MTODOS FISIOTERAPUTICOS EN EL TRATAMIENTO DE LA

ESPASTICIDAD
FUNDAMENTACION DE LOS MTODOS FISIOTERAPUTICOS
Para fundamentar la aplicacin de mtodos fisioteraputicos en el
tratamiento de las alteraciones del tono muscular es necesario conocer sus
bases neurofisiolgicas. En situacin normal, cuando un msculo es
distendido se estimulan los receptores de estiramiento (husos
neuromusculares), situados en paralelo a las dems fibras musculares
(extrafusales), lo que provoca una transmisin del impulso nervioso a travs
de las fibras aferentes del grupo Ia. que contactan de modo monosinptico
con las motoneuronas alfa que, al descargarse, causan contraccin
muscular23. Otras fibras aferentes del huso neuromuscular se denominan
grupo II, y ejercen efectos de inhibicin sobre las motoneuronas flexoras
Las motoneuronas gamma inervan los husos musculares y regulan su
sensibilidad a la distensin. Su accin durante el movimiento es provocar
contraccin de las fibras del huso muscular de manera que siga actuando
como sensor aferente durante la contraccin para su mantenimiento y
regulacin. El tono muscular est regulado por fibras retculo-espinales que
acompaan a la va piramidal y que tienen un efecto inhibidor sobre el
reflejo de estiramiento (miottico), mientras que la va vestbulo-espinallateral lo facilita6.
Los estudios de Sherrington24 subrayaron la importancia de la inervacin
reciproca para la regulacin del tono postural en el mantenimiento del
equilibrio y en la realizacin de movimientos normales. Estableci que la
inhibicin era un proceso activo ejercido por el Sistema Nervioso Central.
Los antagonistas son inhibidos y relajados de un modo graduado y
adaptado, simultneamente con los agonistas que se contraen. En
consecuencia, ejercen una importante influencia estabilizadora y guiadora
sobre el movimiento.
Sherrington tambin demostr que, en algunas circunstancias, tanto
agonistas como antagonistas se encuentran en estado de excitacin y
contraccin simultnea por la inervacin reciproca.
En el sujeto espstico parece haber, por un lado, una desviacin de la
inervacin recproca hacia un exceso de co-contraccin, en donde msculos
espsticos se oponen igualmente; por otro lado puede tambin existir una
desviacin hacia un exceso de inhibicin "tnica" reciproca mediante
inhibicin por antagonistas espsticos.
Principios del tratamiento de la espasticidad
1. Inhibir tono excesivo.
2. Dar al paciente sensacin de posicin y movimiento normales.

3. Facilitar patrones de movimiento normales.

Rmy-Nris et al1 clasifican en cinco grupos los mtodos que se han venido
utilizando en el tratamiento de la espasticidad:
1. Tcnicas de base: Instalacin y posicionamiento, Movilizacin, Posturas,
Estiramientos.
2. Mtodos neuromotores: Bobath, Kabat, Brunnstrom.
3. Mtodos sensitivomotores: Perfetti, Rood.
4. Electroterapia: Estimulacin Elctrica Funcional, Electroestimulacin
T.E.N.S., Biofeedback (seal E.M.G.).
5. Mtodos con agentes fsicos: Vibraciones tendinosas, Crioterapia,
Termoterapia.
Esta clasificacin es de las ms completas que se han publicado, habida
cuenta de que la mayora de los autores se decantan por unas tcnicas u
otras en funcin de su experiencia e investigaciones. Por su parte,
Chauviers presenta una clasificacin muy similar, si bien aade el masaje 12.
Sobre la base de estos autores, y de la revisin de los trabajos de otros, se
justifica el presente trabajo, con el que se pretende hacer una resea lo ms
completa posible de todos aquellos mtodos y tcnicas de fisioterapia tiles
para tratar la espasticidad con demostrada eficacia. En este sentido, se han
dividido las diferentes modalidades de tratamiento en mtodos y tcnicas
Tecnicas
Instalacin y posicionamiento
No slo se trata de proporcionar patrones posturales adecuados, sino de ser
cautelosos y cuidadosos en el manejo del paciente con hipertono evitando,
por ejemplo, estiramientos intempestivos del msculo que agravaran su
espasticidad. Adems se procurar mantener las capacidades funcionales 25
luchando contra la aparicin de retracciones secundarias. Para evitar que el
posicionar funcionalmente una articulacin nos produzca un hipertono o
clonus (como ocurre en el tobillo), actuaremos suave y progresivamente.
As, el mantenimiento de una postura inversa al esquema espstico se
podr conseguir sin despertar el reflejo de estiramiento
MTODOS
Kabat
Hermann Kabat propone44,64:

Ejercicios de Contraccin-Relajacin.
Trabajo excntrico (estimulacin de rganos tendinosos de Golgi).
Inhibicin recproca (trabajo activo de antagonistas).
Crioterapia, aislada o aadida a los ejercicios de contraccin-relajacin.
La acumulacin de estmulos de estiramiento de la cadena muscular
antagonista de la cadena espstica ayuda a controlar la espasticidad.
En caso de espasticidad se dosificarn bien los ejercicios para no
aumentarla.
Brunnstrom
Es uno de los mtodos clsicos de tratamiento en neurologa. Brunnstrom
utiliza los esquemas de movimiento primitivos (especialmente sinergias de
flexin y extensin) mediante estimulaciones propio y exteroceptivas. Al
progresar hacia el control voluntario por parte del paciente bajo resistencia
mxima, la evolucin del hipertono se desarrolla a lo largo de las siete fases
de la recuperacin motora; en la 4 fase disminuye el hipertono,
paralelamente al inicio de las combinaciones bsicas de movimientos; hacia
la 6 fase, el hipertono desaparece, y la coordinacin motora es bastante
buena65. Rmy-Nris1 y Chauviers12 lo citan como eficaz para tratar la
espasticidad, aunque otros autores reflejan la controversia alegando que el
empleo de esquemas de movimientos primitivos y su repeticin puede
aumentar el hipertono66.
Bobath
Para Bobath1,2,12,67, el reparto preferente de la espasticidad sobre ciertos
grupos musculares genera esquemas sincinticos que parasitan el
movimiento voluntario. El fisioterapeuta ha de inhibir los antagonistas
espsticos utilizando posiciones especficas de los puntos clave distales,
proximales o axiales. Estas posiciones facilitadoras asociadas a estmulos
exteroceptivos o propioceptivos van a permitir seguidamente favorecer el
movimiento voluntario.
En general, los fines del concepto Bobath se encaminan en dos direcciones:
Inhibicin reflejos tnicos anormales por reduccin o estabilizacin de la
hipertona.
Facilitacin de reflejos posturales normales de enderezamiento y equilibrio
con progresin hacia una actividad funcional normal.
Vojta

No es un mtodo diseado directamente para tratar la espasticidad, si bien

Vaclav Vojta postula que si se activa una postura adecuada el tono
disminuye, en la medida que el tono es un epifenmeno de la postura 68.
Sin poderlo acreditar cientficamente, la posicin para la estimulacin de la
Reptacin Refleja segn el concepto Vojta, en nuestra experiencia, nos
permita apreciar un descenso generalizado del tono en paralticos
cerebrales espsticos.
Rood
Margareth Rood39 propone para tratar la espasticidad con cierto control de
movimiento voluntario:
Cepillado suave de msculos antagonistas.
Evitar extensin total.
Estiramiento lento para msculos sleo, cudriceps, extensores lumbares y
cervicales.
Contracciones repetidas no resistidas en aductores de hombro y cadera
espsticos, flexores de codo y dedos.
Poner al paciente en posiciones adecuadas para soportar peso: p. ej.,
miembro inferior en posicin neutra y bien alineado.
Ensear movimientos sobre segmentos distales fijos, y repitiendo estmulos
facilitadores; p. ej., Golpeo en taln mano mientras paciente estira su
miembro con la mano abierta.
Empleo de un cono hueco para reducir el tono en mano (sin que se
produzca reflejo de prensin.
Presiones en tendones superficiales, hielo, vibracin, presin en palmas, en
hueso pisiforme.
Y en el caso de espasticidad en lesiones medulares completas son vlidas
las tcnicas anteriores excepto las contracciones repetidas sin resistencia.
Phelps
Este ortopedista de Baltimore nos propone su Educacin Muscular 69, por
medio de la cual se activan los msculos antagonistas de los espsticos con
la intencin de poder obtener un equilibrio muscular entre stos y sus
antagonistas dbiles. A los atetoides se les ensea a controlar los
movimientos articulatorios simples, sin recibir educacin muscular.
Plum

Plum apoya el fortalecimiento de los msculos espsticos y de sus

antagonistas69. Sin embargo, ejercita los msculos espsticos en sus
amplitudes externas, ya que, normalmente, estos msculos estn
acortados, mientras que ejercita a los antagonistas en carreras media e
interna.
Perfetti
El neurlogo italiano Carlo Perfetti considera la espasticidad como una
suma de sntomas del paciente: un complejo sintomtico 70. Dice que,
normalmente, la espasticidad se trata como una nica alteracin, y con
resultados modestos. Los componentes los engloba bajo el concepto de
Especfico Motor , y son los siguientes:
1. Reaccin desmesurada al estiramiento (en relacin con la velocidad y la
importancia del estiramiento).
2. Irradiacin patolgica.
3. Esquemas elementales (motilidad grosera del paciente, con componentes
sinrgicos y ms apreciables en la raz de los miembros).
4. Dficit de reclutamiento motor: dificultad para activar un nmero
adecuado de unidades motoras suficiente para la ejecucin de tareas
motoras evolucionadas.
Cada componente individualizado puede ser tratado de forma especfica por
medio de:
Ejercicios de primer grado.
El paciente aprende a relajar, prestando atencin a las hiptesis perceptivas
propuestas.
No se solicita al paciente contraccin muscular.
Son ejercicios para controlar la respuesta exagerada al estiramiento.
Ejercicios de segundo grado.
El paciente empieza a reclutar unidades motoras de forma progresiva y
guiada, con lo que ya hay actividad muscular y el movimiento no se
desarrolla pasivamente.
Son ejercicios para el control de las irradiaciones y los esquemas
elementales.
Ejercicios de tercer grado.

El paciente realiza de manera an ms activa los ejercicios.