Actualizaciones

La diarrea aguda en el lactante

y el escolar
I. Vitoria Miana
Seccin de Nutricin Infantil. Hospital Llus Alcanys. Xtiva. Valencia. Espaa.

Puntos clave
La diarrea aguda supone un aumento del nmero de

deposiciones de menos de 2 semanas de duracin que se

acompaa de prdida de peso.

Se recomienda una primera fase de rehidratacin de

4 a 6 h. La cantidad de lquidos que se debe administrar

es de 50 ml/kg en las deshidrataciones del 3 al 5%, y de
100 ml/kg en las deshidrataciones del 5 al 10%.

Los agentes etiolgicos ms frecuentes de diarrea aguda

son los virus (rotavirus). Entre las causas bacterianas, el

germen ms frecuente en lactantes es el Campylobacter y a
cualquier edad, la Salmonella.
Ante una diarrea con regular estado general sin

deshidratacin hay que pensar en apendicitis aguda,

obstruccin intestinal incompleta e invaginacin intestinal.
La depresin de la fontanela, la sequedad de la mucosa

oral, el hundimiento de los ojos y el signo del pliegue son

signos de deshidratacin que se deben saber valorar.
Tambin son signos inequvocos de una deshidratacin la

constatacin de diuresis disminuida, la ausencia de

lgrimas con el llanto y el decaimiento.
El tratamiento inicial de la diarrea aguda en la mayora de

casos es la rehidratacin oral. La solucin de rehidratacin

oral en nuestro medio debe adecuarse a las
recomendaciones de la ESPGHAN.

La dilucin de la frmula no tiene ningn efecto favorable.

La administracin de frmulas sin lactosa no est

justificada salvo en aquellas situaciones de intolerancia
demostrada a la lactosa.
En las diarreas agudas por Shigella, Vibrio cholerae y

Giardia lamblia siempre est indicado el tratamiento

antibitico. En las causadas por Campylobacter,
Escherichia coli enteropatgeno, Yersinia, Criptosporidium
y Salmonella slo en determinadas condiciones.
En la mayora de las diarreas agudas en la infancia no estn

indicados inhibidores de la motilidad (loperamida, codena

y otros opiceos), modificadores de la secrecin intestinal
(sales de bismuto) ni sustancias adsorbentes (colestiramina
o sales de aluminio).

Palabras clave: Diarrea aguda Gastroenteritis Rehidratacin Solucin de rehidratacin oral.

n los pases en vas de desarrollo la diarrea aguda (DA)

es la primera causa de muerte y de desnutricin en nios
menores de 4 aos. En los pases occidentales, la mayora de
los nios tienen, al menos, un episodio de diarrea aguda antes de cumplir un ao, de modo que es la segunda causa de
consulta (tras la fiebre)1.
La diarrea se define como la prdida de agua y electrlitos por heces en cantidad superior a lo normal (en menores
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de 3 aos, 5-10 g/kg/da y en mayores de 3 aos, ms de 200

g/da)2. Habitualmente, esta situacin implica un aumento
del nmero de deposiciones que puede oscilar entre 4 y 20
diarias. Esta definicin, aunque acadmicamente correcta, es
poco prctica, por lo que algunos autores prefieren hablar de
diarrea para referirse a una situacin en la que hay mayor
nmero de deposiciones de lo normal, stas son de menor
consistencia y se acompaan de prdida de peso3.

Vitoria Miana I. La diarrea aguda en el lactante y el escolar

El concepto de diarrea aguda se utiliza para referirse a

diarreas cuya duracin es menor de 2 semanas, mientras que
si la duracin es mayor se utiliza el trmino crnica.
En la prctica diaria hay tres situaciones en las que hay
deposiciones lquidas o blandas en nmero aumentado pero
sin prdida de peso (por lo que no se deben confundir con la
diarrea aguda):
1. Lactantes alimentados al pecho. Sus deposiciones son
lquidas, explosivas, amarillas o verdosas, grumosas, pero
con curva de peso ascendente.
2. Encopresis. Las deposiciones de los nios preescolares
o escolares con esta afeccin, habitualmente por estreimiento funcional, son escasas, lquidas y manchan la ropa
interior. En estos nios la dieta astringente empeora la situacin de forma iatrognica.
3. Diarrea crnica inespecfica y colon irritable. Segn los
criterios de Roma sobre la enfermedad funcional digestiva4, la
diarrea crnica inespecfica ocurre en nios pequeos, mientras que el colon irritable lo hace en nios que ya son capaces
de explicar los sntomas. En ambos casos presentan deposiciones blandas e incluso lquidas, a veces precedidas de dolor
abdominal, con restos sin digerir, de predominio diurno, en
nmero variable y sin afeccin del estado nutritivo.

Etiologa
El inicio brusco de las deposiciones lquidas o blandas puede ser producido por mltiples causas (tabla 1). Las ms frecuentes, en el caso de los episodios autolimitados de diarrea
aguda, son los procesos infecciosos, que pueden tener un
origen enteral (incluidas, para la mayora de autores, las toxiinfecciones alimentarias) o parenteral, aunque son ms frecuentes las primeras.
Los agentes etiolgicos infecciosos de la diarrea enteral
pueden ser virus, bacterias, parsitos y hongos. La incidencia
de cada uno de ellos es diferente segn se trate de un pas desarrollado o en vas de desarrollo, as como la edad, la estacin estudiada y la regin. En nuestro medio, y segn un estudio multicntrico europeo5 (tabla 2), se identific un agente etiolgico en el 65% de los casos; el ms frecuente fue el
grupo de los virus, entre los que los rotavirus (35%) han sido los implicados de forma ms repetida, seguidos por los
astrovirus y los calicivirus. Tambin en un estudio espaol
se confirma que los rotavirus son los ms frecuentes seguidos de los astrovirus (con una positividad en el 11% de las
muestras)6. Las diarreas por rotavirus son ms frecuentes en
invierno y en nios de 6 a 24 meses. Por otro lado, entre las
bacterias, las ms halladas son Campylobacter, sobre todo
en lactantes, y Salmonella, a cualquier edad. Por ltimo, los
parsitos son raros como causa de diarrea aguda, y entre
ellos en Espaa el ms frecuente es Giardia intestinalis7.

TABLA 1. Causas conocidas de diarrea aguda en el lactante

y el preescolar
Causas comunes
Infecciosa
Asociada con
medicamentos
Causas ms raras
Alergias/intolerancias
alimentarias
Trastornos de la absorcin
intestinal
Deficiencias vitamnicas
Ingestin de metales
pesados

Gastroenteritis infecciosa
Infeccin general o extraintestinal
Intoxicacin alimentaria
Inducida por antibiticos

Protenas de la leche de vaca

Protenas de la soja
Deficiencia de sacarasa-isomaltasa
Intolerancia a la lactosa
de tipo adulto
Dficit de niacina
Cobre, zinc

Modificada de Pickering1.

TABLA 2. Principales agentes conocidos causantes de diarrea

aguda infecciosa en nios. Estudio multicntrico europeo5

Agente patgeno
Virus
Rotavirus
Calicivirus
Astrovirus
Adenovirus de tipo entrico
Virus Norwalk
Bacterias
Campylobacter jejuni
Salmonella
Escherichia coli
Enterotoxgeno
Enteropatgeno
Enteroinvasivo
Enterohemorrgico
Shigella
Yersinia enterocoltica
Clostridium difficile
Vibrio parahaemolyticus
Vibrio cholerae 01
Aeromonas hydrophila
Parsitos
Cryptosporidium
Giardia intestinalis

Frecuencia aproximada
en caso de diarrea espordica
en pases desarrollados (%)
25-40
1-20
4-9
2-4
(?)
6-8
3-7
3-5

0-3
1-2
0-2
0-1

0-2
1-3
1-3

Las principales causas de diarrea por infeccin extraintestinal son las infecciones urinarias, las neumonas y las otitis medias. Esta diarrea suele ser poco grave y autolimitada, y los
mecanismos por los que se produce no estn claros, por lo que
suponen siempre un reto para el pediatra. Ello nos debe servir
para recordar que, ante todo proceso infeccioso, debe buscarse
el sntoma o el signo gua para poder llevar a cabo un diagnstico certero. As, ante un lactante febril y con orina maloliente
deber pensarse en una pielonefritis, y ante un nio con tos y
fiebre durante ms de 4 das habr que descartar una neumona, a pesar de que en ambos casos se nos indique que las deposiciones son ms blandas y/o ms frecuentes de lo normal.
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Vitoria Miana I. La diarrea aguda en el lactante y el escolar

Diversos medicamentos pueden tambin producir diarrea

como efecto secundario. Entre ellos, los antibiticos pueden
asociarse con una diarrea aguda. En cambio, y a pesar del
aparente inters terico, la diarrea producida por Clostridium difficile es muy rara en la prctica.
Las intolerancias alimentarias pueden manifestarse por
una diarrea que se prolongar. Sin embargo, las alergias (y
sobre todo la alergia a las protenas de la leche de vaca) se
manifestarn sobre todo con signos cutneos, como urticaria, o generales, como dificultad respiratoria, y ms raramente como diarrea aislada. Por otro lado, la intolerancia a
la lactosa en el nio mayor puede cursar tambin como una
diarrea aguda. El resto de causas indicadas en la tabla 1 son
ms raras. Por ltimo, debe indicarse que cualquier diarrea
crnica (y en particular, los sndromes de malabsorcin intestinal) empiezan manifestndose como una diarrea aguda.

Fisiopatologa
En este apartado nos referiremos exclusivamente a las diarreas agudas de origen enteral. En circunstancias normales,
el intestino delgado absorbe grandes cantidades de sodio,
cloro y bicarbonato; adems, segrega hidrogeniones y, en
menor medida, iones bicarbonato y cloruro. El agua sigue
pasivamente el transporte neto de solutos, por lo que la cantidad neta de absorcin de agua, sodio y cloro ser el resultado de dos flujos unidireccionales de iones (absortivo y secretor). La absorcin ocurre, sobre todo, en las clulas epiteliales maduras de la parte superior de las vellosidades

TABLA 3. Mecanismos patognicos de las diarreas agudas

Patogenia
predominante

Lugar
de la infeccin

Enteroinvasor

leon distal y colon

Salmonella
Shigella
Yersinia
Campylobacter
E. coli enteroinvasor
Amoeba

Enterotxico

Intestino delgado

Vibrio cholerae
E. coli enterotoxgeno
Klebsiella pneumoniae
Citrobacter freundii
Cryptosporidium

Citoptico

Intestino delgado
proximal

Rotavirus
Astrovirus
Adenovirus
Calicivirus
Norwalk-like
Giardia

Citotoxicidad

Colon

Clostridium difficile
E. coli enterohemorrgico
Shigella

Modificada de Pickering.

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Agente

intestinales, mientras que la secrecin se produce fundamentalmente en las criptas de las vellosidades (en la parte inferior), donde hay clulas inmaduras o indiferenciadas.
La capacidad absortiva de los enterocitos maduros es
cuantitativamente superior a la secretora de las clulas inmaduras, con lo que se produce un resultado neto de absorcin
de agua y electrlitos.
El ion ms importante en el trasiego de agua es el sodio,
cuya absorcin tiene tres mecanismos distintos, todos mediados por la adenosn trifosfatasa Na-K (ATPasa), enzima
localizada en la membrana basolateral del enterocito. Estos
mecanismos son:
1. La absorcin de sodio acoplada a otros nutrientes (sistema de transporte paralelo), como glucosa y aminocidos.
Este transporte de sodio acoplado a la absorcin de glucosa,
y su integridad en la mayora de las diarreas agudas es la base fisiopatolgica de las soluciones de rehidratacin oral.
2. Absorcin electrognica simple (transporte simple) a
travs de canales selectivos, no acoplada a otras sustancias.
Esto se produce tanto en el leon como en el colon.
3. Absorcin neta de NaCl mediada por el acoplamiento a
una pareja de iones (sistema de transporte antiparalelo):
Na/H (intercambiador de cationes) o Cl/HCO3 (intercambiador de aniones). Este sistema, llamado antiparalelo porque sale un ion que permite la entrada de otro, predomina en
el intestino delgado, particularmente en el leon.
Frente al sodio como catin, los principales aniones cloro
y bicarbonato son activamente secretados a la luz intestinal,
fundamentalmente en las criptas y por un mecanismo electrognico simple. Como resultado se produce la difusin pasiva de un catin (el sodio) y agua hacia dicha luz intestinal.
En condiciones normales, el equilibrio entre los mecanismos de absorcin y excrecin de cationes, aniones y agua supone un incremento neto de absorcin de agua y electrlitos.
Sin embargo, en las gastroenteritis agudas, con independencia
de su origen, dicho equilibrio se altera. Los principales mecanismos patognicos se indican a continuacin (tabla 3):
1. Mecanismo enteroinvasor. De este modo acta fundamentalmente Salmonella, Shigella, Escherichia coli enteroinvasor, Yersinia (en el leon distal y el colon) y Campylobacter (tambin en el yeyuno). Los grmenes inicialmente
adheridos a la superficie del enterocito penetran en el epitelio donde se multiplican. Si llegan a la lmina basal y a la
submucosa habr un riesgo de bacteriemia. Las heces contendrn leucocitos, moco (respuesta inflamatoria del colon,
sobre todo) y podrn tener sangre (afeccin de la submucosa) (fig. 1). La diarrea ser habitualmente menos copiosa
que en el mecanismo enterotxico y se producir por el estmulo de la adenilciclasa provocado por las prostaglandinas
liberadas en la zona de la inflamacin. Adems, el colon in-

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Figura 1. Deposicin amarillo-verdosa, con moco y escasa sangre,

en un caso de diarrea por Campylobacter.

Figura 2. Deposicin amarillo-verdosa, lquida, de un caso de diarrea por rotavirus.

flamado es incapaz de reabsorber el aumento de volumen

que llega desde el intestino delgado.
2. Mecanismo enterotxico. As acta sobre todo Vibrio
cholerae, E. coli enterotoxgeno, Cytrobacter y Criptosoporidium en el intestino delgado. Estos grmenes segregan unas
enterotoxinas que se adhieren a la superficie del enterocito
desde donde penetra una parte de stas, que estimulan unos
mediadores intracelulares denominados segundos mensajeros
(AMPc o GMPc), que actan como secretagogos, pues inhiben la entrada de Na y Cl en la parte superior de la vellosidad
intestinal y favorecen la salida de Na y agua en las criptas de
las vellosidades. En este tipo de diarrea las deposiciones sern lquidas explosivas, sin sangre. La prdida de lquidos ser mayor y habr mayor riesgo de deshidratacin.
3. Mecanismo citoptico. Es el mecanismo fundamental
de los virus (rotavirus, calicivirus, astrovirus), por el que se
produce una destruccin de los enterocitos (sobre todo los
enterocitos maduros en el caso del rotavirus y los inmaduros
en las diarreas por astrovirus). El lugar de afeccin es el intestino delgado proximal, donde al destruir los enterocitos
maduros (los rotavirus son ms prevalentes), hay una disminucin transitoria de las disacaridasas as como de la bomba
de Na y, por tanto, de la absorcin acoplada en paralelo so-

dio-nutriente. As, llega un exceso de agua al colon donde el

contenido osmolar excesivo sobrepasa su capacidad de absorcin (fig. 2). La diarrea es acuosa, abundante, puede conducir a deshidratacin y con frecuencia se acompaa de vmitos e intolerancia transitoria a la lactosa.
4. Mecanismo citotxico. Es mucho ms raro y se produce por Clostridium difficile, E. coli enterohemorrgico y Shigella en el colon, donde lesiona el colonocito, produciendo
fiebre, dolor abdominal, y deposiciones con moco y sangre.
Tanto E. coli como Shigella pueden causar un sndrome hemoltico-urmico.
Desde el punto de vista prctico, y basndonos en la prevalencia de los agentes etiolgicos ms comunes en nuestro
medio, los principales mecanismos patognicos de la diarrea
aguda se podran esquematizar como se indica en la tabla 4.

Valoracin clnica
La diarrea aguda en la infancia en pases desarrollados es casi siempre una condicin autolimitada y leve, que mejorar
en pocos das. La presentacin clnica y el curso de la enfer-

TABLA 4. Caractersticas de los principales mecanismos de produccin de la diarrea aguda

Tipo de germen

Enteroinvasor

Enterotxico

Citoptico

Clnica

Diarrea mucosanguinolenta

Diarrea lquida

Diarrea osmtica

Complicaciones

Bacteriemia
Hipertermia

Deshidratacin

Intolerancia secundaria a la lactosa

Agentes etiolgicos ms comunes

Salmonella
Shigella
Campylobacter

E. coli enterotoxgeno

Rotavirus

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TABLA 5. Esquema prctico de la etiologa, clnica y epidemiologa de los principales agentes causantes de diarrea aguda
Clnica
Clnica predominante

Agente etiolgico
Habitual

Diarrea acuosa
(sobre todo)

Deposiciones con sangre

y moco (sobre todo)

Modificada de

Walker-Smith8

24-72 h

1-3 das

Edad 6-24 meses

Todos los grupos socioeconmicos
En invierno en climas templados
Lactantes y jvenes en pases
en vas de desarrollo
Diarrea del viajero
En reas endmicas
Debemos estar en alerta en
nuestro medio

E. coli
enterotoxgeno

Vmitos
Deshidratacin

Vibrio cholerae

Vmitos
Dolor abdominal

Shock hipovolmico

Salmonella

Vmitos
Nuseas
Fiebre
Dolor abdominal
Fiebre alta
Dolor abdominal

Bacteriemia
Convulsiones

8-36 h

Vmitos
Convulsiones
Tenesmo
Escalofros

36-72 h

Campylobacter

Diarrea con sangre

escasa

Giardia intestinalis

Distensin
abdominal

Malabsorcin
intestinal
Anorexia

6-72 h

Estaciones calurosas
Distribucin mundial
Brotes epidmicos relacionados
con alimentos (huevo)
6 meses a 5 aos
Diarrea en contactos domiciliarios

3-5 das

Lactantes

1-3 semanas

1-6 aos
Escasa higiene

Codoer9.

Anamnesis
En la valoracin inicial de cualquier caso de diarrea aguda en
la infancia se deber preguntar si hay ms casos en el domicilio o en el entorno escolar, lo que es especialmente til en el
caso de las infecciones por Shigella, E. coli enteropatgeno y
rotavirus. Adems, se debe averiguar la edad, el empleo de
frmacos, el tipo de alimentacin y los sntomas acompaantes (vmitos, tipo y nmero de deposiciones, sntomas respiratorios, dolor abdominal,
tenesmo, convulsiones). En
la tabla 5 se expone una
TABLA 6. Enfoque de
aproximacin diagnstica
presuncin diagnstica ante
un caso de diarrea aguda en
en funcin de datos clninuestro medio
cos y analticos, basada en
el mecanismo patgeno de
a) Lactante con diarrea lquida
Sospecha diagnstica
cada agente etiolgico. A
inicial: rotavirus
partir de dicha tabla y trab) Lactante con diarrea,
tando de ser an ms prcfebrcula y deposiciones
ticos, este enfoque de precon moco escaso y sangre
Sospecha diagnstica
suncin diagnstica en
inicial: Campylobacter (ms
nuestro medio se podra
raro E. coli enteropatgeno)
simplificar tal como se
c) Nio con diarrea con
presenta en la tabla 6.
sangre y fiebre
Sospecha diagnstica
El siguiente paso es deinicial: Salmonella (mucho
terminar si existe una gasms frecuente que Shigella)
troenteritis o si el paciente
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Fiebre
Deshidratacin
Intolerancia a la lactosa
Fiebre
Afectacin clnica

Vmitos

medad dependern del agente infeccioso as como del estado

del husped.

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Datos epidemiolgicos

Rotavirus

Shigella

Deposiciones blandas
(patrn variable)

Incubacin
Otros

padece otra enfermedad que cursa con vmitos y/o diarrea (tabla 7). La mayora de estos diagnsticos son fciles de llevar a
cabo por parte del pediatra, pero en ocasiones no son tan evidentes y habr que pensar en la existencia de una enfermedad
grave. Para ello se deber realizar una exploracin adecuada.

TABLA 7. Enfermedades que pueden cursar con diarrea

o vmitos en un lactante o preescolar

a) Enfermedades potencialmente quirrgicas

Apendicitis aguda
Sobre todo en lactantes y nios pequeos, en quienes
el proceso inicial puede ser una diarrea febril. Deben
diagnosticarse de forma temprana pues con facilidad
evolucionan hacia peritonitis
Invaginacin intestinal
Debe valorarse ante un lactante de 4 a 12 meses con
vmitos y/o con crisis de llanto con hipotona posterior.
En la actualidad es raro diagnosticar la invaginacin
tras la expulsin de heces con sangre en jalea
de grosella, pues significa una situacin tarda
Obstruccin intestinal incompleta
Cualquier causa de obstruccin intestinal incompleta
puede producir vmitos y deposiciones blandas
por irritacin intestinal. Esto es especialmente indicativo
en el caso de la enfermedad de Hirschprung
b) Infecciones
Septicemia
Neumona
Meningitis
Pielonefritis
Otitis media
c) Otros trastornos
Cetoacidosis diabtica
Sndrome hemoltico-urmico

Vitoria Miana I. La diarrea aguda en el lactante y el escolar

Exploracin fsica
Debe valorarse el estado general, pero quiz valga la pena
fijarse en la proporcionalidad de la gravedad respecto al grado de deshidratacin:
1. Si el grado de gravedad es proporcional al grado de
deshidratacin se trata de una consecuencia de la situacin
hemodinmica de hipovolemia. Adems, habr una correlacin con la anamnesis (p. ej., vmitos frecuentes, deposiciones lquidas copiosas y frecuentes).
2. El grado de gravedad es ajeno al de deshidratacin. Se
expresara como el grado de toxicidad indicado por una
facies de sufrimiento y/o decaimiento, con escasos signos (o
ninguno) de deshidratacin. En estos casos, probablemente
se trate de un proceso de abdomen agudo o una infeccin
sistmica, como se ha indicado anteriormente.
En la exploracin abdominal se debe llevar a cabo una
cuidadosa palpacin en la que se encontrar un abdomen
blando, depresible, y en el que se puede notar borborigmos.
En la auscultacin se apreciar hiperperistaltismo, y en la
percusin, timpanismo generalizado. La presencia de distensin abdominal (fig. 3) y/o resistencia muscular de la pared
abdominal a la palpacin puede ser indicativa de algunas de
las situaciones de abdomen agudo sealadas anteriormente.
Tambin hay que buscar la presencia de un eritema perianal
(fig. 4), sugestivo de una intolerancia a la lactosa, sobre todo
en las gastroenteritis agudas por rotavirus.
El segundo paso en la exploracin es valorar los signos de
deshidratacin, para lo que pueden resultar de ayuda los datos expuestos en la tabla 8. El modo ptimo de cuantificar el
grado de deshidratacin es el peso del nio, pero no siempre
se dispone del peso anterior a que se haya producido el cuadro diarreico, por lo que hay que recurrir a una serie de datos indirectos, que deben saberse valorar para evitar una
equivocada apreciacin, y que son los siguientes:
1. Sequedad de las mucosas. Cuando se valora la sequedad de la mucosa oral debe tenerse en cuenta que sta puede

Figura 4. Eritema perianal en un lactante con diarrea por rotavirus.

estar seca o poco hmeda en nios con respiracin bucal por

procesos de obstruccin nasal, como la hipertrofia de vegetaciones adenoideas.
2. Hundimiento de la fontanela anterior en el lactante. Esta valoracin debe llevarse a cabo con el nio sentado, pues
puede aparentar plenitud en decbito supino. Asimismo, para poder afirmar que la fontanela no est hundida el lactante
deber estar afebril.
3. Signo del pliegue subcutneo. Su presencia de forma
aguda en un nio expresa deshidratacin, pero si se presenta
de forma crnica indica desnutricin. En ambos casos seala
una disminucin del tejido celular subcutneo, bien del componente acuoso, de forma aguda en la deshidratacin, bien
del tejido conjuntivo subcutneo, de forma crnica en la
desnutricin. Asimismo, la turgencia cutnea debe valorarse
con cuidado, pues en afecciones dermatolgicas que cursan
con sequedad de la piel (como en las ictiosis) es posible
equivocarse.

TABLA 8. Signos clnicos de deshidratacin

Signos
clnicos
Prdida de peso
Pliegue

3-5%

5-10%

10-15%

+/

++

Mucosas

Secas

Muy secas

Parcheadas

Color de la piel

Plido

Gris

Cutis marmorata

Leve

Moderada

Anuria

Frecuencia
cardaca

++

+++

Presin arterial

+/

Oliguria

Figura 3. Distensin abdominal.

Deshidratacin Deshidratacin Deshidratacin

leve
moderada
grave

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Vitoria Miana I. La diarrea aguda en el lactante y el escolar

en la mayora de stos nuestra actitud

inicial ante la diarrea no cambiar, ste no se debe realizar en todas las diarreas. Las principales indicaciones de
Coprocultivo
peticin de coprocultivo se indican en
la tabla 9.
Sospecha de germen enteroinvasor
Hay que recordar, no obstante,
Deposiciones con moco, sangre, fiebre, etc.
que las diarreas agudas por rotavirus
son ms frecuentes en nuestro medio
y que para diagnosticar su etiologa
Edad menor de 1-2 meses
el coprocultivo no sirve, sino que debe solicitarse la deteccin del antgeMalnutridos
no viral por aglutinacin en ltex especfica.
Si se sospecha una intolerancia a
Evolucin clnica desfavorable
la lactosa, lo que se debe pensar ante
diarrea lquida precedida de gas
abundante en lactantes con eritema
Aglutinacin de virus en heces
perianal, puede determinarse el pH y
los cuerpos reductores en las heces.
Para medir el pH basta con una tira
Sospecha de diarrea por rotavirus
En lactante, deposiciones lquidas, meses
reactiva (sospecha de intolerancia si
de invierno
el pH es menor de 6), y para determinar los cuerpos reductores se pueden
emplear los comprimidos de
Peticin de pH y cuerpos reductores en heces
Clinitest (se considera positivo el
hallazgo de una concentracin supeDeposiciones lquidas, lactante
rior al 0,5%)10.
y eritema perianal
Si hay una afeccin del estado general deber solicitarse analtica de
Figura 5. Indicacin de pruebas complementarias en una diarrea aguda.
sangre, por lo que el paciente deber
ser derivado desde atencin primaria.
La peticin inicial deseable debe in4. Hundimiento de los ojos. De nuevo, en el caso de escacluir: hemograma, iones, urea, creatinina, glucemia, protena
so hundimiento de los ojos debe tenerse presente si los cerC reactiva (PCR) o velocidad de sedimentacin globular
cos oculares son constitucionales en el nio.
(VSG), hemocultivo, pH-gases y densidad urinaria.
Por ltimo, debern remitirse para su ingreso hospitalario
En resumen, estos signos clsicos de deshidratacin silos nios con desnutricin, los menores de un mes, los casos
guen siendo tiles, pero han de verse en conjunto. De todos
de deshidratacin grave y aquellos en los que est indicada
modos, probablemente
una terapia de rehidratacin intravenosa10 (fig. 6).
son signos ms fidedignos
TABLA 9. Indicaciones de
de una deshidratacin la
peticin de coprocultivo
Tratamiento
constatacin de diuresis
en las diarreas agudas
disminuida, la ausencia de
1. Sospecha de germen
Segn la Sociedad Europea de Gastroenterologa, Hepatololgrimas con el llanto y el
enteroinvasor (deposiciones
ga y Nutricin Peditricas (ESPGHAN), el tratamiento de
decaimiento.
con moco/sangre, fiebre,
dolor abdominal intenso)
la diarrea aguda en nuestro medio debera sustentarse en los
2. Diarrea prolongada o que
Exploraciones
llamados nueve pilares (tabla 10)11, en consonancia con
no mejora con el
complementarias
los de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS)12 y los
tratamiento habitual
(fig. 5)
de la American Academy of Pediatrics13.
3. Husped de corta edad
Dado que en ms del 70%
As, desde el punto de vista prctico el tratamiento se ba(menor de 1-2 meses),
desnutrido
de los casos el coprocultisar en, por un lado, la rehidratacin oral, y por otro, la reao inmunodeficiente
vo no ser positivo y que
limentacin.
Peticin de pruebas
complementarias

380

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Vitoria Miana I. La diarrea aguda en el lactante y el escolar

Criterios de ingreso hospitalario

Edad
Menores de 1 mes

Indicacin de terapia
endovenosa

Nutricin
Desnutricin

Deshidratacin grave

Emesis incoercible

Anuria

Shock

leo paraltico

Rechazo de la rehidratacin oral

Figura 6. Criterios de ingreso hospitalario ante una diarrea aguda.

Rehidratacin oral
Fundamento

El empleo de las soluciones de rehidratacin oral (SRO) se

basa fundamentalmente en la entrada a las clulas de sodio
acoplado a glucosa (sistema de transporte acoplado). Este
sistema est afectado en las diarreas enteroinvasoras y en las
citopticas, pero no en todo el intestino, por lo que ste puede ser aprovechado. Tampoco lo est en las diarreas enterotoxignicas, por lo que tambin puede ser utilizado.

cin glucosa:sodio sea de hasta 2:1. Esta formulacin consigue una menor necesidad de terapia intravenosa, con una
disminucin del nmero de deposiciones y de vmitos16.
En la tabla 11 se indica la composicin de diversas frmulas utilizadas en Espaa. En algunos casos se utilizan polmeros de glucosa de almidn de arroz que, por su mayor
densidad calrica y su menor carga osmtica18, han demostrado su utilidad en la reduccin de las prdidas por heces
en las primeras 24 h en 12 ensayos aleatorizados19. Por

Composicin de la SRO

Los componentes bsicos establecidos inicialmente por la

OMS, y posteriormente por la ESPGHAN, son agua, sodio,
glucosa, potasio, cloruros, bicarbonatos o citratos y una determinada osmolaridad. Desde 1992 la ESPGHAN14 preconiza que el contenido en sodio ha de ser de 60 mEq/l en
vez de los 90 mEq/l que indicaba la OMS basndose en la
composicin de las heces de los procesos diarreicos ms
prevalentes en Europa (gastroenteritis por virus o Salmonella, Campylobacter y Shigella), frente a las mayores prdidas de sodio de las diarreas por clera en pases en vas de
desarrollo15. Al disminuir la concentracin de sodio en la
formulacin, debe tambin reducirse la de glucosa, para lograr que el acoplamiento del transporte en las clulas funcione de forma adecuada. Por ello, establece que la rela-

TABLA 10. Los nueve pilares del tratamiento de la diarrea

aguda en Europa, segn la ESPGHAN10

1. Uso de la solucin de rehidratacin oral

2. Solucin hipotnica (60 mEq/l de sodio, glucosa
de 74 a 111 mmol/l)
3. Rpida rehidratacin oral en 3-4 h
4. Rpida realimentacin con alimentacin normal
(incluyendo slidos)
5. El uso de frmulas especiales no est justificado
6. El uso de la dilucin de la frmula no est justificado
7. La lactancia materna no debe ser interrumpida
8. Complementar con una solucin de rehidratacin oral
9. No es necesaria medicacin

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381

Vitoria Miana I. La diarrea aguda en el lactante y el escolar

TABLA 11. Composicin recomendada para la solucin de rehidratacin oral (SRO) por la OMS y ESPGHAN. SRO comercializadas en Espaa
Composicin 1.000 ml

G
mmol/l

Na
mEq/l

K
mEq/l

OMS

Cl
mEq/l

Co3
mEq/l
30

Citrato
mEq/l

Osmolaridad
mmol/l

10

200-250

110

90

20

80

ESPGHAN

74-111

60

20

> 25

Bebesales

111

40

20

36

Citorsal

278

50

20

30

Farmasur SRO

111

90

20

80

Huberlitren

277

50

20

30

35

Isotonar

80a

60

22

50

29

250

10

230

298

Miltina

electrolit

Milupa GES45

90

60

20

50

108b

48

24

26

330

38

299
35

420

30

17

Oralsuero

80

60

20

38

Sueroral

110

90

20

80

30

330

111

50

20

41

30

310

Sueroral hiposdico
aMaltodextrina-polmeros

14

212

de glucosa. bGlucosa-dextrinomaltosa.

otro lado, el empleo de la llamada limonada alcalina u

otros remedios caseros no parecen ser tiles, dada la gran
variabilidad de la composicin, por lo que no se asegura un
adecuado cumplimiento20.
Por ltimo, tampoco debemos aconsejar el empleo de bebidas refrescantes para la fase rehidratacin oral de una diarrea aguda, pues tal como hemos demostrado en un estudio
previo21 tienen insuficiente glucosa, sodio y osmolaridad
(colas light y gaseosas) o excesivas osmolaridad y relacin
glucosa:sodio, con sodio insuficiente (colas, zumos, isotnicas, ts y otros) (tabla 12).
Las principales novedades en la composicin de la SRO
apuntan hacia cuatro ideas:

1. Adicin de aminocidos22. Tendran la ventaja de su

gran afinidad por el transportador en el enterocito (sobre todo los aminocidos glicina, cido glutmico, L-glutamina y
fenil-alanina). Los problemas residen en que hay que reajustar la concentracin de glucosa as como la elevada osmolaridad que confieren a la SRO.
2. Adicin de prebiticos23. Se ha estudiado, sobre todo,
Lactobacillus GG en diarreas virales y en las que aadiran
un papel protector de la mucosa intestinal.
3. Adicin de fibra soluble24. La adicin de fibra soluble
(goma arbiga, goma guar o pectina) produce la formacin
cidos grasos de cadena corta en el colon: el propionato y el
acetato favorecen el tropismo de la mucosa del colon; el bu-

TABLA 12. Contenido medio de sodio, potasio, glucosa, relacin glucosa/sodio y osmolaridad de otras bebidas (grupo varios)
y recomendaciones de la ESPGHAN18
Tipo de bebida
(prototipo)

N.o

Sodio mmol/l
(rango)

Potasio mmol/l
(rango)

Glucosa mmol/l
(rango)

Glucosa/sodio

Osmolaridad
mOsm/kg

Cola light (Coca-cola light)

8,6 2,3
(6-11)

1,2 0,2
(0,8-1,4)

0,4 0,2
(0,1-0,8)

0,05 0,02
(0,03-0,09)

28,5 8,2
(19-41)

Cola (Pepsi-cola)

5,5 0,8
(5,0-7)

1,1 0,3
(0,8-1,8)

78,2 31,5
(32,1-120,2)

14,4 6,8
(6,4-24,0)

493,7 158,7
(196-751)

Isotnica (Aquarius)

16,4 12,3
(3-36)

3,7 3,0
(1,3-9,0)

96,2 91,5
(36,8-276,5)

Mediana, 6,6
(1,2-92,2)

387,3 85,3
(302-491)

Zumo (Don Simn)

15

10,8 5,2
(5-20)

21,6 17,2
(4,4-53,9)

85,9 40,2
(26-161)

11,3 7,9
(1,3-26,8)

589,1 137,5
(365-917)

Gaseosa (La Casera)

5,0 1,0
(4-6)

1,1 0,5
(0,9-1,7)

14,71 4,6
(12-20)

T (Nestea)

8,0 3,5
(4-10)

2,7 0,6
(2,1-3,4)

65,1 35,0
(40,2-89,8)

13,2 13,0
(4-22,5)

438,3 117,2
(326-560)

16

8,9 6,9
(5-26)

2,6 1,4
(1,2-5,2)

199,7 133,7
(16,4-367,5)

23,5 16,1
(0,6-66,5)

627,7 171,2
(408-873)

60

20

74-111

< 2,0

200-250

Varios (Seven up)

Recomendaciones SRO- ESPGHAN

382

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Vitoria Miana I. La diarrea aguda en el lactante y el escolar

tirato se acoplara al sodio por un mecanismo de transporte

antiparalelo consiguiendo entrar sodio en el colonocito (y,
por tanto, agua) y dejando salir la pareja bicarbonato-hidrogenin hacia la luz intestinal.
Tcnica de administracin25

La SRO debe emplearse con mucha paciencia, usando

una cucharita y un vaso, o a sorbos con el bibern, pero
siempre administrndola lentamente26. Deben distinguirse
dos fases:
1. Fase de rehidratacin (de las prdidas previas). Se recomienda una primera fase de rehidratacin durante 4 a 6 h,
que en caso de deshidratacin hipernatrmica se alargar de
8 a 12 h. La cantidad de lquidos que se debe administrar ha
de ser de 50 ml/kg en las deshidrataciones del 3 al 5% y de
100 ml/kg en las deshidrataciones del 5 al 10%.
2. Fase de mantenimiento (suplemento de las nuevas prdidas). La fase de mantenimiento se llevar a cabo en funcin de las prdidas sin sobrepasar los 150 ml/kg/da, pudindose aadir agua libre o lactancia materna si son necesarios ms lquidos. Tambin puede calcularse la reposicin de
lquidos en esta fase de mantenimiento con 10 ml/kg de
SRO por deposicin diarreica y de 2-5 ml/kg por vmito. La
persistencia de vmitos no constituye una contraindicacin
absoluta de la rehidratacin oral, situacin en la que resulta
aconsejable ofrecer pequeos volmenes de 5-10 ml cada 23 min con cuchara o jeringa e ir aumentando la cantidad de
suero segn la tolerancia.
La ESPGHAN propone su frmula para las dos fases del
tratamiento, pasndose posteriormente a la realimentacin si
existe mejora, que no debe demorarse ms de 24 h. El volumen administrado se aplicar a demanda, en tomas pequeas
y frecuentes. Si el nio no presenta deshidratacin, se pasar
directamente a la fase de mantenimiento, con alimentacin
normal para su edad25.

Realimentacin
La realimentacin ser lo ms temprana posible y una vez
que se haya realizado la fase de rehidratacin27. De este modo se favorece trficamente el intestino delgado; adems, as
la permeabilidad intestinal secundaria a la infeccin disminuye y el estado nutricional mejora28. Es muy importante,
pues, no mantener un ayuno prolongado, ya que el reposo
intestinal y la ingesta inadecuada pueden perpetuar la diarrea, aumentando el riesgo de malnutricin. La disminucin
de la actividad de las disacaridasas y el aumento de la permeabilidad intestinal son cambios reversibles con la realimentacin oral29, ya que el intestino conserva una funcin
residual suficiente para la tolerancia de la alimentacin, pues
la afeccin no es uniforme ni siquiera en situaciones de lesiones inflamatorias.

En lactantes alimentados al pecho la alimentacin se debe

reanudar tras el perodo de rehidratacin. As, si la alimentacin se lleva a cabo con lactancia artificial, debe mantenerse
la misma frmula que tomaba sin diluir30, pues se ha demostrado que si bien es cierto que la diarrea se asocia con frecuencia con una disminucin de disacaridasas esto no presenta repercusin clnica importante en ms del 80% de los
nios. En este contexto, la dilucin de las frmulas o el empleo de frmulas sin lactosa slo tiene sentido si se demuestra una intolerancia a dicho disacrido (cuerpos reductores
en heces de ms del 0,5%) o si la diarrea se agrava y no
existe posibilidad de llevar a cabo el diagnstico de intolerancia a la lactosa. Por otro lado, el empleo de frmulas semielementales (en menores de 6 meses) o de protenas de
soja (en mayores de 6 meses) slo tiene sentido ante una
diarrea prolongada o grave con un sndrome postenteritis en
el que se ha producido una intolerancia a las protenas de la
leche de vaca de forma secundaria.
Por otro lado, en los nios mayores tambin deben evitarse los perodos prolongados de ayuno, y la realimentacin debe llevarse a cabo con una dieta equilibrada y temprana, adecuada a su edad. Deben evitarse los alimentos y
las bebidas con alto contenido en azcares elementales, porque favorecen la diarrea osmtica, as como las grasas, por
el retraso en el vaciamiento gstrico. Por otro lado, son recomendables los alimentos que contienen hidratos de carbono complejos, como el arroz, las patatas y los cereales, por
su buena tolerancia. En un estudio prospectivo en una serie
de hospitales europeos tambin se demostraron los beneficios de la realimentacin temprana y de continuar con la
dieta habitual del nio durante la diarrea aguda, dado el
efecto trfico que ejercen los nutrientes sobre el enterocito31-33.
En definitiva, el tratamiento ptimo de la gastroenteritis
aguda con deshidratacin entre leve y moderada es administrar una solucin de rehidratacin oral durante 4-6 h, iniciando a continuacin la dieta normal. Cuando no existe deshidratacin, se ofrecer la solucin entre las tomas sin interrumpir la alimentacin. En los lactantes es conveniente
continuar la lactancia materna, incluso durante la rehidratacin, por los beneficios que aporta a travs de sus efectos
antiinfecciosos, hormonales y enzimticos. Se ha demostrado que la realimentacin temprana contribuye a mantener la
integridad del enterocito y la actividad de las disacaridasas,
y disminuye la hipotrofia morfolgica y funcional asociada
con el reposo intestinal34.

Otros tratamientos
La mayora de las diarreas agudas son autolimitadas y no
precisan tratamiento farmacolgico. No obstante, en algunas
ocasiones puede estar indicado el uso de antibiticos.
En relacin con el tratamiento antimicrobiano existen una
serie de indicaciones2,35-37 (tabla 13):
FMC 2003;10(6):374-85

383

Vitoria Miana I. La diarrea aguda en el lactante y el escolar

TABLA 13. Terapia antibitica indicada en la diarrea aguda2,35-37

a) Agentes etiolgicos en los que la terapia antibitica est siempre indicada

Agente

Frmacos

Dosis

Dosis/da

Das

Shigella

Trimetropn/sulfametoxazol (TMP/SMX) (oral)

10 mg TMP/50 mg SMX /kg/da

Vibrio cholerae

Tetraciclinas (oral) (> 8 aos)

En < 8 aos, segn antibiograma: TMP/SMX, eritromicina
o furazolidona

50 mg/kg/da

Giardia intestinalis

Metronidazol (oral)

15 mg/kg/da

Dosis

Dosis/da

Das

40 mg/kg/da

3-4

5-7

b) Agentes etiolgicos en los que la teraputica antimicrobiana est indicada en algunas condiciones
Agente

Indicacin

Frmacos

Campylobacter

Ausencia de mejora clnica

con el tratamiento diettico

Eritromicina (oral)

E. coli enteropatgeno

Diarrea prolongada

TMP/SMX (oral)

10 mg TMP/50 mg SMX /kg/da

Yersinia enterocolitica

Inmunocomprometidos

TMP/SMX (oral)

10 mg TMP/50 mg SMX/kg/da

Criptosporidium

Malnutridos
inmunocomprometidos

Paromomicina (oral)

25-35 mg/kg/da

2-4

Salmonella

Enfermedad invasora
Inmunocomprometidos
Lactantes < 3 meses

Cefotaxima (i.v.)
TMP/SMX (oral)

200 mg/kg/da
10 mg TMP/50 mg SMX/kg/da

14-28

Clostridium difficile

Diarrea rebelde tras suspender

tratamiento antimicrobiano

Metronidazol (oral)
(alternativa: vancomicina)

30 mg/kg/da

7-10

1. Agentes etiolgicos en los que la terapia antibitica est siempre indicada:

Shigella.
V. cholerae.
Giardia intestinalis.
2. Agentes etiolgicos en los que la teraputica antimicrobiana est indicada en algunas condiciones:
Campylobacter, si no hay mejora clnica con el tratamiento diettico.
E. coli enteropatgeno en diarrea prolongada.
Yersinia enterocolitica en inmunocomprometidos.
Criptosporidium en malnutridos o inmunocomprometidos.
Salmonella en enfermedad invasora, inmunocomprometidos y lactantes menores de 3 meses36.
Clostridium difficile y diarrea rebelde tras abandonar la
antibioterapia.
Varios trabajos han documentado, tanto en series de casos
como en pequeos ensayos no controlados, la eficacia de la
inmunoglobulina oral o enteral en el tratamiento de la diarrea por rotavirus38,39. A pesar de que los datos parecen interesantes y de que pueden aplicarse en determinados pacientes peditricos con diarrea grave por inmunodepresin, no
parece que en la actualidad la relacin coste/beneficio permita justificar esta terapia.
Otra lnea interesante est constituida por los prebiticos,
por su papel preventivo y/o curativo en el husped. El uso
de varias cepas de Lactobacillus GG redujo la duracin de la
384

FMC 2003;10(6):374-85

diarrea en la enteritis tanto por rotavirus40 como por Shigella. Tambin ha demostrado su utilidad el uso de Sacharomyces boulardy y de Enterococcus faecium. No obstante,
en la actualidad no existe evidencia cientfica suficiente para
recomendar su uso41.
En cuanto a los inhibidores de la motilidad (loperamida,
codena y otros opiceos), modificadores de la secrecin intestinal (sales de bismuto), sustancias adsorbentes (colestiramina, sales de aluminio) y otros frmacos (racecadotrilo), en
general no estn indicados en la mayora de las diarreas agudas en la infancia por el protocolo de tratamiento de la diarrea aguda de la ESPGHAN11 ni por los protocolos de la
Asociacin Espaola de Pediatra25,34,42.

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