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en APS
Frmacos de primera eleccin y alternativos
en las enfermedades infecciosas
otorrinolarngeas y respiratorias del adulto
y el nio
Carles Llor, Ana Moragas y Silvia Hernndez
Centro de Salud Jaume I. Tarragona. Grupo de Estudio en Patologa del Aparato Respiratorio (GEPAR-ap). IDIAP Jordi Gol. Barcelona. Espaa.
Puntos clave
La causa ms frecuente de rinosinusitis es la viral. La
Infecciones otorrinolarngeas
Rinosinusitis
La rinosinusitis es una de las infecciones ms frecuentes en
atencin primaria. Segn un trabajo efectuado en atencin
primaria durante todo un ao, se trata de la infeccin ms
frecuente en las consultas de medicina de familia, con casi el
17% de todas las visitas por cuadros infecciosos1. Engloba
la rinitis, cuando el cuadro clnico dura hasta 5-7 das, y la
sinusitis, cuando la duracin es mayor2. Actualmente, se prefiere la denominacin de rinosinusitis, ya que en la mayor
parte de los resfriados la tomografa computarizada muestra
alteraciones de los senos paranasales y las sinusitis se pre-
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infeccin bacteriana, que se traduce clnicamente en un empeoramiento de los sntomas a los 5 das de iniciarse los sntomas nasales e incluyen fiebre, malestar general, secrecin
nasal purulenta y dolor facial grave acompaante, que acostumbra ser unilateral2. Las bacterias ms frecuentemente implicadas en estos cuadros son Streptococcus pneumoniae y
Haemophilus influenzae, causantes ambas de un poco ms
del 75% de los casos3. En los nios, tambin se involucra
Moraxella catarrhalis, que puede estar presente en casi un
20% de los casos4. La mayora de los casos se resuelven de
forma espontnea. El diagnstico es clnico; sin embargo, la
distincin clnica entre etiologa bacteriana y viral es difcil,
principalmente entre los menores de 12 aos3. La radiologa
simple presenta menores sensibilidad y especificidad que la
clnica; adems, no permite distinguir entre etiologa viral y
bacteriana, y no sirve para el diagnstico diferencial5, aunque tampoco estara indicado por la radiacin que supone.
La determinacin de protena C reactiva puede ser de ayuda
para el clnico, ya que valores inferiores a 10 mg/l descartan
la causa bacteriana6. Su utilizacin en atencin primaria,
adems, ha demostrado reducir de forma importante la prescripcin innecesaria de antibiticos7.
Se han propuesto muchos tratamientos, pero pocos han
demostrado ser efectivos en los ensayos clnicos. Los estudios efectuados presentan muchas limitaciones, como variabilidad en la definicin de la infeccin, as como en la variable de resultado principal, etiologa amplia con
manifestaciones clnicas distintas y tamaos muestrales muy
pequeos. El tratamiento natural ha mostrado ser efectivo en
esta enfermedad; los lavados nasales con irrigaciones salinas
constituyen el tratamiento de la congestin nasal ms fisiolgico y con menos efectos secundarios; adems, humidifican la mucosa y arrastran mecnicamente las secreciones secas y costras en pacientes de todas las edades 2 . Hay
preparados a base de agua de mar no estril, que no aaden
beneficios demostrados a los de NaCl. Es recomendable el
lavado con jeringuilla de 5-10 ml en ortostatismo y sin aplicar una presin excesiva para minimizar el riesgo de broncoaspiracin. La inhalacin de vapor de agua facilita la res-
Tratamiento en alrgicos
a los betalactmicos
Tratamiento alternativo
Adultos
Amoxicilina y cido
clavulnico 875/125 mg/
8 h, 8-10 da
Menores de 18 aos*
Amoxicilina y cido
clavulnico 80-90 mg/kg/
da, 8-10 das
*En nios con ms de 30 kg, hay que dar el mismo antibitico a dosis de adulto.
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altas, ya que tienen mayor riesgo de presentar cepas de neumococo resistentes a la penicilina u otras cepas no neumoccicas2. En caso de intolerancia o alergia a los betalactmicos,
en nios, se puede recomendar un macrlido, y en mayores
de 18 aos, la administracin de una fluoroquinolona respiratoria. Es conveniente mantener el tratamiento antibitico durante 8-10 das, de manera que hay que aconsejar 7 das ms
de tratamiento antibitico a partir del alivio de los sntomas.
Hay que remitir al hospital cuando hay signos de infeccin grave, como fiebre alta o estado txico, sospecha de infeccin en rbita, meningitis u osteomielitis y en caso de
empeoramiento marcado a las 72 horas. Debe recomendarse
la remisin al otorrinolaringlogo en los casos de rinosinusitis crnica (ms de 3 meses de evolucin) o ms de 4 episodios en 1 ao para estudiar los factores predisponentes (plipos, malformaciones, etc.)2.
Otitis externa
Proceso inflamatorio o infeccioso que afecte al conducto auditivo externo y que puede extenderse al tmpano o el pabelln auricular. Ms frecuente en varones jvenes y durante el
verano. Favorecen su aparicin los factores que actan lesionando la piel del conducto auditivo externo o las enfermedades sistmicas, como inmunodeficiencia o diabetes. Existen
cuatro formas clnicas: la otitis externa difusa, cuando afecta
a toda la piel del conducto auditivo y la capa externa del tmpano, que es la ms frecuente con algo ms del 70% de los
casos de otitis externas; la otitis externa circunscrita, cuando
la infeccin se centra en un folculo pilosebceo de la porcin externa cartilaginosa del conducto auditivo; la otomicosis, que representa el 10% de todas las otitis externas, y la
otitis externa maligna, mucho ms rara pero potencialmente
grave, es casi exclusiva de diabticos adultos e inmunodeficientes. La microbiologa depender de la forma; en la otitis
difusa predominan Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus, principalmente; la forma circunscrita est causada por S. aureus; la forma mictica, por Aspergillus, mayoritariamente, y la forma maligna, por P. aeruginosa. El
diagnstico es clnico, y la otalgia es el sntoma ms importante. Puede existir otorrea, y en casos de otitis maligna,
puede haber necrosis tisular que puede extenderse a la apfisis mastoides y la base del crneo. En la exploracin, la presin del trago suele ser dolorosa y en la otoscopia se puede
encontrar un conducto edematoso e hipermico.
Como medida general ms importante, se aconseja impedir la entrada de agua en el odo, y evitar en lo posible el uso
de tapones. En la forma difusa, el tratamiento ser tpico en
la mayora de los casos, con soluciones antispticas o de antibiticos. Si el conducto est muy edematoso se pueden utilizar soluciones antispticas (solucin de cido actico al 2%
o de alcohol de 70 boricado a saturacin/8 h) de forma directa o impregnados en algodn, varias veces al da durante
2 o 3 das15. En cuadros leves, la solucin de cido actico
es muy eficaz y suele ser suficiente. Si se precisa la administracin de antibiticos tpicos, se utilizarn asociaciones de
antibiticos como polimixina B con un aminoglucsido (generalmente, neomicina) y corticoides, 5-10 gotas/6-8 h, durante una semana15. Slo en mayores de 18 aos con elevado
riesgo de ototoxicidad (perforacin timpnica o antecedente
de traumatismo craneoenceflico grave), se debe administrar
ciprofloxacino (con/sin corticoide) 4-6 gotas/8 h o una monodosis/12 h durante una semana. En nios se aconseja la
utilizacin de la asociacin de amoxicilina y cido clavulnico 500-875 mg/8 h durante 10 das15.
En la otitis externa circunscrita, debe aconsejarse analgesia mediante calor seco local y analgsicos-antiinflamatorios
orales y se recomienda administrar cloxacilina 500 mg/6 h
durante 8 das. En la otomicosis, se aconseja derivar a otorrinolaringologa para limpieza del conducto auditivo externo
por aspiracin con otomicroscopio e instilaciones de alcohol
boricado o clotrimazol al 1%, nistatina o anfotericina B al
3% durante 7 das15. Son criterios de derivacin hospitalaria
la presencia de otitis maligna, pericondritis o celulitis secundaria.
La prevencin debe incluir la informacin al paciente sobre los factores de riesgo que favorecen la aparicin de otitis
externa, como evitar la manipulacin de la piel del conducto,
la limpieza demasiado enrgica y el rascado con cuerpos extraos, ya que pueden producir laceracin del conducto, que
es el primer paso para la inoculacin y extraccin de la barrera protectora de cerumen contra las infecciones. En los
nios, los dos factores que ms favorecen la aparicin de otitis externa son la higiene agresiva del odo y el bao en piscinas. Adems de aconsejar a las madres que eviten manipular o hurgar en los odos de sus hijos para limpiarlos, es
recomendable aconsejar a los nios, sobre todo en casos recurrentes, un correcto secado de los odos con toalla al salir
del bao en las piscinas. En algunos casos, es aconsejable
emplear gotas acidificantes como prevencin (cido brico o
cido actico al 2%)16.
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ticos acortan moderadamente la duracin de la sintomatologa, no hay diferencias en las tasas de curacin, recadas y
resultados de timpanometra y, en cambio, se asocian a ms
efectos secundarios que el placebo. Conviene saber que la
infeccin se autolimita sin necesidad de antibioterapia en
ms del 80% de las ocasiones. Sin embargo, cuando se compara con el tratamiento antimicrobiano, hay mayor fracaso
del placebo entre los menores de 2 aos y aquellos con afeccin bilateral, de forma que cuando se presentan ambos, la
duracin de sintomatologa dobla a la que se observa en nios mayores de 2 aos con afeccin unilateral18. Por todo
ello, en mayores de 2 aos, se aconseja una actitud de espera
vigilante sin tratamiento antibitico o, en todo caso, realizar
una prescripcin diferida de antibiticos (hacer la prescripcin de un antibitico, pero advirtiendo al paciente o los padres que no lo utilicen, salvo empeoramiento al tercer da)
en mayores de 2 aos con otitis media aguda sin sntomas de
gravedad ni factores de riesgo de mala evolucin (enfermedad grave de base, inmunodeficiencia, otitis media de repeticin, vmitos, infeccin bilateral o perforacin timpnica)19.
En cambio, hay que recomendar que se trate con antibiticos
a menores de 2 aos, con afeccin bilateral o factores de
riesgo20. En caso de que sea necesario pautar antibioterapia
(enfermedades de base importantes, sntomas graves), se recomienda iniciar el tratamiento con amoxicilina a dosis altas, ya que los aislados neumoccicos ticos son ms resistentes en comparacin con las muestras respiratorias o los
hemocultivos21 (tabla 2); las aminopenicilinas han demostrado ser iguales de efectivas que los nuevos antibiticos de espectro ms amplio. La duracin debe ser al menos de 8 das.
Se pueden asociar antiinflamatorios o analgsicos los primeros 2-3 das de tratamiento. No se recomienda, en cambio,
administrar antihistamnicos y vasoconstrictores nasales, ya
que su uso se asocia a ms efectos secundarios. Podemos
utilizar tambin el calor local como analgsico. Conviene remitir al otorrinolaringlogo en caso de otitis crnica, mastoiditis o sospecha de complicacin intracraneal.
Faringitis aguda
Segunda infeccin ms frecuente en atencin primaria, con
algo ms del 14% de los casos1. Engloba la amigdalitis y la
Tratamiento de eleccin
Tratamiento alternativo
Adultos
Menores de 18 aos*
*En nios con ms de 30 kg, hay que dar el mismo antibitico a dosis de adulto.
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No
Tratamiento antimicrobianob
Cuntos de estos criterios presenta (Centor)?
Fiebre mayor de 38 C
Adenopatas cervicales dolorosas
Exudado faringoamigdalar
Ausencia de tos
(+)
Test de deteccin
antignica rpida Strep A
()
<2
Tratamiento sintomtico
considerarse diagnstico, de forma que debe tratarse con antibioterapia cuando el resultado es positivo y no tratar cuando es negativo. En nios menores de 4 aos es muy comn
la etiologa viral; de ah que en estos casos no se recomiende
realizar el Strep A. Adems, la prevalencia de portadores en
esta edad es alta y carece de significado etiolgico hacer la
identificacin estreptoccica con la prueba del Strep A. La
utilizacin de estos tests ha demostrado reducir de forma
muy importante la utilizacin de antibiticos en este cuadro
infeccioso, tanto en pediatra como en medicina de familia31,32.
En caso de positividad del Strep A, debe recomendarse la
utilizacin de fenoximetilpenicilina o penicilina V, ya que se
trata de un antibitico de espectro reducido al cual S. pyogenes es totalmente sensible33. En caso de intolerancia al tratamiento de eleccin, puede administrarse amoxicilina o una
cefalosporina (tabla 3). En alrgicos a la penicilina, se aconseja utilizar clindamicina 300 mg/8 h o un macrlido de 16
tomos, como josamicina, puesto que las resistencias de S.
pyogenes son mayores frente a los macrlidos de 14 o 15
FMC. 2011;18(8):513-24 517
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Tratamiento de eleccin
Tratamiento alternativo
27 kg o ms
Menos de 27 kg
Amoxicilina 50 mg/kg/da,
8-10 das
aAlternativamente
puede administrarse a la dosis de 500 mg/8 h. Si se sospecha incumplimiento, puede administrarse penicilina G benzatina 1.200.000 UI
en dosis nica.
bSi se sospecha incumplimiento, puede administrarse penicilina G benzatina 600.000 UI en dosis nica.
tomos que a los de 16 tomos34. En caso de faringitis estreptoccica de repeticin, es decir, cuando se producen ms
de cinco episodios al ao, debido a la posibilidad de inhibicin de las betalactamasas por grmenes de la boca, conviene administrar la asociacin de amoxicilina y cido clavulnico 500/125 mg/8 h durante 10 das. Son indicaciones de
amigdalectoma cuando se presentan todos los siguientes
criterios35: ms de cinco episodios al ao, los episodios tienen que ser incapacitantes y no permitir realizar una vida
normal y tienen que estar, como mnimo, durante 1 ao.
Si el Strep A es negativo y el paciente presenta muchos
sntomas, debe descartarse una mononucleosis infecciosa.
Clnicamente cursa con la trada faringitis, fiebre y adenopatas y existe una linfocitosis reactiva. En ms del 90% de las
ocasiones el causante es el virus de Epstein-Barr y el diagnstico debe basarse en el estudio serolgico, mediante la
deteccin de anticuerpos heterfilos con la prueba de PaulBunnell. Hasta en un 30% de los casos la prueba es negativa
durante la primera semana36. Si el resultado de la prueba es
negativo y la sospecha clnica es alta, se puede confirmar
con la determinacin de los anticuerpos frente a las protenas
de la cpside del virus o repetir la prueba de Paul-Bunnell a
la tercera semana. El tratamiento es sintomtico.
Infecciones respiratorias
Palpacin
Percusin
Auscultacin
Hallazgos
Inspeccin
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Tos como sntoma principal de menos de 3 semanas de evolucin con o sin expectoracin
Criterios de gravedada
Hospitalizacin
No
No
Realizar determinacin
de protena C reactiva capilard
Infeccin no neumnica
< 2 mg/l
2 mg/l
Analgsicos
Abstencin de tabaco
Vapores de agua
Broncodilatadores y/o glucocorticoides orales si hay broncospasmo
Antitusgenos si hay tos intensa
AINE si hay tos moderada
No
Continuar pauta
Figura 2. Conducta a seguir ante una infeccin del tracto respiratorio inferior en un paciente adulto sin EPOC.
aObnubilacin, frecuencia respiratoria 30 resp/min, insuficiencia respiratoria, o Sat O < 92%.
2
bVase la tabla 4.
cTemperatura axilar > 39 C, frecuencia respiratoria > 24 resp/min, o bien, frecuencia cardaca > 100 lat/min.
dEn caso de disponer en la consulta de PCR (en caso contrario hay que pedir estudio radiolgico). En poca de gripe se aconseja no realizarla.
eInmunodeficiencia, neoplasia, accidente cerebrovascular, insuficiencia renal, insuficiencia heptica, cirrosis, cardiopata isqumica o insuficiencia cardaca.
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S
Derivar al hospital
No
S
Presenta al menos alguno
de estos criterios (CRB65 modificado)f?
Confusin
Presin sistlica 90 o diastlica 60 mmHg
Frecuencia respiratoria 30 por min
Edad 75 aos
No
Alergia a la penicilina?
No
No
Mejora en 48-72 horas?
S
Continuar pauta
Figura 3. Conducta a seguir ante un paciente con neumona confirmada radiolgicamente en el adulto.
aHay que disponer de una radiografa de trax para confirmar el diagnstico y evaluar la gravedad cuando se presenta cualquiera de las siguientes alteraciones: infiltrado alveolar en ms de un lbulo o bilateral, derrame pleural o cavitacin pulmonar.
bSociopata o problemas psiquitricos, adiccin a drogas y alcohol, o bien, un entorno familiar no adecuado.
cHay que prestar especial atencin a la presencia de insuficiencia renal, cirrosis heptica, insuficiencia cardaca, EPOC, accidente cerebrovascular y diabetes mellitus.
dPresencia de nuseas y vmitos, gastrectoma, proceso posquirrgico o diarrea franca.
eInfeccin crnica por el VIH, trasplantados, neutropnicos, o bien, pacientes que reciben tratamiento inmunosupresor.
fEn pacientes de entre 65 y 74 aos, efectuar un control evolutivo ms estricto.
gEn pacientes mayores de 65 aos, debe utilizarse la asociacin de amoxicilina y cido clavulnico 2.000-125/12 h durante 10 das para cubrir Haemophilus influenzae.
frecuentes son H. influenzae, S. pneumoniae y M. catarrhalis; en cambio, los virus se documentan en ms del 50% de
los casos46. P. aeruginosa debe sospecharse en los pacientes
afectados de bronquiectasias y en pacientes con EPOC grave
y muy grave; es decir, en aquellos con una FEV1 < 50%.
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Tratamiento en alrgicos
a los betalactmicos
Tratamiento alternativo
Adultos
Niosc
aIndicada
en la neumona en pacientes mayores de 65 aos, institucionalizados en residencias, o bien, pacientes con EPOC.
pacientes con neumona, dar cualquiera de las dos (levofloxacino 500 mg/da, 10 das, o bien, moxifloxacino 400 mg/da). En pacientes con exacerbaciones
de EPOC y cuando hay bronquiectasias, administrar ciprofloxacino 500 mg/12 h o levofloxacino 500 mg/da para cubrir Pseudomonas aeruginosa.
cEn nios con ms de 30 kg, hay que dar el mismo antibitico a dosis de adulto.
dEn mayores de 5 aos, puede administrarse de entrada un macrlido, como eritromicina 30 mg/kg/da, 10 das o claritromicina 15 mg/kg/da, 10 das.
bEn
EPOC leve-moderada no se recomienda dar antibiticos, salvo en casos de exacerbaciones graves47, incluyendo factores
de riesgo de fracaso y de hospitalizacin, como EPOC muy
grave y enfermedad cardiovascular activa. A la hora de prescribir antibiticos en la EPOC grave o muy grave, debemos
tener presente los denominados criterios de Anthonisen48.
En estos casos, deberan administrarse antibiticos cuando
hay dos o ms de las siguientes situaciones: aumento de la
disnea, aumento claro de la cantidad de esputo y/o aumento
en la purulencia del esputo. De estos criterios, el dato que
mejor indica que la exacerbacin es bacteriana es la coloracin amarillento-verdosa de la expectoracin49. El antibitico de eleccin es la asociacin de amoxicilina y cido clavulnico 500-875/125 mg/8 h durante 10 das. No puede
recomendarse la utilizacin de amoxicilina porque la bacteria ms comn en Espaa es H. influenzae y es necesario
asociar un inhibidor de betalactamasas. Si el paciente presenta bronquiectasias, hay que sospechar infeccin por
P. aeruginosa, y se recomienda administrar ciprofloxacino
500 mg/12 h o levofloxacino 500 mg/da. En pacientes alrgicos, tambin pueden administrarse fluoroquinolonas respiratorias.
Gripe
Afecta a todos los grupos de edad, pero las tasas de infeccin son ms altas en nios. Cursa con brotes epidmicos
que tienen su origen en las frecuentes y peridicas variaciones en la composicin antignica del Influenzavirus. Las
epidemias anuales acontecen a finales de otoo e invierno.
Cada 15-20 aos se producen epidemias mundiales o pandemias por mutaciones del virus gripal. En los ltimos 100
aos se han producido cuatro pandemias; 1918 (virus A,
subtipo H1N1), 1957 (virus A, subtipo H2N2), 1968 (virus A,
subtipo H3N2) y 2009 (virus A, subtipo H1N1). La gripe puede suponer un riesgo importante en nios de menos de 6 meses, en mayores de 65 aos, inmunodeficientes, individuos
con obesidad mrbida (IMC > 40) y personas que presentan
522 FMC. 2011;18(8):513-24
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Conflicto de intereses
Los tres autores declaramos disponer o haber dispuesto, de
forma gratuita para estudios de investigacin, de tests rpidos, tanto de Strep A como de protena C reactiva, de los laboratorios Genzyme, Leti, Orion, NycoCard y Medix. CL:
Leti le ha proporcionado en los ltimos tres aos, para la inclusin de mdicos para el grupo control del estudio financiado por la Comunidad Europea Happy Audit en Murcia,
viaje gratis en dos ocasiones y hospedaje en una. Leti le ha
proporcionado hotel gratis en un congreso internacional de
respiratorio en atencin primaria en 2010. Leti ha financiado
un estudio titulado FaringoCat del que forma parte de su comit cientfico. SH: el laboratorio Almirall ha financiado
inscripcin, alojamiento y viaje para el congreso de la
WONCA del ao 2010, donde se presentaron trabajos relacionados con infecciones del tracto respiratorio.
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