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ESTRUCTURA PSICTICA
1. Definicin
Las psicosis constituyen un trastorno cualitativo de la personalidad, global y por lo general grave,
cuya aparicin implica, a menudo, una ruptura en la continuidad biogrfica del paciente.
El concepto de psicosis no responde a una realidad homognea. Con frecuencia se define por
oposicin al concepto de neurosis. En tal caso, lo ms coherente sera considerar que el enfermo
psictico no tiene conciencia de su enfermedad y/o no efecta una crtica de ella, en tanto que el
neurtico reconoce sus sntomas.
La psicosis es la prdida del juicio de realidad, se puede producir por diferentes causas, por lo tanto,
para definir el diagnstico es necesario analizar otros parmetros de examen psicopatolgico
(conciencia, psicomotricidad, afecto, atencin, concentracin y memoria, inteligencia curso del
pensamiento, senso-percepcin), como as mismo la evolucin y formas del curso del cuadro
clnico.
2. Sntomas Psicticos
Dentro de los sntomas caractersticos se implican una amplia gama de disfunciones cognitivas
y emocionales incluidas la percepcin, el pensamiento inferencial, el lenguaje y la comunicacin, la
organizacin comportamental, la afectividad, la fluidez y productividad del pensamiento y del habla, la
capacidad hednica, la voluntad y la motivacin y la atencin. Estos sntomas pueden clasificarse en
positivos y negativos:
A. Sntomas positivos
Exceso o distorsin de las funciones normales.
Incluyen distorsiones o exageraciones de:
- Pensamiento inferencial (ideas delirantes)
- Percepcin (alucinaciones)
- Lenguaje y la comunicacin (lenguaje desorganizado)
- Organizacin comportamental (comportamiento gravemente desorganizado o catatnico).
Estos sntomas positivos obedecen a dos dimensiones: la dimensin "psictica" que incluye ideas
delirantes y alucinaciones, y la dimensin "de desorganizacin" que incluye el comportamiento y
lenguaje desorganizados.
a. Dimensin psictica:
Ideas delirantes: creencias errneas que implican una mala interpretacin de las percepciones o
experiencias. Su contenido ms comn corresponde a ideas de persecucin, tambin son comunes
las autorreferenciales, somticas, religiosas o grandiosidad.
Alucinaciones: ocurren en cualquier modalidad sensorial, pero las auditivas son las ms comunes
en la esquizofrenia. Las alucinaciones auditivas son experimentadas generalmente como voces,
extraas o conocidas, que son percibidas como distintas de los pensamientos de la propia persona.
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Las alucinaciones deben producirse en un contexto de claridad sensorial: las que ocurren mientras
se concilia el sueo (hipnaggicas) y las ocurridas al despertar (hipnopmpicas) se consideran
normales.
b. Dimensin desorganizacin
B) Sntomas negativos
Disminucin o prdida de las funciones normales. (A diferencia de los sntomas positivos donde
hay un exceso o distorsin de las funciones normales)
Con estos sntomas la persona no puede funcionar bien en la vida porque todas sus esferas estn
muy interferidas.
En la esquizofrenia constituyen una parte primordial de la morbilidad asociada con el trastorno.
Son difciles de evaluar por que ocurren en un continuo de la normalidad, son inespecficos y
pueden ser debido a diferentes factores.
Existen tres: el aplanamiento afectivo, la alogia y la abulia.
a) Aplanamiento afectivo
Es frecuente y se caracteriza por la inmovilidad y falta de respuesta en la expresin facial del sujeto
(hipomimia), contacto visual pobre y reduccin del lenguaje corporal.
Para determinar si ste es lo suficientemente persistente para cumplir el criterio, es til observar al
sujeto interactuando con los otros.
c) Abulia
Caracterizada por una incapacidad para iniciar y persistir en actividades dirigidas a un fin.
La persona puede permanecer sentada durante un largo tiempo y mostrar poco inters en participar
en el trabajo o las actividades sociales.
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Escisin
Negacin
Devaluacin e idealizacin
Fragmentacin o spliting: el otro y el self se parten en mltiples pedazos.
El objetivo de las defensas primitivas es poder preservar al aparato mental, ya que ste muy frgil y
no es capaz de tolerar las experiencias de dolor y frustracin de la realidad. Por esto niega la
realidad y se crea una realidad paralela. Porque si se contacta con la verdadera realidad la persona
siente que su aparato mental se desintegrar.
La paradoja es que al negar la realidad y crearse una nueva, finalmente lo que pasa es que igual el
aparato mental se quiebra perdiendo el juicio de la realidad.
Este criterio sirve para diferenciar las estructuras neurticas de las limtrofes y psicticas ya que los
mecanismos primitivos son tpicos de estas dos ltimas organizaciones.
Tipos de psicosis
Para dar un diagnstico ms claro sobre las psicosis se debe entender que estas se pueden dar
dentro de dos grandes clasificaciones que son: cuadros psicticos con y sin compromiso de conciencia:
A) Psicosis con compromiso de conciencia
Delirium
Corresponde a la manifestacin externa de un cuadro (trastorno secundario).
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Psicosis reactiva: estos cuadros se caracterizan por presentar su foco causal (explicable), los
contenidos de los delirios, en general aparecen relacionados con este foco causal, y las
manifestaciones psicticas son ms atpicas. Su curso es agudo y de buen pronstico.
Psicosis atpicas: es un tipo de psicosis que se basan en las alteraciones graves que van asociada a
un curso clnico ms benigno que las principales psicosis nombradas anteriormente. Coinciden en
que describen un sndrome psictico benigno, de corta duracin y tendencia a remitir,
frecuentemente asociada con problemas en la personalidad premrbida, comienzo brusco a
continuacin de un estresante externo y un patrn a largo plazo con recadas.
Los criterios diagnsticos sugeridos para estas psicosis son los siguientes:
a. Un episodio patolgico (incluyendo las fases prodrmica, activa y residual) que dura menos de
seis meses.
b. Presencia de al menos cuatro de los siguientes sntomas:
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Plantea que los psicticos tienen una perturbacin en el desarrollo del yo, producto de la deficiencia
de la habilidad del nio para utilizar al nio como algo distinto del self (si mismo).
El yo no ha desarrollado la capacidad para utilizar a su madre en la conservacin de su homeostasis
y para distanciarla del estado de fusin y simbiosis consigo mismo, con lo que recurre a objetos
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Melanie Klein indic que las ansiedades precoces que originan la aparicin de los mecanismos de
defensa caractersticos de la psicosis se presentan durante el primer ao de vida, cuando se
establecen las fijaciones que luego intervendrn en el desarrollo de las psicosis esquizofrnicas,
paranoicas y maniaco depresivas. (Klein, 1990).
La esquizofrenia y la paranoia seran producto de una fijacin en la etapa esquizo-paranoide,
donde se producen fantasas de ataque y destruccin dirigidas al pecho y cuerpo de la madre que
originan temores de ser atacado y destruido.
Las defensas contra la ansiedad persecutoria (disociacin, negacin, omnipotencia, realizacin
alucinatoria de deseos, etc.), que predominan durante esta etapa, reaparecen despus en el cuadro
clnico de la esquizofrenia.
En los esquizofrnicos ha existido un fallo en la superacin de la posicin esquizo-paranoide y no
se ha alcanzado la posicin depresiva, o bien, aunque se halla llegado a sus umbrales, los impulsos
agresivos y las ansiedades persecutorias hacen que no pueda establecerse y elaborarse de forma
definitiva, de manera que se produce una regresin a la posicin esquizo-paranoide. Esto no es un
fenmeno fijo, sino que es frecuente observar repetidas oscilaciones entre la progresin hacia la
posicin depresiva y la regresin a la posicin esquizo-paranoide
Segn Bleuler, el mecanismo de disociacin del yo y de los objetos en los esquizofrnicos provoca
el sentimiento de que el yo est fragmentado o totalmente desintegrado.
Esto da lugar a los estados de despersonalizacin y disociacin esquizofrnica. El sentimiento de
que los pensamientos y actos son espiados y controlados por fuerzas invisibles que penetran su
cuerpo radica en la utilizacin masiva de la identificacin proyectiva. Las ideas delirantes de
envenenamiento expresan la ansiedad de ser destruidos al incorporar las partes peligrosas del
propio yo que se reciban proyectadas al exterior.
Para Bion, la dificultad del esquizofrnico para usar el lenguaje como modo de pensamiento es por
sus problemas de simbolizacin. El splitting (escisin) de la percepcin, atencin, pensamiento y
recuerdo es un modo de escapar de la conciencia de realidad externa e interna que le es
insatisfactoria. Su escisin mental se proyecta en objetos de los que se apoderan y adhiriendo
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mayor autonoma, de tal forma que sus funciones cognitivas vienen del exterior e impiden contacto
eficiente con l. (Gomberoff, 1985).
4. Psicodinmica de la Psicosis Esquizofrnicas y Paranoicas.
Regresin de la Catexia
La libido que investa la representacin del mundo externo y de los objetos es retirada masivamente
de estas representaciones, a consecuencia de los cual el mundo y los objetos dejan de parecer reales,
vivos o dejan de existir.
Esta libido, al abandonar los objetos, regresa al estado previo de narcisismo infantil, reinvistiendo
el self y las representaciones mentales del propio cuerpo.
Este proceso, adems de producir una ruptura con la realidad, da origen a una serie de sntomas que
se refieren a una alteracin de los sentimientos del enfermo en relacin a la percepcin del mundo
externo y de la gente que en el se encuentra. Entre estos estn: sentimientos de cambio, amenaza,
catastrofe, etc.; alteraciones de la psicomotricidad; hebrefenia; pensamiento paleolgico.
2. Hipercatexis
Fase caracterizada por la presencia de hipocondra e ideas de grandeza que revisten las
representaciones mentales del cuerpo y del self.
Este excesivo investimiento libidinal de los rganos es lo que da lugar a los sntomas que giran
alrededor de molestias corporales. "Podra decirse que se trata de una intoxicacin por exceso de
libido narcisista".
Este proceso conduce a la distorsin del juicio de realidad y a ideas delirantes en relacin al propio
valor.
palabra es usada como si fuera el objeto y, en consecuencia, los trastornos caractersticos del
pensamiento esquizofrnico, ntimamente conectados con el lenguaje, hacen su aparicin.
(Coderch, 1991).
5. Esquizofrenia
A. Definicin Esquizofrenia
B. Caractersticas de la Esquizofrenia
1) Falta de propositividad vital
En la persona se detiene el tmpo y el futuro, no posee una proyeccin, son capaces de decir lo que
quieren para su futuro, pero no existe ninguna evidencia que corrobore dicho deseo, slo dan
respuestas estereotipadas (esperadas socialmente), ya que no hay motivacin suficiente que los
mueva para hacer lo que dice querer, se percibe un discurso vaco y con falta de contenido.
2) Percepcin delirante
Falla en la interpretacin de la percepcin, por ejemplo, la sensacin de que los otros le miran, le
hablan y le quieren daar. Cualidad apodptica, es decir, que existe una seguridad absoluta de que
las cosas son as.
3) Estereotiopias
C. Trastornos de la Esquizofrenia
1) Trastorno del pensamiento (eje fundamental)
a.- Curso: caracterizado por el dficit de lo metacomunicacional, as, el pensamiento se desvincula, se
desconecta, se entiende lo que dice o el hilo, pero con un gran esfuerzo (laxo). Cuando la desconexin
es ms profunda, se habla de un pensamiento disgregado. Como percibe al pensamiento como algo
concreto, ste es suceptible de ser robado, transmitido o impuesto, esto mismo da cuenta de una prdida
de los lmites corporales del yo, y de la posible desintegracin o fragmentacin. Por otra parte, tambin
se presenta una sonorizacin del pensamiento, relacionada con las alucinaciones auditivas escuchar
voces, sta sonorizacin va antes de la alucinacin. Todo esto es vivido con ninguna alteracin
afectiva, una impavidez abismante. Si llegan a molestar las voces, no es porque estn presentes, si no
ms bien por la cantidad en la que acechan.
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b.- Contenido: ideas delirantes que son construidas en base a la propia biografa del paciente.
3) Trastornos de la senso-percepcin
Tiene que ver con la alteracin de los fenmenos que se perciben con los rganos de los sentidos y
de los estmulos que se reciben internamente. Incluyen a las percepciones delirantes (sentirse
observado, relacionado con aspectos culturales, sociales y biogrficos) y a las alucinaciones
(preferentemente auditivas y cenestsicas).
D. Sntomas
1. Sntomas primarios de la EQZ
Las cuatro A
de Bleuler
Estas representan los sntomas primarios, los cuales son exclusivos de la EQZ.
2. Sntomas secundarios de la EQZ
Son sntomas ms visibles, pero segn Bleuler no los ms importantes para hacer el diagnstico.
Delirios, percepciones delirantes y alucinaciones, pueden estar presentes en cualquier cuadro
psictico.
La EQZ cursa a lo largo de la vida en brotes agudos, despus de cada brote quedan secuelas, es
decir, no se vuelve nunca al estado original, siempre que hay un brote existe dao. Lo cual es
distinto al trastorno bipolar, ya que luego de la descompensacin o brote, la persona vuelve a ser la
misma de antes. Lo que queda entre brote y brote, es denominado defecto.
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E. Tipos de esquizofrenia
Hay 4 tipos de EQZ:
1. Esquizofrenia Paranoide
2. Esquizofrenia Hebefrnica o Desorganizada
3. Esquizofrenia Catatnica
4. Esquizofrenia Simple
Los subtipos estn definidos por la sintomatologa predominante al momento de la evaluacin
(por lo que puede cambiar con el tiempo). La de tipo paranoide es la de mejor pronstico, mientras que
la desorganizada es la de peor pronstico.
Paranoidea
(reservado)
Hebefrnica
(muy precoz y
expansiva)
Autorreferencial
Trastorno del pensamiento
Trastorno de la senso-percepcin
Trastorno del pensamiento
Trastorno de la afectividad
(est distorsionada, no disminuida)
Disgregacin de la personalidad
Conducta bizarra
Pseudo filosfico (superficial)
EQZ
Catatnica
Simple
(extremadamente
reservado)
Sntomas motrices
Mutismo
Negativismo
Estereotipias
Flexibilidad crea
Desorganizacin con acentuado deterioro personalidad
Apagamiento del sujeto. Aparente involucin
No existe sntomas llamativos (pobreza)
Mal pronstico
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1. EQZ Paranoide
Criterios para el diagnstico de F20.0 Tipo paranoide (295.30)
Un tipo de esquizofrenia en el que se cumplen los siguientes criterios:
A. Preocupacin por una o ms ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes.
B. No hay lenguaje desorganizado, ni comportamiento catatnico o desorganizado, ni afectividad
aplanada o inapropiada.
Codificacin del curso de la esquizofrenia en el quinto dgito:
.x2 Episdico con sntomas residuales interepisdicos
.x3 Episdico con sntomas residuales no interepisdicos
.x0 Continuo
.x4 Episodio nico en remisin parcial
.x5 Episodio nico en remisin total
.x8 Otro patrn o no especificado
.x9 Menos de 1 ano desde el inicio de los primeros sntomas de fase activa
Hay alucinaciones e ideas delirantes (principalmente persecutorias y de grandeza) las cuales tienen
un contenido ilgico o imposible, pero se conserva relativamente la capacidad cognoscitiva y la
afectividad.
Los sntomas desorganizados y catatnicos no son muy acusados.
Las ideas delirantes pueden ser mltiples, pero suelen organizarse alrededor de un tema coherente.
La alucinaciones habitualmente se relacionan con sta temtica.
Los sntomas asociados incluyen ansiedad, ira, retraimiento y tendencia a discutir. Puede presentar
un aire de superioridad, pomposidad, comportamiento suicida y violencia.
Es el ms comn. Se caracteriza por convicciones delirantes de persecucin o grandeza.
Aparece generalmente entre los 30 y 40 aos. Estos tienen menos regresin de las facultades
mentales, de las respuestas emocionales y de la conducta que los dos tipos anteriores.
Est siempre tenso, es suspicaz, est constantemente en guardia, es reservado, agresivo y hostil.
Para analizar un caso de eqz paranoide: Ver edad de inicio, sexo del paciente (ms frecuente en
hombres), si hay sntomas depresivos, si presenta alucinaciones, presencia de delirios de
persecucin, autorreferenciales, mesinicos, religiosos, de influencia y grandiosidad, si hay
extraamiento de s (despersonalizacin) y/o respecto del mundo (desrrealizacin), si se observa
agresividad, hostilidad, desconfianza, suspicacia, hipervigilancia, etc., si se da la presencia de un
quiebre biogrfico o en la historia de vida del paciente, y si hay arranques agresivos.
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Diagnstico diferencial
Reaccin Paranoide
- Presencia acontecimiento desencadenante
- Rasgos paranoides en la personalidad previa
-Ausencia de sntomas disociativos
-Organizacin sistemtica del delirio
- Delirio con cierta construccin lgica , ms
comprensible
-Ausencia de desconstruccin del yo
(personalidad)
-Formacin delirante estable
- Reaccin : evolucin reversible, generalmente
sin deterioro.
-Pronstico favorable
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En la hebefrenia puede observarse la prdida del mundo de los objetos, o la prdida de todo
inters en ste, libre de toda complicacin. El carcter pasivo del mecanismo de defensa de la regresin
adquiere aqu su mxima claridad: acosado por los conflictos, el yo no emprende ninguna actividad
conducente a defenderse, se deja estar. Si el presente es displacentero, el yo se sume en el pasado. Si
las nuevas formas de adaptacin fallan, se refugia en otros ms antiguos, en los modos infantiles de
receptividad pasiva e incluso, quiz, en los de la vida intrauterina. Si una forma de vida ms
diferenciada se hace demasiado difcil, es abandonada a cambio de una existencia que, sobre poco ms
o menos, ya es meramente vegetativa. Es lo que Campbell denomin capitulacin esquizofrnica.
La ausencia de intentos visibles de restitucin hace de la hebefrenia el tipo regresivo puro de la
esquizofrenia. La prdida de las relaciones de objeto se produce a menudo, de manera sumamente
gradual, pero puede ser inexorablemente progresiva.
3. EZQ Catatnica:
Criterios para el diagnstico de F20.2 Tipo catatnico (295.20)
Un tipo de esquizofrenia en el que el cuadro clnico est dominado por al menos dos de los siguientes
sntomas:
1. Inmovilidad motora manifestada por catalepsia (incluida la flexibilidad crea) o estupor
2. Actividad motora excesiva (que aparentemente carece de propsito y no est influida por
estmulos externos)
3. Negativismo extremo (resistencia aparentemente inmotivada a todas las rdenes o
mantenimiento de una postura rgida en contra de los intentos de ser movido) o mutismo
4. Peculiaridades del movimiento voluntario manifestadas por la adopcin de posturas extraas
(adopcin voluntaria de posturas raras o inapropiadas), movimientos estereotipados,
manierismos marcados o muecas llamativas
5. Ecolalia o ecopraxia
Codificacin del curso de la esquizofrenia en el quinto dgito:
.x2 Episdico con sntomas residuales interepisdicos
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Lo central es una marcada alteracin psicomotora que puede incluir inmovilidad (catalepsia o
flexibilidad crea), actividad motora excesiva (carente de propsito), negativismo extremo,
mutismo, peculariedades del movimiento voluntario, ecolalia y ecopraxia.
Puede haber negativismo extremo, manierismos, estereotipias, y otras. Hay riesgo de dao y
malnutricin.
a) Catatnia estuporosa: Estado de completo estupor o puede mostrar una notable disminucin de los
movimientos de la actividad espontnea. Mudo o prcticamente mudo. Puede manifestar
negativismo, estereotipias, ecopraxias y obediencia automtica. Ocasionalmente catalepsia o
flexibilidad crea.
b) Catatnia excitada: Estado de agitacin psicomotora extrema (habla y grita continuamente),
producciones verbales incoherentes y conducta influida por estmulos interiores ms que por
respuestas a su ambiente.
c) Catatnia peridica: Recurrencias peridicas de estados estuporosos y excitados.
d) Catatnia como sntoma no especfico.
4. EZQ Simple1
Se caracterizara por:
A. Aparicin progresiva de cada uno de los siguientes sntomas durante al menos 1 ao:
1. Empeoramiento significativo de la actividad laboral o acadmica
2. Aparicin y agravamiento gradual de sntomas negativos como aplanamiento afectivo, alogia y
abulia.
3. Relaciones interpersonales pobres, aislamiento y retraimiento social.
B. Nunca se han cumplido el Criterio A para eqz
C. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoide, esquizotpico de la
personalidad, un trastorno psictico, un trastorno del e del nimo, un trastorno de ansiedad, una
demencia o un retraso mental, y no se deben afectos fisiolgicos directos del consumo de una sustancia
o de una enfermedad mdica.
Aqu se dara la aparicin de sntomas negativos capaces de producir por s mismo un cambio del
nivel de funcionamiento precio de actividad.
Es una EQZ poco productiva, parece como deterioro orgnico.
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Si alguna vez han existido sntomas psicticos (alucinaciones, delirios, lenguaje o comportamiento
desorganizado, comportamiento catatnico) han sido de poca importancia.
Las respuestas emocionales son embotadas, superficiales, insulsas y vacas. La conversacin es
empobrecida en palabras y contenidos.
Hay un cambio evidente de la personalidad, con acusada afectacin de las relaciones
interpersonales, las relaciones ntimas pierden calor y reciprocidad.
La interaccin social es difcil y delicada, por lo tanto se da aislamiento y soledad.
La apata sustituye a la iniciativa y la abulia a la ambicin. La persona puede parecer distrada y
ausente. Las aptitudes laborales y acadmicas desaparecen.
Entre los sntomas asociados estn peculiaridades del comportamiento, falta de higiene,
sobreestimacin de ideas extraas o experiencias perceptivas inusuales (pe: ilusiones).
La controversia conflicto v/s dficit es una caracterstica importante en las discusiones acerca de la
teoras de la EQZ.
Freud crea que la EQZ se caracterizaba por una descatectizacin de los objetos (entendiendo este
concepto a veces como el proceso de desinvestimiento emocional o libidinal de las representaciones
intrapsquicas de objeto; mientras que otras veces usaba el trmino para describir la retraccin
social con respecto a personas reales del ambiente).
Freud defina la EQZ como una regresin en respuesta a intensas frustraciones y conflictos con los
otros. Esta regresin desde la relacin de objeto a un estadio autoertico del desarrollo estaba
acompaado por un retiro de la investidura emocional de las representaciones de objeto y de las
figuras externas, lo que explicaba la aparicin del retraimiento autstico en los pacientes EQZ.
Postulaba que la catexis del paciente era entonces reinvestida en el self o en el yo.
La neurosis era para Freud un conflicto entre el yo y el ello, y la psicosis, un conflicto entre el yo y
el mundo externo. La psicosis comprenda una desmentida y una posterior remodelacin de la
realidad. Para l, este retiro de la catexia de objetos que los pacientes EQZ hacan, explicaba porque
ellos eran incapaces de establecer transferencia.
Sullivan crea que la etiologa del trastornos era el resultado de dificultades interpersonales
tempranas (particularmente en la relacin nio-progenitor), y conceptualiz el tratamiento como un
proceso interpersonale a largo plazo que intentaba llegar a aquellos problemas tempranos.
La maternidad defectuosa producira un self cargado de ansiedad en el infante y le impide a ste
tener sus necesidades satisfechas. Este aspecto de la experiencia del self era disociado, pero el dao
a la autoestima era profundo.
El inicio de la enfermedad EQZ era un resurgimiento del self disociado que conduca a un e de
pnico y, entonces, a la desorganizacin psictica. Sullivan considera que la capacidad para las
relaciones interpersonales estaba presente incluso en el paciente EQZ ms retrado.
Para los Psiclogos del Yo un lmite defectuoso del yo uno de los principales dficit en los
pacientes EQZ. Federn no estaba de acuerdo con la afirmacin de Freud de que la catexis del objeto
era retirada en la EQZ, para l, la catexis se retiraba del lmite del yo. Vio que los pacientes EQZ se
caracterizaban por no tener barrera entre el interior y el exterior, porque el lmite del yo no est
investido psicolgicamente como ocurre en los neurticos.
Algunos rasgos comunes de personalidad pre-esquizofrnica son: de nios rechazan las relaciones
de objeto por lo que es dificultoso establecer vnculos con ellos, adems presentan hipersensibilidad
a la estimulacin y dificultades en la atencin y concentracin.
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Esta teora propone que gran parte de los fenmenos que se presentan en esta enfermedad son
consecuencia del conflicto entre las instancias psquicas y de la distorsin de las funciones del yo
como consecuencia de tales conflictos.
El yo, al estar abrumado por la ansiedad y ser desarrollado anormalmente, no es capaz de cumplir
funcin en forma adecuada y adaptada a la realidad externa e interna, por lo que se ve en la
necesidad de recurrir a mecanismos de defensa muy primitivos y deformadores de la realidad.
Entre los factores que pueden explicar este mecanismo estn los de naturaleza constitucional o
hereditaria, tales como la debilidad congnita del yo o la energa instintiva excepcionalmente fuerte.
Por otro lado, el insatisfactorio desarrollo del yo puede ser consecuencia de traumas precoces,
carencias afectivas durante la primera infancia y experiencias nocivas en las relaciones madre-hijo,
entre otros.
A consecuencia de la ansiedad producida por los impulsos destructivos, el paciente tiene una
especial necesidad de proteger a los objetos de su propia agresin, lo que produce una ruptura con
ellos y con el mundo externo. A su vez, la regresin se produce a nivel del ello y sper yo. Los
fenmenos que sealan la regresin del yo son la reinstintivizacin de las funciones del sper yo y
la emergencia de las primitivas formas operativas.
El funcionamiento del sper yo se convierte en intenso e impulsivo, exhibiendo cualidades
instintivas, tendencias al proceso primario y una asimilacin del ello (con lo que se dificulta la
diferenciacin entre el ello y el sper yo). Esto puede explicar las conductas de autoobservacin,
automutilacin, asecetismo, fanatismo, condena moral y castigo, ideas delirantes y alucinaciones
con contenido de autoobservacin y autocrtica. (Kaplan 1987; Coderch, 1991).
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2. Aspectos Clnicos
Hay 2 niveles fundamentales, la personalidad y el delirio paranoico.
1. Personalidad paranoica
Desconfianza: suspicacia permanente que a veces se oculta en lo contrario, hay una creencia
excesiva en posibilidades de agresin y conspiracin por parte del prjimo. Tiene una actitud distante
en las relaciones sociales que puede manifestarse como cortesa desmesurada o agresividad.
Rigidez: Son autoritarios, incapaces de autocrticas , nunca estn abiertos a situaciones y problemas
de los dems.
Hipertrfia del yo: Egocentrismo marcado, valoracin exagerada y reiterada de sus virtudes.
Juicios errneos pasionales: El sistema de valores aunque aparenta ser lgico est cerrado por una
determinacin unidireccional afectivizada, toda percepcin, recuerdo o representacin va a tejerse
sobre este sistema que no puede ser modificado. As la lgica de ste es slo aparente (racionalismo
mrbido: excluye todo lo diferente a sus ideas Autorreferencia).
Justicia y fanatismo: Las normas, lealtad y justicia sirven como disfraz al resentimiento y
agresividad. Pueden meterse en sectas o partidos polticos justificndose en que es en pro de la causa,
pero es tan acentuado que les causa problemas de inadaptacin social. Mecanismos de defensa:
Negacin, proyeccin y formacin reactiva.
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Jasper planteo el origen de la paranoia como un desarrollo, es decir, como un fenmeno morboso que se produce sobre la personalidad del sujeto,
cambiando su rumbo, pero manteniendo su estructura, en oposicin al concepto de proceso que es tpico de la eqz en la que se produce una ruptura de la
personalidad y aparecen elementos nuevos e implica cierta irreversibilidad. l planteaba que el desarrollo permita una comprensibilidad del trast, mientras
que el proceso es incomprensible.
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Los rasgos de la personalidad paranoica no siempre conducen al delirio, pero es frecuente que los
delirios paranoicos (diferente a eqz paranoide) se den en una personalidad paranoica.
El delirio surge a partir de un conflicto psicoafectivo. El inicio es progresivo e insidioso en el
sentido de desarrollo.
Es un delirio basado en la interpretacin, sus percepciones en cuanto a estmulos exteriores son
concretas pero la representacin va marcada por la interpretacin delirante. As la objetividad de lo
percibido se trastorna por la subjetividad de lo registrado.
El delirio se presenta como lgicamente irrefutable lo que lo hace contagioso, es un delirio
sistematizado y encapsulado. Se extiende por contigidad, continuidad y semejanza a personas y
grupos sociales. A diferencia de otros cuadros, el paciente conserva la lucidez.
Precipitantes de delirio
Hay factores situacionales que si rebasan los lmites de tolerancia del sujeto con una personalidad
predispuesta para la paranoia pueden instaurar el delirio.
Entre los precipitantes del delirio encontramos :
1) Prdida real, imaginaria o temida de los objetos de afecto
2) Situaciones que obligan al individuo a someterse pasivamente a un asalto real o imaginario (por
ejemplo: operaciones quirrgicas)
3) expectativas de recibir un tratamiento sdico
4) situaciones que aumentan la sospecha y desconfianza
5) aislamiento social
6) situaciones que promueven los celos y la envidia
7) situaciones que disminuyen la autoestima
8) situaciones que llevan al sujeto a ver sus defectos en los dems
9) situaciones que aumentan las cavilaciones sobre posibles significados.
3. Tipos De Delirios
Persecucin: Es el ms frecuente, el perseguidor representa la proyeccin de los aspectos agresivos
del paciente. La persona se siente en riesgo de ser estafado, traicionado, vctima de un boicot, etc. lo
esencial es el temor a ser daado por lo que desconfa de los enemigos.
Reivindicacin: Se da en diferentes niveles
a) sobre la ley (delirio querulante que coloca al individuo en juicios y procesos judiciales)
b) sobre la salud (delirio hipocondraco)
c) Sobre temas trascendentales (delirio pasional idealista poltico, religioso, etc)
d) Sobre el saber (afirma haber inventado algo o ser el creador de una teora).
Celotpico: Sensacin de ser engaado por la pareja para fundamentar esto se basan en supuestas
pruebas.
Hipocondraco: Lo ms frecuente es la infestacin de la piel por parsitos, interna por gusanos,
bultos drmicos, etc.
Folie a deux: El delirio es compartido por 2 o ms personas, hay 3 tipos de dadas
1) Psicosis simultnea
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4. Diagnstico Diferencial
Debe diferenciarse del delirium, demencia y trastorno psictico por enfermedad mdica en los que
hay una enfermedad comprobable en la etiologa.
Tambin se distingue de la eqz y el trastorno esquizoafectivo por la ausencia de los sntomas
caractersticos de la fase activa de la eqz (alucinaciones, ideas delirantes extraas, lenguaje
desorganizado, sntomas negativos), adems aqu hay menos deterioro que en la eqz.
Se lo debe distinguir tambin de los trastornos del estado del nimo con sntomas psicticos aqu la
distincin depende de la relacin temporal entre la alteracin afectiva y las ideas delirantes y la
gravedad de los sntomas afectivos.
Las personas con trastorno psictico compartido pueden presentar sntomas parecidos, pero la
alteracin aqu a diferencia del trastorno delirante se da en el marco de una relacin muy estrecha
con otras personas. Con el trastorno psictico breve hay una diferencia en cuanto a la duracin.
En la hipocondra y en el trastorno dismrfico el temor, la preocupacin o la conviccin por tener
una enfermedad grave o un defecto es de menor intensidad que en el trastorno delirante.
En el TOC generalmente se reconoce que las obsesiones y compulsiones son irracionales, aunque
pueden derivar en trastorno delirante si se pierde este juicio de realidad respecto a sus obsesiones y
compulsiones.
En el trastorno paranoide de la personalidad no hay creencias delirantes persistentes y bien
definidas.
Trastorno delirante (Paranoia)
- Inicio entre 35 y 45 aos
- Personalidad previa paranoide, sin sntomas
disociativos
- Evolucin crnica: desarrollo
- Delirio bien sistematizado con propagacin
social
- Sin desestructuracin del yo (personalidad) ni
deterioro
- Tema pasional, reivindicativo, persecutorio,
invencin y de grandeza
- Cierta comprensibilidad lgica del delirio
- Poco frecuente
Esquizofrenia
- Inicio entre 20 y 30 aos
- Personalidad previa esquizoide, con sntomas
disociativos
- Evolucin crnica: proceso
- Delirio mal sistematizado sin propagacin
social
- Con desestructuracin del yo y deterioro
- Tema persecutorio, autorreferencia, de
influencia y autstico.
- Escasa comprensibilidad lgica del delirio
- Muy frecuente
79
5. Curso y Pronstico
Casi siempre aparece en la edad adulta.
Si la personalidad del sujeto est muy afectada o las condiciones desencadenantes persisten o
aumentan lo que parti de una reaccin paranoide puede perdurar y organizarse en forma de
desarrollo delirante. Es menos abordable que la reaccin paranoide, adems estos pacientes
rehuyen al mdico por lo que son difciles las exploraciones.
Prevalencia: Es un trastorno relativamente raro, el 1-2% de los ingresos hospitalarios lo presentan.
Se estima que la prevalencia en la poblacin general es de 0,03%. Debido al inicio normalmente
tardo el riesgo de morbilidad a lo largo de la vida est entre 0,05 y 0,1%.
Historia Conceptual
A. De la "melancola" a la "depresin"
Los sentimientos de abatimiento en sus formas menos graves tienen funciones filogenticas
adaptativas como, por ejemplo, recabar la atencin y el cuidado de los dems, constituir un
modo de comunicacin de situaciones de prdida o separacin, o ser un modo de "conservar
energa" para hacer frente a ulteriores procesos de adaptacin.
Sin embargo, bien por su duracin, por su frecuencia, por su intensidad o por su aparente
"autonoma", estos sentimientos pueden interferir con la capacidad adaptativa de la persona que
los sufre. Pueden llegar a ser patolgicos.
80
El trmino mana tiene su origen en los escritos de Hipcrates; pero, a diferencia de su uso
actual, el termino no estaba relacionado con el estado de nimo, sino que se utilizaba para
describir a pacientes con estados delirantes, psicticos que, a diferencia del denominado delirio,
cursaban sin "fiebre".
Es a mitad del siglo XIX cuando la observacin durante aos de pacientes internados en
hospitales permite a los franceses Falret y Baillarger describir con ms precisin pacientes que
presentan sntomas depresivos y manacos de forma circular.
Esta observacin influy en la concepcin de Kraepelin al acuar el trmino algo impreciso de
"locura manaco depresiva" bajo la que, inclua casos de depresin no circulares que hoy en da
se diagnosticara como depresin mayor o distimia.
El psiquiatra Leonhard en 1957 fue el primero en separar los trastornos afectivos en "bipolar"
(personas con trastornos manacos depresivos o circulares) y "monopolar "personas con historia
solo de depresin o slo de mana).
Desde los aos 70, en EEUU, se ha venido utilizando la distincin entre Bipolar I y Bipolar II:
Bipolar I: aquellos casos en que ha existido algn episodio de mana. Bipolar II: aquellos
casos en que habran existido simplemente episodios de hipomana.
El cuadro que presenta una persona deprimida puede ser muy variado en cuanto a sus sntomas
y tambin en cuanto a su evolucin temporal. En algunos casos se trata de formas episdicas y
en otros se trata de un estado de sntomas permanente de modo casi continuo.
Tambin puede variar su gravedad: en algunos casos se trata de estados ms bien leves, y en
otros existen deseos o intentos de suicidio.
Pero en general, cualquier persona deprimida es probable que presente un conjunto de sntomas
y signos que se puede reducir a 5 grandes ncleos:
1. Sntomas anmicos
La tristeza es el sntoma anmico por excelencia de la depresin. Pero aunque los
sentimientos de tristeza, abatimiento, pesadumbre o infelicidad sin los ms habituales, a veces
el estado de nimo predominante es la irritabilidad, sensacin de vaco o nerviosismo. Incluso
en casos d depresiones graves el paciente puede llegar a negar sentimientos de tristeza,
alegando con aparente inmutabilidad que ahora es incapaz de tener ningn sentimiento; en estos
casos es normal que los pacientes digan que les es imposible llorar.
2. Sntomas motivacionales y conductuales
La anhedonia o prdida de la capacidad de disfrute es junto con el estado de nimo
deprimido el sntoma principal de un estado depresivo. Levantarse de la cama por las maanas
no asearse pueden convertirse en tareas casi imposibles y, en muchos casos, se abandonan el
estudio, trabajo, etc. en su forma ms grave este tipo de inhibicin conductual se conoce como
retardo psicomotor, un enlentecimiento generalizado de las respuestas motoras, el habla, el
gesto, y una inhibicin motivacional casi absoluta.
3. Sntomas cognitivos
El rendimiento cognitivo de una persona deprimida esta afectado. La memoria, la
atencin y la capacidad de concentracin pueden llegar a resentirse drsticamente incapacitando
su desempeo en tareas cotidianas. Pero aparte de estos dficit formales, el contenido de las
cogniciones esta alterado, la valoracin que hace una persona deprimida de s misma, de su
entorno y de su futuro suelen ser negativas. La autodepreciacin, la autoculpacin y la prdida
de autoestima suelen ser contenidos claves de las cogniciones de estas personas.
4. Sntomas fsicos
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1. Endgena-reactiva
2. Psictica-neurtica
Por otro lado el trmino depresin neurtica tambin ha sido empleado para denominar
depresiones ligeras, depresiones secundarias a trastornos de personalidad, estados depresivos
crnicos, etc.
En realidad bajo la distincin psictica v/s neurtica subyace simplemente una distribucin
unimodal basada en la gravedad sintomatolgica. Debido a esta imprecisin conceptual y
terminolgica se ha desaconsejado el uso de esta dicotoma clasificatoria.
No obstante el DSM-III y sus sucesores conservan el trmino de "psictico" para clasificar
aquellos trastornos afectivos en los que existen o bien delirios (normalmente ideas delirantes de
culpa, de enfermedad o de ruina econmica), o bien alucinaciones voces acusatorias o visiones
de familiares fallecidos) acompaando al trastorno depresivo.
3. Unipolar-Bipolar
4. Primaria-secundaria
Primario hace referencia a cuadros en los que el trastorno del estado de nimo (depresivo o
bipolar) existe aisladamente, sin la presencia actual o pasada de otro cuadro distinto al afectivo
(alcoholismo, fobias, TOC, esquizofrenia, trastornos orgnicos cerebrales, etc).
Por el contrario los trastornos anmicos secundarios hacen referencia a pacientes "con un
trastorno mdico o psiquitrico preexistente y diferente a la depresin o a la mana". Por lo
tanto esta distincin alude a un orden de presentacin.
La idea es separar depresiones puras o aisladas de otras en las que haya cierta contaminacin
de otros cuadros mdicos o psiquitricos coexistentes.
Esta diferencia es importante tanto desde el punto de vista descriptivo como para la prediccin
del curso y el manejo clnico.
En general las personas con trastornos primarios estn bien entre cada episodio, porque no hay
otro trastorno que complique la situacin, pero por el contrario tienen mayor riesgo de suicido
que los secundarios (con excepcin del caso del alcoholismo).
85
C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
reas importantes de la actividad del individuo.
D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o una enfermedad
mdica
E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., despus de la prdida de un
ser querido), los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada
incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas sicticos o
enlentecimiento psicomotor.
Episodio Manaco
A. Un perodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o
irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duracin si es necesaria la hospitalizacin).
B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo han persistido tres (o ms) de los siguientes
sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido en un grado significativo:
(1) autoestima exagerada o grandiosidad
(2) disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras slo 3 horas de sueo)
(3) ms hablador de lo habitual o verborreico
(4) fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado
(5) distractibilidad (p. ej., la atencin se desva demasiado fcilmente hacia estmulos externos
banales o irrelevantes)
(6) aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o
sexualmente) o agitacin psicomotora
(7) implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir
consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o
inversiones econmicas alocadas)
C. Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto
D. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o
de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin
con el fin de prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos.
E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia ni a una enfermedad
mdica. Nota: Los episodios parecidos a la mana que estn claramente causados por un tratamiento
somtico antidepresivo no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.
Episodio Mixto
A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio manaco como para un episodio depresivo mayor
(excepto en la duracin) casi cada da durante al menos un perodo de 1 semana.
B. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave para provocar un importante deterioro
laboral, social o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir
los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos.
C. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia ni a enfermedad
mdica. Nota: Los episodios parecidos a los mixtos que estn claramente causados por un tratamiento
somtico antidepresivo no deben ser diagnosticados como trastorno bipolar I.
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Episodio Hipomanaco
A. Un perodo diferenciado durante el que el estado de nimo es persistentemente elevado, expansivo o
irritable durante al menos 4 das y que es claramente diferente del estado de nimo habitual.
B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo, han persistido tres (o ms) de los siguientes
sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido en un grado significativo:
(1) autoestima exagerada o grandiosidad
(2) disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras slo 3 horas de sueo)
(3) ms hablador de lo habitual o verborreico
(4) fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado
(5) distraibilidad (p. ej. la atencin se desva demasiado fcilmente hacia estmulos externos
banales o irrelevantes)
(6) aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios o
sexualmente) o agitacin psicomotora
(7) implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir
consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o
inversiones econmicas alocadas)
C. El episodio est asociado a un cambio inequvoco de la actividad que no es caracterstico del sujeto
cuando est asintomtico.
D. La alteracin del estado de nimo y el cambio de la actividad son observables por los dems.
E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante
o para necesitar hospitalizacin, ni hay sntomas psicticos.
F. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia ni a una enfermedad
mdica.
Nota: Los episodios parecidos a los hipomanacos que estn claramente causados por un tratamiento
somtico antidepresivo (p. ej., un medicamento, teraputica electroconvulsiva, teraputica lumnica) no
deben diagnosticarse como trastorno bipolar II.
El DSM-IV plantea los siguientes niveles de gravedad:
1. Ligero: para cuadros en los que existan pocos sntomas ms que los mnimos requeridos para el
diagnstico, y el deterioro laboral o social existe pero es pequeo.
2. Moderado: deterioro social moderado.
3. Grave no psictico: presencia de bastantes sntomas ms que los mnimos requeridos y adems
existencia de un deterioro marcado ocupacional, social o interpersonal.
4. Con caractersticas psicticas: episodios en los que existen delirios o alucinaciones. En este
caso conviene sealar, si es posible, si estos sntomas son congruentes con el estado de nimo
(delirios de pobreza o enfermedad, o voces inculpatorias) o incongruentes (delirios de
persecucin, insercin de pensamiento, etc.): se supone que el tipo de sntomas psicticos puede
afectar el curso general del trastorno.
5. En remisin parcial: estado intermedio entre "ligero" y "en remisin total".
6. En remisin total: no ha habido signos o sntomas significativos en los pasados 6 meses.
El DSM-IV propone que un episodio depresivo puede tener caractersticas de "melancola" cuando
ocurren una serie de sntomas. No obstante aunque persiste este subtipo de clasificacin en todos
los sistemas diagnsticos, hay dudas sobre su validez. En general el patrn de melancola no
implica mayor gravedad ni una causa diferente, sino mayor componente de sntomas vegetativos y
anhedonia.
Personalidad y depresin
1) Depresin mayor en Eje I con comorbilidad en el Eje II:
Los trastornos de personalidad complican el tratamiento de los trastornos depresivos (Eje I).
Estudios indican que los pacientes con Trastornos de personalidad tienen peor funcionamientos social y
presentan mayor probabilidad de tener sntomas residuales de la depresin que los pacientes sin tr de
personalidad.
Adems es probable que los tr de personalidad contribuyan a mantener la depresin una vez que
sta haya ocurrido y que no se cumpla la medicacin indicada.
2) Personalidad Depresiva:
Personalidad depresiva como constelacin de rasgos v/s la distimia como sntomas somticos.
Rasgos como:
- Humor dominado por el descontento, la congoja, y tristeza
- Concepto de s mismo centrado en la desvalorizacin y baja autoestima
- Tendencia a culparse y criticarse
- Propensin a sentir culpa o remordimientos
- Actitud pesimista
- Postura negativa y crtica hacia los otros
- Tendencia a la cavilacin y preocupacin.
Los estudios sugieren que esta distincin es vlida y clnicamente til.
3) Depresin caracterolgica en el contexto de los trastornos de personalidad: especficamente T. P.
Lmite
Es necesario hacer la distincin entre un trastorno depresivo mayor y una depresin
caracterolgica tpica del TPB. Los pacientes lmites presentan quejas de sentimientos crnicos de
aburrimiento, vaco y soledad, pero desde el punto de vista diagnstico no presentan los sntomas
vegetativos del trastorno de depresin mayor.
Tambin los sentimientos de rabia son comunes y la autodestructividad.
Diagnstico diferencial
Depresin caracterolgica
Caractersticas comunes
borderline
1. Humor depresivo:
1. Soledad, vaco
comienzo temprano,
sostenido
2. Autodesvalorizacin,
2. Enojo, necesidad
desesperanza
3. Hambre de objeto (sin
3. Gestos suicidas
repetidos gestos)
Tr Depresivo Mayor
1. Sentimientos de culpa,
remordimiento
2. Retraimiento/agitacin,
sntomas vegetativos graves
3. Riesgo suicida
90
4. Relaciones estables
5. Preocupaciones por el
fracaso y la derrota
6. Cuidado bienvenido (con
historia de dependencia)
En Duelo y Melancola Freud establece las diferencias entre la pena (duelo) y la depresin
melanclica. El duelo normal, es precipitado por una prdida real del objeto o de una figura
significativa. En cambio, en la melancola, el objeto perdido es ms emocional que real y se
presenta una prdida profunda de la autoestima, acompaada de autorreproche y culpa, sintindose
la persona empobrecida y despreciable.
As, la rabia del depresivo es dirigida hacia adentro, porque el paciente se ha identificado con el
objeto, quien ha sido introyectado.
Freud plantea que esa introyeccin es la nica forma que tena el yo para renunciar al objeto.
Tambin, en estos pacientes, se evidencia un supery severo, que se relaciona con la culpa por la
agresin mostrada a los objetos amados.
Por otra parte, Klein comprende los estados manacos y depresivos como una falla en la superacin
de la posicin depresiva infantil y en el establecimiento de objetos internos buenos. A diferencia del
duelo normal, en el cual producto de la prdida real de un ser querido, los pacientes reactivan la
posicin depresiva, pero que luego se elabora por restablecimiento de la persona perdida como
objeto interno.
En cambio, los pacientes depresivos, se encuentran desesperadamente preocupados por haber
destruido a los objetos buenos amados, que estn dentro de ellos, como resultado de su propia
voracidad y destructividad. As, se sienten perseguidos por objetos malos odiados, mientras que
anhelan los objetos buenos perdidos.
En cuanto a las defensas manacas de omnipotencia, negacin, desprecio e idealizacin, Klein not
que se conectan al anhelo de los objetos buenos perdidos y se utilizan al servicio de: 1) rescatar y
restaurar los objetos de amor perdidos, 2) despreciar los objetos internos malos y 3) negar la
dependencia extrema de los objetos de amor. Clnicamente, estas defensas se expresan a travs de
negacin de cualquier agresin hacia otros, disposicin eufrica contraria a las actuales condiciones
de vida, idealizacin de los otros o una actitud de rechazo y desprecio cuyo objetivo es negar la
necesidad de relacionarse. Klein plantea que las defensas hipomanacas constituyen una defensa
contra la amenaza de afectos depresivos o de la pena (negacin manaca).
Contrariamente a lo pensado por Freud y Klein (agresin como central para comprender la
depresin), Bibring plantea la depresin como un estado afectivo primario, no relacionado con la
agresin vuelta hacia s mismo. La depresin surgira como el resultado de la tensin entre los
ideales y la realidad.
Surgira ante la incapacidad de satisfacer o lograr las siguientes aspiraciones narcisistas: 1) ser
valorado y querido; 2) ser fuerte y superior; 3) ser bueno y capaz de amar. La conciencia de que el
yo es incapaz de alcanzar estos ideales produce depresin (ms que la agresin vuelta contra s
mismo, la depresin surge de una herida narcisista que disminuye la autoestima). el Supery,
segn este autor, no cumple ningn papel, el conflicto es en el propio yo. As las defensas manacas
91
son una reaccin compensatoria a la depresin o como una fantasa de cumplimiento de las
aspiraciones narcissticas.
Por otra parte, Abraham destaca el papel de factores constitucionales, la importancia de los
elementos orales y del narcisismo en la formacin de estos trastornos, el papel de la disociacin en
objetos buenos y malos y el papel del supery.
En relacin con esto cabe sealar que el desencadenamiento de la melancola se producira por un
factor constitucional que dara cuenta de una fijacin de la libido a la fase oral y una regresin al
narcisismo infantil.
Producto de esta fijacin oral a la base del mecanismo de la depresin se dara la presencia de una
agresividad y sadismo oral relacionados con el placer de morder de la segunda etapa oral; la
ambicin, ambivalencia y envidia exacerbada, relacionadas con la combinacin del sadismo y
voracidad oral (caractersticos de la etapa oral de succin y de morder respectivamente), y rasgos de
pasividad que daran cuenta de la tendencia a esperar de un otro externo la satisfaccin (Abraham,
1924).
Para este autor, en la temprana niez se dara una depresin primera en reaccin a una lesin severa
del narcisismo infantil a travs de desengaos de amor en el ltimo estadio oral-canibalstico,
mecanismo que sera reactivado en posteriores frustraciones (Bibring, 1959). En la base de este
mecanismo, el objeto sera eliminado para luego ser devorado e introyectado, identificndose
narcissticamente con l. Esto ocurrira sobre la base de una doble introyeccin del objeto perdido
en el yo y en el supery. Es decir, el objeto bueno por quien el yo melanclico desea ser amado se
introyecta en el supery y el sujeto le concede el derecho de castigarlo, castigando, adems, al
objeto malo introyectado en el yo (Grimberg, 1971).
Para Mahler, la depresin es el resultado de un conflicto agresivo, causado por una falta de
comprensin y aceptacin materna que reduce la autoestima del nio. Esta autora plantea que a lo
largo del proceso de separacin-individuacin se establece un estado de nimo bsico, en estos
casos, en la primera subfase de diferenciacin se destaca una respuesta libidinal incrementada
considerablemente por el dilogo con la madre y, posteriormente, en la segunda subfase, se dara un
estado anmico bsico de exaltacin.
En la siguiente subfase de acercamiento, la falta de aceptacin y comprensin emocional de la
madre ocasiona una disminucin de la autoestima del nio y conduce a una ambivalencia y
coercin de la agresin, de esta forma la agresin se vuelve contra el self generndose el afecto
depresivo bsico. De esta forma, a edades tempranas se pueden hallar respuestas exaltadas y
depresivas causadas por experiencias de satisfaccin o frustracin narcisista. (Jacobson, s/a).
Otro autor psicoanaltico que aporta a la comprensin dinmica de los estados depresivos es Arieti
(1977), quien postula la preexistencia de una ideologa dominante en las personas severamente
deprimidas, que consiste en vivir no para uno, sino para otra persona, el otro dominante. Esta
ideologa dominante puede corresponder a una persona, un ideal, una organizacin o un propsito,
el cual determina la existencia de la persona y se presenta como inmodificable. Esto ltimo resulta
en la creencia de que la vida carece de valor si son incapaces de alcanzar su objetivo casi imposible.
(Gabbard, 2000)
Por ltimo, Blatt sugiere que las diferentes visiones tericas dentro de la perspectiva psicoanaltica
dan cuenta de dos tipos subyacentes de depresin. Por un lado, la depresin anacltica est
caracterizada por sentimientos de indefensin, soledad y debilidad. Adems se caracteriza por la
vulnerabilidad frente a rupturas interpersonales y, en principio, sta se presenta con sentimientos
disfricos de abandono, prdida y soledad. Por otra parte, est la depresin introyectiva,
caracterizada por sentimientos de falta de mritos, fracaso, inferioridad y culpa, donde la
vulnerabilidad se da frente a las frustraciones en un sentido positivo y efectivo del self. Adems, se
92
dan primariamente sentimientos disfricos de culpa, fracaso, falta de valor y un sentido de prdida
de la propia autonoma y control (Gabbard, 2000).
Dinmica del Suicidio
Freud, plante que el yo poda matarse slo si se trataba a s mismo como a un objeto, as el
suicidio resulta del desplazamiento de impulsos homicidas (los deseos destructivos hacia un objeto
internalizado son dirigidos en cambio contra el self). Luego, Freud plantea que el suicidio es la
victimizacin del yo por un Supery sdico.
Menninger, postulaba que tres deseos podan contribuir a un acto suicida: el deseo de matar, el
deseo de ser matado, y el deseo de morir. La experiencia clnica confirma que el suicidio es con
frecuencia destinado a destruir la vida de quienes sobreviven.
Fenichel, plantea que el suicidio podra ser el cumplimiento de un deseo de reencuentro mgico
con el ser amado perdido o la unin narcisista con una figura superyoica amorosa (detrs de los
actos suicidas muchas veces hay una prdida de objeto). Puede ser deseo de unin con una figura
materna perdida.
Ideas de muerte
Ideas de culpa
Psicomotilidad
Pensamientos
Afectos
Insight
Duelo Normal
Infrecuentes, transitorias, de reemplazo
Infrecuentes, razonables, relacionados
con lo que se pudo hacer y no se hizo
Inquietud subjetiva, relacionada con la
separacin
Visin pesimista por continuar sin el ser
querido, sin baja autoestima
Pena, nostalgia, llanto, rabias hacia
presuntos responsables
Razonables, comprensibles, aceptables,
casi necesario
Depresin
Deseos de morir, unin con el
muerto, planificacin
Intensas, generalizadas,
repetitivas, relacionadas con
aspectos negativos de s
mismo, a veces delirantes
Lentificacin objetiva,
inhibicin o agitacin
relacionada con lo malo del
self.
Visin negativa del mundo y
del self, con baja autoestima
Deseperanza, dificultad para
llorar y expresar afliccin,
rabia por la culpa y centrada en
s mismo
Diferente cualidad del nimo,
insoportable
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Leve, transitorio
Pueden estar presentes
Congelamiento, irritacin,
inaccesibilidad, interaccin
difcil
Intenso, prolongado
Ayudan en el diagnstico
Ayudan en el diagnstico
Ayudan en el diagnstico
La persona deprimida es una persona fijada al estado en que su autoestima es regulada por
suministros externos (etapa oral), o a quien los sentimientos de culpa han hecho regresar a ese
estado.
94
La oralidad en la depresin
La pregenitalidad de estos pacientes se exhibe ante todo en su orientacin anal. Detrs de sta,
resultan visibles las tendencias propias de una fijacin oral.
La analidad de los deprimidos no intenta retener a sus objetos. Ms bien tiende a incorporarlo, aun
si para ello el objeto deber ser destruido. Con la prdida parcial de los objetos, el paciente queda
libre de toda contencin y su regresin se acenta hasta llegar a la oralidad y el narcisismo.
Los acontecimientos que precipitan una depresin representan una prdida de autoestima o una
prdida de suministros que el paciente confiaba que haban de asegurar o elevar su autoestima.
Dado que las depresiones comienzan siempre con una intensificacin de las necesidades
narcissticas (nadie me quiere), los pacientes sienten que todo el mundo los odia.
La hostilidad hacia los objetos frustradores se ha transformado en hostilidad hacia el propio yo.
Este odio a s mismo se presenta como un sentimiento de culpa, de discordia entre el yo y el
supery.
La internalizacin del conflicto primitivamente externo se realiza por una introyeccin, es decir,
mediante la fantasa que el objeto amado ambivalentemente ha sido devorado y existe dentro del
propio cuerpo
Despus de la introyeccin, la persona deprimida siente merezco que me maten. Es el supery el
que se vuelve contra el yo, con la misma rabia con que antes haba actuado este yo en su lucha
contra el objeto.
Como resultado, la lucha del sujeto vs. objeto introyectado se complica en dos sentidos:
- lucha del supery v/s yo + objeto introyectado
- lucha del yo v/s supery + objeto introyectado.
Duelo y Depresin
Toda persona en trance de duelo, trata de simplificar su tarea mediante la creacin de una especie
de objeto sustitutivo dentro de s mismo. Utiliza para esto la regresin del amor a la incorporacin.
El duelo se compone de dos actos: a) llevar a cabo una introyeccin y b) poner fin a la ligazn con
el objeto introyectado.
El duelo se vuelve patolgico cuando la relacin con el objeto perdido ha sido extremadamente
ambivalente. La identificacin con el muerto tiene tambin un significado de castigo.
As, el duelo se caracteriza por una introyeccin ambivalente del objeto perdido, la persistencia de
sentimientos que alguna vez fueron dirigidos al objeto, y la participacin de sentimientos de culpa.
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La introyeccin patognomnica
La persona deprimida trata de anular la prdida de autoestima, pero la agrava con la introyeccin
patognomnica del objeto ambivalentemente amado. La introyeccin es: a) un intento de anular la
prdida de un objeto y b) un intento de lograr transformarse en el compaero de la persona perdida.
Originariamente los autorreproches haban sido reproches contra el objeto. Las caractersticas malas
de un objeto, uno las percibe en el propio yo. Una parte del yo se ha convertido en el objeto. Esta
identificacin es narcisstica, porque el objeto est reemplazado por una modificacin del yo.
Despus de la introyeccin, el sadismo se pone de parte del supery y ataca al yo. El supery tiene
un aspecto doble: representa un poder protector y punitivo.
El yo, perseguido por el supery que busca destruir al objeto, reacciona con sumisin y con intentos
de rebelin.
El autorreproche en la depresin es:- desde el punto de vista del supery que hace el reproche un
intento de atacar el objeto introyectado
- desde el yo un modo de hacerle la corte al supery y un requerimiento de perdn.
Suicidio
El suicidio, desde el supery, es una vuelta del sadismo contra la propia persona.
Desde el yo, es una expresin del hecho que la terrible tensin producida por el supery se ha
hecho insoportable.
Se ha establecido una vinculacin entre la idea de morir y ciertas fantasas placenteras (como
reunirse con un ser querido).
Mana
Todos los fenmenos manacos tienen como centro un enorme incremento en la autoestima. Una
vez abandonadas las inhibiciones, todas las actividades son intensificadas. Aquello que la depresin
se esforzaba por conseguir parece haber sido logrado en la mana.
Freud: en el estado manaco desaparece aparentemente la diferencia entre el yo y el supery. En la
mana el yo vuelve a gozar de su omnipotencia. El yo ha logrado liberarse de la presin del supery.
La mana tiene un modelo normal en el sentimiento de triunfo. ste se experimenta cada vez que
un gasto psquico se hace intil.
Existe un tipo rebelde de triunfo (cada vez que se siente liberado de una obligacin, responsabilidad
o condicin general de dependencia) y un tipo propiciatorio de triunfo (ha alcanzado un perdn
externo o interno, o ha pasado por un examen, o es nuevamente amado).
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La aparente hipergenitalidad del manaco tpico tiene un carcter oral y tiende a la incorporacin de
toda la gente. El paciente se halla hambriento de nuevos objetos, pero se desembaraza de ellos con
toda rapidez.
Una institucin en todas las sociedades son los festivales, ciertas ocasiones peridicas en que son
abrogadas las prohibiciones del supery.
Freud: la periodicidad en la ciclotimia puede tener su base, en ltima instancia, en una necesidad
biolgica.
Es probable que la secuencia primitiva entre opresin y rebelin est representada, en el terreno
intrapsquico, por el ciclo de los sentimientos de culpa y perdn.
En realidad, el paciente no ha superado enteramente sus temores frente al supery.
Inconscientemente, sufre bajo la accin de los mismos complejos que lo han hecho sufrir en el
estado depresivo.
En una especie de protesta espasmdica, en que se afirma ahora no necesito ms control, todos
los impulsos encuentran descarga. Junto con el supery es derrocada la razn. El paciente vuelve a
ser narcisista, si bien en una forma que no es la de la depresin.
El manaco cae en un estado de tensos e irresistibles impulsos porque:
- ha pasado muchos aos bloqueando multitud de impulsos y gastando toda su energa psquica en
catexis intrapsquicas tnicas
- sus actos son de tipo espasmdico y exagerados porque son negaciones de actitudes opuestas que
an actan en el inconsciente.
La alternacin de hambre y saciedad se produce forzosamente y queda grabado en la memoria. El
castigo y la prdida de amor de los padres son percibidos como algo semejante al hambre, y la
absolucin como algo que significa saciedad. Una vez introyectados los padres, el yo reconstruye
intrapsquicamente la misma situacin en relacin al supery.
VI.
ORGANICIDAD
Se confunde con estructura limtrofe, pero las caractersticas del sujeto se deben a causas
orgnico-cerebrales (enfermedades, lesiones, accidentes que hayan restringido las funciones del
SNC). Estas anormalidades pueden ser precoces o tardas (antes, durante o despus del parto,
enfermedades infecciosas posteriores, etc.)
La lesin puede ser focalizada o difusa, leve o grave.
La causa etiolgica puede ser infecciosa, txica (drogas o alimento), o traumtica.
Como factores Influyentes se encuentra la edad, capacidades fsicas, psicolgica e intelectual
premrbida, historia del sujeto, tipo de ajuste que el sujeto va logran de en el perodo de
recuperacin (se pierde funcionamiento cognitivo y afectivo).
El deterioro no es reversible, slo puede controlarse con medicamentos.
Hay conciencia de deterioro y se angustian por esto (indicador diferencial de psicosis), se dan
cuenta de que las cosas no les resultan y el evaluador siente que el sujeto puede dar ms, por eso
es importante fijarse en la actitud y contratransferencia para el diagnstico diferencial.
La evaluacin de patologa orgnica, a diferencia de otros cuadros, es en general menos
especfica. En este sentido, difcilmente los test nos permitirn establecer diagnsticos
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diferenciales entre los distintos tipos de patologa orgnica. De esta forma, los indicadores son
ms bien globales, alertando en forma general sobre la existencia de una patologa orgnica.
bateras neuropsicolgicas como el LURIA NEBRASKA, entregan informacin ms especfica
acerca de la localizacin de lesiones cerebrales. Es indicado aplicarlo cuando se requiere ubicar
reas que estn relativamente intactas en el contexto de un trabajo de rehabilitacin. Como se
dijo, el resto de los test dan informacin ms gruesa y global.
Implica aplicar las tarjetas dos veces; la primera con las tarjetas del Koppitz, se dejan pasar al
menos 10 minutos luego de terminada la primera aplicacin, y a continuacin se administra con la hoja
de interferencias usando calco y hoja en blanco.
La forma ms utilizada para corregir el Bender implica la evaluacin de una serie de items
frente a las tarjetas, comparando ambas ejecuciones:
- Grado de separacin o superposicin entre dos figuras (debe exceder a 3 mm.)
- Rotacin de las figuras (30, 60, etc.)
- Distorsin
- Sobreelaboracin (engrosar las lneas)
Cada tem implica un puntaje cuya suma ubica al paciente en un nivel:
Nivel A: No hay alteraciones orgnicas
Nivel B: Dudoso
Nivel C: Hay alteraciones orgnicas
En general en los test grafogestlticos se evala:
1.- Aspectos de desintegracin de la gestalt: Esto se aprecia a travs de regresiones a formas
evolutivamente ms primitivas de funcionamiento:
- Transformar los puntos en rayas
- Transformar los crculos en espirales
- Dificultades en la angulacin
- Perseveracin de nmero
2.- Alternancia el tamao de la figura, prdida de la horizontalidad, rotaciones, invasin del espacio
(en modalidad BIP se ve ms frecuentemente y se conoce como DOD: Al levantar la hoja se ve que una
figura se sobrepone sobre otra)
En general se observa que cuando el dao se ha producido en etapas tempranas del desarrollo, y
antes que se haya terminado el desarrollo perceptivo, se observa una consistencia interna en el
comportamiento del sujeto (fracaso sistemtico en los mismos items), es decir, un comportamiento ms
parejo. Con daos posteriores se un comportamiento mucho ms alternante, dependiendo de la
intensidad del dao.
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