Quimica Clinica, Bishop, 5ed

Principios, procedimientos
y correlaciones
Quinta edicin
Michael L. B i s h o p
Qumica clnica
PRINCIPIOS, PROCEDIMIENTOS Y CORRELACIONES
QUINTA EDICIN
ZZZPHGLOLEURVFRP
Qumica clnica
PRINCIPIOS, PROCEDIMIENTOS Y CORRELACIONES
QUINTA EDICIN
M ic h a e l L. B is h o p , MS, CLS, MT(ASCP)

Application Specialist
Global Customer Service
Knowledge Center 6
bioMrieux
Durham, North Carolina
E dw ard P. Fody, MD
Chief
Departament of Pathology
Erlanger Medical Center
Chattanooga, Tennessee
L arry E. S c h o e f f , MS, MT(ASCP)

Director and Associate Professor, Medical Laboratory Science Program
University of Utah School of Medicine
Education Consultant, ARUP Laboratories
Salt Lake City, Utah
T r a d u c c i n :
IQ Francisco Snchez Fragoso

QFB Carina Amador Vzquez
MXICO BOGOT BUENOS AIRES CARACAS GUATEMALA

LISBOA MADRID NUEVA YORK SAN JUAN SANTIAGO SAO PAULO
AUCKLAND LONDRES MILN MONTREAL NUEVA DELHI
SAN FRANCISCO SIDNEY SINGAPUR ST. LOUIS TORONTO
A Sheila, Chris, y Carson por su

apoyo y paciencia
MLBA
A Nancy, mi esposa, por su continuo
apoyo y dedicacin
EPF
A mi esposa, Anita, por su amor
y apoyo
LES
Prlogo
Parece que fue hace poco que escrib el prlogo de la cuarta
edicin de este libro. No obstante, desde entonces encu en
tro que han sido introducidas m uchas pruebas de diagns
tico nuevas y que, b ajo las recientes norm as ADA/HSS, las
pruebas m s antiguas, in clu so la de la glucosa, tien en que
cum plir fu nciones ms dem andantes. N uestro laboratorio
ha cam biado la m ayor parte de sus sistem as analticos, in s
talado un nuevo sistem a de inform acin y ha sido reorga
nizado para satisfacer las necesidades siem pre crecientes
de u n sistem a de atencin de la salud que depende en gran
m edida de pruebas de laboratorio. M u cho ha cam biado
desde la cuarta edicin, y es m rito de los editores y cola
boradores de este libro que estn com prom etidos a m an
tener el contenid o educacional actual con los cam bios que
ocu rren en la m edicina de laboratorio.
M uchas pruebas, m todos y sistem as de m ed icin
nuevos con tin an siendo introd ucid os en el m ercado de
aten cin de la salud que cada vez es m s com petitivo.
Las pruebas de laboratorio parecen fciles de realizar; sin
em bargo, los procesos de anlisis suelen requerir tecn o
loga com pleja que es ms difcil entender. Nuevas prue
bas estn evolucionando com o resultado de hallazgos de
investigacin recientes, ju n to con nuevos procesos de
m edicin que, otra vez, dependen de tecnologa com pleja.
E l nico constante es, al parecer, el conocim iento creciente
requerido para entender la ciencia del laboratorio clnico
actual.
Este cam bio rpido y evolucin de las pruebas de labo
ratorio h ace cada vez m s difcil captar el conocim iento
que define el estado actual de la prctica para los cien t
ficos del laboratorio clnico. La tarea del profesional de
laboratorio se vuelve ms im ponen te y tam bin m s crti
ca con cada ao que pasa. Por fortuna, los editores y cola
boradores de este texto han estado dispuestos a enfrentar
esta tarea en apariencia im posible para apoyar y desarro
llar la profesin. D eseo agradecerles y felicitarlos!
La quinta edicin de Qumica clnica: principios, proce
dimientos y correlaciones contin a su m isin de atender
las necesidades de la edu cacin form al de nuestros estu
diantes en la ciencia del laboratorio cln ico , as com o las
necesidades continu as de los profesionales del rea. sta
facilita el proceso educacional al identificar los objetivos

del aprendizaje, enfocndose en concep tos e ideas clave,
y aplicando la teora a travs de casos prcticos. Cubre
los aspectos bsicos del anlisis de laboratorio, as com o
m uchas reas especiales de las pruebas de laboratorio cl
nico. Y, an es posible llevar este libro a clase, al laborato
rio, la oficina o a casa para estudiar.
Por haber trabajado de form a personal con algunos de
los editores y colaboradores, s que tien en gran nivel, tanto
en el laboratorio com o en el saln de clases. Sus intereses
y bases proveen un balance excelen te entre lo acadm ico
y lo p rctico , lo que asegura que tanto estudiantes com o
profesionales tengan ante s una base b ien desarrollada de
con o cim ien to que ha sido refinada de m anera cuidadosa
por la experiencia. Proveen el cribado y seleccin necesa
rios para separar el trigo de la paja, y proveer el sustento
real para nuestros estudiantes y n osotros m ism os.
Para la m u ltitud de estudiantes a quienes va dirigido
este libro, perm tanm e transm itirles algunas recom end a
ciones de m i am igo y m entor O laf el vikingo. Al parecer su
jo v e n h ijo se estaba em barcando en un viaje al m undo real
de trabajo. E l h ijo de O laf le pregunta, C m o llego a la
cim a ? la recom en d acin de O laf fue, Tienes que em pe
zar desde abajo y com enzar a s u b ir! D espus de reflexio
nar esto por un m om ento, su h ijo pregunt, C m o llego
al fo n d o ? O laf contest, Tienes que co n o cer a a lg u ien !
Al igual que los estudiantes de la cien cia del laboratorio
cln ico , se debe estudiar y prestar atencin a las recom en
d aciones de este libro; sin em bargo, se debe buscar tam
b in a los m entores. Los autores de este libro, as com o sus
instructores de curso y sus profesores en el laboratorio,
son claves para in iciar su carrera. Bsquelos y benefciese
de su aprendizaje y experiencia! Estos profesionales co n o
cen lo ltim o, y poseen el con o cim ien to actual del rea y,
sobre todo, estn dedicados a ayudarlo.
Ja m e O. Westgard, PhD
Professor, Pathology and L aboratory M edicine
University o f Wisconsin
Madison, Wisconsin
vii
Prefacio
La qum ica cln ica contin a siendo una de las reas de
la m ed icina de laboratorio que avanza con ms rapidez.
Desde la p u blicacin de la prim era ed icin de este libro
en / 1 9 8 5 , han tenido lugar m u chos cam bios. Nuevas tec
nologas y tcnicas analticas han sido introducidas, con
u n im pacto im presionante en la prctica de la qum ica
clnica. Adem s, el sistem a de aten cin de la salud est
cam biando. Hay m ayor nfasis en m ejo rar la calidad de
la atencin del pacien te, los resultados de cada uno de los
pacien tes, la responsabilidad financiera y la adm inistra
ci n de calidad total. La prueba en el lugar de la atencin
(PLDA ) est tam bin a la vanguardia de la prctica de la
aten cin de la salud, y ha puesto de m anifiesto retos y
oportunidades para los laboratoristas cln icos. A hora, ms
que n u nca, los laboratoristas necesitan interesarse en las
correlaciones de enferm edad, interpretaciones, resolucin
de problem as, aseguram iento de la calidad y efectividad de
costos; n ecesitan saber n o slo el cm o de las pruebas sino
tam bin el qu, p o r qu y cundo. Los editores de Qumica
clnica: principios y procedim ientos han designado la quinta
ed icin com o u n recurso in clu so m s valioso para estu
diantes y profesionales.
Al igual que las cuatro ediciones anteriores, la quinta edi
ci n de Qumica clnica: principios, procedim ientos y corre
laciones es com pleta, actualizada y fcil de entender para
estudiantes de todos los niveles. Tam bin pretende ser un
recurso organizado de m anera prctica para profesores y
profesionales. Los editores h an intentad o m antener la legi
bilidad del libro y m ejorar su contenid o. D ebido a que los
laboratoristas clnico s usan sus habilidades interpretativas
y analticas en la prctica diaria de la qum ica cln ica, se ha

h echo un esfuerzo para m antener u n equilibrio apropiado
entre principios analticos, tcnicas y las correlaciones de
resultados con los estados m orbosos.
E n esta quinta edicin, los editores han h echo varios
cam bios im portantes en respuesta a peticion es de lecto
res, alum nos, profesores y profesionales. Los contenid os
de captulo, objetivos, trm inos clave y resm enes han
sido actualizados y ampliados. Cada captulo ahora in clu
ye estudios de caso com unes, actualizados, y preguntas o
ejercicios de prctica. Se ha am pliado el glosario de trm i
nos. Para proveer u n estudio actualizado y com pleto de
la qum ica cln ica, todos los captulos h an sido actualiza
dos y revisados por profesionales que p ractican la qum i
ca cln ica y la m edicina de laboratorio todos los das. Los
proced im ientos bsicos de los proced im ientos analticos
analizados en los captulos reflejan las tcnicas m s recien
tes o ejecutadas com nm ente en el laboratorio de qum ica
clnica. Los procedim ientos detallados han sido om itidos
debido a la diversidad de equipo y con ju n tos com ercia
les em pleados en los laboratorios cln ico s actuales. Los
m anuales de instrum ento e in stru ccion es de los co n ju n
tos son las referencias ms confiables para in stru ccion es
detalladas o procedim ientos analticos actuales. Todo el
m aterial de los captulos ha sido actualizado, m ejorad o y
reorganizado para m ejo r continuidad y legibilidad.
M ichael L. Bishop
Edward P. Fody
Larry E. S ch oeff
ix
Colaboradores
Dev Abraham, MD
Elizabeth L. Frank, PhD
A ssistant Professor in M edicine

U niversity o f U tah School o f M edicine
A ssistant Professor Clinical

D epartm ent o f Pathology
Salt Lake City, U tah
U niversity o f U tah Health Sciences Center

John J, Ancy MA, RRT

D irector o f Respiratory Services
St. Elizabeth's Hospital
Belleville, Illinois
Michael J. Bennett, PhD, FRCPath, FACB, DABCC

Professor o f Pathology and Pediatrics
M ary Q uincy Parsons and Kelsey Louise W right Profes
sor o f M itochond rial D isease Research
U niversity o f Texas Southw estern M edical Center
D allas, Texas
Vicki S. Freeman, PhD, MT(ASCP)SC

C hair and A ssociate Professor
D epartm ent o f C linical Laboratory S cience
S chool o f Allied H ealth Science
T h e U niversity o f Texas M edical B ranch at G alveston
G alveston, Texas
Lynn R. Ingram, MS
Program D irector
C linical Laboratory Sciences
U niversity o f Tennessee, M em phis
Larry H. Bernstein, MD
Chief, C linical Pathology
New York M ethodist H ospital W eill C ornell
Brooklyn, New York
Larry A, Broussard, PhD, DABCC, FACB

Professor
LSU H ealth Sciences Center
New O rleans, Louisiana
M em phis, Tennessee
Robert E. Jones, MD, FACP, FACE

A d ju nct A ssociate Professor o f M edicine and Pediatrics
U niversity o f U tah S chool o f M edicine
D iabetes Scientific M anager
Aventis Pharm aceuticals
Lauren E. Knecht, BA
Ellen Carreiro-Lewandowski, MS, CLS

Professor
D epartm ent o f M edical Laboratory S cience
U niversity o f M assachusetts D artm outh
N orth D artm outh, M assachusetts
Thomas P. Knecht, MD, PhD

A ssociate Professor o f M edicine
D ivisin o f E ndocrinology
Salt L ake City, U tah
George S. Cembrowski, MD, PhD

A ssociate Professor
D epartm ent o f Laboratory M edicine and Pathology
U niversity o f Alberta
D irector, M edical B iochem istry
Regional Laboratory Services
Capital H ealth A uthority
E dm onton, A lberta, Caada
Daniel H, Knodel, MD, FACP, JD

A ssociate Professor o f M edicine C linical
D ivisin o f E nd ocrinology and M etabolism
U niversity o f U tah S ch ool o f M edicine
Robn Gaynor Krefetz, MEd, MT(ASCP), CLS(NCA)

CLT Program D irector
Sharon S. Ehrmeyer, PhD, MT(ASCP)

Professor, P athology and Laboratory M edicine
D irector, MT/CLS
U niversity o f W isco n sin
M adison, W isco n sin
C om m unity College o f Philadelphia

Philadelphia, Pennsylvania
xi
xii
COLABORADORES
Ronald H, Laessig, PhD
Joan E. Polancic, MSEd, CLS(NCA)
Professor, Popu lation Health
D irector o f E du cation & P ro ject Planning
Professor, Pathology and Laboratory M edicine

D irector, W isco n sin State Laboratory o f Hygiene
U niversity o f W isco n sin
M adison, W isco n sin
A m erican Society for C linical Laboratory Science

Bethesda, M aryland
Elizabeth E. Porter, BS, MT(ASCP)

Lab A lliance, C incinnati, O hio
Louann W, Lawrence, DrPH, CLS(NCA)

Professor and D epartm ent Head
S chool o f Allied H ealth Professions
L ouisiana State U niversity H ealth Sciences C enter
New O rleans, Louisiana
Barbara i. Lindsey, MS, CLSp(C), C(ASCP),

ART(CSLT)
Chair, D epartm ent o f C linical Laboratory Sciences
Virginia C om m onw ealth U niversity
R ichm ond , Virginia
Roberta A. Martindale, BSc(MLS), MLT, MT(ASCP)

Lecturer/Clinical Instru ctor
D ivisin o f M edical Laboratory S cience
D epartm ent o f Laboratory M edicine and Pathology
U niversity o f Alberta
E dm onton, A lberta, Caada
Technical Specialist, P oin t of Care

T h e H ealth A lliance, Laboratory Services .
C in cin nati, O hio
Alan T. Remaley, MD, PhD

N ational Institutes o f H ealth
Snior Staff
D epartm ent o f Laboratory M edicine
Bethesda, M aryland
Wiiliam L. Roberts, MD. PhD

A ssociate Professor
D epartm ent o f Pathology
University o f U tah H ealth Sciences Center
Salt Lake City, UT
Frank A. Sedor, PhD, DABCC

D irector, C linical C hem istry Services
D uke U niversity M edical Center
D urham , N orth Carolina
Gwen A, McMillin, PhD

A ssistant Professor (C lin ical) o f Pathology
Carol J. Skarzynski, BA, SC(ASCP)

M edical D irector, C linical Toxicology
ARUP Laboratories, Inc.
C linical Instru ctor

D epartm ent o f Pathology and Laboratory M edicine
Hartford H ospital S chool o f Allied Health
Hartford, C o nnecticu t
Judith R. McNamara, M I
LeAnne Swenson, MD
Lipid M etabolism and Cardiovascular Research
D ivisin o f E nd ocrinology
Laboratories
Je a n M ayer USDA H um an N utrition Research C enter on
Aging at Tufts U niversity and
G erald J . and D orothy R. Fried m an S ch oo l o f N utrition
D epartm ent o f M edicine

U niversity o f U tah
Science and Policy

Tufts U niversity
B oston , M assachusetts
David P. Thorne, PhD, MT(ASCP)

M edical Technology Program
M ichigan State U niversity
E ast Lansing, M ichigan
A. Wayne Meikle, MD
Professor o f M edicine and Pathology
D irector, E nd ocrine Testing Laboratory
ARUP Laboratories
Susan Orton, PhD, MS, MT(ASCP)

Snior C linical Im m unology Fellow
M cL end on C linical Labs
U niversity o f N orth Carolina H ealthcare
Chapel H ill, N orth Carolina
John G. Toffalett, PhD

A ssociate Professor o f Pathology
C o-D irector o f C linical C hem istry Services
D uke U niversity M edical C enter
D urham , N orth Carolina
COLABORADORES
AVP, Director of Corporate Safety

ARUP Laboratories
Alan H, B. Wu, PhD

Director, Clinical Chemistry Laboratory
Hartford Hospital
Hartford, Connecticut
G, Russell Warnick, MS, MBA
James T. Wu
President
Pacific Biometrics Research Foundation
Issaquah, Washington
Professor of Pathology
Department of Pathology
University of Utah Health Sciences Center
Tolmie E. Wachter, SLS(ASCP)
xiii
Agradecimientos
U n proyecto tan grande com o ste requiere la asistencia y
apoyo de m u chos individuos. Los editores desean expresar
su agradecim iento a los colaboradores de esta quinta edi
cin de Qumica clnica: principios, procedim ientos y corre
laciones -lo s profesionales de laboratorio y educadores
dedicados a quienes los editores han tenido el privilegio
de con o cer y con quienes han intercam biado ideas durante
aos. Estas personas fueron seleccionadas por su experien
cia en reas particulares y su com prom iso con la educacin
de los laboratoristas clnicos. M uchos han pasado su vida
profesional en el laboratorio cln ico , en la m esa de trabajo,
enseando a los alum nos o intercam biando ideas con espe
cialistas clnicos. E n estas posiciones de prim era lnea, han
desarrollado una perspectiva de lo que es im portante para
la siguiente generacin de laboratoristas clnicos.
Se extiende el agradecim iento a los alum nos, colegas,
profesores y m entores en la profesin que han ayudado a
conform ar nuestras ideas acerca de la prctica de la qum i
ca cln ica y la educacin. Tam bin, querem os agradecer a
las m u chas com paas y organizaciones profesionales que

proporcionaron inform acin de productos y fotografas, o
autorizaron reproducir diagram as y cuadros de sus pu bli
caciones. M u chos docum entos del N ational Com m ittee fo r
Clinical Laboratory Standards (NCCLS) han sido tam bin
recursos de inform acin im portantes. Estos docum entos
estn referidos de m odo directo en los captulos apropia
dos.
Los editores recon o cen la co n trib u ci n y esfuerzo de
las personas que participaron en ediciones anteriores.
Sus esfuerzos proporcionaron el m arco para m u chos de
los nuevos captulos. Por ltim o, se recon o ce co n grati
tud la coo p eraci n y asistencia del personal de L ipp incott
W illiam s & W ilk in s, en particular a K evin D ietz por sus
recom end aciones y apoyo.
Los editores se esfuerzan de form a continu a para m e jo
rar ediciones futuras de este libro. De nuevo se pide y se
da la bienvenida a com entarios, crticas e ideas de nuestros
lectores para el m ejoram ien to de este libro.
xv
Contenido
CM O CREAR CONCIENCIA DE LA SEGURIDAD
ENTRE EL PERSONAL DEL LABORATORIO / 35
Responsabilidad sobre la seguridad / 35
Sealizacin y etiquetado / 36
EQUIPO DE SEGURIDAD / 36
Campanas / 36
Equipo de almacenamiento qumico / 36
Equipo de proteccin personal / 37
SEGURIDAD BIOLGICA / 38
Consideraciones generales / 38
Derrames / 38
Plan de control de exposicin a patgenos llevados
por la sangre / 38
Patgenos llevados por el aire / 39
Envo / 39
SEGURIDAD QUMICA / 39
Comunicacin de riesgos / 39
Hoja de datos de segundad del material (HDSM) / 39
Estndar de laboratorio / 40
Efectos txicos de sustancias peligrosas / 40
Almacenamiento y manejo de sustancias qumicas / 40
SEGURIDAD EN RELACIN CON LA RADIACIN / 41
Proteccin ambiental / 41
Proteccin del personal / 41
Radiacin no ionizante / 41
SEGURIDAD CONTRA INCENDIOS / 42
Qumica del fuego / 42
Clasificacin de incendios / 42
Tipos y aplicaciones de extintores de fuego / 42
CONTROL DE OTROS RIESGOS / 43
Riesgos elctricos / 43
Riesgos con gases comprimidos / 43
Riesgos con materiales criognicos / 44
Riesgos mecnicos / 44
Riesgos ergonmicos / 44
ELIMINACIN DE MATERIALES PELIGROSOS / 44
Desechos qumicos / 44
Desechos radiactivos / 45
Desechos biopeligrosos / 45
DOCUMENTACIN E INVESTIGACIN DE
ACCIDENTES / 45
RESUMEN / 46
PREGUNTAS DE REPASO / 46
LECTURAS RECOMENDADAS / 47
Prlogo / vii
Prefacio / ix
Colaboradores /xi
A gradecim ientos / xv
pa rte
Principios bsicos y prctica de la

qumica clnica / 1_________________
1
Principios bsicos y prctica / 2

Eileen Carreiro-Lewandowski
UNIDADES DE M ED ID A / 3
REACTIVOS / 4
Sustancias qumicas / 4
Materiales de referencia / 5
Especificaciones para el agua / 5
Propiedades de la solucin / 6
MATERIALES DEL LABORATORIO CLNICO / 8
Termmetros y temperatura / 9
Material de vidrio y de plstico / 9
Desecadores y desecantes / 1 5
Balanzas / 16
TCNICAS BSICAS DE SEPARACIN / 17
Centrifugacin / 17
Filtracin / 18
Dilisis /1 8
MATEMTICAS Y CLCULOS DE LABORATORIO / 19
Cifras significativas / 19
Logaritmos / 19
Concentracin / 20
Diluciones / 23
Agua de hidratacin / 25
CONSIDERACIONES ACERCA DE LA MUESTRA / 26
Tipos de muestras / 26
Procesamiento de la prueba / 29
Variables de la muestra / 29
Cadena de custodia / 31
RESUMEN / 31
REFERENCIAS / 32
Seguridad y regulaciones en el
laboratorio / 34
Tolmie E. Wachter
SEGURIDAD Y REGLAS EN EL LABORATORIO / 35
Ley de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA) / 35
Otras reglas y normas / 35
Control de calidad y estadstica / 48

George 5. Cembrowski y Roberta A. Martindale
CONCEPTOS ESTADSTICOS / 49
Estadstica descriptiva / 4 9
Estadsticas nferenciales / 55
INTERVALOS DE REFERENCIA (ALCANCE NORMAL) / 57
Definicin del intervalo de referencia / 57
Recoleccin de datos para estudios de intervalo
de referencia / 58
xvii
CONTENIDO
Anlisis estadstico de los datos del intervalo

de referencia / 58
EFIC A C IA D EL DIAGNSTICO / 61
Teora del valor predictivo / 61
M TO D O DE SELECCIN Y EVALU ACI N / 64
Mtodo de seleccin / 64
Mtodo de evaluacin / 64
Medicin de la imprecisin / 64
Medicin de la inexactitud / 65
Experimento de comparacin de mtodos / 66
A SEG U R A M IEN TO Y CO N TRO L DE LA
C A LID A D / 69
Control de calidad / 70
Operacin general de un sistema de control
de calidad estadstico / 71
Respuesta de las reglas de control al error / 72
Uso de datos del paciente para control de calidad / 79
Control de calidad externo / 80
Prueba en el lugar de la atencin: la dificultad
ms reciente / 81
Hacia la atencin de calidad del paciente / 83
PRO B LEM A S DE PRCTICA / 84
PREG U N TAS DE REPASO / 86
REFEREN CIAS / 87
INSTRUMENTACIN PARA PROTEM ICA / 115

Electroforesis bidimensional / 116
Espectrometra de masas MADI-TOF y SELDI-TOF / 116
O SM O M ETRA/ 117
Osmmetro de punto de congelamiento / 118
TCNICAS ANALTICAS PARA PRUEBAS EN EL
LUGAR DE LA ATENCIN (PLDA) / 119
RESUMEN / 120
REFERENCIAS / 122
William L. Roberts
HISTORIA DE LOS ANALIZADORES
AUTOMATIZADOS / 125
FUERZAS IMPULSORAS HACIA MS
AUTOMATIZACIN / 125
ENFOQUES BSICOS HACIA LA
AUTOMATIZACIN / 126
PASOS DEL ANLISIS AUTOMATIZADO / 127
Preparacin e identificacin de la muestra / 127
Medicin de la muestra y entrega / 129
Sistemas de reactivos y entrega / 132
Fase de reaccin qumica / 133
Fase de medicin /1 3 6
Procesamiento de la seal y manejo de datos /1 3 8
SELECCIN DE ANALIZADORES
AUTOMATIZADOS / 139
AUTOMATIZACIN TOTAL DEL LABORATORIO / 140
Fase preanaltica (procesamiento de la muestra) / 140
Fase analtica (anlisis qumicos) / 141
Fase posanaltica (manejo de datos) / 142
TENDENCIAS FUTURAS EN LA
AUTOMATIZACIN / 142
RESUMEN / 142
REFERENCIAS / 144
Tcnicas analticas e instrum entacin / 90

Alan H. B. Wu
ESPEC TR O FO TO M ETR A Y FO TO M ETRA / 91
Ley de Beer / 91
Instrumentos espectrofotomtricos / 93
Elementos de un espectrofotmetro / 93
Aseguramiento de la calidad del espectrofotmetro / 96
Espectrofotmetro de absorcin atmica / 97
Fotometra de flama / 98
Fluorometra / 98
Quimioluminiscenca /1 0 0
Turbidez y nefelometra /1 0 0
Aplicaciones lser / 101
E L E C T R O Q U M IC A /101
Celdas galvnicas y electrolticas /101
Semiceidas /101
Electrodos selectivos de iones (ESI) / 102
Electrodos de pH / 102
Electrodos detectores de gas /1 0 4
Electrodos de enzimas / 104
Cloridmetros coulomtricos y voltametra de
separacin andica / 105
ELECTR O FO R ESIS / 105
Procedimiento /1 0 5
Materiales de soporte / 106
Tratamiento y aplicacin de la muestra / 106
Deteccin y cuantificacin /1 0 6
Electroendosmosis /1 0 7
Enfoque isoelctrico / 107
Electroforesis capilar / 107
C R O M A TO G R A FA / 108
Modos de separacin / 108
Procedimientos cromatogrficos /1 0 9
Cromatografa lquida de alta presin (CLAP) /1 1 0
Cromatografa de gases /111
Principios de autom atizacin qum ica

clnica I 124
Inrnunoensayos y tcnicas con sonda de

cido nucleico / 145
Susan Orton
INMUNOENSAYOS / 146
Consideraciones generales / 146
Inrnunoensayos no marcados / 147
Inrnunoensayos marcados /151
SONDAS DE CIDO NUCLEICO / 160
Qumica del cido nucleico / 161
Tcnicas de hibridacin / 161
Aplicaciones de la sonda de cido nucleico / 164
RESUMEN / 164
REFERENCIAS / 166
Pruebas en el lugar de la atencin / 168

Elizabeth E. Porter
ADMINISTRACIN Y ESTRUCTURA / 169
Licencia y regulacin CU A / 169
CONTENIDO
Personal de apoyo / 169

Estandarizacin / 171
Estructura de supervisin / 172
COMUNICACIN / 172
Manejo de una peticin para PLDA nueva
o adicional / 172
Seleccin preliminar de dispositivos o mtodos / 172
Validacin / 173
Negociacin de contrato /1 7 3
Ejecucin / 173
EXAMEN DE APTITUD / 174
APLICACIONES EN EL LUGAR DE LA ATENCIN / 175
Determinacin de glucosa en el LDA /1 7 5
Constituyentes qumicos y gases sanguneos
determinados en el LDA / 175
Coagulacin en el LDA / 175
Hematologa en el LDA / 176
Conectividad en el LDA / 176
RESUMEN / 176
REFERENCIAS /1 7 7
PARTE II
Correlaciones clnicas y procedimientos

analticos / 178____________________________
8
Am inocidos y protenas / 179

Barbara J. Lindsey
AMINOCIDOS / 180
Estructura bsica / 180
Metabolismo /1 8 0
Aminoacidopatas / 180
Anlisis de aminocidos / 186
PROTENAS / 186
Caractersticas generales / 186
Sntesis / 191
Catabolismo y balance de nitrgeno / 192
Clasificacin /1 9 2
Funcin general de las protenas /1 9 2
Protenas plasmticas / 193
Protenas diversas /1 9 9
Anormalidades de protena total / 202
Mtodos de anlisis / 203
Protenas en otros lquidos corporales / 211
RESU M EN / 215
R E FER E N C IA S /217
CREATININA/CREATINA / 223
Bioqumica / 223
Correlaciones de enfermedad / 223
Mtodos analticos para creatinina / 225
Requisitos de la muestra y sustancias que
interfieren / 227
Fuentes de error / 227
Intervalo de referencia / 227
Mtodos analticos para creatina / 227
CIDO RICO / 227
Bioqumica / 227
Mtodos analticos / 2239
interfieren / 230
AMONIACO / 231
Bioqumica / 231
interfieren / 231
Fuentes de error / 232
RESUMEN / 232
REFERENCIAS / 234
Com puestos de nitrgeno no

protenico / 219
Elizabeth L. Frank
UREA / 220
Bioqumica / 220
interfieren / 222
Enzim as / 236
Robn Gaynor Krefetz y Gwen A. McMillin
PROPIEDADES GENERALES
Y DEFINICIONES / 237
CLASIFICACIN DE ENZIMAS
Y NOMENCLATURA / 237
CINTICA DE ENZIMAS / 238
Mecanismo cataltico de enzimas / 238
Factores que afectan las reacciones
enzimticas / 239
Medicin de la actividad enzimtica / 242
Clculo de la actividad enzimtica / 243
Medicin de la masa de enzima / 243
Enzimas como reactivos / 243
ENZIMAS DE IMPORTANCIA CLNICA / 243
Cinasa de creatina / 243
Deshidrogenasa de lactato / 248
Aminotransferasa de aspartato / 250
Aminotransferasa de alanina / 251
Fosfatasa alcalina / 252
Fosfatasa cida / 253
y-Glutamiltransferasa / 255
Amilasa / 256
Lipasa / 257
Deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato / 258
RESUMEN / 259
REFERENCIAS / 260
xix
xx
11
CONTENIDO
Carbohidratos / 262
Vicki 5. Freeman
DESCRIPCIN GENERAL DE LOS
CARBOHIDRATOS / 263
Clasificacin de los carbohidratos / 263
Estereoismeros / 264
Monosacridos, disacridos y polisacridos / 264
Propiedades qumicas de los carbohidratos / 264
Metabolismo de la glucosa / 265
Destino de la glucosa / 265
Regulacin del mecanismo de carbohidratos / 267
HIPERGLUCEMIA / 268
Diabetes mellitus / 268
Fisiopatologa de la diabetes m e llitu s/271
Criterios para el diagnstico de la diabetes
mellitus / 271
HIPOGLUCEMIA / 273
Defectos genticos en el metabolismo de carbohi
dratos / 274
FUNCIN DEL LABORATORIO EN EL DIAGNSTICO
DIFERENCIAL Y EL TRATAMIENTO DE PACIENTES
CON ALTERACIONES METABLICAS DE LA
GLUCOSA / 274
Mtodos de medicin de glucosa / 275
Automonitoreo de glucosa sangunea (AMGS) / 276
Tolerancia a la glucosa y pruebas posprandiales de
dos h o ra s /276
Hemoglobina glucosilada / 277
Cetonas / 278
Microalbuminuria / 279
Prueba de autoanticuerpo insulnico de los islotes / 279
RESUMEN / 279
REFERENCIAS / 281
Arteriosclerosis / 293
Hiperlipoproteinemia / 294
Hipercolesterolemia / 295
Hipertrigliceridemia / 295
Hiperlipoproteinemia combinada / 296
Incremento de Lp(a) / 296
Hipolipoproteinemia / 296
Hipoalfalipoproteinemia / 296
ANLISIS DE LPIDOS Y LIPOPROTENAS / 298
Medicin de lpidos / 298
Medicin de colesterol / 298
Medicin de triglicrido / 299
Mtodos de lipoprotena / 300
Mtodos de H D L/ 300
Mtodos para LDL / 302
Analizadores compactos / 303
Mtodos de apolipoprotena / 303
Medicin de fosfolpidos / 303
Medicin de cidos grasos / 303
ESTANDARIZACIN DE ENSAYOS DE LPIDOS Y
LIPOPROTENAS / 304
Precisin / 304
Exactitud / 304
Interacciones de matriz / 305
Red de laboratorios para el mtodo de referencia
de colesterol del CDC / 305
Objetivos de desempeo analtico / 305
Control de calidad / 305
Recoleccin de la muestra / 305
RESUMEN / 306
REFERENCIAS / 307
Electrlitos / 314
Joan E. Polancic
12
Lpidos y lipoprotenas / 282

Alan T. Remaley, Judith R. McNamara y G. Russell
Warnick
QUMICA DE LPIDOS / 283
. cidos grasos / 283
Triglicridos / 284
Fosfolpidos / 284
Colesterol / 285
ESTRUCTURA GENERAL DE LIPOPROTENAS / 285
Quilomicrones / 286
Lipoprotenas de muy baja densidad / 287
Lipoprotenas de baja densidad / 287
Lipoprotena (a) / 287
Protenas de alta densidad / 287
FISIOLOGA Y METABOLISMO DE LAS
LIPOPROTENAS / 287
Absorcin de lpidos / 288
Va exgena / 288
Va enggena / 289
Va inversa de transporte de colesterol / 289
DISTRIBUCIONES DE LPIDOS Y LIPOPROTENAS EN
LA POBLACIN / 290
PREVENCIN, DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE
LA ENFERMEDAD / 293
A G U A / 315
Osmolalidad / 315
ELECTRLITOS / 317
S o d io /317
Potasio / 322
Cloruro / 324
Bicarbonato / 326
Magnesio / 327
Calcio / 331
Fosfato / 334
Lactato / 336
INTERVALO ANINICO / 338
ELECTRLITOS Y FUNCIN RENAL / 339
RESUMEN / 340
REFERENCIAS / 341
G ases en la sangre, pH, y sistem as

am ortiguadores / 343
Sharon 5. Ehrmeyer, Ronald H. Laessig
y John J. Ancy
DEFINICIONES: CIDO, BASE, DISOLUCIN
AM ORTIGUADORA / 344
CONTENIDO
EQUILIBRIO ACIDOBASE / 344

Mantenimiento del H+/ 344
Sistemas amortiguadores: regulacin del H +/344
Regulacin del equilibrio acidobase: pulmones y
riones / 345
VALORACIN DE LA HOMEOSTASIS
ACIDOBASE / 346
El sistema amortiguador de bicarbonato y la
ecuacin de Henderson-Hasselbalch / 346
Trastornos acidobase: acidosis y alcalosis / 348
INTERCAMBIO DE OXGENO Y GAS / 349
Oxgeno y bixido de carbono / 349
Transporte de oxgeno / 351
Cantidades relacionadas con la evaluacin del
estado de oxigenacin del paciente / 352
Disociacin hemoglobina-oxgeno / 353
MEDICIN / 353
Determinacin espectrofotomtrica (cooxmetro) de
la saturacin del oxgeno / 353
Analizadores de qas en la sangre: pH, PCO,
y P 02 / 354
Medicin de P02 / 354
M ediciones de pH y P C 0 2/ 356
Tipos de sensores electroqumicos / 356
Sensores pticos / 357
Calibracin / 357
Parmetros calculados / 358
Correccin de la temperatura / 358
ASEGURAM IENTO DE LA CALIDAD / 358
Consideraciones preanalticas / 358
Evaluaciones analticas: control de calidad y prueba
de eficiencia / 360
Interpretacin de los resultados / 361
RESUMEN / 361
REFERENCIAS / 362
Funciones bioqumicas del cobre / 369

Deficiencia de cobre / 370
Exceso de cobre / 370
Evaluacin en laboratorio del estado de cobre / 370
CINC / 370
Requisitos dietticos de cinc / 370
Absorcin, transporte y excrecin del cinc / 370
Funciones bioqumicas del cinc / 370
Deficiencia y toxicidad del cinc / 371
Evaluacin en laboratorio del estado de cinc / 371
COBALTO / 371
CROMO / 371
FLOR / 371
MANGANESO / 372
MOLIBDENO / 372
SELENIO / 373
RESUMEN / 373
REFERENCIAS / 375
16
Porfirinas y hem oglobina / 377

Louann W. Lawrence y Larry A. Broussard
PORFIRINAS / 378
Funcin de las porfirinas en el cuerpo / 378
Qumica de las porfirinas / 378
Sntesis de la porfirina / 378
Significado clnico y correlacin de la enfermedad / 379
Mtodos para el anlisis de p o rfirin a s/381
HEMOGLOBINA / 383
Papel en el cuerpo / 383
Estructura de la hemoglobina / 383
Sntesis y degradacin de la hemoglobina / 384
Significado clnico y correlacin de la enfermedad / 385
Metodologa / 390
Tecnologa del DNA / 393
MIOGLOBINA / 393
Estructura y funcin en el cuerpo / 393
Significado clnico / 394
Metodologa / 394
RESUMEN / 394
REFERENCIAS / 396
O ligoelem entos / 364

John G. Toffaletti
CONSIDERACIONES GENERALES DE LA
RECOLECCIN, EL PROCESAMIENTO Y LA
DETERMINACIN EN LABORATORIO DE LOS
OLIGOELEM ENTOS / 366
HIERRO / 366
Distribucin del hierro / 366
Requisitos dietticos de hierro / 366
Absorcin del hierro / 366
Transporte del hierro / 366
Excrecin del hierro / 366
Funciones bioqumicas del hierro / 367
Trastornos clnicos de la deficiencia de hierro / 367
Trastornos clnicos del exceso de hierro / 368
Papel del hierro en el dao tisular / 368
Evaluacin en laboratorio del estado de hierro / 368
Contenido de hierro total (hierro srico) / 368
Capacidad total de fijacin del hierro / 369
Saturacin porcentual / 369
Transferrina y ferritina / 369
C O B R E /3 6 9
Requerimientos dietticos de cobre / 369
Absorcin, transporte y excrecin de cobre / 369
xxi
PARTE III
Valoracin de las funciones

del sistema orgnico / 398_______________
17
Introduccin a as horm onas y la

funcin hipofisaria / 399
Robert E. Jones
EMBRIOLOGA Y ANATOMA / 400
ASPECTOS FUNCIONALES DE LA UNIDAD
HIPOTALMICA-HIPOFISARIA / 400
HORMONAS HIPOFISIOTRPICAS
O HIPOTALMICAS / 402
HORMONAS DE LA HIPFISIS ANTERIOR / 402
HORMONA DEL CRECIMIENTO / 402
Acciones de la hormona del crecimiento / 403
Pruebas / 404
x x ii
CONTENIDO
Acromegalia / 404
Deficiencia de la hormona del crecimiento / 405
PRO LA CTIN A / 405
Prolactinoma / 406
Otras causas de hiperprolactinemia /4 0 6
Evaluacin clnica de a hiperprolactinemia /4 0 6
Control del prolactinoma / 406
Galactorrea idioptica / 407
H IPO PITU ITARISM O / 407
Etiologa del hipopituitarismo / 407
Tratamiento del panhipopituitarismo / 408
H O RM O N A DE LA HIPFISIS PO STERIO R / 408
Oxitocina / 409
Vasopresina / 409
R E F E R E N C IA S / 410
18
19
OVARIO / 432
Anatoma funcional del ovario / 432
Produccin hormonal por los o v a rio s/432
Ciclo menstrual / 432
Control hormonal de la ovulacin / 433
Desarrollo puberal femenino / 433
Anormalidades del ciclo menstrual /4 3 3
Hipogonadismo hipogonadotrpico / 434
Hlrsutlsmo / 435
Terapia del reemplazo de estrgeno /4 3 6
TESTCULOS / 436
Anatoma funcional del aparato reproductor
masculino / 436
Fisiologa de los testculos / 437
Trastornos del desarrollo sexual e hipofuncin
testicular / 438
Diagnstico del hipogonadismo / 441
Terapia de reemplazo de testosterona / 441
Monitoreo de la terapia de reemplazo de
testosterona / 442
REFERENCIAS / 443
Funcin suprarrenal / 412

LeAnne Swenson y Daniel H. Knodel
LA G L N D U LA SU PRA R R EN A L: UN PAN O RAM A
G E N E R A L / 413
EM BR IO LO G A Y A N A TO M A / 413
LA CO RTEZA SU PRA R R EN A L POR ZO N A / 414
Esteroidognesis de la corteza / 414
Hiperplasla suprarrenal congnlta / 415
DIAG N STICO D EL A LD O STER O N ISM O
PRIM ARIO / 417
Algoritmo del diagnstico / 417
IN SUFICIEN CIA SU PRA R R EN A L (EN FER M ED A D DE
AD D ISO N ) / 418
Diagnstico de insuficiencia suprarrenal / 418
Tratamiento con insuficiencia suprarrenal / 419
H IPERCO RTISO LISM O / 419
SN DRO M E DE CUSHNG / 419
Diagnstico del sndrome de Cushing / 420
Cuando se confirma Cushing, las pruebas de estimula
cin de la CRH ayudan a determinar la dependen
cia de la ACTH (por lo general innecesaria)/421
Procedimientos de localizacin /4 2 2
Algoritmo para la determinacin de Cushing /4 2 2
Tratamiento / 423
EXCESO DE AN D R G EN Q / 423
Diagnstico de la produccin excesiva de
andrgeno / 423
Tratamiento para la sobreproduccin andrgena
suprarrenal / 423
M D U LA SU PRA RREN A L / 424
Desarrollo / 424
Biosntesis y almacenamiento de las catecolaminas
/ 424
Degradacin de las catecolaminas / 424
Mediciones de ias catecolaminas urinarias y plasm
ticas / 425
Causas de hiperactividad simptica / 426
Diagnstico del feocromocitoma /4 2 6
Tratamiento del feocromocitoma / 427
Resultado y pronstico / 427
IN CID EN TALO M A / 427
REFEREN CIA S / 429
Funcin gonadal / 431

Dev Abraham y A. Wayne Meikle
20
Funcin de la glndula tiroides / 445

Daniel H. Knodel
LA TIROIDES / 446
Anatoma y desarrollo de la tiroides / 446
Sntesis de la hormona tiroidea / 446
Unin proteica de la hormona tiroidea /4 4 7
Control de la funcin de la tiroides / 448
Acciones de la hormona tiroidea / 448
PRUEBAS PARA LA EVALUACIN DE LA
TIROIDES / 448
Pruebas sanguneas / 448
OTROS INSTRUMENTOS PARA LA EVALUACION
DE LA TIROIDES / 449
Evaluacin por medicina n u c le a r/449
Ultrasonido de la tiro id e s/450
Aspiracin con aguja fina / 450
TRASTORNOS DE LA TIROIDES / 450
Hipotiroidismo / 450
Tirotoxicosis / 451
Enfermedad de G ra v e s /451
Adenomas txicos y bocios multinodulares / 453
DISFUNCIN DE LA TIROIDES INDUCIDA POR
FRMACOS / 453
Enfermedad de la tiroides inducida por
amiodarona / 453
Tiroiditis subaguda / 454
ENFERMEDAD NO TIROIDEA / 454
NODULOS TOROIDEOS / 454
RESUMEN / 454
REFERENCIAS / 455
CONTENIDO
21
INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA / 500

SNDROME CORONARIO AGUDO / 501
CARDIOPATA HIPERTENSIVA / 503
CARDIOPATA INFECCIOSA / 504
DIAGNSTICO DE LA CARDIOPATA / 505
Diagnstico de laboratorio para el infarto agudo del
miocardio / 505
Marcadores de trastornos inflamatorios y de
coagulacin / 507
Marcadores de insuficiencia cardaca congestiva / 509
Otros marcadores / 509
Pruebas cardacas centradas en el paciente / 510
El papel del laboratorio en la vigilancia de la
cardiopata / 511
TRATAMIENTO / 511
Tratamiento con frmacos / 512
Tratamiento quirrgico / 514
RESUMEN / 514
REFERENCIAS / 515
Funcin paratiroidea y control de la

hom eostasis del calcio / 457
Thomas P. Knecht y Lauren E. Knecht
HOMEOSTASIS DEL CALCIO / 458
Control hormonal del metabolismo del c a lc io / 458
FISIOLOGA ORGANICA Y METABOLISMO
DEL CALCIO / 461
Sistema gastrointestinal / 461
Sistema renal / 461
Sistema seo / 462
HIPERCALCEMIA / 462
Signos y sntomas de la hipercalcemia / 463
Causas de la hipercalcemia / 463
HIPOCALCEMIA / 465
Signos y sntomas de hipocalcemia / 4 6 6
Causas de hipocalcemia / 466
FRMACOS QUE AFECTAN EL METABOLISMO DEL
CALCIO / 468
ENFERMEDADES SEAS METABLICAS / 469
Raquitismo y osteomalacia / 469
Osteoporosis / 470
RESUMEN / 472
REFERENCIAS / 473
22
24
23
ANATOM A RENAL / 518

FISIOLOGA RENAL / 519
Filtracin giomerular / 519
Funcin tubular / 519
Eliminacin de los compuestos nitrogenados no
proteicos / 521
Homeostasis del agua, electroltica y acidobsica / 522
Funcin endocrina / 523
1,25-Dihidroxivitamina D3/ 524
PROCEDIMIENTOS ANALTICOS / 524
Mediciones de eliminacin / 524
Electroforesis de la orina / 525
|32-Microglobuiina / 525
Mioglobina / 525
Microalbmina / 525
Cistatina C / 526
Urianlisis / 526
FISIOPATOLOGA / 529
Enfermedades glomerulares / 529
Enfermedades tubulares / 530
Infeccin/obstruccin del tracto urinario / 531
Clculos renales / 531
Insuficiencia renal / 531
RESUMEN / 536
REFERENCIAS / 537
Funcin heptica / 475
Funcin cardaca / 496

Lynn R. Ingram
CARDIOPATA / 497
Sntomas de cardiopata / 497
CARDIOPATA CONGNITA / 498
Funcin renal / 517

Caro! J. Skarzynski y Alan H. B. Wu
Edward P. Fody
ANATOMA / 476
Unidad estructural / 476
FISIOLOGA / 477
Funcin excretora y secretora / 477
Actividad principal de sn te sis/479
Desintoxicacin y metabolismo de frmacos / 480
TRASTORNOS DEL HGADO / 480
Ictericia / 480
Cirrosis / 480
Tumores / 480
Sndrome de Reye / 481
Trastornos relacionados con frmacos y alcohol / 481
EVALUACIN DE LA FUNCIN HEPTICA / 481
Anlisis de la bilirrubina / 481
Urobilingeno en orina y heces / 483
Medicin de los cidos biliares en el suero / 484
Pruebas enzimticas en la enfermedad heptica / 484
Pruebas de medicin de ia capacidad sinttica
del h g a d o /485
Pruebas de medicin del metabolismo del
nitr g eno /485
Hepatitis / 486
RESUMEN / 491
REFERENCIAS / 492
xxiii
25
Funcin pancretica / 538

Edward P. Fody
FISIOLOGA DE LA FUNCIN PANCRETICA / 538
ENFERM EDADES DEL PNCREAS / 540
PRUEBAS DE LA FUNCIN PANCRETICA / 541
Prueba de secretina / CC K / 542
Anlisis de la grasa fecal / 543
Determinaciones de electrlitos en sudor / 544
Enzimas sricas / 544
Otras pruebas de la funcin pancretica / 545
x x iv
CONTENIDO
RESUMEN / 545
REFERENCIAS / 546
26
FARMACOCINTICA / 575
RECOLECCIN DE LA MUESTRA / 576
FRMACOS CARDIOACTIVOS / 577
Digoxina / 577
Lidocana / 578
Quinidina / 578
Procainamida / 578
Disopramida / 579
ANTIBITICOS / 579
Aminoglucsidos / 579
Vancomicina / 579
FRMACOS ANTIEPILPTICOS / 580
Fenobarbital / 580
Fenitona / 580
cido valproico / 581
Carbarmacepina / 581
Etosuximida / 581
FRMACOS PSICOACTIVOS / 581
L it io / 581
Antidepresivos tricclicos / 581
BRONCODILATADORES / 582
Teofilina / 582
FRMACOS INMUNOSUPRESIVOS / 582
Ciclosporina / 582
Tacrlimo / 583
ANTINEOPLSICOS / 583
Metotrexato / 583
RESUMEN / 583
REFERENCIAS / 585
Funcin gastrointestinal / 547

Edward P Fody
FIOSIOLOGA Y BIOQUMICA DE LA SECRECIN
GSTRICA / 547
ASPECTOS CLNICOS DEL ANLISIS GSTRICO / 548
PRUEBAS DE LA FUNCIN GSTRICA / 548
Mediciones del cido gstrico en pruebas secretorias
bsales y mximas / 548
Medicin del cido gstrico / 548
Gastrina plasmtica / 549
FISIOLOGA INTESTINAL / 549
ASPECTOS CLINICOPATOLGICOS DE LA FUNCIN
INTESTINAL / 550
PRUEBAS DE LA FUNCIN INTESTINAL / 550
Prueba de tolerancia a la lactosa / 550
Prueba de absorcin de la D-xilosa / 550
Carotenoides sricos / 551
Anlisis de la grasa fecal / 551
Otras pruebas de malabsorcin intestinal / 551
RESUMEN / 552
REFERENCIAS / 553
27
A n lisis de los lquidos corporales / 554

Frank A. Sedor
LQUIDO AMNITICO / 555
LQUIDO CEREBROESPINAL / 560
SUDOR / 563
LQUIDO SINOVIAL / 564
LQUIDOS SEROSOS / 564
Lquido pleural / 565
Lquido pericrdico / 565
Lquido peritoneal / 565
RESUMEN / 566
REFERENCIAS / 567
PARTE IV
reas de especialidad de la qumica

clnica / 569________________________________
28
M onitoreo de frm acos teraputicos / 570

David P. Thorne
VAS DE ADMINISTRACIN / 571
ABSORCIN / 571
FRMACOS LIBRES EN COMPARACIN CON COM
BINADOS / 572
DISTRIBUCIN DEL FRMACO / 572
ELIMINACIN DE FRMACOS / 572
Eliminacin metablica / 574
Eliminacin renal / 575
29
Toxicologa / 587
David P. Thorne
EXPOSICIN A TOXINAS / 588
VAS DE EXPOSICIN / 588
RELACIN DOSIS-RESPUESTA / 588
Toxicidad aguda y crnica / 589
ANLISIS DE LOS AGENTES TXICOS / 589
TOXICOLOGA DE AGENTES ESPECFICOS / 589
Alcohol / 589
Monxido de carbono / 592
Agentes custicos / 593
Cianuro / 593
Metales / 593
Pesticidas / 596
TOXICOLOGA DE LOS FRMACOS
TERAPUTICOS / 597
Salicilatos / 597
Acetaminofeno / 597
TOXICOLOGA DE FRMACOS DE ABUSO / 598
Anfetaminas / 599
Esteroides anablicos / 600
Canabinoides / 600
Cocana / 600
Opiceos / 601
Fenciclidina / 601
Hipnticos sedantes / 601
RESUMEN / 601
CONTENIDO
REFERENCIAS / 603
LECTURAS RECOM ENDADAS / 603
Vitaminas solubles en agua / 622

Requerimiento diettico recomendado (RDR) / 626
Metabolismo vitamnico / 626
Dietas especiales / 627
CIDOS GRASOS ESENCIALES / 627
RIESGO DE DESNUTRICIN / 628
Personas en riesgo de desnutricin / 628
Respuesta inflamatoria sistmica y la dicotoma
adaptativa nutricional dependiente / 629
Hipermetabolismo por estrs / 629
EVALUACIN NUTRICIONAL / 632
Programa de prevencin del riesgo de
desnutricin / 632
ndice creatinina/altura / 632
Pruebas inmunolgicas / 632
Composicin corporal / 632
Pruebas funcionales / 633
Marcadores protenicos en la evaluacin
nutricional / 633
Nutricin parenteral total / 636
RESUMEN / 638
REFERENCIAS / 639
M arcadores tum oraies en circulacin:

conceptos bsicos y aplicaciones
clnicas / 604
James T. Wu
CONCEPTOS BSICOS / 605
Regulacin del crecimiento / 605
Neoplasia e hiperplasia / 605
Diferencias entre clulas normales y cancergenas / 605
Tumores benignos y malignos / 605
Metstasis / 605
Va de transduccin de la seal / 605
Ciclo c e lu la r/606
Apoptosis / 606
Angiognesis / 607
Adhesin / 607
ESPECIFICIDAD Y SENSIBILIDAD / 608
UTILIDADES CLNICAS DE LOS MARCADORES
TUM ORALES / 608
Valoracin / 608
Monitoreo en el tratamiento / 608
Pronstico / 609
Deteccin temprana / 609
Terapia objetivo / 609
TIPOS DE MARCADORES TUM ORALES / 609
Enzimas, protenas del suero y hormonas / 609
Protenas carcinoembrinicas / 610
Marcadores tumoraies definidos monoclonales / 611
Marcadores tumoraies no especficos / 611
Marcadores tumoraies especficos celulares / 611
RECOMENDACIONES PARA LA SOLICITUD DE UNA
PR U EBA / 612
Solicitud de pruebas en s e r ie / 612
Uso del mismo equipo / 612
Vida media del marcador tumoral / 612
Efecto de gancho / 612
MARCADORES TUM ORALES SOLICITADOS CON
FRECUENCIA / 612
Marcadores tumoraies individuales / 612
Antgeno carcinoembrionario (ACE) / 613
Cromogranina A / 613
cido homovanlico (AHV) / 613
cido silico relacionado con lpidos en plasma
(ASAL-P) / 614
Antgeno de carcinoma celular escamoso (ACCE) / 614
cido vanililmandlico (AVM) / 614
REFERENCIAS / 615
V itam inas, grasas esenciales y

m acronutrientes / 617
xxv
32
Qum ica clnica y el paciente

geritrico I 642
Larry H. Bernstein
EL IMPACTO DE LOS PACIENTES GERITRICOS EN
EL LABORATORIO CLNICO / 643
TEORAS DEL ENVEJECIMIENTO / 644
CAMBIOS BIOQUMICOS Y FISIOLGICOS DEL
ENVEJECIMIENTO / 645
Cambios de la fundn endocrina / 645
Diabetes mellitus y resistencia a la insulina / 647
Cambios en la funcin renal / 648
Cambios en la funcin heptica / 649
Funcin pulmonar y cambios electrolticos / 649
Cambios lipideos y cardiovasculares / 650
Cambios enzimticos / 650
RESULTADOS DE QUMICA CLNICA Y
ENVEJECIMIENTO / 650
Establecimiento de intervalos de referencia en
ancianos / 650
Variables preanalticas, los ancianos y los resultados
qumicos / 651
Monitoreo de la teraputica con frmacos en el
anciano / 651
Los efectos del ejercicio y la nutricin en ancianos y
resultados qumicos / 652
RESUMEN / 652
REFERENCIAS / 653
33 Qum ica clnica peditrica / 655
Larry H. Bernstein
Michael 1 Bennett
REQUERIMIENTOS ENERGTICOS / 618

ENERGA DE COMBUSTIBLES / 618
VITAMINAS / 618
CAMBIOS EN EL DESARROLLO DEL NEONATO AL

ADULTO / 656
Respiracin y circulacin / 656
Vitaminas solubles en grasa / 620
Crecimiento / 656
x xvi
CONTENIDO
Desarrollo orgnico / 656

Problemas de premadurez e inmadurez / 656
FLEBETOMA Y ELECCIN DE LA INSTRUMENTACIN
PARA MUESTRAS PEDITRICAS / 657
Flebotoma / 657
Aspectos preanaltcos / 657
Eleccin del analizador / 658
ANLISIS EN LOS PUNTOS DE ATENCIN EN
PEDIATRA / 658
REGULACIN DE LOS GASES SANGUNEOS Y DEL
pH EN NEONATOS E INFANTES / 659
Medicin de! gas sanguneo y acidobase / 659
REGULACIN DE LOS ELECTRLITOS Y DEL AGUA:
FUNCIN RENAL / 660
Trastornos que afectan el equilibrio electroltico y de!
agua / 660
DESARROLLO DE LA FUNCIN HEPTICA / 661
Ictericia fisiolgica / 661
Metabolismo energtico / 661
Diabetes / 662
Metabolismo del nitrgeno / 662
Productos nitrogenados finales como marcadores de
la funcin renal / 663
Pruebas de la funcin heptica / 663
CALCIO Y METABOLISMO SEO EN PEDIATRA / 663
Hipocalcemia e hipercalcemia / 663
FUNCIN ENDOCRINA EN PEDIATRA / 664
Secrecin hormonal / 664
Sistema hipotalmico-hipofisario-tiroideo / 664
Sistema hipotalmico-hipofisario-corteza
suprarrenal / 665
Factores del crecimiento / 665
Control endocrino de la maduracin sexual / 6 6 6
DESARROLLO DEL SISTEMA INMUNITARIO / 666
Conceptos bsicos de inmunidad / 667
Componentes del sistema inmunitario / 667
Produccin de anticuerpos en neonatos
y lactantes / 668
Trastornos de la inmunidad / 668
ENFERM EDADES GENTICAS / 668
Fibrosis cstica / 669
Valoracin del recin nacido en poblaciones
completas / 669
Diagnstico de enfermedad metablica
en clnica / 669
METABOLISMO DE FRMACOS
Y FARMACOCINTICA / 671
Monitoreo teraputico del frmaco / 672

Problemas toxicolglcos en qumica clnica
peditrica / 672
R E S U M E N /672
REFERENCIAS / 673
A pndices / 674
A. UNIDADES BSICAS DEL SI / 675
B. PREFIJOS POR UTILIZARSE CON UNIDADES
DEL SI / 675
C. CONVERSIONES BSICAS DE LABORATORIO
CLNICO / 675
D. CONVERSIN DE UNIDADES TRADICIONALES A
UNIDADES DEL SI PARA ANALITOS QUMICOS
FR EC U EN TE/ 676
E. CONCENTRACIONES DE CIDOS Y BASES
USADOS CON FRMULAS RELACIONADAS / 677
F. EJEMPLOS DE QUMICOS INCOMPATIBLES / 678
G. NOMOGRAMA PARA LA DETERMINACIN DEL
REA DE LA SUPERFICIE CORPORAL / 680
H. NOMOGRAMA DE FUERZA CENTRFUGA
RELATIVA / 681
I. CENTRIFUGACIN: AJUSTE DE LA VELOCIDAD Y
EL TIEMPO / 682
J. CUADRO DE CONVERSIN DE TRANSMITANCIAABSORBANCIA PORCENTUAL / 682
K. PESOS ATMICOS SELECCIONADOS / 684
L. CARACTERSTICAS DE LOS TIPOS DE
VIDRIO / 685
M. CARACTERSTICAS DE LOS TIPOS DE
PLSTICO / 686
N. RESISTENCIA QUMICA DE LOS TIPOS DE
PLSTICO / 686
O. LIMPIEZA DEL MATERIAL DE
LABORATORIO / 687
P. CUADRO DE RESUMEN DE PARMETROS
FARMACOCINTICOS / 688
Q. INFORMACIN SELECCIONADA SOBRE
FRMACOS QUE SUELEN CAUSAR
ADICCIN / 690
R. TABLA PERIDICA DE LOS ELEMENTOS / 692
Glosario / 693
ndice / 711
Principios bsicos
y prctica de la
qumica clnica
C A P T U L O
Principios bsicos
y prctica
1
Eileen Carreiro-Lewandowski
C O N T E N I D O
D E L
UN IDADES DE M ED ID A
REACTIVO S
Sustancias qum icas
M ate riales de referen cia
Especificaciones para el ag ua
P ropiedades de la solucin
M A TERIA LES DEL LA BO RATO RIO CLNICO
Term m etro s y te m p eratu ra
M ate rial de vid rio y de plstico
Desecadores y desecantes
B alan zas
TCN ICAS BSICAS DE SEPARACIN
C e n trifu g aci n
Filtracin
D ilisis
C A P I T U L O
M A TEM TIC A S Y CLCULO S
DE LA BO RATO RIO
C ifras sig n ificativas
Lo garitm os
C o ncentraci n
D iluciones
A g u a de h id rataci n
CO NSIDERACION ES A C ER C A DE LA M U ESTRA
Tipos de m uestras
Pro cesam iento de la prueba
V ariab les de la m uestra
Cadena de custodia
RESUM EN
PREGUN TAS DE REPASO
REFEREN CIAS
O B J E T I V O S
Al term inar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Convertir resultados de un form ato de unidad a
otro usando el SI.
Describir las especificaciones para cada tipo de
agua de laboratorio.
Identificar los diversos grados qumicos em plea
dos en la preparacin de reactivos e indicar su uso
correcto.
Definir estndar primario, SRM, estndar secundario.
Describir los siguientes trm inos que se rela
cionan con soluciones y, cuando sea apropiado,
proporcionar las unidades respectivas: por ciento,
m olaridad, normalidad, m olalidad, saturacin,
propiedades coligativas, potencial redox, conducti
vidad y densidad relativa.
Definir una disolucin am ortiguadora y dar la fr
mula para calcular pH y pK.
Usar la ecuacin de Henderson-Hasselbalch para
determ inar la variable faltante cuando se da el pK
y el pH, o el pK y la concentracin del cido dbil y
su base conjugada.
Elaborar una lista de los tipos de termmetros

utilizados en el laboratorio clnico, y describir cada
uno de ellos.
Clasificar el tipo de pipeta cuando se tiene una
pipeta real o su descripcin.
Describir dos form as de calibrar una pipeta.
Definir un desecante y explicar cmo se utiliza en
el laboratorio clnico.
Llevar a cabo de m anera correcta los clculos
matem ticos de laboratorio proporcionados en
este captulo.
Identificar y describir los tipos de muestras utiliza
das en la qumica clnica.
Describir los pasos generales para procesar m ues
tras de sangre.
Identificar las variables preanalticas, de precoleccin, coleccin y poscoleccin que afectan de
manera adversa los resultados de laboratorio.
Elaborar una lista con el orden de disposicin ade
cuado para los tubos de coleccin.
Identificar el aditivo o conservador, si est presen
te, cuando se da un color de tapn de recoleccin.
CAPTULO 1 PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA
T R M I N O S
Absorbancia A
Agente oxidante
A gua desionizada
A gua destilada
Agua RO
A nalito
Anhidra
Bureta
Calibracin de un punto
Cracter
Centrifugacin
Cifras significativas
Conductividad
Densidad
Densidad relativa
Desecadro
Desecante
Dilisis
Dilucin
Dilucin serial
Disolucin
Disolucin am ortiguadora
Disolvente
EDTA
Estndar
Estndar primario
Estndar secundario
Filtracin
Filtrado
Flebotoma
Fuerza inica
Hemolisis
Henderson-Hasselbalch
Hidrato
Higroscpica
Ictericia
E l objetivo principal de u n laboratorio de qum ica clnica

es la eje cu ci n correcta de proced im ientos analticos que
p rodu cen inform acin exacta y precisa, lo que con trib u
ye al diagnstico y tratam iento del paciente. E l logro de
resultados confiables requiere que el laboratorista clnico
use de m anera correcta los m ateriales y el equipo, y com
prenda los concep tos fundam entales crticos para cu al
quier proced im iento analtico. L os tem as de este captulo
son unidades de m ed icin, m ateriales bsicos de labora
torio, m atem ticas de laboratorio a nivel de introd u ccin ,
adem s de una exp licacin breve de la re co lecci n y el
procesam iento de m uestras.
UN IDADES DE M EDIDA1
C ualquier resultado de laboratorio cu antitativo im por
tante inclu ye dos com ponentes. E l prim ero representa
el valor real, y el segundo es una etiqueta que identifica
las unidades de la expresin. E l nm ero d escribe el valor
n u m rico , m ientras que la unidad define la cantidad fsica
o d im ensin (p. e j., m asa, longitud , tiem po o volu m en).
A unque las distintas divisiones cientficas han utiliza
do de m anera tradicional varios sistem as de unidades, se
prefiere el Sistem a Internacional de Unidades (SI), adop
tado a nivel internacional en 1 9 6 0 , en las pu blicaciones
cientficas y los laboratorios cln ico s, y suele ser el n ico
sistem a utilizado en m u chos pases. E ste sistem a se dise
para dar a la com unidad cien tfica global un m todo u n i
form e al d escribir cantidades fsicas. La unidades del SI
(d enom inadas unidades SI) se basan en el sistem a m trico.
E n el SI existen varias clasificaciones de unidades, una de
las cuales es la unidad bsica. Hay varias unidades bsicas
(cuadro 1 -1 ), donde longitud (m etro ), m asa (kilogram o) y
cantidad de sustancia (m ol) son las que se encu entran con
m s frecuencia. A otro co n ju n to de unidades reconocid as
se le d enom ina unidades derivadas. U na unidad derivada,
C L A V E ___________________________________________
Ley de Beer
Lquido cefalorraqudeo
(LCR)
Mantisa
M ateriales de referencia
estndar (SRM)
Molalidad
Molaridad
Nanofiltracin
NCCLS
Normalidad
Oxidado
Paracentesis
Peso equivalente
PH
Pipeta
PK
Potencial redox
Presin osmtica
Propiedad coligativa
Reducida
Relacin
Sangre arterial
Sangre total
Sistema Internacional de
Unidades (SI)
Solucin en por ciento
Soluto
Suero
Sustancias delicuescentes
Termistor
Tubo evacuado
Ultrafiltracin
Unidad internacional
Valencia
Venipuncin
com o lo ind ica su nom bre, es una derivada o una fu ncin

m atem tica de una de las unidades bsicas. U n ejem plo de
una unidad SI es m etro por segundo (m/s) que se utiliza
para expresar velocidad. Sin em bargo, algunas unidades
que no son del SI se utilizan tanto que su uso se ha vuelto
aceptable con las unidades SI bsicas o derivadas (cuadro
1 -1 ). E n tre stas se inclu yen ciertas unidades antiguas,
com o hora, m inu to, da, gram o, litro y ngulos planos
expresados com o grados. Estas unidades, aunque se u tili
zan y reco n o cen , no se clasifican tcn icam en te com o u n i
dades SI bsicas ni derivadas.
O tra con v en ci n SI es el uso de prefijos estndar u tili
zados ju n to con una unidad sim ple (cuadro 1 -2 ). Los pre
fijos se pueden aadir para indicar fraccion es decim ales o
m ltiplos de una determ inada unidad. Por ejem plo, 0 .0 0 1
L se podra expresar por m edio del prefijo mili, lo que
equivaldra a un m ililitro y se escribe com o 1 mi. N ote que
el trm ino SI para masa es kilog ram o ; es la n ica unidad
bsica que con tien e un prefijo com o parte de su conv en
cin de nom bre. P or lo general, los prefijos estndar para
m asa em plean el trm ino gram o en vez de kilogram o.
Los resultados de laboratorio suelen expresarse en tr
m inos de con cen traci n de sustancia (p. e j., m o les) o la
m asa de una sustancia (mg/dl, g/dl, meq/L y U I). Estas
unidades fam iliares y tradicionales pueden causar confu
sin durante la interpretacin. Se recom ienda presentar
el inform e de analitos usando m oles de soluto por volu
m en de d isolu cin (co n cen traci n de su stancia) y que
el litro se use com o volum en de referencia.2 L os cuadros
en que se presen tan valores de referencia de laboratorio
proporcionan valores tradicionales, adem s de valores SI
recom endados. E n el apndice D, Conversin de unidades
tradicionales a unidades SI p ara analitos qum icos clnicos

comunes, se presentan am bas unidades ju n to co n el fac
tor de con v ersin de unidades tradicionales a unidades SI
para analitos com unes.
PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
CUADRO 1-1. U N ID A D ES D EL SI
CUADRO 1-2. PREFIJO S EM P LEA D O S
CAN TIDAD BASE
NOM BRE
SM BO LO
longitud
metro
masa
kilogramo
kg
tiem po
corriente elctrica
segundo
ampere
CON U N ID A D ES SI
FACTOR
PREFIJO
SM BO LO
10-18
atto
10-15
femto
I 0-12
pico
109
10-6
nano
micro
mol
10-3
milli
candela
cd
10-2
cenli
101
deci
frecuencia
hertz
Hz
10
deka
da
fuerza
newton
102
hecto
tem peratura Celsius
grado Celsius
103
kilo
actividad cataltica
katal
kat
104
mega
109
giga
tem peratura
termodinm ica
kelvin
cantidad de sustancia
mol
intensidad luminosa
Derivada seleccionada
Seleccin no aceptada por el SI

minuto (tiempo)
(60s)
min
1012
tera
hora
(3600s)
1015
peta
da
(86,400s)
1018
exa
litro (volumen)
(1 d m 3 = 10~3 m 3)
Nota: los prefijos se emplean para Indicar una subunidad o un mltiplo de
angstrom
(0.1 nm = 10"l0m)
una unidad bsica del SI.
REACTIVOS
Al parecer, en el laboratorio altam ente automatizado de
nuestros das hay poca necesidad de que el laboratorista clnico prepare reactivos. Casi todos los fabricantes de
instrum entos tam bin elaboran reactivos, por lo com n en
forma de k it fcilm ente disponible (es decir, los reactivos
necesarios y sus recipientes de alm acenam iento respectivos
se preem pacan com o una unidad) o que slo requieren la
adicin de agua o disolucin am ortiguadora a los com po
nentes de reactivo preempacados. Una mayor conciencia
de los riesgos de ciertas sustancias qum icas y num erosos
requisitos de agencias reguladoras han ocasionado que los
laboratorios qum ico clnicos elim inen reservas masivas
de sustancias qum icas y opten por usar reactivos prepa
rados. De form a peridica, sobre todo en laboratorios de
hospitales relacionados con la investigacin y el desarrollo,
anlisis especializados o validacin de m todos, es posible
que el laboratorista tenga que preparar varios reactivos o
disoluciones. Com o resultado del deterioro del reactivo, de
la oferta y la demanda, o de la in stitucin de programas de
contencin de costos, llega a tom arse la decisin de preparar
los reactivos internam ente. Por tanto, es necesario conocer
por com pleto sustancias qum icas, estndares, disoluciones,
disoluciones am ortiguadoras y requisitos de agua.
Sustancias qum icas3

Las sustancias qum icas analticas existen en varios grados
de pureza: grado reactivo analtico (A R ); ultrapura, qu
m icam ente pura (C P ); United States P harm acopea (U SP);
N ational Form ulary (N F ), y grado tcn ico o com ercial. La

A m erican C hem ical Society (ACS) ha establecido especifica
ciones para sustancias qum icas grado reactivo analticas, y
los fabricantes satisfarn o excedern estos requisitos. Las
etiquetas en estos reactivos expresan las im purezas rea
les de cada lote de su stan cia o en u m eran las im purezas
m xim as perm isibles. Las etiquetas deben estar impresas de
m anera clara e in clu ir el porcen taje de im purezas presente
y las iniciales AR o ACS, o los trm inos p ara uso en la bo
ratorio o m ateriales de referencia grado estndar ACS. Las
sustancias qum icas de esta categora son adecuadas para
la m ayor parte de los procedim ientos analticos de labora
torio. Las sustancias ultrapuras, que pasan por m s pasos
de purificacin, se em plean en proced im ientos especficos
com o crom atografa, absorcin atm ica, inrnunoensayos,
diagnstico m olecular, estandarizacin u otras tcnicas
que requieren sustancias extrem adam ente puras. Estos
reactivos podran llevar las designaciones HPLC o crom atogrfica (vase a contin u aci n) en sus etiquetas.
D ebido a que las sustancias grado USP y N F se em plean
para elaborar frm acos, las lim itacion es establecidas para
este grupo de sustancias se basan slo en el criterio de que
no sean dainas para los individuos. Las sustancias de este
grupo pueden ser suficientem ente puras para usarse en
casi todos los proced im ientos qum icos; sin em bargo, se
debe recon o cer que sus estndares de pureza no se basan
en las necesidades del laboratorio y, por tanto, podran
satisfacer o n o los requ isitos del ensayo.
Las designaciones para reactivo de CP o grado puro
indican que no se expresan las lim itaciones de impurezas,
y que la preparacin de estas sustancias no es uniform e.

C on frecuencia se emplea el anlisis de tem peratura de
fusin para determ inar el intervalo de pureza aceptable. No
se recom ienda que los laboratorios clnico s usen estas sus
tancias para preparacin de reactivos a m enos que se in clu
ya ms pu rificacin o un b lanco de reactivo. Los reactivos
grado tcnico o com ercial se em plean sobre todo en m anu
factura, y nu nca se deben usar en el laboratorio clnico.
Los reactivos orgnicos tam bin tien en varios grados
de pureza que difieren de los que se em plean para clasifi
car reactivos inorgnicos. E stos grados inclu yen un grado
p rctico co n algunas im purezas; qum icam ente puro, con
enfoques al nivel de pureza de sustancias qum icas grado
reactivo; reactivos orgnicos grado esp ectroscpico (pura
desde el pu nto de vista espectral) y crom atogrfico (pure
za m nim a de 99% determ inada m ediante crom atografa
de gases), con niveles de pureza logrados m ediante sus
proced im ientos respectivos, y grado reactivo (A C S), que
cuenta con certificacin de que contiene im purezas por
debajo de ciertos niveles establecidos por la ACS. Com o
en cu alquier m todo analtico, la pureza deseada del reac
tivo orgnico se indica m ediante la ap licacin particular.
Aparte de los aspectos de pureza de las sustancias qu
m icas, leyes com o la Occupational Safety and Health Act
(O SH A )4 requieren que los fabricantes indiquen co n cla
ridad el nm ero de lote, m s cu alquier riesgo fsico o b io
lgico para la salud y precau cion es necesarias para el uso
seguro y alm acenam iento de cu alquier sustancia qum ica.
Se requiere que un fabricante proporcione h ojas de datos
tcn icos de cada sustancia y un d ocum ento llam ado h oja
de datos de seguridad del m aterial ( m aterial safety data
sheet, M SD S). E n el captulo 2, Seguridad y regulaciones en
el laboratorio, se presenta una exp licacin m s detallada
de este tema.
M ateriales de referencia5 9
A diferencia de otras reas, la qum ica cln ica se relaciona
co n el anlisis de subproductos b ioq u m ico s encontrados
en el suero, lo que hace casi im posible la purificacin y la
d eterm inacin d su exacta com p osicin . Por esta razn,
los estndares definidos de m anera tradicional no se apli
can estrictam ente en la qum ica clnica.
R ecuerde que u n estndar prim ario es una sustancia
altam ente purificada que se puede m edir de m odo d irec
to para producir una sustancia de pureza y con cen traci n
conocid a exacta. Las tolerancias de pureza ACS para estn
dares prim arios son 1 0 0 0 .0 2 % . D ebido a que casi no
hay constitu yentes biolgicos disponibles dentro de estas
lim itaciones, se em plean los m ateriales de referencia estn
dar (standard reference m aterials, SRM ) certificados por el
NIST, en lugar de los estndares prim arios ACS.
E l N IST desarroll m aterial de referencia certificado
(CRM/SRM) para uso en laboratorios qum ico cln ico s. Se
les asigna un valor despus del anlisis cuidadoso, con lo
ltim o en m todos y equipo. As, se certifica la com p osi
ci n qum ica de estas sustancias; sin em bargo, es posible
que no posean el equivalente de pureza de un estndar pri
m ario. D ebido a que cada sustancia ha sido caracterizada
para ciertas propiedades qum icas y fsicas, se puede usar

en lugar de un estndar prim ario ACS en el trabajo cln ico
y se em plea con frecuencia para com probar la calibracin
o evaluaciones de exactitu d y sesgo. M u chos fabricantes
utilizan un N IST SRM al producir m ateriales estndar y
de calib raci n y, de este m odo, son considerados localizables segn el N IS T , y pueden satisfacer ciertos requ isi
tos de acreditacin. Hay m ateriales de referencia estndar
para un nm ero lim itado de analitos, inclu so horm onas,
frm acos seleccionados y gases sanguneos. E stn disponi
bles los SRM 9 0 9 a y 9 0 9 b para suero hum ano, con el SRM
9 0 9 a certificado para calcio, cloru ro, colesterol, creatinina,
glucosa, litio , m agnesio, potasio, sodio, urea, cido rico,
y los oligoelem entos cadm io, crom o, cobre, hierro, plom o
y vanadio; y el SRM 9 0 9 b aade los trig licrid o s.10
Un estndar secundario es una sustancia de m enor pure
za, cuya concentracin se determ ina por com paracin con
un estndar primario. El estndar secundario no slo depen
de de su com posicin, que no se puede determ inar de modo
directo, sino tam bin del m todo de referencia analtico.
Una vez ms, debido a que por lo general no se dispone de
estndares prim arios fisiolgicos, los qum icos clnicos no
tienen por definicin estndares secundarios verdaderos.
Los fabricantes de estndares secundarios incluirn el SRM
o el estndar primario utilizado para com paracin. Esta
inform acin llega a ser necesaria durante procesos de acre
ditacin de laboratorio.
Especificaciones para el ag u a11

E l agua es el reactivo utilizado con ms frecuencia en el
laboratorio. Debido a que el agua de la llave es inadecuada
para aplicaciones de laboratorio, en casi todos los procedi
m ientos, incluida la preparacin de reactivos y estndares,
se em plea agua que ha sido purificada en form a sustancial.
E l agua que se purifica slo por destilacin da com o resul
tado agua d estilada ; el agua que se purifica por intercam bio
in ico produce agua desionizada. La osm osis inversa, en
que se bom bea agua por una m em brana sem iperm eable,
produce agua de osm osis inversa. E l agua se purifica tam
b in m ediante ultrafiltracin, luz ultravioleta, esteriliza
cin o tratam iento con ozono. Los requisitos de laboratorio
suelen indicar agua grado reactivo que, segn el National
Com m ittee fo r Clinical Laboratory Standards (NCCLS), per
tenece a uno de tres tipos (I, II o III). Se recom ienda deno
m inar al agua grado reactivo, seguida del tipo relacionado
(I, II o III), en vez del m todo de prep aracin.12
La filtracin previa elim ina partculas de m ateria de
sum inistros de agua m u nicipales antes que cu alquier tra
tam iento adicional. Los cartu chos de filtracin estn for
m ados por vidrio, algodn, carbn activado (que elim ina
m ateriales orgnicos y cloro) y filtros de subm icras ( ^ 0 .2
m m ), que elim inan cualquier sustancia ms grande que
los poros del filtro, incluidas bacterias. El uso de estos fil
tros depende de la calidad del agua m u nicipal y los otros
m todos de purificacin em pleados. Por ejem plo, el agua
dura (que con tiene calcio, hierro y otros elem entos clisueltos) podra requ erir prefiltracin con un filtro de vidrio o
algodn en vez de carbn activado o filtros de subm icras,
que se taponan con facilidad y cuya op eracin resulta co s

tosa. Los filtros de subm icras llegan a resultar m ejores des
pus de la d estilacin, d esionizacin o del tratam iento por
osm osis inversa.
E l agua destilada se purifica para elim inar casi todos los
materiales orgnicos. Se usa una tcnica de destilacin muy
parecida a la que se encuentra en experim entos de destila
cin de laboratorios de qum ica orgnica en que el agua se
hierve y evapora. E l vapor sube y entra al serpentn de un
condensador, un tubo de vidrio que contiene un serpentn
de vidrio. El agua fra que rodea a este serpentn condensa
dor disminuye la temperatura del vapor de agua. E l vapor
de agua vuelve al estado lquido, que se recolecta despus.
M uchas impurezas no suben en el vapor de agua, y perm ane
cen en el aparato de ebullicin. E l agua recolectada despus
de la condensacin tiene m enos contam inacin. Debido a
que los laboratorios usan miles de litros de agua todos los
das, se usan alambiques en lugar de pequeos aparatos de
condensacin; sin embargo, los principios son bsicam ente
los mism os. E l agua puede ser destilada ms de una vez, y en
cada ciclo de destilacin se elim inan ms impurezas.
E n el agua desionizada se han elim inado algunos o todos
los iones, aunque podra estar presente m aterial orgnico,
as que no es pura ni estril. Por lo general, el agua desio
nizada se purifica a partir de agua tratada previam ente,
com o el agua prefiltrada o destilada. E l agua desioniza
da se produce por m edio de una resina de intercam bio de
aniones o cationes, seguida del reem plazo de las partcu
las elim inadas con iones hidrxido o hidrgeno. Los iones
que se prev elim inar del agua d eterm inarn el tipo de
resina de intercam bio in ico que se usar. U na colum na es
insuficiente para todos los iones presentes en el agua. La
com bin aci n de varias resinas producir diferentes grados
de agua desionizada. U n sistem a de doble cam a em plea
una resina am nica seguida de una catin ica. Las dife
rentes resinas pueden estar en colum nas separadas o en
la m ism a. Este proceso es excelen te para elim inar slidos
ionizados y gases disueltos.
La osm osis inversa es un proceso que usa presin para
forzar el agua por una m em brana sem iperm eable, y pro
duce agua que refleja u n producto filtrado del agua origi
nal. No elim ina gases disueltos. La osm osis inversa podra
utilizarse com o pretratam iento para el agua.
La ultrafiltracin y la nanofiltracin, al igual que la des
tilacin, son excelen tes para elim inar m ateria particulada,
m icroorganism os y cualquier pirgeno o endotoxinas. La
oxid acin ultravioleta (elim ina algunos m ateriales orgni
cos traza) o los procesos de esterilizacin (u tilizan long i
tudes de ondas esp ecficas), ju n to co n el tratam iento por
ozono, destruyen bacterias que dejan productos residua
les. Estas tcnicas se em plean despus que se utilizaron
otros procesos de purificacin.
La p rod u ccin de agua grado tipo I depende en gran
m edida de la con d ici n del agua alim entada. P or lo gene
ral, el agua se obtiene al filtrarla in icialm en te para elim inar
m ateria particulada, seguida de osm osis inversa, d esio
n izaci n y u n filtro de 0 .2 m m o procesos de filtracin
m s restrictivos. E l agua tipo III es aceptable para lavar
m aterial de vidrio pero no para anlisis o preparacin de
reactivos. E l agua tipo II es aceptable para casi todos los

requ isitos analticos, inclu id os preparacin de reactivos,
controles de calidad y estndares. E l agua tipo I se em plea
para probar m todos que requieren interferen cia m nim a,
com o anlisis de m etales traza, hierro y enzim as. E l uso
con crom atografa lquida de alta resolu cin podra reque
rir una etapa de filtracin final con un filtro m enor de 0 .2
m m . D ebido a que el agua tipo I se debe usar de inm edia
to, no se recom ienda el alm acenam iento por los cam bios
de resistividad. E l agua tipo II se debe alm acenar de m ane
ra tal que se reduzca cualquier con tam in aci n qum ica o
bacteriana y durante perodos cortos.
Los proced im ientos de prueba para determ inar la
calidad del agua grado reactivo inclu yen m ed iciones de
resistencia; pH, cuentas de colonias (para evaluar la con ta
m in acin b acteriana) en m edios selectivos y no selectivos
para la d eteccin de coliform es, cloro, am oniaco, nitrato
o n itrito, hierro, dureza, fosfato, sodio, slice, d ixido de
carbono, dem anda qum ica de oxgen o (D Q O ) y d etec
ci n de m etales. Algunas agencias de acred itacin 13 re co
m ien dan que los laboratorios d ocu m en ten el desarrollo de
cultivos, pH y resistencia especfica al agua utilizada en la
preparacin del reactivo. La resistencia se m ide porque el
agua pura, desprovista de iones, es un m al con d u ctor de
la electricidad. La relacin entre pureza del agua y resis
ten cia es lineal. Por lo general, si se increm en ta la pure
za, tam bin se increm en ta la resistencia. E sta m ed icin es
insu ficiente para d eterm inar la pureza verdadera del agua
porque es posible que est presente u n contam in ante i n i
co que tenga poco efecto en la resistencia. E n el cuadro
1-3 se presenta una lista de las esp ecificaciones del agua
grado reactivo de cada tipo para parm etros seleccionados
de acuerdo co n las norm as del N CC LS.
Tome nota de que el agua grado reactivo que satisfa
ce las esp ecificaciones de otras organizaciones, com o la
A m erican Society f o r Testing M aterials (A ST M ), tal vez no
sea equivalente a las esp ecificaciones que establece para
cada tipo el N C C LS, y se debe ten er cuidado de satisfacer
los requ isitos de proced im iento del ensayo respecto a las
exigencias de tipo de agua. E n el caso de ciertos p ro ce
d im ientos, tal vez se requiera agua tipo especialidad que
exced e las esp ecificaciones del agua tipo I.
Propiedades de la solucin
E n la qum ica cln ica se m iden sustancias encontradas en
lquidos b iolg icos (p. e j., suero, orina y lquido espinal).
CUADRO 1-3. AGUA PARA REACTIVO

TIPO i
TIPO II
TIPO lli
Recuento mximo de
colonias (UFCm i)
<10
1000
NE
Silicato (mg/L SiO ,)
0.05
0.1
1 .0
Resistividad (m egaohm cm ) 10 (en lnea) 1.0
0.1
pH
NE = no especificado.
NE
NE
5.0-8.0
Una sustancia que se disuelve en un lquido se llam a solu

to; en ciencia del laboratorio, a estos solutos biolgicos
se les con o ce tam bin com o analitos. E l lquido en el que
se disuelve el soluto, en este caso un lquido b iolg ico,
es el disolvente. Ju n to s representan una disolucin. Cual
q uier disolu cin qum ica o biolgica se describe m ediante
sus propiedades bsicas, com o con cen traci n , saturacin,
propiedades coligativas, p otencial redox, conductividad,
densidad, pH y resistencia inica.
C o n cen tra cin

La co n cen traci n de analito en d isolu cin se puede expre
sar de m u chas m aneras. E n general, la con cen traci n se
expresa com o disolu cin en por cien to, m olaridad, m olalidad y norm alidad, y estas expresiones se analizan aqu
porque tien en un uso extend id o, aunque no son del SI.
O bserve que la expresin SI para la cantidad de una sus
tancia es el m ol.
Las disoluciones en p o r ciento son iguales a parte por
cien o la cantidad de soluto por 1 0 0 unidades totales de
d isolu cin. Tres expresiones de solu ciones en por ciento
son peso por peso (p/p), volu m en por volum en (v/v) y, la
m s com n, peso por volu m en (p/v). E n el caso de solu
ciones v/v, se recom ienda usar m ililitros por litro (ml/L)
en lugar de por ciento o % (v/v).
La m o larid ad se expresa com o el n m ero de m o les
p o r 1 L de d iso lu ci n . U n m o l de su sta n cia es igual a
su peso m o le cu lar en gram os (p m g ). La rep resen ta ci n
SI para la c o n c e n tra ci n m o la r trad icio n al es m o les de
so lu to p o r v o lu m en de d iso lu ci n , c o n el vo lu m en de
d iso lu ci n expresad o en litros. La e xp resi n SI para la
c o n c e n tra ci n se debe rep resen tar com o m o les p o r litro
(m ol/L), m ilim o les por litro (m m ol/L), m icro m o les por
litro (pm ol/L) y n an o m oles por litro (nm ol/L). E l SI
adopt el trm in o fam iliar m o larid ad com o exp resi n de
co n cen tra ci n .
La m olalidad representa la cantidad de soluto p or 1 kg
de disolvente. E n ocasiones, se le confunde con la m olari
dad; sin em bargo, se distingue fcilm ente de sta porque
la m olalidad se expresa siem pre en trm inos de peso por
peso o m oles por kilogram o y describe m oles por 1 0 0 0 g
(1 kg) de disolvente. La expresin preferida para m olali
dad es m oles por kilogram o (mol/kg).
La n orm alidad es la m enos probable de las cuatro expre
siones de con cen traci n encontradas en los laboratorios
cln ico s, pero se usa con frecuencia en titulaciones qu
m icas y clasificacin de reactivos qum icos. Se define
com o el nm ero de pesos equivalentes gram o por 1 L de
d isolu cin. U n p eso equivalente es igual al peso m olecu
lar en gram os de una sustancia dividido entre su valencia.
La valencia es el nm ero de unidades que se com binan o
reem plazan 1 m ol de iones hidrgeno para cidos, iones
hidrxid o para bases, y el nm ero de electrones in tercam
biados para reacciones de oxid orredu ccin. Es el nm ero
de tom os o elem entos que se com binan para un deter
m inado com puesto; por tanto, el peso equivalente es el
peso de com bin aci n en gram os de un m aterial. La n or
m alidad siem pre es igual o m ayor que la m olaridad de ese
com puesto. La norm alidad se usaba antes para presentar
el inform e de valores de electrlitos, com o sodio [Na+],

potasio [K+] y cloruro [CU] expresados com o m iliequivalentes por litro (meq/L); sin em bargo, esta con v en ci n se
ha reem plazado por las unidades fam iliares de m ilim oles
p or litro (m m ol/L).
La sa tu ra ci n de la d iso lu ci n da p oca in fo rm a ci n
esp ecfica acerca de la co n c e n tra ci n de so lu to s en una
d iso lu ci n . La tem peratu ra, as com o la p resen cia de
otros io n e s, puede afectar la co n sta n te de solu b ilid ad
para u n so lu to en una d eterm in ad a d iso lu ci n y, por
tan to, afectar la satu raci n . L os trm in o s de ru tin a en
el la b o ra to rio c ln ico que d escrib en el grado de satu ra
c i n so n diluido, concentrado, satu rado y su persaturado.
E n un a d isolucin dilu ida hay relativ am en te p o co so lu
to. E n co n tra ste , u n a disolucin con cen trad a tien e gran
cantid ad de so lu to en d iso lu ci n . U na d iso lu ci n en la
que hay u n ex ce so de p artcu las de so lu to n o d isu eltas
es una disolucin satu rada. C om o in d ica su n om b re, una
disolucin su persatu rada tien e una c o n c e n tra c i n m ayor
de p artcu las de so lu to no d isu eltas que una saturada de
la m ism a su stan cia. C om o resultad o de la m ayor co n
c e n tra c i n , una d iso lu ci n supersatu rad a es in estab le
desde el p u nto de vista term o d in m ico . La a d ici n de
u n crista l de so lu to o la a g ita ci n m ec n ica p ertu rba
la so lu ci n supersatu rad a, y el m aterial ex ce d en te de la
d iso lu ci n se cristaliza. U n ejem p lo es cu ando se m ide
la osm olalid ad srica m ed iante la d ep resin del pu nto
de con g elaci n .
P ropiedades coligativas
E l com portam iento de las partculas en d isolu cin dem ues
tra cuatro propiedades reproducibles con base nicam ente
en el nm ero relativo de cada clase de m olcula presente.
A las propiedades de presin osm tica, presin de vapor,
punto de congelacin y punto de ebu llicin, se les deno
m ina propiedades coligativas. La presin de vapor es la pre
si n a la que el disolvente lquido est en equilibrio co n el
vapor de agua. E l punto de congelacin es la tem peratura a
la que las presiones de vapor de las fases slida y lquida
son las m ism as. E l punto d e ebullicin es la tem peratura
a la que la presin de vapor del disolvente alcanza una
atm sfera.
La presin osm tica es la que perm ite al disolvente fluir
p or una m em brana sem iperm eable para establecer el equ i
librio entre com partim ientos de distinta osm olalidad. La
presin osm tica de una d isolu cin diluida es proporcio
nal a la co n cen traci n de las m olculas en disolucin. La
expresin para la con cen traci n es el osm ol. U n osm ol
de sustancia es igual a la m olaridad m ultiplicada por el
nm ero de partculas en d isociacin. Cuando un soluto
se disuelve en u n disolvente, estas propiedades coliga
tivas cam bian de m anera predecible para cada osm ol de
sustancia presente; el punto de cong elacin se reduce en
-1 .8 6 C , el punto de ebu llicin se eleva en 0 .5 2 C , la pre
sin de vapor se reduce en 0 .3 m m Hg o torr, y la presin
osm tica se increm en ta en un factor de 1 .7 X 104 mmHg
o torr. E n el entorno cln ico , el punto de cong elacin y la
depresin de la presin de vapor se m id en com o una fu n
ci n de la osm olalidad.
Potencial red o x
E l potencial redox o potencial de oxidacin-reduccin, es una
medida de la capacidad de una so lu ci n para aceptar o
donar electrones. Las sustancias que donan electrones son
los agentes reductores; las que aceptan electrones se co n si
deran agentes oxidantes.
Conductividad
La conductividad es una medida del paso de la electricidad
por una solucin. La calidad de la conductividad de una
solu cin depende principalm ente del nm ero de cargas
respectivas de los iones presentes. Resistividad, el recpro
co de la conductividad, es una medida de la resistencia de
una sustancia al paso de la corriente elctrica. La aplica
ci n principal de la resistividad en el laboratorio cln ico
es para evaluar la pureza del agua. La resistividad o resis
tencia se expresa com o ohm s, y la conductividad com o
ohm s-1 o m ho.
p H y disoluciones am ortiguadoras
Las disoluciones am ortiguadoras son cidos o bases dbi
les y sus sales relacionadas que, com o resultado de sus
caractersticas de d isociacin, reducen los cam bios en
la co n cen traci n de ion hidrgeno. La co n cen traci n de
iones hidrgeno se expresa com o pH. U na p m inscula
antes de ciertas letras o abreviaturas significa op eracionalm ente el logaritm o negativo de o el log inverso de esa
sustancia. De acuerdo con esta con v en ci n , el trm ino pH
representa el log negativo o inverso de la con cen traci n
de iones hidrgeno. E n trm inos m atem ticos, el pH se
expresa com o
pH = log (l/ [H +])
pH = - lo g [EL]
(Ec. 1-1)
donde [EL] es igual a la con cen traci n de iones h id r

geno en m oles por litro.
La escala de pEI vara de 0 a 14, y es una form a conve
niente de expresar la con cen traci n de iones hidrgeno.
Una capacidad de las disoluciones am ortiguadoras para
reducir cam bios de pH se relaciona con las caractersticas
de d isociacin del cido o base dbil en presen cia de su
sal respectiva. A diferencia de un cido o base fuerte, que
se disocia casi por com pleto, la con stan te de d isociacin
para una d isolu cin de cido o base dbil tiende a ser m uy
pequea, lo que significa que ocu rre poca d isociacin.
La ion izaci n del cido actico (C H 3C O O H ), un cido
dbil, se puede ilu strar com o sigue:
[HA]
[A"] + [H+]
[CH3COOH] [CH3C O O l + [H+
Al reordenar esta ecuacin se en cuentra que

, [HA]
(Ec. 1-4)
[A+
Si se tom a el log de cada cantidad y luego se m ultiplica
por 1 ( - 1 ) , la ecuacin se puede rescribir com o
- log [H+ ] = - log K a x - l o g
[HA]
(Ec. 1-5)
[A+]
P or con v encin , la p significa log negativo de; por
tanto, -lo g [H+] se puede escribir com o pH, y K com o
p K La ecu acin ahora se convierte en
PH = p K a - log
[HA]
(Ec. 1-6)
[A+
La elim inacin del signo de m enos antes del log de la
cantidad [HA]/[A+] produce una ecu acin conocid a com o
de H enderson-H asselbalch, que m atem ticam ente describe
las caractersticas de d isociacin de cidos y bases dbiles
y el efecto en el pH:
pH = pK - l o g
F
F a
& [HA]
(Ec. 1-7)
Cuando la relacin entre [A+] y [HA] es 1, el pH es

igual al pK y la d isolu cin am ortiguadora tien e u n capaci
dad m xim a de am ortiguam iento. La constan te de d isocia
ci n Ka y, por tanto, el p Ka siguen siendo iguales para una
determ inada sustancia. Cualquier cam bio de pH se debe
slo a la relacin entre la con cen traci n de base/sal [A+] y
la co n cen traci n de cido dbil [HA].
La fuerza in ica es otro aspecto im portante de las diso
luciones am ortiguadoras, en particu lar en las tcnicas de
separacin. La fu erz a inica es la co n cen traci n o activi
dad de iones en una disolu cin o una d isolu cin am orti
guadora. Se define14 com o sigue:
u = I = l/ 2 I C iZ i2, o,
Z [(C i)x (Z i)\ 2 \
(Ec. 1-8)
donde Ci es la con cen traci n del ion , Zi es la carga del ion

y 2 es la sum a de la cantidad (C i) X (Z i)2 para cada ion
presente. E n m ezclas de sustancias, se debe consid erar el
grado de d isociacin. E l increm ento de la fuerza inica
hace que crezca la nube inica que rodea a un com puesto
y dism inuya la tasa de m igracin de partculas. E l in cre
m ento de la solubilidad de algunas sales, ju n to con cam
b io s de corriente, tam bin puede prom over eficazm ente la
d isociacin del com puesto en ion es, lo que afecta tam bin
la separacin electrofortica.
(Ec. 1-2)
M ATERIALES DEL LABORATORIO CLNICO

donde HA = cido dbil, A " = base conjugada y H+ =
iones hidrgeno.
Tom e en cuenta que la con stan te de d isociacin, Ka, de
u n cido dbil se calcula con la siguiente ecuacin:
Ka =
[A~] [H+
[HA]
(Ec. 1-3)
M u chos m ateriales d istintos se requieren en el laboratorio

m d ico actual; sin em bargo, varios artcu los son com unes
en la m ayor parte de las instalaciones, com o term m etros,
pipetas, m atraces, vasos de precipitado, buretas, deseca
dores y m aterial de filtracin. A co n tin u aci n se explica
de m anera breve la com p osicin y el uso general de estos
sum inistros.
Term m etros y tem p eratu ra15-16

La prctica predominante para m edicin de temperatu
ra emplea la escala Celsius (C ); sin embargo, tam bin se
emplean las escalas Fahrenheit (F ) y Kelvin (K ). La designa
cin SI para la temperatura es la escala Kelvin. En el apndi
ce C, Conversiones bsicas del laboratorio clnico se presentan
las distintas frmulas de conversin entre cada escala.
Todas las reacciones analticas ocurren a una temperatura
ptima. Algunos procedim ientos de laboratorio, com o las
determ inaciones de enzimas, requieren control preciso de la
temperatura, m ientras que otros funcionan bien en un inter
valo amplio de temperaturas. Las reacciones que dependen
de la temperatura emplean algn tipo de celda de enfriam ien
to o calentam iento, bloque de calentam iento o enfriamiento,
o bao de agua o hielo para proporcionar el entorno correcto
de temperatura. Las temperaturas del refrigerador de labora
torio suelen ser crticas y requieren verificacin peridica.
Los term m etros son una parte integral de un instrum ento
o requieren que se les coloque en el dispositivo para m an
tenim iento de la temperatura. Los tres tipos principales de
term m etros descritos incluyen el de lquido en vidrio, el
term m etro electrnico o termistor y el term m etro digital;
sin embargo, tam bin se em plean otros tipos de dispositi
vos indicadores de temperatura. Sin im portar el uso que se
les d, todos los dispositivos indicadores de temperatura se
deben calibrar para constatar la precisin.
Los term m etros de lquido en vidrio, en que se utiliza
u n lquido coloreado (ro jo u otro m aterial de co lo r), estn
reem plazando a los dispositivos m s tradicionales de m er
curio en vidrio. E n esencia el diseo es el m ism o, con un
bulbo en un extrem o y un tallo graduado. N orm alm ente
se em plean para m edir tem peraturas entre - 2 0 C y 4 0 0 C .
Los term m etros de inm ersin parcial se usan para m edir
tem peraturas en unidades com o bloqu es de calentam ien
to y baos de agua, y se deben sum ergir a la altura apro
piada, com o indica la lnea con tinu a grabada en el tallo
del term m etro. Los term m etros de inm ersin total se
em plean para aplicaciones de refrigeracin, y los de super
ficie llegan a necesitarse para com probar tem peraturas en
superficies planas, com o en una incubadora y u n horno
de calentam iento. La in sp eccin visual del term m etro de
lquido en vidrio debe revelar una lnea continu a de lqu i
do, libre de separacin o burbujas de gas. E l intervalo de
p recisin para un term m etro que se em plea en laborato
rios cln ico s se determ ina m ediante la aplicacin especfi
ca pero, en general, debe ser igual a 50% del intervalo de
tem peratura deseado que requiere el procedim iento.
Los term m etros de lquido en vidrio se deben calibrar
contra un term m etro certificado por el NIST, o que cum
pla con sus especificaciones, para aplicaciones de laborato
rio crticas.17 E l N IST tiene un term m etro SRM con varios
puntos de calibracin (0 o, 25, 3 0 y 3 7 C ) para uso con
term m etros de lquido en vidrio. El galio, otro material de
referencia estndar, tiene un punto de fusin conocido, y
tam bin se puede usar para verificacin de term m etros.
A medida que avanza la autom atizacin y se m iniaturiza, se ha increm entado la necesidad de contar con un
term m etro electr nico exacto de fcil lectu ra (term istor),
y en la actualidad se incorp ora de m anera rutinaria en
m u chos dispositivos. Las ventajas de u n term istor sobre

los term m etros de lquido en vidrio m s tradicionales
son el tam ao y el tiem po de respuesta de m ilisegundos.
U na desventaja puede ser el costo inicial, aunque el uso de
una sonda term istora anexa a u n m edidor de volts y ohm s
(V O M ) puede resultar econm ico. Igual que los term
m etros de lquido en vidrio, el term istor se puede calibrar
contra un term m etro SRM o la celda de tem peratura de
fusin de galio.18-19 Cuando el term istor se calibra contra
la celda de galio, ste se puede usar com o una referencia
para cualquier tipo de term m etro.
M aterial de vidrio y de plstico

Hasta hace poco, los materiales de laboratorio (com o pipe
tas, matraces, vasos de precipitado y buretas) eran de algn
tipo de vidrio y se les denominaba, de manera correcta, m ate
riales de vidrio. A medida que se ha depurado el plstico y se
puso a disposicin de los fabricantes, ste se utiliza cada vez
ms para elaborar utensilios de laboratorio. Antes de analizar
los m ateriales generales de laboratorio, se presenta un breve
resum en de los tipos y usos del vidrio y el plstico vistos
com nm ente hoy da en los laboratorios. (Vanse apndice
L, Caractersticas de tipos de vidrio ; apndice M, Caracters
ticas de tipos de plstico, y apndice N, Resistencia qumica
de tipos de plstico.) Sin importar el diseo, casi todos los
sum inistros de laboratorio deben satisfacer ciertas toleran
cias de exactitud. Los que satisfacen las especificaciones del
N IST20-21 se clasifican com o clase A. Los recipientes que con
tienen o transfieren lquido estn diseados para contener
(T C ) o para entregar (TD ) un volum en especfico. Com o
indica el nom bre, la diferencia principal es que los disposi
tivos T C no entregan el mismo volum en cuando el lquido
se transfiere a un recipiente, m ientras que la designacin TD
significa que el dispositivo entregar esa cantidad.
E l m aterial de vidrio em pleado en el laboratorio cln i
co suele caer en una de las categoras siguientes: Kimax/
Pyrex (b o ro silicato ), C orex (alu m in o silicato ), con alto
contenid o de silicio, Vycor (resistente al cido y las b ases),
actn ico b a jo (co lo r m bar) o cristal con plom o (cal soda
da) em pleado para m aterial desechable.22 Siem pre que
sea posible, el m aterial de vidrio qum ico cln ico de uso
ru tin ario debe ser de vidrio trm ico de b orosilicato o alu
m inosilicato, y satisfacer las tolerancias clase A recom en
dadas por el NIST. E l m aterial de vidrio que no satisface las
esp ecificaciones tipo A podra tener el doble del intervalo
de tolerancia, a pesar de parecer idntico a una pieza de
m aterial de vidrio tipo A. E l fabricante es la m ejo r fuente
de in form acin acerca de los usos especficos, lim itaciones
y esp ecificaciones de exactitud para el m aterial de vidrio.
E l m aterial de plstico est com enzando a reem plazar
al vidrio en el laboratorio. La alta resistencia n ica a la
corrosin y a la rotura, adem s de su flexibilidad, han
h echo ms atractivo al m aterial de plstico. R elativam en
te econm ico, perm ite que casi todos los artcu los sean
totalm ente desechables despus de cada uso. Los p rin ci
pales tipos de resinas que se em plean co n frecu encia en el
laboratorio de qum ica cln ica son poliestiren o, polietileno, propileno, Tygon, Teflon, policarbonato y cloruro de
polivinilo. De nuevo, cada fabricante es la m ejo r fuente de
10
inform acin en relacin con el uso apropiado y las lim ita

ciones de cu alquier m aterial de plstico.
E n casi todos los laboratorios, el vidrio o plstico que
est en con tacto directo con m aterial biopeligroso n orm al
m ente es desechable. Sin em bargo, si surge la necesidad,
la lim pieza del m aterial de plstico requiere tcnicas espe
ciales. Tal vez baste con enjuagar de inm ediato el m aterial
despus de usarlo, lavarlo con u n detergente lquido o en
polvo diseado para la lim pieza de sum inistros de labora
torio y enjuagar varias veces con agua destilada. Es m uy
recom endable rem ojar previam ente el m aterial de vidrio en
agua jab o n o sa , siem pre que resulte im prctica la lim pieza
inm ediata. E n m u chos laboratorios se em plean lavavajillas y secadoras autom ticas para la lim pieza del m ate
rial. Los detergentes y los niveles de tem peratura deben
ser com patibles con el m aterial y las recom end aciones del
fabricante. Para asegurarse de que todo el detergente se
ha elim inado del m aterial de laboratorio, se recom iendan
varios enjuagues con agua tipo II. Com pruebe el pH del
agua de enjuague final y com prelo con el del agua de preenjuague. E l agua contam inada con detergente tendr un
pH m s alcalino cuando se com para con el pH del agua
grado reactivo tipo II. La in sp eccin visual debe revelar
paredes del recip iente sin m anchas. Cualquier m aterial de
laboratorio contam inado biolgicam ente se debe desechar
de acuerdo co n las precauciones que siga ese laboratorio.
Algunas d eterm inaciones, com o las que se em plean
para evaluar m etales pesados o ensayos relacionados con
anlisis m olecular, requieren m aterial de vidrio escrupu
losam ente lim pio o, en el m ejo r de los casos, desechable.
Algunas aplicaciones requieren plstico en lugar de vidrio,
porque este ltim o puede absorber iones m etlicos. Las
disolu cion es de lim pieza exitosas son el dicrom ato cido y
el cido n trico. Se recom ienda que siem pre que sea p osi
b le se u tilice vidrio o plstico desechables.
Las pipetas sucias se deben colocar de inm ediato en un
recipiente de agua jabonosa con la punta de la pipeta hacia
arriba. E l recipiente debe tener la longitud suficiente para
perm itir que las puntas de las pipetas sean cubiertas con la
disolucin. Se recom ienda una vasija especialm ente dise
ada para rem ojar pipetas y un aparato de lavado y secado.
Para cada enjuague final, se debe proveer agua nueva tipo
I o II. Si es posible, designe un recipiente de pipetas para
enjuagues finales solam ente. E xisten cepillos de lim pieza
que se ajustan casi a cualquier tam ao de material de vidrio,
y se recom iendan para artculos que se lavan de rutina.
Aunque la lim pieza del m aterial de plstico suele ser
m s fcil porque su superficie no se hum edece, no es apro
piado para ciertas aplicaciones en que se em plean d isol
ventes orgnicos o se requiere utilizar un autoclave. E l uso
de cepillos o lim piadores abrasivos speros se debe evitar
en m aterial de plstico. No se requ ieren enjuagues o lava
dos cidos. E l procedim iento de lim pieza in icial descrito
en el apndice O , L im pieza de m aterial de laboratorio, se
puede adaptar tam bin al m aterial de plstico. Los lim pia
dores ultrasnicos pueden servir para elim inar restos que
cubren las superficies de m aterial de vidrio o plstico. El
m aterial de vidrio que ha sido lim piado de m anera adecua
da se debe secar por com pleto antes de usarlo.
R ecipientes d e laboratorio
Los m atraces, los vasos de precipitado y las probetas gra
duadas se usan para contener disoluciones. Los m atraces
volu m tricos y E rlenm eyer son dos tipos de recip ientes de
uso general en el laboratorio clnico.
U n m atraz volumtrico clase A se calibra para un volu
m en exacto de lquido (T C ). E l matraz tiene una porcin
inferior, redonda, con un fondo plano y un cuello delgado,
largo, con una lnea de calibracin grabada. Los m atraces
volum tricos se em plean para llevar un determ inado reac
tivo a su volum en final con el diluyente prescrito y deben
ser de calidad clase A. Al llevar la parte baja del m enisco a la
marca de calibracin, se debe usar una pipeta al aadir las
gotas finales de diluyente para asegurar que se m antenga el
control m xim o y no se pierda la lnea de calibracin.
Los matraces Erlenm eyer y los vasos de precipitados Griffin
estn diseados para contener diferentes volm enes en vez
de una cantidad exacta. Debido a que am bos se em plean a
m enudo en la preparacin de reactivos, se deben considerar
el tamao del matraz, el carcter inerte de la sustancia qu
m ica y la estabilidad trmica. El matraz Erlenm eyer tiene
un fondo am plio que poco a poco se convierte en un cuello
corto ms pequeo. E l vaso de precipitados Griffin tiene un
fondo plano, lados rectos y una abertura tan amplia com o la
base plana, con un pequeo pico en el borde.
Las probetas graduadas son tubos largos, cilind ricos,
que norm alm en te se m antienen de pie m ediante una base
octagonal o circular. La probeta tiene m arcas de calibra
cin a lo largo, y se usa para m edir volm enes de lquidos.
Las probetas graduadas no tienen la exactitu d del m aterial
de vidrio volu m trico. Los tam aos de uso ru tinario son
10, 2 5 , 5 0 , 1 0 0 , 5 0 0 , 1 0 0 0 y 2 0 0 0 mi.
Todos los uten silios de laboratorio deben ser clase A,
siem pre que resulte posible, para m axim izar la exactitu d
y la p recisin y, por tanto, dism inuir el tiem po de calibra
cin. E n la figura 1-8 se ilustra el m aterial de vidrio repre
sentativo. En el cuadro 1-4 se presentan las tolerancias
clase A para algunos volm enes de uso com n.
Pipetas
Las pipetas son utensilios de vidrio o plstico empleados
para transferir lquidos; pueden ser reutilizables o desechables. Aunque pueden transferir cualquier volum en, por
lo general se utilizan para volm enes de 2 0 m i o m enos;
volm enes ms grandes se transfieren o entregan de manera
norm al por medio de pipetas autom ticas o aparatos estilo
vasija. Para reducir la confusin, en el cuadro 1-5 se presen
ta el esquema de clasificacin descrito con ms detalle aqu.
E jem plos de pipetas se encuentran en la figura 1-1.
Sim ilares a m uchos utensilios de laboratorio, las pipetas
se disean para contener (T C ) o para entregar (T D ) un
volum en particular de lquido. La diferencia principal es la
cantidad de lquido necesario para hum edecer la superficie
interior del m aterial y la cantidad de lquido residual que
queda en la punta de la pipeta. Casi todos los fabricantes
estam pan las siglas TC o TD cerca de la parte superior de
la pipeta para alertar al usuario en cuanto al tipo de pipeta.
Al igual que otros m ateriales de laboratorio con la desig
nacin T C , una pipeta T C retiene o contiene un volum en
11
CUADRO 1-4. TOLERANCIAS CLASE A
CUADRO 1-5. CLASIFICACIN DE PIPETAS
TAM A O (mi)
I.
TO LERAN CIAS (mi)
Buretas
Diseo
A . Para co n te n er (TC)
0.01
10
0.02
25
0.03
50
0.05
100
0.10
Pipetas (transferir)
B. Para e n tre g a r (TD)

I. C aractersticas de drenad o
A . Descarga
B. A u to d re n ad o
. Tipo
A . De m edicin o graduada
0.5-2
0.006
1. Serolgica
3-5
0.01
2. M obr
10
0.02
3. B acterio l gica
15-25
0.03
4. Balf, K o lm er o Kahn
50
0.05
5. M icro pipeta
Matraces volumtricos
B. Transferen cia
1-10
0.02
1. Vo lum trica
25
0.03
2. O stw ald-Folin
50
0.05
3. Pipetas Pasteur
100
0.08
4. M acrop ip etas o m icro p ip etas au to m ticas
200
0.10
250
0.12
500
0.20
1000
0.30
2000
0.50
particular pero no entrega el volum en exacto, m ientras que

una pipeta TD entregar el volum en indicado. Al usar cual
quier pipeta, se debe sum ergir la punta en el lquido que
ser transferido, hasta un nivel que le perm itir perm ane
cer en la d isolu cin despus que el volum en de lquido ha
entrado a la pipeta, sin tocar las paredes del recipiente. La
pipeta se m antiene recta, no en u n ngulo (fig. 1-2). Con
un bulbo para pipeta o un dispositivo similar, se aplica una
ligera su ccin en el extrem o opuesto hasta que el lquido
entre en la pipeta, y el m enisco se lleva arriba de la lnea de
graduacin deseada (fig. 1-3A ); entonces se detiene la suc
cin. M ientras el nivel del m enisco se m antiene en su lugar,
se sube la punta de la pipeta un poco arriba de la disolu
ci n y se retira el lquido adherido con un pauelo de papel
de laboratorio. Luego se deja drenar el lquido, hasta que la
parte baja del m enisco toca la m arca de calibracin deseada
(fig. 1-313). Con la pipeta en posicin vertical y la punta
contra el lado del recipiente receptor, se deja que drene
el contenido de la pipeta hacia el recipiente (com o tubo
de ensayo, cubeta, m atraz). Una pipeta de descarga tiene
un anillo grabado continu o o dos anillos continu os, cerra
dos, pequeos, localizados cerca de la parte superior de la
pipeta. Esto significa que la ltim a gota de lquido se debe
expulsar hacia el recipiente receptor. Sin estas marcas, una
pipeta es de autodrenado, y el usuario perm ite que el conte -
FIGURA 1-1.
Material de vidrio para laboratorio.
12
Serolgica/Mohr
Correcta
Spectroline
Caulfield
FIGURA 1-4.
Tipos de bulbos de pipeta.
Volumtrica/Ostwald-Folin
FIGURA 1-2.
Posiciones correcta e incorrecta de la pipeta.
nido de la pipeta drene por gravedad. La punta de la pipeta

no debe estar en contacto con el lquido que se acum ula en
el recipiente receptor durante el drenado. C on excepcin
de la pipeta M ohr, la punta debe perm anecer en contacto
con el lado del recipiente varios segundos despus de haber
drenado el lquido. E ntonces se retira la pipeta. E n la figura
1-4 se ilustran varios bulbos de pipeta. Est estrictamente
prohibido pipetear con la boca, debido a la posibilidad de
aspirar m aterial peligroso.
Las pipetas de m ed icin o graduadas son capaces de
entregar d istintos volm enes. D ebido a que las lneas de
graduacin localizadas en la pipeta pueden variar, se deben
indicar en la parte superior de cada pipeta. P or ejem plo,
10-
en una pipeta de 5 m i se pueden usar 5 , 4 , 3 , 2 o 1 m i de

lqu id o, con m s graduaciones entre cada m ililitro. A la
pipeta se le designa 5 en increm en tos de V10 (fig. 1 -5 ) y
podra entregar cu alquier volum en en dcim as de m ilili
tro, hasta 5 mi. Otra pipeta (p. e j., una de 1 m i), podra
estar diseada para entregar 1 m i y tener subdivisiones de
centsim os de m ililitro. Las m arcas en la parte superior de
una pipeta de m ed icin o graduada indican el volum en
para el que se dise.
Los subgrupos de pipetas de m ed icin o graduadas
son M ohr, serolgicas y m icropipetas. U na p ipeta M ohr
no tiene graduaciones hasta la punta. Es una pipeta de
sem idrenado, pero no se perm ite que la punta toque el
recip iente m ientras la pipeta est drenando, y se debe usar
su volu m en total para lograr la exactitu d adecuada. Una
pipeta serolgica tiene m arcas de calib raci n hasta la punta
y suele ser una pipeta de descarga. Una m icropipeta es una
pipeta con u n volum en de retencin total de m enos de 1
m i; se podra designar com o pipeta M ohr o serolgica.
La siguiente categora im portante son las pipetas de
transferencia. E stn diseadas para entregar u n volum en
sin subdivisiones adicionales. El ensancham iento parecido
a un bulbo en el tallo d e la pipeta distingue a los subgrupos

Ostwald-Folin y volumtrico. Las pipetas de O stw ald -Folin
se em plean con fluidos serolgicos que tien en una v iscosi
dad m ayor que el agua. Son pipetas de descarga, lo que se
indica m ediante dos anillos continu os grabados en la parte
superior. La pipeta volu m trica est diseada para entre
gar o transferir d isolu ciones acuosas y es siem pre de auto-
Parte baja
del menisco
- Menisco
Lnea de
graduacin
9-
B
FIGURA 1-3. Tcnica de pipeteo. (A) El menisco se lleva arriba de la
lnea de graduacin deseada. (B) Se permite que salga el lquido hasta
que el fondo del menisco toque la marca de calibracin deseada.
FIGURA 1-5.
Indicacin de volumen de una pipeta.
drenado. Este tipo de pipeta suele tener el m ayor grado de

exactitu d y p recisin, y se debe usar al diluir estndares,
calibradores o m aterial de con trol de calidad. Las pipetas
Pasteur n o tienen m arcas de calib raci n y se em plean para
transferir disoluciones o lquidos b iolg icos sin consid era
ci n de un volum en especfico. Estas pipetas no se deben
em plear en tcnicas analticas cuantitativas.
La pipeta autom tica es la que se em plea de m anera habi
tual en el laboratorio qum ico cln ico actual. Las pipetas
autom ticas y sem iautom ticas tienen m u chas ventajas;
entre otras, seguridad, estabilidad, facilidad de uso, m ayor
precisin, ahorro de tiem po y m enor necesidad de lim p ie
za com o resultado de que las p orciones contam inadas de
la pipeta (co m o las puntas) suelen ser desechables. E n la
figura 1-6 se ilustran m uchas pipetas autom ticas com u
nes. A una pipeta relacionada con un solo volu m en se le
d enom ina volu m en fij o a los m odelos capaces de selec
cionar volm enes diferentes se les d enom ina v ariables,
sin em bargo, slo se puede usar un volu m en a la vez. El
intervalo disponible de volm enes es de 1 ql a 1 0 0 0 mi. E l
intervalo de volu m en ms am plio visto en un a sola pipeta
es de 0 a 1 mi. A una pipeta con una capacidad de pipeteo
de m enos de 1 m i se le consid era una m icropipeta ; una que
transfiere m s de 1 mi, es una m acropipeta autom tica.
E l trm ino autom tica, com o se em plea aqu, significa
que el m ecanism o que extrae y transfiere el lquido es una
parte integral de la pipeta. ste podra ser u n dispositivo
autom atizado que opera por s m ism o, uno sem iautom tico o uno por com pleto m anual. Hay tres tipos generales
de pipetas autom ticas: de desplazam iento de aire, de des
plazam iento positivo y dosificadoras. U na pipeta de des
13
plazam ien to de aire depende de un p istn para extraer la

m uestra m ediante su ccin en una punta d esechable que
debe ser cam biada despus de cada uso; el pistn no entra
en con tacto con el lquido. Una p ipeta de desplazam iento
positivo opera m oviendo el pistn en la punta de la pipeta
o barril, de m anera m uy parecida a una je rin g a hipodrm ica; no requiere una punta diferente para cada uso; debido a
los rem anentes, se podra requ erir enjuague y secado entre
m uestras. Los dosificadores y los diluidores/dispensadores
son pipetas autom ticas que obtienen el lquido de un
recip iente com n y lo distribuyen de m anera repetida. Las
pipetas dosificadoras pueden ser de tipo tapa de botella,
m otorizadas, porttiles o estar unidas a un diluidor, que
com bina las fu nciones de m uestreo y transferencia. En la
figura 1-7 se dan ejem plos de tipos diferentes de d ispositi
vos de pipeteo autom tico. E stas pipetas se deben usar de
acuerdo co n las in stru ccion es de cada fabricante. M uchas
pipetas autom atizadas em plean un lavado entre m uestras
para elim inar problem as de residuos. Sin em bargo, para
reducir la con tam in acin por residuos con las pipetas
m anuales o sem iautom ticas, el secado cuidadoso de la
punta podra elim inar cualquier lquido adherido a la par
te externa de la punta antes de tran sferir cu alquier lquido.
Se debe tener cuidado para asegurar que no se sec el orifi
cio de la pipeta, porque se extraera m uestra. O tra precau
ci n al usar de form a m anual las pipetas sem iautom ticas
es quitar el tapn de m anera lenta y continua.
Las puntas de pipeta desechables, de u n solo uso, estn
diseadas para usarse con pipetas de desplazam iento de
aire. E l laboratorista debe asegurar que la punta de la pipe
ta est b ien puesta en el extrem o de la pipeta y que no
FIGURA 1-6. (A) Plpeteador de desplazamiento de aire, ultramicrodlgltal, volumen fijo, con eyector de punta.
(B) Pipeteador de desplazamiento de aire, volumen fijo. (C) Pipeteador de desplazamiento positivo, electrnico,
digital. (D) Pipeteador de jeringa.
14
FIGURA 1-7,
(A) Diluldor/dosificador digital. (B) Doslficador. (C). Doslficador.
tiene deform idad alguna. E n particular, es probable que

varen las puntas de plstico utilizadas en pipetas con
desplazam iento de aire. En una determ inada pipeta se
pueden usar diferentes m arcas, pero no necesariam ente
fu ncio nan de una m anera idntica. Podra haber rebabas
que no siem pre se detectan a sim ple vista. U n m todo en
que se usa una d isolu cin 0.1% de ro jo de fenol en agua
destilada sirve para com parar la capacidad de reproduc
ci n de d istintas m arcas de puntas para pipeta.23 Al usar
este m todo, la pipeta y el operador deben ser los m ism os,
de m odo que la variacin sea slo un resultado de los cam
bios en las puntas de pipeta. Las puntas para pipetas de
desplazam iento positivo estn hechas con colum nas rectas
de vidrio o plstico. Estas puntas deben ajustar b ien para
evitar residuos, y se puedan usar de form a repetida sin ser
cam biadas despus de cada uso. Com o se m en cion , estos
dispositivos deben enjuagarse y secarse entre m uestras
para reducir los residuos.
Las pipetas clase A, al igual que todo el m aterial de vidrio
clase A, no necesitan ser recalibradas en el laboratorio. Los
dispositivos de pipeteo autom tico, adems de los m ate
riales que no son clase A, requieren calibracin. U n m to
do gravim trico (pg. 15) puede llevar a cabo esta tarea al
entregar y pesar una disolucin de densidad relativa con o ci
da, com o el agua. Se deben usar una balanza analtica recin
calibrada y por lo m enos masas clase 2. Slo se debe usar
una pipeta si est dentro de 1 .0 % del valor esperado.
A unque la validacin gravim trica es el m todo ms
deseable, la calibracin de la pipeta se puede llevar a cabo
tam bin por m edio de m todos fotom tricos, en parti
cular para dispositivos de pipeteo autom ticos. Cuando
se usa u n esp ectrofotm etro, se obtiene el coeficiente de
e x tin ci n m olar de u n com puesto, com o el dicrom ato
de potasio. D espus de tom ar con la pipeta una alcu o
ta del diluyente, el cam bio de con cen traci n reflejar el
volum en de la pipeta. En otra tcnica fotom trica u tili

zada para evaluar la exactitu d de la pipeta se com paran
las absorbancias de d iluciones de dicrom ato de potasio,
u otro lquido coloreado con los espectros de absorbancia
apropiados, por m edio de m aterial de vidrio volu m trico
clase A contra las d iluciones equivalentes hechas con el
dispositivo de pipeteo.
Estas tcnicas de calibracin consum en tiem po y, por
tanto, son im prcticas para com probaciones diarias. Se
recom ienda realizar una com probacin de las pipetas al
principio y despus tres a cuatro veces por ao, o segn d ic
te la agencia que acredita al laboratorio. M uchas com paas
ofrecen servicios de calibracin; la elegida debe satisfacer
tam bin los requisitos de acreditacin. U na com probacin
diaria, rpida, para m uchos dispositivos de pipeteo autom
tico de m ayor volum en, utiliza m atraces volum tricos. Por
ejem plo, un dispensador de botella que suele entregar 2.5
m i de reactivo se podra com probar m ediante la transferen
cia de cuatro alcuotas del reactivo en un matraz volum
trico de 10 m i clase A. E l fondo del m enisco debe coincidir
con la lnea de calibracin del matraz volum trico.
B uretas
Una bureta tiene el aspecto de una pipeta graduada, larga,
co n una llave en un extrem o. E l volu m en total usual de
una bureta vara de 2 5 a 1 0 0 m i de solu cin , y se em plea
para entregar un volum en particular de lquido durante
una titu lacin (fig. 1 -8 ).
Je rin g a s
E n ocasiones, las jerin g as se utilizan para transferir vol
m enes pequeos (m enores de 5 0 0 pl) en el anlisis de
gases sanguneos o en tcnicas de separacin com o cro
m atografa o electroforesis. Las jerin g a s son de vidrio y
tien en barriles finos. E l m bolo est h ech o por lo general
15
CALIBRACIN DE PIPETA GRAVIMTRICA 2124
Matraz volumtrico
Matraz Erlenmeyer
Vaso de
precipitados Griffin
Materiales
Pipeta.
10 a 20 puntas para pipeta, si son necesarias.
Balanza capaz de lograr una exactitud y resolucin de 0.1 %
de peso volum trico transferido.
Recipiente de pesaje grande como para contener el volumen
de lquido.
Agua tipo I.
Termmetro y barmetro.
Procedimiento
1. Registre el peso del recipiente. Registre la tem peratura
del agua. Se recomienda que todos los materiales estn a
tem peratura am biente. Obtenga la presin barom trica.
2. Coloque un pequeo volumen de agua (0.5 mi) en el
recipiente. Para evitar efectos de evaporacin, se reco
mienda cubrir cada recipiente con una sustancia como el
Parafilm . Evite manipular los recipientes.
3. Pese cada recipiente ms el agua hasta el 0.1 mg ms
prximo, o bien, ajuste la balanza a cero.
4. Con la pipeta de prueba, extraiga la cantidad especificada.
Moje con cuidado el exterior de la punta. Se debe tener
cuidado de no tocar el extremo de la punta, ya que esto
ocasionara que se saliera el lquido de la punta y se intro
ducira una imprecisin como resultado de la tcnica.
5. Transfiera el agua al recipiente pesado. Toque la pared
del recipiente con la punta de la pipeta.
6. Registre el peso del recipiente.
7. Reste el peso obtenido en el paso 3 del que se obtiene en
el paso 6. Registre ei resultado.
8. Si se em plean puntas de plstico, cambie cada punta
entre cada transferencia. Repita del paso 1 al 6 un mni
mo de nueve veces adicionales.
9. Obtenga el promedio o la media del peso del agua. M ulti
plique el peso medio por la densidad correspondiente del
agua a la tem peratura y presin especficas. Esto se podra
obtener del cuadro 1-36 para una referencia rpida.
10. Determ ine la exactitud de la capacidad de la pipeta para
tran sferir el volumen esperado (seleccionado o expresa
do) de acuerdo con la frm ula:
Volumen medio x10Q%
Volumen esperado
Por lo general, el fabricante da lmites aceptables para una
determ inada pipeta, pero no se deben usar si el valor difiere
por ms de 1.0% del valor esperado.
La precisin se puede indicar como el coeficiente de varia
cin en por ciento (% CV) o desviacin estndar (DE) para una
serie de pasos de pipeteo repetitivos. En el captulo 3, C ontrol
d e calidad y estadstica, se puede encontrar una descripcin
acerca del % CV y la DE. Las ecuaciones para calcular la DE y el
% CV son las siguientes:
SD =
(x - x)
n -1 ~
%CV = SD-x100
x
(Ec. 1-10)
La imprecisin requerida suele ser 1 DE. El % CV variar

con ei volum en esperado de la pipeta, pero cuanto m enor sea
ei valor de %CV, mayor ser la precisin. Cuando n es grande,
ios datos tienen ms validez estadstica.
Buretas
FIGURA 1-8.
Probeta graduada
Matraz de
filtracin
Ejemplos de material de vidrio para laboratorio.
de una pieza fina de alambre. Las puntas no se em plean

cuando las jerin g as se usan para iny eccin de m uestra en
u n sistem a crom atogrfico de gases. Sin em bargo, en tra
b ajo de electroforesis se podran em plear puntas de tefln
desechables. Las inexactitud es esperadas de volm enes
m enores que 5 pl son de 2% , m ientras que para volm enes
m ayores, la in exactitu d es de alrededor de 1%.
D ESECA D O RES Y DESECANTES

M u chos com puestos se com binan con m olculas de agua
para form ar cristales qum icos sueltos. Al com puesto y al
agua relacionada se le denom ina hidrato. Cuando se eli
m ina el agua de cristalizacin, se dice que el com puesto
es anhidro. Las sustancias que captan agua al ser expues
tas a las con d iciones atm osfricas son higroscpicas. Los
m ateriales m uy higroscp icos pueden retirar hum edad del
aire y otros m ateriales. Se trata de excelen tes sustancias
de desecado y a veces se usan com o desecantes (agentes
desecadores) para m antener a otras sustancias libres de
hidratacin. Los desecantes m s com unes se presentan en
el cuadro 1 -6, com enzando con los m s higroscp icos y
por ltim o el desecante m enos eficaz. Si estos com puestos
16
CUADRO 1-6. DESECANTES COMUNES

AG EN TE
FRM ULA
Perclorato de magnesio
M g(CI04)
xido de bario
BaO
Almina
A IA
Pentxido de fsforo
PAo
Perclorato de litio
U C I0 4
Cloruro de calcio
CaCI2
Sulfato de calcio
C aS 0 4
Gel de slice
S 02
Asea rita
NaOH en asbestos
absorben suficiente agua de la atm sfera para causar diso

lu cin , son sustancias delicuescentes.
Los desecantes son ms eficaces cuando se colo can en
una cm ara cerrada a prueba de aire, conocid a com o dese
cad or (fig. 1 -9 ). E l desecante se coloca debajo de la plata
form a perforada dentro del desecador. Una fina pelcula de
lu b ricante colocad a en el borde de la tapa sella un deseca
dor de vidrio o plstico; se abre o sella de m anera correcta
al deslizar de m anera lenta la tapa de m odo horizontal. El
sello lubricado evita que el desecador sea abierto si se ja la
hacia arriba. E l desecador debe abrirse de form a lenta y con
p recau cin porque la presin de aire en su in terio r podra
ser m enor que la presin atm osfrica. Algunos desecantes
en particu lar tiles llevan u n indicador, que seala que el
d esecante se agot y puede ser regenerado por m edio de
calor o secado en un horno de m icroondas. Se deben evitar
los desecantes que producen polvo. E n el laboratorio, los
d esecantes se em plean sobre todo para evitar que las sus
tancias qum icas, gases y com ponentes de instrum entos

absorban hum edad.
Balanzas
U na balanza que fu n cione de m anera adecuada es esencial
para producir reactivos y estndares de alta calidad. Sin
em bargo, debido a que m u chos laboratorios d escontin ua
ron la preparacin interna de reactivos, es posible que se
haya reducido el uso de las balanzas. Las balanzas se clasi
fican de acuerdo con su diseo, nm ero de platos (sencillo
o d ob le), y si son m ecnicas o electrnicas; tam bin se
clasifican m ediante intervalos de operacin, com o en las
balanzas de p recisin (legibilidad - 2 q g ), balanzas anal
ticas (legibilidad - 0 .0 0 1 g) o m icrobalanzas (legibilidad
- 0 .1 qg; fig. 1 -1 0 ).
E n la actualidad, las balanzas analticas y electrn icas
son las ms populares en el laboratorio clnico. Las b alan
zas analticas se requieren para la preparacin de estnda
res prim arios. A la balanza analtica m ecnica se le conoce
tam bin com o balan za de sustitucin. sta tiene un solo
plato encerrado por puertas transparentes corredizas, que
red ucen los efectos del am biente en el m ovim iento del pla
to. ste est unido a una serie de pesos calibrados que se
contrabalancean m ediante un peso en el extrem o opuesto
de un fulcro de borde afilado. E l operador aju sta la balanza
al peso deseado y coloca el m aterial contenid o dentro de
u n recip iente de pesaje tarado, sobre el plato de m uestra.
U na escala ptica perm ite al operador ver la masa de la
sustancia. E l intervalo de peso para ciertas balanzas anal
ticas es de 0 .0 1 m g a 1 6 0 g.
Las balanzas electrnicas son de un solo plato, em plean
la fuerza electrom agntica para contrabalancear la masa
de la m uestra pesada. Sus m ediciones igualan la exactitud
y p recisin de cu alquier balanza m ecnica disponible, con
la ventaja de un tiem po de respuesta rpido (m enos de 10
segundos).
FIGURA 1-9, (A) Desecador de vidrio. (B) Desecador de vidrio con anillo de sellado seco (no se necesita grasa
para sellar la tapa).
17
fuertes para llevar a cabo la separacin. E n el captulo 6,

Inrnunoensayos y tcnicas con sonda de cido nucleico, se
d escriben con m s detalle los m ecanism os de separacin
utilizados en inrnunoensayos. Los m ecanism os de separa
cin bsicos de uso com n fuera de los incorporad os en
inrnunoensayos, son centrifugacin, filtracin y dilisis.
Centrifugacin
La centrifugacin es un proceso en que la fuerza centrfuga
se usa para separar m ateria slida de una suspensin liqui
da. La centrifugadora lleva a cabo esta accin. sta consta
de una cabeza o rotor, portadores o cam pos (fig. 1 -1 1 ) que
van unidos a una flecha vertical de u n m otor, y estn en ce
rrados en una cubierta m etlica. La centrifugadora tiene
siem pre una tapa y un interrup tor de encendido y apaga
do; sin em bargo, m u chos m odelos inclu y en un freno o un
tacm etro que indica la velocidad, y algunas centrifugado
ras estn refrigeradas. La fuerza centrfuga depende de tres
FIGURA 1-10. (A) Balanza electrnica de carga superior. (B) Balanza

analtica electrnica con impresora.
Las m asas de prueba utilizadas para calibrar las b alan

zas deben ser seleccionadas de las clases apropiadas ANSI/
A STM 1 a 4 .25 Este sistem a ha reem plazado los estndares
clase S del N IST usados antes de 1 9 9 3 . Las m asas clase 1
proporcionan la m ayor precisin y se deben usar para cali
brar balanzas analticas de alta p recisin en el intervalo de
peso de 0 .0 1 a 0.1 mg. Las m asas estndar NBS S antiguas
son equivalentes a la clase 2 A STM (0 .0 0 1 a 0 .0 1 g ), y S -l
es equivalente a la clase 3 A STM (0 .0 1 a 0 .1 g). La fre
cu encia de calibracin se determ ina m ediante las norm as
de acred itacin y licencia para un laboratorio especfico.
Las balanzas se deben m antener escrupulosam en te lim
pias y estar ubicadas en un rea alejada y aislada del paso
de personas, piezas grandes de equipo elctrico y ventanas
abiertas. U na placa de m rm ol separada de su superficie
de apoyo m ediante un m aterial flexible suele colocarse
d ebajo de una balanza para reducir cu alquier vibracin de
interferencia que pudiera ocurrir. Siem pre se debe corregir
el punto de com probacin de nivel antes de pesar.
TCNICAS BSICAS DE SEPARACIN

Las m odificaciones contem porneas de filtracin y dilisis
em plean m aterial fibroso con una m atriz base que propor
ciona un m ecanism o de separacin en m u chos inm un oensayos hom ogneos. Estos m ateriales pueden ser revestidos
co n ligando de anticuerpo especfico para prom over la
selecci n de m ateriales (o esp ecies) especficos. Ciertas
etiquetas em plean partculas m agnticas ju n to con im anes
FiGURA 1-11. (A) Centrifugadora de banco. (B) Rotor de cubeta

oscilante. (C) Rotor de cabeza fija.
18
variables: m asa, velocidad y radio. La velocidad se expresa

en re v o lu c io n e s p o r m in u to (rp m ), y la fu erza c e n tr
fuga generada se expresa en trm inos de la fuerza centrfuga
relativa (F C R ) o gravedades (g). La velocidad de la cen tri
fugadora se relaciona con la F C R m edante la siguiente
ecuacin:
F C R = 1 .1 1 8 X 105 X r X (rp m )2
(Ec. 1-11)
donde 1 .1 1 8 X 10 3 es una con stan te, determ inada a par

tir de la velocidad angular, y r es el radio en centm etros,
m edido desde el centro del eje de la centrifugadora hasta
el fondo de la p ro teccin del tubo de ensayo. E l valor de
F C R tam bin se puede obtener de un nom ogram a sim ilar
al que se localiza en el apndice H, N om ogram a de fu erz a
relativa centrfuga. La clasificacin de centrfugas se basa
en varios criterio s, incluso el m odelo de ban co o piso,
refrigeracin, cabeza de rotor (fija, h em atcrito, cubeta
giratoria o angulada; fig. 1 -1 1 ), o velocidad m xim a (es
decir, ultracentrifugadora). Las centrifugadoras suelen
usarse para separar suero de un cogulo de sangre cuando
se est procesando la sangre; para separar el sobrenadan
te de u n precipitado durante una reacci n analtica; para
separar dos lquidos inm iscibles, com o el suero cargado de
lpidos; o para expulsar aire.
E l cuidado de la centrifugadora inclu ye lim piar diario
derram es o restos, com o sangre o vidrio, y asegurar que
est balanceada de m anera apropiada (fig. 1 -1 2 ) y libre
de cu alquier vibracin excesiva. Es de sum a im portancia
equilibrar la carga de la centrifugadora. M uchas de stas
que son nuevas dism inuirn de form a autom tica su velo
cidad si la carga no est b ien distribuida; pero co n frecu en
cia se agitar y vibrar o har m s ruido del esperado. La

tapa de la centrifugadora debe perm anecer cerrada hasta
que la m quina se haya detenido por com pleto, para evitar
cu alquier con tam in aci n con aerosol. Se recom ienda revi
sar de form a perid ica el reloj autom tico, las escobillas
(si existen ) y la velocidad. Las escobillas, que son barras
de grafito fijas a un resorte, crean un con tacto elctrico
en el m otor. Se debe consultar el m anual de servicio del
fabricante para con o cer detalles sobre el cam bio de las
escobillas y los requisitos de lu b ricacin . La velocidad de
una centrifugadora se com prueba de m anera fcil con un
tacm etro o co n luz estroboscpica. E l orificio localizado
en el borde de m uchas centrifugadoras est diseado para
verificar la velocidad con estos dispositivos pero tam bin
podra representar un biorriesgo de aerosol.
Filtracin
La filtracin se usa en lugar de la cen trifu gacin para sepa
racin de slidos o lquidos. Sin em bargo, en el labora
torio actual la filtracin con papel slo se usa de form a
ocasional y, por tanto, aqu slo se d escriben los aspectos
bsicos. E l m aterial del filtro est h echo de papel, celu
losa y sus derivados, fibras de polister, vidrio y diversos
m ateriales resinosos com o colum na. Por lo general, el
papel filtro se dobla de m anera que perm ita ajustarse a un
em budo. E n el m todo A, el papel filtro redondo se dobla
com o un abanico (fig. 1-13A ); en el m todo B, se dobla en
cuartos (fig. 1 -1 3 B ).
E l papel filtro difiere en tam ao de poro y se debe selec
cionar de acuerdo co n las necesidades de separacin y la
tasa de flujo relacionada para determ inados lquidos. E l
papel filtro no se debe usar al em plear cidos o bases fuer
tes. Cuando se coloca en el em budo, la solu cin se drena
de m anera lenta por el papel dentro del em budo y hacia un
recip iente receptor. Al lquido que pasa por el papel filtro
se le llam a filtrado.
Dilisis
La dilisis es otro m todo para separar m acrom olculas
de u n disolvente o sustancia m s pequeas. Se volvi
popular cuando se utiliz ju n to con el sistem a T echnicon
FIGURA 1-12. Centrifugadora equilibrada de manera adecuada. Los

crculos oscuros representan posiciones contrabalanceadas para los
tubos de muestra.
FIGURA 1-13. Mtodos para doblar un papel filtro. (A) En forma de

abanico. (B) En cuartos.
19
A utoanalyzer en la dcada de 1 9 7 0 . En esencia, se colo

ca una disolu cin en una bolsa o est contenid a en un
lado de una m em brana sem iperm eable. Las m olculas ms
grandes son retenidas dentro del saco o en un lado de la
m em brana, m ientras que las m s pequeas y disolventes
se difunden. Este proceso es m uy lento. E l uso de colu m
nas que con tien en un gel ha reem plazado la separacin
m anual por dilisis en la m ayor parte de los proced im ien
tos analticos.
M ATEM TICAS Y CLCULOS

DE LABORATORIO
Cifras significativas
Las cifras significativas son el nm ero m nim o de dgitos
n ecesarios para expresar un valor particular en notacin
cientfica sin prdida de exactitud. E l nm ero 8 1 4 .2 tiene
cuatro cifras significativas porque en n otaci n cien tfica se
escribe com o 8 .1 4 2 X 1 0 2. E l nm ero 0 .0 0 0 6 4 1 tiene tres
cifras significativas, y la expresin en n otaci n cientfica
para este valor es 6.4 1 X 1 0 -4. Los ceros slo represen
tan lugares decim ales y no son necesarios para expresar el
nm ero en n otaci n cientfica.
Logaritm os
El logaritm o (log) base 10 de un nm ero positivo N m ayor
que cero es igual al exponente al que se debe elevar la
base 10 para producir N. Por tanto, se puede decir que N
es igual a 10x, y el log de N es igual a x. E l nm ero N es el
antilogaritm o (antilog) de x.
E l logaritm o de un nm ero, que se escribe en form ato
decim al, inclu ye dos partes: el carcter o caracterstica y
la m antisa. E l carcter es el nm ero que se encuen tra a la
izquierda del punto decim al en el log y se deriva del exp o
nente, y la m antisa es la parte del logaritm o a la derecha del
punto decim al y se deriva del nm ero. A unque se pueden
tom ar varios enfoques para determ inar el log, un m todo
con siste en escribir el nm ero en notaci n cientfica. E l
nm ero 1 4 2 4 expresado en n otaci n cientfica es 1 .4 2 4 X
1 03, con lo cual el carcter es 3. El carcter se puede deter
m inar tam bin al sum ar el nm ero de cifras significativas
y luego restar 1 de la sum a. La m antisa se obtiene de una
tabla de logaritm os o co n una calculadora que tenga una
fu ncin log para el resto del nm ero. E n el caso de 1 .4 2 4 ,
una calculadora dara un a m antisa de 0 .1 5 3 5 , y una tabla
de log revelara lo que se m uestra en el cuadro 1-7. Ciertas
calculadoras con fu n cin log no requieren la conversin a
n otaci n cientfica.
Cuando se usa una tabla de logaritm os, el paso inicial

es determ inar N, a partir de los dos prim eros dgitos del
nm ero. En este ejem plo, N es 14. L ocalice el nm ero 14
b ajo la colum na N en las tablas de logaritm os (cuadro 1-7).
E l siguiente dgito en este ejem plo, 1 .4 2 4 , es 2. C ontin e a
lo largo del rengln y lea los nm eros debajo de 1 4 2 , que,
en este caso, son 1 5 2 3 . La ltim a parte de la m antisa se
obtiene de la seccin de partes proporcionales del cuadro
de logaritm os y se agrega a 1 5 2 3 . E n este caso (1 .4 2 4 ),
el dgito restante es 4. El valor debajo de 4 en el cuadro
es 12. La m antisa se convierte en 1 5 2 3 + 12 = 1 5 3 5 . E l
logaritm o de 1 .4 2 5 X 103 es igual a 3 .1 5 3 5 . E l carcter es
3 , y la m antisa 1 5 3 5 . Debido a que slo hay cuatro cifras
significativas en el nm ero original, en el logaritm o slo se
deben escribir cuatro cifras significativas. El log entonces
es 3 .1 5 4 . Para nm eros m enores que 1, el carcter tiene
por lo com n una barra en la parte_superior. E l nm ero
2 .1 2 X 10~2 tiene un log de 2 .3 2 6 3 o 2 .3 3 para satisfacer el
nm ero de cifras significativas.
Para determ inar el nm ero original de un valor loga
rtm ico , el proceso se hace a la inversa. Este proceso se
d enom ina antilogaritm o. C o n el ejem plo previo, d eterm i
ne el antilogaritm o de 2 .3 3 . La caracterstica 2 , que tiene
una barra encim a, indica 1(L2. La m antisa, 0 .3 2 6 3 , o 0 .3 3 ,
puede dar el nm ero de dos m aneras. Se puede localizar
la m antisa en una tabla de logaritm os y determ inar N. U n
segundo m todo es usar una tabla de antilogaritm os. En
el cuadro 1-8 se ilu stran am bos m todos. El redondeo de
los nm eros no afecta al antilogaritm o. Casi todas las cal
culadoras tienen funciones de logaritm o y antilogaritm o.
C onsulte las instrucciones del fabricante para fam iliarizar
se con el uso propio de estas funciones.
L ogaritm os negativos o inversos

La caracterstica de un log puede ser positiva o negativa,
pero la m antisa es siem pre positiva. E n ciertas circunstan
cias, el laboratorista debe tratar con logaritm os inversos
o negativos. Tal es el caso del pH o el p Ka. Com o se m en
cion antes, el pH de una solu cin se define com o m enos
el logaritm o de la con cen traci n de iones hidrgeno. La
siguiente frm ula es conveniente para determ inar el loga
ritm o negativo al trabajar con pH o pK :
pH/pKa = x - log N
(Ec. 1-12)
donde x = exponente negativo base diez expresado sin el

signo m enos y N = porcin decim al de la expresin en
notaci n cientfica.
CUADRO 1-7. PORCIN DE UNA TABLA DE LOGARITMOS

Partes proporcionales
n
|4|
1461
1492
m
1523
3
1553
4
1584
5
1614
6
1644
7
1673
8
1703
9
1732
1
3
2
6
3 0
15
18
21
24
27
12
20
PARTE ! PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
CUADRO 1-8. D ETERM IN ACI N DE A N TILO G A R ITM O S

A. Tabla de log
N
3222
3243
0
3263
3284
El nmero, segn se determina de la mantisa 3263, es 212.
B. Tabla de antilog
Partes proporcionales
N
|.32|
2089
2094
2099
2104
2109
2113
I.33
2138
2143
0
2118
12456789
2123
2128
2133
011223344
.3263 = 2118 + 1 = 2119 = 2.12.

.33 = 2138 = 2.14.
P or ejem plo, si la con cen traci n de iones hidrgeno de

una disolu cin es 5 .4 X 1 0'6, entonces x = 6 y N = 5.4.
Al su stitu ir esta inform acin en la ecu acin 1-1 2 , sta se
convierte en:
pH = 6 - log 5 .4
(Ec. 1-13)
E l logaritm o de N (5 .4 ) es igual a 0 .7 3 2 4 , o 0 .7 3 . E l pH
se convierte en
pH = 6 - 0 . 7 3 = 5 .2 7
(Ec. 1-15)
E n este caso, el trm ino x siem pre es el nm ero entero

ms grande siguiente. E n este ejem plo, es 6. Al sustitu ir x,
la ecu acin se vuelve
5 .2 7 = 6 - l o g N
Concentracin
Al com ienzo de este captulo se encuentra una descripcin
detallada de cada trm ino de con cen traci n (p. e j., m ola
ridad, norm alidad). E l siguiente anlisis se centra en las
expresiones m atem ticas necesarias para preparar reacti
vos de una con cen traci n definida.
(Ec. 1-14)
La m ism a frm ula se aplica para obtener la concentra

cin de iones hidrgeno de una solucin cuando slo se tie
ne el pH. Con un pH de 5 .2 7 , la ecuacin se convierte en
5 .2 7 = x - l o g N
de m u chas calculadoras cientficas d isponibles, sin olvidar

que los pasos especficos varan entre fabricantes.
(Ec. 1-16)
D isolucin en p o r ciento
Una disolu cin en por ciento se determ ina de la m ism a
m anera, sin im portar si se usan unidades peso/peso, volu
men/volumen o peso/volumen. Por ciento significa par
tes por 1 0 0 , que se representa com o porcen taje (% ) y es
independiente del peso m olecular de una sustancia.
Ejemplo 1-1: peso/peso (p/p)
Para preparar 100 g de una disolucin acuosa a 5% de cido clor
hdrico (con HC1 12 M), multiplique la cantidad total por el por
ciento expresado en forma decimal. El clculo es
M ultiplique las variables por - 1 :

(1 )(5 .2 7 ) = ( - 1 ) ( 6 ) - ( - l ) ( l o g N ) .
- 5 .2 7 = - 6 + log N
5% =
100
(Ec. 1-17)
De esta ltim a ecuacin se despeja la cantidad d esco

nocid a sum ando u n 6 a am bos lados del signo igual, y la
ecu acin se convierte en:
6 - 5 . 2 7 = log N
0 .7 3 = log N
(Ec. 1-18)
(Ec. 1-20)
Por tanto,
0.050 X 100 = (5 g de HC1)
(Ec. 1-21)
Otra forma de llegar a la respuesta es plantear una relacin

de tal manera que
5
100 ~ 100
E l resultado es 0 .7 3 , que es el antilogaritm o de N, que

es 5 .3 7 o 5.4.
A ntilog 0 .7 3 = N; N = 5 .7 3 = 5 .4
= 0 .0 5 0
(Ec. 1-19)
La co n cen traci n de ion hidrgeno para una d isolu cin

con pH de 5 .2 7 es 5 .4 X 106. M uchas calculadoras cien
tficas tienen una fu n ci n inversa que perm ite el clculo
m s directo de logaritm os inversos o negativos. Sin em bar
go, es im portante entender por com pleto el uso adecuado
x =5
(Ec. 1-22)
Ejemplo 1-2: peso/volumen (p/v)

El trmino que se emplea con ms frecuencia para una disolucin
en por ciento es peso por volumen, que suele expresarse en gramos
por 100 mi de diluyente. Para preparar 1000 mi de una disolucin
a 10% (p/v) de NaOH, use el mtodo anterior. Los clculos son
0.10
X
(% expresado como un decimal)
1000
= 10 0 g
(cantidad total)
21
Ejemplo 1-5
o bien,
10 _
100
x
1000
x = 100
(Ec. 1-23)
Por tanto, agregue 100 g de NaOH a un matraz volumtrico

clase A de 1000 mi y diluya hasta la marca de calibracin con
agua tipo II.
Ejemplo 1-3: volumen/volumen (v/v)
Prepare 50 mi de una disolucin de cido clorhdrico concentra
do a 2% (v/v).
0.02 X 50 = 1 mi
Una solucin de NaOH est contenida en un matraz volumtrico

clase A de 1 L lleno hasta la marca de calibracin. La etiqueta de
contenido indica 24 g de NaOH. Determine la molaridad.
Paso 1: qu unidades son necesarias en ltima instancia? Res
puesta: moles por litro (mol/L).
Paso 2: las unidades que existen son gramos y 1 L. El NaOH se
podra expresar como moles y gramos. El pmg del NaOH
se calcula igual a 40 g/mol. Se reordena la ecuacin de
modo que los gramos se puedan cancelar y las unidades
restantes reflejen las que son necesarias en la respuesta.
Paso 3: la ecuacin se convierte en
o bien,
2 _ x
2 4 XN aOH x
1
= 0 6 mol
(L)
40 g NaOH
L
100 50
x=1
(Ec. 1-24)
Por tanto, aada 40 mi de agua a un matraz volumtrico clase

A de 50 mi, agregue 1 mi de HC1, mezcle y diluya hasta la marca
de calibracin con agua tipo II. Recuerde, agregue siempre el
cido al agua!
M olaridad
La molaridad (M) suele expresarse en unidades de moles por
litro (mol/L) o a veces m ilimoles por mililitro (mmol/ml).
Recuerde que 1 m ol de sustancia es igual al peso m olecular
en gramos (pmg) de esa sustancia. Al tratar de determinar
la cantidad de sustancia necesaria para obtener una concen
tracin particular, decida al in icio qu unidades de co n
centracin final son necesarias. Para molaridad, las unidades
finales sern m oles por litro (mol/L) o m ilimoles por m ilili
tro (mmol/ml). E l segundo paso es considerar las unidades
existentes y la relacin que tienen con las unidades finales
deseadas. E n esencia, intente poner todas las unidades posi
bles en trminos sem ejantes, y ordnelas de modo que se
cancelen entre s las unidades iguales, dejando slo las que
se desean en la respuesta final. Para llevar a cabo lo anterior,
es importante recordar qu unidades se emplean para definir
cada trmino de concentracin. Es importante entender la
relacin entre molaridad (moles/litro), moles y peso m olecu
lar en gramos.
Ejemplo 1-4
Cuntos gramos son necesarios para preparar 1 L de una diso
lucin 2 M de HC1?
Paso 1: qu unidades se requieren en la respuesta final? Respues
ta: gramos por litro (g/L).
Paso 2: evale otros trminos de masa/volumen utilizados en el
problema. En este caso, se necesitan moles en el clculo:
cuntos gramos equivalen a 1 mol? El pmg del HC1, que
se determina a partir de la tabla peridica, ser igual a 1
mol. Para el HC1, el pmg es 36.5, as que la ecuacin se
puede escribir como
36.5 gHCL
ja o f
2jaaoT
X ~(D~~=
73gH C l
L
<E - 1-25>
Cancele las unidades iguales, y las unidades finales deben ser

gramos por litro. En este ejemplo, 73 g HC1 por litro son necesa
rios para preparar una disolucin 2 M de HC1.
(Ec. .,.26)
Al cancelar las unidades semejantes y efectuar los clculos

apropiados, se obtiene la respuesta final de 0.6 M o 0.6 mol/L.
Ejemplo 1-6
Prepare 250 mi de una disolucin de 4.8 M de HC1.
Paso 1: qu unidades son necesarias? Respuesta: gramos (g).
Paso 2: determine el pmg del HC1 (36.5 g), que se requiere para
calcular la molaridad.
Paso 3: prepare la ecuacin, cancele trminos semejantes y reali
ce los clculos apropiados:
36.5 gHCL 4 .8 jiKrfHCL
?
x ------------------x
jn o f
,-Lr'
2 5 0 ja t x lU
0
= 43.8gH C l
lOOOjnh
(Ec. 1-27)
En un matraz volumtrico de 250 mi, agregue 200 mi de agua

tipo II. Aada 43.8 g de HC1 y mezcle. Diluya hasta la marca de
calibracin con agua tipo II.
Aunque hay varios mtodos para calcular problemas matem
ticos de laboratorio, esta tcnica de cancelar unidades semejan
tes se puede usar en la mayor parte de las situaciones de qumica
clnica, sin importar si el problema requiere molaridad, norma
lidad o intercambiar un trmino de concentracin por otro. Sin
embargo, es necesario recordar la relacin entre las unidades de
la expresin.
N orm alidad
La norm alidad (N ) se expresa com o el nm ero de pesos
equivalentes por litro (eq/L) o m iliequivalentes por m ilili
tro (meq/ml). E l peso equivalente es igual al pm g dividido
entre la valencia (V ). La norm alidad se em plea en clculos
acidobase porque u n peso equivalente de una sustancia
es tam bin igual a su peso de com binacin. O tra ventaja
de usar el peso equivalente es que un peso equivalente
de una sustancia es igual al peso equivalente de cualquier
otra sustancia qum ica.
Ejemplo 1-7
D el peso equivalente, en gramos, para cada sustancia presenta
da a continuacin.
1. NaCl (pmg = 58 g, valencia = 1)
58/1 = 58 g por peso equivalente
(Ec. 1-28)
22
2. HC1 (pmg = 36, valencia = 1)

(Ec. 1-29)
3. H2S 0 4 (pmg = 98, valencia = 2)

(Ec. 1-30)
A. Cul es la normalidad de una disolucin de 500 mi que

contiene 7 g de H,SO+? El mtodo empleado para calcular
la molaridad se usa tambin para resolver este problema.
Paso 1: qu unidades son necesarias? Respuesta: normali
dad expresada como equivalentes por litro (eq/L).
Paso 2: qu unidades tiene? Respuesta: mililitros y gramos.
Ahora determine cmo estn relacionadas con los
equivalentes por litro. (Sugerencia: hay 49 g por
equivalente, vase la ecuacin 1-30.)
Paso 3: se reordena la ecuacin para que se cancelen trmi
nos semejantes y quede eq/L. Esta ecuacin es
7 H 2S 0 4
KXXLmU
1(
50CDat
4 9 H 2S 0 4
= 0.285 Eq/L = 0.285 N
m en. La densidad relativa es la relacin de la densidad de

un m aterial cuando se com para con la densidad del agua a
una tem peratura dada. Las unidades para la densidad rela
tiva son gram os por m ililitro. La densidad relativa suele
usarse con m ateriales m uy concentrados, com o los cidos
com erciales (p. ej., los cidos sulf rico y clorhd rico).
La densidad de un cido con centrad o se expresa tam
b in en trm inos de un ensayo o pureza en por ciento. La
con cen traci n real es igual a la densidad relativa m u ltip li
cada por el valor del ensayo o de la pureza en p or ciento
(expresado com o d ecim al) en la etiqueta del recipiente.
Ejemplo 1-9
A. Cul es el peso real de un suministro de HC1 concen
trado en cuya etiqueta se lee densidad relativa 1.19 con
un valor de ensayo de 37%?
1.19 g/ml X 0.37 = 0.44 g/ml de HC1
(Ec. 1-31)
Debido a que 500 mi es igual a 0.5 L, la ecuacin final se

escribe al sustituir 0.5 L por 500 mi, lo que elimina la necesidad
de incluir el factor de correccin 1000 ml/L en la ecuacin.
B.
D ensid ad relativa
La densidad se expresa com o masa por unidad de volu
B.
Cul es la molaridad de esta solucin stock? Las uni

dades finales deseadas son moles por litro (mol/L). La
molaridad de una disolucin es
0.44,g-HCI ^ l(oDHCl
Cul es la normalidad de una disolucin 0.5 M de

H2S 0 4? Continuando con el mtodo anterior, la ecua
cin final es
0.5m crH 2SO4 x 9 8 ^ H 2S 0 4
jnerl-H2S 0 4
(Ec. 1-37)
jt t P
lOOCDnf-
3.5g-HCl
3.5,gHCl
= 12.05 mol/L o 12 M
(Ec. 1-38)
|)H2S 0 4
C o n version es
49,gH 2S 0 4
= 1 Eq/L = 1 N
(Ec. 1-32)
Al cambiar molaridad por normalidad o viceversa, se puede

aplicar la siguiente frmula de conversin:
M X V=N
(Ec. 1-33)
donde V es la valencia del compuesto. Al usar esta frmula, el

ejemplo 1-7.3 se convierte en
0.5 M X 2 = 1 N
Para convertir una unidad en otra, se aplica el m ism o m to

do de elim inar trm inos sem ejantes. E n algunos casos, un
laboratorio de qum ica puede presentar el inform e de un
determ inado analito co n dos unidades de con cen traci n
distintas (co m o c a lc io ). La unidad SI recom endada para el
calcio es m ilim oles por litro. Las unidades m s trad iciona
les y m ejo r conocid as son m iligram os por d ecilitro (mg/
d i). De nuevo, es im portante entender la relacin entre las
unidades dadas y las necesarias en la respuesta final.
(Ec. 1-34)
Ejemplo 1-10
Ejemplo 1-8
Cul es la molaridad de una solucin 2.5 N de HC1? Este pro
blema se resuelve de dos maneras. Una consiste en usar el mto
do por pasos en que las unidades existentes se intercambian por
las unidades necesarias. La ecuacin es
Convierta 8.2 mg/dl de calcio en milimoles por litro (mmol/L).

El pmg del calcio es 40 g. As, si hay 40 g por mol, entonces se
deduce que hay 40 mg por mmol. Las unidades deseadas son
mmol/L. La ecuacin se transforma en
8.2jag "x
2.5
E( HC1
3 6M C
1 (^ )H C 1
X lJ3 q " X 3 6 M C i
= 2.5 mol/L HC1
^eSC
40jng"
(Ec. 1-39)
(Ec. 1-35)
El segundo mtodo es usar la frmula de conversin de nor

malidad a molaridad. La ecuacin ahora se convierte en
M X V = 2.5 N
V= 1
. . 2.5 N
r
M = -------- = 2.5 N
1
LdJ"' ^ IOOOj b L^ l<nmqD_ 2.05 mmol

lOOjnh'
(Ec. 1-36)
Cuando la valencia de una sustancia es 1, la molaridad es

igual a la normalidad. Como se mencion antes, la normalidad
es igual o mayor que la molaridad.
Una vez ms, es posible emplear el mtodo sistemtico por pasos

para eliminar unidades similares en este problema de conver
sin.
Un problema de conversin, o con ms precisin, un proble
ma de dilucin encontrado con frecuencia se presenta cuando se
requiere una concentracin menor o un volumen diferente que
la sustancia stock disponible, pero los trminos de concentracin
son los mismos. Se emplea la frmula siguiente:
V4 X C 1 = V2 X C2
(Ec. 1-40)
23
Esta frmula slo es til si las unidades de concentracin y volu

men entre las sustancias son las mismas y si se conocen tres de
las cuatro variables.
Ejemplo 1-11
Qu volumen se requiere para preparar 500 mi de una solucin
0.1 M de una disolucin amortiguadora de tris a partir de una
disolucin de disolucin amortiguadora de tris 2 M?
V , X 2 M = 0 . 1 M X 500 mi
(V j)(2 M) = (0.1)(500) = (V j)(2) = 50 = Vx = 50/2 = 25
(Ec. 1-41)
Se requieren 25 mi de la solucin 2 M para preparar 500 mi de una

disolucin 0.1 M. Este problema difiere de las otras conversiones en
que es en realidad una dilucin de una disolucin stock. A continua
cin se presenta una explicacin ms detallada de las diluciones.
Diluciones
U na dilucin representa la relacin entre el m aterial con
centrado o stock y el volum en final total de una disolucin,
y es el volum en o peso del concentrado ms el volum en
del diluyente, m ientras las unidades de concentracin se
m antienen sin cambio. Esta relacin entre la disolucin
concentrada o stock y el volum en total de la disolucin es
igual al fa c to r de dilucin. Debido a que una dilucin se hace
al aadir una sustancia ms concentrada a un diluyente, la
dilucin es siempre m enos concentrada que la sustancia
original. La relacin del factor de dilucin a la concentra
cin es inversa; as, el factor de dilucin crece a medida que
d ism in u ye la c o n c e n tra c i n . Para d eterm in a r el fa cto r
de dilucin requerido, tome sim plem ente la cantidad nece
saria y divida entre la concentracin del stock, de m odo que
quede en una forma de fraccin reducida.
Por ejemplo, una dilucin 1:2 o V, de suero tiene una relacin de

una parte de suero a una parte de diluyente. Sin embargo, diluir
una muestra 1:2 representara una parte de muestra a dos partes
de diluyente y un factor de dilucin de 1:3 o V3. En los proce
dimientos, es importante entender por completo el significado
de estas expresiones. Las diluciones de muestra se deben hacer
con agua tipo I o II, disolucin salina o diluyente especifico del
mtodo con material de vidrio clase A. La muestra y el diluyente
se deben mezclar por completo antes de usar la mezcla. No se
recomienda que las diluciones de muestra se hagan en tazas o
contenedores de muestra de volumen pequeo. Se puede usar
cualquier volumen total siempre que la fraccin se reduzca para
dar el factor de dilucin.
Ejemplo 1-13
Si en el ejemplo anterior se requirieran 150 mi de la disolucin
de sodio 100 meq/L, se debe mantener la relacin de dilucin de
stock a volumen total. Establezca una relacin entre el volumen
total deseado y el factor de dilucin para determinar la cantidad
de stock necesaria. La ecuacin se convierte en
1 _ x
30 ~ 150
x=5
(Ec. 1-43)
Tome nota de que 5/130 se reduce al factor de dilucin de V30. Para

preparar esta disolucin, se aaden 5 mi del stock a 145 mi del
diluyente apropiado, as que la relacin de volumen de stock a
volumen de diluyente es igual a 5/143. Recuerde que el factor de
dilucin incluye el volumen total de stock ms diluyente.
D iluciones sim ples

Al hacer una dilucin simple, el laboratorista debe d eci
dir el volum en total deseado y la cantidad de stock que se
usar.
Ejemplo 1-12
Ejemplo 1-14
Cul es el factor de dilucin para preparar una disolucin de

sodio de 100 meq/L a partir de la disolucin stock de 3000 meq/ml?
El factor de dilucin es
Una dilucin 1:10 (710) de suero se logra al usar cualquiera de

los siguientes mtodos. Una relacin de 1:9, una parte de suero y
nueve partes de diluyente (disolucin salina):
100
El factor de dilucin indica que la relacin del material stock

es 1 parte de stock llevada a un volumen total de 30. Para prepa
rar en realidad esta dilucin, se aade 1 mi de stock a 29 mi de
diluyente. Note que el factor de dilucin indica las partes por
cantidad total; sin embargo, al hacer la dilucin, la suma de la
cantidad del material stock ms la cantidad del diluyente debe
ser igual al volumen total o denominador de la fraccin de dilu
cin. El factor de dilucin se puede escribir como una fraccin
(V30) o usando dos puntos (1:30). Cualquier formato es correcto.
Para evitar confusin, es necesario hacer una distincin entre las
expresiones que se relacionan con el factor de dilucin/dilucin
y las que se refieren a los trminos usados para hacer las dilucio
nes o la relacin de partes contra la dilucin. Una convencin26
sugerida al indicar la preparacin de una dilucin es que una dia
gonal (/) utilizada en una fraccin se refiere a una parte en el
volumen total y representa la dilucin. Los dos puntos (:) repre
sentan la relacin de partes de la dilucin, o bien, el termino a.
A. 100 ql de suero aadidos a 900 ql de disolucin salina.

B. 20 ql de suero agregados a 180 ql de disolucin salina.
C. 1 mi de suero sumado a 9 mi de disolucin salina.
D. 2 mi de suero aadidos a 18 mi de disolucin salina.
Note que la relacin de suero a diluyente (1:9) necesaria para
preparar cada dilucin satisface el factor de dilucin (1:10 o 710)
de material stock a volumen total.
El factor de dilucin se emplea tambin para determinar la
concentracin final de una dilucin multiplicando la concentra
cin original por el inverso del factor de dilucin o el denomina
dor del factor de dilucin cuando se expresa como una fraccin.
Ejemplo 1-15
Determine la concentracin de un estndar de gonadotropina corinica humana (hCG) de 200 qmol/ml que se diluy 730. Este valor
se obtiene al multiplicar la concentracin original, 200 qmol/ml
de hCG, por el factor de dilucin, 730. El resultado es 4 qmol/ml de
hCG. Con gran frecuencia se requiere la concentracin del material
original.
24
Ejemplo 1-16
Una dilucin 1:2 de suero con disolucin salina tuvo un resulta
do de creatinina de 8.6 mg/dl. Calcule la concentracin real de
creatinina srica.
Factor de dilucin: V2
Resultado de la dilucin = 8.6 mg/dl
Debido a que este resultado representa V2 de la concentracin,
el valor real de creatinina srica es
2 X 8.6 = 17.2 mg/dl
(Ec. 1-44)
Nota: al determinar la concentracin del stock original o sin

diluir a partir de la dilucin, divida entre el denominador del
factor de dilucin.
D iluciones en serie
Una dilucin en serie se define com o varias diluciones pro
gresivas que van de soluciones m s concentradas a m enos
concentradas. Son extrem adam ente tiles cuando el volu
m en de concentrado o diluyente es escaso y se necesita
reducirlo al m nim o o se requieren varias d iluciones, com o
en la d eterm inacin de un ttulo. Si el volum en de suero
de un pacien te disponible para el laboratorio es pequeo
(co m o en las m uestras ped itricas), se necesitar la dilu
ci n en serie para asegurar que se dispone de una can
tidad suficiente de m uestra. Al principio, la d ilucin en
serie se hace igual que una dilucin sim ple. Las d iluciones
posteriores se harn de cada d ilucin precedente. Cuando
se realiza una d ilu cin en serie, deben satisfacerse cier
tos criterios. stos varan con cada situacin, pero p or lo
general inclu yen consid eraciones com o el volum en total
deseado, la cantidad de diluyente o concentrado disponi
ble, el factor de d ilucin, la con cen traci n final necesaria
y los m ateriales de apoyo requeridos.
1 mi de suero al tubo de ensayo nmero 1. Se mezcla la disolu

cin y se retira 1 mi de la dilucin primaria y se agrega al tubo de
ensayo nmero 2. Despus de mezclar, esta disolucin contiene
una dilucin 1:4. Entonces 1 mi de la disolucin 1:4 del tubo
de ensayo nmero 2 se agrega al tubo nmero 3. Se mezcla y la
dilucin resultante en este tubo es 1:8, de modo que se satisfacen
todos los criterios establecidos de antemano. En la figura 1-14 se
presenta una ilustracin de esta dilucin en serie.
Ejemplo 1-18
Otro tipo de dilucin en serie combina varios factores de dilucin
que no son mltiplos entre s. En el ejemplo anterior, las dilucio
nes 1:2, 1:4 y 1:8 se relacionan mediante un factor de 2. Consi
dere la situacin cuando se requieren factores de dilucin 1:10,
1:20, 1:100 y 1:200. Existen varias formas de resolver este tipo de
problema de dilucin. Un mtodo es tratar las diluciones 1:10 y
1:20 como un problema de dilucin en serie, las diluciones 1:20 y
1:100 como una segunda dilucin en serie y las diluciones 1:100
y 1:200 como la ltima dilucin en serie. Otro mtodo consiste en
considerar el factor de dilucin del concentrado que se requiere
para producir la dilucin final. En este ejemplo, la dilucin inicial
es 1:10, con diluciones posteriores de 1:20, 1:100 y 1:200. La pri
mera dilucin se podra llevar a cabo aadiendo 1 mi de stock a 9
mi de diluyente. El volumen total de disolucin es 10 mi. As, se
satisface el factor de dilucin inicial. Al hacer las diluciones res
tantes, se aaden 2 mi de diluyente a cada tubo de ensayo.
Dilucin inicial/anterior X (x) = dilucin necesaria
Se despeja (x).
Al usar los anteriores factores de dilucin y despejar (x), la
ecuacin de transforma en
1:10 X (x) = 1:20,
donde (x) = 2 (o 1 parte de stock a 1 parte de diluyente)
1:20 X (x) = 1:100,
donde (x) = 5 (o 1 parte de stock a 4 partes de diluyente)
1:100 X (x) = 1:200,
donde (x) = 2 (o 1 parte de stock a 1 parte de diluyente)
Ejemplo 1-17
Una muestra de suero se diluir 1:2, 1:4 y, por ltimo, 1:8. Se
decidi de manera arbitraria que el volumen total de cada dilu
cin sea 1 mi. Tome en cuenta que el mnimo comn denomina
dor para estos factores de dilucin es 2. Una vez que se hace la
primera dilucin (V2), una dilucin 1:2 (mnimo comn denomi
nador entre 2 y 4), producir
V2 x v 2 = %
(factor de dilucin inicial) (factor de dilucin siguiente)
= (factor de dilucin final)
(Ec. 1-47)
En la prctica, la dilucin 1:10 debe ser diluida por un factor

de 2 para obtener una dilucin posterior 1:20. Debido a que el
segundo tubo ya contiene 2 mi de diluyente, se deben agregar 2
mi de la dilucin 1:10 (1 parte de stock a 1 parte de diluyente).
Para preparar de sta la dilucin 1:100, se requiere un factor de
dilucin 1:5 de la mezcla 1:20 (1 parte de stock a 4 partes de dilu
yente). Como este tubo ya contiene 2 mi, el volumen de diluyen-
(Ec. 1-45)
Al hacer una dilucin 1:2 de la primera, se satisface el segun

do factor de dilucin de 1:4. Hacer una 1:2 de la dilucin 1:4
producir la siguiente dilucin (1:8). Para satisfacer el factor
necesario para diluciones posteriores, es til resolver la siguiente
ecuacin para (x):
1 mi
a
de mezcla,
dilucin
primaria
de mezcla
Stock/concentracin precedente X (x)

= factor de dilucin final necesario
(Ec. 1-46)
Para hacer estas diluciones, se etiquetan tres tubos de ensayo 1:2,

1:4 y 1:8, respectivamente. Se aade 1 mi de diluyente a cada
tubo de ensayo. Para hacer la dilucin primaria de 1:2, se aade
#3
#2
14
U mi de suero
1 mi de
diluyente
FIGURA 1-14.
1:8
1 mi de
"I dilucin
J primaria
1 mi
"1 1:4 de
J mezcla
-1 mi de
diluyente
-1 mi de
diluyente
Dilucin en serle.
te se divide entre sus partes, que es 4; por tanto, se deben agregar

500 ql, o 0.500 mi, de stock. La dilucin 1:200 se prepara de la
misma manera con un factor de dilucin 1:2 (1 parte de stock a 1
parte de diluyente) y agregando 2 mi de la dilucin 1:100 a los 2
mi del diluyente que ya est en el tubo.
A gua de hidratacin
A lgunos com puestos estn disponibles en form a hidrata
da. Para obtener el peso correcto de estas sustancias, se
deben in clu ir las m olculas de agua adheridas.
Ejemplo 1-19
Cunto C uS04 5H20 se debe pesar para preparar 1 L de 0.5 M
C u S04? Al calcular el pmg de esta sustancia, se debe considerar
el peso de agua de modo que el pmg sea 250 g de agua en vez del
pmg del C u S04 solamente (160 g). Por tanto,
250(g)CuSO4 5H20
O.5jn0L
u
x U ^ =I25s/ L <Et' , 4 8 ,
Se cancelan los trminos similares para obtener el resultado de
125 g/L. Un protocolo de reactivo suele designar el uso de una
forma anhidra de una sustancia qumica; sin embargo, con fre
cuencia slo se dispone de una forma hidratada.
Ejemplo 1-20
Un procedimiento requiere 0.9 g de C uS04. Todo lo que se tiene
es CuSO+ 5H20 . Qu peso de C uS04 5H20 se requerir?
Calcule el porcentaje de C u S04 presente en CuSO+ 5H20 .
El porcentaje es
160
= 0.64, o 64%
(Ec. 1-49)
250
Por tanto, 1 g de C uS04 5H20 contiene 0.64 g de C u S04; as que
la ecuacin se transforma en:
0.9 g CuS04 necesarios
0.64 CuS04 en CuS04
lm ites de linealidad suelen representar el intervalo decla

rable de un ensayo. Este trm ino no se debe confund ir con
los intervalos de referencia relacionados con la im portan
cia cln ica de una prueba. E n los ensayos en que se mide la
absorbancia, por lo general se obtienen resultados de con
centracin m ediante la grfica de la ley de Beer, conocida
com o una grfica o curva estndar. Esta grfica se constru
ye al graficar la absorbancia en fu ncin de la con cen tra
ci n de estndares conocid os (fig. 1 -1 5 ). Debido a que en
la m ayor parte de los ensayos fotom tricos la absorbancia
inicial se fija en cero (0 ) con un reactivo b lanco, los pun
tos iniciales son 0 ,0 . Es necesario identificar de m anera
apropiada las grficas y especificar las unidades de con cen
tracin. Al eje horizontal se le con o ce com o x, m ientras
que el vertical es el y. Resulta irrelevante saber cul eje se
asigna a cada variable (absorbancia o co n c en tra ci n ), pero
es im portante que los valores asignados estn distribuidos
de m anera uniform e a lo largo del eje. Por convencin, en
el laboratorio cln ico la con cen traci n se grfica norm al
m ente en el eje x. E n una grfica norm al, slo se grafican el
estndar y las absorbancias relacionadas.
U na vez establecida la grfica norm al, slo se perm ite
ejecu tar un estndar, o calibrador, siem pre que el sistem a
sea el m ism o. El clculo de un punto o calibracin se refiere
al clculo de la com paracin de la con cen traci n conocida
del estndar o calibrador y su absorbancia correspond ien
te con la absorbancia del valor d esconocido, de acuerdo
con la siguiente relacin:
Concentracin del estndar (Cs)
Absorbancia del estndar (As)
Concentracin de la muestra desconocida (Cu)
Absorbancia de la muestra desconocida (Au)
(Ec. 1-50)
C =
Cmo elaborar una grfica de la ley de B eer

La ley de Beer-Lam bert ( ley de B eer ) establece la relacin
entre la con cen traci n y la absorbancia en m uchas deter
m inaciones fotom tricas. Se expresa com o
A = be
(Ec. 1-52)
Al despejar la con cen traci n de m uestra d esconocida,

la ecu acin se transform a en:
5 H 20
= 1.41 g de C uS04- 5H20 requeridos
25
(Ec. 1-51)
donde A = absorbancia; a = con stan te de capacidad de

absorbancia para u n com puesto particu lar a una d eterm i
nada longitud de onda en con d iciones especficas de tem
peratura, pH, etctera; b = longitud de la trayectoria de luz
y c = concentracin.
Si un m todo sigue la ley de Beer, entonces la absor
b ancia es proporcional a la con cen traci n , siem pre que la
longitud de la trayectoria de luz y la capacidad de absor
b ancia de las especies absorbentes perm anezcan sin cam bio
durante el anlisis. Sin em bargo, en la prctica hay lm ites
para la posibilidad de predecir una respuesta lineal. Aun en
sistem as autom atizados, la observancia de la ley de Beer se
determ ina a m enudo com probando la linealidad del m to
do de prueba en u n intervalo de con cen traci n am plio. Los
(A J(C J
(Ec. 1-53)
Ejemplo 1-21
El ensayo de la protena biuret es muy estable y sigue la ley de
Beer. En vez de construir una nueva grfica normal, se lleva a
cabo el ensayo de un estndar (6 g/dl). La absorbancia del estn-
Concentracin
Absorbancia desconocida = 0.250
Concentracin a partir de la grfica = 3.2
FIGURA 1-15.
Curva normal.
26
dar fue 0.400, y la absorbancia de la muestra desconocida fue

0.350. Determine el valor de la muestra desconocida en g/dl.
Cu = (0 .3 5 0 X 6 ^ 1 )
(0.400)
(Ec. 1-54)
Este mtodo de clculo es aceptable, siempre que todo en el

sistema, incluidos el instrumento y los reactivos, permanezcan
sin cambio. Si cambia cualquier cosa en el sistema, se debe cons
truir una nueva grfica estndar. La comprobacin de linealidad,
la calibracin, o ambas, se requiere si un sistema cambia o se
vuelve inestable. Las agencias reguladoras suelen prescribir la
condicin de verificacin.
C lculos d e enzim as
O tra aplicacin de la ley de Beer es el clculo de resultados
de ensayos con enzim as. Cuando se calculan resultados de
enzim as, la tasa de cam bio de absorban cia se m onitorea de
form a continu a durante la reaccin, para dar la diferencia
de absorbancia, conocid a com o absorban cia delta, o AA. En
vez de usar una grfica estndar en un clculo de un punto,
se em plea la capacidad de absorbancia m olar del producto.
Si se tiene la constante de capacidad de absorbancia y la
absorbancia, en este caso AA, la ley de Beer se usa para cal
cular la con cen traci n de la enzim a de m anera directa, sin
la necesidad in icial de una grfica norm al, com o sigue:
ab
AA
(AA)10~6 (T V )
(Ec. 1-57)
(eX bX S V )
donde TV = volum en total de la m uestra m s reactivos en

m i y SV = volum en de m uestra en mi. E l factor 1CL6 co n
vierte los m oles en nm oles para la UI. Si se em pleara otra
unidad de actividad, com o el katal, se requerira la conver
sin en litros y segundos, pero se excluye la conversin a
y desde m icrom oles.
Ejemplo 1-22
La AA por minuto para una reaccin enzimtica es 0.250. El pro
ducto medido tiene una capacidad de absorbancia molar de 12.2 X
103 a 425 nm a 30C. La incubacin y la temperatura de reaccin
se mantienen tambin a 30C. El ensayo requiere 1 mi de reactivo
y 0.050 mi de muestra. D los resultados de actividad enzimtica
en unidades internacionales. Al aplicar la ley de Beer y la informa
cin de conversin necesaria, la ecuacin se convierte en:
(Ec. 1-58)
( 1 2 .2 x l0 3)(l)(0.050m l)
(Ec. 1-55)
Cuando la constante de capacidad de absorbancia (a) se

expresa en unidades de gramos por litro (m oles) por una tra
yectoria de luz de 1 centmetro (cm ), se emplea el trmino
capacidad de absorbancia m olar (e). La sustitucin de e por a
y AA por A produce la siguiente frmula de la ley de Beer:
C=
C=
c _ (0.250)(10-b)(1.050 mi) _ 13Q u
A = abe
c =A
ra que sea la unidad, el clculo de la actividad por m edio

de la ley de B eer requiere la in clu sin de la dilucin y, en
fu n ci n de la unidad para el inform e, la posible conver
sin al trm ino apropiado (p. e j., um ol a m ol, m i a L, m in
a s y factores de tem peratura). E n ton ces, la ley de Beer
para la UI se transform a en:
(Ec. 1-56)
Las unidades que de m anera tradicional se han em plea

do para reportar actividad enzim tica inclu yen peso, tiem
po y volum en. E n los prim eros das de la enzim ologa, las
unidades de m todos especficos (p. e j., King-A rm strong,
Caraway) eran diferentes y confusas. E n 1 9 6 1 , la Enzyme
Com m ision o f the International Union o f Biochem isty reco
m end usar una unidad, la unidad in ternacional (U I),
para presentar inform es de actividad enzim tica. La UI se
define com o la cantidad de enzim a que catalizar 1 M m ol
de sustrato/minuto/litro. Estas unidades solan expresarse
com o unidades por litro (U/L). M uchos laboratorios cln i
cos adoptaron las designaciones U I, U o UI/L para repre
sentar la U I. Aunque la unidad em pleada en inform es es la
m ism a, a m enos que las cond iciones de anlisis sean idn
ticas, el uso de la UI no estandariza la actividad enzim tica
real y, por tanto, los resultados entre m todos diferentes
de la m ism a enzim a no producen actividad equivalente de
sta. P or ejem plo, una ALP (fostatasa alcalina) que se u ti
liza a 3 7 C catalizar ms sustrato que cuando la tem pe
ratura es m enor, por ejem plo, 25 C , aunque la unidad de
expresin, U/L, sea la m ism a. La unidad SI recom endada
es el katal, que se expresa com o mol/L/segundo. Cualquie
Nota: b suele ser 1 cm; como es una constante, puede dejarse a

un lado en el clculo.
CONSIDERACIONES A CERCA DE LA M UESTRA

La recoleccin , el m anejo y el procesam iento de la m u es
tra representan las reas prim arias de error analtico. Es
necesario poner m ucha atencin en cada fase para asegu
rar el exam en posterior adecuado y presentar un inform e
de resultados significativos. Las agencias de acred itacin
requieren laboratorios para definir y d elinear con clari
dad los procedim ientos utilizados para la reco lecci n , el
transporte y el procesam iento adecuados de m uestras de
pacien tes, y los pasos utilizados para reducir y detectar
cu alquier error, ju n to co n la d ocu m en tacin de la reso
lu cin de cu alquier clase de error. La ley de enm iendas
de m ejoram iento del laboratorio cln ico de 1 9 8 8 (C LIA
8 8 ) 27 especifica que se d ocu m enten los procedim ientos
para envo y m anejo apropiado de m uestras, incluida la
d isposicin de cualquier m uestra que no cum pla con los
criterios de aceptacin del laboratorio.
Tipos de m uestras
La flebotom a, o venipuncin, es el acto de obtener una
m uestra de sangre de un a vena por m edio de una aguja
unida a una je rin g a o un tubo al vaco tapado. Estos tubos
vienen en diferentes volm enes; de tam aos peditricos
( - 1 5 0 p l) a tubos ms grandes, de 7 mi. E l sitio m s fre
cu ente de venipun cin es el antecubital del brazo. Se apli
ca un torniqu ete h echo de tubo de hule flexible o una tira
con Velero en el extrem o alrededor del brazo, de m odo
CAPITULO 1 PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA
que cese el flujo de sangre y se produzca la dilatacin de

las venas, lo que facilita su d eteccin. E l calibre de la aguja
est inversam ente relacionado co n el tam ao de la aguja;
cu anto m ayor sea el nm ero, m s pequeo ser el orificio
de la aguja y m enor la longitud. U n equipo de infusin i y a
veces denom inado m ariposa por el aspecto del m o n taje, se
usa siem pre que las venas son frgiles, pequeas o difciles
de alcanzar o hallar. La m ariposa est unida a una pieza
de tubera, que luego se une a u n cubo o tubo. Se deben
evitar los sitios adyacentes a la terapia IV; sin em bargo, si
ya se han em pleado am bos brazos en la terapia y sta no
se puede descontinuar por corto tiem po, se debe buscar
un sitio ab ajo del sitio IV La m uestra in icial extrada (5
m i) se debe desechar porque tiene m s probabilidades de
estar contam inada con liquido IV y slo se deben usar las
m uestras posteriores para propsitos analticos.
Adems de la venipun cin, las m uestras de sangre se
pueden colectar por m edio de una tcn ica de pu ncin
cutnea relacionada por lo general con el rea externa del
fondo del pie (p u ncin del taln ), la parte carnosa de la
m itad de la ltim a falange del tercer o cuarto dedo (anu
lar) (p u n cin digital), o p osiblem ente la p orcin carnosa
del lbu lo de la oreja. Se em plea una lanceta ahusada para
perforar la piel y un tubo capilar (es decir, un tubo de
vidrio estrecho y corto) para recolectar la m uestra.
Se dispone de inform acin ad icional relacionada con
la flebotom a y la pu ncin cu tnea;28'29 adem s, m uchos
program as de capacitacin acreditados en flebotom a y
ciencia del laboratorio inclu yen guas y procedim ientos
form ales para la recoleccin adecuada de m uestras de san
gre. Por desgracia, es probable que otro personal del h os
pital que pudiera recolectar m uestras (co m o enferm eras
o m d icos) no tenga el b eneficio de tal capacitacin. Esta
falta de entrenam iento podra dar com o resultado la reco
leccin inadecuada y un increm ento en los errores.
E l exam en analtico de sangre conlleva el uso de san
gre total, suero o plasma. La sangre total, com o lo indica
su nom bre, utiliza tanto la porcin lquida de la sangre
llam ada plasm a com o los com ponentes celulares (eritro
citos, leu cocitos y plaquetas). E sto requiere recolectar la
sangre en u n recipiente que con tien e u n anticoagulante.
Es necesario m ezclar por com pleto la sangre despus de
la venipun cin para asegurar que el anticoagulante in h i
ba de m anera adecuada los factores de coagu lacin de la
sangre. A m edida que se asienta sta, las clulas caen hacia
el fondo y d ejan u n sobrenadante am arillo claro en la par
te superior, denom inado plasm a. Si u n tubo no contiene
un anticoagulante, los factores de coagu lacin de la san
gre estn activos para form ar u n cogulo. E l fibringeno
encapsula el cogulo. Al lquido restante se le llam a suero
y no plasm a. Casi todos los anlisis en el laboratorio qu
m ico cln ico se llevan a cabo en el suero. La diferencia
principal entre el plasm a y el suero es que este ltim o no
con tien e fibringeno (es decir, hay m enos protena en el
suero que en el plasm a) y se libera algo de potasio de las
plaquetas (el potasio srico resulta ligeram ente m ayor en
el suero que en el plasm a). Es im portante perm itir que se
coagulen por com pleto las m uestras de suero (cerca de 20
m in ) antes de ser centrifugadas.
27
La centrifu gacin de la m uestra acelera el proceso de

separacin del plasm a y las clulas. Las m uestras se deben
centrifugar durante unos 10 m in a una F C R de 1 0 0 0 a
2 0 0 0 g, pero se debe evitar la d estru ccin m ecnica de
glbulos ro jos, que podra liberar hem oglobina (proceso
denom inado hem olisis).
Las m uestras de sangre arterial m iden los gases san
guneos (presiones parciales de oxgen o y d ixido de
carb ono ) y el pH. Se em plean jerin g as en lugar de tubos
al vaco com o resultado de la presin en u n vaso sangu
neo arterial. Las arterias radial, branquial y fem oral son
los principales sitios arteriales. Las p u nciones arteriales
son las m s difciles de llevar a cabo, debido a la presin
arterial inherente, la dificultad para detener la hem orragia
posterior y la form acin indeseable de un hem atom a, que
im pide el sum inistro de sangre a los tejid os circundantes.
Para ms inform acin acerca de la p u n ci n arterial, vase
Procedures f o r the Handlng and Processing o f B lood Specimens (N C C LS, 1 9 9 9 ).29

E l m etabolism o continu o podra ocu rrir si el suero o el
plasm a perm anece en contacto con las clulas por cierto
perodo. Los tubos al vaco podran incorporar m aterial
p lstico parecido al gel que sirve com o una barrera entre las
clulas y el plasm a o el suero, y sellar estos com partim ien
tos durante la centrifugacin . Algunos geles interfieren
con ciertos analitos, de m anera notable los oligom etales, y
frm acos com o los antidepresivos tricclicos.
Tam bin es posible incorporar cualquier conservador
requerido para exam en analtico en los tubos de recolec
cin. Por lo general, ya sea el tubo de recoleccin (es decir,
los tubos capilares) o el tapn se codifica con un color
para facilitar la identificacin de la presencia de un anti
coagulante o conservador (cuadro 1 -9 ). Com o n o todas las
pruebas tienen los m ism os requisitos, el laboratorista debe
constatar los requisitos de recoleccin especficos para
cada prueba antes de la recoleccin de la m uestra. Para evi
tar contam in acin, se com ienza con los tubos de cultivo de
sangre (tapones am arillos o negros); seguidos de los tubos
sin anticoagulantes o conservadores (tapn ro jo ); luego,
los tubos para estudio de coagulacin que contienen citrato de sodio (tapn azul cielo ); despus, los que contienen
conservadores heparnicos (verdes); y, por ltim o, los que
con tien en cido etilendiam inotetraactico (EDTA) (lavan
da) y fluoruro u oxalato de sodio (co lo r gris).
La id entificacin adecuada del pacien te es el prim er
paso en la reco lecci n de m uestras. No se puede dejar
de recalcar la im portancia de usar el tubo de reco lecci n
apropiado, evitar la aplicacin prolongada del torniqu ete,
p racticar la extracci n en el orden apropiado y rotular de
m odo adecuado los tubos. La aplicacin prolongada del
torniquete causa estasis del flujo de sangre y un in crem en
to en la h em oco n cen tracin y que cu alquier cosa se una
a las protenas o clulas. Pedir a los pacientes que abran y
cierren su puo durante la flebotom a n o sirve de nada, y
puede causar un aum ento en la con cen traci n de potasio
y, por tanto, se debe evitar. Se debe tom ar en cu enta la
contam in acin intravenosa si ocurre un gran aum ento en
las sustancias que estn siendo infundidas, com o glucosa,
potasio, sodio y cloruro, con una d ism inu cin de otros
28
CUADRO 1-9. TUBOS A L VACO DE USO COMN

CO LO R DEL TAPN
ADITIVO
ACCIN
uso
Rojo
Ninguno
Permite la coagulacin de
sangre y produce suero
Sobre todo en ensayos de

qumica, banco de sangre
e inmunologa
Rojo/gris,
rojo/negro
Contiene material separador
Permite la coagulacin de sangre y

Principalmente en pruebas
produce suero; el material sirve como de qumica
una barrera entre el suero y las clulas
Lavanda
EDTA (Na2 o K2)
Anticoagulante; se une con Ca++ y

da como resultado sangre total
o plasma
CEA, plomo, biometra

hermtica con diferencial,
plaquetas y cuentas de
reticulocitos
Naranja
Trombina
Acelera la formacin de cogulos

resultantes en el suero
Pruebas sricas STAT (menos

tiempo necesario para la
formacin del cogulo)
Azul
Citrato de Na
Anticoagulante; se une con Ca++ y

da como resultado sangre total
o plasma
Prueba de coagulacin;
ensayos de factor, fibringeno, TP, TTP, tiem po de
trombina
Gris
a) Flurouro de Na/oxalato
de K
Inhibe la enzima glucoltica enolasa

y acta como anticoagulante, lo que
produce sangre total o plasma. Inter
fiere con determ inaciones de Na, K y
principalmente con BUN (ureasa).
Glucosa (OGTT)/lactato
b) Yodoacetato
Inhibe la enzim a glucoltica

gliceraldehdo-3-fosfato; produce
suero; no interfiere con ensayos de
Na, K o US (ureasa)
Heparina (Na, Li o NH);

interfiere con muchos iones
Inhibe la activacin de trombina, as

que origina sangre total o plasma
Verde
analitos com o urea y creatinina. Adems, se debe em plear

el antisp tico apropiado. Por ejem p lo, las torundas de
alcoh ol isoprop lico se usan para lim piar y desinfectar
el sitio de reco lecci n ; sin em bargo, no es el antisptico
apropiado para desinfectar el sitio cuando se extraen co n
centraciones de alcohol sanguneo.
La sangre n o es la nica m uestra analizada en el labo
ratorio de qum ica clnica. La orina es el siguiente lquido
ms com n para d eterm inacin. Casi todos los anlisis
cuantitativos de orina requieren una m uestra programada
(por lo com n 2 4 h ); tal vez sea difcil obtener una m ues
tra com pleta (toda la orina se debe recolectar en el tiem po
especificado) porque m uchas m uestras program adas son
colectadas por el paciente en una situ acin am bulatoria.
E l anlisis de creatinina se em plea para evaluar la integri
dad de la orina de 2 4 h porque la produ ccin de creatinina
est relativam ente libre de interferencia y es estable, con
poco cam bio en la produ ccin entre individuos. U n adul
to excreta en prom edio 1 a 2 g de creatinina por 2 4 h. El
volum en de orina difiere am pliam ente entre individuos;
sin em bargo, un recip iente de 4 L es adecuado (la produc
cin prom edio es de alrededor de 2 L ). Se debe observar
que este anlisis difiere de la prueba de aclaram iento de
creatinina em pleado para evaluar la tasa de filtracin glo-
Amoniaco, carboxi/
m etahemoglobina, plomo
merular, que com para la produ ccin de creatinina en la

orina con la del suero en un intervalo y un volu m en de
orina especificados (por lo general con correccin de rea
superficial). La frm ula general es:
UV/P
(Ec. 1-59)
donde U representa el valor de creatinina de orina en mg/dl;

y el volum en de orina por unidad de tiem po expresado en
ml/min, y P el valor de creatinina en plasma o suero en mg/
di. Con esta frm ula, el valor de aclaram iento de creatinina
se expresa en ml/min. (Vase captulo 2 4 , Funcin renal.)
O tros lquidos corporales analizados en el laboratorio
de qum ica cln ica son el lquido cefalorraqu deo (LCR),
los lquidos para paracentesis (pleural, pericrdico y peritoneal) y los am niticos. En estas m uestras, se deben
observar el color y las caractersticas del lquido antes
de la centrifugacin. E n ese m om en to, un laboratorista
debe com probar tam bin que la m uestra est designada
slo para anlisis qum ico cln ico , porque varios departa
m entos (es decir, hem atologa o m icrobiologa) podran
com partir una sola m uestra de lquido y la centrifu gacin
podra invalidar ciertas pruebas en esas reas.
E l lquido cefalorraqudeo es u n ultrafiltrado del plas
ma y suele reflejar los valores vistos en el plasm a. Para el
anlisis de glucosa y proten a (protenas totales y espe

cficas), se recom ienda que una m uestra de sangre sea
analizada al m ism o tiem po que esos analitos en el LCR.
Esto ayudar a determ inar la utilidad cln ica de los valores
obtenidos en la m uestra de LCR. E sto tam bin es cierto
para los ensayos con deshidrogenasa de lactato y protena
requeridos en lquidos de paracentesis. Todas las m uestras
de lquido se deben m anejar de inm ediato sin retraso entre
adquisicin de la m uestra, transporte y anlisis.
El lquid o am nitico se em plea para evaluar madurez
pulm onar del feto (relacin L/S), enferm edades congnitas, enferm edades hem olticas, defectos genticos y edad
gestacional. Los laboratoristas deben com probar el m ane
jo especfico de este lquido co n el responsable del proce
d im iento de prueba.
Procesam iento de la prueba

Cuando las m uestras llegan al laboratorio, deben procesar
se. En el laboratorio qum ico cln ico , esto significa hacer
corresponder de m anera correcta el tubo de recoleccin de
sangre con la demanda apropiada de analito y las etiquetas
de identificacin del paciente. Se trata de un rea en parti
cular sensible al error preanaltico. Las etiquetas de cdi
go de barras en tubos de m uestra prim arios son un medio
popular para detectar errores y reducir al m nim o los que
resulten crticos en este punto del procesam iento. E n algu
nas instalaciones, las m uestras se num eran o introducen
en listas de trabajo o en un segundo sistem a de identifica
ci n que resulta til durante la fase analtica. E l laboratorista debe constatar tam bin si la m uestra es aceptable para
procesam iento posterior. Los criterios em pleados depen
den de la prueba en cuestin, pero suelen in clu ir conside
raciones de volum en (es decir, existe volum en suficiente
para los requisitos del exam en ?); el uso de anticoagulan
tes o conservadores apropiados; que el tiem po se indique
con claridad y sea apropiado para el exam en programado,
y que la m uestra est intacta y se haya transportado de
m anera adecuada (p. ej., que se haya enfriado o est en
hielo, y que se encuentre dentro de un perodo razonable,
protegida de la luz, tapada de m odo apropiado). A m enos
que se est llevando a cabo un anlisis de sangre com pleto,
la m uestra se centrifuga com o se describi antes, y el suero
o plasm a deben separarse de las clulas.
Una vez procesada, el laboratorista debe observar la pre
sencia de cualquier caracterstica srica o plasm tica, com o
hemolisis e ictericia (m ayor con centracin de pigm ento de
b ilirrubina) o la presencia de turbidez relacionada por lo
general co n lipem ia (increm ento de lpidos). Las m ues
tras se deben analizar en un lapso de 4 h; para reducir al
m nim o los efectos de evaporacin, las m uestras se deben
tapar de m anera apropiada y m antener alejadas de reas de
flujo rpido de aire, luz y calor. Si el ensayo se va a reali
zar despus de ese tiem po, las m uestras se alm acenan de
m odo adecuado. En esencia, esto significa refrigeracin a
4C durante 8 h. M uchos analitos son estables a esta tem
peratura, con la excepcin de la fosfatasa alcalina (se incre
m enta) y la deshidrogenasa de lactato (dism inuye com o
resultado de las fracciones cuatro y cinco inestables con la
29
tem peratura). Es posible congelar las m uestras a - 2 0 C y

alm acenarlas durante periodos ms largos sin efectos per
ju d iciales en los resultados. Se deben evitar los ciclo s repe
tidos de congelam iento y descongelam iento, com o los que
ocurren en los denom inados congeladores sin escarcha.
Variables de la m uestra
Las variables de la m uestra inclu yen consid eraciones fisio
lgicas, preparacin adecuada del pacien te y problem as en
la recoleccin , transporte, procesam iento y alm acenaje.
Aunque los laboratoristas deben in clu ir m ecanism os para
reducir el efecto de estas variables en el ensayo y d ocu
m entar cada incid ente preanaltico, por lo general resulta
frustrante tratar de con trolar las variables que dependen
sobre todo de individuos fuera del laboratorio. La m ejor
m anera de proceder consiste en evaluar de m anera crti
ca o predecir las reas o los vncu los dbiles, identificar
los posibles problem as e in staurar u n plan de a ccin que
contenga polticas, procedim ientos o con troles en el viaje
de la m uestra hasta llegar al laboratorista que lleva a cabo
la prueba. La buena com u n icaci n con todo el personal
ayuda a asegurar que siem pre que existan los planes se
satisfagan las necesidades del laboratorio y, en ltim a ins
tancia, del pacien te y el m dico. Casi todas las agencias
de acred itacin requieren que los laboratorios consid eren
todos los aspectos de variacin preanaltica com o parte
de sus planes de aseguram iento de la calidad, incluidas la
resolu cin de problem as y la d ocum en tacin.
La variacin fisiolgica se refiere a cam bios que ocurren
dentro del cuerpo, com o cam bios cclicos (variacin diurna
o circadiana) o los que resultan de ejercicio, dieta, estrs,
sexo, edad, condiciones m dicas (fiebre, asma, obesidad),
frm acos o postura (cuadro 1 -1 0 ). Casi todas las m uestras
se tom an de pacientes en ayunas (por lo general durante un
perodo nocturno de 8 h). Sin embargo, com o nocturno y
ayuno son trm inos relativos, se deben determ inar el tiem
po y lo que se consum i durante ese perodo antes de obte
ner la m uestra para las pruebas que resultan afectadas por
la dieta o el ayuno. La preparacin del paciente para m ues
tras programadas o que requieren dietas especficas u otras
instrucciones deben estar b ien escritas y ser explicadas de
m anera verbal a los pacientes. Los pacientes ancianos sue
len m alinterpretar o se preocupan demasiado por las in s
trucciones que reciben del personal m dico. U n nm ero
telefnico de inform acin del laboratorio incluido en estas
indicaciones im presas puede servir com o una referencia
excelente para la preparacin adecuada del paciente.
Los frm acos pueden afectar a varios analitos.30 Es
im portante confirm ar los m edicam entos, si existe alguno,
que est tom ando el paciente y que pudieran interferir con
la prueba. Por desgracia, m uchos laboratoristas no tienen
el tiem po o el acceso a esta inform acin, y el inters en este
tipo de interferencia slo surge cuando el m dico cuestiona
un resultado. Algunas influencias encontradas con frecuen
cia son el hbito de fumar, que causa un increm ento en la
glucosa com o resultado de la accin de la nicotin a; horm o
na de crecim iento; cortisol; colesterol; triglicridos y urea.
Cantidades altas o consum o crnico de alcoh ol causan
30
C U A D R O 1 -1 0 . F A C T O R E S Q U E A F E C T A N A C O N S T IT U Y E N T E S S R IC O S C O M U N E S
APLICACIN
POSTURA
PROLON GADA
CO N STITUYEN TE
DE TORNIQ UETE
H EM OLISIS
Amoniaco
TP/albmina
T (Alb i* )
Bilirrubina
Hierro
SUPINA A
VARIACIN
ERECTA
DIURNA
EDTA
COM IDAS
OTRAS
Tabaquismo;
f con el ejercicio
Lipemia
Luz
1
t
Menstruacin
Cafena, fum ar
Glucosa
Fosfato
Electrlitos
Calcio
Na
K
t (ionizado) Los cambios marcados en la

albmina y el pH deben
tomarse en cuenta en la
evaluacin
1 (grave)
1
f con la abertura o cierre de la

mano antes de la recoleccin
Cloruro
Magnesio
Lipemia*
Enzim as
ALT
t con el ejercicio intenso
AST
f con el ejercicio intenso
Amilasa
Suero y slo plasma

heparinizado
CK
t (moderada)*
Luz y sensible al pH, mantenga

cubierto para reducir la prdida
de C 0 2 en la oscuridad
LD
Fracciones lbiles con el fro
ALP
ACP
1
Lipemia; pH estabilizado a 5.4
para almacenamiento adecuado
Lpidos
Colesterol
Triglicrido
A*
**
t
t
Hormonas
Prolactina
Insulina
ACTH
Catecolaminas
Cortisol
t (protena) Estrs, ambulacin,

ejercicio = f
/
t
Se adhiere al vidrio;
use poliestireno
t
Gastrina
Estrs; f con la intoxicacin,

tabaco
Cafena
GH
PTH
t con el ejercicio
La afectan las concentraciones
de Ca; vida media corta
31
CUADRO 1-10. FACTO RES QUE A FECTAN A CO N STITU YEN TES SR IC O S CO M UN ES ( CO NTIN UACI N }
POSTURA
APLICACIN
PROLON G ADA DE
CO N STITUYEN TE
TO RN IQU ETE
HEM OLISIS
SUPINA A
VARIACIN
ERECTA
DIURNA
Renina
Aldosterona
EDTA
CO M IDAS
OTRAS
No se debe enfriar !a muestra;

la afecta el regaliz
Se deben tom ar en cuenta los

valores de Na y K
Glucagon
Tiroideo
TSH
Posible interferencia en los mtodos de ensayo.
hipoglucem ia, m ayor cantidad de triglicridos e increm en

to en la enzim a y-glutam iltransferasa y otras pruebas de
fu ncin heptica. Las inyecciones intram usculares in cre
m entan la enzim a creatina cinasa y la fraccin m usculoesqueltica de lactato deshidrogenasa. Los opiceos, com o
m orfina o m eperidina, causan increm entos en las enzim as
hepticas y pancreticas, y los anticonceptivos orales pue
den afectar m uchos resultados analticos. M uchos frm a
cos afectan las pruebas de fu ncin heptica. Los diurticos
causan d ism inucin de potasio e hiponatrem ia. Los m edi
cam entos tipo tiazida causan hiperglucem ia y azoem ia prerrenal secundaria a la red uccin del volum en sanguneo.
Las variaciones posteriores a la recoleccin se relacionan
con los factores descritos en procesam iento de la m uestra.
Los errores adm inistrativos son los que se encuentran con
m s frecuencia, seguidos de la separacin inadecuada de
clulas del suero, alm acenaje inadecuado y recoleccin.
Cadena de custodia
Cuando las pruebas de laboratorio tienen relacin proba
b le con u n crim en o accidente, adquiere una naturaleza
forense. E n estos casos, se requiere la id entificacin d ocu
m entada de la m uestra en cada fase del proceso. Cada insta
lacin tiene sus propias form as y p rotocolos; sin em bargo,
el pacien te y, por lo general, u n testigo, deben identifi
car la m uestra. sta debe tener un sello inviolable. Cual
quier individuo que haya tenido con tacto con la m uestra
P R E G U N T A S
1.
D eterm ine cada uno de los siguientes constituyentes

de una d isolu cin que con tien e 1 0 0 g de N aCl elabo
rada co n 5 0 0 m i de agua destilada.
a) M olaridad.
b ) Norm alidad.
c) Por ciento (p/v).
d) F acto r de dilucin.
debe docum en tar el recibo de la m uestra, su con d ici n al

m om en to de recibirla, y la fecha y hora en que se recibi.
E n algunos casos, un testigo verifica el proceso com pleto
y firma tam bin a medida que la m uestra sigue su curso.
Cualquier prueba analtica se podra usar com o parte del
testim onio legal; por tanto, el laboratorista debe dar a cada
m uestra, incluida la que carece de d ocu m en tacin , la m is
m a atencin que recibe una m uestra forense.
RESUMEN
E l objetivo principal de cualquier laboratorio de qum ica
clnica es realizar de m anera correcta los procedim ientos
analticos que producen inform acin exacta y precisa para
ayudar en el diagnstico del paciente. Para lograr resulta
dos exactos y confiables que reflejan el estado fisiolgico
del paciente, el laboratorista cln ico debe estar fam iliariza
do con el uso de sum inistros y equipo, con la n o ci n fun
dam ental de los conceptos crticos para el ensayo qum ico
cln ico. E n este capitulo se proporciona la inform acin
necesaria para la prctica im portante de la qum ica cln i
ca, inclu id os unidades de m ed icin, tem peratura, reactivos
(sustancias qum icas, estndares, disoluciones, especifica
ciones para el agua), m ateriales de laboratorio (de vidrio y
plstico, pipetas, buretas, balanzas y d esecantes), tcnicas
de separacin, recoleccin de m uestras, transporte y pro
cesam iento, adem s de m atem ticas y clculos de labora
torio.
DE
2.
R E P A S O
D eterm ine los valores de co n cen traci n de cada una
de las siguientes designaciones para una d isolu cin
que con tiene 10 m g de C aC l2 y 1 0 0 m i de agua desti
lada.
a) mg/dl.
b ) M olaridad.
c) N ormalidad.
32
3. Se debe preparar 1 L de cido actico de 0 .2 M

(C H 3C O O H ). Se tiene cido actico glacial co n cen
trado (valor de ensayo, 98 % ; densidad relativa, 1.05
g/ml). C untos m ililitros son n ecesarios para prepa
rar esta d isolucin?
4. C ul es la con cen traci n de ion es hidrgeno de una
disolu cin am ortiguadora con u n pH de 4 .2 4 ?
5. E m plee la ecu acin de H enderson-H asselbalch para
resolver cada uno de los siguientes problem as de diso
lu ciones am ortiguadoras:
a) Cul es la relacin de sal a cido dbil para una
d isolu cin am ortiguadora de Veronal con un pH
de 8 .6 y un p Ka de 7 .4 3 ?
b ) El pKfl para el cido actico es 4 .7 6 . Cul es el
pH esperado si la con cen traci n de sal es 5 mmol/
L, y la del cido actico es de 10 mmol/L?
6. La con cen traci n de iones hidrgeno en una disolu
ci n es 0 .0 0 0 0 9 3 7 . Cul es el pH?
7. Se prepara una curva estndar o norm al para un ensa
yo de albm ina. Los valores estndar necesarios son
l.Og/dl.
2 .0 g/dl.
4 .0 g/dl.
6 .0 g/dl.
8 .0 g/dl.
1 0 .0 g/dl.
Se tiene una d isolu cin sto ck de 3 0 g/dl.
a) C ul es la d ilu cin necesaria para obtener cada
uno de los valores estndar listados?
b) Se requiere un volum en total de 15 m i por estn
dar. D eterm ine la cantidad de sto ck m s la can
tidad de diluyente necesaria para preparar cada
estndar.
8. E fect e las siguientes conversiones.
8 X 103 m g =
pg
mi
mi
REFEREN CIAS
1.
2.
3.
National Institute of Standards and Technology (NIST). Reference

on constants, units, and uncertainty. Adapted from Special Publications (SP) 811 and 330. Washington, D.C.: U.S. Department of
Commerce, 1991/1993. Available at http://physics.nist.gov. Accessed April 2003.
National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS).
The reference system for the clinical laboratory: Criteria for development and credentialing of methods and materials for harmonization and results; approved guideline. NCCLS Document NRSCL
13-E Wayne, PA: NCCLS, 2000.
American Chemical Society (ACS). Reagent Chemicals, 9th ed.
Washington, D.C.: ACS Press, 2000.
5 pl = ________m i
5 0 m i = ______ L
4 cm =
mm
9. Q u volum en de H 0SO4 de 14 N se necesita para pre
parar 2 5 0 m i de una d isolu cin de 3 .2 M de H 2S 0 4?
10. Una m uestra de orina de 2 4 h tiene un volu m en total
de 1 2 0 0 mi. Una dilucin 1 :2 0 0 de la m uestra de ori
na da un resultado de creatinina de 0 .8 mg/dl. E l valor
srico es de 1 .2 mg/dl.
a ) C ul es la con cen traci n de creatinina para la
m uestra de orina sin diluir?
b ) Cul es la con cen traci n en trm inos de m iligra
m os por m ililitro?
c) C ul es el resultado en trm inos de gram os por
2 4 h?
d ) Cul es el valor de aclaram iento de creatinina?
(Sin correcci n para rea superficial.)
11. C unto C u S 0 4 5 EL,O se necesita para preparar 5 0 0
m i de C u S 0 4 2 .5 M?
12. U na reacci n enzim tica produce una AA de 0 .0 3 1
por 3 0 segundos. E l ensayo requiere 1.5 m i de reacti
vo y 5 0 pl de m uestra. La e del producto es 5 .3 X 1 03.
D los resultados de enzim a en unidades in tern acio
nales.
13. Se recibe en el laboratorio una m uestra de sangre. El
requisito de la prueba incluye electr litos, CK , LD y
AST. D espus de centrifugar, se observa hem olisis.
Q u pruebas, si existen, son invlidas?
14. Se recibe una m uestra de sangre en el laboratorio con
una etiqueta que slo tiene u n nm ero de habitacin.
D ebido a que es una habitacin privada, slo se asigna
una persona para ese lugar. Es aceptable esta m u es
tra?
15. De un sitio rem oto se recibe una tolerancia a la g lu co
sa de 3 horas. Este tubo utiliza fluoruro de sodio com o
inhibid or glucoltico. La oficina del m dico pide agre
gar una prueba para urea. Es posible satisfacer esta
peticin?
4.
5.
6.
7.
Department of Labor and Occupational Safety and Health Administration (OSHA). Occupational exposure to hazardous Chemicals in
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CAPITULO 1 PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA
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Segundad y regulaciones
en el laboratorio
Tolmie E. Wachter
C O N T E N I D O
SEG U RID AD Y REGLAS EN EL LA BO RATO RIO
Ley de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA)
Otras reglas y normas
C M O CR EA R CO NCIEN CIA DE LA SEG U RID AD
ENTRE EL PERSO N AL DEL LABO RATO RIO
Responsabilidad sobre la seguridad
Sealizacin y etiquetado
EQ UIPO DE SEG URIDAD
Campanas
Equipo de almacenam iento qumico
Equipo de proteccin personal
SEG U RID AD BIO L G ICA
Consideraciones generales
Derrames
Plan de control de exposicin a patgenos llevados
por la sangre
Patgenos llevados por el aire
Envo
SEG U RID AD Q U M ICA
Comunicacin de riesgos
Hoja de datos de seguridad del material (HDSM)
Estndar de laboratorio
Efectos txicos de sustancias peligrosas
Alm acenam iento y manejo de sustancias qumicas
D E L
C A P T U L O
SEG U RID A D EN RELACIN CON LA RADIACIN
Proteccin ambiental
Proteccin del personal
Radiacin no ionizante
SEG U RID AD CO N TRA INCENDIOS
Qumica del fuego
Clasificacin de incendios
Tipos y aplicaciones de extintores de fuego
CO NTRO L DE OTROS RIESGOS
Riesgos elctricos
Riesgos con gases comprimidos
Riesgos con materiales criognicos
Riesgos mecnicos
Riesgos ergonmicos
ELIM IN ACIN DE M ATERIALES PELIGROSOS
Desechos qumicos
Desechos radiactivos
Desechos biopeligrosos
DO CUM EN TACIN E INVESTIGACIN DE
ACCIDEN TES
RESUM EN
LECTU RAS RECO M EN DADAS
O B J E T I V O S
podr:
Describir la sensibilizacin en cuanto a la seguri
dad para el personal del laboratorio clnico.
Enumerar las responsabilidades del patrn y el
empleado en cuanto a proveer un lugar de trabajo
seguro.
Identificar los riesgos relacionados con el m ane
jo de sustancias qumicas, muestras biolgicas y
m ateriales radiolgicos.
Elegir el equipo de proteccin personal apropiado
al trabajar en el laboratorio clnico.
34
Identificar las clases de fuegos y el tipo de extinto

res que se emplea con cada uno.
Describir los pasos empleados como m edidas de
precaucin al trabajar con equipo elctrico, m ate
riales criognicos y gases comprimidos, y al evitar
riesgos mecnicos relacionados con el equipo de
laboratorio.
Seleccionar ios medios correctos para la eliminacin
de desechos generados en el laboratorio clnico.
Describir los pasos requeridos en la docum enta
cin de un accidente en el lugar de trabajo.
CAPTULO 2 SEGURIDAD Y REGULACIONES EN EL LABORATORIO
T R M I N O S
Asociacin Nacional de
Proteccin contra
Incendios (NFPA)
Biorriesgo
Carcingeno
Filtro de partculas de gran
eficiencia (HEPA)
Hoja de datos de
seguridad del materia!
(HDSM)
Ley de Seguridad y Salud
Ocupacional (OSHA)
Material criognico
Material peligroso
Material radiactivo
SEGURIDAD Y REGLAS EN EL LABORATORIO

Todo el personal del laboratorio, por la naturaleza del
trabajo que desem pea, est expuesto cada da a diver
sos riesgos reales o posibles: descargas elctricas, vapores
txicos, gases com prim idos, lquidos inflam ables, m aterial
radiactivo, sustancias corrosivas, traum atism os m ecnicos,
venenos y los riesgos inherentes al m anejo de m ateriales
biolgicos, por m encionar algunos. Cada profesional debe
estar consciente de la seguridad todo el tiem po!
La seguridad en el laboratorio requiere el con trol efec
tivo de los riesgos que existen en laboratorio cln ico en
cu alquier instante. La seguridad com ienza con el recon o
cim iento de los riesgos, y se logra co n la aplicacin del
sentido com n, una actitud orientada a la seguridad, una
buena cond u cta personal, una buena gestin adm inistra
tiva en todo el laboratorio de trabajo y reas de alm acena
m iento y, sobre todo, la prctica continu a de una buena
tcnica de laboratorio. E n casi todos los casos, los acci
dentes se pueden atribuir de m anera directa a dos causas
principales: acciones inseguras (que no siem pre reconoce
el personal) y cond icion es am bientales inseguras. En este
captulo se analiza la seguridad en el laboratorio com o se
aplica al laboratorio clnico.
Ley de Seguridad y Salud O cupacional (OSHA)

E l Congreso de Estados Unidos decret en 1 9 7 0 la ley pbli
ca 9 1 -5 9 6 , m ejo r conocida com o Ley de Seguridad y Salud
Ocupacional (O SH A ). E l objetivo de esta regulacin federal
fue proporcionar a todos los empleados (incluso el perso
nal del laboratorio clnico) un am biente de trabajo segu
ro. Bajo esta legislacin, la A dm inistracin de Seguridad y
Salud O cupacional est autorizada a conducir inspecciones
en las instalaciones para determ inar si un patrn cum ple
con los estndares obligatorios. La seguridad ya no es slo
una obligacin moral, sino tam bin una ley federal.
O tras reglas y normas

Hay otras reglas federales relacionadas con la seguridad en
el laboratorio, com o la Ley de Agua Lim pia, la Ley de R ecu
p eracin y C onservacin de Recursos y la Ley de Control
de Sustancias Txicas. Adems, se precisa que los laborato
rios clnico s cum plan con las leyes aplicables locales y esta
tales, com o cdigos contra incendios y de construccin.
Los estndares de la OSHA que regulan la seguridad en el
35
C L A V E ___________________________________________
Norma de comunicacin de
riesgos
Patgenos transportados
en el aire
Patgenos transportados
en la sangre
Plan de higiene qumico
Precauciones estndar
Reactivos qumicos
Residuos clnicos
Riesgo mecnico
Sustancia qumica
corrosiva
Teratgenos
Tetraedro del fuego
laboratorio inclu yen La N orm a para Patgenos Transpor

tados por la Sangre, la N orm a del Form aldehdo, la Norma
de Laboratorio, la Norma de C om u nicacin de Riesgos, la
N orm a Respiratoria, la Norma de Contam inantes del Aire,
y la Norm a de Equipo de P roteccin Personal. D ebido a que
las leyes, cdigos y ordenanzas se actualizan de m anera fre
cuente, se deben revisar los m ateriales de referencia actua
les. Se puede obtener ayuda en bibliotecas locales, Internet,
y agencias reguladoras federales, estatales y locales.
La seguridad tam bin es parte im portante de los requi
sitos para acred itacin y reacreditacin de in stitu cion es y
laboratorios al cuidado de la salud por parte de cuerpos de
acred itacin voluntarios com o la Join t Commission on Acreditation o f H ealth Care Organizations (JCAHO) y la Com m is
sion on L aboratory Accreditation o f the C ollege o f A m erican

Pathologists (CAP). La JC A H O pu blica un m anual de acre
d itacin anual para hospitales y el A ccreditation Manual
f o r Pathology and Clinical L aboratoty Services, que in clu
ye una secci n detallada sobre requ isitos de seguridad. El
CAP pu blica una lista de in sp eccin extensa com o parte
de su Laboratory Accreditation Program, que inclu ye una
seccin dedicada a la seguridad en el laboratorio.
CM O CREAR CONCIENCIA DE LA SEGURIDAD

ENTRE EL PERSONAL DEL LABORATORIO
Responsabilidad sobre la seguridad
E l patrn y el em pleado com parten responsabilidad en
cuanto a la seguridad. E l patrn tiene la ltim a responsabi
lidad en relacin con la seguridad y delega autoridad a los
supervisores para operaciones seguras. La adm inistracin
en el laboratorio debe em pezar co n una p o ltica de seguri
dad escrita. Los supervisores de laboratorio, que reflejarn
las actitudes de la adm inistracin hacia la seguridad, son
m iem bros esenciales del program a de seguridad.
R esponsabilidades del p a tr n
E stablecer m todos de trabajo de laboratorio y polticas
de seguridad.
Proporcionar supervisin y gua a los em pleados.
Ofrecer inform acin segura, capacitacin, equipo de pro
teccin personal y supervisin mdica a los empleados.
P roporcionar y m antener el equipo y las in stalacio
nes del laboratorio que sean adecuadas para las tareas
requeridas.
36
E l em pleado tam bin tiene una responsabilidad co n su

propia seguridad y la de sus com paeros. La cond u cta del
em pleado en el laboratorio es un factor vital para la con se
cu cin de u n lugar de trabajo sin accidentes o lesiones.
R esponsabilidades del em pleado

C onocer y cum plir con los m todos de seguridad esta
b lecid os para el trabajo en el laboratorio.
Tener una actitud positiva hacia los supervisores, los
com paeros, las instalaciones y la capacitacin en rela
ci n con la seguridad.
N otificar de inm ediato a su supervisor las cond icion es
o prcticas inseguras y asegurar que se corrijan .
Participar en la con d u cci n de prcticas de trabajo
seguras y el uso de equipo de p ro teccin personal.
Sealizacin y etiquetado
Las seales para identificar peligros son crticas, n o slo
para alertar al personal de laboratorio acerca de riesgos
potenciales, sino para riesgos especficos que surgen debi
do a em ergencias com o fuego o explosin. La N ational
Fir Protection Association (NFPA) desarroll un sistem a
estndar de id en tificaci n de riesgos (sm bolo diferencia
do con colores, con form a de d iam ante), que han adoptado
m u chos laboratorios cln icos. De un vistazo, el personal de
em ergencia puede evaluar los riesgos para la salud (cu a
drante azul), co n sustancias inflam ables (cuadrante ro jo ),
de reactividad y estabilidad (cuadrante am arillo), y otra
inform acin especial (cuadrante b la n co ). Adems, cada
cuadrante m uestra la gravedad, que va de cero para poca
a 4 para m ucha, de los riesgos dentro del rea provista de
avisos. (E n la figura 2-1 se observa el sm bolo de cdigo
de riesgo NFPA.)
Los fabricantes de sustancias qum icas para laboratorio
tam bin proporcionan inform acin de precau cin a los
usuarios por m edio de etiquetas. La inform acin indicada
en stas incluye com entarios acerca del riesgo, medidas
de precau cin , clase de riesgo esp ecfico, in stru ccion es de
prim eros auxilios para contacto intern o o externo, cdigo
d alm acenam iento, cdigo de seguridad, y ropa y equi
po de p ro teccin personal necesarios. Esta inform acin
es ad icional a las especificaciones sobre el anlisis de lote
real de los constitu yentes qum icos y notas de otros pro
ductos (fig. 2 -1 ). Los reactivos y solu ciones preparados
internam ente deben etiquetarse de m anera estndar con
identidad qum ica, concentracin, advertencia de riesgo,
m anejo especial, cond iciones de alm acenaje, fecha de ela
b oracin, fecha de expiracin (si es aplicable) e iniciales
del preparador.
EQUIPO DE SEGURIDAD
Se ha desarrollado equipo de seguridad especficam ente
para uso en el laboratorio cln ico . La ley exige al patrn
haber designado equipo de seguridad disponible, pero
tam bin es responsabilidad del em pleado cum plir con las
reglas de seguridad y usar el equipo.
Se requiere que todos los laboratorios cu enten con
regaderas de seguridad, estaciones de lavado de ojos y
extin tores de fuego, y probar de form a peridica e in sp ec

cion ar el equipo para operacin adecuada. Se recom ien
da que las regaderas de seguridad descarguen 115 a 190
L/min de agua a 2 0 a 5 0 psi. O tros artculos que deben
estar disponibles para el personal son m antas ignfugas,
ju e g o s de accesorios contra derram es y m aterial de prim e
ros auxilios.
Cam panas
C am panas d e extra cci n
Las cam panas de extracci n son necesarias para expulsar
hum os nocivos y peligrosos de reactivos qum icos. stas
se deben revisar en busca de obstru ccion es. U n trozo de
papel suave colocad o en la abertura de la cam pana indi
car la d ireccin del flujo de aire. Cuando la cam pana
est en op eracin el m arco m vil no debe estar abierto
por com pleto. Las sustancias qum icas alm acenadas en las
cam panas no deben bloqu ear el flujo de aire. De m ane
ra peridica, se debe evaluar la v en tilacin m idiendo la
velocidad frontal con un m edidor de velocidad calibrado.
La velocidad en el frente de la cam pana (co n el m arco
m vil en p o sici n de operacin norm al) debe ser de 3 0
a 3 7 m/min. La prueba co n hum o se recom ienda tam bin
para localizar espacios m uertos o turbulentos en el lugar
de trabajo. E l m onitoreo adicional debe ser de acuerdo con
el plan de h igiene qum ico de la instalacin.
C am panas d e bioseguridad
Las cam panas de bioseguridad elim inan partculas que
podran ser dainas para el em pleado que trabaja con
m uestras biolgicas infecciosas. Los centros para el c o n
trol de enferm edades (C D C ) y prevencin y los institu tos
nacion ales de salud han descrito cuatro niveles de b io se
guridad, que con stan de com binaciones de prcticas y tc
nicas de laboratorio, equipo de seguridad e instalaciones
de laboratorio. E l nivel de bioseguridad de un laboratorio
se basa en las operaciones efectuadas, las rutas de trans
m isi n de agentes infecciosos y la fu ncin o actividad del
laboratorio. E n consecuen cia, las cam panas de bioseguri
dad se disean para ofrecer varios niveles de p roteccin ,
dependiendo del nivel de seguridad del laboratorio espe
cfico (cuadro 2 -1 ).
Equipo de alm acenam iento qumico

E xiste equipo de seguridad para el alm acen am iento y
m anejo de sustancias qum icas y gases com prim id os. Los
soportes de seguridad se deben usar siem pre para trans
p ortar botellas de 5 0 0 m i de cidos, lcalis u otros d isol
ventes, y las latas de seguridad aprobadas se deben usar
para alm acenar, tran sferir o elim inar sustancias inflam a
bles en volm enes m ayores que 1 L. Los gabinetes de segu
ridad se requ ieren para alm acen ar lqu id os inflam ables, y
slo se deben usar refrigeradores a prueba de exp losin
diseados en esp ecial para los m ateriales inflam ables.
E n cada ban co slo debe haber la cantidad de sustancia
qum ica necesaria para el da. Los soportes o abrazaderas
para cilind ros de gas se deben usar todo el tiem po, y los
37
Cat. C4324-5GL
Qty. 5 gallons (18 .9 L)
Baxter
Por Laboratory Use

Store at 68-86F (20-30C)
Flash Polnt: 11C (52F Closed Cup)

Mximum Limits and Specifications
Methyl Alcohol: 99.8% Minimum by volume
Residue after Evaporation: 0.001% Mximum
Water: 0.10% Mximum
CAS - (67-56-1);
DANGER! FLAMMABLE
O XO )
DANGER! POISON
SAFETY GLASSES
& SHIELD
SIP" Methyl Alcohol
When using, the following safety precautions are recommended:
Scientific Products
(Methanol - Anhydrous)
G H ,O H
FW 32.04
KD
LAB COAT, APRON

& GLOVES
Dstributed by:
Baxter Healthcare Corporatlee

Scientific Products Divisin
M cGawPark.IL 60085-6787 USA
Rev. 11/04
Made in USA
L o tN o .
KEAM
VENT HOOD
FifiE
EXTINGUISHER
FUMMABLE VAPOR HARMFUl MAY BE FATAL OR

CAUSE BLIHDNESS IF SWALLGWEi) CANNGT BE MADE
NON-POISONOUS HARMFUL IF INHALED CAUSES
RRITATION NON-PHGTOCHEMICALLY REACTIVE
Keep away from heat, sparks and fame. Keep container tightly closed and upright to
prevent leakage. Avoid breathing vapor or spray mist. Avoid contad with eyes, skin and
clothing. Use only with adequate ventilation. Wash thoroughty after handling. In case of
fire, use water spray, alcohol foam, dry Chemical o rC 0 2. In case of spiliage, absorb and
flush with large voluntes of water immediately.
case
contact,
ior eyes,
FIR ST A ID : In
o f skin
flush with plenty of water;
flush with
plenty of water for 15 minutes and get medical attention. If sw ailow ed, f conscious,
induce vomiting by giving two glasses of water and sticking finger down throat. Have
patient lie down and keep warm. Cover eyes to exelude light. Never give anyfhing by
mouth to an unconscious person. ff inhaled, remove to fresh air. if necessary, give
oxygen or appiy artificial respirafion.
N O T E : It is unlawful to use this fluid in any food or drink or in any drug or cosmetic for
internal or external use. Not for intemal or exfemal use on man o r animal.
331 Description: Methyl Alcohol, Fiammahie Liquid, UN123G
FIGURA 2-1. Etiqueta muestra de producto qumico: (1) expresin de peligro, (2) clase de riesgo, (3) precauciones de seguridad,
(4) cdigo de riesgo de la N ational Fire Protection A g en cy (NFPA), (5) tipo de extintor de incendios, (6) instrucciones de seguridad,
(7) peso frmula y (8) nmero de lote.
El color del diamante en la etiqueta NFPA indica peligro:
Rojo = inflamable. Almacene enun reasegregada para productosinflamables.
A z u l = riesgo para lasalud.Txico si seInhala, ingiereo absorbe por la piel.Guarde en un rea segura.
A m arillo = Sustancias reactivas y reactivos oxidantes. Pueden reaccionar de forma violenta con el aire, agua u otras sustancias.
Almacene lejos de materiales Inflamables o combustibles.
Blanco = corrosivo. Puede daar la piel, ojos o membranas mucosas. Almacene lejos de reactivos con cdigo rojo, azul y amarillo.
Gris = presenta no ms que riesgo moderado en cualquiera de las categoras. Para almacenamiento qumico general.
Excepcin = reactivo incompatible con otros reactivos de la misma barra de color. Almacene por separado. Cdigo de riesgo (4):
siguiendo el uso NFPA, cada diamante muestra un segmento rojo (inflamabilidad), un segmento azul (salud; es decir, toxicidad)
y amarillo (reactividad). En cada segmento con cdigo de color est Impreso un nmero negro que muestra el grado de riesgo.
El cuarto segmento, segn estipula la NFPA, se deja en blanco. Se reserva para advertencias especiales, como radiactividad.
Las clasificaciones numricas muestran el grado de riesgo: 4 = extremo, 3 = grave, 2 = moderado, 1 = leve, y 0 = ninguno de
acuerdo con los datos presentes.
tanques grandes se deben transp ortar p or m edio de carre

tillas de m ano.
Equipo de proteccin personal

Las partes del cuerpo sujetas con ms frecuencia a lesiones
en el laboratorio clnico son los ojos, la piel y las vas respira
torias y digestivas. Por tanto, el uso de equipo de proteccin
personal es m uy importante. Lentes de seguridad, goggles,
visores o blindajes de trabajo protegen los ojos y la cara de
salpicaduras e impacto. Los lentes de contacto no ofrecen
proteccin a los ojos; se recom ienda no usarlos en el labora
torio de qum ica clnica. Si cualquier solucin cae en el ojo
de manera accidental, se requiere irrigacin exhaustiva.
Los guantes y mangas ahuladas protegen brazos y
m anos cuando se em plean sustancias custicas. Los guan
tes se requieren para uso de rutina en el laboratorio; sin
em bargo, los guantes de polivinilo u otros que no sean de
ltex son una alternativa aceptable para personas alrgi
cas a este m aterial. Ciertos m ateriales para guantes ofre
cen m ejo r p ro teccin contra form ulaciones de reactivos

especficos. Los guantes de nitrilo, por ejem p lo, ofrecen
u n m bito ms am plio de com patibilidad con disolventes
orgnicos que el ltex. Las batas de laboratorio, de prefe
rencia con m angas y puo, deben abarcar todo el brazo,
tener b oton es y estar hechas de m aterial resistente a lqu i
dos. Es n ecesario el uso de zapatos adecuados; los zapatos
construidos de m aterial poroso, zapatos abiertos o sanda
lias son considerados peligrosos.
Los respiradores se requieren para varios proced im ien
tos en el laboratorio clnico. Ya sea que se em pleen para
riesgos biolgicos o qum icos, se debe usar el tipo co rrec
to para el riesgo especifico. Los respiradores co n filtros de
partculas de alta eficiencia ( high-ejficiency particulate air,
HEPA) se em plean cuando los con troles de ingeniera no
son factibles, por ejem plo, al trabajar de m anera directa
con pacientes con tuberculosis (T B ) o llevar a cabo proce
dim ientos en los que las m uestras de pacientes co n casos
confirm ados de, o en los que se sospecha, TB se convierten
en aerosol. La capacitacin, m antenim iento y el protocolo
38
CUADRO 2-1. CO M PARACIN D E G A B IN ETES D E SEG U R ID A D B IO L G IC A

GABINETES
APLICACIO N ES
VELO CID A D
RADIONCLIDOS/
NIVEL(ES)
FRONTAL (M/MIN)
CO M PU ESTO S
DE BIOSE-
DEL
PROTECCIN
TIPO
PATRON DE FLUJO DE AIRE
Q UM ICO S T XICO S
GURIDAD
PRODUCTO
Clase 1,*
23
frente abierto1
En el frente; lejos de las partes posterior

y superior por un filtro HEPA
No
2,3
No
23
70% recirculado por un filtro HEPA;

extraccin por un filtro HEPA
No
2,3
Tipo B1
30
30% recirculado por un filtro HEPA; extrac S (concentra

cin va HEPA y conductos resistentes
ciones y volatili
dad bajas)
2,3
Tipo B2
30
Sin recirculacin; descarga total va

HEPA y conductos resistentes
2,3
Tipo B3
30
Lo mismo que IA, pero completo bajo

S
presin negativa a la habitacin y el aire
de descarga se conduce por medio de tubos
2,3
ND
Entradas de aire de suministro y descarga

por dos filtros HEPA
3,4
Clase II
Tipo A
Clase III
Fuente: Centers for Disease Control and Prevention and the National Institutes of Health. Biosafety in Microbiological and Biomedical Laboratories,
3rd ed. Washington, D.C.: U.S. Government Printing Office, Table 3, Comparison of Biological Safety Cabinets, 1993.
*Se pueden aadir paneles con guantes e incrementarn la velocidad frontal a 46 m/min; es posible aadir los guantes con una liberacin de presin
de aire de entrada que permitir trabajar con productos qumicos o radionclidos.
escrito para uso de respiradores se requieren de acuerdo

con el estndar de p roteccin respiratorio.
Cada patrn debe proveer (sin ningn cobro) batas
de laboratorio, guantes u otro equipo de proteccin a los
empleados que pudieran estar expuestos a peligros biolgi
cos o qumicos. Es responsabilidad del patrn limpiar y m an
tener todo el equipo de proteccin personal. Antes de salir
del laboratorio, se debe eliminar y desechar de manera ade
cuada todo el equipo de proteccin personal contaminado.
SEGURIDAD BIOLGICA
C onsideraciones generales
Las m uestras de sangre y otros lquidos corporales se deben
recolectar, transportar, m an ejar y procesar con precau cio
nes estrictas. G uantes, batas y p ro teccin para la cara se
deben usar si hay probabilidades de que ocu rran salpica
duras. E l lavado consistente y com pleto de las m anos es
un com ponente esencial de con trol de infeccin.
La centrifu gacin de m uestras biolgicas produce
aerosoles finam ente dispersados que son una fuente de
in fecci n de alto riesgo. Lo ideal es que las m uestras per
m anezcan tapadas durante la cen trifugacin . Com o una
precau cin adicional, se recom ienda el uso de una cen tri
fugadora con p ro teccin interna.
Derram es
Cualquier derram e de sangre, lquido corporal u otro
m aterial p otencialm ente in feccio so debe ser lim piado,
y d esinfectar de inm ediato el rea o equipo. La lim pieza

recom endada inclu ye lo siguiente:
U sar equipo de p ro teccin apropiado.
Em plear dispositivos m ecnicos para recoger vidrio
roto u otros ob jetos ahusados.
A bsorber el derram e con toallas de papel, apsitos de
gasa o pauelos de papel.
L im piar el sitio de derram e usando un detergente acu o
so com n.
D esinfectar el sitio de derram e con una solu cin apro
bada o blanquead or al 10% , con u n tiem po de con tacto
apropiado.
Enju agar el sitio de derram e con agua.
D esechar los m ateriales en recipientes apropiados para
m ateriales biopeligrosos.
Plan de control de exposicin a patgenos

llevados por la sangre
E n diciem bre de 19 9 1 , la OSHA em iti la regla final para
la exp o sicin ocu pacional a patgenos transmitidos p o r la
sangre. Para reducir la exp o sicin de los em pleados, cada
patrn debe tener u n plan de con trol de exp o sicin escri
to. E l plan debe estar disponible para todos los em pleados
cuyas obligaciones anticipadas razonables pudieran dar
com o resultado exp o sicin ocu pacional a sangre u otros
m ateriales en potencia in fecciosos. E l plan de con trol
de exp o sicin se debe analizar con todos los em pleados
y estar a su alcance m ientras trabajan. E l em pleado debe
recibir la capacitacin adecuada en relacin con las tcn i
CAPITULO 2 SEGURIDAD Y REGULACIONES EN EL LABORATORIO
cas descritas en el plan de con trol de exp o sicin al inicio

de la asignacin de un trabajo y despus cada ao. Todo el
equipo necesario y sum inistros deben estar disponibles y
ser inspeccionad os de form a peridica.
E l personal de laboratorio clnico est en contacto fre
cuente de m anera consciente o inconsciente con materiales
en potencia biopeligrosos. E n aos recientes han surgido
nuevos y graves peligros ocupacionales para el personal, y
este problem a se ha com plicado debido a la falta de conoci
m iento acerca de la epidemiologa, m ecanism os de transm i
sin de la enfermedad o activacin del agente patgeno. Se
deben tom ar precauciones especiales al m anejar las m ues
tras com o resultado del increm ento continuo de muestras
infecciosas recibidas en el laboratorio. Por tanto, en la prc
tica, las m uestras de pacientes con hepatitis, o b ajo sospe
cha, sndrom e de inm unodeficiencia adquirida, enfermedad
de Creutzfeldt-Jakob u otras enfermedades en potencia
infecciosas se deben m anejar de una m anera sim ilar a la de
otras especies de rutina. Se requiere adoptar una poltica
de precauciones estndar , que considera a la sangre y otros
lquidos corporales com o potencialm ente infecciosos.
Patgenos llevados por el aire

Debido al resurgimiento reciente de la tuberculosis (T B ),
la OSHA em iti una declaracin en 1993 de que exigira el
cum plim iento de las Normas CDE para prevenir la transmi
39
SEGURIDAD QUM ICA

Com unicacin de riesgos
E n el nm ero de agosto de 1 9 8 7 del Federal Register, la OSHA
public el nuevo Hazard Communication Standard (Derecho
a conocer la ley). E l Derecho a conocer la ley se elabor para
empleados que pudieran estar expuestos a sustancias qu
micas peligrosas. Los empleados deben estar informados de
los riesgos para la salud relacionados con esas sustancias. La
intencin de la ley es asegurar que los riesgos para la salud se
evalan para las sustancias qum icas que se producen y que
esta inform acin se transm ite a los empleados.
Para cum plir co n la reglam entacin, los laboratorios
cln ico s deben:
Planear y poner en prctica un program a de com u nica
cin de riesgos.
O btener hojas de datos de seguridad del m aterial (H D SM )
para cada com puesto peligroso presente en el lugar de
trabajo, y procurar que los trabajadores tengan fcil
acceso a las HDSM.
Educar a los em pleados cada ao acerca de cm o inter
pretar las etiquetas qum icas, HDSM y riesgos para la
salud de las sustancias qum icas, y cm o trabajar de
m anera segura con ellas.
M antener las etiquetas de advertencia de riesgo en los
recip ientes recibidos o llenados en el lugar.
sin de la tuberculosis en instalaciones de atencin de la salud.

E l propsito de las normas es alentar la deteccin oportuna,
aislamiento y tratamiento de casos activos. Se debe estable
cer un programa de control de exposicin a la TB y evaluar
los riesgos para quienes laboran en el laboratorio. En 1997,
la OSHA em iti una norma propuesta (2 9 C F R 1 9 1 0 .1 0 3 5 ,
Tuberculosis). La norma exige que cualquier instalacin rela
cionada con el diagnstico o tratamiento de casos de TB
infecciosa confirmada elabore un plan de control de exposicin
a la tuberculosis. En las instalaciones de atencin de la salud
se deben establecer reas de aislamiento de TB con controles
de ventilacin especficos. A quienes laboren en reas de alto
riesgo se les debe exigir que usen un respirador para prote
gerse. Los trabajadores de atencin de la salud considerados
en riesgo deben ser examinados a fin de saber si enen TB.
Envo
Los laboratorios cln ico s envan de rutina m aterial regu
lado. E l D epartam ento de transporte de EUA y la A socia
ci n internacio nal de transporte areo tien en requisitos
especficos para llevar m ateriales regulados. Hay dos tipos
de clasificaciones de m uestras. Las m uestras de las que
se con o ce o sospecha estn infectadas se etiquetan com o
sustancias infecciosas si el patgeno se puede transm itir
fcilm ente a hum anos o anim ales y no hay tratam iento
eficaz disponible. Las m uestras de diagnstico son las que
se prueban com o d eteccin de rutina o para diagnstico
inicial. Cada tipo de m uestra tiene reglas y requisitos de
em pacado. Las norm as del D epartam ento de transporte se
encuentran en el C ode o f F ederal Regulations 49: La Aso
ciaci n internacio nal de transporte areo publica su pro
pio m anual, Dangerous G oods Regulations.
Hoja de datos de seguridad del material (HDSM)

La HDSM es una fuente principal de inform acin de segu
ridad para los em pleados que pudieran usar m ateriales
peligrosos en sus labores. Los patrones son responsables
de obtener del fabricante de sustancias qum icas o elabo
rar una HDSM para cada agente peligroso em pleado en el
lugar de trabajo. No es obligatorio un form ato estndar,
pero se deben tratar todos los requisitos listados en la ley.
U n resum en de los requisitos de inform acin de la HDSM
incluye lo siguiente:
N om bre e identificacin del producto.

Ingredientes peligrosos.
Lm ite de exp o sicin perm isible (L E P ).
D atos fsicos y qum icos.
D atos de riesgo para la salud y p otencial carcingeno.
Rutas principales de entrada.
Riesgos de incend io y explosin.
D atos de reactividad.
Procedim ientos de derram e y exposicin.
R ecom endaciones de equipo de p ro teccin personal.
M anejo.
P roced im ientos de em ergencia y prim eros auxilios.
P recauciones de alm acenam iento y transporte.
N om bre del fabricante de la sustancia qum ica, direc
ci n y nm ero de telfono.
Secci n de inform acin especial.
La HDSM debe proporcionar la identidad especfica del
com puesto, ju n to co n todos los nom bres com unes. Se
deben com pletar todas las seccion es de in form acin,
e indicar la fecha en que se im prim i. Las copias de la
40
HDSM deben estar fcilm ente accesibles a los em pleados

durante todos los turnos.
La E xposicin ocupacional a sustancias qum icas peligrosas
en laboratorios, conocida tam bin com o estndar de labora
torio, fue promulgada en mayo de 1 9 9 0 para proveer a los
laboratorios norm as especficas para el m anejo de sustan
cias peligrosas. Este estndar de la OSHA requiere que cada
laboratorio que emplea m ateriales peligrosos tenga un plan
de higiene qum ica escrito. Este plan provee procedim ientos
y prcticas de trabajo para regular y reducir la exposicin
del personal de laboratorio a sustancias qum icas peligro
sas. Las sustancias qumicas peligrosas son aquellas que
poseen un riesgo fsico o sanitario por exposicin aguda o
crnica. Los procedim ientos que describen cm o proteger
a los empleados contra teratgenos (sustancias que afectan
el desarrollo celular en el feto o el em brin), carcingenos
y otras sustancias qum icas txicas se deben describir en el
plan. E n necesario capacitar a los empleados en cuanto al
uso de sustancias qum icas peligrosas para abarcar la iden
tificacin de signos y sntom as de exposicin, localizacin
de HDSM, un plan de higiene qum ica y cm o protegerse
ellos m ism os contra sustancias qum icas peligrosas. Debe
ser designado un funcionario de higiene qum ica para cual
quier laboratorio que emplee sustancias qum icas peligrosas.
E l protocolo debe ser revisado anualm ente y ser actualizado
cuando se m odifican las regulaciones o cam bia el inventario
qum ico. Recuerde que lavarse bien las m anos es un com
ponente esencial de la higiene qum ica preventiva.
Efectos txicos de sustancias peligrosas

Las sustancias txicas tienen la capacidad de causar efectos
nocivos (locales o sistmicos) mediante la accin o interfe
rencia qumica directas con el funcionamiento de los siste
mas del organismo. Puede causar efectos agudos o crnicos
relacionados con la duracin de la exposicin (es decir, corto
plazo o contacto simple contra largo plazo o prolongado, con
tacto repetido). Casi cualquier sustancia, incluso la ms ino
cua, puede daar pulmones, piel, ojos o membranas mucosas
del trabajador despus de la exposicin a largo o corto plazo,
y puede ser txica en exceso. Adems, algunas sustancias qu
micas son txicas a concentraciones muy bajas. La exposicin
a agentes txicos puede ser por contacto directo (absorcin),
inhalacin, ingestin, o inoculacin o inyeccin.
E n el laboratorio de qum ica cln ica, el personal debe
estar con scien te en particular de los vapores t xicos de
disolventes qum icos, com o acetona, cloroform o, m etanol
o tetracloruro de carbono, que no dan seales explcitas de
irritaci n sensorial com o el brom o, am oniaco y form aldehdo. E l m uestreo de aire o el m onitoreo de ru tin a podran
ser necesarios para cuantificar con cen tracio n es peligrosas.
E l m ercurio es otra fuente de vapores venenosos que suele
pasar desapercibida. Es altam ente voltil y t xico , y la piel
y las vas respiratorias lo absorben de m anera rpida. Las
cajas de accesorios para derram es de m ercurio deben estar
disponibles en reas donde se em plean term m etros de
m ercurio. La m ayor parte de los laboratorios estn retiran
do de m anera paulatina el uso de m ercurio y com puestos

que lo contienen. Los laboratorios deben tener una p o l
tica y un m todo para elim in acin legal del m ercurio. Los
controles de ingeniera del laboratorio, y de p roced im ien
to, y equipo de p ro teccin personal deben ser adecuados
para proteger a los em pleados de estas sustancias.
A lm acenam iento y m anejo de

sustancias qum icas
Para evitar accidentes al m anejar sustancias qumicas, es
importante mostrar respeto a stas y tener un conocim iento
com pleto de sus propiedades. Esto es importante en particular
al transportar, transferir o usar sustancias que, cuando entran
en contacto con otras, podran ocasionar la form acin de sus
tancias que son txicas, inflamables o explosivas. Por ejem
plo, el cido actico es incompatible con otros cidos com o el
crm ico y el ntrico; el tetracloruro de carbono es incompati
ble con el sodio; y los lquidos inflamables son incompatibles
con el perxido de hidrgeno y el cido ntrico.
Los acuerdos para el alm acenam iento de sustancias q u
m icas dependen de las cantidades necesarias y su natura
leza o tipo. E l alm acenam iento adecuado es esencial para
evitar y controlar incendios y accidentes de laboratorio.
Desde un punto de vista ideal, el cuarto de alm acenaje
debe estar organizado de m odo que cada clase de sustancia
est aislada en un rea que no sea utilizada para el trabajo
de rutina. Se debe m antener un inventario actualizado que
indique la ubicacin de sustancias, cantidades m nim as y
m xim as requeridas, vida de anaquel, etctera. Ciertas sus
tancias se deterioran con el tiem po y se vuelven peligrosas
(p. e j., el ter form a perxidos explosivos). E l alm acenaje
no se debe basar slo en el orden alfabtico porque exis
te la posibilidad de alm acenar ju n ta s sustancias qum icas
incom patibles que podran reaccionar. stas se deben sepa
rar para alm acenaje com o se ilustra en el cuadro 2-2.
Sustancias qum icas inflam ables y com bustibles

Los lquidos inflam ables y com bu stibles, que se em plean
en num erosos procedim ientos de rutina, estn entre los
CUADRO 2-2. REQUISITOS DE ALM ACENAJE

SUSTANCIA
A LM A C EN A D O S POR SEPARADO
Lquidos inflamables
Slidos inflamables
cidos minerales
cidos orgnicos
Custicos
Oxidantes
cido perclrico
Sustancias reactivas
con agua
Sustancias reactivas con aire Otras

Sustancias reactivas con calor
que requieren refrigeracin
Sustancias inestables
(explosivos sensibles a
cambios bruscos)
Consulte el apndice F, Ejemplos de qumicos incompatibles.
41
ms peligrosos en el laboratorio de qum ica cln ica com o

resultado de la posibilidad de incend io o explosin. Se
clasifican de acuerdo con el punto de ignicin, que es la
tem peratura a la cual que se produce suficiente vapor para
form ar una m ezcla com bu stible co n el aire. U n lquido
inflam able tiene un punto de ig n icin abajo de 3 7 .8 C , y
los lquidos com bustibles, por d efinicin, tien en u n pu n
to de ign icin en o arriba de 3 7 .8 C . Algunos disolventes
inflam ables o com bu stibles de uso com n son acetona,
b en cen o, etanol, heptano, isopropanol, m etanol, tolueno
y xilen o . Es im portante recordar que las sustancias qum i
cas inflam ables inclu yen tam bin ciertos gases, com o el
hidrgeno, y slidos, com o la parafina.
Sustancias qum icas corrosivas

Las sustancias qumicas corrosivas so n dainas para la piel
u ojos por contacto directo o para el tejido de los tractos
respiratorio y gastrointestinal si se inhalan o ingieren. Los
ejem plos representativos inclu yen cidos (actico, sulf
rico, n trico y clorhd rico) y bases (hid rxid o de am onio,
hidrxid o de potasio e hidrxido de sod io).
Productos qum icos reactivos

Los productos qumicos reactivos son sustancias que, en
ciertas con d iciones, pueden explotar o encender de form a
espontnea, o em iten calor o gases inflam ables o explosi
vos. Algunos cidos o bases fuertes reaccionan con el agua
para generar calor (reacciones exo trm icas). E l hidrgeno
se libera si se m ezclan m etales alcalinos (sodio o potasio)
con agua o cidos, y tam bin podra ocu rrir com bu stin
espontnea. La m ezcla de agentes oxid antes, com o los
p erxidos, y agentes reductores, com o el hidrgeno, gene
ran calor y pueden ser explosivos.
Sustancias qum icas ca rcingenas

Los carcingenos son sustancias que han sido determ ina
das com o agentes causantes de cncer. La OSHA ha pu bli
cado listas de carcingenos confirm ados y b ajo sospecha,
y las norm as detalladas para su m anejo. La ben cid ina es
u n ejem plo com n de un carcingeno conocid o. Si es
posible, se debe usar una sustancia qum ica sustitu a o un
proced im iento distinto para evitar la exp o sicin a agen
tes carcingenos. Para requisitos de seguridad norm ativos
(OSHA) e institu cionales, el laboratorio debe m antener un
inventario preciso de carcingenos.
D e rra m e s d e sustancias qum icas

La atencin estricta a una buena tcnica de laboratorio
puede ayudar a evitar derram es de productos qum icos.
Sin em bargo, es necesario establecer proced im ientos de
em ergencia para m anejar cu alquier accidente. Si ocurre
u n derram e, el prim er paso debe ser ayudar al personal
o evacuarlo, luego puede em pezar el confinam iento y
la lim pieza. Hay varios equipos com erciales disponibles
para derram es, con los cuales se neutraliza o absorbe las
solu ciones qum icas derramadas (fig. 2 -2 ). Sin em bargo,
ningn equipo n ico es adecuado para todos los tipos de
derram es. Los procedim ientos de em ergencia para derra
m es deben in clu ir tam bin un sistem a de inform acin.
I
Caustic Sohrent HFAcfd
Sp|
Spi
Sp
t:
baBBM
qrOHnpKfi
<S&
O
[im p g c y Q m m n t
ieaergHtcy
te**#* Mte
P,
teteBB
FIGURA 2-2.
Equipo para limpieza de derrames.
SEGURIDAD EN RELACIN CON LA RADIACIN

Proteccin am biental
Una poltica de radiacin debe in clu ir p ro teccin am biental
y para el personal. Todas las reas en las que se em plean y
alm acenan m ateriales radiactivos deben estar provistas con
signos de precaucin, y el trnsito en estas reas debe estar
restringido slo a personal esencial. Es necesario remar
car el m onitoreo regular y sistem tico; y la d escontam ina
cin de equipo de laboratorio, m aterial de vidrio y reas
de trabajo se debe program ar com o parte de los procedi
m ientos de rutina. Se deben m antener registros en cuanto
a la cantidad de m aterial radiactivo disponible, as com o
la cantidad que se elim ina. Se requiere una licencia de la
N uclear Regulatory Commission (N R C ) si la cantidad total
de m aterial radiactivo excede cierto nivel. E l funcionario
de seguridad del laboratorio debe consultar con la auto
ridad de seguridad institu cional acerca de estos requisitos.
Proteccin del personal

Es esencial que slo el personal capacitado de form a ade
cuada trabaje con radioistopos, y que los usuarios sean
m onitoreados para asegurar que no sea excedida la dosis
m xim a perm isible de radiacin. Los m onitores de radia
cin deben ser evaluados de m anera peridica para d etec
tar el grado de exp o sicin para el em pleado de laboratorio.
Los registros se deben m antener el tiem po que dure el
em pleo m s treinta aos.
Radiacin no ionizante
Las formas no ionizantes de radiacin tam bin son de inte
rs en el laboratorio clnico. El equipo suele emitir diversas
42
CUADRO 2-3. EJEMPLOS DE RADIACIN NO IONIZANTE EN LABORATORIOS CLNICOS

LONGITUD DE O N DA
EJEM PLO DE EQUIPO FUENTE
M EDIDAS PROTECTIVAS
Bobina de RF en el espectrmetro
de masas ICP
Proteccin de diseo especial y

advertencia para quienes usen
marcapasos
TIPO
APRO XIM AD A
Baja frecuencia
Microondas
3 m-3 mm
Microonda de haz energtico emProteccin de diseo especial

pleada para acelerar la tincin tisular
en procesos de preparacin histolgicos
Infrarrojo
750 nm-0.3 cm
Lmparas de calor, rayos lser
Contencin y etiquetas de
advertencia apropiadas
Espectro visible
400-750 nm
Iluminacin general y resplandor
Filtros, difusores y superficies

no reflectoras
Ultravioleta
4-400 nm
Lmparas germicidas empleadas en

gabinetes de seguridad biolgica
Proteccin para ojos y piel;

etiquetas que advierten la
existencia de luz UV
cm +
longitudes de onda de radiacin electromagntica que deben

evitarse mediante blindaje o el uso de equipo de proteccin
personal (cuadro 2-3). Estas energas tienen efectos biolgi
cos diversos que dependen de la longitud de onda, intensi
dad de la energa y duracin de exposicin. Los laboratoristas
deben estar conscientes de los riesgos que presenta el equipo
a fin de protegerse a ellos mismos y al personal auxiliar.
E l tringulo del fuego ha sido m odificado a una pirm i

de tridim ensional conocid a com o tetraedro del fu eg o (fig.
2 -3 ). Esta m odificacin no elim ina los procedim ientos
establecidos al tratar con un in cend io, pero proporciona
m edios adicionales m ediante los cuales se podran evitar o
extingu ir los incend ios. U n incend io se extinguir si se eli
m ina cualquiera de los tres elem entos bsicos (calor, aire
o com bu stible).
SEGURIDAD CONTRA INCENDIOS

Clasificacin de incendios
Q um ica del fuego

E l fuego es en s una reaccin qum ica que conlleva la oxi
dacin rpida de un material com bustible o carburante, con
la consiguiente liberacin de calor y luz. E n el laboratorio
de qum ica clnica, todos los elem entos esenciales para que
com ience el fuego estn presentes, com bustible, calor o
fuente de ignicin y oxgeno (aire). Sin embargo, la inves
tigacin reciente hace pensar que un cuarto factor est pre
sente. Este factor ha sido clasificado com o una reaccin en
cadena en la que la com bustin contina e incluso se acele
ra. Es causada por la rotura y recom binacin de m olculas
del m aterial com bustible con el oxgeno de la atmsfera.
FIGURA 2-3.
Tetraedro del fuego.
Los incend ios han sido divididos en cuatro clases con base
en la naturaleza del m aterial com bu stible y los requisitos
para su extincin:
Clase A: m ateriales slidos com bu stibles ordinarios, com o
papel, m adera, plstico y tela.
Clase B: lquidos y gases inflam ables y productos del
petrleo com bustibles.
Clase C: equipo elctrico energizado.
Clase D: m etales com bu stibles o reactivos, com o el m ag
nesio, sodio y potasio.
Tipos y aplicaciones de extintores de fuego

As com o los in cend ios han sido divididos en clases, los
extin tores se dividen en clases que correspond en al tipo de
incend io por extinguir. Asegrese de elegir el tipo co rrec
to, usar el tipo equivocado de extinto r podra ser peligro
so. Por ejem plo, no em plee agua en lquidos incendiados
o equipo elctrico.
Los extintores de agua a presin, as com o la espuma
y los tipos de sustancias qum icas secas m ultipropsito, se
em plean para incendios clase A. Los extintores de produc
tos qum icos en polvo m ultipropsito y de dixido de car
bono se em plean para incendios clases B y C. Los extintores
de hidrocarburos halogenados se recom iendan en particular
para uso con equipo de cm puto. Los incendios clase D pre
sentan problem as especiales, y la extincin se deja a bom be
ros capacitados que em plean productos qum icos especiales
CLASE DE INCENDIO
TIPO DE EXTINTOR
43
OPERACIN
Incendios de clase A
Emplee estos tipos
de e x tin to re s
*--
Combustibles
ordinarios:
madera, papel,
ropa, etc.
QUITE EL
Agua presurizada
Incendios de clase B
Use estos tipos de

extintores -------------
Lquido
inflamable
Grasa
Gasolina
Pinturas
Aceites, etc.
A
Productos qumicos secos
Dixido de carbono
Utilice estos tipos

de extintores ------------ * -
Equipo
elctrico
Motores
interruptores
Dixido de carbono
a
/ \
Haln
Incendios de clase D
Use este tipo de
agente -
Metales
inflamables
pu n te la
BOQUILLA
Incendios de clase C
SEGURO
Producto qumico en polvo
Producto qumico
en polvo
p r ie t e e l
GATILLO
A SE
RPIDA
MENTE
LA
BOQUILLA
Cubra el material
quemado con agente
extintor (amontone con
una pala, espolvoree)
Metal X
FIGURA 2-4. Uso adecuado de extintores de incendios. (Adaptado del Departamento de seguridad clnica y de
laboratorio. Centro de ciencias de la salud de la Universidad de Texas en Houston.)
en polvo (fig. 2 -4 ). E l personal debe con ocer la ubicacin y

tipo de extintor porttil cerca de su rea de trabajo, y cm o
usar un extintor antes de que ocurra un incendio. E n caso
de un incendio, evace prim ero a todo el personal, pacien
tes y visitantes que estn en peligro inm ediato, y luego acti
ve la alarma de incendio, d aviso e intente extinguirlo, si
es posible. E l personal debe trabajar com o un equipo para
llevar a cabo los procedim ientos de emergencia. Los sim ula
cros de incendio se deben realizar de m anera regular y con
la docum entacin apropiada.
CONTROL DE OTROS RIESGOS

Riesgos elctricos
La m ayor parte de los individuos estn con scien tes de los
peligros potenciales relacionados con el uso de aparatos
elctricos y equipo. Los riesgos de la energa elctrica
pueden ser directos y com o resultado la m uerte, choque
o quem aduras. Los riesgos indirectos produ cen fuego o
explosin. Por tanto, hay m u chos proced im ientos de pre
cau cin que deben seguirse al operar o trabajar en torno a
equipo elctrico:
Use slo equipo a prueba de explosin en atm sferas
peligrosas.
Sea cuidadoso en particular al operar equipo de alta
tensin, com o aparatos de electroforesis.
Use slo equipo aterrizado adecuadam ente (enchu fe

con tres p a ta s).
Compruebe que no se encuentren cables elctricos rados.
Inform e de inm ediato de cu alquier m al fu ncionam iento
o equipo que produzca un zum bido a fin de repararlo.
No trabaje con equipo elctrico energizado.
N unca opere equipo elctrico co n las m anos m ojadas.
C onozca la u b icaci n exacta del panel de con trol elc
trico para la electricidad de su rea de trabajo.
Em plee slo cables de exten sin aprobados, y no sobre
cargue los circuitos. (Algunas regulaciones locales pro
h b en el uso de algn cable de exten sin .)
Pida que se com prueben las conexiones a tierra y que se d
otro m antenimiento preventivo peridico en el equipo.
Riesgos con gases com prim idos

Los gases com prim idos, que sirven para m uchas fu ncio
nes en el laboratorio, presentan una com binacin nica de
riesgos en el laboratorio clnico: peligro de incendio, explo
sin, asfixia o lesiones m ecnicas. Hay varios requisitos
generales para el m anejo seguro de gases com prim idos:
C onocer el gas que utilizar.

A lm acenar los tanques en p o sici n vertical.
M antener seguros los cilind ros todo del tiem po.
N unca alm acene lquidos inflam ables y gases com pri
m idos en la m ism a rea.
44
Em plee el regulador apropiado para el tipo de gas en

uso.
No intente controlar o d esconectar el flujo de gas co n el
regulador de alivio de presin.
M antenga las tapas de p ro teccin rem ovibles en su
lugar hasta que el cilindro est en uso.
Asegrese de que los tanques de acetilen o estn entu
bados de m anera apropiada (el gas es incom patible con
tubera de co b re ).
No fuerce una vlvula de cilindro congelada o pegada.
U se una carretilla para transportar tanques grandes.
C om pruebe siem pre los tanques al recibirlos y despus
de m anera peridica en busca de fugas.
Asegrese de que el cilindro est etiquetado de m anera
apropiada para identificar el contenido.
Los tanques vacos se deben m arcar con la leyenda
v aco .
Riesgos con m ateriales criognicos

E l nitrgeno lquido es probable que sea uno de los flui
dos criognicos que se em plean co n m s frecu encia (gases
licuados) en el laboratorio. Sin em bargo, hay varios ries
gos relacionados con el uso de cu alquier m aterial criog
nico: fuego o explosin, asfixia, acu m ulacin de presin,
d eterioro de m ateriales y dao tisular sim ilar al de las que
m aduras por calor.
Para trabajo criognico slo se deben usar recipientes
construidos con materiales diseados para soportar tem pe
raturas ultrabajas. Adems de usar proteccin para los ojos
y la cara, se recomienda tambin para las m anos a fin de
protegerse del riesgo de tocar superficies superenfriadas. Los
guantes, de material impermeable, deben quedar flojos de
m odo que se puedan quitar con rapidez si se derrama lquido
sobre ellos o en su interior. Para reducir la ebullicin o espum acin violentas y las salpicaduras, las muestras a congelar
se deben insertar siempre en el refrigerante de m anera muy
lenta. Los lquidos criognicos se deben alm acenar en reci
pientes bien aislados, pero sin cierre herm tico, que reducen
la prdida de lquido debido a la evaporacin por ebullicin,
y que evitan el taponamiento y la acum ulacin de presin.
Riesgos m ecnicos
Adems de los riesgos fsicos com o el fuego y la descarga
elctrica, el personal del laboratorio debe estar con scien te
de los riesgos m ecnicos de equipo com o centrifugadoras,
autoclaves y hom ogenizadores.
Las centrifugadoras, por ejem plo, deben estar equi
libradas para distribuir la carga de m anera uniform e. El
operador nu nca debe abrir la tapa hasta que el rotor se
haya detenido por com pleto. Las cerraduras de seguridad
del equipo deben estar siem pre en buenas cond iciones.
E l m aterial de vidrio es por s m ism o otro peligro p oten
cial. Agentes, com o las cuentas de vidrio, se deben aadir
para ayudar a elim inar la ebu llicin violenta cuando se
calientan los lquidos. Se deben usar tenazas o guantes
para retirar m aterial de vidrio caliente de h orn os, parrillas
o baos de agua. Las pipetas de vidrio se deben m an ejar
con cuidado extra, al igual que instrum entos ahusados
horadadores de corch o, agujas, h ojas de b istu r y otras

herram ientas. D ebe estar vigente un program a de in sp ec
ci n de m aterial de vidrio para detectar signos de desgas
te o fatiga que pudieran contribu ir a rotura o lesin. Los
ob jetos afilados in feccio so s se deben elim inar en recip ien
tes aprobados por la OSHA a fin de reducir el riesgo de
lesin e in feccin.
Riesgos ergonm icos

Aunque la m ecanizacin y autom atizacin increm entadas
han h echo obsoletas m uchas tareas m anuales tediosas y
repetitivas, los procesos de laboratorio a m enudo requ ie
ren el m anejo repetido de instrum entos, recip ientes y
equipo. E stas acciones fsicas pueden, co n el tiem po, co n
tribu ir a trastornos de d istensin repetitivos com o tenosinovitis, bu rsitis y quistes subcondriales. Los principales
factores contributivos relacionados con trastornos de dis
ten sin repetitivos son po sici n o postura, fuerza aplicada
y frecu encia de repeticin. Recuerde consid erar el diseo
de herram ientas m anuales (com o pipetas ergonm icas),
observancia de la tcn ica ergonm ica correcta y co lo ca
ci n del equipo al con d u cir cualquier tarea repetitiva. Los
sntom as cr n ico s de dolor, entum ecim iento u horm igueo
en las extrem idades podran indicar el in icio de trastornos
de d istensin repetitivos. Otros riesgos inclu yen lesin
m u sculoesqu eltica aguda. Recuerde levantar ob jetos
pesados de m anera adecuada, m antener la carga cerca del
cuerpo y usar los m sculos de las piernas en vez de la
espalda. Increm en te poco a poco la fuerza al em pujar o
jalar, y evite dar golpes con las extrem idades.
ELIMINACIN DE M ATERIALES PELIGROSOS

E l m anejo y elim inacin seguros de productos qum icos
y otros m ateriales requiere u n con o cim ien to com pleto
de sus propiedades y riesgos. Q uienes generan desechos
peligrosos tien en una responsabilidad m oral y legal, segn
se define en las regulaciones locales, estatales y federales,
para proteger tanto al individuo com o al am biente al eli
m inarlos. Hay cuatro tcnicas bsicas de elim in acin de
desechos: descargar al sistem a de drenaje, in cin eracin ,
enterrar en el rea de desechos y reciclar.
Desechos qum icos

E n ciertos casos es perm isible vaciar al drenaje sustancias
hidrosolubles con copiosas cantidades de agua. Sin embar
go, los cidos o bases fuertes se deben neutralizar antes
de elim inarlos. Los productos qum icos apestosos nunca
deben vaciarse al drenaje. Se deben tom ar en cuenta la
posible reaccin de los productos qum icos en el drenaje
y la potencial toxicidad al decidir si un determ inado pro
ducto qum ico se puede disolver o diluir, y luego vaciar al
drenaje. Por ejem plo, la azida sdica, que se em plea com o
conservador, form a sales explosivas con los m etales, com o
el cobre, en las tuberas. La m ayor parte de las institu ciones
restringen el uso de la azida sdica debido a este riesgo.
O tros desechos lquidos, inclu id os los disolventes
inflam ables, se deben recolectar en recip ientes aprobados,
y segregar en clases com patibles. Si resulta prctico, los

disolventes com o el xilen o y la acetona se podran filtrar o
volver a destilar para reutilizarlos. Si no es factible el reci
clado, el personal capacitado debe llevar a cabo los planes
de elim inacin. E l m aterial inflam able tam bin se puede
quem ar en incineradores diseados con posquem adores y
depuradores para elim inar productos t xicos de com bu s
tin.
Tam bin, antes de la elim inacin, las sustancias que
son explosivas, com o los carcingenos y perxidos, se
deben transform ar en form as m enos peligrosas siem pre
que sea posible. Los desechos qum icos slidos que son
inadecuados para la in cin eracin se deben enterrar en un
rea de desechos. Esta prctica, sin em bargo, ha creado
un problem a am biental, y en la actualidad hay escasez de
sitos seguros.
D esechos radiactivos
La m anera de usar y elim inar istopos est estrictam ente
regulada por la N uclear Regulatory Commission (N R C ), y
depende del tipo de desecho (soluble o no solu b le), su
nivel de radiactividad, y la radiotoxicidad y vida media
de los istopos en cuestin. E l fu ncionario de seguri
dad de radiacin debe ser consultado siem pre acerca de
las polticas relacionadas con la elim inacin de desechos
radiactivos. M uchos laboratorios cln ico s transfieren los
m ateriales radiactivos a un receptor autorizado para que
se encargue de elim inarlos.
D esechos biopeligrosos
El 2 de noviem bre de 1 9 8 8 , el presid en te Reagan co n
virti en d ecreto la M edical W aste Tracking Act de 1 9 8 8 .
Su prop sito era a) encargar a la A gencia de p ro tecci n
am biental la responsabilid ad de estab lecer un program a
para segu ir la pista de los resid uos cln ico s desde la gene
raci n hasta la elim in aci n , b) d efinir el residuo cln ico ,
c) estab lecer tcn icas acep tables para el tratam iento y
d isp o sicin y d) establecer u n d ep artam ento co n ju ris d ic
ci n para h acer cu m plir las nuevas leyes. Varios estados
h an pu esto en p rctica las d irectrices federales e in co r
porado requ isitos adicionales. A lgunas de las entidades
que abarcan las reglas so n cu alq u ier in sta la ci n re la cio
nada co n la a ten ci n de la salud, in clu so , pero no nada
m s, cen tro s quirrgicos am b u latorios; b an co s y cen tros
de e x tra cci n de sangre; cln ica s, entre otras las m d i
cas, d entales y veterinarias; laboratorios de in vestig acin
cln ico s, de d iagnstico, p atolg icos o b io m d ico s; h o s
pitales; in stalacio n es de aten ci n de largo plazo; centros
de em ergencia m enores; cln ica s de salud o cu p acion al y
lab o rato rio s cln ico s; y co n su lto rio s de m d icos y d en
tistas.
Los residuos clnicos se definen com o un desecho especial
de las instalaciones de atencin de la salud y adem s com o
d esecho slido que, si se m aneja o trata de m anera inapro
piada, podra transm itir enferm edades in feccio sas (para
m s inform acin, consu lte el sitio W eb de JC A H O : www.
jca h o .o rg ). Incluyen desechos anim ales, sangre residual y
productos sanguneos, desechos m icrobiolgicos y objetos
45
afilados. Los m todos aprobados para tratam iento y dispo

sicin de residuos clnico s son in cin eracin , esterilizacin
con vapor, entierro, desactivacin trm ica, d esinfeccin
qum ica o encapsulacin en una m atriz slida.
Q uienes producen residuos cln ico s deben poner en
prctica los siguientes procedim ientos:
Los patrones de trabajadores de aten cin de la salud
deben establecer y poner en prctica un program a de
d esechos in fecciosos.
Los desechos biom d icos se deben colocar en una bolsa
marcada con el sm bolo de biorriesgo, y colocarlos des
pus en un recipiente a prueba de fugas que sea resis
tente a p u ncion es y est equipado con una tapa slida
b ien ajustada. Todos los recip ientes deben ser marcados
con claridad co n la palabra biorriesgo o su sm bolo.
Los instrum entos ahusados, com o agujas, h ojas y
ob jetos de vidrio, deben ser colocad os en recipientes
especiales resistentes a la p u nci n antes de colocarlos
dentro de la bolsa y el recipiente.
Las agujas no deben ser transportadas, volverse a tapar,
doblar o rom per a mano.
Los residuos biom d icos deben ser elim inados por
m edio de uno de los procedim ientos recom endados.
E l m aterial poten cialm ente biopeligroso, com o la san
gre o productos sanguneos y desechos de laboratorio
contam inados, no se pueden desechar de m odo directo.
Los desechos com bu stibles contam inados se pueden
incinerar. Los residuos no com bu stibles contam inados,
com o el m aterial de vidrio, se deben m eter a autoclave
antes de elim inarlos. Se debe prestar atencin especial
a la elim inacin de jerin g as, agujas y vidrio roto que
tam bin pudieran infligir cortes o p u n ciones accid enta
les. Se deben usar recipientes apropiados para desechar
estos ob jetos ahusados.
DOCUM ENTACIN E INVESTIGACIN

DE ACCIDENTES
Cualquier accidente que conlleve lesiones personales,
inclu so m enores, se debe reportar de inm ediato a un super
visor. B ajo las norm as de la OSHA, se pide a los patrones
que m antengan registros de lesiones y enferm edades ocupacionales el tiem po que dure el em pleo m s treinta aos.
Los requisitos para m antener los registros inclu yen un
prim er inform e de lesin, un inform e de investigacin del
accidente y un resum en anual que se registra en el h isto
rial de lesiones de la OSHA (form a 3 0 0 ).
E l prim er inform e de lesin se em plea para notificar a
la com paa aseguradora y al departam ento de recursos
hum anos o de relaciones del em pleado que ocu rri una
lesin en el lugar de trabajo. Por lo general, el em pleado
y el supervisor com pletan el inform e, que con tien e infor
m acin sobre el patrn y la persona lesionada, as com o la
hora y el lugar, causa y naturaleza de la lesin. Se firma y
se pone fecha al inform e; luego, se enva al gerente de ries
gos de la in stitu cin o al representante de la aseguradora.
El inform e de investigacin debe in clu ir inform acin
acerca de la persona lesionada; una d escripcin de lo que
sucedi; la causa del accidente (am biental o p ersonal);
46
factores contributivos; testigos; la naturaleza de la lesin,

y acciones que se em prendern para evitar una recurren
cia. La persona que realiza la investigacin debe firm ar y
fechar este inform e.
Cada ao se debe com pletar y enviar u n registro y
resum en de las lesiones y enferm edades ocu pacionales al
D epartam ento del Trabajo de Estados U nidos, O ficina de
Estadsticas Laborales (registro de lesin OSHA No. 3 0 0 ).
La form a estandarizada dem anda inform acin sim ilar al
prim er inform e de lesin y al inform e de investigacin del
accidente. Se debe inform ar acerca de toda m uerte o cu
pacional, enferm edad ocupacional no fatal, exposicin
biolgica o qum ica y lesin ocu pacional no fatal que
conlleve la prdida de con cien cia, restricci n de trabajo
o m ovim iento, transferencia a otro trabajo o tratam iento
m d ico (otro que no sea prim eros auxilios).
D ebido a que es im portante d eterm inar por qu y cm o
ocu rri un accidente, se debe llevar a cabo una investi
gacin al respecto. La m ayor parte de los accidentes se
pueden atribuir a dos causas fundam entales: am bientales
(co n d icion es inseguras) o personales (actos inseguros).
Los factores am bientales in clu yen salvaguardas inade
cuadas, uso de equipo inapropiado o defectuoso, riesgos
relacionados con la u b icaci n o m al m antenim iento. Los
factores personales inclu yen indum entaria de laboratorio
inadecuada, falta de habilidades o con o cim ien to , con d i
ciones especficas fsica o m entales, y actitud. La m o ti
vacin positiva del empleado es im portante en todos los
aspectos de la p rom ocin de la seguridad y p revencin de
accidentes.
Tiene una im portancia particular que la autoridad apro
piada sea notificada de inm ediato si algn individuo sufre
una p u n ci n de aguja en la reco lecci n de sangre o una
cortadura durante el procesam iento o m anejo posterior de
la m uestra. Para un resum en de las recom end aciones para
p ro teccin de trabajadores de laboratorio, refirase a Pro-
P R E G U N T A S
1. C ul de las siguientes norm as requiere que las HDSM
sean accesibles a los em pleados que tien en contacto
co n un com puesto peligroso?
a) N orm a de Patgenos Llevados en la Sangre.
b) N orm a de C om u nicacin de Riesgos.
c) R egulaciones de CCE.
d) N orm a de Equipo de P roteccin Personal.
2. Los productos qum icos se deben alm acenar:
a) E n orden alfabtico para facilidad de acceso.
b) D en tro de u n g a b in e te c o n v e n tila c i n a p ro
p iada.
c) Seg n sus propied ad es q u m ica s y cla sifica
ci n .
d) D entro de una cam pana de extracci n , si se libe
ran vapores txicos al abrirlos.
tection o f L aboratory W orkers from Instrument B iohazards

and Infectious D isease Transmitted by Blood, Body Fluids
and Tissue, norm a aprobada M 29-A 2 (N C C L S).
RESUM EN
Las reglas de seguridad fundam entales del laboratorio
cln ico son desarrollar la previsin y percepcin de acci
dentes, usar el sentido com n y desarrollar y practicar lo
siguiente:
1. Buen com portam iento y hbitos personales.
U sar la indum entaria y ropa de p ro teccin adecuadas.
Sujetarse el pelo largo.
No com er, beber o fum ar en el rea de trabajo.
N unca pipetear co n la boca.
Lavarse las m anos con frecuencia.
2. Buen mantenimiento.
M antener las reas de trabajo libres de sustancias q u
m icas, m aterial de vidrio sucio, etctera.
Almacenar de manera adecuada los productos qumicos.
E tiqu etar los reactivos y las d isoluciones.
C olocar seales de advertencia.
3. Buena tcnica de laboratorio.
No operar equipo nuevo o d esconocido hasta haber
recibido la in stru ccin y autorizacin.
Leer todas las etiquetas e in stru ccion es con deteni
m iento.
U sar el equipo de seguridad personal provisto.
Para el m an ejo seguro, uso y elim inacin de productos
qum icos, aprenda sus propiedades y riesgos.
Aprenda los procedim ientos de em ergencia y fam iliar
cese con la u b icaci n de salidas de in cend ios, e xtin to
res de fuego, m antas, etctera.
Sea cuidadoso al transferir productos qum icos de un
recip iente a otro, y aada siem pre el cido al agua de
m anera lenta.
DE
R E P A S O
3. E l equipo de p ro teccin personal (E P P ) adecuado

en el laboratorio de qum ica para pruebas de rutina
incluye:
a) Respiradores co n filtro HEPA.
b) G uantes con mangas ahuladas.
c) L entes de seguridad para individuos que no usan
lentes de contacto.
d) Bata de laboratorio impermeable, proteccin para
los ojos y la cara y guantes desechables apropiados.
4 . U n incend io causado por u n lquido inflam able se
debe extingu ir m ediante qu tipo de extin tor?
a) H algeno.
b ) Clase B.
c) Agua a presin.
d) Clase C.
5. De lo que se m enciona a continuacin, cul es el medio

apropiado de elim inacin para el tipo de desecho?
a) Verter el xilen o al sistem a de drenaje.
b ) D esecho m icrobiolgico m ediante esterilizacin
co n vapor.
c) M ercurio m ediante entierro.
d ) D esechos radiactivos m ediante in cineracin.
6. Cules son los principales factores que contribuyen
a lesiones repetitivas por distensin?
a ) Falta de atencin de parte del laboratorista.
b ) Tem peratura y vibracin.
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tory safety (approved guideline). Villanova, PA: NCCLS, 1996.
47
c) P osicin o postura, fuerza aplicada y frecuencia

de la repeticin.
d ) Fatiga, torpeza y falta de coord inacin.
7. De lo siguiente, cules son ejem plos de radiacin no
ionizante?
a) Rayos gam m a y X.
b) Luz ultravioleta y m icroondas.
c) R adiacin alfa y beta.
d) R adiacin de neutrones.
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Wald PH, Stave GM. Physical and Biological Hazards of the Workplace.
New York: Van Nostrand Reinhold, 1994.
Control de calidad
y estadstica
George S. Cembrowski y
Robera A. Martindale
C O N T E N I D O
CONCEPTOS ESTADSTICOS
Estadstica descriptiva
Estadsticas inferenciales
INTERVALOS DE R EFEREN CIA (ALCAN CE N ORM AL)
Definicin del intervalo de referencia
Recoleccin de datos para estudios de intervalo
de referencia
Anlisis estadstico de los datos del intervalo de
referencia
EFICA CIA DEL DIAGNSTICO
Teora del valor predictivo
M TO DO DE SELECCIN Y EVALU ACI N
Mtodo de seleccin
Mtodo de evaluacin
Medicin de la imprecisin
Medicin de la inexactitud
Experimento de comparacin de mtodos
D E L
C A P T U L O
A SEG U R A M IEN TO Y CO NTRO L DE LA C ALID A D
Control de calidad
Operacin general de un sistema de control de
calidad estadstico
Respuesta de las reglas de control al error
Uso de datos del paciente para control de calidad
Control de calidad externo
Prueba en el lugar de la atencin: la dificultad
ms reciente
Hacia la atencin de calidad del paciente
PRO BLEM AS DE PRCTICA
PREGUNTAS DE REPASO
REFEREN CIAS
O B J E T I V O S
podr:
Definir los siguientes trminos: aseguram iento de
la calidad, control de calidad, control, estndar,
exactitud, precisin, estadstica descriptiva, esta
dstica inferencial, intervalo de referencia, error
aleatorio, error sistemtico, dispersin, comproba
cin delta e intervalos de confianza.
Calcular lo siguiente: sensibilidad, especificidad,
eficiencia y desviacin estndar.
Evaluar datos de laboratorio por medio del siste
ma multirreglas para control de calidad.
Graficar los datos y determ inar errores constantes
o proporcionales significativos, dados los datos de
laboratorio.
48
Describir las fases preanaltica y posanaltica del

aseguram iento de la calidad.
Determinar si hay una tendencia a un cambio,
dados los datos de laboratorio.
A nalizar la funcin de los trabajadores del labora
torio clnico en las pruebas en el lugar de atencin.
Describir las caractersticas im portantes y requisi
tos de quienes realizan el exam en en el lugar de
atencin.
Explicar los procesos relacionados con la seleccin
y evaluacin del mtodo.
Explicar los programas de examen de capacidad en
CAPTULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADSTICA
T R M I N O S
Aseguram iento de la
calidad
Cambio
CLIA
Comprobacin A
Control
Control de calidad
Dispersin
Error aleatorio
Error sistemtico
Estadstica inferencial
Estndar
Exactitud
CONCEPTO S ESTADSTICOS
La estadstica se puede definir com o la cien cia de reunir,
analizar, interpretar y presentar datos. E l volum en de
datos que se genera en el laboratorio cln ico es enorm e y
se deben resum ir para que el trabajador de laboratorio y el
m dico cln ico los aprovechen al m xim o. La introd u ccin
de una nueva prueba ilustra el uso extenso de la estadsti
ca en el laboratorio. Prim ero, el trabajador de laboratorio
debe introd u cir la prueba slo despus de revisar los datos
que docum entan la utilidad de la prueba para diagnosti
car o m onitorear un estado m orboso. Si estn disponibles
varios m todos para llevar a cabo la prueba, el trabajador
de laboratorio debe estudiar las evaluaciones publicadas y
seleccionar la ms prctica, as com o el m todo con exacti
tud y precisin ptim as. D urante la evaluacin interna del
m todo, se debe evaluar la precisin y la exactitud. Si el
rendim iento del m todo es aceptable, se deben acum ular
los datos del intervalo de referencia (alcan ce norm al) para
com probar el intervalo recom endado del fabricante o esta
b lecer un intervalo de referencia especfico del laborato
rio. E l m dico clnico puede entonces interpretar de m odo
apropiado los datos del paciente. Una vez que este m todo
est en uso, es necesario evaluar la exactitud y la precisin
de m anera continu a para asegurar anlisis confiables. E n
las seccion es siguientes se revisan algunos de los con cep
tos que debe com prender el trabajador de laboratorio.
La estadstica descriptiva se em plea para resum ir las carac
tersticas im portantes de un grupo de datos. O tro tipo de
estadstica, estadstica inferencia!, se em plea para com parar
las caractersticas de dos o m s grupos de datos. La esta
dstica descriptiva en este captulo se aplica a grupos de
observaciones sim ples com o tam bin a grupos de obser
vaciones por pares.
49
C L A V E ___________________________________________
Examen de capacidad
Histograma
Intervalo de referencia
Mtodo de referencia
Precisin
Prueba F
Prueba t
Regla de control
Tendencia
Variaciones analticas
histogram a de frecuencia de las m ediciones repetidas debe

tener una form a de cam pana, con la m ayor parte de los
resultados ubicados cerca del centro de la d istribucin. Las
m ediciones repetidas de la m ism a m uestra pueden ser dife
rentes debido a las variaciones en el instrum ento; reactivo;
tcnica del operador, y aun las cond iciones am bientales,
incluida la tem peratura. E l trabajador de laboratorio nor
m alm ente clasifica estas variaciones com o analticas.
Para la m ayor parte de los ensayos, la variacin analtica
es por lo general m ucho m enor que la variacin entre las
m uestras obtenidas de diferentes individuos (variaciones
interindividuales) o entre las m uestras programadas obte
nidas del m ism o individuo ( variacin intraindivdual). En
el cuadro 3-1 se m uestran los resultados de un estudio de
intervalo de referencia para ATT. La sangre de sujetos en
ayuno, saludables, am bulatorios se m uestre de m anera
estndar, con el plasm a analizado para ATT. Los histogramas de frecuencia de los datos de ATT se m uestran en la
figura 3 -2 . La escala para la con cen traci n se expresa en
intervalos de 2 unidades para la figura 3-2A y 5 unidades
para la figura 3-2B . C on un m enor nm ero de intervalos, la
form a del histogram a de frecuencia se vuelve ms regular.
Am bos histogram as tienen form a de cam pana y son casi
sim tricos. La form a de cam pana de esta d istribucin se
aproxim a a la de una distribucin gaussiana y perm ite el
anlisis de los datos m ediante pruebas estadsticas estndar
(param tricas). Los datos que se desvan en gran medida
de la d istribucin gaussiana se deben analizar con estads
ticas sin distribucin, conocidas tam bin com o estadsticas
20,
-----------
Estadsticas descriptivas d e gru p o s

d e observaciones sim ples
Una de las form as ms tiles de resum ir grupos de datos es
graficndolos. E n la figura 3 -1 se encuentran los resultados
obtenidos del anlisis repetido de una m uestra de plasma
de un paciente para el analito antitrom bina III (A TT), que
es un inhibid or potente de m u chos factores de coagulacin
activados. Los resultados se grafican com o un histogram a
de frecuencia, con el valor del resultado graficado en el eje
x y la frecuencia (cantidad) de cada resultado en el eje y. El
92
96
1 00
104
1 08
Concentracin de ATT (p)

FIGURA 3-1. Histograma de frecuencias de los resultados de ATT
obtenidos del anlisis repetido de una sola muestra de paciente (x =
100; s = 3 unidades).
50
PARTE ! PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
CUADRO 3-1. V A LO R ES DE AN TITRO M BIN A III D E UN IN TERVALO DE R EFER EN C IA *

VALO R
FRECUEN CIA
FRECUEN CIA A C U M U LA D A
V ALO R
FR EQ U EN CY
FRECU EN CIA A C U M U LA D A
88
111
58
92
112
62
93
113
66
95
114
73
96
115
80
116
87
98
10
117
91
99
11
118
98
100
14
120
102
101
18
121
103
102
22
122
107
103
25
124
108
104
27
125
110
105
31
126
113
106
35
127
114
107
40
129
115
108
43
133
117
109
45
138
118
110
54
140
119
97
M edia = 111.6; m ediana = 112; m oda = 110; s = 9.5 unidades.
no param tricas. Las desviaciones pequeas respecto de las

distribuciones gaussianas no afectan de m anera grave los
resultados de las pruebas estadsticas param tricas. E l tipo
ms com n de desviacin respecto de la distribucin gaussiana en las observaciones de laboratorio clnico es el sesgo,
o la presencia de nm eros de observaciones cada vez m ayo
res en uno de los extrem os de la distribucin. (U n ejem plo

de una d istribucin sesgada se m uestra en la fig. 3 -9 .)
O tro tipo de grfica es el histogram a d e frecuen cias acu
muladas. E n esta grfica, el nm ero de observaciones que
son m enores o iguales a una cierta observacin se grafican contra el valor de esa observacin. E n la figura 3 -3
30 _
20
10
10
i.
n
84 86
90
94 98
i m
lll.l
i i i i i i i i i i
I . , 8 M.
102 106 110 114 118 122 126 130 134 138
85
90 100 110 120 130 140
150
FIGURA 3-2. Histogramas de frecuencia de concentraciones de antitrombina III de un estudio de intervalo de referencia. Los datos en A han
sido agrupados en intervalos de dos unidades. Los datos en B han sido agrupados por cinco unidades (x = 111.6; s = 9.5 unidades).
CAPITULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADISTICA
51
unidades. Para datos con casi una d istribucin gaussiana,

la m edia, m oda y m ediana son casi iguales y, por tanto, b as
ta con expresar la m edia. C on datos que son significativa
m ente no gaussianos se debe expresar la m oda, m ediana y
m edia. E l percentil, la nica estadstica no param trica que
se describe en este captulo, es el valor de una observacin
debajo de la cual cae cierta proporcin de las observacio
nes y que se puede obtener del histogram a de frecuencias
acum uladas relativas. Los percentiles suelen em plearse
para definir intervalos usuales para resultados de pruebas
de pacientes. E l percentil 5 , o P es el valor abajo de cual
caen 5% de las observaciones. Para ATT, P 5 es 9 6 . E l per
cen til 9 7 .5 , o P975, es el valor abajo del cual cae 9 7 .5 % de
las observaciones. Para ATT, Pgj5 es 133. La m ediana es,
p or supuesto, P50. La dispersin o d istribucin de los datos
en torno a su ub icaci n , se estim a de la m anera m s sim ple
m ediante el intervalo, que es la diferencia entre las obser
vaciones m s grande y ms pequea. La estadstica ms
com n em pleada para describir la dispersin de grupos de
observaciones n icas es la desviacin estndar, que por lo
regular se representa m ediante el sm bolo s. La desviacin
estndar de las observaciones x x x ,..., x es
_
ATT III (unidades)
FIGURA 3-3, Histograma de frecuencia acumulada para

antitrombina III.
se m uestra un histogram a de frecuencias acum uladas para

los datos de ATT en el alcance norm al. Las frecuencias
acum uladas del cuadro 3 -1 se dividieron entre el nm ero
total de observaciones (n) y luego se m u ltiplicaron por
1 00 para obtener las frecuencias acum uladas relativas que
varan de 0 a 100% .
Los grupos de observaciones gaussianas se pueden des
cribir mediante estadsticas que resumen su ubicacin y dis
persin. La prueba estadstica ms com n que resume las
ubicaciones es la m edia , que se calcula resumiendo las obser
vaciones y dividiendo entre el nm ero de stas. Si las ob
servaciones son x p xv xv ..., xn, entonces la media, o x , es
j7 _
* l + * 2 + * 3 + " ' + *n
(Ec. 3-1)
Por lo general, se em plean otras tres medidas de u b ica

cin: m ediana, m oda y percentil. La m ediana es el valor de
la observacin que divide las observaciones en dos grupos,
cada uno co n nm eros iguales de observaciones. Los valo
res de un grupo son ms pequeos que la m ediana, y los
del otro son ms grandes. Si las observaciones se disponen
en orden creciente y hay un nm ero im par de observacio
nes, la m ediana es la observacin m edia. Si hay un nm ero
par de observaciones, la m ediana es el prom edio de las dos
observaciones interm edias.
La m oda es la observacin ms frecuente. Para los datos
de ATT, la m edia es 1 1 1 .6 , la m ediana 1 1 2 y la m oda 110
K x -x
(Ec. 3-2)
En la figura 3 -4 se m uestra un histogram a de frecuen

cias idealizado de valores de control de calidad de glucosa,
que tiene una m edia de 120 y una desviacin estndar de
5 mg/dl. Para estos datos, as com o para otros datos con
d istribuciones gaussianas, alrededor de 6 8 .2 % de las obser
vaciones estarn entre los lm ites de x - s y x + s, 9 5.5%
estarn entre x - 2s y x + 2s, y 9 9 .7 % estarn entre x - 3s
y x + 3s. E n sum a, 99% de las observaciones estarn entre
x - 2 .5 8 s y x + 2 .5 8 s. Los lm ites se pueden constru ir para
in clu ir una porcin especfica de la poblacin. Por co n
vencin, los lm ites usuales para resultados de pruebas de
pacientes (intervalo de referencia) inclu y en el 9 5 % in te
rior de la poblacin y corresponden a x - 1 ,96s y x + 1.96s.
Para ATT, el 95% o los lm ites 1.96s seran 9 2 .5 - 130.6
o 9 2 - 131 unidades (U ). El percentil se podra usar tambin
para expresar dispersin. Los lm ites del percentil que ence
rraran 95% de la poblacin seran P2 - Pg? 5, o 9 3 - 133 U.
E n la ecu acin 3 -2 , el clculo de s requiere que se cal
cule prim ero la m edia. Hay otra ecuacin (ec. 3 -3 ) que no
requiere el clculo previo de la media:
nZx
S= J "
\
' '
- (2 x ,r
' T
(Ec. 3-3)
n (n - l)
Esta ecu acin se emplea con frecu encia en los progra

m as de com putadora para reducir al m nim o el tiem po de
clculo. O tra form a de expresar s es en trm inos del coefi
ciente de variacin (C V ), que se obtiene al dividir s entre
la m edia y m ultiplicar por 1 0 0 para expresarlo com o un
porcentaje:
C V (% ) =
lOOs
(Ec. 3-4)
52
La desviacin absoluta m edia (D A M ), conocid a tam bin

com o desviacin prom edio, es otra medida de dispersin de
grupos de observaciones sim ples y se calcula por m edio de
la ecu acin siguiente:
DAM =
2) I X,
(Ec. 3-5)
Glucosa
FIGURA 3-4. Histograma de frecuencia gaussiana idealizado de

valores de control de glucosa con una media de 120 y desviacin
estndar de 5 mg/dl. Los porcentajes indican el rea bajo la curva
acotada por los lmites 1, 2 y 3.
La desviacin estndar de la m edia, llam ada tam bin

error estndar de la m edia (E E M ), se calcula de la siguiente
ecu acin, en la que n representa el nm ero de observacio
nes prom ediadas para calcular la media:
EEM =
E l CV, un nm ero sin unidades, sim plifica la com para

cin de las desviaciones estndar de resultados de pruebas
expresados en unidades y con cen tracio n es diferentes. E l
CV de los datos de control de la glucosa de la figura 3 -4
es, por tanto, 100 veces 5 mg/dl divididos entre 120 mg/dl,
o 4 .2% . E l CV se em plea de m anera extensa para resum ir
datos de control de calidad. E l CV de los analizadores m uy
precisos puede ser m enor que 1%.
(Ec. 3-6)
La EEM se em plea para calcular los lm ites estadsticos

para la media. La EEM se puede interpretar com o el error
prom edio encontrado si se em plea la m edia m uestral para
estim ar la m edia poblacional. Los lm ites de 95 % para la
m edia x s e r a n x 1.96s/Vn. La E EM dism inuye a medida
que se increm en ta el tam ao de la m uestra, y es probable
y = 1.0116X - 0 .0 0 7 1
R 2 = 0.9948
Potasio de Elitachi, mmol/L (promedio)

FIGURA 3-5A. Presentacin grfica de ISTAT contra Hitachi del laboratorio central de un experimento de comparacin
de mtodos. El potasio medido mediante el analizador Hitachi 917 (muestra de plasma) se compara con el potasio medido
por el analizador ISTAT (sangre completa). Las muestras de sangre completa se obtuvieron del departamento de urgencias,
fueron transportadas al laboratorio de qumica donde las muestras de sangre completa se mezclaron con pares de alcuo
tas extradas, una para la prueba con ISTAT y la otra separada en plasma para anlisis con el analizador Hitachi.
m anera previa. Adems, es posible observar con facilidad

las diferencias dependientes de la concen tracin.
E n la figura 3-5A , la concord ancia entre los dos m to
dos se puede estim ar a partir de la recta que m ejo r se aju s
ta a los puntos. M ientras que la estim acin visual se puede
usar para dibujar la recta, el uso de una tcnica estadstica,
anlisis de regresin lineal, dar com o resultado una elec
ci n im parcial de recta, y proporcionar al trabajador de
laboratorio m edidas de ub icaci n y dispersin para la rec
ta. La recta que pasa por los datos tendr la ecu acin de
que la m edia de una m uestra grande est ms cerca de la

m edia de una m uestra pequea.
Estadsticas descriptivas d e gru p o s

d e observaciones en p a res
Q uiz el paso m s inform ativo en la evaluacin de un nu e
vo m todo analtico es el experim ento de com paracin de
m todos, en el que las m uestras de pacientes se m iden
con el m todo nuevo y el viejo, o com parativo.1 Los datos
obtenidos de esta com paracin constan de dos m ediciones
para cada m uestra de paciente. La graficacin es la forma
m s sim ple de ver y resum ir los datos de com paracin del
m todo por pares. Por con v encin , los valores obtenidos
co n el m todo viejo (com parativo) se grafican en el eje x
y los valores obtenidos con el m todo nuevo (prueba) se
grafican en el eje y. En la figura 3-5A se m uestra una gr
fica de las determ inaciones de potasio llevadas a cabo con
dos instrum entos diferentes: a) el H itachi 9 1 7 , en el que
se analizan m uestras de plasm a de pacien tes graficadas en
el eje x ; y b) un analizador que se em plea en el lugar de
la atencin, el ISTAT, co n el que se analizan m uestras de
sangre com pleta graficadas en el eje y. Hay una relacin
lineal entre los dos m todos en el intervalo total de valo
res de potasio. Hay otro m todo para ver estos pares de
datos. E n la figura 3 -5 B se m uestra una grfica en la cual
las diferencias entre los valores del m todo com parativo y
el de prueba se grafican contra el valor del m todo com pa
rativo. Esta grfica se con o ce tam bin com o diagram a de
A ltm an-Bland.3 Este m todo perm ite la com paracin sim
ple de las diferencias con lm ites m xim os establecidos de
y = mx + y 0
1.500
1.000
o
0.500
ro
if
0 .0 0 0
<
I
- 0 .5 0 0
0
*
co
0
-O
- 1 .0 0 0
-1 .5 0 0
-2 .0 0 0
2
(Ec. 3-7)
La pendiente de la recta ser m; el valor de la ordenada

al origen y (el valor de y en x = 0 ) ser y Q. Si hay con
cordancia perfecta entre los dos m todos, cada valor del
m todo de prueba ser idntico al valor del m todo com
parativo. La ecu acin de esta relacin perfecta sera y = x,
con m igual a 1 y y 0 igual a 0. E n la figura 3-6A se m uestra
esta con cord an cia perfecta; y en la figura 3 -6 B la situacin
en la que los valores del m todo de prueba son de m anera
congruente ms altos que los del m todo com parativo. La
m ejo r recta por los datos an tiene una pendiente de 1
pero una ordenada al origen de 5 .0 . E n la figura 3 -6 C se
observa la situ acin en la que los valores del m todo de
prueba son m ayores que los valores del m todo com para
tivo para concentraciones d istintas de cero; la pendiente
es m ayor que 1 (1 .1 ), pero la ordenada al origen y es 0.
Para con cen tracio n es crecientes, hay diferencias m ayores
entre los valores de prueba y com parativo. E n la figura
3-6 D , la ordenada al origen y es an 0 y la pendiente es
2.000
53
Potasio de Hitachi, mmol/L (promedio)

FIGURA 3-5B. Grfica de diferencias Altman-Bland que muestra las diferencias entre el potasio
de ISTAT y Hitachi 917 contra el potasio de Hitachi 917.
54
160
120
80
y
N 35
Pendiente = 1.0
Y o=0.0
S y/X= 0.0
40
l
40
160
CO
0
t 120 0
"O
-g 80
o
'0
40 -
'
N = 35
Pendiente =1.0
Y c= 5
S y/, = 0.0
. '
I
40
80
120
160
Mtodo comparativo
1
1
1
80
120
160
Mtodo comparativo
#
160
to 160
a>
120
I 120 0)
-o
80
N = 35
Pendiente = 1.1
Yo=0.0
S y/X=0.0
40
l
40
i
l
i
80
120
160
Mtodo comparativo
o
o
y'
80
N = 35
Pendiente=0.9
Yo= 0 .0
Sy;x= 0 .0
40
40
80
120
160
Mtodo comparativo
*
co
_Q
160
1 120
0
"O
80 -
N = 35
Pendiente=1.0
Yo=0.0
S y/X= 2
40
I
40
I
80
I
120
I
160
Mtodo comparativo
O
oo
-o
2
opc
8
o
160
03
jQ
0
1 120
0
T3
'
'0
2
40
...1... ....... I
40
80
N = 35
Pendiente = 1.0
Yo= 0.0
S y/X= 5.0
.... X ............ i . .....
120
160
Mtodo comparativo
FIGURA 3-6. Experimentos de comparacin de mtodos con datos simulados. En (A) no se observa error; en
(B) se observa error constante; en (C) y (D) se observa error proporcional; en (E) y (F) se observa error aleatorio.
m enor que 1 (0 .9 ) , se observa que los valores del m todo

de prueba son m enores que los del m todo com parativo
para los valores d istintos de cero.
E l anlisis de regresin lineal suele proporcionar estim aciones no sesgadas de la pendiente y la ordenada al origen y. E n la regresin lineal, la recta del m ejo r ajuste es
la que reduce al m nim o la sum a de los cuadrados de las
d istancias verticales de los puntos observados a partir de
la recta. Para los pu ntos ( x p y (), (x 2, y ,),..., ( x ,
(x n,
y j , la ecu acin de la pendiente de la recta de regresin es

I Xxi - x ) ( y i - y )
m = ------
Z (x - 3c)2
n^x ,, __ ^ ^
= ------- by-------riLx~ ( l x )
La ordenada al origen, y , se calcula de m y las inedias

de x. y y:.
= y - mx
(Ec. 3-9)
E n la regresin lineal se supone que no hay error de

m ed icin en el m todo com parativo, y que la dispersin
de los pu ntos en torno a la recta de regresin se debe a
errores aleatorios en el m todo de prueba. La dispersin
de los puntos respecto a la recta de regresin se denom ina
desviacin estndar de la recta de regresin y se abrevia sy/x.
O tro nom bre para esta dispersin es el error estndar de
la estim acin. Se calcula por m edio de la siguiente ecua
cin:
Las grficas de com paracin de m todos de la figura

3 -6 E y F m uestran la influencia de la m ayor dispersin de
puntos cerca de la recta de regresin. En la figura 3 -6 E y F,
el valor de 2 o 5, respectivam ente, se sum de form a alter
nativa a, o se rest de, los valores de y en la figura 3 -6 A. La
p endiente y la ordenada al origen no cam biaron. Slo sy/x
se in crem en t a 2 o 5, respectivam ente.
E l coeficiente de correlacin r es una m edida de la fuerza
de la relacin entre las variables y y x. E l coeficiente de
correlacin puede tener valores de - 1 a +1, donde el signo
indica la d ireccin de la relacin entre las dos variables.
Una r positiva indica que ambas variables aum entan o dis
m inuyen, m ientras que una r negativa indica que cuando
se increm enta una variable, la otra dism inuye. U n valor de
r igual a cero no indica relacin. U n valor de 1.0 indica una
relacin perfecta. La ecuacin usual para el clculo de r es
nZxiy i - Y XiZyi
i I n lx f - ( I x t )2 ] x [ (nXy, )2 - ( l y ) 2 ]
(Ec 3' 11)
Aunque m u chos laboratoristas igualan valores positi

vos altos de r (0 .9 5 o ms alto) co n concord ancia excelen
te entre los m todos de prueba y com parativo, la m ayor
parte de las com paraciones de qum ica cln ica deben tener
coeficientes de correlacin m ayores que 0 .9 8 . E l valor
absoluto del coeficiente de correlacin se puede in cre
m entar de m anera significativa al am pliar el intervalo
de m uestras com paradas. No obstante, el coeficiente de
correlacin tiene un uso. Cuando r es m en or que 0 .9 9 , el
uso de la frm ula de regresin da com o resultado una esti
m acin de la pendiente que es dem asiado pequea y una
ordenada al origen y que es dem asiado grande. W aakers y
asociados han recom endado que si r es m en or que 0 .9 9 ,
se deben usar otras estadsticas de regresin para obtener
estim aciones ms reales de la regresin, pendiente y orde
nada al origen y .2'4
El error tom a en cuenta la diferencia entre los resul
tados del m todo com parativo y el de prueba. D os clases
de error se m iden en los experim entos de com paracin
55
de m todos: aleatorio y sistem tico. E l error aleatorio se

presenta en todas las m ed iciones; puede ser positivo o
negativo; y se debe al instrum ento, operador, reactivo y
variaciones am bientales. La m ed icin de dispersin sy/x
provee una estim acin del error aleatorio. E l error sistem
tico es u n error que influye en las observaciones de m anera
con sistente en una direccin. A diferencia del error alea
torio, el sistem tico n o debe estar presente en un m todo.
Las m edidas de ubicacin, la pendiente y la ordenada al
origen, proporcionan medidas del error sistem tico.
D ebido a que s /x es una estim acin de la desviacin
estndar respecto a la recta de regresin, los lm ites esta
d sticos se pueden calcular para cu alquier punto sobre la
recta. Los lm ites de 95% para cu alquier valor de y en la
recta de regresin son y 1 .9 6 sy/x. Si mx + y 0 se sustituye
por y (ec. 3 -7 ), entonces los lm ites de 95 % son mx + y g
1.96sy/x, .
Hay dos tipos de error sistem tico: con stan te y pro
porcional. E l error sistem tico constante existe cuando hay
una diferencia constan te entre los valores del m todo de
prueba y el m todo com parativo sin im portar la co n cen
tracin. E n la figura 3 -6 B , hay un a diferencia de 5 entre los
valores del m todo de prueba y los del com parativo. Esta
diferencia constan te, reflejada en la ordenada al origen,
se llam a error sistem tico constante. E l error proporcional
existe cuando las diferencias entre los valores del m todo
de prueba y el com parativo son proporcionales a la co n
cen tracin del analito. En la figura 3 -6 C y D, la diferencia
entre el m todo de prueba y el com parativo es proporcio
n al a la con cen traci n medida. Esta diferencia, indicada
por una pendiente diferente de la unidad, se debe al error
sistem tico proporcional.
Estadsticas inferenciales
Las pruebas estadsticas inferenciales descritas en este
captulo se em plean para com parar las medias o desviacio
nes estndar de dos grupos de datos. La pru eba t, descrita
por G osset en 1 9 0 8 , se em plea para determ inar si hay una
diferencia im portante estadstica entre las m edias de dos
grupos de datos. La prueba F se em plea para determ inar
si hay una diferencia im portante desde el pu nto de vista
estadstico entre las desviaciones estndar de dos grupos
de datos. Am bas pruebas tienen utilidad lim itada en estu
dios de evaluacin de m todos.
Para am bas pruebas, se calcula una estadstica y luego se
com para con los valores crticos encontrados en las tablas
F y t de libros de estadstica. Los valores crticos definen el
nivel de significacin o la probabilidad de que las diferen
cias se deban al azar. Por conv encin, se dice que la prue
ba t o F es estadsticam ente im portante si la probabilidad de
la diferencia que ocu rre debido al azar es m en or que 5% . Si
la probabilidad de la diferencia que ocu rre debido al azar
es m ayor que 5% , entonces se dice que la diferencia no es
im portante estadsticam ente. M ientras m en or sea la proba
bilidad, m s im portante es la diferencia desde el pu nto de
vista estadstico. Por ejem plo, una diferencia que ocurre
1% del tiem po debido al azar tiene m ayor significado que
una que ocu rre 5% debido al azar.
56
PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUIMICA CLNICA
CUADRO 3-2. VALORES DE t CRTICOS

NIVEL DE SIGNIFICACIN
DE DOS EXTREM O S
DE UN EXTREM O
5% (0.05)
1.96
1.64
1% (0.01)
2.58
2.33
Para aplicar la prueba , se calcula y com para la estads

tica con una tabla de valores de crticos para niveles de
significacin y grados de libertad seleccionados. Los valo
res de se deben obtener de la tabla de si se prom edia
un nm ero pequeo de observaciones (3 0 o m en os). Si
se prom edian ms de 3 0 observaciones, los valores crti
cos son casi independientes del nm ero de observaciones
y dependen principalm ente del nivel de significado. Los
valores crticos listados en el cuadro 3 -2 se podran usar si
se prom edian m s de 3 0 observaciones.
Si la estadstica calculada pasa del valor crtico, en ton
ces se dice que existe una diferencia significativa. M ientras
m s grande sea la diferencia, m ayor ser la estadstica y
m enor la probabilidad de que la diferencia se deba al azar.
Los valores crticos de un extrem o se em plean para probar
si una m edia de un grupo de nm eros es significativam en
te m ayor o m enor que la otra media. Los valores crticos
de dos extrem os se em plean para probar si las m edias son
diferentes.
E n su aplicacin ms sim ple, la prueba se em plea para
d eterm inar si la m edia de un grupo de datos ( 3c ) es dife
rente de la m edia verdadera (abreviada com o M ). La ecua
cin para el clcu lo de la estadstica es
| x -M |
s /\ f
Grados de libertad = n - 1
(Ec. 3-12)
E l valor es el valor absoluto de la diferencia de la

m edia verdadera y la m edia de los datos dividida entre el
EEM . Por ejem plo, si la m edia de un grupo de m ediciones
de con trol de calidad de glucosa fue evaluada estadsti
cam ente y m ostr ser diferente del valor m edio usual, se
em plearan los valores crticos de dos extrem o s. Si la
calculada fuera m enor que 1 .9 6 , entonces la diferencia
entre las m edias no sera considerada significativa al nivel
5% . U n valor de entre 1 .9 6 y 2 .5 8 indica una diferencia
estadsticam ente significativa; tal diferencia ocu rrira d ebi
do al azar, con una probabilidad entre 1 y 5% . Una dife
rencia co n u n valor m ayor que 2 .5 8 es m s significativa
y tiene m enos de 1% de probabilidad de ocu rrir debido al
azar. La m ayor parte de los program as de h ojas de clculo
proveen la prueba y el nivel de significacin.
Los valores crticos de un extrem o se em plearan para
determ inar si la media de un grupo de datos es signifi
cativam ente m ayor o m enor que la media verdadera. Por
ejem plo, es posible que un m dico de laboratorio tenga
varios valores de colesterol de un pacien te y desee deter
m inar si estos valores son significativam ente m ayores que
el lm ite superior de aceptabilidad. D espus de calcular el
valor de , el m dico debe usar la tabla de valores crticos

de un extrem o.
E n qum ica clnica, la prueba t se aplica algunas veces
a datos de com paracin de m todos obtenidos m idiendo
m uestras de pacientes m ediante los m todos de prueba y
com parativo. Los valores m edidos se prom edian para cada
m todo, y se aplican a los prom edios de pruebas de diferen
cia estadsticam ente significativa. Si x. y y. son los valores
obtenidos m ediante m todos com parativos y de prueba,
respectivam ente, el valor de para un grupo de observacio
nes en pares (x ^ y q ), (x2, y 2),..., (x.,yq),..., (xn, y n) es
n
sd /V ^
: sesgo / ( s , / V )
(Ec. 3-13)
E l num erador de la expresin es la diferencia entre la

m edia del m todos de prueba (Xy/n) y la m edia del m to
do com parativo (X x 7n ). Esta diferencia entre las m edias se
llam a sesgo. E l sm bolo sd representa la desviacin estn
dar de las diferencias:
^ _
/Xlyq - x sesgo]
(Ec. 3-14)
n 1
La ecu acin 3 -1 3 m uestra que el valor de es el sesgo,
o diferencia de las m edias, dividido entre el error estndar
de la m edia. W estgar y otros, y W estgard y H unt han m os
trado que la interpretacin de la prueba sin consid erar sd
y n podra ser engaosa.5,6 Un sesgo estadsticam ente sig
nificativo podra existir entre los m tod os, pero su tam ao
podra ser significativo desde el punto de vista cln ico . Se
recom ienda al usuario com probar que el sesgo tiene signi
ficaci n cln ica y estadstica.6 A veces, el sesgo y sd pueden
ser grandes clnicam ente, pero el valor de t resultante pue
de ser pequeo. Al interpretar los resultados de la prueba
, todos los trm inos, sesgo, sd y el valor de se deben
evaluar de m anera crtica.
La segunda prueba estadstica inferen cial, la prueba F,
ha sido em pleada para com parar los tam aos de las des
viaciones estndar de los dos m todos. Para calcular la
estadstica F , el cuadrado de la desviacin estndar ms
grande (sL) se divide entre el cuadrado de la desviacin
estndar m s pequea (ss).
F =
(Ec. 3-15)
(s,) 2
Al igual que la prueba , la estadstica F se com para

entonces con los valores de F crticos en tablas estadsticas
que se tabulan m ediante grados de libertad y nivel de sig
nificacin . D ebido a que la prueba F provee inform acin
acerca de la significacin estadstica pero no la significa
ci n clnica, W estgard y H unt recom iendan que el valor de
F no se debe usar com o u n indicador de aceptabilidad de
una pru eba.6 Ms bien, la aceptabilidad debe depender del
tam ao de un error aleatorio.
INTERVALOS DE REFERENCIA
(ALCAN CE NORMAL)
Definicin del intervalo de referencia
Los m dicos ordenan pruebas de laboratorio por varias
razones. La m s im portante de stas son el diagnstico y la
d eteccin de una enferm edad, y el m onitoreo de las co n
centraciones de frm acos y sustancias endgenas com o
electrlitos. O tras razones para la realizacin de pruebas
inclu yen d eterm inar el pronstico, confirm ar una prueba
previam ente anorm al, edu cacin fsica y propsitos m di
co legales. Cuando se emplea una prueba para diagnstico,
d eteccin o pronstico, el resultado de sta se com para,
p or lo general, con un intervalo de referencia (alcance
norm al) que se define com o los valores usuales para una
p o blaci n saludable. Por ejem plo, si al parecer u n pacien
te tiene signos y sntom as de hipotiroid ism o, una de las
pruebas de seguim iento que ordena el m dico sera la de
la horm ona estim uladora de la tiroides (TSH ) en suero. Si
la TSH del paciente excede el lm ite de referencia superior,
el diagnstico es congruente con hipotiroidism o prim ario.
L os m dicos podran requerir m s pruebas para determ i
nar la causa del hipotiroidism o. Cuando una prueba se
em plea para m onitorear, el resultado de la prueba suele
com pararse con valores que se obtuvieron previam ente
del m ism o paciente. Por ejem plo, en pacientes con car
cinom as co l n ico s retirados m ediante ciruga, la presen
cia de antgeno carcinoem brinico (A C E ) se em plea con
frecu encia para detectar la recurrencia del carcinom a. En
estos pacien tes, cada nuevo valor de A C E se com para con
valores previos. E l intervalo aceptable para los valores de
A C E se debe deducir de los valores de prueba previos de
cada p acien te.7
La Federacin Internacion al de Q um ica C lnica (F IQ C )
ha recom endado el uso del trm ino intervalo de referencia
para denotar los lm ites usuales de datos de laboratorio.8
La presencia de salud no est im plcita en la d efinicin
y, por tanto, se pueden constru ir intervalos de referencia
para p oblaciones enferm as as com o saludables. La F IQ C
recom ienda8 especificar los siguientes cin co factores cu an
do se establecen intervalos: a) la com p osicin de la pobla
ci n de referencia con respecto a la edad, sexo y factores
genticos y socioecon m ico s; b ) los criterios usados para
in clu ir o exclu ir individuos de grupo m uestra de referen
cia; c) las cond iciones fisiolgicas y am bientales m ediante
las cuales se estudi y m uestre la poblacin de referencia,
inclu so la hora y la fecha de la recoleccin , ingestin de
alim entos y frm acos, postura, hbito de fumar, grado de
obesidad y etapa del ciclo m enstrual; d ) el procedim iento
de re co lecci n de la m uestra, inclu so la preparacin del
individuo, y e) el m todo analtico em pleado con deta
lles de su precisin y exactitud. La F IQ C considera los
trm inos valores norm ales y alcan ce norm al com o interva
los de referencia especficos que correspond en al interva
lo de referencia relacionado con la salud (95% cen tral).
Com o en este captulo se analiza casi de m anera exclu si
va el intervalo de referencia relacionado con la salud, se
em plearn los trm inos valores n orm ales , alcan ce norm al e
intervalo de referencia de m anera indistinta. Para un repaso
57
de intervalos de referencia, se refiere al lecto r al sitio del

autor en Internet: ww w .m ylaboratoryquality.com .9
E n el pasado, m uchos laboratorios de hospitales han
utilizado ya sea el intervalo de referencia que recom ienda
el fabricante del instrum ento, o quien elabora la prueba,
o los valores publicados en libros de texto m dicos o de
laboratorio. D ebido a la diversidad de instrum en tacin,
m etodologas, reactivos y poblaciones, es im portante que
los laboratorios de hospitales grandes d eterm inen sus pro
pios intervalos de referencia. Los laboratorios ms peque
os carecern de los recursos para llevar a cabo este tipo de
trabajo; en cam bio ellos debern analizar bastante m enos
especies (por lo m enos 2 0 ) y com probar el intervalo de
referencia especificado en las in stru ccion es del m todo
que provee el fabricante.
La selecci n de individuos para el estudio del intervalo
de referencia es im portante. M uchos datos de laboratorio
dependen de la edad y el sexo. Por ejem plo, la con cen tra
cin de testosterona en plasma es b aja en nios y nias
prepberes, y se increm enta durante la pubertad, co n con
centraciones m ayores en los nios. Si un m dico obtiene
una con cen traci n de testosterona para descartar un tum or
secretor de testosterona en una nia prepber, debe poder
com parar el valor de testosterona de la nia co n valores
norm ales para m uchachas de su edad. De m anera similar,
las concen traciones de fosfatasa alcalina se elevan durante
el crecim iento (fig. 3 - 7 ) ,10 as com o en varones y m ujeres
m ayores de 6 0 aos. Lo ideal es que el laboratorio tenga
valores norm ales estratificados por edad y sexo para todas
las poblaciones probadas. As, si u n laboratorio prueba
m uchas m uestras de adultos con ms edad, se debe proveer
los intervalos de referencia propios para esta poblacin.
Para derivar estim aciones confiables de intervalos de
referencia, por lo m enos se debe realizar la prueba con 120
individuos en cada categora de edad y sexo. Sin embargo,
suele ser necesario llevar a cabo estudios de intervalo de
referencia con pocos individuos. E l m uestreo de 1 2 0 varo
nes y m ujeres sera adecuado para determ inar el intervalo de
referencia de un analito que no vara de m anera sustancial
Edad (aos)
FIGURA 3-7. Intervalos de referencia P25 - P97 5 para fosfatasa

alcalina en nios saludables determinados por el mtodo de BowersMcComb.20
58
con la edad y el sexo (com o el sodio). U n analito, com o la

creatina cinasa, en el que hay diferencias sustanciales entre
varones y m ujeres, requerira m uestrear al m enos 120 varo
nes y 120 m ujeres. Si se desearan los intervalos de referencia
para varones y m ujeres desde el nacim iento hasta 7 0 aos
de edad, y si cada categora de edad se iguala a un intervalo
de 10 aos, entonces el nm ero m nim o de individuos por
probar sera 100 individuos X 2 sexos X 7 clasificaciones
de edad, o 1 4 0 0 individuos. E l exam en sistem tico de tal
cantidad de individuos es casi siempre prohibitivo. W insten11 ha sugerido que se em pleen cuatro categoras de edad:
recin nacidos, prepberes, poblaciones de adultos (pospberes y prem enopusicas) y adultos de m ayor edad (varones
mayores de 6 0 aos y m ujeres posm enopusicas). Aunque
estas divisiones no son ptimas, reducen el nm ero de cate
goras probadas. La dependencia de fosfatasa alcalina con la
edad (fig. 3 -7 ) indica que, a m enos que haya ms estratifica
cin de fosfatasa alcalina por edad, el intervalo de referencia
prepuberal puede ser limitado en utilidad.
Los estudios de intervalo de referencia en nios sanos
son lim itados debido al dolor psicolgico y fsico de la fle
botom a. M u chos de esos estudios se realizan en pacien tes
peditricos para quienes las m uestras de suero y plasm a ya
estn disponibles. D esafortunadam ente, las enferm edades
y tratam ientos de estos nios pueden dar com o resultado
cam bios sistem ticos en sus datos de laboratorio. E l uso
de estos datos de laboratorio puede resultar en intervalos
de referencia errneos. Debido a que pocos centros pue
den em prender estudios sistem ticos de intervalos de refe
rencia en recin nacidos y nios sanos, se recom ienda que
los valores de referencia publicados sean usados y co m
parados de m anera crtica con los valores de referencia de
adultos del laboratorio clnico. Soldin y c o is.12 y M eites13
han com pilado valores de referencia para pacientes pedi
tricos en m onografas com pletas.
Recoleccin de datos para estudios de

intervalo de referencia
Si se quiere que la utilidad de los datos de intervalo de
referencia sea m xim a, la poblacin de referencia debe
estar com puesta de individuos con buena salud. Los
em pleados del hospital son los individuos saludables ms
al alcance para estudios de intervalo de referencia pero,
desafortunadam ente, hay un sesgo de m uestreo, ya que la
po blaci n est com puesta sobre todo de m u jeres j v en es y
de m ediana edad. C on frecuencia se debe dedicar un gran
esfuerzo para reclu tar suficientes adultos varones. Una vez
que se identifica la poblacin de referencia, se debe redac
tar y presentar una form a de consen tim iento al com it de
exp erim entacin con hum anos o a la ju n ta de revisin in s
titucional del hospital a fin de que se pueda reclu tar a los
volu ntarios para d onacin de sangre u otras m uestras.
De manera ideal, los posibles donadores deben ser entre
vistados para reunir los siguientes datos: edad, sexo, estado
de salud, nivel de actividad, estatura y peso, consum o de
alcohol, uso de frm acos (incluso anticonceptivos orales),
antecedentes en relacin con el hbito de fumar y etapa del
ciclo m enstrual. Estos datos de entrevista se pueden usar
entonces para excluir al donador o para explicar un valor

anorm al; por ejem plo, una concentracin elevada de CK en
un atleta en entrenam iento. Si se desea un alcance norm al o
un intervalo de referencia relacionado con la salud, se debe
excluir a embarazadas y a personas con enfermedad cr
nica o aguda. Se debe instruir a los donadores acerca de la
preparacin antes de la recoleccin de la muestra. Por lo
general se requieren las muestras en ayuno, en cuyo caso
el donador debe recibir instrucciones de no com er despus
de las 10 p.m . y beber lquidos descafeinados no calricos
antes de la extraccin de sangre. Se deben tom ar muestras
a todos los donadores de un modo similar, y el flebotom ista
debe tener cuidado de no aplicar el torniquete por ms de
un m inuto. Es necesario notar que m uchos analitos (p. ej.,
hierro, ACTH [horm ona adrenocorticotrpica] y cortisol)
m uestran variaciones diurnas significativas. Es necesario
controlar el tiem po de m uestreo para estas sustancias.
Las m uestras obtenidas se deben etiquetar y m anejar
de la m ism a m anera que las regulares. Los instrum entos
em pleados para analizarlas deben estar funcionando bien.
De m anera ideal, se deben tom ar m uestras y analizar no
ms de 5 a 10 individuos diarios. C on este anlisis de ms
largo plazo, el alcance norm al reflejar el estado a largo pla
zo de control analtico. E l anlisis sobre u n perodo corto
puede introducir cam bios en el alcance de referencia debi
do a diferencias transitorias de instrum ento o reactivo.
A n lisis estadstico de los datos del

intervalo de referencia
D efinicin riguro sa del intervalo d e referen cia
E l anlisis de la gran cantidad de datos derivados de estu
dios de intervalos de referencia sola ser m uy laborioso.
E n la actualidad esta tarea se sim plifica por el uso de hojas
de clculo o program as estadsticos de m icrocom putad oras de fcil acceso. Los datos de prueba se introd u cen pri
m ero a la com putadora ju n to co n los dem ogrficos de los
donadores, com o cdigo identificador, sexo y edad. Lue
go, se grafican los histogram as de frecu encia para todas
las pruebas. Los resultados para individuos con datos de
laboratorio atpicos deben ser enviados a sus m dicos. Si
se con o ce la razn de los resultados atpicos (p. e j., la alta
con cen traci n de CK en el atleta), se deben elim inar stos
del anlisis posterior.
Hasta casi 1 9 9 0 , la prctica norm al era elaborar las gr
ficas de los datos del intervalo de referencia com o histogra
m as de frecuencia acumulada en papel de probabilidad, y
luego derivar intervalos de referencia a partir de la grfica de
probabilidad. En la figura 3 -2 se m uestran histogram as de
frecuencia de ATT. E n la figura 3 -3 se m uestra el histogram a
de frecuencia acumulada de ATT por m edio de una escala
lineal para el eje y. En la figura 3 -8 se m uestra un histogra
ma de frecuencia acumulada para ATT graficado en papel
de probabilidad. Las grficas de probabilidad de frecuencia
acumulada hacen lineales las distribuciones gaussianas y
perm iten trazar la m ejor recta por los puntos. La m ayor par
te de los datos de intervalo de referencia han sido em plea
dos para determ inarlo, y se reduce el efecto de los valores
atpicos. Los lm ites externos de 2 .5 y 9 7 .5 % de la poblacin
FIGURA 3-8. Grfica de probabilidad para antitrombina III

(escala lineal).
se determ inan mediante la seleccin de valores para ATT en

la recta que corresponde a frecuencias acumuladas de 2.5
y 97.5%, respectivamente. E n la figura 3 -8 , los lm ites de
percentil 2.5 - 9 7 .5 son 9 2 .5 - 129 U. Si la distribucin de la
poblacin es m uy uniform e y gaussiana, entonces los lmites
de 95% se pueden calcular tam bin de form a directa de x
1.96s. E n el caso de ATT, los lm ites calculados de esta
59
m anera son 115.6 1.96 X 9 .5 U o 9 2 .5 - 1 3 0 .6 U. Por otra

parte, los lm ites de 95% se pueden determ inar de los lmites
de percentil 2.5 y 9 7 .5 (fig. 3 -3 ) o 9 3 - 133 U.
Si los datos son no gaussianos, la d eterm inacin de los
lm ites de 95% es m s difcil. E n la figura 3 -9 se m uestra un
histogram a de frecuencia para la transpeptidasa de y-glutam ilo (G G T P ) en 1 1 8 m ujeres; en la figura 3 -1 0 se presen
ta su grfica de probabilidad. E l histogram a de frecuencia
m uestra un sesgo hacia valores cada vez m ayores de G G TP
La grfica de probabilidad no lineal indica una distribu
ci n no gaussiana. Com o los percentiles no dependen de la
form a de la distribucin, se podran usar para determ inar
los lm ites de 2 .5 y 9 7 .5 % para la poblacin. Los lm ites de
percentil 2 .5 y 9 7 .5 para G G TP son 10 y 3 5 UI/L.
Desde principios de la dcada de 1 9 9 0 , ha dism inuido
el entusiasm o por derivar intervalos de referencia m edian
te grficas de probabilidad. P or lo m enos tres factores han
inspirado al trabajador de laboratorio a usar percentiles
para establecer intervalos de referencia: a) la m u ltitud de
con ju n tos de datos de intervalos de referencia no gaussia
nos, b) la naturaleza com pleja de la co n stru cci n e inter
pretacin de grficas de probabilidad y c) el docum ento
del N ational Com m ittee f o r Clinical L aboratory Standards
(N C C L S) Approved Guideline f o r How to Define and Deter
m ine Reference Intervals in the Clinical L aboratory ( C28A )14 que prom ueve el m todo de percentiles.
Los intervalos de referencia se am plan de m anera
ocasional para in clu ir el lm ite inferior del analito. Por
ejem plo, en la figura 3-1 1 se m uestra el histogram a de fre
cu encia y la grfica de probabilidad para b ilirru b ina total
en 2 2 8 varones y m ujeres. La grfica de probabilidad es
no lineal, as que se em plean los lm ites de percentil 2.5 y
9 7 .5 para definir el intervalo de referencia: 0 .3 -1 .4 mg/ml.
D ebido a que el lm ite inferior publicado de la bilirrubina
suele ser 0 y a que hay pocas razones patolgicas, si las
hay, para una bilirrubina de 0 , el intervalo de referencia
derivado de estos datos se establece com o 0 -1 .4 mg/dl.
De m anera ocasional, los resultados de u n nuevo estudio
de intervalo de referencia podran ser bastante diferentes
FIGURA 3-9. Histograma de fre

cuencia de GGTP en 118 mujeres. Las
grficas de probabilidad correspon
dientes se muestran en la figura 3-10.
60
99
99
98
98
95
95
90
90
-80
03
80
7 0
o 60
70
ro 50
60
40
I 50
>30
ro 40
o
g 30
CD
: 20
10
20
10
10
20
30
40
50
.2
GGTP en mujeres (Ul/L): escala lineal
FIGURA 3-10.
.4
.6
.8
1.0
1.2
1.4
1.6
1.8
TBIL (mg/dl): escala lineal
Grfica de probabilidad para GGTP: escala lineal.

FIGURA 3-11. Histograma de frecuencias de bilirrubina total en 228
varones y mujeres (inserto) y la grfica de probabilidad correspondien
te (escala lineal).
de los antiguos, aun cuando se u sen el m ism o instrum ento

y m etodologa. A ntes de hacer cualquier aju ste en el inter
valo de referencia, se debe em prender una investigacin
cuidadosa para d escubrir si ha cam biado el m todo anal
tico o la po blaci n de referencia.
La distribucin de datos de pacientes hospitalizados ha
sido analizada m ediante varios m todos com putacionales
en un intento por deducir intervalos de referencia relacio
nados con la salud. M artin y asociados han recom endado
que los intervalos de referencia se deduzcan del anlisis
num rico de datos de distribuciones de pacientes.15 E xisten
problem as en este m todo para la determ inacin del inter
valo de referencia, lo cual explica su falta de aceptacin.
U n alcance norm al o intervalo de referencia relacion a
do co n la salud es adecuado para casi todas las pruebas.
Hay algunas pruebas, com o la hem oglobina glucosilada
(H bAlc), para la cual es deseable un intervalo de referen
cia alterno. La HbA,le es una medida de la con cen traci n
de glucosa sangunea prom edio del individuo en las 10
sem anas pasadas; la HbAlc se m ide por lo general para
determ inar y m ejo rar el cum plim iento de los regm enes
de dieta, ejercicio y m edicacin. E n el histogram a de fre
cu encia de la figura 3 -1 2 se com paran los valores de H bA |(
de individuos norm ales con los de pacientes co n diabetes.
Hay poco traslape entre pacientes sin diabetes y con dia
betes. E l alcance superior norm al tiene poca significacin
para pacientes con diabetes; m u ch os m dicos em plean un

lm ite un poco arbitrario de m enos de 7% para designar
el con trol diabtico excelente. Para HbA,le, el intervalo de
referencia ms til es probable que sea el que se basa en
los valores de HbAlc previos del paciente.
60
50
Normal
j Diabetes
55 40
30
S?
20
10
FIGURA 3-12. Comparacin de histogramas de frecuencias de

hemoglobina A lc para sujetos con glucosas de ayuno y pacientes con
diabetes.
Validacin del intervalo d e referen cia

M uchos laboratorios carecen de recursos adecuados para
llevar a cabo estudios de intervalos de referencia rigurosos
desde el punto de vista estadstico. Incluso sin los pasos de
introduccin y anlisis de datos, el reclutam iento y el m ues
treo de un m nim o de 120 individuos es demandante. La
mayor parte de los fabricantes de analizadores de labora
torio clnico proporcionan intervalos de referencia para los
analitos m edidos con sus reactivos. U n laboratorio no nece
sita elaborar su propio intervalo de referencia para un nuevo
analizador y reactivos. Ms bien, necesita hacer un estudio de
validacin m ucho ms pequeo descrito en el m ism o docu
m ento de la N CCLS C28-A.14 Slo se requieren muestras de
20 individuos de referencia para anlisis en un instrum ento
de prueba, si el laboratorista determ ina que el instrum en
to de prueba y la poblacin de individuos son sim ilares a
los descritos en las instrucciones del fabricante. Los lm ites
de referencia de 95% que describe el fabricante podran ser
considerados vlidos si no ms de 2 a 2 0 individuos exa
m inados quedan fuera de los lm ites descritos originales. Si
tres o ms resultados de prueba estn fuera de estos lmites,
es necesario obtener otras 2 0 muestras de referencia; si no
ms de dos de estos nuevos resultados estn fuera de los
lm ites del fabricante, entonces se pueden usar los lm ites
del fabricante. Si fracasa el segundo intento en la validacin,
el laboratorista debe exam inar de nuevo el procedim iento
analtico e identificar las diferencias entre la poblacin del
laboratorio y la que us el fabricante para la inform acin del
instructivo. En caso de no identificar diferencias, podra ser
necesario que el laboratorio lleve a cabo el estudio com pleto
de intervalos de referencia con 120 individuos.
EFICACIA DEL DIAGNSTICO

E l m aterial de esta seccin perm ite al lecto r analizar los
datos de prueba del paciente, y calcular la sensibilidad
diagnstica y especificidad y el valor predictivo de una
prueba. E l lecto r tam bin podr com parar las eficacias
d iagnsticas de varias pruebas de laboratorio y d eterm inar
la prueba m s til.

M ientras que los radilogos de principios de la dcada
de 1 9 5 0 em pleaban los trm inos sensibilidad diagnstica,
especificidad y valor predictivo, no fue sino hasta la dcada
de 1 9 7 0 que los laboratoristas se fam iliarizaron con sus
significados. La sensibilidad diagnstica no debe confu n
dirse con la analtica. Para una prueba que se em plea para
diagnosticar determ inada enferm edad, la sensibilidad diag
nstica es la proporcin de individuos co n esa enferm e
dad que dan positivo con la prueba. La sensibilidad suele
expresarse com o porcentaje:
100 X el nmero de individuos
i v i , /n/, enfermos con una prueba positiva
Sensibilidad (% ) = -------------------------------------------------nmero total de individuos
enfermos examinados
(Ec. 3-16)
61
La especificidad de una prueba se define com o la pro

p orcin de individuos sin la enferm edad con resultados de
prueba negativos para la enferm edad. La especificidad (% )
se define com o sigue:
100 x el nmero de individuos
sin la enfermedad con una
Especificidad (% ) =
prueba negativa
(Ec. 3-17)
nmero total de individuos

examinados sin la enfermedad
De m anera ideal, la sensibilidad y la especificidad deben

ser cada una de 100% . La sensibilidad y especificidad de
una prueba dependen de la distribucin de los resultados
de la prueba para individuos enferm os y no enferm os, y
tam bin de los valores de prueba que definen los niveles
anorm ales. E n la figura 3 -1 3 se m uestran los histogram as
de frecu encia de antgeno especfico de prstata (PSA)
de dos p oblaciones de pacientes. Estas dos p oblaciones
son su b con ju n tos de un grupo de 4 9 6 2 varones volu nta
rios, con edades de 5 0 aos o ms en quienes se evalu la
presencia de cncer de prstata m ediante exam en rectal
digital de la prstata y una m ed icin de PSA.16 De estos
voluntarios, 7 7 0 tuvieron hallazgos anorm ales. E l h isto
grama de frecu encia superior representa el su b con ju n to de
5 7 8 pacientes con valores de PSA anorm ales o exm enes
rectales digitales anorm ales a quienes se les p ractic una
biopsia para determ inar cncer de prstata y se encontr
que no tenan la enferm edad. E l histogram a de frecu en
cia inferior representa el su b con ju n to de 1 9 2 pacientes
con valores de PSA anorm ales o exm enes rectales digi
tales anorm ales a quienes se les practic una biop sia y se
en con tr que tenan cncer de prstata. Se puede ver que,
aunque los pacien tes con carcinom a de prstata tienden a
tener valores ms altos de PSA, hay gran cantidad de tras
lape entre las dos poblaciones.
La sensibilidad y la especificidad se pueden calcular
para cu alquier valor de PSA. Si los valores altos de PSA se
usan para in dicar la presencia de enferm edad (es decir, si
los valores que pasan de 3 5 ng/ml se em plean para indicar
cncer de prstata), entonces la especificidad de la prueba
ser 100% (todos los pacien tes con cn cer de prstata se
clasifican com o negativos con la pru eba). Sin em bargo, la
sensibilidad es b aja (2 .6 % ); slo 5 de 1 9 2 pacientes con
carcinom a tienen valores de PSA m ayores que 3 5 ng/ml.
La sensibilidad se puede increm en tar al dism inuir el valor
de prueba. P or tanto, si los valores de PSA m ayores que
4 .0 ng/ml (el lm ite de referencia superior aceptado) se
em plean para diagnosticar carcinom a, la sensibilidad se
increm enta a 79% . No obstante, la especificidad dism inu
ye a 4 6 % . Hay pocas pruebas de laboratorio con sen sibili
dades y especificidades cercanas a 100% . La sensibilidad y
especificidad de la fraccin M B de la creatina cinasa para
el diagnstico de infarto de m iocardio son casi de 95%
cada una. La troponina, aunque con casi la m ism a sen si
bilidad para diagnosticar infarto de m iocardio, tiene una
especificidad m ejorada, alrededor de 98% . Las pruebas de
em barazo con gonadotropina corin ica hum ana (h C G ) en
suero y orina empleadas en el laboratorio cln ico tienen
62
160
140
Hipertrofia prosttica benigna

N =578
.2 100
20
30
40
Antgeno prosttico especfico
50
60
160
140
Carcinoma prosttico
N = 192
120
g 100
C
O
3
80
u-
60
0)
40
20
0
10
20
30
40
Antgeno prosttico especfico (ng/ml)
sensibilidades que se aproxim an a 100% . M uchas pruebas

tien en sensibilidades y especificidades que son cercanas a
50% . G alen y G am bino han expresado que si la sum a de la
sensibilidad y especificidad de una prueba es casi 100% , la
prueba no es m ejo r que lanzar un a m oneda al aire.17
La sensibilidad y la especificidad se pueden calcular a
partir de relaciones sim ples. Los pacientes co n enferm e
dad que son clasificados de m anera correcta m ediante una
prueba com o portadores de la enferm edad se llam an posi
tivos verdaderos (T P ). Los pacientes sin la enferm edad que
son clasificados m ediante la prueba com o no portadores
de la enferm edad se llam an negativos verdaderos (T N ). Los
pacientes con la enferm edad que son clasificados m edian
te la prueba com o libres de la enferm edad se llam an nega
tivos fa lso s (F N ). Los pacien tes sin la enferm edad que son
clasificados de m anera incorrecta com o portadores de la
enferm edad se llam an positivos fa lso s (F P ). La sensibilidad
se puede calcular a partir de la frm ula 1 0 0 TP/(TP + FN ).
La especificidad se puede calcular de 1 0 0 TN/(TN + F P ).
O tras tres relaciones son im portantes en la evaluacin
de pruebas de diagnstico: valor predictivo de una prue
ba positiva (PV +), valor predictivo de una prueba negativa
(PV~) y la eficiencia. PV+ es la fraccin de pruebas positivas
que son positivos verdaderos: PV+ (% ) = 1 0 0 TP/(TP + F P ).
50
60
FIGURA 3-13. Histogramas de frecuen

cias de resultados de PSA (ensayo Hybritech
Tndem) de pacientes evaluados para
posible cncer de prstata. (A) En la grfica
superior se muestra el PSA de pacientes a
los que se les realiz una blopsla sin cncer
de prstata; (B) la grfica Inferior muestra
el PSA de pacientes con cncer de prstata
detectado mediante blopsia. (Adaptada de
Catalona WJ, Richie JP, deKernlon JB y col.
Comparacin de la concentracin de ant
geno prosttico especfico en la deteccin
oportuna de cncer de prstata: curvas
caractersticas de operacin del receptor. J
Urol 1994; 152:2031.)
PV es la fraccin de pruebas negativas que son negativos

verdaderos: PV'a (% ) = 1 0 0 TN/(TN + FN ). La eficiencia de
u n prueba es la fraccin de los resultados de prueba que
son positivos verdaderos o negativos verdaderos: eficiencia
(% ) = 1 0 0 (T P + TN)/(TP + TN + F P + F N ). Los clculos de
sensibilidad, especificidad y valores predictivos para PSA
que pasan de 4 .0 ng/ml se m uestran en el cuadro 3 -3 . Si un
paciente tiene u n resultado de prueba negativo, tiene una
probabilidad de 87% de no tener cncer. La probabilidad
de que un paciente tenga cncer si tiene una prueba posi
tiva es bastante baja, alrededor de 33% .
E l valor predictivo de una prueba se puede expresar
com o una fu n ci n de la sensibilidad, especificidad y prevalencia de enferm edad, o la proporcin de individuos en
la poblacin que tien en la enfermedad:
PV =
prevalencia x sensibilidad
1 ----------------------------------------
(Ec. 3-18)
(prevalencia) (sensibilidad) +
(1 - prevalencia) (1 - especificidad)
E l PV+ para PSA para varias prevalencias y un lm ite de
4 .0 ng/ml (sensibilidad =, especificidad =) se m uestran en
el cuadro 3 -4 . Se puede observar que, inclu so en la situa
cin en que la enferm edad tiene una prevalencia alta (0 .2 ,
CUADRO 3-3. C LCU LO D E M U ESTRA DE SEN SIB ILID A D , ESP EC IFIC ID A D , P V , PV

C A LC U LA D A PARA V A LO R ES DE PSA DE > 4 .0 NG/IVIL
63
Y EFIC IEN C IA
NM ERO DE PACIENTES CON PSA
NM ERO DE PACIENTES CON
POSITIVO (> 4 .0 ng/ml)
PSA NEGATIVO (4.0 ng/ml)
Nmero de pacientes con cncer de prstata
TP (151)
FN (41)
Nmero de pacientes sin cncer de prstata
FP (313)
TN (265)
Sensibilidad = 100 X TP/(TP + FN) = 100 X 151/192 = 79%.

Especificidad = 100 X TN/(TN + FP) = 100 X 265/578 = 46%.
PV+ = 100 X TP/(TP + FP) = 100 X 154/464 = 33%.
PV- = 100 X TN/(TN + FN) = 100 X 265/306 = 87%.
o una quinta parte de la p o b laci n ), la probabilidad de que

una prueba indique en verdad carcinom a es 27% .
D ebido a que la seleccin de un nivel lm ite para definir
ha sido con m u cha frecuencia arbitrario, es preferible cal
cular y graficar la sensibilidad y la especificidad para todos
los valores de una prueba. E sto perm ite la com paracin
de sensibilidades de dos o ms pruebas a especificidades
definidas o la com paracin de especificidades para cier
tas sensibilidades. Las curvas caractersticas de operacin
del receptor (C O R ), que son grficas de sensibilidad (tasa
positiva verdadera) contra 1 - especificidad (tasa positiva
falsa), han sido usadas para com parar diferentes pruebas
de laboratorio.18 E n la figura 3 -1 4 se ilustran dos curvas
de C O R distintas. La curva A es una curva C O R para una
prueba en la cual hay una separacin am plia entre los valo
res de prueba de pacientes con la enferm edad y sin sta. La
curva B ilustra la curva C O R obtenida de una prueba para
la cual hay poca separacin entre pacientes enferm os y no.
La parte inferior izquierda de la curva, donde la tasa posi
tiva falsa est cerca de 0 (1 0 0 % de especificidad) y la tasa
positiva verdadera est cerca de 0 (0% de sensibilidad),
corresponde a valores de prueba extrem os en la poblacin
enferm a. La parte superior derecha de la curva, en la cual
tanto la tasa positiva verdadera com o la positiva falsa son
altas, corresponde a valores de prueba representativos en
la poblacin no enferm a. Para valores de prueba interm e
dios, una buena prueba debe tener una sensibilidad alta
(tasa positiva verdadera alta) y una especificidad alta (tasa

positiva falsa b aja) y formar una curva C O R co n pun
tos cerca de la esquina superior izquierda de la grfica. La
curva A corresponde a tal prueba. La prueba representada
m ediante la curva B, en la cual la tasa positiva falsa es igual
a la tasa positiva verdadera, no transm ite inform acin de
d iagnstico til. Cada vez m s evaluaciones clnicas de
pruebas diagnsticas se presentan en la form a de curvas
COR. La N C C LS ha publicado norm as para pruebas de
laboratorio de evaluacin cln ica, in clu so una gua com
pleta para curvas C O R .19
E n la figura 3 -1 5 se m uestra la curva C O R de los datos
de PSA de la figura 3 -1 3 . Tam bin las con cen tracio n es de
PSA a las que se calcul la sensibilidad y especificidad.
Se puede ver que ningn valor de PSA ofrece tanto sen si
bilidad alta com o especificidad alta. E n la actualidad los
urlogos recom iend an una variante m s especfica de la
prueba de PSA: el porcen taje de PSA lib re.20
CUADRO 3-4. D EPEN D EN CIA D EL VA LO R

PRED ICTIV O EN LA P R EV A LEN C IA DE LA
E N FER M ED A D *
PREVALENCIA DE LA EN FERM EDAD
PV+
0.001
0.1%
0.01
1.5%
0.10
14.0%
0.2
26.8%
0.5
59.4%
Sensibilidad = 79%; especificidad = 46%.
Tasa positiva falsa (especificidad 1)
FIGURA 3-14. Curvas COR. La curva A corresponde a una prueba

con separacin entre los pacientes enfermos y no enfermos. La curva
B corresponde a una prueba que no proporciona ms informacin.
64
la m uestra. Las estim aciones de la in exactitu d de los in s

trum entos se puede obten er estudiando los resm enes de
program as de anlisis de capacidad que usan plasm a nu e
vo o suero (se pueden hacer com paraciones engaosas a
partir de program as de capacidad que analizan producto
liofilizado recon stitu id o). Las estim aciones de im precisin
intrainstrum ento estn disponibles de inform es de resu
m en que proporcionan los vendedores de productos de
con trol de calidad.
M todo de evaluacin
Tasa positiva falsa
FIGURA 3-15. Curva COR para PSA (ensayo Hybritech Tndem) para
el diagnstico de cncer de prstata. (Adaptada de Catalona WJ,
Richie JP, deKernion JB y col. Comparacin de la concentracin de
antgeno prosttico especfico contra densidad de antgeno prosttico
especfico en la deteccin temprana de cncer de prstata: curvas
caractersticas de operacin del receptor. J Urol 1994; 152:2031.)
M TO D O DE SELECCIN Y EVALUACIN
M todo de seleccin
Antes de que se introduzca al laboratorio una nueva pru e
ba o m etodologa, se debe reun ir y consid erar de m ane
ra cuidadosa la inform acin adm inistrativa y tcnica. La
inform acin se debe recopilar de m uchas fuentes d istin
tas, inclu so del fabricante y los representantes de ventas,
colegas, presentaciones cientficas y p u blicaciones. La
inform acin adm inistrativa debe in clu ir costo del in stru
m ento, rend im iento, volum en de m uestra, requisitos de
personal, costo por prueba, tipos de m uestras, tam ao
del instrum ento y requisitos de energa y am bientales. La
inform acin tcnica debe in clu ir sensibilidad analtica,
especificidad analtica, lm ite de d eteccin, alcance lineal,
sustancias interferentes y estim aciones de im precisin e
inexactitud .
La sensibilidad analtica o lm ite de deteccin se refiere
a la con cen traci n ms pequea que se puede m edir con
exactitud. U n grupo profesional ha definido el lm ite de
deteccin com o igual a tres veces la desviacin estndar
del b lan co , o b ien com o el lugar localizado tres desviacio
nes estndar arriba del blanco m edido.21 La especificidad se
refiere a la capacidad del m todo para m edir slo el analito
de inters. E l alcan ce lineal (denom inado a veces alcan ce
analtico o dinm ico ) es el intervalo de con cen traci n en el
que la con cen traci n medida es igual a la con cen traci n
real sin m odificacin del m todo. M ientras m s am plio sea
el alcance lineal, m enos frecuentes sern las d iluciones de
Cuando se lleva u n m tod o o in stru m en to al in te rio r de

la organizacin , el laboratorista debe volverse h b il en
su uso. C on a n tela ci n a la evaluacin com p leta, se debe
p ra ctica r una evalu acin in icia l, breve. Esta evaluacin
p relim in ar debe in c lu ir el anlisis de un a serie de estn
dares para com p robar el alcance lin eal y el anlisis de
d uplicado (p o r lo m enos 8 in stru m en to s) de dos c o n
troles para o b ten er estim acion es de im p recisin de corto
plazo. Si algunos resultados no alcan zan las esp ecifica
cio n es pu blicad as en la h o ja de in fo rm a ci n de produ cto
del m tod o (p ro sp e cto ), se debe co n su lta r a q u in ela
b o r el m tod o. Sin m ejo ra en ste, carecen de sen tid o
evaluaciones m s am p lias.22 E n la figura 3 -1 6 se m u estra
una form a sim p le de in tro d u cci n de datos que se puede
usar para sim p lificar la re co lecci n de datos de evalua
ci n del m todo.
Cuando se renen datos de evaluacin de m todo,
la im precisin e in exactitu d de u n m todo se estim an y
com paran con el error m xim o perm isible, el cual por lo
com n se basa en criterios m dicos. Si la im precisin o
in exactitu d excede este error m xim o perm isible, se c o n
sidera que el m todo es inaceptable, y se debe m odificar y
evaluar de nuevo o rechazar. La imprecisin, la dispersin
de m ed iciones repetidas respecto de la m edia, se debe a la
presencia de error analtico aleatorio. La im precisin se
estim a a partir de estudios en los que las alcuotas de una
m uestra co n una con cen traci n constan te de analito se
exam inan de m anera repetida. La inexactitud, la diferen
cia entre un valor m edido y su valor verdadero, se debe a
la presencia de error analtico sistem tico, que puede ser
constan te o proporcional. La in exactitu d se puede estim ar
a partir de tres estudios: recuperacin, interferen cia y un
estudio de m todos de com paracin.
M edicin de la imprecisin
El prim er paso en la evaluacin del m todo es el estudio de
precisin. E ste estudio estim a el error aleatorio relacionado

co n el m todo de prueba y seala algunos problem as que
afectan la reproducibilidad. Se recom ienda que este estu
dio se realice en un perodo de 10 a 2 0 das, incorporand o
una o dos ejecu cion es analticas por da.23 24 Una ejecucin
an altica se define com o un grupo de m uestras de pacien
tes y m ateriales de con trol que son analizados, evaluados
y descritos ju n to s. La im precisin se debe m edir a m s de
una con cen traci n , co n m ateriales de con trol que abarcan
el intervalo de con centracio n es co n sentido clnico. Por
CAPITULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADSTICA
COMPARACIONES ENTRE PACIENTES:
PRECISION:
BAJA
MTODO COM PARATIVO :____________________________
FECHA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
CO M P.
ALCANCE BAJO
PRUEBA
FECHA
COMP.
ALCANCE ALTO
PRUEBA
FECHA
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88
89
90
FIGURA 3-16.
ALTA
C O M P . PRUEBA
SD
CV
PRODUCTO DE CONTROL:
I:____________
II:___________
III:
__________
FECHA
II
III
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
LINEALIDAD
OBJETIVO
1
2
3
MEDIDA
MEDIA
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
MTODO DE P R U E B A _________________________________
ALCANCE MEDIO
65
13
14
15
16
17
18
19
20
X
DE
CV
Formulario de introduccin de datos para el experimento de evaluacin de mtodos. (Cortesa de Kristen Lambrecht.)
ejem p lo, la glucosa se debe estudiar en los hipoglucm icos

( - 5 0 mg/dl) e hiperglucm icos ( - 1 5 0 mg/dl).
U na vez que se renen los datos de precisin, se calcula
la m edia, la desviacin estndar y el coeficiente de varia
cin. E l error aleatorio, o im precisin, relacionado con el
proced im iento de prueba se indica m ediante la desviacin
estndar y el coeficien te de variacin. La im precisin den
tro de la e jecu ci n se indica m ediante la desviacin estn
dar de los controles analizados dentro de una ejecu cin .
La im p recisin total se puede obtener de la desviacin
estndar de datos de con trol con uno o dos pu ntos de
datos acum ulados por dia. Se puede usar una tcnica es
tadstica, anlisis de varianza, para analizar todos los datos
de p recisin disponibles para proveer estim aciones de la
im precisin dentro de la ejecu ci n , entre ejecu cion es y

total.25
M edicin de la inexactitud
Cuando se estim a y considera adecuada la im precisin de
corto plazo del m todo, pueden em pezar los experim entos
de exactitu d.24 La exactitud se puede estim ar de tres m ane
ras: recuperacin, interferencia y estudios de com paracin
de m uestras de pacientes. E l fabricante debe llevar a cabo
y docum entar los estudios de recuperacin e interferencia.
D ebido a que estos dos tipos de estudios pueden ser prohi
bitivos en trm inos de esfuerzo y m ateriales, por lo general
se realizan en laboratorios clnico s ms grandes. Los expe
66
rim entos de recuperacin m ostrarn si un m todo mide

todo o slo parte del analito. E n un experim ento de recu
p eracin, se prepara una m uestra de prueba aadiendo una
alcuota pequea de analito concentrado en diluyente a la
m uestra del paciente. Otra m uestra del paciente se dilu
ye aadiendo el m ism o volum en de diluyente solam ente.
Am bas m uestras diluidas se analizan entonces m ediante
el m todo de prueba. La cantidad recuperada es la dife
rencia entre los dos valores m edidos. Se debe tener cu i
dado de asegurar que las m uestras originales del paciente
se diluyan no m s de 10% ; de esta m anera, la m atriz de
d isolu cin de las m uestras es afectada en form a m nim a.
E l m todo com parativo se puede usar tam bin para m edir
las m uestras diluidas24 y, por tanto, asegurar la preparacin
apropiada de la m uestra. En el cuadro 3 -5 se da u n ejem plo
de un clculo de recuperacin para la m uestra; los resulta
dos se expresan com o porcentaje recuperado.
E l experim ento de interferencia se usa para m edir erro
res sistem ticos debidos a sustancias distintas del analito.
U n m aterial interferente puede causar varios errores siste
m ticos en varias formas. E l interferente puede reaccionar
con el reactivo analtico o puede m odificar la reaccin entre
el analito y los reactivos analticos. La hem olisis y la turbidez pueden oscurecer la absorbancia del analito medido.
E n el experim ento de interferen cia,26 el interferente p oten
cial se agrega a la m uestra del paciente. E n el cuadro 3 -6 se
m uestra un clculo de interferencia. La concentracin del
m aterial en potencia interferente debe estar en el intervalo
de mxima concentracin. Si se observa un efecto, su concen
tracin se debe dism inuir para descubrir la concen tracin
a la que los resultados de prueba se invalidan prim ero. Los
m ateriales por probar se deben seleccionar de revisiones
de p u b licacio n es y referen cias recien tes esp ecficas del
m todo. Young17 y Siest y Galteau28 han publicado listados

extensos de los efectos de frm acos en pruebas de laborato
rio. Las interferencias com unes (com o hem oglobina, lpidos, bilirrubina, anticoagulantes y conservadores) tam bin
deben ser probados por el fabricante. G lick y Ryder2930
han presentado interferogram as para varios instrum en
tos de qum ica, estas grficas relacionan la concen tracin
medida del analito contra la con cen traci n interferente.
E llos han dem ostrado que decenas de m iles de dlares de
correccin del trabajo se pueden ahorrar m ediante la adqui
sicin de instrum entos que reducen al m nim o la interfe
rencia de hem oglobina, triglicrido y bilirrubina.31
Experim ento de com paracin de m todos

E n un estudio de com paracin de m todos, las m uestras del
paciente se analizan m ediante el m todo que est siendo
evaluado (m todo de prueba) y uno com parativo. La cali
dad del m todo com parativo afectar la interpretacin de
los resultados experim entales. E l m ejor m todo com parati
vo es el mtodo de referencia ; un m todo con inexactitud
insignificante en com paracin con su im precisin. Los
m todos de referencia pueden ser laboriosos y tardados
(com o el m todo de referencia para colesterol). Debido a
que la m ayor parte de los laboratorios carecen del personal
y equipo para llevarlos a cabo, los resultados del mtodo de
prueba se com paran por lo general con los del m todo
de uso rutinario. El m todo rutinario tendr ciertas inexac
titudes, tanto conocidas com o desconocidas, dependiendo
de cun b ien las haya estudiado el laboratorio o qu tan
bien est docum entado el m todo en las publicaciones. Si el
m todo de prueba va a reemplazar al com parativo, se deben
caracterizar bien las diferencias entre los dos mtodos.
CUADRO 3-5. EJEM P LO DE UN ESTUD IO DE R ECU PERACI N

Preparacin de la muestra
Muestra 1: 2.0 ml de suero + 0.1 mi de H20
Muestra 2: 2.0 ml de suero + 0.1 ml de estndar de calcio de 20 mg/dl
Muestra 3: 2.0 ml de suero + 0.1 ml de estndar de calcio de 50 mg/dl
Concentracin
CALCIO
CALCIO
CALCIO
M EDIDO
A G R EG A D O
RECUPERADO
% RECUPERACIN
Muestra 1
7.50 mg/dl
Muestra 2
8.35 mg/dl
0.95 mg/dl
0.85 mg/dl
89
Muestra 3
9.79 mg/dl
2.38 mg/dl
2.29 mg/d!
96
Clculo de recuperacin
^
ml de estndar
ml de estndar + ml de suero
Concentracin recuperada = concentracin (prueba diluida) - concentracin (base)

Recuperacin =
concentracin recuperada
K
concentracin aadida
100%
67
CUADRO 3-6. EJEM PLO DE UN ESTUD IO D E IN TERFER EN CIA

Preparacin de la muestra
M uestra 1: 1.0 ml de suero + 0.1 ml de H20
M uestra 2: 1.0 ml de suero + 0.1 ml de estndar de magnesio de 10 mg/dl
M uestra 3: 1.0 ml de suero + 0.1 ml de estndar de magnesio de 20 mg/dl
CALCIO M EDID O
M AGN ESIO A G R EG A D O
INTERFERENCIA
M uestra 1
9.80 mg/dl
M uestra 2
10.53 mg/dl
0.91 mg/dl
0.73 mg/dl
M uestra 3
11.48 mg/dl
1.81 mg/dl
1.68 mg/dl
Clculo de interferencia
^
^, .
Concentracin agregada = concentracin del estndar x
ml de estndar
ml de estndar + ml de suero
Interferencia = concentracin (prueba diluida) - concentracin (base)
W estgard y co l.24 y la N C C LS32 recom endaron que con

am bos m todos se ejecu ten entre 4 0 y 1 0 0 m uestras, pero
se deber abarcar el alcance cln ico y representar m uchas
cond iciones patolgicas diferentes. Se recom iend an anli
sis por duplicado de cada m uestra con cada m todo. Las
m uestras duplicadas se analizarn en ejecu cion es distintas
y en orden de anlisis d istinto en las dos ejecu ciones. E l
anlisis m ediante am bos m todos se debe efectuar el m is
m o da, de preferencia dentro de 4 horas.
Si n o se analizan los duplicados, la validez de los resul
tados experim entales se debe com probar al com parar
los resultados de los m todos de prueba y com parativo
despus del anlisis, identificando las m uestras con dife
rencias grandes y, si es necesario, repitiendo el anlisis. Si
se com paran 4 0 m uestras, dos a cin co se deben analizar
diario durante un m nim o de 8 das. Si se com paran 100
m uestras, el estudio de com paracin se debe llevar a cabo
durante el estudio de rep licacin de 2 0 das.
U na grfica de los datos del m todo de prueba (graficados en el eje y ) contra los datos del m todo com parativo
(graficados en el eje x) ayuda a ver los datos de com pa
racin de m todos (fig. 3 -5 ). Los datos se deben graficar
diario y adem s en necesario insp eccionar la linealidad y
los valores atpicos. De esta m anera, las m uestras origina
les pueden estar disponibles para volver a analizarlas. La
confirm acin visual de la linealidad suele ser adecuada;
sin em bargo, tal vez en algunos casos sea necesario eva
luar la linealidad de m anera ms cu antitativa.33 M uchos
analistas han em pleado la prueba F , la prueba t por pares
y el coeficiente de correlacin para la in terp retacin de los
datos experim entales. La prueba F se usa para com parar la
m agnitud de la im precisin del m todo com parativo. La
prueba t por pares se em plea para com parar la m agnitud
del sesgo (la diferencia entre las m edias de la prueba y la
del m todo com parativo) con la del error aleatorio. Tanto
la prueba F com o la prueba t ind ican slo si existe una
diferencia estadstica significativa entre las dos desviacio
nes estndar o m edias, de m anera respectiva. Las pruebas
no proporcionan inform acin acerca de la m agnitud del

error existen te en relacin con los lm ites de error cln ica
m ente perm isibles.6
A pesar de las advertencias regulares acerca del mal
uso del coeficiente de correlacin r, los laboratoristas lo
siguen usando com o un indicad or de la aceptabilidad del
m todo de prueba. E l valor de r se puede increm en tar si
aum enta el alcance de las m uestras de pacientes. La apli
cacin principal del coeficiente de correlacin en estudios
de evaluacin de m todos debe ser para determ inar el tipo
de anlisis de regresin que se usar. Si el coeficiente de
correlacin es 0 .9 9 o mayor, el alcance de m uestras de
pacientes es adecuado para el anlisis de regresin lineal
estndar descrito en la secci n de estadsticas. Si r es
m en or que 0 .9 9 , entonces se debe usar otro anlisis de
regresin.1'3435 E l anlisis de regresin lineal es por m ucho
m s til que la prueba t o la prueba F para evaluar datos
de com paracin de m tod os.6 E l error sistem tico con s
tante se puede estim ar a partir de la ordenada al origen
y , el error sistem tico proporcional de la pend iente, y el
error aleatorio del error sistem tico de la estim acin (sy/x) .
Si hay una relacin no lineal entre los valores de prueba
y com parativo, entonces la relacin lineal slo se puede
usar en el alcance lineal. D ebido a que los pu ntos atpicos
son ajustados en gran medida en una regresin lineal, es
im portante asegurar que estos puntos atpicos sean genuin os y no resultado de error de laboratorio.
Cuando se calculan todas las estim acion es de im pre
cisin e inexactitud , se com paran con lm ites predefini
dos o error analtico m dicam ente p erm isib le.16 Si el error
aleatorio y el error sistem tico son m s pequeos que el
error perm isible, el desem peo se considera aceptable. Si
el error es ms grande que el error perm isible, se deben
reducir los errores o rechazar el m todo.
E l error analtico perm isible representa el error total e
incluye com ponentes del error aleatorio y del sistem tico.
Se han em pleado m uchos m todos para estim ar el error
m d icam ente perm isible, in clu so usar m ltiplos del inter-
68
CUADRO 3-7. ESTNDARES DE DESEMPEO

PARA ANALITOS DE QUMICA CLNICA
COMUNES SEGN LA DEFINICIN CLIA41
Calcio, total
Objetivo 1.0 mg/dl
Cloruro
Objetivo 5%
Colesterol, total
Objetivo 10%
Colesterol, HDL
Objetivo 30%
Glucosa
Mayor que el objetivo

6 mg/dl o 10%
Potasio
Objetivo 0.5 mmol/L
Sodio
Objetivo 4 mmol/L
Protenas totales
Objetivo 10%
Triglicridos
Objetivo 25%
Nitrgeno ureico
Mayor que el objetivo

2 mg/dl o 9%
cido rico
Objetivo 17%
valo de referencia,12 em plear op iniones de patlogos,38 y

variacin fisiolgica.39,40 Bajo la ley federal, las enm iendas
de 1 9 8 8 para el m ejoram iento del laboratorio cln ico ( C li
nical L aboratory Improvement Amendments o f 1988, CLIA

8 8 ), la A dm inistracin de financiam iento de aten cin de
la salud ( H ealth Care Financing Administration, HCFA)
ha publicado errores perm isibles para una serie amplia
de pruebas de laboratorio cln ico .41 Aunque los lm ites
de error perm isible CLIA se em plean para especificar el
error m xim o perm isible en pruebas de com petencia por
orden federal, estos lm ites se utilizan ahora com o guas
para determ inar la aceptabilidad de analizadores de qu
m ica cln ica.42,43 E n el cuadro 3 -7 se m uestran los lm ites
CLIA para pruebas de qum ica cln ica com unes. W estgard
y co l36 han recom endado dos con ju n tos d istintos de cri
terios para la evaluacin del error: criterios de interva
lo de confianza y de un solo valor. Com o resultado de la
com plejidad de los criterios de intervalo de confianza, se
refiere al lecto r a la d escripcin original.44 Los criterios
de un solo valor se encuentran en el cuadro 3 -8 . Al usar
los criterios de u n solo valor, las estim acion es del error
CUADRO 3-8. CRITERIOS DE VALOR SIMPLE

DE W ESTGARD Y COL58
ERROR AN ALTICO
CRITERIO
Error aleatorio (EA)
2.58 s < EAa
Error proporcional
(EP)
I (Recuperacin
Error constante (EC)
I Sesgo i < E a
100) x X Q/100)I
< ea
Error sistemtico (ES) \ (y0 + m X ) - X 0\ < E a

Error total
2.58 s + I (y0 + mXc) - X c \ < EA
(ET = EA + ES)
Ea = error mdicamente permisible.
X . = concentracin crtica.
aleatorio y el sistem tico se calculan y luego se com paran

co n el perm isible. Las estim acion es del error dependen de
la co n cen traci n m edida del analito y, por lo general, se
calcu lan a con cen tracio n es crticas del analito. Al aplicar
estos criterios de desem peo, los errores analtico y alea
torio deben ser m enores que el perm isible para que un
m todo se ju zg u e com o aceptable. De lo contrario, se debe
rechazar o m odificar el m todo analtico para reducir el
error. Com o u n ltim o criterio, W estgard y col36 sugieren
un criterio de error total, que com bina los com ponentes
aleatorio y sistem tico del error, para estim ar la m agni
tud del error que se puede esperar cuando se m ide una
m uestra del paciente. E l uso de los criterios de un solo
valor se ilustra en el cuadro 3 -9 , en el cual el potasio de
sangre com pleta m edido m ediante u n m todo de lugar de
atencin se com para con el potasio plasm tico del labo
ratorio central. E l experim ento de evaluacin de m todos
para esta com paracin se grfica en la figura 3 -5 . E l lm ite
de error CLIA para el potasio es 0 .5 mmol/L.
E n la actualidad, hay desacuerdo en relacin co n la
seleccin del m ultiplicador de la desviacin estndar en
el clculo del error aleatorio. W estgard y col, sugirieron
al principio 1 .9 6 , que perm ite que 5% de observaciones
queden fuera de los lm ites de error perm isible. La eleccin
de un m ultiplicador un poco m s grande perm itira con si
derar pocos valores atpicos; por ejem plo, si el m u ltiplica
dor fuera 2 .5 8 , no ms de 1% de las observaciones podran
quedar fuera de los lm ites de error perm isible. Las regla
m entaciones CLIA obligaron a los laboratoristas a revaluar
la proporcin de valores atpicos aceptables que ellos acep
taran, los cuales caen fuera de los lm ites CLIA. Los labo
ratorios clnico s estn en alto riesgo de no pasar la prueba
de com petencia si em plean analizadores que producen 5%
de resultados que se desvan en ms que los lm ites CLIA.
Se recom ienda a los laboratorios usar un m ultiplicador de
por lo m enos 2 .5 8 para calcular el error aleatorio. Aunque
algunos autores han propuesto m ultiplicadores tan altos
com o 4 .0 , la m ayor parte de los instrum entos actuales no
logran tal desem peo. Antes de que el uso de un m todo se
vuelva rutinario, es necesario validar o in clu so restablecer
el intervalo de referencia del fabricante, escribir o actuali
zar el procedim iento y capacitar al personal en el uso del
m todo. Se debe poner en prctica un program a de co n
trol de calidad para el procedim iento, usando los datos de
control acum ulados para establecer lm ites de control de
calidad. Podra ser necesario ajustar los lm ites de control
una vez que el procedim iento est en servicio rutinario.
Com o resultado de las restriccion es de personal, tiem
po y presupuesto, un laboratorio podra ser incapaz de
llevar a cabo experim entos com pletos de com paracin de
m todos en cada nuevo m todo introducido. Com prender
los principios de evaluacin del m todo y estar fam iliari
zado con las pruebas estadsticas perm itir al supervisor
del laboratorio elegir u n m todo que es probable que se
aju stara a los criterios de desem peo del laboratorio.45
Se podra em prender entonces una serie de experim entos
abreviados para estim ar la im precisin y la in exactitu d .3
E l N CC LS pu blic en fechas recientes norm as para tal
aplicacin abreviada. E ste protocolo, D em ostracin de
CUADRO 3-9. EJEM PLO D E LA A PLIC A CI N

D E LOS CRITERIO S DE V A LO R SIM PLE
D E W ESTG A R D Y CO L36 PARA DATOS DE
EV A LU A CI N D E POTASIO*
________________ ___
1. Error aleatorio (EA) = 2.58 s.
El error aleatorio se estima de analizar un producto
de control una vez al da durante 20 das.
X = 5.5 mmol/L, s = 0.07 mmol/L
RE = 2.58 X s
= 2.58 X 0.07 mmol/L
= 0.18
Debido a que el EA < EA, el EA es aceptable.
2. Error proporcional (EP) = I (Recuperacin - 100) x
(Xc/100) I.
El error proporcional se estima de una serie de experi
mentos de recuperacin, despus de los cuales se
calcula la recuperacin promedio.
Recuperacin promedio de potasio = 99%
EP = I ( 9 9 - 100) X (5.5/100) I
= 0.05 mmol/L
3. Error constante (EC) = sesgo.
El error constante se estima del sesgo I Y - X I,
derivado del experimento de comparacin de
mtodos.
EC = I Y - X I
= I 5.31 - 5.28 I
= 0.03 mmol/L
Debido a que EC < EA, EC es aceptable.
4. Error sistemtico (ES) = I (Ya + mXc) - X c I.
El error sistemtico se estima de la ecuacin anterior
en la cual Y0 y m se derivan de experimentos de com
paracin de mtodos (fig. 3-5).
Y0 =
ES =
=
=
-0.057, m = 1.02
I (-0.057 + 1.02 X 5.5) - 5.5) I
I 5 .5 5 - 5 .5 I
0.05
Debido a que ES < EA, ES es aceptable.

5. Error total (ET) = EA + ES.
El error total se estima a partir de la suma de EA y ES
como se calcul antes.
ET = 0.18 + 0.05
= 0.23 mmol/L
Debido a que ET < EA, el mtodo es aceptable.
*EI error permisible (EA) para el potasio, definido segn las reglamenta
ciones CHA, es 0.5 mmol/L.
precisin y exactitu d para el usuario, se puede usar para

dem ostrar que un laboratorio puede obtener desem peo
de precisin y exactitu d coherente co n las afirm aciones
del fabricante. Debido a que estos estudios de precisin
y exactitu d se pueden com pletar en cin co das de trabajo,
es probable que m u chos laboratorios u tilicen las norm as
para preparar nuevos m todos.
69
A SEGU RAM IEN TO Y CONTROL DE

LA CALIDAD
E l sistem a d e control de calid ad es el sistem a de laboratorio
para re co n o cer y red ucir al m nim o errores a n a ltico s.46'47
E l co n tro l de calidad es un com p o n en te del sistem a de
aseguram iento de la calidad, que ha sido definido com o las
a ccio n es sistem ticas n ecesarias para proveer la co n fian
za adecuada de que los servicios de lab o rato rio satisfarn
necesid ades m d icas para la a ten ci n del p a cien te.48 E l
sistem a de asegu ram iento de la calidad abarca factores
p rean altico s, an altico s y p o san alticos. Las m onografas
L aboratory Quality M anagem ent (C e m b ro w sk iy C arey),49
C ost-E jfective Quality Control (W estgard y B a rry )50 y
B asic QC Practices (W estg ard )1 p ro p orcion an in form a
ci n detallada acerca de p rcticas de co n tro l de calidad y
asegu ram iento de la calidad en el laboratorio de qum ica
cln ica.
Elay m u ch os factores p rean altico s que pu ed en influ ir
en los resultad os an altico s, in clu so la p rep aracin del
p acien te, la re co lecci n de la m u estra, el m an ejo de sta
y el alm acen am ien to . Young p rop orciona las revisiones
ms com p letas de factores p rean altico s en pru ebas de
q u m ica .27,51 Los factores p rean altico s so n d ifciles de
m o n ito rear y co n tro lar debido a que la m ayor parte o cu
rren fuera del laboratorio. Los p rofesion ales de la aten
ci n de la salud, en p articu lar m d ico s y enferm eras,
d eben volverse m s co n scien tes de la im p ortan cia de la
p rep aracin del p acien te y cm o sta puede afectar las
pruebas de laboratorio. E l laboratorio debe proveer in s
tru ccio n es, en form a de u n m anu al de p ro ced im ien to ,52
para la p rep aracin adecuada del p acien te y la ad qu isi
ci n de la m uestra. Este m anu al de p ro ced im ien to debe
en con trarse en todas las unidades de enferm era y, por
tanto, estar d isponible para todo el p erson al m d ico.
Adem s, para los p acien tes extern o s d eben estar d isp o n i
b les fo lletos fciles de entender.
Los proced im ientos de reco lecci n de m uestras deben
seguir norm as especficas com o las que establece la
N C C L S.53,56 Los equipos de reco lecci n de sangre deben
ser instruidos de m anera peridica acerca de la norm as
para la d uracin de aplicacin de torniqu etes y tipos de
tubos de reco lecci n de m uestras y anticoagulantes que
se em plearn. Los m todos de transporte de m uestras,
separacin, preparacin de alcuotas y alm acenam iento
son m uy im portan tes.57,58 E l tiem po transcurrido entre la
extracci n y la separacin del suero o plasm a de las clulas
puede ser u n factor en la prueba analtica. Por ejem plo,
los leu cocitos y eritrocitos m etabolizan glucosa y causan
una d ism in u cin estable en la con cen traci n de glucosa
en sangre coagulada no centrifugada. La centrifu gacin y
la ad icin de alcuotas a recipientes secundarios podra ser
m uy im portante.55-5S La contam in acin de la m uestra pue
de ocu rrir en este punto, lo cual la hace subptim a para
prueba analtica. P or ejem plo, los recip ientes secundarios
para m uestras enviados para anlisis de plom o deben ser
lim piados de form a escrupulosa debido a la presencia u b i
cua del plom o y las bajas con cen tracio n es de este elem en
to que se deben m edir con exactitud.
70
PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUIMICA CNICA
E l alm acenam iento de la m uestra puede originar erro

res en los resultados descritos. Para cada analito se deben
establecer norm as sobre los requisitos para m uestras.
stas podran verse afectadas por la evaporacin (p. ej.,
e lectr lito s), exp o sicin a la luz (b ilirru b in a), refrigera
ci n (lactato deshidrogenasa [L D ]) y congelam iento. Los
errores de copiado podran ocu rrir en cu alquier etapa del
procesam iento de las m uestras. Aunque el uso de com
putadoras ha sim plificado las tareas adm inistrativas, una
m uestra podra ser confundida por otra. Es obvio que tales
errores se deben reducir al m nim o.
E l laboratorista puede al m enos controlar los factores
analticos, que en prim er lugar dependen de la in stru m en
tacin y los reactivos. U n program a de m antenim iento
preventivo diario y m ensual es esencial para cada pieza de
equipo. Las com probaciones de fun cionam ien to del in s
trum ento efectuadas de m odo ru tinario deben ser detalla
das en el m anual de procedim iento y se debe docum entar
su desem peo. La N CC LS ha elaborado estndares para
m onitorear variables com o la calidad del agua,59 la calibra
ci n de balanzas analticas, la calibracin de m aterial de
vidrio volu m trico y pipetas, la estabilidad de la energa
elctrica,60 y la tem peratura de instrum entos controlados
term ostticam ente.61 Se debe anotar la fecha de cundo se
recib en los reactivos y cajas de accesorios, y tam bin cu n
do fueron abiertos. Los lotes nuevos de reactivos deben ser
probados ju n to con los lotes de reactivos viejos antes de
ser usados para el anlisis.
Si los reactivos se van a usar com o estndares o cali
bradores, es necesario em plear productos qum icos de la
m s alta pureza, grado reactivo o grado A m erican C hem ical
Society (ACS). D iferentes tipos de estndares estn dispo
nibles. U n estndar prim ario es una sustancia no higros
cp ica de alta pureza que puede ser secada, de preferencia
a 104 a 110C sin un cam bio de com posicin. As, los
estndares prim arios se pueden secar y despus pesar para
preparar soluciones de con cen tracio n es seleccionadas.
Cuando se com pran, los estndares prim arios son sum i
nistrados con u n registro de anlisis para elem entos co n
tam inantes, que no deben exced er 5% en peso. Algunos
estndares han sido certificados com o puros por varios
cuerpos oficiales com o el N ational Institute f o r Standar
dization and Technology (N IST ) y el C ollege o f A m erican
Pathologists (C A P).
U n estndar prim ario es la sustancia de m s alta pure
za disponible en la actualidad que puede ser pesada con
exactitu d de m anera analtica. U n estndar secundario es
aqul cuya con cen traci n suele determ inarse m ediante
anlisis por m edio de un m todo de referencia aceptable
que se calibra con un estndar prim ario. Su con cen traci n
no se puede determ inar de m anera directa a partir del peso
del soluto y el volu m en de la solucin. Los calibradores
se em plean en los procesos de calibracin para establecer
con cen tracio n es de m uestras de pacientes. Los m ateriales
de calibracin deben satisfacer los requisitos de identidad,
etiquetado y desem peo de la norm a N C C LS Tentative
G uideline f o r Calibration M aterials in Clinical Chemistry

( C 2 2 ).62 Siem pre que sea posible, los calibradores deben
tener sus con cen tracio n es asignadas por el uso de m to
dos de referencia u otros m uy especficos. La respuesta

analtica com parativa del calibrador y las m uestras provee
la base para calcular valores para m uestras de pacientes. El
m ism o m aterial no debe servir com o calibrador y control.
E l error de laboratorio se puede reducir al m nim o si se
presta atencin a los procedim ientos y tcn icas de labo
ratorio adecuados. E l sistem a de con trol de calidad para
m etodologas de prueba individuales se puede enfocar en
el con trol de variables especficas de prueba. Los factores
posanalticos con sisten en el registro e inform e de datos
del pacien te al m dico dentro del intervalo de tiem po
apropiado. C on la autom atizacin e inform es de pacientes
generados por com putadora, la incid en cia de errores en la
fase posanaltica ha dism inuido en gran medida.
Control de calidad
El propsito del sistem a de con trol de calidad es m o n ito
rear procesos analticos, detectar errores an alticos duran
te el anlisis y evitar inform ar valores in correcto s del
paciente. Los m todos analticos se m onitorean de form a
norm al al m edir m ateriales de con trol estables y com pa
rar despus los valores m edidos con su valor esperado.
E l presupuesto de laboratorio debe reflejar la im portan
cia del con trol de calidad. E l com prom iso m om entneo
es im portante a fin de asegurar u n sistem a adecuado para
el m onitoreo y m ejoram iento del desem peo del labo
ratorio. E l sistem a estadstico usado para interpretar las
con cen tracio n es medidas de controles se llam a sistem a de
control de calidad estadstica. A principios del siglo pasado
Shew hart63 estableci los principios de con trol de calidad
estadsticos. E n 1 9 5 0 , Levey y je n n in g s 64 em plearon estos
m ism os principios bsicos cuando in trod u jeron el control
de calidad estadstico al laboratorio clnico. Desde 1 9 5 0 ,
los sistem as de con trol de calidad estadstico en el labora
torio h an experim entado m uchas m odificaciones.
E l error analtico puede ser separado en com ponentes
de error aleatorio y error sistem tico (fig. 3 -2 7 ). E l error
aleatorio afecta la precisin y es la base para variar diferen
cias entre m ediciones repetidas. Los increm entos de error
aleatorio pueden ser causados por variaciones en la tcnica.
E l error sistem tico surge de factores que contribuyen a una
diferencia constan te, ya sea positiva o negativa. E l error
sistem tico puede ser causado por varios factores, incluso
estndares o reactivos m al preparados, instrum entacin
defectuosa y procesos escritos de m anera deficiente.
Los m ateriales de control d e calidad se deben com por
tar com o m uestras reales, estar disponibles en cantidad
suficiente para durar por lo m enos u n ao, ser estables
durante ese perodo, estar disponibles en volm enes de
viales convenientes y tener una variacin m nim a en co n
cen tracin y com p osicin de un vial a otro.65 E l m aterial
de control debe parecerse m ucho a la m uestra que est
sim ulando tanto en el aspecto fsico com o qum ico. El
m aterial de con trol se dehe probar de la m ism a m anera
que las m uestras de pacientes. Los m ateriales de control
deben abarcar el alcance clnicam ente im portante de las
con cen tracio n es de analitos. Los niveles de con trol deben
estar en los niveles de d ecisin apropiados; por ejem plo,
Errores analticos
FIGURA 3-17. Representacin esquemtica de distribuciones de

datos de control. (A) Situacin sin ningn error analtico; (B) error
incrementado aleatorio; (C) desplazamiento sistemtico.
para el sodio, podran estar en 1 3 0 y 1 5 0 mmol/L, niveles

que definen hiponatrem ia e hipernatrem ia. Para control
de calidad de qum ica general, suelen em plearse dos nive
les de control; para inm un oqum ica, tres. E l fabricante de
controles puede evaluar sus controles con varios in stru
m entos y m etodologas; luego, elaborar alcances objetivo
disponibles para sus productos de control. Si b ien estos
controles probados son m s caros, se pueden usar com o
com probaciones externas para la exactitud.
Casi todos los m ateriales de con trol preparados de for
m a com ercial son liofilizados y requieren recon stitu cin
antes de usarse. E n la reconstitu cin , el diluyente se debe
agregar con cuidado y mezclar. E l m ezclado in com p le
to produce una particin del lquido sobrenadante y el
sedim ento subyacente, y dar com o resultado valores de
con trol in correcto s. Con frecuencia, el m aterial recon sti
tuido ser m s turbio que la m uestra real del paciente. Los
controles congelados estabilizados no requieren recon sti
tu ci n pero pueden com portarse de m anera diferente a las
m uestras de pacientes en algunos sistem as analticos. Es
im portante evaluar con cuidado estos con troles estabiliza
dos con cualquier sistem a de instrum entos nuevo.
E n un tiem po, los laboratorios de qum ica preparaban
sus m ateriales de con trol.66 Com parados con los controles
71
com erciales, estos m ateriales de con trol h ech os en casa

son m s susceptibles a deterioro y con tam in acin . Es dif
cil reducir el riesgo de enferm edad in feccio sa de esta cla
se de m ateriales. De vez en cuando, es necesario preparar
m ezclas de con trol para analitos seleccionados, com o por
ejem plo frm acos probados rara vez. Se deben seguir los
procedim ientos adecuados,66 pero la tarea es m s m aneja
b le porque se requieren cantidades m u cho m s pequeas
que para una m ezcla para todo el laboratorio.
La m ayor parte de los m ateriales de con trol se
producen a partir de suero. C on m ayor nfasis en la co n
ten cin de costos, m s laboratorios estn usando m ate
riales de con trol de bovino, que cu estan m enos que los
m ateriales de hum ano. La estabilidad de los m ateriales
de control de bovino es sim ilar a la de los m ateriales de
hum ano. Para la m ayor parte de los analitos, los m ateriales
de bovino satisfacen los requisitos necesarios para m onitorear la im p recisin .67 D ebido a que las protenas de bovi
no difieren en gran medida de las protenas hum anas, el
m aterial de bovino es inapropiado para ensayos inm unoqum icos de protenas especficas; tam bin es inapropia
do para algunos procedim ientos de en lace con colorantes
para albm ina y ciertos m todos de bilirrubina. E l m ate
rial de bovino se puede usar com o un con trol en la elec
troforesis, pero su patrn electrofortico difiere del de un
suero de con trol hum ano y se asem eja a una gam m apata
policlonal.
O peracin general de un sistem a de control

de calidad estadstico
E l sistem a de con trol de calidad estadstico en el laborato
rio cln ico se em plea para m onitorear y controlar las varia
ciones analticas que ocurren durante la prueba. E n ciertos
casos, estas variaciones pueden ser sistem ticas y son cau
sadas por errores de procedim iento debidos a la tcnica,
in stru m en tacin o fallas de reactivos u otros m ateriales.
E n otros casos, sin em bargo, podran aparecer cada vez
m s variaciones aleatorias a pesar de m todos analticos
b ien calibrados, controlados de m anera estricta.
E l program a de con trol de calidad estadstico se puede
consid erar com o u n proceso de tres etapas:
1. E stablecer lm ites estadsticos perm isibles de variacin
para cada m todo analtico.
2. Usar estos lm ites com o criterios para evaluar los datos
de con trol de calidad generados para cada prueba.
3. Tom ar la accin correctiva cuando sea indicado (com o
hallar causas de errores, rectificarlos y reanalizar datos
de con trol y del pacien te).
Para establecer el con trol de calidad estadstico en un
nuevo instrum ento o nuevos lotes de m aterial de control,
los d istintos niveles de m aterial de con trol se deben ana
lizar entre 5 y 2 0 das. Para ensayos que son m uy pre
cisos (C V s l % ) com o los gases sanguneos, 5 das son
adecuados; para ensayos m enos precisos se n ecesitan 10
a 2 0 das. D espus, se calculan las m edias ( x ) y las des
viaciones estndar (s) de estos datos de control. Debido
al pequeo nm ero de observaciones y posibles valores
72
atpicos en los nuevos datos de control, estas estim acio

nes iniciales podran no ser del todo confiables y se deben
revisar a medida que se tienen m s datos. Al cam biar a
u n nuevo lote de m aterial sim ilar, m u ch os laboratoristas
utilizan la m edia recin obtenida com o el objetivo pero
retienen la desviacin estndar previa em pleada. Confor
m e se obtienen m s datos, todos se deben prom ediar para
derivar las m ejores estim aciones de la m edia y la desvia
ci n estndar.68
L os valores de con trol pueden ser com parados de form a
nu m rica o visual con lm ites estadsticos en una grfica
de control. E sta grfica es sim plem ente una exten sin de
la curva de distribucin gaussiana (fig. 3 -1 8 ), con el tiem
po expresada en el eje x. E l eje y por lo general se grada
para proveer concentraciones h echas de x - 3s a x + 3s.
Las lneas horizontales que correspond en a m ltiplos de s
se trazan alrededor del eje x. Las lneas 2s correspond en a
los lm ites de 9 5 .5 % para el control. Si el p roceso analtico
est b ajo con trol, casi 95% de los puntos estarn dentro
de estos lm ites y alrededor de 5% de los pu ntos estarn
fuera de estos lm ites. Los lm ites 3s corresponden a casi
los lm ites de 9 9 .7% . Si el proceso est b ajo control, no
m s de 0.3 % de los puntos estarn fuera de los lm ites
3s. Se consid era que un m todo analtico est b ajo co n
trol cuando hay distribucin sim trica de valores de control
respecto de la m edia y hay pocos valores de control fuera
de los lm ites de control 2s. Algunos laboratorios definen
que un m todo analtico est fuera de con trol si un valor
de control cae fuera de sus lm ites 2s. O tros laboratorios
h an em pleado los lm ites 2s com o lm ites de advertencia
y los 3s com o lm ites de error. Para estos laboratorios, un
valor de con trol entre 2s y 3s alertara al tecnlogo de un
posible problem a. U n punto fuera de los lm ites 3s reque
rira a cci n correctiva.
Se han em pleado criterios diferentes para ju z g a r si los
resultados de con trol indican situaciones fuera de co n
trol. W estgard y G rothhave estudiaron las capacidades de
d eteccin de errores de la m ayor parte de estos criterio s.69
E llos em plearon el trm ino regla de control para indicar
el criterio para ju zg ar si el proceso analtico est fuera de
control. Para sim plificar la com paracin de los distintos
valores de con trol, W estgard y asociados em plearon abre
viaciones para las diferentes reglas de control. E n el cuadro
3 -1 0 se em plearon de m anera frecuente reglas de con trol y

sus abreviaturas. Las abreviaturas tienen la form a A , don
de A es un sm bolo para una estadstica o es el nm ero de
observaciones de con trol por e jecu ci n analtica y L es el
lm ite de co n tro l.70 por ejem plo, una v iolacin de regla l 2s
indica la situ acin en la cual una observacin de control
est fuera de los lm ites x 2s. Una ejecucin an altica se
define com o u n co n ju n to de m uestras de control, y del
p aciente, probadas, evaluadas y descritas ju n tas.
De m anera ideal, si un m todo est b ajo control, n in
guna de las reglas de control debe ser violada y no debe
haber rechazo de la ejecu ci n analtica. D esafortunada
m ente, algunas ejecu cion es analticas sern rechazadas
com o fuera de con trol aun cuando no haya error analtico
adicional. P or ejem plo, cuando se usa la regla de control
l 2s co n un solo con trol que se analiza por e jecu ci n ana
ltica, entonces 5% de las ejecu cion es estarn fuera de los
lm ites 2s cuando slo la variacin analtica est presen
te. Cuando m s de un control es analizado por ejecu ci n
analtica y no se presenta un error adicional, existe una
probabilidad alta de que por lo m enos un control estar
fuera de los lm ites 2s. Cuando se usan dos controles, hay
casi una probabilidad de 10% de que por lo m enos u n co n
trol quede fuera de los lm ites 2s; cuando se usan cuatro
controles, hay una probabilidad de 17% . Por esta razn,
m u chos analistas no investigan el m todo analtico si un
solo con trol exced e los lm ites 2s cuando se usan dos o
m s controles. E llos slo reanalizan los controles o toda la
e jecu ci n analtica.
D esafortunadam ente, este m todo intuitivo para el
con trol de calidad logra un nivel d esconocido de calidad.
Lo que se necesita es un sistem a que seale de m anera
confiable la presencia de error analtico significativo pero
que responda a errores pequeos. D efinir tal sistem a de
con trol requiere com prender la respuesta de las reglas de
con trol al error analtico.
Respuesta de las reglas de control al error

W estgard y asociados69 han estudiado la respuesta de la
reglas de control, ya sea por separado o en grupos, a la pre
sencia de error sistem tico o aleatorio. Los diferentes pro
cedim ientos de con trol (grupos de reglas de con trol) tienen
FIGURA 3-18. Grfica de control que muestra la relacin de lmites de control con la distribucin gaussiana. Se grafi
can los valores de control diarios, y muestran ejemplos de un desplazamiento, un cambio abrupto en el proceso analtico
y una tendencia, un cambio gradual en el proceso analtico.
73
CUADRO 3-10. R EG LA S D E CONTROL CO M U N ES

Emplela como un rechazo o advertencia cuando una
observacin de control excede los lmites de control
x 2s; por lo regular se emplea como una advertencia
Se emplea en exceso. Slo se debe usar con

ensayos manuales con pocos analitos o
materiales de control.
Rechace una ejecucin cuando una observacin de

control excede los lmites de control x 3s
Detecta el error aleatorio y errores

sistemticos grandes
Rechace una ejecucin cuando dos observaciones de

control consecutivas estn del mismo lado de la media
y exceden los lmites de control x + 2s + x - 2s
Detecta error sistemtico
Rechace una ejecucin cuando cuatro observaciones

de control consecutivas estn del mismo lado de la
media y exceden los lmites de control x + 1s o x - 1s
Detecta error sistemtico pequeo; muy

pocas aplicaciones
10-
Rechace una ejecucin cuando diez observaciones de

control consecutivas estn del mismo lado de la media
Detecta errores muy pequeos: no se use
R4S
Rechace una ejecucin si el alcance o diferencia entre

la observacin de control mxima y mnima de entre
las 4 a 6 observaciones de control excede 4s
Detecta errores aleatorios; emplela

dentro de la ejecucin
X0.01
Rechace una ejecucin si la media de por lo menos N

observaciones de control excede los lmites de control
que dan una frecuencia de 1 % de rechazo falso (Pfr = 0.01)
Subutilizada
R0.01
Rechace una ejecucin si el rango de por lo menos N

observaciones de control excede los lmites de control que
dan una frecuencia de 1 % de rechazo falso (Pfr = 0.01)
Subutilizada
2*
s, desviacin estndar; x, media.
respuestas distintas, dependiendo de las reglas de control

y el nm ero de observaciones de con trol (n ) empleadas.
W estgard y G roth71 sim ularon el anlisis de m ateriales de
con trol m ediante instrum entos con d istintos niveles de
error. Se realizaron un gran nm ero de sim ulaciones en
cada nivel de error, con la proporcin de situaciones fuera
de con trol tabuladas y graficadas despus contra el tamao
del error. Las grficas resultantes, que ilu stran la probabi
lidad de rechazo contra el tam ao del error analtico, se
llam an funciones exponenciales. De m anera ideal, una regla
de control debe tener una probabilidad de 0% de detectar
errores pequeos y una probabilidad de 100% de detec
tar error significativo. E n la figura 3-19A se m uestra una
grfica de una fam ilia de fu nciones exponenciales para la
d eteccin de error sistem tico m ediante la regla de control
l 2s. La probabilidad de rechazo se grfica contra el tam ao
del error sistem tico. E l tam ao del error sistem tico vara
de 0 a 5s, donde s es la desviacin estndar. Las diferen
tes lneas corresponden a d istintos nm eros de controles
analizados. Cuando se em plea u n control y no hay error, la
probabilidad de rechazo en ausencia de error es casi de 5%.
La probabilidad de rechazo cuando no est presente n in
gn error se llam a probabilidad de rechazo falso (P ). La
probabilidad de d eteccin de error (P d) es la probabilidad
de rechazar una ejecu ci n analtica com o fuera de control
cuando existe un error. La Ped se puede determ inar para
cu alquier tam ao de error al rechazar el tam ao del error
en un eje y erigir una lnea vertical que interseca la curva
de fu ncin exponencial para la n deseada. De esta in tersec
cin , se traza una lnea horizontal hasta el eje y. E l valor de
la probabilidad en el eje y es la Ped. E n la figura 3-19A , Ped

para la regla de con trol 1 y un error sistem tico de 2s es
0 .5 si se analiza un control. Las grficas de fu ncin expo
n encial se pueden usar para determ inar la efectividad de
varios proced im ientos de control en la d eteccin de errores
analticos. Se requieren dos con ju n tos de fu nciones expo
nenciales, uno para el error sistem tico (desplazam iento
de la m edia) y un o para el error aleatorio (in crem ento en
la im precisin). En la figura 3 -1 9 B se m uestra una fam i
lia de fu nciones exponenciales para la d eteccin de error
aleatorio m ediante la regla de con trol l 2s. D ebido a que los
procesos analticos siem pre con tien en error aleatorio, el
eje x se origina en ls . En la figura 3 -1 9 B , Ped para la regla
de con trol 1 y una d uplicacin del error aleatorio es 0 .3
si se analiza un control. E l m ejo r procedim iento de control
es el que tiene la m en or Pfr y la m ayor Ped para detectar
errores analticos de un tam ao que puede com prom eter
la calidad de los resultados analticos. E n la figura 3 -1 9 se
m uestra la fu ncin exponencial para proced im iento ideal.
A unque la regla de control 1 , da com o resultado una alta
d eteccin de errores sistem ticos de tam ao m oderado, su
Pfr es tan alta que resulta inaceptable. La figura 3-20A y B
m uestra las fu nciones exponenciales para la regla de co n
trol 1 para error sistem tico y aleatorio, respectivam ente.
La regla de con trol 13 da m enor respuesta a increm entos
m oderados en el error sistem tico pero tiene una Pfr baja.
W estgard y asociados han sugerido una aplicacin
m anual de una com binacin de reglas de con trol con
por lo m enos dos observaciones de con trol por ejecu ci n
a n altica.68 Adems de usar la regla 1 com o una regla de
74
Regla de control 1
Regla de control 1
Q.
2
3
Error sistemtico (S)
Error aleatorio (S)
Regla de control 13s
Regla de control 13s
O
0.
Error aleatorio (S)
FIGURA 3-19. Curvas de fundn exponencial

para la regla de control 12s para el error sistemti
co (A) y error aleatorio (B). (Proporcionada por P.
Douville.)
FIGURA 3-20. Curvas de funcin exponencial

para la regla de control 13s para el error sistemti
co (A) y error aleatorio (B). (Proporcionada por P.
Douville.)
75
advertencia y la regla 1 para rechazo, este sistem a tam

b in incluy las reglas 2 2s, R4s, 4 y 10-. Las reglas de con teo (las reglas 2 2s, 4 ]s y 1 0 -) son efectivas en la d eteccin de
error sistem tico. Como las reglas 4 1Sy 10 detectan cam bios
pequeos que suelen carecer de im portancia clnica, exhibi

dos p or la m ayor p arte de los analizadores, no se recom ienda
su uso. Las reglas R y 1 son efectivas en la d eteccin de
error aleatorio. La regla 13 tam bin puede detectar error
sistem tico. Los ejem plos de violaciones de las reglas ante
riores se m uestran en la figura 3 -2 1 .
Para aplicar de form a m anual el proced im iento de co n
trol m ultirreglas clsico de W estgard, se evalan los nuevos
resultados de con trol para asegurar que estn dentro de sus
lm ites 2 s . Si es as, no se requiere ms insp eccin. De lo
Violacin 12S
Violacin 1
3S
-+3s
* +3s
-+3S
-+3s
-+2s
-+2s
-+2s
-+ 2 s
-+ 1 s
-+1s
-+1s
-+ 1 s
- x
- x
- -1s
- -1s
- -1s
- -1s
- -2s
- -2s
- -2s
--2 s
38
- -3s
Violacin 2?s
- -3s
Violacin 4 1S
-+3s
-+3s
-+3s
-+ 2s
-+2s
-+ 2s
-+1s
_+1s
-+1s
-+ 1s
- x
- -1s
--18
- -1s
- -1s
- -2s
--2 s
--2 s
28
--3 s
- -3s
--3 s
- -3s
-+3s
-+2s
Violacin 10*
Violacin R*
-+3s
-+3s
-+3s
-+ 2s
-+2s
-+ 2s
-+1s
-+ 1s
-+1s
-+ 1s
- x
--18
- -1s
- -1s
- -2s
--2 s
- -2s
2s
- -3 s
- -3s
--3 8
- -38
-+3s
-+2s
FIGURA 3-21.
contrario, se aplican las otras reglas en este orden: 2 2s, 4ls,

1 0 - y R4_. La regla 2 2s se invoca siem pre que dos observa
ciones de con trol consecutivas del m ism o lado de la media
exced an los lm ites de control x + 2s o x - 2s. Esta regla
responde en la m ayor parte de los casos a errores sistem
ticos. La regla 2 2s se aplica al in icio a las observaciones de
control dentro de la ejecu ci n analtica ms reciente (en
los m ateriales y dentro de la eje cu ci n ). La regla se puede
aplicar entonces a las dos ltim as observaciones en el m is
m o m aterial de con trol pero de ejecu cion es consecutivas
(dentro de los m ateriales y en las ejecu cio n es) o se puede
aplicar a las dos ltim as observaciones consecutivas de los
diferentes m ateriales de control (en los m ateriales y en las
ejecu cio n es).
-18
Ejemplos de violaciones de las seis reglas que comprenden el procedimiento de control multirreglas de Westgard.
76
La regla 4 ls se viola cuando cuatro observaciones de

con trol consecutivas del m ism o lado de la m edia exced en
los lm ites de con trol x + ls o x - ls . Tiene un a m ayor res
puesta a errores sistem ticos. Estas reglas se aplican den
tro los m ateriales y las ejecu cion es, y en los m ateriales y
las ejecu cion es. La regla 1 0- es sen sible a error sistem tico
y se viola cuando 10 observaciones de con trol con secu ti
vas caen en un lado de la m edia. E sta regla se aplica den
tro de los m ateriales y en las ejecu cion es, as com o en los
m ateriales y en las ejecuciones.
La regla R4s se viola cuando el alcance o diferencia entre
las observaciones de con trol superior e inferior dentro de
la e jecu ci n pasa de 4 . Esta regla es m s sen sible a error
aleatorio o m ayor im precisin. La regla se invoca cuando
una observacin de control m aterial exced e un lm ite +2s
y la otra observacin excede un lm ite - 2 s . Las dos obser
vaciones estn fuera de los lm ites 2s pero en d irecciones
opuestas, lo que da com o resultado un alcance que excede
4s. La regla del alcance est diseada para uso dentro de
una sola e jecu ci n con un m xim o de cuatro a seis obser
vaciones de control, no en las ejecu ciones.
La com bin aci n de las reglas de con trol l v l 3s, 2 ,
4 j , 1 0 - y R+s em pleadas ju n to co n una grfica de control
se co n o cen com o procedim iento multirreglas de Shewhart.
Las fu nciones exponenciales para este proced im iento de
varias reglas se m uestran en la figura 3 -2 2 . E ste proced i
m ien to m ultirreglas produce m ayor d eteccin de errores
sobre el uso de la regla l 3s solam ente. La in clu si n de las
reglas 1 y R4s m ejora la d eteccin del error aleatorio, y las
reglas 2 2s, 4 ls y 1 0 - increm en tan la d eteccin de error sis
Multirreglas (12s, 13s, 22s, 4 ls, 10-, R4s)
tem tico. Cuando se em plea co n sistem as im precisos, este

proced im iento de m ltiples reglas ofrece al laboratorio
una m ejo r d eteccin de errores y m enor rechazo falso de
ejecu cion es analticas. Se adapta con facilidad a procedi
m ientos de con trol existentes y se ha vuelto m uy popular
desde su d escripcin in icial en 1 9 8 1 .
La aplicacin del procedim iento m ultirreglas conlleva
lo siguiente:
1. E l clculo de las m edias y las desviaciones estndar de
las diferentes concentraciones de m ateriales de control.
2. La con stru ccin de grficas de control, con lneas que
indican los lm ites de desviacin estndar 0 , 1 , 2 y 3.
3. A nlisis de diferentes niveles de m aterial de con trol en
cada e jecu ci n analtica, con la graficacin de los datos
de con trol en la grfica apropiada.
4 . A ceptar la e jecu ci n analtica si cada observacin cae
dentro de los lm ites 2s.
5. Com probar si se violan las reglas 1 , 2ls, R4s y 1 0 - cu an
do uno de los m ateriales de con trol est fuera de sus
lm ites 2s. Si no se viola ninguna de las reglas, se acepta
la ejecu cin . Si ha ocurrido la violacin de una regla,
se rechaza la ejecu ci n , y se determ ina el tipo de error
m s probable (aleatorio contra sistem tico). U na vez
que se identifica y corrige la con d ici n de error, se ana
lizan de nuevo las m uestras de control y del paciente.
E n la figura 3 -2 3 se m uestra el diagram a de con trol de
dos niveles que sim plifica la aplicacin de un proced im ien
to m ultirreglas. Esta aplicacin a un sistem a de con trol de
dos niveles se ilustra en la figura 3 -2 4 . La interpretacin
Multirreglas (12s, 13s, 22s, 4ls, 10-, R J
1.0,
2
3
4
3
4
Error aleatorio (S)
FIGURA 3-22. Funciones exponenciales para el

procedimiento de control multirreglas para error
sistemtico (A) y error aleatorio (B). (Proporcionada
por P. Douville.)
IN S TR U M EN TO ^ ACA______
ANALITO: ____C 6 a _ _ 6 A g S g _
p r o d u c t o d e 00:
Q u a n t im e ^ n x
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11
11
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1
FIGURA 3-23.
1
1
1
11
ii
rr
3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADSTICA
1
1
1
1
CAPITULO
II
n
n
M
|
1
93
II
II
1
1
I
1
LU
Q
FEC H A
NIVEL II
.
MEDIA
NMERO DE LOTE * r S 9 2 DE
+
<
Q
LU
0
0
CALIBRACIN
NIVEL I
MEDIA 4 1 NUMERO DE LOTE A S 0 9 D E
/O
ii
Grfica de control de dos niveles para la ejecucin de procedimientos multirreglas.
SJ
NJ
78
Material de concentracin alta
172
158
I 2
5 6 7 8 9 10 IM 2 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 282930
t t
106
104
x = 100
102
98
152
. #
156
148
164
x= 160
96
FIGURA 3-24. Datos de control para lustrar el uso del

procedimiento multirreglas. Las flechas corresponden
al da en los que hay violaciones de por lo menos una
regla.
de los datos de con trol se resum e en el cuadro 3 -1 1 . Cabe

hacer notar que la regla R4s no se aplica en las ejecu cion es.
E l lecto r sagaz notar que el proced im iento m utirreglas
detectar las violaciones de la reglas 1 0- o 4 ls slo si hay
una violacin de la regla 1 . A veces, las reglas 1 0 - y 4 ls
pueden ser violadas sin la activacin de la regla de adver
tencia l 2s. Tales sucesos sern poco frecuentes e indica
ran errores sistem ticos pequeos que en algn m om ento
detectara el procedim iento m ultirreglas.
Las aplicaciones autom atizadas del proced im iento m u ti
rreglas no deben usar la regla de selecci n 1 W estgard al
principio recom end la regla de selecci n l 2s para reducir

el nm ero de observaciones de con trol que el tecnlogo
m d ico tena que evaluar con las otras reglas de control.
As, la regla de selecci n 1 redujo la labor del tecnlogo.
E n la actualidad, el anlisis de u n solo producto de co n
trol en u n analizador grande m u ltianalito producir 2 0 a
3 0 diferentes resultados de control, uno para cada anali
to. Inclu so en ausencia de error analtico in crem en tado,
hay una probabilidad m ayor de 50 % de que por lo m enos
uno de los analitos quede fuera de los lm ites +2s. Com o
los instrum entos actuales son m s precisos que aqullos
94
I 2
3 4* 5
6 7
8 9 10 II 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
Material de concentracin baja
CUADRO 3-11. INTERPRETACIN DE LA S G R FIC A S D E CO NTROL DE SHEW HART MULTIRREGLAS

(FIG. 3-22) PARA M A TER IA LES DE CO N CEN TRACI N ALTA Y B A JA _______________________________
M ATERIAL DE CONTROL
DA
Alta
Da 3
VIO LACI N DE LA REG LA
Violacin de la regla l2s, advertencia, acepte la ejecucin
Baja
Da 4
Violacin de la regla 13s, rechace la regla
Alta + baja
Da 7
Violacin de la regla 4 1s, rechace la ejecucin, en ejecuciones y materiales
Alta + baja
Da 10
Violacin de la regla R4s, rechace la ejecucin, dentro de la ejecucin,

en los materiales
Alta
Da 13
Violacin de la regla 12s, precaucin, acepte la ejecucin
Baja
Da 17
Baja
Da 20
Alta
Da 22
Violacin de la regla 10*, rechace la ejecucin, dentro de los materiales,

en las ejecuciones
Baja
Da 24
Violacin de la regla 13s, rechace la ejecucin
Alta
Da 25
Alta
Da 26
Violacin de la regla 22s, rechace la corrida, dentro de los materiales,

en las ejecuciones
que se em pleaban cuando se describi prim ero el proce

d im iento de con trol m ultirreglas, la violacin de la regla
l 2s debe ser ignorada, a m enos que se relacion e con una
violacin de regla 2ls o L . C on frecuencia la d eteccin del
valor atpico l 2s se deduce al analizar de nuevo el analito
fuera de control, un procedim iento dilatorio co n ningn
valor agregado. Se recom ienda n o usar la regla 1 siem pre
que los datos de con trol de calidad sean interpretados por
un program a de com putadora.
Las fu nciones exponenciales de la figura 3 -2 2 m uestran
que cuando se em plea el proced im iento m ultirreglas con
cuatro observaciones, detectar errores de tam ao m ode
rado (p. e j., u n cam bio 2 s o una duplicacin del error alea
torio) con una probabilidad de casi 50% . Los errores ms
pequeos no se pueden detectar de m anera confiable. Los
p roced im ientos de control m s sen sibles se requieren para
ensayos en los que un desplazam iento 2s o una d uplicacin
de la desviacin estndar causar clasificaciones errneas
del estado clnico . Por ejem plo, la d esviacin estndar de
m u chos anlisis de calcio es 0 .1 5 mg/dl para un calcio de
alcance norm al. U n desplazam iento positivo de 0 .3 0 mg/
di fcilm ente puede colocar a m u chos pacien tes norm ocalcm icos en la categora hipercalcm ica. La sensibilidad
del proced im iento m ultirreglas se puede in crem en tar para
d etectar errores sistem ticos ms pequeos al aum entar
el nm ero de observaciones consideradas. Se pueden usar
otros procedim ientos de control. E l procedim iento de
con trol de m edia y alcan ce72 tiene una capacidad bastante
m ayor para la d eteccin de error si cada m aterial de co n
trol se analiza por duplicado en cada e jecu ci n analtica.
Prcticam ente, este procedim iento requiere la aplicacin
de com putadoras porque co n cada e jecu ci n analtica se
n ecesitan la m edia y el alcance.
La tcnica de suma acum ulada (cusum) ha sido descrita
para uso rutinario en el laboratorio;73 tam bin requiere la
aplicacin de com putadoras. E l procedim iento cusum es
sensible a error sistem tico y se puede usar con la regla 1 .
Cusum es sensible a cam bios persistentes pequeos que
ocurren por lo general en el m oderno analizador de fre
cuencias de calibracin baja. Hay otros procedim ientos de
control que em plean prom edios y desviaciones estndar ali
sados de forma exponencial.71,74 Estos procedim ientos han
sido puestos en prctica en sistem as de control de calidad
de inform acin de laboratorio disponibles com ercialm ente.
M u chos de los analizadores actuales logran exactitu d y
p recisin m uy alta. La m agnitud de la desviacin estndar
analtica puede ser pequea cuando se com para con la del
error perm isible desde el punto de vista m dico (p. ej.,
la desviacin estndar de la glucosa en ciertos analizado
res se aproxim a a 1-2 mg/dl, que es m u ch o ms pequea
que el error m dicam ente perm isible de 10 mg/dl). Slo
se requiere detectar errores m uy grandes cuando estos
analizadores m iden analitos com o la glucosa. La sen sibi
lidad del procedim iento de con trol se debe reducir en vez
de increm entar. U na form a de hacer esto es m ediante la
incorp o racin de pocas observaciones; por ejem plo, usar
la regla de con trol l 3s o in clu so expandir los lm ites de
control (p. e j., usar los lm ites de control 3 .5 s [es decir,
la regla de con trol l 35s] ) .75 K och y co l m ostraron que la
79
aplicacin de las prcticas de con trol de calidad optim iza

das, especficas del analito, red ujeron la frecu encia de las
ejecu cion es rechazadas falsam ente, los gastos de control
de calidad, e increm en taron la eficiencia de su analizador
qum ico de alto volu m en.76 Su program a de con trol de
calidad actual, especfico del analito, com prende la regla
13 5s para el sodio, potasio, glucosa y nitrgeno ureico san
guneo; la regla l 25s para albm ina, cloruro y dixido de
carbono, y la regla l 23s para pruebas de calcio, que se e je
cu tan por duplicado y se prom edian.
D istintos m todos se pueden usar para deducir estas
reglas de control (fig. 3 -2 5 ). U n programa de com putado
ra disponible a nivel com ercial77 perm ite al laboratorista
especificar un analito, su im precisin y el error perm isible
m dicam ente (de ordinario los lm ites de prueba de com
petencia segn lo especificado por CLIA 8 8 ). E l program a
propone entonces procedim ientos de control de calidad
ptim os para ese analito. E n la actualidad, la m ayor parte
de los laboratorios em plean el m ism o su bcon ju nto de pro
cedim iento de control multirreglas para todos sus analitos:
la regla 1 para la d eteccin de error aleatorio y la regla 2 2s
para la d eteccin de error sistem tico. Esta com binacin de
dos reglas es quiz el procedim iento de control ms com n
empleado en los laboratorios clnicos de Estados Unidos.
Uso de datos del paciente para control de calidad

Varios algoritm os han sido propuestos para m anejar datos
del paciente a fin de determ inar si han ocurrido errores de
proceso o preanalticos. Esta seccin se centra en dos proce
dim ientos de control distintos que usan datos del paciente:
el prom edio de datos del paciente y com probaciones delta.
Otros procedim ientos de control de calidad que em plean
datos del paciente incluyen la revisin de resultados lejanos
individuales para identificar errores de copiado ntegros (lla
mados a veces com probaciones lmite ) y el anlisis de rutina
de m uestras duplicadas, com o se hace con frecuencia en
estudios de endocrinologa. Algunos laboratorios usan an
lisis por duplicado de otro tipo: com paraciones pacientem uestra. Estas com paraciones requieren el anlisis regular
de m uestras divididas en instrum entos que m iden el m ism o
analito. Las diferencias entre instrum entos que exceden los
lm ites predeterm inados se investigan y corrigen.
H offm an y W aid, en 1 9 6 5 , d escribieron el uso de pro
m edios de datos del p acien te.78 E n su m todo prom edio
de n orm ales, se seal una con d icin de error cuando el
prom edio de datos consecutivos del pacien te, con distri
b u ci n central, estaba ms all de los lm ites de control
establecidos para el prom edio de los datos del paciente.
La hiptesis que sustenta el prom edio de norm ales es que
la po blaci n de pacien tes es estable. Cualquier cam bio
sera, por consiguiente, secundario a un error analtico
sistem tico. Cem brow ski, C handler y W estgard estudia
ro n el uso del prom edio de pacien tes con sim ulaciones de
com putadora y encontraron que sus capacidades de d etec
cin de errores dependan de varios factores.79 Los ms
im portantes fueron el nm ero de resultados del paciente
prom ediados y la relacin entre la desviacin estndar de
la poblacin de pacientes (sp) y la desviacin estndar del
80
Cuadrcula de
seleccin de
CC multirreglas
de Westgard
<2.0s
Estabilidad de proceso (frecuencia de errores, f )
> 10%
FIGURA 3-25.
<2%
13S / 22S / R4S / 4 i s
N=6
1 3 S /2 2 S / R4 S / 4 1 S / 8 X
N =4
>3.0s
2 % - 10 %
13S/22S/R4S/41S
N =2
N =4
13S/22S/ R4S/41S
Ns 2
13S/22S/R4S/(41SW)
N =2
N =2
13S/22S/R4S/(41SW)
N=2
13 s / (4 i s W )
N =2
Cuadrcula de seleccin de CC para el algoritmo multirreglas de Westgard. (Reproducida con autorizacin de J.O. Westgard.)
m todo analtico (s ). O tros factores im portantes inclu ye

ron los lm ites para evaluar la m edia (lm ites de co n tro l),
los lm ites para d eterm inar qu datos del paciente se pro
m ediaban (lm ites de tru n cam ien to) y la m agnitud de la
poblacin que yace fuera de los lm ites de truncam iento.
Cem brow ski y col recom endaron que las ejecu cion es de
com putadora de la tcnica se em plearan para com ple
m entar el con trol de calidad de la m uestra de referencia
y la aplicacin de com putadora recom endada. D ouville,
C em brow ski y Strauss evaluaron los prom edios de datos
end ocrinos del pacien te y d em ostraron capacidades altas
de d eteccin de errores para la prueba del tiroides.80
Cem brow ski y col investigaron el uso del intervalo
am nico para control de calidad y encontraron que la prc
tica de reanalizar especies sim ples con intervalos am nicos
anorm alm ente altos o bajos daban com o resultado la repe
tici n innecesaria de analizar m uestras de pacientes.81 Con
frecuencia, estas m uestras sim ples tenan intervalos am
nicos anorm ales. U n procedim iento de control m ejorado
consiste en prom ediar ocho intervalos am nicos de pacien
te consecutivos y com parar el prom edio con los lm ites de
control para el prom edio de intervalos am n icos.82
E n otro m todo de control de calidad se em plean datos
del paciente, la comprobacin delta, en el que el resultado
ms reciente de un paciente se com para con el valor previo.
La diferencia entre datos de laboratorio consecutivos (del
tas) se calcula y se com para con los lm ites establecidos de
m anera anticipada.83,84 Se investiga una diferencia que exce
de estos lm ites; esta diferencia es el resultado de m ezclar
la m uestra o de cam bios reales en los resultados de prueba
del paciente. La diferencia se calcula por lo com n de dos
m aneras: com o una diferencia num rica (valor actual m enos
el ltim o valor) y com o una diferencia porcentual (diferencia
num rica por 100 dividida entre el valor actual). W heeler y
Sheiner evaluaron el desempeo de varios m todos de com
probacin delta y clasificaron a cada com probacin inves
tigada com o un positivo verdadero o falso.83 E ncontraron
que el porcentaje de positivos verdaderos iba de 5 a 29% ,
y concluyeron que los m todos de com probacin delta
podan detectar errores que de otro m odo se om itan, pero
a costa de investigar m uchos falsos positivos. E n su pobla
cin de hospital de atencin terciaria, hubo m uchos falsos
positivos a causa de desviaciones grandes en los valores de

laboratorio secundarias a enfermedad o terapia.
Control de calidad externo

Los programas de prueba de com petencia proveen de forma
peridica muestras de concentraciones desconocidas de ana
litos a laboratorios participantes. La participacin en estos
programas es por orden del gobierno de EUA bajo CLIA
8 8 . E l CAP y la American Association o f Bioanalysts son los
dos proveedores ms grandes de programas de prueba de
com petencia en Estados Unidos. Proporcionan m uestras
para las principales reas de qum ica cualitativa y cuantita
tiva, incluso qum ica general, qum ica de protenas, anlisis
de orina, toxicologa y endocrinologa. Las m uestras para
anlisis cuantitativo contienen m ltiples analitos y suelen
proporcionarse com o m ateriales liofilizados. Una vez que
el laboratorio recibe sus muestras, debe analizar y devolver
sus resultados dentro de u n tiem po especfico a un centro
de com putadoras para recopilacin y com paracin con los
resultados de otros laboratorios participantes. E l centro
de com putadoras establece valores objetivo y alcances de
resultados aceptables con base en el prom edio de valores de
participantes o valores de laboratorios de referencia.
Para el program a de com petencia del CAP, se calcu
lan las medias y desviaciones estndar de los resultados
de laboratorios sem ejantes (instru m entos y m etodologas
sim ilares). E n ton ces se descartan los valores ms all de
tres desviaciones estndar de la m edia, y se calcu lan de
nuevo la m edia y la desviacin estndar. U n resultado par
ticipante se clasifica com o aceptable si la diferencia entre
el resultado y la respuesta objetivo (norm alm ente la m edia
sem ejan te) es m enor que el error perm isible. CLIA 8 8 ha
definido errores perm isibles para u n gran nm ero de de
analitos regulados;41 algunos se m uestran en el cuadro 3-7.
E stos errores perm isibles se den om inan a veces lm ites
fijo s y se expresan en unidades de m ed icin del analito
(co m o 0 .5 mmol/L de la m edia para el potasio) o com o
p orcen tajes (com o 1 0 % para colesterol total).
Para un nm ero m u cho ms pequeo de analitos (com o
la horm ona estim uladora de la tiroid es), CLIA 8 8 tiene
lm ites definidos de form a estadstica para la aceptabili
dad. Para estos analitos, el resultado participante es acep

table si cae dentro de 3 nd ices de desviacin estndar
(ID E ) de la m edia del grupo. La com paracin con los lm i
tes estadsticos requiere el clcu lo de la desviacin de los
resultados de estudio respecto de la m edia, que se expresa
en nm eros de ID E arriba o abajo de la m edia. E l ID E es
la diferencia num rica entre los resultados de un laborato
rio y la m edia, dividida entre la d esviacin estndar. Una
desviacin fuera de 3 ID E suele considerarse inaceptable
porque tales desviaciones ocu rrirn slo 0 .3 % de las veces
com o resultado de la probabilidad.
E n com paracin con los lm ites estadsticos, las violacio
nes de los criterios de lm ites fijos con frecuencia dem ostra
rn la necesidad de reem plazar instrum entacin anticuada
o poco confiable. Ehrm eyer y Laessig han em pleado sim u
lacin con com putadora con el fin de evaluar la capacidad
de diferentes esquem as de prueba de com petencia para
detectar laboratorios cuyo desem peo es deficiente. El
desem peo de todos estos esquem as es im perfecto, y algu
nos buenos laboratorios son juzgados deficientes, y ciertos
m alos laboratorios escapan a la d eteccin.86,87
C em brow ski y col y Cem brow ski, H ackney y Carey han
propuesto u n sistem a m ultirreglas para evaluar el resulta
do de la prueba de com petencia ordenada por H CFA.88'90
E l sistem a se ilustra en la figura 3 -2 6 . Cuando se d etec
tan desviaciones im portantes en un con ju n to de de cin co
resultados de estudio (una o m s observaciones que ex ce
den 3 ID E, el alcance de las observaciones que exced en
4 ID E o la m edia de los 5 resultados que exced en 1 .5
ID E ), los registros de laboratorio, in clu so los resultados de
FIGURA 3-26.
Resultados de PC de seleccin. Diagrama de flujo

para Investigar grupos de cinco resultados de competencia para error
sistemtico y aleatorio significativo.
81
con trol de calidad internos, se deben revisar. Las m ezclas

de m uestras de com petencia o de m uestras de com peten
cia y clnicas se deben descartar. Siem pre que sea posible,
las alcuotas de m uestras de estudio se deben congelar y
guardar. Si los resultados del estudio difieren de form a
im portante de instrum entos sem ejantes, estas alcuotas se
deben volver a analizar. Los resultados que an se desvan
significativam ente despus de repetir el anlisis indican
un sesgo de largo plazo. Si las desviaciones son variables
en m agnitud y direccin, puede haber un problem a con la
im precisin (error aleatorio). E n el caso de que el anlisis
repetido produzca resultados satisfactorios, el error quiz
represente un error aleatorio o sesgo tran sitorio en con
trado durante el periodo de prueba. E n la figura 3 -2 7 se
m uestra una form a de estudio que el tecnlogo qum ico
puede usar para revisar estudios de com petencia.
La prueba de com petencia externa se em plea tam bin
para d eterm inar estim aciones del estado presente del de
sem peo entre laboratorios. E l CAP pu blica de m anera
regular resm enes de sus com paraciones entre laborato
rios en los Archives o f Pathology and Laboratory Medicine.
Prueba en el lugar de la atencin:

la dificultad m s reciente
La prueba en el lugar de la atencin (PLDA ) se define com o
la prueba analtica llevada a cabo fuera de los confines del
laboratorio central, por lo com n por personal ajeno al
laboratorio (p. ej., enferm eras, terapeutas respiratorios).
Los sinnim os de la PLDA son prueba cerca del pacien
te, prueba descentralizada, exploracin al lado de cam a y
exam en de sitio alterno. La PLDA m s com n conlleva el
uso de m edidores porttiles de glucosa sangunea com pleta
para el m anejo de pacientes con d iabetes.19 M uchos analitos
distintos se pueden m edir en la actualidad con exactitud y
rapidez cerca del paciente, ya sea que el paciente est en
u n hospital, una am bulancia o inclu so en un avin. Parte
del xito de la PLDA surge de la incapacidad del laborato
rio cln ico centralizado para responder a las dem andas del
especialista cln ico en relacin con tiem pos de respuesta
m s rpidos (T R ).92,93 La rpida disponibilidad de resulta
dos de prueba puede increm entar la salida de pacientes de
reas consideradas cuello de botella, com o los departam en
tos de urgencia, y podra incluso dism inuir la estancia del
paciente y reducir el costo total de la aten cin .94
U n program a exitoso de PLDA requiere planeacin
cuidadosa, e jecu ci n y evaluacin continu a del equipo,
edu cacin y con trol de calidad. E l prim er paso para poner
en prctica un program a de PLDA es form ar un com it
directivo de PLDA. E l com it debe in clu ir al d irector de
m edicina del laboratorio (presid ente); al coordinador de
la PLDA (por lo regular un tecnlogo de laboratorio), y al
m dico, enferm era y representantes de atencin respirato
ria. Si es posible, los sistem as de inform acin y personal de
finanzas tam bin deben asistir. La asistencia a la reunin
depender de los puntos de la agenda. Esta colabo racin
establece la etapa para com u nicacin y resolu cin de pro
blem as de PLDA. A ntes de que el com it directivo pueda
recom endar cualquier dispositivo de PLDA, debe evaluar
los sistem as disponibles y elegir despus el que m ejo r se
REVISIN DE RESULTADOS DE COMPETENCIA
Analito
1-2 muestras/analito
3-5 muestras/analito
Media
Reqla violada
Reqla violada
(IDE)
1 >2.5 IDE
X >1.5 IDE
2 consecutivas >2 IDE
1 >2.5 IDE
X >1.5 IDE
1 >2.5 IDE
X >1.5 IDE
1 >2.5 IDE
X >1.5 IDE
X >1.5 IDE
Regla de seleccin: 2/5>1.0 DE

Error sistemtico:
Media >1.5 IDE
Error aleatorio:
1-3 IDE
R-4 IDE
Regla de seleccin: 2/5 > 1.0 DE

Error sistemtico:
Media >1.5 IDE
Error aleatorio:
1-3 IDE
R-4 IDE
Error sistemtico:
Media >1.5 IDE
Error aleatorio:
1-3 IDE
R-4 IDE
Error sistemtico:
Media >1.5 IDE
Error aleatorio:
1-3 IDE
R-4 IDE
Error sistemtico:
Media >1.5 IDE
Error aleatorio:
1-3 IDE
R-4 IDE
Comentarios y accin correctiva
Comentarios del cuerpo

administrativo superior
Deriva de calibracin
Sesgo del mtodo
Descripcin del error de alcance
Inestabilidad
Suceso aleatorio
Otro
Sesgo del mtodo
Inestabilidad
Suceso aleatorio
Otro
Sesgo del mtodo
Inestabilidad
Suceso aleatorio
Otro
Sesgo del mtodo
Inestabilidad
Suceso aleatorio
Otro
CLNICA
1 >2.5 IDE
Investigacin
Fuentes de errores
Sesgo del mtodo
Inestabilidad
Suceso aleatorio
Otro
DE LA QUMICA
Fecha de anlisis:_____
No. de ID de la muestra:
Nm. acred. lab.:______
Deriva de calibracin: error sistemtico significativo, la recalibracin resuelve el error

Sesgo del mtodo: error sistemtico significativo, sesgo inherente del mtodo identificado
Descripcin del error de alcance: sesgo analtico significativo cerca de los lmites de alcance declarable para el mtodo, no lineal
Inestabilidad: error aleatorio, un componente (es decir, sonda muestral, clulas, reactivos) no se desempea de manera ptima, aceptable en la repeticin
Suceso aleatorio: no se puede reproducir el error o identificar posibles fuentes
Revis:
Firma
Fecha
Firma
Fecha
Dr. C.P
Dr. D.L
Dr. F.B
Central:
Tox.:
HDIP:
Muestra inv.:
Revisado por el director del laboratorio: Dr. G. C ___________________ F e c h a _______________

Revisado: 2 de mayo de 2001 por T h
FIGURA 3-27.
Forma para revisar resultados de estudio de competencia.
PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA
Lab:
central Muestra nv.
HDIP
rtTox.
Nombre de la muestra de competencia:__________________________
C iclo __________ M u estra _________________
CUADRO 3-12. REQ UISITO S D E C A LID A D D E

A N A LIZ A D O R ES EM P LEA D O S EN E L LU G A R DE
ATENCIN
_____________________________________
Velocidad (las pruebas se deben completar dentro de
minutos de introduccin de la muestra)
La exactitud y la precisin se aproximan a la del analiza
dor del laboratorio central
Equipo pequeo y porttil
Capacidad para analizar una "muestra no preparada"
(como sangre completa)
Tamao de muestra pequeo
Men de prueba flexible
Alcance dinmico amplio para reducir al mnimo las
repeticiones, diluciones y pruebas confirmatorias
Facilidad de uso para el personal que no es del
laboratorio
Capacidad de bloqueo
Para evitar que personas no autorizadas
realicen la prueba
83
tivam ente sim ple de operar y controlar. Es casi im posible

ajustar program as extensos de capacitacin para PLDA en
program as ya ajetreados de especialistas cln ico s. Tam bin
se deben consid erar las capacidades de m anejo de datos.
La con ex i n de analizadores de PLDA con el sistem a de
inform acin del laboratorio puede proveer acceso a los
datos del pacien te a toda la institu cin .
E l costo total de la PLDA depende del volu m en de
m uestras y del personal que lleva a cabo la prueba (enfer
m era contra t cn ico ).95 Al calcular el costo por prueba en
el lugar de atencin o el laboratorio central, es im portante
in clu ir costos de m ano de obra, de instrum entacin, sum i
nistros, capacitacin y de dep reciacin e indirectos (es
decir, costos de inform e o gastos generales de hospital).
E n la m ayor parte de los casos, la prueba del laboratorio
central ser la m enos cara en una base de costo por prue
ba que la prueba de sitio alterno. Aunque podra parecer
m enos caro llevar a cabo el anlisis en el laboratorio cen
tral, se debe consid erar el im pacto de los T R en la eficien
cia de pacientes atendidos y el tiem po de estancia. E l uso
selectivo de la PLDA en reas de aten cin crticas puede
producir ahorros de costos de largo plazo para el centro de
atencin de la salud.
Cuando no se introduce la identificacin del paciente

Cuando no se introduce el control de calidad
El costo por prueba se aproxima al que proporciona el
laboratorio principal
Desembolso bajo de capital para equipo
Lectura cuantitativa (ninguna subjetividad de parte del
observador)
Calibracin automtica
Interpretacin de control de calidad autom atizada
Interfase hom ognea con el sistema de informacin del
laboratorio u hospital (comunicacin por sistema ina
lmbrico; infrarrojo o radiofrecuencia)
Poco m antenimiento
Requisitos mnimos de solucin de problemas
Confiabilidad alta con tiem po muerto mnimo
Capacidad de respaldo
Capacidades de lectura de cdigo de barras
Uso de ningn reactivo o reactivos listos para usarse
Produccin de desechos mnima
Desechables mnimos y reciclables
Fuente: Cembrowski GS, Kiechle FL. Point-of-care testing: Critical analysis and practical application. Adv Pathol Lab Med 1994;7:3-26.
aju ste a las necesidades del rea solicitante. Los requisi

tos de calidad de los analizadores de PLDA se resum en
en el cuadro 3 -1 2 . Se deben consid erar m u chos criterios
antes de poder aprobar un program a de PLDA, inclu so la
necesidad percibida para PLDA; potencial para m ejoras en
el resultado del paciente; asi com o frecu encia de pruebas,
confiabilidad del m todo y requisitos de capacitacin y
personal. Es im portante elegir un analizador que sea rela
Hacia la atencin de calidad del paciente

G ran parte de este captulo se ha centrado en la entrega
de resultados de prueba de laboratorio exactos. La exacti
tud en anlisis de laboratorio es slo una caracterstica de
calidad que se requiere del laboratorio de qum ica cln i
ca.49 O tras caractersticas de calidad igual de im portantes
inclu y en form as efectivas de p eticin de prueba; in stru c
ciones claras para la preparacin del pacien te y m anejo de
la m uestra; tiem pos de respuesta apropiados para el pro
cesam iento de la m uestra, anlisis e inform e de resultados;
alcances de referencia apropiados, e inform es de resultados
com prensibles. La m ayor parte de los laboratorios clnico s
proveen anlisis de laboratorio exacto. Apenas se com ien
za a apreciar que la m ayor parte de fallas de laboratorio
ocu rren en el d om inio preanaltico o posanaltico.
Por ejem plo, Ross y B oone revisaron 3 6 3 incid entes
que ocu rrieron en un gran hospital de atencin terciaria
en 1 9 8 7 .96 E n los 3 3 6 registros m dicos investigados, se
encontr que los errores pre y posanalticos daban cuenta
de 4 6 y 47% de los incidentes totales, respectivam ente.
Los errores preanalticos inclu yeron rdenes de labora
torio extraviadas o m al interpretadas, preparacin inade
cuada e id entificacin incorrecta del paciente, recip iente
de m uestra equivocado y m uestra m al etiquetada o mal
m anejada. Los errores posanalticos in clu yeron resultados
retrasados, n o disponibles o incom pletos. E l personal aje
no al laboratorio fue responsable de 29% de los errores.
La m ayor parte de estos errores fueron interdeparta
m entales; la prevencin de esta clase de errores requiere
u n enfoque de grupo coordinado, interdepartam ental. La
representacin com prom etida de los participantes im por
tantes es un prerrequisito para el xito, ya sea el m dico,
la enferm era, el adm inistrativo de la sala del hospital, el
flebotom ista o el analista. E stos individuos pueden for
m ar u n equipo de calidad o equipo de m ejoram iento que se
84
reunira de m anera regular para definir el problem a y, con

el tiem po, h acer recom end aciones para su solucin. El
grupo debe usar varias tcnicas estadsticas y de grupo.
Para que estos procesos de grupo tengan xito, debe haber
u n com prom iso total de la ad m inistracin. La adm inistra
ci n se debe capacitar en este proceso de m ejoram iento
P R O B L E M A S
P ro b le m a 3-1: c lc u lo d e la s e n sib ilid a d
y e sp e c ific id a d
Los obstetras em plean concentracio nes de fetoprotena
alfa (A FP) para ayudar a diagnosticar defectos del tubo
neural (D TN ) al in icio del em barazo. Para los siguientes
datos, calcule la sensibilidad, especificidad y eficiencia de
la A FP para detectar D TN , as com o el valor predictivo de
una AFP positiva.
NMERO DE INTERPRETACIN DE EMBARAZOS
DE HALLAZGOS DE AFP
RESULTADO DEL
EMBARAZO
POSITIVO (DTN)
NEGATIVO (NINGN DTN)
TOTAL
DTN
Ningn DTN
843
847
Total
846
855
P ro b le m a 3-2: d e c isi n a d m in is tra tiv a

en co n tro l d e c a lid a d
U sted est a cargo del laboratorio cln ico cuando un tec
nlogo se presenta con la h o ja de trabajo. Ha ocurrido una
v iolacin de la regla 2 2s en las ejecu cion es y dentro de los
m ateriales en el m aterial de alta con cen traci n . U sted pide
ver los datos del paciente y los datos de con trol previos,
que so n los siguientes:
de la calidad97,98 y debe soportar su crecim iento en la in s

titucin. E sta clase de m todos han sido transferidos con
xito a negocios estadounidenses e inclu so al am biente
cln ico y del h osp ital.99 100 Es slo a travs de tales esfuer
zos de m ejoram iento de la calidad que se puede m ejorar
de m anera im portante la aten cin total del paciente.
DE
P R C T I C A
P ro b le m a 3-3: c o m u n ic a c i n in te rd e p a rta m e n ta l
Se tiene u n problem a con la unidad m dica de cuidado
intensivo (U M C I) y las m uestras de gas sanguneo arterial
que enviaron al laboratorio. E n las ltim as tres sem anas,
no se ha querido llevar a cabo un anlisis de gases san
guneos en seis m uestras diferentes de la U M C I debido a
pequeos cogulos encontrados en las m uestras. E l per
sonal de la U M C I est furioso con la p o ltica de recha
zo, pero se cree que los anlisis seran in correcto s si se
em plean estas m uestras.
1. D escriba dnde radica el problem a.
2. Q u se puede hacer para rem ediar este problem a?
3. Por qu el presente sistem a de con trol de calidad no
detecta esta clase de error?
Los siguientes problem as representan los pasos en un
estud io de evalu acin del m todo. Se em plea u n c o n ju n
to de datos abreviado para m otivar al alum no a h acer los
clculos a m ano. Lleve a cabo los clculos para los sigu ien
tes datos experim entales, que se obtuvieron de un estudio
de glucosa. E ste m todo de prueba es u n procedim iento
ALTO
ENERO
2 2 6 ___________________________________________________ x + 3,
222 ___________________________________________________
HOJA DE TRABAJO PARA LA GLUCOSA, ENERO 8
2 1 8 ___________________________________________________
VALORES DE CONTROL DE GLUCOSA DE ENERO

FECHA
BAJO
ALTO
2 1 4 ___________________________________________________ x
224
1/1
86
215
2 1 0 ___________________________________________________
117
1/2
82
212
206 ___________________________________________________
Paciente
85
1/3
83
218
Paciente
98
1/4
87
214
202 ___________________________________________________ x - 3S
1
2 3
4
5
6
7
8
Paciente
74
1/5
85
220
Paciente
110
1/6
81
217
83
1/7
88
223
Paciente
112
1/8
83
224
Paciente
120
89 ___________________________________________________
Paciente
97
87 ___________________________________________________
Paciente
105
MUESTRAS
RESULTADOS
Control -alto
Paciente
Control -bajo
1.
2.
3.
4.
Grafique estos datos de control.

Q u observa acerca de estos datos de control?
C ul podra ser u n problem a potencial?
D ebe inform ar los datos del pacien te para hoy? Por
qu s o por que no?
V ase la figura 3 -2 8 .
BAJO
91 ___________________________________________________ x + 3,
85 ___________________________________________________ x
83 ___________________________________________________
81 ___________________________________________________
79
________________________________________________
1
2 3
4
5
6
7
8
x-3s
FIGURA 3-28.
prctica 3-2.
Grfica de control en blanco para el problema de
CAPITULO 3 CONTROL DE CALIDAD Y ESTADISTICA
de oxidasa de glucosa acoplada. E l m todo com parativo es

el m todo de hexocinasa actualm ente en uso.
85
Problema 3-7: regresin lineal

Se obtuvieron los siguientes datos de com paracin de
m todos (mg/dl):
Problema 3-4: precisin (replicacin)

Para los siguientes datos de precisin, calcule la m edia, la
desviacin estndar y el coeficiente de variacin para cada
una de las dos soluciones de con trol A y B. Estas solu cio
nes de control se eligieron debido a que sus con cen tracio
nes fueron cercanas a niveles de d ecisin m dicos ( X ) para
la glucosa: 120 mg/dl para la solu cin de control A y 3 0 0
mg/dl para la solu cin de con trol B. La solucin de control
A se analiz diario, y se obtuvieron los siguientes valores:
118, 120, 121, 119, 125, 1 1 8 , 1 2 2 , 1 1 6 , 1 2 4 , 1 2 3, 117,
117, 121, 1 2 0 , 120, 1 1 9 ,1 2 1 , 1 2 3 , 1 2 0 y 1 2 2 mg/dl
La solu cin de control B se analiz diario y dio los
siguientes resultados:
295, 308, 296, 298, 304, 294, 308, 310, 296, 300, 295,
3 0 3 , 3 0 5 , 3 0 0 , 3 0 8 , 2 9 7 , 2 9 7 , 3 0 5 , 2 9 2 y 3 0 0 mg/dl
Problema 3-5: recuperacin

Para los datos de recup eracin siguientes, calcule la recu
p eracin porcentual para cada un o de los experim entos
y el prom edio de los experim entos de recuperacin. Los
experim entos se efectuaron aadiendo dos niveles de
estndar a cada una de cinco m uestras del pacien te (A a la
E ) con los siguientes resultados:
0.9 ml DE SUERO
MUESTRA + 0.1 ml DE AGUA
0.9 ml DE SUERO+0.1 m
DE EST. DE500 mg/dl
0.9 ml SERUM + 0.1 ml

DE EST. DE 1000 mg/dl
MUESTRA
POR HEXOCINASA (mg/dl)
POR OXIDASA DE GLUCOSA ACOPLADA

(mg/dl)
191
192
97
96
83
85
71
72
295
299
5
6
63
61
127
131
110
114
320
316
10
146
141
1. G rafique estos resultados. De la in sp eccin de la grfi

ca, determ ine su error constan te o proporcional signifi
cativo.
2. C alcule las estadsticas de regresin lineal com o sigue:
a) Prepare una tabla con los siguientes encabezados de
colum na: x v y v x2i, y 2i, x y ., Y.
b ) Introduzca los datos x. y y en la tabla (recuerde que

x es el m todo com parativo y y el m todo de prueba)
y calcule 2 x , 2y ., 2 x 2i, 2 y 2i y Y xy.. Introduzca estos
datos en la tabla.
59
110
156
63
112
160
c) De las sum as en (b ), calcule x y y . Em plee las ecu a

cion es 3 -8 y 3 -9 para calcular la pendiente m y la
ordenada al origen (y ), respectivam ente.
76
126
175
d) C on la ecu acin de regresin Y = mx + y
90
138
186
225
270
320
Q u ind ican los resultados de este estudio?
calcule y.
para cada x , introduzca los valores de Y. en la colum na
Y., y luego calcule: (y. - Y.), (y. - Y.)2 y 2 (y . - Y.)2
Introduzca estos datos en la tabla.

e) De la sum a en (d) y la ecu acin 3 -1 0 , calcule s /x.
j ) De las sum as en (b) y la ecuacin 3 -1 1 , calcule r.
Problema 3-6: interferencia

Para los datos de interferencia que siguen, calcule la co n
cen tracin de cido ascrbico agregado, la interferencia
para cada una de las m uestras y la interferencia prom edio
para el grupo de m uestras del paciente. Los experim entos
se llevaron a cabo aadiendo 0 .1 m l de un estndar de ci
do ascrbico de 150 mg/dl a 0 .9 m l de cin co m uestras dis
tintas del pacien te (A a E ). Se prepar una d ilu cin sim ilar
para cada m uestra de pacien te con agua com o diluyente.
Los resultados son los siguientes:
MUESTRA
0.9 ml DE SUERO + 0.1 ml DE AGUA
54
0.9 ml DE SUERO + 0.1 ml

DE EST. DE 150 mg/dl
46
99
91
122
112
162
152
297
286
Q u ind ican los resultados de este estudio?
3. Inform e las siguientes estadsticas para el experim ento

de com paracin de m todos: m, y 0, s /x y r.
Problema 3-8: interpretacin

U se las estadsticas calculadas en el problem a 3 -7 para
contestar las siguientes preguntas. E xpliqu e sus respues
tas en relacin con el valor estadstico que us para llegar
a su respuesta. Cuando sea apropiado, calcule los errores
en los dos niveles de d ecisin m dica X cl = 1 2 0 mg/dl y
X c7 = 3 0 0 mg/dl.
1. Cul es el error aleatorio (EA ) de este m todo? Cul
es la m agnitud de la estadstica que cuantifica el EA
entre estos m todos?
2. C ules son el error constan te (E C ) y el error propor
cional (E P )?
3 . C alcu le el error sistem tico (E S ) en am bas Xc. C ul
es la natu raleza p red om inante del ES (refirase al
n m ero 2 )?
86
4. C ul es el error total (E T = EA + E S) del m todo?

Nota: las estadsticas de regresin lineal se deben usar
para estim aciones de error slo dentro del intervalo de
con cen traci n estudiado; se deben haber reunido datos
hasta 3 0 0 mg/dl en el experim ento de m todos de co m
paracin.
5. a) Cul es la estadstica que cu antifica al error aleato
rio entre m todos? b) Q u valor calcul para esta
estadstica?
6. Ju zgu e la aceptabilidad del desem peo del m todo de
prueba. Para llegar al ju ic io , aplique los siguientes cri
terios:
a) Para que el m todo sea aceptado, todos los errores
deben ser m enores que el error perm isible (E a) para
u n a X C dada.
b ) Los siguientes son los errores E a para la glucosa:
X cl = 1 2 0 mg/dl E al = 10 mg/dl
X c2 = 3 0 0 mg/dl E a2 = 2 5 mg/dl
Problema 3-9: prueba en el lugar de atencin

1. Se com isiona a una persona com o laboratorista clnico
para un equipo de trabajo en el lugar de atencin (LDA).
Q u otra persona podra servir en este equipo?
2. Q u debe existir antes de poner en prctica un pro
to colo de prueba en el lugar de aten cin para asegurar
resultados exactos y precisos del paciente?
3. Una vez que se decide proveer a los m dicos y pacien
tes con la prueba en el LDA, cules son caractersticas
o requ isitos im portantes de los analizadores LDA?
P R E G U N T A S
1. Una d istribucin gaussiana suele ser
a) Rectangular.
b ) En form a de campana.
c) U niform e.
d) Sesgada.
Problema 3-11: programa para examen de PLDA

Su laboratorio est a cargo de supervisar el program a de
CC para los glucm etros (PLDA) en uso en su hospital.
U sted observa que el personal de la sala del hospital no
est siguiendo el procedim iento adecuado para ejecutar
el CC. P or ejem plo, en este caso, el CC del glucm etro
se ejecu t tres veces seguidas en un esfuerzo por tener
los resultados b a jo control. Las dos prim eras ejecu ciones
fueron l 3s. La ltim a ejecu ci n volvi a m enos de 3 DE.
E xpliqu e el proced im iento correcto de seguim iento para
tratar con los resultados fuera de control.
Problema 3-12: interpretacin de la regla de CC

E xpliqu e la regla R4s, inclu so qu tipo de error detecta.
DE
R E P A S O
Cul es la m ediana?
e) 105.
f i 108.
g) 109.
h ) 107.
2. Los siguientes resultados de cloruro (mmol/ml) se

obtuvieron por m edio de un analizador de lugar de
atencin en el departam ento de urgencias:
106
111
104
106
112
110
115
127
85
110
108
109
83
119
105
106
1 08
1 14
120
100
107
1 10
1 09
1 02
C ul es la media?
a) 105.
b) 108.
c) 109.
d) 107.
Problema 3-10: etiquetado de muestras

Se recibe una m uestra de orina en el laboratorio con una
solicitu d de anlisis de orina com pleto. Se etiqueta el reci
p iente y se da in icio al anlisis. Al term inar el anlisis se
enva un inform e de los resultados a la sala del hospital.
Varios m inutos despus, se recibe una llam ada telefni
ca de la sala con la n oticia de que el anlisis de orina no
corresponde al paciente. Lo que sucedi es que el reci
p iente fue m arcado de m anera in correcta antes de ser lle
vado al laboratorio.
1. C ul es el problem a en este caso y dnde ocurri?
2. El sistem a de con trol de calidad (C C ) del laboratorio
podra detectar o evitar este tipo de problem a?
3 . E l coeficiente de correlacin se debe usar

a) Para d eterm inar la aceptabilidad del m todo.
b) Para determ inar el tipo de regresin usado para
derivar la pendiente y la ordenada al origen y.
c) Expresado siem pre com o R2.
d ) Para expresar la im precisin del m todo.
4 . Al hacer un estudio de correlacin, el m todo de pru e
ba y el de referencia generan puntos de datos iguales.
Cuando se grafican, la pendiente es igual a
y la
ordenada al origen y es igual a
.
a) 0 .0 , 1.0
b) 1.0, 1.0
c) 1 .0 , 0 .0
d) 0 .0 , 0 .0
5. C on la siguiente curva CO R, cul es la m ejo r prue

ba?
a) Prueba A.
b) Prueba B.
c) Prueba C.
d) Prueba D.
6. Los estudios de interferencia suelen u s a r
interferente.
a) E ritrocitos bem olizados.
b ) Intralpido.
c) M uestras m uy ictricas.
d) Todo lo anterior.
com o un
7. Cul regla de W estgard detecta el error aleatorio?

a)
l 3s.
o 22s.
d) 100.
8. C u l(es) de las siguientes reglas es probable que
detecten errores sistem ticos pequeos y d ifcilm ente
se d eb e(n ) usar?
a) R 4s.
b)
10
c) 22s>
^ 4 ls d) 1
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87
9. Cules reglas se pueden usar para evaluar con ju n tos

de cin co resultados de prueba de com petencia?
a ) M edia > 1 .0 IDE.
b ) 1 resultado > 2 ID E.
c) 5/5 resultados > 1 . 0 ID E y m edia > 1 .5 ID E.
d) 1 resultado > 3 ID E.
10. La razn principal para poner en prctica la PLDA es
a) E l costo de prueba reducido.
b) Resultados m ejorados de atencin del paciente.
c) D ism in u ir la carga de trab ajo del laboratorio
central.
d) E m plear a no laboratoristas com o analistas.
11. Verdadero o falso (si la respuesta es falsa, explique por
qu)
a) U na tend encia ocurre cu anto los resultados de
CC caen en un lado de la m edia o el otro en un
perodo de 6 a 7 das consecutivos.
b) La sensibilidad diagnstica se refiere a la proba
bilidad de que slo las personas que no tienen la
enferm edad den un resultado de prueba negativo
para la enfermedad.
c) E l error aleatorio se relaciona con la precisin del
m todo y el error sistem tico con la exactitud
del m todo.
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Tcnicas analticas
e instrumentacin
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C O N T E N I D O
ESPECTROFOTOMETRA Y FOTOMETRA
Ley de Beer
Instrumentos espectrofotomtricos
Elem entos de un espectrofotmetro
Aseguramiento de la calidad del espectrofotmetro
Espectrofotmetro de absorcin atmica
Fotometra de flama
Fluorometra
Quimioluminiscencia
Turbidez y nefelometra
Aplicaciones lser
ELECTROQUMICA
Celdas galvnicas y electrolticas
Semiceldas
Electrodos selectivos de iones (ESI)
Electrodos de PH
Electrodos detectores de gas
Electrodos de enzimas
Cloridmetros coulomtricos y voltametra de
separacin andica
ELECTROFORESIS
Procedimiento
Materiales de soporte
D E L
C A P T U L O
Tratamiento y aplicacin de la muestra
Deteccin y cuantificacin
Electroendosmosis
Enfoque isoelctrico
Electroforesis capilar
CROMATOGRAFA
Modos de separacin
Procedimientos cromatogrficos
Cromatografa lquida de alta presin (CLAP)
Crom atografa de gases
INSTRUMENTACIN PARA PROTEMICA
Electroforesis bidimensional
Espectrometra de masas MADI-TOF y SELDI-TOF
OSMOMETRA
Osmmetro de punto de congelamiento
TCNICAS ANALTICAS PARA PRUEBAS EN EL
LUGAR DE LA ATENCIN (PLDA)
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
O B J E T I V O S
podr:
Explicar los principios generales de cada mtodo
analtico.
Analizar la limitaciones de cada tcnica analtica.
Com parar y contrastar las distintas tcnicas an al
ticas.
A nalizar las aplicaciones clnicas existentes para
cada tcnica analtica.
Explicar la operacin y los elem entos de los ins
trum entos siguientes: espectrofotm etro, espec
90
trmetros de absorcin atmica, fluormetro,

cromatgrafo de gases, osmmetro, electrodo
selectivo de iones y electrodo para pH.
Resumir los procedimientos de aseguram iento de
calidad y m antenim iento preventivo que se rela
cionan con los instrumentos siguientes: espectrofotm etro, espectrmetro de absorcin atmica,
fluormetro, cromatgrafo de gases, osmmetro,
electrodo selectivo de iones y electrodo para pH.
CAPTULO 4 TCNICAS ANALTICAS E INSTRUMENTACIN
T R M I N O S
Absorcin atmica
Crom atografa de lquidos
Electrodos selectivos de
iones
Electroforesis
Las tcnicas analticas y la in stru m entacin representan

las bases de todas las m ediciones hechas en un laboratorio
m oderno de qum ica clnica. La m ayor parte de las tc
n icas se u b ican en una de las cuatro disciplinas bsicas
del cam po de la qum ica analtica: espectrom etra (com o
esp ectrofotom etra, absorcin atm ica y espectrofotom e
tra de m asa), lum iniscencia (entre las que estn fluores
cencia, quim iolu m iniscen cia y n efelo m etra); m todos
electroanallticos (com o electroforesis, poten ciom etra y
am perom etra) y crom atografa (de gases, de lquidos y de
capa fina). D ebido a los adelantos en ptica, electr n ica y
en la fabricacin de com putadoras, los instrum entos ya se
producen en m iniatura. Esta m iniaturizacin ha p erm iti
do la p rod u ccin de dispositivos para efectuar pruebas en
el lugar de atencin, los cuales proporcionan resultados
tan seguros com o los instrum entos que se encuentran en
un gran laboratorio.
ESPECTROFO TO M ETRA Y FOTOM ETRA

Los instrum entos para m edir la rad iacin electrom agn
tica com parten varios con cep tos y partes en com n. Los
com ponentes com unes de los instrum entos se tratan con
m ayor profundidad en una secci n posterior. Los in stru
m entos fotom tricos m iden la alta intensidad sin consid e
rar la longitud de onda. En la actualidad, la m ayor parte
de instrum entos contienen filtros (fotm etros), prism as,
o rejillas (espectrm etros) para seleccion ar (aislar) pocos
valores de la longitud de onda incid ente. De la energa
radiante que pasa a travs de u n ob jeto, una parte se refle
ja r , se absorber y se transm itir.
La rad iacin electrom agntica se describe com o foto
nes de energa que viajan en ondas. La relacin entre lo n
gitud de onda y energa E se expresa m ediante la frm ula
de Planck:
E = hv
91
C L A V E ___________________________________________
Electroqumica
Espectrofotometra
Fluorometra
Pruebas en el lugar de
atencin (PLDA)
Quimiluminiscencia
Los instrum entos que se estudian en esta secci n m iden

la absorcin o la em isin de la energa radiante para deter
m inar la con cen traci n de tom os o m olculas. E stos dos
fenm enos, la absorcin y la em isin, guardan una rela
cin m uy estrecha. Para que un rayo de rad iacin electro
m agntica sea absorbido debe tener la m ism a frecuencia
que una rotacional o vibratoria del tom o o m olcula co n
tra la que choca. Los niveles de energa que son absorbidos
se desplazan en etapas discretas, y cu alquier tipo particu
lar de m olcula o tom o absorber slo ciertas energas y
no otras. Cuando la energa es absorbida, los electrones
de valencia se desplazan hacia un orbital de m ayor nivel.
D espus de la absorcin de energa, los electrones excita
dos regresan a su estado basal m ediante la em isin de una
cantidad discreta de energa en la form a de un a longitud
de onda caracterstica de energa radiante.
La absorcin o la em isin de energa por parte de los
tom os dan com o resultado un espectro de lneas. Debido
a la com plejidad relativa de las m olculas, stas absorben
o em iten una cantidad de energa com prendida en una
gran regin. La luz que em iten los slidos incand escentes
(tu ngsteno o d euterio) es u n contin u o. Los tres tipos de
espectros se m uestran en la figura 4 - 2 .1-3
Ley de Beer
Beer y co l d escribieron la relacin que hay entre la luz que
absorbe una disolu cin y la co n cen traci n de esa m ism a
disolucin. La ley de Beer establece que la con cen traci n
de una sustancia es directam ente proporcional a la cantidad
(Ec. 4-1)
donde h = una constante (6 .6 2 X 10-27 erg s), conocid a

com o constan te de P lanck
v = frecuencia
C om o la frecuencia de una onda es inversam ente pro
porcional a la longitud de onda, en ton ces la energa de la
rad iacin electrom agntica es inversam ente proporcional
a la longitud de onda. E n la figura 4 -1 se ilustra dicha
relacin. E n la radiacin electrom agntica est contenido
u n espectro de energa de longitud de onda corta, rayos
energticos gam m a y X a la izquierda de la figura 4 - IB
hasta frecuencias de radio de longitud de onda larga a la
derecha. La luz visible queda entre la longitud de onda del
color violeta a 4 0 0 nm y el ro jo a 7 0 0 nm , que son casi los
lm ites del espectro visible.
Espectro electromagntico
Energa en electrn-voltios
108 107 10s 10s 104 103 102 10
1 1 1 1 1 i
1 1
Csmica
Rayos
gamma
10- 10 210 310 10 S

i
i
i
i
i
Microondas
Ultra
Infrarrojo
(radio, tv, radar)
violeta
Vis i ole
500f.
0.01|i 0.4J 0.7(i
Rayos X
0.01 A
1A
Longitud de onda
Violeta
Azul
Verde
Amarillo Naranja
Rojo
B
FIGURA 4-1. Radiacin electromagntica -relacin de la energa y la
longitud de onda.
92
PARTE i PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
FIGURA 4-2. Espectros caractersticos de absorcin y emisin.

(Tomado de Coiner D. Basic Concepts in Laboratory Instrumentation.
Bethesda, MD: ASMT Education and Research Fund, 1975-1979.)
de luz absorbid a o inversam ente p ro p orcion al al lo g a rit
m o de la luz transm itida. E l porcen taje de transm itancia
(% T) y absorbancia (A) son trm inos fotom tricos rela
cionados que se estudian en esta seccin .
E n la figura 4-3A se ilustra un rayo de luz m onocrom tica
que penetra en una disolucin. Una parte de la luz es absor
bida. E l resto sigue su curso, choca con un detector de luz
y es convertida en una seal elctrica. E l porcentaje de transm itancia es la relacin de la energa radiante transm itida (T)
dividida entre la energa radiante que incide en la muestra
(I). Si toda la luz es absorbida o bloqueada el resultado es
0% T. U n nivel de 100% T se obtiene si nada de la luz se
absorbe. E n la prctica, el disolvente sin el constituyente de
inters se coloca en la trayectoria de la luz, com o se muestra
en la figura 4-3B . La m ayor parte de la luz se transm ite, pero
el disolvente o el recipiente absorben una pequea cantidad
o se refleja lejos del detector. El dispositivo elctrico de lec
tura del instrum ento se fija en forma arbitraria en una transm itancia de 100% , m ientras la luz pasa a travs de un medio
de referencia o blanco. La m uestra que contiene molculas
absorbentes que se desea m edir se coloca en la trayectoria
de la luz. La diferencia en cantidad de luz transm itida por el
blanco y la que transm ite la m uestra se debe slo a la pre

sencia del com puesto que se est m idiendo. El porcentaje de
transm itancia que m iden los espectrofotm etros com ercia
les es la relacin del rayo que transm ite la m uestra dividido
entre el rayo que transm ite el medio de referencia.
Espesores iguales de un m aterial absorbente absorbe
rn una fraccin constan te de la energa que incid e en las
capas. Por ejem plo, en un cond u cto que contiene capas de
disolu cin (fig. 4 -4 A ), la prim era capa transm ite 70% de
la luz que incid e en ella. A su vez, la segunda capa trans
m itir 70% de la luz que incide en ella. P or consiguiente,
la segunda capa tran sm ite 70% del 70% (4 9 % ). La tercera
capa transm ite 70% del 49% , es decir, 34 % de la luz ori
ginal. Si se con tin a de esta m anera, las capas sucesivas
tran sm iten 2 4 y 17% , respectivam ente. Los valores de %
T, al ser graficados en papel para grficas lineales, generan
la curva que se presenta en la figura 4 -4 B . Si se consid e
ra que cada capa igual es com o si fueran m uchas capas
m onom oleculares, se puede traducir capas de m aterial en
con cen traci n . Si se usa papel sem ilogartm ico para grad
ear los m ism os valores, se obtiene una recta (fig. 4 -4 C ), lo
cual indica que a m edida que la con cen traci n aum enta,
dism inuye el % T en form a logartm ica.
La absorbancia A es la cantidad de luz que se absorbe.
U n espectrofotm etro no la puede m edir en form a directa,
sino que se deriva en form a m atem tica a partir de % T
com o se indica a continu acin:
%T = x 100
In
donde IQ= luz incid ente
I luz transm itida
La absorbancia se define com o
A = -log(JZT0) = log (1 0 0 % ) - l o g 1 T = 2 - log % T

(Ec. 4-3)
De acuerdo con la ley de Beer, la absorban cia es directa

m ente proporcional a la con cen traci n (fig. 4 -4 D ):
A=e X b X c
(Ec. 4-4)
donde e = absortividad molar, la fraccin de un a longitud

de onda especfica de luz absorbida por u n tipo
dado de m olcula
b = longitud de la trayectoria de la luz a travs de
la d isolu cin
c = con cen traci n de las m olculas absorbentes
=>
% de transmitancia = x 100
Se define como 100% T
Blanco
Seal del haz de la

muestra
Seal dei haz del
blanco
Muestra
FIGURA 4-3.
(Ec. 4-2)
Porcentaje de transmitancia (% T).
x 100
La absortividad depende de la estructura m olecular y de

la m anera en que las m olculas absorbentes reaccionan con
energas diferentes. Para cualquier tipo de m olcula parti
cular, la absortividad cambia cuando la longitud de onda
de la radiacin as lo hace. La cantidad de la luz que es
absorbida a una longitud de onda particular depende de los
tipos de m olculas y de iones que estn presentes y podra
variar con la con centracin, el pH o la tem peratura.
D ebido a que la longitud de la trayectoria y la absortivi
dad m olar son con stan tes para una determ inada longitud
de onda,
A oc C
(Ec. 4-5)
93
Luz incidente
70
49
34
1 2
0
1
2
3
4
Capas o concentracin
24
17
% transmitido
Concentracin
Concentracin
FIGURA 4-4. (A) Porcentaje de la luz incidente original transmitida por capas guales de la disolucin que absorbe luz;
(B) porcentaje de transmitancia en fundn de la concentracin en papel para grficas lineales; (C) % T en fundn de la
concentracin en papel semilogartmico; (D) A en funcin de la concentracin en papel para grficas lineales.
Las concentracio n es d esconocidas se determ inan a par

tir de una curva de calibracin en la que se grfica absorb ancia a una longitud de onda especfica en fu ncin de la
con cen traci n para estndares de con cen traci n conocida.
P or lo que se refiere a las curvas de calibracin que son
lineales y tienen una ordenada al origen y igual a cero, las
con cen tracio n es desconocidas se determ inan a partir de
un calibrador. Por otro lado, n o todas las curvas de cali
b raci n son lineales. Las desviaciones de la linealidad se
observan casi siem pre a absorbancias altas. La luz parsita
dentro de un instrum ento lim itar en ltim a instancia la
absorbancia m xim a que puede alcanzar un espectrofotm etro; en general, 2 .0 unidades de absorbancia.
Instrum entos espectrofotom tricos

C on un espectrofotm etro se m ide la luz transm itida por
una disolu cin para determ inar la con cen traci n de la sus
tancia que absorbe luz y que est dentro de la disolucin.
Los com ponentes bsicos de un espectrofotm etro de haz
n ico se presentan en la figura 4 -5 , y se d escriben en las
seccion es siguientes.
Ranura de
entrada
Fuente
luminosa
Ranura
de salida
Cubeta
para la
muestra
Elem entos de un espectrofotm etro

F u e n te d e luz
La fuente de luz m s com n para trabajar en la regin visi
b le y en la cercana al infrarrojo es la lm para de tungsteno
o de yoduro de tungsteno. Slo alrededor de 15% de ener
ga radiante em itida cae en la regin visible; la m ayor parte
de la em isin es cercana al in fra rro jo .1"3 C on frecu encia se
inserta un filtro que absorbe calor entre la lm para y la
m uestra para absorber la rad iacin infrarroja.
Las lm paras que se utilizan ms para trabajar con la
luz ultravioleta son las de descarga de deuterio o la lm pa
ra de arco de m ercurio. E l deuterio proporciona una em i
sin continu a abajo de 165 nm . Las lm paras de m ercurio
de b aja presin em iten un espectro de lneas ntidas, tan
to con lneas ultravioleta com o visibles. Las lm paras de
m ercurio de presin media y alta em iten un con tin u o des
de la regin ultravioleta hasta la m edia visible. Los factores
ms im portantes en lo que se refiere a la fuente de luz son
el alcance, la distribucin espectral dentro del alcance, la
fuente de produ ccin radiante, la estabilidad de la energa
radiante y la tem peratura.
FIGURA 4-5.
Tubo FM
Monocromador
A/D
Pantalla
Espectrofotmetro de haz nico.
94
M o n o cro m a d o res
E l aislam iento de longitudes particulares de onda de luz es
una fu n ci n im portante y necesaria de un m onocrom ador.
E l grado de aislam iento de la longitud de onda es una fun
ci n del tipo de dispositivo y el ancho de las rend ijas de
entrada y salida. E l paso de banda de un m onocrom ador
define la am plitud de las longitudes de onda transm itidas
y se calcula com o ancho a m s de la m itad de la transm itancia m xim a (fig. 4 -6 ).
Se utilizan num erosos dispositivos para obtener luz
m onocrom tica. Los m enos caros son los filtros de vidrio
de color. Por lo regular, estos filtros d ejan pasar una banda
am plia de energa radiante y es baja su transm itancia de la
longitud de onda seleccionada. A pesar de no ser precisos,
son sen cillo s, baratos y tiles.
Los filtros de interferencia producen luz m onocrom ti
ca con base en el principio de interferencia constructiva de
ondas. Dos piezas de vidrio, cada una con un espejo por
u n lado, estn separadas por un separador transparente
que es precisam ente de la m itad de la longitud de onda
deseada. Las ondas de luz entran por un lado del filtro y se
reflejan en la segunda superficie. Las longitudes de onda
que son del doble del espacio entre las dos superficies de
vidrio se reflejarn de un lado al otro, reforzando a otras
de las m ism as longitudes de onda y, para finalizar, co n ti
nuar su paso. O tras longitudes de onda se anularn entre s
debido a las diferencias de fase (interferen cia destructiva).
Puesto que los filtros de interferencia transm iten tam bin
m ltiplos de las longitudes de onda deseadas, requieren
filtros accesorios para elim inar estas longitudes de onda
arm nicas. Los filtros de interferen cia se construyen para
que pasen en form a efectiva unas longitudes de onda de
u n m argen estrecho de valores.
E l prism a es otro tipo de m onocrom ador. U n haz angos
to de luz enfocado sobre un prism a se refracta a medida
que entra al vidrio ms denso. Las longitudes de onda cor
tas se refractan m s que las longitudes de onda largas, lo
que ocasiona dispersin de la luz blanca en un espectro
con tin u o. E l prism a se puede h acer girar, lo que perm ite
Longitud de onda nominal

de 550 nm para ambos
filtros
e
O)
(0
que slo pase la longitud de onda deseada a travs de la

ranura de salida.
Se usan m s las rejillas de difraccin que los m o n o
crom adores. U na rejilla de d ifraccin consta de gran can
tidad de surcos paralelos ( 1 5 0 0 0 o 3 0 0 0 0 por pulgada)
grabadas m ediante un cido sobre una superficie pulida.
La d ifraccin, que es la descom posicin de la luz en sus
longitudes de onda constitu yentes, se basa en el principio
que establece que las longitudes de onda se curvan cu an
do pasan por una esquina puntiaguda. E l grado de flexin
depende de la longitud de onda. Cuando las longitudes
de onda pasan por las salientes, se form an los frentes de
onda. Los que estn en fase se refuerzan entre s, y los que
no estn en fase se anulan y desaparecen. Esto da com o
resultado un espectro com pleto. Las rejillas con un rayado
m uy fino generan un espectro de dispersin amplia. O ca
sionan espectros lineales, que se den om inan rdenes, en
am bas d irecciones desde la ranura de entrada. Com o los
espectros m ltiples tien en una tend encia a causar proble
mas de luz parsita, se usan filtros accesorios.
C e ld a d e la m u estra
E l siguiente elem ento del espectrofotm etro bsico es la
celda de la m uestra o cubeta, la cual puede ser redonda o
cuadrada. Se debe conservar constan te la trayectoria de la
luz con el ob jeto de que la absorbancia sea proporcional
a la concen tracin. Lo anterior se verifica con facilidad
m ediante la preparacin de una disolu cin de color para
leer la escala m edia cuando se usa la longitud de onda
de m xim a absorcin. Se tiene que llenar cada cubeta que
se som eter a prueba, se toma la lectura y se conservan
las que se m antienen dentro de una tolerancia aceptable
(p. ej., 0 .2 5 % T ). Com o es difcil fabricar tubos red on
dos de dim etro u niform e, se tien en que m arcar co n cido
para indicar la po sici n de uso. Las cubetas se venden por
ju eg os. Las cubetas cuadradas tien en superficies pticas
en planos paralelos y una trayectoria de luz constante. E n
com paracin con las cubetas redondas, las cuadradas tie
nen a su favor que hay m enos error por el efecto de las
lentes, la orien tacin en el espectrofotm etro y la refrac
cin. Las cubetas con superficies pticas rayadas dispersan
la luz y se deben desechar. Las cubetas de vidrio baratas
se pueden usar en aplicaciones en la regin visible, pero
absorben luz en la regin ultravioleta. P or tanto, se deben
usar cubetas de cuarzo en el caso de que se requiera u tili
zar rad iacin ultravioleta.
Fotodetectores
- Filtro nm 2,
transmisin
mxima
Filtro nm 1 (mitad de
la altura)
Filtro nm 2 (mitad de
la altura)
500
525
550
575
Longitud de onda
600
nm
FIGURA 4-6. Transmitancia espectral de dos monocromadores con

paso de banda a la mitad de la altura de 5 y 20 nm.
E l objetivo de los detectores es transform ar la energa

radiante transm itida en una cantidad equivalente de ener
ga elctrica. E l dispositivo m enos caro se conoce com o cel
da de capa-barrera o fotocelda. sta est com puesta de una
pelcula de m aterial sensible a la luz, casi siem pre selenio,
sobre una placa de hierro. Sobre el m aterial sen sible a la
luz est una capa fina y transparente de plata. Cuando se
expone a la luz, los electrones del m aterial sensible a la luz
se excitan y se liberan para fluir hacia la plata altam ente
conductora. E n com paracin con la plata, una resistencia
moderada se opone al flujo de electrones hacia el hierro, lo
que form a una barrera hipottica al flujo en esa direccin.

P or consiguiente, esta celda genera su propia fuerza elec
trom otriz, la cual se puede medir. La corriente producida
es proporcional a la radiacin incidente. Las fotoceldas no
requieren un voltaje externo, sino que se apoyan en la trans
ferencia interna de electrones para producir una corriente
en un circuito externo. D ebido a su resistencia interna baja,
la salida de energa elctrica no se am plifica con facilidad.
Por tanto, este tipo de detectores se usa principalm ente en
los fotm etros para filtros, con paso de banda am plio, lo
que produce un nivel alto de ilum inacin, de m odo que no
hay necesidad de am plificar la seal. La fotocelda es barata
y durable, pero es sensible a la tem peratura y no lineal a
niveles de ilu m inacin m uy bajos o m uy altos.
U n fototu bo (fig. 4 -7 ) es sim ilar a una celda de capa
barrera, ya que tiene m aterial fotosensible que em ite elec
trones cuando lo golpea la energa lum inosa. La diferencia
es que se requiere un voltaje extern o para su operacin.
Los fototu bos constan de un ctodo con carga negativa y
u n nodo con carga positiva acom odados en un recipiente
de vidrio. E l ctodo est com puesto de un m aterial (com o
rubidio o litio) que acta com o una resistencia en la oscu
ridad, pero em ite electrones cuando est expuesto a la luz.
Los electrones liberados saltan al nodo con carga p ositi
va, donde se agrupan y retornan por un circuito externo y
m ensurable. P or lo com n, el ctodo posee una gran rea
superficial. Si vara el m aterial del ctodo cam bia la longi
tud de onda a la cual el fototu bo proporciona su respuesta
m s alta. La fotocorriente es lineal con la intensidad de la
luz que ch oca con el ctodo, siem pre que el voltaje entre
el ctodo y el nodo perm anezca constan te. La d ispersin
de los fotoelectrones por los choqu es con las m olculas de
gas se evita co n un vaco dentro de los tubos.
El tercero de los principales tipos de detectores de luz
es el tubo fotom u ltiplicador (F M ), el cual detecta y am plifi
ca la energa radiante. Com o se ilustra en la figura 4 -8 , la
luz in cid ente choca con el ctodo revestido, lo cual genera
la em isin de electrones. U na serie de nodos, conocida
com o dnodos, atraen a los electrones; cada dnodo tiene
un voltaje sucesivam ente m s alto. Estos dnodos son de
95
Luz
incidente
Fotoctodo
FIGURA 4-8.
Cadena de dnodos en un tubo fotomultiplicador.
un m aterial que em ite m u chos electrones secundarios

cuando electrones solos ch ocan con tra l. La em isin in i
cial de electrones en el ctodo desencadena una cascada de
electrones dentro del tubo fotom ultiplicador. A causa de
esta am plificacin, el tubo FM es 2 0 0 veces ms sensible
que el fototubo. Los tubos FM form an parte de instrum en
tos cuyo diseo los hace en extrem o sensibles a niveles de
luz m uy bajos y destellos de luz de m uy corta duracin.
La acu m ulacin de electrones que golpean el nodo gene
ra una seal de corriente, que se m ide en am peres, que
es proporcional a la intensidad in icial de la luz. La seal
analgica se convierte prim ero en un voltaje y luego en
una seal digital por m edio de u n convertidor analgicoa-digital (A/D). Las seales digitales se p rocesan en form a
electrnica para producir lectu ra de absorbancia.
E n un fotod iod o, la absorcin de energa radiante por
m edio de un diodo polarizado inversam ente de u n i n positiva-negativa genera una fotocorriente que es proporcional
a la potencia radiante incidente. Aunque los fotodiodos no
son tan sensibles com o los tubos FM debido a la falta de
am plificacin interna, su excelen te linealidad (6 a 7 dca
das de potencia rad iante), velocidad y pequeas d im en
siones los h acen tiles en aplicaciones donde los niveles
de luz son adecuados.4 Est disponible u n conjunto de fo to diodos (C F D ) en circuitos integrados que con tien en 2 5 6 a
2 0 4 8 fotodiodos en una d isposicin lineal. U n acom odo
lineal se m uestra en la figura 4 -9 . Cada fotodiodo respon
de a una longitud de onda especfica, y, com o resultado, se
obtiene u n espectro com pleto UV/visible en m enos de un
segundo. La resolu cin es 1 a 2 nm y depende de la canti
dad de elem entos discretos. E n los esp ectrofotm etros que
con tien en detectores CFD , la rejilla se coloca despus de la
cubeta para la m uestra y dispersa la rad iacin transmitida
sobre el detector C FD (fig. 4 -9 ).
E n el caso de los espectrofotm etros de haz n ico , la
lectura de absorbancia de la m uestra se debe efectuar por
m edio de u n b lanco, usando una disolu cin de referencia
apropiada que no contenga el com puesto de inters. Los
espectrofotm etros de doble haz perm iten la correcci n
autom tica de la absorbancia de la m uestra y de la diso
lu cin de referencia, com o se m uestra en la figura 4 -1 0 .
96
FIGURA 4-9. Espectrofotmetro de conjunto de fotodiodos, se

lustra la ubicacin de la cubeta de la muestra ante el monocromador.
Puesto que las intensidades de las fuentes de luz varan en

fu n ci n de la longitud de onda, los espectrofotm etros de
doble haz son necesarios cuando se debe obten er el esp ec
tro de absorcin de una m uestra. Los espectrofotm etros
de haz n ico , por com putadora y de puesta en ceros en
form a continu a han reem plazado a la m ayor parte de los
esp ectrofotm etros de haz doble.
A seg uram iento de la calidad del

espectrofotm etro
Al ejecu tar por lo m enos las siguientes com probaciones
valida la fu n ci n del instrum ento: exactitu d de la long i
tud de onda, luz parsita y linealidad. Exactitud de la lon
gitud de onda quiere decir que la longitud de onda que
est indicada en la cartula es la longitud de onda real de
la luz que pasa por el m onocrom ador. P or lo com n se
com prueba usando d isolu cion es absorbentes norm ales o
filtros con absorbancia m xim a de longitud de onda co n o
cida. E l didim io u xido de holm io en vidrio es estable y,
a m enudo, se usa com o filtro. E l filtro se ubica en la tra
yectoria de la luz y el con trol de la longitud de onda se fija
FIGURA 4-10.
doble haz.
Espectrofotmetro de
Ranura de
entrada
Fuente
luminosa
en la longitud de onda a la cual se espera la absorbancia

m xim a. E l con trol de la longitud de onda se hace girar en
una d ireccin u otra para localizar la longitud de onda real
que tiene la absorbancia m xim a. Si estas dos longitudes
de onda no concuerdan, se debe ajustar el sistem a ptico
para calibrar correctam ente el m onocrom ador.
Algunos instrum entos con paso de banda angosto tie
nen una lmpara de vapor de m ercurio para com probar la
exactitud de la longitud de onda. La fuente de luz com n se
sustituye por la lmpara de m ercurio, y el espectro se barre
para localizar las lneas de em isin de m ercurio. La longitud
de onda indicada en el control se com para contra los picos
de la em isin de m ercurio conocidos para determ inar la
exactitud del control del indicador de la longitud de onda.
La luz parsita se refiere a cualquier longitud de onda
fuera de la banda que transm ite el m onocrom ador. Las cau
sas m s com unes de luz parsita son la luz que se refleja en
rayaduras en las superficies pticas o en las partculas de
polvo que se encuentren en la trayectoria de la luz y a espec
tros de orden superior producidos por rejillas de difraccin.
El principal efecto es el error de absorbancia, sobre todo en
el intervalo de alta absorbancia. La luz parsita se detecta
usando filtros de corte, que elim inan toda la radiacin a
longitudes de onda ms all de la de inters. Para com pro
bar si hay luz parsita en la regin ultravioleta cercana, por
ejem plo, se instala u n filtro que no transm ita en la regin
de 2 0 0 a 4 0 0 nm . Si la lectura del instrum ento es m ayor que
0% T, hay luz parsita presente. Ciertos lquidos, com o el
N SQ 4, N a N 0 2 y la acetona son m uy absorbentes a longitu
des de onda cortas, por lo que se pueden usar de la mism a
m anera para detectar luz parsita en la regin UV
La linealidad se dem uestra cuando existe un cam bio en
la con cen traci n en una curva de calib raci n recta, com o
se explica en la ley de Beer. Las solu ciones coloreadas se
podran diluir con todo cuidado y em plear para com probar
la linealidad, utilizando la longitud de onda de absorban
cia m xim a para ese color. Ju eg o s sellados de diferentes
colores y con cen tracio n es se encu entran en el com ercio.
Se les debe colocar u n m arbete con la absorbancia que se
debe esperar en un instrum ento de paso de banda dado.
U na absorbancia m enor que la esperada es un in dicio de
luz parsita o de u n paso de banda m s am plio que lo
especificado. En el com ercio se pueden encontrar ju egos
de filtros de densidad neutra para com probar la linealidad
sobre un intervalo de longitudes de onda.
Se debe planear un sistema de rutina para cada instrum en
to con el fin de verificar y registrar cada parmetro. La causa
Ranura
de salida
Cubeta
para la
muestra
A/D
Divisores
del haz
Cubeta de la
disolucin de
referencia
Pantalla
probable de un problema y el m antenim iento requerido para

elim inarlo se explican en el m anual del instrum ento.
Espectrofotm etro de absorcin atm ica

E l esp ectrofotm etro de absorcin atm ica se em plea para
m edir la con cen traci n m ediante la d eteccin de radiacin
electrom agntica que absorben los tom os y no las m ol
culas. Las partes bsicas se ilu stran en la figura 4 -1 1 . La
fuente de luz com n, conocid a com o lm para de ctodo
hueco, consta de una cm ara al vaco, herm tica al gas, en
la que se encuentra un nodo, un ctodo cilin d rico y un
gas inerte, que puede ser helio o argn. Cuando el voltaje
se aplica, el gas del filtro se ioniza. Los iones atrados al
ctodo ch o can contra el m etal, desprenden a los tom os y
h acen que se exciten. Cuando retorn an a su estado basal,
se em ite energa lum inosa que es caracterstica del m etal
en el ctodo. E n general, se requiere una lm para separada
para cada m etal (p. e j., una lm para de ctodo hu eco de
cobre se usa para m edir C u).
Las lm paras de descarga lum inosa sin electrodo son
una nueva fuente de luz para los espectrofotm etros de
absorcin atm ica. Se llena un bulbo con argn y el ele
m ento que se desea exam inar. U n generador de radiofre
cu encia alrededor del bulbo sum inistra la energa para
excitar al elem ento, lo cual causa la em isin caracterstica
del espectro del elem ento.
La m uestra analizada debe contener el m etal reduci
do en el estado atm ico vaporizado. Por lo regular, esto
se logra utilizando el calor de una flama para rom per los
enlaces qum icos y producir tom os libres y no excitados.
La flama es la celda de la m uestra en este instrum ento, y ya
no se usa una cubeta. Hay varios diseos, pero el quem ador
m s com n es el quem ador de prem ezcla de larga trayectoria
ptica. La m uestra, en disolucin, se introduce com o una
aspersin dentro de una cm ara, donde se m ezcla con aire
y com bustible. La m ezcla pasa por placas desviadoras, en
donde las gotas grandes caen y son desalojadas. Slo las
Interruptor
gotas finas llegan hasta la flama. E l quem ador es una ranura

larga y angosta que perm ite una longitud de la trayectoria
m ayor para absorber la radiacin incidente. La luz que pro
viene de la lm para de ctodo hueco atraviesa la m uestra de
tom os en estado basal que estn en la flama. La cantidad
de luz absorbida es proporcional a la concentracin. Cuan
do un tom o en estado basal absorbe energa lum inosa,
se produce un tom o excitado. ste regresa entonces a su
estado basal, em itiendo luz de la m ism a energa que absor
bi. Por consiguiente, la m uestra de la flama contiene una
poblacin dinm ica de tom os en estado basal y tom os
excitados, que absorben y em iten energa radiante. La ener
ga em itida proveniente de la flama se difundir en todas
direcciones, y ser una em isin perm anente. Puesto que el
objetivo del instrum ento es m edir la cantidad de luz absor
bida, el detector de la luz debe tener la aptitud de diferen
ciar entre el haz lum inoso em itido por la lm para de ctodo
hueco y el em itido por los tom os excitados que se encuen
tran en la flama. Para lograrlo, el haz lum inoso del ctodo
hueco se m odula insertando un interruptor giratorio m ec
nico entre la luz y la flama, o bien, pulsando el sum inistro
elctrico de la lmpara. Com o el haz lum inoso absorbido
entra a la m uestra en pulsos, la luz se transm ite tam bin en
pulsos. Habr m enos luz en los pulsos transm itidos porque
parte ser absorbida. Por tanto, hay dos seales lum inosas
provenientes de la flama una seal alternante de la lm
para de ctodo hueco y una directa de la em isin de la fla
ma. E l circuito de m edicin se sintoniza con la frecuencia
m odulada. La interferencia proveniente de la em isin de la
flama constante se elim ina electrnicam ente al aceptar slo
la seal en form a de pulsos del ctodo hueco.
El m onocrom ad or se utiliza para aislar la ln ea de em i
sin deseada de las otras lneas de em isin de la lmpara.
Adems, fu nciona com o p ro teccin del fotod etector co n
tra la luz excesiva que emana de las em isiones de la flama.
U n tubo FM es el detector de luz usual.
La absorcin atm ica sin flama requiere una m odi
ficacin de instrum entos en la que se inclu ye un horno
M uestra
(tom os)
&
Tubo FM
Fuente
lum inosa
M onocromador
Com bustible
O xidante
Lectu ra
C a b e z a del
quem ador
"
P la c a s
iI
d esviad o ras
v rDren
Aspiracin
de aire
M uestra
FIGURA 4-11.
97
Elementos bsicos de un espectrofotmetro de haz nico y absorcin atmica.
98
elctrico para rom per los enlaces qum icos (atom izacin
electrotrm ica). La m uestra, lquida o slida, est co n te
nida en un pequesim o cilindro de grafito. Se pasa una
corriente elctrica por las paredes del cilind ro, se evapora
el disolvente, se convierte la m uestra en cenizas y, para
term inar, se calienta la unidad hasta la incand escencia
para atom izar la m uestra. Este instrum en to, al igual que el
esp ectrofotm etro, se utiliza para determ inar la cantidad
de luz absorbida. U na vez m s, la ley de Beer se aplica para
calcular la con cen traci n . Uno de los problem as principa
les es que la correcci n elem ental es en gran m edida ms
necesaria y crtica para las tcnicas electrotrm icas que
para los m todos de absorcin atm ica basados en la fla
m a. E n la actualidad, el enfoque m s com n requiere una
lm para de deuterio com o fuente secundaria, y se m ide la
diferencia entre las dos seales de absorbancia. Ha habido
u n gran adelanto en las tcnicas de correcci n elem ental
basada en el efecto Z eem an .1 La presencia de un cam po
m agntico intenso ocasionar que la longitud de onda de
la rad iacin em itida se desplace ligeram ente; este despla
zam iento en la longitud de onda es el efecto Zeem an.
La espectrofotom etra de absorcin atm ica es sensible
y precisa. Se usa en form a rutinaria para m edir la co n cen
tracin de los oigom etales que n o se excitan con facilidad.
Por lo general es ms sensible que la em isin de flama
porque la m ayor parte de tom os producidos en la flama
de propano o de aire y acetileno perm anecen en el estado
basal disponibles para la absorcin lum inosa. Es exacta,
precisa y especfica. U na desventaja es que la flama es in ca
paz de disociar las m uestras en tom os libres. Por ejem plo,
el fosfato podra interferir en el anlisis del calcio porque
se form ara fosfato de calcio. E sto se podra superar aa
diendo cationes que com pitieran contra el calcio por el
fosfato. C om o rutina, se aaden lantano o estroncio a las
m uestras para form ar com plejos estables co n el fosfato.
O tro problem a posible es la ionizacin de los tom os des
pus de la d isociacin por la flama, la cual se puede dis
m inu ir reduciendo la tem peratura de la flama. O tra fuente
de error puede ser la interferencia de la m atriz a causa de
la in ten sificaci n de la absorcin de la luz por los tom os
que se encu entran en los disolventes orgnicos o la form a
cin de gotitas slidas cuando el disolvente se evapora en
la flama. Esta interferencia se podra superar som etiendo
la m uestra a u n tratam iento de extracci n previo .5
Hace poco tiempo se empez a usar el plasma acopla
do por induccin (PAI) para aum entar la sensibilidad con
respecto a la em isin atmica. Se ha dado a conocer que el
soplete, un plasma de argn m antenido por la interaccin
de un campo de radiofrecuencia y un gas de argn ioniza
do, proporciona temperaturas de entre 5 500K y 8 0 0 0 K .
La opinin es que la atom izacin com pleta de los elem en
tos se presenta en estas temperaturas. Se recom ienda el uso
del plasma acoplado por induccin com o una fuente para
determ inaciones en las que se em plean elem entos refracta
rios com o el uranio, circonio y boro. E l plasma acoplado por
induccin y deteccin con espectrm etro de masas es la tc
nica ms sensible y especfica para todos los elem entos de la
tabla peridica. La espectrofotometra de absorcin atm ica
se usa con m enor frecuencia a causa de esta nueva tcnica.
Fotom etra de flam a

E l fotm etro de em isin de flama, el cual m ide la luz que
em iten los tom os excitad os, se us de m anera am plia
para d eterm inar la co n cen tra ci n de N a+, K+ o L i+. Con
el surgim iento de los electrodos selectivos de iones para
estos analitos, este tipo de fotm etros ha dejado de usarse
en form a ru tin aria en los laboratorios de qum ica c ln i
ca. P or tanto, esta tcn ica ya n o se trata en esta edicin.
E l lecto r debe con su ltar las ed iciones anteriores de esta
obra.
Fluorom etra
C om o se vio con el espectrofotm etro, la luz que entra a la
solu cin puede pasar o ser absorbida en parte o por com
pleto, lo cual depende de la con cen traci n y la longitud de
onda que entra a esa solu cin particular. Siem pre que o cu
rre absorcin, hay un a transferencia de energa al m edio.
Cada tipo m olecular posee una serie de niveles de energa
electr n ica, y puede pasar de u n nivel de energa b a jo a
u no m ayor slo absorbiendo una unidad integral (cu an
to) de luz que es igual en energa a la diferencia entre los
dos estados de energa. Hay niveles de energa adicionales
que se deben a la rotacin o vibracin de partes m olecula
res. E l estado excitad o dura cerca de 1 0 '3 segundos antes
de que el electr n pierda energa y vuelva al estado basal.
La energa se pierde por colisin , prdida de calor, trans
ferencia a otras m olculas y em isin de energa radiante.
D ebido a que las m olculas son excitadas por absorcin de
energa radiante y pierden energa por m ltiples in terac
ciones, la energa radiante em itida es m enor que la absor
bida. La diferencia entre las longitudes de onda m xim as,
excitacin y fluorescencia em itida se llam a desplazam iento
de Stokes. Tanto la energa de excita ci n (absorcin ) com o
la de fluorescencia (em isin ) son caractersticas para un
determ inado tipo m olecular; por ejem plo, en la figura 412 se m uestran los espectros de absorcin y fluorescencia
de quinina en cido sulfrico al 0 .1 N. La lnea d iscon ti
nua del lado izquierdo m uestra la energa de excitacin de
longitud de onda corta m xim a absorbida, m ientras que la
Longitud de onda (nm)

FIGURA 4-12. Espectros de absorcin y fluorescencia de quinina en
0.1 N de cido sulfrico. (De Coiner D. Basic Concepts in Laboratory
Instrumentation. Bethesda, MD: ASMT Education and Research Fund,
1975-1979.)
continu a del lado derecho es el espectro fluorescente de

longitud de onda ms grande (energa m enor).
In stru m en ta ci n b s ic a
L os fluorm etros de filtro m iden las con cen tracio n es de
soluciones que contienen m olculas fluorescentes. U n in s
tru m ento bsico se m uestra en la figura 4 -1 3 . La fuente
em ite luz de alta energa de longitud de onda corta. U n
atenuador m ecnico controla la intensidad de luz. E l filtro
prim ario, colocad o entre la fuente de rad iacin y la m ues
tra, seleccio n a la longitud de onda que la solu cin por
m edir absorbe m ejor. La m uestra fluorescente en la cubeta
em ite energa radiante en todas d irecciones. E l detector
(colocad o en ngulos rectos con respecto a la celda de
m uestra) y u n filtro secundario que pasa las longitudes de
onda m s largas de luz fluorescente evita que la luz in ci
dente choqu e con el fotodetector. La salida elctrica del
fotod etector es proporcional a la intensidad de la energa
fluorescente. En los espectrofluorm etros, los filtros son
reem plazados por prism as o m onocrom adores de rejilla.
Las lm paras de descarga de gas (m ercurio y arco de
x en n ) son las fuentes de energa radiante de excitacin
em pleadas co n m s frecuencia. Las lm paras de tungs
teno incand escentes se usan m enos porque liberan poca
energa en la regin ultravioleta. Las lm paras de vapor
de m ercurio se em plean por lo general en fluorm etros
de filtro. E l m ercurio em ite un espectro de lnea caracte
rstico. Las lneas de resonancia de 3 6 5 a 3 6 6 nm son de
uso com n. La energa a longitudes de onda distintas a las
lneas de resonancia se provee al cu brir la superficie inter
na de la lm para con un m aterial que absorbe la radia
ci n del m ercurio de 2 5 4 nm y em ite una banda amplia
de longitudes de onda m s largas. La m ayor parte de los
espectrofluorm etros usan una lm para de x en n de alta
presin. E l x en n tiene u n buen con tin u o, que es necesa
rio para d eterm inar el espectro de excitacin.
99
Los fluorm etros de m o nocrom ad or em plean rejillas,

prism as o filtros para el aislam iento de la rad iacin in ci
dente. Los detectores de luz son casi siem pre tubos FM
com o resultado de su m ayor sensibilidad a b ajas in ten si
dades de luz. Los instrum entos de doble haz se usan para
com pensar la inestabilidad debida a la fluctuacin de ener
ga elctrica.
Las m ed iciones de co n cen tra ci n de fluorescencia
se relacion an co n la absortividad m olar del com puesto,
la intensid ad de la rad iacin in cid en te, la eficiencia del
cuanto de la energa em itida por cu anto absorbido y la
longitud de la trayectoria de luz. E n d isolu cion es diluidas
con los parm etros del instru m ento m antenid os co n s
tantes, la flu orescencia es d irectam ente proporcional a
la co n cen traci n . E n general, se obtend r una respuesta
lin eal hasta que la co n cen tra ci n de la esp ecie flu orescen
te sea tan alta que la m uestra com ien ce a absorber can ti
dades im portantes de luz de excitacin . Una curva que
d em uestra la no linealidad cuando se increm en ta la co n
c en tra ci n se ilu stra en la figura 4 -1 4 . La so lu ci n debe
absorber m enos de 5% de la rad iacin excitan te para que
ocu rra un a respuesta lin eal .6 C om o con todas las m ed i
cion es cu antitativas, se debe preparar una curva estndar
para dem ostrar que la co n cen traci n em pleada cae en un
intervalo lineal.
E n la polarizacin de fluorescencia, la energa radiante
se polariza en un solo plano. Cuando la m uestra (fluorforo) se excita, em ite luz polarizada a lo largo del m is
m o plano com o luz incid ente si el fluorforo est unido a
una gran m olcula. E n contraste, una m olcula pequea
em ite luz despolarizada porque girar fuera del plano de
polarizacin durante su tiem po de vida de excitacin. Esta
tcnica se em plea m ucho para la d eteccin de frm acos
teraputicos y drogas. En el proced im iento, se perm ite que
el analito de m uestra com pita con uno marcado con fluor
foro por u n anticuerpo lim itado para el analito. M ientras
Filtro
primario
Fuente
brsifet
Portamuestras
Atenuador
Filtro
secundario
Detector
(fotomultiplicador)
Lectura
FIGURA 4-13. Fluormetro de filtro bsico. (De Coiner D. Basic

Concepts in Laboratory Instrumentatlon. Bethesda, MD: ASMT Education and Research Fund, 1975-1979.)
1-4
10-3
10*2
1 0 '1
10
101
C oncentracin de naftaleno (mg/ml)
FIGURA 4-14. Dependencia de la fluorescencia en la concentracin de fluorforo. (De Guilbault GG. Practical Fluorescence, Theory,
Methods and Technlques. Nueva York: Marcel Dekker, 1973.)
100
m enor sea la con cen traci n del analito de m uestra, m ayor

es el anticuerpo-analito-u orforo m acrom olecular for
mado y m en or es la despolarizacin de la luz radiante.
V entajas y d esv en ta ja s d e la flu o r o m e t r a

La flu orom etra tiene dos ventajas sobre la espectrofotom etra convencional: especificidad y sensibilidad. La
fluorom etra increm en ta la especificidad al seleccion ar la
longitud de onda ptim a para absorcin y fluorescencia,
en vez de slo la longitud de onda de absorcin vista con
la espectrofotom etra.
La fluorom etra es casi m il veces m s sen sible que la
m ayor parte de los m todos de esp ectrofotom etra .6 Una
razn es porque la rad iacin em itida se m ide de m odo
directo; se puede increm entar de m anera sim ple aum en
tando la intensidad de la energa radiante de excitacin.
Adem s, la fluorescencia m ide la cantidad de intensidad
de luz presente sobre u n fondo cero. E n la absorbancia, sin
em bargo, la cantidad de luz absorbida se m ide de form a
indirecta com o la diferencia entre los haces transm itidos.
A con cen tracio n es bajas, la diferencia pequea entre 100%
T y el haz transm itido es difcil de m edir con exactitu d y
precisin, lo cual lim ita la sensibilidad.
La desventaja ms grande es que la fluorescencia es
m uy sensible a cam bios am bientales. Los cam bios de pH
afectan la disponibilidad de electrones, y la tem peratura
cam bia la probabilidad de prdida de energa por colisin
en vez de fluorescencia. Las sustancias qum icas con ta
m inantes o un cam bio de disolventes pueden cam biar la
estructura. La luz ultravioleta em pleada para excitacin
puede causar cam bios fotoqum icos. Cualquier d ism inu
ci n en la fluorescencia que resulta de cualquiera de estas
posibilidades se co n o ce com o extincin. D ebido a que
m u chos factores pueden cam biar la intensidad o espectros
de fluorescencia, el cuidado extrem o es obligatorio en la
tcnica analtica y m antenim iento del instrum ento.
Q uim iolum iniscencia

E n las reacciones de quim ioluminiscencia, parte de la ener
ga qum ica generada produce interm ediarios excitados
que decaen a u n estado basal con la em isin de fo ton es .7
La rad iacin em itida se m ide co n un tubo FM , y la seal
se relaciona con la con cen traci n del analito. La quim io
lu m in iscen cia es diferente a la fluorescencia en que no se
requiere rad iacin de excitacin y son innecesarios los
m onocrom adores porque la quim iolu m iniscencia surge
de una especie. Lo que es m s im portante, las reacciones
de quim iolu m iniscencia son reacciones de oxid acin de
lu m inol, steres de acridinio y dioxetanos caracterizadas
por un rpido increm ento en la intensidad de la luz em i
tida seguido de una dism inu cin gradual. N orm alm ente,
la seal se tom a com o la integral del pico com pleto. Las
tcnicas de quim iolu m iniscencia m ejorada increm entan
su eficiencia al in clu ir un sistem a potenciad or en la reac
ci n de un agente quim iolu m iniscen te con un a enzim a. El
tiem po para la intensidad de luz es m ucho m s largo (6 0
m in ) que para las reacciones quim iolu m iniscentes, que
duran cerca de 3 0 s (fig. 4 -1 5 ).
Tiempo
FIGURA 4-15. Curva representativa de intensidad en funcin del
tiempo para una seal transitoria de quimioluminiscencia.
Las ventajas de los estudios de quim iolum iniscencia

inclu yen lm ites de d eteccin subpicom olares, rapidez (co n
las reacciones tipo fla sh , la luz se mide slo durante 10 s),
facilidad de uso (la m ayor parte de los ensayos son procedi
m ientos de u n paso) e instrum entacin sim ple .7 La desven
taja principal es que las im purezas pueden causar seal de
fondo que degrada la sensibilidad y la especificidad.
Turbidez y nefelom etra

Las m ediciones turbidim tricas se hacen con un esp ec
trofotm etro para determ inar la con cen traci n de m ateria
particulada en una m uestra. La cantidad de luz bloqueada
p or una suspensin de partculas depende n o slo de la
con cen traci n sino tam bin del tam ao. D ebido a que las
partculas tienden a agregarse y asentarse fuera de la su s
pensin, el m anejo de la m uestra se vuelve im portante.
La op eracin de los instrum entos es la m ism a que para
cu alquier espectrofotm etro.
La nefelom etra es similar, excepto que la luz que dis
persan las pequeas partculas se m ide a u n ngulo res
pecto del haz in cid ente en la cubeta. E n la figura 4 -1 6 se
m uestran dos configuraciones pticas posibles para un
nefelm etro. La d ispersin de luz depende de la longitud
de onda y el tam ao de partcula. Para m acrom olculas
con un tam ao cercano a, o m s grandes que, la longitud
de onda de la luz incid ente, la sensibilidad se increm enta
al m edir la dispersin de luz d irecta .8 E xisten in stru m en
tos con detectores colocados a varios ngulos directos,
as com o a 9 0 respecto a la luz incidente. La luz m o n o
crom tica obtiene dispersin uniform e y reduce al m ni
m o el calentam iento de la m uestra. C iertos instrum entos
em plean rayos lser com o una fuente de luz m o nocrom ti
ca; sin em bargo, se puede usar cu alquier m onocrom ador.
La dispersin de luz medida a un ngulo d istinto a 180
en turbidim etrla reduce el error de d isolu cion es coloreadas
e increm en ta la sensibilidad. D ebido a que am bos m todos
dependen del tam ao de partcula, algunos instrum entos
cu antifican el cam bio inicial de dispersin de luz en vez
de la d ispersin total. Los reactivos deben estar libres de
partculas, y las cubetas no deben tener rayas.
101
Cubeta
>
Detector, nefelmetro
con dispersin de
luz directa
Fuente
de luz
Detector, turbidimetra
espectrofotomtrica
Detector,
nefelmetro con
dispersin de luz a 90
FIGURA 4-16.
nes pticas.
Nefelmetro contra espectrofotmetro, configuracio
2Ag
FIGURA 4-17.
A plicaciones lser
La am plificacin de luz m ediante em isin de radiacin
estim ulada (LA SER) se basa en la in teracci n de energa
radiante y tom os o m olculas excitad os de m odo adecua
do. La in teracci n da lugar a em isin de radiacin esti
mulada. La longitud de onda, d ireccin de propagacin,
fase y plano de polarizacin de la luz em itida son iguales
que para la radiacin incid ente. La luz lser es polariza
da y coherente, y tiene am plitud espectral reducida y rea
de secci n transversal pequea con divergencia baja. La
em isin radiante puede ser m uy poderosa y con tinu a o
pulsante.
La luz lser puede servir com o la fuente de energa in ci
dente en un espectrm etro o nefelm etro. A lgunos rayos
lser produ cen anchos de banda de pocos kiloh ertz tanto
en la regin visible com o infrarroja, lo que hace a estas
aplicaciones cerca de tres a seis veces m s sensibles que los
esp ectrm etros com u n es .9
La espectrom etra lser se puede usar tam bin para la
determ inacin de estructura e id entificacin de m uestras,
as com o para diagnstico. La cu antificacin de m uestras
depende del espectrofotm etro em pleado. U n ejem plo de
aplicacin clnica del lser es el contador Coulter, que se
usa para anlisis diferencial de leu co cito s .10
ELECTROQUM ICA
M uchos tipos de anlisis electr nico s se em plean en el
laboratorio cln ico , in clu so p otenciom etra, am perom etra, cou lom etra y polarografa. Las dos celdas electroqu
m icas bsicas requeridas en estos anlisis son las celdas
galvnicas y electrolticas.
Celdas galvnicas y electrolticas

U na celda electroltica se puede preparar com o se m uestra
en la figura 4 -1 7 . Consta de dos sem iceldas y u n puente
salino, que puede ser una pieza de papel filtro saturado
co n electrlitos. E n lugar de dos com o se m uestra, los
electrodos se pueden sum ergir en u n solo vaso de preci
pitados grande que con tiene una solu cin salina. E n cada
configu racin, la solu cin sirve com o pu ente salino.
Celda electroqumica.
E n una celda galvnica, cuando se con ectan los elec

trodos, hay flujo espontneo de electrones del electrodo
con la m enor afinidad electrn ica (o xid acin ; p. ej., pla
ta). E stos electrones pasar por el m edidor externo al cto
do (red u ccin ), donde se lib eran iones OH'. Esta reaccin
contin a hasta que uno de los com ponentes qum icos se
agota; pu nto en el cual, la celda est m u erta y no puede
p roducir energa elctrica hacia el m edidor externo.
Se puede forzar la corriente a que fluya por la celda
m uerta slo aplicando una fuerza electrom otriz externa
E. sta se llam a celda electroltica. E n resum en, una celda
galvnica se puede construir a partir de una electroltica.
Cuando se inactiva la E externa, los productos acu m ula
dos en los electrodos producirn de m anera espontnea
corriente en la d ireccin opuesta de la celda electroltica.
Sem iceldas
E s im posible m edir la actividad electroqu m ica de una
sem icelda; es necesario acoplar dos reacciones y com parar
una con la otra. Para evaluar las reacciones de sem icelda,
se asignan de m anera arbitraria 0 .0 0 V a una reaccin de
electrodo especfica. Toda reaccin acoplada con esta reac
ci n cero arbitraria es positiva o negativa, lo cual depende
de la afinidad relativa hacia los electrones. E l electrodo
definido com o 0 .0 0 V es de hidrgeno estndar: gas de H 2
a 1 atm sfera (a tm ). E l gas hidrgeno en con tacto con H+
en la disolu cin form a un potencial. E l electrodo de h id r
geno acoplado co n una sem icelda de cin c es catdico, con
la reaccin 2H + + 2e~ - * H p porque H 2 tiene una m ayor afi
nidad que el Zn hacia los electrones. E l Cu, sin em bargo,
tiene una afinidad m ayor que H, hacia los electrones y, por
tanto, la reacci n am nica H 2 - 2H + + 2e~ ocu rre cuando
se acopla con la sem icelda de electrodo de cobre.
E l potencial que se genera m ediante el electrodo de gas
hidrgeno se usa para evaluar el p oten cial de electrodo
de m etales en d isolu cin de 1 mol/L. E n el cuadro 4 -1 se
m uestran los potenciales de red u ccin para ciertos m eta
les .11 U n electrodo de hidrgeno se em plea para d eterm i
nar la exactitu d de electrodos de referencia e indicadores,
la estabilidad de d isolu ciones estndar y los potenciales de
u n iones lquidas.
102
CUADRO 4-1. P O TEN CIA LES D E

REDUCCIN ESTNDAR
POTEN CIAL, V
Zn2+ + 2e Z
-0.7628
Cr2+ + 2e ** Cr
-0.913
N2+ + 2e ^ Ni
-0.257
2H+ + 2e H2
0.000
Cu2+ + 2e ** Cu
0.3419
A g + + e - Ag
0.7996
Los datos presentados son ejemplos de Lide DR. CRC Handbook of

Chemistry and Physics, 83rd ed. Boca Ratn, FL: CRC Press, 2003-2004.
Electrodos selectivos de iones (ESI)

Los m todos p o tenciom tricos de anlisis conllevan la
m ed icin directa de potencial elctrico debido a la activi
dad de iones libres. Los ESI estn diseados de m odo que
sean sensibles a iones individuales.
de prueba, el m ovim iento de iones H+ cerca de la punta

del electrodo produce una diferencia de p oten cial entra la
disolu cin interna y la de prueba, que se m ide com o pH
y se lee m ediante un voltm etro. El electrodo de pH de
com bin aci n tam bin contiene u n electrodo de referencia
integrado, ya sea Ag/AgCl o calom el (Hg/Hg,Cl,) sum ergi
do en una d isolu cin saturada de KCI.
E l vidrio form ulado en especial se disuelve de form a
continu a desde la superficie. E l con cep to presente del
m ecanism o selectivo que causa la form acin de la fuer
za electrom otriz en la superficie de vidrio es que inter
viene un proceso de intercam bio in ico. E l intercam bio
catin ico ocurre slo en la capa de gel; no hay penetracin
de H+ por el vidrio. Aunque el vidrio se est disolviendo
de form a constan te, el proceso es lento, y la punta por lo
com n dura varios aos. Los electrodos de pH son m uy
selectivos para iones hidrgeno; sin em bargo, interfieren
otros cationes en con cen traci n alta, de los cuales el ms
com n es el sodio. Los fabricantes de electrodos deben lis
tar la con cen traci n de cationes interferentes que podran
causar error en determ inaciones de pH.
E lec tr o d o d e r e feren c ia
Electrodos de PH
U n ESI de uso universal en el laboratorio cln ico es el elec
trodo de pH. Los com ponentes bsicos de u n m edidor de
pH se presentan en la figura 4 -1 8 .
E lec tro d o in d ic a d o r
E l electrodo de pH consta de un alam bre de plata cubier
to co n AgCl, sum ergido en una d isolu cin in terna de 0.1
mmol/L de HC1 y colocado en un tubo que con tien e una
punta de m em brana de vidrio especial. Esta m em brana es
sen sible slo a iones hidrgeno; las que son sensibles de
m odo selectivo a H+ con stan de cantidades especficas de
litio, cesio, lantano, bario u xidos de alum inio en silica
to. Cuando el electrodo de pH se coloca en la disolu cin
V o ltm e tro
E le c tro d o d e
re fe re n c ia
E le c tro d o
In d icad o r
C a b le
H u e co
d e lle n ad o
- D iso lu c i n d e K C I
E le c tro d o de
re fe re n c ia interno
de Ag, AgCl
D iso lu c i n
a c id a a m o r- tlg u a d a
FIGURA 4-18.
- M e rcu rio J
P u e n te s a lin o
H*
H'
^
YA
P u n ta d e v id r i !
s e n s ib le a H-
H+
P a s t a d e Hg2C I2, K C I
C r is t a le s d e K C I
-i
^ s- U n i n lq u id a
Componentes necesarios de un medidor de pH.
E l electrodo de referencia que se em plea por lo com n es

el electrodo de calom el. ste, una pasta de cloruro m ercuroso, est en contacto directo con m ercurio m etlico en
una disolu cin electro ltica de cloruro de potasio. Siem
pre que la con cen traci n de electrlito y la tem peratura
perm anezcan constan tes, se genera u n voltaje estable en
la interfase del m ercurio y su sal. U n cable conectad o al
m ercurio lleva al voltm etro. E l h u eco de relleno es n ece
sario para agregar d isolu cin de cloruro de potasio. Una
pequea abertura en el fondo se requiere para com pletar
el con tacto elctrico entre los electrodos de referencia e
indicador. La u n in lquida consta de u n tapn de fibra
o cerm ica que perm ite un flujo pequeo de d isolu cin
electro ltica de relleno.
La con stru ccin vara, pero todos los electrodos de refe
rencia deben generar un potencial elctrico estable. Los
electrodos de referencia constan de un m etal y su sal en
con tacto con una disolu cin que con tien e el m ism o anin.
E l m ercurio/cloruro m ercuroso, com o en este ejem plo, es
u n electrodo de referencia que se em plea con frecuencia;
la desventaja es que es lento para alcanzar u n nuevo vol
taje estable despus de un cam bio de tem peratura, y es
inestable a 8 0 C .1,2 Ag/AgCl es otro electrodo de referencia
com n. Se puede usar a tem peraturas altas, hasta 2 7 5 C,
y el alam bre de plata cubierto con AgCl h ace u n electrodo
ms com pacto que el de m ercurio. E n m ed iciones en las
que se debe evitar la contam in acin con cloruro, se puede
usar un electrodo de referencia de sulfato o potasio.
U n ion es lq u id as
La con ex i n elctrica entre el electrodo indicad or y el de
referencia se logra al perm itir u n flujo lento de electr li
to desde la punta del electrodo de referencia. Se establece
siem pre u n potencial de unin en la frontera entre dos
disolu cion es distintas com o resultado de los iones nega
tivos y positivos que se difunden por la frontera a veloci-
dades diferentes. E l potencial de u n in resultante puede

aum entar o dism inuir el p otencial del electrodo de refe
rencia. Por tanto, es im portante que el potencial de unin
se m antenga a un valor m nim o reproducible cuando el
electrodo de referencia est en disolucin.
El K C l es una disolu cin de relleno de uso com n por
que los iones K + y C L tien en casi las m ism as movilidades.
Cuando se em plea K C l com o d isolu cin de relleno para
electrodos de Ag/AgCl, la ad icin de AgCl es necesaria
para evitar la d isolucin de la sal de AgCl. Una form a de
producir un potencial de u n i n m enor es m ezclar K+, Na+,
N 0 3~ y Cl~ en proporciones adecuadas.
103
Eo
k -
14
PH
PH
A continuacin ajusta la
pendiente a un segundo p H
Primero equilibra
a potencial cero
FIGURA 4-19. Calibracin de medidor de pH. (De Willard HH,

Merritt LL, Dean JA, Settle FA. Instrumental Methods of Analysis.
Belmont, CA: Wadsworth, 1981.)
M edidor de lectura
La fuerza electrom otriz que producen los electrodos de
referencia e indicador est en el m bito de m ilivolts. El
p otencial cero para la celda indica que cada sem icelda de
electrodo est generando el m ism o voltaje, b ajo el supues
to de que n o hay potencial de u n i n lquida. E l isopotencial es el p o tencial al que u n cam bio de tem peratura no
tiene efecto en la respuesta de la celda elctrica. Los fabri
cantes logran esto al hacer que la m itad de la escala (pH,
7 .0 ) corresponda a 0 V a todas la tem peraturas. Em plean
una disolu cin am ortiguadora interna cuyos cam bios de
pH debidos a la tem peratura com pensan los cam bios en
los electrodos de referencia interno y externo.
Ecuacin de N em st
La fuerza electrom otriz generada com o resultado de H*
en la punta de vidrio se describe m ediante la ecu acin de
N ernst, que se m uestra en un a form a sim plificada:
. u RT ln 10
. 7T .
,T
e = ApH x
= ApH x 0 .0 5 9 V
(Ec. 4-6)
donde e = fuerza electrom otriz de la celda

F = constan te de Faraday (9 6 5 0 0 C/mol)
R = constan te m olar de los gases
T = tem peratura, en grados Kelvin
A medida que aum enta la tem peratura, se increm en
ta tanto la actividad del ion hidrgeno com o el potencial
generado. La m ayor parte de los m edidores de pH tienen
una perilla de com pensacin de tem peratura que am plifi
ca la respuesta en m ilivolts cuando al m edidor est en la
fu ncin de pH. Las unidades de pH en la escala del m edi
dor se im prim en por lo com n para uso a tem peratura
am biente. E n el voltm etro, 5 9 .1 6 se lee com o u n cam bio
de 1 unidad de pH. La com pen sacin de tem peratura cam
bia la respuesta de m ilivolts para com pensar los cam bios
debidos a la tem peratura de 5 4 .2 a 0C a 6 6 .1 0 a 60C . Sin
em bargo, la m ayor parte de los m edidores de pH se fabri
can para m ayor exactitud en el intervalo de 10 a 60C .
7.0 . E l balance o control de in tersecto desplaza toda la pen

diente, com o se m uestra en la figura 4 -1 9 . A continu acin,
reem place la d isolu cin am ortiguadora con una de un pH
distinto. Si el m edidor no registra el pH correcto, la am pli
ficacin de la respuesta cam bia la pendiente para coincidir
co n la que se predice m ediante la ecuacin de N ernst. Si el
instrum ento no tiene un control de pendiente, el com pen
sador de tem peratura lleva a cabo la m ism a funcin.
Electrodo de combinacin de p H
E l electrodo de pH de uso com n tiene los electrodos de
referencia e indicad or com binados en una pequea sonda,
que es conveniente cuando se analizan m uestras peque
as. C onsta de u n electrodo de referencia interno de Ag/
AgCl sellado en u n cilindro de vidrio estrecho co n una
punta de vidrio sensible a pH. E l electrodo de referencia es
un alam bre de Ag/AgCl enrollado alrededor del electrodo
indicador. La envolvente de vidrio externa se llena com o
K C l y tiene u n poro dim inuto cerca de la punta de la unin
lquida. La disolu cin por m edir debe cu brir por com pleto
la punta de vidrio. E n la figura 4 -2 0 se m uestran ejem plos
de los otros ESI. E l electrodo de referencia, electrm etro
y sistem a de calibracin descritos para m ed iciones de pH
son aplicables a todos los ESI.
Microelectrodo
Electrodo de
superficie
Electrodo de
paso de flujo
Calibracin
Los pasos necesarios para estandarizar un m edidor de pH
son bastante directos. Prim ero, equilibre el sistem a con los
electrodos en una disolucin am ortiguadora con un pH de
Transistor de
efecto de campo
FIGURA 4-20.
Macroelectrodo
Otros ejemplos de electrodos selectivos de Iones.
104
Son tres los tipos de ESI principales: de m etal inerte en

con tacto co n un par redox, m etlicos que participan en
una reacci n redox y de m em brana. La m em brana pue
de ser m aterial slido (com o el v id rio ), lquida (com o los
electrodos intercam biadores de ion es) o especial (com o
los electrodos com p u estos), com o los electrodos de enzi
m as y detectores de gas.
E l electrodo de hidrgeno estndar es un ejem plo de un
electrodo de m etal inerte. E l electrodo de Ag/AgCl es un
ejem plo del segundo tipo. E l proceso de electrodo AgCl
+ e~ - * Ag+ + Cl produce un p oten cial elctrico propor
cional a la actividad del ion Cl. Cuando el ion cloruro se
m antiene constan te, el electrodo se em plea com o un elec
trodo de referencia. E l electrodo en con tacto co n las co n
centraciones variantes de Cl se em plea com o un electrodo
indicad or para m edir con cen traci n de cloruro.
La capa de gel sensible a H+ del electrodo de pH de
vidrio se consid era una m em brana. U n cam bio en la for
m u lacin del vidrio hace a la m em brana m s sen sible a
iones sodio que a iones hidrgeno, lo cual crea un ESI de
sodio. O tras m em branas de estado slido con sisten en un
solo cristal o cristales finos inm ovilizados en una m atriz
inerte com o el hu le de Silicon. La con d u cci n depende de
un m ecanism o de falta de hu eco , y los cristales se form u
lan de m odo que sean selectivos hacia un tam ao particu
lar, form a y cam bio; por ejem plo, los electrodos selectivos
de F de LaF, electrodos sensibles a Cl" con cristales de
A gCl y los electrodos de AgBr para la d eteccin de B r .
E l E SI de calcio es un electrodo de m em brana lquida.
U n portador selectivo de iones, com o el fosfato de d ioctifenilo disuelto en un disolvente insolu ble en agua, iner
te, se difunde por una m em brana porosa. D ebido a que
el disolvente es insoluble en agua, la m uestra de prueba
n o puede cruzar la m em brana, pero se intercam bian iones
Ca2+. La referencia interna de Ag/AgCl es una disolu cin
de relleno de C aC l 2 que est en con tacto con el portador
por m edio de la m em brana.
Las m em branas lquidas selectivas de potasio em plean
el an tibitico valinom icina com o el portador selectivo de
iones. Las m em branas de valinom icina m uestran gran
selectividad por K+. Los electrodos de m em brana lquida
se recargan cada pocos m eses para reem plazar el in tercam
biad or de iones lquido y la m em brana porosa.
Electrodos detectores de gas

Los electrodos de gas son sim ilares a los de vidrio de pH
pero estn diseados para detectar gases especficos (p. ej.,
C 0 2 y NH3) en disoluciones y por lo com n estn sepa
rados de la disolu cin por una m em brana hidrfoba per
m eable al gas. E n la figura 4 -2 1 se m uestra u n esquem a
del electrodo de P C 0 2. La m em brana en con tacto co n la
d isolu cin es perm eable slo a C 0 2, que se difunde hacia
una pelcula delgada de d isolu cin de bicarbon ato de
sodio. E l pH de la disolu cin de bicarbonato se cam bia
com o sigue:
C 0 2 + H20
H 2C 0 3
H+ + H CO 3-
(Ec. 4-7)
E l cam bio de pH del H C 0 3~ se detecta m ediante un elec

trodo de pH. E l electrodo de P C O , se em plea m ucho en
FIGURA 4-21.
Electrodo de PC02.
laboratorios cln ico s com o un com ponente de in stru m en

tos para m edir electr litos sricos y gases sanguneos.
E n el electrodo de gas de NH3, la disolu cin de bicar
bonato se reem plaza con d isolu cin de cloruro de am onio,
y la m em brana es perm eable slo a gas NH3. Al igual que
en el electrodo de P C 0 2, el NH 3 cam bia el pH del NH 4C1
com o sigue:
NH 3 + H20 NH4+ + O H '
(Ec. 4-8)
La cantidad de iones OH producidos vara de forma

lineal con el log de la presin parcial de NH 3 en la muestra.
O tros electrodos detectores de gas fu n cionan sobre la
base del principio am perom trico; es decir, la m ed icin
de la corrien te que fluye por una celda electroltica a un
potencial elctrico constante aplicado a los electrodos.
Ejem plos son la determ inacin de P 0 2, glucosa y peroxidasa.
Las reacciones qum icas del electrodo de P 0 2 (electro
do de C lark ), una celda electroqum ica con un ctodo de
platino y u n nodo de Ag/AgCl, se ilu stran en la figura
4 -1 7 . E l potencial elctrico en el ctodo se fija en - 0 .6 5
V y no cond u cir corriente sin oxgeno en la m uestra. La
m em brana es perm eable al oxgeno, que se difunde por el
ctodo de platino. La corriente pasa por la celda y es pro
porcional al P O , en la m uestra de prueba.
La d eterm inacin de glucosa se basa en la red uccin
de P 0 2 durante la reaccin de la oxidasa de glucosa con
glucosa y oxgeno. A diferencia del electrodo de P C 0 2, el
electrodo de peroxidasa tiene un nodo de platino polari
zado y su p otencial se establece en + 0.6 V La corrien te flu
ye por el sistem a cuando el perxido se oxida en el nodo
com o sigue:
H 20 2 - * 2H+ + 2er + 0 2
(Ec. 4-9)
Electrodos de enzim as
Los d istintos
vilizadas que
selecci n del
de la enzim a
ESI pueden ser cu biertos por enzim as in m o

catalizan una reaccin qum ica especfica. La
ESI se determ ina por el producto de reaccin
inm ovilizada. Los ejem plos inclu yen ureasa,
105
que se em plea para la d eteccin de urea, y glucosa de o x i

dasa, que se usa para la d eteccin de glucosa. U n electro
do de urea debe tener u n ESI que sea selectivo para NH4+
o NH3, m ientras que la oxidasa de glucosa se em plea en
com binaci n con un electrodo de pH.
Cloridm etros coulom tricos y voltam etra

de separacin andica
Los ESI de cloruro han reem plazado en gran medida las
titulaciones cou lom tricas para la d eterm inacin de clo
ruro en lquidos corporales. La voltam etra de separacin
andica se us de m anera extensa para anlisis de plom o y
se m ide m ejo r m ediante espectroscopia de absorcin at
m ica electrotrm ica (horn o de grafito) o, de preferencia,
ICP-M S.
ELECTROFORESIS
La electroforesis es la m igracin de solutos cargados o par
tculas en un cam po elctrico. La iontoforesis se refiere a
la m igracin de iones pequeos, m ientras que la electrofo
resis de zon a es la m igracin de m acrom olculas cargadas
en u n m edio de soporte poroso com o papel, acetato de
celulosa o pelcula de agarosa. U n electroforetogram a es el
resultado de electroforesis de zona y con siste en las zonas
separadas de una m acrom olcula. En un laboratorio cln i
co, las m acrom olculas de inters son protenas en suero,
orina, lquido cefalorraqudeo y otros lquidos corporales
biolgicos y eritrocitos y tejido.
La electroforesis consta de cin co com ponentes: la fuer
za m otriz (potencia elctrica), el m edio de soporte, la
disolu cin am ortiguadora, la m uestra y el sistem a detec
tor. U n aparato electrofortico representativo se ilustra en
la figura 4 -2 2 .
Las partculas cargadas m igran hacia el electrodo car
gado opuesto. La velocidad de m igracin se controla
m ediante la carga neta, el tam ao y la form a de la part
cula; la fuerza del cam po elctrico; las propiedades fsicas
y qum icas del m edio de soporte; y la tem peratura elec-
Fuente de energa
trofortica. La tasa de m ovilidad 12 de la m olcula (p.) est

dada por
O
JU= x r x n
M k
(Ec. 4-10)
donde Q = carga neta de la partcula

k = constante
r = radio in ico de la partcula
n = viscosidad de la disolu cin am ortiguadora
De la ecuacin , la tasa de m igracin es directam ente
proporcional a la carga neta de la partcula e inversam ente
proporcional a su tam ao y la viscosidad de la d isolu cin
am ortiguadora.
Procedim iento
La m uestra se m oja en un soporte hidratado durante
alrededor de 5 m in. E l soporte se coloca en la cm ara de
electroforesis, que se llena antes con disolu cin am orti
guadora. Es necesario agregar suficiente de esta disolu cin
a la cm ara para m antener con tacto con el soporte. La elec
troforesis se lleva a cabo al aplicar un voltaje o corriente
con stan tes durante un tiem po especfico. Luego, se retira
el soporte y se coloca en un fijador o se seca rpido para
evitar la difusin de la m uestra. E sto va seguido de la tin
cin de las zonas con el tinte apropiado. La cantidad de
tinte que capta la m uestra es proporcional a la con cen tra
ci n de la m uestra. D espus que se lava el exceso de tin
te, puede ser necesario colocar el m edio de soporte en un
agente clarificador. De lo contrario, se seca por com pleto.
Suministro de energa
Los sum inistros de energa que operan a corriente o voltaje
constan tes estn disponibles en el com ercio. E n la electro
foresis, el calor se produce cuando la corriente fluye por
u n m edio que tiene resistencia, lo que da com o resultado
u n increm en to de la agitacin trm ica del soluto disuelto
(ion es) y origina una dism inu cin de la resistencia y un
increm en to de la corriente. E l increm en to origina aum en
tos de calor y evaporacin del agua de la disolu cin am or
tiguadora. E sto h ace que se increm en te la con cen traci n
in ica de la disolu cin am ortiguadora y origina m s in cre
m entos posteriores en la corriente. La tasa de m igracin se
puede m antener constan te si se em plea u n sum inistro de
energa con corrien te constante. E sto resulta cierto por
que, a m edida que avanza la electroforesis, una dism inu
ci n en la resistencia com o resultado del calor producido
dism inuye tam bin el voltaje.
Disoluciones amortiguadoras
FIGURA 4-22.
Aparato de electroforesis, componentes bsicos.
D os propiedades de la d isolu cin am ortiguadora que afec

tan la carga de anfolitos son el pH y la resistencia inica.
L os iones llevan la corriente elctrica aplicada y perm i
ten que la disolu cin am ortiguadora m antenga un pH
constan te durante la electroforesis. U n anfolito es una
m olcula, com o una protena, cuya carga neta puede ser
positiva o negativa. Si la d isolu cin am ortiguadora es ms
cida que el punto isoelctrico (p l) del anfolito, se une con
iones H+, adquiere carga positiva y migra hacia el ctodo.
106
Si la disolu cin am ortiguadora es m s bsica que el p l, el

anfolito pierde iones EL, adquiere carga negativa y migra
hacia el nodo. Una partcula sin un a carga n eta no m igra
r y perm anecer en el punto de aplicacin. D urante la
electroforesis, los iones se agrupan alrededor de una par
tcula em igrante. M ientras m ayor sea la con cen traci n
inica, m ayor es el tam ao de la nu be in ica y m enor la
m ovilidad de la partcula. La fuerza inica m ayor pro
duce la separacin m s definida de bandas de protenas,
pero origina una m ayor produ ccin de calor. Esto podra
causar la desnaturalizacin de protenas term olbiles. En
consecu encia, la con cen traci n ptim a de la d isolu cin
am ortiguadora se debe determ inar para cualquier sistem a
electrofortico. Por lo com n, las d isolu cion es am ortigua
doras de ms uso estn hechas de iones m onovalentes por
que su resistencia inica y m olalidad son iguales.
M ateriales de soporte
Acetato de celulosa
E l em pleo de electroforesis en papel ha sido reem plazado
por acetato de celulosa o gel de agarosa en los laboratorios
cln ico s. La celulosa se acetila para form ar acetato de celu
losa al tratarla con anhdrido actico. El acetato de celu lo
sa, una pelcula quebradiza, seca, com puesta de casi 80 %
de espacio de aire, se produce com ercialm ente. Cuando la
pelcu la se m oja en la disolu cin am ortiguadora, los espa
cios de aire se llenan con electrlito y la pelcula se vuelve
flexible. D espus de la electroforesis y la tin ci n, el acetato
de celulosa se puede h acer transparente para cuantificaci n d en sitom trica. La p elcu la tran sp aren te seca se
puede alm acenar durante perodos largos. E l acetato de
celulosa preparado para reducir la electroendosm osis est
d isponible en el com ercio. E l acetato de celu losa se emplea
tam bin en el enfoque isoelctrico.
Gel de agarosa
E l gel de agarosa es otro m edio de soporte de uso extend i
do; se le em plea com o una fraccin purificada de agar, es
neutro y, por tanto, no produce electroendosm osis. D es
pus de la electroforesis y la tin ci n , se decolora (aclara),
seca y explora con un densitm etro. E l gel seco se puede
alm acenar por tiem po indefinido. La electroforesis en gel
de agarosa requiere pequeas cantidades de m uestra (alre
dedor de 2 p l); no enlaza protenas y, por tanto, n o se ve
afectada la em igracin.
Gel de poliacrilam ida

La electroforesis en gel de poliacrilam ida conlleva la separa
cin de protenas con base en la carga y el tamao molecular.
Se emplea una capa de gel con distintos tam aos de poro.
E l gel se prepara antes de la electroforesis en una celda de
electroforesis de forma tubular. El gel de separacin de poro
pequeo est en el fondo, seguido de un gel espaciador de
poro grande y, por ltim o, otro de poro grande que contiene
la muestra. Se perm ite que cada capa de gel form e una gela
tina antes de poner encim a el siguiente gel. Al com ienzo
de la electroforesis, las m olculas de protena se m ueven
con libertad por el gel espaciador hasta su lm ite con el de
separacin, que disminuye el m ovim iento. Esto perm ite la
concen tracin de la muestra antes de la separacin de la

m uestra m ediante el gel de poro pequeo. La electroforesis
en gel de poliacrilam ida separa protenas sricas en 20 o
m s fracciones en vez de las 5 usuales separadas m edian
te el acetato de celulosa o agarosa. Se emplea m ucho para
estudiar protenas individuales (com o las isoenzim as).
G el de almidn
La electroforesis en gel de alm idn separa protenas con
base en la carga superficial y el tamao molecular, al igual
que el gel de poliacrilamida. E l procedim iento no se usa
m ucho com o resultado de la dificultad para preparar el gel.
Tratam iento y aplicacin de la m uestra

E l suero contiene una alta con cen traci n de protena, en
particular albm ina y, por tanto, las m uestras de suero se
diluyen de form a rutinaria con disolu cin am ortiguadora
antes de la electroforesis. En contraste, la orina y el lquido
cefalorraqudeo (L C R ), estn por lo com n concentrados.
E l hem olisato de hem oglobina se usa sin m s con cen tra
cin. E n general, la preparacin de la m uestra se hace de
acuerdo con la sugerencia del fabricante de los sum inis
tros electroforticos.
La elctroforesis en acetato de celulosa y gel de agarosa
requiere alrededor de 2 a 5 pl de m uestra. stas son las
electroforesis de ru tin a ms com unes llevadas a cabo en
los laboratorios clnicos. Debido a que la m ayor parte de
las placas fabricadas en el com ercio vienen co n una p lan ti
lla delgada de plstico que tiene pequeas ranuras por las
que se aplican las m uestras, sobrecargar el gel de agaro
sa con m uestra no es un problem a frecuente. D espus de
perm itir la difusin del suero en el gel durante casi 5 m in,
la plantilla se seca para elim inar el exceso de suero antes
de ser retirada de la superficie de gel. La m uestra se aplica
a acetato de celulosa con un aplicador de alam bre doble,
diseado para transferir una pequea cantidad.
Deteccin y cuantificacin
Las fracciones de protena separadas se tien para reve
lar sus ubicaciones. Las diferentes tinciones vienen con
placas distintas de diversos fabricantes. La form a ms
sim ple de realizar la d eteccin es la visualizacin b ajo luz
UV, m ientras que la densitom etra es la form a ms com n
y confiable para la cu antificacin. La m ayor parte de los
d ensitm etros integran el rea b a jo un pico, y el resultado
se im prim e com o porcen taje del total. E n la figura 4 -2 3 se
esquem atiza un densitm etro.
Filtro
Lmpara
Detector
Registrador
Ranura
FIGURA 4-23.
Muestra
Densitmetro, componentes bsicos.
[] Detector
107
figura 4 -2 4 . Las protenas cargadas m igran por un m edio

de soporte que tiene un gradiente de pH con tinu o. Cada
una de las protenas se m ueve en el cam po elctrico hasta
que alcanzan un pH igual a su punto iso elctrico, punto
en el que no tienen carga y dejan de m overse.
Electroforesis capilar
de energa
FIGURA 4-24.
Esquema de electroforesis capilar en instrumenta
cin. La muestra se asla en el capilar reemplazando el depsito de
disolucin amortiguadora andica con el depsito de la muestra. (De
Heiger DN. High-Performance Capillary Electrophoresis. Waldbronn,
Alemania: Hewlett-Packard, 1992.)
Electroendosm osis
E l m ovim iento de los iones de la d isolu cin am ortigua
dora y el disolvente en relacin co n el soporte fijo se lla
ma endosm osis o electroendosm osis. Los m edios de soporte
com o el papel, acetato de celulosa y el gel de agar, tom an
una carga negativa de la absorcin de iones hidrxido.
Cuando se aplica corriente al sistem a de electroforesis,
los iones hidrxido perm anecen fijos m ientras los posi
tivos libres se m ueven hacia el ctodo. Los iones estn
m uy hidratados, lo que da com o resultado el m ovim iento
catdico neto del disolvente. Las m olculas que son casi
neutras son llevadas hacia el ctodo con el disolvente. Los
m edios de soporte com o el gel de agarosa y el de acrilam ida
son en esencia neutros, lo que elim ina la electroend osm o
sis. La p osicin de las protenas en cu alquier separacin
de electroforesis depende no slo de la naturaleza de la
protena, sino tam bin de las otras variables tcnicas.
Enfoque isoelctrico
E l enfoque isoelctrico es una m odificacin de la electro
foresis. Se usa un aparato sim ilar al que se m uestra en la
E n la electroforesis capilar (E C ), la separacin se efecta

en capilares de slice fundida de dim etro estrech o (di
m etro in tern o, 2 5 7 5 pm ). P or lo com n, los capilares slo
se llen an con d isolu cin am ortiguadora, aunque tam bin
se pueden usar m edios de gel. E n la figura 4 -2 4 se m ues
tra de form a esquem tica la in stru m en taci n de la EC . Al
in icio , el capilar se llena co n d isolu cin am ortiguadora y
luego se carga la m uestra; al aplicar un cam po elctrico
se lleva a cabo la separacin. La d eteccin se puede hacer
cerca del otro extrem o del capilar en form a directa por la
pared capilar .13
Un concepto fundam ental de la E C es el flu jo electroosm tico (F E O ). E l FE O es el flujo integral de lquido hacia
el ctodo al aplicar un campo elctrico y se superpone a
la m igracin electrofortica. E l F E O controla la cantidad
de solutos tem porales que perm anecen en el capilar. Los
cationes m igran m s rpido porque el F E O y la atraccin
electrofortica se dirigen hacia el ctodo; todas las m olcu
las neutras son llevadas por el FE O pero no son separadas
entre s; y los aniones se m ueven ms lento porque, aunque
son llevados hacia el ctodo por el F E O , son atrados hacia
el nodo y repelidos por el ctodo (fig. 4 -2 5 ). D ebido a que
se em plea m ucho para m onitorear analitos separados, la
d eteccin UV-visible se lleva a cabo de m anera directa en
el capilar; sin em bargo, la sensibilidad es deficiente debido
las dim ensiones pequeas del capilar, que da com o resul
tado una longitud de trayectoria corta. La fluorescencia, la
fluorescencia inducida por lser y la d eteccin quim iolum iniscente se pueden em plear para m ayor sensibilidad.
La E C ha sido usada para la separacin, cu antificacin
y d eterm inacin de pesos m oleculares de protenas y pptidos; para el anlisis de los productos de la reacci n en
cadena de la polim erasa (R C P ); y para el anlisis de iones
inorgnicos, cidos orgnicos, productos farm acuticos,
ism eros pticos y drogas en el suero y la o rin a .14
FIGURA 4-25. Migracin diferencial de soluto superpuesta en el flujo electroosmtico en electroforesis de zona
capilar. (De Heiger DN. High-Performance Capillary Electrophoresis. Waldbronn, Francia: Hewlett-Packard, 1992.)
108
CROM ATO GRAFA

La crom atografa se refiere al grupo de tcnicas empleadas
para separar m ezclas com plejas co n base en diferentes
in teraccio n es fsicas entre cada uno de los com puestos y la
fase estacionaria del sistem a. Los com ponentes bsicos en
cu alquier tcnica crom atogrfica son la fase m vil (gas o
lqu id o), que lleva la m ezcla com p leja (m u estra); la fase
estacionaria (slido o lquido), por la cual fluye la fase m vil;
la colum na que retiene la fase estacionaria; y los com po
nen tes separados (elu ato).
M odos de separacin
Adsorcin
La crom atografa de adsorcin, conocid a tam bin com o
crom atografa lquido-slido, se basa en la com petencia
entre la m uestra y la fase m vil para sitios adsortivos en la
fase estacionaria slida. Hay un equilibrio de m olculas de
soluto que son adsorbidas en la superficie slida, y desorbidas y disueltas en la fase m vil. Las m olculas que son
m s solubles en la fase m vil, se m ueven m s rpido; las
m enos solubles se m ueven ms lento. As, un a m ezcla se
separa por lo com n en clases de acuerdo con los grupos
funcionales polares. La fase estacionaria puede ser polar
cida (com o el gel de slice), polar bsica (com o la al
m ina) o no polar (co m o el carbn vegetal). La fase m vil
puede ser un disolvente sim ple o una m ezcla de dos o ms
disolventes, lo cual depende de los analitos por desorber.
La crom atografa lquido-slido no se em plea m u cho en
los laboratorios cln ico s debido a problem as tcn icos con
la preparacin de una fase estacionaria que tiene d istribu
cin hom ognea de sitios de absorcin.
Particin
La crom atografa de particin se con o ce tam bin com o
crom atografa lquido-lquido. La separacin del soluto se
basa en la solubilidad relativa en un disolvente orgnico
(no polar) y uno acuoso (polar). E n su form a ms sim
ple, la particin (ex tracci n ) se efecta en un em budo de
separacin. Las m olculas que contienen grupos polares
y no polares en una d isolu cin acuosa se agregan a un
disolvente orgnico inm iscible. Despus de una agita
ci n vigorosa, se perm ite que se separen las dos fases. Las
m olculas polares perm anecen en el disolvente acuoso; las
m olculas no polares se extraen en el disolvente orgnico.
E sto da com o resultado la particin de las m olculas de
solu to en dos fases separadas.
La relacin de la con cen traci n del soluto en los dos
lqu id os se co n o ce com o coeficiente de particin:
soluto en la fase estacionaria
K = -----------------------------------------
disolvente m vil es m enos polar que el disolvente esta

cionario, y de fa s e invertida cuando el disolvente m vil es
m s polar.
La crom atografa de particin es aplicable a cualquier
sustancia que pueda ser distribuida entre dos fases lqu i
das. D ebido a que los com puestos in icos son por lo
com n solubles slo en agua, la crom atografa de parti
ci n funciona m ejo r co n com puestos n o inicos.
Exclusin estrica
La exclu sin estrica, una variante de la crom atografa
lqu id o-slid o, se em plea para separar m olculas de soluto
con base en el tam ao y la form a. La colum na crom atogrfica se em paca con m aterial poroso, com o se m uestra
en la figura 4 -2 6 . Una m uestra que con tiene m olculas de
tam ao distinto se desplaza por la colum na disuelta en
el disolvente m vil. Las m olculas pequeas entran a los
poros del em paque y son retenidas por un m om ento. Las
m olculas grandes son excluidas de los poros pequeos
y, por tanto, se m ueven con rapidez entre las partculas.
Las m olculas de tam ao interm edio estn restringidas en
parte a entrar a los poros y, por consiguiente, se m ueven
por la colum na a una velocidad interm edia entre las velo
cidades de las m olculas grandes y pequeas.
Los prim eros m todos em pleaban perlas hidroflicas
de d extrano entrecruzado, poliacrilam ida o agarosa, que
form aban un gel al m eterlas en agua. Este m todo se d eno
m inaba filtracin en gel. U n proceso de separacin sim ilar
con perlas de gel hidrfobo de poliestireno con una fase
m vil no acuosa se llam aba crom atografa de p ern ea ra n en
gel. E l em paque poroso actual em plea m ateriales inorgni
cos rgidos com o el slice o el vidrio. E l trm ino exclusin
estrica incluye todas estas variaciones. E l tam ao de poro
lo controla el fabricante, y los m ateriales de em paque se
pueden com prar con distintos tam aos de poro, lo cual
depende de las m olculas por separar.
(Ec.4-11)
soluto en la fase mvil

E n la crom atografa de p articin m oderna se em plean
fases estacionarias seudolquidas, que estn enlazadas qu
m icam ente co n el soporte, o p olm eros de alto peso m ole
cular que son insolu bles en la fase m vil .15 Los sistem as
de p articin son considerados de fa s e norm al cuando el
FIGURA 4-26. Concepto pictrico de cromatografa de exclusin

estrica. Separacin de los componentes de la muestra por su capaci
dad para permear la estructura porosa del material de empaque de la
columna. Las molculas ms pequeas (a) permean los poros inters
ticiales; molculas grandes excluidas (b). (De Parris NA. Instrumental
Liquid Chromatography: A Practical Manual on High Performance
Liquid Chromatographic Methods. Nueva York: Elsevier, 1976.)
109
Crom atografa de intercambio inico

En la crom atografa de intercam bio in ico, las m ezclas de
soluto se separan en virtud de la m agnitud y la carga de
las especies inicas. La fase estacionaria es una resina, que
consiste en polm eros grandes de ben ceno sustituido, sili
catos o derivados de celulosa, con grupos funcionales con
carga. La resina es insoluble en agua, y los grupos fu ncio
nales se inm ovilizan com o cadenas laterales sobre perlas de
resina que se usan para llenar la colum na crom atogrfica.
E n la figura 4-27A se m uestra la resina con grupos fu ncio
nales sulfonato. Los iones H+ no estn retenidos con fuerza
y estn libres para reaccionar. ste es un ejem plo de una
resina de intercam bio inico. Cuando un catin com o Na+
entra en contacto con estos grupos funcionales, se forma
un equilibrio, que sigue la ley de accin de masas. D ebi
do a que hay m u chos grupos sulfonato, los iones Na+ son
elim inados de la solucin de m anera efectiva y por com
pleto. Los iones Na+ que estn concentrados en la colum na
de resina pueden ser eluidos de sta al vaciar cido por la
colum na, lo que desplaza el equilibrio hacia la izquierda.
Las resinas de intercam bio inico estn hechas con iones
hidrxido intercam biables com o el grupo funcional dietilam ina ilustrado en la figura 4 -2 7 B . Se usan com o resinas
intercam biadoras de cationes, excepto que los iones hidrxi
do se intercam bian por aniones. E n el ejem plo se muestra
que los iones Cl~ de la disolucin de la m uestra desplazan
a los iones OH- del grupo funcional de la resina. Las resi
nas am nicas y catinicas mezcladas ju n ta s (resina de cama
m ixta) se usan para desionizar agua. Los protones despla
zados y los iones hidrxido se com binan para form ar agua.
Los grupos funcionales inicos distintos a los ejem plos ilus
trados se em plean para aplicaciones analticas especficas.
La crom atografa de intercam bio inico se usa para remover
sustancias interferentes de una disolucin, para concentrar
soluciones inicas diluidas y para separar m ezclas de m ol
culas cargadas, com o los am inocidos. Cam biar el pH y la
concentracin inica de la fase m vil perm ite la separacin
de m ezclas de iones orgnicos e inorgnicos.
Procedim ientos crom atogrficos

Crom atografa de capa fin a (C C F )
La C C F es una variante de la crom atografa de colum na.
U na capa fina de srbante , com o alm ina, gel de slice,
rC
celulosa o dextrano entrecruzado, se im pregna de m anera

uniform e sobre una placa de vidrio o plstico. Cada m ues
tra por analizar se aplica com o un punto cerca del borde de
la placa, com o se m uestra en la figura 4 -2 8 . La fase mvil
(disolvente) se coloca por lo regular en u n recipiente cerra
do hasta que la atm sfera se sature con vapor del disolven
te. U n borde de la placa se coloca en el disolvente, com o
se ilustra. E l disolvente emigra hacia arriba de la capa fina
por la accin capilar, al m ism o tiem po que disuelve y lleva
las m olculas de m uestra. La separacin se puede lograr
m ediante cualquiera de los cuatro procesos descritos antes,
lo que depende del sorbente (capa fina) y el disolvente ele
gidos. Despus que el disolvente llega a una altura prede
term inada, se saca la placa y se seca. Los com ponentes de la
m uestra se identifican por com paracin con estndares en
la m ism a placa. La distancia que recorre un com ponente,
en com paracin co n la distancia que recorre el frente del
disolvente, se llam a fa c to r de retencin (R f:
Re
distancia que recorre el borde principal del com ponente

distancia total que recorre el frente del disolvente
(Ec. 4-12)
Cada Rj. de com ponente de la m uestra se com para con

el de los estndares. E n la figura 4 -2 8 com o ejem plo, el
estndar A tiene u n valor de Rf de 0 .4 , el B u n valor de
R. de 0 .6 y el C es 0 .8 . La prim era m uestra desconocida
con tien e A y C, porque los valores de R, son los m ism os.
Esta relacin es vlida slo para separaciones ejecutadas
en cond iciones idnticas. D ebido a que algunos valores de
Rf se pueden traslapar para algunos com ponen tes, la infor
m acin de identificacin ad icional se obtiene al esparcir
diferentes tinciones en la placa seca y com parar los colores
de los estndares.
La C C F es la que ms se em plea com o prueba de selec
cin sem icuantitativa. La refinacin de la tcnica ha dado
com o resultado el desarrollo de equipo sem iautom atizado
y la capacidad para cuantificar com puestos separados. Por
ejem plo, los aplicadores de m uestras aplican cantidades
precisas de extractos de m uestra en reas concisas. Las pla
cas preparadas con espesor de sorbente uniform e, partcu
las ms finas y nuevos sistem as disolventes han producido
la tcnica de crom atografa de capa fina de alta resolucin
Una resina de intercambio catinico

Frente del
disolvente
^ S O j HV N a w Q -S 0 3'Na+ + H-1
B
-v
Resina de intercambio amnico

/ C H2CH 3
ResnaSj-N-H+OH~
vc h 2c h 3
Distancia que
recorre el frente
del disolvente
(p. ej., 10 cm)
Distancia
que recorre
el estndar A
(p. ej., 4 cm)
r v . / CH2CH3
c r i= s >
^
vN H+c r + o h *
sc h 2c h 3
FIGURA 4-27. Equilibrio qumico de resinas de intercambio inico.

(A) Resina de intercambio inico. (B) Resina de intercambio aninico.
Puntos de aplicacin
de muestra y estndar
FIGURA 4-28.
- Disolvente en el
fondo de la cmara
Placa de CCF en una cmara cromatogrfica.
110
(C C FA R ).16 La absorbancia de cada punto eluido se mide

con u n densitm etro, y la con cen traci n se calcula por
com paracin co n un estndar de referencia som etido a cro
matografa en condiciones idnticas.
Crom atografa lquida de alta presin (CLAP)

La crom atografa lquida m oderna em plea presin para
separaciones rpidas, tem peratura controlada, detectores
en lnea y tcnicas de elu ci n de grad iente .1718 E n la figura
4 -2 9 se ilustran los com ponentes bsicos.
Bombas
Una bom ba fuerza a la fase m vil a pasar por la colum na
a una velocidad m u cho m ayor que la lograda m ediante
colum nas de gravedad. E xisten bom bas neum ticas, de
je rin g a, reciprocantes o am plificadoras hidrulicas. La
bom ba de m s uso en la actualidad es la bom ba recip ro
cante m ecnica, que se emplea com o una bom ba pluricabezales con dos o m s pistones reciprocantes. D urante
el bom beo, los pistones operan fuera de fase (1 8 0 para
dos cabezales, 120 para tres cabezales) para proveer flujo
constante. Las bom bas neum ticas se em plean para pro
psitos preoperativos; las bom bas de am plificador hidru
lico ya no son de uso com n.
U n empaque de colum na uniforme, fino, da com o resultado

ensancham iento de banda m ucho menor, pero requiere pre
sin para forzar la fase mvil a pasar. El empaque tambin
puede ser pelicular (un ncleo inerte con una capa porosa),
de partculas pequeas e inertes o de partculas m acroporosas. E l material ms com n empleado para el empaqueta
m iento de colum nas es el gel de slice. Es m uy estable y se
puede usar de diferentes formas. Se puede usar com o empa
que slido en cromatografa lquido-slido o cubierto con
un disolvente, que sirve com o la fase estacionaria (lquidolquido). Com o resultado de la corta duracin de las partcu
las recubiertas, las m olculas del lquido de la fase mvil se
enlazan ahora con la superficie de las partculas de slice.
La CLAP de fase invertida en la actualidad es m uy popu
lar; la fase estacionaria son m olculas no polares (p. ej., el
hidrocarburo C -1 8 octadecilo) unidas a partculas de gel de
slice. Para este tipo de empaque de colum na, la fase m vil
empleada por lo com n es acetonitrilo, m etano, agua o
cualquier com binacin de disolventes. U na colum na de
fase invertida se puede usar para separar m uestras inicas,
no inicas e inonizables. Se usa una d isolu cin am ortigua
dora para producir las caractersticas inicas deseadas y pH
para la separacin del analito. Los em paques de colum na
varan en tam ao (3 a 2 0 m m ). Las partculas ms peque
as se usan sobre todo para separaciones analticas y las
ms grandes para separaciones preparativas.
Colum nas
La fase estacionaria se empaca en largas colum nas de acero
inoxidable. La CLAP se ejecuta por lo com n a tempera
turas am biente, aunque las colum nas se pueden colocar en
un horno y calentar para increm entar la tasa de particin.
Inyectores de m uestra
Una jerin g a pequea se puede usar para introd u cir la
m uestra en la trayectoria de la fase m vil que la lleva hacia
la colum na (fig. 4 -2 9 ). Sin em bargo, el m ejo r m tod o y
Jeringa pequea
para inyectar la
Eluyente
FIGURA 4-29. Componentes bsicos de CLAP. (De Bender GT. Chemical Instrumentation: A Laboratory Manual Based on
Clinical Chemistry. Filadelfla: WB Saunders, 1972.)
CAPITULO 4 TCNICAS ANALTICAS E INSTRUMENTACIN
m s em pleado es el inyector de bucle. La m uestra se in tro

duce en u n b u cle de volum en fijo. Cuando se conm uta
el b u cle, la m uestra se coloca en la trayectoria de la fase
m vil en m ovim iento y se descarga en la colum na.
Los inyectores de bucle tienen reproducibilidad alta y
se usan a presiones altas. M uchos instrum entos de CLAP
tien en inyectores de bucle que pueden ser program ados
para in y eccin autom tica de m uestras. Cuando el tam ao
de m uestra es m en or que el volu m en del b u cle, la jerin g a
que contiene la m uestra se llena con la fase m vil hasta el
volu m en del b u cle antes de llenar el bucle. Esto evita la
posibilidad de m eter aire a la colum na porque esta prcti
ca podra reducir la duracin del em paque de la colum na.
Detectores
Los detectores de CLAP m odernos m onitorean el eluido a
m edida que sale de la colum na y, de m anera ideal, produ
cen una seal electrnica proporcional a la con cen traci n
de cada com p onente separado. Los espectrofotm etros
que d etectan absorbancias de luz visible o ultravioleta son
los que se em plean con m s frecuencia. E l CFD y otros
detectores de exploracin rpida se usan tam bin para
com paraciones espectrales e id entificacin y pureza de
com puestos. E stos detectores han sido em pleados para
anlisis de frm acos en la orina. O btener una exploracin
ultravioleta de un com puesto a medida que se eluye en la
colum na puede proveer in form acin im portante en cu an
to a su identidad. Las sustancias desconocidas se pueden
com parar contra espectros alm acenados en una b ib liote
ca de una m anera sim ilar a la espectrom etra de m asas. A
diferencia de la crom atografa de gases/espectrometra de
m asas, que requiere volatilizacin de com puestos especfi
cos, la crom atografa lquida/conjunto de fotodiodos (C U
C F D ) perm ite la in y eccin directa de m uestras de orina
acuosas.
D ebido a que m uchas sustancias biolgicas fluorescen
de form a intensa, los detectores de fluorescencia tam bin
se pueden usar, lo que conlleva los m ism os principios des
critos en la seccin de m ediciones espectrofotom tricas.
O tro detector de CLAP com n es el d etector am perom trico o electroqu m ico, que m ide la corriente producida
cuando el analito de inters se oxida o se reduce a cierto
potencial fijo establecido entre un par de electrodos.
U n espectrm etro de masas (E M ) se puede usar tam
b in com o detector, no slo para la id entificacin y cuantificaci n de com puestos sin o tam bin para inform acin
estructural y d eterm inacin de peso m olecular .19 La m ues
tra en u n EM se volatiliza prim ero y luego se ioniza para
form ar iones m oleculares cargados y fragm entos que se
separan de acuerdo con su relacin de m asa a carga (m /z);
la m uestra se m ide entonces m ediante un detector, que da
la intensidad de la corriente de iones para cada especie.
La id en tificaci n de la m olcula se basa en la form acin
de fragm entos caractersticos. E l acoplam iento de un crom atgrafo de lquidos con un espectrm etro de m asas es
difcil debido a la gran cantidad de disolvente en el elu i
do. La tcnica de electrodispersin (E D ) perm ite transferir
los iones de la disolu cin a la fase de gas .20 La m uestra se
pasa por una punta capilar m etlica y se convierte, b a jo la
111
influencia de un cam po elctrico alto ( 1 0 6 V/m), en una

niebla fina de pequeas gotas co n carga positiva, de la cual
el disolvente se evapora rpido. Los iones de soluto que
p erm anecen se transfieren despus a un espectrm etro de
m asas para ser analizados.
Registradores
E l registrador se em plea para registrar la seal del detector
en fu n ci n del tiem po que la fase m vil tarda en pasar por
el instrum ento, em pezando desde el m om en to de inyec
ci n de la m uestra. La grfica se llam a crom atogram a (fig.
4 -3 0 ). E l tiem po de reten ci n se em plea para identificar
com puestos cuando se com para con tiem pos de retenci n
estndar obtenidos en con d iciones idnticas. E l rea de
pico es proporcional a la con cen traci n de los com puestos
que producen los picos.
Cuando la fuerza de elu cin de la fase m vil es con s
tante en la separacin, se llam a elucin isocrtica. Para
m uestras que con tien en com puestos de com posiciones
relativas que difieren m u ch o, la elecci n del disolvente es
u n com prom iso. Los com puestos eluidos prim ero pueden
tener tiem pos de retencin cercanos a cero, lo que pro
duce una separacin mala (reso lu ci n ), com o se m uestra
en la figura 4-30A . Los com puestos bsicos suelen tener
tiem pos de reten ci n bajos porque las colum nas C -1 8 no
toleran pases m viles con pH alto. La adicin de reactivos
form adores de pares de cationes (p. e j., cido sulfn ico de
octano) puede dar com o resultado una m ejo r reten ci n de
com puestos con carga negativa en la colum na.
Los com puestos de elu cin tarda pueden tener tiem pos
de reten ci n largos, y producen bandas am plias que dan
com o resultado una sensibilidad m enor. E n algunos casos,
ciertos com ponentes de una m uestra pueden tener una
gran afinidad con la fase estacionaria que no experim enta
elu ci n en absoluto. La elu cin de gradiente es una tcn i
ca de CLAP que se puede usar para superar este problem a.
La com p osicin de la fase m vil se m odifica para proveer
un increm en to contin u o en la fuerza del disolvente de la
fase m vil que entra a la colum na (fig. 4 -3 0 B ). La m ism a
elu cin de gradiente se puede efectuar co n un cam bio ms
rpido en la con cen traci n de la fase m vil (fig. 4 -3 0 C ).

La crom atografa de gases se em plea para separar m ezclas
de com puestos que son voltiles o se pueden h acer vol
tiles .21 La crom atografa de gases puede ser crom atogra
fa gas-slido (C G S ), con una fase estacionaria slida, o
crom atografa gas-lquido (C G L ), con una fase estacio
naria de lquido n o voltil. La C G L se usa por lo com n
en laboratorios clnicos. En la figura 4 -3 1 se ilu stran los
com ponentes bsicos de u n sistem a crom atogrfico de
gases. La configu racin es sim ilar a la CLAP, excep to que
la fase m vil es un gas, y las m uestras se dividen entre una
fase m vil gaseosa y una fase estacionaria lquida. E l gas
portador puede ser nitrgeno, helio o argn. La selecci n
del gas portador se determ ina por el d etector em pleado en
el instrum ento. E l instrum ento puede ser operado a una
tem peratura constan te o ser program ado para fu ncionar a
112
t (min)
t (min)
t (min)
FIGURA 4-30. Cromatogramas: (A) la fase mvil de separacin de Intercambio inico socrtico contiene 0.055 M de NaN03. (B)
Gradiente de fase mvil-elucin de gradiente de 0.01 a 0.1 M de NaN03 a 2%/minuto. (C) Elucin de gradiente, 5%/mlnuto. (De
Horvth C. High Performance Liquid Chromatography, Advances and Perspectives. Nueva York: Academic Press, 1980.)
diferentes tem peraturas si la m uestra tiene com ponentes

co n volatilidades distintas.
La m uestra, que es inyectada por u n septo, se debe iny ec
tar com o un gas, o la tem peratura del puerto de inyeccin
debe estar arriba del punto de ebu llicin de los com po-
Regulador de gas
Jeringa
Septo y calentador
(puerto de inyeccin)
nentes para que se evaporen al inyectarlos. La m uestra de

vapor pasa rpido por la colum na en parte com o un gas y en
parte disuelta en la fase lquida. Los com puestos voltiles
que estn presentes, sobre todo en la fase gas, tendrn un
coeficien te de particin bajo y se m overn con rapidez por
la colum na. Los com puestos con puntos de ebu llicin ms
altos se m overn con lentitud por la colum na. E l efluente
pasa por un detector que produce una seal elctrica pro
porcional a la concentracin de los com ponentes voltiles.
C om o en la CLAP, el crom atogram a se usa para identificar
los com puestos por el tiem po de reten cin y para d eterm i
nar su con cen traci n por el rea b ajo el pico.
Colum nas
Cilindro de
fase mvil
(gas portador)
Horno del
detector
Detector de
concentracin
FIGURA 4-31. Componentes bsicos de CGL. (De Bender GT. Che

mical Instrumentation: A Laboratory Manual Based on Clinical Chemistry. Filadelfia: WB Saunders, 1972.)
Las colum nas de C G L estn hechas de vidrio o acero in o x i

dable y existen en diversas configu raciones de espiral y
tam aos. Las colum nas em pacadas se llenan con partcu
las inertes com o tierras diatom ceas o polm ero poroso o
cu entas de vidrio cubiertas con una fase lquida no voltil
(estacion aria). Estas colum nas son por lo com n de 1/8 a
Vi de pulgada de ancho y 3 a 12 pies de largo. Las colu m
nas tubulares abiertas, cubiertas, de pared capilar, tienen
dim etros in ternos en el intervalo de 0 .2 5 a 0 .5 0 m m y son
de hasta 6 0 m de largo. La capa lquida va sobre las pare
des de la colum na. U n soporte slido recubierto con una

fase estacionaria lquida puede a su vez estar im pregnado
en las paredes de la colum na.
La fase estacionaria lquida debe ser n o voltil a las
tem peraturas em pleadas, trm icam ente estable y no reac
cionar con los solutos por separar. La fase estacionaria se
d enom ina no selectiva cuando la separacin se basa ante
todo en la volatilidad relativa de los com puestos. Las fases
lquidas selectivas se em plean para separar com puestos
con base en la polaridad relativa (co m o en la crom atogra
fa lqu id o-lquido).
Detectores
Aunque hay m u chos tipos de detectores, slo se analizan
la conductividad trm ica (C T ) y los detectores de ioniza
ci n de flama porque son los m s estables (fig. 4 -3 2 ). Los
detectores de conductividad trm ica con tien en alam bres
(filam entos) que cam bian la resistencia elctrica con el
cam bio de tem peratura. Los filam entos form an los bra
zos opuestos de u n puente de W h eatston e y se calientan
elctricam ente para elevar su tem peratura. E l h elio, que
tiene una conductividad trm ica alta, es por lo com n el
gas portador. E l gas portador de la colum na de referencia
fluye de m anera estable en u n filam ento, enfrindolo un
Lado
sensor
Lado de
referencia
Gas portador
Salida
FIGURA 4-32. (A) Esquema de un detector de conductividad tr

mica. (B) Esquema de un detector de ionizacin de flama. (De Tetz
NW, ed. Fundamentis of Clinical Chemistry. Filadefia: WB Saunders,
1987.)
113
poco. E l gas portador y los com puestos separados form an

el flujo de colum na de la m uestra en el otro filam ento. Los
com ponentes de la m uestra tien en por lo com n una co n
ductividad trm ica m enor, lo que increm en ta la tem pera
tura y la resistencia del filam ento de m uestra. E l cam bio de
resistencia produce u n circuito de puente desequilibrado.
E l cam bio elctrico se am plifica y alim enta al registrador;
es proporcional a la con cen traci n del analito.
Los detectores de ion izacin de flama se usan m ucho
en el laboratorio cln ico. No son m s sensibles que los
detectores de CT. E l efluente de la colum na se alim enta
hacia una pequea flama de hidrgeno que arde en exceso
de aire u oxgeno atm osfrico. E l chorro de flama y un
electrodo co lecto r alrededor de la flama tienen potencia
les opuestos. Cuando se quem a la m uestra, se form an los
iones y se m ueven hacia el colector cargado. As, se form a
una corriente proporcional a la con cen traci n de los iones
y se alim enta al registrador.
Espectrom etra de masas

La id entificacin definitiva de las m uestras que salen de
las colum nas crom atogrficas de gas es posible cuando se
utiliza u n espectrm etro de m asas com o detector .20 E n la
figura 4-3 3 A y B se m uestra un diagram a de bloqu es de
tetrapolo y espectrm etros de m asas con tram pa de iones.
Las sustancias separadas de u n crom atgrafo de gases
entran a la fuente donde las m uestras son bom bardeadas
con electrones para form ar iones m oleculares cargados y
fragm entos. Las m olculas se d escom ponen en fragm en
tos caractersticos de acuerdo con su estructura m olecu
lar (fig. 4 -3 4 ). Estas partculas son concentradas para que
entren al sector de filtracin de m asas donde son clasifica
das segn su relacin m asa a carga (m /z) y son contadas
m ediante un m u ltiplicador de electrones. Tanto el tetra
polo com o los detectores de tram pa de iones contienen
varillas o placas que se cargan con voltajes variables de CA
y CD para form ar cam pos elctricos. E n el tetrapolo, los
iones form an selectivam ente rbitas sinusoidales estables
y atraviesan el secto r de filtracin donde llegan al detector
y son m edidos. E n la tram pa de ion es, stos tam bin for
m an rbitas estables, pero son desestabilizados de form a
selectiva a fin de que lleguen al detector. Los patrones de
fragm entacin caractersticos que producen estos iones
se emplean para identificacin. Las bibliotecas por com pu
tadora y algoritm os de com p aracin estn disponibles
dentro del instrum ento para com parar resultados espec
trales de m asas de una sustancia conocid a obtenida de una
m uestra con la b iblioteca de referencia. Los sistem as CG/
EM se em plean de m anera extensa para m edir drogas en
confirm aciones toxicolgicas de orina. E n la figura 4 -3 5
se ilustra el espectro de masa de A9 9-carboxitetrahid rocannabinol, un m etabolito de la m arihuana. Las drogas y
m etabolitos deben ser extrados de los lquidos corporales
y, por lo com n, reaccion an co n reactivos de derivacin
para form ar com puestos que son m s voltiles para proce
sos de crom atografa de gases.
Los espectrm etros de m asa en tndem (CG/EM/EM),
obtenidos al aadir un segundo espectrm etro a un sis
tem a CG/EM, se pueden usar para m ayor selectividad y
114
PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUIMICA CLINICA
Introduccin
de la muestra
FIGURA 4-33. Esquema de un cromatgrafo de gases conectado a

un tetrapolo (A) y espectrmetros de masas con trampa de iones (B).
182
303
i I
FIGURA 4-34. El bombardeo electrnico rompe la cocana en frag

mentos, con nmero y tamao cuantificados. A diferencia del vaso de
vidrio ilustrativo, el resultado de la fragmentacin de masa de cocana
u otros compuestos qumicos es predecible y reproducible.
115
FIGURA 4-35. Espectro de masa del derivado trlmetilsilano de A9 9-carboxltetrahidrocannablnol (metabollto

de la marihuana).
m enores lm ites de d eteccin. E l prim er espectrm etro de

masa perm ite que slo los iones de una relacin especfica
m iz pasen al segundo espectrm etro, donde se lleva a cabo
una fragm entacin y anlisis ad icional (fig. 4 -3 6 ).
INSTRUMENTACIN PARA PROTEM ICA

La siguiente generacin de biom arcadores para enferm e
dades hum anas ser descubierta por m edio de tcnicas
encontradas dentro de los cam pos de investigacin de la
genm ica y la protem ica. La genm ica em plea secuencias
conocid as del genom a hum ano com pleto para determ inar
el papel de la gentica en ciertas enferm edades hum anas.
La protem ica es la investigacin de los productos proten icos codificados por estos genes. La expresin de prote
nas es igual a y, en m u chos casos, m s im portante para la
d eteccin de enferm edades que la genm ica porque estos

productos determ inan lo que est ocu rriendo actualm en
te dentro de una clula, en vez de los genes, que indican
lo que una clula p odra ser capaz de efectuar. Adems,
m u chos cam bios (postraslacionales) pueden ocu rrirle a la
protena, ya que se ve afectada por otras protenas y enzi
m as, que no se pueden predecir co n facilidad m ediante el
con o cim ien to a nivel genm ico.
Con frecuencia se emplea un m todo asistem tico, b as
tante general, en el d escubrim iento de nuevos m arcado
res bioqu m icos. Las protenas de m uestras (p. e j., suero,
orina, extracto de tejid o) de individuos norm ales se com
paran con las obtenidas de pacientes con la enferm edad
que se est estudiando. Las tcnicas, com o la electroforesis
bid im ensional, se pueden em plear para separar protenas
en puntos o bandas individuales. Las protenas que slo
FIGURA 4-36. Espectrmetro de masa

con tetrapolo triple.
G C / M S / MS
Tndem en espacio
(l
Ionizacin
Anlisis de masa
Disociacin Anlisis de masa Deteccin
Tndem en tiempo
Ionizacin
Anlisis de masa
Disociacin
Anlisis de masa
Deteccin
116
aparecen en las m uestras norm ales o m rbidas se estudian

an m s. E x isten program as de com putadora que com pa
ran geles en form a digital para determ inar puntos o reas
que son diferentes. Cuando se han encontrado las prote
nas candidato, los puntos pueden ser aislados y som eti
dos a anlisis de espectrom etra de masas avanzado para
identificar la protena y algunas m odificaciones postraslacionales que pueden haber ocurrido. C on este m todo, el
investigador no tiene precon cepcion es o sesgos en cuanto
a qu direcciones o protenas particulares buscar.
Electroforesis bidim ensional

E ste ensayo de electroforesis com bina dos d im ensiones de
electroforesis distintas para separar protenas de m atrices
com p lejas com o suero o tejido. E n la prim era dim ensin,
las protenas se resuelven de acuerdo con sus puntos iso
elctricos (p l), usando gradientes de pH inm ovilizados.
L os gradientes com erciales estn disponibles en diver
sos rangos de pH. E n la segunda d im ensin, las prote
nas se separan de acuerdo con su tamao relativo (peso
m olecular), usando electroforesis en gel de dodecil sulfato
de sodio-poliacrilam ida (SD S-PA G E). U n esquem a de este
procedimiento se muestra en la figura 4-3 7 . Los geles se pue
den correr en cond iciones desnaturalizantes o no desna
turalizantes (p. e j., para el m antenim iento de la actividad
enzim tica) y ver m ediante diversas tcnicas, in clu so el
uso de tintes colorim tricos (com o el azul de Coom assie
o tin ci n de plata), radiogrficas, fluorom tricas o de qui-
m iolu m iniscencia de polipptidos m arcados de m anera

apropiada. Estas ltim as tcnicas son m s sen sibles a los
tintes colorim tricos.
Espectrom etra de m asas MADI-TOF

y SELDI-TOF
La espectrom etra de m asa de tiem po de vuelo con ioniza
ci n y d esorcin lser asistida por m atriz ( m atrix-asssted
lser desorption ionization time-of-flight, M A L D I-T O F) se
em plea para el anlisis de biom olcu las, com o pptidos
y protenas. Las m uestras de protenas, com o las aisladas
de u n electroforetogram a, se m ezclan co n u n disolvente
m atricial apropiado y se depositan com o pu ntos en una
p laca de acero inoxid able. Se seca el disolvente y la placa
se introd u ce en el sistem a de vaco del analizador MALD I-T O E Com o se m uestra en la figura 4 -3 8 , un im pulso
lser radia la m uestra causando desorcin e ionizacin de
la m atriz y la m uestra. Debido a que el alcance espectral
de m asa m on itoread o es alto ( > 5 0 0 d a lto n s), la io n iza
ci n de la m atriz de b a jo peso m olecular se puede d istin
guir fcilm ente de los pptidos y protenas de alto peso
m olecular y no interfiere con la prueba de la protena. Los
iones de la m uestra se centran hacia el espectro de masas.
E l tiem po requerido para que una m asa llegue al detector
es una fu ncin lineal de la m asa; as, los iones grandes
requieren ms tiem po que los pequeos. E l peso m olecular
de las protenas adquirido m ediante el espectro de m asas
se em plea para determ inar la identidad de la m uestra, y es
til en la d eterm inacin de m odificaciones postraslacionales que pudieron h aber ocurrido. Para protenas m uy
Ia
2
Espetrometra de
masas de tiempo de vuelo
Lser
i \
Analito
\w
o
FIGURA 4-37. Ejemplo hipottico de un electroforetograma bidimenslonal de un paciente con una enfermedad (panel 1) comparado
con un individuo normal (panel 2). El paciente exhibe una protena
(valo) que no se expresa en el individuo normal. Esta protena podra
ser un marcador potencial para esta enfermedad. (Geles cortesa de
Kendrick Laboratories, Madison, Wl.)
Ma,riz
FIGURA 4-38. Proceso de desorcin de la muestra previo al anlisis

MALDI-TOF. (Diagrama cortesa de Stanford Research Systems, Sunnyvale, CA.)
OSM O M ETRA
grandes, las m uestras se pueden preparar con tripsina, que

rom pe los enlaces peptidicos entre la lisina y la arginina,
para producir fragm entos de m enor peso m olecular que
entonces se pueden medir. E l lm ite de d eteccin de esta
prueba es casi 10 '15 a 1 0 '18 m oles. Una m od ificacin de la
espectrometra de masas M ALDI-TOF es la espectrometra de
m asas de tiem po de vuelo con ion izaci n y d esorcin lser
m ejorada por superficie ( surface-enhanced lser desorption
ionization time-of-flight, S E L D I-T O F ), en la cual las prote
nas son captadas de m anera directa en un b ioch ip crom atogrfico sin que se requiera la preparacin de la muestra.
E n la figura 4 -3 9 se ilustra el proceso SE LD I-T O E
U n osm m etro se em plea para m edir la con cen traci n

de partculas de soluto en un a d isolucin. La d efinicin
m atem tica es
O sm olalidad = cp X n X C
Lavado
MAE
Seleccionar el sistema:
Hidrfobo
Aninico
Catinico
De enlace con metal
Anticuerpo
Eliminar las protenas no
enlazadas, sales u otros
contaminantes
Lser
Desorcin/ionizacin
< 0}
cido sinptico (SPA) o

cido cinamnico
a-ciano-4-hidroxi (CHCA)
Tubo de vuelo
Lector
SELDI
(PBSIi)
r
-a
to
g
Espectros '
originales
Escala de
grises (gel)
A
Baja
FIGURA 4-39.
Masa/carga
(Ec. 4-13)
donde cp = coeficiente osm tico

n = nm ero de partculas disociables (ion es) por
m olcula en la disolu cin
C = concentracin en m oles por kilogram o de disol
vente
Muestra
d+D
117
Alta
Estacin de trabajo
Esquema general del proceso SELDI-TOF. (Diagrama cortesa de Ciphergen Biosystems, Fremont, CA.)
118
1. Aplicar el sobrenadante de las clulas CD8+

El sobrenadante de los cultivos
estimulados y no estimulados de
clulas C D 8+ normal, LTPN y
progresor se agrega a un conjunto
de trozos de protena. Las protenas
se unen con el producto qumico o los
sitios de amarre biolgico en la
superficie del sistema por una
interaccin de afinidad.
2. Lavar el conjunto de protenas
Las protenas que se enlazan de
modo no especfico y los
contaminantes de la disolucin
amortiguadora se lavan, y de esta
manera se elimina ruido muestral.
3. Aadir molculas absorbentes de energa o matriz

Despus de procesar la muestra, se
seca el sistema y se aplican M AE
a cada punto para facilitar la
desorcin y la ionizacin.
4. Analizar en un lector de trozos

de protena
Las protenas que son retenidas en
el sistema se detectan en el lector
de trozos de protena.
B
FIGURA 4-39.
E l coeficiente osm tico es un factor derivado de for

m a experim ental para corregir el h ech o de que algunas de
las m olculas, inclu so un com puesto altam ente disociado,
existen com o m olculas y no com o iones.
Las cu atro propiedades fsicas de una d isolu cin que
cam bian con variacion es en el n m ero de partculas
d isu eltas en el d isolvente son p resi n osm tica, presin
de vapor, p u nto de eb u llici n y p u nto de co n g elam ien
to. Los osm m etros m id en la osm olalidad de m anera
in d irecta al m ed ir una de estas propiedades coligativas,
que cam b ian en p ro p orcin co n la p resi n osm tica. Los
o sm m etros de uso cln ico m id en la d ep resin del pu nto
de con g elam ien to o la depresin de la p resin de vapor;
los resultad os se exp resan en m iliosm o les p o r kilogram o
(m osm /kg).
(CONTINUACIN)
Osm m etro de punto de congelam iento

E n la figura 4 -4 0 se ilu stran los com ponentes bsicos de
un osm m etro de pu nto de congelam iento. La m uestra en
un pequeo tubo se introduce en una cm ara con refrige
rante fro que circula desde una unidad de enfriam iento. Se
sum erge un term istor en la m uestra. Para m edir la tem pe
ratura, se em plea un alam bre con el que se agita de m anera
suave la m uestra hasta que se enfra varios grados debajo
de su punto de congelam iento. Es posible enfriar agua a
una tem peratura tan b aja com o - 4 0 C y an tener agua
lquida, siem pre que n o estn presentes cristales o m ate
ria particulada. sta se denom ina disolucin superenfriada.
La agitacin vigorosa cuando se superenfra la m uestra da
com o resultado congelam iento rpido. E l congelam iento
tam bin se puede in iciar al sem brar cristales en una diso-
CAPITULO 4 TCNICAS ANALTICAS E INSTRUMENTACIN
FIGURA 4-40. Osmmetro de punto de congelamiento. (De Coiner

D. Basic Concepts in Laboratory Instrumentaron. Bethesda, MD:
ASMT Education and Reserarch Fund, 1975-1979.)
lu cin superenfriada. Cuando la d isolu cin superenfriada com ienza a congelarse com o resultado de la agitacin
rpida, se form a aguanieve y la disolu cin en realidad se
calienta hasta su tem peratura de pu nto de congelam iento.
E l aguanieve, un equilibrio de lquido y cristales de hielo,
perm anecer a la tem peratura del punto de congelam iento
hasta que se congela la m uestra slida y cae debajo de su
punto de congelam iento.
Las im purezas en un disolvente dism inuirn la tem pe
ratura a la que ocurre el congelam iento o la fusin al redu
cir las fuerzas de enlace entre las m olculas de disolvente,
de m anera que las m olculas se separan entre s y existen
com o u n fluido a una m enor tem peratura. La dism inu
cin en la tem peratura de congelam iento es proporcional
al nm ero de partculas disueltas presentes.
El term istor es un m aterial que tiene m enos resistencia
cuando aum enta la tem peratura. La lectura em plea un cir
cu ito de puente de W h eatstone que detecta el cam bio de
tem peratura com o proporcional al cam bio en la resistencia
del term istor. La depresin del punto de congelam iento es
proporcional al nm ero de partculas de soluto. Los estn
dares de con cen traci n conocid a se em plean para calibrar
los instrum entos en mosm/kg.
119
espectrom etra, tcnicas electroanalticas y crom atografa.

Com o tal, los m ism os pasos necesarios para llevar a cabo
un anlisis en el laboratorio central, se requieren para la
PLDA, inclu so validacin de instrum entos, calibracin de
ensayo peridica, prueba de control de calidad, capacita
cin del operador y prueba de com petencia. En el captulo
7, Pruebas en el lugar de la atencin, se da una exp licacin a
fondo de esta tecnologa. Las tcnicas analticas empleadas
en estos dispositivos se dan en esta seccin .
Los dispositivos de PLDA m s com unes em pleados al
lado de la cam a, en los consu ltorios y en el hogar son los
m onitores de glucosa sangunea de p u ncin digital. Los
dispositivos de prim era generacin usan un m todo fotom trico, por el cual la glucosa produce perxido de hidr
geno co n oxidasa de glucosa inm ovilizada en las tiras de
prueba. E l H , 0 , se acopla con la peroxidasa para producir
un color cuya intensidad se m ide com o una fu n ci n de
la con cen traci n y por m edio de fotom etra de reflectancia. U n esquem a de esta tcnica se m uestra en la figura
4 -4 1 . En estas tiras se mide la con cen traci n de glucosa
sin necesidad de retirar la sangre de las tiras.
La tecnologa de tiras en una plataform a de PLDA se
puede usar tam bin para m edir protenas y enzim as, por
ejem plo, m arcadores cardacos. La separacin de analitos
de la m atriz se lleva a cabo m ediante crom atografa en
papel, en la que los anticuerpos especficos inm ovilizados
en la superficie crom atogrfica captan el analito objetivo
cuando pasa. Para anlisis cualitativo, la d eteccin se hace
por m edios visuales. Los m edidores de reflectancia sim ila
res a los que se em plean para glucosa tam bin estn dispo
nibles para m ed iciones cuantitativas.
La siguiente generacin de dispositivos para PLDA
em plean b iosen sores .22 Un b iosen sor acopla un biod etector esp ecfico, com o una enzim a, anticuerpo o sonda
de cido n u cleico , co n un tran sd u ctor para la m ed icin
directa de un analito objetivo sin necesidad de separarlo
de la m atriz (fig. 4 -4 2 ). E l rea ha sido explotada en aos
Muestra de sangre
en una tira
TCNICAS ANALTICAS PARA PRUEBAS EN

EL LUGAR DE LA ATENCIN (PLDA)
Los dispositivos de anlisis en el lugar donde se da la aten
ci n se em plean m ucho para diversas aplicaciones clnicas,
inclu so consu ltorios m dicos, departam entos de urgen
cias, unidades de cuidado intensivo y an para autoa
nlisis. D ebido a que quienes dan la atencin prim aria
pueden h acer los anlisis al lado del pacien te, la principal
atraccin de la PLDA es el tiem po de respuesta reducido
necesario para entregar resultados. En algunos casos es
posible reducir los costos totales si el dispositivo elim ina
la necesidad de em plear instrum entacin de laboratorio o
si los tiem pos de respuesta m ejorados dan lugar a estancias
ms cortas en el hospital. La PLDA depende de las m ism as
tcnicas analticas que la instrum entacin de laboratorio:
Detector de seal
LED # 1
FIGURA 4-41. Fotometra de reflectancia de longitud de onda dual

empleada en el monitoreo de glucosa en el lugar de la atencin. Una
membrana hldroflica microporosa se emplea como depsito de la
muestra para filtrar material celular slido desde el depsito y proveer
una superficie ptica, lisa, para mediciones de reflectancia. (Figura
cortesa de Lifescan Inc. One touch System technology. Challenges
In Diabetes Management: Clinical Protocols for Professlonal Practice.
Nueva York: Health Education Technologies, 1988.)
120
Barrera de
membrana
Producto de
biodeteccin
*
*
*
*
Analitos
objetivo
Agente de
Transductor
biodeteccin
!___________________________________________II_________________ II____________________________________________________ I
BIODETECCIN
T R AN SD U C CI N
ELECT R N ICA
FIGURA 4-42.
Esquema de un biosensor. (De Rosen A. Biosensors: where do we go from here? MLO Med Lab Obs
1 995;27(3):24.)
recientes con el desarrollo de la fabricacin de m icrocircu itos de silicio porque es posible m iniaturizar los b iosensores y d istribuirlos a bajo costo. E n una sola oblea de
silicio se puede producir un sistem a de b iosensores para
producir un m ultipanel de resultados, com o un perfil de
electrlito. Los dispositivos com erciales de PLDA em plean
b iosensores electroqu m icos (com o los electrodos selecti
vos de m icroiones ) y pticos para la m ed icin de glucosa,
electrlitos y gases sanguneos arteriales. C on la inm ovi
lizacin de anticuerpos y secu encias de DNA especficas,
las sondas biosensoras pronto estarn disponibles para la
d eteccin de horm onas, frm acos y drogas, y bacterias
d ifciles de cultivar y virus com o C hlam ydia, de tu bercu lo
sis o de inm unod eficiencia hu m ana .22
RESUM EN
Las tcnicas y principios generales em pleados en u n lab o
ratorio de qum ica clnica son idnticos a los utilizados
en otros laboratorios de prueba analtica. Los laboratorios
cln ico s tien en necesidades especiales que requieren que
los analizadores tengan alto rendim iento y tiem pos de res
puesta para la m uestra. La generacin actual de analizado
res qum icos opera b ajo el m odo de acceso aleatorio; es
decir, cu alquier com binacin de pruebas se puede llevar a
cabo en una m uestra desde un m en de analitos. Para los
analitos de qum ica general, com o glucosa o fsforo, la
esp ectrofotom etra es la tcnica que ms se em plea. Para
electrlitos com o sodio o potasio, los electrodos especfi
cos de iones son m uy usados y han reem plazado en gran
m edida a los fotm etros de flama. La espectrofotom etra
de absorcin atm ica se em plea todava para m etales
com o cin c y cobre, y es el m todo de referencia para cal
cio y m agnesio. Sin em bargo, los ensayos colorim tricos y
los ESI ahora se usan de m anera rutinaria para estos dos

ltim os m etales.
La electroforesis es todava una tcnica im portante en
los laboratorios cln ico s, aunque el desarrollo de nuevos
ensayos ha puesto en duda su funcin. Por ejem plo, la
electroforesis de lipoprotenas ha sido desplazada en gran
m edida por la m ed icin directa de colesterol de lipopro
tenas de alta densidad (H DL) y el clculo de colesterol
de lipoprotenas de b aja densidad (L D L ). E l desarrollo de
u n ensayo especfico para colesterol LD L dism inuir ms
la fu n ci n de la electroforesis. C on el desarrollo de inm unoensayos especficos para la form a MB de la isoenzim a
cinasa de creatina (C K -M B) y ensayos de in h ib ici n para
la form a 1 de la deshidrogenasa de lactato (L D 1 ), la elec
troforesis ya n o es tan com n com o antes; sin em bargo,
en fechas recientes se puso en circu lacin u n ensayo de
electroforesis autom atizado para isoform as CK-M B. La
electroforesis desem pear un papel im portante en el rea
de patologa m olecular para la id entificacin de produc
tos gnicos y m utaciones. La electroforesis bid im ensional perm ite la separacin de m ezclas com plejas, y es una
herram ienta im portante para el descu brim iento de nuevos
biom arcadores para enferm edad (p rotem ica). La iden
tificacin de protenas especficas se puede llevar a cabo
m ediante instrum entos de espectrom etra de masas con
desorcin asistida por lser. La electroforesis capilar es
una tecnologa in cip ien te que prom ete tener m u chas apli
caciones clnicas. C on el desarrollo de inm unoensayos, el
papel de la crom atografa lquida ha pasado del m onitoreo
de frm acos teraputicos a la toxicologa. La CLAP con
detectores U V de exploracin rpida se em plea para iden
tificaciones com pletas de frm acos. Los sistem as CG/EM
son el sostn principal para confirm acin.
P R E G U N T A S
1. De lo que se m enciona a con tin u aci n , qu n o es
necesario para obtener el espectro de u n com puesto
de 1 9 0 a 5 0 0 nm ?
a) F u en te lum inosa de deuterio.
b ) E spectrofotm etro de doble haz.
c) Cubetas de cuarzo.
d) Fu en te lum inosa de tungsteno.
e) Fotom ultiplicador.
2. La luz parsita en un esp ectrofotm etro lim ita:
d) La sensibilidad.
b) E l alcance superior de linealidad.
c) La exactitu d fotom trica abajo de 0 .1 unidades de
absorbancia.
d) La capacidad para m edir el alcance UV
e) E l uso de un m onocrom ad or de rejilla.
3. C ul de las siguientes fuentes de luz se em plea en la
espectrofotom etra de absorcin atm ica?
a) Lm para de ctodo hueco.
b ) Lm para de arco de xenn.
c) Luz de tungsteno.
d) Lm para de deuterio.
e) Lser.
4. De lo que se m enciona a con tin u aci n , qu es cierto
en relacin con la fluorom etra?
a) Las longitudes de onda de em isin se establecen
siem pre a longitudes de onda m enores que la
excitacin.
b ) E l detector se coloca siem pre en ngulo recto res
pecto al haz de excitacin.
c) Todos los com puestos experim entan fluorescencia.
d) La fluorescencia es una tcnica inherentem ente
m s sen sible que la absorcin.
e) L os fluorm etros requieren detectores especia
les.
5. Cul de las siguientes tcnicas tiene la m ayor sen si
bilidad posible?
a) Q uim iolum iniscencia.
b) Fluorescencia.
c) Turbidim etra.
d) N efelom etra.
e) Fosforescencia.
6 . Cul ensayo electroqu m ico m ide la corrien te a

p otencial fijo?
a) V oltam etra de sep aracin andica.
b) Am perom etra.
c) Coulom etra.
d ) A nlisis con electrodos selectivos de iones.
e) Electroforesis.
7. De lo siguiente, qu se refiere al m ovim iento de los
iones de la d isolu cin am ortiguadora y al disolvente
en relacin con el soporte fijo?
a) Enfoqu e isoelctrico.
b) Iontoforesis.
DE
121
R E P A S O
c) E lectroforesis de zona.
d) Elctroendsm osis.
e) Plasm aferesis.
8. La crom atografa lquida de fase invertida se refiere a:

a) U na fase m vil polar y fase estacionaria no polar.
b ) U na fase m vil no polar y fase estacionaria polar.
c) D istrib u cin entre dos fases lquidas.
d) Tam ao em pleado para separar solutos en lugar

de carga.
e) Carga em pleada para separar solutos en vez de
tam ao.
9. De lo siguiente, cul no es una ventaja de la electro
foresis capilar?
a ) Tam ao de m uestra m uy pequeo.
b ) A nlisis rpido.
c) U so de detectores tradicionales.
d) Se puede analizar varias m uestras al m ism o tiem
po en una inyeccin.
e) Los cationes, sustancias neutras y aniones se
m ueven en la m ism a d ireccin a velocidades dis
tintas.
10. Los espectrm etros de m asa en tndem:
a) Son dos espectrm etros de masa colocad os en
serie entre s.
b) Son dos espectrm etros de masa colocad os en
paralelo entre si.
c) Requieren el uso de u n crom atgrafo de gases.
d) Requieren el uso de un a interfase de electrodispersin.
e) No requieren una fuente de ionizacin.
11. De lo que se m enciona a con tin u aci n , qu es falso
en relacin con los prin cipios de los dispositivos de
prueba en el lugar de la atencin?
a) E m plean principios que son id n ticos para la in s
tru m en tacin de laboratorio.
b) Los biosensores han perm itido la m iniaturizacin recom endable en particu lar para prueba en
el lugar donde se brinda la atencin.
c) Los dispositivos no requieren prueba de control
de calidad.
d) Las m icrocom putadoras de a bordo controlan
las fu nciones del instrum ento y la red u ccin de
datos.
e) E l anlisis de sangre com pleta es el m odelo prefe
rido.
12. C ul es el d etector m s sensible para esp ectrofoto
m etra?
a) Fototu bo.
b) Fotom ultiplicador.
c) M u ltiplicador electrnico.
d) Sistem a o con ju n to de fotodiodos.
e) Todos son igualm ente sensibles.
122
13. C ul de las siguientes es la ley de Beer?

a) % T = I/I0 X 100
b) E = tv
c) e = ApH X 0 .5 9 V
d )A = e X b X c
e) O sm olalidad = <}> X n X C
14. De lo siguiente, qu clasifica de m anera correcta la
rad iacin electrom agntica de b aja energa a alta ener
ga?
a) C sm ica, gam m a, rayos X , U y visible, infrarroja,
m icroondas.
b ) UV, visible, infrarroja, m icroondas, rayos X , c s
m ica, gamma.
c ) U y visible, infrarroja, csm ica, gam m a, m icroo n
das, rayos X.
d) M icroondas, infrarroja, visible, UV, rayos X , gam
ma, csm ica.
e) V isible, U y infrarroja, csm ica, gam m a, m icroondas, rayos X.
15. Cul es el propsito del interrup tor giratorio en un
espectrofotm etro de absorcin atm ica?
a) C orregir la cantidad de luz em itida por la flama.
b ) Corregir la intensidad fluctuante de la fuente de
luz.
c) C orregir la sensibilidad fluctuante del detector.
d) C orregir las diferencias en la tasa de aspiracin de
la m uestra.
e) Corregir la presencia de luz parsita.
16. De lo que se m enciona a con tin u aci n , qu describe
m ejo r el proceso de fluorescencia?
a) Los tom os em iten un fotn cuando se excitan
los electrones.
b) Las m olculas em iten un fotn cuando se excitan
los electrones.
c) Las m olculas em iten un fotn a la m ism a energa
cuando los electrones excitad os vuelven al estado
basal.
d) Las m olculas em iten un fotn a m ayor energa
basal.
e) Las m olculas em iten u n fotn a m enor energa
basal.
REFEREN CIAS
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MD: ASMT Education and Research Fund, 1975-1979.
4. Ingle JD , Crouch SR. Spectrochemical Analysis, Upper Saddle River,
NJ: Prentice-Hall, 1988.
17. Q u es lo m s exacto en relacin con los electrodos

selectivos de iones?
a) E l electrodo de pH usa una m em brana de estado
slido.
b) E l electrodo de calcio no requiere un electrodo de
referencia.
c) Las m em branas especficas de gas son necesarias
para electrodos de oxgeno y dixido de carb o
no.
d ) E l electrodo de sodio usa u n portador selectivo de
iones (valinom icina).
e) E l ESI para la urea emplea ureasa inm ovilizada.
18. De lo siguiente, qu es FALSO en relacin con la
espectrom etra de masas?
a) Los iones se form an por el bom bardeo de electro
nes.
b) E l cuadripolo y los sectores de tram pas de iones
separan iones de acuerdo con su relacin m asa a
carga.
c) Cada com puesto qum ico tiene un espectro de
masa nico.
d ) La espectrom etra de masas detecta crom atografa
de gas y lquido.
e) Los espectrm etros de m asas se pueden usar para
secu en ciar DNA.
19. De los siguientes enunciados, cul no es u n objetivo
de la investigacin protem ica?
a) Identificar protenas novedosas com o posibles
nuevos m arcadores para enferm edad.
b ) Identificar m odificaciones postraslacionales de
protenas.
c) Com prender el m ecanism o de las enferm edades.
d) Identificar m utaciones gnicas especficas.
e) D eterm inar cules genes estn expresados y cu
les estn inactivos.
2 0 . Cul de los siguientes procedim ientos no se em plea
en la actualidad o de m anera rutinaria para los dispo
sitivos de prueba en el lugar de la atencin?
a) Inm unocrom atografa.
b) Biosensores.
c) D eteccin colorim trica.
d) D eteccin electroqum ica.
e) R eaccin en cadena de la polim erasa.
5. Holland JF, et al. Mass spectrometry on the chromatographic time

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1995;27(3):24.
Principios de
automatizacin
qumica clnica
William L. Roberts
C O N T E N I D O
DE L

AUTOMATIZADOS
FUERZAS IMPULSORAS HACIA MS
AUTOMATIZACIN
ENFOQUES BSICOS HACIA LA AUTOMATIZACIN
PASOS DEL ANLISIS AUTOMATIZADO
Preparacin e identificacin de la muestra
Medicin de la muestra y entrega
Sistemas de reactivos y entrega
Fase de reaccin qumica
Fase de medicin
Procesamiento de la seal y manejo de datos
C A P T U L O
SELECCIN DE ANALIZADORES AUTOMATIZADOS
AUTOMATIZACIN TOTAL DEL LABORATORIO
Fase preanaltica (procesamiento de la muestra)
Fase analtica (anlisis qumicos)
Fase posanaltica (manejo de datos)
TENDENCIAS FUTURAS EN LA AUTOMATIZACIN
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
O B J E T I V O S
podr:
Definir los siguientes trminos: autom atizacin,
canal, flujo continuo, anlisis discreto, tiem po de
perm anencia, bandera, acceso aleatorio y rendi
miento.
Describir la historia del desarrollo de los analizadores autom atizados en el laboratorio de qumica
clnica.
Listar cuatro fuerzas im pulsoras detrs del desa
rrollo de nuevos analizadores autom atizados.
Nombrar tres mtodos bsicos para el anlisis de
muestras que emplean los analizadores automatizados.
Explicar los pasos principales en el anlisis automatizado.
Proporcionar ejem plos de analizadores de qumica

discretos disponibles en el comercio y sistem as
modulares.
Com parar los distintos enfoques para el anlisis
autom atizado que emplean los fabricantes de ins
trumentos.
Discriminar entre un sistema de reactivos abierto
contra uno cerrado.
Relacionar tres consideraciones en la seleccin de
un analizador autom atizado.
Explicar el concepto de autom atizacin total del
laboratorio.
Diferenciar las tres fases del proceso de prueba de
laboratorio.
Explicar las tendencias futuras en el desarrollo del
analizador autom atizado.
T R M I N O S
Acceso aleatorio
Anlisis discreto
Autom atizacin
Autom atizacin total del
laboratorio
124
Bandera
Canal
Cdigo de barras
Flujo continuo
Modular
C L A V E
Muestreo de tubo
cerrado
Placa de qumica
seca
Robtica
Rotor
Sonda
CAPTULO 5 PRINCIPIOS DE AUTOMATIZACIN QUMICA CLNICA
E n el laboratorio m oderno de qum ica cln ica se em plea un

alto grado de autom atizacin. M uchas etapas en el proce
so analtico que antes se llevaban a cabo de form a m anual
ahora se pueden realizar autom ticam ente, lo que perm i
te al operador centrarse en tareas que no son posibles de
autom atizar con facilidad e increm entar tanto la eficiencia
com o la capacidad. El proceso analtico se puede dividir
en tres fases principales: preanaltica, analtica y posanaltica, que corresponden al procesam iento de la m uestra,
el anlisis qum ico y el m an ejo de datos, respectivam ente.
M ejoram ien tos sustanciales han ocurrido en las tres reas
durante la dcada pasada. Siete vendedores principales de
diagnstico venden analizadores autom atizados y reacti
vos. E stos vendedores perfeccionan de m anera continu a
sus productos para hacerlos m s fu ncionales y am igables
con el usuario. La fase analtica es la ms autom atizada,
y en la actualidad ms investigacin y esfuerzos de desa
rrollo se enfocan en increm en tar la autom atizacin de los
procesos pre y posanalticos.

AUTOM ATIZADOS
D espus que Technicon introd u jo en 1 9 5 7 el prim er anali
zador autom atizado, los instrum entos de este tipo proliferaron de m u chos fabricantes .1 Este prim er AutoA nalyzer
(AA) fue u n analizador de lotes secu encial, de canal n ico
y flujo con tin u o capaz de proveer un solo resultado de
prueba en casi 4 0 m uestras por hora. La siguiente gene
racin de instrum entos Technicon que se desarroll fue la
serie de analizadores m ltiples sim ultneos (Simultaneous
M ltiple A nalyzer, SM A). SMA -6 y SM A -12 fueron anali
zadores con canales m ltiples (para pruebas d iferentes),
que trabajaban de m anera sin crn ica para producir 6 a 12
resultados de prueba por hora. No fue sino hasta m edia
dos de la dcada de 1 9 6 0 que estos analizadores de flujo
con tinu o tuvieron alguna com petencia im portante en el
m ercado.
En 1 9 7 0 , se introd u jo el prim er analizador centrfugo
com ercial com o una tecnologa subproducto de la inves
tigacin del espacio exterior de la NASA. E l Dr. N orm an
A nderson desarroll un prototipo en 1 9 6 7 en el O ak Ridge
N ational Laboratory com o una alternativa para la tecn olo
ga de flujo continu o, la cual tena problem as de acarreo
im portantes y un costoso derroche de reactivo. l quera
llevar a cabo anlisis en paralelo y tam bin aprovechar los
avances de la tecnologa de las com putadoras. La segunda
generacin de estos instrum entos (1 9 7 5 ) fue ms exitosa,
com o resultado de la m iniaturizacin de las com putadoras
y avances en la industria de los polm eros para la fabrica
cin de cubetas pticas de plstico de gran calidad.
E l siguiente desarrollo im portante que revolucion la
instru m entacin de qum ica clnica ocu rri en 1 9 7 0 con
la introd u cci n del A utom atic C linical Analyzer (ACA)
(D u P o n t [ahora, Dade B eh rin g ]). ste fue el prim er ana
lizador discreto de flujo con tin u o, as com o tam bin el
prim er instrum ento en tener capacidades de acceso a lea
torio, m ediante el cual se podan analizar m uestras STAT
fuera de la secu encia del lote segn se requiriera. Paquetes
125
plsticos de prueba, identificacin positiva del pacien te

y calib raci n infrecuente estaban entre las caractersticas
nicas del ACA. O tros h itos im portantes fueron la in tro
d u ccin de la tecnologa de anlisis de capa fina en 1 9 7 6
y la introd u cci n del analizador Kodak E ktachem (ahora,
V itros) en 1 9 7 8 (en la actualidad, O rth o -C lin ical D iagnostics). E ste instrum ento fue el prim ero en usar volm enes
de m icrom uestra y reactivos en placas para anlisis qu
m ico por va seca, y en incorporar de m anera extensa la
tecnologa de com putadoras en su diseo y uso.
Desde 1 9 8 0 han sido desarrollados varios analizadores,
sobre todo discretos, que in corp oran caractersticas com o
electrodos selectivos de iones (E S I), fibra ptica, anlisis
policrom tico, softw are y hardware de com putadora cada
vez m s avanzado para el m anejo de datos y m ens de
prueba m s grandes. Los analizadores populares y ms
exitosos que em plean estas y otras tecnologas desde 1 9 8 0
son los analizadores Astra (ahora, S y nchron ) (B eckm an
C oulter) que em pleaban de m anera extensa E SI; Param ax
(D ade) utiliza sum inistro de tabletas de reactivo y m uestreo de tubo prim ario; el analizador H itachi (B oehringer M annheim ; ahora, R oche D iagnostics) con discos de
reaccin reutilizables y configu raciones fijas de diodos
para m apeo espectral, y el Chem 1 de T echnicon (ahora,
B ayer), que em pleaba segm entos de aceite encapsulados
de m uestra y reactivos en u n solo tubo de flujo continu o.
Los sistem as autom atizados de uso com n en la actualidad
en los laboratorios de qum ica cln ica son los analizado
res A eroset y A RCH 1TECT (A bbott L aboratories), Advia
(B ayer), Synchron (B eckm an C ou lter), D im ensin (Dade
B eh ring ), AU (O lym pu s), V itros (O rth o -C lin ical D iagnos
tics) y varias lneas de analizadores R oche.
Los fabricantes de estos sistem as de instrum entos han
adoptado las caractersticas y tecnologas m s exitosas
de otros instrum entos, donde es posible, para h acer cada
g eneracin de su producto m s com petitiva en el mercado.
Las diferencias entre los instrum en tos de los fabricantes,
principios de op eracin y tecnologas son m enos distintas
ahora que en los prim eros aos de la autom atizacin del
laboratorio.
FUERZAS IM PULSORAS HACIA MS

AUTOM ATIZACIN
Desde 1 9 9 5 , el ritm o de cam bios co n los analizadores
qum icos de rutin a actuales y la introd u cci n de nuevos
han dism inuido de forma considerable, en com paracin
con la prim era m itad de la dcada de 1 9 9 0 . E n efecto, los
analizadores son m s rpidos y fciles de usar com o resul
tado de los refinam ientos continu os de transform acin
y electrnicos. Los m todos son m s precisos, sensibles
y especficos, aunque algunos de los m ism os principios
se encuentran en los instrum entos de hoy com o en los
m odelos anteriores. Los fabricantes han trabajado de
m anera exitosa hacia la autom atizacin con capacidades
de independencia e interven cin m nim a del operador .2
Los fabricantes tam bin han respondido al deseo de los
m dicos de llevar la prueba de laboratorio al paciente. La
introd u cci n de analizadores de b anco fciles de operar,
126
PARTE PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
porttiles y pequ eos, en laboratorios de consu ltorios

(L C ), as com o en unidades de aten cin quirrgica y cr
tica que dem andan resultados de laboratorio inm ediatos,
ha dado com o resultado un d om inio enorm em ente exi
toso de analizadores que se em plean en el lugar donde se
presta la a ten ci n .3 O tra rea especializada con u n arsenal
de analizadores de rpido desarrollo es la inm unoqum ica.
Las tcnicas inm unolgicas para exam inar frm acos, pro
tenas especificas, m arcadores de tum ores y horm onas han
evolucionado a un nivel de autom atizacin increm entado.
Los instrum entos que usan tcnicas com o el inm unoensayo de polarizacin por fluorescencia (F P IA ), nefelom etra
e inm unoensayo com petitivo y no com petitivo con d etec
cin quim iolu m iniscente se han vuelto populares.
El hito ms reciente en el desarrollo de analizadores de
qum ica ha sido la com bin acin qum ica e in m un oen sa
yo en u n solo analizador m odular. E l analizador D im en
sin R xL con un m dulo de inm un oensayo heterogneo
se introd u jo en 1997. Este diseo perm ite la con solid a
cin ad icional de la estacin de trabajo con m ejoras con
siguientes en la eficiencia operacional y m s red ucciones
en el tiem po de respuesta. Los analizadores m odulares que
com bin an las capacidades de qum ica e inm unoensayo
ahora se pueden obtener de varios vendedores (fig. 5 -1 ).
O tras fuerzas estn im pulsando tam bin el m ercado
hacia m s autom atizacin enfocada. E l m ayor volum en
de anlisis y el tiem po de respuesta ms rpido han dado
com o resultado una m enor cantidad de laboratorios tron
cales m s centralizados que llevan a cabo anlisis ms
com p leto s .4 E l uso de grupos de expertos de laboratorio o
perfiles ha dism inuido, con las pruebas individuales diri
gidas de m anera m s diagnstica segn d ictan los cam bios
de poltica recientes de M edicare y M edicaid. Es del co n o
cim iento de los investigadores, durante m u chos aos, que
los paneles de qum ica slo cond u cen en ocasiones a nu e-
FIGURA 5-1. Analizadores modulares de qumica e inmunoensa

yo. (A) Dade Behring Dimensin RxL (fotografa cortesa de Dade
Behring); (B) Roche MODULAR ANALYTICS (fotografa cortesa de
Roche Diagnostics); (C) Abbot ARCHITEC c8200 (fotografa cortesa
de Abbott Diagnostics); y (D) Beckman Coulter Synchron LXi 725
(fotografa cortesa de Beckman Coulter).
vos d iagnsticos en pacientes que parecen salu d ables .5 La

expectativa de resultados de calidad con m ayor exactitu d
y p recisin nu nca est presente con los estndares nor
m ativos que establecen las Enm iendas de M ejoram ien to
del Laboratorio C lnico (C LIA ), la C om isin C on ju nta
sobre A creditacin de O rganizaciones de A tencin de la
Salud (JC A H O ), el Colegio de Patlogos Estadounidenses
(C A P) y otros. La intensa com petencia entre los fabrican
tes de instrum entos ha im pulsado la autom atizacin hacia
analizadores m s com p lejos con tecnologas creativas y
caractersticas nicas. Adems, los costos disparados han
estim ulado la reform a de atencin de la salud y, de m anera
m s especfica, la aten cin gestionada y los am bientes de
capitacin dentro de los cuales los laboratorios estn for
zados a operar.
EN FOQUES BSICOS HACIA LA

AUTOM ATIZACIN
Hay m uchas ventajas en relacin con la autom atizacin de
los procedim ientos. U n propsito es in crem en tar el n m e
ro de pruebas que lleva a cabo u n laboratorio en un deter
m inado perodo. La m ano de obra es un artcu lo caro en
los laboratorios clnicos. A travs de la m ecanizacin, se
reduce el com ponente de m ano de obra dedicado a cual
quier prueba sim ple, y esto baja de m odo efectivo el costo
por prueba. U n segundo propsito es m inim izar la varia
ci n en los resultados de un laboratorio a otro. Al repro
ducir los com ponentes de un proced im iento de la form a
ms idntica posible, se reduce el coeficiente de variacin
y se increm en ta la reproducibilidad. As que la exactitud
no depende de la habilidad o carga de trabajo de un ope
rador particu lar en un da especfico. Esto perm ite com pa
rar m ejo r los resultados da a da y de una sem ana a otra.
N o obstante, la autom atizacin no corrige las d eficien
cias inh erentes a la m etodologa. U na tercera ventaja se
obtien e debido a que la autom atizacin elim ina los errores
potenciales de los anlisis m anuales com o etapas de pipe
teo volu m trico, clculo y tran scripcin de resultados. Se
acum ula una cuarta ventaja debido a que los instrum entos
pueden usar cantidades m uy pequeas de m uestras y reac
tivos. Esto perm ite extraer m enos sangre de cada paciente.
Adems, el uso de pequeas cantidades de reactivo dism i
nuye el costo de productos de consum o.
Hay tres enfoques bsicos con los instrum entos: flujo
con tin u o, anlisis centrfugo y anlisis discreto. Los tres
pueden usar anlisis por lotes (es decir, gran nm ero de
m uestras en una eje cu ci n ), pero slo los analizadores
discretos ofrecen acceso aleatorio o capacidades STAT.
E n flu jo continuo, los lquidos (reactivos, diluyentes y
m uestras) se bom bean por un sistem a de tubera continua.
Las m uestras se introd u cen de m anera secuencial, y cada
una fluye por la m ism a red. Una serie de burbujas de aire
a intervalos regulares sirven com o m edios de separacin
y limpieza. E l flujo continu o, por tanto, resuelve la con si
deracin im portante de uniform idad en pruebas de rendi
m iento porque cada m uestra sigue la m ism a trayectoria de
reaccin. E l flujo continu o tam bin ayuda al laboratorio
que necesita ejecutar m uchas m uestras que requieren el
m ism o procedim iento. Los analizadores de flujo continuo

m s com plejos em pleaban canales sim ples paralelos para
ejecutar pruebas m ltiples en cada m uestra; por ejem plo,
SMA y SMAC. Las desventajas principales que contribu
yeron a la desaparicin final de los analizadores de flujo
continu o tradicionales (es decir, AA, SMA y SM AC) en el
mercado fueron los problem as im portantes de acarreo y el
despilfarro de reactivos en flujo continuo. La respuesta de
Technicon a estos problem as fue un analizador discreto de
flujo no continu o (el R A 1 0 0 0 ), que usa fluido de acceso
aleatorio (u n lquido de hidrocarburo para reducir la ten
sin de superficie entre m uestras o reactivos y su tubera) y,
por tanto, reduce el acarreo. D espus, Technicon desarro
ll el Chem 1 en el que se em plea tubera y aceite de tefln,
con lo cual se elim inan los problem as de acarreo. E l Chem
1 es un analizador de flujo continu o pero com parable slo
rem otam ente con el principio de flujo continu o original.
E l anlisis centrfugo em plea la fuerza que genera la
centrifu gacin para transferir y despus con ten er lquidos
en cubetas separadas para m ed icin en el perm etro de un
rotor giratorio. Los analizadores centrfugos tien en m ayor
capacidad para ejecutar m uestras m ltiples, una prueba a
la vez, en un lote. E l anlisis por lotes es su principal venta
ja porque las reacciones en la cubetas se leen casi al m ism o
tiem po, y no lleva ms tiem po correr u n rotor com pleto de
casi 3 0 m uestras que lo que llevara correr unas cuantas.
L os laboratorios co n una carga de trabajo alta de pruebas
individuales para anlisis de rutina por lotes pueden usar
estos instrum entos. De nuevo, cada cubeta debe tener una
correspondencia uniform e con las dems para m antener el
m anejo de calidad de cada m uestra. E l analizador CobasBio (R o ch e D iagnostics), con una lm para de destello de
x en n y cubetas longitud inales ,6 y el IL M onarch, con un
diseo de uso fcil com pletam ente integrado, son dos de
los analizadores centrfugos m s exitosos.
El anlisis discreto es la separacin de cada m uestra y
reactivos adicionales en un recip iente separado. Los anali
zadores discretos tienen la capacidad de ejecu tar pruebas
m ltiples co n una m uestra a la vez o varias con una prue
ba a la vez. Son los analizadores ms populares y verstiles
y han reem plazado casi por com pleto a los analizadores
centrfugos y de flujo continu o. Sin em bargo, debido a que
cada m uestra est en un recip iente de reaccin separado,
la uniform idad de la calidad se debe m antener en cada
cubeta para que la calidad de una determ inada m uestra
no sea vea afectada por el espacio particular que ocupa. La
lista de analizadores del cuadro 5 -1 son ejem plos de ana
lizadores discretos de corriente con capacidad de acceso
aleatorio.
PASOS DEL ANLISIS AUTOM ATIZADO

E n el anlisis clnico, la autom atizacin es la m ecanizacin
de los pasos en u n procedim iento. Los fabricantes dise
an sus instrum entos para im itar tcnicas m anuales. Los
pasos principales en un proced im iento se pueden listar
com o sigue:
Preparacin e identificacin de la m uestra
M ed icin de la m uestra y entrega
127
Sistem as de reactivos y entrega

F ase de reaccin qum ica
Fase de m ed icin
P rocesam iento de seal y m anejo de datos
Cada paso del anlisis autom atizado se explica en esta

secci n y se analizan varias aplicaciones. Se han elegi
do varios instrum entos porque tien en com ponentes que
representan ya sea caractersticas com unes em pleadas en
la instru m entacin qum ica o un m todo n ico de auto
m atizar un paso en un procedim iento. N inguno de los in s
trum entos representativos se describe por com pleto, sino
ms b ien los com ponentes im portantes se presentan en el
texto com o ejem plos.
Preparacin e identificacin de la m uestra

La preparacin de la m uestra para anlisis ha sido y es
u n proceso m anual en la m ayor parte de los laboratorios.
E l tiem po de coagu lacin (si se utiliza su ero), la cen tri
fu gacin y la transferencia de la m uestra a una taza del
analizador (a m enos que se use m uestreo de tipo prim a
rio) cau san retraso y gasto en el p roceso de prueba. Una
alternativa a la preparacin m anual es autom atizar este
proceso m ediante la robtica, o autom atizacin frontal,
para m an ejar la m uestra por estos pasos y cargarla en el
analizador. O tra op cin es evitar por com pleto la prepa
racin de la m uestra m ediante el uso de sangre com pleta
para el anlisis; por ejem plo, A bbott-V ision. La robtica
para la preparacin de la m uestra ya es una realidad en
varios laboratorios clnico s en E stados U nid os y algunos
pases. O tro m todo es usar u n tubo separador de plasm a
y llevar a cabo el m uestreo de tubo prim ario co n plasm a
heparinizado. E sto elim ina la necesid ad de esperar a que
se coagule la m uestra y tom ar alcuotas. Ms adelante en
este captulo se am pla la exp licaci n acerca del pro ce
sam iento p reanaltico de la m uestra, o autom atizacin
frontal.
La m u estra se debe id en tificar de m anera apropiada
y su u b ica ci n en el analizador se debe m o n ito rear en
toda la prueba. E l m edio m s sim p le de id en tificar una
m u estra es co lo ca r una taza de m u estra m arcada de for
m a m an u al en u n a p o sici n de anlisis num erada en el
analizador, de acuerdo con una h o ja de trabajo preparada
a m ano o una lista de carga generada por com putadora.
El m tod o m s co m p lejo que se usa p o r lo com n en la
actu alid ad em plea u n cdigo de barras fijo en el tubo de
re c o le cc i n prim ario. Esta etiq u eta co n tien e datos d em o
grficos del p acien te y tam b in puede in clu ir p eticio n es
de prueba.
Los tubos m arcados co n cdigo de barras se transfie
ren a la zona de carga del analizador, donde se explora el
cdigo y la inform acin se alm acena en la m em oria de la
com putadora. E l analizador es en ton ces capaz de m onitorear las fu nciones de identificacin, rdenes de prueba
y parm etros y la po sici n de la m uestra. C iertos anali
zadores pueden tom ar peticiones de prueba, descargadas
del sistem a de inform acin del laboratorio y ejecutarlas
cuando la m uestra apropiada sea identificada y est lista
para ser pipeteada.
128
CUADRO 5-1. RESUMEN DE LAS CARACTERSTICAS PARA ANALIZADORES DE QUMICA CLNICA SELECCIONADOS
BAYER
BECKMAN COULTER
DADE BEHRING
OLYM PUS
ORTHO-CLIN ICAL
DIAGNOSTICS
A D V IA
SYNCHRON
DIMENSION
A M ERICA
DIAGN OSTICS
ROCHE CO BAS
M ODULAR AN ALYTICS
VEN DED O R
A ER O SET
1650
LX20 PRO
RXL
A U 640
V ITRO S 950
INTEGRA 800
P M O DULE
Vendido primero en EUA
1998
1999
2001
1997
2002
1995
2001
1998
600-1200 360-540
288-500
800
600-700
472-708
600-1200
Rendimiento (pruebas/h, de
pende de la mezcla de prueba)
1600
ROCHE DIAGN O STICS
49
41/71
48/95
51
75
72
47
Canales abiertos
100
62
41/71
10
95
Sistema
cerrado
Canales de
instalacin
disponibles
Canales de electrodo selectivo

de iones
Volumen de muestra
mnimo aspirado
2 |xL
2 |xL
3 |xL
2 |xL
1 |xL
6 pl
2 (cL
2 nL
Volumen muerto de taza de

muestra peditrica
50 pcL
50 |xL
40 |xL
20 |xL
No disponible 30 |j,L
50 n i
50 |xL
Perforacin de la tapa de
tubo primario
No
No
Yes
No
No
No
No
No
Volumen de reaccin
final mnimo
160 |a L
80 |xL
210 |xL
350 |a L
150 |xL
No aplicable
200 |xL
180 nL
Deteccin corta de muestra
Deteccin de cogulo
No
No
Mediciones de ndice
No
No
No
Dilucin automtica de
muestra del paciente y
repeticin de la prueba
No
Inventario autom tico de

prueba a bordo
Solucin de problemas remota

m ediante mdem
No
No
Informacin obtenida de Aller RD. Chemistry analyzers branching out. CA P Today 2002; julio: 84-106(34) y directamente de los vendedores.
CLNICA
59
DE LA QUMICA
Ensayos a bordo al mismo

tiempo
PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA
ABBOTT
FIGURA 5-2. Vitros. Las cuatro bandejas de cuadrante, cada una

con diez muestras, ajustan en un portador de bandeja. (Fotografa
cortesa de Ortho-Clinical Dlagnostics.)
M edicin de la m uestra y entrega

La m ayor parte de los instrum entos em plean carruseles
circulares o rejillas rectangulares com o contenedores de
m uestras para sujetar tazas de m uestra desechables o tubos
de m uestra prim arios en la zona de carga o pipeteo del ana
lizador. Estas tazas o tubos contienen estndares, con tro
les y m uestras del paciente que sern pipeteados hacia las
cm aras de reaccin de los analizadores. Las ranuras en las
bandejas o rejillas por lo com n estn num eradas para ayu
dar en la identificacin de la muestra. Las bandejas o rejillas
se m ueven de form a autom tica en etapas de una p osicin
a velocidades preseleccionadas. La velocidad determ ina el
nm ero de m uestras que se analizarn por hora. Com o una
conveniencia, el instrum ento puede determ inar el nm e
ro de ranura que contiene la ltim a m uestra y term inar el
anlisis despus de esa m uestra. E l m icroprocesador de la
m uestra retiene en la m em oria el nm ero de m uestras y
aspira slo en las posiciones que con tienen muestras.
E n el analizador Vitros, las bandejas de tazas de m ues
tra son cuadrantes que sostienen 10 muestras cada una en
tazas con fondos cnicos. Los cuatro cuadrantes ajustan en
FIGURA 5-3.
Rejilla de 5 lugares Roche/HItachl.
129
un portador de bandeja (fig. 5 -2 ). Aunque el portador de

bandeja acomoda slo 4 0 muestras, se pueden programar
ms bandejas de muestras y despus ser cargadas en lugar
de bandejas completadas m ientras las pruebas en otras ban
dejas estn en progreso. Una punta de m uestra desechable se
carga a mano adyacente a cada taza de m uestra en la bandeja.
Los analizadores Roche/Hitachi pueden usar rejillas de cinco
posiciones para sujetar las muestras (fig. 5 -3 ). U n analizador
m odular puede acom odar hasta 6 0 de estas rejillas a la vez.
E n los analizadores centrfugos, la carga de las m uestras
y reactivos se lleva a cabo pipeteando el lquido apropiado
en un rotor con 2 0 o ms posiciones. Cada p o sici n co n
tiene un com partim iento de m uestra, un com partim iento
de reactivo y una cubeta localizada en la periferia del rotor
(fig. 5 -4 ).
E l Param ax perm ite m uestrear de los tubos de recolec
ci n prim arios, o para m uestras lim itadas, hay tubos de
m icrom uestra. Los tubos se co lo can en una bandeja circu
lar que con tiene 9 6 m uestras a la vez. Las etiquetas de cd i
go de barras para cada m uestra, que in clu y en el nom bre
y nm ero de identificacin del pacien te, se pueden im pri
m ir a p eticin del operador (fig. 5 -5 ). E sto perm ite que
las m uestras sean cargadas en cu alquier orden. E l carru
sel de carga sum inistra los tubos a un o de transferencia,
a partir del cual ocurre el m uestreo, y luego las m uestras
son transferidas a u n carrusel sin carga (fig. 5 -6 ). Tanto el
analizador Param ax com o el D im ensin hacen uso de una
banda con tinu a de cubetas desechables de plstico, flexi
bles, llevadas por el bao de agua del analizador en una
pista de con d u cci n principal. Las cubetas se cargan en el
analizador desde u n con ju n to rotor continu o. Estas cu be
tas pasan por el instrum ento a una tasa de una cada 5 seg,
y se cortan en seccion es o grupos segn se requiere. E n la
figura 5 -7 se muestra un esquema del sistem a de produccin
FIGURA 5-4.
Rotor de analizador centrfugo.
130
FIGURA 5-5. Paramax. Los tubos de recoleccin de muestra se

identifican con etiquetas de cdigo de barras. (Fotografa cortesa de
Dade International.)
y lectura de cubetas D im ensin RxL. La exposicin de la

m uestra al aire puede causar la evaporacin de sta y pro
ducir errores en el anlisis. La evaporacin de la m uestra
podra ser im portante y originar que la con cen traci n de
los constitu yentes que se analizan aum ente 50% en cuatro
h oras .7 C on los instrum entos que m id en electrlitos, el
dixido de carbono presente en la m uestra se pierde hacia
la atm sfera, lo que da com o resultado valores b ajos de
d ixido de carbono. Los fabricantes han diseado diversos
m ecanism os para reducir este efecto; por ejem plo, cubier
tas para bandejas y tapas individuales que pueden ser per
foradas, que inclu ye muestreo en tubo cerrado de tubos de
reco lecci n prim arios .8
La m ed icin real de cada alcuota para cada prueba
debe ser m uy exacta. E sto se hace en general a travs de
la aspiracin de la m uestra en una sonda. Cuando el in s
trum ento discreto est en operacin, la sonda se sum erge
de form a autom tica en cada taza de m uestra y aspira una
porcin del lquido. D espus de u n intervalo de tiem po
preestablecido, controlado por la com putadora, la sonda
sube rpidam ente desde la taza. Las sondas de m uestreo
en los instrum entos que usan tazas de m uestreo esp ec
ficas se program an o aju stan para alcanzar una profun
didad prescrita en esas tazas a fin de m axim izar el uso de
m uestra disponible. Los analizadores capaces de aspirar
la m uestra desde tubos de re co lecci n prim arios norm al
m ente tien en una sonda paralela sen sible al nivel del lq u i
do que controlar la entrada de la sonda de m uestreo hasta
una trayectoria m nim a debajo de la superficie del suero,
perm itiendo la aspiracin com pleta de la alcuota al m is
m o tiem po que se evita el taponam iento de la sonda con
gel separador de suero o la coagu lacin (fig. 5 -8 ).
E n los analizadores de flujo con tin u o, cuando la sonda
de m uestra sube desde la taza, el aire es aspirado durante
un tiem po especfico para producir una burbuja entre los
tapones de lquido de m uestra y reactivo. Luego, la sonda
desciende hacia u n recipiente donde se extrae d isolucin
de lavado hacia la sonda y por el sistem a. Por lo general,
la d isolu cin de lavado es agua desionizada, posiblem en
te con un tensoactivo aadido. Ya que todas las m uestras
FIGURA 5-6. Paramax. El carrusel de carga distribuye tubos a uno

de transferencia, del cual ocurre el muestreo, y despus las muestras
son transferidas a un carrusel de descarga. (Fotografa cortesa de
Dade International.)
siguen la m ism a trayectoria, la necesidad de contar con

una d isolu cin de lavado entre stas es evidente. La inm er
sin de la sonda en el depsito de lavado lim pia el exterior,
m ientras que la aspiracin de una alcuota de solu cin lim
pia la abertura. E l depsito se reabastece de form a con
tinua con un exceso de d isolucin nueva. La alcuota de
lavado, ms la burbuja de aire antes m encionada, m antiene
la integridad de la m uestra y m inim iza el acarreo de sta.
Ciertos dispositivos de pipeteo em plean una punta
desechable y una jerin g a con desplazam iento de aire para
m edir y entregar reactivo. Cuando se em plea esto, se pue
de reprogram ar el dispositivo de pipeteo a fin de m edir con
facilidad m uestra y reactivo para lotes de pruebas distintas
desde un punto de vista com parativo. Adems de elim inar
el esfuerzo de cebar el sistem a de entrega de reactivo con
la nueva d isolu cin, ningn reactivo se desperdicia o co n
tam ina debido a que nada a excep cin de la punta de la
pipeta entra en con tacto con l.
La lim pieza de la sonda y la tubera despus de cada des
carga para reducir el acarreo de una m uestra a la siguiente
es una preocu pacin con m uchos instrum entos. E n algu
nos sistem as, el reactivo o diluyente se dispersa tam bin
en la cubeta por la m ism a tubera y sonda. Se puede sum i
n istrar agua desionizada a la cu beta despus de la m ues
tra para producir una d ilucin especificada de la m uestra
y tam bin para enjuagar el sistem a de sum inistro. E n el
analizador T echn icon (ahora, Bayer) R A 1 0 0 0 , un fluido
de acceso aleatorio es el m edio de separacin. E l fluido
fluorocarbono es una sustancia viscosa, inerte, inm iscible,
no m ojante, que cubre el sistem a de descarga. La capa en
los lados del sistem a de descarga evita el acarreo debido
al m ojado de las superficies y, al form ar u n tapn de la
disolu cin entre m uestras, evita el acarreo por difusin.
U na pequea cantidad (1 0 pl) de este fluido se transfiere
a la cubeta co n la m uestra. La ten si n superficial deja un
recubrim iento del fluido en el sistem a de transferencia.
Si se em plea una soda o punta separada para cada m u es
tra y se desecha despus de usarla, com o en el analizador
V itros, la cu estin del acarreo es debatible. V itros tiene un
Rueda de cubetas
Estacin de
sellado en U
Manmetro de presin
Al recipiente
de desecho
de cubetas
Interruptor
de presin
Compresor de cubetas
FIGURA 5-7.
Sistema de produccin del analizador para cubetas selladas. (Fotografa cortesa de Dade Behring.;
FIGURA 5-8. Sondas de muestra dobles del analizador Hitachi 736.

Note el sensor de nivel de lquido a la izquierda de las sondas. (Foto
grafa cortesa de Boehringer Mannheim.)
131
132
sistem a n ico de distribucin de m uestra. U na probscide

h ace presin en punta en la bandeja de m uestra, la levanta
y se m ueve sobre la m uestra a fin de aspirar el volum en
requerido para las pruebas program adas para esa m uestra.
La punta se m ueve despus sobre el bloque de m ed icin
de placa. Cuando una placa est en p o sici n para recibir
una alcuota, la probscide se baja de m odo que una gota
de 10 pl transferida toque la placa, donde es absorbida
desde la punta no m ojante. U n m bolo propulsado por un
m otor paso a paso controla la aspiracin y la form acin de
gotas. La precisin de descarga se especifica en 5 % .
E n varios sistem as discretos, la sonda est unida por
m edio de una tubera no m ojante a jerin g a s de precisin.
Las jerin g as extraen una cantidad especfica de m uestra
hacia la sonda y la tubera. Luego, la sonda se posiciona sobre una cu beta, en la que se descarga la m uestra. El
analizador H itachi 7 3 6 utiliza dos sondas para aspirar de
form a sim ultnea un volum en doble de m uestra en cada
sonda sum ergida en u n recip iente de m uestra y, por tanto,
entregarla en cuatro canales de prueba individuales, todo
en un paso op eracional (fig. 5 -9 ). Las sondas cargadas
pasan por un fino bao de niebla antes de la entrega para
lavar cu alquier residuo de m uestra adherido a la superficie
externa de las sondas. Despus de la entrega, las sondas se
m ueven a una estacin de enjuague para lim piar las super
ficies interna y externa de las sondas.
La estacin de llenado ACA Star (D ade) coloca las can
tidades apropiadas de m uestra y diluyente en cada paquete
de prueba analtica. U na taza de m uestra llena en la b an
d eja de carga va seguida de los paquetes de prueba para
las pruebas requeridas en la m uestra. Cuando se activa el
sistem a, una lanzadera em puja a la izquierda la prim era
taza de m uestra a la po sici n de m uestreo. M ientras la
m uestra se m ueve a la izquierda, u n im pulsor de paquete
accionad o por resorte em puja el prim er paquete de pru e
ba sobre el riel de la estacin de llenado debajo de una
placa decodificadora. E l decodificador detecta el cdigo
binario en la parte superior del paquete de prueba. Este
cdigo, cuando se traduce, proporciona in stru ccion es al
instrum ento, inclu so el volum en de m uestra, tipo de dilu
yente y caractersticas de m anejo especiales. Por la b o m
ba se hace pasar el diluyente que se usar para el m todo
p articular con la finalidad de purgar las lneas y la aguja
antes de la adm isin de diluyente. La aguja se coloca sobre
la taza de m uestra, se introduce y se aspira el volum en
adecuado de m uestra. La aguja sale de la taza y se m ueve

a la derecha a una p o sici n sobre el paquete de prueba. La
m uestra y el diluyente se inyectan en el paquete de prueba
por una abertura especial de llenado de paquete. D espus
que se llena el paquete, se enjuagan la aguja, la tubera y
la bom ba. E l paquete de prueba se mueve sobre el sistem a
de transporte. E l instrum ento transfiere tam bin el n m e
ro de esp ecificacin de la m uestra del pacien te sobre el
paquete al sistem a de p resentacin de resultados.
E l analizador Param ax em plea m otores de avance gra
dual controlados por com putadora para m over las jerin g as
de m uestreo y lavado. Cada 5 s, la sonda de m uestreo entra
a un recip iente de m uestra, extrae el volu m en requerido,
se m ueve a la cubeta y transfiere la alcuota con u n volu
m en de agua para lavar la sonda. E l volu m en de lavado
se ajusta para producir el volum en de reacci n final. Si se
excede el alcance de linealidad del proced im iento, el siste
m a recupera el tubo de m uestra original, repite la prueba
con u n cuarto del volu m en de m uestra original y calcula
u n nuevo resultado tom ando en cuenta la dilucin.
La econom a del tam ao de m uestra es una consideracin
im portante en el desarrollo de procedim ientos autom atiza
dos, pero las m etodologas tienen lim itaciones para m ante
ner niveles de sensibilidad y especificidad apropiados. Los
factores que gobiernan la m edicin de m uestra y reactivo
son interdependientes. E n general, si se reduce el tamao
de m uestra, entonces se deben reducir el tam ao de la cube
ta de reaccin y el volum en de reaccin final, o increm entar
la concentracin de reactivo para asegurar suficiente form a
cin de color para lecturas fotom tricas exactas.
Sistem as de reactivos y entrega

Los reactivos se pueden clasificar com o sistem as lquidos
o secos para uso con analizadores autom atizados. Los
reactivos lquidos se pueden com prar en recip ientes de
volum en a granel o en paquetes de dosis unitarias com o
una conveniencia para la prueba STAT en algunos anali
zadores. Los reactivos secos se em pacan en varias formas.
Pueden ser envasados com o polvo liofilizado, que requiere
reco n stitu ci n con agua o una disolu cin am ortiguadora.
A m enos que el fabricante provea el diluyente, la calidad
del agua disponible en el laboratorio es im portante. Otros
reactivos secos pueden estar en form a de tableta, com o los
que se em plean en los analizadores ACA Star y Param ax.
FIGURA 5-9. Operacin de muestreo

del analizador Hitachi 736. (Cortesa de
Boehringer Mannheim.)
Bao
Recipiente
de muestra
Canal
1
Canal
2
Canal
3
Canal
4
Bao de enjuague
E l analizador ACA Star tritura y disuelve las tabletas de

reactivo en la bolsa de prueba plstica a bordo del instru
m ento. E l analizador Param ax em plea una b ocin a ultra
snica para rom per y disolver la tableta en una cubeta de
plstico llena de agua. U n tercer y n ico tipo de reactivo
seco es la p la ca de qum ica seca m ulticapas para el analiza
dor Vitros. Estas placas tien en capas m icroscpicam ente
delgadas de reactivos secos m ontadas en un soporte pls
tico. Estas placas son casi del tam ao de una estam pilla
postal y no m uy gruesas.
E l m anejo del reactivo vara segn las capacidades del
instrum ento y m etodologas. M u chos proced im ientos de
prueba u san reactivos de trabajo sensibles de corta dura
cin ; as, los analizadores contem porneos em plean diver
sas tcnicas para conservarlos. Una tcnica es m antener
refrigerados los reactivos hasta el m om ento de usarlos y
luego preincubarlos rpido a la tem peratura de reaccin o
alm acenarlos en un com partim iento refrigerado en el ana
lizador que alim enta directam ente al rea de distribucin.
O tro m edio de conservacin es proveer los reactivos en
form a de tableta seca y recon stitu irlos cuando se va a eje
cu tar la prueba. U na tercera es elaborar el reactivo en dos
com ponentes estables que se com binarn en el m om ento
de la reaccin. Si se em plea este m todo, el prim er com
ponente tam bin podra ser em pleado com o un diluyente
para la m uestra. Los distintos fabricantes suelen usar com
binaciones de estas tcnicas de m anejos de reactivos.
Los reactivos tam bin deben ser transferidos y m edi
dos con exactitud. M uchos instrum entos em plean reacti
vos a granel para dism inuir la preparacin y el cam bio de
reactivos. Los instrum entos que no usan reactivos a granel
em plean un empaquetado de reactivos nico. En los anali
zadores de flujo continuo, los reactivos y diluyentes se sum i
nistran desde contenedores a granel en los que la tubera
est suspendida. E l dimetro interno, o calibre, de la tubera
gobierna la cantidad de lquido que ser distribuido. Una
bom ba de dosificacin, ju n to con un mltiple, introduce,
proporciona y bom bea de m anera continua y precisa lqui
dos y burbujas de aire por el sistem a de flujo continuo.
Para entregar los reactivos, m u ch os analizadores dis
cretos em plean tcnicas sim ilares a las usadas para m edir
y entregar las m uestras. Las jerin g as, m ovidas m ediante
u n m otor de avance gradual, pipetean los reactivos en
recipientes de reaccin. Las bom bas propulsadas por pis
tn, conectadas m ediante tubera, tam bin pueden distri
bu ir reactivos. O tra tcnica para transferir reactivos a los
recip ientes de reaccin em plea frascos de reactivos presurizados conectad os m ediante tubera a vlvulas de dis
tribu cin. La com putadora controla la apertura y cierre
de las vlvulas. E l volum en de llenado de reactivo en el
recip iente de reaccin se determ ina m ediante la cantidad
precisa de tiem po que la vlvula perm anece abierta.
Los analizadores Vitros em plean placas para contener su
sistem a com pleto de qum ica de reactivos. Las capas m lti
ples en la placa van sobre un soporte de polister claro. La
m ism a cubierta va entre soportes de plstico. Hay tres o ms
capas: a) una capa de dispersin, que acepta la m uestra; b)
una o ms capas centrales, que pueden alterar la alcuota
y c) una capa de indicador, donde se puede cuantificar el
133
analito de inters (fig. 5 -1 0 ). E l nm ero de capas vara en

fu ncin del ensayo por realizar. E l color que se form a en
la capa del indicador vara con la con cen traci n del anali
to en la m uestra. Las reacciones fsicas o qum icas pueden
ocurrir en una capa, donde el producto de estas reaccio
nes avanza a otra capa en la que pueden ocu rrir reacciones
posteriores. Cada capa puede ofrecer un am biente nico y
la posibilidad de llevar a cabo una reaccin com parable a
la ofrecida en un ensayo qum ico o podra prom over una
actividad distinta por com pleto que no ocurre en la fase
lquida. La capacidad para crear m ltiples sitios de reac
cin perm ite la posibilidad de m anejar y detectar com pues
tos en form as no posibles en procedim ientos qum icos en
disolucin. Los m ateriales interferentes pueden quedar
rezagados o alterados en las capas superiores.
Los reactivos para los analizadores ACA estn con te
nidos en paquetes de prueba especiales, que son sobres
de plstico divididos. U n paquete separado se usa para
cada prueba llevada a cabo en una m uestra (fig. 5 -1 1 ). Los
com partim entos a lo largo de la parte superior del sobre
con tien en reactivos lquidos o en tableta. E l nom bre de
clave y el cdigo binario que ilustra la prueba estn im pre
sos en una barra de plstico en la parte superior de cada
paquete de prueba. Todos los paquetes de prueba requ ie
ren alm acenaje refrigerado.
Fase de reaccin qumica

Esta fase consiste en m ezclado, separacin, in cu b aci n
y tiem po de reaccin . E n la m ayor parte de los analiza
dores discretos, los reactivos qum icos se m antienen en
FIGURA 5-10. Placa Vitros con varias capas que contienen todo el
sistema qumico de reactivos. (Cortesa de Ortho-Clinical Diagnostics.)
134
cu betas de paso directo, y las lectu ras pticas se tom an

durante el flujo de fluidos reactivos. E l analizador Chem
1 em plea este m todo co n su tubo de tefln de trayectoria
analtica n ica (fig. 5 -1 3 ).
M ezclado
FIGURA 5-11. ACA. Un paquete de prueba con cdigo binario en

una barra en la parte superior. (Fotografa cortesa de Dade Behring.)
recip ientes m viles individuales que son desechables o

reutilizables. E stos recipientes de reaccin tam bin fu n
cion an com o cubetas para anlisis ptico. Si las cubetas
son reutilizables, entonces se preparan las estaciones de
lavado inm ediatam ente despus de las estaciones de le c
tura para lim piar y secar estos recip ientes (fig. 5 -1 2 ). Esta
configu racin perm ite al analizador operar de m anera co n
tinua sin reemplazar las cubetas. Ejem plos de este m todo
son los analizadores Advia (Bayer H ealth), Aeroset (A bbott
Laboratories), H itachi (R o ch e D iag n o stics), AU (O lym
pus) y Synchron (B eckm an C oulter). Com o alternativa,
los reactivos se pueden colocar en una cm ara de reaccin
estacionaria (co m o A stra), en la cual un proceso de flujo
directo de la m ezcla de reaccin ocurre antes y despus de
la lectu ra ptica. E n los sistem as de flujo con tin u o, se usan
FIGURA 5-12. Las estaciones de lavado en el analizador Hitachi

llevan a cabo lo siguiente: a) aspirar el desecho de la reaccin y dis
tribuir el agua; b) aspirar y distribuir el agua de enjuague; c) aspirar
agua de enjuague y distribuirla para la medicin del blanco de celda;
d) aspirar el agua del blanco de celda a sequedad. (Fotografa cortesa
de Boehringer Mannheim.)
U n com ponen te vital de cada proced im iento es el m ezcla

do adecuado de los reactivos y la m uestra. Los fabrican
tes de instrum entos contem plan grandes distancias para
asegurar el m ezclado com pleto. Las m ezclas no uniform es
pueden producir ruido en el anlisis de flujo con tin u o y
p recisin deficiente en el anlisis discreto.
E l m ezclado se lleva a cabo en analizadores de flujo
con tin u o (co m o el C hem 1) m ediante el uso de tubera en
espiral. Cuando la corrien te de reactivo y m uestra pasan
por las espiras, el lquido gira y cae en cada espira. La tasa
diferencial de lquidos que caen entre s produce el m ez
clado en la espiral.
E l R A I0 0 0 em plea una accin rpida de inicio-p aro de
la bandeja de reaccin. Esto causa una a cci n de b ailo
teo contra las paredes de las cubetas, que m ezcla los com
ponentes. Los analizadores centrfugos pueden usar una
secu encia de ro taci n inicio-p aro o bu rb u jear aire por la
m uestra y el reactivo para m ezclarlos m ientras estas d iso
lu cion es se m ueven del disco de transferencia al rotor.
Este proceso de transferencia y m ezclado ocurre en slo
un os segundos. E l m ezclado se debe a la fuerza centrfuga,
y sta em puja la m uestra desde su com partim iento, sobre
una particin en un com partim iento lleno de reactivo y,
por ltim o, hacia el espacio de la cubeta en el perm etro
del rotor.
E n la tecnologa de placa V itros, la capa de dispersin
provee una estructura que perm ite una d isem inacin rpi
da y uniform e de la m uestra sobre la capa o capas de reac
tivo para la form acin uniform e de color.
Los analizadores ACA tienen com ponentes diseados
en especial para el m ezclado: los m ezcladores-rom pedo
res. Las platinas presionan de m anera selectiva y colapsan
los com partim ientos de reactivo a lo largo de la parte supe
rior del paquete de prueba, y de esta m anera se liberan los
reactivos en el in terio r del paquete. M ientras tanto, una
platina inferior presiona contra la porcin del fondo de
la envoltura del paquete de prueba para forzar los fluidos
FIGURA 5-13. Esquema general del sistema Technicon. Trayectoria

analtica Chem 1 de tubo de tefln nico. (Cortesa de Bayer.)
CAPTULO 5 PRINCIPIOS DE AUTOMATIZACIN QUIMICA CLNICA
hacia los com partim ientos de reactivo rotos. Luego, con

u n m ovim iento de golpeteo ligero el m ezclador-rom pedor
m ezcla por com pleto los reactivos con los fluidos.
E l analizador Param ax em plea ondas sonoras u ltrasni
cas durante 4 5 s para disolver las tabletas de reactivo en el
agua desionizada en cada cubeta. E l ultrasonido se emplea
tam bin para m ezclar la m uestra con los reactivos prepa
rados antes y para mezclar, si es necesario, el contenid o de
las cubetas despus de una segunda ad icin de reactivo.
Los analizadores H itachi utilizan paletas de agitacin
que se sum ergen en el recip iente de reacci n durante unos
segundos para agitar la m uestra y los reactivos, despus de
lo cual vuelven al depsito de lavado (fig. 5 -1 4 ). O tros
instrum entos, com o Astra, usan barras de agitacin m ag
nticas que yacen en el fondo del recip iente de reaccin
que, cuando se activan, producen un m ovim iento de rem o
lino para mezclar. O tros em plean una distribucin forzada
para llevar a cabo el m ezclado.
S ep ara cin
E n las reacciones qum icas, los constitu yentes indeseables
que interfieren con el anlisis pueden requerir ser separa
dos de la m uestra antes de que otros reactivos sean introd u
cidos al sistem a. Las protenas causan m ayor interferencia
en m u chos anlisis. U n m todo sin separar la proten a es
usar una relacin reactivo a m uestra m uy alta (la m uestra
est m uy diluida), de m odo que el espectrofotm etro no
detecta alguna turbidez a causa de la protena precipitada.
O tro m todo es acortar el tiem po de reacci n para elim i
nar los interferentes que reaccionan m s lento.
E n los sistem as de flujo continuo antiguos, un dializador era el mdulo de separacin o filtracin. ste llevaba
a cabo el equivalente de los procedim ientos manuales de
precipitacin, centrifugacin y filtracin, por medio de una
m em brana de celofn de poro fino. En la tecnologa de placa
Vitros, la capa de dispersin de la placa capta clulas, crista
les y otra materia particulada pequea, pero tam bin retiene
m olculas grandes, com o protena. En esencia, lo que pasa
por la capa de dispersin es un filtrado libre de protena.
135
M u chos analizadores discretos n o cu entan con una

m etodologa autom atizada m ediante la cual puedan sepa
rar sustancias interferentes de la m ezcla de reaccin. Por
tanto, se han elegido m todos que tien en pocas interferen
cias o que tienen interferen cias conocid as que se pueden
com pen sar m ediante el instrum ento (p. e j., usar frm ulas
de correccin ).
E l uso de cromatografa de colum na automatizada en algu
nos m todos proporciona al ACA la capacidad de rem over
de la m uestra sustancias que podran afectar de m anera
adversa la reaccin. Se pueden usar tres tipos de colu m
nas: filtracin en gel, intercam bio de iones y elim inacin
de protena. La colum na se localiza en la parte superior del
paquete de prueba, debajo del encabezado del paquete
de plstico. Si el paquete con tien e una colum na crom a
togrfica, la m uestra y la cantidad prescrita de diluyente
se inyectan en el sitio de llenado de la colum na opuesto
al sitio usual de llenado de m uestra y diluyente. La m ues
tra se m ueve por la colum na m ediante la presin del dilu
yente y hacia el paquete de prueba para anlisis.
Incubacin
U n bao de calentam iento en los sistem as discretos o de
flujo con tin u o m antiene la tem peratura requerida de la
m ezcla de reaccin y provee el retraso necesario para com
pletar el desarrollo de color. Los com ponentes principales
del bao de calentam iento son el m edio de transferencia
de calor (es decir, agua o aire), el elem ento de calenta
m ien to y el term orregulador. U n term m etro se ubica en
el com partim iento de calentam iento del analizador y es
m onitoreado m ediante la com putadora del sistem a. E n
m u chos sistem as analizadores discretos, las m u lticubetas
se in cu b an en un bao de agua m antenido por lo general a
una tem peratura constan te de 37C .
La tecnologa de placa incuba placas colorim tricas a
37C . Hay una estacin de acondicionam iento previo para
llevar la tem peratura de cada placa cerca de 37 C antes de
que entre al incubador. E l incubador m ueve las placas a
intervalos de 12 s, de tal m anera que cada placa est en la
salida del incubador cuatro veces durante el tiem po de in cu
b acin de 5 m in. Esta caracterstica se em plea para m to
dos de velocidad de dos puntos y perm ite que la prim era
lectura puntual sea tomada en parte a travs del tiem po
de incubacin. Las placas potenciom tricas se m antienen a
25C . Las placas se m antienen a esta tem peratura durante
3 m in para asegurar estabilidad antes de la lectura.
Tiem po d e reaccin
FIGURA 5-14. Paletas de agitacin en el analizador Hitachi 736.

(Fotografa cortesa de Boheringer Mannheim.)
A ntes que el espectrofotm etro realice la lectu ra ptica,

el tiem po de reacci n puede depender de la velocidad de
transporte por el sistem a para la estacin de lectu ra, las
adiciones de reactivo programadas con cm aras de reac
ci n m viles o estacionarias, o una com bin aci n de am bos
procesos. Es necesario m antener un am biente con d u cen
te para la term inacin de la reacci n el tiem po suficiente
antes de realizar el anlisis esp ectrofotom trico del pro
ducto. E l tiem po es una lim itacin definitiva. Para m ante
ner la ventaja de anlisis m ltiples rpidos, el instrum ento
debe producir resultados lo m s pronto posible.
136
E s posible m onitorear no slo la term inacin de una

reaccin, sino tam bin la rapidez de la reaccin . E l in s
trum ento podra retardar la m ed icin durante u n tiem po
predeterm inado o presentar las m ezclas de reaccin para
m ed icin a intervalos constan tes de tiem po. E l uso de
reacciones de velocidad puede tener dos ventajas: se acor
ta el tiem po de anlisis total y se pueden anular los crom genos que reaccionan de m anera lenta. La velocidad de
reaccin se controla m ediante la tem peratura; por tanto,
el reactivo, el tiem po y las fu nciones esp ectrofotom tricas
se deben coord inar para que fu ncion en en arm ona co n la
tem peratura elegida.
E l ACA tiene cin co estaciones de retardo localizadas en
el rea de procesam iento de paquetes. E n estos puntos,
el instrum ento no lleva a cabo operaciones en los paque
tes. E ste intervalo perm ite un tiem po de reaccin sufi
ciente para alcanzar el punto final o que se com pleten las
reacciones del blanco. Toda el rea de procesam iento de
paquetes se m antiene a 37 C en u n am biente cerrado con
ventiladores circulantes.
E l Param ax tiene ocho estaciones fotom tricas lo cali
zadas a lo largo de la pista de cubetas. La ad icin de la
m uestra inicia cada reaccin , que se m onitorea de 4 0 s a
10 m in m ediante las estaciones fotom tricas para reaccio
nes de punto final o de velocidad. E l am biente de la cubeta
se m antiene a tem peratura constan te m ediante un bao de
agua en el que se m ueve la cubeta.
Fase de medicin
Despus que se com pleta la reaccin, se deben cuantificar
los productos form ados. Casi todos los sistem as disponi
bles para m ed icin han sido em pleados, com o fotom etra
ultravioleta, fluorescente y fotom etra de flama; electrodos
esp ecficos de iones; contadores gam m a, y lum inm etros.
No obstante, el m s com n es la espectrom etra de luz
visible y ultravioleta, aunque se han vuelto populares las
adaptaciones de m ed icin de fluorescencia tradicional,
com o la polarizacin de fluorescencia, quim iolu m iniscen cia y biolum iniscen cia. E l analizador A bbot AxSYM
por ejem plo, es u n instrum ento popular para anlisis de
frm acos que em plea polarizacin de fluorescencia para
m edir reacciones de inm unoensayo.
Los analizadores que m iden luz requieren un m onocro
m ador para alcanzar la longitud de onda deseada del com
ponente. Por tradicin, en los analizadores se han empleado
filtros o ruedas de filtros para separar la luz. E n los autoanalizadores antiguos se usaban filtros que se colocaban de
m anera m anual en la trayectoria de la luz. M uchos instru
m entos an utilizan ruedas con filtros giratorios que son
controlados por m icroprocesadores de m odo que el filtro
adecuado se coloque en la trayectoria de la luz. Sin em bar
go los sistem as ms nuevos y sofisticados ofrecen una
m ayor resolucin derivada de rejillas de difraccin para
lograr la separacin de la luz en los colores que la com po
nen. M uchos instrum entos en la actualidad em plean tales
m onocrom adores con rejillas rotatorias m ecnicas o una
rejilla fina que dispersa sus longitudes de onda com ponen
tes sobre u n con ju n to fijo de fotodiodos; por ejem plo, los
analizadores H itachi (fig. 5 -1 5 ). Esta ltim a configuracin
FIGURA 5-15. Fotmetro para al analizador Hitachi 736. La rejilla

de difraccin fija separa la luz en longitudes de onda especficas y las
refleja en un sistema fijo de 11 fotodetectores especficos. El fotme
tro no tiene partes mviles. (Cortesa de Boehringer Mannheim.)
de rejilla, as com o las ruedas de filtros rotatorias, acom o

da con facilidad anlisis de luz policrom tica, que ofrecen
sensibilidad y especificidad m ejoradas sobre la m edicin
m onocrom tica. Al registrar las lecturas pticas a diferen
tes longitudes de onda, la com putadora del instrum ento
puede usar estos datos para corregir respecto a las interfe
rencias de m ezcla de reaccin que pudieran ocu rrir a longi
tudes de onda adyacentes, as com o a la deseada.
M u chos instrum entos ms recientes em plean fibra
ptica com o un m edio para transportar seales de luz des
de estaciones de lectura rem otas de regreso a un detector
m onocrom ad or central para anlisis de estas seales. El
Param ax tiene cables de fibra ptica, o tuberas de lu z
com o suelen llam arse, conectados desde m ltiples esta
ciones rem otas donde residen las m ezclas de reaccin,
hasta una unidad detectora centralizada con rueda de fil
tros que, ju n to con la com putadora, secu encia y analiza
u n volu m en grande de seales de luz de m ltiples reac
ciones (fig. 5 -1 6 ).
Los recipientes que contienen la m ezcla de reaccin
tam bin desem pean u n papel vital en la fase de m edi
cin. E l volu m en de reactivo y, por tanto, el tam ao de
la m uestra, la velocidad de anlisis y la sensibilidad de la
m ed icin son algunos aspectos que se ven afectados por el
m todo de anlisis. Se em plea una cubeta de flujo directo
en el anlisis de flujo continu o. La corriente de reactivo
b a jo anlisis fluye de form a continu a por la tubera de cel
das de flujo. E l C hem 1 capta las seales de absorbancia
entre las burbujas de aire de la corriente en m ovim ien
to (fig. 5 -1 7 ). Esto significa que no se requiere elim inar
las burbujas com o en los analizadores antiguos de flujo
continu o. A m edida que la corrien te fluye por la celda de
flujo, se enfoca un haz de luz estable por la corriente. La
cantidad de luz que sale de la celda de flujo la determ ina
sobre todo la absorbancia de luz por parte de la corriente.
CAPITULO 5 PRINCIPIOS DE AUTOMATIZACIN QUMICA CLNICA
FIGURA 5-16. Sistema fotoptico de instrumento Paramax: (1)

Fuente con reflector, (2) lente de enfoque fijo, (3) rueda de filtros, (4)
motor de flecha doble, (5) haz ptico de fibra, (6) cubeta, (7), rueda
de filtros, (8) tubo fotomultiplicador. (Cortesa de Dade International.)
La luz que sale choca con un fotodetector, que convierte la

luz en energa elctrica. Los filtros y los com ponentes que
enfocan la luz perm iten que la longitud de onda desea
da de la luz llegue al fotodetector. E l fotm etro detecta
en form a continu a el voltaje de salida del fotod etector de
m uestra y, com o es el proceso en la m ayor parte de los ana
lizadores, lo com para con u n voltaje de salida de referen
cia. Los im pulsos elctricos son enviados a u n dispositivo
de lectura, com o una im presora o una com putadora, para
alm acenam iento y recuperacin.
E n los analizadores discretos, com o los sistem as Hita
chi, Synchron o ACA, la cubeta em pleada para el anlisis
es tam bin el recip iente de reacci n en el que ha ocurrido
todo el procedim iento.
E l fotm etro ACA Star consta de un dispositivo que
form a la cubeta y un sistem a fotom trico para hacer las
m ed iciones de absorbancia. Cuando se com prim e m edian
te los dispositivos de su jecin del fotm etro, el paquete de
prueba form a una cubeta entre las ventanas de cuarzo. Se
introd u ce una d isolu cin m ojante entre las ventanas de
cuarzo y las paredes del paquete de prueba para lograr una
buena interfase ptica.
La m ed icin del anlisis centrfugo ocurre m ientras el
ro tor gira a una velocidad constan te de casi 1 0 0 0 rpm . Las
lectu ras consecutivas se tom an de la m uestra, la corriente
oscura (lecturas entre cubetas) y la cubeta de referencia.
Detector de burbuja
Colorimtrico
Nefelomtrico
137
Cada cubeta pasa por la fuen te de luz cada pocos m ilisegundos. D espus que se han determ inado los puntos
de datos, se detiene la centrifugacin y se im prim en los
resultados. Se retira el rotor del analizador y se desecha.
Para anlisis de punto final, se m ide un a absorbancia in i
cial antes de que los constituyentes hayan tenido tiem po
de reaccionar, por lo general pocos segundos, y se co n si
dera una m ed icin de blanco. D espus que ha transcu rri
do tiem po suficiente para que se com plete la reaccin, se
tom a otra lectu ra de absorbancia. Para anlisis de veloci
dad, se m ide la absorbancia in icial y luego se perm ite un
tiem po de retraso (prefijado en el in strum ento para cada
anlisis). Para cada ensayo, se determ inan varios puntos
de datos a un intervalo de tiem po program ado. E l in stru
m ento m onitorea las m ediciones de absorban cia en cada
punto de los datos y calcula el resultado.
La tecnologa de placa depende de la espectrofotom etra
de reflectancia, a diferencia de la fotom etra de transm i
tancia tradicional, para proveer un resultado cu antitati
vo. La cantidad de crom geno en la capa del indicad or se
lee despus que pasa la luz por la capa de ste, se refleja
desde el fondo de una capa que con tien e pigm ento (por
lo general la capa de dispersin) y se regresa por la capa
del indicador a u n detector de luz. Para determ inaciones
colorim tricas, la fuente de luz es una lm para de tungs
teno-halgeno. E l haz se cen tra sobre un a rueda de filtros
que sostiene hasta och o filtros de interferen cia separados
por un espacio oscuro. El haz se dirige a un ngulo de 45
hacia la superficie del fondo de la placa, y el fotodiodo de
silicio detecta la p orcin del haz que se refleja. Las lecturas
se tom an para que la com putadora obtenga la densidad
de reflectancia. Las tres seales registradas tom adas son
a) la rueda de filtros que bloqu ea al haz, b) la reflectancia
de una superficie blanca de referencia con el filtro progra
m ado en el haz y c) la reflectancia de la placa con el filtro
seleccionado en el haz (fig. 5 -1 8 ).
D espus que se lee una placa, es lanzada hacia atrs en
la d ireccin de la que provino, donde una puerta de tram
pa perm ite que b aje hacia u n cubo de basura. Si la lectura
fue la prim era para una prueba de velocidad de dos pu n
tos, la puerta de la tram pa perm anece cerrada, y la placa
vuelve a entrar al incubador.
FIGURA 5-17. Detector de reaccin en lnea.

Cubeta de paso directo para el analizador Chem 1.
(Cortesa de Bayer.)
138
FIGURA 5-18. Componentes del sistema

para hacer determinaciones colorimtricas con
la tecnologa de placa. (Cortesa de Ortho-Clinical Diagnostics.)
E l Advia Centaur (Bayer), un sistem a de inm u n oen sa

yo de acceso aleatorio, autom atizado por com pleto (fig.
5 -1 9 ), em plea tecnologa de quim iolu m iniscencia para
anlisis de reaccin. E n los ensayos de q uim iolu m iniscen
cia, la cu antificacin de un analito se basa en la em isin de
luz que resulta de una reaccin q u m ica .9 Los principios
de los ensayos de quim iolu m iniscencia son sim ilares a los
de radioinm unoensayo (R IA ), excepto que se em plea un
ster de acridinio com o el trazador, y las partculas param agnticas com o la fase slida. La m uestra, el trazador y
el reactivo de partculas param agnticas se agregan e in cu
ban en cubetas de plstico desechables, lo que depende del
p rotocolo de ensayo. Despus de la in cu b aci n , la sepa
racin m agntica y el lavado de las partculas se llevan a
cabo de m anera autom tica. Las cubetas son transportadas
hacia una cm ara de lum inm etro sellada a la luz, donde
se aaden los reactivos para in iciar la reaccin quim iolum iniscente. E n la in yeccin de los reactivos en la cubeta
de m uestra, el lum inm etro del sistem a detecta la seal
quim iolu m iniscente. Los lum inm etros son sim ilares a
los contadores gam m a en que utilizan un detector de tubo
FIGURA 5-19. Sistema de quimioluminiscencia automatizado Advia

Centaur. (Foto cortesa de Bayer Diagnostics.)
fotom ultiplicador; sin em bargo, a diferencia de los con ta

dores gam m a, los lum inm etros n o requieren u n cristal
para convertir los rayos gamma a fotones de luz. Los fo to
nes de luz de la m uestra se d etectan de m anera directa, son
convertidos a im pulsos elctricos y, luego, se cuentan.
Procesam iento de ia seal y m anejo de datos

D ebido a que la m ayor parte de los instrum entos auto
m atizados im prim en los resultados en form a de reporte,
la calibracin exacta es esencial para obtener inform acin
exacta. Hay m uchas variables que pueden entrar en el uso
de estndares de calibracin. Las m atrices de los estn
dares y sustancias desconocidas pueden ser diferentes.
D ependiendo de la m etodologa, esto podra representar
problem as o no. Si se em plean estndares secundarios
para calibrar u n instrum ento, se deben con o cer los m to
dos em pleados para obtener los valores de los con stitu
yentes del estndar. Los estndares que con tien en m s de
un analito por vial pueden causar problem as de interferen
cia. D ebido a que no hay estndares prim arios disponibles
para las enzim as, se pueden usar estndares secundarios
o factores de calib raci n con base en los coeficientes de
extin cin m olares de los productos de las reacciones.
M uchas veces, u n laboratorio tendr ms de un in s
trum ento capaz de m edir el constituyente. A m enos que
haya alcances norm ales diferentes pu blicad os para cada
m todo, los instrum entos se deben calibrar de m odo que
los resultados sean com parables. La ventaja de calibrar un
instrum ento autom atizado es la estabilidad a largo plazo
de la curva estndar, que se requiere m onitorear slo con
controles todos los das. Algunos analizadores em plean
estndares de b aja y alta con cen traci n en el com ienzo
de cada ejecu cin , y luego usan las absorbancias de las
reacciones de los estndares para producir de form a elec
trnica una curva estndar para cada ejecu cin . O tros in s
trum entos se calibran por s m ism os despus de analizar
las d isolu cion es estndar.
E n los analizadores de flujo con tin u o originales se

em pleaban seis estndares analizados al prin cipio de cada
e jecu ci n para producir una curva de calib raci n para un
lote particular. Ahora, los analizadores de flujo contin u o
em plean un calibrador de nivel n ico para calibrar cada
e jecu ci n con el uso de agua para establecer la lnea base.
E l analizador centrfugo emplea estndares pipeteados
en cubetas designadas en cada ejecucin para anlisis de
punto final. Despus que se ha obtenido la absorbancia del
ta de cada muestra, la com putadora calcula los resultados
m ediante la determ inacin de una constante para cada estn
dar. Las constantes se obtienen al dividir la concentracin
del estndar (preintroducida en la com putadora) entre la
absorbancia delta y promediar las constantes para cada uno
de los estndares para obtener un factor. La concentracin
de cada control e incgnita se determ ina m ultiplicando la
absorbancia delta de la incgnita por el factor. Si la concen
tracin de una incgnita excede el alcance de los estndares,
el resultado se imprime con una bandera. La actividad de la
enzim a se obtiene m ediante un ajuste de regresin lineal de
la absorbancia delta en funcin del tiem po. La pendiente
de la recta producida se m ultiplica por el factor de enzima
(preintroducido) para calcular la actividad.
La tecnologa de placa necesita clculos ms avanzados
para producir resultados. Los m ateriales de calibracin
requieren una m atriz de protenas debido a la necesidad de
que los calibradores se com porten com o suero al reaccio
nar con las distintas capas de las placas. Los lquidos cali
bradores se basan en suero de bovino, y la con cen traci n
de cada analito se determ ina m ediante m todos de refe
rencia. Las pruebas de pu nto final precisan tres lquidos
calibradores, las pruebas que requieren b lanco necesitan
cuatro lquidos calibradores y los m todos enzim ticos tres
calibradores. Las pruebas colorim tricas em plean ajuste
de ranura para producir la estandarizacin. E n el anlisis
de enzim as, u n algoritm o de aju ste de curvas estim a el
cam bio en la densidad de reflexin por unidad de tiem po.
E sto se convierte en absorbancia o cam bio de densidad de
transm isin por unidad de tiem po. Luego, una ecuacin
cuadrtica convierte el cam bio en la densidad de transm i
si n a actividad de volum en (U/L) para cada ensayo.
E l ACA Star retiene las calibraciones para cada lote de
un m todo particular hasta que el laboratorista program a
el instrum ento para recalibracin. La calibracin del in s
trum ento se inicia o com prueba m ediante el anlisis de
un m nim o de tres niveles de estndares prim arios o, en el
caso de enzim as, m uestras de referencia. Los valores obte
nidos se com paran con las con centracio n es conocid as por
m edio de la regresin lineal, con el eje x que representa los
valores esperados y el e je y la m edia de los valores ob ten i
dos. La pendiente (factor de escala) y la ordenada al origen
(co m p ensaci n) son los parm etros aju stables en el ACA.
E n los prim eros m odelos de este instrum ento, el opera
dor determ inaba e introduca los parm etros de m anera
m anual a la com putadora del instrum ento; sin em bargo,
en los m odelos posteriores m s autom atizados, el in stru
m ento lleva a cabo la calibracin en form a autom tica
a solicitu d del operador. D espus que se lleva a cabo la
calib raci n y estn en progreso o se com pletan los an
139
lisis qum icos o elctricos de la m uestra, la com putadora

del instrum ento pasa al m odo de ad qu isicin de datos y
clculo. Quiz se requiera prom ediar la seal proceso, lo
que im plicara cien tos de im pulsos de datos por segundo,
com o con el analizador centrfu go, y frm ulas de supre
sin y correcci n para interferentes que son program adas
en la com putadora para el clculo de resultados.
Los instrum entos autom atizados avanzados tienen
algn m todo para reportar los resultados im presos con un
vnculo para identificacin de la m uestra. E n los sistem as
com plejos, la inform acin dem ogrfica de la m uestra se
introduce en la com putadora del instrum ento ju n to con las
pruebas requeridas. Despus, se im prim e la identificacin
de la m uestra con los resultados de prueba. E l Param ax
im prim e etiquetas de cdigo de barras para la identifica
cin de la m uestra despus que el operador introduce la
inform acin del paciente y las pruebas requeridas en la ter
m inal de la com putadora. Cuando se aplica la etiqueta a la
m uestra, est se puede cargar en el analizador. Los m icroprocesadores controlan las pruebas, reactivos y el tiem
po, m ientras se com prueba el cdigo de barras para cada
m uestra. ste es el vnculo entre los resultados reportados
y la identificacin de la m uestra. Incluso el ms sim ple de
los sistem as num era de form a secu encial los resultados
de prueba para proveer una con exi n con las m uestras.
D ebido a que en la actualidad la m ayor parte de los in s
trum entos tiene integrado o ad ju nto u n m o nito r de video,
los program as de software avanzados que vienen co n el
instrum ento se pueden m ostrar para determ inar el estado
de los diferentes aspectos de los procesos de anlisis. E l
m onitoreo com putadorizado est disponible para parm e
tros com o la linealidad de la reacci n y el instrum ento,
datos de con trol de calidad co n varias op cion es para pre
sen taci n estadstica e interpretacin, d eteccin corta de
m uestra co n banderas en la im presin, resultados anor
m ales del paciente indicados con banderas, d eteccin de
cogulos, tem peratura del recip iente de reaccin o cm ara
de prueba e inventarios de reactivo. La im presora tam bin
puede m ostrar los resultados del paciente, as com o varias
advertencias m encionadas antes. La m ayor parte de los
fabricantes de instrum entos ofrecen softw are de com puta
dora para programas y algoritmos de mantenim iento preven
tivo para so lu ci n de problem as de d iagnstico. Algunos
fabricantes instalan m dem s de telfono en el analizador
para tener un enlace de com u nicacin directa entre el in s
tru m ento y el centro de servicio para solu cin de proble
m as instantnea y diagnstico de problem as.
SELECCIN DE ANALIZADORES
AUTOM ATIZADOS
Cada enfoque del fabricante para la autom atizacin es ni
co. Los instrum entos que son evaluados se deben calificar
de acuerdo con las necesidades identificadas antes. U n labo
ratorio podra requerir el analizador STAT, m ientras que
otro tal vez necesite un analizador por lotes para volm enes
de alta concentracin. Al considerar el costo hay que con
siderar el precio del instrum ento y, lo ms im portante, el
costo total de consum ibles. E l alto costo de capital de un
140
instrum ento puede ser pequeo en realidad cuando se divi

de entre un gran nm ero de m uestras que sern procesadas.
Tam bin es im portante calcular el costo total por prueba
para cada instrum ento que se considera. Adems, un anli
sis de punto de equilibrio para estudiar la relacin de costos
fijos, costos variables y ganancias puede ser til al analizar
la ju stificacin financiera y el im pacto econm ico en un
laboratorio. Por supuesto, el m odo de adquisicin, es decir,
com pra, arrendam iento, etctera, se debe tener en cuenta en
el anlisis. E l costo variable de consum ibles se increm enta a
medida que se llevan a cabo ms pruebas o se analizan ms
muestras. La capacidad para usar reactivos producidos por
ms de un proveedor (sistem as de reactivo abiertos contra
cerrados) puede dar a un laboratorio la posibilidad de per
sonalizar la prueba y, tal vez, ahorrar dinero. El com ponente
de trabajo se debe evaluar tam bin. Los instrum entos ms
antiguos pueden tener asignadas las unidades de registro de
carga de trabajo del CAP; esto provee una base excelente
para com paracin, por medio de estudios de m ovim iento
en el tiem po. D esafortunadam ente, los instrum entos ms
recientes en el mercado quiz no hayan sido regulados para
trabajo y, por tanto, este ju icio podra ser ms subjetivo de
lo deseado. Con el gran nm ero de instrum entos disponi
bles en el m ercado, el objetivo es encontrar el instrum ento
correcto para cada situacin .10
O tra consideracin im portante en relacin con la selec
cin de un instrum ento son sus capacidades analticas.
Cules son las caractersticas de desempeo del instru
m ento para exactitud, precisin, linealidad, especificidad
y sensibilidad (que pueden ser dependientes del m tod o ),
estabilidad de la calibracin y estabilidad de los reactivos
(vida de anaquel y de abordo o reconstituidos)? La m ejor
form a de com probar estas caractersticas de desempeo de
un analizador antes de tom ar una decisin acerca del ins
trum ento es tenerlo en operacin. De m anera ideal, si un
fabricante pone a prueba un instrum ento en el laboratorio
del posible comprador, entonces se puede evaluar su desem
peo analtico para la satisfaccin del cliente con estudios
para com probar la exactitud, precisin y linealidad. Al m is
m o tiem po, el personal del laboratorio puede observar las
caractersticas de diseo com o m ens de prueba, capacidad
real de independencia, facilidad de uso, y el espacio que el
instrum ento y sus consum ibles ocupan en el laboratorio.
La instrum entacin de qum ica clnica provee velocidad
y precisin para los ensayos que de otro m odo se lleva
ran a cabo de forma manual. Las m etodologas elegidas y
la adhesin a los requisitos del ensayo proveen exactitud.
Nadie puede asum ir que el resultado producido es el valor
correcto. Los m todos automatizados se deben evaluar por
com pleto antes de ser aceptados com o rutina. Es im portan
te entender cm o funciona en realidad cada instrum ento.
AUTOMATIZACIN TOTAL DEL LABORATORIO11

Las presiones de la reform a de aten cin de la salud y la
aten cin adm inistrada han causado inters creciente en
m ejo rar la productividad de las fases preanaltica y posanaltica del anlisis de laboratorio. E n cu anto al proce
so analtico en s, los analizadores de rutina en qum ica
cln ica tien en en la actualidad casi toda la m ecanizacin
que necesitan. La siguiente generacin de autom atizacin

reproducir la prctica jap on esa de laboratorios de caja
negra, en los que la m uestra entra en un extrem o y por
el otro sale el resultado im preso .12 Se ha dedicado m ucho
esfuerzo durante la dcada pasada en el desarrollo de
alim entacin frontal autom atizada de la m uestra en la
c a ja analtica, y el m an ejo autom atizado y com putadorizado de los datos que salen de la caja. Ha habido m u chos
avances en las tres fases del proceso de prueba de labo
ratorio; es decir, preanaltica (procesam iento de la m ues
tra), analtica (anlisis qum ico) y posanaltica (m an ejo de
d atos) a medida que se fusionan en el sistem a integrado de
autom atizacin total del laboratorio (A T L ). Los vendedores
de equipo de autom atizacin estn desarrollando com p o
nen tes de arquitectura abierta que proveen m s flex ibili
dad en la e jecu ci n de la autom atizacin .13
Fase preanaltica (procesamiento de la muestra)

E l protocolo de m anejo de la m uestra disponible en la actu a
lidad en los principales analizadores de qum ica es usar el
tubo de recoleccin de m uestra original (m uestreo de tubo
prim ario) de cualquier tam ao (despus de la separacin
del plasm a o el suero) com o la taza de m uestra en el anali
zador y lectores de cdigo de barras, tam bin en el analiza
dor, para identificar la m uestra. U n proceso autom atizado
est reem plazando poco a poco el m anejo m anual y la pre
sen tacin de la m uestra al analizador. Increm entar la efi
cien cia m ientras se reducen los costos ha sido un im pulso
im portante para que los laboratorios com ien cen a integrar
algn aspecto de la autom atizacin total del laboratorio en
sus operaciones. Desde un punto de vista conceptual, la
ATL se refiere a dispositivos autom atizados y robots inte
grados con los analizadores existentes para llevar a cabo
todas las fases del anlisis de laboratorio. A la fecha se ha
prestado ms atencin al desarrollo de los sistem as fronta
les que pueden identificar y m arcar las m uestras, cen trifu
garlas y preparar alcuotas, y clasificar y entregar m uestras
al analizador o para alm acen aje .14 Los sistem as de extre
m o posterior pueden inclu ir la elim inacin de m uestras
del analizador y transporte para alm acen aje, recuperacin
desde el alm acenaje para repetir el anlisis, tom ar nuevas
alcuotas o elim inacin, as com o el m anejo com pleto de
los datos del analizador y la in teraccin con el sistem a de
inform acin del laboratorio (SIL).
E l Dr. Sasaki y colaboradores instalaron el prim er labo
ratorio cln ico por com pleto autom atizado en el m undo en
la escuela m dica de K oshi en Ja p n 15; desde en tonces, el
concepto se ha vuelto de m anera gradual y constan te una
realidad en Estados U nidos. La U niversidad de N ebraska
y la de Virginia han sido pioneras para el desarrollo del
sistem a ATL. E n 1 9 9 2 , se desarroll en la Universidad
de N ebraska un prototipo de plataform a de autom atiza
ci n del laboratorio, donde los com ponentes clave son
u n sistem a de transporte, m uestras con cdigo de barras
y un paquete de softw are de com putadora para controlar
el m ovim iento de la m uestra y el segu im iento, y la coor
d inacin de robots co n los instrum entos com o celdas de
tra b a jo .16 A lgunos de los prim eros laboratorios autom a
CAPITULO 5 PRINCIPIOS DE AUTOMATIZACIN QUMICA CLNICA
tizados en Estados U nidos han inform ado sus experien

cias con la autom atizacin frontal con una gran cantidad
de in form aci n para los interesados en la tecn olog a .1718
E l prim er hospital de laboratorio en instalar un sistem a
autom atizado fue el hospital de la Universidad de Virginia
en C harlottesville en 1 9 95 . Su C entro de Investigacin de
A u tom atizacin M dica cooper con Jo h n so n & Jo h n so n
y C oulter C orporation para usar u n Vitros 9 5 0 conectado
a u n carril U Coulter/IDS para m uestreo directo de un
transportador de m uestra sin usar robtica interm ed ia .19
E l prim er sistem a llave en m ano disponible a nivel com er
cial fue el Clinical Laboratory Automation System (CLA S)
(Boehringer-M annheim D iagnostics; ahora, R oche Diag
n o stics). ste acopla la ln ea de analizadores H itachi con
un sistem a de banda transportadora para proveer u n siste
m a com pletam ente operacional con las interfaces .20
La robtica y la autom atizacin frontal estn cam bian
do la fisonom a del laboratorio c ln ico .21 G ran parte del
beneficio derivable de la ATL se puede com prender slo
m ediante la autom atizacin frontal. La planificacin, eje
cu cin y evaluacin del desem peo de un sistem a de trans
porte y clasificacin autom atizado en un laboratorio de
referencia grande han sido descritas en detalle .2223 Varios
fabricantes de instrum entos trabajan en la actualidad en
dispositivos frontales de interfaz, o ya los com ercializan,
ju n to con softw are para sus propios analizadores de qum i
ca. Jo h n s o n & Jo h n so n in trod u jo el sistem a V itros 9 5 0 AT
(A utom ation Technology) en 1 9 9 5 con un diseo de arqui
tectu ra abierta para perm itir a los laboratorios seleccionar
de m u chos sistem as de autom atizacin frontales en vez de
estar encerrados en una interfaz de propietario. Ahora est
disponible una interfaz Lab-Track en el D im ensin R xL de
Dade B ehring C hem istry System s que es com patible con
los principales vendedores de autom atizacin y perm ite
el m uestreo directo desde un sistem a de pistas. Tam bin,
en la actualidad existe tecnologa para que los separadores
m icrocentrfugos sean integrados en los analizadores de
qum ica cln ica .24 Otros cuantos sistem as estn ahora en el
m ercado, inclu so el sistem a Advia L abC ell, que em plea un
enfoque m odular para la autom atizacin. E l Pow er Processor Core System (B eckm an C oulter) lleva a cabo clasi
ficacin, centrifu gacin y elim in acin de tapas. E l enG en
Series A utom ation System (O rth o -C lin ical D iagnostics)
provee clasificacin, centrifugacin, elim inacin de tapas
y fu nciones de alm acenam iento de la m uestra e interfaz de
form a directa con u n analizador V itros 9 5 0 AT. E stn dis
p onibles tres sistem as de autom atizacin de O lym pus que
pueden efectuar clasificacin, centrifu gacin, elim inacin
de tapas, tom a de alcuotas y capacidades de interfaz direc
ta co n el instrum ento. E l G nesis F E 5 0 0 (Tecan) es un
ejem plo de un sistem a frontal independiente que clasifica,
centrifuga, retira tapas y tom a alcuotas. Algunos laborato
rios han adoptado un enfoque m odular de extrem o en fase
con dispositivos para slo ciertas fu nciones autom atiza
das. C iba-C ornin g C linical Laboratories instal sistem as
autm atas en varios laboratorios regionales .19 Lo prim or
dial es que la robtica y la autom atizacin frontal estn
aqu para perm anecer. Conform e m s y m s laboratorios
cln ico s cam bian hacia la autom atizacin total del labo
141
ratorio, ellos estn construyendo laboratorios n cleo que

contienen todos sus analizadores autom atizados com o la
prim era etapa necesaria para enlazar con m s facilidad los
distintos in strum entos en u n sistem a ATL .25
Fase analtica (anlisis qum icos)

Ha habido cam bios y m ejoras que ahora son com unes para
m uchos analizadores de qum ica en general. Entre otros
estn el m icrom uestreo siempre ms pequeo y la entrega
de reactivo con m ltiples adiciones posibles desde reactivos
restituidos al azar; m ens de prueba totales y expandidos
a bordo, en particular frm acos y horm onas; tiem pos de
reaccin acelerados con caractersticas qum icas para rendi
m iento m s rpido y m enor tiem po de perm anencia; mayor
ptica de resolucin con m onocrom adores de rejilla y con
ju n to s de diodos para anlisis policrom tico; electrodos de
flujo directo m ejorados; software interactivo m ejorado de
fcil m anejo para control de calidad, m antenim iento y diag
nstico; m dem s integrados para solucin de problem as en
lnea; sistem as de m anejo de datos con interfaz para el SIL;
frecuencias reducidas de calibracin y controles; m odos
automatizados para calibracin, dilucin, repeticin de la
ejecu cin y m antenim iento; as com o m ejoras de diseo
ergonm icas y fsicas para facilidad del operador, funcio
nalidad y reduccin de m antenim iento. De acuerdo con los
datos de estudio recientes del CAP, los ocho analizadores de
qum ica ms populares son Aeroset (A bbott D iagnostics);
Advia (Bayer H ealth); sistemas AU (O lym pus); D im ensin
(Dade B eh rin g ); sistem as H itachi (R oche D iagnostics); siste
mas Integra (R oche D iagnostics); sistem as Synchron (B eck
m an Instru m ents), y Vitros (O rtho-C linical D iagnostics ).26
Las caractersticas y especificaciones de estos ocho sistemas
se resum en en el cuadro 5-1. Una ventaja principal de los
analizadores de qum ica modulares es la escalabilidad. Con
form e aum enta la carga de trabajo, se pueden agregar ms
mdulos para increm entar el rendim iento. U n esquema del
sistem a M ODULAR ANALYTICS (R oche) se m uestra en la
figura 5-2 0 . Este sistem a puede acom odar desde uno has
ta cuatro mdulos D, P o E. Esto provee flexibilidad para
adaptar a cargas de trabajo cam biantes. Es posible com binar
las pruebas de inm unoensayo y qum ica, sin considerar la
necesidad de dividir las muestras. Las pruebas repetidas se
pueden llevar a cabo de forma autom tica con la disolucin
amortiguadora de reejecucin, que soporta todas las m ues
tras hasta com pletar todo el anlisis.
Lnea de reejecucin
Disolucin amortiguadora de entrada
Disolucin amortigua- Disolucin amorti

dora de reejecucin guadora de salida
FIGURA 5-20. Esquema del sistema Roche MODULAR ANALYTICS.

(Foto cortesa de Roche Diagnostics.)
142
PARTE PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUMICA CLNICA
Fase posanaltica (m anejo de datos)

Aunque la m ayor parte de la atencin en aos recientes
en el concepto de autom atizacin del laboratorio se ha
dedicado a sistem as frontales para el m anejo de muestras,
varios fabricantes han estado desarrollando y m ejorando
el m anejo de datos de extrem o posterior. La com unicacin
bidireccional entre el (los) analizador(es) y la com putadora
central o SIL se ha vuelto un enlace absolutam ente esen
cial para solicitar pruebas e introducir datos demogrficos
del paciente, transferir de form a autom tica esta infor
m acin personalizada al analizador, as com o enviar los
resultados al registro del paciente. La evaluacin y m anejo
de datos desde el m om ento del anlisis hasta el envo se
ha vuelto una tarea ms com pleja y automatizada con la
integracin de administradores de estaciones de trabajo en
todo el sistem a de com unicacin .27 La mayor parte de los
dispositivos de m anejo de datos son m dulos de com pu
tadoras personales con software patentado de los fabri
cantes que interacta con uno o ms de sus analizadores
y el SIL anfitrin. Ellos ofrecen m anejo automatizado de
datos de control de calidad con alm acenaje y evaluacin
de resultados contra los permetros de control de calidad del
laboratorio predefinidos del laboratorio con capacidades de
graficacin, representacin visual e inform acin de resulta
dos. La revisin y edicin de resultados del paciente antes
de la com probacin y transm isin a la com putadora cen
tral se increm enta m ediante los perm etros definidos por el
usuario para lm ites de alcance declarables, lm ites de valo
res de pnico, com probaciones delta y com paraciones de
control de calidad para cam bio clnico, pruebas repetidas y
anlisis de algoritm o. E l inventario de reactivos y el control
de calidad, ju n to con el m onitoreo de las funciones del ins
trum ento, son controlados m ediante el software de la esta
cin de trabajo. La mayor parte de vendedores de SIL tienen
software de interconexin disponible para los principales
analizadores qum icos.
Algunas necesidades de m anejo de datos relacionadas
con la autom atizacin no se pueden m an ejar de m anera
adecuada m ediante la m ayor parte de los SIL actuales. Por
ejem plo, la m ayor parte de los analizadores actuales son
capaces de evaluar el grado de hem olisis de la m uestra,
ictericia y lipidem ia (cuadro 5 -1 ). Sin em bargo, h acer que
esta inform acin est disponible y sea til para el m dico
cln ico o el laboratorista de un m odo autom atizado requie
re m anejo adicional de los datos. De m odo ideal, se requie
ren d eterm inar las pruebas solicitadas para la m uestra, el
um bral para interferencia de cada m uestra por cada uno
de los tres agentes, y si la interferencia es positiva o nega
tiva. E n el caso de la lipidem ia, los resultados para pruebas
afectadas se deben m antener hasta que se pueda clarificar
la m uestra y volver a ejecutar las pruebas. Para los siste
m as SIL actuales es difcil o im posible efectuar esta ltim a
tarea. Es necesario contar con un vn cu lo entre el in stru
m ento y el SIL. U na com paa, D ata Innovations, ha desa
rrollado un sistem a denom inado In stru m en t Manager, que
enlaza al analizador co n el SIL y provee la capacidad para
que el usuario defina reglas para la lib eracin de inform a
ci n al SIL. Adems, se pueden m ostrar banderas al ope
rador del instrum ento para la e jecu ci n de operaciones
adicionales, com o clarificacin de la m uestra y repeticin

del anlisis. La capacidad para autom atizar por com pleto
la revisin de datos por m edio del anlisis basado en reglas
es u n factor clave para pasar hacia la ATL.
TENDENCIAS FUTURAS EN LA AUTOMATIZACIN

La autom atizacin de la qum ica clnica continuar evolu
cionando a un paso rpido de 2 0 0 4 a 2 0 1 0 com o en la dca
da de 1 9 9 0 . C on la m ayor parte de las m ism as fuerzas que
im pulsan el mercado de autom atizacin en 2 0 0 5 , com o las
analizadas en este captulo, los analizadores continuarn
desem pendose de m anera ms eficaz en cuanto a cos
tos y con eficiencia. Ms integracin y m iniaturizacin de
com ponentes y sistem as persistir para acom odar analiza
dores porttiles ms avanzados para el exitoso mercado de
pruebas en el lugar de la atencin. La com un icacin efec
tiva entre los participantes de la autom atizacin para un
determ inado proyecto es clave para la ejecu ci n exitosa .28
Se desarrollarn ms pruebas nuevas para m ens expan
didos, con una com binacin de tcnicas de m edicin
empleadas en los analizadores para inclu ir ms inm unoensayos y ensayos basados en RCP. E l m apeo espectral, o el
m onitoreo de longitud de onda m ltiple, con los fotm etros
de alta resolucin en los analizadores ser rutina para las
m uestras y pruebas conform e se disean ms instrum entos
con el dispositivo m onocrom ador en la trayectoria de la luz
despus de la cubeta, no antes. Las capacidades de m apeo
espectral perm itirn el anlisis sim ultneo de diversos ana
litos en el m ism o recipiente de reaccin. Esto tendr un
im pacto trem endo en el rendim iento y tiem po de respuesta
de los resultados de prueba. La espectrom etra de masas y
la electroforesis capilar se usarn de m anera ms extensa en
los laboratorios clnicos para identificacin y cu antificacin
de elem entos y com puestos en concentraciones en extrem o
pequeas. E n los aos venideros ocurrir ms integracin
de sistem as y flujo de trabajo con la robtica y el m anejo de
datos incluso autom atizacin total del laboratorio .29 Para
llevar a cabo esto, ms com paas form arn alianzas para
colocar sus productos de instrum entacin en los laborato
rios. La incorporacin de inteligencia artificial en los siste
mas analticos evolucionar, con sistem as expertos y redes
neurales .3031 Esto har que avancen en gran medida las tec
nologas de la robtica, el procesam iento digital de datos,
el diagnstico asistido por com putadora y la integracin de
datos con registros electrnicos.
Por ltim o, los avances tecnolgicos en chips y biosensores acelerarn el desarrollo del anlisis in vivo no invasi
vo .32'34 E l m onitoreo transcutneo ya est disponible con
algunos gases sanguneos. Los valores verdaderos o din
m icos del m onitoreo in vivo de constituyentes en la sangre
u otros lquidos corporales revolucionarn la m edicina de
laboratorio com o la conocem os hoy. Esto suena futurista,
pero as pas con el prim er autoanalizador hace 5 0 aos.
RESUMEN
Desde la introd u ccin del prim er analizador por Techni
con, los instrum entos autom atizados han proliferado en
el laboratorio de qum ica clnica. E ntre las fuerzas im pul
soras detrs del desarrollo y m ejoram ien to de los analiza

dores estn el volum en increm entado de prueba, tiem po
de respuesta ms rpido y costos disparados. Los analiza
dores autom atizados pueden usar uno de los tres m todos
bsicos para anlisis de m uestras: flujo continu o, anlisis
centrfugo y anlisis discreto, pero la m ayor parte en la
actualidad usan anlisis discreto. Los fabricantes han dise
ado sus instrum entos para im itar los pasos en un procedi
m iento m anual para inclu ir la preparacin e identificacin
de m uestras, m edicin de la m uestra y entrega, sistem as de
reactivos y prueba, fase de reaccin qum ica, fase de m edi
cin y procesam iento de seales y m anejo de datos. Cada
enfoque del fabricante para la autom atizacin es nico.
Al seleccionar un analizador autom atizado para el labo
ratorio de qum ica clnica es necesario consid erar varios
P R E G U N T A S
1. De lo siguiente, cul no es una fuerza im pulsora para
ms autom atizacin?
) Prueba de alta con centracin .
b ) Tiem po de respuesta rpido.
c) Esperanza de resultados ms exacto s de alta cali
dad.
d ) M ayor uso de paneles de qum ica.
2. Cul de los siguientes enfoques para la autom atiza
ci n del analizador puede usar paletas de m ezclado
para agitar?
a ) A nlisis para centrifugar.
b) F lu jo continuo.
c) A nlisis discreto.
d) A nlisis de placa qum ica seca.
3. Cul de los siguientes tipos de analizadores ofrecen
capacidad de acceso aleatorio?
a) A nalizadores de flujo continu o.
b ) A nalizadores centrfugos.
c) A nalizadores discretos.
d) N inguno de los anteriores.
4. Las siguientes son consid eraciones prim arias en la
selecci n de u n analizador de qum ica autom atizado
EXC EPTO :
a) E l costo de consum ibles.
b) E l costo total del instrum ento.
c) E l com ponente de trabajo.
d) C m o se agregan o m ezclan los reactivos.
5. U n ejem plo de un analizador de inm un oensayo auto
m atizado sera:
a) Advia Centaur.
b) Param ax.
c) Synchron.
d ) Vitros.
143
factores: necesidades del laboratorio, consu m ibles, capa

cidades analticas, espacio y facilidad de uso. La autom ati
zacin qum ica cln ica continuar evolucionando. La ATL
provee en la actualidad la integracin de las tres fases del
anlisis de laboratorio, y enlaza el procesam iento de m ues
tra frontal y el m anejo de datos de extrem o posterior con
la fase analtica. Las tendencias futuras inclu irn sin duda
m s capacidad de com putadora, m s probabilidad, uso
increm en tado de robtica, m apeo espectral, m ejo ram ien
to con tinu o en el software de com putadora, y el desarro
llo de sistem as com putarizados con inteligencia artificial.
Nuevas tecnologas, com o las reacciones en cadena de la
polim erasa y el anlisis in vivo no invasivo, tendrn tam
b in u n gran im pacto.
DE
R E P A S O
6 . E l tiempo de perm anencia se refiere a:

a) N m ero de pruebas que u n instrum ento puede
m anejar en un tiem po especificado.
b ) La capacidad del instrum ento para efectuar una car

ga de trabajo definida en un tiempo especificado.
c) E l tiem po entre la in iciaci n de una prueba y la
term inacin del anlisis.
d) N inguna de las anteriores.
7. En qu ao se introd u jo el prim er analizador cen tr
fugo com ercial?
a) 1957.
b) 1967.
c) 1970.
d) 1976.
8. Las siguientes son ventajas para la autom atizacin

EXC EPTO :
a) E l nm ero cada vez mayor de pruebas efectuadas.
b) El com ponente de trabajo m inim izado.
c) La correcci n de deficiencias inherentes en las
m etodologas.
d) E l uso de cantidades pequeas de m uestras y
reactivos en com paracin con los procedim ientos
m anuales.
9. C ules de los pasos siguientes en la autom atizacin
es por lo general u n proceso m anual en la m ayor parte
de los laboratorios?
a) Preparacin de la m uestra.
b ) M ed icin de la m uestra y entrega.
c) Entrega de reactivo.
d) Fase de reaccin qum ica.
10. Cul de los siguientes analizadores de qum ica emplean
placas para contener todo el sistem a de reactivos?
a) A nalizadores Vitros.
b) A nalizadores ACA.
c) A nalizadores Param ax.
d) N inguno de los anteriores.
144
REFEREN CIAS
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Inmunoensayos y
tcnicas con sonda de
cido nucleico
Susan O rto n
C O N T E N I D O
INM UNOENSAYOS
Inmunoensayos no marcados
Inmunoensayos marcados
SONDAS DE CIDO NUCLEICO
Qumica del cido nucleico
Tcnicas de hibridacin
Aplicaciones de la sonda de cido nucleico
D E L
C A P I T U L O
RESUM EN
PREGUNTAS DE REPASO
REFEREN CIAS
O B J E T I V O S
podr:
Enunciar el principio de cada uno de los siguientes
mtodos:
Difusin doble
Inmundifusin radial
Inmunoelectroforesis
Electroforesis de inmunofijacin
* Nefelometra
Turbidimetra
Inmunoensayo competitivo
Inmunoensayo no competitivo
Inmunotransferencia
Inmunocitoqumica directa
Inmunocitoqumica indirecta
Inmunofenotipia por citometra de flujo
Reaccin en cadena de la polimerasa
Southern blot
Hibridacin in s itu
Polimorfismo de la longitud del fragm ento de
restriccin
Comparar y contrastar los tipos generales de mar
cadores empleados en inm unoensayos.
Clasificar un inm unoensayo, dado su formato,

como hom ogneo o heterogneo, competitivo o
no competitivo y mediante su marcador.
Explicar cmo se relaciona la concentracin del
analito en la muestra de prueba con la cantidad de
reactivo marcado enlazado para inm unoensayos
competitivos y no competitivos.
Describir los tres mtodos empleados para separar
reactivo marcado no enlazado de reactivo marca
do enlazado.
Describir la reduccin de datos en el radioinmunoensayo competitivo clsico.
Comparar y contrastar las metodologas, EMIT,
DELFIA, MEIA, RIA, FPIA, ELISA, CEDIA, ICON y OIA.
Explicar ios principios de la hibridacin.
Expresar el papel de la transcriptasa, polimerasa
y endonudeasa de restriccin en los ensayos con
sonda de cido nucleico.
Describir el principio de transferencia de energa
por resonancia de fluorescencia como se emplea
en el ensayo de la reaccin en cadena de la poli
merasa en tiem po real.
145
146
___________________________________________ T R M I N O S
Afinidad
Amplicn
Anillar
Anticuerpo
Antgeno
Avidez
Citometra de flujo
Contrainmunoelectroforesis
Dplex
Electroforesis por inmunofijacin (EIF)
Epitopo
Fase slida
Hapteno (Hp)
Hibridacin
Hibridacin in situ
ndice de DNA (ID)
Inmunocitoqumica
Inmunodifusin radial (RID)
Inm unoelectroforesis (IEF)
Inmunoensayo competitivo
Inmunoensayo heterogneo
Inmunoensayo homogneo
Inm unoensayo no compe
titivo
Inmunofenotipia
Inmunofluorescencia directa
(IFD)
Inmunofluorescencia indi
recta (IFI)
E n este captulo se introducen dos m todos analticos

genricos em pleados en el laboratorio cln ico: uno con lle
va el enlace de anticuerpo a antgeno y el otro depende del
enlace a una secuencia de cido nucleico con su secu en
cia com plem entaria de cido nu cleico blanco. Com unes
a am bos m todos son la naturaleza com plem entaria de
los reactivos, que determ ina la especificidad, y el sistem a
detector, que determ ina el alcance de la reaccin de enlace
y se relaciona con la sensibilidad analtica. E n inm unoensayos, un antgeno se une a un anticuerpo. Las interacciones
antgeno-anticuerpo podran tener que ver con reactivos
no marcados en tcnicas m enos sensibles desde el punto de
vista analtico o con un reactivo m arcado en tcnicas ms
sensibles. E l diseo, marcador y sistem a de d eteccin se
com binan para crear m uchos ensayos distintos, que perm i
ten la m ed icin de una amplia variedad de m olculas.
E n el enlace de cido n u cleico, por lo com n, una sonda
se unir con una secuencia de cido n u cleico com plem en
taria. E l cido n u cleico blanco puede ser am plificado o no
antes de la d eteccin o cuantificacin, o am bas cosas. As,
los m todos basados en cido n u cleico estn diseados
para detectar cam bios en la con cen traci n de DNA o RNA
y no en detectar u n producto gnico sintetizado, com o una
proteina detectada en inrnunoensayos. De nuevo, m u chos
diseos de ensayo usan sondas. Para dar una exp licacin
m s clara, los inrnunoensayos sern considerados por
separado de los ensayos con sonda de cido nu cleico . En
este captulo se revisan los con cep tos del enlace, se des
cribe la naturaleza de los reactivos em pleados y se analiza
el diseo de ensayo bsico de tcnicas seleccionadas u tili
zadas en el laboratorio cln ico; com o tal, pretende ser un
repaso y no una revisin exhaustiva.
INM UNOENSAYOS
C L A V E
Inmunohistoqumica
Inmunotransferencia
Monodonal
Nefelometra
Northern blot
Policlonal
Polimorfismo de la longi
tud del fragm ento de
restriccin
Postzona
Prozona
Reaccin en cadena de la
ligasa (LCR)
polimerasa (PCR)
transcriptasa polimerasa
inversa (RT-PCR)
Reactividad cruzada
Replicacin de secuencia
autosostenida (3SR)
Sonda de cido nucleico
Southern blot
Tcnica del cohete
Transferencia de energa
por resonancia de fluo
rescencia (FRET)
Trazador
Turbidimetra
W estern blot
puede ser un antgeno o un an ticuerpo. E l en lace se

relacion a co n la co n cen tra ci n de cada reactivo, la esp e
cificidad del an ticu erp o para el an tig en o, la afinidad y
avidez para am bas y las con d icio n es am bientales. A u n
que este cap tu lo se en foca en inrnunoensayos que u san
u n a m o lcu la de anticuerpo com o el reactivo de enlace,
otros ensayos, com o los de recep tor y los de proten a de
en lace, com p etitivos, em plean p rotenas receptoras o de
tran sp orte com o reactivo de enlace, respectivam ente.
L os m ism os p rin cip io s se aplican a estos ensayos. Una
m olcu la de anticu erp o es una inm u n og lo bu lin a co n un
d om inio fu n cio n al con o cid o com o F (a b ); esta rea de
la proten a de inm u n og lo bu lina se un e co n un sitio en
el antgeno. ste es relativam ente grande y co m p le jo y,
por lo com n, tiene sitios m ltiples que se pu ed en u n ir a
anticu erp os co n d iferentes esp ecificid ad es; cada sitio en
el antgeno se co n o ce com o un d eterm inan te an tig n ico o
epitopo. E xiste cierta con fu sin en la term inologa usada:
algunos inm u n logos se refieren a un inmungeno com o
la m olcula que induce la respuesta biolgica y sntesis de
anticuerpo, y algunos usan antgeno para referirse a lo que
se un e co n el anticuerpo. Sin em bargo, todos concuerd an
que el sitio antig nico al que se puede u n ir F (a b ) es el
epitopo.
El grado de enlace es una consid eracin im portante en
un inm unoensayo. E l enlace de u n anticuerpo con u n an t
geno se relaciona de m odo directo con la afinidad y avidez
del anticuerpo para el epitopo, as com o la con cen traci n
del anticuerpo y el epitopo. E n cond icion es estndar, la
afinidad de u n anticuerpo se m ide usando un hapteno (Hp)
porque ste es un antgeno de peso m olecular b ajo que se
considera tiene slo un epitopo. La afinidad hacia el hap
teno se relaciona co n la probabilidad para enlazar o con
el grado de naturaleza com plem entaria de cada uno. La
reaccin reversible se resum e en la ecu acin 6- 1 :
E n u n inm u n oensayo, una m olcu la de anticuerpo re co
n o ce y se une con un antgeno. La m olcu la de inters
Hapteno + anticuerpo
v* com plejo hapteno-anticuerpo

(Ec. 6-1)
CAPTULO 6 INMUNOENSAYOS Y TCNICAS CON SONDA DE CIDO NUCLEICO
E l enlace entre u n hapteno y el anticuerpo obedece la

ley de accin de m asas y se expresa m atem ticam ente en
la ecu acin 6- 2 :
K = k = [HP ~
fl k2
[Hp] [Ab]
(Ec. 6-2)
Ka es la constan te de afinidad o equilibrio y representa

el recproco de la con cen traci n de hapteno libre cuando
estn ocupados 50% de los sitios de enlace. M ientras mayor
sea la afinidad del hapteno hacia el an ticuerpo, m enor es
la con cen traci n del hapteno necesaria para saturar 50%
de los sitios de enlace del anticuerpo. P or ejem plo, si la
constan te de afinidad de un anticuerpo m o n oclon al es
3 X 1 0 n L/mol, significa que una con cen traci n de hap
teno de 3 X 10 !l mol/L es necesaria para ocupar la mitad
de los sitios de enlace. Por lo com n, la constan te de afi
nidad de anticuerpos que se em plea en procedim ientos de
inm unoensayo varia de 10 9 a 1 0 11 L/mol, m ien tras que la
constan te de afinidad para protenas de transporte vara
de 1 0 7 a 10 8 L/mol, y la afinidad para los receptores va de
10 8 a 1 0 11 L/mol.
C om o con todas las reacciones qum icas (m olecu lares),
las consid eraciones iniciales de los reactivos y productos
afectan el grado de enlace com p lejo. En inm unoensayos,
la reaccin es directa (hacia la derecha) (ecu acin 6- 1 )
cuando la con cen traci n de los reactivos (Ag y Ab) excede
la con cen traci n del producto (co m p lejo Ag-Ab) y cuando
hay una constan te de afinidad favorable.
Las fuerzas que agrupan a un determ inante antignico y
u n anticuerpo son enlaces reversibles, no covalentes, que
resultan de los efectos acum ulados de fuerzas hidrfobas,
hidroflicas, de puente de hidrgeno y de van der W aals.
E l factor m s im portante que afecta la resistencia acu m u
lada de enlace es la bondad (o cercana) de ajuste entre el
anticuerpo o el antgeno. La resistencia de la m ayor parte
de estas fuerzas interactivas se relaciona de m anera inver
sa con la d istancia entre los sitios interactivos. M ientras
m s se aproxim en el anticuerpo y el oxgen o, m ayores son
las fuerzas de atraccin.
D espus que se form a el com p lejo antgeno-anticuerpo,
la probabilidad de separacin (que se relaciona de m anera
inversa co n la tensin de en lace) se con o ce com o avidezsta representa un fenm eno de valor aadido en el que la
resistencia de enlace de todos los pares anticuerpo-epitopo exced e la sum a del enlace n ico anticuerpo-epitopo.
E n general, m ientras ms fuertes sean la afinidad y la avi
dez, m ayor es la posibilidad de reactividad cruzada.
La especificidad de un anticuerpo se describe en la
m ayor parte de los casos m ediante el antigeno que indujo
la produ ccin de anticuerpo, el antgeno hom logo. De
m anera ideal, este anticuerpo reaccionara slo con ese
antgeno. Sin em bargo, un anticuerpo puede reaccionar
co n un antgeno que en estructura es sim ilar con el ant
geno hom logo; esto se con o ce com o reactividad cru za
da. C onsiderando que u n determ inante antignico puede
tener cinco o seis am inocidos o u n azcar inm unodom inante, n o es sorprendente que sea com n ia sim ilitud del
antgeno. M ientras m ayor sea la sim ilitud entre el antgeno
147
de reaccin cruzada y el hom logo, ms fuerte es el enlace

co n el an ticu erp o .1 La produccin de anticuerpo de reac
tivo se logra m ediante tcnicas policlonales o m onoclonales. En la p rod u ccin de anticuerpo policlonal, el antgeno
estim ulante se inyecta en u n anim al sensible al antgeno;
el anim al detecta este antgeno extrao y prepara una res
puesta inm une para elim inar el antgeno. Si parte de esta
respuesta inm une incluye produ ccin intensa de anticuer
po, entonces se colecta la sangre y se recoge el anticuerpo,
caracterizado y purificado para producir el reactivo anti
srico com ercial. E ste reactivo de anticuerpo policlonal
es una m ezcla de especificidades de anticuerpo. Algunos
anticuerpos reaccionan con los epitopos estim ulantes y
algunos son endgenos para el husped. M ltiples anti
cuerpos dirigidos contra los epitopos m ltiples en el ant
geno estn presentes, y pueden form ar un enlace cruzado
con el antgeno m ultivalente. Los anticuerpos policlonales
se em plean por lo com n com o anticuerpos de captu ra
en inm unoensayos de emparedado o indirectos.
En contraste, una lnea de clulas inm ortales produce
anticuerpos m onoclonales ; cada lnea produce un anticuer
po especfico. E ste m todo se desarroll com o una e xten
sin del trabajo de hibridom a que pu blicaron K ohler y
M ilstein en 1 9 7 5 .2 E l proceso com ienza con la seleccin
de clulas con las caractersticas que perm itirn la sntesis
de un anticuerpo hom ogneo. Prim ero, un husped (por
lo com n, un ratn) se inm uniza con u n antgeno (aqul
para el que se desea un anticuerpo); despus, se recogen
del bazo los lin focitos sensibilizados. Segundo, una lnea
de clulas inm ortales (por lo regular una lnea de clulas
de m ielom a de ratn no secretoria que es deficiente en fosforribosiltransferasa de guanina h ip oxantin a) se requiere
para asegurar que sea viable la propagacin con tinu a in
vitro. Estas clulas se m ezclan en presencia de un agente
de fusin, com o el glicol de polietileno, que prom ueve la
fusin de dos clulas para form ar u n hibridom a. E n un
m edio de crecim iento selectivo, slo sobrevivirn las clu
las hbridas. Las clulas B tien en un lapso de vida natural
lim itado in vitro y no pueden sobrevivir, y las clulas de
m ielom a no fusionadas no sobreviven debido a su defi
ciencia de enzim as. Si las clulas fusionadas viables sin te
tizan anticuerpo, entonces se evalan la especificidad y el
isotipo de cu alquier anticuerpo. El reactivo de anticuerpo
m on oclonal se produce en el com ercio m ediante el cre
cim iento de hibridom a en cultivo de tejid o o en anim a
les com patibles. Una caracterstica im portante acerca del
reactivo de anticuerpo m onoclon al es que el anticuerpo es
hom ogneo (u n solo anticuerpo, no una m ezcla de anti
cu erp os). P or tanto, reconoce slo un epitopo o un antige
no m ultivalente, y no puede form ar u n enlace cruzado con
un antgeno m ultivalente.
Inm unoensayos no m arcados

Precipitacin in m u n e en g el
E n uno de los inm unoensayos no m arcados m s sim ples
introducidos en el laboratorio clnico, el anticuerpo no m ar
cado se im pregn en la parte su p erior del antgeno no
marcado (am bos en la fase de lqu id o); durante el perodo
148
de in cu b aci n , el anticuerpo y el antgeno se difundieron

y se registr la presencia de precipitacin . La p recipitacin
ocu rri porque cada anticuerpo recon o ci u n epitopo, y
los antgenos m ultivalentes form aron enlaces cruzados
co n anticuerpos m ltiples. Cuando el com p lejo antgenoanticuerpo es de tam ao suficiente, la in teracci n co n el
agua es lim itada, de m odo que el com p lejo se vuelve d iso
luble y precipita.
Se ha observado que si se increm enta la concen tracin
de antgeno m ientras la con cen traci n de anticuerpo per
m anece constan te, la cantidad formada de precipitado se
relaciona con el anticuerpo a antgeno. Com o se m uestra
en la figura 6- 1 , hay una relacin ptim a entre la co n cen
tracin de anticuerpo y la con cen traci n de antgeno que
da com o resultado la precipitacin m xim a; es decir la zona
de equivalencia. Fuera de esta zona, la cantidad de preci
pitado se reduce o est ausente debido a que la relacin de
anticuerpo a antgeno est fuera de proporcin y se reduce
el entrecruzam iento de antgeno. Cuando la con cen tra
cin de anticuerpo est en exceso y se reduce el entrecru
zam iento, el ensayo est en prozona. A la inversa, cuando
la con cen traci n de antgeno est en exceso y dism inuye
el entrecruzam iento, el ensayo est en poszona. Aunque en
un principio se describi con reacciones de precipitacin,
este concepto se aplica a otros ensayos en los que la rela
ci n de anticuerpo a antgeno es m uy im portante.
Las reacciones de precipitacin en gel se llevan a cabo
por lo com n en el laboratorio clnico actual. E l gel es aga
rosa diluida (por lo regular m enos de 1 %) disuelta en una
disolucin amortiguadora acuosa. Esto provee un medio
sem islido por el que puede pasar con facilidad el antgeno
soluble y el anticuerpo. Los com plejos inm unes precipita
dos son ms fciles de discernir en gel en oposicin a una
suspensin lquida. Los m todos de precipitacin inm une
en gel se pueden clasificar com o m todos pasivos o los que
usan electroforesis, y se resum en en el cuadro 6-1. E l m todo
CUADRO 6-1. MTODOS DE PRECIPITACIN

INMUNE___________________________
Gel
Pasivo
Difusin doble (tcnica de Ouchterlony)
Difusin simple (inmunodifusin radial)
Electroforesis
Contrainmunoelectroforesis
Inmunoelectroforesis
Electroforesis de nmunofijacin
Electroforesis de cohete
Fase soluble
Turbidimetra
Nefelometra
m s sim ple y m enos sensible es la difusin doble (la tcnica

de O uchterlony ).3 La agarosa se coloca en una superficie
slida y se perm ite que solidifique. Los pozos se cortan en
la agarosa. Una plantilla com n son seis pozos de anticuer
po, que rodean un solo pozo de antgeno en el centro. El
antgeno y el anticuerpo solubles se agregan para separar
los pozos y ocurre la difusin. Se interpretan la intensidad y
el patrn de la banda de precipitacin. Com o se ilustra en la
figura 6- 2 , la banda de precipitina de una m uestra descono
cida se com para con de una muestra que se conoce contiene
el anticuerpo. U n patrn de identidad confirm a la presencia
del anticuerpo en la m uestra desconocida. Los patrones de
Incremento de la concentracin de antgeno

FIGURA 6-1. Curva de precipitina que muestra la cantidad de preci
pitado en funcin de la concentracin de antgeno. La concentracin
de anticuerpo es constante.
FIGURA 6-2. Esquema que demuestra el patrn de identidad. El

pozo del centro contiene el antgeno, extracto de timo de conejo.
El pozo 1 se llena con un suero que contiene anticuerpo Sm. Los
pozos de prueba estn en los pozos 2 y 3; el patrn de identidad, la
lnea continua entre los tres pozos, confirma la presencia de anticuer
po Sm en los sueros de prueba. El pozo 4 se llena con un suero que
contiene anticuerpo U1-RNP. Los sueros de prueba en los pozos 5 y 6
tambin contienen anticuerpo U1-RNP confirmado por el patrn de
identidad entre el suero conocido y los sueros de prueba.
identidad parcial y sin identidad son ambiguos. Esta tcnica

se em ple para detectar anticuerpos relacionados con enfer
m edades, com o Sm y RNP detectados en lupus eritem atoso
sistm ico, SSA y SSB en el sndrom e de Sjgren y S cl-7 0 en
la esclerosis sistm ica progresiva.
La tcnica de difusin sim ple, inmunodifusin radial
(RID), es un m todo de precipitacin inm un e empleado
para cuantificar protena (el antgeno). E n este m todo,
el antisuero m onoespecifico se agrega a la agarosa lqu i
da; luego, la agarosa se vaca en una placa y se enfra. Los
pozos se cortan en la agarosa solidificada. Los estndares
m ltiples, una o ms m uestras de control de calidad, y
m uestras del paciente se aaden a los pozos. E l antlgeno se difunde desde el pozo en todas direcciones, se une
al anticuerpo soluble en la agarosa y form a un com plejo
visto com o un anillo de precipitina concntrico (fig. 6 -3 ).
E l dim etro del anillo se relaciona con la concentracin
del antgeno que se difunde desde el pozo. Se construye
una curva estndar para determ inar la concentracin en
las m uestras de control de calidad y del paciente. E l alcan
ce analtico utilizable est entre los estndares m nim o y
m xim o. Si el anillo es m ayor que el estndar superior, se
debe diluir la m uestra y volverla a analizar. Si el anillo es
m enor que el estndar m nim o, la m uestra se debe ejecutar
en una placa de concentracin baja. E xisten dos variantes:
el m todo de punto final (M ancini )4 y el m todo cintico
(Fahey-M cKelvey ).5 El mtodo de punto final requiere que
el antgeno se difunda desde el pozo, y la concentracin del
antgeno se relaciona con el cuadrado del dimetro del anillo
de precipitina; la curva estndar se grfica en papel de gr
fica lineal y es la recta del m ejo r ajuste. Para asegurar que
se ha difundido todo el antgeno, el tiem po de incubacin
es 4 8 a 7 2 horas, lo que depende del peso m olecular del
antgeno; por ejem plo, la cu antificacin de IgG requiere 4 8
horas, IgM requiere 72 horas. E n cam bio, el m todo cinti
co requiere que los anillos sean m edidos en un tiem po fijo
de 18 horas; una m u estra c o n u n a c o n c e n tra c i n m ayor
se d ifu n d ir a un a m ayor rapidez y ser ms grande un
FIGURA 6-3. Una placa de inmunodifusin radia! para detectar

haptogloblna. El dimetro del crculo de precipitina se relaciona con la
concentracin de haptoglobina en el suero.
149
tiem po fijo. Si se utiliza papel de grficas sem ilogartm ico,

la concentracin del antgeno se grfica contra el dim etro
del anillo de precipitina; la lnea se dibuja punto a punto.
Para los que llevan a cabo RID , se favorece el m todo de
punto final debido a su estabilidad e indiferencia a varia
ciones de tem peratura; sin em bargo, el tiem po de respuesta
es ms grande com parado con el m todo cintico.
La contrainmunoelectroforesis es un m todo de precipita
cin inm une que emplea un cam po elctrico para hacer que
el antgeno y el anticuerpo migren uno hacia el otro. Se cor
tan dos lneas de pozos paralelas en la agarosa; el anticuerpo
se coloca en una lnea y el antgeno en la otra. E l anticuer
po migrar hacia el ctodo y el antgeno hacia el nodo; una
lnea de precipitina se forma donde se encuentran. La prue
ba cualitativa es til para detectar ciertos antgenos bacte
rianos en el lquido cefalorraqudeo y otros lquidos cuando
se necesita una respuesta de laboratorio rpida.
La inmunoelectroforesis (IEF) y la electroforesis de inmunofijacin (EIF) son dos m todos em pleados en el labo
ratorio cln ico para caracterizar protenas m onoclonales
en suero y orina. E n 1 9 6 4 , G rabar y B urtin pu blicaron
m todos para exam inar protenas sricas por m edio de
electroforesis acoplada con reacciones inm unoqum icas
en agarosa .6 Las protenas de suero se separan electroforticam ente y despus el anticuerpo de reactivo se coloca
en un canal que corre paralelo a las protenas separadas.
E l reactivo de anticuerpo y las protenas sricas separadas
se difunden; cuando el anticuerpo de reactivo recon o ce
la protena srica y la reaccin es en la zona de equiva
lencia, se ve un arco de precipitina (fig. 6 -4 ). La placa de
agarosa se tie (por lo com n, con una tin ci n de pro-
FIGURA 6-4. Inmunoelectroforesis. Los p o zo s 1, 3, 5 j 7 contienen

suero humano normal, y los po zo s 2, 4 y 6 contienen el suero de
prueba. El reactivo antisrico est en los canales: A contiene suero
completo antihumano: B contiene IgG antihumana: C contiene IgA
antihumana; D contiene IgM antihumana; E contiene k antihumana;
F contiene X antihumana. Las flechas en la parte superior apuntan
hacia una cadena y anormal que reacciona con el reactivo anti-lgG.
Una banda similar se muestra en el fondo con el reactivo anti-K. Tam
bin hay un patrn de identidad con el reactivo anti-K que muestra
cadenas k libre en el suero de prueba.
150
tena com o el negro de Am ido 1 0 ), se destie y seca para

increm en tar la legibilidad de los arcos de precipitina, en
particular los arcos dbiles. E l tam ao, form a, densidad y
u b icaci n de los arcos ayuda en la interpretacin de la pro
tena. Toda la interpretacin se hace com parando los arcos
de la m uestra del paciente con los de control de calidad,
un suero hu m ano norm al. D ebido a que la IE F se em plea
para evaluar una protena m o n oclonal, se debe determ i
nar la clase de cadena pesada y el tipo de cadena ligera.
Para evaluar las protenas m onoclonales ms com unes,
se u san los siguientes antisueros: suero com pleto antihu
m ano (que con tien e una m ezcla de anticuerpos contra las
protenas sricas principales), IgG antihum ana (especfica
de cadena y), IgM antihum ana (especfica de cadena u),
IgA antihum ana (especfica de cadena a ) , X antihum ana
(especfica de cadena K) y k antihum ana (especfica de
cadena k ) . E l tiem po de respuesta de prueba y la sutileza
en la interp retacin han disuadido de usar la IE F com o la
tcnica prim aria para evaluar anticuerpos m onoclonales.
La E IF 7 ha reem plazado a la IE F en m u chos laborato
rios. Se coloca una m uestra de suero, orina o lquido cefa
lorraqudeo en los seis carriles de un gel de agarosa y se
som ete a electroforesis para separar las protenas. E l aceta
to de celulosa (o algn otro m aterial poroso) se satura con
reactivo de anticuerpo y se aplica despus a u n carril de
la protena separada. Si el reactivo de anticuerpo recon o ce
la protena, se form a un com p lejo insolu ble. D espus de
teir y secar la pelcula de agarosa, la interpretacin se
basa en la m igracin y apariencia de las bandas. Com o se
m uestra en la figura 6 -5 , la protena m o n oclon al aparece
r com o una banda discreta (co n un antisuero m onoespecfico de cadena pesada y ligera que est en la m ism a
p o sici n ). Las protenas policlonales lo h acen com o una
banda difusa. La con cen traci n de la m uestra del paciente
FIGURA 6-5.
Electroforesis de inmunofljacin. A. Inmunoglobulina

monoclonal IgG k . B. Inmunoglobina monoclonal IgA k con cadenas
ligeras de k libre. C. Inmunoglobulinas biclonales IgG X e IgM k . D.
Banda de cadena pesada de IgA difusa sin una cadena ligera corres
pondiente.
podra requerir aju ste para asegurar que la reaccin est

en la zona de equivalencia.
E l ltim o m todo de precipitacin in m u n e en gel que
se analiza es la tcnica de cohete (tcn ica de Laurell o electroinm unoensayo ).89 E n esta tcnica cuantitativa, el anti
cuerpo de reactivo se m ezcla co n agarosa; el antgeno se
coloca en el pozo y se som ete a electroforesis. Conform e
el antgeno se m ueve por la agarosa, reacciona co n el an ti
cuerpo de reactivo y form a un co h ete, con precipitacin
a lo largo de los bordes. La altura del cohete es proporcio
nal a la con cen traci n de antgeno presente; la con cen tra
ci n se determ ina co n base en una curva de calibracin. E l
alcance estrecho de linealidad podra requ erir d ilu cin o
co n cen traci n de la m uestra desconocida.
D eteccin d e com plejos d e antgeno-anticuerpo en

fa s e lquida
U na estrategia diferente para cu antificar los com p lejos
antgeno-anticuerpo es usar un instrum ento para detectar
los com plejos antgeno-anticuerpo solubles cuando interact an co n luz. Cuando el antgeno y el anticuerpo se
com binan, se form an com plejos que actan com o part
culas en suspensin y, por tanto, pueden dispersar luz. E l
tam ao de las partculas determ ina el tipo de dispersin
que dom inar cuando la d isolu cin interacta con luz casi
m o n ocro m tica .10 Cuando la partcula, com o albm ina
o IgG, es relativam ente pequea en com paracin co n la
longitud de onda de la luz in cid ente, la partcula disper
sar luz de form a sim trica, hacia delante y hacia atrs.
U n m nim o de luz dispersada es d etectable a 9 0 de la luz
incid ente. Las m olculas ms grandes de com p lejos an t
g eno-anticu erpo tienen dim etros que aproxim an la lo n
gitud de onda de la luz incid ente y dispersan luz con una
intensidad m ayor en la d ireccin directa. La longitud de
onda de la luz se seleccio n a con base en su capacidad para
ser dispersada en d ireccin directa y la capacidad de los
com p lejos antgeno-anticuerpo para absorber la longitud
de onda de la luz.
La turbidim etra m ide la luz transm itida y la n efelom e
tra la luz dispersada. Los turbidlm etros (esp ectrofot
m etros o colorm etros) estn diseados para m ed ir la luz
que pasa por una d isolu cin , de m odo que el fo tod etector
est colocad o a un ngulo de 1 8 0 desde la luz incid ente.
Si la absorban cia de luz es insign ificante, la turbidez se
puede expresar com o la absorbancia, q ue est relacionada
de form a directa co n la co n cen traci n de partculas su s
pendidas y la longitud de la trayectoria. Los nefelm etros
m id en la luz a u n ngulo d istinto a 1 8 0 a partir de la luz
in cid en te; la m ayor parte m id en luz directa dispersada a
m enos de 9 0 porque la sen sibilid ad se in crem en ta (va
se el captu lo 4 , T cnicas an alticas e instrum entacin).
La co n cen traci n relativa del reactivo de anticu erp o y el
antgeno es m uy im portante para asegurar que el tam ao
del com p lejo generado sea m ejo r d etectad o por el n efelm etro o tu rbid m etro, y que la reacci n in m u n e n o est
en poszona o prozona. P or tanto, podra ser im portante
probar m s de una co n cen tra ci n de m u estra del p acien
te, m onitorear la presen cia de anticu erp o en exceso o
aadir m s antisuero y vigilar la tasa m xim a. E l exceso
de anticu erp o indicara que hay poco antgeno y que se

subestim la reaccin.
Para turbidim etra y nefelom etra, todos los reactivos y
sueros deben estar libres de partculas que podran disper
sar luz. E l pretratam iento de suero con p o lietileng licol, un
polm ero hidroflico, no in ico , m ejora la in teracci n antgeno-anticu erpo. D ebido a que el polm ero es m s hidro
flico que el antgeno o el anticuerpo, el agua es atrada
desde el antgeno y el anticuerpo al polietilenglicol. Esto
da com o resultado una tasa m s rpida y m ayor cantidad
de form acin de com p lejo antlgeno-anticuerpo.
Am bos m todos se pueden efectuar en un m odo de
pu nto final o cintico. E n el m odo de pu nto final, se toma
una m ed icin al com ienzo de la reaccin (la seal de fon
do) y otra en u n tiem po fijo en la reacci n (seal de m ese
ta o punto final); la con cen traci n se determ ina por m edio
de una curva de calibracin. E n el m odo cin tico , la tasa
de form acin de com plejo se m oni torea sin interrup cin
y se d eterm ina la tasa m xim a. sta se relaciona de m ane
ra directa con la con cen traci n del antgeno, aunque esto
no necesariam ente es lineal. As, se requiere una curva de
calibracin para determ inar la con cen traci n de m uestras
d esconocidas.
Inm unoensayos m arcados

C o n sideracio nes g en era les
P or lo general, en todos los inm unoensayos m arcados,
u n reactivo (antgeno o anticuerpo) se m arca al u n ir una
partcula o m olcula que se d etecta m ejo r a m enores co n
centraciones de los com plejos an tgeno-anticuerpo. Por
tanto, el m arcador m ejora la sensibilidad analtica. Todos
los ensayos tienen un reactivo de enlace, que puede unir
se al antgeno o ligando. Si el reactivo de enlace es un
anticuerpo, el anlisis es un inm unoensayo. Si el agente
151
de enlace es un receptor (p. e j., receptor de estrgeno o

p ro g estero n a), el ensayo es un anlisis de receptor. Si el
reactivo de enlace es una protena de transporte (com o
g lobulina ligadora de tiroxina o tran scortin a), el ensayo
se puede llam ar prueba com petitiva de enlace a protena.
E n la actualidad los inm unoensayos se em plean casi de
m odo exclusivo, con dos excep cion es notables: ensayos
de receptor de estrgeno y progesterona, y la relacin de
en lace de horm ona tiroidea, que em plea globulina ligado
ra de tiroxina.
Los inm unoensayos se pueden d escribir co n base en
su m arcador; cul reactivo est m arcado, la con cen traci n
relativa y la fuente del anticuerpo, el m todo em pleado
para separar reactivos libres de los m arcados por enlace,
la seal que se m ide y el m todo utilizado para asignar
la con cen traci n de analito en la m uestra. P or tanto, el
diseo de inm unoensayo tien e m uchas variables por con
siderar, que cond u cen a diversos ensayos.
M arcadores
La form a ms sim ple de identificar un ensayo es m ediante
el m arcador utilizado. E n el cuadro 6 -2 se listan los m arca
dores de uso com n y los m todos em pleados para d etec
tarlos.
M arcadores rad iactiv os. L os tom os con n cleos ines
tables que em iten radiacin en form a espontnea son
radiactivos y se co n o cen com o radionclidos. La em isin
se con o ce com o decaim iento radiactivo y es independiente
de los parm etros qum icos o fsicos, com o tem peratura,
presin o con cen traci n . De las tres form as de radiacin,
slo se em plean beta y gamma en el laboratorio cln ico . En
la em isin beta, el n cleo puede em itir electrones con car
ga negativa o partculas con carga positiva llam ados p osi
trones. Los electrones em itidos se con o cen tam bin com o
partculas beta. E l tritio (3H) es el radionclido empleado
CUADRO 6-2. M A R C A D O R ES Y M TO D O S D E D ETECCI N

INM UNOENSAYO
M AR CA D O R COM N
M TO D O DE DETECCIN
RIA
3H
Contador de centelleo lquido
125l
Contador gamma
Peroxidasa de rbano
Fotmetro, fluormetro, luminmetro
Fosfatasa alcalina
Fotmetro, fluormetro, luminmetro
p-D-Galactosidasa
Fluormetro, luminmetro
Deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato
Fotmetro, luminmetro
Derivado de isoluminol
Luminmetro
steres de acridinio
Luminmetro
Fluorescena
Fluormetro
EIA
CLA
FIA
Europio
Fluormetro
Ficobiliprotenas
Fluormetro
Rodamina B
Fluormetro
Umbeliferona
Fluormetro
RIA, radioinmunoensayo; EIA, inmunoensayo enzimtico; CLA, ensayo quimioluminiscente; FIA, inmunoensayo fluorescente.
152
por lo com n en ensayos de inm un ologa celu lar para

diagnstico e investigacin.
La em isin gam m a es rad iacin electrom agntica con
longitudes de onda m uy cortas que se originan de n cleos
inestables. Cuando u n radionclido libera energa y se
vuelve ms estable, se desintegra o decae, liberando ener
ga. U n espectro especfico de niveles de energa se rela
ciona con cada radionclido. La unidad estandarizada
de radiactividad es el becquerel (B q ), que es igual a una
desintegracin por segundo. La unidad trad icional es el
curie (C i), que es igual a 3 .7 X 1 0 10 Bq; 1 q C i = 3 7 kBq.
La vida m edia del radionclido es el tiem po necesario para
que 50% del radionclido decaiga y se vuelva m s estable.
M ientras m s larga sea la vida m edia, decae con m ayor
lentitu d y, por tanto, se increm enta el tiem po en que se
puede medir. Para sustancias radiactivas em pleadas en
pruebas diagnsticas, es preferible que la em isin tenga
u n nivel de energa apropiado, y que la vida m edia sea
relativam ente larga; 125I satisface estos requisitos y es el
radionclido de em isin gamma que m s se utiliza en el
laboratorio clnico.
Los radionclidos de em isin gam m a son detectados
por m edio de u n detector de centelleo de cristal (co n o ci
do tam bin com o contador gam m a). La energa liberada
durante el decaim iento excita una fluorita, com o el yodu
ro de sodio activado con talio. La fluorita excitada libera
u n fotn de luz visible, que es am plificada y detectada por
un tubo fotom ultiplicador; la energa de luz am plificada
se traduce entonces en energa elctrica. E l decaim iento
d etectable del radionclido se expresa com o cuentas por
m inuto (C PM ).
E n los inm unoensayos, un reactivo se radiom arca. En
ensayos com petitivos, el antgeno se m arca y se le d en o
m ina trazador. E l radiom arcador debe perm itir al trazador
ser fu ncional por com pleto y com petir por igual con el
antgeno no m arcado por los sitios de enlace. Cuando el
anticuerpo detector se radiom arca, el sitio de com bina
ci n con antgeno debe perm anecer activo biolgicam ente
y libre.
M a r c a d o r e s e n z im ti c o s . Las enzim as se em plean por lo
com n para m arcar el antgeno/hapteno o anticuerpo .1112
La peroxidasa de rbano (H R P), fosfatasa alcalina (ALP)
y deshidrogenasa de glucosa- 6-fosfato se em plean en la
m ayor parte de los casos. Las enzim as son catalizadores
biolgicos que increm entan la tasa de conversin de sus
trato a producto y no se consum en en la reaccin. Com o
tal, una enzim a puede catalizar m uchas m olculas de sus
trato y, por consiguiente, am plificar la cantidad de produc
to generado. La actividad de la enzim a se puede m onitorear
de m anera directa al medir el producto form ado o el efec
to del producto en una reaccin acoplada. D ependiendo
del sustrato em pleado, el producto puede ser fotom trico,
fluorom trico o quim iolum iniscente. Por ejem plo, una
reaccin fotom trica representativa con anticuerpo m arca
do con HRP (Ab-HRP) y el sustrato (u n perxido) generan
el producto (oxgeno). E l oxgeno puede oxidar entonces
u n crom geno reducido (ortofenilendiam ina reducida
[O P D ]) para producir un com puesto coloreado (O PD o x i
dada) que se m ide por medio de un fotm etro.
Ab - HRP + perxido *Ab = HRP + 0 2

0 2 + O PD reducida > OPD oxidada + 1 1 ,0
(Ec. 6-3)
M a r c a d o r e s f l u o r e s c e n te s . Los m arcadores fluores

centes (fluorocrom os o fluorforos) son com puestos que
absorben energa radiante de una longitud de onda y em i
ten energa radiante de una longitud de onda ms grande
en m enos de 1 0 '4 segundos. Por lo com n , la luz em itida
se detecta a u n ngulo de 90 desde la trayectoria de luz
de excita ci n con un fluorm etro o u n esp ectrofotm e
tro m odificado. La diferencia entre la longitud de onda de
excitacin y la de em isin (cam bio de Stokes) vara entre
2 0 y 8 0 n m para la m ayor parte de los fluorocrom os. Algu
nos inm unoensayos de fluorescencia sim plem ente su stitu
y en un m arcador fluorescente (co m o la fluorescena) por
un m arcador enzim tico y cuantifican la fluorescen cia .13
O tro m todo, el inm unoensayo de fluorescencia de reso
lu cin en el tiem po, utiliza un m arcador fluorescente m uy
eficaz, com o un quelato de europio ,14 que fluoresce casi
1000 veces m s lento que la fluorescencia de fondo n atu
ral y tiene un cam bio de Stokes am plio. E l retraso perm ite
que el m arcador fluorescente sea detectado con interferen
cia m nim a desde la fluorescencia de fondo. E l cam bio de
Stokes largo facilita la m ed icin de rad iacin de em isin al
tiem po que se excluye la radiacin de excitacin. E l ensa
yo resultante es m uy sensible y de resolu cin en el tiem po,
con fluorescencia de fondo m inim izada.
M a r c a d o r e s l u m in is c e n t e s . Los m arcadores lu m inis
centes em iten u n fotn de luz com o resultado de una
reacci n elctrica, bioqu m ica o q u m ica .1516 Algunos
com puestos orgnicos se excitan cuando se oxid an y em i
ten luz cuando vuelven al estado basal. Los oxidantes
inclu yen perxido de hidrgeno, h ip oclorito u oxgeno. A
veces se requiere un catalizador, com o peroxidasa, fosfata
sa alcalina o iones m etlicos.
E l lum inol, el prim er m arcador quim iolu m iniscente
em pleado en inm unoensayos, es una diacilhidracida ccli
ca que em ite energa lum inosa en cond iciones alcalinas
en presencia de perxido o peroxidasa. D ebido a que la
peroxidasa puede servir com o catalizador, en los ensayos
se puede usar esta enzim a com o m arcador; el sustrato quim iolum inognico, lu m inol, producir luz que es directa
m ente proporcional a la cantidad de peroxidasa presente
(ecu acin 6 -4 ):
L um inol + 2H 20 2 + OH" Peroxidasa

3-am inoftalato + luz (4 2 5 nm )
(Ec. 6-4)
U n m arcador quim iolum iniscente popular, steres de

acridinio, es una m olcula orgnica de anillo triple enlaza
da m ediante un enlace de ster con una cadena orgnica. E n
presencia de perxido de hidrgeno y en condiciones alca
linas, el enlace de ster se rompe y perm anece una m olcu
la inestable (N -m etilacridn). La luz es em itida cuando la
m olcula inestable vuelve a su estado basal ms estable.
ster de acridinio + 2 1 1 ,0 , + OH- *
N -m etilacrid n + C 0 2 + H ,0 + luz (4 3 0 nm )
(Ec. 6-5)
La fosfatasa alcalina conjugada por lo com n con un

anticuerpo ha sido em pleada en los analizadores de inm u
noensayo autom atizados para producir algunos de los
ensayos quim iolu m iniscentes m s sensibles. La ALP cata
liza los sustratos fosfato de arilo 1 , 2-d ioxetano adam antilo
(A M PPD ) para liberar luz a 4 7 7 nm . E l lm ite de d eteccin
se aproxim a a 1 zm ol, o aproxim adam ente 6 0 2 m olculas
de enzim a .17,18
D iseo del ensayo

Inrnu noensayos com p etitivo s. E l prim er ensayo fue un
inmunoensayo competitivo en el que el antgeno radiom arcado (Ag*; llam ado tam bin trazador) com pite con ant
geno no marcado (Ag) por un nm ero lim itado de sitios
de enlace (A b) (fig. 6- 6). La proporcin de Ag y Ag* que
se une con el Ab se relaciona con la co n cen traci n de Ag
y Ag* y requiere anticuerpo lim itado en la reaccin. E n el
ensayo com petitivo, la con cen traci n de Ag* es constan te
y lim itada. A medida que aum enta la con cen traci n de Ag,
m s se enlaza con el an ticuerpo, lo que da com o resultado
m enos enlace de Ag*. Estos ensayos de reactivo lim itado
eran m uy sensibles porque las con cen tracio n es bajas de
antgeno no m arcado produ jeron una seal m ensurable
grande a partir del antgeno enlazado m arcado. Si el ensa
yo com petitivo est diseado para alcanzar el equ ilibrio,
los tiem pos de in cu b aci n suelen ser largos.
La reacci n de antgeno-anticuerpo se puede realizar en
una etapa cuando el antgeno marcado (Ag*), el antgeno
no m arcado (Ag) y el anticuerpo de reactivo (A b) se in cu
b an de form a sim ultnea ju n to s para producir antgeno
enlazado m arcado (Ag*Ab), antgeno no m arcado enlaza
do (AgAb) y m arcador libre (Ag*) com o se m uestra en la
figura 6-6 y la ecuacin 6- 6:
Ag* (reactivo fijo) + Ag + Ab (reactivo lim itado) *
Ag*Ab + AgAb + Ag*
(Ec. 6-6)
U n ensayo sim ultneo com petitivo, genrico, heterog

n eo, com ienza al pipetear la m uestra de prueba (control
de calidad, calibrador o m uestra del p acien te) en tubos de
ensayo. A continu acin, se aaden el antgeno m arcado y
FIGURA 6-6.
Inmunoensayo marcado competitivo. Durante la incu

bacin simultnea, el antgeno marcado( ^ ) y el antgeno no mar
cado ( Q ) compiten por los sitios de enlace de anticuerpo (= ^ ).
Con frecuencia se mide el marcador enlazado en el precipitado.
153
los reactivos de anticuerpo. D espus de la in cu b aci n y la

sep aracin de antgeno libre marcado (no enlazado), se
m ide el antgeno enlazado marcado.
Com o opcin, el ensayo com petitivo se puede llevar a
cabo en etapas sucesivas. Prim ero, el antgeno m arcado
se incuba con el anticuerpo de reactivo y luego se agrega
el antgeno m arcado. Despus de un tiem po de in cu b a
ci n largo y u n paso de separacin, se m ide el antgeno
enlazado m arcado. E ste m todo increm en ta la sensibilidad
analtica del ensayo.
Considere el ejem plo del cuadro 6 -3 . U n nm ero rela
tivam ente pequeo, pero constan te, de sitios de com bi
n aci n de Ab estn disponibles para com binarse con una
cantidad constan te, relativam ente grande, de Ag* (traza
dor) y calibradores co n concentracio nes de antgeno co n o
cidas. D ebido a que la cantidad de trazador y anticuerpo
son constan tes, la n ica variable en el sistem a de prueba
es la cantidad de antgeno no m arcado. Cuando se incre
m enta la con cen traci n de antgeno no m arcado, aum enta
la con cen traci n (o porcen taje) de trazador libre.
Si se em plean varios calibradores, se establece una cur
va de respuesta. Cuando se increm en ta la concentracin
de Ag n o m arcado, dism inuye la con cen traci n de trazador
que se un e con el Ab. E n el ejem plo presentado en el cuadro
6 -3 , si la cantidad de antgeno no m arcado es cero, el tra
zador m xim o se com binar con el anticuerpo. Cuando no
est presente el antgeno no m arcado, es posible el m xim o
enlace m ediante el trazador; esto se con o ce com o E_,
E m a. x ,
0
enlace m xim o o el estndar cero. Cuando la cantidad de
antgeno n o marcado es la m ism a que el trazador, cada uno
se unir co n igual cantidad de anticuerpo. A medida que
la con cen traci n de antgeno se increm enta en un ensayo
com petitivo, la cantidad de trazador que se acom pleja con
el reactivo de enlace disminuye. Si el trazador es de bajo
peso m olecular, con frecuencia se m ide el trazador libre.
Si el trazador es de alto peso m olecular, se m ide el traza
dor enlazado. Los datos se pueden graficar en una de tres
m aneras: enlazado/libre contra la dosis aritm tica de ant
geno no m arcado; porcentaje enlazado contra el log de la
dosis del antgeno no m arcado; y logit enlazado/EQcontra
el log de la dosis del antgeno no marcado (fig. 6 -7 ).
La fraccin enlazada se puede expresar en varios for
m atos. Enlazado/libre (E/L) son las CPM de la fraccin
enlazada com parada con las CPM de la fraccin libre. E l
p orcen taje enlazado (% E) es la CPM de la fraccin enlaza
da com parada co n la CPM del enlace m xim o del trazador
(E Q) m ultiplicadas por 100. La transform acin logit E/Efl
es el log natural de (E/E0)/ (l - E/E0).
Al usar papel para grficas logit-log en el que E/E0se gr
fica en el eje de las ordenadas y el log de la dosis del antgeno
no marcado se grfica en el eje de las abscisas, se produce
una recta con una pendiente negativa. La mayor parte de las
veces, las m icrocom putadoras calculan la m ejor recta por
medio de la regresin lineal; los valores del paciente se pue
den calcular m ediante la com putadora con esta relacin.
Es im portante recordar que el m ejo r tipo de tcnica de
aju ste de curva se determ ina m ediante experim ento, y no
hay certeza de que la grfica logit-log de los datos gene
re siem pre una recta. Para determ inar el m ejo r m todo,
154
C U A D R O 6-3. EJEMPLO DE ENSAYO DE ENLACE COMPETITIVO

Ag
Ag*
Ab
AgAb
Ag*
Ab
AgAb
200
100
50
200
CONCENTRACIN DE REACTIVOS
Ag
A g *A b
Ag*
CONCENTRACIN DE PRODUCTOS
Ag*Ab
Ag*
100
100
100
20
80
120
100
200
100
34
66
134
200
200
100
50
50
150
400
200
100
66
34
166
C LCU LO S DE M U ESTRA
DOSIS DE [Ag]
B/F
% B
1 0 = 50
200
50
80 - = 40
200
100
60 _ gg
200 ~~
200
200
400
200
100
100
JO -=.67
120
- 6 _= .4 9
134
25
J O - -.33
150
17
34
166
.20
se deben probar varios de graficacin de datos cuando se

introd u ce u n nuevo ensayo. Cada vez que se lleva a cabo el
ensayo, se debe preparar una curva de respuesta de dosis
para com probar el desem peo del ensayo. Recuerde que el
error relativo para todas las curvas de respuesta de dosis
de radioinm unoensayo (RIA ) es m nim o cuando E/E0 es
0 .5 y se increm en ta a concentracio nes altas y b ajas de la
grfica. C om o se m uestra en la grfica de E/E0 contra log
de la con cen traci n de antgeno (fig. 6 -7 ), un cam bio rela
tivam ente grande en la con cen traci n en cualquier extre
m o de la curva produce poco cam bio en el valor de E/E .
Los valores del pacien te obtenidos de un valor de E/E0
m ayor que 0 .9 o m enor que 0 .1 se debe interpretar con
precaucin. Cuando se m uestran los m ism os datos usando
la grfica logit-log, es fcil pasar por alto el error en cual
quier extrem o de la recta.
Inmunoensayos no competitivos. C onocid os a veces
com o ensayos inm un om tricos, los inmunoensayos no
competitivos em plean un anticuerpo de reactivo marcado
para detectar el antgeno. Se requiere exceso de anticuerpo
m arcado para asegurar que el anticuerpo de reactivo m ar
cado no lim ita la reaccin. La con cen traci n del antgeno
es directam ente proporcional al anticuerpo m arcado en la
zado com o se m uestra en la figura 6- 8. La relacin es lineal
hasta u n lm ite y luego est sujeta al efecto de gancho de
dosis alta.
FIGURA 6-7. Curvas de respuesta de dosis en un ensayo competiti
vo. E = antgeno enlazado marcado. F = antgeno libre marcado. Eo =
enlace mximo. % E = E/E x 100.
155
% JK
0
O
P
\
+! < f ~ o
%
II
o
___ /
\
V
__
FIGURA 6-10. Ensayo de emparedado no competitivo de dos sitios

para detectar anticuerpo. El antgeno inmovilizado ( 0 ) capta al
anticuerpo (= ^ ) . Entonces, se aade el anticuerpo marcado (=4(),
se enlaza con el anticuerpo captado y se detecta.
Concentracin del analito
FIGURA 6-8.
competitivo.
Curva de dosis respuesta en un Inmunoensayo no
E n el ensayo de emparedado para detectar antgeno

(co n ocid o tam bin com o ensayo de captacin de ant
gen o), el anticuerpo no m arcado, inm ovilizado, capta el
antgeno. D espus del lavado para elim inar m olculas que
no reaccionaron, se aade el anticuerpo d etector m arca
do. D espus de otro lavado para elim inar el anticuerpo
detector marcado libre, la seal del anticuerpo m arcado
enlazado es proporcional al antgeno captado. E ste form a
to depende de la capacidad del reactivo de anticuerpo para
reaccionar con un solo epitopo en el antgeno. La especi
ficidad y cantidad de anticuerpos m onoclon ales ha perm i
tido la expansin rpida de diversos ensayos. E n la figura
6 -9 se m uestra un esquema.
E l ensayo de emparedado es otro estudio no com petiti
vo em pleado para detectar an ticuerpo, en el cual el antge
n o inm ovilizado capta anticuerpo especfico. D espus de
lavar, el anticuerpo detector m arcado se aade y se enlaza
co n el anticuerpo captado. La cantidad de anticuerpo m ar
cado enlazado es directam ente proporcional a la cantidad
de anticuerpo especfico presente (fig. 6 -1 0 ). Este estudio
FIGURA 6-9. Ensayo de emparedado no competitivo de dos sitios

para detectar antgeno. El anticuerpo inmovilizado ( = 0 capta al
antgeno (=f^)- Entonces, se aade el anticuerpo marcado ( 0 ), se
enlaza con el antgeno captado y se detecta.
se puede m odificar para determ inar la clase de inm unoglobulina del anticuerpo especfico presente en el suero.
P or ejem p lo, si el anticuerpo detector fuera m arcado y no
especfico (p. e j., IgM antihum ana de co n ejo [especfica de
cadena p ]), detectara y cuantificara slo la IgM hum ana
captada por el antgeno inm ovilizado.
T cnicas d e separacin
Los inm un oensayos requieren que el reactivo m arcado
libre se distinga del m arcado enlazado. E n ensayos hetero
gneos, la separacin fsica es necesaria y se logra m ediante
absorcin, p recipitacin o in teracci n con una fase slida
com o se lista en el cuadro 6 -4. M ientras m ejo r sea la sepa
racin del reactivo enlazado del libre, m s confiable ser
el ensayo. Esto contrasta con los ensayos hom ogneos en
los que la actividad o expresin del m arcador depende de
si el reactivo m arcado est libre o enlazado. No se requiere
ninguna etapa de separacin en ensayos hom ogneos.
A d s o r c i n . Las tcnicas de adsorcin em plean partculas
para captar antgenos pequeos, marcados o no marcados.
Por lo com n se usa una m ezcla de carbn vegetal y dextrano entrecruzado. E l carbn vegetal es poroso y se com bina
fcil con m olculas pequeas para elim inarlas de la disolu
cin; el dextrano evita que protena no especfica se enlace
con el carbn vegetal. E l tamao del dextrano afecta el de
la molcula que puede ser absorbida; mientras m enor sea el
peso m olecular del dextrano empleado, ms pequeo es
el peso m olecular del antgeno libre que puede ser absorbi
do. Otros adsorbentes son slice, resina de intercambio inico
o Sephadex. Despus de la absorcin y la centrifugacin, el
antgeno libre marcado se encuentra en el precipitado.
P r e c i p i t a c i n . La precipitacin no inm un e ocurre
cuando el am biente se m odifica afectando la solubilidad
de la protena. Los com puestos com o el sulfato de am onio,
sulfato de sodio, p olietilenglicol y etanol precipitan pro
tena de m anera no especfica; precipitarn tanto anticuer
po libre com o com plejos antgeno-anticuerpo. E l sulfato
de am onio y el sulfato de sodio separan las globulinas
libres y los com p lejo s antgeno-anticuerpo. E l etanol des
naturaliza protena y com plejos antgeno-anticuerpo, y
causa precipitacin. E l polietilenglicol precipita molculas
156
PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUIMICA CNICA
CUADRO 6-4. CARACTERSTICAS DE TCNICAS DE SEPARACIN

TCN ICA DE SEPARACIN
Adsorcin
EJEM PLO
Carbn vegetal
ACCIN
y
dextrano
Slice
Trampas de antgeno libre marcado

Separacin por centrifugacin
Resina de intercambio inico

Sephadex
Precipitacin
No inmune
Etanol
Desnaturaliza al antgeno enlazado marcado
Sulfato de amonio
Sulfato de sodio
Polietilenglicol
Inmune
Segundo anticuerpo
Se reconoce al anticuerpo primario y se forma complejo insoluble
Protena estafiloccica A
Fase slida
Poliestireno
Membranas
Se absorbe un reactivo o se une por enlace covalente con la

superficie inerte
Partculas magnetizadas
Separacin por lavado
de protena m s grandes con o sin el antgeno unido.

Idealm ente, despus de la centrifu gacin, todo el antgeno
enlazado marcado estar en el precipitado, y dejar al ant
geno libre m arcado en el sobrenadante.
Los com p lejos solubles antgeno-anticuerpo pueden
ser precipitados m ediante u n segundo anticuerpo que
recon o ce al anticuerpo prim ario en el com p lejo soluble. El
resultado es un com p lejo ms grande que se vuelve in solu
b le y precipita. La centrifu gacin se utiliza de nuevo para
ayudar a la separacin. Este m todo de separacin inm une
se con o ce tam bin com o m todo de anticuerpo doble o
segundo anticuerpo. Por ejem plo, en un ensayo de hor
m ona de crecim iento, el anticuerpo prim ario o especfico
de antgeno producido en un co n ejo recon o ce a la h orm o
na de crecim iento. E l segundo an ticuerpo, producido en
una oveja o cabra, reconocera al anticuerpo de con ejo.
L os com p lejos antgeno-anticuerpo m arcados, com p lejos
antgeno-anticuerpo no marcados y an ticuerpos prim arios
libres precipitan con el segundo anticuerpo. Este m todo
de separacin es ms especfico que la p recipitacin no
inm une porque slo precipita el anticuerpo prim ario. Una
separacin sim ilar ocurre cuando la protena estafiloccica A (SPA) sustituye al segundo anticuerpo. La SPA se une
con IgG hum ana y causa precipitacin.
F a s e s lid a . E l uso de una fa s e slida para inm ovilizar
anticuerpo de reactivo o antgeno provee un m todo para
separar reactivo marcado enlazado del libre despus de lavar.
E l soporte de fase slida es una superficie inerte a la que
se une el antgeno del reactivo o anticuerpo. E l soporte de
fase slida puede ser, pero no est lim itado a, superficies de
poliestireno, m em branas y cuentas m agnticas. E l antgeno
inm ovilizado o anticuerpo puede ser absorbido o enlazado
de form a covalente con el soporte de fase slida; el enlace
covalente evita la liberacin espontnea del antgeno inm o
vilizado o anticuerpo. Los inm unoensayos con separacin

de fase slida son ms fciles de efectuar y automatizar, y su
ejecu cin requiere m enos m anipulacin y tiem po que otros
inm unoensayos. Sin embargo, es necesaria una cantidad
relativam ente grande de anticuerpo de reactivo o antgeno
para cubrir la superficie de la fase slida y es difcil lograr la
cobertura uniform e de la fase slida. Cuesta ms producir
ensayos de fase slida y requieren mayor habilidad tcnica
a fin de m inim izar la variabilidad intraensayo e interensayo.
E l lavado insuficiente es una fuente de error com n.
E jem plos d e inm unoensayos m arcados

E l inm unoensayo de in h ib icin tu rbid im trico m ejo ra
do por partculas (P ETIN IA ) es un inm unoensayo com
petitivo hom ogneo en el que los haptenos de b ajo peso
m olecular enlazados a partculas com piten con analito no
marcado por u n anticuerpo especfico. E l grado de aglu
tinacin de partculas es inversam ente proporcional a la
con cen traci n de analito no m arcado y se evala m idiendo
el cam bio en la luz transm itida en un analizador cln ico
autom tico (ACA) (D uPont; ahora, D ade ).19
Los anlisis de inm un oabsorcin ligados a enzim as
(E L ISA ), un grupo popular de inm un oensayos heterog
neos, tien en un m arcador enzim tico y usan una fase sli
da com o la tcnica de separacin. Cuatro form atos estn
disponibles: un ensayo com petitivo con antgeno m arca
do, un ensayo com petitivo co n anticuerpo m arcado, un
ensayo no com petitivo para detectar antgeno y u n ensayo
no com petitivo para detectar anticuerpo.
U no de los prim eros ensayos hom ogneos fue la tc
nica de inm un oensayo de m u ltip licacin de enzim as
(E M IT ), un ensayo enzim tico que produce en la actu a
lidad Syva C o rp oration .20 Com o se m uestra en la figura
6- 1 1 , los reactivos en la m ayor parte de los sistem as de
FIGURA 6-11. Tcnica de inmunoensayo multiplicado por enzima.

(A) Cuando el antgeno marcado con enzima se une con el anticuer
po, se inhibe la actividad enzimtica. (B) El antgeno libre del paciente
se une con el anticuerpo y evita que ste se enlace con el antgeno
marcado. El sustrato indica la cantidad de antgeno libre marcado.
prueba inclu yen u n antgeno m arcado con enzim a (por lo

com n, un analito de b ajo peso m olecular, com o un fr
m aco ), u n anticuerpo dirigido con tra el antgeno, el sus
trato y el antgeno de prueba. La enzim a es catalticam ente
activa cuando el antgeno m arcado est libre (no enlazado
al anticuerpo). Se cree que el anticuerpo se com bina con
el antgeno m arcado, el anticuerpo im pide estricam ente
a la enzim a. Los cam bios conform acionales que ocurren
durante la in teracci n antgeno-anticuerpo inhib en la
actividad enzim tica. E n este ensayo h om ogneo, el ant
geno n o m arcado en la m uestra com pite con el antgeno
m arcado por los sitios de enlace de an ticuerpo; cuando
se increm en ta la con cen traci n de antgeno no m arcado,
m enos antgeno m arcado con enzim a se puede un ir al
anticuerpo. P or tanto, ms antgeno m arcado est libre, y
la actividad enzim tica es mayor.
Los inrnunoensayos de donador de enzim a clonada
(C ED IA ) so n ensayos hom ogneos com petitivos en los
que el m arcador diseado genticam ente es |3-galactosidasa .21 La enzim a est en dos piezas inactivas: el aceptor
y el donador de enzim a. Cuando se u n en estas dos piezas,
se restablece la actividad enzim tica. E n el ensayo, el ant
geno m arcado con el donador de enzim a y el antgeno no
m arcado en la m uestra com piten por sitios especficos de
enlace de anticuerpo. Cuando el anticuerpo se un e con el
antgeno m arcado, el aceptor de enzim a no se puede unir
co n el donador de enzim a; por tanto, la enzim a no se res
tablece y perm anece inactiva. Ms antgeno no m arcado en
la m uestra da com o resultado m s actividad enzim tica.
E l inm unoensayo enzim tico de captacin de m icropartculas (M EIA ) es un anlisis autom atizado disponible
en el IM x (A bbott Laboratories). Las m icrop artculas sir
ven com o fase slida, y una m atriz de fibra de vidrio sepa
ra el reactivo marcado enlazado. E stn disponibles tanto
estudios com petitivos com o no com petitivos. A unque el
m arcador es una enzim a (fosfatasa alcalina), el sustrato
(fosfato de 4-m etillu m beliferilo ) es fluorognico.
157
Los inrnunoensayos de fluorescencia de fase slida

(SP FIA ) son anlogos a los m todos ELISA excepto que
el m arcador fluoresce. De especial im portancia es FIA X
(B ioW hittaker, W alkersville, M D ). E n este ensayo, el anti
cuerpo en la fase slida capta al antgeno no m arcado de
fase lquida; despus de lavar, el anticuerpo d etector (co n
u n m arcador fluorescente adherido) reaccion a co n el ant
geno captado de fase slida.
E l inm unoensayo de fluorescencia por con cen traci n
de partculas (P C F IA ) es un inm unoensayo com p etiti
vo, heterogneo, en el cual las partculas se em plean para
localizar y con cen trar la fluorescencia. E l antgeno m arca
do y el antgeno no marcado en la m uestra com piten por el
anticuerpo enlazado a partculas de poliestireno. Las par
tculas son captadas y se m ide la fluorescencia. E l ensayo
se puede disear tam bin de m odo que el anticuerpo m ar
cado y el anticuerpo no m arcado com pitan por antgeno
fijado en las partculas.
E l inm unoensayo de transferencia de excita ci n por
fluorescencia (F E T I) es un inm un oensayo hom ogneo,
com petitivo, con dos fluorforos (co m o la fluorescena y la
rodam ina ).22 Cuando los dos m arcadores estn prxim os,
la luz em itida de la fluorescena la absorbe la rodam ina.
As, se extingue la em isin de la fluorescena. E l antge
no m arcado con fluorescena y el antgeno no marcado
com piten por el anticuerpo m arcado co n rodam ina. Ms
antgeno no m arcado dism inuye la cantidad de antgeno
m arcado con fluorescena que se u n e; por tanto, hay ms
fluorescencia (m enos extin ci n ).
E l inm unoensayo de fluorescencia de nivel de sustra
to (SL FIA ) es otro anlisis h om ogneo, com petitivo. Esta
vez, el hapteno se m arca co n u n sustrato; cuando se cata
liza m ediante una enzim a apropiada se genera producto
fluorescente. E l hapteno m arcado con sustrato y el no m ar
cado en la m uestra com piten con el anticuerpo; la enzim a
n o puede catalizar al hapteno m arcado enlazado.
E l inm unoensayo de polarizacin por fluorescencia
(FP IA ) es otro ensayo en el que se em plea u n m arcador
flu o rescente .23,24 Este inm unoensayo hom ogneo em plea
luz polarizada para excitar al m arcador fluorescente. La
luz polarizada se crea cuando la luz pasa por filtros espe
ciales y consta de ondas lum inosas paralelas orientadas en
u n plano. Cuando se em plea luz polarizada para excitar
u n m arcador fluorescente, la luz em itida podra ser pola
rizada o despolarizada. Las m olculas pequeas, com o el
hapteno marcado fluorescente libre, giran con rapidez y al
azar, interrum piendo la luz polarizada. Las m olculas ms
grandes, com o las que se crean cuando el hapteno fluores
cente m arcado se un e a un anticuerpo, giran co n m s len
titud y em iten luz polarizada paralela a la de excitacin . La
luz polarizada se m ide a un ngulo de 90 en com paracin
con la trayectoria de la luz de excitacin . E n u n FP IA com
petitivo, el hapteno m arcado fluorescente y el no marcado
en la m uestra com piten por sitios de anticuerpo lim itados.
Cuando no hay hapteno n o m arcado, el m arcado se une
al m xim o con el anticuerpo, as que se crean com plejos
grandes que giran con lentitu d y em iten un nivel alto de
luz polarizada. Cuando el hapteno est presente, com pite
con el m arcado por los sitios de anticuerpo; a m edida que
158
se increm en ta la con cen traci n de hapteno, m s hapteno

marcado es desplazado y est libre. E l hapteno marcado
libre gira co n rapidez y em ite m enos luz polarizada. El
grado de desplazam iento de hapteno marcado se relaciona
de m odo inverso con la cantidad de hapteno no m arcado
presente.
E l fluoroinm unoensayo de lantnido m ejorado por
d isociacin (D E L FIA ) es un sistem a autom atizado (Phar
m acia) que m ide la fluorescencia retardada en el tiem po
del m arcador europio. Este anlisis se puede designar
com o un ensayo heterogneo, com petitivo o u n ensayo
heterogneo no com petitivo (em paredado ).23
E l RIA clsico es un ensayo com petitivo, heterogneo,
con un trazador .26 Cuando se m ide el trazador enlazado, la
seal del m arcador (cu entas por m inuto) est relacionada
inversam ente co n la con cen traci n del antgeno no m ar
cado en la m uestra.
In m unoensayo rpido
La sensibilidad y especificidad de los estudios m arcados
autom atizados y la tendencia para el exam en de laborato
rio descentralizado han originado el desarrollo de estudios
que son fciles de usar, sim ples (m u ch o s clasificados com o
descartados o m oderadam ente com p lejos en relacin con
las Enm iendas de 1 9 8 8 de M ejoram ien to del L aboratorio
C ln ico ), rpidos, de sitio neutro y sin requisito de in stru
m entacin. Los descritos aqu son representativos de equ i
pos com erciales disponibles en la actualidad; sin em bargo,
esta d escripcin no pretende ser exhaustiva. Surgen tres
categoras de inm unoensayos rpidos: a) partculas ltex
para visualizacin de la reaccin, b ) flujo de lquido y reac
tivo m arcado y c) cam bios en la propiedad fsica o qum ica
despus del enlace antgeno-anticuerpo.
Las prim eras pruebas rpidas fueron aqullas en las que
se aadi suspensin de partculas ltex a la m uestra; si el
com ponente inm unorreactivo unido a la partcula reco
n oca a su contraparte en la m uestra, ocurra aglutinacin
m acroscpica. Ahora estn disponibles partculas ltex
coloreadas para facilitar la lectu ra de la reaccin.
H an surgido dispositivos independientes que usan la
naturaleza lquida de la m uestra. E n los sistem as de flu
jo directo, un reactivo de captacin se inm oviliza en una
m em brana, la fase slida. La naturaleza porosa de las
m em branas increm en ta el rea superficial a la que puede
enlazar el reactivo de captacin. M ientras ms reactivo de
cap tacin se una a la m em brana, m ayor es la sensibilidad
del ensayo potencial. Despus que el reactivo de captacin
se une a la m em brana, otros sitios de enlace se saturan con
u n com puesto qum ico de bloqueo no reactivo para redu
cir el enlace no especfico m ediante sustancias en la m ues
tra del paciente. E n el ensayo, se perm ite que la m uestra
que contiene al analito pase por la m em brana y el analito
se enlace con el reactivo de captacin. P or lo com n, el
lquido es atrado por la m em brana m ediante un m aterial
absorbente. E l analito es detectado m ediante u n reactante
m arcado, as com o la seal del reactante marcado.
E l siguiente paso en el desarrollo de los dispositivos de
u n solo uso, autnom os, fue incorporar controles internos.
U n esquem a para detectar gonadotropina corin ica h u m a
na, el ensayo de in m u n ocon cen tracin (Im m u n o C on cen tration Assay [IC O N ; H ybritech ]),27,28 crea tres zonas en
las que se depositan partculas tratadas de m odo esp ec
fico. E n la zona de ensayo, las partculas estn cubiertas
con anticuerpo de reactivo especfico para el ensayo; en
la zona de con trol negativa, las partculas estn cubiertas
con anticuerpo no inm un e; y, en la zona de con trol p ositi
va, las partculas estn cubiertas con u n com p lejo inm un e
para el ensayo. La m uestra del pacien te (suero u orina)
pasa por la m em brana, y en la zona de ensayo el anticuer
po de reactivo especfico capta al analito. A con tin u aci n ,
el anticuerpo m arcado pasa por la m em brana, que fija al
com p lejo inm une especfico form ado en la zona de ensayo
o en la zona de control positiva. Despus de la form acin
de color, se nota una reaccin positiva cuando se colorean
las zonas de ensayo y positiva.
U n segundo inm unoensayo hom ogneo conlleva el flu
jo tangencial de lquido por una m em brana. E l lquido se
disuelve y se enlaza con el reactivo de captacin seco; el
com p lejo fluye hacia el rea de d eteccin, donde se c o n
centra y observa.
U n tercer inm unoensayo hom ogneo, la inm un ocrom atografa enzim tica, tiene que ver con flujo de lquido
a lo largo de una m em brana .29 ste es cu antitativo y no
requiere ninguna instrum entacin. Una tira de papel seco
con anticuerpo inm ovilizado se sum erge en la d isolu cin
de analito no m arcado y un analito marcado con enzim a;
el lquido asciende por la tira m ediante a ccin capilar.
C onform e m igran el analito marcado y el no m arcado,
com piten y se une co n el anticuerpo inm ovilizado. Se
absorbe una cantidad finita de m ezcla de analito m arcado
y no m arcado. La distancia de m igracin del analito m ar
cado se observa cuando la tira reacciona con un reactivo
de sustrato y se form a un producto de reacci n coloreado.
Com parar la distancia de m igracin de la m uestra con el
calibrador perm ite asignar la con cen traci n de ligando no
marcado.
La siguiente generacin de inm un oensayos rpidos se
relaciona co n el cam bio de las propiedades fsicas o q u
m icas despus que ocurre una in teracci n antgeno-anti
cuerpo. U n ejem plo es el inm unoensayo p tico (O IA ).30
Se em plea una oblea de Silicon para soportar una pelcula
fina de recubrim iento ptico; luego, sta se cubre con el
anticuerpo de captacin. La m uestra se aplica d irectam en
te al dispositivo. Si se form a un com p lejo an tg en o-anti
cuerpo, el espesor de la superficie ptica se increm enta y
cam bia la trayectoria ptica de la luz. E l color cam bia de
dorado a prpura. A lgunos estudios hacen pensar que este
m todo tiene una m ejo r sensibilidad analtica en com pa
racin con los inm unoensayos, que dependen del flujo de
lquido.
Inm uno tra nsferencia s

Casi todos los estudios descritos hasta aqu estn d isea
dos para m edir un solo analito. E n algunas circunstan
cias, es b enfico separar m ltiples antgenos m ediante
electroforesis para poder detectar al m ism o tiem po m l
tiples anticuerpos sricos. La Western blot es una tcnica
de transferencia que se emplea para detectar anticuerpos
CAPITULO 6 INMUNOENSAYOS Y TCNICAS CON SONDA DE CIDO NUCLEICO
especficos. C om o se ilustra en la figura 6 -1 2 , m ltiples

antgenos de proteina (co m o los relacionados con el virus
de la inm unod eficiencia hum ana [H IV ]) se aslan, des
naturalizan y separan m ediante dodecil sulfato de sodioelectro fo resis en gel de poliacrilam ida (SD S-PA G E). El
SDS desnaturaliza la protena y aade un a carga negativa
global proporcional al peso m olecu lar de la protena. La
PAGE de protenas tratadas co n SDS perm ite la separacin
de protena con base en el peso m olecular. Las prote
nas separadas se transfieren en ton ces a un nuevo m edio
(co m o m em brana de nylon, nitrocelulosa o de difluoruro
de polivinilid eno). Las protenas separadas se fijarn en
el nuevo m edio y se pueden teir para asegurar la sepa
racin. Cada carril en la m em brana se incuba con una
1 2
Extracto de protena de cepa
3 4
+
Electroforesis SDS-PAG
1 2
3 4
cm cm cm cm
Protenas
separadas
transferidas
c m tm
im
cm
1 2
3 4
<=l
D
Revestimiento con muestra de suero
1 2
i
3 4
1 f--- 11--- 1
1HRP
i_ _ j cttt __ ] czzn
>=>
[=
t i
i
cm
E
+
Revestimiento con Ig-HRP antihumana
+
Anticuerpo visualizado del paciente
FIGURA 6-12. inmunotransferenda (W estern blot) para detectar

anticuerpos para antgenos de HIV. (A) Se desestabiliza al HIV y se
extrae para generar sus antgenos. (B) Los antgenos de HIV son
separados mediante electroforesis en gel de dodecil sulfato de sodio
poliacrilamida. (C) Se vizualizan los antgenos separados y luego se
transfieren a una membrana. (D) Cada carril de la membrana se
recubre con un suero de paciente o de control. (E) Despus de la incu
bacin y el lavado los carriles se recubren con reactivo de anticuerpo
marcado. (F) Se detecta el anticuerpo enlazado marcado.
159
m uestra del pacien te o de control. E l anticuerpo recon o ce

al antgeno y se enlaza con l para form ar u n com p lejo
insoluble. D espus del lavado, un reactivo de anticuerpo
m arcado detecta el com plejo. D ependiendo del marcador,
se podra obtener u n producto fotom trico, fluorescente
o quim iolu m iniscente que aparece com o una banda. Las
bandas de la m uestra del pacien te se com paran con las
del con trol que con tien en anticuerpo que reaccionar con
antgenos con ocid os. Los m arcadores de peso m olecular
se separan tam bin y se tien para proveer una gua para
la interpretacin del peso m olecular.
Inm unocitoqum ica e inm unohistoqum ica

Cuando los reactivos de anticuerpo se em plean para detec
tar antgenos en clulas o tejidos, los m todos se co n o cen
com o inmunocitoqumica e inmunohistoqum ica, respecti
vam ente. Cuando el antgeno es una parte integral de la
clula o el tejid o, ste es u n anlisis directo. U na segun
da estrategia, el anlisis indirecto, em plea clulas o te ji
do com o sustrato; este com plejo se detecta en ton ces por
m edio de un reactivo de anticuerpo m arcado.
Los m arcadores fluorescentes son los m s com unes en
inm u n ocitoq u m ica o inm unohistoqum ica. Cuando se
em plean para identificar m icroscpicam ente bacterias o
constitu yentes en tejid o (co m o com p lejos inm unes depo
sitados in vivo), el m todo se llam a inmunofluorescencia
directa (IF D ) o ensayo de fluorescencia directa (E F D ). Se
requiere un m icroscopio de fluorescencia configurado de
m odo especial. Se seleccion an longitudes de onda de luz
m ediante un filtro m onocrom ador para excitar el m arca
dor fluorescente; ste em ite luz de una segunda longitud
de onda que se selecciona para ver por u n segundo filtro
m onocrom ador. E jem plos de E FD son la d eteccin de Trepon em a pallidum en lquido de lesin o d eteccin de com
p lejos inm unes en la glom erulonefritis relacionada con el
sndrom e de Goodpasture y nefritis del lupus.
Cuando se em plea un m arcador fluorescente en el an
lisis indirecto, ste es inmunofluorescencia indirecta (IFI)
o un ensayo de inm unofluorescencia in directo (E IF ). E l
sustrato se coloca en una placa de m icroscopio, se cubre
con una capa de suero y se perm ite que reaccione con el
antgeno, y el anticuerpo enlazado se detecta m ediante el
reactivo de globulina antihum ana m arcada. La placa se ve
con un m icroscopio de fluorescencia. E l E IF ms com n
llevado a cabo en el laboratorio cln ico detecta anticuer
pos para antgenos nucleares (AAN ). Tanto el ttulo com o
el patrn de fluorescencia proveen inform acin til para
diagnosticar enferm edad tisular conectiva. O tros autoanticuerpos y anticuerpos para enferm edad in feccio sa se pue
den detectar m ediante el EIE
Inm unofenotipia
U n avance im portante y ms reciente en la in m u n ocito
qum ica es el uso de un citm e tro de flujo para detectar
antgenos de superficie intracelulares y celulares. Esta tc
nica, inmunofenotipia, se em plea para clasificar lin a je celu
lar e identificar la etapa de m ad uracin de la clula. En
particular, la inm unofenotipia ayuda en el diagnstico de
leucem ias y linfom as. D iferenciar entre leucem ia m ielge-
160
na aguda y leu cem ia linfoblstica aguda es d ifcil, desde el

punto de vista m orfolgico, y requiere m s inform acin
para identificar las m olculas expresadas fenotpicam ente.
E n las leu cem ias linfoides y linfom as, la identificacin de
clulas tum oraies, com o lin focitos T o B, puede ser un pred ictor im portante de resultado clnico. O tra aplicacin es
determ inar la relacin CD4/CD8 (la relacin del nm ero
de lin focitos T colaboradores a lin focitos T cito t xico s)
y, m s reciente, el nm ero absoluto de clulas positivas
CD 4. ste es el m todo estndar para diagnosticar in fec
cin , e iniciar y m onitorear el tratam iento aunque la cuantificacin de carga viral sea considerada por m u chos com o
un m ejo r marcador.
La inm unofenotipia com ienza con una suspensin de
clulas vivas. Las clulas pueden provenir de sangre peri
frica, m dula sea o tejido slido. Los leu cocitos o clulas
m ononu cleares se pueden aislar por m edio de separacin
de gradiente de densidad (cen trifu gacin por Licoll-H ypaque) o m ediante lisis de eritrocitos. E l tejid o, com o ganglio
linftico o m dula sea, requiere elim inacin de m ecnica
de clulas del tejido para colectar una suspensin de clu
las. C o n base en los antecedentes del pacien te y el tipo de
m uestra, se em plea un panel de an ticuerpos m onoclonales (M Ab) m arcados con fluorocrom o. Los fluorocrom os
de uso com n en inm un ofenotipia son isotiocian ato de
fluorescena, ficoeritrina, clorofila de peridinina, CY-5,
aloficocianin a e isotiocian ato de tetram etil rodam ina. Una
alcuota de la suspensin celular se incuba con uno o ms
MAb, lo cual depende del diseo del citm etro de flujo.
Si la clula expresa el antgeno, entonces el MAb m arca
do se enlaza y se puede detectar el m arcador fluorescente.
La citom etra de flu jo se basa en clulas transportadas b ajo
presin fludica pasando una por una por un haz lser. La
dispersin de luz directa, la dispersin de luz lateral y la
em itida de m arcadores fluorescentes se d etectan m ediante
tubos fotom ultiplicadores. La dispersin de luz directa se
relaciona con el tam ao de la clu la, y la dispersin late
ral con la granularidad de la clula. Cuando se em plean
estos dos parm etros ju n to s en u n diagram a de dispersin
(histogram a de dos parm etros), la poblacin de clulas
deseada se puede seleccion ar por m edios electrn icos. En
esta poblacin de clulas se evala tam bin la em isin del
MAb m arcado. Para un solo parm etro, la frecuencia de las
clulas contra la intensidad de fluorescencia (el nm ero
de canal) se registra y presenta com o un histogram a de un
solo parm etro. P or otro lado, si se evalan dos parm e
tros en la m ism a celda, se genera u n diagram a de disper
sin que m uestra la expresin de dos antgenos en form a
sim ultnea. C on un panel de M Ab, se puede identificar
la clu la y determ inar el nm ero relativo o absoluto de la
clula.
A nlisis d e D N A m ediante citom etra d e flu jo

E n la citom etra de flujo, otro uso del citm etro de flujo es
m edir el contenid o de cido d eso xirribo n u cleico (DNA)
nu clear y la capacidad proliferativa de las clulas m alig
nas. E sto ayuda a distinguir entre enferm edad benigna y
m aligna, para vigilar el avance de la enferm edad y predecir
la respuesta al tratam iento. Las clulas norm ales en reposo
estn en la fase G 0y G t del ciclo celular, y el contenid o de

DNA nu clear son dos con ju n tos de 2 3 crom osom as, co n o
cido com o diploide. Cuando una clula se prepara para la
replicacin , se sintetiza DNA (fase S) y el contenid o de
DNA es aneuploide. Siguen la m itosis (fase M ) y la divi
si n celular. E l estado de ploida reflejado en el ndice de
DNA (DNA index, DI) com para la cantidad de DNA m edi
do en las clulas tum oraies con el de las clulas norm ales
(ecu acin 6 -7 ):
^
nm ero de canales mximo del pico aneuploide G 0!G l

nmero de canales mxim o del pico diploide G 0/GT
(Ec. 6-7)
Si se m idieran las clulas diploides norm ales, en ton

ces el DI es uno. Si el D I no es u n o, entonces las clulas
son aneuploides. Si el DI es m enor que uno, las clulas son
hipodiploides; a la inversa, un DI m ayor que uno es hiperploide. E l porcentaje de clulas en la fase S se determ ina
tam bin y por lo regular es m enor que 5%.
Es posible em plear clulas nuevas fijadas en alcoh ol o
clulas rehidratadas rem ovidas de un bloqu e de parafina.
Las clulas se tratan con un detergente para perm itir que
la tin ci n entre al n cleo. Las tinciones, com o el yoduro
de piridinio o el de etidinio, intercalan el DNA, y la fluo
rescen cia se m ide con el citm etro de flujo. E l contenido
de DNA se relaciona con la intensidad de fluorescencia
(nm ero de can ales). M edir el D I y el porcentaje de clu
las de la fase S son indicadores de pron stico en cn cer de
m am a, ovario, vejiga y colorrectal.
SONDAS DE CIDO NUCLEICO

E l exam en m olecular es un rea en rpida expan sin en
el laboratorio clnico. Los laboratorios de investigacin
han em pleado estas tcnicas durante m u chos aos; sin
em bargo, es reciente el desarrollo de los estudios apro
bados por la FD A para la d eteccin y cu antificacin de
DNA y RNA en m uestras qum icas. A suntos de calidad
im portantes que se atendern en cualquier estudio cln ico
basado en DNA son la calidad y preparacin de la m uestra,
sensibilidad de los reactivos a contam inantes inactivadores, sesgo de la am plificacin y variabilidad, selecci n de
controles apropiados, desem peo de la enzim a de restric
cin , y reproducibilidad y contam in acin cruzada de reac
ciones de am p lificacin .31 Los cidos n u cleico s alm acenan
toda la inform acin gentica y dirigen la sntesis de pro
tenas especficas. Al evaluar cidos n u cleico s, se podra
in ten tar com prender m ejo r los cam bios celulares antes
de poder detectar productos proten icos especficos. Las
enferm edades con base gentica, presencia de organism os
in fecciosos, diferencias entre individuos para propsitos
forenses y de trasplantes y la regulacin del crecim iento
celu lar alterado son reas que han sido investigadas con
h ibrid acin de cido n u cleico. E l avance m s reciente es
el uso de sistem as m oleculares (hasta 105 a 106sondas por
sistem a) para anlisis de alta velocidad de ligandos m lti
ples y el anlisis de expresin gnica.
Q um ica del cido nucleico

E l DNA alm acena inform acin gentica hum ana y dicta
la secu encia de am inocidos de pptidos y protenas. El
DNA est com puesto de dos hebras de n u cletid os; cada
una es un polm ero de m olculas de desoxirribosa unidas
m ediante enlaces fuertes de 3 ' 5 ' fosfodister que u n en al
grupo 3 ' hidroxilo de un azcar con el grupo 5 ' fosfato
de un segundo azcar. Una base de purina o pirim idina
est unida tam bin a cada azcar. Las dos hebras estn
dispuestas en una hlice doble con las bases apuntando
hacia el centro. Las hebras son antiparalelas, de m odo que
el extrem o 3 ' 5 ' de una hebra se enlaza con una hebra
en la d ireccin 5 ' 3 '. D ebido a que los steres de fosfato
son cidos fuertes y se d isocian a pH neutro, la hebra tie
ne una carga negativa que es proporcional a su longitud.
Las bases de purina (adenina [A] y tim ina [T] y las bases
de pirim idina (citosina [C] y guanina [G ]) m antienen la
doble hlice al form ar puentes de hidrgeno entre pares de
bases com o se m uestra en la figura 6 -1 3 . La adenina form a
pareja con la tim ina con dos puentes de hidrgeno, y la
citosin a se ju n ta con la guanina co n tres puentes de h id r
geno. Las hebras son com plem entarias debido a la m anera
fija m ediante la cual se enlazan los pares de bases.
Bajo con d icio n es fisiolgicas, la estructura helicoidal
del DNA de doble hebra (dsDN A) es estable debido a los
num erosos puentes de hidrgeno, aunque dbiles, entre
los pares, y la in teracci n hidrfoba entre las bases en el
centro de la hlice. Sin em bargo, los enlaces dbiles se pue
d en rom per in vitro al cam biar las cond icion es am bienta
les; las hebras se desnaturalizan y separan entre s. Una vez
desnaturalizadas, la carga negativa de cada hebra im pide
5'
3'
161
que una se acerque a la otra. Las dos hebras com plem en

tarias se pueden volver a un ir o anillar si las cond iciones
cam bian y favorecen esto. La renaturalizacin seguir las
reglas de la form acin de pares de bases de m odo que se
recupere la m olcula original de DNA.
E l cido ribo n u cleico (RN A) tam bin est presente en
las clulas hum anas y es sim ilar al DNA desde el punto de
vista qum ico. E l RNA difiere del DNA en tres form as: a)
la ribosa sustituye a la desoxirribosa com o el azcar; b ) el
uracilo reem plaza a la tim ina com o una purina base, y c)
el RNA es de una sola hebra. E l DNA y el RNA trabajan
ju n to s para sintetizar protenas. E l dsDNA genm ico es
dividido por enzim as en sus dos hebras, una de las cuales
sirve com o la plantilla para la sntesis de RNA m ensajero
com plem entario (m RN A ). Cuando el mRNA se libera de
la plantilla de DNA, la hebra de DNA se vuelve a anillar. El
mRNA especifica el am inocido que se aadir a la cadena
de pptido m ediante RNA de transferencia, que transporta
el am inocido al ribosom a, donde se prolonga la cadena
peptdica.
Esta d escripcin de sntesis de protenas rem arca que
desde el punto de vista fisiolgico el DNA se desnatura
liza de form a rutin aria, se un e con el RNA y se vuelve a
anillar para restablecer el DNA original, siguiendo siem
pre las reglas de pares de bases. Estos procesos form an la
base de los estudios de hibridacin de cido n u cleico en
los que las hebras com plem entarias de cido n u cleico de
fuentes no relacionadas se u nen para form ar un hbrido
o dplex. E l exam en m olecular en el laboratorio clnico
consiste en dos reas principales: a ) el uso de sondas de
DNA para detectar de m anera directa o caracterizar un
b lan co especfico, y b) el uso de tecnologas de amplificacin
de cido n u cleico para detectar o caracterizar un DNA o
RNA b lanco especfico. Entre los proced im ientos en los
que se em plean sondas estn los estudios de fase slida
(hibrid acin de captacin, Southern blot y Northern blot ),
estudios con base en d isolu cin (estudios de p roteccin ,
anlisis de captacin de hbrid o) y estudios de hibrid a
cin in situ. Los procedim ientos de am plificacin inclu yen
am plificacin de cido n u cleico (reaccin en cadena de la
polim erasa, am plificacin de secu encia con base en cido
n u cleico , am plificacin m ediada por tran scripcin, am pli
ficacin por desplazam iento de h ebra), am plificacin de
sonda (reaccin en cadena de la ligasa) y am plificacin
de seal (ensayo de DNA de cadena ram ificada).
Tcnicas de hibridacin
FIGURA 6-13.
Representacin de una molcula de DNA.
Una sonda de cido nucleico es una hebra corta de DNA

o RNA de una secu encia conocid a que est b ien carac
terizada y es com plem entaria para la secu encia base en
el b lan co de prueba. Las sondas pueden ser fragm entos
de cidos n u cleico s genm icos, DNA clonado (o RNA) o
DNA sin ttico. Los cidos n u cleico s genm icos se aslan
de organism os purificados. Algunas sondas son clonadas
m olecularm ente en el husped bacteriano. Prim ero, la
secu encia de DNA que se em plear com o sonda debe ser
aislada por m edio de endonucleasas de restricci n b acte
rianas para el DNA en una secu encia base especfica. La
secuencia base deseada (la sonda) se inserta en un vector
162
plasm ldico, dsDNA circular. E l v ector co n el inserto se

incorpora en una clula husped, com o E scherichia coli,
donde se duplica el vector. La secu encia base deseada
duplicada se asla y purifica. Para fragm entos de DNA cor
tos, se puede sintetizar una sonda de oligonucletido por
m edio de u n proceso autom atizado; si se con o ce la secu en
cia de am inocido de la protena, es posible determ inar la
secu encia base a partir de la secu encia de am inocido.
E n una reacci n de hibrid acin, la sonda debe ser detec
tada. La sonda se puede m arcar de form a directa con una
radionclido (co m o 32P ), enzim a o biotina. 32P se detecta
m ediante autorradiografa cuando el m arcador radiactivo
expone la pelcu la de rayos X siem pre que la sonda est
localizada. Si la sonda se m arca de form a directa con una
enzim a, se debe aadir un sustrato apropiado para generar
u n producto colorim trico, fluorescente o quim iolu m iniscente. Las sondas m arcadas con biotina se pueden un ir a
avidina, que es acom plejada a una enzim a (co m o ALP o
H R P ); entonces se puede d etectar la actividad enzim ti
ca. P or otro lado, la sonda biotinilad a se puede detectar
m ediante un reactivo de anticuerpo de avidina marcado.
Las tcnicas con sonda que se analizan se listan en el
cuadro 6 -5 . U n m todo clsico para el anlisis de DNA,
atribuido a EM Sou thern ,31 es la Southern blot. E n este
m todo, el DNA se extrae de una m uestra co n un reactivo
fenlico y luego se digiere de form a enzim tica por m edio
de endonucleasas de restricci n para producir fragm entos
de DNA. E stos fragm entos se separan despus m ediante
electroforesis en gel de agarosa. Los fragm entos de DNA se
desnaturalizan y transfieren a un m edio de soporte slido;
la m ayor parte de las veces, nitrocelulosa o una m em brana
de nylon con carga. La transferencia ocurre por la accin

capilar de una disolu cin salina, y el DNA se transfiere a la
m em brana, o bien , se usa corriente elctrica para transfe
rir el DNA. Cuando el DNA est en la m em brana, se aade
una sonda que se un e con la secu encia base com plem en
taria y aparece com o una banda. E n un m todo sim ilar, la
N orthern blot, el RNA experim enta extracci n , digestin,
electroforesis, transferencia y, por ltim o, sondeo.
La reaccin en cadena de la p olim erasa (PCR) que desa
rrollo KB M ullis de Cetus Com pany 32-33 es una tcnica de
hibrid acin am plificada que sintetiza de form a enzim ti
ca m illones de copias del DNA b lanco para increm entar
la sensibilidad analtica. La m ezcla de reacci n de prueba
inclu ye la m uestra de DNA (clulas disueltas o tejido dige
rido enzim ticam ente con RNAasa y proteinasa y extra
do d espus), cebadores de oligonucletido, polim erasa
de DNA term oestable (p. ej., polim erasa Taq, de Thermus
aquaticus ) y trifosfatos de nucletido (ATP, GTP, C T P y
T T P ) en una disolu cin am ortiguadora. E l proceso, m os
trado en la figura 6 -1 4 , com ienza co n el calentam iento de
A DNA blanco
>" i "n r ^ m T i i i i T"H~t~3

o
B Desnaturali
zacin
o
C Adicin de
reactivos
D Extensin
CUADRO 6-5. TCNICAS CON SONDA__________ _

No amplificada
'1
O
lili ri i iT T
Z 2 L Z 1 ... TI.f 1 5'
O
Southern blot
Northern blot
Hibridacin in situ
3'
E Desnaturali
zacin
Polimorfismo de la longitud del fragm ento de

restriccin (PLFR)
Amplificacin del blanco
Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR)

Reaccin en cadena de la transcriptasa polimerasa
inversa (RT-PCR)
F Ciclo repetido
20 - 30X
r/_ w
Replicacin de secuencia autosostenida (3SR)

Amplificacin de sonda
Replicasa Q-beta
Reaccin en cadena de la ligasa (LCR)
Amplificacin de seal
Mltiples marcadores por sonda
Mltiples sondas por blanco
Sistema de sonda de estratificado doble
Ensayo de DNA ramificado (bDNA)
G Producto
3'a
FIGURA 6-14. Reaccin en cadena de la polimerasa. (A) La secuen
cia de DNA blanco se indica mediante la lnea en negrita; (B) el DNA
de doble hebra se desnaturaliza (separa) por calentamiento; (C) se
aaden los reactivos, y el cebador se une con la secuencia de DNA
blanco; (D) la polimerasa extiende los cebadores, y (E-G) se repiten el
calentamiento, anillado del cebador y la extensin.
CAPITULO 6 INMUNOENSAYOS Y TCNICAS CON SONDA DE CIDO NUCLEICO
DNA b lanco para desnaturalizarlo, separando las hebras.

D os cebadores de oligonucletido (sondas) que recon o cen
los bordes del DNA blanco se aaden y anillan al DNA
blanco. La polim erasa de DNA term oestable y los trifos
fatos de d inucletido extienden el cebador. E l proceso de
d esnaturalizacin por calor, enfriar para perm itir que los
cebadores anillen y calentar de nuevo para extend er los
cebadores, se repite m uchas veces (1 5 a 3 0 veces o m s).
La P C R es una reaccin de am plificacin expon encial en
la que despus de n ciclos hay (1 + x )n veces la cantidad de
b lanco que estuvo presente al in icio , donde x es la eficien
cia m edia de la reaccin para cada ciclo . E n teora, unos
20 ciclo s produciran casi 1 m illn de veces la cantidad
de DNA b lanco presente en un principio. Sin em bargo,
en realidad, nu nca se alcanzan los m xim os tericos, y se
requieren m s ciclo s para alcanzar tales niveles de am pli
ficacin.
Las secu encias de DNA b lanco am plificadas, co n o ci
das com o am plicones , se pueden analizar m ediante elec
troforesis en gel, Southern blot o con sondas marcadas de
m odo directo. Cuando el b lan co es RNA o mRNA m icro
biano, el RNA debe ser convertido de form a enzim tica a
DNA m ediante la transcriptasa inversa; el produ cto, DNA
com plem entario (cD N A ), se puede analizar en ton ces por
PCR. E ste m todo se denom ina reaccin en cadena d e la
transcriptasa p olim erasa inversa (RT-PCR). Al principio, la
PC R era un ensayo cualitativo, pero se han desarrollado
estudios que perm iten la cu antificacin de am plicones. La
RT-PCR cuantitativa se usa para m edir cargas virales en
p acientes infectados con H IV y hepatitis C. Estos n m e
ros perm iten a los m dicos determ inar el estado m rbi
do y evaluar la eficacia de los tratam ientos antivirales. La
reciente innovacin de la P C R es el desarrollo de la RTP C R de tiem po real, que perm ite la m ed icin directa de
acu m ulacin de am plicn durante la fase expon encial de
la reaccin. D os hallazgos im portantes con d u jeron al des
cubrim iento de la PC R de tiem po real. Prim ero, encontrar
que la polim erasa Taq posee actividad de 5'-> 3 '-e x o n u cleasa34,35; segundo, la con stru ccin de sondas de oligo
nu cletid o con m arcador dual que em iten una seal de
fluorescencia slo en la divisin, con base en el principio
de la transferencia de energa de resonancia p o r fluorescencia
(FRET).36 La F R E T conlleva la transferencia no rad iacti
va de energa de una m olcula donadora a una m olcula
aceptora. Los sistem as basados en sonda, com o las sondas
Taq-M an ,37 guas m oleculares 38 y cebadores Sco rp io n ,39
dependen de la proxim idad de los fluorforos donadores
y las m olculas aceptoras de no fluorforo (supresores) en
la sonda no hibridada, de m odo que se genera poca seal
o ninguna cuando el acptor extingue la fluorescencia del
donador. E n la hibrid acin para el b lanco, el fluorforo
y el supresor se separan por cam bios conform acionales
(guas m oleculares y cebadores S corp ion) o divisin enzi
m tica del fluorforo desde el supresor com o resultado de
la actividad de nucleasa 5 ' a 3 ' de la polim erasa de Taq.
La d eteccin en tiem po real ocu rre cuando la em isin de
fluorescencia de la sonda reportera (im pulsada por la acu
m u lacin de am plicones) se m onitorea ciclo a ciclo . Los
resultados estn disponibles de inm ediato y, lo ms im por
163
tante, n o hay procesam iento de la m uestra de posam plificacin , as que se reduce la probabilidad de contam inar
otras m uestras con productos am plificados.
La P C R est lim itada por el gasto, la necesidad de co n
tar con term ocicladores, posible con tam in aci n con aero
sol de una m uestra a otra, anillado n o especfico y grado
de tirantez. La rigidez se relaciona con la estabilidad del
enlace entre el DNA o RNA b lan co y la sonda, y se basa
en el grado de correspondencia y la longitud de la son
da. La estabilidad del dplex es afectada enrgicam ente
por la tem peratura, pH y fuerza in ica de la disolu cin
de hibridacin. E n con d iciones de b aja rigidez (tem p era
tura b aja o fuerza in ica increm en tad a), ocu rre un enlace
im perfecto.
Se han desarrollado otras tcnicas para vencer algunos
de estos defectos, para estandarizar m todos de uso en
laboratorios cln ico s o proveer nuevos m todos patenta
dos. Se ha descrito la am plificacin del b lan co , la sonda
y la seal. E l m todo clsico de am plificacin del blanco,
PCR, increm en ta el nm ero de cidos n u cleico s b lanco de
m odo que se puedan usar sistem as sim ples de d eteccin
de seal. O tro m todo de am plificacin del b lan co es la
replicacin de secuencia autosostenida (3SR), que detecta
RNA b lanco y se relaciona co n ciclo s isotrm icos co n ti
nuos de tran scripcin inversa .40,41 U n cebador (polim erasa T 7R N A ) se une co n el RNA y la transcriptasa inversa
extiende el cebador anillado. La ribonucleasa H se degrada
a RNA y perm ite que se una el segundo cebador, seguida
de la sntesis de las secu encias de cDNA y RNA. E l cDNA
sirve com o plantilla para la prod u ccin de m ltiples copias
de RNA antisentid o, que se convierte a cDNA. As, el ciclo
se perpetua por s m ism o.
La reaccin en cadena de la lgasa (LCR) es una tcn i
ca de am plificacin de sonda en la que se em plean dos
pares de sondas marcadas que son com plem entarias para
dos secu encias de DNA b lanco cortas m uy p r xim as .42
Despus de la hibrid acin, la ligasa de DNA interpreta la
rotura entre los extrem os com o una m ella y un e los pares
de sondas.
El sistem a de replicasa Q -beta utiliza replicasa Q -beta
para sintetizar copias adicionales de la secu encia MDV-1
del RNA Q -beta de doble h ebra .43 D espus que se calienta
el DNA o RNA b lan co para desnaturalizarlo, se aade una
sonda con la secu encia especfica de b lan co y la secuencia
de MDV-1 y se hibrida. Se elim ina la sonda no ligada, se
aaden la replicasa Q -beta y las bases de ribon u cletid o en
exceso, y la am plificacin sigue.
Los m todos de am plificacin de seal estn disea
dos para increm en tarla al aum entar la co n cen traci n del
marcador. U na sonda puede tener m ltiples m arcadores
unidos, o b ien podran estar marcadas varias sondas cor
tas com plem entarias para cada uno de los blancos. Se ha
desarrollado un sistem a de sonda con doble estratificacin
en el cual parte de la sonda prim aria se un e al DNA blanco
y otra parte se extiende lejos del DNA blanco. Se aaden
sondas secundarias marcadas que hibrid an la porcin de
la sonda prim aria, que no est ligada al DNA b lan co. Un
poderoso sistem a de am plificacin de seal em plea sondas
m ltiples. Las sondas prim arias m ltiples se em plean para
164
enlazar al DNA blanco. Un brazo de una sonda secundaria

puede recon o cer un extrem o de la sonda prim aria; una
sonda terciaria marcada co n enzim a recon o ce los otros
brazos de la sonda secundaria. E l ensayo de DNA ram ifi
cado (bD N A ) es un ejem plo del ltim o m tod o .44
La hibridacin in situ se lleva a cabo en clulas, tejido
o crom osom as que se fijan en una placa de m icrosco p io .45
D espus que el DNA se desnaturaliza por calentam ien
to, se aade una sonda marcada e hibridar la secu encia
b lan co despus de que se enfra la placa. P or lo com n
se em plean productos colorim tricos o fluorescentes. Una
ventaja de este m todo es el co n tex to m orfolgico en el
que se considera la localizacin del DNA blanco.
E l polim orfism o de longitud del fragm en to de restriccin
(PLFR) es una tcnica que evala diferencias en las secu en
cias de DNA g en m ico .46 Esta tcnica puede ayudar a esta
b lecer la identidad o no identidad en el exam en forense o
de paternidad, o para identificar un gen relacionado con
una enferm edad. E l DNA genm ico se extrae de una m ues
tra (co m o leu cocitos sanguneos perifricos) y se purifica
y cuantifica. Se aade una endonucleasa de restricci n,
que rom pe las secu encias de DNA en un sitio esp ecfico.
Si hay una m u tacin o cam bio en el fragm ento de DNA,
esto p o d ra cau sar que la lo n g itu d del frag m en to de
D NA difiera de la usual. La transferencia Southern se pue
de usar para identificar las longitudes diferentes de los
fragm entos de DNA. Se podra usar una sonda especfica
marcada para identificar una aberracin especfica. La PC R
se puede usar para am plificar la secu encia de DNA blanco
antes del anlisis de PLFR.
Aplicaciones de la sonda de cido nucleico

Las sondas de cido n u cleico se em plean para detectar
m icroorganism os infecciosos; detectar configuraciones
de genes, translocaciones crom osm icas o rotura crom osm ica; detectar cam bios en los oncogen es y factores
supresores de tum ores; ayudar en el diagnstico prenatal
de una enferm edad heredada o estado portador; identifi
car m arcadores polim rficos em pleados para establecer la
identidad o no identidad, y para ayudar en la selecci n de
donadores. Las sondas de cido n u cleico son tiles para
identificar m icroorganism os en una m uestra de paciente
o confirm ar un m icroorganism o aislado en cultivo. En
la actualidad se dispone de sondas para confirm ar espe
cies de M ycobacterium , de Legionella, Salm onella, cepas
de E scherichia coli diarregenas, S higella y especies de
Cam pylobacter. Tam bin hay sondas para identificar h o n
gos com o B lastom yces derm atitidis, C occidioides immitis,
Cryptococcus neoform ans e H istoplasm a capsulatum. La
id entificacin directa de m icroorganism os en m uestras de
p acien tes inclu ye C hlam ydia trachom atis, N eisseria gonorrhea, citom egalovirus, virus de Epstein-Barr y virus de
herpes sim ple. Adems, el exam en de carga viral para HIV
y el virus de la hepatitis C se d etectan por m edio de tec
n ologa de sonda.
Los estudios de reconfiguracin gnica m ediante trans
ferencia Southern son tiles para distinguir entre lin aje de
lin focitos T y B .47 Asim ism o, se ha detectado y m on ito-
reado la tran slocacin crom osm ica relacionada con la

m ayor parte de los linfom as foliculares no hod gkinian os y
ciertos linfom as difusos de grandes clulas. E l crom osom a
Filadelfia en la leucem ia m ielgena cr n ica se relaciona
con la tran slocacin que da com o resultado la d eteccin
del gen de fusin bcr/abl.48
E l diagnstico prenatal de enferm edades genticas
com o la anem ia drepanoctica, fibrosis q u stica ,49 corea
de H u ntin gton ,30 distrofia m uscular tipo D u ch en n e ,51 y la
enferm edad de W illebrand ha sido posible con el uso de
la tecnologa de sondas. Adems, se puede determ inar el
estado portador en la distrofia m u scular tipo D uchenne y
la enferm edad de W illebrand.
La P C R ha sido utilizada para detectar polim orfism o
del com p lejo principal de histocom patibilidad clases I y
II .53 La exactitud increm entada de diferencias de deteccin
en los genes, en vez del producto gnico, se ha em pleado
para m ejorar la com patibilidad de trasplante.
L os sistem as m oleculares son con ju n tos ordenados de
m olculas de sonda de DNA nicas unidas a un sopor
te slid o .34 Los sistem as consisten en cientos y cien tos de
sondas de DNA en lugares determ inados co n precisin en
el sustrato fijo. Los sistem as m oleculares se desarrollaron
a partir del trabajo de Southern en la dcada de 1 9 7 0 que
dem ostr que las sondas de DNA marcadas se podan usar
para interrogar a las m olculas de DNA unidas a un soporte
slid o .31 Los m icrosistem as se em plean para dos ap licacio
n es principales, a) determ inacin de secu encias de DNA
y d eteccin de m u tacin y b ) d eterm inacin de expresin
gnica. E n la actualidad, Affym etrix, Inc. ha desarrollado
G eneC hips, m icrosistem as patentados de alta densidad
que con tien en 1 0 0 0 0 a 4 0 0 0 0 0 sondas de DNA cortas,
diferentes, en una oblea de vidrio de 1.2 por 1.2 cm . Los
G eneC hips estn disponibles para genotipia de H IV-1 ,55
anlisis de m utacin de gen supresor tum oral p 53 hum ano,
y anlisis de m utacin de gen p 4 5 0 citocrom o hu m ano, con
otros G eneC hips actualm ente en desarrollo.
RESUM EN
E n este captulo se in trod u jeron las bases de los in m u
noensayos y las tcnicas de sonda de cido nu cleico . En
todos los inm unoensayos se em plean an ticuerpos para
d etectar analitos blanco. Los inm unoensayos no m arca
dos en gel inclu y en m todos para caracterizar protenas
m on oclonales e identificar anticuerpos esp ecficos para
com ponentes nucleares. Los inm unoensayos no m arca
dos en la fase soluble se tipifican m ediante nefelom etra
y turbidim etra. Los inm unoensayos m arcados han incre
m entado la sensibilidad analtica. La diversidad de diseos
de ensayo, la especificidad m ejorada y confiable de anti
cuerpos m on oclonales y la autom atizacin han h ech o a
los inm unoensayos cada vez m s populares en el laborato
rio cln ico . Los inm unoensayos se describen en trm inos
del m arcador utilizado, el m todo para detectar el m arca
dor, el requisito para realizar la sep aracin (hom ognea o
heterogn ea), el enlace com petitivo o no com petitivo, y la
m ed icin cualitativa o cuantitativa. Las tcnicas especiali
zadas en las que se em plean anticuerpos inclu y en inmuno-
1. La resistencia del enlace entre un antgeno y un anti

cuerpo se relaciona con:
a) C o ncentracin de antgeno y anticuerpo.
b ) Fu en te de produ ccin de anticuerpo porque los
anticuerpos m onoclonales enlazan m ejor.
c) Bondad del ajuste entre el epitopo y el F (a b ).
d ) Especificidad del anticuerpo.
2. E n la produ ccin de anticuerpo m o noclonal, la espe
cificidad del anticuerpo se determ ina m ediante:
a) La lnea celu lar de m ielom a.
b) Los linfocitos B sensibilizados.
c) Los linfocitos T sensibilizados.
d ) E l m edio de crecim iento selectivo.
3. Cul m todo de precipitacin inm une no m arcado se
usa para cuantificar proten a srica?
a) D ifusin doble.
b ) fnm unodifu sin radial.
c) C ontrainm unoelectroforesis.
d) E lectroforesis de inm un ofijacin.
4. E n la electroforesis de inm u n ofijacin , las bandas dis
cretas aparecen en el m ism o lugar electrofortico; una
que reacciona con reactivo de IgA antihum ana (espe
cfica de cadena a ) y la otra que reacciona con reacti
vo de 7. antihum ana. E sto se describe m ejo r com o:
a) U na protena m o n oclon al IgA X.
b ) U na protena p o liclo nal IgA X.
c) Protenas b iclonales de IgA.
d ) Reactividad cruzada.
5. E n la nefelom etra, la form acin del com p lejo antge
no-anticuerpo se increm enta en presencia de:
a) D isolu cin salina de fuerza inica alta.
b ) D iso lu ci n salina norm al.
c) P olietilenglicol.
d) Com plem ento.
6 . E n un RIA heterogneo, com petitivo, clsico, para

m edir T 4, cules enunciados son ciertos y cules son
falsos?
a) E l ensayo requiere un paso de separa
cin.
________ b) E l trazador es T 4 con un radiom arcador.
DE
R E P A S O
c)
La m olcula detectora es anti-TT radiomarcado.

d) Cuando se increm en ta la con cen traci n
de analito en la m uestra de prueba, dis
m inuye la con cen traci n de la m olcula
m arcada enlazada.
7. Cul inm unoensayo no hom ogneo depende de in h i
b ir la actividad del m arcador enzim tico cuando se
enlaza a reactivo de anticuerpo para elim inar reactivo
de separacin marcado libre del reactivo marcado enla
zado?
a) EMIT.
b) CEDIA.
c) MEIA.
d) ELISA.
8. N um ere los pasos en una Western blot en el orden de

ejecu cin . E l paso 1 es el prim er paso en el ensayo.
a ) Se aslan y desnaturalizan los antgenos
de protena.
b ) E l suero de prueba se in cuba con las pro
tenas.
________ c) Las protenas se transfieren a una m em
brana de nitrocelulosa.
d) Las protenas se separan m ediante SDSPAGE.
e) Se evala el reactivo de antisuero m arca
do que reaccion.
P R E G U N T A S
El futuro de los inm unoensayos y la tecnologa de son

da de cido n u cleico ser h acer m s pruebas de form a
sim ultnea en una sola m uestra en un solo recip iente de
reaccin o en una sola superficie de chip. La capacidad para
detectar diferentes m arcadores y recon o cer m olculas de
captacin perm itir la d eteccin sim ultnea de u n nm ero
exp onencial de analitos o secu encias. E l anlisis m ltiple
reem plazar al panel de prueba, que ahora consiste en
pruebas individuales preform adas por separado.
transferencias, in m un ocitoqum ica, inm un ohistoqum ica

y citm e tra de flujo.
Las sondas de cido n u cleico , em pleadas para detec
tar secu encias de DNA o RNA en genom a hum ano, b ac
teriano o viral, son un grupo diverso de m todos que son
m uy especficos en con d iciones rigurosas. Las tcnicas no
am plificadas se utilizan por lo general para identificar cam
b ios cualitativos. Las tcnicas am plificadas que increm en
tan la cantidad de cido n u cleico b lanco, sonda o seal se
em plean para increm entar la sensibilidad analtica.
165
9. E n la citm e tra de flujo, el portador lateral reacciona

con:
a) E l contenid o de DNA de la clula.
b) La granularidad de la clula.
c) E l tam ao de la clula.
d) E l nm ero de clulas en G 0y G r
10.
Los reactivos que se requieren para una reaccin de

P C R son:
a ) Polim erasa de DNA term oestable.
b ) D esoxirribonucletidos individuales.
c ) Cebadores de oligonucletido.
d ) Polim erasa Taq.
e) Todo lo anterior.
166
11. La tcnica de cido n u cleico en la que el RNA se co n

vierte a cDNA, que despus se am plifica, se con o ce
com o:
a) PCR.
b) RT-PCR.
c) PLFR.
d ) H ibridacin in situ.
1 2 -1 4 .
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Com pare el m todo co n la d escripcin apropia

da.
12. Southern blot
13. Northern blot
14. Western blot
a) E l DNA de doble hebra es el blanco.
b ) E l RNA m ensajero es el blanco.
c) Las protenas son el blanco.
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CAPTULO
Pruebas en el lugar
de la atencin
Elizabeth E. Porter
C O N T E N I D O
DE L
ADM IN ISTRACI N Y ESTRU CTU RA

Licencia y regulacin CHA
Personal de apoyo
Estandarizacin
Estructura de supervisin
COM UNICACIN
Manejo de una peticin para PLDA nueva
o adicional
Seleccin preliminar de dispositivos o mtodos
Validacin
Negociacin de contrato
Ejecucin
C A P T U L O
EXA M EN DE A PTITU D
APLICACIO N ES EN EL LU G AR DE LA ATENCIN
Determinacin de glucosa en el LDA
Constituyentes qumicos y gases sanguneos
determ inados en el LDA
Coagulacin en el LDA
Hematologa en el LDA
Conectividad en el LDA
RESUM EN
REFEREN CIAS
O B J E T I V O S
Al completar este captulo, el laboratorista clnico
podr:
Definir la prueba en el lugar de la atencin
(PLDA).
Explicar qu estructura bsica se requiere para
m anejar un programa de PLDA
Explicar los aspectos generales de poner en
prctica una prueba en el lugar de la atencin.
T R M I N O S
Conectividad
Enmiendas de 1988 de
M ejoram iento del Labo
ratorio Clnico (CLIA 88)
168
Estandarizacin
M ejoramiento del
desempeo
Enunciar los principios bsicos en que se sustentan

estas aplicaciones comunes de PLDA.
Glucosa en el LDA
Determinacin de componentes qumicos y
gases sanguneos en el LDA
Hematologa en el LDA
C L A V E
Prueba en el lugar de la
atencin (PLDA)
Prueba exenta
Prueba moderadamente
compleja
Prueba m uy compleja
CAPTULO 7 PRUEBAS EN EL LUGAR DE LA ATENCIN
169
E l C ollege o f American Pathologists (CAP) ha definido a la

pru eba en el lugar de la atencin (PLDA) com o las activi
La supervisin y aplicacin de CLIA 88 ocurre va la Food

and Drug Administration (FDA) y centros para servicios de
dades analticas de exam en del pacien te proporcionadas

dentro de la institu cin, pero llevadas a cabo fuera de las
instalaciones fsicas de los laboratorios cln ico s .1
E l personal de enferm era, perfusin o terapia respirato
ria o m dicos residentes o tratantes pueden llevar a cabo la
PLDA. Estos m iem bros del personal de atencin de la salud
por lo com n no son capacitados de m anera especfica en
ciencia del laboratorio clnico. Los especialistas del labora
torio cln ico y de laboratorio profesional estn calificados
de m anera nica para apoyar, asistir y proveer supervisin
para tal prueba. De ese m odo, se m ejoran la calidad de
los resultados de la PLDA y la de la atencin del paciente.
Los laboratorios actuales, laboratoristas e institu ciones de
atencin de la salud pueden llevar a cabo esto si:
M edicare y M edicaid (C M S), antes HCFA. CLIA 88 incluye

regulaciones de control de calidad y estndares de personal
y divide las pruebas en categoras de com plejidad bsicas.
Las pruebas exentas constan de ensayos sim ples. La lista
de pruebas exentas original slo contena m etodologas para
nueve analitos; ahora, se incluyen m uchos otros analitos. En
el cuadro 7-1 se listan las pruebas exentas en la actualidad.
Las pruebas moderadamente complejas incluyen casi 75%
de alrededor de 1 2 0 0 0 m todos de prueba. Estas pruebas
se realizan segn las instrucciones del fabricante sin nin
guna m odificacin, los reactivos se obtienen con facilidad
y se requieren pocos pasos de toma de decisin por parte
del operador. El 25% restante son mtodos de prueba muy
com plejos. Las pruebas muy complejas pueden m odificarse
en relacin con las instrucciones del fabricante o se pueden
desarrollar dentro de cada laboratorio, o requerir habilidad y
toma de decisiones significativas por parte del operador.
La licen cia CLIA se debe ajustar a la prueba que se lleva
a cabo (es decir, com plejidad apropiada). La in stitu cin
tam bin debe hacer varias eleccio nes respecto a la con
cesin de licen cias CLIA. La in stitu ci n puede optar por
efectuar la PLDA b a jo la licen cia del laboratorio clnico.
P or otro lado, se puede obtener una licen cia CLIA inde
pendiente para la PLDA.
La in stitu cin debe decidir qu agencias de inspeccin
y certificacin aplicar a su program a de PLDA. Algunas
agencias tienen reputacin, lo que significa que la acredita
cin que otorgan estas agencias es aceptable b ajo CLIA 88.
stas son la Join t Commission on Accreditation o f H ealthcare
Organizations (JC A H O ), el College o f American Pathologists
(CAP) y la Commission o f Office Laboratory Accreditation
(C O LA ). Todas las institu ciones, y en particular las no
acreditadas por una agencia reputada, estn sujetas a los
CMS o insp eccin estatal de pruebas (cuadro 7 -2 ).
1. C onstru yen una administracin y estructura para apo

yar y facilitar la calidad de la PLDA.
2. M antienen la base de conocimiento y habilidad para
poner en prctica de m anera apropiada la PLDA.
3. Transform an la PLDA preexisten te en cum plim iento
norm ativo y produ ccin de resultados de alta calidad
para el paciente.
ADM INISTRACIN Y ESTRUCTURA

Los com ponentes esenciales para establecer un program a
de PLDA se inclu yen en el recuadro 7-1.
Licencia y regulacin CLIA

Hay un concepto errneo de que la PLDA puede estar
exenta a veces del organism o de regulacin que se aplica al
exam en llevado a cabo en el laboratorio cln ico . Todas las
pruebas, sin im portar la u b icaci n , caen dentro del m bito
de las Enmiendas de 1988 de M ejoram iento del L aborato
rio Clnico (CLIA 88). CLIA 88 es un organism o de regu
lacin federal de Estados U nidos. H istricam ente, CLIA
88 se puso en prctica, en parte, com o una respuesta al
escn dalo percibido de la prueba de Papanicolaou (pap)
de la dcada de 1 9 8 0 . Ciertos laboratorios cln ico s y labo
ratorios de consu ltorios tuvieron operaciones de pruebas
problem ticas, com o falta de d ocu m en tacin y resultados
de prueba de m ala calidad que originaron ausencia de con
fianza clnica.
R E C U A D R O 7-1 E L E M E N T O S D E L
L icencias CLIA apropiadas

Agencia de inspeccin o certificacin elegida
Personal de apoyo
Estandarizacin
Una estructura que define autoridad, responsabili
dad y rend icin de cuentas
C om u nicacin y relaciones interdisciplinarias
(redes)
R equisitos p a ra p ru e b a d e m icroscopa realiza da

p o r el p ro v eed o r (MRP)
La M RP es una subcategora de prueba de com plejidad
m oderada. Estas pruebas requieren u n m icroscopio. Por
lo regular no existen m ateriales de con trol de calidad para
estas pruebas. E n general, las m uestras son lbiles y no
sobreviven al transporte al laboratorio cln ico . E l sitio
debe tener certificacin M RP (al m enos). Se puede supo
n er que para m dicos u od ontlogos la com petencia est
dentro del alcance de su especialidad. E l personal de nivel
m edio (es decir, personal que no es m dico u od on tlo
go) debe tener com o m nim o u n certificado de secundaria,
ju n to con su capacitacin y orien tacin especficas para
ejecutar la prueba.
Personal de apoyo
Las siguientes posiciones son tiles para establecer y m an
tener u n program a PLDA de calidad.
Director. P or lo general, la p o sici n la ocupa un

investigador con doctorado, m aestra, o un d octor en
osteopata o patlogo. Las responsabilidades inclu yen
170
CUADRO 7-1. A N A LITO S E X E N T O S A CTU A LM EN TE

NOMBRE DEL ANALITO________________________________________________________
NOMBRE DEL ANALITO_______________________________________________________
cid o ascrbico, tira s reactivas para orina
H em atcrito
cid o lctico (lactato )
H em oglobina glucosilada (HbA1c)
A lb m in a u rin a ria
H em oglobina por su lfa to de cobre, no au to m atiza d a
A lco ho l en la saliva
A m in a
HGB, instru m en to para a n alito sim ple con caractersticas

ind ep end ien tes
A m in o tran sfe ra sa de ala n in a (ALT) (SGPT)
H orm ona estim u lan te del fo lcu lo (FSH)
A n a lito s en tira s reactivas o en ta b le ta para o rin a, no

a u to m atiza d o
H orm ona lu te in iza n te (LH)

In flu en za A
A n fe ta m in a
In flu en za A/B
A n ticu e rp o de HIV-1
In flu en za B
A n ticu e rp o s de Helicobacter pylori
Instrum ento para m ed ir la glucosa (uso au to rizad o por

la FDA/uso en el hogar)
A n ticu e rp o s de la enferm ed ad de Lyme (Borrelia burgdorferi ABS)
Leucocitos, tira s reactivas para orina
A n ticu e rp o s de m ononucleosis infecciosa (M ONO)
M etab o lito de la cocana
A n tg e n o relacio nad o con tu m o r de la vejiga
M eta n f eta m ina/a n f eta m i n a
B ilirru b in a , tiras reactivas para o rin a
M etan feta m in as
C an ab in o id e (THC)
M icro albm ina
C atalasa, o rin a
M icro hem at crito ce n trifu g ad o
Cetona en o rin a
M o rfina
Cetona en sangre
N icotina, o m etabo litos, o am bos
Ceto na, tiras reactivas para orina
N itrito , tira s reactivas para orina
Colesterol
N -telopptidos e n tre lazad o s tip o I de co lgeno (N TX)
Colesterol de HDL
O piceos
Com puestos qum icos, tiras reactivas para orina
PH
C rea tin in a
pH de la vag in a
C re a tin n a , tira s reactivas para o rin a
pH gstrico
Densidad relativa, tiras reactivas para orina
pH, tiras reactivas para orina
Estreptococo, grupo A
P ro tena, tira s reactivas para orina
Etano l (alcohol)
Fenciclid ina (PCP)
Prueba de o vulaci n (LH) por com paracin visual de

color
Fructosam ina
Prueba del h elcho en saliva
Glucosa
Sangre oculta en el tu b o digestivo
Glucosa lquida (apro bada por la FDA para uso en el

hogar)
Sangre o culta en heces
~~
Sangre, tira s reactivas para orina
G lucosa, tiras reactivas para orina
Semen
G lucu r nid o de estrona-3
Tasa de sedim entaci n e ritro ctica , e xe n ta , no a u to m a

tiza d a
hCG en la orina
HCG en o rin a por pruebas visuales por co m p aracin de
colores
Tiem p o de p ro tro m b ina (PT)
Helicobacter pylori
U ro b ilin g en o , tiras reactivas para orina
Triglicridos
Fuente: www.fda.gov/cdrh/ciia. Base de datos actualizada 8/03.
d ecisiones sobre qu poltica seguir, adm inistrativas,

financieras y tcnicas. E l director provee vincu lacin
co n la adm inistracin de alto nivel para la in stitu cin
de aten cin de la salud. U n b u en director ser experto
en resolu cin de problem as, relacionados con cu estio
nes tcnicas e interacciones de personal.
C oord inad or del LDA (C LD A ). E l coordinador del

lugar de la atencin es responsable de ejecutar y coordi
nar las pruebas del paciente en el lugar de la atencin,
y facilitar el cum plim iento de procedim ientos y p o lti
cas y requisitos adm inistrativos. E l CLDA lleva a cabo
la revisin en el lugar donde se aplican las pruebas al
171
CUADRO 7-2. CENTERS FOR MEDICAID SERVICES (CMS) O INSPECCIN ESTATAL DE LA PRUEBA
EXENTA
M O D ER A D A
ALTA
Se requiere certificado de
exencin CLIA.
Se requiere certificado de acreditacin.
Se requiere certificado de
acreditacin.
El personal ha sido capacitado y

orientado especficamente para
ejecutar la prueba.
El personal tiene capacitacin y

orientacin especficas para llevar a
cabo la prueba.
Se debe docum entar la competencia
en forma constante.
El personal debe tener por lo menos
certificado de bachillerato.
Debe haber un director de laboratorio/
asesor tcnico/asesor clnico.
El personal tiene capacitacin y

orientacin especficas para llevar
a cabo la prueba.
Se debe docum entar la competencia
en forma constante.
El personal debe tener por lo menos
un grado de licenciatura o equivalente.
Debe haber un director de laborato
rio/asesor tcnico/asesor clnico.
Es necesario apegarse a las

instrucciones del fabricante
cuando se efecta la prueba.
Es necesario apegarse a las

instrucciones del fabricante al efectuar
la prueba.
Por lo menos dos niveles de material
de control al da.
Verificacin de la calibracin
cada seis meses.
Prueba de competencia.
Normas definidas: manual para el
procedimiento, accin correctiva,
conservacin de registros.
Si las instrucciones del fabricante no se

observan, se tienen que cumplir muchos
requisitos para validar la prueba.
Por lo menos dos niveles de
material de control al da.
Verificacin de la calibracin cada
seis meses.
Prueba de competencia.
Normas definidas: manual para el
procedimiento, accin correctiva,
conservacin de registros.
Muchas normas rigurosas
adicionales, las cuales son difciles de
cumplir fuera del laboratorio clnico.
Rara vez ejecutada como PLDA.
paciente, control de calidad y registros de m antenim ien

to, e inform a los problem as e incum plim ientos norm a
tivos al personal adm inistrativo apropiado. E l CLDA
facilita y garantiza d ocum entacin de capacitacin de
aptitud y supervisa la term inacin de program as de
pruebas de capacidad. E l CLDA coordina la resolucin
de problem as para PLDA y provee asistencia de recursos
tcnicos in situ al personal que brinda la aten cin para
resolucin de problem as relacionados con el control de
calidad y desem peo del instrum ento. E l CLDA facilita
la com unicacin entre el personal a cargo de las pruebas
en el lugar de la atencin y el personal del laboratorio
clnico. E l CLDA facilita el control de inventario ade
cuado del lugar de la atencin. E l CLDA debe exhibir
excelentes habilidades de servicios al cliente, com o apti
tudes de com unicacin superiores y buenas habilidades
analticas y de resolucin de problem as. Tam bin son
im portantes las aptitudes de adm inistracin del tiem po,
planificacin y organizacionales. Cualquier individuo
que busque la posicin del CLDA debe poseer m oti
vacin propia y no requerir supervisin continua de la
adm inistracin para asegurar desem peo en el trabajo.
E l CLDA debe exh ibir aptitudes tcnicas de alto nivel y
tener excelentes habilidades interpersonales.
Contactos o instructores designados en departamentos

distintos al laboratorio. Para cada unidad, piso, clnica,
que ejecuta la PLDA, es im portante tener com o contacto
una persona o instructor designado. Esta persona facilita
en gran medida la eficacia del programa de PLDA y es un
enlace de com unicacin entre el CLDA y el personal que

ejecuta las pruebas. Asimismo, facilitan las actividades
de capacitacin y aptitud cuando se emplea un proceso
de capacitar al instructor. (E n el proceso de capacitar
al instructor, el coordinador del LDA puede capacitar al
contacto o instructor designado, quien despus capacita
a otro personal del LDA en el departamento.) Esto es til
en particular para cuestiones relacionadas con turnos en
horas en las que no se est de servicio y fines de semana.
Estandarizacin
La estandarizacin es el uso congruente del m ism o in stru
m ento, reactivo o m todo de prueba para cu alquier analito
en el sistem a de atencin de la salud designado. La estan
darizacin produce los siguientes beneficios:
La com paracin de los resultados en u b icaciones pro
duce atencin m ejorada del paciente. E sto reduce la
confu sin del m dico cln ico acerca de la interpreta
ci n de resultados de prueba d istintos para el m ism o
analito, sin im portar dnde se realiz la prueba.
Ahorra costos. Casi todos los vendedores n eg ocian los
precios con base en volm enes de prueba. Cuando la
estandarizacin est presente, los volm enes de prue
ba sern m ayores para el vendedor elegido que si se
em plearan varios vendedores. Se pueden lograr ahorros
de costo im portantes.
Ahorra tiem po y trabajo. C on la estandarizacin, hay
slo u n m todo de prueba, en vez de m ltiples, para los
172
que se deben m antener proced im ientos, listas de co m

probacin de capacitacin y recertificacin , registros en
papel y equivalencias.
Conform idad adm inistrativa de las instalaciones. Los
distintos m todos presentes en una sola in stitu cin
h acen difcil m antener los factores antes m encionados
y tam bin casi im posible la conform idad adm inistrativa
congruente en relacin co n la com paracin del resulta
do de prueba.
Estructura de supervisin
Es im portante establecer una estructura para las PLDA
que defina la autoridad, responsabilidad y ren d icin de
cuentas. Los propsitos de tal estructura son:
Facilitar el desempeo exacto y a tiempo de las pruebas del
paciente cuando se llevan a cabo fuera del laboratorio.
Facilitar el cum plim iento con las agencias reguladoras
(co m o JC A H O , CAP, CLIA 88).
F acilitar un proceso de estandarizacin en las m ltiples
instalaciones y sitios que llevan a cabo la PLDA, que d
com o resultado calidad m ejorada de prueba, eficiencia
y co n ten ci n de costos.
C oordinar y facilitar la com u n icaci n entre el labora
torio, enferm era y vendedores de instrum entos, sum i
nistros, reactivos o m ateriales de con trol de calidad
utilizados en el lugar de la atencin.
F acilitar la educacin del personal de PDLA m ediante
la provisin de m ateriales para cap acitacin o recertifi
cacin , o am bas cosas.
Los com ponentes de tal estructura inclu yen por lo
regular m todos o com its de direccin, o am bos. Este
tipo de com its puede supervisar el cum plim iento, la u ti
lizacin, la selecci n de m todos o instrum entos, estanda
rizacin, cu estiones de proced im iento y d ecisiones acerca
de la expansin o lim itacin de las pruebas. Estos com its
fu ncionan m ejo r cuando son m u ltid isciplinarios o son de
varios hospitales donde es aplicable (es decir, sistem as de
hospitales). Su estructura y fu ncin se deben docum entar
m ediante pliza escrita.
COMUNICACIN
La estructura descrita antes com prende la porcin for
m al del program a. E l trabajo o colabo racin en red es la
p orcin inform al del programa. La colabo racin en red
tiene igual im portancia para un program a de PLDA com
pletam ente fu ncional y debe ser en las disciplinas (p. e j.,
laboratorio, enferm era, perfusin, terapia respiratoria). El
trabajo en red se facilita cuando el personal cu enta con
las habilidades de com u nicacin y diplom acia, as com o
cu estiones tcnicas. E l program a efectivo de PLDA da alta
prioridad para con stru ir y m antener relaciones.
M anejo de una peticin para PLDA

nueva o adicional
D ocu m ente la solicitu d , de preferencia va una form a de
p eticin estandarizada. En el recuadro 7 -2 se indica cierta
inform acin necesaria. Evale la p eticin con la estru c

tura de program a descrita antes. Podra haber diversas
ju stifica cio n es cln icas para ejecu tar la PLDA. A ntes de
establecer cu alquier prueba, es im portante consid erar si
est disponible alguna prueba en el laboratorio cln ico
central. Algunas preguntas a consid erar son:
Cul es el tiem po de respuesta prom edio y el costo
prom edio para pruebas que realiza el laboratorio cln i
co contra las PLDA?
Si la PLDA puede reducir el tiem po de respuesta, el
tiem po de respuesta ms corto dar com o resultado
un m en or tiem po de estancia o m ayor satisfaccin del
cliente?
El tiem po de respuesta ms corto producir eficiencia
operacional m ejorada para el departam ento?
Q u otra op cin , adems del desem peo de la PLDA,
existe para alcanzar los objetivos deseados?
Las in stitu cion es deben consid erar tam bin otras
op ciones, com o transportar m uestras al laboratorio cen
tral m ediante sistem as de tubos neum ticos, usar rieles
para transportar m uestras, o restructurar el flujo de tra
bajo. Es im portante determ inar si la PDLA puede lograr
una relacin costo a beneficio favorable. Por ejem plo, si
el volum en de prueba esperado es pequeo, podra no ser
efectivo en cuanto a costos capacitar personal, m antener y
d ocu m entar la com petencia, com prar reactivos de control
de calidad, as com o supervisar la prueba.
Seleccin preliminar de dispositivos o m todos

Flaga una selecci n prelim inar del m todo e instru m en ta
cin para efectuar la prueba solicitada. Revisar las d istin
tas op cion es que hay en el mercado y lim itar la selecci n
a varios m todos o instrum entos. Los criterio s para selec
ci n podran in clu ir la facilidad de uso, costo , m en de
prueba, com paracin con la instrum en tacin de laborato
rio cln ico , com pra de contratos de grupo y caractersticas
de software. E l m an ejo de datos y la conectividad (vase
Conectividad del LDA en este captu lo) son criterio s im por
tantes a considerar, co n un nfasis en la capacidad para
interconectar los datos producidos m ediante el dispositivo
LDA.
R E C U A D R O 7-2 R EQ U IS IT O S D E
IN FO R M A C I N PA RA S O LIC IT A R UN A
N U EV A P LD A
P rueba(s) solicitad a(s)
O bjetiv o(s)
Q uin ejecu ta la prueba?
Cantidad de pruebas estimada
C m o se d ocum entarn o se alim entarn los
datos?
Esta prueba se ejecu ta en la actualidad m ediante
otro m todo? Si es as, cules son los problem as
con el m todo actual?
CAPITULO 7 PRUEBAS EN EL LUGAR DE LA ATENCIN
Realice una investigacin bibliogrfica para los datos

existen tes acerca del desem peo del instrum ento o el
m todo. La inform acin escrita que proporciona el ven
dedor puede ser til, pero se debe com probar siem pre
con datos adicionales. Tam bin, con tacte a otros usuarios
para referencias y la posible d istribucin de validacin de
datos. E fecte una validacin prelim inar, lim itada, que
incluya una m inicorrelacin con la instru m entacin de
su laboratorio clnico. Se puede revisar la inform acin del
proveedor de prueba de com petencia para el coeficiente
de variacin (C V ) esperado. Los estudios de p recisin y
linealidad pueden ser tiles sobre una base lim itada. En
este pu nto, se debe hacer una selecci n de m todo de
prueba o instrum ento, de preferencia con una estructura
de program a LDA descrito con anticipacin.
Validacin
No se puede dar dem asiada im portancia a la validacin del
m todo. Adems de los requisitos adm inistrativos que se
deben satisfacer, la validacin del m todo es necesaria para
asegurar resultados de prueba confiables que son necesa
rios para la atencin de calidad del paciente. La validacin
del m todo inclu ye lo siguiente (segn sea pertin ente):
E xactitu d (resultado clnicam ente correcto).
Precisin (m ism o resultado cln ico repetidas veces).
Sensibilidad y especificidad, incluso sustancias interferentes (la probabilidad de que una prueba positiva lo sea en
realidad y una prueba negativa sea en verdad negativa).
A lcance y linealidad que es posible inform ar (lm ites
superior e inferior de la prueba).
A lcance de referencia (resultados esperados para un
individuo norm al).
C orrelacin de m uestra dividida contra m todo de refe
rencia.
Los m todos y m uestras se deben validar tam bin. Lleve
a cabo correlaciones de m uestra dividida para determ inar
la concordancia entre la PLDA y los m todos em pleados en
el laboratorio. Tome en cuenta la variabilidad entre produc
tos de diferentes vendedores. La correspondencia entre la
PLDA y el anlisis en el laboratorio cln ico es ms probable
si en ambas instalaciones se em plean productos del m ism o
vendedor. Sin embargo, aun cuando se usa el m ism o ven
dedor, podra haber variacin entre diferentes instrum en
tos. Al llevar a cabo las validaciones, es im portante inclu ir
tanto m uestras positivas com o negativas, o valores altos y
b ajos para los analitos que sern incluidos en el inform e.
Adems, para obtener resultados ms confiables, se debe
reducir al m nim o cualquier retraso entre los anlisis en el
instrum ento de laboratorio y el utilizado para la PLDA.
Negociacin de contrato
Slo despus que ha sido validado por com pleto el m todo
de prueba se debe negociar un con trato co n el vendedor.
La m ayor parte de las in stitu ciones tien en departam entos
de com pra para ayudar con este proceso. M uchas insti
tu ciones son tam bin parte de grupos de com pra; estos
contratos deben ser considerados en el proceso.
173
Ejecucin
R ecoleccin d e m ateriales
Antes de com enzar co n la e jecu ci n del p roceso se deben
reunir los siguientes m ateriales:
M anual o m anuales del instrum ento.

In stru ccio n es de em pleo para reactivos.
In stru cciones de em pleo para con troles de calidad.
H oja de datos de seguridad de los m ateriales (H D SM ).
P roced im iento de m uestra del vendedor.
M ateriales de m uestra para capacitacin obtenidos del
vendedor.
P roced im iento de otra in stitu cin para la prueba.
Estndares norm ativos o de certificacin aplicables (es
decir, estndares N CC LS [N ational C om m ittee for C li
nical Laboratory Stand ard s], estndares de laboratorio
JC A H O , lista de com probacin del CAP).
Procedim iento o poltica

E l prim er paso en el proceso de eje cu ci n es escribir el
proced im iento o poltica para la prueba o m todo. In icie
co n su plantilla de form ato de su institu cin . (N ota: los
procedim ientos para PLDA con frecu encia deben cu m
plir co n los requisitos de form ato de otros departam entos
aparte del laboratorio adems de satisfacer los requisitos
bsicos con los que estn fam iliarizados los laboratoris
tas.) No haga conjetu ras acerca del proceso de prueba, sino
m s bien detalle los pasos requeridos. E l nivel de escritura
debe ser com prendido por una persona que no sea labora
torista. Tam bin se debe seguir el form ato N CCLS.
Principio. Exprese de m anera breve el tipo de reaccin,
o reaccion es, que est ocurrien do. Tam bin es til
in clu ir la razn clnica para efectuar la prueba.
Personal para la prueba. D escriba quin est calificado
para llevar a cabo la prueba (categora de empleo, requi
sitos de com petencia, discrim inacin de color). Se deben
seguir las regulaciones CLIA 88 y las de la agencia de ins
peccin de la institucin. Para pruebas exentas, el perso
nal debe tener capacitacin especfica y orientacin para
realizar la prueba. Para pruebas m oderadam ente com ple
ja s, el personal debe tener un certificado de educacin
media, y la adm inistracin debe designar las posiciones
de director de laboratorio, asesor tcnico y asesor clnico.
Com o siempre, todo esto se debe documentar. Cada ins
titucin debe determ inar si todo el personal, incluso las
enfermeras y los asistentes de enferm era, recibir capa
citacin, o si sta se limitar a ciertas reas de responsabi
lidad y aptitudes. Mientras ms reducido sea el personal
y con mayor frecuencia un m iem bro del personal realice
pruebas, es probable que sea m ayor la calidad de la prue
ba. Sin embargo, tambin se deben considerar las nece
sidades de personal y planificacin. Podra ser til pedir
que el departamento de enfermera designe instructores
(com o el m todo de capacitar al instructor).
M u estra. Incluya requisitos para preparacin del
pacien te, tipo de m uestra requerida, requisitos de esta
bilidad y alm acenam iento (o el requisito de analizar de
inm ediato la m u estra), criterios para acep tacin de la
m uestra y consid eraciones de m anejo.
174
R eactiv os, su m in istro s y equ ipo. E num ere todos los

reactivos requeridos, sum inistros y equipo. Incluya
requ isitos de alm acenaje y estabilidad, inclu so requi
sitos de fechado y m arcado, y cu alquier advertencia de
seguridad aplicable.
M an ten im ien to. Provea las in stru ccion es para m ante
ner el instrum ento, incluida la frecuencia requerida.
P oten cia. D escriba la fuente de energa para el in stru
m ento (C A contra batera, o am bas). Si se em plean
bateras, identifquelas. Si son aplicables bateras recar
gables, expliqu e cm o recargarlas.
C alib racin y com probacin de la calibracin. Identifi
que los m ateriales requeridos y la frecuencia requerida.
C o n tro l de calid ad (C C ). Identifique los m ateriales
de C C , frecuencia, el proceso para llevar a cabo el CC,
cm o determ inar el xito o fracaso del C C y el proce
d im iento para solucionar la falla del CC. (Asegrese de
in clu ir CC del lquido e in stru ccion es de CC electr n i
cas cuando sea apropiado.)
P roced im ien to p ara exam en d el p acien te. E scriba las
in stru ccion es detalladas por pasos. No om ita los pasos
sim ples con base en la suposicin.
A lcan ces de referen cia y tera p u tico , lm ites t cn ico s,
valores crtico s. Se deben in clu ir estos valores (de pre
ferencia en form ato de cuadro).
In fo rm e de resu ltad os. D escriba en detalle cm o la
in stitu ci n a la que pertenece registrar y dar a co n o
cer los resultados del paciente.
T ran sferen cia de d atos, d ocu m en taci n e le ctr n ica ,
con figu racion es. Es til docum entar estos asuntos
(especficos para su in stitu cin ) en el procedim iento.
E sto servir com o una herram ienta de referencia til y
tam bin facilitar la estandarizacin, en particu lar en
sistem as m ultihospitales.
L im itacio n es, n otas. Incluya sustancias interferentes y
lim itaciones de prueba. Es posible listar precaucion es
especiales. Se debe in clu ir inform acin relacionada con
posibles fuentes de error, situacion es clnicas que afec
tan los resultados y aplicaciones clnicas.
E xam en de aptitu d. D ocum ente los requisitos de exa
m en de aptitud y el proceso.
Recepcin de reactivos y lote de control: identifique el
proceso a seguir para la recepcin de reactivos y controles.
M ejo ram ien to de la calid ad (M C ). D escriba el proceso
de M C de su in stitu cin para la prueba o m todo.
Solucin de problemas: explique cmo dar solucin a re
sultados inesperados, errores y problemas de instrumentos.
M todo altern ativ o. Exprese el proceso a seguir si el
instrum ento o prueba no estn disponibles. Para PLDA,
esto tiene que ver por lo com n con tom ar prestado o
reem plazar el instrum ento o enviar la m uestra al labo
ratorio cln ico para anlisis.
R eferen cias. Incluya la in form aci n escrita del produ c
to que proporciona el fabricante, referencias de libros
utilizados, pu blicaciones de estndares y cualquier
referencia aplicable de artculos cientficos.
Lista d e com probacin de capacitacin

Em piece con su plantilla de lista de com probacin. La
lista de com probacin de capacitacin debe ser clara y
con detalles suficientes que el in stru cto r no p erten ecien

te al laboratorio recordar para explicar con claridad las
cu estion es de capacitacin. La lista de com probacin de
capacitacin debe docum entar toda la cap acitacin del
operador. Es m s eficaz usar un sistem a de dos copias: una
para el archivo de edu cacin con tin u a del em pleado y otra
para la oficina de PLDA.
E n la lista de com probacin se deben in clu ir los sigu ien
tes asuntos:
P rocedim iento de lectura.

M antenim iento.
Reactivos.
C ontrol de calidad.
R equisitos de m uestra.
O bservacin directa (efectuar una prueba sim ulada
del p a cien te).
Inform e de resultados: softw are o d ocu m en tacin en
papel, o am bos, alcances de referencia y crtico.
Seguridad.
In form acin del operador (nom bre, nm ero de
identificacin del operador, piso).
Firm a del instructor.
Puede com plem entar con cuestionario.
Lista d e com probacin d e recertificacin

CLIA y otras agencias de certificacin tam bin requieren
d ocu m en tacin de aptitud de continuid ad para personal
que lleva a cabo pruebas o recertificacin. La lista de com
p robacin de recertificacin puede ser m s corta que la
lista de com probacin de capacitacin. Se debe adaptar o
m odificar segn los problem as observados cuando se reali
za la prueba. Espere hasta que la prueba se est realizando
durante un tiem po para poder observar estos problem as.
C r e a r fo rm a s o registros en papel
A m enos que el instrum ento o prueba tenga docum entacin
o conectividad electrnica com pleta, las form as de papel
sern necesarias para cum plim iento y m onitoreo. Podran
ser necesarias algunas, o todas las form as siguientes:
Registro de con trol de calidad.

Registro de pruebas del paciente.
Registro de problem as o accin correctiva.
Form a de m ejoram iento de la calidad.
La m ayor parte de estas form as, si no es que todas, pue

den ser elim inadas co n una buena conectividad.
EXAM EN DE APTITUD
E l exam en de aptitud es una parte de la buena prctica
de laboratorio que com prueba la capacidad para produ
cir resultados confiables de prueba del paciente. M uchas
agencias reguladoras y de certificacin tam bin la requ ie
ren. Para satisfacer estos objetivos, los pasos siguientes
facilitan la organizacin y docum entacin:
Asegrese de tener una estructura.

O rdene la prueba apropiada.
D ocu m ente el recibo de envos de PA.
Program e la distribucin.
D istribuya al departam ento de PLDA.
CAPITULO 7 PRUEBAS EN EL LUGAR DE LA ATENCIN
D a co n o cer los resultados al proveedor de PA.

M antenga la docum entacin.
C om unicacin
Antes de po n er en prctica una nueva prueba o m tod o, es
im portante n otificar a todas las partes afectadas y usuarios
de la ejecu ci n , com o m dicos, departam entos de enfer
m era, adm inistradores y laboratoristas clnicos. La n o ti
ficacin debe in clu ir una d escripcin corta de la prueba o
m todo y los usos esperados.
M antenim iento
Ciertos procesos adm inistrativos deben ser m onitoreados
para asegurar el cu m plim iento norm ativo y buenas prcti
cas de laboratorio, incluso:
A adir nm eros de serie a su lista de instrum entos.
C ontribu ir a su program a para com paraciones y com
probaciones de calibracin.
Agregar sum inistros y reactivos requeridos a su lista de
inform acin de pedido.
Aadir la prueba a su registro de cuenta de volum en de
prueba.
Agregar la prueba al program a de exam en de aptitud.
M ejoram iento del desem peo

Al igual que con todas las pruebas de laboratorio, debe existir
un proceso de mejoramiento del desempeo (M D) para asegu
rar la calidad. Entre las cuestiones que se deben monitorear
est el control de calidad (C C ). Se realiz el CC? Estuvo
dentro del alcance aceptable? Es necesario hacer un m onitoreo regular de la media y la desviacin estndar. Los asuntos
de CC son importantes porque el CC evala el instrum ento,
reactivos, operador (persona que lleva a cabo la prueba) y el
proceso de prueba. E l mismo personal que analiza las m ues
tras del paciente debe ejecutar el CC. Se debe notar que el
CC para la PLDA tiene la misma importancia que la prueba
de laboratorio clnico. La teora bsica de CC establece que
cuando una prueba est funcionando de manera apropiada y
con el tiempo se ejecutan muestras de concentracin conoci
da, hay una distribucin gaussiana de valores .2No es funcin
de este captulo describir con detalle el proceso de CC (para
ms inform acin consulte el captulo 3 , control de calidad y
estadstica).
Se debe observar tam bin el desem peo de m onitores
n o relacionados con el CC. Se debe vigilar la aptitud de
las personas que ejecutan la PLDA (es decir, operadores
vlidos). Es necesario d ocu m entar el uso de identificacin
correcta del paciente al ejecu tar la PLDA. M antenga un
registro para asegurar que el m antenim iento del equipo se
lleva a cabo de m anera apropiada.
El proceso de m ejoram iento del desem peo debe
in clu ir com u n icaci n con la unidad o el adm inistrador del
LDA, un p roceso de accin correctiva y seguim iento claro.
E ste proceso posibilitar la confianza del operador en los
resultados de prueba producidos y la confianza del m dico
en los resultados de prueba del paciente.
In fo rm e d e resultados
Los resultados de prueba del pacien te y de control de cali
dad deben ser docum entados. La prueba m anual tiene
175
que ver, por lo general, con d ocu m en tacin en registros

en papel, aunque estn en desarrollo algunos sistem as
electr nico s para registrar pruebas m anuales. E l registro
m anual en grficas de pacientes introduce la posibilidad de
errores de tran scripcin. Los resultados se deben registrar
de m odo que se cum pla co n las regulaciones aplicables,
com o fecha y hora de la prueba, persona que la realiz,
unidades de m ed icin y m bitos de referencia. Todo esto
requiere cap acitacin y coop eracin de los que llevan a
cabo las pruebas. E n la actualidad, m ucho del anlisis in s
trum entado tiene la capacidad de transferencia electrnica
a un adm inistrador de datos y, posiblem ente, una interfaz
para el sistem a de inform acin del laboratorio (S IL ). Una
exp licacin detallada se da en la seccin de Conectividad
en el LDA de este captulo.
APLICACIONES EN EL LUGAR DE LA ATENCIN

Determ inacin de glucosa en el LDA
La determ inacin de glucosa en el LDA es la prueba de
volum en ms alto en la m ayor parte de las institu ciones de
atencin de la salud. Se emplea con frecuenci para m onitorear el nivel de glucosa en pacientes con diabetes, pero
se puede usar para otros propsitos. La m ayor parte de los
m edidores de glucosa institucionales actuales utilizados en
el LDA inclu yen la capacidad para docum entar la prueba de
form a electrnica. Tam bin hay disponibles m uchos m edi
dores de glucosa de uso dom stico; la glucosa es la prueba
LDA que se emplea con ms frecuencia en el hogar.
Una pequea gota de sangre, la m ayor parte de las veces
obtenida por p u nci n capilar, se aplica a una tira de prue
ba. O curre una reaccin entre la sangre y los reactivos en
la tira de prueba. E l m edidor m ide la reacci n y la co n
vierte en u n resultado cuantitativo. La reaccin real vara
entre fabricantes.
Constituyentes qum icos y gases sanguneos

determ inados en el LDA
Varios fabricantes ofrecen instrum entacin diseada para
medir constituyentes qum icos (la mayor parte de las veces
electrlitos) o gases sanguneos, o am bos, en el LDA. Casi
todos operan sobre el principio de m edir cam bios potenciom tricos, am perom tricos o conductim tricos va sensores
(electrodos). Esto ha sido realizado m ediante sensores no
desechables y desechables. Los instrum entos con senso
res desechables pueden ser configurados para anlisis de
varias m uestras antes de desecharlos del paquete de reac
tivo m ultim uestra, que incluye los sensores as com o los
reactivos requeridos. Por otro lado, algunos instrum entos
LDA em plean un cartucho desechable de una sola muestra
que contiene todos los com ponentes del sistem a (reactivos,
sensores y recipiente de desechos). E n estos dispositivos, el
instrum ento recibe la transm isin de los sensores com o una
seal elctrica y la convierte en un resultado.
La prueba de coagulacin en el LDA es el tiem po de coa
gulacin activado (TC A ). E l TCA, que Elattersley describi
prim ero en 1 9 9 6 ,3 se emplea para m onitorear la terapia de
176
PARTE I PRINCIPIOS BSICOS Y PRCTICA DE LA QUfMICA CLNICA
heparina. Aunque la terapia de heparina es esencial para

m antener la hem ostasis durante m u chos procedim ientos
m d icos, los pacientes pueden variar m ucho en su respues
ta a la heparina. La sobredosis de heparina puede dar com o
resultado hem orragia, y una dosis b aja de heparina origina
la form acin de un cogulo de sangre. Esto se puede evitar
si se m onitorea la terapia de heparina con u n TCA.
La coagu lacin in vivo ocurre com o resultado de una
in teracci n com pleja de com ponentes vasculares, celu la
res y no celulares (cascada de coagu lacin). E l TC A pro
vee una m ed icin no especifica in vitro de los com ponentes
celulares y no celulares del proceso de coagulacin.
Los primeros tiempos de coagulacin en el LDA se lle
varon a cabo mediante la extraccin de sangre com pleta
nueva, luego se mezclaba por perodos de form a manual, o
se inverta el tubo y se observaba la form acin del cogulo.
En fechas recientes, la gran variabilidad de este proceso se
ha reducido mediante: a) la adicin de un activador (celita,
slice, caoln o partculas de vidrio), b) m antenim iento de
una temperatura estable (37C ) durante el proceso de coa
gulacin y m edicin y c) un sistema de agitacin m ecnica o
deteccin de cogulo. Los instrum entos de coagulacin en el
LDA ms recientes con tcnicas de m icrom uestreo reducen
la variabilidad al automatizar ms el proceso, y se requiere
m enos tcnica del operador para realizar la prueba. Los ins
trum entos de coagulacin ms nuevos utilizados en el LDA
efectan pruebas adicionales, com o PT-INR y aPTT.
H em atologa en el LDA
E n el m om ento actual, slo ha estado disponible la PLDA
de hem atologa m nim a. En aos anteriores, el hem atcrito
centrifugado era la prueba de hem atologa ms com n reali
zada en el lugar de la atencin. E n fechas recientes, m uchas
institu ciones estn elim inando el hem atcrito centrifugado
debido a las cuestiones de seguridad y porque la variabili
dad en la tcnica del operador puede producir variacin
insignificante en los resultados de prueba. M uchas insti
tu ciones em plean en la actualidad un sistem a que consiste
en cubetas desechables y un analizador. La cavidad de la
cubeta contiene reactivos depositados en sus paredes inter
nas que hem olizan a los glbulos rojos cuando se extrae
la m uestra de sangre en la cavidad por accin capilar. La
hem oglobina liberada se convierte en hem oglobina de azida. La cubeta se coloca en el analizador, donde se m ide la
absorbancia y se calcula el nivel de hem oglobina .4
La conectividad ha sido el avance reciente ms significa
tivo en la PLDA. Por tradicin, los resultados de la PLDA
han sido escritos de form a m anual en el registro m dico del
p acien te o, en ocasion es, registrados va un a im presin
de instrum ento que ha sido colocada en el registro mdico.
La conectividad es la capacidad para d ocu m entar la prueba
de form a e le ctr n ica . E n g en eral, el in stru m en to tien e
la capacidad de almacenar cierta cantidad de datos. ste es el
segm ento de dispositivo de la conectividad. M ltiples instru
mentos suben los datos va la red de computadoras hasta una
estacin de trabajo central. sta es la porcin de m anejo de
datos de la conectividad. E l sigu iente paso en el proceso

de conectivid ad es la tran sm isin de los resultados de la
prueba desde el administrador de datos al sistem a de infor
m acin del laboratorio (SIL). sta es la porcin de interfaz
de la conectivid ad. E x isten estndares para la co n e cti
vidad de la PLDA, conocidos cono estndares P O C T1-A
(point-of-care testing 1-A). Los estndares P O C T 1-A se apli
can a instrum entacin (dispositivos), as com o a estaciones
de trabajo de m anejo de datos e interfaces .6,7
M uchos sistem as de conectividad son especficos del
vendedor o del instrum ento. Sin em bargo, los sistem as
m s com p lejos recientes m anejan los resultados de varios
vendedores va un sistem a integrado sim ple. Esta clase de
sistem a perm ite al coordinador del lugar de la atencin
supervisar la prueba, el C C , los instrum entos y operadores
para varios tipos de equipos de una sola estacin de traba
jo . Algunas ventajas del sistem a son:
La d ocu m en tacin electrnica de los resultados del
pacien te reduce los errores en la tran scripcin y asegu
ra que los resultados de prueba del pacien te se d ocu
m enten de m anera correcta en el registro m dico.
La d ocu m en tacin electrnica perm ite un sistem a p rc
tico para la factu racin por PLDA.
Las configuraciones de instrum entos estandarizadas se
pueden m antener en el sistem a.
Se m ejora el cum plim iento norm ativo.
Se elimina el registro en papel o se reduce en gran medida.
M onitorear casi todas las pruebas de m odo eficaz en
relacin con el tiem po da com o resultado calidad m e jo
rada.
Todos los resultados de prueba se pueden ejecu tar por
una sola interfaz.
Los operadores para m u chos dispositivos d istintos de
m u chos lugares diferentes, ju n to con su d ocum enta
ci n apropiada, se pueden m anejar de una m anera in te
grada.
RESUM EN
Las pruebas en el lugar de la atencin son las actividades
analticas de exam en del paciente provistas dentro de la
in stitu cin , pero llevadas a cabo fuera de las instalaciones
fsicas de los laboratorios clnicos. E l servicio de calidad
para el pacien te, as com o el cu m plim iento norm ativo, se
facilita por la existen cia de un program a estructurado de
PLDA dentro de la institu cin. Los laboratoristas pueden
proporcionar ayuda y apoyo al personal que realiza las
pruebas. Cuando se pone en prctica la PLDA, se deben
contem plar varias etapas preparatorias. E l resultado final
de la atencin cuidadosa con estos detalles ser un progra
m a de PLDA de calidad que, a su vez, produce resultados
de calidad en el exam en del paciente.
La PLDA es un rea en rpido crecim iento de la m edi
cina de laboratorio. Com o se describi en este captu lo, la
PLDA proporciona diversas oportunidades para los labo
ratoristas y otros profesionales de la salud para trabajar
de m anera coordinada y proveer resultados confiables,
congruentes, de alta calidad siem pre que se lleve a cabo
la prueba.
P R E G U N T A S
1. De lo que se m enciona a con tin u aci n , qu no aplica
a la prueba exenta?
a) E m plea instrum entos sim ples.
b) E l operador debe m ezclar o preparar los reacti
vos.
c) Se siguen las in stru ccion es del fabricante.
d) E l personal debe tener capacitacin especfica
para realizar la prueba.
2. Cul de las siguientes p osiciones no es parte de un
program a de PLDA b ien organizado?
a ) In stru ctor en el lugar de la atencin.
b ) Coordinador en el lugar de la atencin.
c) R epresentante del fabricante.
d) Director.
3. La inform acin necesaria para determ inar si se debe
usar la PLDA incluye todo lo siguiente excepto:
a) Q uin efectuar la prueba?
b ) El coordinador del lugar de la atencin se lleva
b ien con el adm inistrador de la unidad?
c) Cuntas pruebas se efectuarn por mes?
d ) C m o se d ocum entarn los resultados de las
pruebas?
4. La estandarizacin produce los siguientes resultados
excepto:
a) M enor cantidad de trabajo.
b ) C om paracin de los resultados de prueba entre
lugres separados en el hospital.
c) M ayor costo,
d ) Cum plim iento norm ativo m ejorado.
DE
177
R E P A S O
6 . C ul de los siguientes enunciados es correcto?

a ) Al llevar a cabo validaciones, es im portante inclu ir
m uestras positivas y negativas para los analitos
que se in clu irn en el inform e.
b ) Los resultados de instrum entos aprobados para
PLDA siem pre tienen una buena correlacin con
los m todos de laboratorio.
c) La validacin no es necesaria para la PLDA por
que los m todos de prueba son sim ples.
d) Las regulaciones n o requieren validacin de
m todos de PLDA.
7. La regulacin federal con la que deben cum plir las ins
tituciones al poner en prctica u n sistem a de PLDA es:
a ) La N ational Accrediting Agency f o r Clinical Labo-
ratory Science.
b) E nm iendas de M ejoram ien to del Laboratorio C l
nico.
c) E l N ational Com m ittee fo r Clinical Lboratory
Standards.
d.) La American Society fo r Clinical Laboratory Science.
8 . L lene los siguientes espacios en blanco:

TCA sig n ifica ____________ .
Los resultados del TC A se em plean para m onitorear
la terapia d e ___________ .
E l TC A m ide los com ponentes celulares y no celu la
res del p roceso d e ____________ .
La autom atizacin encontrada en los instrum entos
de coagu lacin en el LDA reduce l a ___________
del operador al efectuar la prueba de TCA.
5. La validacin incluye:
a) C orrelacin de m uestra dividida contra m todo
de referencia.
b) Evaluacin de precisin.
c) C om probacin del alcance notificable.
d) Todo lo anterior.
R EFEREN CIAS
1. CAP Commission on Laboratory Accreditation, Laboratory Accreditation Program, Point-of-care Testing Checklist. 2002.
2. Basic QC Practices. Madison, WI: Westgard QC, 2002. Available at:
www.westgard.com.
3. Hattersley P Activated coagulation time of whole blood. JAMA
1966:136-436.
4. Hemoglobin data management analyzer operating manual. Mission
Viejo, CA: HemoCue, 2003.
5. Point-of-care connectivity; approved standard. NCCLS document

POCT1-A, Vol. 21, No. 24 (ISBN 1-56238-450-3). Wayne, PA:
NCCLS, December 2001.
6. 2002-2003 Standards for Pathology and Clinical Laboratory Servi
ces. Oakbrook Terrace, IL: Joint Commission on Accreditation of
Healthcare Organizations, 2002.
7. Price CP, Hicks JM , eds. Point-of-Care Testing. Washington, D.C.:
AACC Press, 1999.
II
Correlaciones clnicas
y procedimientos
analticos
178
CAPTULO
Aminocidos y
protenas
Barbara J. Lindsey
...
C O N T E N I D O
D E L
C A P T U L O
Funcin general de las protenas
Protenas plasmticas
Protenas diversas
Anorm alidades de protena total
Mtodos de anlisis
Protenas en otros lquidos corporales
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFEREN CIAS
AM IN O CID O S
Estructura bsica
Metabolismo
Aminoacidopatas
Anlisis de aminocidos
PROTENAS
Caractersticas generales
Sntesis
Catabolismo y balance de nitrgeno
Clasificacin
O B J E T I V O S
podr:
Describir las estructuras y propiedades generales
de am inocidos y protenas, incluso protenas con
jugadas y simples.
Describir la sntesis de protenas y el catabolismo.
Explicar las caractersticas generales de las am i
noacidopatas, incluso el defecto metablico en
cada una y el procedimiento empleado para la
deteccin.
Explicar de manera breve la funcin e importancia
clnica de las siguientes protenas:
prealbmina
albmina
oq-antitripsina
cq-fetoprotena
haptoglobina
ceruloplasmina
transferrina
fibringeno
protena C reactiva
inmunoglobulina
troponina
Explicar por lo menos cinco causas generales de

concentraciones anorm ales de protena srica.
Listar los intervalos de referencia para protena
total y albmina y analizar algunos factores no
patolgicos que afectan las concentraciones.
Describir y comparar metodologas empleadas en
el anlisis de protena total, albmina y fracciona
miento de protena. Incluir las caractersticas estruc
turales o propiedades qumicas que son pertinentes
a cada medicin y el uso clnico de cada una.
Reconocer y nombrar las fracciones, e interpretar
cualquier anormalidad en el patrn, y relacionar
estos patrones con etapas de enferm edad comn
dada una exploracin densitom trica de una elec
troforesis de protena srica con el mtodo de
rutina (cinco zonas).
Diferenciar los tipos de proteinuria con base en la
causa y tipo de protena encontrada en la orina, y
describir el principio de los mtodos usados para
determinacin cualitativa y cuantitativa e identifi
cacin de protenas en la orina.
Describir las enferm edades relacionadas con alte
raciones en protenas de lquido cefalorraqudeo.
179
180
PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
___________________________
T R M I N O S
Albm ina
Aminocido
Am inoacidopatas
Anfotrico
Balance de nitrgeno
Desnaturalizacin
Enlace peptdico
Estructura cuaternaria
Fenilcetonuria (PKU)
Globulinas
En 1 8 3 9 , el qum ico alem n G .J. M ulder estaba investi

gando las propiedades de una sustancia encontrada en la
lech e y claras de huevo que se coagulaba con el calor. E l
cien tfico sueco J .J . Berzelius sugiri a M ulder que estas
sustancias se llam aran protenas (de la palabra griega
proteis, que significa prim er rango de im portancia) por
que sospechaba que podran ser las ms im portantes de
todas las sustancias biolgicas. M ulder pens que todas
las sustancias proten icas eran lo m ism o porque con ten an
carbono, nitrgeno y azufre. Se en con tr que esto no era
cierto cuando C. Dum as descubri que el contenid o de
nitrgeno variaba un poco en protena obtenida de fuentes
d istintas .1
E n la actualidad se sabe que las protenas son m acrom olculas com puestas de polm eros de am inocidos con
enlace covalente, y que participan en todo proceso celular.
E n este captulo se analizan las propiedades generales de
los am inocidos y protenas, las anorm alidades relacion a
das co n cada uno y m todos de anlisis.
AM INO CIDO S
Estructura bsica
Los am inocidos a son biom olcu las pequeas que co n
tien en por lo m enos un grupo am ino (-N H 2) y un grupo
carb oxilo (-C O O H ) enlazados al carbono a . D ifieren entre
s por la com p osicin qum ica de sus grupos R (cadenas
laterales). La estructura general de un am inocido a se
ilustra en la figura 8 -1 . Veinte am inocidos diferentes se
em plean com o bloqu es de co n stru cci n para la prote
na. Los grupos R encontrados en estos am inocidos a se
m uestran en el cuadro 8- 1 .
M etabolism o
Cerca de la m itad de los 2 0 am inocidos que requiere el
hu m ano no se pueden sintetizar a una tasa su ficientem en
te rpida para m antener el desarrollo. E stos nueve am i-
C L A V E
Hiperproteinemia
Hipoproteinemia
Inmunoglobulina mono
clonal
Opsonizacin
Protena conjugada
Protena fetal principal
Protena simple
Proteinuria
Punto isoelctrico (pl)
n ocid os esenciales desde el punto de vista nu tricion al

deben ser aportados en la dieta en la form a de protenas.
E n circunstancias norm ales, las enzim as proteolticas,
com o pepsina y tripsina, digieren por com pleto protenas
de la dieta en sus am inocidos constitu yentes. E n ton ces
los am inocidos se absorben rpido desde el intestino
hacia la sangre portal y despus se vuelven parte del grupo
corporal de am inocidos. O tros contribuyentes al grupo
de am inocidos son los recin sintetizados y los que se
liberan por la d escom posicin norm al de protenas cor
porales.
E l grupo de am inocidos se utiliza sobre todo para la
sn tesis de protenas corporales, com o protenas plasm
ticas, intracelulares y estructurales. Los am inocidos se
em plean tam bin para la sntesis de com puestos no proten icos que con tien en nitrgeno, com o purinas, pirim idinas, porfirinas, creatina, histam ina, tiroxin a, adrenalina
y la coenzim a NAD. Adems, la proten a provee 12 a 20%
del requisito de energa corporal diaria total. E l grupo
am ino se elim ina de los am inocidos por d esam inacin o
transam inacin. E l cetocido resultante puede entrar en
una va m etablica com n con carbohid ratos y grasas. Los
am inocidos que generan precursores de la glucosa, por
ejem plo, piruvato o un interm ediario del ciclo del cido
n trico , se co n o cen com o glucognicos. E jem p los son alanina, que se puede desam inar a piruvato; arginina, que
se convierte a cetoglutarato, y aspartato, que se convier
te a oxaloacetato. Los am inocidos que son degradados a
acetil-C oA o acetoacetil-C oA , com o la leu cin a o la lisina,
se den om inan cetognicos porque originan cuerpos cetnicos. Algunos am inocidos pueden ser cetognicos o
glucognicos porque algunos de sus tom os de carbono
surgen en precursores cetnicos y otros aparecen en p osi
b les precursores de glucosa. E n la figura 8 -2 se m uestran
los puntos de entrada de los tom os de carbono de am i
nocidos en las vas m etablicas de carbohidratos y grasas.
El ion am onio que se produce durante la desam inacin de
los am inocidos se convierte en urea en el ciclo de la urea
en el hgado.
A m inoacidopatas
R
Ho N
COOH
I
H
FIGURA 8-1.
Estructura general de un aminocido a.
Las am inoacidopatas son trastornos hereditarios raros del

m etabolism o de los am inocidos. Las anorm alidades exis
ten en la actividad de una enzim a especfica en la va m eta
b lica o en el sistem a de transporte de la m em brana para
am inocidos. Han sido identificadas m s de 1 0 0 enferm e
dades que resultan de errores in natos del m etabolism o.
CAPITULO 8 AMINOCIDOS Y PROTEINAS
181
CUADRO 8-1. AMINOCIDOS REQUERIDOS EN LA SNTESIS DE PROTENAS_______________________________

AM IN O CID O
AM IN OCID O
Glicina (Gli)
Alanina (Ala)
ch3
O
Glutam ina (Gln)
~ H3
Valina (Val)*
c h 2 c h 2 c n h 2
OH
CH CH3
Serina (Ser)
ch3
Leucina (Leu)*
- ch2
OH
|
CH2 CH CH3
Treonina (Tr)*
CH CH3
Tirosina (Tir)
c h 2^ ^ >
Lisina (Lis)*
c h 2 c h 2 c h 2 c h 2 n h 2
H3
Isoleucina (lie)*
CH CH
Cisterna (Cis)
C H SH
Metionina (Met)*
c h 2 c h 2 s c h 3
CH3
/T "N H
CH2
( I
Arginina (Arg)
Triptfano (Trp)*
oh
NH,
I!
c h 2 c h 2 c h 2 n c n h 2
H
NH
Histidina (His)*
Fenilalanina (Fen)*
- "
Asparagina (Asn)
. - O
C H C n h 2
NH
Aspartato (Asp)
C H COOH
Glutam ato (Glu)
C H C H COOH
Prolina (Pro)+
-COOH
El grupo R es el grupo unido al carbono a.

* Esencial nutrlcionalmente.
t La excepcin a la unin a del grupo R es la prolina.
Tirosina
Fenilalanlna
Aspartato
FIGURA 8-2. Conversin de las estructuras de carbono de aminocidos en piruvato, acetil-CoA o derivados del ciclo del ATA
para ms catabolismo.
182
F en ilceto n u ria
La fen ilcetonu ria (PKU) es heredada com o un rasgo rece
sivo autosm ico y ocurre en casi 1 de 1 5 0 0 0 nacim ientos.
E l efecto autosm ico en la form a clsica de PKU es una
ausencia casi total de actividad de la enzim a hidroxilasa de
fenilalanina (PAH) (llam ada tam bin fen ilalanin a-4-m onooxigenasa), que cataliza la conversin de fenilalanina a
tirosina (fig. 8 -3 ). En ausencia de la enzim a, la fenilalani
na se acum ula hasta concentraciones que pasan de 1 200
qmol/L y se m etaboliza m ediante una va degradativa alter
na. Los catabolitos son cido pirvico, que es el producto
de la d esam inacin de la fenilalanina; cido fenilctico,
que es el producto de red uccin del cido fenilpirvico;
cido fenilactico, que se produce por d escarboxilacin y
oxid acin de cido fenilpirvico; y fenilacetilglutam ina,
que es el conjugado de glutam ina del cido fenilactico.
Aunque el cido fenilpirvico es el m etabolito prim ario,
todos estos com puestos se observan en la sangre y la orina
de un paciente fenilceton rico, lo que da a la orina un
olor a rancio caracterstico. Las variantes de la enferm edad
resultan de deficiencias parciales de actividad de PAH y
suelen clasificarse com o PKU leve si las concentracio nes
de fenilalanina estn entre 6 0 0 y 1 2 0 0 iimol/L o hiperfenilalaninem ia leve no PKU que se presenta co n con cen tra
ciones de fenilalanina en el intervalo de 1 8 0 a 6 0 0 u,mol/L
y sin acu m ulacin adjunta de fenilcetonas.
E n infantes y n ios con este defecto hereditario, ocurre
desarrollo m ental retardado com o resultado de los efec
tos t xicos del fenilpiruvato en el cerebro o unos de sus
subproductos m etablicos. E l deterioro de la fu n ci n cere
bral com ienza en la segunda o tercera sem ana de vida. E l
dao cerebral se puede evitar si se detecta la enferm edad
en el n acim ien to y se m antiene al infante co n una dieta
que con tien e con cen tracio n es m uy b ajas de fenilalanina.
E n el pasado, la dieta se term inaba cuando el n i o llegaba
a los 5 o 6 aos de edad. Esto se basaba en la creencia de
que, a esa edad, el cerebro ya no era vu lnerable a dao por
parte de la hiperfenilalaninem ia. Sin em bargo, se c o n o
ce que hay una ligera red uccin en el CI despus de la
d esco n tin u acin de la dieta. Los d escend ientes de m u je
res co n PKU que no fueron tratadas durante el em barazo,
tam bin fueron siem pre m icroceflicos y con retraso m en
tal. Los efectos fetales de la PKU m aterna son prevenibles
si se m antiene a la m adre co n una dieta b aja en fenilala
nina desde antes de la con cep ci n hasta el trm ino. Por
estas razones, ahora se recom ienda que el p acien te PKU
con tin e con el tratam iento a base de dieta por tiem po
in d efin id o .2
Hay casos de hiperfenilalaninem ia, sin em bargo, que no
responden al tratam iento con dieta. E l defecto en este caso
es una d eficiencia en las enzim as necesarias para la rege
neracin y sntesis de tetrahidrobiopterina (BH4). La BH 4
es u n cofactor requerido para la h id roxilaci n enzim tica
de los am inocidos fenilalanina, tirosina y triptfano. Una
d eficiencia de BH 4 da com o resultado concentracio nes
sanguneas elevadas de fenilalanina y prod u ccin d eficien
te de neurotransm isores de tirosina y triptfano. El exa
m en de las protenas de la orina es til en el diagnstico.
Aunque las d eficiencias de cofactor exp lican slo 1 a 5%
de los casos de concentraciones elevadas de fenilalanina,

se deben identificar de m odo que se puede in iciar el trata
m iento apropiado. Se debe dar a los pacientes un cofactor
activo ju n to con los precursores de neurotransm isor LDOPA y 5-O H trip tfan o .3
E n la actualidad, todos los estados en EUA han prom ul
gado leyes para exigir el cu m plim iento de program as de
d eteccin de m odo que se puedan tom ar m edidas terapu
ticas oportunas para prevenir la discapacidad y m ortalidad
resultantes relacionadas con la hiperfenilalaninem ia. U n
proced im iento de d eteccin com n es el ensayo de in h i
b ici n bacteriana de G uthrie. E n esta prueba, las esporas
del m icroorganism o Bacillus subtilis se incorp oran en una
placa de agar que contiene P ,-tienilalanina, un antagonista
m etablico al desarrollo de B. subtilis. E n el agar se coloca
un disco de papel filtro im pregnado con sangre del in fan
te. Si la con cen traci n de fenilalanina en la sangre excede
un intervalo de 2 a 4 mg/dl, la fenilalanina contrarresta al
antagonista y ocurre el crecim iento bacteriano. Para evitar
resultados falsos negativos, debe tener por lo m enos 24
horas de haber nacido a fin de asegurar el tiem po adecua
do para que se form en las concentracio nes de enzim as y
am inocidos. Adems, la m uestra se debe tom ar antes de
la ad m inistracin de antibiticos o transfusin de sangre
o productos sanguneos. Los infantes prem aturos pueden
m ostrar resultados falsos positivos debido a la inm adurez
de los sistem as enzim ticos del hgado.
O tro m todo para la deteccin de PKU requiere un
ensayo m icroflu orom trico en discos de filtracin con
sangre seca. Este m todo produce resultados cu antitati
vos ms que sem icuantitativos de la prueba de G u thrie, es
ms adaptable a autom atizacin y no resulta afectado por
la presencia de antibiticos. E l proced im iento se basa en
la fluorescencia de un com plejo form ado de fenilalaninaninhid rina-cobre en presencia de un dipptido (es decir,
L-leucil-L-alanina). La prueba requiere pretratam iento de
la m uestra de papel filtro con cido tricloroactico (ATC).
E l extracto reacciona entonces en una placa de m icrottu lo con una m ezcla de ninhidrina, su ccin ato y leu cilalanina en presencia de tartrato de cobre. La fluorescencia de
un com p lejo se m ide por m edio de longitudes de onda
de excitacin y tran sm isin de 3 6 0 y 5 3 0 nm , respectiva
m en te .4
Se debe detectar cualquier resultado positivo en estas
pruebas de deteccin. E l m todo de referencia para fenila
lanina srica cuantitativa es la CLAP; sin em bargo, estn
d isponibles tanto m todos fluorom tricos com o enzim ti
cos. Los lm ites norm ales para con cen tracio n es sricas de
fenilalanina para recin nacidos de trm ino varan de 1.2 a
3 .4 mg/dl (7 0 a 2 0 0 qmol/L).
E n fechas recientes, la espectrom etra de m asas en
tndem (MS/MS) se ha em pleado en la d eteccin de tras
tornos hereditarios en recin nacidos. E l sistem a MS/MS
com prende dos espectrm etros de m asas tetrapolo sepa
rados m ediante una cm ara de colisin que fragm enta
las m olculas. Se eluye la sangre de un disco de papel fil
tro; luego, el eluato se esterifica con butanol. La m uestra
obtenida se inyecta en el sistem a donde se ioniza con una
tcnica de ion izaci n suave o de b aja energa com o la
CAPTULO 8 AMINOCIDOS Y PROTENAS
electrodispersin. E l prim er espectrm etro de m asas sepa

ra y determ ina las masas de las distintas m olculas en la
m uestra y las transm ite a la cm ara de colisin. Aqu la
colisin de las m olculas con u n gas inerte b ajo presin
causa fragm entacin. Los fragm entos pasan a un segun
do espectrm etro de m asas que los separa de acuerdo a
m asa y carga. La exp loracin de com putadora de los dos
espectrm etros de masas relaciona los iones de fragm ento
con sus iones m oleculares originales intactos, y perm ite
la identificacin y cu antificacin sim ultneas de am ino
cidos asi com o de otras m olculas com o las acilcarnitinas
(que identifican trastornos de cidos orgnicos y grasos ).5
Por tanto, se pueden identificar tanto el increm en to de
fenilalanina com o la dism inu cin en las concentracion es
de tirosina vistas en la PKU y se puede calcular la relacin
de fenilalanina a tirosina. Usar la relacin entre m etabolitos en vez de una con cen traci n individual ha increm en ta
do la especificidad de la m ed icin y dism inuido la tasa de
falsos positivos para PKU a m enos de 0 .0 1 % . Adems, la
sensibilidad del m todo detecta con centracio n es m enores
de fenilalanina, lo que perm ite diagnosticar PKU en el pri
m er da de vida. Puesto que MS/MS tiene la capacidad para
detectar m s de 25 trastornos genticos d istintos con una
sola m uestra, este m todo podra reem plazar los diversos
p roced im ientos que se em plean en la actualidad en pro
gramas de d eteccin con recin nacidos.
E l anlisis de orina para cido fenilpirvico, aunque no
es considerado un procedim iento de d eteccin inicial, se
puede em plear para diagnstico en casos cu estionables y
m onitoreo de terapia diettica. La prueba, que se podra
llevar a cabo m ediante tubo o prueba de tira reactiva (Phen istix, M iles D iagnostics, E lkhart, IN ), conlleva la reac
ci n de cloruro frrico con cido fenilpirvico en orina
para producir un color verde.
E l diagnstico prenatal y la d eteccin de estado porta
dor en fam ilias con PKU estn disponibles en la actualidad
por m edio de anlisis de cido d eso xirribo nu cleico (D N A ).
P or su estructura m olecular, la PKU resulta de m ltiples
m u taciones independientes (m s de 4 0 0 identificadas) en
el lugar de la hidroxilasa de fenilalanina (PAH). E l anlisis,
con PAH cDNA hum ano clonado com o sonda, ha revelado
la presencia de num erosos polim orfism os de la longitud
del fragm ento de restricci n en el gen de PAH. D ebido a
que se ha dem ostrado que los patrones del fragm ento de
restricci n y el estado m orboso tien en m u cha relacin en
fam ilias PKU , estos polim orfism os se pueden usar para
diagnstico prenatal .6Sin em bargo, aunque la m ayor parte
de las m u taciones de PAH producen fenotipos predecibles,
se ha inform ado de inconsisten cias en las que fenotipos de
PAH sim ilares produjeron variaciones im portantes en el
nivel de actividad de la hidroxilasa de fenilalanin a .7
fenilpirvico (A PH FP ), que se oxida a cido hom ogenstico (A H G ). E l AHG se m etaboliza m s en una serie de
reacciones a fum arato y acetoacetato, com o se m uestra en
la figura 8 -3 . E l defecto en las anorm alidades de tirosina
heredadas es ya sea una deficiencia de am inotransferasa
de tirosina, que da com o resultado tirosinem ia I; una defi
ciencia de oxidasa de cido 4-hid roxifen ilp ir vico, que da
lugar a tirosinem ia tipo 771; o, lo que es m s com n, una
d eficiencia de hidrolasa de fu m arilacetoacetato, FAA, que
produce tirosinemia I. La hidrolasa de FAA divide al cido
fu m arilacetoactico en cidos fum rico y acetoactico. La
ausencia de estas enzim as origina con cen tracio n es anor
m alm ente altas de tirosina y, en algunos casos, increm en
tos en APHFP y m etionina. Las con cen tracio n es altas de
tirosina causan dao heptico, lo que podra ser fatal en
la infancia, o tiem po despus cirrosis y cncer de hgado. La
incidencia de tirosinem ia I es de alrededor de 1 en 100000
nacim ientos. Los criterios de diagnstico inclu y en una
con cen traci n alta de tirosina al usar MS/MS acoplada con
Va alterna
cido fenilpirvico
y metabolitos
Fenilalanina
Bloqueado en
la fenilcetonuria
Hidroxilasa
de fenilalanina
Tirosina
Bloqueado en
la tirosinema II
Aminotransferasa
de tirosina
cido p-hidroxifenilpirvico
(APHFP)
Oxidasa de
4-hidroxifenilpiruvato
cido homogentsico
(AHG)
Bloqueado en
la alcaptonuria
Oxidasa de homogentisato
Acido malelilacetoactico
(AMA)
Isomerasa de AM A
Fumarilacetoacetato
(FAA)
T irosem ina y trastornos relacionados

U na serie de trastornos m etablicos fam iliares del catabo
lism o de tirosina se caracteriza por la excreci n de tiro
sina y catabolitos de tirosina en la orina. Por lo com n,
la trayectoria principal del m etabolism o de la tirosina
conlleva la elim inacin de u n grupo am ino m ediante la
am inotransferasa de tirosina que form a cido p-hid roxi-
183
Fumarato Acetoacetato *Acetil-CoA

m
= bloqueo en la va
FIGURA 8-3.
Metabolismo de la fenilalanina y tirosina.
184
una prueba confirm atoria para una con cen traci n alta del
m etabolito anorm al su ccin ilaceton a .5
A lcaptonuria
E ste trastorno es de inters histrico considerable en cu an
to a que fue uno de los errores innatos del m etabolism o
originales descritos. A com ienzos del siglo x x , Archibald
Garrod, u n pediatra, recon oci que el sndrom e, que
haba sido llam ado alcaptonuria, m ostraba un patrn de
herencia familiar. l propuso que la alcaptonuria y ciertos
trastornos se deban a defectos genticos, cada uno de los
cuales dio com o resultado falta de actividad de una enzi
ma m etablica particular .8 Cuarenta y cin co aos despus,
se confirm que el defecto bioqu m ico en la alcaptonuria
es una falta de oxidasa de hom gentisato en la trayectoria
catablica de la tirosina (fig. 8 -3 ). E ste trastorno ocurre en
casi 1 de 2 5 0 0 0 0 nacim ientos. Una m anifestacin cln i
ca predom inante de la alcaptonuria es el oscu recim iento
de la orina al exponerla a la atm sfera. Este fenm eno se
debe a la acu m ulacin de AHG en la orina, que se oxida
para producir u n polm ero oscuro. Los pacien tes alcapton rico s no tien en problem as inm ediatos; sin em bargo, la
con cen traci n alta de AHG se acum ula poco a poco en el
tejido conectivo, lo cual causa pigm entacin generalizada
de estos tejid os (o cron o sis) y una degeneracin parecida
a la artritis.
E n ferm ed a d d e la orina con olor a ja r a b e d e a rce

C om o indica el nom bre, la caracterstica m s notable de
esta enferm edad hereditaria es el olor a ja ra b e de arce o
azcar quem ada caracterstico de la orina, aliento y piel.
La enfer-medad de la orina con olor a ja r a b e de arce (EOOJA ) resulta de actividad nula, o reducida en gran medida
( < 2% ), de la enzim a descarboxilasa de cetocido a de
cadena ram ificada, que bloquea el m etabolism o norm al de
los am inocidos leu cina, isoleucina y valina. En particular,
Leuclna
Isoleucina
Valina
Acido a-cetoisocaproico
Acido a-ceto fS-metilvalrico

Descarboxilacin
Isovaleril-CoA
Bloqueado
en acidemia
isovalrica
esta enzim a cataliza la d escarboxilacin oxidativa de los

cetocid os a de cadena ram ificada a C 0 2 y sus tiosteres
A cil-C oA correspondientes (fig. 8 -4 ). E l resultado de este
defecto enzim tico es un a acu m ulacin de los am inoci
dos de cadena ram ificada y sus cetocid os correspond ien
tes en la sangre, orina y lquido cefalorraqudeo (L C R ).
P or lo general, los infantes con esta anorm alidad here
dada parecen norm ales al nacer, pero a los 4 a 7 das, pre
sen tan letargo, vm ito y signos de insu ficiencia para crecer.
Siguen los sntom as del sistem a nervioso central (S N C ),
que inclu yen rigidez m uscular, estupor e irregularidades
respiratorias. Si no se trata, la enferm edad causa retraso
m ental grave, convulsiones, acidosis e hipoglucem ia. En
la form a clsica de la enferm edad, la m uerte ocurre por lo
regular durante el prim er ao; sin em bargo, se tiene co n o
cim iento de form as interm edias. E n estas variantes m enos
graves, la actividad de la descarboxilasa es casi 25% de lo
norm al. Aunque esto an origina una elevacin persisten
te de los am inocidos de cadena ram ificada, con frecu en
cia las con cen tracio n es se pueden con trolar al lim itar la
ingestin de protenas de la dieta.
A unque la incid en cia de la EO O JA es b aja, se presen
ta en 1 de 2 1 6 0 0 0 nacim ientos, el diagnstico oportuno
es im portante para com enzar el tratam iento d iettico. Por
tanto, la prueba para EO O JA se incluye en m uchas de las
d eteccion es m etablicas requeridas por la ley en ciertos
estados. Suele em plearse una prueba de G uthrie m odifica
da para esta d eteccin neonatal. E l in hibid or m etablico
para B. subtilis , incluido en los m edios de crecim iento, es
4-azaleu cina. En una prueba positiva para EO O JA , una
con cen traci n elevada de leucina de un d isco de papel fil
tro im pregnado con la sangre del infante superar al in h i
bid or y ocurre crecim iento bacteriano. P or otro lado, un
ensayo m icroflu orom trico para am inocidos de cadena
ram ificada, con deshidrogenasa de leu cina (E C 1 .4 .1 .9 ),
se puede usar para la d eteccin de masa. E n este proce-
IM l
Acido a-cetoisovalrlco
Bloqueado en EO O JA
a-Metilbutiril-CoA
Isobutiril-CoA
Deshidrogenasa
de isovaleril-CoA
p-metlcrotonil-CoA
AcetlI-CoA
FIGURA 8-4.
Acetil-CoA + Succinll-CoA
Metabolismo de los aminocidos de cadena ramificada.
Succinil-CoA
d im iento, la m uestra en papel filtro se trata con una m ez

cla disolvente de m etanol y acetona para desnaturalizar
la hem oglobina. La deshidrogenasa de leu cin a se aade a
una alcuota de este extracto de m uestra. La fluorescencia
del NADH producido en la reaccin posterior se m ide a
4 5 0 nm , co n una longitud de onda de excitacin de 3 6 0
n m .4 U n diagnstico confirm ado se basa en hallar m ayo
res con cen tracio n es plasm ticas y urinarias de los tres
am inocidos de cadena ram ificada y sus cetocid os, con
la leucina con la m s alta con cen traci n . U na con cen tra
ci n de leu cina arriba de 4 mg/dl es indicativa de EO O JA .
La presencia de aloisoleucina, u n m etabolito inusual de
la isoleucina, es caracterstica. La m ed icin de leu cina y
sus m etobolitos tam bin es posible con espectrom etra de
m asas en tndem . La EO O JA se puede d iagnosticar prena
talm ente m idiendo la con cen traci n de la enzim a descarboxilasa en clulas cultivadas de lquido am nitico.
A cidem ia isovalrica
La acidem ia isovalrica resulta de una deficiencia de la
enzim a deshidrogenasa isovaleril-C oA en la va degradativa de la leu cina (fig. 8 -4 ). La elevacin resultante del
conjugad o de glicina del cido isovalrico, isovalerilglicina, produce un olor caracterstico a pies sud orosos. Las
con cen tracio n es anorm ales de cidos orgnicos se pueden
identificar m ediante crom atografa o MS/MS.
H om ocistinuria
La h om ocistena es un am inocido interm ediario en la
sntesis de cistena a partir de m etionina. Esta sntesis se
ilustra en la figura 8 -5. E l caso usual de la enferm edad
hereditaria, hom ocistin u ria, es un a actividad reducida de
la enzim a sintasa |3 de cistationina, que produce co n cen
traciones elevadas en plasm a y orina de los precursores
h om ocistena y m etionina. Los recin nacidos no m ues
tran anorm alidades, pero los defectos fsicos se desarrollan
p oco a po co con la edad. Los hallazgos cln ico s relaciona
dos en la infancia tarda in clu yen trom bosis que resulta de
la toxicid ad de la hom ocistena para el endotelio vascular;
osteoporosis; lentes dislocados en el o jo que resultan de la
falta de sntesis de cistena esencial para la form acin de
colgeno; y, con frecuencia, retraso m ental.
La enzim a sintasa (3 de cistation ina requiere vitam ina
B e (pirid oxina) com o su cofactor. Los defectos genticos
un poco d istintos originan dos form as de la enferm edad:
una form a que responde a la vitam ina B g, en la que el tra
tam iento consiste en dosis teraputicas de vitam ina B 6; y
una form a que no responde a la vitam ina B 6, en la que
el tratam iento es una dieta b aja en m etionina y alta en
cistina.
La incid encia de hom ocistinu ria es de alrededor de 1 en
2 0 0 0 0 0 nacim ientos. La d eteccin neonatal se puede lle
var a cabo con una prueba de G uthrie usando L-m etionina
sulfoxim in a com o el inhibid or m etablico. Las con cen tra
ciones increm entadas de m etionina plasm tica de infantes
afectados darn com o resultado crecim ien to bacteriano.
U na con cen traci n de m etion in a m ayor que 2 mg/dl con
un proced im iento de CLAP confirm a resultados positivos
en la prueba de d eteccin. P or otro lado, los program as de
185
Metionina
S-adenosilmetionina
S-adenosilhomocistena
Y
Homoclstena
Bloqueado en
homocistinuria
(3-Sintasa
de cistationina
Cistationina
Y
Cistena
FIGURA 8-5.
Sntesis de cistena.
d eteccin pueden usar MS/MS para probar las con cen tra
cion es de m etionina. E l aum ento de h om ocistina urinaria
se puede detectar m ediante la prueba de m anch a de cianuro-nitroprusiato. E l cianuro de sodio reduce a la cistina y
la h om ocistina a sus form as de tiol libre, cistina y hom ocistna, que pueden reaccionar entonces con nitroprusiato
de sodio para producir un color ro jo prpura. D ebido a
que la cistina tam bin produce un resultado positivo, la
presencia de hom ocistina se debe confirm ar con una prue
ba de nitroprusiato de plata. E l nitrato de plata reduce a
la hom ocistina pero no a la cistina, perm itiendo que slo
reaccione la hom ocistina con el n itroprusiato y produzca
u n color rojizo. La cistina perm anece en la form a oxidada,
que n o reacciona con el nitroprusiato de sodio.
E l aum ento de las concentraciones de hom ocistena
tam bin es de inters en la investigacin de riesgo cardio
vascular. Se encontr que casi 50% de los individuos con
hom ocistinu ria no tratada con concentraciones significati
vam ente altas de hom ocistena plasm tica (2 0 0 a 3 0 0 pinol/
L) han experim entado un suceso trom boem blico antes de
los 3 0 aos de edad. Adems, el aum ento leve de la con
centracin de hom ocistena ( > 1 5 pmol/L) ocurre en 2 0 a
3 0 % de pacientes con enferm edad aterosclertica. Adems
de la deficiencia de sintasa (3 de cistationina descrita antes,
la hiperhom ocistinem ia puede originarse debido a con cen
traciones bajas de folato; deficiencia de vitam ina B 12; dis
m in u cin de la fu ncin renal, y una alteracin gentica en
la enzim a reductasa de m etilentetrahidrofolato (M T H FR ),
que convierte al negro de hom ocistena en m etionina.
186
A unque hay evidencia de disfuncin endotelial en pacientes

con concentraciones altas de hom ocistena, hay desacuerdo
en cuanto a si la hiperhom ocistinem ia es un factor causa
tivo en el desarrollo de enfermedad aterosclertica o una
consecuencia del proceso de la enferm edad .8,9 Una expli
cacin ms detallada de los factores de riesgo cardaco se
encuentra en el captulo 2 3 , Funcin cardaca.
A cid u ria argininosuccnica y citrulinem ia

E stos trastornos por am inocidos resultan de deficiencias
enzim ticas hereditarias en el ciclo de la urea. La aciduria
arginosuccnica resulta de una deficiencia de liasa de cido
arginosu ccnico (AAS), y una dism inu cin en la actividad
de la sintetasa de AAS causa citrulinem ia. Hay tam bin
varios trastornos relacionados causados por deficiencias
en las otras enzim as requeridas para sntesis de urea. Los
sntom as inclu yen vm ito y altas concentraciones de am o
niaco, y el retraso m etal se relaciona con algunas de las
cond iciones. De m anera general, estos trastornos no se
inclu yeron en los program as de d eteccin en recin n aci
dos; sin em bargo, la tecnologa MS/MS ha perm itido la
m ed icin de los m etabolitos. La citrulina es el m arcador de
diagnstico para citrulinem ia y aciduria arginosuccnica.
E n la citrulinem ia el aum ento de la con cen traci n de citrulina es bastante alto; en la aciduria argininosuccnica, el
increm ento de citrulina es ms leve, y en infantes de m ayor
edad se observan increm entos de ornitina y arginina .5
Cistinuria
Esta am inoacidopata hereditaria se debe a un defecto en el
sistem a de transporte de am inocidos y no a una d eficien
cia enzim tica m etablica. N orm alm ente, los am inocidos
se filtran sin dificultad por el glom rulo y luego son reab
sorbidos de form a activa en los tbulos renales proxim ales.
E n la cistinuria, la excrecin urinaria de cistena aum enta
20 a 3 0 veces com o resultado de un defecto gentico en el
m ecanism o resortivo renal. E l m ecanism o de transporte no
es especfico para la cistina. La excrecin de los otros am i
nocidos, lisina, arginina y ornitina, se eleva de m odo sig
nificativo tam bin com o resultado de resorcin deficiente.
De los cuatro, la cistina es el am inocido que causa
com plicaciones de la enferm edad. D ebido a que la cistina
es relativam ente insolu ble, cuando alcanza estas co n cen
traciones altas en la orina, tiende a precipitar en los tbulos
de los riones y form a clculos urinarios. La form acin de
clculos de cistina se reduce si se ingieren m u chos lqu i
dos y se alcaliniza la orina, lo que hace a la cistina relativa
m ente ms soluble. Si esto no tiene xito, se puede in iciar
el tratam iento co n dosis regulares de p enicilam in a .10
La cistinu ria se puede diagnosticar si se hace un anli
sis de cistena de la orina con cianuro-nitrop rusiato, que
produce un co lo r ro jo prpura al reaccionar co n grupos
sulfhidrilo. Se deben descartar los resultados falsos p ositi
vos debido a la hom ocistina.
A n lisis de am inocidos
Las m u estras para anlisis de am inocid os se d eben
extraer despus de por lo m enos 6 a 8 h de ayuno para el
efecto de am inocid os absorbid os que se originan de pro

tenas de la dieta. La m uestra se co le cta en heparina, y el
plasm a se elim ina de las clulas co n prontitud , teniend o
cuidado de no aspirar la capa de plaqu etas o leu co cito s.
Si este paso n o se efect a con p recau ci n , el plasm a se
con tam in a c o n p laqu etas o am inocid os de leu co cito s,
en los que los co n ten id o s de cido asprtico y glutm ico, por ejem p lo, so n casi 100 veces m s altos que en el
plasm a. P or la m ism a razn se d ebe evitar la h em olisis.
La d esp rotein izacin se debe llevar a cabo de inm ediato
o se debe alm acen ar la m u estra a una tem peratura de -20
a -4 0 C .
Los anlisis de am inocidos en la orina se pueden efec
tuar en un a m uestra aleatoria para propsitos de detec
cin ; sin em bargo, para cuantificacin, se requiere orina
de 2 4 h conservada co n tim ol y disolventes orgnicos.
Tam bin se puede analizar lquido am nitico.
Para d eteccin prelim inar, el m todo de elecci n es la
crom atografa de capa fina. La aplicacin de separaciones
de una o dos d im ensiones depende del propsito del an
lisis. Si se est investigando una categora particular de
am inocidos, com o los de cadena ram ificada, o inclu so un
solo am inocido, suelen ser suficientes las separaciones
u nidim ensionales. Las cond iciones de separacin se pue
d en seleccionar de tal m anera que ofrezcan buena resolu
cin del am inocido en cuestin.
Los m apas bid im ensionales son esenciales para d etec
ci n ms general. E n la crom atografa bid im ensional, se
perm ite que los am inocidos m igren a lo largo de un fren
te de disolvente, y luego se hacen girar 9 0 al crom atograma y ocurre una segunda m igracin de disolvente. Se han
em pleado diversos disolventes, inclu so m ezclas de butan ol-cid o actico-agua y etanol-am oniaco-agua. E l crom atogram a se ve al teir con ninhidrina, que da a la m ayor
parte de los am inocidos un color azul.
Cuando ha sido indicad a la posibilid ad de u n trastorno
por am inocid o en los pasos prelim inares, los am in oci
dos se pueden separar y cu antificar m ed iante cro m ato
grafa de intercam bio catin ico por m edio de una elu ci n
co n d isolu cin am ortiguadora en gradiente, un sistem a
de fase invertida de CLAP equipado co n d eteccin de
flu o rescen cia ,11 o electroforesis capilar. O tra tcn ica que
provee un m tod o m uy esp ecfico y sen sible para la m ed i
ci n de am inocid os es la esp ectrom etra de m asas en
tndem .
PROTENAS
Caractersticas generales
Las protenas son una clase esencial de com puestos que
com prenden 5 0 a 70% del peso en seco de la clula. Las
protenas se encuentran en todas las clulas del cuerpo, as
com o en los lquidos, secreciones y excreciones.
Tam ao m olecular
Las protenas biolgicam ente activas son m acrom olculas
que varan en peso m olecular de casi 6 000 para insulina a
varios m illones para algunas protenas estructurales.
187
ES T U D IO D E C A S O 8-1
Un nio de 13 m eses de edad fue adm itido a un peque
o hospital ru ral .1 Su estado de salud ha sido nor
m al hasta hace 10 dias, tiem po en el que desarroll
una in fecci n de tracto respiratorio superior. E l nio
experim ent problem as crecientes co n su balance y se
volvi letrgico. Estos sntom as llevaron a la madre a
b uscar atencin m dica en el hospital donde los resul
tados pertinentes de laboratorio en la adm isin m ostra
ron una con cen traci n de glucosa srica de 2 3 mg/dl y
cetonas moderadas en la orin a y el suero. Se in ici un
tratam iento con una d isolu cin intravenosa de dextrosa al 5% para corregir la con cen traci n baja de glucosa.
D ebido a que el cuadro cln ico se asem eja al sndrom e
de Reye, el n i o fue transferido a un centro m d ico para
u n diagnstico definitivo. Los resultados de laboratorio
en la adm isin al centro m dico aparecen en el cuadro 81.1 del estudio de caso.
1. C am pbell P. Case studies. J Med Tech 1 9 8 5 ;2 :9 .
Preguntas
1. Cul resultado de laboratorio puede ser til para des
cartar el diagnstico de sndrom e de Reye?
2. Q u correlaciones se pueden h acer co n el pH de la
sangre, P C O , de glucosa srica y hallazgos de cetona
en suero y orina?
3. Q u otras pruebas de laboratorio se deben llevar a
cabo para com probar un defecto en el m etabolism o de
protenas?
CUADRO 8-1.1. DE ESTUDIO DE CASO. RESULTADOS DE LABORATORIO EN LA ADMISIN

AN LISIS DE ORINA
H EM ATO LOGA
37%
Hct
Densidad relativa
1.022
128 x 109/L
Protena
Trazas
Bandas
28%
Acetona
3+
Segmentado
46%
Sangre
1+
Linfocitos
21%
Monocitos
5%
RSC
Q U M ICA (INTERVALO DE REFERENCIA)
Glucosa
133 mg/dl (65-105)
Fos. ale.
129 U/L (20-70)
US
21 mg/dl (7-18)
AST
154 U/L (10-30)
Na
136 mmol/L (136-145)
ALT
133 U/L (8-20)
4.3 mmol/L (3.6-5.1)
CK
36 U/L (25-90)
10 mmol/L (23-29)
LD
119 U/L (45-90)
CI
112 mmol/L (98-106)
Cetona
Moderada
nh3
48 |xmol/L (40-80)
tco
GA SES SANGUNEO S ARTERIALES
7.17
PC02
23 mm Hg
Q-
90 mm Hg
PH
fNJ
E structura
Las protenas com prenden los polm eros de am inocidos
co n enlace covalente. Los am inocidos estn enlazados de
u n m odo cabeza a cola; en otras palabras, el grupo carb oxilo de u n am inocido se com bina con el grupo am in o de otro am inocido (fig. 8- 6). D urante esta reaccin,
se elim ina una m olcula de agua y el enlace que se crea
se llam a en lace peptdico. E l am inocido que tiene el gru
po am ino libre es el extremo term inal N, y el am inocido

que tiene el grupo carboxilo libre es el extremo term inal C.
Cuando se u n en dos am inocidos, la m olcula se llam a
dipptido; tres am inocidos se llam an tripptido , y cuatro
ju n to s es un tetrapptido. Cuando aum enta m s la cade
na, se llam a polipptido. En el suero h u m ano, las protenas
prom edian cerca de 1 0 0 a 1 5 0 am inocidos en la cadena
polipeptdica.
188
n h 2
c -
i'
-COOH
NH2
COOH
! R=
! II
-H ,0
NH5
- L
v
Ks __ Hj _
H
l_
___ COOH
I H
Enlace
peptdico
FIGURA 8-6.
Formacin de un dipptido.
La conform acin (form a) de una protena se determ i

na por la in teracci n entre un polipptido y su am biente
acuoso en el que el polipptido obtiene una estructura tri
dim ensional estable. Hay cuatro aspectos de la estructura
de una protena que se relacionan con su conform acin.
E l nm ero y clases de am inocidos, as com o su secu en
cia en la cadena polipeptdica, constitu yen la estructura
prim aria de una protena. E l enlace peptdico covalente
es el n ico tipo de u n in que interviene a este nivel. La
estructura prim aria es cru cial para la fu n cin y caracte
rsticas m oleculares de la protena. Cualquier cam bio en
la com p osicin del am inocido puede m odificar de form a
significativa a la protena. Por ejem p lo, cuando el cido
glutm ico sustituye al am inocido valina en la cadena (3 de
la hem oglobina A, se form a hem oglobina S, que da com o
resultado anem ia drepanoctica.
La estructura secundaria es el enrollam iento de la cade
na polipeptdica. E l patrn usual que se form a por las pro
tenas globulares (en su m ayor parte protenas sricas) es
una h lice que requiere 3 .6 am inocidos para form ar una
vuelta en la espiral. Se puede ver tam bin una lm ina ple
gada (3 o un patrn irregular pero estable. La estructura
secundaria se m antiene m ediante puentes de hidrgeno
entre los grupos NH y CO de los enlaces peptdicos, ya sea
d entro de la m ism a cadena o entre cadenas diferentes en
la m ism a m olcula. E n la figura 8 -7 se m uestra el esquem a
de una estructura secndaria.
E l siguiente nivel de estructura, la estructura terciaria,
se refiere a la form a en la cual la cadena torcida se dobla
hacia atrs sobre s m ism a para form ar la estructura tridi

m ensional. Las convoluciones especficas que experim en
ta un polipptido se determ inan por in teracci n de los
grupos R en la m olcula. Las reacciones de los grupos R
inclu yen enlaces de disulfuro, atracciones electrostticas,
puentes de hidrgeno, interacciones hidrfobas y fuerzas
de van der W aals. A la estructura terciaria se deben m uchas
de las propiedades fsicas y qum icas de la protena.
Adems de estos prim eros tres niveles que pueden
existir en las m olculas que com prenden una sola cadena
peptdica, algunas protenas m uestran un cuarto nivel de
organizacin llam ado estructura cuaternaria. sta es la co n
figuracin de dos o ms cadenas polipeptdicas para for
m ar una m olcula de protena funcional. La albm ina, que
est com puesta de una sola cadena polipeptdica, no ten
dra estructura cuaternaria. Sin embargo, la hem oglobina
com prende cuatro cadenas de globina, la deshidrogenasa
de lactato consta de cinco cadenas peptdicas y la cinasa de
creatina tiene dos cadenas unidas. Las cadenas polipeptdicas estn unidas por atracciones no covalentes com o los
puentes de hidrgeno o las interacciones electrostticas.
Cuando se perturba la estructura secundaria, tercia
ria o cuaternaria de una protena, sta puede perder sus
caractersticas funcionales y m oleculares. E sta prdida de
su carcter original se llam a desnaturalizacin. E l calor,
h idrlisis m ediante cido fuerte o lcali, a ccin enzim tica, exp o sicin a urea u otras sustancias, o exp o sicin a luz
ultravioleta, causan desnaturalizacin.
C ontenido d e nitrgeno
Las protenas com prenden los elem entos carbono, oxge
n o, hidrgeno, nitrgeno y azufre. E l contenid o de n itr
geno es el que separa a las protenas de los carbohidratos
y lpidos puros, que no con tien en tom os de nitrgeno.
Vara un poco el contenid o de nitrgeno de protenas sri
cas; el prom edio es de alrededor de 16% . Esta caractersti
ca se us en un m todo de m edicin de protena total.
C a rg a y punto isoelctrico
-C
II
O
FIGURA 8-7.
CH
CH - -
Estructura secundaria de protenas.
D ebido a su com p osicin de am inocidos, las protenas

pueden llevar cargas positivas o negativas (es decir, son
an fotricas). Los grupos reactivos cidos o bsicos que no
intervienen en el enlace peptdico pueden existir en dife
rentes form as cargadas, lo cual depende del pH del m edio
circundante. E l cido asprtico y la lisina son ejem plos de
am inocidos que tien en grupos carb oxilo o am ino libres,
respectivam ente (cuadro 8 -1 ). E n la figura 8-8 se m us-
CAPfTULO 8 AMINOCIDOS Y PROTENAS
O
C -O '
CH,
H I
,0
HN - C - C - O"
H
e '-
I
Disolucin alcalina
Carga neta negativa
CH c
H I
HN C - C - O'
H+ H
C -O H
CH,
H I
*0
HN - C - C - O"
H+ H
cido asprtico
Disolucin cida
189
cido, la ganancia de protones da com o resultado una car

ga neta positiva. E l pH al que un am inocido o protena no
tiene carga neta se con oce com o punto isoelctrico (pl). En
otras palabras, para una proteina que com prende varios
am inocidos, el p l es el punto en el que la cantidad de
grupos con carga positiva es igual a la cantidad de grupos
con carga negativa; a un pH m en or que el p l, la protena
tendr carga positiva. Las protenas difieren en el nm ero
y tipo de am inocidos constitu yentes; difieren tam bin en
sus valores de pl. Por ejem plo, la albm ina tiene u n p l de
4 .9 . Los valores de p l de algunas protenas sricas estn en
el cuadro 8 -2 . Com o resultado de los diferentes valores de
p l, las protenas llevarn cargas netas diferentes a algn
pH especificado. Esta diferencia en la m agnitud de la carga
es la base de varios procedim ientos para separar y cuantificar protenas, com o la electroforesis. E l proced im iento se
analiza despus en este captulo.
Solubilidad
H
NH
1
CH,
1
CH,
1
CH,
1
CH,
H 1
*0
HN - C - C - 0*
H
NHN+
1
H
Disolucin alcalina
-O X
ro
CH,
1
H
NHN+
1
CH,
1
CH,
H+ H
X
o
0
1
1
0
1
CM
\
\
Usina
CH,
11
CHo
1
1
CH,
H 1
,0
HN - C - C - OH
H+ H
Disolucin cida
Carga neta positiva
FIGURA 8-8.
Estados cargados de aminocidos.
tran estos dos am inocidos y las cargas que tendran en

d isolu cion es que son alcalinas o cidas.
A un pH de 2 .9 8 , el cido L-asprtico no tiene carga
neta (igual o ninguna ionizacin de los grupos am ino y
carb o x ilo ); m ientras que a u n pH alcalino (pH, 9 .4 7 ), el
cido asprtico tien e una carga negativa neta. La L-lisina
no tiene carga neta a un pH de 9 .4 7 pero, en un am biente
Las protenas en d isolu cin acuosa se h in ch an y en cie

rran agua. N atelson y N atelson 1 han aconsejad o que, por
esta razn, es necesario al recon stitu ir suero liofilizado
m ezclar con suavidad el vial reconstitu id o durante por lo
m enos 3 0 m in para com pletar el proceso de h in ch am ien to. Las d isolu ciones de protena son emulsiones coloidales
o m icelas porque estn cargadas o porque cada m olcula
de protena tiene una envolvente de agua alrededor.
La solubilidad de las protenas es prom ovida por un
carcter d ielctrico alto del disolvente y alta con cen tra
ci n del agua libre. Asi, las con cen tracio n es b ajas de sal
(0 .1 M ) se han em pleado para aum entar la solubilidad de
las globulinas en d isolucin. Cuando se reduce la natura
leza d ielctrica o la cantidad de agua libre, las cargas en la
protena prom ueven la agregacin. E n una con cen traci n
alta de sal (~ 2 M ), las sales in icas com piten con la prote
na por el agua y, por tanto, dism inuye la cantidad de agua
disponible para hidratacin de la protena. La precipita
ci n resultante de las globulinas se llam a salificacin. Al
usar diversas con centraciones de sal, se puede separar una
am plia variedad de protenas especficas de una m ezcla. La
albm ina perm anece en disolu cin in clu so a con cen tra
cion es de sal altas porque tiene u n dipolo m ayor y retiene
agua con m s fuerza y, com o resultado su m enor tam ao
en relacin con las globulinas, no requiere m u cha agua
para m antenerse hidratada.
Los disolventes orgnicos neutros, m iscibles en agua,
se pueden usar tam bin para separar protenas con base
en su solubilidad. Estos disolventes tien en una constan te
d ielctrica m enor que el agua, que suprim e la ionizacin
de los grupos R en la superficie de la protena y, por co n si
guiente, reduce la solubilidad.
In m u no gen icida d
D ebido a su masa m olecular, contenid o de tirosina y espe
cificidad por especies, las protenas pueden ser antgenos
eficaces. Cuando se inyectan en otra especie (co m o con e
jo , cabra o p o llo ), las protenas sricas hum anas provocan
la form acin de anticuerpos esp ecficos para cada una de
las protenas presentes en el suero. Cuando se hizo posible
190
CUADRO 8-2. CA R A C T ER STIC A S D E LA S PRO TEN AS P LA SM TIC A S SELEC C IO N A D A S

VALOR DE
M ASA
PUNTO
REFERENCIA
M O LECU LAR
ISOELCTRICO ,
ELECTRO FO RTICA,
(ADULTO, g/L)
(D)
Pl
pH 8.6,1 = 0.1
COM ENTARIOS
Prealbmina
0.1-0.4
55,000
4.7
7.6
Indicador de nutricin; se une

a las hormonas tiroideas y la
protena de enlace a retino!
Albm ina
35-55
66,300
4.9
5.9
Se une a la bilirrubina, esteroides, cidos grasos; contribuyente

principal a la presin onctica
Globulinas a,
Antitripsina a,
2-4
53,000
4.0
5.4
1 X 105
0.55-1.4
76,000
44,000
2.7
6.1
5.2
Reactante de fase aguda;

inhibidor de proteasa
Protena fetal principal
Reactante de fase aguda
2.5-3.9
200,000
4.4-5.4
Transporta lpidos
0.3-0.6
68,000
Inter a
0.2-0.7
160,000
Inter a
0.2-0.55
59,000
Inter a
Inhibe proteinasas de serina

(p. ej., quimotripsina)
Inhibe proteinasas (p. ej.,
tripsina)
Se une a vitamina D y actina
Globulinas a 2
Haptoglobinas
Tipo 1-1
1.0-2.2
100,000
4.5
Tipo 2-1
Tipo 2-2
Ceruloplasmina
1.6-3.0
1.2-1.6
0.15-0.60
200,000
400,000
134,000
4.1
4.4
3.5-4.0
3.5-4.0
4.6
Macroglobulina a 2
1.5-4.2
725,000
5.4
4.2
1.5-2.3
250,000
2.04-3.60
0.5-1.0
Fetoprotena a,
cido a,
Glucoprotena cida
a, (orosomucoide)
Lipoprotena a,
(HDL)
Antiquimotripsina a,
Inhibidor de intera,-tripsina
Globulina Ge
Globulinas |3
Lipoprotena pre p
(VLDL)
Transferrina
Hemopexina
M OVILIDAD
3.4-4.3
Lipoprotena p
(LDL)
M icroglobulina p2
(B2M)
2.5-4.4
0.001-0.002
11,800
P2
Complem ento C4
Complem ento C3
Complem ento C1 q
Fibringeno
Protena C reactiva
(PCR)
0.20-0.65
0.55-1.80
0.15
2.0-4.5
0.01
206,000
180,000
400,000
341,000
118,000
0.8-1.4
0.8-1.4
8.0-12.0
0.7-3.12
0.5-2.80
0.005-0.2
6 X 1Q4
150,000
180,000
900,000
170,000
190,000
Globulinas y
Inmunoglobulina
Inmunoglobulina
Inmunoglobulina
Inmunoglobulina
Inmunoglobulina
G
A
M
D
E
5.9
3.1
3.1
76,000
57,00080,000
3,000,000
3.1
5.8
6.2
2.1
5.8-7.3
0.5-2.6
2.1
2.1
1.9
2.3
Reactante de fase aguda; se

une a hemoglobina
Se une a hemoglobina
Se une a hemoglobina
Actividad de peroxidasa;
contiene cobre
Inhibe trombina, tripsina,
pepsina
Transporta lpidos (principal
mente triglicrido)
Transporta hierro
Se une a hem
Transporta lpidos (sobre todo
colesterol)
Componente de molculas clase
1 de antgeno leucocitario
humano (HLA)
Respuesta inmune
Respuesta inmune
Respuesta inmune
Precursor de cogulo de fibrina
Reactante de fase aguda;
motiva la fagocitosis en enfer
medad inflamatoria
Anticuerpos
Anticuerpos (en secreciones)
Anticuerpos (respuesta inicial)
Anticuerpos
Anticuerpos (reaginas, alergia)
E l siguiente paso en la sn tesis de protenas es obtener

el am inocido para los ribosom as. Prim ero, el am inoci
do se activa en una reaccin que requiere energa y una
enzim a especfica para cada am inocido. E l com p lejo de
am inocido activado se une en ton ces a otra clase de RNA,
RNA de transferencia, con la lib eracin posterior de la
enzim a activadora y m onofostato de adenosina (A M P). El
tRNA es una cadena corta de RNA que aparece libre en el
citoplasm a. Cada am inocido tiene un tRNA que contiene
tres bases que corresponden a las tres bases en el mRNA.
E l tRNA lleva su am inocido particular al ribosom a y se
u n e al m RN A de acuerdo con el cod n correspondiente.
De esta m anera, los am inocidos se alinean en secuencia.
Com o cada nuevo tRNA aporta el siguiente am inocido,
el am inocido precedente se transfiere al grupo am ino del
nuevo am inocido, y las enzim as localizadas en los ribo so
m as form an un enlace peptdico. E l tRNA se libera hacia el
citoplasm a, donde puede tom ar otro am inocido, y el ciclo
se repite. Cuando se llega al cod n term inal, se separa la
cadena peptdica y se d isocian el ribosom a y el mRNA.
E n la figura 8 -9 se ilustra la sntesis de protenas. Por lo
general, las protenas intracelulares son sintetizadas en
ribosom as libres, m ientras que las proten as que produce
el hgado para secrecin se elaboran en ribosom as unidos
al retculo endoplsm ico rugoso. La sntesis de protenas
ocu rre a la m ism a tasa de casi 2 a 6 enlaces peptdicos por
obtener estos anticuerpos para cada una de las protenas

sricas, se introd u jeron en el laboratorio cln ico m todos
con reacciones antgeno-anticuerpo que son m uy esp ec
ficos. Algunos de los m todos com unes se describen en
el captulo 6 , Inmunoensayos y tcnicas con sonda de cido
nucleico.
Sntesis
La m ayor parte de las protenas plasm ticas se sin tetizan
en el hgado y son secretadas por el hepatocito hacia la cir
cu lacin. Las inm unoglobulinas son excep cion es que son
sintetizadas en clulas plasm ticas.
Los am inocid os de una cadena polipeptdica son co lo
cados en una secu encia determ inada por una secu encia
correspond iente de bases (guanina, citosina, adenina y
tim ina) en el DNA que constitu ye el gen apropiado. El
DNA de doble hebra se desdobla en el n cleo, y una hebra
se usa com o plantilla para la form acin de una hebra com
plem entaria de RNA m ensajero (m RN A ). E l mRNA, que
ahora lleva el cdigo gentico del DNA, se m ueve al cito
plasm a, donde se une a los ribosom as. Una secu encia de
tres bases ( codn ) en el mRNA se requiere para especificar
el am inocido que se transcribir. E l cdigo en el mRNA
tam bin contiene codones de in icio y term inacin para la
cadena peptdica.
FIGURA 8-9.
191
Resumen esquemtico de sntesis de protena.
Hebra
activa
T rifosfatos
de nuclesido
RNA mensajero
Ncleo
Citoplasma
X
i
if
Aminocidos
<5
R N A de transferencia
que lleva aminocido
ATP
Ribosoma
RN A de
transferencia
Pptido completo
192
PARTE II CORRELACIONES CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
segundo. La sntesis se controla en dos pasos: selecci n de

genes para tran scrip cin a mRNA y selecci n de mRNA
para trad u ccin a protenas. Ciertas horm onas tien en que
ver en el con trol de la sntesis de protenas. La tiroxina,
horm ona del crecim iento, insulina y testosterona prom ue
ven la sntesis, m ientras que el glucagon y el cortisol tie
n en un efecto catablico.
Las protenas que se extraen despus de la sntesis al
parecer tien en una secuencia corta de am inocidos, una
pieza secretoria que atrae la protena al aparato de Golgi
para secrecin posterior por exo cito sis. La pieza secretoria
se elim ina durante el proceso de secrecin. As, las prote
nas secretadas existen por lo regular com o protenas pre
cursoras dentro de las clulas de las cuales surgen.
Catabolism o y balance de nitrgeno

La m ayor parte de las protenas del cuerpo se sintetizan
de m anera repetida y constante, y luego se degradan. Se
ha dem ostrado que en un am plio intervalo de tasas de sn
tesis, el catabolism o y la sntesis de protenas son iguales.
N orm alm ente, este recam bio totaliza casi 125 a 2 2 0 g de
protena todos los das. Sin em bargo, la tasa de recam bio de
pro tena vara m ucho para cada una. Por ejem plo, las pro
tenas plasm ticas y la m ayor parte de las protenas intracelulares se degradan con rapidez, con vidas medias de horas
o das; algunas de las protenas estructurales, com o el col
geno, son estables desde el punto de vista m etablico y tie
nen vidas m edias de aos. La desintegracin de protena
ocurre en el tubo digestivo, riones y, en particular, en el
hgado. D urante el catabolism o, las protenas se hidrolizan
a sus constituyentes am inocidos. Los am inocidos son
desam inados, lo que produce am oniaco y cetoacidosis. Los
hepatocitos convierten el am oniaco en urea que se excre
ta en la orina. Los cetocidos son oxidados por m edio del
ciclo del cido ctrico y son convertidos a glucosa o grasa.
De ordinario, existe un balance entre el anabolism o
(sntesis) y el catabolism o de protenas. E n trm inos nutricionales, esto se llama balance de nitrgeno. Cuando el cata
bolism o de protenas excede al anabolism o, el nitrgeno
excretado excede al ingerido. ste es un balance de nitrge
no negativo, y ocurre en condiciones en las que hay des
tru ccin tisular excesiva, com o quemaduras, enfermedades
consuntivas, fiebres altas continuas o inanicin. Lo contra
rio, balance de nitrgeno positivo, se observa cuando el
anabolism o es m ayor que el catabolism o. D urante el creci
m iento, embarazo y procesos de reparacin se encuentra un
balance positivo.
Clasificacin
Las protenas por lo general se clasifican en dos grupos prin
cipales con base en la com posicin: sim ples y conjugadas.
P rotenas sim ples

Las protenas sim ples contienen cadenas peptdicas que en
la hidrlisis produ cen slo am inocidos. La form a de las
protenas sim ples puede ser globular o fibrosa. Las prote
nas globulares son relativam ente sim tricas, con cadenas
polipeptdicas en espiral y plegadas en form a com pacta.
La albm ina es un ejem plo de una pro tena globular. Las

protenas fibrosas son m s alargadas y sim tricas y tienen
m ayor viscosidad. E l colgeno y la troponina son ejem plos
de protenas fibrosas.
Protenas conjugadas
Las protenas conjugadas com prenden una protena (apoprotena) y una m itad no pro tena (grupo prostico). El
grupo prosttico puede ser un lpido, carbohidrato, porfiri
nas, m etales, etctera. Estos grupos im parten ciertas carac
tersticas a las protenas. La m ayor parte de los nom bres
asignados a estas protenas conjugadas son descriptivos por
s m ism os. Las metaloprotenas tiene un ion m etlico unido
a la protena, ya sea de m anera directa, com o en la ferritina (que contiene hierro) y la ceruloplasm ina (que contiene
cobre), o com o m etales com plejos (m etal m s otro grupo
pro ttico ), com o la hem oglobina y las flavoprotenas. El
m etal (hierro) en la hem oglobina se une prim ero a la protoporfirina, que luego se une a las cadenas de globina; en la
flavoprotena, el m etal se une prim ero a FM N o FAD.
Cuando los lpidos com o el colesterol y el triglicrido
estn enlazados con protenas, las m olculas se llam an
lipoprotenas. Cuando los carbohidratos estn unid os a
las proten as, se pueden usar varios trm inos para d escri
bir los resultados. Por lo general, las m olculas con 10 a
4 0 % de carbohidrato se llam an glucoproteinas.1 E jem plos
de glucoproteinas son la haptoglobina y la oq-antitripsina.
Cuando el porcen taje de carbohidrato enlazado a la pro
tena es mayor, se acostum bra llam ar a las protenas mucoprotenas o proteoglucanos cuando estn presentes tam bin
heparn-sulfato, queratn-sulfato o cond roitinsu lfato. U n
ejem plo de una m ucoprotena es la m u cina, u n com puesto
que lubrica recubrim ien tos de rganos. Las nucleoprotenas son las protenas que se com binan con cidos n u cle i
cos (DN A o RNA) (p. e j., crom atina).
Funcin general de las protenas

La am plia variedad de m olculas que constitu yen las pro
tenas pueden fu ncionar de form a general o, com o m ol
culas individuales, pueden tener alguna fu n ci n nica.
Las protenas plasm ticas y las tisulares com parten el
m ism o grupo de am inocidos, por tanto, las alteraciones
en un grupo finalm ente afectan al otro. E sto es porque
las protenas plasm ticas son im portantes en la nu tricin
tisular; tam bin pueden ser hidrolizadas a am inocidos,
que se em plean para la produ ccin de energa por m edio
del ciclo del cido ctrico.
O tra fu n ci n general de las protenas plasm ticas es la
d istribucin de agua entre los com partim ientos del cuer
po. La ley de Starling atribuye una fuerza osm tica de
coloide a las protenas plasm ticas, que, debido a su tam a
o, no pueden cruzar las m em branas capilares. Esta fuerza
osm tica origina la absorcin de agua del tejid o al extre
m o venoso de los capilares. Cuando la con cen traci n de
protenas plasm ticas se reduce de m anera significativa, la
dism inu cin con com itan te en la presin osm tica (o n c tica) coloidal del plasm a da com o resultado niveles in cre
m entados de lquido intersticial y edema. E sto se ve con
frecu encia en la enferm edad renal cuando la proteinuria
origina una dism inu cin de la con cen traci n de protena

plasm tica y ocurre hinchazn de la cara, m anos y pies.
La naturaleza anfotrica de las protenas provee el m eca
nism o para su participacin com o disoluciones am ortigua
doras dentro del plasma y tejido intersticial. Los grupos R
ionizables pueden enlazar o liberar iones hidrgeno en
exceso segn sea necesario.
M uchas protenas plasm ticas fu ncionan com o trans
portadores especficos de sustancias m etablicas. Com o
ejem plos estn la globulina de enlace a tiroxina, que lleva
tiroxina; haptoglobina, que enlaza hem oglobina libre, y
albm ina, que transporta cidos grasos libres, bilirrubina
no conjugada, calcio, sulfamidas y m u chos otros com pues
tos endgenos y exgenos. Adems de transportar m olcu
las al lugar donde se pueden usar, las protenas, a travs del
proceso de enlace, sirven para m antener la sustancia enla
zada en un estado soluble, proveer un sitio de alm acenaje
para la sustancia en exceso (transcobalam ina II) y evitar la
prdida de com puestos de masa m olecular pequea por el
ri n (es decir, transferrina para conservar h ie rro ).
Varias protenas son glucoprotenas. Una funcin prin
cipal de las glucoprotenas es distinguir cules clulas son
originales y cules son extraas para el cuerpo. stas son
evidentes en particular com o antgenos de histocom patibiiidad y grupos sanguneos eritrocticos. Los antgenos pueden
estimular la sntesis de anticuerpos, que tam bin son prote
nas. Los anticuerpos y com ponentes del sistema de com ple
m ento ayudan a proteger al cuerpo contra infeccin.
M uchas protenas celulares actan com o receptores
para horm onas. E l receptor se une con su horm ona espe
cfica y perm ite que el m ensaje h orm onal sea transm itido
a la clula. Adems, ciertas horm onas (co m o la del creci
m iento y la ad renocorticotrp ica [A C TH ]) son por s m is
m as protenas.
Las protenas tambin desempean una funcin estructu
ral. E l colgeno es la protena ms abundante en los mamfe
ros, y constituye un cuarto del peso corporal total. El colgeno
es el principal elemento fibroso de la piel, huesos, tendones,
cartlago, vasos sanguneos y dientes. La elastina y los proteoglucanos son otras dos protenas de tejido conectivo.
O tra propiedad biolgica im portante de algunas pro
tenas (enzim as) es su capacidad para catalizar reacciones
bioqu m icas. O tras protenas (factores de coagulacin)
ayudan en el m antenim iento de la hem ostasis. La diversi
dad de fu nciones atribuidas a varias protenas se resum e
en el cuadro 8-3.
Protenas plasm ticas

Aunque las protenas en los com partim ientos de lqu i
do desem pean una fu ncin fisiolgica im portante, las
protenas plasm ticas son las que se analizan con ms
frecuencia. Se ha identificado a m s de 5 0 0 protenas plas
m ticas. Las propiedades de algunas protenas plasm ticas
seleccionadas se analizan en la siguiente seccin.
P rea lb m in a (transtirretina)
La prealbm ina recibe ese nom bre porque migra delan
te de la albm ina en la electroforesis usual de protenas
sricas o plasm ticas. Las caractersticas m oleculares de la
193
C U A D R O 8 -3 . FUN CIO N ES D E LA S PRO TEN AS

Nutricin del tejido
M an te n im ie n to de la distrib ucin de ag ua e n tre clulas
y te jid o , co m p artim ientos intersticiales y el sistem a
vascular del cuerpo
Participaci n como disoluciones am o rtig uad o ras para
m an te n e r el pH
Transp o rte de sustancias m etablicas
Parte del sistem a de defensas (anticu erp o s)
H orm onas y receptores
Estructura del te jid o conectivo
B io cataiizad o re s (enzim as)
Participaci n en la hem ostasis y co agulacin de
la sangre
prealbm ina se pueden ver en el cuadro 8 -2 . Rara vez se

observa com o una banda distinta en los patrones electroforticos rutinarios del acetato de celulosa del suero, aunque
puede ser exhibida m ediante electroforesis de alta resolu
cin (EA R) o inm un oelectroforesis. Es rica en triptfano y
con tiene 0.5% de carbohidrato. La prealbm ina com bina
da con tiroxina y triyodotironina sirve com o m ecanism o
de transporte para las horm onas tiroideas. La prealbm ina
tam bin se un e con la protena de enlace a retinol para
form ar un com p lejo que transporta retin ol (vitam ina A).
La prealbm ina dism inuye en dao heptico, respuesta
inflam atoria de fase aguda y necrosis tisular. U na co n cen
tracin b aja de prealbm ina tam bin es un m arcador sen
sible de estado nu tricion al proten ico deficiente. Cuando
la ingestin de caloras y protenas en la dieta es deficiente,
la sntesis heptica de protenas se reduce y se in crem en
ta el catabolism o. E sto da com o resultado una dism inu
cin en la con cen traci n de protenas que se originan en
el hgado, in clu so prealbm ina, albm ina y globulinas (3
com o transferrina y com plem ento C 3. La prealbm ina,
debido a su corta vida de alrededor de dos das, dism inuir
con m s rapidez que las otras protenas. La prealbm ina
se increm enta en pacientes que reciben esteroides, en el
alcoholism o y en la insuficiencia renal crnica.
A lbm in a
La albm ina es la protena presente en con cen traci n ms
alta en el suero (cuadro 8 -2 ). Se sintetiza en el hgado. El
prim er m todo para su determ inacin requera precipitar
las globulinas con sulfato de sodio, dejando la albm i
na en la disolucin . D espus, la albm ina se determ in
m ediante el m todo de K jeldahl y, ms tarde, con form a
cin de color de biuret. El m todo m s com n en la actu a
lidad conlleva el enlace de coloran te y el cam bio de color
cuando un coloran te se une m ediante albm ina. Cuando
se necesita ms inform acin acerca de las protenas, se
obtiene un patrn electrofortico, y la albm ina se calcula
com o un porcentaje de la protena total (por lo regular,
alrededor de 60 % ). E n el nacim ien to, el valor de referencia
para la albm ina srica prom edia 3 9 g/L. La con cen traci n
194
cae a 2 8 .4 g/L a casi 9 m eses, y luego com ienza a aum entar

de m anera lenta hasta que se alcanzan los valores de la
edad adulta de 3 5 a 55 g/L.12 La con cen traci n de albm i
na srica despus de 6 0 aos prom edia 3 8 .3 g/L.13
La albm ina tiene dos fu nciones b ien conocidas. Una
es la co n trib u ci n que hace a la presin osm tica de co lo i
de del lquido intravascular. C om o resultado de su alta
con cen traci n , se le debe casi 80% de esta presin, que
m antiene el lquido apropiado en el tejid o. La otra fu n cin
principal es su propensin a unirse con varias sustancias
en la sangre. Por ejem plo, la albm ina se une con la b ilirru bina, cido saliclico, cidos grasos, iones de calcio y
m agnesio, cortisol, y algunos frm acos. E sta caracterstica
es exhibida tam bin con varios coloran tes, lo que provee
u n m todo para la cu antificacin de albm ina.
A con tin u aci n se m encionan algunas circunstan cias
que podran causar concentraciones b ajas de albm ina
srica:
U na fuente inadecuada de am inocidos, lo cual se
observa en la d esnu tricin y las enferm edades con su n
tivas m usculares.
H epatopata, que da com o resultado incapacidad de los
hepatocitos para sintetizar albm ina. E l increm en to en
las globulinas que ocurre en la cirrosis tem prana, sin
em bargo, equilibrar la prdida de albm ina para dar
una con cen traci n de protena total dentro de lm ites
aceptables. La dism inu cin de albm ina srica es insig
nificante en hepatitis viral.
Prdida gastrointestinal cuando el lquido intersticial
se filtra en la inflam acin y enferm edad de la m ucosa
intestinal.
Prdida en la orina en la enferm edad renal. La albm ina

es secretada norm alm en te en cantidades m uy peque
as. Esta excrecin se increm enta cuando el glom rulo
ya no funciona para restringir el paso de protenas des
de la sangre.
Las anorm alidades en la albm ina srica son exhibidas
tam bin por la ausencia de albm ina ( analbum inem ia ) o la
presencia de albm ina que tiene caractersticas m olecu la
res inusuales esta anorm alidad se llam a bisalbum inem ia
y se dem uestra por la presencia de dos bandas de alb m i
na en vez de la banda n ica vista m ediante electroforesis.
La analbum inem ia es una anorm alidad de origen gentico
que resulta de u n rasgo recesivo autosm ico. E stas cond i
ciones son raras.
E l increm en to de las con centraciones de albm ina
srica se observa en la deshidratacin. E ste increm en to es
relativo, porque la albm ina est contenid a en un volu
m en reducido de suero. Adm inistrar lquidos para tratar la
d eshidratacin dism inuir las con cen tracio n es de albm i
na srica de nuevo al nivel norm al.
G lobulinas
E l grupo globulina de protenas consta de las fraccion es oq,
a 2, 3 y y. Cada fraccin consta de una cantidad diferente
de protenas co n fu nciones distintas. E n las subsecciones
siguientes se d escriben ejem plos seleccionados de las glo
bulinas.
A n titrip sin a cq. La an ti tripsina cq es u n reactante
de fase aguda. Su fu ncin principal es neutralizar enzi
mas parecidas a la tripsina (es decir, elastasa) que pue
den causar dao hidroltico a la protena estructural.
Inm ediatam ente despus del nacim iento de una nia,
el m dico de guardia solicita un exam en electrofortico del suero de la madre. Esto se hizo en una muestra
que se obtuvo al adm itir a la madre al hospital el da
anterior. Se llev a cabo un exam en electrofortico en la
m uestra de sangre del cordn. Los inform es de laborato
rio se m uestran en el cuadro 8- 2.1 del estudio de caso.
La apariencia del patrn electrofortico de la madre
estuvo dentro de lo esperado para una persona saluda
ble. E l patrn electrofortico de la sangre del cordn se
asem eja al que se m uestra en la figura 8 -1 3 C .
Preguntas
1. Q u fraccin , o fraccion es de protena, es anorm al
en el suero de la madre y el suero de la sangre del
cordn?
2. C o n qu enferm edad se relaciona m s a m enudo
una anorm alidad en esta fraccin , o fracciones?
3. Q u otra prueba, o pruebas, se pueden hacer para
confirm ar esta anorm alidad?
CUADRO 8-2.1. DE ESTUDIO DE CASO. ELECTROFORESIS (VALORES G/DL)

VALO RES DE REFEREN CIA DE ADULTO
SUERO DE LA M ADRE
SANGRE DEL CORDN
Albmina
3.5-5.0
4.2
3.3
Globulinas a ,
0.1-0.4
0.3
0.0
Globulinas a 2
0.3-0.8
1.2
0.4
Globulinas p
0.6-1.1
1.3
0.7
Globulinas y
0.5-1.7
1.3
1.0
CAPITULO 8 AMINOCIDOS Y PROTENAS
La antitripsina oq es un com ponente principal (casi 9 0% )

de la fraccin de protenas sricas que m igran en la elec
troforesis inm ediatam ente despus de la albm ina. Las
caractersticas m oleculares se ilu stran en el cuadro 8- 2 .
U na d eficiencia de antitripsina cq se relaciona con
enferm edad pulm onar enfisem atosa, degenerativa, grave.
La enferm edad pulm onar se atribuye a la actividad proteoltica descontrolada de proteasas de leu cocitos en el pul
m n durante perodos de inflam acin. La cirrosis heptica
ju v e n il es tam bin una enferm edad correlativa en la defi
ciencia de antitripsina cq. La protena se sintetiza pero no
se libera del hepatocito.
Varios fenotipos de d eficien cia de antitripsina oq han
sido identificados. El fenotipo m s com n es MM (alelo
PiM) y se relaciona con actividad de antitripsin a norm al.
O tros alelos son Pis, Piz, PiF y P r (n u lo ). E l individuo
con fenotipo hom ocigoto ZZ est en grave riesgo de cn
cer heptico y enferm edad pulm onar por d eficiencia de
antitripsina cq m ientras que los que tien en el fenotipo SZ
m uestran slo 35% de actividad norm al de antitripsina oq.
Por lo general, los individuos con el fenotipo MZ o MS
no se ven afectados, pero deben ser asesorados respecto
a tener d escendencia que pudiera ser ZZ o Z ' y estn en
peligro. E l alelo Piz se presenta en 1 de 1 5 0 0 caucsicos.
Facto res d istintos a la antitripsina oq tam bin tien en que
ver en la enferm edad porque algunas personas con feno
tipos anorm ales y bajas con cen tracio n es de protenas no
desarrollan enferm edad explcita. Las concentraciones
increm entadas de antitripsina oq se observen en reaccio
nes inflam atorias, em barazo y uso de anticonceptivos.
E l descubrim iento de con cen tracio n es anorm ales de
antitripsina a , se hace en la m ayor parte de los casos por
la falta de una banda de globulina cq en electroforesis de
protenas. Este hallazgo va seguido de uno de los m to
dos cuantitativos. Un m todo utilizado con am plitud es
la inm un od ifu sin radial. Tam bin estn disponibles los
ensayos inm un onefelom tricos m ediante instrum entacin
autom atizada. La d eterm inacin de fenotipo se puede lle
var a cabo por inm unofij acin.
Fetoprotena cq. La fetoprotena cq (A FP) se sintetiza al
in icio en el saco vitelino fetal y luego en las clulas parenquim atosas del hgado. E n 1 9 5 6 , se descubri por prim era
vez que en suero fetal tiene una m ovilidad electrofortica
entre la de la albm ina y la de la globulina cq. Tiene su
m xim o en el feto a las casi 13 sem anas de gestacin (3 mg/
m i) y retrocede a las 3 4 sem anas de sta .14 E n el nacim ien
to, am inora con rapidez a concentraciones de adulto, que
norm alm ente son m uy bajas (cuadro 8 -2 ). Los m todos de
uso com n para determ inaciones de AFP son el radioinm unoensayo e inm unoensayo m arcado con enzima.
La fu n ci n fisiolgica de la AFP no est b ien estable
cida. Se ha propuesto que la protena protege al feto de
u n ataque in m u n oltico por su madre, m odula el creci
m ien to celular, transporta com puestos com o esteroides,
y se requiere para el desarrollo fu ncion al del sistem a
reproductor fem enino .13 La A FP es d etectable en la sangre
m aterna hasta el m es 7 u 8 de em barazo porque se trans
m ite a travs de la placenta. Por tanto, la m ed icin de la
co n cen traci n de AFP en el suero m aterno es una prueba
195
de d eteccin para con d iciones fetales en las que hay un

m ayor paso de protenas fetales hacia el lquido am nitico.
Las cond iciones relacionadas con una con cen traci n alta
de A FP inclu yen espina bfida y defectos del tubo neural, atresia del tubo gastrointestinal y sufrim iento fetal en
general. Su uso para determ inar defectos del tubo neural
antes de trm ino es una razn im portante para su exam en.
La fetoprotena cq se increm enta tam bin en ataxia-telangiectasia, tirosinosis y enferm edad h em oltica del recin
nacido. Es interesante que la AFP del suero m aterno se
increm en te tam bin en presencia de gem elos. Las con cen
traciones bajas de A FP m aterna ind ican u n m ayor riesgo
de sndrom e de D ow n y trisom a 18.
E l tiem po norm al para d eteccin est entre 15 y 2 0 sem a
nas de edad gestacional. La A FP m aterna se increm enta poco
a poco durante este perodo; por tanto, la interpretacin
requiere la fecha exacta del embarazo. Las concentraciones
de AFP se ven afectadas tam bin por el peso de la madre,
lo cual refleja el volum en sanguneo (relacin inversa), la
raza ( 10% m ayor en afroestadounidenses) y la diabetes
(valor reducido); por tanto, los resultados de prueba deben
ser ajustados para estas variables. Se ha encontrado que
expresar los valores de AFP en m ltiplos de la m edia (M M )
origina una buena correlacin con el riesgo del infante. E l
MM se calcula al dividir el valor AFP del paciente entre el
valor de referencia prom edio para esa edad gestacional. En
la m ayor parte de los programas de d eteccin se em plea un
MM de 2 .0 com o lm ite superior y M M de 0 .5 com o lm ite
inferior para la AFP del suero m aterno.
Las concentraciones sricas de AFP se pueden usar tam
bin com o marcador tumoral. C oncentraciones altas de AFP
se encuentran en m uchos casos de carcinom a hepatocelular
(alrededor de 8 0% ) y ciertos tumores gonadales en adultos
(vase el captulo 3 0 , Marcadores tumor ales en circulacin ).
Glucoprotena cida cq (orosomucoide). La glucoprotena cida <q com prende cin co unidades de carbohidra
to unidas a una cadena polipeptdica. D ebido a su b ajo pl
(2 .7 ), tiene carga negativa incluso en disolucion es cidas,
hecho que origin su nom bre. E n el cuadro 8 -2 se ven otras
caractersticas m oleculares. Las secuencias de haptoglobina, inm unoglobulinas y glucoprotena cida oq m uestran
hom ologa considerable, lo cual da lugar a especular que
estas protenas com parten u n precursor en el pasado evo
lutivo. La glucoprotena cida oq participa en la form acin
de ciertas m em branas y fibras en relacin con colgeno, y
puede inactivar horm onas bsicas com o la progesterona.
Los m todos analticos ms com unes para la d eterm i
n acin de orosom ucoide son la inm un od ifu sin y la nefe
lom etra. La inm un ofij acin se ha em pleado para estudiar
variantes hereditarias.
La con cen traci n increm entada de esta protena es la
causa principal de un a m ayor co n cen traci n de glucopro
tena en el suero durante la inflam acin. Tam bin se incre
m enta en cncer, neum ona, artritis reum atoide y otras
cond icion es relacionadas con la proliferacin de clulas.
Antiquimotripsina cq. La antiquim otripsina cq (oqA C T) es una proteinasa de serina con catepsina G, elastasa
pancretica, quim asa de m astocitos y quim otripsina com o
enzim as b lan co .16 La oq-ACT lleva cuatro cadenas laterales
196
de oligosacridos. M igra entre las zonas cq y oq en la elec

troforesis de alta resolu cin con protenas sricas. E n la
inflam acin se observan con cen tracio n es altas, y parece
ser que el com p lejo form ado entre la oq-A CT plasm tica y
sus enzim as b lan co desem pea u n papel im portante en la
se alizacin de la sntesis de protenas de la fase aguda en
respuesta a lesin. La d eficiencia hereditaria de cq-A C T se
relaciona con asm a y hepatopata.
Inhibidor de inter-a-tripsina. E l inhibidor de inter-a-tripsina (IT I) comprende por lo m enos tres subunidades polipeptdicas distintas: dos cadenas pesadas designadas Hx y H2
y una cadena ligera designada L o bikunn. A la cadena ligera
se debe la inhibicin de las proteasas tripsina, plasmina y quim otripsina .17 En la electroforesis srica de alta resolucin, el
ITI migra en la zona entre las fracciones oq y oq. E l aumento
en la concentracin se ve en trastornos inflamatorios.
Globulina Ge (componente especfico de grupo; pro

tena de enlace a vitamina D). La globulina G e es otra
protena que m igra en la interzona oq y a r E sta prote
na exh ibe una alta afinidad de enlace hacia com puestos
de vitam ina D y actina, el constitu yente principal de los
filam entos delgados del m sculo. D ebido al polim orfis
m o gentico, existen varios fenotipos de globulina Ge. E l
aum ento de las concentracio n es de globulina G e se obser
van en el tercer trim estre de em barazo y en pacientes que
tom an anticonceptivos orales de estrgeno. La hepatopa
ta grave y los sndrom es con prdida de protenas se rela
cion an con con cen tracio n es bajas.
Haptoglobina. La haptoglobina, una glucoprotena a 2,
se sintetiza en los hepatocitos y, en m enor grado, en clu
las del sistem a reticuloend otelial. La haptoglobina com
prende dos clases de cadenas polipeptdicas: dos cadenas
a y una p. Hay tres cadenas a posibles y slo una form a
p. E n la electroforesis en gel de alm idn, la haptoglobina
exh ib e tres tipos de patrones, lo que ilustra el polim orfis
m o en las cadenas a. La haptoglobina hom ocigtica 1-1 da
1 banda. Las cadenas peptdicas form an polm eros entre
s y co n las cadenas de haptoglobina 1 para proveer los
otros dos patrones electroforticos, que han sido designa
dos com o fenotipos Hp 2-1 y Hp 2 -2 . E n el cuadro 8 -2 se
ilu stran otras caractersticas.
La haptoglobina se increm enta desde una con cen tra
ci n m edia de 0 .0 2 g/L en el nacim iento hasta con cen tra
cion es de adulto dentro del prim er ao de vida. Conform e
se llega a la vejez, las concen tracion es de haptoglobina
aum entan, co n un increm ento m arcado visto en los varo
nes. La inm unod ifu sin radial y los m todos inm un on efelom tricos han sido em pleados para la d eterm inacin
cuantitativa de haptoglobina.
La fu n ci n de la haptoglobina es enlazar hem oglobi
na libre m ediante su cadena a . La hem oglobina anorm al,
com o la de Bart y la hem oglobina H, no tien e cadenas a
y n o se puede enlazar. Las clulas reticuloend oteliales eli
m inan de la circu laci n al com p lejo h aptoglobina-hem oglobina pocos m inu tos despus de su form acin. As, la
haptoglobina evita la prdida de hem oglobina y su co n sti
tuyente hierro en la orina.
La concentracin de haptoglobina srica se increm en
ta en condiciones inflamatorias. Es una de las protenas
empleadas para evaluar enfermedades reum ticas. Se obser

va aum ento de la concentracin en condiciones com o
quem aduras y sndrom e nefrtico cuando se han perdido
grandes cantidades de lquido y protenas de b ajo peso
molecular. La determ inacin de una concentracin reducida
de haptoglobina libre (o capacidad de enlace de haptoglo
bina) se ha empleado para evaluar el grado de hem olisis
intravascular que ha ocurrido en reacciones de transfusin
o enfermedad hem oltica del recin nacido. La rotura m ec
nica de los glbulos rojos durante el traum atism o atltico
podra dar com o resultado una dism inucin tem poral de las
concentraciones de haptoglobina.
Se tiene conocim iento de que el fenotipo de haptoglobina
es un factor de riesgo independiente para enfermedad car
diovascular (EC V ) en individuos con diabetes m ellitus tipo
2. E l fenotipo 2 -2 de haptoglobina se relaciona con un riesgo
cinco veces m ayor en com paracin con el fenotipo 1-1. El
fenotipo 2-1 de haptoglobina representa un riesgo interm e
dio en el desarrollo de E C V en pacientes con diabetes .18
Ceruloplasmina. La ceruloplasm ina es una glucop ro
tena cq, con contenid o de cobre, que tiene actividades
enzim ticas (es decir, oxidasa de cobre, histam inasa y oxidasa ferrosa). Se sintetiza en el hgado, donde seis a ocho
tom os de cobre, la m itad com o iones cuprosos (C u +) y la
otra m itad com o iones c pricos (C u 2+) estn unidos a una
apoceruloplasm ina. N oventa por cien to o m s del cobre
srico total se encuentra en la ceruloplasm ina. Las carac
tersticas m oleculares se m uestran en el cuadro 8- 2 .
E l prim er m todo analtico de d eterm inacin de ceru
loplasm ina se bas en su actividad de oxidasa de cobre. En
la m ayor parte de los ensayos actuales se em plean m to
dos inm un oqum icos, com o la inm unod ifu sin radial y la
nefelom etra.
Las con centracio n es bajas de ceruloplasm ina en el
nacim iento aum entan de form a gradual hasta las co n cen
traciones de adulto y contin an aum entando de m anera
lenta con la edad. Las m ujeres adultas tien en con cen tra
ciones ms altas que los varones, y el em barazo, procesos
inflam atorios, tum ores, estrgeno oral y los a n ticon cep ti
vos causan una con cen traci n srica increm entada.
Ciertas enferm edades o trastornos se relacionan con
con cen tracio n es sricas bajas. E n la enferm edad de W ilson (degeneracin h ep atolen ticu lar), una enferm edad
hereditaria recesiva autosm ica, las con cen tracio n es sue
len ser b ajas (0 .1 g/L). D ism inuye el cobre total srico,
pero se eleva la fraccin reactiva directa y se increm en ta la
excreci n urinaria de cobre. E l cobre se deposita en la piel,
hgado y cerebro, y produce cirrosis heptica y dao neu rolgico. E l cobre tam bin se deposita en la crnea, pro
duciendo los anillos de K ayser-Fleischer caractersticos.
La con cen traci n b aja de ceruloplasm ina se observa tam
b in en la d esn u tricin ; m alabsorcin; hepatopata grave;
sndrom e n efrtico, y sndrom e de M enkes (enferm edad
del pelo en sortijad o), en el que la absorcin reducida de
cobre origina una dism inu cin de ceruloplasm ina.
Macroglobulina cq. La m acrogobulina oq, una pro te
na dim rica, grande (cuadro 8- 2), es sintetizada por los
hepatocitos. Debido a que su m ovim iento est restringido
com o resultado de su tam ao, se encuentra sobre todo en
los espacios intravasculares. Sin em bargo, concentracio nes

m u cho ms b ajas de m acroglobulina cq se pueden e n co n
trar en otros lquidos corporales, com o el LCR. E n el enla
ce con proteasas inhibidoras, es elim inada por los tejidos
reticuloend oteliales. Los m todos analticos que han sido
em pleados para el ensayo satisfactorio de esta protena son
inm unod ifu sin radial e inm unonefelom etra.
Esta protena alcanza una con cen traci n srica m xim a
a la edad de 2 a 4 aos y luego dism inuye hasta cerca de un
tercio de esa con cen traci n cuando el individuo tiene alre
dedor de 4 5 aos de edad. D espus, se observa un incre
m ento m oderado. Este cam bio con la edad es ms notable
en varones que en m u jeres .19 Hay una diferencia distinta
en los valores de referencia para varones y m u jeres, m u je
res adultas que tienen valores ms altos que los varones.
La m acroglobulina a 2 inhibe proteasas com o tripsina,
pepsina y plasm ina. Tam bin contribuye con m s de un
cuarto de la in h ib icin de trom bina que por lo regular est
presente en la sangre. Poco se con o ce de su correlacin
con enferm edad o trastornos, excepto en el caso de enfer
medad renal.
E n la nefrosis, las con cen tracio n es de m acroglobulina
srica a 2 podran increm entarse tanto com o 10 veces por
que su gran tam ao ayuda en su retencin. La protena
se increm en ta tam bin en la diabetes y la hepatopata. El
em pleo de m edicam entos anticonceptivos y el embarazo
increm en tan las concentracio nes sricas en 20%.
T ran sferrin a (sid ero filin a ). La transferrina, una glucoprotena, se sintetiza sobre todo en el hgado. D os m ol
culas de ion frrico pueden enlazar a cada m olcula de
transferrina. N orm alm ente, cerca de 33% de los sitios
de enlace de hierro en la transferrina estn ocupados. La
transferrina es el com ponente principal de la fraccin de
globulina |3 y aparece com o una banda distinta en la elec
troforesis de alta resolucin con protenas sricas. La varia
ci n gentica de la transferrina se ha dem ostrado m ediante
electroforesis en gel de poliacrilam ida. E n el cuadro 8 -2 se
dan otras caractersticas de la transferrina.
Los m todos analticos em pleados para la cuantificaci n de transferrina son im unodifusin e inm u n onefelo
m etra. Se considera que am bos dan resultados precisos
y exactos.
Las funciones principales de la transferrina son el trans
porte de hierro y la prevencin de prdida de ste por el
rin. Su u n in con el hierro evita que ste se deposite en
el tejido durante increm entos tem porales de hierro absor
bido o libre. La transferrina transporta hierro a sus sitios
de alm acenaje, donde se incorpora a la apoferritina, otra
protena, para form ar ferritina. La transferritina tam bin
lleva hierro a las clulas, com o la mdula sea, que sin teti
za hem oglobina y otros com puestos que contienen hierro.
La forma m s com n de anemia es la que se presenta por
deficiencia de hierro, una anemia hipocrm ica, m icroctica.
E n este tipo de anemia, la concentracin de transferrina en
el suero es norm al o increm entada. Una concentracin redu
cida de transferrina suele reflejar una dism inucin global en
la sntesis de protena, com o se observa en la hepatopata o
la desnutricin, o bien se podra observar en trastornos con
prdida de protena com o el sndrom e nefrtico. La trans
197
ferrina, una protena de fase aguda negativa, disminuye

tam bin en la inflam acin. Una deficiencia de transferrina
plasm tica podra dar com o resultado la acum ulacin de
hierro en la apoferritina o en histiocitos, o bien, podra pre
cipitar en el tejido com o hem osiderina. Se ha demostrado
que pacientes con deficiencias hereditarias de transferrina
tienen anemia hipocrm ica im portante. U n increm ento de
hierro enlazado a transferrina se encuentra en un trastorno
hereditario del m etabolism o del hierro, hem ocrom atosis, en
el que el hierro en exceso se deposita en el tejido, en parti
cular en el hgado y el pncreas. Este trastorno se relaciona
con la piel bronceada, cirrosis, diabetes m ellitus y con cen
traciones bajas de transferrina plasmtica.
H em op exina. Las clulas parenquim atosas del hgado
sintetizan hem op exina, que en la electroforesis migra en
la regin de la globulina (3. E n el cuadro 8 -2 se m uestran
otras caractersticas. La hem opexina se puede determ inar
m ediante inm unod ifusin radial. La fu n cin de la hem o
pexina es elim inar el hem circulante. Cuando el hem libre
(ferroprotoporfirina IX ) se form a durante la rotura de
hem oglobina, m ioglobina o catalasa, se une con hem o
p exina en una relacin 1:1. E l com p lejo hem -hem opexina
es llevado al hgado, donde se destruye el com plejo. La
hem op exina tam bin remueve ferrihem y porfirinas.
La con cen traci n de hem op exina es m uy b aja en el
nacim iento pero alcanza valores de adulto dentro del pri
m er ao de vida. Las embarazadas tien en concentracio nes
m ayores de hem op exina plasm tica. Las concentracio nes
increm entadas se encuentran tam bin en diabetes m ellitus,
distrofia m uscular tipo D uchenne y algunas m alignidades,
en particular m elanom as. E n los trastornos hem olticos,
las con cen tracio n es sricas de hem op exina dism inuyen.
La ad m inistracin de d ifenilhidantona tam bin causa
concen tracion es reducidas.
L ip o p ro ten as. Las lipoprotenas son com p lejos de pro
tenas y lpidos cuya funcin es transportar colesterol, triglicridos y fosfolpidos en la sangre. Las lipoprotenas se
subclasifican de acuerdo con la apoprotena y el contenido
especfico de lpido. E n la electroforesis de alta resolucin
con protenas sricas, las lipoprotenas de alta densidad
(H D L) m igran entre la zona de la albm ina y la globulina
c q ; las lipoprotenas de muy baja densidad (V LD L) m igran
al com ienzo de la fraccin de globulina (3 (pre-(3), y las
lipoprotenas de b aja densidad (LD L) aparecen com o una
banda separada en la regin de la globulina |3. Para una
exp licacin ms detallada de la estructura y m todos de
anlisis, refirase el captulo 12, Lpidos y lipoprotenas.
M icrog lob u lin a 3r La m icroglobulina (32 (B 2M ) es el
com ponente de cadena ligera del com p lejo principal de
histocom patibilidad (C PH ). Esta protena se encuentra en
la superficie de la m ayor parte de las clulas nucleadas
y est presente en concentraciones altas en los linfocitos.
Debido a su tam ao pequeo (PM , 1 1 8 0 0 ), la B2M se fil
tra por el glom rulo renal pero la m ayor parte se absorbe y
cataboliza en los tbulos proxim ales. Las concentraciones
sricas altas son el resultado del aclaram iento deficiente
en el ri n o la sobreprod uccin de la protena que ocurre
en diversas enferm edades inflam atorias, com o artritis reum atoide y lupus sistm ico eritem atoso. E n pacientes con
198
virus de inm unod eficiencia hum ana, una con cen traci n
alta de B2M en ausencia de insuficiencia renal indica una
tasa grande de recam bio de lin focitos, lo que hace pensar
que el virus elim ina a los linfocitos. La B 2M puede ser vis
ta a veces en la EAR pero, debido a su con cen traci n baja,
suele m edirse m ediante inm unoensayo.
C om plem ento. Complemento es un trm ino colectivo
para varias protenas que participan en la reaccin inm une
y sirve com o un enlace para la respuesta inflam atoria. Las
caractersticas m oleculares de com ponentes com plem ento
seleccionados se listan en el cuadro 8 -2. Estas protenas cir
culan en la sangre com o precursores no funcionales. E n la
va clsica, la activacin de estas protenas com ienza cuan
do el prim er factor com plem ento, C lq , se une con el com
plejo antgeno-anticuerpo. E l enlace ocurre en la parte Fe, o
constante, de la m olcula de IgG o IgM. Cada protena com
plem ento (C 2 -C 9 ) es activada despus en forma secuencial
y se puede unir con la m em brana de la clula a la que est
enlazado el com plejo antgeno-anticuerpo. E l resultado
final es la lisis de la clula. Adems, el com plem ento es
capaz de acudir a otros sistemas efectores hum orales y celu
lares en el proceso de inflam acin. Existe una va alterna (la
va de la properdina) para la activacin del com plem ento en
la cual los prim eros com ponentes son desviados y el proce
so com ienza con C3. Diferentes sustancias activan esta va
(no requiere la presencia de un anticuerpo), sin embargo, el
ataque ltico en las mem branas es el m ism o (secuencia C 5C 9). Los m todos analticos han incluido una m edicin del
ttulo del com plem ento al usar su actividad en un sistema
hem oltico y m ediante m todos inm unoqum icos com o la
im unodifusin radial y la nefelometra.
El com plem ento aum enta en estados inflam atorios y
dism inuye en la d esnutricin, lupus eritem atoso y coagulopatas intravasculares disem inadas. Tam bin se han
descrito las deficiencias hereditarias de protenas com ple
m ento. En la m ayor parte de los casos, las deficiencias se
relacionan co n infeccio nes recurrentes.
F ib rin g en o . E l fibringeno es una de las protenas
m s grandes en el plasm a sanguneo. Se sintetiza en el
hgado y se clasifica com o un a glucoprotena porque tiene
u n contenid o de carbohidratos considerable. E n el cuadro
8 -2 se dan otras caractersticas m oleculares. E n la electrofresis plasm tica, se ve al fibringeno com o una banda
distinta entre las globulinas |3 y y. La fu n ci n del fibri
ngeno es form ar un cogulo de fibrina cuando se activa
m ediante trom bina; por tanto, el fibringeno casi se eli
m ina por com pleto en el proceso de coagu lacin y no se
observa en el suero.
De ordinario el fibringeno ha sido determ inado com o
pro tena coagulable. La con cen traci n de fibringeno es
proporcional al tiem po requerido para form ar u n cogulo
despus de la ad icin de trom bina a plasm a citratado. Los
productos de divisin de fibrina (productos de degrada
ci n de fibringeno y fibrina) se determ inan por m edio de
m todos de inm unoensayo com o inm unod ifu sin, nefelo
m etra y radioinm uno ensayo.
E l fibringeno es uno de los reactantes de fa s e aguda,
u n trm ino que se refiere a las protenas con u n in cre
m ento significativo en el plasma durante la fase aguda del
proceso inflam atorio. Las concentracion es de fibringeno

tam bin aum entan co n el em barazo y el uso de pldoras
para el con trol de la natalidad. P or lo general, los valores
reducidos reflejan coagu lacin excesiva, durante la cual se
consum e el fibringeno.
P roten a C reactiva. La protena C reactiva (P C R ) se
sintetiza en el hgado y aparece en la sangre de pacientes
c o n diversas enferm edades inflam atorias. O tras caracters
ticas se encuentran en el cuadro 8 -2 . La PC R recibi este
nom bre porque precipita con la sustancia C, u n polisacrido de n eum ococos. Sin em bargo, se en contr que la PC R
aparece en form a abrupta siem pre que hay necrosis tisular,
ya sea que el dao se origine de una in fecci n neum occica o alguna otra fuente. Esto cond u jo al descubrim iento
de que la P C R recon o ce y se un e con grupos m oleculares
hallados en una am plia variedad de bacterias y hongos. La
P C R hallada en las bacterias prom ueve el enlace de com
plem ento, lo que facilita su captacin m ediante fagocitos.
Este proceso de recubrim iento de protena para in crem en
tar la fagocitosis se con o ce com o opsonizacin.
La P C R se mide por lo general m ediante m todos inm unolgicos, incluso nefelom etra e inm unoensayo enzim tico (E1A). Los m todos tradicionales tienen una sensibilidad
de alrededor de 3 a 5 mg/L. Los m todos de P C R con base
en anticuerpo m on oclonal desarrollados en fechas recien
tes pueden detectar concentraciones de CRP m enores a 1.0
mg/L y se denom inan P C R de alta sensibilidad (PC R as).
La PC R es una de las prim eras protenas de fase agu
da que aum enta en respuesta a enferm edad inflam atoria.
A um enta de form a significativa en la fiebre reum tica,
infeccion es bacterianas, infartos de m iocardio, artritis
reum atoide, carcinom atosis, gota e infecciones virales. La
PC R ha sido reconocid a tam bin com o u n factor de riesgo
independiente en la enferm edad cardiovascular con base
en los hallazgos de que la aterotrom bosis, adem s de ser
una enferm edad de acum ulacin de lpidos, representa
tam bin u n proceso inflam atorio crnico. C on el ensayo
PCRas, concentracio nes de < 1 , 1 a 3 y > 3 mg/L corres
ponden a grupos de b a jo , m oderado y alto riesgo para
futuros sucesos cardiovasculares .20 Las concentraciones
altas de P C R estim ulan la produccin de factor tisular que
inicia la coagulacin, activa el com plem ento y se une con
LD L en la placa aterosclertica; la evidencia apunta a una
relacin causal entre las concentracion es de P C R y enfer
medad cardiovascular .21 Adems, las intervenciones com o
prdida de peso, dieta, ejercicio y dejar de fum ar y adm i
n istraci n de agentes farm acolgicos (com o las estatinas)
originan con centraciones reducidas de P C R y m enor ries
go vascular .20,21 U na exp licacin ms detallada de los fac
tores de riesgo cardacos se halla en el captulo 2 3 , Funcin
cardaca.
In m u n og lob u lin as (Ig s). Hay cin co grupos principales
de inm unoglobu linas en el suero: IgA, IgG, IgM , IgD e
IgE. Se sintetizan en las clulas plasm ticas. Una respuesta
inm une a partculas extraas y m icroorganism os estim ula
su sntesis. E n cierto sentido el neon ato no sintetiza las
inm unoglobulinas. La IgG cruza la placenta; la m adre sin
tetiza la IgG presente en el suero del recin nacido. La IgM
no cruza la placenta sino ms b ien es la n ica inm uno-
globulina que sintetiza el neonato. La con cen traci n de

IgM al in icio es 0 .2 1 g/L, pero se increm en ta con rapidez
a con cen tracio n es de adulto ms o m enos a los seis m eses
de edad. La IgA es casi nula al n acer (0 .0 0 3 g/L), se incre
m enta de form a gradual hasta alcanzar los valores de adul
to en la pubertad, y contin a increm entnd ose despus.
Las con cen tracio n es de IgD e IgE son indetectables en el
nacim iento con los m todos usuales, pero se increm en
ta poco a poco hasta la adultez. Por lo regular la IgA es
m ayor en los varones que en las m u jeres; las con cen tracio
nes de IgM e IgG son un poco m s altas en las m ujeres. Las
con cen tracio n es de IgE varan con la con d ici n alrgica
del individuo.
Las inm unoglobulinas com prenden dos cadenas polipeptdicas largas (cadenas pesadas o H) y dos polipptidos
cortos (cadenas ligeras o L ), unidas por enlaces de disul
furo. U n individuo es capaz de producir 1 m illn de m ol
culas de inm unoglobulina distintas. Las diferencias entre
estas m olculas se hallan en una regin de la m olcula lla
m ada regin variable. Esta regin se localiza en el extrem o
de la m olcula que contien e a las cadenas ligera y pesada,
y es el sitio en el que la inm un oglobu lina (anticu erpo)
se com bina con el antgeno. De esta m anera, hay m uchos
anticuerpos diferentes que son relativam ente especficos
para antgenos correspondientes.
Las diferencias en las cadenas pesadas (H ) se llam an
idiotipos y se designan IgG, IgA, IgM, IgD e IgE. Las cade
nas pesadas se llam an y, a , p, 8 y e, respectivam ente. Las
cadenas ligeras (L ) para todas las clases de inm unoglobu
lin a son de dos clases, K y X. Cada m o l cu la de in m u n o globu lina o anticuerpo tiene dos cadenas H idnticas y dos
cadenas L idnticas. Por ejem plo, IgG tiene dos cadenas X
tipo H y dos cadenas L idnticas (ya sea k o X).
Cuando se inyecta una sustancia extraa (antgeno)
en un anim al (co m o conejo o cabra), se sintetiza u n anti
cuerpo que reaccionar con ese antgeno. Esta reacci n es
relativam ente especfica; es decir, los anticuerpos reaccio
narn de m odo especfico y selectivo con el antgeno que
se em ple para originarlos. Las protenas y los polisacridos son antgenos fuertes. L os anticuerpos se pueden
crear en co n ejos y otros anim ales para las inm unoglobu
linas hum anas as com o las otras protenas sricas. Estos
anticuerpos de inm unoglobulina antihum ana de con ejo
se em plean para detectar y evaluar de m anera cu antita
tiva IgG, IgA, IgM , IgD e IgE. Las in m unoglobulinas han
sido determ inadas con inm unod ifu sin radial y radioinm unoensayo. Tam bin se han utilizado tcnicas de in m u
noensayo fluorescente y ensayos inm unonefelom tricos.
E l m todo inm un onefelom trico autom atizado est dispo
nible para IgG , IgA e IgM.
U na m olcula de inm unoglobulina derivada de la pro
liferacin de una clula plasm tica (clo n ) se llam a inmu
noglobulina m onoclonal o paraprotena. U n increm en to
m arcado de tal Ig m onoclonal se encuentra en el suero
de pacientes que tienen m alignidad de clulas plasm ticas
(m ielom a). Los increm en tos m on oclonales se observan
en patrones electroforticos com o picos. Aunque estas
inm unoglobulinas suelen estar en las fracciones (3 o X, en
ocasiones, una podra aparecer en el rea a r La inm uno-
199
globulina m onoclonal se tipifica m ediante el m todo de

in m u n ofijacin para determ inarla com o IgG , IgA o IgM,
e identificar las cadenas ligeras k o L L o s increm en tos de
IgD o IgE, o enferm edad de cadena pesada se deben con si
derar si no hay reacci n con los antisueros de electrofore
sis de in m u n ofijacin caracterstica.
La IgG se increm en ta en la hepatopata, infeccio nes y
enferm edad del colgeno. U na d ism in u cin de hem oglo
bina se relaciona con m ayor susceptibilidad a infeccio nes
y gam m apata m onoclon al de uno de los otros idiotipos.
La IgA es la inm unoglobulina idioptica presente en la
m ucosa respiratoria y gastrointestinal. La IgA en lquidos
que no sean el suero tiene un pptido secretorio adicional
con ocid o com o p iez a J . Esta pieza perm ite a la IgA apare
cer en secreciones. Los increm entos p o liclonales en la IgA
srica (sin la pieza J ) se hallan en hepatopata, in feccio n es
y enferm edades autoinm unes. Las con cen tracio n es sricas
b ajas se hallan en la sntesis reducida de protenas, ataxiatelangiectasia y trastornos de inm un od eficiencia heredi
tarios.
La IgM es el prim er anticuerpo que aparece en respuesta
a la estim ulacin antignica. La IgM es tam bin el tipo de
anticuerpo que acta com o anticuerpo anti A o anti B para
los antgenos de eritrocitos, factores reum atoides y anti
cuerpos heterfilos. Las concentraciones altas de IgM se
hallan en toxoplasm osis, citom egalovirus, rubola, herpes,
sfilis y varias enfermedades bacterianas y fngicas. En la
m acroglobulinem ia de W aldenstrm se observa un incre
m ento m onoclonal. Este increm ento se ve com o un pico en
la vecindad de la zona (3 tarda de un patrn electrofortico
de protena. Las dism inuciones se observan en condiciones
de prdida de protenas y trastornos de inm unodeficiencia.
La IgD es la inm un oglobu lina co n la cuarta con cen
tracin ms alta en el suero norm al. Su con cen traci n se
increm enta en in feccio n es, hepatopata y trastornos del
tejid o conectivo. E l m ielanom a m ltiple de IgD tam bin
ha sido descrito co n un pico m onoclonal en la zona (3 tar
da del patrn electrofortico.
La IgE es la inm unoglobulina idioptica relacionada
con reacciones alrgicas y anafilcticas. Los increm en tos
policlonales se observan en alergias, inclu so asm a y fiebre
del heno. Los increm entos m on oclonales se observan en el
m ielom a de IgE, una enferm edad rara.
Protenas diversas
M ioglobina
La m ioglobina es una protena h em que se halla en m scu
lo esqu eltico y cardaco estriado. Representa casi 2% de la
protena total del m sculo. U na p orcin m en or de la m io
globina hallada en las clulas est enlazada estructural
m ente, pero la m ayor parte est disuelta en el citoplasm a.
Com prende un a cadena polipeptidica que con tien e 153
am inocidos, acoplada con u n grupo hem . E n tam ao, la
m ioglobina, con u n peso m olecular de 17 8 0 0 daltons, es
un poco m s grande que u n cuarto de una m olcula de
hem oglobina. Se puede un ir de form a reversible con el
oxgeno en una m anera sim ilar a la m olcula de hem oglo
bina, pero la m ioglobina requiere una tensin de oxgeno
200
Muerte
FIGURA 8-10. Marcadores cardacos actuales:

concentracin relativa en funcin del tiempo de
nielo despus de AMI. (Fuente: Alan Wu, PhD
y Robert Jesse, MD, PhD; desarrollada para una
grfica de pared patrocinada por Behring Diag
nostics, San Jos, CA.)
m uy b aja para liberar el oxgeno enlazado. La con cen tra

ci n base del suero vara co n la actividad fsica, y la masa
m u scular est en el intervalo de 3 0 a 9 0 ng/ml (pg/L) para
varones adultos. Por lo general, las m ujeres m uestran co n
centraciones de m ioglobina m enores que 5 0 ng/ml.
Cuando el m sculo estriado est daado, se libera
m ioglobina, de m odo que aum enta la con cen traci n en
la sangre. E n un infarto de m iocardio agudo (IM A ), este
increm en to se ve dentro de 1 a 3 h del in icio y alcanza la
con cen traci n m xim a en 5 a 12 h. Para el diagnstico de
IMA, la m ioglobina srica se debe m edir de m anera serial.
Si una con cen traci n de m ioglobina repetida se duplica
dentro de 1 a 2 h despus del valor inicial, se debe co n si
derar com o diagnstico im portante de un IM A .22 E l grado
del aum ento indica el tam ao del infarto. D ebido a que la
m ioglobina es una m olcula pequea, el ri n la filtra sin
dificultad, y las concentraciones sanguneas vuelven a la
norm alidad en 18 a 3 0 h despus del IMA. Por tanto, un
increm en to de m ioglobina en la circulacin es un indica
dor inicial de infarto de m iocardio y es til para determ inar
qu pacientes se beneficiaran de la terapia trom boltica.
C om o resultado de la velocidad de aparicin y aclaram iento de la m ioglobina, tam bin es un m arcador til para
m onitorear el xito o fracaso de la reperfusin. En la figura
8-10 se m uestra la con cen traci n relativa en fu ncin de
tiem po de in icio despus de un IMA para ciertos m arcado
res cardacos actuales. Aunque la sensibilidad diagnstica
del aum ento en la concentracin de m ioglobina despus
de un IMA est entre 75 y 100% segn los inform es, la
m ioglobina no es cardioespecfica. Las con centraciones
altas se observan tam bin en cond icion es com o la distrofia
m uscular progresiva y lesin por aplastam iento en las que
se daa el m sculo esqueltico. Cuando la m ioglobina se
elim ina de la circu lacin a travs de los riones, la insufi
ciencia renal tam bin puede aum entar la con cen traci n de
m ioglobina srica. En el cuadro 8 -4 se listan algunas de las
causas de un aum ento en la con cen traci n de m ioglobina.
Se han desarrollado m todos de anlisis para m ioglobi
na com o aglutinacin en ltex, ensayo de inm unoabsorcin
ligado a enzim as (ELISA ), inm unonefelom etra y fluoroinm unoensayos. Tam bin est disponible una prueba de
m ancha cualitativa por m edio de inm unocrom atografa.
Troponina
La troponina es un com plejo de tres protenas que se une
co n los filam entos delgados de m sculo estriado (cardaco
y esqu eltico) pero no est presente en el m sculo liso. El
com p lejo consta de troponina T (T n T ), troponina I (T n l) y
troponina C (T n C ). Ju n ta s, fu ncionan para regular la con
traccin del m sculo. La contraccin del m sculo co m ien
za con una lib eracin de calcio en respuesta a im pulsos
nerviosos. La troponina C (PM , 1 8 0 0 0 ) se une al calcio , lo
cual causa un cam bio conform acion al en el com p lejo troponina-trop om iosin a. La tropom iosina es una protena en
form a de varilla que extiende toda la longitud de la estru c
tura de la actina (la actina es el constitu yente principal de
los filam entos delgados). Este m ovim iento perm ite que la
cabeza de la m olcula de m iosina, que form a los filam en
tos gruesos del m sculo, interacte co n la actina. E l enla
ce de m iosina y actina acelera la actividad de la ATPasa de
m iosina, y da com o resultado la con tracci n del m sculo.
C on la hidrlisis de ATP, la cabeza de la m iosina vuelve a
su p o sici n original y el ciclo puede com enzar de nuevo.
CUADRO 8-4. CAUSAS DE CONCENTRACIONES

ALTAS DE MIOGLOBINA
____________________
Infarto de miocardio agudo
Angina sin infarto
Rabdomilisis
Fracturas mltiples; traumatismo muscular
Insuficiencia renal
Miopatas
Ejercicio vigoroso
Inyecciones intramusculares
Operacin a corazn abierto
Convulsiones tnico-clnicas
Choque elctrico
Trombosis arterial
Ciertas toxinas
Complejo de troponina
TnC
Tropomiosina
FIGURA 8-11.
Tnl
TnT
Actina
Esquema de un filamento delgado de msculo.
La troponina I (PM , 2 4 0 0 0 ) regula esta co n tracci n del

m sculo estriado al evitar el enlace de la cabeza de la m io
sina con la actina e in h ib ir la actividad de la ATPasa de
m iosina. La T n l tam bin sirve para enlazar el filam ento
de actina con la T n C . La fu ncin de la troponina T (PM ,
3 7 0 0 0 ) es un ir a la tropom iosina y colocar el com p lejo de
troponina a lo largo del filam ento de actina. E n la figura
8-11 se m uestra la estructura del filam ento delgado del
m sculo.
Tres genes codifican para Tn T: uno con cada m sculo,
cardaco y esqu eltico rpido y lento. La T n l, tam bin est
codificada por tres genes, tiene isoform as sim ilares, m ien
tras que la T n C , codificada por dos genes, tiene slo una
form a de m sculo cardaco y esqu eltico lento. Las iso
form as tien en estructuras de am inocido distintas y son
diferentes desde el punto de vista b ioq u m ico y, por tanto,
se pueden diferenciar entre s. De inters particular son las
isoform as cardacas de troponina T (c T n T ). Las co n cen
traciones de troponina T cardaca en el suero com ien zan a
aum entar en 3 a 4 h despus del in icio del dao m iocrdico, llegan al m xim o en 10 a 2 4 h y perm an ecen elevadas
durante 10 a 14 das despus del IMA (fig. 8 -1 0 ). D ebido
a que la T n T cardaca es especfica para el m sculo car
diaco, e in clu so cantidades pequeas de necrosis cardaca
causan lib eracin de cantidades d iscernibles de cT n T en
el suero, la m ed icin de esta protena es una ayuda valiosa
en el diagnstico de IMA. La T n T cardaca es til tam bin
para m onitorear la efectividad de la terapia trom boltica en
pacientes con infarto de m iocardio. La relacin de co n cen
tracin de T n T cardaca m xim a en el da 1 a con cen tra
cin de T n T cardaca en el da 4 d iscrim ina entre pacien tes
co n reperfusin exitosa (relaci n > 1 ) y fallida (relacin
< 1 ).23 E l pronstico para estos pacientes es variable. O tro
uso de la cT n T es en la evaluacin del riesgo de pacientes
con isquem ia m iocrdica aguda .24-25 E l pron stico de estos
pacientes es varible. La duracin, frecu encia y m om ento
de los sntom as isqum icos se pueden usar para d eterm i
nar la gravedad de la angina inestable pero no perm iten
predecir sucesos com o infarto, ch oq u e cardiogn ico, in su
ficiencia cardaca, arritm ia ventricu lar o in clu so la m uerte.
Sin em bargo, se ha m ostrado que los valores altos de cT n T
estn relacionados con una m ayor in cid encia de resultados
adversos, y m ientras ms alto sea el valor de cTnT , m ayor
es el riesgo. E l valor pronstico de cT n T es independiente
201
de la edad, hipertensin, cantidad de frm acos antianginales y cam bios electrocardiogrficos. La id entificacin de
p acientes en riesgo de desarrollar com p licaciones graves
perm ite la in stitu ci n de p ro tecci n an titrom btica de lar
go plazo. U na desventaja de la cT n T de la cual se tienen
inform es es la posibilidad de in crem en tos falsos positivos
en pacientes con insuficiencia ren al .26
La troponina cardaca I es tam bin m uy especfica para
tejido m iocrd ico .27 Debido a que la cT n l, al igual que la
cTnT, norm alm ente no circula en la sangre y es 13 veces
m s abundante en el m iocardio que CK-M B co n base en
peso, la cT n l es u n indicador m uy sensible de, inclu so, una
cantidad m enor de necrosis cardaca. Despus de u n IMA,
las concentraciones de cT n l com ienzan a aum entar en 3
a 6 h, alcanzan una con centracin m xim a en 14 a 2 0 h
y vuelven a la norm alidad en 5 a 10 das (fig. 8 -1 0 ). El
increm ento relativo de cT n l es m ayor que el de CK-M B o
m ioglobina despus de estudios de reperfusin en terapia
trom boltica. La con centracin alta de troponina cardaca
I se relaciona con el riesgo increm entado de m ortalidad y
m orbididad en pacientes con cardiopata isqum ica. Al eva
luar cT n T y cT n l, ambas ofrecen inform acin com parable.
Aunque las m edidas sim ples son tiles para estratifica
cin de riesgo, las m ediciones en serie son necesarias para el
diagnstico exacto de IMA. Las determ inaciones sucesivas
de troponina cardaca en m uestras extradas a intervalos de
3 a 8 fi en un perodo de 4 8 h despus de un IMA dem os
trarn el aum ento y la dism inucin vistos con otros m arca
dores cardacos. Las troponinas cardacas se pueden m edir
en suero o plasma heparinizado m ediante ELISA o ensayos
inm unoenzim om tricos con dos anticuerpos m onoclona
les dirigidos contra epitopos diferentes en la protena. El
intervalo de referencia para cT n T es < 0 .1 ng/ml (mg/L).
La concen tracin de corte para inm unoensayos co n cT n l
vara de 0.1 a 3 .1 ng/ml (mg/L). Esta diferencia se explica,
por lo m enos en parte, por las especificidades diferentes de
los anticuerpos m onoclonales em pleados en los ensayos.
De acuerdo con datos, la porcin m s grande de troponi
na I liberada en la corriente sangunea despus del dao
al tejido m iocrdico est en la form a de u n com plejo con
cT n C , m ientras que slo una pequea parte est en la for
m a lib re .28La relacin de cT n l total a libre vara durante el
perodo que la troponina circula en la corriente sangunea
y es diferente en m uestras de pacientes distintos. La TnC
cardaca, cuando se acom pleja con cT n l, causa cam bios
estructurales y qum icos en la c T n l que pueden enm ascarar
ciertos epitopos y dism inuir la in teracci n de la cT n l con
ciertos anticuerpos m onoclonales. E n otros ensayos, los
pares de anticuerpos empleados reconocen epitopos que
no son perturbados o no estn protegidos estricam ente
por otros com plejos de troponina. Estos anticuerpos reac
cionarn de igual m anera co n c T n l libre o acom plejada, lo
que da com o resultado valores de corte m s altos.
E xisten tam bin ensayos inm unocrom atogrficos rpi
dos en tira seca. Los anticuerpos inm ovilizados se u nen
co n troponina y producen una banda violcea en la venta
na de prueba. La intensidad y velocidad a la cual se form a
el color se relacionan con la co n cen traci n de la troponina
especfica.
202
F ibro n ectin a
La fibronectin a es una glucoprotena com puesta de dos
subunidades casi idnticas. A unque la fibronectina es el
producto de u n solo gen, la proten a resultante puede
existir en diversas form as debido al em palm e de una sola
pre-m RN A .29 Las variantes dem uestran una am plia varie
dad de interaccio nes celulares; por ejem plo, roles en la
ad hesin celular, d iferenciacin de tejid o, crecim iento y
cicatrizacin de heridas. Estas protenas se en cuentran en
el plasm a y en las superficies celulares, y pueden ser sin
tetizadas por hepatocitos del hgado, clulas endoteliales,
m acrfagos y fibroblastos peritoneales. Se ha em pleado
fibronectin a plasm tica com o m arcador nu tricion al.
E n fechas recientes, el inters se ha centrad o en una
fibronectin a n ica, fibronectina fetal (fF N ), com o un pred ictor para parto de pretrm ino. La fibronectin a fetal est
presente por lo regular en el lquido am n itico y el tejido
p lacentario. E xiste en la m atriz extracelu lar donde el vulo
im plantado y la m em brana placentaria entran en contacto
con la pared uterina y funciona para m antener la adhe
rencia de la placenta al tero. Cuando com ienza el trabajo
de parto, se rom pe la m em brana y hay un increm en to en
la co n cen traci n de fibronectina fetal en las secreciones
cervical y vaginal. Por tanto, el parto pretrm ino in m in en
te debido a las cond iciones que causan d isrupcin de las
m em branas, com o estrs, in fecci n o hem orragia, pueden
ser identificadas por d eteccin de fFN en secreciones cervicovaginales. D espus de la reco lecci n de estas secrecio
nes con una torunda, las con cen tracio n es de fibronectina
fetal se determ inan por inm unoensayo. E n u n em bara
zo norm al, despus que el saco gestacional se adhiere al
endom etrio a las 20 a 22 sem anas de gestacin, las co n
cen tracion es de fFN en secreciones cervicovaginales son
<50 ng/ml y son indetectables m ediante ensayos de rutina.
Por tanto, la presencia de fFN en con cen tracio n es detectables, una prueba positiva, indica u n alto riesgo para parto
prem atu ro .30 Est disponible un ensayo cuantitativo.
A m iloide
E l am iloide es un com p lejo de proten a-polisacrido pro
ducido y depositado en el tejido durante algunas in feccio
nes cr n icas, m alignidades y trastornos reum atolgicos.
Es una sustancia hom ognea que se tie fcil con rojo
Congo. Las fibrillas de am iloide pueden p enetrar m u chos
rganos, inclu so el corazn y vasos sanguneos, cerebro y
nervios perifricos, riones, hgado, bazo e intestinos, lo
cual causa insuficiencia orgnica localizada o extendida.
Por tanto, las m anifestaciones clnicas del trastorno resul
tante, am iloidosis, son m uy variadas.
A n orm alidades de protena total

La m ed icin del contenido de protena plasm tica total
provee inform acin general que refleja estados m orbosos
en m u chos sistem as orgnicos.
H ipoproteinem ia
Una concentracin de protena total m enor que el interva
lo de referencia, hipoproteinem ia, ocurre en cualquier con
d icin donde existe un balance negativo de nitrgeno. Una

causa de una con cen traci n b aja de protenas plasm ticas
es la prdida excesiva. Las protenas plasm ticas se pueden
perder por excrecin en la orina en la enferm edad renal (es
decir, sndrom e n efr tico ); fuga hacia el extracto gastroin
testinal en la inflam acin del sistem a digestivo, y prdida
de sangre en heridas abiertas, hem orragia interna o que
maduras extensas. O tra circunstancia que produce hipo
proteinem ia es la captacin reducida ya sea com o resultado
de deficiencia de protena en la dieta (d esn utricin) o por
m alabsorcin intestinal debido al dao estructural (es decir,
esprue). Sin la ingestin adecuada de protenas, hay una
deficiencia de ciertos am inocidos esenciales y se deteriora
la sntesis de protenas. Una d ism inucin en las protenas
sricas com o resultado de la sntesis reducida se observa
tam bin en la enferm edad del hgado (sitio de toda la sn
tesis de protenas no inm unes) o en trastornos de inm unod eficiencia hereditarios, en los que b aja la produccin
de anticuerpos. Adems, la hipoproteinem ia puede resul
tar del catabolism o acelerado de protenas, com o ocurre en
quem aduras, traum atism o u otras lesiones.
H ip erp ro tein em ia
U n increm ento en las protenas plasmticas totales, hiper
proteinemia, no es tan com n com o la hipoproteinemia. Una
condicin en la que se observa un aum ento de las fracciones
de protena es la deshidratacin. Cuando se pierde agua en
exceso del sistema vascular, las protenas, com o resultado
de su tamao, perm anecen dentro de los vasos sanguneos.
Aunque la cantidad absoluta de protenas perm anece sin
cam bio, la concentracin se eleva debido a un m enor volu
m en de agua disolvente. La deshidratacin resulta de diversas
condiciones, entre otras vm ito, diarrea, sudoracin excesi
va, acidosis diabtica e hipoaldosteronismo. Adems de la
deshidratacin, la hiperproteinem ia podra ser un resultado
de la produccin excesiva, sobre todo de globulinas y.
Algunos trastornos se caracterizan por la aparicin de una
protena m onoclonal o paraprotena en el suero, y a menudo
tam bin en la orina. Esta protena es una m olcula de inm unoglobulina intacta, o en ocasiones, slo cadenas ligeras K
o X. El trastorno ms com n es el m ielom a mltiple, en el
que las clulas neoplsicas proliferan en la mdula sea. La
paraprotena en este caso suele ser IgG, IgA o cadenas lige
ras K o f . Las paraprotenas IgD e IgE rara vez ocurren. Las
paraprotenas en el m ielom a m ltiple pueden alcanzar una
concentracin srica de varios gramos por decilitro.
N o todas las paraprotenas se relacionan con m ielom a
m ltiple. De ordinario, la paraprotena IgM se encuentra
en pacien tes con m acroglobulinem ia de W aldenstrm ,
una con d ici n benigna. M uchos trastornos, in clu so los
estados inflam atorios cr n ico s, trastornos vasculares por
colgeno y otros neoplasm as, pueden estar relacionados
co n paraprotenas. Los increm en tos policlonales de inm u
noglobulinas, que estaran representados por increm en tos
en las cadenas k y X, se observan en el suero y la orina en
m uchas enferm edades crnicas.
E n el cuadro 8 -5 se resum en los estados m orbosos que
afectan las con cen tracio n es de protena total con cam bios
relativos en las fraccion es de albm ina y globulina.
203
Una m u jer de 76 aos de edad fue adm itida al hospital
co n gangrena de su pie derecho. Estaba desorientada y
tena dihcultad para hallar las palabras correctas para
expresarse. E n la evaluacin, se supo que viva sola
y que tena que preparar sus alim entos. Una h ija que
viva en el rea d ijo que su madre se alim entaba m al,
aun cuando se le m otivara. U n E C G , realizado en la
adm isin, m ostr posible ritm o ectp ico con co n tra c
cion es supraventriculares prem aturas ocasionales. E l
cardilogo sospecha de un posible infarto de m iocar
dio inferior de edad indeterm inada. Los resultados de
laboratorio se m uestran en el cuadro 8 -3 .1 . de estudio
de caso.
Preguntas
1. E n este pacien te, cul es el valor cln ico de las
m ed iciones de troponina I?
2. Cul es una exp licacin posible para la co n cen tra
cin alta de m ioglobina?
3. Q u con d ici n est indicada por e l valor b a jo de
prealbm ina?
M todos de anlisis
N itr gen o total
Una d eterm inacin de n itrgeno total m ide el nitrge
no enlazado qum icam ente en la m uestra. E l m todo se
puede aplicar a varias m uestras biolgicas, in clu so plas
CUADRO 8-3.1. DE ESTUDIO DE CASO.

RESULTADOS DE LABORATORIO
Da 1
CK total
187 U/L
(40-325)
Masa de CK-MB
6 iJtg/L
(<8)
Troponina I
16.3 |xg/L
(0-2)
Prealbmina
15 mg/dL
(17-42)
Albmina
2.7 g/dL
(3.7-4.9)
Repeticin (5 h despus)
CK total
180 U/L
Masa de CK-MB
5.4 xg/L
Troponina I
17.5 (jig/L
Da 2
CK total
177 U/L
Masa de CK-MB
4.5 (xg/L
Troponina l
13.7 xg/L
Mioglobina
<500 xg/L
(<76)
m a y orina. E n el plasm a se m ide la protena total y los

com puestos de nitrgeno no p roten ico, com o la urea y
la creatinina. E l anlisis de la co n cen traci n de nitrgeno
total es til para evaluar el balance de nitrgeno. E l m onitoreo del estado n u tricion al de nitrgeno es im portante en
particular para pacientes que reciben n u trici n parenteral
CUADRO 8-5. CONCENTRACIONES DE PROTENAS EN ESTADOS MORBOSOS SELECCIONADOS

PROTENA TOTAL
ALBMINA
GLOBULINA
ENFERMEDAD
N, |
Dao heptico
Cirrosis puente p-y
Hepatitis p globulinas y
Ictericia obstructiva f globulinas a 2, p
Quemaduras, traumatismo
Infecciones
Aguda f globulinas a,, a 2
Crnica f globulinas a,, a 2, y
Malabsorcin
Dieta inadecuada
Sndrome nefrtico | globulinas a2, P; 4 globulinas y
Sndromes de inmunodeficiencia
Sndrome de retencin de sal
Deshidratacin
Mieloma mltiple
Gamm apatas monoclonales y policlonales
t = aumentan; i = disminuyen; N = concentraciones normales.
204
total, com o los individuos con lesiones neurolgicas que

son m antenid os con lquidos intravenosos por un perodo
prolongado.
E l m todo de anlisis de nitrgeno total em plea quim iolu m iniscencia. La m uestra, en presencia de oxgeno,
se calienta hasta una tem peratura alta ( 1 1 0 0 2 0 C ).
Cualquier nitrgeno enlazado qum icam ente se oxida a
xid o n trico. E ste ltim o se m ezcla entonces con ozono
( 0 3) para form ar una m olcula de d ixido de nitrgeno
excitad a (N O ,*). Cuando esta m olcula decae al estado
basal, em ite u n fotn de luz. La cantidad de luz em itida es
proporcional a la con cen traci n de nitrgeno en la m u es
tra. E sta seal de quim iolu m iniscencia se com para co n la
de u n estndar para cu anticacin.
Protenas totales
La m uestra que ms se usa para determ inar la protena
total es suero y no plasma. No es necesario recolectarla cuan
do el paciente est en ayuno, aunque en algunos de los
m todos ocurren interferencias con la presencia de lipemia.
La hem olisis elevar falsam ente el resultado de protena
total debido a la liberacin de protenas de eritrocitos en el
suero. Las m uestras de suero claras, b ien cerradas, son esta
bles durante una sem ana o ms a temperatura am biente,
p or u n m es a 2 a 4C , y durante por lo m enos dos m eses
a -2 0 C .31
E l intervalo de referencia para la protena total srica es
6 .5 a 8 .3 g/dl (6 5 a 83 g/L) para adultos am bulatorios. En
p o sici n de recostado, la co n cen traci n de pro tena total
srica es 6 .0 a 7 .8 g/dl (6 0 a 7 8 g/L). E ste intervalo norm al
inferio r es u n resultado de cam bios en la d istrib u cin de
agua en los com partim ientos extracelulares. La co n cen tra
ci n de protena total es b aja al nacer, y las co n cen tra cio
nes de adulto se alcanzan a la edad de 3 aos. Hay una
d ism inu cin ligera co n la edad. Las con cen tracio n es de
p rotena total m s b ajas se observan en el em barazo. Los
m tod os para la d eterm inacin de protena total se d escri
b en a co n tin u aci n y se resum en en el cuadro 8- 6 .
K jeld h al. E l m todo clsico para la cu an ti cacin de
p rotena total es el m todo de K jeldahl. D ebido a que es
preciso y exacto, se em plea com o un estndar m ediante
el cual se com paran otros m todos. E n este m todo, se
d eterm ina el nitrgeno; se supone un prom edio de 16% de

nitrgeno en masa en la protena para calcular la co n cen
tracin de protena.
Las protenas sricas se precipitan co n un cido org
n ico com o el cido tricloroactico o cido tngstico. E l
nitrgeno no p roten ico se elim ina con el sobrenadante.
E l grnulo de protena se digiere en H 2S 0 4 con calor (3 4 0
a 3 6 0 C ) y u n catalizador, com o el sulfato c prico, para
acelerar la reaccin. E l sulfato de potasio se introduce
tam bin para increm en tar el pu nto de ebu llicin a fin de
m ejo rar la eficacia de la digestin. E l H 2S 0 4 oxida al C, H
y S en la p rotena a C 0 2, CO, H 20 y S 0 2. E l nitrgeno en la
pro tena se convierte en bisulfito de am onio (N H ,H SO +),
que se m ide al aadir lcali y destilar el am oniaco en una
disolu cin estndar de cido b rico. E l borato de am o
nio (NH 4H ,B 0 3) que se form a se titula co n una disolu cin
estndar de HC1 para determ inar la cantidad de nitrgeno
en la d isolu cin de proten a original.
Este m todo no se em plea en el laboratorio clnico
porque es tardado y m uy tedioso para uso ru tinario. E l
contenid o de n itrgeno de cada protena puede diferir
del 16% supuesto en el clculo de K jeld hal descrito. El
contenid o de nitrgeno real de protenas sricas vara de
15.1 a 16.8% . As, si se em plea un estndar de protena
(calibrado con el K jeld ahl) que difiere en com p osicin
de la m uestra de suero por analizar, se introd u ce un error
porque el contenid o de nitrgeno no ser el m ism o. Tam
b in es necesario suponer que no se pierden protenas de
con cen traci n significativa en la m uestra desconocida en
el paso de precipitacin. A pesar de estas su p osiciones, el
m todo de K jeld ahl, an es considerado por algunos com o
el m todo de referencia para protenas.
R efracto m etra. La refractom etra es til cuando se
requiere u n m todo rpido que requiere un pequeo volu
m en de suero. La velocidad de la luz cam bia cuando pasa
el lm ite entre las dos capas transparentes (es decir, aire y
agua), lo cual causa que la luz se curve (refracte). Cuando
se aade u n soluto al agua, el n d ice de refraccin a 20C
de 1 .3 3 0 para agua pura se increm en ta en una cantidad
proporcional a la con cen traci n de soluto en la d isolu
cin. Esta proporcionalidad se cum ple bastante b ien en
u n increm en to de con cen traci n de 2 a 3 (es decir, de 5 2 0
g/dl). D ebido a que la m ayor parte de los slid os disueltos
CUADRO 8-6. M T O D O S D E P R O T E N A TO TA L
MTODO
PRINCIPIO
COMENTARIO
K jeld ah l
Digestin de p ro ten a; m edicin de

co ntenid o de n itr g e n o
M todo de refe ren cia; suponga un co n te n i

do prom edio de n itr g eno de 16%
R efracto m e tra
M edicin de ndice de refracci n debido

a solutos en el suero
Rpido y sim p le; suponga que los slidos

no p rotenico s estn presentes en la misma
co ncentraci n que en el suero de calibracin
B iu ret
Form acin de q u ela to de co lo r vio le ta en tre os

iones Cu2+ y los enlaces peptdicos
M tod o de ru tin a ; req u iere por lo m enos

dos enlaces peptdicos y un m edio alcalin o
Enlace de
co lo ran te
La p roten a se une al co lo ran te y causa un

cam bio espectral en el m xim o de abso rbancia
del co lo ran te
Uso en investigacin
en el suero son protenas, el nd ice de refraccin refleja

la co n cen traci n de protena. Sin em bargo, en la ad icin
a protena, el suero contiene varios slid os no protenicos, com o electrlitos, urea y glucosa, que contribuyen al
nd ice de refraccin del suero. P or tanto, la escala in te
grada en el refractm etro se debe calibrar co n un suero
de una con cen traci n de protena conocid a que tam bin
tiene presentes los constituyentes no proten icos. Se hace
una su p osicin de que las m uestras de prueba contienen
estos otros solutos en casi la m ism a co n cen traci n que en
el suero de calibracin. E l error se introd u ce cuando estas
sustancias se increm en tan o cuando el suero es pigm enta
do (por la b ilirru b in a), lipm ico o hem olizado. E l nd ice
de refraccin tam bin es dependiente de la tem peratura,
y algunos refractm etros tienen integrada una correccin
de tem peratura.
Por lo general, la protena total se m ide con u n refrac
tm etro porttil. Se coloca una gota de suero m ediante
accin capilar entre un cu breob jetos y el prism a. E l refrac
tm etro se sostiene a fin de que la luz se refracte por la
capa de suero. Los rayos refractados ocasion an que parte
del cam po de visin se ilu m in e, y se produce u n pu nto en
el que hay una lnea definida entre la luz y la oscuridad.
Se lee el nm ero de gram os por litro en esta lnea en la
escala interna. La tem peratura se corrige en el m edidor TS
(A m erican O ptical Corp, S cien tific Instru m ents D ivisin;
Buffalo, NY) m ediante u n sistem a de cristal lquido.
La m ed icin de protena total por refractom etra es
fcil y rpida. La exactitu d es acep table ,32 con u n acuerdo
reportado de 3 % con el m todo de biu ret, pero est su je
ta a interferencias falsas positivas.
B iu ret. E l procedim iento de b iu ret es el m todo ms
utilizado y el que recom ienda el grupo de expertos de la
International Federation o j Clinical Chemistry para la deter
m in acin de protena total. E n esta reaccin, los iones
c pricos (C u 2+) form an com p lejo s co n los grupos que
intervienen en el enlace peptdico. E n un m edio alcalino
y en presencia de por lo m enos dos enlaces peptdicos,
se form a u n quelato de color violeta. E l reactivo tam bin
contiene tartrato de potasio sd ico para acom plejar los
iones c pricos a fin de evitar su precipitacin en la diso
lu ci n alcalina, e ioduro de potasio, que acta com o un
antioxid ante. La absorbancia del quelato coloreado for
m ado se m ide a 5 4 0 nm . Cuando reaccio nan los pptidos
pequeos, el color del quelato producido tiene tono dife
rente al que se observa con los pptidos m s grandes. El
color vara de rosa a violeta rojizo. Sin em bargo, n o hay
diferencia discernible en la reacci n dada por las p rote
nas vistas de form a norm al en el plasm a. P or tanto, en un
am plio intervalo de con cen tracio n es el color que se form a
es proporcional al nm ero de enlaces peptd icos presentes
y refleja la con cen traci n de protena total. Sin em bargo,
en presencia de protenas anorm alm en te pequeas, com o
las vistas en el m ielom a m ltiple, la co n cen traci n de la
protena se subestim ara debido al tono de color m s lige
ro producido. Si se debe analizar suero lipm ico, existe
una m anera de superar este p roblem a .33
Adems del grupo NHCO que se presenta en el enlace
peptdico, los iones cpricos reaccionarn co n cualquier
205
com puesto que tiene dos o m s de los siguientes grupos:

NHCEI 2 y NHCS. E l m todo se n om br porque una sus
tancia llam ada b iu ret (N b flC O N H C O N H ) reacciona con
iones c pricos de la m ism a m anera. D ebe haber un m n i
m o de dos de los grupos reactivos; por tanto, los am ino
cidos y los dipptidos no reaccionarn.
E n la ce de colo ran te. Los m todos de enlace de co lo
rante se basan en la capacidad de la m ayor parte de las
protenas del suero para un irse con coloran tes, aunque
podra variar la afinidad con la que se enlazan. Los colo
rantes azul de brom ofenol, Ponceau S, negro de amido
10B, verde de lisam ina y azul b rillan te de C oom assie se
h an em pleado para teir bandas de protena despus de la
electroforesis. Adem s, se ha descrito u n m todo de enlace
de coloran te para la d eterm inacin de protena total con
el azul brillan te de C oom assie 2 5 0 . E l enlace de azul b ri
llante de C oom assie 2 5 0 a protena ocasiona un cam bio
en la absorbancia m xim a del coloran te de 4 6 5 a 5 9 5 nm .
El increm en to de absorbancia a 5 9 5 n m se em plea para
determ inar la con cen traci n de protena. A unque el m to
do es sim ple y rpido, las respuestas de en lace de coloran
te desiguales de cada una de las protenas ha m otivado una
recom end acin para tener precau cin cuando se aplica
esta prueba a la m ezcla com pleja de protena encontrada
en el suero.
A b s o rc i n u ltra v io le ta . Las p ro ten as srica s tam bin
h an sido estim ad as m ed ian te e sp etro fo to m etra u ltrav io
leta. Las p ro ten a s ab so rben luz a 2 8 0 y a 2 1 0 nm . La
absortivid ad (a b so rb a n cia de una d iso lu ci n de 1 % en
una tray ecto ria de luz de 1 cm ) a 2 8 0 n m se relacio n a
c o n la a b so rb a n cia de la tiro sin a , trip t fan o y a m in o ci
dos de fen ila la n in a en la p ro ten a. La alb m in a hu m ana
tien e s lo u n resid u o de trip t fan o en la m o lcu la y una
absortivid ad de 5 .3 1 com parad a co n el fibrin g en o , que
tien e 5 5 resid uos de trip tfano y una absortivid ad de
1 5 .1 .
La absorbancia de las protenas a 2 1 0 nm es u n resulta
do de la absorbancia del enlace peptdico a esa longitud de
onda. La longitud de onda a la cual ocu rre la absorbancia
m xim a depende en m enor grado de la con form acin de
la protena. E stos m todos han sido em pleados rara vez en
laboratorios cln ico s para m onitorear eluatos de separa
cion es de proten a de colum nas. Para usar estos m todos,
las suposiciones deben ser que la com p osicin de la m ues
tra de suero d esconocido est cerca de la correspondiente
a la d isolu cin de calibracin.
Fraccion am ien to, identificacin y cuantificacin

d e proten a s especficas
E n el ensayo de p ro ten as srica s to tales, se puede o b te
n er in fo rm a ci n d iag n stica til para d eterm in ar la
fra c c i n de alb m in a y las g lobu lin as. U na in v e rsi n o
cam b io sig n ificativo en la re la ci n de alb m in a y la glo
b u lin a to tal se n o t prim ero en enferm ed ades del ri n
y el hgad o. Para d eterm in ar la re la ci n de alb m in a a
glo b u lin a (A/G), es com n d eterm in ar p ro ten a to tal y
alb m in a. Las g lobu lin as se ca lcu la n al restar la alb m i
na de la p ro ten a to tal (p ro ten a total/albm ina = g lo
b u lin a s).
206
CUADRO 8-7. M T O D O S C O N A L B M IN A
MTODO
PRINCIPIO
COMENTARIO
Precipitacin de sal
Las globulinas se precipitan en concentraciones

salinas altas; la albmina en el sobrenadante
se cuantifica por reaccin de biuret
Necesita bastante mano

de obra
Anaranjado de metilo
La albmina se une al colorante; causa cambio

en el mximo de absorcin
No especfico para albmina
HAAB [2(4'hidroxiazobenceno)cido benzoico]

Muchas interferencias
(salicilatos, bilirrubina)
VBC (verde de bromocresol)

Sensible; sobrestima las con

centraciones bajas de albmina;
es el colorante que se emplea
con ms frecuencia
Enlace de colorante
PBC (prpura de bromocresol) La albmina se une al colorante; causa cambio

Electroforesis
Las protenas se separan con base en la

carga elctrica
Cuando se encuentra una anorm alidad en la prote

na total o albm ina, se realiza por lo regular u n anlisis
electrofortico. Las protenas sricas se separan en cin co o
m s fraccion es por m edio de los m todos electroforticos
usuales. Si se observa una anorm alidad en el patrn elec
trofortico, se hace un anlisis de cada un a de las p rote
nas dentro del rea de la anorm alidad.
Los m todos para medir fracciones de protena se descri
ben en seguida. En el cuadro 8 -7 se listan los tipos de anlisis
usados en la cuantificacin de concentraciones de albmina.
F raccio n am ie n to de sales. E l fraccion am iento de pro
tenas ha sido realizado m ediante varios procedim ientos
con precipitacin. Las globulinas se pueden separar de
la albm ina m ediante salificacin con sales de sodio. Las
sales, al dism inu ir el agua disponible para hidratacin de
grupos hidrfilos, causarn p recipitacin de las globu li
nas. Se han em pleado diversas con cen tracio n es (2 6 a 28%
p/v) de d istintas sales (p. ej., Na 2S 0 4, N a 2So3). La alb
m ina que perm anece en disolu cin en el sobrenadante se
puede m edir m ediante alguno de los m todos rutinarios
de protena total. La salificacin no se usa para separar la
fraccin de albm ina en la m ayor parte de los laboratorios
actuales porque estn disponibles m todos directos que
reaccio nan de m anera especfica con la albm ina en una
m ezcla de protenas.
E n lace de co lo ran te. Los m todos ms com unes para
la d e te rm in a ci n de alb m in a so n los p ro ced im ie n to s
de enlace de colorante. E l pFl de la d isolu cin se ajusta de
m odo que la albm ina tenga carga positiva. E n ton ces, por
fuerzas electrostticas, la albm ina es atrada y se une con
un coloran te aninico. Cuando se un e co n la albm ina,
el colorante tiene un m xim o de absorcin diferente al del
coloran te libre. La cantidad de albm ina se puede cuantificar al m edir la absorbancia del com p lejo de albm ina-
Especfico, sensible, preciso

Exacto; da una visin general
de los cambios relativos en dife
rentes fracciones de protena
coloran te. Se han h ech o uso de diversos coloran tes, com o

anaranjado de m etilo, 2 -4 -hid roxiazobenceno-cid o b en
z oico (HAAB), verde de brom ocresol (V B C ) y prpura de
b rom ocresol (P B C ). E l anaranjado de m etilo no es espe
cfico para albm ina; las lipoprotenas (3 y algunas globu
linas oq y oq se u nen tam bin a este colorante. E l HAAB,
aunque m s especfico para albm ina, tiene una sen sibi
lidad baja. Adems, varios com puestos com o salicilatos,
penicilina, bilirrubina conjugada y sulfonam idas, interfie
ren con el enlace de la albm ina al colorante. E l V BC no es
afectado por sustancias interferentes com o la bilirrubina
y los salicilatos; sin em bargo, la hem oglobina se enlaza al
colorante. P or cada 1 0 0 mg/dl de hem oglobina, la alb
m ina se increm en ta en 0 .1 g/dl.34 Segn los inform es, la
m ed icin de la albm ina m ediante V BC sobrestim a los
valores b ajos de albm ina. Esto se observ en particular
en los pacientes cuando la con cen traci n b aja de albm ina
iba acom paada de una fraccin elevada de globulina a ,
com o ocurre en el sndrom e n efrtico o en la enferm edad
renal term in al .35 Se en con tr que las globulinas a , com o la
ceruloplasm ina y la glucoprotena de cido a , reaccionan
con V BC y producen u n color cuya intensidad es casi un
tercio de la reaccin vista con la albm ina. Esta reaccin
de globulinas a contribuy de form a significativa con la
absorbancia de la prueba slo despus que los tiem pos de
in cu b aci n exced ieron 5 min. Por tanto, la especificidad
de la reaccin para albm ina se puede m ejo rar si se tom an
lectu ras de absorbancia dentro de un intervalo corto estan
darizado despus del m ezclado .36 Los tiem pos em pleados
han variado de 0 .5 a 3 0 s despus del m ezclado.
E l prpura de brom ocresol (P B C ) es un coloran te
op cion al que se puede usar para las d eterm inaciones de
albm ina. Por enlazarse de m anera especfica con la alb
m ina, el PBC no est sujeto a la m ayor parte de las interfe-
CAPITULO 8 AMINOCIDOS Y PROTENAS
re n d as, y es preciso y exh ibe correlacin excelen te con los

m todos de referencia de inm unodifusin. Sin em bargo,
el anlisis de la albm ina m ediante el m tod o de PBC , no
es sin desventajas. E n pacien tes con insu ficiencia renal, el
m todo de PBC subestim a la albm ina srica .37 E l suero
de estos pacientes al parecer con tien e ya sea una sustancia
unida fuertem ente a albm ina o una albm ina m odificada
en su estructura que afecta el enlace del PBC. De m anera
sim ilar, la u n i n del PBC con la albm ina se deteriora en
presencia de bilirrubina enlazada de form a covalente. En
estas situaciones el enlace del V BC no resulta afectado.
E n la actualidad, tanto el m todo del V BC com o el del
PBC se em plean para cu antificar albm ina.
D eterm in aci n de g lo b u lin as to ta le s. O tro m odo de
fraccion ar protenas es la m ed icin de globulinas totales.
La albm ina se puede calcular en ton ces por su straccin
de la globulina de protena total. La con cen traci n de glo
bulina total en suero se determ ina m ediante un m todo
colorim trico directo con cido glioxlico. E l cido glioxlico, en presencia de Cu2+ y en u n m edio cido (cido ac
tico y H 2S 0 4), se condensa con el triptfano hallado en las
globulinas para producir u n color prpura. La albm ina
tiene casi 0.2 % de triptfano, com parada co n 2 a 3% para
las globulinas sricas. Cuando se calibra con un suero de
con cen tracio n es conocid as de albm ina y globulina, se
pueden determ inar las globulinas totales. La m ed icin de
las globulinas con base en su contenid o de triptfano nu n
ca se ha vuelto com n debido a la facilidad y sim plicidad
de los m todos de enlace a coloran te para albm ina.
E le ctro fo resis. La electroforesis separa las protenas
co n base en sus densidades de carga elctrica. Las caracte
rsticas de carga de la protena se analizaron antes en este
captulo. La protena, cuando se coloca en una corrien te
elctrica, se m over de acuerdo con su densidad de car
ga, que se determ ina m ediante el pH de una d isolu cin
am ortiguadora circundante. A un pH m ayor que el p l, la
protena tiene carga negativa, y viceversa. La d ireccin de
m ovim iento depende de si la carga es positiva o negativa;
207
los cationes (carga neta positiva) m igran hacia el ctodo

(term in al negativa), donde los aniones (carga neta negati
va) m igran al nodo (term inal positiva). La velocidad de
la m igracin depende en gran medida del grado de io n i
zacin de la protena al pEl de la d isolu cin am ortiguado
ra. E sto se puede estim ar de la distancia entre el p l de la
protena y el pH de la d isolu cin am ortiguadora. M ientras
ms difieran el pH de la disolu cin am ortiguadora y el p l,
m ayor es la m agnitud de la carga neta de esa protena y se
m over ms rpido en el cam po elctrico. Adem s de la
densidad de carga, la velocidad del m ovim iento tam bin
depende de la intensidad del cam po elctrico, tam ao y
form a de la m olcula; la tem peratura, y las caractersticas
de la d isolu cin am ortiguadora (es decir, pH, com p osicin
cualitativa y fuerza in ica). La m ovilidad electrofortica
especfica p de una protena se puede calcular por:
donde
s = distancia recorrida en cm
t = tiem po de m igracin en segundos
F = intensidad del cam po en V cm -1
Tiselius desarroll la electroforesis usando u n m edio
acuoso. sta se con o ce com o lm ite mvil o electroforesis
libre. D espus, en el laboratorio cln ico , se em ple papel.
E l trm ino dado al uso de un m edio slido es electroforesis
de zona. E l papel ha sido reem plazado en gran m edida por
acetato de celu losa o gel de agarosa com o m edio de sopor
te em pleado en la actualidad.
Electrlisis d e p rotena srica

E n el m todo estndar para electroforesis de protena sri
ca (E P S ), las m uestras sricas se aplican cerca del extre
m o del ctodo de una tira co n m edio de soporte que se
satura con d isolu cin am ortiguadora alcalina (pH , 8. 6).
La tira de soporte se conecta a dos electrodos y se pasa
U na m u je r de 3 2 aos de edad d esarroll fatiga p ro
gresiva y, despus, edem a en sus to billos y en otras
regiones dep end ientes de su cu erp o cu and o se aco sta
ba por p erod os prolongados. A unque produ ca v o l
m enes de orin a casi n orm ales, el an lisis de o rin a co n
tira reactiva revel proten a 4 plus. Su alb m ina srica
estuvo ab ajo del intervalo de referencia y su co lestero l
srico fue significativam ente alto. La prdida de p ro
tena de orina estuvo en e l intervalo de 10 a 15 g/24
h. La biop sia renal m o str p articip aci n glom erular
extensa.
La electroforesis de protena srica m ostr cantid a
des reducidas de albm ina (2 .2 7 g/dL), globulinas alfa,
y globulinas y. La fraccin a 2 fue significativam ente
elevada (3 4 .4 % del total) com o tam bin la banda de
lipoprotena p. La protena srica total fue 4 .7 g/dl. La

pacien te se convirti en candidato para trasplante renal.
(C aso 8-4 cortesa del Dr. R. McPherson, presidente, Pato

loga clnica, M edical College o f Virginia Hospitals, Virgi
nia Com m onw ealth University H ealth System.)
Preguntas
1. Q u estado m orboso es la exp licacin ms probable
para los sntom as del pacien te y los resultados de
laboratorio?
2. En esta con d ici n , por qu son altas las fracciones
de globulina a , y (3?
3. P or qu es edem atoso el paciente?
208
una corriente por la tira para separar las protenas. Todas

las protenas sricas principales llevan una carga negativa
neta a pH 8.6 y m igrarn hacia el nodo. Si se em plean
m todos estndar, las protenas sricas se disponen p or s
m ism as en cin co bandas: la albm ina es la que viaja ms
rpido hacia el nodo seguida de globulinas cq y oq, glo
bulinas (3 y globulinas y, en ese orden. La am plitud de la
banda de protenas en una fraccin depende de la can ti
dad de protenas co n caractersticas m oleculares u n poco
d istintas que estn presentes en esa fraccin . La protena
hom ognea da una banda reducida.
D espus de la separacin, las fracciones de protena se
fijan al sum ergir la tira de soporte en una d isolu cin cida (co m o el cido actico) para desnaturalizar las p rote
nas e inm ovilizarlas en su m edio de soporte. D espus se
ti en las protenas. Se han em pleado diversos coloran tes,
inclu so Ponceau S, negro de Am ido o azul de Coom assie.
La protena aparece com o bandas en el m edio de soporte.
L os patrones electroforticos representativos del acetato
de celulosa se m uestran en la figura 8- 12 B, m ientras que
la figura 8-12A m uestra los patrones obtenidos con gel de
agarosa com o m edio de soporte.
Se realiza la in sp eccin visual de la m em brana, o la tira
transparente clarificada se coloca en un d ensitm etro de
exploracin . Las m ed iciones de reflectancia se pueden
h acer tam bin en m em branas no clarificadas; sin em bargo,
la d ensitom etra de exp loracin es m s com n. E l patrn
de la m em brana se hace pasar por una rend ija por la que
se transm ite luz a un fototubo para registrar la absorbancia
del coloran te que se enlaza a cada fraccin. P or lo general,
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FIGURA 8-12. Patrones electroforticos de protena srica en aga

rosa y acetato de celulosa. (A) Gel de agarosa, note la globulina y
monoclonal: (B) acetato de celulosa. (Cortesa del Department of
Laboratory Medicine, The University of Texas M.D. Anderson Hospital,
Drs. Liu, Fritsche and Trujillo, Ms. McCIure, supervisor.)
esta absorbancia se registra en dispositivo de grfica de

tira para obtener un patrn de las fraccion es (fig. 8 -1 3 ).
M uchos d ensitm etros de exp loracin calcu lan el rea
b a jo la curva de absorbancia y el po rcen taje de coloran te
total que aparece en cada fraccin. La co n cen traci n se
calcula en ton ces com o u n porcen taje de la protena total
que se determ in m ediante uno de los m todos de prote
na, com o el proced im iento de biuret.
E l clcu lo se puede hacer tam bin cortando las bandas
pequeas de la m em brana y eluyendo el coloran te de cada
banda en 0.1 M de NaOH. Las absorbancias se agregan
para obten er la absorbancia total, y luego se calcula el por
cen taje de la absorbancia total hallada en cada fraccin.
Se debe ejecu tar u n con trol srico de referencia con
cada ejecu ci n electrofortica (fig. 8 -1 3 A ), y los resulta
dos se deben m onitorear para m antener lm ites de co n
fianza de 95% para las fracciones. Los valores de referencia
para cada fraccin son com o sigue: albm ina, 5 3 a 65%
de la protena total (3 .5 a 5 .0 g/dl); globulina oq, 2 .5 a
5% (0 .1 a 0 .3 g/dl); globulina cq, 7 a 13% (0 .6 a 1 .0 g/dl);
globulina (3, 8 a 14% (0 .7 a 1.1 g/dl), y globulina y, 12 a
22% ( 0.8 a 1.6 g/dl).
E l uso accidental de plasm a dar com o resultado una
banda reducida en la regin de globulina (32 debido a la
presencia de fibringeno. La presencia de hem oglobina
libre causar una seal en el patrn en la zona tarda cq
o en la zona tem prana P, y la presencia de com p lejo s de
hem oglobina-haptoglobina causar una seal pequea en
la zona a ,.
C on frecu encia la inform acin obtenida por cu antificacin de cada fraccin es casi igual a la obtenida por
in sp eccin visual. La gran ventaja de la electroforesis en
com paracin co n la cu antificacin de protenas especfi
cas es la visin global que ofrece. E l patrn electrofor
tico puede dar inform acin acerca de los increm en tos y
decrem entos relativos dentro de la po blaci n de protenas,
as com o inform acin acerca de la hom ogeneidad de una
fraccin .
Es probable que el hallazgo m s significativo de un
patrn electrofortico sea la enferm edad de inm unoglobu lina m o noclonal. La exp loracin den sitom trica m ostrar
u n m xim o definido si el increm en to en las in m unoglobulinas es u n resultado de u n increm en to m o n oclon al (fig. 81 3 B ). U n pico en la regin y, P, o, algunas veces, oq seala
la necesidad de exam inar las inm un oglobu linas y observar
signos cln ico s en la m ielom atosis. De igual m anera, una
d eficiencia en la inm un oglobu lina predom inante, IgG , se
ve com o una tin ci n m uy tenue en el rea y. O tro hallazgo
significativo es una dism inu cin en la antitripsin a cq (fig.
8 -1 3 C ).
E n el sndrom e n efrtico, el paciente pierde albm ina
srica y protenas de b a jo peso m olecu lar en la orina. Tam
b in se pierde cierta cantidad de IgG. Al m ism o tiem po,
ocurre u n in crem en to en la m acroglobu lina cq, lipoprotena p, com ponentes com plem ento y haptoglobina. Estos
dos sucesos originan una dism inu cin drstica en la can ti
dad relativa de albm ina, y un in crem en to im portante en
las cantidades relativas de las fraccion es de globulina oq y
p (fig. 8 -1 3 D ).
CAPTULO 8 AMINOCIDOS Y PROTEINAS
Patrn de referencia
62%
r
I
I
i
!
4%i
r6%
125%
12.9%
s
Deficiencia de
-antitripsina
Cirrosis
FIGURA 8-13. Patrones densitomtricos seleccionados de electroforesis de protenas. La albmina est en el

extremo andlco (+) seguida de fracciones de globulina a ,, a 2, p y y. Las flechas Indican disminucin o aumento
en las fracciones. (A) Patrn de referencia (agarosa). (B) incremento monoclonal en el rea y (agarosa). (C) Defi
ciencia de antitripsina a , (acetato de celulosa). (D) Sndrome nefrtico (acetato de celulosa). (E) Inflamacin (ace
tato de celulosa). (F) Cirrosis (acetato de celulosa). (A y B son cortesa de los Drs. Llu and Frische and Jos Trujillo,
Director, and Ms. McCIure del Department of Laboratory Medicine, The University of Texas M.D. Anderson Hos
pital. Las otras son cortesa del Dr. Wu del Hermann Hospital Laboratory/The University of Texas Medical School.)
209
210
Se observa un patrn inflam atorio que indica una cond i

ci n inflam atoria cuando hay una d ism inu cin en la alb
m ina y u n in crem en to en las globulinas oq (glucoprotena
cida cq, antitripsina oq), globulinas oq (ceru loplasm ina y
haptoglobina) y la banda de globulina |3 (protena C reac
tiva; fig. 8 -1 3 E ). Este tipo de p atrn, cono cid o tam bin
com o patrn reactante d e ja se aguda, se ve en traum atism os,
quem aduras, infarto, m alignidad y hepatopata. Los reactantes de fase aguda se llam an as porque se increm en tan
en el suero das despus del traum atism o o la exp o sicin
a agentes inflam atorios. E l fibringeno, la haptoglobina,
ceruloplasm ina y am iloide A srico se increm en tan varias
veces, m ientras que la PC R y la m acrofetoprotena oq se
in crem en tan varios cientos de veces. La interleu cina 1, un
facto r p roten ico de leu cocitos, es reconocid a com o un
m ediador im portante de la sntesis de protenas de fase
aguda por hepatocitos. Estos reactantes de fase aguda al
parecer desem pean alguna fu n cin en los m ecanism os
inm unorreguladores. Las in feccio n es cr n icas tam bin
producen una d ism inu cin en la albm ina, pero el in cre
m ento de globulina se encuentra en la fraccin y as com o
en las fraccion es cq, oq y p.
E l patrn electrofortico de protenas sricas en la
hepatopata m uestra la dism inu cin en la con cen traci n
de albm ina srica y el increm ento en la globulina y. E l
patrn en la cirrosis del hgado es bastante caracterstico,
con las anorm alidades ya m encionadas; sin em bargo, ade
ms, hay algunas globulinas y de m ovim iento rpido que
evitan la resolu cin de las bandas de globulina |3 y y. Esto
se con o ce com o el pu ente |3-y de la cirrosis (fig. 8 -1 3 F ).
E n la hepatitis infecciosa, la fraccin de la globulina y
aum enta con el dao hepatocelular creciente. E n la icteri
cia obstructiva, hay un increm ento en las globulinas cq y |3.
Algo que tam bin se observa en la ictericia obstructiva es
una m ayor con cen traci n de lipoprotenas, que es un indi
cador de su origen biliar. ste es el caso en particular cuan
do hay poca o ninguna d ism inucin de la albm ina srica.
les pequeas y diferenciar bandas inusuales o increm en tos

sobresalientes de bandas norm ales que pueden disfrazar
se de gam m apata m onoclonal. P or ejem p lo, en pacien
tes con sndrom e n efr tico , una banda increm entada de
m acroglobuina oq en la regin oq se podra confund ir con
una protena m o n oclon al m igratoria tal com o una gam
m apata de proten a m o noclon al IgA .38
E lectroforesis capilar
La electroforesis capilar (E C ) es una co lecci n de tcn i
cas en las que la separacin de m olculas tiene lugar en
capilares de slice com binada de dim etro pequeo. Los
capilares suelen ser de 3 0 a 5 0 cm de largo, con un dim e
tro interno entre 25 y 1 0 0 qm. E n la electroforesis de zona
capilar, los capilares se llenan con una d isolu cin con d u c
tora, por lo regular una d isolucin am ortiguadora acu o
sa. U n extrem o del capilar se conecta a tierra (extrem o de
d eteccin ) y el otro, el extrem o de iny eccin de m uestra,
se conecta con un sum inistro de energa de alto voltaje.
Cuando se aplica u n voltaje positivo, las m olculas de la
Patrn de E A R normal
Zonas
1. ZO N A DE PR EALB M IN A
2. ZO N A DE ALBM INA
3. INTERZONA DE ALBM INA-aj
4. ZO N A 04
Electroforesis p rotenica d e alta resolucin

La E PS estndar separa la protena en cin co zonas d istin
tas, que com prenden m uchas protenas individuales. Al
m odificar los parm etros electroforticos, estas fracciones
se pueden resolver en hasta 12 zonas. Esta m odificacin,
conocid a com o electroforesis de alta resolucin (EAR), se
lleva a cabo m ediante u n alto voltaje acoplado con u n sis
tem a de enfriam iento en el aparato electrofortico y una
disolu cin am ortiguadora ms concentrada. E l m edio de
soporte que m s se emplea es gel de agarosa. Para obtener
los patrones de EAR, las m uestras se aplican en gel de aga
rosa, se som eten a electroforesis en una cm ara enfriada
m ediante un bloqu e de gel, se tien y se in sp eccion an de
form a visual. Cada zona se com para con la m ism a zona en
un patrn de referencia por intensidad de color, aparien
cia, tasas de m igracin y apariencia de bandas anorm ales o
regiones de densidad. U n patrn de EAR srico norm al se
m uestra en la figura 8 -1 4 . Adems, los patrones se pueden
exam inar co n un densitm etro para obten er estim aciones
sem icuantitativas de la protena hallada en cada zona. La
EAR es en particu lar til para detectar bandas m o n oclon a
5. INTERZONA a r a2
6 . ZO N A a 2
7. INTERZONA o2-Pi
8.
9.
10.
11.
ZONA Pi
INTERZONA p r p 2
Z O N A p,
ZO N A -y!
12. ZO N A 7 2
Protenas sricas
halladas en las zonas
-Prealbmina
-Albmina
-Lipoprotena-a
(fetoprotena-a)
-Antitripslna-ai,
glucoprotena cida a r
-Gc-globuilna, inhibidor
de inter-a-tripsina
antiquimotripsina-cq
-Macroglobulina-a2,
haptoglobina
-Globulina insoluble
en fro (hemoglobina)
-T ransferrina
-Lipoprotena-|3
-C3
-IgA (fibringeno), IgM
(nmunoglobinas
monoclonales,
cadenas ligeras)
-IgC (protena C reactiva)
(nmunoglobinas
monoclonales,
cadenas ligeras)
Las protenas listadas entre parntesis se hallan normalmente en concentracin

demasiado baja para ser visibles en un patrn normal.
FIGURA 8-14. Patrn electrofortico de alta resolucin del suero.

(Cortesa de Helena Laboratories, Beaumont, TX.)
211
U n hom bre de 4 5 aos de edad fue som etido a eva
luacin continu a de posible recurrencia de u n plasm acitom a que al principio se present con una fractura
por com presin de una vrtebra. Haba sido tratado con
radiacin local y quim ioterapia. Su electroforesis de
protena srica m ostr cantidades anorm ales de alb
m ina, fraccion es cq, a , y i. La electroforesis de prote
na de orina concentrada m ostr una banda m o noclon al
que m igr un poco m enos que la banda de suero. ( Caso
Preguntas
1. La presencia de la banda m o n oclon al en el suero
indica la recurrencia del tum or del paciente?
2. Q u inform acin adicional se obtiene de una elec
troforesis de protena de orina?
3. Q u otra prueba se requiere para confirm ar el tipo
de protena urinaria?
8-5 cortesa del Dr. R. McPherson, presidente, Patologa

clnica. M edical College o f Virginia Hosptals, Virginia
C om m onw ealth University H ealth System .)
disolu cin am ortiguadora co n carga positiva fluyen hacia

el extrem o de d eteccin, que est conectado a tierra, y por
tanto es negativo en relacin con el extrem o de inyeccin.
E l flujo neto de la d isolu cin am ortiguadora se llam a flu
jo electroosm tico (F E O ). Cuando se inyecta la m uestra,
las m olculas tendrn una tendencia a m overse hacia el
extrem o detector (negativo) del capilar debido al F E O ; sin
em bargo, las m olculas con carga negativa en la m uestra
tendrn tam bin una tendencia a m igrar de nuevo hacia el
extrem o inyector (positivo). Esto se con o ce com o m ovili
dad electrofortica. E l F E O es por lo general ms fuerte que
la m ovilidad electrofortica y todos los iones (carga posi
tiva, neutros, y carga negativa) m igrarn hacia el extrem o
detector pero con diferentes m ovilidades netas con base en
el tam ao y las diferencias de carga. Las m olculas separa
das se d etectan por su absorbancia cuando pasan por una
ventana pequea cerca del extrem o de d eteccin del capi
lar. E l uso de capilares de dim etro pequeo perm ite que
el calor se disipe de m anera efectiva, lo que significa que
se pueden em plear voltajes de operacin m ayores y, por
tanto, los tiem pos de anlisis son ms rpidos. Adems, el
tam ao de m uestra requerido es pequeo (nan olitros).
E n fo q u e isoelctrico
E l enfoque isoelctrico (E1E) es la electroforesis de zona
que separa las protenas con base en el pl. E l E IE em plea
potencia constan te y poliacrilam ida o gel de agarosa, que
contiene un gradiente de pH. E l gradiente de pH se esta
b lece m ediante la in corp o racin de polianiones y policationes pequeos (anfolitos) en el gel. Los p l variantes
de los poliiones provocan que, en presencia de un cam po
elctrico, busqu en su lugar en el gradiente y perm anezcan
all. E l gradiente de pH puede variar de 3 .5 a 10.
Cuando una protena se som ete a electroforesis en el
gel, m igrar a un lugar en el gel donde el pH corresponde
a su pl. La protena recibe el enfoque all porque, si debe
difundirse en alguna direccin, deja su p l y gana una carga
neta. Cuando esto ocurre, la corriente iso elctrica una vez
m s la lleva de nuevo de regreso a su punto de ninguna

carga, o su pl.
Las aplicaciones clnicas del E IE han inclu id o la tipifica
cin m olecu lar de deficiencias de antitripsina a , d eterm i
nacin de variantes genticas de enzim as y hem oglobinas,
d eteccin de paraprotenas en suero y bandas oligoclonales en L C R y determ inaciones de isoenzim as.
M todos inm unoquim icos

Las protenas especficas se pueden identificar m ediante
inm unoensayos inm unoquim icos en los que se mide la reac
cin de la protena (antgeno) y su anticuerpo. Los m todos
con varias m odificaciones de este principio son R1D, inm unoelectroforesis (IE F ), electroforesis por inm unofij acin,
electroinm unodifusin, inm unoturbidim etra e inm unonefelom etra. Estas tcnicas se explican en el captulo 6 , Inmu
noensayos y tcnicas con sonda de cido nucleico.
Protenas en otros lquidos corporales

Las clases de lquidos corporales que se estudian por su
contenid o de protenas han aum entado. E sto es en parte
u n resultado de la m ayor sensibilidad de los m todos de
prueba disponibles en la actualidad. E sta secci n incluye
una d escripcin de los dos fluidos cuyo contenid o de pro
tenas se estudia con ms frecuencia: orina y LCR.
Protena u rin aria

La m ayor parte de las protenas halladas en la orina provie
n en de la sangre; sin em bargo, las protenas u rinarias tam
b in se originan del ri n y el tracto urinario, y de fuentes
extraas co n la vagina y la prstata. Las protenas en la
sangre aparecen en la orina porque pasan por el glom rulo
renal y no las reabsorben los tbulos renales. Las pruebas
cualitativas para proteinuria se llevan a cabo por lo regular
con una tira de prueba de reactivo. E stos m todos se basan
en el cam bio en la respuesta de un coloran te indicad or en
presencia de protena, conocid o com o error de protena de
212
indicadores. E n un pH cido, el indicad or que es am arillo

en presencia de protena, avanza por varios tonos de verde
y por ltim o a azul a m edida que se increm en ta la co n cen
tracin de protena. U na con cen traci n de protena de 6
mg/dl o m ayor produce un cam bio de color.
La m ayor parte de los ensayos cuantitativos se llevan a
cabo en m uestras de 12 o 2 4 h. E l tiem po de 2 4 h tom a en
cu enta los cam bios rtm icos circadianos en la excrecin
a ciertas horas del da. El pacien te debe evacuar, vaciar
por com pleto la vejiga y desechar esta orina. La orina se
colecta desde ese m om en to durante las 2 4 h siguientes. Al
final del perodo de 2 4 h, la vejiga se vaca por com pleto y
esa orina se inclu ye en la m uestra. Se m ide con precisin
el volu m en de la m uestra program ada y se registra. Los
resultados se expresan por lo general en trm inos del peso
de protena por 2 4 h calculando la cantidad de protena
presente en el volu m en total de orina colectad a durante
este tiem po.
Se han propuesto varios m todos para la d eterm inacin
de protena total en la orina y otros lquidos corporales,
entre otros la m ed icin de la turbidez cuando las protenas
urinarias se m ezclan co n un cido orgnico aninico com o
el cido su lfosaliclico, ATC o cloru ro de ben ceton io . Estos
m todos son sensibles, pero el reactivo n o reacciona igual
con cada fraccin de protena. E sto es cierto en particular
para el cido sulfosaliclico, que produce cuatro veces ms
turbidez con la albm ina que con la globulina a .
Un mtodo que se considera que da resultados ms exactos
consiste en la precipitacin de protenas de orina, disolucin
del precipitado de protena y formacin de color con reactivo
de biuret. Otro procedimiento qumico para protena urinaria
emplea el reactivo de Folin-Ciocalteau, que es una disolucin
de cido fosfotungstomolbdico, llamado con frecuencia reac
tivo de fenol porque oxida compuestos fenlicos. E l reactivo
cambia de color de amarillo a azul durante la reaccin con
tirosina, triptfano y residuos de histidina en la protena. Este
m todo es casi 10 veces ms sen sible que el m todo de

biuret. Low ry y asociados increm entaron las sensibilidad
de la reacci n de F olin -C iocalteau al in corp orar una reac
ci n de biu ret com o paso inicial. D espus de la u n i n del
C u2+ con los enlaces peptdicos, se aade el reactivo de
F olin -C iocalteau . Cuando se oxida el com p lejo de C u 2"
protena, se reduce el reactivo, y se form an los crom gen os azul de tungsteno y azul de m olibdeno. E sto in cre
m enta la sensibilidad a 100 veces ms que la del m todo
de b iu ret solo. O tra m odificacin em plea un com p lejo de
ro jo de pirogalol-m olibdato que reacciona para producir
u n com p lejo azul prpura. Este proced im iento se autom a
tiza sin dificultad.
Los m todos de enlace de coloran te tam bin se han
em pleado para determ inar el con ten id o de protena total
de fluidos corporales. Los m todos estn d isponibles con
coloran tes com o azul de C oom assie y Ponceau S. E n el
cuadro 8-8 se resum en los distintos m todos para la m edi
cin de protena total urinaria .39
Los valores de referencia o intervalos para protenas u ri
narias son m uy dependientes del m todo, y varan de 100
a 2 5 0 mg/24 horas. D ebido a la facilidad de uso, velocidad
y sensibilidad, las tcnicas empleadas co n m s frecuencia
en la actualidad son los procedim ientos turbidim tricos.
Im p o rta n cia fisio l g ica de la p ro tein u ria. La proteinu
ria en la enferm edad renal se puede clasificar com o resul
tante de d isfu ncin glom erular o tubular. La proteinuria
glom erular es una con secu encia de prdida de integridad
de la m em brana glom erular, que norm alm en te evita que
las protenas pasen a la orina debido a su gran peso m o le
cular. E n la proteinuria glom erular selectiva tem prana, las
protenas a las que se debe el increm en to suelen ser alb
m ina ( > 8 0 % ) y transferrina. Cuando la lesin glom erular
se h ace m s grave, la m em brana se vuelve no selectiva, y
las protenas de todos los tam aos, inclu so las inm un oglob ulinas, pasan a la orina. E l dao a la m em brana glom eru-
CUADRO 8-8. M TO D O S D E PRO TENA URIN ARIA

MTODO
PRINCIPIO
COMENTARIO
Mtodos turbidimtricos
(cido sulfosaliclico,
cido tricloroactico o
cloruro de bencetonio)
Las protenas precipitan como finas partculas,

la turbidez se mide espectrofotomtricamente
Rpido, fcil de usar; sensibilidad

desigual para protenas individuales
Biuret
Las protenas se concentran por precipitacin,

se disuelven de nuevo en lcali, luego
reaccionan con Cu2+; el Cu2+ forma un
complejo coloreado con los enlaces peptdicos
Exacto
Folin-Lowry
Reaccin de biuret inicial; oxidacin de tirosina, Muy sensible

triptfano y residuos de histidina por reactivo
fenlico de Folin (mezcla de cidos
fosfotngstico y fosfomolbdico): medicin
del color azul resultante
Enlace a colorante (azul

de Coomassie, Ponceau S
Enlace de protena a colorante, causa

cambio en el mximo de absorcin
Linealidad limitada; sensibilidad

desigual para protenas individuales
213
U n varn de 55 aos de edad, sin antecedentes de
enferm edad, recibi un golpe en la cabeza. Estaba
in con scien te cuando ingres al hospital y perm aneci
en ese estado hasta su m uerte 15 das despus. Se inser
t un tubo nasogstrico para adm inistrar los n u trientes
requeridos (protena, carbohid ratos, grasa, m inerales y
vitam inas). La ingestin de agua total fue 1 5 0 0 ml/da.
Al in icio del da 5 , su tensin arterial b a j de form a gra
dual. Los volm enes de orina de 2 4 h registrados desde
un catter perm anente fueron com o sigue:
d a d e s p u s d e l a a d m is i n
E l anlisis qum ico sanguneo en el da 13 revel lo

siguiente:
Protena total
9.4 g/dl
Albmina
6.0 g/dl
US
80 mg/dl
Na
175 mmol/L
4.0 mmol/L
Cl
134 mmol/L
VO LU M EN DE ORIN A (M L/24 H)
1500
Preguntas
1300
10
1200
1. Cul es la causa ms probable de con cen traci n

elevada de protenas?
12
1100
2. Q u otros resultados soportan esta con clu sin ?
14
900
3. Por qu es elevada la con cen traci n de US?
Las con cen tracio n es de hem atcrito y hem oglobina del

paciente fueron altas.
lar ocurre en enferm edades com o diabetes, am iloidosis y

trastornos de disglobulinem ia y colgeno. La presencia de
agentes t xico s en la sangre, com o m ercurio y herona,
pueden dar com o resultado tam bin prdida de integridad
m olecular. U n indicador in icial de d isfu ncin glom erular
es la presencia de m icroalbum inuria. E l trm ino m icroalbuminuria se em plea para d escribir las con cen tracio n es de
albm ina en la orina que son m ayores de lo norm al pero
no detectables con ensayos com unes de tira reactiva con
orina (co n cen tracion es de albm ina m enores que el lm ite
de d eteccin inferior). Los estudios de pacien tes con dia
betes m ellitus m uestran que la m icroalbum inuria precede
a la nefropata relacionada con la diabetes, en particular
en la diabetes tipo 1 (diabetes m ellitus dependiente de
insulina ).40 E l avance de la m icroalbu m inuria a nefropata
cln ica se puede retrasar con terapia intensiva para nor
m alizar la glucosa sangunea y la tensin sangunea. Por
tanto, se recom ienda que se realice un anlisis anual de
m icroalbum inuria con los enferm os de diabetes. La tasa de
excreci n norm al de albm ina es < 2 0 ug/min o < 3 0 mg/
da. La m icroalbum inuria se puede m edir por radioinm unoensayo, inm unod ifu sin radial, inm unonefelom etra e
inm unoensayo enzim tico.
La p roteinu ria tubular es un resultado de los tbulos
renales que son incapaces de llevar a cabo su fu ncin usual
de reabsorcin com o resultado de disfu ncin, o porque la
cantidad de protena que aparece en el lquido tubular
exced e la capacidad absortiva de u n tbulo con fu n cio

nam iento norm al. E n la proteinuria tubular, las m olculas
de proten a pequeas que pasan norm alm en te por el glom rulo y son reabsorbidas, com o m icroglobulin a f>2 (PM ,
1 1 8 0 0 ), protena de enlace a retinol (PM , 2 1 0 0 0 ) y m icroglobulina a , (PM , 3 0 0 0 0 ) , aparece en la orina.
La proteinuria por sobreflujo es una sobreabundancia
de protenas del suero que aparece en con cen tracio n es tan
altas en el filtrado glom erular que se supera la capacidad
de los tbulos para reabsorberlas. E ste tipo de proteinu
ria se tipifica m ediante la con cen traci n increm entada de
cadenas ligeras de inm unoglobu lina en m ielom a m ltiple
(protena de B en ce Jo n e s ). La d eterm inacin de protenas
especficas produce m ucho m s inform acin que la prote
na urinaria total, en particular en el estudio de proteinuria
tubular.
Para determ inar el tipo que se excreta, la m ayor parte
de los m todos requiere con cen traci n inicial de la orina.
Esto se lleva a cabo por precipitacin, ultrafiltracin, dili
sis o tcnicas de filtracin en gel. La orina se puede som eter
entonces a electroforesis por u n m todo sim ilar al descrito
para el suero. La m edicin cuantitativa de protenas de ori
na especficas se puede hacer m ediante el uso de m todos
inm unoquim icos, com o radioinm unoensayo, inm unodifu
sin radial, electroinm unoensayo e inm unonefelom etra.
U na protena que por lo com n se halla en la ori
na pero no en el suero es la protena de Tam m -H orsfall,
214
Una m u jer de 8 4 aos de edad residente en un hospicio
para ancianos fue adm itida al hospital para tratam ien
to de dolor de espalda b aja resultante de una cada. El
exam en radiolgico revel una fractura por com pre
si n vertebral. D ebido a que m ostr signos de deterioro
general, se realiz una evaluacin m dica adicional. Un
exam en neurolgico y una exp loracin de T C resulta
ron norm ales. Los exm enes serolgicos para enferm e
dad vascular del colgeno tam bin fueron negativos,
aunque la tasa de sed im entacin eritroctica m ostr un
in crem en to m odesto. La electroforesis de protena sri
ca se hizo para descartar m ielom a m ltiple. Las frac
ciones de protena srica fueron com o sigue: albm ina,
3 .2 g/dl; globulinas cq, 0 .3 1 g/dl; globulinas cq, 1.59
g/dl (co n con cen traci n alta en una banda estrecha);
globulinas (3, 0 .7 2 g/dl; y globulinas y, 0 .9 6 g/dl.
una m u coprotena producida en los tbulos renales. Es

el constitu yente proten ico principal de cilind ros urina
rios. Su con cen traci n en la orina es 4 0 .0 mg/da. Una IgA
(secretoria) se produce tam bin en el rin, y se excretan
1.1 mg/dla.
Protenas d e lquido cefalorraqu deo

E l L C R se form a en el plexo coroideo de los ventrculos
del cerebro por ultrafiltracin de sangre plasm tica. La
m ed icin de protena es una prueba que se requiere en el
L C R , adem s de la con cen traci n de glucosa y el recuento
diferencial, cultivo y sensibilidad. E l intervalo de referen
cia aceptado para pacientes entre 10 y 4 0 aos de edad es
15 a 4 5 mg/dl de protena de LCR.
La protena total de L C R se puede determ inar m ediante
varios de los m todos qum icos y p ticos m s sensibles
m encionad os antes en la exp licacin sobre protenas u ri
narias. Los proced im ientos em pleados con m s frecu en
cia son tu rbid im tricos con ATC, cido su lfosaliclico con
sulfato de sodio o cloruro de b en ceton io . Tam bin estn
disponibles m todos de enlace a coloran te (es decir, azul
brillan te de C o om assie), una reacci n de b iu ret cin tica y
el m todo de Low ry con un reactivo fenlico de F olin .
Importancia fisiolgica del anlisis de protena de

LC R . Las protenas de L C R total increm entadas anorm al
m ente se pueden hallar en cond icion es en las que hay
una m ayor perm eabilidad de la barrera end otelial capilar
a travs de la cual ocurre la filtracin. E jem p los de tales
cond iciones inclu yen m eningitis bacteriana, viral y fngica; golpeteo traum tico; esclerosis m ltiple; ob stru c
cin ; neoplasm a; h erniaci n de disco e infarto cerebral.
E l grado de perm eabilidad se puede evaluar m idiendo la
albm ina de L C R y com parndola con la albm ina srica.
La albm ina suele em plearse com o protena de referencia
para perm eabilidad porque no se sintetiza en el SN C. E l
valor de referencia para la relacin de albm ina de LCR/
Preguntas
1. Cul serla el siguiente paso en la evaluacin de este
paciente?
2. Dado el siguiente resultado adicional, qu cond i
ci n explicara su patrn de electroforesis de protelna anorm al?
H aptoglobina: 4 1 6 mg/dl
3. Q u otras protenas esperara que sean anorm ales?
albm ina srica es m enor que 2 .7 a 7 .3 . U n valor m ayor

que ste indica que el increm ento en la albm ina del L C R
provino del suero debido a una barrera hem atoenceflica
daada. Los valores de protena de L C R b a jo s se hallan en
el hipertiroidism o y cuando se fuga lquido del SNC.
A unque las con centraciones de protena total en el L C R
son inform ativas, el diagnstico de trastornos especficos
requiere m ed icin de cada una de las fraccion es de p rote
na. E l patrn de tipos de pro tena presentes se puede ver
por electroforesis del L C R que haya sido concentrado casi
cien veces. E sto se puede llevar a cabo en acetato de celu
losa o gel de agarosa. E l patrn obtenido norm alm en te del
L C R lum bar del adulto m uestra prealbm ina, una banda
de albm ina sobresaliente, globulina cq com puesta sobre
todo de antitripsina oq, una banda ex, que consiste p rin
cipalm ente de haptoglobina y ceruloplasm ina, una banda
Pj constituid a de transferan, y una transferrina especfica
de L C R que es deficiente en carbohidrato, conocid a com o
p roten a T, en la zona P ,. La globulina presente en la banda
y es por lo regular IgG co n una pequea cantidad de IgA.
Los patrones electroforticos de L C R de pacientes con
esclerosis m ltiple tienen m ltiples bandas distintas en la
zona y. Esto se llam a distribucin oligoclonal. Ms de 90%
de pacientes con esclerosis m ltiple tienen bandas oligoclonales, aunque las bandas tam bin han sido encontradas
en enferm edad neurolgica inflam atoria e infecciosa. La
identificacin de bandas discretas en la regin y que estn
presentes en el L C R pero no en el suero se relacionan con la
produccin de IgG en el LCR, un hallazgo caracterstico de
las enferm edades de desm ielinizacin, com o la esclerosis
m ltiple. Estas bandas no se pueden ver en la electroforesis
rutinaria de acetato de celulosa sin o requieren una tcnica
de alta resolucin en la que suele em plearse agarosa.
La con cen traci n alta de IgG en el L C R no es nica
para la esclerosis m ltiple. Debido a que el in crem en to en
IgG de L C R puede resultar de la sntesis intratecal o per
m eabilidad increm entada de la barrera hem atoenceflica,

las con cen tracio n es de IgG tam bin se pueden increm en
tar en las cond iciones listadas antes, com o la m eningitis.
Para identificar la fuente de las con cen tracio n es altas de
IgG en el LC R, se puede calcular el n d ice de IgG -albm ina com o sigue:
ndice de IgG _ IgG de LC R (mg/dl) x albmina srica (g/dl)
del LCR
215
de 17 a 100 ng/ml se determ inaron m ediante radioinm unoensayo. E n la d esm ielinizacin lenta, ocu rren valores
de 6 a 16 ng/ml y, en rem isin, los valores fueron m enores
que 4 ng/ml. Adem s de la esclerosis m ltiple, otras con
d iciones indu cen la d esm ielinizacin del SN C y, por tan
to, las con cen tracio n es altas de p rotena bsica de m ielina
inclu y en m eningoencefalitis, lupus eritem a toso sistm ico
del SN C , diabetes m ellitus e in su ficien cia renal crnica.
IgG srica (g/dl) x albmina de LC R (mg/dl)
RESUM EN
(Ec. 8-2)
La co n cen traci n de albm ina de L C R corrige la per

m eabilidad increm entada. E l intervalo de referencia para
el nd ice es 0 .2 5 a 0 .8 0 . E l nd ice es elevado cuando hay
una m ayor produ ccin de IgG del SN C com o ocurre en la
esclerosis m ltiple. La p rod u ccin de IgG se reduce cu an
do se com prom ete la integridad de la barrera h em ato ence
flica, com o en algunas form as de m eningitis y tum ores.
O tro nd ice para ayudar a d iscrim inar la fuente de la IgG
en el L C R es el clculo de la tasa de sntesis de IgG por
m edio de la frm ula de T ou rtellotte .41 E l intervalo de refe
rencia para las tasa de sn tesis es - 9 . 9 a + 3.3 mg/da.
E n la investigacin de la esclerosis m ltiple, las pro
tenas bsicas de m ielina presentes en el L C R se evalan
tam bin porque estas protenas pueden proveer u n nd ice
de d esm ielinizacin activa. Las protenas bsicas de m ie
lina son constituyentes de la m ielina, la vaina que rodea a
m u chos de los axones del SN C. E n d esm ielinizacin m uy
activa, las concentracio n es de protenas bsicas de m ielina
Los am inocidos son los elem entos fundam entales de las

protenas. Las anormalidades hereditarias en el m etabolis
mo de los am inocidos originan varias condiciones, de las
cuales la m ayor parte se relaciona con retraso m ental. La
sntesis de la m ayor parte de protenas ocurre en el hgado,
con excepcin de las inm unoglobulinas, que se producen
en las clulas plasmticas. La secuencia lineal de am ino
cidos en la protena, que com pone la estructura prim aria,
se define m ediante el cdigo gentico en el DNA celular.
Las protenas pueden ser sim ples, com prendidos slo los
am inocidos, o conjugadas, en las que la cadena peptdica
se une con una m itad no protena. C on la gran cantidad de
protenas en el plasma (ms de 5 0 0 identificadas), la funcio
nes son diversas. Por ejem plo, la presin osm tica coloidal
se debe sobre todo a la albmina; la haptoglobina y la transferrina son protenas de transporte, y se unen con hem oglo
bina libre y hierro, respectivam ente; las inm unoglobulinas
y los com ponentes del sistema del com plem ento ayudan a
proteger al cuerpo contra infeccin, y otras protenas, com o
Una m u jer de 3 6 aos de edad se queja de visin borro
sa interm itente, y entum ecim iento y debilidad en su
pierna izquierda que ha persistido durante m s de tres
sem anas. E n el exam en, se not nistagm o vertical (m ovi
m ientos involuntarios en vaivn o circulares de los ojos)
en la mirada hacia arriba. Se extrajo L C R y la m ues
tra fue clara e incolora con recuento celular norm al. La
concentracin de protena total del L C R fue de 4 9 mg/dl
con una IgG de 8 .1 mg/dl. La electroforesis del suero del
paciente y el L C R revelaron el siguiente patrn:
Preguntas
1. Cul es el significado de las bandas de protena
indicadas por las flechas?
2. Q u con d icio n es produciran este tipo de patrn de
electroforesis de protena?
3. Q u otras pruebas seran tiles en la investigacin
de este diagnstico del paciente?
4 . Q u prueba de laboratorio puede ser til para
m onitorear el cu rso de esta con d ici n del paciente?
216
el fibringeno, ayudan en el m antenim iento de la hem ostasis. Las concentraciones bajas de protena total pueden ser
un resultado de prdida excesiva, sntesis reducida o cata
bolism o acelerado, m ientras que las concentraciones altas
se relacionan con deshidratacin o produccin excesiva.
E l m todo que m s se usa para m edir las con cen tra
cion es de protena srica total es la reaccin de biuret, en
la cual los iones c pricos se acom p lejan con dos o ms
enlaces peptdicos. Para determ inar la fraccin de alb
m ina, las tcnicas de enlace de coloran te se em plean con
V BC o PBC. E l colorante, cuando se une a la albm ina,
es un color d istinto al coloran te libre. E l fraccion am iento
ad icional de las protenas sricas se puede llevar a cabo
P R E G U N T A S
1. E l exam en de d eteccin de G u thrie para fenilalanina
srica increm entada se basa en:
a) U n m todo fluorom trico, en el cual se h ace reac
cionar la fenilalanina con ninhidrina.
b) E l p ro ced im ien to m icro b io l g ico , en el que la
fen ilalan in a co n trarresta los efectos de u n a n ta
gon ista m etab lico en el cre cim ie n to de B. sub
tilis.
c) El m todo de crom atografa de capa fina, en el
que la id entificacin se hace por com paracin del
valor de R f de la sustancia d esconocida con los
valores de R f de la sustancia conocida.
d) U n proced im iento de tira reactiva, en el cual la
fenilalanina se convierte en cido fenilpirvico y
luego se hace reaccionar con cloru ro frrico.
2. La configu racin espacial trid im ensional de una sola
cadena de polipptido que se determ ina m ediante
enlaces de disulfuro, puentes de hidrgeno, atraccio
nes electrostticas y fuerzas de van der W aals se co n o
ce com o:
a ) E structura prim aria.
b ) E structura secundaria.
c) E structura terciaria.
d) E structura cuaternaria.
3. La protena plasm tica a la cual se debe p rincipalm en
te el m antenim iento de la presin osm tica coloidal in
vivo es:
a ) H em oglobina.
b) Fibringeno.
c) M acroglobulina cq.
d) A lbm ina.
4. Cada una de las diferencias en las concentraciones
de protena srica total atribu ibles a posturas erectas
contra recostadas son:
a) 0 a 0 .5 g/dl (casi ninguna d iferencia).
b ) Alrededor de 0 .5 g/dl.
c) Casi 2 g/dl.
d) A proxim adam ente 5 g/dl.
m ediante electroforesis, que em plea las caractersticas de

carga de la protena por separacin. La EPS rutinaria dis
pone las protenas en cin co bandas: la albm ina viaja ms
lejo s hacia el nodo, seguida de las globulinas a p a 2, p y
y. La EAR separa la proten a en 12 zonas. La electroforesis
capilar perm ite la separacin ms rpida.
La protena se puede m edir tam bin en otros lquidos
corporales. E l dao glom erular o la d isfu ncin tu bu
lar origina con cen tracio n es altas de proten as urinarias.
La protena de L C R increm entada de m anera anorm al
se encuen tra en cond iciones donde hay una m ayor per
m eabilidad de la barrera endotelial capilar o aum ento en
la sntesis intratecal.
DE
R E P A S O
5. E l estado n u tricion al calrico-p rotenico d eficiente se

relaciona con:
a) U na con cen traci n b aja de globulinas y.
b) Una con cen traci n alta de haptoglobina.
c) U na con cen traci n reducida de prealbm ina.
d) U na m ayor con cen traci n de fetoprotena oq.
6 . E n cul de las cond iciones siguientes se esperara

una con cen traci n norm al de m ioglobina?
a) M ielom a m ltiple.
b) Infarto de m iocardio agudo.
c) Insuficien cia renal.
d ) Traum atism o contund ente recibido en un a cci
dente cardaco.
7. Se valora la protena total en suero de un pacien te con
m ielom a m ltiple. E l resultado con el m todo de b iu
ret fue m enor que el resultado obtenido con el m to
do de K jeldhal. La discrepancia fue u n resultado del
h ech o de que:
a) E l m todo de protena total de Kjeldhal mide todos
los com puestos que con tien en nitrgeno, incluso
protenas y nitrgenos no protenicos y, por tanto,
sobrestim a la concentracin de pro tena.
b ) Los dos m todos se basan en principios diferen
tes; no se espera un resultado com parable.
c) E n el m todo de biuret, las protenas anorm al
m ente pequeas producen un com p lejo que tiene
una tonalidad de color distinta a la de las prote
nas norm ales; as que se subestim a la co n cen tra
cin de protenas.
d) La hem olisis eleva de m anera falsa el m todo de
K jeld hal, pero no tiene efecto en la con cen traci n
de protenas determ inadas m ediante el m todo
de biuret.
8. E l patrn electrofortico p roten ico del plasm a, com

parado con el del suero, revela un:
a) Increm en to am plio en las globulinas y.
b) P ico de fibringeno co n las globulinas cq.
c) P ico de albm ina reducido.
d) P ico de fibringeno entre las globulinas P y y.
9.
Se obtiene el siguiente patrn de electroforesis de pro

tenas sricas:
albm ina: reducida
globulinas cq y cq: increm entadas
globulinas y: norm ales
De cules de las siguientes con d iciones es caracters
tico este patrn?
a) Cirrosis.
b ) Inflam acin aguda (respuesta p rim aria).
c) Sndrom e nefrtico.
d) Gam m apata.
10. U na de las ventajas de la electroforesis de alta reso

lu cin en agarosa sobre la electroforesis de corriente
m enor es:
a) Los procedim ientos de alta resolu cin detectan
bandas m onoclonales y oligoclonales a co n cen
traciones ms bajas.
b) Se requiere un volu m en de m uestra m enor.
c) Los resultados se ob tien en con m s rapidez.
d) Se puede aplicar ms m uestra al medio de soporte.
11. Cuando se disuelve una pro tena en una disolu cin
am ortiguadora, cuyo pH es m s alcalino que el p l, y
se pasa una corriente elctrica por la d isolu cin, la
protena actuar com o:
a) U n anin y m igrar hacia el nodo.
b) U n catin y m igrar hacia el ctodo.
c) U n anin y m igrar al ctodo.
d ) U na partcula cargada y n o se mover.
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12.
217
La alta con cen traci n de protena total srica con con

centraciones altas de albm ina y globulinas suelen
observarse en:
a) M acroglobulinem ia de W aldenstrm .
b ) G lom erulonefritis.
c) Cirrosis.
d ) D eshidratacin.
R elacione la protena srica de la colum na A con su fu n

ci n especfica en la colum na B:
Colum na A
C olum na B
13. La transferrina_
a) transporta cobre
14. La haptoglobina _
b ) in h ib e enzim as proteolticas
15. La anti tripsina a .
c) es un factor en la for
m acin de un cogulo
in vivo
d) transporta hierro
e) se un e con h em oglobi
na libre
f ) regula la con cen traci n

m uscular
g) se com bina con antge
nos especficos
h) es una catalizador en el
ciclo de la urea
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CAPTULO
Compuestos de
nitrgeno no protenico
Elizabeth L. Frank
C O N T E N I D O
DE L
C A P T U L O
Mtodos analticos
Requisitos de la muestra y sustancias que interfieren
AM O N IACO
Bioqumica
Correlaciones de enfermedad
Mtodos analticos
Fuentes de error
RESUM EN
PREGUNTAS DE REPASO
REFEREN CIAS
U REA
Bioqumica
Mtodos analticos
CREATINI NA/CREATINA
Bioqumica
Mtodos analticos para creatinina
Fuentes de error
Mtodos analticos para creatina
CID O RICO
Bioqumica
O B J E T I V O S
podr:
Listar las sustancias de nitrgeno no protenico en
la sangre y reconocer sus estructuras qumicas y
concentraciones fisiolgicas relativas.
Describir la biosntesis y excrecin de urea, creati
nina, creatina, cido rico y amoniaco.
Describir las condiciones clnicas y metablicas
principales relacionadas con las concentraciones
plasmticas incrementadas y reducidas de urea,
creatinina, creatina, cido rico y amoniaco.
Describir el uso de la relacin de nitrgeno de
urea/creatinina para distinguir entre causas de
uremia prerrenal, renal y posrenal.
Relacionar la solubilidad del cido rico con las
consecuencias patolgicas del cido rico plasm
tico incrementado.
Describir los efectos txicos relacionados con
una concentracin increm entada de amoniaco
plasmtico.
Expresar los requisitos de recoleccin de muestra,

transporte y almacenaje necesarios para determ i
naciones de urea, creatinina, creatina, cido rico
y amoniaco.
Explicar los mtodos de uso comn para la deter
minacin urea, creatinina, creatina, cido rico y
amoniaco en plasma y orina. Identificar fuentes de
error y variabilidad en estos mtodos y describir
los efectos de las mediciones de laboratorio en el
servicio clnico.
Reconocer los intervalos de referencia para urea,
creatinina, cido rico y amoniaco en plasma y orina.
Expresar los efectos de la edad y gnero en estos
valores.
Sugerir posibles condiciones clnicas relacionadas
con los resultados, dados valores del paciente para
urea, creatinina, cido rico y am oniaco, adem s del
historial clnico.
219
220
___________________________________________ T R M I N O S
Acido ureico
A daram iento de creatinina
Amoniaco
Azoem ia
Creatina
Creatinina
Filtrado libre de protena
Gota
Hiperuricemia
Hipouricemia
Mtodo cintico de
medicin
Mtodo enzim tico aco
plado
La d eterm inacin de sustancias de nitrgeno no proten i

co en la sangre ha sido em pleado de ordinario para m on itorear la fu n ci n renal. E l trm ino nitrgeno no protenico
(NNP) se origin en los prim eros das de la qum ica clnica
cuando la m etodologa analtica requera la elim inacin de
protena de la m uestra antes del anlisis. La con cen traci n
de com puestos que contien en nitrgeno en este filtrad o
libre de protenas se cuantific espectrofotom tricam ente
m ediante la conversin de nitrgeno en am oniaco, y la
reacci n posterior con el reactivo de N essler (HgI 2/KI)
para producir un co lo r am arillo .1 Este m todo tiene difi
cultades tcnicas, pero es considerado com o el ms exacto
para la d eterm inacin de la co n cen traci n de NNP total.
Sin em bargo, la inform acin cln ica ms til se obtiene
al analizar en una m uestra del pacien te cada uno de los
com ponentes de la fraccin de NNP. La determ inacin
del nitrgeno de la orina es de valor en la evaluacin del
balance de nitrgeno para m anejo n u tricio n a l .23
La fraccin de NNP com prende cerca de 15 com pues
tos de inters cln ico (cuadro 9 -1 ). La m ayor parte de estos
com puestos proviene del catabolism o de las protenas y
cidos nucleicos.
UREA
Bioqum ica
E l com puesto de NNP presente en con cen traci n ms alta
en la sangre es la urea (fig. 9 -1 ). Se sin tetiza en el hgado
C L A V E
Nitrgeno no protenico
(NNP)
Posrenal
Prerrenal
Reabsorcin
Relacin de nitrgeno de
urea/creatinina
de C 0 2 y el am oniaco que proviene de la d esam inacin

de am inocid os en las reacciones del ciclo de la urea. Esta
ltim a es el producto excretorio principal del m etabolis
m o de p roten as .4 D espus de la sntesis en el hgado, la
urea es llevada en la sangre hacia el ri n , donde se filtra
fcil desde el plasm a por el glom rulo. La m ayor parte de
la urea en el filtrado glom erular se excreta por la orina,
aunque hasta 40% se reabsorbe por difusin pasiva duran
te el paso del filtrado por los tbulos renales. La cantidad
reabsorbida depende del flujo de orina y el grado de deshi
dratacin. Pequeas cantidades de urea ( < 1 0 % del total)
se excretan por el tubo digestivo (T D ) y la piel. La co n
cen tracin de urea en el plasm a se determ ina por fu ncin
renal y perfusin, el contenido de protena de la dieta y la
cantidad de catabolism o de protena. E l trm ino nitrgeno
de urea sanguneo (US) se ha em pleado para referirse a la
d eterm inacin de urea porque los ensayos h istricos para
urea se basaban en la m ed icin de nitrgeno. N itrgeno de
urea (N de urea) es un trm ino m s apropiado.
Correlaciones de enferm edad

Una con cen traci n alta de urea en la sangre se flama a z o e
mia. La con cen traci n de urea plasm tica m uy alta acom
paada de insu ficiencia renal se llam a urem ia, o sndrome
urm ico. Tiene consecuen cias fatales si no se trata m ediante
dilisis o trasplante. Las cond iciones que provocan in cre
m entos de urea plasm tica se clasifican segn la causa en
tres categoras principales: prerrenal, renal y posrenal.
CUADRO 9-1. COMPUESTOS DE NITRGENO NO

PROTENICO DE IMPORTANCIA CLNICA
CONCENTRACIN PLASM TICA
CO M PU ESTO
APRO X IM A D A (% DE NNP TOTAL)
Urea
45
Aminocidos
20
cido rico
20
Creatinina
Secrecin
Tasa de filtracin
glom erular (TFG)
Urea
Uremia o sndrome
urmico
h 2n '
nh2
nh2
Creatina
1 -2
h2n
Amoniaco
0 .2
FIGURA 9-1.
Estructura de la urea.
221
CAPITULO 9 COMPUESTOS DE NITRGENO NO PROTENICO
E l flujo sanguneo renal reducido causa azoem ia prerrenal. M enos sangre y, por tanto, m enos urea se entregan al
rin; y, en consecu encia, se filtra m enos urea. Los factores
causantes son insuficiencia cardaca congestiva, choqu e,
hem orragia, deshidratacin y otros factores que dan com o
resultado una d ism inucin im portante en el volum en san
guneo. La cantidad de m etabolism o de pro tena tam bin
causa cam bios prerrenales en la con cen traci n de urea
en la sangre. Una dieta con alto contenid o de protena o
catabolism o proten ico increm en tado, com o ocurre en la
fiebre, enferm edad mayor, estrs, terapia con corticosteroides y hem orragia gastrointestinal, pueden increm entar la
con cen traci n de urea. La con cen traci n de urea plasm
tica se reduce durante perodos de b aja ingestin de pro
tenas o sntesis increm entada de stas, com o durante el
em barazo tardo y la infancia.
La fu ncin renal reducida causa u n in crem en to en la
co n cen traci n de urea plasm tica com o resultado de la
excreci n com prom etida de urea. Las causas renales de
aum ento de urea inclu yen insu ficiencia renal aguda y cr
nica, nefritis glom erular, necrosis tubular y otra enferm e
dad renal intrnseca (vase el captulo 2 4 , Funcin renal).
La azoem ia posrenal puede ser debida a o b stru ccin del
flujo de orina en cualquier parte del tracto urinario por
clculos renales, tum ores de la vejiga o prstata, o in fec
ci n grave.
Las causas principales de concentracin de urea plasmti
ca reducida son ingestin reducida de protenas y enfermedad
heptica grave. Las condiciones que afectan a la concentra
cin de urea plasmtica se resumen en el cuadro 9-2.
E l clculo de la relacin nitrgeno de urea]creatinina,
que norm alm en te es 10:1 a 20: 1 , ayuda a la diferenciacin
de la causa de con cen traci n anorm al de urea. Las con d i
ciones prerrenales tienden a aum entar la urea plasm tica,
m ientras que la creatinina plasm tica perm anece norm al,
CUADRO 9-2. CAUSAS DE CONCENTRACIN DE

UREA PLASM TICA ANORMAL
Concentracin incrementada
Prerrenal
Insuficiencia cardaca congestiva

Choque, hemorragia
Deshidratacin
Catabolismo de protena
incrementado
lo que causa una relacin alta de N de urea/creatinina.

E n con d icio n es posrenales se observa por lo com n una
relacin alta de N de urea/creatinina con una co n cen tra
ci n de creatinina increm entada. U na relacin b aja de N
de urea/creatinina se observa en con d iciones relacionadas
co n p rod u ccin reducida de urea, com o ingestin b aja de
protenas, necrosis tubular aguda y hepatopata grave.
M todos analticos
Las m ediciones de urea se realizaron al principio en un filtrado
libre de protenas de sangre total y con base en la medicin de
la cantidad de nitrgeno. Los mtodos analticos actuales han
retenido esta costumbre y, por lo com n, la urea se expresa
en trminos de la concentracin de nitrgeno en vez de la
con cen traci n de urea. La co n cen traci n de nitrgeno de
urea se puede convertir a concentracin de urea multiplican
do por 2 .1 4 , com o se muestra en la ecuacin 9-1.
1 mg de N de urea ^ 1 m m ol N x 1 m m ol urea
di
14 mg N
6 0 mg urea
2 m m ol N
2 .1 4 mg urea
------- = ----------T ------
1 m m ol urea
(Ec 9-1)
di
La con cen traci n de nitrgeno de urea en m iligram os

por decilitro se puede convertir a con cen traci n de urea
en m ilim oles por litro al m u ltip licar por 0 .3 6 .
Se han em pleado dos m todos analticos para evaluar
la urea. E l m s antiguo y el que se usa con m s frecuencia
conlleva la hidrlisis de urea m ediante la enzim a ureasa
(am idohidrolasa de urea, E C 3 .5 .1 .5 ), seguida de la cuantificaci n de ion am onio (NH4+) producido en la reaccin.
C on los prim eros m todos co lorim tricos se em pleaba el
reactivo de N essler o la reaccin de B erth elot con nitroprusiato para detectar NH ++.5 E l m todo cin tico m s com n
em pleado cln icam en te acopla la reacci n de ureasa con
la deshidrogenasa de L-glutam ato (G LD H , E C 1 .4 .1 .3 ) y
m ide la tasa de desaparicin del d inucletido de n icotin am ida y adenina (NADH reducido) a 3 4 0 nm (fig. 9 -2 ).6 Se
ha descrito una m odificacin de este m todo con ureasa
b acteriana para m edir urea en m uestras de o rin a .7
E l am onio de la reaccin de ureasa se puede m edir tam
b in por el cam bio de color relacionado con un indicad or
Terapia de corticosteroides
Renal
Insuficiencia renal aguda y crnica

Nefritis glom erular
Posrenal
Obstruccin del tracto urinario
Concentracin
reducida
Ingestin baja de protenas
U re a
Ureasa
2NH4+ + H C 0 3~
GLDH
NH4+ + 2-oxoglutarato^=
NADH
glutamato
NAD+ + H+
Hepatopata grave
Vmito y diarrea intensos
Embarazo
GLDH = deshidrogenasa de glutamato (EC 1.4.1.3)

FIGURA 9-2.
Ensayo enzimtico para la urea.
222
de pH. Este m todo ha sido incorporado en instrum entos

que usan reactivos lquidos, u n form ato de pelcula m ulticapas, y tiras de reactivo .8'10
Se puede usar un electrodo para m edir la tasa de incre
m ento en la conductividad cuando se producen iones
am onio de la urea .11 Debido a que se m ide la tasa de cam
bio en la conductividad, la con tam in acin con am oniaco
no es u n problem a com o co n otros m todos. Se han desa
rrollado m todos p o ten ciom tricos en los que se usa un
electrodo selectivo de iones am o n io .12
La urea puede m edirse por cond en sacin con diacetil
m onoxim a con la presencia de u n cido fuerte y u n agente
oxid ante para form ar un derivado de diacina am arillo .13 E l
hierro (III) y la tiosem icarbacida se ad icionan para esta
bilizar la reacci n m ixta a color .14 La ventaja principal de
este m todo directo de m ed icin de urea es que el am onia
co n o interfiere. E n otro m todo d irecto la urea reacciona
con el o-ftalaldehdo y la naftiletilendiam ina para form ar
u n crom geno que se puede m edir .15
Se ha propuesto la esp ectrom etra de m asa con d ilu
ci n de istopo com o un m todo definitivo para u rea .16
E l ensayo en zim tico acoplado de ureasa/GLDH realizado

en un filtrado libre de protena ha sido usado com o un
m tod o de referen cia .17 Los m tod os an altico s se resu
m en en el cuadro 9 -3 .
Requisitos de la m uestra y sustancias

que interfieren
La concen tracin de urea se puede m edir en plasma, suero u
orina. Si se recolecta plasma, se deben evitar los iones am o
nio y las concentraciones altas de citrato de sodio y fluoruro
de sodio. E l citrato y el fluoruro inhiben la ureasa. Aunque
el contenido de protena de la dieta afecta la concentracin
de urea, el efecto de una sola com ida que contenga protena
es m nim o y, por lo regular, no se requiere m uestra de ayu
no. Se recom ienda una m uestra no hemolizada. La urea es
susceptible a descom posicin bacteriana, as que se deben
refrigerar las m uestras (en particular orina) que no se vayan
a analizar en pocas horas. Las m uestras de orina program a
da se deben refrigerar durante el perodo de recoleccin.
Los m todos para plasma o suero pueden requerir modifi-
U n varn de 6 5 aos de edad es admitido por primera vez
para tratamiento de enfermedad pulm onar obstructiva
crnica, insuficiencia renal y cardiomegalia significativa.
Los datos de laboratorio pertinentes en la admisin (5/31)
se muestran en el cuadro 9-1.1 de estudio de caso.
D ebido a la dificultad respiratoria grave, el paciente
fue transferido a la unidad de cuidado intensivo, se le
coloc en u n respirador y se le adm inistraron diur
ticos y lquidos intravenosos (IV ) para prom over diu
resis. Este tratam iento trajo una m ejo ra significativa
en el gasto cardiaco y la fu n ci n renal, com o m uestran
los resultados de laboratorio varios das despus (6/3).
D espus de dos das ms en el respirador con terapia
IV, la funcin renal del pacien te volvi a la norm alidad
y, cuando se le dio de alta, sus resultados de laboratorio
fueron norm ales (6/7).
E l paciente fue admitido de nuevo 6 meses despus
debido a que su familia no pudo reanimarlo. E n la admi
sin, el paciente present un corazn muy agrandado
con enfermedad pulm onar grave, insuficiencia cardiaca y
probable insuficiencia renal. Los estudios de laboratorio
en la adm isin fueron com o se muestra en el cuadro 91.2 de estudio de caso. Se hicieron num erosos intentos
para m ejorar la funcin cardiaca y pulm onar del pacien
te, todos en vano, y ste m uri cuatro das despus.
Pregunta
1. Cul es la causa ms probable de la elevada co n
centracin de nitrgeno de urea del paciente? Q u
datos apoyan su con clu sin?
CUADRO 9-1.1 DE ESTUDIO DE CASO.

(PRIMERA ADMISIN)
__________
PRUEBA
5/31
6/3
6/7
N de urea, mg/dl
45
24
11
Creatinina, mg/dl
N de urea/creatinina
pH
1.8
25
7.22
1.3
0.9
18.5
12.2
7.5
PC02, mmHg
74.4
48.7
P02, mmHg
32.8
57.6
Oz, sat, %
51.3
91.0

(SEGUNDA ADMISIN)___________________
N de urea, mg/dl
90
C re a tin in a , mg/dl
3.9
cid o rico, mg/dl
1 2 .0
N de urea/creatin in a
23
PH
7.35
P C 0 2, mmHg
59.9
P 0 2, mmHg
34.6
0 2, sat, %
63.7
CAPTULO 9 COMPUESTOS DE NITRGENO NO PROTENICO
223
C U A D R O 9-3. RESUMEN DE MTODOS ANALTICOS, UREA

MTODOS ENZiMTICOS
Ureasa
U rea + H2Q ---------* 2NH4+ + CO 3-2
Los m todos em p lean un

prim er paso sim ilar
En zim tico acoplado a GLDH
GLDH
NH4+ + 2-oxogl uta rato + N A D H ---------*
N A D ++ g !utam ato + H 2Q
C o lo ran te ind icado r
NH3++ ind icado r de p H ---------* cam bio de color
C o nd uctim trico
La conversin de urea no io nizad a a NH4+y H C 0 32_

da com o resu ltado au m en to de la co nductividad
NH4+ + SNaQCI 2fen o l
B erth elo t
Em pleado en instru
m entos autom atizados;
m ejor como m edicin
cintica; posible m to
do de referencia
N itroprusiato/O H ----------------------- indofenol

+ 5NaC! + 5H2Q
Mtodos qumicos
H+
M ono xim a de d ia c e tilo + H 20 ---- * d iace tilo +H O N H 2
Calor
M ono xim a de diacetilo
H+
U re a + d iacetilo ---- diacina (a m arilla) + 2H 20
H+
U rea + o -ftalald eh do ---- isoindolina
o -Ftaldehdo
Em pleado en reactivos
de pelcula multicapa, tiras de reactivo
en polvo y sistemas
autom atizados
Especfico y rpido
No esp ecfico; m uy
sensible a in te rfe re n
cia de NH 3 end geno
No esp ecfico; em plea

reactivo s txicos
Em pleado en instru
m entos auto m atizado s;
n inguna interferencia
de NH3, interferencia de
sulfam idas
H'
Iso indolina + N -(1-n aftil)e tilen d iam in a ---- > producto co lo reado
cacin para uso con m uestras de orina debido a la alta con

centracin de urea y la presencia de am oniaco endgeno.
Intervalo de referencia18
N itrgeno de urea
Adulto Suero o plasm a
O rina de 2 4 h
6 -2 0 mg/dl
(2 .1 -7 .1
mmol/L de urea)
12 a 2 0 g/da (0 .4 3 -0 .7 1
mol/da de urea)
CREATININA/CREATINA
Bioqumica
La creatina se sintetiza sobre todo en el hgado a partir de
arginina, glicina y m etionina .4Luego, es transportada a otro
tejido, com o el m sculo, donde se convierte en fosfocreatina, que sirve com o una fuente de alta energa. E l fosfato
de creatina pierde cido fosfrico, y la creatina pierde agua
para form ar creatinina, que pasa hacia el plasma. Las estruc
turas de estos com puestos se m uestran en la figura 9-3.
La creatinina se libera hacia la circulacin a una tasa rela

tivamente constante, que se ha demostrado es proporcional a
una masa muscular individual. Se elimina de la circulacin por
filtracin glomerular y se excreta por la orina. El tbulo prxi
mad secreta cantidades adicionales de creatinina. Los tbulos
renales pueden reabsorber tambin cantidades pequeas .19
La concentracin de creatinina plasmtica es una funcin
de la masa m uscular relativa, la tasa de recam bio de creatina
y la funcin renal. La cantidad de creatinina en la corriente
sangunea es razonablem ente estable, aunque el contenido
protenico de la dieta afecta la concentracin plasmtica.
Com o resultado de la constancia observada de produccin
endgena, la determ inacin de excrecin de creatinina ha
sido empleada com o una m edicin de la integridad de las
recolecciones de orina de 2 4 h en un determ inado individuo,
aunque puede ser que este m todo sea poco confiable .20

C reatinina
La alta con cen traci n de creatinina se relaciona con la
fu n ci n renal anorm al, en particular cuando se relaciona
224
PARTE II CORRELACIONES CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALITICOS
h 2o
+ A TP
CK
ADP +
Creatinina
Fosfato de creatina
FIGURA 9-3. Interconversin de creatina, fosfato
de creatina y creatinina.
C K = cinasa de creatina (EC 2.7.3.2)
con la fu ncin glomerular. La tasa d e filtracin glom erular

(GFR) es el volum en de plasm a filtrado (V) por el glom ru lo por unidad de tiem po (t).
V
GFR = -
(Ec. 9-2)
Suponiendo que se puede m edir una sustancia, S, y es fil

trada sin dificultad en el glom rulo, y los tbulos n u nca la
secretan o reabsorben, el volum en de plasm a filtrado sera
igual a la masa de S filtrada (Ms) dividida entre su co n cen
tracin plasm tica (Ps).
V= ^ -
(Ec. 9-3)
La m asa de S filtrada es igual al producto de su co n cen

tracin en la orina (L7S) y el volum en de orina (V L,).
Ms = U sVu
(Ec. 9-4)
Si se co n o cen las con cen tracio n es de S en orina y plas

m a, el volum en de orina colectado y el tiem po en el que se
recolect la m uestra, se puede calcular la T F G .
G
F R A
(Ec. 9-5)
PSt
E l aclaram iento de una sustancia es el volum en de plas
ma del cual se elim in esa sustancia por unidad de tiem
po. La frm ula para el aclaram iento de creatinina (CrCl) se
expresa com o sigue, donde U Cr es co n cen traci n de crea

tinina en la orina y PCr es la con cen traci n de creatinina
en el plasma.
C r C l^ ^ JL
(Ec. 9-6)
Pcfi
Por lo general, el aclaram iento de creatinina se expre
sa en unidades de ml/min, y se puede corregir por rea de
superficie corporal (vase el captulo 2 4 , Funcin renal). El
aclaram iento de creatinina sobrestim a la T F G porque los
tbulos renales reabsorben una pequea cantidad de creati
nina y secretan hasta 10% de creatinina de orina. Sin embar
go, el A Cr provee una aproxim acin razonable de T F G .21
De la ecu acin 9 -6 , se ve que la co n cen traci n de
creatinina en plasm a es inversam ente proporcional al
aclaram iento de creatinina. P or tanto, cuando aum enta
la co n cen traci n de creatinina plasm tica, dism inuye la
T F G , lo que indica dao renal. Por desgracia, la creatinina
plasm tica es una m arcador de cierta form a in sensible y
existe la posibilidad de que no se increm en te de m anera
m ensurable hasta que la fu ncin renal se haya deteriora
do m s de 5 0 % .4 La relacin observada entre la creatinina
plasm tica y la T F G y la observacin de que las co n cen
traciones de creatinina plasm tica son de cierta m anera
constan tes y n o afectadas por la dieta, hacen que la creati
n ina sea un buen analito para la evaluacin de la fu n cin
renal. Sin em bargo, debido a las dificultades encontradas
al analizar la cantidad pequea de creatinina que por lo
regular est presente (vase la exp licacin en Mtodos an a
lticos), es posible que la m edicin de creatinina plasm -
225
Una m u jer de 8 0 aos de edad fue admitida con diagns
tico de hipertensin, insuficiencia cardaca congestiva,
anem ia, posible diabetes e insuficiencia renal crnica.
Fue tratada con diurticos y lquidos IV y dada de alta
cuatro das despus. Sus resultados de laboratorio se
m uestran en el cuadro 9-2 .1 de estudio de caso.
C inco m eses despus, fue adm itida de nuevo para
tratam iento de ataques de disnea. Se le asign una dieta
especial y m edicam entos para con trolar su h ip erten
sin y fue dada de alta. E l personal m dico cree que
la paciente no est tom ando su m edicam ento com o se
le prescribi, as que se le asesor en relacin con la
im portancia de tom ar dosis regulares.
Preguntas
1. C ul es la causa ms probable de la alta con cen tra
ci n de nitrgeno de urea de la pacien te? Q u datos
apoyan su conclu sin?
2. N ote que el diagnstico de adm isin de esta paciente
es posible d iabetes. Si la paciente en realidad tiene
d iabetes, con con cen traci n alta de glucosa sangu
nea y acetona positiva, que efecto tendra esto en
los valores m edidos de creatinina? E xplique.
CUADRO 9-2.1 DE ESTUDIO DE CASO. RESULTADOS DE LABORATORIO

S E G U N D A A D M IS I N
P R IM E R A A D M ISI N
2/11
2/15
7/26
7/28
N de u re a , mg/dl
58
6 1.0
C re a tin in a , mg/dl
6.2
6.2
6.4
6 .0
10.0
9.2
9.4
10.1
113
c id o rico , mg/dl
N d e u re a /c re a tin in a
G lu co sa, mg/dl
*
86
80
Indica prueba no realizada.
tica no provea sensibilidad suficiente para la d eteccin de

disfu ncin renal leve. Han sido propuestos varios analitos,
inclu so la cistatina C, para m onitorear la T F G .22
C rea tin a
E n la enferm edad del m sculo com o distrofia m uscular,
p oliom ielitis, hipertiroidism o y traum atism o, las co n cen
traciones de creatina plasm tica y creatinina urinaria sue
len ser altas. Las con cen tracio n es de creatinina plasm tica
por lo regular son norm ales en estos pacientes. La m edi
ci n de cinasa de creatina se em plea para el diagnstico
de enferm edad del m sculo porque los m todos analti
cos para creatina no estn d isponibles con facilidad en los
laboratorios cln ico s. E n la enferm edad renal no aum enta
la con cen traci n de creatina plasm tica .19
M todos analticos para creatinina

L os m tod os em pleados co n m s frecu en cia para m edir
creatin in a se basan en la re a cci n de Ja ffe d escrita por
prim era vez en 1 8 8 6 .23 E n esta rea cci n , la creatin in a
reaccio n a co n el cido p crico en d iso lu ci n alcalina para
form ar u n crom geno ro jo -n a ra n ja . E n 1 9 1 9 F o lin y W u
ad optaron la reacci n para la m ed icin de creatinina
san g u n ea .24 La reacci n es in esp ecfica y est su jeta a
in terferen cia positiva de u n g ran n m ero de com p u estos,
com o aceto a ceta to , acetona, asco rb ato , glucosa y piruvato. Se o b tien en resultados m s e xa cto s cu ando la cre a ti
n ina en un filtrado libre de proten a se absorbe en tierra
de F u lle r (silica to de m agnesio de alu m in io) o reactivo
de Lloyd (silica to de alum inio de so d io ), luego se eluye
y se h ace rea ccio n a r con p icrato a lc a lin o .25 D ebido a que
este m tod o es tardado y no se autom atiza co n facilidad,
n o se em plea de form a ru tinaria.
Se han em pleado dos m todos para in crem en tar la
especificidad de m todos de anlisis para creatinina: un
m todo de Ja ffe cintico y reaccin con varias enzim as. En
el m todo de Ja ffe cin tico, el suero se m ezcla con picrato
alcalino y se m ide la tasa de cam bio en la absorban cia .26
Aunque este m todo elim ina algunos de los reactantes no
esp ecficos, est su jeto a interferen cia por cetocid os a y
cefalosporinas .27 La bibrrubina y la hem oglobina pueden
causar un sesgo negativo, probablem ente u n resultado de
su d estruccin en la base fuerte utilizada. U n estudio del
m todo de Ja ffe cintico y varios m todos enzim ticos
indicaron que an se tiene que lograr la elim in acin de
interferencia en la m edicin de la creatinina srica .28 E l
m todo de Ja ffe cintico se em plea de form a rutinaria a
pesar de estos problem as porque no es caro, es rpido y
fcil de realizar.
En un esfuerzo por increm entar la especificidad de la reac
cin de Jaffe, se han elaborado varios mtodos enzimdticos
226
acoplados.2930 E l m todo con creatininasa (am idohidrolasa

de creatin in a [E C 3 .5 .2 .1 0 ] ) , creatinasa (am id in oh id ro lasa de creatina [EC 3 .5 .3 .3 ]), oxidasa de sarcosina (EC
1 .5 .3 .1 ) y peroxidasa (E C 1 .1 1 .1 .7 ) ha sido adaptado para
uso en un analizador de placa seca .31
O tro m todo para el anlisis de creatinina ha sido la
m ed icin del color form ado cuando la creatinina reacciona
con 3 ,5 -d in itro b en z o a to .32 Este m todo ha sido adaptado

co n xito a una tira reactiva. Sin em bargo, el color produ
cido es m enos estable que el del crom geno de Ja ffe .ls
Se han desarrollado m todos de crom atografa lquida de
alta presin (CLA P). E n uno de los m todos se emplea el
pretratam iento de la m uestra con cido tricloractico para
rem over protena, cromatografa de intercam bio inico y
CUADRO 9-4. RESUMEN DE MTODOS ANALTICOS CREATININA

Mtodos qumicos basados en la reaccin de Jaffe
Jaffe-cintico
Jaffe con adsorbente
Jaff sin adsorbente
Reaccin de Jaffe efectuada directam ente en la muestra;

deteccin de form acin de color programada para evitar
interferencia de cromgenos no creatinnicos
Sesgo positivo de a-cetocidos y cefalosporinas; requiere

equipo autom atizado para
precisin
OH
Creatina +picrato
complejo rojo-anaranjado
Creatinina en el filtrado libre de protena es adsorbida en tierra
de Fuller (silicato de alum inio y magnesio); luego, se hace
reaccionar con picrato alcalino para fo rm ar un complejo coloreado
El adsorbente mejora la
especificidad; mtodo de
referencia considerado pre
viam ente
La creatinina en el filtrado libre de protena reacciona con

picrato alcalino para form ar complejo coloreado
Sesgo positivo de cido

ascrbico, glucosa, glutati n, a-cetocidos, cido
rico y cefalosporinas
Mtodos enzimticos
Creatininasa-CK
. .
Creatinina
Creatininasa + H , 0
* Creatina
Requiere muestra grande;

no se emplea de forma
amplia
CK
Creatina + ATP fosfato de creatina + ADP

ADP+ fosfoenolpiruvato
Piruvato + NADH + H+
Creatininasa-H20 2
Creatinina + H ,0
Creatina + H20
PK
LD
* piruvato + ATP
lactato + NAD+
Creatininasa
Creatinasa
Sarcosina + 0 2 + H20
Creatina
sarcosina + urea
Oxidasa de sacosina
Glicina + CH20 + H20 2
H20 2 + sustrato incoloro
A daptado para uso como

mtodo de placa seca;
potencial para reem plazar
a Jaffe; ninguna interfe
rencia del acetoacetato o
cefalosporinas; algn sesgo
positivo debido a iidocana
Peroxidasa
producto coloreado+ H20
Otros mtodos
cido 3,5-dinitrobenzoico
(DNBA)
Creatinina + D N B A
CLAP
Crom atografa de fase inversa o de intercambio catinico
OH
producto prpura
Empleado en tiras reacti

vas; producto coloreado
inestable
A ltam ente especfico;
mtodo de referencia
propuesto
d eteccin ultravioleta (U V) de creatinina .33 Otro m todo

com bina la separacin por CLAP con determ inacin enzi
m tica de concentracin de creatinina .34 Am bos m todos
han sido recom endados com o m todos de referencia para
creatinina srica. La espectrom etra de masas con dilucin
de istopo ha sido propuesta com o un m todo definitivo .35
E l desarrollo y uso de m todos ms exactos para crea
tinina plasm tica que tien den a dar valores m enores ten
dr un efecto significativo en los resultados obtenidos
para aclaram iento de creatinina porque los resultados para
creatinina urinaria no estn su jetos a tantas interferencias
com o la creatinina plasm tica. E l uso de m todos ms
esp ecficos para la m ed icin de creatinina plasm tica pue
de dar com o resultado tasas de aclaram iento en apariencia
m s altas. E stos resultados requerirn interpretacin cu i
dadosa .21 Los m todos analticos para creatinina se resu
m en en el cuadro 9-4.

que interfieren
La creatinina se puede m edir en plasm a, suero u orina.
Las m uestras hem olizadas e ictricas se deben evitar en
particular si se em plea un m todo de Jaffe. Las m uestras
lipm icas pueden producir resultados errneos en algunos
m todos. No se requiere una m uestra de ayuno, aunque la
ingestin alta de protenas puede elevar de form a tran sito
ria las con cen tracio n es sricas. La orina se debe refrigerar
despus de la recoleccin o congelar si se requieren ms
de 4 das de alm acen aje .18
Fuentes de error
E l ascorbato, glucosa, a-cetocid os y el cido rico pueden
increm entar la concentracin de creatinina medida por la
reaccin de Jaffe, en particular a temperaturas superiores
a 30C . Esta interferencia se reduce de form a im portante
cuando se aplica una m edicin cintica. Dependiendo de la
concentracin de los reactivos y el tiem po de m edicin, la
interferencia de los a-cetocid os puede persistir en mtodos
de Jaffe cinticos. Algunas de estas sustancias interfieren en
los m todos enzim ticos para m edicin de creatinina. La
bilirrubina causa un sesgo negativo en los m todos de Jaffe
y enzim ticos. E l ascorbato interferir en los m todos enzi
m ticos que em plean peroxidasa com o reactivo .28
Los pacientes que tom an an tibiticos de cefalosporina
pueden tener resultados elevados falsam ente cuando se
em plea la reaccin de Jaffe. Se ha dem ostrado que otros
frm acos increm en tan los resultados de creatinina. La
dopam ina, en particular, afecta tanto a los m todos enzi
m ticos com o a los de Jaffe. La lidocana causa un sesgo
positivo en algunos m todos en zim tico s .36
U n estudio del m todo de Ja ffe cin tico y varios m to
dos enzim ticos indicaron que an se tiene que lograr la
elim inacin de interferencia en la m ed icin de creatinina
srica .28 E l uso de una tcnica de ajuste de curvas m u ltipunto y no la d eterm inacin trad icional de tiem po fijo de
dos puntos para calcular la co n cen traci n de creatinina es
una so lu ci n propuesta .37
227
CUADRO 9-5. INTERVALOS DE REFERENCIA

PARA CREATININA EN PLASM A O SUERO mg/dl
(mol/L)
_ _ _ _ _ _ _ _ _
JAFFE
POBLACIN
ENZIMTICO
A d u lto
M ujer
0 .6 -1 .1 (5 3 -9 7 )
0 .5 -0 .8 (4 4 -7 1 )
Varn
0 .9 -1 .3 (8 0 -1 1 5 )
0 .6 -1 .1 (5 3 -9 7 )
0 .3 -0 .7 (2 7 -6 2 )
0 -0 .6 (0 -5 3 )
Nio
Los intervalos de referencia varan co n el tipo de ensayo,
edad y g n ero .18 La con cen traci n de creatinina dism inuye
con la edad com enzando en la quinta dcada de la vida.
Los intervalos de referencia del suero se enum eran en el
cuadro 9 -5.
Creatinina
A dulto, m u jer
O rina de
24 h
A dulto, varn
600 a 1800
mg/da
800 a 2000
mg/da
(5 .3 a 15.9
mmol/da)
(7 .1 a 17.7
mmol/da)
M todos analticos para creatina

E l m todo tradicional para la m ed icin de creatina depen
de del anlisis de la m uestra con un m todo de Jaffe de
p u nto final para creatinina antes y despus de que se
caliente en disolu cin cida. E l calentam ien to convierte a
la creatina en creatinina y la diferencia entre las dos m ues
tras es la con cen traci n de creatina. Las tem peraturas altas
podran originar la form acin de crom genos adicionales,
y la p recisin de este m todo es d eficiente. Se han desa
rrollado varios m todos enzim ticos; un o es el ensayo de
creatininasa. Se om ite la enzim a in icial y la cinasa de crea
tina (E C 2 .7 .3 .2 ), cinasa de piruvato (E C 2 .1 .7 .4 0 ) y la
deshidrogenasa de lactato (E C 1 .1 .1 .2 7 ) se acop lan para
p roducir un producto coloreado m ensu rable .38 La creatina
se puede m edir m ediante CLA E 39,40
CIDO RICO
Bioqumica
E n los prim ates superiores, com o hum anos y sim ios, el
cido rico es el producto de d escom posicin final del

m etabolism o de la pu rin a .4 La m ayor parte de los m am fe
ros tienen la capacidad para catabolizar purinas a alantona, un producto final ms soluble en agua. E sta reaccin
se m uestra en la figura 9-4.
Las purinas, com o la adenosina y la guanina de la des
com posicin de cidos nu cleicos ingeridos o de la destruc
cin de tejid o, son convertidas en cido rico, sobre todo
en el hgado. E l cido rico es transportado en el plasma del
hgado a los riones, donde se filtra a travs del glom rulo.
La reabsorcin de 9 8 a 100% del cido rico en el filtrado
glom erular ocurre en los tbulos proxim ales. Los tbulos
228
O
H
-N
-O
4-
0 2 + 2 H20
NH2
Uricasa
-O + C 0 2 + 2 H20 2
"NH
Acido rico
Alantona
FIGURA 9-4.
Conversin de cido rico a alantona.
distales secretan pequeas cantidades de cido rico en la

orina. Esta ruta representa casi 70% de la excrecin diaria
de cido rico. E l resto se excreta hacia el tubo digestivo y
las enzim as bacterianas se encargan de degradarlo.
Casi todo el cido rico en el plasm a se presenta com o
urato m onosd ico. E n el pH del plasm a, el urato es rela
tivam ente insolu ble; a con cen tracio n es m ayores que 6 .4
mg/dl, el plasm a se satura. Com o resultado, los cristales
de urato se pueden form ar y precipitar en el tejido. E n la
orina a un pH < 5 .7 5 , el cido rico es la especie predom i
n an te y se podran form ar cristales de cido rico.

Tres estados m orbosos principales se relacionan con la
co n cen traci n plasm tica alta de cido rico: gota, cata
bolism o increm entado de cidos n u cleico s, y enferm edad
renal. La gota es una enferm edad hallada sobre todo en los
varones y, por lo com n, se diagnostica entre los 3 0 y 5 0
aos de edad. Los pacien tes tienen dolor e inflam acin de
las articulaciones a causa de la p recipitacin de uratos de
sodio. E n 2 0 a 30 % de estos pacien tes, la hiperuricem ia es
u n resultado de la sobreprod uccin de cido rico, aun
que la hiperuricem ia puede ser exacerbada por una dieta
rica en purina, frm acos o alcohol. La co n cen traci n de
cido rico plasm tico en estos pacientes es por lo regular
m ayor que 6 .0 mg/dl. Los pacientes con gota son m uy sus
ceptibles a desarrollar clculos renales, aunque no todos
los pacientes co n concentraciones altas de urato srico
presentan esta com plicacin. E n las m u jeres, la co n cen
tracin de urato aum enta despus de la m enopausia. Las
m u jeres posm enopusicas pueden desarrollar h iperurice
m ia y gota. E n casos graves, los depsitos de uratos llam a
dos tofos, se form an en el tejid o y causan deform idades.
O tra causa com n de con cen traci n plasm tica alta de
cido rico es el m etabolism o increm en tado de n cleos de
clu las, com o ocu rre en pacien tes con quim ioterapia para
enferm edades proliferativas com o leu cem ia, linfom a, m ie
lom a m ltiple y policitem ia. E l m onitoreo de cido rico
en estos pacientes es im portante para evitar n efro toxicidad. E l alopu rinol, que inhibe a la oxidasa de xantin a (E C
1 .1 .3 .2 2 ), una enzim a en la va de sntesis de cido rico,
se em plea com o tratam iento.
Los pacientes con anem ia h em oltica o m egaloblstica pueden exh ibir con cen traci n alta de cido rico. La
enferm edad renal cr n ica causa u n aum ento en la co n cen

tracin de cido rico porque se d eterioran la filtracin y
la secrecin. Sin em bargo, el cido rico no es til com o
indicad or de la fu n ci n renal porque m u chos otros facto
res afectan su con cen traci n plasm tica. Las co n cen tra cio
nes de urato en el plasm a arriba de 6 mg/dl se relacionan
co n el desarrollo de com plicaciones de gota (cuadro 9 -6 ).
La con cen traci n alta de cido rico es secundaria a la
enferm edad de alm acen aje de glucgeno (d eficiencia de
glucosa- 6-fosfatasa, E C 3 .1 .3 .9 ) y otras deficien cias enzim ticas congnitas. Se producen cantidades excesivas de
m etabolitos, com o lactato y triglicridos, y com piten con
el urato para excreci n renal en estas enferm edades .19
E l sndrom e de L esch-N yhan es un trastorno gentico
ligado al crom osom a X (visto slo en varones) causado
por d eficiencia com pleta de guanina hipoxantina fosforrihosiltransferasa (HGPRT, E C 2 .4 .2 . 8), una enzim a im por
tante en la biosntesis de purinas. La falta de esta enzim a
evita la reutilizacin de bases de purina en la va de resca
te de nu cletid o. La sntesis increm entada de nu cletid os
CUADRO 9-6. CAUSAS DE CIDO RICO

______________
PLASMTICO IN CREM EN TAD O
Mayor ingestin en la dieta
Aum ento de la produccin de urato
Gota
Tratamiento de enfermedad mieloproliferativa
con frmacos citotxicos
Excrecin reducida
Acidosis lctica
Toxemia de embarazo
Enfermedad de almacenaje de glucgeno
tipo I (deficiencia de glucosa-6-fosfatasa)
Tratamiento con frmacos
Venenos: plomo, alcohol
Enfermedad renal
Defectos enzim tico de la va cataboltica
Sndrome de Lesch-Nyhan
CAPITULO 9 COMPUESTOS DE NITRGENO NO PROTENICO
de purina y del producto de degradacin, cido rico, da

com o resultado con cen tracio n es altas de cido rico en
plasm a y o rin a .41 Sntom as neurolgicos, retraso m ental
y autom u tilacin caracterizan a esta enferm edad bastante
rara. Las m u taciones en la sintetasa de fosforribosilpirofosfato (E C 2 .7 .6 .1 ) tam bin causan que aum ente la co n
cen tracin de cido rico .19
La hiperuricem ia es una caracterstica com n de toxem ia de em barazo y acidosis lctica presum iblem ente com o
resultado de la com petencia por sitios de enlace en los tbulos renales. Las con cen tracio n es altas se pueden en contrar
despus de la ingestin de una dieta rica en purinas (p.
e j., hgado, ri n , m ollejas, m ariscos) o una dism inu cin
im portante en la ingestin diettica total com o resultado
de catabolism o tisular increm en tado o inanicin.
La hipouricem ia es m enos com n que la hiperurice
m ia y, por lo com n, es secundaria a hepatopata grave o
reabsorcin tubular defectuosa, com o en el sndrom e de
F an con i. La hipouricem ia puede ser causada por q u im io
terapia con 6-m ercaptopurina o azatioprina, inhibid ores
de la sntesis de purina de novo, as com o el sobretratam ien to con alopu rin ol .19
M todos analticos
C om o se m uestra en la figura 9 -4 , el cido rico se oxida
fcilm ente a alantona y, por tanto, puede fu ncionar com o
u n agente red uctor en las reacciones qum icas. E sta pro
229
piedad se aprovechaba en los prim eros procedim ientos

analticos para la d eterm inacin de cido rico. El m todo
ms com n de este tipo es el de Caraway, que se basa en
la oxid acin de cido rico en un filtrado libre de p rote
na, co n una red uccin posterior de cido fosfot ngstico a
azul de tu ngsten o .42 E l carbonato de sodio provee un pH
alcalino necesario para la form acin de color. E ste m todo
carece de especificidad.
Los m todos en los que se em plea uricasa (oxidasa de
urato, E C 1 .7 .3 .3 ), la enzim a que cataliza la oxid acin de
cido rico a alantona, son ms especficos. E n el ms
sim ple de estos m todos se m ide la absorcin diferencial
de cido rico y alantona a 2 9 3 n m .43 La diferencia en
absorban cia antes y despus de la in cu b aci n con uricasa
es proporcional a la con cen traci n de cido rico. Se ha
propuesto una m odificacin de este m todo com o posi
ble m todo de referencia .44 Las protenas pueden causar
absorban cia de fondo alta en este m tod o, lo que reduce
la sensibilidad. La interferen cia negativa puede ocu rrir a
causa de la hem oglobina y x a n tin a .45
Se han desarrollado mtodos con reacciones enzim ticas
acopladas para m edir el perxido de hidrgeno produci
do cuando el cido rico es convertido en alan ton a .46,47
La peroxidasa o catalasa (E C 1 .1 1 .1 .6 ) se em plea para
catalizar una reacci n de indicad or qum ico. E l co lo r pro
ducido es proporcional a la cantidad de cido rico en
la m uestra. Los m todos enzim ticos de esta clase han
sido adaptados para uso en analizadores por va hm eda
Una nia de 3 aos de edad fue adm itida con un diag
n stico de leucem ia lin foctica aguda. Sus datos de
laboratorio de adm isin se m uestran en el cuadro 9 3 .1 de estudio de caso. D espus de la adm isin, la nia
fue tratada con concen trados celulares, 2 unidades de
plaquetas, lquidos IV y alopurinol. E n el segundo da
de hospital, se inici la quim ioterapia, con vincristin a y
prednisona IV e inyecciones intratecales de m etotrexato, prednisona y arabinsido de citosin a. C in co das
despus fue enviada a su casa. C ontinu con predni
sona y alopu rinol en su hogar. U n mes despus recibi
quim ioterapia adicional (11/1) y de nuevo en 11/14. En
12/6 , fue adm itida de nuevo porque tena llagas dolorosas en su boca y no poda com er.
Preguntas
1. C m o explicara las con cen tracio n es significativa
m ente altas de cido rico en la adm isin?
2. A qu factores se deben las con cen tracio n es n orm a
les de cido rico en adm isiones posteriores?
3 . Cul es la causa ms probable de con cen traci n
anorm alm ente b aja de nitrgeno de urea observada
en 12/6? Q u otro resultado de laboratorio sera
til para confirm ar sus sospechas?

10/3
*
10/4
11/14
12/6
12.0
10/2
*
11
40
? n
6/20
*
Creatinina, mg/dl
0.7
1.0
0.7
0.7
cido rico, mg/dl
12.0
9.2
4.0
1.9
2.3
3.1
GB, mm3
56,300
10/1
N de urea, mg/dl
* Indica prueba no realizada.
3,700
2,800
3,700
230
tradicionales y para analizadores de placa por va seca. La

bilirrubina y el cido ascrbico que destruyen perxido
pueden interferir. Las preparaciones de reactivos com er
ciales suelen in clu ir ferrocianuro de potasio y oxidasa de
ascorbato para reducir estas interferencias.
Se han elaborado m todos de CLAP co n varios tipos de
co lu m n a .48,49 E stos m todos so n sen sibles y esp ecficos;
podra ser n ecesario el tratam iento previo de la m uestra
para elim inar protena. La esp ectrom etra de m asas con
d ilu cin de istopo ha sido propuesta com o un posible
m tod o d efinitivo .50 Los m tod os an altico s se resum en
en el cuadro 9 -7 .

que interfieren
E l cido rico se puede m edir en plasm a heparinizado,
suero u orina. E l suero se debe rem over de las clulas lo
m s pronto posible para evitar la d ilu cin por contenido
intracelular. La dieta puede afectar la con cen traci n de
cido rico en general, pero una com ida reciente n o tiene
efecto im portante y es innecesaria una m uestra en ayuno.
Se debe evitar la lipem ia total. U na co n cen traci n alta de
b ilirru b ina podra dism inuir de m odo falso los resultados
obtenidos por m todos de peroxidasa. La hem olisis signi

ficativa, co n lib eracin concom itan te de glutatin, podra
dar com o resultado valores b ajos. Se ha dem ostrado que
frm acos com o salicilatos y tiacidas in crem en tan los valo
res para cido rico .36
E l cido rico es estable en plasm a o suero despus
de que han sido elim inados los e ritro cito s. Las m uestras
de suero pu ed en ser puestas en refrig eraci n d uran te 3
a 5 d as .18
L os valores son un poco m enores en n i os y m u jeres posm enopusicas.
cido rico (m todo de uricasa)
M u jer adulta
Plasm a
2.6 a 6.0
o suero
mg/dl
Varn adulto
0 .5 a 7 .2
mg/dl
O rina de
250 a 750
24 h
mg/da
N io
Plasm a
2 .0 a 5 .5
o suero
mg/dl
(0 .1 6 a 0 .3 6
mmol/L)
(0 .2 1 a 0 .4 3
mmol/L)
(1 .4 8 a 4 .4 3
mmol/da)
(0 .1 2 a 0 .3 3
mmol/L)
CUADRO 9-7. RESU M EN P E M TO D O S A N A LTICO S, C ID O RICO

M TODOS QUMICOS
cido fosfotngstico
Na7CO,/OH
Acido unco + H3PW12O40 + 0 2 1
al anto na +
azul de tungsteno + C 0 2
Mtodos enzim ticos

Primer paso similar
Espectrofotomtrico
No especfico; requiere
eliminacin de
protena
Muy especfico
,
,
Uricasa
Acido rico + 0 2 + 2 H20 ---------- * alantona + C 0 2 + H20 2
Disminucin de absorbancia a 293 nm
Catalasa
Enzimtico acoplado H20 2 + CH3OH ---------- H2CO + 2 H20
CH20 + 3 C5Hs0 2 + NH3 -------------- * 3 H20 -t-compuesto coloreado
0)
Posible mtodo de
referencia; interfieren
hemoglobina y
xantina
Por lo comn es un
mtodo sesgo negativo
agentes reductores
Peroxidasa
Enzim tico acoplado H20 2 + colorante indicador ---------- * compuesto coloreado + 2 H20 Autom atizado con
facilidad;interfieren
(II)
agentes reductores
Otros mtodos
CLAP
Intercambio inico, permeacin en gel, columnas de fase inversa
Especfico; por lo
regular requiere
extraccin de muestra
Dilucin isotpica/MS
Muestra diluida con cantidad conocida de istopo; relacin de

dos istopos detectada m ediante un espectrmetro de masas
Mtodo definitivo
propuesto
A M O N IACO
de la urea excepto argininosuccinasa (E C 4 .3 .2 .1 ). La m edi

cin de am oniaco en plasma es im portante en el diagnstico
y m onitoreo de estos trastornos m etablicos hereditarios.
Bioqum ica
E l am oniaco (NH3) surge de la desam inacin de aminocidos,
que ocurre sobre todo por la accin de enzim as bacterianas
y digestivas en protenas en el tubo digestivo .19 E l am onia
co se libera tam bin de reacciones m etablicas que ocurren
en el m sculo esqueltico durante el ejercicio. Las clulas
parenquimatosas del hgado lo consum en para la produc
cin de urea. E n hepatopata grave en la que hay circula
cin colateral im portante o si la funcin de clulas hepticas
parenquimatosas est daada, el am oniaco se elim ina de la
circulacin y se increm enta la concentracin sangunea. A
pH fisiolgico norm al, la m ayor parte del am oniaco en la
sangre existe com o ion am onio. E n la figura 9-5 se m ues
tra el equilibrio dependiente del pH entre NH 3 y NH4+. A
diferencia de otras sustancias de NNP, la concentracin de
am oniaco en el plasma no depende de la funcin renal. La
m edicin de am oniaco en la orina se puede usar para confir
m ar la capacidad de los riones para producir am oniaco.
Las concentracion es altas de NH 3 son n eu rotxicas y
se relacionan por lo com n con encefalopata. La to x ici
dad puede ser en parte u n resultado de la con cen traci n
increm entada de glutam ato extracelular y el agotam iento
posterior de trifosfato de adenosina (ATP) en el cerebro .51
El am oniaco se usa para m onitorear el avance de varias
con d icio n es clnicas graves, y debe estar disponible un
estudio cu antitativo en los laboratorios de las in stalacio
nes de aten cin terciaria.

Las cond iciones clnicas en las que la con cen traci n de
am oniaco provee inform acin til son insu ficiencia hep
tica, sndrom e de Reye y d eficiencias hereditarias de enzi
m as del ciclo de la urea. La enferm edad heptica grave es
la causa m s com n de m etabolism o de am oniaco altera
do. E l m onitoreo de am oniaco sanguneo se puede usar
para determ inar el diagnstico, aunque es posible que la
correlacin entre el grado de encefalopata heptica y NH 3
p lasm tico no sea congruente. U n estudio reciente indica
que la con cen traci n de am oniaco corresponde a la grave
dad de la encefalopata h ep tica .52
E l sndrom e de Reye, que ocurre con ms frecuencia en
nios, es una enfermedad grave que puede ser fatal. De ordi
nario , la enfermedad va precedida de infeccin viral, que sue
le tratarse con aspirina. E l sndrom e de Reye es un trastorno
m etablico agudo del hgado, y los hallazgos de la necropsia
m uestran infiltracin grasa intensa de ese rgano .41 La con
centracin de am oniaco en la sangre se puede correlacio
nar con la gravedad de la enfermedad y el diagnstico. La
supervivencia alcanza 100% si la concentracin plasmtica
de NH 3 perm anece cinco veces debajo de lo norm al .53
La concentracin de am oniaco en la sangre se increm en
ta en la deficiencia hereditaria de todas las enzim as del ciclo
n h 4+ + h2o
FIGURA 9-5.
231
n h 3 + h 3o +
Interconversln de amonio y amoniaco.
M todos analticos
La m ed icin exacta de laboratorio de am oniaco en plasma
es com plicada por su baja con cen traci n , inestabilidad y
contam in acin dom inante. Se han em pleado dos m to
dos para la m ed icin de am oniaco plasm tico. U no es un
m todo de dos pasos en el que se asla el am oniaco de la
m uestra y luego se valora. E l segundo conlleva la m edicin
directa de am oniaco por un m todo enzim tico o electrodo
selectivo de iones. Los ensayos detectan NH 3 o NLfi*.
U no de los prim eros m todos analticos para el am o
niaco, desarrollado por Conway en 1 9 3 5 , explota la vola
tilidad del am oniaco para separar el com puesto en una
cm ara de m icrod ifu sin .54 E l gas am oniaco de la m uestra
se difunde hacia u n com partim iento separado y se absorbe
en una disolu cin que contiene un in dicad or de pH. La
cantidad de am oniaco se determ ina por titulacin.
U n segundo m todo ms exitoso para aislar NH 3 es el
uso de una resina de intercam bio in ico (D ow ex 5 0 ) segui
da de elu ci n de NH 3 con cloruro de sodio y cu antificacin
por la reaccin de B erthelot .55 Estos m todos de aislam ien
to son tardados y n o se autom atizan co n facilidad.
U n ensayo enzim tico con deshidrogenasa de glutam a
to es conveniente y es el m todo m s com n em pleado en
la actualidad .56 La dism inu cin de absorbancia a 3 4 0 nm
cuando el fosfato de d inucletido de nicotinam ida y adenina (NADPH reducido) se consu m e en la reacci n es pro
porcional a la con cen traci n de am oniaco en la m uestra.
La NADPH es la coenzim a preferida porque es usada de
m anera especfica por la deshidrogenasa de glutam ato; el
NADH participar en reacciones de otros sustratos end
genos, com o el piruvato. E l difosfato de adenosina (ADP)
se agrega a la m ezcla de reaccin para increm en tar la tasa
de reacci n y estabilizar a la G LD H .57 E ste m todo se usa
en m u chos sistem as autom atizados, y se puede obtener de
m u chos fabricantes com o un co n ju n to preparado.
Se ha desarrollado una m ed icin directa con u n electro
do selectivo de io n e s .58 E l electrodo m ide el cam bio de pH
de una disolu cin de cloruro de am onio cuando el am o
niaco se difunde por una m em brana sem iperm eable. Est
d isponible u n ensayo colorim trico de pelcu la delgada .59
E n este m todo, el am oniaco reacciona con u n indicador
para producir un com puesto coloreado que es detectado
m ediante espectrofotm etro. Los m todos analticos para
am oniaco se resum en en el cuadro 9 -8 .

que interfieren
E l m anejo cuidadoso de la m uestra es m uy im portante
para estudios de am oniaco plasm tico. La con cen traci n
de am oniaco de sangre total aum enta con rapidez despus
de la re co lecci n de la m uestra com o resultado de la desa
m in acin de am inocido in vitro. La sangre venosa se debe
obtener sin traum atism o y colocar en hielo de inm ediato.
232
CUADRO 9-8. RESUM EN D E M TO D O S A N A LTICO S, A M O N IACO

Mtodos enzim ticos
GLDH
NH.+ + 2-oxoqlutarato +NADPH
Ms comn en instru
mentos autom atiza
dos; exacto y preciso
> qlutamato +
H20 + NADP+
Mtodos qumicos
Intercambio inico
Mtodo manual
tardado; exacto
NH3 absorbido en resina Dowex 50, se eluye

y cuantifica con la reaccin de Berthelot
Electrodo selectivo de iones Difusin de NH3 a travs de membrana selectiva en NH4C

que causa cambio de pH, el cual se mide con un potencimetro
Espectrofotomtrico
Buena exactitud y
precisin; la
estabilidad de la mem
brana puede ser un
problema
NH3 + azul de b ro m o fen o l---- * colorante azul
lactosa, levodopa y varios antibiticos dism inuyen los valo

res. La glucosa en concentraciones mayores que 6 0 0 mg/dl
(3 3 mmol/L) interfiere en m todos de placa seca.
La heparina y el cido etilendiam inotetractico (ED TA)

son anticoagulantes adecuados. L os recip ientes de reco
lecci n com erciales deben ser evaluados para interferen cia
de am oniaco antes de utilizar un nuevo lote. Las m uestras
se deben centrifugar a 0 a 4 C dentro de 2 0 m in de la
reco lecci n y elim inar el plasm a o suero. Las m uestras se
deben evaluar lo ms pronto posible o congelar. E l plasm a
congelado es estable por varios das a -2 0 C . Los eritro
citos con tien en dos a tres veces tanto am oniaco com o el
plasm a; se debe evitar la hem olisis.
U na fuente im portante de con tam in aci n con am oniaco
se encuentra en pacientes que fum an. Se recom ienda que
los pacientes d ejen de fum ar durante varias horas antes de
extraer la m u estra .10
Los valores obtenidos varan un poco con el m todo usado.

Las con cen tracio n es m ayores se ven en recin nacidos.
Fuentes de error
Nio
(10 das a
2 aos)
La con cen traci n de am oniaco es u n problem a potencial

en la m ed icin de am oniaco en el laboratorio. Se deben
tom ar precau cion es para reducir la con tam in aci n en el
laboratorio en el que se lleva a cabo el ensayo. La elim ina
ci n de fuentes de contam in acin de am oniaco m ejora de
form a im portante la exactitu d de los resultados del ensayo
de am oniaco. E ntre las fuentes de con tam in aci n estn el
hum o del tabaco, orina y am oniaco en detergentes, m ate
rial de vidrio, reactivos y agua.
E l contenid o de am oniaco del m aterial de con trol b asa
do en suero es inestable. Se pueden usar alcuotas congela
das de albm ina srica hum ana que con tien en cantidades
conocid as de cloruro o sulfato de am onio. E x isten en el
m ercado d isolu ciones que con tien en cantidades co n o ci
das de sulfato de am onio.
M uchas sustancias afectan la concentracin de am oniaco
in vivo.18-45 Las sales de amonio, asparaginasa, barbituratos,
diurticos, etanol, hiperalim entacin, analgsicos narcticos,
y algunos otros frm acos pueden increm entar el am oniaco
en el plasma. La difenhidramina, Lactobacillus acidophilus,
a m o n a c o
Adulto
Plasma
19-60
(xg/dl
(11-35
xmol/L)
Orina
de 24 h
140-1500
mg N/da
(10-107
mmol N/da)
68-136
pug/dl
(40-80
xrnol/L)
RESUM EN
L os com puestos de NNP cln icam en te im portantes halla
dos en el plasm a son urea, creatin in a, creatina, cido
rico , am oniaco y am inocidos. La urea, el producto
excreto rio prim ario del m etabolism o de proten as com
prende la m ayor p roporcin de la fraccin de NNP. Su
co n c en tra ci n en plasm a se relaciona co n el con tenid o de
proten a de la dieta, el flujo sanguneo renal, la cantidad
de catabolism o de p roten a y la fu n ci n renal. Las con d i
cion es cln icas que cau san co n cen tra cio n es elevadas de
urea se clasifican, segn la causa, com o prerrenales, rena
les y posrenales. La relacin de nitrg en o de urea/crea
tinin a se puede usar para d iferenciar estas con d iciones.
La urea se m ide por lo com n m ed iante u n m todo enzi
m tico que cu antifica la cantidad de am on iaco producida
p or h id rlisis de ureasa de la urea en la m uestra.
La creatinina se form a com o creatina y la fosfocreatina

en el m sculo pierde de form a espontnea agua o cido
fosfrico, respectivam ente. La creatinina se excreta por el
plasm a a una tasa constan te relacionada con la m asa del
m sculo. La T F G se puede estim ar calculando el aclara
m iento de creatinina, que requiere m ed icin de creatinina
en plasm a y orina. La creatinina plasm tica se relaciona de
form a inversa con la T F G y, aunque es una medida im per
fecta, se em plea por lo com n para m onitorear la fu n cin
de filtracin renal. La m ed icin de creatinina en plasm a
y orina se ha realizado de m odo tradicional por m edio de
la reacci n de Jaffe. Esta reaccin es relativam ente inde
finida y est sujeta a interferencia de m u chas sustancias,
inclu so glucosa, a-ce to cid o s y protena. La especificidad
de la reacci n se puede m ejo rar si se em plea un m todo
cin tico y no uno de punto final; sin em bargo, el m todo
de Jaffe cin tico est sujeto a interferencia de la b ilirru b i
na, a-ce to cid o s y algunos frm acos. Se han desarrollado
m todos enzim ticos que no tien en am plia aceptacin.
l uso de u n m todo m s especfico para la m ed icin de
creatinina puede requerir el reaju ste de intervalos de refe
rencia para creatinina plasm tica y aclaram iento de creatinina. Sin este aju ste es posible que pase desapercibida la
disfu ncin renal.
El cido rico es el producto de la descom posicin de
las purinas del catabolism o de cido n u cleico . Se filtra en
el glom rulo, es reabsorbido en los tbulos proxim ales y
lo secretan los tbulos distales hacia la orina. Ms cido
rico es excretado hacia el tubo digestivo y es degradado
por enzim as bacterianas. E l cido rico es relativam ente
insolu ble en plasm a y, a altas con cen tracio n es, puede ser
depositado en las articulaciones y el tejid o, lo que causa
inflam acin dolorosa. En situaciones com o gota, catabo-
P R E G U N T A S
1. C ul de las siguientes no es una sustancia de NNP?
a) Urea.
b) A m oniaco.
c) Creatinina.
d ) Troponina T.
2. Cul fraccin de NNP constituye casi la m itad de las
sustancias de NNP en la sangre?
) Urea.
b) Creatina.
c) A m oniaco.
d ) cido rico.
3. La azoem ia prerrenal es causada por:
a ) Insu ficien cia cardaca congestiva.
b ) Insu ficien cia renal crnica.
c) Tumores renales.
d) N efritis glomerular.
233
lism o increm en tado de cido n u cleico y enferm edad renal

se observa una m ayor con cen traci n de ureato plasm tico.
E l aum ento de cido rico se observa despus de cond i
ciones que dan com o resultado p rod u ccin excesiva de
m etabolitos, com o lactato y triglicrid os, que com piten
co n el urato para secrecin en el tbulo distal. De ordina
rio, el cido rico se cuan tilica m ediante u n m todo enzi
m tico en el que la uricasa oxida al cido rico a alantona
y perxido. E l perxido producido se detecta por reaccin
con diversos colorantes. La bilirrubina en cantidad sufi
ciente y otras sustancias que destruyen perxido en la
m uestra pueden reducir de m anera falsa los resultados.
El am oniaco est presente en el plasm a en b ajas co n cen
traciones. ste proviene de la desam inacin de am inoci
dos durante el m etabolism o de protenas, y por lo com n
es elim inado de la circulacin y convertido en urea en el
hgado. Las concen traciones altas de am oniaco son neurotxicas. La con cen traci n alta de am oniaco en el plasm a
se relaciona con insuficiencia heptica, sndrom e de Reye
o una d eficiencia hereditaria en el m etabolism o de la urea.
El am oniaco se m ide m ediante u n m todo enzim tico con
deshidrogenasa de glutam ato. Se m ide el cam bio de absor
bancia cuando la NADPH se convierte en NADPL La reco
lecci n y m anejo cuidadosos de la m uestra son necesarios
para controlar errores de m ed icin. La con cen traci n de
am oniaco de sangre recin extrada aum enta con rapidez
en reposo. Las m uestras se deben colocar en hielo despus
de la reco lecci n para evitar u n increm en to de NFI3 com o
resultado de la d esam inacin de am inocidos. E l plasm a
se debe separar y analizar lo m s rpido posible. La con
tam inacin con am oniaco en el laboratorio y el hum o del
cigarrillo son fuentes potenciales de con tam in aci n de la
m uestra.
DE
R E P A S O
4 . Una relacin alta de N de urea/creatinina con una con

centracin alta de creatinina se ve por lo com n en:
a) Hepatopata.
b) B aja ingestin de protenas.
c) N ecrosis tubular.
d) C ond iciones posrenales.
5. N orm alm ente las concentracio nes de am oniaco se
m id en para evaluar:
a) Insu ficien cia renal.
b ) Estado cido-base.
c) E ncefalopata heptica.
d) F iltra ci n glomerular.
6 . U n especialista obtiene un valor de N de urea de 61

mg/dl y un valor de creatinina srica de 3 .1 mg/dl en
u n paciente. E stos resultados indican:
a) Insu ficien cia renal.
b) Falla del rin.
c) Gota.
d) Insuficien cia prerrenal.
234
7. E n la reacci n de Jaffe, se form a un crom geno ro jonaranja cuando la creatinina reacciona con:
a) cido pcrico.
b ) N aptiletilendiam ina.
c) M onoxim a de diacetilo.
d ) N itroferricianuro.
9. U n especialista obtiene una con cen traci n de N de

urea de 9 mg/dl. C ul es la co n cen traci n de urea?
a ) 1 8 .3 mg/dl.
b) 1 9 .3 mg/dl.
c) 1 0 .3 mg/dl.
d) 9 .3 mg/dl.
8 . Las sustancias que increm en tan los resultados al m edir
10. E l cido rico es el producto de d escom posicin final

de:
a) M etabolism o de la urea.
b) M etabolism o de la purina.
c) M etabolism o de la glucosa.
d) M etabolism o de la bilirrubina.
creatinina m ediante la reaccin de Ja ffe inclu yen a las

siguientes E X C E P T O :
a) G lucosa.
b) A scorbato.
c) a-C eto cid o s.
d ) Bilirrubina.
REFEREN CIAS
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Enzimas
Robin Gaynor Krefetz y Gwen A. McMillin
C O N T E N I D O
DE L
PRO PIED AD ES G EN ERALES Y DEFINICIONES

CLASIFICACIN DE ENZIM AS Y N O M EN CLATU RA
CIN TICA DE ENZIM AS
Mecanismo cataltico de enzimas
Factores que afectan las reacciones enzimticas
Medicin de la actividad enzimtica
Clculo de la actividad enzimtica
Medicin de la masa de enzim a
Enzimas como reactivos
ENZIM AS DE IM PO RTAN CIA CLN ICA
Cinasa de creatina
Deshidrogenasa de lactato
C A P I T U L O
Aminotransferasa de aspartato
Aminotransferasa de alanina
Fosfatasa alcalina
Fosfatasa cida
Y-Glutamiltransferasa
Amilasa
Lipasa
Deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato
RESUM EN
REFEREN CIAS
O B J E T I V O S
podr:
Definir el trm ino enzim a, incluso su composicin
qumica y estructura.
Clasificar las enzim as de acuerdo con la Internatio
nal Union o f Biochem istry (IUB).
Describir diferentes factores que afectan la veloci
dad de una reaccin enzimtica.
Explicar la cintica de enzim as incluso la cintica
de orden cero y primer orden.
Explicar por qu la medicin de las concentracio
nes de enzim a srica es til desde el punto de vis
ta clnico.
T E R MI N
Activadores
Apoenzim a
Cintica de orden cero
Cintica de primer orden
Coenzim a
Cofactor
236
Complejo enzim a-sustrato

(ES)
Constante de MichaelisMenten
Energa de activacin
Ensayo cintico
Describir qu enzim as son tiles en el diagnstico

de varios trastornos, incluso cardacos, hepticos,
seos, musculares, malignos y pancreatitis aguda.
Explicar las fuentes de tejido, importancia diag
nstica y ensayos, adems de fuentes de error,
para las siguientes enzim as: CK, LD, AST, ALT, ALP,
ACP, GGT, am ilasa, lipasa, colinesterasa y G-6-PD.
Evaluar las concentraciones de enzim as sricas del
paciente en relacin con los estados morbosos.
OS
C L A V E
Enzima
Hidrolasa
Hoioenzima
Isoenzima
Isoformas
Oxidorreductasa
Patrn de LD
descontrolado
Transferasa
Unidad internacional (UI)
Zimgeno
CAPTULO 10 ENZIMAS
Las enzim as son protenas biolgicas especficas que cata

lizan reacciones bioqu m icas sin alterar el punto de equ i
librio de la reacci n o sin ser consum idas o experim entar
algn cam bio en su com posicin . Las otras sustancias en
la reaccin son convertidas a productos. Las reacciones
son con frecu encia especficas y esenciales para fu nciones
fisiolgicas, com o la hidratacin de dixido de carbono,
con d u cci n nerviosa, degradacin de nu trientes y uso de
energa. Halladas en el tejido corporal, las enzim as con
frecu encia aparecen en el suero despus de lesin celu
lar o, algunas veces, en pequeas cantidades, de clulas
degradadas. Ciertas enzim as, com o las que facilitan la coa
gulacin, son especficas para el plasm a y, por tanto, estn
presentes en concentraciones significativas en el plasma.
P or tanto, las con cen tracio n es de enzim as de plasm a o
suero suelen ser tiles en el diagnstico de enferm edades
particulares o anorm alidades fisiolgicas. E n este captulo
se analizan las propiedades y principios generales de las
enzim as, aspectos que se relacionan con la im portancia
diagnstica clnica de enzim as fisiolgicas especficas, y
m todos de ensayo para esas enzim as.
PROPIEDADES GEN ERALES Y DEFINICIONES

Las enzim as catalizan m uchas reacciones fisiolgicas espe
cficas. E stas reacciones se facilitan por la estructura de la
enzim a y otros cuantos factores. Com o una protena, cada
enzim a com prende una secu en cia de am inocido esp ec
fica ( estructura prim aria), co n la to rsin de las cadenas
peptdicas resultantes (estructura secundaria ), que luego
se pliega ( estructura terciaria ) y da com o resultado cavida
des estructurales. Si una enzim a contiene m s de una u n i
dad polipeptdica, la estructura cuaternaria se refiere a las
relaciones espaciales entre las subunidades. Cada enzim a
contiene u n sitio activo, a m enudo una cavidad sin agua,
donde la sustancia sobre la que acta la enzim a (el sus
trato) interacta con residuos particulares de am inocidos
con carga. U n sitio alostrico una cavidad distinta al sitio
activo puede enlazar m olculas reguladoras y, por tanto,
ser significativo para la estructura enzim tica bsica.
Aun cuando una determ inada enzim a m antiene la m is
m a fu ncin cataltica en el cuerpo, esa enzim a puede exis
tir en diferentes form as dentro del m ism o individuo. Estas
form as pueden ser diferenciadas entre s co n base en cier
tas propiedades fsicas, com o m ovilidad electrofortica,
solubilidad o resistencia a desactivacin. E l trm ino isoenzim a se usa por lo general cuando se analiza esa clase de
enzim as; sin em bargo, la International Union o f Biochem istry (IU B) recom ienda restringir este trm ino a m ltiples
form as de origen gentico. Una isoform a resulta cuando
una enzim a est sujeta a m odificaciones p ostraslacionales.
Las isoenzim as e isoform as contribuyen a la h eterogenei
dad en las propiedades y fu n cin de las enzim as.
Adems de la estructura bsica de la enzim a, una m o
lcula no proten ica, llam ada cofactor, puede ser necesaria
para actividad enzim tica. G ofactores inorgnicos, com o
los iones cloruro o m agnesio, se llam an activadores. Una
coenzim a es u n factor orgnico, com o el dinu cletid o de
nicotinam ida y adenina (N A D ). Cuando se une fuerte
237
m ente a la enzim a, la coenzim a se llam a grupo prostti

co. La p orcin de enzim a (ap oen zim a), con su respectiva
coenzim a, form a u n sistem a com pleto y activo, una holo-
enzima.
Algunas enzim as, en su m ayor parte enzim as digesti
vas, son secretadas al principio del rgano de produ ccin
en una form a estructuralm ente inactiva, llam ada proenzi
m a o zim geno. O tras enzim as alteran despus la estru ctu
ra de la proenzim a para hacer disponibles los sitios activos
hidrolizando residuos especficos de am inocido. Este
m ecanism o evita que las enzim as digestivas digieran su
lugar de sntesis.
CLASIFICACIN DE ENZIMAS Y
NOM ENCLATURA
Para estandarizar la nom enclatura de enzim as, la Enzyme
Com m ission (E C ) de la IUB adopt un sistem a de clasifi
cacin en 1 9 6 1 ; los estndares fueron revisados en 1 9 7 2 y
1 9 7 8 . E l sistem a IUB asigna un nombre sistem tico a cada
enzim a, que define al sustrato en el que acta, la reaccin
catalizada y, posiblem ente, el nom bre de la coenzim a que
participa en la reaccin . D ebido a que m u chos nom bres
sistem ticos son extensos, el sistem a IUB asigna tam bin
un nom bre recom endado trivial, m s p r ctico .1
Adems de nom brar las enzim as, el sistem a IUB id enti
fica cada una m ediante un cdigo n u m rico E C que co n
tiene cuatro dgitos separados por pu n tos decim ales. E l
prim er dgito coloca a la enzim a en una de las seis clases
siguientes:
1. O xidorreductasas: catalizan una reacci n de oxid acinred uccin entre dos sustratos.
2. Transferasas: catalizan la transferencia de un grupo dis
tinto al hidrgeno de un sustrato a otro.
3. Hidrolasas: catalizan la hidrlisis de varios enlaces.
4 . Liasas: catalizan la elim inacin de grupos de sustratos
sin hidrlisis. E l producto con tiene enlaces dobles.
5. Isom erasas: catalizan la interconversin de ism eros
geom tricos, p ticos y posicionales.
6 . Ligasas: catalizan la u n in de dos m olculas de sustra

to, ju n to con la rotura del enlace de pirofosfato en tri
fosfato de adenosina (ATP) o un com puesto similar.
Los dgitos segundo y tercero del nm ero de cdigo EC
representan la subclase y subclases de la enzim a, respecti
vam ente, divisiones que se h acen de acuerdo co n criterios
esp ecficos a las enzim as en la clase. E l nm ero final es el
nm ero serial especfico para cada enzim a en una su bcla
se. E n el cuadro 10-1 se dan los nm eros de cdigo E C , as
com o los nom bres sistem tico y recom endado, para enzi
mas m edidas con frecu encia en el laboratorio clnico.
En el cuadro 10-1 se listan tam bin las abreviaturas
usual y estndar para enzim as analizadas com nm ente.
Sin la recom end acin IUB, las letras m aysculas han sido
utilizadas com o conveniencia para identificar las enzim as.
Las abreviaturas com unes, construidas a veces de nom bres
aceptados antes para las enzim as, se em plearon hasta que
238
CUADRO 10-1. C LA SIFIC A C I N DE EN ZIM A S C U A N TIFIC A D A S CON FR ECU EN C IA

ABREVIATU RA
ABREVIATU RA
N M ERO DE
NOM BRE
CLASE
NOM BRE RECO M EN DAD O
COM N
ESTN DAR
C D IG O EC
SISTEM TICO
Oxidorreductasas
Deshidrogenasa
de lactato
LDH
LD
1.1.1.27
L-Lactato: NAD+
oxidorreductasa
Deshidrogenasa de
glucosa-6-fosfato
G-6-PDH
G-6-PD
1.1.1.49
D-Glucosa-6fosfato: NADP+
1-oxidorreductasa
Aminotransferasa
de aspartato
GOT (transaminasa AST

de glutamato
y oxaloacetato)
2.6.1.1
L-Aspartato: 2oxaloglutarato
aminotransferasa
Aminotransferasa
de alanina
GPT (transaminasa ALT

de glutamato)
2.6.1.2
L-Alanina: 2oxaloglutarato
aminotransferasa
Cinasa de creatina
CPK (fosfocinasa
de creatina)
CK
2.73.2
ATP: cretina
N-fosfotransferasa
(5-Glutamilo)
y--Glutamiltransferasa
GGTP
GGT
23.2.2
Pptido:
aminocido-5glutamil-transferasa
Fosfatasa alcalina
ALP
ALP
3.1.3.1
de monoster
ortofosfrico
(ptimo alcalino)
Fosfatasa cida
ACP
ACP
3.1.3.2
Fosfohidrolasa de
monoster
ortofosfrico
(ptimo cido)
a-Amilasa
AMY
AMS
3.2.1.1
1,4-D-Glucano
glucanohidrolasa
LPS
3.1.1.3
Triacilglicerol
acilhidrolasa
CHS
3.1.1.8
Acilcolina
acilhidrolasa
Transferasas
Hidrolasas
Lipasa de triacilglicerol
Colinesterasa
CHS
Adaptado de Competence Assurance, ASMT. Enzymology, An Educational Program. Bethesda, MD: RMI Corporation, 1980.
se elaboraron las abreviaturas estndar listadas en el cu a

d ro .2,3 Estas abreviaturas estndar se em plean en Estados
U nidos y se u san despus en este captulo para indicar
enzim as especficas.
CINTICA DE ENZIMAS
M ecanism o cataltico de enzim as
U na reacci n qum ica puede ocu rrir de form a espontnea
si la energa libre o la cin tica disponible es m ayor para
los reactantes que para los productos. La reacci n procede
en ton ces hacia la energa ms b aja si u n nm ero suficiente
de m olculas reactantes posee suficiente energa en exceso
para rom per sus enlaces qum icos y colisionar para form ar
nuevos enlaces. La energa en exceso, llam ada energa de
activacin, es la que se requiere para elevar todas las m ol
culas en 1 m ol de un com puesto a cierta tem peratura al
estado de tran sici n en el pico de la barrera de energa.

E n el estado de tran sicin, cada m olcula tiene las m ism as
probabilidades de participar en la form acin de producto
o perm anecer sin reaccionar. Los reactantes que poseen
energa suficiente para vencer la barrera de energa p artici
pan en la form acin de productos.
Una m anera de proveer ms energa para una reaccin
es increm en tar la tem peratura y, por tanto, colision es in ter
m oleculares; sin em bargo, esto no ocurre norm alm ente a
nivel fisiolgico. Las enzim as catalizan reacciones fisiol
gicas dism inuyendo el nivel de energa de activacin que
los reactantes ( sustratos ) deben alcanzar para que ocurra
la reacci n (fig. 1 0 -1 ). La reaccin puede ocu rrir en ton
ces m s fcil en u n estado de equilibrio en el que no hay
reacci n directa o inversa, aun cuando no se altere la co n s
tante de equilibrio de la reaccin. E l grado al que avanza
la reacci n depende del nm ero de m olculas de sustrato
que pasan la barrera de energa.
CAPTULO 10 ENZIMAS
239
una m olcula de sustrato puede facilitar el enlace de ms

m olculas de sustrato.
Barrera de energa
Factores que afectan las reacciones enzimticas

C o n cen tra cin d e sustrato
FIGURA 10-1. Energa contra avance de la reaccin, que indica la

barrera de energa que el sustrato debe superar para reaccionar con
y sin catlisis enzimtica. La enzima reduce de forma considerable la
energa libre necesaria para activar la reaccin.
La relacin general entre enzim a, sustrato y producto

se puede representar com o sigue:
E + S ^ E S ^ E
+ P
(Ec . 10-1)
donde
E
S
ES
P
=
=
=
=
enzim a
sustrato
com p lejo enzim a-sustrato
producto
E l com plejo ES es un enlace fsico de un sustrato al sitio

activo de una enzim a. La d isposicin estructural de resi
duos de am inocido dentro de la enzim a hace que el sitio
activo trid im ensional est disponible. A veces, la un in
de ligando prom ueve una nueva d istribucin para activar
el sitio. E l estado de tran sicin para el com p lejo ES tiene
m enor energa de activacin que el estado de tran sicin
de S solo, de m odo que la reacci n procede despus que
se form a el com plejo. E n una reaccin real puede haber
varios sustratos y productos.
Las diferentes enzim as son esp eccas para sustratos
en d istintos alcances o aspectos. Ciertas enzim as exhiben
especificidad absoluta, lo que signica que la enzim a se
com bina con slo un sustrato y cataliza slo la reaccin
correspondiente. O tras enzim as son especficas de grupo
porque se com binan con los sustratos que con tien en un
grupo particular, com o un ster de fosfato. An otras enzi
mas son especficas a enlaces qum icos y, por consig u ien
te, exh iben especificidad de enlace.
La especificidad estereoisom trica se refiere a enzim as
que de m anera predom inante se com bin an con slo un
ism ero p tico de cierto com puesto. Adem s, un a enzim a
puede unirse a m s de una m olcula de sustrato y esto
puede ocu rrir por cooperacin. Por tanto, la u n i n de
La velocidad a la que procede una reaccin enzim tica, y

si ocurre la reaccin directa o inversa dependen de varias
cond icion es de reaccin. U na influencia principal en las
reacciones enzim ticas es la con cen traci n de sustrato. E n
1 9 1 3 , M ichaelis y M enten plantearon la hiptesis del papel
que desem pea la con cen traci n de sustrato en la form a
cin del com plejo enzim a-sustrato (ES). De acuerdo con su
hiptesis, representada en la figura 10- 2 , el sustrato se une
fcil con la enzim a libre a una con cen traci n de sustrato
baja. C on la cantidad de enzim a m ayor que la cantidad de
sustrato, la velocidad de reaccin se increm enta de form a
estable a medida que se agrega ms sustrato. La reaccin
sigue una cintica de prim er orden porque la velocidad de
reaccin es directam ente proporcional a la concentracin
de sustrato. Sin embargo, en algn m om ento, la con cen tra
cin de sustrato es bastante alta para saturar toda la enzim a
disponible, y la velocidad de reaccin alcanza su m xim o.
Cuando se form a el producto, la enzim a libre resultante
se com bina de inm ediato con el exceso de sustrato libre.
La reaccin est en cintica de orden cero, y la velocidad de
reaccin depende slo de la con cen traci n de enzim a.
La constan te de M ichaelis-M enten (K
' nr), derivada de la
teora de M ichaelis y M enten, es una constan te para una
enzim a y sustrato especficos b a jo cond icion es de reaccin
definidas, y es una expresin de la relacin entre la velo
cidad de una reacci n enzim tica y la co n cen traci n de
sustrato. Se supone que el equilibro entre E, S, E S y P se
establece con rapidez, y que la reacci n E + P - Es es insig
nificante. E l paso que lim ita la velocidad es la form acin
de producto y enzim a a partir del com p lejo ES. E n ton ces,
se fija la velocidad m xim a, y la velocidad de reaccin es
FIGURA 10-2. Curva de Michaelis-Menten de velocidad en fundn

de la concentracin de sustrato para reaccin enzimtica. Kmes la
concentracin de sustrato a la que la velocidad de la reaccin es la
mitad del nivel mximo.
240
una fu n ci n de slo la con cen traci n de enzim a. C om o se

designa en la figura 1 0 -2 , Km es esp ecficam ente la co n c en
tracin de sustrato a la que la enzim a produce la m itad de
la velocidad m xim a posible. Por tanto, Km indica la ca n
tidad de sustrato necesaria para una reaccin enzim tica
particular.
La hiptesis de M ichaelis-M enten de la relacin entre
la velocidad de reaccin y la con cen traci n de sustrato se
puede representar m atem ticam ente com o sigue:
VmaxL
. [S]1
(Ec. 10-2)
K m+IS]
donde
V = velocidad de reaccin medida
Vm ax = velocidad m xim a
[S] = con cen traci n de sustrato
K m = constan te de M ichaelis-M enten de enzim a

para sustrato especfico
E n teora, Vmx y despus Km se podran determ inar de
la grfica de la figura 10 -2 . Sin em bargo, es d ifcil deter
m inar Vmx de la grfica hiperblica, y a m enudo no se
logra de m anera exacta en reacciones enzim ticas porque
es posible que las enzim as no fu n cio n en de form a ptim a
en presencia de sustrato excesivo. U na d eterm inacin ms
exacta y
conveniente de Vmax
. Jy K m se *puede hacer co n una
J
grfica de Linew eaver-Burk, una grfica recproca doble de
la constan te de M ichaelis-M enten, que produce una re c
ta (fig. 1 0 -3 ). Se tom a el recproco de la con cen traci n
de sustrato y la velocidad de un a reacci n enzim tica. La
ecu acin se convierte en
1
V
Km
Vmx[S]
1
(Ec. 10-3)
FIGURA 10-3. Transformacin de Lineweaver-Burk de la curva de

Michaelis-Menten. Vmx es el recproco del intercepto x de la recta. Km
es el recproco negativo del intercepto x de la misma recta.
C o n cen tra cin d e en zim a

D ebido a que las enzim as catalizan reacciones fisiolgicas,
la co n cen traci n de enzim a afecta la velocidad de la reac
ci n catalizada. Tan p ronto com o la con cen traci n de sus
trato excede la con cen traci n de enzim a, la velocidad de la
reacci n es proporcional a la con cen traci n de la enzim a.
M ientras m s alta sea la con cen traci n de enzim a, la reac
ci n proceder con m s rapidez porque m s enzim a est
presente para unirse al sustrato.
pH
Las enzim as son protenas que llevan cargas m oleculares
netas. Los cam bios de pH pueden desnaturalizar una enzi
m a o afectar su estado in ico, lo que da com o resultado
cam bios estructurales o u n cam bio en la carga de u n resi
duo am inocido en el sitio activo. Por consiguiente, cada
enzim a opera dentro de un intervalo de pH especfico.
La m ayor parte de las reacciones enzim ticas fisiolgicas
ocu rren en el intervalo de pH de 7 .0 a 8 .0 , pero algunas
enzim as son activas en intervalos de pH m s am plios que
otras. E n el laboratorio, el pH de un a reacci n se controla
de m anera cuidadosa en el pH ptim o por m edio de d iso
lu cion es am ortiguadoras apropiadas.
T em pera tura
Al subir la tem peratura norm alm ente se increm en ta la
velocidad de una reaccin qum ica porque aum enta el
m ovim iento de las m olculas, la tasa a la que ocurren las
colisiones interm oleculares, y la energa disponible para
la reaccin. ste es el caso con las reaccion es enzim ticas
hasta que la tem peratura es lo suficien tem ente alta para
desnaturalizar la com p osicin de proten a de la enzim a.
Por cada increm en to de tem peratura de 10 grados, la velo
cidad de la reaccin aum enta casi el doble hasta que, por
supuesto, se desnaturaliza la protena.
Cada enzim a funciona de m anera ptim a a un a deter
m inada tem peratura, que se ve afectada por otras variables
de reaccin, en particular el tiem po total para la reaccin.
La tem peratura ptim a por lo regular es cercana a la del
m edio fisiolgico de la enzim a; sin em bargo, puede ocu
rrir cierta d esnaturalizacin a la tem peratura fisiolgica
hum ana de 3 7 C . La tasa de desnaturalizacin se in cre
m enta conform e sube la tem peratura, y norm alm ente es
significativa de 4 0 a 50C .
D ebido a que las tem peraturas b ajas vuelven reversi
blem ente inactivas a las enzim as, m uchas m uestras de
suero o plasm a para m ed icin de enzim a se refrigeran o
congelan para evitar prdida de actividad hasta el anli
sis. Los proced im ientos de alm acenaje pueden variar de
una enzim a a otra com o resultado de las caractersticas
de estabilidad individuales. No obstante, la cong elacin y
descongelacin repetidas tienden a desnaturalizar la pro
tena, y esto se debe evitar.
Debido a su sensibilidad a la tem peratura, las enzim as se
deben analizar bajo condiciones de temperatura controladas
en form a estricta. Las temperaturas de incubacin deben ser
exactas dentro de 0 . 1C. Por lo general, los laboratorios
intentan establecer una temperatura de anlisis para m edi
cin rutinaria de enzim as de 2 5 , 3 0 o 37C . Han sido en
CAPITULO 10 ENZIMAS
vano los intentos por establecer una tem peratura universal

para el anlisis de enzimas y, por tanto, los intervalos de
referencia para concentraciones de enzim as pueden variar
de form a im portante entre laboratorios. Sin embargo, en
Estados U nidos, es com n usar la temperatura de 37C .
C ofactores
Los cofactores son entidades no p rotenicas que se deben
enlazar co n enzim as particulares antes de que ocu rra una
reaccin. L os activadores com unes (cofactores inorgni
cos) son m etlicos (C a2+, F e 2+, M g2+, M n2+, Zn2+ y K +) y no
m etlicos (B r y C l"). E l activador puede ser esencial para
la reacci n o slo increm en tar la velocidad de la reaccin
en proporcin con la con cen traci n hasta el punto en el
que el activador en exceso com ienza a in h ib ir la reaccin.
Los activadores tienen com o fu n cin alternar la configu
racin espacial de la enzim a para la u n in con el sustrato
apropiado, enlazar el sustrato a la enzim a o coenzim a, o
experim entar oxid acin o reduccin.
Algunas coenzim as com unes (cofactores orgnicos)
son fosfatos de nu cletid o y vitam inas. Las coenzim as
sirven com o segundos sustratos para reaccion es enzim
ticas. Cuando se enlazan fuertem ente co n la enzim a, las
coenzim as se llam an grupos prostticos. P or ejem plo, el
NAD com o cofactor se puede reducir a fosfato de dinucletido de nicotinam ida y adenina (N A D P) en una reac
cin en la que se oxida el sustrato prim ario. Increm entar
la con cen traci n de enzim a increm entar la velocidad de
una reacci n enzim tica de una m anera com parable con
la con cen traci n de sustrato creciente. Al cuantificar una
enzim a que requiere un cofactor particular, el cofactor se
debe proveer siem pre en exceso para que el alcance de la
reaccin no dependa de la con cen traci n del cofactor.
241
Inhibidores
Las reacciones enzim ticas no avanzan de m anera norm al
si una determ inada sustancia, u n inhibidor, interfiere con
la reaccin. Los inhibidores competitivos se u n en fsicam en
te con el sitio activo de una enzim a y com piten con el
sustrato por el sitio activo. C on una co n cen traci n de sus
trato m u cho m ayor que la co n cen traci n del inhibidor, la
in h ib ici n es reversible porque el sustrato tiene m s pro
babilidades que el inhibid or de un irse con el sitio activo y
no se ha destruido la enzim a.
U n inhibidor no competitivo se un e co n una enzim a en
u n lugar d istinto al sitio activo, y puede ser reversible en
el sentido de que algunas sustancias m etablicas presen
tes de m odo natural se com binan en form a reversible con
ciertas enzim as. La in h ib icin no com petitiva tam bin
puede ser reversible si el inhibid or destruye parte de la
enzim a que participa en la actividad cataltica. D ebido a
que el inh ibid or se une con la enzim a independientem ente
del sustrato, increm entar la con cen traci n de sustrato no
invierte la in h ib icin .
La inhibicin no com petitiva es otra clase de in h ib ici n
en la que el inhibid or se un e con el com p lejo ES; incre
m entar la co n cen traci n de sustrato produce m s com ple
jo s ES con los que se une el inhibid or y, por consiguiente,
se increm enta la inh ibicin . E l com p lejo enzim a-sustratoinhibid or no da producto.
Cada una de las tres clases de in h ib ici n es n ica con
respecto a los efectos en las reacciones enzim ticas Vmx y
Km de las reacciones enzim ticas (fig. 1 0 -4 ). E n la in h ib i
cin com petitiva, el efecto del in hibid or se contrarresta si
se aade exceso de sustrato para unirse co n la enzim a. La
cantidad de inhibid or es insignificante entonces por com
paracin, y la reacci n proceder m enos rpido pero con
[S ]
FIGURA 10-4. Grfica normal de Lineweaver-Burk (recta continua) comparada con cada tipo de inhibicin enzmtica (lnea discontinua). (A) Inhibicin competitiva Vmjx sin cambio; Kmaparece incrementada. (B) Inhibicin no
competitiva Vmx reducida; Kmsin cambio. (C) Inhibicin no competitiva Vmx reducida; Kmaparece reducida.
242
la m ism a velocidad que una reaccin inhibida. La K m es

una constan te para cada enzim a y no puede ser alterada.
Sin em bargo, debido que la cantidad de sustrato necesaria
para lograr una velocidad particular es m ayor en presencia
de un inhibid or com petitivo, la K m al parecer aum enta al
m ostrar el efecto del inhibidor.
E l sustrato y el inhibidor, por lo general un ion m et
lico, pueden unirse co n una enzim a al m ism o tiem po en
in h ib ici n no com petitiva. E l inhibid or puede inactivar
ya sea un com p lejo ES o slo la enzim a causando cam
b ios estructurales en sta. In clu so si el inhibid or se une
de form a reversible y no desactiva la enzim a, la presencia
del inhibid or cuando se une con la enzim a dism inuye la
velocidad de la reaccin. P or tanto, por in h ib ici n com pe
titiva, no se puede lograr la velocidad de reaccin m xim a.
Increm entar las concentracio n es de sustrato no tiene efec
to en el enlace de un inhibid or no com petitivo, de m odo
que la Km no cam bia.
D ebido a que la in h ib ici n no com petitiva requiere la
form acin de u n com plejo ES, aum entar la con cen traci n
de sustrato increm en ta la in h ib icin . Por tanto, no se pue
de lograr una velocidad m xim a igual a la de una reaccin
no inhibida, y la K m aparece reducida.
M edicin de la actividad enzim tica

D ebido a que las enzim as norm alm en te estn presentes
en cantidades m uy pequeas en los lquidos biolgicos y
co n frecu encia es difcil aislarlas de com puestos sim ilares,
u n m todo conv eniente para la cu an ti cacin de enzim as
es la m ed icin de la actividad cataltica. E n ton ces la acti
vidad se relaciona con la con cen traci n . E n los m todos
com unes se podra m edir con un potencim etro u n in cre
m ento en la con cen traci n de producto, una dism inu cin
en la co n cen traci n de sustrato, una red u ccin en la co n
cen tracin de coenzim a o un aum ento en la con cen traci n
de una coenzim a alterada.
Si la cantidad de sustrato y cualquier coenzim a est en
exceso en una reacci n enzim tica, la cantidad de sustrato
o coenzim a em pleada, o producto o coenzim a alterada for
m ada, depender slo de de la cantidad de enzim a presen
te para catalizar la reaccin. Por tanto, las concentracio nes
de enzim a son ejecutadas siem pre en cin tica de orden
cero, co n el sustrato en exceso suficiente para asegurar
que no ms de 20% del sustrato disponible se convierte
en producto. C ualquier coenzim a tam bin debe estar en
exceso. E l NADH es una coenzim a que frecu entem ente se
m ide en el laboratorio. El NADH absorbe luz a 3 4 0 nm ,
m ientras que el NAD no lo hace, y se m ide con facilidad
un cam bio de absorbancia a 3 4 0 nm .
E n m etodologas de laboratorio especficas, son n ece
sarias otras sustancias distintas al sustrato o la coenzim a
y deben estar presentes en exceso. El NAD o NADH suele
ser conv eniente com o reactivo para u n ensayo de enzim aacop lad a cuando NAD ni NADH son coenzim as para la
reaccin. E n otros ensayos de enzim a acoplada, se aade
m s de una enzim a en exceso com o u n reactivo y se cata
lizan m ltiples reacciones. D espus que la enzim a b ajo
anlisis cataliza su reaccin especfica, un producto de esa
reaccin se convierte en sustrato en el que acta una enzim a

auxiliar interm ediaria. U n producto de la reaccin interm e
diaria se convierte en el sustrato para la reaccin final, que
emplea com o catalizador una enzim a indicadora y, por lo
general, tiene que ver con la conversin de NAD a NADH
o viceversa.
Al efectuar una cu an ti cacin enzim tica en cintica
de orden cero, no debe haber inhibid ores, y es necesario
controlar de m anera cuidadosa otras variables que pudie
ran afectar la velocidad de la reaccin . Se debe m antener
un pH constan te por m edio de una d isolu cin am ortigua
dora apropiada. La tem peratura debe ser constan te dentro
de 0 . 1C en todo el ensayo a una tem peratura a la cual
la enzim a es activa (norm alm ente, 2 5 , 3 0 o 3 7 C ).
D urante el avance de la reaccin, el perodo para el an
lisis tam bin debe ser seleccionado con cuidado. Cuando la
enzim a se introduce al inicio a los reactivos y el sustrato en
exceso se com bina de forma estable con la enzim a dispo
nible, aum enta la velocidad de la reaccin. Despus que se
satura la enzim a, las tasas de form acin de producto, libe
racin de enzim a y recom binacin con ms sustrato proce
den de form a lineal. Despus de ese tiem po, de ordinario
6 a 8 m in despus del inicio de la reaccin, la velocidad
dism inuye a medida que se agota el sustrato, la reaccin
inversa es m s notable y el producto com ienza a inhibir
la reaccin. Por tanto, las cuantificaciones de enzim a se
deben llevar a cabo durante la fase lineal de la reaccin.
Es posible usar uno de dos m todos para m edir el alcan
ce de una reaccin enzim tica: a ) de tiem po fijo y b) ensayo
de m onitoreo continuo o cintico. E n el mtodo de tiempo
fijo , los reactantes se com binan, la reaccin procede por un
tiem po designado, se detiene la reaccin (por lo regular al
desactivar la enzim a con un cido dbil) y se hace una m edi
cin de la cantidad de reaccin que ha ocurrido. Se supone
que la reaccin es lineal con el tiem po de reaccin; m ientras
ms grande sea la reaccin, ms enzim a est presente.
E n los ensayos de monitoreo continuo o cinticos, se hacen
m ediciones mltiples, norm alm ente de cam bio de absorban
cia, ya sea a intervalos de tiempo especficos (cada 3 0 o 60
s) o en forma continua mediante un espectrofotm etro de
registro continuo. Estos ensayos ofrecen ventajas sobre los
m todos de tiem po fijo porque la linealidad de la reaccin
se puede com probar de forma ms adecuada. Si la absorban
cia se mide a intervalos, son necesarios varios puntos para
increm entar la exactitud de la evaluacin de linealidad. Se
prefieren las m ediciones continuas porque cualquier desvia
cin respecto de la linealidad se observa sin dificultad.
La causa m s com n de desviacin respecto de la linea
lidad ocurre cuando la con cen traci n de la enzim a es tan
alta que se usa todo el sustrato al in icio del tiem po de
reaccin. Para el resto de la reaccin, el cam bio de velo ci
dad es m nim o, lo que indica que la co n cen traci n de la
enzim a es m uy baja. Con el monitoreo continuo, el laborato
rista puede observar u n cam bio rep entino en la velocidad
de la reaccin (desviacin de la cintica de orden cero) de
una d eterm inacin particular y puede repetirla con m enos
m u estra del p a cien te. La d ism in u ci n en la can tid ad
de m uestra del pacien te opera com o un a dilucin, y la
respuesta obtenida se puede m u ltip licar por el factor de
CAPTULO 10 ENZIMAS
dilucin para obtener la respuesta final. La m uestra en

s no se diluye para que el diluyente no interfiera con la
reaccin. (La d ilu cin de la m uestra con disolu cin salina
puede ser necesaria para m inim izar los efectos negativos
en el anlisis a causa de hem olisis o lipem ia.) Las m edi
ciones de actividad enzim tica pueden ser inexactas si las
cond iciones de alm acenaje com prom eten la integridad de
la protena, si hay inhibidores enzim ticos o si no estn
presentes cofactores necesarios.
243
control de calidad y prueba de com petencia para todos los

laboratorios. Los problem as con m ateriales de con trol de
calidad para prueba de enzim as han sido un tem a im por
tante. Las diferencias entre m uestras cln icas y sueros de
control in clu yen especies de origen de la enzim a, integri
dad de las especies m oleculares, form as de isoenzim as,
m atriz de la d isolu cin , ad icin de conservadores y proce
so de liofilizacin. Se han realizado m u ch os estudios para
asegurar m ed iciones exactas de enzim as y b u enos m ate
riales de con trol de calidad .4
Clculo de la actividad enzim tica

Cuando se realiza la cu antificacin de las enzim as con
respecto a su actividad y no con una m ed icin directa
de con cen traci n , las unidades em pleadas para expresar
las con cen tracio n es de enzim a son unidades de actividad.
La definicin para la unidad de actividad debe consid e
rar variables que pudieran alterar los resultados (p. ej.,
pH, tem peratura, sustrato). A travs de la historia, quie
nes elaboraban m todos especficos solan establecer sus
propias unidades para expresar resultados, y era com n
que designaran a las unidades con su nom bre (es decir,
unidades Bodansky y K ing). Para estandarizar el sistem a
para expresar resultados cu antitativos, la E C defini la
unidad internacional (UI) com o la cantidad de enzim a que
catalizar la reacci n de un pinol de sustrato por m inuto
en cond iciones especficas de tem peratura, pH, sustratos
y activadores. Debido a que las con d iciones especificadas
pueden variar entre laboratorios, los valores de referencia
son an especficos del laboratorio. La co n cen traci n de
enzim a se expresa por lo regular en unidades por litro (UI/
L ). La unidad de actividad enzim tica reconocid a por el
Sistem a Internacional de U nidades ( Systm e Internationale
d Units [SI]) es el katal (mol/s). E l m ol es la unidad para
la con cen traci n de sustrato, y la unidad de tiem po es el
segundo. La con cen traci n de enzim a se expresa entonces
com o katals por litro (kat/L). 1.0 U I = 17 nkat.
Cuando las enzim as se cu antifican m idiendo el aum en
to o d ism inu cin de NADH a 3 4 0 nm , la absortividad
m olar (6 .2 2 X 10 3 mol/L) de NADH se em plea para calcu
lar la actividad enzim tica.
Enzim as como reactivos

Las enzim as se pueden usar com o reactivos para m edir
m uchos constitu yentes no enzim ticos en el suero. Por
ejem plo, la glucosa, el colesterol y el cido rico se cu anti
fican con frecuencia por m edio de reacciones enzim ticas,
que m id en la con cen traci n del analito debido a la espe
cificidad de la enzim a. Las enzim as se em plean tam bin
com o reactivos para m todos de cu antificacin de analitos
que son sustratos para las cuantificaciones enzim ticas
correspondientes. U n ejem plo, la deshidrogenasa de lactato, puede ser un reactivo cuando se evalan las con cen tra
ciones de lactato o piruvato. Para esta clase de m tod os, la
enzim a se aade en exceso en una cantidad suficiente para
proveer una reaccin com pleta en un perodo corto.
Las enzim as inm ovilizadas se enlazan qum icam ente a
adsorbentes, com o la agarosa o ciertos tipos de celu lo
sa, m ediante grupos azida, diazo y triacina. Las enzim as
actan com o reactivos recuperables. Cuando se pasa el sus
trato por la preparacin, se recupera el producto y se ana
liza, y la enzim a est presente y libre para reaccionar con
ms sustrato. Las enzim as inm ovilizadas son convenientes
para anlisis por lotes y m s estables que las enzim as en
una d isolu cin. Las enzim as se em plean tam bin com o
reactivos en im nunoensayos com petitivos y no com p etiti
vos, com o los que se usan para m edir an ticuerpos de HIV,
frm acos teraputicos y antgenos de cncer. Las enzim as
de uso com n son peroxidasa de rbano, fosfatasa alcali
na, deshidrogenasa de glucosa- 6-fosfato y p-galactosidasa.
La enzim a en estos ensayos funciona com o u n indicador
que refleja la presencia o ausencia del analito.
M edicin de la m asa de enzim a

Tam bin estn disponibles las m etodologas de inm u n oen
sayo que cu antifican la con cen traci n de enzim a p or masa,
y se em plean de m anera rutinaria para la cu antificacin de
algunas enzim as, com o CK-M B. Los inm unoensayos pue
den sobrestim ar la enzim a activa com o un resultado de
posible reactividad cruzada con enzim as inactivas, com o
zim genos, isoenzim as inactivas, m acroenzim as o enzim a
digerida en parte. La relacin entre actividad enzim ti
ca y cantidad de enzim a es por lo general lineal pero se
debe determ inar para cada enzim a. Las enzim as se pueden
determ inar y cuantificar tam bin por tcnicas electroforticas, que proveen resolucin de isoenzim as e isoform as.
Asegurar la exactitud de las m ed iciones de enzim as ha
sido por m u cho tiem po una preocu pacin de los laboratoristas. La ley de 1 9 8 8 de E nm iendas de M ejoram ien to del
Laboratorio C lnico (CLIA 88) ha establecido norm as para
ENZIMAS DE IMPORTANCIA CLNICA

E n el cuadro 10 -2 se listan las enzim as analizadas com n
m ente, in clu so sus nom bres sistem ticos e im portancia
clnica.
Cada enzim a se analiza en este captulo con respecto a
fuente tisular, im portancia diagnstica, m todo de ensayo,
fuente de error e intervalo de referencia.
Cinasa de creatina
La cinasa de creatina (C K ) es una enzim a con u n peso
m olecular de casi 8 2 000, que por lo general est relaciona
da con la regeneracin de ATP en sistemas contrctiles o de
transporte. Su funcin fisiolgica predominante ocurre en las
clulas de msculo, donde participa en el alm acenaje de fos
fato de creatina de alta energa. Todo ciclo de contraccin del
244
CUADRO 10-2. ENZIMAS PRINCIPALES DE

IMPORTANCIA CLNCA
ENZIMA
IM PORTANCIA CLNICA
Fosfatasa cida (ACP)
Carcinoma prosttico
Aminotransferasa
de alanina (ALT)
Trastorno heptico
Fosfatasa alcalina
(ALP)
Trastorno heptico
Trastorno seo
Amilasa (AMS)
Pancreatitis aguda
Aminotransferasa
de aspartato (AST)
Infarto de miocardio
Trastorno heptico
Trastorno del msculo
esqueltico
Cinasa de creatina (CK)
esqueltico
y-Glutamiltransferasa
(GGT)
Trastorno heptico
Trastorno heptico
Carcinoma
Lipasa (LPS)
Pancreatitis aguda
Seudocolinesterasa
Envenenam iento por

organofosfato
Variantes genticas
(PChE)
m sculo origina el uso de fosfato de creatina, con produccin

de ATE Esto da com o resultado concentraciones relativa
m ente constantes de ATP de msculo. La reaccin reversible
catalizada por CK se muestra en la ecuacin 10-4.
CK
C reatina + ATP
fosfato de creatina + ADP

(Ec. 10-4)
ES T U D IO
U n hom bre cau csico de 51 aos de edad con sobrepe
so visita a su m dico fam iliar con d olencias de in d i
gesti n de cin co das de duracin. Tam bin ha tenido
ataques de sudoracin, m alestar general y cefalea. Su
tensin arterial es de 140/105; sus antecedentes fam i
liares inclu yen un padre con diabetes que m uri a la
edad de 6 2 aos de IMA secundario a diabetes m ellitus.
U n electrocardiogram a revel cam bios de uno efectua
do seis m eses antes. Los resultados del anlisis de la
sangre del pacien te son los siguientes:
CK
CK -M B
LD
LD
A ST
129 U/L
4%
2 8 0 U/L
Isoenzim as
35 U/L
La CK est distribuida de form a am plia en el tejid o, con las

actividades m s altas halladas en el m sculo esqueltico,
m sculo cardaco y tejid o cerebral. La CK est presente en
cantidades m u cho m s pequeas en otras fuentes de te ji
do, com o vejiga, placenta, tubo digestivo, tiroides, tero,
rin , pulm ones, prstata, bazo, hgado y pncreas.
Im portancia diagnstica
Deshidrogenasa de
Anem ia hemoltica inducida
glucosa-6-fosfato (G-6-PD) por frmacos
Deshidrogenasa de
lactato (LD)
F u e n te d e tejido
(3 0 A 6 0 )
( < 6% )
(1 0 0 a 2 2 5 )
L D -l> L D -2
(5 a 3 0 )
Com o resultado de las altas concentraciones de CK en el

tejido muscular, las concentraciones de CK suelen elevarse
en trastornos de m sculo cardaco y esqueltico. Se consi
dera que la concentracin de CK es un indicador sensible de
infarto de m iocardio agudo (IMA) y distrofia muscular, en
particular tipo D uchenne. C oncentraciones notablem ente
altas de CK ocurren en la distrofia m uscular tipo D uchenne,
con valores que alcanzan 5 0 a 100 veces el lm ite superior
norm al (LSN ). Aunque las concentraciones totales de CK
son indicadores sensibles de estos trastornos, no lo son del
todo especficos, ya que el aum ento en la concentracin de
CK se halla en otras anormalidades del m sculo cardaco y
esqueltico. Las concentraciones de CK varan tam bin con
la masa de m sculo y, por tanto, pueden depender del gne
ro, raza, grado de acondicionam iento fsico y edad.
Las concen tracion es de CK altas se observan de form a
ocasional en trastornos del sistem a nervioso central com o
accidente cerebrovascular, convulsiones, degeneracin
nerviosa y choque del sistem a nervioso central. E l dao
de la barrera hem atoenceflica perm ite la lib eracin de
enzim a a la circulacin perifrica.
O tras con d iciones fisiopatolgicas en las que ocurren
con cen tracio n es altas de CK son hipotiroid ism o, hiperpirexia m aligna y sndrom e de Reye. E n el cuadro 1 0 -3 se
listan los principales trastornos relacionados con co n cen
traciones anorm ales de CK. Las con cen tracio n es de CK
srica y la relacin CK/progesterona han sido tiles en el
diagnstico de em barazos ect p ico s .5 Las con cen tracio n es
de CK srica total se han em pleado tam bin com o una
herram ienta de diagnstico in icial para identificar pacien
tes con in feccio n es de Vibrio vulnijicus.6
C A S O 10-1
Preguntas
1. Puede desecharse un diagnstico de IMA en este
paciente?
2. C ules m arcadores cardacos ad icionales pueden
aplicarse en este paciente?
3. D ebe adm itirse a este paciente en el hospital?
CAPITULO 10 ENZIMAS
CUADRO 10-3. ISOENZIMAS DE CINASA DE

CREATINA (LOCALIZACIN DEL TEJIDO Y
FUENTES DE AUMENTO DE CONCENTRACIN)
ISOENZIMA
TEJIDO
CONDICIN
CK-MM
Corazn
Msculo
esqueltico
esqueltico
Distrofia muscular
Polimiositis
Hipotiroidismo
Hipertermia maligna
Actividad fsica
Inyeccin intramuscular
CK-MB
Corazn
Msculo
esqueltico
Lesin miocrdica
Isquemia
Angina
Enfermedad cardaca
inflamatoria
Ciruga cardaca
Distrofia muscular
tipo Duchenne
Polimiositis
Hipertermia maligna
Fiebre manchada de
las Montaas Rocosas
Fiebre exantemtica
Envenenam iento por
monxido de carbono
CK-BB
Cerebro
Choque del sistema

nervioso central
Encefalopata anxica
Accidente
cerebrovascular
Convulsin
Traumatismo
placentario o uterino
Carcinoma
Sndrome de Reye
Envenenam iento por
monxido de carbono
Hipertermia maligna
Insuficiencia renal
aguda y crnica
Vejiga
Pulmn
Prstata
Utero
Colon
Estmago
Tiroides
D ebido a que el aum ento de la con cen traci n de enzi

m a se halla en num erosos trastornos, la separacin de CK
total en sus distintas fraccion es de enzim a se considera
un indicad or ms especfico de diversos trastornos que
las con cen tracio n es totales. P or lo general, la im portancia
cln ica de la actividad de CK depende m s del fraccion a
m ien to de isoenzim a que de con cen tracio n es totales.
La CK aparece com o un dmero que consta de dos subun id ad es que se sep aran c o n facilid ad en tres form as
m oleculares distintas. Las tres isoenzim as han sido designa
das com o CK -BB (tipo cerebral), CK -M B (tipo h b rid o) y
CK-M M (tipo m u scular). E n la sep aracin electrofortica,
la CK -BB m igrar ms rpido hacia el nodo y, por tanto,
se llam a C K -1. La CK-BB va seguida de CK -M B (C K -2) y,
por ltim o, CK -M M (C K -3 ), que exhibe la m ovilidad ms
Ctodo
od
o o o Ar
MI | MM Macro MB
Origen
245
BB
CK
FIGURA 10-5. Patrn de migracin electrofortico de isoenzimas de

CK normales y atpicas.
b aja (fig. 1 0 -5 ). E n el cuadro 10-3 se indica la localiza

cin tisular de las isoenzim as y las con d icio n es principales
relacionadas con concentraciones altas. La separacin de
isoform as de C K se puede ver tam bin m ediante separa
cin electrofortica de alto voltaje. Las isoform as aparecen
despus de la rotura del am inocido c-term inal de la subunidad M por carboxipeptidasa N srica. Se han descrito
tres isoform as para CK-M M y dos isoform as para CK -M B;
la im portancia cln ica no est b ien establecida.
La isoenzim a principal en el suero de personas saludables
es la forma MM. Los valores para la isoenzim a BB varan de
indetectables a trazas ( < 6% de CK total). Al parecer la CKBB est presente tam bin en pequeas cantidades en el suero
de personas saludables; sin embargo, la presencia de CK-BB
en el suero depende del mtodo de deteccin. La m ayor par
te de las tcnicas no detectan CK-BB en suero normal.
La CK-M M es la fraccin de isoenzim a principal hallada
en m sculo estriado y suero norm al. E l m sculo esquel
tico contien e casi por com pleto CK -M M , con una pequea
cantidad de CK-M B. La m ayor parte de la actividad de CK
en el m sculo cardaco se atribuye tam bin a CK -M M , con
casi 20% que resulta de C K -M B .7 E l suero norm al co n s
ta de alrededor de 9 4 a 100% de CK -M M . La lesin del
m sculo cardaco y esqueltico representa la m ayor parte
de los casos de aum ento en la con cen traci n de CK-M M
(cuadro 1 0 -3 ). E l hipotiroidism o produce aum ento en la
con cen traci n de CK-M M debido a que tiene que ver el
tejid o m uscular (m ayor perm eabilidad de la m em brana),
el efecto de la horm ona tiroidea en la actividad enzim tica
y, posiblem ente, el aclaram iento desacelerado de CK com o
resultado de m etabolism o m s lento.
La actividad leve a extenu ante puede con trib u ir al
aum ento de las con cen tracio n es de CK, com o tam bin
las inyecciones intram usculares. E n la actividad fsica, el
grado de aum ento es variable. Sin em bargo, el grado de
ejercicio en relacin co n la capacidad de ejercicio del indi
viduo es el factor m s im portante para determ inar el grado
de in crem en to .8 Los pacientes co n buena con d ici n fsi
ca m uestran m enos grados de aum ento que los pacientes
cuya con d icin fsica es d eficiente. Las con cen tracio n es
pueden aum entar durante 4 8 horas despus del ejercicio.
Por lo general, los incrementos de CK son menores que
5 X LSN despus de inyecciones intramusculares, y no son
evidentes despus de 4 8 horas, aunque podran persistir
durante una semana. La isoenzima predominante es CK-MM.
La cantidad de CK-BB en el tejido (cuadro 1 0 -3 ) suele
ser pequea. La cantidad pequea, ju n to co n su vida media
relativam ente corta (1 a 5 h ), da com o resultado actividades
de CK-BB que por lo general son bajas y transitorias, y por
246
lo com n no se pueden m edir cuando hay dao tisular. Las

concentraciones ms altas se hallan en el sistem a nervioso
central, el tubo digestivo y el tero durante el embarazo.
A unque el tejid o del cerebro tiene con cen tracio n es altas
de CK, el suero rara vez con tiene CK -BB de origen cere
bral. D ebido a su tam ao m olecular ( 8 0 0 0 0 ) , su paso por
la barrera hem atoenceflica est im pedido. Sin em bargo,
cuando ha ocu rrid o dao extenso en el cerebro, a veces se
d etectan cantidades im portantes de CK-BB en el suero.
Se ha observado que la CK -BB puede estar en co n cen
traciones significativam ente altas en pacientes con car
cinom a de varios rganos. Se ha hallado en relacin con
carcinom a prosttico no tratado y otros adenocarcinom as.
E stos hallazgos indican que la CK-BB puede ser un m arca
dor til en relacin co n tum ores .9
Las causas m s com unes de increm en tos de CK-BB son
dao del sistem a nervioso central, tum ores, parto y la pre
sen cia de CK m acro, u n com plejo de enzim a-in m unoglobulina. En la m ayor parte de los casos, la co n cen traci n de
CK -BB es m ayor que 5 U/L, por lo general en el intervalo
de 10 a 5 0 U/L. O tras con d icio n es listadas en el cuadro
1 0 -3 m uestran actividad de CK-BB abajo de 10 U/L.10
E l valor de la separacin de isoenzim a CK se puede hallar
sobre todo en la deteccin de dao de miocardio. E l tejido
cardaco contiene cantidades significativas de CK-MB, casi
20% de toda la CK-MB. Mientras que la CK-MB se encuentra
en pequeas cantidades en otro tejido, el miocardio es en
esencia el nico tejido del que la CK-M B entra al suero en
cantidades importantes. La dem ostracin de concentracio
nes altas de CK-M B, mayores o iguales a 6% de la CK total,
se considera un buen indicador de dao m iocrdico, en par
ticular IMA. Se ha encontrado que otras protenas no enzi
m ticas, llamadas troponinas, son incluso ms especficas y
pueden tener una concentracin alta en ausencia de concen
traciones altas de CK-MB. Despus del infarto de m iocardio,
las concentraciones de CK-MB com ienzan a subir dentro de

4 a 8 h, alcanzan el m xim o en 12 a 2 4 h y vuelven a la nor
malidad dentro de 4 8 a 72 h. Este margen de tiem po se debe
considerar al interpretar las concentraciones de CK-MB.
La actividad de la CK-M B ha sido observada en otros
trastornos cardacos (cuadro 1 0 -3 ). P or tanto, las cantid a
des increm entadas no son del todo especficas para IMA
sino que reflejan probablem ente algn grado de dao car
daco isqum ico. La especificidad de las concentracio nes
de CK-M B en el diagnstico de IM A se puede increm entar
si se interpretan ju n to con isoenzim as de deshidrogenasa
de lactato (LD ) o troponinas, o am bas, y si se m id en de
form a secu en cial durante un perodo de 4 8 h para detectar
el aum ento y dism inu cin caractersticos de la actividad
enzim tica vista en el IM A (fig. 1 0 -6 ).
La isoenzim a MB tam bin ha sido detectada en el
suero de pacientes co n trastornos no cardacos. Las co n
centraciones de CK -M B halladas en estas con d iciones
es probable que representen filtracin desde el m sculo
esqueltico, aunque en la distrofia m uscular tipo D u chen
ne puede haber tam bin cierta in terven ci n cardaca. Las
con cen tracio n es de CK -M B en el sndrom e de Reye tam
b in pueden reflejar dao m iocrdico.
A pesar de los hallazgos de concentraciones de CK-MB
en trastornos distintos al infarto de m iocardio, su presencia
an es un indicador im portante de IM A .11 E l curso de tiem
po representativo de aum ento en la concentracin de CKMB despus del IMA no se encuentra en otras condiciones.
Las protenas no enzim ticas (troponina I y T ) han sido
em pleadas com o un m arcador m s sen sible y especfico
de dao m iocrd ico. Estas protenas se liberan hacia el
torrente sanguneo antes y persisten durante m s tiem po
que la CK y su coenzim a CK-M B. Ms in form aci n sobre
estos m arcadores de protena de IMA se encuentra en el
captulo 8, Am inocidos y protenas.
10
<n 6
10
Tiempo durante el cual la concentracin permanece alta (das)
FIGURA 10-6. Curvas de actividad con el tiempo de enzimas en Infarto de miocardio para AST, CK, CK-MB y LD.
La CK, de manera especfica la fraccin MB, se incrementa al inicio, seguida de AST y LD. La LD es la que perma
nece incrementada por ms tiempo. Todas las enzimas vuelven al nivel normal en 10 das.
247
CAPTULO 10 ENZIMAS
Se han elaborado num erosos inform es en donde se des

cribe la presencia de bandas inusuales de isoenzim a CK
que m uestran propiedades electroforticas que difieren de
las tres fraccion es de isoenzim a principales (fig. 1 0 -5 ).12-16
Estas form as atpicas son por lo general de dos tipos y se
co n o cen com o CK m acro y C K m itocondrial.
La CK m acro al parecer m igra a una p osicin m edia
entre C K -M M y CK-M B. E ste tipo de C K m acro com pren
de en gran m edida CK-BB acom plejada con inm unoglobulina. E n m u chos casos la inm unoglobu lina relacionada
es IgG, aunque tam bin ha sido descrito u n com p lejo con
IgA. E l trm ino CK m acro se ha em pleado tam bin para
d escribir com p lejos de lipoprotenas con CK-M M .
La in cid encia de CK m acro en el suero vara de 0 .8 a
1.6% . E n la actualidad ning n trastorno especfico se rela
ciona co n su presencia, aunque parece estar relacionada
con la edad y el gnero, y aparece con m ayor frecu encia en
m ujeres m ayores de 5 0 aos.
La CK m itocondrial ( CK-M i) se un e a la superficie
exterior de las m em branas m ictocond riales internas del
m sculo, cerebro e hgado. M igra hasta u n punto catdico
a CK -M M y existe com o una m olcula dim rica de dos
subunidades idnticas. Aparece en el suero en el estado
d im rico y en la form a de agregados oligom ricos de alto
peso m olecu lar (3 5 0 0 0 0 ). La CK -M i n o est presente en el
suero norm al y por lo com n tam poco despus del infarto
de m iocardio. La incid encia de C K -M i vara de 0 .8 a 1.7% .
Para que sea detectada en el suero, debe ocu rrir dao tisu
lar extenso, que causa d escom posicin de la m itocond ria
y la pared celular. Su presencia no tiene correlacin con
ning n estado m orboso especfico pero parece ser un indi
cador de enferm edad grave. La C K -M i ha sido detectada
en casos de tum or m aligno y anorm alidades cardacas.
E n vista de la correlacin indefinida entre estas form as
de CK atpicas y su estado m orboso esp ecfico, parece que
su im portancia se relaciona sobre todo co n los m todos
prim arios em pleados para detectar CK -M B. E n ciertos
proced im ientos analticos, estas form as atpicas se pueden
m edir com o CK -M B, que da com o resultado con cen tracio
nes de CK -M B altas y errneas.
Los m todos empleados para la m edicin de isoenzimas
de CK son electroforesis; crom atografa de intercam bio in i
co, y varios inm unoensayos, incluso el radioinm unoensayo
(RIA ) y m todos de inm unoinhibicin. Aunque los m todos
de masa son ms sensibles y preferidos para cuantificacin
de CK-M B, la electroforesis ha sido el m todo de referencia.
Las propiedades electroforticas de las isoenzim as de CK se
m uestran en la figura 10-5. Por lo general, la tcnica consiste
en realizar la electroforesis en la m uestra, m edir la reaccin
con una tcnica de superposicin y visualizar despus las
bandas bajo luz ultravioleta. Con la electroforesis, la ban
das atpicas se pueden separar, lo que perm ite su deteccin
aparte de tres bandas principales. Con frecuencia aparece
una banda con fluorescencia intensa, que migra prxim a a
la form a CK-BB. Se desconoce la naturaleza exacta de esta
fluorescencia, pero se ha atribuido a la u n in de frm acos
fluorescentes o bilirrubina m ediante albm ina.
Adem s de ver bandas de CK atpicas, otras ventajas de
los m todos de electroforesis son detectar una separacin
insatisfactoria y perm itir ver la cinasa de adenilato (A K).

La AK es una enzim a liberada de eritrocitos en m uestras
hem olizadas y aparece com o una banda catdica a CK MM. La AK puede interferir con m todos qum icos o de
in m u n oin h ib icin , lo que causa un valor alto y falso de
CK o CK-M B.
La crom atografa de intercam bio i n ico tiene el p oten
cial para ser ms sensible y precisa que los procedim ientos
e lectr n ico s llevados a cabo con buena tcnica. Sin em bar
go, en una colum na no satisfactoria, la CK -M M se integra
con la CK -M B y la CK-BB se puede eluir con CK -M B. Tam
bin, la C K m acro se puede eluir con CK-M B.
Los anticuerpos contra las subunidades M y B h an sido
usados para determ inar la actividad de CK-M B. E l anti-M
inhibe toda la actividad de M pero no la actividad de B.
La actividad de C K se m ide antes y despus de la in h i
b icin . La actividad restante despus de la in h ib ici n de
M es un resultado de la subunidad B de la actividad de
M B y BB. La actividad residual despus de la in h ib ici n se
m u ltiplica por 2 para tom ar en cuenta la actividad de MB
(inhibida 5 0 % ). La desventaja principal de este m todo es
que detecta actividad de BB, la cual, aunque no es detectable de m anera norm al, causar resultados de M B altos
e in correcto s cuando est presente BB. Adems, las for
mas atpicas de C K -M i y CK m acro no son inhibidas por
anticuerpos anti-M y tam bin podran causar resultados
errneos para actividad de MB.
C on los inm unoensayos se detecta CK-M B de m anera
confiable co n reactividad cruzada m nim a. Los in m u n oen
sayos m id en la con cen traci n de protena de enzim a en
vez de actividad enzim tica y, por tanto, pueden detectar
CK-M B enzim ticam ente inactiva. E sto lleva a la p osibi
lidad de perm itir la d eteccin de infarto antes que otros
m todos. Est disponible tam bin un ensayo de inm unoin h ib ici n de anticuerpo doble. Esta tcn ica perm ite la
d iferenciacin de actividad de MB debido a la cinasa de
adenilato y las isoenzim as atpicas, y da com o resultado
u n proced im iento analtico especfico para C K -M B .17 Los
sistem as de ensayo que se em plean en el lugar de la aten
cin para CM -M B estn disponibles pero su uso n o es tan
extendido com o los que se em plean para troponinas.
A ctividad enzim tica d e ensayo

C om o se indica en la ecu acin 1 0 -4 , la CK cataliza las
reacciones directa e inversa que conllevan la fosforilacin
de creatina o ADP. P or lo general, en el caso de anlisis de
actividad de CK, esta reaccin va acoplada con otros siste
m as enzim ticos y se determ ina u n cam bio de absorbancia
a 3 4 0 nm . La reacci n directa va acoplada con el siste
m a cinasa de piruvato-deshidrogenasa de lactato-N A D H y
procede de acuerdo con la ecu acin 10 -5 :
C reatina + ATP
ck
fosfato de creatina + ADP

PK
ADP + fosfoenolpiruvato
piruvato + ATP
CK
Piruvato + NADH + H +
lactato + N AD+
(Ec. 10-5)
248
La reaccin inversa va acoplada con el sistem a hexo cin asa-glucosa- 6-fosfato deshidrogensa-NADP, com o se indica
en la ecu acin 10- 6 :
Fosfato de creatina + ADP
HK
ADP + glucosa
..
creatina + ADP
ADP + glucosa- 6-fosfato
G lucosa 6-fosfato + NADP
G-6PD
^ ..
6-fosfogluconato + NAD
(Ec. 10-6)
La reacci n inversa propuesta por O liver y m odifica

da por R osalki es el m todo m s com n en el laboratorio
c ln ico .13 La reacci n procede 2 a 6 veces m s rpido que
la reacci n directa, lo que depende de las cond iciones del
ensayo, y hay m enos interferen cia de reacciones laterales.
El pH ptim o para la reaccin inversa es 6 . 8; para la reac
ci n directa es 9 .0 .
La actividad de CK en suero es inestable, y es desacti
vada co n rapidez debido a la oxid acin de grupos sulfhidrilo. La d esactivacin se puede revertir de form a parcial
m ediante la ad icin de com puestos sulfhidrilo al reactivo
de ensayo. Entre los com puestos utilizados estn N -acetilcistena, m ercaptoetanol, tioglicerol y ditiotreitol.
F u e n te de e r ro r
La hem olisis de m uestras de suero puede ser una fuente
im portante de actividad de CK alta. Los eritrocitos estn
virtualm ente desprovistos de CK; sin em bargo, tienen
m ucha actividad de AK. La AK reacciona con ADP para
p roducir ATP, que entonces est disponible para participar
en la reacci n de ensayo, y causa que se eleven de m anera
falsa las con cen tracio n es de CK. Esta interferen cia puede
ocu rrir con hem olisis de m s de 3 2 0 mg/L de hem oglo
bina, que libera suficiente AK para agotar los inhibidores
de AK en el reactivo. La hem olisis de trazas causa poco
aum ento, si es que hay, en la con cen traci n de CK. E l su e
ro se debe alm acenar en un lugar oscuro porque la luz del
da inactiva a la CK. La actividad se puede restablecer des
pus del alm acenaje en la oscuridad a 4C durante 7 das
o a - 2 0 C durante 1 m es cuando el ensayo se realiza con
u n activador su lfhid rilo .18 Com o resultado de la actividad
m uscular y la masa del m sculo en las concentracio nes
de CK , se debe observar que las personas que estn fsi
cam ente b ien entrenadas tienden a tener concentracio nes
base altas, y que los pacientes encam ados por largos p ero
dos pueden tener actividad de CK reducida.
Intervalo d e referen cia

CK total:
Varn, 15 a 1 6 0 U/L (3 7 C )
M ujer, 15 a 130 U/L (37 C )
CK-M B: < 6% de CK total
L os valores superiores en varones se atribuyen a m ayor
m asa m uscular. N ote que los intervalos de referencia de
enzim as estn su jetos a variacin, lo que depende del
m todo em pleado y las cond iciones del ensayo.
D eshidrogenasa de lactato
La deshidrogenasa de lactado (LD ) es una enzim a que
cataliza la interconversin de cidos lctico y pirvico. Es
una enzim a de transferencia de hidrgeno que utiliza la
coenzim a NAD+ de acuerdo con la ecu acin 10-7:
CH 3
HC OH + N A D + =
CO O H
L actato
ch 3
C =
O + NADH + H+
COOH
Piruvato
(Ec. 10-7)
La LD est distribuida de manera extensa en el cuerpo. Las
actividades altas se encuentran en el corazn, hgado,
m sculo esqueltico, rin y eritrocitos; cantidades menores
se encuentran en los pulmones, msculo liso y cerebro.
D ebido a su actividad extendida en num erosos tejid os del
cuerpo, la con cen traci n de LD es alta en diversos tras
tornos. Las con cen tracio n es altas se encuentran en enfer
m edades cardacas, hepticas, del m sculo esqueltico,
y renales, as com o en varios trastornos hem atolgicos
y neoplsicos. Las con cen tracio n es m s altas de LD total
se observan en la anem ia perniciosa y trastornos h em olticos. La d estru ccin intram edular de eritoblastos causa
increm en to com o resultado de la alta con cen traci n de LD
en eritrocitos. Los trastornos hepticos, com o la hepati
tis viral y la cirrosis, m uestran increm en tos ligeros de dos
a tres veces el LSN. E l IMA y el infarto pulm onar tam
b in m uestran aum entos de casi el m ism o grado (2 a 3 X
LSN ). E n el IMA, las concentraciones de LD com ienzan a
aum entar dentro de 12 a 2 4 h, alcanzan el m xim o en 4 8
a 7 2 h y perm anecen altas durante 10 das. Los trastornos
del m sculo esqueltico y algunas leucem ias contribuyen
al aum ento de las con centraciones de LD. Increm entos
notables se observan en particular en la m ayor parte de
p acientes con leu cem ia linfoblstica aguda.
D ebido a las m uchas cond icion es que contribuyen a la
actividad increm entada, u n valor de LD total alto es un
hallazgo bastante inespecfico. Por tanto, los ensayos de
LD presuponen m s im portancia cln ica cuando se separa
en fraccion es de isoenzim a. La enzim a se puede separar en
cin co fraccion es principales, y cada una com prende cuatro
subunidades. Tiene un peso m olecular de 1 2 8 0 0 0 daltons.
Cada isoenzim a com prende cuatro cadenas polipeptdicas
con un peso m olecular de 3 2 0 0 0 daltons cada una. Dos
cadenas polipeptdicas distintas, designadas H (co razn ) y
M (m scu lo ), se com bin an en cin co configuraciones para
producir las cin co fraccion es de isoenzim a principales.
E n el cuadro 1 0 -4 se indica la localizacin tisular de las
isoenzim as de LD y los trastornos principales relacionados
con con cen tracio n es altas. La LD -1 m igra co n ms rapidez
hacia el nodo, seguida en secu encia por otras fraccion es.
La L D -5 es la m s lenta para migrar.
249
CAPTULO 10 ENZIMAS
CUADRO 10-4. ISO EN ZIM A S DE

D ESH ID R O G EN A SA DE LACTATO
(LO CA LIZA CI N TISU LA R Y FU EN TES DE
IN CREM EN TO DE LA CO N CEN TRACI N )___________
ISOENZIMA
TEJIDO
TRASTORNO_____________
LD-1 (HHHH)
Corazn
Eritrocitos
Corteza renal
infarto de
miocardio
Anemia
hemoltica
Anemia
megaloblstica
Infarto renal
agudo
Muestra de
hemolizado
y
LD-2 (HHHM)
LD-3 (HHMM)
LD-4 (HMMM)
y
LD-5(MMMM)
Pulmn
Linfocitos
Bazo
Pncreas
Hgado
Msculo
esqueltico
Embolismo
pulmonar
Neumona
pulmonar
extensa
Linfocitosis
Pancreatitis aguda
Carcinoma
Lesin heptica
o inflamacin
Lesin del msculo
esqueltico
E n el suero de individuos saludables, la fraccin de

isoenzim a principal es L D -2, seguida de L D -1, L D -3, LD -4
y LD -5 (para los intervalos de isoenzim as, vase el cuadro
1 0 -5 ). La LD -1 y la LD -2 estn presentes en casi el mismo
grado en los tejidos listados en el cuadro 10-4. Sin embargo,
el tejido cardaco y los eritrocitos contienen una mayor con
centracin de LD -1. Por tanto, en condiciones relacionadas
con necrosis cardaca (IM A) y hem olisis intravascular, las
concentraciones sricas de LD-1 se increm entarn hasta un
punto en el que estn presentes en m ayor concentracin
que L D -2, cond icin que se conoce com o patrn de LD des
controlado (LD -1 > L D -2 ).19 Este patrn descontrolado es
alusivo a IMA. Sin embargo, la LD no es especfica para teji
do cardaco y no es un m arcador preferido de diagnstico
de IMA. Las relaciones LD -l/LD -2 mayores que 1 se pue
den observar tam bin en m uestras de suero hem olizadas .20
El increm ento en las concentraciones de LD -3 ocurren con
ms frecuencia en afectacin pulm onar y se observan tam
bin en pacientes con varios carcinom as. Las isoenzim as
L D -4 y LD -5 se encuentran sobre todo en el hgado y tejido
de m sculo esqueltico, con una fraccin de LD -5 predo
m inante en estos tejidos. Las concentraciones de LD -5 tie
nen mayor im portancia clnica en la deteccin de trastornos
hepticos, en particular trastornos intrahepticos. Los tras
tornos del m sculo esqueltico revelarn concentraciones
altas de L D -5, com o se ilustra en distrofias m usculares.
Se ha identificado una sexta isoenzim a de LD, que
m igra catdica respecto a L D -5 .21"23 La LD -6 es deshidro
genasa de alcohol. En estudios de sum inistro de datos, la
CUADRO 10-5. ISO EN ZIM A S D E LD CO M O

UN PORCEN TAJE DE LD TO TAL19
ISOENZIMA
LD-1
1 4 -2 6
LD-2
2 9 -3 9
LD-3
2 0 -2 6
LD-4
8 -1 6
LD-5
6 -1 6
LD -6 ha estado presente en pacientes con insuficiencia

cardiovascular arteriosclertica. Se cree que su presencia
significa un pronstico grave y m uerte inm inente. La LD -5
se increm enta al m ism o tiempo con la aparicin de LD - 6, lo
que es probable que represente congestin heptica debi
do a enferm edad cardiovascular. Se sugiere, por tanto, que
la LD -6 podra reflejar lesin heptica secundaria a insufi
cien cia circulatoria grave.
Se ha m ostrado que la LD form a com p lejos co n inm u
noglobulinas y revela bandas atpicas en la electroforesis.
La LD se acom pleja con IgA e IgG , y por lo regular migra
entre L D -3 y L D -4. Este com p lejo m acrom olecular no se
relaciona co n ninguna anorm alidad cln ica especfica.
E l anlisis de isoenzim as de LD se puede llevar a cabo
m ediante electroforesis, por in m u n oin h ib icin de m to
dos de in h ib ici n qum ica, o por diferencias en afinidad
de sustrato. D ebido a la utilidad cln ica lim itada, este tipo
de pruebas no es de uso com n. E l proced im iento elec
trofortico ha sido utilizado de m odo extenso desde hace
m u cho tiem po. D espus de la separacin electrofortica,
las isoenzim as se detectan ya sea de form a fluorom trica o
colorim trica. La LD puede usar otras sustancias adems
de lactato; por ejem p lo, a-h id ro x ib u tirato . Las subunidades H tien en una m ayor afinidad para el a-h id ro x ib u tirato
que para las subunidades M. Esto ha cond u cid o al uso de
este sustrato en u n in ten to por m edir la actividad de L D -1,
que consiste por com pleto en subunidades H. E l ensayo
qum ico, cono cid o com o la m ed icin de la actividad de
deshidrogenasa de a-h id ro x ib u tirato (a -H B D ), se d escri
be en la ecu acin 10 - 8.
CH 3
ch 3
a- HBD
CH 2 + NADH + H+ ^
HC =
'
CH 2 + NAD+
HC OH
CO O H
COOH
a -C eto b u tira to
a-H id roxib u tirato

(Ec. 10-8)
La a-H B D no es una enzima separada y distinta pero se

considera que representa la actividad de LD-1 de LD total.
Sin embargo, la actividad de a-H B D no es del todo espec
fica para la fraccin LD-1 porque L D -2, LD -3 y L D -4 con
tienen distintas cantidades de la subunidad H. La actividad
250
de HBD se increm enta en condiciones en las que se incre

m entan las fraccin LD-1 y LD-2.
La LD se em plea por lo com n para m edir cidos lcti
co y pirvico o com o una reacci n acoplada.
E nsayo p a ra actividad enzim tica

La LD cataliza la interconversin de cidos lctico y
pirvico con la coenzim a NAD+. La secu encia de reaccin
se d escribe en la ecuacin 10-9:
L actato + NAD+
: piruvato
NADH + H +
(Ec. 10-9)
La reacci n puede proceder ya sea en d ireccin directa

(lactato [L ]) o inversa (piruvato [P ]). Am bas reacciones
han sido usadas en ensayos clnicos. La velocidad de la
reacci n inversa es casi tres veces m s rpida, lo que per
m ite volm enes de m uestra ms pequeos y tiem pos de
reacci n m s cortos. Sin em bargo, la reacci n inversa es
m s susceptible al agotam iento de sustrato y prdida de
linealidad. E l pH ptim o para la reacci n directa es 8 .3 a
8 .9 ; para la reaccin inversa es 7.1 a 7.4.
F u e n te d e e r ro r
Los eritrocitos contienen una con cen traci n de LD de
casi 100 a 150 veces que se halla en el suero. Por tanto,
cu alquier grado de hem olisis debe volver inaceptable una
m uestra para anlisis. La actividad de LD es inestable en
suero sin im portar la tem peratura a la que se alm acen.
Si la m uestra no se puede analizar de inm ediato, se debe
alm acenar a 25C y analizar dentro de 4 8 horas. La LD -5
es la isoenzim a ms lbil. La prdida de actividad ocurre
con m s rapidez a 4C que a 25C . Las m uestras de suero
para el anlisis de la isoenzim a LD se deben alm acenar a
25C a analizar dentro de 2 4 horas de la recoleccin .

LD , 1 0 0 a 2 2 5 U/L (3 7 C ).
A m in otransferasa de aspartato
La am inotransferasa de aspartato (A ST) es una enzim a que
pertenece a la clase de transferasas. Suele conocerse com o
transam inasa e interviene en la transferencia de u n gru
po am ino entre aspartato y a-ce to cid o s. La term inologa
m s antigua, transam inasa glu tm ica-oxaloactica srica
(SGOT o GOT), tam bin se puede usar. E l fosfato de pirid oxal funciona com o una coenzim a. La reacci n procede
de acuerdo con la ecuacin 10- 10 :
CO O H
CH 2
HCCO O H
COOH
ir,
ch2
CO O H
AST
, ------
ch 2
CO O H
+ ch 2
ch2
c= o
ch2
c= o
CO O H
H C NH 2
COOH
a -C e to glutarato
CO O H
O xaloa
cetato
G lutam ato
La reaccin de tran sam inacin es im portante en el

m etabolism o interm ediario com o resultado de su fu ncin
en la sntesis y degradacin de am inocidos. Los cetoci
dos que se form an en la reaccin son oxidados en ltim a
instancia por el ciclo del cido tricarb oxlico para proveer
una fuente de energa.
La AST est distribuida de m anera extensa en el tejido
hum ano. Las concen tracion es m s altas se encuentran
en el tejid o cardaco, hgado y m sculo esqu eltico, con
cantidades ms pequeas halladas en el ri n , pncreas y
eritrocitos.
E l uso clnico de AST se limita sobre todo a la evaluacin
de trastornos hepatocelulares y participacin del m sculo
esqueltico. E n el IMA, las concentraciones de AST com ien
zan a subir dentro de 6 a 8 h, alcanzan el m xim o en 2 4 h y,
por lo regular, regresan al nivel norm al en 5 das. Sin embar
go, debido a la amplia distribucin de tejido, las concentra
ciones de AST no son tiles en el diagnstico de IMA.
Las con cen tracio n es altas de AST se encu entran con
frecu encia en em bolism o pulm onar. D espus de la insu
ficiencia cardaca congestiva, las con cen tracio n es de AST
se pueden increm en tar tam bin, lo que es probable que
refleje participacin heptica com o resultado de sum inis
tro sanguneo inadecuado a ese rgano. Las co n cen tra cio
nes de AST son ms altas en los trastornos hepatocelulares
agudos. E n la hepatitis viral, las con cen tracio n es pueden
alcanzar 1 0 0 veces el LSN. En la cirrosis, se d etectan slo
concentraciones moderadas alrededor de cuatro veces el
LSN (vase el captulo 22, Funcin heptica ). Los trastor
nos del m sculo esqueltico, com o las distrofias m usculares,
y condiciones inflam atorias tam bin causan increm entos en
ias concentraciones de AST (4 a 8 X LSN ).
La A ST existe com o dos fracciones de isoenzim a lo ca
lizadas en el citoplasm a y m itocondrias de la clula. La
con cen traci n intracelu lar de A ST puede ser 7 0 0 0 veces
m ayor que la con cen traci n extracelular. La isoenzim a
citoplsm ica es la form a predom inante que aparece en el
suero. E n los trastornos que producen necrosis celular,
com o la cirrosis heptica, la form a m itocond rial se puede
increm entar de form a significativa. E l anlisis de iso en
zim a de AST no se lleva a cabo de m anera rutinaria en el
laboratorio clnico.
Ensayo p a ra actividad enzim tica

Los m todos de ensayo para AST se basan por lo gene
ral en el principio del m todo de Karm en, que incorpora
una reaccin enzim tica acoplada co n deshidrogenasa de
m alato (M D ) com o la reaccin de indicador, y m onitorea el cam bio de absorbancia a 3 4 0 nm de m odo con tinu o
cuando el NADH se oxida a NAD+ (ec. 1 0 -1 1 ). E l pH p ti
m o es 7 .3 a 7.8.
AST
Aspartato + a-cetog lu tarato

oxaloacetato + glutam ato
O xaloacetato + NADH + ! i '
(Ec. 10-10)
m alato + N A D +
(Ec. 10-11)
251
CAPTULO 10 ENZIMAS
F u e n te d e e rro r
La hem olisis se debe evitar porque puede increm en tar de

m anera decisiva la con cen traci n de AST srica. La acti
vidad de A ST es estable en el suero durante 3 a 4 das a
tem peraturas refrigeradas.
Las aplicaciones clnicas de los ensayos de ALT estn co n

finadas sobre todo a evaluacin de trastornos hepticos.
E n trastornos hepatocelulares se hallan concentracio nes
m ayores que en trastornos obstructivos extrahep ticos o
intrahepticos. E n cond icion es inflam atorias agudas del
hgado, las concentracio nes de ALT son con frecuencia
m ayores que las de AST y tienden a p erm anecer elevadas
durante m s tiem po com o resultado de la vida m edia ms
larga de la ALT en suero (1 6 y 2 4 h, respectivam ente).
El tejido cardaco contiene una pequea cantidad de acti
vidad de ALT, pero la concentracin srica perm anece nor
mal en el IMA a m enos que haya ocurrido dao heptico
posterior. Las concentraciones de ALT han sido comparadas
histricam ente con las concentraciones de AST para ayudar
a determ inar la fuente de una concentracin de AST alta y
detectar la participacin concurrente con lesin miocrdica.

AST, 5 a 3 0 U/L (3 7 C ).
A m inotransferasa de alanina
La am inotransferasa de alanina (A LT) es una transferasa
con actividad enzim tica sim ilar a AST. De m anera espe
cfica, cataliza la transferencia de un grupo am ino de alanina a a-cetog lu tarato con la form acin de glutam ato y
piruvato. La term inologa m s antigua era transam inasa
glutm ica-pirvica srica (SGPT o GPT). La ecu acin 1012 indica la reacci n de transferasa. E l fosfato de piridoxal
acta com o la coenzim a.
CH 3
ch 3
COOH
i
ALT
c = o ===^ c =
CO O H
ch 2
CO O H
O
COOH
+ H C NH 2
ch 2
ch 2
ch 2
COOH
CO O H

E l proced im iento de ensayo caracterstico para ALT co n
siste en una reaccin enzim tica acoplada con LD com o la
enzim a indicadora, que cataliza la red u ccin de piruvato
a lactato co n oxid acin sim ultnea de NADH. E l cam bio
de absorban cia a 3 4 0 nm m edido de m anera continu a es
d irectam ente proporcional a la actividad de ALT. La reac
cin procede de acuerdo con la ecu acin 10 -3 . E l pH pti
m o es 7 .3 a 7.8.
ALT
Alanina
a -C e to glutarato
Piruvato
G lutam ato
Alanina + a-cetog lu tarato ^=4- piruvato 4- glutam ato

Piruvato + N A D H + H 4
LD
lactato + N AD 4
(Ec. 10-13)
(Ec. 10-12)
F u e n te d e e rr o r
La ALT es estable durante 3 a 4 das a 4C . Casi no la afec

ta la hem olisis.
La ALT est distribuida en m u chos tejidos, con con cen tra

ciones com parativam ente altas en el hgado. Se considera
que es la enzim a hepatoespecfica de las transferasas.
ALT, 6 a 3 7 U/L (3 7 C ).
ES TU D IO D E C A S O 10-2
M ientras cam inaba a casa una anciana de 71 aos desde
un centro com ercial, se desvanece y cae. Una amiga la
lleva a casa. All, se percata que sangra de la boca y est
ligeram ente desorientada. Al parecer se hiri al caer,
pero no recuerda haber tropezado o cado. La m u jer es
llevada al departam ento de urgencias local. E l m dico
que la exam ina determ ina que hubo prdida de la co n
cien cia; para determ inar la razn, el m dico ordena una
CT de la cabeza y un E C G y las siguientes pruebas de
laboratorio: CBC , PT, APTT, CK, LD , AST y troponina
T e l . Todas las pruebas estn dentro de los lm ites nor
males. A la m u jer se le suturan las lesion es de la b oca y
es adm itida en una unidad de observacin de 2 4 h.
Preguntas
1. Q u posibles d iagnsticos considera el m dico?
2. Q u pruebas de laboratorio seran elevadas a 6 , 12
y 2 4 h si la pacien te hubiera sufrido un IMA?
3. Q u pruebas de isoenzim a seran tiles co n esta
paciente?
252
Fosfatasa alcalina
La fosfatasa alcalina (A LP) pertenece a un grupo de enzi
m as que catalizan la hidrlisis de varios fosfom onosteres
a u n pH alcalino. E n consecu en cia, la ALP es un a enzim a
no especfica capaz de reaccionar co n m u chos sustratos
d istintos. De m anera especfica, la ALP funciona para lib e
rar fosfato inorgnico de un ster de fosfato orgnico con
la p rod u ccin concom itante de un alcohol. La reaccin
procede de acuerdo co n la ecu acin 1 0 -1 4 :
0
R P O 1
O
+ H20 - ACP - R OH + H O P O pH 9-10
OF osfo m on o ster
OA lcoh ol
Io n fosfato
(Ec. 10-14)
E l pH ptim o para la reaccin es 9 .0 a 1 0 .0 , pero el pH

ptim o vara co n el sustrato em pleado. La enzim a requiere
M g+ com o activador.
La actividad de la ALP se presenta en superficies celulares
en la m ayor parte del tejid o hum ano. Las concentracio nes
ms altas se encuentran en el in testin o , hgado, huesos,
bazo, placenta y rin. En el hgado, la enzim a se locali
za en m em branas canaliculares sinusoidales y biliares; la
actividad en el hueso est confinada a los osteoblastos, las
clulas que intervienen en la p rod u ccin de m atriz sea.
La localizacin especfica de la enzim a dentro de este te ji
do explica las concentracio nes ms predom inantes en
ciertos trastornos.
Los increm en tos de ALP tienen una gran im portancia
diagnstica en la evaluacin de trastornos hepatobiliares
y seos. E n los trastornos hepatobiliares, los increm en tos
son m s predom inantes en cond iciones obstructivas que
en trastornos hepatocelulares; en trastornos seos, los
increm entos se observan cuando intervienen osteoblastos.
E n la ob stru ccin tractobiliar, las con cen tracio n es de
ALP abarcan tres a 10 veces el lm ite superior norm al
(L SN ). Los increm en tos son sobre todo u n resultado de
la sntesis acrecentada de la enzim a inducida por colestasis. E n contraste, los trastornos hepatocelulares, com o la
hepatitis y cirrosis, m uestran slo increm en tos ligeros, por
lo general m enores que tres veces el LSN. Com o resultado
del grado de traslape de los increm en tos de ALP que ocurre
en varios trastornos hepticos, se dificulta interpretar una
sola con cen traci n alta de ALE Adopta m s im portancia
diagnstica cuando se evala ju n to co n otras pruebas de
fu ncin heptica (vase el captulo 2 2 , Funcin heptica).
Las con cen tracio n es altas de ALP se p resentan en varios
trastornos seos. Q uiz los increm en tos m ayores de acti
vidad de ALP ocu rren en la enferm edad de Paget (o ste
tis deform an te). O tros trastornos seos son osteom alacia,
raquitism o, hiperparatiroidism o y sarcom a osteognico.
Adems, las con cen tracio n es altas se observan en fracturas

seas en recup eracin y durante perodos de crecim iento
seo fisiolgico.
E n el em barazo norm al, la m ayor actividad de ALP, que
en prom edio es casi una y media veces el LSN , se puede
detectar entre las sem anas 16 y 2 0 . La actividad vuelve a
la norm alidad en 3 a 6 das .24Los increm en tos se observan
en com plicaciones del em barazo com o hipertensin , preeclam psia y eclam psia, as com o en am enaza de aborto.
Las concentracio nes de ALP dism inuyen de form a
im portante en la con d ici n heredada de hipofosfatasia. La
actividad subnorm al es u n resultado de la ausencia iso en
zim a sea y produce calcificacin sea inadecuada.
La ALP existe com o una cantidad de isoenzim as, que
han sido estudiadas m ediante diversas tcnicas. Las iso en
zim as principales, que se encuentran en el suero y han
sido estudiadas de m anera extensa, son las derivadas del
hgado, hueso, in testino y p lacen ta .23
La electroforesis es considerada la tcnica sim ple ms
til para el anlisis de isoenzim a ALP. Sin em bargo, debi
do a que puede haber an cierto grado de traslape entre
las fraccion es, la electroforesis en com binaci n con otra
tcn ica de separacin puede proveer la inform acin ms
confiable. E n la actualidad est disponible un m todo
inm un oqum ico directo para la m ed icin de la ALP rela
cionada con el hueso; esto en m u chos casos ha h echo
innecesaria la electroforesis de ALE
La fraccin heptica es la que m igra m s rpido, seguida
por la del hu eso, placenta y fracciones intestinales. Com o
resultado de la sim ilitud entre las fosfatasas heptica y sea,
co n frecu encia no hay un a separacin clara entre ellas. La
cu antificacin m ediante un densitm etro resulta difcil a
veces debido al traslape entre los dos picos. La isoenzim a
heptica se puede dividir en dos fracciones, la banda hep
tica principal y una fraccin m s pequea llam ada hgado
rpido o hgado cq, que migra anodal a la banda principal y
corresponde a la fraccin cq de electroforesis de protenas.
Cuando se increm en tan las con centracio n es de ALP total,
la fraccin heptica es la que aum enta con m s frecuencia.
M uchas cond icion es hepatobiliares causan increm en tos
de esta fraccin, por lo general al inicio en el curso de la
enferm edad. La fraccin hgado rpido ha sido d eterm ina
da en carcinom a m etasttico del hgado, as com o en otras
enferm edades hepatobiliares. Su presen cia es considerada
com o un indicad or valioso de enferm edad heptica ob s
tructiva. Sin em bargo, se presenta en form a ocasional en
ausencia de algn estado m orboso detectable.
La isoenzim a sea se increm enta debido a actividad
osteoblstica y, por lo general, se increm en ta en los nios
d urante perodos de crecim iento y en adultos m ayores de
5 0 aos. E n estos casos, una con cen traci n alta de ALP
podra ser difcil de interpretar .26
La presencia de isoenzim a de ALP intestin al en el sue
ro depende del grupo sanguneo y el estado secretor del
individuo. Los individuos que tien en grupo sanguneo B
u O y son secretores tien en m s probabilidades de tener
esta fraccin . E n apariencia, los eritrocitos del grupo A
se u n en con la ALP intestinal. Adems, en estos indivi
duos, los increm en tos de ALP intestinal ocu rren despus
CAPTULO 10 ENZIMAS
de consu m ir una com ida grasosa. La ALP intestin al puede

aum entar en d istintos trastornos, com o las enferm edades
del tubo digestivo y cirrosis. Las con cen tracio n es altas se
hallan tam bin en pacientes que experim entan hem odilisis crnica.
La diferencia de estabilidad trm ica es la base de un
segundo m todo empleado para identificar la fuente de
isoenzim a de una ALP de alta concentracin. Por lo gene
ral, la actividad de ALP se m ide antes y despus de calentar
el suero a 56C durante 10 m in. Si la actividad residual
despus del calentam iento es m enor que 20% de la activi
dad total antes del calentam iento, entonces se supone que
el increm ento de ALP es un resultado de la fosfatasa sea.
Si perm anece ms de 20% de la actividad, el increm ento es
probable que sea resultado de la fosfatasa heptica. Estos
resultados se basan en el hallazgo de que la ALP placentaria
es la ms estable al calor de las cuatro fracciones principa
les, seguida de las fracciones intestinal, heptica y sea en
orden de estabilidad trm ica. La ALP placentaria resistir
la desnaturalizacin trm ica a 6 5 durante 3 0 m inutos.
La d esactivacin trm ica es un m todo im preciso
para d iferenciacin porque la d esactivacin depende de
m u chos factores, com o el con trol correcto de tem peratura,
tiem po y m todos analticos con la sensibilidad suficiente
para detectar pequeas cantidades de actividad residual de
ALP. Adems, hay cierto grado de traslape entre la desac
tivacin trm ica de las fraccion es heptica y sea tanto en
enferm edades hepticas com o seas.
U n tercer m todo de identificacin de las isoenzim as de
ALP se basa en la inhibicin qum ica selectiva. La fenilalani
na es uno de varios inhibidores que han sido utilizados. La
fenilalanina inhibe la ALP intestinal y placentaria a un gra
do m ucho mayor que la ALP heptica y sea. Sin embargo,
con el uso de fenilalanina es im posible diferenciar la ALP
placentaria de la intestinal o la ALP heptica de la sea.
Adems de las cuatro fracciones principales de isoen
zim a de ALP, ciertas fraccion es anorm ales se relacionan
con neoplasm as. Las que se observan con ms frecuencia
son las isoenzim as de Regan y Nagao. stas se den om i
nan fosfa ta sas alcalinas carcinoplacentarias debido a sus
sim ilitudes co n la isoenzim a placentaria. La frecu encia de
intervalos de aparicin vara de 3 a 5% en pacientes con
cncer. La isoenzim a de Regan ha sido caracterizada com o
un ejem plo de una produ ccin ectpica de una enzim a
por tejido m aligno. Ha sido detectada en varios carcino
m as; por ejem plo, de pulm n, m am a, ovario y colon, con
las incid encias m s altas en cnceres de ovario y g inecol
gicos. Com o resultado de su b aja in cid encia en pacientes
co n cncer, el diagnstico de m alignidad rara vez se basa
en su presencia. Sin em bargo, es til en el m onitoreo de
los efectos del tratam iento porque desaparecer si el trata
m iento resulta exitoso.
La isoenzim a de Regan m igra a la m ism a po sici n que
la fraccin sea y es la ms estable al calor de todas las
isoenzim as de ALE Resiste la d esnaturalizacin a 65C
durante 3 0 m inutos. La fenilalanina in h ib e su actividad.
La isoenzim a de Nagao puede ser considerada una
variante de la isoenzim a de Regan. Sus propiedades electro
forticas, estabilidad trm ica e in h ib ici n p or fenilalanina
253
son idnticas a las de la fraccin de Regan. Sin em bargo,

la leu cina in h ib e tam bin a la isoenzim a de Nagao. Su
presencia ha sido detectada en carcinom a m etasttico de
superficies pleurales, y en ad enocarcinom a del pncreas y
el ducto biliar.

Com o resultado de la no especificidad relativa de la ALP
en relacin con sustratos, ha sido propuesta una diversidad
de m etodologas para su anlisis, y en la actualidad an no
estn en uso. Las diferencias principales entre stas se rela
cionan con la concentracin y los tipos de sustrato y disolu
cin am ortiguadora empleados y el pH de la reaccin. Una
tcnica de m onitoreo continua basada en un m todo dise
ado por Bowers y M cC om b perm ite calcular la actividad
de ALP con base en la absortividad m olar de p-nitrofenol.
La reaccin procede de acuerdo con la ecuacin 10-15:
,o
%
HO-
HO P O O
p-N itrofenil-
p-N itro fenol
Io n fosfato
fosfato
(Ec. 10-15)
E l p-nitrofenilfosfato (incoloro) se hidroliza a p-nitrofenol (am arillo) y se mide el increm ento de absorbancia a 405
nm , que es directam ente proporcional a la actividad de ALE
F u e n te d e e rr o r
La hem olisis puede causas ligeros increm en tos porque la
ALP est concentrada alrededor de seis veces m s en los
eritrocitos que en el suero. Los ensayos de ALP se deben
ejecu tar lo m s pronto posible despus de la recoleccin .
La actividad en suero se increm en ta casi 3 a 10% si se
m antiene a 25 o 4 C durante varias horas. La dieta puede
ind u cir increm en tos en la actividad de ALP de individuos
del grupo sanguneo B u O que son secretores. L os valores
pueden ser 25 % m s altos despus de la ingestin de una
com ida con alto contenid o de grasa.

ALP, 3 0 a 9 0 U/L (3 0 C ).
Fosfatasa cida
La fosfatasa cida (A CP) pertenece al m ism o grupo de
enzim as de fosfatasa que la ALP y es una hidrolasa que
254
cataliza el m ism o tipo de reacciones. La diferencia p rin ci

pal entre ACP y ALP es el pH de la reaccin. La ACP fun
ciona a un pH ptim o de alrededor de 5 .0 . E n la ecuacin
1 0 -1 6 se d escribe la secuencia de reaccin:
0
R P 0
1
O
ACP
pH 5
+ H 20 ^ = R OH + H O P 0
OFosfo m ono ster
OA lcoh ol
Io n fosfato
(Ec. 10-16)
La actividad de ACP se halla en la prstata, hueso, hga
do, bazo, ri n , eritrocitos y plaquetas. La prstata es la
fuente m s rica, con m uchas veces la actividad hallada en
otro tejido.
D esde hace tiem po, la m ed icin de ACP se ha em pleado
com o auxiliar en la d eteccin de carcinom a prosttico,
en particular carcinom a m etasttico de la prstata. Las
d eterm inaciones de ACP total son tcn icas relativam ente
insensibles, que perm iten detectar con cen tracio n es altas
de ACP que resultan de carcinom a prosttico en la m ayor
parte de los casos slo cuando el tum or es m etastsico.
Los m arcadores ms recientes, com o el antgeno esp ec
fico de prstata (P SA ), son las herram ientas de d eteccin
y diagnstico m s tiles (vase el captulo 3 0 , M arcadores
tum oraies en circulacin ).
U no de los sustratos ms especficos para ACP prost
tico es el m onofosfato de tim olftalena. Los m todos de
in h ib ici n qum ica em pleados para diferenciar la porcin
prosttica em plean tartrato com o inhibidor. E l tartrato
inhib e la fraccin prosttica. E l suero y el sustrato se in cu
ban con y sin la ad icin de L- tartrato. La actividad de ACP
que perm anece despus de la in h ib ici n con L-tartrato se
resta de la actividad de ACP total determ inada sin in h ib i
cin , y la diferencia representa la p orcin prosttica:
ACP total - ACP despus de la in h ib ici n con tartrato
= ACP prosttica
(Ec. 10-17)
La reacci n no es del todo especfica para ACP pros
ttica, pero otras fuentes de tejid o estn desinhibidas en
gran medida.
N inguno de estos m todos de d eterm inacin de ACP
es sen sible a carcinom a prosttico que no se encuentre
m etastsico. P or lo general, los valores son norm ales en la
m ayor parte de los casos y, de h echo, pueden ser altos slo
en 50% de los casos de carcinom a prosttico que estn
m etastsicos.
U na tcnica con m ucha ms sensibilidad sobre los ensa
yos de ACP ordinarios es el m todo inm un olgico con
anticuerpos que son especficos para la porcin prosttica.
Sin em bargo, las tcnicas inm unoqum icas no son de valor
com o pruebas de d eteccin para carcinom a prosttico.
E l PSA tiene ms probabilidades que la ACP de per
m anecer en una con cen traci n alta en cada etapa de
carcinom a prosttico, aun cuando se puede hallar una

con cen traci n norm al de PSA en tum ores de etapa D. El
PSA es en particular til para m onitorear el xito del trata
m ien to; sin em bargo, el PSA es controversial com o prueba
de d eteccin para m alignidad prosttica porque el in cre
m ento de PSA puede ocurrir en cond icion es distintas a
las del carcinom a prosttico, com o hipertrofia prosttica
benigna y p ro statitis .27'29
O tras cond iciones prostticas en las que se han hallado
increm en tos de ACP son la hiperplasia de la prstata y la
ciruga prosttica. Hay inform es contrad ictorios de in cre
m entos despus del exam en rectal y m asaje de la prstata.
E n ciertos estudios se han descrito con cen tracio n es altas
de ACP, y en otros n o se ha hallado cam bio detectable.
Cuando se hallan increm en tos, las con cen tracio n es vuel
ven por lo regular a la norm alidad en 2 4 h o ra s .30
Se ha encontrado que los ensayos de la ACP son tiles
en la qum ica cln ica forense, en particular en la inves
tigacin de violacin. Los lavados vaginales se exam inan
para detectar actividad de lquido seminal-ACP, que puede
p ersistir durante hasta cuatro d as .31 La actividad alta es
supuesta evidencia de violacin en tales casos.
La actividad de la ACP srica puede ser alta la m ayor
parte de las veces en la enferm edad sea. Se ha m ostra
do que la actividad se relaciona con los osteoclastos .32 Se
h an observado concentracio nes altas en enferm edad de
Paget; cncer de m am a con m etstasis sea, y enferm edad
de G aucher, en la que clulas de G au cher ricas en activi
dad de ACP se infiltran en la m dula sea y otro tejido.
D ebido a la actividad de ACP en las plaquetas, se observan
increm en tos cuando ocurre dao plaquetario, com o en la
trom bocitopenia que resulta de la d estru ccin excesiva de
plaquetas por prpura idioptica trom bocitopnica.

E n los procedim ientos para ACP total se em plean las m is
mas tcnicas que en los ensayos para ALP pero se efectan
a pH cido:
ACP
p-N itrofenolfosfato
pH 5
p-nitro fenol + ion fosfato
(Ec. 10-18)
Los productos de la reaccin son incoloros al pH cido

de la reaccin, pero la ad icin de lcali detiene la reaccin
y transform a los productos en crom genos, que se pueden
m edir por m edios espectrofotom tricos.
Ya se han analizado algunas especificidades de sustrato
e inhibid ores qum icos para m ediciones de ACP prosttica.
E l m onofosfato de tim olftalena es el sustrato de elecci n
para reacciones de pu nto final cuantitativas. Para m todos
de m onitoreo con tin u o, se prefiere el a -n a ftil fosfato.
Las tcnicas inm unoqum icas para ACP prosttica usan
diversos m todos, com o RIA, contrain m unoelectroforesis
e inm un oprecip itacin. Tam bin, u n ensayo inm unoenzim tico (tndem E ) inclu ye in cu b aci n con un anticuerpo
a ACP prosttica seguida de lavado e in cu b aci n con
p-N FE El p-N F formado, medido fotom tricam ente, es pro
porcional al ACP prosttico en la m uestra.
CAPTULO 10 M ENZIMAS
E l suero se debe separar de los eritrocitos tan pronto com o
se coagula la sangre para evitar fuga de ACP de eritrocitos
y plaquetas. La actividad srica dism inuye en 1 a 2 h si
se deja la m uestra a tem peratura am biente sin la adicin
de un conservador. La actividad reducida es un resulta
do de la prdida de dixido de carbono del suero, con un
in crem en to resultante de pH. Si no se realiza de inm ediato
el ensayo, el suero se debe congelar o acidificar a un pH
m enor que 6 .5 . C o n la acidificacin, la ACP es estable por
dos dias a tem peratura am biente. Se debe evitar la hem oli
sis debido a la contam in acin co n ACP eritroctica.
Los proced im ientos de RIA para m ed icin de ACP
p rosttica requieren m uestras de suero n o acidificadas. La
actividad es estable durante dos das a 4C .

ACP prosttica, 0 a 3 .5 ng/ml.
y-Glutam iitransferasa
La y-glutam iltransferasa (G G T ) es una enzim a que inter
viene en la transferencia del residuo y-glutam ilo de ppti
dos de y-glutam ilo a am inocidos, H 20 y otros pptidos
pequeos. E n la m ayor parte de los sistem as b iolg icos, el
glutatin sirve com o donador de y-glutam ilo. E n la ecua
ci n 1 0 -1 9 se describe la secu encia de reaccin:
G lutatin + am inocido
glutam ilo-pptido + L -cisteinilglicina
(Ec. 10-19)
La fu n ci n fisiolgica especfica de la G G T n o ha sido

establecida con claridad, pero al parecer la G G T in tervie
ne en la sntesis de pptido y protena, la regulacin de
las con cen tracio n es de glutatin tisular y el transporte de
am inocid os por m em branas celu lares .33
La actividad de G G T se halla sobre todo en el tejido del
ri n , cerebro, prstata, pncreas e hgado. Sin em bargo,
las aplicaciones clnicas de ensayo estn confinadas sobre
todo a evaluacin de trastornos del sistem a heptico y
biliar.
tos enzim ticos pueden alcanzar con cen tracio n es cuatro

veces el LSN.
D ebido a los efectos del alcoh ol en la actividad de GGT,
las con cen tracio n es altas de G G T podran indicar alcoh o
lism o, en particular alcoholism o cr n ico . Por lo general,
las con cen tracio n es altas de enzim a en personas alcoh li
cas o bebedores asiduos abarcan dos a tres veces el LSN,
aunque han sido observadas con cen tracio n es m s altas.
Los ensayos de G G T son tiles para m onitorear los efectos
de ab stencin de alcohol, y los centros de tratam iento del
alcoholism o los em plean com o tales. Las concentracio nes
vuelven a la norm alidad en dos a tres sem anas despus
del cese, pero pueden volver a aum entar si se reanuda el
consum o de alcohol. Com o resultado de la susceptibilidad
a la ind u ccin de enzim as, cu alquier in terp retacin de las
concentracio nes de G G T se debe hacer tom ando en co n si
d eracin los efectos posteriores de frm acos y el alcohol.
Las con cen tracio n es de G G T tam bin son altas en otras
con d iciones; por ejem plo, pancreatitis aguda, diabetes
m ellitus e infarto de m iocardio. La fuente de increm ento
en la pancreatitis y la diabetes probablem ente es el pn
creas, pero se d esconoce la fuente de G G T en el infarto de
miocardio. Los ensayos de G G T son de valor limitado en el
diagnstico de estas condiciones y no se requiere de manera
rutinaria.
La actividad de G G T es til para diferenciar la fuente de
una con cen traci n alta de ALP porque las co n cen tracio
nes de G G T son norm ales en los trastornos esqu elticos y
durante el em barazo. Es en particu lar til en la evaluacin
de la participacin hepatobiliar en ad olescentes porque la
actividad de ALP se increm entar siem pre com o resultado
del crecim iento seo.

E l sustrato ms aceptado para uso en el anlisis de G G T es el
y-glutamilo-p-nitroanilido. E l residuo de y-glutamilo es trans
ferido a glicilglicina, liberando p-nitroanilina, un producto
crom ognico con una absorbancia fuerte a 4 0 5 a 4 2 0 nm. La
reaccin, que se puede usar com o un mtodo de m onitoreo
continuo o de punto fijo, se describe en la ecuacin 10- 20:
ftO O C CHNH 2 CH 2 CH2 CO
\ N 02
HN
E n el hgado, la G G T se localiza en los canalculos de las
clulas hepticas, y en particular en las clulas epiteliales que
revisten los canalillos biliares. Debido a estas localizaciones,
la G G T aum enta en casi todos los trastornos hepatobiliares,
lo que la convierten en uno de los ensayos enzim ticos ms
sensibles en estas condiciones (vase el captulo 2 2 , Funcin
heptica). Las concentraciones ms altas se observan por lo
general en obstruccin de la va biliar.
D entro del parnquim a heptico, la G G T existe en
gran medida en el retculo endoplsm ico liso y, por tanto,
est sujeta a ind u ccin m icrosm ica heptica. P or con
siguiente, las concentraciones de G G T se increm entan
en pacientes que reciben frm acos que indu cen enzim as
com o w arfarina, fenobarbital y fenitona. Los increm en
255
y-Glutamil-p-nitroanilido
' ----
+ h 2n c h 2 c o n h c h 2 COOH
Glicilglicina
H O O C c h n h 2 c h 2 c h 2 CO
I
H N CH 2 CONH CH2 COOH
Y-glutamil-glicilglicina
GGT
pH 8. 2
H2N
N 02
p-Nitroanilina
(Ec. 10-20)
256
La actividad de G G T es estable, sin ninguna prdida de
actividad durante una sem ana a 4C . La hem olisis no
interfiere con las concentracio n es de G G T porque la enzi
ma carece de eritrocitos.

GGT: varn, 6 a 4 5 U/L (3 7 C ); m ujer, 5 a 3 0 U/L (3 7 C )
Los valores son m enores en las m ujeres presum ible
m ente com o resultado de la supresin de la actividad
enzim tica que resulta de horm onas estrognicas o progestacionales.
A m ilasa
La amilasa (AMS) es una enzim a que pertenece a la clase de
hidrolasas que catalizan la descom posicin del alm idn y el
glucgeno. E l alm idn consta de am ilosa y am ilopectina. La
am ilosa es una cadena larga no ram ificada de m olculas de
glucosa, unida por enlaces 1 -4 glucosldicos; la am ilopectina
es u n polisacrido de cadena ram ificada con uniones a , 1-6
en los puntos de ram ificacin. La estructura del glucgeno
es sim ilar a la de la am ilopectina pero es ms ramificada.
La a-am ilasa ataca slo los enlaces glucosdicos a , 1-4 para
producir productos de degradacin que consisten en glu
cosa; m altosa, y cadenas interm ediarias, llamadas dextrinas,
que contienen enlaces de ram ificacin a , 1-6. La celulosa
y otros polisacridos estructurales que consisten en enlaces
no son atacados por a-A M S. Por tanto, la AMS es una enzi
ma im portante en la digestin fisiolgica de alm idones. La
reaccin procede de acuerdo con la ecuacin 10- 2 1 :
CH 2OH
c h 2o h
c h 2o h
AMS
HO
OH
OH
glucosa,
-maltosa,
dextrinas
OH
(Ec. 10-21)
La AMS requiere iones calcio y cloruro para su activa

cin.
Las clulas acinares del pncreas y las glndulas salivales
son las fuentes tisulares principales de AMS srica. C o n
centraciones m enores se encuentran en el m sculo esque
ltico y el in testin o delgado y trom pas de Falop io. La
AM S es la enzim a m s p equ e a, c o n u n peso m o le cu la r
de 5 0 0 0 0 a 55 0 0 0 . D ebido a su tam ao pequ eo, se filtra
con facilidad en el glomrulo y tambin aparece en la orina.
La digestin de almidones comienza en la boca con la
accin hidrolltica de la AMS salival. Sin embargo, la actividad
de la AMS salival es de corta duracin porque, al deglutir, se
inactiva por la acidez del contenido gstrico. La AMS pancre
tica lleva a cabo entonces una mayor accin digestiva de los
almidones una vez que los polisacridos llegan al intestino.
La im portancia diagnstica de las m ed iciones de AMS
del suero y la orina es en el diagnstico de pancreatitis
aguda .34 Trastornos del tejido d istinto al pncreas pueden
producir increm en tos en las con cen tracio n es de AMS. Por

tanto, una co n cen traci n alta de AMS es un hallazgo no
especfico. Sin em bargo, el grado de increm en to de AMS
es til, en cierto grado, en el diagnstico d iferencial de
pancreatitis aguda. Adems, otras pruebas de laboratorio
(co m o m ediciones de concentraciones de AMS urinaria,
estudios de aclaram iento de AM S, estudios de isoenzim as
de AM S y m ediciones de concentraciones de lipasa srica
[L P S ]), cuando se em plean ju n to con la m ed icin de AMS
srica, increm en tan la especificidad de las m ed iciones de
AMS en el diagnstico de pancreatitis aguda.
E n la pancreatitis aguda, las con cen tracio n es de AMS
srica com ienzan a subir 2 a 12 h despus del in icio de un
ataque, alcanzan el m xim o en 2 4 h y vuelven a los niveles
norm ales en 3 a 5 das. Los valores varan por lo general de
2 5 0 a 1 0 0 0 unidades Somogyi/dl (2 .5 5 X LSN ). Los valo
res pueden alcanzar con cen tracio n es m u cho m s altas.
O tros trastornos que causan una con centracin srica
alta de AMS son las lesiones de las glndulas salivales, com o
paperas y parotiditis y otras enferm edades intraabdom inales, com o lcera heptica perforada, obstru ccin intestinal,
colecistitis, rotura de embarazo ectpico, infarto m esentrico y apendicitis aguda. Adems, han sido descritas co n
centraciones altas en insuficiencia renal y cetoacidosis
diabtica. Las concentraciones de AMS srica en cond icio
nes intraabdom inales distintas a la pancreatitis aguda son
por lo general m enores que 5 0 0 unidades Somogyi/dl.
U na condicin en apariencia asintom tica de hiperam ilasem ia ha sido notada en alrededor de 1 a 2% de la poblacin.
Esta condicin, llamada m acroam ilasem ia , resulta cuando la
m olcula de AMS se com bina con inm unoglobulinas para
form ar un com plejo que es demasiado grande para ser fil
trado a travs del glom rulo. Las concentraciones sricas de
AMS se increm entan debido a la reduccin del aclaram iento
renal norm al de la enzim a y, en consecuencia, la excrecin
urinaria de AMS es anorm alm ente baja. La im portancia
diagnstica de la macroam ilasem ia radica en la necesidad
de diferenciarla de otras causas de hiperamilasemia.
E n fechas recientes se ha puesto m ucho inters en el
posible uso diagnstico de las m ed iciones de isoenzi
ma de A M S .34,35 La AM S srica es una m ezcla de diver
sas isoenzim as que se pueden separar por diferencias en
propiedades fsicas, de m anera m s notable electroforesis,
aunque tam bin han sido aplicados la crom atografa y el
enfoque iso elctrico. E n el suero hum ano norm al, se pue
den observar dos bandas principales y unas cuatro bandas
m enores. Las bandas se designan com o isoam ilasa tipos P
y S. La isoam ilasa P se deriva del tejido pancretico; la S se
obtien e del tejid o de glndulas salivales, as com o de las
trom pas de Falopio y el pulm n. Las isoenzim as de origen
salival m igran con m s rapidez ( S I , S2, S 3 ), m ien tras que
las de origen pancretico son m s lentas ( P l , P2, P 3 ). E n
el suero hum ano norm al, las isoam ilasas m igran en regio
nes que correspond en a las regiones de la (3 a a -g lo b u lin a
de electroforesis de protenas. Las fraccion es que se obser
van co n m s frecu encia son P2, S I y S2.
E n la pancreatitis aguda, suele haber u n increm en to en
la actividad del tipo P, co n P3 com o la isoenzim a m s pre
d om inante. Sin em bargo, P3 ha sido detectada en casos de
257
CAPITULO 10 ENZIMAS
insu ficiencia renal y, por tanto, no es del todo especfica

para pancreatitis aguda. La isoam ilasa tipo S representa
casi dos tercios de la actividad de AMS de suero norm al,
m ientras que el tipo P predom ina en la orina norm al.
Hexocinasa
5-G lu co sa + 5 ATP
5 -g lu cosa-6-fosfato 4- 5 ADP
r
5,6-fosfog lu co n olacton a + 5 NADH

E l estudio de la AM S se puede realizar m ediante diversos
m todos, los cuales se resum en en el cuadro 10-6. Los cua
tro m todos principales se clasifican com o am iloclstico,
saccarognico, crom ognico y de m onitoreo continu o.
E n el m todo am iloclstico, se perm ite que la AMS
acte sobre un sustrato de alm idn al que se ha aadido
yodo. Cuando la AMS hidroliza la m olcula de alm idn
en unidades ms pequeas, se libera yodo y ocu rre una
dism inu cin en la intensidad de color azul oscuro inicial
del com plejo alm idn-yodo. La d ism inu cin de co lo r es
proporcional a la con cen traci n de AMS.
E l m todo sacarognico emplea un sustrato de alm idn
que se hidroliza m ediante la accin de AMS en sus m olcu
las de carbohidrato constituyentes que tienen propiedades
reductoras. As, la cantidad de azcares reductoras se mide
d ond e la co n c e n tra c i n es p ro p o rcio n a l a la activid ad
de AMS. E l m todo sacarognico, el m todo de referencia
clsico para la determ inacin de actividad de AMS, se expre
sa en unidades Somogyi. Las unidades Som ogyi son una
expresin del nm ero de m iligram os de glucosa liberados
en 3 0 m in a 37C en condiciones de ensayo especficas.
Los m todos crom ognicos em plean alm idn com o el
sustrato en el que se ha aadido un coloran te crom ogni
co, que form a un com plejo insolu ble colorante-sustrato.
Cuando la AMS hidroliza el sustrato de alm idn, se pro
ducen fragm entos ms pequeos de coloran te-sustrato, y
stos son hidrosolubles. E l increm en to en la intensidad
de color de la disolu cin de coloran te-sustrato soluble es
proporcional a la actividad de AMS.
E n fechas recientes, se han em pleado sistem as de enzi
ma acoplada para determ inar la actividad de AMS m edian
te una tcnica de m onitoreo con tin u o en el que se m ide el
cam bio de absorbancia de NAD+ a 3 4 0 nm . La ecuacin
10-22 es u n ejem plo de u n m todo de m onitoreo co n ti
nuo. Para actividad de AM S, el pH ptim o es 6.9.
ALT
M altopentosa
m altrotriosa + m altosa
M altrotriosa + m altosa
a-glucosidasa
5-glucosa
(Ec. 10-22)
Debido a que la AMS salival es inhibid a preferencialm ente por lectina de germ en de trigo, la AMS salival y
pancretica se puede estim ar m idiendo la AM S total en
presencia y ausencia de lectina. Tam bin estn inm un oensayos especficos para m edir isoenzim as de AMS.
La AMS en el suero y la orina es estable. O curre poca pr
dida de actividad a tem peratura am biente durante una
sem ana o a 4C durante dos m eses. D ebido a que los triglicridos plasm ticos suprim en o inhib en la actividad de
la AMS srica, los valores de AMS pueden ser norm ales en
p ancreatitis aguda co n hiperlipem ia.
La adm inistracin de m orfina y otros opiceos para ali
viar el dolor antes del m uestreo sanguneo darn lugar a
concentraciones de AMS srica falsam ente altas. Se presume
que los frm acos causan constriccin del esfnter de Oddi y
conductos pancreticos, con elevacin posterior de presin
inarticulada que causa regurgitacin de AMS en el suero.

AMS: suero, 25 a 13 0 U/L; orina, 1 a 15 U/hora.
Com o resultado de los d istintos proced im ientos de AMS
en la actualidad en uso, la actividad se expresa de acuerdo
con cada procedim iento. No hay expresin uniform e de
actividad de AM S, aunque con frecu encia se em plean u n i
dades Som ogyi. E l factor de conversin aproxim ado entre
unidades Som ogyi y unidades intern acionales es 1.85.
Lipasa
La lipasa (LP S) es una enzim a que hidroliza los enlaces de
ster de las grasas para producir alcoholes y cidos grasos.
De m anera especfica, la LPS cataliza la hidrlisis parcial
de triglicridos de la dieta en el in testin o al interm edia
rio 2-m onoglicrid o, con p rod u ccin de cidos grasos de
cadena larga. La reaccin procede de acuerdo con la ecua
cin 1 0 -2 3 :
CUADRO 10-6. M ETO D O LO G A S D E A M IL A S A

Amiloclstica
Mide la desaparicin del

sustrato de almidn
Sacarognico
Mide la apariencia
del producto
Cromognico
Mide el incremento de
color de la produccin
de un producto unido con
un tinte cromognico
Monitoreo continuo
vj-u-r l
5-g lu co sa-6-fo sfato + 5 NAD ^
Unin de varios sistemas de

enzim as para vigilar la
actividad de la amilasa
CH2 O C R i
CH2OH
O
LPS
C H O C R 2 + 2 H 20 ' CH O C R 2 +
|
2 cidos
grasos
c h 2o h
c h 2 o c r 3
Triacilglicerol
2-Monoglicrido
(E c 10-23)
258
La actividad enzim tica de la LPS pancretica es especfi

ca para los residuos de cidos grasos en las posiciones 1 y 3
de la m olcula de triglicrido, pero el sustrato debe ser una
em ulsin para que ocurra actividad. La velocidad de reac
cin se acelera por la presencia de colipasa y una sal biliar.
F u e n te de tejido
La co n cen traci n de LPS se encuentra sobre todo en el
pncreas, aunque est presente tam bin en el estm ago y
el in testin o delgado.
Los ensayos clnicos de m ediciones de LPS srica estn con
finados casi de m anera exclusiva al diagnstico de pancrea
titis aguda. Es sim ilar en este respecto a las m ediciones de
AMS pero ms especfica para trastornos pancreticos que
la m edicin de AMS. Tanto la concentracin de AMS com o
la de LPS aum entan con rapidez, pero los increm entos de
LPS persisten por casi 5 das en pancreatitis aguda, m ien
tras que los increm entos de AMS persisten durante slo 2
a 3 das. E l alcance de los increm entos no tiene correlacin
con la gravedad de la enfermedad. Las concentraciones
altas de LPS se pueden hallar tam bin en otras cond icio
nes intraabdom inales, pero con m enos frecuencia que los
increm entos de AMS srica. Se han determ inado increm en
tos en casos de lceras duodenales penetrantes y ppticas
perforadas, obstru ccin intestinal y colecistitis aguda. En
contraste con las concentraciones de AMS, las concentra
ciones de LPS son norm ales en condiciones de interaccin
de las glndulas salivales. Por tanto, las concentraciones de
LPS son tiles para diferenciar el increm ento de AMS srica
com o resultado de interaccin pancretica contra salival.
De las tres isoenzim as de lipasa, se considera que L2 es la
ms especfica y sensible desde el punto de vista clnico.
La LPS es estable en suero, con prdida insignificante de

actividad a tem peratura am biente durante una sem ana o
por tres sem anas a 4C . Se debe evitar la hem olisis porque
la hem oglobina inhibe la actividad de la LPS srica, y cau
sa valores falsos bajos.

LPS, 0 a 1 .0 U/ml.
D eshidrogenasa de glucosa-6-fosfato
La deshidrogenasa de glucosa- 6 -fosfato (G - 6-PD ) es una
oxidorreductasa que cataliza la oxid acin de glucosa- 6-fosfato a 6-fosfogluconato o la lacton a correspondiente. La
reaccin es im portante com o prim er paso en la derivacin
de pentosa-fosfato del m etabolism o de la glucosa con la
p rod u ccin ltim a de NADPH. La reacci n se describe en
la ecu acin 10 -2 5 :
OH
H C ---------HC OH
G-6-PD
HO CH
0 4 NADP+
HC OH
H C ----------CH 2O P 0 3 =

Los proced im ientos em pleados para m edir actividad de
LPS inclu yen estim acin de cidos grasos liberados y
m todos tu rbidim tricos. La reacci n se describe en la
ecu acin 10-24:
Triglicrido + 2 H20
F u e n te d e e r r o r
G lucosa- 6-fosfato
O
II
C ------------
(p H , 8 .6 -9 .0 )
H C OH
2-m onoglicrido + 2 cidos grasos
!
H O CH
(Ec. 10-24)
L os prim eros m todos para LPS fueron h istricam en
te deficientes. E n el m todo clsico de C herry-C randall
se em pleaba un sustrato de aceite de oliva y se m edan
los cidos grasos liberados por titu lacin despus de una
in cu b aci n de 2 4 h. Las m odificaciones del m todo de
C herry-C randall han sido com plicadas por la falta de sus
tratos estables y uniform es. Sin em bargo, la triolena es un
sustrato que se em plea en la actualidad com o una form a
m s pura de triglicrido.
L os m todos tubidim tricos son m s sim ples y ms
rpidos que los ensayos titulom tricos. Las grasas en
disolu cin crean una em ulsin turbia. C onform a la LPS
hidroliza las grasas, las partculas se dispersan, y la tasa de
aclaram iento se puede m edir com o una estim acin de la
actividad de la LPS. Los m todos co lorim tricos estn dis
p onibles y se basan en reacciones acopladas co n enzim as
com o la peroxidasa y la cinasa de glicerol.
0 4 NADPH 4 H+
!
H C OH
H C ---------CH 20 P 0 3=
6-F osfogluconato
(Ec. 10-25)
Las fuentes de G - 6-PD inclu yen la corteza suprarrenal,
bazo, tim o, nodos linfticos, glndula m am aria lactante y
eritrocitos. Se encuentra poca actividad en el suero nor
mal.
CAPTULO 10 ENZIMAS
E S T U D IO D E C A S O 10-3
U na m u jer hispana de 3 6 aos de edad acude al
departam ento de urgencias con dolor abdom inal,
debilidad y prdida del apetito; no ha viajado en los
m eses recientes, tam poco ha estado b ien durante
varios das.
259
Las con cen tracio n es increm entadas de G - 6-PD en el

suero han sido descritas en infarto de m iocardio y anem ias
m egaloblsticas. E n los trastornos hepticos no se obser
van increm en tos. Sin em bargo, las con cen tracio n es de G6-PD no son ejecutadas de form a rutin aria com o m edios
auxiliares de diagnstico en estas cond iciones.

E l proced im iento de ensayo para actividad de G - 6-PD se
describe en la ecu acin 10 -2 6 :
Preguntas
1. Q u pruebas de laboratorio se deben ordenar
para ayudar al diagnstico de esta paciente?
2. Q u pruebas enzim ticas seran tiles en el diag
nstico de esta paciente?
3. Q u par de diagnsticos es m s probable para
esta paciente?
G -6 -P D
G lucosa 6-fosfato + NADP+ ^
6-fosfogluconato + NADPH + H +
(Ec. 10-26)
Se em plea u n hem olizado de eritrocitos para valorar la

deficiencia de la enzim a; el suero se em plea para evalua
cin de increm en tos enzim ticos.

G - 6-PD , 10 a 15 U/g Hgb.
C asi todo el inters de la G - 6-PD se cen tra en su fu ncin
en el eritrocito. Aqu, fu ncion a para m antener al NADPH
en form a reducida. Se requiere una con cen traci n ade
cuada de NADPH para regenerar protenas que contienen
sulfhid rilo, com o el glutatin, del estado oxidado al redu
cido. E l glutatin en la form a reducida, a su vez, protege
a la hem oglobina de oxid acin por agentes que podran
estar presentes en la clula. U na d eficiencia de G - 6-PD da
com o resultado un sum inistro inadecuado de NADPH y,
en ltim a instancia, en la capacidad para m antener con
centraciones reducidas de glutatin. Cuando se exponen
los eritrocitos a agentes oxid antes, ocurre hem olisis com o
resultado de la oxid acin de hem oglobina y dao a la
m em brana celular.
La d eficiencia de G - 6-PD es u n rasgo hereditario rela
cionado con el sexo. E l trastorno puede originar diferen
tes m anifestaciones cln icas, una de las cuales es anem ia
h em oltica inducida por frm acos. Cuando son expuestos
a un frm aco oxidante com o la prim aquina, un frm aco
antipaldico, los individuos afectados experim entan un
episodio h em oltico. La gravedad de la hem olisis se rela
ciona con la con cen traci n del frm aco. La d eficiencia de
G - 6-PD es m s com n en afroestadounidenses, pero ha
sido descrita en todo grupo tnico.
P R E G U N T A S
1.
Cuando se lleva a cabo una reacci n en cin tica de

orden cero:
a) La con cen traci n de sustrato es m uy baja.
b) La velocidad de reacci n es directam ente propor
cional a la con cen traci n de sustrato.
c) La velocidad de reaccin es independiente de la
con cen traci n de sustrato.
d) La con cen traci n de enzim a es m uy alta.
RESUMEN
Las enzim as, halladas en todos los tejidos del cuerpo,
son protenas que catalizan reacciones bioqum icas. Las
reacciones catalizadas son especficas y esenciales para
el bienestar fisiolgico. En la lesin o en m u chos estados
m orbosos, se liberan ciertas enzim as de sus ubicaciones
norm ales y aparecen en cantidades increm entadas en la
circulacin general. E n el diagnstico y tratam iento de
ciertos estados m orbosos es til com prender la im portan
cia biolgica de las enzim as y las reacciones que catalizan.
E n este captulo se revisaron las propiedades generales
de las enzim as y su clasificacin y m ecanism os catalticos.
Se analizaron tam bin varios factores que afectan la velo
cidad de las reacciones enzim ticas y los m todos genera
les para m edir actividad enzim tica.
M uchas enzim as son cln icam en te im portantes. Cuantificar las concen traciones sricas de ciertas enzim as o
isoenzim as puede ayudar en el diagnstico y pronstico
de trastornos hepticos, del m sculo esqu eltico, seos,
cardacos; m alignidad, o pancreatitis aguda. E n este cap
tulo se analiz la fuente de tejid o, la im portancia diagns
tica, las m etodologas en ensayo preferidas y los intervalos
de referencia de varias enzim as im portantes desde el p u n
to de vista clnico.
DE
2.
R E P A S O
La energa de activacin es:
a) La energa necesaria para que se detenga una
reacci n enzim tica.
b) Increm entada por enzim as.
c) M uy alta en reacciones catalizadas.
d) Reducida por enzim as.
260
3. Las velocidades de reacciones enzim ticas se incre

m entan al aum entar las tem peraturas hasta que alcan
zan el punto de d esnaturalizacin en:
a) 4 0 a 60C .
b) 25 a 35C .
c) 100C .
d) 37C .
4. U n ejem plo de usar enzim as com o reactivos en el
laboratorio cln ico es:
a) E l m todo de nitrgeno ureico sanguneo ( U S)
m onoxim a de diace tilo.
b ) E l m todo de la hexocin asa glucosa.
c) E l m todo de creatinina de picrato alcalino.
d) E l m todo de protena total de biuret.
5. Se puede determ inar la actividad de las enzim as en el
suero y no la con cen traci n porque:
a) La tem peratura es dem asiado alta.
b ) La cantidad de enzim a es m uy b aja para medir.
c) No hay sustrato suficiente.
d ) La cantidad de enzim a es m uy alta para medir.
6 . Las con cen tracio n es de las isoenzim as L D -4 y LD -5

son altas en:
a) E m bolism o pulm onar.
b) Enferm edad heptica.
c) Enferm edad renal.
d ) Infarto de m iocardio.
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7. Q u isoenzim a de CK tiene una co n cen traci n alta

en enferm edades m usculares?
d) CK-BB.
b ) CK-M B.
c) CK-M M .
d) CK-N N .
8. Por lo general, el increm ento en la con cen traci n de

am ilasa y lipasa sricas se observa en:
fl) A pendicitis aguda.
b) P ancreatitis aguda.
c) Enferm edad de la vescula biliar.
d) Enferm edad de reflujo cido.
9. E l m todo saccarognico para d eterm inaciones de
am ilasa mide:
a) La cantidad de producto producida.
b) La cantidad de sustrato consum ido.
c) La cantidad de yodo presente.
d) La cantidad de alm idn presente.
10.
E l increm en to de la con cen traci n de enzim as tisulares en el suero se puede usar para detectar:
a) Presencia de toxinas.
b) Enferm edades infecciosas.
c) N ecrosis o dao tisular.
d) D iabetes m ellitus.
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C A P T U L O
11
Carbohidratos
Vicki S. Freeman
C O N T E N I D O
DESCRIPCIN G EN ER A L DE LOS CARBO H ID RATO S
Clasificacin de los carbohidratos
Estereoismeros
Monosacrdos, disacridos y polisacridos
Propiedades qumicas de los carbohidratos
Metabolismo de la glucosa
Destino de la glucosa
Regulacin del mecanismo de carbohidratos
H IPERG LU CEM IA
Diabetes mellitus
Fisiopatologa de la diabetes mellitus
Criterios para el diagnstico de la diabetes mellitus
H IPO G LU CEM IA
Defectos genticos en el metabolismo de
carbohidratos
D EL
C A P T U L O
FUNCIN DEL LA BO RATO RIO EN EL DIAGN STICO

D IFEREN C IAL Y EL TRATAM IEN TO DE PACIENTES
CON ALTERAC IO N ES M ETAB LICAS DE LA
G LU CO SA
Mtodos de medicin de glucosa
Autom onitoreo de glucosa sangunea (AMGS)
Tolerancia a la glucosa y pruebas posprandiales de
dos horas
Hemoglobina glucosilada
Cetonas
Microalbuminuria
Prueba de autoanticuerpo insulnico de los islotes
RESUM EN
PREGUNTAS DE REPASO
REFEREN CIAS
O B J E T I V O S
podr:
Clasificar los carbohidratos en sus respectivos
grupos.
Explicar el metabolismo de los carbohidratos en
el cuerpo y el modo de accin de las hormonas
en el metabolismo de carbohidratos.
Diferenciar los tipos de diabetes m ediante snto
mas clnicos y hallazgos de laboratorio de acuerdo
con la American Diabetes Association (ADA)
Explicar la importancia clnica de los tres cuerpos
cetnicos.
Relacionar los resultados de laboratorio esperados
y los sntom as clnicos para las siguientes compli
caciones metablicas de la diabetes.
cetoacidosis
coma hiperosmolar
262
Distinguir entre hipoglucemia reactiva y

espontnea.
Describir el principio, muestra de eleccin, y las
ventajas y desventajas de los mtodos de anlisis
de la glucosa.
Describir los tres mtodos hallados por lo comn
para hemoglobina glucosilada, muestra de elec
cin y fuente de error.
Describir el uso de hemoglobina glucosilada en el
monitoreo a largo plazo de la diabetes.
Explicar los mtodos de anlisis, y las ventajas y
desventajas de los cuerpos cetnicos.
CAPTULO 11 CARBOHIDRATOS
T E R M I N O S
Carbohidratos
Cetona
Diabetes mellitus
Disacrido
Glucagon
Glucgeno
Glucogenlisis
Gluclisis
Gluconeognesis
Hemoglobina glucosilada
Los organism os dependen de la oxid acin de com pues

tos orgnicos com p lejos para obtener energa. Tres tipos
generales de esta clase de com puestos son carbohidratos,
am inocid os y lpidos. Aunque los tres se em plean com o
fuente de energa, los carbohid ratos son la fuente prim a
ria del cerebro, eritrocitos y clulas retinales en hum anos.
L os carbohidratos son la fuente de alim ento principal y
sum inistro de energa del cuerpo, y se alm acenan sobre
todo com o glucgeno del hgado y m sculo. Los estados
m orbosos relacionados con carbohid ratos se dividen en
dos grupos: hiperglucem ia e hipoglucem ia. La d eteccin
oportuna de diabetes m ellitus es el objetivo de las norm as
de la A m erican Diabetes Association establecidas en 1997.
Las com plicaciones aguda y crnica se pueden evitar con
el diagnstico, m onitoreo y tratam iento. E l laboratorio
desem pea u n papel im portante a travs de m ediciones
peridicas de hem oglobina glucosilada y m icroalbm ina.
DESCRIPCIN GEN ERAL DE LOS

CARBOHIDRATOS
Los carbohidratos son com puestos que con tien en C, H y O.
La frm ula general para un carbohidrato es Cx(H 20 ) y. Los
carbohid ratos contien en los grupos fu ncionales C = 0 y
-O H . Hay algunos derivados de esta frm ula bsica porque
los derivados de carbohidratos se pueden form ar m ediante
la ad icin de otros grupos qum icos, com o fosfatos, sulfatos y am inas. La clasificacin de carbohidratos se basa en
cuatro propiedades distintas: a ) el tam ao de la cadena de
carbono base, b) la ub icaci n del grupo fu ncional C O , c)
el nm ero de unidades de azcar y d) la estereoqum ica
del com puesto.
263
C L A V E
Hiperglucmico
Hipoglucmico
Insulina
Microalbuminuria
Monosacrido
Poiisacrido
Proyeccin de Fisher
Proyeccin de Haworth
Triosa
Va de Em bden-M yerhof
Los carbohidratos son hidratos de derivados de aldehi

do o cetona con base en la u b icaci n del grupo funcional
CO (fig. 1 1 -1 ). Las dos form as de carbohid ratos son aldosa
y cetosa (fig. 1 1 -2 ). La aldosa tiene u n aldehido com o su
grupo funcion al, m ientras que la cetosa tiene una cetona
com o el grupo funcional. E l carbono en el grupo fu ncional
se llam a carbono anom rico.
Se em plean varios m odelos para representar carb ohi
dratos. La proyeccin de F isher de un carbohidrato tiene
al aldehido o ceton a en la parte superior del d ibujo. Los
carbonos se nu m eran com enzando en el extrem o aldehido
o cetona. E l com puesto se puede representar com o una
cadena recta o se podra u n ir para m ostrar una represen
tacin de la form a hem iacetal cclica (fig. 1 1 -3 ). La pro
yeccin d e H aworth representa al com puesto en la form a
cclica que es ms representativa de la estructura real. Esta
estructura se form a cuando el grupo fu ncional (ceton a o
aldehido) reacciona con un grupo alcoh ol en el m ism o
azcar para form ar u n anillo llam ado el anillo hem iacetal
(fig. 1 1 -4 ).
c h 2o h
H C OH
I
R
Aldosa
FIGURA 11-2.
c= o
I
R
Cetosa
Dos formas de carbohidratos.
Clasificacin de los carbohidratos

Los carbohidratos se pueden agrupar en clasificaciones gen
ricas con base en el nmero de carbonos en la molcula. Por
ejem plo, las triosas contienen tres carbonos, las tetrosas cua
tro, las pentosas cinco y las hexosas seis. En la prctica real,
el carbohidrato ms pequeo es el gliceraldehdo, un com
puesto de tres carbonos.
II
R C R
H C = 0
Cetona
Aldehido
FIGURA 11-1.
Estructuras de un aldehido y una cetona.
H C= 0
H C OH
HO C H
I
H C OH
I
H C OH
c h 2o h
H C OH
H C OH
HO C H
H C OH
H C --------c h 2o h
FIGURA 11-3. Proyeccin de Fisher de la glucosa. La figura de la

izquierda es la proyeccin de Fisher de cadena abierta, y la figura de
la derecha es una proyeccin de Fisher cclica.
264
M onosacridos, disacridos y polisacridos
Estereoism eros
Los carbonos centrales de un carbohidrato son asim tri
cos cuatro grupos d istintos estn un idos a los tom os de
carbono. E sto perm ite tener varias configuraciones espa
ciales de m olculas de carbohidrato llamadas estereoisme
ros. stos tien en el m ism o orden y tipos de enlaces pero
diferentes d isposiciones espaciales y propiedades d istin
tas. Por cada carbono asim trico, hay 2 n ism eros posi
bles; por tanto, hay 2 1, o dos, form as de gliceraldehdo.
Estos ism eros son im genes especulares. D ebido a que
una aldosa contiene cuatro carbonos asim tricos, hay 24 o
16 ism eros posibles, dos de los cuales son estereoism e
ros designados D-glucosa y L-glucosa. D y L son trm inos
em pleados para d escribir algunos de los posibles ism eros
p ticos de glucosa y otros com puestos que existen com o
estereoism eros. Son im genes especulares que n o se p u e
den superponer. La configuracin D tiene al -O H en el
m enor carbono asim trico a la derecha; la form a L tiene
al -O H a la izquierda. En la figura 1 1 -5 , la D-glucosa se
representa en la proyeccin de F ish er con el grupo hidroxi
en el carbono nm ero 5 colocado a la derecha. La L-gluco
sa tiene al grupo hidroxi en el carbono cin co ubicado a la
izquierda. La m ayor parte de los azcares en los hum anos
estn en la form a D.
H C = 0
I
H C OH
I
HO C H
!
H C OH
!
H C OH
c h 2o h
D-Glucosa
FIGURA 11-5.
H C = 0
HO C H
HO C H
H C OH
I
H C OH
c h 2o h
L-Glucosa
O tra cla sifica ci n de los carb o h id rato s se basa en el

n m ero de un id ad es de azcar en la cad en a: m o n o sac
rid os, d isacrid os, o lig o sacrid os y p o lisacrid os. E ste
en cad en am ien to de azcares depende de la fo rm a ci n
de en laces g lu co sid ico s que son p u en tes de to m os de
ox g en o. C uando se u n en dos m o lcu la s de ca rb o h id ra
to, se produ ce una m o lcu la de agua. C uand o se divi
den, se em plea una m o lcu la de agua para form ar los
com p u estos individ uales. Esta re a cci n se llam a h id r
lisis. E n los en laces g lu co sid ico s de ca rb o h id ra to puede
p articip ar cu a lq u ier n m ero de ca rb o n o s; sin em bargo,
d ep end iend o del carb oh id rato se fav orecen cierto s car
b on o s.
Los m onosacridos son azcares sim ples que no pueden
hidrolizarse a una form a ms sim ple. E stos azcares co n
tien en tres, cuatro, cin co y seis o m s tom os de carbono
(co n ocid o s com o triosas, tetrosas, pentosas y h exosas, res
pectivam ente). Los m s com unes son glucosa, fructosa y
galactosa.
Los disacridos se form an en la in teracci n de grupos
entre dos m onosacridos con la p rod u ccin de una m o l
cu la de agua. E n la hidrlisis, los disacridos sern divi
didos en dos m onosacridos por enzim as de disacrido
(co m o la lactasa) localizadas en las m icrovellosidades del
intestino. E stos m onosacridos son absorbidos de m ane
ra activa. Los disacridos ms com unes son m altosa (que
com prende m olculas de 2-|3-D-glucosa en u n enlace 1
4 ), lactosa y sucrosa.
Los oligosacridos son los encad enam ientos de dos a 10
unidades de azcar, m ientras que los p olisacridos se for
m an m ediante el enlace de m uchas unidades de m onosacrido. E n la hidrlisis, los polisacridos producirn ms
de diez m onosacridos. La am ilasa hidroliza al alm idn a
disacridos en el duodeno. Los polisacridos ms com u
nes son alm idn (m olcu las de glucosa) y glucgeno (fig.
11 - 6 ).
Propiedades qum icas de los carbohidratos

Algunos carbohid ratos son sustancias reductoras; stos
pueden reducir u oxidar otros com puestos. Para ser una
sustancia reductora, el carbohidrato debe con ten er un
grupo cetona o aldehido. E jem plos de sustancias reductoras son glucosa, m altosa, fructosa, lactosa y galactosa. Esta
propiedad se us en m u chos m todos de laboratorio en el
pasado en la d eterm inacin de carbohidratos.
Los carbohidratos pueden form ar enlaces glucosidicos
con otros carbohidratos y con no carbohidratos. La aldosa o
Estereoismeros de la glucosa.
FIGURA 11-6.
Enlace de monosacridos.
CAPITULO 11 CARBOHIDRATOS
grupo ceton a en el carbohidrato form a un enlace de oxg e

no. Si el enlace se form a con uno de los otros carbonos en
el carbohid rato distintos al carbono anom rico, este lti
m o (grupo fu ncional) no sufre ningn cam bio y el grupo
resultante es una sustancia reductora.
Si el enlace se form a con el carbono anom rico en el
otro carbohidrato, el com puesto resultante y a no es una
sustancia reductora. Los carbohid ratos n o reductores no
tienen u n grupo cetona o aldehido activo. No oxid arn o
reducirn otros com puestos. E l azcar no red uctor ms
com n es la sucrosa, azcar de m esa (fig. 1 1 -7 ).
Los m onosacridos y m u ch os d isacridos son agentes
reductores. E sto se debe a que el aldehido o cetona libre
(la form a de cadena abierta) se puede oxid ar b a jo cond i
cion es apropiadas. Com o un d isacrido, uno de los alde
hidos o ceton as suele ser alfa para al enlace glucosd ico.
E l otro aldehido o cetona an est libre para fu ncion ar
com o agente reductor. Sin em bargo, cuando am bos alde
hidos o cetonas son alfa respecto al en lace glucosd ico,
com o en la sucrosa, entonces el disacrido es capaz de
experim entar m utarrotacin y es, por tanto, incapaz de fu n
cion ar com o u n agente reductor. Tanto la m altosa com o la
lactosa son agentes reductores, m ien tras que la sucrosa
no lo es.
M etabolism o de la glucosa
La glucosa es la fuente prim aria de energa para los hum a
nos. E l sistem a nervioso, inclu so el cerebro, depende por
com pleto de la glucosa del lquido extracelular circund an
te (L E C ) para la energa. E l tejid o nervioso no puede con
centrar o alm acenar carbohidratos; por tanto, es crtico
m antener un sum inistro perm anente de glucosa para el
tejido. P or esta razn, la con cen traci n de glucosa en el
L E C se debe m antener en un intervalo reducido. Cuando
la con cen traci n cae abajo de cierto nivel, el tejido ner
vioso pierde la fuente de energa prim aria y es incapaz de
m antener la fu n ci n n orm al.
Destino de la glucosa
La m ayor parte de los carbohid ratos que ingerim os son
polm eros, com o el alm idn y el glucgeno. La digestin
de estos polm eros no absorbibles a d extrinas y d isacri
dos, que luego son hidrolizados a m onosacridos por la
m altasa, una enzim a liberada por la m ucosa intestinal, se
debe a la am ilasa salival y a la pancretica. La sucrasa y la
FIGURA 11-7.
Proyeccin de Haworth de la sucrosa.
265
lactasa son otras dos enzim as im portantes derivadas del

in testin o que hidrolizan la sucrosa a glucosa, y la fructosa
y lactosa a glucosa y galactosa.
Cuando los disacridos son convertidos a m onosa
cridos, son absorbidos por el in testin o y transportados
al hgado por el sum inistro sanguneo venoso del portal
heptico. La glucosa es el n ico carbohidrato que se usa
de m anera directa para energa o se alm acena com o gluc
geno. La galactosa y la fructosa deben convertirse a gluco
sa antes que se puedan usar. D espus que la glucosa entra
a la clula, es desviada con rapidez hacia una de tres posi
bles vas m etablicas, dependiendo de la disponibilidad
de sustratos o del estado n u tricion al de la clula. El o b je
tivo final de la clula es convertir la glucosa en dixido de
carbono y agua. D urante este proceso, la clula obtiene
la m olcula de alta energa trifosfato de adenosina (ATP)
de fosfato inorgnico y difosfato de adenosina (A D P). La
clula requiere oxgeno para las etapas finales en la cade
na de transporte de electrones (C T E ). E l d inucletido
de nicotinam ida y adenina (N AD) en su form a reducida
(NADH) actuar com o un interm ediario para acoplar la
oxid acin de glucosa a la C T E en las m itocond rias donde
se obtiene m u cho del ATP.
E l prim er paso para las tres vas requiere que la glucosa
sea convertida a glucosa- 6-fosfato por m edio de la m ol
cula de alta energa, ATP. Esta reacci n se cataliza m edian
te la enzim a hexocinasa (fig. 1 1 -8 ). La glucosa 6-fosfato
puede entrar a la va de E m bdm -M yerhoj o a la va del
m onofosfato de hexosa o se puede convertir en glucgeno
(fig. 1 1 -8 ). Las prim eras dos vas son im portantes para la
g eneracin de energa a partir de glucosa; la conversin a
la va del glucgeno es im portante para el alm acenam iento
de glucosa.
E n la va de Em bden-M yerhof, la glucosa se d escom
pone en dos m olculas de tres carbonos de cido pirvico
que pueden entrar al ciclo del cido tricarboxlico (ciclo
ATC) en la conversin a acetil-coenzim a A (acetil-C oA ).
Esta va requiere oxgeno y se denom ina va aerb ica (fig.
1 1 -8 ). O tros sustratos tienen la oportunidad de entrar a
la va en varios puntos. E l glicerol liberado de la h id r
lisis de triglicridos puede entrar en 3-fosfog licerato, los
cidos grasos y cetonas, y algunos am inocidos pueden
ser convertidos o catabolizados a acetil-C oA , que es par
te del ciclo del ATC. O tros am inocidos entran a la va
com o piruvato o com o a-ce to cid o s o a -o x o cid o s des
anim ados. La conversin de am inocidos por el hgado y
otro tejido especializado, com o el ri n , a sustratos que
pueden ser convertidos a glucosa se llam a gluconeognesis.
Esta ltim a tam bin com prende la conversin a glicerol,
lactato y piruvato a glucosa.
La gluclisis anaerbica es im portante para tejid o com o
el m sculo, que con frecuencia tiene requ isitos de energa
im portantes sin u n sum inistro adecuado de oxgen o. Estos
tejidos pueden derivar ATP de la glucosa en un am biente
con d eficiencia de oxgeno al convertir el cido pirvico
en cido lctico. E l cido lctico se difunde desde las clu
las del m sculo, entra a la circu laci n sistm ica y luego
el hgado lo tom a y em plea (fig. 1 1 -8 ). Para que ocurra
la gluclisis anaerbica, se deben con su m ir dos m oles de
266
G LUCO SA
EXTRACELULAR
GLUCGENO
'
Slntasa de
ATP^ CO Sa
G A L A C T O S A \ \ 9 luc9 en0 Hexocinasa
Glucosa 1-PO
Glucosa-6-fosfatasa
(slo hgado)
ADPGlucosa 6 -PO 4
Acido 6 -fosfoglucnico
Pentosas
Fructosa 6 -P 0 4
ATP
Fosfofructooinasa
1
Fructosa-1,6 -bisfosfatasa
ADP-r
Fructosa 1,6 -dlfosfato
M A O SA
Gliceraldehdo 3-P 0 4 (2)
il
3-Fosfoglicerl fosfato (2)

2 NAD+
2 AD P
LIPIDOS
Glicerol
Acidos grasos.
PROTENA
2 NADH
2 ATP
3-Fosfoglcerato (2)
Fosfoenolpiruvato (2)
2AD P^ I A
^Cinasa de piruvatoj
2 NADH
2 A T P -< < Y I
Piruvato (2)
2 NAD+
-<
Lactato (2)
Aminocidos
Acetil-CoA
C ET O N A S
CICLO DEL CIDO

T RICARBOXLICO
-Cetocidos
Oxocidos
FIGURA 11-8. Va de Embden-Meyerhof para

la gluclisis anaerobia.
ATP por cada m ol de glucosa; sin em bargo, se producen

de m odo directo 4 m oles de ATP, lo que da com o resultado
una ganancia neta de dos m oles de ATP. Las ganancias adi
cionales de ATP resultan de la in trod u cci n de piruvato en
el ciclo de ATC y el NADH en el C TE.
La segunda va de energa es la desviacin de m onofosfa to de hexosa (d esviacin H M P), que es en realidad una
d esviacin de la glucosa 6-fosfato de la va g lu coltica
para conv ertirse en cido 6-fosfog lu cn ico. E l producto
oxidado perm ite la fo rm acin de ribosa 5-fosfato y NDP
en su form a reducida (N A D PH ). E l NADPH es im por
tante para los eritrocitos que carecen de m itoco n d rias y,
por tanto, no pu ed en llevar a cabo el ciclo del ATC. La
capacidad red uctora del NADPH se requiere para p rote
ger a la clu la de dao oxidativo y por radicales libres.
Sin NADPH, la m em brana de bicapa lipd ica de la clu la y
las enzim as crticas seran destruidas finalm en te, y com o
resultado se tendra m uerte celular. La d esviacin HMP
tam bin perm ite a las p entosas, com o la ribosa, en trar a

la va g lu coltica.
Cuando se satisfacen los requisitos de energa de la
clula, la glucosa se puede alm acen ar com o glucgeno.
E sta tercera va, que se llam a glucognesis, es relativam ente
directa. La glucosa 6-fosfato es convertida en glucosa 1fosfato, que luego se convierte en difosfoglucosa de uridina
y despus en glucgeno m ediante la sintasa de glucgeno.
Varios tejidos pueden sintetizar glucgeno, en particular
el hgado y los m sculos. Los hepatocitos son capaces de
liberar glucosa de glucgeno y otras fuentes para m ante
ner la con cen traci n de glucosa en la sangre. E sto es por
que el hgado sin tetiza la enzim a glucosa- 6-fosfatasa. Sin
esta enzim a, la glucosa es atrapada en la va glucoltica.
Las clulas del m sculo no sin tetizan g lu cosa- 6-fosfatasa
y, por tanto, no pueden desfosforilar glucosa. U na vez que
la glucosa entra a la clu la del m sculo, perm anece com o
glucgeno a m enos que sea catabolizada. La glucogenlisis
CAPITULO 11 CARBOHIDRATOS
es el proceso m ediante el cual el glucgeno se convierte de

nuevo en glucosa 6-fosfato para entrar en la va glucolti
ca. E n el cuadro 11-1 se d escriben las principales vas de
energa relacionadas de m anera directa o indirecta co n el
m etabolism o de la glucosa.
E n general, el hgado y otras clulas pueden usar la
glucosa diettica y otros carbohid ratos para energa o se
alm acena com o glucgeno para uso posterior. Cuando el
sum inistro de glucosa es b a jo , el hgado usar glucgeno y
otros sustratos para aum entar la con cen traci n de glucosa
en la sangre. Estos sustratos inclu yen glicerol de triglicridos, cido lctico de la piel y m sculos y am inocidos.
Si se regula la liplisis de triglicridos, da com o resultado
la form acin de cuerpos cetn icos, que el cerebro puede
usar com o fuente de energa por el ciclo del ATC. La sn te
sis de glucosa de am inocidos es la gluconeognesis. Este
proceso se usa ju n to con la form acin de cuerpos cet n i
cos cuando se agotan los depsitos de glucgeno co n
d iciones relacionadas norm alm en te co n la inan icin. La
va fu n d am en tal para la o x id a c i n de la g lu co sa es por
la va de Em bden-M yerhof. E l NADPH se puede sintetizar
por la desviacin HMP, que es una va lateral de la va glu
coltica anaerbica (fig. 1 1 - 8).
Regulacin del m ecanism o de carbohidratos

El hgado, pncreas y otras glndulas endocrinas intervie
n en en el con trol de las con cen tracio n es de glucosa san
gunea en un intervalo reducido. D urante u n ayuno breve,
la glucosa es sum inistrada al L EC desde el hgado por glu
coneognesis. Dos horm onas principales controlan la glu
cosa sangunea: insulina y glucagon, am bas producidas en
el pncreas. Sus acciones se op onen entre s. O tras horm o
nas y sustancias neuroendocrinas tam bin ejercen cierto
con trol sobre las concentracio nes de glucosa sangunea,
que perm ite al cuerpo responder a m ayores dem andas de
glucosa o sobrevivir ayunos prolongados. E sto tam bin
CUADRO 11-1. VAS EN EL METABOLISMO DE

LA GLUCOSA
Gluclisis
Metabolismo de la molcula de
glucosa a piruvato o lactato para
produccin de energa
Gluconeognesis
Formacin de glucosa 6-fosfato de

fuentes distintas a carbohidratos
Glucogenlisis
Descomposicin de glucgeno a
glucosa para uso como energa
Glucognesis
Conversin de glucosa a
glucgeno para alm acenam iento
Lipognesis
Conversin de carbohidratos
a cidos grasos
Liplisis
Descomposicin de grasa
267
perm ite la conservacin de energa com o lpidos cuando

se ingieren sustratos en exceso.
La insulina es la horm ona prim aria a la que se debe la
entrada de glucosa en la clula. Es sintetizada por las clu
las |3 de los islotes de Langerhans en el pncreas. C uan
do estas clulas d etectan un increm en to en la glucosa del
cuerpo, liberan insulina. La lib eracin de insulina causa
u n m ayor m ovim iento de glucosa en las clulas y m ayor
m etabolism o de glucosa. Por lo general, la insulina se libe
ra cuando las concentraciones de glucosa son altas y no se
libera cuando dism inuyen las con cen tracio n es de gluco
sa. E sto reduce las concentracio nes de glucosa plasm tica
al increm entar la entrada de transporte de glucosa en el
m sculo y el tejid o adiposo por m edio de receptores no
especficos. Tam bin regula la glucosa al increm en tar la
glucognesis, lipognesis y gluclisis e in h ib ir la glucogenlisis. La insulina es la n ica horm ona que dism inuye
la con cen tracio n es de glucosa y se le puede llam ar agente
hipoglucm ico (cuadro 11 - 2 ).
E l glucagon es la horm ona prim aria a la que se debe
el increm en to de las con centracio n es de glucosa. Se sin
tetiza m ediante las clulas a de los islotes de Langer
hans en el pncreas y se libera durante estados de estrs
y ayuno. Cuando estas clulas detectan una dism inu cin
en la glucosa del cuerpo, liberan glucagon. Esta sustan
cia increm enta las concentraciones de glucosa plasm tica
m ediante glucogenlisis en el hgado y u n increm ento en
la gluconeognesis. Se puede llam ar tam bin agente hiperglucm ico (cuadro 1 1 - 2 ).
Dos horm onas que produce la glndula suprarrenal
afectan el m etabolism o de carbohidratos. La adrenalin a ,
producida por la m dula espinal, increm enta la glucosa
plasm tica al in h ib ir la secrecin de insulina, increm en tar
la glucogenlisis y prom over la liplisis. La adrenalina se
libera durante el estrs. Los glucocorticoides, sobre todo
cortisol, se liberan de la corteza suprarrenal al estim ular
la horm ona ad renocorticotrp ica (A C TH ). E l cortisol
increm en ta la glucosa plasm tica al dism inuir la entrada
intestinal en la clula e increm en tar la gluconeognesis, el
glucgeno heptico y la liplisis.
D os h orm onas de la hipfisis anterior, horm ona del
crecim ien to y A C TH , prom ueven el increm en to de glu
cosa plasm tica. La horm ona del crecim iento increm en ta la
glucosa plasm tica al dism inuir la entrada de glucosa en
las clulas e increm en tar la gluclisis. Su lib eracin de la
hipfisis es estim ulada por las con cen tracio n es de gluco
sa reducidas y se in hib e cuando se increm en ta la gluco
sa. Las con cen tracio n es reducidas de cortisol estim ulan
la hipfisis anterior para liberar ACTH. La A C TH , a su
vez, estim ula la corteza suprarrenal para liberar cortisol e
increm en ta las concentracio nes de glucosa plasm tica al
convertir el glucgeno heptico en glucosa y prom over la
gluconeognesis.
O tras dos horm onas afectan las con cen tracio n es de
glucosa: tiroxina y som atostatina. La glndula tiroides es
estim ulada por la produ ccin de horm ona estim ulante
de la tiroides (TSH ) para liberar tiroxina que increm en
ta las con cen tracio n es de glucosa plasm tica al aum entar
la glucogenlisis, gluconeognesis y absorcin intestinal
268
C U A D R O 1 1 -2 . A C C I N D E L A S H O R M O N A S
Accin de la insulina
Incrementa la glucognesis y la gluclisis: g lu co sa ------ * gluc g en o ---- p iru vato ---- * Acetil-CoA
Incrementa la lipognesis
Disminuye la glucogenlisis
Accin del glucagon
Incrementa la glucogenlisis:
G lu c g en o -------- > glucosa
Incrementa la gluconeognesis:
cidos g raso s-------- acetil-CoA -------- cetona
Pro ten as-------- aminocidos
de glucosa. La som atostatina, producida por las clulas 5

de los islotes de Langerhans del pncreas, increm en ta las
con cen tracio n es de glucosa plasm tica m ediante la in h i
b ici n de insulina, glucagon, horm ona del crecim iento y
otras horm onas endocrinas.
hgado, m sculo y tejid o adiposo. Tam bin altera las vas

m etablicas de la glucosa. La hiperglucem ia, o con cen tra
cion es altas de glucosa plasm tica, es causada por un des
equilibrio de horm onas.
D iabetes m ellitus
HIPERGLUCEM IA
La hiperglucem ia es u n increm ento en las concentraciones
de glucosa plasm tica. En pacientes saludables, durante
u n estado de hiperglucem ia, las clulas (3 de los islotes
pancreticos de Langerhans secretan insulina. sta in cre
m enta la perm eabilidad de la m em brana a clulas del
La diabetes mellitus es en realidad un grupo de enferm e

dades m etablicas caracterizadas por hiperglucem ia que
resultan de defectos en la secrecin de insulina, a ccin de
sta, o am bas. E n 1 9 7 9 , el grupo N ational D iabetes D ata
elabor u n esquem a de clasificacin y diagnstico para la
diabetes m ellitu s .1 E n este esquem a se incluy la diabetes
U n estudiante de preparatoria de 18 aos de edad con
una historia de cuatro aos de diabetes m ellitus es lle
vado al departam ento de urgencias debido a som n olen
cia excesiva, vm ito y diarrea. Su diabetes ha estado
b ien controlada con 4 0 unidades de insulina NPH dia
ria hasta hace varios das cuando present sed excesi
va y poliuria. D urante los tres das anteriores tam bin
haba experim entado cefalea, m ialgia y fiebre de m enor
grado. La diarrea y el vm ito com enzaron hace un da.
ANLISIS DE ORINA
Densidad
relativa
QUMICA DE RESULTADOS DE PRUEBA
1.012
Sodio
126 mEq/L
pH
5.0
Potasio
6.1 mEq/L
Glucosa
4+
Cloruro
87 mEq/L
Cetona
Gran
cantidad
Bicarbonato
6 mEq/L
Glucosa
plasmtica
600 mg/dL
US
48 mg/dL
Creatinina
2.0 mg/dL
Cetonas
sricas
4+
Preguntas
1. C ul es el diagnstico probable de este paciente
con base en los datos presentados?
2. Q u p ru eba(s) de laboratorio se debe llevar a cabo
para h acer un seguim iento de este pacien te y ayudar
a ajustar las concen tracio nes de insulina?
3. P or qu son positivas las cetonas de la orina?
4 . Q u m todos se em plean para cu antificar la ce to
nas de la orina? Q u cetonas se detectarn?
m ellitus en dos categoras am plias: tipo 1 , diabetes m elli

tus insulinodependiente (D M ID ), y tipo 2, diabetes m elli
tus no insulinodepend iente (D M N ID ).
E stablecid o en 1 9 9 5 , el C om it de E xpertos In tern acio
nal en el D iagnstico y C lasificacin de la D iabetes M elli
tus, trabajando b ajo el p atrocinio de la ADA, se le asign
la tarea de actualizar el sistem a de clasificacin de 1979.
Los cam bios propuestos inclu yeron elim inar los trm inos
antiguos DM ID y DM NID. Se retuvieron las categoras de
tipo 1 y 2 , co n la adopcin de nm eros arbigos en lugar
de nm ero rom anos (cuadro 1 1 -3 ).2
P or tanto, las norm as de la ADA y la O rganizacin
M undial de la Salud (O M S) recom endaron las siguientes
categoras de diabetes:
D iabetes tipo 1
D iabetes tipo 2
O tros tipos especficos de diabetes
D iabetes m ellitus gestacional (D M G )
La diabetes tipo 1 se caracteriza por hiperglucem ia

inapropiada que es resultado sobre todo de la d estruccin
de clulas (3 de los islotes p ancreticos y una tendencia a
cetoacidosis. La diabetes tipo 2 , en contraste, inclu ye casos
de hiperglucem ia que resultan de resistencia a la insulina
CUADRO 11-3. C LA SIFIC A C I N D E LA

D IA B ETES M ELLITUS
PATOGNESIS
Tipo 1
Destruccin de clulas |3
Deficiencia de insulina absoluta
Autoanticuerpos
Autoanticuerpos de clulas de
los islotes
Autoanticuerpos de insulina
Autoanticuerpos de descarboxilasa
de cido glutmico
Autoanticuerpos IA-2 y IA-2B de
fosfatasa de tirosina
Tipo 2
Resistencia a la insulina con un

defecto secretorio de insulina
Deficiencia de insulina relativa
Otra
Relacionada con condiciones

secundarias
Defectos genticos de la funcin de
las clulas |3
Enfermedad pancretica
Enfermedad endocrina
Inducida por frmacos o sustancias
qumicas
Anormalidades del receptor de
insulina
Otros sndromes genticos
Gestacional
Intolerancia a la glucosa durante el

embarazo
Debida a cambios metablicos y
hormonales
269
con u n defecto secretorio de insulina. U na etapa interm e

dia, en la que la glucosa de ayuno se increm en ta arriba de
los lm ites norm ales pero no a la con cen traci n de diabe
tes, ha sido denom inada glucosa de ayuno alterada. Se retu
vo el trm ino intolerancia a la glucosa para indicar valores
de tolerancia a la glucosa arriba de lo norm al pero abajo
de las con cen tracio n es de diabetes. A sim ism o, se retuvo
el trm ino diabetes mellitus gestacional para m ujeres que
d esarrollan intoleran cia a la glucosa durante el embarazo.
La diabetes m ellitus tipo 1 es un resultado de la d estruc
cin autoinm une m ediada por clulas de las clulas (3 del
pncreas, que causa una d eficiencia absoluta de secrecin
de insulina. E l lm ite superior de 1 1 0 mg/dl en la glucosa
plasm tica de ayuno se designa com o el lm ite superior
de la glucosa sangunea norm al. E l tipo 1 constitu ye slo
10 a 20% de toda la diabetes y, por lo general, ocu rre en la
niez y la adolescencia. Esta enferm edad se in icia norm al
m ente por u n factor am biental o in fecci n (por lo regular
un virus) en individuos con pred isposicin gentica y cau
sa la d estru ccin inm un e de las clulas |3 del pncreas y,
por tanto, una produ ccin reducida de insulina. Las carac
tersticas de la diabetes tipo 1 in clu y en in icio abrupto,
dependencia de insulina y tendencia a cetoacid osis. E l tipo
diabtico est relacionado de m anera gentica. U no o ms
de los m arcadores siguientes se encuentra en 8 5 a 90% de
los individuos con hiperglucem ia de ayuno: autoanticuerpos de las clulas de los islotes, autoanticuerpos de insuli
na, autoanticuerpos de descarboxilasa de cido glutm ico
y anticuerpos de fosfatasa de tirosina IA -2, IA -2B.
Los signos y sntom as inclu yen polidipsia (sed ex ce
siva), polifagia (m ayor ingestin de alim en to s), poliuria
(prod uccin excesiva de orin a), prdida rpida de peso,
hiperventilacin, confusin m ental y posible prdida de
la con cien cia (debido a m ayor cantidad de glucosa para
el cerebro). E ntre las com plicaciones estn los proble
mas m icrovasculares com o nefropata, neuropata y retinopata. U na m ayor cardiopata tam bin se encuentra en
pacientes con diabetes. En el cuadro 1 1 -4 se listan los
hallazgos de laboratorio en la hiperglucem ia. La diabetes
idioptica tipo 1 es una form a de diabetes tipo 1 que no
tiene causas conocid as, depende m u cho de la herencia y
no tiene autoinm unidad de clulas (5. Los individuos con
esta form a de diabetes tienen requisitos episdicos para
reem plazo de insulina.
La diabetes mellitus tipo 2 se caracteriza por hiperglu
cem ia com o resultado de la resistencia de un individuo
a la insulina con u n defecto secretorio de insulina. Esta
CUADRO 11-4. H A LLA ZG O S D E LABORATO RIO

EN H IP ER G LU CEM IA _____________________________________
Concentracin alta de glucosa en plasma y orina
Mayor densidad relativa de la orina
Mayor osmolalidad de suero y orina
Cetonas en suero y orina (cetonemia y cetonuria)
pH reducido de sangre y orina (acidosis)
Desequilibrio electroltico
270
resistencia origina una deficiencia de insulina relativa no

absoluta. E l tipo 2 constituye la m ayor parte de los casos
de diabetes. La m ayora de los pacientes co n este tipo de
diabetes son obesos o tienen u n alto porcen taje de distri
b u ci n de grasa corporal en la regin abdom inal. E ste tipo
de diabetes suele no ser diagnosticada durante m uchos
aos y se relaciona con una fuerte predisposicin genti
ca, donde los pacientes con m ayor riesgo son los de m ayor
edad, con obesidad y falta de ejercicio fsico. De ordinario,
las caractersticas inclu yen in icio de la enferm edad en la
edad adulta y sntom as ms leves que en la diabetes tipo 1 .
P ocas veces se presenta cetoacidosis. Sin em bargo, estos
pacientes tien en m s probabilidades de entrar en un com a
hiperosm olar y poseen m ayor riesgo de desarrollar com
plicaciones m acro y m icrovasculares.
Otros tipos especficos de diabetes se relacionan con cier

tas cond icion es (secund arias), que inclu yen defectos gen
ticos de la fu ncin de las clulas |3 o accin de la insulina,
enferm edad pancretica, enferm edades de origen end o
crino, anorm alidades de receptores de insulina inducidas
por frm acos o com puestos qum icos y ciertos sndrom es
genticos. Las caractersticas y pron stico de esta form a de
diabetes dependen del trastorno prim ario. La diabetes de
la ju v en tu d de in icio en la madurez (M O D Y) es una form a
rara de diabetes que es heredada en un m odo dom inante
au tosm ico .3
La diabetes mellitus gestacional (DMG) es cualquier
grado de in toleran cia a la glucosa con in icio o prim er reco
nocim iento durante el em barazo .4 Las causas de DM G
son cam bios m etablicos y horm onales. Las pacien tes con
U n varn obeso de 5 8 aos de edad co n orina frecuente
acude a consu lta co n su m d ico de atencin prim aria.
Se realiz el siguiente trabajo de laboratorio, y se obtu
vieron los siguientes resultados:
Glucosa
plasmtica
casual
225 mg/dl
Preguntas
1. C ul es el diagnstico probable de este paciente?
2. Q u otra p ru eba(s) se debe realizar para confirm ar
esto? C ul es la prueba preferida?
3. D espus del diagnstico, qu p ru eba(s) se debe lle
var a cabo para m onitorear esta cond icin?
A nlisis de orina
Color y
apariencia
Plido/claro
Sangre
Negativo
pH
6.0
Bilirrubina
Negativo
Densidad
relativa
1.025
Urobilingeno
Negativo
Glucosa
2+
Nitritos
Negativo
Cetonas
Negativo
Esterasa de
leucocitos
Negativo
U n estudiante de 14 aos de edad recibe aten cin de un
m dico. Sus dolencias principales son fatiga; prdida de
peso; e increm en to del apetito, sed, y m icci n frecu en
te. D urante las tres a cuatro sem anas pasadas ha tenido
sed excesiva y orina cada pocas horas. Em pez a levan
tarse tres a cuatro veces en la n o ch e a orinar. E l pacien
te tiene antecedentes fam iliares de diabetes m ellitus.
Datos de laboratorio
Glucosa plasmtica
de ayuno
160 mg/dl
Anlisis de orina
Densidad relativa
1.040
Glucosa
4+
Cetonas
Cantidad
moderada
Preguntas
1. C on base en la inform acin anterior, se puede diag
nosticar que este paciente tiene diabetes?
2. Q u pruebas ad icionales se pueden realizar para
con firm ar el diagnstico?
3. De acuerdo con la American D iabetes A ssociation,
qu criterios se requieren para el diagnstico de
diabetes?
4 . Suponiendo que este pacien te tiene diabetes, de
qu tipo sera?
D M G con frecu encia vuelven a la norm alidad despus del

parto. Sin em bargo, esta enferm edad se relaciona con com
plicaciones perinatales increm entadas y un m ayor riesgo
de desarrollar diabetes m ellitus en aos posteriores. Los
infantes que nacen de m adres con diabetes tienen m ayor
riesgo de sndrom e de dificultad respiratoria, hip ocalcem ia e hiperbilirrubinem ia. La secrecin de insulina fetal
es estim ulada en el neonato de una madre con diabetes.
Sin em bargo, cuando nace el infante y se corta el cordn
um bilical, se interrum pe de m anera abrupta el sum inistro
en exceso del infante, lo cual causa hipoglucem ia aguda.
Fisiopatologa de la diabetes m ellitus

E n la diabetes tipo 1 y tipo 2, el individuo tendr hiperglu
cem ia, que puede ser grave. La glucosuria tam bin pue
de ocu rrir despus que se satura el sistem a de transporte
tubular renal para la glucosa. E sto sucede cuando la co n
cen tracin de glucosa del plasm a excede casi 1 8 0 mg/dl
en u n individuo con fu ncin renal y produ ccin de orina
norm ales. A medida que con tin a la sobreprod uccin de
glucosa heptica, la con cen traci n de glucosa plasm tica
se estabiliza en alrededor de 3 0 0 a 5 0 0 mg/dl (1 7 a 28
mmol/L). Siem pre que se m antenga la produ ccin renal, la
excreci n de glucosa corresponder con la sobreproduc
cin , que causa el nivel relativam ente estable.
E l individuo con diabetes tipo 1 tiene una m ayor ten
dencia a producir cetonas. Los pacientes con diabetes tipo
2 pocas veces generan cetonas, pero en cam bio tienen una
m ayor tendencia a desarrollar estados no cetsicos hiperosm olares. Al parecer la diferencia en las concen tracion es
de glucagon e insulina en estos dos grupos causa la gene
racin de cetonas a travs de la oxid acin (3 increm entada.
E n el tipo 1, hay ausencia de insulina con un exceso de
glucagon. E sto perm ite que ocu rran la gluconeognesis y
la liplisis. E n el tipo 2 , la insulina est presente com o tal
(a veces) en la hiperinsu linem ia; por tanto, el glucagon
est atenuado. En el tipo 2 se inhib e la oxid acin de ci
dos grasos. E sto causa que los cidos grasos se in corp oren
en los triglicridos para lib eracin com o lipoprotenas de
m uy b aja densidad.
Los hallazgos de laboratorio de u n pacien te con dia
b etes o cetoacid osis tienden a reflejar deshidratacin,
alteracin de electrlitos y acidosis. E l acetoacetato, el |3hidroxibutirato y la cetona se producen de la oxid acin de
cidos grasos. Los dos prim eros cuerpos cetn icos co n tri
buyen a la acidosis. E l lactato, cidos grasos y otros cidos
orgnicos tam bin pueden con trib u ir en m enor grado. De
ordinario, las con cen tracio n es de bicarbonato y dixido
de carbono total son bajas debido a la respiracin de K ussm au l-K ien (respiraciones profundas). ste es un m ecanis
m o de com p en sacin para expulsar d ixido de carbon o y
elim inar iones hidrgeno en el proceso. E l intervalo am
n ico en esta acidosis puede exced er 16 mmol/L. La osm olalidad srica es alta com o resultado de hiperglucem ia; las
con cen tracio n es de sodio tienden a ser m s b ajas en parte
debido a las prdidas (poliuria) y en parte a un cam bio de
agua de las clulas com o resultado de la hiperglucem ia.
E l valor del sodio no se debe subestim ar falsam ente com o
271
resultado de la hipertrigliceridem ia. La con cen traci n de

triglicridos increm entada en dem asa desplazar al volu
m en plasm tico y dar la apariencia de una m enor canti
dad de electr litos cuando se em pleen fotom etra de flama
o electrodos especficos de ion es, prediluidos, para deter
m inaciones de sodio. La hiperpotasem ia casi siem pre est
presente com o resultado del desplazam iento de potasio de
las clulas en la acidosis. E sto es un poco engaoso porque
p or lo general la con cen traci n de potasio en el cuerpo del
pacien te es baja.
Ms representativo del paciente con diabetes tipo 2
sin tratam iento es el estado hiperosm olar no cetsico. E l
individuo que presenta este sndrom e tiene una sobre
produ ccin de glucosa; sin em bargo, al parecer hay un
desequilibrio entre produ ccin y elim inacin en la orina.
Con frecuencia, este estado es precipitado por cardiopata,
accidente cerebrovascular o pancreatitis. Las con cen tra
cion es de glucosa exced en los 3 0 0 a 5 0 0 mg/dl (1 7 a 2 8
mmol/L) y hay d eshidratacin intensa. sta contribuye a
la incapacidad para excretar glucosa en la orina. La m or
talidad es alta con esta condicin. No se observa presencia
de cetonas porque el estado hiperosm olar agudo inhibe
la capacidad del glucagon para estim ular la liplisis. Los
hallazgos de laboratorio de com a hiperosmolar no cetsico
incluyen valores de glucosa plasmtica mayores que 1000
mg/dl (5 5 mmol/L), con centracio n es norm ales o altas de
sodio y potasio en el plasm a, co n cen traci n u n poco baja
de bicarbonato, con cen tracio n es altas de nitrgeno ureico
sanguneo ( U S) y creatinina e increm en to de la osm olalidad. E l aum ento total de glucosa y osm olalidad, el in cre
m ento de US y la ausencia de cetonas distinguen a esta
con d ici n de la cetoacidosis diabtica.
O tras form as de m etabolism o daado de la glucosa que
no satisfacen los criterios para diabetes m ellitus inclu yen
glucosa de ayuno alterada e in tolerancia a la glucosa. Estas
form as se analizan en la siguiente seccin .
Criterios para el diagnstico de

la d iabetes m ellitus
E l C om it de E xpertos de EUA m odific los criterios de
diagnstico para la diabetes m ellitus a fin de perm itir la
d eteccin oportuna de la enferm edad. Segn las reco
m end aciones de la ADA, los adultos con m s de 4 5 aos
deben solicitar un a m ed icin de la glucosa sangunea de
ayuno cada tres aos a m enos que la persona est enterada
que tiene diabetes. La prueba se debe realizar a una edad
m en or o con ms frecuencia en persona que m uestren:
Obesidad (1 2 0 % del peso corporal deseable o nd ice de
masa corporal [1MC] de 2 7 kg/m2).
A ntecedentes fam iliares de diabetes en un pariente de
prim er grado.
P ertenencia a una poblacin m inoritaria de alto riesgo
(p. e j., afroestadounidense, hispanoam ericano, nativo
am ericano o asiaestadounidense).
A ntecedentes de DM G o dar a luz u n b eb > 4 . 1 kg.
H ipertensin (> 1 4 0 / 9 0 )
C oncentraciones bajas de colesterol de lipoprotenas de
alta densidad (H D L) (p. e j., < 3 5 mg/dl)
272
CUADRO 11-5. C R IT E R IO S D E D IA G N S T IC O
CUADRO 11-6. C A T E G O R A S D E G L U C O S A
PARA. D IA B E T E S M E L L IT U S
P LA SM TIC A D E AYUNO
1. Glucosa plasmtica aleatoria >200 mg/dl

(11.1 mmol/L) + sntomas de diabetes
Glucosa de ayuno normal
GSA <110 mg/dl
Glucosa de ayuno alterada
GSA >110 mg/dl y

126 mg/dl
Diagnstico provisional
de diabetes
GSA >126 mg/dl
2. Glucosa plasmtica de ayuno >126 mg/dl (7.0 mmol/L)

3. Glucosa plasmtica de dos horas >200 mg/dl (11.1
mmol/L) durante una POTG
Se deben confirmar tres criterios cualesquiera en un da posterior por
cualquiera de los tres mtodos.
CUADRO 11-7. C A T E G O R A S D E TO LER A N C IA

DE G LU C O SA O RAL
C o n centraciones altas de triglicridos (co m o > 2 5 0 mg/

di)
A ntecedentes de glucosa de ayuno alterada e in toleran
cia a la glucosa
Los criterios listados en los cuadros 1 1 -5 , 1 1 -6 y 11 -7
sugieren tres m todos de diagnstico, cada uno de los cu a
les se debe confirm ar en u n da posterior m ediante cu al
quiera de los tres m todos. E stos m todos son a) sntom as
de diabetes m s una con cen traci n plasm tica aleatoria
2:200 mg/dl, b) glucosa plasm tica de ayuno > 1 2 6 mg/dl
o c) una prueba oral de tolerancia a la glucosa (P O T G ) con
una co n cen traci n de poscarga de 2 h (carga de glucosa de
75 g) 2 :2 0 0 mg/dl. La prueba preferida para diagnstico
de diabetes es la m ed icin de la con cen traci n de glucosa
plasm tica en ayuno.
M ediante dos m todos se defini un grupo in term e
dio que no cum pli co n los criterios de diabetes m elli
tus pero que tuvo concen tracio nes de glucosa arriba de
lo norm al. Prim ero, a los pacientes con concentraciones
de glucosa de ayuno 2 1 1 0 mg/dl pero < 1 2 6 mg/dl se les
Tolerancia a la glucosa normal
GP de 2 h <140 mg/dL
Tolerancia a la glucosa
deteriorada
GP de 2 h >140 mg/dL
y <200 mg/dL
Diagnstico provisional
de diabetes
GP de 2 h >200 mg/dL
asign el nom bre de grupo con glucosa de ayuno alterada.

O tro co n ju n to de pacien tes que tuvieron concen traciones
de PO T G de 2 h 2 1 4 0 mg/dl pero < 2 0 0 m/dl se defini
com o intolerancia a la glucosa.
Los criterios de diagnstico para diabetes gestacional
siguen las norm as establecidas por el A m erican C ollege o f
Obstetrics and Gynecology. La d eteccin de DM G es slo
para pacientes de alto riesgo. Los criterios para m ujeres
en riesgo alto son cualquiera de los siguientes: edad de
m s de 2 5 aos; sobrepeso; antecedentes fam iliares de
diabetes; o bien ser afroestadounidense, hispanoam erica
na o nativa am ericana. Las pruebas de d eteccin inclu yen
la m ed icin de glucosa plasm tica una hora despus de la
carga (carga de 5 0 g de glucosa). Si el valor es 2 1 4 0 mg/dl
U na adolescente de 13 aos de edad sufre un colapso
en el patio de la escuela. Cuando se contacta a la m adre,
m enciona que su h ija ha estado perdiendo peso y que
va con frecu encia al bao durante la n och e. La brigada
de rescate not un aliento con olor a frutas. Al ingresar
al departam ento de urgencias sus signos vitales fueron
los siguientes:
Presin arterial
98/50
Respiraciones
Rpidas
Temperatura
37.2C
Los resultados del laboratorio incluyeron

ORINA ALEATO RIA
QU M ICA DEL SUERO
pH
5.5
Glucosa
500 mg/dl
Protena
Negativo
Cetonas
Positivo
Glucosa
4+
US
Cetonas
Moderada
Creatinina
0.4 mg/dl
Sangre
Negativo
mg/dl
Preguntas
1. Identifique el tipo ms probable de diabetes de esta
paciente.
2. C on base en su identificacin , circule las caracters
ticas m s com unes relacionadas con el tipo de diabe
tes en el estudio de caso anterior.
3. C ul es la causa de aliento con olor a frutas?
(7 .8 mmol/dl), entonces es necesario llevar a cabo una

P O TG con una carga de 1 0 0 g de glucosa. La DM G se diag
n ostica cuando se satisfacen o exced en dos de los cuatro
valores siguientes: ayuno, > 1 0 5 mg/dl, 1 hora, < 1 9 0 mg/
di; 2 horas, S 1 6 5 mg/dl; o 3 h, ^ 1 4 5 mg/dl.
H IPO GLUCEM IA
La hpoglucem ia tiene que ver con con cen tracio n es redu
cidas de glucosa plasm tica y puede tener m u chas causas
-alg u n as son transitorias y relativam ente insignificantes;
otras pueden ser una am enaza para la vida. La con cen tra
cin de glucosa plasm tica a la que se liberan glucagon y
otros factores glucm icos est entre 6 5 y 7 0 mg/dl (3 .6 a
3 .9 mmol/L); en cerca de 5 0 a 5 5 mg/dl (2 .8 a 3 .0 mmol/
L ), aparecen sntom as observables de hpoglucem ia. Los
signos y sntom as de advertencia de hpoglucem ia estn
relacionados con el sistem a nervioso. La lib eracin de
adrenalina hacia la circulacin sistm ica y noradrenalina
en las term inales nerviosas de neuronas especficas actan
ju n to con el glucagon para increm en tar la glucosa plas
mtica. E l glucagon se libera de las clulas de los islotes del
pncreas e inhibe a la insulina. La adrenalina se libera de la
glnd u la su p rarren al e in cre m en ta el m e ta b o lism o de
la glucosa e inhib e a la insulina. Adems, el cortisol y la
horm ona del crecim iento se liberan e increm entan el m eta
bolism o de la glucosa.
H istricam ente, la hpoglucem ia se clasific com o
posabsortiva (de ayuno) y posprandial (reactiva). Sin
em bargo, la hpoglucem ia reactiva slo describa el m om en
to de la hpoglucem ia, n o la causa. Los enfoques actuales
h acen pensar en una clasificacin con base en las caracte
rsticas clnicas. Esta clasificacin separa a los pacientes en
los que parecen estar saludables y los que estn enferm os
273
(cuadro 1 1 -8 ).5 E ntre los pacien tes que en apariencia son

saludables, estn aqullos con una enferm edad coexisten te
com pensada o sin ella. En esta categora se incluye a indi
viduos en los que las m ed icaciones pueden ser la causa de
la hpoglucem ia por ingestin incid ental a causa de error
de dispensacin. Es posible que las personas enferm as
tengan una enferm edad que predispone a hpoglucem ia, o
b ien pueden experim entar in teracci n entre el frm aco y
la enferm edad que origina hpoglucem ia. La hpoglucem ia
en pacientes hospitalizados se puede adscribir a factores
yatrognicos. Los sntom as de hpoglucem ia son m ucha
ham bre, sudacin, nusea y vm ito, m areo, nerviosism o
y agitacin, habla titubeante y visin borrosa y confu sin
m ental. Los hallazgos de laboratorio inclu y en con cen tra
ciones b ajas de glucosa plasm tica durante el episodio
CUADRO 11-8. C A U SA S DE H IPO G LU CEM IA

El paciente parece saludable
Enfermedad no
coexistente
Frmacos
Insulinoma
Hiperplasia de los islotes/
nesidioblastosis
Hpoglucemia facticial de
insulina o sulfonilurea
Hpoglucemia cetsica
Enfermedad coexistente
compensada
Frmacos
El paciente parece enfermo

Frmacos
Enfermedad predisponentes
Paciente hospitalizado
Una m u jer de 2 8 aos de edad da a luz a un infante de
4 .3 kg. E l peso y longitud del infante estuvieron arriba
del percentil 9 5 . La historia de la madre fue in com p le
ta; afirm no haber tenido aten cin m dica durante su
em barazo. P oco despus del nacim ien to, el infante se
volvi letrgico y flcido. E n la enferm era se realiz
un anlisis de glucosa sangunea com pleta y de calcio
ionizado con los siguientes resultados:
Glucosa sangunea completa
25 mg/dl
Caldo ionizado
4.9 mg/dl
Se extrajo glucosa plasm tica y se analiz en el labora

torio principal para confirm ar los hallazgos de sangre
com pleta.
Glucosa plasmtica
33 mg/dl
Se in ici una disolu cin de glucosa intravenosa, y se

m idi cada hora la glucosa sangunea com pleta.
Preguntas
1. D la exp licacin posible para el gran peso y tam ao
del infante al nacer.
2. Si la madre fuera una persona con diabetes gestacio
nal, por qu su beb fue hipoglucm ico?
3. Por qu hubo discrepancia entre la con cen traci n
de sangre com pleta y la de glucosa plasm tica?
4. Si la m adre hubiera sido m onitoreada durante el
em barazo, qu pruebas de laboratorio debieron
haber sido realizadas, y qu criterio s habran ind ica
do que tena diabetes gestacional?
274
Se realizaron pruebas de laboratorio en una m u jer cau
csica, delgada, de 5 0 aos de edad durante un exam en
fsico anual. Ella no tiene an tecedentes de diabetes, y
tam poco se co n o ce que haya tenido con cen tracio n es
altas de glucosa durante sus em barazos.
Preguntas
1. Cul es el diagnstico probable de esta paciente?
2. Describa el seguim iento adecuado para esta paciente.
3. Cul es la prueba de d eteccin preferida para diabe
tes en m u jeres adultas no embarazadas?
Resultados de laboratorio
Glucosa sangunea de ayuno (GSA)
90 mg/dl
Colesterol
140 mg/dl
HDL
40 mg/dl
Triglicridos
90 mg/dl
hipoglucm ico y concentracio n es altas de insulina en

pacientes con tum ores pancreticos de clulas |3 (insu lin om a). Para investigar un insulinom a, se requiere que el
p acien te ayune en cond iciones controladas. Los varones
y las m u jeres tien en diferentes patrones m etablicos en
ayunos prolongados. E l varn saludable m antendr una
con cen traci n de glucosa plasm tica de 5 0 a 6 0 mg/dl (3.1
a 3 .3 mmol/L) durante varios das. Las m ujeres saludables
producirn cetonas con ms facilidad y perm itirn que la
glucosa plasm tica dism inuya a 4 0 mg/dl (2 .2 mmol/L)
o m enos. Los criterios de diagnstico para un in su lin o
m a inclu yen un cam bio en la co n cen traci n de glucosa
m ayor o igual que 25 mg/dl (1 .4 mmmol/L) coinciden te
con una con cen traci n de insulina >6 qU/ml (3 6 pmol/
L ), con cen tracio n es de pptido C S O .2 nmol/L; co n cen
traciones de proinsulina > 5 pmol/L, y/o concentraciones
de [3-hidroxibutirato < 2 .7 mmol/L .6
Defectos genticos en el m etabolism o

de carbohidratos
Las enferm edades de alm acenam iento de glucgeno son resul
tado de la deficiencia de una enzim a especfica que causa
una alternancia del m etabolism o del glucgeno. La form a
congnita ms com n de enferm edad por alm acenam ien
to de glucgeno es la deficiencia tipo 1 de glucosa- 6-fosfatasa, que se llam a tam bin enferm edad de von Gierke,
una enferm edad recesiva autosm ica. Esta enferm edad se
caracteriza por hipoglucem ia grave que coincid e con acidosis m etablica, cetonem ia y concen traciones altas de
lactato y alanina. La hipoglucem ia ocurre porque el gluc
geno no se puede convertir de nuevo a glucosa por m edio
de la gluconeognesis heptica. E n el hgado se halla una
acu m ulacin de glucgeno, que causa hepatom egalia. Por
lo general, los pacientes tienen hipoglucem ia, hiperlipidem ia, uricem ia y retardo del crecim iento graves. Una biopsia
heptica m ostrar una tincin de glucgeno positiva. Aun
que la acum ulacin de glucgeno es irreversible, se puede
tener b ajo control la enferm edad si se evita el desarrollo de
hipoglucem ia. E l trasplante de hgado corrige la cond icin
hipoglucm ica. La deficiencia de enzim as com o sintasa de
4 . C ules son los factores de riesgo que indicaran la

posibilidad de que esta paciente desarrollara diabe
tes?
glucgeno, fru c to sa -l, 6-bisfosfatasa, carboxicinasa de fosfoenolpiruvato y carboxilasa de piruvato causan hipogluce
mia. La deficiencia de enzim a desram ificante de glucgeno
no causa hipoglucem ia pero causa hepatom egalia.
La galactosem ia, una causa de sndrom e de retraso del
desarrollo en infantes, es una deficiencia congnita de una
de las tres enzim as que intervienen en el m etabolism o de
la galactosa, y da com o resultado un increm ento de las
concentraciones de galactosa en el plasma. La deficiencia
de enzim a ms com n es la transferasa de uridilo galactosa-l-fo sfato. La galactosem ia ocurre com o resultado de la
in h ib icin de glucogenlisis y va acom paada de diarrea y
vm ito. La galactosa se debe elim inar de la dieta para evitar
el desarrollo de com plicaciones irreversibles. Si se deja sin
tratam iento, el paciente desarrollar retraso m ental y catara
tas. E l trastorno se puede identificar m idiendo la actividad
de la galactosa- 1 -fosfato uridiltransferasa en los eritrocitos.
Los hallazgos de laboratorio incluyen hipoglucem ia, hiperbilirrubinem ia y acum ulacin de galactosa en la sangre,
tejido y orina despus de la ingestin de leche. Otra defi
ciencia de enzim a, fru ctosa-l-fosfato aldolasa, causa nusea
e hiperglucem ia despus de la ingestin de fructosa.
Los errores innatos especficos del m etabolism o de
am inocidos y la oxid acin de cidos grasos de cadena
larga son tam bin causa de hipoglucem ia. Asim ism o, hay
hipoglucem ias alim entarias e idiopticas. La hipoglucem ia
alim entaria al parecer es causada por un increm en to en la
lib eracin de insulina en respuesta a absorcin rpida de
nu trientes despus de una com ida o la secrecin rpida
de factores gstricos que liberan insulina. La hipoglucem ia
posprandial idioptica es un diagnstico controversial que
es posible que se em plee dem asiado .7
FUNCIN DEL LABORATORIO EN EL DIAGNS

TICO DIFERENCIAL Y EL TRATAM IENTO DE
PACIENTES CON ALTERACIONES M ETABLI
CAS DE LA G LU CO SA
La d em ostracin de hiperglucem ia o hipoglucem ia en
cond icion es especficas se em plea para d iagnosticar dia
betes y cond iciones hipoglucm icas. Se han desarrollado
275
D urante tres m eses con secutivos una paciente fue
som etida a exm enes de glucosa en ayuno y hem oglo
bina glucosilada. Los resultados son los siguientes:
PRIMER
SEGU N D O
TERCER
TRIM ESTRE
TRIM ESTRE
TRIM ESTRE
Glucosa
en ayuno
(GSA)
280 mg/dl
Hgb
glucosilada
7.8%
85 mg/dl
15.3%
91 mg/dl
8.5%
Preguntas
1. E n qu trim estre estuvo m ejo r controlada la glu
cosa del paciente? En cul trim estre el con trol fue
m nim o?
2. C oncuerdan la GSA y la Hgb glucosilada? P or qu
s o por qu no?
3. Q u m todos se em plean para m edir la hem oglobi
na glucosilada?
4 . Q u cond icion es potenciales podran causar resul
tados errneos?
Hgb = hem oglobina.
otras pruebas de laboratorio para identificar insulinom as

y m onitorear el con trol glucm ico y el desarrollo de com
plicaciones renales.
M todos de medicin de glucosa

La glucosa se puede m edir del suero, plasm a o sangre com
pleta. E n la actualidad, la m ayor parte de las m ediciones
de glucosa se realizan en suero o plasm a. La con cen traci n
de glucosa en sangre com pleta es alrededor de 15% ms
b aja que la con cen traci n de glucosa en suero o plasm a. E l
suero o el plasm a se deben refrigerar y separar de las clu
las en el plazo de una hora para evitar la prdida sustancial
de glucosa por fraccionam iento celular, en particular si es
alta la cu enta de leu cocitos. Se em plean iones de fluoru
ro de sodio com o anticoagulante y conservador de sangre
com pleta, en particular si se retrasa el anlisis. E l fluoruro
inhibe las enzim as glucolticas. La glucosa sangunea de
ayuno (G SA ) se debe obten er despus de u n ayuno de casi
10 horas (no > 1 6 h ). E l lquido cefalorraqudeo y la orina
tam bin se pueden analizar. La m ed icin de glucosa en
la orina no se emplea en el diagnstico de la diabetes; sin
em bargo, algunos pacientes usan esta m ed icin para pro
psitos de m onitoreo.
La capacidad de la glucosa para fu ncionar com o un
agente reductor ha sido til en la d eteccin y cu antifi
cacin de carbohidratos en lquidos corporales. La glucosa
y otros carbohidratos son capaces de convertir los iones
c pricos en d isolu cin alcalina a iones cuprosos. La d iso
lu cin pierde su color azul intenso y se form a u n precipi
tado ro jo de xido cuproso. Los reactivos de B en ed ict y
Fehling, que contienen una d isolu cin alcalina de iones
c pricos estabilizados por citrato o tartrato, respectiva
m ente, han sido utilizados para detectar agentes reductores
en la orina y otros lquidos corporales. O tra caracterstica
qum ica que se aprovecha para cu antificar carbohidratos
es la capacidad de estas m olculas para form ar bases de
Sch iff con am inas arom ticas. La O -tolu id ina en una diso
lu cin cida caliente producir un com puesto coloreado
con una absorbancia m xim a a 6 3 0 nm . La galactosa, una
aldohexosa, y la m aosa, una aldopentosa, reaccionarn

tam bin co n O -toluidina y producirn un com puesto
coloreado que puede interferir con la reaccin. La reac
cin de base de S ch iff con O -tolu id ina es slo de inters
h istrico y ha sido reem plazada por m todos enzim ticos
m s especficos, que se analizan en la siguiente seccin.
E n los m todos ms com unes de anlisis de glucosa
se em plean las enzim as oxidasa de glucosa o hexocinasa
(cuadro 1 1 -9 ). La oxidasa de glucosa es la enzim a ms
especfica que reacciona slo con p-D-glucosa. La oxidasa
de glucosa convierte a la p-D-glucosa en cido glucnico.
La m utarrotasa se puede aadir a la reacci n para facili
tar la conversin a-D -glucosa en fl-D-glucosa. Se consum e
oxgeno y se produce perxido de hidrgeno. La reaccin
se puede m onitorear polarogrficam ente ya sea m idiendo
la tasa de desaparicin de oxgeno con un electrodo de
oxgeno o consum iendo perxido de hidrgeno en una
reaccin secundaria. La peroxidasa de rbano se em plea
para catalizar la segunda reaccin, y el perxido de h id r
geno se em plea para oxidar un com puesto colorante. Dos
crom genos de uso com n son la hidrazona de 3-m etil2-ben zotiazolinona y la N ,N -dim etilanilina. El cam bio
de absorbancia se puede m onitorear esp ectrofotom tricam ente y es proporcional a la cantidad de glucosa presen
te en la m uestra. E sta reaccin acoplada se co n o ce com o
reaccin de Trinder. Sin em bargo, la reaccin de acop la
m iento de peroxidasa em pleada en el m todo de oxidasa
de glucosa est sujeta a interferencia positiva y negativa.
Las con cen tracio n es altas de cido rico , bilirrubina y ci
do ascrbico pueden causar valores reducidos falsos com o
resultado de que la peroxidasa oxida a estas sustancias,
lo que evita la oxid acin y d eteccin de crom geno. Las
sustancias oxidantes fuertes, com o el blanqueador, causan
valores altos falsos. Se puede usar un electrodo de co n
sum o de oxgeno para efectuar una m ed icin directa de
oxgeno m ediante la tcnica polarogrfica, que evita esta
interferencia. Se m ide el agotam iento de oxgeno y es pro
porcional a la cantidad de glucosa presente. Los analiza
dores polarogrficos de glucosa m id en la tasa de consum o
de oxgeno porque la glucosa se oxida en cond iciones de
276
CUADRO 11-9. MTODOS DE MEDICIN DE GLUCOSA

Oxidato de glucosa
oxidasa de glucosa
Glucosa + 0 2 + H20 --------------------- cido glucnico + H20 2

peroxidasa
H20 2 + cromogeno reducido ------------- cromgeno oxidado + H20
Hexocinasa
hexocinasa
Glucosa + ATP ------------- glucosa 6-P04 + ADP

G-6-PD
Glucosa 6-P04 + NADP -------------* NADPH + H+ + 6-fosfogluconato

Clinitest
Sustancia reductora + Cu+2--------------- Cu+10
prim er orden con el reactivo oxidasa de glucosa. E l H 20 ,

form ado se debe elim inar en una reaccin lateral para evi
tar la reacci n inversa. E l m olibdato se puede usar para
catalizar la oxid acin del yoduro a yodo con
o se
puede usar la catalasa para catalizar la oxid acin de etanol
con H , 0 2 para form ar acetaldehdo y H 20 .
Se considera que el m todo de hexocinasa es m s exacto
que los m todos de oxidasa de glucosa porque la reaccin
de acoplam iento con deshidrogenasa de glucosa- 6-fosfato es m uy especifica; por tanto, tiene m enos interferencia
que el proced im iento de oxidasa de glucosa. La h e x o ci
nasa en presencia de ATP convierte a la glucosa en glu
cosa 6-fosfato. La glucosa 6 -fosfato y el cofactor NADP+
se convierten a 6-fosfogluconato y NADPH m ediante la
deshidrogenasa de glucosa- 6-fosfato. E l NADPH tiene un
m xim o de absorbancia fuerte a 3 4 0 nm ; la tasa de apa
rici n del NADPH se puede m onitorear por m edio de un
espectrofotm etro y es proporcional a la cantidad de glu
cosa presente en la m uestra. Aceptado en general com o
m todo de referencia, este m todo no es afectado por el
cido ascrbico o el cido rico. La hem olisis total y la
con cen traci n extrem adam ente alta de bilirrubina puede
causar una d ism inu cin falsa en los resultados. E l m todo
de la hexo cin asa se puede llevar a cabo en suero o plasma
recolectado co n heparina, cido etilendiam inotetractico
(ED TA ), fluoruro, oxalato o citrato. E l m todo se puede
usar tam bin para orina, lquido cefalorraqudeo y lqu i
dos serosos.
Los m todos no especficos de m ed icin de glucosa an

se usan en la secci n de anlisis de orina del laboratorio
sobre todo para detectar sustancias reductoras d istintas a
la glucosa. E l m todo siguiente es una m odificacin de
B ened ict, llam ada tam bin reaccin Clinitest.
A utom onitoreo de glucosa sangunea (AM GS)

La ADA ha recom endado que individuos con diabetes
deben autom onitorear sus con cen tracio n es de glucosa
sangunea en un esfuerzo por m antener las con cen tra
ciones lo m s norm al posible. Para personas con diabetes
tipo 1, la recom end acin es 3 a 4 veces/da; para personas
con diabetes tipo 2, se d esconoce la frecu encia ptim a. Es
im portante ensear a los pacientes cm o usar d isolu cio
nes de con trol y calibradores para asegurar la exactitu d
de sus resultad os .9 La prueba de glucosa en orina se debe
reem plazar por el AM GS; sin em bargo, la prueba de cetona
en orina se conserva para la diabetes tipo 1 y gestacional.
Tolerancia a la glucosa y pruebas posprandiales de dos horas

Las norm as para el desem peo e interp retacin de la pru e
b a posprandial de 2 h las estableci el C om it de Expertos.
U na variacin de esta prueba es usar una carga estandari
zada de glucosa. Se adm inistra una disolu cin que co n tie
n e 75 g de glucosa, y 2 h despus se extrae una m uestra
Una paciente saludable de 2 5 aos de edad se queja
de m areo y sacudidas una hora despus de ingerir una
gran com ida co n alto contenid o de carbohidratos. El
resultado de una prueba aleatoria de glucosa efectuada
va una p u n ci n de digital fue 6 0 mg/dl.
Preguntas
1. Identifique las caractersticas de la hipoglucem ia en
este estudio de caso.
2. Q u p ru eba(s) se debe efectuar a con tin u aci n para
determ inar el problem a de esta jo v en ?
3. E n qu categora de hipoglucem ia se inclu ira a esta
persona?
4. Q u criterios se em plearan para d iagnosticar un
posible insulinom a?
277
para m ed icin de glucosa plasm tica. B ajo estos criterios,

el pacien te bebe una carga de glucosa estandarizada (7 5
g) y dos horas despus se tom a una m ed icin de glucosa.
Si la con cen traci n es a 2 0 0 mg/dl y se confirm a en un
da posterior ya sea m ediante una con cen traci n aleatoria
increm entada o de glucosa de ayuno, el diagnstico para el
pacien te es de diabetes (vase la exp licacin a n te rio r).
La pru eba oral de toleran cia a la glucosa (POTG) no
se recom ienda para uso ru tinario b a jo las norm as de la
ADA. E ste procedim iento es in con v en iente para p acien
tes, y los m dicos no lo usan para d iagnosticar diabetes.
Sin em bargo, si se usa la P O T G , la OM S recom ienda los
criterios listados en el cuadro 11 -7 . Es im portante que se
prepare de m anera adecuada al pacien te antes de efectuar
la prueba. E l paciente debe estar en ayuno durante por lo
m enos 10 horas y no m s de 16, y la prueba se debe reali
zar en la m aana debido al efecto diurno horm onal sobre
la glucosa. Ju sto antes de la tolerancia y m ientras la prueba
est en progreso, los pacien tes deben evitar h acer ejerci
cio, com er, b eber (excepto que el pacien te pueda tom ar
agua) y fumar. Los factores que afectan los resultados de
tolerancia inclu yen m ed icaciones com o dosis grandes de
salicilatos, diurticos, anticonvulsivos, anticonceptivos
orales y corticosteroides. Asim ism o, los problem as gas
trointestinales com o problem as de m alabsorcin, ciruga
gastrointestinal y vm ito y d isfunciones endocrinas pue
den afectar los resultados de la P O TG . Las norm as reco
m iendan que slo se m idan la m uestra de ayuno y la de
dos horas, excepto cuando se trata de una em barazada. La
dosis de adulto de la disolu cin de glucosa (glucola) es 75
g; los n ios reciben 1.75 g/kg de glucosa hasta una dosis
m xim a de 75 g.
H em oglobina glucosilada
E l objetivo del tratam iento del p aciente diabtico es
m antener la con cen traci n de glucosa sangunea co n un
nm ero m nim o de fluctuaciones. U n laboratorio puede
m edir las concentracio nes de glucosa srica y plasm tica;
adem s, el pacien te puede autom onitorear las con cen tra
ciones de glucosa sangunea com pleta. La regulacin de
glucosa sangunea de largo plazo se puede seguir m ediante
la m ed icin de hem oglobinas glucosiladas.
H em oglobina glucosilada es el trm ino em pleado para
describir la form acin de un com puesto de hem oglobina
que se co n ju n ta cuando la glucosa (u n azcar red uctor)
reacciona con el grupo am ino de la hem oglobina (una pro
tena). La m olcula de glucosa se une de m anera no enzi
m tica a la m olcula de hem oglobina en una estructura de
cetoam ina para form ar una cetoam ina. La tasa de form a
ci n es directam ente proporcional a las concen tracion es
de glucosa plasm tica. D ebido a que los eritrocitos prom e
dio viven casi 120 das, la con cen traci n de hem oglobina
glucosilada en cualquier m om en to refleja la con cen traci n
de glucosa sangunea prom edio en los 2 a 3 m eses pre
vios. Por tanto, la m ed icin de h em oglobina glucosilada
provee al especialista cln ico una representacin de tiem
po prom edio de la con cen traci n de glucosa sangunea
del paciente en los tres m eses pasados. La hem o-globina
A lc (H bAlc), la hem oglobina glucosilada detectada con

ms frecu encia, es una m olcula de glucosa unida a una
o am bas valinas N term inales de las cadenas de |3-polipptido de la hem oglobina de adulto n o rm al .10 La HbAlc
es u n m todo confiable para m onitorear el con trol de la
diabetes de largo plazo en vez de la glucosa plasm tica
aleatoria. Los valores norm ales van de 4 .5 a 8 .0 . C on un
m odelo de regresin lineal, R ohlfing y co l., determ inaron
que por cada cam bio de 1% en el valor de HbAlc, hay un
cam bio de 3 5 mg/dl (2 mmol/L) en la glucosa plasm ti
ca prom edio (cuadro 1 1 -1 0 ).11 Recuerde que dos factores
determ inan las con cen tracio n es de hem oglobina glucosi
lada: la con cen traci n de glucosa prom edio y el lapso de
vida de los eritrocitos. Si se reduce el lapso de vida de los
eritrocitos debido a otro estado m orboso com o las hem oglobinopatas, la hem oglobina tendr m enos tiem po para
glucosilarse y, por tanto, ser m enor la con cen traci n de
h em oglobina glucosilada.
E l requisito de m uestra para m ed icin de H bAlc es una
m uestra de sangre com pleta con EDTA. A ntes del anlisis
se debe preparar un hem olisato. Los m todos de m ed icin
se agrupan en dos categoras principales: a) con base en
las diferencias de carga entre la hem oglobina glucosilada
y la m onoglucosilada y b ) caractersticas estructurales de
glucogrupos en la hem oglobina (crom atografa de afini
dad e inm un oensayo). No hay con senso sobre el m todo
de referencia y ningn estndar sim ple disponible que se
usar en los ensayos. Com o resultado de esto, los valores
de HbAlc varan con el m todo y el laboratorio que los
realiza (cuadro 11 - 1 1 ).
La crom atografa de afinidad es el m todo de m ed icin
preferido. E n este m todo, la hem oglobina glucosilada se
une al grupo boron ato de la resina y se eluye de m odo
selectivo de la cam a de resina con una disolu cin am or
tiguadora. E ste m todo no depende de la tem peratura y
no es afectado por hem oglobina F, S o C. O tro m todo de
m ed icin em plea crom atografa de intercam bio catinico
en el que las hem oglobinas con carga negativa se un en a
CUADRO 11-10. CO RRELA CI N E ST IM A D A

ENTRE CO N CEN TRA CIO N ES PRO M ED IO DE
G LU C O SA P LA SM TIC A Y DE A 1C10__________
G LU C O SA PLASM TICA M EDIA
65 mg/dl (3.5 mmol/L)
A , (% )
170 mg/d! (9.5 mmol/L)
205 mg/dl (11.5 mmol/L)
240 mg/dl (13.5 mmol/L)
275 mg/dl (15.5 mmol/L)
10
310 mg/dl (17.5 mmol/L)
11
345 mg/d! (19.5 mmol/L)
12
278
CUADRO 11-11. MTODOS DE MEDICIN DE HEMOGLOBINA GLUCOSILADA

Mtodos basados en diferencias estructurales
Inmunoensayos
Anticuerpos policlonales o monoclonales

hacia el grupo N terminal glucosilado de
la cadena p de Hgb
Crom atografa de afinidad
Separa con base en la estructura qumica usando No depende de la temperatura

borato para enlazar protenas glucosiladas
No es afectada por otras
hemoglobinas
Mtodos basados en diferencias de carga

Crom atografa de
intercambio inico
Cama de resina con carga positiva
Muy dependiente de la temperatura

Afectada por hemoglobinopatas
Electroforesis
La separacin se basa en diferencias de carga
Interfieren valores de Hgb F >7%
Enfoque isoelctrico
Tipo de electroforesis con punto isoelctrico

para separar
Interfiere con pre-Hgb A 1c
Crom atografa lquida

de alta presin (CLAP)
Una forma de cromatografa de

intercambio inico
Separa todas las formas de gluco

Hgb: A ,a A 1b A 1c
Hgb = hemoglobina.
la cam a de resina cargada positivam ente. La hem oglobina

glucosilada se eluye de m odo selectivo de la cam a de resi
na con una d isolu cin am ortiguadora de pH especfico en
la que las glucohem oglobinas son las que tien en m s carga
negativa y eluyen prim ero de la colum na. Sin em bargo,
este m todo depende m ucho de la tem peratura y es afec
tado por hem oglobinopatlas. La presencia de hem oglobi
na F produce con cen tracio n es increm entadas falsas, y la
de hem oglobinas S y C produce con cen tracio n es red uci
das falsas. La crom atografa lquida de alta presin y los
m todos de electroforesis se em plean tam bin para sepa
rar varias form as de hem oglobina. C on la crom atografa
lquida de alta presin, se pueden separar todas las form as
de hem oglobina glucosilada, A la, A]b, A
Cetonas
A travs del m etabolism o de cidos grasos el hgado pro
duce cuerpos cetnicos para proveer una fuente de ener
ga de lpidos alm acenados a veces de b aja disponibilidad
de carbohidratos. Los tres cuerpos cetn icos son acetona
(2 % ), cido acetoactico (2 0 % ) y cido 3-p -h id ro xibu trico (7 8 % ). U na con cen traci n b aja de cuerpos cetnicos
est presente en el cuerpo todo el tiem po. Sin em bargo,
en casos de falta o uso reducido de carbohid ratos com o
en la diabetes m ellitus, in an icin o ayuno, dietas con alto
contenid o de grasas, vm ito prolongado y enferm edad de
H O H
I
II
I
-C C C H
I
I
H
Acetona
H O H O
I
II
I
II
H C C C C OH
alm acenam iento de glucgeno, las con cen tracio n es san

guneas se in crem en tan para satisfacer las necesidades
energticas. E l trm ino ketonem ia se refiere a la acum u
lacin de cetonas en la sangre, y el trm ino cetonuria a la
acu m ulacin de cetonas en la orina (fig. 1 1 -9 ). La m edi
cin de cetonas se recom ienda para pacientes con diabetes
tipo 1 durante enferm edad aguda, estrs, em barazo, co n
centracion es de glucosa sangunea arriba de 3 0 0 mg/dl, o
cuando el pacien te tiene signos de cetoacidosis.
E l requisito de m uestra es suero u orina recientes; la
m uestra se debe cerrar h erm ticam ente y analizar de in m e
diato. N ingn m todo em pleado para la d eterm inacin de
cetonas reacciona co n los tres cuerpos cetn icos. E n la
prueba h istrica (de G erhardt), el cloruro frrico se haca
reaccion ar con cloruro frrico para producir un color rojo.
E l proced im iento tena m uchas sustancias interferentes,
in clu so salicilatos. E n un m todo ms com n , el nitroprusiato de sodio (N a F e[C N ] 5N O ) reacciona con cido
acto actico en un pH alcalino para form ar un co lo r pr
pura. Si el reactivo con tien e glicerina, en ton ces se detecta
acetona. Este m todo se emplea con la prueba de tira reac
tiva para orina y tabletas Acetest. U n m todo enzim tico
m s reciente adaptado a algunos instrum entos autom ati
zados em plea la enzim a deshidrogenasa de p-hid roxibu tirato para detectar ya sea cido p-h id roxibu trico o cido
acetoactico, dependiendo del pH de la d isolu cin. U n pFl
de 7 .0 hace que la reaccin proceda hacia la derecha (la
H H H O
I
I
I
II
H C C C C OH
I I I
H O H
cido acetoactico
cido p-hidroxibutrico
FIGURA 11-9.
Los tres cuerpos cetnicos.
279
C U A D R O 1 1-12. MTODOS DE MEDICIN DE CETONAS

pH alcalino
Nitroprusiato
cido acetoactico + nitroprusiato -------------- color prpura
Enzimtico
NADH + H+ + cido acetoactico *- --------- * NAD -i-cido p-hidroxibutirico
P-HBD
absorbancia dism inuye); un pH de 8 .5 a 9 .5 causa que la

reaccin proceda a la izquierda (se increm en ta la absor
bancia, cuadro 1 1 - 12 ).
M icroalbum inuria
La diabetes m ellitus causa cam bios progresivos a los ri o
nes y en ltim a instancia produce nefropata renal diab
tica. Esta com plicacin avanza durante aos y es posible
retrasarla m ediante con trol glucm ico constante. U n pri
m er indicio de la presencia de nefropata es u n increm ento
de albm ina urinaria. Las m ed iciones de m icroalbm ina
son tiles para ayudar en el diagnstico en una etapa in i
cial y antes del desarrollo de proteinuria. Las con cen tra
ciones de albm ina estn entre 2 0 y 3 0 0 mg/da.12 Aunque
estn disponibles tres m todos para d eteccin de m icroal
buminuria, se recom ienda el uso de una reco lecci n de
pu nto aleatoria para la m ed icin de la relacin albm ina
a creatinina. Las otras dos alternativas, una recoleccin
de 2 4 h o una programada de 4 h durante la n och e, se
requiere pocas veces. Se determ ina que u n pacien te tiene
m icroalbu m inuria cuando dos de tres m uestras obtenidas
en un perodo de 6 m eses son anorm ales .13
Prueba de autoanticuerpo insulnico

de ios islotes
La presencia de autoanticuerpos para las clulas de los
islotes |3 del pncreas es caracterstica de la diabetes tipo
1. Sin em bargo, la prueba de autoanticuerpos de los islotes
n o se recom ienda en la actualidad para diagnstico de dia
betes. E n el futuro, con esta prueba se podra identificar a
Una enferm era que atiende a pacien tes co n diabetes
efecta una prueba de glucosa por p u ncin digital en
m o nito r de glucosa A ccu -C h eck y obtiene un valor
de 2 0 0 mg/dl. Una m uestra de plasm a, recolectada
al m ism o tiem po por un flebotom ista y analizada en
el laboratorio produce u n valor de glucosa de 2 2 5
mg/dl.
Preguntas
1. Estos dos resultados son significativam ente dis
tintos?
2. E xplique.
pacientes prediabticos en riesgo. Las m ed iciones de in su

lina no se requieren para diagnstico de diabetes m ellitus.
Sin em bargo, en ciertos estados hipoglucm icos, es im por
tante con o cer la con cen traci n de insulina en relacin con
la con cen traci n de glucosa plasm tica.
RESUM EN
Los carbohidratos tienen la frm ula general Cx(El20 ) n. La
glucosa es una aldohexosa de seis carbonos. Hay 3 2 is
m eros posibles de aldohexosas diferentes con la frm ula
qum ica. La glucosa y otros azcares pueden existir en la
form a de cadena abierta o anillo. La form a de cadena abier
ta perm ite al carbonilo reducir los reactivos de B en ed ict y
F ehling. La p-D-glucosa es una fuente de energa prim ara
para los hum anos. La energa en la form a de ATP se puede
obtener de la glucosa por la va anaerbica. La energa adi
cional se obtiene entonces del producto piruvato cuando
pasa por el ciclo de ATC. E l sistem a nervioso depende slo
de la glucosa para energa en circunstan cias norm ales. Por
tanto, es im portante m antener la co n cen traci n de gluco
sa dentro de un intervalo norm al.
La insulina, producida en las clulas p del pncreas,
capta la glucosa en las clulas y reduce la glucosa plasm
tica posprandialm ente. La insulina tam bin prom ueve la
glucogenlisis y la sntesis de triglicridos. E l glucagon,
producido tam bin en las clulas P del pncreas, se op o
ne a la accin de la insulina. Tanto el glucagon com o la
adrenalina in crem en tan la glucosa plasm tica al activar la
gluconeognesis y la glucogenlisis en el hgado. La glu
coneognesis es la form acin de glucosa a partir de lacta
to, am inocidos, piruvato y glicerol.
La diabetes m ellitus se puede clasificar com o tipo 1 o
tipo 2. E l desarrollo de la diabetes tipo 1 al parecer se rela
ciona en parte co n el genotipo de antgeno de leu cocito
hum ano (HLA) de un individuo. E l tipo 1 tam bin pue
de tener un com ponen te am biental que se cree activa una
reacci n inm un e, que cond u ce a una respuesta autoinm une y causa d estru ccin de clulas p. La hiperglucem ia no
tratada en la diabetes por lo general no es m ayor que 5 0 0
mg/dl (2 8 mmol/L) cuando la fu ncin renal est presente.
La cetoacid osis es m s com n en el tipo 1; se in crem en
ta la osm olalidad, aum enta la co n cen traci n de potasio
en el plasm a y se reduce u n poco el sodio plasm tico. La
co n cen traci n de bicarbonato dism inuye en respuesta a la
acidosis.
Se piensa que la diabetes tipo 2 tam bin tiene u n fac
tor gentico. Los individuos con diabetes tipo 2 no tienen
d estruccin de clulas P y pueden tener con cen tracio n es
280
de insulina reducidas, norm ales o increm entadas, pero

son resistentes a insulina en el tejido. Hay una tendencia
m ayor en el tipo 2 hacia com a no cetsico. E l tipo 2 se
caracteriza por una con cen traci n de glucosa m ayor que
6 0 0 mg/dl (3 3 mmol/L) y una ausencia de cetonas. E l US
y la osm olalidad se increm entan y se reduce la produ ccin
de orina. La D M G se puede relacionar con el tipo 2. Las
tres pruebas definitivas para la diabetes son a) sntom as
de diabetes ms una con cen traci n de glucosa plasm ti
ca aleatoria >200 mg/dl, b ) glucosa plasm tica de ayuno
S :1 2 6 mg/dl o c) una P O TG con una con cen traci n de
poscarga de 2 h (carga de glucosa de 75 g) ^ 2 0 0 mg/dl.
Cualquiera de los tres criterios se debe confirm ar en un
P R E G U N T A S
da posterior m ediante cualquiera de los tres m todos. El

m onitoreo a largo plazo del pacien te co n diabetes incluye
el autom onitoreo de glucosa sangunea, hem oglobina glucosilada peridica y con cen tracio n es de m icroalbm ina
anuales.
La hipoglucem ia se clasifica en la actualidad con base
en los sntom as cln ico s, con categoras divididas entre
p acientes que parecen saludables y los que parecen enfer
m os. La hipoglucem ia neonatal, congnita y cetsica o cu
rre en los nios. Las form as congnitas de hipoglucem ia
inclu yen la enferm edad de von G ierke. La galactosem ia
es otra variedad de hipoglucem ia congnita relativam ente
com n.
DE
R E P A S O
1. C ul de las siguientes horm onas prom ueve la g lu co

neognesis?
a) H orm ona del crecim iento.
b) H idrocortisona.
c) Insulina.
d) Tiroxina.
7. Seleccio n e la enzim a que es m s especfica para la (5D-glucosa.

a) O xidasa de glucosa.
b) D eshidrogenasa de glucosa- 6-fosfato.
c) H exocinasa.
d) Fosfohexisom erasa.
2. La oxidasa de glucosa oxida la glucosa a cido glucnico y:
8 . Seleccio ne la enzim a de acoplam iento em pleada en el
a) H20 2.
b) C 0 2.
c ) H C 0 3.
d) h 2o.
m todo de h exo cin asa para la glucosa.

a) D eshidrogenasa de glucosa.
b ) G lu co sa- 6-fosfatasa.
c) D eshidrogenasa de glucosa- 6-fosfato.
d) Peroxidasa.
3. De la glucosa y ATP, la hexocin asa cataliza la form a

ci n de:
a ) A cetil-CoA .
b ) F ru ctosa 6-fosfato.
c) G lucosa 6-fosfato.
d ) Lactosa.
9. Las siguientes son caractersticas de la enferm edad de

von G ierke E X C E P T O :
a) H ipoglucem ia.
b) H ipolipidem ia.
c) L actato plasm tico increm entado.
d) R espuesta subnorm al a adrenalina.
4. Cul es la muestra preferida para el anlisis de glucosa?

a) Plasm a y EDTA.
b) Plasm a y oxalato de fluoruro.
c) Plasm a heparinizado.
d) Suero.
10. La prueba de deteccin preferida para diabetes en

m ujeres adultas no embarazadas es la m ed icin de:
a ) G lucosa plasm tica de ayuno.
b) G lucosa plasm tica aleatoria.
c) G lucohem oglobina.
d) G lucosa plasm tica de 1 h despus de carga de
5 0 g de carbohidrato.
5. E l factor hiperglucm ico producido por el pncreas es:

a) H orm ona foliculoestim ulante (FSH ).
b ) G lucagon.
c) Insulina.
d) H orm ona luteinizante (LH ).
6 . En qu principio se basan los m todos polarogrficos de ensayo de glucosa?

a) O xid acin no enzim tica de glucosa.
b ) Tasa de agotam iento de oxgeno medida.
c) Q uim ilu m iniscencia causada por form acin de
ATE
d) Cam bio de potencial elctrico cuando se oxida la
glucosa.
11. Segn las norm as de la ADA de 2 0 0 3 , los tiem pos de

m ed icin para con centraciones de glucosa plasm tica
durante un a PO T G en pacientes no em barazadas son
a) Ayuno y 2 horas.
b ) Ayuno y 6 0 m inutos.
c) 3 0 , 6 0 , 9 0 y 1 2 0 m inutos.
d) Ayuno, 3 0 , 6 0 , 9 0 y 1 2 0 m inutos.
12. M onitorear las con centraciones de cuerpos cetnicos

en la orina va reactivos de nitroprusiato provee una
m edida sem icuantitativa de:
a) A cetoacetato.
b) 3-|3-hidroxibutirato.
c) Acetona.
d) Los tres cuerpos cetn icos.
13. U n factor, distinto a los valores prom edio de glucosa
plasm tica, que determ ina la con cen traci n de h em o
globina glucosilada es:
a ) C oncentracin de cuerpos cetn icos en el suero.
b ) Lapso de vida de los eritrocitos.
c) Ingestin de cido ascrbico.
d) C oncentraciones de triglicridos increm entadas.
REFERENCIAS
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betes mellitus and other categories of glucose tolerance. Diabetes
1979;28:1039-1057.
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sis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2003;
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1 995;332(17): 1144-1152.
281
14. E l m onitoreo de las con centraciones de cuerpos cet

n icos en la orina:
a) Es considerado esencial sobre una base diaria
para los pacientes diabticos.
b ) Es un m todo confiable para evaluar el control
glucm ico a largo plazo.
c) Se recom ienda para pacien tes con diabetes tipo 1
en das m rbidos.
d) No lo recom ienda la ADA.
7. Cryer PE. Glucose homeostasis and hypoglycemia. In: Wilson JD ,

Foster DW, eds. Williams Textbook of Endocrinology. Philadelphia:
WB Saunders, 1992.
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patients with diabetes mellitus. Diabetes Care 2003;26(Suppl 1):
S42-43.
Lpidos y lipoprotenas
Alan T. Remaley, Judith R. McNamara
y G. Russell Warnick
C O N T E N I D O
DE L
Q U M IC A DE LPIDOS
cidos grasos
Triglicridos
Fosfolpidos
Colesterol
ESTRU CTU RA G EN ER A L DE LIPOPRO TEN AS
Quilomicrones
Lipoprotenas de muy baja densidad
Lipoprotenas de baja densidad
Lipoprotena (a)
Protenas de alta densidad
FISIO LO G A Y M ETABO LISM O DE LAS
LIPOPRO TEN AS
Absorcin de lpidos
Va exgena
Va endgena
Va inversa de transporte de colesterol
DISTRIBUCIO NES DE LPIDOS Y LIPOPRO TEN AS
EN LA POBLACI N
PREVENCI N, DIAGN STICO Y TRATAM IEN TO DE
LA EN FERM ED AD
Arteriosclerosis
Hiperlipoproteinemia
Hpercolesterolemia
Hipertrigliceridemia
Hiperlipoproteinemia combinada
Incremento de Lp(a)
C A P T U L O
Hipolipoproteinemia
Hipoalfalipoproteinemia
AN LISIS DE LPIDOS Y LIPOPROTENAS
Medicin de lpidos
Medicin de colesterol
Medicin de triglicrido
Mtodos de lipoprotena
Mtodos de HDL
Mtodos para LDL
Analizadores compactos
Mtodos de apolipoprotena
Medicin de fosfolpidos
Medicin de cidos grasos
ESTAN DARIZACI N DE ENSAYOS DE LPIDOS Y
LIPOPRO TEN AS
Precisin
Exactitud
Interacciones de matriz
Red de laboratorios para el mtodo de referencia
de colesterol del C.DC
Objetivos de desempeo analtico
Control de calidad
Recoleccin de la muestra
RESUM EN
REFEREN CIAS
O B J E T I V O S
podr:
Explicar la fisiologa y metabolismo de lpidos y
lipoprotenas.
Definir lipoprotena, exgeno, endgeno, quilo
micrones, cidos grasos, fosfolpidos, triglicridos,
colesterol, VLDL, LDL, HDL y Lp(a).
Describir las pruebas clnicas em pleadas para eva
luar lpidos y lipoprotenas, incluso principios y
procedimientos.
Evaluar el estado de lpidos o lipoprotenas de!
paciente, considerando los datos clnicos.
282
identificar los intervalos de referencia para los

principales lpidos analizados.
Explicar la interaccin en el cuerpo entre lpidos y
lipoprotenas y ias distintas hormonas.
Relacionar la importancia clnica de valores de lpi
dos y lipoprotenas en la medicin de cardiopata
coronaria.
Describir la incidencia y tipos de anorm alidades de
lpidos y lipoprotenas.
CAPTULO 12 LPIDOS Y LIPOPROTENAS
T R M I N O S
cidos grasos
Arteriosderosis
Clculo de Friedewald
Colesterol
Dislipidemias
Endgeno
Exgeno
Fosfolpidos
Las lipoprotenas constitu yen la industria del p etr leo

del cuerpo. Com o los grandes buques tanque que reco
rren los ocanos del m undo transportando p etrleo para
necesidades de com bu stible, los grandes quilom icrones
llevan triglicridos dietticos por el sistem a circulatorio a
las clulas, y por fin llegan al hgado a depositar los quilo
m icron es restantes. Las lipoprotenas de muy b aja densidad
(VLDL) son com o cam iones tanque, que llevan triglicri
dos ensam blados en el hgado hacia las clulas para n ece
sidades de energa o para alm acenam iento com o grasa. Las
lipoprotenas de b a ja densidad (LDL), ricas en colesterol,
son los m ism os buques tanque casi vacos que entregan
colesterol a las clulas p erifricas despus que han sido
descargados. Las lipoprotenas de b aja densidad (LDL) son
el equipo de lim pieza que recoge el colesterol extra para
llevarlo de regreso al hgado. E l colesterol, que con trib u
ye en exceso a la cardiopata, es em pleado por el cuerpo
para fu nciones tiles com o facilitar el transporte de trigli
cridos para atender las necesidades de com bu stible del
cuerpo y m antener las m em branas de las clulas, y com o
precursor para sntesis de horm onas.
Los lpidos y lipoprotenas, que son prim ordiales para
el m etabolism o del cuerpo, se han vuelto cada vez ms
im portantes en la prctica clnica, sobre todo debido a su
relacin co n la cardiopata coronaria (C C ). E n m uchos
estudios epidem iolgicos nacionales e in ternacionales se
ha dem ostrado que, sobre todo en pases ricos co n alto
consu m o de grasa, hay una clara relacin entre las co n cen
traciones de lpidos en la sangre y el desarrollo de aterosclerosis. Dcadas de investigacin bsica han contribuido
al con o cim ien to acerca de la naturaleza de las lipoprote
nas y sus constituyentes lipdicos y p roten icos, as com o
su fu n ci n en la patognesis del proceso aterosclertico.
La m ed icin exacta de los d istintos parm etros de
lpidos y lipoprotenas es crtica en el diagnstico y trata
m ien to de pacientes con dislipidem ia. Los esfuerzos inter
nacionales para reducir el im pacto de la CC en la salud
p blica han centrado la aten cin en m ejorar la confiabilidad y conveniencia de los ensayos de lpidos y lipopro
tenas. Paneles de expertos han elaborado norm as para la
d eteccin y tratam iento de colesterol alto, as com o o b je
tivos de desem peo de laboratorios y recom end aciones
detalladas para m edicin confiable de analitos de lpidos
y lipoprotenas. E ste captulo com ienza con u n repaso
de la qum ica de lpidos y m etabolism o de lipoprotenas,
seguido del diagnstico y tratam iento de la dislipidem ia.
P or ltim o, la m ed icin de laboratorio cln ico de lpidos y
lipoprotenas se analizar en el con tex to de las norm as del
N ational Cholesterol Education Program (N C E P ).
283
C L A V E ___________________________________________
HDL
LDL
Lipoprotena
Lp(a)
Quilomicrones
Triglicridos
VLDL
QUM ICA DE LPIDOS

Los lpidos, a los que suele conocrseles com o grasas, tie
n en una fu ncin dual. Prim ero, debido a que estn com
puestos sobre todo de enlaces carbono-hidrgeno (C -H ),
son un a rica fuente de energa y una form a eficiente para
que el cuerpo alm acene exceso de caloras. C om o resulta
do de sus propiedades fsicas nicas, los lpidos son tam
bin una parte integral de las m em branas celulares y, por
tanto, desem pean tam bin una fu n ci n estructural en las
clulas. Los lpidos transportados por las lipoprotenas; a
saber, cidos grasos, fosfolpidos, colesterol y steres de
colesterilo, son los lpidos principales hallados en las clu
las y el tem a principal de esta seccin .
cidos g rasos1
Los cidos grasos, com o se ve en la estructura m ostrada
en la figura 12 - 1 , son sim ples cadenas lineales de enla
ces carbono-hidrgeno (C -H ) que term inan con u n grupo
carboxilo (-C O O H ). E n el plasm a, slo una cantidad rela
tivam ente pequea de cidos grasos existe en la form a no
esterificada libre, de la cual la m ayor parte est enlazada
a albm ina. E n cam bio, la m ayor parte de los cidos gra
sos plasm ticos se hallan com o un con stitu yente de trigli
cridos o fosfolpidos (fig. 1 2 -1 ). Los cidos grasos estn
enlazados de form a covalente a la estructura de glicerol de
triglicridos y fosfolpidos m ediante un en lace ster que se
form a entre el grupo carboxilo en el cido graso y el grupo
hidroxilo (-O H ) en el glicerol (fig. 1 2 -1 ). Los cidos grasos
tien en longitud variable y se pueden clasificar com o cidos
grasos de cadena corta (4 a 6 tom os de carb o n o ), media
(8 a 12 tom os de carbono) o larga (> 12 tom os de carbo
n o ). La m ayor parte de los cidos grasos de la dieta son de
cadena larga y con tien en u n nm ero par de tom os de car
bono. No todos los tom os de carbono en los cidos gra
sos estn saturados por com pleto o enlazados con tom os
de hidrgeno; algunos de ellos pueden en cam bio form ar
enlaces dobles carb on o-carb on o (C = C ). D ependiendo del
nm ero de enlaces dobles C=C, los cidos grasos se pue
den clasificar com o saturados (sin enlaces d o b le s), m onosaturados (u n enlace doble) o poliinsaturados (dos o ms
enlaces d obles). Por lo general, los enlaces dobles C=C
de cidos grasos insaturados estn dispuestos en la form a
cis, con am bos tom os de hidrgeno en el m ism o lado del
enlace doble C=C, que causa una curvatura en su estruc
tura (fig. 1 2 -1 ). Estas curvas in crem en tan el espacio que
requieren los cidos grasos insaturados cuando se em pa
can en una capa lipdica y, com o resultado, estos cidos
284
0
li
H 3C (CH2)n C OH
H
o
H3C (CH 2)n C . h
[I
\ C (CH 2)n C ~ O H
cido graso insaturado cis
cido graso saturado
O
H2C--OH
O H -C H
r 2-
H2C - 0 - C - R i
C -0 -C H
H2C OH
H2C - 0 C R3
Glicero!
Triglicrido
O
II
H 2C O C Ri
r 2 C O CH
H2C O p O CH2CH2 N+(CH3)3

OFosfolpido (fosfatidilcolina)
Colesterol
cido biliar (cido clico)
grasos son m s fluidos porque no se autod isocian tan fcil.

Los enlaces dobles C=C de los cidos grasos tam bin pue
d en ocu rrir en la configuracin trans, con am bos tom os
de hidrgeno en el lado opuesto del enlace doble C=C.
D ebido a la orien tacin espacial de sus enlaces dobles,
los cidos grasos trans no se curvan y tienen propiedades
fsicas sim ilares a las de los cidos grasos saturados. Los
cidos grasos trans no se encuentran por lo com n en la
naturaleza; sin em bargo, estn presentes en la dieta debido
a que en la hidrogenacin qum ica em pleada en el proceso
de conv ertir los aceites vegetales poliinsaturados en m ar
garina slida se introd u cen enlaces dobles trans.
FIGURA 12-1. Estructuras qumicas de lpidos.

Los cidos grasos se abrevian como (R) para triglicridos y fosfolpidos.
que con tien en cidos grasos insaturados cis, co n curvas

en su estructura (fig. 12 - 1 ), por lo general form an acei
tes a tem peratura am biente. Casi todos los triglicridos
de origen vegetal, com o el m az, sem illas de girasol y de
crtam o, son ricos en cidos grasos poliinsaturados y son
aceites, m ientras que los triglicridos de fuentes anim ales
con tien en principalm ente cidos grasos saturados y, por lo
general, son slidos a tem peratura am biente. Com o puede
verse al insp eccionar la estructura del triglicrido (fig. 12 1 ), no hay grupos cargados o grupos polares hidroflicos,
lo que lo hace m uy hidrfobo y casi insolu ble en agua.
Fosfolpidos35
Triglicridos2
C om o se puede inferir del nom bre, los triglicridos co n
tien en tres m olculas de cidos grasos unidas a una m ol
cu la de glicerol por enlaces de ster (fig. 1 2 -1 ). D ebido
al gran nm ero de form as posibles de cidos grasos, cada
cido graso en la m olcula de triglicrido puede ser p o ten
cialm ente distinto en estructura, lo que origina m uchas
form as estructurales posibles de triglicridos; los que co n
tien en cidos grasos saturados, sin curvas en su estructura
(fig. 12 - 1 ), estn m s agrupados y tienden a ser slidos
a tem peratura am biente. E n contraste, los triglicridos
L os fosfolp id os son sim ilares en estructura a los triglicri

dos, excepto que slo tienen dos cidos grasos esterificados
(fig. 1 2 -1 ). La tercera posicin en la estructura del glicerol
contien e un grupo principal fosfolpido. Hay varios tipos
de grupos principales fosfolpidos, com o colin a, in ositol,
serina y etanolam ina, que son de naturaleza hidroflica.
Los fosfolpidos se nom bran con base en el tipo de gru
po principal fosfolpido presente. La fosfatid ilcolina (fig.
12 - 1 ), por ejem plo, tiene un grupo principal colin a y es
el fosfolpido ms com n hallado en lipoprotenas y en
m em branas celulares. Los dos cidos grasos en fosfolipi-
dos tien en por lo regular 14 a 2 4 tom os de carbono, con

u n cido graso saturado y el otro insaturado.
D ebido a que los fosfolpidos con tien en cadenas hidr
fobas de cido graso C-H y un grupo principal hidroflico,
son por definicin m olculas lipdicas anfifticas y, com o
tales, se hallan en la superficie de capas de lpidos. E l gru
po principal hidroflico, polar, est orientado hacia fuera
al am biente acuoso, m ientras que las cadenas de cido gra
so apuntan hacia dentro lejos del agua en una orien tacin
perpendicular con respecto a la superficie lipdica.
285
Fosfolpido
C olesterol68
E l colesterol es u n alcoh ol esteroideo no saturado que
contiene 4 anillos (A, B, C y D ), y tiene una sola cadena
lateral C-H sim ilar a u n cido graso en sus propiedades
fsicas (fig. 1 2 -1 ). La nica parte hidroflica del colesterol
es el grupo hidroxilo en anillo A. Por tanto, el colesterol es
tam bin un lpido anfiftico y se halla en la superficie de
capas lipdicas ju n to con fosfolpidos. E l colesterol est
orientado en capas de lpido para que los cuatro anillos y
el extrem o de cadena lateral estn enterrados en la m em
brana en una orientacin paralela a las cadenas de acilo
de cidos grasos en las m olculas de fosfolpido adyacen
tes. El grupo hidroxilo polar en el anillo A del colesterol
est orientado hacia fuera, lejo s de la capa lipdica, lo que
le perm ite interactuar con el agua m ediante puentes de
hidrgeno no covalentes.
E l colesterol puede existir tam bin en una form a esterificada llam ada ster de colesterilo, co n el grupo hidroxilo
conjugado por u n enlace de ster con un cido graso, en
la m ism a form a que en los triglicridos. E n contraste con
el colesterol libre, no hay grupos polares en los steres de
colesterilo, lo que los hace m uy hidrfobos. Com o resul
tado de su naturaleza hidrfoba, los steres de colesterilo
no se encuentran en la superficie de capas lipdicas sino
en el centro de gotas de lpido, ju n to con los triglicridos.
E l colesterol es sintetizado casi de m anera exclusiva
por los anim ales, pero las plantas con tien en otros ester
les sim ilares en estructura al colesterol; tam bin es n ico
en que a diferencia de otros lpidos, n o es catabolizado
de form a fcil por la m ayor parte de las clulas y, por tan
to, no sirve com o una fuente de com bustible. Sin em bar
go, el colesterol puede convertirse en el hgado a cidos
biliares prim arios, com o cido c lico (fig. 12 - 1 ) y cido
quen od eso xiclico , que prom ueven la absorcin de grasa
en el in testino al actuar com o detergentes. C iertos tejidos,
com o la glndula suprarrenal, los testculos y los ovarios,
pueden convertir una pequea cantidad de colesterol en
h orm onas esteroideas, com o glucocorticoides, m ineralocorticoid es y estrgenos. Por ltim o, una pequea can ti
dad de colesterol, despus de ser convertida prim ero en
7-d esh id rocolesterol, se puede transform ar en vitam ina D 3
cuando la p iel recibe radiacin solar.
ESTRUCTURA GENERAL DE LIPOPROTENAS912

La estructura prototp ica de una partcula de lipoprotena
se m uestra en la figura 12 -2 . Por lo general, las lipoprotenas son de form a esfrica y su tam ao vara de 10 a 1200
nm (cuadro 1 2 -1 ). Com o lo indica su nom bre, las lipoprotenas estn com puestas de lpidos y protenas, llam adas
apolipoprotenas.13 E l colesterol anfiftico y las m olculas
de fosfolpido se hallan sobre todo en la superficie de lipoprotenas com o una m onocapa sim ple, m ientras que el triglicrido h idrfobo y las m olculas de ster de colesterilo
se hallan en la regin central o n cleo (fig. 1 2 -2 ). D ebido
a que la fu n ci n principal de las lipoprotenas es la entre
ga de com bu stible a las clulas perifricas, el n cleo de
la partcula de lipoprotena representa en esencia la carga
que es transportada por las lipoprotenas. E l tam ao de la
p artcula de lipoprotena se correlaciona con su con ten i
do de lpido. Las partculas de lipoprotena m s grandes
tien en en correspondencia regiones nucleares m s gran
des y, por tanto, contienen relativam ente m s triglicrido
y ster de colesterilo. Las partculas de lipoprotena ms
grandes tam bin contienen m s lpido en relacin con la
proten a y, por tanto, son de m enor densidad. Las d istin
tas partculas de lipoprotena se separaban en u n principio
por ultracentrifu gacin en fraccion es de distinta densidad
(quilom icrones [quilos]; lipoprotenas de m uy b aja den
sidad [V LD L]; lipoprotenas de b aja densidad [LD L], y
lipoprotenas de alta densidad [H D L ]), que an form an
la base para la m ayor parte del sistem a de clasificacin de
lipoprotenas em pleado (cuadro 12 - 1 ).
Las apolipoprotenas se localizan sobre todo en la super
ficie de partculas de lipoprotena (cuadro 1 2 -2 ). Ayudan
a m antener la integridad estructural de las lipoprotenas y
tam bin sirven com o ligandos para los receptores de clu
las y com o activadores e inhibid ores de varias enzim as
que m odifican las partculas de lipoprotena (cuadro 12 2 ). Las apolipoprotenas con tien en un adorno estructural
llam ado h lice anfiftica ,14 que explica la capacidad de
estas protenas para enlazar lpidos. Las hlices anfifticas
son segm entos de protena dispuestos en espiras para que
286
PARTE I! CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
CUADRO 12-1. CARACTERSTICAS DE LAS PRINCIPALES LIPOPROTENAS HUMANAS

CARACTERSTICAS
QUILOMICRONES
VLDL
LDL
HDL
Densidad (g/ml)
<0.93
0.93-1.006
1,019-1.063
1.063-1.21
Peso molecular (kD)
(0.4-30) x 109
(10-80) X 1G6
2.75 X 106
(1.75-3.6) X 10s
Dimetro (nm))
80-1200
30-80
18-30
5-12
Lpidos totales (% en peso)
98
89-96
77
50
Triglicrido (% en peso)
84
44-60
11
Colesterol total (% en peso))
16-22
62
19
los residuos de am inocidos hidrfobos in teract en con

lpidos, m ientras que la parte de la h lice que contien e
am inocidos hidroflicos est orientada hacia el am biente
acuoso lejos de los lpidos.
La apo A -I, la protena principal en HDL, se em plea con
frecu encia com o un ndice de la cantidad del HDL antiaterognico presente en el plasm a .15 La apo B es una protena
grande con u n peso m olecular de casi 5 0 0 kD y es la pro
tena principal en LD L, VLD L y q u ilo m icron es .16 La apo B
existe en dos form as, apo B -1 0 0 y apo B -4 8 . La apo B -1 0 0
se halla en LD L y VLD L, y es un ligando para el receptor
de L D L 17 y, por tanto, es im portante en la captacin de
LD L por las clulas. La apo B -4 8 , se encuentra slo en los
quilom icrones, el prim er 48 % o prim era m itad de la m ol
cula de apo B y se produce por edicin p ostranscrip cional
del mRNA de apo B -1 0 0 . La apo B -1 0 0 tam bin se en cu en
tra unida de form a covalente a la apo (a )18, una protena
parecida a plasm ingeno que se encuentra en una p artcu
la proaterognica llam ada lipoprotena (a) [L p (a)]. La apo
E, otra apoliprotena im portante hallada en m u chos tipos
de lipoprotenas (LD L, V LD L y H D L), tam bin sirve com o
ligando para el receptor de LD L y el receptor rem anente
de q u ilo m icr n .19 Hay tres isoform as principales de apo E:

apo E 2 , E3 y E 4. Las isoform as apo E afectan el m etabo
lism o de las lipoprotenas porque difieren en su capacidad
para interactuar con el receptor de L D L .20,21 P or ejem plo,
los pacientes que son h om ocigticos para la isoform a apo
E 2 tien en m ayor riesgo de desarrollar h iperlipoproteinem ia tipo III. No se com prende del todo la relacin con el
m etabolism o de lpidos, pero se ha dem ostrado que los
individuos con la isoform a apo E 4 tien en m ayor riesgo de
desarrollar enferm edad de A lzheim er .22
Q uilom icrones1924
Los quilomicrones, que con tienen apo B -4 8 , son las partcu
las de lipoprotena m s grandes y m enos densas, con di
m etros tan grandes com o 1 2 0 0 nm (cuadro 1 2 -1 ). Com o
resultado de su gran tam ao, reflejan la luz y explican la
turbidez del plasm a posprandial. D ebido a que son tan
ligeras, tam bin flotan con facilidad sobre el plasm a alm a
cenado y form an una capa crem osa, que se caracteriza por
la presencia de quilom icrones. Estos ltim os son produ
cidos por el intestino, donde son em pacados con lpidos
CUADRO 12-2. CARACTERSTICAS DE LAS PRINCIPALES APOLIPOPROTENAS HUMANAS

APOLIPROTENA
PESO
CONCENTRACIN
UBICACIN DE
M O L E C U L A R (KD)
EN P L A S M A (mg/dl)
LIPOPROTENAS PRINCIPALES
FUNCIN
Apo A-l
28,000
100-200
HDL
Estructural, activador LCAT,

aceptor de lpidos ABCA1
Apo A-ll
17,400
20-50
HDL
Estructural
Apo A-IV
44,000
10-20
Quilomicrones, VLDL, HDL
Estructural
Apo B-100
5.4 X 105
70-125
LDL, VLDL
Estructural, ligando LDL

receptor de
Apo B-48
2.6 X 105
<5
Quilomicrones
Estructural, ligando aceptor

de remanentes
Apo C-i
5,630
5-8
Estructural
Apo C-ll
8,900
3-7
Estructural, cofactor de LPL
Apo C-ll i
9,400
10-12
Estructural, inhibidor de LPL
Apo E
34,400
3-15
VLDL, HDL
Estructural, ligando
receptor de LDL
Apo(a)
(3-7) X 105
<30
Lp(a)
Estructural, inhibidor de
plasmingeno
d ietticos absorbidos. Una vez que entran a la circulacin,

las lipasas hidrolizan rpido a los triglicridos y steres de
colesterilo en los quilom icrones y, en pocas horas, se trans
form an en partculas de quilom icrn rem anentes, que son
captadas por receptores rem anentes en el hgad o .19 As,
la fu ncin principal de los quilom icrones es la entrega de
lpidos d ietticos a las clulas hepticas y perifricas.
Lipoprotenas de m uy baja densidad2526

E l hgado produce VLDL, y contiene apo B -1 0 0 , apo E y
apo Cs; com o los quilom icrones, las lipoprotenas de muy
baja densidad tam bin son ricas en triglicridos. Son las
portadoras principales de triglicridos endgenos (deriva
dos hepticos) y transfieren triglicridos del hgado al teji
do perifrico. Al igual que los quilom icrones reflejan la luz
con facilidad y explican la m ayor turbidez observada en
m uestras de plasma hiperlipidm ico de ayuno, aunque no
form an una capa superior crem osa com o los quilom icrones
porque son ms densas (cuadro 1 2 -1 ). La ingestin en exce
so de carbohidratos, cidos grasos saturados y cidos grasos
trans en la dieta increm enta la sntesis heptica de triglicri
dos que, a su vez, aumenta la produccin de VLDL.
Lipoprotenas de baja d ensid ad 2728

La LD L con tien e apo B -1 0 0 y apo E y es m s rica en coles
terol que otras lipoprotenas que con tien en apo-B (cu a
dro 1 2 -1 ). Se form an sobre todo com o con secu en cia de
la liplisis de VLDL. La LD L es captada con facilidad por
las clulas va el receptor de LD L y esto, en parte explica
la razn de que las con centracio n es altas de LD L prom ue
van la aterosclerosis .29 Adems, debido a que las LD L son
m u cho m s pequeas que las V LD L y los quilom icrones,
se pueden infiltrar en el espacio extracelu lar de la pared
de los vasos, donde los m acrfagos las tom an y oxidan
m ediante varios receptores depuradores .30Los m acrfagos
que captan dem asiado lpido se llenan con gotas de lpido
intracelu lar y se convierten en clulas de espum a ,30 que es
el tipo de clulas predom inante de las rayas de grasa, un
precu rsor inicial de las placas aterosclerticas.
Las partculas LD L pueden existir en varios tam aos y
com p osicion es y han sido separadas en hasta och o sub
clases m ediante ultracentrifu gacin por densidad o elec
troforesis en gel por gradiente .3132 Las subclases de LDL
difieren en gran medida en su contenid o de lpidos p rin ci
pales; las partculas ms pequeas son m s densas y tienen
relativam ente m s triglicrido que los steres de colesteri
lo. E n fechas recientes, ha habido gran inters en cuantificar las subfracciones de LD L porque se ha dem ostrado que
las partculas de LD L pequeas y densas son m s proaterognicas y pueden ser un m ejo r m arcador para riesgo de
cardiopata coron aria .31'32
Lipoprotena (a)1833-34
Las L p (a) son partculas parecidas a las LDL, cada una con
una m olcula de apo (a) enlazada a apo B -1 0 0 m ediante
u n enlace de disulfuro. Las partculas de L p (a) son hetero
gneas en tam ao y densidad com o resultado de un nm e
287
ro diferente de secu encias peptdicas, llam adas kringles,

en la p orcin apo (a) de la m olcula. La con cen traci n de
L p (a) se relaciona de m anera inversa co n el tam ao de la
isoform a. Las con centracio n es plasm ticas de L p (a) varan
m u cho entre individuos en una p oblacin, pero perm ane
cen relativam ente constan tes dentro de u n individuo.
Se considera que las con cen tracio n es altas de Lp(a)
confieren m ayor riesgo para cardiopata coronaria prem a
tura y accidente cerebrovascular. D ebido a que los d om i
nios de las kringles de Lp(a) tienen m u cho parecido con el
plasm ingeno, una pro tena que prom ueve la lisis de co
gulos, se ha propuesto que la L p (a) puede com petir con el
plasm ingeno por sitios de enlace y, por tanto, prom ueve
la coagulacin, u n contribuyente im portante para el infar
to de m iocardio y el accidente cerebrovascular .29'30
Protenas de alta densidad35-36

La HDL, la partcula de lipoprotena m s pequea y densa,
es sintetizada en el hgado y el in testin o (cuadro 12 - 1 ).
Las HDL pueden existir com o partculas con form a de dis
co o com o partculas de form a esfrica .13 La H DL discoidal
contien e por lo general dos m olculas de apo A -I, que for
m an un anillo alrededor de una bicapa lipdica central de
fosfolpido y colesterol. Se cree que la H DL discoidal repre
senta HDL in cip iente o recin secretada y es la form a ms
activa en la rem ocin de colesterol en exceso de las clulas
perifricas. La capacidad de la HDL para elim inar coles
terol de las clulas es uno de los m ecanism os principales
que han sido propuestos para la propiedad antiaterognica
de la HDL. Cuando la HDL discoidal ha adquirido lpido
adicional, los steres de colesterilo y los triglicridos for
m an una regin bsica entre la bicapa lipdica central, que
transform a a la HDL discoidal en HDL esfrica, la form a
predom inante en el plasma. C on base en las diferencias de
densidad, hay dos tipos principales de H DL esfrica: HDL,
y HDL3. La H DL 2 tiene m ayor tam ao y es ms rica en
lpido que la HDL 3 y puede ser m s eficiente para entregar
lpidos al hgad o .37
FISIOLOGA Y M ETABOLISM O DE
LAS LIPOPROTENAS
Las cuatro vas principales que intervienen en el m etabo
lism o de las lipoprotenas se m uestran en la figura 12-3.
La va de absorcin de lpidos, la exgena y la endgena,
que dependen de las partculas de lipoprotena que co n tie
nen apo B, se pueden considerar com o m edios para trans
portar lpidos d ietticos y de origen heptico a las clulas
perifricas. E n trm inos del m etabolism o de energa, estas
tres vas son decisivas en el tran sporte de cidos grasos a
las clulas perifricas, que son generadas durante la lip
lisis de triglicridos y, en m enor grado, steres de coles
terilo en las lipoprotenas. E n relacin co n la patognesis
de la aterosclerosis, el resultado neto de estas tres vas es
tam bin la entrega neta o transporte directo de colesterol
a las clulas perifricas, lo cual puede originar ateroscle
rosis cuando las clulas en la pared de los vasos acum ulan
dem asiado colestero l .29,30 Las clulas perifricas son pro
clives a acum ular colesterol porque tam bin lo sintetizan
288
3. Va exgena
FIGURA 12-3.
lipoprotenas.
Diagrama de vas principales del metabolismo de
y, a diferencia de las clulas hepticas, no tien en las vas

enzim ticas para catabolizar ms al colesterol. Adems,
el colesterol es relativam ente d isoluble en agua y no se
puede difundir co n facilidad lejos de su sito de depsito
o sntesis.
U na form a principal en que las clulas perifricas
m antienen su equilibrio de colesterol es la va inversa de
transporte de colesterol (bg. 1 2 -3 ), que es m ediada por
HDL. E n esta va, el exceso de colesterol de las clulas
perifricas es llevado de nuevo al hgado, donde se puede
excretar en la bilis com o colesterol libre o se puede excre
tar despus de ser convertido prim ero en cidos biliares.
Por tanto, el hgado interviene en las vas de transporte de
colesterol directa e inversa y, en m u chas m aneras, acta
com o una d isolu cin am ortiguadora para ayudar al cuer
po a m antener su equilibro de colesterol global. Hay varios
defectos genticos en los genes que cod ibcan las protenas
en las vas de transporte de colesterol directa e inversa, lo
cual da com o resultado una pred isposicin gentica para
la aterosclerosis .38,39 La m ayor parte de los individuos con
coronariopata, sin em bargo, no tien en u n defecto claro,
n ico , sino en cam bio tien en m ltiples variaciones gen
ticas o polim orfism os que es m uy probable que interacte
con varios factores de estilo de vida ,40 com o frecu encia de
ejercicio , dieta y hbito de fumar, para causar una predis
p o sici n a la enferm edad.
Absorcin de lpidos4142
U na persona prom edio ingiere, absorbe y transporta cer
ca de 6 0 a 130 g de grasa al da, sobre todo en la form a
de triglicridos. Debido a que las grasas son insolu bles en
agua, se requ ieren m ecanism os especiales para facilitar su
absorcin en el intestino. D urante el proceso de la diges
tin , la lipasa pancretica, m ediante la rotura de cidos

grados, prim ero convierte los lpidos dietticos en co m
puestos m s polares con propiedades anfifticas. As, los
triglicridos se transform an en m onoglicridos y triglic
ridos; los steres de colesterol se transform an en lisofosfolpidos. E stos lpidos anfifticos en la luz intestinal form an
grandes agregados con cidos biliares llam ados m icelas. La
absorcin de lpidos ocurre cuando las m icelas entran en
contacto co n las m em branas m icrovellosas de las clulas
de la m ucosa intestin al. La absorcin de algunos de estos
lpidos puede ocu rrir m ediante u n proceso de transferen
cia pasivo; sin em bargo, la evidencia reciente hace p en
sar que, en algunos casos, esto se podra facilitar tam bin
m ediante trasportadores esp ecficos .41,42 Los cidos grasos
libres m s pequeos, co n diez o m enos tom os de carbo
no, pueden pasar con facilidad de m odo directo hacia la
circu lacin portal, y son llevados por la albm ina hacia
el hgado. Los cidos grasos de cadena larga, m onoglicridos y diglicridos, absorbidos son reesterificados en las
clulas intestinales para form ar triglicridos y steres de
colesterilo. Los triglicridos recin form ados y los steres
de colesterilo son em pacados despus en q uilom icrones,
ju n to con la apo B -48.
La absorcin de triglicrido es eficiente; el in testi
no capta m s de 90% de los triglicridos d ietticos. E n
contraste, slo casi la m itad de los 5 0 0 m g de colesterol
en la dieta tpica es absorbida todos los das. E l in testi
no absorbe in clu so una fraccin m s pequea de esterles
vegetales. E n fechas recientes se ha descrito u n sistem a de
transporte especfico, en el que participan los transporta
dores A BC G 5 y A BC G 8 , que evita la absorcin en exceso
de colesterol diettico y esterles vegetales .43 Los indivi
duos con transportadores A BC G 5 o A BC G 8 d efectuosos
tien en una enferm edad llam ada sitosterolem ia y tienen una
pred isposicin para aterosclerosis com o resultado de la
m ayor absorcin de colesterol y esteral vegetal .43
Va ex g en a19-23-24
Los quilom icrones recin sintetizados en el intestino (fig.
1 2 -3 ) son secretados al principio en los con d u ctos lin fti
cos y en algn m om en to entran a la circu laci n por va del
cond u cto torcico; despus que entran a la circulacin , los
quilom icrones interact an con los proteoglucanos, com o
el sulfato de heparano, en la superficie de los capilares en
varios tejid os, com o el m sculo esqu eltico, el corazn
y el tejid o adiposo. Los proteoglucanos en los capilares
tam bin prom ueven el enlace de la lipasa de lipoprotena
(L P L ),44 que hidroliza triglicridos en los quilom icrones.
Los cidos grasos libres y el glicerol generados m ediante la
hidrlisis de los triglicridos por la LPL, pueden ser cap
tados por las clulas y ser usados com o fuente de energa.
Los cidos grasos en exceso, en particu lar en las clulas
grasas (ad ip ocitos), son reesterificados en los triglicri
dos para alm acen am iento de largo plazo en gotas lipdicas
intracelulares. La lipasa sensible a horm ona dentro de las
clulas adiposas puede liberar cidos grasos libres de los
triglicridos en la grasa alm acenada cuando las fuentes de
energa de carbohid ratos son insuficientes para las n ecesi
dades energticas del cuerpo. Las horm onas adrenalina y
cortisol desem pean una fu n ci n im portante en la m ovili

zacin e hidrlisis de triglicridos de adipocitos, m ientras
que la insulina evita la liplisis por adipocitos y prom ueve
el alm acenam iento de grasa y el uso de glucosa.
D urante la liplisis de q uilom icrones, hay transferencia
de lpido y apolipoprotenas sobre HDL, y los quilom icro
nes son convertidos en pocas horas despus de la com ida
en partculas rem anentes de quilom icrn. E l hgado cap
ta con rapidez los rem anentes de los quilom icrones por
la in teracci n de la apo E con receptores de rem anentes
esp ecficos en la superficie de las clulas hepticas. Una
vez en el hgado, las enzim as lisosom ales descom ponen
las partculas rem anentes para liberar cidos grasos libres,
colesterol libre y am inocidos. Parte del colesterol se co n
vierte en cidos biliares. Los cidos biliares y el colesterol
libre son excretados de form a directa en la bilis, pero no
todo el colesterol excretado y la sal b iliar salen del cuer
po. Com o se describi antes, casi la m itad del colesterol
b iliar excretado es reabsorbido por el in testin o , y el resto
aparece en las heces com o esteroides neutros fecales. E n el
caso de los cidos biliares, casi la m itad son reabsorbidos y
reutilizados por el hgado para p rod u ccin de bilis.
Va end g ena25-28
La m ayor parte de los triglicridos en el hgado que son
em pacados en V LD L son obtenidos de la dieta despus de
la recircu lacin desde el tejido adiposo. Slo una peque
a fraccin se sintetiza de novo en el hgado a partir de
los carbohidratos dietticos. Las partculas de V LD L, una
vez secretadas en la circulacin, experim entan un proce
so lip oltico sim ilar al de los quilom icrones (fig. 1 2 -3 ).
Principalm ente por la accin de la LPL, la V LD L pierde
lpidos b sicos, lo que causa la d isociacin y transferen
cia de apolipoprotenas y fosfolpidos a otras partculas de
lipoprotena. D urante este proceso, la V LD L es convertida
en rem anentes V LD L, que se pueden transform ar m s por
liplisis en LDL. Casi la m itad de las V LD L son conver
tidas por com pleto en algn m om ento a LD L, y el resto
son captadas com o rem anentes V LD L por receptores de
rem anentes hepticos.
Com o resultado de la captacin eficiente por los recep
tores de L D L ,17 las LD L son las lipoprotenas principales
encargadas de entregar colesterol exgeno a las clulas
perifricas. Una vez enlazadas a los receptores de LDL, son
endocitosadas por las clulas y transportadas al lisosom a,
donde son degradadas. Los triglicridos en la LD L son
convertidos por la lipasa cida en cidos grasos libres y gli
cerol, y son m etabolizados m s por la clula para energa y
son reesterificados y alm acenados en los lpidos para uso
posterior. E l colesterol libre obtenido de LD L degradada
se puede usar para biosntesis de m em brana, y el exceso
de colesterol se convierte m ediante la acil-C oA :acil-colesterol aciltransferasa (ACAT) en steres de colesterilo y se
alm acena en gotas de lp id o .45 La regulacin de la b iosntesis de colesterol celular es, en parte, coordinada por la
disponibilidad de colesterol entregado por el receptor de
L D L .17 M uchas enzim as en la va biosin ttica del colesterol
(p. e j., H M G -CoA reductasa, el b lanco principal para los
frm acos tipo estatina que dism inuyen el colesterol) son
289
desreguladas (ju n to con el receptor de LD L) cuando hay

exceso de colesterol celular por un m ecanism o com p lejo
en el que interviene la regulacin de genes y la de genes
p o stranscrip cio nal .46
Las anorm alidades en la fu n ci n del recep tor de LD L
dan com o resultado el increm en to de LD L en la circula
cin y originan hipercolesterolem ia y aterosclerosis pre
m atu ra .1747 Los pacientes que son h eterocigticos para
una enferm edad llamada hipercolesterolem ia fam iliar
(in cid encia, alrededor de 1 en 5 0 0 ) tien en slo la m itad de
los receptores de LD L norm ales, lo que da com o resultado
la captacin heptica reducida de LD L por el hgado, y
una m ayor b iosn tesis de colesterol heptico. La LD L que
se acum ula en estos individuos con frecuencia da lugar al
desarrollo de cardiopata coronaria a la m itad de la vida
adulta en h eterocigotos e inclu so antes para hom ocigoto s .17,47
Va inversa de transporte de colesterol48 51

Com o se describi antes, un a de las fu nciones p rincip a
les del HDL es m antener el equilibrio de colesterol en las
clulas perifricas m ediante la va inversa de transporte de
colesterol (fig. 1 2 -3 ). Se cree que el HDL elim ina el exceso
de colesterol de las clulas por dos vas diferentes, la va
de difusin acuosa 31 y la de transportador A BC A 1 .49 E n
la va de difusin acuosa, HDL acta com o un pozo para
la pequea cantidad de colesterol que se puede difundir
lejos de las clulas. Aunque el colesterol es relativam ente
insolu ble en agua, debido a que es u n lpido anfiftico, es
soluble en plasm a en cantidades m icrom olares y se pue
de disociar en form a espontnea desde la superficie de
las m em branas celulares y entrar al lquido extracelular.
Parte del colesterol libre se unir en ton ces con el HDL en
el espacio extracelular y, una vez enlazado, queda atrapa
do en las lipoprotenas despus de que es convertido en
ster de colesterilo por la lecitn -co lesterol aciltransfera
sa (LCA T ),52 que reside en el HDL. E l HDL puede en ton
ces entregar de m anera directa colesterol al hgado por el
receptor SR-B1 53y, posiblem ente, otros receptores .9,36 Alre
dedor de la m itad del colesterol en el HDL es regresado al
hgado por el recep tor de LD L, despus de ser transferido
prim ero del HDL al LD L por la proten a de transferencia
de ster de colesterilo (C E T P ),34 que conecta las vas de
tran sporte de colesterol directa e inversa (fig. 1 2 -3 ). E l
colesterol que llega al hgado es excretad o en tonces de
m anera directa en la bilis o prim ero se convierte en cido
biliar antes de la excrecin.
La otra va en la que el HDL m edia la elim inacin de
colesterol de las clulas, tiene que ver co n el transportador
ABCA1. ste es un m iem bro de la fam ilia de trasportadores de casete de enlace a ATP que bom bea varios ligandos por la m em brana plasm tica. Los defectos en el gen
para el transportador ABCA1 cond u cen a la enferm edad
de Tangier ,49 un trastorno relacionado co n el HDL y una
predisposicin a la cardiopata coronaria prem atura. No
se co n o ce el m ecanism o exacto del transportador ABCA1,
pero se cree que el transportador m odifica la m em brana
plasm tica al transportar u n lpido, que despus perm ite
que la apo A-I que se ha disociado de H DL se enlace con la
290
U n varn de 5 2 aos de edad acudi a su m d ico para
u n recono cim iento. El pacien te haba sido un gerente
de distrito para una com paa aseguradora autom otriz
durante los ltim os 10 aos y tena 11 kg de sobrepeso.
D ebido a cu estiones de n egocios haba perdido sus dos
ltim as citas con el m dico. La tira reactiva de anlisis
de orina no fue notable. Su presin arterial fue alta. Se
obtuvieron los resultados de qum ica sangunea lista
dos en el cuadro 12 - 1.1 de estudio de caso.

RESULTADOS DE LABORATORIOS
AN ALITO
VALOR DEL
INTERVALO DE
PACIENTE
REFERENCIA
Na+
151
135-143 mEq/l
K+
4.5
3.0-5.0 mEq/l
Cl-
106
98-103 mEq/l
Contenido de C 0 2
13
22-27 mmol/l
Preguntas
Protena total
5.7
6.5-8.0 g/dl
1. C onsiderando las pruebas anorm ales, qu inform a

cin ad icional le gustara tener?
Albm ina
1.6
3.5-5.0 g/dl
Calcio
7.9
9.0-10.5 mg/dl
2 . Si este pacien te tuviera triglicridos de 100 mg/dl
Colesterol
210
140-200 mg/dl
cido rico
6.2
3.5-7.9 mg/dl
Creatinina
2.5
0.5-1.2 mg/dl
US
95
7-25 mg/dl
Glucosa
88
75-105 mg/dl
Bilirrubina total
1.2
0.2-1.0 mg/dl
Fosfatasa
alcalina
27
7-59 IU/L
Deshidrogenasa
de lactato
202
90-190 IU/L
Trasaminasa
de aspartato
39
8-40 IU/L
Amilasa
52
76-375 IU/L
(1 .1 mmol/L) y un colesterol HDL de 2 3 mg/dl (0 .6

mmol/L), cul serla su valor de colesterol LD L cal
culado?
3. Sin em bargo, si sus triglicridos fueran 4 7 6 mg/dl
(5 .4 mmol/L), con un colesterol HDL de 23 mg/dl
(0 .6 mmol/L), cul seria su valor de colesterol LD L
calculado?
m em brana celular. E n un m ecanism o de extracci n pare

cido al del detergente, la apo A-I elim ina en ton ces el ex ce
so de colesterol y fosfolpido de la m em brana plasm tica
de las clulas para form ar una partcula de H DL de form a
discoidal. As, el HDL recin form ado es com petente para
aceptar colesterol adicional por la va de difusin acuosa
y en algn m om ento se convierte en H DL esfrico por la
accin de la LCAT (fig. 1 2 -3 ).
DISTRIBUCIONES DE LPIDOS Y
LIPOPROTENAS EN LA POBLACIN
Las con cen tracio n es de lipoprotena srica difieren entre
varones y m u jeres adultos, principalm ente com o resultado
de diferencias en los niveles de horm onas del sexo, donde
las m u jeres tien en concentracio nes m ayores de colesterol
LD L y m enores de colesterol total y triglicrido que los
varones .56 La diferencia en colesterol total, sin em bargo,
desaparece despus de la m enopausia a m edida que dism i
nuye el estrgen o .37,38 Los varones y las m ujeres m uestran
una tend encia hacia m ayores concentraciones de coleste
rol total, colesterol LD L y con cen tracio n es de triglicrido
con la edad .36'59'60 Las con centraciones de colesterol de

H DL por lo general perm anecen estables despus del in i
cio de la pubertad y n o dism inuyen en las m ujeres co n el
in icio de la m enopausia .61 Los intervalos de referencia en
el adulto se m uestran en el cuadro 12-3.
Las con cen tracio n es circulantes de colesterol total,
colesterol de L D L y triglicridos en n i os j v en es son por
lo regular m ucho m enores que las observadas en adul
to s .62,63 Adems, las con cen tracio n es no difieren de m odo
im portante entre n ios y nias. Las con cen tracio n es de
CUADRO 12-3. IN TERVALO S D E R EFER EN C IA

PARA LPIDO S EN ADULTOS
AN A LITO
INTERVALO DE REFERENCIA
Colesterol total
140-200 mg/dl
Colesterol HDL
40-75 mg/dl
Colesterol LDL
50-130 mg/dl
Triglicrido
60-150 mg/dl
colesterol H DL para nios y nias son com parables con

las de m u jeres adultas. Sin em bargo, en el in icio de la
pubertad, las concentraciones de H DL en n i os caen a las
con cen tracio n es de varones adultos, una d ism in u cin de
alrededor de 20% , m ientras que las de las nias no cam
bian. Es la m enor con cen traci n de colesterol de HDL en
los varones, com binada con sus m ayores concentraciones
de colesterol de LD L y triglicridos lo que explica m ucha
de la relacin observada con el m ayor riesgo de cardiopa
ta prem atura.
La incid encia de cardiopata se relaciona de m anera fir
m e con la concentracin de colesterol srico ,64-65 y se han
llevado a cabo com paraciones que m uestran que los indi
viduos en sociedades que de m anera tradicional com en
m enos grasa anim al y ms granos, frutas y verduras, com o
m uchas poblaciones asiticas, tienen concentraciones
m enores de colesterol LD L y tasas ms bajas de cardiopata
que las sociedades que ingieren ms grasa, en particular
grasa anim al, en su dieta y son mas sedentarias .66-67 Estas
diferencias se pueden atribuir a factores genticos y de
estilo de vida. La im portancia de los factores ditticos se
m ostr con claridad en u n estudio en el que se com pararon
los patrones dietticos y las tasas de cardiopata en varones
jap oneses que viven en Jap n , Hawaii y C alifornia .68E n este
estudio, a medida que se volvi ms occidental la inges
tin diettica, con m ayor consum o de grasa y colesterol,
las concentraciones de colesterol LD L se increm entaron de
form a significativa, al igual que las tasas de cardiopata, de
m odo que los jap oneses que vivan en California tuvieron
tasas m ucho m ayores de cardiopata que los jap on eses que
vivan en Jap n ; los de Hawaii fueron interm edios. Dentro
de las sociedades en las que la dieta tiende a ser m s hom o
gnea, las concentraciones de colesterol LD L se vuelven un
poco m enos discrim inatorias com o factor de riesgo, y las
concentraciones de HDL se vuelven ms im portantes com o
resultado de la capacidad del HDL para elim inar el exceso
de colesterol de la circulacin .69
E l N ational Cholesterol Education Program (N C E P ) se
form para alertar a la poblacin estadounidense acerca
de los factores de riesgo relacionados con la cardiopata.
El N C EP ha em pleado grupos de expertos, entre otros los
grupos de tratam iento de adultos, el de tratam iento de
n ios y ad olescentes y el de estandarizacin de laborato
rios, para producir recom endaciones dentro del alcance de
las actividades de cada gru po .62-70'73
E n 1 9 8 8 , el grupo de tratam iento de adultos del N CEP
(Adult Treatment Panel, ATP) elabor una lista de factores
de riesgo para cardiopata. Estas norm as fueron actualiza
das por el ATP III en 2 0 0 2 .73 La lista actual de factores de
riesgo se m uestra en el cuadro 12-4. E l ATP III tam bin ha
recom endado que los adultos ( a 20 aos) obtengan un per
fil de lipoprotena de ayuno (colesterol total, LDL y HDL
y triglicridos), una vez cada cin co aos, y ha elaborado
norm as para el diagnstico y tratam iento de seguim iento de
individuos con concentraciones anorm ales (cuadro 1 2-5).
E l grupo de tratam iento de nios y adolescentes tam bin ha
elaborado criterios similares para la poblacin peditrica .62
E l grupo de estandarizacin de laboratorios del N CEP
y su sucesor, el grupo de trabajo de m ed icin de lipopro-
291
CU A D RO 12-4. FACTO RES D i R IESG O D E

CA RD IO PA TA D ETERM IN A D O S POR LOS
GRUPO S D E TRATAM IENTO D E ADULTOS NCEP
Factores de riesgo positivos
Edad: >45 aos para varones; >55 aos o
menopausia prematura para mujeres
Antecedentes familiares de CC prematura
Hbito de fum ar actual
Hipertensin (TA >140/90 mmHg o tom ar medica
mentos antihipertensivos)
Concentracin de colesterol LDL >160 mg/dl (>4.1
mmol/L), con factor de riesgo >1
Concentracin de colesterol LDL >130 mg/dl (3.4
mmol/L), con factores de riesgo >2
Concentracin de colesterol LDL&100 mg/dl (2.6
mmol/L), con CC o riesgo equivalente.
Concentracin de colesterol HDL >40 mg/dl (<1.0
mmol/L)
Diabetes mellitus = equivalente de riesgo de CC
Sndrome metablico (factores de riesgo metablico
mltiples)
Factores de riesgo negativos
Concentracin de colesterol HDL >60 mg/dl (>1.6
mmol/L)
Colesterol LDL <100 mg/dl (<2.6 mmol/L)
ten a ,70-72 estableci norm as de laboratorio para precisin

y exactitu d aceptables al m edir colesterol total, triglicri
dos y colesterol de lipoprotenas (colesterol LIDL y LD L)
(cuadro 12 - 6).
Es evidente que la m ejo r form a de reducir la prevalen
cia de cardiopata es a travs de la prevencin. Aprender
y practicar buen os patrones de dieta y ejercicio en los
prim eros aos de la vida, m antener estos patrones toda
la vida ,56 evitar fum ar y controlar la presin arterial son
m edios im portantes para reducir la in cid encia de CC y
accidente cerebrovascular .74-76 Las m ed iciones del perfil
de lipoprotenas proporcionan una m anera de identificar
a los individuos que pueden tener con cen tracio n es que
los p onen en riesgo, de m odo que puedan recib ir trata
m ien to para reducir el nivel de riesgo. E l tratam iento de
otras enferm edades que pueden afectar a las lipoprotenas,
com o la diabetes m ellitus, hipotiroidism o y enferm edad
renal, tam bin es im portante.
Una dieta prudente, b aja en grasa y colesterol, con
una ingestin calrica ajustada para satisfacer y m antener
el peso corporal ideal, ju n to con ejercicio regular, puede
reducir el riesgo de cardiopata, accidente cerebrovascular,
diabetes y cncer .77"80 Se ha dem ostrado que la ingestin
diettica de grasa y colesterol tiene un efecto sinergstico,
de m odo que el colesterol diettico es absorbido de m ane
ra ms eficiente en presencia de grasa .81 Adems, la grasa
saturada es ms aterognica que la grasa insaturada .56-82-83
La American Heart Association ha recom endado norm as die
tticas para la ingestin de grasa y colesterol para la m ayor
parte de los adultos estadounidenses (cuadro 1 2 -7 ).
292
CUADRO 12-5. NORM AS DE TRATAM IENTO E STA B LEC ID A S POR LO S GRUPOS DE TRATAM IENTO DE
ADULTOS N CEP (LA PRU EBA IN IC IA L D EB E CO N SISTIR EN A YUN O > 12 HORAS)___________________________
CATEG O RA DE RIESGO Y ACCIN
CT, <200 mg/dl (5.2 mmol/L); TG, <150 mg/dl (<1.7 mmol/L); CLDL, <130 mg/dl (<3.4 mmol/L); CHDL, >40 mg/dl
(>1.0 mmol/L)
Repetir dentro de cinco aos
Proveer informacin de reduccin de riesgo
CT, 200 a 239 mg/dl (5.2 a 6.2 mmol/L); TG, 150 a 199 mg/dl (1.7 a 2.2 mmol/L); CLDL, 130 a 159 mg/dl (3.4 a 4.1
mmol/L); CHDL, >40 mg/d (1.0 mmol/L), y 0 a 1 factores de riesgo
Proveer dieta con CTEV e informacin de actividad fsica y evaluar de nuevo en 1 ao
Proveer informacin de reduccin de riesgo
CT, >200 mg/dl (5.2 a 6.2 mmol/L); TG, >200 mg/dl (>2.2 mmol/L); CLDL, 130 a 159 mg/dl (3.4 a 4.1 mmol/L); CHDL,
<40 mg/dl (1.0 mmol/L), y factores de riesgo >2
Hacer la evaluacin clnica, incluso los antecedentes familiares
Iniciar tratam iento con dieta (vase a continuacin)
CT, >240 mg/dl (6.2 mmol/L)
Realizar anlisis de lipoprotenas (vase abajo)
DECISIONES DE TRATAM IENTO
C ATEG O RA DE RIESGO
CONCENTRACIN DE ACCIN
OBJETIVO
Sin CC; factores de riesgo 0-1
>160 mg/dl (4.1 mmol/L)
<160 mg/dl (4.1 mmol/L)
Sin CC; >2 factores de riesgo

(riesgo de 10 aos, >20% )
>130 mg/dl (3.4 mmol/L)
<130 mg/dl (3.4 mmol/L)
CC; equivalente de riesgo de

CC (riesgo de 10 aos, >20%)
>100 mg/dl (2.6 mmol/L)
<100 mg/dl (2.6 mmol/L)
Sin CC; factores de riesgo 0 a 1
>190 mg/dl (4.9 mmol/L)
<160 mg/dl (4.1 mmol/L)
Sin CC; factores de riesgo <2

(riesgo de 10 aos, <10% )
>160 mg/dl (4.1 mmol/L)
<130 mg/dl (3.4 mmol/L)
Sin CC; factores de riesgo <2

(riesgo de 10 aos, 10 a 20%)
&130 mg/dl (4.1 mmol/L)
<100 mg/dl (3.4 mmol/L)
CC; equivalente de riesgo de CC
>130 mg/dl (3.4 mmol/L)
<100 mg/dl (2.6 mmol/L)
Terapia diettica
CUADRO 12-7. CO M PO SICI N DE LA DIETA

CON CA M B IO S TER A PU TICO S EN E L ESTILO
DE V ID A (CTEV) R EC O M EN D A D O S POR EL
GRUPO III D E TRATAM IENTO DE ADULTOS
NCEP (EN COM PARACIN CON LA DIETA
ESTA D O U N ID EN SE PRO M EDIO ) _______________
DIETA DEL
CUADRO 12-6. OBJETIVO S D E D ESEM P E O
NUTRIMENTO
A N A LTICO NCEP
DIETTICO
DIETA CTEV
PROM EDIO
Grasa total (% de
caloras totales)
25-35%
36%
Saturada
<7%
15%
Monoinsaturada
<20%
15%
<10%
6%
Colesterol total
Colesterol HDL
>42 mg/dl
<42 mg/dl
PRECISIN
SESG O
ERROR TOTAL
CV 3%
3%
8.9%
CV 4%
DE
<1.7 mg/dl
5%
Colesterol LDL
CV 4%
4%
Triglicridos
CV 5%
5%
12.8%
Poliinsaturada
ESTADOUN IDEN SE
Colesterol
>400 mg/da
Carbohidratos
50-60%
11.8%
Fibra
20-30 g/da
14.8%
Protena
-15%
CAPITULO 12 LPIDOS Y LIPOPROTENAS
293
U n varn de 3 0 aos de edad con d olor de trax fue
llevado al departam ento de urgencias despus de un
ju e g o de softbol. Se coloc al pacien te en la unidad de
atencin coronaria cuando su E C G m ostr ondas err
ticas en la regin ST. E n los antecedentes fam iliares se
encontr que su padre m uri de ataque cardaco a la
edad de 4 5 aos. El pacien te haba sido siem pre atl
tico cuando curs la preparatoria y la universidad, as
que no se haba preocupado de llevar una rutina fsica.
Se ejecutaron las pruebas de laboratorio listadas en el
cuadro 12 - 2.1 de estudio de caso.
Preguntas
1. C onsiderando los sntom as y los antecedentes fam i
liares, qu pruebas ad icionales se deben recom en
dar?
2. Si su seguim iento de colesterol total perm anece en
el m ism o intervalo despus que es dado de alta del
hospital, y sus con cen tracio n es de triglicridos y
colesterol HDL estn dentro del intervalo norm al,
qu curso de tratam iento se debe recom endar?
PREVENCIN, DIAGNSTICO Y
TRATAMIENTO DE LA ENFERM EDAD
Las enfermedades relacionadas con las concentraciones
anormales de lpidos se denom inan dislipidemias. Pueden ser
causadas de forma directa por anormalidades genticas o por
desequilibrios ambientales o de estilo de vida, o pueden ser
una consecuencia de otras enfermedades .84'86 Por lo general,
las dislipidemias se definen por las caractersticas clnicas de
los pacientes y los resultados de las pruebas de sangre, y no
necesariam ente se definen por el defecto especfico relacio
nado con la anormalidad. M uchas dislipidemias, sin impor
tar la causa, se relacionan con CC o arteriosclerosis.
A rteriesclerosis
E n Estados U nidos y m uchos otros pases desarrollados, la
arteriosclerosis es la nica causa principal de m uerte y dis
capacidad. La tasa de m ortalidad ha dism inuido en E sta
dos U nidos en los aos pasados, en parte com o resultado
de avances en el diagnstico y tratam iento, pero tam bin
com o resultado de cam bios en el estilo de vida de la pobla
ci n estadounidense, que resulta de la m ayor con cien cia de
la relacin entre el colesterol y la cardiopata. Esta m ayor
con cien cia ha dado com o resultado una d ism in u cin glo
bal en la con cen traci n de colesterol srico prom edio y

RESULTADOS DE LABORATORIOS
AN ALITO
VALO R DEL
INTERVALO
PACIENTE
DE REFERENCIA
Sodio
139
135-143 mEq/L
Potasio
4.1
3.0-5.0 mEq/L
Cloruro
101
98-103 mEq/L
Contenido de C 0 2
29
22-27 mmol/L
Protena total
6.9
6.5-8.0 g/dl
Albm ina
3.2
3.5-5.0 g/dl
Calcio
9.3
9.0-10.5 mg/dl
Colesterol
278
140-200 mg/dl
cido rico
5.9
3.5-7.9 mg/dl
Creatinina
1.1
0.5-1.2 mg/dl
US
20
7-25 mg/dl
Glucosa
97
75-105 mg/dl
Bilirrubina total
0.8
0.2-1.0 mg/dl
Fosfatasa alcalina
20
7-59 IU/L
175
90-190 IU/L
Trasaminasa de aspartato
35
8-40 IU/L
Amilasa
98
76-375 IU/L
un a m en or prevalencia de cardiopata; sin em bargo, an

exced en las otras causas de m uerte com binadas. Tanto
m ujeres com o varones desarrollan arteriosclerosis; sin
em bargo, en prom edio, las m u jeres las desarrollan 10 aos
despus que los varones.
La relacin entre la cardiopata y las anorm alidades de
lpidos provienen de la sed im entacin de lpidos, sobre
todo en la form a de colesterol esterificado, en las paredes
de las arterias. Esta sed im entacin de lpidos com ienza
con las capas delgadas llam adas rayas de grasa. E n estu
dios en los que se exam inan los vasos sanguneos en la
necropsia, se han visto rayas de grasa en casi todas las per
sonas m ayores de 15 aos de edad, sin im portar la causa
de la m u erte .87,88 Las rayas de grasa se pueden convertir
con el tiem po en placas que bloqu ean en parte (oclu yen)
el flujo sanguneo. Cuando se form a la placa en las arte
rias de los brazos o piernas, se llam a enferm edad vascular
perifrica (E V P ); cuando se form a en el corazn, se co n o
ce com o enferm edad coronaria (E C ), y cuando se form a
en los vasos del cerebro, se llam a enferm edad cerebrovascu ar (E C V ). La E C se relaciona co n angina e infarto de
m iocardio, y la E C V se relaciona con accidente cerebrovascular. M uchas anorm alidades genticas y adquiridas
tam bin pueden originar depsitos de lpidos en el hgado
y el ri n , lo que da com o resultado una fu n ci n d eterio
rada de estos rganos vitales. Los depsitos de lpido en la
294
piel form an nod u los llam ados xantom as, que son una pista
para anorm alidades genticas.
La form acin de placa conlleva lesin celular, seguida
de in filtracin y proliferacin celu lar para reparar el sitio.
Cuando la sangre viaja por los vasos sanguneos, ocurren
pequeas lesiones que sirven de seal para que m acrfagos y plaquetas sanen la lesin. La LD L lleva colesterol al
sitio para que se puedan form ar nuevas m em branas celu
lares y los m acrfagos puedan reparar el rea. La LD L que
ha sido m odificada por procesos oxidativos y alteraciones
qum icas puede ser captada por los m acrfagos, y se pro
d ucen clulas espum osas. stas se acum ulan debajo de la
capa endotelial de la pared arterial. Las lesiones futuras
dan lugar a m s depsitos y, por ltim o, se form a la placa.
La lesin con tin u a y la reparacin causan m s estrecha
m ien to de la abertura de los vasos, o luz, lo que provoca
que la sangre circule bajo presin cada vez mayor.
L os depsitos en las paredes de los vasos se relacionan
con frecu encia co n concentracio n es sricas increm entadas
de colesterol LD L o concentraciones reducidas de coles
terol H D L .65'9395 D ism inuir la con cen traci n de colesterol
LD L es u n paso im portante en evitar y tratar la C C .95"100
Se estim a que para cada dism inu cin de 1% en la co n cen
tracin de colesterol LD L hay una dism in u cin de 2% en
el riesgo de una persona de desarrollar arteriosclerosis .101
Para pacientes con cardiopata establecida, los estudios
h an m ostrado que el tratam iento firm e para reducir las
con cen tracio n es de colesterol LD L debajo de 1 0 0 mg/dl
(2 .6 mmol/L) es efectivo en la estabilizacin y a veces
regresin de las p lacas .102 105 Se consid era que la estabi
lizacin de la placa es al m enos tan im portante com o la
regresin en trm inos de rotura p o ten cia l .103104106
E n algunos individuos, las concentracion es altas de
colesterol sanguneo o triglicridos son causadas por anor
m alidades genticas en las que se sintetiza dem asiado o se
elim ina m uy p o co .86-107"112 Sin em bargo, en la mayora de las
personas las concentracion es altas de colesterol o triglicri
dos, o ambas, son resultado del alto consum o de alim entos
ricos en grasa y colesterol, el hbito de fum ar y la falta de
ejercicio, o por otros trastornos o estados m orbosos que
afectan el m etabolism o de lpidos, com o la diabetes, hiper
tensin, hipotiroidism o, obesidad, otros desequilibrios
horm onales, enferm edades del hgado y ri n y alcoholis
m o. Las concentraciones bajas de colesterol HDL se rela
cionan tam bin con el m ayor riesgo de cardiopata .65110111
pero pocas terapias increm entan de m odo significativo las
concentraciones de colesterol HDL. Las terapias con estatina y fibrato son b ien toleradas y producen increm entos
pequeos (5 a 10% ) en las concentraciones de colesterol
HDL, al m ism o tiem po que reducen el colesterol LD L y las
concentraciones de triglicridos, las cuales son benficas
para la red uccin de riesgo de C C .113-117 E l uso de genfibrozilo en Veterans Affairs HDL Intervention Triol para elevar
las concentraciones de colesterol HDL en pacientes con
CC con concentraciones bajas en la lnea base, m ostraron
beneficio directo, significativo, a partir del aum ento de 7%
en las concentraciones de colesterol HDL en la prueba .114
Los anlisis de laboratorio pueden ayudar al diagns
tico de arteriosclerosis. Las d eterm inaciones exactas de
con cen tracio n es de colesterol total, H DL y LD L pueden

indicar la necesidad para terapia con dieta o con dieta y fr
m acos. Com o se m uestra en el cuadro 1 2 -5 , los individuos
co n una dieta b aja en grasa que con tin an con co n cen
traciones de colesterol LD L a 1 9 0 mg/dl ( > 4 .9 mmol/L)
en la m ed icin repetida se beneficiarn de la in tervencin
con frm acos. Si tien en dos o m s factores de riesgo de
E C y con tin an con con centracio n es de colesterol LD L
> 1 6 0 mg/dl ( > 4 .1 mmol/L), tam bin se beneficiaran de
la terapia con frm acos. Y si ya se les ha diagnosticado car
diopata, el tratam iento con frm acos se considera cuando
la co n cen traci n de colesterol LD L es > 1 3 0 mg/dl ( > 3 .4
mmol/L). Para determ inar el tratam iento se debe usar el
prom edio de por lo m enos dos m ed iciones, tom adas con
separacin de 1 a 8 sem anas .73
Los tratam ientos con frm acos secuestradores de ci
dos biliares, com o la colestiram ina, tienen com o finalidad
secu estrar colesterol en el intestino de m odo que no sea
absorbido y, hasta hace poco, eran considerados com o los
n ico s frm acos seguros para uso en n i o s .101 Sin em bargo,
los secuestradores de cidos biliares tien en efectos adver
sos incm odos, com o d istensin abdom inal y estre im ien
to, y son m al tolerados. La clase m s recien te de frm acos
inclu ye los inhibid ores lovastatina, sim vastatina, pravastatina, fluvastatina, atorvastatina y rosuvastatina de H M GCoA reductasa. Estos frm acos, conocid os com o estatinas,
b loq u ean la sntesis de colesterol intracelu lar al in h ib ir la
enzim a H M G -CoA reductasa. Las cu estiones de seguridad
principales son los efectos h ep atotxicos de la m iositis;
sin em bargo, el m onitoreo de pacientes en las pruebas cl
nicas ha m ostrado que m enos de 2% de los pacien tes tie
nen increm en tos sostenidos de enzim as hepticas. Estos
frm acos son eficaces para red ucir el colesterol LD L 20
a 4 0 % y, por lo general, son b ien tolerad os .97-100-102,115-117
Estudios recientes de terapia con estatinas en n ios con
hipercolesterolem ia fam iliar indican que esta terapia tam
b in es efectiva, b ien tolerada, y al parecer tam bin es
segura para e llo s .118-120 La niacina es u n frm aco potente
para reducir el colesterol LD L y elevar las concentracio nes
de colesterol HDL; sin em bargo, causa ru bor y diarrea en
m u chos pacien tes, y puede ser h ep atotxico y agravar la
intolerancia a la glucosa y la h ip eru ricem ia .121 O tros fr
m acos son el probu col, que evita la oxid acin de lpidos y
la captacin de m acrfagos ,122y derivados de cido fbrico,
com o clofibrato, gem fibrozilo, fenofibrato y etiofibrato,
que red ucen las concentraciones de triglicrido y coleste
rol V LD L e increm en tan el colesterol H D L .113-121
Hiperlipoproteinem ia
Las lipoprotenas son vehculos de tran sporte com plejos
para m over colesterol, steres de colesterilo y triglicridos
en la sangre. Los estados m orbosos relacionados con los
lpidos sricos anorm ales suelen deberse a d isfu nciones en
la sntesis, transporte o catabolism o de lipoprotenas .110121
Las dislipidem ias se pueden subdividir en dos categoras
principales: iiperlipoproteinem ias, que son enferm edades
relacionadas con concentracio nes altas de lipoprotenas e
hipolipoproteinem ias, que se relacionan co n co n cen tra
ciones b ajas de lipoprotena. Las hiperlipoproteinem ias se

pueden subdividir en hipercolesterolem ia, hipertrigliceridem ia e hiperlipidem ia com binada con increm en tos de
colesterol y triglicridos.
Hipercolesterolem ia
La hipercolesterolem ia es la anorm alidad lipdica que guar
da una estrecha relacin con la card iopata .63 U na form a
de la enferm edad, que se relaciona co n anorm alidades
genticas que predisponen a los individuos afectados a
con cen tracio n es altas de colesterol, se llam a hipercoleste
rolem ia fam iliar (H F ). Por fortuna los hom ocigotos para
H F son raros ( 1 :1 0 0 0 0 0 0 en la p o b laci n ), pero pueden
tener co n cen tracio n es de co lestero l total tan altas com o
8 0 0 a 1 0 0 0 mg/dl (2 0 a 2 6 mmol/L). E stos pacien tes con
frecuencia tienen su prim er ataque cardiaco cuando an
estn en la ad olescencia .123 Los heterocigotos para esta
enferm edad son m ucho m s frecuentes porque la enfer
medad es causada por u n trastorno cod om inante autosm ico. Los heterocigotos tien den a tener concentraciones
de colesterol total en el intervalo de 3 0 0 a 6 0 0 mg/dl (8
a 15 mmol/L) y, si no recib en tratam iento, m uestran sn
tom as de cardiopata en el intervalo de edad de 2 0 a 5 0
aos. Casi 5% de los pacien tes m enores de 5 0 aos con
EC son heterocigotos para HE O tros sntom as relaciona
dos con la H F inclu yen xantom as tendinosos y tuberosos,
que son depsitos de colesterol b a jo la piel, y el arco, que
son depsitos de colesterol en la c rn ea .110
En hom ocigotos y heterocigotos, el increm en to de
colesterol se relaciona sobre todo con un in crem en to en
el colesterol LDL. Estos individuos sintetizan colesterol
intracelu lar norm alm ente, pero carecen, o tien en una defi
ciencia, de receptores de LD L activos. E n consecu encia, el
colesterol derivado por absorcin e incorporad o en LD L se
acum ula en la circulacin porque no hay receptores para
enlazar la LD L y transferir el colesterol a las clulas. Sin
em bargo, las clulas que requieren colesterol para uso en
la m em brana celu lar y p rod u ccin de horm onas, sin teti
zan colesterol intracelu larm ente a una tasa increm en ta
da para com pensar la falta de colesterol del m ecanism o
m ediado por receptores.
E n los heterocigotos para H F y otras form as de hiperco
lesterolem ia en las que hay actividad insuficiente de recep
tores de LDL, la red uccin en la tasa de sntesis interna de
colesterol, a travs de la in h ib icin de la actividad de HM GCoA re d u ctasa m ed ia n te el u so de in h ib id o re s de
H M G -C oA reductasa (estatinas), estim ula la produccin
de receptores adicionales, y se increm enta la interioriza
ci n celular de colesterol de LD L que, a su vez, dism inuye
las concentracio nes sricas. No obstante, los hom ocigotos,
no se pueden beneficiar en form a significativa de este tipo
de terapia porque no tienen receptores funcionales que
estim ular. Los hom ocigotos dependen sobre todo de una
tcnica llamada fresis de LDL, un m todo sim ilar al trata
m iento de dilisis empleada en personas con insuficiencia
renal, en el que se extrae sangre del paciente en form a
peridica, se procesa para elim inar LD L y se regresa al
p acien te .123,124
295
La m ayor parte de los individuos con concentracio nes

altas de colesterol LD L no tien en HF, pero an es alto el
riesgo de sufrir CC prem atura 36-63-69-73-101 y se deben m ante
ner con una dieta b aja en grasa y colesterol, con ingestin
calrica ajustada para conseguir o m antener un peso cor
poral id eal .56-1125'127 Se debe incorporar la actividad fsica
regular, con tratam iento farm acolgico ad icional cuando
sea necesario (cuadro 1 2 -5 ).
Hipertrigliceridem ia
E l grupo de tratam iento de adultos del N CEP ha estable
cido las con cen tracio n es lm ite altas de triglicridos com o
1 5 0 a 2 0 0 mg/dl (1 .7 a 2.3 mmol/L), altas com o 2 0 0 a 5 0 0
mg/dl (2 .3 a 5 .6 mmol/L) y m uy altas com o > 5 0 0 mg/dl
(5 .6 mmol/L ).73 La hipertrigliceridem ia puede derivar de
anorm alidades genticas, conocid a com o hipertrigliceride
m ia fa m iliar, o de causas secundarias, com o anorm alida
des horm onales relacionadas con el pncreas, glndulas
suprarrenales e hipfisis, o de diabetes m ellitus o nefrosis.
La diabetes m ellitus origina m ayor desviacin de gluco
sa en la va de la pentosa, lo que causa m ayor sntesis de
cidos grasos. La nefrosis reduce la elim in acin de con s
tituyentes de alto peso m olecular com o triglicridos, que
causan m ayores con centraciones sricas. La h ip ertriglice
ridem ia es por lo general un resultado de un desequilibrio
entre la sntesis y aclaram iento de V LD L en la circula
ci n 128'123 E n la m ayor parte de los estudios, la hipertri
gliceridem ia no ha sido im plicada por estadsticas com o
un factor de riesgo independiente para C C , pero m u chos
pacientes con CC tien en concen tracio n es m oderadam ente
altas de triglicridos ju n to co n con cen tracio n es reducidas
de colesterol H D L .132-133 Es difcil separar el riesgo rela
cionado con con centracio n es altas de triglicridos del de
una con cen traci n b aja de colesterol HDL porque los dos
estn relacionados y las con centraciones sricas tam bin
lo estn, por lo general, de m anera inversa.
Los triglicridos estn afectados por varias horm onas,
com o la insulina pancretica y el glucagon, la horm ona de
crecim iento pituitaria, la horm ona adrenocorticotrp ica
(A C TH ) y la tirotropina y la adrenalina y noradrenalina de
la m dula suprarrenal del sistem a nervioso. La adrenalina
y la noradrenalina afectan las con cen tracio n es de trigli
cridos sricos al activar la produ ccin de lipasa sensible
a horm ona, que se localiza en el tejid o ad iposo .134 O tros
procesos del cuerpo que provocan la actividad de la lipasa
sen sible a horm onas son el crecim iento celu lar (h o rm o
na del crecim ien to ), la estim u lacin suprarrenal (A C TH ),
estim u lacin de la tiroides (tirotropina) y el ayuno (gluca
gon). Cada proceso, por su accin en la lipasa sensible a
horm ona, da com o resultado un increm en to en la valores
de triglicridos sricos.
Aunque la hipertrigliceridem ia grave ( > 5 0 0 mg/dl [5.6
mmol/L]) no se relaciona con riesgo alto para C C , es una
anorm alidad con posibilidad de poner en riesgo la vida
porque puede causar pancreatitis (in flam acin del pn
creas) aguda y recu rren te .121-134-133 Por tanto, es im perativo
d iagnosticar a estos pacientes y tratarlos con m ed icacin
para dism inuir triglicridos y vigilarlos de cerca. Por lo
296
general, la hipertrigliceridem ia grave es causada por una

d eficiencia de LPL o por una deficiencia de apolipoprotena C -II, que es un cofactor necesario para actividad de
L PL .136 N orm alm ente, la LPL hidroliza los triglicridos
llevados en quilom icrones y V LD L para proveer clulas
con cidos grasos libres para energa desde fuentes de tri
glicridos exgenas y endgenas. Una d eficiencia en la
actividad de LPL o apo C -II evita que los triglicridos sean
elim inados, y los triglicridos sricos perm anecen en co n
centraciones m uy altas, aun cuando el pacien te ha ayuna
do durante 12 a 14 horas.
E l tratam iento de la hipertrigliceridem ia consiste en
m odificaciones d ietticas, aceite de pescado, frm acos
que dism inuyen los triglicridos (sobre todo, derivados
de cido fb rico) en casos de hipertrigliceridem ia grave o
cuando u n valor de colesterol H DL b a jo indica riego de
CC y a veces aceites co n com posicion es especficas de ci
dos grasos .137,138 Es posible que slo ciertas subespecies de
quilom icrones y V LD L sean aterognicas. Los remanentes
de quilom icrones y las lipoprotenas de m uy b aja densidad
(V LD L) representan subespecies que han sido hidrolizadas en parte por lipasas, y se considera que son en parti
cular aterognicas .139"143 La nueva m etodologa para aislar
rem anentes de quilom icrones y V LD L posibilita estudiar
en la actualidad la aterogenicidad p otencial de estas par
tcu las .144"146
Hiperlipoproteinem ia com binada

La hiperlipoproteinem ia com binada se define por lo general
com o la presencia de con cen tracio n es altas de colesterol
srico total y triglicridos. Se considera que los individuos
que presentan este sndrom e tien en m ayor riesgo de CC.
E n la form a derivada genticam ente, llam ada hiperlipopro
teinem ia com binada fa m ilia r (HCF), algunos individuos de
la fam ilia afectada pueden tener slo colesterol alto; otros,
slo concentracin alta de triglicridos, e incluso otros, co n
cen tracion es altas de ambos.
O tra form a gentica rara de hiperlipoproteinem ia com
binada se llam a disbetalipoproteinem ia fa m iliar, o h ip erli
poproteinem ia tipo III. E l nom bre hiperlipoproteinem ia
tipo III es un vestigio de u n sistem a de clasificacin que
d esarrollaron Fred rickson y co is .147 que por lo dem s en
general ya no se usa. La enferm edad resulta de un a acu
m u lacin de V LD L rica en colesterol y rem anentes de qui
lom icrones com o resultado del catabolism o defectuoso de
estas partculas. La enferm edad se relaciona tam bin con
la presencia de una form a relativam ente rara de apo E , lla
mada apo E2/2. Los individuos con hiperlipoproteinem ia
tipo III con frecuencia tendrn valores de colesterol total
de 2 0 0 a 3 0 0 mg/dl (5 a 8 mmol/L) y triglicridos de 3 0 0
a 6 0 0 mg/dl (3 a 7 mmol/L). Para d istinguirlos de los indi
viduos con otras hiperlipoproteinem ias com binadas, es
necesario aislar prim ero la fraccin de V LD L de su suero
por centrifugacin. U na relacin obtenida de la con cen tra
ci n de colesterol de VLDL a triglicridos sricos totales
ser > 0 .3 0 en presencia de hiperlipoproteinem ia tipo III.
Si la fraccin de V LD L est sujeta a electroforesis de aga
rosa, las partculas m igrarn en una regin (3 amplia, en
vez de en la regin pre-(3 norm al. El diagnstico definitivo

requiere una d eterm inacin de isoform as apo E m ediante
enfoque iso elctrico o tipificacin de DNA, lo que da com o
resultado hom ocigosidad de apo E2/2 o, rara vez, d eficien
cia de apo E. Sin em bargo, el tratam iento no depende por
com pleto del diagnstico porque estos pacientes se pue
den tratar con terapia estndar de dieta, niacin a, genfibrozilo e inhibidores de H M G -CoA reductasa, com o dictan
los resultados cln ico s de lipoprotena. Com o resultado
de la com p osicin rica en colesterol de estas partculas,
el uso de la ecu acin de Friedew ald 148 para calcular las
con cen tracio n es de colesterol LD L dar com o resultado
una subestim acin de colesterol VLD L y, por tanto, una
sobrestim acin de colesterol LDL, en com paracin co n la
b etacu an tificaci n .149150
Increm ento de Lp(a)

Se consid era en la actualidad que los in crem en tos en la
co n cen tra ci n srica de L p (a) confieren u n m ayor ries
go de C C y E C V 151"155 Se han observado co n c en tracio
nes altas de L p (a) en pacientes con CC que en su jetos
de con trol norm ales, aunque en los estudios prospectivos
no se ha determ inado de m anera con clu y en te la relacin
p ositiva .156,157 La L p (a) es una variante de la LD L co n una
apoliprotena extra, llam ada apo (a ); el tam ao y las co n
cen tracion es sricas de L p (a) estn determ inadas genti
ca m en te .158 D ebido a que la apo (a) tiene u n alto grado de
hom ologa co n el facto r de coagu lacin , p lasm in g en o ,159
la hip tesis aterognica general tien e que ver co n la com
p etencia entre plasm ingen o y apo (a) por sitios de enlace
de fibrin a .160'162 B ajo esta hiptesis, la com p eten cia exito
sa por apo (a) bloqu ear al plasm ingen o, y se form an
cogulos a lo largo de la pared arterial que no se d isol
vern. La m ayor parte de los frm acos que dism inuyen
a la LD L no tien en efecto en la co n cen tra ci n de L p (a),
aun cuando se reduzca el colestero l en form a sig n ificati
va. Los dos frm acos que han m ostrado algn efecto son
la n iacina y el estrgeno de reem plazo en m u jeres posm enopusicas. Sin em bargo, hasta que se confirm e m ediante
estud ios prospectivos la aterogenicidad de la L p (a ), no se
recom iend a el tratam iento con n iacina excep to ju n to con
otras con d icio n es dislipidm icas en las que est indicada
la niacina.
Hipolipoproteinem ia
Las hipolipoproteinem ias son anorm alidades m arcadas por
con cen tracio n es reducidas de lipoprotena. Hay dos cate
goras principales: hipoal/alipoproteinem ia y hipobetalipoproteinem ia. La hipobetalipoproteinem ia se relaciona
con concen tracion es b ajas aisladas de colesterol L D L (es
decir, sin otros trastornos lipoprotenicos adicionales),
pero debido a que por lo general no est relacionada con
CC , no se analiza ms.
Hipoalfalipoproteinem ia
La hipoalfalipoproteinem ia indica una red u ccin aislada
de HDL circulante, definido en la actualidad por el N CEP
A un varn de raza blanca de 4 3 aos de edad se le
diagnostic hiperlipidem ia a la edad de 13 aos cuando
su padre m uri de infarto de m iocardio a la edad de 3 4
aos. E l abuelo del paciente m uri a la edad de 3 4 aos,
tam bin de infarto de m iocardio. E n la actualidad, el
h om bre est activo y asin tom tico co n respecto a CC.
Toma 4 0 m g de lovastatina (M ev acor), 2 veces/da
(dosis m xim a). Antes haba tom ado niacin a, pero no
la toleraba debido a que le provocaba rubor y trastor
nos gastrointestinales, tam poco poda tolerar la resina
colestiram ina (Q u estran ). Su exam en fsico es notable
por engrosam iento y xantom as del tendn de A quiles y
u n ruido carotdeo derecho.

Triglicridos
91 mg/dl
Colesterol total
269 mg/dl
Colesterol HDLI
47 mg/dl
Colesterol LDL
204 mg/dl
Aminotransferasa de aspartato (AST)
34 U/L
Aminotransferasa de alanina (ALT)
36 U/L
Fosfatasa alcalina (ACP)
53 U/L
Electrlitos y glucosa
en ayuno normal
normal
Preguntas
1 . Cul es su diagnstico?
2. R equiere un estudio diagnstico adicional?
3. Q u otras pruebas de laboratorio se deben hacer?
4. N ecesita tratam iento farm acolgico adicional? En
caso afirm ativo, cul?
Una m u jer de 6 0 aos de edad acude a consu lta con
su m dico porque tiene problem as urinarios. Com o
antecedentes clnicos tiene hipertensin y episodios de
edema. E l m dico orden varias pruebas de laboratorio
en sangre extrada en su consu ltorio. Los resultados se
m uestran en el cuadro 1 2 -4 .1 de estudio de caso.
Preguntas
1. C ules son los resultados anorm ales en este caso?
2. Por qu se considera que los triglicridos son anor
males?
3. Cul es la enferm edad principal que exh iben los
datos de laboratorio para este paciente?

VALO RES DEL
INTERVALO DE
PACIENTE
REFERENCIA
A N A LITO
Na+
149
135-143 mEq/L
K+
4.5
3.0-5.0 mEq/L
ci-
120
98-103 mEq/L
Contenido de C 0 2
12
22-27 mmol/L
Protena total
5.7
6.5-8.0 g/dl
Albmina
2.3
3.5-5.0 g/dl
Calcio
7.6
9.0-10.5 mg/dl
Colesterol
201
140-200 mg/dl
cido rico
15.4
3.5-7.9 mg/dl
Creatinina
4.5
0.5-1.2 mg/dl
US
87
7-25 mg/dl
Glucosa
88
75-105 mg/dl
Bilirrubina total
1.3
0 .2 - 1 .0
Triglicridos
327
65-157 mg/dl
mg/dl
200
90-190 IU/L
Trasaminasa de aspartato
45
8-40 IU/L
Amilasa
380
76-375 IU/L
297
298
com o una con cen traci n de colesterol HDL < 4 0 mg/dl

(1 .0 mmol/L ),73 sin la presencia de hipertrigliceridem ia.
E l trm ino a lfa denota la regin en que m igra la HDL en
electroforesis de agarosa. Hay varios defectos, con frecu en
cia determ inados genticam ente, que se relacionan con
hipoalfalipoproteinem ia .163-168 Casi todos estos defectos se
relacionan co n un m ayor riesgo de CC prem atura. Una
form a extrem a de hipoalfalipoproteinem ia, enferm edad de
Tangier, se relaciona con con cen tracio n es de colesterol
HDL tan b ajas com o 1 a 2 mg/dl (0 .0 3 a 0 .0 5 mmol/L) en
h om ocigotos, acom paadas por con cen tracio n es de coles
terol total de 5 0 a 8 0 mg/dl (1 .3 a 2.1 mmol/L).
E l tratam iento de individuos co n d ism inu ciones aisla
das de colesterol H DL est lim itado. La niacin a es un poco
eficaz pero tiene efectos adversos, com o hepatoxicidad,
que a veces im posibilita su uso, aunque preparaciones de
liberacin program ada ms recientes pueden corregir esos
efectos; el reem plazo de estrgeno en m ujeres posm enopusicas tam bin es efectivo .110'121,169'170
La h ip oalfalip op roteinem ia tran sitoria, aguda, puede
verse en casos de estrs fisiolgico grave, com o in fe c c io
nes agudas (sob re todo virales), otras enferm edades agu
das y p ro ced im ien to s q u ir rg icos .171 E l co lestero l LD L,
as com o las co n cen tra cio n es de co lestero l total, se p u e
den red u cir en form a significativa en estas co n d icio n es,
pero volver al nivel norm al cu ando proced e la recu p era
ci n . P or esta razn, las co n cen tra cio n es de lip op roten a
extradas durante la hospitalizacin o con un estado m or
b o so co n o cid o se deben volver a evaluar en el estado
salu d able fuera del hosp ital antes de con sid erar la in ter
ven cin .
ANLISIS DE LPIDOS Y LIPOPROTENAS

M edicin de lpidos
Los lpidos y las lipoprotenas son indicadores im portan
tes de riesgo de C C , que es una razn im portante para
su m ed icin en la investigacin y en la prctica clnica.
E n el caso de los laboratorios individuales o fabricantes
de diagnstico, resulta im prctico establecer sus propios
p u ntos de corte con los lpidos com o suele hacerse para
otros analitos. E n cam bio, el N C EP ha desarrollado p u n
tos de corte de d ecisin para caracterizar el riesgo de CC
co n base en la consid eracin de distribuciones poblacionales de grandes estudios epidem iolgicos, estudios de
in tervencin que dem ostraron la eficacia de regm enes
de tratam iento y efectividad de co sto s .73 Para m ejorar la
confiabilidad de las m ediciones analticas, se pusieron en
prctica program as de estandarizacin para los laborato
rios de investigacin que realizan estudios poblacionales
y de intervencin, que ayudaron a hacer com parables los
resultados entre laboratorios y con el tiem po .172 En fechas
m s recientes, los program as de estandarizacin se han
am pliado a los fabricantes de diagnstico y laboratorios
cln ico s ru tinarios para facilitar la clasificacin confiable
de pacientes por m edio de los puntos de corte de d ecisin
nacionales. As, la exactitud y estandarizacin de resulta
dos es especialm ente im portante co n los analitos de lp i
dos y lipoprotenas.
M edicin de colesterol
E l estudio diagnstico de lpidos suele com enzar con la
m ed icin de colesterol srico total. Las lipoprotenas se
cu antifican tam bin en general co n base en su co n ten i
do de colesterol. E n los prim eros m todos analticos se
em pleaban cidos fuertes (p. e j., cido sulf rico o actico )
a veces ju n to con otros com puestos qum icos (co m o an h
drido actico o cloruro frrico) para producir un color
m ensurable con colestero l .173 D ebido a que las reacciones
de cido fuerte son relativam ente inespecficas, la extrac
ci n parcial o com pleta m ediante disolventes orgnicos
se em pleaba a veces para m ejorar la especificidad. E n el
m todo de referencia actual para colesterol se emplea
extracci n con h exano despus de la h idrlisis con KOH
alcohlica seguida de la reaccin con reactivo de co lo r de
Lieberm ann-Burchard, que com prende los cidos su lf ri
co y actico y anhdrido actico .174,173 E ste m todo m anual
de varios pasos es com plicado pero da buena concord an
cia con el m todo estndar desarrollado y aplicado en el
U.S. N ational Institute for Standards and Technology, el
denom inado m todo definitivo, por m edio de espectrom e
tra de masas con d ilu cin iso tp ica .176
E n aos recien tes, los reactivos en zim ticos h an reem
plazado en general a los cidos fuertes em pleados en las
reaccio nes qum icas. Las enzim as, seleccionad as para
especificidad co n el analito de in ters, proveen cu an tifica
ci n bastante exacta sin la necesidad de e xtra cci n u otro
tratam iento previo. L os reactivos enzim ticos son suaves
com parados con los reactivos cidos an teriores y son ms
adecuados para la generacin m oderna de in stru m entos
ro btico s autom atizados controlad os por m icrop roce
sador. Las lipoprotenas, HDL y a veces LD L, se cu an ti
fican en general con base en su con ten id o de colesterol
por m edio de los m ism os reactivos enzim ticos. As, las
m ed icion es de colestero l total, LD L y H D L, ju n to co n tri
glicridos, se pueden com pletar de m anera ru tin aria en
paneles en analizadores autom atizados discretos o por
lotes.
Aunque han sido descritas varias secu encias de reaccin
enzim ticas, una secu en cia (fig. 1 2 -4 ) es la ms com n
para m edir colestero l .177 179 La enzim a hidrolasa de ster
de colesterilo se em plea para rom per el residuo de cido
graso de steres de colesterilo, que com prenden cerca de
dos tercios de colesterol circulante, y los steres de coles
terilo se convierten en colesterol no esterificado o libre.
El colesterol libre se h ace reaccionar m ediante la segunda
enzim a, oxidasa de colesterol, y se produce perxido de
hidrgeno, que es el sustrato para una segunda reaccin
de color enzim tica co n peroxidasa de rbano para aco
plar dos com puestos qum icos in coloro s en un com puesto
coloreado. La intensidad del color resultante, proporcio
nal a la cantidad de colesterol, se puede m edir m ediante
u n espectrofotm etro, por lo general a una longitud de
onda alrededor de 5 0 0 nm . Las enzim as y reactivos han
m ejorad o de m odo que se pueda esperar que los reactivos
com erciales calibrados de m anera apropiada den resulta
dos confiables. Esta secu encia de reacci n se em plea por
lo general en suero sin u n paso de extracci n pero puede
estar sujeta a interferencia. Por ejem plo, la vitam ina C y
299
P c t o r f l c f l r io r n l o c t o r i l n
1. ster de colesterilo + H20

2. Colesterol + 0 2
*- Colesterol + cido graso

Colestenona + H20 2
Oxidasa de colesterol
3. H20 2 + Colorante---r -asa > Color
FIGURA 12-4.
la bilirrubina son agentes reductores que pueden interferir

co n la reacci n de color catalizada por peroxidasa .180
M edicin de triglicrido
La m ed icin de triglicridos sricos ju n to con el colesterol
es til para detectar ciertos trastornos genticos y otros
tipos de trastornos m etablicos, as com o para caracterizar
el riesgo de desarrollar enferm edad coronaria. E l valor de
triglicrido se em plea tam bin por lo com n en la esti
m acin de colesterol LD L m ediante la ecu acin de Friedewald. Varias secuencias de reacci n enzim ticas estn
disponibles para m edicin de triglicridos. En todas se
em plean lipasas para separar los cidos grasos del glice
ro l .181 E l glicerol liberado participa en cualquiera de las
d istintas secu encias enzim ticas. E n una de las prim eras
reacciones m s com unes, que finaliza en un producto
m edido en la regin ultravioleta (U V ), se em plean cinasas
de glicerol y de piruvato, y term ina en la conversin de
NADH a NAD+ con una d ism inu cin correspondiente de
ab so rban cia .182 Esta reaccin es susceptible a interferencia
y reacciones secundarias. E l punto final U V es tam bin
m enos conv eniente para los analizadores m odernos, as
que esta y otras secu encias U V han sido reem plazadas de
form a gradual por una segunda secu encia (fig. 1 2 -5 ) en
la que intervienen cinasa de glicerol y oxidasa de glicerol-fosfato, acoplada con la m ism a reacci n de color de
peroxidasa descrita para el co lestero l .183
Las secu encias enzim ticas de reaccin de triglicri
dos tam bin reaccionan con glicerol libre endgeno, que
est universalm ente presente en el suero y constitu ye una
fuente im portante de in terferen cia .184185 E n casi todas las
m uestras, el glicerol libre endgeno contribuye co n una
sobrestim acin de triglicridos de 10 a 2 0 mg/dl. Cerca
de 20% de las m uestras tendrn alto contenid o de glice
rol, con concentracio nes increm entadas en ciertas cond i
ciones com o diabetes y hepatopata o por m edicaciones
basadas en glicerol. La m ayor parte de los laboratorios
de investigacin incorporan una correcci n para glicerol
Lipasa bacteriana
1. Triglicrido + H20
libre endgeno, pero esta prctica es po co com n en los

laboratorios clnicos. La correccin m s com n, designada
b lanco de cubeta d oble, se lleva a cabo co n una segunda
m ed icin paralela por m edio de un reactivo de triglicri
do sin la enzim a lipasa para cu antificar slo el b lan co de
glicerol libre. La m ed icin del b lanco de glicerol se resta
de la m ed icin de glicerol total obtenida con el reactivo
com pleto para determ inar u n resultado de triglicrido
corregido por b la n co .186 O tro m todo, designado b lan
co de cubeta sim ple, com ienza con el reactivo sin lipasa.
Despus de una in cu b aci n breve, se tom a una lectu ra del
b lan co para m edir slo glicerol libre endgeno. La enzi
m a lipasa se agrega entonces com o u n segundo reactivo
separado y, despus de in cu b aci n adicional, se tom a una
lectura final que, posterior a realizar la co rreccin respecto
al blanco m ediante el instrum ento, da u n valor neto o de
triglicrido con supresin de g licerol .187 E stn disponibles
reactivos com erciales con supresin de glicerol, pero su
alto costo n o se ju stifica tan fcil m ediante los requisitos
de exactitu d en la prctica cln ica rutinaria. U na alterna
tiva conveniente puesta en prctica, que no increm enta
el costo, designada puesta a cero de calibracin, se pue
de h acer al aju star los puntos de ajuste del calibrador a
valores netos o corregidos por b lan co para com pensar el
contenid o prom edio de glicerol libre de las m uestras. Este
m todo em pleado por ciertas com paas que elaboran
reactivos para diagnstico, suele ser m uy exacto porque
las con cen tracio n es de glicerol libre son en general relati
vam ente b ajas y bastante coherentes en la m ayor parte de
las m uestras. Casi todas las m uestras tendrn una co rrec
ci n por b lanco razonablem ente buena y slo algunas
m uestras estarn subcorregidas pero an m ejo r que sin el
aju ste de calibracin.
E l m todo de referencia de triglicrido conlleva hidrli
sis alcalina, extracci n con disolvente y reacci n de color
con cido cro m otrp ico ,188 un ensayo que es tedioso, est
m al caracterizado y slo se aplica en el laboratorio de
estandarizacin de lpidos en los C entros para C ontrol y
P revencin de la Enferm edad de Estados U nidos (C D C ).
----------------Acido graso + Glicerol

Glicerocinasa
2. Glicerol + ATP
Glicerofosfato + ADP
Oxidasa de glicerofosfato
3. Glicerofosfato + 0 2
Dihidroxiacetona + H20 2
Peroxidasa
4. H20 2 + Colorante
Secuencia de ensayo enzimtico, colesterol.
Color
FIGURA 12-5.
Secuencia de ensayo enzimtica, triglicridos.
300
Se ha desarrollado u n m todo de com paracin designado

m s adecuado con extracci n por disolvente seguido de
u n ensayo enzim tico ptim o, el cual en fechas recientes
han adoptado algunos laboratorios de estandarizacin.
Sin em bargo, se debe notar que la exactitu d en las m edi
ciones de triglicridos para propsitos cln ico s podra ser
considerada m enos im portante que para el colesterol por
que la variacin fisiolgica es grande, co n coeficiente de
variacin (C V ) en el intervalo de 2 5 a 30% , lo que hace
que la con trib u cin de la variacin analtica sea relativa
m ente insignificante.
M todos de lipoprotena
Se han em pleado varios m todos para la separacin y
cu an ti cacin de lipoprotenas sricas, que aprovechan las
propiedades fsicas com o densidad, tam ao, carga y co n te
nido de apolipoprotenas. E l intervalo de densidad obser
vado entre las clases de lipoprotenas es una fu ncin del
contenid o relativo de lpidos y perm ite el fraccionam iento
por ultracentrifu gacin. Las separaciones electroforticas
aprovechan las diferencias de carga y tam ao. Los m to
dos de p recipitacin qum icos, que son m s com unes en
laboratorios cln ico s, dependen del tam ao de partcula,
carga y diferencias en el contenid o de apoliprotena. Se
pueden usar anticuerpos esp ecficos para enlazar y sepa
rar clases de lipoprotenas. Los m todos crom atogrficos
aprovechan las diferencias de tam ao en m todos de cri
bado m olecu lar o la com posicin en m todos de afinidad
con, por ejem plo, sefarosa de heparina.
E n el laboratorio de investigacin se han em pleado
m u chos m todos de ultracentrifu gacin, pero sta es poco
com n en el laboratorio c ln ico .189 E l m todo ms com n,
llam ado ultracentrifugacin preparativa, em plea ajustes
de densidad sucesivos de suero para fraccionar las clases de
lipoprotena m ayores y m enores .190 Los m todos de gra
diente de densidad, ya sea tcn icas de no equilibrio en las
que las separaciones se basan en la tasa de flotacin, o
tcnicas de equilibrio en las que las lipoprotenas se sepa
ran con base en su densidad, perm iten el fraccionam iento
de varias de las subclases en una sola corrid a .191195 E n los
m todos disponibles se em plean diferentes tipos de roto
res de ultracentrifugadora: cubeta rotatoria, ngulo fijo,
vertical, zonal. Los m todos m s recientes tienden hacia
las separaciones de m enor escala en rotores pequeos
co n ultracentrifugadoras de m esa .196197 La u ltracen trifu
gacin, aunque tediosa, cara y tcnicam en te dem andante,
an es un m edio til para la separacin de lipoprotenas
para fines cuantitativos y aislam ientos preparativos. La
ultracentrifu gacin se emplea tam bin en los m todos
de referencia para cu an ti cacin de lipoprotenas, que es
apropiada porque las lipoprotenas se definen de m anera
clsica en trm inos de densidad hidratada.
L os m todos electroforticos perm iten la separacin y
cu an ti cacin de las principales clases de lipoprotenas y
proveen una representacin visual til para detectar patro
nes inusuales o variantes .198,199 E l gel de agarosa ha sido
el m edio m s com n para la separacin de lipoprotenas
intactas, y provee una base clara y uso con v en ien te .200'203
Los m todos electroforticos, en general, han sido co n

siderados tiles para anlisis cualitativo pero m enos que
deseables para cu anti cacin de lipoprotenas debido a la
escasa precisin y sesgos sistem ticos grandes en com pa
racin co n otros m tod o s .204 Las evaluaciones de sistem as
electroforticos autom atizados com erciales m s recientes,
sin em bargo, dem uestran que la electroforesis puede ser
precisa y e x acta .205
La electroforesis en geles de poliacrilam ida se em plea
para la separacin de clases de lip op rotena ,206 subclases
y las apolipoprotenas .207,208 De particular inters son los
m todos que fraccion an subclases de LD L para caracte
rizar las fraccion es ms aterognicas, pesadas, sin lpidos
y m s pequeas contra las subclases m s grandes y lige
ra s .209
La precipitacin qum ica, por lo regular con polianiones, com o la heparina y cationes divalentes, com o el
m anganeso, se puede usar para separar las lipoprotenas,
pero son m s com unes para H D L .210'212 La apo B en V LD L
y LD L es rica en am inocidos co n carga positiva, que de
preferencia form a com plejos con polianiones. La adicin
de cationes divalentes neutraliza los grupos cargados en
las lipoprotenas, lo que hace que se agreguen y se vuelvan
insolu bles y, com o resultado, precipitan y d ejan a la HDL
en disolucin. A concentracio nes apropiadas de p olianin
y catin divalente, la separacin es bastante especfica.
E n los m todos inm unoqum icos, usr anticuerpos
especficos para epitopos en las apolipoprotenas, ha sido
til en m todos de investigacin y de ru tin a .213,214 Los
anticuerpos han sido inm ovilizados en soportes slidos,
com o una m atriz de colum na o cuentas de ltex. Por ejem
plo, las lipoprotenas que con tien en apo B, com o un gru
po se pueden enlazar m ediante anticuerpos a la apo B. La
selectividad dentro de las lipoprotenas que con tien en apo
B, com o en la elim in acin de V LD L m ientras se retiene
LD L, se puede obtener al inclu ir anticuerpos para apoli
poprotenas m enores. La HDL se puede enlazar de m anera
selectiva co n anticuerpos a la apo A-I, la protena p rin ci
pal de HDL. C om o ejem plo, los anticuerpos m onoclonales
inm ovilizados han sido usados para separar una fraccin
de lipoprotenas rem anentes designada PPR (partculas
parecidas a las rem anentes ).144'146
M todos de HDL
La m ed icin de colesterol HDL ha asum ido cada vez ms
im portancia en las norm as de tratam iento N CEP ATP III,
liberadas en 2 0 0 1 . E n las prim eras norm as, el colesterol
HDL se m eda com o factor de riesgo pero de otro m odo no
se consideraba en las decisiones de tratam iento. Siguiendo
las recom end aciones de un grupo de consenso patrocin a
do por los Institu tos N acionales de Salud ,96 las norm as
de 1 9 9 3 N C EP ATP II inclu an la m ed icin de colesterol
HDL con colesterol total en el prim er estudio diagnstico
m d ico, que se reforzaron m ediante las norm as ATP III
de 2 0 0 1 .73 D ebido al riesgo relacionado con el colesterol
HDL se expresa sobre un intervalo de con cen traci n rela
tivam ente pequeo, la exactitud en la m ed icin adquiere
im portancia especial.
CAPITULO 12 LPIDOS Y LIPOPROTENAS
301
U n derm atlogo enva a su pacien te, una m u jer de 4 9
aos de edad, a una evaluacin de lpidos despus de
m anifestar exantem a papular en tronco y brazos. El
exantem a consisti en lesion es m ltiples rojas, pro
tuberantes con centros am arillos. La paciente no tena
antecedentes de tal exantem a ni de trastornos lipdicos
o de CC. La paciente pasa por la m enopausia y se est
tratando con reem plazo de estrgenos estndar; por lo
dem s es saludable.
Preg untas
1. Q u es el exantem a? C u l es la causa de su exan
tem a?
2. C ontribuye su estrgeno oral?
3. C ontribuye su glucosa?
4. Q u tratam ientos estn garantizados y cul es su
riesgo m s agudo?

SUERO
MUY LIPMICO
Triglicridos
6200 mg/dl
Colesterol total
458 mg/dl
Glucosa en ayuno
160 mg/dl
Pruebas de funcin
heptica y electrlitos
normal
Para propsitos de diagnstico ru tinario, la HDL ha

sido separada casi de form a exclusiva por precipitacin
qum ica y, durante m u chos aos, la m ed icin de coles
terol HDL ha requerido un proced im iento de dos pasos
con pretratam iento m anual. U n reactivo de precipitacin
aadido al suero o plasm a agrega protenas no HDL, que
se sedim entan por centrifugacin. Los prim eros m todos
em pleaban fuerzas de centrifu gacin de alrededor de 1 5 0 0
X gravedad, que requeran tiem pos de centrifu gacin pro
longados de 10 a 3 0 m in. Los nuevos m todos pasaron a
centrifu gacin con fuerzas de 10 0 0 0 a 15 0 0 0 X gravedad,
y los tiem pos de centrifu gacin se redujeron a 3 m in. La
HDL se cu antifica entonces com o colesterol en el sobre
nadante norm alm en te por uno de los ensayos enzim ticos
m odificados para el intervalo m enor de colesterol HDL.
E n el prim er m todo de precipitacin com n se em plea
ba heparina en com binaci n con m anganeso para preci
pitar las lipoprotenas que con ten an apo B .215-218 D ebido
a que el m anganeso interfera co n los ensayos enzim ti
cos, se elaboraron otros reactivos .219 E l fosfotungstato de
sod io 220,221 con m agnesio se volvi com n en el uso ru tin a
rio pero, com o resultado de su sensibilidad a cond iciones
de reaccin y m ayor variabilidad, fue reem plazado en gran
m edida por sulfato de d extrano (una heparina sin ttica)
con m agnesio .222 E n los prim eros m todos con sulfato de
d extrano se em pleaba m aterial de 5 0 0 kD , que se reem pla
z por un m aterial de 5 0 kD , considerado m s esp ecfico .212
E l p o lietilenglicol tam bin precipita lipoprotenas, pero
requiere concentraciones de reactivo 100 veces m ayores
con reactivos altam ente viscosos, difciles de pipetear con
p recisin .223-225. N um erosas versiones com erciales de estos
reactivos de precipitacin llegaron a estar disponibles pero
a m enudo daban resultados bastante diferentes en los pri
m eros aos com o resultado de la falta de estandarizacin.

Sin em bargo, con u n proceso de estandarizacin disponi
ble para los fabricantes de reactivo para certificacin de
exactitud, las diferencias han tendido a dism inuir.
U n problem a significativo con m todos de precipita
cin de HDL es la interferencia de con cen tracio n es altas
de triglicrid o .226 Cuando V LD L y quilom icrones ricos en
triglicrido estn presentes, la baja densidad de las lipoprotelnas agregadas puede evitar que sedim enten o inclu so
causar flotacin durante la centrifugacin. Esta sedim en
tacin incom pleta, indicada por turbiedad o m aterial
com puesto por partculas que flotan en el sobrenadante,
da com o resultado sobrestim acin de colesterol HDL. La
centrifu gacin de alta velocidad reducir la proporcin
de sobrenadante turbio. La d ilu cin previa de la m uestra
tam bin prom ueve el aclaram iento, pero puede cond u cir
a errores en el anlisis de colesterol. Los sobrenadantes
turbios tam bin se pueden clarificar por ultrafiltracin, un
m todo que es confiable pero tedioso e ineficiente. D ebi
do a estas desventajas y a la falta de autom atizacin com
pleta, los m todos de precipitacin se fueron quedando
rezagados en relacin con el laboratorio cln ico m oderno
autom atizado.
E l resultado ha sido el desarrollo de una nueva clase de
m todos directos, denom inados a veces hom ogneos, que
agilizan la cu antificacin de HDL. Polm eros especficos,
detergentes e in clu so enzim as m odificadas, se em plean
para suprim ir la reaccin enzim tica de colesterol en lipo
protenas distintas a H DL .227 Los reactivos son aptos para
autom atizacin com pleta con la m ayor parte de los anali
zadores de qum ica y son m uy adecuados para el laborato
rio m oderno. E n general, se agrega un prim er reactivo para
b loq u ear liproprotenas no HDL, seguido de u n segundo
302
reactivo con las enzim as para cuantificar el colesterol a cce

sible (H D L ). Los ensayos hom ogneos, que al parecer son
m uy precisos y bastante exactos, fueron adoptados con
rapidez y en general reem plazaron a los m todos de pretratam iento en el laboratorio ru tin ario .228 Sin em bargo, se
ha m ostrado que los m todos carecen de especificidad para
H DL en m uestras inusuales (com o de pacientes con cond i
cion es hepticas o renales ).229 Asim ism o, los reactivos han
estado su jetos a m odificaciones frecuentes por parte de los
fabricantes en u n esfuerzo por m ejo rar el desem peo, que
puede afectar los resultados en estudios de largo plazo. Por
estas razones, los m todos no han sido recom endados para
uso en laboratorios de investigacin.
E l m todo de referencia aceptado para colesterol HDL
es u n proced im iento de tres pasos desarrollado en el CDC.
E ste m todo conlleva centrifu gacin para elim inar V LD L,
p recipitacin con m anganeso de heparina desde el lqu i
do subnadante de 1 .0 0 6 g/ml para elim inar LD L y anlisis
de colesterol sobrenadante m ediante el ensayo de A bellK end all .175 D ebido a que este m todo es tedioso y caro, el
CDC N etw ork Laboratory Group ha validado un m todo
de p recipitacin directa ms sim ple com o un m todo de
com paracin designado, por m edio de precipitacin d irec
ta con sulfato de dextrano (5 0 k D ) de suero con anlisis de
colesterol A bell-K end all .172
M todos para LDL

E l colesterol LD L, bien validado com o una factor de riesgo
tratable para C C , es la base prim aria para decisiones de tra
tam iento en las norm as clnicas del NCEP .73 E l m todo de
investigacin m s com n para cu antificacin de colesterol
LD L y la base para el m todo de referencia ha sido desig
nado betacuantificacin , donde beta se refiere al trm ino
electrofortico para LDL. La betacu antificacin com bina
ultracentrifu gacin y precipitacin q u m ica .218,230 La ultracentrifu gacin de suero en la densidad nativa de 1 .0 0 6
g/L se em plea para hacer flotar VLD L y quilom icrones
para separacin. Las fracciones se recuperan pipeteando
despus de separar las fracciones al cortar en seccion es el
tubo. La centrifugacin ha sido preferida para separacin
de V LD L porque otros m todos, com o la precipitacin, no
son especficos para VLD L y pueden estar sujetos a interfe
rencia de quilom icrones. E n general, la ultracentrifugacin
es una tcnica robusta pero tediosa que puede dar resulta
dos confiables siem pre que la tcnica sea m eticulosa.
E n un paso separado, la precipitacin qum ica se
em plea para separar HDL del suero com pleto o del sub
nadante obtenid o por ultracentrifugacin. E l colesterol se
cu antifica en el suero, en el subnadante de 1 .0 0 6 g/ml,
y en el sobrenadante de HDL por m todos enzim ticos
u otros m todos de ensayo. E l colesterol LD L se calcula
com o la diferencia entre el colesterol m edido en el sub
nadante y en la fraccin de HDL. E l colesterol V LD L se
calcula por lo general com o la diferencia entre el suero
total y la cantidad en la fraccin de subnadante. E l requi
sito para la necesidad de una ultracentrifugadora ha lim i
tado en general la betacu antificacin a laboratorios con
especialidad en lpidos. La b etacu antificacin es tam bin
la base para el m todo de referencia aceptado para LDL. E l

m todo es el m ism o que el d escrito antes para HDL con
el colesterol HDL m edido restado del de la fraccin del
fondo para ob ten er colesterol LDL.
U n m todo m s com n que evita la ultracen trifu gacin,
que se em plea tanto en los laboratorios de investigacin
com o los de rutina, es el clculo de Friedew ald o betacuan
tificacin derivada.1*8 E l colesterol HDL se cu antifica ya
sea despus de la precipitacin o por m edio de un o de los
m todos directos, y el colesterol total y los triglicridos se
m iden en el suero. E l colesterol V LD L se estim a com o tri
glicridos divididos entre 5 (cu and o se em plean unidades
de mg/dl), una aproxim acin que funciona bastante bien
en la m ayor parte de las m uestras norm olipm icas. La pre
sen cia de con cen tracio n es altas de triglicridos (4 0 0 mg/dl
es el lm ite aceptad o), quilom icrones y (3-VLDL caracters
tica de la hiperlipoproteinem ia tipo III rara im posibilita
esta estim acin. E l colesterol V LD L estim ado y el coleste
rol HDL m edido se restan del colesterol srico total para
estim ar o derivar el colesterol LDL.
LD L = colesterol total - LD L - trig/5. E ste m todo,
conocid o com nm ente com o panel de lpidos y em pleado
casi de m anera universal para estim ar el colesterol LD L en
la prctica cln ica rutinaria, ha sido recom endado por las
norm as N C EP ATP III. Las investigaciones en los labora
torios de especialidad de lpidos h an llevado a pensar que
el m todo es confiable para la clasificaci n de pacientes,
siem pre que las m ediciones subyacentes se realicen con
exactitu d y p recisin adecuadas .231,232 Sin em bargo, ha
habido inters acerca de la confiabilidad en los laborato
rios rutinarios porque el error al calcular el colesterol LD L
se com bina co n el error en las m ed iciones subyacentes:
colesterol total, triglicridos y colesterol HDL. E l grupo
de expertos de laboratorio del N CEP revis los datos de
desem peo y conclu y que el nivel de desem peo an alti
co requerido para derivar colesterol LD L con la exactitud
suficiente para satisfacer las necesidades clnicas estaba
m s all de la capacidad de la m ayor parte de los laborato
rios rutinarios. Para cum plir con el objetivo de precisin
requerido N C EP de CV de 4% para colesterol LD L (cuadro
12 - 6), u n laboratorio tendra que lograr la m itad de los
objetivos N C EP para cada una de las m ed iciones subya
centes. E l grupo del N CEP concluy que son necesarios
m ejores m todos para uso diagnstico ru tin ario, de prefe
rencia m todos que separan LD L de m anera directa para
cu an tificacin de colestero l .71
E n respuesta a la peticin del NCEP, se han desarrollado
o refinado m todos directos de colesterol LD L para uso
general, que son sim ilares a los ensayos hom ogneos para
colesterol H D L .230,233 Adems de lograr la autom atizacin
com pleta de la estim ulante separacin de colesterol LD L,
estos ensayos tienen el potencial para agilizar la m edicin
m ientras se m ejora la precisin. Sin em bargo, separar LDL
con especificidad adecuada de otras lipoprotenas de esta
m anera es ms estim ulante inclu so que la de HDL, y las
pocas evaluaciones de los m todos directos no h an sido
prom etedoras .234 Se requerir ms experien cia, en particu
lar con las m uestras de com posicin inusual, para ju zg ar la
conveniencia de las separaciones hom ogneas .235
A n alizad ores com pactos

L os lpidos y lipoprotenas com unes se pueden m ed ir con
sistem as de anlisis com pactos diseados para uso en las
pruebas realizadas en el lugar de la aten ci n al lado de la
cam a del pacien te, en el con su ltorio m d ico, en centros
de salud e in clu so en el hogar .236 Los prim eros sistem as,
introd u cid os en la dcada de 1 9 8 0 , eran relativam en
te grandes y m edan colestero l y triglicridos as com o
otros analitos com unes, casi siem pre por separado y en
secu encia. Las separaciones de HDL que conllevan pretratam iento fuera de lnea se d esarrollaron despus. Los sis
tem as posteriores se volvieron m s pequeos y com p lejos,
y ofrecan la separacin integrada de HDL y anlisis de
colestero l y triglicridos al m ism o tiem po a partir de san
gre obtenida por p u n ci n digital. Ahora un sistem a puede
m ed ir colesterol, triglicridos, colesterol HDL y glucosa
en form a sim ultnea a partir de una m uestra obtenida por
p u ncin digital. Tam bin estn disponibles sistem as sin
in stru m entos para colesterol total. Estas nuevas tecn o lo
gas ofrecen la capacidad de m edir lpidos y lipoprotenas
co n confiabilidad razonable fuera del laboratorio conv en
cional.
M todos de apolipoprotena
Los lpidos por naturaleza tienden a ser in solu bles en
el m edio acuoso de la circulacin; por consiguiente, las
lipoprotenas inclu yen varios constitu yentes proten icos,
designados apolipoprotenas, que adem s de increm entar
la solubilidad desem pean otras fu nciones (cuadro 12 2 ). E n la investigacin suelen m edirse apolipoprotenas,
y algunos laboratorios de especialidades capaces de llevar
a cabo prcticas cardiovasculares o estudios cln ico s las
m id en de m anera rutinaria adem s de las lipoprotenas.
Para propsitos de diagnstico cln ico , tres apolipoprote
nas en particu lar han sido de inters. La apo B, la protena
principal de LD L y VLDL, es un indicad or de con cen tra
ci n com binada de LD L y V LD L que se puede m edir de
m anera directa en el suero de inm u n oen sayo .237 Algunos
investigadores pueden sugerir apo B com o una alternati
va para la separacin y m ed icin del colesterol L D L .238 La
Apo A-I, es la m ejo r protena de HDL, puede m edir de
form a directa en suero en lugar de la separacin y anlisis
de colesterol HDL; sin em bargo, debido a que la cuantificacin en trm inos del contenid o de colesterol es ms
com n, esta ltim a prctica ha prevalecido. La L p (a),
la variante de LDL, que se ha m ostrado es un indicador
independ iente de riesgo de C C , se determ ina a veces para
tratar a los pacientes. La m ed icin de estas tres apolipo
protenas puede ser til cuando m dicos expertos tratan
al paciente, pero no ha sido aceptada o recom endada en
alguna de las norm as de consenso para uso en la prctica
rutinaria. Los resultados de estudios prospectivos han sido
incon sisten tes en dem ostrar que son predictores indepen
dientes de riesgo de CC.
La L p (a) tiene m ovilidad pre-|3 en la electroforesis
de agarosa y puede ser cuantificada por esta tcnica. Sin
em bargo, las apolipoprotenas suelen m edirse m ediante
inrnunoensayos de varios tipos, con varios m todos de
303
equipos com erciales d isponibles .237 M s com n en los

laboratorios rutinarios son los ensayos n efelom tricos para
nefelm etros dedicados. E n particular para apo B y L p (a),
estos ensayos de dispersin de luz pueden estar sujetos
a interferencia de lipoprotenas ms grandes ricas en tri
glicridos (quilom icron es) y VLDL. Tam bin han estado
disponibles los m todos de anlisis de inm un oabsorcin
ligado a enzim as (E L IS A ), la inm un od ifu sin radial (ID R )
y el radioinm unoensayo, pero estos dos ltim os m todos
se estn volviendo cada vez m enos com unes. Los anticuer
pos em pleados en los inrnunoensayos pueden ser m o n o
clonales o policlonales. Los esfuerzos internacion ales para
desarrollar m ateriales de referencia y program as de estan
darizacin para los ensayos estn en progreso. D ebido a
que la L p (a) es heterognea desde el punto de vista gen
tico, y las con centracio n es y riesgo de C C se correlacionan
con el tam ao de la isoform a, la evaluacin cualitativa de
la distribucin de isoform as tam bin puede ser im portan
te .138
M edicin de fosfolpidos
La m ed icin cuantitativa de fosfolpidos es rara en la p rc
tica cln ica rutinaria. A veces en la investigacin se m iden
fosfolpidos (p. e j., en estudios de influencias d ietticas).
Los fosfolpidos lecitina, lisolecitina y esfingom ielina que
con tien en colin a, que explican por lo m enos 95% de los
fosfolpidos totales en el suero, se pueden m edir m ediante
una secu encia de reaccin enzim tica con fosfolipasa D,
oxidasa de colina y peroxidasa de rb an o .239,240 Los m to
dos de equipo con esta secu encia enzim tica estn dispo
nibles de form a com ercial. A ntes de la disponibilidad de
reactivos enzim ticos, el m todo cuantitativo com n tena
que ver co n la extracci n y digestin cida con anlisis de
fsforo total ligado a lp id os .241
C iertos fosfolpidos que con tien en colina y, en algunas
aplicaciones, sus relaciones, han sido determ inados en el
laboratorio cln ico . Por ejem plo, la m adurez pulm onar
fetal ha sido evaluada de patrones caractersticos de fosfo
lpidos en lquido am nitico. E n este caso, los fosfolpidos
pueden ser recuperados por extracci n con disolventes,
aplicados a una placa de gel de slice para separacin al
tratar con vapor de yodo. La relacin de lecitin a a esfin
gom ielina ha sido empleada para predecir la m adurez pul
m onar fetal.
M edicin de cidos grasos

A unque los estudios indican que los cidos grasos tie
nen p otencial para evaluar el riesgo de C C , el anlisis se
em plea principalm ente en laboratorios de investigacin
para estudios de d ieta .82 M enos com n es su m ed icin en
el diagnstico de cond iciones genticas raras. Por lo gene
ral, los cidos grasos se analizan m ediante crom atografa
gas-lquido, despus de la extracci n , hidrlisis alcalina y
conversin a steres de m etilo de diazom etano. U n estn
dar de referencia contiene por lo general laurato, m iristato, palm itato, palm itoleato, fitanato, estearato, oleato,
linoleato, araquidato y araquidonato .242
304
E n una cln ica se tiene a tres pacientes en observacin:
El paciente uno es un varn de 4 0 aos de edad con
hipertensin , que tam bin fum a, pero n o se le ha
diagnosticado CC. Su padre m anifest CC a la edad
de 5 3 aos. l est en ayuno, y los resultados de sus
lpidos inclu yen una con cen traci n de colesterol
total de 2 1 0 mg/dl, triglicridos de 1 5 0 mg/dl y un
valor de colesterol HDL de 4 5 mg/dl. Tiene una c o n
cen tracin de glucosa en ayuno de 9 8 mg/dl.
E l pacien te dos es una m u jer de 6 0 aos de edad sin
antecedentes fam iliares de C C , que es norm otensa y
n o fum a, co n una con cen traci n de colesterol total
de 2 2 0 mg/dl, triglicridos de 8 5 mg/dl y u n valor de
colesterol de 8 0 mg/dl. Su con cen traci n de glucosa
de ayuno es de 8 5 mg/dl.
E l paciente tres es un varn de 4 9 aos de edad sin
antecedentes personales de C C , y que es hipertenso
y n o fum a. Su con cen traci n de colesterol total en
ayunas es de 2 6 0 mg/dl, sus triglicridos son 5 0 5
mg/dl, su colesterol LD L es de 2 5 mg/dl y su co n cen
tracin de glucosa es de 1 3 4 mg/dl.
ESTANDARIZACIN DE ENSAYOS DE
LPIDOS Y LIPOPROTENAS
Precisin
La p recisin es un requisito para la exactitud; un m to
do puede no tener error sistem tico o sesgo global; sin
em bargo, si es im preciso, ser in exacto en m ediciones
individuales. C on el cam bio a analizadores autom atizados
m odernos, la variacin analtica se ha vuelto por lo gene
ral m enos interesante que la b iolgica y otras fuentes de
variacin preanaltica. Las con cen tracio n es de colesterol
son afectadas por m uchos factores que pueden ser clasi
ficados en fuentes biolgicas, cln icas y de m u estreo .243,244
Los cam bios en el estilo de vida que afectan los patrones
usuales de dieta, ejercicio, peso y h bito de fum ar pueden
dar com o resultado fluctuaciones en los valores obser
vados de colesterol y triglicridos, y la d istribucin de
lipoprotenas. De m anera sim ilar, la presencia de con d i
ciones cln icas, diversas enferm edades o las m ed icaciones
em pleadas en su tratam iento, afectan a las lipoprotenas
circulantes. Las cond icion es durante la reco lecci n de
sangre, com o el estado de ayuno, postura, la elecci n de
anticoagulante en el tubo de reco lecci n y las con d icio
nes de alm acenam iento, pueden alterar las m ediciones.
La variacin b iolgica observada caracterstica durante
m s de un ao para colesterol total prom edia alrededor de
6.1% CV E n el pacien te prom edio, las m ed iciones hechas
en el curso de un ao caeran 66% de las veces dentro
Preguntas
Para cada paciente visto en la clnica:
1. C ul es la con cen traci n de colesterol LDL, ca lcu
lada con la ecu acin de Friedewald?
2. Q u paciente, si hay alguno, debe solicitar una
m ed icin de su colesterol LD L, adem s de ser calcu
lado? P or qu?
3. C untos factores de riesgo de CC conocid os tiene
cada paciente?
4. C o n base en lo que se con o ce, son recom endados
estos pacien tes para terapia de lpidos (dieta o fr
m acos) y, en caso afirm ativo, en qu base?
de 6 .1 % de la con cen traci n m edia de colesterol y 95%

de las veces dentro de dos veces este intervalo. Algunos
pacientes pueden exh ib ir sustancialm en te ms variacin
biolgica. As, la variacin preanaltica por lo general es
algo grande en relacin con la variacin analtica usual,
que suele ser m en or de 3% CV, y se debe consid erar al
interpretar los resultados de colesterol. A lgunos factores
com o la postura y la reco lecci n de sangre, se pueden
estandarizar para m inim izar la variacin. Las norm as de
N C EP recom iend an prom ediar por lo m enos dos m ed icio
nes sucesivas para reducir los efectos de las fuentes prea
naltica y an altica .73 E l uso de punto de corte escalonados
tam bin reduce el efecto prctico de la variacin.
Exactitud
La exactitu d se asegura al dem ostrar rastreo o acuerdo a
travs de la calibracin para el m todo de referencia res
pectivo. Con el colesterol, el sistem a de referencia es avan
zado y com pleto, habiendo servido com o m odelo para la
estandarizacin de otros analitos de laboratorio .172,177 El
m todo definitivo en el N ational Institutefor Standards and
Technology proporciona el ltim o objetivo de exactitu d
pero es dem asiado caro y com plicado para uso frecu en
te .176 E l m todo de referencia desarrollado y aplicado en
el CD C , y calibrado por un estndar de referencia prim a
rio aprobado para el m todo definitivo, proporciona un
enlace de referencia prctico, tran sferible .173 E l m todo de
referencia se ha h ech o accesible de m anera conveniente a
travs de una red de laboratorios estandarizados, la Red

de laboratorios para el m todo de referencia de colesterol.
Esta red fue establecida en Estados U nidos y algunos de
los pases europeos y asiticos para am pliar la estandariza
ci n a fabricantes y laboratorios c ln ico s .172 La red propor
cion a com paraciones de exactitud con m uestras de suero
nativo nuevo necesarias para la transferencia exacta con
fiable debido a problem as de in teracci n analito-m atriz en
m ateriales de referencia p rocesad os .245'247
Interacciones de m atriz
E n las prim eras etapas de estandarizacin de colesterol,
que estaban dirigidas hacia fabricantes de diagnstico y
laboratorios rutinarios, se em pleaban m ateriales liofilizados. E stos m ateriales, hech os en grandes cantidades, a
m enudo con ad icin artificial de analitos, se analizaban
m ediante m todos definitivos o de referencia, o am bos,
y se d istribuan de m anera am plia para transferencia de
exactitud. P osteriorm ente, se observaban los sesgos en
ensayos enzim ticos en m uestras nuevas del paciente.
A unque tales m ateriales de referencia fabricados son co n
venientes, estables y recom endables para envo a tem pera
turas am biente, el proceso de m anufactura, en particular
la ad icin artificial y la liofilizacin , m odificaba las propie
dades de m ed icin en ensayos enzim ticos, de m odo que
los resultados no eran representativos de los de las m ues
tras del paciente. Para lograr la retroalim entacin confia
b le en la exactitu d y facilitar la transferencia de la base de
exactitud, se determ in que eran necesarios m todos de
referencia en las m uestras reales del p acien te .172
Red de laboratorios para el m todo de

referencia de colesterol del CDC
E n respuesta, se organiz el program a de red de coleste
rol del CD C. (Inform acin disponible en: http://www.cdc.
gov/nceh/dls/crmln/crmln.htm). La red ofrece program as
de certificacin form ales para colesterol total, HDL y LDL,
as que los laboratorios y fabricantes pueden docum entar
el seguim iento para los sistem as de referencia n aciona
le s .172 A travs de este program a, los laboratorios cln i
cos pueden identificar m todos com erciales certificados.
La certificacin no asegura todos los aspectos de calidad
en u n sistem a reactivo pero asegura principalm ente que
la exactitu d es fcil de seguir para m todos de referencia
dentro de lm ites aceptados, y que la p recisin puede satis
facer los objetivos del NCEP. E l proceso de certificacin es
u n poco tedioso y, por tanto, m s eficiente a travs de los
fabricantes, pero los laboratorios individuales que desean
confirm ar el desem peo de sus sistem as pueden com pletar
u n p rotocolo de certificacin reducido para el colesterol.
O bjetivos de desem peo analtico

Los grupos de laboratorio N C EP han establecido ob je
tivos de desem peo analtico requeridos co n base en las
necesidades clnicas para m ed iciones rutinarias (cuadro
1 2 -6 ).70'72 177 Para anlisis de colesterol total, el objetivo
305
de desem peo para error total es 8.9 % . Es decir, el error

global debe ser tal que cada m ed icin de colesterol caiga
dentro de 8 .9 % del valor del m todo de referencia. En
realidad, debido a que los objetivos se basan en certidu m
bre de 95 % , 9 5 de 1 0 0 m ediciones deben caer dentro del
lm ite de error total. Se puede valorar una m uestra m uchas
veces y calcular la m edia para determ inar el valor usual o
la tendencia central. La dispersin o variacin aleatoria en
torno a la m edia se describe m ediante la d esviacin estn
dar, un intervalo alrededor de la m edia que inclu ye, por
d efinicin, dos tercios de las observaciones. E n el labo
ratorio, debido a que la dispersin o im precisin es con
frecu encia proporcional a la con cen traci n , la variacin
aleatoria suele especificarse en trm inos relativos com o
CV, el coeficiente de variacin de la d esviacin estndar
relativa, calculada com o la desviacin estndar dividida
entre la m edia. La exactitud global o error sistem tico se
describe com o sesgo, la diferencia entre la m edia y el valor
verdadero. E l sesgo es principalm ente una fu ncin de la
calibracin del m todo y puede variar por concentracin.
De m ayor inters en este con tex to es el sesgo en los pun
tos de corte de d ecisin NCEP. E l sesgo y los objetivos de
CV presentados en el cuadro 1 2 -6 son representativos del
desem peo que satisfar los objetivos N C EP para el error
total.
Control de calidad
E l desem peo analtico aceptable alcanzable requiere el
uso de m ateriales de control de calidad confiables, que de
preferencia deben em ular las m uestras reales del pacien
te. E n la actualidad, los m ejores m ateriales se preparan a
partir de suero del paciente recin recolectado, del cual
se tom an alcuotas que se depositan en viales b ien sella
dos, se congelan con rapidez y se alm acen an a -7 0 C . Esta
clase de fondos com unes de suero congelado nuevo estn
m enos su jetos a interaccion es m atriciales que los m ate
riales com erciales usuales, m s im portante es m onitorear
la exactitu d en la separacin y anlisis de lipoprotenas,
y preferible para m onitorear colesterol y otras m ed icio
nes de lpidos. Se deben analizar por lo m enos dos fondos
com unes, de preferencia co n con cen tracio n es en o cerca
de los puntos de d ecisin para cada analito.
Recoleccin de la m uestra
E l suero, recolectado por lo general en tubos al vaco con
separador de suero con intensificadores de coagulacin,
ha sido el lquido de elecci n para m ed icin de lipopro
tenas en el laboratorio cln ico rutinario. E l plasm a con
cido etilendiam inotetractico (ED TA) era la elecci n tra
dicional en los laboratorios de investigacin de lpidos,
especialm ente para separaciones de lipoprotenas, por
que el anticoagulante increm enta la estabilidad m ediante
la q u elacin de iones m etlicos. E l EDTA tiene desven
tajas potenciales que desalientan el uso ru tinario. Los
m icrocogulos, que se form an en el plasm a durante el
alm acen am iento, taponan las sondas de m uestreo de los
analizadores qum icos m odernos. E l EDTA extrae osm ti
306
cam ente agua de los glbulos ro jos, de m odo que se d ilu

yen los constitu yentes, y el efecto de d ilucin puede variar
dependiendo de factores com o el volu m en de llenado, el
analito que se est m idiendo y el grado de m ezcla. D ebido
a que los pu ntos de corte N CEP se basan en valores de
suero, las m ed iciones de colesterol hechas en plasm a de
EDTA requieren correccin por el factor de 1.03.
RESUM EN
Las lipoprotenas son partculas com plejas que interactan con m u chas otras vas m etablicas del cuerpo. Su
hom eostasis puede ser afectada por d esequilibrios de otras
vas com o d esequilibrios horm onales y diabetes y, de igual
P R E G U N T A S
1. C ules de los siguientes m todos para electrofore
sis de lipoprotenas depende de la carga y el tam ao
m olecular?
a) Papel.
b) Gel de poliacrilam ida.
c) A cetato de celulosa.
d ) Agarosa.
2. Cul de los siguientes enunciados relacionado con
los quilom icrones es falso?
a ) Esta lipoprotena se produce en la m ucosa in tes
tinal.
b ) La fu n ci n principal es llevar lpidos dietticos
(exgen os) al hgado.
c) E l lpido principal que transporta esta lipoprote
na es colesterol.
d ) P erm anece en el origen (pu nto de aplicacin)
durante la electroforesis de lipoprotenas.
3. La lipoprotena que contien e la m ayor cantidad de
protena se llama:
a) Q uilom icrn.
b) VLDL.
c) HDL.
d ) LDL.
4. Las lipoprotenas pre-p (V LD L) m igran m s hacia el
nodo en gel de poliacrilam ida que en acetato de celu
losa o agarosa.
a) Verdadero.
b) Falso.
5. Varios m todos enzim ticos de triglicridos m iden la
prod u ccin o consum o de:
a) cidos grasos.
b) G licerol.
c) Lutidina de diacetilo.
d) NADH.
m anera, el m etabolism o anorm al de lipoprotenas pue

de perturbar el sistem a del cuerpo y causar enferm edad,
com o se observa en la pancreatitis y la enferm edad corona
ria. Algunos aspectos del desequilibrio de lipoprotenas se
determ inan de m anera gentica (es decir, gnero, enzim a
o defectos de recep tor), m ientras que otros se pueden co n
trolar a travs de dieta, red uccin del consu m o de tabaco,
ejercicio y el m onitoreo de la presin arterial. Las m ed icio
nes precisas y exactas de lpidos y protenas son esenciales
para el diagnstico apropiado y tratam iento de dislipidemias. Por ltim o, las medidas de salud p blica para educar
a la poblacin sobre factores de riesgo es im portante en
la prevencin de enferm edades que se desarrollan com o
consecu encia de dislipidem ia, com o coronariopata.
DE
R E P A S O
6 . La causa ms probable para que el suero o el plasm a

tengan una apariencia lech o sa es la presencia de:
a) VLDL.
b ) LDL.
c) HDL.
d) Q uilom icrones.
7. E n la d eterm inacin colorim trica de colesterol, con
la enzim a oxidasa de colesterol, el agente que oxida al
com puesto orgnico incoloro 4-am inoantip irina a un
com p lejo rosa es:
a) C o lest-4-en e-3-on a.
b ) NAD.
c) Peroxidasa de hidrgeno.
d) Fenol.
8. Cul lipoprotena es el portador principal de coleste

rol ai tejid o perifrico?
a) Q uilom icrones.
b) VLDL.
c) LDL.
d ) HDL.
9. Las con cen tracio n es altas de apolipoprotena A-I se
relacionan con el m ayor riesgo de coronariopata.
a) Verdadero.
b) Falso.
1 0 -1 1 . U n pacien te es adm itido al hospital con dolores
de trax intensos. E l m dico de aten cin prim aria
del p acien te solicita al m d ico del departam ento de
urgencias que ordene varias pruebas, entre otras un
perfil de lpidos co n fraccionam iento de colesterol.
Considerando los resultados del pacien te provistos a
con tin u aci n , con teste las dos preguntas siguientes.
C olesterol total = 4 0 0 mg/dl; triglicridos = 3 0 0 mg/
di; colesterol H DL = 100 mg/dl; electroforesis LP, p en
diente
10. E l colesterol LD L para este paciente, considerando los

resultados anteriores, sera:
) 160 mg/dl.
b ) 200 mg/dl.
c) 2 4 0 mg/dl.
d ) 3 0 0 mg/dl.
11. E l colesterol LD L del pacien te es:
a) ptim o.
b) D eseable.
c) Lm ite.
d) Alto.
12. Com o parte de una fenotipia de lipoprotenas, es
necesario llevar a cabo d eterm inaciones de colesterol
total y triglicridos, as com o la electroforesis de lipo
protenas. Los resultados de prueba obtenidos de tales
estudios fueron:
Triglicrido, 3 4 0 mg/dl (intervalo de referencia,
< 1 5 0 mg/dl).
C olesterol total, 180 mg/dl (intervalo de referen
cia, <200 mg/dl).
M ayor fraccionam iento de lipoprotena pre-p.
Fraccion am ien to norm al de p-lipoprotena.
N ingn quilom icrn presente.
Suero con apariencia turbia.
La m ejo r exp licacin para estos resultados sera que el
paciente exhibe un fenotipo indicativo de:
a) H iperlipoproteinem ia tipo 1.
b) H iperlipoproteinem ia tipo II.
c) H iperlipoproteinem ia tipo III.
d) H iperlipoproteinem ia tipo IV
e) H iperlipoproteinem ia tipo V.
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13. Cules de los siguientes resultados son los m s co n

sistentes con el alto riesgo de coronariopata?
a) 2 0 mg/dl de colesterol H DL y 2 5 0 mg/dl de coles
terol total.
b ) 3 5 mg/dl de colesterol H DL y 2 0 0 mg/dl de coles
terol total.
c) 5 0 mg/dl de colesterol H DL y 1 9 0 mg/dl de coles
terol total.
d) 55 mg/dl de colesterol H DL y 1 8 0 mg/dl de coles
terol total.
e) 6 0 mg/dl de colesterol H DL y 1 7 0 mg/dl de coles
terol total.
14. C ul es el presunto defecto en la m ayor parte de los
casos de hiperlipoprotein em ia fam iliar tipo la?
a) D eficiencia de reductasa de h idroxim etilglutarilo
(H M G )-C oA .
b) D eficiencia de esterasa de colesterol.
c) D eficiencia de lipasa de lipoprotena.
d ) Receptores d efectuosos para LDL.
e) Enzim as de esterificacin defectuosas LCAT y
ACAT.
15. La hiperquilom icronem ia (tipo I) en la infancia ha
sido relacionada con qu de lo siguiente:
1.
2.
3.
4.
Una
Una
Una
Una
deficiencia
deficiencia
deficiencia
deficiencia
de
de
de
de
apolipoprotena CII.
LCAT.
lipasa de lipoprotena.
apolipoprotena A l .
a) 1 y 3.
b) 3 y 4.
c) 1, 3 y 4.
d) 1, 2 y 4.
e) slo 2 .
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CAPTULO
Electrlitos
13
Joan E. Polancic
C O N T E N I D O
D E L
AGUA
Osmolalidad
ELECTR LITO S
Sodio
Potasio
Cloruro
Bicarbonato
Magnesio
Calcio
C A P I T U L O
Fosfato
Lactato
IN TERVALO AN I N ICO
ELECTR LITO S Y FUNCIN REN AL
RESUM EN
REFEREN CIAS
O B J E T I V O S
podr:
Definir electrlito, osmolalidad, intervalo aninico.
anin y catin.
A nalizar la fisiologa de cada electrlito definido
en este captulo.
Establecer el significado clnico de cada uno de los
electrlitos mencionados en el captulo.
Calcular la osmolalidad, el espacio osmolal y el
intervalo aninico, y explicar la utilidad clnica de
cada uno.
Explicar las tcnicas analticas empleadas para eva
luar concentraciones de electrlito.
T R M I N O S
Anin
Catin
Difusin
Electrlito
Espacio osmolal
Hipercalcemia
Hiperdoremia
314
Hiperfosfatemia
Hipermagnesemia
Hipernatremia
Hiperpotasemia
Hipocalcemia
Hipodorem ia
Hipofosfatemia
Correlacionar la informacin con el estado morbo

so, considerando los datos del paciente.
Identificar los intervalos de referencia para el
sodio, potasio, cloruro, bicarbonato, m agnesio y
calcio.
Establecer la muestra de eleccin para los principa
les electrlitos.
Explicar la funcin del rin en la excrecin y la
conservacin de electrlito en una persona
saludable.
Describir la utilidad de los resultados de electrli
tos en la orina: sodio, potasio, calcio y
osmolalidad.
C L A V E
Hipomagnesemia
Hiponatremia
Hipopotasemia
Hipovolemia
Intervalo aninico
Lquido extracelular (LEC)
Lquido intracelular (LIC)
Osmolalidad
Osmolaridad
Osmmetro
Polidipsia
Tetania
Transporte activo
CAPTULO 13 ELECTRLITOS
Los electrlitos son iones capaces de llevar una carga elc

trica. Se clasifican com o aniones o cationes con base en el
tipo de carga que llevan. Estos nom bres se determ inaron
hace aos con base en cm o el ion migra en un cam po
elctrico. Los aniones tienen una carga negativa y se m ue
ven hacia el nodo, m ientras que los cationes m igran en la
d ireccin del ctodo debido a su carga positiva.
Los electr litos son u n com ponente esencial en nu m e
rosos procesos, entre otros la regulacin volu m trica y
osm tica (N a, Cl, K ); ritm o cardaco y contractilid ad (K ,
Mg, C a); cofactores en la activacin de enzim as (co m o Mg,
Ca, Z n ); regulacin de las bom bas inicas (M g) de adeno
sina trifosfatasa (ATPasa); equilibrio acidobase (H C O a K,
C l); coagu lacin de sangre (C a, M g); excitabilidad neurom uscular (K , Ca, M g); y la p rod u ccin y uso de ATP a par
tir de glucosa (co m o Mg, PO ). D ebido a que m u chas de
estas fu nciones requieren con cen tracio n es de electrlitos
para m antenerse dentro de intervalos reducidos, el cuerpo
tien e sistem as com plejos para m onitorear y m antener co n
centraciones de electrlito.
E n este captulo se explora tanto la fisiologa m etablica com o la regulacin de cada electr lito, y se relacionan
estos factores con la im portancia cln ica de las m ediciones
de electrlitos. Adems, se analizan las m etodologas usa
das para determ inar las con cen tracio n es de cada uno de
los analitos.
AGUA
E l contenid o de agua prom edio del cuerpo hum ano vara
4 0 a 75% del peso corporal total, con valores que dism i
nuyen co n la edad, y en particular con la obesidad. Las
m ujeres tien en m enor contenid o de agua prom edio que
los varones com o resultado de un m ayor contenid o de gra
sa. E l agua es el disolvente para todos los procesos en el
cuerpo hum ano. Transporta nu trientes a las clulas, deter
m ina el volu m en celu lar por su transporte dentro y fuera
de las clulas, elim ina productos de desecho por va de la
orina y acta com o refrigerante del cuerpo por m edio de
la sudacin. E l agua se localiza en com partim ientos intra
y extracelulares. E l lquido intracelular (L1C) es el lquido
dentro de las clulas y constituye cerca de dos tercios del
agua corporal total. El lquido extracelular (LEC) equivale
al otro tercio del agua corporal total y se puede subdividir
en el lquido extracelular intravascular (plasm a) y el lquido
celular intersticial que rodea a las clulas en el tejid o. E l
plasm a norm al tiene cerca de 93 % de agua, con el volu
m en restante ocupado por lpidos y protenas. Las co n
centraciones de iones dentro de las clulas y en el plasm a
se m antienen tanto por procesos de transporte activo que
consu m en energa com o difusin o procesos de transporte
pasivo.
E l tran sporte activo es u n m ecan ism o que requ iere
energa para m over ion es p o r m em b ranas celu lares. Por
eje m p lo , para m an ten er u n a alta co n c e n tra ci n in tra
celu lar de p o tasio y una alta c o n c e n tra c i n e x tra c e lu
lar (p lasm a) de sod io se requ iere energa de ATP en las
b om b as i n icas d ep end ientes de ATPasa. La difusin es
el m o v im ien to pasivo de io n es a travs de una m em
315
b ran a. E sto depende del tam ao y carga del io n que es

tran sp ortad o y de la n atu raleza de la m em brana p o r la
que pasa. La tasa de d ifu sin de vario s io n es tam bin
puede ser m odificada por p ro ceso s fisio l g ico s y h or
m onales.
Si se m antiene la co n cen tra ci n de protenas y elec
trlitos en un am biente controlad o u n p o co flexible, la
d istrib u cin de agua en estos com p artim ientos tam bin
puede ser controlad a. D ebido a que la m ayor parte de los
p rocesos b io l g ico s son p erm eables al agua pero no a los
iones o p rotenas, la co n cen traci n de ion es y protenas
en u n lado de la m em brana o el otro afectar el flujo de
agua a travs de la m em brana (u n osm orregulad or). Ade
ms de los efectos osm ticos del sod io, otros ion es, pro
tenas y la presin arterial afectan el flu jo de agua por la
m em brana.
Osm olalidad
La osm olalidad es una propiedad fsica de una disolu cin
que se basa en la con cen traci n de solutos (expresada
com o m ilim oles) por kilogram o de disolvente (p/p). La
osm olalidad se relaciona con varios cam bios en las propie
dades de una d isolu cin co n respecto al agua pura, com o
depresin del punto de cong elacin y d ism inu cin de la
presin de vapor. E stas propiedades coligativas (vase el
captulo 1, Principios bsicos y p rctica ) son la base para
m ed iciones rutinarias de osm olalidad en el laboratorio.
El trm ino osm olaridad an se usa de m anera ocasional,
con resultados expresados en m iliosm oles por litro (p/v),
pero es in exacto en casos de hiperlipidem ia o hiperproteinem ia; para m uestras de orina; o en la presencia de cier
tas sustancias osm ticam ente activas, com o el alcoh ol o
m anitol. Tanto la sen sacin de sed com o la secrecin de
la horm ona antidiurtica (ADH) son estim uladas por el
hipotlam o en respuesta a m ayor osm olalidad de la sangre.
La respuesta natural a la sen sacin de sed es consu m ir ms
lquidos, increm en tar el contenid o de agua el L E C , diluir
las con cen tracio n es altas de soluto (sod io) y dism inuir la
osm olalidad del plasm a. La sed, por tanto, es im portante
para m ediar la ingestin de lquidos. E l otro m edio para
controlar la osm olalidad es por secrecin de ADH (vasopresin a). Esta horm ona es secretada por la glndula hip
fisis y acta en las clulas de los cond u ctos recolectores
en los riones para increm en tar la reabsorcin de agua. E l
agua se conserva, dism inuye la osm olalidad y se desactiva
la secrecin de ADH .1
Im portancia clnica de la osmolalidad

La osm olalidad en el plasm a es im portante porque es el
parm etro al que responde el hipotlam o. La regulacin
de la osm olalidad tam bin afecta la con cen traci n de
sodio en el plasm a, en gran medida porque el sodio y sus
aniones relacionados explican 90 % de la actividad osm
tica en el plasm a. O tro proceso im portante que afecta la
con cen traci n del sodio en la sangre es la regulacin del
volum en de sangre. Com o se explica despus, aunque la
osm olalidad y el volum en estn regulados por m ecanis
m os separados (excepto para ADH y la sed), se relacionan
316
porque la osm olalidad se regula m ediante cam bios en el

equ ilibrio de agua, m ientras que el volum en se regula
m ediante cam bios en el equilibrio del so d io .1
Para m antener una osm olalidad plasm tica norm al
( - 2 7 5 - 2 9 5 ) mosm/kg de plasm a (H 20 ) , los osm orreceptores en el hipotlam o responden co n rapidez a cam bios
pequeos de osm olalidad. U n increm en to de 1 a 2% en la
osm olalidad causa un increm ento de cuatro veces en la
con cen traci n circulante de ADH, y una red uccin de 1
a 2% en la osm olalidad term ina la p rod u ccin de ADH.
La ADH hace que se increm en te la reabsorcin de agua
en los tbulos de recoleccin corticales y m edulares. La
ADH tiene una sem ivida en la circu laci n de slo 15 a 2 0
m inutos.
La regulacin del agua renal por ADH y la sed de
sem pean fu nciones im portantes en la regulacin de la
osm olalidad del plasm a. La excrecin de agua renal es ms
im portante para evitar el dficit de agua o deshidratacin.
Considere lo que sucede en varias cond iciones.
C arga de agua. Cuando la ingestin de agua en exceso
(co m o en la polidipsia) com ienza a dism inuir la osm olalidad del plasm a, se suprim en tanto ADH com a la sed.
E n la ausencia de ADH, el agua no es reabsorbida, lo que
causa que se excrete un gran volum en de orina diluida,
algo as com o 10 a 2 0 L, lo cual est m uy arriba de la
ingestin norm al de agua. Por tanto, la hipoosm olalidad y
la hiponatrem ia ocu rren por lo general slo en pacien tes
con excreci n renal deficiente de agua .1
D ficit de agua. Cuando un d ficit de agua com ienza
a increm en tar la osm olalidad plasm tica, se activan tanto
la secreci n de ADH com o la sed. A unque la ADH co n
tribuye a m inim izar la prdida de agua renal, la sed es la
defensa principal contra la hiperosm olalidad y la hiper-
Sed
natrem ia. A unque la hipernatrem ia rara vez ocu rre en

una persona con un m ecanism o de sed norm al y a cceso a
agua, es una p reocu p acin en infantes, pacien tes in co n s
cien tes, o cu alquier persona que sea incapaz de b eb er o
pedir agua. La estim u lacin osm tica de la sed dism inuye
de m anera progresiva en las personas m ayores de 6 0 aos.
E n el p acien te anciano con enferm edad y estado m ental
m enguado, la deshidratacin es cada vez m s probable.
C om o un ejem plo de la efectividad de la sed para evitar
la d eshid ratacin, un pacien te co n diabetes inspida (sin
A D H ), puede excretar 10 L de orina por da; sin em bargo,
debido a que persiste la sed, la in gestin de agua corres
ponde con la excreci n , y el sodio plasm tico perm anece
n o rm al .1
Regulacin del volumen de sangre

E l volum en de sangre adecuado es esencial para m antener
la presin arterial y asegurar buena perfusin a los tejidos
y rganos. La regulacin del sodio y el agua estn interrelacionadas en el con trol del volum en sanguneo. E l siste
m a renina-angiotensina-aldosterona responde sobre todo
a u n volum en reducido de sangre. La renina es excretada
cerca de los glom rulos renales en respuesta al flujo san
guneo renal reducido (volum en sanguneo o presin arte
rial red ucidos). La renina convierte al angiotensingeno
en angiotensina I, que luego se convierte en angiotensina
II. sta causa vaso con stricci n, que increm en ta con rapi
dez la presin arterial, y la secrecin de aldosterona, que
increm enta la reten ci n de sodio y el agua que acom paa
al sodio. Los efectos del volum en sanguneo y la osm olali
dad en el m etabolism o del sodio y el agua se m uestran en
la figura 13 -1 . Los cam bios en el volu m en sanguneo (en
realidad en la presin) son detectados al in icio por una
cerebro
Hiperosmolalidad
Hipernatremia
Presin de
perfusin renal
Retencin de H2Q
FIGURA 13-1. Respuestas a cambios en la osmolalidad de la sangre y el volumen sanguneo. ADH, hormona anti
diurtica; ANP, pptido natriurtco atrial. Los estmulos primarios se muestran en cuadros (como hipovolemia).
317
serie de receptores de estiram iento localizados en reas

com o la circu laci n cardiopulm onar, el seno carotdeo, el
arco artico y las arteriolas glom erulares. Estos receptores
activan una serie de respuestas (efectores) que restable
cen el volu m en al variar de m anera adecuada la resistencia
vascular, el gasto cardaco y la reten ci n renal de sodio y
agua .1
O tros cuatro factores afectan el volum en sanguneo: a )
pptido natriurtico auricular (PNA), liberado de la aurcula
m iocrdica en respuesta a expansin de volum en, prom ue
ve la excrecin de sodio en el ri n (el pptido natriu r
tico tipo B [PNB] y el PNA actan ju n to s en la regulacin
de la presin arterial y el equilibrio de lqu id o); b) los
receptores de volum en independientes de la osm olalidad
estim ulan la lib eracin de ADH, que conserva agua por
reabsorcin renal; c) la tasa de filtracin glom erular (T F G )
aum enta con la exp ansin de volum en y dism inuye con
la red u ccin de lquido, y d ) con lo dem s igual, la m ayor
cantidad de sodio plasm tico increm entar la excreci n de
sodio urinario y viceversa. La reabsorcin norm al de 9 8 a
99% del sodio filtrado por los tbulos conserva casi todos
los 150 L de filtrado glom erular producidos diario. Una
red uccin de 1 a 2% en la reabsorcin tubular de sodio
puede increm entar la prdida de agua en varios litros por
da.
Los valores de osm olalidad de la orina pueden variar
m u cho dependiendo de la ingestin de agua y las cir
cu nstancias de recoleccin. Sin em bargo, por lo general
se reduce en la diabetes m ellitus (ADH inadecuada) y la
polidipsia (ingestin excesiva de H 20 ) y se increm en ta en
cond iciones com o el sndrom e de secrecin inapropiada
de ADH (SIA DH ) y la hipovolem ia (aunque por lo general
el Na urinario es reducido).
Los osm m etros que operan por depresin del punto de

congelacin son estandarizados con d isolu ciones de refe
rencia de cloruro de sodio. D espus de la calibracin, se
transfiere m ediante una pipeta la cantidad apropiada en
la cubeta requerida o taza de m uestra y se coloca en el
analizador. Despus, se superenfra la m uestra a - 7 C y se
siem bra para in iciar el proceso de congelacin. Cuando
se ha alcanzado el equilibrio de tem peratura, se m ide el
p u nto de congelacin; los resultados para la osm olalidad
del suero y la orina se expresan com o m iliosm oles por
kilogram o.
E l clculo de la osm olalidad tiene cierta utilidad ya sea
com o una estim acin de la osm olalidad verdadera o para
determ inar el espacio osm olal, que es la diferencia entre la
osm olalidad m edida y la osm olalidad calculada. E l espa
cio osm olal indica de m anera indirecta la presencia de
sustancias osm ticam ente activas d istintas al sodio, urea
o glucosa, com o etanol, m etanol, etilenglicol, lactato o (3h idroxibutirato.
Se presentan dos frm ulas, cada una con ventajas y des
ventajas tericas. Am bas son adecuadas para el propsito
descrito antes. Para una exp licacin m s am plia, se reco
m ienda al lecto r que consu lte otras referen cias .2
glucosa(mg/dl)
2. iNci H-
I-
NUS(mg/dl)
20
1 .86 Na + -g -a + - - - - - + 9
18
2.8
(Ec. 13-1)
In terv a lo s d e r efer en c ia 3
V ase el cuadro 13-1.
ELECTRLITOS
D eterm in a ci n d e o s m o la lid a d
M u estra. La osm olalidad se puede m edir en el suero o
la orina. E l uso de plasma no se recom ienda porque se
pueden introd u cir sustancias osm ticam en te activas en la
m uestra a partir del anticoagulante.
E x p licaci n . Los m todos para determ inar osm olali
dad se basan en las propiedades de una disolu cin que
se relacionan con el nm ero de m olculas de soluto por
kilogram o de disolvente (propiedades coligativas), com o
cam bios en el punto de congelacin y la presin de vapor.
U n increm en to en la osm olalidad dism inuye la tem pera
tura del punto de congelacin y la presin de vapor. La
m ed icin de la depresin del punto de cong elacin y la
dism inu cin de la presin de vapor (en realidad el punto
de ro co) son los dos m todos de anlisis em pleados con
m s frecuencia. Para inform acin detallada acerca de la
teora y la m etodologa, con su lte el captulo 4 , Tcnicas
analticas e instrumentacin, o bien , el m anual de operador
del instrum ento que est usando.
Las m uestras deben estar libres de partculas para obte
ner resultados exactos. Las m uestras de suero y orina tur
bias se deben centrifugar antes del anlisis para elim inar
partculas extraas. Si se em plean tazas de m uestra reutilizables, se deben lim piar y secar por com pleto entre cada
uso para evitar contam in acin.
Sodio
El sodio es el catin ms abundante en el L E C ; representa
90% de los cationes extracelulares y determ ina en gran
medida la osm olalidad del plasm a. Una osm olalidad plas
m tica norm al es de alrededor de 2 9 5 mmol/L, con 2 7 0
mmol/L com o el resultado de sodio y aniones relaciona
dos.
La con cen traci n de sodio en el L E C es m u ch o ms
grande que dentro de las clulas. D ebido a que se puede
difundir una pequea cantidad de sodio por la m em brana
celular, los dos lados alcanzaran el equilibrio en determ i
nado m om ento. Para evitar que ocurra el equ ilibrio, los
sistem as de tran sporte activos, com o las bom bas inicas

PARA OSMOLALIDAD
Suero
275-295 mosm/kg
Orina (24 h)
300-900 mosm/kg
Relacin orina/suero
1.0-3.0
Intervalo osmolal
<15
318
U na m u jer de 3 2 aos de edad fue adm itida al hospital
despus de dos das y m edio de vm ito intenso. Antes
de este episodio, ella estaba bien. Los hallazgos fsicos
revelaron d ism inu cin de rigidez cutnea y m em branas
m ucosas secas. Los resultados del estudio de adm isin
fueron com o sigue:
Suero
Na+: 129 mmol/L
K+: 5 .0 mmol/L
CL: 77 mmol/L
H C 0 3~: 9 mmol/L
O sm olalidad: 2 6 5 mosm/kg
de ATPasa, estn presentes en las clulas. E l potasio (vase

P otasio ) es el principal catin intracelular. Al igual que el
sodio, el potasio se difundir finalm en te por la m em brana
celu lar hasta que se alcance el equilibrio. La bom ba inica
de N aK ATPasa m ueve tres iones sodio fuera de la clula a
cam bio de dos iones potasio que se m ueven hacia la clula
cuando el ATP se convierte en ADP. D ebido a que el agua
sigue a los electr litos por las m em branas celulares, la
elim inacin continu a de sodio de la clula evita la rotura
osm tica de sta al extraer tam bin agua.
R eg u la ci n
La con cen traci n de sodio plasm tico depende en gran
m edida de la ingestin y excreci n de agua y, en m enor
grado, de la regulacin renal de Na. Tres procesos son de
im portancia prim aria: a) la ingestin de agua en respuesta
a la sed, cuando se estim ula o suprim e m ediante osm ola
lidad plasm tica; b ) la excrecin de agua, afectada en gran
m edida por la lib eracin de ADH en respuesta a cam bios
en el volum en sanguneo u osm olalidad, y c) el estado
del volu m en sanguneo, que afecta la excrecin de sodio
a travs de la aldosterona, angiotensina II y PNA (pptido natriu rtico atrial). Los riones tienen la capacidad
de conservar o excretar grandes cantidades de sodio, lo
cual depende del contenido de sodio del L E C y el volum en
sanguneo. N orm alm ente, 6 0 a 75% del sodio filtrado se
reabsorbe en el tbulo proxim al; la electroneutralidad se
m antiene por reabsorcin de Cl o secrecin de iones H. Un
poco de sodio se reabsorbe tam bin en el asa y el tbulo
distal y (controlad o por aldosterona) se intercam bia por K
en el segm ento con ecto r y el tbulo co lecto r cortical. La
regulacin de la osm olalidad y el volum en se resum en en
la figura 13-1.
A p lic a c io n e s cln ic a s
H ip o n a t r e m ia . La hiponatrem ia se define com o una co n
cen tracin srica o plasm tica < 1 3 5 mmol/L .4 Las co n

centraciones m enores de 1 3 0 mmol/L son clnicam en te
im portantes. La hiponatrem ia se puede evaluar m ediante
la causa de la dism inu cin o con el nivel de osm olalidad.
O rina
N a+: 8 mmol/da
Cetonas: trazas
Preguntas
1. Cul es la causa para cada resultado anorm al de
electr lito plasm tico?
2. Cul es la im portancia de los resultados de la osm o

lalidad del sodio de la orina y del suero?
Las con cen tracio n es reducidas pueden ser causadas

por prdida increm entada de sodio o desequilibrio de
agua (cuadro 1 3 -2 ). La prdida increm entada de sodio en la
orina puede ocu rrir co n produ ccin reducida de aldoste
rona, ciertos d iu rticos (tiacid as), con cetonu ria (prdida
de sodio con cetonas) o nefropata con prdida de sal (co n
algunos trastornos tubulares renales). La d eficiencia de
potasio tam bin causa prdida de sodio debido a la rela
cin inversa de los dos iones en los tbulos renales. C uan
do las con centracio n es de K srico son bajas, los tbulos
conservarn K y excretarn N a cam bio por la prdida
del catin m onovalente. Cada trastorno da com o resulta
do una m ayor con cen traci n de sodio en la orina (>20
mmol/da), que excede la cantidad de prdida de agua .5
E l vm ito prologado, o diarrea, o las quem aduras gra
ves pueden dar com o resultado prdida de sodio. Las c o n
centracion es de sodio en la orina son por lo general <20
mmol/da en estos trastornos, que se pueden usar para
diferenciar entre causas de prdida urinaria.
CUADRO 13-2. CAUSAS DE H IPERN ATREM IA

Prdida increm entada de iones
Hipoadrenalismo
Deficiencia de potasio
Uso diurtico
Cetonuria
Nefropata con prdida de sal
Vm ito prolongado o diarrea
Quemaduras graves
Retencin increm entada de agua
Insuficiencia renal
Sndrome nefrtico
Cirrosis heptica
Desequilibrio de agua
Ingestin de agua en exceso
SIADH
Seudohiponatremla
La retencin incrementada de agua causa dilucin de

sodio srico o plasm tico com o con la insuficiencia renal
crnica. E n el sndrome nefrtico y la cirrosis heptica, la
concentracin de protenas plasm ticas es baja, lo que da
com o resultado una dism inucin de la presin osm tica
coloidal (P O C ) en la que el lquido intravascular migra al
tejido (resulta edem a). E l volum en plasm tico b ajo causa
que se produzca ADH, lo cual provoca retencin de lquido
y dilucin de Na. Este m ecanism o com pensatorio se obser
va tam bin con la IC C com o resultado de la m ayor presin
venosa. Las concentraciones de sodio en la orina se pueden
usar para diferenciar la causa de la mayor retencin de agua.
Cuando el sodio en la orina es > 2 0 mmol/da, la insuficien
cia renal crnica o aguda es la causa probable. Cuando las
concentraciones de orina son <20 mmol/da, la retencin
de agua puede ser un resultado de sndrom e nefrtico, cirro
sis heptica o insuficiencia cardaca congestiva (IC C ).5
E l desequilibrio hdrco puede ocurrir com o resultado de
la ingestin excesiva de agua, com o con la polidipsia (sed
intensa). La ingestin increm entada debe ser crnica antes
que ocurra el desequilibrio hdrico, que puede causar hiponatrem ia leve o grave. E n un individuo anorm al, la inges
tin en exceso no afectar las concentraciones de Na. El
sndrom e de secrecin inapropiada de ADH (SIADH) causa
un increm ento en la retencin de agua debido a la mayor
produccin de ADH. U n efecto de la regulacin de ADH ha
sido relacionado con enfermedad pulmonar, malignidades,
trastornos del SNC, infecciones (p. ej., neum ona por Pneumocystis carinii ) o traum atism o .3 La seudohiponatrem ia
puede ocurrir cuando se mide Na con ESI indirecto en un
paciente que es hiperproteinm ico o hiperlipidm ico. En
una m edicin indirecta con ESI se diluye la m uestra antes
del anlisis y com o resultado del desplazamiento de agua en
el plasm a o suero; las concentraciones inicas dism inuyen
de forma falsa. (Para inform acin detallada acerca de la teo-
CUADRO 13-3. CLASIFICACIN DE

HIPONATREMIA POR OSMOLALIDAD
Con osmolalidad baja
Prdida incrementada de sodio
Retencin incrementada de agua
Con osm olalidad normal
Cationes no sdicos incrementados
Exceso de litio
y-Globulinas incrementadas:
catinicas (mieloma mltiple)
Hiperpotasemia grave
Hipermagnesemia grave
Hipercalcemia grave
Seudohiponatrem ia
Hiperlipidemia
Hiperproteinemia
Seudohiperpotasemia como resultado
de hemolisis in vitro
Con osmolalidad alta
Hiperglucemia
Infusin de manitol
319
ra de desplazamiento de agua con ESI indirectos, consulte

el captulo 4 , Tcnicas analticas e instrumentacin.)
La hiponatrem ia se puede clasificar de acuerdo con la
osm olalidad plasm tica o srica (cuadro 1 3 -3 ). D ebido a
que el Na es un contribuyente principal a la osm olalidad,
am bas con cen tracio n es pueden ayudar a identificar la cau
sa de la hiponatrem ia. Hay tres categoras de hiponatrem ia:
osm olalidad baja, osm olalidad norm al u osm olalidad alta .4
La m ayor parte de los casos de hiponatrem ia ocu rren con
osm olalidad reducida. Esto puede ser resultado de prdida
de Na o reten ci n de agua, com o se m en cion antes.
La hiponatremia con una osmolalidad normal puede ser un
resultado de un incremento alto de cationes no sdicos com o
los listados en el cuadro 13-4. E n el m ielom a mltiple, las
y-globulinas catinicas reemplazan parte del sodio para m an
tener la electroneutralidad; sin embargo, debido a que es un
catin multivalente, tiene poco efecto en la osmolalidad.
La seudohiponatrem ia, com o se m encion antes, se pue
de observar tam bin con hem olisis in vitro, considerada la
causa ms com n para una dism inucin falsa .4 Cuando se
lisan los eritrocitos, se libera Na, K y agua. La concentracin
de Na es baja en los eritrocitos, lo que da com o resultado
una dism inucin falsa. La hiponatremia con una osm olalidad
alta se relaciona con hiperglucem ia. Esta concentracin alta
de soluto causa una desviacin de agua de las clulas a la
sangre, lo que da com o resultado una dilucin de sodio.
Sntomas de hiponatremia. Los sntom as dependen de
la con cen traci n srica. Entre 125 y 1 3 0 mmol/L, los sn
tom as son principalm ente gastrointestinales (G I). Los
sntom as neuropsiquitricos m s graves se observan con
con cen tracio n es m enores que 125 mmol/L, in clu so nu
sea y vm ito, debilidad m uscular, cefalea, letargo y ataxia.
Los sntom as m as graves son convulsiones, com a y depre
sin respiratoria .5 Los electrlitos del suero y la orina se
m onitorean cuando se da tratam iento para volver las con
centraciones de sodio al nivel n orm al .6
Tratamiento de la hiponatremia. E l tratam iento va diri
gido a la correcci n de la con d ici n que caus la prdi
da de agua o de sodio con exceso de prdida de agua.
C orregir dem asiado rpido la hiponatrem ia grave puede
causar m ielin lisis cerebral; si la correccin es dem asiado
lenta causa edem a cerebral .6 E l m an ejo apropiado de la
CUADRO 13-4. CAUSAS DE HIPERNATREMIA

Prdida excesiva de agua
Diabetes inspida
Trastorno tubular renal
Diarrea prolongada
Sudacin profusa
Quemaduras graves
Ingestin reducida de agua
Personas ancianas
Infantes
Dao mental
Ingestin incrementada o retencin
Hiperaldosteronismo
Exceso de bicarbonato de sodio
Exceso de lquido de dilisis
320
ad m inistracin de lquidos es m uy im portante. D urante el

tratam iento de la causa subyacente de la hiponatrem ia se
requiere ad m inistracin de lquidos y vigilancia.
H ip ern atrem ia. La hipem atrem ia (co n cen tra ci n de
sodio srico increm entada) resulta de la prdida excesi
va de agua en relacin con la prdida de sodio, ingestin
reducida de agua o ingestin o retenci n increm entada de
sodio. La hipernatrem ia es m enos com n que la hipon a
trem ia en pacientes hospitalizados .3
La prdida de lquido h ip ot n ico puede ocu rrir ya sea
por el ri n o por sudacin profusa, diarrea o quem aduras
graves.
La hipernatrem ia puede resultar de prdida de agua
en la diabetes inspida, ya sea porque el ri n no puede
responder a ADH (diabetes inspida nefrognica) o est
daada la secrecin de ADH (diabetes inspida cen tral).
La diabetes inspida se caracteriza por produ ccin copiosa
de orina diluida (3 a 2 0 IVda). D ebido a que las personas
con diabetes inspida beben grandes volm enes de agua,
la hipernatrem ia por lo general no ocurre a m enos que est
daado el m ecanism o de la sed. Tam bin pueden ocu rrir
d efectos parciales de liberacin de ADH o su respuesta.
E n tales casos, la orina se con cen tra en m en or grado que
el apropiado para corregir la hipernatrem ia. La prdida
excesiva de agua tam bin puede ocu rrir en la enferm edad
tubular renal, com o la necrosis tubular aguda, en la que
los tbulos se vuelven incapaces de con cen trar la orina.
La m edicin de la osmolalidad de la orina es necesaria para
evaluar la causa de la hipematremia. Con la prdida renal de
agua, la osmolalidad de la orina es baja o normal. Con las
prdidas de lquidos extrarrenales, se increm enta la osm o
lalidad de la orina. La interpretacin de la osmolalidad de la
orina en la hipernatremia se muestra en el cuadro 13-5.
La prdida de agua por la piel y la respiracin (prdida
insensible) constituye cerca de 1 L de prdida de agua por
da en adultos. Cualquier cond icin que increm enta la pr
dida de agua, com o la fiebre, quem aduras, diarrea o expo
sicin al calor, increm entar la probabilidad de desarrollar
hipem atrem ia. P or lo general, la hipernatrem ia ocurre en
las personas que pueden estar sedientas pero no pueden
pedir u obtener agua, com o los adultos con estado m en
tal alterado o infantes. Cuando la orina no se puede con
centrar por com pleto (p. ej., en neonatos, nios j ven es,
ancianos y ciertos pacientes con insuficiencia re n a l), puede
ocu rrir una osm olalidad de orina relativam ente baja.
La hipernatrem ia crnica en un pacien te alerta es seal
de enferm edad hipotalm ica, por lo general con un defec
to en los osm orreceptores en vez de un restablecim iento
verdadero del osm ostato. E n el hiperaldosteronism o pri
m ario puede ocu rrir u n restablecim iento del orm ostato,
en el que el exceso de aldosterona indu ce hipervolem ia
leve que retarda la liberacin de ADH, desplazam iento de
sodio plasm tico hacia arriba en ~3 a 5 mmol/L .1
La hipernatrem ia puede ser de ingestin excesiva de sal
o ad m inistracin de disoluciones hipertnicas de sodio,
com o b icarb onato de sodio o d isolu cion es de dilisis
hipertnicas. Los neonatos son especialm ente susceptibles
a hipernatrem ia por esta causa. E n estos casos, la respues
ta a ADH es apropiada, y da com o resultado osm olalidad
de orina m ayor que 8 0 0 mosm/kg (cuadro 1 3 -5 ).
CUADRO 13-5. H IPERN ATREM IA (150 MMOL/L)

R ELA C IO N A D A CON O SM O LA LID A D P E O RIN A
Osmolalidad de orina <300 mosm/kg
Diabetes inspida (secrecin daada de ADH o los rio
nes no responden a ADH)
Osmolalidad de orina 300 a 700 mosm/kg
Defecto parcial en la liberacin de ADH o
respuesta a ADH
Diuresis osmtica
Osmolalidad de orina >700 mosm/kg
Prdida de la sed
Prdida insensible de agua (respiracin, piel)
Prdida Gl de lquido hipotnico
Ingestin de sodio en exceso
Sntomas de hipem atrem ia. Los sntom as ms com u

nes tien en que ver co n el sistem a nervioso central (SN C )
com o resultado del estado hiperosm olar. E stos sntom as
inclu yen estado m ental alterado, letargo, irritabilidad,
inquietud, convulsiones, espasm o m uscular repentino,
hiperrefiejos, fiebre, nusea o vm ito, respiracin difcil
y sed intensa. E l sodio srico de m s de 1 6 0 mmol/L se
relaciona con una tasa de m ortalidad de 6 0 a 7 5 %.3
Tratamiento de la hipem atrem ia. E l tratam iento est diri
gido a la correccin de la condicin subyacente que caus la
dism inucin de agua o la retencin de sodio. La velocidad
de la correccin depende de la tasa con la que se desarroll
la condicin. La hipernatrem ia se debe corregir de manera
gradual porque la correccin demasiado rpida de hiper
natrem ia ( > 1 6 0 mmol/L) puede inducir edema cerebral y
m uerte, la tasa m xim a debe ser 0 .5 mmol/L por hora .1
D eterm in a ci n d e s o d io
M u estra. E l suero, plasm a y orina son aceptables para
m ediciones de sodio. Cuando se usa plasm a, la heparina de
litio, la de am onio y el oxalato de litio son anticoagulantes
adecuados. La hem olisis no causa un cam bio im portante
en los valores de suero o plasm a com o resultado de co n
centraciones reducidas de sodio intracelular. Sin em bargo,
con hem olisis rem arcada, las con cen tracio n es se pueden
reducir com o resultado de un efecto de dilucin.
Las m uestras de sangre com pleta se pueden usar con
algunos analizadores. C onsulte el m anual de operacin
del instrum ento para aceptabilidad. La m uestra de elec
ci n en el anlisis de sodio en la orina es una recoleccin
de 2 4 horas. E l sudor tam bin es adecuado para anlisis.
La re co lecci n y el anlisis de sudor se analizan en el cap
tulo 2 7 , Anlisis de los lquidos corporales.
M todos. A travs de los aos, el sodio ha sido m ed i
do en varias form as, in clu so m todos qum icos, esp ectro
m etra de em isin de flam a (E E F ), esp ectrofotom etra de
absorcin atm ica (EAA) y electrodos selectivos de iones
(E S I). Los m todos qum icos son obsoletos debido a los
requisitos de volu m en de m uestra grandes y la falta de pre
cisin. E l E SI es el m todo ms usado en los laboratorios
clnicos.
CAPITULO 13 ELECTRLITOS
Electrodo de Na+
Disolucin de
llenado interna
Clip de plstico
I
\T"
JL
nJ
X
Alambre de
vinilo a
S e le cto r
Vidrio
de Na+
Electrodo de
referencia
interno
Cuerpo de
plstico
FIGURA 13-2. Diagrama de ESI de sodio con membrana capilar de

vidrio. (Cortesa de Nova Biomedical, Waltham, MA.)
E n el ESI se emplea una m em brana sem iperm eable para

desarrollar un potencial producido al tener diferentes con
centraciones de iones en cualquier lado de la m embrana. En
este tipo de sistem a, se em plean dos electrodos. U n electro
do tiene un potencial constante, de m odo que es el electrodo
de referencia. La diferencia de potencial entre los electro
dos de referencia y m edicin se puede usar para calcular la
Sellos de contencin
de lquido de borde (2)
Electrodo selectivo
de iones (se
requieren dos)
321
concentracin del ion en la disolucin. Sin embargo, es la

actividad del ion, no la concentracin que se mide (vase el
captulo 4 , Tcnicas analticas e instrumentacin ).
La m ayor parte de los analizadores em plean una m em
brana de vidrio de intercam bio i n ico en su sistem a ESI
para m ed icin de sodio (fig. 1 3 -2 ). Hay dos tipos de m edi
ci n ESI, con base en la preparacin de la m uestra: directa
e indirecta. La m edicin directa provee una m uestra no
diluida para interactu ar con la m em brana ESI. C on el m to
do d irecto, se em plea una m uestra diluida para m edicin.
No hay diferencia significativa en los resultados, excepto
cuando las m uestras son hiperlipidm icas o hiperproteinm icas. E l exceso de lpidos o protenas desplazan agua
plasm tica, lo cual origina una m ed icin reducida falsa de
la actividad inica en mmol/L de plasm a, m ientras que el
m todo directo se m ide slo en agua plasm tica. En estos
casos, el ESI directo es ms exacto.
Una fuente de error con los E SI es la acu m ulacin de
protenas en la m em brana por el uso con tinu o. Las m em
branas recubiertas de protena causan selectividad defi
cien te, lo que da com o resultado m ala reproducibilidad
de resultados.
Los analizadores Vitros (O rth o-C linical D iagnostics)
usan un sistem a E SI directo de un solo uso. Cada placa desechable contiene un electrodo de referencia y uno de m edi
cin (fig. 1 3 -3 ). Una gota del lquido de m uestra y una del
FIGURA 13-3. Diagrama esquemtica del sistema

ESI para la placa potenclomtrica en el Vitros. (Cor
tesa de OCD, una compaa de Johnson & Johnson,
Rochester, NY.)
322

PARA SODIO
Suero, plasma
136-145 mmol/L
Orina (24 h)
40 a 220 mmol/da, vara con la dieta
LCR
136 a 150 mmol/L
LCR L q u id o c e fa lo rra q u d e o
lquido de referencia se aplican al mism o tiem po en la placa,

y se m ide la diferencia de potencial entre los dos .7
In terv a lo s d e r eferen c ia
Potasio
E l potasio es el principal catin intracelu lar en el cuerpo,
con una con cen traci n 20 veces m ayor dentro de las clu
las que afuera. M uchas fu nciones celulares requieren que
el cuerpo m antenga una con cen traci n de L EC b aja de K+.
C om o resultado, slo 2% del potasio total del cuerpo cir
cula en el plasm a. Las funciones del potasio en el cuerpo
inclu yen regulacin de la excitabilidad neurom uscular,
co n tracci n del corazn, volum en de LIC y con cen traci n
de io n hid rgeno .1
La con cen traci n del ion potasio tiene u n efecto im por
tante en la co n tracci n de los m sculos esqueltico y
cardaco. U na con cen traci n alta de potasio plasm tico
dism inuye el potencial de m em brana en reposo (PM R )
de la clula (el PM R es cercano a ce ro ), que dism inuye
la diferencia neta entre el potencial de reposo de la clula
y el p otencial de um bral (a cci n ). U na diferencia m enor
que la norm al increm enta la excitabilidad de la clula, lo
cual origina debilidad muscular. La hiperpotasem ia grave
puede, en ltim a instancia, causar una falta de excitab ili
dad m uscular (co m o resultado de u n PM R m ayor que el
p otencial de acci n ), que puede originar parlisis o arrit
m ia cardaca fatal .1 La hipopotasem ia dism inuye la excita
bilidad celu lar al increm entar el PM R, que con frecuencia
produce arritm ia o parlisis .1 E l corazn puede dejar de
contraerse en casos extrem os de hiper o hipopotasem ia.
La con cen traci n de potasio afecta tam bin la co n cen
tracin del io n hidrgeno en la sangre. P or ejem plo, en
la hipopotasem ia (baja con cen traci n de potasio srico ),
cuando los iones potasio se pierden del cuerpo, los iones
sodio e hidrgeno se m ueven hacia la clula. La con cen
tracin de ion hidrgeno es, por tanto, reducida en el L EC ,
lo que da com o resultado alcalosis.
R eg u la ci n
Los riones son im portantes en la regulacin del equ ili
brio de potasio. Al in icio , los tbulos proxim ales reabsor
b en casi todo el potasio. Luego, b aja la influencia de la
aldosterona, el potasio adicional se secreta en la orina en
intercam bio por sodio en los tbulos distales y los co n
ductos colectores. As, la nefrona distal es el determ inante
principal de la excreci n de potasio urinario. La m ayor
parte de los individuos consu m en ms potasio del que
requieren; el exceso se excreta por la orina pero se puede

acum ular hasta con centracio n es txicas si ocurre insufi
ciencia renal.
La captacin de potasio del L EC hacia las clulas es
im portante al norm alizar un aum ento agudo en la co n cen
tracin de K plasm tico debido a una m ayor captacin de
K. A m edida que el K celular regresa de m anera gradual
al plasm a, se elim ina por excrecin urinaria. N ote que la
prdida cr n ica de K celular puede dar com o resultado
agotam iento celular antes de que haya un cam bio co n si
derable en la co n cen traci n plasm tica de K debido a que
su exceso se excreta norm alm en te por la orina.
Tres factores que influyen en la d istribucin de potasio
entre las clulas y el L EC son: a ) la prdida de potasio ocu
rre con frecuencia siem pre que la bom ba de N aK ATPasa
se inhiba por cond iciones com o hipoxia, hipom agnesem ia
o sobredosis de digoxina; b ) la insulina prom ueve la entra
da considerable de iones K en el m sculo esqueltico y el
hgado al increm entar la actividad de N aK ATPasa, y c) las
catecolam inas, com o la adrenalina (estim ulador (32), pro
m ueven la entrada celular de K, m ientras que el propranolol
(bloqueador (5) daa la entrada celular de K. La deficiencia
diettica o exceso rara vez es una causa prim aria de hipo o
hiperpotasem ia. Sin em bargo, con una con d icin preexis
tente, la deficiencia diettica (o exceso) puede increm entar
el grado de hipopotasem ia (o hiperpotasem ia).
E jercicio . E l potasio se libera de las clulas durante el
ejercicio, lo cual puede increm entar el K plasm tico en 0.3
a 1.2 mmol/L con ejercicio leve a m oderado y en hasta 2 a
3 mmol/L con ejercicio exhaustivo. Estos cam bios norm al
m ente se invierten despus de varios m inutos de reposo. E l
ejercicio con el antebrazo durante la venopuncin puede
causar concentraciones de K plasm tico altas y errneas .8
Hiperosmolalidad. La hiperosm olalidad, com o en
la diabetes m ellitus n o controlada, causa que el agua se
difunda desde las clulas, llevando iones K con el agua, lo
que origina d ism inu cin gradual de potasio si la fu n cin
de ri n es norm al.
Descomposicin celular. La descom posicin celular
libera K hacia el LEC. Ejem plos son traum atism o grave, sn
drom e de lisis tum oral y transfusiones masivas de sangre.
A p lic a c io n e s cln ic a s
Hipopotasemia. La hipopotasem ia es una con cen traci n
de potasio plasm tico abajo del lm ite in ferio r del inter
valo de referencia. La hipopotasem ia puede ocu rrir con
prdida G1 o urinaria de potasio. Las causas com unes de
hipopotasem ia se m uestran en el cuadro 1 3 -7 . De stas, el
tratam iento con diurticos tipo tiacida es la m s co m n .9
La prdida GI ocurre cuando se pierde lquido G I por
vm ito, diarrea, su ccin gstrica o descarga desde una fs
tula intestinal. La prdida m ayor de K en la heces ocurre
tam bin con ciertos tum ores, m alabsorcin, tratam iento
del cncer (quim ioterapia o terapia con rad iacin) y dosis
grandes de laxantes.
La prdida renal de potasio puede resultar de trastor
nos renales com o nefritis con prdida de potasio y acidosis
tubular renal (ATR). E n la ATR, a m edida que dism inuye la
e xcrecin tubular de H+, aum enta la excreci n de K. D ebido
CAPITULO 13 ELECTRLITOS
C U A D R O 13-7. CAUSAS DE HIPOPOTASEMIA

Prdida Gl
Vmito
Diarrea
Succin gstrica
Tumor intestinal
Malabsorcin
Tratamiento del cncer: quimioterapia, radiacin
Dosis grandes de laxantes
Prdida renal
Diurticos: tiacidas, mineralocorticoides
Nefritis
Acidosis tubular renal (ATR)
Hiperaldosteronismo
Sndrome de Cushing
Hipomagnesemia
Leucemia aguda
Desplazam iento celular
Alcalosis
Sobredosis de insulina
Ingestin reducida
a que la aldosterona prom ueve la reten ci n de Na y la pr

dida de K, el hiperaldosteronism o puede originar hipopotasem ia y alcalosis m etablica .1 La hipom agnesem ia puede
ocasionar hipopotasem ia al prom over la prdida urinaria
de potasio. La deficiencia de m agnesio dism inuye tam bin
la actividad de N aK ATPasa e increm enta la secrecin de
aldosterona. E l tratam iento eficaz requiere com plem entar
co n Mg y K .1 La prdida renal de K ocurre tam bin con
las leucem ias m ielgena aguda, m ielom on octica aguda y
lin foctica aguda .9 Aunque la in gestin diettica reducida
de K rara vez causa hipopotasem ia en personas saludables,
la ingestin reducida puede intensificar la hipopotasem ia
causada por el uso de d iurticos, por ejem plo.
Tanto la alcalem ia com o la insulina increm entan la
captacin celular de potasio. D ebido a que la alcalem ia
prom ueve la prdida intracelu lar de H+ para reducir la ele
vacin del pH intracelular, el K y el sodio entran a las clu
las para preservar la electroneutralidad. E l K plasm tico
dism inuye en alrededor de 0 .4 mmol/L por cada aum ento
de pH de 0.1 unidades .1 La insulina prom ueve la entra
da de K en el m sculo esqueltico y las clulas hepticas.
D ebido a que el tratam iento con insulina puede a veces
revelar un estado hipopotasim ico subyacente, se debe
vigilar con detenim iento el K plasm tico siem pre que se
adm inistre insulina a pacientes su scep tibles .1 Una causa
rara de hipopotasem ia se relaciona con una m uestra de
sangre de un paciente leu cm ico con una cuenta significa
tivam ente alta de leu cocitos. E l K presente en la m uestra
es captado por los leu cocitos si se deja la m uestra a tem pe
ratura am biente durante varias h oras .9
Sntomas de hipopotasem ia. Los sntom as (co m o debili
dad, fatiga y estreim iento) suelen ser evidentes cuando
el potasio plasm tico dism inuye por abajo de 3 mmol/L.
La hipopotasem ia origina debilidad m uscular o parlisis,
que interfiere con la respiracin. Los peligros de la hip o
323
potasem ia interesan a todos los pacientes, pero en particu

lar a quienes tien en trastornos cardiovasculares debido al
m ayor riesgo de arritm ia, que puede causar m uerte repen
tina en ciertos pacientes. La hipopotasem ia leve (3 .0 a 3 .4
mmol/L) es por lo general asintom tica.
Tratamiento de la hipopotasem ia. E l tratam iento incluye
por lo general el reem plazo oral de potasio con KC1 por
varios das. E n algunos casos, podra ser indicado el reem
plazo intravenoso (IV ). E n otros, la hipopotasem ia leve
cr n ica se puede corregir con la in clu sin de alim entos
con alto contenid o de potasio, com o frutas secas, cerea
les de salvado, pltanos y ju g o de naranja. Los electrlitos
plasm ticos se m onitorean cuando se da tratam iento para
regresar a la norm alidad las con cen tracio n es de K.
H iperpotasem ia. Las causas ms com unes de hiperpotasem ia se m uestran en el cuadro 13-8. Los pacientes con
hiperpotasem ia a m enudo tienen un trastorno subyacente,
com o insuficiencia renal, diabetes m ellitus o acidosis m eta
blica, que contribuye a la hiperpotasem ia .8 Por ejem plo,
durante la adm inistracin de KC1, una persona con insufi
cien cia renal tiene m ucha ms probabilidades de m anifestar
hiperpotasem ia que una persona con fu ncin renal norm al.
La causa ms com n de hiperpotasem ia en pacientes h os
pitalizados se debe a la adm inistracin teraputica de K. El
riesgo es mayor con el reem plazo intravenoso de K .8
E n personas saludables, una carga oral aguda de pota
sio increm en tar de m anera breve el K plasm tico debido
a que la m ayor parte del potasio absorbido se m ueve con
rapidez intracelu larm ente. L os procesos celulares norm a
les liberan poco a poco este exceso de K de nuevo hacia el
plasm a, donde se elim ina de m anera norm al por excrecin
renal. E l deterioro de la excrecin urinaria de K suele rela
cionarse con hiperpotasem ia cr n ica .1
Si un desplazam iento de K de las clulas al plasma
ocurre con dem asiada rapidez para ser elim inado por
excrecin renal, se desarrolla hiperpotasem ia aguda. E n
la diabetes m ellitus, la deficiencia de insulina prom ueve la
prdida celular de K. La hiperglucem ia contribuye tam bin
CUADRO 13-8. CAUSAS DE HIPERPOTASEMIA

Excrecin renal reducida
Insuficiencia renal aguda o crnica (TFG <20 ml/min)
Hipoaldosteronismo
Enfermedad de Addison
Diurticos
Desplazam iento celular
Acidosis
Lesin muscular/celular
Quimioterapia
Leucemia
Hemolisis
Ingestin reducida
Tratamiento de reemplazo de potasio oral o IV
Artifactual
Hemolisis de la muestra
Trombocitosis
Uso prolongado de torniquete o cerrar con
fuerza el puo
324
co n la p rod u ccin de plasm a hiperosm olar q u ja la agua y

K de las clulas, as que se prom ueve la prdida adicional
de K en el plasm a .1
E n la acidosis m etablica, u n exceso de H+ se mueve
intracelularm ente para ser amortiguado, el K sale de la clu
la para m antener la electroneutralidad. E l K plasm tico se
increm enta en 0 .2 a 1.7 mmol/L por cada reduccin de 0.1
unidad de pH .1 Debido a que con frecuencia el K celular
se agota en casos de acidosis con hiperpotasem ia (incluso
cetoacidosis diabtica), el tratam iento con agentes com o la
insulina y el bicarbonato puede causar un rpido m ovim ien
to intracelular de K, as que se produce hipopotasem ia.
Varios frm acos pueden causar hiperpotasemia, en
particular en pacientes con insuficiencia renal o diabetes
mellitus. Estos frm acos son captopril (inhibe a la enzima
convertidora de angiotensina), agentes antiinflam atorios no
esteroideos (inhiben a la aldosterona), espironolactona (diu
rtico ahorrador de K ), digoxina (inhibe la bom ba de NaK),
ciclosporina (inhibe la respuesta renal a aldosterona) y trata
m iento con heparina (inhibe la secrecin de aldosterona).
La hiperpotasem ia puede resultar cuando se libera
p otasio en el L EC durante la descom posicin tisular in cre
m entada o catabolism o, en particular si hay insuficiencia
renal. La d escom posicin celu lar increm entada puede
ser causada por traum atism o, ad m inistracin de agentes
cito t xico s, hem olisis masiva, sndrom e de lisis tum oral
y transfusiones de sangre. E n la sangre depositada en los
b an cos, el K se libera en form a gradual de los electrlitos
durante el alm acenaje, lo cual con frecuencia causa con
cen tracin de K alta en el sobrenadante plasm tico.
Los pacientes con derivacin cardaca pueden m anifestar
aum entos leves en la concen tracin de potasio plasm tico
durante el calentam iento despus de la operacin porque
ste causa liberacin celular de potasio en las clulas.
Sntomas de hiperpotasem ia. La hiperpotasem ia puede
causar debilidad m uscular, horm igueo, entum ecim ien to o
confu sin m ental si se m odifica la con d u cci n neurom uscular. La debilidad m uscular no se m anifiesta por lo gene
ral hasta que el potasio plasm tico alcanza 8 mmol/L .1
La hiperpotasemia perturba la conduccin cardaca, que
puede conducir a arritmias cardacas y posible paro cardaco.
Las concentraciones de potasio plasm tico de 6 a 7 mmol/L
pueden alterar el electrocardiograma, y las concentraciones
de ms de 10 mmol/L pueden causar paro cardaco fatal .1
Tratamiento de la hiperpotasem ia. E l tratam iento se
debe iniciar de inm ediato cuando el K srico es > 6 .0 a 6.5
mmol/L o si hay cam bios de E C G .8 Para contrarrestar el
efecto del potasio, que dism inuye el p otencial de reposo de
las clulas m iocrdicas, se puede adm inistrar calcio para
reducir el p otencial de um bral de las clulas m iocrdicas.
P or tanto, el calcio provee p ro teccin al m iocardio corta
pero inm ediata contra los efectos de la hiperpotasem ia.
Las sustancias que desplazan de m anera aguda al potasio
hacia las clulas, com o el bicarbonato de sodio, glucosa
o insulina, se pueden adm inistrar tam bin. E l potasio se
puede elim inar del cuerpo con rapidez m ediante el uso
de d iu rticos (asa), si la fu ncin renal es adecuada, o ene
m as de poliestireno sulfonato sd ico (K ayexalato), que
se une con el K secretado en el colon. La hem odilisis se
puede usar si fallan otras m edidas .8 Los pacientes tratados

con estos agentes deben ser vigilados co n detenim iento
para evitar hipopotasem ia cuando el K se m ueve de nuevo
hacia las clulas o se elim ina del cuerpo.
R e c o le c c i n d e m u estras
La reco lecci n y m anejo apropiados de m uestras para
anlisis de K es extrem adam ente im portante porque hay
m uchas causas de hiperpotasem ia artefactual. Prim ero, el
proceso de coagu lacin libera K de las plaquetas, as que
la con cen traci n srica de K puede ser 0 .1 a 0 .5 mmol/L
m ayor que las concentracio nes plasm ticas de K .2 Si se
eleva la cuenta de plaquetas del pacien te (trom b ocitosis),
se podra elevar m s la con cen traci n de potasio srico.
Segundo, si se deja un torniquete en el brazo por m ucho
tiem po durante la reco lecci n de sangre o si el paciente
cierra con fuerza sus puos de m anera excesiva o ejercita
sus antebrazos antes de la venopuncin, es posible que las
clulas liberen potasio en el plasm a. La prim era situacin
se puede evitar si se usa un tubo heparinizado para evitar
la coagu lacin de la m uestra, y la segunda si se pone cu i
dado en la extracci n de la sangre. Tercero, debido a que
alm acenar sangre en hielo prom ueve la lib eracin de pota
sio de las clu las ,10 las m uestras de sangre com pleta para
determ inaciones de potasio se deben alm acenar a tem pe
ratura am biente (nu nca en h ielo) y analizar de inm ediato
o centrifugar para elim inar las clulas. Cuarto, si ocurre
hem olisis despus de extraer la sangre, la con cen traci n
de potasio se podra elevar de m anera falsa, la causa ms
com n de hiperpotasem ia artifactual.
D eterm in a ci n d e p o t a s io
M u estra. E l suero, plasm a y orina pueden ser aceptables
para anlisis. La hem olisis se debe evitar debido al alto
contenid o de K de los eritrocitos. La heparina es el anti
coagulante de eleccin. M ientras que el suero y el plasm a
dan por lo general concen tracion es de potasio sim ilares,
los intervalos de referencia del suero tienden a ser un poco
m s altos. Las cuentas de plaquetas significativam ente
altas podran dar com o resultado la lib eracin de pota
sio durante la coagu lacin a partir de la rotura de estas
clulas, que causa hiperpotasem ia falsa. E n este caso, se
prefiere plasm a. Las m uestras de sangre com pleta se pue
den usar con algunos analizadores. C onsulte el m anual de
op eracin del instrum ento para aceptabilidad. Las m ues
tras de orina se deben colectar en un perodo de 2 4 h para
elim inar la influencia de variacin diurna.
M todos. Com o con el sodio, el m todo actual de elec
cin es el ESI. Para m ediciones con ESI, se em plea una
m em brana de valinom icina para enlazar K + de m anera
selectiva, lo cual causa un cam bio de im pedancia que se
puede correlacion ar con la con cen traci n de K+. La d isolu
ci n de electr lito in tern o est constituid a por KCI.
In terv a lo s d e r efere n c ia 3
Cloruro
E l cloruro (C l) es el principal anin extracelular. Su fu n
cin precisa en el cuerpo no est bien entendida; sin embargo,
325
CUADRO 13-9. I N T E R V A L O S D E R E F E R E N C I A
Aplicaciones clnicas
P A R A P O T A S IO
Los trastornos por cloruro son con frecuencia resultado de

las mism as causas que alteran las concentraciones de Na
porque el Cl sigue de forma pasiva al Na. Hay pocas excep
ciones. La hipercloremia puede ocurrir tam bin cuando hay
una prdida excesiva de ion bicarbonato com o resultado
de prdidas G I, ATR o acidosis m etablica. La hipoclorem ia
puede ocurrir tam bin con prdida excesiva de cloruro de
vm ito prolongado, cetocacidosis diabtica, deficiencia de
aldosterona o enfermedades renales con prdida de sal com o
la pielonefritis. Asimism o, se puede encontrar una concen
tracin srica b aja de cloruro en condiciones relacionadas
con concentraciones altas de bicarbonato srico, com o aci
dosis respiratoria com pensada o alcalosis m etablica.
Plasma, suero
3.4 a 5.0 mmol/L
Orina (24 h)
25 a 125 mmol/da
interviene en m antener la osm olalidad, el volum en san

guneo y la neutralidad elctrica. E n la m ayor parte de los
procesos, los iones cloruro se desvan secundariam ente a
un m ovim iento de iones sodio o bicarbonato.
E l ion cloruro ingerido en la dieta se absorbe casi por
com pleto en el tubo digestivo. Los iones cloruro se filtran
por el glom rulo y se reabsorben en form a pasiva, ju n to
con el sodio, por los tbulos proxim ales. E l exceso de clo
ruro se excreta en la orina y el sudor. La sudacin excesiva
estim ula la secrecin de aldosterona, que acta en las gln
dulas sudorparas para conservar el sodio y el cloruro.
E l cloruro m antiene la neutralidad elctrica en dos for
mas. Prim ero, el sodio es reabsorbido ju n to con el C L en los
tbulos proxim ales. En efecto, el Cl" acta com o el com po
nente que lim ita la velocidad, en cuanto que la reabsorcin
de Na+ est lim itada por la cantidad de CL disponible. La
electroneutralidad tam bin se m antiene por cloruro a travs
del desplazam iento de cloruro. E n este proceso, el dixido de
carbono ( C 0 2) generado por m etabolism o celular dentro
del tejido se difunde hacia el plasma y los glbulos rojos.
E n los eritrocitos, el C 0 2 form a cido carbnico (H 2C 0 3),
que se divide en H+ y H C 0 3 (bicarbonato). La desoxihem oglobina am ortigua H+, m ientras que el H C 0 3~ se difunde
en el plasm a y el Cl se difunde en los eritrocitos para m an
tener el equilibrio elctrico de la clula (fig. 1 3-4).
Clula tisular
perifrica
Plasma
Determ inacin de cloruro

M uestra. Se puede usar suero o plasma, con heparina de litio
com o el anticoagulante de eleccin. La hem olisis no causa un
cambio importante en los valores sricos o plasmticos como
resultado de las concentraciones reducidas de cloruro. Sin
embargo, con hemolisis marcada, las concentraciones pue
den ser reducidas com o resultado de un efecto dilucional.
Las muestras de sangre com pleta se pueden usar con
algunos analizadores. Consulte el m anual de operacin del
instrum ento para aceptabilidad. La m uestra de eleccin en
el anlisis de cloruro en la orina es la recoleccin de 24 h
debido a la gran variacin diurna. El sudor tam bin es ade
cuado para anlisis. La recoleccin y anlisis de sudor se
analizan en el captulo 27, Anlisis de los lquidos corporales.
M todos. Hay varias m etodologas disponibles para
m edir cloru ro, entre otros E S I, titu lacin am perom tricacoulom bim trica, titulacin m ercurim trica y colorim etra.
Eritrocito
FIGURA 13-4. Mecanismo de desplazamiento de cloruro. Vase ei texto para los detalles. (Reimpresa con
autorizacin de Burtis, CA, Ashwood ER, eds. Tietz Texbook of Clinical Chemistry, 2a ed. Filadelfla: WB Saunders, 1994.)
326
E l m s utilizado es el ESI. Para m ed icin, se em plea una

m em brana de intercam bio in ico para enlazar los iones Cl
de m anera selectiva.
La titu lacin am perom trica-culom bim trica es un
m tod o en el que se utiliza la generacin cou lom bim trica
de iones plata (Ag+), que se com bin an con Cl para cuantificar la con cen traci n del ion Cl.
Ag2+ + 2C1~ - * AgCl 2
(Ec. 13-2)
Cuando los iones Cl~ del pacien te se enlazan con los

iones Ag+, el exceso de iones Ag+ libres se em plea para
indicar el pu nto final. Cuando se acum ulan los iones Ag+,
se d esconectan el generador cou lom bim trico y el tem porizador. E l tiem po transcurrido se em plea para calcular la
co n cen traci n de iones Cl en la m uestra. E l cloridm etro
de Cotlove usa este principio en el anlisis de cloruro.
Intervalos de referencia3
m eables al bicarbonato, suele reabsorberse com o C 0 2. Esto

sucede cuando el bicarbonato, despus de la filtracin en los
tbulos, se com bina con iones hidrgeno para form ar cido
carbnico, que despus se disocia en H20 y C 0 2. E l C 0 2 se
difunde sin dificultad de nuevo hacia el LEC . N orm alm en
te, casi todos los iones bicarbonato son reabsorbidos desde
los tbulos, con poca prdida en la orina. Cuando los iones
bicarbonato se filtran en exceso de iones hidrgeno dispo
nibles, casi todo el exceso de H C 0 3 fluye hacia la orina.
E n la alcalosis, con u n increm ento relativo de ion bicar
bon ato en com parado con CO ,, los rion es increm en tan la
excrecin de H C 0 3 en la orina, que lleva u n catin com o
el sodio. Esta prdida de H C O y del cuerpo ayuda a corre
gir el pH.
Entre las respuestas del cuerpo a la acidosis est una
excreci n increm entada de H+ en la orina. Adems, la
reabsorcin de H C 0 3 es casi com pleta, con 90% del bicar
bonato filtrado reabsorbido en el tbulo proxim al y el res
to en el tbulo d istal .1
Vase el cuadro 1 3 -1 0 .
A plicaciones clnicas
Bicarbonato
E l b icarb onato es el segundo anin m s abundante en el
LEC . E l C 0 2 com prende el ion bicarbon ato (H C 0 3), ci
do carbnico (H 2C 0 3) y C 0 2 disuelto, donde el b icarb o
nato constitu ye ms de 90% del C 0 2 total a pH fisiolgico.
D ebido a que el H C 0 3~ constituye la fraccin ms grande
del C 0 2 total, la m ed icin de C 0 2 total es indicativa de
m ed icin de H C 0 3~.
E l b icarb onato es el com ponente principal del sistem a
am ortiguador en la sangre. La anhidrasa carbnica en los
eritrocitos convierte el C 0 2y H20 en cido carbnico, que
se disocia en H+ y HCO r .
C 0 2 + H20
CA
H 2C 0 3
CA
+ h c o 3(Ec. 13-3)
CA, anhidrasa carbnica

E l bicarbonato se difunde fuera de la clula en intercam
bio por cloruro para m antener la neutralidad de carga inica
dentro de la clula (desplazamiento de cloruro; vase la fig.
13-4). Este proceso convierte al C 0 2 potencialm ente txico
en el plasma a una disolucin amortiguadora efectiva: bicar
bonato. E l bicarbonato amortigua el exceso de ion hidrge
no al com binarse con cido, y se disocia finalm ente en HzO y
C O , en los pulm ones donde se elimina el C O , cido.
Regulacin
Casi todo el ion bicarbonato en los riones (8 5 % ) es reab
sorbido por los tbulos proxim ales; los distales reabsorben
un 15% . Debido a que los tbulos slo son ligeram ente per-
CUADRO 13-10. IN TERVALOS D E R EFER EN C IA

PARA CLO RURO
Los d esequilibrios acidobase causan cam bios en las co n

centraciones de bicarbonato y C O ,. Es posible que ocurra
una d ism in u cin de la con cen traci n de bicarbon ato por
la acidosis m etablica cuando el b icarb on ato se com bina
con H+ para producir C 0 2, que es exhalado por los pu l
m ones. La respuesta caracterstica a la acidosis m etablica
es la com pensacin por h iperventilacin, que dism inuye
la P C 0 2. Las con centraciones altas de C O , ocu rren en la
alcalosis m etablica cuando se retiene b icarb onato, con
frecu encia con P C O , increm entada com o resultado de la
com p en sacin por hipoventilacin. Las causas representa
tivas de alcalosis m etablica son vm ito in ten so , h ipopo
tasem ia e ingestin excesiva de lcali.
D ete rm in a ci n d e d i x id o d e c a r b o n o
M u estra. E n este captu lo se trata de m anera especfica
las d eterm inaciones de suero o plasm a venoso. Para una
d escripcin de las m ediciones de P C 0 2 de sangre arterial
y com pleta, refirase al captulo 14, G ases en la sangre, pH
y sistem as amortiguadores.
E l suero o el plasma con heparina de litio son adecua
dos para anlisis. Aunque las m uestras deben ser anaerbicas para lograr la m ayor exactitud, m u chos analizadores
actuales (excepto los analizadores de gases sanguneos) no
perm iten el m anejo de m uestras anaerbicas. E n m uchos
casos, la m uestra se tapa hasta que el suero o el plasm a se
separan y la m uestra se analiza de inm ediato. Si la m uestra
se deja destapada antes del anlisis, escapa el C 0 2. Las co n
centraciones pueden dism inuir en 6 mmol/L por h ora .2
Las m ediciones de dixido de carbono se pueden obte
ner de varias formas; sin embargo, la porcin real del C 0 2
total que se mide puede variar con el m todo empleado.
Dos m todos com unes son el ESI y un m todo enzim tico.
U n tipo de E SI para m edir C O , total em plea un reactivo
cido para convertir todas las form as de C 0 2 en gas C 0 2
y se m ide m ediante un electrodo de P C O , (captulo 14,
Plasma, suero
98 a 107 mmol/L
G ases en la sangre, p H y sistem as am ortiguadores).
Orina (24 h)
110 a 250 mmol/da, vara con la dieta
E l m todo enzim tico alcaliniza la m uestra para conver

tir las formas de C O , en H C 0 3. E l H C 0 3 se emplea para
carboxilar fosfoenolpiruvato (F E P ) en presencia de carboxilato de FEP, que cataliza la form acin de oxaloacetato.
Carboxilato de FEP
Fosfoenolpiruvato + H C 0 3
O xaloacetato + H 2P 0 4_
(Ec. 13-4)
ste se acopla a la siguiente reacci n, en la que se co n

sum e NADH com o resultado de la a ccin de la deshidro
genasa de m alato (M DH ).
O xaloacetato + NADH + H +
M alato + N AD+
(Ec. 13-5)
La tasa de cam bio en la absorbancia de NADH es pro

porcional a la con cen traci n de H C 0 3.
Intervalos de referencia 3
Dixido de carbono, venoso 2 2 a 2 9 mmol/L (plasma, suero).
M agnesio
Fisiologa del m agnesio
El m agnesio (M g) es el cuarto catin m s abundante en
el cuerpo y el segundo ion intracelu lar m s abundante. E l
cuerpo, hu m ano prom edio (7 0 kg) contiene 1 m ol (2 4 g)
de m agnesio. Alrededor de 53% de m agnesio en el cuerpo
se encuentra en los huesos, 4 6 % en el m sculo y otros
rganos y tejido suave, y m enos de 1 % est presente en
el suero y los eritrocitos .11 D el m agnesio presente en el
suero, cerca de un tercio se enlaza a protena, sobre todo
albm ina. De los dos tercios restantes, 61% existe en el
estado libre o ionizado, y cerca de 5% est com puesto de
otros iones, com o fosfato o citrato. Sim ilar al calcio, es el
ion libre el que es fisiolgicam ente activo en el cu erp o .12
La fu ncin del m agnesio en el cuerpo es amplia. Es un
cofactor esencial de ms de 3 0 0 enzim as, inclu so las que
son im portantes en la gluclisis, el transporte in tracelu
lar de iones, la transm isin neurom uscular, la sntesis de
carbohid ratos, protenas, lpidos y cidos n u cleico s, y la
lib eracin y respuestas a ciertas horm onas.
La utilidad cln ica de las con cen tracio n es de m agnesio
srico se ha increm entado en gran medida en los pasados
10 aos a m edida que se ha descubierto ms inform acin
acerca del analito. Los hallazgos m s significativos son la
relacin entre las concen tracion es anorm ales de m agne
sio srico y los trastornos cardiovasculares, m etablicos
y neurom usculares. Aunque es posible que las con cen tra
ciones de suero no reflejen los depsitos corporales totales
de Mg, las concentracio nes sricas son tiles para d eterm i
nar cam bios agudos en el ion.
Regulacin
Las fuentes ricas en Mg en la dieta son nu eces crudas,
cereal y agua potable dura; otras fuentes son verduras,
carnes, pescado y fruta .11 Los alim entos procesados, una
parte cada vez m ayor de la dieta estadounidense prom e
dio, tiene b ajas concen tracion es de m agnesio que pueden
327
causar un a ingestin inadecuada. E sto a su vez puede

increm en tar la probabilidad d eficiencia de m agnesio. El
in testin o delgado puede absorber 2 0 a 65 % del m agnesio
diettico, lo cual depende de la necesidad y la ingestin.
La regulacin global de m agnesio corporal es con tro
lada en gran m edida por el rin , que puede reabsorber
m agnesio en estados de d eficiencia o excretar con facili
dad m agnesio en exceso en estados de sobrecarga. D el Mg
enlazado a protena que es filtrado por el glom rulo, 25
a 30% es reabsorbido por el tbulo convoluto proxim al
(T C P ), a diferencia del Na, del cual 6 0 a 75% se reabsor
be en el T C P E l asa de Henle es el sitio regulador renal
p rincipal, donde 5 0 a 60% del M g filtrado se reabsorbe en
la extrem idad ascendente. Adems, 2 a 5% se reabsorbe
en el tbulo convoluto d istal .13 E l um bral renal para el
m agnesio es casi 0 .6 0 a 0 .8 5 mmol/L ( - 1 .4 6 a 2 .0 7 mg/
di). D ebido a que esto es cercano a la co n cen traci n srica
norm al, los riones excretan con rapidez el ligero exceso
de m agnesio en el suero. N orm alm ente, slo cerca de 6%
del m agnesio filtrado se excreta en la orina por da .11
La regulacin de m agnesio al parecer se relaciona con
la de calcio y sodio. La horm ona para tiroidea (P T H ) incre
m enta la reabsorcin renal de m agnesio e increm enta la
absorcin de m agnesio en el intestino. Sin em bargo, los
cam bios en el calcio ionizado tien en u n efecto m ucho
m ayor en la secrecin de PTH . La aldosterona y la tiroxina
al parecer tienen el efecto opuesto de PTH en el rin, as
que se increm en ta la excrecin renal de m agn esio .12
H ipom agnesem ia. La hipom agnesem ia se observa co n fre
cu encia en pacientes hospitalizados en las unidades de
cuidado intensivo o en los que reciben tratam iento diu
rtico o digitlico. Es ms probable que estos pacientes
tengan una dism inu cin tisular global de m agnesio com o
resultado de enferm edad grave o prdida que origina con
centraciones sricas bajas. La hipom agnesem ia es rara en
pacientes no hospitalizados .12
Hay m uchas causas de hipom agnesem ia; sin em bargo,
se puede agrupar en categoras generales (cuadro 1 3 -1 1 ).
La ingestin reducida es la causa m enos probable de defi
ciencias graves en Estados U nidos. U na dieta deficiente de
m agnesio com o resultado de in an icin , alcoholism o cr
n ico o tratam iento IV con d eficien cia de M g puede causar
prdida del ion.
Varios trastornos G l pueden causar absorcin reduci
da por el intestino, lo cual puede dar com o resultado una
prdida excesiva de m agnesio va heces. Los sndrom es de
m alabsorcin, reseccin intestinal o ciruga de derivacin;
su ccin nasogstrica; pancreatitis, y vm ito prolonga
do, diarrea o uso de laxantes puede originar deficiencia
de m agnesio. Se sabe de hipom agnesem ia neonatal com o
resultado de varios procedim ientos quirrgicos. Tam bin
se tienen inform es de deficiencia prim aria en infantes
com o resultado de m alabsorcin selectiva del io n .12 Se ha
descrito una hipom agnesem ia cr n ica con hipocalcem ia
secundaria (trastorno recesivo au tosm ico), los estudios
m oleculares han revelado u n defecto especfico de prote
na de transporte en el in testin o .14
328
CUADRO 13-11. C A U S A S DE
H IP O M A G N ESEM IA _______________ __________________
Ingestin reducida
Dieta deficiente/inanicin
Tratamiento IV prolongado con deficiencia
de magnesio
Alcoholismo crnico
Absorcin reducida
Sndrome de malabsorcin
Secrecin quirrgica de intestino delgado
Succin nasogstrica
Pancreatitis
Vmito
Diarrea
Abuso de laxantes
Neonatal
Primaria
Congnita
Excrecin increm entada, renal
Trastorno tubular
Glomerulonefritis
Pielonefritis
Excrecin increm entada, endocrina
Hiperparatiroidismo
Hiperaldosteronismo
Hipertiroidismo
Hipercalcemia
Cetoacidosis diabtica
Excrecin increm entada, inducida por frm acos
Diurticos
Antibiticos
Ciclosporina
Digitlicos
Diversas
Lactancia en exceso
Em barazo
causar tam bin un desplazam iento intracelular del ion. En

personas con diabetes, la prdida urinaria excesiva de Mg
se relaciona con glucosuria. La hipom agnesem ia puede
agravar las com plicaciones neurom usculares y vasculares
halladas en esta enfermedad. Algunos estudios han m ostra
do una relacin entre la deficiencia de M g y la resistencia
a la insulina; sin em bargo, se considera que el Mg no tiene
que ver en la fisiopatologa de la diabetes m ellitus. La Am e
rican Diabetes Association ha em itido una d eclaracin en
relacin co n la ingestin diettica de m agnesio y la m edi
cin de Mg srico en pacientes con diabetes .15
Varios frm acos, entre otros los diurticos, gentam icina,
cisplatino y ciclosporina, increm entan la prdida renal de
magnesio y con frecuencia dan com o resultado hipom ag
nesemia. Los diurticos de asa, com o furosemida, son espe
cialm ente efectivos en increm entar la prdida renal de Mg.
Los diurticos de tiacida requieren un perodo de uso ms
prolongado para causar hipomagnesemia. E l cisplatino tiene
efecto nefrotxico que inhibe la capacidad del tbulo renal
para conservar magnesio. La ciclosporina, un inm unosupresor, inhibe m ucho la reabsorcin tubular renal de magnesio
y tiene m uchos efectos adversos, incluso nefrotoxicidad,
hipertensin, hepatoxicidad y sntom as neurolgicos com o
convulsiones y temblores. Los glucsidos cardacos, com o
digoxina y digital, pueden interferir con la reabsorcin de
Mg. La hipom agnesem ia resultante es un hallazgo impor
tante porque la concentracin reducida de m agnesio puede
amplificar los sntom as de toxicidad por digitlicos .12
La lactancia excesiva ha sido relacionada con hipom ag
nesem ia com o resultado de uso increm entado y prdida
por la produ ccin de leche. Se tienen inform es de defi
ciencia leves en el em barazo, que puede causar un tero
hiperexcitable, ansiedad e insom nio.
Sntomas de hipom agnesem ia. U n pacien te que es hipom agnesm ico puede ser asintom tico hasta que las co n cen
traciones de suero caen por debajo de 0 .5 mmol/L .12 Puede
ocu rrir una diversidad de sntom as. Los ms frecuentes
son anorm alidades cardiovasculares, neurom usculares,
p siquitricas y m etablicas (cuadro 1 3 -1 2 ). Los sntom as
Adaptada de Polancic JE. Magnesium: metabolism, clinical Importance

and analysis. Clin Lab Sci 1991;4(2).
CUADRO 13-12. SN TO M A S DE
La prdida de Mg debida a excrecin increm entada
por va urinaria puede ocu rrir com o resultado de varios
trastornos renales y end ocrinos, o los afectos de ciertos
frm acos en los riones. Los trastornos tubulares renales
y otros trastornos renales selectos pueden dar com o resul
tado cantidades excesivas de m agnesio que se pierde por la
orina debido a reabsorcin tubular reducida.
Varios trastornos endocrinos causan prdida de m agne
s io . E l hiperparatiroidism o y la hipercalcem ia pueden causar
excrecin renal increm entada de m agnesio com o resultado
de exceso de iones calcio. Las con centraciones excesivas
de sodio srico causadas por hiperaldosteronism o pueden
causar tam bin excrecin renal increm entada de m agnesio.
Una seudohipom agnesem ia tam bin puede ser el resulta
do de hiperaldosteronism o causado por reabsorcin in cre
m entada de agua. El hiperaldosteronism o podra dar com o
resultado una m ayor excrecin renal de m agnesio y puede
H IP O M A G N ESEM IA
Cardiovascular
Arritmia
Hipertensin
Toxicidad por digitlicos
Psiquitrico
Depresin
Agitacin
Psicosis
Neuromuscular
Debilidad
Calambres
Ataxia
Temblor
Convulsiones
Tetania
Parlisis
Coma
Metablico
Hipopotasemia
Hipocalcemia
Hipofosfatemia
Hiponatremia
Adaptada de Polancic JE. Magnesium: metabolism, clinical importance

and analysis. Clin Lab Sel 1991;4(2).
c a r d io v a s c u la r e s y n e u r o m u s c u la r e s re s u lta n s o b re to d o
329
v a p a r e n te r a l u n a d is o lu c i n d e M g S O +. A n te s d e in ic ia r
d e l re q u is ito d e la e n z im a A T P a sa p a ra M g . L a p rd id a d e
e l tr a t a m i e n t o , s e d e b e e v a lu a r la f u n c i n r e n a l p a ra e v ita r
M g o rig in a c o n c e n t r a c i o n e s in tr a c e lu la r e s d e K re d u c id a s
in d u c i r h ip e r m a g n e s e m ia d u r a n te el t r a t a m i e n t o .13
d e b id o a u n a b o m b a d e N a K (A T P a s a ) d e f e c tu o s a . E s te
Hipermagnesemia.
L a hiperm agnesania s e o b s e rv a c o n
c a m b io e n e l P M R c e lu la r c a u s a m a y o r e x c ita b ilid a d q u e
m e n o s fr e c u e n c ia q u e la h ip o m a g n e s e m ia .12 L a s c a u s a s d e
p u e d e d a r lu g a r a a rr itm ia s c a r d a c a s . E s ta c o n d i c i n ta m
c o n c e n t r a c i o n e s s r ic a s a lta s d e m a g n e s io s e r e s u m e n e n
b i n p u e d e o c a s i o n a r t o x i c i d a d p o r d ig it lic o s .
el c u a d r o 1 3 - 1 3 ; la m s c o m n es la in s u fic ie n c ia re n a l
L a c o n t r a c c i n m u s c u la r ta m b i n r e q u ie r e m a g n e s io y
(T F G < 3 0 m l /m i n ) . L a s c o n c e n t r a c i o n e s m s a lta s s o n p o r
A T P a sa p a ra c a p ta c i n n o r m a l d e c a lc io d e s p u s d e la c o n
lo g e n e r a l re s u lta d o d e lo s e fe c to s c o m b in a d o s d e f u n c i n
t r a c c i n . L a e s tim u la c i n c e lu la r n o r m a l d e l n e r v io y el
r e n a l re d u c id a e in g e s ti n i n c r e m e n ta d a d e m e d ic a c io n e s
m s c u lo r e q u ie r e m a g n e s io p a ra a y u d a r c o n la re g u la c i n
q u e c o n ti e n e n m a g n e s io c o m n m e n te p r e s c r it a s , c o m o
d e a c e tilc o lin a , u n n e u r o t r a n s m is o r p o te n te . L a h ip o m a g
a n ti c id o s , e n e m a s o c a t r t ic o s . L o s p a c ie n te s d e a s ilo s d e
n e s e m ia p u e d e c a u s a r d iv e rs o s s n to m a s d e s d e d e b ilid a d
a n c ia n o s tie n e n a lto rie s g o d e q u e e s to o c u r r a .12
h a s ta te m b lo r e s , te ta n ia , p a r lis is o c o m a . E l S N C ta m b i n
p u e d e s e r a f e c ta d o , lo q u e d a ra c o m o re s u lta d o t r a s to r n o s
p s iq u i tr ic o s q u e v a n d e s d e c a m b io s s u tile s h a s ta d e p r e
CUADRO 13-13. CAUSAS DE

HIPERMAGNESEM IA
________________
s i n o p s ic o s is .
L o s t r a s t o r n o s m e ta b lic o s se r e la c io n a n c o n h ip o m a g
n e s e m ia . L o s e s tu d io s h a n in d ic a d o q u e a lre d e d o r d e 4 0 %
d e lo s p a c ie n te s h o s p ita liz a d o s c o n h ip o p o ta s e m ia s o n
h ip o m a g n e s m i c o s .13 A d e m s , 2 0 a 3 0 % d e lo s p a c ie n
te s c o n h ip o n a tr e m ia , h ip o c a lc e m ia o h ip o fo s fa te m ia s o n
ta m b i n h ip o m a g n e s m i c o s .13 L a d e fic ie n c ia d e M g p u e d e
d a a r la lib e r a c i n d e P T H y la r e s p u e s ta tis u la r o b je ti
v o , q u e d a c o m o re s u lta d o h ip o c a lc e m ia . P o r lo g e n e r a l,
r e a b a s t e c e r c u a lq u ie ra d e e s to s io n e s n o r e m e d ia el t r a s
to r n o a m e n o s q u e s e p ro v e a tr a ta m ie n to c o n m a g n e s io .
E l t r a ta m ie n to c o n M g p u e d e r e s ta u r a r a m b a s c o n c e n t r a
c io n e s d e i o n e s al n iv e l n o r m a l ; d u r a n te el t r a ta m ie n to se
d e b e v ig ila r la s c o n c e n t r a c i o n e s d e lo s io n e s .
Tratamiento de la hipomagnesemia. L a f o r m a p re fe rid a

d e t r a ta m ie n to e s p o r in g e s ti n o r a l c o n l a c ta t o d e M g ,
x id o d e M g o c l o r u r o d e M g o c o n u n a n ti c id o q u e c o n
te n g a M g . E n p a c ie n te s m u y e n fe rm o s , se a d m in is tr a p o r
Excrecin reducida
Insuficiencia renal aguda o crnica
Hipotiroidismo
Hipoaldosteronismo
Hipopituitarismo (|G H )
Ingestin reducida
Anticidos
Enemas
Catrticos
Teraputica: eclampsia, arritmia cardiaca
Diversas
Deshidratacin
Carcinoma seo
Metstasis sea
and analysis. Clin Lab Sci 1991 ;4(2).
U n v a r n d e 6 0 a o s d e e d a d in g re s a al d e p a r ta m e n to d e
u r g e n c ia s d e s p u s d e d o s d a s d e n o s e n tirs e m u y b ie n .
E n lo s a n te c e d e n te s s e e n c o n t r u n in f a rto d e m io c a r
d io h a c e c i n c o a o s , c u a n d o s e le p re s c r ib i d ig o x in a .
H a c e d o s a o s , s e le p re s c r ib i u n d iu r tic o d e s p u s
d e a ta q u e s p e r i d ic o s d e e d e m a . U n e l e c tr o c a r d io g r a
m a e n el m o m e n t o d e la a d m is i n i n d ic u n a a r r itm ia
c a r d a c a . L o s re s u lta d o s d e l a b o r a to r io e n la a d m is i n
s e m u e s t r a n e n el c u a d r o 1 3 - 2 .1 d e e s tu d io d e c a s o .

RESULTADOS DE LABORATORIO______________
Sangre venosa
Digoxina: 1.4 ng/ml, teraputico 0.5 a 2.2 (1.8 nmol/L,
teraputico 0.6 a 2.8)
Na+: 137 mmol/L
K+: 2.5 mmol/L
C L 100 mmol/L
Preguntas
HCO~: 25 mmol/L
1. D e b id o a q u e la c o n c e n t r a c i n d e d ig o x in a e s t d e n
Mg+2: 0.4 mmol/L
tro d e l in te rv a lo te r a p u t ic o , c u l p o d r a s e r la c a u
sa d e la a rr itm ia ?
2 . C u l e s la c a u s a m s p ro b a b le p a ra la h ip o m a g n e s e
m ia ?
3 . C u l e s la c a u s a m s p ro b a b le p a r a las c o n c e n t r a
c io n e s re d u c id a s d e p o ta s io y c a l c i o io n iz a d o ?
4 . Q u tip o d e tr a ta m ie n to s e r a til?
lon/Ca2+ libre: 1.0 mmol/L
330
L a h ip e r m a g n e s e m ia h a s id o r e la c io n a d a c o n v a rio s
L a s c o n c e n t r a c i o n e s e le v a d a s d e M g p u e d e n i n h ib ir la
t r a s t o r n o s e n d o c r in o s . L a t ir o x in a y la h o r m o n a d e l c r e
lib e r a c i n d e P T H y la r e s p u e s ta tis u la r o b je tiv o . E s to p u e
c i m i e n t o c a u s a n u n a r e d u c c i n e n la r e a b s o r c i n tu b u la r
d e c o n d u c ir a h ip o c a lc e m ia e h ip e r c a l u r i a .12 L a h o m e o s ta -
d e M g , y u n a d e fic ie n c ia d e c u a lq u ie r h o r m o n a p u e d e c a u
sis n o r m a l es u n p r o c e s o d e p e n d ie n te d e l c a lc io q u e p u e d e
s a r u n a e le v a c i n m o d e r a d a d e M g s r ic o . L a in s u fic ie n c ia
s e r in h ib id o c o m o re s u lta d o d e c o m p e t e n c i a e n tr e la s c o n
s u p r a r r e n a l p u e d e c a u s a r u n a u m e n to le v e c o m o re s u lta d o
c e n tr a c i o n e s in c r e m e n ta d a s d e io n e s m a g n e s io y c a lc io .
d e la e x c r e c i n r e n a l r e d u c id a d e M g .12
L a g e n e r a c i n d e tr o m b in a y la a d h e s i n d e p la q u e ta s s o n
E l M g S O + s e p u e d e u s a r e n f o r m a te r a p u tic a c o n la
d o s p r o c e s o s e n lo s q u e p u e d e h a b e r i n t e r f e r e n c ia .12
p r e e c la m p s ia , a r r itm ia c a r d a c a o in fa rto d e m io c a r d io . E l
Tratamiento de hipermagnesemia. E l tra ta m ie n to d e e x c e s o
M g e s u n v a s o d ila ta d o r, y p u e d e d is m in u ir la h ip e r a c tiv i-
d e M g r e la c io n a d o c o n la in g e s ti n in c r e m e n ta d a es d e s
d a d u te r in a e n e s ta d o s e c l m p s ic o s e i n c r e m e n ta r el flu
c o n ti n u a r la fu e n te d e M g . L a h ip e r m a g n e s e m ia a s in to m -
j o s a n g u n e o u te r in o . E s te tr a ta m ie n to p u e d e d a r lu g a r a
tic a g ra v e re q u ie r e tr a ta m ie n to d e a p o y o in m e d ia to p a ra
h ip e r m a g n e s e m ia m a te r n a , a s c o m o la h ip e rm a g n e s e m ia
a n o r m a lid a d e s c a r d a c a s , n e u r o m u s c u la r e s , r e s p ira to ria s
n e o n a ta l d e b id a a l r i n in m a d u ro d e l r e c i n n a c id o . L o s
o n e u r o l g ic a s . L o s p a c ie n te s c o n f u n c i n re n a l n o r m a l
in f a n te s p r e m a t u r o s tie n e n m a y o r rie s g o d e d e s a rr o lla r
p u e d e n s e r tr a ta d o s c o n u n d iu r tic o y lq u id o IV
s n to m a s r e a l e s .12 E n lo s e s tu d io s s e h a m o s t r a d o q u e la
te ra p ia IV c o n M g e n p a c ie n te s c o n in fa rto d e m io c a r d io
D eterm in a ci n d e m a gn esio
p u e d e r e d u c ir la m o r ta lid a d t e m p r a n a .11
Muestra.
E l s u e r o n o h e m o liz a d o o p la s m a c o n h e p a r in a
L a d e s h id r a ta c i n p u e d e c a u s a r s e u d o h ip e r m a g n e s e -
d e litio p u e d e s e r a n a liz a d o . D e b id o a q u e la c o n c e n t r a
m ia , q u e s e p u e d e c o r r e g ir c o n r e h id r a ta c i n . D e b id o a la
c i n d e M g 2+ d e n tro d e lo s e r i tr o c ito s es 1 0 v e c e s m a y o r
p rd id a s e a in c r e m e n ta d a , lo s a u m e n to s le v e s d e m a g n e
q u e e n el L E C , se d e b e e v ita r la h e m o lis is , y el s u e r o se
s io s r ic o o c u r r e n e n in d iv id u o s c o n m ie lo m a m ltip le o
d e b e s e p a r a r d e la s c lu la s ta n p r o n t o c o m o se a p o s ib le .
m e t s ta s is se a .
L o s a n tic o a g u la n te s o x a la t o , c i tr a to y c id o e tile n d ia m in o -
Sntomas de hipermagnesemia. P o r lo g e n e r a l, lo s s n t o
te tr a c ti c o (E D T A ) s o n in a c e p ta b le s p o r q u e s e u n i r n c o n
m a s d e h ip e r m a g n e s e m ia s lo o c u r r e n h a s ta q u e la c o n
m a g n e s io . U n a o rin a d e 2 4 h o r a s s e p re fie re p a ra a n lisis
c e n tr a c i n s r ic a e x c e d e 1 .5 m m o l / L .12 L o s s n to m a s m s
d e b id o a u n a v a r i a c i n d iu rn a e n la e x c r e c i n . L a o r in a se
f r e c u e n te s tie n e n q u e v e r c o n a n o r m a lid a d e s c a r d i o v a s c u
d e b e a c id ific a r c o n H C 1 p a ra e v ita r p r e c ip ita c i n .
la re s , d e r m a to l g ic a s , G l, n e u r o l g ic a s , n e u r o m u s c u la r e s ,
Mtodos.
L o s tre s m to d o s m s c o m u n e s p a r a m e d ir
m e ta b lic a s y h e m o s t tic a s ( c u a d r o 1 3 - 4 ) . L o s s n to m a s
M g s r ic o to ta l s o n c o lo r im tr ic o s : c a lm a g ita , c o l o r a n t e d e
le v e s a m o d e r a d o s , c o m o h ip o te n s i n , b r a d ic a r d ia , e n r o
fo r m a z n y a z u l d e m e tiltim o l. E n el m to d o d e c a lm a g ita ,
j e c im ie n t o d e la p ie l, m a y o r t e m p e r a tu r a c u t n e a , n u s e a ,
el M g se u n e c o n c a lm a g ita p a r a f o r m a r u n c o m p le jo v io
v m i to y le ta r g o p u e d e n o c u r r i r c u a n d o las c o n c e n t r a c i o
le ta ro jiz o q u e se p u e d e le e r a 5 3 2 n m . E n el m to d o d e
n e s s r ic a s s o n 1 .5 a 2 .5 m m o l / L .12 L o s s n to m a s c r t ic o s ,
c o l o r a n t e d e fo r m a z n , el M g s e e n la z a c o n el c o lo r a n te
c o m o c a m b io s d e e l e c tr o c a r d io g r a m a , b lo q u e o c a r d a c o ,
p a ra fo r m a r u n c o m p le jo c o lo r e a d o q u e s e p u e d e le e r a
a s is to lia , s e d a c i n , c o m a , d e p r e s i n o p a ro re s p ir a to r io y
6 6 0 n m . E n el m to d o d e a z u l d e tim o l, el M g s e u n e c o n
p a r lis is , p u e d e n o c u r r i r c u a n d o las c o n c e n t r a c i o n e s s r i
el c r o m g e n o p a r a f o r m a r u n c o m p le jo c o lo r e a d o . E n la
c a s a lc a n z a n 5 . 0 m m o l/L 12
m a y o r p a r te d e lo s m t o d o s s e e m p le a u n re s g u a rd o d e c a l
c io p a ra p r o h ib ir la in te rf e re n c ia d e e ste c a t i n d iv a le n te .
E l m to d o d e re f e re n c ia p a ra m e d ir m a g n e s io es la E A A .
CUADRO 13-14. SNTOMAS DE

HIPERM AGNESEM IA
Cardiovascular
Hipotensin
Bradicardia
Bloqueo cardaco
Neuromuscular
Reflejos disminuidos
Disartria
Depresin respiratoria
Parlisis
Dermatolgico
Enrojecimiento
Piel caliente
Metablico
Hipocalcemia
Gl
Nusea
Vmito
Hemosttico
Generacin reducida de trombina
Adhesin reducida de plaquetas
A u n q u e la m e d ic i n d e c o n c e n t r a c i o n e s d e m a g n e s io
to ta l e n el s u e ro a n es la p ru e b a d ia g n s tic a u s u a l p a ra
d e te c c i n d e a n o r m a lid a d e s d e m a g n e s io , tie n e s u s lim ita
c io n e s . P r i m e r o , d e b id o a q u e a lre d e d o r d e 2 5 % d e m a g n e
sio e st e n la z a d o a p r o te n a , es p o s ib le q u e el m a g n e s io n o
re fle je el m a g n e s io lib re fis io l g ic a m e n te a c tiv o . S e g u n d o ,
d e b id o a q u e el m a g n e s io es s o b re to d o u n io n in tra c e lu la r ,
las c o n c e n t r a c i o n e s d e s u e ro n o n e c e s a r i a m e n t e re fle ja r n
el e s ta d o d el m a g n e s io in tra c e lu la r . A u n c u a n d o el m a g n e
sio tis u la r y c e lu la r s e r e d u z c a e n 2 0 % , la s c o n c e n t r a c i o
n e s d e m a g n e s io p u e d e n p e r m a n e c e r n o r m a le s .
Neurolgica
Letargo
Coma
and analysis. Clin Lab Sci 1991 ;4(2).
Lmites de referencia3
V a s e el c u a d r o 1 3 - 5 .
CUADRO 13-15. INTERVALO DE REFERENCIA

PARA M A G N ESIO _______________ ______________________
Suero, plasma
0.63 a 1.0 mmol/L(1.2 a 2.1 meq/L)
331
U n re s id e n te d e u n a c a s a p a ra a n c ia n o s d e 8 4 a o s d e
e d a d e s v is to e n el d e p a r ta m e n to d e u rg e n c ia s c o n lo s
s ig u ie n te s s n to m a s : n u s e a , v m i to , r e s p i r a c i n r e d u
INTERVALO DE
c id a , h ip o te n s i n y b a ja f r e c u e n c ia d e p u ls o ( 4 6 ) . E n
RESULTADO
REFERENCIA
Protena total
5.6 g/dl
6.0-8.0 g/dl
Albm ina
3.0 g/dl
3.5-5.0 g/dl
Calcio total
8.2 g/dl
8.6-10.0 g/dl
US
45 mg/dl
5-20 mg/dl
Creatinina
2.3 mg/dl
0.7-1.5 mg/dl
Magnesio
4.0 mmol/L
0.63-1.0 mmol/L
el e x a m e n fs ic o se e n c o n t r q u e la p ie l e s ta b a c a lie n
te al t a c to y e n r o je c id a . L o s d a to s d e la b o r a to r io e n la
Suero
a d m is i n s e m u e s tr a n e n el c u a d r o 1 3 - 3 .1 d e e s tu d io
d e caso .
Preguntas
1 . C u l e s la c a u s a m s p ro b a b le p a ra lo s s n to m a s d el
p a c ie n te ?
2 . C u l es la c a u s a p ro b a b le p a ra la h ip e r m a g n e s e m ia ?
3 . C u l s e r a la c a u s a p a ra la h ip o c a lc e m ia ?
Calcio
Plasma
Na+
129 mmol/L
136-145 mmol/L
K+
5.3 mmol/L
3.4-5.0 mmol/L
c i-
96 mmol/L
h c o 3-
16 mmol/L
c o m o resorcin sea, e n la q u e lo s o s t e o c la s t o s a c tiv a d o s

d e s c o m p o n e n el h u e s o y p o s te r io r m e n te lib e ra n c a lc io e n
F isio lo ga del calcio
el L E C . E n lo s r i o n e s , la P T H c o n s e r v a c a lc io a l i n c r e
E n 1 8 8 3 , R in g e r m o s tr q u e el c a lc io e ra e s e n c ia l p a ra la
m e n t a r la r e s o r c i n tu b u la r d e io n e s c a l c i o . L a P T H e s ti
c o n t r a c c i n m i o c r d i c a .16 M c L e a n y H a s tin g s , m ie n tr a s
m u la ta m b i n la p r o d u c c i n r e n a l d e v ita m in a D a c tiv a .
in te n ta b a n e s tu d ia r c m o la s fo r m a s e n la z a d a y lib re d el
L a v ita m in a D 3, u n c o le c a lc if e r o l, s e o b tie n e d e la d ie ta
c a lc io a fe c ta b a n la c o n tr a c c i n d el c o r a z n d e u n a ra n a ,
o e x p o s ic i n d e la p ie l a la lu z so la r. L a v ita m in a D 3 se
m o s t r a r o n q u e la c o n c e n t r a c i n d e c a lc io io n iz a d o e ra p r o
c o n v i e r t e d e s p u s e n el h g a d o a 2 5 - h i d r o x ic o l e c a l c if e r o l
p o r c io n a l a la a m p litu d d e la c o n t r a c c i n d el c o r a z n d e la
( 2 5 - O H - D 3) , to d a v a u n a f o r m a a c tiv a d e v ita m in a D . E n
ra n a , m ie n tr a s q u e el c a lc io e n la z a d o a p r o te n a n o te n a
el r i n , el 2 5 - O H - D 3 se h id r o x ila d e m a n e r a e s p e c fic a
e f e c to .17 D e e s ta o b s e r v a c i n , e la b o ra r o n el p r i m e r e n sa y o
p a r a f o r m a r 1 ,2 5 - d i h i d r o x ic o l e c a l c i f e r o l ( l , 2 5 - [ O H ] , - D 3) ,
p a ra c a lc io io n iz a d o c o n c o r a z o n e s d e r a n a a isla d o s. A u n
la f o r m a b io l g ic a a c tiv a . E s ta f o r m a a c tiv a d e v ita m in a D
q u e el m t o d o te n a m a la p r e c is i n s e g n lo s e s t n d a re s
in c r e m e n ta la a b s o r c i n d e c a lc io e n el in te s tin o y m e jo r a
a c tu a le s , lo s in v e s tig a d o re s p u d ie r o n m o s t r a r q u e el c a lc io
el e fe c to d e la P T H e n la r e s o r c i n se a .
io n iz a d o s a n g u n e o e s ta b a r e g u la d o d e m a n e r a e s tr e c h a y
L a c a lc ito n in a , q u e s e o rig in a e n la s c lu la s m e d u la r e s
te n a u n a c o n c e n t r a c i n m e d ia e n h u m a n o s d e c a s i 1 .1 8
d e la g l n d u la tir o id e s , es s e c r e ta d a c u a n d o s e i n c r e m e n ta
m m o l/L . D e b id o a q u e la c o n c e n t r a c i n b a ja d e c a lc io io n i
la c o n c e n t r a c i n d e c a lc io e n la s a n g re . L a c a l c i to n in a e je r
z a d o d a a la f u n c i n d el m io c a r d i o , es im p o r ta n te m a n t e
c e su e fe c to d e d is m in u ir el c a lc io al in h ib ir la s a c c i o n e s
n e r el c a lc io io n iz a d o a u n a c o n c e n t r a c i n n o r m a l c e r c a n a
d e la P T H y la v ita m in a D . A u n q u e e n a p a r ie n c ia la c a l
d u r a n te la in te r v e n c i n q u ir rg ic a y e n p a c ie n te s c o n
c ito n in a n o se s e c r e ta d u r a n te la r e g u la c i n n o r m a l d e la
e n fe rm e d a d c r tic a . L a s c o n c e n t r a c i o n e s b a ja s d e c a lc io
c o n c e n t r a c i n d e c a lc io io n iz a d o e n la s a n g re , es s e c r e ta d a
io n iz a d o e n la s a n g re c a u s a n irrita b ilid a d n e u r o m u s c u la r ,
e n re s p u e s ta a e s tm u lo h ip e r c a lc m ic o .
q u e se p u e d e v o lv e r c ln ic a m e n te e v id e n te c o m o e s p a s m o s
m u s c u la r e s irr e g u la re s , c o n o c id o s c o m o tetania.
D istrib uci n
C e r c a d e 9 9 % d e l c a lc io e n el c u e r p o es p a r te d el h u e s o .
R egu la ci n
E l 1% r e s ta n te e st m s en la s a n g re y o tr o L E C . H a y p o c o
S e sa b e q u e tre s h o r m o n a s , P T H , v ita m in a D y c a lc ito n in a
e n el c i to s o l d e la m a y o r p a r te d e las c lu la s . D e h e c h o , la
r e g u la n el c a lc io s r ic o al a lte r a r su s e c r e c i n e n r e s p u e s ta
c o n c e n t r a c i n d e c a lc io in o n iz a d o e n la s a n g re es 5 0 0 0 a
a c a m b io s e n e l c a lc io io n iz a d o . L a s a c c i o n e s d e e s ta s h o r
1 0 0 0 0 v e c e s m a y o r q u e e n el c i to s o l d e c lu la s d e m s c u
m o n a s s e m u e s t r a n e n la fig u ra 1 3 - 5 .
lo c a r d a c o o liso . E l m a n te n im ie n to d e e s e g ra n g ra d ie n te
L a s e c r e c i n d e P T H e n la s a n g re es e s tim u la d a p o r
u n a d is m in u c i n d e c a lc io io n iz a d o y, p o r el c o n tr a r i o , la
es v ita l p a ra m a n t e n e r e l flu jo e s e n c ia l r p id o h a c ia d e n tro

d e io n e s c a lc io .
s e c r e c i n d e P T H s e d e tie n e si s e i n c r e m e n ta el c a lc io io n i
E l c a lc io e n la s a n g r e se d is trib u y e e n tr e v a ria s fo r m a s .
z a d o . L a P T H e je rc e tre s e f e c to s p rin c ip a le s e n lo s h u e s o s
C e r c a d e 4 5 % c ir c u la c o m o io n e s c a lc io lib re s ( d e n o m i n a
y r i o n e s . E n el h u e s o , la P T H a c tiv a u n p r o c e s o c o n o c id o
d o c a lc io i o n i z a d o ) , 4 0 % e st e n la z a d o a p r o te n a , s o b re
332
Glndulas paratlroideas
Hipercalcemia
Hipocalcemia
PTH
/ \
Hueso
En el hueso, la
PTH estimula la
actividad
osteodstica,
que libera
C a ++ y H PO J
25-OH vit D
circulante (inactiva)
Rin
En el rin, la PTH promueve:

absorcin de C a ++
1.25 (OH )2 vit D
excrecin de H PO J
activacin de 1 -ahidroxilasa renal
V V
---------
Intestino
Rin
La vit D promueve
la absorcin
intestinal de C a ++
y HPO|
La vit D promueve
la reabsorcin
renal de Ca++ y H PO J
FIGURA 13-5. Respuesta hormonal a hipercalcemia e hipocalcemia. PTH, hormona paratiroidea; 25-OH vit D,
25-hldroxi vitamina D; 1,25(OH)2 vit D, dlhidroxi vitamina D.
to d o a lb m in a y 1 5 % e st u n id o a a n io n e s , c o m o b ic a r b o
m e d ic io n e s d e c a lc io to ta l e io n iz a d o e s t n d is p o n ib le s e n
n a to , c i tr a to , fo sfa to y l a c ta t o . D e m a n e r a c la r a , e s ta d is
m u c h o s la b o r a to r io s , el c a lc io io n iz a d o s u e le s e r u n m a r c a
tr i b u c i n p u e d e c a m b ia r e n la e n fe rm e d a d . E s n o ta b le q u e
d o r m s se n sib le y e s p e cfico p a ra tr a s to r n o s d e c a lc io .
la c o n c e n t r a c i n d e c i tr a to , b ic a r b o n a to , l a c ta t o , fo sfa to
y a lb m in a p u e d a c a m b ia r d e f o r m a d r s tic a d u r a n te la
Hipocalcemia.
C u a n d o n o e s t p r e s e n te la P T H , c o m o
e n el hipoparatiroidismo primario, las c o n c e n t r a c i o n e s d e
in t e r v e n c i n q u ir r g ic a o a t e n c i n c r t ic a . s ta e s la r a z n
c a lc io s r ic o n o e s t n re g u la d a s d e m a n e r a a p ro p ia d a . E l
d e q u e e l c a lc io io n iz a d o n o s e p u e d a c a l c u l a r d e u n m o d o
h u e s o tie n d e a d e p e n d e r d e su r e s e rv a , y el r i n i n c r e
fiab le a p a r t ir d e m e d ic io n e s d e c a lc io to ta l, e n p a r t ic u l a r
m e n ta la e x c r e c i n d e c a lc io . D e b id o a q u e ta m b i n se
e n in d iv id u o s c o n e n fe rm e d a d a g u d a .
re q u ie r e P T H p a ra el m e ta b o lis m o n o r m a l d e la v ita m in a
D , la falta d e e fe c to s d e v ita m in a D ta m b i n c o n d u c e a
A p lica cio n es clnicas
u n a c o n c e n t r a c i n b a ja d e c a lc io . L a a p la s ia d e la g l n
E n lo s c u a d r o s 1 3 - 1 6 y 1 3 - 1 7 s e re s u m e n las c a u s a s d e tr a s
d u la p a r a tir o id e s , d e s tr u c c i n o e lim in a c i n s o n r a z o n e s
t o r n o s h ip o c a lc m ic o s e h ip e r c a lc m ic o s . A u n q u e a m b a s
o b v ia s p a ra h ip o p a r a tir o id is m o p r im a r io .
D e b id o a q u e la h ip o m a g n e s e m ia s e h a v u e lto fr e c u e n te
e n p a c ie n te s h o s p ita liz a d o s , la h ip o m a g n e s e m ia h a sid o
CUADRO 13-16. CAUSAS DE HIPOCALCEMIA
r e c o n o c i d a c o m o u n a c a u s a f r e c u e n te d e hipocalcemia.
L a h ip o m a g n e s e m ia p u e d e c a u s a r h ip o c a lc e m ia p o r tre s
Hlpoparatiroldismo primario: aplasia glandular,

destruccin o eliminacin
Hipomagnesemia
CUADRO 13-17. CAUSAS DE HIPERCALCEMIA
Hipermagnesemia
Hiperparatiroidismo primario: adenom a o

hiperplasia glandular
Hipoalbuminemia (slo calcio tota!, ionizado no

afectado por): hepatopata crnica, sndrome
nefrtico, desnutricin
Hipertiroidismo
Pancreatitis aguda
Malignidad
Deficiencia de vitamina D
Mieloma mltiple
Enfermedad renal
Vitamina D incrementada
Rabdomilisis
Diurticos de tiacida
Seudohipoparatiroidismo
Inmovilizacin prolongada
Hipocalciuria fam iliar benigna
m e c a n i s m o s : a) in h ib e la s e c r e c i n g la n d u la r d e P T H a
333
d e c a lc io to ta l y c a lc io io n iz a d o s e p u e d e n o b s e r v a r d u r a n
t ra v s d e la m e m b r a n a d e la g l n d u la p a r a tir o id e s , b ) d a a
te o p e r a c io n e s q u ir rg ic a s im p o r t a n t e s . E n c o n s e c u e n c i a ,
la a c c i n d e la P T H en s u sitio r e c e p t o r e n el h u e s o y c )
las m e d ic io n e s d e c a lc io io n iz a d o s o n la s d e m a y o r v a lo r
c a u s a r e s is te n c ia d e v ita m in a D .11 L a s c o n c e n t r a c i o n e s
c ln ic o .
a lta s d e M g p u e d e n in h ib ir la lib e r a c i n d e P T H y la r e s
L a h ip o c a lc e m ia su e le o c u r r i r e n p a c ie n te s c o n e n fe r
p u e s ta tis u la r b la n c o , q u e q u iz c o n d u c e a h ip o c a lc e m ia
m e d a d c r t ic a , es d e c ir , a q u llo s c o n s e p sis , q u e m a d u ra s
e h ip e r c a l c i u r ia .12
C u a n d o e l c a lc io to ta l es el n i c o re s u lta d o r e p o r ta d o ,
t r m ic a s , in s u fic ie n c ia re n a l o in s u fic ie n c ia c a r d io p u lm o n a r. E s to s p a c ie n te s c o n f r e c u e n c ia tie n e n a n o r m a lid a d e s
la h ip o c a lc e m i a p u e d e a p a r e c e r c o n h ip o a lb u m in e m ia .
d e r e g u la c i n a c id o b a s e y p rd id a s d e p r o te n a y a lb m i
L a s c a u s a s c o m u n e s se r e l a c i o n a n c o n h e p a to p a ta c r
n a , q u e s o n m s a d e c u a d a s p a ra v ig ila r el e s ta d o d el c a lc io
n ic a , s n d r o m e n e f r tic o y d e s n u tr ic i n . E n g e n e r a l, p o r
m e d ia n te m e d ic io n e s d e c a lc io io n iz a d o . L a n o r m a liz a
c a d a d is m in u c i n d e 1 g /d l e n la a lb m in a s r ic a , h a y u n a
c i n d e c a lc io io n iz a d o p u e d e te n e r e f e c to s b e n f ic o s e n el
r e d u c c i n d e 0 . 2 m m o l/L ( 0 . 8 m g /d l) e n las c o n c e n t r a c i o
g a s to c a r d a c o y la p r e s i n a rte ria l.
n e s d e c a lc io t o t a l .18
Monitoreo neonatal. P o r lo reg u lar, las c o n c e n tra c io n e s d e
C e r c a d e la m ita d d e lo s p a c ie n te s c o n p a n c r e a titis a g u
c a lcio io n iz a d o s a n g u n e o e n n e o n a to s s o n altas e n el n a c i
d a m a n ifie s ta n h ip o c a lc e m ia . L a c a u s a m s c o n s is t e n te al
m ie n to y lu e g o d ism in u y e n c o n ra p id e z e n 1 0 a 2 0 % d e sp u s
p a r e c e r e s re s u lta d o d el m a y o r e n la c e in te s tin a l d e c a lc io
d e u n o a tre s d as. D esp u s d e a lre d e d o r d e u n a s e m a n a , las
c u a n d o se in c r e m e n ta la a c tiv id a d d e la lip a sa i n t e s t in a l.18
c o n c e n tra c io n e s d e c a lcio io n iz a d o en el n e o n a to se esta b ili
L a d e fic ie n c ia d e v ita m in a D y la m a la b s o r c i n p u e d e n
z a n a n iv eles u n p o c o m a y o re s q u e e n lo s a d u lto s .19
c a u s a r a b s o r c i n re d u c id a , q u e c o n d u c e a m e n o r p r o d u c
c i n d e P T H o h ip e rp a ra tir o id is m o s e c u n d a r io .
L o s p a c ie n te s c o n e n fe rm e d a d r e n a l c a u s a d a p o r in s u
L a c o n c e n t r a c i n d e c a lc io io n iz a d o p u e d e d is m in u ir
r p id o e n el p e r o d o n e o n a ta l te m p r a n o p o r q u e el in f a n te
p o d r a p e r d e r c a lc io c o n ra p id e z y n o a b s o rb e rlo c o n fa c i
fic ie n c ia g lo m e r u la r c o n fr e c u e n c ia tie n e n c o n c e n t r a c i o
lid a d . H a n sid o s u g e rid a s v a ria s c a u s a s p o s ib le s ; m e t a b o
n e s a lte r a d a s d e c a lc io , fo s fa to , a lb m in a , m a g n e s io e io n
lis m o a n o r m a l d e P T H y v ita m in a D , h ip e r c o le s te r o le m ia ,
h id r g e n o ( p H ). E n la e n fe rm e d a d r e n a l c r n i c a , el h ip e r
h ip e rf o s fa te m ia e h ip o m a g n e s e m ia .
p a r a tir o id is m o s e c u n d a r io s e m a n ifie s ta c u a n d o el c u e r p o
Sntomas de hipocalcemia. L a irrita b ilid a d n e u r o m u s c u -
t r a ta d e c o m p e n s a r la h ip o c a lc e m i a c a u s a d a p o r h ip e rf o s -
l a r y las ir r e g u la rid a d e s c a r d a c a s s o n lo s g r u p o s p r i n c i
fa te m ia (e l fo sfa to s e e n la z a y d is m in u y e el c a lc io io n iz a d o )
p a le s d e s n to m a s q u e o c u r r e n c o n la h ip o c a lc e m ia . L o s
o m e ta b o lis m o a lte r a d o d e v ita m in a D . M o n i t o r e a r y c o n
s n to m a s n e u r o m u s c u la r e s s o n p a r e s te s ia , c a la m b re s m u s
tr o l a r la s c o n c e n t r a c i o n e s d e c a lc io io n iz a d o p u e d e e v ita r
c u la r e s , te ta n ia y c o n v u ls io n e s . L o s s n to m a s c a r d a c o s
p ro b le m a s d e b id o s a h ip o c a lc e m i a , c o m o o s te o d is tr o fia ,
p u e d e n in c l u i r a r r itm ia o b lo q u e o c a r d a c o . L o s s n to m a s
g a s to c a r d i a c o in e s ta b le o te n s i n s a n g u n e a , o p r o b le
p o r lo g e n e r a l o c u r r e n c o n h ip o c a lc e m ia g ra v e , e n la q u e
m a s q u e s u r g e n d e h ip e r c a lc e m ia , c o m o c lc u lo s re n a le s y
las c o n c e n t r a c i o n e s d e c a lc io to ta l s o n m e n o r e s q u e 1 .8 8
o tr a s c a lc if ic a c io n e s . L a r a b d o m i lis is , c o m o c o n la le s i n
m m o l/L ( 7 .5 m g / d L ) .18
p o r a p la s ta m ie n to y el d a o m u s c u la r , p u e d e c a u s a r h ip o
Tratamiento de la hipocalcemia. P u e d e h a b e r tr a t a m i e n
c a l c e m i a c o m o r e s u lta d o d e la lib e r a c i n in c r e m e n ta d a d e
to o r a l o p a r e n te r a l c o n c a lc io , lo c u a l d e p e n d e d e la g r a v e
fo sfa to d e la s c lu la s , q u e se u n e c o n io n e s c a l c i o .18
d a d d e la d is m in u c i n y la c a u s a . L a v ita m in a D s e p u e d e
E l seudohipoparatiroidismo es u n ra ro tra s to rn o h e re d ita rio
a d m in is tr a r a v e c e s a d e m s d e l c a lc io o r a l p a ra i n c r e m e n
e n el q u e la re s p u e sta tisu lar b la n c o a P T H se re d u c e (re sis
ta r la a b s o r c i n . Si la h ip o m a g n e s e m ia es u n t r a s to r n o
te n c ia d e rg a n o te rm in a l). L a p ro d u c c i n d e P T H re s p o n d e
c o n c u r r e n te , se d e b e p r o v e e r ta m b i n t r a ta m ie n to c o n
n o r m a lm e n te a p rd id a d e c a lc io ; sin e m b a rg o , sin re s p u e sta
m a g n e s io .
n o r m a l (p r o d u c c i n re d u cid a d e cA M P [a d e n o sin a 3 ':5 '-f o s -
H i p e r c a l c e m ia . E l h ip e rp a ra tir o id is m o p r im a r io e s la
fato c c l i c o ] ) , el c a lcio se p ie rd e e n la o rin a o p e rm a n e c e
c a u s a p r in c ip a l d e hipercalcemia.18 E l h ip e r p a r a tir o id is m o ,
e n la re s e rv a se a . L o s p a cie n te s su e le n te n e r c a r a c te r s tic a s
o e x c r e c i n d e P T H e n e x c e s o , p u e d e m o s t r a r s ig n o s c l
fsicas c o m u n e s , c o m o e s ta tu ra b aja, o b e sid a d , m e ta c a r p ia -
n ic o s o b v io s o p u e d e s e r a s in to m tic o . L a p o b la c i n d e
n o s y m e ta ta rs ia n o s c o rto s y c a lc ific a c i n a n o rm a l.
p a c ie n te s q u e c o n m s fr e c u e n c ia m a n ifie s ta n h ip e r p a r a ti
Intervencin quirrgica y cuidado intensivo. D e b id o a q u e
r o id is m o s o n las m u je r e s a n c ia n a s .18 A u n q u e e n c a s o s g r a
la s c o n c e n t r a c i o n e s a p ro p ia d a s d e c a lc io p r o m u e v e n b u e n
v e s las m e d ic io n e s d e c a lc io io n iz a d o y to ta l s o n a lta s , el
g a s to c a r d a c o y m a n tie n e n la p r e s i n a r te r ia l a d e c u a d a ,
c a lc io io n iz a d o s e e le v a c o n m s f r e c u e n c ia e n h ip e r p a r a
el m a n te n im ie n to d e u n a c o n c e n t r a c i n n o r m a l d e c a lc io
tir o id is m o s u til o a s in to m tic o . E n g e n e r a l, las m e d ic io n e s
io n iz a d o e n la s a n g re es b e n f ic o p a ra lo s p a c ie n te s y a se a
d e c a lc io io n iz a d o s e e le v a n e n 9 0 a 9 5 % d e lo s c a s o s d e
e n i n t e r v e n c i n q u ir rg ic a o c u id a d o in te n s iv o . E l c o n
h ip e r p a r a tir o id is m o , m ie n tr a s q u e el c a lc io to ta l s e e le v a
tr o l d e la s c o n c e n t r a c i o n e s d e c a lc io p u e d e s e r c r t ic o en
e n 8 0 a 8 5 % d e lo s c a s o s .
la c ir u g a a c o r a z n a b ie r to c u a n d o s e r e a c tiv a el c o r a z n
L a s e g u n d a c a u s a p rin c ip a l d e h ip e r c a lc e m ia s e re la
o d u r a n te el tr a s p la n te d e h g a d o p o r q u e s e a d m in is tra n
c i o n a c o n v a r io s tip o s d e m a lig n id a d , c o n h ip e r c a lc e m ia
g ra n d e s v o l m e n e s d e s a n g re c itr a ta d a .
a v e c e s c o m o el m a r c a d o r b io q u m ic o p a r a e n f e r m e d a d .18
D e b id o a q u e e s to s p a c ie n te s p u e d e n r e c ib ir g ra n d e s
M u c h o s tu m o r e s p r o d u c e n p p tid o r e la c io n a d o c o n P T H
c a n tid a d e s d e c i tr a t o , b ic a r b o n a to , s a le s d e c a lc io o lq u i
( P T H - r P ) , q u e se u n e a r e c e p t o r e s d e P T H n o r m a le s y
d o s , la s m a y o r e s d is c r e p a n c ia s e n tr e las c o n c e n t r a c i o n e s
c a u s a in c r e m e n to s e n la c o n c e n t r a c i n d e c a lc io . E x is t e n
334
e n s a y o s p a r a m e d ir P T H -r P p o r q u e e s ta p r o te n a a n o r
fo r m a p a rc ia l c o n el c a lc io y r e d u c e n la s c o n c e n t r a c i o n e s
m a l n o s e d e te c t a m e d ia n te la m a y o r p a r te d e e n s a y o s d e
d e c a lc io io n iz a d o . U n a c o n c e n t r a c i n d e h e p a r in a d e 2 5
PTH .
U l /m l , p o r e je m p lo , r e d u c e el c a lc io io n iz a d o e n c a s i 3 % .
D eb id o a la p ro x im id a d d e la g ln d u la p ara tiro id e s a la
E x i s t e n p r o d u c t o s d e h e p a r in a s e c a titu la d o s c o n c a n ti d a
g l n d u la tiro id es, el h ip ertiro id ism o p u e d e ca u s a r a v e ce s
d e s p e q u e a s d e io n e s C a o Z n o c o n p e q u e a s c a n tid a d e s
h ip e rp a ra tiro id is m o . Se sab e d e h ip o ca lciu ria fam iliar b en ig
d e h e p a r in a d is p e rs a e n u n c o j in c i ll o in e r te q u e e n e s e n
n a . L o s d iu r tic o s d e tiacid a in c r e m e n ta n la re a b so rc i n d e
c ia e lim in a la in te r f e r e n c ia p o r h e p a r in a .
c a lc io , q u e c o n d u c e a h ip e rca lce m ia . L a in m o v iliz a ci n p ro
P a r a a n lis is d e c a lc io e n la o r i n a , s e p re fie re u n a r e c o
lo n g a d a p u e d e c a u s a r m a y o r re s o rci n sea. L a h ip e rca lce m ia
l e c c i n d e o rin a p r o g r a m a d a . L a o r in a s e d e b e a c id ific a r
re la cio n a d a c o n in m o v iliz a ci n se c o m b in a c o n in su ficien cia
c o n H C 1 a 6 m o l/L , c o n a lre d e d o r d e 1 m i d el c id o a a d i
re n a l.
d o p o r c a d a 1 0 0 m i d e o rin a .
Sntomas de hipercalcemia. C o n f r e c u e n c ia u n a h ip e r c a l
M t o d o s . E n lo s d o s m to d o s c o m u n e s p a r a a n lis is d e
c e m ia le v e ( 2 . 6 2 a 3 . 0 0 m m o l/L [ 1 0 .5 a 1 2 m g /d l ] ) es a s in -
c a lc io t o ta l s e e m p le a c o m p l e x o n a d e o r to -c r e s o lf ta le n a
t o m t i c a .18 L a s e le v a c io n e s d e c a lc io d e m o d e r a d a s a g ra v e s
( C C F ) o c o l o r a n t e a rs e n z o III p a ra f o r m a r u n c o m p le jo
i n c lu y e n s n to m a s n e u r o l g ic o s , G l y re n a le s . L o s s n t o
c o n c a lc io . A n te s d e la r e a c c i n d e e n la c e a c o l o r a n t e , se
m a s n e u r o l g ic o s p u e d e n i n c lu ir s o m n o le n c ia o d e b ilid a d
lib e ra c a lc io d e su p o r ta d o r d e p r o te n a y s e a c o m p le ja
le v e , d e p r e s i n , n u s e a , v m i to , a n o r e x ia y e n fe rm e d a d
p o r a c id if ic a c i n d e la m u e s tr a . E n el m t o d o d e C C F se
d e lc e r a p p tic a . L a h ip e rc a lc e m ia p u e d e c a u s a r s n to m a s
e m p le a 8 -h id r o x iq u i n o l i n a p a ra e v ita r la i n te r f e r e n c ia d e l
r e n a le s d e n e fro litia s is y n e fro c a lc in o s is . L a h ip e rc a lc iu r ia
m a g n e s io . L a E A A e s el m to d o d e re f e re n c ia p a ra c a lc io
p u e d e d a r c o m o r e s u lta d o d ia b e te s n e f r o g n ic a in s p id a ,
to ta l, a u n q u e r a r a v e z s e u s a e n el e n to r n o c ln ic o .
q u e c a u s a p o liu r ia q u e p r o d u c e h ip o v o le m ia , q u e s e a g r a
L o s a n a liz a d o r e s c o m e r c ia le s a c tu a le s q u e m id e n c a lc io
v a a h ip e r c a l c e m ia .18 L a h ip e r c a lc e m ia p u e d e c a u s a r s n t o
io n iz a d o o lib re e m p le a n E S I p a r a e s ta m e d ic i n . E s to s
m a s d e t o x i c i d a d p o r d ig it lic o s .
s is te m a s p u e d e n u s a r m e m b r a n a s im p re g n a d a s c o n m o l
Tratamiento de la hipercalcemia. E l tr a ta m ie n to d e la
c u la s e s p e c ia le s q u e d e m a n e r a s e le c tiv a , p e ro irr e v e r s ib le ,
h ip e r c a lc e m ia d e p e n d e d el n iv e l d e h ip e r c a lc e m ia y la c a u
s e u n e n c o n io n e s c a lc io . C u a n d o lo s io n e s c a lc io s e u n e n
sa . C o n fr e c u e n c ia la s p e rs o n a s c o n h ip e rp a ra tir o id is m o
c o n e s ta s m e m b r a n a s , s e d e s a rr o lla u n p o te n c ia l e l c tr ic o
p r im a r io s o n a s in to m tic a s . L a d e fic ie n c ia d e e s tr g e n o
a tra v s d e la m e m b r a n a q u e es p r o p o r c io n a l a la c o n c e n
e n m u je re s h a s id o re la c io n a d a c o n h ip e rp a ra tir o id is m o
t r a c i n d e c a lc io io n iz a d o . E n la fig u ra 1 3 - 6 s e m u e s t r a u n
p r im a r io e n m u je re s a n c ia n a s .18 E n m u c h o s c a s o s , la te r a
d ia g ra m a d e e s ta c la s e d e e le c tr o d o .
p ia d e s u s ti t u c i n d e e s tr g e n o r e d u c e las c o n c e n t r a c i o
n e s d e c a lc io . L a p a r a tir o id e c to m a p u e d e s e r n e c e s a r ia
Intervalos d e referen cia 3
e n a lg u n o s p a c ie n te s h ip e r p a r a tir o d ic o s . L o s p a c ie n te s
P a ra el c a lc io to ta l, el in te rv a lo d e r e f e re n c ia v a ra u n p o c o
c o n h ip e r c a lc e m ia m o d e r a d a a g ra v e re c ib e n tr a ta m ie n to
c o n la e d a d . E n g e n e r a l, las c o n c e n t r a c i o n e s d e c a l c i o s o n
p a ra r e d u c ir la s c o n c e n t r a c i o n e s d e c a lc io . Se e s tim u la n
m a y o r e s e n la a d o le s c e n c ia c u a n d o el c r e c im ie n t o s e o es
la in g e s ti n d e sa l y a g u a p a r a i n c r e m e n ta r la e x c r e c i n
m s a c tiv o . L a s c o n c e n t r a c i o n e s d e c a lc io io n iz a d o p u e
d e c a lc io y e v ita r la d e s h id r a ta c i n , q u e p u e d e c o m p l ic a r
d e n c a m b ia r c o n ra p id e z d el d a 1 al 3 d e v id a . D e s p u s d e
la h ip e r c a lc e m ia . Se d e b e n d e s c o n t in u a r lo s d iu r tic o s d e
e s to , s e e s ta b iliz a n a c o n c e n t r a c i o n e s re la tiv a m e n te a lta s ,
tia c id a . L o s b is fo s fa n a to s ( u n d e riv a d o d el p ir o f o s fa to )
c o n u n a d is m in u c i n g ra d u a l e n la a d o le s c e n c ia ; v a s e el
s o n la c la s e p r in c ip a l d e f r m a c o s p a ra r e d u c ir la s c o n c e n
cu ad ro 1 3 -1 8 .
tr a c i o n e s d e c a l c i o , q u e se lo g r a p o r su a c c i n d e e n la c e
c o n el h u e s o , lo c u a l e v ita la r e s o r c i n s e a .18
Fosfato
D eterm in a ci n d e calcio
F isio lo ga d el fo sfa to
M u e s tr a . L a m u e s t r a p re fe rid a p a ra las d e te r m in a c io n e s
E n c o n tr a d o s e n to d a s p a rte s d e las c lu la s v iv ie n te s , lo s
d e c a lc io to ta l e s el s u e r o o el p la s m a c o n h e p a r in a d e litio
c o m p u e s to s d e fo sfa to p a r tic ip a n e n m u c h o s d e lo s p r o
c o l e c ta d o s sin e s ta s is v e n o s a . D e b id o a q u e lo s a n ti c o a g u
c e s o s b io q u m ic o s m s im p o r ta n te s . L o s m a te r ia le s c id o
la n te s c o m o e l E D T A u o x a la to s e u n e n fu e r te m e n te c o n
d e s o x ir r i b o n u c l e i c o (D N A ) y c id o r i b o n u c le i c o (R N A )
el c a lc io e in te rf ie r e n c o n la m e d ic i n , s u u s o es i n a c e p
s o n fo s f o d i s te re s c o m p le jo s . L a m a y o r p a r t e d e la s c o e n
ta b le .
z im a s s o n s te re s d e c id o fo s f ric o o p ir o f o s f r ic o . L o s
L a r e c o l e c c i n a p ro p ia d a d e m u e s tr a s p a ra m e d ic io n e s
d e p s ito s m s i m p o r ta n te s d e e n e rg a b io q u m ic a s o n ATP,
d e c a l c i o io n iz a d o re q u ie re m u c h a a te n c i n . P u e s to q u e la
fo sfa to d e c r e a tin a y f o s f o e n o lp iru v a to . L a d e fic ie n c ia d e
p rd id a d e C 0 2 in c r e m e n ta r e l p H , la s m u e s tr a s se d e b e n
fo sfa to p u e d e c o n d u c ir a a g o ta m ie n to d e ATP, q u e e n lti
r e c o l e c t a r e n f o r m a a n a e ro b ia . A u n q u e la s a n g re c o m p l e
m a i n s ta n c ia es re s p o n s a b le d e m u c h o s d e lo s s n to m a s
ta h e p a r in iz a d a e s la m u e s tr a p re fe r id a , s e p u e d e u s a r el
c ln ic o s o b s e rv a d o s e n la h ip o fo s fa te m ia .
s u e r o d e tu b o s d e r e c o l e c c i n d e s a n g re e v a c u a d o s y se lla
L a s a l te r a c io n e s e n la c o n c e n t r a c i n d e 2 ,3 -b is f o s f o g li-
d o s si s e h a c e n c o n ra p id e z la c o a g u l a c i n y la c e n tr if u
c e r a to ( 2 ,3 - B P G ) e n lo s e r itr o c ito s a f e c ta n la a fin id a d d e
g a c i n ( < 3 0 m i n ) y a t e m p e r a tu r a a m b ie n te . N o se d e b e n
la h e m o g lo b in a h a c ia el o x g e n o , c o n u n in c r e m e n to q u e
u s a r p r o d u c t o s d e h e p a r in a lq u id o s . L a m a y o r p a r te d e
fa c ilita la lib e r a c i n d e o x g e n o e n el te jid o y u n a d is m i
lo s a n tic o a g u la n te s d e h e p a r in a (s o d i o , l itio ) s e u n e n d e
n u c i n q u e h a c e m e n o s d is p o n ib le el e n la c e d e o x g e n o a
335
Junta circular
Punta de electrodo
Electrodo de plata interno

recubierto con AgCl
Alambre
Hp nieta
Punta del electrodo
Junta circular
Membrana de celofn
Membrana
sensible a Ca
Electrlito S43916
Material aislante
Tallo del electrodo
FIGURA 13-6. Diagrama del electrodo de calcio ionizado para el analizador de calcio ionizado, ACI. (Cortesa
de Radiometer America, Westlake, OH.)
h e m o g lo b in a . A l a f e c ta r la f o r m a c i n d e
2,3-BPG,
la c o n
v id u o s s a lu d a b le s , to d o s e s to s p r o c e s o s s o n re la tiv a m e n te
c e n tr a c i n d e fo sfa to in o r g n ic o a fe c ta d e m o d o in d ir e c to
c o n s ta n te s y f c ilm e n te re g u la d o s p o r la e x c r e c i n o re a b
la lib e r a c i n d e o x g e n o d e la h e m o g lo b in a .
s o r c i n re n a l d e fo sfa to .
d e fo sfato
L a m o d if ic a c i n d e cu a lq u ie ra d e e s to s p r o c e s o s p u e
a lte ra d a e n la sa n g re su e le s e r d ifcil p o rq u e lo s c a m b io s
d e a lte r a r las c o n c e n tr a c io n e s d e fo sfato en la s a n g re ; sin
E n te n d e r la c a u s a d e u n a
co n ce n tra ci n
tra n s c e lu la re s d e fo sfato s o n u n a c a u s a im p o r ta n te d e h ip o -
e m b a rg o , la p rd id a d e re g u la c i n p o r lo s ri o n e s te n d r el
fo sfa te m ia e n la sa n g re. E s d e cir, u n d e s p la z a m ie n to in c r e
e fe c to m s p ro fu n d o . A u n q u e o tr o s fa c to re s , c o m o v ita m in a
m e n ta d o d e fo sfa to h a c ia las c lu la s p u e d e a g o ta r el fo sfato
D , c a lc ito n in a , h o r m o n a d el c r e c im ie n to y e s ta d o a c id o b a s e ,
e n la sa n g re . U n a v e z q u e la c lu la c a p ta el fo sfa to , p e r m a
p u e d e n a fe c ta r la re g u la c i n re n a l d e fo sfa to , el f a c to r m s
n e c e a h p a ra s e r e m p le a d o e n la sn te sis d e c o m p u e s to s
im p o r ta n te es la P T H , q u e e n g e n e ra l d is m in u y e las c o n c e n
fo sfo rila d o s. C u a n d o se m e ta b o liz a n e sto s c o m p u e s to s d e
tr a c io n e s d e sa n g re al in c r e m e n ta r la e x c r e c i n ren al.
fo sfa to , el fo sfa to in o rg n ic o sa le d e la c lu la e n fo r m a le n ta
h a c ia la s a n g re , d o n d e el r i n es el re g u la d o r p rin cip a l.
L a v ita m in a D a c t a p a ra i n c r e m e n ta r el fo sfa to e n la
s a n g re . L a v ita m in a D i n c r e m e n ta la a b s o r c i n d e fo sfa to
e n el in te s tin o y la re a b s o rc i n d e fo sfa to e n el r i n .
L a h o r m o n a d e l c r e c im ie n t o , q u e a y u d a a re g u la r el
R egu la ci n
E l fo sfa to e n la s a n g re p u e d e s e r a b s o rb id o e n el in te s tin o
d e s a rr o llo d e l e s q u e le to , p u e d e a f e c ta r las c o n c e n t r a c i o
a p a r tir d e fu e n te s d ie t tic a s , s e r lib e ra d o d e la s c lu la s
n e s c ir c u la n te s d e fo sfa to . E n c a s o s d e s e c r e c i n e x c e s iv a
h a c ia la s a n g re y e l h u e s o p u e d e p e r d e r fo s fa to . E n in d i-
o a d m in is tr a c i n d e h o r m o n a d el c r e c im ie n t o , las c o n c e n
t r a c io n e s d e fo sfa to e n la s a n g re p o d r a n a u m e n ta r c o m o
re s u lta d o d e la e x c r e c i n r e n a l d e fo sfa to .

PARA CALCIO
D istribuci n
A u n q u e la c o n c e n t r a c i n d e to d o s lo s c o m p u e s to s d e fo s
CALCIO TOTAL
fa to e n la s a n g re es d e a lre d e d o r d e 1 2 m g /d l ( 3 . 9 m r n o l/
(SUERO, PLASMA)
L ) , la m a y o r p a r te es fo sfa to o r g n ic o y s lo c e r c a d e 3 a
Nio
2.20 a 2.70 m m ol/L ( 8 .8 a 10.8 mg/d!)
A d u lto
2.15 a 2.50 m m ol/L ( 8 .6 a 10.0 mg/dl)
4 m g /d l es fo sfa to in o r g n ic o . E l fo sfa to es el a n i n i n t r a
c e lu la r p r e d o m in a n te , c o n c o n c e n t r a c i o n e s in tra c e lu la r e s
v a r ia n te s , d e p e n d ie n d o d el tip o d e c lu la . C e r c a d e 8 0 %
d e l d e p s ito c o r p o r a l to ta l d e fo sfa to e s t c o n te n id o e n el
CALCIO IONIZADO
h u e s o , 2 0 % e n lo s te jid o s b la n d o s y m e n o s d e 1% es a c tiv o
(SUERO)
e n el s u e ro o p la s m a .
N eonato
1.20 a 1.48 m m ol/L (4.8 a 5.9 mg/dl)
Nio
1.20 a 1.38 m m ol/L (4.8 a 5.5 mg/dl)
A d u lt
1.16 a 1.32 m m ol/L (4.6 a 5.3 mg/dl)
O rin a (24 h)
2.50 a 7.50 m m ol/da (100 a 300

m g/da), vara con la dieta
A p lica cio n es clnicas

Hipofosfatemia. L a hipofosfatania o c u r r e e n c a s i 1 a 5 %
d e lo s p a c ie n te s h o s p ita liz a d o s .20 L a i n c id e n c ia d e h ip o
fo s fa te m ia s e i n c r e m e n ta a 2 0 a 4 0 % e n p a c ie n te s c o n lo s
s ig u ie n te s tr a s t o r n o s : c e t o c a c i d o s i s d ia b tic a , e n fe rm e d a d
336
p u l m o n a r o b s tr u c tiv a c r n i c a ( E P O C ) , a s m a , m a lig n id a d ,
t r a ta m ie n to a la rg o p la z o c o n n u t r i c i n p a r e n te r a l to ta l

PARA FOSFATO
( N P T ) , e n fe rm e d a d in f la m a to r ia in te s tin a l, a n o r e x ia n e r
v io s a y a lc o h o lis m o . L a i n c id e n c ia s e i n c r e m e n ta a 6 0 a
8 0 % e n p a c ie n te s d e la U C I c o n s e p sis . A d e m s , la h ip o fo s fa te m ia ta m b i n p u e d e s e r c a u s a d a p o r m a y o r e x c r e c i n
r e n a l, c o m o c o n el h ip e r p a r a tir o id is m o , y la r e a b s o r c i n
in te s tin a l re d u c id a , c o m o la d e fic ie n c ia d e v ita m in a D o el
u s o d e a n ti c i d o .20
SUERO, PLASMA
Neonato
1.45 a 2.91 mmol/L (4.5 a 9.0 mg/dl)
Nio
1.45 a 1.78 mmol/L (4.5 a 5.5 mg/d!)
Adulto
0.87 a 1.45 mmol/L (2.7 a 4.5 mg/dl)
Orina (24 horas)
13 a 42 mmol/da (0.4 a 1.3 mg/da)
A u n q u e la m a y o r p a rte d e lo s c a s o s s o n m o d e r a d o s y
p o c a s v e c e s c a u s a n p r o b le m a s , la h ip o fo s fa te m ia g ra v e ( <
1 .0
g /d l o 0 . 3 m m o l/L ) re q u ie re m o n it o r e o y p o s ib le te r a
p ia d e r e e m p la z o . H a y u n a ta sa d e m o r ta lid a d d e 3 0 % e n
q u ie n e s p a d e c e n h ip o fo s fa te m ia g ra v e c o n t r a u n a ta s a d e
1 5 % e n q u ie n e s tie n e n h ip o fo s fa te m ia n o r m a l o le v e .20
Hiperfosfatemia.
L o s p a c ie n te s c o n m a y o r rie sg o d e
hiperfosfatemia s o n q u ie n e s m a n ifie s ta n in s u fic ie n c ia re n a l

c r n i c a o a g u d a .20 U n a in g e sti n m a y o r d e fo sfato o lib e ra
c i n c a d a v e z m a y o r d e fo sfato c e lu la r ta m b i n p u e d e c a u
s a r h ip e rfo s fa te m ia . D eb id o a q u e es p o s ib le q u e a n n o
h a y a n d e s a rro lla d o m e ta b o lis m o m a d u ro d e P T H y v ita m i
n a D , lo s n e o n a to s s o n en e sp e cia l s u sce p tib le s a h ip e rfo sfa
te m ia c a u s a d a p o r in g e sti n in c r e m e n ta d a , c o m o p o r le c h e
d e v a c a o la x a n te s . L a d e s c o m p o s ic i n c a d a v e z m a y o r d e
c lu la s p u e d e a v e c e s o c a s io n a r h ip e rfo s fa te m ia , c o m o c o n
in f e c c io n e s g ra v e s , e je rcicio in te n s o , tra s to rn o s n e o p l sic o s o h e m o lis is in tra v a scu la r. D eb id o a q u e lo s lin fo b lasto s in m a d u ro s tie n e n c e r c a d e c u a tr o v e c e s el c o n te n id o d e
fo sfa to d e lin fo c ito s m a d u ro s , lo s p a c ie n te s c o n le u c e m ia
lin fo b l stica s o n e n e sp e cia l su s c e p tib le s a h ip e rfo s fa te m ia .
D eterm in a ci n d e f sfo ro in o rg nico
Muestra.
E l s u e ro o p la s m a c o n h e p a r in a d e litio es a c e p
ta b le p a ra a n lis is . L o s a n tic o a g u la n te s o x a la t o , c i tr a to o
E D T A n o s e d e b e n u s a r p o r q u e in te rf ie r e n c o n el m to d o
a n a ltic o . S e d e b e e v ita r la h e m o lis is c o m o re s u lta d o d e
la s c o n c e n t r a c i o n e s m a y o r e s d e n tr o d e lo s e r itr o c ito s . L a s
c o n c e n t r a c i o n e s d e fo sfa to c ir c u la n te e s t n s u je ta s a r itm o
c ir c a d ia n o , c o n la s c o n c e n t r a c i o n e s m s a lta s ta rd e p o r la
m a a n a y la s m s b a ja s en la n o c h e . E l a n lis is d e o rin a
p a r a fo sfa to re q u ie r e u n a r e c o l e c c i n d e m u e s tr a d e 2 4
h o r a s d e b id o a la s v a ria c io n e s d iu rn a s sig n ifica tiv a s.
Mtodos.
L a m a y o r p a rte d e lo s m to d o s a ctu a le s p a ra
d e te r m in a c i n d e f sfo ro e n e n q u e v e r c o n la fo r m a c i n d e
se r e d u c e d e m a n e r a d r s tic a el a p o r te d e o x g e n o . E l p ir u
v a to es el p r o d u c t o te rm in a l n o r m a l d e l m e ta b o lis m o d e
la g lu c o s a (g l u c li s i s ). L a c o n v e r s i n d e p ir u v a to a la c ta to
se a c tiv a c u a n d o u n a d e fic ie n c ia d e o x ig e n o d a lu g a r a u n a
a c u m u la c i n e x c e s iv a d e N A D H (fig . 1 3 - 7 ) . N o r m a l m e n
te , el o x g e n o s u fic ie n te m a n tie n e u n a r e la c i n a lta fa v o r a
b le d e N A D a N A D H . E n e sta s c o n d i c io n e s , el p ir u v a to se
c o n v ie r te e n a c e t il - c o e n z i m a A ( C o A ) , q u e e n tr a al c ic lo
d el c id o c tr ic o y p r o d u c e 3 8 m o le s d e A T P p o r c a d a m o l
d e g lu c o s a o x id a d a . S in e m b a rg o , e n c o n d i c io n e s h ip x ic a s , la f o r m a c i n d e a c e til-C o A n o o c u r r e y se a c u m u la
N A D H , q u e f a v o r e c e la c o n v e r s i n d e p ir u v a to a la c ta to
p o r m e ta b o lis m o a n a e ro b io . C o m o r e s u lta d o , s lo s e p r o
d u c e n d o s m o le s d e A T P p o r c a d a m o l d e g lu c o s a m e ta b o liz a d a a l a c ta t o , c o n e l e x c e s o d e l a c ta t o lib e ra d o e n la
s a n g re . E s ta lib e r a c i n d e la c ta to e n la s a n g re tie n e im p o r
t a n c ia c ln ic a p o r q u e la a c u m u la c i n d e e x c e s o d e la c ta to
e n la s a n g re es u n i n d ic a d o r in ic ia l s e n s ib le y c u a n tita tiv o
d e la g ra v e d a d d e falta d e o x g e n o (fig . 1 3 - 8 ) .
R egu la ci n
D e b id o a q u e el la c ta t o es u n s u b p r o d u c t o d el m e ta b o lis
m o a n a e r o b io , n o s e re g u la d e m a n e r a e s p e c f ic a , c o m o
c o n el p o ta s io o c a l c i o , p o r e je m p lo . C u a n d o el a p o r te d e
o x g e n o s e r e d u c e p o r d e b a jo d el n iv e l c r t i c o , las c o n c e n
t r a c io n e s d e l a c ta t o s a n g u n e o s u b e n c o n ra p id e z e in d i
c a n h ip o x ia tis u la r a n te s q u e p H . E l h g a d o es el rg a n o
p rin c ip a l p a ra e lim in a r la c ta to a l c o n v e r ti r el l a c ta t o d e
n u e v o a g lu c o s a p o r u n p r o c e s o lla m a d o gluconeognesis.
L a s m e d ic io n e s d e la c ta t o s a n g u n e o s o n tile s p a ra m o n i-
u n c o m p le jo d e fo sfo m o lib d a to d e a m o n io . E s te co m p le jo
to r e o m e ta b lic o e n p a c ie n te s e n fe rm o s e n e s ta d o c r t ic o ,
in c o lo ro se p u e d e m e d ir m e d ia n te a b so rci n u ltra v io le ta a
p a ra in d ic a r la g ra v e d a d d e la e n fe rm e d a d y p a ra d e te r m i
3 4 0 n m o se p u e d e re d u c ir p a ra f o r m a r a z u l d e m o lib d e n o ,
n a r d e m a n e r a o b je tiv a el p r o n s t i c o d e l p a c ie n te .
u n c ro m fo r o a z u l estab le, q u e se lee e n tre 6 0 0 y 7 0 0 n m .
H a y d o s tip o s d e a c id o s is l c ti c a . E l tip o A s e r e l a c i o
n a c o n c o n d i c io n e s h ip o t x i c a s , c o m o c h o q u e , in f a rto d e
Intervalos d e referen cia

L o s v a lo r e s d e fo sfa to p u e d e n v a r ia r c o n la e d a d . D iv id i
d o s e n g r u p o s d e e d a d , lo s in te rv a lo s s e m u e s t r a n e n el
cu ad ro 1 3 -1 9 .
m io c a r d i o , in s u fic ie n c ia c a r d a c a c o n g e s tiv a g ra v e , e d e m a
p u l m o n a r o p rd id a g ra v e d e s a n g re . E l tip o B es d e o rig e n
m e ta b lic o , c o m o c o n la d ia b e te s m e llitu s , in f e c c i n g r a
v e , le u c e m ia , e n fe rm e d a d re n a l o h e p tic a y t o x i n a s ( e t a
n o l, m e t a n o l o e n v e n e n a m ie n to c o n s a lic ila to ).
Lactato
D eterm in a ci n d e lactato
B io qu m ica y fisio lo g a del lactato
Manejo de la muestra.
E l l a c ta t o e s u n s u b p r o d u c to d e u n m e c a n i s m o d e e m e r
r e c o l e c t a r y m a n e j a r las m u e s tra s p a ra a n lis is d e l a c ta to .
g e n c ia q u e p r o d u c e u n a c a n tid a d p e q u e a d e A T P c u a n d o
D e m o d o id e a l, n o s e d e b e e m p le a r u n to r n iq u e te p o r q u e
S e d e b e te n e r c u id a d o e s p e c ia l al
337
Metabolismo aerbico
1 mol de glucosa
> piruvato ----->
>acetil-CoA - ciclo del cido ctrico
La fosforilacin oxidativa en
las mitocondrias rpidamente
oxida a la NADH de nuevo en NAD+
se producen 38 moles
de ATP
Metabolismo anaerobio
1 mol de glucosa
>- piruvato ----- )(----- aceti-CoA

-- N A D H
N AD +
lactato
Sin la fosforilacin
oxidativa, la NADH
se acumula, lo cual
favorece la conversin
de piruvato a lactato
se producen 2 moles
de A TP
FIGURA 13-7.
Metabolismo aerbico contra anaerbico de glucosa.
la e s ta s is v e n o s a in c r e m e n ta r la s c o n c e n t r a c i o n e s d e l a c
la g lu c lis is sin a f e c ta r la c o a g u l a c i n , s o n p o r lo g e n e r a l
ta to . Si s e e m p le a u n to r n iq u e te , la s a n g re s e d e b e r e c o l e c
a d itiv o s s a tis f a c to r io s , p e ro se d e b e n c o n s u l ta r la s in d ic a
ta r d e in m e d ia to y el p a c ie n te n o d e b e e je r c ita r la m a n o
c io n e s e s p e c if ic a s d el m to d o .
a n te s o d u r a n te la r e c o l e c c i n .10 D e s p u s d e la r e c o l e c
Mtodos.
A u n q u e el l a c ta t o es u n in d ic a d o r s e n s ib le d e
c i n , la g lu c o s a s e c o n v ie r te a la c to s a p o r m e d io d e g lu
o x ig e n a c i n tis u la r in a d e c u a d a , el u s o d e m e d ic io n e s d e
c lis is a n a e ro b ia y s e d e b e e v ita r. L a s a n g re h e p a r in iz a d a
la c ta t o s a n g u n e o h a sid o o b s ta c u liz a d o p o r q u e lo s m t o
s e p u e d e u s a r p e ro s e d eb e e n tr e g a r e n h ie lo y s e p a r a r c o n
d o s m s v ie jo s e ra n le n to s y la b o r io s o s . Se h a n e m p le a
ra p id e z el p la s m a . E l y o d o a c e t a to o flu o r u r o , q u e in h ib e n
d o o tr o s m t o d o s p a r a s e g u ir la p e rfu s i n u o x ig e n a c i n ,
FIGURA 13-8. Efectos metablicos de hipoxia,

que conduce a muerte celular.
338

PARA LACTATO
E s to s v a lo r e s s e p u e d e n u s a r p a ra a p r o x im a r el intervalo
amnico (IA), q u e e s la d ife re n c ia e n tr e a m o n e s n o m e d i
d o s y lo s c a t io n e s n o m e d id o s . N u n c a h a y u n i n t e r v a l o
M TO D O ENZIM TICO,
e n tr e las c a r g a s c a t i n ic a s to ta le s y las c a r g a s a n i n ic a s .
PLASM A
E l IA s e c r e a p o r la d ife re n c ia d e c o n c e n t r a c i n e n tr e lo s
Venoso
0.5 a 2.2 mmol/L (4.5 a 19.8 mg/dl)
Arterial
0.5 a 1.6 mmol/L (4.5 a 14.4 mg/dl)
c a tio n e s m e d id o s c o m n m e n te (N a + K ) y lo s a n io n e s (C l
+ H C 0 3) , c o m o s e ilu s tr a en la fig u ra 1 3 - 9 . E l IA es til
p a ra i n d ic a r u n in c r e m e n to e n u n o o m s d e lo s a n io n e s
LCR
1.1 a 2.4 mmol/L (10 a 22 mg/dl)
n o m e d id o s e n el s u e r o y ta m b i n c o m o u n a f o r m a d e
c o n tr o l d e c a lid a d p a ra el a n a liz a d o r e m p le a d o p a ra m e d ir
c o m o lo s c a t te r e s in te r n o s p a ra m e d ir flu jo d e s a n g re ,
o x m e t r o s d e p u ls o , d e te r m in a c io n e s d e e x c e s o y m e d i
c i o n e s d e c o n s u m o d e o x g e n o ( V 0 2) . L o s m t o d o s e n z i
m t i c o s a c tu a le s fa c ilita n la d e te r m i n a c i n d e l a c ta t o .
E n el m t o d o e n z im tic o c o m n s e e m p le a o x id a s a d e
l a c ta t o p a ra p r o d u c i r p ir u v a to y H 2O z.
.
Oxidasa de lactato
,,
L a c ta t o + 0 2 --------------------> p ir u v a to + H 20 2
(Ec. 13-6)
e s to s e le c tr lito s . L o s e s p a c io s a m n ic o s c o n s is t e n te m e n
te a n o r m a le s e n el s u e r o d e p e r s o n a s sa lu d a b le s p u e d e n
in d ic a r u n p ro b le m a d el in s tr u m e n to .
H a y d o s m to d o s c o m u n e s p a r a c a l c u l a r el in te rv a lo
a n i n ic o . L a p r im e r a e c u a c i n es
IA = N a + - ( C L + H C 0 3- )
(Ec. 13-8)
E s e q u iv a le n te a a n io n e s n o m e d id o s m e n o s lo s c a t io
n e s n o m e d id o s e n e s ta fo rm a :
S e p o d r a u s a r e n to n c e s u n a d e las d o s r e a c c io n e s a c o
IA = ( p r o te n a + c id o s o r g n ic o s +
p la d a s . L a p e r o x id a s a s e e m p le a p a r a p r o d u c i r u n c r o m g e n o c o l o r e a d o a p a r t ir d e H 20 2.
P 0 4 + 2 S 0 42- ) - (K + + 2 C a +2 + M g +2) (Ec. 13-9)

E l in te rv a lo d e r e f e re n c ia p a ra el IA c o n e ste c l c u l o es
H 20 2 + d o n a d o r d e H + c r o m g e n o
c o l o r a n t e c o lo r e a d o + 2 1 1 ,0
(Ec. 13-7)
7 a 1 6 m m o l/L .3 E l s e g u n d o m t o d o d e c l c u l o es
IA = ( N a + + K +) - ( C L + H C 0 3)
(E c. 13-10)
Intervalos d e referen cia 5

s te tien e u n in te rv a lo d e referen cia d e 1 0 a 2 0 m m o l/L .3
V a s e el c u a d r o 1 3 - 2 0 .
U n intervalo aninico elevado p o d r a s e r c a u s a d o p o r
INTERVALO ANINICO
u re m ia e in s u fic ie n c ia re n a l, q u e c o n d u c e a r e t e n c i n d e
L a m e d ic i n d e r u tin a d e e le c tr lito s n o r m a lm e n te tie n e
c i n
q u e v e r s lo c o n N a +, K +, C l" y H C 0 3" ( c o m o C 0 2 t o t a l ).
e tile n g lic o l, o s a lic ila to ; a c id o s is l c ti c a ; h ip e r n a tr e m ia , y
P 0 4- y S 0 42-; c e to a c id o s is , c o m o s e v e e n c a s o s d e in a n i
o d ia b e te s ; m e t a n o l , e ta n o l, e n v e n e n a m ie n to p o r
C o n s id e r e lo s s ig u ie n te s r e s u lta d o s d e l a b o r a to r io d e
Preguntas
tre s p a c ie n te s a d u lto s :
1.
Q u c o n ju n t o d e re s u lta d o s d e la b o ra to rio ( c a s o A ,
B o C ) es el m s p ro b a b le r e la c io n a d o c o n c a d a u n o
d e lo s s ig u ie n te s d ia g n s tic o s :
H ip e rp a ra tir o id is m o p rim a r io
M a lig n id a d
H ip o c a lc e m ia h ip o m a g n e s m ic a

INTERVALOS DE REFERENCIA
CASO
ION Ca*2
Mg*2 TO TAL
p o 4-
1.16-1.32 mm ol/L
0.63-1.0 mm ol/L
0.87-1.45 mm ol/L
HORM ON A PARATIROIDEA INTACTA

H EM ATCRITO 3 5 -4 5 %
13-64 ng/L
1.44
0.90
0.85
42
100
1.08
0.50
0.90
40
25
1.70
0.98
1.43
30
12
Na=142
H S 0 4=2
H P 0 4, H S04= 2
cido orgnico =
Proteina=17
cido orgnico =
H C 0 3=28
H C 0 3=22
Cl=103
Normal
Intervalo aninlco = 15
(14 2 + 4 )-(1 0 3+ 2 8 )
339
Protena = 17
Na=141
Cl= 103
FIGURA 13-9. Demostracin del intervalo aninico

a partir de concentraciones de aniones y cationes en
estado normal y en acidosis lctica.
Acldosis de lactato
Intervalo aninico = 21
(141 + 5)(103+22)
e r r o r d e l in s t r u m e n t o . L o s v a lo r e s bajos d el intervalo ani

nico s o n r a r o s p e ro se p u e d e n v e r c o n h ip o a lb u m in e m ia
( d i s m i n u c i n d e a n io n e s n o m e d id o s ) o h ip e r c a lc e m ia
g ra v e ( in c r e m e n t o d e c a tio n e s n o m e d i d o s ) .
) E l c l o r u r o es r e a b s o rb id o , e n p a r t e , p o r tr a n s p o r te
p a s iv o e n el t b u lo p r o x im a l a lo la rg o d el g ra d ie n te
d e c o n c e n t r a c i n c r e a d o p o r N a +.
f ) E l p o ta s io s e re a b s o rb e m e d ia n te d o s m e c a n is m o s :
L a re a b s o r c i n a c tiv a e n el t b u lo p r o x im a l c a si
c o n s e r v a p o r c o m p le to K +.
ELECTRLITOS Y FUNCIN RENAL
E l in te r c a m b io c o n N a + es e s tim u la d o p o r a ld o s
te ro n a . H + c o m p ite c o n K + p a r a e s te c a m b io .
E l r i n e s el c e n tr o p a ra la re g u la c i n y c o n s e r v a c i n d e
e l e c tr li t o s e n e l c u e r p o . P a ra u n a r e v is i n d e la e s t r u c
tu r a d e l r i n , re fi ra se a la fig u ra 1 3 - 1 0 y el c a p tu lo 2 4 ,
Funcin renal. E l s ig u ie n te es u n r e s u m e n d e e x c r e c i n y
c o n s e r v a c i n d e e le c tr lito e n u n in d iv id u o s a lu d a b le :
1. G lo m ru lo : e s ta p o r c i n d e la n e fro n a a c t a c o m o u n
filtro , re tie n e la s p ro te n a s g ra n d e s y lo s c o n s titu y e n te s
Tbulo distal
Tbulo proximal
e n la z a d o s a p r o te n a m i e n tr a s q u e o tr o s c o n s t i t u y e n
te s p la s m tic o s p a s a n h a c ia el filtra d o . L a s c o n c e n t r a
c io n e s e n e l p la s m a filtra d o d e b e n s e r c a s i ig u a le s a la
Na
p r o te n a s in L E C .
Ducto
colector
HCO3 c o 2 + h 2o
2 . T b u lo s re n a le s :
a ) L a P T H in h ib e la r e a b s o r c i n d e fo sfa to y el 1 ,2 5 d ih id r o x ic o le c a lc if e r o l la in c r e m e n ta . L a c a lc ito n in a
e s tim u la la e x c r e c i n d e P 0 4.
b) E l c a lc io e s re a b s o rb id o b a jo la in f lu e n c ia d e P T H y
1 ,2 5 - d i h i d r o x ic o l e c a l c i f e r o l . L a c a l c i to n in a e s tim u la
Vaso
sanguneo
tfiO
1 con ADH presente

K+oH +
e x c r e c i n d e c a lc io .
c ) L a r e a b s o r c i n d e m a g n e s io o c u r r e e n g ra n m e d id a
con aldosterona presente
e n e l e x t r e m o a s c e n d e n te g r u e s o d el a s a d e H e n le .
d ) L a r e a b s o r c i n d e s o d io p u e d e o c u r r i r p o r tre s m e c a
n is m o s :
A lr e d e d o r d e 7 0 % d e l s o d io e n el filtra d o es re a b
s o rb id o e n lo s t b u lo s p r o x im a l e s p o r re a b s o rc i n
i s o o s m t ic a . S in e m b a rg o , e st lim ita d a p o r la c a p a
c id a d d e l c lo r u r o p a ra m a n t e n e r la n e u tr a lid a d e l c
Asa de Henle
tric a .
E l s o d io e s re a b s o rb id o e n in te r c a m b io p o r H +.
E s ta r e a c c i n e st e n la z a d a c o n H C 0 3 y d e p e n d e d e
la a n h id r a s a c a r b n ic a .
E s tim u la d o p o r a ld o s te r o n a , el N a + es re a b s o rb i
d o e n in te rc a m b io p o r K + e n lo s t b u lo s d ista le s. (H +
c o m p i te c o n K + p o r e s te i n te r c a m b io .)
FIGURA 13-10.
renales.
Resumen de movimientos de electrlito en tbulos
340
L o s p a d re s d e u n a m u c h a c h a d e 1 5 a o s d e e d a d e n e s ta
Preguntas
d o d e c o m a la lle v a ro n al d e p a r ta m e n to d e u rg e n c ia s .
E lla p a d e c e d ia b e te s y h a s id o d e p e n d ie n te d e in s u lin a
1. C u l es el d ia g n s tic o ?
p o r s ie te a o s . S u s p a d r e s e x p r e s a r o n q u e a n te s h a b la
2 . C a lc u le el in te rv a lo a n i n ic o . C u l es la c a u s a d el
te n id o v a r io s e p is o d io s d e h ip o g lu c e m ia y c e t o a c id o
re s u lta d o d e in te rv a lo a n i n ic o e n e s ta p a c ie n te ?
s is , y q u e su h ija c o n fr e c u e n c ia e s ta b a d e m a s ia d o
o c u p a d a p a ra t o m a r su s i n y e c c i o n e s d e in s u lin a . L o s
3 . P o r q u s o n re d u c id a s las c o n c e n t r a c i o n e s d e c l o
r e s u lta d o s d e l a b o r a to r io o b te n id o s e n la a d m is i n se
r u r o y b ic a r b o n a to ? C u l es la i m p o r ta n c ia d el v a lo r
m u e s tr a n e n el c u a d r o 1 3 - 5 .1 d e e s tu d io d e c a s o .
a lto d e p o ta s io ?
4 . C u l es la im p o rta n cia d e la o sm o lalid ad p la sm tica ?

RESULTADOS
Sangre venosa
Sangre arterial
Sodio
145 mmol/L
136 a 145 mmol/L
Potasio
5.8 mmol/L
3.4 a 5.0 mmol/L
Cloruro
87 mmol/L
98 a 107 mmol/L
Bicarbonato
8 mmol/L
22 a 29 mmol/L
Glucosa
1050 mg/dl
70 a 110 mg/dl
Nitrgeno de urea
35 mg/dl
7 a 18 mg/dl
Creatinina
1.3 mg/dl
0.5 a 1.3 mg/dl

0.5 a 2.2 mmol/L
Lactato
5 mmol/L
Osmolalidad
385 mOsmol/kg
275 a 295 mosm/kg
pH
7.11
7.35 a 7.45
P02
98 mm Hg
83 a 100 mmHg
PC02
20 mm Hg
35 a 45 mmHg
Glucosa
4+
Negativa
Cetonas
4+
Negativa
Orina
Normal
g ) E l b ic a r b o n a to s e r e c u p e ra d el filtrad o g lo m e ru la r y
n e g a tiv a y s e m u e v e n h a c ia el n o d o ; lo s c a t io n e s tie n e n
s e c o n v ie rte e n C 0 2 c u a n d o se e x c r e ta H + en la o rin a .
u n a c a r g a p o s itiv a y m ig r a n h a c ia el n o d o . L o s e l e c tr li
A sa d e H e n le : c o n la f u n c i n n o r m a l d e A D H ,
to s s o n e s e n c ia le s p a ra n u m e r o s o s p r o c e s o s e n el c u e r p o ,
crea u n
g r a d ie n te o s m t i c o
q u e la
c o m o la re g u la c i n d el v o lu m e n y la p r e s i n o s m t i c a ,
d e a g u a s e i n c r e m e n te o d is m in u y a
r it m o y c o n tr a c ti l id a d m io c r d ic a , a c tiv a c i n d e e n z im a s ,
e n r e s p u e s ta a c a m b io s d e lq u id o s c o r p o r a l e s d e
r e g u la c i n d e las b o m b a s d e io n e s d e A T P a sa , e q u ilib rio
r e a b s o r c i n
q u e p e r m ite
o s m o la lid a d .
D u c to s c o le c to r e s : ta m b i n b a jo la in f lu e n c ia d e
a c id o b a s e , c o a g u l a c i n
d e s a n g re , e x c ita b ilid a d n e u r o -
m u s c u la r , y la p r o d u c c i n y u s o d e A T P a p a r t ir d e g lu
A D H , s te e s el lu g a r d o n d e s e h a c e el a ju s te fin al d e
c o s a . L o s e le c tr lito s a n a liz a d o s e n e s te c a p tu lo fu e ro n
e x c r e c i n d e agua.
s o d io , c a l c i o , fo s fa to , c l o r u r o , b ic a r b o n a to , m a g n e s io , c a l
c i o , fo sfa to y l a c ta t o . E n e ste c a p tu lo ta m b i n s e e s tu d i
RESUMEN
la fisio lo g a m e ta b lic a y la re g u la c i n d e c a d a e le c tr lito ,

a s c o m o lo s m t o d o s d e e v a lu a c i n c o m n m e n te u s a d o s .
L o s e le c tr lito s s o n io n e s c a p a c e s d e lle v a r u n a c a r g a e l c
L a re g u la c i n d e c o n c e n t r a c i o n e s d e e le c tr lito e n lo s
tr ic a . Se c la s ific a n c o m o a n io n e s o c a tio n e s c o n b a se e n
in te rv a lo s fis io l g ic o s re d u c id o s es lle v a d a a c a b o s o b re
el tip o d e c a r g a q u e lle v a n . L o s a n io n e s tie n e n u n a c a r g a
to d o p o r lo s ri o n e s .
P R E G U N T A S
1. C u l e s el c a t i n in t r a c e l u la r p rin c ip a l?
DE
341
R E P A S O
7 . L a d if e re n c ia p rin c ip a l e n tr e u n m t o d o d e E S I d ir e c to
e in d ir e c to es:
a ) C a lc io .
b) M a g n e s io .
a) E l tip o d e m e m b r a n a q u e s e u sa .
c ) S o d io .
b ) Q u e lo s E S I d ir e c to s e m p le a n u n e le c tr o d o d e
d) P o ta s io .
r e f e re n c ia m ie n tr a s q u e lo s E S I in d ir e c t o s n o .
c ) L a m u e s t r a s e d ilu y e e n el m to d o i n d ir e c t o , n o el
2 . C u l e s el c a t i n e x t r a c e l u l a r p rin c ip a l?
m to d o d ir e c to .
a) C lo r u r o .
b ) S o d io .
d) L a s m u e s tr a s d e s a n g re c o m p le ta s e p u e d e n m e d ir
c o n el m t o d o d ir e c to y n o c o n el in d ir e c to .
c ) M a g n e s io .
d ) C a lc io .
8 . C u l m to d o d e a n lisis p r o p o r c io n a r lo s re s u lta d o s
d e e le c tr lito m s e x a c t o s si s e e m p le a u n a m u e s tr a
3 . L a o s m o la lid a d se p u e d e d e fin ir c o m o u n a m e d id a d e
m u y lip m ic a ?
la c o n c e n t r a c i n d e u n a d is o lu c i n c o n b a se en :
a ) E l E S I in d ir e c to .
a ) E l n m e r o d e p a r tc u la s i n ic a s p re s e n te s .
b) E l E S I d ir e c to .
b) E l n m e r o y ta m a o d e p a r tc u la s d is u e lta s .
c ) L a f o to m e tr a d e e m is i n d e flam a.
c ) E l n m e r o d e p a r tc u la s d isu e lta s.
d) L a a b s o r c i n a t m ic a .
di) D e n s id a d d e las p a r tc u la s d is u e lta s .

4 . L a h ip o n a tr e m ia p u e d e s e r c a u s a d a p o r c a d a u n a d e
9 . L a c a u s a m s f r e c u e n te d e h ip e rm a g n e s e m ia s e d e b e
a:
la s s ig u ie n te s c o n d ic io n e s E X C E P T O :
a) In g e s ti n in c r e m e n ta d a .
a ) H ip o m a g n e s e m ia .
b ) H ip o a ld o s te r o n is m o .
b) D e fic ie n c ia d e a ld o s te ro n a .
c ) A c id o s is .
c ) V m ito p r o lo n g a d o y d ia rre a .
d) I n s u fic ie n c ia re n a l.
d) In s u fic ie n c ia re n a l a g u d a o c r n i c a .
5 . L a h ip o p o ta s e m ia p u e d e s e r c a u s a d a p o r c a d a u n a d e
a) A c id o s is .
b) V m ito p ro lo n g a d o y d ia rre a .
c ) H ip o m a g n e s e m ia .
d) H ip o a ld o s te r o n is m o .
10.
U na
m u e stra
h e m o liz a d a
ca u sa r
c o n c e n tra c io n e s
in c r e m e n ta d a s falsas d e lo s ig u ie n te E X C E P T O :
a) P o ta s io .
b) S o d io .
c ) F o s f a to .
d) M a g n e s io .
6 . L a h ip e rp o ta s e m ia p u e d e s e r c a u s a d a p o r c a d a u n a d e
a) In s u fic ie n c ia re n a l a g u d a o c r n i c a .
b) H ip o a ld o s te r o n is m o .
c ) A lc a lo s is .
d ) H e m o lis is d e m u e s tr a .
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Gases en la sangre, pH, y

sistemas amortiguadores
Sharon S. Ehrmeyer, Ronald H. Laessig
y John J. Ancy
C O N T E N I D O
AMORTIGUADORA
EQUILIBRIO ACIDOBASE
Mantenim iento del H+
Sistemas amortiguadores: regulacin del H+
Regulacin del equilibrio acidobase: pulmones
y riones
VALORACIN DE LA HOMEOSTASIS ACIDOBASE
El sistema am ortiguador de bicarbonato y la
ecuacin de Henderson-Hasselbalch
Trastornos acidobase: acidosis y alcalosis
INTERCAMBIO DE OXGENO Y GAS
Oxgeno y bixido de carbono
Transporte de oxgeno
estado de oxigenacin del paciente
Disociacin hemoglobina-oxgeno
MEDICIN
Determinacin espectrofotomtrica (cooxmetro)
de la saturacin del oxgeno
D E L
C A P T U L O
A nalizadores de gas en la sangre: pH, PC02y P02
Medicin de PO-,
Mediciones de pH y P C 0 2
Tipos de sensores electroqumicos
Sensores pticos
Calibracin
Parmetros calculados
Correccin de la temperatura
ASEGURAMIENTO DE LA CALIDAD
Consideraciones preanalticas
Evaluaciones analticas: control de calidad y prueba
de eficiencia
Interpretacin de los resultados
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
O B J E T I V O S
podr:
Describir los principios que participan en la medicin
de pH, PC02, P02 y las especies de hemoglobina.
Delinear la interrelacin de los mecanismos de
amortiguacin del bicarbonato, el cido carbnico,
y la hemoglobina.
Explicar el significado clnico de los siguientes par
metros en gas sanguneo y pH: pH, P C 0 2, P 0 2,
bicarbonato real, cido carbnico, exceso de
base, saturacin de oxgeno, oxihem oglobina
fraccional, capacidad de oxgeno ligado a la hem og
lobina, contenido de oxgeno y C 0 2 total.
Determ inar si los datos son normales o represen
tan acidosis o alcalosis respiratorias o metablicas
usando la ecuacin de Henderson-Hasselbalch
y los datos de gas en la sangre. Identificar si los
datos representan condiciones de compensacin o
descompensacin.
Identificar algunas causas comunes de la acidosis
y la alcalosis no respiratoria y respiratoria, y de
anorm alidades mixtas. Determ inar la manera en
que el cuerpo trata de compensar (rin y pulmo
nes) las diversas condiciones.
Describir el significado de la curva de disociacin

oxgeno-hemoglobina y el impacto de pH, 2,3difosfoglicerato (2,3-DPG), tem peratura, pH y PC 02,
sobre su forma y liberacin de 0 2 a los tejidos.
Discutir los problemas en la recoleccin y manejo
de muestras para el anlisis de pH y de gas en la
sangre, adems de las precauciones que se deben
tomar. Incluir en la discusin jeringas, anticoagu
lantes, mezcla, recubrimiento y m uestras capilares,
venosas y arteriales.
Describir mtodos de aseguramiento de la calidad,
incluido el control de calidad (controles lquidos
comerciales, tonometra, exmenes de competencia
y chequeos delta) para evaluar la calidad analtica.
Discutir las razones para posibles discrepancias,
entre los datos de saturacin de oxgeno calcu
lados por el analizador de gas en la sangre y los
medidos por el cooxmetro.
Calcular la presin parcial del P C 0 2 y el P 0 2 para
varios porcentajes de dixido de carbono y oxge
no. Al realizar estos clculos, tendr en cuenta la
presin baromtrica y la de vapor del agua.
343
344
___________________________________________ T R M I N O S
Acidemia
Acidosis
Alcalemia
Alcalosis
Compensacin
Error analtico
Error preanalitico
Exceso de base
C L A V E
f io 2
Oxihem oglobina
fraccional
Saturacin de oxgeno
Hiperventilacin
Hipoventilacin
Hipoxemia
h 2c o
U n a s p e c to im p o r t a n t e d e la b io q u m ic a c ln ic a es la in f o r
m a c i n s o b re el e q u ilib rio a c id o b a s e y la h o m e o s ta s is d e
' H C 0 3- + H +
c id o c a r b n ic o
B ic a r b o n a to
(Ec. 14-1)
g a s e n la s a n g re d e l p a c ie n te . E s to s d a to s s u e le n u s a rs e
p a ra e v a lu a r a p a c ie n te s e n s itu a c io n e s q u e a m e n a z a n su
E l v a lo r d e r e f e r e n c ia p a ra e l p H d e l p la s m a s a n g u n e o
v id a . D e b id o a q u e lo s p a r m e tr o s d e p ru e b a e s t n in te -
e s 7 . 4 0 . W e is b e r g c i ta u n e je m p lo p a r a d e m o s t r a r la e f e c
r r e l a c io n a d o s , s to s se u s a n p a ra re a liz a r c u a d r o s , q u e
tiv id a d d e la s s o l u c i o n e s a m o r ti g u a d o r a s s a n g u n e a s .1 Si
f r e c u e n te m e n te s e c o m p le m e n ta n
el p H d e 1 0 0 m i d e a g u a d e s tila d a es 7 . 3 5 y s e a g r e g a u n a
co n
p a r m e tro s ca l
c u la d o s . Si s e to m a s lo u n re s u lta d o d e p r u e b a , p u e d e n
g o ta d e 0 . 0 5 N d e H C 1, el p H c a m b i a r a 7 . 0 0 . P a r a c a m
e n c o n t r a r s e r e s u lta d o s e n g a o s o s .
b ia r 1 0 0 m i d e s a n g r e n o r m a l d e u n p H d e 7 . 3 5 a u n o d e
E n e s te c a p tu lo se a n a liz a el in te r c a m b io d e lo s g a s e s ,
7 .0 0 ,
s o n n e c e s a r i o s c a s i 2 5 m i d e 0 . 0 5 N d e H C 1. C o n
d i x id o d e c a r b o n o y o x g e n o , j u n t o c o n lo s m e c a n is m o s
5 .5
L d e sa n g re en u n cu e rp o n o rm a l, se n e c e s ita n m s de
d e l c u e r p o p a ra m a n t e n e r el e q u ilib rio a c id o b a s e . T a m
1 3 0 0 m i d e H C 1 p a ra o b te n e r el m is m o c a m b io e n el p H .
b i n s e d e s c r ib e n la i n te r p r e ta c i n d e lo s d a to s , a p a r t ir d e
la m e d i c i n d e l p H y o tr o s p a r m e t r o s d e g a s e n la s a n g re ;
EQUILIBRIO ACIDO BASE
la s t c n i c a s y la i n s t r u m e n t a c i n u s a d a s e n e s ta s m e d i
c i o n e s ta m b i n s o n d e s c rita s . Se t r a ta n las c o n s id e r a c i o
n e s p r e a n a ltic a s ( r e c o l e c c i n y m a n e jo d e m u e s t r a s ) q u e
a f e c ta n c o n s id e r a b le m e n te la c a lid a d d e lo s r e s u lta d o s d e
la p ru e b a . T a m b i n s e p r e s e n ta n lo s m to d o s d e a s e g u r a
m ie n to d e la c a lid a d p a ra el a n lis is d e g a s e n la s a n g re .
M antenim iento del H+

L a c o n c e n t r a c i n n o r m a l d e H + e n el flu id o c o r p o r a l e x t r a c e lu la r es d e 3 6 a 4 4 n m o l/L (p H d e 7 .3 4 a 7 . 4 4 ) ; sin e m b a r
g o , a tra v s d el m e ta b o lis m o , el c u e r p o p r o d u c e c a n tid a d e s
m s g ra n d e s d e H +. M e d ia n te u n m e c a n is m o fin o q u e
in c lu y e a lo s p u lm o n e s y lo s r i o n e s , el c u e r p o c o n tr o l a y

AM O RTIGU AD O RA
e x c r e ta H + p a ra m a n t e n e r la h o m e o s ta s is d el p H . C u a lq u ie r
v a lo r d e H + fu e ra d el in te rv a lo p u e d e c a u s a r a lte r a c io n e s e n
el eq u ilib rio d e las r e a c c io n e s q u m ic a s d e n tro d e la c lu la
U n a d is c u s i n d e l e q u ilib rio a c id o b a s e r e q u ie r e u n a re v i
s i n d e v a r io s c o n c e p t o s b s ic o s : c id o , b a s e , d is o lu c i n
a m o r ti g u a d o r a , p H y p K , a d e m s d e lo s p r in c ip io s d el
e q u ilib rio y la le y d e a c c i n d e m a s a s .
U n cido e s u n a s u s ta n c ia q u e p u e d e c e d e r u n io n h id r
y a fe c ta r m u c h o s d e lo s p ro c e s o s m e ta b lic o s d el c u e r p o , y
p u e d e o c a s io n a r a lte r a c io n e s d e la c o n c ie n c i a , irrita b ilid a d
n e u r o m u s c u la r , te ta n ia , c o m a y m u e rte .
L a e s c a la d el p H lo g a r tm ic o e x p r e s a la c o n c e n t r a c i n
d e H + ( c es la c o n c e n t r a c i n ) :
g e n o (H +) o u n o h id r o n io c u a n d o se d is u e lv e e n a g u a . U n a
base e s u n a s u s ta n c ia q u e p u e d e c e d e r io n e s h id r o x ilo s
(O H " ). L a s fu e rz a s re la tiv a s d e c id o s y b a s e s , su c a p a c i
pH = lo g
cH
= - lo g cH +
(Ec. 14-2)
d a d p a ra d is o c ia r s e e n a g u a , s e r e p r e s e n ta n m e d ia n te su
c o n s ta n te d e d is o c ia c i n (o v a lo r K , c o n s ta n te d e io n iz a
E l v a lo r d e re f e re n c ia p a ra el p H d e la s a n g re a rte r ia l es
c i n ) . L o s c u a d r o s s e e n c u e n tr a n e n c a s i c u a lq u ie r lib ro
7 . 4 0 y es e q u iv a le n te a u n a c o n c e n t r a c i n H + d e 4 0 n m o l/
d e b io q u m ic a . E l p K , d e fin id o c o m o el lo g a r itm o n e g a tiv o
L . D e b id o a q u e el p H es el lo g a r itm o n e g a tiv o d e la c H +,
d e la c o n s ta n te d e io n iz a c i n , es ta m b i n el p H e n q u e las
u n in c r e m e n to e n la c o n c e n t r a c i n d e H + d is m in u y e el p H ,
f o r m a s p r o to n a d a y n o p r o to n a d a e s t n p re s e n te s e n c o n
m ie n tr a s q u e u n d e c r e m e n to lo a u m e n ta . U n p H p o r d e b a
c e n tr a c i o n e s ig u a le s . L o s c id o s fu e rte s tie n e n v a lo r e s d e
j o d e l r a n g o d e r e f e re n c ia ( < 7 . 3 4 ) im p lic a acidosis, m i e n
p K m e n o r e s d e 3 . 0 , m ie n tr a s q u e la s b a s e s fu e rte s tie n e n
tra s q u e u n p H p o r a rr ib a d el r a n g o d e re f e re n c ia ( > 7 . 4 4 )
v a lo r e s d e p K m a y o r e s d e 9 .0 . E n el c a s o d e lo s c id o s , el
es u n a alcalosis. T c n i c a m e n te , el su fijo -osis a lu d e a u n
a u m e n to d e l p H p o r a rr ib a d el p K o c a s io n a q u e e l c id o se
p r o c e s o c o r p o r a l ; el su fijo -em ia , al e s ta d o c o r r e s p o n d ie n
d is o c ie y c e d a u n H +. E n el c a s o d e las b a s e s , la d is m in u
te e n la s a n g re (la -osis es la c a u s a d e la -em ia ).
c i n d e l p H p o r d e b a jo d el p K o c a s i o n a q u e la b a se lib e re
E l p H a rte r ia l es c o n tr o la d o p o r s is te m a s q u e re g u la n
O H ". V a ria s e s p e c ie s tie n e m s d e u n p K , lo q u e sig n ifica
la p r o d u c c i n y r e t e n c i n d e c id o s y b a s e s . E s to s i n c l u
q u e p u e d e n a c e p ta r o d o n a r m s d e u n H +.
y e n s o lu c io n e s a m o r tig u a d o r a s , el c e n tr o r e s p ir a to r io y lo s
U n a disolucin amortiguadora, la c o m b i n a c i n d e u n a
p u lm o n e s , y lo s r i o n e s .
b a se d b il o u n c id o d b il y s u s a l, es u n s is te m a q u e
re s is te lo s c a m b io s d e p H . L a e fic ie n c ia d e u n a d is o lu c i n
a m o r tig u a d o r a d e p e n d e d el p K d e l s is te m a a m o r tig u a d o r
Sistem as am ortiguadores: regulacin del H+
y d e l p H d e l m e d io e n q u e s e c o l o c a . E n el p la s m a , el s is te
L a p rim e ra ln ea d e d efen sa d el c u e rp o h u m a n o c o n tr a c a m
m a b i c a r b o n a t o - c i d o c a r b n ic o , q u e tie n e u n p K d e 6 .1 ,
b io s e x te r n o s e n la c o n c e n tr a c i n d e H + s o n lo s siste m a s
es u n o d e lo s p rin c ip a le s a m o r tig u a d o re s .
a m o rtig u a d o re s p re s e n te s en to d o s lo s flu id o s c o rp o ra le s .
CAPITULO 14 GASES EN LA SANGRE, pH, Y SISTEMAS AMORTIGUADORES
345
T o d as las s o lu c io n e s a m o r tig u a d o ra s e st n in te g ra d a s p o r
L o s p u lm o n e s y lo s r i o n e s j u e g a n p a p e le s im p o r t a n
u n c id o d b il, c o m o el c id o c a r b n ic o ( H ,C O ,), y su sal
te s e n la r e g u la c i n d el p H s a n g u n e o . L a i n te r r e la c i n d e
o b a se co n ju g a d a , el b ic a r b o n a to C H C O y ), p a ra el siste m a
lo s p u lm o n e s c o n lo s ri o n e s e n el m a n te n im ie n to d e l
a m o r tig u a d o r b ic a r b o n a to - c id o
p H s e d e s c rib e c o n la e c u a c i n d e H e n d e rs o n -H a s s e lb a l-
c a r b n ic o . E l H ,C O , es
u n c id o d b il p o rq u e n o se d iso cia p o r c o m p le to e n H + y
c h ( e c u a c i n 1 4 - 4 ) . E l n u m e r a d o r ( H C 0 3) re p r e s e n ta la
H C 0 3. ( E n c o n tr a s te , u n c id o fu e rte , c o m o el H C 1, se d iso
f u n c i n d el r i n , m ie n tr a s q u e el d e n o m in a d o r ( P C O
cia to ta lm e n te e n H + y C l en d is o lu c i n ). C u a n d o s e ag reg a
q u e re p r e s e n ta al H 2C 0 3) d e n o ta la f u n c i n p u lm o n a r. L o s
u n c id o al siste m a b ic a r b o n a to - c id o c a r b n ic o , el H C O y
p u lm o n e s re g u la n el p H a tra v s d e la r e t e n c i n o e lim i
p u e d e c o m b in a r s e c o n el H + d el c id o p a ra fo r m a r H 2C 0 3
n a c i n d e C O ,, c a m b ia n d o la p r o p o r c i n y el v o lu m e n d e
C u a n d o se a g re g a u n a b a se , el H ,C O , se c o m b in a c o n el g ru
v e n tila c i n . L o s r i o n e s re g u la n el p H e x c r e ta n d o c id o ,
p o O H p a ra f o r m a r H 20 y H C 0 3. E n a m b o s c a s o s , h a y u n a
p rin c ip a lm e n te el io n a m o n io , y r e c u p e r a n d o H C 0 3 d e l
v a ria c i n m s p e q u e a e n el p H d e la q u e se o b te n d ra al
filtra d o g lo m e ru la r .
a g re g a r el c id o o b a se a u n a d is o lu c i n n o a m o rtig u a d o ra .
A u n q u e el siste m a b ic a rb o n a to - c id o c a rb n ic o tien e u n a
ca p a cid a d d e a m o rtig u a c i n b aja, to d av a es u n a m o rtig u a
d o r im p o rta n te p o r tres ra z o n e s: a ) H 2C 0 3 se d iso cia e n C O z
Regulacin del equilibrio acidobase:

pulm ones y riones
y H , 0 , lib e ra n d o C 0 2, q u e es elim in ad o p o r los p u lm o n e s
E l d i x id o d e c a r b o n o , el p r o d u c t o fin al d e la m a y o r p a rte
y d e se ch a n d o E E c o m o a g u a; b) lo s ca m b io s en C 0 2 m o d i
d e lo s p r o c e s o s m e ta b lic o s a e r b ic o s , s e d ifu n d e d e fo r m a
fica n la tasa d e v e n tila ci n (re s p ir a c i n ); y c ) lo s ri o n e s
f c il fu e ra d el te jid o d o n d e s e p r o d u c e , h a c ia el p la s m a y
p u e d e n a lte ra r la c o n c e n tra c i n d e H C 0 3~. A d e m s, e ste sis
lo s g l b u lo s r o jo s d e lo s c a p ila re s c ir c u n d a n te s . E n e l p la s
te m a a m o rtig u a d o r c o n tra rre s ta in m e d ia ta m e n te lo s efecto s
m a , u n a c a n tid a d p e q u e a d e C O , s e d is u e lv e f s ic a m e n te
d e cid o s n o v o l tiles fijos (H +A ) lig an d o el io n h id r g e n o
o se c o m b in a c o n p ro te n a s p a ra f o r m a r c o m p u e s to s d e
d iso cia d o ( H 'A + I i C O , = H 2C 0 3 + A "). E l H 2C 0 3 re su lta n te
c a r b a m in o . C a s i to d o el C O , s e c o m b in a c o n H 20
se d iso cia , y el H + es n e u tra liz a d o p o r la c a p a cid a d a m o rti
f o r m a r H 2C 0 3, q u r p id o s e d is o c ia e n H + y H C 0 3 (fig .
p a ra
g u a d o ra d e la h e m o g lo b in a. E n la fig u ra 1 4 - 1 se m u e s tra la
1 4 - 1 ) . L a r e a c c i n es a c e le ra d a p o r la e n z im a a n h id r a s a
m u tu a re la ci n e n tre la h e m o g lo b in a d e lo s g l b u lo s ro jo s y
c a r b n ic a e n c o n t r a d a e n la m e m b r a n a d e lo s g l b u lo s
el H + d el siste m a a m o rtig u a d o r d e b ica rb o n a to .
ro jo s . L a d is o c ia c i n d e H , C 0 3 c a u s a q u e la c o n c e n t r a c i n
O tr a s s o lu c io n e s a m o r tig u a d o r a s ta m b i n s o n im p o r
ta n te s .
El
s is te m a
a m o r ti g u a d o r
de
fo sfa to
d e H C O ; s e i n c r e m e n te e n lo s g l b u lo s r o jo s y s e d ifu n d a
( H P 0 4-2
e n el p la s m a . P a ra m a n t e n e r e le c tr o n e u tr a lid a d (e l m is
- H , P 0 4) j u e g a u n p a p e l im p o r t a n t e e n el p la s m a y lo s
m o n m e r o d e io n e s c a r g a d o s p o s itiv a y n e g a tiv a m e n te
g l b u lo s r o jo s , y p a r tic ip a e n el in te r c a m b io d el io n d e
e n c a d a s itio d e la m e m b r a n a d e l g l b u lo r o j o ) , s e d ifu n d e
s o d io e n la o rin a p o r el H + filtra d o . L a p r o te n a d el p la s
c l o r u r o e n la c lu la . A e sto s e le c o n o c e c o m o cambio de
m a , p r in c ip a lm e n te lo s g r u p o s im id a z o l d e la h is tid in a ,
cloruro. L a s p r o te n a s y lo s a m o r tig u a d o r e s d el p la s m a se
ta m b i n f o r m a n u n s is te m a a m o r ti g u a d o r im p o r ta n te en
c o m b in a n c o n lo s H + p a ra m a n t e n e r u n p H e sta b le .
e l p la s m a . C a s i to d a s las p ro te n a s c ir c u la n te s tie n e n u n a
c a r g a n e g a tiv a n e ta y s o n c a p a c e s d e e n la z a r s e c o n H +.
E n lo s p u l m o n e s , el p r o c e s o se in v ie rte . E l 0 2 in s p i
r a d o s e d ifu n d e d e lo s a lv o lo s a la s a n g r e y s e lig a a la
h e m o g lo b in a p a r a f o r m a r la o x ih e m o g l o b i n a ( 0 , H b ) . E l
H + q u e es t r a n s p o r ta d o p o r la h e m o g lo b in a ( r e d u c i d a )
d e n tr o d e la s a n g re v e n o s a es lib e ra d o p a r a c o m b i n a r s e
c o n el H C 0 3 p a r a f o r m a r H , C 0 3, q u e a s u v e z s e d is o
c i a e n H 20 y C 0 2. E l C 0 2 s e d ifu n d e e n lo s a lv o lo s y se
e lim in a a tr a v s d e la v e n tila c i n . E l e f e c to d e la i n t e r a c
c i n d e e s to s d o s s is te m a s d e a m o r ti g u a c i n es u n c a m
b io m n im o e n la c o n c e n t r a c i n d e H + e n tr e la c i r c u l a c i n
a r te r ia l y v e n o s a . C u a n d o lo s p u lm o n e s n o e lim in a n el
C 0 2 e n p r o p o r c i n a su p r o d u c c i n ( c o m o r e s u lta d o d e
v e n t i la c i n d is m in u id a o e n f e r m e d a d ) , s te s e a c u m u la
e n la s a n g r e , c a u s a n d o u n a u m e n to e n la c o n c e n t r a c i n
d e H +. P e ro si la e lim in a c i n d e C 0 2 es m s r p id a q u e
la p r o d u c c i n ( h i p e r v e n t i l a c i n ) , la c o n c e n t r a c i n d e H +
d is m in u ir . P o r t a n t o , la v e n t i la c i n a f e c ta el p H d e la
s a n g re . U n c a m b io e n la c o n c e n t r a c i n d e H + e n la s a n
g re q u e s e d e b a a d is tu r b io s n o r e s p i r a t o r i o s , o c a s i o n a r
q u e el c e n tr o r e s p ir a to r io r e s p o n d a a lte r a n d o la p r o p o r
c i n d e v e n tila ci n e n u n esfu erzo p o r re s ta u ra r el p H d e
la s a n g re a la n o r m a lid a d . L o s p u l m o n e s , e n c u e s ti n
d e seg u n d o s , ju n to c o n lo s siste m a s a m o rtig u a d o re s, p ro
FIGURA 14-1. Interrelacin de los sistemas amortiguadores de

bicarbonato y de hemoglobina.
p o r c i o n a n la p r i m e r a d e d e fe n s a c o n t r a lo s c a m b i o s e n el
e s ta d o a c id o b a s e .
346
L o s ri o n e s ta m b i n p u e d e n e x c r e t a r c a n tid a d e s v a r i a
V a rio s f a c to r e s a fe c ta n la re a b s o rc i n d e H C 0 3- C u a n d o
b le s d e c id o o b a s e , p o r lo q u e tie n e n u n p a p e l im p o r ta n te
el n iv e l d e H C 0 3- e n s a n g re o e n p la s m a es m s a lto q u e 2 6
e n la r e g u la c i n d e l e q u ilib rio a c id o b a s e . E l p a p e l p r i n c i
a 3 0 m m o l/L , el H C 0 3- d e b e s e r e x c r e ta d o . E s im p ro b a b le
p a l d e l r i n e n la e sta b ilid a d d e la h o m e o s ta s is a c id o b a
q u e el p la s m a e x c e d a u n v a lo r d e H C 0 3- d e 3 0 m m o l/L , a
se e s r e c u p e r a r el H C 0 3- d el filtra d o g lo m e ru la r . S in e sta
m e n o s q u e falle la c a p a c id a d e x c r e t o r i a ( c o m o c u a n d o h a y
r e c u p e r a c i n , la p rd id a d e H C O ,- e n la o rin a d a ra c o m o
in s u fic ie n c ia r e n a l ). S in e m b a rg o , u n a e x c e p c i n f r e c u e n
r e s u lta d o u n a a c id e z e x c e s iv a e n la s a n g re . E l s itio p r in
te es la r e t e n c i n c o m p e n s a to r ia d e H C 0 3- p o r hipercarbia
cip a l e n la r e c u p e r a c i n d el H C 0 3 es el t b u lo p r o x im a l
c r n i c a c o m o s e h a o b s e rv a d o c o n la e n fe rm e d a d p u l m o
(fig . 1 4 - 2 ) . E l filtra d o g lo m e r u la r c o n ti e n e el m is m o n iv e l
n a r cr n ic a .
d e H C 0 3 q u e el p la s m a . E s te p r o c e s o n o es u n tr a n s p o r te
E l n iv e l d e H C 0 3- p u e d e a u m e n ta r s i u n a c a n tid a d
d ir e c to d e HCC>3- a tra v s d e la m e m b r a n a tu b u la r e n la
e x c e s iv a d e l a c ta t o , a c e t a to , o H C 0 3- s e in t r o d u c e p o r v a
s a n g re . E n c a m b io , s e in te rc a m b ia el s o d io ( N a +) d el filtra
in tr a v e n o s a . T a m b i n p u e d e a u m e n ta r si h a y u n a p rd id a
d o g lo m e r u la r p o r el H + en la c lu la tu b u la r. E l H + s e c o m
e x c e s i v a d e c l o r u r o s in re e m p la z o ( c o m o c u a n d o s e s u d a ,
b in a c o n el H C 0 3~ e n el filtra d o p a r a f o r m a r H 2C 0 3 q u e se
v o m ita o s e p ro lo n g a u n a s u c c i n n a s o g s tr ic a ) d e b id o a
c o n v ie r te e n EI20 y C 0 2 m e d ia n te la a n h id r a s a c a r b n ic a .
q u e el H C 0 3- s e r r e te n id o p o r el t b u lo p a r a c o n s e r v a r la
E l C 0 2 s e d ifu n d e f c ilm e n te e n el t b u lo y r e a c c io n a c o n
e le c tr o n e u tr a lid a d .
H 20
p a ra f o r m a r d e n u e v o H 2C 0 3 y lu e g o H C 0 3, q u e es
V a rio s f a c to r e s p u e d e n o c a s io n a r la d is m in u c i n d e lo s
r e a b s o rb id o e n la s a n g re j u n t o c o n el s o d io . E n c o n d i c io
n iv e le s d e H C 0 3- . C a si to d o s lo s d iu r tic o s , sin te n e r e n
n e s a lc a lo id e s , el r i n e x c r e ta H C 0 3- p a ra c o m p e n s a r la
c u e n t a el m e c a n is m o d e a c c i n , f a v o r e c e n la e x c r e c i n d e
e le v a c i n d e l p H s a n g u n e o . E l in te r c a m b io e n tr e el H + y
H C 0 3- . L a re a b s o rc i n re d u c id a d el H C 0 3- ta m b i n o c u r r e
e l N a + s u g ie r e , e n p a r te , p o r q u lo s m d ic o s s o lic ita n a n
en c o n d ic io n e s e n q u e h a y u n a p rd id a e x c e s iv a d e c a t i o
lisis q u m ic o s d e p H y g a se s s a n g u n e o s j u n t o s , a d e m s
n e s. E n t r a s to r n o s d el r i n ( c o m o n e fritis c r n i c a o in f e c
d e l d e e l e c tr li t o s ( N a +, K + y C l) , p a ra e v a lu a r al p a c ie n te .
c i o n e s ) , la r e a b s o r c i n d e H C 0 3- p u e d e v e rs e a fe c ta d a .
(L a absorcin o recuperacin s e re fie re al p r o c e s o d e re in t r o d u c i r la s a n g re . L a secrecin o excrecin p o r p a r te d e las

c lu la s tu b u la re s c o n c e n t r a o e lim in a s u s ta n c ia s d el filtra
d o . E s ta s r e a c c io n e s d e te r m in a n el pEI d e la o r in a , a d e m s
d e l d e la s a n g r e .)
B a jo c o n d i c io n e s n o r m a l e s , el c u e r p o p r o d u c e u n e x c e
so n e to (d e 5 0 a 1 0 0 m m o l/L ) d e c id o (H *) c a d a d a , el
VALORACIN DE LA HOM EOSTASIS

A CIDO BASE
El sistem a am ortiguador de bicarbonato y
la ecuacin de Henderson-Hasselbalch
c u a l d e b e s e r e x c r e ta d o p o r el r i n . D e b id o a q u e el m n i
A l e v a lu a r la h o m e o s ta s is a c id o b a s e , s e m id e n y c a lc u la n
m o d e p H e n la o rin a e s ca s i d e 4 . 5 , el r i n e x c r e t a p o c o s
lo s c o m p o n e n te s d el s is te m a a m o r tig u a d o r d e b ic a r b o n a
H + n o r e g u la d o re s . E l re s to d e lo s H + u r in a r io s s e c o m b i
to . D e lo s d a to s , p u e d e n h a c e rs e in fe re n c ia s p ro c e d e n te s
n a n c o n fo sfa to d ib s ic o ( H P 0 4=) y a m o n ia c o ( N H ) y s o n
d e o tr o s a m o r tig u a d o re s y d e lo s s is te m a s q u e re g u la n la
e x c r e ta d o s c o m o fo s fa to d ih id r g e n o (H 2P 0 4=) y a m o n io
p r o d u c c i n , r e t e n c i n y e x c r e c i n d e c id o s y b a se s. P a ra
(N H 4+) . L a c a n tid a d d e H P O +' d is p o n ib le p a ra c o m b in a r s e
el s is te m a a m o r tig u a d o r d e b ic a r b o n a to , el C 0 2 d is u e lto
c o n H + e s c o n s ta n te ; p o r ta n to , la e x c r e c i n d ia ria d e H +
( d C 0 2) e st e n e q u ilib rio c o n el C 0 2 g a s e o s o , q u e p u e d e
e n o r in a d e p e n d e e n g r a n p a rte d e la c a n tid a d fo r m a d a d e
e x p u ls a rs e p o r v a p u lm o n a r. P o r ta n to , el s is te m a a m o r
N H 4+. D e b id o a q u e la s c lu la s tu b u la re s re n a le s p u e d e n
tig u a d o r d e b ic a r b o n a to es c o n o c id o c o m o u n s is te m a
g e n e r a r N H 3 a p a r t ir d e la g lu ta m in a y o tr o s a m in o c id o s ,
la c o n c e n t r a c i n d e N H 3 p u e d e i n c r e m e n ta r s e c o m o r e s
abierto, y el d C 0 2 q u e es c o n tr o la d o p o r lo s p u lm o n e s ,
es el componente respiratorio. L o s p u lm o n e s p a rtic ip a n d e
p u e s ta a u n d e c r e m e n to e n el p H s a n g u n e o .
in m e d ia to e n la r e g u la c i n d el p H s a n g u n e o a tra v s d e la
U n h o m b r e d e 5 0 a o s lle g a a u rg e n c ia s d e s p u s d e
Preguntas
v o lv e r d e u n v ia je a l e x t r a n je r o . S u s s n to m a s in c lu y e n
d ia r re a p e r s is te n te ( p o r 3 d a s ) y r e s p i r a c i n r p id a
( ta q u i p n e a ) . L o s g a s e s e n la s a n g re tr a z a d o s s o n :
pH
= 96 mmHg
H C 0 3- = 7 m m o l/L
S02
2 . P o r q u e l n iv e l d e H C 0 3- es ta n b a jo ?
= 7 .2 1
P C 0 2 = 19 m m H g
P 02
1. C u l e s el e s ta d o a c id o b a s e d e l p a c ie n te ?
= 9 6 % (c a lc u la d o ) (r a n g o d e re fe re n c ia , > 9 5 % )
3 . P o r q u el p a c ie n te tie n e u n a r e s p ir a c i n r p id a ?
CAPTULO 14 GASES EN LA SANGRE, pH, Y SISTEMAS AMORTIGUADORES
Tbulo renal proximal y distal, ducto colector, o ambos
Clula
Vaso sanguneo
Luz
> 0 2 + sustratos - C 0 2 + HzO
O,
h 2o
;=
HgO T
...... ................ =
H20
PCO ,
CO ,
CO,
CO,
PCO,2>r
C-A
C 0 2 + H20 ^ = H 2C 03
H+ + HCO 3
-> Glutamina
Glutamina
Na+ + H CO
Na+
+ h p o 4-
cido glutmicoHCO3 + K+
Na+ <-----[A]
Na++ H C O j <-
, Glutaminasa
cido glutmico + NH3
K+
Na+
Na+ + HCO
NaHCOg
Na+
Na+ + CU
Na+
+S04
HCOg < -
Na+ + HCO,
H+ -------
H ,C O ,
co2 <
[B]
Na+ + HCOg
co2 <<-
co2+ h2o
NaHCOg < HCOg <-
Na+
+ HPO:
Na+
Na+ + H2P 0 4
[C]
Na++ HCOg
-Na+
2NaHC0 3 <
+SO ;
2HCOg
Na++ HCO;
2H+
2NH,
-Na+
> 2H+
-> 2NH 3
NH,
+ SO ;
NH.
[D]
Na+ + HCOg < -
NaHCOg <
HCOg < -
K+
5Na+ + 5HCO
Na++ CU
i
K+ + CU
C 0 2 + H20
Na+ + H2P 0 4
n h 4+
+ SO 7
NH4+
K+ + CU
FIGURA 14-2.
Reabsorcin del bicarbonato por parte de la clula tubular proximal. CA, anhidrasa carbnica.
347
348
PARTE I I I I CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
h ip o v e n tila c i n o h ip e rv e n tila c i n . P o r lo g e n e r a l, lo s
CUADRO 14-1. RANGO DE REFERENCIA
r i o n e s , lo s c o m p o n e n te s m e ta b lic o s y n o r e s p ira to rio s ,
EN LA SANGRE ARTERIAL A 3 7 C
c o n tr o l a n la c o n c e n t r a c i n d e b ic a r b o n a to .
L a ecuacin de Henderson-Hasselbalch e x p r e s a la r e la
p H = p K '+ log
pH
PC02 (mmHg))
c i n a c id o b a s e e n u n a f r m u la m a te m tic a :
HC03- (mmol/L)
cA
(Ec. 14-3)
cH A
d o n d e A~ = r e c e p t o r d el p r o t n (p . e j., H C 0 3- ) , H A =
Contenido total de C02 (mmol/L)

P02 (mmol/L)
d o n a d o r d e l p r o t n , o c id o d b il ( c o m o H 2C 0 3) , y el p K
so2 (%)
= p H e n q u e h a y c o n c e n tr a c i n ig u al d e las esp e cie s p r o to
Q2Hb (%)
DE
GAS
7.35-7.45
35-45
22-26
23-27
80-110
>95
>95
n a d a y n o p ro to n a d a . C o n o c ie n d o c u a lq u ie r a d e la s tre s
v a ria b le s s e c o n s ig u e c a l c u l a r la c u a r ta .
E n p la s m a y a te m p e r a tu r a c o r p o r a l ( 3 7 C ) , el p K 'd e l
s is te m a a m o r tig u a d o r d e b ic a r b o n a to es 6 .1 . E l e q u ilib rio
A l a g re g a r el lo g a r itm o d e 2 0 ( 1 . 3 ) al p K ' d el s is te m a d el
e n tr e H ,C O , y C 0 2 e n p la s m a es c a s i 1 :8 0 0 . L a c o n c e n t r a
b ic a r b o n a to s e p r o d u c e u n p H n o r m a l d e 7 .4 0 ( 7 . 4 0 = 6 .1
c i n d e H 2C Q 3 e s p ro p o r c io n a l a la p re s i n p a rc ia l e je rc id a
+ 1 .3 ) .
p o r el C 0 2 d is u e lto . E n p la sm a a lo s 3 7 C , el v a lo r p a ra la
c o m b in a c i n d e la c o n s ta n te d e so lu b ilid ad p a ra el P C O , y
Trastornos acidobase: acidosis y aicalosis
el fa c to r p a ra c o n v e r tir m m H g a m ilim o le s p o r el litro es

d e 0 . 0 3 0 7 m m o l L _1 m m H g -1. L a te m p e ra tu ra y el so lven te
L o s tra s to rn o s a c id o b a s e d e la a c id o s is y la a ic a lo s is s o n
a fe cta n la co n sta n te . Si c u a lq u ie ra d e s to s c a m b ia , la c o n s
re s u lta d o d e d iv e rs a s c o n d ic io n e s p a to l g ic a s . C u a n d o el
ta n te d e s o lu b ilid a d ta m b i n c a m b ia r . T a n to el p H c o m o
p H sa n g u n e o es m e n o r q u e el ra n g o d e re fe re n c ia , se le
el P C 0 2 se m id e n e n el a n lisis d e g a s s a n g u n e o , y el p K es
d e n o m in a acidemia, q u e e x p re s a e x c e s o d e c id o o c o n c e n
u n a c o n s ta n te ; p o r ta n to , es p o s ib le c a lc u la r H C 0 3- :
t r a c i n d e H +. A u n p H m a y o r q u e el ra n g o d e re fe re n c ia
se le d e n o m in a alcaletna, o e x c e s o d e b a se . A u n tra s to r
cH C C L
p H = p K '+ log
(Ec. 14-4)
0 .0 3 1 X P C O ,
n o c a u s a d o p o r la d is fu n c i n v e n tila to ria (u n c a m b io e n el
P C 0 2, el c o m p o n e n te re s p ira to rio ) se le d e n o m in a acidosis
respiratoria primaria o aicalosis. A u n tra s to rn o q u e re s u lta

E n c o n d i c io n e s d e s a lu d , c u a n d o lo s r i o n e s y p u l
d e u n c a m b io en el n iv e l d el b ic a r b o n a to ( u n a fu n c i n re n a l
m o n e s e s t n f u n c io n a n d o d e m a n e r a a p r o p ia d a , es p o s i
o m e ta b lic a ) s e le d e n o m in a trastorno fio respiratorio (meta

blico). L a m e z c la d e tra s to rn o s re s p ira to rio s y n o r e s p ira to
b le m a n t e n e r u n a p r o p o r c i n d e 2 0 :1 d e H C 0 3- a H 2C 0 3
( p r o d u c ie n d o u n p H d e 7 . 4 0 ) . E s to s e ilu s tr a s u s titu y e n d o
rio s en o c a s io n e s s u rg e d e m s d e u n p r o c e s o p a to l g ic o y
v a lo r e s n o r m a le s ( c u a d r o 1 4 - 1 ) p a ra H C 0 3- y P C O , e n la
re p re s e n ta la m s s e ria d e las c o n d ic io n e s m d ic a s , p o rq u e
e c u a c i n a n te r io r :
la c o m p e n s a c i n p a ra el d e so rd e n p rim a r io e st fallan d o .
D eb id o a q u e las activ id a d e s ce lu la re s y m e ta b lic a s d el
2 4 m m o l/L
c u e rp o s o n d e p e n d ie n te s d el p H , el c u e rp o tra ta d e re s ta u ra r
( 0 .0 3 1 m m o l/L - m m H g ) X 4 0 m m H g
la h o m e o s ta s is a cid o b a se siem p re q u e o c u r r e u n d eseq u ili

b rio . A esta a c c i n d el c u e rp o se le d e n o m in a compensacin:
= 24 ^ 2 0
1.2 ~
(Ec. 14-5)
el c u e rp o lo g ra e sto a lte ra n d o el fa c to r n o a fe c ta d o e n p rim e r

t rm in o p o r el p ro c e s o p a to l g ic o . P o r e je m p lo , si el d e s-
U n a m u je r d e 8 0 a o s s e c a y e n el h ie lo y s e f r a c t u
Preguntas
r el f m u r. D e s p u s d e v a ria s h o r a s , c u a n d o lle g a
u rg e n c ia s , e s ta b a a n s io s a , ja d e a b a y se q u e ja b a d e fu e rte
1. C u l es el e s ta d o a c id o b a s e d el p a c ie n te ?
d o l o r e n el p e c h o y d e q u e n o p o d a re s p ira r. Su p u lso
2 . P o r q u el n iv el d e H C 0 3- es tan b a jo ?
e ra r p id o (ta q u ic a r d ia ) al ig u al q u e su r it m o r e s p i r a t o
r io (ta q u i p n e a ) . Se o b tu v ie ro n lo s g a s e s en s a n g r e y se
e n c o n t r a r o n lo s s ig u ie n te s r e s u lta d o s :
pH
= 7 .3 1
P C 0 2 = 27 mmHg
P 02
= 62 mmHg
H C 0 3- = 1 2 m m o l/L
S02
= 7 8 % ( c a lc u la d o ) (ra n g o d e re fe re n c ia , > 9 5 % )
3 . Q u c a u s c ln ic a m e n te el d e se q u ilib rio a c id o b a s e ?
eq u ilib rio e s d e o rig e n n o r e s p ir a to r io , el c u e r p o lo c o m
349
c a u s a n d o h ip e rc a r b ia c r n i c a ( P C O , e le v a d o ). E n la b r o n -
p e n s a a lte r a n d o la v e n tila c i n . E n el c a s o d e lo s d is tu r b io s
c o n e u m o n a , el in te r c a m b io d e g a s e s s e im p id e d e b id o a
d e l c o m p o n e n t e r e s p ir a to r io , lo s ri o n e s c o m p e n s a n al
s e c r e c i o n e s , g l b u lo s b la n c o s , b a c te r ia s y fib rin a e n lo s
e x c r e t a r o a b s o rb e r d e f o r m a s e le c tiv a a n io n e s y c a tio n e s .
a lv o lo s . L a h ip o v e n tila c i n c a u s a d a p o r f r m a c o s c o m o
L o s p u lm o n e s p u e d e n c o m p e n s a r d e in m e d ia to , p e ro la
b a r b it r ic o s , m o r fin a o a l c o h o l a u m e n ta r lo s n iv e le s d e
re s p u e s ta e s a c o r t o p la z o y a m e n u d o in c o m p le ta . S in
P C 0 2 s a n g u n e o s , a d e m s d e la o b s tr u c c i n m e c n i c a o la
e m b a rg o , lo s ri o n e s s o n m s l e n to s p a r a re s p o n d e r ( 2 a
a s fix ia ( e s tr a n g u la c i n o a s p ir a c i n ) . L a r e d u c c i n e n el
4 d a s ) , p e ro la r e s p u e s ta es a la rg o p la z o y m s c o m p le ta .
r e n d im ie n to c a r d a c o , c o m o s e h a v is to e n la c a r d io p a ta
Compensado completamente im p lic a q u e el p H h a v u e lto al

r a n g o n o r m a l (s e h a r e s ta u r a d o el c o c i e n t e 2 0 : 1 ) ; compen
sado parcialmente im p lic a q u e el p H e s t c e r c a n o a lo n o r
lo s p u lm o n e s p a r a el in te rc a m b io d e g a s e s y, p o r lo ta n to ,
m a l. L a c o m p e n s a c i n p u e d e v o lv e r c o n x i to al c o c i e n t e
n o r m a l 2 0 : 1 , p e ro la a n o r m a lid a d p r im a r ia n o s e c o rr ig e .
c o n g e s tiv a , ta m b i n p r o d u c i r el e n v o d e m e n o s s a n g re a
u n P C 0 2 e le v a d o .
E n la a c id o s is r e s p ir a to r ia p r im a r ia , la c o m p e n s a c i n
o c u r r e m e d ia n te p r o c e s o s n o r e s p ir a to r io s . L o s r i o n e s
L a a c id o s is se p u e d e d e b e r a u n a a n o r m a lid a d ( m e t a b
a u m e n ta n la e x c r e c i n d e H + y la r e c u p e r a c i n d e H C O , .
l ic a ) n o re s p ir a to r ia p r im a r ia o a u n p r o b le m a r e s p ir a to r io
A u n q u e la c o m p e n s a c i n r e n a l c o m i e n z a d e in m e d ia to ,
p r im a r io . E n la a c id o s is n o re s p ir a to r ia p r im a r ia , h a y u n a
s e lle v a d a s a s e m a n a s p a r a q u e la c o m p e n s a c i n m x i
d is m in u c i n d e l b ic a r b o n a to ( < 2 4 m m o l /L ) , lo q u e lle v a a
m a o c u r r a . C u a n d o el H C O ,- e n la s a n g re a u m e n ta c o m o
u n d e c r e m e n to e n el p H c o m o re s u lta d o d e q u e la re la c i n
re s u lta d o d e la a c c i n d e lo s r i o n e s , s e a lte r a r el c o c i e n
e n tr e el c o m p o n e n t e n o r e s p ir a to r io y el r e s p ir a to r io e n la
te b a s e a c id o y el p H v o lv e r a la n o r m a lid a d .
e c u a c i n d e H e n d e r s o n -H a s s e lb a lc h es m e n o r d e 2 0 :1 :
L a alcalosis no respiratoria p r im a r ia es p r o d u c t o d e u n
a u m e n to e n el H C 0 3, c a u s a n d o u n a u m e n to e n e l c o m p o
ic H C O ,
pH c
N ( 0 .0 3 0 7 x P C 0 2 )
20
(Ec. 14-6)
n e n t e y u n a u m e n to e n el p H :
1
cH C O ,
p L
d o n d e N = el v a lo r n o r m a l y < in d ic a u n n iv el d ism in u id o .
N ( 0 .0 3 0 7 x P C O , )
La acidosis no respiratoria p u e d e se r ca u sa d a p o r la a d m i
20
(Ec. 14-8)
n is tra c i n d ire cta d e u n a s u sta n cia a c id o p ro d u c to ra , c o m o
E s ta c o n d i c i n es r e s u lta d o d e la a d m in is tr a c i n e x c e
el c lo ru ro d e a m o n io o el c lo ru ro d e c a lc io , o p o r e x ce siv a
siv a d e b ic a r b o n a to d e s o d io o a tra v s d e la in g e s ta d e
fo rm a c i n d e cid o s o rg n ico s c o m o se v e c o n la ce to a cid o sis
sa le s p r o d u c t o r a s d e b ic a r b o n a to , c o m o l a c ta t o d e s o d io ,
d ia b tica o la in a n ici n . E n la a c id o s is n o r e s p ir a to r ia ta m
c i tr a to , o a c e t a to . L a p rd id a e x c e s iv a d e c id o d e b id a a
b i n s e h a o b s e rv a d o u n a e x c r e c i n re d u c id a d e c id o s ,
v m i to , s u c c i n n a s o g s tr ic a o u s o p r o lo n g a d o d e d iu r ti
c o m o e n la a c id o s is tu b u la r r e n a l, y c o n p rd id a e x c e s i
c o s q u e a u m e n ta la e x c r e c i n re n a l d e H +, p u e d e p r o d u c i r
v a d e b ic a r b o n a to p o r d ia r re a o d re n a d o c o n u n a fstu la
u n a u m e n to e v id e n te d e H C 0 3. E l c u e r p o re s p o n d e d e p r i
b ilia r, p a n c r e ti c a o in te s tin a l.
m ie n d o e l c e n tr o r e s p ir a to r io . L a h ip o v e n tila c i n re s u l
E l c u e r p o c o m p e n s a la a c id o s is n o re s p ir a to r ia m e d ia n
t a n te a u m e n ta la r e t e n c i n d el C O ,.
te la hiperventilacin q u e es u n a u m e n to e n el g ra d o o la
L a a lc a lo s is respiratoria prim aria d e b id a a u n a ta sa
p ro fu n d id a d d e la r e s p ira c i n . A l e s p ir a r el C C ),, la p r o
a u m e n ta d a d e la v e n tila c i n a lv e o la r c a u s a la e lim in a c i n
p o r c i n b a s e a c id o v o lv e r a lo n o r m a l. L a c o m p e n s a c i n
e x c e s i v a d el C 0 2 p o r lo s p u lm o n e s :
s e c u n d a r ia o c u r r e c u a n d o el rg a n o o r ig in a l (lo s r i o
n e s , e n e s te c a s o ) e m p ie z a a c o r r e g ir la p r o p o r c i n r e t e
pl I c
n ie n d o b ic a r b o n a to s .
i ( 0 .0 3 0 7 x P C O , )
L a acidosis respiratoria p rim a ria es el re su lta d o d e u n a d is

m in u c i n e n la v e n tila ci n alv e o la r ( hipoventilacin) , c a u s a n
d o u n a e lim in a ci n d ism in u id a d e C 0 2 p o r lo s p u lm o n e s:
pHc
N cH C O ,
t ( 0 .0 3 0 7 x P C C L )
20
1
L a r e s p i r a c i n s e re g u la e n la m d u la d e l c e r e b r o . L o s
q u im io r r e c e p to r e s p re s e n te s e n el a rc d e la a o r ta y el s e n o
c a r o td e o r e s p o n d e n a lo s n iv e le s d e H + ( p H ) , O , y C O ,
e n la s a n g re y lq u id o c e r e b r o e s p in a l. H a y v a ria s s i tu a c i o
n e s , in c lu id a s m u c h a s e n fe rm e d a d e s p u lm o n a r e s , e n q u e
e l C O , n o s e e lim in a e fe c tiv a m e n te d e la s a n g re . E n c ie r to s
p a c ie n te s c o n e n fe rm e d a d p u l m o n a r o b s tr u c tiv a c r n i c a
( E P O C ) , p o r e je m p lo , c a m b io s d e s tr u c t i v o s e n la s v as
20
>
(Ec. 14-9)
E n t r e las c a u s a s d e la a lc a lo s is re s p ir a to r ia s e in c lu y e n
hipoxemia; e s tm u lo q u m ic o d e l c e n tr o r e s p ir a to r io p o r
f r m a c o s ,
(Ec. 14-7)
N cH C O ,
co m o
s a lic ila to s ; a u m e n to
e n la t e m p e r a t u
r a a m b ie n ta l; fieb re; h is te ria ( h i p e r v e n t il a c i n ) ; e m b o lia

p u l m o n a r ; y fib ro sis p u lm o n a r. L o s r i o n e s c o m p e n s a n
e x c r e ta n d o H C O y e n la o r in a y r e c u p e r a n d o H + p a ra la
s a n g re . E l tr a ta m ie n to p o p u la r p a r a la h ip e r v e n tila c i n
h is t r ic a ( r e s p ir a c i n d e n tro d e u n a b o ls a d e p a p e l ), s e
e x p lic a p o r s s o lo .
INTERCAM BIO DE OXGENO Y GAS

O xgeno y bixido de carbono
a re a s y la s p a re d e s a lv e o la re s in c r e m e n ta n el ta m a o d e
L a f u n c i n d el o x g e n o e n el m e ta b o lis m o es c r u c i a l p a ra
lo s e s p a c io s a re o s a lv e o la re s , c o n la r e d u c c i n r e s u lta n te
to d a la v id a . E n la m ito c o n d r i a d e la c lu la , lo s p a re s d e
d e l re a s u p e r fic ia l p u l m o n a r d is p o n ib le p a r a el in t e r c a m
e le c tr o n e s d e la o x id a c i n d el N A D H y F A D H 2 s e tra n s fie
b io d e g a s. C o m o r e s u lta d o , el C O , es re te n id o e n la s a n g re ,
r e n al o x g e n o m o le c u la r , lo q u e c a u s a la lib e r a c i n d e la
350
Se lle v a a u n e s tu d ia n te g r a d u a d o d e 2 4 a o s a u r g e n
Preguntas
c ia s e n e s ta d o c o m a t o s o , d e s p u s d e q u e s e le e n c o n
tr i n c o n s c i e n t e e n su c u a r to . S o b re su c a m a h a b a u n a
1. C u l e s el e s ta d o a c id o b a s e d e l p a c ie n te ?
b o te lla d e s e c o b a rb ita l. N o re s p o n d a a e s tm u lo s d o l o
2 . Q u c a u s la h ip o v e n tila c i n p ro fu n d a ?
r o s o s , su r e s p i r a c i n e ra a p e n a s p e rc e p tib le y su p u ls o
e r a d b il. Se o b tu v ie ro n lo s g a s e s e n s a n g re y a r r o ja r o n
3 . U n a v e z q u e el c o m p o n e n t e r e s p ir a to r io v u e lv a a la
n o r m a lid a d , c u l s e r e l e s ta d o a c id o b a s e e s p e ra d o
lo s r e s u lta d o s s ig u ie n te s :
d e l p a c ie n te ?
pH
= 7 .1 0
PCO ,
= 70 mmHg
PC ),
= 58 mmHg
H C 0 3" = 2 0 m m o l/L
G 2H b
= 8 0 % (r a n g o d e r e f e re n c ia , > 9 5 % )
e n e rg a u s a d a p a ra s in te tiz a r A T P a p a r t ir d e la fo s fo rila
t o n e s ta b le c e q u e la p r e s i n a tm o s f ric a to ta l es la s u m a d e
c i n d e ADP. A u n q u e la m e d id a d el 0 2 in t r a c e l u la r n o es
las p re s io n e s d e lo s g a s e s in d iv id u a le s . U n a a tm s f e ra e je r
fa c tib le c o n la te c n o lo g a a c t u a l , la e v a lu a c i n d el e s ta
c e 7 6 0 m m H g d e p r e s i n y se c o m p o n e d e O , ( 2 0 .9 3 % ) ,
d o d e o x g e n o d e l p a c ie n te es p o s ib le u s a n d o la p re s i n
C 0 2 ( 0 ,0 3 % ) , n it r g e n o ( 7 8 .1 % ) , y g a s e s in e r te s (a lr e d e
p a rc ia l d e o x g e n o (P O Q m e d id a c o n el p H y P C 2 e n el
d o r d e 1 % ). E l p o r c e n ta je d e c a d a g a s es ig u a l e n to d a s las
a n lis is d e g a s e n la sa n g re .
a ltitu d e s ; la p r e s i n p a rc ia l d e c a d a g a s e n la a tm s f e ra
P a ra la o x ig e n a c i n tis u la r a d e c u a d a , s o n n e c e s a r ia s
es ig u a l a la P B a u n a a ltitu d p a r t ic u l a r m a n te n ie n d o el
la s s ig u ie n te s s ie te c o n d ic io n e s : a) o x g e n o a tm o s f r ic o
p o r c e n ta je a p ro p ia d o p a ra c a d a g a s. L a p r e s i n d el v a p o r
d is p o n ib le , b ) v e n t i la c i n a d e c u a d a , c ) in te r c a m b io d e g a s
d e a g u a ( 4 7 m m H g a 3 7 C ) d eb e to m a r s e e n c u e n t a al c a l
e n tr e lo s p u lm o n e s y la s a n g re a r te r ia l, d) c a r g a d el 0 2 en
c u la r la p r e s i n p a rc ia l d e lo s g a s e s in d iv id u a le s (fig . 1 4 -
la h e m o g lo b in a , e) h e m o g lo b in a a d e c u a d a , f ) tr a n s p o r te
3 ) . E n el c u e r p o , e s to s g a s e s s ie m p re e s t n p o r c o m p le to
a d e c u a d o ( r i t m o c a r d a c o ) y g ) lib e r a c i n d e O , e n te jid o .
s a tu r a d o s c o n a g u a . P o r e je m p lo ,
C u a lq u ie r a l te r a c i n d e e s ta s c o n d ic io n e s p u e d e d a r lu g a r
a la m a la o x ig e n a c i n d e l te jid o .
P r e s i n p a rc ia l d el O , a n iv e l d el m a r ( e n el c u e r p o ) = ( 7 6 0
L a c a n tid a d d e 0 2 d is p o n ib le e n a ire a tm o s f r ic o d e p e n
m m H g - 4 7 m m H g ) X 2 0 .9 3 % - 1 4 9 m m H g (a 3 7 C )
d e d e la p r e s i n b a r o m tr ic a ( P B ). A n iv e l d el m a r , la P B es
7 6 0 m rn H g . ( E n el S is te m a I n te r n a c io n a l d e U n id a d e s , 1
P r e s i n p a rc ia l d el C 0 2 a n iv e l d e l m a r ( e n el c u e r p o ) =
m m H g = 0 . 1 3 3 k P a , d o n d e 1 P a = 1 N / m 2.) L a le y d e D al-
( 7 6 0 m m H g - 4 7 m m H g ) X 0 .0 3 % = 0 . 2 m m H g ( a 3 7 C )
Se a c e p t a u n h o m b r e h im a la y o d e 2 4 a o s e n u n a u n i
Preguntas
v e rs id a d e s ta d o u n id e n s e . A n te s d e s a lir d e su p a s , s e le
h iz o u n e x a m e n fsico e x te n s o q u e in c lu y v a rio s a n
lisis d e s a n g re . C u a n d o el p e rs o n a l m d i c o d e la u n iv e r
s id a d d e E s ta d o s U n id o s re v is s u e x p e d ie n te m d i c o ,
s e o b s e r v q u e to d o s lo s r e s u lta d o s d e la p ru e b a e ra n
1 . F u e v lid a la s u p o s ic i n in ic ia l d e u n a a c id o s is n o
re s p ira to ria ?
2 . C u l s e r a la m e jo r d e s c r ip c i n d e l d is tu r b io d e a c i
d ob ase?
n o r m a le s e x c e p t o el H C 0 3~, q u e e ra d e 1 5 m m o l/L ( r a n
g o d e r e f e re n c ia , 2 2 a 2 6 m m o l/L ) . E l H C O ," s e h iz o p o r
s e p a r a d o e n u n a m u e s tr a d e s u e r o . N o fu e p a r te d e u n
p a n e l d e g a s e n s a n g re . P a ra d e s c a r t a r la a c id o s is n o
r e s p ir a to r ia , e l m d ic o d e la u n iv e rs id a d s o lic it r e p e tir
el H C O g - . E l v a lo r re p e tid o fu e 2 4 m m o l/L .
3 . P o r q u , e n la r e p e tic i n d e la p ru e b a , el H C C Q
v o lv i a s e r n o r m a l?
351
M u c h o s f a c to r e s in flu y e n e n la c a n tid a d d e 0 2 q u e p a s a
d e lo s a lv o lo s a la s a n g re y d e s p u s al te jid o . E n t r e lo s
m s c o m u n e s e s t n :
Aire traqueal/bronquial
P02
149 mmHg
P C 0 2 0.2 mm Hg
L a d e s tr u c c i n d e lo s a lv o lo s . E l re a s u p e r fic ia l n o r
m a l d e lo s a lv o lo s es ta n g ra n d e c o m o u n a c a n c h a d e
te n is . C u a n d o el re a s u p e r fic ia l s e d e s tr u y e a u n v a lo r
c r t ic a m e n te b a jo d e b id o a e n fe rm e d a d e s c o m o e n fise
m a , 0 2 in s u fic ie n te p a s a r a la s a n g re .
Aire alveolar
PC2
100 mm Hg
P C 0 2 36 mm Hg
E d e m a p u lm o n a r. E l g a s se d ifu n d e d e lo s a lv o lo s a lo s
c a p ila re s a tra v s d e u n e s p a c io p e q u e o . C o n e l e d e
m a p u lm o n a r , lo s lq u id o s se filtr a n e n e s te e s p a c io ,
a u m e n ta n d o la d is ta n c ia e n tr e lo s a lv o lo s y las p a re d e s
c a p ila re s , c a u s a n d o u n a b a r r e r a p a r a la d ifu si n .
O b s t r u c c i n d e las v a s re s p ira to ria s . L a s v a s re s p ir a

to r ia s p u e d e n s e r o b s tr u id a s , e v ita n d o q u e el a ire d e la
a tm s f e r a e n tr e a lo s a lv o lo s . E l a s m a y la b ro n q u itis
s o n las c a u s a s m s c o m u n e s d e e s te p ro b le m a .
Circulacin arterial
P02
40 mm Hg
P C 0 2 46 mm Hg
(pH = 7,35)
circulacin
sistmica
n is tr o d e s a n g re al p u lm n es in a d e c u a d o , la c a n tid a d
Circulacin venosa
P02
90 mm Hg
P C 0 2 40 mm Hg
(pH = 7.40)
Superficie del tejido

P02
20 mm Hg
P C 0 2 60 mm Hg
FIGURA 14-3. Contenido de gas en pulmones y circulacin pulmo
nar y sistmica.
S u m in is tr o i n a d e c u a d o d e la s a n g re . C u a n d o el s u m i
d e O , q u e se in c o r p o r a a la s a n g re es s u f ic ie n te , p e ro
n o s e e s t lle v a n d o la s a n g re s u fic ie n te al te jid o d o n
d e es n e c e s a r ia . s ta p u e d e s e r la c o n s e c u e n c i a d e u n a
o b s tr u c c i n e n u n v a so s a n g u n e o p u l m o n a r (e m b o lia
p u l m o n a r ) , h ip e r te n s i n p u lm o n a r , o u n a c a r d io p a ta .
D ifu s i n d e C O , y 0 2. D e b id o a q u e el 0 2 s e d ifu n d e
2 0 v e c e s m s le n to q u e el C 0 2, es m s s e n s ib le a lo s
p ro b le m a s d e d ifu si n . L a s a lte r a c io n e s e s t r u c t u r a le s o
fis io l g ic a s d el c a u c e a lv e o la r-c a p ila r d e te r io r a n la c a p
tu r a d e O , c o n u n a a lte r a c i n m n im a d e la e x c r e c i n
d e C O ,. E s te tip o d e h ip o x e m i a s e tra ta p o r lo g e n e r a l
c o n 0 2 s u p le m e n ta r io . E s p o s ib le a u m e n ta r el p o r c e n
E l a ire e s in tr o d u c id o a lo s p u lm o n e s m e d ia n te la e x p a n
ta je d e O , d e m a n e r a t e m p o r a l c u a n d o se n e c e s it e ; sin
s i n d e la c a v id a d t o r c i c a , q u e c r e a u n g ra d ie n te te m p o r a l
e m b a rg o , las c o n c e n t r a c i o n e s d e O , d e 6 0 % o m s a lta s
d e p r e s i n n e g a tiv a , c a u s a n d o q u e el a ire s e in t r o d u z c a en
d e b e n u s a r s e c o n p r e c a u c i n p o r q u e p u e d e n s e r t x i
la s n u m e r o s a s r a m a s tra q u e a le s y lo s a lv o lo s . A l p rin c ip io
c a s p a ra lo s p u lm o n e s .
d e la in s p ir a c i n , e s ta s v a s a re a s to d a v a e s t n lle n a s d e
a ire (g a s ) r e te n id o d l a e s p ir a c i n p re v ia . E s te a ire , lla m a
d o aire del espacio muerto, d ilu y e el a ire r e c i n in s p ir a d o .
s t e , a d e m s d e s e r d ilu id o e n c i e r t o s e n tid o , s e c a lie n ta
L a h e m o g lo b in a t r a n s p o r ta c a s i to d o el O , d e la s a n g re
a 3 7 C y s e s a tu r a p o r c o m p l e to c o n el v a p o r d e a g u a .
a r te r ia l al te jid o . C a d a m o l c u la d e h e m o g lo b in a ( A ,) d e
E l P 0 2 e n lo s a lv o lo s p r o m e d ia c e r c a d e 1 1 0 m m H g en
u n a d u lto p u e d e c o m b in a r s e d e m a n e r a re v e r s ib le c o n u n
v e z d e l p o te n c ia l d e 1 5 0 m m H g ( e s p e r a d o sin la d ilu c i n
m x i m o d e c u a tr o m o l c u la s d e O ,. L a c a n tid a d re a l d e
d e l a ire d e l e s p a c io m u e r to y sin te n e r lo e n c u e n t a p a ra la
0 2 t r a n s p o r ta d o p o r la h e m o g lo b in a d e p e n d e d e la d is p o
p r e s i n d e v a p o r d el a g u a ). T res f a c to r e s m s in flu y e n e n
n ib ilid a d d e O ,; la c o n c e n t r a c i n y el tip o d e h e m o g lo
e l P O , d e lo s a lv o lo s : a) el p o r c e n ta je d el O , e n el a ire in s
b in a p re s e n te ; la p r e s e n c ia d e s u s ta n c ia s q u e in te rf ie r e n ,
p ir a d o p u e d e a u m e n ta r r e s p ira n d o m e z c la s d el g a s h a s ta
c o m o m o n x id o d e c a r b o n o ( C O ) ; el p H ; la te m p e r a tu r a
el 1 0 0 % d e O ,, y c u a n t o m s a lta se a la c o n c e n t r a c i n d e
d e la s a n g re ; y lo s n iv e le s d e P C 0 2 y d e 2 ,3 - D P G . C o n el
0 2 s u p le m e n ta r io in s p ir a d o , m s a lta s e r la f r a c c i n d el
a d e c u a d o O z a tm o s f r ic o y a lv e o la r d is p o n ib le , y c o n la
o x g e n o in s p ir a d o ( F i Q 2) ; b ) la c a n tid a d d e P C O , e n el aire
d ifu si n n o r m a l d el O , e n la s a n g re a r te r ia l, m s d e 9 5 %
e s p ir a d o d ilu y e el a ire in s p ir a d o d e m o d o q u e u n p a c ie n te
d e la h e m o g lo b in a f u n c io n a l (h e m o g lo b in a c a p a z d e
c o n m e ta b o lis m o in c r e m e n ta d o (p . e j., h ip e r te r m ia ) p u e
c o m b in a r s e d e m a n e r a re v e rs ib le c o n 0 2) s e c o m b in a c o n
d e p r o d u c i r m s C O ,q u e p u e d e s e r e lim in a d o , a u m e n ta n
O , Si s e i n c r e m e n ta la d is p o n ib ilid a d d e l 0 2 s a tu r a a n
d o el P C 0 2 e n la s a n g re d el g a s e s p ir a d o ; y c ) la p r o p o r c i n
m s la h e m o g lo b in a . Sin e m b a rg o , u n a v e z q u e la h e m o
d e l v o lu m e n d e a ire in s p ir a d o e n tr e el v o lu m e n d e a ire d el
g lo b in a se h a s a tu r a d o a 1 0 0 % , u n a u m e n to e n el 0 2 e n
e s p a c io m u e r t o . E l v o lu m e n d e e s p a c io m u e r t o ( e n la s v as
lo s a lv o lo s s lo s irv e p a ra i n c r e m e n ta r la c o n c e n t r a c i n
a re a s ) e s p o r lo g e n e r a l c o n s ta n te p o r q u e e st c o n tr o la d o
d el 0 2 d is u e lto ( d O ,) en la s a n g re a rte r ia l. E s to o fr e c e u n
p o r la a n a to m a ; la s p e r s o n a s c o n r e s p ir a c i n p o c o p r o
a u m e n to m n im o e n la lib e r a c i n d e o x g e n o . L a a d m in is
fu n d a tie n e m e n o s a ire f r e s c o e n tr a n d o e n lo s p u lm o n e s
t r a c i n p r o lo n g a d a d e a lta s c o n c e n t r a c i o n e s d e 0 2 p u e d e
q u e q u ie n e s re s p ir a n p ro fu n d o .
c a u s a r to x ic id a d p o r o x g e n o y, e n alg u n o s ca s o s , v e n tila c i n
352
PARTE II CORRELACIONES CLNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALITICOS
d is m in u id a q u e lle v a a la h ip e rc a r b ia . L a c a p a c id a d d e la
Oxihemoglobina fraccional (o porcentual) ( F O ,H b ) es la
h e m o g lo b in a d e tr a n s p o r ta r 0 2 p u e d e s e r a fe c ta d a d e f o r m a
p r o p o r c i n d e la c o n c e n t r a c i n d e o x ih e m o g lo b in a e n tr e
s ig n ific a tiv a p o r o tr a s m o l c u la s . P o r lo g e n e r a l la h e m o
la d e la h e m o g lo b in a t o ta l (c tH b ),
g lo b in a d e la s a n g re e s t p r e s e n te e n u n a d e e s ta s c u a tr o
c o n d ic io n e s :
1. O x ih e m o g lo b in a ( 0 2H b ), e n q u e el o x g e n o e s t c o m
b in a d o d e m a n e r a re v e rs ib le c o n la h e m o g lo b in a .
2 . D e s o x ih e m o g lo b in a
(H H b ;
h e m o g lo b in a
r e d u c id a ),
_
,
c O ,H b
c 0 2H b
F 0 2H b = ? ctH b
c O ,H b + cH H b + d ysH b
(Ec. 14-11)
d o n d e cd y sH b re p r e s e n ta d e riv a d o s d e la h e m o g lo b in a ,
c o m o C O H b , q u e n o p u e d e n u n ir s e d e m a n e r a re v e rsib le
q u e e s h e m o g lo b in a n o e n la z a d a al O , p e ro c a p a z d e
c o n el O ,, p e ro a n s o n la p a r te fija d e la m e d id a d e la
f o r m a r u n e n la c e c u a n d o el 0 2 e s t d isp o n ib le .
h e m o g lo b in a t o t a l .
3 . C a r b o x ih e m o g lo b in a
(C O H b ),
que
es h e m o g lo b in a
u n id a al C O . E l e n la c e e n tr e el C O y H b es re v e r s ib le ,
p e ro es c a s i 2 0 0 v e c e s m s fu e rte q u e el e n la c e e n tr e el
E s to s d o s t r m in o s , S O , y F O zH b , p u e d e n s e r c o n f u
s o s p o r q u e , e n la m a y o r a d e lo s in d iv id u o s s a n o s ( y a u n
in d iv id u o s c o n a lg u n o s e s ta d o s d e e n f e r m e d a d ), lo s v a lo
re s n u m r i c o s p a r a la S 0 2 e s t n c e r c a a lo s d e F 0 2H b . S in
O , y la H b .
e m b a rg o , lo s v a lo r e s p a r a F O ,H b y S 0 2 s e d e s v ia r n c u a n
4 . M e ta h e m o g lo b in a (M e tH b ), es la h e m o g lo b in a in c a p a z
d e e n la z a r s e a l 0 2 p o r q u e el h ie r r o ( F e ) e s t e n u n e s ta
d o m s o x id a d o q u e re d u c id o . L a e n z im a r e d u c ta s a d e
la h e m o g lo b in a , q u e s e e n c u e n tr a e n lo s g l b u lo s r o jo s ,
p u e d e r e d u c ir el F e 3+.
d o las d is h e m o g lo b in a s e s t n p r e s e n te s e i n c lu s o c u a n d o
el p a c ie n te es fu m a d o r, d e b id o al e n la c e p r e fe r e n te d e l C O
c o n la h e m o g lo b in a y a la p rd id a re s u lta n te d e h e m o g lo
b in a u n id a al O ,.
L a presin parcial del oxgeno disuelto en el plasma ( P O ,)
L o s e s p e c tr o f o t m e tr o s in d ic a d o s ( c o o x m e t r o s ) , q u e
s e d is c u te n m s a d e la n te en e ste c a p tu lo , s e u tiliz a n p a ra
d e te r m i n a r la s c o n c e n t r a c i o n e s re la tiv a s ( e n r e l a c i n c o n
la h e m o g lo b in a to ta l) d e c a d a u n o d e e s ta s fo r m a s d e la
h e m o g lo b in a .
es r e s p o n s a b le d e p a r te d e las r e s e rv a s d e 0 2 e n el c u e r p o .
U n a d u lto s a n o q u e re s p ir a a ire e n u n a h a b ita c i n te n d r
u n P O , d e 9 0 a 9 5 m m H g . E n el c a s o d el v o lu m e n d e s a n
g re d e u n a d u lto d e 5 L , s lo 1 3 .5 m i d e O , e s t a r n d is p o
n ib le s a p a r t ir d el P O , e n p la s m a , e n c o m p a r a c i n c o n m s
d e 1 0 0 0 m i d e O , t r a n s p o r ta d o c o m o 0 , H b .

estado de oxigenacin del paciente
L o s c u a tr o p a r m e t r o s q u e s u e le n u s a r s e p a r a e v a lu a r el
e s ta d o d e o x ig e n a c i n d el p a c ie n te s o n la s a t u r a c i n d e
o x g e n o ( S O ,) ; o x ih e m o g lo b in a f r a c c io n a l m e d id a (p o r
c e n tu a l) ( F 0 2H b ) ; te n d e n c ia s e n la s a t u r a c i n d e 0 2 e v a
lu a d o p o r v a t r a n s c u t n e a , v a lo r a c i n d e o x im e t r a d e
p u ls o ( S p 0 2) ; y la c a n tid a d d e 0 2 d is u e lto e n el p la s m a
( P O ,) .
L a saturacin del oxgeno ( S O ,) re p r e s e n ta el c o c i e n t e d e
O , q u e e s t u n id o a la p r o te n a t r a n s p o r ta d o r a , la h e m o
g lo b in a , c o m p a r a d a c o n la c a n tid a d to ta l d e h e m o g lo b in a
c a p a z d e u n ir s e al O ,.2
SO,
L a s m e d ic io n e s n o in v a s iv a s p a ra s e g u ir las te n d e n
c i a s e n la o x ig e n a c i n s e lo g r a n c o n la oximetra de pulso
( S p O ,) . E s to s d is p o s itiv o s p a s a n lu z d e d o s o m s lo n g i
t u d e s d e o n d a a tra v s d el te jid o d e lo s d e d o s d el p ie , o
d el o d o . E l o x m e t r o d e p u ls o d is tin g u e e n tr e la a b s o r
c i n d e la lu z c o m o r e s u lta d o d e la o x ih e m o g lo b in a y la
d io x ih e m o g lo b in a e n el c a u c e c a p ila r, y c a l c u l a la s a t u r a
c i n d e la o x ih e m o g lo b in a . D eb id o a q u e S p 0 2 n o m id e la
C O H b o a lg u n a s o tr a s d is h e m o g lo b in a s , s e s o b r e s tim a la
o x ig e n a c i n c u a n d o e s t n p re s e n te s u n a o m s . A d e m s ,
la e x a c t it u d d e la o x im e t r a d e p u ls o s e v e c o m p r o m e tid a
p o r m u c h o s f a c to r e s , in c lu id o el p u ls o d is m in u id o c o m o
re s u lta d o d e u n a m a la p e rfu s i n y d e a n e m ia g ra v e .
L a c a n tid a d m x im a d e O , q u e p u e d e s e r tra n s p o r ta d a
p o r la h e m o g lo b in a e n u n a c a n tid a d d a d a d e s a n g re es la
c 0 2Hb
-x lO O
(c C L H b + cH H b )
capacidad de oxigenacin de la hemoglobina (combinacin).

(Ec. 14-10)
E l s m b o lo c r e p re s e n ta la c o n c e n t r a c i n . E l s o ftw a re
E l p e s o m o le c u la r d el te tr m e r o d e h e m o g lo b in a es 6 4 . 4 5 8
g /m o l. U n m o l d e u n g a s p e rfe c to o c u p a 2 2 . 4 1 4 m i. P o r ta n
to , c a d a g ra m o d e h e m o g lo b in a tra n s p o r ta 1 .3 9 m i d e O ,:
2 2 . 4 1 4 m l/m o l4
------------------------- i = 1 .3 9 m l/g
6 4 .4 5 8 g /m o l
in c lu id o e n lo s i n s tr u m e n to s d e l g a s s a n g u n e o p u e d e c a l
c u l a r e l S O , a p a r t i r d e l P O ,, p H y t e m p e r a t u r a d e la
(Ec. 14-12)
m u e s t r a . S in e m b a r g o , e s t o s r e s u l t a d o s c a l c u l a d o s p u e
d e n d if e r i r d e f o r m a s ig n i f i c a t iv a d e l o s d e t e r m i n a d o s
C u a n d o la h e m o g lo b in a to ta l (tH b ) es 1 5 g /d l y la
p o r la m e d i c i n d i r e c t a d e b id o a la s u p o s i c i n d e q u e
h e m o g lo b in a e s t 1 0 0 % s a tu r a d a c o n 0 2, la c a p a c id a d d e
s lo la h e m o g lo b in a d e u n a d u lto e s t p r e s e n te y la c u r v a
O , es:
d e la d is o c i a c i n d e la o x ih e m o g lo b in a tie n e u n a f o r m a
y u n a l o c a l i z a c i n e s p e c f i c a s . E s t o s a l g o r i t m o s p a r a el
c l c u l o n o e x p l i c a n la s o tr a s f o r m a s d e la h e m o g l o b i n a ,
c o m o C O H b y M e tH b , q u e s o n i n c a p a c e s d e u n i r s e d e
1 5 g /lO O m l X 1 .3 9 m l/g
= 2 0 . 8 m i O 2/ 1 0 0 m i d e s a n g re
(Ec. 14-13)
m a n e r a r e v e r s i b l e al 0 2. D e b id o a l p o t e n c i a l p a r a g e n e
E l contenido de oxgeno es el O , to ta l e n s a n g re y es la
r a r la i n f o r m a c i n e r r n e a , el S 0 2 c a l c u l a d o n o s e d e b e
s u m a d el 0 2 c o m b in a d o c o n la h e m o g lo b in a ( 0 2H b ) y la
u t i l i z a r p a r a e v a lu a r e l e s t a d o d e o x i g e n a c i n .23
c a n tid a d d is u e lta e n el p la s m a ( P 0 2). (D e b id o a q u e P 0 2 y
CAPTULO 14 * GASES EN LA SANGRE, pH, Y SISTEMAS AMORTIGUADORES
353
P C O -, s o n s lo n d ic e s d e la e fic ie n c ia d e l in te rc a m b io d e
o x g e n o , a d e m s d e la afin id a d d e la h e m o g lo b in a p o r el
g a s e n lo s p u lm o n e s , n o re v e la n el contenido d e c u a lq u ie r
0 2 E n el te jid o c o n m e ta b o lis m o a c tiv o , las c o n d ic io n e s
g a s e n la s a n g r e .) P a ra c a d a m m H g d e P 0 2, 0 . 0 0 3 1 4 m l d e
e n el m i c r o a m b ie n te p r o m u e v e n la lib e r a c i n d e o x g e n o .
O z e s ta r n d is u e lto s e n 1 0 0 m l d e p la s m a a 3 7 C . P o r e je m
E l m e ta b o lis m o o x id a tiv o a u m e n ta la t e m p e r a tu r a , el H +,
p lo , si el P 0 2 es d e 1 0 0 m m H g , 0 .3 m l d e 0 2 e s ta r n d isu e l
el 0 2 y la s c o n c e n t r a c i o n e s d e 2 ,3 - D P G e n el te jid o , lo
to s e n c a d a 1 0 0 m l d e p la s m a s a n g u n e o . P o r lo g e n e ra l,
q u e d a lu g a r a u n c a m b io a la d e r e c h a d e la c u r v a d e la
la c a n tid a d d e 0 2 d is u e lto n o es c ln ic a m e n te sig n ifica tiv a .
d is o c ia c i n . E s ta afin id a d d is m in u id a d e la h e m o g lo b in a
S in e m b a rg o , c o n u n tH b b a jo o e n c o n d ic io n e s h ip e rb -
p o r el O., p r o m u e v e la lib e ra c i n d el o x g e n o al te jid o y
r ic a s , e s u n a fu e n te s ig n ifica tiv a d e 0 2 p a ra el te jid o . P o r
p e r m ite q u e lo s p a c ie n te s , a u n lo s q u e tie n e n n iv e le s b a jo s
lo g e n e r a l, d e 9 8 a 9 9 % d e la h e m o g lo b in a d isp o n ib le e st
d e P 0 2 y h e m o g lo b in a , se b e n e f ic ie n c o n el 0 2 lib e ra d o . E n
s a tu r a d a c o n e l 0 2. S u p o n ie n d o u n tH b d e 1 5 g /d l, el c o n te
l o s p u lm o n e s , la te m p e r a tu r a , el H +, el P C 0 2, y 2 ,3 - D P G
n id o d e 0 2 p o r c a d a 1 0 0 m l d e p la s m a s a n g u n e o s e ra
d is m in u y e n e n r e la c i n c o n lo s n iv e le s d el te jid o , d e s p la
z a n d o la c u r v a d e d is o c ia c i n d e o x g e n o d e f o r m a lig e ra a
0 . 3 m l + ( 2 0 . 8 m l X 0 . 9 7 ) = 2 0 .5 m l
(Ec. 14-14)
la iz q u ie rd a . E s to a u m e n ta el 0 2 c o m b in a d o c o n la h e m o
g lo b in a y m e j o r a la c a p tu r a d e 0 2. E l s u b p r o d u c to m e t a
b lic o , 2 ,3 - D P G , ta m b i n p a r tic ip a e n d o s a d a p ta c io n e s
Disociacin hem oglobina-oxgeno
s in r e la c i n a p a re n te c o n c o n d i c io n e s e n p o t e n c ia h ip x i-
A d e m s d e la v e n tila c i n a d e c u a d a y el in te r c a m b io d e g as
s e e n la z a n c o n el 2 ,3 - D P G , la d is o c i a c i n d e la o x ih e m o -
c o n la c i r c u l a c i n p u lm o n a r, el O , d e l g a s s e d e b e lib e ra r
g lo b in a c a m b ia a la d e r e c h a , c o n el a u m e n to d e la lib e ra
e n lo s te jid o s . L a h e m o g lo b in a t r a n s p o r ta el 0 2. E l a u m e n
c i n d e o x g e n o . M u c h o s p a c ie n te s c o n lig e r o s s n to m a s
to e n la c o n c e n t r a c i n d e H + y e n lo s n iv e le s d e P C 0 2 e n el
d e a n e m ia m u e s t r a n n iv e le s e le v a d o s d e 2 ,3 - D P G , lo q u e
te jid o d e b id o a l m e ta b o lis m o c e l u l a r c a m b ia la c o n f ig u r a
e x p lic a , e n p a r te , p o r q u p u e d e n f u n c io n a r lo s p a c ie n te s
c a s . C u a n d o las c a d e n a s |3 d e la m o l c u la d e h e m o g lo b in a
c i n m o l e c u la r d e O .H b , fa c ilita n d o la lib e r a c i n d e 0 2.
E l o x g e n o se d is o c ia d e la h e m o g lo b in a d e u n a d u lto
( A j) d e u n a m a n e r a c a r a c te r s ti c a . Si e s ta d is o c ia c i n se
c o n v a lo r e s e n e x t r e m o b a jo s d e h e m o g lo b in a . A d e m s ,
l o s n iv e le s d e 2 ,3 - D P G a u m e n ta n c o m o a d a p ta c i n a u n a
a ltitu d ele v a d a .
re p r e s e n ta g r f ic a m e n te (fig . 1 4 - 4 ) c o n P O z e n el eje x y
L a h e m o g lo b in a es u n a m o l c u la n o ta b le . Su e s t r u c t u r a
e l p o r c e n ta je d e S 0 2 e n el e je y , la c u r v a q u e re s u lta es
n i c a p e r m ite q u e a c t e c o m o a m o r ti g u a d o r a c id o b a s e y
s ig m o id e a , o c o n u n a lig e ra f o r m a d e S. L a h e m o g lo b in a
d e 0 2. C o m o la h e m o g lo b in a r e c o r r e el c u e r p o , s u e x p o
se s u je ta al 0 2 h a s ta q u e la te n s i n d e l 0 2 e n el te jid o se
s ic i n a v a r io s m ic r o a m b ie n te s p r o m u e v e la a s o c i a c i n y
r e d u c e a lr e d e d o r d e 6 0 m m H g . P o r d e b a jo d e e sta te n s i n ,
la d is o c ia c i n a p ro p ia d a s d e 0 2, C 0 2, y H +. E n te jid o , la
e l O , s e lib e ra r p id o . L a p o s ic i n d e la c u r v a d e la d is o
e x p o s ic i n a C 0 2 y I L llev a a u n a lib e r a c i n m e jo r a d a d e
c i a c i n d e l o x g e n o refleja la afinidad q u e la h e m o g lo b in a
o x g e n o (a m o r t i g u a c i n d e o x g e n o ) . E s ta lib e r a c i n d e l
tie n e p o r el O , y a fe c ta el r it m o d e e s ta d is o c ia c i n .
o x g e n o d e la h e m o g lo b in a a c e le r a la c a p tu r a d e C 0 2 y H +
L a a c tiv id a d d e l io n h id r g e n o , lo s n iv e le s d e P 0 2 y
p o r p a r te d e la h e m o g lo b in a ( a m o r t i g u a c i n a c id o b a s e ).
C O , la te m p e r a tu r a d el c u e r p o , y 2 ,3 - D P G p u e d e n a f e c
E n lo s p u lm o n e s , el m ic r o a m b ie n te p r o m u e v e la c a p tu r a
ta r la p o s ic i n y la fo r m a d e la c u r v a d e d is o c ia c i n d el
d e 0 2 y la lib e r a c i n d el C 0 2.
L as
d is h e m o g lo b in a s ,
com o
la
c a r b o x ih e m o g lo b in a
( C O H b ) o m e ta h e m o g lo b in a ( M e tH b ), ta m b i n a f e c ta n la
TPH (H+)
d is o c ia c i n d e la o x ih e m o g lo b in a . U n a e le v a c i n e n el C O
100
o c a s io n a d a p o r la e x p o s ic i n a l h u m o d e c ig a rr illo o al
m o n x id o d e c a r b o n o c a u s a q u e la c u r v a s e d e s p la c e a la
iz q u ie rd a . C u a n d o el p o r c e n ta je d e C O H b s e in c r e m e n ta ,
la f o r m a d e la c u r v a p ie rd e a lg u n a s d e s u s c a r a c te r s ti c a s
s ig m o id e a s y s e d e s p la z a a la iz q u ie r d a , d ific u lta n d o a n
C\l
O
CO
m s la lib e r a c i n d el 0 2 u n id o a la h e m o g lo b in a .
L a d is c u s i n a n te r io r s e re fie re a la h e m o g lo b in a d e u n
a d u lto n o r m a l ( A x) . E n p a c ie n te s c o n h e m o g lo b in o p a ta s
jQ
X
y e n r e c i n n a c id o s , el p a tr n d e la d is o c ia c i n p u e d e
d iferir. P o r e je m p lo , la h e m o g lo b in a fe ta l c a u s a u n d e s
p la z a m ie n to a la iz q u ie rd a , p e r o c o n p e q u e o c a m b io e n
la f o r m a s ig m o id e a .
MEDICIN
20
40
60
80
100
P O 2, mm Hg
FIGURA 14-4. Curvas de disociacin del oxigeno. La curva B es la
curva humana normal. Las curvas A y C son de la sangre con afinidad
incrementada y afinidad disminuida, respectivamente.
Determ inacin espectrofotom trica

(cooxm etro) de la saturacin del oxgeno
E l porcentaje real de la oxihemoglobina ( O zH b ) se d e te rm i
n a p o r e sp ectro fo to m etra u sa n d o u n co o x m e tro d ise a d o
354
p a ra m e d ir d e fo rm a d ire c ta las d iv e rs a s e sp e c ie s d e h e m o
S 0 2 s e r n o r m a l c o n u n v a lo r d e 0 , I I b s ig n ific a tiv a m e n te
g lo b in a .
d is m in u id o .
C ada
e sp e c ie
tien e u n a c u r v a d e a b s o rb e n c ia
c a r a c te r s tic a (fig . 1 4 - 5 ) . E l n m e ro d e e sp e c ie s d e h e m o
C o m o e n c u a lq u ie r m e d id a e s p e c tr o f o t o m t r i c a , e x i s
g lo b in a m e d id a s d e p e n d e r d el n m e ro y las lo n g itu d e s d e
te n fu e n te s d e e rr o r, in c lu id a s las fallas e n la c a lib r a c i n
o n d a e sp e cfica s in c o r p o ra d o s e n la in s tru m e n ta c i n . P o r
d e l in s t r u m e n t o y las s u s ta n c ia s q u e in te rf ie r e n e n el
e je m p lo , lo s s is te m a s d e in s tru m e n to s c o n d o s lo n g itu d e s
e s p e c tr o . L a p r e s e n c ia d e c u a lq u ie r s u s ta n c ia q u e a b s o rb e
d e o n d a s lo p u e d e n m e d ir d o s e sp e cie s d e h e m o g lo b in a
la lu z e n las lo n g itu d e s d e o n d a u s a d a s e n la m e d ic i n
( 0 2H b y H H b ), q u e s e e x p re s a n c o m o u n a fr a c c i n o p o r
d e c u a lq u ie r p ig m e n to d e la h e m o g lo b in a p u e d e s e r u n a
c e n ta je d e la h e m o g lo b in a to tal.
fu e n te d e e rr o r. D e b e n c o n s u l ta r s e las e s p e c if ic a c io n e s d e
L o s i n s t r u m e n t o s , c o m o m n im o , d e b e n te n e r c u a tr o
in s t r u m e n t o s p a r a in te rf e re n c ia s e s p e c fic a s .
lo n g itu d e s d e o n d a p a ra las m e d ic io n e s d e H H b , O zH b y
D eb id o a q u e el p rin c ip a l o b je tiv o p a ra d e te r m in a r O zH b
la s d o s d is h e m o g lo b in a s m s c o m u n e s , C O H b y M e tH b .
es e v a lu a r el tra n s p o r te d e o x g e n o d e sd e lo s p u lm o n e s , es
L o s i n s t r u m e n t o s c o n m s d e c u a tr o lo n g itu d e s d e o n d a
m e jo r e sta b iliz a r el e sta d o d e la v e n tila c i n d el p a c ie n te
p u e d e n r e c o n o c e r tin ta s y p ig m e n to s , tu r b ie d a d , o tr a s
a n te s d e to m a r la m u e s tr a d e sa n g re . D e sp u s d e lo s c a m b io s
e s p e c ie s d e la h e m o g lo b in a y p r o te n a s a n o r m a le s . L o s
e n el O , s u p le m e n ta r io o la v e n tila c i n m e c n ic a d e b e d a rse
m i c r o p r o c e s a d o r e s c o n tr o l a n la s e c u e n c i a d e m ltip le s
u n p e ro d o d e e sp e ra a p ro p ia d o a n te s d e v o lv e r a t o m a r la
lo n g itu d e s d e o n d a d e la lu z a tra v s d e la m u e s tr a y a p li
m u e s tra . T o d as las m u e s tra s d e s a n g re d e b e n to m a rs e b a jo
c a n la s e c u a c io n e s d e m a tr iz n e c e s a r ia s d e s p u s d e q u e
c o n d ic io n e s a n a e ro b ia s y m e z c la r s e d e in m e d ia to c o n h e p a
s e h a n h e c h o la s le c tu r a s d e a b s o rb e n c ia p a r a c a l c u l a r el
rin a u o tr o a n tic o a g u la n te a p ro p ia d o . Si el an lisis d e gas

e n la s a n g re n o s e re a liz a e n la m is m a m u e s tr a , p u e d e u s a r
p o r c e n ta je d e la e s p e c ie d e h e m o g lo b in a :
se c id o e tile n d ia m in o te tr a a c tic o (E D T A ) c o m o a n tic o a
0 ,2H B = a1,A1, +2 a ,A , 2 + ... + a A

n n
g u la n te . T o d as las m u e s tra s se d e b e n a n a liz a r r p id o p a ra
H H b = b.A,
+ b2,A ,2 + ... + b nA n
1 1
e v ita r c a m b io s e n la s a tu r a c i n c o m o re s u lta d o d el u s o d e
C O H b = c.A
, + c 2,A 2, + ... + c nA n
1 1
o x g e n o p o r p a rte d e las c lu la s m e ta b o liz a n te s .2,4
M e tH b = d.A,
+ d2,A ,2 + ... + d A
1 1
n n
(Ec. 14-15)
d o n d e a v a N, bN, e t c ., s o n c o e f ic ie n te s q u e s o n a n lo g o s
d e la c o n s ta n te d e a b s o r c i n a q u e s e d e r iv a n d e m t o d o s
e s ta b le c id o s , y A 1 A s o n las a b s o r b e n c ia s d e la m u e s
t r a . L a s e c u a c io n e s d e m a tr iz c a m b i a r n d e p e n d ie n d o d el
n m e r o d e lo n g itu d e s d e o n d a d e la lu z (q u e es e s p e c f ic o
d e l f a b r ic a n te ) q u e p a s a n a tra v s d e la m u e s t r a . ( E l c l
c u l o h e c h o c o n e s to s i n s t r u m e n t o s n o s e d e b e c o n f u n d ir
c o n el S 0 2 c a l c u l a d o m e d ia n te u n a n a liz a d o r d e g a s s a n
g u n e o , q u e e n r e a lid a d estima el v a lo r a p a r t ir d e u n P 0 2
m e d id o y u n a e c u a c i n e m p r ic a p a r a la l o c a li z a c i n y
f o r m a d e la c u r v a d e d is o c i a c i n o x g e n o -h e m o g l o b i n a .)
S lo lo s v a lo r e s d e 0 , H b re fle ja n el e s ta d o v e r d a d e r o d el
p a c ie n te , p o r q u e e l S 0 2 c a l c u l a d o y lo s v a lo r e s d e 0 ,1 1 b
s e r n m u y d if e re n te s e n la p r e s e n c ia d e d is h e m o g lo b in a s .
P o r e je m p lo , e n el e n v e n e n a m ie n to c o n C O , ta l v e z el
A nalizad ores de gas en la sangre:

pH, P C 0 2 y P 0 2
L o s a n a liz a d o r e s d e g a s e n la s a n g re u tiliz a n e le c tr o d o s
(s e n s o r e s m a c r o e l e c tr o q u m ic o s o m i c r o e le c t r o q u m i c o s )
c o m o d is p o s itiv o s d e d e te c c i n p a r a m e d ir P 0 2, P C O , y
p H . L a m e d ic i n d e P 0 2 es a m p e r o m tr i c a , lo q u e sig n ifica
q u e la c a n tid a d d e flu jo d e c o r r ie n te es u n a i n d ic a c i n d e
la p r e s e n c ia d e o x g e n o . L a s m e d ic io n e s d e P C 0 2y p H s o n
p o t e n c io m tr ic a s ; e n e lla s , u n c a m b io e n v o lta je in d ic a la
a c tiv id a d d e c a d a a n a lito .
E l ctodo s e p u e d e d e fin ir p o r lo m e n o s d e tre s m a n e ra s :
a) el e le c tr o d o n e g a tiv o , b ) u n s itio p o r el c u a l lo s c a tio n e s
t ie n d e n a v ia ja r o c ) u n sitio e n q u e o c u r r e la r e d u c c i n .
L a reduccin es la g a n a n c ia d e e le c tr o n e s p o r u n a p a rtc u la
( t o m o , m o l c u la o i o n ) . E l nodo es el e le c tr o d o p o s i
tiv o , el s itio al q u e e m ig r a n lo s a n io n e s o e n q u e o c u r r e
la o x id a c i n . L a oxidacin es la p rd id a d e e le c tr o n e s p o r
p a r te d e u n a p a r tc u la . U n a celda electroqumica se fo r m a
c u a n d o d o s e le c tr o d o s o p u e s to s s e s u m e r g e n e n u n lq u i
d o q u e d e b e c o n d u c ir la c o r r ie n te . E l a n a liz a d o r d e g a s
e n la s a n g re p u e d e c a l c u l a r v a rio s p a r m e t r o s a d ic io n a le s :
b ic a r b o n a to , C 0 2 to ta l, exceso de base y S 0 2.
M edicin de P 0 2
L o s e le c tr o d o s d e P 0 2, lla m a d o s electrodos de Clarke,
m id e n la c a n tid a d d e flu jo d e c o r r i e n t e e n u n c i r c u i to q u e
e s t r e la c io n a d o c o n la c a n tid a d d e O , q u e s e r e d u c e e n
el c to d o . U n a m e m b r a n a p e rm e a b le al g a s q u e c u b r e la
Longitud de onda (nm)
FIGURA 14-5.
A b so rci n p tica d e las fra c c io n e s d e h e m o g lo b in a .
(R e p ro d u cid a co n el p erm iso d e C lin C h e m N e w s 1 9 9 0 (e n e ro ).)
e x tr e m id a d d el e le c tr o d o p e r m ite s e le c tiv a m e n te q u e el O z
s e d ifu n d a d e n tr o d e u n e le c tr lito y e n tr e e n c o n t a c t o
c o n el c t o d o . L o s e le c tr o n e s s o n a tr a d o s d e la s u p e r fic ie
d e l n o d o a la d el c t o d o p a ra r e d u c ir el O r U n p e q u e o
355
S e a d m iti e n u r g e n c ia s a u n h o m b r e d e 3 7 a o s . L e
fa lta b a re s p ir a c i n , e s ta b a m a r e a d o , s o n r o ja d o (h i p e
M e d ic i n e s p e c tr o f o t o m t r i c a ( c o o x m e t r o ) d e las
e s p e c ie s d e la h e m o g lo b in a :
r e m i a ) , s u d a b a m u c h o ( d i a f o r ti c o ) y s e n ta n u s e a s .
P o c o d e s p u s d e s e r a d m itid o , se o b tu v ie ro n lo s g a se s
e n s a n g re :
tH b
0 2H b
= 1 3 .5 g /L
= 7 3 % ( r a n g o d e r e f e re n c ia , > 9 5 % )
C O H b = 2 2 % (r a n g o d e r e f e re n c ia , < 2 % ; m s e le v a d o
pH
e n f u m a d o re s )
= 7 .4 8
PC 02
P 02
M e tH b = 1 % (r a n g o d e re f e re n c ia , < 1 . 5 % )
= 3 2 m m Hg
=
96 m m Hg
H C b 3- = 2 4 m m o l/L
S02
SpO ,
Preguntas
9 8 % ( c a lc u l a d o )
= 9 9 % ( s a tu r a c i n d e o x g e n o p o r o x im e t r a d e
1. E l p a c ie n te e s ta b a h ip x ic o e n la p r im e r a a d m i
s i n ?
p u ls o )
2 . C o n s id e r a n d o lo s n u e v o s d a to s d el la b o r a to r io ,
D e s p u s d e a lg u n a s h o r a s , lo s s n to m a s d e l p a c ie n te
s e a liv ia ro n y fu e d a d o d e a lta . D o s s e m a n a s d e s p u s ,
e s te p a c ie n te e s t h ip x ic o e n la s e g u n d a a d m is i n a
u rg e n c ia s ?
a d m itie r o n e n u r g e n c ia s al m is m o p a c ie n te c o n lo s m is
m o s s n to m a s . E s ta v e z , s e o b tu v o s a n g re a rte ria l p a ra
la s m e d ic io n e s d e g a s e s e n s a n g re y c o o x im e t r a , lo s
r e s u lta d o s fu e ro n lo s s ig u ie n te s :
3 . P o r q u h a y u n a d is c r e p a n c ia e n tr e el S 0 2 c a l c u l a
d o , S p 0 2, y 0 , H b ?
4 . C u l es u n a c a u s a p o s ib le d e la fa lta d e r e s p ir a c i n
d el p a c ie n te y d e la 0 , H b b a ja ?
pH
= 7 .4 9
PC 02
= 3 3 m m Hg
PO ,
= 9 5 m m Hg
H C O j" = 2 3 m m o l/L
S02
Sp 2
= 9 8 % (c a lc u la d o ) (r a n g o d e re fe re n c ia , > 9 5 % )
= 9 9 % ( s a tu r a c i n d e o x g e n o p o r o x im e t r a d e
p u ls o ) (r a n g o d e re f e r e n c ia ,
>95% )
p o t e n c ia l d e p o la r iz a c i n c o n s ta n te ( p o r lo g e n e r a l, - 0 . 6 5
m m H g ) p u e d e d a r lu g a r a u n e r r o r sig n ific a tiv o . I n c lu s o
V ) e s a p lic a d o e n tr e el n o d o y el c t o d o . U n m i c r m e t r o
d e s p u s d e la t o m a d e la m u e s tr a , lo s l e u c o c i t o s s ig u e n
c o l o c a d o e n el c ir c u ito e n tr e el n o d o y el c t o d o m id e
m e ta b o liz a n d o el 0 2. A m e n o s q u e la m u e s t r a s e a n a lic e
e l m o v im ie n to d e lo s e le c tr o n e s ( c o r r i e n t e ) . C u a tr o e le c
d e in m e d ia to d e s p u s d e o b te n e r la , p o d r a n v e r s e v a lo r e s
tr o n e s s o n a tr a d o s p o r c a d a m o l d e O , r e d u c id o , lo q u e
b a jo s d e P O , c o n a lta s c u e n ta s d e g l b u lo s b la n c o s .
p e r m ite d e te r m in a r P O ,. L a m e m b r a n a s e m ip e rm e a b le
T a m b i n es p o s ib le h a c e r m e d ic io n e s c o n ti n u a s d e P O ,
ta m b i n p e r m itir q u e o tr o s g a s e s p a s e n , p o r e je m p lo el
u s a n d o electrodos transcutneos ( T C ) c o l o c a d o s d e fo r m a
C 0 2 y el N , p e ro e s to s g a s e s n o s e r e d u c ir n e n el c to d o
d ir e c ta e n la p iel. L a m e d id a d e p e n d e d el o x g e n o q u e s e
si el v o lta je p o la riz a n te se c o n tr o l a d e m a n e r a firm e .

L a p rin c ip a l fu e n te d e e r r o r p a ra la m e d ic i n d e P 0 2
d ifu n d e d e lo s c a p ila re s a tra v s d e l te jid o al e le c tr o d o .

A u n q u e s u e le u tiliz a rs e e n r e c i n n a c id o s y n i o s p e q u e
s e re la c io n a c o n la a c u m u la c i n d e m a te r ia l p r o te ic o en
o s , e s te m to d o n o in v a siv o n o e s t lib re d e p ro b le m a s .
la su p e rficie d e la m e m b ra n a . E s ta a c u m u la c i n re ta r d a la
E l g ru e s o d e p ie l y la p e rfu s i n d el te jid o c o n sa n g re
d ifu si n y la re s p u e s ta d el e le c tr o d o . L a c o n ta m in a c i n b a c
a rte r ia l a f e c ta n lo s re s u lta d o s d e m a n e r a s ig n ific a tiv a . E l
te ria n a d e n tro d e l c o m p a rtim ie n to m e d id o r, a u n q u e p o c o
c a le n ta m ie n to d e l e le c tr o d o c o l o c a d o e n la p ie l p u e d e a c e
fr e c u e n te , c o n s u m ir el 0 2 y c a u s a r v a lo re s b a jo s y v a g o s.
l e r a r la d ifu s i n d el 0 2 al e l e c tr o d o ; sin e m b a rg o , p u e d e n
O tr o s e rr o re s se re la c io n a n p o r lo g e n e ra l c o n u n m a l fu n
p r o d u c ir s e q u e m a d u ra s , a m e n o s q u e lo s e le c tr o d o s se
c io n a m ie n to d e l sis te m a , c o m o la c a lib ra c i n in c o r re c ta .
m u e v a n c o n re g u la r id a d . A u n q u e el P 0 2 m e d id o p o r e s to s
L a s c o n s id e r a c io n e s n o a n a ltic a s , in c lu id a s la r e c o l e c
e le c tr o d o s re fle ja el P 0 2 a r te r ia l, e s to s d o s v a lo r e s n o s o n
c i n y el m a n e jo d e m u e s tr a s , s e t r a t a r n m s a d e la n te
e q u iv a le n te s . E l c o n s u m o d e o x g e n o p o r p a r te d el te jid o
e n e s te c a p tu lo . S in e m b a rg o , es m u y im p o r t a n t e q u e la
e n el s itio d e l e l e c tr o d o , lo s e f e c to s d e c a l o r e n el te jid o y
m u e s t r a n o s e e x p o n g a al a ire a m b ie n te c u a n d o s e r e c o
la p o s ib le h ip o p e r fu s i n o c a s io n a d a p o r in e s ta b ilid a d c a r
le c ta , t r a n s p o r ta y s e re a liz a n m e d ic io n e s d e 0 2. L a c o n
d io v a s c u la r c o n tr ib u y e n , e n c o n ju n t o , a q u e el g ra d ie n te
t a m in a c i n d e la m u e s tr a c o n a ire a m b ie n te ( P 0 2 = 1 5 0
d el O , tis u la r a rte r ia l se a im p re d e c ib le .
356
PARTE II CORRELACIONES CLfNICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALTICOS
Se a d m iti e n u r g e n c ia s a u n h o m b r e d e 4 8 a o s c o n
Preguntas
d ia b e te s e h is to r ia l d e a b u s o d e a lc o h o l. T en a u n r itm o
c a r d a c o e le v a d o (ta q u ic a r d ia ) y e x p e r im e n ta b a falta
1. E s la a c id e m ia d el p a c ie n te re s u lta d o d e d is tu r b io s
r e s p ir a to r io s , n o re s p ir a to r io s , o u n a c o m b in a c i n
e x t r e m a d e la re s p ira c i n . Se o b tu v o s a n g re p a ra g l u c o
de am b os?
sa y g a s e s e n s a n g re , y se r e c o l e c t o r i n a p a ra c e to n a s :
2 . S i el p a c ie n te n o tu v ie ra p ro b le m a s r e s p ir a to r io s ,
G lu c o s a
5 7 0 m g /d l
C e t o n a s u r in a r ia s
G ra n c a n tid a d ( r a n g o d e
c m o c la s ific a ra el d is tu r b io a c id o b a s e ?
r e f e re n c ia , n e g a tiv o )
pH
7 .0 0
PCO ,
48 m m Hg
po
h c o
3 . C u l es el s ig n ifica d o d e la fa lta d e re s p ir a c i n , d e
la ta q u ic a r d ia y d e l P C O , e le v a d o ?
4 . C u l es el s ig n ifica d o d e la s c e to n a s u r in a r ia s re s u l
ta n te s e n r e la c i n c o n la id e n tif ic a c i n d e l tip o d e
68 mm Hg
d ia b e te s?
1 2 m m o l/L
3-
so2
8 1 % ( c a lc u l a d o )
tH b
10 g /d l
M ediciones de pH y P C 0 2
e l e c tr o d o m e d id o r . E l m e d id o r d e p H re fle ja la d ife re n c ia
d e p o t e n c ia l e n tr e lo s d o s e le c tr o d o s .
P a r a e n te n d e r las m e d ic io n e s p o t e n c io m tr ic a s , es til p e n
s a r q u e to m o s y io n e s tie n e n u n a e n e rg a q u m ic a . U n a
c o n c e n t r a c i n o actividad i n c r e m e n ta d a d e lo s io n e s c o n
d u c e a u n a u m e n to e n la fu e rz a e je rc id a p o r e s o s io n e s.
P a ra m e d ir c u n ta fu e rz a (e n e rg a o p o te n c ia l) p o s e e
u n io n e s p e cfico , se re q u ie re n c ie rto s e le m e n to s e n el a p a
ra to d e m e d ic i n ; es d e cir, d o s e le c tr o d o s (e l e le c tr o d o d e
m e d ic i n q u e re s p o n d e al io n q u e s e e stu d i y el e le c tr o
d o d e re f e re n c ia ) y u n v o ltm e tro , q u e m id e la d ife re n cia
d e p o te n c ia l (A E ) e n tre lo s d o s e le c tr o d o s . L a d ife re n cia d e
p o te n c ia l e st re la c io n a d a c o n la c o n c e n t r a c i n d el io n b ajo
e s tu d io m e d ia n te la e c u a c i n d e N e rn s t:
0 .0 5 9 1 6 ,
A E = A E H----------------lo g a
E n el c a s o d e la c e ld a d e s c rita , la e c u a c i n d e N e rn s t
p r e d ic e q u e u n c a m b io d e + 5 9 . 1 6 m \( a 2 5 C , es el re s u l
ta d o d e u n a u m e n to d e d ie z v e c e s e n la a c tiv id a d d e lo s H +
o u n a d is m in u c i n d e u n a u n id a d d e p H e n te r a (p . e j., p H
7 .0
a 6 . 0 ) . E l c a m b io e n la t e m p e r a tu r a a fe c ta la re s p u e s ta .
A 3 7 C , u n c a m b io d e 1 u n id a d d e p H p r o v o c a u n c a m b io
a 6 1 . 5 m V L a m e m b r a n a d e c r is ta l d el e le c tr o d o m e d id o r
d e b e m a n te n e r s e lib re d e a c u m u la c i n d e p r o te n a p o r q u e
el r e c u b r im ie n to d e la m e m b r a n a c a u s a re s p u e s ta s i n a c t i
v a s o e r r tic a s .
E l P C O , s e d e te r m in a c o n u n e le c tr o d o d e p H m o d i
fic a d o , a l q u e s e le lla m a electrodo de Severinghaus. U n a
m e m b r a n a s e m ip e rm e a b le e x t e r n a q u e p e r m ite q u e el C O ,
a 25 C
s e d ifu n d a e n u n a c a p a d el e l e c tr li t o , p o r lo g e n e r a l u n
a m o r ti g u a d o r d e l b ic a r b o n a to , c u b r e a l e le c tr o d o d e p H
(Ec. 14-16)
d e c r is ta l. E l C 0 2 q u e s e d ifu n d e a tra v s d e la m e m b r a n a
d o n d e A E = p o te n c ia l e s t n d a r d e la c e ld a e le c tr o q u m ic a ,
r e a c c io n a c o n e l a m o r tig u a d o r, f o r m a n d o el cido carbni
n = c a r g a d e l io n a n a lito i, y a ] = a c tiv id a d d el io n a n a lito i.
co, q u e lu e g o s e d is o c ia e n b ic a r b o n a to m s H +. E l c a m b io
P a ra m e d ir el p H , u n a m e m b r a n a d e c r is ta l se n sib le a lo s
H + s e c o l o c a a l r e d e d o r d e u n e l e c tr o d o i n t e r n o d e A G A g C l p a r a f o r m a r u n e l e c tr o d o m e d id o r. E l p o t e n c i a l q u e
e n la a c tiv id a d d e lo s H + s e m id e c o n el e le c tr o d o d e p H y
s e r e la c io n a c o n el P C O ,.
Com o
c o n lo s o tr o s e le c tr o d o s , la a c u m u la c i n
de
se d e s a r r o lla e n la m e m b r a n a d e c r is t a l c o m o r e s u lta d o
m a te r ia l d e p ro te n a e n la m e m b r a n a a f e c ta r la d ifu s i n y
d e l o s H + p r o v e n i e n t e s d e la d is o l u c i n d e s c o n o c i d a q u e
c a u s a r e r r o re s . L o s e le c tr o d o s d e P C 0 2 s o n lo s m s le n
se d ifu n d e n e n la su p erficie d e la m e m b ra n a es p r o p o r c io n a l
to s p a ra re s p o n d e r , d e b id o a la r e a c c i n q u m ic a q u e d e b e
a la d if e r e n c ia e n c H + e n tr e la m u e s t r a d e s c o n o c i d a y la
te rm in a rs e . O tr a s fu e n te s d e e r r o r in c lu y e n la c a lib r a c i n
d is o l u c i n r e g u la d o r a d e n tr o d e l e l e c tr o d o . P a r a q u e el
e r r n e a c a u s a d a p o r m a te r ia le s d e c a lib r a c i n in c o r r e c t o s
p o t e n c i a l d e s a r r o l l a d o e n la m e m b r a n a d e c r is t a l p u e d a
o c o n ta m in a d o s .
s e r m e d i d o , d e b e i n t r o d u c i r s e u n e l e c tr o d o d e la r e f e r e n
c ia e n la d is o l u c i n y a m b o s e l e c t r o d o s d e b e n c o n e c t a r s e
Tipos de sensores electroqum icos
a u n m e d id o r d e p H ( v o lt). E l e le c tr o d o d e re fe re n cia ( p o r
L o s sensores de macroelectrodos s e h a n u tiliz a d o e n i n s t r u
lo g e n e r a l u n c a l o m e l [ H g - H g C l ] o u n a m e d ia c e ld a d e
m e n t o s p a r a g a s s a n g u n e o d e sd e lo s in ic io s d e la m e d ic i n
A g - A g C l ) m a n t ie n e u n v o lta je d e r e f e r e n c i a c o n s t a n
c ln ic a d e e ste g a s. Se h a n m o d if ic a d o c o n el tie m p o e n u n
te c o n t r a e l q u e s e c o m p a r a n lo s c a m b i o s d e v o lt a j e d e l
e s fu e rz o p o r s im p lific a r s u u s o y r e d u c ir el v o lu m e n d e la
357
U n a m u j e r d e 6 4 d e a o s c o n e n fe rm e d a d p u lm o n a r
Se le t r a t c o n u n b o lo d e L a s ix i n tr a v e n o s o y d o s
o b s tr u c tiv a c r n ic a ( E P O C ) fu e a d m itid a e n u rg e n c ia s
tr a ta m ie n to s r e s p ir a to r io s c o n a lb u te r o l (b r o n c o d il a ta -
c o n fa lla r e s p ir a to r ia e x tr e m a . T en a u n c o l o r a z u la d o
d o r ) . S u s s ig n o s v ita le s m e jo r a r o n : r i t m o c a r d a c o , 1 2 4 ;
q u e e ra m u y p r o n u n c ia d o e n s u s la b io s y e n la b a s e d e
p r e s i n a r te r ia l, 1 2 0 / 8 0 ; y r i t m o r e s p ir a to r io , 2 2 . L o s
la s u a s , y e x h ib a u n a to s d b il y p e r s is te n te c o n s o n i
g a s e s e n la s a n g re fu e ro n re p e tid o s c o n el p a c ie n te r e s
d o s r e s p ir a to r io s d is m in u id o s p e r o g o lp e a n te s . L a a u to -
p ir a n d o O , al 2 8 % ( F i O , = 0 . 2 8 ) :
m e d i c a c i n in c lu a b r o n c o d ila ta d o r e s , e s te ro id e s , L a s ix
( u n d iu r t ic o q u e n o c o n s e r v a el p o ta s io d el p la s m a ),
pH
y d ig ita l. S ig n o s v ita le s: r i t m o c a r d a c o , 1 4 8 ; p re s i n
a r te r ia l, 1 0 0 / 8 8 ; te m p e r a tu r a , 3 7 ; y r it m o r e s p ir a to r io ,
P C 0 2 = 75 m m Hg
P 02
3 8 . L o s r e s u lta d o s in ic ia le s d e g a s e n s a n g re re a liz a d o s
H C 0 3~ = 3 6 m m o l/L
= 7 .3 0 6
= 78 m m Hg
e n p r e s e n c ia d e aire a m b ie n te fu e ro n :
Preguntas
pH
= 7 .2 8 9
PCO,
= 91 m m Hg
PO, '
= 5 3 m m Hg
H C O j- = 4 3 m m o l/L
Preguntas
1. S e d e b e a d m in is tr a r m s o x g e n o a e s te p a c ie n te ?
2 . C m o b e n e f ic ia ro n al p a c ie n te la a d m i n i s t r a c i n d e
L a s ix y el tra ta m ie n to r e s p ir a to r io ?
3 . Q u e l e c tr li t o c r t ic o s e d e b e s u p e r v is a r d e c e r c a
e n el m a n e jo d e e s te c a s o ?
1. C u l e s el e s ta d o a c id o b a s e d el p a c ie n te ?
2 . E l p H s e r a n o r m a l si el p a c ie n te p u d ie r a r e d u c ir su
P C O z a 5 0 m m H g?
3 . A d e m s d e la E P O C , q u c o n d i c i n c o n tr ib u y
p r o b a b le m e n te a su p o b re in te r c a m b io d e g a s (h ip e r c a r b ia e h ip o x e m i a )?
m u e s t r a y el m a n te n im ie n to r e q u e rid o s . L o s microelectro-
p o r u n a m e m b r a n a , c o m o e n el c a s o d e lo s e l e c tr o d o s , y el
dos s o n , e n e s e n c ia , m a c r o e l e c tr o d o s m in ia tu r iz a d o s . L a
a n a lito se d ifu n d e e n la tin ta , lo q u e c a u s a u n a u m e n to o
m in ia tu r iz a c i n lle g a s e r p o s ib le c o n la s m e jo r e s p o s ib i
u n a a t e n u a c i n d e la f lu o r e s c e n c ia p r o p o r c io n a l a la c a n
lid a d e s d e fa b ric a c i n y c o n el d e s a rr o llo d e la e l e c tr n i c a
tid a d d e a n a lito . L a c a lib r a c i n s e u tiliz a p a ra e s ta b le c e r la
s o fis tic a d a re q u e rid a p a ra m a n e j a r c a m b io s m in s c u l o s en
r e la c i n e n tr e la c o n c e n t r a c i n y la flu o r e s c e n c ia . P o r lo
se a le s .
g e n e r a l, u n a s o la c a lib r a c i n s e r s u fic ie n te p o r p e ro d o s
L a tecnologa de pelcula gruesa y fina es o tr a m o d if ic a

c i n d e lo s s e n s o r e s e le c tr o q u m ic o s . A u n q u e el p rin c ip io
l a rg o s p o r q u e e s ta te c n o lo g a n o e s t s u je ta a las d e s v ia
c io n e s v is ta s e n la te c n o lo g a e le c tr o q u m ic a .
d e m e d i c i n e s id n tic o , lo s s e n s o r e s s e r e d u c e n a a la m b re s
L a t e c n o lo g a p tic a s e h a a p lic a d o a lo s s is te m a s d e
m in s c u l o s e n s a m b la d o s e n u n a ta r je ta d e c i r c u i to im p r e
g a s e n la s a n g re in te r n a d o s e n u n rg a n o . L o s p a q u e te s
s o . L a ta r je ta e s p e c ia l tie n e s u r c o s g ra b a d o s p a ra s e p a ra r
f ib ro p tic o s lle v a n la lu z a s e n s o r e s c o l o c a d o s e n la p u n ta
lo s c o m p o n e n t e s . U n m a te r ia l d e g o m a e s p e c ia l q u e c o n
d e c a t te r e s y o tr o s p a q u e te s re g r e s a n la lu z , p e r m itie n d o
tie n e lo s c o m p o n e n te s re q u e r id o s (d e f u n c i n s im ila r a lo s
q u e lo s c a m b io s e n la flu o r e s c e n c ia s e m id a n e n u n c a t
e l e c tr li t o s d e lo s m a c r o e l e c tr o d o s ) e s t e x te n d id a s o b re
t e r d e n tr o d el s is te m a a rte r ia l d el p a c ie n te . E l d e s a rr o llo
lo s s e n s o r e s . P a ra r e d u c ir el v o lu m e n d e m u e s t r a re q u e ri
c o m e r c i a l d e s is te m a s in te r n o s h a e s ta d o lim ita d o p o r la
d o , s e c o l o c a n v a rio s s e n s o re s e n u n a s o la ta rje ta p e q u e a .
p ro b a b ilid a d c r e c ie n t e d e tro m b o g n e s is y a c u m u la c i n
E s to s s e n s o r e s s o n d e s e c h a b le s y su f a b r ic a c i n re s u lta
d e p r o te n a e n la m e m b r a n a , al s e p a r a r la m u e s t r a d e lo s
m e n o s c o s t o s a , lo q u e r e d u c e el m a n te n im ie n to .
t in te s f lu o r e s c e n te s . E s ta a c u m u la c i n im p id e la d ifu si n
lib re d e la m u e s t r a e n el c o m p a r t i m i e n t o m e d id o r.
Sensores pticos
O tr a t e c n o lo g a p a ra las m e d ic io n e s d e g a s e n la s a n g re se
Calibracin
b a sa e n el h e c h o d e q u e c ie r to s tin te s flu o r e s c e n te s r e a c c i o
L a t e m p e r a tu r a es u n f a c to r im p o r t a n t e e n la m e d i c i n d e
n a n p r e d e c ib le m e n te c o n p r o d u c t o s q u m ic o s e s p e c f ic o s ,
p H y g a s e s e n s a n g re . L a e c u a c i n d e N e r n s t e s p e c if ic a la
c o m o 0 2, C O z y H +. E l tin te e s t s e p a ra d o d e la m u e s tr a
sa lid a d e l v o lta je e s p e ra d a d e u n a c e ld a e le c tr o q u m ic a a
358
PARTE II CORRELACIONES CLINICAS Y PROCEDIMIENTOS ANALITICOS
u n a t e m p e r a t u r a d a d a . Si la t e m p e r a tu r a d el s is te m a d e
m ilim o le s p o r litro d e H 2C 0 2 es 0 . 0 3 0 7 . Si la t e m p e r a tu r a
m e d i c i n c a m b ia , la s a lid a (v o lta je ) c a m b ia r . L a s o lu b ili
o la c o m p o s i c i n d el p la s m a c a m b ia (p . e j., u n a u m e n to
d a d d e g a s e s e n u n m e d io lq u id o ta m b i n d e p e n d e d e la
e n lp id o s , e n q u e lo s g a s e s s o n m s s o lu b le s ), la c o n s ta n te
te m p e r a tu r a : a m e d id a q u e b a ja la t e m p e r a tu r a , la s o lu b i
d e b e c a m b ia r.
lid a d d e l g a s a u m e n ta . D e b id o a q u e las m e d ic io n e s d e p H
E l contenido total de bixido de carbono ( c t C 0 2) es el
y d e g a s e n la s a n g re s o n d e m a s ia d o s e n sib le s a la te m p e r a
b ic a r b o n a to m s el C 0 2 d is u e lto ( c id o c a r b n ic o ) m s
tu r a , e s f u n d a m e n ta l q u e el e le c tr o d o d el c o m p a r t i m i e n t o
el C 0 2 r e la c io n a d o c o n p ro te n a s ( c a r b a m a t o s ). U n a n a
d e la m u e s t r a s e m a n te n g a a u n a t e m p e r a tu r a c o n s ta n te
liz a d o r d e g a s e n s a n g re se a p r o x im a a c t C 0 2 s u m a n d o
p a r a to d a s la s m e d ic io n e s . T o d o s lo s a n a liz a d o r e s d e g as
lo s v a lo r e s d el b ic a r b o n a to y el c id o c a r b n ic o ( c t C 0 2 =
e n la s a n g re tie n e n c o m p a r t i m i e n t o s d el e le c tr o d o c o n t r o
c H C 0 3- + [ 0 . 0 3 0 7 X P C 0 2] ).
la d o s p o r te r m o s ta t o a 3 7 C 0 .1 .
A lg u n o s c ln ic o s u s a n exceso de base p a ra d e te r m in a r el
E l e le c tr o d o d e p H su e le c a lib ra r s e c o n d o s d is o lu c io n e s
c o m p o n e n t e (m e t a b l ic o ) n o re s p ira to rio d e u n d e s o rd e n
a m o r tig u a d o r a s tr a z a b le a lo s e s t n d a re s p re p a r a d o s p o r el
a c id o b a s e d el p a c ie n te . E l e x c e s o d e b a se se c a lc u la c o n u n
National Institute ojStandards and Technology (N IST). Tra

zable sig n ifica p o r lo g e n e r a l q u e el v a lo r re a l d el c a lib r a
p a c ie n te . U n v a lo r p o s itiv o (e x c e s o d e b a s e ) in d ic a u n e x c e
a lg o r itm o q u e u tiliz a el p H , el P C O , y la h e m o g lo b in a d el
d o r s e h a d e te r m in a d o u s a n d o u n e s t n d a r d el N IS T c o m o
s o d e b ic a r b o n a to o u n d ficit re la tiv o d e c id o n o c a r b n i
re f e re n c ia . P o r lo c o m n , u n c a lib r a d o r e st c e r c a d e 6 . 8 y
c o y s u g ie re aicalosis (metablica ) no respiratoria. U n v a lo r
el o tr o d e 7 . 3 8 p o r q u e la m a y o r p a r te d e lo s e le c tr o d o s d el
n e g a tiv o (d f ic it d e b a s e ) in d ica u n d fic it d e b ic a r b o n a to
p H p r o d u c e n u n v o lta je d e 0 e n e s te p u n to . L o s c a lib r a
o e x c e s o re la tiv o d e c id o s n o c a r b n ic o s y s u g ie re acidosis
d o r e s s e d e b e n a lm a c e n a r a la t e m p e r a tu r a in d ic a d a y n o
(metablica ) no respiratoria. S in e m b a rg o , la a ic a lo s is o la
e x p o n e r al a ire a m b ie n te d e b id o a lo s c a m b io s d e l p H c o n
a c id o s is n o r e s p ira to ria in d ic a d a s p u e d e n s e r re s u lta d o d e
la a b s o r c i n d e l C O r
a lte r a c io n e s p rim a r ia s o d e m e c a n is m o s c o m p e n s a to r io s .
L a c a lib r a c i n d e c u a lq u ie r a n a liz a d o r d e g a s e n la s a n
g re p u e d e v a r ia r d e p e n d ie n d o d e l fa b ric a n te . P o r lo g e n e
P o r lo ta n to , n o d e b e n u s a rs e v a lo r e s d e e x c e s o d e b a s e e n
la e v a lu a c i n d el e s ta d o a c id o b a s e d el p a c ie n te .
ra l, d o s m e z c la s d e g a s se u tiliz a n p a r a P C 0 2 y P 0 2. U n
g a s n o tie n e 0 2 p a ra fijar el p u n to c e r o d el e le c tr o d o d e 0 2
Correccin de la tem peratura
(q u e s u e le s e r u n p u n to e s ta b le ). E l m is m o g a s d e b e te n e r
c a s i 5 % d e C 0 2 p o r q u e ste es ( p o te n c ia l c e r o y e s ta b le ) el
L o s v a lo r e s d e p H , P C 0 2 y P 0 2 s o n d e p e n d ie n te s d e
p u n to n u lo p a r a el e le c tr o d o d e C 0 2. E l o tr o g a s e s ta b le c e
la te m p e r a tu r a . P o r c o n v e n ie n c ia , to d a s e s ta s m e d ic io n e s
la g a n a n c ia (e s d e c ir , la v a r ia c i n e n la s e a l d el e le c tr o d o
s e re a liz a n a 3 7 C . L a p re g u n ta se ra : C u a n d o la te m p e
re la c io n a d a c o n el c a m b io d e l a n a li to ) . E l g a s p u e d e te n e r
r a t u r a c o r p o r a l d el p a c ie n te d ifiere d e 3 7 C , lo s v a lo re s
c u a lq u ie r v a lo r.
d e g a s e n la s a n g re d e b e n c o r r e g ir s e a la t e m p e r a tu r a re a l
C a s i to d o s lo s i n s tr u m e n to s s e c a lib r a n p o r s s o lo s
d el p a c i e n t e ? . A u n q u e el s o ftw a re d el i n s t r u m e n t o d e g a s
( c a li b r a c i n a u to m t i c a a in te r v a lo s e s p e c if ic a d o s ) y e s t n
e n la s a n g re p u e d e r e a liz a r d e m a n e r a f c il la c o r r e c c i n ,
p r o g r a m a d o s p a r a in d ic a r u n e r r o r e n la c a lib r a c i n si
lo s d a to s p u e d e n s e r c o n fu s o s p o r q u e s e d e b e n u tiliz a r lo s
la s e a l e l e c tr n i c a d e l e le c tr o d o es in c o n s is te n te c o n el
v a lo r p r e v ia m e n te p r o g r a m a d o . P o r e je m p lo , si el v a lo r
r a n g o s d e re f e re n c ia a p ro p ia d o s para la temperatura del

paciente p a ra la in te r p r e t a c i n a d e c u a d a . C o m o re f e re n c ia ,
o lo s v a lo r e s o b te n id o s d u r a n te la c a l ib r a c i n e x c e d e n
lo s r e s u lta d o s s u e le n in f o r m a r s e a 3 7 C c u a n d o lo s v a lo re s
u n lm ite d e to le r a n c ia p r o g r a m a d o , s e m a r c a r u n e r r o r
ta m b i n s e d a n a la t e m p e r a tu r a re a l d el p a c ie n te .
d e desplazamiento a la fio ra d e la c a lib r a c i n , y d e b e r n

to m a r s e a c c i o n e s c o r r e c t iv a s a n te s d e q u e s e a n a lic e n las
m u e s tr a s d e l p a c ie n te .
Parm etros calculados
ASEGU RAM IEN TO DE LA CALIDAD

Consideraciones preanalticas
L a s m e d ic io n e s d e g a s e n s a n g re , c o m o to d a s las m e d i
c io n e s d el la b o r a t o r i o , e s t n s u je ta s a e r r o r e s p r e a n a lti-
E s p o s ib le c a l c u l a r v a rio s p a r m e t r o s a c id o b a s e a p a r tir
c o s , a n a ltic o s , y p o s a n a ltic o s . S in e m b a rg o , u n a s c u a n ta s
d e la s m e d ic io n e s d e pEI y P C 0 2. L o s f a b ric a n te s d e lo s
m e d ic io n e s
i n s t r u m e n t o s d e g a s e n la s a n g re in c lu y e n a lg o r itm o s p a ra
p re a n a ltic o s : las in tr o d u c id a s d u r a n te la r e c o l e c c i n y el
re a liz a r lo s c lc u lo s . N in g n p a r m e tr o c a lc u la d o tie n e
t r a n s p o r te d e la s m u e s tr a s a n te s d el a n lis is .2,4
u s o u n iv e rs a l; m u c h o s m d ic o s tie n e n p a r m e tr o s p re fe
r i d o s p a r a la id e n tific a c i n d e v a ria s p a to lo g a s .
a d ic io n a le s
que son
a fe c ta d a s p o r
e rr o re s
E n la fig u ra 1 4 - 6 se d e s c rib e el c i c l o d e l a s e g u r a m ie n to
d e la c a lid a d . L o s p a s o s in c lu id o s e n el re a a n a ltic a e s t n
E l c l c u l o d e H C Cfi- se b a s a e n la e c u a c i n d e H e n d e r-
b a jo c o n tr o l d ir e c to d el la b o r a to r io . D e b id o a q u e g ra n
s o n -H a s s e lb a lc h . P u e d e c a lc u la r s e c u a n d o el pEI y el P C 0 2
p a r te d el c i c l o d el a s e g u r a m ie n to d e la c a lid a d se e n c u e n
s o n c o n o c id o s . U n a s u p o s ic i n b s ic a es q u e el p K' d el
tra fu e ra d el l a b o r a to r io , el l a b o r a to r is ta d e b e te n e r u n
s is te m a a m o r tig u a d o r d e b ic a r b o n a to e n p la s m a a 3 7 C
p a p e l a c tiv o e n la e d u c a c i n d e toda la g e n te i n v o lu c r a d a
e s 6 .1 .
L a c o n c e n t r a c i n d e cido carbnico s e p u e d e c a l c u l a r
e n el d e s a rr o llo d e p o ltic a s y p r o c e d im ie n to s p a r a c o n t r o
l a r to d o s lo s p r o c e s o s d e l c ic lo p a ra a s e g u r a r la c a lid a d .
u s a n d o el c o e f ic ie n te d e s o lu b ilid a d d el C 0 2 e n p la s m a
S lo el p e r s o n a l q u e tie n e e x p e r i e n c i a c o n el e q u ip o y
a 3 7 C . L a s o lu b ilid a d c o n s ta n te p a ra c o n v e r ti r P C O , a
la t c n i c a d e o b t e n c i n , y q u e c u e n t a c o n c o n o c im ie n to s
359
U n a m u j e r d e 2 3 a o s c o n u n h is to r ia l d e a s m a es lle
Preguntas
v a d a a u rg e n c ia s e n u n a a m b u la n c ia . Su r e s p ir a c i n e ra
e n e x t r e m o c o r t a . Su n iv e l d e c o n c ie n c i a e s ta b a g r a v e
m e n te d is m in u id o , y s lo p o d a r e s p o n d e r a las p re
g u n ta s a s in tie n d o c o n u n a s o la p a la b ra . T en a u n a to s
1 . C u l e s e l e s ta d o a c id o b a s e y d e o x i g e n a c i n d e l
p a c ie n te ?
2 . C u l es la c a u s a d el d istu rb io a cid o b a se ?
d b il, c o n s o n id o s re s p ir a to r io s ca s i n u lo s . D e s p u s d e
o b te n e r lo s g a s e s d e s a n g re , le p r o p o r c io n a r o n o x g e n o
s u p le m e n ta r io . S ig n o s v ita le s : r it m o c a r d a c o , 1 6 0 ; p r e
s i n a r te r ia l, 1 2 0 / 8 4 ; t e m p e r a t u r a , 3 7 ; y r i t m o r e s p ir a
3 . P o d ra el p H s e r n o rm a l si el P C 0 2 d el p a c ie n te
a u m e n t a 4 0 m m H g?
4 . E l a sm a su ele p re se n ta rse d e e ste m o d o ?
to r i o , 3 6 . S u s re s u lta d o s d e g a s e n la s a n g re in ic ia l y d e
h e m o g lo b in a t o ta l fu e ro n :
5 . Q u re s u lta d o s c ln ico s s o n lo s m s in d ica tiv o s de

este d e te r io r o in m in e n te d el p a c ie n te ?
pH
= 7 .3 3 0
PCO,
= 25 m m Hg
P 02
= 5 8 m m Hg
H C O j~ = 1 3 m m o l/L
tH b
= 1 2 .4 g /L
d e la s p o s ib le s fu e n te s d e e r r o r p u e d e m a n e ja r las m u e s
tr a s p a r a el a n lis is d el p H y d e g a s e n la s a n g re . D e b id o
Ciclo de aseguramiento de la calidad

del anlisis de gas en sangre
a q u e la t o m a d e m u e s tr a p u e d e s e r d o lo ro s a y o c a s i o n a r
la h ip e r v e n tila c i n e n el p a c ie n te , lo q u e b a ja el P C 0 2 y
Preanaltico
Posanaltico
a u m e n ta el p H , la c a p a c id a d d e tr a n q u iliz a r al p a c ie n te
es e s e n c ia l. L a e le c c i n d el lu g a r (a r t e r i a r a d ia l, b ra q u ia l,
fe m o ra l o te m p o r a l ) su e le s e r u n a c o s tu m b r e d e n tr o d e
Evaluacin: plan de
accin e interpretacin
Diagnstico
y accin
u n a in s t i tu c i n , d e p e n d ie n d o d e la p o b la c i n d e p a c ie n
te s p r e d o m in a n te s (p . e j., p a c ie n te s p e d i tr ic o s , c o n q u e
m a d u r a , e x t e r n o s , e t c .) . L a p u b lic a c i n Procedures fo r the
Collection o f Arterial Blood Specimens d e l N a tio n a l C o m

m itte e fo r C lin ic a l L a b o r a t o r y S ta n d a rd s (N C C L S ) es u n a
r e f e re n c ia e x c e l e n t e .4
Se r e c o m i e n d a el u s o d e m u e s tr a s a rte r ia le s p a ra lo s
e s tu d io s d e p H y g a s e n la s a n g re . S in e m b a rg o , p u e d e n
u s a r s e m u e s tr a s d e v e n a s p e rif r ic a s s i n o s e e s t n e v a
lu a n d o la f u n c i n p u l m o n a r o el t r a n s p o r te d e O ,. E n el
c a s o d e la s m u e s tr a s v e n o s a s , la fu e n te d e b e id e n tific a r s e
d e m a n e r a c la r a y d e b e n in c lu ir s e lo s r a n g o s d e re f e re n
c ia ( v e n o s o s ) a p ro p ia d o s p a ra la i n t e r p r e t a c i n d e d a to s
c o n lo s r e s u lta d o s . D e p e n d ie n d o d e l p a c ie n te , tal v e z d eb a
u s a r s e la s a n g re c a p ila r e n la m e d i c i n d e p H y P C O ,.
A u n q u e la c o r r e l a c i n c o n la s a n g re a r te r ia l es b u e n a
p a r a el p H y P C 0 2, lo s v a lo r e s d e P 0 2 c a p ila r, a u n c o n
c a le n ta m ie n to d e la p iel a n te s d e o b te n e r la m u e s t r a , n o se
Robert F. Moran
c o r r e l a c io n a n b ie n c o n lo s v a lo r e s a rte r ia le s d e P 0 2 c o m o
re s u lta d o d e la e x p o s ic i n d e la m u e s t r a al a ire a m b ie n te .
Se d e b e n o b te n e r m u e s tr a s d e s a n g re v e n o s a c e n tr a l ( a r t e
FIGURA 14-6. Ciclo de aseguramiento de la calidad del anlisis de

gas en la sangre. (Reproducido con permiso de Robert F. Moran.)
r ia p u l m o n a r ) p a r a d e te r m in a r el c o n s u m o d e O ,, q u e se
c a lc u la d e la d if e re n c ia e n tr e el c o n te n id o d e O , d e la s a n
g re a r te r ia l y la s a n g re a rte r ia l p u l m o n a r m u ltip lic a d a p o r
r a r la d is o lu c i n y la d is tr ib u c i n d el a n tic o a g u la n te d e la
el r e n d im ie n to c a r d a c o .
h e p a r in a , y e l t r a n s p o r te y el tie m p o d e a lm a c e n a m ie n to
E n t r a la s fu e n te s d e e r r o r e n la r e c o l e c c i n y el m a n e jo
a n te s d el a n lis is . P a r a la i n t e r p r e t a c i n a p ro p ia d a d e lo s
d e m u e s tr a s d e g a s e n la s a n g r e s e in c lu y e n el d is p o s iti
r e s u lta d o s d e l g a s e n la s a n g re , s e d e b e d o c u m e n t a r el e s ta
v o r e c o l e c t o r , la f o r m a y c o n c e n t r a c i n d e la h e p a r in a , la
d o d e l p a c ie n te c u a n d o se t o m a la m u e s t r a e n t r m in o s d e
v e lo c id a d d e l lle n a d o d e la j e r i n g a , el m a n te n im ie n to d el
la v e n tila c i n ( e n el a ire a m b ie n te o el O , s u p l e m e n ta r i o ) ,
a m b ie n te a n a e r b ic o , la m e z c la d e la m u e s t r a p a r a a s e g u -
la te m p e r a t u r a y la p o s tu ra .
360
E l d isp o sitiv o re c o m e n d a d o p a ra la to m a d e m u e s tra s d e
g e n e r a l, s e v e n d e n e n a m p o lle ta s d e c r is ta l se lla d a s q u e
sa n g re a rte ria l es u n a je rin g a p l stica p re h e p a rin iz a d a . L o s
c o n ti e n e n s o lu c io n e s e q u ilib ra d a s c o n g a s e s . E l a n a lis ta
tu b o s d e re c o le c c i n e v a cu a d o s n o s o n ap ro p ia d o s p a ra g ases
p u e d e e s tu d ia r la s , o p u e d e n c o l o c a r s e e n u n d is p o s itiv o
e n la sa n g re . L a s fo rm a s s e c a y lq u id a d e la h e p a rin a so n
p a r a q u e el i n s t r u m e n t o re a lic e el a n lisis a u to m t i c o e n
a n tic o a g u la n te s a ce p ta b les. S in e m b a rg o , d eb id o al p o te n c ia l
lo s in te r v a lo s p r o g r a m a d o s . A lg u n o s f a b ric a n te s a h o r a
p a ra la d ilu ci n d e la m u e s tra c u a n d o se u s a n c a n tid a d e s
a l m a c e n a n lo s m is m o s n iv e le s d e m a te r ia l d e c o n tr o l lq u i
e x c e s iv a s y p o s ib le c o n ta m in a c i n d e la h e p a rin a c o n aire
d o e n u n a b o ls a s e lla d a q u e s e c o l o c a e n el a n a liz a d o r p a ra
a m b ie n te , n o se re c o m ie n d a la h e p a rin a lq u id a .24 L a sa n g re
el a n lis is a u to m t i c o . L o id e a l s e r a q u e ta le s m a te r ia le s
e n la je rin g a d e b e m e z c la rs e c o n la h e p a rin a s e c a p a ra ev i
r e s u lta r a n e sta b le s y tu v ie ra n u n a v a r i a c i n m n im a .
ta r q u e se fo rm e n co g u lo s. O tra v e z es im p o r ta n te re a liz a r
H a y c o n tr o l e s lq u id o s d is p o n ib le s e n p o r lo m e n o s tre s
la m e z c la a d e c u a d a d e in m e d ia to a n te s d e q u e se in y e c te o
n iv e le s , c o r r e s p o n d ie n te s a lo s v a lo r e s b a jo , e s p e ra d o o
a sp ire la m u e s tra d e n tro d el a n a liz a d o r d e g as e n la san g re.
n o r m a l y e le v a d o p a r a c a d a u n o d e lo s a n a lito s m e d id o s ,
A u n q u e se re c o m ie n d a n las sales d el so d io y d e litio d e la
q u e p u e d e n i n c lu ir a n a lito s a d ic io n a le s , c o m o s o d io , p o t a
h e p a rin a p a ra el an lisis d el p H y g a s e n la sa n g re , e x is te n
sio , c l o r u r o , l a c ta t o , c a lc io io n iz a d o y m a g n e s io , y g lu c o
o tr a s fo rm a s: a m o n io , c in c , e le c tr lito b a la n c e a d o y c a lcio
sa. L a e sta b ilid a d d e lo s m a te r ia le s es v a ria b le , y s to s s o n
titu la d o . L a s e le c c i n d el tip o a p ro p ia d o d e h e p a rin a re su lta
s u s c e p tib le s a la v a r i a c i n d e la t e m p e r a tu r a e n el a lm a
e n e sp e cia l im p o r ta n te c o n lo s in s tru m e n to s q u e co m b in a n
c e n a m ie n to y la m a n ip u la c i n . C a d a u n o s e d e b e u s a r d e
an lisis d e g as e n la sa n g re y e le c tr lito . E s im p o r ta n te c o n
la m a n e r a d e s c r ita p o r el f a b ric a n te p a ra e lim in a r e rr o re s
s u lta r la in f o r m a c i n d e l p ro d u c to p o r p a rte d el fab rica n te .
d e p r e c is i n c a u s a d o s p o r el m a n e jo i n c o r r e c t o d e l m a t e
E l lle n a d o le n to d e la je r i n g a p u e d e s e r c a u s a d o p o r
ria l. D e b id o a q u e lo s m a te r ia le s d e c o n tr o l lq u id o tie n e n
u n d e fe c to e n la u n i n d e la j e r i n g a c o n la a g u ja . A u n q u e
m a t r ic e s s ig n ific a tiv a m e n te d ife re n te s a la s a n g re fr e s c a , el
u n a a g u ja d e m a s ia d o p e q u e a r e d u c e el d o lo r y, p o r lo
la b o r a to r is ta d e b e e s ta r c o n s c ie n t e d e q u e ta l v e z n o d e te c
t a n t o , la p ro b a b ilid a d d e a r te r io s p a s m o y h e m a t o m a , p u e
te lo s p ro b le m a s q u e a fe c ta n la s m u e s tr a s d e lo s p a c ie n te s ,
d e p r o d u c i r b u r b u ja s q u e a f e c ta n lo s v a lo r e s d e P C 0 2 y
o q u e p o d r a d e te c t a r e rr o re s o rig in a d o s p o r el m a n e jo
P 0 2, a d e m s d e la h e m o lis is , q u e es im p o r t a n t e c u a n d o el
in c o r r e c t o
p o ta s io s e m id e j u n t o c o n el p H y lo s g a s e s e n la s a n g re . E l
a c u o s o s , lo s m a te r ia le s d e c o n tr o l d e c a lid a d m s u s a d o s ,
d e lo s c o n tr o le s c o m e r c ia le s .
L o s c o n tr o le s
m a n te n im ie n to d e u n e n to r n o a n a e r b ic o es c r t ic o p a ra
tie n e n u n a s o lu b ilid a d b a ja d e 0 2, lo q u e lo s h a c e s e n s i
o b te n e r r e s u lta d o s c o r r e c t o s .
b le s a lo s f a c to r e s q u e a fe c ta n la d e te r m i n a c i n d e P 0 2.
E l tie m p o d e tr a n s p o r te d e la m u e s t r a d e b e s e r m n i
L o s c o n tr o l e s a c u o s o s d e b e n e s ta r a te m p e r a tu r a a m b ie n te
m o . D e b id o a q u e el e n fria m ie n to e n a g u a h e la d a d e las
p a ra el a n lis is . L a s r e c o m e n d a c io n e s d el fa b ric a n te d e b e n
m u e s t r a s c o n te n id a s e n las je r i n g a s d e p l s tic o p u e d e c a u
s e g u ir s e d e c e r c a o ta l v e z lo s v a lo r e s d e P 0 2 n o s e r n c o n
s a r c a m b io s s ig n ific a tiv o s e n lo s v a lo r e s d e P 0 2, las p a u ta s
fiab les. L o s c o n tr o l e s c o n c o n te n id o d e h e m o g lo b in a y lo s
d e la N C C L S r e c o m i e n d a n q u e las m u e s tr a s s e g u a r d e n a
b a s a d o s e n e m u ls i n tie n e n u n a s o lu b ilid a d d e 0 2 i n c r e
t e m p e r a tu r a a m b ie n te y se a n a lic e n e n m e n o s d e 3 0 m i n .2
m e n ta d a y r e s is te n m e jo r lo s c a m b io s e n el O ,
D e b id o a la p o s ib ilid a d d e e r r o r p r e a n a ltic o , la m e jo r p r c
L a tonometra es el e q u ilib rio d e u n lq u id o c o n lo s g a se s
tic a c o n s is te e n a n a liz a r la m u e s t r a lo m s r p id o p o s ib le .
d e c o n c e n t r a c i n c o n o c id a y b a jo c o n d i c io n e s c o n tr o l a
D e b id o a q u e la o b te n c i n y el m a n e jo d e la m u e s tr a
d a s, c o m o te m p e r a t u r a c o n s ta n te , p r e s i n b a r o m t r i c a ,
s o n fu e n te d e m u c h o s p o s ib le s e rr o re s e n el a n lisis d e
h u m id if ic a c i n .2 E s u n a m a n e ra re la tiv a m e n te e c o n m ic a
g a s e s e n la s a n g re , e s n e c e s a r io q u e se e la b o re n c o n c u i
d e c o m p r o b a r la p r e c is i n y la e x a c t it u d d e las m e d ic io n e s
d a d o lo s p r o c e d im ie n to s y las p o ltic a s , y q u e s e v ig ile n
d e P C 0 2 y P O , c u a n d o la sa n g re e n te r a o m a te r ia le s a c u o
p a r a a s e g u r a r la c a lid a d . N in g n p r o d u c t o d e c o n tr o l d e
s o s se m id e n p o r to n o s . C u a n d o s e u tiliz a s a n g re e n te r a ,
c a lid a d p u e d e s u p e r v is a r lo s a s p e c to s p r e a n a ltic o s d el
a sta s e le c o n s id e r a la re f e re n c ia d el p r o c e d im ie n to p a ra
a n lis is d e g a s e s e n la sa n g re .
e s ta b le c e r la e x a c t it u d p a r a el P C O , y el P 0 2; sin e m b a r
g o , s e h a n d o c u m e n t a d o m u c h o s p ro b le m a s , q u e o c a s io n a
q u e lo s l a b o r a to r io s c o n s id e r e n a la m e d i c i n p o r to n o s
Evaluaciones analticas: control de calidad

y prueba de eficiencia
d e m a s ia d o i n c m o d a y ta rd a d a .
E l c o n tr o l d e c a lid a d p a ra lo s s is te m a s d e s a n g re s lo e v a
o m s i n s t r u m e n t o s p a ra el a n lisis s im u lt n e o d e u n a
l a la fa se a n a ltic a d el p r o c e s o d e p ru e b a . A u n q u e u n
m u e s t r a d el p a c ie n te . L a s comprobaciones delta, o la d ife
l a b o r a t o r i o tra te d e e le g ir u n m a t e r ia l d e c o n tr o l q u e im i
re n c ia e n lo s v a lo r e s o b te n id o s e n lo s d o s in s t r u m e n t o s ,
O tr o m t o d o s o n lo s ensayos duplicados q u e u s a n d o s
te lo m s p o s ib le a la s m u e s tr a s d e p a c ie n te s r e a le s , e sto
a m e n u d o d e te c ta n lo s p ro b le m a s q u e p o d r a n p a s a rs e
e s im p o s ib le p a r a lo s g a se s d e la s a n g re . P o r t r a d ic i n , el
p o r a lto c o n la r u tin a d e l c o n tr o l d e c a lid a d . S in e m b a r
c o n tr o l d e c a lid a d p a ra lo s g a s e s d e la s a n g re h a in c lu id o el
g o , d e b e a p lic a rs e u n c u id a d o e x t r e m o p a ra e x p e le r el a ire
a n lis is d e c o n tr o l e s lq u id o s c o m e r c ia le s , m u e s tr a s p a ra
d u r a n te la r p lic a d el a n lisis p a r a a s e g u r a r v a lo r e s c o n
m e d ir p o r t o n o , y d u p lic a d o d e m u e s tr a s d e p a c ie n te s .2
fiab les d e P O ,. L a d ife re n c ia p e rm is ib le e n la r e a liz a c i n
T o d o s e s to s m t o d o s tie n e n l im ita c io n e s . E l m t o d o id e a l
d u p lic a d a e n m u e s tr a s d e p a c ie n te s d iv id id a s d e b e ra se r
in c lu ir a c i e r t a c o m b i n a c i n d e la s tre s.
m s e s t r e c h a q u e la o b s e rv a d a c o n c o n tr o l e s d e lq u id o s
Los materiales comerciales de control liquido s o n la b a se
c o m e r c ia le s . L a s d is c r e p a n c ia s e n tr e lo s r e s u lta d o s n o p r o
d e c a s i to d a s la s p r c t ic a s d el c o n tr o l d e c a lid a d .5 P o r lo
p o r c i o n a n in d ic io s s o b re c u l p u n to d e d a to s es i n c o r r e c t o
361
o c u l in s t r u m e n t o e st f u n c io n a n d o d e m a n e r a i n c o r r e c
c a lid a d a s e g u ra la c o n s is te n c ia in te r n a . E l b u e n fu n c io n a
ta . A u n q u e e s im p ro b a b le q u e d o s i n s t r u m e n t o s te n g a n
m ie n to d e u n p r o g r a m a d e p ru e b a s d e e fic ie n c ia a s e g u ra la
d e f o r m a s im u lt n e a el m is m o e rr o r, e s to n o s ie m p re es
a u s e n c ia d e s e s g o s ig n ific a tiv o e n r e la c i n c o n o tr o s la b o
v e rd a d . P o r lo t a n t o , el m t o d o d e lo s e n s a y o s d u p lic a d o s
r a t o r i o s , y c o n firm a la v a lid e z d e lo s r e s u lta d o s d e la b o r a
n o p u e d e u s a r s e c o m o n i c o m to d o d e c o n tr o l d e c a li
to r io d e l p a c ie n te . Si u n a n a liz a d o r in d iv id u a l n o p r o d u c e
d a d . U tiliz a d o j u n t o c o n c o n tr o l e s lq u id o s o t o n o m e tr a ,
lo s r e s u lta d o s d e p ru e b a d e e fic ie n c ia c o n s is te n te s c o n lo s
p u e d e s e r u n a t c n i c a til p a r a d e te c t a r e r r o r e s , y ta m b i n
d e o tr o s la b o r a to r io s s im ila re s (q u e u s a n el m is m o m to d o
p a ra d e te c t a r y s o l u c i o n a r fallas e n lo s i n s tr u m e n to s .
O tr o m t o d o , e n e s p e c ia l p a ra d is p o s itiv o s d e p ru e b a
p e q u e o s u s a d o s e n el p u n to d e in t e r s , es el c o n tr o l d e
e in s t r u m e n t o s ) o si las d ife re n c ia s e n tr e lo s v a lo r e s c a m
b ia n c o n el tie m p o , la s o s p e c h a d e l f u n c io n a m ie n to d e l
in s t r u m e n t o e st g a ra n tiz a d a .
c a lid a d e l e c tr n i c o , q u e i n c lu y e la s u s ti t u c i n d e u n a re v i
s i n e l e c tr n i c a p a ra e v a lu a r la l e c tu r a d el in s t r u m e n t o , su
e l e c tr n i c a , o a m b a s , en lu g a r d el a n lis is d e u n a m u e s tr a
d e c o n tr o l . A u n q u e la c o m p r o b a c i n d e la e l e c tr n i c a d el
Interpretacin de los resultados

L o s l a b o r a to r is ta s p ro fe s io n a le s n e c e s ita s c ie r to s c o n o
in s t r u m e n t o e s e s e n c ia l, sta n o es s u fic ie n te p a ra a s e g u ra r
c i m ie n to s , a c titu d e s y h a b ilid a d e s p a r a o b te n e r y a n a
q u e to d o e l p r o c e s o a n a ltic o e st f u n c io n a n d o d e fo r m a
liz a r las m u e s tr a s p a ra p H y g a s e s e n la s a n g re . A u n q u e
c o r r e c t a . E s n e c e s a r io u s a r el c o n tr o l d e c a lid a d e l e c tr
el m d ic o d e l p a c ie n te a s im ila to d o s lo s re s u lta d o s (d e
n ic o j u n t o c o n o tr o s p r o c e d im ie n to s p a ra m o n it o r e a r la
la b o r a to r io , r a d io lo g a , m e d ic in a n u c le a r, r e s u lta d o s q u i
c a lid a d d e l p r o c e s o d e p ru e b a to ta l.
r r g i c o s d e la p a to lo g a , e t c ., j u n t o c o n la h is to r ia c ln ic a
U n e s q u e m a e fica z d e c o n tr o l d e c a lid a d ta m b i n in c lu y e
d el p a c ie n te ) el p e r s o n a l d el la b o r a to r io d e b e e v a lu a r d e
la re v isi n p o r p a rte d e co le g a s y el an lisis d u p lic a d o d e la
in m e d ia to lo s r e s u lta d o s d e lo s p a c ie n te s y h a c e r j u i c i o s
m u e s tra (e n e l m is m o in s tr u m e n to ) p a ra re d u c ir al m n im o
p re lim in a re s s o b re su p e r tin e n c ia (e s d e c ir , lo s re s u lta d o s
las in su ficie n cia s d e los c o n tr o le s c o m e r c ia le s q u e n o s o n
tie n e n s e n ti d o ? ) L a e v a lu a c i n s im p le d e lo s d a to s p u e d e
id n tic a s a la sa n g re . L a re v isi n d e co le g a s la p ro p o r c io n a
re v e la r u n p r o b le m a d el i n s tr u m e n to (p o s ib le b u r b u ja e n
el fa b ric a n te d e lo s c o n tr o le s . L a e x a c titu d se e stim a al c o m
el c o m p a r tim ie n to d e la m u e s tr a o el e n c h u f e d e fib rin a )
p a r a r el v a lo r m e d io d el la b o ra to rio o b te n id o e n u n lo te d e
o u n p o s ib le p ro b le m a en el m a n e jo d e la m u e s t r a ( P O ,
c o n tr o le s a l v a lo r p ro m e d io (la m e d ia d e las m e d ia s ) o b te
i n c o n s is te n te c o n re s u lta d o s a n te r io r e s y lo s n iv e le s in s
n id o p o r m u c h o s la b o ra to rio s e n el m is m o lo te . L a in fo r
p ir a d o s a c tu a le s d e F i 0 2). E l u s o d el c o n o c im ie n to a h o r r a
m a c i n es s im ila r a la p ru e b a d e e ficie n c ia p e ro s e h a c e d e
tie m p o . L a c a p a c id a d d e c o r r e l a c io n a r d a to s r e d u c e r p id o
m a n e ra c o n tin u a . A d e m s d e la d e s v ia c i n e s t n d a r y d el
la p rd id a d e tie m p o y p re v ie n e e rr o re s .
co e fic ie n te d e v a ria c i n c a lc u la d o s d e d a to s a c u m u la d o s d e
c o n tr o l d e ca lid a d , la im p re c is i n s e p u e d e e s tim a r p o r el
an lisis d u p lic a d o d e las m u e s tra s d el p a c ie n te e la b o ra d a s
RESUM EN
a tra v s d e lo s d a s la b o ra b le s. L o s c a m b io s e n el fu n c io n a
L a s m e d ic io n e s a rte r ia le s d e p H y g a s e n la s a n g re s e o rd e
m ie n to d e l in s tru m e n to q u e p u e d a n a fe c ta r la a te n c i n d el
n a n p a ra fa c ilita r el c u id a d o y el t r a ta m ie n to d e p a c ie n te s
p a c ie n te se d e te c ta n r p id o u s a n d o e ste e sq u e m a .
e n e s ta d o c r t ic o . E l c u e r p o m a n tie n e el b a la n c e a c id o b a s e
S in i m p o r t a r el m to d o q u e s e u s e , las n e c e s id a d e s d el
a tra v s d e v a r io s s is te m a s a m o r tig u a d o r e s . E n el la b o r a t o
c o n tr o l d e c a lid a d d e l l a b o r a to r io d e g a s e n la s a n g re c o n
r i o , el s is te m a a m o r tig u a d o r b ic a r b o n a to - c i d o c a r b n ic o ,
t r a s ta n d e f o r m a fu e rte c o n las d e u n l a b o r a to r io g e n e r a l,
q u e tra b a ja e n c o n ju n t o c o n lo s o tr o s s is te m a s a m o r tig u a
q u e a n a liz a m u c h a s m u e s tr a s d e p a c ie n te s c o m o u n g ru p o
d o r e s d el c u e r p o y q u e refleja el e s ta d o d e s to s , s e u tiliz a
e i n c lu y e m u e s tr a s d e c o n tr o l m ltip le e n c a d a c o r r id a .
p a ra e v a lu a r el e s ta d o a c id o b a s e . L a s m e d ic io n e s d e p H y
E n el la b o r a to r io d e g as e n la s a n g re , la n a tu r a le z a c r tic a
P C O , e v a l a n el e s ta d o a c id o b a s e d el p a c ie n te . P a r a d ife
d e la s m e d ic io n e s o el v o lu m e n d e la m u e s t r a d e l p a c ie n
r e n c i a r la s c o n d ic io n e s m e ta b lic a s ( n o r e s p ir a to r ia s ) d e
te n o p e r m ite n s ie m p re la r e p e tic i n d el a n lis is , si e x i s
las r e s p ir a to r ia s , a m e n u d o es til e v a lu a r p a r m e t r o s c a l
te n p ro b le m a s . P o r lo t a n t o , el la b o r a to r io d e g a s e s e n la
c u la d o s , c o m o H C 0 3 y e x c e s o d e b a se .
s a n g r e d e b e re a liz a r c o n tr o l d e c a lid a d prospectivo p o r q u e
L a m e d i c i n d e P O , ta m b i n es im p o r ta n te . E n
lo s i n s t r u m e n t o s d e b e n e s ta r precalificados p a ra a s e g u r a r
s a n g re a r te r ia l, e v a l a d e m a n e r a d ir e c ta la c a p a c id a d d e
s u fu n c io n a m ie n to a d e c u a d o , a n te s d e q u e la m u e s t r a d el
l o s p u lm o n e s d e o x ig e n a r la s a n g re . S e u tiliz a c o m o u n a
p a c ie n te lle g u e p a ra su a n lisis.
m e d i c i n in d ir e c ta d el e s ta d o d e la o x ig e n a c i n d e l te ji
L a p a r t ic i p a c i n e n e n c u e s ta s e x t e r n a s , e n tr e la b o r a t o
d o d el c u e r p o . S in e m b a rg o , e s ta s o la m e d i c i n p u e d e s e r
r io s o lo s p r o g r a m a s d e p ru e b a d e e fic ie n c ia a y u d a n e n la
e n g a o s a . P o r e je m p lo , u n p a c ie n te a n m ic o te n d r c o n
id e n tif ic a c i n y e l m o n ito r e o d e p ro b le m a s d e e x a c t i t u d .6
te n id o y c a p a c id a d d e O , d is m in u id o s y u n P O , n o r m a l,
C o m p a r a c io n e s c o n tin u a s d e r e s u lta d o s p o r m e d io d e e x
s ie m p re y c u a n d o lo s s is te m a s c a r d io v a s c u la r e s y p u l m o
m e n e s d e c o m p e t e n c i a a s e g u r a n q u e lo s e rr o re s s is te m
n a re s e s t n i n ta c to s . P o r lo t a n t o , s e u tiliz a n o tr o s p a r
tic o s ( e x a c t i t u d ) n o a u m e n te n p o c o a p o c o y n o p a s e n
m e t r o s e n c o n ju n t o c o n P 0 2. s to s i n c lu y e n F O ,E lb , la
d e s a p e r c ib id o s p o r p r o c e d im ie n to s in t e r n o s d e c o n tr o l
id e n tif ic a c i n d e d is h e m o g lo b in a s y lo s p a r m e t r o s c a l c u
d e c a lid a d . U n rig u r o s o p r o g r a m a i n te r n o d e c o n tr o l d e
la d o s d e c o n te n id o y c a p a c id a d d e 0 2.
362
P R E G U N T A S
1. L a p r e s e n c ia d e d is h e m o g lo b in a s h a r q u e u n p o r c e n
DE
R E P A S O
8 . L o s r e s u lta d o s d e g a s en la s a n g re d e u n p a c ie n te s o n :
ta je c a lc u la d o d e S 0 2 e s t fa ls a m e n te (e le v a d o , d is m i
p H , 7 .4 8 ; P C O ,, 5 4 m m H g ; H C 0 3~, 3 8 m m o l/L . E s to s
n u id o ) y u n v a lo r d e p o r c e n ta je d e S p O , p o r o x m e t r o
v a lo r e s s o n c o n s ta n te s c o n :
d e p u ls o e s t fa ls a m e n te ( e le v a d o , d is m in u id o ):
a ) E le v a d o , e le v a d o .
a) A ic a lo s is re s p ira to ria c o m p e n s a d a .
b) A ic a lo s is n o r e s p ir a to r ia c o m p e n s a d a .
b ) D is m in u id o , d is m in u id o .
c) A ic a lo s is re s p ira to ria n o c o m p e n s a d a .
c ) E le v a d o , d is m in u id o .
d) A ic a lo s is n o r e s p ir a to r ia n o c o m p e n s a d a .
d ) D is m in u id o , e le v a d o .
2 . E l a n tic o a g u la n te d e e l e c c i n p a ra la s m e d ic io n e s d e
g a s e n la s a n g re a rte r ia l e s _________ e n e s t a d o ________ .
a ) ED T A ; seco .
9 . E n el s is te m a c i r c u la to r io , el b ic a r b o n a to d e ja lo s g l
b u lo s r o jo s y e n tr a al p la s m a a tra v s d e u n m e c a n i s
m o d e in te r c a m b io c o n ____________ p a r a m a n t e n e r la
e le c tr o n e u tr a lid a d .
b ) O x a la to d e p o ta s io ; lq u id o .
a) c id o c a r b n ic o .
c ) C i tr a to d e s o d io ; s e c o .
b) L a c ta t o .
d) L itio h e p a r in a ; s e c o .
c ) C lo ru ro .
3 . A u n p H d e 7 . 1 0 , la c o n c e n t r a c i n d e H + es ig u a l a:
a) 2 0 n m o l/L .
b ) 4 0 n m o l/L .
d) S o d io .
1 0 . L a h ip o v e n tila c i n p u e d e c o m p e n s a r s e p o r :
a) A ic a lo s is m e z c la d a .
c ) 6 0 n m o l/L .
b ) A c id o s is m e z c la d a .
d) 8 0 n m o l/L .
c ) A c id o s is n o r e s p ira to ria .
4 . L o s ri o n e s c o m p e n s a n la a ic a lo s is re s p ir a to r ia p o r
( e x c r e c i n , r e t e n c i n ) d e b ic a r b o n a to y e x c r e c i n d e
N a H 2P 0 4 ( in c r e m e n ta d a , d is m in u id a ).
a) E x c r e c i n , in c r e m e n ta d a .
d) A ic a lo s is n o re s p ira to ria .
1 1 . L a c a p a c id a d d e l e n la c e o x g e n o h e m o g lo b in a p a ra
u n a m u e s t r a q u e e s t 1 0 0 % s a tu r a d a c o n 0 2 tie n e u n
v a lo r to ta l d e h e m o g lo b in a d e 1 2 g /d l es ca si:
b) R e te n c i n , in c r e m e n ta d a .
a)
c ) E je c u c i n , d ism in u id a .
b ) 8 m i d e O ,/d i.
d) R e te n c i n , d is m in u id a .
c ) 1 7 m i d e O ,/d i.
5 . L a r e la c i n n o r m a l d e c id o c a r b n ic o a b ic a r b o n a to
e n s a n g re a r te r ia l es:
a) 7 . 4 : 6 . 1 .
b) 1 :2 0 .
c) 0 .0 0 3 :1 .3 9 .
d) 2 0 : 1 .
6 . C u a n d o la s a n g re a rte r ia l d e u n p a c ie n te n o r m a l se
e x p o n e al a ire a m b ie n te :
a) P C O , d e c r e c e ; P 0 2 a u m e n ta .
b) P C 0 2 a u m e n ta ; P 2 d e c r e c e .
c ) P C 0 2 d e cre ce ; P 0 2 d e cre ce .
d) P C 0 2 a u m e n ta ; P O , a u m e n ta .
7 . L o s r e s u lta d o s d e g as e n la s a n g re d e u n p a c ie n te s o n :
p H , 7 . 3 7 ; P C 0 2, 7 5 m m H g ; H C 0 3, 3 7 m m o l/L . E s to s
v a lo r e s s o n c o n s is te n te s c o n :
a ) A c id o s is re s p ir a to r ia c o m p e n s a d a .
b) A c id o s is n o re s p ir a to r ia c o m p e n s a d a .
c ) A ic a lo s is re s p ira to ria n o c o m p e n s a d a .
d) A ic a lo s is n o re s p ira to ria n o c o m p e n s a d a .
4 m i de 0 ,/d l .
d) 3 4 m i d e 0 2/d l.
1 2 . L a c o n c e n t r a c i n d el c id o c a r b n ic o e n p la s m a s a n
g u n e o es ig u a l a:
a) E l p K a p a re n te d el c id o c a r b n ic o , 6 . 1 , m s el
v a lo r d e la P C O z en m m H g .
b ) 0 . 0 3 0 7 m m o l-1 v e c e s el v a lo r d e P C 0 2 e n m m H g .
c) E l v a lo r d e P C 0 2 en m m H g m s el v a lo r d e H C 0 3
en m m H g.
d ) L a c o n c e n t r a c i n d el b ic a r b o n a to d iv id id a p o r el
v a lo r d e P C 0 2 e n m m H g .
1 3 . E l c o n te n id o d e o x g e n o e n s a n g re refleja:
a) 0 2H b s o la m e n te .
b ) 0 2 d is u e lto e n p la s m a s a n g u n e o .
c ) E l v a lo r d e P O ,.
d ) E l v a lo r d e h e m o g lo b in a to ta l d e l p a c ie n te .
e) T o d a s las a n te r io r e s .
REFERENCIAS
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thing. Respir Ther 1 9 9 8 ;ll(3 ):2 5 -2 8 .
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of Arterial Blood Specimens (H11A3). Wayne, PA: National Com
mittee for Clinical Laboratory Standards, 1999.
Westgard JO , et al. Statistical Quality Control for Quantitative Mea
surements: Principies and Definitions (C24A2). Wayne, PA: Natio
nal Committee for Clinical Laboratory Standards, 1999.
Laessig RH, Ehrmeyer SS. Lab 2000: fundamental features proficiency testing then, now and the future. Clin Chem News
1999;25:18-20.
CAPTULO
Oligoelementos
John G. Toffaletti
1
C O N T E N I D O
D E L
CONSIDERACIONES GENERALES DE LA RECOLEC

CIN, EL PROCESAMIENTO Y LA DETERMINACIN
EN LABORATORIO DE LOS OLIGOELEMENTOS
HIERRO
Distribucin del hierro
Requisitos dietticos de hierro
Absorcin del hierro
Transporte del hierro
Excrecin del hierro
Funciones bioqumicas del hierro
Trastornos clnicos de la deficiencia de hierro
Trastornos clnicos del exceso de hierro
Papel del hierro en el dao tisular
Evaluacin en laboratorio del estado de hierro
Contenido de hierro total (hierro srico)
Capacidad total de fijacin del hierro
Saturacin porcentual
Transferrina y ferritina
COBRE
Requerimientos dietticos de cobre
Absorcin, transporte y excrecin de cobre
C A P T U L O
Funciones bioqumicas del cobre
Deficiencia de cobre
Exceso de cobre
Evaluacin en laboratorio del estado de cobre
CINC
Requisitos dietticos de cinc
Absorcin, transporte y excrecin del cinc
Funciones bioqumicas del cinc
Deficiencia y toxicidad del cinc
Evaluacin en laboratorio del estado de cinc
COBALTO
CROMO
FLOR
MANGANESO
MOLIBDENO
SELENIO
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
O B J E T I V O S
podr:
Definir los conceptos de m etaloprotena, metaloenzim a, cofactor, estado de oxidacin, oligoelemento esencial y ultraoligoelementos.
Describir la absorcin, el transporte y la excrecin
de los oligoelem entos esenciales.
Indicar las funciones biolgicas de los oligoele

m entos esenciales.
A nalizar la importancia clnica de los oligoelem en
tos y las consecuencias de los estados de deficien
cia.
Exam inar consideraciones de la recoleccin de
muestras y determinacin en laboratorio.
T R M I N O S
Capacidad total de fijacin
del hierro (CTFH)
Cofactor
364
M etaloenzim a
M etaloprotena
Oligoelem entos
C L A V E
Oligoelem entos esenciales

Prooxidante
Queiato
Transferrina
Ultraoligoelem entos
CAPITULO 15 OLIGOELEMENTOS
L o s o lig o e le m e n to s q u e s e a n a liz a n e n e ste c a p tu lo p o s e e n
365
n e s b io q u m ic a s y s u i m p o r ta n c ia c ln ic a e n lo s e s ta d o s
c i e r t a i m p o r t a n c i a b io q u m ic a , se a m e n o r o m a y o r. P o r lo
d e e n fe rm e d a d o la to x ic id a d . P o r ltim o , se a n a liz a n el
g e n e r a l, s e re la c io n a n a c o n u n a e n z im a ( metaloenzima ) u
u s o y las t c n ic a s p a ra la d e te r m in a c i n e n la b o r a to r io . E n
o tr a p r o te n a ( metaloprotena ) c o m o c o m p o n e n t e e s e n c ia l
el c u a d r o 1 5 - 2 s e re s u m e u n a p a r te d e e s ta in f o r m a c i n
o cofactor. A m e n u d o las d e fic ie n c ia s d e te r io r a n u n a o m s
s o b re oligoelementos esenciales.
f u n c io n e s b io q u m ic a s y las c o n c e n t r a c i o n e s e x c e s iv a s se
v in c u la n c u a n d o m e n o s c o n c i e r t o g ra d o d e t o x i c i d a d
( c u a d r o 1 5 - 1 ) . L o s oligoelementos, c o m o el h ie r r o , c o b re
y c i n c , s e e n c u e n tr a n e n c o n c e n t r a c i o n e s d e m g /L . P o r su
CUADRO 15-1. OLIGOELEMENTOS ESENCIALES

EN QUMICA CLNICA_____________________
p a r te , lo s u ltr a o lig o e le m e n to s , c o m o el s e le n io , c r o m o y
ESENCIALES
ESENCIALES
N O ESENCIALES
m a n g a n e so , a p are ce n en c o n ce n tra cio n e s m e n o re s a p g/
COMPROBADOS
PROBABLES
H A S T A LA F E C H A
L . A u n e le m e n to s e le c o n s id e r a e s e n c ia l si la d e fic ie n
c i a d e l m is m o a lte r a u n p r o c e s o b io q u m ic o o fu n c io n a l
y su re e m p la z o c o r r ig e d ic h a a lte r a c i n . L a in g e s ta b a ja ,
Oligoelemento
la a b s o r c i n d e fe c tu o s a , el a u m e n to d e la e x c r e c i n y las
a n o r m a lid a d e s g e n tic a s s o n e je m p lo s d e a f e c c io n e s q u e
ta l v e z c o n d u z c a n a la d e fic ie n c ia d e o lig o e le m e n to s . L a
O r g a n iz a c i n M u n d ia l d e la S a lu d e s ta b le c i lo s r e q u e
Ultraoligoelemento
r im ie n to s d ie t tic o s d e lo s n u tr ie n te s c o m o la c a n tid a d
m n im a d e n u t r i e n t e re q u e rid a p a r a c o n s e r v a r el f u n c io
n a m ie n to y la s a lu d p tim o s .
E n e ste c a p tu lo s e m u e s tr a in f o r m a c i n s o b re lo s o li
Hierro
Cinc
Cobre
Manganeso
Cobalto
Selenio
Molibdeno
Cromo
Yodo
Nquel
Vanadio
Estao
g o e le m e n to s e n r e la c i n c o n la a b s o r c i n , el tr a n s p o r te ,
la d is tr ib u c i n y la e lim in a c i n . Se d e s c rib ir n la s f u n c io
Aluminio
Arsnico
Cadmio
Flor
Oro
Plomo
Mercurio
Silicio
CUADRO 15-2. FUNCIONES DE LOS OLIGOELEM ENTOS ANORM ALIDADES

CARACTERSTICAS DE
CARACTERSTICAS
MET A L E S
V A L O R E S D E REFERENCIA
FUNCIONES BIOQUMICAS
LA DEFICIENCIA
DE TOXICIDAD
Hierro
Suero
50 a 160 pg/dl, hombres
45 a 150 pg/dl, mujeres
Respiracin (citocromos)
Procesos oxidativos
Anemia
Falla heptica
Cardiomiopata
Neuropata perifrica
Cinc
Suero
Sntesis de la hemoglobina
Ataxia
66 a 110 pg/dl
Metabolismo del colgeno

Desarrollo del hueso
Crecimiento y reproduccin
Alteracin de la
cicatrizacin de heridas
Retraso del crecimiento
Anormalidades
esquelticas
Impotencia masculina
Pancreatitis
Anem ia, fiebre
Nusea, vmito
Cobre
Suero
70 a 150 pg/dl, hombres
80 a 155 pg/dl, mujeres
Trastornos de pigmentacin
Desarrollo del hueso
Sntesis de cido nucleico
Sntesis de protena
Nusea, vmito
Retraso del crecimiento
Anemia en nios
Enfermedad de Wilson
Sndrome de Menkes
Necrosis heptica
Anemia hemoltica
Disfuncin renal
Disfuncin neurolgica
M anga
neso
Suero
0.4 a 0.8 pg/L
Reproduccin y desarrollo
Fosforilacin oxidativa
Trastornos en la
espermatognesis
Anorm alidades del hueso
Trastornos hemorrgicos
Alteraciones
neurolgicas
Psicosis
Trastornos del habla
Cobalto
Suero
0.11 a 0.45 pg/L
Funcin de la vitamina B12

Anemia megaloblstica
Metabolismo de la metionina i
Funcin
gastrointestinal
Cardiomiopata
Selenio
Sangre completa
Metabolismo del oxgeno
Neurotoxicidad
46 a 143 pg/L
Proteccin de radical libre
Enfermedad
cardiovascular
Degeneracin muscular
Carcinognesis
Molib
deno
Suero
0.1 a 3.0 pg/L
Metabolismo de la xantina
Alteraciones mentales
Cncer esofgico
Hiperuricemia
Cromo
Suero
Captacin de insulina
Falla renal
0.05 a 0.15 pg/L
Metabolismo de la glucosa
Reduccin de
la tolerancia
a la glucosa
Metabolismo del colesterol
Hepatotoxicidad
Cncer pulmonar
366
CONSID ERACION ES GEN ERA LES DE LA

RECOLECCIN , EL PROCESAM IENTO Y LA
DETERM INACIN EN LABORATORIO DE LOS
O LIG O ELEM EN TO S
lo s s u p le m e n to s d ie t tic o s c o n tr ib u y e n al e x c e s o d e h ie r ro
L a s m u e s tr a s p a ra el a n lisis d e o lig o e le m e n to s d e b e n
Absorcin del hierro
r a l a b a rc a ta n to in d iv id u o s c o n d e fic ie n c ia d e h ie r r o c o m o
a q u e llo s c o n e s ta d o a d e c u a d o , e x i s te d e b a te e n to r n o a si
e n p e r s o n a s c o n c o n c e n t r a c i o n e s a d e c u a d a s .4'3
r e c o l e c t a r s e c o n a te n c i n e s c r u p u lo s a e n d e ta lle s c o m o el
a n tic o a g u la n te , lo s a p a ra to s p a ra la r e c o l e c c i n y el tip o
d e m u e s t r a ( s u e r o , p la s m a o s a n g r e ). D e b id o a la b a ja c o n
c e n tr a c i n d e la s m u e s tr a s b io l g ic a s y la p r e s e n c ia u b ic u a
e n el m e d io a m b ie n te , se re q u ie r e n m e d id a s e x t r a o r d i n a
ria s p a r a p r e v e n ir la c o n ta m in a c i n d e la m u e s tr a . E s to
i n c lu y e el u s o d e d is p o s itiv o s e s p e c ia le s d e m u e s tr e o y
r e c o l e c c i n , c r is ta le r a lim p ia d a p a r a la o c a s i n , y a g u a y
r e a c tiv o s d e e le v a d a p u r e z a . E s n e c e s a r io e v a lu a r c o n g ra n
c u id a d o la s e l e c c i n d e a g u ja s , tu b o s d e r e c o l e c c i n d e
s a n g r e e v a c u a d a , a n tic o a g u la n te s y o tr o s a d itiv o s , a g u a y
o tr o s r e a c ti v o s , p ip e ta s y ta z a s d e m u e s t r a p a r a su u s o en
a n lis is d e o lig o e le m e n to s y u ltr a o lig o e le m e n to s .
L a m e to d o lo g a e in s t r u m e n t a c i n d e b e n c o n t a r c o n
s e n s ib ilid a d y e s p e c ific id a d a n a ltic a s i m p o r ta n te s d e b id o
a la s c o n c e n t r a c i o n e s e x t r e m a d a m e n t e b a ja s d e lo s o lig o
e le m e n to s e n c o n t r a d o s e n lq u id o s c o r p o r a l e s y la s e m e
j a n z a f is ic o q u m ic a d e a lg u n o s d e e llo s. D u r a n te m u c h o s
a o s , el in s t r u m e n t o u tiliz a d o c o n m a y o r fr e c u e n c ia e n
lo s a n lis is d e o lig o e le m e n to s h a s id o el e s p e c tr m e t r o d e
a b s o r c i n a t m i c a , a m e n u d o c o n a t o m i z a c i n s in flam a.
E n e l c u a d r o 1 5 - 2 s e e n u m e r a n lo s r a n g o s d e re f e re n c ia
d e o lig o e le m e n to s y u ltr a o lig o e le m e n to s .
L a a b s o r c i n d e h ie r r o d el in te s tin o es el m e d io p rin c ip a l
p a ra re g u la r la c a n tid a d q u e s e e n c u e n tr a d e n tr o d e l c u e r
p o . D e h e c h o , s u e le a b s o rb e rs e s lo c e r c a d e 1 0 % d e 1 g /
d a d e h ie r r o d ie t tic o . L a a b s o rc i n d el h ie r r o se c o n tr o l a
e n v a r io s s itio s . P a ra q u e las c lu la s in te s tin a le s lo a b s o r
b a n , es n e c e s a r io q u e s e e n c u e n tr e e n e s ta d o d e o x id a c i n
+2 (f e r r o s o ) y u n id o a la p ro te n a . E l F e +3 c o n s ti t u y e la fo r
m a p r e d o m in a n te d e h ie r ro e n lo s a lim e n to s . P o r t a n to ,
e n p r i m e r lu g a r d e b e r e d u c is e a F e +2 a tra v s d e a g e n te s
c o m o la v ita m in a C p a ra a b s o rb e rlo . E n la c lu la m u c o s a l
in te s tin a l, el F e +2 es e n la z a d o p o r la a p o f e rr itin a , y lu e g o
s e o x id a p o r la c e r u lo p la s m in a p a r a q u e el F e +3 s e u n a a
la fe rritin a . D e all, el h ie r r o s e a b s o rb e e n la s a n g re p o r la
a p o tr a n s f e r r in a , q u e s e c o n v ie r te e n tr a n s fe r rin a m ie n tr a s
s e e n c u e n tr a u n id a a d o s io n e s F e +3. E n p la s m a , la tra n s fe
r r i n a t r a n s p o r ta y lib e ra el F e a la m d u la , d o n d e s e i n c o r
p o r a a la h e m o g lo b in a d e lo s g l b u lo s r o jo s . D e s p u s d e
a lre d e d o r d e c u a tr o m e s e s en la c i r c u l a c i n , lo s g l b u lo s
r o jo s s e d e g r a d a n p o r el b a z o , el h g a d o y lo s m a c r f a g o s ,
q u e d e v u e lv e n el F e a la c ir c u la c i n , d o n d e se u n e y t r a n s
p o r ta p o r la tra n s fe r rin a p a ra la r e u tiliz a c i n (fig . 1 5 - 1 ) .
E s p o s ib le a ju s ta r la a b s o rc i n d el h ie r r o p a ra c u m p lir
c o n la s n e c e s id a d e s a c tu a le s . L a a b s o r c i n y la c a p a c id a d
HIERRO
d e t r a n s p o r te d el h ie r r o tal v e z a u m e n te e n a f e c c io n e s
Distribucin del hierro
m u c o s a l d e u n in d iv id u o c o n c o n c e n t r a c i n a d e c u a d a d e
c o m o d e fic ie n c ia d e h ie r r o , a n e m ia o h ip o x ia . E n la c lu la
D e lo s 3 a 5 g d e h ie rro q u e s e o b s e rv a n e n el c u e r p o , e n tr e 2
h ie r r o e n p la s m a , el h ie r r o se a sla p o r la fe rritin a . E l b re v e
y 2 .5 se e n c u e n tr a n e n la h e m o g lo b in a , c o n te n id a so b re to d o
p e r o d o d e v id a d e u n a c lu la m u c o s a l in te s tin a l d a c o m o
e n lo s g l b u lo s ro jo s ta n to d e la s a n g re c o m o d e p re c u rs o r e s
re s u lta d o p rd id a d e fe rritin a c u a n d o la c lu la se lib e ra .3
d e la m d u la . U n a c a n tid a d m o d e ra d a d e h ie r ro (a lr e d e d o r
d e 1 3 0 m g ) e st e n la m io g lo b in a , la p ro te n a tra n s p o r ta d o ra
Transporte del hierro
d e o x g e n o d el m s c u lo . U n a c a n tid a d p e q u e a ( 8 m g ) p e ro
C u a n d o la c o n c e n tra c i n d e h ie rro in tra ce lu la r es b aja, u n a
m u y im p o r ta n te se e n c u e n tr a e n el te jid o , d o n d e el h ie rro
p ro te n a re g u la to ria in h ib e la sn tesis d e a p o ferritin a y p ro
s e c o m b in a c o n v a ria s e n z im a s q u e re q u ie re n el h ie r ro p a ra
m u e v e la sn tesis d el re c e p to r d e tra n sfe rrin a .6,7 E l h ie rro
re a liz a r s u a c tiv id a d c o m p le ta . E s ta s in c lu y e n p e ro x id a s a s ,
r e c i n ab so rb id o , o h ie rro lib erad o d e la ferritin a, p asa d e F e +2
c ito c r o m o s y m u c h a s e n z im a s d el c ic lo d e K reb s. E l h ie rro
a F e +3p o r la ce ru p la sm in a , tran sferid o a la a p o tra n sfe rrin a e n
s e a lm a c e n a , ta m b i n , c o m o fe rritin a y h e m o s id e r in a , en
la c lu la , y lu e g o se lib era a la c irc u la c i n c o m o tra n sfe rrin a .3
e sp e cia l e n la m d u la , el b azo y el h g a d o . E s ta c o n c e n t r a
E n c o n d icio n e s n o rm a le s, tan to la ferritin a in tra c e lu la r c o m o
c i n c r tic a d e h ie r ro ta l v e z se a la p rim e r a q u e c o m e n z a r
la tra n sfe rrin a circu la to ria se sa tu ra n s lo d e m a n e ra p arcial.
a d is m in u ir e n e s ta d o s d e d e ficie n cia d e h ie r r o .1 S lo 3 a 5
L a ca n tid a d p e q u e a d e ferritin a circu la to ria c o n s ta , e n su
m g d e h ie r ro se e n c u e n tr a n e n el p la sm a re la c io n a d o c o n
m a y o r p a rte , d e ap o ferritin a q u e c o n tie n e p o c o h ie rro .9 L a
tra n s fe rrin a , a lb m in a y h e m o g lo b in a lib re .2
tra n sfe rrin a lib era h ie rro a tejid o , c o m o la m d u la , p a ra la

sn tesis d e h e m o p o r eritro cito s. E n la u b ic a c i n tisu lar, los
Requisitos dietticos de hierro
re c e p to re s d e tra n sfe rrin a p ro p o rc io n a n sitio s d e re c o n o c i
E n u n h o m b r e a d u lto , la p rd id a m e d ia d e 1 m g d e h ie
m ie n to p a ra la u n i n y el tra n sp o rte d e n tro d e la clu la.
r r o p o r d a s e r e e m p la z a r c o n las fu e n te s d e la d ie ta .3 L a s
m u je r e s e m b a ra z a d a s o p r e m e n o p u s ic a s y lo s n i o s tie
Excrecin del hierro
n e n m a y o r e s re q u e r im ie n to s d e h ie r r o , q u e a m e n u d o se
L a m a y o r p a r te d e la p e q u e a c a n tid a d d e h ie r r o q u e se
o b tie n e n a tra v s d e lo s s u p le m e n to s d ie t tic o s . E n e ste
s u e le p e rd e r c a d a d a e s t c o n te n id a e n la s c lu la s e p ite lia
s e n tid o , la A d m in is tr a c i n d e F r m a c o s y A lim e n to s d e
les y ro ja s e x c r e ta d a s e n la o rin a o lib e ra d a s e n la s h e c e s .
E s ta d o s U n id o s e m iti s u s e s t n d a r e s p a ra lo s s u p le m e n
C o n c a d a c i c l o m e n s tr u a l, las m u je re s p ie r d e n a lre d e d o r
t o s a lim e n tic io s . S in e m b a rg o , y a q u e la p o b la c i n e n g e n e
d e 2 0 a 4 0 m g d e h ie r ro .
CAPTULO 15 OLIGOELEMENTOS
Hierro diettico (Fe*3'

en su mayor parte).
Intestino
367
Sangre
Clula intestinal
Apotransferrina
Apoferritina
Ceruloplasmina
Transferrina (Fe+3)2
Ferritina
(Fe+3)
Mdula
Clulas rojas'
Hemoglobina (Fe
Hgado, vaso,
macrfagos
Hemo -----------
Bilirrubina, etc.
' ' (Ferritina)

Fe +3 -
Funciones bioqum icas del hierro
FIGURA 15-1. Rutas para ei transporte y

uso del hierro en tejidos, clulas y sangre.
Ntese que (1) los agentes reductores
promueven la conversin de Fe+3 a Fe*2,
y los promotores de la ceruloplasmina la
oxidacin de Fe+2 a Fe+3 y (2) las clulas
rojas se degradan luego de alrededor de
cuatro meses en la circulacin sangunea
y se metabolizan por los macrfagos, el
bazo y el hgado.
c i n d e e n e rg a c o m o ATP.3 L a p e r o x id a s a y la c a ta la s a s o n
e n z im a s q u e c o n ti e n e n h ie r ro . s ta s c o n v i e r t e n a l p o t e n
E l F e +2 e s u n c o m p o n e n t e e s e n c ia l d e la h e m o g lo b in a . P e r
c ia lm e n te p e lig ro s o p e r x id o d e h id r g e n o e n a g u a . L a
m ite q u e s ta s e u n a d e m a n e r a re v e rs ib le c o n el o x g e n o
t ir o p e r o x id a s a i n c o r p o r a el y o d u r o d e n tr o d e p r e c u r s o r e s
e n el p u l m n y q u e lo lib e re al te jid o . A m e d id a q u e el
d e h o r m o n a e n la g l n d u la tiro id e s .
o x g e n o s e lib e ra e n el te jid o , la h e m o g lo b in a s e e n la z a
a l b i x id o d e c a r b o n o y lu e g o lo lib e ra al p u lm n , d o n d e
Trastornos clnicos de la deficiencia de hierro
s e e x p u ls a p o r v e n tila c i n . E l h ie r r o d e b e p e r m a n e c e r e n
e s ta d o F e +2 p a r a q u e la h e m o g lo b in a tr a n s p o r te el o x g e
L a d e fic ie n c ia d e h ie r r o r e p re s e n ta u n o d e lo s t r a s to r n o s
n o . Si el h ie r r o s e o x id a a F e *3, la h e m o g lo b in a s e v u e l
m s fr e c u e n te s q u e s e c o n o c e n : 1 5 % d e la p o b la c i n m u n
v e m e ta h e m o g lo b in a n o fu n c io n a l. E s p o s ib le q u e el F e * 3
d ia l la p a d e c e . E n t r e lo s in d iv id u o s c o n m a y o r r ie s g o q u e
p a s e d e n u e v o a F e +2 p o r la r e d u c ta s a d e la m e t a h e m o
el p r o m e d io d e a n e m ia p o r d e fic ie n c ia d e h ie r r o se in c l u
g lo b in a . L a m io g lo b in a p r o p o r c io n a m a y o r a c id e z (io n e s
y e n e m b a ra z a d a s , n i o s y a d o le s c e n te s , y m u je r e s e n e d a d
d e H +) y P C O z e n el e n to r n o tis u la r p a ra m e j o r a r la lib e
r e p r o d u c ti v a .310 E l a u m e n to d e la p rd id a d e s a n g re , la d is
r a c i n d e o x g e n o d e la h e m o g lo b in a . A d e m s , fa c ilita la
m i n u c i n d e l c o n s u m o d e h ie r r o e n la d ie ta o el d e s c e n s o
d ifu s i n d e l o x g e n o en el te jid o p o r q u e s e u n e al o x g e n o
e n la lib e r a c i n d e fe rritin a tal v e z c o n d u z c a a d e fic ie n c ia
c o n m a y o r a fin id a d q u e la h e m o g lo b in a . L a d is m in u c i n
d e h ie r r o . P o r lo g e n e r a l, la r e d u c c i n d e las r e s e r v a s d e
d e m io g lo b in a c a u s a d a p o r d e fic ie n c ia d e h ie r r o tal v e z
h ie r r o p r e c e d e ta n to a la r e d u c c i n e n el h ie r r o c ir c u la n te
r e d u z c a la d if u s i n d el o x g e n o d e n tr o d el t e jid o .5
c o m o a la a n e m ia , s e g n se d e m u e s tr a p o r u n a m e n o r cifra
L o s c i to c r o m o s s o n e s e n c ia le s p a r a el t r a n s p o r te d e
d e g l b u lo s r o jo s , c o n c e n t r a c i n m e d ia d e h e m o g lo b in a
e le c tr o n e s e n la c a d e n a re s p ir a to r ia , c o n el c i c l o re v e rs ib le
c o r p u s c u l a r y g l b u lo s ro jo s m i c r o c t i c o s ( c u a d r o 1 5 - 3 ) . 3
d e F e * 3 a F e * 2, lo q u e al fin al d a c o m o re s u lta d o la p r o d u c
CUADRO 15-3. M ARCADORES DE LABORATORIO DE ESTADO DE HIERRO EN PRESENCIA DE

VARIOS TRASTORNOS
HIERRO SRICO
TRASTORNO
(50 A 160
jaG/DL)
TRANSFERRINA
(200 A 400 MG/DL)
% DE SATURACIN
(20 A 55)
FERRITINA
(20 A 250 |jlG/DL)
Deficiencia de hierro
Reducido
Elevada
Reducido
Reducida
Envenenamiento/
sobredosis de hierro
Elevado
Reducida
Elevado
Elevada
Hematocromatoss
Elevado
Reducida
Elevado
Elevada
Desnutricin
Reducido
Reducida
Variable
Reducida
Malignidad
Reducido
Reducida
Reducido
Elevada
Infeccin crnica
Reducido
Reducida
Reducido
Elevada
Hepatitis viral
Elevado
Elevada
Normal/elevado
Elevada
Anem ia de enfermedad crnica
Reducido
Normal/reducida
Reducido
Normal/elevada
Anem ia sideroblstica
Elevado
Normal/reducida
Elevado
Elevada
368
U n p a c ie n te c o n ta la s e m ia e s tu v o b a jo tr a ta m ie n to c o n
d e f e r o x a m in a . A l n o s e g u ir d e m a n e r a a d e c u a d a la s in s
t r u c c i o n e s c o n re s p e c to a l u s o c o n c u r r e n te d e v ita m in a
C , d e s a rr o ll c a r d io p a ta y m u r i c u a tr o h o r a s d e s p u s
Preguntas
1. C u l es el p ap el d e la d e fe ro x a m in a e n el tra ta m ie n to ?
2 . C m o in t e r a c t a la v ita m in a C c o n el h ie r ro ?
d e in g e r ir u n a g r a n c a n tid a d d e c id o a s c r b i c o .
L a d is m in u c i n d e l h ie r ro s r ic o y el a u m e n to d e tr a n s -
s i s ,13,14 d a o al c id o d e s o x ir r ib o n u c le ic o ( D N A ) ,1215 c a r -
fe r r i n a /C T F H s o n in d ic io s c l s ic o s d e d e fic ie n c ia d e h ie
c in o g n e s is 16,17 y e n fe rm e d a d e s n e u r o d e g e n e r a ti v a s .18,19 E l
r r o . S in e m b a rg o , la c o n c e n t r a c i n d e fe r ritin a s r ic a s e h a
F e +3, lib e ra d o d e las p ro te n a s d e u n i n , ta l v e z a u m e n te la
v u e lto la p r u e b a m s s e n s ib le y c o n fia b le p a ra c o n f ir m a r
p r o d u c c i n d e ra d ic a le s lib re s p a r a o c a s i o n a r d a o o x id a tiv o . E n in d iv id u o s c o n e x c e s o d e h ie r r o y ta la s e m ia q u e
e s ta a fe c c i n .
s e t r a ta n c o n q u e la to s p a r a u n i r y m o v iliz a r el h ie r r o , el
c o n s u m o d e c id o a s c r b ic o q u iz p r o m u e v a e n re a lid a d
Trastornos clnicos del exceso de hierro
la g e n e r a c i n d e ra d ic a le s l i b r e s .20
P o r lo g e n e ra l, la so b re ca rg a d e h ie rro se o rig in a p o r u n a
a b s o rc i n e x c e s iv a a n o rm a l p ro v e n ie n te d e u n a d ie ta n o r
m a l. E n c o n ju n to , a lo s e sta d o s d e s o b re c a rg a d e h ie rro se
Evaluacin en laboratorio del estado de hierro
les a g ru p a c o m o h e m o c ro m a to s is , c o n o sin d a o tisu lar. L a
E s p o s ib le e v a lu a r lo s t r a s to r n o s d e l m e ta b o lis m o d e l h ie
h e m o s id e ro s is s e u tiliz a p a ra d e sig n a r d e m a n e ra esp e cfica
r r o a tra v s d e las s ig u ie n te s m e d ic io n e s : v o lu m e n c e lu la r
u n p ro b le m a d e e x c e s o de h ie rro , se g n se d e m u e s tra p o r
e m p a c a d o , h e m o g lo b in a , c o n c e n t r a c i n e n d ic e s d e g l
el a u m e n to d e h ie rro s r ic o y C T F H o tra n s fe rrin a , p e ro sin
b u lo s r o jo s , h ie r r o to ta l y C T F H , s a t u r a c i n p o r c e n tu a l,
d a o tisu la r co m p ro b a b le . L a h e m o c ro m a to s is h e re d ita ria
tra n s fe r rin a y fe rritin a . L o s r e s u lta d o s e s p e ra d o s s e e s b o
se d e b e a u n d e fe cto g e n tic o q u e c a u s a a c u m u la c i n d e h ie
z a n e n lo s c u a d r o s 1 5 - 3 y 1 5 - 4 .
rr o e n e l te jid o , a fe c ta la fu n c i n h e p tic a y a m e n u d o c o n
U n a p ru e b a d e la b o ra to rio r e c ie n te p a ra e v a lu a r el e s ta
d u c e a h ip e rp ig m e n ta c i n d e la p iel. A u n q u e la e le v a c i n
d o d e h ie r r o es la m e d ic i n d e lo s r e c e p t o r e s d e t r a n s f e
d el h ie r ro s r ic o y la tra n sfe rrin a es c a r a c te r s tic a d e las e ta
r r i n a s r ic o s (T rfR c i c u l a t o r i o s ) . E n c a s o d e d e fic ie n c ia d e
p a s in icia le s d e h e m o c ro m a to s is , la fe rritin a s r ic a a u m e n ta
h ie r r o , la c a n tid a d d e e s to s r e c e p to r e s a u m e n ta ; e n c a s o
d e m a n e ra c o n s ta n te c o n la p ro g re s i n d e la e n fe rm e d a d ,
d e e x c e s o , d is m in u y e .21 A u n q u e a lg u n o s m a n ifie s ta n la
a m e n u d o a n iv e le s ta n ele v a d o s q u e el tra s to rn o se v u e lv e
e le v a d a co n fia b ilid a d d e e sta p ru e b a e n la d e te c c i n d e
g ra v e . A lg u n a s a fe c c io n e s re la cio n a d a s c o n h e m o c ro m a to s is
la d e fic ie n c ia d e h ie r r o , o tr o s e n c u e n tr a n q u e es m e n o s
g ra v e in c lu y e n d ia b e te s m e llitu s , a rtritis , a rr itm ia c a r d a c a o
s e n s ib le q u e la fe rritin a s r i c a .1
c a rd io p a ta , c irr o s is , h ip o tiro id is m o , im p o te n c ia y c n c e r d e
h g a d o . E l tra ta m ie n to a b a rca fle b o to m a te ra p u tic a o a d m i
Contenido de hierro total (hierro srico)
n is tra c i n d e quelatos, c o m o la d e fe ro x a m in a . E n el c a s o d e
a tra n s fe rrin e m ia , e s p o sib le a d m in is tra r tra n s fe r rin a .11
L a m e d ic i n d e la c o n c e n tr a c i n d e h ie rro s r ic o se refiere d e
m a n e ra esp e cfica al F e +3 u n id o a la tra n sfe rrin a , n o al h ie rro
q u e c ircu la c o m o h e m o g lo b in a lib re e n el su e ro . L a m u e s tra
Papel del hierro en el dao tisular
se p u e d e r e c o le c ta r c o m o su e ro sin a n tic o a g u la n te o c o m o
E l h ie r r o lle g a a d e s e m p e a r u n p a p e l d e prooxidante al
p la sm a c o n h e p a rin a . O x a la to , c itr a to o c id o e tile n o d ia m i-
c o n tr ib u i r a la p e r o x id a c i n d e lp id o s ,1213 a t e r o s c le r o -
n o te tra a c tic o s s e u n e n a io n e s d e F e y s o n a n tic o a g u la n te s
CUADRO 15-4. RANGOS DE REFERENCIA DE PARMETROS USADOS PARA EVALUAR EL ESTADO

DEL HIERRO121
______________________________________
POBLACIN DE PACIENTES
HIERRO SRICO (ig/dl)
TRANSFERRINA (ng/dl)
FERRITINA (ng/dl)
% DE SATURACIN
CTFH (pug/dl)
Adultos, hombres
50 a 160
200 a 380
20 a 250
20 a 55
250 a 425
Mujeres, 16 a 40 aos
45 a 150
200 a 380
10 a 120
15 a 50
250 a 425
10 a 250
Mujeres, >40 aos

100 a 250
130 a 275
25 a 200
12 a 50
100 a 400
Lactantes
40 a 100
200 a 360
200 a 600
12 a 50
100 a 400
Nios
50 a 120
200 a 360
7 a 140
12 a 50
100 a 400
Recin nacidos
369
in a ce p ta b le s. Se p refiere el m u e s tre o te m p ra n o m a tu tin o
L a f e r ritin a se m id e en s u e r o a tra v s d e m t o d o s i n m u -
d e b id o a la v a ria c i n d iu rn a en la c o n c e n tr a c i n d e h ie rro .
n o q u m ic o s , c o m o IR M A , E L IS A y t c n i c a s q u im io lu m i-
Se d e b e n r e c h a z a r las m u e s tra s c o n h e m o lisis visib le.
n is c e n te s . V a rio s fa b ric a n te s p r o p o r c io n a n e q u ip o s p a ra
A la s d e te r m in a c io n e s e s p e c tr o f o t o m t r i c a s s e les a d a p
m e d ir la fe rritin a s r ic a , s e a p o r m e d io s m a n u a le s o a u t o
t el a n lisis a u to m a tiz a d o . P o r lo g e n e r a l, e s to s p r o c e d i
m a tiz a d o s . E n c a s o d e a n e m ia p o r d e fic ie n c ia d e h ie r r o , la
m ie n to s s ig u e n lo s s ig u ie n te s p a s o s : e l F e +3 s e lib e ra d e las
fe rritin a d is m in u y e ; e n c a s o d e e x c e s o y h e m o c r o m a to s i s ,
p r o te n a s d e u n i n p o r a c id if ic a c i n , s e r e d u c e a F e +2 p o r
a u m e n ta . C o n fr e c u e n c ia la fe r ritin a s e e le v a e n m u c h o s
a s c o r b a t o o u n a g e n te r e d u c t o r s im ila r y s e c o m p le m e n ta
o tr o s t r a s t o r n o s , c o m o in f e c c io n e s c r n i c a s , m a lig n id a d y
c o n u n r e a c ti v o d e c o lo r , c o m o fe r r o c in a , fe re n o o b a to fe -
h e p a titis v ira l.
n a n tro lin a .
COBRE
Capacidad total de fijacin del hierro
Requerim ientos dietticos de cobre
L a capacidad total de fijacin del hierro ( C T F H ) s e re fie re a

la c a n tid a d d e h ie r r o q u e s e u n e p o r tra n s fe r rin a s a tu r a d a
L a s fu e n te s i m p o r ta n te s d e c o b r e in c lu y e n m a r i s c o s , h g a
y o tr a s p r o te n a s m e n o r e s d e e n la c e d e h ie r r o p re s e n te s
d o , n u e c e s y le g u m b r e s .22 A l p a r e c e r la in g e s ta a d e c u a d a
e n la m u e s t r a d e s u e ro o d e p la s m a . P o r lo g e n e r a l, c e r c a
d e c o b re se e n c u e n tr a e n el r a n g o d e 1 .5 a 3 . 0 m g /d l e n
d e u n a t e r c e r a p a r te d e lo s s itio s d e u n i n d e h ie r ro e n
a d u lto s , a u n q u e la m a y o r p a r te d e las d ie ta s c o n ti e n e u n a
tra n s fe r rin a e s t n s a tu r a d o s . L a C T F F 1 s e c a l c u l a a p a r tir
m e n o r c a n ti d a d .23
d e la m e d i c i n d ir e c ta d e la tra n s fe r rin a s r ic a m e d ia n te la
A bsorcin, transporte y excrecin de cobre
s ig u ie n te e c u a c i n :
C T F H (p g /d l) = tr a n s fe r rin a s r ic a (m g /d l ) X 1 . 2 5 21
(Ec. 15-1)
L o s in te s tin o s d e s e m p e a n u n p a p e l im p o r t a n t e e n la
r e g u la c i n d el c o b r e , c o n a b s o r c i n m o d u la d a p o r la n e c e
s id a d , lo q u e d a c o m o re s u lta d o u n n d ic e d e a b s o r c i n d e
U n a p e q u e a p r o p o r c i n d e h ie r r o s r ic o s e e n la z a p o r
5 5 a 7 5 % . T a n to el c i n c c o m o el h ie r r o c o m p i te n c o n el
o tr a s p r o te n a s . P o r ta n to , e n e s ta e c u a c i n s e tie n d e a
c o b r e e n la a b s o r c i n in te s tin a l.22'24 E l c o b r e a b s o rb id o se
s u b e s tim a r u n p o c o la C T F H . E s ta d if e re n c ia es d e p o c a o
u n e c o n la a lb m in a o fo r m a c o m p le jo c o n lo s re s id u o s d e
n u la i m p o r t a n c i a c ln ic a .
h is tid in a a m e d id a q u e se t r a n s p o r ta a l h g a d o , d o n d e se
L a C T F H s e d e te r m in a a l a g re g a r s u fic ie n te F e +3 p a ra
a lm a c e n a e n f o r m a d e c u p r o p r o te n a s . A u n q u e u n a c a n
s a t u r a r lo s s itio s d e u n i n e n la tr a n s f e r r in a , c o n el e x c e
tid a d p e q u e a d e c o b r e c ir c u la n te s e u n e a la a lb m in a
so d e h ie r r o e lim in a d o al a a d ir M g C O a, p a ra p r e c ip ita r
y tr a n s c u p r e n a s , la m a y o r p a r te s e i n c o r p o r a d e n tr o d e
c u a lq u ie r F e +3 r e m a n e n te e n la s o lu c i n . D e s p u s d e la
c e r u lo p la s m in a . s ta s e s in te tiz a e n el h g a d o y tie n e a c t i
c e n tr if u g a c i n p a r a s e p a r a r el F e +3 p r e c ip ita d o , s e a n a liz a
v id a d fe r r o x id a s a , q u e c o n v ie r te F e +2 a F e +3 a m e d id a q u e
la s o lu c i n flo ta n te q u e c o n ti e n e el h ie r r o s o lu b le lig a d o a
s e i n c o r p o r a a la t r a n s f e r r in a .25,26 A d e m s , la c e r u lo p la s
las p r o te n a s p a ra d e te r m in a r el c o n te n id o d e h ie r r o to ta l.
m in a e s u n r e a c tiv o d e fase a g u d a , p o r lo q u e las c o n c e n
s te e s la C T F H , q u e v a d e a lr e d e d o r d e 2 5 0 a 4 2 5 p g /d l.
tr a c io n e s e le v a d a s re s c a ta n ra d ic a le s d e o x g e n o .27
Saturacin porcentual
c o b r e d ie t tic o s in a b s o rb e r y c o b r e c o n te n id o e n s e c r e
L a s a t u r a c i n p o r c e n tu a l, a la q u e ta m b i n s e le d e n o m in a
d ie ta s e p ie r d e e n o r in a y s u d o r .25
E l c o b r e s e e lim in a s o b re to d o p o r e x c r e c i n fe c a l c o m o
c io n e s b ilia re s e in te s tin a le s . M e n o s d e 3 % d el c o b r e d e la
s a t u r a c i n d e tr a n s fe r rin a , es la p r o p o r c i n d e h ie r r o s r i
c o e n la C T F H , q u e se c a lc u la d e la s ig u ie n te m a n e ra :
% d e s a tu ra ci n = h ierro total (p g /d l)/C T F H ( p g /d l ) X 1 0 0 %
(Ec. 15-2)
Su r a n g o n o r m a l es d e a lr e d e d o r d e 2 0 a 5 0 % , p e ro
v a ra c o n la e d a d y el s e x o ( c u a d r o 1 5 - 4 ) .
Transferrina y ferritina
L a tra n s fe r rin a se m id e a tra v s d e m t o d o s i n m u n o q u -
Funciones bioqum icas del cobre

U n a f u n c i n im p o r ta n te d el c o b r e es c o m o c o m p o n e n t e
d e las e n z im a s im p lic a d a s e n r e a c c io n e s r e d o x , c o n v a ria s
r e a c c io n e s q u e im p lic a n o x g e n o . E s ta s m e ta lo e n z im a s
c o n s ta n d e c e r u lo p la s m in a , o x id a s a d e l c i t o c r o m o c , s u p e r x id o
d is m u ta s a , d o p a m in o -(3 -h id ro x ila s a ,
tro s in a s a y
o x id a s a d e a s c o r b a to . L a c e r u lo p la s m in a , c o m o y a s e m e n
c i o n , tie n e a c tiv id a d d e f e r r o x id a s a (fig . 1 5 - 1 ) . L a o x id a
s a d e c i to c r o m o c c o n ti e n e d o s g r u p o s h e m o y d o s t o m o s
m i c o s , c o m o la n e fe lo m e tra . E n c a s o d e d e fic ie n c ia d e
d e c o b r e y c a ta liz a la r e d u c c i n d el o x g e n o a a g u a e n el
h ie r r o , la tra n s fe r rin a o C T F H a u m e n ta ; e n c a s o d e e x c e
ltim o e s la b n d e la c a d e n a d e tr a n s p o r te d e e le c tr o n e s . E l
s o y h e m o c r o m a to s i s , d is m in u y e . A d e m s , la tr a n s fe r rin a
s u p e r x id o d is m u ta s a (S O D ), q u e c o n tie n e c o b r e y c i n c ,
( C T F H ) d is m in u y e e n p r e s e n c ia d e i n f e c c io n e s c r n i c a s y
ju e g a u n a f u n c i n c la v e d e d e fe n s a a n ti o x id a n t e a l c o n
m a lig n id a d e s ( c u a d r o 1 5 - 3 ) . A la tr a n s f e r r in a s e le v a lo r a
v e r t i r lo s ra d ic a le s O , ' a lta m e n te r e a c tiv o s a 0 2, y H , 0 2.
s o b re to d o c o m o i n d ic a d o r d e l e s ta d o n u tr ic io n a l. A l ig u a l
L a tir o s in a s a p a r tic ip a en la p r o d u c c i n d e m e la n in a . L a
q u e u n a p r o te n a e n fase a g u d a n e g a tiv a , su c o n c e n t r a c i n
d o p a m in o -(3 -h id ro x ila s a es im p o r t a n t e e n el m e ta b o lis m o
d is m in u y e e n a f e c c io n e s in fla m a to r ia s .
d e la c a t e c o la m in a .22
370
Deficiencia de cobre
n a y B A L tie n e e fe c to s a d v e rs o s n o c iv o s , el te tr a m o lib d a to
d e a m o n io b lo q u e a la a b s o rc i n d e c o b r e e n ta n to p re s e r
L a d e ficie n cia d e c o b re es p o c o fre cu e n te . S in e m b a rg o , cier

tas circu n s ta n cia s p ro m u e v e n su o c u rre n c ia , c o m o la d e sn u
tric i n y la m a la b so rci n . E l c in c c o m p ite c o n el c o b re p o r la
a b so rci n e n el in te stin o . P o r ta n to , el a u m e n to en la in g esta
d el c in c ca u sa ra d e ficie n cia d e co b re . L a d e ficien cia d e co b re
p ro d u c e a n e m ia m ic ro c tic a e h ip o c r m ic a v in cu la d a c o n
v a la fu n c i n n e u r o l g ic a .34 E l d ia g n s tic o te m p r a n o d e la
e n fe rm e d a d d e W ils o n es im p o r ta n te p o r q u e la te ra p ia d e
q u e la c i n es efica z e n la p re v e n c i n d e c o m p lic a c io n e s .
Evaluacin en laboratorio del estado de cobre
c o n c e n tra c io n e s b ajas d e ce ru lo p la sm in a . U n a c a ra c te rs tic a
A u n q u e p o r lo g e n e r a l la m e d ic i n d e l c o b r e e n s u e ro o
te m p ra n a d e la d eficie n cia d e c o b re es la n e u tro p e n ia , q u e
p la s m a e st d is p o n ib le c o m o p ru e b a d e l a b o r a to r io r u t in a
se re la cio n a c o n la d ism in u c i n d e la activ id a d d e la e n zim a
r ia , las c o n c e n t r a c i o n e s d e c o b re c ir c u la n te r e p r e s e n ta n u n
a n tio x id a n te SO D co n te n ie n d o co b re . E s to a c o rta la v id a de
n d ic e in s e n s ib le d e l e s ta d o d e c o b r e to ta l. E n c o n d ic io n e s
lo s e ritro cito s y d e los n e u tr filo s.28,29

L a d e ficie n cia g ra v e d e c o b re s e v in c u la c o n s n to m a s
n o r m a le s , la d is m in u c i n d el c o b r e d el p la s m a in d ic a e s c a
s e z g ra v e d e c o b re . A d e m s , las c o n c e n t r a c i o n e s d e c o b re
n e u r o l g ic o s , d is m in u c i n d e la p ig m e n ta c i n y o tr o s tra s
c ir c u la n te m u e s tr a n u n a v a r ia c i n d iu r n a , d o n d e las m s
to r n o s (v a s e el c u a d r o 1 5 - 2 ) .22 A d e m s, ta n to la c a r d io p a
e le v a d a s s e o b s e rv a n e n la s m a a n a s ; a u m e n ta n d e b id o a
ta c o ro n a ria c a u s a d a p o r a rritm ia e h ip e rlip id e m ia c o m o los
in f la m a c i n y e m b a r a z o ; y d is m in u y e n p o r las h o r m o n a s
a n e u r is m a s p ro d u c id o s p o r d e fe c to s d el v a s o s a n g u n e o s o n
e s te ro id e s . E l m to d o h a b itu a l p a r a la m e d ic i n d e l c o b re
m s p ro b a b le s e n p re s e n c ia d e d e ficie n cia d e c o b re g ra v e .22
e n s u e ro u o r in a es m e d ia n te e s p e c tr o s c o p ia d e a b s o r c i n
E l s n d ro m e d e M e n k es se o rig in a p o r u n d e fe cto g e n
tic o X re c e siv o e n el tra n s p o rte y a lm a c e n a m ie n to d e co b re .
a t m i c a , a u n q u e ta m b i n se u tiliz a n lo s m t o d o s b a s a d o s
e n e s p e c tr o s c o p ia d e e m is i n d e p la s m a .
A u n q u e el c o b re se a b so rb e d e m a n e ra n o r m a l p o r las c lu
A d e m s , la c e r u lo p la s m in a , re la c io n a d a c o n a lre d e d o r
las m u c o s a le s in te stin a le s, se a c u m u la d eb id o al tra n s p o r
d el 9 5 % d e c o b r e s r ic o , ta m b i n c o n s ti t u y e u n n d ic e d el
te d e fe c tu o s o d e la s c lu la s m u c o s a le s y d a c o m o re su lta d o
e s ta d o d e c o b r e . E s p o s ib le m e d ir la c e r u lo p la s m in a s r i
s n d ro m e d e d e ficie n cia d e co b re . E n tr e las c a r a c te r s tic a s d e
c a p o r m t o d o s in m u n o q u m ic o s o p o r m e d ic io n e s d e la
e sta e n fe rm e d a d se e n c u e n tr a n d e te rio ro m e n ta l, falla p a ra
a c tiv id a d d e la e n z im a o x id a s a . A lg u n o s s u g ie r e n q u e el
p ro sp e ra r, d is m in u c i n d e las a c tiv id a d e s d e e n z im a s q u e
a n lisis e n z im tic o es p re fe rib le p a ra d e te r m i n a r e l e s ta d o
c o n tie n e n c o b re , a n o rm a lid a d e s d el tejid o c o n e c tiv o , cab ello
d e c o b re . S in e m b a rg o , e n u n e s tu d io r e c ie n te s e s u g ie re
riz a d o y m u e rte te m p ra n a .22 Si se c o m ie n z a d e m a n e ra o p o r
q u e la p r o p o r c i n c e r u lo p la s m in a e n z im tic a /c e r u lo p la s m in a i n m u n o q u m ic a ta l v e z s e a u n n d ic e m s se n sib le
tu n a , es p o sib le tra ta r la a fe c c i n c o n c o b re -h is tid in a .30
d e l e s ta d o d e c o b r e q u e c u a lq u ie r p r u e b a .23
Exceso de cobre
E l e x c e s o d e c o b r e se p r e s e n ta s o b re to d o p o r la in g e s
ti n a c c i d e n t a l d e s o lu c io n e s d e e s te m e ta l, u s o d e d is p o
s itiv o s i n t r a u te r in o s q u e c o n ti e n e n c o b r e o e x p o s ic i n a
lo s fu n g ic id a s q u e e n tr e su s in g re d ie n te s lle v a n c o b re . L a
CINC
Requisitos dietticos de cinc
E n t r e las fu e n te s r i c a s e n c i n c s e i n c lu y e n la c a r n e , el
t o x i c i d a d a g u d a s e re la c io n a c o n n u s e a , v m ito y d o lo r
p e s c a d o y lo s p r o d u c t o s l c te o s .24 E n las d ie ta s tp ic a s se
e p ig s tr ic o .31 E l e x c e s o d e c o b r e , al ig u a l q u e el d e h ie r r o ,
p r o p o r c io n a n d e 1 0 a 1 5 m g d e c i n c p o r d a , lo q u e e st
lle g a a c a u s a r p r o d u c c i n y d a o d e ra d ic a le s lib re s .32
c e r c a d e l r e q u e r im ie n to d ie t tic o r e c o m e n d a d o (R D R ) d e
L a e n fe rm e d a d d e W ils o n , o d e g e n e r a c i n h e p a to le n tic u la r, se v in c u la c o n la a c u m u la c i n d e c o b re e n h g a d o ,
1 5 m g /d a . Se d e b e a s e g u r a r u n a d ie ta a d e c u a d a d e c i n c
s o b re to d o e n m u je r e s e m b a ra z a d a s y n i o s .
c e r e b r o , r i n y c r n e a . E n e s ta e n fe rm e d a d , el c o b re se
tr a n s p o r ta d e m a n e ra n o r m a l d el in te s tin o al h g a d o , p e ro
n o d e l h g a d o a la b ilis .22 L o s p a c ie n te s d e s a rr o lla n s o b re
c a r g a d e c o b re e n el c e r e b r o e h g a d o ,22 lo q u e d a c o m o
r e s u lta d o c irr o s is d e l h g a d o y le s io n e s c e r e b r a le s . D e b id o a
q u e el h g a d o s in te tiz a m e n o s c e r u lo p la s m in a , u n a m e n o r
c a n tid a d d e c o b re s r ic o s e tr a n s p o r ta p o r la c e r u lo p la s
m in a , lo q u e p o r lo g e n e ra l o rig in a c o n c e n t r a c i n b a ja d e
c o b r e s r ic o . E n t r e las c a r a c te r s tic a s d e la e n fe rm e d a d d e
W i ls o n se e n c u e n tr a n c o n c e n t r a c i n b a ja d e c o b re s r ic o
( < 2 0 p g /d l), d is m in u c i n d e la c e r u lo p la s m in a y a u m e n to
e n la e x c r e c i n u r in a r ia d e c o b r e .22 A d e m s , e n o c a s io n e s
se o b s e rv a n d e p s ito s d e c o b re d e la c r n e a (a n illo s d e
Absorcin, transporte y excrecin del cinc

L a a b s o r c i n d e l c i n c s e re a liz a d e m a n e r a p rim o rd ia l e n el
in te s tin o d e lg a d o . Se t r a ta d e u n p r o c e s o a c tiv o y d e p e n
d ie n te d e la e n e rg a , q u e d e s e m p e a u n p a p e l im p o r t a n
te e n la r e g u la c i n d e l c i n c . A lr e d e d o r d el 6 5 % d e c i n c
se t r a n s p o r ta h a c ia la c ir c u l a c i n p o r la a lb m in a y c e r c a
d e l 3 5 % p o r a 2- m a c r o g lo b u lin a .24,25 L a p rin c ip a l r u t a d e
e x c r e c i n es p o r las h e c e s ; a lre d e d o r d e 2 5 % , p o r s e c r e
c io n e s p a n c r e ti c a s .36 L a o rin a y el s u d o r c o n s titu y e n d o s
fu e n te s re la tiv a m e n te p e q u e a s d e p rd id a d e c in c .
K a y s e r -F le is c h e r ). E l tr a ta m ie n to in c lu y e a d m in is tra c i n
Funciones bioqum icas del cinc
d e c i n c p a ra r e d u c ir la a b s o rc i n d e c o b r e 22 o la a d m in is
E l c i n c es, j u n t o c o n el h ie r r o , el o lig o e le m e n to m s a b u n
t r a c i n d e d im e rc a p ro l (B A L ), p e n ic ila m in a o te tr a tio m o -
d a n te , c o n a lr e d e d o r d e 2 g e n el c u e r p o d e u n a d u lto .
lib d a to d e a m o n io p a ra q u e la r el c o b r e e i n c r e m e n ta r la
A d e m s d el m a g n e s io , el c i n c es el c o f a c t o r m e ta l q u e
e x c r e c i n u r in a r ia . A u n q u e el tra ta m ie n to c o n p e n ic ila m i
se e n c u e n tr a c o n m a y o r fr e c u e n c ia e n la a c tiv id a d e n z i-
CAPITULO 15 OLIGOELEMENTOS
371
m t i c a , s ie n d o e s e n c ia l p a ra m s d e 3 0 0 e n z im a s . P o r lo
las e n z im a s fo sfa ta sa a lc a lin a y a n h id r a s a c a r b n ic a ta m
g e n e r a l, e s u n c o m p o n e n t e in te g ra l d e l s itio a c tiv o d e la
b i n s o n in d ic a d o r e s tile s d e l e s ta d o d e l c in c .
e n z im a . L a fo sfa ta sa a lc a lin a , la d e s h id r o g e n a s a d el a l c o
h o l y la a n h id r a s a c a r b n ic a re q u ie r e n c i n c . D e b id o a q u e
COBALTO
la a c tiv id a d d e la a n h id r a s a c a r b n ic a es a lta e n e r itr o c ito s ,

e l a g o ta m ie n to d e l c i n c c o n d u c e a m e n u d o a la d is m in u
L a n ic a fu n ci n esen cial c o n o c id a d el c o b a lto es c o m o
c i n t a n to d e la a c tiv id a d d e e s ta e n z im a c o m o d e lo s n iv e
co n s titu y e n te d e la v ita m in a B 12, q u e e st im p lica d a e n el
le s d e c i n c e n lo s e r itr o c ito s . L a s p o lim e r a s a s d e l D N A y
m e ta b o lis m o d el fo lato y la e ritro p o y e sis. A u n q u e es p o sib le
d e l R N A q u e re q u ie r e n c i n c y s u s io n e s s o n e s e n c ia le s p a ra
a b so rb e r las sales d el c o b a lto p o r el m is m o m e c a n is m o q u e
m a n t e n e r la c o n f o r m a c i n e s t r u c t u r a l a p ro p ia d a d el D N A .
el h ie rro , a n e x is te n m u c h a s p re g u n ta s so b re su m e ta b o
E n t r e las o tr a s fu n c io n e s im p o r ta n te s , la s e n z im a s d e l c i n c
lism o y u tiliz a ci n . A l igu al q u e c o n m u c h o s o tr o s o lig o e le
s o n e s e n c ia le s p a ra el c r e c im ie n t o , la c u r a c i n d e h e rid a s ,
m e n to s , el c o b a lto tie n e e fe cto s t x ic o s a d o sis e le v a d a s.24 E l
la in te g rid a d d e l te jid o c o n e c ti v o , la f u n c i n re p r o d u c tiv a ,
m to d o m s fre cu e n te d e m e d ic i n es la a b s o rc i n a t m ica .
e l s is te m a in m u n ita r io y la p r o te c c i n c o n tr a lo s d a o s
p o r ra d ic a le s lib re s .2437
Deficiencia y toxicidad del cinc

A l p a re c e r la d ieta e scasa d e c in c c o n s titu y e la c a u s a p rin cip a l
CROM O
D eb id o a s u a m p lio u s o in d u s tria l e n a le a c io n e s m e t lic a s ,
g a lv a n o p la stia m e t lic a , tin ta s y c u rtid o d e c u e r o , el c r o
m o es h a b itu a l e n el m e d io a m b ie n te . S e p re s e n ta ta n to d e
d e d e ficie n cia d e c in c e n to d o el m u n d o , a u n q u e las d ietas
m a n e ra n a tu ra l c o m o en d e sp e rd icio s in d u stria le s. A u n q u e
a lta s e n fib ra o fo sfa to ta m b i n e s t n re la c io n a d a s c o n d ic h a
lleg a a e x is tir e n u n a c a n tid a d g ra n d e p o c o h a b itu a l d e e sta
d e ficie n cia .24 E s p osib le q u e la a d m in istra ci n d e estero id es o
d o s d e o x id a c i n , s lo los io n e s +3 y +6 e st n p re s e n te s e n
a g e n te s q u e la n te s d e m e ta l c o n d u z c a a d e ficie n cia d e c in c .
s is te m a s v iv ie n te s. E l io n +6 es m u c h o m s t x i c o q u e e l +3.
O tr a s c a u sa s p ro b a b le s s o n lo s s n d ro m e s d e m a la b s o rc i n
L a s c a r n e s y lo s g ra n o s s o n fu e n te s re la tiv a m e n te ric a s
G l y la p rd id a u rin a ria p o r v a rio s tra s to rn o s . A m e n u d o las
e n c r o m o . S in e m b a rg o , la d ie ta tp ic a es b a ja e n c r o m o .40
c o n c e n tr a c io n e s d e c in c e n p la s m a n o c a m b i a n d e m a n e r a
A l p a re c e r , a p a r tir d e 5 0 a 2 0 0 p g /d a c o n s titu y e u n a in g e s
i m p o r t a n t e h a s ta q u e la d e f ic ie n c ia d e c in c es p ro n u n c ia
ta a d e c u a d a . E l c r o m o d e b e p r e s e n ta r s e e n c o n c e n t r a c i o
d a .36 E n tre lo s sn to m as d e d eficien cia d el c i n c se in c lu y e n
n e s m u c h o m s e le v a d a s p a ra te n e r e f e c to s t x i c o s .41 U n a
re tra s o e n el c r e c im ie n to , le sio n e s d e la p iel, c u r a c i n len ta
v e z q u e s e a b s o rb e el c r o m o , s e t r a n s p o r ta al te jid o p o r la
d e h e rid a s , d ia rre a , im p o te n c ia , e n a n is m o , a lte r a c io n e s s e n
tra n s fe r rin a , q u e tie n e u n a a fin id a d e q u iv a le n te a p r o x im a
so ria le s y su sce p tib ilid a d a la in f e c c i n p o r d e s c e n s o d e la
d a p a ra el io n C r +3 y p a ra el F e +3.42
fu n c i n in m u n e d e c lu la s T .24-36 L o s e fe c to s c ln ic o s se
E l c r o m o es im p o r ta n te e n el m e ta b o lis m o d e la g lu
r e v ie r te n c o n f r e c u e n c ia al a u m e n ta r la in g e s ta d ie t tic a
c o s a c o m o a c t iv a d o r e s e n c ia l d e la in s u lin a . A l p a r e c e r
d e l c i n c a 3 0 - 4 0 m g /d a . E l c i n c es re la tiv a m e n te n o t x i c o
u n c o m p le jo d e p e s o m o l e c u la r b a jo d e C r +3 c o n c id o
y el e x c e s o d el m is m o es ra ro .
n ic o t n i c o y o tr o s c o m p u e s to s o r g n ic o s es el f a c to r q u e
a c tiv a la in s u lin a . L a d e fic ie n c ia d e c r o m o e st r e la c io n a
Evaluacin en laboratorio del estado de cinc
d a c o n r e s is te n c ia a la in s u lin a .23 E s t d e m o s tr a d o q u e lo s
Se d e b e n v a lo r a r ta n to las v a r ia c io n e s d iu rn a s c o m o las
r e d u c e n las c o n c e n t r a c i o n e s d e in s u lin a y d is m in u y e n el
p o s p r a n d ia le s , c o n lo s v a lo r e s m s e le v a d o s p o r la m a a n a
c o le s te r o l to ta l e n la d ia b e te s tip o 2 .41
a l a y u n a r.39 A d e m s , lo s v a lo r e s d e l s u e r o s o n a lre d e d o r
d e 1 0 % m a y o r e s q u e lo s d e p la s m a c o m o re s u lta d o d e lo s
s u p le m e n to s d e c r o m o m e jo r a n la to le r a n c ia a la g lu c o s a ,
L o s m to d o s m s f r e c u e n te s p a ra la m e d ic i n d e l c r o
m o se b a s a n e n la a b s o rc i n a t m i c a sin fla m a .23
c a m b io s o s m t i c o s c a u s a d o s p o r lo s a n ti c o a g u l a n t e s .23
R e s u lta n o ta b le el h e c h o d e q u e la c o n c e n t r a c i n d e c i n c
e n e r i t r o c i to s e s c e r c a d e 1 0 v e c e s m a y o r q u e e n p la s m a .
FLOR
L a d is m in u c i n en el n iv e l d e c i n c e n p la s m a o s u e
L a im p o r t a n c i a d e l fl o r es b ie n c o n o c id a p o r su p a p e l en
ro q u iz in d iq u e d e fic ie n c ia d e s te . S in e m b a rg o , ta m
la p r e v e n c i n d e c a r ie s d e n ta le s . A u n q u e la in g e s ta e x c e
b i n lle g a a r e la c io n a r s e c o n d is m in u c i n d e a lb m in a .
s iv a se r e la c io n a c o n m a n c h a s e n lo s d ie n te s y c a lc if ic a
A d e m s , e l c i n c e n p la s m a tie n e u n a v a r ia c i n d iu r n a y
c io n e s e n te jid o b la n d o ,24 el fl o r ta m b i n lle g a a r e d u c ir
e n o c a s io n e s s e r e d u c e c o n la in fla m a c i n . A l p a r e c e r la
al m x i m o la p rd id a d el h u e s o o i n c lu s o e s tim u la la fo r
m e d ic i n d e l c i n c e n c lu la s r o ja s y las a c tiv id a d e s f u n c io
m a c i n s e a .23 E l fl o r se i n c o r p o r a d e n tr o d e l c r is ta l d el
n a le s d e e n z im a s q u e lo c o n ti e n e n se c o r r e l a c io n a c o n su
h u e s o , c o n lo q u e a u m e n ta la m a s a s e a e n la s v rte b r a s .
d e fic ie n c ia y ta l v e z p r o p o r c io n e n in f o r m a c i n til e n la
L a a d m in is tr a c i n d e v ita m in a D , j u n t o c o n a d m in is tr a
e v a lu a c i n d e su e s ta d o to ta l. P o r lo g e n e r a l, el c i n c u r i n a
c i n p e r i d ic a d e fl o r, ta l v e z m e jo r e la f o r m a c i n d el
r io ta m b i n s e v in c u la c o n d e fic ie n c ia d e s t e .23
h u e s o , c o r r ija d e fic ie n c ia d e c a lc io y d is m in u y a la o c u
E l m to d o m s c o n fia b le p a r a la m e d i c i n d e l c i n c e n
r r e n c ia d e f r a c t u r a s .43,44
p la s m a , s u e r o u o r in a q u e es a p ro p ia d o p a r a u s o ru tin a rio
E l fl o r s e a b s o rb e c o n fa c ilid a d p o r el in te s tin o y se
e n el l a b o r a to r io c ln ic o es la e s p e c tr o s c o p ia d e a b s o rc i n
d is trib u y e c a si p o r c o m p le to al h u e s o y a lo s d ie n te s . L a
a t m i c a . O tr o s m to d o s d is p o n ib le s s o n la e s p e c tr o f o t o
e x c r e c i n r e n a l c o n s titu y e la r u t a p r in c ip a l p a ra e lim in a r
m e tr a y la e s p e c tr o s c o p ia d e e m is i n . L a s a c tiv id a d e s d e
fl o r d e l c u e r p o .
372
U n a m u j e r d e 4 5 a o s d e e d a d , q u e re c ib i tra ta m ie n to
Preguntas
p a ra d ia b e te s tip o 2 d u r a n te d o s a o s , c o m u n ic a a su
m d ic o u n in c u m p lim ie n to c o n ti n u o d e las r e s t r i c c i o
n e s d ie t tic a s y e l r g im e n s u g e rid o d e e je rc ic io . D e s
p u s d e o b t e n e r u n in f o r m e d e l a b o r a t o r i o (g l u c o s a e n
s a n g r e e n a y u n o , 1 3 8 m g /d l; c o le s te r o l to ta l, 2 8 9 m g /
1. C u l es el e fe c to q u e tie n e e l c r o m o e n el m e ta b o
l is m o d e c a r b o h id r a t o s y lp id o s ?
2 . E s t n re la c io n a d a s la fo r m a y la d o s is d el c r o m o
a d m in is tra d o c o n su a c tiv id a d b io l g ic a ?
d i ) , e l m d ic o p re s c r ib e u n s u p le m e n to d e p ic o lin a to
d e c r o m o ( 5 0 0 p g , d o s v e c e s al d a ). D e s p u s d e c u a tr o
m e s e s , su g lu c o s a e n sa n g re e n a y u n o d is m in u y e a 1 0 2
3 . E s t x i c o e l C r +3? E s m s t x i c o q u e el C r +6 o
m en o s?
m g /d l y su c o le s te r o l to ta l d e s c ie n d e a 2 4 3 m g /d l.
L a c o n c e n t r a c i n d e fl o r es d e a lr e d e d o r d e 1 0 a
d e d e fic ie n c ia d el m a n g a n e s o s o n r a r o s . E n n i o s , d ic h a
2 0 0 p g / L e n s u e r o , 4 5 0 p g /L e n e r i t r o c i to s y 0 . 2 a 3 . 2 p g /
d e fic ie n c ia s e r e la c io n a c o n c o n v u ls io n e s y q u iz e p ile p
L e n o r i n a .23 Se h a n d e s a rr o lla d o e le c tr o d o s s e le c tiv o s d e
sia . L a s d o s is e le v a d a s , e x c e p to p o r in h a la c i n , n o s o n
i o n e s p a ra la m e d i c i n d e fl o r.43
t x i c a s .24 E n in f o r m e s re c ie n te s , la d e p o s ic i n d el m a n g a
n e s o e n el c e r e b r o s e v in c u la c o n s n to m a s n e u r o l g ic o s
e n p e r s o n a s c o n e x p o s ic i n a lo s a g e n te s d e m a n g a n e s o y
M AN GAN ESO
p a c ie n te s c o n e n fe rm e d a d h e p tic a c o l e s t t i c a .46-47
L o s i o n e s d e m a n g a n e s o + 2 y + 3 e s t n p re s e n te s e n lo s s is
L a c o n c e n t r a c i n d e m a n g a n e s o e n la s a n g re e n te r a , lo s
te m a s b io l g ic o s , e n g ra n p a r te c o m o io n e s u n id o s a p r o
g l b u lo s r o jo s o lo s lin fo c ito s ta l v e z s e a m s c o n fia b le
te n a s . E l m a n g a n e s o e s u n a c t iv a d o r d e v a ria s e n z im a s ,
q u e la c o n c e n t r a c i n e n s u e ro o p la s m a p a r a e v a lu a r las
c o m o la a rg in a s a , la c a r b o x ila s a d e p ir u v a to y la s u p e r x i-
r e s e rv a s d e m a n g a n e s o e n el te jid o . A u n q u e las c o n c e n t r a
d o d is m u ta s a . R e s u lta n o to r io q u e m u c h o s o tr o s io n e s
c io n e s in f o r m a d a s v a r a n en g ra n m e d id a d e b id o a las d ife
d e m e ta l ( c o m o m a g n e s io , c o b r e o h ie r r o ) s u s titu y e n al
r e n c ia s e n la r e c o l e c c i n d e la m u e s t r a , el p r o c e s a m ie n to y
m a g n e s io c o m o a c tiv a d o r d e e s ta s e n z im a s , lo q u e lle g a a
la m e to d o lo g a , al p a r e c e r lo s r a n g o s d e re f e re n c ia s o n d e
o c u lt a r u n a d e fic ie n c ia d e m a n g a n e s o .
0 . 4 a 0 . 8 p g /L e n p la s m a y 7 .7 a 1 2 p g /L e n s a n g r e e n te
L a in g e s ta d e m a n g a n e s o d e b e s e r d e 2 a 5 m g /d la e n
r a .23 E l m to d o d e l a b o r a to r io c l n i c o m a s p r c t i c o p a r a la
a d u l to s .23 E l n d ic e d e a b s o rc i n d e l m a n g a n e s o es b a jo y
m e d i c i n d e m a n g a n e s o es la a b s o r c i n a t m i c a s in flam a
d is m in u y e p o r fo s fa to , fita to , c a lc io y h ie r ro . E l m a n g a
c o n q u e la c i n y e x t r a c c i n s e le c tiv a s .48
n e s o s e t r a n s p o r ta e n p la s m a p o r la a lb m in a , a , - m a c r o g lo b u lin a y tr a n s f e r r in a 46, y s e e x c r e t a e n la b ilis y e n las

s e c r e c i o n e s p a n c r e tic a s .
MOLIBDENO
M u c h a s e n z im a s re q u ie r e n m a n g a n e s o p a ra su a c tiv i
E l m o lib d e n o es im p o r ta n te c o m o c o f a c t o r e s e n c ia l d e
d a d , c o m o la c a r b o x i la s a d e p ir u v a to , s u p e r x id o d is m u
v a ria s e n z im a s o x id a s a s : d e s h id r o g e n a s a d e x a n t i n a /o x i -
ta s a m i t o c o n d r i a l, a rg in a s a y g lu c o c in a s a . E l e fe c to d e la
d a sa d e x a n ti n a , a ld e h id o o x id a s a y o x id a s a d e s u lfito . L a
d e fic ie n c ia d e m a n g a n e s o s e r e d u c e p o r la s u s ti t u c i n d e
o x id a s a d e x a n ti n a c o n v ie r te la h ip o x a n t in a e n c id o r i
o tr o s io n e s s im ila r e s e n e n z im a s ; p o r t a n t o , lo s s n to m a s
c o , la a ld e h id o o x id a s a ca ta liz a la c o n v e r s i n d e a c e til-C o A
U n a m u je r d e 7 4 a o s d e e d a d s e f r a c t u r e n fe c h a
Preguntas
re c ie n te su f m u r iz q u ie r d o . D e s p u s d e t r a t a r la o s te o p o r o s is c o n e s tr g e n o , c a l c i o , v ita m in a D y fl o r d u r a n
te d o s a o s a n te s d e la f r a c tu r a , las m e d ic io n e s s e ria le s
d e la d e n s id a d s e a d e la p a c ie n te d e m u e s tr a n a u m e n to
c o n ti n u o e n la d e n sid a d . A l m o m e n t o d e la h o s p ita liz a
1. C u l es el p a p e l d el fl o r e n el t r a ta m ie n to d e la
o s te o p o r o s is ?
2 . E l t r a ta m ie n to c o n fl o r e s t r e la c io n a d o c o n m a y o r
i n c id e n c ia d e f r a c tu r a s ?
c i n , su p r o d u c c i n d e s a lid a d e c a l c i o u r in a r io fu e d e
0 . 9 m g /d la ( r e d u c i d a ) .
3 . P o r q u la sa lid a d e c a lc io d e e s ta p a c ie n te e r a m u y
b a ja ?
373
U n a m u je r d e 6 5 a o s d e e d a d c o n a n te c e d e n te d e d ia
E n p ru e b a s a d ic io n a le s d e h ie r r o e le v a d o s e e n c o n t r
b e te s a c u d i a v is ita r a su m d ic o p a ra u n a re v is i n p o r
lo s ig u ie n te :
p rd id a d e p e s o , a n o r e x ia y fatig a g e n e r a l. C o m o p a rte
H ie rro s r ic o
d e l e x a m e n fs ic o , s e o b s e r v a r o n p ig m e n ta c i n b r a n
ce
d e la p ie l ( h i p e r p i g m e n ta c i n ) e in f la m a c i n d el
h g a d o . Su p a n e l in icia l d e q u m ic a m o s t r lo s s ig u ie n
3 . 7 g /d l ( 3 . 8 a 5 .0 )
ALP
1 8 0 U /L ( 3 0 a 1 3 5 )
A LT
2 0 0 U /L ( 1 0 a 6 0 )
B ilirru b in a to ta l
H ie r ro s r ic o
2 .5
F e r r it i n a
% de s a tu ra c i n de
tra n s fe r rin a
tes r e s u lta d o s re le v a n te s :
A lb m in a
T r a n s fe rrin a
m g /d l ( 0 . 2 a 1 .2 )
1 8 0 p g /d l ( 4 5 a 1 5 0 )
170
p g /d l ( 4 5 a 1 5 0 )
210
m g /d l ( 2 0 0 a 3 8 0 )
300
p g /L (1 0 a 2 5 0 )
80
A la p a c ie n te s e le d ia g n o s tic h e m o c r o m a to s i s q u e
c a u s s o b r e c a r g a d e h ie rro .
Preguntas
1. Q u s u c e d e c o n la ferritin a s r ic a e n e ste tra s to rn o ?
2 . E s to s t r a s to r n o s y s n to m a s d el p a c ie n te s o n tp ic o s
d e h e m o c r o m a to s i s ?
3 . C u l es p la n d el tr a ta m ie n to p a ra la s o b r e c a r g a d e l
b ie r r o y c u l e s el o b je tiv o p rin c ip a l?
a a c e t a to y la o x id a s a d e s u lfito c o n v ie r te el s u lfito e n s u l
re fle je el e s ta d o d e s e le n io . A la d e fic ie n c ia d e s e le n io se le
f a to .24 A d e m s , la o x id a s a d e x a n ti n a y la a ld e h id o o x id a s a
v in c u la c o n c a r d io m io p a ta y d e b ilid a d d el m s c u lo e s q u e
p r o d u c e n ra d ic a le s d e o x g e n o , c o m o s u c e d e d u r a n te la
l ti c o , o s te o a r tr itis y a u m e n to d e la i n c id e n c ia d e c n c e r .52
re p e rf u s i n q u e s ig u e a la is q u e m ia .40,50
A u n q u e s e re q u ie r e m s tra b a jo , e n lo s e s tu d io s s o b re lo s
E l m o lib d e n o d e la d ie ta s e a b s o rb e d e m a n e r a p r im o r
e f e c to s d e lo s m i c r o n u tr ie n te s e n el rie s g o d e c n c e r se
d ia l e n el e s t m a g o e in te s tin o d e lg a d o . T a n to el c o b re
d e m u e s tr a q u e la s u p le m e n ta c i n d e s e le n io s e r e la c io n a
c o m o el h ie r r o in h ib e n la a b s o r c i n d e m o lib d e n o . A u n
c o n m e n o r r ie s g o d e c n c e r , e n e s p e c ia l e n el e s t m a g o ,
q u e al h g a d o to m a la m a y o r p a r te d e l m o lib d e n o , s te se
el p u lm n y la p r s ta ta . D ic h o s rie s g o s s e r e d u c e n c o n la
l ib e ra y e x c r e t a ta n to e n la o r in a c o m o e n la b ilis.
in g e s ta c o n c u r r e n te d e (3 -c a ro te n o y o c -to c o fe ro l.53
A u n q u e el m o lib d e n o es re la tiv a m e n te n o t x i c o , la
E l s e le n io s e d e te r m in a p o r a b s o r c i n a t m ic a . D e b i
e x p o s ic i n e x c e s i v a lleg a a c a u s a r la i n h ib ic i n d e la s e n z i
d o a la v o la tilid a d d e lo s c o m p u e s to s d e o rg a n o s e le n io ,
m a s d e p e n d ie n te s d e l c o b r e , c o m o la c e r u lo p la s m in a y la
e s t d e m o s tr a d o q u e la g e n e r a c i n d e l h id rid o d e s e le n io
o x id a s a d e c i to c r o m o . L a f o r m a c i n d e l c o m p le jo c o b r e -
v o l til c o n d e te c c i n p o r a b s o r c i n a t m i c a es u n a t c n i c a
m o lib d e n o e s la b a se d e u n t r a ta m ie n to p a ra la e n fe rm e d a d
til. L o s r a n g o s d e re f e re n c ia p a ra el s e le n io e n a d u lto s
d e W i ls o n , c o m o s e a n a liz e n la s e c c i n s o b re el c o b r e d e
s o n : 4 6 a 1 4 3 p g /L e n p la s m a , 5 8 a 2 3 4 p g /L e n s a n g re
e s te m is m o c a p t u l o .34 A la e x p o s ic i n e le v a d a a l m o lib d e
e n te r a y 7 5 a 2 4 0 p g /L en g l b u lo s r o j o s .23
n o s e le v in c u la c o n a u m e n to d el c id o r i c o y g o t a .23
L o s r a n g o s d e re f e re n c ia p a ra el m o lib d e n o e n a d u lto s
RESUM EN
s o n d e a lr e d e d o r d e 0 .1 a 3 . 0 p g /L e n s u e ro o p la s m a , 0 .8
a 3 3 p g /L e n s a n g re e n te r a y 1 8 p g /L e n g l b u lo s r o jo s . L a
L o s o lig o e le m e n to s s o n i m p o r ta n te s o e s e n c ia le s p a ra
e x c r e c i n u r in a r ia v a ra d e 8 a 3 4 p g /L .
m u c h o s p r o c e s o s b io q u m ic o s c r t ic o s . S u s c o n c e n t r a c i o
SELENIO
d e fic ie n c ia s a m e n u d o e s t n r e la c io n a d a s c o n d is m in u c i n
E n s e re s h u m a n o s , el s e le n io tie n e v a ria s f u n c io n e s e s e n
m e n t o s p a r a su a c tiv id a d p tim a . P o r lo g e n e r a l, la fu n
n e s s e re g u la n d e m a n e r a e fic a z e n in d iv id u o s s a n o s . L a s
d e las a c tiv id a d e s d e las e n z im a s q u e r e q u ie r e n o lig o e le
c ia le s : e s c o f a c to r e n la p e r o x id a s a d e g lu ta tio n a y e n la
c i n s e r e s ta b le c e m e d ia n te r e e m p la z o d ie t tic o , p e ro d e b e
d io d in a s a y o d o tir o n in a ; la s e le n o c is te n a es u n a m i n o
te n e r s e c u id a d o d e n o in d u c ir to x i c i d a d . L a e v a lu a c i n e n
c id o e s e n c ia l c o d if ic a d o p o r el D N A ; la s e le n o m e tio n in a
el l a b o r a to r io d el e s ta d o d e lo s o lig o e le m e n to s in c lu y e
p u e d e s u s titu ir a la m e tio n in a c o m o a m in o c id o e s e n c ia l
d e te r m i n a c i n d e las c o n c e n t r a c i o n e s d e flu id o c o r p o r a l ,
e n a lg u n a s p ro te n a s .
a s c o m o d e la a c tiv id a d d e e n z im a s re le v a n te s . A n se
A d e m s , el s e le n io tie n e p r o p ie d a d e s a n tio x id a n te s y
p a r tic ip a e n el m e ta b o lis m o d e la h o r m o n a t ir o id e s .51
D e b id o a q u e el s e le n io se i n c o r p o r a e n p r o te n a s c o m o
la p e r o x id a s a d e g lu ta tio n a ,24 es p o s ib le q u e su a c tiv id a d
re q u ie r e m u c h a in v e s tig a c i n p a r a d e te r m in a r la f u n c i n
d e lo s o lig o e le m e n to s en la s a lu d y e n la e n fe rm e d a d y las
p ru e b a s m s e fic a c e s p a ra el d ia g n s tic o p re c is o .
374
U n h o m b r e d e 3 6 a o s d e e d a d s e s o m e ti a v a ria s
C a lc io
r e s e c c i o n e s p a rc ia le s d el in te s tin o d e lg a d o d e b id o a
H e m o g lo b in a
1 0 .4 g /d l ( 1 3 . 3 a 1 7 .7 g /d l)
e n fe rm e d a d
H e m a t c r i to
31% (4 0 a 52% )
d e la c ir u g a , s e le u b ic e n n u t r i c i n p a r e n te r a l to ta l
A lb m in a
2 .5 g /d l ( 3 .5 a 5 .5 g /d l)
( N P T ) . D e s p u s d e la r e h a b ilita c i n a d e c u a d a , lo d ie
T ra n s fe rrin a
1 1 2 m g /d l ( 2 0 0 a 3 8 0 m g /d l)
r o n d e a lta b a jo el c u id a d o a d o m ic ilio d e u n a e n f e r m e
C o b re
3 8 p g /d l ( 7 0 a 1 5 0 p g /d l)
r a q u e lo v is ita b a tre s v e c e s a la s e m a n a p a r a s e g u ir su
C in c
4 6 p g /d l ( 6 6 a 1 1 0 p g /d l)
d e C roh n .
D e sp u s d e la r e c u p e r a c i n
7 .9 m g /d l ( 8 . 4 a 1 0 .2 m g /d l)
p ro g re s o to ta l y re v is a r s u s c o n d i c io n e s fs ic a s y v ita le s .
Se r e a liz a ro n d e m a n e r a p e r i d ic a p ru e b a s d e la b o r a t o
Preguntas
r io ru tin a r ia s p a ra e v a lu a r el e s ta d o n u tr ic io n a l. A u n
q u e e n lo s p r im e r o s m e s e s d e s p u s d e la c ir u g a n o
1. Q u su g ie re n
e x p e r i m e n t s n to m a s d e d e b ilid a d , d ia r re a , m a le s ta r
g e n e r a l y p rd id a d e p e lo . A l v is ita r a su m d i c o , ste
lo s e s tu d io s d e l l a b o r a to r io c o m o
c a u s a p o s ib le d el p ro b le m a d e e s te p a c ie n te ?
s e o b s e r v a r o n d a to s re le v a n te s , a la p o s tr e el p a c ie n te
2 . C u l e s el s ig n ific a d o d e lo s n iv e le s b a jo s d e c o b re
y d e c i n c ? E s p o s ib le q u e s u d ie ta s e a la c a u s a s u b
re a liz u n c h e q u e o c o m p le to y o b tu v o lo s s ig u ie n te s
y a c e n te d e e s ta s d e fic ie n c ia s ?
v a lo r e s d e l la b o r a to r io :
3 . C u l tr a ta m ie n to m d ic o s e d e b e i n s titu ir en e ste
N a+
p a c ie n te ?
1 4 7 m m o l/L ( 1 3 5 a 1 4 5 m m o l/L )
K+
4 . 9 m m o l/L ( 3 . 5 a 5 . 0 m m o l/L )
CU
1 1 8 m m o l/L ( 9 8 a 1 0 6 m m o l/L )
G lu c o s a
1 0 2 m g /d l ( 8 0 a 1 0 0 m g /d l)
C r e a tin in a
0 . 6 m g /d l ( 0 . 6 - 1 . 2 m g /d l
P R E G U N T A S
1. E l h ie r r o tie n e a c tiv id a d fis io l g ic a , s lo e n la fo r m a
DE
4 . C u le s d e lo s s ig u ie n te s m e ta le s s o n n e c e s a r io s p a ra
fe r ro s a e n :
la a c tiv id a d p tim a d el s u p e r x id o d is m u ta s a ?
a) C ito c r o m o s .
b ) F e r r itin a .
a ) H ie r ro y c r o m o .
c ) H e m o g lo b in a .
c ) M a g n e s io y m a n g a n e s o .
d ) T ra n s fe rrin a .
d) C o b r e y c in c .
2 . Q u p a tr n re p re s e n ta c o n m a y o r p ro b a b ilid a d d efi
b) C i n c y s e le n io .
5.
c i e n c i a d e h ie r r o ?
a) C o b re .
b) C r o m o .
n a , a u m e n to d e h ie r ro s r ic o .
b ) A u m e n to d e fe rritin a , a u m e n to d e tr a n s fe r rin a ,
c ) C o b a lto .
d) C in c .
a u m e n to d e h ie r r o s r ic o .
c ) D is m in u c i n d e fe rritin a , a u m e n to d e tr a n s f e r r i
n a , d is m in u c i n d e h ie r r o s r ic o .
L a d e fic ie n c ia d e c u a l d e lo s s ig u ie n te s m e ta le s lle g a
a c a u s a r d e fic ie n c ia d e h ie r ro ?
a) D is m in u c i n d e fe rritin a , a u m e n to d e tr a n s f e r r i
6 . E l t r m in o m s a d e c u a d o p a r a u n io n d el m e ta l r e q u e
r id o p a ra la a c tiv id a d e n z im tic a p tim a es:
a) A c e le ra d o r.
d ) D is m in u c i n d e f e r ritin a , d is m in u c i n d e t r a n s
fe r rin a , d is m in u c i n d e h ie r r o s r ic o .
3.
R E P A S O
b ) C o fa c to r .
L a d e fic ie n c ia d e c u l o lig o e le m e n to e s t r e la c io n a d a
c ) C o e n z im a .
c o n r e tr a s o e n el c r e c im ie n t o , d e r m a titis , d is m in u c i n
d) C a ta liz a d o r.
d e la a g u d e z a d e l g u s to y d e te r io r o d e la c u r a c i n d e
h e rid a s ?
a ) C o b re .
b) H ie r ro .
c ) S e le n io .
d) C in c .
7.
Q u a f ir m a c i n s o b re el h ie r r o N O es v e r d a d e r a ?
a ) L a C T F H s e c a lc u la a p a r t ir d e la c o n c e n t r a c i n
d e tra n s fe r rin a .
b ) L a m io g lo b in a tie n e m a y o r a fin id a d p a ra el h ie r r o
q u e la h e m o g lo b in a .
c ) L a tr a n s f e r r in a s r ic a s u e le e s ta r 9 9 % s a tu r a d a
c o n h ie r ro .
d) E l h ie r r o s r ic o a m e n u d o es m s e le v a d o e n
h o m b r e s q u e e n m u je re s .
8.
Q u o lig o e le m e n to e s t c o n te n id o e n el f a c to r d e
to le r a n c ia a la g lu c o s a ?
1 1 . E l o lig o e le m e n to q u e al p a r e c e r se r e la c io n a c o n m e jo r
f o r m a c i n s e a es:
a ) C rom o .
a ) H ie r ro .
b ) C o b re .
b ) F l o r.
c ) C o b re .
d) M a n g a n e s o .
c ) S e le n io .
d ) C in c .
9 . E l s n d r o m e d e M e n k e s se o rig in a p o r a c u m u la c i n
e n la s c lu la s m u c o s a le s in te s tin a le s y e st r e l a c i o n a
d o c o n b a ja s c o n c e n t r a c i o n e s e n p la s m a d e:
a) H ie r ro .
b ) C in c .
c ) C o b re .
375
1 2 . E l io n d e m e ta l e s e n c ia l p a r a la a c tiv id a d d e la o x id a s a
d e x a n ti n a y d e la d e s h id r o g e n a s a d e x a n ti n a es:
a) H ie r ro .
b ) C in c .
c ) M o lib d e n o .
10.
Q u m e ta l s e u tiliz a c o m o t r a ta m ie n to p a ra la e n fe r
m e d a d d e W ils o n ?
a) C o b re .
b ) M o lib d e n o .
c) F l o r
d) C in c .
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Porfirinas y hemoglobina
Louann W. Lawrence y Larry A. Broussard
C O N T E N I D O
D E L
C A P I T U L O
Significado clnico y correlacin de la enfermedad
Metodologa
Tecnologa del DNA
M IO G LO BIN A
Estructura y funcin en el cuerpo
Significado clnico
Metodologa
RESUM EN
PREGUNTAS DE REPASO
REFEREN CIAS
PORFIRINAS
Funcin de las porfirinas en el cuerpo
Qumica de las porfirinas
Sntesis de la porfirina
Significado clnico y correlacin de la enfermedad
Mtodos para el anlisis de porfirinas
H EM O G LO BIN A
Papel en el cuerpo
Estructura de la hemoglobina
Sntesis y degradacin de la hemoglobina
O B J E T I V O S

podr:
Describir la naturaleza y estructura qumicas de las
porfirinas y la hemoglobina.
Establecer el papel de la porfirina en el cuerpo.
Esbozar las rutas bioqumicas de la porfirina y
sntesis de hemo.
A nalizar el significado clnico de las porfirias.
Com parar y contrastar las porfirias con respecto a
la deficiencia de la enzim a, los sntomas clnicos y
los datos del laboratorio clnico.
___________________________________________ T R M I N O S
Citocromo
Hemoglobinopata
Mioglobina
Pirrol
Porfiria
Explicar los principios de las pruebas cualitativas y

cuantitativas bsicas de la porfirina, para incluir PBG,
ALA, uroporfirina, coproporfirina y protoporfirina.
Describir la degradacin de la hemoglobina.
A nalizar el significado clnico y los datos de labo
ratorio relacionados con hem oglobinopatas y
talasem ias.
Identificar las pruebas usadas en el diagnstico de
hem oglobinopatas y talasem ias.
A nalizar la estructura y el significado clnico de la
mioglobina en el cuerpo.
C L A V E __________________________
Porfirina
Porfiringeno
Porfirinuria
Talasemia
377
378
E n e ste c a p tu lo se a n a liz a n las p o rfirin a s , la h e m o g lo b in a
Qum ica de las porfirinas
y la m io g lo b in a d e b id o a s u s s e m e ja n z a s q u m ic a s . E s to s
c o m p u e s to s c o n tie n e n u n an illo d e p o rfirin a , q u e a b a rca
c u a tr o g ru p o s d e p ir ro l u n id o s p o r p u e n te s d e m e ta n o (fig.
1 6 - 1 ) . L a s p o rfirin a s s o n c a p a c e s d e q u e la r m e ta le s p a ra fo r
m a r g ru p o s fu n c io n a le s q u e p a rtic ip a n e n el m e ta b o lis m o
o x id a n te . E l an lisis d e p o rfirin a s e n el la b o ra to rio es til
e n el d ia g n s tic o d e u n g ru p o d e tr a s to r n o s q u e d a n c o m o
re s u lta d o t r a s to r n o s d e la sn te s is d e h e m o a las q u e se les
d e n o m in a porfirias. C a d a e n z im a d e fe c tu o s a q u e c a u s a p o rfiria s e a n a liz a a tra v s d e v a rio s m to d o s . L a s m o l c u la s
d e h e m o g lo b in a e s t n d ise a d a s d e m a n e r a e sp e c ia l p a ra
u n ir, p r o d u c ir y lib e ra r o x g e n o . L o s d e fe c to s c u a lita tiv o s
d e la m o l c u la d e h e m o g lo b in a o rig in a n u n g ru p o d e tr a s
t o r n o s d e n o m in a d o s hemoglobinopatas, c o m o la a n e m ia
fa lc ifo rm e . L o s d e fe c to s c u a n tita tiv o s en la p r o d u c c i n d e
m o l c u la s n o r m a le s d e h e m o g lo b in a c o n d u c e n a o tr o g r u
p o d e tr a s to r n o s d e n o m in a d o s talasemias. Se a n a liz a n lo s
m to d o s a n a ltic o s p a ra d ia g n o s tic a r e s to s tra s to r n o s . L a
mioglobina e s u n a p ro te n a h e m o sim p le q u e se e n c u e n tr a
s lo e n el m s c u lo e s q u e l tic o y c a r d a c o , se a n a liz a p a ra
a y u d a r e n el d ia g n s tic o d e in fa rto al m io c a r d io a g u d o .
L a s p o r firin a s e n c o n t r a d a s en la n a tu r a le z a s o n c o m p u e s
to s e n lo s q u e las c a d e n a s la te r a le s se s u s titu y e n p o r lo s
o c h o t o m o s d e h id r g e n o lo c a liz a d o s e n lo s c u a tr o a n i
llo s d e pirrol q u e f o r m a n la p o rfirin a (fig . 1 6 - 1 ) . D e b id o a
la a m p lia g a m a d e s u s titu c io n e s , s e h a n o b s e rv a d o m u c h a s
p o r firin a s e n la n a tu ra le z a . L a c lo ro fila e s u n a p o rfirin a
d e m a g n e s io y e s e s e n c ia l p a ra q u e las p la n ta s u tilic e n la
e n e rg a d e la lu z p a r a s in te tiz a r lo s c a r b o h id r a to s . E x is t e n
c u a tr o i s m e r o s b s ic o s p a ra c a d a c o m p u e s to d e p o rfirin a ;
sin e m b a rg o , s lo lo s tip o s I y III se p r e s e n ta n e n la n a t u r a
le z a . L a d ife re n c ia e n tr e lo s is m e r o s tip o s I y III r a d i c a e n
la d is p o s ic i n d e la s c a d e n a s la te r a le s . S lo lo s is m e r o s
tip o III fo r m a n h e m o . S in e m b a rg o , e n a lg u n o s tr a s t o r n o s ,
tal v e z lo s i s m e r o s tip o I sin f u n c i n se e n c u e n tr e n e n
e x c e s o e n el te jid o . L a s p o r firin a s s o n c o m p u e s to s e s t a
b le s , d e c o l o r ro jo -v io le ta a r o jo m a r r n , q u e d e s p id e n
flu o r e s c e n c ia ro ja c u a n d o s o n e x c i ta d a s p o r la lu z c e r c a
d e 4 0 0 n m . S lo tre s c o m p u e s to s d e p o rfirin a s o n i m p o r
ta n te s d e s d e el p u n to d e v is ta c ln ic o e n s e r e s h u m a n o s :
p r o to p o r f ir in a (P R O T O ), u ro p o r firin a ( U R O ) y c o p r o p o r firin a (C O P R O ). Su p re s e n c ia e n e x c e s o e n lo s lq u id o s
b io l g ic o s c o n s titu y e u n s ig n o c ln ic o d e la sn te s is a n o r
PORFIRINAS
m a l d e h e m o . L o s tre s c o m p u e s to s p o s e e n d ife re n te s p r o
Funcin de las porfirinas en el cuerpo
p ie d a d e s d e s o lu b ilid a d y d is tin to s g r a d o s d e i o n iz a c i n
d e te r m in a d o s p o r la a d ic i n d e v a r io s g r u p o s c a r b o x i lo a
L a s porfirinas s o n los in te rm e d ia rio s q u m ico s e n la sn tesis
la e s t r u c t u r a b s ic a d e la p o rfirin a . E s to p e r m ite el a n lisis
d e la h e m o g lo b in a , m io g lo b in a y o tr o s p ig m e n to s re s p ira to
p o r s e p a ra d o d e c a d a u n o . L a U R O se e x c r e t a s o b re to d o
rio s d e n o m in a d o s citocromos. T a m b i n fo r m a n p a rte d e las
e n la o r in a , la P R O T O e n las h e c e s y la C O P R O e n a m b a s ,
e n z im a s p e ro x id a s a y c a ta la s a , q u e c o n tr ib u y e n a la e ficie n
lo q u e d e p e n d e d el n d ic e d e f o r m a c i n d e la o r in a y d e
cia d e la r e s p ira c i n in te rn a . E l h ie rro es q u e la d o d e n tro d e
su p H .
las p o rfirin a s p a ra fo r m a r h e m o . L u e g o ste se i n c o r p o r a
A las fo r m a s re d u c id a s d e p o r firin a s s e le s d e n o m in a
d e n tro d e las p ro te n a s p a ra c o n v e r tir s e e n h e m o p r o te n a s
porfiringenos, la f o r m a fu n c io n a l d e l c o m p u e s to q u e d e b e
c o n fu n c i n b io l g ic a . L a s p o rfirin a s se a n a liz a n e n q u
u tiliz a rs e e n la sn te s is d e h e m o . L o s p o r firin g e n o s s o n
m ic a c ln ic a p a ra a y u d a r al d ia g n s tic o d e porfirias, q u e se
b a s ta n te in e s ta b le s , in c o lo r o s y s in flu o r e s c e n c ia , lo q u e
o rig in a n p o r tra s to rn o s e n la sn te sis d e h e m o . L a s c a n ti
h a c e q u e s e a n m s d ifcile s d e a n a liz a r. C o n la lu z , el o x
d a d e s e x c e s iv a s d e e sto s c o m p u e s to s in te rm e d io s e n o rin a ,
g e n o , o a g e n te s o x id a n te s , y lo s p o r f ir in g e n o s s e o x id a n
h e c e s o s a n g re in d ic a n b lo q u e o m e ta b lic o d e la sn te s is
c o n fa c ilid a d a la c o r r e s p o n d ie n te f o r m a d e p o r firin a . P o r
de hem o.
t a n t o , la f o r m a d e p o r firin a se a n a liz a d e m a n e r a r u tin a r ia

e n lo s la b o r a to r io s c l n ic o s c o m o re s u lta d o d el a u m e n to
d e la e sta b ilid a d y f c il d e te c c i n p o r v a r io s s is te m a s c ln i
c o s c o m u n e s d e la b o r a to r io .
Sntesis de la porfirina
T o d a s las c lu la s c o n ti e n e n h e m o p r o te n a s y s in te tiz a n
h e m o . S in e m b a rg o , la m d u la s e a y el h g a d o s o n lo s
s itio s p rin c ip a le s . E n la fig u ra 1 6 - 2 s e e s b o z a la s e r ie d e
r e a c c io n e s irr e v e r s ib le s . A lg u n o s p a s o s o c u r r e n e n la m i to c o n d r ia d e la c lu la y o tr o s en el c ito p la s m a . E l tr a n s p o r te
d e s u s tr a t o s a tra v s d e la m e m b r a n a m i t o c o n d r i a l c o n s
titu y e u n p r o c e s o c o m p le jo y m o m e n t o p o te n c ia l p a r a las
in t e r r u p c i o n e s e n la s n te s is d el h e m o .
E l c o n t r o l d e l n d i c e d e la s n t e s i s d e l h e m o e n la s
c l u l a s d e l h g a d o s e l o g r a e n g r a n m e d i d a c o n la r e g u
la c i n
de
la
e n z im a
c id o
6 -a m in o le v u ln ic o
(A L A )
s i n t a s a . E l m e c a n i s m o p r i n c i p a l e s la r e p r e s i n d e la
s n t e s i s d e u n a n u e v a e n z im a . O c u r r e u n m e c a n i s m o d e
FIGURA 16-1.
Estructura bsica de las porfirinas.
r e t r o a l i m e n t a c i n n e g a t i v o e n e l q u e e l a u m e n t o d e la
CAPTULO 16 PORFIRINAS Y HEMOGLOBINA
379
Mitocondria
ALA sintasa
glicina + succinil-CoA
Acido aminolevulnico
ALA deshidratasa
[plumboporfiria (PP)]
hemo
t
t
t
ferroquelatasa
[porfiria eritropoytica (PE)]
Porfobilingeno (PBG)
PBG desaminasa
[porfiria intermitente aguda (PIA)]
protoporfirina IX
protoporfiringeno oxidasa
[porfiria variegada (PV)]
protoporfiringeno IX
coprofiringeno oxidasa
[coproporfiria hereditaria (CPH)]
Hidroximetilbilana
---
uroporfiringeno I
Uroporfiringeno III sintasa

[porfiria eritropoytica congnita
(PEC)]
Uroporfiringeno I
Coproporfiringeno I
Uroporfiringeno descarboxiiasa
[porfiria cutnea tarda (PCT)]
[porfiria hepatoeritropoytica (PHE)]
FIGURA 16-2.
Sntesis de hemo. Dentro de los corchetes se indican las enfermedades relacionadas con deficiencias de la enzima.
r e s e r v a d e h e m o h e p t i c o d is m in u y e la p r o d u c c i n d e
g o r a s e in c lu y e n la p o rfiria p o r d e fic ie n c ia (P D A ) d e A L A
A L A s i n t a s a . P o r e l c o n t r a r i o , la p r o d u c c i n d e la A L A
d e s h id r a ta s a (A L A D ) o p lu m b o p o rf ir ia ( P P ) y la p o rfiria
s i n t a s a s e i n c r e m e n t a c o n la d i s m i n u c i n d e h e m o . E s
i n te r m ite n te a g u d a ( P I A ). L o s e x c e s o s d e lo s i n te r m e d ia
p o s ib le q u e e l t a m a o d e la r e s e r v a r e g u l a t o r i a d e h e m o
r io s ta rd o s ( U R O , C O P R O y P R O T O ) ta l v e z c a u s e n s n to
d e h e m o p ro te n a s
m a s c u t n e o s , c o m o fo to s e n s ib ilid a d , a m p o lla s , e x c e s o d e
e n e l h g a d o . A l p a r e c e r la s d r o g a s y o t r o s c o m p u e s
p e lo fa c ia l e h ip e r p ig m e n ta c i n . L a p o r firia c u t n e a ta rd a
sea
a fe c ta d a p o r el re q u e rim ie n to
t o s i n d u c e n la p r o d u c c i n d e la A L A s i n t a s a a t r a v s
( P C T ) , p o rfiria h e p a t o e r i tr o p o y ti c a ( P H E ) , p o r firia e ri
d e v a r i o s m e c a n i s m o s d if e r e n te s , p e r o t o d o s d a n c o m o
tr o p o y tic a ( P E ) y p o rfiria e r itr o p o y tic a c o n g n ita ( P E C )
r e s u l t a d o r e d u c c i n d e la r e s e r v a r e g u l a t o r i a d e h e m o .
se r e la c io n a n c o n s n to m a s c u t n e o s . L a fo to s e n s ib ilid a d
P o r t a n t o , e l n d i c e d e la s n t e s i s d e h e m o es f le x ib le y
in d u cid a p o r p o rfirin a se m an ifiesta p o r m a y o r fragilidad d e
t a l v e z c a m b i e c o n r a p i d e z e n r e s p u e s t a a u n a a m p lia
la p iel e x p u e s ta a la lu z , c o m o e n la P C T , o q u e m a d u ra
g a m a d e e s t m u l o s e x t e r n o s . E n l o s e r i t r o c i t o s d e la
d e la p iel e x p u e s ta a la lu z, c o m o e n la P E . L o s e fe c to s d e
m d u la s e a , a l p a r e c e r o t r a s e n z im a s e n el t r a n s c u r s o
la f o to s e n s ib iliz a c i n d e las p o r firin a s s o n a trib u ib le s a la
d e la s n t e s i s y e l n d ic e d e l c o n s u m o i n t e r n o d e h i e r r o
a b s o r c i n d e la lu z . A d e m s , e s p o s ib le q u e e x i s ta n e x c e s o s
c e l u l a r c o n t r o l a n e l n d ic e d e la s n t e s i s d e h e m o .1
d e i n te r m e d ia r io s t e m p r a n o s y ta rd o s , lo q u e o rig in a s n
Significado clnico y
correlacin de la enferm edad
y p o rfiria v a rie g a d a (P V ) c a e n e n e s ta c a te g o r a . T o d a s la s
L a s p o r firia s s o n d e fic ie n c ia s e n z im tic a s a d q u ir id a s o
n iv e le s d e la e n z im a , a e x c e p c i n d e la P D A y P E C , q u e
h e re d a d a s q u e d a n lu g a r a la s o b r e p r o d u c c i n d e lo s p r e
s o n re c e s iv o s a u to s m i c o s .2
to m a s n e u r o c u t n e o s . L a c o p r o p o r f ir ia h e r e d ita r ia ( C P H )
p o rfiria s s e h e r e d a n c o m o r a s g o s d o m in a n te s a u to s m i c o s
q u e p r o d u c e n a lr e d e d o r d e u n a r e d u c c i n d e 5 0 % e n lo s
c u r s o r e s d e l h e m o e n la m d u la s e a (p o rf iria s e r itr o p o y -
E l d ia g n s tic o d e p o rfiria s s e e s ta b le c e p o r u n a c o m b i
t ic a s ) o e l h g a d o (p o rf iria s h e p t ic a s ). E s t n id e n tific a d o s
n a c i n d e lo s h a lla z g o s d el h is to ria l m d ic o y fsico s y de
lo s e s ta d o s d e la e n fe rm e d a d q u e c o r r e s p o n d e n a las d efi
la b o ra to rio . L a s p o rfiria s c u t n e a s s o n m s fciles d e d ia g
c ie n c ia s d e la e n z im a e n c a d a p a s o d e la s n te s is d el h e m o ,
n o s tic a r p o rq u e la fo to se n sib ilid a d su e le s e r el s n to m a p re
a e x c e p c i n d e la A L A s in ta s a . A lg u n o s p a c ie n te s m u e s
se n te . E l d ia g n s tic o d e la b o ra to rio , si es q u e es n e c e s a rio ,
t r a n u n a d e fic ie n c ia d e la e n z im a , p e ro n o m a n ife s ta c io n e s
s e re a liz a p o r el an lisis d e las m u e s tra s a p ro p ia d a s d e lo s
c ln ic a s o b io q u m ic a s d e la p o rfiria . E s to in d ic a q u e o tr o s
in te rm e d ia rio s e n la sn tesis d el h e m o (c u a d r o 1 6 - 1 ) . L a
f a c to r e s , c o m o la d e m a n d a d e in c r e m e n to d e la b io s n te -
d ife re n c ia c i n d e las p o rfiria s n e u r o l g ic a s d e o tr o s tra s to r
sis d e l h e m o , ta m b i n s o n i m p o r ta n te s al c a u s a r la m a n i
n o s es m s d ifcil c o n b a se e n el h is to ria l y la e x p lo r a c i n
fe s ta c i n d e la e n fe rm e d a d . U n e x c e s o d e lo s p r e c u r s o r e s
fsica, y d e b e v e rifica rse p o r lo s h a lla z g o s e n el la b o ra to rio .
te m p r a n o s e n la r u t a d e la s n te s is d e l h e m o (A L A , p o r f o
L a P D A h e re d a d a es e n e x t r e m o r a r a , c o n s lo c u a tr o
b ilin g e n o , o a m b o s ) p r o d u c e s n to m a s n e u r o p s iq u i tr i-
c a s o s in f o r m a d o s .3 E l A L A u r in a r io s e e le v a d e m a n e r a
c o s , in c lu y e n d o d o lo r a b d o m in a l, v m i to , e s tr e im ie n to ,
im p o r t a n t e c o n la e x c r e c i n n o r m a l d el p o r fo b ilin g e n o
ta q u ic a r d ia , h ip e r te n s i n , s n to m a s p s iq u i tr ic o s , fieb re,
(P B G ). E l in c r e m e n to d e la c o p r o p o r f ir in a u r in a r ia III
l e u c o c i t o s is y p a re s te s ia . E n t r e las p o r firia s e n e s ta c a t e
p r o p o r c io n a e v id e n c ia q u e a p o y a el d ia g n s tic o , p e ro e sto
380
CUADRO 16-1. METABOLITOS ENCONTRADOS EN EXCESO EN LAS PORFIRIAS

PORFIRIA
URINA
HECES
ERITROCITOS
SNTOMAS
PDA (PP)
ALA, COPRO III
Normal
ZPP
Neuropsiquitricos
PIA
ALA, PBG, URO 1
Normal
Normal
Neuropslquitricos
PEC
URO 1, COPRO 1
URO 1, COPRO 1
URO, ZPP
Cutneos
PCT
URO 1, ISOCOPRO
ISOCOPRO
Normal
Cutneos
PHE
URO, COPRO
ISOCOPRO
ZPP
Cutneos
CPH
*ALA, *PBG, *COPRO III
COPRO, HARDERO
Normal
Neurocutneos
PV
*ALA, *PBG, *COPRO III
PROTO > COPRO
Normal
Neurocutneos
PE
Normal
PROTO > COPRO
PROTO
Cutneos
* Indicada durante ataques agudos; PBG, porfobilingeno; HARDERO, harderoporfirina.
t a m b i n o c u r r e e n c a s o d e e n v e n e n a m ie n to p o r p lo m o ,
u ltra v io le ta y d e c o lo r a c i n ro ja o p a r d u s c a b a jo lu z n o r m a l
q u e e s la c a u s a m s fr e c u e n te d e la b a ja a c tiv id a d d e la
c o m o re s u lta d o d e d e p s ito s d e p o rfirin a e n el e s m a lte d e n
A L A D y h a y q u e d e s c a r ta r la a n te s d e h a c e r u n d ia g n s tic o
tal. L a s p o rfirin a s d e o rin a y fe c a le s, U R O 1 y C O P R O I, se
d e la P D A . L a P D A s e d is tin g u e d e l e n v e n e n a m ie n to p o r
e le v a n e n g ra n m e d id a . A m e n u d o la o rin a es ro ja d e b id o a
p lo m o p o r la a d ic i n in v itro d el d itio tr e ito l u o tr o s r e a c ti
la p re s e n c ia d e U R O y C O P R O . L a fo to se n s ib ilid a d r e p re
v o s s u lfh id rilo . E s to p r o d u c e la r e s ta u r a c i n d e la a c tiv id a d
s e n ta u n p ro b le m a c ln ic o p rin c ip a l, q u e o c a s io n a le sio n e s
n o r m a l d e l e r i t r o c i to A L A D e n p a c ie n te s c o n e n v e n e n a
q u e lle g a n a in f e c ta r s e y d e ja n al p a c ie n te c o n c ic a tr ic e s o
m i e n to p o r p lo m o , p e ro n in g n c a m b io e n la r e d u c c i n d e
in c id e n c ia s m ltip le s q u e tal v e z p r o d u z c a n la m u tila c i n
la a c tiv id a d d e A L A D e n p a c ie n te s c o n P D A .3
d e o d o s , n a riz o d e d o s . C o n fr e c u e n c ia s e o b s e rv a c r e c i
L a PLA s e o rig in a p o r u n a d e ficie n cia d e la e n z im a PBG
m ie n to a n o r m a l d e c a b e llo e n las re a s e x p u e s ta s . Se p ie n sa
d e a m in a sa (P B G D ). E n la m a y o r p a rte d e lo s p ases d e sa rro
q u e las d e s fig u ra c io n e s d e e ste t r a s to r n o y la te n d e n c ia a
lla d o s, la fre c u e n c ia e stim a d a d e a ta q u e s a g u d o s d e P IA e s d e
e v ita r la lu z d el d a (d e ah q u e q u ie n e s lo p a d e c e n s lo
u n o a d o s p o r c a d a 1 0 0 0 0 0 , c o n u n a fre cu e n cia m s alta en
s a lg a n en la n o c h e ) d io o rig e n a la le y e n d a d e lo s h o m b r e s
p a se s e s c a n d in a v o s .3 L a P B G D se c o d ifica e n el c r o m o s o m a
l o b o .5 A d e m s , lo s p a c ie n te s d e sa rro lla n a n e m ia h e m o ltic a
l l q 2 3 , c o n m s d e 1 0 0 m u ta c io n e s d e este g e n d e s c rita s .3
y e sp le n o m e g a lia c o n h e m o lis is q u e s irv e c o m o e s tm u lo
A u n q u e la h e re n c ia es d o m in a n te a u to s m ic a , s lo alre d e
p a ra a u m e n ta r la p r o d u c c i n d e p o rfirin a e n la m d u la
d o r d e 1 0 % d e lo s p a c ie n te s c o n la d e ficie n cia su fre n ataq u es
s e a .6 E l tra s p la n te a lo g n ic o d e m d u la se a re s u lt c u r a
d e la e n fe rm e d a d , d e m o d o q u e o tr o s fa c to re s e tio l g ico s
tiv o e n p a c ie n te s c o n P E C . E l u s o d e c lu la s m a d re p a ra el
e st n im p lica d o s . L a s d ro g a s s o n la c a u s a m s h a b itu a l p a ra
tr a ta m ie n to d e p a c ie n te s c o n P E C e st b a jo in v e s tig a c i n .3
la o c u rre n c ia d e la e n fe rm e d a d , e n e sp e cia l b a rb it ric o s y
E n la P C T , la p o rfiria m s f r e c u e n te , y e n la m s ra r a
su lfa m id a s. S in e m b a rg o , u n a a m p lia g a m a d e d ro g a s lleg an
P H E , o c u r r e d e fic ie n c ia d e u r o p o r f ir in g e n o d e s c a r b o x i
a s e r p e lig ro sa s. E s ta e n fe rm e d a d se c a r a c te r iz a p o r v a rio s
la sa (U R O D ). L a P C T s e su b d iv id e e n d o s tip o s : el tip o
s n to m a s n e u r o l g ic o s c o n d o lo ro s o s c lic o s e s to m a c a le s
I e s p o r d ic o , e n el q u e la a c tiv id a d r e d u c id a d e la U R O D
y, a v e c e s , fieb re y v m ito . L o s h a lla z g o s c a r a c te r s tic o s de
s e re s tr in g e al h g a d o y n o e x is te a n te c e d e n t e fa m ilia r d e
la b o ra to rio c o n s ta n d e u n a e le v a c i n m a rc a d a d e la A L A y
la e n fe rm e d a d ; y el tip o II fa m ilia r, c a r a c te r iz a d o p o r d e fi
el P B G e n la o rin a , a u n q u e e s to s re s u lta d o s tal v e z se a n n o r
c i e n c i a d e U R O D e n to d o el te jid o y u n p a tr n h e r e d ita rio
m a le s e n tre u n a ta q u e y o tro . L a o rin a d e u n p a c ie n te c o n
a u to n m ic o d o m in a n te . E n e s tu d io s g e n tic o s se d e m o s
m a n ife s ta c io n e s cln ic a s d e P IA tal v e z s e v u e lv a ro ja o caf
t r q u e la P C T n o es u n s im p le t r a s t o r n o m o n o g n i c o ,
o s c u ro d e b id o a la co n v e rs i n n o e n z im tic a a u ro p o rfirin a
s in o m s b ie n u n g r u p o d e e n fe rm e d a d e s c a r a c te r iz a d a s
1, u n p ro c e s o q u e tal v e z se re tra se c o n la re frig e ra c i n , la
p o r d iv e rs a s m u t a c io n e s e n la c o d if ic a c i n d el g e n ( m a p e o
p r o te c c i n c o n tr a lu z y el aju ste a lca lin o a u n p H d e 8 .0 a
e n e l c r o m o s o m a l p 3 4 ) p a ra U R O D y tal v e z e n o tr o s
9 .0 .
g e n e s e x t e r n o s al sitio d e la U R O D .7 P o r lo g e n e r a l, la P C T
L a s a n o rm a lid a d e s e le ctro ltica s, c o m o la h ip o n a tre m ia
d u ra n te a ta q u e s a g u d o s , co n trib u y e n a re a liz a r el d ia g n s
s e p r e s e n ta e n la e d a d a d u lta c o n a m p o lla s y fra g ilid a d
tic o .3 Se re a liz a m e d ic i n d e lo s n iv eles d e e ritro c ito o d e
c u t n e a s e n re a s e x p u e s t a s a la lu z , d e m a n e r a tp ic a la s
lin fo b la sto d e la P B G D p a ra c o n firm a r el d ia g n s tic o .4
m a n o s , j u n t o c o n c i e r t o c r e c im ie n to a n o r m a l d e c a b e llo .
L a P E C , u n a d e fic ie n c ia d e la u r o p o r firin g e n o III c o s in -
E n las m u e s tr a s d e b io p s ia d el h g a d o d e e s to s p a c ie n te s
ta sa , e s u n a d e la s p o rfiria s m s r a r a s (m e n o s d e 2 0 0 c a s o s
s e o b s e rv a f lu o r e s c e n c ia , h e m o s id e r o s is , in f iltr a c i n d e
in f o r m a d o s ). P o r lo g e n e ra l, a p a re c e p o c o d e s p u s d el n a c i
g ra s a y g r a d o s v a ria b le s d e n e c r o s is y fib ro sis. L a P C T se
m ie n to , c o n m a n ife s ta c io n e s in ic ia le s d e m a n c h a s d e c o lo r
d if e re n c ia d e l re s to d e la s p o rfiria s p o r tre s c a r a c te r s ti c a s :
ro jo m a r r n d e la o rin a e n lo s p a a le s y fo to se n s ib ilid a d
a) r e la c i n d e le s io n e s d e la p ie l c o n d e fic ie n c ia g ra v e d e
c u t n e a .4 T a m b i n s e c o n o c e c o m o enfermedad de Gnther. E n lo s d ie n te s s e o b s e rv a flu o r e s c e n c ia ro ja b a jo lu z
la U R O D , lo q u e d a c o m o re s u lta d o a u m e n to d e la e x c r e
c i n d e u ro p o r f ir in a , p o rfirin a h e p t a c a r b o x l i c a , i s o c o p r o -
381
p o rfirin a y o tr a s p o r firin a s ; b ) re m is i n s e g u id a d e d o s is
o d o lo r e n la p ie l al e x p o n e r s e a lu z so la r. A d e m s , a lg u n o s
b a ja d e c lo r o q u in a o d is m in u c i n d e h ie r r o ; y c ) c ie r to
p a d e c e n e n fe rm e d a d h e p tic a g ra v e . E l d ia g n s tic o d e P E
g r a d o d e d a o c e lu la r h e p t ic o e n c a s i to d o s lo s p a c ie n
s e e s ta b le c e al d e m o s tr a r a u m e n to d e lo s n iv e le s d e P R O
t e s .8 E n s u je to s c o n p r e d is p o s ic i n g e n tic a , la P C T s e
T O e n e r itr o c ito s , p la sm a y m a te r ia fe c a l, ju n t o c o n p o rfiri
i n d u c e p o r v a r io s f a c to r e s , c o m o el a l c o h o l , el e s tr g e n o ,
n a s u r in a r ia s n o r m a le s o a u m e n to d e C O P R O I. E n la P E se
lo s h id r o c a r b u r o s a r o m ti c o s h a lo g e n a d o s ( h e x a c l o r o b e n -
o b s e rv a n c o n c e n t r a c i o n e s e le v a d a s d e p ro to p o rf ir in a lib re
c e n o y 2 ,3 ,7 ,8 - t e t r a c l o r o d i b e n z o - p - d i o x i n a ) , la in f e c c i n
(n o u n id a al c i n c ) e n e r itr o c ito s y p la s m a . L a e x p r e s i n
p o r h e p a titis C y el v ir u s d e i n m u n o d e f ic ie n c ia h u m a n a
c ln ic a d e la e n fe rm e d a d v a ra e n g ra n m e d id a . E n a lg u
( V I H ), la ta la s e m ia , lo s tu m o r e s h e p t ic o s , la h e m o d i -
n o s in d iv id u o s n o se o b s e rv a n m a n ife s ta c io n e s c ln ic a s
lisis y e l tr a s p la n te d e la m d u la s e a .79 E n las p ru e b a s
d e la e n fe rm e d a d , p e ro e x is te a u m e n to d e lo s n iv e le s d e
d e l a b o r a to r io , la P C T s e c a r a c te r iz a p o r a u m e n to d e las
P R O T O -e r itr o c ito . L a h e re n c ia s e c u n d a r ia d e u n a se g u n d a
c o n c e n t r a c i o n e s d e U R O u r i n a r io , C O P R O , y 7 - c a r b o x i l
m u t a c i n d b il d e l g e n d e fe r ro q u e la ta s a (a d e m s d e las
p o r firin a III, U R O p la s m tic a e i s o c o p r o p o r f ir in a s fe c a le s
m u ta c io n e s p rim a r ia s d e te c ta d a s ) ta l v e z e x p liq u e la s d ife
( I S O C O P R O )4. O tr o h a lla z g o d e l a b o r a to r io q u e ta m b i n
re n c ia s in d iv id u a le s im p o r ta n te s d e la e x p r e s i n c ln ic a .3
s e o b s e rv a e n e sta e n fe rm e d a d es e le v a c i n d e h ie r r o s r i
c o , fe rritin a y e n z im a s h e p tic a s .
E l tr a ta m ie n to d e las p o rfiria s h e re d ita ria s e s t d e stin a d o

a m o d if ic a r las a n o r m a lid a d e s b io q u m ic a s q u e c a u s a n lo s
L a P H E , u n a f o r m a r a r a d e la P C T , o c u r r e e n in d iv id u o s
s n to m a s c ln ic o s . L a s m a n ife s ta c io n e s c u t n e a s se tr a ta n
q u e p a d e c e n e s ta d o s h o m o c ig t ic o s u h e te r o c ig t ic o s c o m
a l e v ita r la lu z so la r, u s a r b lo q u e a d o r e s y c o n s u m ir [j-c a ro -
p u e s to s p o r m u t a c io n e s q u e p r o d u c e n d e fic ie n c ia m a r c a
te n o p o r v a o ra l, q u e a c t a c o m o u n a tra m p a d e o x g e n o ,
d a d e U R O D .3 L a s c a r a c te r s ti c a s c ln ic a s s o n s im ila re s a
p a ra p re v e n ir d a o e n la p ie l. L a r e d u c c i n d e la c a r g a d e
la s d e la P E C , in c lu y e n d o fo to s e n s ib ilid a d q u e c o m ie n z a
h e m o s e lo g r a p o r fle b o to m a o al a d m in is tra r d e s fe r rio x a -
e n la n i e z . L o s p a c ie n te s s o n a fe c ta d o s d e m a n e r a g ra v e y
m in a p a ra q u e la r al h ie r ro . E s p o s ib le u tiliz a r la h e m a tin a
d e s a rr o lla n e x c e s o d e v e llo fa c ia l y c i c a t r i c e s e n la s m a n o s
in tra v e n o s a p a r a c o n tr a r r e s ta r lo s a ta q u e s a g u d o s d e la d is
y la c a r a . L a g ra v e d a d d e la fo to s e n s ib ilid a d m e j o r a u n
fu n c i n n e u r o l g ic a . L a h e m a tin a , u n a e n z im a in h ib id o ra ,
p o c o c o n la e d a d , p e ro la e n fe rm e d a d h e p tic a c o n tin a .
lim ita la sn te s is d e p o rfirin a s e n c lu la s d e la m d u la se a .
L o s n iv e le s d e p o rfirin a u r in a r ia y fe c a l s o n s im ila re s a
E l c e s e d e fa c to r e s p r e c ip ita n te s , c o m o la in g e s ti n d e a l c o
lo s e n c o n t r a d o s e n la P C T . L a s c o n c e n t r a c i o n e s d e la c i n c
h o l o d e e s tr g e n o s , d eb e c o n s ti t u i r la p r im e r a ln e a d el
p r o to p o r f ir in a ( Z P P ) d el e r i t r o c i to a u m e n ta n e n la P H E y
tra ta m ie n to p a ra la P C T .10 A l p a r e c e r la te ra p ia d e g e n (la
s o n n o r m a le s e n la P C T .4
a d ic i n d el g e n n o r m a l a las c lu la s m a d re d e la m d u la
L a C P H , u n a d e fic ie n c ia d e la c o p r o p o r f ir in g e n o o x i
s e a d el p a c ie n te , c o m o a a d ir el g e n n o r m a l d e la fe r ro
d a s a , e s u n a a f e c c i n m u y le v e c o n m a n if e s ta c io n e s s o b re
q u e la ta s a a las c lu la s d e u n p a c ie n te c o n P E ) c o n s titu y e
to d o n e u r o l g ic a s y fo to s e n s ib ilid a d c u t n e a e n a lre d e d o r
u n tra ta m ie n to fu tu r o fa c tib le p a ra las p o r firia s .10
d e l 3 0 % d e lo s p a c ie n te s .4 L o s a ta q u e s s e p r e c ip ita n p o r la
E l t r m in o porfirias secundarias, o porfirinurias, s e a p lica
e x p o s ic i n a c ie r ta s d ro g a s , h o r m o n a s y c a m b io s a lim e n ti
a t r a s t o r n o s a d q u ir id o s e n lo s q u e s e o b s e rv a u n a u m e n to
c i o s .3 L a c a r a c te r s ti c a d is tin tiv a d e la C P H es u n a u m e n to
le v e a m o d e r a d o e n la e x c r e c i n d e p o r firin a s u rin a r ia s . E n
im p o r ta n te d e la e x c r e c i n d e C O P R O III e n o rin a y h e c e s
e s te c a s o , d ic h o s t r a s to r n o s n o s o n re s u lta d o d e u n d e fe c to
y la p r e s e n c ia d e h a rd e ro p o r firin a , u n a p o rfirin a tr e s -c a r -
b io q u m ic o h e re d a d o en la sn te s is d el h e m o , s in o q u e se
b o x i l e n la s h e c e s . T a m b i n o c u r r e u n in c r e m e n to d e la
o r ig in a n p o r o tr o tr a s t o r n o , t o x i n a o d ro g a q u e in te rfie re
C O P R O e n p la s m a . D u r a n te a ta q u e s a g u d o s , s e e le v a la
c o n la sn te s is d e l h e m o . L o s s n to m a s , e n a lg u n o s c a s o s ,
e x c r e c i n u r in a r ia d e C O P R O III, A L A y P B G . L a P V es fre
s o n s im ila re s a las p o rfiria s h e re d a d a s . V a ria s a n e m ia s ,
c u e n t e e n el s u r d e fric a y s u s o rg e n e s s e r e m o n t a n a u n a
e n fe rm e d a d e s h e p tic a s y to x in a s , c o m o el p lo m o y a l c o
p a re ja q u e e m ig r d e H o la n d a e n 1 6 8 8 . L a c a u s a es u n a
h o l, c a e n e n e s ta c a te g o r a . E l p lo m o in h ib e la a c tiv id a d d e
d e fic ie n c ia d e la a c tiv id a d d e la p ro to p o r f ir in g e n o o x id a
la P B G sin ta s a y la i n c o r p o r a c i n d el h ie r r o e n el h e m o .
sa . L a s m a n ife s ta c io n e s c ln ic a s in c lu y e n a ta q u e s a g u d o s
L a s p o r firia s s e c u n d a ria s s e d is tin g u e n d e la s v e r d a d e r a s
d e d is f u n c i n n e u r o l g ic a ( c o m o lo s d e la P IA ) o fo to d e r-
al m e d ir lo s n iv e le s d e A L A y P B G u r in a r io s . E n la p o rfiria
m a titis ( c o m o e n la C P H y la P C T ) , o a m b o s . L o s h a lla z g o s
s e c u n d a r ia , las c o n c e n t r a c i o n e s d e A L A a u m e n ta n e n la
c a r a c te r s ti c o s e n l a b o r a to r io c o n s ta n d e a u m e n to d e lo s
o r in a , e n t a n to q u e la e x c r e c i n d e P B G a m e n u d o p e r m a
n iv e le s d e C O P R O y P R O T O e n h e c e s , c o n c o n c e n t r a c i o
n e c e n o r m a l. E n el e n v e n e n a m ie n to p o r p lo m o ta m b i n
n e s d e P R O T O q u e e x c e d e n las d e C O P R O y d e C O P R O
s e s u e le o b s e r v a r u n a u m e n to d e C O P R O e n o r in a y d e l
III m s e le v a d a s q u e las d e C O P R O I. L o s c o m p le jo s d e
e r i t r o c i to ZPP, a s c o m o e le v a c i n d e A L A . S in e m b a rg o ,
p o r f ir in a -p r o te n a e s p e c f ic o s d e la P V (X -p o r f i r i n a s ) e s t n
la d e te r m in a c i n d el p lo m o e n s a n g re es el m t o d o m s
p r e s e n te s e n p la s m a .4 D u r a n te a ta q u e s a g u d o s , a u m e n ta la
p r e c is o p a r a d e te c t a r e n v e n e n a m ie n to p o r p lo m o .
e x c r e c i n u r in a r ia d e A L A y P B G . S in e m b a rg o , e n s u je to s
a s i n t o m t ic o s , la e x c r e c i n a m e n u d o es n o r m a l.
M todos para el anlisis de porfirinas
L a P E , la s e g u n d a p o rfiria m a s fr e c u e n te , s e p r o d u c e p o r
u n a d e fic ie n c ia d e la fe rro q u e la ta s a , la ltim a e n z im a en
E x is te n an lisis e n z im tic o s in d iv id u a le s d isp o n ib le s p a ra
la r u ta d e l h e m o . E l p rin c ip a l s n to m a c ln ic o e s la fo to
c a d a e n z im a d e fe c tu o s a q u e c a u s a p o rfiria . P o r lo g e n e ra l,
se n sib ilid a d , q u e p o r lo g e n e ra l s e p re s e n ta a p a r tir d e la
e s to s p r o c e d im ie n to s in c lu y e n la a d ic i n d el s u s tr a to b a jo
in fa n c ia . L o s p a c ie n te s s e q u e ja n d e q u e m a d u ra s , c o m e z n
c o n d ic io n e s c e r c a n a s al p H y te m p e ra tu r a fisio l g ico s, el
382
U n h o m b r e d e 5 8 a o s d e e d a d c o n a n te c e d e n te d e
Preguntas
a lc o h o lis m o s e q u e ja d e a u m e n to d e la fra g ilid a d d e la

p ie l y f o r m a c i n d e le s io n e s c u t n e a s e n m a n o s , fr e n
te , c u e llo y o d o s d u r a n te e x p o s ic i n al s o l. A d e m s ,
1. C u l es el t r a s t o r n o m s p ro b a b le ?
2 . Q u p ru e b a c o n firm a tiv a s e d e b e re a liz a r?
e n u n e x a m e n fs ic o se o b s e r v h ip e r p ig m e n ta c i n e
h ip e r tr ic o s is . E n lo s h a lla z g o s d e l a b o r a to r io se m o s tr
3 . C u l e s el f a c to r p r e c ip ita n te m s p ro b a b le ?
u n a u m e n to d e la u ro p o r firin a u r in a r ia y lig e ro a u m e n
4 . C u le s s o n o tr a s c a u s a s d e c a s o s a d q u ir id o s d e e ste
to d e la c o p r o p o r f ir in a , c o n n iv e le s n o r m a le s d e A L A
tip o d e p o rfiria ?
y p o r f o b ilin g e n o . L a is o c o p r o p o r f ir in a fu e e le v a d a e n
h e c e s . L a fe rritin a y la tra n s a m in a s a s r ic a s a u m e n ta
r o n . L a s c o n c e n t r a c i o n e s d e la Z P P d el e r i t r o c i to y F E P
f u e ro n n o r m a le s .
5 . C m o s e d is tin g u e e s te c a s o d e la d e fic ie n c ia d e
h o m o c ig o s d e e sta e n z im a ?
6 . C m o s e d is tin g u e e s te tip o d e p o rfiria d e o tr a s q u e
c a u s a n s n to m a s c u t n e o s ?
ce s e d e la r e a c c i n p o r la a d ic i n d e a g e n te s p re c ip ita n te s
c o l o r ro jo -a n a r a n ja d o c u a n d o s e m e z c la c o n el re a c tiv o d e
d e p ro te n a y la s e p a ra c i n (a m e n u d o p o r H P L C ), se g u i
E h r l i c h ( c id o p -d im e tila m in o b e n z a ld e h d o ). E n la p r u e
d a p o r id e n tific a c i n y c u a n tif ic a c i n flu o r o m tric a s , d e los
b a d e W a t s o n - S c h w a r t z , s e re a liz a u n a e x t r a c c i n c o n c l o
p r o d u c to s d e la p o rfirin a .4 S in e m b a rg o , la m a y o r p a rte a n
r o f o r m o o b u ta n o l p a ra d if e re n c ia r al P B G d e s u s ta n c ia s
e st lim ita d a p a ra su u s o en la b o ra to rio s e sp e cia liz a d o s y n o
in te r f e r e n te s , c o m o el u r o b ilin g e n o o el in d o l. Si p e r m a
se e stu d ia n a q u . E s p o sib le re a liz a r p ru e b a s d e v a lo r a c i n
n e c e u n c o l o r r o jo c e r e z a e n la fa se a c u o s a d e s p u s d e a a
c o n fa cilid a d , m is m a s q u e tal v e z s e a n b e n fica s e n s itu a
d ir c l o r o f o r m o o b u ta n o l, e sto in d ic a u n a p r u e b a p o s itiv a
c io n e s d e u rg e n c ia . S in e m b a rg o , se d eb e p o n e r a te n c i n
p a ra P B G . E l r e a c tiv o d e la p ru e b a d e H o e s c h n o r e a c c io n a
e n la in te rp re ta c i n p o r la o c u r r e n c ia d e re s u lta d o s falso s-
c o n el u r o b ilin g e n o ; p o r ta n to , a v e c e s s e u tiliz a p a ra c o n
n e g a tiv o s y fa ls o s -p o s itiv o s .11' 12 E n lo s an lisis c u a n tita tiv o s
fir m a r lo s r e s u lta d o s d e la p ru e b a d e W a ts o n -S c h w a r tz . E l
e s n e c e s a rio s e g u ir to d a s las p ru e b a s d e in v e s tig a c i n . L o s
p o r fo b ilin g e n o y A L A s e d e te r m in a n d e m a n e r a c u a n t it a
a n lisis c u a n tita tiv o s d e las tre s p o rfirin a s (U R O , P R O T O
tiv a p o r s e p a r a c i n s u c e s iv a e n d o s c o l u m n a s d e i n t e r c a m
y C O P R O ) y d e lo s d o s p re c u rs o r e s d e
b io i n i c o .4 U n a a lc u o ta d e o rin a s e c a r g a e n u n a c o lu m n a
p o rfirin a (A L A y
P B G ) s irv e n p a ra cla sifica r la m a y o r p a rte d e las p o rfiria s.
d e in te r c a m b io a n i n ic o o d e a l m in a q u e re tie n e el P B G ,
e n t a n to el A L A p a s a a tra v s d e ella. D e s p u s d e la v a rlo
Pruebas para el PBG y ALA urinarios
p a ra q u ita r s u s ta n c ia s in te rf e re n te s , el P B G s e d ilu y e c o n
L a s d o s p ru e b a s d e v a lo r a c i n m s fr e c u e n te s d el P B G u r i
c id o a c t ic o y s e m id e d e m a n e ra e s p e c tr o f o t o m t r i c a a
n a r io s o n la s d e W a ts o n -S c h w a r tz y d e H o e s c h .4'13 A m b a s
tra v s d el re a c tiv o d e E h r lic h . E l s o b r e n a d a n te d e la p r i
p ru e b a s se b a s a n e n e l p rin c ip io d e q u e el P B G f o r m a u n
m e r a c o l u m n a s e c a r g a e n u n a c o l u m n a d e in te r c a m b io
D a s d e s p u s d e u n a la p a r o to m a p o r o b s tr u c c i n in te s
Preguntas
tin a l , u n a j o v e n e n fe rm e ra d e l s u r d e fr ic a c o m e n z a
p a d e c e r t r a s t o r n o s e m o c io n a le s e h is te ria . D u r a n te m s
d e u n a s e m a n a a n te s d e la o p e r a c i n , to m c p s u la s d e
b a rb it r ic o p a ra a y u d a r al s u e o . C u a n d o s e le re v is
p o r p r im e r a v e z , se q u e j d e d o lo r a b d o m in a l y m u s
1 . Q u p o s ib le tr a s t o r n o p a d e c a e s ta jo v e n , y p o r q u
se m a n ife s t e n ese m o m e n to ?
2 . P o d r a n a lg u n o s m ie m b r o s d e su fa m ilia te n e r u n a
e n fe rm e d a d s im ila r ?
c u la r g ra v e y d e d e b ilid a d g e n e r a l. Se o b s e rv a u s e n c ia
d e lo s re fle jo s d e l te n d n , a d e m s d e v m i to y e s tre i
3 . Q u d e f e c to e n z im tic o p a d e c a ?
m i e n to . Su o rin a e ra d e c o l o r o s c u r o s o b re el e s t n d a r
4 . Q u o tr a s p ru e b a s c o n firm a tiv a s , si es q u e las h ay,
y e m iti u n a f lu o r e s c e n c ia r o s a b rilla n te c u a n d o s e le
o b s e rv b a jo lu z u ltra v io le ta . E n u n p la z o d e 2 4 h o r a s ,
q u e d p a ra liz a d a p o r c o m p l e to y a lo s d o s d a s m u r i .
p o d r a n re a liz a rs e ?
CAPITULO 16 PORFIRINAS Y HEMOGLOBINA
383
c a t i n ic o p a ra r e te n e r el A L A y lu e g o es e lu id o c o n a c e ta to
Z P P s e i n f o r m e n c o m o p r o p o r c i n c o n la c o n c e n t r a c i n
d e s o d io . E l A L A e lu id o a c t a c o n el re a c tiv o d e E h r li c h
d e l h e m o ( p o r m o l d e h e m o ) .14
d e s p u s d e c o n d e n s a r lo c o n a c e t il a c e t o n a p a ra f o r m a r u n
L a s t c n i c a s d e d ia g n s tic o m o l e c u la r c o m i e n z a n a s e r
p ir r o l y lu e g o m e d irlo d e m a n e r a e s p e c tr o f o t o m t r i c a .4
tile s e n el d ia g n s tic o d e la s p o r firia s .3,15 E s t n id e n tific a
Pruebas para las porfirinas
d e la sn te s is d e l h e m o , y d e s c u b ie r ta s las m u t a c io n e s q u e
d o s la m a y o r p a r te d e lo s g e n e s q u e c o d if ic a n la s e n z im a s
L a s p ru e b a s d e v a lo r a c i n y c u a n tita tiv a s d e p o rfirin a s en
c a u s a n v a ria s p o rfiria s . E l u s o d e e s ta s t c n i c a s p a r a a y u d a r
o rin a , s a n g re (e r itr o c ito s y p la s m a ) y h e c e s se b a sa n e n el
e n el d ia g n s tic o d e p o rfiria s tie n e c ie r ta s v e n ta ja s s o b re
a u m e n to d e la flu o re s c e n c ia d e e s to s c o m p u e s to s e n s o lu
lo s a n lis is b io q u m ic o s tra d ic io n a le s . L a in t e r p r e t a c i n d e
c i n a cid a . P o r lo g e n e ra l, s e e x tr a e u n a a lc u o ta d e la m u e s
la s p ru e b a s tra d ic io n a le s s e c o m p lic a p o r el h e c h o d e q u e
tra e n u n s o lv e n te o rg n ic o y lu e g o s e v u e lv e a e x t r a e r en
lo s a n a lito s q u e s e m id e n tal v e z s e a n n o r m a l e s , e x c e p to
u n a c a p a a c u o s a a c id ific a d a . E n p r o c e d im ie n to s d e v a lo
d u r a n te a ta q u e a g u d o . A d e m s , la c a n tid a d d e p o rfirin a
r a c i n , la s m u e s tr a s q u e c o n ti e n e n p o r firin a s e x h ib ir n
e x c r e ta d a e n lo s d is tin to s t r a s t o r n o s es b a s ta n te v a ria b le ,
f lu o r e s c e n c ia ro s a d a o ro ja e n la c a p a a c u o s a c u a n d o se
lo q u e p r o d u c e tra s la p e im p o r t a n t e e n tr e lo s p a c ie n te s
o b s e r v a n b a jo la l m p a ra d e W o o d
a fe c ta d o s y lo s n o r m a le s . A l v a lo r a r la la m u t a c i n c a u s a n
(u l tr a v io l e ta ) . L o s
p r o c e d im ie n to s c u a n tita tiv o s in c lu y e n m e d ic io n e s flu o ro -
te d e la e n fe rm e d a d , es p o s ib le s u p e r a r e s to s p ro b le m a s d e
m t r ic a s a m e n u d o a u n a lo n g itu d d e o n d a d e e x c i t a c i n
v a ria b ilid a d b io l g ic a y la a c tiv id a d d e la e n fe rm e d a d . S in
d e 4 0 0 a 4 0 5 n m y lo n g itu d d e o n d a d e e m is i n d e 5 9 4 a
e m b a rg o , q u iz la a p lic a c i n m s im p o r t a n t e d e la e v a lu a
5 9 8 n m . L a s s o lu c io n e s e s t n d a r d e c o p r o p o r f ir in a , u r o
c i n m o l e c u la r r a d ic a en su u s o p a r a d e te c t a r p o r ta d o r e s
p o r firin a y, ta l v e z , p r o to p o r f ir in a s e u tiliz a n p a r a c a l c u
a s i n t o m t ic o s d e l g e n , q u e n o s e id e n tific a n c o n fa c ilid a d
l a r la s c o n c e n t r a c i o n e s d e p o r firin a e n las m u e s tr a s . C a d a
e n las p ru e b a s e s t n d a r d e l a b o r a t o r i o .15
p o r firin a e x h ib e d ife re n te s lo n g itu d e s d e o n d a d e e x c i

ta c i n y d e e m is i n (d e p e n d e d el s o l v e n t e ). E n a lg u n o s
p r o c e d im ie n to s s e u tiliz a n lo n g itu d e s d e o n d a m e d ia s , e n
HEM OGLOBINA
t a n to q u e e n o tr o s s e in c lu y e n v a ria s m e d ic io n e s y c lc u lo
Papel en el cuerpo
d e lo s n iv e le s d e c a d a p o r firin a . P a ra v e rific a r r e s u lta d o s
L a h e m o g lo b in a tie n e m u c h a s fu n c io n e s i m p o r ta n te s e n
p o s itiv o s y e lim in a r p o s ib le s in te r f e r e n c ia s , s e r e c o m ie n d a
el c u e r p o . Su p a p e l m s im p o r t a n t e es el tr a n s p o r te d e l
c o m p a r a r la to m o g ra f a d e la flu o r e s c e n c ia c o n la s t o m o -
o x g e n o al te jid o y d el C O , d e re g r e s o a lo s p u lm o n e s .
g ra fa s d e e s t n d a re s . L o s p r o c e d im ie n to s f lu o r o m tr ic o s
L a m o l c u la d e la h e m o g lo b in a e s t d is e a d a p a ra c a p ta r
s o n m s s e n s ib le s q u e a q u e llo s q u e m id e n la a b s o rb a n c ia
o x g e n o e n re a s d e a lta te n s i n d e o x g e n o y lib e ra r lo e n
d e p o r firin a s .
re a s d e b a ja te n s i n . L a h e m o g lo b in a s e lle v a a to d o s lo s
E n o tr a s p r u e b a s d e p o r firin a s se u tiliz a la s e p a r a c i n
te jid o s d el c u e r p o p o r lo s e r i t r o c i to s . A d e m s , la h e m o
c r o m a t o g r f l c a y c u a n t if i c a c i n d e las p o r f ir in a s in d iv i
g lo b in a re p r e s e n ta u n o d e lo s p rin c ip a le s s is te m a s a m o r ti
d u a le s c o n e s p e c tr o f o t o m e t r a o flu o r o m e tr a . L a c r o m a
g u a d o re s d e l c u e r p o .
to g r a fa lq u id a d e a lta r e s o l u c i n d e fa se in v e rs a (C L A R )
s e p a r a la s p o r f ir in a s , i n c l u y e n d o lo s is m e r o s . L a e l e c tr o
fo re s is d e z o n a c a p ila r ( E Z C ) , q u e s e p a r a c o m p u e s to s c o n
Estructura de la hem oglobina
b a s e e n la p r o p o r c i n c a r g a /m a s a (m o d if ic a d a p o r el a j u s
L a h e m o g lo b in a es u n a m o l c u la p r o te i c a g ra n d e y c o m
te d e l p H ) , c o n s ti t u y e o tr a t c n i c a c r o m a t o g r f l c a u s a d a
p le ja c o n p e s o m o l e c u la r d e a lre d e d o r d e 6 4 0 0 0 . T ie n e
p a r a la c u a n t if i c a c i n d e p o r f ir in a s . E s ta t c n i c a es ta n
f o r m a c a s i e s f ric a y c o n s ta d e d o s p a r te s p r in c ip a le s : el
s e n s ib le c o m o la C L A R e n la d e t e c c i n d e flu o r e s c e n c ia
h e m o , q u e c o m p r e n d e 3 % d e la m o l c u la , y las p ro te n a s
y tie n e la s v e n ta ja s d e i n s t r u m e n t a c i n m s s e n c illa , u so
g lo b in a s , q u e r e p r e s e n ta n el 9 7 % re s ta n te . L a p o r c i n d e l
m n im o d e s o lv e n te o r g n ic o y c o n s u m o d e r e a c ti v o m s
h e m o a b a rc a u n a n illo d e p o r firin a c o n el h ie r r o q u e la d o
b a jo .4
e n el c e n tr o . E l t o m o de h ie r r o es el s itio d e u n i n re v e r
L a c i n c p r o to p o r f ir in a , u n m e ta b o lito n o r m a l fo r m a d o
sib le d e l o x g e n o . L a p o r c i n d e p r o te n a c o n s ta d e d o s
p o r la q u e la c i n d e c i n c e n lu g a r d e h ie r r o c o n p r o to p o r
p a re s d e c a d e n a s d e g lo b in a q u e se tu e r c e n j u n t a s p a ra
firin a d u r a n te la b io s n te s is d e l h e m o , es o tr a p o rfirin a
q u e lo s g r u p o s h e m o q u e d e n e x p u e s t o s e n el e x t e r i o r d e
q u e d e b e m e d irs e . E l a u m e n to e n la f o r m a c i n d e c i n c
la m o l c u la (fig. 1 6 - 3 ) . L a m o l c u la c o m p le ta d e h e m o g lo
p r o to p o r f ir in a o c u r r e d u r a n te p e r o d o s d e in s u fic ie n c ia d e
b in a c o n ti e n e c u a tr o g ru p o s h e m o u n id o s a c a d a u n a d e
h ie r r o o d e te r io r o d el u s o d el m is m o . D e s d e el p u n to d e
las c u a tr o c a d e n a s d e g lo b in a y t r a n s p o r ta n h a s ta c u a tr o
v is ta c l n i c o , s e re s p a ld a el e m p le o d e la Z P P c o m o p ru e b a
m o l c u la s d e o x g e n o . C a d a c a d e n a d e g lo b in a c o n tie n e
v a lio s a p a r a e v a lu a r la n u t r i c i n y el m e ta b o lis m o d e l h ie
1 4 1 o m s a m in o c id o s .
r r o e n v a r io s c o n t e x t o s , i n c lu y e n d o el p e d i tr ic o , o b s t tr i
L a e s t r u c t u r a d e c a d a c a d e n a es d e c u a tr o p lie g u e s. L a
c o y d e d o n a c i n d e s a n g re , a s c o m o p ru e b a d e v a lo r a c i n
e s tr u c tu r a p r im a r ia c o n s ta d e lo s a m in o c id o s in d iv id u a le s
d e a n e m ia p o r d e fic ie n c ia d e h ie r r o y e x p o s ic i n al p lo m o
y s u s s e c u e n c ia s . s ta s v a ra n y s o n la b a s e d e la n o m e n c la
e n a d u l to s .14 U n m to d o r p id o d e v a lo r a c i n d e la d e te r
tu r a d e la c a d e n a : a , |3, 8 y y. L a e s tr u c tu r a s e c u n d a ria es
m i n a c i n d e Z P P in c lu y e la m e d ic i n d e la f lu o r e s c e n c ia
la d is p o s ic i n trid im e n s io n a l d e lo s a m in o c id o s q u e c o m
d e s a n g re e n te r a y d e e r i t r o c i to s la v a d o s c o n u n h e m a -
p o n e n la c a d e n a d el p o lip p tid o . R e g io n e s d e a m in o c i
to f lu o r m e tr o . S e r e c o m ie n d a q u e las c o n c e n t r a c i o n e s d e
d o s f o r m a n h lic e s o u n a e s t r u c t u r a p lisa d a . L a e s tr u c tu r a
384
E l c o n tr o l g e n tic o d e la sn te s is d e la h e m o g lo b in a
Hemo
o c u r r e e n d o s re a s : el c o n tr o l d e la e s t r u c t u r a y el c o n tr o l
d e l n d ic e y la c a n tid a d d e p r o d u c c i n . L o s d e f e c to s e n
la e s t r u c t u r a p r o d u c e n u n g ru p o d e e n fe rm e d a d e s d e n o
m in a d a s hemoglobinopatas. L o s d e fe c to s e n el n d ic e y la
c a n tid a d d e p r o d u c c i n c o n d u c e n a t r a s t o r n o s d e n o m in a
d o s talasemias. D e sd e el p u n to d e v is ta e s t r u c t u r a l, c a d a
c a d e n a d e g lo b in a tie n e su p ro p io s itio g e n t i c o ; p o r lo
t a n to , s o n las c a d e n a s in d iv id u a le s , n o la m o l c u la e n te r a
d e h e m o g lo b in a , la s q u e e s t n b a jo c o n tr o l g e n tic o . L o s
g e n e s d e las c a d e n a s d e la g lo b in a s e d iv id e n e n d o s g r u
p o s i m p o r ta n te s : lo s g e n e s a , s itu a d o s e n el c r o m o s o m a
1 6 , y lo s g e n e s n o - a , e n el c r o m o s o m a 1 1 . E n la m a y o r a
d e las p e r s o n a s , s e d u p lic a el s itio d el g e n a ( h a y d o s g e n e s
d e c a d e n a a p o r c a d a c o n ju n t o h a p lo id e d e c r o m o s o m a s ) .
E l g e n a y, p o r t a n to , s u s c a d e n a s d e p o lip p tid o s o n id n
tic o s e n la s h e m o g lo b in a s A , A 2 y E L o s g e n e s n o - a p a ra
las c a d e n a s P , 8 y y s o n lo b a s ta n te p a r e c id o s e n t rm in o s
g e n tic o s p a ra s e r s u je to s a u n a c o m b i n a c i n n o h o m o
lo g a , c o n la p r o d u c c i n r e s u lta n te d e c a d e n a s d e g lo b i
n a fu s io n a d a s o h b rid a s , c o m o la s h e m o g lo b in a s L e p o r e
( c a d e n a 5 -p - g lo b in a ) y K e n ia (c a d e n a y -P -g lo b in a ).
FIGURA 16-3.
D e a c u e r d o c o n lo s a s p e c to s g e n tic o s d e la p r o d u c c i n
Hemoglobina A: estructura de la molcula de la
d e la c a d e n a d e g lo b in a , las a n o r m a lid a d e s e s t r u c t u r a le s se
hemoglobina.
d iv id e n e n c u a tr o g ru p o s :
1. S u s titu c io n e s d e a m in o c id o (p . e j., h e m o g lo b in a s S, C ,
te rc ia ria es u n p lie g u e m s g ra n d e s o b re p u e s to s o b re fo r m a s
h e lic o id a le s o p lisa d a s . R e p re s e n ta la p o s ic i n q u e a d o p ta
c a d a c a d e n a o s u b u n id a d e n el e s p a c io trid im e n s io n a l. L a
e s t r u c t u r a c u a te r n a r ia re p re s e n ta la r e la c i n d e las c u a tr o
su b u n id a d e s e n tr e s, e n p a rtic u la r e n lo s p u n to s d e c o n
ta c to . L a s m u ta c io n e s e n p u n to s p a rticu la re s d e c o n ta c t o d a n
lu g a r a a lte r a c io n e s e n las p ro p ie d a d e s fu n c io n a le s e s p e c
fica s d e la m o l c u la , c o m o su afin id ad p o r el o x ig e n o .
E n a d u lto s m a y o r e s , a la m a y o r p a r te d e la h e m o g lo b i
n a s e le d e s ig n a c o m o h e m o g lo b in a A , o A p q u e c o n tie n e
d o s c a d e n a s a y d o s (3 (fig . 1 6 - 3 ) . L a h e m o g lo b in a A
D , E , O y G ).
2 . S u p re s i n d e a m in o c id o : s u p r e s io n e s d e tre s o m l ti
p lo s d e tre s n u c le tid o s en el c id o d e s o x ir r i b o n u c l e i c o
(D N A ; p . e j., h e m o g lo b in a G u n H ill).
3 . C a d e n a s a la rg a d a s d e g lo b in a r e s u lta n te s d e t e r m in a
c i n d e la c a d e n a , c a m b io e n la s e c u e n c i a u o tr a s m u t a
c io n e s (p . e j., h e m o g lo b in a C o n s ta n t S p r in g ).
4 . L a s c a d e n a s fu s io n a d a s o h b rid a s q u e s e o rig in a n p o r
la c o m b i n a c i n n o h o m o lo g a
(p . e j., h e m o g lo b in a s
L e p o re y K e n ia ).
que
L a s s u s titu c io n e s d e a m in o c id o s o n las a n o r m a lid a d e s
c o n s ta d e d o s c a d e n a s a y d o s 5 , c o m p r e n d e m e n o s d e 3 %
m s f r e c u e n te s , c o n v a r io s c ie n to s d e s c r ito s h a s ta a h o r a .
d e la h e m o g lo b in a d e l a d u lto n o r m a l. E l re s to s e c o m p o
A lre d e d o r d e d o s te rc e r a s p a rte s d e las h e m o g lo b in o p a ta s
n e d e h e m o g lo b in a F, q u e c o n ti e n e d o s c a d e n a s a y d o s
p o s e e n u n a c a d e n a P a fe c ta d a . S o n s ile n c io s a s d e s d e el
y. L a h e m o g lo b in a F e s la h e m o g lo b in a p r in c ip a l d u r a n te
p u n to d e v is ta c ln ic o o lle g a n a c a u s a r d a o g ra v e , c o m o
la v id a fe ta l y a lre d e d o r d e 6 0 % d e la h e m o g lo b in a n o r
s u c e d e c o n la h e m o g lo b in a S. L a s s u s titu c io n e s d e a m in o
m a l a l n a c e r. E x i s t e u n c a m b io g r a d u a l d e la p r o d u c c i n
c id o , e n la m a y o r p a rte d e lo s d e fe c to s , se p r o d u c e n p o r la
d e c a d e n a s a (3, y, a lre d e d o r d e lo s 9 m e s e s d e e d a d , la
s u s titu c i n d e n u c le tid o d e u n a s o la b a se e n el D N A .
h e m o g lo b in a F s u e le c o n s ti t u i r m e n o s d e 1% d e la h e m o
L a s talasem ias, u n g ru p o h e te ro g n e o d e tra s to rn o s h e re
g lo b in a to ta l. L a h e m o g lo b in a F tie n e m a y o r a fin id a d p a ra
d a d o s, se c a r a c te r iz a n p o r la a u se n cia o d ism in u c i n d e la
el o x g e n o q u e la h e m o g lo b in a A ; p o r t a n to , se tra ta d e u n
sn tesis d e u n a d e las ca d e n a s d el p o lip p tid o d e la h e m o g
p o r ta d o r m s e fic ie n te d e o x g e n o p a ra el fe to . L a h e m o
lo b in a h u m a n a . E n la a - t a l a s e m i a , la sn te s is d e la c a d e n a
g lo b in a F e s m s re s is te n te l lc a li q u e la h e m o g lo b in a A.
a -g lo b in a e st a u se n te o re d u cid a ; en la P -ta la se m ia , la sn
E s ta e s la b a s e d e u n a p ru e b a d e la b o r a to r io p a ra d ife re n
tesis d e la c a d e n a p -g lo b in a est a u se n te (P -th a l) o p a rcia l
c i a r e s to s d o s tip o s d e h e m o g lo b in a .
m e n te re d u cid a ( p '-th a l).
O tr a s d o s c a d e n a s d e h e m o g lo b in a , d e n o m in a d a s t, y ,
e s t n p r e s e n te s s lo e n el e m b ri n . L a p r o d u c c i n d e e s ta s
c a d e n a s c e s a p a ra la o c ta v a s e m a n a d e g e s ta c i n , y tie n e
lu g a r la p r o d u c c i n d e las c a d e n a s y. L a s tre s h e m o g lo b i
Sntesis y degradacin de la hem oglobina

L a sn te s is d e la h e m o g lo b in a o c u r r e e n lo s g l b u lo s ro jo s
n a s e m b rio n a ria s se id e n tifican c o m o G o w e r I, d o s ca d e n a s t,
in m a d u r o s d e la m d u la se a : 6 5 % e n las c lu la s n u c le a d a s
y d o s c a d e n a s e ; G o w e r II, d o s c a d e n a s a y d o s c a d e n a s e; y
y 3 5 % e n lo s r e t i c u l o c i to s . L a sn te s is n o r m a l d e p e n d e d el
P o r tla n d I, d o s c a d e n a s t, y d o s c a d e n a s y.
s u m in is tro a d e c u a d o d e h ie r r o , as c o m o d e la sn te s is o r -
385
m a l d e h e m o y p r o te n a p a r a fo r m a r la p o r c i n d e g lo b in a .
re c u b r e n lo s t b u lo s re n a le s s e lib e ra n y a p a r e c e r h e m o
E l h e m o s e s in te tiz a e n la m i t o c o n d r i a d e las c lu la s . E l
g lo b in a , m e ta h e m o g lo b in a o h e m o s id e r in a lib re , o u n a
h ie r ro s e tr a n s p o r ta a lo s g l b u lo s ro jo s d e s a rr o lla d o s p o r
c o m b i n a c i n d e la s a n te r io r e s , e n la o r i n a .16
la tra n s fe r rin a , u n a p ro te n a d el p la s m a . E l h ie r r o a tra v ie s a
L a h e m o g lo b in a q u e n o s e u n e p o r c o m p l e to a la h a p t o
la m e m b r a n a c e lu la r y la m i to c o n d r ia , d o n d e se in s e r ta en
g lo b in a o es p r o c e s a d a p o r lo s r i o n e s s e o x id a a m e t a h e
el a n illo d e la P R O T O p a ra f o r m a r el h e m o . L a sn te s is p r o
m o g lo b in a . L o s g ru p o s h e m o s e lib e ra n y s e c a p ta n p o r la
te ic a d e la s c a d e n a s d e g lo b in a o c u r r e e n lo s p o lirr ib o s o -
p r o te n a h e m o p e x i n a . E l c o m p le jo h e m o -h e m o p e x in a se
m a s c ito p l s m ic o s . E l h e m o sa le d e la m ito c o n d r i a y s e u n e
ca ta b o liz a y d e g r a d a p o r el h g a d o . L u e g o lo s g r u p o s h e m o
a la s c a d e n a s d e g lo b in a e n el c ito p la s m a e n la e ta p a fin al.
p re s e n te s e n e x c e s o d e la c a p a c id a d d e u n i n d e l c o m
L a h e m o g lo b in a se d e g r a d a p o r d o s p o s ib le s r u ta s . A
la v a n o r m a l se le d e n o m in a e x t r a v a s c u la r p o r q u e o c u r r e
p le jo d e h e m o p e x i n a se c o m b in a n c o n la a lb m in a p a ra
fu e ra d e l s is te m a c i r c u la to r io : e n el s is te m a r e ti c u l o e n d o -
h a s ta q u e la h e m o p e x i n a a d ic io n a l q u e d a d is p o n ib le p a ra
te lia l, o f a g o c ito m o n o n u c le a r . D e n tro d e la s c lu la s fa g o -
t r a n s p o r ta r la a l h g a d o (fig. 1 6 - 5 ) . L a m e d i c i n e n la b o r a
c ita r ia s e s p l n ic a s , o m a c r f a g o s , la h e m o g lo b in a c e d e su
to r io d e c u a lq u ie r a d e e s to s p r o d u c t o s d e la d e g r a d a c i n
f o r m a r m e ta h e m a lb m in a y se re tie n e p o r e s ta p r o te n a
h ie r r o a la tra n s fe r rin a , su c a r b n a s e e x p ir a c o m o C O ,
d e la h e m o g lo b in a c o n tr ib u y e a d e te r m i n a r el a u m e n to d e
la s c a d e n a s d e g lo b in a v u e lv e n al g r u p o d e a m in o c id o s
la d e s tr u c c i n d e g l b u lo s r o j o s , c o m o o c u r r e e n u n a a n e
y e l re s to d e la m o l c u la s e c o n v i e r t e e n b ilir ru b in a , q u e
m ia h e m o ltic a .
e x p e r i m e n ta m e ta b o lis m o a d ic io n a l. E n c o n d i c io n e s n o r
m a le s , 9 0 % d e to d a la h e m o g lo b in a s e d e g r a d a d e e sta
m a n e r a (fig . 1 6 - 4 ) .
P o r lo g e n e r a l, m e n o s d e 1 0 % d e la h e m o g lo b in a se
Significado clnico y correlacin

de la enferm edad
cia e n lo s d m e r o s a y (3. G ra n d e s c a n tid a d e s s e lib e ra n
Defectos cualitativos de la hemoglobina:

las hemoglobinopatas
d u r a n te e p is o d io s h e m o ltic o s . L o s d m e r o s se e n la z a n a la
H e m o g lo b in a S . E l d e fe c to d el a m in o c id o d e la h e m o
h a p to g lo b in a , q u e p re v ie n e la e x c r e c i n r e n a l d e la h e m o
g lo b in a S s e e n c u e n tr a e n la s e x t a p o s ic i n s o b re la c a d e n a
lib e ra d e f o r m a d ir e c ta e n la c o r r i e n t e s a n g u n e a y s e d is o
g lo b in a d e l p la s m a y e s ta b iliz a el e n la c e h e m o -g lo b in a .
P , d o n d e el c id o g lu t m ic o se s u s titu y e p o r v a lin a , lo q u e
D e s p u s , e s te c o m p le jo s e e lim in a d e la c i r c u l a c i n p o r
p r o p o r c io n a a la h e m o g lo b in a u n a c a r g a m e n o s n e g a tiv a
e l h g a d o y s e p r o c e s a d e m a n e r a s im ila r a la d e g r a d a c i n
q u e la d e h e m o g lo b in a A . E n E s ta d o s U n id o s , c o n s titu y e
e x tr a v a s c u la r . C u a n d o la c a n tid a d d e h a p to g lo b in a c i r c u
la h e m o g lo b in o p a ta m s fr e c u e n te .
la n te d is m in u y e , c o m o s u c e d e e n u n e p is o d io h e m o lti-
L o s in d iv id u o s p r e s e n ta n el ra s g o d e c lu la fa lcifo r-
c o , lo s d m e ro s lib e ra d o s p a s a n a tra v s d e lo s r i o n e s , se
m e (H b A S , el e s ta d o h e te r o c ig t ic o ) o a n e m ia fa lc ifo r m e
le s re a b s o rb e y el h ie r r o s e a lm a c e n a c o m o h e m o s id e r in a .
(H b S S , el e s ta d o h o m o c i g t i c o ) . L a i n c id e n c ia m s e le v a d a
A lg u n o s d m e r o s d e la h e m o g lo b in a s e e x c r e t a n p o r la o r i
s e o b s e rv a e n h a b ita n te s n e g r o s d e fr ic a y a fr o e s ta d o u n i-
n a , lo q u e d a c o m o re s u lta d o h e m o g lo b in u r ia . Si s e e x c e d e
d e n s e s : 1 d e c a d a 5 0 0 n i o s p a d e c e n a n e m ia fa lc ifo r m e y 8
el lm ite d e a lm a c e n a m ie n to d e lo s r i o n e s , las c lu la s q u e
a 1 0 % p o r ta el r a s g o H bA S . T a m b i n s e le d e te c t a e n p a s e s
FIGURA 16-4.
hemoglobina.
Degradacin extravascular de la
386
1. Dmero de
hemoglobina
Corriente sangunea
-Tetrmero de
hemoglobina
Globina
4- Metahemoglobina
(
Hemo
2. Haptoglobina
Hepatocito
^ ..-H g ad o ^
Fe
Bilirrubina
1
Urobilingenof
fecal
Elemosiderina
Hemoglobina
Metahemoglobina
FIGURA 16-5.
hemoglobina.
| Intestino
Degradacin intravascular de la
Degradacin intravascular de hemoglobina <10%
m e d i te r r n e o s , c o m o G re c ia , Ita lia e Is ra e l, a s c o m o en
p o r t a n to , d e s tr u id a s d e m a n e r a e fic ie n te p o r las c lu la s
A ra b ia S a u d ita y la In d ia .
f a g o c t ic a s .17
D e b id o a la m o r ta lid a d y m o r b ilid a d e le v a d a s q u e se
re la cio n a n
C u a n d o la h e m o g lo b in a S es d e s o x ig e n a d a in vitro b a jo
c o n la e x p r e s i n h o m o c ig t ic a d e l g e n , se
c o n d i c io n e s c e r c a n a s a las fis io l g ic a s , s e v u e lv e r e la tiv a
e s p e r a r a q u e la fr e c u e n c ia d el g e n m u t a n t e d e c lin a r a e n la
m e n t e in s o lu b le e n c o m p a r a c i n c o n la h e m o g lo b in a A
r e s e r v a g e n tic a . S in e m b a rg o , e x i s te u n f e n m e n o c o n o
y a g re g a d o s e n p o lm e r o s la rg o s y rg id o s d e n o m in a d o s
c id o c o m o p o lim o rf is m o e q u ilib r a d o , q u e in d ic a q u e el
tactoides. E s ta s c lu la s a p a r e c e n c o m o fo r m a s fa lc ifo r m e s
e s ta d o h e te r o c ig t ic o (H b A S ) tie n e u n a v e n ta ja s e le c tiv a
o d e m e d ia lu n a s o b re p e lc u la s te id a s d e s a n g re . E n o c a
s o b re c u a lq u ie r a d e lo s e s ta d o s h o m o c ig t ic o s (H b A A o
s io n e s las c lu la s fa lc ifo rm e s re g r e s a n a s u f o r m a o rig in a l
H b S S ). A l p a r e c e r la c o n d i c i n h e te r o c ig t ic a b r in d a p r o
c u a n d o s e o x ig e n a n ; s in e m b a rg o , d e s p u s d e v a r io s e p is o
t e c c i n c o n t r a p a r s ito s , en p a r t ic u l a r Plasmodium falcipa-
d io s f a lc ifo r m e s , o c u r r e d a o irr e v e r s ib le e n la m e m b r a n a
rum , s o b re to d o e n n i o s . C u a n d o p a d e c e n in f e c c i n p o r
P. falciparum , lo s n i o s c o n ra s g o fa lc ifo r m e tie n e n m e n o r
y las c lu la s s o n fa g o c ita d a s p o r m a c r f a g o s e n el b a z o , el
c o n c e n t r a c i n d e l p a r s ito , la i n f e c c i n es m s b re v e y la
d e l p r o c e s o h e m o ltic o s e r e la c io n a d e f o r m a d ir e c ta c o n
h g a d o o la m d u la s e a , lo q u e c a u s a a n e m ia . L a g ra v e d a d
i n c id e n c ia d e m u e r t e e s b a ja . Se p ie n s a q u e lo s g l b u lo s
la c a n tid a d d e c lu la s d a a d a s e n la c ir c u la c i n . L a s c lu
r o jo s in f e c ta d o s s o n d e m a n e r a p rim o rd ia l fa lc ifo r m e s y,
la s fa lc ifo r m e s rg id a s n o se d e f o r m a n n i c ir c u la n a tr a -
U n a m u je r a fr o e s ta d o u n id e n s e d e 3 2 a o s d e e d a d v is it
la c ln ic a d e o b s te tr ic ia y g in e c o lo g a d e l h o s p ita l lo c a l
p o r q u e s e s e n ta u n p o c o d b il. E n lo s g l b u lo s r o jo s s e
e n c o n t r h e m o g lo b in a d e 9 .9 g /d l, c o n V C M d e 8 7 fi.
E l m d ic o s o lic it u n a e le c tr o f o r e s is d e la h e m o g lo b i
n a c o m o c o m p l e m e n to . E l p a tr n d e c e l u l o s a - a c e ta t o
Preguntas
1 . C u l e s e l m e j o r d ia g n s tic o
p o s ib le p a r a e sta
m u je r ?
2 . E s te tr a s t o r n o r e q u ie r e s e g u im ie n to y t r a ta m ie n to
a d ic io n a le s ?
m o s t r u n a cifra m x i m a d e 5 8 % e n la p o s ic i n d e la
h e m o g lo b in a A , 3 5 % e n la p o s ic i n d e la h e m o g lo b in a
S y 5 % e n la p o s ic i n d e la A r E n e s tu d io s a d ic io n a le s
s e in d ic u n re s u lta d o p o s itiv o d e la p ru e b a d e s o lu b ili
d a d e n d itio n ita y v a lo r d e la h e m o g lo b in a F d e 1% .
3 . C u le s s o n la s im p lic a c io n e s q u e tie n e e s ta e n fe r
m e d a d p a ra s u h ijo a n n o n a c id o ?
4 . S o n n o r m a l e s lo s v a lo r e s p a r a la s h e m o g lo b in a s A 2
y F e n e s te t r a s to r n o ?
vs de pequeos tubos capilares, de m odo que se produce

ob stru ccin . Esto origina hipoxia del tejid o, lo que causa
dolor extrem o y cond u ce a la m uerte de ste. Los infartos
en el bazo son frecuentes, lo que provoca necrosis excesi
va y cicatrices, que cond u cen a prdida de la fu n ci n del
bazo en la m ayora de los adultos con anem ia falciform e. A
esto se le con o ce com o autoesplenectom a. La cantidad de
falciform es se relaciona con la cantidad de hem oglobina S
en las clulas. E l efecto inhibid or inform ado de las h em o
globinas A y F se debe a un efecto dilucional. Adems,
la tendencia de la hem oglobina F a copolim erizarse con
la hem oglobina S es m enor que con la hem oglobina A.
Se considera que esto es responsable del efecto p rotector
observado en presencia de niveles elevados de hem oglobi
na F en individuos con anem ia falciform e.
E n presencia de una enferm edad hom ocigtica, los
hallazgos de laboratorio inclu yen anem ia n orm octica y
n orm ocrm ica, aum ento de la con cen traci n de reticulocitos y variacin en el tam ao y la form a de los glbulos
ro jos con clulas b lanco y falciform es presentes. La policrom atofilia y los glbulos rojos nucleados son frecuentes. La
enferm edad heterocigtica es asintom tica desde el punto
de vista cln ico , y por lo general tiene una pelcula norm al
de sangre. La prueba de solubilidad para hem oglobina S
ser positiva tanto en la form a h om ocig tica com o en la
h eterocigtica, pero siem pre debe confirm arse con elec
troforesis de hem oglobina. E n electroforesis de acetato de
celulosa a u n pH alcalino, la hem oglobina S se m ueve en
una po sici n entre la hem oglobina A y Ar De la hem oglo
bina total, 85 a 100% ser hem oglobina S en estado hom ocigtico y a m enudo m enos de 50% en el heterocigtico.
Las hem oglobinas D y G em igran en la m ism a po sici n
que la hem oglobina S, pero am bas seran negativas en la
prueba de solubilidad. La electroforesis sobre agar citrato
a pH cido es necesaria para separar estas hem oglobinas
de la hem oglobina S (vase fig. 1 6 -7 ).
Hemoglobina C. E l cido glutm ico en la sexta posi
ci n de la cadena |3 se sustituye por lisina, lo que da com o
resultado una carga positiva neta. La h em oglobina C se
encuentra en frica occid ental, en las cercanas del norte
de G hana en un 17 a 28% de la p oblacin, y en Estados
Finidos en un 2 a 3% de afroestadounidenses.
La form a heterocigtica, la hem oglobina AC, es asin to
m tica. La form a hom ocigtica suele causar anem ia leve
y com pensada de m anera adecuada que se caracteriza por
dolor abdom inal y esplenom egalia. La caracterstica ms
prom inente de laboratorio es la presencia de clulas b lan
co. E xiste la tendencia a form ar estructuras cristaloides
grandes, oblongas y hexagonales dentro de la clula roja.
Estas estructuras son ms prom inentes en pacientes a los
que se som ete a esplenectom a.
Se obtiene un diagnstico d iferencial por electroforesis
sobre acetato de celulosa. La hem oglobina C se m ueve con
la hem oglobina A 2 y es negativa en la prueba de solu b ili
dad. E n la form a heterocigtica, la hem oglobina C cae en
el rango de 3 5 a 48% . Las hem oglobinas E, O y CHarlemem i
gran co n la hem oglobina C. Estas variantes de la hem oglo
b in a se distinguen con facilidad de la hem oglobina C por
electroforesis sobre agar de citrato a u n pH cido.
387
Hemoglobina SC. La enfermedad de la hem oglobina SC

es la hemoglobinopata mezclada ms frecuente. U n p-gen
codifica para las cadenas P-S y el otro P-gen para las cadenas
P-C, sin dejar cadenas P norm ales para producir hem oglo
bina A. Desde el punto de vista clnico, esta enfermedad es
m enos grave que la anemia falciform e hom ocigtica, pero
tiene sntom as clnicos similares. En la pelcula de sangre se
observan de manera caracterstica m uchas clulas blanco y
en ocasiones formas anormales que se asem ejan a la clula
falciform e o el cristal hexagonal de hem oglobina C, o una
com binacin de ambos. La prueba de solubilidad es positiva,
en tanto que en la electroforesis sobre acetato de celulosa se
observan cantidades casi iguales de hem oglobina S y C.
Hemoglobina E. Esta hem oglobina con sta de una sus
titu cin del am inocido del lisina por cido glutm ico en
la vigsim o sexta posicin de la cadena p, lo que da com o
resultado una carga positiva neta. La hem oglobina E es
algo inestable cuando est som etida a agentes oxidantes.
Se le encuentra en Asia y se estim a que est presente en
alrededor de 20 m illones de personas, con 80% en el sudes
te de Asia. E n la form a hom ocigtica, hay anem ia leve con
m icrocitosis y clulas blanco. E n la form a heterocigtica,
el pacien te es asintom tico. E l diagnstico diferencial se
obtiene por electroforesis. E n acetato de celulosa, la hem o
globina E se m ueve con A2, C y O. E st presente en la for
m a heterocigtica en cantidades que varan de 3 0 a 45% ,
lo que constituye un porcentaje un poco m s b ajo que el
de la h em oglobina C. Es probable que esto sea resultado
de la naturaleza ligeram ente inestable de la hem oglobina
E. Sobre agar de citrato, la hem oglobina E em igra co n la A.
Es ms frecuente encontrar este defecto en relacin con a
y P-talasem ia. La e-P-talasem ia es un trastorno ms grave,
con anem ia m oderada y esplenom egalia.
Hemoglobina D. La letra D se aplica a cu alquier varian
te de la hem oglobina con m ovilidad electrofortica en
acetato de celulosa sim ilar a la de la hem oglobina S, pero
que tiene prueba de solubilidad negativa. La h em oglob i
na D,Los Angeles
, , Jy su variante idntica, la hem oglobina
DPunjab
.,,
son las m s habituales, con glicina sustituida por el cido

glutm ico en la p o sici n 121 de la cadena p. A la hem oglo
bina Dpunjab se le encuentra en el noroeste de la India, pero
se le llega a observar en ingleses, portugueses y franceses
debido a la cercana con ex i n h istrica de estos pases con
la parte
del este de la India. La hem oglobina
D, Los,Angeles
. se
r
o
encuentra en el 0.02% de afroestadounidenses.
E l estado hom ocigtico es raro. Hay anem ia o esple
nom egalia leve, o ambas, y slo anisocitosis ligera. La
afinidad por el oxgeno es m s elevada que en la sangre
norm al. Los individuos heterocigticos son asintom ticos.
El diagnstico diferencial se establece con electroforesis.
Sobre el acetato de celulosa, la hem oglobina D em igra con
la hem oglobina S en proporciones de 3 5 a 50% . Sobre agar
citrato, la hem oglobina D em igra con A.
D efectos cuantitativos d e la hem oglobina:
las talasem ias
Las talasemias son un grupo de enfermedades en las que
ocurre un defecto en el ndice de la sntesis de una o ms de
las cadenas de la hemoglobina, pero las cadenas son normales
38 8
A una m u jer afroestadounidense de 5 4 aos de edad se

le ingres en el hospital co n la qu eja principal de dolor
en la parte izquierda de la cadera y letargo. Presentaba
un largo historial de varias visitas a la sala de urgencias
por el dolor de la cadera en busca de m edicacin. Antes
se le encontr prueba de solubilidad positiva para la
hem oglobina S, pero neg antecedente de anem ia fal
ciform e. E xistan antecedentes fam iliares de rasgo de
clu las falciform es. Diez aos antes se le practic m astectom a para cn cer de pecho. Los valores de ingreso
en laboratorio fueron los siguientes:
H em oglobina
5 .3 g/dl
H em atcrito
17%
VCM
82 0
MCHC
3 1 g/dl
Cuenta de glbulos blancos 12 000/pl
R ecuento de plaquetas
5 3 000/pl
D iferencial
N orm al
R ecuento de reticulocitos
6.4% (corregido, 2.4% )
M orfologa de glbulos rojos Clulas b lan co ; esfero cito s; esqu istocitos;
m anchas basofilcas; y
form as bizarras, in clu
yendo alargadas,
en form a de bloque
y clulas teidas de
m anera ms
densa
Se solicit electroforesis de hem oglobina. En la figu
ra 16 -4 .1 de estudio de caso se m uestran los patrones
1. Q u hem oglobinopata est indicada de acuerdo

co n los patrones de la electroforesis de la hem oglo
bina?
2. Q u caracterstica clnica de esta enferm edad d ifi
riere del cuadro tpico de la anem ia falciform e?
3. Qu otras hemoglobinas interactan con la hem o
globina S y cm o se diferencian de la hem oglobina C l
4 . La m uerte de esta paciente se debi a la hem oglobi
nopata? Es poco habitual que la hem oglobina SC
dism inuya el tiem po de vida?
Hb FA control
i ti
i
19
i
III
1
w
*
o
0
-4
(O
mJk
O
.
Preguntas
CSFA
ISJ
de la electroforesis sobre acetato de celu losa y agar

citrato. E n la radiografa de rayos X del pecho se m o s
tr in filtracin en el lbulo derecho in ferior con c o n
gestin vascular pulm onar y bazo inflam ado. E l lquido
aspirado del tubo nasogstrico fue positivo en sangre.
A la pacien te se le adm inistr m edicam ento para
neum ona de aspiracin, sangrado gastrointestinal y
paro cardaco congestivo. Se le proporcionaron glbu
los rojos em pacados, plasm a fresco congelado y plaque
tas, pero su estado contin u em peorando. Seis horas
ms tarde, las pruebas de laboratorio confirm aron coa
g ulacin intravascular disem inada (C ID ). Se realiz
una biopsia de la m dula sea, que revel la necrosis
extensa de los com ponentes de la mdula. Tres horas
m s tarde, la paciente m uri por un paro cardaco.
HbASC control
Normal Hb A patient
FASC
11
r< i
f
ft c
ti
If 1
1
i 1
W
Jh
Case 13-3 patient
OI
Hb FA control
Hb ASC control
Normal Hb A patient
Case 13-3 patient
(O
o
0 .
FIGURA 16-4.1 DE ESTUDIO DE CASO. Patrones electroforticos de la hemoglobina. (A) Acetato de celulosa
a pH 8.4. (B) Agar de citrato a pH 6.2. (Datos del estudio de caso cortesa de la Dra. Margaret Uthman, Facultad
de Medicina de la Universidad de Texas en Houston.)
desde el punto de vista estructural. Las supresiones de gen o

m u taciones de punto representan la causa para dism inuir
o suprim ir la sntesis de la cadena.18 Los dos tipos ms fre
cu entes son la a-talasem ia, que se origina por defecto en
la produccin de cadenas a , y P-talasemia, por defecto en la
produccin de cadenas (3. Se han descrito los defectos en
la produccin de las cadenas 6 y y, pero stas no participan
en la produccin de hem oglobina A y, por tanto, no son
significativas desde el punto de vista clnico. Rara vez las
com binaciones de supresiones de gen, com o 6 y (3, condu
cen a enfermedad clnica. Cualquier form a de produccin
desequilibrada de las cadenas de globina hace que los eri
trocitos sean pequeos, hipocrm icos y algunas veces
deformes. La acum ulacin intracelular de cadenas impares
en los eritrocitos en desarrollo causa precipitacin de las
protenas, lo que conduce a la destruccin celular en la
mdula sea. Aunque se realice la eritropoyesis, sta es
ineficaz porque las clulas maduras no alcanzan la sangre
perifrica para transportar oxgeno.
La talasem ia se hereda com o trastorno dom inante auto
sm ico con expresin heterognea de la enferm edad. Se
trata de uno de los trastornos hereditarios m s frecuentes,
distribuido en todo el m undo. La prevalencia del gen de
la talasem ia se atribuye a la p ro teccin que ofrece contra
el paludism o falciparum . E l estado heterocigtico produce
u n trastorno denom inado talasem ia m enor, que es asintom tica desde el punto de vista cln ico y se asem eja a la
d eficiencia de hierro. E l estado hom ocig tico, talasem ia
m ayor, es m ortal antes del n acim ien to o en la niez.
a-T a lasem ias. La a-talasem ia se presenta co n gran fre
cu encia en p oblaciones asiticas, pero tam bin se detecta
en el frica negra, afroestadounidenses, la India y el M edio
O riente. Se co n o cen cuatro tipos cln ico s principales de
diversa gravedad que se observan en la poblacin. Estos
cuatro tipos se explican, respectivam ente, por supresiones
de los sitios 4 , 3, 2 o 1 del gen a -g lo b in a (fig. 1 6 -6 ). E l tipo
de a-talasem ia encontrado en africanos negros y afroesta
dounidenses tam bin se relaciona con la supresin de los
genes de a -g lo b in a , pero en u n patrn diferente al obser
vado en la po blaci n asitica (fig. 1 6 -6 ). Los cuatro tipos
clnico s de a-talasem ia en orden de las m ayores supresio
nes a las m enores son los siguientes:
1. La hidropesa fetal es la form a cln ica m s grave de la a talasem ia debido a la ausencia total de la sntesis de la
cadena a . La hem oglobina Bart, que es u n tetrm ero de
cadenas y, es la principal h em oglobina encontrada en
las clulas rojas de los n ios afectados. La hem oglobina
de B art tien e una afinidad bastante elevada por el 0 2 y
no perm ite casi ningn transporte del oxgeno al tejido.
E stos n ios nacen m uertos o m ueren de hip oxia poco
despus del nacim iento.
2. La enferm edad de la hem oglobina H tiene sntesis de la
cadena a en cerca de una tercera parte de la cantidad
de la sntesis de la cadena (3. Com o resultado, las cade
nas p se acum ulan y form an tetrm eros, a los que se le
denom ina hem oglobina H. Los precipitados de la cade
na P (in clu sio n es de hem oglobina H) alteran la form a
y capacidad de la clu la de deform arse, lo que reduce
en gran medida el perodo de vida de las clulas. Estos
389
a - Talasemias
Variedad asitica: 1
a-Tal 2
1
a-Tal 1
Hemoglobina H
Hidropesa
fetal
Variedad negra:
a-Tal 1
1
f
1
i
I I
1 t
| |
II
a
oo
I I1
1
i
| a
1 1----I1 1I
I 1I
1
l 1l
1
1 1
i i
jj
a
aO
3
a
1
|
I
Par de cromosomas+
!
1
i
1
1
1
!1
1
1
1
i
a es cadena a normal (sitios de gen normal).

a" es cadena a suprimida (sitios de gen a suprimidos).
+ note que un sitio se duplica en cada cromosoma.
FIGURA 16-6.
S u p re s io n e s de lo s s itio s d el g e n d e a - g lo b in a en la
a - t a la s e m ia .
individuos pad ecen anem ia h em oltica m oderada, con

5 a 30% de hem oglobina H, 1% de h em oglobina A2 y
el resto de hem oglobina A. C on tintura supravital, es
posible ver las in clu sion es de hem oglobina H en las
clulas rojas. La sangre del cordn contiene 10 a 20%
de hem oglobina de Bart.
3. E l rasgo de a-talasem ia (o a-talasem ia m enor) se ori
gina por la supresin de dos genes, sea en el m ism o
crom osom a o en diferentes. La supresin en dos cro
m osom as separados es ms frecuente en negros africa
nos y afroestadounidenses (fig. 1 6 -6 ). E stos individuos
tien en una anem ia leve, m icroctica e hipocrm ica. E n
ocasiones, el exceso de cadenas P form a in clu sion es de
hem oglobina H. La sangre del cordn con tien e 2 a 10%
de hem oglobina de Bart; sin em bargo, despus de los 3
m eses de edad, la electroforesis es norm al.
4 . Los portadores silenciosos pierden slo u n gen a . Los
genes restantes dirigen la produ ccin de suficientes
cadenas a para la produ ccin norm al de hem oglobina.
Este estado slo es posible d etectarlo por la expresin
de 1 a 2% de la hem oglobina de B art en un recin n aci
do. D espus de los 3 m eses, se d etecta slo por una
prueba ms especializada, com o el m apeo del gen, la
p roporcin de a:p -g lo b in a del cido ribo n u cleico m en
sajero (RN A m ) u otros m todos basados en la reaccin
en cadena de la polim erasa (R C P ).18,19 Se estim a que la
frecuencia de este trastorno gentico alcanza hasta 27%
en la po blaci n afroestadounidense.18
P-Talasem ias. A diferencia de la a-talasem ia, las supre
siones del gen no suelen causar P-talasem ia. U no de los
varios tipos de m utaciones en el gen p da com o resulta
do falla para producir cantidades norm ales de cadenas de
P-globina. E n trm inos generales, im plican la trascripcin,
390
el procesam iento o la traduccin defectuosa del RNAm del

gen que dirige la produccin de la cadena (3.18 Por lo gene
ral, las P'talasem ias se dividen en enferm edad hom ocigtica, denom inada talasemia m ayor o anem ia de Cooley, y
enferm edad heterocigtica, a la que se le con o ce com o tala
sem ia menor. Sin embargo, la expresin cln ica de la enfer
m edad es heterognea, lo que depende del tipo de defecto
gentico y de la im plicacin con otros sitios del gen. La
enferm edad se divide de m anera amplia en dos subtipos
principales de acuerdo con la expresin gentica: P1, en el
que las cadenas P se producen en cantidades reducidas, y
P, en el que estn ausentes por com pleto las cadenas p.
La Talasem ia P1 es el tipo ms frecuente. E xiste cierta
sntesis de las cadenas P-globina pero en cantidades bas
tante m enores (5 a 30% ) de lo norm al. E l defecto bioqu
m ico m uestra una deficiencia cuantitativa de p-globina
RNAm. E l patrn de la electroforesis de la hem oglobina y
la cu antificacin de hem oglobina F y A m uestran alrededor
de 2 a 8% de la hem oglobina A, una cantidad elevada pero
variable de hem oglobina F y el resto de hem oglobina A. El
volum en celular m edio (V CM ) es b ajo, con anem ia grave,
reticulocitos, glbulos rojos nucleados, m anchado basoflico, clulas blanco, poiquilocitosis extrem a y anisocitosis.
La p-talasem ia explica 10% de la p-talasem ia h om ocigtica, con ausencia total de sntesis de la cadena P pero
sntesis intacta de las cadenas y. E n la form a hom ocigtica,
hay 1 a 6% de hem oglobina A , y 95 % de hem oglobina E La
con cen traci n de hem oglobina es b aja, con anem ia grave.
E l aspecto cln ico de la form a heterocigtica es sim ilar a la
P1 talasem ia hom ocigtica.
La P-talasem ia hom ocigtica (P-talasem ia m ayor), tanto
P1com o p, es una enfermedad incapacitante en la infancia.
sta es diferente en la a-talasem ia, en la que el nio m uere
p oco tiem po despus de nacer o lleva una vida norm al. La
anem ia hipocrm ica y m icroctica es resultado del defecto
en la sntesis funcional del tetrm ero de la hem oglobina y
de la d estru ccin prem atura de los glbulos ro jos, tanto
intram edular com o extram edular, debido al aum ento de
las cadenas a . La m dula sea se com pensa al expandir en
gran medida su tam ao, lo que algunas veces causa anor
m alidades estructurales del hueso. E l tratam iento de las
form as graves de la enferm edad incluye la terapia regular
de transfusin, frm acos de quelacin de hierro para elim i
nar su exceso y suplem entos de cido f lico .20 E l trasplante
de m dula sea tiene xito si se encuentra disponible un
donador de HLA id n tico.18 Est en estudio la terapia del
gen com o tratam iento alternativo a futuro.21,22
La p talasem ia heterocigtica (talasem ia m enor) se pro
duce por herencia de u n gen de la talasem ia, sea p1o p. El
otro gen que dirige la produccin de la cadena P es norm al
y la supervivencia de los glbulos ro jos no se reduce. Cerca
de 1% de los afroestadounidenses padecen la enferm edad y
se observa con frecuencia, tam bin, en personas de ascen
dencia m editerrneas y rabes. Desde el punto de vista
cln ico , este trastorno es asintom tico, pero algunas veces
causa anem ia m icroctica leve. Los valores hem atolgicos
de laboratorio se asem ejan a los de la anem ia por deficien
cia de hierro. Es im portante distinguir entre am bas porque
requieren tratam ientos m uy diferentes. P or lo general, el
recuento de glbulos rojos en la talasem ia m enor es ms

elevado de lo que se esperara con la con cen traci n de
hem oglobina acom paante. Adems, se observan algunas
clulas blanco o m anchado basoflico ocasional en frotis
teido. E l parm etro de d istribucin ancha de las clulas
rojas (DAR) en instrum entos autom atizados, que es una
m ed icin cuantitativa de la variacin del tam ao de gl
bulos ro jos, tal vez sea til para diferenciar am bos trastor
nos. D icho parm etro suele ser norm al en la talasem ia y se
increm enta en la deficiencia de hierro com o resultado de
la heterogeneidad de los glbulos rojos. E n la electrofore
sis de hem oglobina de la talasemia m enor se m uestra de
m anera caracterstica aum ento de la hem oglobina Ar La
cu antificacin de la hem oglobina A2 por crom atografa de
colum na a m enudo revela valores de entre 3 .5 y 7%.
La 8-P-talasem ia es un tipo raro caracterizado por ausen
cia total tanto de sntesis de la cadena P de la hem oglobina
A com o de la sntesis de la cadena 8 de la hem oglobina Ar
Los pacientes hom ocigticos tienen 100% de hem oglobina
E Las personas heterocigticas tienen 93% de la hem oglo
bina A, 2 a 3% de hem oglobina A , y 3 a 10% de hem o
globina E
Los pacientes son anm icos y m uestran un fenotipo
talasm ico porque la sntesis de la cadena y de la h em o
globina F no es igual a la sntesis de la cadena a . E xiste una
p rod u ccin de cadena y de alrededor de la tercera parte de
la cadena a . La hem oglobina F se distribuye de m anera
heterognea entre los eritrocitos, segn se revela por el
proced im iento de tin ci n por elu cin cida.
La persistencia hereditaria de la hem oglobina fetal
(PHE1F) es gentica y heterognea desde el punto de vista
hem atolgico. E n negros africanos y afroestadounidenses,
hay ausencia total de la sntesis de la cadena P y de la 8
debido a las supresiones en el crom osom a 11. E n adultos, la
sntesis de la cadena y est presente a un nivel alto. Adems,
en contraste con la sntesis de la hem oglobina F en la Ptalasemia o 8-P-talasem ia, se distribuye de m anera unifor
m e. E n los heterocigotos, no hay desequilibrio en la sntesis
de la cadena de globina. Existe 17 a 33% de la h em oglo
bina E Los pacientes son norm ales desde el punto de vista
clnico. E n hom ocigticos, existe 100% de hem oglobina fi
sin sntesis de hem oglobina A o Ar No hay anormalidades
hem atolgicas significativas, con excepcin de la eritrocitosis. Estos pacientes son, tam bin, asintom ticos.
M etodologa
La m ayor parte de las hem oglobinopatas y talasem ias
se d iagnostican por m edio de recuento de sangre com
pleto (R S C ), evaluacin de pelcula de sangre, prueba
de solubilidad y electroforesis en acetato de celulosa. La
electroforesis en agar de citrato tal vez sea necesaria para
la confirm acin de algunas hem oglobinas anorm ales. Es
posible que las talasem ias requieran cu an tificacin de la
hem oglobina A , o F a travs de m todos m s definitivos.
Tal vez la ferritina srica sea til para distinguir entre tala
sem ia m enor y anem ia por d eficiencia de hierro. E n los
casos ms com plicados llegan a requerirse procedim ientos
especializados, com o el anlisis de la cadena de a -P -g lo b i-
CAPTULO 16 * PORFIRINAS Y HEMOGLOBINA
391
U n nio cau csico de 5 aos de edad fue valorado por
un m dico por una in fecci n del tracto respiratorio
superior y se observ esplenom egalia. Se solicit un
RSC y, despus, electroforesis de hem oglobina. Los

resultados fueron:
Hemoglobina
8.5 g/dl
11.7-15.7 g/dl
Hematcrito
27%
35-47%
Glbulos rojos
4.3 X 1012/L
3.8-5.2 X 1012/L
VCM
62.3 fl
80-100 fl
MCHC
32.0%
32-26%
RDW
18.5%
11.5-14.5%
Plaquetas
538 X 109/L
150-440 X 109/L
Glbulos blancos
10.7 X 109/L
3.5-11.0 X 109/L
Recuento de reticulositos
5.6%
0.5-1.5%
Diferencial de glbulos blancos
Normal excepto para 1 glbulo rojo

nudeado/100 glbulos blancos
Morfologa de glbulos rojos
Anisocitosis moderada, microcitosis moderada,

policromasia leve, escasas clulas blanco, escasos
esquistocitos(acetato de celulosa)
Hemoglobina C
89%
Hemoglobina F
11%
La electroforesis de hem oglobina por el m todo de

citrato de agar confirm la presencia de hem oglobinas
C y E La hem oglobina F, que fue de 7.5% , se deter
m in por el m todo de d esnaturalizacin alcalina. No
fue posible cu antificar la hem oglobina A , debido a la
presencia de hem oglobina C. E l padre del pacien te dijo
que l tuvo anemia leve debido a un trastorno de la
sangre llam ado talasem ia. La madre y los cuatro herm a
nos m ayores del paciente estaban sanos e ignoraban la
existen cia de alguna hem oglobina anorm al.
Preguntas
1. Cul com binacin de trastornos hered con m ayor
probabilidad el paciente?
2. Por qu la madre y los otros herm anos ignoraban la
anorm alidad?
3. Por qu el pacien te era incapaz de producir h em o
globina A?
4. Q u caus la discrepancia de los valores para la
hem oglobina F entre la electroforesis y la prueba de
desnaturalizacin alcalina?
5. P or qu era poco habitual en con trar hem oglobina
C en una fam ilia caucsica?
na 23,24 crom atografa lquida de intercam bio catinico de

alta resolu cin 24-23 o prueba con tecnologa de DNA.24-26
P ru eb a d e solubilidad (p ru eb a d e valoracin d e
hem oglobinas dainas)2728
La prueba de solubilidad se basa en el principio de que
la hem oglobina daina, en estado desoxigenado, es rela
tivam ente insolu ble y form a un precipitado cuando se
coloca en una solu cin am ortiguadora de fosfato co n ele
vada m olaridad. E l precipitado aparece debido a que las
m olculas de la hem oglobina desoxigenada form an tactoi-
des que refractan y desvan rayos de luz, lo que produce

una solu cin turbia. Se coloca una cantidad pequea de
glbulos ro jos em paquetados en una solu cin reguladora
de d itionita de sodio con saponina para lisar los glbulos
rojos en u n tubo de cristal de 12 X 75 mm . D espus de
m ezclarse b ien e incubarse a tem peratura am biente duran
te 5 m in, el tubo que contiene la solu cin se coloca casi
a 2 .5 cm frente a una tarjeta pesada de n d ice de lneas
negras. Si no hay hemoglobina daina presente, las lneas
de la tarjeta se observarn con facilidad. De lo contrario,
las lneas sern indistintas o im posibles de leer. La prueba
392
se inform a com o positiva o negativa para hem oglobina

daina. Se debe ejecutar un con trol positivo y negativo
co n cada grupo de pruebas.
Los reactivos antiguos y los que no estn a tem peratura
am biente interfieren con la prueba. Las pruebas falso-nega
tivas tal vez se deban a anem ia o transfusiones recientes u
ocurren en lactantes m enores de 6 m eses de edad debido
a las elevadas concentraciones de hem oglobina E Si se usa
sangre entera en lugar de los glbulos rojos em pacados, es
posible que surjan resultados falso-positivos debido a eritrocitosis, hiperglobulinem ia, leu cocitosis extrem a o hiperlipidem ia, y resultados falso-negativos en caso de anemia.
Esta prueba no distingue entre la presencia de hom ocigticos y heterocigticos de hem oglobina S. Adems, es posi
ble que otras variantes dainas raras, com o la hem oglobina
^Hariem produzcan una prueba positiva. Esta prueba, que se
utiliza a m enudo com o exam en de valoracin para hem o
globina daina en adultos, tam bin se em plea com o prueba
confirm ativa para hem oglobina daina despus de la eva
luacin inicial con electroforesis sobre acetato de celulosa.
E lectroforesis d e la hem oglobina so bre

acetato d e celulosa2830
Se aplica una hem olisis fresca hecha de una m uestra de
glbulos ro jos em paquetados a una placa de acetato de
celulosa co n un am ortiguador de pEl alcalino ( 8.4 -8 . 6)
y se realiza electroforesis. D espus de sta, la m em brana
se tie y se aclara. La m igracin de la hem oglobina del
pacien te se com para con la de u n con trol para la interpre
tacin de la prueba. Es posible realizar un clculo aproxi
m ado de las proporciones de las diferentes hem oglobinas
a travs de un densitm etro.
E l orden de la movilidad electrofortica, de la ms lenta a
la ms rpida, es hem oglobinas C, S, F y A (fig. 1 6 .7 ). (Hay
varios dispositivos m nem nicos para recordar el patrn de
m igracin, com o acelerado, rpido, lento y de avance.) A la
hemoglobina que emigra ms all de la hemoglobina A se
le denomina hemoglobina rpida. Aqu emigran la hem oglo
bina de Bart y la H. Habr que confirm ar la presencia de
cualquier hem oglobina anorm al y el aum ento de la canti
dad de cualquier hem oglobina norm al, com o la A 2 y E Si
hay hem oglobina anorm al, se confirm a con electroforesis
sobre agar de citrato y prueba de la solubilidad si se sospe
cha hem oglobina S. Cuando existe aum ento de la cantidad
de A2 o E se cuantifica dicha cantidad. En este m todo las
hem oglobinas D y G coem igran con la hem oglobina S.
Electroforesis so bre a g a r d e citrato

Se realiza a un pH cido (6 .0 -6 .2 ) despus de que se d etec
ta hem oglobina anorm al en la electroforesis sobre acetato
de celu lo sa .2831 E n este m todo, u n factor im portante en
la d eterm inacin de la m ovilidad de la hem oglobina es la
solubilidad. La hem oglobina F, co n m ovilidad catdica
m s rpida, tam bin es la m s soluble, tal vez porque es
la m s resistente a la desnaturalizacin a un pH de 6 .0 .
Las hem oglobinas adultas con solubilidad sim ilar a la de
la hem oglobina A, com o D, E , G, O e I, entre otras, se
m ueven con la hem oglobina A. La relativam ente insoluble
h em oglobina S se mueve detrs de la hem oglobina A, y la
Acetato de ce lu lo sa .p H 8 .4
I
I
1
1
l
I
I I
1
1
i
i i
i i
i i
m
1
1
l
En ferm ed ad S E
a i
i

i i t
t i
i
S F A
0
G
i i
i
i i
i
0 CA, A,
C
E
0
R a s g o de hem oglobina D
En ferm ed ad S C
Normal
R a s g o falciform e
S a n g re de cordn normal
R a sg o de C Harlem
Control
A g a r de citrato pH 6.0-6.2
aii i i
C
Normal
i
i
i
i
i
i
S a n g re de cordn normal
ii
i
0
t
i
A
i
i
F
Control
R a sg o falciform e
R a sg o de hem oglobina D
En ferm edad S C
En ferm edad S E
R a sg o de C Harlem
= D e sig na
origen
G
E
0
FIGURA 16-7. Comparacin de las diversas muestras de hemoglobi
na sobre acetato de celulosa y agar de citrato.
an mas insolu ble hem oglobina C se m ueve detrs de la

hem oglobina S (fig. 1 6 -7 ).
Cuantificacin d e la hem oglobina A 2

La cantidad de hem oglobina A 2 se calcula por electrofore
sis de la hem oglobina. Sin em bargo, esto slo proporciona
u n clculo aproxim ado. La cu antificacin se obtien e de
m ejo r m anera por crom atografa de m icrocolu m na 23'32 o
crom atografa lquida de alta reso lu ci n .24,25
Tincin d e elucin acida p a ra hem oglobina F 28-33

Los eritrocitos que contienen una m ayor cantidad de hem o
globina F se distinguen de las clulas norm ales adultas a
travs de la tcnica de elucin cida. Es posible que este
m todo sea til en el diagnstico de la persistencia heredi
taria de la hem oglobina fetal o para detectar clulas fetales
en la circulacin m aterna durante problem as en el em bara
zo. E n el m todo m icroscpico, la hem oglobina adulta, la
hem oglobina A, se elude de los eritrocitos por incubacin
en una solu cin am ortiguadora cida. La hem oglobina F
perm anece detrs y se tie con eosina. Las clulas adultas
son negativas y no se tien porque no contienen hem oglo
bina E Tam bin es posible detectar los glbulos ro jos feta
les a travs de m todos de anlisis del flujo citom trico .34
Cuantificacin d e la hem oglobina F

La hem oglobina fetal se cuantifica con base en el p rin ci
pio de que sta es resistente a la desnaturalizacin alcali
na en una solu cin de 1 .2 5 mol/L de NaOH durante dos

m inutos. La hem oglobina A desnaturalizada se precipita
con sulfato am onio y se separa por filtracin. La densidad
ptica de la solu cin sobrenadante clara se lee a 5 4 0 nm ,
en tanto el porcen taje de la hem oglobina fetal se calcula
contra la densidad ptica de las solu cion es de hem oglobi
na to tal .28 Se recom ienda la crom atografa lquida de alta
resolu cin com o m todo de e lecci n para la cu antifica
ci n de la hem oglobina fetal .25
El adulto prom edio tiene m enos de 1.5% de hem oglobi
na fetal. Sin em bargo, es posible en con trar con cen tracio n es
elevadas en varias enferm edades heredadas y adquiridas.
Se sospecha persistencia hereditaria de hem oglobina fetal
en in d ivid u o s que p o seen 10% o m s de h em o g lo b in a
fetal sin otras anorm alidades clnicas evidentes.
Tecnologa del DNA

E l diagnstico definitivo de algunas hem oglobinopatas y
talasem ias que im plican com binaciones de defectos gen
ticos tal vez requiera anlisis de DNA. Con el aum ento en
el uso y la eficacia de la tcn ica de reacci n en cadena de
la polim erasa, la secu encia de DNA en cu estin se analiza
con facilidad a partir de sangre entera o puntos de sangre
seca sobre filtro de papel. C on los m todos de secu encia
autom atizados disponibles en la actualidad, el tiem po
requerido para realizar este tipo de anlisis no es m ucho
m ayor al de la m etodologa estndar. Las desventajas de
estos m todos son el elevado costo y la falta de d isponibili
dad en la m ayor parte de los laboratorios rutinarios. Entre
las ventajas se encuentran el sum inistro de inform acin
definitiva del genotipo del p acien te y, en algunos casos,
la d eteccin directa de lesiones m oleculares. Las tcnicas
especficas se analizan en otra p arte .24,26
393
La fortaleza especial de la tecnologa del DNA radica en

el diagnstico prenatal de la talasemia mayor. D ebido a que
los genes de la globina estn presentes en todos los tejidos,
incluyendo los que no estn activos, es posible establecer el
d iagnstico prenatal de los estados talasm icos a travs de
m uestras de tejido que son relativam ente fciles de obte
ner, com o villi corin ica o clulas del lquido am nitico,
en lugar de sangre fetal, que se obtiene con m ucha mayor
dificultad y con riesgo bastante m s elevado para el feto .26
Adems, la tecnologa del DNA se utiliza en el diagnsti
co prenatal de la anem ia falciforme. Las clulas fetales obte
nidas por am niocentesis o m uestreo de vellosidad corinica
se analizan con tcnicas similares a las que se utilizan en las
talasemias. Tam bin es posible em plear la electroforesis de
hem oglobina en un hem olisato de clulas de sangre fetal en
casos en los que la tecnologa de prueba de ADN es inase
quible o cuando se requieren resultados rpidos, debido a la
avanzada edad gestacional del paciente .28
M IOGLOBINA
Estructura y funcin en el cuerpo
La m ioglobina es una hem oprotena encontrada slo en el
m sculo esqueltico y cardaco de seres hum anos. Se une de
m anera reversible con el oxgeno de form a sim ilar a la m o
lcula de hem oglobina. Sin embargo, la m ioglobina no libera
oxgeno, excepto bajo tensin de oxgeno escaso. La m io
globina es una hem oprotena sim ple que contiene una cade
na de polipptido y un grupo hem o por molcula. La cadena
de polipptido contiene 153 am inocidos, lo que hace que
sea un poco ms grande que una cadena en la m olcula de
la hem oglobina. Por tanto, su tamao es un tanto m ayor a
una cuarta parte de una m olcula de hem oglobina, con un
Una m u jer caucsica de 2 2 aos de edad con herencia
italiana d ijo que tena anem ia leve y recibi tratam iento
perid ico con hierro durante su vida. Era estudiante de
un program a cientfico de laboratorio cln ico y se som e
ti a RSC com o parte de una clase de hem atologa.
Los valores del laboratorio fueron los siguientes:
H em oglobina
H em atcrito
G lbulos R ojos
VCM
M CH C
RD W
1 1 .7 -1 5 .7 g/dl
34%
3 5 -4 7 %
5 .8 X 1 0 12/L 3 .8 -5 .2 X 1 0 12/L
5 9 .4 fl
8 0 -1 0 0
31 .9 %
3 2 -3 6 %
14.2%
1 1 .5 -1 4 .5 %
11.0 g/dl
A partir de estos valores, el profesor de hem atologa

sospech un trastorno heredado en lugar de d eficien
cia de hierro y sugiri que la estudiante se pusiera en
con tacto con su m dico para realizar pruebas ad iciona
les. La electroforesis de hem oglobina revel cantidades
un poco m ayores de hem oglobina F y Av que luego se
cu antificaron para m ostrar 3 .2 % de hem oglobina F y
4.2% de hem oglobina Ar Los estudios de h ierro eran
norm ales.
Preguntas
1. Cul es el trastorno ms probable?
2. Cules valores del RSC llevaron al profesor a suge
rir pruebas adicionales?
3. P or qu es im portante que este trastorno se diag
nostique de m anera adecuada?
39 4
peso m olecular de alrededor de 17 0 0 0 . E l tom o del hierro

en el centro del grupo hem o constituye el sitio del enlace
reversible del oxgeno, idntico al de la m olcula de hem o
globina. En el cuerpo, la m ioglobina acta com o portador
de oxigeno en el citoplasm a de la clula muscular. Su fun
cin principal es el transporte del oxgeno de la m em brana
de la clula m uscular a la m itocondria. La m ioglobina sirve
com o reserva extra de oxgeno para ayudar al m sculo a
m antener por ms tiempo la actividad ejercitante.
Significado clnico
E l dao a los m sculos a m enudo produce aum ento de las
con cen tracio n es de m ioglobina en suero y orina (cuadro
1 6 -2 ). La aclaracin renal es rpida, en tanto la m ioglobinem ia posterior a una sola lesin tiende a ser transitoria.
Las con cen tracio n es altas de m ioglobina llegan a ocasio
nar insuficiencia renal aguda (IR A ). La m ed icin de m io
globina en suero y orina debe utilizarse para calcular el
nd ice de aclaracin de la m ioglobina. La com bin acin
de m ioglobina srica elevada ( ^ 4 0 0 ng/ml) y un ndice
de aclaracin b ajo ( 4 mL/min) indica riesgo de IR A .35
La m ioglobina en orina tendr una reaccin cruzada con
la prueba de la hem oglobina en la m arca de m ed icin y
causar una reaccin positiva. La confirm acin de la m ioglobinuria por un anlisis ms esp ecfico, com o el inm unoanlisis, perm ite la diferenciacin de la hem oglobinuria.
Es posible realizar m ed icin de la m ioglobina en orina o
suero cuando se sospecha que la rabdom ilisis o cualquier
enferm edad o lesin produce dao muscular.
E n la actualidad, la principal aplicacin de la prueba
de m ioglobina srica radica en la investigacin del dolor
de pecho para diagnosticar o descartar el infarto de m io
cardio agudo (IM A ). La m ioglobina se recom ienda com o
m arcador op cion al para la d eteccin tem prana del IM A .36
Las clulas del m sculo cardaco daado liberan m ioglobi
na en las prim eras horas del com ienzo del infarto del m io
cardio, con valores m xim os en un plazo de 2 a 3 h o hasta
en 3 0 m in. P or tanto, la m ioglobina constitu ye el prim er
m arcador cardaco que aum enta, inclu so m s pronto que
la isoenzim a MB de la creatina cinasa (C K M B ) o troponina

(T o ) . Aunque el increm en to de m ioglobina en la circu
lacin proporciona u n indicador tem prano en el infarto
del m iocardio, los resultados falso-positivos llegan a ocu
rrir a partir de cu alquier lesin del m sculo esqueltico
que tam bin contenga hem oglobina. E l uso de m ioglobina
com o m arcador tem prano ser seguido por el uso de un
m arcador definitivo, com o la troponina (T o ) , que es mas
especfico para enferm edad cardaca pero no aparece en la
sangre tan rpido. A pesar de la especificidad deficiente de
la m ioglobina para el m iocardio, se debe descartar dao
al m sculo esqueltico en m u chos casos. Los resultados
negativos de m ioglobina en las prim eras horas despus del
dolor en el pecho se utilizarn para descartar infarto del
m iocardio. E n los casos en que se em plea terapia trom boltica en el tratam iento del infarto del m iocardio, se usarn
las con cen tracio n es de m ioglobina com binadas con CKM B
e in d icaciones cln icas com o indicadores de la reperfusin
de la arteria oclu id a .37 A la m ioglobina tam bin se le ha
investigado para ayudar en el diagnstico y la diferencia
cin de los d istintos tipos de distrofia m u scular progresiva
hereditaria .38 E n el captulo 8 , Am inocidos y protenas, se
analiza con m ayor detalle la m ioglobina.
M etodologa
E x isten varios m todos de inm un oensayo para la m edi
ci n e id en tificaci n de la m ioglobina. E stos proced i
m ientos im plican la u n i n de anticuerpos especficos a la
m ioglobina, lo que produce un cam bio qum ico o fsico
(p. e j., fluorescencia, quim iolu m inescencia, inm u n ocrm ico ) que se m ide y correlaciona con la con cen traci n de
m ioglobina. Estos m todos se adaptaron a los dispositivos
del lugar de atencin para la evaluacin rpida del dolor
del pecho, as com o los m todos convencionales para pla
taform as del analizador m u ltian altico .39,40A unque el plas
m a es la m uestra de elecci n para el anlisis del m arcador
cardaco, hay evidencia de que diferentes anticoagulantes
tienen diversos efectos sobre los anlisis com erciales par
ticulares para la m ioglobina .39 Adems, est dem ostrado
que existen diferencias en la precisin y el rango de refe
rencia entre los diversos anlisis de m ioglobina .39
CUADRO 16-2. C A U SA S DE ELEV A C I N DE LA

M IO G LO BIN A
RESUM EN
Infarto del
miocardio agudo
Infarto sin angina
Rabdomilisis
Fracturas mltiples;
traumatismo muscular
Insuficiencia renal
Miopatas
Ejercicio vigoroso
Inyecciones
intramusculares
Ciruga a corazn abierto
Ataques tnico-clnicos
Descarga elctrica
Trombosis arterial
Ciertas toxinas
Hipertermia maligna
Distrofia muscular
Lupus eritematoso
sistmico
Las porfirinas son interm edias en las d istintas etapas que

conform an la sntesis del hem o, un grupo de quelacin de
hierro que se une al oxgeno. La sntesis de hem o com ien
za en la m itocond ria por com binacin de la glicina y la
su ccin il-C oA para form ar ALA. E l PBG se form a a partir
del ALA en el citoplasm a. E l ALA y PBG son precursores
para la form acin de porfirinas. E l uroporfiringeno y el
coproporfiringeno se form an en el citoplasm a, en tanto el
protoporfiringeno se sintetiza en la m itocond ria. Luego
se form a la P R O T O , que incorpora el hierro para form ar el
hem o. La ALA sintasa es la enzim a que controla el ndice
de la sntesis del hem o y se regula por la cantidad de hem o.
Las d eficiencias de la enzim a llegan a presentarse en casi
cu alquier etapa de la sntesis de h em o, lo que da com o
resultado u n grupo de trastornos heredados denom inados
porfirias. Al producirse acu m ulacin de los interm edia

rios, se originan sntom as cu tneos o n europsiquitricos,
o am bos. Los bloqueos en las prim eras etapas de la sn
tesis del hem o tienden a producir sntom as cutneos, en
tanto que las acum ulaciones de los interm ediarios tardos
causan sntom as neuropsiquitricos. La m ayor parte de los
porfirias se diferencian por anlisis de laboratorio de ALA,
PBG , U R O , C O PRO y PR O TO .
La hem oglobina se sintetiza en clulas eritroides inm a
duras en la m dula sea y su fu ncin consiste en llevar ox
geno al tejido. La hem oglobina se com pone de dos pares
de protenas de globina, cada una con tiene una m olcula
de hem o capaz de transportar oxgeno. Hay seis tipos de
cadenas de globina: a , p,
, e y l , con e y l presentes
slo en el em brin. En el adulto sano, se observan tres
tipos de hem oglobina: A (a,|32), A 2 (a.,2) y F ( a 2X2). Las
hem oglobinopatas se originan cuando existen defectos en
la estructura de la hem oglobina. La hem oglobinopata ms
frecuente es la hem oglobina S, que se hereda com o heterocigtica (AS, rasgo de clulas falciform es) u hom ocigtica
(SS, anem ia falciform e). Los heterocigotos son asintom ticos, m ientras que los hom ocigotos llegan a padecer anem ia
P R E G U N T A S
1. E l propsito principal de las porfirinas en el cuerpo
es:
a) Llevar oxgeno al tejido.
b) Transportar hierro.
c) C om binarse con la hem oglobina libre.
d ) C ontribu ir a la sntesis del hem o.
2. Los dos sitios principales en el cuerpo para la acum u
lacin del exceso de porfirinas son:
a) E l hgado y la m dula sea.
b) E l corazn y el pulm n.
c) E l m sculo y la sangre.
d ) E l hgado y el bazo.
3. Las dos clases principales de porfirias, de acuerdo con
los sntom as, son:
a) Eritropoytica y heptica.
b ) N eurolgica y cutnea.
c) C ongnita y adquirida.
d) H em atolgica y muscular.
4. E l porfobilingeno suele cuantificarse en la orina por:
d) E l m todo de W atson-Schw artz.
b ) Crom atografa de capa fina.
c) C olum na de intercam bio in ico.
d) Electroforesis.
395
y afeccin de la m icrocirculacin. Esta hem oglobinopata y

la m ayor parte de las dems se detectan por com binacin
de electroforesis alcalina y cida. Las talasem ias son tras
tornos hereditarios en el ritm o de la sntesis de unas o ms
cadenas de globina, por lo general com o resultado de supre
siones del gen o de m utaciones del sitio. A los defectos en
el ndice de la sntesis de a-g lob in a se les denom ina a-ta la sem ias, y la p-talasem ia denota una produccin defectuosa
de la P-globina. Al estado heterocigtico se le conoce com o
talasem ia m enor y al hom ocigtico, com o talasem ia mayor.
Estos trastornos son frecuentes en las poblaciones afroes
tadounidenses, de Asia, el frica negra, la India y M edio
O riente y causan anem ias de diversos grados.
La m ioglobina es una protena que contiene hem o que
se encuentra presente en m sculo esqu eltico y cardaco.
Su presencia en suero u orina indica dao en el m sculo
esqueltico o cardaco. D ebido a su peso m olecu lar relati
vam ente pequeo, se exuda dentro del plasm a pocas horas
despus del dao m uscular. E n este sentido, es til com o
m arcador del infarto del m iocardio o com o m arcador de la
reperfusin despus de terapia trom boltica.
DE
R E P A S O
5. Los niveles m uy elevados de ALA y PBG en orina con

cifras norm ales de porfirina en las h eces y la sangre lo
m s probable es que indiquen:
a ) Porfiria interm itente aguda (PIA ).
b) Porfiria eritropoytica (P E ).
c) Coproporfiria hereditaria(C PH ).
d) Porfiria cutnea tarda (P C T ).
6 . A los trastornos hereditarios en los que los defectos

genticos causan anorm alidades en el nd ice y la canti
dad de sntesis de las cadenas de polipptidos n orm a
les desde el punto de vista estructural de la m olcula
de la hem oglobina se les denom ina:
a) H em oglobinopatas.
b) Porfirias.
c) D iscrasias m oleculares.
d) Talasemias.
7. E l aum ento de la hem olisis intravascular est ind ica
do por una disminucin de:
a) M etahem oglobina.
b) M etahem albm ina.
c) H aptoglobina.
d) H em opexina.
8 . C ules de las siguientes hem oglobinas anorm ales,

encontradas con frecuencia en individuos de sureste
de Asia, em igran con la hem oglobina A 2 en electrofo
resis de acetato de celulosa?
a) H em oglobina D.
b) H em oglobina E.
c) H em oglobina C.
d) H em oglobina Lepore.
396
9. Q u tipo de a-talasem ia se origina por la supresin de

tres genes y produce anem ia hem oltica moderada?
a) Enferm edad de la hem oglobina H.
b) H em oglobina de Bart.
c) Hidropesa fetal.
d) Rasgo de talasemia.
10. La m anera ms eficaz de cu antificar la hem oglobina
A 2 es por:
a) D ensitom etra.
b ) Electroforesis en agar de citrato.
c) Prueba de desnaturalizacin alcalina.
d) Crom atografa de colum na.
11. Las con cen tracio n es de m ioglobina en suero o plasm a
se utilizan com o:
a) Pruebas de la fu ncin heptica.
b ) M arcador tem prano del infarto del m iocardio
agudo.
c) Ind icad or de envenenam iento por plom o.
d) Indicador de cardiopata congestiva.
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12. Cual de las siguientes pruebas es la m ejo r para dife

renciar la P-talasem ia m enor de la anem ia por defi
ciencia de hierro?
a) E lectroforesis de la hem oglobina (acetato de celu
losa, pH alcalino).
b ) Prueba de solubilidad.
c) R ecuento de sangre com pleto.
d) C uantificacin de la hem oglobina Ar
13. C ul es la secu encia correcta de la m igracin electro
fortica de las hem oglobinas de la m s lenta a la ms
rpida sobre acetato de celulosa a un pH alcalino?
a) C, S, F, A.
b) C, A, S, E
c) C, S,A, E
d) A, F, S, C.
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P A R T E
Valoracin de las funciones

del sistema orgnico
398
Introduccin a las
hormonas y la funcin
hipofisaria
Robert E. Jones
C O N T E N I D O
EMBRIOLOGA Y ANATOMA
ASPECTOS FUNCIONALES DE LA UNIDAD HIPOTALMICA-HIPOFISARIA
HORMONAS HIPOFISIOTRPICAS O HIPOTALMICAS
HORMONAS DE LA HIPFISIS ANTERIOR
HORMONA DEL CRECIMIENTO
Acciones de la hormona del crecimiento
Pruebas
Acromegalia
Deficiencia de la hormona del crecimiento
PROLACTINA
Prolactinoma
Otras causas de hiperprolactinemia
D E L
CA PTULO
17
C A P I T U L O
Evaluacin clnica de la hiperprolactinemia
Control del prolactinoma
Galactorrea idioptica
HIPOPITUITARISMO
Etiologa del hipopituitarismo
Tratamiento del panhipopituitarismo
HORMONA DE LA HIPFISIS POSTERIOR
Oxitocina
Vasopresina
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
O B J E T I V O S
podr:
Describir las funciones de la hipfisis anterior y
posterior.
Definir la relacin anatm ica entre la hipfisis y el
hipotlamo.
Comprender el concepto de la regeneracin nega
tiva de anillo abierto y relacionarlo con la funcin
de las diferentes asas de la glndula blanco hipotalmica-hipofisaria-endocrina.
Entender los efectos de la pulsatilidad y de a d ic i
dad en los resultados de las mediciones horm ona
les.
Diferenciar entre el efector trpico y directo en
relacin con las hormonas hipofisarias.
A nalizar la regulacin de la secrecin de la prolac

tina.
Establecer las causas no neoplsicas del aumento
de la prolactina.
Comprender la diferencia entre estados primarios
y secundarios de la deficiencia endocrina.
Describir las caractersticas clnicas de los estados
de exceso y deficiencia de la hormona del creci
miento, prolactina y vasopresina.
Relacionar los aspectos fisiolgicos subyacentes de
las estrategias usadas para la valoracin y prueba
definitiva para los trastornos sospechosos de la
hormona del crecimiento.
399
400
PARTE III VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
___________________________________________ T R M I N O S
Adenohipfisis
Adrenocorticotropina
(ACTH)
A sas de retroalimentacin
Dopamina
Efector directo
Eminencia media
Factor de crecimiento
sem ejante a la insulina
(FCI)
Factor inhibitorio de la
prolactina (FIP)
Hipfisis anterior
Hipfisis posterior
Hipotlamo
Hormona del crecimiento
Hormona estim ulante de la
tiroides (TSH)
Hormona foliculoestimulante (FSH)
Hormona liberadora de
corticotropina (CRH)
gonadotropina (GnRH)
E l trm ino pituitario (derivado del latn y del griego) sig

nifica, de m anera literal, escupir m o co , lo que refleja la
n o ci n prim itiva de la fu ncin pituitaria. De cierta m ane
ra, los fisilogos antiguos estaban en lo correcto: crean
que el cerebro era responsable de in dicar a la pituitaria
el m om en to de secretar. Sin em bargo, en lugar de m oco,
m s adelante se descubri que el cerebro ordena a la
pituitaria secretar horm onas que regulan otras glndulas
endocrinas. Cuando esto se descubri, a la pituitaria se
le denom in glndula m aestra porque, sin ella, exista
cese del crecim iento, ju n to con alteraciones profundas en
el m etabolism o interm ediario y falla en la fu ncin gonadal, tiroidea y suprarrenal. A la pituitaria tam bin se le
con o ce com o hipfisis, que en griego significa crecimiento
bajo, lo que hace referencia a su p o sici n n ica debajo del
hipotlam o.
N uestro concepto de la fu n ci n hipofisaria (pituitaria)
y de su papel en la regulacin de otras glndulas end ocri
nas ha cam biado. Ms que verla com o la glndula m aestra,
es m s apropiado reconocerla com o un instrum ento que
traduce los im pulsos nerviosos en un producto horm onal
o endocrinolgico. Entre las caractersticas que distinguen
la fu ncin de la hipfisis se inclu yen asas de retroalim enta
cin, secreciones pulstiles, ritmos diurnos y la m odificacin
am biental o externa de su desem peo. E stos elem entos
distintivos de la operacin hipofisaria llegan a com plicar
la evaluacin cln ica de una enferm edad endocrina sospe
chada o, com o alternativa, dan gran relevancia a los defec
tos sutiles de la fu n ci n endocrinolgica.
EM BRIO LO GA Y ANATOM A
Las tres diferentes partes de la hipfisis son la hipfisis
anterior, o adenohipfisis ; el lbu lo interm edio, o pares
interm ediales; y la hipfisis posterior, o neurohipfisis. El
lbu lo interm edio se desarrolla de m anera deficiente en
los seres hu m anos, y tiene poca capacidad fu ncional dis
tinta a la de confund ir a los radilogos al form ar e xten
siones no funcionales, benignas y csticas de la hipfisis.
La hipfisis posterior, que proviene del d iencfalo, es res
ponsable del alm acenam iento y la liberacin de la oxito
cina y de la vasopresina (a la que tam bin se le con o ce
com o horm ona antidiurtica [A D H ]). La hipfisis anterior,
la porcin m s grande de la glndula, se origina en la b o l
C L A V E
Hormona liberadora de la
ahorm ona del crecimien
to (GHRH)
tirotropina (TRH)
Hormona luteinizante (LH)
Hormona trpica
Infundbulo
Neurohipfisis
Oxitocina
Prolactina
Ritmos diurnos
Secrecin pulstil
Silla turca
Sistema portal hipotalmico-hipofisario
Som atostatina (SS)
Tallo hipofisario
Vasopresina (ADH)
sa de R athke, una evaginacin del ectoderm o bucal que

se extiende de m anera gradual hacia arriba y a la postre
queda envuelta por el hueso esfenoide. La creacin de la
em inencia m edia, la porcin in ferio r del hipotlam o, y el
tallo hipofisario son otros acontecim ien tos crticos en la
form acin de la unidad hipotalm ica-hipofisaria. Es p o si
b le detectar la fu n ci n hipofisaria alrededor de la novena
sem ana de gestacin.
La hipfisis reside en una bolsa del esfenoides (la sella
turcica, que significa silla turca) y est rodeada por la dura
madre. La reflexin de la dura que separa la parte superior
de la hipfisis del hipotlam o, la silla del diafragma, es
penetrada por el infundbulo, o tallo hipofisario, que co n e c
ta la adenohipfisis con la em inencia m edia y el hipotlam o.
E l tallo hipofisario con tien e estructuras neurales y vascu
lares que term inan en la hipfisis. La hipfisis posterior
est conectada con los ncleos hipotalm icos supraptico
y paraventricular (donde se producen la vasopresina y la
oxitocin a) por m edio de dos tubos neurosecretores d istin
tos que pasan a travs del tallo. La hipfisis anterior recibe
8 0 a 90% de su aporte sanguneo y m u chos factores h ip o
talm icos a travs del sistem a portal hipotalm ico-hipofisario, tam bin contenid o en el tallo. E l p lexo prim ario de
este sistem a portal se localiza en la em in encia m edia, y
est com puesto de capilares que carecen de una barrera
sangre-cerebro (capilares fenestrados) donde term inan los
axones de los n cleos hipotalm icos que m odulan la fun
ci n hipofisaria. A su vez, los vasos portales largos co n e c
tan el p lexo prim ario con la hipfisis anterior y sirven
com o cond u cto para las horm onas hipotalm icas-hipofisiotrp icas. E n la figura 17-1 se ilustran estas relaciones
anatm icas .1
ASPECTO S FUNCIONALES DE LA UNIDAD

HIPOTALM ICA-HIPOFISARIA
Las rutas aferentes (entradas) al hipotlam o se integran en
varios n cleos especializados, se procesan y luego se divi
den en respuestas de patrones especficos. D ebido a que
el hipotlam o tiene m u chas conexiones neurales eferentes
(salidas) a los centros ms altos del cerebro (el sistem a lm b ico , el sistem a nervioso autnom o y la hipfisis), al pare
cer estas respuestas son ms b ien difusas pero en realidad
son estereotipadas .2La patrones de respuesta hipotalm ica
CAPTULO 17 INTRODUCCIN A LAS HORMONAS Y LA FUNCIN HIPOFISARIA
FIGURA 17-1. Anatoma relacionada con la hipfisis y el hipotlamo. (Reproducido con autorizacin de Bear MF, Connors BW, Paradiso
MA, Neuroscience: Exploring the Brain, 2nd ed. Baltimore: Lippincott
Williams & Wilkins, 2001:501.)
son sim ilares para cada horm ona hipofisaria especfica, y se

caracterizan por m ecanism os de retroalim entacin negati
va de circuito abierto, pulsatilidad y ciclicidad. La retroali
m entacin negativa se asem eja a un servom ecanism o tpico
y form a la base para com prender la fu n cin hipotalm icahipofisaria. U n ejem plo de retroalim entacin negativa es la
relacin entre un term ostato y una unidad de calefaccin
casera. E l term ostato se ajusta a una tem peratura dada. Al
m antenerse la tem peratura en el hogar por debajo de este
punto de ajuste, el term ostato enva un im pulso elctrico
al horno y ste se prende. E l calor de la habitacin se res
taura y, cuando la tem peratura excede el punto de aju s
te predeterm inado, el term ostato apaga al horno. D ebido
que el punto de ajuste del term ostato se establece para la
com odidad de los ocupantes, a la relacin fu ncional hor
no-term ostato se le denom ina sistem a de retroalim entacin
negativa de circuito abierto. La m ayor parte de los circuitos
de retroalim entacin endocrina son del tipo abierto, lo que
significa que estn sujetos a la regulacin externa, y por
lo general se ven influidos o m odificados por una entrada
neural m s elevada u otras horm onas.
U n ejem plo sencillo de circuito de retroalim entacin
endocrina es el eje hipotalm ico-hipofisario-tiroideo. El
hipotlam o produce la horm ona hipofisiotrpica, horm ona
401
liberadora de tirotropina (TRH) , y la libera dentro del sistem a

portal, donde se dirige a los tiro tropos (o clulas producto
ras de TSH ) de la hipfisis anterior para secretar horm ona
estimulante de la tiroides (TSH). sta circula a la tiroides y
estim ula varios pasos de la m ism a que son crticos en la
p rodu ccin y liberacin de la horm ona tiroides (tiro xin a).
La tiroxina se libera en la sangre y circula al hipotlam o y
la hipfisis para suprim ir la produ ccin ad icional de TRH
y TSH. Es posible que este eje se inhiba de m anera parcial
por esteroides suprarrenales (glucocorticoid es) y citocinas.
Com o resultado, tal vez la produ ccin de la horm ona tiroi
des d ecline durante perodos de ten sin fisiolgica grave .3
A la retroalim entacin de la tiroxina a nivel de la hipfisis
se le denom ina circuito de retroalim entacin corto; y a la
retroalim entacin a nivel del hipotlam o, circuito d e retroa
lim entacin largo. A la retroalim entacin entre la hipfisis
y el hipotlam o (cuando se presenta) se le con o ce com o
circuito de retroalim entacin ultracorto. E n la figura 1 7 -2 se
ilustra este circuito de retroalim entacin sim ple.
Todas las horm onas hipofisarias anteriores se secretan
de m anera pulstil. Por lo general, la frecu encia de pul
sacin de la secreci n se regula a travs de m odu lacin
neural y es especfica para cada unidad orgnica hipotalm ica-hipofisaria-term inal. Q uiz el m ejo r ejem plo de la
pulsatilidad hipofisaria es la secrecin de las horm onas
que regulan la fu n ci n gonadal ( horm ona luteinizante [LH]
y horm ona joliculoestim ulante [FSH]). E n su jetos m ascu li
nos norm ales, el intervalo prom edio de interpulsacin de
la LH es de 5 5 m in, en tanto la d uracin m xim a prom edio
de la LH es de 4 0 m in .4 La frecuencia de pu lsacin de la
horm on a hipotalm ica reguladora, horm ona liberad ora de
gonadotropina (GnRH), tiene efectos profundos sobre los
perfiles de la secreci n de la LH: el aum ento de la frecuen
cia de pu lsacin de la GnRH reduce la respuesta secretora
de la gonadotropina y la d ism inu cin de la frecu encia de
pu lsacin de la G nRH aum enta la am plitud de la pulsa
cin subsiguiente de la LH .3
Otra caracterstica de la unidad hipotalm ica-hipofisaria
es la naturaleza cclica de la secrecin horm onal. E l sistem a
nervioso suele regular esta funcin a travs de seales exter
nas, com o cam bios de luz-oscuridad o la proporcin entre
Hipotlamo
TRH
402
PARTE II! VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
la luz del da y la oscuridad. E l trm ino zeitgeber (donante

de tiem po) se refiere al proceso de arrastrar o sincronizar
estos estm ulos externos dentro de la funcin de los relo
je s biolgicos internos. Com o resultado, m uchas horm o
nas hipofisarias se secretan en cantidades diferentes, lo que
depende de la hora del da. Estos ritm os circadianos, o diur
nos, se caracterizan por secrecin de la adrenocorticotropina
(ACTH), o de la TSH. Con la ACTH, el nadir de secrecin se
encuentra entre las 1 1 :0 0 p.m . y las 3 :0 0 a.m ., y el m xim o
ocurre al despertar o alrededor de las 6 :0 0 a 9 :0 0 a.m .6 El
ritm o circadiano de la ACTH es resultado de variaciones
en la am plitud de la pulsacin, no de las alteraciones en la
frecuencia de la pulsacin .7 Las concentraciones nocturnas
de la TSH son casi dos veces las del da y, al contrario de lo
que sucede con la ACTH, el aum ento nocturno de la TSH es
resultado del increm ento en la am plitud de la pu lsacin .8
HORM ONAS HIPOFISIOTRPICAS

O HIPOTALM ICAS
E l hipotlam o produce diversos productos. Sin embargo, en
este captulo slo se analizan los que tienen efecto directo
en la fu ncin hipofisaria clsica. La m ayor parte de los pro
ductos son pptidos, aunque tam bin se sintetizan y trans
portan am inas bioactivas del hipotlam o. Las horm onas
hipotalm icas llegan a tener varias acciones. Por ejem plo, la
TRH estim ula la secrecin de TSH y de prolactina; la GnRH
estim ula la produccin de LH y FSH ; y la som atostatina (SS)
inhibe la horm ona del crecim iento (G H ) y libera TSH de la
hipfisis. Adems de sus efectos sobre el m etabolism o del
agua, la vasopresina (ADH) estim ula la secrecin de la adre
nocorticotropina (ACTH). Estas horm onas hipofisiotrpicas
se encuentran en todo el sistem a nervioso central y varios
otros tejidos, incluyendo el intestino, el pncreas y otras
glndulas endocrinas. Su funcin fuera del hipotlam o y
de la hipfisis an no se com prende por com pleto. E n el
cuadro 17-1 se resum e la accin de las horm onas hipofisio
trpicas en la fu ncin de la hipfisis anterior.
HORM ONAS DE LA HIPFISIS ANTERIOR

Las horm onas secretadas de la hipfisis anterior son ms
grandes y m s com p lejas que las sintetizadas en el hipot
lam o. Estas horm onas hipofisarias son trpicos, lo que sig-
nifica que sus accion es son especficas para otra glndula

end ocrina, o efectores directos, porque act an de m anera
directa sobre tejid o perifrico. La TSH y su papel n ico en
la fu n ci n reguladora de la tiroides es un ejem plo trpico;
un ejem plo de efector directo es la GH. sta tiene efectos
directos sobre el m etabolism o del substrato en varios te ji
dos y estim ula, tam bin, el hgado para produ cir factores
de crecim iento que son crticos en la m ejo ra del creci
m ien to lineal. Las horm onas trpicas son la LH, que dirige
la p rod u ccin de la testosterona de las clulas de Leydig
en hom bres y la ovulacin en m u jeres; la FSH , que es res
ponsable del reclu tam ien to ovrico y de la foliculognesis
tem prana en m u jeres y esperm atognesis en hom bres; la
TSH , que controla la produ ccin de la horm on a tiroides
en la tiroides; y la A C TH , que regula la esteroidognesis
suprarrenal. Tanto la GH com o la prolactina son efectores
directos. E n el cuadro 1 7 -2 se m uestra un resum en general
de las relaciones entre las horm onas de la hipfisis anterior
y sus rganos objetivo, y efectores de retroalim entacin.
Las acciones de las horm onas trpicas se analizan en
otros captulos dedicados a la glndula b lanco especfica.
HORM ONA DEL CRECIMIENTO

La hipfisis es vital para el crecim iento norm al. E l creci
m ien to cesa si se elim ina la hipfisis. Adems, cuando se
reem plazan los productos horm onales de otras glndulas
endocrinas que son accionadas por la hipfisis (tiroxina,
esteroides suprarrenales y esteroides gonadales), el creci
m iento no se restaura hasta que se adm inistra horm ona
del crecim iento. Sin embargo, cuando la horm ona del cre
cim iento se presenta aislada sin las otras horm onas, el creci
m iento no se prom ueve. Por tanto, se tom a en cu enta el
fu ncionam iento com pleto de la hipfisis para establecer las
cond icion es adecuadas para el crecim iento del individuo.
Adems, se requiere n u tricin adecuada, con centraciones
norm ales de la insulina y buena salud general para alcan
zar el potencial de crecim iento gentico de una persona.
La horm ona del crecim iento, tambin conocida com o
somatotropina, se relaciona desde el punto de vista estruc
tural con la prolactina y el lactgeno placentario humano.
U n pptido simple con dos puentes disulfuro intram olecu
lares pertenece a la clase de efector directo de las horm onas
de la hipfisis anterior. Los somatotropos, clulas hipofi-
CUADRO 17-1. HORMONAS HIPOFISIOTRPICAS

HORMONA
ESTRUCTURA
ACCIN
Hormona liberadora de tirotropina (TRH)
3 aminocidos
Libera TSH y prolactina
Hormona liberadora de gonadotropina (GnRH)
10 aminocidos
Libera LH y FSH
Hormona liberadora de corticotropina (CRH)
41 aminocidos
Libera ACTH
Hormona liberadora de hormona del

crecimiento (GHRH)
44 aminocidos
Libera GH
Somatostatina
14 y 28 aminocidos
Inhibe GH y libera TSH

(efectos adicionales sobre la
funcin intestinal y pancretica)
Dopamina (factor inhibitorio de la prolactina)
1 aminocido
Inhibe la liberacin de
la prolactina
CUADRO 17-2. HORM ONAS D E LA HIPFISIS A N TERIO R
403
______
HORMONA HIPOFISARIA
GLNDULA BLANCO
ESTRUCTURA
HORMONA DE
RETROALIMENTACIN
Hormona luteinizante (LH)
Gnada (trpica)
Glucoprotena dimrica
Esteroides sexuales (E/T)
Hormona foliculoestimulante (FSH)
Gnada (trpica)
Inhibina
Hormona estimulante de la tiroides (TSH) Tiroides (trpica)
Hormonas tiroides (T4/T3)

Cortisol
Adrenocorticotropina (ACTH)
Suprarrenal (trpica) Pptido simple derivado

de POMC
Hormona del crecimiento
Mltiple (efector
directo)
Pptido simple
Insulina sem ejante al fac

tor de crecimiento (IGF-I)
Prolactina
Seno (efector
directo)
Pptido simple
Desconocido
T4 tiroxina; T3 triyodotironina; E2, estradiol;
T,
testosterona.
sarias que producen la horm ona del crecim iento, afectan

alrededor de una tercera parte del peso hipofisario normal.
La liberacin de somatotropina de la hipfisis es estimulada
por el pptido hipotalmico hormona liberadora de hormona
del crecimiento (GHRH). La secrecin de la somatotropina es
inhibida por la somatostatina (SS ).9 La horm ona del creci
m iento se secreta en pulsaciones, con un intervalo prome
dio de interpulsaciones de 2 a 3 h, con la cifra m xim a al
com ienzo del sueo .10Entre estas pulsaciones, el nivel de la
horm ona del crecim iento llega a caer por debajo del lmite
detectable, lo que origina la evaluacin clnica de la defi
ciencia de la horm ona del crecim iento basada en una sola
m edicin desafiante.
N ingn otro sistem a hipotalm ico-h ipofisario ilustra
de m anera m s concreta el concepto de un paradigm a de
circuito abierto que el que se observa co n la horm on a del
crecim iento. Las fu nciones in term itentes de GHRH/SS y el
patrn bsico de las pulsaciones secretoras de la horm ona
del crecim iento son controladas en gran medida por otros
factores (cuadro 1 7 -3 ).11
CUADRO 17-3. OTROS MODIFICADORES DE LA

SECRECIN DE LA HORMONA DEL CRECIMIENTO
ESTIMULAN LA SECRECIN DE LA
INHIBEN LA SECRECIN DE LA
Sueo
Carga de glucosa
Ejercicio
p-Agonistas (p. ej..

adrenalina)
Estrs fisiolgico
a-Bloqueadores (p. ej..

fentolam ina)
Aminocidos
(p. ej., arginina)
Estrs emocional/
psicogemco
Hipoglucemia
Deficiencias nutricionales
Esteroides sexuales
(p. ej., estradiol)
Deficiencia de insulina
a-Agonistas
(p. ej., noradrenalina)
Deficiencia de tiroxina
p-Bloqueadores
(p. ej., propranolol)
A cciones de la horm ona del crecim iento

La horm ona del crecim iento tiene m u chos efectos diversos
sobre el m etabolism o. Se le considera una horm ona anfiblica porque influye de forma directa en procesos anablicos
y catablicos. Uno de los efectos principales de la horm ona
del crecim iento es que perm ite al individuo la transicin
efectiva de un estado de alim entacin a u n estado de ayu
no sin experim entar escasez de los sustratos requeridos
para la oxidacin intracelular norm al. La horm ona del
crecim iento antagoniza de m anera directa el efecto de la
insulina sobre el m etabolism o de la glucosa, prom ueve la
gluconeognesis heptica y estim ula la lip lisis .9 Desde un
punto de vista teleolgico, esto tiene perfecto sentido: el
m ejoram iento de la liplisis proporciona sustrato oxidativo
para el tejido perifrico, com o el m sculo esqueltico, pero
conserva la glucosa para el sistem a nervioso central al esti
m ular la produ ccin heptica de la glucosa y oponerse a
la elim inacin de glucosa mediada por insulina. E n efecto, la
deficiencia de la horm ona del crecim iento en nios a veces
se acom paa por hipoglucem ia ;12 en adultos, tal vez ocurra
hipoglucem ia si hay deficiencia de GH y ACTH.
Los efectos anablicos de la horm ona del crecim iento
se reflejan por la sntesis proteica m ejorada en el m sculo
esqueltico y otros tejidos. E sto se traduce a u n equilibrio
de nitrgeno positivo y retenci n de fosfato.
A unque la horm ona del crecim iento tiene efectos direc
tos en m u chos tejid os, tam bin tiene consecu en cias indi
rectas que son m ediadas por factores a los que en principio
se les denom in som atom edinas. En experim entos tem pra
nos, fue evidente que los suplem entos de la horm ona del
crecim iento en anim ales hipofisectom izados in d u jero n la
produ ccin de un factor ad icional que estim ul la incor
poracin de sulfato en cartlago. C om o a esta proten a
se le purific, result evidente que haba m s de una
som atom edina y, debido a su hom ologa estructural con la
proinsulina, la nom enclatura cam bi a fa c to r de crecim ien
to sem ejante a la insulina (FCI). Por ejem plo, la som atom e
dina C, el principal factor de crecim iento inducido por la
horm ona del crecim iento, ahora es F C I-I. Los F C I tam bin
poseen receptores superficiales celulares que son distintos
de la insulina. Sin em bargo, los niveles suprafisiolgicos
de F C I - I I llegan a sangrar sobre el receptor in su ln ico y
40 4
causan h ipoglucem ia ,13 en tanto la hiperinsulinem ia activa

de m anera parcial los receptores de F C I-I .14 La horm ona
del crecim iento estim ula la p rod u ccin de F C I-I del higado y, com o resultado, el F C I-I se vuelve un am plificador
b iolgico de las concentracio nes de la horm ona del cre
cim iento. Est dem ostrado que los F C I que form an com
p lejos con protenas de u n in al suero especficas afectan
las accion es de los F C I de varias m aneras .15 La protena de
enlace al F C I-III (P E F C I-III) es quiz el m ejo r elem ento
estudiado de la fam ilia de las P E F C I. Las con centracio nes
de P E F C I III se correlacionan de m anera positiva co n las
de F C I-I y, com o resultado, co n las de G H .16 D ebido a esta
relacin, al F C I-I se le ha utilizado en la evaluacin clnica
tanto de d eficiencia com o de exceso de GFI .17
Pruebas
De acuerdo con lo que ya se m encion, rara vez una sola
m edicin aleatoria de horm ona del crecim iento es diagns
tica. Los paradigmas actuales de pruebas para horm ona del
crecim iento se basan de m anera slida en la fisiologa din
m ica del eje de la horm ona del crecim iento. Por ejem plo, los
valores circulantes de F C I-I y, quiz, de P E FC I III integran
en form a razonable las cifras m xim as de la secrecin de
horm ona del crecim iento, en tanto los niveles elevados de
am bos son consistentes con exceso continu o de horm ona
del crecim ien to .18 Sin embargo, otros trastornos, sobre todo
los hepatom as, se relacionan con concentraciones elevadas
de F C I-I y, en algunas personas con acrom egalia activa, las
cifras de P E FC I III son inadecuadam ente norm ales .19 Por el
contrario, las concentraciones bajas de F C I-I tal vez refle
je n produ ccin inadecuada de la horm ona del crecim iento.
No obstante, tam bin se observan con centraciones bajas de
F C I en pacientes con diabetes controlada de m anera defi
ciente, desnutricin u otras enferm edades cr n icas .20
La prueba definitiva para determ inar la produ ccin
autnom a de la horm ona del crecim iento se basa en la
supresin norm al de la horm on a del crecim iento por
d osificacin oral de glucosa .21 E n la prueba, que se realiza
despus de u n ayuno durante la n och e, se adm inistra al
p acien te una dosis oral de 1 0 0 g de glucosa. La horm ona
del crecim iento se m ide al m om en to cero y a los 6 0 y 120
m in despus de la ingestin de glucosa. Luego de la dosis
oral de glucosa, las con cen tracio n es de horm ona del cre
cim iento son im perceptibles en individuos norm ales; sin
em bargo, en pacientes con acrom egalia, dichas con cen tra
cion es dejan de dism inuir e in clu so se elevan de m anera
paradjica.
La evaluacin de pacien tes con sospecha de deficiencia
de horm ona del crecim iento es m s com plicada. E xisten
varias estrategias para estim ular la horm ona del crecim ien
to, adem s de que en la actualidad se desarrollan nuevos
p ro to co lo s .22 La hipoglucem ia inducida por insulina, a la
que una vez se le consider el estndar, se est reem pla
zando por esquem as de evaluacin m enos incm odos. La
com bin aci n de infusiones de GFIRH y del am inocido
L-arginina o una infusin de L-arginina acom paada con
L-dopa oral son las m s usadas. Si las con cen tracio n es de
horm ona del crecim iento se elevan sobre 3 a 5 ng/ml, es
im probable que el paciente tenga d eficiencia de horm ona
del crecim ien to .22
A crom egalia
La acromegalia se origina por exceso patolgico o autno
m o de la horm ona del crecim iento y, en la gran mayora de
pacientes, se produce por un tum or hipofisario. Hay infor
m es de casos aislados de tumores que causan acromegalia
debido a la produccin ectpica de GH RH .23 Sin embargo,
aunque resulta m uy interesante o instructiva, la produccin
ectpica de GHRH u horm ona del crecim iento (u n caso)
an es rara .24 Si ocurre un tum or que produce horm ona del
crecim iento antes del cierre epifisario, el paciente desarrolla
gigantismo y llega a adquirir una altura im presionante; de
lo contrario, padece las caractersticas tpicas, pero insidio
sas, del crecim iento excesivo de tejido seo y bland o .25 Estas
caractersticas abarcan aum ento progresivo de las m anos y
de los pies, as com o crecim iento de los huesos faciales, lo
que incluye la mandbula y los huesos del crneo. E n casos
avanzados, el paciente desarrolla aberturas im portantes
entre sus dientes. E l crecim iento excesivo difuso (no lon
gitudinal si la afeccin ocurre despus de la pubertad) de
los extrem os de los huesos largos o la espina dorsal tal vez
produzca una form a debilitante de artritis. Debido a que la
horm ona del crecim iento es un antagonista de la insulina,
es posible que surja intolerancia a la glucosa o diabetes evi
dente. E n una etapa posterior de la enfermedad se observan
hipertensin; aterosclerosis acelerada; y debilidad del m scu
lo proximal, que es resultado de la miopata adquirida. La
apnea del sueo es frecuente. La organomegalia, en especial
la tiromegalia, es habitual, pero el hipertiroidism o s bas
tante raro. E l exceso de la horm ona del crecim iento tam bin
constituye un trastorno hiperm etablico y, com o resultado,
los pacientes acrom eglicos en ocasiones se quejan de sudoracin excesiva o intolerancia al calor. Las caractersticas
de la acromegalia se desarrollan con lentitud, por lo que es
posible que el paciente (o su familia) olviden los cam bios que
ocurren en la fisionoma. En estos casos, las m olestias del
paciente quiz se centren en los efectos locales del tum or
(dolor de cabeza o afecciones visuales) o los sntom as rela
cionados con la prdida de otras horm onas de la hipfisis
anterior (hipopituitarism o). Tal vez una revisin cuidadosa
y retrospectiva de fotografas anteriores sea crucial para dife
renciar las caractersticas ms notables debido a la herencia
de las consecuencias tpicas de la acromegalia. Cuando no
se trata, la acromegalia reduce la esperanza de vida debido al
aum ento del riesgo de cardiopata, que surge por la com bi
nacin de hipertensin, enfermedad de la arteria coronaria
y diabetes/resistencia a la insulina. Puesto que los pacientes
con acromegalia tam bin tienen mayor riesgo de por vida de
desarrollar cncer, se recom iendan programas de vigilancia
del cncer (en especial la colonoscopia regular).
Se observa secrecin secundaria de prolactina hasta en
4 0 % de los pacien tes con acrom egalia .26 Slo estn infor
m ados unos cu antos tum ores secretores de horm ona del
crecim iento/TSH .27
La confirm acin del diagnstico de la acrom egalia es
relativam ente sencilla. Sin embargo, algunos pacientes con
acrom egalia presen tan valores aleatorios norm ales de hor
m ona del crecim iento. Lina concentracin elevada de horm o
na del crecim iento que no se suprim e de m anera norm al
con dosis de glucosa equivale a u n diagnostico sen cillo.
E n aquellos pacien tes co n valores aleatorios norm ales,
40 5
U n hom bre de 4 8 aos de edad busca atencin para
la evaluacin de debilidad m uscular, dolores de cabe
za y sud oracin excesiva. Padece con trol deficiente de
hip ertensin y, al preguntarle, inform a aum ento gradual
en la talla tanto de guantes com o de zapatos, as com o
red uccin de la libido. E n una revisin de fotografas
antiguas del hom bre, se d ocu m en tan aspereza de carac
tersticas faciales, prognatism o progresivo y ensancha
m iento de la nariz. Se sospecha acrom egalia.
pero m antenidos de m anera inadecuada, de la horm ona

del crecim iento, las concentracio nes elevadas de F C I-I son
provechosas. Sin em bargo, la falta de supresibilidad de la
horm ona del crecim iento a una dosis de glucosa con stitu
ye la prueba definitiva .21
El tratam iento de la acrom egalia llega a resultar desa
fiante. E l objetivo del tratamiento es la ablacin del tumor,
con la continuacin de la funcin del resto de la hipfisis. La
adenom ectom a transfenoidal es el procedim iento de elec
ci n .28Si los valores norm ales de horm ona del crecim iento y
de la cintica (supresibilidad norm al a la glucosa) se restau
ran despus de la ciruga, es probable que el paciente se cure.
Por desgracia, es posible que los tumores que producen la
horm ona del crecim iento sean demasiado grandes o invadan
estructuras locales que impidan la extirpacin quirrgica
com pleta y dejen al paciente con un tum or ms pequeo,
pero con actividad horm onal. E n esta situacin, suelen utili
zarse la em isin externa o la radiacin enfocada, pero tal vez
se requieran varios aos para que disminuyan las concentra
ciones de la horm ona del crecim iento .29Entre tanto, se reali
zan esfuerzos para suprimir la horm ona del crecim iento. Es
posible emplear dos clases diferentes de agentes: anlogos de
som atostatina y agonistas dopam inrgicos .30
Preguntas
1. Q u pruebas de investigacin estn disponibles?
2. C u l es la prueba definitiva para p rod u ccin aut
nom a de horm on a del crecim iento?
3. Puesto que el paciente inform a red u ccin de la lib i
do, se sospecha hipogonadism o. Q u tipo de eva
luacin es apropiada?
sntesis de F C I-I, los receptores de F C I-I o los defectos en

la trad u ccin de las seales de la GH. Los pacientes con
insensibilidad a la GH no responden de m anera norm al
a la ad m inistracin exgena de horm ona del crecim ien
to. P or ltim o, las lesiones estructurales de la h ipfisis o
el hipotlam o tam bin causan deficiencia de la GH, y es
posible que se relacionen con otras deficiencias de la hor
m ona de la hipfisis anterior .32
E n adultos, se ha descrito el sndrom e de deficiencia de
horm ona del crecim iento en pacientes que tienen falla com
pleta o incluso parcial de la hipfisis anterior. Los sntom as
de este sndrom e son bastante vagos e incluyen aislam ien
to social, fatiga, prdida de m otivacin y dism inucin del
sentim iento de bienestar ,33 aunque en varios estudios se
docum enta aum ento de la mortalidad en adultos con defi
ciencia de la G H .34 La osteoporosis y las alteraciones en la
com posicin corporal (es decir, reduccin de la masa cor
poral m agra) son afecciones concom itantes frecuentes de la
deficiencia de la horm ona del crecim iento en adultos .35
La terapia de reem plazo de la horm ona del crecim ien
to se volvi relativam ente sen cilla co n el surgim iento del
recom binan te hu m ano de la horm ona del crecim iento. En
la actualidad, el costo de la horm ona del crecim ien to con s
tituye el factor lim itante principal para el reem plazo.
Deficiencia de la horm ona del crecim iento

O curre en nios y adultos. E n n i os, tal vez sea fam iliar o
debida a tum ores, com o los craneofaringiom as. E n adul
tos, es resultado de las anorm alidades estructurales o fun
cionales de la hipfisis (vase la secci n H ipopituitarismo
en este m ism o captu lo). Sin em bargo, la d eclin aci n de la
p rod u ccin de la horm ona de crecim ien to es con secu en
cia inevitable del en vejecim ien to, y la im portancia de este
fenm eno an no se com prende de m anera adecuada .31
A unque la deficiencia de la horm on a del crecim iento en
n ios se m anifiesta por falta de crecim iento, no todos los
p acientes co n estatura pequea tien en d eficien cia de hor
m ona del crecim iento (co m o ya se m en cio n ). Hay varios
defectos genticos identificados en el eje de la horm ona
del crecim iento. E l tipo ms frecu ente es una m u tacin
recesiva del gen de la GHRH que causa falta de secrecin
de la horm ona del crecim iento. Tam bin se ha llegado a
observar una m u tacin m s rara, la prdida del gen de la
horm ona del crecim ien to por s sola. Adem s, se inform an
m u taciones que producen insensibilidad de la GH. Estas
m u taciones quiz im pliquen al receptor de la GH, la b io
PROLACTINA
La prolactina se relaciona desde el punto de vista estructural
con la horm ona del crecim iento y el lactgeno placentario
hum ano. Considerada com o horm ona del estrs, desempea
funciones vitales en relacin con la reproduccin. A la pro
lactina se le clasifica com o horm ona efectora directa (com o
oposicin a una horm ona trpica) porque presenta tejido
blanco difuso y carece de un rgano endocrino terminal.
La prolactina es nica entre las horm onas de la hipfi
sis anterior porque su principal forma de regulacin fiipotalmica es la inhibicin tnica, en lugar de la estim ulacin
interm itente. Al fa ctor inhibitorio de la prolactina (FIP) se
le consideraba una horm ona polipptida capaz de inhi
b ir la secrecin de la prolactina. Sin embargo, la dopamina
es la nica seal neuroendocrina que inhibe la prolactina,
y en la actualidad se cree que el FIP es impreciso. Adems,
cualquier com puesto que afecta la actividad dopam inrgica de la em inencia m edia del hipotlam o altera la
secrecin de la prolactina .36 Entre los ejem plos de las m edi
caciones que causan hiperprolactinem ia se encuentran
406
fenotiazinas, butirofenonas, m etoclopram ida, reserpina,

antidepresivos tricclicos y a-m etild o p a. C ualquier tras
torno del tallo hipofisario (p. e j., tum ores, traum atism o
o inflam acin) causa aum ento de la p rolactina com o
resultado de la interrup cin del flujo de la dopam ina del
hipotlam o a los lacttrofos, las clulas hipofisarias secre
toras de prolactina. La TRH estim ula de m anera directa
la secrecin de la prolactina, en tanto los aum entos de la
TRH (co m o se observa en el hipotiroidism o prim ario) ele
van las con cen tracio n es de la p ro lactin a .37 Los estrgenos
estim ulan, tam bin, de form a directa a los lacttrofos para
sin tetizar prolactina. La estim u lacin p atolgica del refle
jo neural de su ccin constituye la exp licacin probable de
la hiperprolactinem ia relacionada con lesiones en la pared
del pecho. A sim ism o, se observa hiperprolactinem ia en
presencia de insuficiencia renal y sndrom e ovrico policstico. Los estresores fisiolgicos, com o el ejercicio y las
convulsiones, tam bin elevan la prolactina. Se d esconoce
el efector de retroalim entacin para la prolactina.
Com o se m encion, el efector fisiolgico de la prolac
tina es la lactancia. La con secu en cia habitual del exceso
de prolactina es el hipogonadism o, sea por supresin de
la secrecin de gonadotropina a partir de la hipfisis o por
inhib icin de la accin de la gonadotropina en la gnada .38
La supresin de la ovulacin que se observa en el posparto en
madres en lactancia est relacionada con este fenm eno.
Prolactinom a
U n prolactinom a es u n tum or hipofisario que secreta
directam ente prolactina, y representa el tipo m s frecu en
te de tum or hipofisario funcional. La presen tacin clnica
de u n pacien te co n un prolactinom a depende de la edad,
del sexo y del tam ao del tumor. Las m u jeres prem enopusicas se qu ejan con m ayor frecu encia de irregularidad
m enstrual/am enorrea, infertilidad, o galactorrea. P or lo
general, los hom bres o las m u jeres posm enopusicas pre
sen tan sntom as de una masa hipofisaria, com o dolores de
cabeza o afecciones visuales. E n ocasiones, en hom bres
se observa red u ccin de la libido o problem as de disfun
ci n erctil. Las razones de la gama de presen taciones de
un p rolactinom a son u n poco im precisas, pero es posible
que se relacionen co n alteracin im portante evidente en
las m enstru aciones, o el establecim ien to abrupto de una
descarga de pecho en m ujeres m s j v en es. E n cam bio, es
p osible pasar por alto la d eclinacin en la fu n ci n repro
ductiva en pacientes de m ayor edad com o una con secu en

cia inexorable del en v ejecim ien to. U na com p licacin
reconocid a en fecha reciente del hipogonadism o inducido
por la prolactina es la osteop orosis .39
O tras causas de hiperprolactinem ia

Hay m uchas causas fisiolgicas, farm acolgicas y p ato
lgicas de la hiperprolactinem ia. U n error com n de los
cln ico s es atribu ir cualquier elevacin de prolactina a un
p ro lactin o m a. Por lo general, las elevaciones im portan
tes de la prolactina ( > 1 5 0 ng/ml) indican prolactinom a, y
el grado de elevacin de la prolactina se correlaciona con
el tam ao del tum or .40 Se observan elevaciones m odestas
de prolactina (2 5 a 1 0 0 ng/ml) con in terru p cin del tallo
hipofisario, uso de m edicam entos dopam inrgicos antago
nistas u otros trastornos m dicos.
Evaluacin clnica de la hiperprolactinem ia

A m enudo un h istorial cln ico cuidadoso y exam en fsico
son suficientes para exclu ir la m ayor parte de las causas
m s frecuentes no endocrinas de la h iperprolactinem ia. Es
esencial obten er la TSH y T 4libre (o tiroxina total y capta
ci n de la resina T 3) para descartar hipotiroid ism o prim a
rio com o causa de la elevacin de la prolactina. Cuando se
sospecha un tum or hipofisario, se debe obtener una eva
luacin cuidadosa de otra fu ncin de la hipfisis anterior
(co rtiso l basal, LH, FSH y esteroide gonadal especifico del
gnero [sea estradiol o testosterona]) y evaluacin de la
anatom a sellar con IRM de alta resolucin.
Control del prolactinom a

Los objetivos teraputicos constan de correccin de los
sntom as que se originan por invasin local o extensin del
tum or por red uccin de la masa tum oral, restauracin de la
fu ncin gonadal norm al y la fertilidad, prevencin de osteo
porosis y preservacin de la funcin norm al de las hipfisis
anterior y posterior. Las diferentes opcion es teraputicas
abarcan observacin sim ple, ciruga, radioterapia o control
m dico con agonistas de la dopam ina .36 Sin em bargo, el
control del prolactinom a tam bin depende del tam ao del
tum or (es m enos probable curar m acroadenom as [tam a
o de tum or > 10 mm ] que m icroadenom as [tam ao de
tum or < 10 m m ])41 y las preferencias del paciente.
Una m u jer de 23 aos de edad experim enta inicio recien
te de una descarga de pecho espontnea bilateral y cese
gradual de las m enstruaciones. Inform a crecim iento y
desarrollo norm ales y nunca ha estado embarazada.
Preguntas
1. C ules trastornos es probable que cau sen los sn to
mas?
2 . C ules afecciones m dicas (d istintas a p rolactino

m a) se relacion an co n hiperprolactinem ia?
3. C ules m edicam entos elevan la prolactina?
4 . C m o cam biara su form a de pensar si la m u jer
tuviera galactorrea pero con cen tracio n es norm ales
de prolactina?
CAPITULO 17 INTRODUCCIN A LAS HORMONAS Y LA FUNCIN HIPOFISARIA
Los agonistas de la dopam ina con stitu yen la terapia

em pleada con m ayor frecu encia para los m icrop rolactin omas. Se observa red uccin del tum or en ms de 90 % de
los pacientes tratados co n m esilato de brom ocrip tina o el
nuevo agonista de la dopam ina, la cabergolina. Adems,
am bos frm acos reducen los m acroadenom as secretadores
de p ro lactin a .42 A m enudo, tam bin se observan reanu
d acin de las m enstru aciones y restauracin de la fertili
dad durante la terapia m dica. E ntre los efectos adversos
de la brom ocrip tina se inclu y en hipoten sin ortosttica,
m areos y nusea. Los efectos adversos gastrointestinales
de la brom ocrip tina se am inoran a travs de la adm inis
tracin intravaginal, y su eficacia no se ve afectada por lo
dem s .43 La cabergolina tiene m enos efectos adversos, y es
posible adm inistrarla cada dos sem anas debido a que su
perodo de accin es m s prolongado. Cualquier agente
se suspende durante el em barazo, a m enos que se inform e
reaum ento del tam ao del tumor.
La neurociruga no representa una alternativa prim aria
de con trol del prolactinom a. Las in d icaciones para la inter
ven cin neuroquirrgica in clu y en apopleja hipofisaria
(hem orragia), prdida visual aguda debido al m acroadenom a, p rolactinom a cstico o intoleran cia a la terapia
m dica. Los nd ices de cu racin quirrgica son inversa
m ente proporcionales al tam ao del tum or y al grado de
aum ento de la prolactina. Por lo general, la radioterapia
de em isin externa est reservada para los pacientes con
riesgo quirrgico elevado co n m acroadenom as agresivos
en form a local que no toleran agonistas de la dopam ina.
G alactorrea idioptica
A la lactancia que ocurre en m ujeres con concentraciones
norm ales de prolactina se le define com o galactorrea idio
ptica. Esta afeccin se observa a m enudo en m ujeres que
llevan varios em barazos y no tiene im plicacin patolgica.
HIPOPITUITARISMO
La falla de la hipfisis o del hipotlam o da com o resul
tado la prdida de la fu n ci n de la hipfisis anterior. A
la prdida com pleta de la fu n ci n se le d enom ina panhipopituitarism o. Sin em bargo, es posible que haya prdida
de una sola horm ona hipofisaria, a lo que se le con o ce
com o deficiencia m onotrpica horm onal. La prdida de
una horm ona trpica (A CTH , TSH , LH y FSH ) se refleja
en el cese de la fu ncin de la glndula endocrina afectada.
407
La prdida de los efectores directos (horm on a del creci

m ien to y p rolactina) tal vez no sea evidente co n facilidad.
E sta secci n se centra en las causas del hipopitu itarism o y
ciertas sutilezas im plicadas en la terapia del panhipopituitarism o. E n otros captulos se m u estran descripciones ms
detalladas de varios estados de d eficiencia horm onal.
E l diagnstico del laboratorio del hipopitu itarism o es
relativam ente sen cillo. A diferencia de la falla prim aria
de un a glndula endocrina que se acom paa por aum en
tos im portantes en los niveles circulantes de la horm ona
trpica hipofisaria correspondiente, la falla secundaria
(hipop itu itarism o) se relaciona con con cen tracio n es bajas
o norm ales de la horm ona trpica. E n el hipotiroidism o
prim ario, por ejem plo, las con cen tracio n es circulantes de
tiroxin a son b ajas y los valores de la TSH llegan a sobre
pasar los 2 0 0 pU/ml (norm al, 0 .4 a 5 .0 ). C om o resultado
de la falla hipofisaria en el hipotiroid ism o, las co n cen tra
ciones de TSH son bajas de m anera inapropiada, y por lo
general m enores de 1.0 pU/ml.
Hay varios elem entos im portantes en la d istincin entre
los estados prim arios y secundarios de la deficiencia horm o
nal. Para diferenciar entre deficiencias prim arias y secunda
rias, se deben m edir los valores tanto de la horm ona trpica
com o de la horm ona blanco cuando exista cualquier sos
pecha de falla hipofisaria, o com o parte de la evaluacin
rutinaria de la fu ncin gonadal o suprarrenal. Si est docu
m entada una deficiencia secundaria, es esencial investigar
otros estados de deficiencia y la causa de la falla hipofisaria.
Por ejem plo, la falta de reconocim iento del hipoadrenalism o secundario tal vez tenga consecuencias catastrficas si
al paciente se le trata con tiroxina. D el m ism o m odo, el
h echo de pasar por alto al principio una lesin hipofisaria
o hipotalm ica quiz excluya el diagnstico tem prano y el
tratam iento de un tum or en potencia agresivo.
Etiologa del hipopituitarism o

E n el cuadro 1 7 -4 se enum eran las d istintas causas de hip o
pituitarism o. Los efectos directos de los tum ores hipofisarios, o las secuelas del tratam iento de stos, con stitu yen las
causas m s frecuentes de la falla hipofisaria. Los tum ores
hipofisarios llegan a causar panhipopituitarism o al com
prim ir o sustitu ir el tejido norm al o interru m p ir el flujo
de las horm onas hipotalm icas por d estru ccin del tallo
hipofisario. Los tum ores hipofisarios grandes no secre
torios (adenom as crom fobos) o m acroprolactinom as se
relacionan ms a m enudo con este fenm eno. Adems, los
Un hom bre de 6 0 aos de edad se presenta co n dolores
de cabeza intratables. Se solicita una IRM para evaluar
esta d olencia, y se descubre un tum or hipofisario de
2 .5 cm . En retrospectiva, l observa una prdida de
peso in exp licable de 20 kg, in tolerancia al fro, fatiga y
ausencia de deseo sexual.
Preguntas
1. C m o abordara la evaluacin de su fu ncin hipofi
saria anterior?
2. Q u prueba adicional es posible so licitar para co n
firm ar la prdida de la fu ncin hipofisaria anterior?
408
CUADRO 17-4. C A U SA S D EL HIPOPITUITARISM O

1. Tumores hipofisarios
2. Tumores parapltuitarios/hipotalmicos
3. Traumatismo
4. Terapia/ciruga de radiacin
5. Infarto
6. Infeccin
7. Enfermedad infiltrativa
8. Inmunolgica
prdida de fu n ci n pudiera ser gradual y ocu rrir durante

varios aos. E xisten casos raros de panhipopituitarism o
o deficiencias h orm onales m onotrpicas fam iliares. E n el
sndrom e de Kallm ann, por ejem plo, hay d eficiencia de la
G nRH , y el pacien te padece hipogonadism o secundario.
P or ltim o, cuando no se identifica una causa evidente de
la prdida de la fu n ci n hipofisaria, al paciente se le cla
sifica com o poseedor de hipopituitarism o idioptico, aun
que en un inform e de u n caso recien te se puso nfasis en
la necesidad de contin u ar la bsqueda de una etio lo g a .44
Tratam iento del panhipopituitarism o
9. Familiar
10. Idioptica
tum ores parasellares (m eningiom as y gliom as), m etastticos (pecho y pu lm n) e hipotalm icos (craneofaringiom as o disgerm inom as) causan hipopitu itarism o a travs
de m ecanism os sim ilares. La hem orragia en un tum or
hipofisario (apopleja hipofisaria) es rara. Sin em bargo,
cuando ocurre, a m enudo causa falla hiposaria com ple
ta. La necrosis isqum ica posparto de la hipfisis despus
de un alum bram iento com plicado (sndrom e de Sheehan)
suele presentarse com o un choqu e profundo sin respuesta
o com o deficiencia de lactato en el puerperio. Las enfer
m edades infiltrativas, com o la hem acrom atosis, la sarcoidosis o la h istio cito sis, tam bin llegan a afectar la fu ncin
hipofisaria. Las infeccio n es fungicidas, la tuberculosis y la
sfilis en ocasiones afectan la hipfisis o el hipotlam o y
cau san d eterioro de la funcin. La hipofisitis linfoctica,
una enferm edad autoinm unitaria de la hipfisis, tal vez
slo afecte a un tipo celu lar en la hipfisis, lo que da com o
resultado d eficiencia horm onal m onotrp ica, o im plique a
todos los tipos celulares, lo que produce prdida total de la
fu ncin. Es posible que el traum atism o grave de la cabeza
rom pa el tallo hipofisario o interrum pa la circu laci n por
tal. D el m ism o m odo, la ciruga que im plica a la hipfisis
llega a afectar el tallo o el aporte sanguneo a la hipfi
sis, o am bos, o a dism inuir de m anera yatrognica la masa
del tejid o hipofisario funcional. E l panhipopituitarism o
quiz se origine por la radioterapia usada para tratar un
tum or hipofisario prim ario o una hipfisis que se inclu y
por accidente en el puerto de la radiacin ; sin em bargo, la
E n el pacien te prom edio, la terapia de reem plazo para

panhipopituitarism o es igual que para la falla prim aria
del rgano blanco. A los pacien tes se les trata con tiro x i
na, glucocorticoides y esteroides sexuales especficos del
gnero. Este m todo es m enos claro que el reem plazo de
la horm ona del crecim iento en adultos. Se requieren estu
dios ad icionales para aclarar este tem a .43,46 E l reem plazo
se vuelve m s com plicado en pacientes panhipopituitarias
que desean m antenerse frtiles. Las infusiones pulstiles
de GnRH han inducido pubertad y restauracin de la fer
tilidad en pacientes con sndrom e de K allm ann, en tanto
las preparaciones de gonadotropina restablecieron la ovu
lacin/esperm atognesis en personas con d eficiencia de
gonadotropina .47
H ORM ONA DE LA HIPFISIS POSTERIOR

La hipfisis posterior es una exten sin del prosencfalo y
representa la regin de alm acenam iento para la vasopresina
(tam bin se le con o ce com o horm ona antidiurtica [A D H ])
y la oxitocina. Am bas horm onas ppticas pequeas se sin
tetizan en los n cleos supraptico y paraventricular del
hipotlam o, y se transportan a la neurohipfisis a travs
de sus axones en el tracto hipotalam oneurohipofisiario.
ste atraviesa la em inencia m edia del hipotlam o y co n ti
na hacia la hipfisis posterior a travs del tallo hipofisiario. La sntesis de cada una de estas horm onas se vincula
de m anera estrecha con la produ ccin de neurofisina, una
proten a ms grande con fu ncin an no com prendida por
com pleto. Am bas h orm onas se sin tetizan fuera del hipotam o en varios tejid os, y resulta plausible que tengan una
fu n ci n autocrina o paracrina.
A una m u jer de 18 aos de edad se le ingresa a la unidad
de cuidado intensivo neurolgico despus de sufrir una
lesi n grave en la cabeza. Se le estabiliza luego de 2 4
Preguntas
Q u es lo que causa elaum ento en la produ ccin de
h, pero el personal de enferm era observa u n aum ento

im portante en la produ ccin de orina de la pacien te,
que sobrepasa los 1000 ml/h.
orina?
j . C m o dem ostrara sus sospechas?

3.
Es posible que padezca otros problem as end ocrinolgicos?
O xitocina
La oxitocina es un nonapptido cclico, con un puente de
disulfuro que conecta los residuos 1 y 6 del aminocido.
Com o m odificacin postraslacional, el borde terminal C es
amidatado. La oxitocina tiene un papel crtico en la lactan
cia 48y es probable que desempee una funcin im portante en
el trabajo de parto y alum bram iento .49Adems de sus efectos
reproductores, est demostrado que la oxitocina tiene efec
tos en la funcin hipofisaria, renal, cardaca e inmunitaria.
Vasopresina
La vasopresina, que posee una estructura sim ilar a la o x i
tocina, es u n nonapptido cclico con un puente id nti
co de disulfuro; se diferencia de la ox itocin a por slo dos
am inocidos. La principal a ccin de la vasopresina es la
regulacin de la excrecin renal de agua libre y, por tanto,
ju eg a un papel prim ordial en el equ ilibrio del agua. Los
receptores de la vasopresina en el ri n (V 2) se con cen tran
en los tbulos renales de reco lecci n y la ram a ascen den
te del asa de H enle. Se acop lan con la ciclasa adenilato y,
una vez que estn activados, ind u cen la in sercin de 2 aguaporina, una protena que canaliza agua, dentro de la
m em brana tubular lu m in al .50 Adems, la vasopresina es
un agente presor potente y efecta la coagu lacin sangu
nea 51 al prom over la liberacin del factor V II a partir de los
hepatocitos, y la liberacin del factor de von W illebrand
a partir del endotelio. E stos receptores de la vasopresina
(V i y V ^ ) se acoplan a la fosfolipasa C.
Los osm orreceptores hipotalm icos y los barorreceptores vasculares regulan la liberacin de la vasopresina a partir
de la hipfisis posterior. Los osm orreceptores son bastan
te sensibles a cualquier cam bio m nim o en la osm olalidad
del plasma, con un um bral osm tico prom edio de libera
cin de vasopresina en seres hum anos de 2 8 4 mosm/kg. A
m edida que la osm olalidad plasm tica aum enta, tam bin
lo hace la secrecin de la vasopresina. La consecuencia es
una red uccin en la depuracin renal de agua libre, dism i
P R E G U N T A S
1. La retroalim entacin negativa de circuito abierto se
refiere al fenm eno de:
a) R etroalim entacin negativa con u n punto de
aju ste m odificable.
b) F lu jo sanguneo en el sistem a portal hipotalm ico-hipofisiario.
c) F lu jo sanguneo a la hipfisis a travs de los vasos
penetrantes a la dura.
d ) R etroalim entacin negativa que im plica un punto
de aju ste fijo e invariable.
2. E l efector de retroalim entacin especfica para la FSH
es:
a ) Activina.
b ) Inhibina.
c) Progesterona.
d ) Estradiol.
409
n u ci n de la osm olalidad plasm tica y regreso a la hom eostasis. Los barorreceptores vasculares (situados en el atrio
izquierdo, el arco artico, y las arterias cartidas) inician la
liberacin de la vasopresina en respuesta a u n descenso en
el volum en sanguneo o la presin arterial. E n seres hum a
nos norm ales, una dism inucin de 5 a 10% en la presin
arterial sangunea desencadena la liberacin de vasopre
sina. Sin em bargo, a diferencia de un estm ulo osm tico,
la respuesta de la vasopresina a un estm ulo inducido por
un barorreceptor es exponencial. De hech o, la secrecin de
la vasopresina inducida por un barorreceptor neutraliza la
supresin osm tica norm al de la secrecin de vasopresina.
La diabetes inspida (D I), caracterizada por la produccin
copiosa de orina (poliuria) y sed intensa (polidipsia), es una
consecuencia de la deficiencia de vasopresina. Sin embargo,
la deficiencia total de vasopresina es poco habitual. E l pacien
te tpico se presenta con una deficiencia parcial. Las causas
de la DI hipotalm ica incluyen autoinm unidad evidente a
las neuronas secretoras de vasopresina, traumatismo, enfer
medades que afectan la funcin del tallo hipofisario y varios
tumores del SNC o hipofisarios. U n porcentaje im portante
de los pacientes (hasta 30% ) padecer D I idioptica .52
De acuerdo con el grado de deficiencia de vasopresina,
el diagnstico de DI se manifiesta con facilidad o requie
re investigacin extensa. La docum entacin de una con
centracin baja de m anera inadecuada de vasopresina con
osm olalidad plasmtica elevada producira un diagnstico
razonablem ente seguro de DI. E n casos m enos obvios, el
paciente requiere una prueba de privacin de agua en la que
se realicen retencin de lquidos y determ inaciones en serie
de osmolalidad en suero y orina, en un intento por determ i
nar la capacidad del paciente para conservar el agua. Bajo
circunstancias seleccionadas, un proveedor de cuidado de la
salud ofrece tan slo un anlisis teraputico de la vasopre
sina o un anlogo sinttico, com o el dDAVP, y evala la res
puesta del paciente. E n estas condiciones, al am inoram iento
de la poliuria y polidipsia se le considerara una respuesta
positiva, y se establece un diagnstico presunto de DI.
DE
R E P A S O
3. Q u horm ona de la hipfisis anterior carece de una

horm ona hipofisiotrpica estim ulatoria?
b ) Prolactina.
c) Vasopresina.
d) ACTH.
4. La prueba de supresin definitiva para dem ostrar la
produ ccin autnom a de la horm ona del crecim iento
es:
a) In fu sin de som atostatina.
b ) Preparacin de estrgeno.
c) Supresin de la dexam etasona.
d) D osis de glucosa oral.
410
5. Cul de los siguientes es influenciado por la h o rm o

na del crecim iento?
a) F C I-1.
b) P U F C I-III.
c) Liplisis.
d ) Todos los anteriores.
7. Cul es la secuela a largo plazo de la acrom egalia no

tratada o tratada de m anera parcial?
a ) M ayor riesgo de cncer de co lo n y pulm n.
b) R ed u ccin del riesgo de cardiopata.
c) M ayor longevidad.
d) A um ento de la fuerza m uscular.
6 . C ul enunciado referente a la secrecin de la vaso-
8 . La h orm ona liberadora de tirotropina (TR H ) estim ula
presina NO es verdadero?
a) La secrecin de vasopresina est vinculada de
m anera estrecha con la osm olalidad plasm tica.
b ) Los cam bios en el volum en sanguneo tam bin
alteran la secrecin de la vasopresina.
c) La red u ccin del volu m en sanguneo efectivo
neutraliza los efectos de la osm olalidad plasm ti
ca en la regulacin de la secrecin de la vasopre
sina.
d ) Todos los anteriores.
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la secrecin de:
a) Prolactina.
b ) H orm ona del crecim iento.
c) TSH.
d) a y e .
9. E l estrgeno influye en la secrecin de cul de las
siguientes horm onas?
b) Prolactina.
c) H orm ona luteinizante.
d) Todas las anteriores.
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Funcin suprarrenal
LeAnne Swenson y Daniel H. Knodel
C O N T E N I D O
LA GLNDULA SUPRARRENAL: UN PANORAMA
GENERAL
EMBRIOLOGA Y ANATOMA
LA CORTEZA SUPRARRENAL POR ZONA
Esteroidognesis de la corteza
Hiperplasia suprarrenal congnita
DIAGNSTICO DEL ALDOSTERONISMO PRIMARIO
Algoritm o del diagnstico
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL (ENFERMEDAD DE
ADDISON)
Diagnstico de insuficiencia suprarrenal
Tratamiento con insuficiencia suprarrenal
HIPERCORTISOLISMO
SNDROME DE CUSHING
Diagnstico del sndrome de Cushing
Cuando se confirma Cushing, las pruebas de
estimulacin de la CRH ayudan a determ inar la
dependencia de la ACTH (por lo general innecesaria)
Procedimientos de localizacin
Algoritmo para la determinacin de Cushing
Tratamiento
D E L
C A P T U L O
EXCESO DE ANDRGENO
Diagnstico de la produccin excesiva de andrgeno
Tratamiento para la sobreproduccin andrgena
suprarrenal
MDULA SUPRARRENAL
Desarrollo
Biosntesis y almacenam iento de las catecolaminas
Degradacin de las catecolaminas
Mediciones de las catecolaminas urinarias y plas
mticas
Causas de hiperactividad simptica
Diagnstico del feocromocitoma
Tratamiento del feocromocitoma
Resultado y pronstico
INCIDENTALOMA
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
O B J E T I V O S
podr:
Explicar cmo funciona la glndula suprarrenal
para m antener la presin sangunea, el potasio y
la hom eostasis de glucosa.
Describir la biosntesis, la regulacin y las acciones
de los esteroides de acuerdo con la localizacin
anatm ica dentro de la glndula suprarrenal.
A nalizar la patofisiologa de los trastornos de la
corteza suprarrenal, a saber, el sndrome de Cushing
y la enferm edad de Addison.
Distinguir las deficiencias de la enzim a suprarrenal
y sus vas bloqueadoras en el establecim iento de
un diagnstico.
412
Describir la sntesis, el alm acenam iento y el m eta

bolismo de las catecolaminas.
Establecer las mediciones mas tiles en la corrobo
racin del diagnstico de feocromocitoma.
Enum erar los hallazgos clnicos relacionados con
hipertensin que sugieren que una etiologa
suprarrenal subyacente ocasiona presin sangu
nea elevada.
Sealar las pruebas de laboratorio apropiadas
para el diagnstico diferencial del sndrom e de
Cushing primario y secundario y la enferm edad de
Addison.
CAPTULO 18 FUNCIN SUPRARRENAL
T R M N O S
cido hom ovanilico (AHV)
Actividad de la renina plas
mtica (ARP)
Adrenalina (A)
Aldosterona (Aldo)
Aldosterona plasmtica (AP)
Antiinflam atorios no esteroideos (AINE)
Carcinoma celular escamo
so (CCE)
Catecol-metiltransferasa
(COMT)
Dehidroepiandrosterona
(DHEA)
5-Dehidrotestosterona
(5-DHT)
11-Deoxicortisol
(11-DOC)
Dolor de cabeza (DC)
Enfermedad cardiovascular
(ECV)
Enzim a convertidora de
angiotensina (ECA)
Feniletanolam ina W-metiltransferasa (FNMT)
Feocromocitoma (Feo)
17-Hidroxicorticosteroide
(17-OHCS)
LA G L N D U LA SUPRARRENAL:
UN PANORAM A GENERAL
La glndula suprarrenal es un rgano m u ltifu n cional que
produce las horm onas y los neuropptidos esenciales para
la vida. A pesar de los efectos com p lejos de las horm onas
suprarrenales, la m ayor parte de las afeccion es patolgicas
de la glndula suprarrenal estn vinculadas por su im pacto
sobre la presin arterial .1 Com o tal, se debe tom ar en cu en
ta una etiologa suprarrenal en el diagnstico diferencial de
todos los pacientes con presin arterial anorm al, en parti
cular cuando se acom paa de anorm alidades electrolticas,
cam bio in exp licable en el peso, virilizacin inapropiada y
perodos de ansiedad, debilidad, ortostasis, palpitaciones,
d olor de ca beza y dolor del pecho o abdom inal.
E n la prctica clnica, los pacien tes a m enudo se pre
sentan con estados de p rod u ccin d eficien te o excesiva
de una o m s horm onas suprarrenales. Por lo general,
la h ip ofu ncin se trata co n el reem plazo exgeno de la
horm ona; la hiperfuncin, con supresin farm acolgica o
escisin quirrgica.
EM BRIO LO GA Y ANATOM A
La glndula suprarrenal se com pone de dos glndulas dis
tintas desde el pu nto de vista em briolgico, pero co n ju n ta
das: la corteza suprarrenal externa y la m dula suprarrenal
C L A V E
Hiperplasia suprarrenal
congnita (HSC)
Hipertensin (HTN)
Hormona adrenocorticotrpica (ACTH)
Hormona antidiurtica
(ADH)
corticotropina (CRH)
M onoam inooxidasa
(MAO)
Noradrenalina (NA)
Pptido inhibidor
vasoactivo (PIV)
Pptido natriurtico
auricular (PNA)
Produccin anormal de
aldosterona
Sistema reninaangiotensina (SRA)
Transportadores vesicu
lares de monoamina
(VMAT)
Zona fasciculada (zona-F)
Zona glom erulosa (zona-G)
Zona reticular (zona-R)
interna. La corteza se deriva de las clulas m esenquim atosas localizadas cerca de la porcin urogenital que se dife
rencia en tres zonas con estructura y fu n ci n d istintas (fig.
1 8 -1 ). La m dula surge de las clulas neurales superiores
que invaden la corteza durante el segundo m es de desarro
llo. E n la edad adulta, la m dula contribuye con 10% del
peso suprarrenal total. Hasta la fecha, no se co n o cen por
com pleto los m ecanism os im plicados en el m an tenim ien
to del tam ao y la fu ncin suprarrenales .2
Las glndulas suprarrenales tienen form a de pirm ide y se
localizan por encim a y en m edio de los riones, en el espa
cio retroperitoneal (glndulas suprarrenales). E n secciona
do grueso, ambas regiones perm anecen distintas: el aspecto
de la corteza es am arillo; el de la mdula, caoba oscuro.
E l aporte arterial suprarrenal es sim trico. Las arteriolas
pequeas se ram ifican para form ar u n plexo subcapsular
denso que drena dentro del plexo sinusoidal de la corte
za. No hay aporte directo a las zonas fasciculada y reti
cular. E n cam bio, en el drenaje venoso de la vena central
se observa lateralidad. Despus de atravesar la m dula, la
vena suprarrenal derecha desemboca en la vena cava inferior;
y la vena suprarrenal izquierda, en la vena renal izquierda.
Hay una red sinusoidal capilar separada de las arteriolas
m edulares que tam bin drena en la vena central y lim ita la
exp o sicin de clulas corticales a la sangre venosa m edu
lar. Los glucocorticoides de la corteza se transportan de
form a directa a la m dula suprarrenal a travs del sistem a
Azcar
FIGURA 18-1.
413
Glndula suprarrenal por capa.
414
PARTE ill VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
portal, donde estim ulan la produ ccin de adrenalina (A)

(vase fig. 1 8 -1 7 ).
Los axones sim pticos y parasim pticos llegan a la
m dula a travs de la corteza. E n el cam ino, estos axones
lib eran neurotransm isores (p. e j., catecolam inas, neuropptido Y) que m odulan el flujo sanguneo de la corteza,
el crecim iento celu lar y la fu ncin. E n proyecciones m edu
lares dentro de la corteza se ha encontrado que contienen
clulas que tam bin sintetizan y liberan neuropptidos,
com o pptido inhibidor vasoactivo (P1V), adrenom edulina y
pptido natriurtico auricular (PNA), e influyen de m anera
p otencial en la fu n ci n de la corteza.
LA CORTEZA SUPRARRENAL POR ZONA

Las horm onas principales de la corteza, aldosterona, cortisol
y sulfato de dehidroepiandrosterona (SDHEA), se sintetizan
slo a partir de un precursor com n por clulas localizadas
en una de las tres capas de las zonas distintas desde el pun
to de vista funcional de la corteza suprarrenal: glomerulosa,
fa scic u la d a y reticular, respectivam ente (fig. 1 8 -1 ).
Z ona G. Las clulas de la zona glom erulosa (1 0 % exter
na) sintetizan m ineralocorticoid es (ald osterona) crticos
para la hom eostasis de sodio (v olu m en ), potasio y acidobase. Tienen proporciones citoplsm icas a nucleares b ajas
y pequeos n cleos con crom atina densa con inclu sion es
interm ediarias de lpidos.
Zona F. Las clulas de la zona fasciculada (75% inter
m edia) sintetizan glucocorticoides, com o el cortisol, crti
cos para la hom eostasis de la glucosa sangunea. Las clulas
fasciculadas son cordones de clulas claras, con elevada
proporcin citoplsm ica a nuclear y lpidos cargados con
citoplasm a espum oso. Adems, la fasciculada genera
precursores de andrgenos, com o dehidroepiandrosterona
(DHEA), que est sulfatado en la zona reticular ms profunda
(icapa R). Los restos suprarrenales subcapsulares (slo cor
teza) se regeneran dentro de las suprarrenales fasciculadas,
se m etastatizan y sobreviven en lugares ectpicos, com o el
hgado, la pared de la vescula biliar, los ligam entos amplios,
el plexo celiaco, los ovarios, el escroto y el crneo.
Z ona R. Las clulas de la zona reticular (1 0 % inter
na) sulfatan la DHEA a sulfato de dehidroepiandrosterona
(DHEAS), un precu rsor para las horm onas suprarrenales
sexuales. La zona se dem arca de m anera ntida con cordo
nes lpido d eficientes de clulas densas e irregulares con
depsitos de lipofuscina.
Se presum e que los tipos de clulas suprarrenales pro

vienen de clulas madre. Una capa de tejid o propuesta
entre la zona glom erular y la fasciculada llega a servir
com o sitio para que las clulas progenitoras regeneren las
clulas de las zon as .3
Esteroidognesis de la corteza
El control de la biosntesis de la h orm ona esteroidea es
com plejo. O curre a travs de disponibilidad del sustrato,
actividades enzim ticas y circuitos de retroalim entacin
inhibid ores que son especficos para cada capa. La d efini
ci n de la biosntesis y las acciones de la corteza suprarre
nal en trm inos de tres capas sim plifica su com plejidad.
Todos los esteroides suprarrenales se derivan por conver
sin enzim tica secuencial de un sustrato com n: el coles
terol. Las clulas parenquim atosas suprarrenales acum ulan
y alm acenan alrededor de 80% de las lipoprotenas de baja
densidad (LD L) circulantes. Adems, la glndula suprarre
nal sintetiza colesterol adicional a travs de acetil-CoA , lo
que asegura que la esteroidognesis suprarrenal perm anez
ca norm al en pacientes con trastornos de lpidos variables y
en aquellos tratados con agentes rebajadores de lpidos.
Slo el colesterol libre se incorpora a rutas esteroidognicas despus de transportarse a la m em brana m itoco ndrial interna en respuesta a la horm ona adrenocorticotrpica
(ACTH). La disponibilidad del colesterol intracelu lar libre
se regula desde el punto de vista m etablico por LD L de
m anera negativa y A C TH de m anera positiva a travs de
varios m ecanism os. La horm ona liberad ora de corticotropina (CRH) se secreta del hipotlam o por seales circadianas, cortisol srico y estrs, lo que produce la lib eracin de
la A C TH alm acenada. A su vez, sta estim ula el transporte
del colesterol libre dentro de la m itocond ria suprarrenal,
lo que da in icio a la produ ccin esteroidea.
La conversin de colesterol a pregnenolona constituye
el prim er paso de con trib u cin lim itada en la biosntesis
esteroidea: seis carbonos se elim inan del colesterol por la
enzim a C Y P 450 de la m em brana m itocond rial (fig. 1 8 -2 ).
Luego la pregnenolona recin sintetizada regresa al citosol
para la conversin zonal subsiguiente por enzim as m icrosm icas en cada capa por capas F de enzim as o andrgenos, o am bos, por la enzim a en la capa R (fig. 1 8 -3 ).
D ebido a que los glucocorticoides de la capa F suprim en
de m anera eficaz la lib eracin de la A C TH , el cortisol es el
regulador prim ario de retroalim entacin de la produ ccin
ACTH
Hipofisaria
COLESTEROL
FIGURA 18-2.
Conversin del colesterol a pregnenolona.
CRH
Hipotlamo
de la h orm ona estim ulada por A C TH en la corteza supra

rrenal. La A C TH no afecta en form a im portante la sntesis
de la aldosterona (Aldo) de la capa G, aunque ciertos glucocorticoid es tien en acciones m ineralocorticoid es.
La d ism inu cin de la actividad de cu alquier enzim a
requerida para la biosntesis se presenta com o u n rasgo
adquirido o heredado (au tosm ico recesivo). Los defectos
que dism inuyen la produ ccin de cortisol cau san incre
m entos en la secrecin de A C TH y CRH en un in ten to por
estim ular las con cen tracio n es de cortisol e ind u cir hiperplasia suprarrenal o sobreprod uccin de andrgenos, lo
que depende de la enzim a afectada.
La evaluacin de la fu n ci n suprarrenal requiere m edi
cion es relevantes de horm onas suprarrenales, m etabolitos
y secretagogos reguladores. E l diagnstico se basa en la
correlacin de los hallazgos cln ico s y de lab o rato rio .4
H iperplasia suprarrenal congnita

La hiperplasia suprarrenal congnita (HSC) es una familia
heredada de trastornos enzim ticos que causan dism inu
ci n de la produccin de cortisol. La presentacin clnica
depende de la enzim a afectada, com o se m uestra en la figura
18-4. Los hallazgos de laboratorio revelan aum ento de sus
tratos de flujo ascendente con sobrecirculacin a travs de
rutas abiertas, y decrem ento relativo de productos de fluido
descendente a partir de la enzim a afectada .5 Los defectos
parciales se observan despus de la pubertad. E l 95% son
resultado de una deficiencia de 21 -hidroxilasa que causa

acum ulacin de la progesterona 17-O H y del andrgeno,
en tanto el cortisol disminuye. E l tratam iento con glucocorticoides orales reemplaza a la deficiencia de cortisol y
suprim e el exceso del andrgeno estim ulado por A C TH .6
Slo las clulas G convierten el colesterol en pregnenolona, el precursor esteroide com n, y despus en aldosterona
(1 5 a 2 0 mg/da) (fig. 1 8 -3 ). La sntesis de la Aldo especfica
de la capa G ocurre por varias razones. La actividad baja de
la 17a-hid roxilasa de la clula G evita la desviacin del sus
trato por otras rutas, y la actividad baja de la Aldo sintasa
en otras zonas asegura que la oxid acin final de la corticosterona a aldosterona sea especfica de clulas G (fig. 18-3).
La secrecin de Aldo est regulada por el sistem a reninaangiotensina (SRA), que funciona para m antener la perfu
sin del rgano. E l agotam iento del volum en recibido, la
sal filtrada baja y la estim ulacin del nervio sim ptico se
detectan com o hipoperfusin por las clulas que estim ulan
la produ ccin de renina. sta es una enzim a proteoltica
secretada por las clulas renales en el aparato yuxtaglom erular. La renina da inicio a una secu encia de pasos de
divisin del sustrato de angiotensingeno o renina para
form ar angiotensina (A -I). La enzim a convertidor a de angio
tensina (ECA) transform a la A-I en A-II. Esta ltim a acta
com o vasoconstrictor potente para elevar la presin san
gunea y estim ular la liberacin de Aldo. La estim ulacin
crnica de A -Il o la restriccin diettica de sal llega a causar
hipersecrecin de Aldo e hipertrofia aislada de la capa G .7
Zonas
L b i Presin sangunea
Glucosa
Presin sangunea
Potasio srico
ll
Virilizacin
Sexo
17-OH ase
Progesterona Q
L J
17-OH ase
Pregnenolona -
11-Deoxicorticosterona (DOC)
CD
Corticosterona
-180H
Cortisona
Aldosterona
17-hidroxicorticosteroides urinarios 17-OHCS

(reemplazados en gran medida por cortisol urinario libre)
FIGURA 18-3.
415
Conversin del colesterol a pregnenolona y aldosterona.
Estradio
17-cetosteroides urinarios
41 6
Nueva
clasificacin
HTN
Virilizacin
3b-HSD II
Leve
D HEA
CY P17
No
Aldosterona
11 p-hidroxilasa
CYP11B1GF
Marcada
11-DOC
2 1 3 -hidroxilasa
C YP21A2
Marcada
17-OH-progesterona
Defecto enzimtico
33-hidroxiesteroide deshidrogenasa
17a-hidroxilasa
FIGURA 18-4.
Sndromes de hiperplasla suprarrenal congnita.
La Aldo acta en el ri n para aum entar la presin arte

rial a travs de la extensin del volum en. Esto ocurre al
aum entar la reabsorcin de sod io; por tanto, hay reten cin
de agua. Adems, la Aldo estim ula la excreci n de H+y
K+, lo que produce aicalosis m etablica con expan sin del
volu m en, hipertensin (HTN) e hipopotasem ia. E l fenm e
no se m ejora con dietas altas en sodio.
La angiotensina II, el potasio srico elevado (K +), la
progesterona y la dopam ina estim ulan la sntesis de la
aldosterona (fig. 1 8 -5 ). E l PNA, el calcio intracelu lar y
ciertos frm acos son supresores de la Aldo, incluyendo
ketoco n azol, inhibid ores de la ECA , antiinflam atorios no
esteroideos (AINE) y heparina.
H ipoaldosteronism o aislado
La secrecin insuficiente de Aldo se observa en presencia
de d estru ccin de la glndula suprarrenal, terapia de hepa
rina cr n ica seguida de adrenalectom a unilateral (tran si
toria) y d eficiencias de la enzim a de la capa G. C on m ayor
frecu encia, ocurre en pacientes co n insu ficiencia renal
leve, com o en personas con diabetes que presenten acidosis m etablica ligera, K+ srico elevado, excreci n b aja de
K+ urinario (K + urinario < Na+ u rinario) y reninem ia baja.
E l tratam iento farm acolgico es con dieta; bicarbonato;
furosem ida (d iurtico elim inador de K+; o, a veces, F lo rin e f (m ineralocorticoid e sin ttico ), que m ejora la reten ci n
de sal, K + y secrecin cida.
H iperaldosteronism o
Los pacientes con produ ccin excesiva de aldosterona
desarrollan aicalosis m etablica, h ip erten sin e hipopo
tasem ia. Por lo general, stos se presentan con sntom as
Potasio elevado
Angiotensina II
Esteroide principal:
Regulador principal:
Funcin principal:
&
1P
causados por K+ srico bajo, com o se esboza en la figura

1 8 -6 .
E n tre las causas de hiperten sin e hipopotasem ia no
provocada se encuentran:
A ldosteronism o prim ario (renina b a ja ): secrecin ex ce
siva autnom a de Aldo.
A ldosteronism o secundario (renina elevad a): secrecin
de Aldo activada por el SRA.
Seudoaldosteronism o (co n cen tracion es variables de
renina y A ldo): enferm edades tubulares renales que
causan la prdida de potasio urinario por m ecanism os
independientes de Aldo. E n casi todos los casos, la Aldo
es b aja; sin em bargo, dos sndrom es se relacion an con
niveles elevados de Aldo: el sndrom e de B artter (m u ta
ci n del canal Cl sen sible a la bum etanid a) y el snd ro
m e de G itelm an (m u tacin del transportador sen sible a
la tiacida).
Al docum en tar la excrecin del exceso de aldosterona
se establece el diagnstico de aldosteronism o (las m edi
ciones de orina son superiores a las de plasm a), pero no es
posible d iscernir entre etiologas subyacentes. Las m ed i
ciones de la actividad de la renina p lasm tica (A RP) refle
ja n el estado de la activacin del SRA y son tiles para esa
d eterm inacin. D ebido a que la ARP vara co n el estado
del volum en, la p o sici n erguida y el consu m o d iettico
de sodio, una m ed icin aislada de la ARP tiene valor cln i
co lim itado. La valoracin de la ARP relativa a la aldostero
na plasm tica (AP) ayuda a distinguir la form a prim aria de
otras p resentaciones del aldosteronism o.
E n la figura 1 8 -7 se ilu stran los tipos de aldosteronism o
de acuerdo co n sus valores de AP (eje y ) y ARP (e je x) en
grupos, segn esos cocientes.
Aldosterona
Sistema renina-angiotensina (SRA)
Homeostasis de presin arterial y K+
Sndrome:
Hallazgos clnicos:
H ip o a ld o ste ro n ism o (RTA distal tipo IV)

H ip e ra ld o ste ro n ism o (aldosteronismo)
Hiperpotasemia, eliminacin renal de sal

HTN, hipopotasemia, aicalosis metablica
Aldosterona
FIGURA 18-5.
Valor de laboratorio elevado
Funcin y patologa de la corteza por capa.
Fatiga frecuente
Debilidad muscular (parlisis)
Poliuria (prdida de capacidad de concentracin real y
quistes renales)
Palpitaciones (aumento de ectopia ventricular)
Desregulacin autonmica (hipotensin sin taquicardia refleja)
Alteracin de la secrecin de insulina (disminucin de la
tolerancia a la glucosa)
Supresin de aldosterona
FIGURA 18-6.
Signos y sntomas de la hipopotasemia.
DIAGNSTICO DEL ALDOSTERONISMO PRIMARIO

D ebido a que 25% de los pacientes con HTN tien en con
centraciones b ajas de renina, el diagnstico de aldosteronism o prim ario depende de tres criterio s8:
Edem a sin HTN.
Renina plasm tica b aja que no aum enta con la dism i
nu ci n del volum en.
A ldosterona elevada que no dism inuye con la in h ib i
ci n salina o de la angiotensina.
Algoritm o del diagnstico

E n pacientes con HTN e hipopotasem ia no provocada, la
m ed icin de la e x cre ci n de K+ u rin a rio constitu ye una
prueba de valoracin rentable para el aldosteronism o.
E l K+ urinario > 3 0 meq/da es inadecuado en pacien tes
hipopotasm icos y sugiere en gran m edida u n estado
hiperaldosteronm ico (el K + urinario > N a+ tam bin es
sugerente). E l K +urinario < 3 0 mEe/da refleja retencin
de K + renal, com o se observa con el uso de diurticos o la
prdida gastrointestinal previos.
La p roporcin de AP y A R en p o sici n erguid a m edi
da en un pacien te privado de lquidos (la d eshidratacin
durante la n och e aum enta la AR) es definitiva en la sepa
racin prim aria de otras causas de aldosteronism o, en

particular cuando se repite despus de la expan sin del
volum en (2 L de solu cin salina norm al durante 4 h ), que
suprim e de m anera norm al la aldosterona. U na propor
ci n de AP:ARP > 2 5 sugiere aldosteronism o prim ario. La
m ayora de los m dicos realizan tom ografa por com puta
dora (T C ) suprarrenal u o b ten ci n de im genes de reso
nancia m agntica (1RM).
La supresin del captopril a m enudo es confirm ativa.
E n un lapso de tres horas de ingesta de 5 0 mg de capto
p ril (1 mg/kg), la Aldo plasm tica perm anece elevada en la
produccin de aldosterona anorm al (Aldo-ism) (proporcin
AP:ARP > 2 5 ng/dl antes y despus de la pru eba), pero se
suprim e en pacientes con otras form as de HTN.
Los valores de 18-hidroxicorticosterona son tiles para
definir las causas de la produ ccin de aldosterona aut
nom a (no suprim ible). Las con cen tracio n es > 1 0 0 ng/dl
sugieren adenom a productor de Aldo (APA), en tanto que
el hiperaldosteronism o idioptico (HAI) es m s probable
cuando las cifras son m enores ( < 1 0 0 ng/dl). E l diagns
tico correcto es crtico para el tratam iento adecuado. La
ciruga resulta curativa para un adenom a de fu nciona
m ien to autnom o o hiperplasia un ilateral; de lo contrario,
se utiliza terapia de frm acos para antagonizar (p. e j., espironolactona o am ilorida co n tiacida para HAI) o in h ib ir las
accion es de la Aldo (p. e j., cortison a para el hiperaldoste
ronism o que reacciona al g lu co co rtico id e).
La obtencin de imgenes suprarrenales (T C o IRM )
se utiliza para visualizar la anatom a de la glndula supra
rrenal. Es necesario que las anorm alidades estructurales
se aju sten a los hallazgos fu ncionales para establecer un
diagnstico. La patologa basada en estudios de im genes
tal vez resulte engaosa por s sola. Los adenom as supra
rrenales (no secretores) se encu entran de m anera rutinaria
en 10% de pacientes sanos. Los nodulos suprarrenales tal
vez sean variantes estructurales norm ales o resultado de
Aldosteronismo primario
Adenoma aldosterona (APA)
Hiperplasia suprarrenal (IHA)
Glucocorticoide remediable (GPA)
Defectos del receptor de glucocorticoide (virilizado)
Carcinoma suprarrenal (virilizado)
Sndrome de Gitelman (Mg2+)
Activacin simptica (Feo)
Sndrome de Bartter (presin sangunea baja)
Bajo volumen sanguneo efectivo

Estenosis de la arteria renal
Sndrome hepatorrenal
Tumor productor de renina
Prdida de sal (diurticos)
Prdida de lquidos (prdida de sangre, filtracin capilar)
A
HTN por renina baja
Retencin de sal (dosis)
Exceso de corticoides minerales
Exceso de glucocorticoides
Deficiencia de 1ip-hidroxilasa
Ingesta de regaliz
Sndrome de Liddle
BAJA
FIGURA 18-7.
Hipopotasemia (enfermedad tubular renal)

Estrs (hipoglucemia, traumatismo)
Postura erguida
HTN por renina elevada
ARP
417
ELEVADA
Tipos de aldosteronismo de acuerdo con la proporcin AP:ARP.
41 8
ACTH
Esteroide principal:
Regulador principal:
Funcin:
ip :
Cortisol
ACTH
Presin sangunea y homeostasis de glucosa
Sndrome:
Sntomas:
Insuficiencia renal
Hipercortisolismo
Hipotensin, hipoglucemia, prdida de peso, debilidad

Hipertensin, hiperglucemia, obesidad central, debilidad
Cortisol
FIGURA 18-8.
Trastornos de la zona F.
la estim u lacin anorm al de la glndula. E n ocasiones, los

adenom as secretores de Aldo se pierden porque son dem a
siado pequeos para resolverse o se ocu ltan dentro de las
glndulas hiperplsicas. Cuando las im genes son negati
vas, es posible repetir la exp loracin en 6 a 12 m eses.
La gam m agrafa o m u estreo de la vena su p rarren al se
utiliza en resultados discordantes. E n u n estudio, 50% de
pacientes diagnosticados co n APA por m uestreo venoso
tenan hiperplasia en la T C .8
La sntesis del cortisol (1 5 a 2 0 mg/da) es crtica para
la hom eostasis hem odinm ica y de glucosa. Los trastor
n os de la zona F se m anifiestan con anorm alidades de la
presin arterial y de la glucosa (fig. 1 8 -8 ). Los g lu cocorticoid es m antienen la glucosa sangunea por in d u ccin de
liplisis y lib eracin del am inocido a partir de la degrada
ci n m u scular para la conversin en glucosa (glucon eog
nesis) y alm acenam iento com o glucgeno heptico.
La p rod u ccin de cortisol est regulada por la horm o
na adrenocorticotrpica (ACTH). sta se secreta de m ane
ra pulstil por la hipfisis. Las variaciones diurnas h acen
que las con cen tracio n es de la A C TH y del cortisol sean
m s elevadas por la m aana ( 8:00 a.m .) y m s b ajas en la
n och e (1 0 :0 0 p.m . a 1 2 :0 0 a.m .). La am plitud de pulso (no
la frecu encia) de la ACTH aum enta entre las 2 :0 0 y 4 :0 0
a.m . Los valores m xim os ad icionales de A C TH se pre
sen tan despus de ingesta de com idas ricas en protenas
y de la estim u lacin de la horm ona antidiurtica (ADH),
as com o de la CRH. La hipoglucem ia estim ula de m ane
ra indirecta la A C TH al aum entar la lib eracin de CRH y
ADH. Adems, el estrs agudo (fsico y p sicol g ico ) esti
m ula de m anera directa la secrecin de AC TH , lo que pro
duce la elevacin de los valores de cortisol. A su vez, la
elevacin de los glucocorticoides (endgenos y exgenos)
suprim e la A C TH a travs de la in h ib ici n de la respuesta,
co n lo que se dism inuye la tran scripcin del gen de la proopiom elanocortina en clulas corticotrop inas hipofisarias,
y tam bin al bloqu ear la produ ccin, la secrecin y los
efectos estim ulantes de la CRH en la sntesis y liberacin
de la A C TH en la hipfisis.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL (ENFERM EDAD

DE ADDISON)
La insuficiencia suprarrenal (co rtiso l b a jo ) se origina por
u n problema suprarrenal primario (destruccin de 90% de la
corteza suprarrenal) o es secundaria a la deficiencia de ACTH
(anorm alidad a nivel hipotalm ico-h ip fisis ).9
Los sntom as de la deficiencia tal vez sean vagos y enga
osos (fig. 1 8-9). Puesto que el cortisol es crtico para la
hom eostasis norm al de la glucosa y el m antenim iento del

tono vascular, la deficiencia produce sntom as sem ejantes a
falla para prosperar, com o debilidad, fatiga, anorexia, nusea,
diarrea y dolor abdominal, acom paados por hallazgos fsi
cos, com o prdida de peso. Los valores anormales de labora
torio dependen de la causa subyacente de la produccin baja
de cortisol e incluyen hiponatrem ia, hiperpotasemia, hiper
calcemia, azoemia prerrenal y acidosis m etablica leve.
La suprarrenalitis autoinm unitaria explica 70% de los
casos de in suficiencia suprarrenal prim aria. Sin em bar
go, otros trastornos tam bin llegan a d estruir la glndula
suprarrenal. D ichos padecim ientos inclu y en enferm edades
infecciosas com o m icosis (sin cand id a), virus de inm unod eficienca hum ana (V IH ) y tuberculosis; hem orragia
suprarrenal bilateral; adrenoleucodistrofia; procesos de
in filtracin ; y m etstasis. La terapia con glucocorticoides
representa la causa m s frecuente de in su ficiencia supra
rrenal secundaria. No obstante, los tum ores, la hem orra
gia, los procesos de infiltracin , las anorm alidades y las
m alignidades del desarrollo tam bin in terfieren con la
p rod u ccin de la A C TH por la hipfisis.
Diagnstico de insuficiencia suprarrenal

Los valores b ajos de vaselina (8 :0 0 a.m ., en p osicin
supina) son sugerentes, pero n o confiables, para el esta
b lecim iento del diagnstico de insuficiencia. Las co n
centraciones aleatorias de cortisol slo son tiles para
descartar el diagnstico cuando estn elevadas (>20 pg/
d i). La cosintropina es un estim ulador sin ttico de la secre
ci n de cortisol y aldosterona, que prueba la capacidad de
la glndula suprarrenal para aum entar la p rod u ccin de la
horm ona en respuesta a la estim ulacin. Es segura y ofrece
resultados confiables sin im portar la ingesta alim enticia
n i la hora del da. Adem s, la hipoglucem ia es un potente
estim ulador de la secrecin de cortisol pero tal vez resulte
Frecuencia
100%
Sntomas
Debilidad
Fatiga
Anorexia
90%
Prdida de peso
Hiperpigmentacin
(insuficiencia suprarrenal primaria)
50%
Nusea
Diarrea
10%
Dolor
FIGURA 18-9.
Signos
Calcificacin suprarrenal
Signos y sntomas de insuficiencia suprarrenal.
41 9
Cortisol bajo (basal)

Ninguno por estimulacin
mnima de cortisol
Estimulacin normal de cortisol

(puede atenuarse con insuficiencia crnica)
Insuficiencia suprarrenal primaria

ACTH elevada (basal)
Aldo baja (o sin estimulacin?)
Insuficiencia suprarrenal secundaria
Hiperpigmentacin
hiperpotasemia/hiponatremia
virilizacin
ACTH baja (basal)

Aldo normal (estimulacin? >4 ng/dl)
Sntomas sutiles
Electrlitos adecuados (mantenimiento de Aldo)
peligrosa. U n valor de cortisol libre estim ulado < 1 8 pg/dl

indica d eterioro de la fu ncin suprarrenal.
D espus de la ob ten ci n de una m uestra sangunea
para establecer los valores de cortisol basal de la A C TH y
aldosterona, se obtiene la cosintropina (IV/IM). Las m u es
tras de rep eticin se obtienen a los 3 0 y 6 0 m in despus
de la estim ulacin. Com o se ilustra en la figura 1 8 -1 0 , las
respuestas de la A CTH y aldosterona a la cosintropin a son
tiles en el diagnstico d iferencial de los estados b a jo s de
cortisol. Aunque son adecuadas en la id entificaci n de la
insu ficiencia suprarrenal prim aria, la m ayor parte de las
causas de insu ficiencia secundaria cr n ica (cen tral) estn
relacionadas con respuesta anorm al del cortisol a la esti
m u lacin por cosintropina.
La m etirapona se utiliza com o prueba alternativa de
diagnstico o confirm acin de insu ficiencia suprarrenal.
E n glndulas suprarrenales norm ales, la m etirapona b lo
quea la 11 P -hidroxilasa (fig. 1 8 -3 ), lo que aum enta el 11deoxicortisol (11-DOC) ( > 7 pg/dl) en tanto desciende el
cortisol ( < 5 pg/dl). Se sugiere in su ficien cia suprarrenal
secundaria en pacientes con respuesta casi norm al a una
prueba co n 2 5 0 pg de cosintropina, pero con respuesta
anorm al a la m etirapona. E n pacien tes con sospecha de
insu ficiencia suprarrenal central, se debe realizar valora
ci n con cuando m enos una tom ografa ceflica en busca
de enferm edad hipofisaria, a m enos que exista un an tece
d ente de uso cr n ico de g lu cocorticoid e exgeno.
A m enudo es posible distinguir la causa de la destruc
ci n de la glndula suprarrenal prim aria por titulaciones de
anticuerpo o aspecto distintivo con estudio de im genes,
o por amabas. Se sugiere enferm edad autoinm unitaria por
hallazgos com o glndulas pequeas; in feccin, con glndu
las suprarrenales grandes; y hem orragia, segn se dem ues
tra por agrandam iento con intensidad caracterstica.
Tratam iento con insuficiencia suprarrenal

E n la insu ficiencia suprarrenal prim aria, se reem plazan los
esteroides sin tticos de cada capa de la corteza: Aldo G
(F lo rin ef, 5 0 -1 0 0 pg/da); cortisol F (hid rocortisona, 2 0 2 5 mg/da; o prednisona, 5 mg/da); y R-DHEA (5 0 -1 0 0
mg/da [controversial ]). E n la insu ficiencia secundaria,
la esteroidognesis de las capas no reguladoras de A C TH
perm anece intacta, de m odo que slo se reem plaza el
cortisol. La m ayora de los m dicos duplican la dosis de
glucocorticoides durante estrs leve y proporcionan 3 0 0
mg/da de hidrocortison a en dosis divididas en caso de
estrs im portante.
FIGURA 18-10. Diagnstico diferencia! de

estados de cortisol bajo.
HIPERCORTISOLISM O
La liberacin no regulada de CRH, ACTH , secrecin
suprarrenal de glucocorticoides e ingesta exgena causan
hipercortisolism o. E l exceso de cortisol afecta los sistem as
m ultiorgnicos, entre los que se encuentran el inm unitario (supresin, curacin d eficiente), derm atolgico (tejido
friable y delgado, estras m oradas an ch as), vascular (fragi
lidad de vasos, equim osis), adiposo (increm ento de grasa
con redistribucin a ubicaciones de la parte superior de la
espalda y centrales), m uscular (atrofia, debilidad m uscular
proxim al, cardiopata), neurolgico (neuropata perifrica,
desregulacin autnom a), seo (prdida), renal (edem a,
HTN, calciuria) y m etablico (hiperglucem ia y resistencia a
la insulina). E l cortisol tam bin afecta el SN C, donde influ
ye en la percepcin del dolor y en la sensacin de bienestar.
La presentacin clnica del hipercortisolism o es variable,
sin ninguna caracterstica en com n en todos los casos.
Los trastornos m ltiples estn relacionados co n cifras
elevadas de cortisol, con diferentes m orbilidades secunda
rias y op cion es de tratam iento, com o se esboz en la figura
1 8 -1 1 . La d eterm inacin de la causa del hipercortisolism o
tal vez resulte d ifcil, puesto que los valores de laboratorio
y los hallazgos cln ico s a m enudo se traslapan entre los
sndrom es.
SNDROM E DE CUSHING
E l sndrom e de C ushing d escribe el com p lejo de sntom as
(fig. 1 8 -1 1 ) que se originan por la produ ccin excesiva
de glucocorticoides o el uso exgeno prolongado de este
roides. Se le observa con m ayor frecuencia en presencia
de tres afecciones: adenom a hipofisario secretor de ACTH
( 68% ); produ ccin autnom a de cortisol de tum ores o
nodulos suprarrenales (17% , la A C TH se suprim e); y pro
d u ccin ectpica excesiva de A CTH (1 5 % , por lo general
m aligna ).10-11
Los pacientes con sndrome de Cushing com parten
im portantes sim ilitudes con aquellos que padecen diabetes
tipo 1 (resistente a la insulina). Se observa un increm ento
de cuatro veces en la mortalidad, incluso despus de terapia
exitosa, sobre todo com o resultado de enfermedad cardio
vascular (E C V ). Debido a que los receptores m ineralocorticoides responden de igual m anera que los glucocorticoides,
el exceso de cortisol tal vez promueva HTN en relacin con
hipertrofia ventricular izquierda. Adems, se observan anor
malidades en el electrocardiograma (E C G ) y prdida del des
censo nocturno norm al en la presin arterial. La enfermedad
no tratada tiene un 50% de mortalidad a los cinco aos.
420
Estrs
Infeccin
Obesidad grave (visceral)
Sndrome ovrico poliqustico (hasta 40% con cortisol urinario ligeramente elevado)
Alcoholismo crnico (el cortisol se normaliza con abstinencia)
Depresin (hasta 80% con valores anormales de cortisol, que desaparece con la remisin)
Cushing yatrognico (<1% uso inhalado, tpico u oral de glucocorticoides)
; Sndrome de Cushing ;
Sntomas del sndrome de Cushing

HTN
(85 a 90%)
Obesidad central
(90%)
Intolerancia a la glucosa
(80%)
Caras pletricas
(80%)
Estras moradas
(65%)
Hirsutismo
(65%)
Perodos menstruales anormales
(60%)
(60%)
Debilidad muscular
E l sndrom e de Cushing yatrognico es raro ( < 1%) pero

tal vez sea difcil de discernir de trastornos reales. Todos los
glucocorticoides, que inclu yen los sin tticos, inhalados, y
tpicos, llegan a in h ib ir la secrecin de ACTH. P or tanto, la
A C TH plasm tica, el cortisol srico y la excrecin de cor
tisol tal vez sean b ajos (a m enos que se u tilicen cortisol o
cortison a). E n contraste, la contam in acin de la orina con
hidrocortisona tpica (uso vulvovaginal o perineal) quiz
eleve de m anera falsa los valores de cortisol urinario. Los
valores urinarios relativam ente m ayores que los de cortisol
y cortisona sricos sugieren ad icin de hidrocortison a en
la orina. E n caso de sospecha, es posible detectar los gluco
corticoid es sin tticos de m anera crom atogrfica.
D iagnstico del sndrom e de Cushing

Los sntom as clnico s son corroborados por hallazgos de
laboratorio de exceso de cortisol, prdida de ritm o diur
no, y resistencia a la supresin (u na vez que se excluye
ad m inistracin exgena de glucocorticoides debido a que
no se establece el algoritm o de diagnstico universal para
sndrom e de C u sh in g ): a) la ACTH y el cortisol se secretan
en erupciones y tal vez ocurra secrecin excesiva de m ane
ra episdica; b ) cada paciente cu enta con m etabolism o,
m etabolitos e nd ices de depuracin m etablica n ico s; c)
los um brales de estim u lacin y supresin varan a m enudo
(las lesiones no suprim ibles en ocasiones se suprim en, y
los pacientes norm ales exhiben resistencia a la supresin);
y d ) los problem as de seguim iento y precisin con respecto
a la recoleccin y el procesam iento de la m uestra son fre
cuentes. A continu aci n se m encionan las pruebas de valo
racin estndar para diagnosticar sndrom e de C u shing .12
D o cu m en ta r exceso d e cortisol
Cortisol libre urinario (o metabolitos, o ambos) (fig. 18-3).
E l cortisol de la orina constituye un indicad or sen sible de
cortisolism o endgeno. Cuando el cortisol del suero ex ce
de la capacidad de u n i n proteica de su transportador, las
FIGURA 18-11. Trastornos relacionados con

hipercortisolismo.
con cen tracio n es de cortisol libre se elevan co n rapidez, lo

que aum enta el cortisol libre filtrado en la orina. E ste valor
tal vez sea errneo co n u n volum en urinario elevado ( > 3
L) porque los pacientes que beb en m s de 5 L/da tendrn
u n aum ento de 64 % en el cortisol de la orina. En cam bio,
la excrecin de 17-hidroxicorticosteroide (1 7-OHCS) ocurre
a u n ritm o constan te y no se ve afectada por los cam bios
de volum en.
E l cortisol libre urinario a las 2 4 h constituye la prueba
de valoracin m s sensible (95 a 100% ) y especfica (9 8% )
de produ ccin excesiva de cortisol excesiva. Al parecer un
m todo revisado, en el que se recolectan m uestras de orina
durante la n och e ( 10:00 p.m. a 8:00 p .m .) para factorizar el
cortisol por creatinina urinaria, es igual de vlido (especifi
cidad y sensibilidad de 9 7 a 1 00% ). E n un estudio grande,
21 a 47 % de los pacientes con sndrom e de Cushing tena
cuando m enos una valoracin norm al de cortisol urinario
de 2 4 h. Por tanto, a los pacientes con valores interm edios
se les volver a evaluar de 2 a 3 m eses despus .12
L os valores aleatorios de cortisol plasmtico resultan de
poca utilidad para el diagnstico del sndrom e de Cushing.
E n personas norm ales, los valores varan en gran medida
durante el da, y se traslapan con las cifras encontradas en
pacientes con sndrom e de Cushing.
Las concentraciones basles de cortisol por la maana
no tienen ningn valor para el diagnstico, a m enos que se
encuentren de manera evidente por arriba del rango normal.
D eterm in a r si se p ierde el ritmo diurno (los valores en

una etapa avanzada d e la noche p erm a n ecen elevados)
El cortisol plasmtico es mayor entre las 6 :0 0 y 8 :0 0 a.m.
y 5 0 a 80% ms bajo entre las 1 0 :0 0 p.m. y 1 2 :0 0 a.m. La
m edicin del cortisol en una etapa avanzada de la noche se
ju stifica por el hecho de que su nadir norm al vespertino se
pierde en el sndrome de Cushing y en la hiperplasia nodular
bilateral, pero se preserva en pacientes obesos y deprimidos.
E n condiciones ideales, se obtiene una muestra de sangre
(para valorar cortisol y ACTH) ntrelas lL O O p .m .y la s 12:00
a.m. Las muestras se estabilizan, se alm acenan y se envan al

laboratorio si el cortisol urinario previamente determinado
es elevado. Los valores de cortisol salival y sanguneo en una
etapa avanzada de la tarde tal vez sean ms confiables que el
cortisol urinario para el diagnstico de Cushing.
E n dos estudios, una sola con cen traci n de cortisol
srico a la m edianoche ( > 7 .5 pg/dl) m ostr sensibilidad
de 9 0 a 96% y especificidad de 100% para sndrom e de
C u shin g .12
E n otro estudio de pacientes co n C ushing (3 0 norm ales
y 18 ob eso s), u n solo valor de cortisol salival a las 11:00
p.m ., cuando se com bin con la co n cen traci n del cortisol
salival a las 8:00 a.m. despus de una prueba n octu rn a de
supresin de dexam etasona de 1 mg, tuvo sensibilidad y
especificidad de 100%.12
E l cortisol de la saliva es estable a tem peratura am biente
durante varios das y la reco lecci n no es invasora, es p osi
b le realizarla en casa y tiene m ayor especificidad ( 100% ).
Sin em bargo, es m enos sen sible (9 2 % ) que los valores sri
cos y urinarios en la d eteccin de sndrom e de Cushing.
A m ed ianoche (1 2 :0 0 a .m .), los valores < 1 .3 ng/ml por
radioinm unoensayo (R IE ) o > 1 .5 ng/ml por exam en com
petitivo de u n i n proteica ayudan a exclu ir el diagnstico.
Las m ed iciones de saliva son tiles en los pacientes con
sospecha de C ushing in term iten te que tien en la necesidad
de recolectar varias m uestras por perodos extensos.
D e term in a r la p rd id a d e la supresin n orm al d e

cortisol p o r d exa m etason a
La d exam etasona acta com o sustitu to exgeno del corti
sol, que suprim e la ACTH cuando la glndula hipofisaria
es norm al y la secrecin de cortisol cuando la glndula
suprarrenal es norm al.
A m enudo se utiliza una prueba n octu rn a de supresin
p or d exam etasona para estudiar a pacientes con sobrepro
d u ccin autnom a de cortisol. La dexam etasona (1 m g)
adm inistrada cerca de las 11:00 p.m . acta para suprim ir
la elevacin m atutina tem prana de cortisol estim ulada por
la ACTH . Al cortisol libre suprim ido < 3 .6 pg/dl m edido
entre las 8 :0 0 y 9 :0 0 a.m. se le consid era una prueba nega
tiva. A unque al parecer la in gestin repetida de dexam e
tasona reduce al m xim o las diferencias individuales en
la depuracin del frm aco, la prueba de supresin a dosis
b aja (1 m g) tuvo una p recisin de 95% y confiabilidad
equivalente a la supresin estndar por dexam etasona a

dosis b aja durante dos das (0 .5 m g cada 6 h X 2 das, con
cortisol libre urinario norm al < 10 pg en el da 2) por an
lisis retrospectivo de 4 2 6 pacientes con Cushing.
Si b ien el valor indicador para una prueba negativa es
cercano a 100%, los resultados falsos positivos son fre
cuentes (hasta u n 15% ). Las causas de esto abarcan errores
en la prueba, otros estados resistentes a la supresin del
cortisol (p. e j., estrs fsico, anorexia nerviosa, alcoh olis
m o, depresin, enferm edad aguda, obesidad e insu ficien
cia renal) y alteracin del m etabolism o del frm aco y de
las in teraccio n es del m ism o (p. e j., dilantina, barbitricos,
carbam acepina y rifam p in a).
E xcep to en casos raros, una prueba de supresin por
dexam etasona norm al (n octu rna o durante dos das) casi
excluye la posibilidad de sndrom e de C ushing. Aunque
no se requiere para el d iagnstico, los cam bios m edidos
en el cortisol de la saliva (norm al, < 2 ng/ml) y la A C TH
despus de la supresin por d exam etasona tal vez resulten
com p lem entarios .13
Al igual que en la insuficiencia suprarrenal, los valores
de la A C TH , tanto bsales com o posteriores a la supresin
por dexam etasona b aja (1 m g) o elevada (8 m g), quiz ayu
den a determ inar una etiologa subyacente en los estados
de exceso de cortisol. En un estudio se dem ostr que la
dosis elevada de dexam etasona tuvo una especificidad de
slo 57% para distinguir una fuente ectpica de un origen
hipofisario de la hipersecrecin de A C TH (fig. 1 8 -1 2 ).12
Cuando se confirm a Cushing, las pruebas de

estim ulacin de la CRH ayudan a determ inar
la dependencia de la ACTH (por lo general
innecesaria)
La estim u lacin de la CRH es un a prueba m s reciente
y til para distinguir los tipos de C ushing (enferm edad
central contra sndrom e suprarrenal p rim a rio ). Se obtiene
u n valor de A CTH y cortisol srico a las 8 :0 0 a.m . des
pus de la in y eccin de CRH. En el sndrom e de Cushing
independiente de la ACTH , el cortisol es elevado ( > 2 5
pg/dl), en tanto la ACTH est suprim ida ( < 1 0 pg/ml), lo
que demuestra que la produccin de ACTH no est contro
lando a la produccin excesiva de cortisol. En este caso, se
busca una etiologa suprarrenal para el exceso de cortisol.
C au sas de sndrome de Cushing (cortisol elevado) por ACTH
A C T H elevado
C u s h in g co n
hip erp igm entacin
ACTH baja
Dependiente de ACTH
Independiente de ACTH
ACTH primaria (enfermedad hipofisaria)
Adenoma suprarrenal
ACTH ectpica
Carcinoma suprarrenal
C R F ectpico
Hiperplasia suprarrenal nodular

Glucocorticoides exgenos
FIGURA 18-12.
421
Diferenciacin del origen de la secrecin de ACTH.
422
E n C ushing dependiente de la A C TH , tanto el cortisol

( > 2 5 pg/dl) com o la A C TH ( > 1 0 pg/ml) estn elevados.
La A C TH autnom a es de origen hipofisario o ectpico.
Para determ inar si el exceso de A C TH se origina por
una fuente hipofisaria o ectpica, se realiza m uestreo
bilateral inferior petrosal (B1PSS, por sus siglas en ingls)
estim ulante de la CRH y m uestreo venoso perifrico. Los
resultados se expresan com o una proporcin. U na propor
ci n entre la A C TH del seno petrosal y la A C TH venosa
perifrica > 3 es diagnstica de enferm edad hipofisaria.
Una proporcin < 2 .5 sugiere un origen ectp ico (no
hipofisario) de produ ccin de ACTH . Los nd ices de rem i
si n para el m icroadenom a hipofisario son de alrededor
de 8 5 % ; para adenom as invasivos, < 5 0 % cuando se rese
can. C on tratam iento ad icional (rad iacin hipofisaria con
rayos X ), los nd ices de rem isin de adenom as invasivos
tal vez alcan cen de m anera gradual el 85% .
Para la produ ccin ectpica de ACTH , se lleva a cabo
d eterm inacin del neoplasm a. Se intenta la localizacin y
e xtirp acin quirrgica de las lesiones producidas por la
A C TH autnom a. O tras opciones de tratam iento inclu yen
adrenalectom a e inhibidores enzim ticos suprarrenales.
Procedim ientos de localizacin

C ushing suprarrenal
La T C suprarrenal distingue tum or contra hiperplasia (DHEA norm al de la capa R con adenom as supra
rrenales de capa F ).
La im agen suprarrenal de IRM ponderada con T 2
ayuda a distinguir el carcinom a. E l cn cer a m enudo
afecta otras capas suprarrenales con DHEA de capa

R elevada en carcinom a; los m arcadores im m u nohistoqu m icos, p 5 3 y M IB-1 tam bin son positivos en
carcinom as.
C ushing hipofisario
IRM hipofisaria (detecta el 85% de m icroadenom as).
C ushing ectpico
T C del pecho (p. ej., adenom a bronquial de la ACTH ,
carcinom a m edular de la tiroides y carcinom a celu
lar escam oso [C C E ]).
Algoritm o para la determ inacin de Cushing

Da 1:
8:00 a.m.: vaciar por com pleto la vejiga y com enzar la
reco lecci n de orina basal.
11:00 p.m.: recolectar la m uestra de saliva para obten er el

valor del cortisol; ingerir dexam etasona (1 m g); vaciar
la vejiga; term inar la reco lecci n de la orina basal.
Determinaciones extendidas opcionales: com enzar la

re co lecci n nocturn a de orina con supresin de dexa
m etasona.
Da 2:
8:00 a.m.: vejiga vaca (postsupresin com pleta de co rti
sol u rin ario); sangre venosa o saliva para d eterm inar
cortisol; ACTH ; dexam etasona (cu m p lim ien to); m an
tener las m uestras hasta necesitarlas.
Vase la interpretacin del diagram a de flujo de la
determ inacin de C ushing (fig. 1 8 -1 3 ).
FIGURA 18-13. Determinacin del sndrome de Cushing. Ntese que los valores sricos de la dexametasona (para la prue
ba estndar = 2 ng/ml; prueba de supresin = 6.5 ng/ml) se obtienen a las 8:00 a.m. (o seis horas despus de la ltima dosis)
para ayudar a aclarar o determinar el cumplimiento. Los valores salivales normales de dexametasona no se determinan.
423
Tratam iento
EXCESO DE ANDROGENO
Las op cion es para Cushing prim ario (sobreprodu ccin de

cortisol suprarrenal) y secundario (sobreprodu ccin de
A C TH hipofisaria o ectp ica) son sim ilares: ciruga, radia
ci n o m edicam entos, o una com bin aci n de los anterio
res, para suprim ir la produ ccin o acciones del cortisol
suprarrenal. Las estrategias del tratam iento varan de
acuerdo co n las situaciones clnicas.
E l reem plazo de por vida de glucocorticoides y m ineralocorticoid es (F lo rin ef) es necesario en pacientes con
adrenalectom a bilateral. Se debe evaluar de m anera ru ti
naria a cu alquier pacien te som etido a adrenalectom a b ila
teral com o resultado de un tum or hipofisario produ ctor de
ACTH y vigilar de m anera estrecha la aparicin de sn to
m as de aum ento de la lesin m asiva de la hipofisaria (sn
drom e de N elson). Por ltim o, es p osible que el Cushing
recurra en restos suprarrenales; por tanto, la valoracin
peridica de por vida en busca de sobreprod uccin supra
rrenal est indicada en estos pacientes.
Los andrgenos se producen com o subproductos de la
sntesis del cortisol que se regulan por la ACTH. A unque la
prolactina, los pptidos proopiom elan ocortin os y los lin
focitos T son estim uladores con o cid os de los andrgenos,
los m ecanism os reguladores de la biosntesis de la zona R
an son im precisos (fig. 1 8 -1 4 ). Las clulas R producen
de m anera prim ordial DHEA y varios esteroides de carbo
no 19 (andrgenos y estrgenos) a partir de pregnenolo
na 17a-h id ro x ilad a y progesterona. La DHEA se sulfata a
DHEAS por la sulfotransferasa, un a enzim a suprarrenal, y
se secreta diario (fig. 1 8 -1 ).
Tanto la DHEA com o la DHEAS son precursores de
andrgenos (p. e j., androstenediona, testosterona y 5dehidrotestosterona [5-DHT]) y estrgenos (p. ej., estradiol
y estrona). A unque la DHEA y DHEAS tien en actividad
andrognica m nim a, los efectos nocivos se originan por
conversin a andrgenos activos en las glndulas supra
rrenales y el tejido p erifrico, com o folcu los del cabello,
glndulas sebceas, genitales y tejid o adiposo y de la p rs
tata. A unque en hom bres m enos de 5% de su testosterona
proviene de fuentes suprarrenales o perifricas, las m u je
res dependen de las glndulas suprarrenales para 4 0 a 65%
de su produ ccin diaria de testosteron a .14
A unque los datos observad os d em uestran aum en tos
de la p ro d u cci n andrgena suprarrenal en am bos gne
ros al final de la n i ez y se co rrela cio n a n c o n la aparicin
del vello p bico (ad ren arq u a), alcanza su cifra m xim a
en ad ultos j v e n e s y d eclin a de m anera gradual co n la
edad.
E l exceso de andrgeno produce rganos genitales am bi

guos en lactantes y pubertad precoz en n i os de am bos
sexos. Los andrgenos estim ulan el desarrollo orgnico, el
crecim ien to lineal y la fusin epifisaria. La virilizacin en
j v en es inclu ye aum ento del pene, crecim iento del cabello
dependiente de andrgeno y otras caractersticas sexuales
secundarias. Las nias desarrollan hirsutism o, acn y cbtorim egalia. La sobreprod uccin prem atura tal vez cause
estatura pequea y originar fusin epifisaria tem prana.
E n m u jeres, la sobreprod uccin andrgena llega a pro
ducir infertilidad, con efectos de m ascu linizacin (p. ej.,
hirsutism o, acn, calvicie de patrn m ascu lin o, irregulari
dades m enstruales y virilidad).
E n hom bres, el exceso de andrgenos suprarrenales lle
ga a producir infertilidad con efectos de fem inizacin por
in h ib icin de gonadotropinas hipofisarias, que reducen con
eficacia la produccin de testosterona testicular. A pesar
del exceso de andrgeno total, los varones experim entan
sntom as hipogonadales, com o prdida de la masa m u scu
lar, d ism inucin del crecim iento del cabello, red uccin del
tam ao de los testculos, produ ccin de testosterona tes
ticular y esperm atognesis, sim ilar al hipercortisolism o.
&
1 P
Diagnstico de la produccin excesiva de

andrgeno
M enos de 10% de la DHEA se produce por las gnadas. Por
tanto, la produ ccin alta de DHEA sugiere en gran m edi
da hiperandrogenism o suprarrenal, en tanto se observan
valores de testosterona elevados en presencia de hiperan
drogenism o suprarrenal o gonadal.
E n algunos casos, la DHEA plasm tica o 17-cetosteroides sirve para identificar a pacientes con causas supra
rrenales de m ascu linizacin (m u jeres) y fem inizacin
(hom bres) patolgicas.
Tratam iento para la sobreproduccin

andrgena suprarrenal
Del m ism o m odo que los trastornos de sobreproduccin ya
descritos, la diferenciacin entre la secrecin dependiente
de la ACTH e independiente de la mism a se determ ina a tra
vs de pruebas de supresin por dexam etasona, y luego se
realizan estudios de proyeccin de imgenes (T C , IR M ). Los
adenom as y carcinom as se extirpan por m edios quirrgicos.
Las causas supresibles de glucocorticoides se tratan segn
corresponda. Se interrum pen los contribuidores exgenos y
se tratan otros trastornos no suprarrenales. En ocasiones se
Esferoide principal: D H EA y D H EAS (precursor de andrgeno)

Regulador principal: desconocido
Sndrome:
Exceso de andrgeno
Sntomas:
Virilizacin en mujeres y nios
Disfuncin gonadal e infertilidad
en hombres y mujeres
DHEA(S)
FIGURA 18-14.
Biosntesis de la zona R. Las manifestaciones del hiperandrogenismo suprarrenal varan con la edad, el comienzo y el gnero.
424
Sin cambio
HDL (transitoria)
FCI-1
DHEA(S)
Testosterona
Androstenediona
M asa muscular
Fuerza
Bochornos calientes
Sexualidad
Depresin
Fatiga
Sexualidad
Produccin grasa
Crecimiento de vello
Acn
FIGURA 18-15.
Estradioi
Estrona
Efectos de los suplementos de DHEA.
utilizan frm acos con propiedades antiandrognicas (p. ej.,

m inoxidil, espironolactona, pldoras de control natal).
La DHEA exgena es un suplem ento alim en ticio popu
lar con varias propiedades im portantes (slo algunas
estudiadas), com o las de vasodilatador, antiinflam atorio,
anti en vejecim iento y antiaterosclerosis.
An se desconoce la im portancia clnica de las interac
ciones de la DH EA(S) con los receptores no suprarrenales/
estrgenos. La DHEA (3 0 a 5 0 mg/da) se secreta com o el
principal com ponente de los andrgenos suprarrenales. No
existe evidencia de que esta m olcula se requiera para m an
tener un estado saludable o que contribuya a enfermedad.
Todava no se identifica ningn receptor esteroide para la
DHEA. Las acciones de la DHEA se atribuyen a sus produc
tos de flujo descendente: la testosterona y el estrgeno.
E n pacientes norm ales y afectados (p. ej., personas con
insuficiencia suprarrenal, terapia con glucocorticoides,
depresin o edad avanzada y atletas entrenados), es posible
que la DHEA aum ente la sen sacin de bienestar e incre
m ente o b ien dism inuya varios de los m arcadores sricos
(fig. 1 8 -1 5 ), aunque los cam bios son pequeos. E n algu
nos pacientes con deficiencia de andrgeno (p. ej., insu
ficiencia suprarrenal, deficiencia de ACTH y terapia con
glucocorticoid es), los suplem entos (5 0 -1 0 0 mg/da) tal vez
contribuyan a am inorar los efectos nocivos de la deficien
cia e inhiban la prdida sea inducida por glucocorticoides.
Sin em bargo, la DHEA podra causar efectos andrognicos
adversos en m ujeres, adems de que an se d esconocen las
consecuencias a largo plazo de los suplem entos.
M D ULA SUPRARRENAL
La m dula suprarrenal forma parte del sistem a de capta
ci n y d escarboxilacin del precursor de la amina. Com o
respuesta a la estim ulacin, la m dula secreta catecola
m inas en la circulacin en lugar de transm itir m ensajes a
travs de los axones eferentes. F u n ciona com o un ganglio
sim ptico atpico. Los productos m edulares de la catecolam ina sirven com o prim era respuesta al estrs al actuar
en segundos (el cortisol requiere 20 m in) para prom over
la respuesta de pelea o huida, que aum enta el rendim iento
cardaco y la presin sangunea, desva la sangre hacia el
m sculo y el cerebro, y m oviliza com bustible alm acenado.
Desarrollo
Las clulas sim pticas provienen de clulas del tallo supe
rior neural prim ordial (sim patogonia), que em igran fuera
del SN C a u n espacio que se encuentra detrs de la aorta,

donde se d iferencian en sim patoblastos (clulas ganglionares sim pticas) o feocrom oblastos (clulas crom afines
m edulares). Los tum ores que se originan por cualquiera
de estas lneas celulares com parten propiedades h istolg i
cas y bioqu m icas sim ilares. Los neuroblastom as m alignos
y los ganglioneurom as benignos surgen de los sim pato
blastos, secretan cido hom ovanlico (AHV) y rara vez
se observan despus de la adolescencia. E n cam bio, los
tum ores de las clulas crom afines (feocrom ocitom as [Feo])
m antienen la capacidad para sin tetizar y alm acenar cate
colam inas ( noradrenalina [NA] y adrenalina [A]) durante
toda la vida .13
Biosntesis y almacenamiento de las catecolaminas

La b iosn tesis de la NA y A com ienza co n la conversin
secu encial de los sustratos de la fenilalanina de una m ane
ra fragm entada y regulada de m anera estrecha. Todas las
reacciones ocu rren en el citoplasm a, a excep cin de la
p rod u ccin de NA, que tiene lugar dentro de las vesculas
lipdicas o m em branas m itocondriales externas, com o se
ilustra en la figura 1 8 -1 6 .
E n neuronas sim pticas, la dopam ina citoplsm ica se as
la dentro de las vesculas, se convierte en NA y se alm acena
hasta que la estim ulacin del nervio causa su liberacin.
E n clulas cromafinas medulares, la NA se difunde de
manera pasiva en el citosol. En este ltim o, la NA se con
vierte en A a travs de una enzima dependiente del cortisol
denominada FNMT. Cualquier forma de estrs que aumente
las concentraciones de colesterol estimula la produccin de
A. La A citoslica libre (com o la dopamina) se transporta de
manera activa dentro de vesculas secretorias por transpor
tadores monoaminovesiculares (VMAT) en feocrom ocitos. En
condiciones normales, la proporcin entre NA y A en suero es
de 9:1 (98% de neuronas posganglinicas, 2% de la mdula).
E n presencia de insuficiencia suprarrenal (cortisol bajo), esta
proporcin se eleva a 4 5 :1 en mujeres y 24:1 en hombres.
Degradacin de las catecolam inas

Todas las catecolam inas se elim inan con rapidez de las clu
las blanco y de la circulacin m ediante tres m ecanism os:
1. R ecaptacin dentro de las vesculas secretorias.
2. C ap tacin en clulas no neurales (hepticas en su
m ayor p a rte ).
3. D egradacin.
CAPITULO 18 FUNCIN SUPRARRENAL
425
Citoplasma
FIGURA 18-16.
Biosntesis y almacenamiento de catecolaminas.
La degradacin depende de dos enzim as, la catecol metiltransferasa (COMT) (en tejidos no neuronal) y la monoam nooxidasa (MAO) (dentro de las neuronas), para producir
m etabolitos (m etanefrinas y MAV) de las catecolam inas
libres. Los m etabolitos y las catecolam inas libres se elim i
nan por filtracin directa en la orina y se excretan com o
NA libre (5% ); NA conjugada ( 8% ); m etanefrinas (2 0 % );
y MAV (3 0 % ). La A urinaria (5 0 % ) se convierte a partir
de NA por la feniletanolam ina N -m etltransferasa (FNMT)
renal, no suprarrenal, antes de la excrecin (fig. 1 8 -1 7 ).
M ediciones de las catecolam inas urinarias y

plasm ticas
Las catecolam ina son hidroflicas; circulan en co n cen
traciones b ajas (50% ligadas a la alb m in a); tien en vida
m edia corta (segundos a dos m in u to s); y producen co n
cen tracion es plasm ticas am plias que fluctan co n rapidez

que h acen que la d eterm inacin e in terp retacin precisas
sean desafiantes desde el punto de vista tcnico.
Las catecolam inas de la orina (NA y A libres) se anali
zan a travs de crom atografa lquida o fluorom etra. A las
2 4 h, los valores de catecolam inas y m etabolitos urinarios
son m s confiables y no se alteran por la edad o el gnero.
La m ayor parte de los frm acos antihipertensivos y
m u chos otros m edicam entos interfieren con la m ed icin
precisa de las catecolam inas. Las sustancias que producen
autofluorescencia (p. ej., tetraciclinas, efedrina, a -m e tildopa) llegan a causar resultados errneos cuando se m iden
por anlisis fluorom tricos. Los a antagonistas centrales
(clonid ina) y las tiacidas son los agentes de elecci n para
controlar la hipertensin durante la evaluacin de trastor
nos que causan activacin sim ptica excesiva (estados de
catecolam inas elevadas).
Eliminacin de ctecolamlna, vas de degradacin y metabolitos
DOMA
La M AO tambin degrada histamina y serotonina en 5-1HIAA
FIGURA 18-17. Degradacin de la catecolamina. Las catecolaminas libres (A y NA) se aslan en las vesculas conte
nedoras de VMAT o se convierten en metabolitos, DOMA por MAO neuronales y metanefrinas por COMT no neuronales. Al final estos metabolitos se degradan a MAV (DOMA por COMT y metanefrinas por MAO) y se excretan.
426
C ausas de hiperactividad sim ptica

D isfu ncin autonm ica.
Ataque de pnico (em ocion es).
R espuestas al estrs: hipoglucem ia, lesin, infarto,
in fecci n , psicosis y convulsiones.
Frm acos: descongestionantes, supresores del apeti
to, estim ulantes, broncodilatadores, inhibid ores de la
M AO, horm ona tiroides, cortisol, abstin encia de n ico ti
na o antagonistas sim pticos de a ccin breve (clonid ina
o propranolol).
A lim entos que con tien en tiram ina: cerveza, vino tinto,
salsa de soya, alim entos sobrem adurados/ferm entados,
carnes ahum adas o maduradas.
Feocro m ocitom a (tu m or produ ctor de ca teco la m in a ).
Los feocrom ocitom as son raros (< 0.1% de pacientes
hipertensos). Se trata de tum ores productores de cateco
lam ina que provienen de tejido crom afn, que causa HTN
relacionada con sntom as clnicos no especficos que sem ejan
ansiedad. Los sntom as incluyen palpitaciones, diaforesis
y dolores de cabeza. E n un estudio retrospectivo, 40 % de
pacientes evaluados para feocrom ocitom a cum pli con los
criterios de trastorno de pnico, en com paracin con 5% de
pacientes control con hipertensin (fig. 1 8 -1 8 ).16,17
La presen tacin del pacien te es m uy variable. E n la
m ayora se observan episodios de HTN (diastlica/ortosttica), palpitaciones y diaforesis, con perodos no espe
cficos de sntom as iniciados por varios estm ulos, com o
esfuerzo fsico, torcim iento del torso, Valsalva, m icci n
o coito. O tros padecen HTN constan te (algunos refracta
rios al tratam iento) y m u chos n o m uestran sntom as. Rara
vez los pacientes con Feo padecen hipotensin episdica
(secreci n exclusiva de A o dopam ina). Los signos ad icio
nales tal vez inclu yan lividez, m ayor n d ice de sedim enta
ci n de eritrocitos, cardiom iopata dilatada y eritrocitosis
com o resultado de sobreprod uccin de eritropoyetina. E l
diagnstico de Feo pocas veces se confirm a.
L os m ecanism os de secrecin de catecolam ina por per
sonas con Feo an son im precisos (los tum ores no son
inervados). Es probable que el aum ento de la sntesis de
catecolam ina, la capacidad de degradacin lim itada y el
alm acenam iento restringido por exceso de NA y m etabo
lito s causen desbordam iento en la sangre, lo que eleva la
NA o A libre circulante, o am bas, ju n to con otros pptidos
activos que cau san sntom as. D ebido a que las catecolam inas m edulares y las horm onas corticales suprarrenales
cu m plen fu nciones sim ilares y producen efectos sem e
ja n te s, un pacien te raro con la evidencia cln ica y b ioq u

m ica de h ip ersecrecin por catecolam ina tal vez presente
u n adenom a o carcinom a ad renocortical, en lugar de un
tum or m edular, que produce los sntom as. Los sntom as
de F eo se relacion an con el tipo de catecolam inas secreta
das por el tum or y los receptores que activan.
Diagnstico del feocrom ocitom a

Todava se d escon oce cul es la m ejo r prueba para diagnos
ticar Feo. A unque en la mayora de pacientes con feocro
m ocitom a se observan anorm alidades diagnsticas obvias
en la m ayor parte de las pruebas, en otros se m anifiestan
resultados confusos. Cuando una prueba es am bigua, se
debe realizar una prueba diferente si es que la sospecha
cln ica an es elevada .18,19
La m edicin de las catecolam inas plasm ticas totales
(NA y A) y las m etanefrinas urinarias constituye el perfil
ms sensible de valoracin. Las catecolam inas plasmticas
>2 000 pg/ml en un paciente en reposo en posicin supina
con una cnula n o mantenida representa casi un diagnstico
de feocrom ocitom a. De 2 8 7 pacientes con Feo, el 88% pre
sent NA y A plasm ticas elevadas, que aum entaron hasta
en 100% durante episodios hipertensos a pesar de no existir
correlacin entre la presin arterial y los valores bsales de
catecolam ina .24 C on valores lm ites ( 1 0 0 0 a 2 0 0 0 pg/ml),
tal vez sea til una prueba de supresin de clonidina.
Las m etanefrinas en plasm a, m edidas por HPLC o
RIA, se prom ueven com o las pruebas de diagnstico ms
especficas y sensibles. Sin em bargo, investigadores de la
C lnica Mayo en Estados Unidos en con traron que las m eta
nefrinas plasm ticas carecen de especificidad (1 5 % falsos
positivos) y no se recom iendan com o pruebas de prim era
lnea, sino que se reservan para pacien tes con riesgo eleva
do o aquellos incapaces de recolectar una m uestra u rina
ria precisa a las 2 4 h. Las m etanefrinas urinarias (norm al,
> 1.2 mg/da) quiz constitu yen la prueba de orina ms
sensible; es m enos probable que sea alterada por frm acos
o ciertos alim entos. Al parecer una reco lecci n urinaria
n octu rn a (8 a 12 h) es tan precisa y m s conv en iente que
una reco lecci n de orina a las 2 4 h. Los MAV urinarios por
H PLC o anlisis fluorom trico tien en el nd ice de falsos
negativos m s elevado (hasta el 4 1 % ) entre las pruebas de
catecolam ina en o rin a .20
La crom ogranina A se coalm acena y secreta en cuanto
a las catecolam inas. E n 80% de los pacien tes con feocro
m ocitom a se observan con cen tracio n es elevadas de cro-
90%
10%
Descubiertos sin intencin (imgenes, ciruga, necropsia)
Mltiples
Extrasuprarrenales (pecho, cuello, abdomen, vejiga)
Malignos (invasin, metstasis distante)
Familiares (Von Hippel-Lindau, MEN-II, hiperplasia de la
paratiroides, carcinoma medular de la tiroides,
neurofibromatosis, paraganglioma)
FIGURA 18-18.
Feocromocitomas.
Intrasuprarrenal
Intraabdominai (95%)
Sencillo
Benigno
m ogranina plasm tica. La crom ogranina A en suero no

se m ide de m anera rutinaria porque es m enos sen sible y
especfica para feocrom ocitom a que las m ed icion es direc
tas de catecolam inas y m etabolitos. E n co n ju n to , la cro
m ogranina A srica y las catecolam inas plasm ticas son
especficas (9 5 % ) pero m enos sen sibles ( 88% ), lo que tal
vez se deba a su elevada dependencia de la fu n ci n renal. Si
el nd ice de filtracin glom erular es m en or de 8 0 ml/min,
la sensibilidad de la prueba dism inuye a 70% . Las ca teco
lam inas plasm ticas en reposo com binadas >200 pg/ml y
la crom ogranina A > 2 0 pg/ml tien en un valor pronstico
positivo de 97% cuando el G F R es norm al.
Si los resultados de las pruebas anteriores son equ
vocos, se realizan pruebas farm acolgicas para separar
a pacientes con Feo (co n cen tracion es b ajas de actividad
b iosin ttica) de aquellos sin F eo que exp erim entan sn to
mas sim ilares secundarios al aum ento de la salida sim p
tica (la clonidina, un agente antihiperten sivo, suprim e la
salida sim ptica).
La prueba de supresin de la clonidina (precisin de
9 2 % ) resuelve la pregunta el exceso de p rod u ccin de
catecolam inas es suprim ile?. Puesto que la activacin
sim ptica n o es responsable de la lib eracin de catecolam ina del feocrom ocitom a, la supresin de la activacin
sim ptica a travs de la activacin de la clonidina de los a 2
receptores centrales no dism inuir las con cen tracio n es de
NA en pacientes co n feocrom ocitom a a pesar de m ejorar
los sntom as.
D espus de suspender los frm acos antihipertensivos
durante cuando m enos 12 h, se m iden las catecolam inas
plasm ticas totales. La clonidina (0 .3 m g) se adm inistra
y se vuelven a obtener los valores tres horas m s adelan
te. Los pacientes sin feocrom ocitom a tendrn una dism i
nu ci n en catecolam inas totales en plasm a a > 5 0 0 pg/ml
(esta cifra es im precisa en pacientes co n valores de ca teco
lam inas norm ales ).21
La confirm acin bioqum ica del feocrom ocitom a debe
seguirse por localizacin radiolgica. Aunque cualquier sitio
que contenga tejido paraganglinico se ve afectado, las loca
lizaciones extrasuprarrenales m s frecuentes son las reas
paraarticas superiores e inferiores (7 5 % ); la vejiga (1 0 % );
el trax (1 0 % ); y la cabeza, el cuello y la pelvis (5% ).
Para la localizacin del Feo, se realiza una T C (sin teir)
o IRM del abdom en y de las glndulas suprarrenales. E n
im genes ponderadas con T 2 , los feocrom ocitom as pare
cen hiperintensos, en tanto otros tum ores suprarrenales
tien en aspecto isointenso en com paracin con el hgado.
C ualquier prueba sirve para detectar la m ayor parte de los
tum ores espordicos (por lo general, > 3 de ancho) con 9 8
a 100% de sensibilidad y 70% de especificidad. La m enor
especificidad se debe a una prevalencia relativam ente ms
elevada de incidentalom as suprarrenales. E s posible reali
zar centellografa M IBG marcada con 123I (u n anlogo de la
NA que se con cen tra en la suprarrenal y F eo a travs de
VM AT), que es 100% especfica para F eo, pero no lo bas
tante sen sible en la valoracin rutinaria. La exploracin
P E T con 18F-flu orod esoxiglucosa, llC -h id ro x ie fe d rin a o
6- [ 18F]flu orod opam ina resulta til en la id en tificaci n de
sitios de enferm edad m etastsica .22
4 27
Tratam iento del feocrom ocitom a

Una vez que se diagnostica el feocrom ocitom a, todos los
pacientes son candidatos a ciruga despus de la prepara
ci n m dica apropiada. La extirp acin es un proced im ien
to de riesgo elevado. En la serie quirrgica m s grande
(1 4 7 pacientes con feocrom ocitom a) en una in stitu cin
(1 9 7 5 -1 9 9 7 ), los ndices de m ortalidad y m orbilidad
perioperatorias globales fueron de 2 .4 %.18 Los pacientes
con hip erten sin preoperatoria grave, tum ores de con ele
vada secrecin o aquellos som etidos a varias in terv en cio
nes tuvieron el riesgo ms elevado de com plicaciones. Las
catecolam inas dism inuyen a valores norm ales en u n plazo
de una sem ana despus de la reseccin.
Aunque el bloqueo alfa perioperatorio se recomienda de
manera extensa, se observaron pocas com plicaciones perio
peratorias en aquellos pacientes a los que no se les administr
a-bloquedores (estudio de 113 pacientes con feocromocitoma
sometidos a reseccin). Un segundo rgim en propuesto por
la clnica Cleveland propici el uso exitoso de un bloqueador
del canal de calcio para el control de la presin sangunea.
Resultado y pronstico
La extirpacin quirrgica del feocrom ocitom a constituye
la terapia prim aria. Sin em bargo, la escisi n n o siem pre
cond u ce a la cu raci n a largo plazo del feocrom ocitom a o
de la HTN (in clu so en pacientes con tum ores benignos).
Los pacien tes co n F eo fam iliares tien en m s probabilidad
de recurrencia. E n una serie de 1 1 4 pacientes, el feocro
m ocitom a reapareci en 14% (4 8 % eran m alignos). En
p acientes sin recurrencia ( 86% ), la supervivencia libre de
hip ertensin fue de slo 74% a los cin co aos y de 45% a
los 10 aos (los antecedentes fam iliares de HTN y la m ayor
edad fueron factores de riesgo). E n 9 0 pacientes, la tasa de
supervivencia total de causa especifica a los 20 aos fue de
80% sin im portar la localizacin del feocro m ocito m a .24 E l
m onitoreo a largo plazo est indicado en todos los pacien
tes, inclu so en aquellos que al parecer estn curados.
INCIDENTALOMA
A m enudo se encuentran m asas suprarrenales de m ane
ra incid en tal en la necropsia en pacientes asin tom ticos.
A lrededor de 10% de los pacien tes tendrn u n tum or
suprarrenal. C on el aum ento del uso de exploracion es de
T C e 1MR de rutina, se espera que aum ente la cantidad
de adenom as suprarrenales descubiertos. La m ayor parte
son no fu ncionales y benignos. De 6 1 0 5 4 exploracion es
abdom inales de T C hechas en la C lnica Mayo de Estados
U nidos de 1 9 8 5 a 1 9 9 0 , en el 3 .4 % se observaron m asas
suprarrenales. E l 75% correspondi a cn cer m etastsi
co obvio o lesion es conocid as y 1 6.5% a incidentalom as
(0 .4 % de las exp loracion es). Todas las m asas suprarrenales
se evaluaron en busca de m alignidad e hip ersecrecin .23
Si la m asa in cid ental es m ayor de 3 a 6 cm , segn se
revela por exploracion es seriales o fun cionales, se extirpa
p or m edios quirrgicos.
En la figura 1 8 -1 9 se ilustra una breve valoracin funcio
nal de masas suprarrenales, que sirve para evaluar la funcin
de todas las capas suprarrenales y com o resum en clnico.
428
ES T U D IO D E C A S O
La h ip ertensin es frecuente y se presenta m s a m enu
do com o u n trastorno m dico independiente; en oca
siones, se origina por una enferm edad subyacente y
requiere u n tratam iento diferente. D ebido a que la fun
ci n suprarrenal es crtica para a) la presin sangunea,
b) el potasio y c) la hom eostasis de la glucosa, debe
tom arse en cuenta una etiologa suprarrenal en todos
los pacien tes con problem as de presin sangunea
acom paados por anorm alidades electrolticas, cam
b ios inexp licab les de peso, falla para prosperar, virilizaci n inadecuada y perodos de ansiedad.
A co n tin u aci n se m uestran o ch o escenarios cln i
cos diferentes. Cada uno de ellos se relaciona co n un
diferente diagnstico y tratam iento. E n el captulo se
encuentra una descripcin de las causas suprarrena
les, los d iagnsticos y los tratam ientos para ellos. Cada
estudio de caso se com pleta co n el siguiente enunciado
de apertura: una m u jer de 22 aos (adoptada previa
m ente, sin ingesta actual de m ed icam entos, historial
m dico negativo) se presenta con ...
...hip ertensin , debilidad e hipopotasem ia; tam bin
m uestra excreci n elevada de K+ urinario sin d iu rti
cos.
...h ip ertensin , con perodos de ataques de pnico y
boch orn os calientes. Tam bin presenta d olor de cabe
za, hiperglucem ia, hipertiroidism o y m olestias GL
Pregunta
1. Cul es el diagnstico?
...hip ertensin , con virilizacin. Esta jo v e n padece
m enstru aciones irregulares diagnosticadas con snd ro
m e ovrico enquistado. M uestra cortisol por debajo del
lm ite y progesterona 17-O H elevada.
Pregunta
...hip ertensin e hiperpotasem ia. Tiene fu n cin renal
norm al (K + urinario b a jo ) y acidosis m etablica.
Pregunta
1 . Cul es el diagnstico?
Pregunta
1. C ul es el diagnstico?
...hip ertensin , debilidad y com ienzo rpido de ob esi
dad. Esta pacien te tam bin m uestra acu m ulaciones de
grasa central, jo ro b a de bfalo, pltora, piel delgada,
estras prpuras, con tu sin rpida, osteop orosis, resis
tencia a la hiperglucem ia/insulina e infecciones recu
rrentes.
...hip otensin, falla para prosperar, prdida de peso y

debilidad. Sus resultados de laboratorio revelan hiper
potasem ia, hipoglucem ia en ayunas y acidosis m etab
lica.
Pregunta
Pregunta
1. C ul es el diagnstico?
...hipertensin , debilidad, m enstru aciones irregulares
e hipopotasem ia. Su corta edad, el cortisol por debajo
del lm ite y los andrgenos b ajos tam bin son im por
tantes.
Pregunta
...virilizacin e h irsutism o nuevos. Los resultados de

laboratorio dem uestran aum ento de las co n cen tra cio
nes de F C I-1 (facto r de crecim ien to de la in su lin a),
D H EA (S) y testosterona. Ella es u n entusiasta de los
alim entos saludables que experim enta con suplem en
tos alim enticios.
Pregunta
1.
Cul es el diagnstico?
CAPITULO 18 FUNCIN SUPRARRENAL
429
Evaluacin de la funcin del incidentaloma

Pruebas de valoracin
Resultados negativos
Caractersticas clnicas
Feocromocitoma
HTN
(paroxismal) con intervalos
(sudoracin, dolor de cabeza
o palpitaciones)
Sndrome de Cushing
Aldosteronismo primario
Adrenocarcinoma
FIGURA 18-19.
Metanefrinas urinarias a las 24 horas

<1 p,g o 5.5 pmol/mg de creatina
HTN, obesidad (truncal),

debilidad
1 mg de dexametasona antes de dormir

Cortisol a las 8 a.m. <3.6 jxg/dl, o cor
tisol libre urinario normal a las 24 horas
HTN, hipopotasemia,
debilidad
Potasio srico, si la excrecin de

K+urinario (<30 meq) es bajo
Virilizacin (+ los anteriores)
Proporcin renina plasmtica:

aldosterona <30
D H EAS plasmtica (<9.2 pmol/L)
17-cetosteroide urinario <20 mg
Breve valoracin funcional de las masas suprarrenales.
P R E G U N T A S
1. Cundo se considera una causa endocrina para la
hipertensin del pacien te? C ul es el rgano del que
se suele sospechar? La h ip erten sin se origina por
u n estado de sobreprod uccin o de subproduccin?
2. E n trm inos generales, cules son algunas seales de
advertencia im portantes de enferm edad suprarrenal?
3. Cul es el sustrato habitual del que se producen
todos los esteroides suprarrenales?
REFERENCIAS
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DE
R E P A S O
4. D escriba cada producto final de la corteza suprarrenal

por capa fu ncional y m en cion e un regulador especfi
co para cada uno.
5. Cuando se producen, las catecolam inas libres (NA y
A) son de vida breve. D escriba sus destinos generales
y cm o se m iden.
6 . Cul esteroide suprarrenal es responsable de la pro

d u ccin de adrenalina?
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C A P T U L O
Fundn gonadal
19
Dev Abraham y A. Wayne Meikle
C O N T E N I D O
DE L
OVARIO
Anatom a funcional del ovario
Produccin hormonal por los ovarios
Ciclo menstrual
Control hormonal de la ovulacin
Desarrollo puberal femenino
Anorm alidades del ciclo menstrual
Hipogonadismo hipogonadotrpico
Hirsutismo
Terapia del reemplazo de estrgeno
TESTCULOS
Anatom a funcional del aparato reproductor
masculino
C A P T U L O
Fisiologa de los testculos

Trastornos del desarrollo sexual e
hipofuncin testicular
Diagnstico del hipogonadismo
Terapia de reemplazo de testosterona
M onitoreo de la terapia de reemplazo de
testosterona
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
LECTURAS RECOMENDADAS
O B J E T I V O S
podr:
A nalizar la biosntesis, la secrecin, el transporte
y la accin de los esteroides y las gonadotropinas
sexuales.
Identificar la localizacin de la hipfisis, los ova
rios y los testculos.
Describir los ejes hipotalmico-hipofisario-ovrico
e hipotalmico-hipofisario-testicular y cmo regu
lan la produccin del esferoide sexual y la hormo
na gonadotropina.
T E R M I N O S
Am enorrea
Andrgeno
Clula de Leyding
Clula de Sertoli
Clula de la teca
Cuerpo lteo
Fase folicular
Fase ltea
Explicar los principios de cada prueba de diag

nstico para la disfuncin de los ejes hipofisariogonadales.
Correlacionar la informacin de laboratorio con
respecto a los trastornos gonadales sospechados,
de acuerdo con los datos clnicos del paciente.
Describir el protocolo de prueba de laboratorio
adecuado para evaluar o monitorear de manera
efectiva pacientes con enferm edad gonadal sospe
chada.
C L A V E
Ginecomastia
Hipogonadismo
Hirsutismo
Inhibina
Ovulacin
Virilizacin
431
432
OVARIO
Los ovarios son rganos pares y, al igual que las gnadas
m ascu linas, realizan funciones duales: la p rod u ccin del
gam eto fem enino (el vulo) y la elaboracin de esteroi
des ov ricos .1'3 A diferencia de las clulas reproductivas
prim ordiales m ascu linas, las fem eninas producen (en la
m ayor parte de los ciclo s) un gam eto solitario. Los p ro ce
sos ovricos estn orquestados de m anera cuidadosa con
los ciclo s m enstruales m ediante una in teracci n com pleja
de horm onas entre los ovarios, la hipfisis y el hipotlam o
que prepara el tero para la im p lan tacin del em brin. E n
la ausencia de d icho proceso, la cu bierta uterina se des
prende, lo que produce la m en stru aci n .45
La duracin del ciclo m enstrual es el tiem po entre dos
ciclo s consecutivos establecidos. La d uracin tpica es de
alrededor de 2 8 das ( 3 das). E l flujo m ensual prom edio
es de entre dos y cuatro das.
A natom a funcional del ovario

Los ovarios son estructuras ovoides (de cerca de 5 cm de
longitud ) situados en la fosa plvica. Se encuentran sus
pendidos por el ligam ento ancho del ovario y en relacin
estrecha con la po sici n de la term inacin fim brial de las
trom pas de Falop io, que estn conectadas a la cavidad u te
rina. Los ovarios con tien en alrededor de 2 a 4 m illones
de folcu los prim ordiales .2,6E n cada ciclo , se renen unos
cu antos folcu los prim ordiales para su m ad uracin pro
gresiva. La m ayor parte de los folcu los se atrofian, con
excep cin de u n solo folculo (folcu lo de De G raaf) que
al final libera un vulo m aduro. E l folcu lo de De G raaf
tiene una capa interna, la teca interna; una capa externa,
la teca externa; y una cavidad central que contien e lquido
proveniente del plasma. La capa secretoria del folcu lo es
la capa granulosa .25-7
E l vulo desarrollado est adherido en el in terio r de la
cavidad del fo lcu lo de De G raaf por clulas granulosas
denom inadas clulas cmulo. E n un a secu en cia coreografiada de m anera precisa de la estim u lacin ovrica por
horm onas estim u lantes del fo lcu lo y horm onas lu tein izantes, los ovarios produ cen las horm onas esteroides
principales: la progesterona y el estrgeno. Cuando se
expulsa el vulo, el folculo de De G raaf experim enta un
cam b io m o rfo l g ico al cu erp o l te o , co n hip ertrofia
de las clulas de la teca y granulosas. A este proceso se
le d enom ina luteinizacin. E l cuerpo l teo, u n sustrato
para la produccin continua de progesterona y estrgeno,
es rico en colestero l y m antiene el end om etrio para una
co n cep ci n anticipada. Si no se p resen ta la co n c ep ci n
o im p lan taci n , el end om etrio se desprende y el cuerpo
l teo se atrofia a fo lcu lo atrtico.
Produccin horm onal por los ovarios

Al igual que en las glndulas suprarrenales y los testculos,
la ruta esteroidognica y las enzim as sin tticas tam bin
se observan en los ovarios. E l colesterol se sintetiza, sea a
p artir de acetato o se transporta de m anera activa de la par
tcula lipoprotena de baja densidad (LDL) en la sangre .45'8,9
E strgeno
Los estrgenos sintetizados de forma natural son com puestos
de carbono 18. E l principal estrgeno producido en el ovario
es el estradiol. La estrona y el estriol son, en su mayor parte,
metabolitos de conversin intraovrica y extraglandular. En
m ujeres, los estrgenos promueven el desarrollo de las carac
tersticas sexuales secundarias. El desarrollo de senos, uteri
no y vaginal se debe a los efectos del estrgeno, en particular
el desarrollo glandular y de los vasos sanguneos .4,589La falta
de estrgenos que ocurre de manera natural con el com ien
zo de la m enopausia conduce a cam bios atrofeos en estos
rganos. Adems, los estrgenos afectan la piel, los m sculos
lisos vasculares, las clulas seas y el sistema nervioso central
(cognicin). E l estrgeno es responsable de los cam bios en la
fase folicular en el tero. La deficiencia de estrgenos origina
un desarrollo irregular e incom pleto del endom etrio .2,10
P rogesteron a
La progesterona es u n com puesto de carbono 21 de la fam i
lia de los esteroides, que se produce por el cuerpo lteo. La
progesterona indu ce la actividad secretora de las glndulas
endom etriales que son inducidas por el estrgeno, lo que
prepara al endom etrio para la im plan tacin em brionaria.
O tros efectos inclu yen el espesam iento del m oco cervical,
la red uccin de las con tracciones uterinas y el efecto term ognico. La elevacin de la tem peratura basal del cuerpo
que sucede despus de la ovulacin se debe a la progeste
rona. E n la prctica cln ica, a este efecto se le utiliza com o
m odelo de horm ona lutein izante que se presenta de
m anera natural para indicar la ocu rrencia de la ovulacin.
La progesterona es la horm ona dom inante responsable de
la fase ltea en el ciclo. La deficiencia de la progesterona
ocasiona falla en la im plantacin del em brin .2,4'68
A n d r g en o s
Los ovarios producen andrgenos, que son com puestos
de carbono 19 (androstenediona, dehidroandrostenediona, testosterona y d ihid rotestosteron a). E n m u jeres, la
produ ccin excesiva de andrgenos ovricos cond u ce al
crecim iento excesivo de vello (hirsu tism o ), prdida de las
caractersticas fem eninas (d esfem enizacin) y, en casos
graves, francas caractersticas sexuales secundarias m as
cu linas (m ascu linizacin, o v irilizacin ).11'14 A diferencia
de los estrgenos, que n o se produ cen en los ovarios des
pus de la m enopausia, la sntesis de andrgenos contin a
de m anera adecuada en la edad avanzada.
Las inhibinas A y B, que se producen por los ovarios,
son horm onas que in h ib en la produ ccin de F S H .6,15 La
activina es una horm ona que aum enta la secrecin de
la FSH e induce esteroidognesis. La foliculostatina, la
relaxina, la protena reguladora del folcu lo, el factor de
m ad uracin oocito y la sustancia indu ctora de la m eiosis son horm onas que al parecer son im portantes, aunque
todava no se caracterizan con claridad sus funciones.
Ciclo m enstrual
C onsta de dos fases de fenm enos paralelos que ocurren
en los sitios ovricos y endom etriales. La prim era es la fase
CAPTULO 19 FUNCIN GONADAL
folicular (ovario) o proliferativa ( tero ); la segunda es la

fase ltea (ovario) o secretora ( tero ).1'2'4'6,13'16
F a s e fo licu la r
L os estrgenos secretados por el folcu lo en desarrollo
aum entan el grosor del endom etrio por estim u lacin de
las clulas epiteliales, crecim ien to de los vasos sanguneos
y desarrollo de las glndulas endom etriales. La capacidad
secretoria intensa de las glndulas uterinas proporciona
una secrecin que ayuda a la im plantacin del em brin.
F a s e ltea
Fase que sigue a la folicular, inm ediatam ente despus de
la extru si n del vulo y la lu tein izacin subsiguiente del
folculo de De G raaf para form ar el cuerpo lteo. ste
m antiene la secrecin de la progesterona y ayuda en la
im plantacin del em brin. D espus de 1 4 das, el endom e
trio uterino es expulsado para que com ience el prxim o
ciclo . La duracin tpica del sangrado es de 3 a 5 das, con
prdida de sangre de alrededor de 5 0 mi.
Control horm onal de la ovulacin

E l con trol central de la secrecin de la horm ona foliculoestim u lan te (FSH ) y la horm ona luteinizante (LFI) reside
en el generador de la pu lsacin de la horm ona liberado
ra de gonadotropina (G nRH ) del n cleo arqueado y del
n cleo prep tico m edial del h ip otlam o .1'24'615'16 E xisten
repuestas de retroalim entacin positiva y negativa entre
los estrgenos, la progesterona y la produ ccin de LH y
FSH . D ebido a la falta de estrgenos despus de la m en o
pausia, se elevan los valores de FSH y L H .11516E l torrente
a m edio ciclo en la produ ccin de la LH desem boca en el
fenm eno cu lm inante de la ovulacin. Las con cen tracio
nes de FSH son elevadas al com ienzo de la fase folicular y
dism inuyen despus de la ovulacin. Cualquier dao en el
hipotlam o o estrs (psicosocial o fsico) cond u ce a anovu lacin y am enorrea .101718
D esarrollo puberal fem enino

Estadios d e T an ner
E l sistem a de estadios propuesto por M arshall y Tanner 9
se aplica para la vigilancia de las etapas de crecim ien to de
m am as y vello pbico.
433
Etapa 3: vello term inal que cubre labios m ayores y se

extiende sobre el m on tcu lo pbico.
Etapa 4 : vello term inal que cubre por com pleto los labios
m ayores y el pubis.
Etapa 5: vello term inal que cubre los labios m ayores, el
m o n tcu lo pbico y la parte interna de los m uslos.
A n orm alidades del ciclo m enstrual

E l ciclo m enstrual prom edio tiene una d uracin de 28
das, con un rango de 25 a 3 5 das al que se le considera
norm al. La edad prom edio en que ocu rre la m enopausia es
entre los 4 5 y 5 5 a o s .1'2,4'615'16
La am enorrea se refiere a la ausencia de m enstru aciones.
Cuando una m u jer nunca ha m enstruado, se le denom ina
am enorrea p rim ara.7-17'20 Cuando una m u jer con cuando
m enos un ciclo m enstrual tien e cese posterior durante
u n perodo m nim o de 3 a 6 m eses, se le d enom ina am e
norrea secundara.10-17-1S E n el cuadro 19-1 se m uestra la
frecu encia de los sitios etiolgicos de la am enorrea. E n la
figura 19-1 se ilustra un m todo diagnstico de am enorrea
secundaria. La oligom enorrea se refiere al sangrado m ens
trual poco frecuente o irregular, con duracin excesiva del
ciclo de 3 5 a 4 0 das. E l sangrado excesivo uterino durante
siete das es d isfuncional y se le d enom ina m enorragia. En
una pacien te con infertilidad, el diagnstico de fase ltea
inadecuada se establece cuando dicha fase es m enor a 10
das o cuando en la biopsia endom etrial se observa que la
progresin de los cam bios endom etriales est retrasada en
la preparacin para la im plantacin.
Los principios subyacentes en la evaluacin de los tras
tornos de las funciones m enstruales norm ales son los
m ism os que para la d isfuncin ovrica o hipofisaria. E n el
cuadro 1 9 -2 se m uestran las diversas causas de la infertili
dad m asculina y fem enina.
Clasificacin d e la a m en o rrea p o r la O rganizacin

M undial d e la Salud (O M S)20-21
T ipo 1. H ipogonadism o hipotalm ico (FSH u LH, o ambas,
bajas o norm ales):
Am enorrea hipotalm ica (anorexia nerviosa, idioptica, ejercicio inducido).
Sndrom e de Kallm ann.
D eficiencia de gonadotropina aislada.
Estadio d e desarrollo d e la m am a
Etapa 1: elevacin papilar.
Etapa 2: elevacin del b o t n de la m am a y de la papila.
Etapa 3: elevacin del tejido m am ario y la papila.
Etapa 4: elevacin de papila y areola que forman el pecho; la
papila est en el ecuador de la mama o arriba del mismo.
Etapa 5: la areola est anidada dentro de la m am a o la
papila est debajo del ecuador de la m am a, o ambas.
CUADRO 19-1. A M EN O R R EA : SITIO S

ETIO L G IC O S D E A N O R M A LID A D
Hipotlamo
PRIMARIA
SECUNDARIA
27%
38%
Hipfisis
2%
15%
SOPQ
7%
30%
Estadio d e cam bios del vello pbico
Ovario
43%
12%
Etapa 1: vello tipo lanugo.

Etapa 2: vello term inal oscuro sobre labios m ayores.
tero/salida
19%
7%
434
Obtener (i-hCG
Negativo
Positivo
Embarazo
Obtener: altura/peso,
prolactina srica (PRL),
FS H y, si est indicado,
testosterona o TSH
PRL
Altura/peso
anormal
Obesidad
elevado
Delgadez
excesiva
Examinar en
busca de posibles
manipulaciones
dietticas/
nutricionales;
evaluar
hiperandrogenismo
suprarrenal
Excluir
hipotiroidismo,
drogas,
falla renal
Estudiar
imagen de RM
de hipotlamo
e hipfisis
FSH
elevada
Falla
ovrica
<200
>200
ng/dl
ng/dl
Reemplazo
de estrgeno/
progestina
Ultrasonido
plvico y TC
suprarrenal
Antecedente
de D y C que
precede a
amenorrea,
P R L normal
y FSH
Prueba de
estrgeno/
progestina
para estimular
Interrupcin
de sangrado
Hiperandrogenismo
ovrico
Histeroscopia
e
histerosalpingograma
T ratar con
agonista de
dopamina
FIGURA 19-1.
Testosterona
elevada
Suprimir
secrecin
ovrica de
andrgeno con
anticonceptivos
orales
Sndrome de
Asherman
Mtodo diagnstico de amenorrea secundaria.
T ip o 2. A n ovu lacin cr n ica eu estrog n ica (FSH y LH

norm ales):
Sndrom e ovrico poliqu lstico (LH > FSH en algunos
pacien tes, 2:1 o m ayor).
H ipertecosis.
T ip o 3 . H ipogonadism o h ip erta l m ico (F SH suele ser ele
vada, pero tam bin llega a estarlo la LH):
Falla ovrica prem atura
Sndrom e de Turner
H ipogonadism o hipogonadotrpico
M uchas causas fisiolgicas y patolgicas ind u cen am eno
rrea secundaria; en particular, prdida de peso sea com o
resultado de anorexia nerviosa o prdida de peso secu nd a
ria inducida por varios procesos de enferm edad .101718,20'22
Es posible que el ejercicio fsico intenso (al que a m enu
do se le con o ce com o am enorrea de la corredora ) tam bin
induzca am enorrea secundaria. Adems, los tum ores hip o
fisarios que interrum pen la secrecin de FSH u LH llegan

a in d u cir hipogonadism o hipogonadotrpico. La produ c
ci n de prolactina por prolactinom as tam bin tiene efectos
sim ilares .10,17 Cualquier causa secundaria de hipogonadis
m o cr n ico podra indu cir prdida sea patolgica, que
ocasiona osteopenia y, en casos graves, osteoporosis.
Insuficiencia ovrica p rim a ria

Se origina por anorm alidad crom osm ica congnita (sn
drom e de Turner) o por m enopausia prem atura .17,18,20,23
Las pacientes co n sndrom e de Turner no inform an los
m ism os b o ch orn os experim entados por pacien tes con
hipogonadism o hipergonadotrpico secu n d ario .20La ele
vacin de la FSH constitu ye un indicio en el diagnstico
de m enopausia prem atura. La insu ficiencia ovrica pre
m atura llega a presentarse ju n to con otras insuficiencias
glandulares (hipoparatiroidism o, hipotiroid ism o, hiposuprarrenal o candidiasis m u cocu tnea ).6,17,18,20,22 La m eno
pausia representa u n fenm eno natural e inevitable que
435
CUADRO 19-2. R E S U L T A D O S A N D R G E N O S E N H IR S U T IS IM O Y V IR IL IZ A C IO N
AN A LITO
TRASTORNO
T E S T O S T E R O N A T O TAL
T E S T O S T E R O N A LIBRE
SDHEA
Hisurtismo dioptico
ttf
Sndrome ovrico poliqustico
tt
Hiperplasia suprarrenal congnita
tt
tt
ttt
Tumores de virilizacin
Ovario
Suprarrenal
ttt
ft
ttt
tt
t
ttt
Modificado de Demers LM, Hirsutism and Vlrllization, News and Views, Washington, D.C.: American Association for Clinical Chemistry, 1989.
SDHEA = sulfato de dehidroepiandrosterona.
produce la elevacin de las con cen tracio n es de FSH y LH,

con cifras b ajas de estrgen o .1,616,24
les y m ejora la tasa de concep cin, aunque la A dm inistra

ci n de F rm acos y A lim entos (FD A ) de Estados U nidos
n o lo aprueba para este uso.
Sn d ro m e d e ovrico poliqustico
Este trastorno frecuente se observa en m u chas presen
taciones: infertilidad, hirsutism o, anovulacin crnica,
in tolerancia a la glucosa, hiperlipidem ia o dislipidem ia e
h ip erten sin .11,13,14 E l com ien zo suele ser perim enarquial,
cr n ico y notable por su progresin lenta. Las investiga
ciones en este trastorno im plican la estim acin de testosterona libre, con cen tracio n es de globulina unida a horm ona
sexual, FSH y LH, glucosa en ayunas y cifras de insulina y
lipidos. E n el ultrasonido del ovario se revelan varios quis
tes en casi todas las pacientes (cerca de 30 % no los presen
tan). La m ayora con este trastorno padecen sobrepeso; sin
em bargo, las pacientes con sndrom e ovrico poliqu stico
(SO P Q ) de d escendencia asitica oriental o sudam ericana
tien en peso norm al. La m ayor parte de los sntom as y las
anorm alidades de laboratorio se revierten con prdida de
peso y aum ento de la actividad fsica. U n frm aco (m etform in a), que suele utilizarse para el tratam iento de la dia
betes, es til para esta afeccin, inclu so en ausencia de
d iabetes .13 Se inform a que norm aliza los ciclo s m enstru a
Una m u jer de 3 9 aos de edad inform a b och orn os
y ciclo s m enstruales irregulares durante seis m eses.
E l exam en cln ico no revela anorm alidades. La eva
lu acin de laboratorio m uestra los siguientes resul
tados: R SC, norm al; glucosa sangunea, 8 9 mg/dl;
HET, 1.5 U I; FSH , 1 2 8 U I; y LH, 3 0 U l.
Esta situ acin cln ica es consistente con un a de
las siguientes afecciones:
1. SO PQ
Hirsutism o
E l hirsutismo con siste en crecim ien to anorm al de cabello
term inal sen sible al andrgeno en m u jeres, en reas donde
los folcu los de vello term inal son escasos o no se en cu en
tran en cond iciones norm ales. E n Estados U nidos, se
calcula que alrededor de 5 a 10% de las m u jeres padecen
hirsutism o. ste se cuantifica por una tcnica de m ed icin
practica desarrollada por F errim an y Gallwey .11,12,14,25 Las
reas m s relevantes de crecim ien to excesivo de vello co n
trolado por andrgenos se encuentran en la lnea m edia
del cuerpo, com o resultado de una preponderancia inhe
rente de la actividad de la 5 a-red u ctasa, que convierte la
testosterona en dehidrotestosterona (D H T ). E l h irsutism o
slo debe considerarse en el con tex to del origen tnico
de las m ujeres que se som eten a evaluacin. Las m ujeres
con d escendencia italiana, de Europa del este, del oriente
de la India e irlandesa estn dotadas con m s vello term i
nal sen sible al andrgeno que sus contrapartes del norte
de Europa. La obten ci n cuidadosa de los antecedentes
tnicos de las personas nacidas en la U n in A m ericana es
im portante antes de com enzar una evaluacin de labora
torio a gran escala. E n el cuadro 1 9 -3 se resum en las anor
m alidades horm onales relacionadas co n hirsutism o.
Escala d e Ferrim an -G a llw ey

Por lo general, se identifican nueve reas para la valo
racin: el labio, el m en tn, el cuello, el abdom en, la
espalda b aja y superior, el rea de la patilla, la espalda,
el m uslo y la parte m edia del pecho. Una versin m odi
ficada de esta escala usa aras adicionales.
Los sitios se clasifican en una escala del 1 al 4 , con base
en el espesor y la pigm entacin del vello.
U na clasificacin >8 indica hirsutism o.
2. P rolactinom a
3. Tum or hipofisario
4. M enopausia
5. D eficiencia horm onal hipotalm ica
Clasificacin del hirsutism o11,12,1423

F u n cio n al (co n cen tracion es de andrgeno norm ales
co n crecim iento excesivo de vello) o exceso de andrgeno verdadero (andrgenos elevados).
O vrico (m ediado por LH ) o suprarrenal (m ediado por
A C TH ).
436
CUADRO 19-3. C A U SA S D E IN FERTILID A D

BLANCO
RESULTADO
CAUSA
Mujeres
Hipotlamo
Disminucin de GRH
Frmacos
Aum ento de estrs
Dieta
Hipfisis
Disminucin de FSH y LH
Tumor destructivo y lesin vesicular
Ovarios
Descenso de estradiol o
progesterona
Insuficiencia orgnica
Disgnesis orgnica
Anticuerpos antiovricos
Desnutricin, peso muy bajo, enfermedad
metablica
Trompas de
Falopio y tero
Endometrio inadecuado
Cicatrizacin y cierre de las trompas
Disminucin de moco cervical
Gasto bajo de progesterona

Enfermedad inflamatoria plvica
Infecciones cervicales
Concepcin
Inmovilizacin y
destruccin de esperm atozoide
Anticuerpos antiespermatozoides
Azoospermia (falta de
espermatozoides) a oligospermia
Defectos primarios en glndulas hipotalmica

o hipofisaria
Andrgenos exgenos
Disfuncin testicular, con disminucin de la
produccin testicular
Testculos
Azoospermia (falta de
espermatozoides) a oligospermia
Retraso o deficiencia de madurez
sexual; reduccin de testosterona
Orquitis; infecciones testiculares, como

paperas; alcoholismo y abuso de sustancias
Defectos cromosmicos
Prstata
Disminucin del lquido seminal
Infecciones de prstata o vesculas seminales
Tracto uretrogenital
Eyaculacin retrgrada o ausente
Anorm alidades fsicas; diabetes crnica
Hombres
Hipotlamo e
hipfisis
C onversin perifrica de andrgenos (obesidad).

H iperandrogenism o tum oral (ovrico, suprarrenal).
C o rin ico m ediado por gonadotropina.
la arteria coronaria, y dism inu cin de la prdida sea y de

la form acin de plipo del colon . E sta terapia debe indivi
dualizarse para cu alquier pacien te determ inado.
C ausas d el hirsutism o111214,25

Enferm edad del ovario p oliqu stico (E O P Q ), 35 % de
TESTCULOS
los casos.
Idioptica, 60% de los casos.
H iperplasia suprarrenal congnita, <1% ; neoplasm as
suprarrenal y ovrico.
F rm acos
H irsutism o: danazol, andrgenos y progestinas
andrognicas.
H ipertricosis: estreptom icina, p enicilam ina, diazxido y ciclosporina.
E l m inoxidil causa aum ento y pigm entacin del vello.
L os testculos son rganos ovoides pareados que realizan

fu nciones duales: ) la produ ccin de esperm a; y b) la pro
d u ccin de horm onas que controlan varios procesos del
cuerpo hum ano que contribuyen a la rep ro d u cci n .32E n la
etapa em brionaria, la horm ona sexu al m ascu lina dom inan
te, la testosterona (T ), ayuda al desarrollo y la diferencia
ci n de las gnadas prim ordiales. D espus de la pubertad
y a lo largo de la edad adulta y hasta la edad avanzada,
la testosterona contribuye a la produ ccin de esperm a y
m antiene las caractersticas sexu ales secundarias.
Terapia del reem plazo de estrgeno
A natom a funcional del aparato

reproductor m asculino
El reem plazo de estrgenos an es un tem a de d ebate .26-31

E n el estudio Womens Health Initiative se incluyeron 16 60 8
m ujeres posmenopusicas que se colocaron en com binacio
nes de reem plazo convencional. E l resultado del estudio
fue aum ento de la incid en cia del cn cer de pecho invasor
(n d ice de riesgos, 1 .2 6 ) y de la form acin de cogulos
venosos, red u ccin no significativa de la enferm edad de
Los testculos se localizan fuera del cuerpo, revestidos por

un saco muscular. E l flujo sanguneo est controlado por un
plexo intrincado de flujo sanguneo arterial y venoso que,
ju n to con la contraccin del m sculo dartos en el saco escrotal, regula la tem peratura de los testculos a 2C por debajo
de la tem peratura corporal central. Esta fu ncin im portante
E S TU D IO D E C A S O 19-2
Una m u jer de 49 aos de edad se presenta con aum en
to de crecim iento de vello durante los seis meses
anteriores que com enz de m anera abrupta. Adems,
m uestra un patrn m asculino de prdida de cabello.
E n el exam en, se observa prdida tem poral de cabello
y clitorim egalia. La evaluacin de laboratorio revela
lo siguiente: testosterona, 3 6 0 ng/dl; FSH, 12 U I; LH,
9 U I; y con cen traci n norm al de prolactina.
El prxim o paso en la evaluacin es uno de los
siguientes:
1. C o n cen tracin de DHEA-S
2. R epeticin de los valores de FSH y LH
3. C o n cen tracin de azcar sangunea en ayunas
4. Nivel de lpidos en ayunas
5. Tom ografa por com putadora de suprarrenal y
ovarios
es vital para no interrum pir la produccin de esperm atozoi

des. E l cordn esperm tico, que tam bin se encuentra en la
vaina muscular, tiene la capacidad de contraer los testcu
los dentro del canal inguinal en caso de amenaza de lesin.
La espermatognesis ocurre en los tbulos seminferos. Los
esperm atozoides se m ueven de m anera secuencial a travs
de los rete testis; los conductos eferentes de los testculos; la
cabeza, el cuerpo y la cola del epiddim o; y al final, dentro
de los vasos deferentes. Varios productos de la secrecin de
las vesculas sem inales y de la prstata se m ezclan con los
esperm atozoides para form ar el producto final (sem en), que
se deposita en la pared vaginal posterior durante el coito.
Las secreciones de la vescula sem inal son ricas en vitamina
C y fructosa, lo que es im portante para la preservacin de la
movilidad de los esperm atozoides.
Fisiologa de los testculos

E sp erm a tognesis
Los esperm atozoides se form an de clulas germ inales a las
que se les d enom ina esperm atogenias. stas se som eten a
m itosis y m eiosis; al final, las clulas haploides se transfor
m an para form ar esperm atozoides m ad uros .33E l esperm a
tozoide maduro tiene cabeza, cuerpo y cola, co n capacidad
notable para nadar con el n ico objetivo de form ar un
cigoto co n el vulo haploide. Ciertas esperm atogenias
escalonan la divisin de m odo que la produ ccin de esper
m atozoides no se interrum pa y sea continu a. Las clulas
de Sertoli son clulas polifun cion ales que con tribuyen al
desarrollo y la m aduracin de los esperm atozoides.
H o rm on ognesis
La testosterona, la horm ona predom inante secretada por
los testculos, est controlada de m anera prim ordial por dos
horm onas hipfisis: la horm ona foliculoestim ulante (FSH )
437
y la horm ona luteinizante (LH ).34,35 Debido a que estas hor

m onas se describieron por prim era vez en m ujeres, se les
m enciona en referencia al ciclo m enstrual. Ambas horm o
nas se producen por un solo grupo de clulas de la hipfi
sis a las que se les denom ina gonadotropinas. La FSH acta
sobre todo en las clulas em brionarias germ inales, y la LH
en las clulas de Leyding que sintetizan testosterona.
Control horm onal d e la fu n ci n testicular

E l hipotlam o, que se localiza en el cerebro, genera una
horm ona conocid a com o horm ona liberadora de gonado
tropina (G nRH ) de una form a pulstil. La GnRH se libera
dentro del sistem a hipofisario portal que, a su vez, determ i
na la produccin de LH y FSH de la hipfisis. La alteracin
de la generacin de pulso de la GnRH cond u ce a la produc
cin inadecuada de LH y FSH , lo que ocasiona hipogonad ism o .3536 E l prim er paso, y lim itante de la velocidad, de
la esteroidognesis testicular es la conversin de colesterol
a pregnenolona. E l colesterol se sintetiza en las clulas de
Leyding, o el colesterol en sangre es atrapado por endocitosis. La LH se une al receptor de glucoprotena en la pared
celular e induce la produccin de AMP cclica intracelu
lar que, a su vez, activa la proteincinasa A, que cataliza la
fosforilacin proteica. Este ltim o paso induce la sntesis
de testosterona. La ruta de la esteroidognesis testicular
es sim ilar a la de la corteza suprarrenal y com parten los
m ism os sistem as enzim ticos. La testosterona es la prin
cipal horm ona andrgena en la sangre. La m ayor parte de
la testosterona est ligada, slo 2 a 3% se encuentra libre.
Alrededor de 50% de la testosterona se une a la albm ina y
cerca de 45% se enlaza a la globulina de un in a la horm ona
sexual (G U H S). La con centracin de la protena de unin
determ ina la con centracin total de testosterona, pero no
los valores de testosterona libre durante la estim acin de
laboratorio. La testosterona y la inhibina son dos horm onas
secretadas por los testculos que proporcionan control de
retroalim entacin para el hipotlam o y la hipfisis.
La con cen traci n de testosterona flucta de un a m anera
circadiana, que refleja los ritm os paralelos de los valores de
LH y FSH . Se debe tom ar en cuenta este factor en la inter
pretacin de la con cen traci n sangunea de testosterona.
E l valor ms elevado de testosterona se encuentra alrede
dor de las 8 a.m. y el ms b ajo alrededor de las 8 p.m .
M ecanism o celu la r de la accin d e la testosterona

La testosterona ingresa a la clula y se convierte en dihidrotestosterona (D H T). sta form a com p lejo con una
protena receptora intracelular. Este com plejo se une al
receptor nuclear, que efecta la sntesis proteica y el cre
cim iento celular.
A ccio nes fisiolgicas d e la testosterona

D esarrollo prenatal. Al com ienzo del desarrollo, los
em briones cu entan con com ponentes prim ordiales en los
aparatos genitales de am bos sexos. Las gnadas prim itivas
se distinguen alrededor de la sptim a sem ana del estado
em brionario. Tanto las gonadotropinas corin icas com o
la LH fetal estim ulan la produ ccin de testosterona por
las clulas de Leyding fetales. La exp o sicin de la testos-
438
terona al cond u cto de W olff propicia la d iferenciacin de

los diversos com ponentes del aparato genital m asculino.
Las clulas de Sertoli producen el factor de regresin de
M ller, que contribuye a la regresin del aparato genital
fem enino prim ordial. La piel escrotal es rica en 5 a -re d u ctasa, que convierte la testosterona a DHT. La exp o sicin
fetal a frm acos que bloqu ean esta horm ona cond u ce a la
fem inizacin del feto m asculino.
Desarrollo posnatal. La funcin testicular se reactiva
durante la pubertad despus de un perodo de inactividad
al producir testosterona que ocasiona crecim iento de vello
sexual secundario (cara, pecho, axila y pubis); m ayor desa
rrollo esqueltico lineal; crecim iento de los genitales internos
y externos; aum ento de la musculatura corporal superior; y
desarrollo de la laringe y de las cuerdas vocales, con profundizacin de la voz .37-39 Los posibles cam bios de hum or
y la agresividad son efectos indeseables que llegan a ocurrir
durante la pubertad. Los efectos del crecim iento lineal de
la testosterona son finitos, con cierre epifisario cuando se
alcanza la altura determinada por factores genticos. Duran
te la pubertad, el hipogonadismo conduce a term inacin
imprecisa de las placas de crecim iento, lo que conlleva a
mayor altura, extremidades largas y segm entos del cuerpo
superiores e inferiores desproporcionados. Es posible cla
sificar las caractersticas sexuales m asculinas secundarias
m ediante un sistem a de desarrollo propuesto por Tanner.
Efectos sobre la espermatognesis. La estim ulacin de las
clulas de Leyding induce la produccin de testosterona.
sta, al actuar con la FSH, tiene efectos paracrinos en las
clulas seminferas y de Sertoli, lo que propicia la esperma
tognesis. La concentracin intratesticular de testosterona es
50 a 100 veces mayor que la de la sangre perifrica. El mante
nim iento de un valor intratesticular elevado de testosterona
es im portante para lograr una espermatognesis efectiva. El
uso excesivo o abuso exgeno (atletas) de la testosterona dis
minuye la concentracin intratesticular elevada, con lo que
se reduce la produccin de espermatozoides.
E fecto sobre los resultados sexuales secundarios. La tes
tosterona tiene efectos que prom ueven el crecim iento en
varios tejid os b lanco. Las caractersticas sexuales secu n
darias que se desarrollan durante la pubertad se conservan
en la edad adulta m adura por la testosterona .9 La exp o
sicin del pelo del cuero cabelludo da com o resultado la
regresin de los folcu los del cabello (recesi n tem poral).
La prstata se agranda de m anera progresiva durante la
edad adulta. La prdida posterior de las caractersticas
sexuales secundarias debe indicar la evaluacin en busca
de hipogonadism o. Las con centraciones b ajas de testoste
rona ocasionan la prdida de la masa sea y osteoporosis
en hom bres de cu alquier edad.
Trastornos del desarrollo sexual

e hipofuncin testicular
E l desarrollo puberal llega a ser prem aturo (precoz) o retar
dado, inclu so cuando el desarrollo es norm al al nacer .4142
Las descripciones detalladas de la secu en cia de las anor
m alidades puberales horm onales del vello, los genitales y
el p echo est m s all del alcance de este texto. A co n ti
nu acin se m uestran algunas causas relevantes en con tra

das en la p rctica clnica:
Pubertad tarda o hipogonadism o, con aum ento de gonadotropinas (F SH u LH, o am bas)
Sndrom e de K linefelter
Insuficien cia gonadal bilateral
Insu ficien cia testicular prim aria
A norquia
D esvanecim iento de testculos
C n cer por agentes citot xicos
Radiacin
Traum atism o
In feccin (paperas, orquitis)
Pubertad retardada co n con cen tracio n es norm ales o bajas
de FSH u LH, o ambas
Pubertad retardada con stitu cio n al 43,44
D isfu ncin hipotalm ica
D esn u tricin
Enferm edad sistm ica crnica
O besidad grave
Tumores del SN C
H ipopituitarism o
Panhipopituitarism o
Sndrom e de K allm ann (anosm ia, paladar hendido y
red u ccin de los valores de FSH y LH)
D eficiencia GH aislada
H iperprolactinem ia (inducida por prolactinom a o fr
m acos)
H ipotiroidism o
D iversas 44
Sndrom e de Prader-W illi
Sndrom e de L aurence-M oon
Sndrom e de LEOPARD
Sndrom e de florecim iento
N eoplasia por grm enes
Seudoherm afroditism o m asculino
A taxia-telangiectasia
D efectos enzim ticos esteroidognicos
E l diagnstico d iferencial de hipogonadism o inclu ye el
anterior grupo grande y diverso de trastornos que afectan
los testculos y la regulacin hipotalm ica-hipofisaria de
los testculos. E n la siguiente seccin se exp lican ciertos
trastornos im portantes.
H ipogonadism o hipergonadotrpico
Las caractersticas relevantes de este su b con ju n to de tras
tornos inclu yen testosterona b aja ju n to co n co n cen tra
cion es elevadas de FSH o LH y p rod u ccin defectuosa de
esperm atozoides.
Sndrome de Klinefelter. Este trastorno ocurre en alre
dedor de 1 de cada 4 0 0 hom bres. Se origina por un cro
m osom a extra. E l cariotipo ms frecuente es 4 7 ,X Y .45 Los
hom bres con sndrom e de K linefelter presentan testculos
pequeos ( < 2 .5 cm ) y firmes. E n ocasiones se observa,
tam bin, ginecom astia (agrandam iento del pecho m ascu
lin o ) en el m om en to del diagnstico. D ebido a la produ c
ci n reducida de testosterona, los valores de FSH y LH
estn elevados.
439
Un hom bre de 2 4 aos de edad se presenta con an tece
d ente de alergia al polen, que ha sido tratada co n antihistam inas; inform a dism inu cin del sentid o del olfato.
Su crecim iento contina de m anera lenta y el desarrollo
puberal desciende. E l hom bre niega ereccion es o em i
siones nocturnas.
PE
Altura
Hom bre eunucoidal, aspecto ms

jo v e n que su edad cronolgica
1 .8 2 m
1.9 0 m
A lcance
de los brazos
Peso
81 kg
BP
130/82
Vello
Facial superficial, axilar y pbico
G enitales
Pene, 3 .1 cm (pequeo)
Testculos
Blandos, 1 cm X 1.5 cm X 1.5 cm
D espu s de preparado de GnRH

T iem p o (m in )
LH
0
< 2 mU/mL
15
30
45
60
10
12
16
12
N orm al
Pre-, < 5
A dulto, 3 -1 8
A um ento de LH
m ayor de
2 .5 veces
basal
T ratam iento
Terapia de reem plazo de testosterona
M adurez sexual
Fertilidad deseada posterior
La terapia pulstil de GnRH p rodu jo u n recuento esperm tico norm al en cuatro m eses y la esposa del hom bre
se em baraz.
(norm al, > 4 .5 X 3 cm X 3 cm )
Preguntas
L abo ratorio
Testosterona
LH
Prolactina
TSH
1. C ul es el nivel del defecto?
157 ng/dl (norm al, prepuberal

< 1 0 0 ; adulto, 3 0 0 a 1 0 0 0 )
< 2 mU/ml (norm al, prepuberal
2. Cul es la im portancia de las m ed iciones corpora

les?
< 5 ; adulto, 3 a 18)
3. Cuales son las consid eraciones del diagnstico?
6 ng/ml (n orm al, 5 a 2 5 )

1.2 mU/ml (norm al, 0 .3 a 5 .0 )
5. Q u con stitu ye la fertilidad norm al?
E stim u laci n de la G nRH

T iem p o (m in )
LH
N orm al
0 , GnRH
Pre-, < 5
< 2 mU/mL
4. C u l(es) p ru eb a(s) deben obtenerse para realizar el

diagnstico?
6 . Q u le aconsejara a este hom bre cuando le pregun

tara si podr tener nios?
A dulto, 3 a 18
15
30
45
60
<2
3
<2
3
P ost-, 2 .5 veces
Basal hasta
cierto
punto
Adems, estos pacientes padecen azoosperm ia y esteri

lidad resultante. Los pacientes con m osaicism o tal vez pro
duzcan algunos esperm atozoides y se inform an em barazos
en dichos casos. La elevacin de las con centracio n es de
FSH y LH induce increm ento de la actividad de la arom atasa, lo que produce con centraciones elevadas de estrgenos.
L os hom bres con sndrom e de K linefelter quiz m uestren
red uccin de la densidad sea y cncer de pecho.
Sndrome de fem in izacin testicular. sta es la form a ms
grave del sndrom e resistente a andrgenos, que produce
falta de a cci n de la testosterona en el tejid o b lanco. Com o
resultado de la ausencia del efecto de la testosterona, el
desarrollo fsico sigue el fenotipo fem enino, con pechos
desarrollados por com pleto, y d istribucin fem enina de
grasa y vello. La m ayora de los pacientes se presentan para
la evaluacin de am enorrea prim aria; en ese m om en to, la
falta de genitales internos fem eninos se vuelve evidente.

Los testculos a m enudo no descien den y no se elim inan
de m anera oportuna estos rganos, lo que ocasiona trans
form acin m aligna. E n la evaluacin bioqu m ica se reve
lan concentraciones norm ales de testosterona, con valores
elevados de FSH y LH. No hay utilidad ni respuesta en la
ad m inistracin de testosterona exgena.
D eficiencia de 5a-redu ctasa. E l genotipo es XY. La dis
m in u cin de esta enzim a genera la red u ccin de la con
cen tracin de testosterona. E l desarrollo fsico es sim ilar al
fenotipo fem enino hasta la pubertad, m om en to en que la
actividad residual de la 5a-red u ctasa convierte suficiente
testosterona a dihidrotestosterona, lo que da com o resul
tado el desarrollo del fenotipo m asculino.
Distrofia m iotnica. La distrofia m iot nica es u n tras
torno hereditario predom inantem ente autosm ico que se
44 0
U n hom bre de 17 aos de edad acude con el m dico.
E n un exam en fsico escolar se encon tr m enos vello
pbico y axilar que sus com paeros; pene y escroto
m s pequeos; tejido m am ario a partir de los 13 aos
de edad; n o hay ereccion es n i em isiones nocturn as,
tam poco b rote de crecim iento adolescente. La longitud
de la m anga y del pantaln aum enta cada 4 a 6 m eses.
PM H, FH
PE
Altura
A lcance
de los brazos
Peso
BP
Pulso
Vello
Pecho
G enitales
Testes
L abo ratorio
Testosterona, total
LH
Cario tipo
NC
1 .8 5 m
1 .8 7 m
6 7 kg
110/70
69
Axilar y pbico escasos
G inecom astia m oderada, 3 cm
Pene, 4 .5 cm
1.5 X 1 X 1 cm , bilateral
(norm al, > 4 .5 X 2 .5 X 2.5 cm )
Preguntas
1. En este caso, en qu nivel es el defecto?
2. C ules posibilidades diagnsticas explicaran los
datos endocrinos?
3. C u l(es) tratam iento (s) estaran disponibles para:
a) Tratar su d eficiencia andrgena?
b ) P erm itirle engendrar nios si es que desea ferti
lidad?
4. Su aspecto m uestra el defecto ocurrido:
a) A ntes del nacim iento (durante la vida fetal).
b ) Despus del nacim iento (posnatal).
115 ng/dl (norm al, 3 0 0 a 1 0 0 0 )

4 2 mU/ml (norm al,ad ulto, 3 -1 8 )
4 7 , XXY
presenta con hipogonadism o, debilidad m uscular, calvicie

frontal, diabetes y distona m uscular. La insuficiencia tes
ticular aparece en la cuarta dcada.
Lesin testicular e infeccin. La orquitis de paperas o cu
rre en la in fecci n de paperas pospuberal. La orquitis viral
tam bin se observa en algunos pacientes. Adems, se des
cribe que la in fecci n por VIH destruye los testculos. La
rad iacin y la quim ioterapia para cn cer tam bin daan
los testculos.
Sndrome de slo clulas de Sertoli. E ste trastorno se
caracteriza por falta de clulas germ inales. Los pacientes
se presentan con testculos pequeos, con centraciones
elevadas de FSH , azoosperm ia y valores norm ales de tes
tosterona. La biopsia testicu lar constitu ye el n ico proce
dim iento para confirm ar este diagnstico.
H ipogonadism o hipogonadotrpico
E l sello d istintivo de este grupo de trasto rn os es la o c u
rren cia de co n cen tracio n es b ajas de testosteron a, ju n to
co n valores b a jo s o norm ales inaprop iad os de FSH u
LH.
Sndrome de Kallmann. E l sndrom e se origina por un
rasgo recesivo hereditario vinculado a X que se m anifiesta
com o hipogonadism o durante la pubertad. La frecuencia
de este sndrom e es de 1 por cada 1 0 0 0 0 hom bres. Los
defectos relacionados, com o la anosm ia (au sencia de sen
tido del olfato) y defectos de la lnea m edia (labio y pala
dar h end id os), deben indicar al m d ico la sospecha de este
trasto rn o .46,47 C iertos pacientes padecen ceguera al color

rojo-verd oso, sordera congnita o d isfu ncin cerebelar.
Hiperprolactinem ia. La elevacin de la prolactina ori
ginada por cu alquier causa (inducida por frm acos o
tum ores productores de prolactina de la hipfisis) llega a
ocasionar hipogonadism o hipogon ad otrp ico .48,49
Edad. E xiste red uccin gradual de la testosterona des
pus de los 3 0 aos de edad, con una d eclinacin prom e
dio de alrededor de 1 1 0 ng/dl cada dcada. E n el Baltim ore
Longitudinal Study o f Aging se encontr red uccin de las
concentracion es de testosterona total de 19% a los 6 0 aos,
de 28% a los 70 aos y de 49% a los 8 0 a os ,30,31 con valo
res de testosterona libre m ucho m enores en esos pacientes.
Adems, la edad se relaciona con la elevacin de SHBG en
alrededor de 1% por ao. Los valores de testosterona total
tal vez sean norm ales en hom bres de edad avanzada, pero
las con centraciones libres (no unidas) de testosterona son
indicadores ms confiables de la red uccin bioqum ica.
Las caractersticas relacionadas con la red uccin del creci
m iento de vello sexual secundario, la prdida del volum en
y la fuerza m usculares y la prdida de densidad sea con sti
tuyen evidencia corroborativa que indica la falta de efectos
tisulares de la testosterona. La deficiencia de la testosterona
abarca una constelacin de caractersticas clnicas de hipo
gonadism o com binado con concentraciones bajas de tes
tosterona srica. La com binacin de evidencia bioqum ica
y clnica de testosterona debe indicar la consid eracin del
reem plazo de testosterona en hom bres mayores.
E nferm edad hipofisaria. E l hipogonadism o adquirido tal

vez sea secundario a una lesin en la hipfisis com o resul
tado de tum ores, traum atism o quirrgico, lesin vascular,
hipfisitis autoinm unitaria o enferm edad granulom atosa
o m etastsica. Adems, la hem ocrom atosis es un a causa
rara de la d isfu ncin hipofisaria.
edad avanzada a m enudo presentan d isfu ncin secundaria

o terciaria (hipotalm ica) com o resultado de la red uccin
de la frecuencia hipotalm ica del generador del pulso, lo
que produce con cen tracio n es b ajas o norm ales de m anera
inapropiada de FSH y LH. Los signos y sntom as clnico s
(p. ej., prdida de las caractersticas sexuales secundarias,
osteoporosis) del hipogonadism o se corroborarn con
valores b ajos de testosterona, en particular cuando se con
tem ple la terapia de reem plazo de testosterona.
D iagnstico del hipogonadism o

Se deben cu m plir tanto las caractersticas clnicas com o
las bioqu m icas (fig. 1 9 -2 ). Las con cen tracio n es de tes
tosterona tienen u n ritm o circadiano y es necesario tom ar
en cuenta el m om en to del m uestreo. Se obtend rn varias
estim aciones de las concentraciones de testosterona libre
y unida en diferentes das antes de realizar el diagnstico
de hipogonadism o .52 La d istincin entre prim ario (enfer
m edad o d estru ccin de los testculos) contra secundario
(enferm edad o d estru ccin de la hipfisis) es relativam ente
fcil de establecer. Los valores de FSH u LH, o am bas, son
elevados en el hipogonadism o prim ario y son norm ales de
m anera inapropiada o b a jo s con etiologa secundaria. En
individuos j v en es, se llevar a cabo IRM hipofisaria en
presencia de hipogonadism o secundario. Las personas de
Terapia de reem plazo de testosterona

Las siguientes form as de ad m inistracin estn disponibles
para uso cln ico en Estados U nidos:
1. T e sto stero n a p aren teral. ste es el m odo de adm inis
tracin m s disponible y rentable (en particu lar si se
aplica por la esposa o p areja). Los steres de cipionato
y enantato de testosterona estn disponibles por inyec
ci n intram uscular. El valor m xim o se logra en 72 h,
con una d uracin del efecto por un perodo de una a
dos sem anas. Cuando la ad m inistracin sem anal pro
p orciona un valor m xim o m enor o fluctuacin en la
con cen traci n de testosterona entre rangos norm ales,
Caractersticas de
semen defectuoso
Medicin de
testosterona
Testosterona
disminuida
PRL
normal
Medicin
de FSH, LH
Medicin
de FSH, LH
LH, FSH
normales
Aumento de
LH, FSH
FSH aumentado,
LH normal
LH, FSH
normales
Evaluacin de
la falla en el
tubo seminfero
Evaluacin de
anormalidad
congnita,
deficiencia
espermatognica
por obstruccin
en el tubo
I___
Evaluacin
de la estimulacin
de la hCG
Testosterona
sin aumento
Aumento
de LH, FSH*
FIGURA 19-2.
441
Testosterona
aumentada
Realizar estimulacin
de la GnRH
Aumento
de LH, FSH
LH, FSH sin

aumento
Deficiencia
hipotalmica
Deficiencia
de la hipfisis
Evaluacin del diagnstico clnico del hipogonadismo masculino.
44 2
2.
3.
4.
5.
la dosis habitual es de 5 0 a 1 0 0 m g cada sem ana o 2 0 0

a 2 5 0 m g una vez cada dos sem anas. La dosis de la tes
tosterona se basar en la masa corporal magra, no en
el peso corporal. Esto se logra a m enudo al adm inis
trar una dosis estndar de testosterona, con aum entos de
dosis menores basados en el punto medio estimado de los
valores de testosterona srica entre dos inyecciones. E l
objetivo es m antener este punto m edio en el nivel de
los rangos norm ales del anlisis que se est utilizando.
Terapia de testosterona transdrmica. E ste m odo de
ad m in istracin proporciona m s valores fisiolg icos
de testosterona. E l parche tiene permeabilidad reforzada
para ayudar en la absorcin de la testosterona a tra
vs de la piel norm al. La posible irritaci n de la piel a
m enudo lim ita su uso.
Parche escrotal. La piel escrotal es delgada y absorbe
testosterona con facilidad. E ste m odo de adm inistra
ci n cond u ce a con cen tracio n es elevadas de dihidrotestosterona com o resultado de la conversin m ediada
por 5a-red u ctasa, en la que la piel escrotal es rica. sta
debe afeitarse segn se requiera para con trib u ir a la
ad hesin del parche, que es en lo que tal vez ciertos
p acientes no estn de acuerdo. Los pacientes co n sn
drom e de K linefelter con frecu encia presentan un saco
escrotal desarrollado de m anera deficiente que no es lo
bastante grande para ajustarse al tam ao del parche.
Testosterona en gel. sta preparacin de gel hidroalcoh lico se aplica a la piel no genital una vez al da. La
absorcin es gradual y proporciona una con cen traci n
sangunea de testosterona en el rango norm al por 2 4
h. La preocu pacin principal con esta preparacin es
la posible transm isin a parejas fem eninas o n ios en
contacto estrecho con la piel.
Preparaciones orales. E n la actualidad, el uso de este
m odo de ad m inistracin se desalienta debido a las
P R E G U N T A S
com plicaciones hepticas potenciales. Se han descrito

anorm alidades de la fu ncin heptica, form acin de
adenom a y desarrollo de quistes hem orrgicos en el
hgado. U na preparacin particu lar disponible en E uro
pa, el ster undecenoato de testosterona, se absorbe
dentro de la circu lacin linftica, desviando de form a
directa la circu lacin portal heptica.
Las com plicaciones del reem plazo de testosterona son
las siguientes:
P olicitem ia.
Agrandam iento de la prstata.
Posible efecto prom otor del crecim iento en cn cer pre
existen te de prstata no diagnosticado.
E m peoram iento de la apnea del sueo.
Edem a perifrico.
M onitoreo de la terapia de reem plazo

de testosterona
E l antgeno especfico de la prstata (A E P ), el recuen
to sanguneo y las concentraciones lipdicas se vigilarn
durante tres a seis m eses despus del reem plazo de tes
tosterona. La evaluacin cln ica de edem a de la pierna,
em peoram iento de la apnea del sueo y agrandam iento
de la prstata tam bin se recom ienda de m anera rutinaria.
Adems, el uso farm acolgico de la testosterona reducir
la cifra de esperm atozoides al dism inuir la con cen traci n
de la testosterona intracelu lar que es varias veces m ayor
que la con cen traci n srica. Si se observa elevacin del
AEP despus del reem plazo de la testosterona, se reco
m ienda la evaluacin de la prstata con posible biopsia. El
cn cer de prstata activo constituye una con train d icacin
para el reem plazo de la testosterona.
DE
R E P A S O
1. Si los valores sricos de estradiol no aum entan des

pus de la in yeccin de gonadotropina corin ica
hum ana, el pacien te padece:
a) D eficiencia hipofisaria.
b) D eficiencia ovrica prim aria.
c) D eficiencia ovrica terciaria.
d ) D eficiencia ovrica secundaria.
3. Cul de los siguientes es el precu rsor de la form acin

de estradiol en la placenta?
a ) Testosterona m aternal.
b) Progesterona m aternal.
c) h C G placentaria.
d) C olesterol suprarrenal fetal.
e) DHEAS suprarrenal fetal.
2. Si un pacien te presenta u n defecto de la fase ltea,

cul horm ona es ms probable que sea deficiente?
a) Estrgeno.
b ) hC G .
c) FSH.
d) Prolactina.
e ) Progesterona.
4 . C ul de los siguientes tejid os b lanco es incapaz de

producir horm onas esteroideas?
a) Placenta.
b) O vario.
c) Testculo.
d) Corteza suprarrenal.
e) M dula suprarrenal.
443
5. La sustancia m adre en la biosntesis de andrgenos y

estrgenos es:
a) Cortisol.
b) Catecolam inas.
c) Progesterona.
d) Colesterol.
8. C ul de las siguientes se secreta por la placen ta y se
6 . E l andrgeno natural con m ayor actividad biolgica
9. E l dolor m etablico fetal crnico est dem ostrado por:

a) D ism inu cin del estrgeno en el plasm a m aterno
y aum ento del lquido am nitico de estriol.
b) A um ento de estradiol en el plasm a m aterno, con
increm en to correspondiente de estriol en el liq u i
do am nitico.
c) Increm en to de la excreci n de estriol urinario y
aum ento del estradiol srico m aterno.
d) D ism inu cin de la excreci n de estriol urinario y
d ism inu cin del estriol srico m aterno.
es:
a) A ndrostenediona.
b ) D ehidroepiandrosterona.
c) Epiandrosterona.
d) Testosterona.
7. D urante las ltim as tres sem anas, las concen tracion es
de estradiol srico de una m u jer em barazada aum en
taron de m anera constante. E sto es con sistente con:
a) U n em barazo norm al.
b) Enferm edad h em oltica del recin nacido.
c) M uerte fetal.
d) In fecci n de citom egalovirus congnita.
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a) H orm ona foliculoestim ulante (FSH ).
b ) G onadotropina corin ica hum ana (h C G ).
c) H orm ona luteinizante (LH ).
d) Progesterona.
10. La secrecin de andrgeno por los testculos es esti

m ulada por:
a) H orm ona luteinizante (LH ).
b) H orm ona foliculoestim ulante (FSH ).
c) Testosterona.
d) G onadotropinas.
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CAPITULO
Funcin de la
glndula tiroides
20
Daniel H. Knodel
C O N T E N I D O
D E L
LA TIROIDES
Anatom a y desarrollo de la tiroides
Sntesis de la hormona tiroidea
Unin proteica de la hormona tiroidea
Control de la funcin de la tiroides
Acciones de la hormona tiroidea
PRUEBAS PARA LA EVALUACIN DE LA TIROIDES
Pruebas sanguneas
OTROS INSTRUMENTOS PARA LA EVALUACION DE
LA TIROIDES
Evaluacin por medicina nuclear
Ultrasonido de la tiroides
Aspiracin con aguja fina
TRASTORNOS DE LA TIROIDES
Hipotiroidismo
Tirotoxicosis
C A P T U L O
Enfermedad de Graves
Adenomas txicos y bocios multinodulares
DISFUNCIN DE LA TIROIDES INDUCIDA POR FR
MACOS
Enfermedad de la tiroides inducida por amiodarona
Tiroiditis subaguda
ENFERMEDAD NO TIROIDEA
NODULOS TOROIDEOS
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
O B J E T I V O S
podr:
A nalizar la biosntesis, la secrecin, el transporte y
la accin de las hormonas tiroideas.
Conocer la ubicacin de la glndula tiroides.
Describir el eje hipotalmico-hipofisario-tiroideo y
cmo regula la produccin de la hormona tiroidea.
Explicar los principios de cada una de las pruebas
de la funcin tiroide que se estudian.
T E R M I N O S
Anticuerpos receptores de
TSH
Clulas foliculares
Eje hipotalmico-hipofisario-tiroideo
Enfermedad de Graves
Glndulas paratiroides
Globulina de unin con

tiroxina (GUT)
Hipertiroidismo
Hipertiroidismo
subdnico
Hipotiroidismo
Hipotiroidismo subdnico
Correlacionar la informacin de laboratorio con

respecto a los trastornos tiroides sospechados,
establecidos los datos clnicos del paciente.
Describir el protocolo apropiado de prueba de
laboratorio de la funcin tiroidea para utilizarlo en
la evaluacin o la vigilancia efectiva de pacientes
con sospecha de enfermedad tiroidea.
C L A V E
tirotropina (TRH)
Peroxidasa tiroidea
(POT)
Prealbmina de unin
con tiroxina (PAUT)
T4 libre
Tiroglobulina
Tiroiditis subaguda
Tirotoxicosis
Tirotropina (TSH)
Tiroxina (T4)
Triyodotironina (T3)
445
44 6
L A TIROIDES
La glndula tiroides es responsable de la produ ccin de
dos horm onas: tiroidea y calcito nin a; la ltim a se secreta
por clulas C parafoliculares y participa en la hom eostasis del calcio. La horm ona tiroidea es crtica en la regula
ci n del m etabolism o corporal, el desarrollo neurolgico y
otras num erosas fu nciones corporales. Desde el punto de
vista cln ico , los trastornos que afectan las co n cen tra cio
nes de la horm ona tiroidea son m u cho m s frecuentes y
constitu yen el tem a principal de este capitulo.
A natom a y desarrollo de la tiroides

La glndula tiroides se localiza en la parte anterior in fe
rior del cu ello y tiene form a sim ilar a la de una m ariposa.
Se divide en dos lbulos, uno a cada lado de la trquea.
U na franja de tejido tiroideo, denom inada istm o, sirve de
pu ente entre los lbulos. D ebajo de la glndula tiroides
se encuentran las glndulas paratiroides (responsables del
equ ilibrio del calcio ) y los nervios larngeos recurren tes
(inervacin para las cuerdas v ocales). E stas estructuras
tardas adquieren gran im portancia durante la ciruga de
la tiroides, cuando es necesario tener cuidado para evitar
lesin e hipocalcem ia resultante o ronquera perm anente,
respectivam ente.
La tiroides fetal se desarrolla a partir del recubrim iento
de la parte anterior del intestino a la base de la lengua,
y em igra a su localizacin norm al sobre el cartlago tiroi
des en las prim eras 4 a 8 sem anas de gestacin. Para la
sem ana 11 de gestacin, la glndula tiroides com ienza a
producir cantidades cuantificables de horm on a tiroidea .1
sta resulta crtica para el desarrollo neurolgico del feto.
E l yodo es un com ponente esencial de la horm ona tiroi
dea. E n partes del m undo donde existe deficiencia grave
de yodo, ni la madre ni el feto llegan a p roducir horm ona
tiroidea y am bos desarrollan hipotiroidism o. E l im pacto
es m s im portante en la descendencia porque el hipotiroi
dism o conduce a retardo m ental y cretinism o. D onde la
deficiencia de yodo no es u n problem a, surgen otras com
plicaciones con el desarrollo de la tiroides. Por ejem plo, 1
de cada 4 0 0 0 nios nace con hipotiroidism o con g n ito .2
Si la madre tiene fu ncin tiroidea norm al, el feto ser pro
tegido durante el desarrollo por cantidades pequeas de
horm ona tiroidea m aterna que atraviesan la placenta. Sin
em bargo, inm ediatam ente despus del parto es necesario
que estos recin nacidos com iencen a recibir dosis apropia
das de horm ona tiroidea o, de lo contrario, su desarrollo
neurolgico se ver daado en gran medida. E n el m undo
desarrollado, se realizan pruebas de valoracin en todos
los recin nacidos para diagnosticar hipotiroidism o cong
nito y prevenir com plicaciones catastrficas a travs de la
in stitu cin oportuna de la terapia de la horm ona tiroidea.
Sntesis de la horm ona tiroidea

La horm ona tiroidea se com pone en su m ayor parte del
oligoelem ento yod o .1 Con esto en m ente, resulta com
prensible que el m etabolism o del yodo ju eg u e un papel
clave en la fu n ci n de la tiroides. E l yodo se encuentra en
m ariscos, productos lcteos, panes enriquecidos co n este

elem ento y vitam inas; es im portante en el cuidado de la
salud, tam bin est presente en elevadas con cen tracio n es
en el medio de contraste utilizado para visualizar arterias en
cau terizaciones del corazn y exm enes de tom ografa
p or com putadora (T C ) y en la am iodarona, un m ed ica
m ento em pleado para tratar ciertos problem as cardacos.
La ingesta m nim a recom endada de yodo es de 1 5 0 pg/
da, aunque la m ayora de la gente de pases desarrolla
dos consu m e m u ch o m s de esta cantidad. Si la ingesta
de yodo cae por d ebajo de 5 0 pg/da, la glndula tiroides
ser incapaz de producir cantidades adecuadas de h o rm o
na tiroidea, por lo que sobrevendr la d eficiencia de esta
horm ona: el hipotiroidism o.3
Las clulas tiroides estn organizadas en folculos. stos
son esferas de clulas tiroides que rodean un n cleo de una
sustancia viscosa denom inada coloide. E l principal com
ponente del coloid e es la tiroglobulina, una glucoprotena
producida de m anera exclusiva por las clulas folicu lares
de la tiroides. La tiroglobulina es rica en el am inocido
tiroxina. Algunos de estos residuos tiroxilos son yodatados, lo que proporciona bloques de con stru ccin de la
horm ona tiroidea. E n el lado extern o del folcu lo, el yodo
se transporta de m anera activa en la clu la tiroides por el
transportador NaVL localizado en la m em brana basam ental. D entro de la clula tiroides, el yodo se difunde a travs
de la clula al lado apical del folcu lo, lo que finaliza el
n cleo del coloide. Aqu, el yodo concentrado, catalizado
por una enzim a de u n i n con la m em brana denom inada
peroxidasa tiroidea (TPO), se oxida y se un e con los resi
duos tiroxilos en la tiroglobulina. E sto ocasiona la produ c
ci n de m onoyod otironina (M IT ) y diyodotironina (D IT ).
Esta m ism a enzim a ayuda, tam bin, al acop lam iento de
dos residuos tiroxilos para form ar triyodotironina (Tf) (un
residuo M IT + un residuo D IT ) o tetrayodotironina ( T J
(dos residuos de D IT ). stas son la dos form as activas de
la horm ona tiroidea. E sta matriz de la tiroglobulina, con
ram ificaciones que sostien en ahora T 4 y T 3 se alm acena
en el n cleo del folcu lo tiroideo. La horm ona estimulante
de la tiroides (TSH) seala la clula folicular para ingerir
una gota m icroscp ica de coloide por end ocitosis. D entro
de la clula folicular, estas gotas se digieren por lisosom as
intracelu lares dentro de T 4, T 3y otros p rod u ctos .3 Luego
la T 4 y T 3se secretan por la clula tiroides en la circulacin
(fig. 20- 1 ).
La actividad de la horm ona tiroidea depende de la lo ca
lizacin y el nm ero de tom os de yodo. Alrededor de 80%
de T 4 se m etaboliza en T 3 (3 5 % ) o rT 3(4 5 % ). La deyodinaci n del anillo exterior de T + (5'-d ey o d in acin ) conduce
a la produ ccin de 3 ,5 ,3 '-triy o d o tiro n in a (T ). La T 3tiene
actividad m etablica de tres a och o veces m ayor que T 4y
a m enudo se le consid era la form a activa de la horm ona
tiroidea, en tanto la T 4 es la pre horm on a (co n tiroglobulina com o la prohorm on a). Sin em bargo, la deyodin acin del anillo in tern o de T 4 origina la p rod u ccin de
reserva con inactividad m etablica T 3 (rT 3) (fig. 2 0 -2 ).
E xisten tres form as de 5'-deyodinasa. l tipo l,5 '-d e y o dinasa, la m s abundante, se encuentra de m anera pri
m ordial en el hgado y en el ri n , y es responsable de
CAPTULO 20 FUNCIN DE LA GLNDULA TIROIDES
Plasma
Clula folicular tiroidea
447
Coloide
!_
I1
Yodo
Tirogiobulina
T4
nn
w
FIGURA 20-1. Biosntesis de la hormona tiroidea. La sntesis de la hormona tiroidea incluye los siguientes pasos: (1)
yodo (I-) atrapado por clulas foliculares; (2) difusin de yodo al pice de la clula y transporte en el coloide; (3) oxida
cin del yodo inorgnico a yodo e incorporacin de yodo en los residuos de tiroxina dentro de molculas de tiroglobulina en el coloide; (4) combinacin de dos molculas de diyodotiroxina (DIT) para formar tetrayodotironina (tiroxina, T4),
o de monoyodotiroxina (MIT) con DIT para formar triyodotironina (T3); (5) captacin de tirogiobulina a partir del coloide
en la clula folicular por endocitosis, fusin de la tirogiobulina con un lisosoma y protelisis y liberacin de T4 y T3; (6)
liberacin de T4 y T3 en la circulacin.
la con trib u cin m s grande al depsito circulante de T 3

C iertos frm acos (p. e j., propiltiou racil, glucocorticoides
y propranolol) llegan a retardar la actividad de esta deyodinasa y se utilizan en el tratam iento de hipertiroidism o
grave. E l tipo 2,5'-deyod inasa se encuentra en el cere
bro y la hipfisis. Su fu n ci n es m antener constan tes las
con cen tracio n es de T 3 en el sistem a nervioso central. Su
actividad dism inuye cuando los valores circulantes de T +
son elevados y se increm en ta cuando las concentracio nes
son bajas. La actividad de las enzim as de deyodinacin
proporciona otro nivel de con trol en la actividad de la hor

m ona tiroidea d istinto al con trol hipotalm ico-hipofisario
por m edio de la TRH y TSH (fig. 2 0 -2 ).1
Unin proteica de la horm ona tiroidea

Cuando se libera en la circulacin , slo 0 .0 4 % de la T 4 y
0 .4 % de la T 3 no se u nen a protenas y estn disponibles
para la actividad horm onal. Las tres principales prote
nas de u n i n son, en orden de im portancia, la globulina
Hormona tiroidea
Tiroxina (T4)
/=\
O H -/
/=\
NH:)
/ > <\
/>CH2- C H - ^
'
'
COOH
Monodeyodinasa
Hormona tiroidea inactiva

3,3,5-triyodotironina (rT3)
\ - \
0H
\\
/ )0
NH2
Y.
Hormona tiroidea activa

3,5,3-triyodotironina (T3)
/
CO O H
FIGURA 20-2.
/) \ \
0H
7
Metabolismo de la tiroxina.
NHp
/ CH2_CH
CO O H
448
de unin a la tiroxina (GUT), la prealbm ina de unin a

la tiroxina (PAUT) y la albm ina. La cantidad de T 4 y T 3
Hipotlamo
en la circu laci n depende en gran m edida de la cantidad

de protena de u n i n disponible para transportar estas
horm onas. P or ejem plo, las con cen tracio n es elevadas de
estrgeno durante el em barazo con d u cen al increm en to de
la p rod u ccin de protena de u n i n a la tiroxina por par
te del hgado. Los valores elevados de G U T enlazan ms
horm ona tiroidea, lo que origina con cen tracio n es elevadas
de T 3y T 4 totales. E n el estado eutiroidea, las con cen tra
cion es de la horm ona tiroidea libre activa perm anecen en
el rango norm al. Puesto que es posible que la m ed icin
de las con cen tracio n es de T 3 y T 4 libres evite la con fu
sin causada por los valores anorm ales de las protenas
de u n in, las pruebas en las que se tom a en cuenta este
h ech o constitu yen la elecci n de la actualidad para m edir
las con cen tracio n es de la horm on a tiroidea.
Control de la funcin de la tiroides

La clave para interpretar de m anera adecuada la prueba
de la fu n ci n de la tiroides radica en la com p rensin del
eje hipotalm ico-hipofisario-tiroideo. La fu n ci n de este eje
es regular la p ro d u ccin de la h orm on a tiroidea. La hor
m ona lib erad ora de tirotropina (TRH) se sin tetiza p o r las
neuronas de los n cleos supraptico y supraventricular
del hipotlam o y se alm acena en la em in en cia m edia del
hipotlam o. Cuando se secreta, esta h orm ona estim ula
clu las de la hipfisis anterior para produ cir y lib erar tiro
tropina (TSH). La TSH , a su vez, circu la a la glndula tiroi
des e indu ce aum ento de la p ro d u ccin y lib eracin de
la h orm ona tiroidea. Cuando el hipotlam o y la hipfisis
perciben que existe una cantidad inadecuada de horm ona
tiroidea en la circu laci n , se in crem en ta la secreci n de
TR H y TSH , y se origina aum ento de la p ro d u ccin de
la h orm ona tiroidea. Si las co n cen tra cio n es de horm ona
tiroid ea son elevadas, se in h ib ir la lib era ci n de TR H y
TSH , lo que cond u ce a m en or p ro d u ccin de la horm ona
tiroidea. E ste ciclo de retroalim entacin requiere que el
hipotlam o, la hipfisis y la tiroides tengan fu n ci n n or
m al, adem s de ausencia de agentes que im iten la a cci n
de la TSH (fig. 2 0 -3 ).
FIGURA 20-3.
Eje h ip o ta l m ic o -h ip o fisa rio -tiro id e o . La h o rm o n a lib e
rad o ra d e tiro tro p in a (T R H ) e stim u la la p ro d u cci n y lib eraci n d e tiro tro

p in a (T S H ). La T S H e stim u la la g l n d u la tiro id e s p ara sin te tiz a r y s e cre ta r
h o rm o n a tiro id e a . La T 4 q u e se libera p o r la g l n d u la tiro id e s se co n vie rte
e n su m a y o r p a rte e n T 3 p o r el h g ad o y el ri n . La re tro a lim e n ta c i n de
T 3 y T 4 in h ib e la lib eraci n d e T S H de m a n e ra d ire cta a tra v s d e la a cci n
e n la h ip fisis y d e fo rm a in d ire cta p o r d ism in u ci n d e la lib era ci n d e
T R H a p a rtir del h ip o t la m o . (M o d ific a d o d e S u rk s M l y S ie ve rt R, D ru g s
a n d th yro id fu n c tio n , N En gl J M e d , 1 9 9 5 ;3 3 3 :1 6 8 8 .)
PRUEBAS PARA LA EVALUACIN DE LA TIROIDES

Acciones de la horm ona tiroidea
La horm ona tiroidea circula en el flujo sanguneo. La T 3y
T 4 libres estn disponibles para viajar a travs de la m em
brana celular. E n el citoplasm a, la T 4es deyodinada a T 3 la
horm ona tiroidea activa. La T 3se com bin a con su receptor
n u clear en los genes que responden a la h orm ona tiroidea,
lo que cond u ce a la produ ccin del m ensajero RNA y lu e
go, a su vez, las protenas que influyen en el m etabolism o
y el desarrollo. Los efectos de la horm ona tiroidea in clu
yen el crecim iento del tejido, la m ad uracin del cerebro,
el aum ento en la produ ccin de calor, el in crem en to en
el consu m o de oxgeno, y la elevacin de la cantidad de
receptores |3-adrenrgicos. Desde el punto de vista cln i
co, los pacientes con exceso de horm ona tiroidea (tiroto xico sis) tendrn sntom as de m etabolism o elevado. Los
p acientes co n hipotiroidism o inform an sntom as de m eta
b olism o bajo.
Pruebas sanguneas
TSH
La prueba ms til para evaluar la funcin de la tiroides es la
de la TSH. A travs de los aos, se desarrollaron tres genera
ciones de anlisis. Todos diagnostican hipotiroidism o prima
rio (enfermedad de la glndula tiroides que conduce a baja
produccin de la horm ona tiroidea) con elevadas concen
traciones de TSH. Los anlisis inm unom tricos de TSH de
segunda generacin, con lmites de deteccin de 0.1 mU/L,
detectan de m anera efectiva el hipertiroidismo. Sin embargo,
es m enos probable que las pruebas quim iolum inom tricas
de TSH de tercera generacin, con lm ites de deteccin de
0 .0 1 , proporcionen resultados falsos negativos. Adems,
dichas pruebas cuentan con mayor precisin para distinguir
entre un paciente con hipertiroidismo y otro con eutiroidismo. Los anlisis de TSH de segunda y tercera generaciones
CAPITULO 20 FUNCIN DE LA GLNDULA TIROIDES
se utilizan de manera rutinaria para vigilar y ajustar la tera

pia de reemplazo de la horm ona tiroidea, as com o para valo
rar hipertiroidismo e hipotiroidism o .4 Nuestra confianza en
estas pruebas dio lugar a un aum ento de nuevos diagnsti
cos ante grados leves de disfuncin tiroidea, a lo que se le
denom ina enfermedad subclnica. E n el hipotiroidismo subclnico, la TSH muestra una elevacin mnim a, en tanto la T 4 es
normal. E n el hipertiroidismo subclnico, la TSH se suprime,
en tanto la T 4 es normal. E l valor del anlisis de TSH se basa
en el hecho de que pequeos cam bios en las concentracio
nes de T 4 libre (a m enudo dentro del rango norm al) inducen
un im portante cambio recproco en la cifra de TSH .5
T 4 y T3 sricos
Por lo general, los valores sricos totales de T 4 y T 3 son por
radioinmunoanlisis (RIA), anlisis quim iolum inom trico o
tcnica inm unom trica similar. Debido a que ms de 99.9%
de la horm ona tiroidea se une a protena, las alteraciones en
las protenas de unin a la horm ona tiroidea, sin relacin con
la enfermedad tiroidea, a menudo conducen a valores de T 3
total y T 4totales fuera del rango normal. Por esta razn, se rea
lizan esfuerzos para desarrollar anlisis que midan la T 4 y T 3
libres, las formas con actividad biolgica de la horm ona tiroi
dea .6 Por desgracia, los equipos disponibles en la actualidad
tienen lim itaciones en la m edicin de las concentraciones de
T 4libre. Es decir, muestran dificultad para proporcionar valo
res precisos de T 4libre a travs de todas las anormalidades de
protenas de unin conocidas .7 A pesar de estas desventajas,
los equipos de T 4 libre reemplazaron las determ inaciones de
T . total en el mbito clnico, debido a su facilidad de interpretacin y m enor costo de procesamiento. Sin embargo, los
equipos que sirven para calcular las concentraciones de T 3
libre tam bin cuentan con desventajas tericas puesto que su
utilidad clnica an est por definirse con claridad.
Tiroglobulina
La tiroglobulina es sintetizada y secretada de manera exclu
siva por las clulas foliculares tiroideas. Esta prohorm ona en
la circulacin demuestra la presencia de tejido tiroideo resi
dual, sea benigno o maligno. Este hecho hace que la tirog
lobulina sea un indicador ideal de tum or para pacientes con
cncer de la tiroides. Los pacientes con cncer de la tiroides
bien establecido, que recibieron tratamiento de manera exi
tosa con ciruga y ablacin con yodo radiactivo, tal vez pre
senten concentraciones indetectables de tiroglobulina.
En la actualidad, la tiroglobulina se mide por m todos de
radioinm unoanlisis (RIA) de doble anticuerpo, inm unoanlisis ligado a enzim as (ELISA, por sus siglas en ingls),
anlisis inm unorradiom trico (IRM A, por sus siglas en
ingls) y anlisis inm unoquim iolum iniscente (ICM A, por
sus siglas en ingls). La precisin del anlisis de tiroglobu
lina depende sobre todo de la especificidad del anticuerpo
utilizado y la ausencia de autoanticuerpos antitiroglobu-
449
lina. Incluso con anlisis m odernos, los autoanticuerpos

antitiroglobulina conducen a resultados de tiroglobulina
poco confiables. Por esta razn, resulta de im portancia cr
tica la valoracin de anticuerpos siem pre que se m ida la
tiroglobulina. Si estn presentes anticuerpos, el valor del
anlisis de tiroglobulina es m arginal. Alrededor de 25% de
los pacientes con cncer tiroideo bien establecido presenta
rn autoanticuerpos antitiroglobulina. Esto es alrededor de
dos veces ms elevado que en la poblacin general. Cuan
do a un paciente con cncer tiroideo b ien diferenciado y
autoanticuerpos antitiroglobulina se le trata de m anera exi
tosa con ciruga y ablacin con yodo radioactivo, se espera
que los autoanticuerpos desaparezcan con el tiem po .4
A utoinm unidad d e la tiroides

M uchas enfermedades de la glndula tiroides se relacionan
con procesos autoinm unitarios. E n la enfermedad de la
tiroides autoinm unitaria, los anticuerpos se dirigen al tejido
tiroideo con respuestas variables. La causa ms frecuente de
hipertiroidismo es una enfermedad autoinm unitaria deno
minada enfermedad de Graves. El anticuerpo de este trastor
no se dirige al receptor de TSH y estimula al receptor, lo que
origina el crecim iento de la glndula tiroides y la produccin
de cantidades excesivas de horm ona tiroidea. Es posible diag
nosticar esta afeccin con pruebas que detectan anticuerpos
en el receptor de la TSH. E n los anticuerpos estimuladores
de la tiroides (TSAb, TSI) se utiliza un bioanlisis para deter
m inar la presencia de hipertiroidismo autoinm unitario. Las
pruebas para los anticuerpos del receptor de la TSH (TRAb,
TSHR-Ab) detectan el anticuerpo del receptor de la TSH sea
que acten para estimular o bloquear el receptor de la TSH.
Am bos tipos de anlisis con anticuerpos sern positivos en
7 0 a 100% de los pacientes con enfermedad de Graves. La
tiroiditis linfoctica crnica se encuentra en el otro extre
m o del proceso autoinm unitario. Se trata de la causa ms
frecuente de hipotiroidismo en el m undo desarrollado. En
este trastorno, los anticuerpos propician el descenso de la
produccin de la horm ona tiroidea por la glndula tiroides.
La m ejor prueba para esta afeccin es el anticuerpo de la
peroxidasa tiroidea, que se encuentra presente en 10 a 15%
de la poblacin general, y en 8 0 a 99% de los pacientes con
hipotiroidism o autoinm unitario (cuadro 20- 1 ).
OTROS INSTRUMENTOS PARA LA

EVALUACION DE LA TIROIDES
Evaluacin por m edicina nuclear
El yodo radiactivo es til en la evaluacin de la actividad
m etablica del tejido de la tiroides y contribuye a la evalua
cin y el tratamiento del cncer de la tiroides. Cuando el yodo
radiactivo se administra de manera oral, la glndula tiroides
capta un porcentaje de la dosis. A este porcentaje se le deno
m ina captacin de yodo radiactivo (CYRA). La captacin ele
CUADRO 20-1. PREVALENCIA DE LOS ANTICUERPOS DE LA TIROIDES

ANTICUERPO
POB L A C I N G E N E R A L
E N F E R M E D A D DE G R A V E S
HIPOTIROIDISMO A U T O I N M U N I T A R I O
Antiglobulina
3%
12 a 3 0 %
3 5 a 60%
Peroxidasa tiroidea (antes, anticromosmica)
10 a 15%
45 a 80 %
8 0 a 99%
Receptor anti-TSH
1 a 2%
70 a 100%
6 a 60%
450
vada sugiere que la glndula presenta actividad metablica y

produce cantidades importantes de horm ona tiroidea. La cap
tacin baja sugiere que la glndula tiene inactividad m etab
lica. Debido a que la TSH estimula la captacin de yodo por
la glndula tiroides, es importante interpretar la tomografa
en conjuncin con esta prueba de la funcin de la tiroides.
Una TSH indetectable debe suprimir la captacin de yodo
por parte de la glndula tiroides. Cuando la captacin es ele
vada, con una TSH indetectable, la tiroides acta de manera
autnom a (sin tomar en cuenta el sistema de retroalimenta
cin habitual) o a travs de un sustituto de la TSH. En el caso
de la enfermedad de Graves, una inm unoglobulina activa el
receptor de la TSH sobre la glndula tiroides, lo que conduce
a ndices elevados de produccin de la horm ona tiroidea y
CYRA elevada. La concentracin alta de horm ona tiroidea en
la circulacin se retroalimenta en la hipfisis y el hipotlamo,
lo que suprime la TSH. Por desgracia, esto no tiene efecto
en la inm unoglobulina estimulante de la tiroides (sustituto
de la TSH ). Si la TSH es indetectable con captacin baja de
yodo radiactivo, el diagnostico diferencial incluye ingestin
oral excesiva de horm ona tiroidea, consum o elevado de yodo
o un trastorno en el que la horm ona tiroidea almacenada se
est fugando de la glndula tiroides (por lo general a partir de
una causa de tiroiditis subaguda).
E l yodo radiactivo es til, tam bin, en la evaluacin de
los nodulos tiroideos seleccionados. Es poco probable que los
nodulos de la tiroides que captan cantidades im portantes
de yodo radiactivo en las tomografas de la tiroides (nodu
los calientes) representen cncer tiroideo. Por desgracia, lo
opuesto no contiene la verdad. La m ayor parte de los nodu
los tiroideos son fros o indeterm inados en la tom ografa de
la tiroides e incluso la m ayor parte son benignos.
Ultrasonido de la tiroides
Los ultrasonid os de la tiroides se volvieron ms im por
tantes en las valoraciones de la anatom a de la tiroides
y en la d eterm inacin de las caractersticas de cualquier
anorm alidad palpable de la tiroides. Los ultrasonid os de la
tiroides sirven para detectar pequeos nodulos tiroideos,
a m enudo sin im portancia desde el punto de vista cln i
co. E n hasta 50% de las glndulas tiroideas norm ales, se
observan nodulos tiroideos pequeos (< 1 cm ).
Aspiracin con aguja fina

La biopsia de la tiroides por aspiracin con aguja fina (AAF)
a m enudo constituye el prim er paso y es el instrum ento
m s preciso en la evaluacin de los nodulos tiroides. E l uso
rutinario de la biopsia por AAF perm ite la identificacin y
el tratam iento oportunos de m alignidades tiroideas y evita
cirugas innecesarias en la m ayora de los pacientes con
lesiones benignas de la tiroides. E n este procedim iento, se
coloca a los pacientes agujas de calibre pequeo insertadas
en los nodulos, en tanto las clulas se aspiran para evalua
ci n citolgica.
TRASTORNOS DE LA TIROIDES
por una con cen traci n b aja de T 4 libre (en hipotiroidism o

prim ario o cen tral) o TSH elevada (en hipotiroid ism o p ri
m ario ), o am bas. Los sntom as de hipotiroidism o varan,
lo que depende del grado de hipotiroid ism o y de la velo
cidad de su desarrollo (cuadro 2 0 -2 ). Cuando la horm ona
tiroidea dism inuye en gran m edida, se inform an sntom as
de intolerancia al fro, fatiga, piel seca, estreim iento,
ronquera, disnea en el ejercicio, disfu ncin cognoscitiva,
prdida de cabello y aum ento de peso. E n el exam en fsi
co, es posible que los pacientes con hipotiroid ism o grave
presen ten tem peratura corporal b aja, m ovim ientos lentos,
bradicardia, retraso en la fase de relajaci n de los refle
jo s del tend n profundo, d ecoloracin am arilla de la piel
(debido a la hipercarotenem ia), prdida de cabello, hiper
ten si n d iastlica, efusiones pleurales y pericrdicas, irre
gularidades m enstruales e hin ch azn periorbital.
El hipotiroidism o conduce a varias anorm alidades. En
presencia de concentraciones inapropiadas de horm ona
antidiurtica, tal vez ocasione hiponatrem ia .9 Adems,
el hipotiroidism o im portante llega a producir m iopata y
cifras elevadas de creatina fosfocinasa (C P K ).10 Tam bin se
observa anem ia en el hipotiroidism o .11 La etiologa de la
anem ia es resultado de la demanda mas baja en la capa
cidad de transporte de oxgeno o bien a travs de anemia
perniciosa autoinm unitaria asociada. Asim ism o, es posible
que el hipotiroidism o conduzca a hiperlipidem ia ,12 en espe
cial cuando la TSH es m ayor a 10 mU/L. E n u n estudio se
docum ent que el 4 .2 % de los pacientes con hiperlipidem ia
padeca hipotiroidism o .13 En otro estudio se inform que
ms de la m itad de los pacientes con hipotiroidism o pade-
CUADRO 20-2. SNTOMAS Y SIGNOS DEL

HIPOTIROIDISMO
SNTOMAS
SIGNOS
Intolerancia al fro
Movimientos y lenguaje lentos
Disnea en el ejercicio
Retraso en la relajacin de los

reflejos del tendn
Aum ento de peso
Bradicardia
Disfuncin cognoscitiva
Carotenemia
Retardo mental
(nios)
Piel tosca
Estreimiento
Cara hinchada y prdida

de cejas
Falta de crecimiento
Edema periorbital
Piel seca
Agrandam iento de la lengua
Ronquera
Hipertensin diastlica
Edema
Efusiones pleurales y
pericrdicas
Mialgia y
parestesia
Ascitis
Depresin
Galactorrea
Menorragia
Hipotiroidism o
Artralgia
U na de las enferm edades m s frecuentes de la glndula

tiroides es el hipotiroidism o. Este trastorno se diagnostica
Retraso puberal
Una m u jer de 2 4 aos de edad presenta dos m eses
de posparto co n sntom as de hipertiroidism o. No
se observa evidencia de oftalm opata de Graves. Su
co n cen traci n de TSH es indetectable y la T 4 libre
est dos veces por arriba del lm ite superior norm al.
Preguntas
1. C u les so n las p o sib les cau sas de su tiro to x i
co sis?
2. C ules pruebas sern tiles para determ inar la
causa de la tirotoxicosis?
can hipercolesterolem ia. E n todos los trastornos ya m en

cionados (hiponatrem ia, concentraciones elevadas de CPK
inexplicables, anem ia, hiperlipidem ia), es prudente evaluar
la presencia de hipotiroidism o com o causa secundaria.
Es posible clasificar al hipotiroidism o en enferm edad
prim aria, secundaria o terciaria, de acuerdo a si el defecto
se localiza en la glndula tiroides, la hipfisis, el hipot
lam o, respectivam ente (cuadro 2 0 -3 ). E n pases desarro
llados, la causa m s frecuente de hipotiroidism o es por
tiroiditis lin foctica crnica, o tiroiditis de H ashim oto. sta
es una enferm edad autoinm unitaria de la glndula tiroi
des, que a m enudo se le relaciona con el agrandam iento
de la glndula tiroides (b o cio ). E l exam en del anticuerpo
P O T ser positivo en 8 0 a 99 % de pacientes con tiroiditis
lin foctica crnica. O tras causas frecuentes de hipotiroi
dism o inclu yen deficiencia de yodo, ciruga de la tiroides
y tratam iento con yodo radiactivo. C iertos frm acos lle
gan a causar hipotiroidism o (cuadro 2 0 -3 ). E n ocasiones,
los pacientes experim entaran hipotiroid ism o tran sitorio
relacionado con inflam acin de la glndula tiroides. Entre
los ejem plos de hipotiroidism o transitorio se encuentran
recu p eracin de enferm edad n o tiroidea y de la fase hipotiroidea de una de las form as de tiroiditis subaguda (dolorosa, posparto y sin dolor).
451
E l hipotiroid ism o es frecuente: 5 a 15% de m ujeres

m ayores de 6 5 aos de edad lo presentan. Por esta razn,
varias organizaciones recom iendan evaluaciones peridi
cas rutinarias de la fu n cin de la tiroides en m u jeres .1413
El hipotiroid ism o se trata co n terapia de reem plazo de
la horm ona tiroidea. La levotiroxina (T 4) es el tratam iento
de eleccin. E n el hipotiroidism o prim ario, el objetivo de
la terapia es lograr una TSH normal. Cuando el hipotiroi
dismo es de origen hipofisario o hipotalmico (hipotiroidis
m o secundario o terciario), las concentraciones de TSH no
sern tiles en el control del trastorno y una concentracin
m edia norm al de T 4 se vuelve el objetivo de la terapia.
La levotiroxina tiene una vida m edia de alrededor de siete
das. Cuando las dosis de la horm on a tiroidea se cam bian,
es im portante esperar cuando m enos cin co vidas medias
antes de reverificar las pruebas de la funcin de la tiroides para
lograr un nuevo estado estable.
Tirotoxicosis
La tiroto xicosis es un com plejo de hallazgos que se produ
cen cuando el tejid o perifrico est presente co n exceso de
horm ona tiroidea y responde a l. La tiroto xicosis se origi
na por ingesta excesiva de horm on a tiroidea, prdida de la
horm ona tiroidea alm acenada de la reserva de los folcu los
tiroideos o produ ccin excesiva de la glndula tiroides de
la horm ona tiroidea. A esta ltim a form a de tiro to xico
sis se le denom ina hipertiroidismo. Las m anifestaciones de
tiroto xicosis varan, lo que depende del grado de elevacin
de la horm ona tiroidea y del estado del paciente. Por lo
general, los sntom as inclu yen ansiedad; fragilidad em o
cional; debilidad; tem blor; palpitaciones; intolerancia al
calor; aum ento de la tran spiracin; y prdida de peso, a
pesar de apetito norm al o m ayor (cuadro 2 0 -4 ).
Enferm edad de Graves

La enferm edad de G raves es la causa m s frecu ente de tirotoxicosis. Se trata de un trastorno autoinm unitario en
el que se produ cen anticuerpos que activan el receptor
de TSH. Las caractersticas de la enferm edad de Graves
in clu yen tiroto xicosis, b o cio , oftalm opata (cam bios en
CUADRO 20-3. ETIOLOGA DEL HIPOTIROIDISMO
Primaria
TRASTORNO
COMENTARIOS
Tiroiditis linfoctica crnica
TPOAb o TgAb son positivos en 80 a 99% de los

pacientes
Los antecedentes son clave para el diagnstico
Tiroides de yodo radiactivo para

bocio txico
Tiroidectoma subtotal para bocio txico
Ingesta excesiva de yodo
Tiroiditis subaguda (con dolor, sin
dolor o posparto)
Los antecedentes y el examen fsico (cicatriz del

cuello) son claves para el diagnstico
Los antecedentes y el yodo urinario son
tiles para el diagnstico
El hipotiroidismo por lo general es transitorio
Secundaria
Hipopituitarismo
Causado por adenoma hipofisario, terapia de radia

cin hipofisaria o destruccin hipofisaria.
Terciaria
Disfuncin hipotalmica
Raro
452
CUADRO 20-4. SNTOMAS Y SIGNOS DE LA TIROTOXICOSIS

SINTOMAS
SIGNOS
Nerviosismo, irritabilidad, inquietud, reduccin del

periodo de atencin, problemas de conducta
Taquicardia
Temblor
Temblor fino
Palpitaciones
Piel caliente, hmeda, sonrojada, lisa
Fatiga o debilidad, disminucin en la tolerancia al ejercicio
Retraso en el parpadeo, hendiduras

palpebrales ensanchadas
Prdida de peso con buen apetito
Agrandam iento de la tiroides
Hiperdefecacin
Reflejos rpidos
Intolerancia al calor y transpiracin
Debilidad muscular, atrofia
Cambio menstrual; por lo general oligomenorrea
Dermopata (enferm edad de Graves)
Masa en el cuello
Oftalm opata (enfermedad de

Graves)
Prominencia de ojos
Debilidad muscular
los ojos relacionad os con inflam acin e in filtracin del

tejido periorbital) y derm opata (cam bios en la piel en las
extrem idades inferiores que tien en una textura de csca
ra de n aran ja). E xiste una fuerte d isposicin fam iliar para
la enferm edad de Graves: 15% de los pacientes tendr un
pariente cercano con este trastorno. Es cin co veces ms
probable que las m ujeres desarrollen este trastorno que los
hom bres. P or lo general, en las pruebas de laboratorio se
docum entar una con cen traci n elevada de T 4 y T 3libres,
asi com o TSH indetectable. Los anticuerpos receptores
de T SI y TSH suelen se positivos en esta enferm edad. La
CYRA ser elevada, en tanto la tom ografa de la tiroides
m ostrar cap tacin difusa (cuadro 2 0 -5 ).
La oftalm opata de Graves tal vez resulte bastante proble
m tica .16 Alrededor de 2 0 a 25% de los pacientes con hiper
tiroidism o de Graves presentan oftalm opata de Graves
obvia desde el punto de vista clnico. Con pruebas ms sen
A una m ujer de 67 aos de edad se le prescribe trata
miento para hiperlipidemia. Su colesterol y triglicridos
son elevados, a pesar del tratamiento con medicamen
tos reductores de lpidos. Se observa que padece prdi
da de cabello (porta una peluca) y ronquera en su voz.
Se queja de intolerancia al fro y fatiga.
Preguntas
1. Q u estudio sera til para valorar la enferm e
dad tiroidea?
2. Q u tratam iento recom endara?
3. Q u otras anorm alidades de laboratorio son fre
cu entes en pacientes con hipotiroid ism o, adem s
de hiperlipidem ia y pruebas de fu ncin tiroidea
anorm al?
sibles, com o la tomografa por com putadora (T C ) orbital o

las imgenes de resonancia m agntica (IR M ), la mayora de
los pacientes con hipertiroidism o de Graves tienen oftalm o
pata .17 Entre los hallazgos de la oftalm opata de Graves se
encuentran inflam acin de tejido blando orbital, inyeccin
de la conjuntiva, proptosis (protrusin frontal del ojo, secu n
daria a la infiltracin de m sculos y grasa retroorbitales),
visin doble (secundaria a la afeccin del m sculo orbital y
fibrosis) y enfermedad de la crnea (a m enudo relacionada
con dificultad para cerrar los prpados). E l tratam iento de
la oftalm opata de Graves es controversia! E n ocasiones, los
pacientes requieren descom presin quirrgica de las rbitas
para prevenir dao al nervio ptico y ceguera.
La enferm edad de la tiroides relacionada con enferm edad
de Graves es tratada con m edicam entos, yodo radiactivo o
ciruga. Al principio, la mayora de los pacien tes tirotxicos
reciben tratam iento con (3-bloqueadores para controlar los
sntom as del exceso adrenrgico, com o tem blor y taquicar
dia. Es posible agregar propiltiouracilo (P T U ) o m etim azol
(M M I) para inhib ir la biosntesis y secrecin de la horm ona
tiroidea .18 Adems, estos m edicam entos presentan efectos
inm unom odulatorios en la enferm edad autoinm unitaria
subyacente, lo que ayuda a prom over la rem isin del tras
torno despus de varios m eses de terapia. E n Estados U ni
dos, los ndices de rem isin a largo plazo varan, pero por
lo general se encuentran entre 2 0 y 50% . Al parecer es ms
probable que se logre rem isin en m ujeres que en hom
bres. Del m ism o m odo, los pacientes co n b ocios pequeos
e hipertiroidism o leve tienen m s probabilidad de lograr
la rem isin. E l yodo diettico b ajo aum enta la posibilidad
de perm anencia de la rem isin a largo plazo. Los pacientes
que experim entan dicha rem isin no requieren terapia con
reem plazo de la horm ona tiroidea.
Cuando se utiliza yodo radiactivo o ciruga, el objetivo
es destruir o elim inar suficiente tejid o tiroideo para que el
pacien te se vuelva hipotiroideo. P or lo general se requiere
tratam iento subsigu iente de por vida con terapia de reem
plazo de la horm ona tiroidea. La terapia con yodo rad iac
453
C U A D R O 2 0 -5 . TRASTORNOS RELACIONADOS CON LA TIROTOXICOSIS

MECANISMO
Hipertiroidismo
CAPTACIN DE
OTRAS PRUEBAS
YODO RADIACTIVO
IMPORTANTES PARA
(CYRA)
EL DIAGNSTICO
TRAb, TSI positivo

Imagen en tom ografa
tiroidea
tiroidea
tiroidea
TRASTORNO
PATOGNICO
Enfermedad
de Graves
Anticuerpos
receptores
de TSH
Tumor benigno
Disminuido
Aum entado
Disminuido
Aum entado
Focos de
autonoma
funcional
Tumor
hipofisario
secretor de TSH
Disminuido
Aum entado
Elevado de
manera
inapropiada
Aum entado
IRM de hipfisis
Prdida de
hormona
tiroidea
Prdida de
hormona
tiroidea,
base
autoinm unitaria
Hormona en
alimentos o
medicamentos
Metstasis
funcional del
tum or tiroideo;
estruma ovrico
Disminuido
Disminuido
Tg elevada de manera
inapropiada
Disminuido
Disminuido
Anticuerpos de POT por

lo general elevados
Disminuido
Disminuido
Disminuido
Disminuido
Adenoma
txico
Bocio
multinodular
txico
Estados de
exceso
de TSH
Sin
hipertiroidismo
NIVEL DE TSH
Tiroiditis
dolorosa
Tiroiditis
posparto
Ingestin
de hormona
Tejido tiroideo
ectpico
tivo se ha utilizado para el tratam iento de la enferm edad

de Graves durante ms de 5 0 aos, y suele ser segura y
efectiva. La ciruga est relacionada con riesgo de lesin
del nervio larngeo recurren te, lo que ocasiona ronquera
perm anente o lesin a las glndulas paratiroides, o ambas,
con lo que se origina hipocalcem ia secundaria a hipopa
ratiroidism o. E xisten dos situaciones en la enferm edad de
Graves en las que se prefiere la ciruga sobre otras form as
de terapia. Si hay preocu pacin de que el p acien te padezca
cncer tiroideo adem s de enferm edad de Graves, la ciru
ga constituye la m ejo r m anera de asegurar la elim inacin
del cncer potencial. En pacientes con oftalm opata grave,
algunos expertos en el con trol de la enferm edad de G ra
ves prefieren la ciruga debido a la preocu pacin de que el
tratam iento con yodo radiactivo cause u n destello agudo
relacionado con problem as del ojo.
A denom as txicos y bocios m ultinodulares

Los adenomas txicos y bocios multinodulares son dos cau
sas relativamente frecuentes de hipertiroidismo. Estos tras
tornos se originan por tejido tiroideo de funcin autnoma.
No se requieren TSH ni inm unoglobulina estim ulante del
receptor de TSH para estimular la produccin de la hor
m ona tiroidea. En algunos nodulos txicos, se identifican
m utaciones. Estas m utaciones tienen el m ism o efecto que
la estim ulacin crnica del receptor de la TSH en la produc
cin de la horm ona tiroidea. Desde el punto de vista clnico,
en pacientes con hipertiroidismo estn presentes adenomas
txicos y un nodulo tiroideo palpable. E n la tomografa de
Tomografa de
la tiroides
la tiroides, los nodulos son calientes, es decir, captan yodo

radiactivo con avidez. Adems, la captacin de yodo radiac
tivo es elevada de manera inapropiada para el nivel suprim i
do de la TSH. E n bocios multinodulares txicos, hay varias
reas dentro de la glndula tiroides que producen de manera
autnom a horm ona tiroidea. E l tratam iento para estos dos
trastornos incluye ciruga, yodo radiactivo o m edicam en
tos (M M I o PTU ). Aunque es posible que los m edicam en
tos bloqueen la produccin de horm ona tiroidea en estos
pacientes, no se espera que conduzcan a la rem isin de estos
dos trastornos. A menudo, los nodulos txicos producen
tanta horm ona tiroidea que el resto de la glndula tiroidea
est suprimida e inactiva desde el punto de vista metablico.
Cuando se administra yodo radiactivo, ste tiende a destruir
slo las porciones hiperactivas (autnom as) de la glndula
tiroidea, lo que deja sin dao el tejido tiroideo norm al (supri
m ido). Los pacientes que reciben este tipo de tratamiento a
m enudo quedan con funcin norm al de la tiroides sin nece
sidad de terapia de reemplazo de la horm ona tiroidea.
DISFUNCIN DE LA TIROIDES INDUCIDA

POR FRM ACOS
Enferm edad de la tiroides inducida
por am iodarona
Varios frm acos, com o el PTU y m etim azol, afectan la fu n
cin tiroidea. La am iodarona, utilizada para tratar arritm ias
cardacas, es uno de estos frm acos .19 Es soluble en grasa y,
por tanto, tiene una larga vida m edia (5 0 das) en el cuerpo.
454
El h echo de que 37% del peso m olecular de la amiodarona sea yodo explica una parte im portante de la disfuncin
tiroidea observada. E l yodo, cuando se adm inistra en dosis
grandes, cond u ce de m anera sutil a la in h ib icin de la
produ ccin de la horm ona tiroidea. A esto se le denom i
na efecto de W olff-Chaikoff. La am iodarona tam bin b lo
quea la conversin de T + a T 3 La com binacin de estas dos
acciones produce hipotiroidism o en 8 a 20% de los pacien
tes en terapia crnica. Adems, la am iodarona origina
hipertiroidism o en 3% de los pacientes tratados de m anera
crnica con esta m edicacin. Ciertos pacientes desarrollan
hipertiroidism o a medida que eluden el efecto de W olffC h aikoff y utilizan el exceso de yodo para la produ ccin de
la glndula tiroides. Otros desarrollan hipertiroidism o si la
m ed icacin conduce a inflam acin de la glndula tiroides
(tiroiditis subaguda) y prdida subsiguiente de la horm ona
tiroidea alm acenada en la circulacin.
Tiroiditis subaguda
Varios trastornos ocasionan cam bios transitorios en las
con cen tracio n es de la horm ona tiroidea .20Estos trastornos
estn relacionados con inflam acin de la glndula tiroides,
prdida de la horm ona tiroidea alm acenada y reparacin
p o sterior de la glndula. Aunque la nom enclatu ra vara
entre autores, donde algunos agrupan ju n ta s a la tiroiditis
posp arto, no dolorosa y dolorosa com o form as de tiro id i
tis subaguda, se trata de uno de los esquem as de clasifica
ci n ms sen cillos. Estos trastornos a m enudo se vinculan
con una fase tirotxica cuando se pierde horm ona tiroidea de
la circulacin, con una fase hipotiroidea cuando la glndula
tiroides se repara por s misma y con una fase eutiroidea cu an
do la glndula es reparada. E stas fases llegan a durar de
sem anas a m eses.
La tiroiditis posparto es la form a m s frecuente de tiroi
ditis subcutnea. O curre en 3 a 16% de las m u jeres pos
p arto .21 Se relaciona en gran medida con los anticuerpos
P O T y la tiroiditis lin focltica crnica. Los pacientes quiz
experim enten tirotoxicosis seguida por hipotiroid ism o o
slo hipotiroidism o o hipertiroidism o. P or lo general, las
con cen tracio n es de horm ona tiroidea regresan a lo n or
m al despus de varios m eses; sin em bargo, durante cuatro
aos despus del parto, 25 a 50% de las pacien tes presenta
hipotiroid ism o persistente o b o cio , o am b os .22 D urante la
fase tirotxica, es posible utilizar (3-bloqueadores si es que
el tratam iento es necesario. D urante la fase hipotiroidea,
se puede adm inistrar la terapia de reem plazo de la hor
m ona tiroidea, por lo general durante tres a seis m eses,
a m enos que evolucione el hipotiroidism o perm anente.
La fase tirot xica de este trastorno, as com o otras for
m as de tiroiditis subaguda, se distingue de la enferm edad
de Graves por una CYRA b aja y ausencia de anticuerpos
receptores de T SI o TSH. La tiroiditis indolora o lin foctica
subaguda com parte m uchas caractersticas de la tiroiditis
posparto, excepto que no hay em barazo asociado.
La tiroiditis dolorosa, tam bin denom inada granulo m a
tosa subaguda, tiroiditis no supurativa subaguda o tiroiditis

de Quervain, se caracteriza por dolor del cu ello , fiebre de
b ajo grado, m ialgia, b ocio difuso delicado y oscilaciones
en pruebas de la fu n cin de la tiroides (co m o ya se ana

liz ). Se piensa que las infecciones virales desencadenan
este trastorno. Por lo general, los anticuerpos PO T estn
ausentes; el nd ice de sed im entacin eritrocita y las co n
centraciones de tiroglobulina a m enudo son elevadas.
ENFERM EDAD NO TIROIDEA

Los pacien tes hospitalizados, en especial aquellos con
enferm edad crtica, a m enudo presentan anorm alidades
en sus pruebas de la fu ncin tiroidea. P or lo general, el
patrn de laboratorio consta de T , F T 4 y (algunas veces)
TSH bajas. D ebido a que la enferm edad dism inuye la acti
vidad de la 5'-m onodeyod inasa, se convierte m enos T 4 a
T 3 activa. E sto cond u ce a red uccin de las co n cen tracio
nes de T 3 y m ayores valores de T 3 inversa. Al parecer tam
bin hay un elem ento de hipotiroidism o central y cam bios
de u n in de la horm ona tiroidea relacionados con enfer
m edad grave. Se cree que m u chos de estos cam bios son
una adaptacin apropiada a la enferm edad, y la terapia de
reem plazo de la horm ona tiroidea no est indicada.
NODULOS TORO IDEOS

Los nodulos tiroideos son com unes. E n clnica, los nod u
los tiroideos evidentes estn presentes en 6.4 % de m u je
res adultas y en 1.5% de hom bres adultos, de acuerdo con
los datos de F ram ingham .23 C on el ultrasonido tiroideo
se localizan nodulos tiroideos insospechados en 2 0 a 45%
de las m u jeres, y 17 a 25% de los h om bres .24 La p rin ci
pal preocupacin con los nodulos tiroideos es que tal vez
representan un cncer tiroideo. Por fortuna, slo en 5 a
9% de los nodulos tiroideos se dem uestra que se trata de
cn cer tiroideo. La aspiracin con aguja fina (A A F) de
estos nod u los, con exam en citolg ico del aspirado, se ha
vuelto una prctica rutinaria para ayudar a diferenciar los
nodulos que requieren extirpacin quirrgica de aquellos
que no la n ecesitan .23
RESUMEN
La glndula tiroides es responsable de la p rod u ccin de
la horm ona tiroidea. Se producen dos tipos de horm onas
tiroideas con actividad m etablica: la T 4 y T y La m ayor
parte de la T 4 liberada por la glndula tiroides se co n
vierte en la periferia a T 3 con actividad m etablica. Estas
horm onas son crticas en la regulacin del m etabolism o
corporal, el desarrollo neurolgico y otras num erosas
fu nciones corporales. La deficiencia de la horm ona tiroi
dea es frecuente, y por lo general se diagnostica co n una
TSH elevada en pruebas de laboratorio. Los pacientes con
este trastorno a m enudo presentan sntom as relacionados
con un m etabolism o lento. La tiroto xicosis es resultado
del exceso de horm ona tiroidea. Desde el punto de vis
ta cln ico , los pacientes con este trastorno tien en valores
indetectables de TSH y cifras elevadas de T 3 y T 4libre. Las
afeccion es tiroideas tienden a ser m uy tratables. Es im por
tante estar fam iliarizado con los sntom as, las pruebas de
diagnstico y los algoritm os de tratam iento de la enferm e
dad tiroidea.
CAPITULO 20 FUNCIN DE LA GLNDULA TIROIDES
P R E G U N T A S
DE
455
R E P A S O
1. Todas las siguientes afirm aciones sobre el yodo son

verdaderas, E X C E PT O :
a) La deficiencia de yodo es una de las causas ms
frecuentes de hipotiroidism o en el m undo.
b) La T 4 tiene cuatro m olculas de yodo.
c) E l tratam iento con yodo radiactivo de la enferm e
dad de Graves es efectivo en m enos de 4 0 % de los
pacientes tratados con este agente.
d) La captacin de yodo radiactivo a m enudo es til
en la d eterm inacin de la causa de tiro toxicosis.
6 . U na m u jer de 3 4 aos de edad presenta b o cio , taqui
2. E l feto:
a) Es dependiente de la horm ona tiroidea para el
desarrollo neurolgico norm al.
b) No desarrolla la glndula tiroides hasta el tercer
trim estre.
c) No es susceptible de dao por terapia de yodo
radiactivo proporcionada a la madre.
d) N acer co n hipotiroidism o en alrededor de 1 de
cada 4 0 0 nacim ientos en pases desarrollados.
7. U na m u jer de 6 5 aos de edad presenta fatiga, hip o

term ia, efusiones pericrdicas y prdida de cabello.
E n las pruebas de fu n ci n de la tiroides se m uestra
una TSH bastante elevada y una T 4 libre baja. Todas
las siguientes anorm alidades de pruebas de labora
torio se relacionan co n su enferm edad subyacente,
EXCEPTO :
a) C o n cen tracin elevada de colesterol.
b) Anemia.
c ) C oncentraciones elevadas de CPK.
d) W B C elevada.
3. La glndula tiroides:
a) Es una tram pa de yodo ineficaz.
b) D epende de la peroxidasa tiroidea (P O T ) para
perm itir la yod inacin de los residuos de tirosil
para producir M IT y DIT.
c) Depende la peroxidasa tiroidea (P O T ) para per
m itir la unin de dos residuos de D IT para form ar
cardia, y perdida de peso de dos m eses de duracin.

La TSH es in detectable y la T 4 libre es elevada. Todas
las siguientes pruebas son tiles en el diagnstico de
la causa del hipertiroidism o, E X C E P T O :
a) A nticuerpos receptores de TSH.
b) CYRA.
c ) Biopsia por aspiracin con aguja fina de la gln
dula tiroides.
d) TSH.
8 . U n hom bre de 2 6 aos de edad presenta un nodulo de

3 cm en el lbu lo derecho y una TSH norm al. Cul
es la prxim a prueba que debe realizarse?
a ) AAF del nodulo.
b) Valor de T + libre.
c ) U ltrasonido de la tiroides.
d) Tom ografa de la tiroides.
t 3-
d) Por lo general funciona de m anera independiente

con los valores de TSH.
4. La glndula tiroides produce todas las siguientes,
EXC EPTO :
a) TSH.
b) Tirogiobulina.
5.
Por lo general, el hipotiroidism o se relaciona con

todos los siguientes, E X C E P T O :
a) A um ento de peso.
b) Elevacin de las con cen tracio n es de TSH.
c) A nticuerpos POT.
d) A nticuerpos receptores de TSH.
REFERENCIAS
1. Greenspan FS. The thyroid gland. In: Greenspan FS, Strewler GJ,
eds. Basic & Clinical Endocrinology, 5th ed. New York: Appleton &
Lange, 1997.
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& Co 1994:395.
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9. Las siguientes son op ciones de tratam iento para

hipertiroidism o relacionado con enferm edad de G ra
ves, E X C E P T O :
a) PTU .
b) p-bloqueadores.
c ) Yodo radiactivo.
d) H orm ona tiroidea.
10.
Todas las siguientes anorm alidades se esperan en un

pacien te con enferm edad grave, E X C E P T O :
a) T 4baja.
b) T 3 baja.
c ) TSH baja.
d) T 3 inversa baja.
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Funcin paratiroidea y
control de la homeostasis
del calcio
Thomas P. Knecht y Lauren E. Knecht
C O N T E N I D O
21
D E L C A P T U L O
HOMEOSTASIS DEL CALCIO

Control hormonal del metabolismo del calcio
FISIOLOGIA ORGANICA Y METABOLISMO DEL
CALCIO
Sistema gastrointestinal
Sistema renal
Sistema seo
HIPERCALCEMIA
Signos y sntomas de la hipercalcemia
Causas de la hipercalcemia
HIPOCALCEMIA
Signos y sntomas de hipocalcemia
Causas de hipocalcemia
FRMACOS QUE AFECTAN EL METABOLISMO DEL
CALCIO
ENFERMEDADES SEAS METABLICAS
Raquitismo y osteomalacia
Osteoporosis
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
O B J E T I V O S
podr:
Describir la fisiologa endocrina y orgnica del
m etabolismo del calcio.
Analizar las herram ientas de laboratorio utilizadas

para evaluar el metabolismo del calcio.
Aplicar las herramientas de laboratorio en los esta
dos patolgicos clnicos del metabolismo del calcio.
T R M I N O S
Absorciometra de
rayos X de energa dual
(DEXA)
Bisfosfonatos
Cinacalcet
1,25-Dihidroxivitamina D
(1,25(OH)2D)
Diurticos tiacdicos
25-Hidroxivitamina D
Hipercalcemia
Hipocalcemia
Hormona paratiroidea
(PTH)
Hueso cortical
Hueso trabecular (tambin
conocido como hueso
C L A V E
cancellous, aunque no es
tan frecuente y no se le
utiliza en este captulo)
Litio
Osteoblasto
Osteoclasto
Osteom alacia
Osteoporosis
Protena relacionada con

la hormona paratiroidea
(PTHrP)
Raquitismo
Receptor detector del calcio
Regeneracin sea
Teriparatida
Vitam ina D
457
458
HOM EOSTASIS DEL CALCIO

E n la form a fisiolgica clsica, b ajo con d iciones de salud
norm ales y co n la fu ncin fisiologa end ocrina y orgni
ca intacta, el m etabolism o del calcio est en equilibrio en
seres hum anos y se preservan los rangos norm ales. E n este
captu lo se revisa la fisiologa end ocrina y orgnica res
ponsable del con trol del calcio sanguneo y la m anera en
que los trastornos de estos sistem as causan enferm edad .1
C ualquier com prensin del m etabolism o del calcio requie
re una revisin de los rganos implicados en la hom eostasis
del calcio y de los sistemas horm onales que afectan la fisiolo
ga orgnica (fig. 21 - 1 ).
E n la com prensin de la hom eostasis del calcio, resulta
esencial la d eterm inacin de cul parm etro de ca lcio es
el b lan co de regulacin. E l calcio sanguneo (calcio srico
desde el punto de vista del analito) es, desde una pers
pectiva teleolgica, lo que la red del sistem a endocrino/
orgnico desarrolla para m antener un rango norm al .2,3
Al igual que se analiz en las seccion es sobre horm onas,
glndulas, rganos y tejidos, se debe tener en m ente que el
cuerpo dispone de una red integrada para m antener el cal
cio sanguneo dentro de los lm ites n orm ales. Los efectos
celulares y tisulares del calcio, que im plican m aquinaria
con trctil, papeles estructurales y fu nciones en reacciones
enzim ticas, entre otros, dependen de que el calcio san
guneo se encuentre dentro de los valores norm ales.
E l depsito circulante (sangre) de calcio est en flujo
constante. E l calcio entra al depsito sanguneo y sale de l.
D ebido a que el calcio es el elem ento central en la hom eos
tasis del calcio, resulta til tom ar en cuenta los factores que
lo colocan en la sangre (los factores en la sangre) y los que
lo elim inan de ella (los factores fuera de la sangre) (fig.
2 1 -1 ). Los principales rganos que participan en este flujo
son el intestino delgado, el esqueleto (huesos) y los riones.
Todo el calcio que ingresa al cuerpo despus del nacim iento
se adquiere a travs de absorcin gastrointestinal (G l). Por
tanto, el calcio diettico desempea un papel crucial en la
hom eostasis com o la nica fuente externa para el cuer
po. E l hueso, reserva principal de calcio en el cuerpo, sirve
para elim inarlo de la sangre al alm acenarlo en el hueso y
liberar el calcio seo almacenado a la sangre. Adems de las
prdidas intrascendentes del cuerpo a travs del tracto G l,
el sudor y la saliva, la nica prdida neta real de calcio del
cuerpo ocurre por medio de los riones en la orina.
Al estudiar la hom eostasis del calcio, se revisar en pri
m er lugar las horm onas im plicadas en el con trol del calcio
sanguneo y, despus, los rganos que ju eg a n los papeles
Calcio diettico
El nico captador
Hbitos dietticos,
suplementos
principales en la hom eostasis del calcio. Se dem ostrar

la m anera en que la regulacin h orm onal de la fu ncin
rgano/tejido m antiene el calcio sanguneo y la form a en
que varios procesos patolgicos interfieren co n uno o ms
pasos de esta red reguladora. Al hacerlo, se observar la
in terru p ci n de la hom eostasis del calcio.
Control horm onal del m etabolism o del calcio

D os horm onas desem pean el papel predom inante en la
regulacin end ocrina de la hom eostasis del calcio: la hor
m ona paratiroidea (P T H ) y la vitam ina D. E stas h o rm o
nas ju eg a n papeles vitales en la regulacin de la fu ncin
rgano/tejido para m antener el calcio sanguneo dentro
del rango norm al.
Vitam ina D
A ntes de esbozar los aspectos fisiolgicos de la vitam ina D,
se debe puntualizar que sta es, en realidad, una horm o
na. Com o suele suceder en las horm onas, la vitam ina D
se produce en u n sitio o sitios diferentes de los rganos a
los que afecta en su fu n ci n .4 Se le con o ce com o vitam ina
co n base en trm inos h istricos, y esa term inologa se ha
adoptado. La vitam ina D com parte sim ilitudes notables de
origen con las horm onas esteroideas; es decir, la vitam ina
D es un producto m etablico de la ruta sin ttica del coles
terol. Los tejid os im plicados en la sntesis de la vitam ina D
son la piel, el hgado y los riones (fig. 21 - 2 ), en tanto que
la fu n ci n tisular afectada consta del in testin o , el hueso y
la paratiroid es .4
La sntesis nueva de la vitam ina D com ienza en la piel,
donde el 7-dehidrocolesterol se transform a en vitam ina D 3
por la accin de la luz ultravioleta. La vitam ina D 3est iner
te desde el punto de vista biolgico y debe ser metabolizada
de m anera adicional al m etabolito con actividad biolgica.
Una enzim a del hgado, la 25-hidroxilasa heptica, m etaboliza la vitam ina D 3a 25-hidroxivitam ina D . La 25-hid roxi
lasa heptica no est regulada por ningn com ponente del
sistem a hom eosttico del calcio y funciona constitutivam en
te en la vitam ina D 3 hidroxilada en la posicin 25 del siste
m a de anillo de esteral. La 25-hidroxivitam ina D constituye
la prueba sangunea utilizada para evaluar la pertinencia de
las reservas de vitam ina D en el cuerpo. Los valores de 25hidroxivitam ina D son bajos en la mayor parte de las formas
de raquitism o y osteom alacia (vase ms adelante).
U na enzim a de los riones, la a -h id ro x ilasa renal, co m
pleta el m etabolism o de la vitam ina D al m etabolito activo,
la 1,25-dihidroxivitam ina D (l,2 5 (O H )2D). La l a - hidroxiFIGURA 21-1. Homeostasis del caldo. Tejidos y rga
nos incluidos en la homeostasis del calcio (intestino,
esqueleto, y riones) y cmo ellos relacionan al calcio
de la sangre. Tambin se muestran los medios de
incorporacin del calcio nuevo al sistema (absorcin
Gl) y la eliminacin del caldo del sistema (excrecin
renal) bajo condiciones fisiolgicas normales.
Hueso
Fisiologa orgnica
Fisiologa endocrina
Calcio sanguneo
Absorcin intestinal'
Riones'
Fisiologa orgnica
Fisiologa endocrina
Fisiologa orgnica
Fisiologa endocrina
Orina
El principal expulsador
CAPTULO 21 FUNCIN PARATIROIDEA Y CONTROL DE LA HOMEOSTASIS DEL CALCIO
Piel
Hgado
Rin
7-dehidrocolesterol
Vitamina D3
25(OH)vitamina D
hu
25-hidroxilasa
Vitamina Dq
25(OH)vitamina D
459
1a--hidroxilasa
FIGURA 21-2. Sntesis de la vitamina D. Tejidos implicados

en la sntesis de la vitamina D y los pasos por los que es res
ponsable cada tejido. Adems, se muestran las enzimas que
se encargan de los dos pasos mediados por enzimas (25hidroxilacin heptica y 1cx-hidroxilacin renal). El producto
de este proceso, 1,25(OH)2vitamina D, es responsable de
los efectos especficos de los tejidos de la vitamina D.
1,25(OH)2
vitamina D
(metabolito activo)
Respuestas de la vitamina D especficas de tejidos
lasa renal es una enzim a regulada por la horm ona paratiroidea (PTH). sta estim ula la la -h id ro x ila sa y, por tanto,
tam bin la sntesis del m etabolito activo de la vitam ina D,
l,2 5 (O H )2D.
La edad, la exposicin a la luz solar y la latitud llegan a
influir en la pertinencia de las con cen tracio n es de vitam i
na D. Es m s probable que los individuos de edad avan
zada, aquellos con exp o sicin a la luz solar b aja o nula y
aquellos que habitan en latitudes de los hem isferios norte
y al sur desarrollen deficiencia de vitam ina D (si es que no
reciben suplem entos en la dieta).
La vitam ina D se obtiene, tam bin, a partir de fuentes
dietticas. E n Estados Unidos, la vitam ina D es relativam en
te rara en la m ayor parte de los alim entos tpicos que se con
sum en en ese pas, cuando no estn fortificados. Las nicas
fuentes dietticas de vitamina D que suelen encontrarse son
las vitam inas (en especial m ultivitam nicos o suplem entos
especificados que contienen vitam ina D) y la leche forti
ficada con vitam ina D. A la leche se le fortifica por radia
cin ultravioleta, de manera sim ilar a la luz ultravioleta que
penetra a la piel y media la form acin de vitam ina Dy Por lo
general, en los m ultivitam nicos se proporcionan 4 0 0 u n i
dades de vitam ina D 3 casi la m ism a cantidad que se obtiene
de un litro de leche fortificada con vitam ina D. Otra de estas
fuentes frecuentes es el aceite de hgado de bacalao.
Com o ya se m encion, existen sim ilitudes de evolucin
entre la vitam ina D y las h orm onas esteroideas. E l proce
so b iosin ttico del colesterol proporciona los precursores

de la vitam ina D y de las horm onas esteroideas. E xisten
una relacin evolutiva adicional, en la que el recep tor de
vitam ina D est en la m ism a fam ilia del supergn que los
receptores de las horm onas esteroideas, la horm ona tiroi
dea, los receptores retinoides y varios receptores hur
fanos (estos receptores hurfanos no tien en u n ligando
cono cid o; al parecer algunos fu ncionan a travs de la regu
lacin del estado de fo sfo rila ci n ). Al igual que co n todos
los receptores en esta fam ilia de supergn, el recep tor de
vitam ina D es un receptor n u clear y lleva a cabo la regu
lacin fisiolgica al dirigir la tran scripcin de los genes
especficos de respuesta a la vitam ina D. La l,2 5 (O H )2D es
el ligando natural para el receptor de vitam ina D.
E l com plejo l,2 5 (O H ) D -receptor de vitam ina D se une
al flujo ascendente (5 ') del elem ento de respuesta de la
vitam ina D del sitio inicial de tran scripcin de genes que
influyen en la vitam ina D e interviene en la trascripcin
del gen por la in teracci n con otros elem entos de trans
crip cin y la polim erasa RNA para regular la tran scripcin
del gen en cu estin (fig. 2 1 -3 ).
La influencia fisiolgica de la vitam ina D se realiza a
travs de slo algunos sistemas/tejidos orgnicos. E n las
clulas epiteliales (sobre todo d uodenales) del in testi
no delgado, la l,2 5 (O H )2D regula la expresin de varios
genes que estim ulan el transporte de calcio transepitelial
del lum en intestinal a la sangre. E l sitio de m ayor absorcin
En el ncleo
FIGURA 21-3. Mecanismo de accin de la vitamina D. Se muestra el enlace y la interaccin del DNA con
otros componentes de la maquinaria de transcripcin del complejo vitamina D-receptor de la vitamina D.
Observe la notable similitud evolutiva entre este mecanismo y el de otras hormonas esteroldea y tiroidea.
Como ejemplo primario, la vitamina D inhibe la transcripcin del gen de la PTH en el tejido de la paratiroides y
estimula la transcripcin del transportador del calcio en el epitelio intestinal del borde spero.
46 0
es el duodeno. La i,2 5 ( O H ) )D tam bin estim ula la absor

ci n de fosfato.
E n el hueso, la l,2 5 (O H )2D estim ula la diferenciacin
term inal de los precursores de osteoclastos a osteoclastos.
La 1,25 (O H )2D tam bin estim ula a los osteoblastos para
influir en los osteoclastos en la m ovilizacin del calcio
seo. La l,2 5 (O H )2D no afecta de form a directa la fisiolo
ga del osteoclasto maduro. La l,2 5 (O H )2D ju eg a u n papel
im portante en la m ineralizacin del hueso. Se observa
hu eso anorm al cuando la vitam ina D es deficiente o tiene
m etabolism o defectuoso.
C om o ya se ind ic, la l,2 5 (O H )2D aum enta el calcio
sanguneo m ediante el increm ento de la absorcin in tes
tinal de calcio lum inar. E l calcio sanguneo retroalim enta
el tejid o paratiroideo y afecta la sntesis y secrecin de la
PTH (que se analiza en la siguiente secci n ). Sin em bar
go, la l,2 5 (O H )2D tam bin tiene con trol de tran scripcin
directo sobre el gen de PTH en la paratiroides. E l com plejo
l,25(O H ),D -recep tor de vitamina D se une al flujo ascenden
te del elem ento de respuesta de la vitam ina D del gen de la
PTH y subregula la transcripcin del gen de la PTH. ste
es un caso tpico de regulacin endocrina de la fu ncin
tisular (fig. 2 1 -4 ): la PTH estim ula la produ ccin de la
l,2 5 (O H )2D, y sta, a su vez, se retroalim enta para dis
m inu ir la secreci n de la PTH , todo ello para m antener al
calcio sanguneo dentro del rango norm al.
Hormona paratiroidea
Desde el punto de vista fisiolgico, la PTH m antiene el
calcio sanguneo y el fosfato en el rango n orm al .5E n co n
d iciones norm ales, hay cuatro glndulas paratiroides, que
por lo general se encuentran en la regin de la glndula
tiroides (de ah el nom bre de paratiroides). Algunas veces,
una o ms glndulas paratiroides se encuentran dentro de la
glndula tiroides. Las glndulas paratiroides se encuentran,
tam bin, fuera de su sitio anatm ico norm al, en cualquier
lugar entre el hueso hioideo del cuello y el m ediastino.
FIGURA 21-4. Circuitos de alimentacin hacia delante y hada atrs.

Se muestra la respuesta endocrina a los cambios en el calcio sangu
neo (elevacin o descenso). Una respuesta concertada de la hormona,
mediada a nivel orgnico por los rganos que se muestran en la figu
ra 21-1, ayuda a restaurar el calcio sanguneo a valores normales.
Para rem arcarlo, el nom bre de paratiroides slo se

refiere a la proxim idad anatm ica con la glndula tiroides.
N o existe relacin m etablica entre la glndula tiroides y
la paratiroides. Cuando se m ide la PTH , se debe valorar
la m olcula intacta (horm ona paratiroidea intacta, PTH
intacta, P TH .), no la m olcula m edia m s antigua u otros
fragm entos de la m olcula in tacta .6
La PTH acta de m anera prim ordial para aum entar el
calcio sanguneo. Cuando ste es b ajo, representa la pri
m era seal para que la paratiroides afecte esta respuesta.
La PTH acta sobre el hueso (para causar resorcin sea e
increm entar el calcio sanguneo) y los riones (para elevar
la reabsorcin fraccional del calcio tubular renal [filtrado
glom erular] y, por tanto, increm entar el calcio sangu
n eo ). Adems, estim ula la la -h id ro x ila c i n renal de la
2 5 -hidroxivitam ina D, para producir l,2 5 (O H )2D, el m etab olito activo de la vitam ina D; al hacerlo, la PTH estim ula
de m anera indirecta la absorcin intestinal de calcio, lo que
contribuye a aum entar el calcio sanguneo. La PTH tam
bin dism inuye las concentraciones de fosfato sanguneo.
E xiste un receptor sensible al calcio en las glndulas
paratiroides .5 Este receptor est en la fam ilia que abarca
siete transm em branas de receptores. E l receptor sen sible al
calcio detecta el calcio sanguneo del entorno y origina una
respuesta para contribu ir a la regulacin de la secrecin de
PTH. La respuesta de la PTH al calcio am biental se centra
en un punto de ajuste, con respuestas m s pronunciadas
cerca de la parte media del rango norm al del calcio sangu
neo (fig. 2 1 -5 ). E l receptor sensible al calcio detecta si el
calcio am biental es demasiado bajo y la secrecin de PTH
se eleva. E l increm ento de la PTH circulante aum enta la
resorcin sea, produce retencin renal de calcio (reabsor
cin tubular del calcio en el filtrado glomerular) y estimula la
absorcin intestinal de calcio (a travs del efecto de la PTH
sobre la produ ccin de l,2 5 (O H ),D ). E n respuesta a este
proceso, el calcio am biental aum enta. A su vez, la elevacin
del calcio retroalim enta la glndula paratiroides. Cuando el
calcio sanguneo aum enta dem asiado, el receptor sensible
al calcio lo detecta y la secrecin de H PT se suprim e, lo
que perm ite m ayor prdida urinaria de calcio, y que el cal
cio perm anezca en el hueso y no se estim ule la absorcin
intestinal de calcio (al dejar de estim ular la produ ccin de
l,2 5 (O H )2D ). La supresin de HPT por concentraciones
elevadas de calcio se utiliza en clnica para valorar una cau
sa de hipercalcem ia (vase ms adelante).
E n resum en, la PTH regula la co n cen traci n de cal
cio sanguneo y el m etabolism o de la vitam ina D, lo que
retroalim enta la paratiroides para regular la secrecin de
PTH (otro ejem plo de la regulacin endocrina exquisita
de la fisiologa).
Al igual que sucede con todas las horm onas, la PTH
m edia su efecto por u n i n saturable de afinidad elevada a
u n receptor esp ecfico .5E l receptor de la PTH es un recep
tor de protena transm em brana que m edia el efecto de la
PTH , cuando m enos en parte, por activacin de la enzi
m a adenalito ciclasa y la segunda va del m ensajero que
com prende el AMP cclico (A M Pc), con sus efectos en la
fosforilacin de la protena. U n ejem plo interesante de la
m edicina m olecular es el seudohipoparatiroidism o, que se
CAPITULO 21 FUNCIN PARATIROIDEA Y CONTROL DE LA HOMEOSTASIS DEL CALCIO
461
FISIOLOGA ORGNICA Y M ETABOLISM O

DEL CALCIO
Com o ya se m en cion , tres sistem as dom inan la co n tri
b u cin del sistem a orgnico al m etabolism o del calcio: el
tracto G l, los riones y los huesos.
Sistem a gastrointestinal
Rango normal
Calcio sanguneo
FIGURA 21-5. Receptor sensible al calcio: efecto en la secrecin
de PTH. Se muestra la respuesta del tejido paratiroideo (como se
demuestra por la secrecin de PTH) al calcio sanguneo. El punto
fijo se determina por la respuesta de la paratiroides mediada por
la transmembrana del receptor sensible al calcio. La curva normal
corresponde a heterocigocidad para el receptor sensible al calcio
"tipo comodn" (+/+). La curva desplazada a la derecha que se mues
tra corresponde al caso en que hay heterocigocidad para el receptor
(hipercalcemia hipocalcirica benigna familiar): una copia tipo como
dn del gen y mutacin desactivadora (+/-).
analiza ms adelante en la seccin sobre h ipocalcem ia. Se

trata de una enferm edad en la que hay m u tacin d esacti
vadora en la protena G estim ulatoria (G e) que acopla al
receptor de la PTH a la adenilato ciclasa. E l desacoplado
del receptor de la HPT de la adenilato ciclasa h ace que el
tejid o b lanco de la PTH sea insensible a PTH , aunque sta
se encuentre p resen te y, de h ech o, elevada en com paracin
con los valores norm ales (de ah la d en om in acin de seudohipoparatiroidism o) 7
La fu n ci n intestinal norm al se requiere para la absorcin

del c a lcio .8 Las interrup ciones en la fu ncin intestinal,
com o se observa con los defectos gen ticos o fisiolgicos
de los sndrom es del intestino delgado, llegan a afectar
la absorcin del calcio. Se requiere la disponibilidad y el
m etabolism o norm ales de la vitam ina D para la absorcin
ptim a del calcio. Es necesaria la ingesta adecuada de
calcio d iettico. E l calcio duodenal casi se duplica por la
l,2 5 (O H )2D, de alrededor de 30% de ingesta a casi 6 0 a
70% . Cabe hacer notar que el fosfato diettico se une al
calcio d iettico en el lum en in testinal, se form a el precipi
tado insolu ble fosfato de calcio y se evita la absorcin tan
to de calcio com o de fosfato. La insolubilidad del fosfato
de calcio se refleja en su constan te de producto de solu b ili
dad, Kps, que es igual a 1.2 X 10-29. sta es la base para que
el carbonato de calcio se u tilice com o enlazador de fosfato
en pacientes con insuficiencia renal. P or esta razn, una
dieta con elevado contenido de fosfato (p. e j., una dieta de
alim ento chatarra o consum o elevado de refresco) tender
a in h ib ir la absorcin de calcio.
Sistem a renal
Los riones desem pean un papel esencial en el m etab olis
m o del ca lcio .9E l papel de los riones en el m etabolism o de
la vitam ina D es crucial. C onstituye una fuente im portante
de in su ficiencia renal con alteracin del m etabolism o de
calcio (insu ficiencia para producir l,2 5 (O H )2D, absorcin
intestinal subptim a de calcio, PTH elevada, incapacidad
de los riones con insuficiencia para regular la excrecin
Una m u jer de 4 0 aos de edad acude a su m dico con
queja de dolor im portante en el costado izquierdo que
com enz la noch e anterior. Ella asegura que el dolor es
peor que el que se produce al dar a luz. Adems, infor
ma la presencia de sangre en su orina ms tem prano
ese m ism o da. Se siente fatigada y ms olvidadiza, y
cree que su concentracin no fue tan buena durante el
ltim o ao. No presenta antecedentes m dicos im por
tantes, no toma m edicam entos y su historial fam iliar no
es contributivo. En un exam en fsico, al parecer sufre
dolor agudo. Hay sensibilidad marcada a la percusin
suave sobre el ngulo costovertebral izquierdo. La san
gre est plida y notable en calcio, 11.2 mg/dl (norm al,
8 .5 a 1 0 .2 mg/dl); albm ina, 3 .8 g/dl (norm al, 3 .5 a 4 .8
g/dl) y PTH intacta, 1 6 2 pg/ml (norm al, 11 a 5 4 pg/ml).

La fu ncin renal es norm al ( U S, 2 5 ; creatinina, 0 .9 ).
E l anlisis de la orina es notable en sangre, y > 5 0 glbu
los rojos por cam po de poder elevado. Esto indica una
recoleccin de orina a las 2 4 h, que revela calcio elevado
a 4 8 3 mg/24 h (norm al, 1 0 0 a 2 5 0 mg/24 horas).
Preguntas
1. Cules resultados de laboratorio son anorm ales?
2. Cul es el presunto diagnstico para esta paciente?
Y el diagnstico diferencial?
3 . Q u tratam iento est indicado para esta patologa?
462
PARTE III S VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
de calcio y fosfato, d eposicin ectpica de fosfato de calcio

en tejid os suaves y salud sea d eficien te).
L os riones responden a la PTH de varias m aneras cla
ve, para conservar el calcio sanguneo y evitar hip ocalcemia. Ya se revis el papel de la PTH en la estim u lacin de
la la -h id ro x ila c i n de la 2 5 (O H ) vitam ina D. Adems, la
PTH estim ula la reabsorcin tubular de calcio a partir del
filtrado glom erular, lo que regresa el calcio filtrado a la
sangre, conserva el calcio sanguneo y previene h ip ocal
cem ia.
Al analizar la fisiologa renal con relacin a la hom eos
tasis del calcio , resulta im portante diferenciar entre reab
sorcin fraccion al de calcio a partir del tbulo y la carga
excretada neta de calcio. En la hipercalcem ia que se origina
por hiperparatiroidism o prim ario y en el establecim iento
de la hipercalcem ia en la m ayor parte de otras causas, la
carga filtrada de calcio aum enta en gran m edida. Aunque
la PTH estim ula la reabsorcin tubular de calcio, por la
m ayor carga filtrada, la excrecin neta de calcio an per
m anece elevada en com paracin con el estado norm al (no
hiperparatiroid eo). La hipercalciuria se origina com o un
com ponente estndar del hiperparatiroidism o prim ario.
Cabe n otar que la hipercalciuria originada por cualquier
causa plantea u n m ayor riesgo de clculos que contienen
calcio en los riones. Esto explica el aparente aum ento
parad jico de la reabsorcin renal fraccion al de calcio y el
m ayor riesgo de clculos renales en el hiperparatiroidism o
prim ario. De h ech o, la hipercalcem ia por casi cualquier
causa aum ent el riesgo de clculos de calcio.
Sistem a seo
A lo largo de la vida, tiene lugar un proceso acoplado en
el hueso co n form acin y resorcin seas, al que a m en u
do se le co n o ce com o renovacin sea.10 E n cond iciones
norm ales, este proceso est acoplado de m anera estrecha,
de m odo que uno no ocurre sin el otro. La form acin sea
es m ediada por los osteoblastos y la resorcin sea por
los osteoclastos (una clula de la familia monocito/macrfago). Resulta interesante que el osteoclasto requerido para
m ovilizar el calcio del esqu eleto n o defina receptores
para 1 .2 5 (O H ),D o PTH , las horm onas principales que
estim ulan la resorcin sea. E n cam bio, estas horm onas
act an de m anera directa en los osteoblastos que, a su vez,
p rodu cen una serie com pleja de citocin as, que luego acti
van los osteoclastos y causan resorcin sea y la libera
cin del calcio del esqueleto. Cuando la form acin sea
m ediada por osteoblastos y la resorcin sea m ediada por
osteoclastos se desacoplan, de tal m odo que el nd ice de
resorcin sobrepasa la tasa de form acin (co n lo que se
favorece la resorcin n eta), el efecto global co n el tiem po
es la prdida de m asa sea. La resorcin neta sea tal vez
afecte la salud del esqueleto, lo que ocasiona prdida de
m asa sea y deterioro de la m icroarqu itectu ra del esquele
to, con lo que aum enta el riesgo de fractura.
Los dos tipos principales de hueso en el esqueleto son el
trabecular y el cortical.11 Este ltim o es el tipo principal en
los huesos largos. E l hueso cortical es fuerte en las dim en
siones axial y seccin transversal, por lo que se adapta de
m anera adecuada a las necesidades de los huesos largos. El

hueso trabecular consta de m iles a m illones de conexiones
de hebras transversales, a las que se les denomina trabculas.
G racias a estas trabculas interconectadas, el hueso tra
becu lar es fuerte y el hueso com pacto que origina, com o
los cuerpos vertebrales de la espina dorsal, proporcionan
fuerza e integridad. La contribucin de los huesos trabeculares y corticales vara en diferentes sitios del esqueleto.
Los huesos largos son en esencia corticales y los cuerpos
vertebrales de la colum na espinal son principalm ente trabeculares. O tros sitios del esqueleto consisten en una com
b in acin de huesos corticales y trabeculares, que incluyen
el cuello fem oral, el radio distal y el hm ero proxim al. El
hueso trabeclar es el que ms est sujeto a prdida sea
debido a hipogonadism o (considrese m enopausia) o dosis
farm acolgica de glucocorticoides (prednisona) que, a su
vez, estn relacionados con m ayor riesgo de fractura.
E n resum en, la hom eostasis del calcio constituye un
equilibrio com p lejo entre los factores internos y externos
de la sangre, lo que refleja la fisiologa endocrina y org
nica integrada. Es este equilibrio lo que perm ite u n m eta
b olism o de calcio norm al; cuando se altera, el resultado
son trastornos en el m etabolism o del calcio que llegan a
originar varias afeccion es m dicas que se analizan a co n
tinuacin.
HIPERCALCEM IA
La hipercalcem ia se define com o el estado de con cen tra
ciones de calcio sanguneo por arriba del rango n o rm al .12
E l calcio ionizado (lib re) es el com ponen te con actividad
biolgica del calcio circulante. Alrededor de la m itad del
calcio circulante form a com plejo (se u n e) con protenas
sricas, sobre todo albm ina, con la m itad rem anente io n i
zada (lib re). Cuando el calcio total se m ide en un panel
qum ico de suero, hay que recordar que slo casi la m itad
se ioniza. Por tanto, el valor del calcio total es lim itado,
a m enos que se considere en el con tex to de la albm ina
srica del paciente. E n pacientes co n albm ina srica baja,
se esperara que tengan calcio total b ajo y calcio ioniza
do norm al; lo contrario ocurre en pacien tes con albm ina
srica elevada. Al so licitar una valoracin de calcio io n i
zado, es posible elim inar esta salvedad. sta es una m edi
ci n directa del calcio libre y refleja el estado de calcio , sin
necesidad de tom ar en cuenta la fraccin unida a protenas
sricas. E l calcio ionizado se correlacion a de m ejo r m ane
ra co n la actividad b iolgica del calcio, as com o con sn
tom as de hipercalcem ia o hipocalcem ia cuando el calcio se
encuentra fuera del rango norm al. La u n in del calcio io n i
zado a las protenas es un a fu ncin del pH; ms calcio se
u n e a pH m s alcalino y m enos a pH ms cido. La sangre
arterial, que debe presentar un pH de alrededor de 7 .4 , por
lo general tiene ms calcio unido a protenas que la sangre
venosa, que debe de tener un pH cercano a 7 .2 . D ebido a
la diferencia arterial-venosa en el calcio ionizado, ste sue
le m edirse en sangre arterial. E n la actualidad es posible
m edir el calcio ionizado en sangre venosa; el laboratorista
cln ico calcula el equivalente de calcio ionizado a un pH
de 7 .4 e inform a ese valor.
Signos y sntom as de la hipercalcem ia
C ausas de la hipercalcem ia
Los signos y sntom as de la hipercalcem ia tal vez sean pro

teicos y dependen del grado de sta. Desde el punto de
vista cln ico , los signos y sntom as varan tanto entre los
pacientes com o en las con cen tracio n es de calcio sanguneo
en que in cu rren (trastornos com rbid os tam bin influyen
en el desarrollo de los sntom as ).12 P or lo general, los sig
n os y sntom as se describen por sistem a orgnico:
C ausas endocrinas
Sistem a nervioso central (SN C ): los pacientes llegan a

presentar alteracin de la fu n cin del SN C, que incluye
letargo, actitud aptica, depresin, confusin, olvido,
ob nu b ilacin y, en casos extrem os, estado de com a.
GI: los pacientes experim entan anorexia, estre im iento
y nusea y vm ito.
Renal: el calcio acta com o diu rtico y afecta la capa
cidad de los rion es para con cen trar orina. Es posible
que esto cause d eshid ratacin, que llega a em peorar
a hipercalcem ia. E n el establecim ien to de la m ayor
parte de las causas de hipercalciuria, la hipercalcem ia
aum enta el riesgo de clcu los renales que con tien en
calcio.
Esqu eltico: los pacientes con la m ayor parte de las
causas de hipercalcem ia presentan aum ento de la resor
ci n sea y, por tanto, m ayor desm ineralizacin sea.
E sto increm enta el riesgo de fractura.
Cardiovascular: la hipercalcem ia tal vez cause hip erten
sin o la exacerbe. E l intervalo Q T en el E C G pudiera
acortarse com o resultado del aum ento de la afluencia
de calcio durante la despolarizacin del m iocardio.
463
Com o ya se m en cion , las causas endocrinas de hipercal

cem ia se relacionan con trastornos que afectan la fu ncin
de la paratiroides y de la vitam ina D, as com o co n otros
fenm enos que guardan cierta relacin. E n esta seccin
tam bin se tratan los frm acos que causan hipercalcem ia.
El hiperparatiroidism o prim ario 13 representa la causa
ms frecuente de hipercalcem ia en el entorno del paciente
externo sano. Se trata de una afeccin que se origina por
adenom a, adenom as m ltiples o hiperplasia de la paratiroides. E l trm ino prim ario se reere al h ech o de que
el defecto fisiolgico radica en las glndulas tiroides. Por
lo general son ben ign os (rara vez son m alignos) y produ
cen hipersecrecin de PTH, de m anera independiente a
la regulacin de la retroalim entacin norm al por el calcio
am biental. E n esencia, a m enudo se trata de un problem a
de pu nto de aju ste :3 al parecer hay un nuevo punto de
aju ste reconocid o por las clulas paratiroides en el tejido
paratiroideo anorm al. El tejid o anorm al pien sa que el
calcio am biental norm al es dem asiado b ajo y lo lleva a una
cifra anorm alm ente elevada por h ip ersecrecin de HPT.
En el hiperparatiroidism o prim ario (H PT I o), la PTH por
lo general es elevada, pero en realidad pudiera encontrarse
en el rango norm al alto. Al pensar que el calcio elevado
debe suprim ir el tejid o paratiroideo norm al (en u n esfuerzo
por restaurar las con centracio n es de calcio norm al [razo
nam iento clsico de retroalim entacin en d o crin a ]), esto
ayuda a consid erar una PTH norm al elevada en presencia
de hipercalcem ia com o anorm al. Se calcula que alrededor
U n hom bre de 5 8 aos de edad ha sido fum ador duran
te m u chos aos. Segn recuerda, fuma tres cajetillas
por da, e insiste en que sus cigarrillos no m e hacen
ningn dao, doc. Sin em bargo, ltim am ente se siente
enferm o, con ausencia de apetito, m alestar y prdida
de peso. Su estado m ental se volvi aptico en fecha
reciente, y no recuerda de un m om en to a o tro lo que
est haciend o en su trabajo. H ace poco su tos bsica
em peor, y observa m anchas de sangre en su exp ecto
racin cuando la exam ina. N o tiene antecedentes m di
cos im portantes d istintos al abuso de tabaco. N o toma
m edicam entos. Su historial fam iliar slo es notable
porque su padre m uri de cncer pulm onar a la edad
de 6 3 aos y su madre de enfisem a, a los 68 aos.
En un exam en fsico, se m uestra que se trata de un
hom bre delgado, con aspecto m ucho m s viejo que su
edad cronolgica. Cuando produce algunas exp ecto
raciones a solicitu d del m dico, se observa que tienen
tinte rosa y m anch as de sangre. E l exam en del pecho
revela resuellos y estertores esparcidos en la regin pu l
m onar superior derecha. M uestra debilidad difusa en la
prueba de fuerza muscular. Los hallazgos de laborato

rio son notables: calcio, 1 6 .8 mg/dl (norm al, 8 .5 a 10.2
mg/dl); albm ina, 3 .4 (norm al, 3 .5 a 4 .8 g/dl); US,
27 ; y creatinina, 1.3. En la radiografa se revela una
masa hilar de 3 cm en la regin derecha proxim al con
m anchado distal. Se indican pruebas adicionales y se
descubre PTH intacta indetectable a < 1 pg/ml (norm al,
11 a 5 4 pg/ml) y PTH rP elevada a 1 8 .3 pmol/L (norm al,
0 .0 .a 1.5 pmol/L).
Preguntas
1. Considera que el tabaquism o de este pacien te se
relaciona con su hipercalcem ia?
2. Q u otros resultados de laboratorio son anorm ales?
3. C u l es el diagnstico del p acien te? Y su p ro n s
tico?
46 4
de 5 a 10% de los pacientes con H PT I o presentan PTH en

el rango norm al alto. Por lo general, la hipercalcem ia de
H PT I o no es extrem a, a m enos que est acom paada por
factores adicionales, com o d eshidratacin o insuficiencia
o falla renal. E n el H PT I o, aunque la PTH aum ente la
reabsorcin tubular fraccional de calcio, la carga filtrada
de calcio es m u cho m ayor de lo norm al, de m odo que
hay u n aum ento neto en la excrecin de calcio a pesar del
increm en to en la reabsorcin fraccional. La hipercalciuria es un hallazgo esperado en el H PT I o. P or lo com n,
la PTH tam bin increm enta la excreci n renal de fosfato,
por lo que tal vez el H PT I o ocasione hipofosfatem ia. Sin
em bargo, esto depende de la dieta y, en trm inos genera
les, el fosfato srico slo es til si se m ide en ayunas (el
fosfato srico no se m ide de m anera rutinaria en pacien tes
tratados por H PT I o). E n el H PT I o, se espera en contrar
calcio sanguneo elevado (en cond iciones ideales, m edido
com o calcio ionizad o), PTH elevada (o norm al elevada)
y aum ento en la excrecin de calcio urinario (m edida en
una reco lecci n de orina a las 2 4 h oras); en ayunas, tam
b in llega a observarse hipofosfatem ia.
E n la m ayor parte de los casos, el hiperparatiroidism o
prim ario ocurre de m anera espordica, pero tam bin se
presenta en varios sndrom es genticos:
La neoplasia endocrina m ltiple tipo 1 (N EM 1) produ
ce tum ores de la paratiroides, la hipfisis y el pncreas.
Se origina por la prdida de u n gen supresor del tum or
que realiza el m apeo para el crom osom a hum ano l l .14
La neoplasia endocrina m ltiple tipo 2A (N EM 2A) da
com o resultado tum ores de la paratiroides, hiperplasia
o cncer de la tiroides m edular y feocrom ocitom a. Se
origina por una m u tacin activadora en el protooncogn ret, que reside en el crom osom a hum ano 10. Se
debe m edir de m anera rutin aria el protooncogn ret en
el laboratorio cln ico . Se m edir siem pre que se sos
p eche este trastorno, de m odo que otros m iem bros de
la fam ilia, cuando sea apropiado, deben ser alertados y
exam inarse . 14
E l hiperparatiroidism o fam iliar causa H PT I o, sin otros
tum ores relacionados. E l gen es d escon ocido, pero se le
ha ubicado en el crom osom a hum ano l .14
H ipercalcem ia hipocalci rica benigna fam iliar (H H B F ).
P or lo general, este interesante sndrom e se origina por
m u taciones en el receptor sen sible al calcio ( vide supra).
Se relaciona co n hipercalcem ia e hiperparatiroidism o
leves (fig. 2 1 -5 ) y excrecin del calcio urinario dism i
nuida (o norm al b aja ).15 La d ism inu cin de la excrecin
del calcio urinario distingue la HHBF del H PT I o, lo
que hace que sea la n ica prueba que diferencia entre
am bos. Com o su nom bre lo indica, se trata de un tras
torno benigno y no requiere tratam iento. No predispo
ne a fractura n i clculos renales. E l recon o cim ien to es
crtico, de m odo que no sea necesaria la p aratiroidectoma.
La hipervitam inosis D es u n trastorno que se produce
por la ingesta excesiva de vitam ina D, o p or la p rodu ccin
aberrante de l,2 5 (O H )2D com o resultado de la -h id ro x ilacin extrarrenal de 25-hid roxivitam ina D, por lo general
relacionada con afecciones granulom atosas o tejido linfoideo an orm al .16 Es difcil consum ir dem asiada vitam ina D
en la dieta, suponiendo que todos los sistem as orgnicos
fu ncion en de m anera norm al. La causa observada m s a
m enudo (au nque an es m uy poco frecu ente) de hiper
calcem ia con hipervitam inosis D se debe a la actividad
extrarrenal de la la -h id ro x ila sa en los granulom as o el
tejid o linfoideo. sta no es la m ism a enzim a la -h id ro x ila sa encontrada en los ri ones, co n actividad regulada por la
PTH y el calcio. Se trata de un producto gen tico diferente
que n o m uestra regulacin por retroalim en tacin de cal
cio. Esta actividad de la la -h id ro x ila sa fu nciona de m ane
ra constitu tiva para producir l,2 5 (O H )2D, que, a su vez,
llega a causar hipercalcem ia por los m ecanism os ya anali
zados (fisiolog a endocrina y fisiolog a orgnica). La hiper
calcem ia que se produce por exceso de vitam ina D est
m ediada de m anera prim ordial por estim u lacin de absor
ci n G l de calcio y por reclutam iento de osteoclastos, lo
que ocasiona resorcin sea .16 La l,2 5 (O H )2D suprim e la
trascrip cin gentica de PTH; por tanto, el perfil de labo
ratorio esperado en un paciente con hipervitam inosis D
a partir de la -h id ro x ila c i n ectpica de 25-h id roxiv ita
m ina D es hipercalcem ia, PTH suprim ida y l,2 5 (O H )2D
elevada. Las afecciones granulom atosas relacionadas ms
a m enudo con esto son la sarcoidosis y la tuberculosis.
C iertos cnceres producen hipercalcem ia m ediada por
horm onas com o u n sndrom e paraneoplsico. En algunos
casos, estos factores actan ms de una m anera paracrina
que end ocrina real. E n todos estos casos, el factor o los
factores producidos por el tum or no estn su jetos a regu
lacin de retroalim entacin por calcio.
E l m ielom a m ltiple es una m alignidad de (3-linfocitos
que produce anticuerpos (es decir, clulas plasm ticas).
E stas m alignidades a m enudo producen hipercalcem ia
por secrecin de citocin as, que activan osteoclastos para
la resorcin del hueso, y resorcin desacoplada a partir de
form acin sea m ediada por osteob lastos .17 D ebido a que
el tejid o paratiroideo no es anorm al en estos pacientes, la
PTH se suprim e de m anera apropiada en la hipercalcem ia
de m ielom a m ltiple. La hipercalcem ia tal vez sea extre
ma. Es posible que las cadenas ligeras de inm un oglobu lina
de la enferm edad tam bin causen necrosis tubular renal y
produzcan insu ficiencia renal, lo que em peora la hiper
calcem ia. E n radiografas del hueso afectado, se observan
lesiones lticas seas.
La protena relacionada con la horm ona paratiroidea
(PTHrP) representa una causa h orm onal frecuente de
hipercalcem ia relacionada con varias m alignidades .1819 Se
produce, tam bin, por tum ores benignos y causa hiper
calcem ia .20 La PTH rP com parte la hom ologa secu encial
N -term inal co n la PTH (de ah el nom bre de protena rela
cionada con la PTH). La PTH y la PTH rP se u n en al m ism o
receptor en riones y hu eso; el receptor tam bin se encu en
tra en varios otros tejidos. E l papel fisiolgico norm al de
la PTH rP no est claro. Tal vez desem pea una fu n ci n en
la regulacin paracrina norm al de varios tejidos, com o el
cartlago, la piel, las neuronas del SN C y el pecho (calcio
de la lech e m aterna). Los cnceres que suelen relacionar
se co n la produ ccin de PTHrP (a la que histricam ente
CAPITULO 21 FUNCIN PARATIROIDEA Y CONTROL DE LA HOMEOSTASIS DEL CALCIO
se le con o ce com o hipercalcem ia hum oral de m alignidad)

inclu yen cncer pulm onar de clulas escam osas, cncer
de pecho y cncer renal. O tros tum ores que llegan a vicularse con hipercalcem ia m ediada por la PTH rP constan
de feocrom ocitom a, algunos tum ores celulares del islote
y ciertos linfom as. La secrecin de la PTH rP no est regu
lada de una m anera de retroalim entacin por el calcio san
guneo (fig. 2 1 -6 ). Cuando la PTH rP (que tal vez funcione
desde el punto de vista fisiolgico de una m anera paracrina) se produce por cnceres, se produce en exceso en gran
m edida a tal grado que circula de m anera sistem tica, lo
que le perm ite actuar de una m anera endocrina (desde una
perspectiva clnica, afecta de m anera prim ordial al hueso y
al ri n ). Es posible medirla en sangre cuando se sospecha
hipercalcem ia hum eral de malignidad. La PTH rP y la PTH
no hacen reaccin cruzada entre s en inm unoanlisis, lo
que perm ite m edir de m anera confiable cada protena en el
laboratorio clnico. La hipercalcem ia m ediada por PTHrP
se relaciona con la supresin de la PTH. Al igual que con
la hipercalcem ia mediada por la PTH , la hipercalcem ia
m ediada por la PTHrP se origina sobre todo por resorcin
sea y aum ento de la reabsorcin tubular renal fraccio
nal de calcio. Los cnceres que producen PTH rP y cau
san hipercalcem ia se vincu lan co n un pronstico bastante
m alo. Los sntom as relacionados con el sndrom e incluyen
cam bios en el estado m ental, clculos renales y fracturas,
as com o otras m anifestaciones relacionadas con cncer.
C ausas p o r el sistem a orgnico

E l sndrom e leche-lcali es una causa rara de hipercalce
m ia, pero a lo largo del tiem po ha tenido im p ortancia .21
Se le describi por prim era vez en la dcada de 1 9 2 0 en
pacientes tratados por lceras ppticas co n lech e o crem a,
o am bas, y sales de carbonato o bicarbonato. E l consum o
de dosis elevadas de calcio y anticidos absorbibles (p. ej.,
b icarb onato de sodio; am bos agentes se encuentran ju n to s
en el carbonato de calcio) tal vez ocasione hipercalcem ia
y alcalosis m etablica. E l sndrom e lech e-lcali se relacio
na a m enudo con insuficiencia renal. E l m ecanism o actual
del sndrom e leche-lcali es un poco im preciso, pero se
Tumor
PTHrP -
-Hueso: resorcin------------Rin: reabsorcin tubular
Paratiroides:
supresin de la secrecin de PTH
Hipercalcemia
Nota: sin
circuitos de
retroalimentacin
al tumor
FIGURA 21-6. Fisiopatologa endocrina de la PTHrP. Se demuestra

el efecto de los tumores que producen PTHrP en exceso. El efecto
flslopatolglco es a travs de los mismos sistemas orgnicos utilizados
por la PTH para aumentar el calcio sanguneo. La diferencia entre la
PTH y la PTHrP es que la primera est sujeta a regulacin por retroali
mentacin, en tanto la PTHrP no depende de ninguna regulacin por
retroalimentacin por calcio (comprese con la fig. 21-4.).
465
relaciona, cuando m enos en parte, con aum ento de la

absorcin intestinal y dism inu cin de la d epuracin renal
de calcio y bicarbonato. La PTH se suprim e en la hipercal
cem ia del sndrom e leche-lcali.
La insu ficien cia renal causa varias anorm alidades en el
m etabolism o de calcio , com o hipercalcem ia e hip ocalce
m ia, lo que depende de varios factores .21-22 No es correcto
por com pleto d ecir si se trata de una causa n o horm onal
de hipercalcem ia porque a m enudo tam bin se encuentran
variaciones anorm ales en el m etabolism o de la PTH y la
vitam ina D. E n la insuficiencia renal, la excreci n renal de
calcio y fosfato se encuentra suprim ida en gran m edida, si
no es que por com pleto. E l fosfato de calcio es insoluble
y tiende a precipitarse en tejid o blando. P or lo general, la
PTH aparece elevada en presencia de in su ficiencia renal y,
en equilibrio con la precipitacin de fosfato de calcio y la
prdida de excreci n del calcio urinario, tal vez con trib u
ya a hipercalcem ia. La 1-hid roxilacin de la 25-h id roxiv itam ina D es abolida en la insuficiencia renal, de m odo que
no se produce la form a activa de la vitam ina D. Se sue
le adm inistrar l,2 5 (O H )2D a pacientes co n insuficiencia
renal, lo que quiz contribuya a hipercalcem ia.
F rm a co s q u e ca u sa n hipercalcem ia
Varios frm acos causan hipercalcem ia .21 Estos frm acos se
analizan m s adelante con m ayor detalle ( Frm acos que
afectan el m etabolism o del ca lcio ).
Los diurticos tiacdicos cu entan con una larga historia
en el tratam iento de hipertensin y llegan a causar reten
ci n del calcio filtrado de m anera glom erular y producen
hipercalcem ia o contribuyen a ella. A las dosis utilizadas
de rutina para tratar hipertensin, la hipercalcem ia es
p oco habitual. Cualquier otro factor que exacerbe el efecto
hipercalcm ico de las tiazidas tal vez aum ente la probabi
lidad de hipercalcem ia relacionada con la tiazida (p. ej,
insuficiencia renal, hiperparatiroidism o prim ario).
E l litio , a dosis usadas de rutina para tratar el trastorno
afectivo bipolar, quiz se relaciona co n hipercalcem ia. Al
parecer el litio cam bia el punto de aju ste de regulacin
de calcio para la secrecin de PTH , lo que favorece una
con cen traci n m s elevada de calcio sanguneo. Adems,
esto aum enta la sealizacin de PTH al tejid o b lan co de la
PTH (en particu lar hueso y ri n ), lo que increm en ta el
calcio sanguneo.
Las dosis elevadas de vitam ina A o los anlogos/metab olito s de vitam ina A de la fam ilia del cido retin oico se
relacionan con hipercalcem ia. E n la hipercalcem ia de vita
m ina A/cido retin oico, la PTH y la l,2 5 (O H )2D se supri
m en, en tanto la PTH rP no se eleva. Al parecer la vitam ina
A/cido retin oico funciona a travs de la activacin de
osteoclastos y resorcin sea.
HIPOCALCEM IA
La hipocalcem ia se define com o el estado de co n cen tracio
nes de calcio sanguneo por debajo del rango n o rm al .23 Tal
vez la m ejo r m anera de m edirla sea por calcio ionizado.
E l calcio total no es d iagnstico, a m enos que tam bin se
acom pae por una m ed icin de albm ina.
466
Signos y sntom as de hipocalcem ia
C ausas de hipocalcem ia
Los signos y sntom as de hipocalcem ia, con respecto a los

signos y sntom as relacionados co n hipercalcem ia, son
p roteicos y dem uestran variacin individual en el d escen
so de calcio ante cualquier signo o sntom a particular que
aparezca .23 Por lo general, los signos y sntom as de h ip o
calcem ia se d escriben por sistem a orgnico:
N eurom usculares: la tetania (contraccin m uscular invo
luntaria) afecta de manera prim ordial los m sculos de las
m anos, los pies, las piernas y la espalda. La afeccin del
7o nervio craneal (nervio facial), ju sto en la parte ante
rior del odo, llega a producir contraccin en la esquina
ipsolateral de la boca (signo de Chvostek). Se observa
entum ecim iento y horm igueo en cara, m anos y pies. La
inflacin de un puo de presin sangunea a 2 0 mmHg
por arriba de la presin sangunea sistlica del paciente
que induce u n estado de isquemia en el brazo (acidosis
m etablica), tal vez produzca espasmo en los m sculos
de la m ueca y de la mano (signo de Trousseau).
SN C: se observan irritabilidad, convulsiones, cam bios
de personalidad y alteracin del fu ncionam iento in te
lectual.
Cardiovasculares: el calcio no slo ju eg a un papel cru
cial en la corriente lenta de calcio interno del com p lejo
Q RS de d espolarizacin ventricular, sino que tam bin
desem pea una fu ncin crtica en el acoplam iento
electrom ecnico. E n la hipocalcem ia, tal vez se observe
prolongacin Q T en la E C G . E n el extrem o, se detecta
d isociacin electrom ecnica (D E M ). La disfu ncin co n
trctil cardaca es rara pero, en casos extrem os, origina
cardiopata congestiva. La d isfu ncin cardaca a partir
de hipocalcem ia debe tratarse con calcio intravenoso
em ergente.
C ausas endocrinas
La PTH y la vitam ina D dom inan las causas end ocrinas de
hipocalcem ia. E sto es im portante para com enzar con el
anlisis de una respuesta endocrina clave a la hipocalcem ia
(o la am enaza de sta). Con excep cin de la hip ocalce
m ia debida a hipoparatiroidism o, una respuesta fisiolgica
endocrina clave para todos (otros) los tipos de h ip o calce
m ia es que la paratiroides secreta ms PTH para tratar de
prevenir o contrarrestar la hipocalcem ia. A la elevacin de
la PTH en respuesta a una am enaza de hipocalcem ia se le
co n o ce com o hiperparatiroidism o secundario23 y, debido a
l, se encuen tra que m u chos pacientes con esta respuesta
m antienen el calcio sanguneo dentro de los lm ites nor
m ales. E l hiperparatiroidism o secundario se distingue del
hiperparatiroidism o prim ario de varias m aneras im portan
tes (cuadro 2 1 -1 ). E n el hiperparatiroidism o prim ario, la
PTH se eleva debido a un trastorno del tejid o paratiroideo
(una o ms glndulas paratiroides); en el hiperparatiroi
dism o secundario, la paratiroides es norm al y saludable, y
la PTH se eleva com o adaptacin fisiolgica a la amenaza
de hipocalcem ia. E n el hiperparatiroidism o prim ario, la
hipercalcem ia se cura por extirpacin de la (s) paratiroides
afectadas. E n el hiperparatiroidism o secund ario, la hip o
calcem ia (o la am enaza de sta) em peorara bastante y
sera m s difcil de tratar si se extirpara la paratiroides.
Cuando sea posible, se debe tratar el hiperparatiroidism o
secundario al atacar la causa subyacente o am enaza de
hipocalcem ia y dejar sola a la paratiroides.
Debido a que el papel principal de la PTH es prevenir la
hipocalcem ia, resulta com prensible que la fu n ci n inade
cuada de la paratiroides causara hipocalcem ia o tendencia
hacia ella .24 E l trastorno de fu n cin paratiroidea inadecua
da (o prdida de la m ism a), o hipoparatiroidism o, ocurre
U n hom bre de 26 aos de edad acude co n su m dico
tres sem anas despus de som eterse a extirpacin q u i
rrgica de la tiroides por cncer de la tiroides. Su d oc
tor le asegura que todo est resuelto. Sin em bargo, a
partir del m om en to en que regres a casa, n ot calam
bres m usculares involuntarios bastante dolorosos. Ade
m s, tuvo entum ecim iento y horm igueo alrededor de la
b oca y en m anos y pies. Su novia inform a que ha esta
do ms irritable durante el ltim o par de sem anas.
Su historial m dico slo es notable por el diagnstico
reciente de cn cer de la tiroides y la reseccin de tres
sem anas antes de su visita. E l n ico m ed icam ento que
tom a es L -tiroxin a. Los antecedentes fam iliares no co n
tribuyen. E n el exam en fsico, se observa la cicatriz de
la tiroidectom a b ien cicatrizada. El golpeteo en la cara,
en la parte in terio r de los odos, causa co n tracci n en
la esquina ipsolateral de la boca (signo de C hvostek).
No hay m asas palpable en el lech o tiroideo. E l puo
de presin sangunea inflado por arriba de la presin

sistlica indu ce una contractu ra m uscular involuntaria
en la m ano ipsolateral despus de 6 0 s (signo de Trous
seau). Los resultados de laboratorio son notables para
calcio , 5 .6 mg/dl (norm al, 8 .5 a 1 0 .2 mg/dl); albm ina,
4 .1 g/dl; US, 2 0 ; y creatinina, 1.0. La PTH intacta es
indetectable a < 1 pg/ml.
Preguntas
1. C ules resultados de laboratorio son anorm ales?
2. Q u trastorno est experim entando a partir de la
tiroidectom a?
3 . Cul es la causa de esta afeccin sintom tica?
4. C ul es el tratam iento para este pacien te, adem s
de la m ed icacin con tiroxina?
CUADRO 21-1. HIPERPARATIROIDISMO

PRIMARIO (1) CONTRA SECUNDARIO (2)a
HPT 1o
HPT 2o
Calcio sanguneo
Elevado
Bajo o normal
Concentracin
de PTH
Elevado
Elevado
Calcio urinario
Elevado
Por lo general
bajo
Anormalidad/
disfuncin
Paratiroidismo
a En este cuadro se resumen importantes distinciones entre el hiper

paratiroidismo primario (HPT 1o) y el hiperparatiroidismo secundario
(HPT 2o), como calcio sanguneo y PTH, calcio urinario y la ubicacin del
defecto subyacente.
en varias situaciones, de las cuales la ms frecuente es la

posquirrgica. La ciruga del cu ello llega a elim inar las
glndulas paratiroides o las daa de m anera irreversible.
E l con texto ms habitual es la ciruga de la tiroides, com o
resultado de la proxim idad anatm ica de la paratiroides
a la glndula tiroides. No es posible resaltar lo suficiente
la im portancia de u n ciru jano experim entado en cabeza y
cuello para ayudar a reducir al m xim o la posibilidad de
elim inacin o dao accidental de la paratiroides. Al igual
que sucede con m uchas glndulas endocrinas, el tejid o
paratiroideo es atacado por el sistem a inm un itario y ori
gina d estruccin de la paratiroides autoinm unitaria. Al
hipoparatiroidism o autoinm un itario se le agrupa co n otras
enferm edades autoinm unitarias, com o la diabetes tipo 1 ,
enferm edad de la tiroides autoinm unitaria y enferm edad
de Addison. E l hipoparatiroidism o autoinm unitario es un
po co raro en com paracin con otras enferm edades que se
observan con m ayor frecuencia. E l tratam iento del h ip o
paratiroidism o se centra en el m antenim iento norm al del
calcio sanguneo, sin ocasionar otros efectos adversos. La
PTH no est disponible en cln ica para la terapia de reem
plazo (dada la reciente disponibilidad de la PTH
recom b inante hum ana, es posible que pronto se utilizar la PTH
para tratar el hipoparatiroidism o). Cuando la paratiroides
ya no est presente o fu ncion a de m anera apropiada, la
d eficiencia se trata con una dosis relativam ente elevada de
vitam ina D y ca lcio .24La vitam ina D estim ula la absorcin
intestinal de calcio. Sin em bargo, en ausencia de la PTH , el
calcio absorbido tal vez se excrete en la orina libre, lo que
produce hipercalciuria que, a su vez, pudiera in crem en
tar el riesgo de clculos renales con contenid o de calcio.
P or tanto, es necesario que exista cierto equilibrio en el
consu m o de calcio y vitam ina D para prevenir de m anera
sim ultnea hipocalcem ia e hipercalcem ia. Por lo general,
el objetivo es m antener el calcio sanguneo en el extrem o
inferior de lo norm al para ayudar a lograr este equilibrio.
E l seudohipoparatiroidism o es una enferm edad gen
tica que da com o resultado desacoplam iento del receptor
de la PTH de la adenilato ciclasa, debido a un a protena G
estim ulatoria m utante (G E) . 7 E n esta enferm edad, no hay
u n efecto fisiolgico de la PTH. sta se une con su recep
467
tor, pero no activa al segundo m en sajero, la AM P cclica

(A M Pc). Los pacientes tien en hipocalcem ia y a m enudo
hiperfosfatem ia, sim ilar a los pacientes con hipoparati
roidism o; sin em bargo, al m edir la PTH , sta es elevada.
N tese que la PTH elevada constitu ye la respuesta fisio
lgica de tejid o paratiroideo norm al y sano a la h ip ocal
cem ia porque el defecto radica en la se alizacin a travs
del recep tor de la PTH y no en la glndula paratiroides.
ste es un ejem plo clsico de u n sndrom e de resistencia
horm onal. Adems, los pacientes con seudohipoparatiroi
dism o tien en baja estatura, y 4 y 5 o m etacarpianos cortos.
Se trata de un trastorno raro, pero u n caso instructivo de
la m edicina m olecular y el m etabolism o del calcio. E l tra
tam iento consta de calcio y vitam ina D, com o ya se d escri
bi para el hipoparatiroidism o.
La hipovitam inosis D d escribe de m anera am plia un
grupo de estados que am enazan al cuerpo con h ip ocal
cem ia, com o disponibilidad b aja de vitam ina D ,23 m eta
bolism o d efectuoso de la vitam ina D ,26 o m u taciones en
el receptor de la vitam ina D .26 E stos problem as causan
accin insuficiente de la vitam ina D (el efecto de la vita
m ina D es m ediado por 1 ,2 5 (O H )2vitam ina D que se une
al receptor de la vitam ina D, un m iem bro de la fam ilia
del supergn receptor nuclear, y regula la tran scripcin de
los genes responsables de la vitam ina D ). E sto causa la
am enaza de hipocalcem ia, enfrentada por el desarrollo de
hiperparatiroidism o secundario, que reducir a su m nim a
expresin la h ipocalcem ia o la elim inar. E l hiperparati
roidism o secundario es una respuesta de adaptacin para
reducir al m xim o la fisiopatologa de la a ccin defectuosa
de la vitam ina D y nu nca se tratar co n paratiroidectom a.
E l tratam iento depende del defecto subyacente. La insufi
cien cia de vitam ina D se trata por reem plazo de la vitam i
na D con fuentes dietticas (leche fortificada con vitam ina
D o suplem entos v itam nicos). Los defectos genticos del
m etabolism o de la vitam ina D se tratan al sum inistrar
el m etabolito activo, l,2 5 (O H )2D, para evitar el defecto
m etablico. Las anom alas genticas del receptor de la
vitam ina D tal vez sean ms difciles de tratar; por lo gene
ral, se adm inistra l,2 5 (O H )2D e n dosis farm acolgicas, y
la respuesta es variable.
E l fenm eno del hiperparatiroidism o terciario se m en
ciona de m anera breve porque se aborda con frecuencia
en la literatura. Por lo general, este trastorno (sin im plica
ciones respecto a la fisiopatologa subyacente) se encu en
tra en pacientes con insuficiencia o falla renal crnica. La
insuficiencia o falla renal es una etiologa frecu ente para
hiperparatiroidism o secundario. Se piensa que la estim u
lacin prolongada de la fu n ci n de la paratiroides en el
hiperparatiroidism o secundario pudiera estim ular el desa
rrollo de u n adenom a paratiroideo o hiperplasia parati
roidea, lo que se asem eja al hiperparatiroidism o prim ario
en el establecim ien to de hiperparatiroidism o secundario
previo .27 Los autores ponen en duda esta supuesta fisio
patologa del hiperparatiroidism o terciario: es com o si el
hipotiroid ism o cr n ico estim ulara el desarrollo de adeno
m as tirotrficos hipofisarios o la enferm edad de Addison
estim ulara el desarrollo de adenom as corticotrop os hipo
fisarios o la enfermedad de Graves estimulara el desarrollo
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de adenom as tiroideos con h ip erfu n cin (ningu na de

estas situaciones sucede en realidad). No obstante, abun
da la literatura sobre el hiperparatiroidism o terciario. A
d iferencia de lo que sucede co n el hiperparatiroidism o
secund ario, el terciario casi siem pre se trata co n m edios
quirrgicos.
Causas en el sistem a orgnico

Las causas de hipocalcem ia en el sistem a orgnico se rela
cionan con los sistem as orgnicos que ju eg an papeles cla
ve en la hom eostasis del calcio.
L os problem as intestinales, que inclu yen sndrom e del
in testino delgado, sndrom es de m alabsorcin y sndrom es
de secrecin , llegan a producir m alabsorcin de calcio y,
por tanto, am enaza de hipocalcem ia. Una vez m s, la am e
naza de hipocalcem ia se contrarresta por el desarrollo de
hiperparatiroidism o secundario, que trata de m antener el
calcio sanguneo dentro de los lm ites norm ales al extraer
calcio del hueso y aum entar la reabsorcin tubular renal
de calcio. Por lo general, el tratam iento con sta de dosis
elevadas de vitam ina D y calcio.
La insuficiencia o falla renal causa hipocalcem ia por
hiperfosfatem ia (la constan te del producto de b aja solu bi
lidad, Kbs, para el fosfato de calcio es Kbs= 1 .2 X 10-29) y
por m etabolism o defectuoso de la vitam ina D .27 Adems,
estos pacientes desarrollarn hiperparatiroidism o com o
respuesta adaptable. E l calcio srico de pacien tes tratados
con hem odilisis o dilisis peritoneal es fcil de norm ali
zar (el fosfato no se controla con tanta facilidad m ediante
d ilisis). Por lo general, el trasplante corrige el defecto.
E l tratam iento con calcitriol (l,2 5 (O H ),D ) a m enudo es
til, pero conlleva el riesgo concom itante de desarrollo de
hipercalcem ia.
O tra causa de hipocalcem ia es un defecto gentico en
el tbulo renal que causa incapacidad para recuperar de
m anera norm al el calcio filtrado fuera del lquido tubular.
E l calcio filtrado se pierde en esencia por la orina. Esto
tam bin causa hiperparatiroidism o secundario para preve
n ir la hipocalcem ia, que generara el consu m o inapropiado
de calcio. E l hiperparatiroidism o aum enta la absorcin GI
de calcio y la resorcin sea y am inora la tend encia a hip o

calcem ia, pero no increm enta la reabsorcin tubular de
calcio debido al defecto gentico. Por tanto, estos pacien
tes presentan hipercalciuria y tend encia a clculos renales.
E l tratam iento para este trastorno es la hidroclorotiazida
(H C TZ ) a dosis m s elevadas que las utilizadas para tratar
hip erten sin .9 Los aspectos finales del tratam iento son la
norm alizacin de la excrecin de calcio urinario y la n or
m alizacin de la PTH.
FRM ACO S QUE AFECTAN EL

M ETABOLISM O DEL CALCIO
Una vez analizada la hom eostasis del calcio y la hipercal
cem ia y la hipocalcem ia, hay que m en cion ar ciertas cla
ses im portantes de frm acos que afectan el m etabolism o
del calcio. Es posible que estos frm acos se relacionen de
m anera directa con la fisiologa endocrina y orgnica ya
analizada.
Los frm acos antirresortivos inhib en la resorcin sea
mediada por o steoclastos .28 Los frm acos de esta cate
gora am plia inclu y en frm acos que han estado disponi
bles por varios aos para tratar o prevenir osteoporosis,
com o estrgenos, bisfosfonatos, m oduladores receptores
de estrgeno selectivo (SERM S; el prototipo es la raloxifen a ), y calcitonin a. E stos frm acos actan a travs de varios
m ecanism os sobre los osteoclastos para prevenir la resor
ci n sea m ediada por osteoclastos, de ah el nom bre de
la categora, antirresortivos. Estos frm acos se utilizan en
varias situaciones clnicas para ayudar a prevenir la ren o
vacin sea y la prdida de m asa esqueltica y a dism i
nu ir el riesgo de fractura. Entre los ejem plos cln ico s ms
sobresalientes en encuentran la osteoporosis posm enopusica, la osteoporosis inducida por g lu cocorticoid es y la
osteoporosis idioptica. E n algunos casos, varios de estos
frm acos se utilizan para tratar hipercalcem ia (vide supra).
D e m anera especfica, varios bisfosfonatos adm inistrados
por va intravenosa se em plean para tratar la hipercalcem ia
m aligna. Adems, la calcitonin a subcutnea se utiliza para
tratar el calcio sanguneo peligrosam ente elevado, aunque
U na m u jer de 8 2 aos de edad que vive en u n hogar
para ancianos siente inestabilidad en sus pies y ya no
sale m u cho a la calle. No ha tom ado lech e, ya que es
in tolerante a la lactosa. No toma algn suplem ento die
ttico. Ella d ice, son los estragos de la edad, doc pero
por otra parte no tiene ninguna queja especfica. E n su
evaluacin de laboratorio anual, se en con tr calcio un
po co b ajo de 8 .2 mg/dl (norm al, 8 .5 a 1 0 .2 mg/dl), con
albm ina de 3 .5 mg/dl (norm al, 3 .5 a 4 .8 g/dl); US,
2 8 ; y creatinina, 1.1. Esto indica valoracin adicional,
que revela PTH intacta elevada a 181 pg/ml y 25(O H )
vitam ina D baja de 6 ng/ml (n orm al, 2 0 a 5 0 ng/ml).
Preguntas
1. Q u posibilidad diagnstica sugieren los resultados
de laboratorio iniciales de su evaluacin anual?
2. E ste diagnstico diferencial del paciente inclu ye dos
enferm edades. Cules son?
3. Su fu ncin renal se relaciona co n cualquiera de
estas dos enferm edades?
4. C m o se debe tratar a esta paciente?
la taquifilaxia se desarrolla con rapidez y se establecern

otros m edios para reducir el calcio en el m om ento en que
se ponga en prctica.
Adems, existen frm acos que estim ulan la resorcin
sea, sobre todo los glucocorticoides, com o la prednisona y la m etilprednisolona. E stos frm acos se utilizan de
m anera am plia para tratar trastornos inflam atorios, com o
asma, artritis reum atoide y lupus, as com o en el rgim en
de m edicam entos antirrechazo que se em plean en pacien
tes con trasplantes orgnicos. Las dosis farm acolgicas de
glu cocorticoid es sem ejan el efecto del cortisol elevado en
el sndrom e de Cushing end gen o .29 La prednisona (p. ej.,
g lu cocorticoid e) afecta al m etabolism o del calcio de varias
m aneras. U na de ellas es a travs de la estim u lacin de los
osteoclastos para la resorcin sea. E sto desacopla relati
vam ente la form acin y resorcin seas, lo que favorece
esta ltim a. E l resultado es una prdida neta de masa sea
(y arquitectura sea). U na fuente principal de m orbilidad
relacionada con dosis farm acolgicas de glucocorticoides
es la osteoporosis inducida por glucocorticoides. D os bisfosfonatos, el alendronato y risedronato, estn aprobados
por la A d m inistracin de F rm acos y A lim entos (FD A , por
sus siglas en ingls) de Estados U nidos para el tratam iento
de la prdida sea inducida por glucocorticoides. O tros
m ed icam entos relacionados con la resorcin sea acele
rada inclu yen anticonvulsivos (en particular la fen iton a),
ciclosporina A y varios agentes cito txicos.
E l litio , un catin m onovalente pequeo de la fam ilia
alcalino-terra/prim era colum na de la tabla peridica, se
em plea para tratar el trastorno afectivo bipolar. A dosis
rutinarias para tratar d icho trastorno, el litio se relaciona
con hipercalcem ia. Al parecer el litio cam bia el punto de
aju ste para la regulacin del calcio de la secrecin de la
PTH , lo que favorece una con cen traci n elevada del calcio
sanguneo. Adems, es posible que esto aum ente la se ali
zacin de la PTH al tejid o objetivo de la PTH (en particu
lar hueso y ri n ), lo que eleva el calcio sanguneo.
Los d iu rticos de la tiazida, que cu entan co n u n lar
go historial en el tratam iento de la hipertensin , llegan a
causar reten ci n de calcio filtrado de m anera glom erular
e hipercalcem ia o contribuyen a ella. E n Estados U nidos,
la H C TZ es el agente de esta clase m s utilizado. A dosis
rutinarias para tratar la hipertensin , la hipercalcem ia es
rara, aunque los factores que exacerban el efecto hipercalcm ico de las tiazidas tal vez in crem en ten la probabi
lidad de hipercalcem ia relacionada con la tiazida (p. ej.,
enferm edad renal, hiperparatiroidism o prim ario ).21 Sin
em bargo, la causa de un problem a quiz sea el tratam iento
de otro. La H C TZ es el tratam iento de elecci n para la
filtracin renal gentica de calcio que causa hipercalciuria
(y pred isposicin a clculos renales que con tien en calcio )
e hiperparatiroidism o secundario.
E n fecha reciente, la FDA aprob la PT H j 34 recom binante hum ana, o teriparatida, u n frm aco con el que, por
primera vez, se logra la estim ulacin directa de la form a
cin sea mediada por osteoblastos .30 Debido a que se trata
de una horm ona peptdica, debe adm inistrarse de manera
parenteral (de manera sem ejante a la insulina); se inyecta
por va subcutnea de la mism a forma que la insulina. Aun
469
que parece paradjico, la PTH , la horm ona ya descrita para

reabsorber hueso, tam bin se utiliza para construir hueso.
Esto tiene que ver con la farm acocintica de la teriparatida.
E n las clulas seas, slo los osteoblastos expresan recepto
res de la PTH. La teriparatida, adm inistrada una vez al da,
tiene una vida media breve en el suero, de alrededor de una
a dos horas, y sale del sistem a en slo unas cuantas horas.
La adm inistracin una vez al da de la teriparatida seala
a los osteoblastos la construccin de hueso; sin embargo,
debido a la duracin de la seal, no perm ite que los osteo
blastos enven la seal de la citocina a los osteoclastos (a los
que habran respondido por resorcin del hueso). La teri
paratida estimula la form acin del hueso cortical y trabe
cular sin una respuesta de resorcin sea acoplada. Slo
est aprobada para tratar osteoporosis grave. Sin embargo,
tiene otros usos, com o el tratam iento de hipoparatiroidis
m o y aum ento de la curacin de fracturas, que estn bajo
estudio. Adems, es posible utilizarla en com binacin con
un frm aco antirresortivo, que llega a potenciar an ms el
efecto del m edicam ento sobre el esqueleto.
Est en desarrollo una interesante nueva clase de fr
m acos, los calcim im ticos, para tratar el hipertiroidism o.
E l congnere de esta clase, cinacalcet, es un agonista del
receptor sen sible al ca lcio .31 Al un irse al recep tor sen si
b le al calcio en el tejido para tiroideo, este agente seala
a la clu la paratiroidea que hay calcio am biental adecua
do, que subregula la tran scripcin del gen de la PTH y la
secrecin de PTH. Este agente se en cuentra b a jo estudios
cln ico s para evaluar su fu n cin en el tratam iento no q ui
rrgico del hiperparatiroidism o prim ario y com o coadyu
vante para el tratam iento del carcinom a paratiroideo y el
hiperparatiroidism o secundario.
EN FERM EDADES SEAS M ETABLICAS

Varios estados patolgicos afectan la m icroarquitectura
y m acroarquitectura, la fuerza y la integridad del esque
leto. Los ejem plos que se proporcionan aqu constitu yen
m odelos para la enseanza o suelen encontrarse en ciertas
poblaciones de pacientes. E n la m ayor parte de los casos,
estos m odelos se relacionan co n los principios fisiolgicos
antes revisados.
Raquitism o y osteom alacia

E l raquitismo y la osteom alacia son enfermedades del m eta
bolism o de la vitam ina D .25,26 Ambas enfermedades m ues
tran defectos en la m ineralizacin del esqueleto (deposicin
de calcio y fosfato, o hidroxiapatita, en hueso). Una diferen
cia distintiva entre estas enfermedades es la edad de inicio:
el raquitism o se caracteriza por com enzar en la infancia, en
tanto que la osteom alacia aparece en la edad adulta. Varios
defectos causan raquitism o y osteom alacia; de acuerdo con
el m om ento de inicio, las m anifestaciones esquelticas difie
ren. E l raquitism o est relacionado con deformidades seas
debido a la presin de los huesos largos bajo la influencia de
la gravedad. Puesto que los huesos ya estn form ados para
el m om ento de inicio de la osteom alacia, dicha deform i
dad sea no se manifiesta. Por lo general, am bos trastornos
estn vinculados con el desarrollo del hiperparatiroidism o
470
secundario. En am bos casos, es posible que surjan fractu

ras a causa de la deficiente estructura sea; es probable que
stas contribuyan a hiperparatiroidism o secundario. En
ocasiones se observa hipocalcem ia, aunque tam bin llega
a encubrirse por los efectos del hiperparatiroidism o secu n
dario. Gracias a la existencia de la leche fortificada con
vitam ina D y a la conciencia pblica, ambos trastornos se
volvieron m enos frecuentes que a principios del siglo pasa
do. No obstante, la gente de cualquier edad que no recibe la
luz solar y aquella que no incluye suplem entos en su dieta
estn en riesgo de deficiencia en vitam ina D. La pertinencia
de la vitam ina D en el cuerpo se valora por la concentra
cin sangunea de la 25-hidroxivitam ina D. Debido a que
en estas condiciones tam bin se espera hiperparatiroidismo
secundario, se obtendrn PTH intacta en suero y calcio, y
albm ina o calcio ionizado para su confirm acin.
E l raquitism o se origina, tam bin, por los defectos gen
ticos en el m etabolism o de la vitam ina D o en el receptor
de la vitam ina D .26 E l anlisis bioqu m ico de pertinencia de
la vitam ina D ( 2 5 (O H )vitam ina D ) tal vez sea norm al, lo
que depende del defecto. La l,2 5 (O H )2D es baja, norm al
o elevada, de acuerdo con el defecto gentico. Los defec
tos en el m etabolism o de la vitam ina D se tratan de m ejo r
m anera al adm inistrar el com puesto de actividad m etab
lica, l,2 5 (O H )2D (calcitrio l). Se han descrito varios defec
tos del receptor de la vitam ina D, que inclu yen la unin
anorm al del ligando, la unin anorm al del DNA y la tran
sactivacin anorm al de la m aquinaria transcripcional en el
sitio regulatorio de los genes de respuesta de la vitam ina D.
E l defecto determ ina la conveniencia con que el paciente
responder a las dosis farm acolgicas de calcitriol.
O steoporosis
Se le considera una consecuencia inevitable de la edad y es
la enferm edad sea m etablica m s frecuente en adultos.
La osteoporosis es una enferm edad silenciosa hasta que
ES TU D IO
Una nia de 6 aos de edad es llevada con el pediatra
debido a que sus padres inform an que su altura n o se
desarrolla de la m anera en que ellos piensan que debe
ra h acerlo (o com o lo hizo su herm ana de 8 aos)
y sus piernas tienen aspecto arqueado. La paciente
tom a lech e y, ms all de su b aja estatura y sus pier
nas arqueadas, tiene las caractersticas norm ales de sus
am igos de 6 aos. No toma m edicam entos. Sus ante
cedentes fam iliares inclu yen prim os en la fam ilia del
padre con u n problem a sim ilar. E l pediatra obtiene
resultados de laboratorio que son notables para calcio,
7 .2 mg/dl (norm al, 8 .5 a 1 0 .2 mg/dl), co n albm ina,
4 .1 g/dl (norm al 3 .5 a 4 .8 g/dl). E n la radiografa de la
extrem idad inferior se m uestra arqueado de los huesos
largos y desm ineralizacin generalizada. Esto indica la
o b ten ci n de otras pruebas de laboratorio, m ism as que
revelan una PTH intacta elevada a 866 pg/ml (norm al,
11 a 5 4 pg/ml); 2 5 (O H ) vitam ina D, norm al a 3 5 ng/ml
causa una fractura, co n frecuencia a un grado de traum a

tism o que no habra causado una fractura en u n esqueleto
n o osteop ortico (es decir, la fractura por fragilidad osteop o rtica). E n la actualidad, se recon o ce que la osteop oro
sis es una enferm edad especfica con significado personal
y consecu encias en la salud pblica. C on este re co n o ci
m ien to, se lograron avances im portantes en el diagnstico,
la prevencin y el tratam iento de la osteoporosis.
E n Estados U nidos, la osteoporosis afecta a un estim ado
de 2 0 a 2 5 m illones de habitantes (co n predom inancia de
alrededor de 4 :1 , m u jeres:hom bres) y causa cerca de un
m illn y m edio de fracturas cada a o .32 La m ayor parte
son com presiones vertebrales, seguida por la cadera, y des
pus por el antebrazo distal, las costillas y el hm ero. La
fractura osteop ortica ms m rbida es la de cadera, en sta
todas las fracturas requieren ciruga. Aunque alrededor de
la m itad de las com presiones vertebrales llega a ser asintom tica, la fractura de cadera conlleva una m orbilidad
im portante, as com o m ayor m ortalidad. De h echo, la m or
talidad por fractura de cadera aum enta alrededor de 20%
en el prim er ao despus de la fractura. Adems, se piensa
que en la actualidad la cantidad de m uertes relacionadas
con fractura de cadera es igual a la de cn cer de pecho.
E xisten varios factores de riesgo para la dism inucin
de la masa sea con aum ento concom itante de riesgo de
fractura ,32 pero la valoracin del factor de riesgo por s sola
constituye un pobre factor pronstico de osteoporosis. Los
factores de riesgo aceptados de dism inucin de la masa sea
incluyen hipogonadism o (ms a m enudo el estado posm enopusico en m ujeres, pero tam bin hipogonadism o en
hom bres), increm ento de la edad, antecedente fam iliar de
osteoporosis (aunque el gen o los genes im plicados no se
con o cen ), hbitos corporales de delgadez, ascendencia cau
csica o asitica, tabaquism o, alcoholism o, exceso de gluco
corticoides (sndrom e de Cushing o, con m ayor frecuencia,
adm inistracin exgena), hiperparatiroidism o, trastornos
del m etabolism o de la vitamina D, hipertiroidism o end-
C A S O 21-5
(norm al, 2 0 a 5 7 ng/ml); y l,2 5 (O H )2 vitam ina D inde
tectable a < 1 pg/ml (norm al, 2 0 a 75 pg/ml).
Preguntas
1. Cul trastorno in d ican las pruebas prelim inares de
laboratorio?
2 . Cul es el significado de las con cen tracio n es de

2 5 (O H ) vitam ina D y de l ,2 5 (O H )2 vitam ina D en
las pruebas de laboratorio de seguim iento?
3. D escriba el error innato del m etabolism o de esta
paciente.
4. Cul trastorno secundario recurrir si el tratam ien
to de la vitam ina D se interrum pe en una etapa pos
terior de su vida?
CUADRO 21-2. PRUEBAS DE LABORATORIO

QUE SON TILES EN LA EVALUACIN DE
PACIENTES PARA DENSIDAD SEA BAJA O
FRACTURA3_____________________________________________
US, creatinina
Bicarbonato
Calcio y albmina (o calcio ionizado)
Fraccin de globulina (protena-albmina total)
Fosfatasa alcalina, fosfatasa alcalina especfica del
hueso, osteocalcina
TSH,' T,4 _______________________
libre
Gonadotropinas, estradiol o testosterona

PTH intacta
RSC, WBC diferencial
25-hidroxivitamina D
1,25 dihidroxivitamina D
Calcio urinario a las 24 horas
Otras pruebas de laboratorio de acuerdo con el perfil
del paciente: PTHrP, cortisol libre urinario, electroforesis
proteica en suero, protena de Bence Jones
Radiografas del sitio del esqueleto en cuestin
Densitometra mineral sea (DEXA)
Otros anlisis de acuerdo con el perfil del paciente
aSe enumeran las pruebas de laboratorio (no todas concluyentes) que
son tiles en la determinacin de insuficiencia renal, acidosis, hipercal
cemia, aumento de la fraccin de globulina, renovacin sea, funcin
tiroidea, hiperparatiroidismo, hipercalciuria, anemia, pertinencia de
vitamina D y otras dirigidas de manera ms especfica a cualquier anor
malidad encontrada o considerada.
geno (en particular m ujeres posm enopusicas) y algunas

malignidades (incluyendo la ausencia de m etstasis sea).
Algunos de estos factores cuentan con terapias especficas,
en las que se pone nfasis en la im portancia de la evalua
cin y el tratam iento de las causas secundarias de la prdida
sea antes de tan slo com enzar con la terapia general para
osteoporosis. Varias pruebas de laboratorio son tiles en el

diagnstico de osteoporosis u otros procesos patolgicos
que tal vez ocasionen salud sea deficiente (cuadro 21 - 2).
La osteoporosis se diagnostica con base en una frac
tura que ocurre a un grado inapropiado de traumatismo
{osteopor tico, o fractura por fragilidad ). Dichas fracturas
no incluyen aquellas que suceden a un grado apropiado de
traumatismo. La ocurrencia de una prim era fractura por
fragilidad predice ms fracturas de este tipo. Es preferible
diagnosticar osteoporosis antes de la ocurrencia de una pri
mera fractura por fragilidad. Esto es posible al utilizar absorciom etra de rayos X de energa dual (DEXA, por sus siglas
en ingls) de la espina lumbar y la cadera. Esta tcnica, a la
que se le suele conocer com o densitometra mineral sea (o
densidad m ineral sea o densidad sea), en esencia mide la
m ineralizacin sea. Lo que DEXA mide en realidad son los
gramos de calcio por centm etro cuadrado del rea seccional
transversal de hueso (g/cm2), es decir, no una densidad masa/
volum en, o g/cm3 en absoluto; sin embargo, la term inologa
de densidad ha permanecido. E l riesgo m nim o de fractura
en la vida sucede cuando la densidad sea est en su valor
m xim o, por lo general alrededor de los 3 0 aos de edad
tanto en hom bres com o en m ujeres, y se increm enta cuando
se pierde masa sea (fig. 2 1 -7 ). El diagnstico de osteoporo
sis basado en la densitom etra sea se establece al com parar
la densidad sea del paciente con el promedio de densidad
sea m xim a correspondiente al grupo tnico y gnero en la
vida. Esto se inform a com o desviaciones estndar por arriba
o debajo de la masa sea m xim a, com o una calificacin T
( + = arriba del promedio m xim o en la vida; - = debajo del
promedio m xim o en la vida). La densidad sea norm al se
encuentra por arriba de una calificacin T de - 1 .0 . La osteo
porosis se indica por una calificacin T de - 2 .5 o menor.
U n interm edio entre norm al y osteoporosis, la osteopenia, se
diagnostica com o una calificacin T entre - 1 .0 y - 2 .5 .
La terapia de la osteoporosis est dirigida a u n objetivo:
la prevencin de la fractura. E l tratam iento debe inclu ir
m odificacin de factores de riesgo evitables, com o el taba
quism o, el estilo de vida sedentario, el alcohol excesivo y
la ingesta adecuada de calcio (por lo general, 1 5 0 0 mg por
da) y vitam ina D (4 0 0 Ul/dia es el m nim o recom endado;
lo dosis ptim a tal vez sea cercana a 8 0 0 a 1 0 0 0 Ul/da).
FIGURA 21-7.
Edad
471
La masa sea como fundn de

la edad; las perturbaciones que la afectan. Se
muestra la acumulacin de la masa sea con a
edad a un valor mximo que ocurre a mediados
de la tercera dcada de vida y principios de la
cuarta (en ambos sexos), y la perdida sea que
ocurre a lo largo de la vida despus de este valor
mximo. El riesgo de fractura se incrementa a
medida que se pierde masa sea. El "umbral de
fractura terico" es una nocin artificial, pero tal
vez sea til en la demostracin de que a un grado
dado de traumatismo (que vara del simple acto
de levantar peso al aumento de los niveles de
Impacto) los factores que estn relacionados con
la masa sea baja elevan el riesgo de fractura, y
que la edad a la que se alcanza el riesgo de frac
tura es relativamente menor que la mnima a la
que se alcanza la masa sea ms baja.
472
U na m u jer de 74 aos de edad se resbal al trapear el
suelo de la cocina y sufri una fractura de cadera, que
se trat con red u ccin abierta y fijacin interna (R A F I).
Despus de darla de alta del hospital, acude co n su
m dico, para preguntarle si padece osteoporosis y, si es
as, lo que tiene que hacer. No tom a suplem entos die
tticos de calcio ni de vi tam ina D y slo consum e leche
en su cereal. La m u jer tiene asm a, y ha recibido tra
tam iento con descarga de prednisona y adelgazadores
alrededor de seis veces en su vida (al m enos eso es lo
que recuerda). E ntr en la m enopausia a la edad de 4 9
aos y nunca se som eti a reem plazo horm onal. Ade
ms de su cadera, no inform a otras fracturas en la edad
adulta, pero indica que ha perdido alrededor de 6 cm de
altura. Piensa que su madre tuvo osteoporosis porque
padeci cifosis. El m dico ordena una densitom etra
sea, en la que se m uestra una calificacin T de la espi
La terapia llega a in clu ir prevencin de osteoporosis y tra

tam iento de la osteoporosis establecida. E l objetivo de la
prevencin de la osteoporosis es intervenir antes de que
exista prdida im portante de masa sea. Por lo general, las
terapias farm acolgicas utilizadas con m ayor frecuencia se
clasifican com o antirresortivas, ya que inhiben la resorcin
sea mediada por osteoclastos .28-29 Estos frm acos incluyen
los bisfosfonatos (alendronato y rised ro n ato), el m odulador
receptor de estrgeno selectivo (ra lo x ifen o ), el reem plazo
horm onal gonadal (estrgeno progestina en m ujeres y
testosterona en hom bres) y la calcitonina. La teriparatida
(P TH 3 recom binante hum ana), lanzada en fecha recien
te, es el prim er agente disponible para el tratam iento de
osteoporosis que funciona a travs de la estim ulacin
directa de la form acin sea mediada por osteoblastos .30La
experiencia con la teriparatida es lim itada hasta el m om en
to. Las contraindicaciones para la teriparatida incluyen
hipercalcem ia; hiperparatiroidism o; falta de cierre epifisario (n i o s); y osteosarcom a, un raro cncer seo.
La parte del tratam iento de la osteoporosis debe inclu ir
anlisis sobre la prevencin de caldas y recom endacin de
P R E G U N T A S
na AP de - 3 . 8 y calificacin T de la cadera (realizada

sobre la parte de la cadera que no estaba rota) de - 3 .1 .
Los resultados de laboratorio m uestran calcio y alb
m ina, fu ncin renal, fu ncin de la tiroides, fraccin de
g lobulina (protena-albm ina total) y RSC norm ales.
La fosfatasa alcalina se encuentra u n poco elevada, pero
se debe a que tuvo una fractura reciente.
Preguntas
1. C ul es el diagnstico de esta paciente?
2. M en cio n e cin co factores de riesgo para este diag
n stico .
3. Adems de los suplem entos de calcio y vitam ina D
adecuados, para cul otro nuevo frm aco teraputi
co sera candidata esta paciente?
medidas para dism inuir el riesgo de cada, com o andadores,

barandales, luces nocturnas y alm ohadillas para la cadera.
RESUM EN
Se revisaron los com ponentes clave de la h om eostasis y el
m etabolism o del calcio, as com o los principales sistem as
orgnicos y horm onas im plicados en la regulacin del cal
cio sanguneo. En este captulo se abordaron los estados
p atolgicos de hipercalcem ia e hipocalcem ia y se les rela
cion com o los m ism os sistem as orgnicos y horm onas,
en tanto se incorp or al anlisis los factores genticos y
am bientales que afectan la hom eostasis del calcio. Se estu
diaron, tam bin, varios estados patolgicos vinculados con
los sistem as orgnicos y la fisiologa endocrina, adem s de
varios frm acos que es posible utilizar para tratar estos
trastornos. La esperanza de los autores es que este breve
resum en ayude al lecto r a relacionarse de m ejo r m anera
con el cuidado del pacien te con respecto a problem as de la
hom eostasis del calcio.
DE
R E P A S O
1. Cules horm onas principales participan en la regula

ci n fisiolgica norm al de la h om eostasis del calcio?
5. Cul es la m ejo r prueba sangunea para determ inar

la pertinencia de vitam ina D?
2. C ules rganos principales estn im plicados en el

m antenim iento de la hom eostasis del calcio?
6 . C ul horm ona es m s probable que sea producida
3. Cul tejid o participa en la produ ccin del m etabolito

activo de la vitam ina D?
4. C ules son las fuentes principales de vitam ina D?
por cnceres y cause hipercalcem ia relacionada con

cncer? E n este trastorno, la PTH est elevada, n or
m al o suprim ida?
7. Cul horm ona es m s probable que sea producida
por enferm edades granulom atosas o trastornos linfoides y cause hipercalcem ia? E n este trastorno, la PTH
est elevada, norm al o suprim ida?
8. D nde se localiza el defecto en el hiperparatiroidism o

prim ario? Y en el hiperparatiroidism o secundario?
9. Cul es el riesgo principal de hipercalciuria (au m en
to de la excrecin urinaria de calcio )? C m o se mide
la hipercalciuria?
10. C u l es la cau sa m s fre cu en te de h ip o p a ra tiro i
dism o?
11. C ules son los dos tipos de hueso? C ul se pierde
con m ayor rapidez en respuesta al hipogonadism o y a
la terapia co n glucocorticoides?
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12. Cules clulas del hueso son responsables de la

resorcin sea? Y de la form acin sea?
13. C ul es la enferm edad sea m etablica m as prevalente en Estados Unidos?
14. M en cione tres categoras de frm acos que llegan a
in h ib ir la resorcin sea en pacientes osteop orticos.
15. M en cion e el n ico frm aco aprobado en la actualidad
para el tratam iento de osteoporosis grave que estim u
la de m anera directa la fo rm acin sea (es decir, no se
trata de u n m edicam ento a n tirresortivo ).
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Funcin heptica
Edward P. Fody
C O N T E N I D O
D E L
A N A TO M A
Unidad estructural
FISIO LO G A
Funcin excretora y secretora
Actividad principal de sntesis
Desintoxicacin y metabolismo de frmacos
TRASTO RN O S DEL H GADO
Ictericia
Cirrosis
Tumores
Sndrome de Reye
Trastornos relacionados con frmacos y alcohol
C A P T U L O
EVALU ACI N DE LA FUNCIN H EP TIC A
Anlisis de la bilirrubina
Urobilingeno en orina y heces
Medicin de los cidos biliares en el suero
Pruebas enzim ticas en la enfermedad heptica
Pruebas de medicin de la capacidad sinttica
del hgado
Pruebas de medicin del metabolismo del nitrgeno
Hepatitis
RESUM EN
REFEREN CIAS
O B J E T I V O S
podr:
Hacer el diagrama de la anatom a del hgado.
Explicar las funciones fisiolgicas del hgado para
incluir secrecin de la bilis, actividad sinttica y
desintoxicacin.
A nalizar los trastornos bsicos del hgado y las
pruebas de laboratorio que pueden realizarse para
diagnosticarlos.
Evaluar la informacin para determ inar cualquier
trastorno, considerando los datos clnicos del
paciente.
Clasificar los tres tipos de ictericia y analizar las

causas.
Explicar los principios de las pruebas para la bili
rrubina.
Identificar las enzim as ms comunes usadas en la
evaluacin de la enfermedad hepatobiliar.
Diferenciar los diversos tipos de hepatitis para
incluir causa (es decir, bacteria o virus), transm i
sin, ocurrencia, nombre alterno, fisiologa, diag
nstico y tratam iento.
T E R M I N O S
Bilirrubina
Bilirrubina conjugada
Bilis
Clulas de Kupffer
Cirrosis
Hepatitis
Hepatoma
C L A V E
Ictericia
Lbulo
Posheptica
Preheptica
Sinusoides
Urobilingeno
475
476
Ligamento falciforme
Vena heptica izquierda
Vena cava inferior

Arteria celiaca
heptica
Conducto biliar comn
Vescula
Vena porta
FIGURA 22-1.
Anatoma general del hgado, mostrando los princi

pales vasos sanguneos y los canales biliares. (Adaptado de Tietz NW.
Fundamentis of Clinical Chemistry. Philadelphia; WB Saunders, 1976.)
E n el pasado, se ha m encionad o que el hgado es el cen

tro del valor, la pasin, el tem ple, el am or y hasta del
alma. Alguna vez se crey que produca la b ilis am arilla
necesaria para la buena salud. H oy en da, se recon o ce al
hgado com o un rgano com p lejo, responsable de m uchas
fu nciones m etablicas im portantes en el cuerpo. E n cier
Espacio inter
lobular del
rea portal o
espacio de
Kiernan
to m om en to hubo ms de cien pruebas que m edan esas

diversas fu nciones en el laboratorio cln ico . Sin em bar
go, m u chas fueron abandonadas a favor de las que han
dem ostrado ser clnicam en te m s tiles. E n este captulo
se analizan las pruebas de la fu n ci n heptica ms usadas,
con particular nfasis en la m etodologa actual.
ANATOM A
E l hgado es el rgano m s grande y verstil del cuerpo
(g. 2 2 -1 ). Est conform ado por dos lbu los principales
que, ju n to s, pesan de 1 4 0 0 a 1 6 0 0 g en un adulto nor
mal. Este rgano rojizo-castao se localiza b a jo el diafrag
ma, en el cuadrante superior derecho del abdom en. Tiene
un sum inistro de sangre abundante; recibe alrededor de
15 ml/min desde dos vasos principales: arteria heptica y
porta. La prim era, una ram a de la aorta, contribuye con
20% del sum inistro sanguneo y proporciona casi todas
las necesidades de oxgeno. La vena porta, que drena al
tracto gastrointestinal, transporta del in testin o al hgado
casi todo el m aterial absorbido recien tem ente. D entro
del tejid o conectivo del hgado, estos vasos se dividen en
num erosas ram as pequeas que form an una red vascular
alrededor de los llam ados lbulos.1
Unidad estructural
El lbulo (de 1 a 2 m m de ancho) form a la unidad estruc
tural del hgado (fig. 2 2 -2 ). Est conform ado por clulas
Rama de la
vena portal
heptica
Rama de
la arteria
heptica
Conducto biliar
Lbulo heptico
Cordones hepticos
Sinusoides
Vena
central
FIGURA 22-2.
Lbulo heptico (vsta panormica) (Fotografa cortesa de James Furlong, MD.)
CAPTULO 22 FUNCIN HEPTICA
hepticas (hepatocitos) irradiados desde una vena central.

E l lm ite de cada lbulo est formado por un tracto portal
com puesto de tejido conectivo que contiene una ram a de
la arteria heptica, de la vena portal y un conducto biliar.
Entre los cordones de las clulas hepticas se encuentran
espacios vasculares, llam ados sinusoide s, que estn alinea
dos por clulas endoteliales y de Kupffer. Estos espacios
reciben sangre de las ramas pequeas de la arteria heptica
y la vena portal, que estn localizadas en los tractos porta
les. Las clulas de Kupffer son m acrfagos fagocticos capa
ces de ingerir bacterias u otro m aterial extrao desde la
sangre que uye a travs de los sinusoides. La sangre desde
los sinusoides drena dentro de las venas centrales (vnula
heptica) y luego hacia las venas hepticas y la vena cava
inferior. Los canalillos biliares prim arios son canalizacio
nes, de 1 a 2 m m de ancho, localizados entre los hepatoci
tos. Los canalillos biliares se intercon ectan extensam ente
e increm entan su tam ao hasta que se con ectan con los
cond u ctos biliares ms grandes en los tractos portales .2,3
477
rojos antiguos so n fagocitados por el sistem a reticuloendotelial, sobre todo en el bazo, el hgado y la m dula sea.
Cerca de 80% de la bilirrubina formada diariamente proviene
de la degradacin de la hem oglobina. E l resto proviene de
la d estru ccin de las protenas que con tien en hem o (m io
globina, citocrom os, catalasa) y del catabolism o del hem o
(hg. 2 2 -3 ).
Cuando se destruye la hem oglobina, el cuerpo recicla
parte de la protena (globina). E l hierro entra a los alm ace
nes de hierro del cuerpo y tam bin se recicla. La porfirina
COOH
I
CH2
FISIOLOGA
CH
II
HEMO CH2
ch 2 ch 3
E l hgado realiza varios centenares de fu n ciones conocid as

cada da, incluyendo num erosas fu ncion es m etablicas,
secretoras y excretoras. La prdida total del hgado suele
ocasionar la m uerte por hipoglucem ia en 2 4 h. Aunque
existen m u chas fu nciones hepticas, en este captu lo se
analizan las ms im portantes en la patologa del hgado.
Funcin excretora y secretora

U na de las fu nciones hepticas m s im portantes, que se ve
alterada en u n gran nm ero de trastornos hepticos, es la
excrecin de bilis. La bilis inclu ye cidos biliares o sales ,4
los pigm entos biliares (principalm ente steres de b ilirru
b in a ), colesterol y otras sustancias extradas de la sangre.
La p rod u ccin total de bilis prom edia alrededor de 3 L
por da, aunque slo se excreta 1 L. Los principales cidos
biliares, el cido clico y el quen od eso xiclico , se form an
en el hgado a partir del colesterol. Los cidos biliares
estn conjugad os con los am inocidos glicina o taurina,
form ando sales biliares. Estas sales (cidos biliares con
ju g ad os) se excretan dentro de los canalillos biliares por
m edio de un sistem a de transporte activo m ediado por un
m ensajero. D urante el ayuno y entre las com idas, una por
ci n m ayor de acu m ulacin de cidos biliares se concentra
m s de 10 veces en la vescula. Los cidos biliares alcanzan
el in testin o cuando la vescula se contrae despus de cada
com ida. De 5 0 0 a 6 0 0 m l de b ilis entran al duodeno cada
da. A qu, la bilis participa de m anera ntim a en la diges
tin y absorcin de lpidos. Cuando los cidos biliares
conjugad os (sales) entran en con tacto co n bacterias en el
leo term inal y el colon, ocurre la d eshidratacin de cidos
biliares secundarios (d eso xiclico y lito c lic o ); despus,
estos cidos biliares secundarios son absorbidos, entran a
la circu laci n portal y regresan al hgado, donde se c o n ju
gan y se vuelven a excretar. La circu laci n enteroheptica
de la b ilis ocu rre diario de dos a cin co a 5 veces .5'7
La bilirrubina, el pigm ento principal de la bilis, se deriva
del rom pim iento de la h em oglobina cuando los glbulos
HC^BILIVERDINA^CH
ch2
CH3
2 NADPH
2 NADPT
CH
II
CH2
BILIVERDINA
R ED U C T A S A
HC BILIRRUBINA CH
V n
n- a
C H - ^ lb O H j l > C H 3
h 2
h 3 * 0 Y CH
II
CH2
FIGURA 22-3.
bilirrubina.
Catabolismo del hemo, que lleva a la formacin de
478
se rom pe com o un producto de desecho y se excreta. Esta

a cci n de divisin del anillo de porfirina y la lib eracin de
hierro y globulina form a biliverdina, que se reduce fcil
m ente a bilirrubina.
La bilirrubina es transportada al hgado en el torrente
sanguneo ligada a protenas, principalm ente la albm i
na. Luego es separada de la albm ina y capturada por las
clulas hepticas. D os protenas no albm inas, aisladas del
citoplasm a celu lar heptico y designadas Y y Z, cuentan
para la u n in intracelu lar y el transporte de la bilirrubina.
La con ju g acin (esterificacin) de la bilirrubina ocurre en
el retculo endoplsm ico del hepatocito. U na enzim a, la
uridildifosfato glucuronil transferasa (U D P G T ), transfie
re una m olcula de cido glucu rnico a cada una de las
dos cadenas del lado del cido propinico en bilirrubina,
convirtiendo la bilirrubina en un ster diglucurnido. Este
producto, diglucurnido de bilirrubina, es m encionado
com o bilirrubina conjugada. La bilirrubina conjugada, que
es soluble en agua, es secretada a partir de la clula hep
tica en los canalillos biliares y luego pasa con el resto de
la bilis a los cond u ctos biliares ms grandes y eventual
m ente en el intestino. En la porcin mas b aja del tracto
intestinal, sobre todo en el colon , las enzim as presentes en
las bacterias intestinales actan sobre los pigm entos bilia
res. E l prim er producto de esta reaccin es la m esobilirrubina, que es reducida a la form a m esobilirrubingeno y en
seguida en urobilingeno, un producto incoloro. La oxida
ci n del urobilingeno produce la urobilina, u n pigm ento
de color ro jo castao, que es excretado en las heces fecales.
U na pequea porcin de urobilingeno es reabsorbida en
la circulacin portal y regresado al hgado, donde se excre
ta de nuevo en la bilis. Sin em bargo, una pequea cantidad
perm anece en la sangre. Este urobilingeno es finalm ente
filtrado por el ri n y excretado en la orina (fig. 2 2 -4 ).
Hemoglobina
,r
Sistema fagoctico mononuclear

(principalmente el bazo)
Bilirrubina
| Sangre
Bilirrubina-aibmina
| H gado-<-------------------
Rin
'Urobilingeno
urinario
Bilirrubina intracelular
^ Hgado
Diglucurnido de bilirrubina
^ Intestino
Sangre
Diglucurnido de bilirrubina portal
+
Bilirrubina
,, Bacteria intestinal
Urobilingeno-------------------i Urobilina
1
t
I
Excrecin fecal
FIGURA 22-4,
Metabolismo de la bilirrubina.
U n adulto sano produce u n total de 2 0 0 a 3 0 0 m g de

b ilirru b ina al da. Para elim inar esta cantidad de b ilirru b i
na del cuerpo se requiere un hgado con fu ncionam iento
norm al. Esta fu n ci n excretora requiere que la b ilirru b i
na est en la form a conjugada; es decir, el diglucurnido
soluble en agua. Casi toda la bilirrubina form ada se eli
m ina en las heces, y una pequea cantidad del producto
in coloro urobilingeno se excreta por la orina. B ajo cir
cu nstancias n orm ales, en el suero se encuentra una co n
cen tracin b aja de bilirrubina (de 0.2 a 1.0 mg/dl), casi
toda en form a no conjugada. U n porcen taje pequeo (0 .2
mg/dl) de esta bilirrubina total existe en el suero norm al
en form a conju gad a .8
Cuando aum enta la con cen traci n de bilirrubin a en la
sangre, el pigm ento em pieza a ser depositado en la escle
r tica y en la piel. Esta pigm entacin am arillenta en estas
partes es conocid a com o ictericia.9-10
La ictericia puede deberse a varios m ecanism os fisiopatolgicos. Por ejem plo, puede haber u n increm en to en la
carga de bilirrubina en la clula heptica o una perturba
cin en la captacin y transporte de la bilirrubina dentro
de esta clula. Adems, puede h aber defectos en la co n
ju g a ci n o excrecin de la bilirrubina dentro de la bilis.
Pueden surgir dificultades adicionales debido a la ob stru c
ci n de los grandes cond u ctos de la bilis antes de que la
bilirrubina alcance el intestino. Varias clasificaciones de
ictericia se encuentran en la literatura. Una de las que se
usan con ms frecu encia est basada en el sitio en que tal
vez se encuentre la anorm alidad fisiolgica o anatm ica.
En esta clasificacin, existen tres tipos predom inantes de
ictericia: preheptica, heptica y poshep tica .9
La ictericia p reheptica se produce cuando una cantidad
excesiva de bilirrubina se presenta en el hgado para su
m etabolism o, com o en la anem ia hem oltica. Este tipo de
ictericia se caracteriza por hiperbilirrubinem ia no conju ga
da. Sin em bargo, los niveles de bilirrubina sricos rara vez
exced en los 5 mg/dl, porque el hgado norm al es capaz de
m anejar casi todo el exceso de carga. La bilirrubina no con
ju gad a es insoluble en agua y se liga a la albm ina para que
el ri n no la filtre fuera de la sangre. Por lo tanto, la b ili
rrubina no aparecer en la orina en este tipo de ictericia.
El porcen taje ms grande de pacientes tiene icteri
cia heptica. sta puede surgir a partir de problem as en
la captacin celular, conju g acin d efectuosa o secrecin
anorm al de la bilirrubina por parte de la clu la hep tica .10
El sndrom e de G ilbert es u n trastorno relativam ente
com n caracterizado por la captura celu lar de bilirrubina.
Los individuos afectados no tien en sntom as, pero pueden
presentar ictericia leve. E l nivel elevado de bilirrubin a es
m enos de 3 mg/100 m i y no es conjugada. E l sndrom e
de C rigler-N ajjar es u n trastorno ms serio causado por
la d eficien cia de la enzim a UD PGT. Se han descrito dos
tipos. E l I, en que existe una com pleta ausencia de la enzi
m a, es raro. Se form a bilirrubina no conjugada, y la bilis
es incolora. E ste tipo es un iform em ente fatal. E n el tipo II,
el sndrom e de Crigler-N ajjar, hay una deficiencia m enos
grave de la enzim a y se form a una parte de bilirrubina co n
ju gad a. E l sndrom e de D ubin -Joh nson y el de R otor son
dos trastornos hereditarios caracterizados por hiperbili-
rru binem ia conjugada a partir de una excrecin defectuo

sa por parte de la clula heptica. Cualquier causa de dao
grave hepatocelular tam bin interfiere con la captacin,
con ju g acin o secrecin de la bilirrubina. E sto cond u ci
r tanto a la hiperbilirru binem ia no conjugada com o a la
conju gad a .11'16
La ictericia posheptica se debe a una excrecin de b ili
rrubina defectuosa causada por la o b stru ccin m ecnica
del flujo biliar dentro del intestino. Puede deberse a clculos
biliares o a u n tumor. Cuando la bilis deja de fluir en el
in testin o , hay un increm en to en el nivel srico de la b ili
rrubina conjugada, y las h eces pierden su fuente de pig
m en tacin norm al y adquieren el color de la arcilla. La
bilirrubina conjugada aparece en la orina, y los niveles de
urobilingeno urinario dism inu yen .17 Las diversas prue
bas de laboratorio que ayudan a realizar la d istincin entre
las diferentes causas de la ictericia se analizan en pginas
posteriores de este captulo.
Actividad principal de sntesis

Entre las m u chas y diversas fu nciones m etablicas llevadas
a cabo por el hgado est la sntesis de varios com puestos
biolgicos im portantes, in clu id os protenas, carbohidratos
y lpidos. E l hgado desem pea un papel im portante en la
p rod u ccin de protena plasm tica, sin tetizando albm ina
y casi todas las a - y (i-globulinas. Todos los factores de la
coagu lacin sangunea (excep to el V III) se sin tetizan en
el hgado. Adem s, la d esam inacin del glutam ato en el
hgado es la fuente principal de am oniaco, que entonces
se convierte en urea.
La sntesis y el m etabolism o de los carbohid ratos tam
b in est centrada en el hgado. La glucosa se convierte
en glucgeno, del que se alm acena una parte en el hgado
y ms tarde se reconvierte a glucosa, si es necesario. Una
fu n ci n heptica im portante ad icional es la gluconeognesis de los am inocid os .18'19
479
La grasa se form a a partir de carbohid ratos en el hgado

cuando la n u trici n es adecuada y la dem anda de glucosa
se satisface con las fuentes dietticas. E l hgado tam bin
desem pea un papel clave en el m etabolism o de las grasas.
Es el principal sitio para la elim in acin de los rem anentes
del q u ilom icrn y para la conversin de acetil CoA en ci
dos grasos, triglicridos y colesterol. E n el hgado tam bin
ocurre un m etabolism o ad icional del colesterol en cidos
biliares. Las lipoprotenas de m uy b aja densidad, que son
las responsables de transportar triglicridos dentro de los
tejidos, son sintetizadas principalm ente en el hgado, en el
que tam bin se producen las lipoprotenas de alta densi
dad, com o los fosfolpid os .20
La form acin de cuerpos cetn icos ocurre casi en
exclusiva en el hgado. Cuando la dem anda de la gluconeognesis agota el oxaloacetato y la acetil-C oA no pue
de convertirse lo suficientem ente rpido en citrato, esta
ltim a se acum ula y una deciclasa en el hgado libera los
cuerpos cetn icos en la sangre .21
E l hgado es el sitio de alm acen am iento de todas las
vitam inas solubles en grasa (A, D, E y K) y de varias vita
m inas solubles en agua, com o la B 12. O tra fu n ci n rela
cionada co n vitam inas es la conversin del caroteno en
vitam ina A.
E l hgado es la fuente de som atom edina (u n factor pare
cido a la insulina que m edia la actividad de la horm ona del
crecim ien to ) y angiotensingen o, y es u n sitio im portante
de lim pieza m etablica de m uchas otras horm onas. Com o
fuente de transferrina, ceruplasm ina, y m etalotionena, el
hgado desem pea un papel im portante en el transporte,
alm acenam iento y m etabolism o del hierro, el cobre y otros
m etales .22
Las clulas hepticas sintetizan m u chas enzim as, pero
no todas resultan tiles en el diagnstico de los trastor
nos hepatobiliares. Entre las enzim as que se han usado
con frecu encia estn la aspartato am inotransferasa (AST,
o glutm ico-oxaloactico transferasa srica [S G O T ]) y
Se obtuvieron los siguientes resultados de la prueba de
laboratorio de una pacien te con ictericia grave, dolor
abdom inal del cuadrante superior d erecho, fiebre y
escalofros (cuadro 2 2 -1 .1 del Estudio de caso).
CUADRO 22-1.1 DEL ESTUDIO DE CASO.

Fosfatasa alcalina srica
4 veces ms que lo normal
Colesterol srico
Incrementado
Preguntas
AST (SGOT)
1. Cul es la causa m s probable de ictericia en este

paciente?
Normal o ligeramente
incrementado
5'-Nudeotidasa
Incrementado
Bilirrubina total srica
25 mg/dl
19 mg/dl
Tiempo de protrombina
Prolongado pero mejora con

una inyeccin de vitamina K
48 0
PARTE l!l VALORACIN DE LAS FUNCIONES DEL SISTEMA ORGNICO
la alanina am inotransferasa (ALT, o glutm ico-pirvico

transam inasa srica [S G P T ]), que escapa de las clulas
hepticas daadas al plasma; la fosfatasa alcalina (ALP)
y la 5'-n u cleo tid asa (5 N T ), que son inducidas o libera
das cuando la m em brana can icular est daada y ocurre
o b stru ccin b iliar; y y-glutam iltransferasa (G G T ), que
aum enta en trastornos hepatocelulares y o b stru ctiv os . 23
Desintoxicacin y m etabolism o de frm acos

D ebido a que el hgado se interpone entre la circu lacin
esplnica y la sangre sistm ica, sirve para proteger al cuer
po de sustancias potencialm ente dainas absorbidas desde
el tracto intestinal y derivados t xico s del m etabolism o. El
m ecanism o m s im portante en esta actividad de d esin toxi
caci n es el sistem a m etabolizador de frm acos del hga
do. Este sistem a es inducido por m u chos frm acos (com o
el fenobarbital) y otros com puestos extraos, y es respon
sable de m uchos m ecanism os de desintoxicacin, incluidas
la oxidacin, reduccin, hidrlisis, hidroxilacin, carboxilacin y desmetilacin. Estos m ecanism os convierten m u chos
com puestos com parativam ente in solu bles o nocivos en
otras formas m enos txicas o ms solubles en agua, de m odo
que las puede extraer el rin. Por ejem plo, el am oniaco,
una sustancia t xica que se origina en el in testin o m edian
te la accin bactericida en am inocidos, es transportada al
hgado por la vena portal y los hepatocitos la convierten
en urea, un com puesto inocuo.
La con ju g acin con fragm entos de glicin a, cido glucu rn ico, cido sulf rico, glutam ina, acetato, cisterna y
glutationa, ocurre ms en el citosol o en el retculo endop lsm ico liso. E ste m ecanism o es el m odo de la excrecin
de b ilirru b ina y cidos biliares.
TRASTORNOS DEL HGADO

Ictericia
La ictericia es la d ecoloracin am arillenta de la piel y la
e sclertica debida a hiperbilirrubinem ia. A unque el lm ite
superior del total de la bilirrubina srica es 1 mg/dl, la
ictericia slo es clnicam ente evidente hasta que el nivel
de bilirrubina exced e los 2 o 3 mg/dl. E n pacientes afroes
tadounidenses y asiticos, lo am arillento de la esclertica
puede ser la n ica evidencia cln ica de ictericia ;9 es un o de
los trastornos m dicos ms antiguos que se co n o ce, y se
ha descrito en textos griegos, rom anos, ch in os y hebreos
antiguos. H ipcrates relacion la ictericia con d isfuncin
heptica.
E xcep to en infantes, la hiperbilirru binem ia suele tole
rarse b ien y no produce efectos adversos cln ico s serios.
Sin em bargo, en infantes la hip erbilirru binem ia (nive
les que exced en 15 a 2 0 mg/dl), puede relacionarse con
kem cteru s, trastorno serio del sistem a nervioso central
inm aduro que se debe a niveles aum entados de b ilirru b i
na. E sto slo ocu rre en infantes porque el sistem a nervioso
central inm aduro no tiene una barrera cerebral sangunea
b ien desarrollada .24'27
Aunque todos los casos de ictericia se deben a la hiper

bilirrubinem ia, no todos son causados por d isfuncin
heptica. A unque casi todos los casos de ictericia estn
relacionados con trastornos hepticos, la h iperbibrrubinem ia tam bin puede tener su origen en la d estru ccin del
eritrocito, o hem olisis, en pacientes con fu ncin heptica
norm al. La d istin cin entre enferm edad heptica y hem oltica en el pacien te que se presenta con ictericia es una
tarea im portante para la cual el m dico que asiste depen
der en gran medida de los resultados del laboratorio. Esta
d istincin se analiza de m anera detallada m s adelante en
este cap tu lo .2829
La hipercarotenem ia, un desorden causado por la
ingestin excesiva de vitam ina A, puede producir una
d ecoloracin en la piel indistinguible de la debida a la
hiperbilirru binem ia. Sin em bargo, en la hipercarotenem ia
la esclertica no suele presentar d ecoloracin.
Cirrosis
La cirrosis se deriva de la palabra griega que significa
am arillo. Sin em bargo, en el uso actual, cirrosis se refiere
al proceso de cicatrizacin irreversible m ediante el cual la
arquitectura heptica norm al se transform a en una arqui
tectu ra nodular anorm al. Una m anera para clasificar la
cirrosis es por la apariencia del hgado (es decir, por el
tam ao de los n od u los). A estas cond icion es se les d eno
m ina cirrosis m acronodular y m icronodular, aunque se pre
sen tan form as com bin ad as .30
O tra form a de clasificar la cirrosis es por etiologa. En
E stados U n idos, Canad y Europa O ccid ental, la causa
p rincipal de cirrosis es el abuso del alcohol, que cond u ce
a u n tipo m icron od ular de cirro sis .3132 O tras causas son
hem ocrom atosis, cirrosis posn ecrtica (que ocu rre com o
una consecu encia tarda de la hepatitis) y cirrosis biliar
prim aria (que es u n desorden au toinm u n itario). E x is
ten otras etiologas poco com unes de cirrosis. E n tre 10 y
20% de los casos no pueden clasificarse por etiologa. La
cirrosis es un trastorno serio y una de las diez principa
les causas de m uerte en Estados U nidos; provoca m uchas
com plicaciones.
La hiperten sin portal se produce cuando el hgado
cirro tico obstruye el flujo sanguneo en la vena portal.
E sto puede ocasionar esplenom egalia, que no siem pre es
clnicam en te significativa, y varices esofgicas, que pueden
rom perse y llevar a una hem orragia fatal. La habilidad de
sntesis del hgado se reduce, causando hipoalbum inem ia
y d eficiencia de los factores de coagu lacin, que pueden
producir hem orragia. E l fluido asctico puede acum ular
se en el abdom en. A unque algunos pacien tes con cirrosis
pueden tener una sobrevivencia prolongada, por lo gene
ral este diagnstico es am enazante .33,34
Tumores
E n un a base m undial, los tum ores m alignos prim arios del
hgado, con o cid os com o carcinom a hepatocelular, hepatocarcinom a o hepatom a, son una causa im portante de m or
talidad cancergena. E n Estados U nidos, estos tum ores
son poco com unes. Casi todos los casos de carcinom a

h ep atocelu lar se relacionan co n in feccio n es previas con
u n virus de la hepatitis. E stos tum ores son esp ecialm en
te com unes en partes de frica y Asia, y poco frecuentes
en Estados U nid os y Europa O ccid ental. Sin em bargo, a
m enudo el hgado se ve invadido de m anera secundaria
por tum ores que surgen en otros rganos. Son com unes
los tum ores m etastsicos al hgado provenientes de sitios
prim arios com o pulm n, pncreas, tracto gastrointesti
nal u ovarios. Los tum ores benignos del hgado son poco
co m u n es .33,36
Sea prim ario o secundario, cu alquier tum or m aligno
en el hgado es u n hallazgo serio con un pronstico m uy
m alo. P or lo general, la n ica esperanza de cura depende
de una extirp acin quirrgica, que suele ser im posible.
Los pacientes con tum ores m alignos en el hgado suelen
tener una supervivencia medida en m eses .3738
Sndrom e de Reye
E l snd rom e de Reye es un trastorno de causa d esco n o
cida, que afecta al hgado y surge m s en n i os, aunque
se han reportado casos en adultos. Se trata de un a form a
de d estru ccin heptica que suele ocu rrir despus de la
recu p eracin de una in fe cci n viral, com o la varicela o
influenza. Se ha relacionado co n la terapia de la aspirina.
Poco despus de la in fecci n , el p acien te desarrolla anor
m alidades neurolgicas, que in clu y en ataques o com a.
Las fu n cio n es hepticas son siem pre anorm ales, pero el
nivel de b ilirru b in a no suele estar elevado. Sin tratam ien
to, puede presentarse d eterioro cln ico rpido, que co n
duce a la m u erte .39'42
Trastornos relacionados con frm acos

y alcohol
M uchas sustancias qum icas y frm acos son t xicos para
el hgado. Esta toxicidad puede tom ar la form a de necrosis
heptica agobiante, que cond u ce a com a y m uerte, o pue
de ser su b cln ica y pasar com pletam ente inadvertida. De
todas las toxinas hepticas, tal vez la m s im portante sea
481
el etanol. E n cantidades pequeas, el alcohol puede causar

lesiones leves, poco evidentes. E l consu m o ms exagerado
lleva a dao ms serio, y el abuso prolongado puede oca
sionar cirrosis. Se d esconoce la cantidad exacta de alcohol
necesaria para causar cirrosis, y slo una m inora de los
alcohlicos desarrolla esta con d icin. Sin em bargo, es una
causa im portante de m orbididad y m ortalidad .32
Ciertos frm acos pueden causar lesin heptica, in clu i
dos tranquilizantes com o fenotiazinas, ciertos an tibiti
cos, agentes antineoplsicos y frm acos antiinflam atorios.
Por lo general, la lesin es leve y slo se m anifiesta por la
elevacin de las pruebas de la fu n ci n heptica, que regre
san a lo norm al cuando se d escontina el agente daino.
Sin em bargo, en ocasiones puede producir insuficiencia
heptica m asiva o cirrosis .43'47
U no de los frm acos ms com unes que se relaciona con
dao heptico serio es el acetam inofeno. Cuando se toma
en sobredosis m asiva, es casi seguro que producir n ecro
sis heptica fatal, a m enos que se reciba un tratam iento
rpid o .4849
EVALUACIN DE LA FUNCIN HEPTICA

A n lisis de la bilirrubina
R evisin brev e d e la m etodologa clsica
Debido a que el o jo hum ano puede d etectar su color
am arillo, las concen traciones de bilirrubina srica se han
estim ado durante siglos. E n 1 8 8 3 , E h rlich describi por
prim era vez una reaccin en m uestras de orina de la for
m acin de un pigm ento ro jo o azul cuando la bilirrubina
se acopl con una solu cin de cido sulfanlico diazotizado. E n 1 9 1 3 , Van den Bergh aplic la reacci n de Ehr
lich a las bilirrubinas sricas. Tam bin us alcoh ol com o
acelerador para el acoplam iento de la bilirrubina al ci
do sulfanlico diazotizado. M alloy y Evelyn desarrollaron
la prim era tcnica cuantitativa til para la b ilirru b ina en
1 9 3 7 , m ediante la aceleracin de la reaccin con una solu
cin a 50 % de m etanol, tcn ica que evit la precipitacin
de protenas que era una fuente de error en el m todo
de Van den Bergh. E n 1 9 3 8 , Jen d ra ssik y G rof usaron un
Los siguientes resultados de una prueba de laboratorio
provienen de un paciente co n prdida leve de peso y
nuseas y vm ito, quien m s tarde desarroll ictericia e
hgado agrandado (cuadro 2 2 -2 .1 del Estudio de caso)

Bilirrubina srica total
20 mg/dl
10 mg/dl
Preguntas
Fosfatasa alcalina
Ligeramente elevada
1. Q u p roceso patolgico es ms probable en este

paciente?
AST (SGOT)
Significativamente elevada
ALT (SGPT)
M oderadam ente elevada
Albmina
Disminuida
y-Globulina
Incrementada
482
proced im iento que contena cafena-ben zoato-acetato

com o acelerador para la reaccin azoacopladora.
La bilirrubina tam bin se ha cuantificado con m to
dos diferentes al acoplam iento al cido sulfanlico. Entre
estos m todos se inclu ye una m ed icin directa de su color
natural. Este principio se us co n xito en el desarrollo
del nd ice de la ictericia, que fue introd u cid o en 1 9 1 9 . La
prueba inclu ye suero diluido con salina hasta que igua
le visualm ente el color de una solu cin de dicrom ato de
potasio a 0.0 1 % . Al nm ero de veces que debe diluirse el
suero se le d enom ina ndice de ictericia. Sin em bargo, otras
sustancias en el suero, adems de la bilirrubina, com o el
caroten o, la xantofila y la hem oglobina, tam bin con trib u
yen al nd ice de ictericia, lim itando su utilidad clnica. En
la actualidad esta prueba es obsoleta. E n aos recientes,
la bilirrubina se ha cuanticado por dilucin en un a diso
lu ci n am ortiguadora, seguida por la m ed icin directa de
la absorcin, usando u n espectrofotm etro b ien calibrado.
E ste m todo se usa en el laboratorio peditrico en recin
nacidos en quienes el suero no con tien e todava lipocrom as am arillos que interfieran. La hem olisis, que suele
ser u n problem a en m uestras peditricas, se elim ina al
m ed ir una segunda longitud de onda. La bilirrubin om etra
no invasiva es ahora po sible .50,51
C on varios m todos, se d eterm in la existen cia de dos
tipos de b ilirru b in a .17 La fraccin que produjo un color
en solu cin acuosa en el m todo de Van den Bergh fue
descrita com o bilirrubina directa, en tanto que la fraccin
que produjo un color slo despus de que se agreg el
alcoh ol fue denom inada bilirrubina indirecta. D urante
m u chos aos, los resultados de las determ inaciones de la
bilirrubina se reportaron com o directas e indirectas. Esta
term inologa es ahora anticuada. Desde 1 9 5 6 se con o ce
que la reaccin directa se da por el diglucurnido de b ili
rrubina o bilirrubina conjugada, que es soluble en agua.
La reacci n indirecta, por lo tanto, est considerada por la
bilirrubina no conjugada, que es insolu ble en agua pero se
disuelve en alcohol para acoplarse con el reactivo diazo.
Las bilirru binas directa e indirecta deben reportarse com o
conjugada y no conjugada, respectivam ente. C on m ayor
frecuencia, se reportan bilirrubina total y conju g ad a .32La
b ilirru b ina no conjugada puede determ inarse al restar la
bilirrubina conjugada de la bilirrubin a total.
las tcnicas disponibles darn resultados exactos para la

bilirrubina total, siem pre que se disponga de estndares
buenos. As, la elecci n del m todo debe consid erar si se
prefiere una tcnica m anual sobre una autom atizada, y si
se determ inar la bilirrubina directa. La elecci n de un
m todo para la b ilirru b ina directa plantea los problem as
ms grandes porque no hay m todo de referencia o estan
darizacin adecuada disponible.
Si se desea un procedim iento m anual, entonces se
a conseja el m todo de Evelyn-M alloy o el de Jen d rassik G rof. E l segundo es ligeram ente m s com p lejo pero tiene
ventajas sobre el m todo de Evelyn-M alloy porque:
Es insensible a cam bios del pEI en la m uestra.
Es insensible a una variacin de 5 0 veces la con cen tra
ci n proteica de la m uestra.
Tiene sensibilidad adecuada, aun en concen tracio nes
bajas de bilirrubina.
Tiene una turbiedad m nim a y un blanco del suero rela
tivam ente constante.
No se ve afectado por la hem oglobina superior a 7 5 0
mg/dl.
Desde que Jen d rassik -G ro f desarrollaron el proced i
m ien to original, se h an realizado varias m odificaciones
para acelerar la reacci n , reducir la interferen cia, etc.
Varios proced im ientos de bilirrubina com ercial ahora usan
u n m todo m odificado de Jen d rassik -G rof. A ctualm ente
es una tcnica popular para los analizadores de m uestreo
discreto que hay en el m ercado.
Los m todos recom endados para la d eterm in acin de
la b ilirru b ina total que usan todas las m quinas autom a
tizadas suelen dar resultados equivalentes. P or desgracia,
las tcnicas para la bilirrubina directa n o son tan c o n
fiables. E l m ejo r m todo para la m ed icin de pequeas
cantidades de la bilirrubina srica conjugad a es uno de
investigacin que usa crom atografa lquida de alta reso
lu cin , pero es dem asiado difcil para uso ru tin ario en el
laboratorio. Casi todos los laboratorios cln ico s usan el
m todo de E velyn-M alloy o el de Jen d rassik -G rof. D ebido
a que este captu lo no perm ite un a d escrip cin detallada
de todas las m etodologas de las pruebas de bilirrubina
m encionad as antes, se destacan slo los p rincip ios ms
am pliam ente usados para la m ed icin de la b ilirru b ina en
adultos y p ed itrica .52-55
S elecci n del m todo

P or desgracia, ningn m todo n ico para la d eterm inacin
de b ilirru b ina reunir todos los requisitos del laboratorio
cln ico . Para la evaluacin de ictericia en recin nacidos el
m todo de la espectrofotom etra directa es satisfactorio.
Las fuentes de error en esta tcnica son la turbiedad, la
hem olisis y los pigm entos lipocrom os am arillos. La hem o
lisis y la turbiedad pueden elim inarse al m edir un a segun
da longitud de onda, pero los lipocrom os am arillos no se
pueden elim inar. P or lo tanto, este m todo slo es vlido
para recin nacidos, cuyo suero no con tien e lipocrom os.
E n pacientes co n m s de un m es, es necesario u n procedi
m iento colorim trico-diazo. La m ayora de los investiga
dores que han com parado los diferentes m todos para la
m ed icin de bilirrubina estn de acuerdo en que casi todas
M todo d e Jen d ra s sik -G ro f p a ra la

d eterm in aci n d e la bilirru bina conjugada 56,57
Principio. Se agrega suero o plasm a a una so lu ci n de ace

tato de sodio y benzoato de sod io-cafena, a la que lu e
go se le agrega cido sulfanlico diazotizado para form ar
azobilirrubina prpura. E l acetato de sodio am ortigua el
pH de la reacci n de diazotizacin, m ientras el benzoato
de sod io-cafena acelera el acoplam iento de la bilirrubina
con el cido sulfanlico diazotizado. Esta reacci n es ter
m inada con la ad icin de cido ascrbico, que destruye el
exceso del reactivo diazo. Se agrega una solu cin tetrato
fuertem ente alcalina para convertir la azobilirrubina pr
pura en azobilirrubina azul, y la intensidad del color se lee
a 6 0 0 nm.
Recoleccin de la muestra y almacenamiento. Es

preferible una m uestra srica en ayunas, que no sea de
naturaleza hem olizada n i lipm ica. A ntes de la prueba, el
suero debe guardarse en la oscuridad y m edirse en cuanto
sea posible (antes de 2 o 3 h ) despus de la recoleccin .
E l suero puede alm acenarse en la oscuridad en u n refri
gerador por m s de una sem ana, y en el congelador por
u n m es sin un apreciable cam bio en la con cen traci n de
bilirrubina.
Comentarios y fuentes de error. La sangre norm al
con tien e bilirrubina no conjugada. Alguna bilirrubina
conjugada se reporta com o norm al porque la m etod olo
ga disponible actual recupera parte de la bilirrubina total
com o un falso positivo. Sin em bargo, los m ejores m to
dos de rutina m antienen este error tcnico a un m nim o y
reportan lm ites superiores de lo norm al de m enos de 0.2
mg/dl para la bilirrubina srica conjugada. E n este m todo
se com pensan los pigm entos lipocrom os, que estn pre
sentes en el suero de adultos y n i os de varios m eses o
m ayores. Sin em bargo, una m uestra hem olizada causar
una d ism inu cin en la b ilirru b ina srica en este m todo.
Adems, debido a que la lipem ia causa interferen cia, son
preferibles las pruebas sanguneas en ayunas. O curre una
prdida seria de bilirrubina despus de la exp o sicin a la
luz fluorescente y a la del sol indirecta y directa. P or tanto,
es im perativo que se m antenga al m nim o la exp o sicin de
m uestras y estndares a la luz, y que las pruebas y estn
dares se refrigeren en la oscuridad hasta que se realicen
las pruebas.
Rango de referencia. Los rangos de referencia para
infantes m ayores de un m es y adultos se m uestran en el
cuadro 22- 1 .
M todo espectrofotom trico directo p a ra la
d eterm in aci n d e la bilirru bina total en su ero .52'57
Principio. La absorbancia de la bilirrubin a en suero a 455

nm es proporcional a su con cen traci n . E l suero de los
recin nacidos no contiene lipocrom os, com o carotenos,
que pueden increm en tar la absorbancia a 455 nm . La
absorbancia de la hem oglobina a 455 nm se corrige sus
trayendo la absorbancia a 575 nm .
Muestra. E l suero se recolecta y alm acena con la m ism a
p recau cin con que se m en cion anteriorm ente para las
m uestras de adultos.
Comentarios y fuentes de error. Se introd u cir u n error
si la d isolu cin am ortiguadora es turbia. D ebido a que el
m todo depende del coeficiente de e x tin ci n de la bilirru bina, todos los volm enes deben ser exactos y las curvetas
deben tener superficie plana con una longitud exacta de 1
483
cm . D ebe usarse u n control con un nivel cercano a los 20

mg/dl, que es un pu nto de d ecisin crtico para el clnico
porque ser necesario el intercam bio de transfusin si este
nivel se excede.
Tam bin deben tom arse precau cion es com o las m en
cionadas en el m todo an terior para la reco lecci n y el
alm acenam iento de las m uestras. Este m todo es relativa
m ente insen sible a la hem olisis, que suele presentarse en
las m uestras obtenidas de infantes, debido a la dificultad
en la tcnica de perforacin de la piel. Sin em bargo, se ve
de form a significativa afectada por la presencia de liprocrom os y, por lo tanto, slo puede ser usada en infantes de
un os cu antos m eses de edad .32
Rango de referencia. V ase el cuadro 22-2.
Urobilingeno en orina y heces

E l urobilingeno es u n producto final in coloro del m eta
bolism o de la bilirrubina; las bacterias intestinales lo o x i
dan para convertirlo en urobilina, un pigm ento caf. E n el
individuo norm al, parte del urobilingeno es excretado en
las h eces, y el resto es absorbido en la sangre portal y regre
sado al hgado. E l ri n excreta un a pequea parte que no
es captada por los hepatocitos, com o urobilingeno. E n la
patologa h em olitica y en la fu ncin celu lar defectuosa del
hgado, com o la vista en la h epatitis, se encuentran niveles
increm entados de urobilingeno urinario. La ausencia de
urobilingeno en la orina y en las h eces suele verse ms a
m enudo con ob stru ccin b iliar com pleta. E l urobilinge
no fecal tam bin dism inuye en la o b stru ccin biliar, com o
en la enferm edad hepatocelular .6
Casi todos los m todos cuantitativos para el u rob ilin
geno se basan en la reaccin de esta sustancia con p-dim etil-am inobenzaldehdo para form ar un color rojo. E h rlich
d escribi esta reacci n por prim era vez en 1 9 0 1 . A travs
de los aos, se han hecho m u chas m odificaciones a este
proced im iento para m ejorar la especificidad. Terwen reali
z las principales m ejoras en 1925; us hidrxid o ferroso
alcalino para reducir la urobilina a urobilingeno y agreg
acetato de sodio para elim inar la in terferencia proveniente
de com puestos com o el indol. W atson, en 1 9 3 6 , introd u jo
el uso de ter de petrleo en lugar de ter de d ietilo para la
extracci n del urobilingeno para ayudar a la elim inacin
de otras sustancias que interferan. Sin em bargo, debido
a los estudios que indican que los m todos cuantitativos
descritos n o recup eran por com pleto el urobilingeno a
partir de la orina, casi todo los laboratorios usan el m to
do sem icu antitativo, m enos laborioso y m s rpido, que se
d escribe a co n tin u a ci n . 58-62
CUADRO 22-2. RAN GO S D E R EFER EN C IA PARA

LA BILIRRU BIN A TOTAL EN INFANTES
CUADRO 22-1. RAN G O S D E R EFER EN C IA PARA

BILIRRUBIN A
TRMINO
INFANTES
PREMATURO, TOTAL
0-0.2 mg/dl (0-3 pmol/L)
24 h o r a s
a 6 m g /d l
2 a 6 m g /d l
No conjugada
0.2-0.8 mg/dl (3-14 xmol/L)
48 h o r a s
6 a 8 m g /d l
6 a 7 m g /d l
Total
0.2-1.0 mg/dl (3-17 p,mol/L)
3 a 5 das
10 a 12 mg/dl
4 a 6 mg/dl
Conjugada
COMPLETO, TOTAL
484
D eterm in a ci n del urobilingeno urin ario

(sem icuantitativo)
Principio. E l urobilingeno reacciona con p-dim etil-am inobenzaldehdo (reactivo de E hrlich) para form ar u n color
ro jo, que se m ide entonces espectrofotom tricam ente. Se
agrega cido ascrbico com o agente reductor para m antener
al urobilingeno en el estado reducido. E l uso de acetato de
sodio saturado detiene la reaccin y m inim iza la com bina
cin de otros crom genos con el reactivo de Ehrlich.
M u estra. Se recolecta orina fre sc a de 2 h. Esta m uestra
debe m antenerse fra y protegida de la luz.
Comentarios y fuentes de error.
1. Los resultados de esta prueba se reportan en unidades
E h rlich en lugar de m iligram os de urobilingeno, por
que algunas sustancias, adem s del urobilingeno, son
responsables de parte del desarrollo del color final.
2. E n tre otros com puestos, adem s del urobilingeno,
que pueden presentarse en la orina y reaccionar con el
reactivo de E h rlich , se inclu y en porfobilingeno, sulfonam idas, procana y cido 5-h id roxiin d olactico. La
b ilirru b ina form ar un color verde y, por lo tanto, debe
elim inarse, com o se ha descrito previam ente.
3. Se n ecesita orina reciente, y la prueba debe realizarse
sin retraso para evitar la oxid acin del urobilingeno a
u robilina. De m anera sim ilar, deben hacerse las lectu ras
esp ectrofotom tricas dentro de los 5 m in posteriores a
la p rod u ccin del color, porque dism inuye la in ten si
dad del color de urobilingeno-aldehdo.
Rango de referencia. U robilingeno urinario, 0 .1 a 1.0

unidades Ehrlich/2 h o 0 .5 4 unidades Ehrlich/da (0 .8 6
mmol/da); 1 unidad E h rlich es u n equivalente aproxim a
do a 1 m g de urobilingeno.
U robilingeno fe c a l
La in sp ecci n visual del excrem ento suele bastar para des
cu brir urobilingeno dism inuido. Sin em bargo, es posible
la d eterm inacin cuantitativa del urobilingeno fecal e
involucra el m ism o principio antes d escrito para la ori
n a .11 Se lleva a cabo en un extracto acuoso de excrem ento
reciente, y cu alquier urobilina presente se reduce a urobilingeno por tratam iento con h idrxid o ferroso alcalino
antes de que se agregue el reactivo de E h rlich . U n rango
de 75 a 2 7 5 unidades Ehrlich/100 g de h eces recientes o de
75 a 4 0 0 unidades E h rlich para una m uestra a las 2 4 h se
consid era com o u n rango de referencia n orm al .62
M edicin de los cidos biliares en el suero

Por desgracia, se requieren m todos com plejos para el
anlisis de cidos biliares en el suero. Esto incluye extrac
ci n con solventes orgnicos, crom atografa de particin,
crom atografa de gases-espectroscopia de masa, espectrofotom etra, absorcin de luz ultravioleta, fluorescencia,
radioinm unoensayo y m todos de inm unoensayos enzim
tico s .63'65 Aunque los niveles del cido biliar sean elevados
en la enferm edad heptica, la con cen traci n total es dem a
siado variable y no da un valor de diagnstico para otras
pruebas de la fu ncin heptica. La variabilidad de los tipos
de cidos biliares presentes en suero, ju n to con su existen
cia en diferentes form as conjugadas, sugiere que es posible

obtener m s inform acin relevante de la disfu ncin hep
tica exam inando m odelos de cidos biliares individuales y
su estado de conjugacin . Por ejem plo, se ha sugerido que
la proporcin de los cidos biliares trihidroxi a dihidroxi en
suero diferenciar a los pacientes con ictericia obstructiva
de los que padecen lesin hepatocelular, y que el diagnsti
co de cirrosis biliar prim aria y colestasis extraheptica pue
de hacerse sobre la base de la proporcin entre los cidos
clicos a los quenodesoxiclicos. Sin em bargo, el alto costo
de estas pruebas, el tiem po requerido para realizarlas y la
controversia actual sobre su utilidad clnica lo convierte en
un m todo poco satisfactorio para el uso rutinario.
Pruebas enzimticas en la enfermedad heptica

Cualquier lesin del hgado que produzca histlisis y
necrosis causa la lib eracin de varias enzim as. La m edi
ci n de estas enzim as hepticas en el suero se usa para
evaluar la exten sin del dao heptico y para diferenciar
la patologa hepatocelular (fu n cion al) de la obstructiva
(m ecn ica). Los m todos usados para m edir estas enzi
m as, los rangos de referencia norm ales y otros aspectos
generales de enzim ologa se consid eraron en el captulo
10, Enzimas. E n este captulo, el anlisis se con cen tra en
los cam bios caractersticos en los niveles enzim ticos del
suero vistos en varios trastornos hepticos.
Entre las enzim as ms com unes ensayadas en la enfer
m edad hepatobiliar estn la ALP y la am inotransferasa.
Las m enos usadas son y-glutam iltransferasa, lactato deshi
drogenasa (LD ) y sus isoenzim as, 5'-n u cleotid asa, orn iti
na carbam oiltransferasa y leucina am inopeptidasa .66'70
Fosfatasa alcalina
La ALP se encuentra en diversos tejid os, pero se usa con
m s frecu encia en el diagnstico cln ico de las enferm eda
des seas y hepticas. Increm entos de leves a m oderados
en la actividad de la ALP ocurren en m u ch os pacientes con
trastornos hepatocelulares, com o la hepatitis y cirrosis, y
aum entos pasajeros llegan a ocu rrir en todos los tipos de
patologa heptica. Las elevaciones m s notables ocurren
en la o b stru ccin b iliar extraheptica, com o clculos en
el cond u cto b iliar com n o en la colestasis intraheptica,
com o colestasis de frm acos o cirrosis b iliar prim aria. Esta
enzim a casi siem pre se increm enta en la patologa hep
tica m etastsica y puede ser la n ica anorm alidad en las
pruebas rutinarias de la fu ncin heptica. D ebido a que el
hu eso es un a fuente de enzim as, la enferm edad de Paget, la
m etstasis sea y otras enferm edades relacionadas co n el
in crem en to de la actividad osteoblstica pueden producir
niveles altos de ALP en ausencia de la enferm edad hep
tica. La enzim a se encuentra en la placenta, y las m ujeres
em barazads tam bin tienen niveles elevados .71'74
A m in otra nsfera sa s (transam inasas)

La A ST (S G O T ) y la ALT (SG P T ) son las enzim as ms usa
das para evaluar el dao hepatocelular. La AST (S G O T ) se
encuentra en todos los tejidos, sobre todo en el cardaco,
heptico y m usculoesqu eltico. La ALT (S G P T ) se presen
ta por lo general en el hgado y, en m enor grado, en el
ri n y en el tejid o m u sculoesqu eltico, hacindola ms

especfica para el hgado.
En ausencia de necrosis aguda o isquemia de otros rga
nos, los niveles elevados de am inotransferasa sugieren dao
hepatocelular. E n hepatitis viral grave, que causa necrosis
aguda extensa, se pueden encontrar niveles de am inotrans
ferasa del suero significativam ente elevados, m ientras que
slo se encuentran increm entos m oderados en casos m enos
graves. Es posible que enfermedades hepticas levem ente
crnicas o focales, com o hepatitis viral subclnica o anictrica, cirrosis alcohlica, infiltracin granulom atosa e invasin
tumoral, estn relacionadas con anormalidades slo leves.
Elevaciones m nim as ocurren en la obstruccin biliar.
Por lo general, es til realizar d eterm inaciones en
serie de am inotransferasa cuando se sigue el curso de un
pacien te con hepatitis aguda o crnica. Sin em bargo, debe
tom arse p recau cin al interpretar estos niveles anorm a
les, porque las transam inasas sricas pueden dism inuir en
algunos pacientes con hepatitis grave a aguda, debido a la
lib eracin exhaustiva de enzim as hepatocelulares .73'78
5'-Nucleotidasa. La 5'-n u cleo tid asa es otra fosfatasa;
se origina en el hgado y se usa en cln ica para determ i
nar si una elevacin de ALP es causada por enferm edad
heptica u sea. Los niveles de la 5'-n u cleo tid asa y la ALP
son elevados en la patologa heptica, m ientras que en la
enferm edad sea prim aria, el nivel de la ALP es elevado,
pero el de la 5'-nu cleotid asa suele ser norm al o slo estar
de m anera ligera. Esta enzim a es m u cho ms sen sible a
la enferm edad heptica m etastsica que la ALP porque, a
diferencia de sta, su nivel no es significativam ente ele
vado en otras cond iciones, com o em barazo o infancia.
Adems, puede notarse algn increm ento en la actividad
enzim tica despus de la ciruga abdom in al .79'81
y-Glutamiltransferasa. La y-glutam iltransferasa (G G T )
se encuentra en altas concentraciones en el rin y el hga
do, y est elevada en el suero de la mayora de los pacientes
con trastornos hepatobiliares. No es especfica de algn tipo
de enferm edad heptica pero suele ser la prim era prueba de
fu ncin heptica anorm al m ostrada en el suero de perso
nas que consum en grandes cantidades de alcohol. Niveles
m s altos se han visto en la obstru ccin biliar. Por lo tanto,
es una prueba sensible de enferm edad heptica alcohlica.
La m edicin de esta enzim a tam bin es til si hay ausencia
de ictericia para la confirm acin de neoplasm as hepticos,
y es una prueba til para confirm ar la patologa heptica en
pacientes con fosfatos alcalinos elevados .82'86
Leucina aminopeptidasa. La leu cin a am inopeptidasa, distribuida am pliam ente en los tejid os hu m anos, se
encuentra en el pncreas, la m ucosa gstrica, el hgado, el
bazo, el cerebro, los intestinos grueso y delgado y el rin.
La m ayora de los investigadores creen que no es posible
utilizar la actividad srica de la leu cin a am inopeptidasa
para diferenciar la ictericia hepatocelular de la obstru cti
va. M s an, la m ed icin de esta enzim a no proporciona
inform acin til que no pueda obtenerse con otras prue
bas, com o la d eterm inacin de la 5'-n u cleo tid asa o y-glutam iltransferasa .87
Lactato deshidrogenasa. Por lo general, la m edicin de la
LD srica total no es til para el diagnstico, porque la LD
est presente en todos los rganos y se libera en el suero
485
debido a varias lesiones tisulares. Sin em bargo, la divisin

de la LD en sus cinco isoenzim as especficas de tejido pro
porciona inform acin til acerca del sitio de origen de la
elevacin de la LD. La LD -5 se presenta ms en el hgado
y el tejid o m u sculoesqueltico. Una interpretacin de los
patrones de la isoenzim a puede ser sim ple; una LD -5 eleva
da se encuentra en un paciente con ictericia. Sin em bargo,
la sim ilitud de los patrones de la isoenzim a entre diferentes
estados de dao tisular puede necesitar el uso de pruebas
de laboratorio adicionales para la interpretacin.
Las elevaciones m oderadas de los niveles de LD sri
cos totales son com unes en la hepatitis viral aguda y en la
cirrosis, m ientras la patologa del tracto biliar puede pro
ducir slo elevaciones leves. N iveles sricos elevados pue
den encontrarse en el carcinom a m etastsico del hgad o .88
Pruebas de medicin de la
capacidad sinttica del hgado
La m ed icin de los productos finales de la actividad sin t
tica heptica puede usarse para evaluar la patologa hep
tica. A unque estas pruebas no son sensibles a un dao
heptico m nim o, resultan tiles para cu an tificar la grave
dad de la d isfu ncin heptica.
Casi todas las protenas sricas se produ cen en el hga
do. U na dism inu cin en la albm ina srica puede ser
resultado de la dism inu cin de la sn tesis proteica hepti
ca. E l nivel de albm ina se relaciona b ien con la gravedad
del deterioro fu ncional y se encuentra co n ms frecuencia
en la enferm edad heptica crnica que en la aguda. Las
a -g lo b u lin a s sricas tam bin tienden a dism inuir con la
enferm edad heptica crnica. Sin em bargo, una a -g lo b u li
na b aja o ausente sugiere que la d eficiencia en a -a n titrip sina es la causa de la enferm edad heptica crnica. Los
niveles de y-globulina srica aum entan de form a tem poral
en la enferm edad heptica aguda y perm an ecen elevados
en la enferm edad heptica crn ica. Los m ayores in cre
m entos se encuen tran en la hepatitis activa cr n ica y en
la cirrosis posnecrtica. E n particular, los niveles de IgG e
IgM estn elevados ms consisten tem ente en la hepatitis
activa crn ica, de IgM en la cirrosis b iliar prim aria y de
IgA en la cirrosis alcohlica.
E l tiem po de protrom bina suele increm entarse en la
enferm edad heptica porque el hgado no puede producir
cantidades adecuadas del factor de coagulacin o porque
la interrup cin del flujo biliar ocasiona una inadecuada
absorcin de la vitam ina K del intestino. La respuesta del
tiem po de protrom bina a la adm inistracin de vitam ina K
tiene, por lo tanto, algn valor en diferenciar a la enferm e
dad intraheptica con d ism inucin en la capacidad de sn
tesis de la ob stru ccin extraheptica con dism inu cin en la
absorcin de las vitam inas solubles en grasa. Una marcada
prolongacin del tiem po de protrom bina indica una enfer
medad heptica difusa grave y u n diagnstico m alo .89
Pruebas de medicin del

m etabolism o del nitrgeno
El hgado desem pea un papel im portante en la eli
m in acin del am oniaco del torrente sanguneo y en la
486
conv ersin de ste a urea para que lo puedan elim in ar los

riones. E n la insu ficiencia heptica, aum enta la cantidad
de am oniaco y otras toxin as en el torrente sanguneo, lo
que puede llevar a com a heptico. E n esta con d ici n , el
p acien te se d esorienta cada vez m s y gradualm ente cae
en in co n scien cia. La causa del com a heptico no est por
com p leto definida, aunque se supone que el am oniaco
desem pea u n papel im portante. Sin em bargo, la relacin
entre los niveles de am oniaco sanguneo y la gravedad
del com a h ep tico es m ala. P or lo tanto, el nivel de am o
n iaco es m s til cuando los pacien tes sirven com o su
propio con trol, y se tom an m ed iciones m ltiples co n el
tiem p o .89'91
La p rod u ccin de glutam ina en una reacci n intracelu lar enzim tica entre el am oniaco y el cido glutm ico pro
porciona u n m ecanism o para elim inar el am oniaco desde
el sistem a nervioso central. La elevacin de la C SF glu
tam ina ha sido descrita en la encefalopata heptica y en
algunos casos del sndrom e de Reye. Los niveles de gluta
m ina se m iden por varios m todos, incluid as la hidrlisis
cida y la fluorescencia inducida por lser . 92
Hepatitis
de la hepatitis A se realiza por la d eteccin serolgica de

sus anticuerpos. La produ ccin de los anticuerpos de la
hepatitis A (anti-HAV) representa una respuesta especfica
del husped a la HA\( y se cree que confiere inm unidad
contra la rein feccin . E l uso del m icroscopio electr nico
inm unitario en el excrem ento y los radioinm unoensayos
para la d eteccin de este anticuerpo sugieren que dife
rentes tipos de anticuerpo (tan to IgM com o IgG ) pueden
aparecer en diversos m om entos de la enferm edad. Los
anticuerpos esp ecficos del IgM llegan al pu nto m xim o en
una sem ana y desaparecen antes de las och o , m ientras los
anticuerpos de IgG llegan al pu nto m xim o en u n perodo
de un o a dos m eses y persisten por aos.
La docu m en tacin de la positividad del anti-HAV indi
ca exp o sicin a HAV, ausencia de capacidad de in fecci n
y presencia de inm unidad a una in fecci n recurrente. La
positividad del anti-HAV no im plica hepatitis previa en
cln ica evidente ni establece una relacin etiolgica entre
HAV y una enferm edad heptica aguda crn ica. La dem os
tracin de la seroconversin o prdida fecal del antgeno
durante la fase aguda de la enferm edad es el n ico m todo
confiable para el establecim ien to de una etiologa de HAV
M ucha gente tiene anticuerpos anti-HAV sin haber tenido
una in fecci n clnicam ente evidente .93'98
Hepatitis significa inflam acin del hgado; puede ser

causada por virus, bacterias, parsitos, radiacin, frm a
cos, qum icos, enferm edad autoinm unitaria o toxinas.
E ntre los virus causantes de hepatitis estn los tipos A, B,
C, D (o delta) y E ; los citom egalovirus; los virus de Epstein-Barr; y tal vez otros ms (cuadro 2 2 -3 ).
H epatitis A
La hepatitis A, tam bin conocida com o hepatitis infecciosa
y hepatitis de incubacin corta , se tran sm ite por lo com n
por alim entos o agua contam inados. Los datos epidem io
lgicos han sugerido que un estado portador de hepatitis A
es im probable o es de corta duracin. La hepatitis del virus
A (HAV) se ha identificado con m icroscop io electr n ico
com o una partcula esfrica (2 7 nm de an cho) que co n tie
ne RNA. Se ha cultivado recientem ente in vitro. Sin em bar
go, este sistem a tejid o-cu ltivo es m s una herram ienta de
investigacin que una ayuda en el diagnstico. La prdida
fecal del antgeno de la hepatitis A es pasajera, y el antge
n o desaparece del excrem ento despus de las elevaciones
al pu nto m xim o de las enzim as hepticas. E l diagnstico
H epatitis B
A la hepatitis B tam bin se le con o ce com o hepatitis sri
ca o hepatitis de incubacin larga. Hay tres rutas principa
les de transm isin: parental, perinatal y sexual. Tam bin
existe un a ruta de transm isin fecal-oral extra, aunque
n o es im portante en cuanto a su base epidem iolgica.
Los pacien tes infectados m anifiestan la hepatitis B en casi
todos los fluidos corporales, inclu id os sangre, heces, ori
na, saliva, sem en, lgrim as y lech e m aterna.
E l virus de la hepatitis B (H BV) es una partcula esf
rica de 4 2 nm , de doble con cha, con un n cleo central de
cido d esoxirribonu cleico (DNA) rodeado por una capa
proteica. O riginalm ente, a esta partcula, presente en baja
con cen traci n en el suero de los pacien tes con hepatitis
viral activa, se le llam partcula de Dae. D espus de la
in fecci n con HBV, el n cleo del antgeno se sintetiza en
el n cleo de los hepatocitos y luego pasa al citoplasm a de
la clula heptica, donde es rodeado por la capa protei
ca. E n estudios serolgicos se ha identificado u n antgeno
presente en el centro del virus (HBcAg) y uno superficial
CUADRO 22-3. L O S V IR U S D E L A H E P A T IT IS
INFECCIN
DIAGNSTICO
VACUNA
CRNICA
SEROLGICO DISPONIBLE
Fecal-oral
No
8 a 26 semanas
Parental, sexual
2 a 15 semanas
Parental, sexual?
No
RNA
Parental, sexual
RNA
3 a 6 semanas
Fecal-oral
No
PERIODO DE
MODO PRIMARIO
NUCLETIDO
INCUBACIN
DE TRANSMISIN
Hepatitis A
RNA
2 a 6 semanas
Hepatitis B
DNA
Hepatitis C
RNA
Hepatitis D
Hepatitis E
presente en la protena de la superficie (H bsAg), adem s

de otro denom inado antgeno e (HbeAg).29
E l cu rso cln ico de la hepatitis B es dem asiado variable.
Casi dos terceras partes de los casos pueden ser asintom ticos o producir slo una ligera enferm edad, com o gripe.
E n la tercera parte restante, un pacien te puede desarrollar
u n sndrom e com o hepatitis con m alestar, fiebres irregula
res, sensibilidad en el cuadrante superior derecho, icteri
cia y orina oscu ra .98'101
E n casi 1% de los pacientes infectad os, puede desarro
llarse el sndrom e de la hepatitis fulm inante. Se trata de
una enferm edad clnica grave co n alta m ortalidad.
A lrededor de 90% de los pacientes infectados con HBV
se recupera en un perodo de 6 m eses. Esta recup eracin se
m anifiesta por el desarrollo de anticuerpos para el antge
no superficial de la hepatitis B. Casi 10% de los pacientes
infectados desarrollaran hepatitis crnica, que se analiza
m s adelante en la seccin Hepatitis B crnica.
E n todo el m undo, la in fecci n con HBV es m uy com n
y suele darse al m om ento de nacer. En algunas reas, com o
partes de frica, Asia y las islas del Pacfico, ms de 80%
de la poblacin en general m uestra evidencia serolgica de
una in fecci n de hepatitis pasada. La proporcin de por
tador cr n ico es alta. Tales personas estn en alto riesgo
de desarrollar cirrosis o carcinom a hepatocelular (hepatom a ).102
E n Estados U nidos, m enos de 10% de la poblacin
m uestra evidencia serolgica de una in fecci n pasada con
HBV. La proporcin del portador cr n ico es m enos de 1%
de la poblacin general. Entre las personas con alto ries
go de in fecci n en ese pas se incluye a hom osexuales,
personas que abusan de drogas intravenosas, recin n aci
dos de m adres que son positivas al antgeno superficial
al m om ento del parto, inm igrantes de reas endm icas, y
parejas sexuales y contactos fam iliares de pacientes que

tien en hepatitis B. Aunque todava ocu rre la tran sm isin
de sta por productos sanguneos, las pruebas de m o n ito
reo efectivas hacen que ahora resulte raro. Los trabajadores
del cuidado de la salud, incluido personal de laboratorio,
pueden estar en m ayor riesgo de desarrollar hepatitis B,
dependiendo de su grado de exp o sicin a sangre y fluidos
corp orales .100
Hay una vacuna efectiva para la hepatitis B y tam
b in u n tratam iento co n inm unoglobulina. La vacuna es
m uy efectiva para estim ular la p rod u ccin del anticuerpo
superficial de la hepatitis B y, por tanto, deja al destinata
rio inm une. D espus de una exp o sicin aguda, com o una
lesin co n arm a punzocortante, el paciente debe recibir
la vacuna de la hepatitis y la inm unoglobulina. U n tra
tam iento sim ilar es muy efectivo para la prevencin del
desarrollo de la hepatitis en infantes con madres in fecta
das.
E n especial, resulta im portante que todos los trabaja
dores del cuidado de la salud que estn expuestos a sangre
y fluidos corporales se apliquen la vacuna de la hepatitis.
Cada ao, m iles de casos de hepatitis B ocu rren entre los
trabajadores al cuidado de la salud, y varios cientos m ue
ren debido a sus com plicaciones. Se trata de un m al que
se puede prevenir. Todos los que trabajan en el laboratorio
cln ico deben aplicarse la vacuna de la hepatitis.
H epatitis BsA g
La hepatitis BsAg (HBsAg), antes conocid a com o antgeno
A ustralia y antgeno asociado a hepatitis (HAA), es el ant
geno para el que se realiza la prueba de rutin a en todas
las unidades de sangre donadas. E l HBsAg es el prim er
m arcador serolgico que aparece durante el desarrollo de
la hepatitis B aguda, e identifica a los pacientes infectados
Los siguientes resultados de laboratorio se obtuvieron
de una estudiante universitaria de 19 aos que consu lt
el servicio de salud de la escuela debido a fatiga y falta
de apetito. Ella agrega que not recientem ente que su
esclertica parece algo am arillenta y que su orin a se ha
puesto oscura (cuadro 2 2 -3 .1 del estudio del caso).
Preguntas
487

RESULTADOS DEL LABORATORIO
A LI \bvjr 1)
Elevado
AST (SGOT)
Elevado
Fosfatasa alcalina
Mnimamente elevada
LD
Elevado
Bilirrubina srica
5 mg/dl
1. Cul es el diagnstico m s probable?
Bilirrubina urinaria
Incrementada
2. Q u factores adicionales deben buscarse en el h is

torial del paciente?
Anticuerpo de la
hepatitis A (IgG)
Negativo
Anticuerpo de la
hepatitis A (IgM)
Positivo
Antigeno superficial
de la hepatitis B
Negativo
Anticuerpo superficial
de la hepatitis B
Negativo
Anticuerpo de la hepatitis C
Negativo
488
antes del com ienzo de la enferm edad cln ica m s confia

blem ente que cualquier otro. A unque se ha dem ostrado
que la capa proteica viral aislada n o es infecciosa, debe
considerarse que las personas que llevan crnicam en te
el BsAg en el suero tienen la capacidad de infectar por
que no puede excluirse la presencia del virus in tacto. Los
pacientes que se recuperan de la hepatitis B desarrollan
el anti-H Bs que sigue a la desaparicin del HBsAg en un
tiem po cercano al de la recup eracin cln ica (fig. 2 2 -5 ).
Este anticuerpo es com n en la poblacin en general y se
cree que confiere inm unidad para un a futura rein feccin
con H B V 100
H epatitis B cA g
E l antgeno central, HBcAg, no se ha m anifestado en el
plasm a de las vctim as de la hepatitis o donadores de
sangre. E ste antgeno slo se ha visto en el n cleo de los
hepatocitos durante una in fecci n aguda co n hepatitis B.
E l anticuerpo del antgeno central, anti-H Bc, suele desa
rrollarse antes que el anticuerpo del antgeno superficial
(fig. 2 2 -5 ). U n ensayo reciente del m arcador serolgico
desarrollado para el uso general es una prueba del an ti
cuerpo IgM para el antgeno cen tral de la hepatitis B. E n la
situacin cln ica apropiada, este ensayo IgM ha dem ostra
do ser especfico para la hepatitis B aguda. E strecham ente
relacionada con el antgeno central se encuentra una polim erasa DNA viral dependiente de DN. Esta enzim a viral es
necesaria para la replicacin viral y se detecta en el suero
en los in icios de la hepatitis viral, durante la fase de la
rep licacin viral activa .98
H epatitis B eA g
O tro m arcador de la in fecci n con HBV es el antgeno e.
Al parecer, ste se relaciona de form a m s estrecha con
el centro que con la superficie de la partcula viral. La
presencia del antgeno e parece relacionarse b ien con el
num ero de partculas virales infecciosas y con el grado de
capacidad de in fecci n de los sueros positivos a HBsAg. La
presencia del HbeAg en los portadores HBsAg es un signo

de pron stico desfavorable y predice un desarrollo grave
y una enferm edad heptica crnica. De m anera recproca,
la presencia de anticuerpos anti-H Be en portadores indica
una baja capacidad de in fecci n del suero (fig. 2 2 -6 ). El
antgeno e slo se detecta en suero cuando est presente el
antgeno superficial (fig. 2 2 -7 ).
Ensayo del D N A d e la hepatitis B viral

Es posible detectar el DNA de la HBV real en la sangre usan
do hibrid acin cida nucleica o reacciones en cadena de la
polim erasa. stas proporcionan una m edicin ms sensible
que la serologa de la capacidad de in fecci n y el progreso
de la enfermedad. stas pueden usarse para vigilar la efec
tividad de la terapia antiviral en pacientes con infeccin
de HBV crnica, pero com plem enta los actuales ensayos
serolgicos de H BY en lugar de reem plazarlos .103-105
H epatitis C
H asta hace m uy p o co, casos de hepatitis viral que no
podan identificarse com o m arcadores serolgicos tipo A
o B se registraban en la categora general de hepatitis no A
o n o B. R ecientem ente, se identific que el agente respon
sable de casi 80 % de estos casos es el cido ribo nu cleico
(RN A) que con tiene el virus de la hepatitis C (HCV).
Ahora se dispone de pruebas para detectar a quienes
tien en riesgo de transm itir la H CV D ichas pruebas d etec
tan anticuerpos para la HCV e identifican a la m ayora de
los portadores in feccio so s .106 A unque an queda m ucho
por aprender sobre la hepatitis C, aparentem ente se trans
m ite de m anera parental con m ayor frecuencia. Tam bin
existen las rutas sexual y fecal-oral, y puede ser transm iti
da por transfusin sangunea .107-109
Casi 3% de los donadores en Estados U nidos son posi
tivos para H C V Se cree que la m ayora de estos pacien
tes son contagiosos. La prueba del anticuerpo de la HCV
detectar a casi todos los pacientes in fecciosos, aunque
ocurren resultados que son falsos p ositivos .108
Secuencia de los marcadores HBV
FIGURA 22-5.
Serologa de la infeccin de la hepatitis B con recuperacin.
489
Secuencia de los marcadores superficiales de HBV Hepatitis crnica
FIGURA 22-6. Ningn anticuerpo se forma contra el HBsAg. La persistencia del HbeAg implica una alta capacidad de
infeccin y, por lo general, un diagnstico desafortunado. Tal vez este paciente desarrolle cirrosis, a menos que ocurra la
seroconversin o que se le administre un tratamiento.
Desde el aspecto cln ico, la hepatitis C aguda suele ser

leve y puede pasar por com pleto desapercibida. Sin em bar
go, la in fecci n tiene una tasa alta de progresin a hepa
titis crnica, cirrosis y carcinom a. Por tanto, la hepatitis
C parece ser una causa m ayor de la hepatitis cr n ica en
Estados U n id os .109110
Por lo general, los anticuerpos de la hepatitis C no son
detectados en los prim eros m eses despus de la in feccin,
pero casi siem pre estn presentes en fases ms tardas.
E sto no protege y a veces desaparecen varios aos despus
de la resolucin de la infeccin.
E l ensayo serolgico para los anticuerpos de la H C V es
una prueba de evaluacin, y pueden ocu rrir falsos posi
tivos. Por lo tanto, es necesario confirm ar los resultados
positivos con un m todo m s especifico, com o el ensayo
inm un oblasto recom binante de la H C V 111
Hepatitis delta
La hepatitis delta, o hepatitis D (H D V ), constitu ye un
ejem plo n ico de la in fecci n por virus satlite en la
enferm edad hum ana. La HDV slo causa enferm edad en
pacientes infectados con HBV. Es incapaz de causar cual
quier enferm edad en pacientes que no tienen hepatitis B.
La HDV es un virus de RNA con alto grado de h om o
loga base-par con HBV Cuando la in fecci n con virus
delta ocurre en u n paciente que an tien e in fecci n por
HBV, el virus delta usa ste para la replicacin. E n ton ces,
se producen tanto HBV com o HDV A diferencia de la HBV,
la HDV parece directam ente t xica para los hepatocitos
hum anos.
E xisten dos tipos bsicos de in fecci n por HDV, pero
los dos tienen el efecto de agravar el pronstico de la HBV
E n coinfeccin, el paciente adquiere HBV y HDV de manera
Secuencia de los marcadores superficiales

de HBV Hepatitis crnica
FIGURA 22-7. Serologfa de la hepatitis crnica con formacin de anticuerpos para HbeAg. Se trata de un signo
favorable y sugiere que la hepatitis crnica pueda resolverse. La recuperacin completa seria marcada por la desapa
ricin del HBsAg y la formacin de sus correspondientes anticuerpos.
490
Los siguientes resultados se obtuvieron del pacien te
del estudio de caso 22-2 (cuadro 2 2 -4 .1 del estudio de
caso).
Preguntas
1 . Cul es el diagnstico ms probable?
2. Cul es el prediagnstico?
3. Q u com plicaciones pueden desarrollarse?
sim ultnea. Es probable que un pacien te con esta co in

feccin desarrolle com plicaciones serias y tenga una tasa
m s alta de progresin a hepatitis crnica. Sin em bargo, la
m ayora de los pacientes todava se recuperan.
La otra posibilidad es la superinfeccin, en que un
pacien te que es portador de HBV crnico es superinfectado co n la HDV Puede desarrollarse hepatitis fulm inante o
puede acelerarse la progresin hacia cirrosis.
Por epidemiologa, la infeccin HDV parece concentrar
se en los pases que se encuentran alrededor de los mares
M editerrneo, Negro, y Rojo. E n Estados Unidos, entre 10 y
20% que son portadores HBV crnicos sern serolgicam ente positivos a HDV Los factores de riesgo para la infeccin
HDV suelen ser los m ism os que para la infeccin H BV 111'116
H epatitis E
E l virus de la hepatitis E que contien e RNA se transm ite
p or lo com n por la ruta fecal-oral. Esta enferm edad se
encuentra sobre todo en pases subdesarrollados, aunque
se han reportado casos espordicos en Estados U nidos y
Europa O ccid ental, en especial entre viajeros. E l perodo

RESULTADOS DE LABORATORIO______________
Anticuerpo de la hepatitis A (IgG)
Positivo
Anticuerpo de la hepatitis A (IgM)
Negativo
Antigeno superficial de la hepatitis B
Positivo
Anticuerpo superficial de la hepatitis B
Negativo
Anticuerpo central de la
hepatitis (IgM)
Positivo
Negativo
de in cu b aci n es corto, por lo general entre 21 y 4 2 das.

E l virus puede ser detectado en las heces y la bilis alrede
dor de siete das despus de la infeccin.
La in fecci n con hepatitis E suele ser leve, excepto en
m u jeres em barazadas, en quienes llega a ser una enferm e
dad devastadora. Las pruebas serolgicas estn disponi
bles para el d iagn stico .113,117'124
E n el m undo, la hepatitis E es un virus tipo RNA rela
cionado con hepatitis crnica y aguda.
H epatitis cr n ica 102104'125'129

Cuando hay evidencia de hepatitis, com o niveles de transa
m ina srica elevados, durante ms de seis m eses, se dice que
existe hepatitis crnica. Varios agentes diferentes, incluidos
virus, drogas y alcohol, pueden causar hepatitis crnica. Sin
embargo, esta discusin se centra sobre las causas virales.
Alrededor de 10% de los casos de HBV progresan a hepa
titis crnica. La gravedad de la enferm edad inicial no tiene
nada que ver con el riesgo del desarrollo de cronicidad. Por
lo tanto, m u chos pacientes pueden desarrollar hepatitis cr
nica sin haber estado conscientes de que tenan una infec-
U n hom bre de 3 6 aos consult a su m dico familiar debi
do a anormalidades en la funcin heptica, que inicial
m ente fueron notadas durante un exam en fsico previo a
la contratacin de un seguro hace 6 meses. Se obtuvieron
los siguientes resultados de laboratorio, que son idnticos
a los obtenidos 6 meses antes (cuadro 22-5.1 del estudio
de caso).
Preguntas
1. Cul es el diagnstico m s probable?
2. Cul es el prediagnstico?
3. Q u com plicaciones pueden desarrollarse?
4. Q u pruebas adicionales deben realizarse?
CUADRO DEL ESTUDIO DE CASO 22-5.1.

Anticuerpo de la hepatitis A (IgG)
Positivo
Anticuerpo de la hepatitis A (IgM)
Negativo
Antigeno superficial de la
hepatitis B
Positivo
Anticuerpo superficial de la
hepatitis B
Negativo
Anticuerpo central de la
hepatitis B (IgM)
Positivo
Negativo
cin por hepatitis B. Los hallazgos serolgicos en pacientes

con hepatitis B crnica se m uestran en la figura 2 2 -7 . Es
probable que estos pacientes estn clnicam ente enferm os
o que parezcan por com pleto saludables. Sin embargo,
siem pre y cuando la HBsAg est presente, son contagiosos
y presentan riesgos de desarrollar com plicaciones al eludir
la cirrosis y el carcinom a hepatocelular. Los pacientes que
m anifiestan el antgeno e son altam ente infecciosos y se
dice que tienen el peor pronstico. El aspecto del anticuer
po para el antgeno e puede anunciar la recuperacin. La
recuperacin com pleta ocurre cuando desaparece el ant
geno superficial de la hepatitis B y se detecta el anticuerpo
correspondiente. Estos pacientes son inm unes a posterio
res infecciones. Aunque m uchos pacientes con hepatitis
crnica se recuperan de m anera espontnea, otros llegan a
necesitar u n tratam iento agresivo.
E n el m undo, la in fecci n por hepatitis B constituye
una causa im portante de m orbilidad y m ortalidad. En
pases subdesarrollados, la in fecci n a m enudo ocurre al
nacer, y estos n ios tienen u n alto riesgo de desarrollar
cirrosis o carcinom a hepatocelular.
La hepatitis C tam bin tiene u n alto grado de cro n i
cidad. A unque los pacientes co n in fecci n por hepatitis
cr n ica parecen correr u n alto riesgo de adquirir cirrosis,
el papel de la hepatitis C en el desarrollo del carcinom a
hepatocelular es m ucho m enos claro. E n la actualidad se
utiliza interfern para tratar la hepatitis crnica. La hepa
titis A se relaciona m uy rara vez con la patologa crnica.
Casi ningn pacien te con hepatitis C cr n ica presenta sig
nos o sntom as; en cam bio, slo m anifiestan elevaciones
leves en las pruebas de la fu n ci n heptica, sobre todo en
las transam inasas. E l grado de elevacin tiene un pequeo
valor predictivo en pacientes individuales. Cerca de 80%
de los pacientes infectados desarrollan hepatitis crnica,
aunque en la m ayor parte de los casos, la enferm edad no
progresa. E l porcentaje de pacientes que desarrolla cirrosis
vara de form a amplia en los diferentes estudios, pero se
ha estim ado que llega a ser hasta de 40% despus de los 4 0
aos. E l consu m o de alcohol aum enta el riesgo de cirrosis.
E n estos pacientes se realizan por perodos biopsias hep
ticas, correlacionand o el grado de inflam acin y fibrosis
con el riesgo de cirrosis.
Los pacientes con hepatitis C cr n ica suelen tratarse
co n interfern y ribavirina. La terapia se vigila al estim ar
las partculas virales en el plasm a, usando la reaccin en
cadena con la polim erasa (P C R ).121
O tras fo rm a s d e hepatitis
Hay cin co form as de hepatitis viral (A, B, C, D, E ) bien
reconocid as. E l papel del virus G es incierto. La hepatitis
F es un agente entrico que puede tran sm itirse a prim ates.
De nuevo, se necesita aprender ms sobre este agente y su
papel, si lo tiene, en la patologa hum ana. Es posible que
existan otras form as de hepatitis viral com o los virus T T
y SEN. E l grupo GB de virus parecidos a flavo (GBV-A,
GBV-B y GBV-C) tam bin est relacionado con la hepatitis
aguda y crnica. Poco se con o ce acerca de estas enferm e
dades. E n este m om ento no se dispone de ninguna prueba
com ercial para d iagnosticarlas .130-133
491
RESUMEN
El hgado es el rgano ms grande, verstil y com plejo del
cuerpo. Est conform ado por dos lbulos principales. La
unidad estructural del hgado est formada por el lobulillo,
cordones de clulas hepticas o hepatocitos que se irradian
desde una vena central. El hgado realiza varios cientos de
funciones conocidas cada da, incluidas las funciones m eta
b lica, secretora y excretora. Una de las m s im portantes es
la excrecin de bilis. La bilirrubina es el principal pigmento
de la bilis y se deriva del rom pim iento de la hem oglobina
cuando el sistem a reticuloendotelial fagoctica las clulas
rojas envejecidas. E xisten dos formas de bilirrubina: con ju
gada y no conjugada. A un increm ento en la concentracin
de la bilirrubina se le conoce com o ictericia; sta puede ser
causada por diversos m ecanism os fisiopatolgicos. Hay tres
tipos de ictericia: preheptica, heptica y posheptica.
Entre las m uchas funciones m etablicas del hgado se
encuentra la sntesis de protenas, carbohidratos y lpidos.
El hgado sintetiza m uchas enzim as, pero no todas son
tiles en el diagnstico de los trastornos hepatobiliares.
E ntre los trastornos del hgado se inclu yen ictericia, cirro
sis, tum ores, sndrom e de Reye y trastornos relacionados
con frm acos y alcohol. D urante siglos se ha utilizado el
anlisis de las concentraciones de bilirrubina para evaluar
la fu ncin heptica. Suelen usarse dos m etodologas para
evaluar la bilirrubina: la de Evelyn-M alloy y la de Jen d ras
sik-G rof. E l urobilingeno, un producto final incoloro
del m etabolism o de la bilirrubina, tam bin se m ide para
evaluar la fu ncin heptica. La m edicin de las enzim as
hepticas en suero se usa para evaluar la extensin del
dao heptico y para diferenciar la patologa hepatocelular
(funcional) de la obstructiva (m ecnica). Entre las enzi
m as m s ensayadas en la patologa hepatobiliar se incluyen
la ALP y la am inotransferasa (A ST y A LT). La hepatitis, o
inflam acin del hgado, puede ser causada por virus, b ac
terias, parsitos, radiacin, frm acos, qum icos o toxinas.
Entre los virus que causan hepatitis estn los de los tipos
de hepatitis A, B, C, D (o delta) y E, citom egalovirus, virus
Epstein-Barr y probablem ente otros m s. La hepatitis A
suele transm itirse por va fecal-oral y causa una in fecci n
leve o poco evidente, sin tendencia a la enferm edad cr n i
ca. Las hepatitis B y C se transm iten por lo com n por va
parenteral. La hepatitis B causa enferm edad grave en una
m inora de pacien tes; sin em bargo, en m u chos pacientes,
la in fecci n es leve o incluso poco evidente. La in fecci n
aguda con hepatitis C suele ser de leve a poco evidente. La
hepatitis B tiene una tendencia ligera a la enferm edad cr
nica, m ientras que la mayora de los pacientes con infec
cin por hepatitis C desarrollan una in fecci n crnica.
La hepatitis delta es un virus satlite n ico que cau
sa una su p erinfeccin en pacientes ya infectados con
hepatitis B. La hepatitis E se transm ite sobre todo por va
fecal-oral y slo causa una patologa grave en m ujeres
embarazadas.
La hepatitis cr n ica es una causa im portante de m orbi
lidad y m ortalidad en el m undo. La hepatitis cr n ica es un
factor de riesgo im portante para el desarrollo del carcino
ma hepatocelular.
492
P R E G U N T A S
DE
6 . E n pacientes con hepatitis B, el antgeno e de la hepa
1. La hiperbilirru bina en recin nacidos por lo general:

a) O casiona un dao cerebral perm anente.
b ) Es causada por hem olisis.
c) Es causada por atresia biliar.
d) Debe tratarse si los niveles de bilirrubin a exced en
los 5 mg/dl.
titis se encuentra en el suero slo cuando cul de los

siguientes tam bin est presente:
a ) A ntgeno superficial.
b) A nticuerpo para el antgeno superficial.
c ) A nticuerpo para la hepatitis E.
d) A nticuerpo de la hepatitis C (Ig G ).
e) A nticuerpo de la hepatitis C (IgM ).
2. La cirrosis se deriva de la palabra griega que significa:

a) A m arillo.
b ) Duro.
c) Largo.
d) Tumor.
e) Hgado.
7. Cul de las siguientes enzim as se usa con m s fre

cu encia para establecer el origen heptico de una ele
vada fosfatasa alcalina srica?
a) A lanina am inotransferasa.
b) Aspartato am inotransferasa.
c) O rnitin a carbam oiltransferasa.
d ) y-Glutam il transpeptidasa.
e) L actato deshidrogenasa.
3. Todas las afirm aciones siguientes relacionadas con el

urobilingeno son correctas E X C E P T O :
a) Incolora.
b ) Es producido por accion es oxidativas de bacterias
intestinales.
c) E xperim enta circu lacin enteroheptica signifi
cativa.
d) Los niveles urinarios se increm en tan en la obs
tru cci n biliar.
e) Los niveles fecales dism inuyen en la obstru ccin
fecal.
8 . Es probable que la in fecci n por hepatitis E tenga

serias consecu encias en:
a) N ios.
b) M ujeres embarazadas.
c) V iajeros en pases del tercer m undo.
d) G ente m ayor
e) P acientes que tom an aspirina.
9. E n el m undo, casi todos los tum ores m alignos prim a
rios del hgado se relacionan con:
a) A lcoh olism o.
b ) C lculos biliares.
c) In feccin previa con un virus de la hepatitis.
d) Sndrom e de Reye.
e ) Paludism o.
4. N iveles elevados de la glutam ina C SF se encuentran

en pacientes con:
a ) E ncefalopata heptica.
b) Tumores cerebrales.
c) Ataques cerebrales.
d) Esquizofrenia.
e) Insuficien cia renal.
5. Q u form a de hepatitis es causada por un virus de
DNA?
a ) H epatitis A.
b) H epatitis B.
c) H epatitis C.
d) H epatitis D.
e) H epatitis E.
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Fundn cardaca
Lynn R. Ingram
C O N T E N I D O
CARDIOPATA
C A P T U L O
Marcadores de insuficiencia cardaca congestiva
Otros marcadores
Pruebas cardacas centradas en el paciente
El papel del laboratorio en la vigilancia de la car
diopata
Sntomas de cardiopata
DE L
CARDIOPATA CONGNITA
INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA
SNDROME CORONARIO AGUDO
CARDIOPATA HIPERTENSIVA
CARDIOPATA INFECCIOSA
DIAGNSTICO DE LA CARDIOPATA
TRATAMIENTO
Tratamiento quirrgico
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
Diagnstico de laboratorio para el infarto

agudo del miocardio
Marcadores de trastornos inflamatorios y
de coagulacin
O B J E T I V O S
podr:
Explicar el origen de los seis sntomas generales
de la cardiopata.
Discutir la etiologa y los efectos fisiolgicos de las
siguientes condiciones cardacas:
Cardiopata congnita
Cardiopata hipertensiva
Enferm edades cardacas infecciosas
Cardiopata coronaria
Identificar los nueve factores de riesgo para la
cardiopata coronaria.
Enumerar las seis caractersticas de un marcador
cardaco ideal.
496
Comparar y contrastar la especificidad y sensibi

lidad de los marcadores cardacos sricos de uso
ms comn.
Evaluar la utilidad clnica de varios marcadores car
dacos para evaluar el infarto del miocardio.
A nalizar el papel del laboratorio clnico en la eva
luacin de un paciente con cardiopata.
Evaluar la utilidad de los marcadores cardacos en
el punto de atencin, y el papel del laboratorio
clnico en el uso de estos mtodos.
Nombrar y definir el propsito de los tipos ms
comunes de frm acos usados para tratar la
cardiopata.
CAPTULO 23 FUNCIN CARDACA
T R M I N O S
A gentes trombolticos
Albm ina modificada por
isquemia
Angina de pecho
Arritmias
Aterosclerosis
Cadenas ligeras de miosina
(CLM)
Cardiomiopata
Cardiopata reumtica
Cateterizacin cardaca
Cinasa de creatina (CK)
CK-MB
Coartacin de la aorta
Conductos persistentes
o-Dimero
Defecto septal ventricular
(DSV)
Defectos septales
auriculares (DSA)
Diurticos
Endocarditis infecciosa
Frmacos de bloqueo
[i-adrenrgico
Fibringeno
Glucsidos cardacos
CARDIOPATA
La cardiopata es una con d ici n com n y d ebilitante que
afecta a m illones de pacientes cada ao; sin em bargo, es
difcil obtener un diagnstico exacto y oportuno. A m enu
do, la historia m dica del pacien te y los resultados radio
lgicos y de las pruebas de laboratorio no proporcionan
inform acin suficiente para asegurar el cuidado m dico
ms b enfico, sobre todo en el caso de los pacientes que se
presentan con dolor pectoral. U n diagnstico oportuno y
exacto de estos pacientes podra m ejo rar el pronstico y la
calidad de vida, adems de reducir los riesgos de desarro
llar problem as cardacos y con stitu cionales adicionales.
Los problem as relacionados con los costos de seguros
y adm inistracin del cuidado de la salud h an estim ulado
el inters en el desarrollo de nuevos m arcadores para el
d iagnstico de la cardiopata que diferencien a los pacien
tes que necesitan procedim ientos adicionales (com o injer
to de derivacin de arteria coronaria, angioplastia, terapia
trom boltica) de los que pueden tratarse m dicam ente de
m anera segura. Por tanto, es crtica la seleccin de los mar
cadores cardacos apropiados que proporcionen los indica
dores ms rentables y clnicam ente tiles para la funcin
del m iocardio.
E n este captulo se revisan las enferm edades cardacas
m s com unes, las pruebas de diagnstico por el laborato
rio cln ico y los tratam ientos de rutin a para cardiopatas.
Sntom as de cardiopata
Los pacientes con cardiopata suelen ser asin tom ticos
hasta una fase relativam ente tarda en su cond icin. Los
sntom as m s frecuentes que se m anifiestan en la cardio
pata son disnea, dolor pectoral, palpitaciones, sncope,
fatiga y edem a (cuadro 2 3 -1 ).
La disnea es la conciencia de la respiracin, o la dificul
tad de sta. Puede ser resultado d cardiopata o de enfer
medad respiratoria, y es una respuesta norm al durante el
ejercicio en individuos sanos. La disnea com o resultado de
la cardiopata puede ocurrir slo en el ejercicio o estar pre
sente en el reposo, en enfermedad avanzada. La insuficien
cia cardaca ventricular izquierda causa edema pulmonar,
reduciendo la elasticidad pulm onar, increm entando la can
497
C L A V E
Hipertensin esencial
Hipertensin secundaria
Homocistena
Hs-CRP
Infarto del miocardio
Insuficiencia cardaca
congestiva
Isoenzima glucgeno
fosforilasa BB
Isoenzima III anhidrasa
carbnica
Isoformas CK
Marcadores cardacos
Miocarditis
Mioglobina
Pptido B-natiurtico
Pericarditis
Protena cardaca de enlace
a cidos grasos
Sndrome coronario agudo
Terapia antiplaquetaria
Tetraloga de Fallot
Troponina I (Tnl)
Troponina T (TnT)
Vasodilatores
tidad del esfuerzo necesario para respirar y aum entando la

tasa respiratoria debido a la estim ulacin de los recepto
res pulm onares. La ortopnea, ahogo cuando un paciente
est acostado, ocurre cuando la sangre se distribuye en la
posicin supina, increm entando la presin de los conteni
dos abdom inales contra el diafragma. La disnea nocturna
paroxstica es una acum ulacin nocturna de fluido en los
pulm ones, que suele despertar al paciente porque lucha por
respirar. Tam bin son com unes el jad eo com o resultado de
edema bronquial y una tos productiva, teida de sangre .1
La cianosis, un d ecoloram iento azulado de la piel, es el
resultado obvio de la disnea, y es causada por u n aum ento
en la cantidad de hem oglobina no oxigenada en la sangre.
La cianosis central es resultado de la d erivacin de dere
cha a izquierda de la sangre o de trastornos de la fu ncin
pulm onar; la cianosis perifrica es causada por derivacin
o vaso con stricci n local. La cianosis aparece cuando estn
presentes 5 g/dl, o m s, de hem oglobina reducida .2
La angina de p ech o es el sntom a m s com n relaciona
do con la cardiopata isqum ica. Es un d olor asfixiante o
aplastante en la parte central del pecho que puede sentirse
cerca del pecho o dentro de ste. E l dolor puede exten
derse al cuello o la m andbula o, co n m enos frecuencia,
a la espalda o el abdom en, y est relacionado con pesadez,
CUADRO 23-1. SN TO M A S DE CARD IO PATA

SNTOMAS COMUNES
SNTOMAS INUSUALES
Disnea
Tos
Sncope
Dolor abdominal
Cianosis
Hemoptisis
Dolor
Dolor de cabeza
Palpitaciones
Sudoracin
Fatiga
Disturbios en la visin
y el habla
Edema
Debilidad de las extremidades

Prdida de peso
Nusea/vmito
Fiebre
498
parestesia o dolor en uno (u sualm ente el izquierdo) o

am bos brazos. Suele agravarse co n el ejercicio y se alivia
co n el reposo. C on m ayor frecuencia, el dolor es causado
por falta de oxgeno en el m iocardio, com o resultado de
u n inadecuado flujo sanguneo co ro n a rio .1
U na palpitacin puede ser el aum ento en la percepcin
de u n latido norm al o la sen sacin de un ritm o cardaco
len to, rpido o irregular. La arritm ia m s com n sentida
com o palpitaciones son los latidos ectpicos p rem aturos .1
Por lo general, stos se perciben com o latidos fallidos, por
que el latido in icial es seguido p or una pausa antes del
prxim o latido norm al, que es ms b ien enrgico debido
al perodo de llenado diastlico m s largo.
Los sncopes m s com unes son de naturaleza vasovagal (desm ayos sim ples) y no resultado de una enferm edad
seria. Pueden deberse a una acu m ulacin venosa o provo
cados por m iedo o choque, y son acom paados a m enudo
por vrtigo, nusea, sudoracin, zum bidos, sen sacin de
hu ndim iento y aburricin. E l sin cope cardiovascular suele
ser sbito y breve, y la variedad clsica es resultado de una
p ertu rbacin del ritm o cardaco, adem s de u n ritm o car
daco retardado. Sin darse cu enta, el pacien te cae al suelo
con pulso lento o ausente y, despus de pocos segundos,
recupera la con cien cia. A m enudo, no hay secu elas .1
La fatiga es u n sntom a cardaco com n, pero no espe
cfico. E l letargo est relacionado con insuficiencia carda
ca, arritm ia cardaca persistente y cardiopata ciantica.
Puede deberse a una mala perfusin cerebral y perifrica,
y a una oxigenacin insuficiente de la sangre .1
E l fluido retenido se acum ula en pies y tobillos de
pacientes am bulatorios, y en el sacro de pacientes en
cam a. E l edem a relacionado con cardiopata a m enudo est
ausente por la m aana debido a que el fluido es reabsor
bido al acostarse, pero em peora progresivam ente durante
el da. Cuando es grave, la pantorrilla y el m uslo pueden
volverse edem atosos, y es posible que se desarrolle edem a
abdom inal o efusin pleu ral .1
Una tos puede ser la prim era queja en algunos p acien
tes co n congestin pulm onar. Una tos seca es la diferencia
entre estos pacientes y los que tien en cond iciones pu lm o
nares infecciosas. La hem optisis ocurre en la insuficiencia
cardaca congestiva, y es especialm ente com n en pacien
tes con estenosis m itral .1
La nicturia tam bin es com n en pacientes con insufi
ciencia cardaca congestiva. E n pacientes con insuficiencia
cardaca avanzada se observan anorexia, pesadez abdom i
nal, sensibilidad en el cuadrante superior derecho y prdida
de peso, pero son raros en una cardiopata ligera o inicial.
CARDIOPATA CONGNITA
L os defectos cardacos congnitos son la causa de casi 2%
de todas las patologas del corazn ,4 y ocu rren en cerca de
8% de los nacim ientos vivos .5 Es predom inante en varo
nes, aunque algunas lesiones especficas ocu rren con ms
frecu encia en las m u jeres, y es una causa com n de m uer
te en el prim er ao de vida.
La cardiopata congnita inclu ye defectos valvulares
que interfieren con el flujo norm al de la sangre, defectos
sp ticos que perm iten la m ezcla de la sangre oxigenada de
la circu lacin pulm onar con la sangre n o oxigenada de la

circulacin sistm ica, desviaciones, anorm alidades en la
p o sici n o form a de las arterias aorta o pulm onar, o una
com bin aci n de estas con d icio n es .6E xisten m uchas varia
ciones y grados de gravedad.
C on frecuencia, se desconoce la etiologa de la cardio
pata congnita; sin embargo, al parecer en casi todos los
defectos intervienen varios factores y reflejan una com bi
n acin de influencias genticas y del entorno. D ebido a que
el corazn se desarrolla en una etapa tem prana de la vida
em brionaria y a que est com pletam ente form ado y fun
cionando a las 10 sem anas de gestacin, todos los defectos
cardacos congnitos se desarrollan antes de las 10 sem anas
del embarazo. E ntre los factores relacionados ntim am ente
con el desarrollo de la cardiopata congnita se incluyen
las infecciones de rubola m aterna, abuso de alcohol por
parte de la madre, tratam iento con frm acos y radiacin, y
ciertas anorm alidades genticas y de los crom osom as.
Desde hace m ucho tiem po se con o ce que el virus de la
rubola, el agente causante del saram pin alem n, es una
causa de los defectos cardacos congnitos. La in fecci n
de la madre durante los tres prim eros m eses del em bara
zo est relacionada con una in cid encia alta de cardiopa
ta congnita en el beb. Al parecer, el virus atraviesa la
p lacenta, entra a la circulacin fetal y daa al corazn en
d esarrollo .4
E l sndrom e del alcoholism o fetal tam bin suele relacio
narse a defectos del corazn. E l alcohol afecta el corazn
del feto porque interfiere directam ente co n su desarrollo.
A unque el m ecanism o teratognico exacto del sndrom e
del alcoholism o fetal sigue siendo d esconocid o,4se ha pro
puesto que el alcohol es t xico para las clulas cardacas
fetales y las destruye. M uchos frm acos teraputicos e ile
gales ingeridos por la madre pueden atravesar la placenta
para daar el corazn del feto.
Las anorm alidades crom osm icas estn relacionadas
con varios sndrom es de desarrollo, m u chos de los cuales
inclu yen la cardiopata. E l ejem plo m ejo r conocid o es el
sndrom e de Dow n (o sndrom e de la trisom a 2 1 ), que
suele relacionarse con defectos septales de la au rcu la .4
Los sntom as de la cardiopata congnita pueden ser
evidentes al nacer o en los prim eros aos, o slo pueden
evidenciarse hasta ms adelante en la vida. Entre los signos
y sntom as com unes de m uchas enferm edades cardacas
congnitas se inclu yen cianosis, hipertensin pulmonar,
dedos m orados, em bolia o form acin de trom bos, dism i
n u ci n del crecim iento, o sn cop e .1 Las lesiones cardiacas
congnitas ms com unes son los defectos septales ventriculares y auriculares, ductos arteriosos persistente, coarta
cin de la aorta, defectos valvulares y tetraloga de F a llo t .1
E l defecto septal ventricular (D SV), com nm en te c o n o
cido com o agujero en el corazn, es la m alform acin car
daca congnita m s com n. E n esta cond icin, la sangre
fluye por el defecto septal del ventrculo izquierdo al
derecho, causando que se bom bee m enos sangre desde el
ventrculo izquierdo, y reduciendo la salida hacia la circu
lacin sistm ica. Ms sangre entra a la circu lacin pu lm o
nar, la que sobrecarga y daa irreversiblem ente a los vasos
pulm onares, causando hipertensin pulm onar. Algunos
DSV pequeos se cerrarn espontneam ente, pero los DSV

m oderados o largos deben repararse con ciruga antes del
desarrollo de una hipertensin pulm onar grave .1
Los defectos septales auriculares (DSA) suelen diagnos
ticarse por primera vez en la madurez. Esta anormalidad
causa la derivacin de izquierda a derecha de la sangre entre
la aurcula. La hipertensin pulm onar y la arritm ia auricu
lar son com unes cuando el paciente pasa de los 3 0 aos de
edad, pero la mayora de los nios con esta cond icin son
asintom ticos. U n DSA significativo debe repararse quirr
gicam ente en cuanto sea posible despus del diagnstico .1
Los ductus arteriosus conectan la arteria pulm onar con
la aorta descendente. E n la vida fetal, los ductus alejan la
sangre de la circulacin pulm onar y la llevan a la circula
cin sistm ica, donde la sangre se vuelve a oxigenar cuando
atraviesa la placenta. Al nacer, el alto contenido de oxgeno
en la sangre activa el cierre del ductus. Si est malformado
o no contiene suficiente tejido elstico, no cerrar. U n duc
tus persistente produce una desviacin continua de la aorta
a la arteria pulmonar, ocasionando una insuficiencia car
daca izquierda grave ( ductus persistentes). M uchas veces,
slo hay sntom as hasta ms adelante en la vida, cuando se
desarrollan insuficiencia cardaca o endocarditis. Los bebs
prem aturos suelen nacer con ductus arteriosus persistentes
que son anatm icam ente norm ales pero inm aduros porque
les falta el m ecanism o para cerrar. Estos bebs pueden ser
tratados con indom etacina, que estim ula la produccin de
prostaglandina y el cierre del conducto; tam bin es posible
corregir ste quirrgicam ente con un pequeo riesgo .1
La coartacin de la aorta es u n estrecham iento de la aor
ta en la insercin del ductus arteriosus. E n casi todos los
casos, esta con d icin se relaciona con una vlvula artica
bicspide, en lugar de la tricspide. E sta con d ici n pue
de perm anecer asintom tica por m u chos aos, y el trata
m ien to es la escisin quirrgica de la coartacin.
Los problem as de la vlvula congnita se clasifican com o
estenosis (estrecham iento de una vlvula que restringe el
flujo hacia adelante de la sangre) o incom p eten cia valvular
(una vlvula que n o cierra por com pleto, perm itiendo que
la sangre se filtre hacia atrs). Son com unes el prolapso de
la vlvula m itral, anorm alm ente agrandada, y h ojas suel
tas de la vlvula que se inflan hacia atrs con p resi n .6La
tetraloga de F allot es la anorm alidad cardaca congnita
ciantica m s com n en n ios que sobreviven el pero
do neonatal. Es una com binaci n de cuatro defectos: DSV,
o b stru ccin de la salida ventricu lar derecha, p osicionam ien to anorm al de la aorta an terior a la DSV e hipertrofia
ventricular derecha (fig. 2 3 -1 ).1 Esta com binacin de lesiones
FIGURA 23-1. Tetraloga de Fallot comparada con la
anatoma cardaca normal. (Reimpreso con permiso de
Tetraloga de Fallot
Arteria
Anatoma normal del corazn

Ductus
arteriosus
1. Arteria pulmonar abierta
Vena cava
superior
Atrio derecho
499
2. Septo completo
3. Pared del ventrculo derecho ms
estrecha que la izquierda
4. La sangre entra a la aorta slo desde
el ventrculo izquierdo
500
Se evalu a una nia de 15 m eses con un m urm ullo
del corazn desde el nacim iento por in feccio n es pul
m onares repetidas, deficiencia en el desarrollo, cia n o
sis y dedos ligeram ente am oratados de pies y m anos.
Ha estado en terapia con digitalis por recom end acin
m dica. Los rayos X m ostraron un corazn m oderada
m ente agrandado y una arteria pulm onar agrandada. Se
obtuvieron los datos de laboratorio pertinentes.
Protena total (6.0 a 8.3 g/dl)
5.4
Albm ina (3.5 a 5.2 g/dl)
3.0
Hemoglobina (14 a 18 g/dl)
19.2
Hematcrito (40 a 54%)
59
Cuenta de eritrocito (4.3 a 5.7 X 106/mm3)
Se realiz cateterizacin cardaca y se encon tr un

d efecto septal ventricular grande.
Preguntas
1. C m o afecta este defecto congnito a la circulacin
del cuerpo?
2. Por qu aum entaron las m ed iciones de glbulos
ro jos en esta paciente?
3 . Q u tratam iento ser sugerido para esta paciente?
4. Cul es el p ronstico para este paciente?
6.4
lleva al increm en to de la presin ventricu lar derecha y a

la d erivacin de derecha a izquierda de la sangre a tra
vs del DSV La circulacin p ulm onar recibe una cantidad
pequea de sangre no oxigenada del ven trculo derecho,
y la circu lacin sistm ica recibe una cantidad m s grande
de sangre m ezclada, oxigenada y no oxigenad a .6Los nios
con esta con d ici n pueden presentarse con disnea, fatiga y
episodios h ip xico s cuando hacen ejercicio. Es posible la
correcci n quirrgica com pleta, aun en la in fan cia .1
INSUFICIENCIA CARDACA CONGESTIVA

La insu ficiencia cardaca congestiva se origina cuando el
corazn es incapaz de bom bear efectivam ente la sangre.
Se caracteriza por la acu m ulacin de fluido, inicialm ente
en los pulm ones, y luego en el cuerpo. Se estim a que 4 .6
m illones de personas estn siendo tratadas por in su ficien
cia cardaca y m s de 3 5 0 0 0 0 son diagnosticadas al ao
con insu ficiencia cardaca congestiva .8
Cuando el corazn es incapaz de b om bear eficiente
m ente, el rendim iento cardaco dism inuye. Cuando falla el
lado derecho del corazn, un exceso de fluido se acum ula
en los pulm ones, ocasionando edem a pulm onar y red uc
ci n en la salida de sangre hacia la circu laci n sistm ica.
Los riones responden a esta dism inu cin del flujo san
guneo con una reten ci n excesiva de fluido, em peorando
la insuficiencia cardaca. Cuando falla el lado derecho del
corazn, un exceso de fluido se acum ula en la circulacin
venosa sistm ica y ocasiona un edem a generalizado. E x is
te tam bin una dism inu cin en el flujo de la sangre hacia
los pulm ones y hacia el lado izquierdo del corazn, pro
duciendo una dism inu cin en la salida cardaca hacia la
circu laci n arterial sistm ica.
La in su ficien cia cardaca congestiva puede ocu rrir si el
m sculo cardaco es dbil o si el corazn se esfuerza ms
all de su habilidad para reaccionar. Las causas m s com u
n es de in su ficien cia cardaca congestiva son la enferm e
dad arterial coronaria, las cardiom iopatas, la m iocard itis,

la enferm edad valvular y las arritm ias cardacas (cuadro
2 3 -2 ).
La enferm edad arterial coronaria es la causa m s com n
de insu ficiencia cardaca en Estados U nidos. E l m an ejo y
el pronstico de la insuficiencia cardaca congestiva cau
sada por enferm edad arterial coronaria son desfavorables,
con m ortalidad a 5 aos de casi 5 0 % .9 La aterosclerosis de
las arterias coronarias conduce a isquem ia, proceso que
reem plaza el m sculo cardaco activo con tejido fibroso
que no fu ncion a com o m sculo cardaco. La oclu sin de
CUADRO 23-2. CAUSAS DE LA INSUFICIENCIA

CARDACA CONGESTIVA_______________ _ _ _ _ _ _
Enfermedad arterial coronaria
Cardiomiopatas
Cardiomiopata dilatada
Respuesta autoinmunitaria
Enfermedad de vaso sanguneo pequeo
Inducida por alcohol
Cardiomiopata restrictiva
Anorm alidad del miocardio
Infiltracin del miocardio con protena anormal
Enfermedad endomiocrdica
Trombos o tum or
Cardiomiopata hipertrfica
Condicin hereditaria dominante autosmica
Cardiopata inflamatoria
Infecciones cardacas
Lesin inmunolgica al miocardio
Incompetencia valvular
Disfunciones cardacas de conduccin/arritmias
Cardiopata congnita
los vasos cardacos reduce el flujo sanguneo y fuerza al

m sculo cardaco en el m etabolism o anaerbico, produ
ciend o productos de d esecho que pueden tam bin daar
las clulas tisulares. La dism inu cin de la masa m uscular
cardaca increm enta la carga llevada por el tejid o restante,
ocasionand o aum ento en la tensin y el dao cardaco.
La com bin aci n de estos factores resalta la gravedad de la
insu ficiencia cardaca congestiva en isquem ia.
Las cardiom iopatas son producto de un a anorm alidad
del m sculo cardaco. Si el corazn no logra contraerse
de m anera eficiente, se dilata desproporcionadam ente y lo
h ace alargado y co n paredes cardacas relativam ente delga
das. Se clasifican com o cardiom iopatas dilatadas, restric
tivas o hipertrficas.
Las cardiom iopatas dilatadas pueden ser el resultado
de una respuesta autoinm unitaria; enferm edad de vasos
sanguneos pequeos; o toxicid ad m iocardaca directa,
com o la vista en la cardiom iopata inducida por el alco
h ol y cardiotoxicidad por antraciclina. Los sntom as que
se presentan en la cardiom iopata dilatada son disnea y
m alestar en el pecho sim ilar a la angina.
Los pacientes co n cardiom iopata restrictiva tienen pre
sin diastlica aum entada, lo que ocasiona llenado inefi
ciente de los ventrculos y m enos distribucin de sangre
al cuerpo. E sta cond icin puede causarse por am iloidosis,
fibrosis endom etrial, alm acenam iento de glucgeno, fibroelastosis, infiltracin neoplsica y enferm edad colgenovascular .9 La hem ocrom atosis, una in filtracin de hierro
en el tejid o, tam bin puede afectar el m sculo cardaco
y cond u cir a la prdida de contractilid ad y de la fu ncin
m uscular.
La cardiom iopata hipertrfica se caracteriza por el
agrandam iento del septo ventricular, que est fuera de
p roporcin con las otras paredes ventriculares y a m enu
do es llam ada hipertrofia septa asim trica. Al parecer, esta
con d ici n se hereda en casi todos los casos com o u n rasgo
dom inante autosm ico. Puede ser resultado de la m iocar
ditis causada por infecciones, lesin inm unolgica al teji
do, o puede ser idioptica. Tam bin puede desarrollarse
en pacientes con cardiopata valvular. Las malas fu nciones
valvulares alteran el volum en sanguneo que el corazn
debe regular. Tales pacientes progresarn a insuficiencia
cardaca a medida que los cam bios del volum en sanguneo
alteran la carga de la sangre a los ventrculos y atrios.
La arritm ia , o d isfuncin del sistem a cardaco de co n
d uccin, tam bin puede ocasionar insuficiencia cardaca
congestiva. La arritm ia puede deberse a isquem ia, infarto,
infiltracion es, desequilibrios electrolticos o toxinas qu
m icas.
Las in d icaciones cln icas de la insu ficiencia carda
ca congestiva van de sntom as leves, que slo aparecen
con el ejercicio, a cond icion es ms avanzadas en que el
corazn no fu nciona sin apoyo externo. La insuficiencia
cardaca congestiva se detecta rpidam ente si involucra a
u n paciente con infarto del m iocardio, angina, problem as
pulm onares o arritm ia, pero se investiga con ms frecu en
cia debido a disnea, edema, tos o angina. O tros sntom as,
com o in tolerancia al ejercicio, fatiga, y debilidad, son
com unes (cuadro 2 3 -3 ).
501
CUADRO 23-3. CO N D ICIO N ES QUE

CO N TRIBU YEN A LA IN SU FICIEN CIA C A R D A C A
CO N G ESTIVA ______________________________
Hipertensin
Enfermedades del tejido conectivo
Anemia/policitemia
Trastornos endocrinos
Mala nutricin
Drogas/alcohol
Obesidad
Enfermedad pulmonar
SNDROM E CORONARIO A G U D O
La cardiopata isqumica incluye una progresin de condi
ciones patolgicas entre las que se encuentran erosin y rotu
ra de las placas arteriales coronarias, activacin de plaquetas
y trombos. A esta progresin se le denomina sndrome coro
nario agudo , y va de la angina inestable a la necrosis extensa
del tejido en el infarto del miocardio. E l laboratorio clnico es
critico en el diagnstico de estas condiciones, la valoracin
de la reperfusin despus de la terapia tromboltica, la clasifi
cacin del infarto de acuerdo con su dimensin, la identifica
cin de nuevos infartos y la estratificacin del riesgo .10
La enfermedad cardaca coronaria es causada por falta de
nutrientes y oxgeno que llega al m sculo cardaco y oca
siona isquem ia del miocardio. La isquem ia es la reduccin
del sum inistro sanguneo a un rea del corazn, y suele ser
resultado de aterosclerosis, trom bosis, espasm os o em bolis
m os, pero tam bin puede deberse a anem ia, carboxihem oglobinem ia o hipotensin, que causa la reduccin del flujo
sanguneo hacia el corazn. E l increm ento en la demanda
de oxgeno y nutrientes com o resultado del ejercicio extre
m o o de tirotoxicosis tam bin puede causar isquem ia.
Lo m s frecuente es que la isquem ia sea resultado de
arterias coronarias anorm ales, por lo general causadas por
una o b stru ccin en una o m s de estas arterias. La ate
rosclerosis es un engrosam iento y end urecim iento de las
paredes de la arteria causados por depsitos de placas de
colesterol-lpid os-calcio en el revestim iento de las arte
ria s .11 L os siguientes nueve factores de riesgo predisponen
a los individuos a desarrollar estas placas arteriales:
1. Edad. La aterosclerosis puede desarrollarse al principio
de la vida pero se vuelve u n riesgo m s significativo con
el aum ento de la edad. Es ms com n hallarla despus
de los 4 0 aos y se encuentra casi universalm ente en las
personas de edad avanzada en el m undo o ccid en tal .11
2. Sexo. Los hom bres tienden a verse ms afectados por la
aterosclerosis que las m ujeres premenopusicas de una
edad comparable. Despus de la menopausia, las diferen
cias tienden a desaparecer. Se considera que las mujeres
estn protegidas por niveles elevados de colesterol de lipo
protenas de alta densidad (HDL) hasta que los niveles de
estrgeno descienden en la menopausia .4
502
3. Antecedentes familiares. La aterosclerosis suele en con

trarse en m iem bros de la m ism a fam ilia, pero an falta
por m ostrarse u n m odelo de herencia directo. Los esti
los de vida fam iliar tienen u n papel en este proceso, y
es difcil distinguir entre factores genticos y de estilo
de vida en la pred iccin de la enferm edad arterial coro
naria. Algunas cond iciones se heredan directam ente,
com o la hipercolesterolem ia fam iliar y la hiperlipidem ia com binada fam iliar .1
4. Hiperlipidemia. Se ha dem ostrado una fuerte relacin
entre el increm ento en la con cen traci n de colesterol
srico y la aterosclerosis. Al b ajar el colesterol srico,
sobre todo la fraccin del colesterol de lipoprotena de
b aja densidad (L D L ), se ha dem ostrado que d ism inu
ye la incid encia de la enferm edad arterial coronaria y
el progreso de la aterosclerosis coron aria .9La relacin
entre la form acin de placas y los niveles de triglicri
dos no est b ien definida.
5. Tabaquismo. E xiste una relacin directa entre el n m e
ro de cigarros fum ados y el riesgo de enferm edad arterial
coronaria en hom bres que se vincula con la dism inu
cin de los niveles de colesterol HDL, con el increm ento
en los niveles de colesterol LD L y con el aum ento en
la adhesin de plaquetas, vasoconstriccin y aum ento
del fibringeno y form acin de cogulos causados por el
tabaquism o .9 Esta relacin no est b ien definida en las
m ujeres o en personas que fum an pipa o puros.
6 . Hipertensin. Tanto la hipertensin sistlica com o la
diastlica se relacionan con un aum ento en el riesgo de
aterosclerosis tanto en hom bres com o en m ujeres.
7. Estilo de vida sedentario. Se ha dem ostrado que el ejer
cicio regular ofrece alguna p roteccin contra el desa
rrollo de cardiopatas; por el contrario, un estilo de vida
sedentario es un factor de peso en el desarrollo de la car
diopata coronaria.
8 . Diabetes mellitus. D ebido a la fuerte relacin entre
la diabetes y la enferm edad vascular, existe tam bin
un m ayor riesgo de enferm edad arterial coronaria en
pacientes con diabetes, sobre todo en aquellos en que
la diabetes est m al controlada.
9. Respuesta al estrs. Las personas agresivas, am biciosas

y com pulsivas tien en casi el doble de riesgo de enfer
medad coronaria que las personas que no m uestran
estas caractersticas.
Sin im portar la etiologa de la isquem ia, existen tres
consecu en cias generales de la isquem ia cardaca: insufi
cien cia cardaca congestiva, angina de pecho e infarto del
m iocardio (fig. 2 3 -2 ). La insuficiencia cardaca congestiva
se origina cuando hay una reduccin en el sum inistro de
oxgeno al m sculo cardaco, que causa que ste d eje de
bom bear la sangre eficientem ente.
La angina de pecho es un sntom a de inadecuada perfu
sin del m sculo cardaco, ocasionando dolor en el pecho.
La tpica angina de pech o ocurre con un increm en to en
el ejercicio fsico o estrs, y se resuelve norm alm en te con
descanso. E n pacientes con enferm edad arterial coronaria,
los vasos cardacos estrechados no perm iten el aum ento
del flujo sanguneo en el m sculo cardaco en m om en
tos adicionales de tensin fsica o em ocional, causando el
dolor. O tros tipos de angina son la variante, la nocturna
y la inestable. La angina variante no est relacionada con
el ejercicio o aum ento de estrs sino que es causada por
espasm os de un a arteria coronaria. Suele tener una dura
ci n m ayor que la angina norm al, y el d olor es ms grave.
La angina nocturn a por lo general ocurre en pacientes con
enferm edad coronaria grave y despierta a los pacien tes del
sueo con u n fuerte d olor de pecho. La angina inestable es
la form a m s grave y el dolor suele presentarse al d escan
sar. A m enudo, el dolor es provocado por un aum ento leve
en el ejercicio o estrs, y puede inclu so ser iniciado por la
ingestin de una com ida sustanciosa. E l dolor es de larga
duracin y fuerte, y no responde b ien o tan rpidam ente a
los tratam ientos estndares. M uchos pacien tes con angina
de pecho inestable progresarn rpidam ente a infarto al
m iocardio. A unque en algunos casos no es fcil diferenciar
la angina de un infarto del m iocardio, no existen cam bios
en el electrocardiogram a clsico (E C G ) ni elevaciones
enzim ticas en la angina, y el dao cardaco norm alm ente
no ocurre a m enos que sea prolongado o grave.
Aterosclerosis coronarla
I
Trombosis coronaria
P lacas
Angina de pecho
Isquemia
Infarto del miocardio

I"'..
Arresto
cardaco
Arritmia
I
Aneurisma
ventricular
Arritmia
I
Rotura
miocrdica
Cicatrizacin
Insuficiencia
cardaca
,_____________________I
M U ER T E
FIGURA 23-2. Presentacin de la cardiopata coronaria. Puede presentarse como angina de pecho, insuficiencia carda
ca congestiva, o infarto del miocardio. (Reimpreso con permiso de Damjanov I. Pathology for the Health Related Professions. Philadelphia WB Saunders, 1996.)
E l infarto del m iocardio, o ataque al corazn, ocurre

cuando el u jo sanguneo hacia un rea del m sculo car
diaco es bloqueado de repente, provocando isquem ia y
m uerte del tejid o del m iocardio. E l tejido cardaco se infla
m a y se necrotiza en el pu nto de o b stru ccin y en seguida
se liberan las enzim as celulares y las protenas dentro de
la sangre. E l rea daada del corazn rpidam ente pierde
su habilidad para contraerse y cond u cir los im pulsos elc
tricos, y los sum inistros de oxgeno se agotan. Este tipo de
dao es irreversible y el rea de necrosis se reem plaza en
un m om en to u otro con una cicatriz fibrosa tisular.
La gravedad del dao de un infarto del m iocardio es muy
variable y se relaciona sobre todo con su tam ao y localiza
cin. Si la arteria coronaria descendiente anterior izquierda
est bloqueada, las paredes anterior y lateral del corazn,
el septo ventricular y el m sculo papilar anterolateral se
ven afectados. Si la arteria coronaria derecha dom inante es
la afectada, se ocasionar u n dao a la pared inferior pos
terior, al m sculo papilar posterom edial y al septo inferior.
Si se ha desarrollado cualquier circulacin colateral debido
al flujo sanguneo reducido crn ico en esa rea particular
del corazn, el dao resultante ser m enos significativo
que si no hubiera ocurrido la colateralizacin.
L os in farto s m s com u nes in volu cran a las tres capas
d el corazn. Los pacien tes su elen p resentarse c o n grados
variables de d olor en el p ech o durante varias horas y
otros sn tom as com o dolor en el brazo izqu ierd o, resp ira
ci n breve, h ip o ten si n , su d oraci n , nusea y vm ito.
C iertos p acien tes, sobre todo los que pad ecen diabetes o
h ip erten si n , o de edad avanzada, no tend rn dolor en el
pecho y presen tarn p o cos sntom as. A unque m u chos
pacien tes p od ran in d icar que no haba signos de adver
503
ten cia de un evento card aco in m in en te, la m ayora adm i

tir una recien te h isto ria de disnea, angina in estab le y
una vaga sen sa ci n de m ala salud. Las co m p lica cio n es de
u n infarto del m iocard io son com u n es e in clu y en m uerte
rep entin a debido a arritm ias y fib rila ci n ventricu lar,
corazn bloqu ead o si las fibras de la co n d u cci n se lo ca
lizan en el rea del in farto, y otras irregularid ad es, lo que
ocasion a arritm ia, in su ficien cia card aca congestiva y
tro m b o em b o lism o .6
CARDIOPATA HIPERTENSIVA
La World Health Organization define la hipertensin com o
la presin sistlica m ayor de 1 6 0 mm Hg, y la presin diastlica m ayor de 9 5 mmHg. Es una de las enferm edades
cardiovasculares m s com unes, y se estim a que alrededor
de 50 % de las personas de m ediana edad tiene hiperten
sin. La prevalencia de la hip ertensin se increm en ta con
la edad, de 4% en personas de 2 0 a 2 9 aos a 65% en per
sonas m ayores de 8 0 aos .12 Es m s com n en la pobla
cin negra que en la blanca o en los grupos hispanos. La
hipertensin puede afectar a todos los rganos, pero sobre
todo a riones, cerebro y corazn.
El factor ms im portante que determ ina la presin san
gunea es la resistencia perifrica; cuando sta se en cu en
tra aum entada lleva a la cardiopata. A um enta la carga de
trabajo del ventrculo izquierdo, lo que ocasiona, con el
tiem po, hipertrofia y dilatacin. E l aum ento en tam ao del
ventrculo izquierdo causa que la vlvula m itral perm ita la
regurgitacin de la sangre en el atrio izquierdo que, con el
tiem po, produce dilatacin y tam bin aum enta la presin
en el atrio izquierdo. Esta presin aum entada se transfiere
Una m ujer de 59 aos lleg al rea de urgencias de un
hospital local quejndose de dolor y sensacin de pesa
dez en su abdomen durante varios das. No report debi
lidad, dolor en el pecho ni en el brazo izquierdo. No tena
problem as de salud crnica excepto alergias temporales
y un colesterol total ligeram ente elevado. Su EC G m os
tr cam bios caractersticos indicativos de IMA.
ENZIM AS CARDACAS
CK tota! (54 a 186 U/L)
8:30 P.M.;
6:30 A.M .;
ABRIL 11
ABRIL 12
170
106
CK-MB (0.5 ng/ml)
6.3
3.8
% CK-MB (<6% )
3.7%
3.6%
Mioglobina (<70 |rg/L)

Troponina T (0 a 0.1|xg/L)
52
0.8
41
2.3
Preguntas
1. Sugieren IMA los sntom as y el expediente de esta
paciente?
2. Basado en los datos de laboratorio precedentes,
podra ser este diagnstico IMA?
3. Por qu s o por qu no?
504
a la circu lacin pulm onar y, enton ces, afecta el lado dere

cho del corazn. O tro factor que com plica este proceso
es que la hip ertensin tam bin est relacionada con una
prevalencia aum entada de aterosclerosis, aum entando
adem s el riesgo de cardiopata.
No suele haber sntom as relacionados con el in cre
m ento de la presin sangunea, pero puede existir vrtigo,
d olor de cabeza, palpitaciones, inquietud, nerviosism o y
tinnitus. E xiste una relacin fuerte entre la hipertensin
y obesidad, abuso de alcohol, tabaquism o y estilo de vida
sedentario.
De 9 0 a 95% de los pacientes con hipertensin no tie
ne una causa conocid a para la con d ici n conocid a com o
hipertensin prim aria, o esencial .13 La hip ertensin prim a
ria es de naturaleza m u ltifactorial; los factores vasculares
cardacos y perifricos influyen en la presin sangunea. La
in teracci n entre estos factores est m al definida, y los fac
tores genticos, raciales, de gnero, y am bientales tam bin
com p lican el cuadro. Cuando las personas tien en identifi
cada la fuente de su hiperten sin se le clasifica a sta com o
hipertensin secundaria. La enferm edad renal, la causa ms
com n de la hip ertensin secundaria, est relacionada con
la retenci n de sodio. La hipertensin m aligna es una c o n
d icin grave que se observa cuando una fuerte enferm e
dad renal causa inflam acin y d estru ccin de las clulas
renales y se relaciona con m ortalidad alta, a m enos que
se trate de m anera drstica. E l aldosteronism o prim ario
ocasionar reten ci n de sodio y, por tanto, hipertensin,
com o resultado del control anorm al en la excrecin renal
de los principales electrlitos. E l feocrom ocitom a es una
causa poco com n de increm en tos notables en la presin
sangunea que se debe al aum ento de la excrecin de cate
colam inas a partir de un tum or crom afn.
CARDIOPATA INFECCIOSA
Siguen relacionndose agentes in feccio so s con diversas
enferm edades cardacas (cuadro 2 3 -4 ). Las enferm eda
des infecciosas m s com unes relacionadas co n el corazn
son la cardiopata reum tica, la endocarditis in feccio sa y
la pericarditis; sin em bargo, existe un inters creciente en
determ inar si u n factor infeccioso puede relacionarse con
cond iciones cardacas com o la cardiopata coronaria .14
La fiebre reum tica es una enferm edad inflam atoria que
se presenta en nios y adultos j v e n e s, y que ocurre com o
resultado de com plicaciones de una in fecci n con estrep
to cocos del grupo A. U na d eclin aci n en la in cid encia de
la fiebre reum tica desde los in icios del siglo x x se debe a
una red uccin en el nm ero de todas las in feccio n es con
estrep tococos y el uso efectivo de an tibiticos contra estas
infecciones. A unque en la m ayora se restringe a com pli
caciones farngeas, en ciertos individuos, este m icroorga
nism o avanza y afecta el corazn, las articulaciones, la piel
y el sistem a nervioso central. La fiebre reum tica no es
causada por una in fecci n directa del corazn con el orga
nism o del estrep tococo ni es el resultado de una toxina
cardaca producida por el m icroorganism o, sino que est
relacionada con una reaccin autoinm un itaria estim ula
da por los estrep tococos del grupo A .1 Se piensa que los
C U A D R O 23-4. AGENTES INFECCIOSOS
RELACIONADOS CON CARDIOPATA

Pericarditis/miocarditis
Mycoplasma pneum oniae
Mycobacterium
tuberculosis
Staphylococcus aureus
Coxsackievirus A y B
Adenovirus
Coccidioides immitis
Especies de Candida
Histoplasma capsulatum
Chlamydia trachomatis
Streptococcus
pneum oniae
Enterobacterias
Ecovirus
Influenza
Especies de Asperglllus
Cryptococcus neoform ans
Tripanosoma cruzi
Endocarditis infecciosa
Tococcus viridans
Staphylococcus aureus
Especies de histoplasma
Especies de Candida
Coxiella burnetii
Streptococcus feacalis
Staphylococcus
epidermidis
Especies de Brucella
Especies de Aspergillus
Cardiopata reumtica
Grupo A fi-hemoltico
estreptococo
Cardiopata coronaria
Chlamydia pneum oniae
Citomegalovirus
Helicobacter pylori
Virus del herpes
simple tipo 2
anticuerpos contra el antgeno del estrep tococo reaccio

n an con antigenos sim ilares encontrados en el corazn e
in ician una respuesta inm unitaria m ediada por la clula
que se relaciona con m acrfagos y lin fo cito s .4
La cardiopata reum tica afecta a todas las capas del
corazn. La inflam acin de la superficie interna del cora
zn (end ocard itis), sobre todo las vlvulas del corazn
izquierdo, cond u ce a la u lceraci n y el crecim iento de
vegetaciones sobre la cubierta del corazn, y con el tiem
po a dao irreversible de la vlvula. La miocarditis causada
por la cardiopata reum tica puede ocasionar problem as
de con d u cci n cardaca o arritm ia debido a los agregados
n ecrticos de lin focitos y m acrfagos encontrados en el
m iocardio.
E l diagnstico de la cardiopata reum tica se basa en
el hallazgo de por lo m enos dos de los sntom as p rin ci
pales siguientes: poliartritis, carditis, corea (m ovim ientos
involuntarios causados por lesiones cerebrales), nodulos
reum atoides subcutneos o eritem a m arginado (una enfer
m edad del tejid o conectivo y de la p iel ).4 O tros sntom as
que se pueden in clu ir son dolor de articulaciones, fiebre,
tasa de sed im entacin de eritrocitos elevada, evidencia
inm unolgica de una reciente in fecci n con estrep tococos
y cam bios caractersticos en el electrocardiogram a (E C G ).
Las op cion es de tratam iento son pocas y suele requerirse
reparacin quirrgica del dao valvular.
La endocarditis infecciosa es una inflam acin de la cubier
ta interna de las cmaras y vlvulas del corazn, y puede ser
causada por varios m icroorganism os. Los estreptococos y
los estafilococos son causas com unes, al igual que las bacte
rias gramnegativas y algunos hon gos .4Estos m icroorganis
m os atacan al endocardio, invaden las vlvulas, y form an
vegetaciones de fibrina, plaquetas, clulas sanguneas y
otros microorganism os. Estas vegetaciones interfieren con
la funcin de las vlvulas y pueden desalojarla, formando
em bolias que pueden causar una infeccin extendida o el
infarto de otros rganos. Dos tipos de endocarditis infec
ciosa son la subcutnea y la aguda. Los sntom as de la
endocarditis subcutnea son vagos e insidiosos en m uchos
casos. Fiebres de bajo grado, anorexia y esplenom egalia son
com unes al inicio en esta condicin, y pueden desarrollarse
m urm ullos cardacos y la insuficiencia cardaca congestiva
en infecciones avanzadas. La endocarditis aguda tiene un
com ienzo sbito de picos de fiebres, fros y adorm ecim ien
tos. Am bos tipos de endocarditis infecciosas responden a la
terapia antibitica apropiada si se tratan en su inicio.
La pericarditis suele ser secundaria a otra cond icin, a
m enudo a otras con d iciones cardacas. Puede ser causada
por bacterias, virus u hongos y est relacionada co n varios
trastornos autoinm un itarios, com o lupus eritem atoso sistm ico. La acu m ulacin de fluido en el saco pericardaco es
el aspecto definitivo de esta cond ici n , y los diversos tipos
de fluido dentro del saco diferenciarn el tipo de pericar
ditis. Exudados purulentos indican in feccio n es b acteria
nas, los fluidos sricos claros son causados por infecciones
virales, y un exudado serofibrinoso est relacionado con
dao grave com o en la cardiopata reum tica.
Los sntom as de la pericarditis varan con la causa sub
yacente pero son com unes la taquicardia, el dolor de pecho,
la respiracin breve y la tos. Cantidades grandes de fluido
pueden llevar a venas distendidas del cu ello, sonidos dbi
les del corazn y cam bios en el E C G .6
Los agentes infecciosos se han vuelto recientem ente los
objetos de inters en la bsqueda continu a de causas adi
cionales de enferm edad arterial coronaria, adems de ser
tratam ientos efectivos y estrategias preventivas para sta.
Los virus, com o los virus del herpes y el virus coxsackie B,
y las bacterias Chlam ydia pneum oniae y H elicobacter pylori
han sido am pliam ente estudiadas. Se ha encontrado que la
in fecci n crnica est significativam ente relacionada con el
desarrollo de la aterosclerosis y con com plicaciones clnicas
de la angina inestable, el infarto del m iocardio y el derrame
cerebral. E n su m ayor parte, stas son slo vnculos y no se
han establecido relaciones causales especficas .15
DIAGNSTICO DE LA CARDIOPATA
Debido a sus terribles consecuencias, se han realizado gran
des esfuerzos para determ inar las m ejores herram ientas
para el diagnstico temprano y exacto del infarto de m io
cardio agudo (IM A). La Organizacin M undial de la Salud
ha establecido tres criterios para el diagnstico del IMA:
1. H istoria: la historia es tpica si est presente el d olor de
p echo agudo, grave y prolongado.
2. E C G : Los cam bios inequvocos son el desarrollo de
ondas Q anorm ales, persistentes, o equivalentes, en por
lo m enos dos guas continu as del E C G estndar, y la
evolucin de la herida dura m s de un da.
505
3. M arcadores card acos s rico s: cam bio inequvoco que

consiste en cam bios en serie enzima/pro tena, con un
aum ento in icial y una cada subsecu en te de las co n cen
traciones sricas .16
D ebido a que no existe una prueba diagnstica de labo
ratorio sim ple, que sea rpida y evalu con precisin la
fu ncin cardaca, se necesita una com binaci n de m arca
dores cardacos. C ontina la bsqueda de un m arcador
cardaco que sea til en la evaluacin de m u chos tipos
de cond icion es cardacas; las siguientes caractersticas se
requieren para un m arcador ideal:
E l m arcador debe ser absolutam ente especfico para
el corazn, para perm itir el diagnstico confiable del
dao m iocrd ico en presencia de una lesin del m scu
lo esqueltico.
E l m arcador debe ser m uy sen sible para detectar el ms
m nim o dao cardaco.
E l m arcador debe ser capaz de diferenciar un dao
reversible de uno irreversible.
E n un infarto de m iocardio agudo, el m arcador debe
p erm itir el m onitoreo de la terapia de reperfusin y la
estim acin de la dim ensin del infarto y el pronstico.
E l m arcador debe ser estable y la m ed icin rpida, fcil
de realizar, cuantitativa, y costeable.
E l m arcador no debe detectarse en pacientes que no tie
nen dao del m iocard io .17
Casi todos los esfuerzos a la fecha se han orientado al
desarrollo de tal marcador cardaco ideal para el diagns
tico tem prano y exacto del IMA. D eben tom arse en cuenta
m u chos factores en la selecci n de la m ayor parte de las
pruebas de laboratorio para diagnstico cln ico , efectivas,
y de costo eficaz para pacientes con d olor de pecho. El
tiem po que ha pasado despus de in iciar el dolor de pecho;
cualquier enferm edad concom itante; la posibilidad de una
lesin del m sculo esqueltico; la facilidad de m ed icin y
tiem po de vuelta para los resultados; y la especificidad del
ensayo, la sensibilidad y las interferencias son slo unas
cuantas consid eraciones en estas d ecisio n es .18
La A cadem ia N acional de B ioqu m ica C ln ica de E sta
dos U nidos recom ienda que dos m arcadores bioqu m icos
se usen para el diagnstico de rutin a del IMA: un m arca
dor in icial que aum enta confiablem ente dentro de las 6 h
despus del in icio de los sntom as y un m arcador definiti
vo que perm anece increm entado despus de 6 a 9 h, pero
que tien e una alta sensibilidad y especificidad para el dao
m iocrdico y perm anece anorm al por varios d as .16
Diagnstico de laboratorio para el infarto

agudo del miocardio
E nzim as
A unque la prueba de sensibilidad a la angiotensina (A ST)
fue el prim er m arcador usado para el diagnstico de labo
ratorio del IMA, carece de especificidad cardaca y actual
m ente no tiene significado clnico para el diagnstico del
IMA. La lactato dehidrogenasa (LD ) tam bin era usada para
indicar IMA. Es una enzim a citoplsm ica encontrada en
casi todas las clulas del cuerpo, incluido el corazn, y, por
506
tanto, no es especfica para el diagnstico de la cardiopata.

Aunque las determ inaciones de la isoenzim a LD increm en
tan la especificidad para el tejido cardaco (las subfracciones LD 1 y LD 2 son ms indicativas del desenvolvim iento
cardaco), la Academia N acional de Bioqum ica Clnica
recom ienda que las isoenzim as LD y LD ya no tengan un
papel en el diagnstico de las enferm edades cardacas .16
La creatinina cinasa (CK) es una enzim a citoslica que
participa en la transferencia de energa en el m etabolism o
m uscular. Es un dm ero com prim ido de dos subunidades
(la B, o form a cerebral, y la M , o form a m u scu lar), que
produce tres isoenzim as CK. Las isoenzim as CK -BB (C K 1 )
son de origen cerebral y slo se encuentran en la sangre si
se ha abierto una brecha en la barrera sangre-cerebro. La
isoenzim a CK-M M (C K 3) participa en la m ayor parte de
la actividad de la CK en el sistem a m u sculoesqu eltico,
m ientras la CK -M B (C K 2 ) tiene una m ayor especificidad
para el m sculo cardiaco, aunque slo participa entre 3
y 20% de la actividad CK total en el corazn .17 Com o un
m arcador del IMA inicial, la CK m uestra sensibilidad de
slo alrededor de 40 % y una especificidad de slo 8 0 % .18
La CK-MB es una herram ienta valiosa para el diagns
tico del IMA debido a su especificidad relativam ente alta
para lesin cardaca. La amplia experien cia co n la CK-M B
la ha establecido com o la referencia y la norm a de oro para
otros m arcadores cardacos. Sin em bargo, se tom a por lo
m enos de 4 a 6 h despus de iniciado el ataque de dolor
de pecho antes de que las actividades de CK-M B aum en
ten a niveles significativos en la sangre. Los niveles pico
ocu rren en u n perodo de 12 a 2 4 h, y las actividades del
suero suelen regresar a los niveles bsicos en 2 o 3 das
(fig. 2 3 -3 ). A unque la especificidad de la CK -M B para el
Troponina I Mioglobina
O - C K - M B
tejid o cardaco es m ayor a 8 5 % ,18 tam bin se encuentra

en el m sculo esqueltico y llegan a causarse resultados
falsos positivos por interferencias analticas y con d iciones
cln icas com o la enferm edad m uscular y lesiones m u scu
lares agudas o crnicas.
E n aos recientes, los ensayos de la actividad CK-M B
se han reem plazado cada vez m s co n los ensayos de masa
de la CK -M B, que m iden la con cen traci n proteica de
CK -M B en lugar de su actividad cataltica. E stos p ro ce
dim ientos de laboratorio se basan en tcn icas de in m u
noensayos que usan anticuerpos m on oclonales y tienen
m enos interferencias y una sensibilidad analtica ms alta
que los ensayos basados en la actividad. Los ensayos de
masa pueden detectar u n aum ento en la con cen traci n de
la CK-M B alrededor de 1 h antes que los m todos basados
en la actividad, y las concen tracion es de masa de la CK MB persistentem ente norm ales sobre un perodo de 6 a 8
h tienen un valor predictivo negativo de 9 7 %.19
Para aum entar la especificidad de la CK -M B por el te ji
do cardaco, se ha propuesto que se calcule una relacin
(nd ice relativo) entre masa CK-M B y actividad CK. Si esta
relacin es m ayor de 3 , resulta indicativa de IMA en lugar
de dao m uscular esqueltico.
E n todo el suero se encuentran presentes isoformas CK, y
son producidas com o parte del m ecanism o de limpieza nor
mal de las isoenzim as CK. Slo existe una isoform a CK-M B
(M B2) y una CK-MM (M M 3) en el m iocardio. Hay problem as
inherentes con el uso de isoformas com o marcador carda
co, com o la falta de especificidad cardaca para la CK-M B,
el contenido pequeo de CK-M B en el tejido del m iocardio
norm al y niveles perceptibles de CK-M B en individuos nor
males. Sin embargo, las isoformas CK pueden usarse efec
tivamente com o indicadores de reperfusin despus de la
terapia trom boltica en pacientes con IMA confirm ado .17
Protenas cardacas
Tiempo posterior al inicio del IMA (horas)

FIGURA 23-3. Perfiles de tiempo de los marcadores cardacos carac
tersticos despus del IMA. Aqu se ilustran los perfiles temporales
plasmticos de los marcadores comnmente usados para el diag
nstico cardaco, a saber, CK-MB, CK total, troponina I, troponina T,
mioglobina y subformas CK-MB. El diagnstico temprano del infarto
( 6 h) slo es en potencia posible con dos de los marcadores, en con
creto, las subformas CK-MB y la mioglobina. (Reimpreso con permiso
de Roberts R. Rapid MBCK subform assay and the early diagnosis of
myocardial infarction. Clin Lab Med 1997; 17(4):669-683.)
Es posible m onitorear varias protenas en casos sospecho

sos de IMA para dar inform acin de un diagnstico signi
ficativo. La m ioglobina, una protena hem e que se une al
oxgeno y que representa de 5 a 10% de todas las prote
nas citoplsm icas, se libera rpidam ente desde el m sculo
estriado (m sculo esqueltico y cardaco) cuando se daa.
Sin em bargo, debido a su tamao pequeo, los riones eli
m inan rpido la m ioglobina, hacindola un m arcador de
dao cardaco inestable a largo plazo. Debido a la abundan
cia de m ioglobina en tejidos cardaco y m u sculoesqu elti
co, el lm ite de referencia superior de la m ioglobina srica
refleja de m anera directa la masa m uscular del paciente y,
por tanto, vara con el gnero, la edad y la actividad fsica .20
Aunque existe evidencia de que hay varias form as de m iog
lobina, no se ha identificado una m ioglobina especfica car
daca. La utilidad de la m ioglobina com o m arcador cardaco
se determ in a m ediados de 1 9 7 0 , cuando se desarroll
una tcnica de radioinm unoensayo para su determ inacin,
pero slo cuando se dispuso de ensayos rpidos, cuantita
tivos y autom atizados la m ioglobina gan aceptacin com o
ensayo de diagnstico rutinario para IM A .21
La mioglobina es significativamente ms sensible que las
actividades de la CK y la CK-MB durante las primeras horas
despus de iniciar el dolor de pecho. Empieza a elevarse de

1 a 4 h despus y es detectable en casi todos los pacientes
con IMA de 6 y 9 h despus del inicio del dolor de pecho,
y regresa a los niveles bsicos de 18 a 2 4 h ms adelante 18
(fig. 2 3 -3 ). Si la concentracin de hem oglobina permanece
dentro del rango de referencia 8 h despus de iniciado el
dolor de pecho, puede descartarse el IMA. Aunque resul
tan com parables las sensibilidades tempranas de la masa de
CK-MB, las isoformas CK y la m ioglobina, las determ inacio
nes de CK-M B son preferibles a la mioglobina en pacientes
admitidos entre 10 y 12 h despus del inicio del dolor de
pecho, porque es posible que la concentracin de mioglobi
na est todava regresando a los rangos de referencia dentro
del marco de tiem po.18No debe usarse la mioglobina para el
diagnstico temprano de IMA en pacientes con enfermedad
renal, sobre todo con insuficiencia renal, porque la m ioglo
bina se increm entar consistentem ente com o resultado de la
dism inucin de la limpieza presente en riones enfermos. La
desaparicin rpida de la m ioglobina del suero perm ite usar
la com o indicador de reinfarto. Una concentracin de m io
globina persistentem ente normal descartar el reinfarto en
pacientes con dolor de pecho recurrente despus del IMA.
Las fibras musculares convierten la energa qum ica del
adenosintrifosfato (ATP) en trabajo m ecnico. A medida que
esto ocurre, se activan enzim as, electrlitos y protenas, y
se convierten en materiales que estimulan la contraccin de
las fibras musculares. La actom iosina ATPasa, el calcio, la
actina, la miosina y un com plejo de tres protenas conocidas
com o complejo troponina son los protagonistas principales
de esta conversin. Los tres polipptidos del com plejo de
troponina son las troponinas T, I y C. La troponina C no es
especfica del corazn. Al contrario de la CK-MB, las tro- *
poninas sricas no se encuentran en el suero de individuos
sanos. Aunque se piensa que las enzimas tradicionales slo
se liberan del tejido despus de que ha ocurrido un dao
irreversible del miocardio, pueden liberarse troponinas car
dacas en la isquemia reversible y en la necrosis irreversible.
La troponina T (TnT) perm ite los diagnsticos tem pra
no y tardo del IMA. Las con centraciones sricas de T nT
em piezan a elevarse unas horas despus de iniciado el dolor
de pecho, y llegan al m xim o a los dos das. Por lo general,
sigue una m eseta que dura de 2 a 5 das, y la concentracin
srica de T n T perm anece elevada m s all de los 7 das
antes de regresar a los valores de referencia (fig. 2 3 -3 ). La
aparicin tem prana de la T n T no da una m ejor inform a
cin diagnstica que las concen traciones de la CK-M B o
de m ioglobina dentro de las prim eras 4 h despus del in i
cio del dolor de pecho, pero la sensibilidad de la T n T para
detectar el infarto del m iocardio es del 100% de las 12 h a
los 5 das despus del inicio del dolor de p ech o .18Adems,
el grado de elevacin de la T n T despus del IMA es signi
ficativo, a m enudo aum enta ms de 200 veces por encim a
del lm ite superior de los intervalos de referencia .20
Las concentraciones de T n T son m uy usadas para el
diagnstico del infarto del miocardio en pacientes que no
buscan atencin mdica dentro del perodo usual de 2 a 3
das en que la CK total y la CK-M B son elevadas .17 Tambin
es til en el diagnstico diferencial del dao del miocardio
en pacientes con sntom as cardacos, adems de lesin del
507
m sculo esqueltico, porque la T n T resultar clara y espe

cialm ente indicativa de la magnitud del dao cardaco en
oposicin al dao m uscular .22La T n T cardaca tam bin tiene
valor en el m onitoreo de pacientes despus de la reperfusin
de una arteria coronaria relacionada con el infarto. En los
pacientes con IMA con reperfusin ms temprana que en
los pacientes con reperfusin retardada o incom pleta, la T nT
aparece y alcanza su pico en el suero de manera significativa
ms temprana que en los pacientes con reperfusin retarda
da o incom pleta. U n increm ento significativo en la T n T des
pus de empezar la terapia trom boltica indica reperfusin
aceptable de la arteria coronaria relacionada con el infarto .23
El grado de elevacin de la T n T de 3 a 4 das despus del
IMA tam bin puede usarse com o una estim acin prctica y
rentable de la dim ensin del infarto del m iocardio .24
La troponina I (Tnl) slo se encuentra en el m iocardio
de adultos, lo que la hace extrem adam ente especfica para
la cardiopata. Tam bin se encuentra en con cen traci n
m u cho ms alta que la CK-M B en el m sculo cardaco, lo
que la convierte en u n indicador sen sible de lesin carda
ca. La T n l n o se encuentra en cantidades detectables en el
suero de pacientes con lesiones m ltiples o atletas despus
de un ejercicio activo, en pacientes con insu ficiencia renal,
o en pacientes con CK-M B elevada, a m enos que tam bin
estn presentes lesiones del m iocard io .18 La T n l tam bin
es una buena valoracin bioqu m ica de la lesin cardaca
en pacientes crticam ente enferm os, los que tien en insufi
ciencia en varios rganos y en situaciones en que es d ifcil
interpretar las elevaciones de CK/CK-MB.
Despus de un IMA, la TN I se increm en ta por arriba
del rango de referencia entre 4 y 6 h despus del in icio del
dolor de pecho, alcanza su pico entre 12 y 18 h despus y
regresa a los lm ites de referencia en un os 6 das, depen
diendo del tam ao del IM A 18 (fig. 2 3 -3 ). La T n T tiende a
perm anecer elevada m ucho tiem po y m antiene una m ayor
sensibilidad 7 das despus del infarto que la T n l .18
Se ha desarrollado un ensayo ultrasensible de la T n l,
que m ejora la sensibilidad tem prana en la evaluacin
del dao m iocrdico. El ensayo inm un olu m inom trico
(ILM A ) m ejora la exactitud de la T n l para el m onitoreo
del dao m iocrd ico durante ciertos tipos de quim iotera
pia e in suficiencia cardaca congestiva .22
Las cadenas ligeras de miosina (CLM) cardacas tambin
intervienen en las concentraciones musculares. Se pensaba
primero que eran las nicas protenas del miocardio, pero
investigaciones recientes han determ inado que la CLM no es
ms especfica para la lesin cardaca que las determ inacio
nes de CK-MB. Com o las troponinas, la CLM se libera a par
tir de tejido reversiblemente isqum ico. Aunque se dispone
de com probacin rpida de CLM, la determ inacin de CLM
no ofrece ventaja alguna sobre los ensayos de la troponina
cardaca. Por tanto, La CLM perm anece con una im portan
cia clnica limitada com o marcador cardaco rutinario .18
M arcadores de trastornos inflam atorios

y de coagulacin
D ebido a que los factores clsicos de riesgo para los sn
drom es coronarios agudos, com o gnero, edad, historia
508
Un hom bre de 83 aos de edad con enfermedad corona
ria grave conocida, enfermedad difusa de vasos peque
os y una estenosis distal significativa para u n injerto de
vena previa a una ciruga CABG, fue adm itido cuando
su m dico lo rem iti al hospital despus de una visita
oficial de rutina. Sus sntom as incluyeron edema del 3+
pedial, distensin de la vena yugular y anormalidades en
el sonido del corazn. Los datos de laboratorio significa
tivos obtenidos en la admisin fueron los siguientes:
3. C on base en los datos de laboratorio precedentes,

existen otras anorm alidades del sistem a de rganos?
Nitrgeno en la urea (6 a 24 mg/dl)
4. Cules son los indicadores de estas anorm alidades

del sistem a de rganos?
53
Creatinina (0.5 a 1.4 mg/dl)
2.2
Protena total (6.0 a 8.3 g/dl)
5.8
Albm ina (3.5 a 5.3 g/dl)

Glucosa (60 a 110 mg/dl)
3.2
4.1
Fsforo (2.5 a 4.5 mg/dl)
2.4
% CK-MB (<6% )
3%
Troponina T (0 a 0.1 p,g/L)
2. C on base en los datos de laboratorio anteriores, este

diagnstico podra ser IMA? Por qu s o por qu
no?
5. E xiste una prueba de laboratorio especfica que

pueda indicar insuficiencia cardaca congestiva en
este paciente?
134
CK-MB (0 a 5 ng/L)
Mioglobina (< 70 txg/L)
1. Los sntom as de este paciente sugieren IMA?
312
Calcio (4.3 a 5.3 meq/L)
CK total (54 a 186 U/L)
Preguntas
62
0.2
fam iliar e hiperlipidem ia, slo se encuentran en 50 % de

todos los pacientes con IMA, la habilidad para predecir un
riesgo en individuos con IMA es deficiente. Se sigue inves
tigando para desarrollar herram ientas ad icionales que
ayuden en la p red iccin del riesgo y en la prevencin de
un evento. E xiste gran cantidad de datos que indican que
la respuesta inflam atoria desem pea un papel crtico en la
patognesis de la cardiopata isqum ica. Los pacientes con
angina inestable m uestran placas aterosclerticas, con una
in filtracin significativa de clulas inflam atorias y niveles
sistm icos elevados de reactantes de la fase aguda .25 Las
sustancias relacionadas con la activacin de las funciones
de coagu lacin y fibrinolticas tam bin pueden tener valor
cln ico en el m onitoreo de la isquem ia coronaria aguda.
Hs-CRP
En estudios se han evaluado varias protenas de fase aguda
com o potenciales m arcadores para la evaluacin del riesgo
cardiovascular, y existe evidencia de que la pro tena C-reactiva (C R P) es u n predictor confiable del riesgo del sndrom e
coronario agudo. La CRP es un reactante de fase aguda pro
ducida principalm ente por el hgado. Es estim ulada por la
interleucina -6 y se increm enta rpido en la inflam acin. La
con cen traci n en plasma de la CRP se determ ina sobre todo
por su grado de sntesis y, siem pre que haya una funcin
heptica norm al, es u n marcador sensible de la inflam a
cin crnica continua que no se ve afectada por una lesin
isqum ica .26Aum enta significativam ente com o respuesta a
una lesin, infeccin u otras cond iciones inflam atorias, y
no est presente en cantidades apreciables en individuos

saludables. Aunque es una respuesta no especfica para la
inflam acin, su presencia indica un proceso inflam atorio
en el cuerpo. Se ha probado que estos increm entos en CRP
son m nim os en sndrom es coronarios agudos, perm ane
ciendo a m enudo dentro del rango de referencia estableci
do. Se han desarrollado ensayos confiables, autom atizados
con alta sensibilidad para CRP (h s-C R P ), que perm iten la
d eteccin de los pequeos increm entos de CRP que suelen
observarse en la cardiopata.
Los datos epidem iolgicos docum entan una relacin
positiva entre hs-C R P y la prevalencia de la enfermedad
arterial coronaria. Los niveles bsicos de hs-C RP se corre
lacionan con un futuro riesgo ms alto de m orbilidad car
diovascular y m ortalidad entre quienes presentan y carecen
de evidencia clnica de enferm edad vascular. E n pacientes
con enferm edad vascular establecida, cada increm en to en
la desviacin estndar de hs-C R P basal est relacionado
con un increm ento de 45% en el riesgo relativo de un infar
to del m iocardio no fatal, o de m uerte cardaca repentina
en un perodo de ms de dos aos de segu im iento .27
Los hs-C R P tam bin m uestran capacidad de pronstico
en quienes todava n o tiene un diagnstico de enferm edad
vascular. Una elevacin leve de los niveles bsicos de hsCRP entre individuos aparentem ente saludables est rela
cionada con un m ayor riesgo a largo plazo para futuros
eventos cardiovasculares. Esta capacidad predictiva ofrece
a los pacientes la capacidad de recibir tratam iento para
reducir la inflam acin y, con ello, su riesgo .27
509
TJn hom bre de 68 aos de edad se present en urgen
cias con un ataque repentino de dolor del pecho, dolor
del brazo izquierdo, disnea y debilidad m ientras estaba
fuera de casa en un viaje de negocios. N o est disponi
ble su historial m dico, pero adm ite que ha fumado 2
cajetillas diarias durante m s de 2 0 aos. Se obtuvieron
m arcadores cardacos en la adm isin y a las 8 h de sta
con los resultados siguientes:
M ARCA DO RES CARDIACOS
CK-MB (0 a 5 ng/L)
Mioglobina (<70 |xg/L)
Troponina T (0-0.1 |xg/L)
7:30 A.M .;
4:00 P.M.;
SEPTIEM BRE 26
SEPTIEM BRE 26
5.3
76
< 0 .1
9.2
124
Preguntas
1. Estos resultados indican un diagnstico especfico?
2. Si es as, cul es el diagnstico?
3. Q u resultados de m ioglobina, CK -M B y troponina
T se esperaran si se analizara a las 4 p.m . del 2 7 de
septiem bre?
4. Pueden hacerse suposiciones acerca del estilo de
vida, los hbitos y la salud del paciente que podran
increm en tar su riesgo para esta cond icin?
5. E xisten algunos ensayos que podran ind icar su
riesgo para eventos adicionales de este tipo?
1.3
Fibringeno
E l fibringeno es una glucoprotena soluble producida en
el hgado, y que participa en la agregacin de plaquetas y
en la coagulacin. Es tam bin una protena de fase agu
da producida com o respuesta a una inflam acin. Se ha
establecido una relacin entre niveles elevados de fibri
ngeno y riesgo de enferm edad cardiovascular, y puede
servir com o m arcador de pron stico a largo plazo. E stu
dios prospectivos en hom bres saludables indican que una
sola m ed icin del fibringeno puede predecir el aum en
to en el riesgo de eventos cardiovasculares hasta 16 aos
despus .28Es valioso in clu ir la m ed icin de fibringeno al
investigar el riesgo cardiovascular porque ayuda a iden
tificar a personas que pueden beneficiarse de estrategias
preventivas agresivas.
D-Dmero
E l D-Dmero es el producto final del proceso con tinu o de
form acin y d isolu cin de trom bos que ocurre en el sitio
de placas activas en los sndrom es coronarios agudos.
D ebido a que este proceso se antepone al dao celu lar del
m iocardio y la liberacin de los contenid os proteicos, pue
de usarse para la d eteccin tem prana. Perm anece elevado
durante das, as que puede ser un m arcador fisiolgico
fcilm ente detectable de una placa inestable aunque las
troponinas o la CK-M B no estn elevadas, identifican
do posibles pacientes de alto riesgo que de otra form a
podran ignorarse .29 E l D-Dmero carece de especificidad
para dao cardaco porque aum enta tam bin en otras co n
d iciones que causan trom bosis. Se ha dem ostrado que las
elevaciones del D-Dmero son tiles para predecir el riesgo
de futuros eventos card acos .30
la secrecin urinaria de sodio y aum entar el flujo u rina

rio sin afectar el grado de filtracin glom erular, la presin
sangunea o el flujo sanguneo renal.
Las con cen tracio n es plasm ticas del BNP se in crem en
tan en enferm edades caracterizadas por u n volu m en de
fluido expandido (insuficiencia renal, cirrosis heptica
c o n ascitis, aldosterism o prim ario e insuficiencia cardaca
congestiva), la red uccin de la lim pieza renal de pptidos
(insuficiencia renal) o la estim ulacin de la produccin pep
tdica (hipertrofia o tensin ventricular, produ ccin ect
pica de tum ores, enferm edad de la tiroides, circu lacin
excesiva de glucocorticoides o hip oxia ).31
El diagnstico de la in su ficiencia cardaca congestiva
(C H F ) es difcil debido a sus sntom as no especficos,
adem s de la carencia de u n m arcador b ioq u m ico espe
cfico para la CHE Los estudios m uestran que las co n cen
traciones plasm ticas de BNP se encuentran elevadas en
pacientes con sntom as graves .32La evidencia sugiere que
es poco probable que pacien tes co n una con cen traci n
por d ebajo de unos 2 0 pmol/L tengan CHF, y que quienes
tienen resultados por arriba de esta con cen traci n cu en
tan co n un a probabilidad alta de un a C H E 31 E l BN P debe
servir para diferenciar a los pacientes que deben recurrir
a valoraciones de diagnstico ad icionales de los que tiene
poca probabilidad de sufrir in suficiencia cardaca. E l BNP
puede tam bin ser clnicam ente relevante en la determ ina
ci n del p ronstico de pacientes, sobre todo aquellos con
d iagnstico de CH F o quienes han experim entado un IMA
reciente. E l desarrollo en fechas recientes de u n ensayo
confiable y rpido para el BNP lo convierte probablem ente
en un m arcador bioqu m ico com n usado en el diagns
tico del CHE
Marcadores de insuficiencia cardaca congestiva
Otros m arcadores
BNP
La bsqueda del marcador cardaco perfecto contina con

el desarrollo de varios ensayos que ayudan en el diagnsti
co de la lesin del m iocardio. Este m arcador perfecto debe
detectarse ms rpidamente que los ensayos disponibles,
E l pptido tipo cerebro, o B natriu rtico (B N P ), es una

horm ona peptdica secretada m s por los ventrcu los car
dacos. Acta sobre los glom rulos renales para estim ular
510
ser por com pleto especifico para el dao m uscular cardaco

y aplicarse de m anera fcil (vase cuadro 2 3 -6 ).
Isoenzim a glu c gen o fosfo rila sa BB (GPBB)

La GPBB es una enzim a gluclica que desem pea un papel
esencial en la regulacin del m etabolism o de los carb o
hidratos m ediante la m ovilizacin del glucgeno. No es
especfica del tejid o cardaco, pero es significativam ente
m s sensible que la CK , la masa de la CK -M B, la m ioglobi
na y la T n T en pacientes con IMA durante las prim eras 3
o 4 h despus de in iciar el dolor de pecho. E n la m ayora
de los pacientes con IMA, la G PBB aum enta entre 1 y 4 h
despus del in icio del dolor de pech o, y regresa al nivel de
referencia entre 1 y 2 das despus.
P rotena cardaca d e en lace a cidos gra so s

La protena cardaca de enlace a cidos grasos (H -FABP) es
una protena de b ajo peso m olecular que se encuentra en
grandes cantidades en el citoplasma del miocardio y en clu
las m usculares que intervienen en el m etabolism o de los
cidos grasos y la hom eostasis de los lpidos. A unque la
H -FABP no es esp ecfica del corazn , el con ten id o de HFABP del m sculo esqueltico es slo de 10 a 30% de la
que se encuentra en m sculo cardaco, m ientras el co n te
nido de m ioglobina del m sculo esqueltico es casi dos
veces m s que la del tejid o cardaco. As, se espera que HFABP sea un m arcador ms sen sible y especfico que la
m ioglobina para el uso en la d eteccin tem prana de lesin
m iocrd ica .33 sta se increm enta rpido en el dao celular,
por lo com n de 2 a 4 h despus, alcanza su pico en 5 a 10
h, y regresa a lo norm al entre 2 4 y 3 6 h despus del inicio
del dolor de pecho. La m agnitud del increm en to en el
plasm a de la H-FABP ha m ostrado tam bin una buena
correlacin con la m agnitud del in farto .34
Isoenzim a III anhidrasa ca rb n ica (C A )

La CA es una enzim a soluble que cataliza la hidratacin
del dixido de carbono a bicarbonato y un protn, e inter
viene en la regulacin del pH, el transporte de iones, el
equilibrio de agua y electrlitos, y el m etabolism o de car
bohidratos, urea y lpid os .35 E xisten siete isoenzim as CA
con un rango am plio de distribucin tisular, pero un sitio
im portante de actividad de la CA es el m sculo esquel
tico. La CA III no se encuentra en el m sculo cardaco y,
por tanto, puede ser usada para diferenciar entre dao del
m sculo esqueltico y del m sculo cardaco cuando se
realiza en co n ju n ci n con un analito ms especifico del
corazn com o la m ioglobina. E n el pacien te con lesin
coexisten te real o posible m usculoesqu eltica, la T n T o
la T n l podran todava ser ls m arcadores preferibles para
confirm ar o descartar el dao del m iocard io .18
A lbm in a m odificada p o r isquem ia

U n marcador bioqum ico identificado recientem ente para
la isquem ia, la albm ina m odificada p or isquem ia (IMA) , est
en las etapas finales de la investigacin. La IMA se produce
cuando la albm ina entra en contacto con el tejido isqu
m ico, m odificndolo y hacindolo m s resistente a m eta
les de enlace. E l m ecanism o para la produccin de IMA es
diferente de otros marcadores tem pranos com o la CK-M B y
las troponinas, que son productos de la necrosis tisular del

m iocardio. La IMA se produce de forma continua durante
la isquem ia y aum enta de 2 a 3 h despus de u n evento
isqum ico. U n estudio dem uestra que la presentacin de
una prueba negativa de IMA en urgencias tiene un 96 % de
valor predictivo negativo de un resultado negativo de troponina, 6 h ms tarde .36Se necesitan ms datos futuros para
determ inar si la IMA es especfica para isquem ia cardaca o
si est relacionada con todas las isquem ias tisulares.
H om ocistena
L a hom ocistena es un am inocido natural que se en cu en
tra en la sangre, y que est relacionado con las vitam inas
B 12, B 6, y el cido flico. U n nivel de hom ocistena elevado
es u n factor de riesgo potencial para cardiopata coronaria,
enferm edad vascular cerebral, enferm edad arterial car ti
da y enferm edad vascular perifrica debido al estm ulo en
la form acin de plaquetas. Se sabe que la ad icin de vita
m inas con cido flico, B u y Bgreduce las concentraciones
de hom ocistena, pero el beneficio de tal tratamiento sigue
siendo in cie rto .37
Pruebas cardacas centradas en el paciente

Est am pliam ente aceptado que el diagnstico tem prano de
pacientes con IMA puede dar com o resultado m enos dao
tisular cardaco, m enos com plicaciones, reduccin en la
duracin de la estancia hospitalaria y una recuperacin ms
rpida. Adems, las opciones de tratam iento, com o la tera
pia trom boltica o la angioplastia, que puede prevenir un
dao adicional al m sculo cardaco deben adm inistrarse en
form a oportuna. Por lo general, 90% de los pacientes admi
tidos en el hospital requieren com probacin bioqum ica
para confirm ar o descartar el IM A .38E l Colegio Estadouni
dense de Cardiologa y la A sociacin Estadounidense del
Corazn recom iendan que la evaluacin inicial del paciente
se realice en los 20 prim eros m inutos despus de la llegada
a urgencias, y que el tiem po ptimo de espera (TAT) entre la
llegada del paciente y la disponibilidad de los resultados de
la prueba para los marcadores cardacos debe ser de m enos
de 3 0 m in .39 La Academia Nacional de Estndares de B io
qum ica Clnica de Prcticas de Laboratorio recom ienda
que los resultados del marcador cardaco deben estar dispo
nibles en m enos de 1 h despus del m uestreo.16La presin
para cum plir con estos estndares es grande, y tam bin dif
cil de lograr, en instituciones grandes con salas de urgencias
ocupadas. La prueba en el punto de atencin (P O C ) para
los marcadores cardacos es una estrategia que sirve para
reducir el tiem po de espera, y el reciente desarrollo de dis
positivos para la realizacin de ensayos cardacos de sangre
com pletos al lado de la cama del paciente han hecho facti
ble satisfacer estas directrices estrictas.
D eben atenderse varios problem as m dicos y tcnicos
cuando se toma en cuenta la prueba cardaca en el POC.
E xisten sistem as de prueba cualitativos y cuantitativos, y
sistem as que producen un panel de resultados de m arca
dores cardiacos, adems de resultados discretos de un solo
analito. Laboratoristas y m dicos deben colaborar para
determ inar cules marcadores cardacos se ofrecen en su
institucin. La determ inacin de los valores diagnstico de
corte para IMA en los resultados en el POC y la correlacin
de estos resultados con los que pueden realizarse en el labo

ratorio clnico ms adelante tam bin son im portantes.
Bajo el Clinical Laboratory Improvement Amendments Act
(C LIA ), la prueba de m arcadores cardacos en el PO C se
clasifica com o una prueba moderada com pleja, no com o
una prueba aplazada. Esta clasificacin requiere pautas
regulatorias ms graves, y es ms difcil de llevar a cabo y
m antenerse en entornos de PO C. Los problem as com o el
m antenim iento de la habilidad continua para la prueba, el
control de calidad y la com petencia del operador requeri
rn una supervisin mayor por parte de los laboratorios .39
El papel del laboratorio en la vigilancia

de la cardiopata
El papel del laboratorio en la vigilancia de la fu ncin car
daca incluye sobre todo la m ed icin de los efectos del
corazn sobre otros rganos, com o los pulm ones, el hga
do y el rin. Los gases sanguneos arteriales m iden el
estado acidobase y de oxgeno del paciente, y se usan para
determ inar la acidosis respiratoria y los niveles elevados de
dixido de carbono que suelen observarse en pacientes con
cardiopata. E l paciente con edem a desarrollar electrlitos
y cam bios en la osm olalidad com o resultado de la reten
cin de fluidos y de la d istribucin inica. La d ism inucin
de los resultados cardacos ocasiona retencin de sodio por
parte de los riones, pero tam bin causa el increm ento en
la retencin de fluido; por tanto, el sodio srico perm anece
por lo general dentro de los rangos de referencia o llega a
dism inuir de form a ligera. Las determ inaciones de los elec
trlitos sricos, incluidos el sodio, el potasio, el cloruro y el
calcio, son im portantes para m onitorear la terapia diurtica
y de frm acos en pacientes con cardiopata .4
Las elevaciones de la aspartato am inotransferasa (A ST ),
la alanina am inotransferasa (A LT) y la fosfatasa alcalina
(A LP) suelen observarse en pacientes co n insuficiencia
ventricu lar derecha cronica4y el valor de la y-glutam iltransferasa (G G T ) puede ser dos veces el del lm ite superior del
rango norm al en la insuficiencia cardaca congestiva, lo
que sugiere congestin y dao heptico.
La evaluacin de los lpidos evaluar el riesgo de enfer
medad de la arteria coronaria. Es m uy recom endable m an
tener cerca de lo norm al los niveles del colesterol HDL,
del LD L y de los triglicridos en el caso de pacientes car
dacos. La d eterm inacin de una lipoprotena sim ilar a la
LD L, llam ada lipoprotena (a ), tam bin puede indicarse
porque es un factor de riesgo independiente relacionado
co n el desarrollo de la enferm edad de la arteria coronaria
prem atura y la vascular.
Es posible identificar al pacien te con insuficiencia
cardaca secundaria debido a d isfu ncin de la tiroides
m ediante u n ensayo altam ente sensible co n la horm ona
estim ulante de la tiroides. E l laboratorio es tam bin invaluable para vigilar frm acos teraputicos siguiendo el
diagnstico de cardiopata.
El conteo de rutina de la sangre total es im portante para
detectar anem ia e infeccin. La hem olisis puede indicar
com probacin adicional de hem oglobinuria y m ioglobinuria, indicadores de dao cardiovascular y enferm edad del
m iocardio. U n increm ento en las clulas sanguneas b lan
511
cas puede indicar pericarditis, endocarditis o in feccio n es

valvulares. Si ha ocurrido d isfuncin del rin com o resul
tado de la cardiopata, puede desarrollarse anem ia debida
al decrem ento en la produ ccin de eritropoyetina renal.
U na in fecci n relacionada con pericarditis, endocardi
tis y problem as valvulares podra ser identificada m ediante
cultivos sanguneos. Tam bin pueden realizarse cultivos
de m uestras del pericardio y el endocardio si se sospecha
una in fecci n pericrdica.
E l papel del laboratorio durante el tratam iento de la
cardiopata puede extenderse a proporcionar los com po
nentes sanguneos cuando se necesita in terven ci n q ui
rrgica. E n in jertos de derivacin, correcci n de defectos
valvulares y otros procedim ientos quirrgicos para corre
gir la in suficien cia cardaca puede requerirse el uso de los
com ponentes sanguneos durante la ciruga y la recupera
ci n del paciente.
TRATAMIENTO
Cuando se diagnostica la cardiopata, se recom iend an cier
tos cam bios en el estilo de vida para m ejorar la calidad de
sta y la longevidad. E l ejercicio es efectivo en la red uccin
del riesgo de una cardiopata adicional, y en la rehabilita
ci n despus del infarto del m iocardio y otros desrdenes
cardacos cr n ico s. D ejar de fum ar es u n paso im por
tante en la red uccin de los riesgos de com plicaciones y
em peoram iento de las con d iciones cardacas. La dieta es
un com ponente necesario del con trol de los sntom as de
la cardiopata. La red uccin del peso dism inuir la carga
de trabajo del corazn, y se recom ienda la restricci n die
ttica de sodio y grasas. Tal vez se n ecesite la terapia con
frm acos para reducir las con cen tracio n es del colesterol
LD L, si la red uccin en la ingestin de grasas anim ales y
saturadas no b aja las concen tracion es a un nivel aceptable.
Tam bin se fom enta el m anejo del estrs, para m inim izar
la ansiedad relacionada con las cond icion es cardacas y
para controlar las reacciones ante las situ aciones estresan
tes de la vida.
La fuerte correlacin entre la hipertensin y la cardio
pata requiere un control estricto de la hipertensin. El
tratam iento para la hipertensin esencial est dirigido a
reducir los factores de riesgo, com o red u ccin de peso,
restricci n de sal y alcohol e increm en to del ejercicio.
E n los ltim os 2 0 aos, se han realizado m s de 3 0
estudios para com parar la enferm edad cardiovascular en
m ujeres posm enopusicas con terapia de reem plazo de
estrgenos y en usuarias sin estrgenos que indican que la
incid encia de la enferm edad de la arteria coronaria entre
las usuarias de estrgeno es casi la m itad de las no usuarias.
Se ha reconocid o por m ucho tiem po que estos resultados
pueden deberse al hecho de que la po blaci n de usuarias
de estrgeno es inherentem ente m s saludable que las que
n o h acen uso de la terapia del reem plazo de estrgenos.
Sin em bargo, estudios recientes no han m ostrado benefi
cio alguno de la terapia de estrgenos contra u n placebo
en la red uccin del riesgo de la enferm edad cardiovascu
lar. E n la actualidad, la con clu sin es que la enferm edad
de la arteria coronaria no se previene con estrgenos entre
las m ujeres ms m aduras co n cardiopata establecid a .40
512
E l m dico principal revis la ratin a fsica de una m u jer
de 4 8 aos. Su padre y su herm ano m u rieron antes de
los 55 con IMA; otro to tuvo ciruga CABG a los 52.
D ebido a su historia familiar, ella requiri alguna pru e
ba que indicara una predisposicin o un increm ento
de los factores de riesgo de cardiopata tem prana. No
fum a, no tien e hipertensin, tiene un os 10 kg de sobre
peso y se ejercita de m anera m oderada. Se obtuvieron
los siguientes resultados de la prueba.
Colesterol total (<200 mg/dl)
187 mg/dl
Colesterol HDL (30 a 75 mg/dl)
52 mg/dl
Colesterol LDL (60 a 130 mg/dl)
95 mg/dl
Lipoprotena (a) (<30 mg/dl)
34 mg/dl
Triglicridos (60 a 160 mg/dl)
203 mg/dl
Glucosa (60 a 110 mg/dl)
83 mg/dl
CK total (15 a 130 Ul/L)
65 Ul/L
CK-MB (<8 Ul/L)
1.9 Ul/L
% CK-MB (0-6%)
3 %
Homocistena (<15 (xmol/L)
18 |xmol/L
Fibringeno (2 a 4.5 mg/dl)
4.3 mg/dl
D-Dmero (0 a 250 (xg/ml)

Hs-CRP (0.016 a 0.76 mg/dl)
Preguntas
1. Alguno de los resultados obtenidos indica un alto
riesgo de desarrollar una cardiopata? Si es as, cu
les resultados?
2. Esta paciente tiene factores de riesgo para la car
diopata tem prana que pueden ser m odificados por
cam bios en la dieta o el estilo de vida? Si es as, qu
cam bios pueden hacerse?
3. E xiste algn tratam iento especfico que pueda ser
institu id o para reducir el riesgo de esta paciente?
4 . C m o debera vigilarse a esta paciente?
160 |xg/L
0.91 mg/dl
Tratam iento con frm acos

E l tratam iento con varios frm acos es ru tinario para el
con trol de m u chos y diversos problem as relacionados con
la cardiopata. Por lo general, consiste en una com bin a
ci n de vasodilatadores, diurticos, bloqueadores (3, anta
gonistas de los canales del calcio, glucsidos cardacos y
anticoagulantes (cuadro 2 3 -5 ).
Los nitratos son dilatadores de la arteria coronaria que
increm en tan el sum inistro sanguneo al corazn y dism i
nu yen la presin sangunea. La nitroglicerina sublingual
suele usarse para aliviar la angina, y es parte del tratam ien
to de ru tin a de la insuficiencia cardaca congestiva y del
infarto del m iocardio. Tam bin pueden usarse ungentos
tpicos y parches de la piel que sum inistran una dosifi
cacin con sisten te de nitroglicerina para tratar la angina
inestable y lim itar el dao cardaco debido a isquem ia.
Los vasodilatadores ms com nm ente usados son los
inhibid ores de la enzim a convertidora de la angiotensina
(A C E ), com o la hidralazina o el captopril. Estos frm acos
d ilatan las arterias y venas perifricas, dism inuyen la can
tidad de esfuerzo que el corazn expende para bom bear
sangre, y suelen ser parte integral del tratam iento de con
d iciones cardacas com o la insuficiencia cardaca conges
tiva y el infarto del m iocardio.
Los f rm a cos bloqueadores f-adrenrgicos reducen el rit

m o cardaco o la fuerza de las con traccio n es, reduciendo
la dem anda de oxgeno para el corazn por bloqu eo de
los receptores (3 en el m odo de seno y el m iocardio. Este
grupo de frm acos se usa para tratar taquicardia, latidos
ectpicos y arritm ias, adems de dolor de angina e hiper
tensin. E l propranolol es un tpico bloqu ead or |3.
Los antagonistas de los canales del calcio dism inuyen
las con traccio n es del m sculo liso y producen vasodila
cin. Estos frm acos se com binan con las subunidades de
los canales del calcio para lim itar la habilidad del calcio
de atravesar la m em brana celular. Suelen usarse con ms
frecu encia para tratar la hipertensin, la angina y la taqui
cardia ventricular .41
Los glucsidos cardacos, sobre todo la d igoxina, se usan
para increm entar la contractilid ad cardaca y dism inuir
la con d u cci n de im pulsos. La digoxina es el glucsido
cardaco ms com n recetado debido a su farm acocintica conveniente, sus rutas alternas de ad m inistracin y
su am plia disponibilidad en las m ediciones del nivel del
frm aco en su ero .42La m ayora de los pacientes con in su
ficiencia cardaca congestiva, fibrilacin auricular o taqui
cardia, hipertensin, o isquem ia cardaca pueden recibir
u n frm aco de este tipo para controlar los sntom as.
513
C U A D R O 2 3 -5 . TRATAMIENTO DE LA CARDIOPATA CON FRMACOS

CLASIFICACIN
D EL M EDICAM EN TO
ACCIN DEL FRM ACO
EJEM PLO
Vasodilatador
Incrementa el suministro
sanguneoal msculo cardaco,
disminuye la presin sangunea
Nitroglicerina, inhibidores de la enzima

convertidora de la angiotensina, como
la hidralazina o el captopril
Diurtico
Reduce el volumen sanguneo

y el edema
Furosemida; tiacidas
p-Bloqueador
Reduce el ritmo cardaco y la fuerza

de las contracciones cardacas
Propranolol
Antagonistas de los
canales del calcio
Disminuye las contracciones

del msculo liso
Nifedipina
Glucsido cardaco
Incrementa la contractilidad del

corazn y disminuye los impulsos
de la conduccin
Digoxina
Anticoagulante
Reduce la formacin de protrombina

y previene el antromboembolismo
de la trombosis
Heparina; warfarina
Terapia
antiplaquetaria
Reduce la activacin y agregacin

de plaquetas
Aspirina
Los diurticos se adm inistran para ayndar a los riones

en la elim inacin del agua y el sodio excesivos para redu
cir el volu m en sanguneo y, co n ello, la carga de trabajo
situada en el corazn. Los diurticos proporcionan alivio
de los sntom as en el edem a pulm onar y en la in su ficien
cia cardaca congestiva. E sto es im portante para vigilar el
equilibrio y la hidratacin electroltica para prevenir tam
b in la diuresis agresiva.
G ran cantidad de ensayos han dem ostrado que la
reperfusin inducida por trom blisis tem prana reduce la
dim ensin del infarto y la m ortalidad. Los agentes trombolticos, com o la estreptocinasa, la urocinasa, o el activador
plasm ingeno tisular, pueden ser indicados para cogulos
sanguneos en IMA, em bolism o pulm onar agudo, trom

bosis de la vena profunda aguda, trombosis arterial o em bo
lism o .41 E l uso de agentes trom bolticos en pacien tes con
IMA, com parado con la terapia m dica estndar, reduce la
m orbilidad global en 18% .43E l beneficio m s grande o cu
rre cuando estos agentes son adm inistrados en un perodo
de 3 h despus del inicio de los sn tom as .44
La terapia antiplaquetaa, a m enudo la aspirina, es efec
tiva en reducir el riesgo de progresin de aterosclerosis a
infarto del m iocardio. Reduce la activacin y agregacin
de plaquetas, u n factor significativo en el proceso trom b
tico y, com o un resultado, reduce el riesgo de cardiopata
isqum ica.
CUADRO 23-6. M A R C A D O R ES A D IC IO N A LES DE LA CARDIO PATA

M ARCA DOR
SIGNIFICADO
Hs-CRP
Inflamacin
Predictor del riesgo de futura ACS
Fibringeno
Inflamacin
Predictor del riesgo y pronstico de la cardiopata
D-Dmero
Indicador de la inestabilidad de plaquetas

Identifica pacientes con alto riesgo cuando otros
marcadores no estn presentes
Pptido B-natriurtico
Diagnostica la cardiopata congestiva
Isoenzima glucgeno fosforilasa BB
indicador sensible de IMA tras 1 a 4 h del inicio del dolor
Protena cardaca de enlace a cidos grasos
Indicador sensible y especfico de la lesin cardaca
Grado de elevacin que refleja la dimensin

de infarto en IMA
Grado de elevacin que refleja la dimensin del

infarto en IMAI
Anhidrasa carbnica III
Diferencia entre el dao cardaco y el dao muscular
Albm ina modificada por isquemia
Indicador de isquemia
El resultado negativo "descarta" IMA
Homocistena
Factor de riesgo de la cardiopata coronaria y de la

enfermedad vascular
514
E l uso de heparina, warfina, u otros anticoagulantes

reduce la form acin de protrom bina o inhib e la accin de
la trom bina. La terapia con anticoagulantes se recom ienda
para prevenir la trom bosis venosa y el trom boem bolism o,
y la exten sin y recurrencia de un infarto, y para reducir la
m ortalidad relacionada con estas con d icio n es .45
Tratam iento quirrgico

La ciruga de in jerto de derivacin de arteria coronaria
(C A BG ) fue introducida a finales de la dcada de 1 9 6 0 , y
se convirti en u n tratam iento estndar para la cardiopata
isqum ica desde entonces. Esta tcnica quirrgica alivia
los sntom as y dism inuye la m ortalidad relacionada con
la cardiopata isqum ica por el reem plazo de las arterias
coronarias ocluidas con in jertos arteriales sin afectacin.
Los pacientes con angina de pecho estable e inestable,
IMA, isquem ia silenciosa, sobrevivientes de m uerte car
daca repentina, anorm alidades coronarias congnitas e
in su ficien cia cardaca congestiva son frecuentes candida
tos para esta ciruga .46
La angioplastia coronaria translum inal perctanea
(P TC A ) es un procedim iento quirrgico en que se inserta
un globo de angioplastia dentro de una arteria coronaria y
se expande. Este abre la luz del vaso obstruido y restablece
el flujo sanguneo del rea afectada. E xiste cierta discor
dancia acerca de los beneficios a largo plazo de la PTC A en
com paracin con los de la CABG, pero en la enferm edad
de vasos coronarios sim ples la PTCA puede ser el trata
m ien to de eleccin.
La revascularizacin transm iocrdica con lser es una
tcnica de investigacin prom etedora en que u n lser crea
canales en el ventrculo izquierdo para proporcionar un
sum inistro sanguneo para el m iocardio adyacente. Esta
revascularizacin ha dem ostrado la d ism inu cin del tam a
o de las regiones isqum icas en pacientes que no fueron
candidatos para terapias ms convencionales.
P R E G U N T A S
1. La con cen traci n de troponina T en suero es el valor
principal para el paciente con infarto del m iocardio
cuando:
a) E l in icio de los sntom as est dentro de las pri
m eras 3 a 6 h despus de que se ha obtenido la
m uestra.
b) La CK -M B ha alcanzado su pico y regresa a las
con cen tracio n es norm ales.
c ) La con cen traci n de m ioglobina es dem asiado
elevada.
d ) La con cen traci n de la troponina I ha regresado a
las concentracion es norm ales.
E l trasplante cardaco ortotpico es una op cin para el

tratam iento de la cardiopata avanzada o cuando los pacien
tes tien en contrain dicacion es significativas para los otros
p roced im ientos. A ctualm ente, el grado de supervivencia a
u n ao despus del trasplante cardaco es de 82% y el de
3 aos de 7 4 %.47La disponibilidad lim itada de suficientes
corazones donados es el factor lim itante para esta opcin
de tratam iento.
RESUMEN
La m eta de un diagnstico exacto y oportuno para co n
diciones cardacas no se logra en la actualidad en todos
los pacientes, sobre todo en aquellos con dolor de pecho
agudo. U n con o cim ien to com pleto de la anatom a y fun
cin del corazn y las causas y efectos de la cardiopata
sigue siendo una herram ienta m uy valiosa en la iden tifi
cacin y tratam iento de la cardiopata. E l uso ju ic io so de
los datos de diagnstico de laboratorio y de otros es crtico
para la id entificacin de pacientes que n ecesitan cuidado
ad icional y de los que seguram ente pueden ser dados de
alta. En pacientes que m uestran dolor de pech o, el reco
nocim iento de que patrones relacionados co n el tiem po
aum entan los m arcadores cardacos usados hoy es un fac
tor im portante en la ind icacin del tratam iento apropiado
para cada pacien te individual. Sin em bargo, los sntom as
y los factores de riesgo identificados a m enudo no pueden
correlacionarse con los datos de laboratorio y radiolgicos
obtenidos.
Los avances en los tratam ientos quirrgicos y farm aco
lgicos para las cond iciones cardacas increm en tarn las
expectativas de vida, adems la calidad de sta, en pacien
tes con cardiopata avanzada. E l futuro traer el desarrollo
de ensayos ms sensibles que tengan especificidad abso
luta para la cardiopata, lo que ocasionar un diagnstico
exacto en todos los pacientes.
DE
R E P A S O
2. Una con cen traci n de m ioglobina norm al 8 h despus

del in icio de los sntom as de la sospecha de un infarto
del m iocardio debe:
a ) E sencialm ente descartar un infarto del m iocardio
agudo.
b) Proporcionar un diagnstico definitivo de infarto
del m iocardio.
c) Interpretarse co n la cuidadosa consid eracin de
la con cen traci n de troponina T.
d ) Proporcionar la m ism a inform acin que una C K
MB total.
CAPTULO 23 * FUNCIN CARDIACA
3. C ul de los siguientes analitos tiene la m s alta espe

cificidad para la lesin cardaca?
a) Troponina I.
b ) Ensayos de masa CK-M B.
c) CK -M B total.
d) AST.
4 . Q u de lo siguiente NO es una consid eracin duran
te la investigacin de la prueba en el punto de aten
ci n (P O C ) de los m arcadores cardacos?
a ) La facilidad y costo de la prueba.
b ) E l tiem po requerido para obtener los resultados.
c) E l m antenim ento de los requisitos regulatorios
porque se considera una prueba atenuada.
d ) La correlacin entre los resultados obtenidos por
m todos PO C con los obtenidos en el laboratorio
principal.
5. Cul de las pruebas siguientes no vigila niveles de
inflam acin o factores de coagu lacin que pueden
con trib u ir al sndrom e coronario agudo?
a) hs-CRP.
b ) albm ina m odificada por isquem ia.
c) D-Dmero.
d ) Fibringeno.
6 . La cardiopata reum tica es resultado de una in fec

ci n con cul de los siguientes m icroorganism os?
a)
b)
c)
d)
Staphylococcus aureus.
E streptococos del grupo A.
Pseudomonas aeruginosa.
C hlam ydia pneumoniae.
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515
7. La angina, u n sntom a com n de la insu ficiencia car

daca congestiva, suele aliviarse co n la adm inistracin
de
a) D iurticos.
b) F rm acos bloqueadores (3-adrenrgicos.
c) G lucsidos cardacos.
d) N itratos.
8. Cul de los siguientes m arcadores cardacos es el

indicad or m s usado en la insu ficien cia cardaca con
gestiva?
a ) Fibringen o.
b) D -D m e ro .
c) Isoenzim a glucgeno fosforilasa BB.
d) Pptido B -natriu rtico.

9. Cul de los siguientes m arcadores cardacos es el
m ejo r indicad or de la dim ensin del infarto en IMA?
a) Fibringeno.
b ) Pptido B -natriurtico.
c) Pro tena cardaca de enlace a cidos grasos.
d) Troponina I.
10. Q u de lo siguiente NO es una caracterstica de un
m arcador cardaco ideal?
fl) Especificidad absoluta.
b) Alta sensibilidad.
c) E stim acin aproxim ada de la m agnitud de dao
cardaco.
d) H abilidad para predecir la ocu rrencia futura de la
cardiopata.
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Funcin renal
Carol J. Skarzynski y Alan H. B. Wu
C O N T E N I D O
D E L
ANATOMA RENAL
FISIOLOGA RENAL
C A P I T U L O
Microalbmina
Cistatina C
Urianlisis
Filtracin glomerular
Funcin tubular
Eliminacin de los compuestos nitrogenados no
proteicos
Flomeostasis del agua, electroltica y acidobsica
Funcin endocrina
1,25-Dihidroxivitamina D3
FISIOPATOLOGA
Enfermedades glomerulares
Enfermedades tubulares
Infeccin/obstruccin del tracto urinario
Clculos renales
Insuficiencia renal
PROCEDIMIENTOS ANALITICOS
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
Mediciones de eliminacin
Electroforesis de la orina
p2-Microglobulina
Mioglobina
O B J E T I V O S
podr:
Esquem atizar la anatom a de la nefrona.
Describir el papel fisiolgico de cada una de las
partes de la nefrona: glomrulo, tbulo proximal,
asa de Henle, tbulo distal y conducto recolector.
Describir el mecanismo por el que el rin m antie
ne el equilibrio de lquidos y electrlitos en con
junto con las hormonas.
Establecer la importancia y el clculo del ndice de
filtracin glom erular y el ndice de filtracin glo
m erular estimado.
Indicar la importancia clnica de las protenas uri
narias totales, la microalbuminuria de la albmina
urinaria, la eliminacin de la mioglobina, la p2microglobulina srica y la cistatina C.

Enum erar las pruebas de un perfil de urinlisis y
microscopa, y comprender la importancia clnica
de cada una de ellas.
Describir las enferm edades de los glom rulos y
de los tbulos, y la manera en que se utilizan las
pruebas de laboratorio en estos trastornos.
Distinguir entre la insuficiencia renal aguda y er
nica.
Describir la terapia de insuficiencia renal crnica
con respecto a la dilisis y el trasplante renales.
T R M I N O S
Aldosterona
A sa de Henle
Cistatina C
Diabetes mellitus
Eliminacin de creatinina
Enfermedad renal crnica
Eritropoyetina
Glom erulonefritis
Glomrulos
Hemodilisis
Hemofiltracin
Hormona antidiurtica
(ADH)
ndice de filtracin
glom erular (IFG)
ndice de filtracin
glom erular estimado
(IFGE)
C L A V E
Insuficiencia renal aguda

Microalbmina
P2-Microglobulina (P2-M)
Mioglobina
Prostaglandina
Rabdomilisis
Reabsorcin tubular
Renina
Secrecin tubular
Sndrome nefrtico
Sistema multiplicador en
contracorriente
Tbulo
Umbral renal
Vitam ina D
517
518
CUADRO 24-1. FUNCIONES DEL RIN

Formacin de orina
Equilibrio de lquidos y electrlitos
Regulacin del equilibrio acidobsico
Excrecin de los productos de desecho del metabolismo
de las protenas
Excrecin de frmacos y toxinas
Secrecin de hormonas
Renina
Eritropoyetina
1,25-dihidroxivitamina D3
Prostaglandinas
Los riones son rganos vitales que realizan varias fu ncio

nes im portantes (cuadro 2 4 -1 ). Las m s relevantes son eli
m inacin de sustancias indeseables del plasma (de desecho
y exced entes), hom eostasis (m antenim iento del equilibrio)
del agua corporal, estado electroltico y acidobsico, y par
ticip acin en la regulacin horm onal. E n el laboratorio
cln ico , se utilizan pruebas de la fu ncin renal en la valora
ci n de enferm edad renal, equilibrio del agua y trastornos
acidobsicos y en situaciones de traum atism o, lesin en la
cabeza, ciruga y enfermedades infecciosas. Este captulo
se centra en la anatom a y fisiologa renal, as com o en los
procedim ientos analticos disponibles para el diagnstico,
m onitoreo y tratam iento de la d isfuncin del rin.
AN ATOM A RENAL
Los riones son rganos pareados en form a de frijol que se
localizan en p o sici n retroperitoneal en am bos lados de la
m dula espinal. Desde una perspectiva m acroscpica, se
evidencia que una cpsula fibrosa de tejid o conectivo
cubre cada rin. Al diseccionar de m anera longitudinal,

es posible distinguir con claridad dos regiones: una exte
rior denom inada corteza y una interna conocid a com o
m dula (fig. 2 4 - 1A). Tam bin se observa la pelvis. sta es
una cavidad sem ejante a una cu enca que se encuentra en el
extrem o superior del urter, por la que pasa la orina recin
formada. Los urteres bilaterales son canales de paredes
gruesas, que conectan los riones con la vejiga urinaria. La
orina se alm acena tem poralm ente en la vejiga hasta que se
evaca del cuerpo a travs de la uretra. E n la figura 2 4 - IB
se muestra la disposicin de las nefronas en el rin, que son
unidades funcionales del rin que slo es posible obser
var en el m icroscopio. Cada ri n contiene alrededor de
1 m illn de nefronas. Cada nefrona es un aparato com plejo
com puesto de cinco partes bsicas, que se ilustran en la
figura 2 4 -2 .
Los glom rulos son un m ech n capilar rodeado por el
extrem o extendido de un tbulo renal conocid o com o
cpsula de Bowman. Cada uno de los glom rulos es
abastecido por un a arteriola aferente que transporta la
sangre hacia adentro y una arteriola eferente que la lle
va hacia afuera. La arteriola eferente se ram ifica dentro
de los capilares peritubulares que abastecen el tbulo.
E l tbulo contorneado proxim al se localiza en la corteza.
La extensa asa de Henle se com pone de la extremidad
descendente delgada, que abarca la m dula, y la extre
m idad ascendente, que se localiza tanto en la m dula
com o en la corteza y abarca una regin que es delgada
y despus gruesa.
E l tbulo contorneado distal se localiza en la corteza.
E l conducto recolector se form a por dos o m s tbulos
contornead os dstales que atraviesan por detrs de la
corteza y de la m dula para recolectar la orina que dre
na de cada nefrona. Al final los cond u ctos recolectores
se ju n ta n y vacan sus contenidos en la pelvis renal.
E n la siguiente secci n se describe la m anera en que
cada parte de la nefrona funciona de m odo norm al.
Cliz
Urter
1 cm
FIGURA 24-1.
Anatoma del rin.
CAPTULO 24 FUNCIN RENAL
S19
y la sustancia C se filtra y se reabsorbe p or com pleto.1 A

co n tin u aci n se m uestra una d escripcin de la m anera en
que sustancias especficas se regulan de esta m anera para
m antener la hom eostasis.
Filtracin glom erular
FISIOLOGA RENAL
E l glom rulo es la prim era parte de la nefrona y su fu ncin

es filtrar la sangre que entra. Varios factores facilitan la fil
tracin. U no de ellos es la presin inusualm ente elevada en
los capilares glom erulares, que se origina por su posicin
entre dos arteriolas. Esto causa una marcada diferencia de
presin a travs de las paredes. O tro factor es la m em brana
basal glom erular sem iperm eable, que tiene un valor lm i
te de tam ao m olecular de alrededor de 6 6 0 0 0 daltons,
casi el tamao m olecular de la albm ina. Esto significa que
el agua, los electr litos y los pequeos solutos disueltos,
com o la glucosa, los am inocidos, las protenas de bajo
peso m olecular, la urea y la creatinina, atraviesan en form a
libre la m em brana basal y entran al tbulo contornead o
proxim al. O tros constitu yentes sanguneos, com o la alb
m ina; m uchas protenas plasm ticas; elem entos celulares;
y sustancias unidas con protenas, com o lpidos y b ilirru
bina, son dem asiado grandes para ser filtrados. Adems,
debido a que la m em brana basal presenta carga negativa,
las m olculas co n carga negativa, com o la protenas, son
rechazadas. De los 1 2 0 0 a 1 5 0 0 m i de sangre que los ri o
nes reciben cada m inuto (casi una cuarta parte del gasto
cardaco to tal), los glom rulos filtran hacia fuera 125 a
1 3 0 m i de u n lquido esencialm ente libre de clulas y pro
tenas, al que se le denom ina filtra d o glom erular. E l volu
m en de sangre filtrada por m inuto es el ndice de filtracin
glom erular (IFG ), y su determ inacin es esencial en la eva
luacin de la fu ncin renal, com o se analiz en la seccin
sobre procedim ientos analticos.
E xisten tres procesos bsicos renales:
Funcin tubular
1. Filtracin glomerular.
2. R eabsorcin tubular.
3. Secrecin tubular.
T bulo contorneado proxim al
E n la figura 2 4 -3 se ilustra la m anera en que tres sus

tancias diferentes se procesan en form a variable por la
nefrona. La sustancia A se filtr a y secreta, pero no se reab
sorbe; la sustancia B se filtra y una porcin se reabsorbe ;
Sustancia
A
Sustancia
B
Orina
FIGURA 24-3.
E l tbulo proxim al es la siguiente parte de la nefrona que

recibe la sangre ahora libre de clulas y, en esencia, de pro
tenas. Este filtrado contiene productos de d esecho, que
son t xicos para el cuerpo cuando sobrepasan cierta con
cen tracin, y sustancias que son valiosas para el organis
m o. U na de las funciones del tbulo proxim al es devolver
Sustancia
C
Orina
Proceso renal de filtracin, reabsorcin y secrecin.
Orina
520
el volu m en de cada sustancia valiosa a la circu lacin de

la sangre. As, 75% del agua, sodio y cloro; 100% de la
glucosa (hasta el um bral ren al); casi todos los am inoci
dos, las vitam inas y las protenas; y cantidades variables de
urea, cido rico y iones, com o el m agnesio, calcio, pota
sio y b icarb onato, son reabsorbidos. Casi todo (9 8 a 100% )
el cido rico, u n producto de desecho, se reabsorbe de
m anera activa, slo para ser secretado en el extrem o distal
del tbulo proxim al.
Al proceso en que las sustancias pasan del lum en
tubular al plasm a capilar peritubular se le con o ce com o
reabsorcin tubular. C on excep cin del agua y los iones
de cloru ro, el proceso es activo; es decir, las clulas epite
liales tubulares utilizan energa para un irse y transportar
las sustancias a travs de la m em brana plasm tica a la san
gre. Los procesos de transporte im plicados en cond iciones
norm ales tien en reserva suficiente para la reabsorcin efi
cien te, pero son saturables. Cuando la con cen traci n de
las sustancias filtradas supera la capacidad del sistem a de
transporte, la sustancia es entonces excretada por la orina.
A la con cen traci n plasm tica por arriba de aquella en que
la sustancia aparece en la orina se le co n o ce com o um bral
renal, y su d eterm inacin es til en la evaluacin de la
fu n ci n tubular y en los estados de patologa n o renal. No
existe un um bral renal para el agua porque sta siem pre se
transporta de m anera pasiva por difusin b a jo u n gradien
te de con cen traci n . E n este caso, los iones de cloruro se
difunden detrs del sodio.
U na segunda fu ncin del tbulo proxim al es secretar
productos del m etabolism o celu lar tubular del ri n , com o
los iones de hidrgeno, y frm acos, com o la penicilina. E l
trm ino secrecin tubular se utiliza de dos m aneras: a) des
cribe el m ovim iento de las sustancias del plasm a capilar
peritubular hacia el lum en tubular y b) indica, tam bin, el
m om ento en que las clulas tubulares secretan productos
de su propio m etabolism o celu lar dentro del filtrado en el
lum en tubular. Una vez m s, el transporte a travs de la
m em brana de la clula es activo o pasivo.
A sa d e H en le
Sistem a m ultiplicador en contracorriente. La osm olalidad
de la m dula de esta p orcin de la nefrona aum enta de
m anera constan te a partir de la u n i n corticom edu lar
interna y facilita la reabsorcin de agua, sodio y cloru
ro. La hiperosm olalidad que se desarrolla en la m dula se
m antiene en form a continu a a travs del asa de H enle, un
dispositivo sem ejante a un gancho que se encuentra entre
el tbulo proxim al y el tbulo contornead o distal. A los
flu jos opuestos del asa, el flujo hacia abajo de la extre
m idad descendente y el flujo hacia arriba de la extrem i
dad ascendente, se les denom ina flu jo de contracorriente.
Para com prender la m anera en que la hiperosm olalidad
se m antiene en la m dula, es m ejo r ver prim ero lo que
sucede en la extrem idad ascendente. E l sodio y el cloru
ro se reabsorben de m anera activa y pasiva en el lquido
intersticial de la m dula a lo largo de toda la extrem idad
ascendente. D ebido a que esta ltim a es relativam ente
im perm eable al agua, poca agua fluye y el lquido in tersti
cial de la m dula se vuelve hiperosm tico en com paracin

co n el lquido de la extrem idad ascendente. E ste lquido
se vuelve h ip ot n ico o se diluye a m edida que los iones
de sodio y cloruro se reabsorben sin prdida de agua, por
lo que a la extrem idad ascen dente a m enudo se le con o ce
com o segm ento diluyente. La extrem idad descendente, a
diferencia de la ascendente, es bastante perm eable al agua
y no reabsorbe sodio n i cloruro. La elevada osm olalidad
del lquido m edular in tersticial circundante constitu ye la
fuerza fsica que acelera la reabsorcin de agua a partir
del filtrado de la extrem idad ascendente. La hiperosm ola
lidad in tersticial se m antiene debido a que la extrem idad
ascendente contin a el bom beo de iones sodio y cloruro
hacia ella. Esta in teracci n de agua que deja el asa d escen
dente, y sodio y cloruro que dejan el asa ascendente para
conservar una osm olalidad elevada dentro de la mdula
del ri n produce orina hipoosm olal a medida que sale del
asa. A este proceso se le denom ina sistem a m ultiplicador en
contracorriente.2
T bulo contorneado distal

E l t bu lo con torn ead o distal es m u ch o m s corto que el
t bu lo p ro xim al, co n dos o tres espirales que se c o n e c
tan a un co n d u cto recolector. E l filtrado que entra a esta
s ecci n de la n efrona est cerca de su co m p o sici n final.
A lrededor de 95 % de los iones de sodio y cloru ro, y de
90 % de agua ya se reabso rbieron del filtrado glom erular
original. La fu n ci n del tbulo d istal es efectu ar p equ e
os aju stes para log rar la h om eo stasis e le ctro ltica y
acid obsica. E sto s aju stes ocu rren b a jo co n tro l h o rm o
n al tanto de la horm on a antidiurtica (ADH) com o de la
aldosterona. E n la figura 2 4 -4 se d escribe la a cci n de
estas horm onas.
ADH. La ADH es una horm ona peptldica secretada por
la hipfisis posterior, sobre todo en respuesta a un aum en
to de la osm olalidad sangunea. Adem s, la ADH se libera
cuando el volum en sanguneo dism inuye m s de 5 a 10%.
L os descensos im portantes del volum en sanguneo esti
m ularn la secrecin de ADH, aun cuando dism inuya la
osm olalidad del plasm a .3 La ADH estim ula la reabsorcin
de agua. E n cond iciones norm ales, las paredes de los tbu
los recolectores distales son im perm eables al agua (al igual
que el asa ascen dente de H enle), pero se vuelven perm ea
bles con la ADH. E l agua se difunde de m anera pasiva a
partir del lu m en de los tbulos, lo que da com o resultado
orina ms concentrada y d ism inucin de la osm olalidad
del plasma.
A ld osterona. Esta horm ona se produce por la corteza
suprarrenal b a jo la influencia del m ecanism o renina-angiotensina. Su secrecin se desencadena por la d ism inucin
del flujo o la presin sanguneos en la arteriola renal afe
rente y por dism in u cin del sodio en plasm a. La aldostero
na estim ula la reabsorcin de sodio en los tbulos distales,
y la secrecin de potasio y del ion de hidrgeno. La secre
ci n del io n de hidrgeno se vincu la co n la regeneracin
del bicarbonato y la secrecin de am oniaco, que tam bin
ocu rre aqu. Adems de estos iones, se reabsorben cantid a
des pequeas de iones de cloruro.
Respuesta (A)
FIGURA 24-4.
K a p la n A ,
etal.,
Estmulo (A)
521
Respuesta (A)
C o n tro l d e A D H y a ld o s te ro n a d e la re a b s o rc i n re n a l d e a g u a y N a+. (R e im p re s o co n a u to riz a c i n d e

T h e k id n e y a n d te s ts o f ren al f u n c tio n , en K a p la n A , J a c k R, O p h e im K E , T o ivo la B , Lyon A W , e d s . C lin i
cal C h e m is try : In te rp re ta tio n a n d T e c h n iq u e s , 4 th e d . B a ltim o re : W illia m s & W ilk in s , 1 9 9 5 :1 5 8 , fig . 6 - 2 .)
C onducto colector
Los conductos colectores constituyen el sitio final de la orina
co n cen tra d a o d iluida. Las h o rm o n a s ADH y ald o stero
na actan sobre este segm ento de la nefrona para controlar
la reabsorcin de agua y sodio. E l cloruro y la urea tam bin
se reabsorben aqu. La urea desem pea u n papel im portan
te en el m antenim iento de la hiperosm olalidad de la m du
la renal. Debido a que los conductos recolectores de la
m dula son bastante perm eables a la urea, sta se difunde
b ajo su gradiente de concentracin hacia fuera del tbulo y
en el intersticio medular, lo que aum enta su osm olalidad .4
Elim inacin de los com puestos

nitrogenados no proteicos
Los com puestos nitrogenados no proteicos (N N P) son
productos de desecho form ados en el cuerpo com o resul
tado del m etabolism o degradante de cidos nu cleicos,
am inocidos y protenas. La excrecin de estos com pues
tos representa una fu ncin im portante de los riones. Los
tres principales com puestos son urea, creatinina y cido
rico .5-6 Para con o cer una d escripcin m s detallada de su
bioq u m ica y correlaciones patolgicas, vase el captulo
9, Compuestos de nitrgeno no protenico.
U rea
La urea constituye la m ayor parte ( > 7 5 % ) de los NNP de
d esecho excretados a diario com o resultado del catabolis
m o oxid ante de las protenas. La sntesis de la urea ocurre
en el hgado. Las protenas se degradan a am inocidos,
que luego se desam inan para form ar am oniaco. ste se
convierte con rapidez en urea, con lo que se evita to x ici

dad. E l ri n es la nica ruta im portante de excrecin de
la urea. Esta ltim a tiene un peso m olecular de 6 0 y, por
tanto, se filtra co n rapidez por los glom rulos. E n los co n
ductos recolectores, se reabsorbe 4 0 a 60 % de la urea. La
urea reabsorbida contribuye a la elevada osm olalidad de la
m dula, lo que representa uno de los procesos de co n cen
tracin urinaria ya m encionados (vase A sa de Henle).
C reatinina
El m sculo contiene fosfato de creatina, un com puesto alto
en energa para la form acin rpida de trifosfato de adenosina (ATP). Esta reaccin se cataliza por la creatina cinasa
(C K ) y constituye la primera fuente de com bustible m etab
lico usado en la contraccin muscular. La creatinina se for
m a a partir de creatina, com o se m uestra a continuacin.
Fosfato de creatina + ADP + H +
no enzimtico
creatina + ATP
creatinina
(Ec. 24-1)
Cada da, hasta 20% de la creatina m uscular total (y su

fosfato) se deshidrata de manera espontnea y se cicla para
form ar creatinina de producto de desecho. Por tanto, las
concentraciones de creatinina estn en funcin de la masa
m uscular y perm anecen casi iguales en u n individuo sobre
una base diaria, a m enos que cam bie la m asa m uscular o la
fu ncin renal. La creatinina tiene un peso m olecular de 113
y, por tanto, se filtra con facilidad por los glom rulos. Sin
embargo, una pequea cantidad de creatinina se secreta por
los tbulos del rin a elevadas concentraciones en suero.
522
cido rico
Osmolalidad plasmtica
Equilibrio de H20
negativo
El cido rico es el principal producto de desecho del m eta

bolism o de la purina. Las purinas, adenina y guanina, son
precursores del ATP de cidos nucleicos y del trifosfato de
guanosina (G T P ), respectivamente. E l cido rico tiene un
peso m olecular de 168. Al igual que la creatinina, se filtra con
facilidad por los glom rulos, pero luego se som ete a un ciclo
com plejo de reabsorcin y secrecin a medida que atraviesa
la nefrona. Al final, slo se excreta 6 a 12% del cido rico
filtrado original. E l cido rico existe en su forma ionizada y
ms soluble, por lo general urato de sodio, a un pH urinario
> 5 .7 5 (el prim er pKa de cido rico). A un pH < 5 .7 5 , est
disociado. Este hecho tiene importancia clnica en el desa
rrollo de urolitiasis (form acin de clculos) y gota.
Hipotlamo
(reduccin neural)
H om eostasis del agua, electroltica

y acidobsica
E quilibrio del agua
La con trib u cin de los riones al equilibrio del agua en
el cuerpo se realiza a travs de la prdida o conservacin
de agua, lo que est regulado p or la horm ona ADH. sta
responde en esencia a los cam bios en la osm olalidad y el
volu m en intravascular. E l aum ento de la osm olalidad del
plasm a o la dism inu cin del volu m en intravascular esti
m ula la secrecin de ADH a partir de la hipfisis posterior.
Luego la ADH increm enta la perm eabilidad de los tbulos
contornead os distales y de los con d u ctos recolectores de
agua, lo que ocasiona un increm en to en la reabsorcin del
agua y excrecin de orina ms concentrada. E n contraste,
el sistem a principal que regula la ingestin de agua es la
sed, que al parecer se activa p or los m ism os estm ulos que
originan la secrecin de ADH.
E n estados de deshidratacin, los tbulos renales reab
sorben agua a su m xim o ndice, lo que causa la produccin
de una cantidad pequea de orina concentrada al m xim o
(osm olalidad urinaria elevada, 1 2 0 0 mosmol/L ).7 E n esta
dos de exceso de agua, los tbulos reabsorben agua a slo
un ndice m nim o, lo que da com o resultado la excrecin
de un volum en grande de orina diluida en extrem o (osm o
lalidad urinaria baja, inferior a 5 0 mosmol/L ).810 La posible
afinacin continua entre estos dos estados extrem os ocasio
na el control preciso del equilibrio de lquidos en el cuerpo
(fig. 2 4 -5 ).
E quilibrio electroltico
A co n tin u aci n se m uestra un breve panoram a de los iones
notables im plicados en el m antenim iento del equilibrio

electro ltico dentro del cuerpo. Para con o cer una exp li
cacin ms com pleta de este tem a, cons ltese el captulo
13, Electrlitos.
Sod io. E l sodio es el principal catin extracelular del
cuerpo hum ano y se excreta sobre todo por los riones. El
equilibrio de sodio en el cuerpo slo se controla a travs
de la excrecin. E l sistem a h orm onal renina-angiotensinaaldosterona es el principal m ecanism o para con trolar el
equilibrio de sodio.
P otasio. E l potasio es el principal catin intracelular del
cuerpo. La regulacin precisa de su concentracin es de
t Ingestin de H20
t ADH
Conductos
recolectores renales
t Reabsorcin de H20
t Excrecin de H2C
FIGURA 24-5.
Control de ADH del mecanismo de la sed.
extrem a im portancia para el m etabolism o celular, y se con

trola sobre todo por m edios renales. Al igual que el sodio, se
filtra en forma libre por los glomrulos y luego se reabsorbe
de manera activa a lo largo de toda la nefrona (excepto en la
extrem idad descendente del asa de H enle). Tanto el tbulo
contorneado distal com o los conductos recolectores reab
sorben y excretan potasio, que es una excrecin controlada
por la aldosterona. Los iones de potasio llegan a com petir
con los iones de hidrgeno en su intercam bio con el sodio
(en el tbulo contorneado proxim al). Este proceso se utiliza
por el cuerpo para conservar los iones de hidrgeno y, de
este modo, se com pensa en estados de alcalosis metablica.
C loru ro. E l cloruro es el principal anin extracelular
y participa en el m antenim iento del equilibrio de lquido
extracelular. Se filtra co n facilidad por los glom rulos y
se reabsorbe de m anera pasiva com o un io n de respues
ta cuando el sodio se reabsorbe en el tbulo contorneado
proxim al. E n la extrem idad ascendente del asa de H enle,
el potasio se reabsorbe de m anera activa por u n b om
b e o de cloruro d istinto, que tam bin reabsorbe sodio. Es
posible que este b om beo se inhiba por diurticos del asa,
com o la furosem ida. Com o se espera, la regulacin del
cloruro es controlada por las m ism as fuerzas que regulan
el so d io .710
523
F o sfa to , calcio y m agnesio. E l ion fosfato se encuentra

en con cen tracio n es ms elevadas en entorn os de lquido
intracelu lar que en los de lquido extracelular. E xiste tanto
en su form a unida con protenas com o en la no unida. El
equilibrio hom eosttico se determ ina de m anera prim or
dial por la reabsorcin tubular proxim al b ajo el control
de la horm ona paratiroides (P T H ). E l calcio, el segundo
catin intracelu lar ms predom inante, es el m ensajero
inorgnico ms im portante en la clula. E xiste, tam bin,
en estados de u n i n con protenas y no unido con prote
nas. E l calcio en la form a no unida con protenas est io n i
zado y tiene actividad fisiolgica o no ionizado, y forma
com p lejo con iones difundibles pequeos, com o fosfato y
carbonato. La form a ionizada se filtra de m anera libre por
los glom rulos y se reabsorbe en los tbulos b a jo control
de la PTH. Sin em bargo, el con trol renal de las co n cen
traciones de calcio no representa el principal m edio de
regulacin. La regulacin controlada por la PTH y la cal
citonina de la absorcin de calcio a partir del in testin o y
de las reservas seas es m s im portante que la secrecin
o reabsorcin renal. E l m agnesio, un catin intracelu lar
principal, es im portante com o cofactor enzim tico. Al
igual que el fosfato y el calcio, existe en estados de unin
co n protenas y tam bin ionizado. La fraccin ionizada se
filtra con facilidad por los glom rulos y se reabsorbe en los
tbulos b ajo la influencia de la PTH. V ase el captulo 2 1 ,
Funcin paratiroidea y control de la hom eostasis del calcio,

para con o cer inform acin ms detallada.
E quilibrio acidobsico
M u chos productos de desecho acidificados no voltiles se
form an cada da por el m etabolism o corporal norm al. El
cido carb n ico, el cido lctico , los cetocid os y otros
deben transportarse de m anera continu a en el plasma y
excretarse del cuerpo, lo que produce slo alteraciones
m enores a un pH fisiolgico. E l sistem a renal con stitu
ye uno de los tres m edios por los que se logra el control
constan te del pH corporal global. Las otras dos estrategias
im plicadas en esta regulacin son el sistem a respiratorio y
el sistem a am ortiguador acid obsico .11
Los riones llevan a cabo su parte de responsabilidad en
el control del pH corporal por m edios duales: al conservar
los iones de bicarbonato y elim inar los cidos m etablicos.
Para con o cer un estudio ms a fondo de estos procesos,
cons ltese el captulo 14, G ases en la sangre, pH y sistem as
am ortiguadores.
R eg en eracin de los ion es de b icarb o n ato . E n un pro
ceso com plicad o, los iones de bicarbon ato son los prim e
ros que se filtran fuera del plasm a por los glom rulos. E n el
lum en de los tbulos renales, este bicarbonato se com bina
con iones de hidrgeno para form ar cido carb n ico, que
luego se degrada a dixido de carbono ( C 0 2) y agua. P os
teriorm ente este C 0 2se difunde en el borde escobillado de
las clulas tubulares proxim ales, donde se reconvierte por
la anhidrasa carbnica a cido carbnico y luego se vuelve
a degradar a iones de hidrgeno y iones de bicarbonato
regenerados. Esta reaccin se detalla a continu acin:
H20 + C 0 2
H2C 0 3
H+ + H C03-
(Ec. 24-2)
Este bicarbonato regenerado se transporta en la sangre

para reem plazar lo que se elim ina por el m etabolism o.
Los iones de hidrgeno acom paantes se secretan una vez
ms en el lum en tubular y de all entran en la orina. E l
bicarbon ato filtrado es reabsorbid o en la circu lacin, lo
que ayuda a regresar el pH sanguneo a su con cen traci n
ptim a y funciona de m anera efectiva com o otro sistem a
am ortiguador.
E x cre c i n de lo s cid os m etab olizad os. Los iones
hidrgeno son producidos en los tbulos renales com o
parte del m ecanism o de regeneracin del bicarbonato.
Estos iones de hidrgeno, as com o otros que se d isocian
de cidos orgnicos no voltiles, se elim inan a travs de
varias reacciones diferentes con bases am ortiguadoras.
R eacci n con am oniaco (N H 3). Los glom rulos no fil
tran el NH 3 Sin em bargo, esta sustancia se form a en los
tbulos renales cuando el am inocido glutam ina se des
am ina por la glutam inasa. Luego este NH 3reacciona con
iones de hidrgeno secretados para form ar iones de am o
nio (NH4+), que n o se difunden co n facilidad fuera del
lum en tubular y, por tanto, se excretan por la orina.
G lu t a m in a s a
G lutam ina
> cido glutm ico + NH 3
NH 3 + H + 4 N aCl - * NH 4C1 + N a+
(Ec. 24-3)
Este m odo de excrecin cida constituye el principal

m edio por el que los riones com pen san los estados de
acidosis m etablica.
R eaccin con fosfato de m onohidrgeno (H P 0 42~). Los
iones de fosfato filtrados por los glom rulos llegan a pre
sentarse en el lquido tubular com o fosfato de hidrgeno
de disodio (N a ,H P 0 4) (dibsico). Es posible que este com
puesto reaccione con iones de hidrgeno para producir
fosfato de dihidrgeno (m on obsico), que luego se excreta.
Ms adelante, el sodio liberado se com bina con bicarbona
to para producir bicarbonato de sodio y ser reabsorbido.
Na 2H P 0 4+ H+ -*- NaH 2P 0 4 + N a+ (Ec. 24-4)
E stos m ecanism os llegan a excretar cantidades cre
cientes de cido m etablico hasta que se alcanza un pH
urinario m xim o de alrededor de 4 .4 . D espus de esto,
la com pen sacin renal es incapaz de ajustarse a cu al
quier dism inu cin adicional en el pH sanguneo y surge
la acidosis m etablica. Pocos iones de hidrgeno libres se
excretan directo por la orina.
Funcin endocrina
Adems de las num erosas fu nciones excretoras y regu
ladoras, el ri n tam bin posee fu nciones endocrinas.
Representa un sitio endocrino prim ario, com o productor
de sus propias horm onas, y un sitio secund ario, com o
lugar designado para las horm onas producidas por otros
rganos end ocrinos. Los ri ones sin tetizan renina, eritropoyetina, 1,25-d ihid roxivitam ina D 3 y prostaglandinas.
R enina. La renina es el com p onente inicial del sistem a
renina-angiotensina-aldosterona. La renina se produce por
las clulas yuxtaglom erulares de la m dula renal cuando
dism inuye el volu m en de lquido extracelular o la presin
524
sangunea. Cataliza la sntesis de la angiotensina por des

doblam iento del angiotensingeno precursor plasm tico
circulante. La angiotensina se convierte a angiotensina
II por la enzim a convertidora de angiotensina (A C E ). La
angiotensina II es un potente vaso con strictor que aum enta
la presin sangunea y estim ula la lib eracin de aldostero
na a partir de la corteza suprarrenal. La aldosterona, a su
vez, prom ueve la reabsorcin de sodio y la conservacin
de agua .810 Para con o cer un panoram a m s detallado de
las com plejidades de este circuito de retroalim entacin,
cons ltese el captulo 18, Funcin suprarrenal.
Eritropoyetina. La eritropoyetina es un polipptido de
cadena sim ple producido por clulas cercanas a los tbulos
proximales. Su produccin est regulada por los valores de
oxgeno sanguneo. La hipoxia produce aum ento de las con
centraciones sricas a las dos horas. La eritropoyetina acta
sobre las clulas progenitoras eritroides en la mdula sea, lo
que increm enta la cantidad de glbulos rojos. E n la insufi
ciencia renal crnica, la produccin de eritropoyetina se
reduce en gran medida. En fecha reciente, se desarroll la
eritropoyetina humana recombinante y en la actualidad es
de uso rutinario en pacientes con insuficiencia renal. Antes de
esta terapia, la anemia era una realidad clnica en estos
p acien tes .5,8 Es posible m edir las con cen tracio n es de eri
tropoyetina en la sangre a travs de inmunoensayos.
1,25-Dihidroxivitam ina D
Los riones son los sitios de form acin de la form a activa
de la vitam ina D; l,2 5 (O H )2vitam ina D r 3-5 Esta form a de
vitam ina D es una de las tres principales horm onas que
determ inan el equilibrio de fosfato y calcio y la calcifica
ci n sea en el cuerpo hum ano. P or tanto, a m enudo la
insu ficiencia renal crnica est relacionada con osteom ala
cia (calcificaci n sea inadecuada, la form a de raquitism o
en a d u lto s), debido a la distorsin contin u a del m etabolis
m o norm al de la vitam ina D.
Prostaglandinas. Las prostaglandinas conform an un gru
po de cidos grasos cclicos potentes constituidos a partir de
cidos grasos esenciales (dietticos), sobre todo cido araquidnico. Se form an en casi todos los tejidos, y sus acciones
son diversas. Las prostaglandinas producidas por los riones
aum entan el flujo sanguneo renal, la excrecin de sodio y
agua, y la liberacin de renina. Actan en oposicin a la vaso
constriccin debida a la angiotensina y la noradrenalina.
PROCEDIM IENTOS ANALTICOS

E x isten varias pruebas disponibles para evaluar varios
aspectos de la fu n ci n de la nefrona, incluyen do filtracin
glom erular, y secrecin y reabsorcin de los tbulos p roxi
m ales y distales.
M ediciones de elim inacin

Todos los m todos de laboratorio empleados para la valo
racin de la funcin renal dependen de la m edicin de los
productos de desecho en la sangre, por lo general urea y
creatinina, que aum entan cuando los riones com ienzan a
fallar. Es necesario anticipar la insuficiencia renal, con slo
alrededor de 2 0 a 30% de las nefronas an en funcionam ien
to, antes de que la concentracin de cualquier sustancia

com ience a aum entar en la sangre. A la tasa en que la creati
nina y la urea se elim inan o depuran de la sangre en la orina
se le denomina eliminacin. sta se define com o el volumen
de plasma a partir del cual una cantidad medida de sustan
cia debe eliminarse por com pleto en la orina por unidad de
tiem po expresada en ml/min .5La m edicin de la elim inacin
se usa para calcular el ndice de filtracin glomerular.
C reatinina
La creatinina es una sustancia casi ideal para las m ed icio
nes de elim inacin. Se trata de un producto m etablico
endgeno sintetizado a una tasa constan te para un indivi
duo dado y, en esencia, slo se elim ina por filtracin glo
m erular (no se reabsorbe y slo se secreta ligeram ente por
el tbulo p roxim al). E l anlisis de la creatinina es sen cillo
y econ m ico a travs de anlisis colorim tricos.
Elim inacin d e la creatinina e ndice

d e filtra ci n g lo m eru la r
El clculo de la eliminacin de la creatinina se ha vuelto el
m todo estndar de laboratorio para determ inar el ndice
de filtracin glom erular (IFG). Este valor se deriva por la
relacin m atem tica de la concentracin de creatinina sri
ca con la concentracin de creatinina urinaria excretada
durante un perodo, por lo general de 2 4 h. Por tanto, la
recoleccin de la m uestra debe inclu ir una m uestra de orina
en 2 4 h y u n valor de creatinina srica, en condiciones idea
les obtenido a la m itad de la recoleccin de orina de 2 4 h. Se
debe m antener refrigerado el recipiente de la orina (lim pio,
seco y libre de contam inantes o conservadores) a lo largo
del procedim iento de recoleccin y del subsiguiente pero
do de alm acenaje hasta que se realice el anlisis de laborato
rio. La concentracin de creatinina en suero y orina se mide
por los m todos aplicables que se analizan en el captulo
9, Compuestos de nitrgeno no protenico. E l volum en total
de orina se mide de m anera cuidadosa, y la eliminacin de
creatinina se calcula a travs de la siguiente frmula:
C Cr (ml/min) =
U Cr (mg/dl) x VUr(ml/24 h)
1.73
PCr (mg/dl) x 1440 min/24 h
A
(Ec. 24-5)
donde
CrCr = elim inacin de creatinina

UrCr = con cen traci n de creatinina urinaria
VUr = volum en de orina excretada en 2 4 h
P,Cr = con cen traci n de creatinina srica

1.73/A = factor de norm alizacin para el rea superfi
cial corporal
1.7 3 es el prom edio aceptado en form a general de superfi
cie corporal en m etros cuadrados.
A es el rea de superficie corporal real del individuo
determ inada por la altura y el peso.
Si el rea de superficie corporal del paciente vara en
gran medida del prom edio (p. ej., pacientes obesos o pedi
tricos), esta correccin de la masa corporal debe incluirse
en la frm ula. E n el apndice G, N om ogram a p ara la deter

minacin del rea de la superficie corporal, se m uestran
nom ogram as para la determ inacin ms precisa del rea de
superficie corporal a partir de los valores de peso y altura.
Los rangos de referencia para la elim inacin de creati
nina son:
H om bres: 9 7 ml/min por 1 .7 3 m 2 a 1 3 7 ml/min por
1.73 m 2.
M ujeres: 88 ml/min por 1 .7 3 m 2 a 1 2 8 ml/min por
1.73 m
E n condiciones norm ales, la elim inacin de la creatinina
disminuye con la edad, con una dism inucin de alrede
dor de 6.5 ml/min por 1.73 m 2 por cada dcada de vida.
n d ice d e filtra ci n g lo m eru la r estim ado

La National Kidney Foundation recom ienda que se calcule
el ndice de filtracin glom eru lar estim ado (IFGE) cada vez
que se inform e una creatinina srica. (Hay inform acin
adicional disponible en el sitio W eb de la N ational Kidney
Fou n d atio n ). La ecu acin se usa para predecir el IF G y se
basa en la creatinina srica, la edad, el tam ao corporal,
el gnero y la raza, sin necesidad de un a creatinina en la
orina. Puesto que el clculo no requiere la reco lecci n de
orina program ada, se utilizar ms a m enudo que la elim i
nacin de cretinina tradicional y dar com o resultado la
d eteccin m s tem prana de la enferm edad renal crnica.
Consultse la seccin Enferm edad renal crnica que apa
rece ms adelante para con o cer la interpretacin del IFG
(por lo general, por el IF G E ).12
IFG(ml/min) = U 4 0 - Edad) X Peso(kg) x
72 x S Cr (mg/dl)
(0 .8 5 si es m u jer)*
(Ec. 24-6)
U rea
La elim inacin de la urea fue una de las primeras pruebas de
elim inacin realizadas. La urea se filtra de manera libre en los
glom rulos, y alrededor de 40% se reabsorbe por los tbu
los. Por esta razn, no proporciona una valoracin com pleta
de la elim inacin, y ya no se utiliza en forma amplia.
E n las pruebas antiguas de elim inacin se utilizaba
inulina, yotalam ato de sodio [ 125I] o p-am inohipurato para
evaluar la filtracin glom erular o la secrecin tubular. Estas
pruebas son tardadas, costosas y d ifciles de adm inistrar,
por lo que en su m ayor parte estn descontinuadas.
Electroforesis de la orina
Debido a la eficacia de la filtracin glom erular y la reab
sorcin tubular renales, la excrecin de protena urinaria
norm al es de slo 5 0 a 150 mg/24 h. Es posible que se desa
rrolle proteinuria cuando hay defectos en la reabsorcin
renal o en la perm eabilidad capilar glomerular, o cuando
hay un aum ento im portante en las inm unoglobulinas sri
cas. Com o resultado, la electroforesis de la orina se utiliza
sobre todo para distinguir entre neuropata glom erular agu
* De Cockcroft-Gault (Nephron 1976;16:31)
525
da y proteinuria tubular; tam bin, para valorar globulinas

m onoclonales o policlonales anorm ales. Se realizar iden
tificacin positiva y determ inacin del subtipo de las paraprotenas urinarias por electroforesis de inm unofijacin.
|32-M icroglobulina
La (32-m icroglobulina (|32-M ) es un pequeo polipptido
no glucosilado (peso m olecular de 1 1 8 0 0 d altons) que se
encuentra en la superficie de la m ayor parte de las clulas
nucleadas. La m em brana plasm tica pierde (3,-M com o una
m olcula relativam ente intacta en el lquido extracelular
circundante. D ebido a que este proceso es bastante con s
tante en adultos, las concen tracion es de (32-M perm anecen
estables en pacientes norm ales. Los valores elevados en
suero in d ican increm ento en la renovacin celular, com o
se observa en trastornos m ieloproliferativos y linfoproliferativos, inflam acin e insuficiencia renal. Com o pptido
pequeo endgeno, la |32-M se filtra con facilidad por los
glom rulos. Luego se reabsorbe alrededor de 9 9 .9 % por
los tbulos proxim ales y se cataboliza. La m ed icin de la
|32-M srica se utiliza en cln ica para evaluar la fu ncin
tubular renal en pacientes con trasplante renal, co n valo
res elevados que indican rechazo al rgano. E n algunos
estudios se ha encontrado que la p2-M es un m arcador ms
eficiente del rechazo del trasplante renal que los valores de
creatinina srica porque no depende de la masa m uscular
magra ni de la variacin diaria en la e x cre ci n .1314
M ioglobina
La m ioglobina es una protena de b a jo peso m olecular
( 1 6 9 0 0 d altons) relacionada con lesiones esqueltica y
muscular cardaca agudas. La funcin de la mioglobina es
enlazar y transportar oxigeno de la m em brana plasmtica
a la m itocondria en clulas musculares. En la rabdomilisis, la m ioglobina que se libera del m sculo esqueltico es
suficiente para sobrecargar los tbulos proxim ales y causar
insuficiencia renal aguda. El diagnstico temprano y tra
tamiento agresivo de la elevacin de la m ioglobina llega a
prevenir o disminuir la gravedad de la insuficiencia renal.
E n fecha reciente, se propuso la elim inacin de la m ioglobi
na com o indicador temprano efectivo de insuficiencia renal
aguda inducida por mioglobina. Una elim inacin elevada o
una elim inacin y concentracin srica bajas indican riesgo
bajo, y una elim inacin baja y concentracin srica elevada
indican riesgo elevado .15 La mioglobina srica y urinaria se
mide con facilidad y rapidez a travs de inmunoanlisis. La
mioglobina urinaria se mide, tam bin, mediante m todos de
tira sumergible despus de elim inar la hem oglobina, pero
este m todo no tiene sensibilidad n i especificidad.
M icroalbm ina
E l trm ino microalbum inuria describe cantidades peque
as de albm ina en orina. La m ed icin de la m icroalbm i
na urinaria es im portante en el cuidado de los pacientes
con diabetes m ellitus, que se en cuentran en riesgo im por
tante de desarrollar nefropata a lo largo de su vida. E l tipo
1 tiene un riesgo de 3 0 a 45 % , en tanto que el tipo 2 tiene
526
un riesgo de 30% . E n las prim eras fases de nefropata, hay

hipertrofia renal, hiperfuncin y aum ento del grosor de
las m em branas glom erular y basal tubular. E n esta fase
tem prana, no hay seales evidentes de disfu n cin renal.
E n los siguientes 7 a 10 aos, existe progresin hacia glom eru losclerosis, con increm en to en la perm eabilidad capi
lar glom erular. Esta perm eabilidad perm ite que cantidades
pequeas (m icroscpicas) de albm ina pasen a la orina.
Si se detecta en esta fase tem prana, es posible establecer
con trol rgido de la glucosa, ju n to con tratam iento para
prevenir hipertensin, para im pedir la progresin hacia la
enferm edad renal de estado term inal (E R E T ).16 E n los cri
terios de la A m erican D iabetes Association para la frecu en
cia de pruebas de albm ina urinaria en todas las personas
con diabetes, se recom ienda una com probacin en la eva
lu acin in icial del paciente, y cada ao en lo sucesivo para
todos los pacientes pospberes que han tenido diabetes
durante cuando m enos cinco a os .17
Se utilizan de m anera extensa inm un oanlisis cu antita
tivos esp ecficos para albm ina, por lo general con nefe
lom etra o inm unoturbidim etra. Las con cen tracio n es de
albm ina urinaria de 5 0 a 2 0 0 mg/24 h predicen nefropa
ta d iabtica .18 Se prefiere una re co lecci n de orina de 2 4
h , pero tam bin es posible utilizar una m uestra aleatoria
de orina en la que se utilice una proporcin entre albm i
na y creatinina. Una proporcin de albm ina/creatinina de
2 0 a 3 0 mg/g indica m icroalbu m inuria .19 Aunque m u chos
m todos de tira reactiva de orina no son lo bastante sen si
bles para d etectar estas concentracio nes b ajas de alb m i
na, ahora estn disponibles m todos de tira reactiva ms
recientes para la d eteccin especfica de albm ina y la pro
porcin de albmina/creatinina.
Cistatina C
La cistatina C es una pro tena de b a jo peso m olecular pro
ducida por clulas nucleadas. Se filtra de m anera libre por
los glom rulos, y se reabsorbe y cataboliza por el tbulo
proxim al. Se produce a una tasa constan te, por lo que los
valores p erm anecen estables si la fu n ci n def ri n es n or
mal. E n estudios recientes se dem ostr que las m ediciones
de cistatina C son cuando m enos tan tiles com o la crea
tinina srica y la elim inacin de creatinina en la d eteccin
de cam bios tem pranos en la fu n ci n renal. La cistatina C
se m ide a travs de m todos de inm u n oanlisis .20
Urianlisis
E l urianlisis (UA) perm ite una valoracin detallada a fon
do del estado renal con una m uestra obtenida co n facilidad.
E l UA sirve, tam bin, com o indicad or rpido del estado de
glucosa y de la fu n ci n heptica b iliar de un individuo. El
UA ru tinario inclu ye la evaluacin de las caractersticas
fsicas, anlisis qum icos y u n exam en m icroscp ico del
sedim ento de una m uestra de orina (aleatoria).
C aractersticas fsicas
R e co le cci n de a m u estra. Es necesario enfatizar en la
im portancia de una m uestra recolectada y alm acenada de
m anera apropiada para el UA. Se prefieren las m uestras al
in icio de la m aana porque estn ms concentradas por
la reten cin de toda la n och e en la vejiga. La m uestra se

obtiene m ediante captura o cateterizacin m edia limpia.
La orina se recolecta en un recip iente lim pio y seco con
una tapa b ien cerrada. Se analiza en la prim era hora de
la recoleccin si se m antuvo a tem peratura am biente, o
refrigerada a 2 a 8C durante no ms de ocho horas antes
del anlisis. De no exam inarse en estos lm ites de tiem
po, ocurren varios cam bios. La m u ltiplicacin de bacterias
produce pruebas de nitritos falso positivas, en tanto los
m icroorganism os productores de ureasa degradan la urea a
am oniaco y alcalinizan el pH. La prdida de C O , por difu
sin en el aire contribuye a esta elevacin del pH, que, a su
vez, causa degeneracin de m atiz y lisis de clulas rojas.
Se requiere que el conten ed or de la orina sea estril si la
orina ser cultivada. Por lo general, las m uestra para el UA
ru tinario son recolecciones aleatorias o al azar.
A p arien cia v isu al. La intensidad del color de la ori
na se relaciona con la concentracin: cu anto m s oscu
ra, ms concentrada es la m uestra. Los diversos colores
observados en la orina se deben a los d istintos pigm entos
excretados. E l am arillo y el m bar suelen originarse por
los urocrom os (derivados de la urobilina, el producto final
de la degradacin de la b ilirru b in a), m ientras que u n color
castao am arillento o verde es resultado de la oxid acin
del pigm ento biliar. E l rojo y caf despus de una expo
sicin se deben a las porfirinas, en tanto el castao rojizo
en m uestras recientes proviene de la hem oglobina o las
clulas rojas. E l negro castao despus de la exp o sicin
se observa en presencia de alcaptonuria (com o resultado
del cido hom ogentsico excretado) y m elanom a m aligno
(e n el que el m elangeno precursor se oxida en el aire a
m elanina). Los frm acos y algunos alim entos, com o las
rem olachas, tam bin llegan a alterar el co lo r de la orina.
O lor. Por lo general, el olor tiene poca im portancia
en el diagnstico. E l caracterstico olor agrio de la orina
reciente se debe a cidos arom ticos voltiles, en contraste
con el olor tpico a am oniaco de la orina que perm anece
expuesta. Las in feccio n es del tracto urinario confieren un
olor nocivo fecal a la orina; m ientras tanto, la orina de dia
b ticos a m enudo huele a afrutado debido a las cetonas.
Tu rbid ez. La turbidez de una m uestra de orina depen
de del pH y de la com posicin de los slidos disueltos. La
turbidez a m enudo se debe a bacteriu ria evidente, en tanto
que un aspecto ahum ado se observa en la hem aturia. Se
detecta turbidez con aspecto de hilo cuando la m uestra
est llena de m oco. E n la orina alcalina, los precipitados
suspendidos de fosfatos y carbonatos am orfos tal vez sean
responsables de la turbidez; en la orina cida, los uratos
am orfos constitu yen la posible causa .13
V olum en. E l volum en de la orina excretada indica el
equilibrio entre la ingestin de lquidos y la prdida de
agua a partir de los pulm ones, el sudor y el in testino. La
m ayora de los adultos produce de 7 5 0 a 2 0 0 0 ml/24 h,
con un prom edio de alrededor de 1.5 por persona. (Para
un UA ru tinario, una alcuota de 10 a 12 m l tom ada de
una m uestra b ien m ezclada es ptim a para el anlisis pre
ciso de los constitu yentes sed im entarios.) La poliuria se
observa en la diabetes m ellitus e inspida (en sta, com o
resultado de la falta de ADH), as com o en enferm edad
renal crnica, acrom egalia (sobreprodu ccin de la som a-
tostatina de la horm ona del crecim ien to ) y m ixedem a (ede

m a hipotiroid eo). Se encuentra anuria u oliguria ( < 2 0 0
ml/da) en presencia de nefritis, ERET, o b stru ccin del
tracto urinario e insuficiencia renal aguda.
G ravedad esp ecfica. La gravedad especfica (G E ) de
la orina es el peso de 1 m i de orina en gramos dividido
entre el peso de 1 m i de agua. La G E indica la densidad de
u n lquido que depende de la con centracin de los slidos
totales disueltos. La GE vara con la carga de soluto que
debe excretarse (consiste sobre todo en N aCl y urea), as
com o con el volum en de orina. Se usa para evaluar el esta
do de hidratacin/deshidratacin de un individuo o com o
indicador de la capacidad de con centracin de los riones.
M todos d e la b oratorio. E l m todo analtico encontrado
m s a m enudo consta de un refractm etro, o m edidor de
slidos totales. ste opera con base en el principio de que
el ndice de refraccin de una m uestra de orina variar de
m anera directa con la cantidad total de slidos disueltos en
la m uestra. Este instrum ento m ide el n d ice de refraccin
de la orina en com paracin con el agua en una escala que
se calibra directam ente en el ocu lar y se observa a con tra
luz. La calibracin correcta es vital para la precisin. En
fecha m s reciente, se agreg un m todo indirecto de tira
con reactivo colorim trico para analizar la G E a la mayor
parte de las valoraciones con tiras reactivas. A diferencia
del refractm etro, las tiras reactivas m iden slo solutos
in icos y no tom an en cuenta la glucosa ni la protena.
C orrelacin con en ferm edad. E l rango norm al para
la G E urinaria es de 1 .0 0 5 a 1 .0 3 0 . Las m uestras dilui
das se clasifican en el rango de 1.000 a 1 .010 , en tanto
las m uestras concentradas caen entre 1 .0 2 5 y 1 .0 3 0 . La
G E llega a variar en estados patolgicos. Se observa GE
baja en presencia de diabetes inspida, en la que tal vez
nu nca sobrepase el rango de 1 .0 0 1 a 1 .0 0 3 , y en pielonefritis y glom erulonefritis, en las que la capacidad de
con cen traci n renal se vuelve d isfuncional. En ocasiones
se observa GE elevada en diabetes m ellitus, insuficiencia
cardaca congestiva, deshidratacin, insu ficiencia supra
rrenal, enferm edad heptica y nefrosis. La G E aum entar
alrededor de 0 .0 0 4 unidades por cada cam bio de 1% en la
con cen traci n de glucosa, y alrededor de 0 .0 0 3 unidades
por cada cam bio de 1% en protenas. E n dao renal grave,
en el que los riones excretan orina que es isoosm tica
con el plasm a, se observa una G E fija ( isostenuria ) de casi
1 .0 1 0 . P or lo general, esto ocurre despus de un perodo
in icial de anuria debido a que los tbulos daados son
incapaces de concentrar o diluir el filtrado glom erular .9,13
pH. Las determ inaciones del pH urinario deben reali
zarse con m uestras recientes debido a la im portante ten
dencia de la orina a la alcalinizacin ante la exposicin. El
pH urinario norm al cae en el rango de 4 .5 a 8 .0 . La acidez
de la orina (pH, < 7 .0 ) se origina sobre todo por fosfa
tos, que se excretan com o sales conjugadas de N a+, K+,
Ca2+ y NH4+. Adems, la acidez refleja la excrecin de los
cidos m etablicos no voltiles piruvato, lactato y citra
to. D ebido al m ecanism o de bom beo de intercam bio del
Na+/H+ de los tbulos renales, el pH (co n cen traci n del
ion de EP) aum enta a medida que se retiene sodio. Los
estados patolgicos, en los que se observa aum ento de la
acidez, inclu yen acidosis sistm ica, com o se observa en la
527
diabetes m ellitus, y acidosis tubular. E n la acidosis tubular

renal, los tbulos son incapaces de excretar exceso de EP,
aunque el cuerpo se encuentre en estado de acidosis m eta
b lica, y el pH urinario perm anezca en alrededor de 6.
Se detecta orina alcalina (pH, > 7 .0 ) posprandial com o
una reaccin norm al a la acidez del EIC1 gstrico bom bea
do en el duodeno y luego en la circulacin. Adems, las
infecciones del tracto urinario y la contam inacin bacte
ricida alcalinizan el pH. M edicam entos com o el citrato de
potasio y el bicarbonato de sodio reducen el pH urinario.
Tam bin se observa orina alcalina en presencia de sndrome
de Fanconi, una am inoaciduria congnita generalizada que
se origina por u n defecto en la fu ncin tubular proxim al.
A nlisis qum icos

E l anlisis q um ico rutinario de orina es rpido y fcil de
realizar con las tiras reactivas o sum ergibles disponibles en
el m ercado. Estas tiras estn cubiertas de plstico y cu en
tan con diferentes bandas de reactivo dirigidas hacia varios
analitos. Cuando se sum ergen en la orina, un cam bio de
color seala una desviacin de la norm alidad. Los colores
de las bandas de las tiras reactivas se com paran con un
cuadro de colores proporcionado co n los reactivos. Los
instrum entos autom atizados y sem iautom atizados que se
detectan por fotom etra de reflectancia proporcionan una
alternativa al cuadro de colores, y ofrecen m ayor precisin
y estandarizacin. La ob ten ci n de resultados anorm ales
debe seguirse por anlisis de orina cuantitativos o co n
firm atorios. Los analitos exam inados de m anera rutinaria
son glucosa, protena, cetonas, n itrito, leu cocito esterasa,
bilirrubina/urobilingeno y hemoglobina/sangre.
G lu co sa y ceto n as. En cond iciones norm ales, estos
com ponentes estn ausentes en la orina. E n el captulo 11,
Carbohidratos, se analiza la im portancia cln ica de estos
analitos y sus m todos de prueba.
P roten a. Las tiras de reactivo para el UA se utilizan
com o valoracin cualitativa general para la proteinuria.
S on especficas sobre todo para albm ina, pero tal vez
produzcan resultados falso-positivos en m uestras que son
alcalinas y m uy am ortiguadas. Los resultados positivos de
las tiras sum ergibles deben confirm arse por anlisis qu
m icos ms esp ecficos, com o se describi en el capitulo 8 ,
A m inocidos y protenas, o m s a m enudo por evaluacin
m icroscpica para detectar m atices.
N itrito. Este anlisis sem icuantifica la cantidad de reduc
cin urinaria de nitrato (en la alm ohadilla de la tira del
reactivo) a nitrito por las enzim as de las bacterias gram negativas. Este esquem a se m uestra en la siguiente reaccin.
N itrito + p-cido arsanlico - com puesto de diazonio
+ N -l-n aftiletilen ed iam in a - co lo r rosa
(Ec. 24-7)
U n resultado negativo no significa que la bacteriu ria no

est presente. U n patgeno gram positivo, com o estafiloco
co, enterococo o estrep tococo, tal vez no produzca enzi
mas reductoras del nitrato; com o alternativa, un a m uestra
de orina al azar quiz no se haya retenido el tiem po nece
sario en la vejiga para recolectar una cantidad suficiente de
m icroorganism os que se registren en la tira del reactivo .13
528
L eu cocito esterasa. Los glbulos blancos, en especial los

fagocitos, contienen esterasas. Una tira sum ergible positiva
para esterasas indica posibles clulas blancas en la orina.
Bilirrubina/urobilingeno. E l resultado final de la degra
dacin de la hem oglobina es la form acin de bilirrubina, un
producto de desecho, que luego se convierte en urobilingeno en el intestino a travs de la accin bacteriana. Aunque la
m ayor parte de este urobilingeno se excreta com o urobilina
por las heces, una parte lo hace por la orina como producto de
desecho incoloro. En condiciones norm ales, esta cantidad
es demasiado pequea para detectarla com o una reaccin
positiva en la tira sumergible. Sin embargo, en problem as de
ictericia preheptica, heptica y posheptica, las pruebas
con tiras sumergibles en orina para urobilingeno y bilirru
bina son positivas o negativas, lo que depende de la natura
leza de la ictericia del paciente. En el captulo 2 2 , F uncin
heptica, se proporciona un panoram a ms detallado del
m etabolism o de la bilirrubina y los m todos de anlisis. Las
pruebas con tira de reactivo para bilirrubina im plican la diazotizacin y form acin de un cam bio de color. Los mtodos
de tira sum ergible para urobilingeno son diferentes, pero la
mayor parte cuenta con una m odificacin de la reaccin de
E hrlich con p-dim etilam inobenzaldehdo .13
H em oglobina/sangre. Los glbulos ro jos in tactos o Usa
dos produ cen un resultado positivo en la tira sum ergible.
sta ser positiva en casos de traumatismo/lesin renal,
in fecci n u o b stru ccin que causa clculos o neoplasm as.
E x a m e n d e sedim ento
U na alcuota de orina decantada y centrifugada deja un
sedim ento de elem entos form ados que se utiliza para el
exam en m icroscpico.
C lu las. E n el caso de los elem entos celulares, la eva
lu acin se logra de m ejo r m anera por conteo y despus se
ob tien e el prom edio de cuando m enos 10 cam pos m icros
cpicos.
G lbu los rojos. A los eritrocitos m ayores de 0-2/campo
de alta potencia (cap) se les considera anorm ales. Es posi
b le que esta hem aturia tan slo se deba a ejercicio ex ce
sivo o con tam in aci n sangunea m enstrual. Sin em bargo,
tam bin llega a indicar traum atism o, en particular lesin
vascular, o b stru ccin de clculos renales/urinarios, pielonefritis o cistitis. La hem aturia ju n to con leu cocitos es
diagnstica de in feccin.
G lbulos blancos. A los leucocitos mayores de 0-2/cap
se les considera anormales. Por lo general, estas clulas son
fagocitos polim orfonucleares, a m enudo conocidos com o
neutrfilos segmentados. Se observan cuando existe glomerulonefritis aguda, infeccin del tracto urinario o inflam acin
de cualquier tipo. E n la orina hipo tnica (concen tracin
osm tica b aja), los glbulos blancos aum entan de tama
o, en tanto m uestran un efecto brillante en sus grnulos
citoplsm icos. Estas clulas poseen m ovim iento de Brown
notable y se les conoce com o clulas brillantes, aunque care
cen de im portancia desde el punto de vista patolgico.
C lulas epiteliales. A m enudo se encuentran varios
tipos de clulas epiteliales en la orina norm al porque se
desprenden con frecuencia de la cu bierta de las nefronas
y del tracto urinario. P or lo general, se observan epitelios
vaginales escam osos, grandes y aplanados en m uestras de

orina de pacientes fem eninos. Adems, tal vez se obser
ven aglom erados o lm inas de estas clulas en m uestras
m uy contam inadas co n flujo vaginal. Las clulas epite
liales renales son clulas redondas sin n cleo; cuando se
presentan en una cantidad m ayor de 2/cap, ind ican lesin
o d egeneracin tubular activa de im portancia clnica. Las
clulas epiteliales transicionales de la vejiga (clulas uroteliales), que tam bin llegan a observarse en la orina, son
planas, cuboidales o colum nares. Se detectarn cantid a
des grandes de estas clulas slo en caso de cauterizacin,
inflam acin de la vejiga o neoplasm a.
E lem en to s diversos. A m enudo se en cuentran esper
m atozoos en la orina tanto de m ujeres com o de hom bres.
Por lo general, no se inform a porque no tienen im portan
cia patolgica. Sin em bargo, en hom bres, es posible que
su presen cia indique anorm alidades de la prstata. E n las
m uestras de orina se observan con frecuencia, tam bin,
clulas de levadura. D ebido a que son en extrem o refrctiles y de tam ao sim ilar a los glbulos ro jos, se confunden
con facilidad b ajo una am plificacin baja. E l anlisis a una
m ayor potencia para form as botnales o m iceliales diferen
cia estos elem entos fngicos de los eritrocitos. Los par
sitos encontrados en la orina suelen ser contam in antes de
m aterial fecal o vaginal. E n la categora de contam inantes
fecales, el m icroorganism o encontrado ms a m enudo es la
in festacin con Enterobius verm icularis (parsito de alfiler)
en nios. E n la categora de contam in acin vaginal, el ms
h abitual es el flagelo de intensa m ovilidad Tricomonas vaginalis. U n parsito urinario verdadero, algunas veces visto
en pacientes de reas endm icas del m undo, es el vulo
del trem atodo Schistosom a haem atobium . Por lo general,
esta afeccin ocurrir ju n to con hem aturia im p ortan te .13
B a cte ria s. La orina norm al es estril y n o con tien e b ac
terias. Las cantidades pequeas de m icroorganism os obser
vadas en una m uestra de orina reciente suelen representar
con tam in aci n de la piel o area. Sin em bargo, en m ues
tras recientes, cantidades grandes de m icroorganism os o
volm enes pequeos acom paados por glbulos blancos
y los sntom as de in fecci n del tracto urinario, co n stitu
yen u n diagnstico favorable para in fecci n verdadera. Se
considera bacteriu ria de im portancia clnica con m s de 20
m icroorganism os/cap o, com o alternativa, 105 o u n regis
tro m ayor en u n recuento m icrobiolgico de colonias. La
m ayor parte de los patgenos observados en la orina son
coliform es gram negativos ( b aston es m icrosc p ico s),
com o las especies E scherichia coli y Proteus. La b acteriu
ria asintom tica, en la que hay cantidades im portantes de
bacterias sin sntom as clnicos apreciables, ocurre u n poco
m s a m enudo en m u jeres j v en es, embarazadas y pacien
tes co n diabetes. Se debe tom ar en cuenta este trastorno
con seriedad, ya que si no se trata tal vez ocasione pielonefritis y, com o resultado, dao renal perm anente.
C ilin d ro s. Los cilindros son im presiones cilindricas
precipitadas de las nefronas. C om prenden la m u coprotena de Tam m -H orsfall ( uromucoide ) de los epitelios tu bu
lares de la extrem idad ascendente del asa de H enle. Los
cilindros se form an cada vez que hay estasis renal sufi
ciente, concentracio nes elevadas de sal o pro tena urinaria
y descenso del pH urinario. E n pacientes con enferm edad

renal grave, la clasificacin precisa real de los cilind ros tal
vez requiera el uso de centrifu gacin de citosp ina y la
prueba de Papanicolaou para realizar d iferenciacin ade
cuada. A diferencia de las clulas, los cilind ros se exam i
narn b ajo potencia baja, y a m enudo se localizan en torno
a los bordes del cu breobjetos.
H ialinos. La m atriz de estos cilindros es clara y gela
tinosa, sin m ateria celular o particulada incrustada. Tal
vez sean d ifciles de visualizar, a m enos que se use una
lm para de alta intensidad. Su presencia indica filtracin
glom erular de protena. Esta filtracin es tem poral (com o
resultado de fiebre, postura erguida, deshidratacin o
estrs em ocional) o perm anente. A su presencia ocasional
n o se le considera patolgica.
G ranulares. Estos cilindros se clasifican de m anera des
criptiva en granulares speros o finos. E l tipo de m ateria
particulada insertada slo depende de la cantidad de dege
neracin que sufren las in clu sion es de clulas epiteliales.
Su presencia ocasional no es patolgica; sin em bargo, tal
vez se encuentren cantidades grandes por toxicid ad cr n i
ca por plom o y pielonefritis.
Celulares. E n esta categora se incluyen diversos tipos de
cilindros. A los cilindros de glbulos rojos o eritrocitos siem
pre se les considera patolgicos porque son diagnsticos de
inflam acin glom erular que produce hem aturia renal. Se
observan en presencia de endocarditis bacterial subcutnea,
infartos del rin, enfermedades del colgeno y glom erulonefritis aguda. A los cilindros de glbulos blancos o leucoci
tos siempre se les considera, tam bin, patolgicos porque
son diagnsticos de inflam acin de las nefronas. Se obser
van en pielonefritis, sndrom e nefrtico y glom erulonefritis
aguda. E n pielonefritis asintom tica, estos cilindros consti
tuyen el nico indicio para la deteccin. Algunas veces se
form an cilindros de clulas epiteliales por fusin de los epi
telios tubulares renales despus de descam acin; la presen
cia ocasional es normal. Sin embargo, se observan m uchos
en procesos descamativos graves y estasis renal, que se pre
sentan por envenenam iento con m etales pesados, toxicidad
renal, eclampsia, sndrom e nefrtico y am iloidosis. Los
cilindros de cera son uniform em ente am arillentos, refrctiles y de aspecto quebradizo, con bordes bien definidos a
m enudo rotos. Casi siempre son patolgicos porque indi
can infam acin o deterioro tubular. Se form an por estasis
renal en los conductos colectores y, por tanto, se les encuen
tra en enfermedades renales crnicas. Los cilindros de grasa
son cilindros granulares anorm ales, speros y granulares
con inclusiones de lpidos que aparecen com o glbulos
refrctiles de tamaos diferentes. Los cilindros am plios (insu
ficien cia renal) son entre dos a seis veces ms anchos que los
cilindros regulares, y su com posicin es celular, de cera o
granular. Al igual que los cilindros de cera, se derivan de los
conductos recolectores en la estasis renal.
C ristales
A m bien te cido. Los cristales que se observan en orin a con
valores de pH m enores de 7 inclu y en oxalato de calcio, que
son octaedros o m old es in coloros norm ales. Tien en un
aspecto sem ejante a una estrella. Adems, se han detectado
529
uratos am orfos, consistentes en m asas am arillentas-rojizas

norm ales co n aspecto de granos de arena. Los cristales de
cido rico encontrados en este am biente son cristales
norm ales am arillentos a rojizos-castaos con form as m uy
irregulares, com o escrpelas, prism as o rom boides. Los
cristales de colesterol de la orina cida son lm inas rec
tangulares, claras y planas co n esquinas hendidas. A stos
siem pre se les considera anorm ales y se observan en pre
sen cia de sndrom e n efrtico y en afecciones que produ
cen quiluria. Algunas veces tam bin se observan cristales
de cistina en la orina cida; son bastante patolgicos y su
aspecto es de hexgonos in coloros, refrctiles y casi pla
nos, con cierta sem ejanza al cido rico. Se les observa en
la cistinuria (am inoaciduria heredada que produce retraso
m ental) y mocistinuria (raro defecto de la reabsorcin de
cistina que ocasiona clculos renales).
A m bien te alcalino. Los cristales detectados en orina
con valores de pH m ayores de 7 inclu yen fosfatos am orfos,
que son cristales norm ales co n aspecto de m asas finas e
incoloras sem ejantes a la arena. Adems, se han en con tra
do cristales de carbonato de calcio, con sistentes en form as
norm ales sim ilares a pesas o esferas pequeas incoloras.
O tros cristales observados en orinas alcalinas son los de
fosfato triple, que constan de prism as in coloro s de tres a
seis lados sem ejantes a tapas de atad. Los cristales de
biurato de am onio son form as que se encuentran de m ane
ra ocasional en este m edio, con aspecto de esferas castaoam arillentas espinosas, o m anzanas con espinas.
Otros. Los cristales de sulfonam ida son precipitados
anorm ales con form as de vainas, racim os o agujas castao-am arillentas encontrados en pacientes que se som eten
a terapia antim icrobiana con frm acos sulfa. E n la actua
lidad, rara vez se utilizan estos frm acos. Los cristales de
tirosina/leucina son tipos anorm ales sem ejantes a racim os
de agujas o esferas lisas am arillentas. E n ocasiones se
observan en pacientes con enferm edad heptica grave.
FISIOPATOLOGA
Enferm edades glom erulares
Es posible que, al m enos en principio, los trastornos o
enferm edades que daan de form a directa a los glom ru
los renales m uestren fu ncin tubular norm al. Sin em bar
go, con el tiem po, la progresin de la enferm edad tam bin
abarca los tbulos renales. Los siguientes sndrom es tienen
sntom as discretos que son recon o cib les por sus patrones
de hallazgos en el laboratorio c ln ico .58
G lom erulonefritis aguda

Las lesiones patolgicas de la glom erulonefritis aguda afec
tan sobre todo los glom rulos. E n el exam en histolgico se
m uestran glom rulos grandes e inflam ados con dism inu
ci n del lum en capilar. Por lo general, entre los hallazgos
de laboratorio anorm ales se en cuentran in icio rpido de
hem aturia y proteinuria (a m enudo albm ina, < 3 g/da).
El rpido desarrollo de un descenso en el IF G , anem ia,
elevacin del nitrgeno ureico sanguneo ( U S) y creati
nina srica, oliguria, reten cin de sodio y agua (co n hiper
ten sin consecu en te y cierto edem a localizado) y, algunas
530
veces, insuficiencia cardaca congestiva son tpicos. E n el

UA se observan num erosos cilindros hialinos y granulares.
A los cilindros de glbulos rojos reales se les considera
bastante sugerentes de este sndrom e
A m enudo la glom erulonefritis aguda se relaciona con
in fe cci n reciente por estrep tococos p -h em o lticos del
grupo A. Se piensa que la circu lacin de com p lejos inm unitarios desencadena una fuerte respuesta inflam atoria en
la m em brana basal glom erular, lo que produce una lesin
directa en el propio glom rulo. O tras causas posibles com
prenden exposiciones relacionadas con frm acos, in feccio
nes agudas en el ri n debido a otros agentes bacterianos
(y, quiz, virales) y otras enferm edades del com p lejo
inm unitario sistm ico, com o lupus sistm ico eritem a toso
(L E S) y endocarditis bacteriana subaguda (E B S ).
G lom erulonefritis crnica

La inflam acin glom erular prolongada tal vez conduzca a
cicatrizacin glom erular y prdida eventual del fu ncion a
m ien to de las nefronas. Este proceso a m enudo perm anece
sin detectar por perodos prolongados porque al principio
slo ocu rren d ism inuciones m enores en la fu n ci n renal
y n icam ente aparecen proteinuria y hem aturia leves. E l
desarrollo gradual de urem ia (o a z oem ia, exceso de com
puestos nitrogenados en la sangre) pudiera ser el prim er
signo de este proceso.
S n dro m e nefrtico
E l sndrom e nefrtico (fig. 2 4 -6 ) llega a originarse por varias
enferm edades diferentes que dan com o resultado lesin e
increm en to en la perm eabilidad de la m em brana basal glo
m erular. Este defecto casi siem pre produce varios hallaz
gos anorm ales, com o proteinuria extrem adam ente masiva
( > 3 .5 g/da) e hipoalbum inem ia resultante. La subsiguien
te d ism inu cin en la presin on c tica del plasm a causa un
edem a generalizado com o resultado del m ovim iento de los
lquidos corporales hacia fuera de los espacios vasculares
y dentro de los intersticiales. O tras caractersticas de este
sndrom e son la hiperlipidem ia y la lipiduria. Esta ltim a
FIGURA 24-6.
adquiere la form a de cuerpos de grasa ovalados en la ori

na. Estos cuerpos son clulas tubulares renales degenera
das que con tien en lipoprotenas reabsorbidas. Las causas
prim arias estn relacionadas de form a directa con los esta
dos de enferm edad glomerular.
Enferm edades tubulares

E n cierto grado, ocurren defectos tubulares en la progre
sin de todas las enferm edades renales a medida que des
ciende el IF G . Sin em bargo, en algunos casos, este aspecto
de la d isfu ncin global se vuelve predom inante. E l resul
tado es descenso en la excrecin/reabsorcin de ciertas
sustancias, o red uccin en la capacidad de con cen traci n
urinaria. Desde el punto de vista cln ico , el defecto ms
im portante es la acidosis tubular renal (A TR), el trastorno
tubular prim ario que afecta el equilibrio acidobsico. Esta
enferm edad se clasifica en dos tipos, de acuerdo co n la
naturaleza del defecto tubular:
ATR distal, en la que los tbulos renales son incapaces
de conservar el gradiente del pH vital entre la sangre y
el lquido tubular
ATR proxim al, en la que hay dism inu cin en la reabsor
ci n del b icarb onato, lo que ocasiona acidosis hiperclorm ica. E n trm inos generales, la red uccin de la
reabsorcin en el tbulo proxim al se m anifiesta por
hallazgos de valores sricos anorm alm ente b a jo s de
fsforo y cido rico, y por glucosa y am inocidos en la
orina. Adems, tal vez exista cierto grado de proteinu
ria (por lo general < 2 g/da).
Tam bin se observa inflam acin aguda de los tbulos
y el in tersticio circundante com o resultado del frm aco
analgsico o toxicid ad de radiacin, reacciones de hipersensibilidad a la m eticilina, rechazo del trasplante renal e
in feccio n es virales-fngica-bacteriana. E n estos casos, los
hallazgos cln ico s caractersticos son decrem entos en IFG ,
capacidad de con cen traci n urinaria y excrecin def cido
m etablico; cilindros de leu cocitos en la orina; y control
inapropiado del equilibrio del so d io .5-8
Fisiopatologa del sndrome nefrtico.
Infeccin/obstruccin del tracto urinario

Infeccin
E l sitio de infeccin se encuentra en los riones (pielonefritis )
o en la vejiga urinaria (cistitis). E n trm inos generales, a un
recuento de colonias microbiolgicas de ms de 105colonias/
m i se le considera diagnstico para infeccin en cualquier
sitio. La bacteriuria (cuando se evidencia por hallazgos posi
tivos con tiras sumergibles de nitrito para algunos microor
ganism os), hem aturia y piura (leucocitos en la orina, segn
se dem uestra por tiras sumergibles positivas de leucocito
esterasa) constituyen resultados de laboratorio anormales
encontrados con frecuencia en estos casos. E n particular, a
los cilindros de glbulos blancos (leucocitos) en la orina se
les considera diagnsticos para pielonefritis .5-813
O bstruccin
Las ob stru ccion es renales causan enferm edad de dos
m aneras. Elevan de m anera gradual la presin intratu bu
lar hasta que las neuronas sufren necrosis y surge in su
ficiencia renal, o b ien predisponen al tracto urinario a
in feccio n es repetidas.
Las obstru ccion es llegan a localizarse en el tracto urina
rio superior o inferior. Los bloqu eos en el tracto superior
se caracterizan por lesin de con stricci n debajo de un
cond u cto recolector dilatado. Las obstru ccion es del trac
to inferior se evidencian por la orina residual en la vejiga
despus del cese de la m iccin. E ntre los sntom as se in clu
yen lentitu d en la evacuacin, tanto al principio com o a
lo largo de la m iccin. Las causas de ob stru ccin abarcan
neoplasm as (com o carcinom a de prstata/vejiga o tum ores
linfticos nodulares que constrien los urteres), enfer
m edades adquiridas (com o estricturas uretrales o clcu
los renales); y deform idades congnitas del tracto urinario
inferior. Los sntom as cln ico s del avance de la enferm edad
obstructiva son d ism inucin en la capacidad de con cen tra
cin urinaria, red uccin en la excrecin cida m etablica,
descenso del IFG y red uccin en el flujo sanguneo renal.
Las pruebas de laboratorio tiles en la d eterm inacin de la
naturaleza del obstculo son urianlisis, cultivo de orina,
US, creatinina srica y RSC. Por lo general, el diagnsti
co final se establece por tcnicas de im genes .3,6,10
531
desde luego, sim ilares a los encontrados en otros procesos

obstructivos: hem aturia, in feccio n es del tracto urinario y
dolor abdom inal caracterstico .5,8,13
Insuficiencia renal
Insuficiencia ren a l aguda
C onsiste en una marcada d eclin acin sbita en la fu ncin
renal producida por un txico agudo o agresin h ip xica
a los ri ones, definida com o red u ccin del IF G a m enos
de 10 ml/min. E ste sndrom e se subdivide en tres tipos, lo
que depende de la ub icaci n del defecto precipitante.
Insuficiencia prerrenal: el defecto perm anece en el apor
te sanguneo antes de llegar al rin. E ntre las causas
se inclu yen insuficiencia del sistem a cardiovascular e
hipovolem ia resultante.
Insuficiencia renal prim aria: el defecto im plica el rin.
La causa ms frecuente es la necrosis tubular aguda;
otras causas inclu y en obstrucciones/inflam aciones
vasculares y glom erulonefritis.
Insuficiencia posrenal: el defecto perm anece en el tracto
urinario despus de salir del rin. P or lo general, la
insuficiencia renal aguda ocurre com o con secu encia de
la o b stru ccin del tracto urinario inferio r o rotura de la
vejiga urinaria.
Entre las agresiones txicas al ri n que son lo bastante
graves para in iciar insuficiencia renal aguda se inclu yen
reacciones de transfusin h em oltica, m ioglobinu ria debi
da a rabdom ilisis, envenenam iento con m etales pesa
dos/solventes, ingestin de anticongelante y toxicidades
analgsicas y am inoglucsidas. Estos trastornos daan de
m anera directa los tbulos renales. Las agresiones h ip xicas abarcan problem as que afectan de form a grave el flujo
sanguneo renal, com o choque sptico/hem orrgico, que
m aduras e insuficiencia cardaca.
CUADRO 24-2. TIPOS D E C LCU LO S R EN A LES

C O M P O S I C I N DE
C A U S A DE LA F O R M A C I N DE
LOS C L C U L O S
LOS C L C U L O S
Oxalato de calcio
Hiperparatiroidismo
Clculos renales
Calcio urinario elevado
Los clculos renales, o piedras del ri n , se form an por

la com bin aci n de varias sustancias cristalizadas, m ism as
que se listan en el cuadro 2 4 -2 . De stas, las piedras de
oxalato de calcio son, por m u cho, las m s frecuentes, en
particular en los trpicos y subtrpicos.
E n la actualidad, se cree que la recurrencia de clculos
en individuos susceptibles se debe a varias causas, pero
sobre todo a red uccin en la tasa del flujo sanguneo (lo
que se relaciona con dism inu cin en la ingesta de lqu i
dos) y saturacin de la orina con grandes cantidades de
sustancias esencialm ente insolu bles. E l anlisis qum ico
de los clculos es im portante para determ inar la causa
del trastorno. C on este propsito, se utilizan de m anera
extensa la d ifraccin especializada de rayos X y las tcn i
cas de espectroscopia infrarroja. Los sntom as cln ico s son,
Toxicidad de la vitamina D
Sarcoidosis
Osteoporosis
Fosfato de amonio de
magnesio
Proceso infeccioso
Fosfato de calcio
Consumo excesivo de lcalis

Infeccin con microorganismos
productores de ureasa
cido rico
Gota
Concentraciones elevadas de
cido rico en sangre y orina
Cistina
Cistinuria heredada
532
U n hom bre de 52 aos de edad con antecedente de
SIDA, hipertensin, diabetes m ellitus y abuso de alco
h ol fue encontrado in con scien te en su casa por su co m
paero de cuarto. E n la sala de urgencias, se encontr
hipotenso (103/ 60), febril (3 8 .3 C ) y sin respuesta. En
la im agen de T C del abdom en se observaron co lecistitis
y clculos biliares. En la parte inferior se m uestran los
datos de laboratorio. (C aso desarrollado por Cynthia
Batangen Santos, m dico residente en patologa del
D epartam ento de Patologa y M edicina de Laboratorio
del H ospital Harford, Harford, CT. M odificado e im pre
so co n autorizacin.)
Al pacien te se le d iagnostic in suficien cia renal
aguda. Se le adm inistraron lquidos por va IV; el US
descendi a 68 mg/dl y la creatinina a 2 .2 mg/dl. El
inform e del cu ltivo sanguneo del pacien te fue positivo
para E. coli. Se le trat con tobram icina y cefepim a. El
d eterioro del pacien te con tin u y m uri cin co das des
pus del ingreso al hospital. La causa de la m uerte fue

insuficiencia m ultiorgnica secundaria a SIDA, sepsis y
cirrosis alcohlica.
Preguntas
1. Cul es la im portancia de la elevacin de la C K del
paciente? E xpliqu e por qu el m dico solicit una
CKM B y m ed icin de la con cen traci n de troponi
na. Cul es la con clu sin que se obtiene del estado
cardaco del paciente?
2. Cul es la causa de su insuficiencia renal aguda?
3. C ul es la im portancia de la alta hem oglobina en la
orina?
4 . C m o interpretara estas pruebas de la fu ncin
heptica del paciente dado su historial clnico?
Alta: 4 cap (0 a 4)
2 cap (0 a 4)
Negativo: 84 mg/dl
Urianlisis: Hemoglobina
W BC
RBC
CK
3308 U/L (24 a 204)
US
71 mg/dl (8 a 21)
Abuso de drogas:
etanol srico
CKMB
15 ng/ml (0 a 7.5)
Creatinina
4.1 mg/dl (0.9 a 1.5)
CKMB re. ndice
0.5 (0 a 4)
ALP
443 U/L (45 a 122 )
Troponina T
<0.01 ng/ml (0 a 0.4)
AST
305 U/L (9 a 45)
pH
7.50
ALT
78 U/L (8 a 63)
PC 02
27 mm Hg
GGT
724 U/L (11 a 50)
C 0 2 total
15 mmol/L
Los sntom as de insuficiencia renal aguda ms frecuen

tes son la oliguria y anuria ( < 4 0 0 ml/da). La d ism inucin
en la capacidad para excretar electrlitos y agua ocasiona
u n aum ento im portante en el volum en del lquido extracelular, lo que conduce a edema perifrico, hipertensin e
insuficiencia cardaca congestiva. Sin em bargo, es ms pro
m inente el in icio del sndrome u rn ico o ERET, en el que se
observa aum ento de los valores del US y de la creatinina
srica ju n to s con los sntom as precedentes. El resultado de
esta enferm edad es la recuperacin o, en caso de dao renal
irreversible, progresin a insuficiencia renal cr n ica .5'8
Insuficiencia rena l crnica (en fe rm e d a d del rin

crnica)
La enferm edad del rin crnica (term inologa de elecci n )
es un sndrom e cln ico que ocurre cuando hay declina
ci n gradual en la fu ncin renal co n el tiem po (fig. 2 4 -7 ).
La d eteccin y el tratam iento tem pranos son necesarios
para prevenir progresin a E R E T y com plicaciones com o
la enferm edad vascular coronaria. E n Estados U nidos, la
N ational Kidney Foundation form ul d irectrices para el
d iagnstico, el tratam iento y la prevencin ms oportunos
Bilirrubina total
2.7 mg/dl (0.2 a 1.0)
Bilirrubina directa
2.4 mg/dl (0 a 0.2)
de la progresin adicional de la enferm edad. V ase el cu a

dro 2 4 -3 para con o cer las cin co fases de la enferm edad del
ri n crnica. E l IF G y la evidencia del dao al ri n con
base en la m ed icin de la proteinuria u otros m arcadores
conform an la base de las clasificaciones .21
Es posible que los trastornos que precipitan insu ficien
cia renal aguda tam bin conduzcan a insu ficiencia renal
cr n ica .514 O tras causas de este sndrom e se listan en el
cuadro 2 4 -4 .
D iab etes m ellitus

La diabetes mellitus llega a tener efectos profundos en el
sistem a renal. Los pacientes con diabetes tipo 1 padecen
d ficit de insulina. Alrededor de 45% de los pacientes con
tipo 1 desarrollarn deterioro progresivo de la fu ncin del
ri n (nefropata diabtica) en los 15 a 2 0 aos posteriores
al diagnstico. U n m enor porcen taje de personas con dia
betes tipo 2 tam bin desarrollar esta afeccin. Los efectos
son sobre todo glom erulares, pero es posible que tam bin
afecten todas las estructuras del ri n, y se cree que se
originan por el m edio hiperglucm ico anorm al que cubre
de m anera constan te el sistem a vascular .5,8
533
Tendencia
a hemorragia
FIGURA 24-7.
Fisiopatologa de la enfermedad del rin crnica.
CUADRO 24-3. C LA SIFIC A C I N S ISTEM TIC A
CUADRO 24-4. E TIO LO G A DE LA
D E LA S ETAPAS DE LA ERC
IN SU FICIEN CIA R EN A L CR N ICA
ETAPA
DESCRIPCIN
IFG (ml/min por 1.73 m2)
ETIOLOGA
EJEMPLOS
En aumento del riesgo3
>90 (con factores de

riesgo)
Enfermedades
circulatorias renales
Trombosis de la vena renal.

hipertensin maligna
>90
Enfermedades
glomerulares primarias
LES, glomerulonefritiscromca
Dao renal con

IFG normal o f
Dao renal con IFG

normal o |
60 a 89
Secuencia renal hacia

enfermedad metablica
Gota, diabetes
mellitus, amiloidosis
4 IFG moderada
30 a 59
i IFG grave
15 a 29
Enfermedades
inflamatorias
Tuberculosis, pielonefritis
crnica
Insuficiencia renal
Obstrucciones renales
Agrandam iento prosttico.

clculos
Deformidad renal
congnita
Riones policsticos,
hipoplasia renal
Diversos trastornos
Nefritis por radiacin
<15
Se debe valorar a los pacientes en riesgo. Las etapas 1 a 5 ilustran la

progresin de la ERC. (Fuente: National Kidney Foundation, K/DOQI
Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Executive
Summary, New York, 2002:16.)
534
U n hom bre de 4 5 aos de edad se present en el hospi
tal co n sndrom e de abstinencia al alcohol. D espus de
b eb er una copa de brandy cada da durante los ltim os
cin co a seis aos, decidi d ejar de beber hace cuatro
das. E l hom bre experim ent tem blores y luego alu ci
naciones visuales y auditivas. Al llegar al hospital, se
encontraba diafortico y con taquicardia, con un pulso
de 102. Sus resultados qum icos fueron los siguientes:
Na+
130 mmol/L
Protena total
7.1 g/dl
K+
3.7 mmol/L
Albmina
3.7 g/dl
cico2
90 mmol/L
ALP
63 U/L
20 mmol/L
AST
42 U/L
US
81 mg/dl
ALT
16 U/L
Creatinina
4.0 mg/dl
GGT
131 U/L
Magnesio
1.4 mg/dl
CK
591 U/L
Alcohol
Negativo
Bilirrubina total
0.5 mg/dl
Entre los antecedentes se encontraban artritis,

hip ertensin , depresin y alcoholism o. Haba tom ado
un m edicam ento antiinflam atorio para la artritis y un
antidepresivo. D urante la noch e anterior, estuvo agita
do y requiri aum ento de la dosis de benzodiazepina,
P or lo general, la diabetes afecta a los ri ones ya que se

vuelven glucos ricos, poliricos y n ict ricos. E stos esta
dos se originan por las fuertes dem andas ejercidas sobre
los riones para que produzcan diuresis en la orina hiperosm tica. Adems, a m enudo se desarrolla proteinuria
leve ( m icroalbum inuria ) entre 10 y 15 aos despus del
d iagnstico original (vase la secci n M icroalbm ina en
este m ism o cap tu lo ). A m enudo surge h ip erten sin ms
adelante, lo que exacerba an ms el dao renal. A la pos
tre, es posible que evolucione a insuficiencia renal crnica
o sndrom e n efrtico, de m odo que a cada uno se le id enti
fica por sus sntom as y hallazgos de laboratorio caracters
ticos. E l tratam iento tem prano de la diabetes que se centra
en el con trol estrecho de la glucosa sangunea y la preven
ci n de la presin sangunea elevada pudiera prolongar el
in icio de la insuficiencia renal crnica.
H ipertensi n renal
La hipertensin inducida por enferm edad renal tal vez se
deba al decrem ento en la perfusin de todo el ri n o par
te de l (isqu em ia). La falta de perfusin llega a originarse
por traum atism o, dao o estrecham iento de un a arteria o
de arteriolas intrarrenales. La isquem ia cr n ica de cu al
quier ri n ocasiona d isfuncin de la nefrona y necrosis
eventual. Los cam bios resultantes en los volm enes de
sangre y lquido corporal dentro del ri n desencadenan
la activacin del sistem a renina-angiotensina-aldosterona,
lo que produce vaso con stricci n que se m anifiesta com o
hiperten sin persistente.
ju n to con restricciones fsicas para con trol de la co n

ducta. La m aana siguiente, se le transfiri a la unidad
de cuidado intensivo, donde se le evalu en busca de
insu ficiencia renal aguda. El pacien te fue rehidratado
y se suspendieron los m edicam entos para la artritis y
antidepresivos. Los resultados de laboratorio se enum e
ran a contin u acin:
Na+
139 mmol/L
Creatinina
1.4 mg/dl
K+
3.5 mmol/L
CK
1626 U/L
ci-
107 mmol/L
CKMB
3.4 ng/ml
C02
23 mmol/L
ndice relativo
0.2
US
16 mg/dl
Preguntas
1 . An se encuentra el paciente en insuficiencia renal
aguda?
2. Cul fue la causa de su insuficiencia renal aguda?
3. Por qu ha m ejorad o el estado de electrlitos del
paciente?
4 . Por qu su CK es muy elevada?
Es posible evaluar la hipertensin renal a travs de

m onitoreo de la aldosterona srica, Na+, y las con cen tra
ciones de renina. Com o resultado del efecto de la aldos
terona, aum enta el Na+ srico, dism inuye el K+ srico y
aum enta el K + de la orina.
Terapia d e insuficiencia renal

D i lisis. E n pacien tes con insuficiencia renal aguda, los
sntom as urm icos, la hiperpotasem ia incontrolad a y la
acidosis fueron indicadores tradicionales de que los ri o
nes eran incapaces de excretar los productos de desecho
del cuerpo, y se requera un m todo sustituto en la form a
de dilisis. Sin em bargo, a m enudo la dilisis se instituye
antes de esta fase. E x isten diversas form as de dilisis dis
ponibles, aunque en todas se utiliza una m em brana sem i
perm eable rodeada por un bao del dializante.
E n la hem odilisis tradicional (elim in acin de desechos
de la sangre), la m em brana es sin ttica y se encuentra fue
ra del cuerpo. La sangre arterial y el dializante se bom bean
a tasas elevadas (1 5 0 a 2 5 0 ml/min y 5 0 0 ml/min, respecti
vam ente) en d irecciones opuestas. La sangre se regresa a la
circu lacin venosa y el dializante se desecha. La difusin
de los solutos de b ajo peso m olecular ( < 5 0 0 daltons) den
tro del dializante es favorecida por este proceso, pero los
solutos de peso m olecular m edio (5 0 0 a 2 0 0 0 d altons) se
elim inan de m anera inadecuada. La elim inacin de creati
nina es alrededor de 1 5 0 a 160 ml/min.
E n la dilisis peritoneal, la pared peritoneal acta com o
la m em brana dializante, y se utiliza la gravedad para in tro
ducir y rem over el dializante. E stn disponibles dos varia

ciones de esta form a: la dilisis peritoneal am bulatoria
continu a (DPAC) y la dilisis peritoneal cclica continua.
Sin em bargo, el proceso es con tin u o en am bas al realizarse
2 4 h al da los siete das de la sem ana. Este m todo no
es tan riguroso com o el tradicional. Los solutos pequeos
(p. e j., potasio) tienen nd ices de elim inacin m u cho ms
b ajos en com paracin con el m todo tradicional, pero los
solutos m s grandes se elim inan, y se m antienen co n cen
traciones estables de analitos sanguneos.
La hem ofiltracin arteriovenosa continu a (ultrafiltraci n de la sangre), hem ofiltracin venovenosa continu a,
hem odilisis arteriovenosa contin u a y hem odilisis veno
venosa continu a constituyen, en co n ju n to , las terapias de
reem plazo renal lento con tin u o desarrolladas para tratar la
insuficiencia renal aguda en pacientes co n enferm edad cr
tica en entornos de cuidado intensivo. E n estos m todos,
la m em brana sem iperm eable se encuentra, una vez ms,
fuera del cuerpo. E n los prim eros dos m todos, los solutos
de hasta 5 0 0 0 daltons (el tam ao del poro de la m em
brana) y el agua se filtran de m anera lenta (1 ml/min) y
continu a a partir de la sangre, lo que causa cam bios m n i
m os en la osm olalidad del plasm a. Es posible reem plazar
la prdida de volum en en form a de n u trici n parenteral y
m edicam entos intravenosos. Los dos ltim os m todos son
sim ilares a los m todos de filtracin, pero el goteo co n
tinuo del lquido de la dilisis se bom bea despus de la
535
m em brana de la dilisis, lo que ocasiona difusin continu a

y d uplicacin de la elim inacin de la urea.
Terapia de enfermedad renal de etapa terminal (ERET)

En pacientes co n insuficiencia renal irreversible, la di
lisis y el trasplante son las nicas dos op cion es teraputi
cas. E l establecim iento de este tratam iento ocu rre cuando
el IF G cae a 5 ml/min (1 0 a 15 ml/min en pacientes con
nefropata diabtica).
D i lisis. La hem olisis trad icional o su form a ms
recien te de elevada eficiencia, as com o la d ilisis p erito
neal, son los m todos disponibles. E l uso de pruebas de
laboratorio cln ico y la hem od ilisis servirn para vigilar
de m anera adecuada la eficiencia de proced im ientos en
un a am plia gama de reas. La dilisis renal tiene objetivos
bsicos. La realizacin de pruebas de lab oratorio esp ec
ficas con trib u ir a evaluar la co n se cu ci n de cada una de
las m etas.
T rasp lan te. La tcnica de hem odilisis ms eficien
te proporciona slo 10 a 12 % de elim inacin de solutos
pequeos de dos riones norm ales y m ucho m enos en
solutos grandes. Incluso pacientes co n buena dilisis pade
cen discapacidades fsicas y d ism in u cin en la calidad de
vida. E l trasplante de ri n ofrece la m ayor oportunidad
para el regreso com pleto a una vida sana y productiva. Sin
em bargo, esta op cin es lim itada por la im portante escasez
de donadores de rganos. En pacientes con ER ET, la espe
ra de la d on acin de un rgano vara de m eses a aos.
Una m u jer de 78 aos de edad con antecedente de
hipertensin, in jerto torcico artico y enferm edad por
reflujo esofgico m anifiesta fiebre (3 7 .8 C ) y debilidad.
Tres sem anas antes, recibi tratam iento en el hospital
para una in fecci n del tracto urinario. Ingreso en el
hospital para un estudio de diagnstico y transfusin.
Sus resultados de laboratorio fueron los siguientes:
Na+
129 mmol/L
K+
ci-
Hct
25.6%
3.7 mmol/L
Hgb
8.5 g/dl
97 mmol/L
W BC
9,700
Oi
O
u
19 mmol/L
US
52 ma/dl
Creatinina
3.2 mg/dl
Cetonas
Negativo
Nitratos
Negativo
RBC
>25
WBC
1-4
Cilindros
Granulares, 1 a 4
La d eclinacin de la fu ncin renal del pacien te co n

tinu, por lo que se le coloc en hem odilisis. Se realiz
una biopsia renal en la que se dem ostr glom erulone
fritis creciente en etapa term inal. Dos das m s tarde,
la pacien te sufri una lcera duodenal perforada que
requiri ciruga y transfusin sangunea. D espus, desa
rroll coagulopata e insuficiencia heptica. Su estado
continu deteriorndose en los siguientes pocos das, y
m uri despus de elim inar el soporte de vida.
E l cultivo de orina fue positivo para Citrobacter. Los

resultados del urianlisis se enum eran a continu acin:
Preguntas
Color
Confuso/amarillo
1. Al observar el urianlisis, cul es la im portancia de

la protena 2 + y RBC > 2 5 ?
Gravedad especifica
1.015
pH
2. Cul fue la causa ms probable de la glom erulone

fritis?
Sangre
Alta
3. Por qu se coloc a la pacien te en hem odilisis?
Protena
2+
Glucosa
Negativo
536
E l trasplante renal debe provenir de un donador co m

patible con un destinatario que padece insuficiencia renal
irreversible. E l rgano se obtiene de un cadver o de un
individuo vivo (e n Estados U nidos, 8 0 y 20% , respecti
vam ente, de todos los trasplantes realizados). Para que
este proced im iento sea exitoso, es necesario suprim ir la
respuesta inm unitaria al rgano trasplantado. Por tanto,
se valora de m anera cuidadosa al donador y el receptor
para con o cer grupo sanguneo ABO , com patibilidad con
el antgeno leu cocito (HLA) y anticuerpos HLA preform ados. E l sistem a HLA representa el principal inhibid or del
trasplante.
A unque los trasplantes de ri n tienen capacidad para
fu ncionar durante dcadas, la vida m edia de un trasplante
a partir de u n cadver es de alrededor de siete aos. La tasa
de m ortalidad no es m uy diferente a la hem odilisis. Las
cifras de supervivencia de un in jerto de tres aos varan
de 65 a 85% ; con in jerto s vivos, m ejoran. Hay inform es de
que no existe diferencia en la supervivencia de pacientes
entre hem odilisis, DPAC y trasplante de ri n cadav
rico. E l trasplante relacionado con un donador vivo est
relacionado con m ejo r supervivencia del paciente que
otras op cion es teraputicas de ERET.
RESUM EN
E l ri n desem pea u n papel vital en el m antenim iento
del equilibrio de agua y electrlitos, la hom eostasis y la
e lim inacin de productos de desecho. Los riones produ
cen diversas horm onas im portantes (p. e j., renina y 1 ,2 5 dihidroxivitam ina D) necesarias para realizar esas tareas.
O tras horm onas renales (p. e j., eritropoyetina) son im por
tantes para otras fu nciones fisiolgicas.
P R E G U N T A S
1. C alcule la elim inacin de la creatinina, con la siguien
te inform acin: creatinina srica, 1.2 mg/dl; creatinina
en orina, 1 2 0 mg/dl; volum en urinario, 1 7 5 0 ml/24 h;
rea superficial corporal, 1 .8 0 m 2.
2. D eterm ine el IF G en una m u jer de 5 0 aos de edad
que pesa 6 0 kg. Su con cen traci n de creatinina srica
es de 2 .5 mg/dl.
3. La m ed icin de cistatina C srica, una protena peque
a producida por clulas nucleadas, es til para:
a ) C alcular la elim inacin de la creatinina.
b ) D iagnosticar enfermedad renal en etapa terminal.
c) Vigilar pacientes con dilisis.
d ) D etectar d ism inucin tem prana en la fu n cin del
rin.
Las pruebas de la funcin renal se cen tran en su m ayor

parte en las elim inaciones glom erulares, valoradas por
m ediciones de cretinina y urea, y las fu ncion es tubulares,
valoradas por m ed iciones de protena (p. e j., electrofore
sis de la orin a). Los anlisis de orina para analitos, com o
pH, glucosa, cetonas y bilirrubina, an constitu yen prue
bas de evaluacin im portantes para m uchas enferm eda
des no renales, com o diabetes m ellitus, cetoacid osis (y
otros d esequilibrios acid o b sicos), hem olisis y enferm e
dad heptica. Los anlisis de protena m s recientes, com o
m icroalbm ina de orina, P 2-M , cistatina C y m ioglobina
de suero y orina, llegan a proporcionar inform acin de
p ro n stico im p o rta n te que resu lta til para el co n tro l
del paciente. La m icroalbum inuria contribuye a la detec
cin temprana de la nefropata diabtica; la P,-M , al rechazo
tem prano de trasplante renal; y los nd ices de elim inacin
de m ioglobina, a la pred iccin de insuficiencia renal aguda
inducida por rabdom ilisis.
Entre las in feccio n es renales frecuentes se inclu yen
procesos in feccio so s e inflam atorios en glom rulos, tbu
los y tracto urinario; obstru ccion es en la fu n ci n norm al
del rin; e insuficiencia renal crnica. E n esta ltim a, los
m todos teraputicos agresivos basados en la dilisis y el
trasplante perm iten supervivencia prolongada de lo que
alguna vez fue un trastorno term inal. Las variaciones en
las tcnicas de dilisis han hecho que este proceso se vuel
va m s disponible y conveniente y, co n la im plantacin de
potentes frm acos inm unosupresores, el trasplante renal
extendido ahora slo est lim itado por la disponibilidad
de rganos donantes apropiados.
DE
R E P A S O
4. La insuficiencia renal aguda se clasifica en tres tipos.

M encinelos y proporcione un ejem plo de cada uno
de ellos.
a ) _________________________________________________
w _______________________________________
c)
:_____
5. La fu ncin del tbulo proxim al es:

a) C oncentrar sales.
b) R eabsorber 75% de sal y agua.
c) Form ar el um bral renal.
d) R eabsorber urea.
6 . La tasa de filtracin glom erular norm al es de alrede

dor de:
a) 2 ml/min.
b ) 125 ml/min.
c) 8 0 0 ml/min.
d) 1 200 ml/min.
CAPITULO 24 FUNCIN RENAL
7. La elim inacin renal es:

a) E l volu m en de orina producido por da.
b ) La cantidad de creatinina en orina.
c) E l volum en de plasm a del que se elim ina una sus
tancia por unidad de tiem po.
d) La concentracin de orina de una sustancia dividi
da por el volum en de orina por unidad de tiempo.
8. La lib eracin de la renina por el ri n es estim ulada

por:
a ) A um ento en la con cen traci n de sodio en plas
ma.
b ) D ecrem ento en el volu m en o presin del lquido
extracelular.
c) Increm ento en el sodio de la dieta.
d) Reabsorcin tubular renal.
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537
9. E l co n ju n to de resultados que refleja con m ayor preci

si n la enferm edad renal grave es:
Creatinina
srica
Elim inacin de
creatinina
a) 1.0 mg/dl
b) 2.0 mg/dl
c) 1.0 mg/dl
d) 3 .7 mg/dl
110 ml/min
120 ml/min
9 5 ml/min
4 4 ml/min
US
17 mg/dl
1 4 mg/dl
4 3 mg/dl
88 mg/dl
10. Los resultados de la elim inacin de creatinina se corri

gen a travs del rea superficial corporal del paciente
que correspond en a diferencias en:
a) Edad.
b) Ingesta diettica.
c) Sexo.
d) M asa muscular.
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C A P T U L O
Funcin pancretica
Edward P. Fody
C O N T E N I D O
D E L
FISIOLOGA DE LA FUNCIN PANCRETICA

ENFERMEDADES DEL PANCREAS
PRUEBAS DE LA FUNCION PANCRETICA
Prueba de secretina/CCK
Anlisis de la grasa fecal
Determinaciones de electrlitos en sudor
Enzimas sricas
Otras pruebas de la funcin pancretica
C A P I T U L O
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
O B J E T I V O S
podr:
A nalizar el papel fisiolgico del pncreas en el
proceso digestivo.
Enum erar las hormonas excretadas por el pn
creas, junto con sus papeles fisiolgicos.
T E R M I N O S
Colecistocinina (CCK)
Esteatorrea
Islotes de Langerhans
E l pncreas es una glndula grande que participa en el

proceso digestivo, pero se localiza fuera del sistem a gas
trointestinal (G I). Se com pone de tejid o end ocrino y exocrino. Las fu nciones endocrinas del pncreas inclu yen
produ ccin de insulina y glucagon. Estas dos horm onas
estn im plicadas en el m etabolism o de los carbohidratos.
Las fu nciones exocrinas abarcan la p rod u ccin de m uchas
enzim as usadas en el proceso digestivo. E n este captulo se
analiza la fisiologa de la fu ncin pancretica, enferm eda
des del pncreas y pruebas de la fu ncin pancretica.
538
Describir los siguientes trastornos pancreticos y

enum erar las pruebas de laboratorio relacionadas
que contribuiran en el diagnstico: pancreatitis
aguda, pancreatitis crnica, carcinoma pancretico,
fibrosis qustica y malabsorcin pancretica.
C L A V E
Pancreatitis
Secretina
FISIOLOGA DE LA FUNCIN PANCRETICA

Com o glndula digestiva, el pncreas slo es la segunda
en tam ao despus del hgado, con un peso de entre 7 0 y
105 g. Se localiza detrs de la cavidad peritoneal, a lo largo
de la parte superior del abdom en al nivel de la prim era y
segunda vrtebras lum bares, 2 .5 a 5 cm arriba del om bli
go (fig. 2 5 -1 ). E l pncreas se com pone de dos tejid os con
fu n ci n y estructura m orfolgica diferentes: tejid o end o
crino y exocrino. E l com ponente endocrino (liberad or de
horm onas) es, por m u ch o, el m s pequeo de los dos y
CAPTULO 25 FUNCIN PANCRETICA
539
Diafragma
Hgado
Estmago
Ligamento
coronario
del hgado
Peritoneo
visceral
Omentum
menor
Mesocolon
Pncreas
Omentum mayor
Duodeno
Peritoneo parietal
Cavidad peritoneal
Colon transversal
Mesenterios del
intestino delgado
tero
Vejiga
urinaria
Ano
Vagina
FIGURA 25-1. Peritoneo y mesenterios. El peritoneo parietal recubre la cavidad abdominal; y el peritoneo visceral, los
rganos abdominales. Los rganos retroperitoneales estn protegidos por el peritoneo parietal. Los mesenterios son
membranas que conectan los rganos abdominales entre s y a la pared del cuerpo. (Reimpresa con autorizacin de
Thompson JS y Akesson EJ, eds. Thompson's Core Textbook of Anatomy, 2nd. ed. Philadelfia: JB Lippincott, 1990:115.)
consta de los islotes de Langerhans, que son racim os esf

ricos u ovoides b ien delineados com puestos de cuando
m enos cuatro tipos diferentes de clulas. Las clulas del
islote secretan un m nim o de cuatro horm onas dentro de
la sangre: insulina, glucagon, gastrina y som atostatina. E l
com ponente pancretico exocrino (liberad or de enzim as),
que es m s grande, secreta alrededor de 1.5 a 2 L/da de
lquido, que es rico en enzim as digestivas, dentro de los
cond u ctos que al final se vacan en el duodeno.
E l lquido digestivo se produce por clulas acinares pan
creticas (sem ejantes a racim os de uvas), que recubren el
pncreas y se conectan por conductos pequeos. stos se
vacan de m anera progresiva dentro de los conductos ms
grandes, con lo que al final form an un conducto pancretico
principal y uno accesorio ms pequeo. El conducto pan
cretico principal y el biliar com n se abren dentro del duo
deno en la papila duodenal principal (fig. 2 5 -2 ). E l lquido
pancretico norm al rico en protenas es claro, incoloro y
acuoso, con un pH alcalino que alcanza 8 .3 . Esta alcalinidad
se debe a la elevada concentracin de bicarbonato de sodio
presente en el lquido pancretico, que al final se utiliza para
neutralizar el cido clorhdrico en el lquido gstrico del
estmago a medida que ingresa al duodeno. Las concentra
ciones de bicarbonato y cloruro varan en form a recproca,
de m odo que totalizan aproxim adam ente 1 5 0 mmol/L.
E l lquido pancretico tiene casi las m ism as co n cen
traciones de potasio y sodio que de suero. Las enzim as
digestivas, o sus proenzim as secretadas por el pncreas,
tien en capacidad para digerir las tres clases principales de

sustancias alim enticias (protenas, carbohid ratos y grasas)
e incluyen: a) enzim as proteolticas tripsina, quim otripsina, elastasa, colagenasa, leucina am inopeptidasa y algunas
carboxipeptidasas; b ) enzim as que digieren lpidos, sobre
todo lipasa y lecitinasa; c) am ilasa p ancretica degradan
te de carbohid ratos; y d ) diversas nucleasas (ribonu cleasa ), que separan las bases que con tien en nitrgeno de sus
olgoelem entos de azcar-fosfato.
La actividad pancretica se encuentra bajo control ner
vioso y endocrino. Las ram ificaciones del nervio vago llegan
a producir una cantidad pequea de secrecin de lquido
pancretico cuando la comida se huele o se observa. Estas
Primera porcin del duodeno
Conducto biliar comn
Pncreas
Conducto
principal
Papila
duodenal
Tercera porcin del duodeno

FIGURA 25-2.
Esquema del pncreas y su relacin con el duodeno.
540
secreciones aum entan a medida que el bolo alim enticio

entra al estmago. Sin embargo, la m ayor parte de la accin
pancretica est bajo el control horm onal de la secretina y
5% de todas las m uertes por neoplasm as m alignos en ese

pas. La tasa de supervivencia de cin co aos es m enor de
2% . Ms de 90% de los pacien tes m ueren en el prim er ao
colecistocinina (C C K ; antes conocida com o pancreozim ina).

La secretina es responsable de la produccin de lquido pan
cretico rico en bicarbonato y, por tanto, alcalino, que prote
ge el revestim iento del intestino. La secretina se sintetiza en
respuesta a los contenidos cidos del estmago que llegan al
duodeno. Esto tam bin afecta la actividad de la gastrina en
de diagnstico. La m ayor parte de los tum ores pancreti
el estmago. Este lquido pancretico contiene pocas enzi

mas digestivas. La CCK, en presencia de grasas o am inoci
dos en el duodeno, se produce por las clulas de la mucosa
intestinal y es responsable de liberar enzim as de las clulas
acinares a travs del pncreas en el lquido pancretico.
EN FERM ED AD ES DEL PNCREAS

Adems del traum atism o, slo tres enferm edades atraen
ms de 95% de la atencin m dica dedicada al pncreas.
cos surgen com o adenocarcinom as del epitelio conductal.

D ebido a que el pncreas cuenta co n un sum inistro abun
dante de nervios, el dolor es una caracterstica prom inente
de la enferm edad. Si el tum or surge en el cuerpo o la cola
del pncreas, la d eteccin a m enudo no ocurre hasta una
fase avanzada de la enferm edad debido a su u b icaci n cen
tral y a los sntom as vagos relacionados. P or lo general, el
cn cer de la cabeza del pncreas se detecta m s pronto por
su proxim idad con el cond u cto b iliar com n. Los signos
de estos tum ores son ictericia, prdida de peso, anorexia
y nusea. La ictericia se relaciona con signos de hiperbilirrubinem ia posheptica (colestasis intraheptica) y
b ajas concen tracio nes de bilirrubina fecal, lo que da com o
resultado heces de co lo r arcilla. Sin em bargo, los hallazgos
Si afectan la fu ncin endocrina del pncreas, estas enfer

m edades llegan a ocasionar alteracin en la digestin y el
m etabolism o de nutrientes. E n el captulo 11, C arbohidra
tos, se analiza el papel del pncreas en la diabetes m ellitus.
1. La fibrosis qustica (conocida por varios otros trm inos,
com o enferm edad fibroqustica del pncreas y mucoviscidosis )
es un trastorno autosm ico recesivo heredado, caracteri
no son especficos para tum ores pancreticos, por lo que

deben descartarse otras causas de obstru ccin .
Los tum ores celulares del islote del pncreas afectan la
capacidad endocrina del pncreas. Si el tum or ocurre en las
clulas beta, a m enudo se observa hiperinsulinism o, que
ocasiona concentraciones bajas de glucosa sangunea, algu
nas veces seguidas por choque hipoglucm ico. A los tum o
zado por disfuncin de las glndulas m ucosas y exocrinas

en todo el cuerpo. Esta enfermedad es relativamente fre
cuente y ocurre en cerca de 1 de cada 1 6 0 0 nacidos vivos.
Tiene varias m anifestaciones y al principio llega a presen
tarse en formas tan variables com o obstruccin intestinal
del recin nacido, infecciones pulm onares excesivas en la
niez o, rara vez, m alabsorcin pancreatgena en adultos.
res de las clulas alfa pancreticas, con sobreproduccin de

gastrina, se les denom ina gastrnomas. stos producen el
sndrome de Zollinger-Ellison y llegan a ser de origen duode
nal. Estos tum ores estn relacionados con diarrea acuosa,
lcera pptica recurrente e hipersecrecin e hiperacidez
gstricas im portantes. Los tumores pancreticos que secre
La enfermedad hace que los conductos pequeos y grandes

y los cinos se dilaten y se conviertan en quistes pequeos
rellenos de mucosidad, que a la postre ocasionan la preven
cin de secreciones pancreticas que llegan al duodeno o,
dependiendo de la edad del paciente, un tapn que bloquea
el lum en del intestino, lo que conduce a la obstruccin. A
medida que la enfermedad avanza, existe un aum ento en la
destruccin y cicatrizacin fibrosa del pncreas y un decre
m ento correspondiente en la funcin. La fibrosis qustica
se transm ite com o un trastorno recesivo autosm ico con
elevado grado de penetracin. O curre sobre todo en perso
nas con ascendencia europea del norte. El gen de la fibrosis
qustica, conocido com o C FTR , se presenta en el crom o
som a 7. Estn identificadas ms de 9 0 0 m utaciones que
causan este trastorno, aunque algunas ocurren con m ayor
frecuencia que otras. E n reas de elevada frecuencia, com o
Britania en el occidente de Francia, ms de 10% de la pobla
cin llega a p resen tar una m u ta ci n de fib rosis q u stica ,
y 1 de cada 3 0 0 0 nios se ve afectado, lo que la vuelve el
trastorno gentico ms frecuente en esas poblaciones. E n la
actualidad, se llevan a cabo varias evaluaciones genticas .1"3
2. E l carcinom a pancretico es la quinta form a m s fre
cu ente de cn cer fatal, y causa alrededor de 2 7 0 0 0 m uer
tes cada ao en Estados U nidos, lo que representa cerca de
tan glucagon en las clulas a son raros. La hipersecrecin

de glucagon se relaciona con diabetes m ellitus.
3.
La pancreatitis, o inflam acin del pncreas, es bsica
m en te causada por autodigestin del pncreas com o resul
tado del reflujo de la b ilis o contenidos duodenales dentro
de los cond u ctos pancreticos. Los cam bios patolgicos
inclu yen edem a agudo, co n grandes cantidades de lquido
que se acum ula en el espacio retroperitoneal y decrem ento
relacionado co n el volu m en sanguneo circulante efectivo;
in filtracin celular, que conduce a necrosis de las clulas
acinares, con hem orragia com o posible resultado de los
vasos sanguneos n ecrticos; y necrosis adiposa pancre
tica intraheptica y extraheptica. Por lo general, la pan
creatitis se clasifica com o aguda (dao n o perm anente al
p ncreas), crnica (lesin irreversible) o reincidente/recu
rrente, que tam bin puede ser aguda o crnica. A m enudo
ocu rre en la m adurez. Es posible que se presenten episo
dios dolorosos de m anera interm itente, que suelen alcan
zar intensidad m xim a en m inutos u horas y duran varios
das o sem anas, con frecuencia acom paados por nusea
y vm ito. La pancreatitis a m enudo est relacionada con
abuso de alcoh ol o enferm edad del tracto biliar, pero los
pacientes con hiperlipoproteinem ia y aquellos con hiper
paratiroidism o tam bin se encuentran en m ayor riesgo
para esta enferm edad.
541
U n hom bre de 3 8 aos de edad ingresa a urgencias con
d olor grave e intenso en la parte m edia del abdom en
de seis horas de duracin. U n am igo, que lo transpor
t al hospital, inform que el pacien te se desm ay tres
veces en el autom vil. E l paciente presenta antecedente
de 15 aos de alcoholism o y bebe uno o dos vasos de
w hisky por da. Se le hospitaliz por ltim a vez debido
a alcoholism o agudo hace tres m eses, m om ento en que
se observaron anorm alidades relativam ente m enores de
la fu ncin heptica. E n este ingreso, su presin san
gunea fue de 80/40 mm Hg; pu lso, 1 1 0 latidos/min y
con stan te; y respiraciones, 24/min y poco profundas.
E n el cuadro 2 5 -1 .1 de estudio de caso se m uestran los
resultados de la prueba de laboratorio clnica.
CUADRO 25-1.1. DE ESTUDIO DE CASO.

Amilasa srica
640 unidades (3.5 a 260)
Sodio srico
133 meq/L (135 a 145)
Potasio
3.4 meq/L (3.8 a 5.5)
Calcio
4.0 meq/L (4.5 a 5.5)
Nitrgeno de urea
sanguneo
32 mg/dl (8 a 25)
Recuento de glbulos
blancos
16 500
Hemoglobina
12 g/dl
Preguntas
1 . Cul es la enferm edad probable?
2. Cul es la causa de que el calcio srico sea b ajo?
3. C ul es la causa del aum ento del n itrgeno de urea
sanguneo?
O tros factores etiolgicos relacionados con pancreatitis

aguda inclu yen paperas, obstru ccin causada por enferm e
dad del tracto biliar, clculos biliares, tum ores pancreti
cos, lesin tisular, enfermedad aterosclertica, choque,
em barazo, hipercalcem ia, pancreatitis hereditaria, facto
ridos. sta es la esencia del sndrom e de la m alabsorcin

general, que abarca hincham iento e incom odidad abdom i
nales; paso frecuente de heces volum inosas y con m al olor;
y prdida de peso. La incapacidad para digerir o absorber
grasas, conocida com o esteatorrea, proporciona un aspec
res inm unolgicos relacionados con trasplante posrenal

e hipersensibilidad. Los sntom as de la pancreatitis aguda
constan de dolor abdom inal grave generalizado o en los
cuadrantes superiores, y que a m enudo se irradia hacia la
parte posterior o baja del costado derecho o izquierdo. La
etiologa de la pancreatitis crnica es sim ilar a la de la pan
creatitis aguda, pero al parecer el consum o excesivo crn i
to grasiento a las heces (m s de 5 g de grasa fecal por 24

horas). Por lo general, el sndrom e de m alabsorcin im plica
digestin o absorcin anorm al de protenas, polisacridos,
carbohidratos y otras m olculas com plejas, as com o lpidos.
Es posible que tam bin ocurra dao grave en la absorcin
y el m etabolism o de electrlitos, agua, vitam inas (en parti
cular vitam inas A, D, E y K solubles en grasa) y minerales.
co de alcohol es el factor ms frecuente de predisposicin.

Los hallazgos de laboratorio abarcan aum ento de am i
lasa, lipasa, triglicridos e hipercalcem ia, lo que a m enudo
se relaciona con hiperparatiroidism o subyacente. Tal vez
se encuentre hipocalcem ia y se atribuya a la elim inacin
repentina de grandes cantidades de calcio del lquido extracelular debido a dao en la m ovilizacin o com o resultado
vitam ina B 12, lo que ocasiona anem ia m egaloblstica (ane

m ia perniciosa), o lactosa causada por una deficiencia de
lactasa. Adems de la deficiencia exocrina pancretica, el
sndrom e de m alabsorcin se produce por obstruccin
biliar, que priva al intestino delgado del efecto em ulsificante
de la bilis, y por varias enfermedades del intestino delgado,
de la fijacin de calcio por cidos grasos liberados debido a
que inhiben la absorcin de los productos digeridos.
increm ento en la accin de la lipasa sobre los triglicridos.

La hipoproteinem ia se atribuye de m anera prim ordial a la
prdida notable de plasma en el espacio retroperitoneal. Un
cam bio del flujo sanguneo arterial de las clulas pancre
ticas inflamadas a las clulas m enos afectadas o norm ales
origina la privacin de oxgeno e hipoxia tisular en el rea
La m alabsorcin quiz afecte a una sola sustancia, com o la
PRUEBAS DE LA FUNCION PANCRETICA12
daada, que incluye a los rganos y tejido circundantes.

Estos tres trastornos llegan a producir dism inucin grave
De acuerdo con la etiologa y el cuadro clnico, se sospecha

funcin pancretica cuando hay evidencia de aum ento de la
amilasa y lipasa. Consulte el captulo 10, Enzimas, para cono
cer un anlisis ms detallado de estas enzimas. Otras pruebas
de laboratorio de la funcin pancretica incluyen aquellas
que se utilizan para la deteccin de la m alabsorcin (p. ej.,
en la funcin exocrina pancretica, que afectan de manera

im portante la digestin y absorcin de los nutrientes in g e -.
exam en de las heces en busca de exceso de grasa, prueba de

la D-xilosa y anlisis de la grasa fecal), las que miden otra
542
U n hom bre alcohlico de 5 6 aos de edad se presenta
co n un h istorial de dos sem anas de dolor en la parte
m edia del abdom en. Adems, inform a heces de color
arcilla, ictericia leve, nusea, vm ito y prdida de peso
de 4 .5 kg. E n el cuadro 2 5 -2 .1 de estudio de caso se
m uestran los hallazgos de laboratorio.
Preguntas
1. Cul sistem a orgnico es afectado de m anera pri
m aria?
2. C ules son las principales consid eraciones del diag

nstico?
3. Q u significan los resultados de laboratorio? C u
les pruebas de laboratorio ad icionales seran tiles

PRUEBA
RESULTADO
RANGO DE
REFERENCIA
Bilirrubina srica
4.2 mg/dl
0.3 a 1.0 mg/dl
Lactatodeshidrogenasasrica
625 Ul/L
0 a 200 Ul/L
Alanina-aminotransferasa srica
76 Ul/L
0 a 46 Ul/L
Fosfatasa alcalina
srica
462 Ul/L
0 a 80 Ul/L
Amilasa srica
80 Ul/L
0 a 85 Ul/L
Bilirrubina en orina
3+
Negativo
en el establecim iento del diagnstico?

4. Cules otros estudios o proced im ientos tal vez se
requieran?
funcin exocrina (p. ej., secretina, CCK, grasa fecal, tripsina

y quimotripsina), las que evalan cambios relacionados con
d escriben de m anera breve las siguientes pruebas de la
obstruccin heptica (p. ej., bilirrubina) y las relacionadas

con sustancias endocrinas (p. e j., gastrina, insulina y glucosa)
que reflejan cam bios en las clulas endocrinas del pncreas.
E n ocasiones la evaluacin directa del lquido pan
crtico incluye m edicin del volum en total del lquido
grasa fecal, determ inaciones de cloruro en sudor e inter

pretacin de la am ilasa y lipasa.
p ancretico y la cantidad o con cen traci n de bicarbonato

y enzim as, lo que requiere estim u lacin pancretica. Es
posible lograr la estim u lacin a travs de una com ida pres
crita o con la adm inistracin de secretina, que perm ite la
evaluacin del volum en y del bicarbon ato, o estim u lacin
de la secretina seguida por estim u lacin de CC K, lo que
agrega enzim as a la evaluacin del lquido pancretico.
La ventaja de estas pruebas, que requieren la intubacin
del paciente, es que los exm enes qum ico y patolgico se
realizan sobre secreciones pancreticas reales. A m enudo
el exam en citolgico del lquido establece la presen cia, o
cuando m enos la sospecha, de neoplasm as m alignos, aun
que no es posible la localizacin precisa del rgano prim a
rio im plicado (es decir, pncreas, sistem a biliar, mpula de
Vater o duodeno) por aspiracin duodenal.
D ebido a los avances en las tcnicas de im agen, estas
pruebas de estim u lacin se utilizan co n m enor frecuencia.
fu ncin pancretica: prueba de secretina/CCK, anlisis de
Prueba de secretina/CCK
La prueba de secretina/CCK es una determ inacin directa
de la capacidad secretoria exocrina del pncreas. La prue
ba incluye entubacin del duodeno sin contam inacin por
lquido gstrico, lo que neutralizara cualquier bicarbonato.
La prueba se realiza despus de un ayuno de seis horas o
durante toda la noche. La secrecin pancretica es estimulada
por secretina administrada por va intravenosa en dosis que
varan de 2 a 3 U/kg del peso corporal, seguida por la admi
nistracin de CCK. Si se desea una prueba simple de secreti
na, slo se proporciona la dosis ms elevada de secretina.
No se ha establecido ningn protocolo de m anera u n i
form e para la prueba. Las secreciones pancreticas se reco
lectan de m anera variada por 3 0 , 6 0 u 8 0 m in despus
de la ad m inistracin de los estim ulantes, sea com o m ues
tras de 10 m in o com o una sola reco lecci n depositada.
Se determ inan el pH, el ndice secretorio, las actividades
enzim ticas (p. e j., tripsina, am ilasa o lipasa), y la can ti
N inguna ha m ostrado ser de particular utilidad en el diag

nstico de la enferm edad pancretica leve o aguda, en la
que la fase aguda se reduce. La m ayor parte de las pruebas
son de utilidad cln ica en la exclu sin del pncreas del
diagnstico. La prueba de sudor, utilizada para valorar la
dad de bicarbon atos. La cantidad prom edio de b ica rb o

nato excretada por hora es de alrededor de 15 m M para
hom bres y 12 m M para m ujeres, con un flujo prom edio
de 2 ml/kg. Dado el gasto del volum en total, se debe ob te
ner la valoracin de las enzim as. La d ism inu cin del flujo
pancretico est relacionada con o b stru ccin pancretica
fibrosis qustica, no es especfica para evaluar la afeccin

p ancretica pero, cuando se usa ju n to con el cuadro cln i
co en el m om ento de com probacin, tal vez proporcione
inform acin diagnstica im portante. A continu aci n se
e increm en to de las concen tracio nes enzim ticas. Las c o n

centraciones bajas de bicarbonato y enzim as estn rela
cionadas con fibrosis qustica, pancreatitis crnica, quistes
p ancreticos, calcificacin y edema del pncreas .1
A n lisis de la grasa fecal

Los lpidos fecales se derivan de cuatro fuentes: lpidos
ingeridos no absorbidos, lpidos excretados en el intestino
(sobre todo en la b ilis), clulas vertidas en el intestino y
m etabolism o de bacterias intestinales. Los pacientes con
dieta libre de lpidos an excretan 1 a 4 g de lpidos en las
h eces en un perodo de 2 4 h. In clu so con una dieta rica en
lpidos, por lo general la grasa fecal no sobrepasa una cifra
aproxim ada de 7 g en u n perodo de 2 4 h. E l lpido fecal
norm al se com pone de cidos grasos en alrededor de 60% ;
esterles, alcoholes superiores y carotenoides en 30% ; y
543
lecci n de h eces de 7 2 h, aunque el perodo de recolec

ci n llega a aum entar hasta por cin co das. E xisten dos
m todos bsicos para la cu an tificacin de lpidos fecales.
E n el m todo gravim trico, los ja b o n e s de cidos grasos
(de m anera prim ordial sales de calcio y m agnesio de ci
dos grasos) se convierten a cidos grasos libres, seguido
por la extracci n de la m ayor parte de los lpidos en un
solvente orgnico, que luego se evapora para que se pese
el residuo lipdico. E n m todos de titulacin, los lpidos
se saponifican con h idrxido, y las sales de cido graso se
convierten a cidos grasos libres m ediante el uso de ci
Se han desarrollado varias pruebas de valoracin para detec
do. Luego se extraen los cidos grasos libres, ju n to con

varios lpidos no saponificados, con u n solvente orgnico,
en tanto los cidos grasos se titulan con hidrxido des
pus de la evaporacin del solvente y la red isolucin del
residuo en etanol. O bviam ente, los m todos de titulacin
slo m iden los cidos grasos saponificables y, com o con se
cu encia, producen resultados alrededor de 20% m s bajos
tar estatorrea. E n estas pruebas se suelen utilizar tintas solu

bles en grasa (p. ej., Sudn III, Sudn IV aceite rojo 0 o sulfato
azul del N ilo), que se disuelven en el interior de las gotas del
lpido y las colorea. El grado de experiencia y confiabilidad
del laboratorista clnico que realiza la prueba es de mayor
importancia que el procedimiento de la tcnica particular.
que los de m todos gravim tricos. O tra o b jeci n es que

en los m todos de titulacin se utiliza u n peso m olecular
prom edio estim ado para los cidos grasos para convertir
m oles de cidos grasos a gram os de lpido.
E n algn m om en to, era habitual m edir la cantidad de
cidos grasos libres com o u n porcen taje de lpidos totales
Tincin d e Sud n p a ra g ra sa fe c a l34
b ajo la su p osicin de que u n porcen taje elevado de cidos

grasos indica actividad adecuada de la lipasa pancretica.
triglicridos en 10% . Aunque el aum ento im portante de la

grasa fecal tal vez se deba a o b stru ccin biliar, la estatorrea
grave suele relacionarse con insu ficiencia pancretica e x o
crina o enferm edad del in testin o delgado.
P ru eb a d e valoracin cualitativa d e la g ra sa fe c a l
Las grasas neutras (triglicrid os) y m u chos otros lpidos

se tien de color am arillento-naranja a ro jo con Sudn
III porque la tinta es m u ch o m s soluble en lpidos que
en agua o etanol. Los cidos grasos libres no se tien de
m anera apreciable, a m enos que la m uestra se caliente en
presencia del teido con 36% de cido actico. E l porta
ob jetos se exam ina caliente o fro para valorar la cantidad
A este m todo ya no se le considera confiable debido a

los resultados falsos, en particular causados por la lipasa
producida por bacterias intestinales.
Es esencial, a los pacientes se les administra una dieta rica
en lpidos durante cuando m enos dos das antes de instituir
la recoleccin fecal. La dieta debe contener cuando m enos 50
de gotas de grasa. A medida que la lam inilla se enfra, los

cidos grasos cristalizan en el exterior en partculas largas
e incoloras sem ejantes a agujas. La d eteccin de fibra de
carne se realiza por una tercera alcuota de m uestra fecal
m ezclada sobre el portaobjetos co n 10% de alcoh ol y una
solu cin de eosina teida durante tres m inutos. La fibra
g, y de preferencia 100 g, de lpidos al da. Las recolecciones

fecales se extendern durante tres das sucesivos o ms.
E xisten varias m aneras de expresar la excrecin lipd i
ca fecal. La expresin com o un p orcen taje de peso fecal
hm edo o seco est abierta al cuestionam iento serio debi
do a las am plias variaciones en contenid o de agua fecal y
de carne se teir com o fibras rectangulares de estras

trasversales. Al dividir la m uestra y detectar grasas neutra
les, cidos grasos y fibras de carne sin digerir, es posible
proporcionar inform acin diagnstica. Los increm entos
de grasa y fibras de carne sin digerir son indicativos de
pacientes con esteatorrea de origen pancretico. Se utiliza
una m uestra fecal representativa para el anlisis.
Las h eces norm ales presentan hasta 4 0 o 5 0 gotas de
lpido neutras pequeas (1 a 5 m m ) por cam po de m icros
cop io de alta potencia. La esteatorrea se caracteriza por
aum ento en la cantidad y el tam ao de las gotas teibles,
a m enudo con algunos glbulos de grasa en el rango de 5 0
a 100 m m . E n pacientes con este trastorno, se espera una
v aloracin de cidos grasos m ayor de 100 gotas pequeas
teidas, ju n to con la presencia de fibra de carne.
A nlisis cuantitativo d e gra sa fe c a l3'4

La prueba definitiva para la estatorrea es la d eterm inacin.
cuantitativa de la grasa fecal, por lo general en una reco
en residuo seco com o resultado del consu m o d iettico. E l

m todo ms aceptado consiste en inform ar los gram os de
grasa fecal excretada en un perodo de 2 4 horas.
M todo gra vim trico de S obel5 p a ra la d eterm in a

cin d e g ra sa fe c a l (m odificado)6
La muestra fecal completa se emulsifica con agua. Una al
cuota es acidificada para convertir todos los jabones de cidos
grasos a cidos grasos libres, que luego se excretan con otros
lpidos solubles en ter de petrleo y etanol. Despus de la
evaporacin de los solventes orgnicos, se pesa el residuo lip
dico. Todas las heces por un perodo de tres das se recolectan
en recipientes de tara. Es necesario que stos no contengan
una capa de cera. La muestra se mantendr en refrigeracin.
Los lpidos totales no cam bian de m anera im portante
durante un alm acenam iento de cinco das de la muestra
a temperaturas del refrigerador. Los pacientes no deben
ingerir aceite de ricino, aceite m ineral u otros laxantes acei
tosos y no utilizarn supositorios rectales que contengan
544
aceite o lpid o d uran te dos das an tes de la prueba y

duran te la m ism a.
E l rango de referencia para lpidos fecales en adultos es
Se acepta de m anera amplia que las concentraciones del

cloruro en sudor m ayores a 6 0 mmol/L son diagnsticas de
fibrosis qustica en n i os .12 Las concentraciones de sodio o
de 1 a 7 g/24 horas.
cloruro en el sudor en m ujeres ejercen fluctuaciones en el

ciclo m enstrual y alcanzan un valor m xim o cinco a 10 das
D eterm inaciones de electrlitos en sudor69
antes del com ienzo de la m enstruacin, pero no se super

ponen con los rangos relacionados con fibrosis qustica.
La m edicin de la concentracin de sodio y cloruro en el

sudor es la prueba ms til para el diagnstico de fibrosis
qustica. Se observan concentraciones bastante elevadas de
am bos iones, que ocurren en ms de 99% de los pacientes
afectados. Los aum entos de dos a cin co veces de sodio y clo
ruro en sudor son diagnsticos de fibrosis qustica en nios.
Incluso en adultos, ningn otro trastorno causa increm en
tos del cloruro y sodio en sudor por arriba de 8 0 meq/L. E l
potasio en sudor tam bin es elevado, pero en m enor m edi
da, por lo que no suele tomarse en cuenta para el diagnsti
co. Al contrario de algunas aserciones, las determ inaciones
de electrlitos en sudor no distinguen transportadores hete
rocigotos de fibrosis qustica de los hom ocigotos normales.
Los m todos antiguos para la o b ten ci n de las m uestras
de sudor requeran tecnlogos experim entados, quienes a
m enudo realizaban la prueba. La in d u ccin de sudor inclua
la ap licacin de bolsas de plstico o el envolvim iento del
pacien te en m antas, lo que conllevaba im portantes riesgos
de d eshidratacin, trastornos electro lticos e hiperpirexia.
E n 1 9 5 9 , se inform la adm inistracin de pilocarpina por
iontoforesis com o un m todo eficiente para la recoleccin
y estim u lacin del sudor .1011 E n la iontoforesis se em plea
una corrien te elctrica que hace que la pilocarpina emigre
al rea lim itada de la piel, por lo general la parte interna
del antebrazo, hacia el electrodo negativo a partir de una
alm ohadilla hum edecida sobre el electrodo positivo. L ue
go se aplica u n recip iente de reco lecci n a la piel. D espus
se analiza el sudor para cloruro. Para la confirm acin , se
debe repetir la prueba. Los electrodos de superficie com er
ciales para analizar el cloruro del sudor se consiguen con
facilidad. Para con o cer detalles, con su lte el captulo 2 7 ,
Enzim as sricas11
La amilasa representa la enzim a srica que ms se utiliza
para la deteccin de enfermedad pancretica. Sin embargo,
no se trata de una prueba de la funcin. La amilasa es til
sobre todo en el diagnstico de pancreatitis aguda, en la que
ocurren aum entos im portantes en las concentraciones sri
cas en alrededor de 75% de los pacientes. Por lo general, la
amilasa en suero aum enta pocas horas despus del com ien
zo de la enfermedad, alcanza un valor m xim o en alrededor
de 2 4 h y, debido a su elim inacin por los riones, regresa a
lo norm al en tres a cinco das, lo que a m enudo hace que la
amilasa en la orina sea un indicador ms sensible de la pan
creatitis aguda. La m agnitud de la elevacin de la enzim a
no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad.
La determ inacin de la elim inacin renal de la am ilasa es
til en la deteccin de increm entos m enores o interm iten
tes en la concentracin srica de esta enzim a. Para corregir
la d ism inucin en la funcin glomerular, la expresin ms
til es la proporcin entre elim inacin de am ilasa y la eli
m inacin de creatinina, com o se m uestra a continuacin:
% de eliminacin de amilasa _
AO CS
-------------------------------------------= 1 0 0 x
X
Creatinina
AS CO
(Ec. 25-1)
donde AO = am ilasa en orina

AS = am ilasa en suero
CS = creatinina en suero
CO = creatinina en orina
Los valores norm ales son m enores de 3.1 % . Se obser
van valores m uy elevados, que prom edian alrededor de 8
Anlisis de los lquidos corporales.
Los padres de un nio de 7 aos de edad lo llevan al
pediatra con m anifestaciones de fiebres frecuentes y
deficiencia en el crecim iento. El nio sufri tres brotes
de neum ona durante los dos aos anteriores y padeci
bronquitis crnica, que le caus cantidades copiosas de
tos con esputo m ucoide espeso y am arillento. A pesar de
m ostrar gran apetito, slo habla aum entado entre 0 .5 y 1
kg durante los ltim os dos aos, y era de estatura frgil y
pequea. E n especial le gustaban los alim entos salados.
Por lo general, presentaba entre tres y cuatro m ovim ien
tos intestinales volum inosos y de olor ftido. Su herm a
na de 9 aos de edad m ostraba estupenda salud.
Preguntas
1. Cul es la enferm edad ms probable?
2. C ules pruebas de laboratorio cln ico seran las
ms inform ativas y cules resultados se esperaran?
3. Q u otras pruebas de laboratorio cln ico es proba
ble que seran anorm ales?
o 9% , en presencia de pancreatitis aguda, pero tam bin

ocu rren en otras afecciones, com o quem aduras, sepsis y
cetoacid osis diabtica.
E l uso de la lipasa srica en la d eteccin cln ica de la
545
ca. O tro problem a es que la gelatinizacin de alm idn, en

fro, interfiere con la digestin y la absorcin. Adems, la
digestin del alm idn se inicia por secrecin de saliva, que
contin a en el intestino de pacientes con falta de acidez
gstrica. Com o resultado, esta prueba rara vez se utiliza.
enferm edad pancretica ha sido afectada en el pasado por

problem as tcn icos inherentes a los diversos m todos ana
lticos. Al parecer los mtodos analticos m ejorados indican
que la lipasa se eleva en suero tan pronto com o la am ilasa
en la pancreatitis aguda, y que dicha elevacin persiste
por un poco ms tiempo que la de amilasa. Com o resultado,
algunos m dicos consideran que la lipasa es m s sen si
La d eterm inacin de la actividad enzim tica proteoltica en h eces constituy un procedim iento habitual para
la evaluacin de la fu ncin exo crin a pancretica, en par
ticular en el diagnstico de fibrosis qustica. D ich o p ro ce
dim iento determ ina la actividad proteoltica fecal por su
capacidad para digerir gelatina en una pelcu la de rayos X
b le que la am ilasa com o indicador de pancreatitis aguda u
al producir aclaracin de la pelcula. D esafortunadam en
otras causas de necrosis pancretica.

Tanto la am ilasa com o la lipasa se elevan de m anera
im portante en suero en presencia de m u chos otros tras
tornos (p. e j., adm inistracin de opiceo, carcinom a pan
cretico, infarto intestinal, o b stru ccin o perforacin y
traum atism o pancretico). Adems, las concen traciones
te, los resultados son de confiabilidad lim itada porque

m uchas bacterias intestinales producen enzim as proteolticas, adem s de que las bacterias tam bin destruyen enzi
m as pancreticas. E xisten anlisis ms esp ecficos, pero
han recibido poca aceptacin.
de am ilasa se elevan con frecuencia en paperas, colecisti

tis, hepatitis, cirrosis, em barazo ectpico interrum pido y
m acroam ilasem ia. La electroforesis de am ilasa total, si es
que est disponible, revelara increm en to en la isoenzim a
tipo p que, ju n to con la lipasa, perm anece elevada m ucho
m s tiem po que la am ilasa total en la pancreatitis aguda.
Los valores de lipasa suelen elevarse de m anera im portante
en fracturas seas y en relacin co n em bolism o de grasas.
O tras pruebas de la funcin pancretica

E n el cuadro 2 5 -2 .1 de estudio de caso se resum en las
pruebas de laboratorio que tal vez sean tiles en el diag
nstico de enferm edades pancreticas. O tras pruebas, que
d iferencian la m alabsorcin pancretica de la entrica, se
analizan en detalle en el captulo 2 6 , Funcin gastrointesti
nal. Una de ellas es la prueba de absorcin de la D-xilosa.
La D-xilosa es un azcar pentosa que no requiere enzim as
pancreticas para la absorcin. E n u n pacien te co n sos
pecha de sndrom e de m alabsorcin, una D-xilosa norm al
indica insuficiencia pancretica.
La prueba de tolerancia al alm idn se desarroll para
diferenciar la m alabsorcin pancreatgena de la intestinal.
E n teora, un paciente con lib eracin inadecuada de am i
lasa pancretica en el in testin o delgado tendra u n aum en
to m u cho ms b ajo en las con cen tracio n es de glucosa
sangunea despus de la ingestin de una preparacin de
Las pruebas radiogrficas, incluyendo rayos X abdom i

nal y de pech o, ultrasonido, duodenografia, tom ografa
por com putadora, endoscopia, angiografa y biop sia pan
cretica, son herram ientas esenciales para el diagnstico
apropiado de los trastornos p ancreticos .13
RESUMEN
E l pncreas es una glndula digestiva que pesa 7 0 a 105
g. Consta de dos tejidos diferentes desde el pu nto de vis
ta m orfolgico y funcional: tejido en d ocrino y exocrino. E l com ponente endocrino con siste en los islotes de
Langerhans, que secretan cuando m enos cuatro horm o
nas en la sangre: insulina, glucagon, gastrina y som atos
tatina. E l com pon ente pancretico exo crin o , que es ms
grande, secreta enzim as digestivas en los cond u ctos que
al final se vacan en el duodeno. La actividad pancretica
se encuen tra b ajo con trol nervioso y end ocrino. Adems
del traum atism o, slo tres enferm edades causan ms de
95% de la aten cin m dica dedicada al pncreas: fibrosis
qustica, carcinom a pancretico y pancreatitis. E l papel del
pncreas en la diabetes m ellitus se analiza en el captulo
11, Carbohidratos. De acuerdo con la etiologa y el cuadro
alm idn purificado que una persona con cantidades nor
cln ico , la fu ncin pancretica tal vez resulte sospechosa

cuando hay evidencia del increm en to de am ilasa y lipasa.
Las pruebas de la fu ncin pancretica inclu yen aquellas
usadas para la d eteccin de m alabsorcin (p. e j., D-xilosa,
exceso de grasa, fibra de carne y grasa fecal), pruebas para
la m ed icin de otras funciones exocrinas (p. e j., secretina,
m ales de amilasa. Los resultados se com paran con los de

una prueba estndar de tolerancia a la glucosa. Por desgra
C C K , tripsina y quim otripsina), pruebas para evaluar los

cam bios relacionados con ob stru ccin extrahp atica (p.
cia, este m todo de referencia es confuso por el h echo que

la prueba de tolerancia a la glucosa a m enudo es anorm al
en pacientes con m alabsorcin intestin al, as com o en ms
de la m itad de los pacientes con in su ficiencia pancreti
e j., bilirrubina) y pruebas de relacin endocrina que refle

ja n cam bios en las clulas end ocrinas del pncreas (p. ej.,
gastrina, insulina, glucosa y cortisol).
546
P R E G U N T A S
1. Los hallazgos de laboratorio en la pancreatitis in clu
yen todos los siguientes, E X C E P T O :
a) Increm ento de amilasa.
b) Increm ento de lipasa.
c) Increm ento de triglicridos.
d) Increm ento de cortisol.
2. Cul de las siguientes pruebas representa una deter
m in acin directa de la capacidad secretoria exo crina
del pncreas?
a) Am ilasa.
b ) A nlisis cuantitativo de la grasa fecal.
c) Prueba de secretina/CCK
3. Cul de las siguientes afirm aciones con cern ien tes a
la fibrosis qustica NO es correcta?
a) O curre predom inantem ente en p oblaciones de
e xtracci n del norte de Europa.
b ) Se diagnostica con frecu encia por m ed iciones del
cloruro en el sudor.
c) A fecta a hom bres y m u jeres casi por igual.
d.) Se origina por varias m utaciones en el cromosoma.
e) La valoracin gentica suele ser infructuosa.
REFEREN CIAS
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DE
R E P A S O
4. Es menos p robable que la fibrosis qustica produzca

cul de los siguientes trastornos?
a) O bstru ccin intestinal del recin nacido.
b ) Infeccion es pulm onarias.
c) C icatrizacin del pncreas.
d) C irrosis heptica.
e) M alabsorcin intestinal.
5. E l perodo apropiado para la reco lecci n de una m ues
tra de grasa fecal es:
a) 2 4 horas.
b) 3 6 horas.
c) 4 8 horas.
d ) 7 2 horas.
e) 9 6 horas.
6 . E l cond u cto pancretico principal drena en:

a ) D uodeno.
b) Estm ago.
c) Vescula.
d) Colon.
e) Hgado.
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Funcin gastrointestinal
Edward P. Fody
C O N T E N I D O
D E L
C A P T U L O
PRUEBAS DE LA FUNCIN INTESTINAL
FIOSIOLOGA Y BIOQUMICA DE LA SECRECIN

GSTRICA
ASPECTOS CLNICOS DEL ANLISIS GSTRICO
PRUEBAS DE LA FUNCIN GSTRICA
Prueba de tolerancia a la lactosa

Prueba de absorcin de la D-xilosa
Carotenoides sricos
Anlisis de la grasa fecal
Otras pruebas de malabsorcin intestinal
Mediciones del cido gstrico en pruebas

secretorias bsales y mximas
Medicin del cido gstrico
Gastrina plasmtica
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
FISIOLOGA INTESTINAL
ASPECTOS CLINICOPATOLGICOS DE LA FUNCIN
INTESTINAL
O B J E T I V O S
podr:
Describir la fisiologa y bioqumica de la secrecin
gstrica.
Enumerar las pruebas usadas para evaluar la fun
cin gstrica e intestinal.
T R M I N O S
Factor
intrnseco
Gastrina
Pepsina
Prueba de absorcin de la
D-xilosa
E l sistem a gastrointestinal (G l) se com pone de la b oca, el

esfago, el estm ago, el intestino delgado y el intestino
grueso. La digestin, que de m anera prim ordial con stitu
ye una fu n ci n del in testino delgado, es el proceso por el
que alm idones, protenas, lpidos, cidos n u cleico s y otras
m olculas com plejas se degradan a com ponentes sim ples
(m olcu las) para su absorcin y uso en el cuerpo. E n este
captulo se analiza la fisiologa y bioq u m ica de la secre
ci n gstrica, la fisiologa intestin al y los aspectos p atol
gicos de la fu n ci n intestinal, al igual que las pruebas de
las fu nciones gstrica e intestinal.
Explicar los aspectos clnicos del anlisis gstrico.

Evaluar el trastorno de un paciente, considerando
ciertos datos clnicos.
CLAVE
Prueba de tolerancia a la
lactosa
Secretagogos
Sndrome de ZollingerEllison
FIOSIOLOGA Y BIOQUM ICA DE LA

SECRECIN GASTRICA1
La secrecin gstrica ocurre en respuesta a varios estmulos:
Im pulsos neurognicos del cerebro transm itidos a tra
vs de los nervios vagales (p. e j., respuestas a la obser
vacin, el olor o la anticip acin de c o m id a ).
D istensin del estm ago con alim ento o lquido.
C ontacto de productos de degradacin de protenas,
denom inados secretagogos, con la m u cosa gstrica.
547
548
La horm ona gastrina representa el estm ulo ms potente

para la secrecin gstrica; se secreta por clulas G especia
lizadas en la m ucosa gstrica y en el duodeno en respues
ta a la estim ulacin vagal y el contacto con secretagogos.
Las influencias inhibidoras inclu y en acidez gstrica
elevada, que dism inuye la lib eracin de la gastrina por las
clulas G gstricas. E l polipptido in hibid or gstrico se
secreta por las clulas K en el duodeno m edio y distal, y en
el yeyuno proxim al en respuesta a productos alim en ticios,
com o grasas, glucosa y am inocidos. E l polipptido in tes
tinal vasoactivo, producido por las clulas H en la m ucosa
intestinal, inhib e de form a directa la secrecin gstrica, la
lib eracin de gastrina y la m otilidad gstrica.
E l lquido gstrico cuenta con un elevado contenido de
cido clorhdrico, pepsina y m oco. E l cido clorhdrico se
secreta contra un gradiente del ion hidrgeno de hasta 1
m illn de veces la concentracin en plasma (es decir, el
lquido gstrico alcanza un pH de 1.2 a 1.3 bajo condiciones
de estim ulacin aumentada o m xim a). La pepsina se refiere
a un grupo de enzim as proteolticas relativam ente dbiles,
con un pH ptim o de alrededor de 1.6 a 3 .6 , que cataliza
todas las protenas nativas excepto el m oco. E l com ponen
te ms im portante de la secrecin gstrica en trm inos de
fisiologa corporal es el fa cto r intrnseco, que facilita en gran
medida la absorcin de la vitam ina B 12en el leon.
ASPECTOS CLNICOS DEL ANLISIS GSTRICO2 5

E l anlisis gstrico se utiliza en m ed icina cln ica prim or
dialm ente co n los siguientes propsitos:
E l anlisis gstrico se utiliz de m anera am plia en la
m edicina clnica, pero en la actualidad se le ha reem pla
zado en gran m edida por la endoscopia de fibra p tica y
proced im ientos radiolgicos m ejorados.
E l anlisis gstrico se utiliza en clnica sobre todo para
detectar caractersticas de h ipersecrecin del sndrome
de Zollinger-Ellison. Este sndrom e im plica u n neoplas
m a secretador de gastrina, que por lo general se lo cali
za en los islotes pancreticos, y de m anera excepcional
concentracio nes elevadas de gastrina plasm tica. A
m enudo la secrecin basal de una hora sobrepasa los 10
m eq, en tanto la proporcin entre la secrecin basal de
una hora y la m xim a suele superar el 60% (p. e j., en
realidad el estm ago no se encuentra en estado basal,
sino que ms b ien est estim ulado de m anera patolgica
por la con cen traci n elevada de gastrina plasm tica).
Adems, en ocasiones se utiliza el anlisis gstrico para
evaluar la anem ia perniciosa en adultos. E n este trastorno,
se observa atrofia gstrica y el estm ago no secreta el factor
intrnseco, que se enlaza a la vitam ina B 12para im pedir su
degradacin por el cido gstrico. Por lo general, el pEl del
fluido gstrico en este trastorno n o cae por debajo de 6 ,
inclu so con estim ulacin m xim a. E l anlisis gstrico rara
vez contribuye en la determ inacin del tipo de procedi
m iento quirrgico requerido para el tratam iento de lcera.
Previam ente se utilizaron varias sustancias para estim u
lar la secrecin gstrica (p. ej., cafena, alcohol y alim entos
de prueba), pero stos son estm ulos subm xim os y obso
letos. De 1953 a finales de la dcada de 1 9 7 0 , se em ple el

fosfato cido de histam ina com o u n estm ulo m xim o para
la secrecin gstrica. Debido a sus efectos adversos, algunos
de ellos graves, en la actualidad a la histam ina se le ha reem
plazado por la pentagastrina, que es un pentapptido sint
tico com puesto de los cuatro am inocidos C-term inales de
la gastrina ligada a un derivado de alanina sustituido.
E l lquido gstrico norm al es translcido, co lo r gris
plido y un poco viscoso, adems de que a m enudo tiene
un ligero olor acre. E l volum en residual no debe exceder
75 ml. E n ocasiones las m uestras residuales contienen
m anchas de sangre o son verdes, m arrn o am arillas debi
do al reflujo de bilis durante el proced im iento de intu b a
cin. La presencia de partculas alim enticias es anorm al e
indica obstru ccin .
PRUEBAS DE LA FUNCIN GSTRICA

M ediciones del cido gstrico en pruebas
secretorias bsales y m xim as2 5
Despus de un ayuno durante la noche, suele realizarse an
lisis gstrico com o prueba basal de una hora, seguido por
una prueba estimulada de una hora subsiguiente a la admi
nistracin de pentagastrina (6 ug/kg por va subcutnea).
Los resultados de la prueba revelan un amplio traslape entre
sujetos sanos y pacientes enfermos, excepto por la anacidez,
(p. ej., en anemia perniciosa) y la hipersecrecin extrema
encontradas en el sndrom e de Zollinger-Ellison. Por lo gene
ral, la lcera pptica se relaciona con un volum en de secre
cin norm al y produccin cida. La lcera pptica duodenal
suele relacionarse con increm ento en el volum en secretorio
en las pruebas de secrecin basal y m xim a. Sin embargo, se
observa traslape im portante con el rango normal.
M edicin del cido gstrico2

E n m uestras de secrecin estimulada, la capacidad del est
mago para secretar contra un gradiente del ion de hidrge
no est determ inada por la m edicin del pH. La produccin
cida total en un intervalo programado se determ ina a par
tir de la acidez titulable y los volm enes de las m uestras del
com ponente. Despus de la intubacin, la secrecin resi
dual se aspira y retiene. La secrecin en los 10 a 3 0 m in
subsiguientes se desecha para perm itir el ajuste del paciente
al procedim iento de intubacin. Las m uestras se obtienen
de m anera ordinaria com o recolecciones de 15 m in para un
perodo de una hora.
La respuesta de la gastrina a la estim u lacin intraveno
sa de secretina se utiliza para investigar a pacientes con
con cen tracio n es ligeram ente elevadas de gastrina en sue
ro. E n esta prueba, la secretina porcina pura se inyecta por
va intravenosa, en tanto se recolectan las cifras de gastri
na a intervalos de cin co m inutos durante los siguientes
3 0 m in. E n pacientes con sndrom e de Z ollinger-Ellison,
la con cen traci n de gastrina se eleva cuando m enos 100
pg/ml sobre el nivel basal. Los pacientes con u lceracin
pptica, aclorhidria u otros trastornos m uestran u n ligero
decrem ento en la con cen traci n gstrica .6
Se inform an el volum en, el pH y la acidez titulable y
el clculo de la produccin cida de cada prueba, com o
CAPTULO 26 FUNCIN GASTROINTESTINAL
es el volum en total y la produccin cida de cada perodo

de prueba (suma de las muestras del com ponente). Existe
im portante variacin en la produccin cida gstrica entre
sujetos sanos en las pruebas de secrecin basal y mxima.
No obstante, en la prueba basal, la mayora de los individuos
sanos secretan 0 a 6 m eq de cido en un volum en total de 10
a 100 mi. E n la prueba m xim a de una hora, con el uso de
histam ina o pentagastrina com o estm ulo, la mayora de los
hom bres secreta 1 a 4 0 m eq de cido en un volum en total de
4 0 a 3 5 0 mi. Por lo general, las m ujeres y personas mayores
secretan un poco m enos de cido que los hom bres jvenes.
G astrina plasm tica6

La m edicin de las concentraciones de gastrina plasm
tica resulta invaluable en el diagnstico del sndrom e de
Zolliger-Ellison, en el que los valores en ayunas a menudo
sobrepasan los 1 0 0 0 pg/ml y alcanzan los 4 0 0 00 0 pg/ml, en
com paracin con el rango norm al de 5 0 a 1 5 0 pg/m . Por lo
general, la gastrina no aum enta en presencia de enfermedad
de lcera pptica simple. E n la mayora de los pacientes con
anemia perniciosa, no ocurre aum ento de la gastrina plasm
tica, pero sta disminuye a lo norm al cuando el cido clorh
drico se introduce de manera artificial en el estmago.
FISIOLOGA INTESTINAL
La digestin, predom inantem ente una fu ncin del intes
tino delgado, constituye el proceso en el que alm idones,
protenas, lpidos, cidos nu cleico s y otras m olculas
549
com plejas se degradan a m onosacridos, am inocidos y

oligopptidos, cidos grasos, purinas, pirim idinas y otros
com ponentes sim ples. En la m ayor parte de las m olculas
grandes, la digestin es necesaria para que se produzca la
absorcin. Cada da, el duodeno recibe alrededor de 7 a
10 L de agua y alim ento ingeridos, y secrecin de las gln
dulas salivales, el estm ago, el pncreas y el tracto biliar.
Luego los m ateriales ingresan al yeyuno y al leon , donde
se agregan 1 a 1.5 L de secrecion es adicionales. Sin em bar
go, al final slo alrededor de 1.5 L de m aterial lquido llega
al ciego, que es la prim era porcin del colon o intestino
grueso. Esta im portante capacidad de absorcin es posible
porque el intestino delgado (de alrededor de 6 m de largo)
posee num erosos pliegues m ucosales, proyecciones dim i
nutas de la superficie lum inal denom inadas vellosidades y
proyecciones m icroscpicas en las clulas m ucosas co n o
cidas com o m icrovellosidades, que en con ju n to aum entan
en gran medida la superficie secretora y de absorcin a un
estim ado de 2 0 0 m 2. La absorcin tien e lugar por difusin
pasiva para algunas sustancias y por transporte activo para
otras. Adems, el intestino delgado secreta de m anera acti
va electr litos y otros productos m etablicos. E l intestino
grueso (de alrededor de 1.5 m de largo) tiene dos fu ncio
nes principales: reabsorcin de agua, en la que los 1.5 L de
lquido recibidos por el ciego se red ucen a 1 0 0 a 3 0 0 m i
de heces, y el alm acenam iento de h eces antes de la defe
cacin . E n la figura 26-1 se m uestran de m anera grfica
las estructuras abdom inales que constitu yen el tracto ali
m entario.
Cardias
550
U n hom bre de 3 4 aos de edad se som eti a evaluacin
d iagnstica, co n qu eja de d olor epigstrico de dos aos
de d uracin, d escrito de m anera diversa com o corrosi
vo o quem ante. Se le diagnostic lcera peptdica duo
denal hace 18 m eses; en aquel m om ento, la terapia de
anticid os y la revisin de la dieta proporcionaron ali
vio consid erable de los sntom as. E n fecha reciente, el
d olor se volvi m s persistente y despertaba al paciente
entre cuatro y seis veces cada noche. Los estudios radio
lgicos revelaron u n crter de la lcera de 2 .5 cm en la
prim era porcin del duodeno y una lcera de 0 .5 cm en
el antro del estm ago. Los electr litos sricos fueron
norm ales. La hem oglobina fue de 8 .3 g/dl con ndices
de clulas sanguneas rojas norm ales. E l recuento san
guneo de clulas blancas fue de de 13 100. El anlisis
A SPECTO S CLINICOPATOLGICOS DE LA
FUNCIN INTESTINAL
Las pruebas de la qum ica cln ica de la fu n ci n in testi
n al se cen tran casi por com pleto en la evaluacin de la
absorcin y sus alteraciones en varios estados de enfer
m edad. C om o se analiza en el captulo 2 5 , Funcin p an
cretica, las enferm edades del pncreas exo crin o y del
tracto b iliar tam bin llegan a causar m alabsorcin. Las
enferm edades intestinales que desencadenan el sndrom e
de m alabsorcin son m uy variadas en cu anto a su e tio lo
ga, patognesis y gravedad. Estas enferm edades y trastor
nos in testin ales inclu yen esprue tropical y no tropical o
celiaco, enferm edad de W hipple, enferm edad de C rohn,
linfom a in testin al prim ario, resecci n del in testin o del
gado, lim fangiectasia intestinal, isquem ia, am iloidosis y
giardiasis. Adem s del sndrom e de m alabsorcin, que en
con d icio n es norm ales causa alteracin en la absorcin de
grasas, p rotenas, carbohid ratos y otras sustancias, tam
b in se observan estados esp ecficos de m alabsorcin
(p. e j., deficiencia adquirida de lactasa, lo que im pide la
absorcin norm al de lactosa, y sndrom e de H artnup, una
afeccin gentica que im plica el tran sporte in testin al defi
cien te de fenilalanina y leu cin a).
PRUEBAS DE LA FUNCIN INTESTINAL

Prueba de tolerancia a la lactosa10
Los disacridos, la lactasa (que fracciona la lactosa en glu
cosa y galactosa) y la sucrosa (que fraccion a la sucrosa en
glucosa y fru ctosa) se producen por las clulas m ucosas
del in testin o delgado. Las deficiencias congnitas de estas
enzim as son raras, pero en adultos suelen encontrarse
d eficiencias adquiridas de la lactasa. Los pacientes afec
tados experim entan m olestia abdom inal, calam bres y dia
rrea despus de ingerir leche o productos lcteos. Cerca
del 10 a 20% de caucsicos estadounidenses y 75% de los
afroestadounidenses padecen esta afeccin.
gstrico revel 6 4 0 m i de secrecin en la hora basal,

con u n gasto cido de 3 8 m eq, y 7 8 0 m i de secrecin
en la prueba de estim u lacin de pentagastrina de una
hora, con u n gasto cido de 4 8 meq.
Preguntas
1. Cul es la enferm edad probable?
2. Ante los datos existen tes, cul otra prueba sera
diagnstica para esta enferm edad?
3. C ul es la exp licacin de la d ism inu cin de h em o
globina y el aum ento del recuento de clulas sangu
neas blancas?
La pru eba de la tolerancia a la lactosa se em pleaba para

establecer este diagnstico, pero la prueba est sujeta a
m u chos resultados falsos positivos y falsos negativos. Se le
ha reem plazado en gran medida por la prueba de respira
cin de hidrgeno.
Prueba de absorcin de la D-xilosa1112

La D-xilosa es u n azcar pentosa que, en cond iciones
norm ales, no se encuentra presente en la sangre en can
tidad significativa. Al igual que con otros m onosacridos,
los azcares pentosas son absorbidos sin alteracin en el
in testin o delgado proxim al y no requieren la in tervencin
de las enzim as lticas pancreticas. Por tanto, la capaci
dad para absorber D-xilosa es valiosa en la d iferenciacin
de la m alabsorcin de etiologa intestinal de aquella por
insu ficiencia pancretica. D ebido a que slo alrededor de
la m itad de la D-xilosa adm inistrada por va oral se m etaboliza o se pierde por accin de las bacterias in testin a
les, cantidades im portantes se excretan sin cam bio en la
orina. Algunos protocolos han usado la m ed icin de slo
la D-xilosa excretada por la orina durante las cinco horas
siguientes a la ingestin de una dosis de 2 5 g por u n adulto
en ayunas (0 .5 g/kg en n i os). Aun co n fu n ci n renal nor
m al, a m enudo ocu rren resultados falsos positivos y falsos
negativos. Las concentracion es sanguneas medidas una o
m s veces despus de la ingestin de D-xilosa (p. e j., a 30
m in, 1 h, 2 h ) m ejo ran en gran medida la confiabilidad
diagnstica de la prueba. E n algunos protocolos se u tili
zan dosis m s pequeas de D-xilosa para evitar calam bres
abdom inales, hiperm otilidad intestinal y diarrea osm tica,
que aparecen con frecu encia en la dosis de 2 5 g.
P r u e b a d e la D -x ilo sa
D espus de la in g esti n de una so lu ci n esp ecificada de
D-xilosa, se obtienen las m uestras sanguneas y se reco lec
ta la orina por u n perodo de cin co horas para d eterm inar
el grado de absorcin de la D-xilosa. La con cen traci n de
la D-xilosa se determ ina por calentam iento de supernates
CAPITULO 26 FUNCIN GASTROINTESTINAL
libres de protenas de orina y plasm a para convertir xilosa

a furfural, que luego reacciona con la p-brom oanilina para
form ar un producto rosa, con una absorbancia m edida a
5 2 0 nm . La tiourea se aade com o antioxid ante para pre
venir la form acin de crom genos interferentes. Despus
del ayuno n o ctu rn o , el pacien te evaca y bebe una solu
cin de D-xilosa: 25 g en 2 5 0 m l de agua en adultos y 0 .5
g/kg en nios, o la dosis que se establezca. E l paciente
ingiere una cantidad equivalente de agua durante la p r xi
m a hora. No se tom ar ningn alim ento o lquido ad icio
nal hasta que se com plete la prueba. La orina se recolecta
a las cin co horas despus de la ingestin de D-xilosa. Se
recolecta una m uestra sangunea en oxalato de potasio a
las dos horas (por lo general, se elige una hora en n i os).
Las concentracio nes sanguneas norm ales de D-xilosa en relacin con decrem ento en la excrecin de orina
sugieren deterioro de la fu ncin renal o reco lecci n de ori
na incom pleta. La terapia con aspirina dism inuye la excre
cin renal de la D-xilosa, en tanto la indom etacin a reduce
la absorcin intestinal. D espus de la ingestin de una
dosis de 25 g de D-xilosa, los adultos sanos deben excretar
cuando m enos 4 g en el perodo de cin co horas. E n lactan
tes y nios, la excrecin despus de una dosis de 0 .5 g/kg
para varias edades expresada com o porcen tajes de dosis
ingerida se m uestra en el cuadro 2 6 -1 . La con cen traci n
sangunea en adultos sanos vara de m anera am plia, pero
si es m enor a 2 5 mg/dl a las dos horas se le considerar
anorm al despus de la dosis de 2 5 g. C on la dosis de 0 .5
g/kg, los lactantes m enores de 6 m eses de edad m ostrarn
una con cen traci n sangunea de cuando m enos 15 mg/dl
a un a hora, en tanto los m ayores de 6 m eses y n i os alcan
zarn cuando m enos 3 0 mg/dl.511
Carotenoides sricos
Los carotenoides son varios pigm entos de co lo r am arillo
a naranja o prpura que se distribuyen de m anera extensa
en el tejid o anim al. Son sintetizados por m uchas plantas e
im prim en color am arillo a algunos vegetales y frutas. Los
principales carotenoides en el suero hum ano son licop en o; xantofila; y beta-caroteno, el precu rsor principal de
la vitam ina A en seres hum anos. Al ser solubles en gra
sa, los carotenoides se absorben en el in testin o delgado
en relacin con lpidos. Por lo general, la m alabsorcin
de lpidos da com o resultado una con cen traci n srica de
carotenoides ms baja que el rango de referencia de 5 0 a
2 5 0 mg/dl. La inanicin, idiosincrasias dietticas y fiebre
CUADRO 26-1. R E S U L T A D O S D E L A D - X IL O S A
E N P A C IE N T E S P E D I T R IC O S 24
EDAD
RANGO DE REFERENCIA
Menor de 6 meses
11 a 33%
6 a 12 meses
20 a 32%
1 a 3 aos
20 a 42%
3a 10 aos
25 a 45%
Mayor de 10 aos
25 a 50%
551
causan, tam bin, dism inu cin de las con cen tracio n es sri
cas. La prueba no distingue entre las diversas etiologas de
la m alabsorcin.
A nlisis de la grasa fecal

Com o se analiz en el capitulo 2 5 , Funcin pancretica, el
increm ento en la prdida de grasa fecal, o estatorrea, con s
tituye una m anifestacin integral del sndrom e de m alab
sorcin general. Sin em bargo, la presencia de esteatorrea y
la d ocu m en tacin de su gravedad no son tiles en la dis
tin ci n entre las diversas etiologas de m alabsorcin, con
excep ci n de que la esteatorrea grave rara vez se origina
por o b stru ccin biliar.
Otras pruebas de m alabsorcin intestinal

D eficiencia de num erosos analitos ocurren en relacin con
m alabsorcin intestinal. Por lo general, la m ed icin de
estos analitos es valiosa, no tanto para confirm ar el diagns
tico de m alabsorcin, sino para determ inar la m agnitud
de deficiencia nutritiva y, por tanto, la necesidad de tera
pia de reem plazo. La dism in u cin del apetito y la ingesta
diettica suele ser m s graves en pacientes que padecen
m alabsorcin con etiologa intestinal. E l desgaste cor
poral o caquexia tal vez sean graves. A m enudo, debido
a que la prdida de albm ina en el lu m en intestinal y la
dism inu cin de ingesta d iettica de protena acom paan
la red uccin de la absorcin de oligopptidos y am ino
cidos, ocurre equilibrio de nitrgeno negativo ju n to con
d ism inu cin de protena y albm ina totales en suero. Una
albm ina srica de m enos de 2 .5 g/dl es m u ch o m s carac
terstica de enferm edad intestinal que de enferm edad pan
cretica. E n relacin con enferm edad grave del intestino
delgado, ocu rren deficiencias de las vitam inas A, D, E y K
solubles en grasa. La deficiencia de vitam ina K, a su vez,
causa deterioro de los factores de coagu lacin II (protrom b in a ), V II (procon vertin a), IX (com p on en te trom boplastina del plasm a) y X (factor Stuart-Prow er) dependientes de
la vitam ina K, lo que se refleja en el tiem po de protrom bina
anorm al y pruebas de tiem po de trom boplastina parcial.
En presencia de enfermedad grave del intestino delgado,
com o esprue tropical o celiaco, llega a aparecer malabsorcin
de folato y vitamina B 12, en tanto la anemia megaloblstica es
ms bien frecuente y de cierta utilidad en distincin entre
enfermedad intestinal y pancretica. Por lo general, la absor
cin de hierro disminuye. Adems, la tendencia a valores de
hierro srico bajos tal vez se agrave por prdida sangunea
intestinal. La absorcin intestinal de calcio a menudo dismi
nuye com o resultado de la unin del calcio por cidos grasos
sin absorber, y la deficiencia de vitamina D y dism inucin del
magnesio srico. Debido a que la absorcin y el metabolismo
de sodio, potasio y agua tambin pudieran estar daados en
forma importante, las concentraciones sricas de sodio y
potasio se reducen y sobreviene deshidratacin. E l deterioro
en la absorcin de carbohidratos en presencia de enfermeda
des intestinales, com o esprue, ocasiona dism inucin hacia
las curvas de concentracin sangunea horizontales en las
pruebas de tolerancia a la glucosa, lactosa y sucrosa.
552
Una m u jer de 2 6 aos apareci en la clnica de pacien
tes externos con m olestia abdom inal, diarrea y prdida
de peso no in ten cio n al de 8 kg durante los ltim os dos
a tres aos. Ella inform a un perodo sim ilar de cin co a
seis aos de dolor abdom inal y diarrea en la niez, pero
en esencia desapareci alrededor de los 12 a 13 aos de
edad. Ahora tiene entre tres y cinco m ovim ientos in tes
tinales diarios, que describe com o volum inosos, ftidos
y fluctuantes. La m u jer present un peso de 4 8 kg y
estatura de 1 .7 0 m. N unca se haba som etido a proce
d im ientos quirrgicos. El exam en fsico revel turgor
deficiente de la piel, palidez general y abdom en protu
berante. Los valores de laboratorio cln ico anorm ales
inclu yeron los que se m uestran en el cuadro 2 6 -2 .1 del
estudio de caso.
El exam en fecal no revel vulos ni parsitos, en
tanto el cultivo bacteriolgico no m ostr patgenos.
Preguntas
1. Cul es el proceso de enferm edad?
2. Cul es la probable etiologa en este caso?
3. Cul es la causa de las pruebas de coagulacin anor
males?
CUADRO DE ESTUDIO DE CASO 26-2.1.

RESULTADO
AN ALITO
Hemoglobina
8.1 g/di
Hematcrito
30%
RSC
4.1 x 106/|xl
Sodio srico
134 meq/L
Potasio
3.4 meq/L
Carotenoides sricos
14 jxg/dl
Grasa fecal
22 g/24 h
Prueba de absorcin de
D-xilosa (dosis de 25 g)
Excrecin de cinco horas

de 1.3 g y concentracin
sangunea a las dos
horas de 8 mg/dl
15.8 segundos
(12 a 14 s)
Tiempo de
tromboplastina
parcial activado
56 segundos
(30 a 45 s)
4. Cul es la probable causa principal de la anem ia, y

cules son otras posibles causas contribuyentes?
RESUM EN
La secrecin gstrica ocurre en respuesta a varios estm u
los. E l anlisis gstrico se realiza para detectar la hipersecreci n caracterstica del sndrom e de Z ollinger-Ellison.
La m ed icin de las concentracio nes de gastrina plasm
tica tam bin se utiliza en el diagnstico del sndrom e de
Z ollinger-E llison. La digestin es una fu n ci n predom i
nante del in testin o delgado. Las pruebas de qum ica cln i
ca de la fu n ci n intestinal se centran casi por com pleto en
P R E G U N T A S
1.
Cul de las siguientes pruebas es slo de la capacidad

de absorcin del intestino?
a) Prueba de tolerancia a la lactosa.
b ) Prueba de la D-xilosa.
c) Grasa fecal (recolecci n de 7 2 h).
d) Carotenoides sricos.
e) A lbm ina srica.
la evaluacin de la absorcin y sus alteraciones en diversos

estados de enferm edad. Entre las enferm edades y los tras
tornos intestin ales se inclu yen enferm edad de W hipple,
enferm edad de C rohn, esprue, am iloidosis y giardiasis.
Adems, existen sndrom e o estados de m alabsorcin gra
ves (p. e j., d eficiencia adquirida de lactosa y sndrom e de
H artnup). Las pruebas de la fu n ci n intestinal inclu yen
la prueba de la D-xilosa, carotenoides sricos y anlisis de
grasa fecal.
DE
2.
R E P A S O
E n con d iciones norm ales, la cantidad m s pequea de
D-xilosa se absorbe por pacientes:
d) M enores de 1 ao de edad.
b) De entre 1 y 3 aos de edad.
c) De entre 3 y 5 aos de edad.
d) De entre 5 y 10 aos de edad.
e) Adultos.
CAPTULO 26 FUNCIN GASTROINTESTINAL
3. E n una prueba de acidez gstrica, un pacien te pro

duce 5 0 m i de lquido gstrico. U na alcuota de 5 m i
de este lquido requiere 10 m i de 0 .1 N NaOH para
titular a un pH de 7 .0 . C alcule el gasto cido en m iliequivalentes (m eq).
a) 2.
b) 4.
c) 6 .
d) 8.
e) 10 .
4. Los resultados de la pregunta anterior podran en con
trarse en los siguientes casos, E X C E P T O en:
a) Sndrom e de Z ollinger-Ellison.
b ) lcera pptica.
c) E stim ulacin previa con pentagastrina.
d) Anem ia perniciosa.
e) U na persona sana.
5. E n cul de los siguientes casos podran aum entar las
con cen tracio n es de gastrina?
a) lceracin pptica.
b) Sndrom e de Z ollinger-Ellison.
c) A clorhidria.
d) Am ilosis.
REFERENCIAS
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9. Metz DC, Buchanan M, Purich E, Fein S. A randomized controlled
crossover study comparing synthetic porcine and human secretins
553
6. Las con centraciones sanguneas norm ales de D-xilosa,

co n d ism in u ci n de la e x cre ci n de D -xilosa en o ri
na, sugieren:
a) R eco lecci n de orin a incom pleta.
b ) A feccin de la fu ncin renal.
c) In toleran cia a la lactosa.
d) a y b.
7. U na albm ina srica m en or de 2 .5 g/dl serla m s in d i
cativa de:
a) Enferm edad intestinal.
b) Pancreatitis.
c) lcera pptica.
d) Carcinom a pancretico.
8 . C on respecto a las pruebas secretorias bsales y m xi

mas de cido gstrico, la lcera pptica por lo general
se relaciona con:
a ) A um ento en el volum en secretor para las pruebas
basal y m xim a.
b) Volum en secretor norm al y gasto cido.
c) D ism inu cin del volum en secretor para las prue
bas basal y m xim a.
d ) N inguna de las anteriores.
with biologically derived porcine secretin to diagnose Zollinger-Ellison syndrome. Aliment Pharmacol Ther 2 0 01:15(5):669-6 7 6 .
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Feldman M. Gastric secretion. In: Feldman M. Friedman LS, Sleisenger
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ses: Pathophysiology, Diagnosis, Management, 7th ed. Philadelphia:
WB Saunders, 2002:715-731.
CAP TULO
Anlisis de los lquidos

corporales
27
Frank A. Sedor
C O N T E N I D O
D E L
LQ UIDO AM N I TICO
LQ UIDO CEFA LO RRA Q U D EO
SUDOR
LQ UIDO SIN O VIAL
LQUIDOS SEROSOS
Lquido pleural
Liquido pericrdico
Lquido perito n eal
C A P T U L O
RESUM EN
REFEREN CIAS
O B J E T I V O S
Establecer la utilidad clnica de las pruebas de los
lquidos amnitico, cefalorraqudeo, sinovial, pleu
ral, pericrdico y peritoneal, y sudor.
Interpretar el estado del paciente, considerando
los resultados de un ndice de estabilidad de la
espum a, ndice L/E y prueba del sudor.
Diferenciar entre un trasudado y un exudado.

podr:
Identificar las fuentes de los lquidos amnitico,
cefalorraqudeo, sinovial, pleural, pericrdico y
peritoneal, y sudor.
Describir el propsito fisiolgico de los lquidos
am nitico, cefalorraqudeo, sinovial, pleural, peri
crdico y peritoneal, y sudor.
T R M I
Am niocentesis
Ascitis
Efusin
Exudado
Hipoglucorraquia
554
ndice L/E
Lquido amnitico
Lquido pericrdico
Lquido peritoneal
Lquido pleural
O S
C L A V E
Lquido srico
Lquido sinovial
Otorrea
Rinorrea
Sndrome del dolor

respiratorio
Toracentesis
Trasudado
CAPITULO 27 ANLISIS DE LOS LQUIDOS CORPORALES
E n este captulo se trata de dar a con o cer al lecto r varios

lquidos que a m enudo se analizan en el laboratorio de
qum ica clnica. E n trm inos generales, se pone nfasis en
la fuente, el propsito fisiolgico y la utilidad clnica de las
m ed iciones de laboratorio para cada uno de estos lquidos
corporales.
LQUIDO AM NITICO
E l saco am nitico proporciona u n am biente cerrado para
el desarrollo fetal. Este saco posee doble cu bierta com o
resultado de la fusin de las m em branas am nitica (inter
na) y corin ica (extern a) en una fase in icial del desarrollo
fetal. E l feto est suspendido en el lquido am nitico (LA)
dentro del saco. E l LA proporciona u n m edio am ortigua
dor para el feto y sirve com o m atriz para el influjo y eflujo
de los com ponentes.
O bviam ente, la madre ser la ltim a fuente fisiolgica
de LA. D ependiendo del intervalo del perodo de gestacin,
el lquido se deriva de diferentes fuentes. Al com ienzo del
em barazo, cierta secrecin m aterna a travs del am nios
contribuye al volum en. Poco despus de la form acin de
la placenta, el em brin y la fusin de m em branas, el LA se
produce en gran medida por transudacin a travs de la
piel fetal. E n la ltim a m itad del em barazo, la piel se vuelve
m ucho m enos im perm eable, y la m icci n fetal, o urinacin,
se convierte en la principal fuente de volum en. E l destino
del lquido tam bin vara de acuerdo con el perodo de ges
tacin. Se presum e que ocurre u n intercam bio bid ireccional a travs de las m em branas y en la placenta. Del m ism o
m odo, durante las prim eras etapas del em barazo, la piel
fetal est im plicada. E n la segunda m itad del em barazo, el
m ecanism o de deglucin fetal constituye el principal desti
no del LA. E xiste un equilibrio dinm ico establecido entre
la produ ccin y la degradacin. La m icci n y deglucin
fetales m antienen este equilibrio. La deglucin continua
conserva el contacto ntim o del LA co n el tracto gastroin
testinal fetal, la cavidad bucal y el rbol broncotraqueal.
Este contacto se evidencia por el m aterial desprendido del
feto que proporciona la ventana al desarrollo y las fases
funcionales fetales.
Las clulas encontradas en el lquido se originan con el
feto, y el contenid o qum ico refleja la d eglucin y elim i
nacin continu as de lquido. Se obtiene una m uestra de
liquido por am niocentesis transabdom inal (perforacin del
saco am n itico), que se realiza b a jo cond iciones aspticas.
A ntes de tratar de obtener lqu id o, las p osiciones de la pla
centa, el feto y las bolsas de lquido se visualizan m ediante
ultrasonografa. La aspiracin de cu alquier m aterial dis
tinto al lquido tal vez conduzca a conclu sion es errneas,
as com o posible dao al feto.
Se realizan am niocentesis y anlisis subsiguiente del LA
para la prueba de a) enferm edades congnitas, b) defectos
en el tubo neural, c) enferm edad hem oltica, d ) edad gesta
cional y e) desarrollo pulm onar fetal. E l prim ero, diagns
tico de anorm alidad gentica, se logra por cultivo celular.
E l lquido obtenido entre las sem anas 14 y 2 0 de em ba
razo se recolecta para clulas de origen fetal. Las clulas
se cultivan, se recolectan para anlisis crom osm ico y se
555
lisan, de m odo que es necesario determ inar los contenid os

enzim ticos para la valoracin en busca de defectos m etab licos. Este procedim iento ha sido reem plazado en gran
m edida por el uso del m uestreo de vello corin ico (M V C )
y anlisis citognico. Es posible que el M VC plantee un
riesgo para el feto, en tanto la am niocentesis del prim er
trim estre quiz proporcione una m uestra con m enos sus
tancias de interferencia.
Al principio la valoracin de los defectos del tubo neural
(D TN ) se realiza m ediante suero m aternal. O riginalm ente
se pensaba que la presencia de con cen tracio n es elevadas de
a-feto p roten a (A FP) indicaba D TN , com o espina bfida y
anencefalia. Adems, la elevacin de la A FP srica m aterna
se relaciona de m anera estrecha con hernias abdom inales
dentro del cordn um bilical, higrom a cstico y resultados
deficientes en el embarazo. La AFP srica m aterna b aja se
relaciona con increm ento en la incid encia de sndrom e de
D ow n y otros aneuploides. Por lo general, se considera
que el protocolo para la com probacin de A FP incluye:
a) A FP srica m aterna, a m enudo con exam en de hC G ,
estriol no conjugado e inhibin a; b ) rep eticin, si es que
es positivo; c) ultrasonido d iagnstico; y d) am niocentesis
para confirm acin. La interpretacin de la prueba de AFP
srica m aterna es com pleja, ya que se trata de una fu ncin
de la edad, la raza, el peso, la edad gestacional y el nivel
de nu tricin .
La prueba de la AFP del lquido am nitico (A FPLA )
constituye el procedim iento confirm atorio. La AFP es un
producto prim ario del saco vitelino fetal y, despus, del
hgado fetal. Se libera en la circu lacin fetal y se presum e
que entra al LA por trasudacin. La entrada en la circula
cin m aterna podra darse por traspaso de la placenta o a
partir del LA. Si hubiera u n defecto abierto (p. e j., espina
bfida) que causara u n increm ento en la AFPLA, habra
u n aum ento con com itante en la AFP srica m aterna. Bajo
cond icion es norm ales, la AFPLA se elim inara por deglu
cin y m etabolism o fetal. U na m ayor presencia sobrecarga
este m ecanism o, lo que produce elevacin de la AFPLA.
A m enudo se realiza exam en de la protena por m edios
inm unolgicos. La falta de tratam iento de una presencia
positiva y la ausencia de 100% de especificidad aum enta la
necesidad de cuidado extrem o en el anlisis. Las preocu
paciones sociales y cln icas establecen que se practiquen
los niveles ms elevados de con trol de calidad.
Esta preocu pacin gener la necesidad de una segunda
prueba para confirm ar DTN y defectos de la pared abdo
m inal. E l m todo empleado es el anlisis de una acetilcolinesterasa (A C E) especfica para el sistem a nervioso central
(SN C ). E l DTN perm ite el paso d irecto, o m enos d ifcil, de
la ACE al LA. E l anlisis de la ACE especfica del SN C en
el LA ofrece entonces un grado de con firm acin para la
AFPLA. Los m todos usados para la A C E del SN C in clu
yen los enzim ticos, inm unolgicos y electroforticos con
in h ib icin . E stos ltim os abarcan el uso de acetiltiocolina
com o sustrato y B W 2 8 4 C 5 1 , un inh ibid or especfico del
SN C, para diferenciar la seudocolinesterasa srica de la
ACE especfica del SNC.
E l anlisis del LA para valorar enferm edad h em olti
ca en el recin nacido (eritroblastosis fetal) fue el prim er
556
proced im iento de laboratorio recon ocid o realizado en el

LA. La enferm edad hem oltica del recin nacido es un sn
drom e del feto que se produce por la incom patibilidad de
ABO de la sangre m aterna y fetal. Los anticuerpos m ater
nos a los eritrocitos fetales causan una reacci n h em oltica con gravedad variable. Los productos resultantes de
la degradacin de la hem oglobina, sobre todo bilirrubina,
aparecen en el LA y proporciona una m edida de la grave
dad de la reaccin de incom patibilidad.
E l m todo utilizado con m ayor frecuencia es una tom ografa espectrofotomtrica directa de LA diluido, con clcu
lo posterior de la cantidad de bilirrubina relativa. Por lo
general, se inform a la absorbancia debida a la bilirrubina,
en lugar de la con cen traci n de bilirrubina. E l m todo con -
Liley
1.0
0.9
0
'
Freda
o
LO
350 nm
400 nm
450 nm
500 nm
550 nm
Longitud de onda
<0
CC
o
+3
FIGURA 27-2.
AA
de la tomografa de la bilirrubina del LA.
a
>o
u
(0
TJ
'55
a>
o
o
(0
C
a>
Semanas de gestacin
FIGURA 27-1. Valoracin de la prognosis fetal. Mtodo de Liley:
7A, sobre la lnea punteada, condicin urgente, parto o transfusin
inmediata; IB, entre las lneas punteada y continua, hemoglobina >8
g/100 mi, parto o transfusin (rea sombreada) urgente; 2A, entre
lneas continua y punteada, hemoglobina de 8 a 10 g/100 mi, parto
de 36 a 37 semanas; 2B, entre lneas punteada y continua, hemoglo
bina de 11 a 13.9 g/100 mi, parto de 37 a 39 semanas; 3, debajo de
lnea continua, sin anemia, parto a trmino.
Mtodo de Freda: 4+, arriba de la lnea horizontal superior, muer
te fetal inminente, parto o transfusin inmediato; 3+, entre lneas
horizontales superior y media, feto en riesgo, muerte en tres sema
nas, parto o transfusin lo ms pronto posible; 2+, entre lneas hori
zontales media e Inferior, supervivencia fetal durante cuando menos
7 a 10 das, repetir la prueba, posible indicacin de transfusin; 7+,
debajo de la lnea horizontal inferior, feto sin peligro inmediato de
muerte. (Modificada de Robertson JG, Evaluation of the reported
methods of interpreting spectrophotometric tracings of amniotic fluid
in rhesus isoimmunization, Am J Obstet Gynecol, 1966;95:120.)
siste en anlisis del LA de 7 0 0 a 3 5 0 n m contra un blanco

de agua. Las absorbancias resultantes se utilizan de m anera
diferente para obtener la inform acin necesaria. E l m todo
habitual, de Liley ,1 requiere el registro de las observaciones
a intervalos de 5 nm contra la longitud de onda, en papel
sem ilogartm ico. Se crea una lnea basal de 5 5 0 a 3 5 0 nm .
E l cam bio a 4 5 0 nm se produce por la bilirrubina.
La interpretacin del espectro se realizar con cuidado.
Es posible tom ar una d ecisin de tratam iento con base en
el grado de hem olisis y la edad gestacional. Las opciones
de tratam iento ms b ien lim itadas son parto inm ediato,
transfusin intrauterina u observacin. La transfusin se
lleva a cabo a travs de la arteria um bilical y se titula para
el hem atcrito deseado. Se han propuesto varios algorit
m os para ayudar a tom ar una d ecisin (fig. 2 7 -1 ). E n la
figura 2 7 -2 se m uestra un ejem plo de una tom ografa de
bilirrubina sencilla. La m ayor parte de las interferencias
frecuentes son orina m aterna (a partir de la in terd iccin de
la vejiga), sangre fetal o m aterna y m econio (m aterial fecal
fetal). Aunque la luz no interfiere por s m ism a, se deben
m antener los resguardos contra la exposicin a la luz, en
especial la luz del Sol, antes del anlisis. Es posible que la
luz degrade la bilirrubina presente, lo que produce subesti
m acin de la gravedad de la enferm edad hem oltica.
E n la figura 2 7 -3 se m uestran ejem plos de interferencias,
en com paracin con una m uestra norm al. Cada laborato
rio debe recopilar su propio catlogo de ejem plos reales
para el anlisis espectrofotom trico. La presencia de sangre
se identifica por absorbancias de Soret de hem oglobina a
4 1 0 -4 1 5 nm . La presencia de orina se identifica por la cur
va ancha y confirm ada por anlisis de creatinina, urea y
protena. La presencia de m econio se establece por el color
claram ente verdoso y la curva de absorbancia llana.
CAPTULO 27 ANLISIS DE LOS LQUIDOS CORPORALES
Absorbancia
E n el tratam iento del em barazo, es im portante con o cer

la edad gestacional. A m enudo se utilizan resultados de
laboratorio en la evaluacin de la edad. La aclaracin de
u n analito para reflejar la edad gestacional dio com o resul
tado la catalogacin de todos los com ponentes conocid os
en suero. Cuatro parm etros se utilizan con cierto grado
de frecuencia: creatinina, urea, cido rico y osm olalidad.
Se piensa que la creatinina refleja m asa m uscular fetal; la
urea, protena; el cido rico, nu cleoprotenas; y la osm ola
lidad, una com binacin de todas ellas. E l problem a del uso
de estos parm etros es el am plio rango de con cen traci n
para edades gestacionales determ inadas. Los rangos son
tan am plios que ocurre traslape im portante, lo que con d u
ce a la im posibilidad de realizar pred icciones precisas. En
la prctica, la creatinina es el parm etro usado. Se asum e
que un lquido con un valor de 2 g/dl es m aduro. N tese
que esto no es efectivo en aberracion es del volu m en de
LA (p. e j., oligohidram nios o volum en del LA pequ eo).
La ultrasonografa se ha vuelto la m ejo r herram ienta para
estim ar el dao fetal y la edad gestacional.
La principal razn para la prueba del LA es la necesidad
de evaluar la madurez p ulm onar fetal. Todos los sistem as
orgnicos estn en riesgo de ser prem aturos, pero el esta
do de los pulm ones fetales constitu ye una prioridad desde
una perspectiva clnica. La disponibilidad de pruebas de
laboratorio que proporcionen una in d icacin de la m adu
rez tam bin ha im pulsado este nfasis. Com o resultado, se
pregunta al laboratorio si se reflejan suficientes fosfolpi
dos esp ecficos en el LA para prevenir atelectasia (colapso
alveolar), en caso de que se d a luz al feto. Este aspecto
es im portante al contem plar el parto pretrm ino debido a
Longitud de onda
FIGURA 27-3.
Tomografas de la absorbancia del lquido amnitico.
Inmaduro
Prematuro
Transcional
Maduro
(precaucin)
557
PosPosmaMaduro trmino duro
FIGURA 27-4.
Formulario utilizado para informar el perfil pulmonar.

Las cuatro determinaciones se registran en la ordenada y las semanas
de gestacin en la abscisa (as como el ndice L/E como un "estndar
interno"). Cuando se registran, caen con elevada frecuencia en una
referencia de coordenadas determinada que luego identifica el estado
de desarrollo de los pulmones segn se muestra en la parte superior
del formulario. La designacin de "maduro (precaucin)" se refiere a
pacientes distintas a aquellas con diabetes que es posible que den a
luz, si fuera necesario en ese momento; si la paciente tiene diabetes,
dar a luz con seguridad cuando los valores caen en la referencia de
coordenadas de "maduro". (Reimpresa con autorizacin de Kulovich
MV, Hallman MB, Gluck L, The lung proflle I. Normal pregnancy. Am
J Obstet Gynecol, 1979; 135:57. Copyright 1977 por los miembros
del equipo rector de la Universidad de California.)
otros factores de riesgo en el em barazo, com o preeclam sia

o rotura prem atura de las m em branas. Se deben sopesar
los factores de riesgo para el feto o la madre en com pa
racin co n las intervencion es, com o retraso en el parto,
0 con las terapias posparto en riesgo, com o terapia con
surfactante exgeno, ventilacin de alta frecu encia u o x i
genacin de la m em brana extracorporal.
E n ocasiones, el colapso alveolar en el pulm n neonatal
ocurre en la tran sicin al aire com o fuente de oxgeno al
n acer si no estn presentes la cantidad y el tipo de fosfol
pido (su rfactante) apropiados. Al trastorno resultante, con
grado de gravedad variable, se le d enom ina sndrom e de
angustia respiratoria. Se le co n o ce, tam bin, com o enfer
m edad de la m em brana hialina debido a la m em brana hiali
na encontrada en los pulm ones afectados. La m aduracin
pulm onar es una fu ncin de d iferenciacin, que com ienza
cerca de la sem ana 2 4 del em barazo, de las clulas epitelia
les alveolares dentro de clulas tipo I y II. Las clulas tipo
1 se equipan para el intercam bio de gas, en tanto las clulas
tipo II se vuelven productoras del surfactante. A medida
que los pulm ones m aduran, ocurre u n aum ento en la co n
centracin de fosfolpidos, en particular los com puestos
fosfatidilglicerol y lecitina, sobre todo d ipalm itoilfosfatid ilcolina 2 (fig. 2 7 -4 ). Estos dos com puestos, presentes en
558
o j o[j y *y y
0
1+
2+
3+
4+
FIGURA 27-5. Sistema de graduacin empleado en la evaluacin

de la prueba FS-50. (Reimpresa con autorizacin de Statland et al.,
Evaluation of a modlfied foam stablllty [FS-50] test. An assay performed on amniotic fluid to predict fetal pulmonary maturlty, Am J Clin
Pathol, 1978;69:51. Reimpreso con autorizacin de la American Jour
nal o f Clinical Pathology.)
10 y 70% , respectivam ente, de la con cen traci n total de
fosfolpidos, son m s im portantes com o surfactantes. Su
presencia en concentracio nes lo bastante elevadas acta
de m anera concertada para perm itir la con tracci n y reex
pansin de los alvolos neonatales. Para form arse una
idea de su im portancia, piense en la dificultad de inflar
un globo nuevo de ju g u ete en com paracin con otro que
ha sido inflad o de m anera parcial. Para el re c i n n acid o ,
la cantid ad norm al de surfactante apropiado perm ite la
co n tracci n de los alvolos sin colapso. La siguiente in s
p iracin es la diferencia entre u n globo inflado de m anera
parcial en com paracin con uno nuevo desinflado. La can
tidad insuficiente de surfactante perm ite que los alvolos
colapsen, lo que requiere una gran proporcin de energa
para reexpandir los alvolos en la inspiracin. E sto no slo
crea una dem anda extrem a de energa en un recin nacido,
sin o que es p robable que tam bin cau se dao fsico a los
alvolos con cada colapso. El dao tal vez conduzca a depo
sicin hialina, o a que el recin nacido no tenga la fuer
za para continu ar la inspiracin a costa de la energa. El
resultado final en am bos casos tal vez sea fatal.
Los m todos para la evaluacin del estado pulm onar
fetal se dividen en anlisis funcionales y bioqu m icos. Los
prim eros proporcionan una medida fsica directa del LA en
un esfuerzo por evaluar la capacidad del agente surfactante
para dism inuir la tensin superficial. En tre los ejem plos de
este grupo se encuentran la tensin superficial, la polari
zacin de la fluorescencia y el ndice de estabilidad de la
espum a. Estas pruebas reflejan la con cen traci n bruta de
agentes surfactantes m s que las concentracion es de fos
folpidos especficos. A este ltim o grupo pertenecen los
anlisis que cuantifican dipalm itoilfosfatidilcolina (la leci
tina p rin cip al), fosfatidilgliceroles, todos o la m ayor parte
de los fosfolpidos y el ndice clsico entre lecitinas y esfingom ielinas (ndice L/E). Cada grupo de pruebas tiene sus
defensores y m enciones extensas en la literatura. E n todas
se trata de indicar los cam bios m s im portantes en las co n
centraciones de fosfolpidos que ocurren alrededor de las
3 6 sem anas de gestacin y establecen la m aduracin pul
m onaria fetal (fig. 2 7 -5 ). Con todas las pruebas, es necesa
ria la centrifugacin del LA para elim inar sedim entos.
La fuerza excesiva (cualquiera m ayor a la necesaria para
elim inar los sedim entos) tal vez cam bie el perfil de los lpi
dos al hacer que los lpidos presentes se fraccionen com o
resultado de la fuerza centrfuga. La diferencia en propor
ciones observada a 1 0 0 0 en com paracin con 3 0 0 0 g llega
a alterar de m anera radical la interpretacin clnica. Antes

de la adopcin de un m todo para el anlisis del LA, se debe
adoptar y cum plir de form a estricta un protocolo para la
separacin centrfuga que incluya la fuerza relativa (no revo
luciones por m inuto) y la duracin de la centrifugacin.
Al parecer el nd ice de estabilidad de la espum a (IE E ),3
una variante de la prueba de la b u rb u ja original de Clem e n t ,4 es aceptable com o anlisis rpido, econm ico e
inform ativo. E sta prueba cualitativa dependiente de la tc
nica requiere slo equipo com n. Se basa en la capacidad
del agente surfactante para generar una tensin superficial
m s b aja que la de una solu cin etanol-agua de 0 .4 7 de
fraccin molar. Si se encuentra presente suficiente surfac
tante, perm anece un anillo estable de burbujas de espu
m a en la interfaz aire-lquido. A m edida que el surfactante
aum enta (la probabilidad de m adurez pulm onar fetal se
eleva), se requiere una fraccin m ol m s grande de eta
n ol para sobrepasar la tensin superficial controlada por
el surfactante. La fraccin m ol ms elevada usada en tanto
an se m antiene un anillo estable de burbujas en la inter
faz aire-lquido se inform a com o el IEE (cuadro 2 7 -1 ). La
prueba depende de la tcnica y es posible que se encuentre
sesgada por contam in aci n de cu alquier tipo en el LA (p.
e j., con tam in aci n de sangre o m eco n io ). La interpretacin
de los patrones de bu rb u ja de IE E es difcil y depende de la
tcnica. Los resultados varan entre laboratorios clnicos.
E n la m ayor parte de stos se ha encontrado que u n IEE
de 0 .4 7 o 0 .4 8 representa un estado de m adurez lm ite.
R esulta im perativo d eterm inar los intervalos de referencia
especficos del laboratorio. Los valores m ayores al lm ite
indican un aum ento en la probabilidad de madurez.
Se puso nfasis en las pruebas cuantitativas sobre todo
por el trabajo de G lu ck .5 Los fosfolpidos de im portancia
son el fosfatidilglicerol (P G ), la fosfatidilcolina (F C , leci
tina) y la esfingom ielina (E P ). Las cantidades relativas de
PG y F C aum entan en gran medida con la m adurez pu lm o
nar, m ientras que la con cen traci n de EP es relativam ente
constante. Los increm en tos en PG y PC corresponden a
cantidades m s grandes de surfactante producidas por las
clulas alveolares tipo II a medida que los pulm ones feta
les m aduran.
La tcnica clsica para la separacin y evaluacin de los
lpidos im plica la crom atografa de capa fina (T L C ) de un
extracto del LA. E l procedim iento de extracci n elim ina
la m ayor parte de las sustancias interferen tes y da com o
resultado una so lu ci n concentrada de lpido. E n las p rc
ticas actuales se utiliza T L C unid im ensional o bid im ensional para la identificacin. Las necesidades del laboratorio
determ inan si se efecta un m todo u nid im ensional o
bid im ensional. E n la figura 2 7 -6 se m uestra un ejem plo de
la separacin de fosfolpidos por T L C u n id im ensional .6
CUADRO 27-1. D ETERM IN ACI N DEL IEE

TUBO 1
TUBO 2
TUBO 3
Vol. LA
0.50
0.50
0.50
Vo!. 95% EtOH
0.51
0.53
0.55
IEE
0.47
0.48
0.49
PG
I f * .
MM
FIGURA 27-6.
A A
PS,
PE
P
i
I
ST
C ro m a to g ra fa d e ca p a fin a d e fo s fo lp id o s d el lq u i
d o a m n i tic o . Se m u e s tra n fo s fo lp id o s e s t n d a r (S T ), e x tra c to to ta l

(7 ) y c o m p u e s to s p re c ip ita b le s en a c e to n a (A ) e n el lq u id o a m n i tic o .
Lo s e s t n d a re s d e fo s fo lp id o s c o n tie n e n , p o r litro , 2 g d e le citin a y
P 1 , p o r c a d a u n o ; 1 g d e PG y e s fin g o m ie lin a , p o r ca d a u n o ; y 0 .3 g
d e PS y PE, p o r ca d a u n o . S e o b tu v o m a n c h a d o d e 10 m i del e s t n
d ar. (R e im p re s a co n a u to riz a c i n d e Tsai M Y y M a rsh a ll J G , P h o sp h a tid y lg ly c e ro l in 2 61 s a m p le s o f a m n io tic flu id . C lin C h e m 2 5 [ 5 ]:6 8 3 .
C o p y rig h t 1 9 7 9 A m e ric a n A s s o c ia tio n f o r C lin ic a l C h e m is try .)
559
E l valor decisivo clsico para determ inar m adurez est

representado por un ndice L/E de 2. La presencia de PG
es u n m arcador adicional. Al principio se pensaba que el
PG indicaba m adurez, pero inform es posteriores m odifi
caron esto. P or lo general, es necesaria una con cen traci n
de PG in icial de cuando m enos 3% . Esto tam bin podra
depender del m todo. Sin em bargo, siem pre hay excep cio
nes y aspectos secundarios. Es im portante recordar que el
ndice L/E clsica m ide lecitina en com paracin con espingom ielina totales. Algunos m todos in clu yen oxid acin
selectiva y elim inacin de los fosfolpidos insaturados, de
m odo que es posible obtener una m ed icin directa de la
dipalm itoilfosfatidilcolina. R esulta difcil com parar estos
anlisis en form a em prica.
A n existen inform es opuestos sobre los valores de
d ecisin para las m ediciones de fosfolpidos cuando se
aplican a ciertas patologas, en particu lar diabetes. E n los
prim eros inform es se sugera que la diabetes causaba cier
tas tensiones que requeran un nd ice L/E m ayor de 2 y
un PG m ayor que 6% para ser com parable con una situa
cin no diabtica. Se d esconoce si los inform es reflejaban
la dificultad en el control de la diabetes o un efecto real en
la madurez fetal. Al parecer en los inform es ms recientes
se coin cid e en que, en la diabetes, la in terp retacin del
n d ice L/E est intacta, pero la fraccin de lecitin a tal vez
presente una m enor proporcin de las especies dipalm itoil
de la habitual.
Una m u jer de 2 6 aos de edad, em barazada por pri
m era vez, se present en la sala de urgencias con posi
ble trabajo de parto. Su presin sangunea fue 180/110
mm Hg, y tem peratura de 9 9 .6 E Sus antecedentes
revelaron una m u jer ansiosa, co n em barazo de dura
cin d esconocida, que n u nca haba visto a un m dico.
A dm iti un aum ento rpido de peso durante las lti
mas dos sem anas, pero afirm a que se haba sentido bien
hasta entonces. En fecha reciente, experim ent d ebili
dad y episodios de vrtigo. E l urinlisis fue im portante
para la glucosa 3+ y protena. La hem atologa m ostr
una b aja concentracin de hem oglobina y recuento de
plaquetas m oderadam ente b ajo, pero los valores de leu
co cito s fueron norm ales. E n el panel qum ico se en con
tr Na, 132 mmol/L; K, 3 .0 mmol/L; C l, 100 mmol/L;
C 0 2 2 9 mmol/L; US, 7 mg/dl; creatinina, 0 .5 mg/dl; y
glucosa, 3 5 1 mg/dl. Se tom la d ecisin de ingresarla y
realizar varias pruebas ms. Se obtu vieron los sigu ien
tes resultados de laboratorio (lm ite superior de in ter
valo de referencia dado):
D espus de 2 4 h de descanso en cam a, la PS de la
paciente descendi a 140/90, y las con traccio n es des
cendieron.
ndice L/E
1.8 con FG = 2%
Creatinina LA
1.5
IEE
0.47
AST
40 (35)
ALT
40 (35)
ALP
250 (100)
Mg2+
1.6 (2.2)
Ca2*
9.0(10.5)
P04
4.0 (4.3)
Alb
3.2 (5.0)
Preguntas
1. Los resultados de laboratorio in d ican un em barazo
norm al?
2. C om ente sobre la madurez del feto.
560
D ebido a que el anlisis del LA para u n n d ice L/E es

dependiente de la tcnica, resulta absolutam ente obligato
rio que el laboratorio evale por com pleto la m etodologa
usada. Es ms im portante relacionar la m etodologa con
el entorno cln ico particular en el desarrollo de intervalos
interpretativos. No es raro observar u n grado de madurez
co n u n nd ice L/E nom inal de 2 .0 0 .3 en un hospital,
en com paracin con 2 . 2 . 0.2 en otro centro a travs
del m ism o m todo. Es necesaria una coo p eraci n estrecha
co n el personal m dico en la d efinicin de los rangos que
se em plearn.
La aplicacin de la tcnica de polarizacin fluorescente
para el LA proporciona otro tipo de m ed icin. E ste pro
cedim iento, segn se utiliza en un polarm etro com ercial
con sistem a reactivo com pleto (A bbott Laboratories),
ofrece una prueba realizada con rapidez (m enos de una
hora) sobre un analizador verstil que es relativam ente
independiente de la tcnica. Su uso se ha extendido tanto
que se ha sugerido com o exam en in icial en una amplia
gama de p ru ebas .7 E l m todo em pleado se basa en la dis
trib u ci n de una tinta fluorescente sin ttica sem ejante a la
lecitin a entre agregados de fosfolpidos y albm ina. La tin
ta relacionada con los agregados de fosfolpidos dism inuye
la polarizacin; con la albm ina, la polarizacin aum en
ta. A la polarizacin total se le com para con un con ju n to
de estndares lpido: albm ina para producir u n valor de
m enor unidad. A m edida que el pulm n fetal m adura, la
cantidad de surfactante (fosfolpido) se increm en ta y, por
tanto, la polarizacin se ve afectada. E l uso de este siste
m a es am plio, en parte, por la accesibilidad de todos los
laboratorios, la sen cillez del proced im iento analtico y la
consistencia en la interpretacin de resultados. E n fecha
reciente, se inform sobre un protocolo para la interpreta
ci n basado en la edad gestacional .8
E l valor de pronstico se ve influido por patologas
sanguneas o del m econio (lpidos) o fetales, que causan
alteracin de las concentracio nes de albm ina, com o ano
m alas del tracto urinario. Adems, si el LA es centrifuga
do, no filtrado, el valor de lpidos se altera, por lo que la
polarizacin dism inuye.
O tra m ed icin funcional propuesta en fecha reciente es
la cu antificacin de cuerpos lam elares. E stos paquetes de
surfactante, liberados por las clulas tipo 2 , son casi del
tam ao de las plaquetas y, p or tanto, se cu antificarn con
el canal de plaquetas de un analizador de hem atologa. Se
sugieren valores tentativos de u n LA sin con tam in aci n a
3 0 0 0 0 a 5 0 0 0 0 equivalentes de plaquetas. A n co n ti
na la investigacin para validar el anlisis. Se desarroll
un protocolo estandarizado en un esfuerzo por h acer que
el exam en sea transferible entre laboratorios .9
Los intervalos de referencia, o puntos de corte, son
fijos para em barazos norm ales. Todas las pruebas m ues
tran una eficacia razonable para exclu ir inm adurez. Sin
em bargo, tien en fallas en los nd ices de falsos negativos;
de m anera especfica, cuando se relacionan con partos en
los que no se desarroll sndrom e de angustia respiratoria,
aunque se pred ijera que existira con base en u n resultado
inm aduro. Se recom iendan dos estupendas reseas para
co n o cer anlisis sobre las pruebas de m adurez pulm onar
y cundo deben usarse, as com o los efectos de trastornos

com o la h ip erten sin inducida por el em barazo .10,11
LQUIDO CEFALORRAQUDEO
E l lquido cefalorraqudeo (L C R ) es el lquid o que ocupa
los espacios del SNC. Com o tal, rodea todas las facetas del
cerebro y de la m dula espinal. E stos espacios so n c o n ti
nuos y, por tanto, reflejan todos los aspectos del SNC. E l
L C R realiza cu ando m enos cu atro fu n cio n es p rincip ales:
a) sop o rte fsico y p ro tecci n , b) m tod o para e x cre
ci n , c) p ro visin de u n am biente q u m ico con trolad o y
d ) tran sp orte in tracereb ral y extracereb ral (fig. 2 7 -7 ).
La fu n ci n principal y ms obvia del L C R es com o c o l
ch n flotante para el cerebro. E l cerebro ms denso flota
en el lquido m enos denso, lo que perm ite el m ovim ien
to dentro del crneo. La im portancia se dem uestra por
el resultado de un golpe a la cabeza. E l choqu e in icial se
transfiere al cerebro com pleto, en lugar de infligir dao a
u n rea. Tal vez resulte daado el lado opuesto al golpe, lo
que depende de la fuerza im partida.
La segunda fu n ci n principal del L C R es el m an ten i
m ien to de una m atriz qum ica flagrante constan te para
el SN C. Los com ponentes sricos llegan a variar en gran
m edida, pero los valores de los constitu yentes del L C R se
m antienen dentro de lm ites estrechos.
FIGURA 27-7. Vas principales del LCR. (A) Vista sagital; (B) vista
lateral. (Reimpresa con autorizacin de Milhorat TH, Hldrocephalus
and the Cerebrospinal Fluid, Baltimore: Williams & Wilkins, 1972:25.)
La fu n ci n excretora no est b ien definida, pero se pre

sum e que es efectiva, en especial en estados patolgicos.
D ebido a que no hay un sistem a linftico en el cerebro,
slo estn disponibles dos vas para la elim inacin de los
d esechos: intercam bio capilar y excreci n por m edio del
LCR. La fu ncin de transporte se describe com o una tarea
neuroendocrina. E l LC R participa en la d istribucin de las
horm onas hipofisarias dentro del cerebro y la elim in acin
de horm onas del cerebro a la sangre.
E l volu m en total del L C R es de alrededor de 1 5 0 mi, o
cerca de 8% del volum en total de la cavidad del SN C. E l
lquido se form a sobre todo en el plexo coroideo de m ane
ra profunda dentro del cerebro y por las clulas ependim arias que cu bren a los ventrculos.
E l L C R se form a a u n n d ice prom edio de alrededor de
0 .4 ml/min, o 5 0 0 ml/da. La form acin es resultado de
la ultrafiltracin selectiva del plasm a y la secrecin activa
p or las m em branas epiteliales. La absorcin del L C R ocu
rre en bolsillas externas en la dura a las que se les deno
m ina vellosidades aracnoideas, y el L C R drena en los senos
venosos de la dura. Otra de las fu nciones de las vellosi
dades es la elim inacin de m ateria particulada, com o res
tos celulares. La reabsorcin, al igual que la form acin, es
selectiva y especfica. O bviam ente, si se m antiene un volu
m en constan te a un nd ice de form acin de 5 0 0 ml/da, la
resorcin es constante.
Las m uestras de LC R se obtienen por perforacin lum
bar, por lo general en el interespacio vertebral L 3 -L 4 o ms
abajo, a travs de tcnica asptica. Al lquido obtenido se le
suele separar en tres alcuotas: a) para qum ica y serologa,
b) para bacteriologa y c) para m icroscopa. Es m uy im por
tante recordar que esta m atriz es de volum en lim itado y
se debe analizar de m anera inm ediata. Cualquier m uestra
rem anente se preservar debido a su disponibilidad lim ita
da. E l orden de los tubos refleja el orden supuesto para la
m inim alizacin de interferencia a partir de la tcnica de la
recoleccin m enos ptim a, con el tubo 3 presum iblem ente
m enos contam inado por clulas de tejid o interm edio.
La investigacin de laboratorio del L C R est indicada en
casos de sospecha de infeccin del SN C, enfermedad desm ielinizante, malignidad y hem orragia en el SNC. A lo lar
go de la historia, se ha realizado antes de los procedim ientos
radiolgicos com o melografa, pero la utilidad diagnstica
en estos casos es bastante pequea. Al igual que con todas
las m uestras del paciente que ingresan al laboratorio, el
exam en visual de la muestra es la prim era observacin, y a
m enudo la ms im portante, que se realiza. E l LCR, cuando
es norm al, es claro, incoloro y libre de grum os y de san
gre. Las diferencias a partir de estos estndares indican una
patologa probable y am eritan exam en adicional. Por lo
general, los lquidos turbios requieren exam en m icroscpi
co, en tanto un color amarillo a caf o rojizo indica sangre.
Las dos razones ms habituales para encontrar pigm en
tos de sangre y hem oglobina en el L C R son la extracci n
traum tica y la hem orragia subaracnoidea. La prim era
con siste en la presencia de sangre o derivados debido a la
in terd iccin de los vasos sanguneos durante la perfora
ci n lumbar. La hem orragia se origina por una avera en
la barrera del SN C y el sistem a circulatorio debido, por
561
ejem plo, a traum atism o. Es obvio que esta ltim a es seria.

Am bas se d iferencian a travs de observacin y, tal vez,
m ediante pruebas. U n color ro jo b rillan te y descenso en
la cantidad de eritrocitos cuando se extrae la m uestra del
lquido indican extracci n traum tica. Los pigm entos de
avera, xantocrom la o hem oglobina, sealan que la lisis y
el m etabolism o de los eritrocitos ya ocu rrieron, cuando
m enos dos horas antes. Despus de exclu ir una extracci n
traum tica previa o hiperbilirrubina (>20 mg/dl), la xantocrom a indicara hem orragia.
E l anlisis bioqu m ico (q u m ico) del L C R ha cond u
cido a recopilacion es del m bito de los posibles con sti
tuyentes. Sin em bargo, en la prctica clnica, se reduce la
cantidad de indicadores tiles. Las pruebas de inters son
glucosa, protena (to tal y esp ecfica), lactato, lactato des
hidrogenasa, glutam ina y los parm etros acidobsicos. Los
utilizados con m ayor frecuencia son la glucosa y protena.
Antes de cualquier anlisis, se debe centrifugar el lquido
para evitar la contam inacin por elem entos celulares. Se ha
sugerido la enzim a lactato deshidrogenasa com o m arcador
de tumor, pero es relativamente no especfica. sta tam bin
se eleva en presencia de infeccin bacteriana, aunque otros
parm etros son ms especficos. La concen tracin de gluta
m ina debe reflejar la cifra de am oniacos del SN C elim ina
dos por la form acin de glutam ina a partir de glutamato. Se
elevara en caso de encefalopata heptica por sndrom e de
Reye. A la prueba se le ha reemplazado en gran medida por
las relativas facilidad y sim plicidad de las determ inaciones
confiables de am oniaco plasm tico. E l establecim iento de
los parm etros acidobsicos especficos obtenidos a travs
de un instrum ento de sangre-gas es pertinente debido al
am biente vital del LC R y al efecto sobre el control de la res
piracin. La falta de capacidad am ortiguadora del L C R y los
requerim ientos rigurosos para la integridad de la muestra en
los procedim ientos de recoleccin y anlisis propician que
el uso rutinario de esta serie de pruebas sea im prctico.
Las pruebas que han sido ms confiables desde el punto
de vista diagnstico y accesibles en lo analtico son aquellas
para glucosa, protena total y protenas especficas del LCR.
La glucosa ingresa al lquido espinal sobre todo por un
transporte prom otor cuando se com para con un transporte
pasivo (difusional) o uno activo (dependiente de energa);
es llevada a travs de la m em brana epitelial por una especie
de portador estereoespecfico. E l m ecanism o del portador
es el responsable del transporte de m ateriales insolubles en
lpidos a travs de la m em brana en el LCR. Por lo general,
ste es un proceso descendente consistente con un gra
diente de concentracin. La concentracin de la glucosa del
L C R es alrededor de dos terceras partes de la plasmtica.
D ebido a que una con cen traci n de glucosa del LC R
aislada tal vez resulte engaosa, se recom ienda la obten
cin de una m uestra de plasma al m ism o tiem po, de m odo
que las concentracio nes de glucosa del plasm a y LC R
se evalen en con ju n to. A la glucosa del L C R norm al se
le considera m ayor a 4 5 mg/dl (2 .5 mmol/L). E l aum ento
de las con cen tracio n es de glucosa no es inform ativo desde
el punto de vista clnico, ya que por lo general slo pro
porciona confirm acin de hiperglucem ia. E sta generalidad
debe ser atenuada a travs de dos factores: a ) el equilibrio
562
despus de la carga de glucosa suele requerir entre 3 y 4

h; y b ) co n el aum ento de las con cen tracio n es de glucosa
sangunea, la glucosa del L C R se eleva, pero no de m anera
proporcional. Lo prim ero es im portante en casos de com i
das ingeridas en un m om ento cercano a la o b ten ci n de
la m uestra. Lo segundo resulta trascendente debido a que
im plica que el nd ice de glucosa plasmtica/LCR d ism inu
ye a m edida que ocurre hiperglucem ia prim aria.
La d ism inu cin del ndice de glucosa plasmtica/LCR a
m edida que aum enta la glucosa plasm tica es consistente
con u n proceso del portador saturable. No sera raro que
el n d ice fuera de 0 .4 :0 .6 con con cen tracio n es de glucosa
en plasm a m asivos (m ayores de 6 0 0 mg/dl), pero un valor
de glucosa del L C R de 8 0 mg/dl, con con cen traci n plas
m tica de 3 0 0 mg/dl, es im portante desde el pu nto de vista
cln ico y am eritara preocupacin.
La reduccin de las concentraciones de glucosa del LCR
( hipoglucorraquia ) tal vez sea resultado de: a ) alteracin en
el transporte mediado por el portador de glucosa en el LCR,
b ) m etabolism o activo de la glucosa por clulas u organis
m os, o c) aum ento del m etabolism o por el SNC. E l m eca
nism o de la dism inucin del transporte an se encuentra
bajo intenso debate, pero se especula que es la causa en la
m eningitis tuberculosa y sarcoidosis. Las m eningitis aguda
purulenta, am ebiana, fngica y trichintica son ejem plos de
consum o por organismos, en tanto la neoplasia m enngea
difusa y el tum or cerebral son ejem plos de consum o por
tejido del SNC. Por lo general, el consum o de glucosa se
acom paa por un aum ento en la concentracin de lactato
debido a la gluclisis anaerbica por organismos o tejido
cerebral. Se ha sugerido un increm ento en el lactato con
valor de glucosa norm al a disminuido com o indicador acce
sible oportuno de m eningitis bacteriana en com paracin con
viral .12 E l anlisis de glucosa y lactato en el L C R se logra de
m anera sencilla m ediante tcnicas empleadas para plasma
y suero. Es im portante que la provisin para el anlisis de
glucosa o lactato en el LC R sea inm ediata o que la muestra
se conserve con un antiglucoltico, com o el ion fluoruro.
Las con cen tracio n es de protena en el L C R reflejan
la u ltra ltracin selectiva de la barrera epitelial del L C R
y su capacidad secretoria. Toda la protena que se suele
en con trar en el plasm a se localiza en el LC R , excepto a
cifras m uy dism inuidas. La protena total es de alrededor
de 0 .5% , o V200, que la del plasm a. Las con cen tracio n es de
protena especfica en L C R no son proporcionales con los
valores plasm ticos debido a la especificidad del proceso
de ultra ltracin . La correlacin se lleva a cabo de m ejo r
m anera a travs del uso de nd ices hidrodinm icos de las
especies de p rotena en lugar del peso m olecular. Debido a
la relacin de las protenas del L C R con el suero, el anlisis
de suero acom paar al anlisis de protena del L C R espe
cfico. E l decrem ento en la con cen traci n de la protena
total del L C R se origina por: a) d ism inu cin de la dilisis
del plasm a; b) aum ento de la prdida de pro tena (p. ej.,
elim inacin de volm enes excesivos de L C R ); o c) filtra
ci n del L C R por una fisura en la dura, otorrea o rinorrea.
La ltim a razn es la ms frecuente. La fisura en la dura
ocurre com o resultado de perforacin lum bar anterior o
traum atism o grave. La otorrea y rinorrea h acen referencia
a la filtracin de L C R del odo o hacia la nariz, respectiva

m ente. La id entificacin de la fuente de dicha filtracin se
lleva a cabo de m anera m s ptim a a travs de un anlisis
para x-transferrina, una protena n ica del LCR.
E l increm ento de la concentracin de protena total en el
L C R constituye un indicador no especifico til de los estados
patolgicos. Los aum entos se generan por: a) lisis de san
gre contam inada por extraccin traum tica, b) increm ento
en la permeabilidad de la m em brana epitelial, c) elevacin
de la produccin por tejido del SN C, d ) obstruccin o e)
dism inucin en el ndice de elim inacin. La contam inacin
de la sangre es im portante debido al ndice en la con cen
tracin de 2 0 0 :1 . Es posible que la presencia de cualquier
cantidad de sangre eleve las concentraciones de protena
en el LCR. La m em brana epitelial se vuelve ms perm eable
por infeccin bacteriana o fngica o hem orragia cerebral,
en vista de que un aum ento en la produccin de SN C ocu
rre en la panencefalitis esclerosante subcutnea (P E ES) o
esclerosis m ltiple (E M ). Adems, existen com binaciones
de permeabilidad y produccin, com o las enfermedades
colgeno-vasculares. U n proceso obstructivo, com o tum or
o absceso, tam bin genera un increm ento en la protena. La
ltim a causa m encionada del aum ento de las concentracio
nes de protena total del LCR, la dism inucin de la absor
cin, es posible en teora, pero no se ha demostrado.
Se obtiene inform acin ms sensible desde el punto de
vista diagnstico a travs del anlisis de las fracciones de
protena presentes. Se requiere una com paracin con los
patrones sricos para obtener conclusiones precisas. En con
diciones normales, la prealbmina y una forma nica de la
transferrina (x-protena) se encuentran presentes en el LCR
en una concentracin ms elevada que en el suero. Aunque
es posible determinar las protenas respectivas tanto en suero
com o en LCR, las protenas de mayor inters son la albmina
y la inm unoglobulina G (IgG). Debido a que la albmina se
produce slo en el hgado, su presencia en el LCR ocurrir
mediante transporte de membrana. Sin embargo, tal vez surja
IgG por sntesis local de clulas plasmticas dentro del LCR.
Luego se utiliza la m edicin de la albmina en suero y LCR
para normalizar los valores de la IgG de cada matriz con el
objetivo de determinar la fuente de la IgG. Este ndice IgGalbmina contribuye de manera primordial al diagnstico de
enfermedades de desmielinizacin, com o esclerosis mltiple
y PEES. La EM es la enfermedad desmielinizante inflamato
ria ms com n del SNC.
SL f e l LCR/IgG srica
= ^
LCR
Albmina del LCR/albmina srica

Normal=0.5
(Ec. 27-1)
La elevacin de la protena srica causa in crem en tos en
los valores del L C R debido a perm eabilidad. Sin em bargo,
el aum ento en la IgG del LCR, sin la elevacin con com i
tante de la albm ina del LCR, sugiere produ ccin local
(esclerosis m ltiple o P E E S). Se observan increm en tos en
la perm eabilidad y produ ccin en presencia de m eningitis
bacterial. Los m todos para analizar las concentraciones
de IgG y albm ina son los m ism os que para el suero, pero
se optim izan para los valores m s b ajos encontrados.
563
U n hom bre de 3 2 aos de edad tuvo buena salud hasta
hace m s o m enos un ao, cuando ingres en un pro
gram a acelerado de program acin de com putadoras.
D urante el ltim o ao, com enz a notar vista borrosa
episdica, vrtigo leve y d olor de cabeza. E l hom bre
atribuy las m anifestaciones de prdida sen sorial en sus
m anos y sentim iento de debilidad despus del ejercicio
fsico al h echo de estar fuera de form a. D ecidi visitar
a su m dico despus de un ataque de visin borrosa
acom paado por sen sacin de parlisis, seguida por
sen sacin de alfileres y agujas en su pierna izquierda.
E l exam en ptico fue negativo. E l exam en neurolgico con d u jo a la realizacin de extracci n espinal para
obtener hallazgos de laboratorio y m ielografa. Esta
ltim a fue negativa. Los resultados del laboratorio fue
ron los siguientes:
Por lo general, el aum ento de las concentracion es de

protena del L C R o la sospecha clnica indica la necesidad
de separacin electrofortica de las protenas respectivas.
A veces, esta separacin dem uestra bandas m ltiples de la
banda de IgG. A esta observacin se le conoce com o pro
tenas oligoclonales (una pequea cantidad de clones de la
IgG del m ism o tipo celular con propiedades electroforticas casi idnticas). Esta ocurrencia suele relacionarse con
enferm edades inflam atorias y esclerosis m ltiple o PEES.
E stos tipos de trastornos estim ularan las clulas inm unocom petentes. E l reconocim iento de un patrn oligoclonal
reem plaza el inform e de con centraciones de protena nor
m ales y es causa de preocupacin si en la separacin de
suero correspondiente no se dem uestran bandas idnticas.
Otra protena a la que se le considera especfica para escle
rosis mltiple es la protena bsica de mielina (M BP). E n los
primeros inform es se sugiri elevada especificidad, pero la
MBP tam bin se ha detectado en trastornos no desmielinizantes y no siempre se observa en aquellos que s lo son.
Algunos utilizan las concentraciones de la MBP para vigilar
la terapia de la esclerosis mltiple. Las directrices internacio
nales actuales para el diagnstico de EM reconocen tanto un
ndice de IgG elevado y la presencia de diferentes bandas oli
goclonales del L C R en el suero com o evidencia de apoyo.
SUDOR
Las glndulas de sudor ecrinas com unes actan en la regu
lacin de la tem peratura del cuerpo. E stn inervadas por
las fibras del nervio colinrgico y constitu yen un tipo de
glndula exocrina. Se ha analizado el sudor por sus diver
sos contenid os inorgnicos y orgnicos pero, co n una
excep cin notable, no est dem ostrado que sea u n m odelo
til desde el punto de vista cln ico . Esa excep cin es el
anlisis de sudor para determ inar las con cen tracio n es de
cloruro y sodio en el diagnstico de fibrosis qustica (F Q ).
La prueba de sudor es la herram ienta individual de diag
LCR
Lquido claro e incoloro, al

parecer libre de residuos; el
cultivo no producen crecimiento
WBC
Normal
Glucosa
60 mg/dl (plasma = 80 mg/dl)
ndice IgG/Alb
1.7
IgG
Bandas oligoclonales presentes
Preguntas
1. Cul es la im portancia de la protena de L C R nor
mal y el n d ice IgG/Alb variante?
2. Cul patologa es con sistente co n estos resultados?
nstico m s aceptada para la id entificacin cln ica de esta

enferm edad. E n cond iciones norm ales, la parte inferior
enrollada de la glndula del sudor secreta un presudor
b a jo estim u lacin colinrgica. A m edida que el presudor
atraviesa la parte cond uctora de la glndula que pasa por
la derm is, se absorben varios constituyentes. E n la FQ ,
los electrlitos, sobre todo los iones de cloruro y sodio, se
reabsorben de m anera inadecuada debido a una m u tacin
en el gen regulador de la cond u ctan cia de transm em brana
de la fibrosis qustica (R T F Q ), que controla un canal de
cloruro regulado por la AMP cclica.
La F Q (m ucoviscidosis) es una enferm edad recesiva
autosm ica hereditaria que afecta las glndulas exocrinas,
y causa anorm alidades en la secrecin de electr litos y
m ucosidad. Esta exocrinopata se presenta slo en el esta
do hom ocigo. E n Estados U nidos, se calcula una frecuen
cia del estado del portador (h eterocigo) de 1 por cada 20.
La enferm edad afecta sobre todo a individuos caucsicos.
E l n d ice observado de expresin clasifica a la F Q com o
la enferm edad hereditaria letal m s frecuente en Estados
U nidos, con fallecim iento que ocurre por lo general en
la tercera dcada. La causa prim aria de la m uerte es neu
m ona, secundaria a la secrecin espesa y anorm alm ente
viscosa en los pulm ones. Estas secreciones espesas causan
ob stru ccin de las m icrovas areas, lo que predispone al
pacien te con F Q a episodios repetidos de neum ona. La
tercera parte de la trada diagnstica es la insuficiencia
pancretica. Una vez ms, secrecion es anorm alm ente vis
cosas obstruyen los cond u ctos pancreticos. Esta ostensi
ble o b stru ccin causa acu m ulacin y autoactivacin de las
enzim as pancreticas. Luego las enzim as causan d estruc
cin del tejido pancretico exocrino.
Los algoritm os diagnsticos para F Q an dependen de
electrlitos de sudor anorm ales, defectos pancreticos o
bronquiales y antecedentes fam iliares. Se ha propuesto el
uso de la tripsina inm unorreactiva sangunea, un produc
to pancretico, com o m todo para la valoracin del recin
564
nacido y coadyuvante diagnstico. E l rea en rpido desa

rrollo de la gentica m olecular proporciona la m etodologa
definitiva. Al defecto del gen causante de la F Q se le locali
z en el crom osom a 7, y se obtuvieron las huellas digita
les de DNA de las m utaciones m s frecuentes que causan
FQ . Se anticipa que en la prxim a dcada, el anlisis de
DNA directo catalogar todas las m u taciones, y ofrecer la
evaluacin y el diagnstico definitivos. Aunque se inform a
que existe una form a de F Q con cloruro de sudor norm al,
la prueba de cloruro de sudor an constituye la herram ien
ta de laboratorio ms accesible para la d eteccin de F Q .13
Las glndulas del sudor, aunque afectadas en su secre
cin , perm anecen intactas desde el punto estructural por la
FQ . E l anlisis del sudor tanto para sodio com o para cloru
ro es vlido pero, a lo largo de la historia, el cloruro fue y es
el elem ento principal, lo que conlleva al uso de la prueba
de cloruro del sudor. Debido a su im portancia, la Cystic
Fibrosis Foundation de Estados Unidos sugiri u n m todo
estndar. ste se basa en el m todo de iontoforesis de nitra
to de pilocarpina de G ibson y C o ok e .14 La pilocarpina es
un frm aco sem ejante a los colinrgicos usada para esti
m ular las glndulas del sudor. E l sudor se absorbe en una
alm ohadilla de gasa durante el procedim iento. Hay otras
pruebas (p. ej., osm olalidad y conductividad) que reflejan
las concentraciones de sodio y cloruro, pero la prueba de
cloruro del sudor sigue siendo el m todo de referencia.
D espus de recolectar el sudor por iontoforesis, se lle
va a cabo el anlisis de cloruro y sodio. Se h an sugerido
m u chos m tod os, todos dependientes de los requerim ien
tos del laboratorio. P or lo general, el sudor se filtra en
u n volu m en cono cid o de agua destilada y se analiza para
cloru ro (clorid m etro) y sodio (fotom etra de flam a). En
trm inos generales, a los valores superiores a 6 0 mmol/L
se les considera positivos para am bos iones.
Aunque se suele reconocer un valor de 6 0 mmol/L por la
prueba cuantitativa iontofortica de pilocarpina, es im por
tante tom ar en cuenta varios factores en la interpretacin.
No slo existir variacin analtica respecto a los valores
extrem os, tam bin ocurrir en el establecim iento u n rea
epidem iolgica de lm ite. Con esto en m ente, el rango de
4 5 a 65 mmol/L para el cloruro sera ms apropiado en la
determ inacin de la necesidad de repeticin. Se deben co n
siderar otras variables. Por lo general, la edad aum enta el
lm ite, a tal grado que es cada vez ms difcil clasificar a los
adultos. Obviamente, el estado de hidratacin del paciente
tambin afecta las concentraciones de sudor. Debido a que el
procedimiento com pleto es exigente desde el punto de vista
tcnico, se desarrollar experiencia en su uso antes de que
la prueba se encuentre disponible en clnica. Existe una
d escripcin com pleta de la recoleccin y el anlisis del
sudor, que incluye las ju stificacion es del procedim iento.
rica en cido hialu rnico en el dializado, lo que h ace que

el lquido sinovial sea viscoso. La m em brana se com pone
de tres tipos de clulas diferentes: las clulas tipo A son
ricas en vacuolas y lisosom as y fu ncion an com o fagocitos;
las clulas tipo B son ricas en retculo endoplsm ico rugo
so y se presum e que tienen una fu n ci n secretoria; y las
clulas tipo C al parecer son un hbrid o de los tipos A y
B en aspecto y fu ncin. Se supone que el lquido sinovial
funciona com o lubricante para las articulaciones y com o
m edio de transporte para la lib eracin de nu trientes y la
elim inacin de desechos celulares. E l volu m en de lquido
encontrado en un a articu lacin grande, com o la rodilla,
rara vez sobrepasa los 2 mi. E l lquido norm al es claro,
in coloro a am arillo plido, viscoso y n o coagulante. Las
variaciones son indicativas de situaciones patolgicas.
La recoleccin de una m uestra se logra m ediante artrocentesis de la articulacin bajo condiciones aspticas. Se
debe preservar la m uestra de inm ediato con heparina para
cultivo, con cido etilendiam inotetractico (EDTA) para
anlisis m icroscpico o con fluoruro para anlisis de gluco
sa. E l exam en m icroscpico es el m s provechoso en im por
tancia diagnstica. Aunque se han determ inado m uchos
analitos desde el punto de vista qum ico, la proporcin
entre lquido sinovial y glucosa plasm tica (norm alm ente,
0 .9 :1 ) sigue siendo la m s til. Se observan dism inuciones
en la proporcin en presencia de trastornos inflam atorios
(p. e j., gota, artritis reum atoide, lupus eritem atoso sistm i
co) y purulentos (artritis bacteriana, viral). Los m todos
estndar para el anlisis de la glucosa son aplicables.
LQUIDOS SEROSOS
Los pulm ones, el corazn y la cavidad abdom inal estn
rodeados por sacos de clulas sim ples, m em branosos y
de doble capa perm eables a los com ponentes del suero.
Cuando el suero se dializa a travs de estas m em branas,
al lquido que se form a se le denom ina lquido seroso; de
m anera especfica, el lquido pleural (p u lm n ), pericrd i
co (corazn) y peritoneal (abdom inal).
Im agine los sacos com o u n globo que contiene una
cantidad pequea de agua. Al colocar u n b aln de ftbol
am ericano dentro del globo, ste expele el aire residual
hasta que slo queda agua (fig. 2 7 -8 ). E l agua se extiende
Corte de globo
LQUIDO SINOVIAL
Las articulaciones se clasifican en m viles e inm viles. Las
m viles con tien en una cavidad que est encerrada por una
cpsula; la cubierta interna de la cpsula es la m em brana
sinovial. Esta cavidad contiene lquido sinovial, que se for
m a por u ltrafiltracin del plasma a travs de la m em brana
sinovial. La m em brana tam bin secreta una m ucoprotena
FIGURA 27-8.
Ejemplo de la formacin del lquido seroso.
para llenar el espacio p otencial de doble capa de globo

resultante. Las m em branas serosas son anlogas al globo;
los rganos internos, al b aln de ftbol am ericano. E l saco
pleural (p u lm n) es continu o al hilio del rbol bronquial;
el pericardio, a los vasos principales; y el peritoneo, alre
dedor de cada rgano. Todos son expandiles y presen
tan espacios p otenciales para la reco lecci n de lquido o
gases. La form acin de los lquidos serosos es u n proceso
continu o controlad o por la presin hidrosttica de la circu
lacin sistm ica y el m antenim iento de la presin onctica
debida a la protena. P or lo general, el espacio potencial
se encuentra lleno; es decir, no hay gas presente. E l lqu i
do reduce o elim ina la fricci n causada por la expansin
y co n tracci n de los rganos protegidos. U n trastorno en
el equilibrio dinm ico que causa un aum ento en el lqu i
do constituye un estado anorm al. A un increm en to en el
volum en del lquido se le d enom ina efusin.
CUADRO 27-2. CAUSAS DE LAS EFUSIONES

PLEURALES
TRASUDATIVA
EXUDATIVA
Insuficiencia
cardaca congestiva3
Neumona bacteriana8
Sndrome nefrtico
Tuberculosis
Hipoproteinemia
Absceso pulmonar
Cirrosis heptica
Malignidad
(obstruccin linftica)
Insuficiencia renal crnica
Infeccin viral/fngica
Infarto pulmonar
Pleuresa
Malignidad pulmonar
Linfoma
Mesotelioma pleural
Lquido pleural
La capa externa del saco pleural, la capa parietal, es asisti
da por la circu lacin sistm ica; la interna, la capa visceral,
por la circu laci n bronquial. E n esencia, el lquido pleural
consta de lquido in tersticial de la circu lacin sistm ica.
E n cond iciones norm ales, hay 3 a 2 0 m i de lquido p leu
ral en el espacio pleural. E l lquido sale por drenaje en
los linfticos de la pleura visceral y la circu lacin visceral.
Cualquier alteracin en el nd ice de form acin o elim ina
ci n del lquido pleural afecta el volum en, lo que causa
una efusin. Es necesario enton ces clasificar la naturaleza
de la efusin por anlisis del lquido pleural. E l lquido se
rem ueve del espacio pleural por aguja y se inyecta despus
de la visualizacin por radiologa. A este procedim iento
se le denom ina toracentesis ; al lquido se le con o ce com o
lquido de la toracentesis, o lquido pleural. Las alcuotas del
lquido preservadas de m anera especfica se utilizan para
pruebas futuras com o las siguientes: a) heparinizada para
cultivo, b ) EDTA para m icroscopa, c) sodio fluorescente
(N aF) para glucosa y lactato y d ) sin tratar para prueba
bioqu m ica adicional.
La clasificacin del lquido com o trasudado o exudado es
crucial. Los trasudados son secundarios a patologa rem ota
(no pleural) e indican que el tratam iento se com enzar en
otra u bicacin. U n exudado indica afeccin prim aria de la
pleura y el pulm n, com o in fecci n , y dem anda atencin
inm ediata. Por ejem plo, cualquier trastorno m ecnico
en la form acin de lquido (p. ej., hipoproteinem ia que
causa d ism inu cin de la presin on c tica) increm entara
el volum en del lquido pleural. Esto sera un proceso trasudativo. U n proceso exudativo sera la o b stru ccin del
drenaje linftico com o resultado de m alignidad, com o linfom a (cuadro 2 7 -2 ). Luego se requiere prueba adicional,
incluyendo qum ica, m icroscp ica y cultivo, para identi
ficar la etiologa.
La asignacin de lquido a la categora de trasudado o
exudado se basaba en la con cen traci n proteica del lquido.
E ste criterio se reem plaz por el uso de una serie de pro
p orciones lquido/plasma (L/P) con ocid os com o criterios
de Light. E n form a especfica, si el L/P para protena total
565
aCausa ms frecuente.
es m ayor de 0 .5 , la proporcin para lactato deshidrogenasa

(LD ) ser m ayor de 0 .6 , o si el intervalo de referencia de
la proporcin LD de lquido pleural/LD srica de lm ite
superior es m ayor de 0 .6 7 , el lquido ser u n exudado.
Por lo general, un a proporcin albm ina srica-albm ina
de lquido pleural (gradiente de albm ina a 1 .2) indica
trasudados. Sin em bargo, este criterio identifica de m anera
errnea alrededor de 10% de los casos, en particular insu
ficiencia cardaca congestiva. La caracterizacin adicional
del exudado por el laboratorio cln ico tal vez incluya an
lisis para glucosa, lactato, am ilasa, triglicrido o pH. Una
d ism inu cin en glucosa (in crem ento en lactato) sugerira
in fecci n o inflam acin. U n aum ento en am ilasa com pa
rado con el del suero sugiere pancreatitis. La elevacin
exagerada de las con cen tracio n es de triglicridos (2 -1 0 X
suero) podran in dicar quilotrax. E l uso de m ediciones
de pH, realizadas com o una d eterm inacin de la cifra de
sangre-gas, ha ganado popularidad. De m anera escueta, el
pH m enor de 7 .2 sugiere in fecci n ; el pH m ayor de 7 .4 ,
m alignidad. Las m etodologas para estos anlisis son las
m ism as que las que se em plean para los constitu yentes del
suero y la sangre, por lo que son factibles en el laboratorio
clnico .
Lquido pericrdico
La relacin del pericardio, lquido pericrdico, con el cora
zn es sim ilar a aquella con los pulm ones. Los m ecanism os
de form acin y drenaje son los m ism os. Sin em bargo, el
m uestro pericrdico y el anlisis de laboratorio son raros.
Lquido peritoneal
Las preguntas clnicas que suelen plantearse son las
siguientes: a) qu est causando ascitis? b ) est presente
la infeccin? c) E xiste riesgo para la in fe cci n ?16
566
E l exceso de lquido ( > 5 0 m l) en la cavidad peritoneal

indica enferm edad. A dicho exceso se le d enom ina ascitis ;
y al lqu id o, lquido asctico. E l proceso de ob ten ci n de
las m uestras de este lquido por aspiracin con aguja es
la paracentesis. P or lo general, el lquido se visualiza por
ultrasonido para confirm ar su presencia y volum en antes
de realizar la paracentesis.
E n teora, el m ism o m ecanism o que causa efusiones sero
sas en otros espacios potenciales funciona para la cavidad
peritoneal. De m odo especfico, una alteracin en el ndice
de dilisis secundaria a una patologa rem ota primaria es un
trasudado, en com paracin con una patologa prim aria de la
m em brana peritoneal (exudado). Los diversos factores que
se aplican a este gran espacio, que incluyen la funcin renal,
tienden a em paar la distincin. La causa ms frecuente de
ascitis con un peritoneo norm al es la hipertensin portal.
Las obstrucciones al flujo heptico, com o la cirrosis, insu
ficiencia cardaca congestiva e hipoalbum inem ia por cual
quier causa, dem uestran la incidencia ms elevada.
Las causas exudativas de ascitis son sobre todo cncer
ovrico m etastsico y peritonitis infectiva. La diferenciacin
entre ambas es anloga a las m ediciones de protena y LD
descritas para el lquido pleural. Sin embargo, la capacidad
para la diferenciacin constituye un reto. E l gradiente de
albm ina suero/ascitis (GASA, o albm ina srica-albm ina
del lquido) de 1.1 g/dl o ms, usado para indicar hiperten
sin portal, representa la m edicin ms aceptada. Una cifra
de neutrfilos m ayor de 0 .5 X 109/L indica peritonitis.
RESUMEN
Adems del suero y el plasm a, el laboratorio de qum i
ca analtica a m enudo analiza otros lquidos corporales,
com o el LA, L C R , sudor, lquido sinovial y lquidos sero
sos. E l LA proporciona un m edio de am ortiguacin para
el desarrollo fetal.
Se realizan am niocentesis y anlisis subsiguiente del LA
en la prueba para enfermedad congnita, defectos del tubo
neural, enfermedad hem oltica, edad gestacional y desa
rrollo pulm onar fetal. E l LC R es un lquido que ocupa los
espacios del SN C, que incluye el cerebro y la mdula espi-
P R E G U N T A S
1. Las pruebas de laboratorio para la evaluacin de la
madurez del pu lm n fetal se basan en:
a) D iferenciacin de productos de neum ocitos tipo I.
b) Prod uccin de acetilcolinesterasa.
c) Prod uccin de AFP.
d ) Productos de neum ocitos tipo II.
e) Presencia de m econio.
2. E l lquido am nitico:
a) Provee am ortiguacin para el feto.
b) Es una m ezcla de lquidos m aternos y fetales.
c) Se valora por cateterizacin um bilical.
d) a y b.
e) a, b y c.
nal. Las funciones del L C R incluyen soporte y la proteccin

fsicos, m todo de excrecin, provisin de un am biente
qum ico controlado y transporte intracerebral y extracerebral. E l volum en total del LCR es de alrededor de 150 ml.
Las m uestras de L C R se obtienen por perforacin lum
bar. La investigacin de laboratorio del L C R est indicada
para casos de sospecha de infeccin en el SN C, enfermedad
desm ielinizante, m alignidad y hem orragia en el SNC. Las
pruebas ms confiables desde el punto de vista diagnstico y
accesibles desde una perspectiva analtica son aquellas para
la glucosa, protena total y protenas especficas del SNC.
E l sudor es un producto de las glndulas de sudor ecrinas
com unes, que participan en la regulacin de la temperatura
corporal. La prueba de sudor es la herram ienta diagnstica
ms aceptada para la FQ . Dentro de la articulacin m ovible,
se encuentra una cavidad rellena con lquido sinovial, que
se form a m ediante ultraltracin del plasma a travs de la
m em brana sinovial. E l lquido norm al es claro, incoloro a
amarillo plido, viscoso y no coagulante. Algunas variacio
nes son indicativas de trastornos patolgicos. La recoleccin
de este lquido se realiza por artrocentesis. Los pulm ones,
el corazn y la cavidad abdom inal estn rodeados por un
saco de doble capa, clulas sim ples y m em branoso, que es
perm eable a los constituyentes del suero.
E l lquido que se form a cuando el suero se dializa a tra
vs de esas m em branas es el lquido seroso; en especial, los
lquidos pleural (p u lm n ), pericrdico (co razn ) y perito
neal (abd om inal). La form acin de liquido seroso es un
proceso con tin u o que se controla por presin hidrosttica
de la circu lacin sistm ica y m antenim iento de la presin
on c tica debido a la protena. B ajo cond icion es norm ales,
hay 3 a 2 0 m l de lquido pleural en el espacio pleural.
A la extracci n del lquido se le denom ina toracentesis.
La relacin del pericardio y del lquido pericrd ico con el
corazn es sim ilar a la que m antiene con los pulm ones; el
m uestreo pericrdico en el laboratorio es raro. U n exceso
de lquido en la cavidad peritoneal indica enferm edad. A
sta se le denom ina ascitis. Al lquido se le co n o ce com o
lquido asctico y se obtiene por un proced im iento deno
m inado paracentesis.
DE
R E P A S O
3. Los recuentos de cuerpos lam elares reflejan:

a) R ecuento de plaquetas del feto.
b ) R ecuento de plaquetas de la madre.
c) R ecuento de m econio del feto.
d) Paquetes de fosfolpidos surfactantes.
e) Todos los anteriores.
4 . C on frecuencia, se observa sangre en el L C R despus
de:
a) A dm inistracin de verde de indocianina.
b) E xtra cci n traum tica.
c) A nem ia hem oltica.
d) Perforacin lumbar.
e) pH bajo.
5. La glucosa del LC R se m ide para determ inar:

a) E ficiencia del transporte.
b) Diabetes.
c) E xtracci n traum tica.
d) H em ocrom atosis.
e) Infeccin.
6 . El in crem en to en la protena del L C R es patognom n ico por:

a) E sclerosis m ltiple.
b) Enferm edad vascular del colgeno.
c) In feccin fngica.
d ) Todas las anteriores.
e) N inguna de las anteriores.
7. La F Q se caracteriza por:
a) C oncentraciones de cloruro en sudor elevadas.
b) E xp resin hom ociga de u n rasgo recesivo autosm ico.
c) Insuficien cia pancretica.
e) Slo a y c.
8. E l lquido sinovial:
a) Se form a por ultrafiltracin del plasma.
b) Lubrica los neum ocitos.
c) Es rico en cido hialu rnico.
d ) Todas las anteriores.

e) Slo a y c.
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9.
567
Los fluidos serosos:

a) Se derivan del suero.
b) Proporcionan lu b ricacin y proteccin .
c) Llenan el espacio potencial.
e) Slo a y b.
10. E l trasudado del lquido pleural:

ci) R efleja afeccin prim aria de la pleura.
b ) Se caracteriza por increm en to en la proporcin
LD L/E
c) Se caracteriza por increm en to en la proporcin
glucosa UV.
d) Se caracteriza por una proporcin protena total
UV de 0 .5 .
e) Todas las anteriores.
11. E l anlisis del lquido de la paracentesis se realiza para:
a) D eterm inar la causa de la presencia del lquido.
b) Evaluar el riesgo de infeccin.
c) D eterm inar la afeccin pulm onar.
e) a y b.
12. La causa m s frecuente de ascitis es:
a) H ipertensin portal.
b) R etorno venoso.
c) D iferen ciacin celular parietal.
d) In feccin ecrina.
e ) F iltra ci n celular tipo A.
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PARTE
IV
reas de especialidad
de la qumica clnica
569
Monitoreo de frmacos
teraputicos
David P. Thorne
C O N T E N I D O
DEL
VAS DE ADM INISTRACI N

ABSORCIN
FRM ACO S LIBRES EN CO M PARACIN CON
CO M BINADOS
DISTRIBUCIN D EL FRM ACO
ELIM IN ACIN DE FRM ACO S
Eliminacin metablica
Eliminacin renal
FARM ACO CIN TICA
RECOLECCIN DE LA M U ESTRA
FRM ACO S CARDIO ACTIVO S
Digoxina
Lidocana
Quinidina
Procainamida
Disopramida
AN TIBI TICO S
Aminoglucsidos
Vancomicina
FRM ACO S AN TIEPILPTICO S
Fenobarbital
Fenitona
CAPITULO
28
C A P I T U L O
cido valproico
Carbamacepina
Etosuximida
FRM ACO S PSICOACTIVOS
Litio
Antidepresivos tricclicos
BRO N CO D ILATADO RES
Teofilina
FRM ACO S INM UNOSUPRESIVOS
Ciclosporina
Tacrlimo
AN TIN EO PLSICO S
Metotrexato
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFEREN CIAS
O B J E T I V O S
podr:
Establecer las caractersticas de un frm aco que
hacen que el monitoreo de un frmaco teraputico
sea esencial.
Identificar los factores que influyen en la absor
cin de un frmaco adm inistrado por va oral.
Relacionar los factores que influyen en el grado de
eliminacin de un frmaco.
Definir la distribucin del frm aco y los factores
que influyen en ella.
Calcular el volumen de distribucin, la constante

de eliminacin y la vida media de un frmaco.
Relacionar la concentracin de un frm aco circu
lante con los parmetros de farmacocintica.
M encionar la categora teraputica de cada uno de
los frm acos descritos en este captulo.
Describir las principales toxicidades de los frm a
cos que se analizan en este captulo.
Identificar las caractersticas de los frm acos pre
sentados en este captulo que llegan a influir en la
concentracin srica del frmaco.
T E R M I N OS
Absorcin del frmaco
Concentracin mxima del
frmaco
570
Distribucin del frmaco

Eliminacin del frmaco
Farmacocintica
C L A V E
M onitoreo del frmaco

teraputico
Rango teraputico
Valores depresivos del

frmaco
CAPTULO 28 MONITOREO DE FRMACOS TERAPUTICOS
E l monitoreo de frm acos teraputicos (M F T ) im plica el an

lisis, la valoracin y la evaluacin de las concentraciones
circulantes de los frm acos en suero, plasm a o sangre ente
ra. E l propsito de estas acciones es asegurar que una dosi
ficacin determ inada de un frm aco produzca un beneficio
teraputico m xim o y efectos txicos adversos m nim os .1,2
E n la m ayor parte de las terapias con frm acos, los reg
m enes de dosificacin se establecen para que sean seguros
y efectivos en la mayora de la poblacin, por lo que no
se requiere el M FT. Sin em bargo, con ciertos frm acos, la
correlacin entre la dosis y los efectos teraputicos o los
resultados txicos es escasa y se vuelve difcil predecir cul
dosis hay que utilizar. E n estas situaciones, tal vez funcio
ne el ensayo y error, ju n to con la observacin directa. Por
ejem plo, si la dosis estndar de u n frm aco no m anifiesta
un beneficio teraputico y el aum ento de la dosificacin
proporciona beneficio sin efectos txicos, se debe realizar
el ajuste apropiado de la dosis. Por desgracia, es posible que
este sistem a resulte inapropiado en todas las situaciones. Si
la sobredosis o dosis insuficiente produce consecuencias
graves al paciente, el ensayo y error no est ju stificad o. En
este ltim o caso, el M F T basado en correlaciones slidas
entre concentracion es circulantes del frm aco y benefi
cio teraputico o efectos txicos adversos contribuye a la
determ inacin de un rgim en de d osificacin apropiado.
Desde el punto de vista estadstico, la dosis estndar se
deriva a partir de observaciones en una poblacin sana .2
Los estados de enfermedad llegan a producir alteracin de
las cond iciones fisiolgicas, en las que la dosis estndar no
produce la concentracin esperada en la circu laci n . 3 En
estos casos, est justificad a la individualizacin de un rgi
m en de d osificacin .4 Una vez m s, el M F T proporciona
una base para el establecim iento de un rgim en de dosifica
cin racional para ajustar situaciones individuales . 5
A con tin u aci n se m uestran las indicaciones habituales
para el M FT:
Las consecu encias de la sobredosis o dosis deficiente
son im portantes.
Hay una pequea diferencia entre una dosis teraputica
y una txica.
E xiste una pobre relacin entre la dosis de un frm aco y
las concentraciones circulantes, pero buena correlacin
entre las concentraciones circulantes y los efectos tera
p uticos o txicos.
Hay u n cam bio en el estado fisiolgico del pacien te que
quiz afecte de m anera im predecible las con cen tracio
nes circulatorias del frm aco.
O curre o puede ocu rrir una in teracci n del frm aco.
E l M F T contribuye al m onitoreo del cu m plim iento del
paciente.
Una caracterstica com n de todos los aspectos del M FT
es la evaluacin cuantitativa de las concentraciones circulan
tes de los frmacos. Cuando se realiza en el contexto clnico,
proporciona una base para la solucin racional de problemas
y optim izacin de los resultados del paciente .6 Este proceso
requiere que se tom en en cuenta varios factores clave, com o
la va de adm inistracin, el ndice de absorcin, la distribu
cin del frmaco dentro del cuerpo y el grado de elim inacin
(fig. 2 8 -1 ). Este captulo com ienza con un anlisis de estos
factores, y la manera en que influyen en la concentracin
571
Absorcin Gl
'
Distribucin
Sitio de a c c i n
---------- Circulante
-Frmaco libre
Eliminacin
Excrecin renal
Metabolismo A
t \
Enlace con protena

ir
Respuesta
biolgica
Y
Metabolitos
FIGURA 28-1. Panorama de los factores que influyen en la con

centracin circulante de un frmaco administrado por va oral. Gl,
gastrointestinal.
circulante de un frmaco. E n el resto del captulo se estudian

frm acos seleccionados que suelen estar sujetos al MFT.
VAS DE ADMINISTRACIN
Para que un frm aco exprese un beneficio teraputico, es
necesario que se encuentre en una con cen traci n apropia
da en su sitio de accin. La m ed icin de la con cen traci n
del frm aco en el sitio de accin sera ideal. P or desgracia,
en la m ayor parte de los frm acos, no es posible realizar
esto. E l sistem a circulatorio ofrece una ruta conveniente
para liberar de m anera eficaz la m ayor parte de los fr
m acos en su sitio de accin. E l objetivo de casi todos los
regm enes teraputicos es adquirir un a con cen traci n
sangunea, plasm tica o srica, a la que se le correlacio
na con una concentracin efectiva en el sitio de accin.
Los frm acos se adm inistran por diversas vas. Cada una
de ellas presenta diferentes caractersticas que influyen en
las concentraciones circulantes. Es posible inyectar los fr
m acos directam ente en la circulacin (intravenosa, IV ), en
los m sculos (intram uscular, IM ) o ju s to debajo de la piel
(subcutnea, S C ). Adems, se inhalan o absorben a travs
de la piel (transcutnea). La adm inistracin rectal (suposi
torio) se utiliza con frecuencia en nios y en situaciones en
las que no es posible la adm inistracin oral. Esta ltim a es
la va de adm inistracin ms frecuente. E l enfoque del pre
sente anlisis gira en torno a la adm inistracin oral e IV
ABSORCIN
E n los frm acos adm inistrados por va oral, la eficiencia de
la absorcin del tracto gastrointestinal depende de m u chos
factores. La form ulacin del frm aco es un aspecto cla
ve. Las tabletas y cpsulas requieren d isolu cin antes de
absorberlas. La absorcin de las soluciones lquidas tiende
a ser m s rpida. Algunos frm acos estn su jetos a la asi
m ilacin por m ecanism os de transporte destinados a los
constitu yentes dietticos. Sin em bargo, la m ayor parte se
absorbe por difusin pasiva. Este proceso requiere que el
frm aco se encuentre en un estado hidrofbico (no io n i
zado). D ebido a la acidez gstrica, los cidos dbiles se
absorben de m anera eficiente en el estm ago. Las bases
dbiles se absorben preferentem ente en el in testin o , don
de el pH es ms neutral. En la m ayor parte de los frm acos,
la absorcin a partir del tracto gastrointestinal ocu rre de
572
PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUMICA CLNICA
m anera predecible en gente sana. Sin em bargo, los cam

bios en la m otilidad intestinal, el pH, la inflam acin, asi
com o los alim entos u otros frm acos, m odifican de m ane
ra im portante las caractersticas de ab so rci n .7 E n estos
casos, el uso del M F T tal vez contribuya al establecim iento
de un rgim en de d osificacin eficaz.
Todas las sustancias, incluyendo los frm acos, absor
bidos del in testin o (excep to el recto ), ingresan al sistem a
portal heptico. E n este sistem a, toda la sangre del tracto
gastrointestinal viaja a travs del hgado antes de entrar
en la circu laci n general. Ciertos frm acos estn su jetos a
asim ilacin y m etabolism o heptico im portantes durante
este paso a travs del hgado. A este proceso se le conoce
com o m etabolism o de prim er p aso.8
E n ciertos frm acos, existe un amplio grado de variacin
en estos procesos, incluso dentro de una poblacin norm al.
Adems, m uchas de las caractersticas de absorcin de un
frm aco llegan a cam biar con la edad, el embarazo o los
trastornos patolgicos. En estos casos, quiz resulte difcil la
prediccin de la concentracin circulante final de una dosis
oral estndar. Sin embargo, con el uso del M FT, es posible
determ inar regm enes de dosificacin oral efectivos.
FRMACOS LIBRES EN COMPARACIN CON

COMBINADOS
La m ayor parte de los frmacos en la circulacin estn suje
tos a la com binacin con com ponentes del suero. Aunque es
posible que se form en muchas especies, en su mayor parte se
trata de com plejos de frmaco y protena. U n aspecto impor
tante necesario para comprender la dinm ica del frmaco es
que slo la fraccin libre interacta con su sitio de accin y
ocasiona una respuesta biolgica. La fraccin libre es la que
m ejor se correlaciona con los efectos teraputicos y toxicolgicos de un frmaco. E n m uchos m edicam entos, el porcen
taje libre depende de parmetros fisiolgicos y bioqum icos.
A una dosis estndar, el contenido total en plasma tal vez
se encuentre dentro del rango teraputico, pero el paciente
experim enta efectos txicos adversos (fraccin libre eleva
da) o no obtiene un beneficio teraputico (fraccin libre
baja). Esto llega a ocurrir com o resultado de cam bios en el
contenido proteico en suero. E n ocasiones aparecen cam
bios en las protenas combinadas con suero en presencia de
inflam acin, malignidades, embarazo, enfermedad heptica,
sndrom e nefrtico y desnutricin. E l porcentaje libre tal vez
se vea influido por la concentracin de sustancias que com
piten por los sitios de unin, que tal vez sean otros frmacos
o sustancias endgenas, com o urea, bilirrubina u hormonas.
Se debe tom ar en cuenta las m ediciones de frmaco libre
en aquellos m edicamentos que estn com binados en gran
medida con protena, y en los que los signos qum icos son
inconsistentes con las concentraciones totales del frmaco.
DISTRIBUCIN DEL FRMACO

La fraccin libre de los frmacos circulantes est sujeta a
difusin fuera de la vascularidad en los espacios intersticiales
e intracelulares. La capacidad para abandonar la circulacin
depende bastante de la solubilidad lipdica del frmaco. Los
frm acos que son m uy hidrofbicos atraviesan con facilidad
las membranas celulares y se dividen en los com partim ientos
lipdicos, com o las clulas adiposas y nerviosas. Los frma
cos que son polares pero no ionizados atraviesan, tambin,

las membranas celulares pero no se aslan dentro de los com
partimientos lipdicos. Las especies ionizadas se difunden
fuera de la vascularidad, pero con lentitud. E l volum en del
ndice de distribucin (Vd) se utiliza para describir las carac
tersticas de distribucin de un frmaco. Desde el punto de
vista m atem tico, esto se expresa de la siguiente manera:
V d = D/Ct
(Ec. 28-1)
donde: V d = volu m en de d istribucin (en litros)

D = dosis inyectada (m iligram os [mg] o gram os
[g ix
C = con cen traci n en plasm a (mg/L o g/L)
Los frm acos que son hidroflicos llegan a presentar
una V d grande. Las sustancias que estn ionizadas o se
com binan de m anera prim ordial en el plasm a tien en valo
res de Vd pequeos.
ELIMINACIN DE FRMACOS
Los frm acos se elim inan del cuerpo por varios m ecanis
m os. Ms all del m ecanism o de elim inacin, los decre
m entos en la con cen traci n srica de la m ayor parte de
los frm acos a m enudo ocurre com o un proceso de prim er
orden (nd ice exponencial de prdida). E sto im plica que
el ndice de cam bio en la con cen traci n del frm aco co n el
tiem po vara de m anera continu a en relacin con la con
cen tracin del frm aco. La elim in acin de prim er orden
obedece a la siguiente ecu acin general:
AC/AT = - k C
(Ec. 28-2)
Esta ecu acin define la m anera en que el cam bio en la

con cen traci n por unidad de tiem po (AC/AT) se relaciona
directam ente con la con cen traci n del frm aco (C ) y la
constan te (k ). E l valor de k es un factor de proporcionali
dad sim ple que describe el cam bio de p orcen taje (negativo
debido a que dism inuye) por unidad de tiem po; a m enudo
se le denom ina constante de elim inacin o ndice de elim i
nacin. La solu cin grfica a esta ecu acin es una fu ncin
exponencial que declina de la m anera curvilnea prevista,
con aproxim acin asintom tica a cero (fig. 2 8 -2 ). E n la
grfica que se m uestra en la figura 2 8 -2 se ilustra un ndice
rpido de cam bio a concen tracio nes elevadas del frm a
co e ndices lentos de cam bio a con cen tracio n es bajas del
frm aco. Su registro en las dim ensiones sem ilogartm icas
(fig. 2 8 -3 ) llega a h acer lineal esta funcin.
E l m etabolism o heptico o la filtracin renal, o una
com bin aci n de am bos, elim inan la m ayor parte de los
frm acos. E n ciertos m edicam entos, la elim inacin por
estas vas es bastante variable. Adems, los cam bios fu n
cionales en estos rganos tal vez ocasionen m odificaciones
en el nd ice de elim inacin. E n estas situaciones, la infor
m acin con respecto al ndice de elim inacin y el clculo
de la con cen traci n circulante de un frm aco despus de
u n perodo determ inado constitu yen factores im portantes
en el establecim iento de un rgim en de d osificacin efec
tivo y seguro. La ecu acin 2 8 -2 y las figuras 2 8 -2 y 2 8 -3
son tiles en la d eterm inacin del nd ice de elim inacin
y la con cen traci n de un frm aco despus de un perodo
determ inado. E n la siguiente ecu acin se ilustra la m anera
en que se usa la ecuacin.
573
(0
O
're
E
c/>
re
o.
c
'O
o
re
+*
c
re
o
c
Tiempo despus de la dosis (horas)

FIGURA 28-2. Eliminacin de primer orden del frmaco. En esta grfica se demuestra el ndice exponencial de
prdida en una escala lineal. Las lneas punteadas son representativas de la vida media.
La integracin de la ecuacin 2 8 -2 produce lo siguiente:

CT = C 0e"kT
(Ec. 28-3)
donde: C 0 = la con cen traci n in icial del frm aco,

C T = la con cen traci n del frm aco despus del
perodo determ inado (T ),
k = la constan te de elim inaci n, y
T = el perodo evaluado.
sta es la form a ms til de la ecu acin de elim inacin.

A partir de ella, es posible calcular la con stan te de elim i
n acin o, si se co n o ce el valor de k, determ inar la canti
dad de frm aco que se presentar despus de un perodo
determ inado.
Por ejemplo:
La concentracin de la gentamicina es de 10 pg/ml a las 12:00.
A las 16:00, la concentracin de la gentamicina es de 6 pg/ml.
roe
're
E
<
re
o.
c
'O
o
c
a>
o
c

FIGURA 28-3. Registro semilogartmico del ndice exponencial de eliminacin del frmaco. La pendiente de esta
grfica es igual al ndice de eliminacin (k).
574
Cul es la constante de eliminacin (k) para la gentamicina en

este paciente?
A travs de la ecuacin 28-3:
c=io
Ct= 6
T = 4 lloras
Al sustituir estos valores en la ecuacin, se obtiene:
6
10 0- k
( 4 h o ra s )
Al dividir ambos lados entre 10, se obtiene:

06
0- k
( 4 h o ra s )
Para eliminar el signo exponencial, se toma el logaritmo

natural de ambos lados:
En 0.6 = - k (4 horas)
Resolviendo el logaritmo natural:
-0 .5 1 = - k (4 horas)
Multiplicando por -1 :
0.51 = k (4 horas)
Dividiendo ambos lados entre 4 horas:
0.13/h = k
Este valor calculado para k indica que el paciente est elimi
nando 13% de gentamicina srica por hora.
En este mismo paciente el mismo dia, cul sera la concentra
cin en suero prevista de gentamicina a media noche (24:00)?
Para CQ, es posible utilizar el valor de las 12:00 o de las 16:00,
siempre y cuando se use el valor de tiempo correspondiente
adecuado. En este ejemplo, se utiliza el valor de las 16:00 de 6
xg/ml.
C0= 6 ng/ml
T = 8 horas
k = 0.13/h
Sustituyendo en la ecuacin 28-3:
0 -0 .1 3 /h o ra
(8h o ra s )
Resolviendo para el exponente:

CT= 6 e'104
Ntese que la unidad de tiempo (horas) se ha cancelado. Al
resolver el exponente:
CT= 6 (0.35)
CT= 2.1 pg/ml
Ntese que se llevaron a cabo las unidades de concentracin.
Aunque la constan te de elim inacin (k ) es un valor
til, no es la nom enclatu ra habitual en el entorno clnico.
E n cam bio, se utiliza el trm ino vida m edia. sta represen
ta el tiem po necesario para que la con cen traci n en suero
dism inuya a la mitad. Es posible determ inarla de m anera
grfica (fig. 2 8 -2 ) o por conversin de la constan te de eli
m in acin (k ) a la vida m edia (T 1/2) a travs de la frm u
la de la ecu acin 2 8 -4 . De estos dos m todos, el clculo
proporciona una m anera fcil y precisa para d eterm inar la
vida media.
T 1/2 = 0.693/k
(Ec. 28-4)
Eliminacin metablica
Los xen o b i tico s son sustancias que no suelen e n co n
trarse dentro de los sistem as hum anos, aunque llegan a
introd u cirse por vas bioqu m icas destinadas a sustancias
endgenas. La m ayor parte de los frm acos son x en o b i ti
cos. E xisten m u chos cam inos b ioq u m ico s potenciales por
los que avanzan los frm acos. La va bioqu m ica respon
sable de una gran parte del m etabolism o del frm aco es el
sistem a de la oxidasa de fu n cin m ixta (O F M ) heptica.
La fu n ci n bsica de este sistem a im plica la captacin de

sustancias hidrfobas y, a travs de una serie de reaccio
nes enzim ticas, su conversin en sustancias solubles en
agua. Luego estos productos son bom beados en la bilis o
liberados en la circu lacin general, donde se elim inan por
filtracin renal.
E xisten m uchas enzim as im plicadas en el sistem a OFM .
stas suelen dividirse en dos grupos o fases funcionales. Las
reacciones de la fase I producen interm ediarios reactivos.
Las reacciones de la fase II conjugan grupos funcionales
con estos sitios reactivos, que tienen productos solubles en
agua. Es posible que los interm ediarios reactivos se co n ju
guen con varios grupos funcionales: la glutationa, la glici
na, el fosfato y el sulfato son frecuentes. E l sistem a O FM no
es especfico y perm ite que m uchas sustancias endgenas
y exgenas diferentes pasen por estas series de reacciones.
Aunque hay m uchos sustratos potenciales en esta ruta, los
productos form ados a partir de una sustancia individual
son especficos. Por ejem plo, el acetam inofeno es un sustra
to para O FM y siem pre forma un conjugado de glutationa.
Adems, si el grupo de conjugacin para un frm aco deter
m inado se reduce, los productos de la fase an se generan.
E n esta situacin, la acum ulacin de los productos de la
fase I llegan a ocasionar efectos txicos adversos.
Adems, resulta notable que el sistem a O FM es inducible. Esto se observa com o un aum ento en la sntesis y
la actividad de las enzim as de ndice lim itante dentro de
esta ruta. Los indu ctores ms frecuentes son x en o biticos,
que son sustratos en esta va. Ciertos frm acos estim ulan
su propio nd ice de elim inacin. D ebido a la variabilidad
biolgica en el grado de in du ccin, el M F T tal vez co n tri
buya, una vez m s, al establecim iento de u n rgim en de
d osificacin apropiado.
Puesto que m u chos sustratos potenciales ingresan al
sistem a O FM , ocu rren m uchas interaccio nes frm aco-fr
m aco en este cam in o .9 Llegan a presentarse in teracciones
com petitivas y no com petitivas. E sto ocasiona alteracin
en los ndices de elim inacin de los frm acos im p licad os .10
E n la m ayor parte de los casos, el grado de alteracin es
im previsible. E l valor de M FT vuelve a ser evidente.
Parte de este anlisis es que los cam bios en el estado
heptico quiz originen m odificaciones en la con cen tra
ci n de los frm acos circulantes elim inados por esta ru ta .11
Por lo general, la in d u ccin del sistem a O FM produce una
elim inacin acelerada y m enor vida m edia correspon
diente. Por el contrario, el estado de enferm edad heptica
caracterizado por prdida de tejido fu ncional tal vez oca
sione ndices de elim inacin m s lentos y vidas medias
correspond ientes m s largas .8E n estas situacion es, el M FT
contribuye al ajuste de la dosificacin.
E n algunos frm acos, hay variacin im portante en el
n d ice de m etabolism o heptico y no heptico del frm aco
dentro de una poblacin norm al. E sto da com o resulta
do un n d ice de elim inacin bastante variable, in clu so en
ausencia de enferm edad. E l establecim ien to de regm enes
de d osificacin para estos frm acos es, en m u chos casos,
asistido por el uso de M FT. C on el em pleo de la gentica
m olecular, ahora es posible identificar variantes genticas
frecuentes de algunas rutas m etabolizantes de frm acos .12
La id entificacin de estos individuos es til en el estableci

m iento de un rgim en de d osificacin individualizado.
Eliminacin renal
La fraccin libre plasm tica de frm acos de origen o sus
m etabolitos est sujeta a filtracin glom erular o secrecin
renal, o am bas .13 E n aquellos frm acos no secretados o su je
tos a reabsorcin, el ndice de elim inacin del frm aco libre
se relaciona directam ente con la tasa de elim inacin de la
creatinina. La dism inucin de la tasa de filtracin glom eru
lar ocasiona aum ento en la vida media y en la concentracin
sricas. Los antibiticos am inoglucsidos y la ciclosporina
son ejem plos de frm acos con este com portam iento.
FARMACOCINTICA
La farm acocin tica es el m odelo m atem tico de la con cen
tracin del frm aco en la circulacin. Este proceso con tri
buye al establecim iento o la m odificacin de u n rgim en
de dosificacin. Se tom an en cu enta todos los factores que
determ inan la con cen traci n de u n frm aco en suero y su
ndice de cam bio. M uchos factores ya estudiados en este
m ism o captu lo se in clu irn en este cam po de estudio. En
la figura 2 8 -3 se m uestra una grfica idealizada de la eli
m in acin despus de un bolo IV Se asum e que no hay
distribucin de este frm aco. U n m edicam ento que se dis
tribuye fuera del espacio vascular producira una grfica
de elim inacin com o la que se m uestra en la figura 2 8 -4 .
E l nd ice rpido de cam bio que se observa inm ediatam ente
despus del bolo IV inicial es resultado de la distribucin y
elim inacin. Slo es posible determ inar el nd ice de elim i
nacin (k ) despus de que se com pleta la distribucin. En
la figura 2 8 -5 aparece una grfica de con cen traci n en sue
575
ro com o se observara despus de la ad m inistracin oral

de un frm aco. A medida que el frm aco absorbido ingresa
a la circulacin, est su jeto a la d istribucin y elim ina
cin sim ultneas. Las concentracion es en suero se elevan
cuando el nd ice de absorcin sobrepasa la d istribucin y
elim inacin. La con cen traci n dism inuye cuando el nd i
ce de elim inacin y distribucin excede la absorcin. El
ndice de elim inacin slo se determ ina despus de que se
com pletan la absorcin y la distribucin.
La m ayor parte de los frm acos no se adm inistran com o
un sim ple b olo , sino que se liberan de m anera fija (p. ej.,
una vez cada ocho horas). C on este tipo de adm inistra
cin , la con cen traci n del frm aco en suero oscila entre
u n valor m xim o ( concentracin pico del f rm a co ) y uno
m nim o ( concentracin de depresin del f rm a co). E l o b je
tivo de un rgim en de d osificacin m ltiple es lograr un
valor m nim o que se encuentre en el rango teraputico y
u n m xim o que no est en el rango txico. La evaluacin
de esta fu n ci n oscilante no se realiza inm ediatam ente
despus del in icio de un rgim en de d osificacin estable
cido. Se requieren alrededor de siete dosis antes de que se
adquiera una oscilacin fija. E n la figura 2 8 -6 se dem ues
tra la base de esta cantidad (siete dosis).
Despus de la prim era dosis oral, ocurren la absorcin y
d istribucin, seguidas slo por la elim inacin. A ntes de que
la con cen traci n del frm aco dism inuya de m anera im por
tante, se adm inistra la segunda dosis. E l valor m xim o de
la segunda dosis se agrega al que perm anece de la prim era
dosis. D ebido a que la elim inacin es de prim er orden, la
con cen traci n elevada produce un m ayor ndice de elim i
nacin. De la tercera a la sptim a dosis programadas tienen
el m ism o efecto, lo que aum enta la con cen traci n en suero
y la tasa de elim inacin. Para el final de la sptim a dosis,
la cantidad de frm aco adm inistrado en una sola dosis es
B
o
'CO
M
S5
CL
O
o
<0
c*->
im
o
o
c
o
O

FIGURA 28-4. Registro semilogartmico de eliminacin de un frmaco sujeto a la distribucin. El ndice de eliminacin
inicial se ve influido por la distribucin (lnea punteada gruesa) y el ndice de eliminacin terminal (lnea punteada del
gada). Despus de que se completa la distribucin (1.5 h), la eliminacin es de primer orden.
576
flj
o
E
w
ro
Q.
C
O
o
2
+*
c
<D
O
c
o

FIGURA 28-5. Concentracin en plasma de un frmaco despus de la administracin oral. Luego de la administra
cin oral en el momento 0, la concentracin en suero se incrementa (lnea continua) despus de un perodo breve. Las
concentraciones en plasma alcanzan su cifra mxima cuando el ndice de eliminacin y distribucin sobrepasa la tasa de
absorcin. La eliminacin de primer orden (lnea punteada) ocurre cuando se completan la absorcin y distribucin.
igual a la cantidad elim inada durante el perodo de dosifi

cacin. Para este m om en to, se establece el estado estable y
se evalan las concentraciones m xim a y m nim a.
RECOLECCIN DE LA MUESTRA
La program acin de la recoleccin de la m uestra es el factor
individual m s im portante en el M FT. E n trm inos genera
les, las concentraciones m nim as para la m ayor parte de los
frm acos se registran a la derecha antes de la prxim a dosis;
las concentraciones m xim as se registran una hora despus
de la dosis administrada por va oral. Esta regla general

siempre se utiliza en el contexto clnico de la situacin. Un
frm aco empleado con frecuencia que es la excepcin a esta
regla es la digoxina. E n los frm acos que se absorben de
m anera lenta, tal vez se requieran varias horas antes de eva
luar las concentraciones del frmaco. En todas las situacio
nes, se realizarn las determ inaciones en suero slo despus
de lograr el estado fijo.
E l suero o plasm a es la m uestra de elecci n para la deter
m in acin de las concen tracion es circulantes de la m ayor
parte de los frm acos. Se debe tener cuidado de utilizar el
Tiempo (f)
FIGURA 28-6. Cintica de estado fijo en un rgimen de dosificacin mltiple. El carcter t Indica el intervalo de dosificacin. Las dosis iguales
en este intervalo alcanzan estado fijo despus de seis o siete intervalos de dosificacin, c significa concentracin del frmaco.
recip iente adecuado cuando se recolecten estas m uestras.

Algunos frm acos m uestran tendencia a ser absorbidos en
el gel de ciertos tubos de reco lecci n separadores de sue
ro. Es necesario seguir las recom end aciones del vendedor
cuando este efecto sea posible. De lo contrario, tal vez se
produzcan valores bajos falsos. E l plasm a heparinizado es
adecuado en la m ayor parte de los anlisis de frm acos.
Los anticoagulantes unidos al calcio agregan varios anio
nes y cationes que llegan a interferir con el anlisis o cau
sar que un frm aco se distribuya de m anera diferente entre
las clulas y el plasma. Com o resultado, el plasm a de cido
etilendiam inotetraactico (ED TA ), citrado y oxalatado no
suele ser una m uestra aceptable.
FRMACOS CARDIOACTIVOS
M uchos trastornos cardacos se tratan con frm acos. De
stos, slo algunos requieren M FT .14 Los glucsidos cardia
cos y los antiarrtm icos son dos clases de frm acos en que
la valoracin de la concentracin srica contribuye en las
decisiones con respecto a su rgim en de dosificacin . 15
Digoxina
La digoxina es un glucsido cardaco utilizado en el tra
tam iento de insuficiencia cardaca congestiva .16 F u n cio
na por in h ib ici n de la m em brana Na+-K +-ATPasa. Esto
origina una dism inu cin del potasio intracelular, lo que
da com o resultado aum ento del calcio in tracelu lar en
los m iocitos cardacos. La elevacin de calcio m ejo ra la
577
contractilid ad cardaca (efecto in otr p ico). Este efecto se

observa en el rango de la concentracin srica de 0.8 a 2 ng/
mi. Las concentraciones de suero ms elevadas (3 ng/ml) dis
m inuyen el nd ice de despolarizacin ventricular. Aunque
es posible utilizar este valor para el con trol de la taquicar
dia ventricular, se realiza con poca frecuencia debido a los
efectos txicos adversos que se vuelven evidentes a co n
centraciones sricas m ayores de 2 ng/ml. La toxicid ad de
la digoxina afecta m uchos rganos y tipos de clulas. Son
habituales la nusea, el vm ito y los trastornos visuales.
Los efectos cardacos, com o las con traccio n es ventricu lares prem aturas (C V P ) y la o b stru ccin del nodo auricu loventricular, tam bin son frecuentes.
La absorcin de la digoxina adm inistrada por va oral es
variable. Se ve influida por factores d ietticos, m ovilidad
gastrointestinal y la form ulacin del frm aco. E n la circu
lacin , alrededor de 25% est unida a protenas. La form a
no enlazada (libre) de la digoxina en suero se asla dentro
de las clulas m usculares. E n equ ilibrio, la con cen traci n
tisular es de 15 a 3 0 veces m ayor que en plasm a. La eli
m inacin de la digoxina ocurre sobre todo por filtracin
renal de la form a libre en el plasm a. E l resto se m etaboliza
en diversos productos por el hgado. La vida m edia de la
digoxina plasm tica es de 3 8 horas en un adulto prom e
dio. E l factor de m ayor co n trib u ci n a la vida m edia es la
lib eracin lenta de digoxina en tejido hacia la circulacin.
D ebido a la absorcin gastrointestinal variable de la
digoxina, el establecim iento de u n rgim en de dosifica
cin a m enudo requiere la valoracin de las con cen tra
ciones sricas despus del in icio de la d osificacin para
U n paciente con insuficiencia cardaca congestiva ha
sido tratado con digoxina durante varios aos con bue
nos resultados. Los registros de laboratorio indican que
las concentraciones de digoxina m xim as sem ianuales se m antuvieron dentro del rango teraputico. Este
paciente desarroll en fecha reciente insuficiencia renal,
por lo que se realizaron pruebas para adm isin hospita
laria. E n el cuadro 28 -1 .1 de estudio de caso se m uestran
resultados de laboratorio de suero y orina seleccionados.
Aunque la digoxina es elevada, el m dico indica que el
paciente no muestra seales o sntom as de toxicidad.

RESULTADOS DEL LABORATORIO
PRUEBA
Sodio
Potasio
Cloruro
pH sanguneo
tc
Nitrgeno de urea
Preguntas
Creatinina
1. Si estos resultados se obtuvieron de una m uestra

aleatoria, de qu m anera el tiem po transcurrido
desde la ltim a dosis afecta la interp retacin de los
resultados de la digoxina?
Osmolalidad
2. Adems del tiem po, qu factores adicionales deben

tom arse en cuenta al interpretar los resultados de
digoxina?
3. Q u prueba de laboratorio ad icional ayudara a la
interpretacin de este caso?
Digoxina
RESULTADO
129
5.5
113
7.25
16
180
4.5
275
2.5
RANGO DE REFERENCIA
135 a 145 meq/L

3.5 a 5 meq/L
97 a 107 meq/L
7.35 a 7.45
21 a 31 mmol/L
5 a 20 mg/dl
0.6 a 1 mg/dl
282 a 300 mOsm/kg
0.9 a 2 ng/ml
578
asegurar que se logren concentracio nes sricas efectivas

y no t xicas .17 Adems, es posible que los cam bios en el
nd ice de filtraci n glom erular ejerzan u n efecto dram ti
co en la con cen traci n en suero. E n pacien tes con enfer
m edad renal, es necesario realizar aju stes de d osificacin
frecuentes, en co n ju n to con las con cen tracio n es sricas.
Las acciones y toxicidades teraputicas de la digoxina son
afectadas por la con cen traci n de los electrlitos en suero.
E l potasio y m agnesio sricos b ajos po ten cian las acciones
de la digoxina. E n estas cond iciones, quiz se requiera el
aju ste de las concentracio n es sricas b ajo el rango tera
putico para evitar toxicidad. E l estado tiroideo influye,
tam bin, en las acciones de la digoxina. Los pacientes
hipertiroideos m uestran resistencia a las acciones de la
digoxina; los pacientes hipotiroideos son m s sensibles.
La program acin de la evaluacin de los valores m xim os
de digoxina es crucial. En un adulto prom edio, las con cen
traciones sricas alcanzan su cifra m xim a entre dos y tres
horas despus de la dosis oral. Sin embargo, la captacin
dentro del tejido constituye un proceso relativam ente len
to. Com o resultado, las concentraciones sricas mxim as
no se correlacionan con las concentraciones tisulares. Se ha
establecido que la concentracin srica ocho horas despus
de una dosis administrada por va oral se correlaciona con
la concentracin tisular, por lo que los valores m xim os se
suelen evaluar en ese m om ento. Las cifras m xim as obteni
das antes de este perodo son engaosas y no son vlidas.
E l inm unoanlisis se utiliza para m edir la concentracin
de la digoxina total en suero. C on la m ayor parte de los
anlisis com erciales, la reactividad cruzada con m etabolitos
hepticos es m nim a. Sin embargo, los recin nacidos, las
m ujeres embarazadas y los pacientes con urem ia o enfer
medad heptica de etapa term inal producen una sustancia
endgena que reacciona en forma cruzada con los anticuer
pos usados para m edir la digoxina srica .18E n pacientes con
estas sustancias inm unorreactivas sem ejantes a la digoxina,
son frecuentes las concentraciones falsam ente elevadas.
Lidocana
La lidocana se utiliza para corregir la arritm ia ventricu
lar y prevenir la fibrilacin ventricular. Esto es im portante
sobre todo en pacientes con infarto al m iocardio agudo.
La lidocana no se adm inistra por va oral debido a la eli
m inacin heptica casi com pleta del frm aco absorbido
(m etabolism o de prim er paso). P or lo general, la lid oca
na se libera por infusin intravenosa con tinu a despus
de una carga de dosis. Por tanto, las con cen tracio n es en
plasm a perm anecen relativam ente constan tes durante la
ad m inistracin. Las razones prim arias para el m onitoreo
de la con cen traci n de lidocana plasm tica son asegurar
que se encuentra en el rango teraputico de 1 .5 -4 pg/ml
y evitar toxicidad, que aparece ju s to por arriba del rango
teraputico. La lidocana plasm tica en el rango de 4 a 8
pg/ml est relacionada con depresin del sistem a nervio
so central. Las concentracio nes plasm ticas m ayores de 8
pg/ml se vincu lan con ataques y d ism inuciones graves en
la presin sangunea y en el ritm o cardaco. La lidocana
se elim ina principalm ente por m etabolism o heptico. La
con cen traci n de lidocana plasm tica depende del nd i
ce de ad m inistracin y de la tasa de elim in acin heptica.
Los cam bios en la fu n ci n renal tienen poco efecto en la

lidocana plasm tica. E l producto principal del m etabo
lism o heptico de la lidocana es el m onoetilglicin exidilo
(M E G X ). A unque esta sustancia tiene poca actividad tera
putica, su toxicid ad se agrega al frm aco de origen. Al
evaluar posibles reacciones txicas, se debe tom ar en cu en
ta la sum a de la lidocana y el M E G X . Es posible valorar la
lid ocaina y el M E G X m ediante crom atografa o inm u n oa
nlisis. Adems, m u chos inm unoanlisis de lidocana tam
b in m iden el M EG X . C onsulte la descripcin del m todo
inserto en el em paque o el m anual del operador.
Quinidina
La quinidina es un frm aco que se produce de m anera
natural. Se utiliza para tratar varias situacion es de arritm ia
cardaca .19 Las dos form ulaciones m s frecuentes son el
sulfato de quinidina y el gluconato de quinidina. La adm i
n istraci n oral es la form a de lib eracin m s habitual. La
absorcin gastrointestinal es com pleta y rpida para el
sulfato. Las con centracio n es sricas m xim as se alcanzan
alrededor de dos horas despus de una dosis oral del sul
fato. E l glucon ato es una form ulacin de lib eracin lenta.
La con cen traci n srica m xim a se obtiene cuatro a cinco
horas despus de una dosis oral. Los efectos t xicos adver
sos predom inantes de la quinidina son nusea, vm ito y
m olestia abdom inal. Llega a observarse toxicid ad cardio
vascular, com o las CVP, a dos veces el lm ite superior del
rango teraputico. E n la m ayor parte de los casos, el m onitoreo de la quinidina slo im plica determ inacin del valor
m nim o para asegurar que se encuentra dentro del rango
teraputico. La valoracin de la con cen traci n m xim a se
lleva a cabo slo cuando existen sntom as de toxicidad.
D ebido a su lento n d ice de absorcin, los valores m nim os
de gluconato por lo general se registran una hora despus de
la ltim a dosis.
La quinidina absorbida est unida en alrededor de 70%
a protenas sricas. La m ayor parte se elim ina por m eta
b olism o heptico. La indu ccin de este sistem a, com o por
barbitricos, aum enta el nd ice de elim inacin. E l dete
rioro de este sistem a, com o se observa en la enferm edad
heptica de etapa term inal, tal vez prolongue la vida m edia
del frm aco. Es posible determ inar la con cen traci n de
quinidina plasm tica por crom atografa o inm unoanlisis.
Procainamida
Al igual que la quinidina, la procainam ida se utiliza para
tratar arritmia cardaca. La adm inistracin oral es la ms
frecuente. La absorcin gastrointestinal es rpida y com ple
ta. Las concentraciones plasm ticas m xim as ocurren en
alrededor de una hora. La procainam ida est unida en alre
dedor de 20% con protenas plasmticas. Se elim ina por una
com binacin de filtracin renal y m etabolism o heptico. La
N -acetil procainam ida (NAPA) es u n m etabolito heptico
del frm aco de origen, con actividad antiarrtm ica sim ilar
a la procainam ida. Para determ inar el potencial antiarrt
m ico total de este frm aco, hay que tom ar en cuenta el
m edicam ento de origen y este m etabolito. La alteracin en
la funcin renal o heptica tal vez conduzca a aum ento de la
concentracin srica del frmaco de origen y sus metabolitos.
579
Un pacien te recibe procainam ida para el tratam iento de
arritm ia cardaca. Una dosis intravenosa produce una
con cen traci n en suero de 6 .0 pg/ml. E l rango terapu
tico para la procainam ida es de 4 a 8 pg/ml, y su vida
m edia es de cuatro horas. O tra dosis equivalente se pro
porciona com o bolo intravenoso cuatro horas despus
de la d osis inicial. E sto origina una con cen traci n en
suero de 7.5 pg/ml.
E l aum ento de la concentracin da com o resultado depre

sin m iocrdica y arritm ia .20 Tanto la procainam ida com o
su m etabolito activo se m iden por inm unoanlisis.
Disopramida
La disopiram ida es otro frm aco empleado para tratar arrit
m ias cardacas. Con frecuencia se le utiliza com o sustituto
de la quinidina cuando los efectos adversos de sta son exce
sivos. Se adm inistra ms a m enudo com o preparacin oral.
La absorcin gastrointestinal es com pleta y rpida. Se une a
varias protenas plasm ticas. La u n in es bastante variable
entre individuos, y su concentracin depende de lo siguien
te: a medida que se elevan las concentraciones sricas, tam
bin lo hace el porcentaje libre. Com o resultado, es difcil
correlacionar la concentracin srica total con el beneficio
teraputico y la toxicidad. E n la mayora de los pacientes,
se observa que las concentraciones sricas totales en el ran
go de 3 a 5 pm/L son efectivas y no txicas. Sin embargo,
en la interpretacin de los resultados de la disopiram ida se
debe tom ar en cuenta la perspectiva clnica. Las toxicidades
prim arias de la disopiramida dependen de la dosis. Tal vez
aparezcan efectos anticolinrgicos, com o boca seca y estre
im iento, a concentraciones sricas m ayores de 4 .5 pm/L.
Por lo general, los efectos cardacos, com o la bradicardia y
la obstru ccin del nodo auriculoventricular, se presentan a
concentraciones sricas mayores de 10 pm/L. E l m ecanism o
prim ordial de elim inacin de disopiram ida es por filtracin
renal y, en m enor proporcin, por m etabolism o heptico.
E n situaciones con ndice de filtracin glom erular b ajo, la
vida media se prolonga y los valores en suero aum entan. La
concentracin de disopiramida plasm tica se determ inar
por crom atografa o inm unoensayo.
ANTIBITICOS21
Aminoglucsidos
Los am inoglucsidos son un grupo de antibiticos relacio
nados desde el punto de vista qum ico que se utilizan para
el tratam iento de infecciones co n bacterias gram negativas
que son resistentes a antibiticos m enos t xicos. E xisten
m u chos agentes individuales dentro de esta clasificacin.
Los encontrados co n m ayor frecu encia en cln ica son la
gentam icina, la tobram icina, la amikacina y la kanam icina .22
Preguntas
1. La con cen traci n srica despus de la segunda
dosis parece apropiada? De no ser as, cul sera la
con cen traci n srica esperada en este m om ento?
2. Q u factores influiran en el nd ice de elim inacin
de este frm aco?
Todos com parten un m ecanism o com n de accin , pero

su efectividad contra las diferentes cepas de bacterias es
variable. Adems, com parten nefrotoxicid ad y o to to x icidad. Los efectos ototxicos im plican rotura del coclear
del odo interno y de las m em branas vestibulares, lo que
ocasiona dao auricular y en el equ ilib rio .23 E stos efectos
son irreversibles. Tal vez se observen efectos acu m ulati
vos con la exp o sicin repetida a con cen tracio n es elevadas.
La nefrotoxicid ad constituye, tam bin, una preocu pacin
im portante. Los am inoglucsidos afectan la fu n ci n de los
tbulos proxim ales del rin, lo que es posible que desen
cadene un desequilibrio electro ltico y tal vez proteinuria.
P or lo general, estos efectos son reversibles. Sin em bargo,
la exp o sicin prolongada a concentracio nes elevadas pro
duce necrosis de estas clulas e insu ficiencia renal subsi
guiente. Se consid eran concentracio nes txicas a cualquier
valor sobre el rango teraputico.
D ebido a que los am inoglucsidos no se absorben de
m anera adecuada del tracto gastrointestinal, la adm inis
tracin se lim ita a la va IV o IM , por lo que estos frm acos
no se utilizan en clnicas de pacien tes externos. Los am i
noglucsidos se elim inan por filtracin renal. E n pacien
tes con afeccin de la fu ncin renal, se debe realizar los
ajustes apropiados con base en las con cen tracio n es en sue
ro. La crom atografa y el inm unoanlisis son los m todos
prim arios em pleados para las d eterm inaciones de am ino
glucsidos.
Vancomicina
La vancom icina es u n antibitico glucopptido que es
efectivo contra coco s y b acilos gram positivos. D ebido a
su deficiente absorcin oral, la v an com icina se adm inistra
por infusin IV A diferencia de otros frm acos, an no
se establece con firm eza una relacin clara entre la co n
centracin srica y los efectos adversos t xicos. E n efecto,
m u chos de los efectos txicos ocu rren en el rango terapu
tico (5 a 10 pm/L). Las principales toxicidades de la van
com icina son sndrom e del hom bre ro jo, nefrotoxicid ad y
ototoxicidad. E l sndrom e del hom bre ro jo se caracteriza
por sonrojado eritm ico de las extrem idades. Los efectos
renales y auditivos son sim ilares a los de los am inogluc
sidos. Al parecer los efectos n efrticos ocurren con m ayor
frecu encia a concen tracion es m nim as que son m ayores
de 10 pm/L. E l efecto ototxico sobreviene m s a m enudo
580
cuando las concentracio nes sricas m xim as sobrepasan

los 4 0 itm/L. D ebido a que la van com icina tiene una fase
de d istribucin prolongada, en la m ayor parte de los casos
slo se vigilan los valores m nim os para asegurar que la
con cen traci n del frm aco en el suero se encuen tre dentro
del rango terap u tico .24 La van com icina se elim ina sobre
todo por filtracin y excrecin renales. Se valora por m to
dos de inm unoanlisis y crom atogrficos.
FRMACOS ANTIEPILPTICOS
La epilepsia, las convulsiones y los ataques son trastornos
neurolgicos frecuentes. D ebido a que estos frm acos se
utilizan com o profilcticos, a los rangos teraputicos se les
consid era directrices a seguir. Las con cen tracio n es efecti
vas se determ inan com o el valor que fu n ciona con efectos
adversos aceptables o sin ellos .25 La mayor parte de los fr
m acos antiepilp ticos se evalan por inm unoanlisis o por
crom atografa.
Fenobarbital
E l fenobarbital es u n barbitrico que controla de m ane
ra efectiva varios tipos de ataques. La absorcin del fen o
barbital oral es lenta pero com pleta. E n la m ayora de los
pacien tes, la con cen traci n srica m xim a se alcanza alre
dedor de 10 h despus de una dosis oral. E l fenobarbital
circulante est unido a 50% . Se elim ina de m anera pri
m ordial por m etabolism o heptico. Sin em bargo, la filtra
ci n renal tam bin es im portante. C on la fu ncin renal
y heptica afectadas, el ndice de elim inacin dism inuye.
La vida media del fenobarbital srico es de 7 0 a 1 0 0 h.
D ebido a su lenta absorcin y vida m edia larga, las co n
centraciones en suero no cam bian en form a im portante
en u n intervalo de d osificacin. Por tanto, a m enudo slo
se elevan los valores m nim os, a m enos que se sospeche
de toxicidad. Los efectos t xicos adversos del fenobarbital
inclu y en ad orm ecim iento, fatiga, depresin y capacidad
m ental reducida.
La elim inacin del fenobarbital ocurre a travs del sis
tem a O FM heptico. Hay que destacar que tam bin se tra
ta de un potente indu ctor de este sistem a. D espus del
in icio de la terapia, por lo general se requiere ajuste de la

dosis despus de com pletar el perodo de indu ccin . En la
m ayora de los individuos, esto sucede entre 10 y 15 das
despus de la prim era dosis.
La prim idona es una proform a del fenobarbital. D es
pus de la absorcin de una dosis oral, este frm aco se
convierte co n rapidez a su form a activa, el fenobarbital. La
prim idona se utiliza en lugar del fenobarbital cuando es
necesario establecer con rapidez la cin tica de estado fijo.
La prim idona se absorbe con rapidez y se convierte al fr
m aco activo. Es necesario m edir tanto la prim idona com o
el fenobarbital para evaluar la cantidad potencial total de
este ltim o en la circulacin.
Fenitona
La fenitona (D ilan tin ) se utiliza para tratar problem as de
ataques. Adems, se em plea com o agente profilctico de
corto plazo en presencia de lesin cerebral para prevenir
la prdida de tejid o funcional. La fenitona se adm inistra
principalm ente com o preparacin oral. La absorcin gas
trointestinal es variable y, algunas veces, incom pleta. La
fenitona circulante tiene un grado alto, pero variable, de
u n i n co n protenas (8 7 a 9 7 % ). Al igual que la m ayor
parte de los frm acos, la fraccin no enlazada (libre) es la
p orcin co n actividad biolgica de la con cen traci n sri
ca total. Es posible que ocurra red u ccin de la u n i n con
protena co n anem ia, hipoalbum inem ia y otros frm acos.
Se observa toxicid ad cuando la co n cen traci n srica total
del frm aco se encuentra dentro del rango teraputico.
La principal toxicid ad de la fenitona con siste en la pro
d u ccin de ataques. E n pacientes que reciben tratam iento
con fenitona, los ataques tal vez se originen por co n cen
traciones subteraputicas o txicas. Los efectos adversos
ad icionales de la fenitona inclu yen hirsutism o, hiper
plasia gingival y deficiencia de vitam ina D y de folato.
La fenitona se elim ina slo por m etabolism o heptico. A
con cen tracio n es teraputicas, esta va de elim in acin tal
vez se sature (cin tica de orden 0 ). P or tanto, los cam bios
relativam ente pequeos en la d osificacin o elim inacin
tal vez produzcan efectos drsticos en la con cen traci n
plasm tica.
ES T U D IO D E C A S O 28 3
U n n i o, que ha recibido tratam iento para problem as
de ataques con fenitona oral durante varios aos con
buenos resultados, sufri diarrea grave en las ltim as
dos sem anas. Despus de esto, el paciente tuvo un ata
que epilptico. La evaluacin de la fenitona srica al
m om ento del ataque revel un valor bajo. La dosis se
aum ent hasta que la con cen traci n srica estuvo d en
tro del rango teraputico. La diarrea se resolvi. Varios
das despus, el paciente present otro ataque.
Preguntas
1. Cul es la causa ms probable de la fenitona srica
b aja inicial?
2. La determ inacin de la fenitona srica libre ayuda
ra a resolver la causa del ataque inicial?
3. C ules otros anlisis, adems de la d eterm inacin
de la fenitona, en suero serian tiles en esta situ a
cin?
4. Cul es la causa ms probable del ataque despus
de que se resolvi la diarrea?
En la m ayora de los pacien tes, las concentracion es

sricas totales de 10 a 2 0 g/ml son efectivas. Sin em bar
go, en m u chas situaciones, se debe individualizar el rango
efectivo de la con cen traci n srica total para ajustarse a
la situ acin clnica. E l rango teraputico para la fenitona srica libre es de 1 a 2 pg/ml. ste se correlaciona de
m anera adecuada con las acciones farm acolgicas de este
frm aco. E n pacientes con alteracin de la u n in proteica
srica, la d eterm inacin de la fraccin libre contribuye al
ajuste de la dosificacin.
La fosfen iton a es una proform a inyectable de fenitona que se m etaboliza con rapidez en suero, con liberacin
del frm aco de origen .26 Se requieren alrededor de 75 m in
para que esta conversin tenga lugar. La m ayor parte de los
inm unoanlisis para la fenitona no detectan esta proforma.
De este m odo, las concentraciones m xim as slo se evalua
rn despus de com pletar la conversin al frm aco activo.
581
La toxicid ad por carbam acepina es diversa y variable.

C ie rto s e fecto s o cu rre n en un a form a d ep en d ien te de
la dosis; otros no. E xisten varios efectos idiosincrsicos
de la carbam acepina, que afectan a un a p orcin de la
poblacin a con centracio n es teraputicas, com o salpulli
dos, leu copenia, nusea, vrtigo y reaccion es febriles. De
stos, la leucopenia es el m s grave. A m enudo se realizan
recuentos de leu cocitos durante las prim eras dos sem a
nas de terapia para detectar este posible efecto txico.
D urante este perodo, tam bin se lleva a cabo la prueba
de la fu ncin heptica. C on frecu encia se detecta disfun
ci n heptica transitoria leve en este m ism o intervalo. Los
aum entos grandes y persistentes en los nd ices hepticos
o la leucopenia im portante suelen propiciar la in terru p
cin del frm aco. E l rango teraputico para la carbam ace
pina es de 4 a 12 pg/ml.28Las con cen tracio n es plasm ticas
m ayores que 15 pg/ml estn relacionadas co n discrasias
hem atolgicas y posible anem ia aplsica.
cido valproico
E l cido valproico se utiliza para el tratam iento del peque
o m al y ataques de ausen cia .27 Se adm inistra com o pre
paracin oral. La absorcin gastrointestinal es rpida y
com pleta. E l cido valproico circulante se encuentra bas
tante unido a protenas (9 3 % ). E l porcen taje enlazado dis
m inuye en presencia de insuficiencia renal, en enferm edad
heptica tarda y co n otros frm acos que llegan a com petir
por su sitio de unin. Se elim ina por m etabolism o hep
tico. E l rango teraputico del cido valproico es relativa
m ente am plio (5 0 a 1 2 0 pg/ml). La d eterm inacin de la
con cen traci n srica se realiza sobre todo para asegurar
que no se presenten valores t xicos (m s de 120 pg/ml).
La nusea, el letargo y el aum ento de peso son los efectos
adversos m s habituales. La pancreatitis, hiperam onem ia
y alucinaciones se relacionan co n cifras sricas elevadas
(m s que 2 0 0 pg/ml). E n ocasiones ocurre disfu ncin
heptica en algunos pacientes, inclu so a concen tracio nes
sricas teraputicas, por lo que se debe verificar con fre
cu encia los indicadores hepticos durante los prim eros
seis m eses despus del com ienzo de la terapia. M uchos
factores influyen en la fraccin no enlazada (libre) de ci
do valproico srico total. Por tanto, la d eterm inacin de la
fraccin libre proporciona u n nd ice m s confiable de las
con cen tracio n es teraputicas y txicas.
Carbamacepina
La carbam acepina es un tratam iento efectivo en varios
trastornos de ataques. D ebido a sus im portantes efectos
t xicos adversos, se utiliza con m enor frecuencia, excep
to cuando los pacientes no responden a otros frm acos.
A dm inistrada por va oral, se absorbe con alto grado de
variabilidad. La carbam acepina circulante est unida con
protenas en un 7 0 a 80% . Se elim ina principalm ente por
m etabolism o heptico. M uchas form as de disfu ncin
heptica ocasionan la acu m ulacin en suero. La carbam a
cepina es u n indu ctor de su propio m etabolism o. De este
m odo, se deben analizar las con cen tracio n es plasm ticas
frecuentes al com ienzo de la terapia hasta que se com plete
el perodo de induccin.
Etosuximida
La etosuxim ida se utiliza para el con trol del ataque de
pequeo mal. Se adm inistra com o preparacin oral. E l
rango teraputico es de 4 0 a 1 0 0 pg/ml. Las toxicidades
relacionadas con concentracio nes plasm ticas elevadas
son raras, tolerables y autolim itantes. Se efecta M F T de la
etosuxim ida para asegurar que las con cen tracio n es sricas
se encuen tren dentro del rango teraputico.
FRMACOS PSICOACTIVOS
Litio
E l litio es un frm aco adm inistrado por va oral em plea
do para tratar depresin m aniaca (trastorn o bip olar). La
absorcin es com pleta y rpida. E l litio es un m etal catinico que no se une a las protenas. La distribucin es uniform e
en toda el agua corporal. Se elim ina de m anera prim ordial
por filtracin renal y est su jeta a la reabsorcin. Por lo
general, la afeccin en la fu ncin renal ocasiona acum u
lacin. No estn b ien establecidas las correlaciones entre
la con cen traci n srica y la respuesta teraputica. Sin
em bargo, las con cen tracio n es sricas en el rango de 0.8
a 1.2 mmol/L son efectivas en una proporcin grande de
la poblacin enferm a. El propsito del M F T para el litio
es evitar concentracio nes sricas relacionadas con efectos
t x ico s .29 Las con cen tracio n es sricas en el rango de 1.2 a
2 mmol/L llegan a causar apata, letargo, dificultades del
lenguaje y debilidad muscular. Las con cen tracio n es sri
cas m ayores de 2 mmol/L se relacionan con rigidez m u s
cular, ataques, y posible com a. La d eterm inacin del litio
srico suele realizarse por electrodo selectivo del ion. La
fotom etra de em isin de flama y la absorcin atm ica son,
tam bin, m todos viables.
Antidepresivos tricdicos
Los antidepresivos tricclicos (ATC) son un a clase de
frm acos usados para tratar depresin, in som nio, apata
extrem a y prdida de libido. Desde una perspectiva del
582
laboratorio clnico, la imipramina, la amitriptilina y la doxepina son los m s relevan tes .24 La desipram ina y la nortriptilina son productos m etablicos activos de la im ipram ina
y am itriptilina, respectivam ente, por lo que tam bin se
inclu irn. Los ATC son frm acos adm inistrados por va
oral co n u n grado variable de absorcin. E n m u chos
pacientes, retardan el vaciado gstrico y la m otilidad in tes
tinal, lo que hace lento de m anera im portante su nd ice de
absorcin. Com o resultado, las con cen tracio n es m xim as
en suero se alcanzan en el rango de 2 a 12 horas.
Los ATC se encu entran b astan te ligados a protenas
(8 5 a 95 % ). E n la m ayor parte de los ATC, los efectos tera
puticos no se observan en las primeras dos a cuatro semanas
despus del com ienzo de la terapia. Las correlaciones entre
la con cen traci n en suero y los efectos teraputicos de la
m ayor parte de los ATC son de m oderadas a dbiles. Se
elim inan por m etabolism o heptico. M u chos de los pro
ductos m etablicos form ados tien en acciones teraputi
cas. E l nd ice del m etabolism o de esos agentes es variable
y se ve influido por una am plia gama de factores. Com o
resultado, la vida m edia de los ATC vara de m anera im por
tante entre los pacientes. Adems, la adm inistracin
secundaria de otros frm acos que se elim inan por m etabo
lism o heptico influye en el nd ice de elim inacin. La
toxicid ad de los ATC depende de la dosis. A con cen tracio
nes sricas de alrededor de dos veces el lm ite superior del
rango teraputico, son efectos adversos frecuentes de
ad orm ecim iento, estreim iento, visin borrosa y prdida
de la m em oria. Las con cen tracio n es m s elevadas llegan a
causar ataque, arritm ia cardaca e in consciencia.
D ebido a la elevada variabilidad de la vida m edia y la
absorcin, no se evaluarn las con centraciones plasm ticas
de los ATC hasta que se logre un estado jo. E n ese m om en
to, se determ ina la eficacia teraputica a partir de la evalua
ci n clnica del paciente, en tanto la toxicidad potencial se
establece por la concentracin srica. M uchos de los inm u
noanlisis para los ATC utilizan anticuerpos policlonales,
que presentan reaccin cruzada entre los diferentes ATC y
sus m etabolitos. E n este sistem a analtico, los resultados se
inform an com o tricclicos totales. E n otros inm unoanli
sis se em plea un paso de extraccin para separar los frm a
cos de origen de los m etabolitos. La interpretacin de estos
resultados despus de la extraccin requiere una com pren
sin a fondo del anlisis. Los m todos crom atogrficos pro
porcionan evaluacin sim ultnea de los frm acos de origen
y de los m etabolitos, lo que proporciona una base para la
interpretacin inequvoca de los resultados .30
BRONCODILATADORES
Teofilina
La teofilina se utiliza en el tratam iento de asma y otras
enferm edades pulm onares obstructivas coronarias. Es efec
tiva en situaciones agudas y de m anera profilctica. E n ata
ques de asma agudos, la terapia con teofilina por lo general
se inicia por va intravenosa y despus se cam bia a adm i
nistracin oral. La teofilina oral se absorbe por com pleto,
pero a un nd ice variable, que depende de la form ulacin
del frm aco y los factores dietticos. La teofilina absorbida
est unida a 50% con protenas en el plasma. Se elim ina

p or una com binacin de filtracin renal y m etabolism o
heptico. Los cam bios pequeos en el contenido de pro
tena srica y el ndice de filtracin glom erular tienen poca
influencia en las concentraciones plasm ticas. La principal
razn para el m onitoreo de la teofilina srica es asegurar
que las con centraciones no estn en el rango t xico, que
es de 10 a 2 0 pg/ml. Los efectos txicos se observan a con
centraciones sricas mayores de 2 0 pg/ml. Los sntom as de
toxicidad inclu yen nusea, vm ito y diarrea. Las con cen
traciones sricas m ayores que 3 0 pg/ml estn relacionadas
con arritm ia cardaca, ataques y un pronstico deficiente.
FRMACOS INMUNOSUPRESIVOS
La m ed icina de trasplante es una disciplina de surgim iento
rpido dentro de la m edicina clnica. E l laboratorio clnico
desem pea m u chos papeles im portantes que determ inan
el xito de cu alquier program a de trasplante .31 E n tre estas
responsabilidades, el m onitoreo de los frm acos inm unosupresivos usados para prevenir el rechazo constituye
una preocu pacin clave. E n la m ayor de estos frm acos se
requiere el establecim iento de regm enes de d osificacin
individuales para optim izar los resultados teraputicos y
reducir al m xim o la toxicid ad . 32
Ciclosporina
La ciclosporina es un polipptido cclico que tiene activi
dad inm unosupresora potente. Su principal uso clnico es
la supresin del rechazo receptor contra injerto de rganos
heterotpicos trasplantados. Se administra com o una pre
paracin oral. La absorcin de la ciclosporina se encuen
tra en el rango 5 a 50% . Debido a su elevada variabilidad,
la relacin entre dosis oral y concentracin sangunea es
escasa, por lo que el M F T constituye una parte im portante
del establecim iento de u n rgim en de dosificacin inicial.
La ciclosporina circulante se asla en las clulas, incluyen
do los eritrocitos. E l contenido de eritrocitos depende en
gran medida de la temperatura; por tanto, la evaluacin de
la concentracin plasmtica requiere control riguroso de la
temperatura de la muestra. Para evitar esta variable preana
ltica, la sangre entera es la muestra de eleccin. Se han esta
blecido correlaciones entre las concentraciones en sangre
entera y los efectos teraputicos y txicos. La ciclosporina es
eliminada por m etabolism o heptico a productos inactivos.
Los requisitos de inm unosupresin difieren de acuer
do co n el rgano trasplantado. Los trasplantes cardacos,
hepticos y pancreticos cu entan con los requerim ientos
m s elevados (3 0 0 ng/ml). Las concentracio nes de sangre
entera en el rango de 3 5 0 a 4 0 0 ng/ml se relacionan con
efectos t xicos. Los efectos t xico s de la ciclosporina son
principalm ente disfu ncin tubular renal y glom erular, lo
que ocasiona hipertensin. Elay varios inm unoanlisis
disponibles para la d eterm inacin de la con cen traci n de
ciclosporina en la sangre entera. M uchas reaccionan en
form a cruzada con m etabolitos inactivos. Los m todos
crom atogrficos estn disponibles; stos proporcionan la
sep aracin y cu antificacin del frm aco de origen a partir
de los m etabolitos.
Tacrlimo
E l tacrlim o (F K -5 0 6 ) es un frm aco inm unosupresivo
adm inistrado por va oral que es 100 veces m s potente
que la ciclosporina. P or tanto, la d osificacin es m ucho
m enor que la de la ciclo sp o rin a .33 E l uso in icial del tacr
lim o sugiri un grado b ajo de toxicidad en com paracin
co n la ciclosporina a con cen tracio n es teraputicas. Sin
em bargo, despus del uso extenso en la prctica clnica, se
d em ostr que am bos poseen grados com parables de nefrotoxicidad a concentraciones teraputicas. A con cen tracio
nes por arriba de las teraputicas, el tacrlim o se relaciona
con form acin de trom bos.
M u chos aspectos de la farm acocintica del tacrlim o
son sim ilares a la ciclosporina. La captacin gastrointes
tinal es bastante variable. Las con cen tracio n es de sangre
entera se correlacionan de buena m anera con los efectos
teraputicos y txicos. E l tacrlim o se elim ina casi de
m anera exclusiva por m etabolism o heptico. Los pro
ductos m etablicos se secretan sobre todo en la bilis. En
la colestasis, se observan increm en tos en el tacrlim o
inm unorreactivo com o resultado de reacci n cruzada con
varios de estos productos. D ebido a la elevada potencia
del tacrlim o, las concen tracion es teraputicas circulantes
son bajas. E sto lim ita las m etodologas que m iden las co n
centraciones en la sangre entera. E l m todo ms original
es HPLC/MS; sin em bargo, tam bin se encuen tran dispo
nibles varios inm un oan lisis . 34
ANTINEOPLSICOS
La valoracin del beneficio teraputico y la toxicid ad de
la m ayor parte de los frm acos antineoplsicos no es favo
recida por el M F T debido a que son difciles de estable
cer las correlaciones entre la con cen traci n plasm tica
y el beneficio teraputico .35 M uchos de estos agentes se
m etabolizan con rapidez o se incorporan en estructuras
m acrom oleculares celulares en segundos a m inutos des
pus de su adm inistracin. Adems, el rango teraputico
para m u chos de estos frm acos inclu ye concentracio nes
relacionadas con efectos t xicos. Ya que la m ayor parte
de los agentes antineoplsicos se adm inistran por va IV
com o un solo bolo, la dosis real liberada es ms im portan
te que las concentracion es circulantes.
Metotrexato
E l m etotrexato es uno de los pocos frm acos antineopl
sicos en el que el M FT ofrece beneficios para un rgim en
teraputico .36 Est dem ostrado que el m etotrexato en dosis
elevada seguido por el rescate con leucovorina constituye
una terapia eficaz para varios trastornos neoplsicos. La
base de esta terapia im plica el ndice relativo de la m itosis
de clulas norm ales en com paracin con neoplsicas. En
trm inos generales, las clulas neoplsicas se dividen con
m ayor rapidez que las norm ales. E l m etotrexato inhib e la
sntesis del DNA en todas las clulas. Las clulas neopl
sicas, com o resultado de su rpido ndice de divisin, tie
n en un m ayor requerim iento de DNA y son susceptibles de
privacin de este com ponente esencial antes de las clulas
583
norm ales. La eficacia de la terapia con m etotrexato depen

de de un perodo controlado de in h ib icin , que sea p erju
dicial de m anera selectiva para las clulas neoplsicas. Esto
se acom paa por la adm inistracin de leucovorina, lo que
revierte las acciones del m etotrexato a un m om ento espe
cfico despus de la infusin del m etotrexato. A esto se le
conoce com o rescate con leucovorina. La im posibilidad para
detener las acciones del m etotrexato ocasiona efectos citotxicos en la m ayor parte de las clulas. La evaluacin de la
con cen traci n del m etotrexato en el suero, despus de que
se com plet el perodo inhibidor, se utiliza para determ inar
la cantidad de leu covorina que se n ecesita para neu trali
zar m uchos de los efectos txicos del m etotrexato.
RESUMEN
E l M FT es un proceso empleado para generar ndices que se
usan com o base para el establecim iento de un rgim en de
frmaco racional e individualizado para asegurar resultados
ptim os en los pacientes .37 En la mayor parte de los frmacos,
este proceso es innecesario. Los regmenes de dosificacin
estandarizados, que se obtienen por mtodos estadsticos a
partir de una poblacin sana, proporcionan beneficio terapu
tico sin toxicidad la mayor parte de las veces. Sin embargo,
las dosis estandarizadas no funcionan en todas las situacio
nes; a continuacin se muestran algunos ejemplos:
Los frm acos que producen efectos adversos graves
a d osificaciones cercanas a las que originan beneficio
teraputico. E n estos casos, el ensayo y error tal vez
constituye un m todo inapropiado para establecer un
rgim en de d osificacin seguro y eficaz. E sto es cierto
sobre todo si el frm aco se adm inistra por va oral y si
el nd ice de absorcin del frm aco es m uy variable.
Las d osificaciones estndar del frm aco pred icen co n
centraciones circulantes en personas sanas prom e
dio. E n individuos con caractersticas diferentes a las
m encionadas, quiz sean im predecibles la adsorcin,
d istribucin y elim inacin. E l m onitoreo de las co n
centracion es en suero de estos frm acos al establecer
un rgim en de d osificacin representa u n com ponente
im portante de la terapia con d ichos agentes.
M uchos frm acos estn su jetos a biotransform acin
(m etabolism o). E n la m ayor parte de los frm acos, los
productos de esas reacciones no son t xicos ni activos
desde el punto de vista farm acolgico. Si em bargo, si
los productos m etablicos son activos o t xicos, deben
tom arse en cuenta.
Aunque slo algunos frm acos prescritos suelen estar
su jetos al M FT, el m bito de este cam po se est extend ien
do a medida que se definen de m ejo r m anera los efectos
t xicos, y los rangos teraputicos se refinan an m s. Una
ventaja ad icional del M FT es que perm ite el uso seguro
de frm acos que de otra form a seran inutilizables. Esto
expande los frm acos disponibles para tratar la enferm e
dad y, en m u chos casos, m ejora el cuidado del p acien te .38
Los principios bsicos del MFT, que abordan la absorcin,
distribucin y elim inacin, tambin se aplican a las sustan
cias no teraputicas que ingresan al cuerpo .39 De hecho, el
uso de estos conceptos es central al estudio de los venenos.
P R E G U N T A S
E l frm aco X tiene una vida m edia (T ) de dos das. La
co n cen traci n a m edioda es de 10 pg/ml. Cul sera
la con cen traci n esperada del frm aco X al m edio da
de m aana?
a) 7.5 pg/ml.
b ) 7 pg/ml.
c) 5 pg/ml.
d) 3 .5 pg/ml.
E l cido saliclico es un com ponen te frecuente de
m u chos frm acos que se venden sin receta. E n un
pacien te que sufre de aclorhidria gstrica, cul sera
la con cen traci n en suero prevista de este frm aco
despus de una dosis estndar?
a) Ms grande que la esperada.
b ) M enor que la esperada.
c) N ingn cam bio.
A cul de los siguientes frm acos se le clasificara de
m anera adecuada com o antiepilptico?
a) D igoxina.
b) D isopiram ida.
c) C loranfenicol.
d) Fenitona.
e) Tacrlim o.
D e los siguientes, cul sera el m om en to m s apro
piado para la evaluacin de una con cen traci n m x i
m a de digoxina despus de la ad m inistracin oral?
a) Inm ediatam ente antes de la prxim a dosis.
b) Inm ediatam ente despus de una dosis.
c) O cho horas despus de una dosis.
d) Tres das despus de una dosis.
D e las siguientes afirm aciones co n respecto a la lidocana, cules son VERDADERAS?
a) La lidocana slo se adm inistra com o preparacin
oral.
b) E l fenobarbital es un o de los productos del m eta
bolism o de la lidocana.
c) La toxicidad de la lidocana est relacionada con
la co n cen traci n del frm aco de origen y uno de
sus m etabolitos (M E G X ).
d) Todas las anteriores son verdaderas.
e) Slo a y c son verdaderas.
D e las siguientes afirm aciones con respecto a la procainam ida, cul es/son VERDADERA/S?
a) La procainam ida es un an tibitico.
b) La N -acetilprocainam ida es un producto activo
del m etabolism o de la procainam ida.
c) La toxicid ad prim aria de la procainam ida es la
supresin de la mdula sea.
e) Solo a y c son verdaderas.
DE
R E P A S O
7. De las siguientes afirm aciones con respecto al litio,

cul es/son VERDADERA/S?
a) E l litio es un elem ento.
b) E l litio se utiliza com o frm aco para tratar depre
si n y m ana.
c) A la con cen traci n de litio en suero se le evala
con m ayor frecuencia por el electrodo especfico
del ion.
8. Cul es el propsito de la d eterm inacin de las co n

centraciones en suero del frm acos antineoplsico
m etotrexato?
a) Asegurar que las con cen tracio n es sricas se
encuentren en el rango teraputico.
b) Asegurar que las concen traciones sricas no se
encuentren en el rango txico.
c) D eterm inar la cantidad de leucovorina necesaria
para detener la accin del m etotrexato.
e) Slo a y c.
9. Soy u n frm aco inm unosupresivo usado para co n
trolar el rechazo receptor contra in jerto de rganos
trasplantados. La toxicidad renal es m i problem a p rin
cipal. P or lo general, soy analizado a travs de tcn i
cas crom atogrficas con sangre entera com o m uestra.
Q uin soy?
a) C iclosporina.
b) Carbam acepina.
c) Tacrlim o.
d) Cualquiera de las anteriores.
e) a o c.
10. U n paciente, que recibi gentam icina en las dos
ltim as sem anas con buenos resultados, desarroll
de m anera repentina una afeccin renal en la que el
n d ice de filtracin glom erular desciende de m anera
im portante. Cul sera el aju ste esperado en la dosi
ficacin en respuesta a esto?
a) A um entar la dosificacin.
b ) A um entar el intervalo entre las dosificaciones.
c) Coadm inistrar fenobarbital para estim ular el
m etabolism o heptico.
d) No se requiere ajuste de la d osificacin.
e) Interru m pir el frm aco.
11. E l salicilato y la bilirrubina com piten por el m ism o
sitio de u n in en la albm ina srica. Q u efecto ten
dra la ictericia preheptica sobre el salicilato?
a) Aumento en el ndice de elim inacin del salicilato.
b) D ism inu cin en la respuesta farm acolgica al
salicilato.
c) A um ento en la con cen traci n libre del salicilato.
e) Slo a y c.
CAPITULO 28 MONITOREO DE FRMACOS TERAPUTICOS
12. U n frm aco con un pequeo volum en de distribucin:

a) Se confina a la vasculatura.
b ) Se difunde fuera de la vasculatura hacia el espacio
intersticial.
c) Se difunde fuera de la vasculatura hacia el espacio
intracelular.
d ) Se divide de m anera selectiva en el com partim ien
to graso.
e) Se elim ina con rapidez por exhalacin.
13. Se inyectaron 2 0 m g de un frm aco por va intraveno
sa. U na hora despus de la in y eccin , se extrajo san
gre y se analiz para el frm aco. La co n cen traci n en
esta m uestra fue de 0 .4 mg/dl. Cul es el volu m en de
d istribucin de este frm aco?
a) 0 .8 L.
b) 8 L.
c) 2 0 L.
d ) 5 0 L.
e) Im posible de determ inar con los datos proporcio
nados.
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585
14. E n su in stitu cin se introd u jo u n nuevo frm aco

adm inistrado por va oral. R esulta poco claro si se
requiere M F T para este frm aco. Q u factores debe
tom ar en cuenta al plantear esta pregunta?
a ) C onsecu encias de una con cen traci n subteraputica en la circulacin.
b) Gravedad de los efectos t xico s adversos.
c) Previsin de las con cen tracio n es sricas despus
de una dosis oral estndar.
d) Proxim idad del rango txico al rango teraputico.
e) Todas las anteriores.
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CAP TULO
Toxico logia
29
David P. Thorne
C O N T E N I D O
DEL
EXPOSICIN A TOXINAS
VAS DE EXPOSICIN
RELACIN DOSIS-RESPUESTA
Toxicidad aguda y crnica
ANLISIS DE LOS AGENTES TXICOS
TOXICOLOGA DE AGENTES ESPECFICOS
Alcohol
Monxido de carbono
Agentes custicos
Cianuro
Metales
Pesticidas
TOXICOLOGA DE LOS FRMACOS TERAPUTICOS
Salicilatos
Acetam inofeno
C A P T U L O
TOXICOLOGA DE FRMACOS DE ABUSO

Anfetam inas
Esteroides anablicos
Canabinoides
Cocana
Opiceos
Fenciclidina
Hipnticos sedantes
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
O B J E T I V O S
podr:
Definir el trmino toxicologa.
Enumerar los principales txicos.
Definir los mecanismos patolgicos de los txicos
descritos en este capitulo.
Indicar los mtodos de laboratorio usados para
evaluar la toxicidad.
T R M I N O S
Abuso de
frm acos
Relacin dosisrespuesta
Explicar la diferencia entre las pruebas cuantitati

vas y cualitativas en toxicologa.
Valorar de manera crtica los datos clnicos de
laboratorio en casos de envenenam iento y propor
cionar recomendaciones de pruebas adicionales.
Definir el papel del laboratorio clnico en la eva
luacin de la exposicin a venenos.
C L A V E
TD 50
Toxicologa
Veneno
587
588
La toxicologa es el estudio de los venenos. E l m bito de este

cam po es m uy amplio. Existen cuatro disciplinas dentro de
la toxicologa: m ecanicista, descriptiva, forense y clnica. La
toxicologa m ecanicista aclara los efectos celulares y b io
qum icos de las toxinas. Estos estudios proporcionan una
base para el diseo de la terapia racional y el desarrollo de
pruebas para valorar el grado de exposicin de individuos
envenenados. La toxicologa descriptiva utiliza los resulta
dos de experim entos con anim ales para predecir cul nivel
de exposicin causar dao en seres hum anos. A este pro
ceso se le conoce com o valoracin del riesgo. Los toxiclogos reguladores son responsables de la interpretacin de los
datos a partir de estudios m ecanicistas y descriptivos para
establecer estndares que definen el grado de exposicin que
no plantear un riesgo para la salud o la seguridad pbli
cas. Por lo general, estos toxiclogos trabajan para agencias
gubernam entales o ju n to con ellas. La toxicologa forense
se interesa sobre todo por las consecuencias m dicolegales de la exposicin a la toxina. U n aspecto prim ordial de
esta rea es el establecim iento y la validacin del desempe
o analtico de los m todos usados para generar evidencia
en situaciones legales, que incluyen la causa de muerte. La
toxicologa clnica es el estudio de las interrelaciones entre
la exposicin a la toxina y los estados de enfermedad. Esta
rea pone nfasis no slo en la com probacin del diagnsti
co, sino tam bin en la intervencin teraputica.
Dentro del esquema organizacional de un laboratorio
m dico tpico, a la toxicologa por lo general se le considera
parte de la qumica, sobre todo debido a que los mtodos usa
dos para evaluar las toxinas desde el punto de vista cualitati
vo y cuantitativo se adaptan de m ejor m anera a esta rea. Sin
embargo, el diagnstico y control apropiados de las vctimas
de envenenam iento, en m uchos casos, requieren un mtodo
integrado de todas las secciones del laboratorio cln ico .1
EXPOSICIN A TOXINAS
La exposicin a los agentes txicos ocurre por varias razones.
Desde una perspectiva clnica, cerca de 50% de los casos de
envenenamiento obedece a intentos de suicidio. La exposi
cin accidental explica alrededor de 30% de los casos. E l res
to se debe a hom icidio o exposicin laboral. Entre todos, el
suicidio tiene el ndice de mortalidad ms elevado. La exposi
cin accidental ocurre a menudo en nios. Sin embargo, con
relativa frecuencia se presenta sobredosis accidental de fr
m acos teraputicos o ilcitos en adultos. La exposicin labo
ral ocurre sobre todo en ambientes industriales o agrcolas.
ras celulares. Las sustancias hidrofbicas tienen capacidad

para difundirse a travs de las mem branas celulares y, por
tanto, se absorben en cualquier parte a lo largo del tracto
gastrointestinal. Las sustancias ionizadas no se difunden de
m anera pasiva a travs de las membranas. Es posible que los
cidos dbiles se protonicen en el cido gstrico. E l resulta
do es una especie no ionizada, que tal vez se absorba en el
estmago. Del m ism o modo, las bases dbiles favorecen la
absorcin en el intestino, donde el pH es en su m ayor parte
neutral o ligeramente alcalino. Otros factores influyen en la
absorbancia de las toxinas a partir del tracto gastrointestinal,
com o el ndice de disolucin, la motilidad gastrointestinal, la
resistencia a la degradacin en el tracto intestinal y la inte
raccin con otras sustancias. Las toxinas que no se absorben
en el tracto gastrointestinal no producen efectos sistm icos,
pero quiz originen efectos locales, com o diarrea, sangrado
o absorcin deficiente de nutrientes, lo que conduce a efec
tos sistm icos secundarios a la exposicin a la toxina.
RELACIN DOSIS-RESPUESTA
U n veneno se define com o cualquier sustancia que causa un
efecto daino debido a la exposicin. Aunque esta defini
cin bsica es til, se deben tom ar en cuenta otros factores.
E ntre stos, la dosis es un aspecto clave. E n la toxicologa,
el concepto de que cualquier sustancia tiene potencial para
causar dao si se adm inistra a la dosis correcta (incluso
agua) constituye un tem a central. Existe la necesidad de
establecer un nd ice de la toxicidad relativa de las sustan
cias que perm ita la valoracin de su potencial para cau
sar efectos patolgicos. Varios sistem as estn disponibles.
La m ayor parte correlaciona la dosis de una toxina que
ocasionar una respuesta daina. U n sistem a de este tipo
correlaciona un solo rango de dosis oral aguda con la pro
babilidad de un resultado letal en un hom bre prom edio de
7 0 kg (cuadro 2 9 -1 ). ste es un sistem a til para com pa
rar las toxicidades relativas de las sustancias. La respuesta
esperada en este sistem a es la m uerte, lo que es vlido. Sin
em bargo, la m ayor parte de las toxinas expresan efectos
patolgicos distintos a la m uerte, a grados inferiores de
exposicin. Por tanto, se deben desarrollar otros ndices.
Es posible lograr una caracterizacin ms profunda al
evaluar los datos de un histograma de frecuencia acumulada
CUADRO 29-1. SISTEM A DE

CLASIFICACIN DE TOXICIDAD
CLASIFICACIN DE TOXICIDAD
VAS DE EXPOSICIN
Las toxinas ingresan al cuerpo por varias vas. La ingestin,
inhalacin y absorcin transdrmica son las ms frecuentes.
De stas, la ingestin es la que se observa ms a menudo
en el mbito clnico. Para que la m ayor parte de las toxinas
ejerzan un efecto sistm ico, es necesario que se absorban en
la circulacin. La absorcin de las toxinas del tracto gastro
intestinal ocurre por varios m ecanism os. Algunos son rea
lizados por procesos destinados a los nutrientes dietticos.
Sin embargo, la mayor parte se absorbe por difusin pasiva.
Este proceso requiere que la sustancia atraviese las barre
DOSIS ORAL LETAL EN

UN ADULTO PROMEDIO
Supertxica
<5 mg/kg
Extremadamente txica
5 a 50 mg/kg
Muy txica
50 a 500 mg/kg
Moderadam ente txica
0.5 a 5 g/kg
Ligeramente txica
5-15 g/kg
Prcticamente no txica
>15 g/kg
A d ap tado de Klaassen CD, Principies o f toxicology, en Klaassen CD,

A m d ur M O, Doull J, eds., Toxicology: The Basic Science of Poisons, 3a.
ed., Nueva York: M acm illan, 1986:13.
CAPITULO 29 TOXICOLOGA
589
exp o sicin crnica est relacionada co n la acu m ulacin

del t xico o con los efectos t xicos. Es posible que la to x i
cidad cr n ica afecte diferentes sistem as, y luego relacio
narlos con toxicid ad aguda. Se han establecido relaciones
dosis-respuesta para m uchas sustancias txicas en situa
ciones tanto agudas com o crnicas.
ANLISIS DE LOS AGENTES TXICOS
D osificacin oral
FIGURA 29-1. Relacin dosis-respuesta. Comparacin de las respues
tas de un frmaco teraputico en un rango de dosis. La ED50 es la
dosis del frmaco a la que 50% de los individuos tratados experimen
tarn beneficio. La TD50 es la dosis del frmaco a la que 50% de los
individuos experimentarn efectos adversos txicos. La LD50 es la dosis
del frmaco a la que 50% de los individuos producir morbididad.
de las respuestas txicas en un rango de dosis. Por lo gene

ral, este m todo experim ental se utiliza para evaluar diversas
respuestas en un amplio rango de concentraciones. Una res
puesta monitoreada es la respuesta txica. sta se relaciona
con un efecto patolgico temprano a una dosis m enor que la
letal. Esta respuesta ha sido determinada para representar un
indicador de los efectos txicos para esa toxina. E n una sus
tancia que ejerce efectos txicos tempranos al daar las clu
las hepticas, la respuesta monitoreada tal vez sea aum entos
en la actividad de la alanina aminotransferasa (ALT) y-glutamiltransferasa (G G T) srica. La relacin dosis-respues
ta im plica que habr un aum ento en la respuesta txica a
medida que se aum ente la dosis. Se debe notar que no todos
los individuos m uestran una respuesta txica con la m is
ma dosis. Es posible observar la variacin de la poblacin
en un histograma de frecuencia acumulada del porcentaje
de personas que producen una respuesta t xica en u n ran
go de concentraciones (fig. 2 9 -1 ). La T D 50es la dosis que se
esperara que produzca una respuesta txica en 50% de la
poblacin. Si la respuesta monitoreada es la muerte, la LD 50
es la dosis a la que se esperara la m uerte en 50% de la pobla
cin. Se utilizan experim entos similares para evaluar la dosis
de los frm acos teraputicos. La ED 50es la dosis que se espe
rara que sea efectiva o tenga un beneficio teraputico en
50% de la poblacin. E l ndice teraputico es la proporcin
entre la T D 50 y la ED J(). Los frm acos con ndice teraputi
co grande tienen pocos efectos txicos adversos cuando la
dosis del frm aco se encuentra en el rango teraputico.
Toxicidad aguda y crnica

La toxicidad aguda y la toxicidad crnica son trm inos
em pleados para relacionar la d uracin y la frecu encia de
la exp o sicin con efectos t xicos observados. La toxicidad
aguda suele estar relacionada con una sola exp o sicin a
corto plazo a una sustancia, con una dosis suficiente para
causar efectos txicos inm ediatos. P or lo general, la to xi
cidad cr n ica se vincula con exp o sicin repetida durante
perodos extensos, a dosis que son insuficientes para cau
sar una respuesta aguda inm ediata. E n m u chos casos, la
E n m uchos casos, el anlisis de los agentes txicos en cl

nica constituye un procedim iento de dos pasos .2 El prim er
paso consiste en una prueba de valoracin, que es un proce
dim iento cuantitativo rpido y sencillo pensado para detec
tar sustancias especficas o clases de txicos. E n trm inos
generales, estos procedim ientos tienen buena sensibilidad
analtica, pero carecen de especificidad. U n resultado nega
tivo tal vez descarte un frmaco o txico. Sin embargo, a un
resultado positivo se le considerar presunto positivo hasta
confirm arlo m ediante un segundo m todo ms especfico.
E xisten varios m todos analticos disponibles para
pruebas de valoracin y confirm atorias. Los inm un oan
lisis se utilizan con frecuencia para evaluar frm acos. En
algunos casos, stos son especficos para un solo frm aco
(p. e j., tetrahidrocanabin ol [T H C ]). Sin em bargo, en la
m ayor parte de los casos, se d etectan frm acos dentro de
clases generales (p. ej., barbituratos, op iceos). La crom a
tografa de capa fina representa un m todo econ m ico y
relativam ente sen cillo para la d eteccin de varios frm acos
y otros com puestos orgnicos. La crom atografa de gas es
una tcn ica b ien establecida, utilizada de m anera extensa
para la d eterm inacin cualitativa y cuantitativa de m uchas
sustancias voltiles. E l m todo de referencia para la iden
tificacin cualitativa de la m ayor parte de los com puestos
orgnicos es la crom atografa de gases, en la que se em plea
un espectrm etro de masas com o detector.
TOXICOLOGA DE AGENTES ESPECFICOS

M uchos agentes qum icos encontrados con regularidad
tienen efectos adversos potenciales. E l inters de esta sec
ci n se centra en el estudio de las to xinas d istintas a fr
m acos encontradas con frecu encia en el entorno clnico ,
as com o aquellas que se presentan com o urgencias m di
cas con exp o sicin aguda.
Alcohol
Los efectos t xicos del alcoh ol son generales y especficos.
La exp o sicin al alcohol, al igual que a solventes org
n icos ms voltiles, causan en principio d esorientacin,
confu sin y euforia, que tal vez progresen a in con scien cia,
parlisis y, en caso de exp o sicin a con cen tracio n es m uy
elevadas, inclu so la m uerte. La m ayor parte de los alco
holes m uestran estos efectos a con cen tracio n es m olares
casi equivalentes. E sta sim ilitud sugiere un efecto depre
sor com n sobre el sistem a nervioso cen tral (S N C ), que al
parecer est m ediado por cam bios en las propiedades de la
m em brana. E n la m ayor parte de los casos, la recup eracin
de los efectos en el SNC es rpida y com pleta despus de
que cesa la exposicin.
590
A diferencia de los efectos generales en el SN C, las to x i

cidades especficas de cada tipo de alcoh ol suelen estar
m ediadas por biotransform acin de los alcoh oles a pro
ductos t xicos. E xisten varios m ecanism os por los que es
posible m etabolizar los alcoholes alifticos de cadena cor
ta. De stos, la conversin heptica a un aldehido, por la
alcoh ol deshidrogenasa (A D H ), y la conversin adicional
a un cido, por la aldehido deshidrogenasa (A LD H ), son
los m s im portantes.
A lcoh ol
~'nH> Aldehido APH> cido
(Ec. 29-1)
La exp o sicin a etanol es frecu en te .3 E l consu m o ex ce

sivo de etanol, con sus consecuencias relacionadas, con s
tituye una causa principal de los problem as econm icos,
sociales y m dicos en todo el m undo. Se calcula que el
im pacto econm ico sobrepasa los 100000 m illones de
dlares por ao en trm inos de sueldos y productividad
perdidos. M uchos problem as sociales y fam iliares se vin
cu lan con el consum o excesivo de etanol. La carga al sis
tem a de cuidado de la salud es significativa. A m enudo los
trastornos relacionados con el etanol constitu yen una de
las 10 causas principales de ingresos hospitalarios. Alrededor
de 20% de todas las admisiones hospitalarias se relacionan de
cierto m odo con problem as relacionados con el alcohol.
E n Estados Unidos, se estima que 8 0 0 0 0 habitantes m ueren
cada ao, sea directa o indirectam ente, com o resultado del
abuso en el consum o de alcohol. Esto se correlaciona con
un aum ento de alrededor de cinco veces en la m ortalidad
prematura. Adems, es posible que el consum o de etanol
durante el embarazo conduzca a sndrom e de alcoholism o
fetal o a efectos del alcoholism o fetal, ambos relacionados
con retardo en el desarrollo m otor y m ental en nios.
Se han establecido correlaciones entre concentraciones
de alcohol en sangre, y los signos y sntom as clnicos de
in to x icaci n aguda. U na con cen traci n de alcohol sangu
neo en el rango de 80 a 100 mg/dl es el lm ite legal para ope
rar u n vehculo autom otor en la m ayor parte de los estados
de la U n in A m ericana. Esto se relaciona con d ism inucin
del ju ic io y del desem peo motor. La determ inacin de la
con cen traci n de etanol sanguneo por el laboratorio en
casos de m anejo en estado de ebriedad requiere una cade
na apropiada de custodia, d ocum entacin del control de
calidad y registros en los que se com pruebe com p eten cia .4
Alrededor de la m itad de los 4 0 0 0 0 a 5 0 0 0 0 decesos anua
les en Estados U nidos relacionados con el uso del autom
vil im plican el consum o de alcohol com o factor.
Adems de los efectos a corto plazo del etanol, la mayor
parte de las consecuencias fisiopatolgicas del abuso de eta
nol estn relacionadas con consum o crnico por un perodo
largo. En un adulto promedio, esto se correlaciona con el
consum o de alrededor de 5 0 g de etanol por da durante
casi 10 aos. E l consum o a este grado se relaciona con la
afeccin en la funcin de varios rganos, tejidos y tipos de
clulas. Sin embargo, el hgado es el rgano ms sensible. La
secuencia patolgica com ienza con la acum ulacin de lpi
dos en los hepatocitos. Con el consum o continuo, es posible
que esto progrese a hepatitis alcohlica. Alrededor de 20%
de los individuos con ingesta elevada a largo plazo desarro
lla esta forma de hepatitis txica. E n aquellos que lo hacen,
la progresin a cirrosis es habitual. La cirrosis tal vez se

caracterice com o fibrosis irreversible que conduce a prdida
de la masa heptica funcional. E l progreso a travs de esta
secuencia est relacionado con cam bios en m uchas pruebas
de laboratorio relacionadas con la funcin heptica.
Varios indicadores de laboratorio del consu m o excesi
vo de etanol tien en suficiente sensibilidad y especificidad
diagnsticas para identificar el consu m o excesivo de eta
nol com o la causa de un estado de enferm edad .5 La m ayor
parte se vincula con la progresin de la enferm edad h ep
tica inducida por el etanol. En el cuadro 2 9 -2 se enum e
ran los indicadores frecuentes de laboratorio del consum o
peligroso prolongado.
Se han propuesto varios m ecanism os para mediar los
efectos patolgicos del consum o de etanol a largo plazo. De
stos, al parecer la form acin de aducto con acetaldehdo
ju ega un papel clave. E l m etabolism o heptico del etanol
representa una reaccin enzim tica de dos pasos. E l produc
to final es cido actico. E l acetaldehdo es un reactivo inter
medio en esta cadena. La mayor parte del etanol se convierte
en cido actico en este proceso; sin embargo, una porcin
im portante del interm ediario se libera en el estado libre.
E tanol
* A cetaldehdo
* A cetato
(Ec. 29-2)
A ducios de acetaldehdo
E l acetaldehdo extracelular constitu ye una especie
transitoria com o resultado de la form acin rpida de aduc
to co n grupos am ino de protenas. Est dem ostrado que la
form acin de aductos de acetaldehdo cam bia la estru c
tura y fu ncin de varias protenas. M u chos de los efectos
patolgicos del etanol se correlacionan con la form acin
de estos aductos.
CUADRO 29-2. INDICADORES FRECUENTES DE

ABUSO DE ETANOL
PRUEBA
COM ENTARIOS
GGT
Se observan aumentos antes del comienzo

de las consecuencias patolgicas
Los incrementos en la actividad srica se
presentan en muchos trastornos no
relacionados con el etanol
AST
Los incrementos en la actividad srica

ocurren en muchos trastornos no
relacionados con el etanol
ndice
AST/ALT
Un ndice mayor de 2.0 es bastante

especfico para enfermedad heptica
relacionada con etanol
HDL
Un HDL srico elevado es especfico

para consumo de etanol
MCV
A menudo se observa incremento en

MCV de eritrocitos con el consumo
excesivo de alcohol
Los incrementos no se relacionan con
deficiencia de folato o vitamina B12
CAPITULO 29 TOXICOLOGIA
591
ESTUDIO DE CA SO 29-1
A u n pacien te con diagnstico provisional de depresin
se le envi a una revisin rutinaria de laboratorio. El
recuento com pleto de clulas de la sangre fue norm al,
excepto por un volum en celular m edio (M C V ) de eri
trocitos elevado. Los resultados del urinlisis fueron
irrelevantes. La prueba de qum ica srica m ostr lige
ro aum ento de las con cen tracio n es de aspartato am ino
transferasa (A ST), bilirrubina total y lipoprotena de
alta densidad (H D L). E l resto de los resultados qum i
cos, incluyendo glucosa, urea, creatinina, colesterol,
pH, P C 0 2 alanina am ino transferasa (A LT ), sodio y
potasio, estuvieron dentro del rango de referencia nor
mal. E l m dico sospech abuso de etanol; sin em bar
go, el paciente afirm n o ser consum idor. U na prueba
E l m etanol es un disolvente frecuente. E n ocasiones, se

ingiere de m anera accidental com o com ponente de m uchos
productos comerciales o com o contam inante de licores case
ros. En principio el m etanol se m etaboliza por la ADH
heptica a form aldehdo interm ediario. E l form aldehdo
se convierte con rapidez a cido frm ico por la ALDH
heptica. La form acin del cido frm ico causa acidosis
grave, que en ocasiones produce la m uerte. Adems, el
cido frm ico es responsable de una neuropata ptica que
quiz conduzca a ceguera.
E l isopropanol, tam bin con ocid o com o alcoh ol frotable, est disponible de m anera extensa. Se m etaboliza por
la ADH heptica a acetona, que es su principal produc
to m etablico final. Am bos, tanto el isopropanol com o la
acetona, tien en efectos depresores en SN C sim ilares al eta
nol. Sin em bargo, la acetona tiene una vida m edia larga.
La in to x icaci n con isopropanol, por tanto, tal vez cause
sntom as graves de fase aguda sem ejantes al etanol, que
llegan a m antenerse por un perodo prolongado.
E l etilenglicol ( 1 ,2-etaned iol) es un com pon ente habitual
de lquidos hidrulicos y anticongelantes. La ingestin por
n i os es relativam ente frecuente debido a su sabor dulce.
Los efectos inm ediatos de la ingestin de etilenglicol son
sim ilares a los del etanol. Sin em bargo, el m etabolism o por
la ADH y ALDH hepticas origina la form acin de varias
especies txicas, incluyendo cido oxlico y gluclico, que
producen acidosis m etablica grave. E sto se com plica por
la form acin y d eposicin rpidas de cristales de oxalato
de calcio en los tbulos renales. C on el consu m o de co n
centraciones elevadas, la form acin de cristales de oxalato
de calcio quiz ocasione dao tubular renal.
Determinacin de alcoholes
Desde una perspectiva m edicolegal, la determ inacin de la
concentracin de etanol sanguneo debe ser certera y pre
cisa .6 E l suero, el plasma y la sangre entera son muestras
aceptables. Se han establecido correlaciones entre la con
centracin de etanol en esas m uestras y el deterioro de la
funcin psicom otora. Debido a que el etanol se distribuye
posterior revel G G T srico tres veces m ayor al lm ite

superior norm al. No se d etect etan ol en el suero. Las
pruebas de valoracin para form as in feccio sas de hepa
titis fueron negativas.
Preguntas
1. Los resultados anteriores son consistentes con un
pacien te que est consum iendo cantidades riesgosas
de etanol?
2. Se requieren pruebas ad icionales para consid erar el
abuso de etanol o descartarlo? Si es el caso, qu
pruebas recom endara?
de m anera uniform e en el agua corporal total, el suero,

que cuenta con un m ayor contenido de agua que la san
gre entera, tiene una concentracin ms elevada por unidad
de volum en. E n la mayor parte de los estados de la U nin
Am ericana se han estandarizado los tipos de m uestras acep
tables adm isibles com o evidencia.
Cuando se obtiene un a m uestra para la d eterm ina
ci n de etanol, es necesario lim piar el sitio de pu ncin
en la vena con un desinfectante libre de alcohol. D ebido
a la naturaleza voltil de los alcoholes alifticos de cade
na corta, deben m antenerse las m uestras tapadas en todo
m om ento para evitar la evaporacin. Es posible refrigerar
o alm acenar a tem peratura am biente las m uestras selladas
durante hasta 14 das sin prdida de etanol. Las m uestras
sin esterilizar o aquellas destinadas al alm acenam iento por
u n perodo prolongado se conservarn con fluoruro de
sodio para evitar aum entos en el volu m en de etanol que se
originan por contam in acin por ferm entacin bacteriana.
Hay varios m todos analticos disponibles para la deter
m inacin de etanol en suero. En tre stos, los m todos
enzim ticos, de crom atografa de gases y osm om tricos
son los m s utilizados. Cuando la osm olaridad se m ide por
d ism inu cin del pu nto de con gelacin , los increm en tos en
la osm olaridad srica se correlacionan con los aum entos
en la co n cen traci n del etanol srico. E l grado de eleva
cin de la osm olaridad debido al etanol se expresa com o
la diferencia entre la osm olaridad m edida y calculada. A
esta diferencia se le denom ina intervalo osm olar. La osm o
laridad srica se increm enta alrededor de 10 mosm/kg por
cada aum ento de 6 0 mg/dl en el etanol srico.
Intervalo osm olar = osm olaridad medida
- osm olaridad calculada
(Ec. 29-3)
Esta relacin n o es especfica para el etanol. Los aum en

tos en el intervalo osm olar ocu rren, tam bin, con ciertos
d esequilibrios m etablicos. P or tanto, el uso del intervalo
osm olar para la d eterm inacin de la co n cen traci n de eta
n ol srico o sanguneo carece de especificidad analtica.
Sin em bargo, se trata de una prueba de valoracin til.
592
La crom atografa de gases es el m todo de referencia

para la d eterm inacin del etanol. C on este m todo, es
posible cu antificar de m anera sim ultnea otros alcoholes,
com o el m etanol e isopropanol. E ste anlisis com ienza con
la d ilu cin de la m uestra de suero o sangre con una solu
ci n saturada de cloruro de sodio en un recip iente cerrado.
Los voltiles dentro de la m uestra lquida se dividen en el
espacio areo (espacio superior) del recip iente cerrado. E l
m uestreo de este espacio superior proporciona m uestras
lim pias con p o co o nu lo efecto de m atriz. La cu antifica
ci n de los valores m xim os se realiza p or la con stru ccin
de una curva estndar o por p roporcin con un estndar
interno (n -p ro p an o l), com o se m uestra en la figura 2 9 -2 .
Los m todos enzim ticos para la d eterm inacin del eta
n ol son frecuentes. La enzim a utilizada en este anlisis no
es la form a hum ana de la ADH. Esta enzim a oxida el eta
n ol a acetaldehdo con la red uccin de NAD+ a NADH.
E tanol + NAD+
A cetaldehdo + NADH
(Ec. 29-4)
Es posible evaluar de m anera directa el NADH produ

cido a travs de la absorbancia a 3 4 0 n m o acoplarse con
una reacci n indicadora. Esta form a de la ADH es relativa
m ente especfica para el etanol (cuadro 2 9 -1 ). La in to x ica
ci n con m etanol o isopropanol desencadena un resultado
negativo o b ajo. Por tanto, un resultado negativo por este
m todo no descarta la ingestin de otros alcoholes. E x is
te buena correlacin entre las reacciones enzim ticas de
etanol y la crom atografa de gases. Es posible autom atizar
por com pleto las reacciones enzim ticas y no se requiere
in stru m en taci n especializada.
Monxido de carbono
El m onxido de carbono se produce por la com bustin
incom pleta de las sustancias que contienen carbono. Las
principales fuentes am bientales de m onxido de carbono
incluyen mquinas que funcionan con gasolina, hornos mal
Tiempo de retencin (min)
Analito
0.675
Metanol
0.911
Acetona
1.098
Etanol
1.611
isopropanol
2.430
n-Propanol
FIGURA 29-2. Cromatografa de gases del espado superior de alco

hol. La concentracin de cada alcohol se determina por comparacin
con la respuesta a partir del estndar interno n-propanol.
C U A D R O 2 9 -3 . SNTOMAS DE LA
CARBOXIHEMOGLOBINEMIA
C O H b (%)
SNTOMAS Y COMENTARIOS
0.5
Tpico en no fumadores
5 a 15
Rango de valores observado en fumadores
10
Brevedad de respiracin con ejercicio

vigoroso
20
Brevedad de respiracin con ejercicio

moderado
30
Dolores de cabeza graves, fatiga, deterioro

del juicio
40 a 50
Confusin, desfallecimiento en el ejercicio
60 a 70
Inconsciencia, insuficiencia respiratoria,

muerte con exposicin continua
80
Inmediatamente fatal
ventilados e incendios por madera o plstico. E l m on xi

do de carbono es un gas incoloro, inodoro e inspido que
se absorbe con rapidez a la sangre por el aire inspirado. El
m onxido de carbono manifiesta sus efectos txicos a travs
de la unin de alta afinidad con el hierro divalente que se
encuentra dentro de las protenas hem o, com o citocrom os,
m ioglobina y hem oglobina .7 De stas, la un in con hem o
globina produce los resultados txicos ms im portantes.
Cuando el m onxido de carbono se une con la hem oglo
bina, se le denom ina carboxihem oglobina (COHb). La afini
dad del m onxido de carbono para la hem oglobina es 245
veces m ayor que para el oxgeno. E l aire tiene alrededor de
20% de oxgeno por volumen. Si el aire inspirado contiene
0. 1 % de m onxido de carbono por volum en, ste produci
r 50% de carboxihem oglobinem ia en equilibrio. Por esta
razn, al m onxido de carbono se le considera una sustan
cia m uy txica. Debido a que el m onxido de carbono y el
oxgeno com piten por el m ism o sitio de unin, la exposicin
al m onxido de carbono da com o resultado decrem ento en
la concentracin de oxihem oglobina. Adems, la unin del
m onxido de carbono con la hem oglobina aum enta la afini
dad del oxgeno a la hem oglobina, un cam bio a la izquierda
en la curva de disociacin hem oglobina-oxgeno. E l efecto
neto de la exposicin al m onxido de carbono es una dism i
nu ci n en la cantidad de oxgeno liberado hacia el tejido, lo
que produce hipoxia. Los efectos txicos principales de la
exposicin al m onxido de carbono se observan en rganos
con dem anda elevada de oxgeno, com o el cerebro y el cora
z n .8 La concentracin de carboxihem oglobina (expresada
com o el porcentaje de COHb presente a la capacidad de la
muestra para form ar CO H b) y los sntom as correspondien
tes se detallan en el cuadro 29-3.
Hay varios m todos disponibles para la evaluacin del
envenenam iento por m onxido de carbono. La carboxihe
m oglobina tiene un aspecto rojo cereza. sta es la base de
una prueba con m ancha en busca de exposicin excesiva al
m onxido de carbono; se agregan 5 m l de NaOH al 40% a 5
m l de una dilucin acuosa 1/20 de sangre com pleta. La per
sistencia de una solucin rosa es consistente con una co n
centracin de carboxihem oglobina de 20% o mayor. E xisten
CAPTULO 29 TOXICOLOGA
dos anlisis cuantitativos prim arios para la carboxihem oglobina: espectrofotom etra diferencial y crom atografa de
gases. E l nico tratam iento para el envenenam iento por
m onxido de carbono es la terapia con 100% de oxgeno.
E n casos graves, es posible utilizar oxgeno hiperbrico.
La cromatografa de gases es certera y precisa, y constituye
el m todo de referencia para la determ inacin de la carboxihem oglobina. El m onxido de carbono se libera a partir de
la h em oglob in a despus del tratam iento co n ferrocianu ro de potasio. Despus de la separacin analtica, el monxido
de carbono se detecta por cam bios en la conductividad tr
m ica. Los m todos espectrofotom tricos funcionan con base
en el principio de que formas diferentes de hem oglobina se
presentan con distintas curvas de absorbancia espectral. Al
medir la absorbancia de cuatro a seis diferentes longitudes
de onda, es posible determinar la concentracin de las dife
rentes esp ecies de hem oglobina (incluyend o la carb oxihem oglobina) por clculo. ste es el m todo ms empleado
y conform a la base para varios sistemas automatizados.
Agentes custicos
Los agentes cu sticos se en cuentran en m u chos productos
caseros y entornos laborales. A unque cu alquier exposi
ci n a un cido fuerte o sustancia alcalina est relacionada
con lesin, la aspiracin e ingestin representan el m ayor
peligro. Por lo general, la aspiracin est relacionada con
edem a pulm onar y choque, lo que progresa con rapidez a
la m uerte. La ingestin produce lesion es en el esfago y
tracto gastrointestinal, que tal vez produzcan perforacio
nes. Esto ocasiona hem atem esis, d olor abdom inal y posi
b le choque. E l ataque de acidosis m etablica o aicalosis
ocurre con rapidez despus de la ingestin. Por lo general,
la terapia correctiva para la ingestin es por dilucin.
Cianuro
Al cianuro se le clasifica com o una sustancia supertxica 9
que existe com o gas o slido o en solucin. La exposicin
ocurre, tam bin, por inhalacin, ingestin o absorcin transdrmica. E l cianuro se utiliza en m uchos procesos indus
triales .10 Adems, es com ponente de algunos insecticidas y
venenos para roedores, y se le produce com o un producto
de la pirlisis a partir de la com bustin de algunos plsticos,
entre los que se incluyen espumas de urea usadas com o ais
lantes en las casas. De este modo, la exposicin a m onxi
do de carbono y cianuro explica una porcin im portante de
las toxicidades relacionadas con la inhalacin de hum o. La
ingestin de cianuro es un agente frecuente para el suicidio.
E l cianuro expresa toxicidad al unirse con el hierro del
hemo. La unin con la citocrom o oxidasa m itocondrial causa
desacoplam iento de la fosforilacin oxidativa. Esto produce
dism inucin rpida del trifosfato de adenosina celular com o
resultado de la incapacidad del oxgeno para aceptar elec
trones. Los aum entos en la tensin del oxgeno celular y del
P 0 2venoso ocurren com o resultado de la falta de utilizacin
de oxgeno. Con una exposicin baja, los pacientes experi
m entan dolores de cabeza, mareo y depresin respiratoria,
lo que progresa con rapidez a ataque, com a y muerte a dosis
ligeramente mayores. La elim inacin del cianuro est media
da sobre todo por conversin enzim tica rpida a tiocianato,
593
un producto no txico eliminado con rapidez por filtracin

renal. La toxicidad del cianuro est relacionada con exposi
cin aguda a concentraciones suficientes para sobrepasar el
ndice de elim inacin por este proceso enzim tico.
E n la evaluacin de la exposicin a cianuro se requiere
un tiem po de respuesta rpida. E xisten varios m todos dis
ponibles. Los m todos de electrodo especfico del ion y el
anlisis fotom trico que siguen a la separacin por m icrodifusin de dos receptculos son los m s frecuentes. La
exposicin crnica a concentraciones bajas se evala por
determ inacin de la concentracin del tiocianato urinario.
Metales
Arsnico
E l arsnico se presenta ligado a m u chos diferentes com
puestos orgnicos e inorgnicos o com o com ponente pri
m ario de los m ism os. E xiste en sustancias tanto naturales
com o sin tticas, por lo que la exp o sicin a arsnico ocurre
en varias situaciones. La exp o sicin am biental a travs del
aire y del agua es frecuente en m uchas reas industria
le s .11 La exp o sicin laboral sucede en la agricultura y en
industrias de fundicin. Adems, es u n agente habitual de
hom icid io y suicidio.
La absorcin del arsnico depende de la form a del com
puesto. Los com puestos orgnicos que con tien en arsnico
se absorben con rapidez por difusin pasiva. O tras for
m as son absorbidas con m ayor lentitud. La elim inacin
del arsnico es, de m anera prim ordial, por filtraci n renal
del estado libre ionizado. Sus efectos t xicos se expresan
a travs de la u n i n de alta afinidad con los grupos tiol
de las protenas. Por tanto, la porcin disponible para la
filtracin en el suero es baja. E sto ocasiona una vida media
larga en el cuerpo. E l contenido corporal total de arsnico
llega a ser acum ulativo con la exp o sicin crnica.
E l arsnico unido a protenas a m enudo produce un
cam bio en la estructura y la funcin. D ebido a que m uchas
protenas tienen capacidad de u n i n co n el arsnico, los
sntom as txicos del envenenam iento con arsnico no son
especficos. M uchos sistem as celulares y orgnicos se ven
afectados. C on la ingestin cr n ica o aguda a co n cen tra
ciones bajas, se observan fiebre, anorexia y dolor gastro
intestinal. E l dao perifrico y central al sistem a nervioso,
los efectos renales, los efectos hem atopoyticos y la enfer
medad vascular que conduce a la m uerte estn relaciona
dos co n la exp o sicin a dosis altas.
E l anlisis del arsnico suele realizarse por espectrofotom etra de absorcin atm ica. La sangre y orina son
m uestras aceptables para evaluar la exp o sicin durante
un perodo corto. Se ha encontrado que el contenid o en
cabello y uas es til en la valoracin de la exp o sicin por
tiem po prolongado.
Cadmio
E l cadm io es u n m etal encontrado en m u chos procesos
industriales, con uso principal en electrod ep osicin y gal
vanizado. A m enudo se en cuentra en la m inera y el pro
cesam iento de m u chos m etales. E l cadm io es u n pigm ento
encontrado en pinturas y plsticos, adem s de que es el
m aterial catdico de las bateras de nquel-cadm io. C ons
tituye un contam inante im portante del am b ien te .13
594
La exposicin excesiva ocurre con mayor frecuencia por

inhalacin de partculas de cadmio en la industria y por inges
tin de alimentos contaminados. La toxicidad del cadmio se
manifiesta sobre todo por su unin con protenas. Sin embar
go, tambin llega a unirse con otros constituyentes celula
res. E l cadmio se distribuye en todo el cuerpo, pero tiende a
acumularse en el rin, donde se expresan la m ayor parte de
sus efectos txicos .13 U n hallazgo temprano de la toxicidad
del cadmio es la disfuncin tubular renal. Por lo general, se
observan proteinuria tubular, glucosuria y aminoaciduria. La
evaluacin del exceso de cadmio suele realizarse por deter
m inacin del contenido en sangre entera o en la orina a tra
vs de espectrofotometra de absorcin atmica.
Plomo
E l plom o es un contam in ante am biental frecu en te .14 F ue
un elem ento constitu tivo habitual de las pinturas caseras
antes de 1 9 7 2 y an se le encuentra en pinturas com er
ciales y de arte. La gasolina contuvo plom o hasta 1 9 7 8 .
Todava es posible encontrar residuos en los escapes de
autom viles en concentraciones elevadas en las carreteras.
Las caeras construidas con tubos de plom o o unidas con
conectores de plom o contribuyen en gran m edida a la co n
cen tracin de plom o en el agua. E l plom o es u n subpro
ducto o com ponente de m u chos procesos industriales. E l
contenid o en alim entos es m uy variable. E n Estados U n i
dos, el prom edio de ingesta diaria en adultos es de 75 a
1 2 0 irg/da. Este valor de ingesta no est relacionado con
toxicid ad evidente .15 Debido a que el plom o se encu en
tra presente en todos los sistem as b iolg icos y no se ha
encontrado su fu n ci n siolgica y b ioq u m ica, el aspecto
clave es la dosis a la que causa un efecto t xico. La suscep
tibilidad a la toxicid ad con plom o depende princip alm en
te de la edad. Los adultos son ms tolerantes a los efectos
del plom o en com paracin con los n i o s .16
La exp o sicin al plom o ocurre por cu alquier va. Sin
em bargo, la ingestin de los constitu yentes de la dieta
contam inados explica la m ayor parte de las exp o sicio
nes. La absorcin gastrointestinal de plom o est influida
por varios factores. Los adultos absorben de 5 a 15% del
plom o ingerido. Los nios poseen un grado de absorcin
mayor: de 3 0 a 40% . Los factores que controlan el ndice
de absorcin son in cierto s .17 E l plom o absorbido se une
co n elevada afinidad a m uchas estructuras m acrom oleculares. Se distribuye en todo el cuerpo en dos com partim en
tos tericos. U no es el esqueleto, que es el depsito ms
grande. E l plom o se com bina con la m atriz del hueso y
llega a perm anecer en este com partim iento por un largo
perodo. La vida m edia del plom o en hueso es superior a
los 20 aos. E l otro compartimiento terico es el tejido b lan
do. La vida m edia del plom o en este com partim iento es un
poco variable, con un prom edio de 120 das.
La elim inacin del plom o ocurre sobre todo por filtra
ci n renal. D ebido que slo una porcin pequea del p lo
m o corporal total se presenta en la circulacin, el n d ice de
elim inacin es lento. Dada la tasa relativam ente constan te
de exp o sicin y el nd ice de elim in acin lento, el plom o
corporal total se acum ula durante la vida. La acu m ulacin
ms grande ocu rre en el hueso. Adems, se observa acu
m u lacin im portante en rin, m dula sea, eritrocitos

circulantes y nervios perifricos y centrales.
La toxicidad del plom o es variada y depende de la dosis
(fig. 2 9 -3 ). La m ayor parte de los efectos txicos son resul
tado de la un in con protenas, lo que ocasiona cam bio en
la estructura y funcin. Los efectos neurolgicos del plom o
son de particular im portancia. La exposicin al plom o pro
duce encefalopata caracterizada por edema cerebral e isque
mia. E l envenenam iento grave con plom o origina estupor,
convulsiones y com a. E n la exposicin a concentraciones
m enores, tal vez no se presenten estos sntom as. Sin embar
go, la exposicin baja quiz desencadene efectos subclnicos tipificados por cam bios conductuales, hiperactividad,
trastorno de dficit de atencin y descenso en las evalua
ciones del cociente de inteligencia. Al parecer los nios son
los ms sensibles a estos efectos 9 y, en Estados Unidos, en
la actualidad se realizan evaluaciones para envenenam iento
con plom o antes de entrar a la escuela. Las concentraciones
ms elevadas de exposicin se relacionan con desm ieliniza
cin de los nervios perifricos, lo que ocasiona una dism i
nu cin en la velocidad de la conduccin nerviosa.
E l plom o es un potente inhibid or de m uchas enzim as.
Esta in h ib icin m edia m uchos efectos txicos. Cabe desta
car los efectos sobre el m etabolism o de la vitam ina D y la
ruta sinttica del hem o. Esto produce cam bios en el hueso
y m etabolism o del calcio y anem ia. En la exposicin exce
siva, se observa d ism inucin en las concentraciones sri
cas de 25-h id roxi y 1,25-dihidroxivitam ina D. La anem ia
surge principalm ente por in h ib icin de la ruta sin ttica
del hem o, que ocasiona increm entos en la con cen traci n
de varios interm ediarios de esta ruta, entre los que se
inclu yen el cido am inolevulnico y la protoporfirina. Los
increm entos en la protoporfirina producen con cen tracio
nes elevadas de protoporfirina de cin c en los eritrocitos
circulantes. La protoporfirina de cin c es un com puesto
bastante fluorescente. La m edicin de esta fluorescencia es
til para valorar la toxicidad del plom o. E l aum ento en
el cido am inolevulnico urinario constituye un indicador
m uy sensitivo y especfico de la toxicidad con plom o que
se correlaciona en buena medida con las concen traciones
sanguneas. O tro hallazgo h em ato lg ico es la p resen cia
de manchado basoflico en los eritrocitos com o resultado de
la in h ib icin de la nucleotidasa pirim idina eritroctica. Esta
enzim a es responsable de la elim inacin del DNA residual
despus de la extru sin del ncleo. E l m anchado basoflico
es un indicador sensible a la exposicin con plom o.
La exp o sicin excesiva al plom o est relacionada con
hipertensin , carcinognesis, defectos al n acer y afeccin
a la inm unidad. E l plom o causa diversos efectos renales
t x ico s .18 Los estados iniciales se vincu lan con d isfuncin
tubular, que producen glucosuria, am inoaciduria e hiperfosfaturia. Los estados avanzados se relacionan con atrofia
tubular y fibrosis glomerular. La fibrosis llega a dism inuir
el n d ice de filtracin glomerular.
E l tratam iento del envenenam iento co n plom o im plica
la elim in acin de la exposicin y la terapia con queladores
teraputicos, com o cido etilendiam inotetractico (EDTA)
y cido d im ercap tosuccnico (D M SA ). Estas sustancias
son capaces de elim inar el plom o del tejid o blando y seo
Nios
Concentracin de
plomo en la
sangre (Ng Pb/dl)
595
Adultos
Muerte
Encefalopata
Encefalopata!
Nefropata
Anemia franca
Anemia franca
Reduccin de la longevidad
Clico
Sntesis de hemoglobina
Metabolismo de la vitamina D i
30
Velocidad de la conduccin
del nervio 1
20
Sntesis de hemoglobina
~~Neuropatas perifricas
Infertilidad (hombres)
Nefropata
r Presin sangunea
< sistlica (hombres) T
L Acuidad ael odo l
Eritrocito protoporfirina
(hombres) T
i Eritrocito protoporfirina
(mujeres) T
Eritrocito protoporfirina T I
Metabolismo de la vitamina D (? )T J
Toxicidad de desarrollo i
Cl In
Odo i 1
Crecimiento iTransferencia transplacentaria <
10
T Aumento de la funcin
Hipertensin (?) T
i Disminucin de la funcin
FIGURA 29-3. Comparacin de los efectos del plomo en nios y adultos. (Reimpresa de Royce SE y Needleman HL,
eds. Case Studies in Environmental Medicine: Lead Toxicity, Washington, D.C.: U.S. Public Health Service, ATSDR, 1990.)
por form acin de com plejos de peso m olecular b ajo y alta
afinidad, que se depuran por filtracin renal. La eficacia de
esta terapia se determ ina por m onitoreo de la con cen tra
ci n urinaria de plom o.
La valoracin de la carga corporal total de envenena
m ien to por plom o se logra de m e jo r m an era p o r la deter
m inacin cuantitativa de la con cen traci n de plom o en la
sangre entera. El uso de la orina tam bin es vlido, pero se
correlaciona de m anera ms estrecha con el grado de expo
sicin reciente. Se debe tener cuidado durante la obtencin
de la m uestra para asegurar que sta no se contam in e con
fuentes exgenas. Con este propsito, se recom iendan los
recipientes libres de plomo.
Es posible utilizar varios m todos para m edir la co n
cen tracin de plom o. E n ocasiones se em plean reacciones
crom ognicas y m todos volu m tricos de tira andica,
pero carecen de utilidad clnica debido a la falta de sen
sibilidad analtica. E n la actualidad, la espectrofotom etra
de absorcin atm ica (EAA) con horno de grafito es el
m todo m s frecuente.
Mercurio
El mercurio es un metal que existe en tres formas: elemental
(lquido a temperatura ambiente), sales inorgnicas o como
com ponente de compuestos orgnicos. La exposicin ocurre
sobre todo por inhalacin e ingestin. El consum o de alimen

tos contaminados constituye la principal fuente de exposicin
en la poblacin general. La inhalacin e ingestin accidental
de formas inorgnicas y orgnicas en entornos industriales
representa la razn ms habitual de las concentraciones txi
cas .19 Cada forma de mercurio tiene diferentes caractersticas
toxicolgicas. E l m ercurio elem ental (Hg) se ingiere sin
efectos im portantes. La in h alacin de m ercurio elem ental
resulta in sig n ifican te debido a su p resi n de vap or baja.
E l m ercurio catinico (Hg2+) es m oderadam ente t xico. El
m ercurio orgnico, com o el m ercurio de m etilo (C H 3Hg+),
es m uy t x ic o .20 C onsiderando que la va de exposicin
ms frecuente al m ercurio es por ingestin, el factor pri
m ario que determ ina la toxicidad es la absorbancia gastro
intestinal.
El m ercurio elem ental no se absorbe en gran medida
debido a su naturaleza lquida viscosa. E l m ercurio inorg
nico slo se absorbe en forma parcial. Este ltim o, aunque
no se absorbe de m anera significativa, presenta toxicidad
local im portante en el tracto gastrointestinal. La porcin
que es absorbida se distribuye uniform em ente a todo el
cuerpo. Las form as orgnicas del m ercurio se absorben con
rapidez y eficiencia por difusin pasiva. E l m ercurio org
nico sistm ico se divide en com partim ientos hidrofbicos. Esto ocasiona concentraciones elevadas en el cerebro
596
y en los nervios perifricos. En estos com partim ientos

lipofilicos, el m ercurio orgnico se biotransform a al estado
divalente, lo que perm ite que se una a protenas neuronale s .21 La elim inacin de m ercurio sistm ico ocurre sobre
todo por filtracin renal de las especies con peso m olecu
lar b ajo o en estado libre (ionizad o). Puesto que la m ayor
parte del m ercurio se encuentra unido con protenas, el
ndice de elim inacin es lento. P or tanto, la exposicin
cr n ica ejerce un efecto acum ulativo.
La toxicidad del m ercurio es resultado de la unin con
protenas, lo que genera cam bio en la estructura y funcin.
La consecuencia ms im portante de esta in teraccin es la
in h ib icin de m uchas enzimas. La unin con protenas
intestinales despus de la ingestin de m ercurio inorg
nico ocasiona alteraciones gastrointestinales agudas. La
ingestin de cantidades m oderadas tal vez produzca dia
rrea sangunea grave debido a la ulceracin y necrosis del
tracto gastrointestinal. En casos graves, es posible que
esto conduzca a estado de choque y m uerte. La porcin
absorbida de m ercurio inorgnico ingerido afecta m uchos
rganos. Entre los hallazgos clnicos se encuentran taqui
cardia, tem blores, tiroiditis y, sobre todo, interrupcin
de la fu ncin renal. E l efecto renal est relacionado con
proteinuria glom erular y prdida de la fu ncin tubular. El
m ercurio orgnico tal vez ejerza un efecto renal a concen
traciones elevadas de exposicin. Sin embargo, los sntom as
neurolgicos son los efectos txicos prim arios de esta for
ma hidrofbica. La exposicin moderada causa tem blores,
cam bios de conducta, lenguaje en m urm ullos y prdida del
equilibrio. Los valores elevados de exposicin ocasionas
hiporreflexia, hipotensin, bradicardia, disfuncin renal y
m uerte. E l anlisis de mercurio es por absorcin atm ica,
con sangre entera u una alcuota de una m uestra de orina de
2 4 horas o voltam etra de tira andica. El anlisis de m ercu
rio por absorcin atm ica requiere tcnicas especiales com o
resultado de la volatilidad del m ercurio elemental.
Pesticidas
Los pesticidas son sustancias que se agregan de m anera
intencio nal al am biente para m atar o daar una form a de
vida indeseable. Los pesticidas se clasifican en varias cate
goras, com o insecticid as y herbicidas. Estos agentes llegan
a aplicarse para el con trol de la enferm edad por vectores y
pestes urbanas, y para m ejorar la productividad agrcola.
Los pesticidas se encuentran en entornos laborales y en
casa. P or tanto, existen oportunidades frecuentes para la
exposicin. La contam in acin de alim entos es la p rin ci
pal va de exp o sicin para la poblacin general. La in h ala
ci n , absorcin transdrm ica e ingestin com o resultado
del con tacto m ano a b oca son vas de exp osicin laboral y
accidental habitu ales .22
E n condiciones ideales, las acciones de los pesticidas
seran sobre el blanco especfico. Por desgracia, la mayor
parte no son selectivos y producen efectos txicos en m uchas
especies distintas al objeto, que incluyen a los seres hum a
nos. Los pesticidas aparecen en m uchas form as diferentes
con un amplio rango de posibles efectos t xicos .23 An no
se aclaran los efectos en la salud de la exposicin moderada
a corto plazo de la mayor parte de estos agentes. La exposi
cin moderada pero prolongada a concentraciones bajas tal
vez produzca estados de enfermedad crnica. La exposicin

a valores elevados es de preocupacin primordial, porque
quiz produzca estados de enfermedad agudos o muerte.
Las vctim as ms frecuentes del envenenam iento agudo son
las personas que aplican pesticidas y no tom an las precau
ciones apropiadas para evitar la exposicin. La ingestin en
casa por nios tam bin es frecuente. Adems, la ingestin
de pesticida constituye un vehculo habitual de suicidio.
E xiste amplia variacin en la configuracin qum ica de
los pesticidas, que va de las sales sim ples de m etales pesados
a com plejos com puestos orgnicos de elevado peso m olecu
lar. Los insecticidas son los pesticidas ms frecuentes. De
acuerdo con la configuracin qum ica, los organofosfatos,
carbam atos e hidrocarburos halogenados son los in sectici
das ms com unes. Los organofosfatos son los pesticidas ms
abundantes y son responsables de alrededor de una tercera
parte de todos los envenenam ientos por pesticidas.
Los organofosfatos y carbam atos funcionan a travs de
la in h ib icin de la aceticolinesterasa, una enzim a presente
en insectos y m am feros. En estos ltim os, la acetilcolina
es un neurotransm isor que se encuentra en los nervios
central y perifrico. Es responsable, tam bin, de estim ular
las clulas m usculares y varias glndulas endocrinas/exocrinas. Las acciones de la acetilcolin a se finalizan por las
acciones de la acetilcolinesterasa postsinptica unida a la
m em brana. La in h ib icin de esta enzim a por estos agentes
ocasiona la presencia prolongada de la acetilcolina sobre su
receptor, lo cual produce un am plio rango de efectos sistm icos. La exposicin a concentraciones b ajas se relaciona
con salivacin, lagrim eo, y m iccin y defecacin involun
tarias. La exposicin a valores elevados produce bradicar
dia, con tracci n muscular, calam bres, apata, lenguaje mal
articulado y cam bios en la conducta. Adems, es posible
que ocurra m uerte debido a insuficiencia respiratoria.
Los organofosfatos absorbidos se u nen con alta afinidad
a diversas protenas, com o la acetilcolinesterasa. La unin
con protenas im pide el anlisis directo de los organofosfa
tos. De este m odo, la exposicin se evala directam ente por
la m edicin de la inhibicin de la acetilcolinesterasa. Se ha
encontrado que la inhibicin de esta enzim a constituye un
indicador sensible y especfico de la exposicin a organo
fosfatos. Debido a que la acetilcolinesterasa es una enzim a
de unin con la m em brana, la actividad srica es baja. Para
aum entar la sensibilidad analtica de este ensayo, a m enudo
se utilizan eritrocitos con elevada actividad superficial. Sin
embargo, la evaluacin de la actividad de la acetilcolineste
rasa eritroctica para la deteccin de la exposicin a organo
fosfatos no est disponible de manera habitual a causa de la
baja dem anda y la falta de un m todo automatizado.
La prueba alternativa que se ha vuelto ms a menudo dis
ponible es la m edicin de la actividad de la seudocolinesterasa srica (SC hE). Esta enzima es inhibida por organofosfatos
de una manera similar a la enzima eritroctica. Sin embargo,
a diferencia de la enzima eritroctica, los cambios en la activi
dad srica de la SChE carecen de sensibilidad y especificidad
para la exposicin a organofosfatos. La seudocolinesterasa se
encuentra en el hgado, pncreas, cerebro y suero. La funcin
biolgica de esta enzima no est bien definida. En presencia
de infeccin aguda, embolismo pulmonar, hepatitis y cirro
sis, llega a observarse disminucin en los valores de la SChE.
Adems, existen diversas variantes de esta enzima que m ani

fiestan reduccin de la actividad. De este modo, los decre
mentos en la SChE no son especficos del envenenamiento
con organofosfatos. E l rango de referencia normal de SChE se
encuentra entre 4 0 0 0 y 1 2 00 0 U/L. La variacin intraindividual (el grado de variacin en un individuo promedio) es de
alrededor de 700 U/L. O curren sntom as relacionados con la
toxicidad de los organofosfatos ante una reduccin de alrede
dor de 40% en la actividad. U n individuo con SChE normal
en el lado alto del rango de referencia norm al y que ha estado
expuesto a concentraciones txicas de organofosfatos an lle
ga a presentar actividad de la SChE dentro del rango normal
de referencia. Debido a estos factores, la determ inacin de la
actividad de SchE carece de sensibilidad en el diagnstico del
envenenamiento por organofosfatos. Por tanto, a la SC hE se
le considera una prueba de valoracin, por lo que se debe
tomar en cuenta el contexto clnico al m om ento de interpre
tar los resultados. Es posible instaurar terapia con antdoto
inmediata en casos de sospecha de envenenamiento por orga
nofosfatos con decremento en la actividad de la SChE. Sin
embargo, la continuacin de la terapia y la docum entacin de
dicho envenenamiento deben confirmarse por com probacin
de la enzima eritroctica.
597
M uchas situaciones de sobredosis son resultado de la dosi

ficaci n excesiva accidental o in ten cio n al de frm acos far
m acuticos. Todos los frm acos llegan a ocasionar efectos
t xicos a la dosis correcta. Esta secci n se centra en los
frm acos teraputicos observados en situaciones cln icas
de sobredosis.
funcin gastrointestinal. Adems, existe una relacin epide

miolgica entre la aspirina, las infecciones virales en nios
(p. ej., varicela e influenza) y el inicio del sndrome de Reye.
La ingesta aguda de dosis elevadas de aspirina se rela
ciona co n varios efectos t xico s a travs de diversos m eca
nism os d iferentes .24 Debido a que se trata de un cido, la
ingestin excesiva de salicilato se vincu la con acidosis
m etablica. Adems, el salicilato es u n estim ulador direc
to del centro respiratorio. La hiperventilacin produce
alcalosis respiratoria. En m u chos casos, el resultado neto
es alteracin acidobsica m ixta inm ediata. E l salicilato
tam bin inhib e el ciclo de Krebs, lo que origina conver
sin excesiva de piruvato a lactato. A sim ism o, a co n cen
traciones elevadas de exposicin, los salicilatos estim ulan
la m ovilizacin y el uso de cidos grasos libres, lo que
produce form acin excesiva de cuerpos cetn icos. Todos
estos factores contribuyen a la acidosis m etablica que
quiz conduzca a la m uerte. E l tratam iento para la sobredosis inclu ye la neutralizacin y elim in acin del exceso de
cido y el m antenim iento del equilibrio electroltico.
Se h an estab lecid o co rrela cio n e s en tre las c o n c e n tra
cio n es srica s de sa licila to s y resu ltad os t x ico s. E stn
d isp o n ib les varios m tod o s para la d eterm in a ci n cu an
titativa del sa licila to en suero. Los m tod o s c o n cro m a
tografa de gases o lqu id a p ro p o rcio n an la sen sib ilid ad y
esp ecificid ad an a ltica s m s elevadas, pero n o se e n co n
tr u tilid ad c ln ic a debido a lo co sto s del equ ipo y la
d ificu ltad tcn ica . Hay vario s m tod o s de in m u n o an
lisis d isp o n ib les; el m s frecu en te es u n an lisis cro m og n ico co n o cid o com o reaccin de Trinder, en el que el
sa licila to re a ccio n a co n el n itra to f rrico para form ar
u n co m p lejo coloread o que luego se evala p o r m ed ios
esp ectro fo to m trico s.
Salicilatos
Acetaminofeno
La aspirina (cido acetilsaliclico) es un frmaco analgsico,

antipirtico y antiinflamatorio utilizado con frecuencia. Fun
ciona a travs de la reduccin de la form acin de tromboxano
y prostaglandina mediante la inhibicin de ciclooxigenasa. A
la dosis recomendada, existen varios efectos adversos nota
bles, com o la interferencia con la agregacin plaquetaria y la
E l acetam inofeno, sea solo o en com bin aci n co n otros

com puestos, es u n frm aco analgsico utilizado de form a
habitual. E n su jetos sanos, las d osificaciones teraputicas
tien en pocos efectos adversos. Sin em bargo, la sobredosis
de acetam inofeno est relacionada con hepatotoxicidad
grave (fig. 2 9 -4 ).
TOXICOLOGA DE LOS FRMACOS

TERAPUTICOS
Horas despus de la ingestin
FIGURA 29-4. Nomograma de Rumack-Matthew. Prediccin dei dao heptico inducido por acetaminofeno basado en la concentracin srica.
(Reimpresa con autorizacin de Rumanck BH y Matthew H, Acetaminophen poisoning and toxicity. Pediatrics, 1975;55:871.)
598
E l acetam inofeno absorbido se une con alta afinidad a

varias protenas, lo que da com o resultado una baja fraccin
libre. De este m odo, la filtracin renal del frm aco padre es
m nim a. La m ayor parte se elim ina por captacin heptica,
biotransform acin, conjugacin y excrecin. E l acetam i
nofeno sigue distintos cam inos diferentes a travs de este
proceso; cada uno con form acin de un producto diferente.
La ruta de m ayor preocupacin es el sistem a heptico oxi
dasa de funcin m ixta. En este sistem a, el acetam inofeno
prim ero se transform a a interm ediarios reactivos, que lue
go se conjugan con glutationa reducida. E n situaciones de
sobredosis, la glutationa disminuye, aunque los interm edios
reactivos se siguen produciendo. Esto ocasiona acum ula
cin de interm ediarios reactivos dentro de la clula. Debido
a que algunos interm ediarios son radicales libres, se produ
ce un efecto txico en la clula que conduce a necrosis del
hgado, el rgano en el que ocurren estas reacciones .25
E l m arco tem poral para el com ienzo del dao a los
hepatocitos es relativam ente prolongado. E n un adulto
prom edio, los indicadores sricos de dao heptico no se
vuelven anorm ales hasta tres a cin co das despus de la
ingestin de una dosis txica. Los sntom as in iciales de
la toxicid ad por acetam inofeno son vagos, no especfi
cos y no predicen necrosis heptica. Se ha determ inado
la con cen traci n srica del acetam inofeno que ocasiona
d ism inu cin de la glutationa en un adulto prom edio. Por
desgracia, el acetam inofeno se elim ina con rapidez del
suero y su d eterm inacin suele realizarse m uchas horas
despus de la ingestin. En estas situaciones, se d escono
ce si se presentaron con centraciones txicas de acetam i
n ofen o en algn m om ento anterior. Para ayudar en esta
situ acin , estn disponibles m onogram as que predicen
hepatoxicidad con base en las con cen tracio n es sricas de
acetam inofeno en un m om ento cono cid o despus de la
ingestin. Adems, se debe destacar que los consum idores
asiduos cr n ico s de etanol m etabolizan el acetam inofeno a
un nd ice m s rpido que el prom edio, lo que produce una
form acin ms rpida de interm ediarios reactivos y m ayor
posibilidad de dism inu cin de glutationa a una dosis ms
b aja que la norm al. Por tanto, los pacientes alcoh licos
son m s susceptibles a la toxicidad por acetam inofeno, lo
que hace que resulte inapropiado el em pleo de u n m ono
gram a para la interpretacin en estos p acien tes .26
E l m todo de referencia para la cuantificacin del acetam inofeno en suero es la cromatografa lquida de alta resolu
cin. Sin embargo, este mtodo no suele utilizarse en clnica
debido a que es costoso y plantea dificultad tcnica. E n la
actualidad, el inm unoanlisis es el m todo analtico que ms
se utiliza para la determ inacin del acetam inofeno srico.
Los sistem as de inm unoanlisis de la enzim a com petitiva y
de la polarizacin fluorescente son los ms empleados.
TOXICOLOGA DE FRMACOS DE ABUSO

La valoracin del abuso de frm acos es de inters m dico
por m uchas razones. E n la sobredosis de un frm aco, resul
ta esencial identificar el agente responsable para asegurar
el tratam iento apropiado. De m anera sim ilar, la identifica
cin del abuso de frm acos en situaciones sin sobredosis
proporciona una razn para el tratam iento de la adiccin.

Por estas razones, a m enudo se realizan pruebas de abuso
de frm acos. Por lo general, esto im plica la valoracin de
una sola m uestra de orina para m uchas sustancias a travs
de procedim ientos de evaluacin cualitativa. E n la m ayor
parte de los casos, este procedim iento slo detecta el uso
reciente del frm aco. Por tanto, con la abstinencia de dura
cin relativam ente corta, tal vez no se identifique a m uchos
pacientes con abuso. Adems, un exam en de frm aco posi
tivo no diferencia entre el uso ocasional y el abuso crnico.
Por lo general, la identificacin del abuso cr n ico im plica
varios resultados positivos de la prueba en con ju n to con
evaluacin clnica. De m anera sim ilar, un exam en positivo
del frm aco no determ ina el m arco tem poral o la dosis de
frm aco ingerida.
E l abuso de frm acos o sobredosis llega a ocurrir con sus
tancias de prescripcin, sin receta o ilcitas. E l centro de este
anlisis gira en torno a sustancias con potencial adictivo.
El uso de drogas para propsitos recreativos o m ejo
ra del desem peo es relativam ente frecuente. E n Estados
U nidos, el N ational Institute on Drug Abuse inform a que
alred ed or del 3 0 % de la p o b la ci n m ayor de 15 a os de
edad ha usado una droga ilcita. Las pruebas de abuso de dro
gas se volvieron lugar com n en el am biente profesional,
industrial y atltico. Las medidas punitivas potenciales
relacionadas con estas pruebas conllevan u ocasionan un
litigio civil o crim inal. Por tanto, el laboratorio debe ase
gurarse que los datos sean adm isibles y defendibles desde
el punto de vista legal. Esto requiere el uso de m todos
analticos validados com o exactos y precisos. Adem s, se
necesita d ocu m en tacin de seguridad de la m uestra. Se
establecern protocolos y procedim ientos que prevengan
y descubran ad ulteracin de la m uestra para prevenir la
d eteccin de la droga. E n con d iciones norm ales, se realiza
m ed icin de la tem peratura, el pH, la gravedad especfica
y la creatinina urinarios para asegurar que estas m uestras
no se diluyeron ni trataron con sustancias que interfieran
con las pruebas. La recoleccin de la m uestra se vigilar
y una cadena de custodia establecida servir para brindar
resguardo contra el intercam bio de la m uestra.
Las pruebas de abuso de frm acos se realizan por
varios m todos. Por lo general, se em plea un m todo de
valoracin y confirm acin de dos titu lacion es .27 Los pro
cedim ientos de valoracin sern sen cillo s, rpidos, e co
nm icos y capaces de autom atizacin. A m enudo se les
con o ce com o pruebas d e la m ancha. E n trm inos generales,
los procedim ientos de valoracin cu entan con buena sen
sibilidad analtica co n especificidad m arginal; un resulta
do negativo descarta u n analito con un grado razonable de
certeza. E stos m todos suelen detectar clases de frm acos
con base en las sim ilitudes en la configu racin qum ica.
Esto perm ite la d eteccin de com puestos padre y sus co n
gneres, que tienen efectos sim ilares. Dado que m u chos
frm acos de diseador son form as m odificadas de frm a
cos de abuso establecidos, estos m todos in crem en tan el
m bito del proceso de valoracin. Una desventaja de este
tipo de anlisis es que detecta, tam bin, sustancias relacio
nadas desde el punto de vista qum ico que tienen un bajo o
nulo potencial para el abuso. Por tanto, la interpretacin de
CAPITULO 29 TOXICOLOGA
CUADRO 29-4. PREVALENCIA DE FRMACOS

DE ABUSO FRECUENTES
SUSTANCIA
PREVALENCIA (% )a
Alcohol
75 a 80
Marihuana
20 a 26
Cocana
5 a 13
Benzodiacepinas
1a 5
Barbitricos
0.5 a 5
Opiceos
0.1 a 2
Fencididina
0.1 a 2
Anfetam inas
0.1 a 1
Otros estimulantes
0.8 a 2
Otros sedantes hipnticos
0.6 a 2
sEn este cuadro se proporcionan frecuencias aproxim adas de los

frm acos de abuso relevantes encontrados en el laboratorio clnico.
Los valores porcentuales calculan la prevalencia del uso en individuos
universitarios, los usuarios principales, quienes de acuerdo con los datos
del estudio utilizaron frm acos en los ltimos 30 das, e individuos que
dieron positivo en el mismo grupo de edad. (A daptado de los sitios
W eb de NIDA Capsules e InfoFacts: URL http://w ww .nida.nih.gov; acceso,
12/04/04.)
599
elevado grado de sensibilidad y se autom atizan co n facili

dad. E xiste una am plia gam a de tcn icas crom atogrficas
para la id entificacin cualitativa y cu an tificacin de fr
m acos. La crom atografa de capa fina es un m todo eco
nm ico para la valoracin de m u chos frm acos, y tiene la
ventaja de que no se requiere instrum entacin. La crom a
tografa lquida y de gas perm ite que m ezclas com plejas de
frm acos se separen y cuantifiquen. Por lo general, estos
m todos son laboriosos y no son lo m s adecuados para
la valoracin.
M uchos frm acos tienen p o tencial para el ab u so .28 Las
tendencias en el abuso de drogas varan entre los luga
res y los diferentes grupos socioecon m ico s. Para que un
laboratorio cln ico proporcione un servicio de toxicologa
eficaz, se requiere el conocim iento del frm aco o los gru
pos de frm acos que quiz se encontrarn en la poblacin
del p acien te que se atiende. Por fortuna, el proceso de
selecci n de cules frm acos se exam inarn es auxiliado
por estudios nacionales en los que se identifican los fr
m acos de abuso que se observan con mayor frecuencia en
la poblacin (cuadro 2 9-4). Esto proporciona la base para la
seleccin de la prueba en la m ayor parte de las situaciones.
Las siguientes seccion es de este captulo se cen tran en fr
m acos seleccionados con elevado p otencial de adiccin.
Anfetaminas
los resultados de la prueba positivos requiere la integracin
del contexto clnico y pruebas adicionales. E n las pruebas
de confirm acin se utilizan m todos que poseen sensibi
lidad y especificidad elevadas. M uchas de estas pruebas
proporcionan tanto inform acin cuantitativa com o cuali
tativa. Las pruebas de confirm acin requieren el uso de
u n m todo diferente del em pleado en el procedim iento
de valoracin.
E xisten varios procedim ientos analticos generales que
se em plean con frecuencia para el anlisis de frm acos de
abuso. Las reacciones crom ognicas, la gen eracin de un
producto coloreado de m anera habitual por una reaccin
qum ica, se utilizan en ocasiones com o proced im ientos de
valoracin. Los procedim ientos basados en inm un oanli
sis se usan en form a amplia com o anlisis de valoracin y
confirm atorios. E n general, los inm unoanlisis ofrecen un
La anfetam ina y m etanfetam ina son frm acos teraputi

cos em pleados en la narcolepsia y el trastorno del dficit
de atencin. Estos frm acos son estim ulantes con elevado
p oten cial de ab u so .29 Producen una sen sacin in icial de
m ayor capacidad m ental y fsica, ju n to con percepcin de
bienestar. Estos efectos in iciales son seguidos por inqu ie
tud, irritabilidad y, quiz, psicosis. La d ism inu cin de
estos efectos tardos a m enudo es opuesta al uso co n ti
nuo. Se desarrollan tolerancia y dependencia psicolgica
con el uso crnico. La sobredosis, aunque rara en usuarios
experim entados, ocasiona hipertensin , arritm ias carda
cas, convulsiones y tal vez la m uerte. Varios com puestos
relacionados desde el punto de vista qum ico con las anfe
tam inas son com ponentes de m edicam entos sin receta,
com o efedrina, seudoefedrina y fenilpropanolam ina. Estos
com puestos sem ejantes a la anfetam ina son frecuentes en
m ed icam entos para alergia y resfros.
ESTUDIO DE CASO 29-2

U n caso en urgencias con diagnstico provisional de
sobredosis con un m edicam ento para el resfriado sin
receta se som ete a un exam en de frm acos. Los resul
tados de la prueba de la posvaloracin con inm u n oa
nlisis fueron negativos para opiceos, barbitricos,
benzodiacepinas, TH C y cocana, pero positivos para
anfetam inas. E l valor de salicilato fue 15 veces m ayor
al lm ite superior del rango teraputico. Los resultados
para acetam inofeno y etanol fueron negativos.
Preguntas
1. C ules seran los resultados esperados del anlisis
del gas sanguneo arterial?
2. C ules seran los resultados esperados del urianlisis de rutina?
3 . C ules son algunas de las posibles razones de que
el exam en de anfetam inas sea positivo?
600
PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUfMICA CLNICA
La id entificacin del abuso de anfetam ina inclu ye el

anlisis de orina para con o cer los frm acos de origen. Por
lo general, los sistem as de inm unoanlisis se utilizan com o
p roced im iento de valoracin. D ebido a la variable de reac
tividad cruzada con m edicam entos sin receta que co n tie
nen com puestos sem ejantes a anfetam inas, a un posible
resultado por inm unoanlisis se le considera presuntivo.
La confirm acin de pruebas positivas del inm unoanlisis
suele realizarse por crom atografa lquida o gaseosa.
Esteroides anablicos
Los esteroides anablicos conform an un grupo de com po
nentes relacionados, desde el punto de vista qum ico, con
la testosterona, la horm ona sexual m asculina. E stas sustan
cias artificiales se desarrollaron en 1 9 3 0 com o terapia para
el hipogonadism o en hom bres. Pronto se descubri que el
uso de estos com puestos en su jetos saludables aum enta la
m asa m uscular. En m u chos casos, esto produce m ejora
en el desem peo atltico. E n estudios recientes se e n co n
tr que 6.5% de adolescentes varones y 11.9% de m ujeres
inform aron del uso de esteroides sin p rescrip ci n .30
La mayor parte de los esteroides ilcitos se obtienen a tra
vs del mercado negro de laboratorios clandestinos y fuentes
extranjeras. La calidad y pureza de estos frm acos son bas
tante variables. E n la mayor parte de los casos, los efectos
txicos agudos estn relacionados con form ulacin incon
sistente, que tal vez produzca dosificaciones e impurezas
elevadas. Varios efectos fsicos y fisiolgicos se relacionan
con el abuso de esteroides. E l uso crnico se vincula con
hepatitis txica. Adems, se relaciona con arterosclerosis
acelerada y agregacin anormal de plaquetas, que predispo
nen al derrame cerebral e infarto al miocardio. Adems, el
abuso de esteroides causa agrandamiento del corazn. En
este trastorno, las clulas m usculares cardacas se desarro
llan ms rpido que la vasculatura relacionada. Es posible
que esto conduzca a isquemia de las clulas musculares del
corazn, lo que predispone a arritmias cardacas y posible
m uerte repentina. En hom bres, el uso crnico de esteroides
se relaciona con atrofia testicular, esterilidad e impotencia.
E n m ujeres, causa desarrollo de rasgos m asculinos, reduc
cin del pecho y esterilidad.
La identificacin de los individuos con abuso de este
roides m ediante pruebas de laboratorio se lim ita a los
m todos crom atogrficos. Se em plean los sistem as de gas
y lqu id o .31 La crom atografa de gases con esp ectrofotom e
tra de m asas es el m todo ms em pleado.
Canabinoides
Los canabinoides constitu yen un grupo de com puestos de
psicoactivos encontrados en la m arihu ana .32 De stos, el
tetrahid rocanabinol (T H C ) es el m s potente y abundante.
La m arihuana o su producto procesado, el hach s, se fuma
o ingiere. U na sen sacin de bienestar y euforia es el efecto
subjetivo de la exposicin. Adems, est relacionada con
deterioro de la m em oria a corto plazo y la fu ncin in te
lectual. An no se establece con claridad los efectos del
uso cr n ico . La sobredosis no se relaciona con resultados
txicos fisiolgicos especficos. Tal vez se desarrollen tole

rancia y ligera dependencia con el uso cr n ico . La TH C es
una sustancia lipoflica, que se elim ina con rapidez de la
circu lacin por difusin pasiva dentro de com partim ientos
hidrofbicos, com o el cerebro y la grasa. E sto ocasiona la
elim inacin lenta com o resultado de la d istribucin inver
sa a la circulacin y el posterior m etabolism o heptico.
La vida m edia del TH C en la circu lacin es de un da
despus de u n solo uso, y de tres a cin co das en con
sum idores habituales crnicos. E l m etabolism o heptico
del TH C genera vario s p ro d u ctos q ue se e lim in a n sob re
todo por la orina. E l metabolito urinario principal es el cido
11 -nor-A-tetrahidrocanabinol-9-carboxlico (T H C -C O O H ).
Es posible detectar este m etabolito en orina durante tres
a cin co das despus de un solo uso o hasta por cuatro
sem anas en un consum idor habitual cr n ico despus de
la abstinencia. Los inm unoanlisis para el TH C -C O O H
representan la base de la prueba de valoracin para el co n
sum o de m arihuana. Para la confirm acin, se utiliza cro
m atografa de gases con espectrom etra de m asas. Am bos
m todos son sen sibles y especficos. D ebido al b ajo lm ite
de d eteccin de estos m todos, es posible en con trar TH C CO O H en orina com o resultado de la in h alacin pasiva.
Se establecieron estndares de con cen traci n urinaria para
diferenciar entre inh alacin pasiva y directa.
Cocana
La cocana es un anestsico local efectivo con pocos efec
tos adversos a con cen tracio n es teraputicas. A valores cir
culantes m s elevados, representa un potente estim ulador
del SN C que desencadena una sen sacin de excitacin y
euforia .33 La cocana es un a sal alcaloide que se adm inistra
directam ente (p. ej., por insuflacin o iny eccin intrave
nosa) o se inhala com o vapor cuando se fuma en la form a
de base libre (cra ck ). Tiene un alto potencial de abuso.
La vida m edia de la cocana circulante es breve: 0 .5 a 1
hora. La toxicidad aguda de la cocana est relacionada
con hipertensin, arritm ia, ataques e infarto al m iocardio.
Los efectos subjetivos y txicos son evidentes cuando las
con cen tracio n es circulantes aum entan. D ebido a su vida
m edia breve, el m antenim iento de los efectos subjetivos
en un solo perodo prolongado requiere dosificaciones
repetidas de cantidades crecientes. Por tanto, no es p osi
ble establecer correlaciones entre la con cen traci n srica y
los efectos subjetivos o txicos. D ebido a que el n d ice de
cam bio es m s im portante que la con cen traci n srica, un
factor prim ario que determ ina la toxicid ad de la cocana
es la dosis y va de ad m inistracin; por va intravenosa
im plica el riesgo m s grande, seguida de cerca por la form a
que se fuma.
La vida m edia de la cocana es resultado de la rpida
h idrlisis heptica de los m etabolitos inactivos. sta es la
p rincipal ruta de elim inacin. Slo una pequea porcin
del frm aco de origen se encuentra en la orina despus
de la ad m inistracin de una dosis. E l producto prim ario
del m etabolism o heptico es la benzoilecgonin a, que se
elim ina la m ayor parte por la orina. La vida m edia de la
benzoilecgonin a es de cuatro a siete horas. La presencia
de este m etabolito en la orina es u n indicador sen sible y

especfico del uso de cocana. Se le detecta en orina duran
te tres das despus de un solo uso. E n usuarios habituales
cr n ico s, tal vez se encuentre en orina durante hasta 20
das despus de la ltim a dosis. E l proced im iento de valo
racin principal para la id en tificacin del uso de cocana
es la d eteccin de la benzoilecgonin a en orina m edian
te inm unoanlisis. La prueba de confirm acin se realiza
m ediante crom atografa de gases con espectrom etra de
masas.
Opiceos
Los opiceos son una clase de sustancias capaces de analge
sia, sed acin y anestesia .34 Se derivan de sustancias extra
das de la am apola del opio o se relacionan desde el punto
de vista qum ico con stas. Las sustancias que se producen
de m anera natural inclu yen el opio, la m orfina y la codena. La herona, hidrom orfona (D ilaudis) y la oxicod ona
(Percodan) son form as qum icam ente m odificadas de los
opiceos que ocurren en form a natural. La m eperidina
(D em erol), m etadona (D olop ina), propoxifeno (D arvon),
pentazocina (Talw in) y fentanil (Sublim aza) constituyen
los opiceos sin tticos m s com unes. Los opiceos poseen
elevado p otencial de abuso. E l em pleo cr n ico cond u ce a
tolerancia co n dependencia fsica y psicolgica. La sobredosis aguda se presenta con acidosis respiratoria debido
a la depresin de los centros respiratorios, m ioglobinuria
y tal vez increm en to en los indicadores sricos del dao
cardiaco (C K M B ), troponina). La sobredosis de opiceos a
una con cen traci n elevada llega a producir la m uerte cau
sada por insu ficiencia cardiopulm onar. E l tratam iento de
la sobredosis inclu ye el uso de n aloxona, un antagonista
del opiceo.
Por lo general, las pruebas para opiceos implican la detec
cin inicial (valoracin) por inm unoanlisis. La mayor par
te de los inmunoanlisis estn diseados para detectar sobre
todo morfina y codena. Sin embargo, la reactividad cruzada
com o resultado de similitudes en la estructura qumica per
m ite la deteccin de m uchos de los opiceos: que ocurren
de manera natural, modificados qum icam ente y sintticos.
La cromatografa de gases con espectrometra de masas es el
m todo confirmatorio de eleccin.
601
h ep tico form a varios produ ctos. La id e n tifica ci n del

abuso de PC P se realiza a travs de d etecci n del frm a
co de origen en la orina. E n usu arios h ab itu ales cr n ico s,
es po sible d etectar la PCP entre siete y 3 0 das despus
de la ab stin en cia. E l in m u n oan lisis se u tiliza com o p ro
ced im ien to de valoracin . La crom atografa de gases con
esp ectrom etra con stitu y e el m tod o con firm atorio.
Hipnticos sedantes
M u chos frm acos terap u ticos se clasifican com o h ip
n tico s sed an tes o tran qu ilizantes. Todos los m iem bros
de esta clase son depresivos del SN C. T ien en u n am plio
rango de fu n cio n es teraputicas y se les u tiliza c o n fre
cu en cia. La m ayor parte de estos frm acos tien e p o ten
cial de abuso, que va de elevado a b a jo . E stos frm acos
se han vu elto disponibles para el uso ilegal a travs de
la d esv iacin de las fuen tes aceptadas. Los b arb it rico s
y las ben zo d iacep in as son los tipos m s frecu entes de
h ip n tico s sed antes de abuso. A unque los b arb it rico s
cu en tan co n m ayor p o ten cial de abuso, las b en z o d iace
pinas se en cu en tra n co n m ayor frecu en cia en situ acion es
de abuso y sobred osis. Al p arecer esto es resultado de
la d isponibilidad . E x isten m u ch os frm acos in divid uales
dentro de la clasificaci n de b a rb it rico s y b en zo d iacep i
nas. E l seco b arb ita l, fen to barb ital y fen ob arb ital son los
b a rb it rico s de m ayor abuso. E l diacepam (V alium ), el
clord iacep xid o (L ib riu m ) y el loracep am (A ctivan) son
las b en zo d iacep in as m s em pleadas para abuso. E n la
sobredosis con hipnticos sedantes, al principio se presen
ta letarga y discurso m al articulado, que llega a progresar
co n rapidez a com a. La depresin resp iratoria es el efecto
t xico m s im portante de la m ayor parte de estos agentes.
E n ocasiones, ocurre hipotensin con los barbitricos. La
to xicid ad de m u ch os de estos agentes se p o ten cia por el
etanol.
E l inm unoanlisis es el proced im iento de valoracin
m s frecu ente para barbitricos y benzodiacepinas. La
am plia reactividad cruzada dentro de los m iem bros de
cada uno de los grupos perm ite la d eteccin de m uchos
frm acos individuales. Para la prueba de confirm acin, es
p osible utilizar crom atografa lquida o de gases.
RESUMEN
Fenciclidina
La fen ciclid in a (P C P ) es un frm aco ilcito co n propieda
des estim u lan tes, depresivas, an estsicas y alucingen as.
P osee u n elevado p o ten cial de abuso. C o n frecu en cia
se observan efectos adversos a dosis que p ro d u cen los
efectos su b jetiv os deseados, com o ag itaci n , hostilid ad
y paranoia. La sobredosis est relacionad a con estupor
y com a. La PC P se ingiere o se in hala al fum ar tabaco o
m arihu ana que con tien e PCP. Se trata de u n frm aco lipoflico que se d istribuye co n rapidez dentro de la grasa y el
cerebro. La elim in aci n es len ta com o resultado de la dis
trib u ci n dentro de la circu la ci n y el m etab olism o h ep
tico . A lrededor de 10 a 15% de una d osis ad m inistrad a se
elim ina de m anera intacta p o r la orina. E l m etabolism o
Los casos de envenenam iento representan una cantidad

im portante de adm isiones hospitalarias y visitas a con su l
torio m d ico s .35 E l laboratorista cln ico desem pea varios
papeles que afectan el resultado del pacien te en estos casos.
La id entificacin y cu antificacin de la toxina es una res
ponsabilidad prim aria. Adems, es necesario que el labo
ratorista se encuentre listo para sugerir procedim ientos
de com probacin que contribuyan a definir el diagnstico
y proporcionen una base para el m onitoreo de la eficacia
de la terapia. E l sum inistro de u n servicio de toxicologa
cln ico eficaz requiere la com prensin de la po blaci n de
p acien tes a la que se atiende y un a com p ren sin bsica
de los m ecanism os t xicos de los venenos que a m enudo
se en cu en tran .36
602
P R E G U N T A S
1. Se inform a que el com puesto A tiene una LD 50 oral
de 5 mg/kg de peso corporal; el com puesto B tiene
una LD 50 oral de 5 0 mg/kg de peso corporal. De las
siguientes afirm aciones co n respecto a la toxicidad
relativa de estos dos com puestos, cules son V ER
DADERAS?
a) La ingestin de cantidades b ajas del com puesto A
predecira que causa ms m uertes que una dosis
equivalente del com puesto B.
b ) Se esperara que la ingestin del com ponente B
no produzca efectos t xicos a dosis m ayores que
100 mg/kg de peso corporal.
c) N i el com puesto A n i el com puesto B son txicos
a cu alquier valor de exp o sicin oral.
d ) E l com puesto A se absorbe con m ayor rapidez del
tracto gastrointestinal que el com puesto B.
e) Se predecira que el com puesto B es ms t xico
que el com puesto A si la va de exp o sicin fue
transdrm ica.
2. C ul de las siguientes afirm aciones d escribe de m ejo r
m anera la T D J0 de un com puesto?
a) La d osificacin de una sustancia que es letal para
el 50% de la poblacin.
b ) La d osificacin de una sustancia que producira
beneficio teraputico en 50% de la poblacin.
c) La d osificacin de una sustancia que se esperara
que cause un efecto t xico en 50% de la pobla
cin.
d) E l po rcen taje de individuos que experim entaran
una respuesta txica a 50% de la dosis letal.
e) E l porcentaje de la poblacin que experim entara
una respuesta txica despus de una d osificacin
oral de 5 0 mg.
3. De los siguientes m todos analticos, cul es el ms
utilizado com o m todo confirm atorio para la identifi
cacin de frm acos de abuso?
a) C olorim etra diferencial con escaneo.
b ) E lectrodo especfico del ion.
c) Crom atografa de gases con espectrom etra de
masas.
d) Inm unoanlisis.
e) N efelom etra.
4. U na toxina cida dbil (pk = 4 .0 ) que se ingiere:
a) No ser absorbida porque est ionizada.
b ) No ser absorbida a m enos que est presente un
transportador especfico.
c) Ser absorbida de m anera pasiva en el colon (pH =
7 .5 ).
d.) Ser absorbida de m anera pasiva en el estm ago
(pH = 3 .0 ).
e) Ser absorbida slo si se ingiere una base dbil al
m ism o tiem po.
DE
R E P A S O
5. Cul es el producto prim ario del m etabolism o del

m etanol por el sistem a alcohol-ald ehid o deshidroge
nasa?
a) Acetona.
b) A cetaldehdo.
c) cido oxlico.
d) Form aldehdo.
e)' cido frm ico.
6 . Cules de las siguientes afirm aciones respecto a la

toxicidad del cianuro son VERDADERAS?
fl) La inhalacin del hum o de plstico en com bustin
es una causa frecuente de exposicin a cianuro.
b) E l cianuro es un com puesto relativam ente no
t xico que requiere exp o sicin cr n ica para pro
ducir u n efecto txico.
c) E l cianuro expresa su toxicidad por in h ib ici n de
la fosforilacin oxidativa.
7. Cul de los siguientes resultados de laboratorio
seran consistentes con la exp o sicin oral aguda a
una con cen traci n elevada a una form a inorgnica del
m ercurio (Hg2+)?
a) C o ncen traciones elevadas de m ercurio en sangre
entera y orina.
b) Proteinuria.
c) Sangre ocu lta positiva en las heces.
e) Todas las anteriores son falsas.
8. U n nio se presenta con anem ia hipocrm ica m icroctica. E l m dico sospecha anemia por deficiencia de h ie
rro. Las pruebas adicionales de laboratorio revelan una
capacidad norm al de hierro srico total y de unin con
hierro; sin embargo, la concentracin de protoporfirina
de cinc fue m uy elevada. E l exam en urinario para por
firinas fue positivo. E n el m anchado basoflico eritroctico se observ una m ancha perifrica. Cul de las
siguientes pruebas de laboratorio serla ms aplicable en
este caso?
fl) Tiocianato urinario.
b ) C arboxihem oglobina.
c) Plom o en sangre entera.
d) Esteroides anablicos urinarios.
e) B enzoilecgonina urinaria.
9. Un paciente con sospecha de envenenam iento por
organofosfatos se presenta con una concentracin baja
de SchE. Sin embargo, en la prueba confirm atoria, eritrocito-acetilcolinesterasa, se observa un resultado nor
mal. Sin inclu ir el error analtico, cul de las siguientes
situaciones explicara estos resultados opuestos?
a) E l pacien te tiene cirrosis heptica en fase tarda.
b) E l paciente estuvo expuesto a concen traciones
bajas de organofosfatos.
c) E l pacien te tiene un a variante de SchE que m ues

tra una actividad baja.
d) Todas las anteriores son correctas.
e) Slo a y c son correctas.
10.
U n pacien te ingresa a la sala de urgencias en com a. El

m dico sospecha una sobredosis de frm aco. La valo
racin con inm un oanlisis para opiceos, barbitri-
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603
cos, benzodiazepinas, TE1C, anfetam inas y PC P fue

negativa. Se d etecto etanol en suero. Es posible que
el m dico excluya la sobredosis com o causa de estos
resultados?
a) S.
b ) No.
c) Tal vez.
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Marcadores tumoraies
en circulacin:
conceptos bsicos y
aplicaciones clnicas
James T. Wu
C O N T E N I D O
DEL
CONCEPTOS BSICOS
Regulacin del crecimiento
Neoplasia e hiperplasia
Diferencias entre clulas normales y cancergenas
Tumores benignos y malignos
Metstasis
Va de transduccin de la seal
Ciclo celular
Apoptosis
Angiognesis
Adhesin
ESPECIFICIDAD Y SEN SIBILIDAD
U TILID A D ES CLNICAS DE LOS M ARCADO RES
TU M O R A LES
Valoracin
Monitoreo en el tratam iento
Pronstico
Deteccin temprana
Terapia objetivo
TIPOS DE M ARCAD O RES TU M O R A LES
Enzimas, protenas del suero y hormonas
Protenas carcinoembrinicas
C A P T U L O
Marcadores tum oraies definidos monoclonales
Marcadores tum oraies no especficos
Marcadores tum oraies especficos celulares
RECO M EN DACIO N ES PARA LA SO LICITUD DE UNA
PRU EBA
Solicitud de pruebas en serie
Uso del mismo equipo
Vida media del marcador tumoral
Efecto de gancho
M ARCAD O RES TU M O R A LES SOLICITADOS CON
FRECUEN CIA
Marcadores tum oraies individuales
Antgeno carcinoembrionario (ACE)
Crom ogranina A
cido homovanlico (AHV)
cido silico relacionado con lpidos en plasma
(ASAL-P)
Antgeno de carcinoma celular escamoso (ACCE)
cido vanililm andlico (AVM)
REFEREN CIAS
O B J E T I V O S
podr:
Analizar la incidencia de cncer en Estados Unidos.
Explicar el papel de los marcadores tum oraies en
el tratam iento del cncer.
Identificar las caractersticas o propiedades de un
marcador tum oral ideal.
Establecer el valor clnico principal de los marcado
res tumoraies.
T RMIN O S
Antgeno especfico
del tum or
Antgeno oncofetal
604
Antgeno relacionado
con el tum or
Cncer
Enum erar los principales tum ores y sus m arcado

res relacionados.
Describir las principales propiedades, los mtodos
de anlisis y el uso clnico de ACE, AFP, CA125,
CA19-9, PSA, (3 -hCG, y PALP.
Explicar el uso de enzim as y hormonas como mar
cadores tum oraies.
C L A V E
ndice de DNA (ID)

Marcador tum oral
Neoplasma
Oncogn
Protooncogn
Secuencia
CAPITULO 30 MARCADORES TUMORALES EN CIRCULACIN: CONCEPTOS BSICOS Y APLICACIONES CLNICAS
CONCEPTOS BSICOS
605
renciados y constan de clulas que se asem ejan a clulas

norm ales m aduras del tejido de origen del neoplasm a.
Regulacin del crecimiento

E xisten dos procesos principales im plicados en el creci
m iento celular: proliferacin y d iferenciacin. E l cncer
es una enferm edad de crecim ien to anorm al. Cuando el
crecim iento y desarrollo de una clula norm al pierden el
control, com ienzan a surgir las clulas tum orales. A esto
se le denom ina tumorignesis.
Neoplasia e hiperplasia
La neoplasia e hiperplasia son dos procesos biolgicos
sim ilares. La principal diferencia entre ellas radica en la
m anera en que se controla el crecim iento. La hiperplasia
com prende la m u ltip licacin de clulas en un rgano o
tejid o, que, com o resultado, aum en tan en volum en. Sin
em bargo, la neoplasia abarca la posibilidad de que clulas
norm ales sufran proliferacin cancerosa com o hiperplasia
que tiene lugar b ajo con d iciones m enos controladas. Esta
es, por tanto, una form a de hiperplasia patolgica. De este
m odo, la hiperplasia sigue u n propsito til y est con tro
lada por estm ulos, en tanto la neoplasia no est regulada
n i atiende ningn propsito. E n otras palabras, la eleva
ci n de los m arcadores tum orales en caso de hiperplasia
es pasajera, m ientras que la neoplasia ser u n fenm eno
de d uracin prolongada si es que no se trata.
Diferencias entre clulas normales

y cancergenas
Cuando la diferenciacin o proliferacin no estn reguladas,
existe el riesgo de que clulas norm ales se vuelvan tum orales. Por lo general, este proceso se relaciona con cam bios
en los com ponentes genticos de la clula que explican las
diversas conductas y funciones observadas en el cncer.
Es posible que las m odificaciones principales que distin
guen las clulas norm ales de las cancergenas se deban en
su totalidad a varios fenm enos relacionados con esque
mas genticos de la clula, com o la m utacin de oncogenes celulares y la regulacin anorm al de su m anifestacin o
reestructuracin de las secuencias oncognicas del DNA.
Tumores benignos y malignos

La m ayor parte de las clulas tum orales pasan por un a fase
b enigna, progresan de m anera gradual hacia la m alignidad
y al final sufren m etstasis si es que no se tratan .1 La in es
tabilidad gentica relacionada co n las clulas tum orales
tal vez haga que stas sean ms sensibles a m utaciones
adicionales, que a la postre quiz cond uzcan a enferm edad
m aligna. D urante la fase benigna, los tum ores perm anecen
en el sitio prim ario y constitu yen un m enor riesgo para el
husped. E n esta fase tem prana, existe una buena oportu
nidad de que el paciente sea tratado co n xito, com o por
extirp acin com pleta del tumor. P or tanto, la d eteccin
tem prana de u n tum or benigno es crtica para la preven
ci n del cncer en general y para fam ilias con alto riesgo
en particular. Todos los tum ores benignos estn b ien dife
Metstasis
La mayor parte de las muertes por cncer estn relacionadas
con enfermedad metastsica. Varios cam bios genticos cons
tituyen las razones principales de los desequilibrios de regu
lacin del crecim iento, lo que conduce a la proliferacin
incontrolable. La metstasis representa, por tanto, procesos
de varias etapas que impbcan numerosas interacciones clu
las tumorales-husped y clulas-matriz. Para que las clulas
tumorales produzcan metstasis ,2aquellas que se encuentran
en el sitio principal tienen que penetrar, en primer lugar, los
sitios circundantes adyacentes, que incluyen la membrana
basal epitelial y el estroma intersticial. Luego invaden los
vasos sanguneos o linfticos y se transportan a sitios distan
tes, hasta que al final se detienen en los lechos venosos/capi
lares o tejido slido de un rgano distante. En este nuevo
ambiente, estas clulas tumorales deben penetrar una vez
ms en las paredes vasculares para proliferar en el nuevo sitio
distante. En trminos generales, cuanto ms grande, ms
agresivo o de crecim iento ms rpido es el neoplasma princi
pal, ms probable ser que las clulas tumorales produzcan
metstasis. Hay que tomar en cuenta, tambin, que la mets
tasis es un proceso bastante selectivo. Las clulas aisladas a
partir de tumores individuales llegan a diferir de muchas
maneras con respecto a la capacidad de invasin y metstasis,
el ndice crecim iento, los receptores de superficie celulares, la
inmunogenicidad y la respuesta a frmacos citotxicos .2
Va de transduccin de la seal
La va de tran sd u ccin de la seal controla el ciclo celu
lar y la apoptosis (fig. 3 0 -1 ). La va es una transm isin
ordenada y especfica de los m ensajes reguladores del cre
cim iento del exterior de la clu la a la m aquinaria que co n
trola la rep licacin dentro del n cleo de la clu la .3
E n este proceso, los estm ulos extracelulares se unen a
y activan sus receptores correspondientes con la actividad
proteincinasa tiroxina inducible en la superficie celular.
Estos estm ulos incluyen horm onas, com o la insulina y las
horm onas medulares suprarrenales; citocinas; factor |3 de
transform acin del crecim iento; factor epidrm ico del creci
m iento; c-erbB-2; factor del nervio de crecim iento; e incluso
antgenos. Despus, se genera, amplifica e integra una seal
del receptor, lo que da com o resultado la expresin de los
genes blanco en el ncleo y las respuestas biolgicas subse
cuentes que instruyen a las clulas a proliferar o a cesar.
E n fecha reciente, la va lineal del factor de crecim iento
y receptor de la m em brana a la rep licacin del DNA se
com plet casi en su totalidad. E n la u n i n del estm ulo al
receptor, la transm isin de la seal se transporta por fosfo
rilacin proteica. Tiene lugar una ola de activacin protei
ca, que im plica la activacin de la fu n ci n enzim tica de
m uchas cinasas proteicas. P or ejem plo, una gran cantidad
de seales extracelulares reaccio n an inicialm ente con vas
de se alizacin y usan protenas G (ras) para originar las
diversas con secu encias biolgicas.
606
Factor de
crecimiento
Hormona
c-erbB-2
Ras y otras
oncoprotenas
T
Diferenciacin
Subconjuntos
de genes
FIGURA 30-1.
Proliferacin
Transduccin de la seal.
Ciclo celular
E l ciclo celu lar es uno de los m s im portantes factores
determ inantes que controlan la proliferacin celular.
Incluye el paso de una clula a travs de una ronda com
pleta de replicacin. E n la m ayor parte de las clulas de
m am feros, el ciclo celular consta de cuatro fases: una sec
ci n de interfase, com puesta de las fases G y S, y G 2, y una
cuarta fase, M, o m itosis (fig. 3 0 -2 ). La fase G 2 se define
com o el intervalo entre la con clu sin de la m itosis y el
com ienzo de la rep licacin de DNA. La fase S es el interva
lo en el que el genom a nuclear se replica. La fase G 2es el
intervalo entre la finalizacin de la rep licacin n u clear de
DNA y el com ienzo de la m itosis. En la m ayor parte de las
poblaciones de clulas de replicacin, existe u n depsito
de clulas sin replicar que m antiene la capacidad de rein
gresar a la replicacin. Estas clulas inactivas de m anera
reversible ocu pan un com partim iento m etablico especial
o quinta fase, conocid a com o Gg. La finalizacin del ciclo
celu lar requiere la coord inacin de varias sntesis, ensam
bles y m ovim ientos m acrom oleculares. La coord inacin de
estos procesos com p lejos se logra a travs de una serie de
cam bios en las cinasas dependientes de la ciclin a (C D C ).4
Las form as activas de las CD C constitu yen u n com plejo
de cuando m enos dos protenas, una cinasa y una ciclina.
E stos com ponentes del ciclo celu lar son codificados por
una categora separada de genes que, cuando m utan, no
slo in crem en tan la inestabilidad gentica, sino tam bin
aceleran la evolucin celular y la progresin a la malignidad.

E n trm inos breves, los tumores se originan por la ausencia
de ciertos controles del ciclo celular .5 Por tanto, los defectos
en la maquinaria del ciclo celular quiz contribuyen a causar
cncer. En varios tipos de cncer se han encontrado m uta
ciones en el gen ciclina.
Apoptosis
El equilibrio entre la proliferacin y m uerte celulares se
realiza, de hech o, por apoptosis. La apoptosis, m uerte
celu lar o fisiolgica program ada, es un sistem a natural de
autod estruccin presente en todas las clu las .6 La incapa
cidad de las clulas para sufrir m uerte celu lar apopttica tal vez conduzca a cncer. Se trata del proceso natural
que el cuerpo em plea para el reem plazo de las clu las, y
la supresin de clulas daadas inherentes en el fu n cio
nam iento norm al de los organism os m ulticelulares. La
apoptosis constitu ye u n m ecanism o de con trol para la
rem od elacin tisular durante el crecim ien to y desarrollo.
P or tanto, la apoptosis proporciona un m ecanism o para
que el cuerpo elim ine clulas producidas en exceso, de
desarrollo inadecuado o con dao gentico.
E n la actualidad, varios m arcadores relacionados con
la apoptosis in clu yen la protena p 5 3 , B el 2 y el ligando
Fas/Fas. Son tanto inductores com o inhibid ores de m uerte
celular. E stos m arcadores tendran gran p otencial para el
d iagnstico, el pronstico y la ap licacin teraputica.
CAPTULO 30 MARCADORES TUMORALES EN CIRCULACIN: CONCEPTOS BSICOS Y APLICACIONES CLNICAS
607
Ciclina
A y CDK2
F a se S (sntesis de DNA)
G2
Ciclina
E y CDK2
F a se M (mitosis)
Clulas
sin divisin
FIGURA 30-2.
Fases del ciclo celular en mamferos.
Angiognesis
La angiognesis es un proceso fundam ental m ediante el
cual se form an nuevos vasos san guneos .67 E l crecim iento
y la m etstasis tum orales dependen de la angiognesis. sta
es crtica, no slo para el crecim ien to de tum ores slidos,
sin o tam bin para la dispersin de clulas del tum or pri
m ario y el desarrollo de m etstasis en sitios d istantes .8Los
nuevos vasos sanguneos insertados en un tum or propor
cion an una entrada para que las clulas tum orales ingre
sen a la circu lacin y produzcan m etstasis en los sitios
d istantes. E l grado de angiognesis en un tum or prim ario
in icial se correlaciona con la d isem inacin m etastsica e
nd ices de supervivencia en los pacientes. U n tu m or debe
estim ular de m anera continu a el crecim iento de nuevos
vasos sanguneos capilares para que se desarrolle.
Por tanto, la valoracin de la angiognesis tumoral tal vez
resulte valiosa en la seleccin de pacientes con carcinom a de
p echo tem prano para la terapia agresiva. La m ayor parte
de los factores angiognicos m ejo r conocidos son e l fac
tor de crecim iento endotelial vascular (F C E V ), el factor de
crecim iento de fibroblasto bsico (aFG F y b F G F ) y el factor
de transform acin del crecim iento a (T G F -a ). Todos ellos

convierten clulas normales en fenotipos transformados.
Adhesin
Las m olculas adhesivas con stitu yen una clase especfica
de glucoprotena transm em brana im plicada cada vez que
las clulas se m ueven e interactan, com o en la cu racin
de heridas, inflam acin y m etstasis de cncer. Regulan
la m igracin de leu cocitos a sitios inflam ados o dentro
de tejid o linftico. E n la evidencia crecien te se dem ues
tra que el aspecto de ciertas m olculas de la m em brana se
relaciona con el potencial m etastsico o es una seal de
la conversin de clulas norm ales a m alignas. E n m uchos
estudios se confirm a que la expresin de estas m olculas
de adhesin en la m em brana celu lar tiene im pacto en el
com portam iento de la clula tum oral.
Se co n o cen tres clases de m olculas de adhesin: selectinas, integrinas y la superfam ilia de inm unoglobulinas.
Cada clase posee elem entos y caractersticas estructura
les n icos. Las m olculas de adhesin solubles llegan a
encontrarse en sangre y lquidos tisulares.
Una m u jer de 72 aos de edad inform a diarrea inter
m itente y estreim iento en las dos ltim as sem anas,
as com o prdida de peso de 10 kg en los seis m eses
anteriores. E l exam en fsico resulta irrelevante, excepto
por heces positivo co n guayaco. Se realiz colon o scopia, en la que se descubri una masa circunferencial en
el colon sigm oideo. E n la biopsia se identific la masa
com o u n adenocarcinom a. Se obtuvo un nivel de ant
geno carcinoem brionario (A C E ) com o parte del trabajo
quirrgico inicial.
Preguntas
1. La prueba de A C E es til com o exam en de valora
ci n de carcinom a del colon?
2. Q u otros trastornos llegan a ocasion ar niveles ele
vados de A CE?
3. C m o se utiliza el ACE para m onitorear pacientes
despus de ciruga de cn cer de colon?
4. Q u otras pruebas de laboratorio se deben tom ar
en cu enta en el trabajo quirrgico inicial de este
paciente?
608
ESPECIFICIDAD Y SENSIBILIDAD
Resulta esencial com prender el significado de la sen sibili
dad de la prueba y la especificidad del m arcador tum oral
antes de estudiar sus aplicaciones. De h ech o, la utilidad
cln ica de un m arcador tum oral se vuelve dependiente casi
por com pleto de su especificidad y sensibilidad. Cuando
se dice que un exam en de m arcador tum oral tiene una sen
sibilidad de 100%, el m ism o servir para detectar a todos
los pacientes con un tipo p articu lar de cncer, en tanto un
exam en con especificidad de 100% identificar slo a los
pacientes co n el tipo especfico de tum or y no a aquellos
con enferm edades benignas. P or desgracia, ninguno de
los m arcadores tum orales descubiertos hasta ahora alcan
za 100% de especificidad y sensibilidad de un m arcador
tum oral ideal.
UTILIDADES CLNICAS DE LOS

MARCADORES TUMORALES
vada incid encia de cn cer heptico en esa rea del m undo.

Se requiere in form acin y estudio adicionales para co n
firm ar esto.
Antgeno especfico de la prstata (PSA) y PSA libre

D ebido a la especificidad tisular, el PSA se volvi el prim er
m arcador tum oral recom endado para la valoracin de cn
cer de prstata en hom bres m ayores de 5 0 aos de edad .9El
propsito fue detectar cncer de prstata en fases tem pra
nas curables, cuando el tum or an est confinado dentro
del rgano. E l denom inado PSA en realidad se encuentra
presente en la circu lacin sangunea en dos form as p rin ci
pales: PSA libre y un com p lejo PSA -oq-antiquim iotripsina
(PSA -A C T). La m ed icin del porcen taje de PSA libre (PSA
libre/PSA total X 1 0 0 ) o de la proporcin entre PSA libre y
PSA-A CT tal vez contribuya a diferenciar la hiperplasia de
prstata benigna (BPH ) del cncer de p r stata .10
Susceptibilidad de genes
Valoracin
Hasta el m om en to, ninguno de los m arcadores tum orales
descubiertos tuvo la especificidad y sensitividad suficientes
para la valoracin en la poblacin en general. E n la m ayor
parte de los m arcadores tum orales no est recom endada
la valoracin, en especial en una poblacin asintom tica.
Adem s de la falta de especificidad y sensibilidad deseadas
en los m arcadores tum orales, la b aja prevalencia de cn cer
en general tam bin desalentarla las valoracion es para cn
cer. Adems, se tem a que la naturaleza no especfica de
la m ayor parte de las pruebas co n m arcadores tum orales
causaran una alarm a innecesaria o ansiedad en la pobla
cin general.
Sin em bargo, hay excepciones en las que se llevaron a
cabo valoraciones exitosas de cn cer al m edir m arcadores
tum orales en poblaciones definidas de m anera cuidadosa.
a -Fetoprotena (AFP)
E n pases asiticos, el exam en del hepatom a prim ario se
basa en la m ed icin de la AFP srica. Se considera que es
b u en ejem plo de una excep cin com o resultado de la ele
Varios cnceres fam iliares estn relacionados con m uta

ciones de la lnea del germ en en varios genes. Los ms
prom inentes de stos son los genes para susceptibilidad a
cncer de pecho y ovrico, com o BRCA1 y BRCA 2. E n el
colon , el gen coli de poliposis adenom atoso (CPA) quiz
sea hereditario y predisponga a cncer. E n la actualidad se
en cu entran disponibles pruebas de BRCA 1 y BR C A 2 para
evaluar esas fam ilias para la identificacin de los porta
dores.
Monitoreo en el tratamiento
Una de las dos aplicaciones m as tiles de los m arcadores
tum orales corresponde a su uso en el m onitoreo del curso
durante el tratam iento del paciente con cncer. La m edi
ci n de los m arcadores tum orales sricos durante el trata
m ien to proporciona una indicacin de la efectividad del
frm aco antitu m oral em pleado, y proporciona una gua
para la selecci n del frm aco m s efectivo para cada caso
individual (es decir, ofrece un m edio para determ inar la
eficacia teraputica).
U n hom bre caucsico de 6 9 aos de edad se present
en la clnica m dica con m olestias por aum ento de la
m icci n y dificultad en la misma. E n el interrogatorio
ad icional se revel la necesidad de orinar varias veces
por la noche. Aunque ha padecido el problem a por
cierto tiem po, se agrav en fecha reciente. Se obtuvo
un antgeno srico especfico de la prstata (P SA ), y se
realiz exam en rectal digital. La con cen traci n de PSA
se elev a 15 ng/ml (rango de referencia, < 4 ng/ml),
y en el exam en digital se m ostr agrandam iento de la
prstata sin nodulos palpables.
Preguntas
1. Es posible utilizar slo el PSA com o prueba de
valoracin para cn cer de prstata?
2. C ules son algunas causas de la elevacin del PSA
srico?
3. Si el cncer de este paciente se lim ita a la prstata,
es necesario m onitorear los valores de PSA des
pus de la prostatectom a o la terapia de radiacin , o
am bas?
4. Q u otras pruebas de laboratorio hay que realizar
en el trabajo inicial de este paciente?
Deteccin de recurrencia
E l m onitoreo de los marcadores tum oraies para la detec
cin de la recurrencia despus de la extirpacin quirrgi
ca del tum or constituye la segunda aplicacin ms til de
los m arcadores tum oraies. D ebido a que en los pacientes
m onitoreados ya se identific su cncer, la especificidad del
m arcador tum oral es m enos im portante que la sensibili
dad. Lo deseable es m onitorear al paciente con una prueba
de m arcador tum oral de elevada sensibilidad para detectar
la recurrencia lo ms pronto posible. Habr que notar que la
aparicin de la mayor parte de los marcadores circulantes tie
ne un tiem po de produccin de varios m eses (3 a 6 m eses)
antes de la fase en la que es posible utilizar m uchos de los
procedim ientos fsicos para la deteccin del cncer.
Pronstico
E n pacientes con cncer, la d eterm inacin del pronstico
se basa en la evaluacin de la agresividad tum oral, que,
a su vez, determ ina la m anera en que se debe tratar a un
paciente. Adem s, los factores de p ronstico que se m iden
en el laboratorio cln ico ind ican el riesgo y predicen la
am plitud de una recada franca, asi com o, en trm inos
generales, el perodo de supervivencia al m om ento de la
terapia prim aria. Esta prctica gan popularidad en aos
recientes. P or ejem plo, los factores de pronstico (o fac
tores de riesgo) se m iden de m anera rutinaria en el citosol
tum oral del pecho para ayudar a determ inar la terapia qu
m ica o endocrina apropiada para los pacientes despus de
la extirp acin del tumor.
D ebido a que la con cen traci n srica de los m arcadores
tum oraies aum enta con la progresin del tumor, y por lo
general alcanza las concen tracio nes ms elevadas cuando
los tum ores producen m etstasis, es probable que los valo
res sricos de los m arcadores tum oraies en el diagnstico
reflejen la agresividad del tum or y ayuden a predecir el
resultado para los pacientes. Las con cen tracio n es elevadas
del m arcador tum oral srico m edidas durante el diagns
tico indicaran la presencia de un tum or m aligno o m etas
tsico relacionado con un pron stico m alo.
Deteccin temprana
La d eteccin de fenotipos en la circu lacin sangunea
correspondiente a m u taciones tem pranas de un cncer
perm ite que se descubra un neoplasm a precoz en la fase
cu rable .11 Hay que notar que varios factores de riesgo co n
d ucen a tum orignesis, que es posible identificar y elim i
nar co n un aju ste d iettico y cam bio en el estilo de vida.
La m ayor parte de los factores de riesgo se relacionan con
inflam acin y tensin oxidativa. La m ed icin de todos los
fenotipos m utantes y de los factores de riesgo en la circula
ci n ayudara a identificar individuos en riesgo de cncer
o a detectar tum ores tem pranos en la fase benigna.
Terapia objetivo
En el pasado, los frm acos usados en quim ioterapia fueron
sobre todo frm acos con actividad de DNA que eran bastante
txicos y tenan eficacia limitada. En fecha reciente, se intro
609
dujeron anticuerpos m onoclonales e inhibidores de enzimas

que interactan con m olculas de la va de transduccin de
la seal, apoptosis del ciclo celular, angiognesis y adhesin
a los anlisis clnicos. Es posible que la interrupcin de las
seales perm anentes o constitutivas que controlan el creci
m iento celular tum oral constituya una terapia antitum oral
ms eficaz. La inhibicin de la proliferacin celular tum oral tam bin llega a ser eficaz al introducir agentes (o genes)
que desactivan la va de sealizacin o vas que controlan
de m anera especfica la proliferacin dentro de un tum or o
tipo de tum or dado. E l nuevo conocim iento prevaleciente
se dirige al desarrollo de frm acos inteligentes selectivos
al objetivo con base en los m ecanism os caracterizados de la
accin. Por tanto, el defecto especfico del tum or identifica
do por estos nuevos marcadores tum oraies debe conducir
al diseo de frm acos ms especficos, incluso anticuerpos
y m olculas pequeas, que inhiban los receptores del factor
de crecim iento y el receptor de tiroxina cinasas.
TIPOS DE MARCADORES TUMORALES

La expresin fenotpica ms n otable relacionada con
clulas cancergenas se relaciona co n la regulacin del
crecim iento celular. Cualquier m olcula identificada con
tran sform acin m aligna, proliferacin, d esdiferenciacin
y m etstasis de clulas tum oraies funciona com o m arcador
del tumor. E l valor cln ico de cualquier m arcador tum oral
dado depende de su uso cln ico esperado, as com o de su
especificidad y sensibilidad.
Enzimas, protenas del suero y hormonas

W arburg fue el prim ero en notar que los tum ores malig
nos suelen m ostrar una tasa elevada de actividad glucoltica
en presencia de oxgeno. A partir de entonces, se vigilan
las enzim as glucolticas durante el tratam iento de ciertos
pacientes con cncer .12 Incluso en aos recientes, an se
utilizaron de m anera extensa varias enzim as e isoenzim as
com o marcadores tum oraies (cuadros 3 0 -1 y 3 0 -2 ). Aun
que se com prob que estas enzim as sricas ubicuas no eran
especficas para cncer, sus concentraciones a m enudo
reflejaban progresin del tum or y, al m ism o tiem po, el esta
do clnico del paciente. Por tanto, son tiles desde el punto
de vista clnico para verificar el xito de terapia. Al princi
pio, los m todos para m edir estos m arcadores tum oraies se
lim itaban a la actividad enzim tica y electroforesis, ambas
pruebas de sensibilidad relativam ente baja. Se desarroll
una cantidad creciente de inm unoanlisis para enzim as e
isoenzim as, en fecha ms reciente con el uso de anticuerpos
m onoclonales especficos, con el propsito de una m ejora
adicional en la sensibilidad y especificidad de la prueba.
Ms de un m ecanism o explica la elevacin de enzim as
en el cncer. E n la m ayor parte de los casos, la elevacin se
relaciona co n el m ayor porcentaje de proliferacin de las
clulas tum oraies. Sin em bargo, es posible que el aum ento
de ciertas enzim as sea resultado de la expresin oncofetal y
otras se relacionen con la m u tacin del gen. A las isoenzi
m as con especificidades tisulares diferentes (p. e j., lactato
deshidrogenasa [L D ], creatinina cinasa [C K ], y fosfata
sa alcalina [A LP]) tam bin se les identifica con m uchas
610
C U A D R O 3 0 -1 . ENZIMAS COMO M ARCADORES TUMORALES

ENZIMA
ENFERMEDAD MALIGNA RELACIONADA
Fosfatasa cido prosttica
Carcinoma prosttico, fase tarda
Lisozima
Cncer de colon; leucemia monoctica y mielomonoctica
Lactato deshidrogenasa
Leucemia aguda; linfoma maligno; tumores celulares germinales; cnceres

metastsicos de colon, pecho y pulmn
5'-Nucletido fosfodiesterasa
Cncer de pulmn; metstasis heptica
Sialitransferasa
No especifica
Fucosiltransferasa
Tumores malignos mltiples
Timidina cinasa
Linfoma de Hodgkin; ciertas leucemias; carcinoma celular pequeo del pulmn
Terminal deoxinucleotidil
transferasa
Cncer linfoblstico
enferm edades m alignas .13 E n estudios se ha dem ostrado

en form a repetida que la elevacin de ciertas isoenzim as
especficas es responsable de los increm en tos observa
dos de las actividades enzim ticas globales en m uchas
enferm edades m alignas. Es posible que la m ed icin de las
isoenzim as especficas, en lugar de la actividad enzim tica
total, m ejorara la especificidad de la prueba.
Protenas carcinoembrinicas
B ajo cond iciones norm ales, la expresin de todas las pro
tenas est su jeta a la regulacin gentica. E n cierta fase
del desarrollo celular, el com ienzo de la d iferenciacin
celu lar bloquear de m anera selectiva la expresin de cier

tos fenotipos (su presin) y perm itir que slo unos cu an
tos contin en. Sin em bargo, este proceso b ien regulado
se perder en d istintos grados cuando la clu la norm al se
transform e en una clula tum oral, lo que depende de la
etapa del tumor. En otras palabras, la expresin de algunas
protenas, que se espera que resulten bloqueadas durante
los procesos de desarrollo norm al, tal vez se reactive en
clulas tum orales. La d eteccin de cantidades casi equ i
valente de productos del gen de oncodesarrollo durante
el desarrollo fetal y la carcinognesis cond u ce a creer que
hay u n proceso bsico com n relacionado con el gen en el
desarrollo, al igual que en la carcinognesis. Por la m ism a
CUADRO 30-2. ISOENZIMAS SRICAS COMO MARCADORES TUMORALES

ISOENZIMA
ENFERMEDADES MALIGNAS RELACIONADAS
CK-BB
Adenocarcinom a de prstata, pulmn y estmago; no especfico
Macro-CK tipo 2 (CK

mitocondrial oligomrica)3
Cncer heptico metastsico y varios carcinomas
Macro-CK tipo 1
(complejo entre CK-BB e IgG)
Varias enferm edades neoplsicas
Complejo CK-lgA mitocondrial
Detectado en varios carcinomas. Al parecer se trata de un pronosticador para

pacientes con tumores avanzados
Galactosiltransferasa llb
Cnceres ovrico, heptico y esofgico
ALP placentaria (PALP)C
Cncer colorrectal avanzado; no especfico
ALP sem ejante a la placentaria

(izoenzima de Regan)
La frecuencia ms elevada se encontr en tumores celulares germinales

(p. ej., seminomas) y cnceres ovricos; no especficos
ALP heptica
Metstasis heptica. Tambin elevada en seminomas y cnceres ovricos
ALP sea
Osteosarcoma; metstasis sea
LD-1
Tumores celulares germinales testiculares (seminomas, tum or del saco vitelino)
Isoenzimas LD-4 y LD-5
Elevadas en la mayor parte de los cnceres en fase avanzada
a Datos tom ados de Kanem itsu F. Clinical significance and characteristics of creatine kinasa-im m unoglobulin com plexes in sera from patients w ith
m alignant tum ors. Clin Chim Acta, 1986;160:19-26.
b Datos tom ados de U em ura M, Yam asaki M, Yoshida S, et al. An enzym e im m unoassay fo r galctosyltransferase isoenzym e II, and its clinical application
to cncer diagnosis. Clin Chem , 1990;36:598-601.
c La isoenzim a sem ejan te a la placentaria tien e diferentes propiedades bioqum icas e inm unoqum icas en com paracin con la ALP placentaria. Sin
em bargo, hay un 98% de hom ologa en la secuencia de am inocidos en tre estas dos enzim as.
611
E n u n hom bre de 2 5 aos de edad se en con tr des
hidrogenasa lactato (L D ) elevada de 3 5 0 UI/L (rango
de referencia, 9 3 a 139 UI/L), lo que se confirm con
una segunda m uestra. Se realiz electroforesis de LD,
que revel aum ento de la isoenzim a LD -1 por arriba
del rango norm al. Los estudios del electrocardiogram a
(E C G ) fueron negativos para infarto agudo al m iocar
dio. E n la electroforesis de la creatinina cinasa (C K )
slo se m ostr una banda de CK-M M . E n el exam en
fsico, se en con tr que el hom bre tena una m asa tum oral en el escroto izquierdo. Se solicitaro n pruebas de a fetoprotena srica (A FP) y de gonadotropina corin ica
hum ana (3 ((3-hCG).
razn, la transform acin m aligna debe tratarse com o una

fase especial de desarrollo.
M uchas de estas protenas carcinoem brionarias, com o
el antgeno carcinoem brionario (A C E) y la AFP, no tienen
fu nciones fisiolgicas definidas con claridad. La m ayor par
te de estas m olculas estn presentes en concen tracio nes
en nanogram os y en picogram os en la circu lacin sangu
nea. La cu antificacin de sus con cen tracio n es circulantes
en la sangre para el diagnstico y el con trol del paciente
requiere la sensibilidad de los radioinm unoanlisis (RIA ) o
inm unoanlisis enzim ticos (IA E ).14 Sin em bargo, la espe
cificidad y sensibilidad de estas protenas carcin oem brio
narias no son de 100%; no obstante, son m ucho m ayores
que las de enzim as, protenas sricas y horm onas cuando
se usan com o m arcadores pulm onares. La con cen traci n
srica de estas protenas carcinoem brionarias no slo se
correlaciona con la actividad tum oral, sino que tam bin
tiene p otencial para establecer pronsticos.
Marcadores tumorales definidos monoclonales

Varios epitopos que aparecen en el m arcador tum oral se
identifican por anticuerpos m onoclonales. E n principio
se desarrollaron en un esfuerzo por reem plazar el ACE
CUADRO 30.3. INMUNOANLISIS CON

MARCADORES TUMORALES MONOCLONALES
KIT MONOCLONAL
ENFERMEDAD MALIGNA
PRINCIPAL RELACIONADA
CA 125
Carcinoma ovrico
Hibri-BREScan
(CA 549) o CA 15-3a
Carcinoma de pecho
Hibri-Cmark
(CA 195) o CA 19-9a
Carcinoma pancretico
CA 72-4
Carcinoma gstrico
PSA libre
Diferenciacin entre BPH y

carcinoma prosttico
Hybritech (San Diego, CA).
Preguntas
1. C ul es el diagnstico prim ario m s probable para
este paciente?
2. Q u tipo de enferm edades benignas deben consid e
rarse en el diagnstico diferencial? Por qu?
3. Es posible determ inar el tipo de tu m or testicu lar
con base en los resultados de AFP y (3-hCG sricas?
4 . Es posible establecer un d iagnstico final co n base
slo en los hallazgos del m arcador tum oral? De no
ser as, cul es la razn?
para el tratam iento de pacien tes con varios carcinom as.

E n efecto, estos anticuerpos m onoclon ales proporcionan
un grado m ayor de especificidad y sensibilidad que el an
lisis del A C E en el con trol de pacientes con carcinom as de
pecho, ovricos y pancreticos (cuadro 3 0 -3 ).
Cabe hacer notar que ms de un tipo de m olcula expre
sa el m ism o epitopo; de h ech o, m u ch os epitopos relacio
nados co n tum ores tam bin son com partidos por varios
m arcadores tum orales derivados de diferentes tum ores.
Com o resultado, los anlisis m onoclonales llegan a reac
cionar con diferentes m olculas, siem pre y cuando ambas
expresen el m ism o epitopo.
Marcadores tumorales no especficos

Ciertos m arcadores tum orales son detectables de m ane
ra no especfica en m u chos tipos de cncer. Son m ucho
m enos especficos que la m ayor parte de los m arcadores
tum orales usados en form a rutinaria para el con trol de
pacientes con cncer. No obstante, sus concentraciones
son sensibles a cam bios de la actividad tum oral. M uchos
de estos m arcadores tum orales no esp ecficos son eco n
m icos y sen cillos de medir, por lo que son tiles para el
m onitoreo de la terapia y la d eteccin de recurrencia en
p acientes con diagnstico con ocid o. P or ejem plo, el ci
do silico relacionado con lpidos en plasm a (ASAL-P) se
puede cuantificar con un procedim iento calorim trico sim
ple, rpido y econm ico, y sus concentraciones sricas son
bastante cercanas a las de m u chos m arcadores tum orales
de alta especificidad.
Marcadores tumorales especficos celulares

La m ayor parte de los m arcadores tum orales antes descri
tos estn relacionados con carcinom as, que se derivan de
clulas epiteliales. Sin em bargo, es posible encontrar clu
las n euroendocrinas y escam osas en varios tum ores, que
tal vez progresen a malignidad. Por ejem plo, el antgeno
celu lar escam oso (A C C E) es el m arcador para el carcin o
m a celu lar escam oso (C C E ), en tanto la crom ogranina A
(CgA) y la enolasa neuroespecfica (E N E ) son m arcadores
del carcinom a celu lar neuroendocrino.
612
RECOMENDACIONES PARA LA SOLICITUD

DE UNA PRUEBA
MARCADORES TUMORALES SOLICITADOS

CON FRECUENCIA
Es im portante saber cm o so licitar una prueba con m arca

dor tum oral para el tratam iento de pacien tes con cncer.
Se deben tom ar en cuenta varios factores durante la so lici
tud de la prueba.
Marcadores tumoraies individuales
Solicitud de pruebas en serie

D ebido a que la m ayor parte de los m arcadores tum oraies
no son esp ecficos, es difcil diferenciar entre enferm eda
des m alignas y benignas con base slo en los resultados
elevados de una prueba nica.
Uso del mismo equipo

Se ha encontrado que los pacientes llegan a recibir tra
tam iento inadecuado debido a resultados de laboratorio
in consistentes obtenidos de diferentes laboratorios co n el
uso de d istintos equipos com erciales.
Vida media del marcador tumoral

Los valores sricos del m arcador tum oral se m iden de m ane
ra rutinaria para determ inar el xito de la extirpacin qui
rrgica del tumor. Para tener la certeza que la concentracin
determ inada no es afectada por la concentracin residual
del marcador tum oral circulante en la sangre antes de la
ciruga, el marcador tum oral preexistente necesita suficien
te tiem po para depurarse de la circulacin antes de obtener
una m uestra sangunea del paciente para su m edicin. Para
determ inar el intervalo apropiado despus de la ciruga y
antes de la prueba, es necesario tom ar en cuenta la vida
m edia del marcador tum oral en la circulacin sangunea.
Es concebible que, adems de la vida media del m arcador
tum oral, la concentracin preexistente y el lm ite superior
norm al del marcador tum oral tam bin intervienen en la
determ inacin del perodo antes de obtener una m uestra
del paciente despus de la ciruga para su anlisis.
Efecto de gancho
Una desventaja del popular inm unoanlisis de fase slida
tipo sndw ich es su relacin con el efecto de gancho. ste
tiende a proporcionar un valor falsam ente b ajo cuando la
concentracin srica del m arcador tum oral aum enta por
arriba de un determ inado nivel elevado. La consecuencia del
efecto de gancho llega ser im portante, en especial cuando
los valores caen dentro del rango norm al y se m alinterpretan com o norm ales cuando, en realidad, el paciente padece
una enferm edad maligna. Por ejem plo, no es raro encontrar
m uestras que m iden ms de 1 0 0 0 0 0 U/ml de CA 19 -9 en
pacientes con carcinom a pancretico. E n esos pacientes, tal
vez se inform e CA 19-9 falsam ente bajo, com o resultado
del efecto de gancho. Por tanto, es im portante determ inar
a cul nivel del m arcador tum oral com enzar a ocurrir el
efecto de gancho con el equipo que se utiliza para las m edi
ciones. La m edicin de los marcadores tum oraies a dos
diluciones diferentes, con cuando m enos una diferencia de
10 veces, por lo general evitar el efecto de gancho. Cabe
hacer notar que no hay efecto de gancho en inm unoanlisis
con base en un form ato de un in com petitiva.
a-Fetopro tena (AFP)

La A FP es la principal protena del suero fetal, adem s de
una de las protenas carcinoem bronarias principales. Es
posible encontrar A FP elevada en pacientes con carcinom a
hepatocelular (C H C ) prim ario y tum ores de clulas ger
m inales derivados del saco vitelino. La A FP es el m arcador
srico ms til para el diagnstico y tratam iento de CHC.
S in em bargo, la A FP tam bin se eleva de m anera tem poral
durante el em barazo y en m uchas enferm edades hepticas
benignas, com o hepatitis y cirrosis del hgado. D ebido a la
elevada prevalencia de cncer heptico en C hina y otros
pases del sudeste asitico, se han utilizado con xito las
pruebas de A FP para evaluar hepatom a en esa regin del
m undo. E l lm ite superior norm al para el A FP srico es
de alrededor de 15 ng/ml en adultos. Los recin nacidos
y lactantes m enores tien en valores sricos de A FP m ucho
m s elevados. A lrededor de los 8 m eses de edad, el valor
de AFP srico se aproxim a a los valores del ad ulto .15
|32-Microglobulina (|32M)
La |32M es una protena de bajo peso m olecular ( 1 1 8 0 0 D)
y la cadena ligera constante del antgeno del sitio de histocom patibilidad hum ana (HLA) expresada en la superficie
de la m ayor parte de las clulas nucleadas. Las superficies
de linfocitos y m onocitos son particularm ente ricas en (32M.
sta constituye un marcador tum oral no especfico porque
es elevado, no slo en tumores slidos sino tam bin en
enfermedades linfoproliferativas y varios trastornos inflam a
torios, entre los que se incluyen artritis reum atoide, lupus
eritem atoso sistm ico, sndrom e de Sjgren y enfermedad
de Crohn. La |32M es estable en suero pero se degrada con
rapidez en la orina a un pH < 6 .0 . Se requiere un anlisis
ms sensible para m edir (32M en orina. La concentracin
(32M srica norm al es de alrededor de 0 .9 a 2 .5 mg/L.
Antgeno de cncer 125 (CA 125)

E l CA 125 se defini por prim era vez por un anticuer
po O C 125 m o n oclon al m urino elevado en com paracin
co n una lnea de carcinom a celu lar ovrico srico. Este
epitopo se relaciona co n una glucoprotena sem ejan te a la
m u cina de elevado peso m olecular ( > 2 0 0 k D ) expresada
en el epitelio cel m ico durante el desarrollo em brionario,
y en las clulas del carcinom a ovrico hum ano. E l CA 125
es u n antgeno glucoprotenico en el que una m itad del
carbohidrato tam bin es parte del antgeno determ inante.
Se observa u n CA 125 srico elevado en m s de 80 % de
los carcinom as ovricos epiteliales no m u cinosos, com o
el cistadenocarcinom a srico del ovario. E l CA 1 2 5 no es
especfico para el carcinom a ovrico. Sin em bargo, se ha
encontrado que la m anifestacin de u n CA 125 elevado
precede a los d iagnsticos clnico s de enferm edades recu
rrentes de uno a cuatro meses.
E l CA 125 tal vez sea til para la d eteccin de tum ores
ovricos en una fase tem prana, y para el m onitoreo de tra
tam ientos sin procedim iento quirrgico. E l lm ite superior
norm al para el CA 125 en suero es de 3 5 U/ml.
Antgeno de cncer 15-3 (CA 15-3)

E l CA 1 5 -3 representa epitopos d istintos en una glucoprotena m u cn ica (m ucina epitelial polim rfica) de peso
m olecu lar elevado (3 0 0 a 4 5 0 kD ) expresados por varios
adenocarcinom as, en especial aquellos relacionados con el
pecho. Se observan valores sricos elevados de CA 15-3
( > 2 5 U/ml) en 70 a 80% de pacien tes con cn cer de pecho
m etastsico. Sin em bargo, los niveles de CA 15 -3 tam bin
llegan a elevarse en presencia de hepatitis crnica, cirro
sis heptica, sarcoidosis, tuberculosis y lupus eritem atoso sistm ico. E n la actualidad, el CA 1 5 -3 se utiliza para
vigilar el curso cln ico de pacientes con cncer de pecho.
El CA 15-3 es un m arcador m s sen sible y especfico para
el m onitoreo del curso cln ico de pacientes con cn cer de
pecho m etastsico y constituye un m arcador m s sensible
para cn cer de pecho m etastatizado que el ACE.
Antgeno de cncer 19-9 (CA 19-9)

La m olcula que transporta el epitopo CA 19-9 aparece com o
un a m u cin a en la sera de p a cien tes c o n c n cer, pero
co m o u n ganglisido en clulas tum orales. E l CA 1 9 -9 se
relaciona con las sustancias del grupo sanguneo de Lewis,
y slo un antgeno srico de pacientes con cncer que per
tenecen al grupo sanguneo Le(a b 1) o L e (a 'b ) ser posi
tivo para CA 19-9. All, el anlisis para CA 1 9 -9 m ide un
determ inante antignico de carbohidrato expresado en una
m u cina con peso m olecular elevado .16 E l CA 1 9 -9 , al igual
que otros antgenos de m ucina, no es especfico de ningn
rgano, y se eleva en varios adenocarcinom as, entre los
que se encuentran carcinom as pancreticos, pulm onares,
colorrectales y gstricos. La sensibilidad m s elevada de
CA 19-9 se en con tr en cnceres pancreticos y gstricos.
Las con cen tracio n es sricas de CA 1 9 -9 no slo se ele
van de m anera im portante y con frecu encia en carcinom as
gstricos y pancreticos, sin o que tam bin son tiles para
vigilar el xito de la terapia, y detectar la recurrencia en
estos pacientes con cncer. E l lm ite norm al superior para
el CA 1 9 -9 en suero es de 3 7 U/ml.
Antgeno carcinoembrionario (ACE)

E l A C E es una glucoprotena con peso m olecu lar de alre
dedor de 2 0 0 kD. E l A C E representa la prim era de las
denom inadas protenas carcinoem brionarias descubiertas
p or Gold y Freed m an .17-18 Hoy en da, el A C E an repre
senta el m arcador tum oral ms usado para cncer gastro
intestinal (G l); sin em bargo, la m ayor parte de los anlisis
de ACE en los que se utilizaban anticuerpos policlonales
ha sido reem plazada por exm enes en los que se em plean
anticuerpos anti-A C E m onoclonales. Al principio se pen
saba que el A C E era un m arcador especfico para cncer
colorrectal. Sin em bargo, despus de estudios adicionales,
se encontr que se trataba de un m arcador no especfico.
Los valores elevados de A C E ( > 1 0 ng/ml) suelen relacio
narse con malignidad. Es posible que el dao heptico
afecte la elim inacin de A C E y conduzca al aum ento de las
con cen tracio n es en la circu lacin sangunea. Se ha obser
vado increm en to de las con cen tracio n es de ACE en perso
nas co n elevado consu m o de tabaco, y en ciertos pacientes
que siguen tratam iento de rad iacin y quim ioterapia. El
rango norm al superior para A C E en suero es de 2 .5 a 5
ng/ml, lo que depende del equipo em pleado.
613
Cromogranina A
La crom ogranina A es una protena soluble principal de
los grnulos de crom atina, una vescula de alm acenam ien
to de catecolam inas. La crom ogranina A se produce a par
tir de la m dula suprarrenal, ju n to con catecolam inas, en
la estim u lacin del nervio esplnico. Se trata de un ndice
til de catecolam inas sim paticosuprarrenales liberadas en
anim ales en el laboratorio. Sin em bargo, la crom ogranina
A no se confina a las clulas de crom atina de la m du
la suprarrenal y las neuronas sim pticas. Tam bin se
encuentra presente en varios tejid os neuroendocrinos. La
crom ogranina A es un m arcador til de la actividad sim paticosuprarrenal exo cit sica en pacientes con feocrom o
citom a. Adems, la crom ogranina A plasm tica se eleva en
pacien tes con tum ores productores de pptidos. Tam bin
se han encontrado niveles sricos elevados de crom ograni
na A en presencia de tum or pancretico end ocrin o, tum o
res carcinoides y cncer pulm onar de clulas pequeas.
Receptor de estrgeno (RE)

El RE es una protena (70 kD ) que se localiza en los ncleos
del tejido mamario y uterino. Tanto el RE com o el RPg (recep
tor de progesterona) tambin son factores de transcripcin
que, en unin con el DNA, activan el DNA y modulan las
expresiones del gen especfico. La m edicin de RE y RP en el
citosol del tumor de pecho se usa para identificar a aquellos
pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse de la tera
pia endocrina. Alrededor de 5 5-60% y 80% de los pacientes
con tumores primarios en los que se demuestra RE y RE y
RPg, respectivamente, respondern a la terapia hormonal.
Pacientes con tumores primarios ricos en RE/RPg tambin
experim entan intervalos libres de enfermedad ms prolonga
dos despus de m astectom a, y mayor supervivencia general
que aquellos con cncer con deficiencia de receptor.
Gonadotropina corinica humana (hCG)

La hC G , una sialoglucoprotena (45 kD ) que consiste en
subunidades dismiles a y (3 unidas con un enlace no cova
lente, es secretada por clulas trofoblsticas de la placenta
normal. Las clulas trofoblsticas malignas y no malignas
sintetizan y secretan no slo el dmero activo biolgico, sino
tambin las subunidades a y |3 libres. La hC G se eleva en la
orina y el suero durante el embarazo, pero se presenta slo
en cantidades remanentes ( < 0 .3 UI/2) en sera normal. Sin
embargo, es posible encontrar hC G elevada en tumores trofoblsticos, coriocarcinom a y tumores celulares germinales
de los ovarios y los testculos. Ms de 6 0 a 70% de los pacien
tes sin sem inomas y, en ocasiones, aquellos con sem inomas
tienen |3-hCG libre elevada. A veces la P~hCG ectpica tam
bin aumenta en presencia de cncer ovrico y algunos cn
ceres pulmonares. La p-hCG libre, no la P-hCG o hC G total,
es sensible y especfica para neoplasmas agresivos. La P-hCG
no es detectable ( < 1 0 0 ng/L) en el suero de sujetos sanos.
cido homovanlico (AHV)

E n adultos, el AHV y el cido van ililm andlico (AVM)
son secretados en cantidades m s grandes de lo norm al
en pacientes con tum ores originados de la base neural. La
m ed icin del AVM y AHV urinarios se considera til para
la d eteccin y el m onitoreo de pacientes con feocrom oci-
614
tom a. Su m ed icin tam bin es til para el diagnstico de

neuroblastom a en nios.
cido silico relacionado con lpidos

en plasma (ASAL-P)
Los cidos silicos (cidos N -acetilneuram nicos) son los
derivados acilados del cido neuram nico y los residuos
term inales del final no reducido de las cadenas de carbo
hidratos en m uchas glucoprotenas, glucolpidos y proteoglucanos. Las sialoglucoprotenas de la superficie celular
tum oral tienen u n largo historial de relacin con invasividad y m etstasis. El ASAL-P se encuentra elevado en varias
enfermedades m alignas, com o en las de pecho, G l o pulm o
nares. Adems, se altera en presencia de leucem ia, linfom a,
enfermedad de Hodgkin y m elanom a, as com o en enfer
medades inflam atorias no malignas. Al parecer, el ASAL-P
no es especfico para cualquier tipo especfico de tumor, y
se utiliza ju n to con otros marcadores tum orales para detec
tar aum ento de los niveles de sensibilidad y especificidad.
Enolasa especfica de la neurona (ENE)

La EN E es la subunidad y de una isoenzim a enolasa en
la va glucoltica, que se encuentra sobre todo en clulas
neuronales y neuroendocrinas. La EN E se detecta, tam
b in , en varias clulas, entre las que se encuentran aque
llas que com ponen la captacin del precu rsor am ino y los
sistem as de d escarboxilacin (APU D ) y las clulas del sis
tem a neuroen docrin o difuso.
Es posible encontrar con centraciones elevadas de EN E
en tum ores que se originan en el sistem a celu lar n euroen
d ocrino, com o glucagonom as e insulinom as. Los niveles
m s elevados se encontraron en carcinom as de clulas
de avena, clulas pequeas y carcinom a pulm onar. Ade
m s, se observa aum ento de la EN E srica en n ios con
neuroblastom a; ms de la m itad de estos n ios presentan
con cen tracio n es de EN E m ayores de 1 0 0 ng/ml. Algunos
pacientes con otros cnceres pulm onares tam bin podran
m ostrar cifras elevadas de EN E srica; sin em bargo, no se
encontr elevacin alguna en pacientes co n enferm edades
del pu lm n benignas.
Receptor de progesterona (RPg)

El RPg es m iem bro de una superfam ilia de factores de
tran scrip cin nu clear de ligando activado, y se com pone
de dom inios esp ecficos im plicados en el DNA, la unin
con horm onas y la transactivacin. E n seres hum anos,
el RPg se d etecta com o dos protenas distintas de pesos
m oleculares diferentes de alrededor de 9 4 y 1 2 0 kD , res
pectivam ente. D ebido a que la sntesis del RPg en tum ores
de p echo depende del RE, el RPg constitu ye u n indicador
an m s sen sible que el RE de la sensibilidad potencial a
terapia endocrina. Cuando los pacientes fueron positivos
para R E y para RPg, casi 80% respondi a diversas terapias
horm onales, en tanto el nd ice de respuesta fue de slo
alrededor de 60% en pacientes positivos slo para RE.
Antgeno especfico de la prstata (PSA)

E l PSA libre es una glucoprotena de cadena sim ple (alrede
dor de 33 a 3 4 kD ) que es, desde el punto de vista funcio
nal, una proteasa serina sem ejante a calicrena producida

slo por las clulas epiteliales que recubren los cinos y los
conductos de la glndula prosttica. Se trata de una prote
na principal del plasma sem inal. Debido a que el PSA libre
es una proteasa serina, el PSA libre form a com plejos con
varios inhibidores de la proteasa y crea com plejos en el sue
ro. El principal com plejo del PSA detectado en suero es el
com plejo PSA-ACT. Todos los equipos com erciales actuales
para PSA srico m iden tanto el PSA libre com o el PSA-ACT,
al que se le denom ina PSA total (PSA). E l PSA es quiz el
m ejor m arcador tum oral descubierto hasta ahora. La espe
cificidad tisular del PSAt hace que sea el marcador tum oral ms til disponible para el diagnstico y tratam iento de
cncer de prstata. La falta de especificidad para cncer es
el nico inconveniente con el PSA. Los trastornos benignos,
com o hiperplasia de prstata benigna (BPH ), prostatitis e
infarto, tam bin llegan a ocasionar elevacin de los valores
de PSA srico. Debido a su especificidad tisular, el anli
sis de PSA es en particular til para m onitorear el xito de
prostatectom a quirrgica y para detectar recurrencia. La
extirpacin com pleta de la prstata debe dar com o resulta
do una concentracin indetectable de PSA. Cualquier PSAm edible despus de prostatectom a radical indicara tejido
prosttico residual o metstasis. E n estos pacientes, las
concentraciones crecientes de PSA despus de una ciruga
exitosa indican en gran medida la presencia de una enfer
medad recurrente. Se ha recom endado el uso del PSA sri
co en com binacin con exam en rectal digital (ER D ) com o
herram ienta de valoracin para detectar cncer de prstata
de im portancia clnica. La valoracin perm ite el tratam iento
del cncer de prstata confinado al rgano potencialm en
te curable descubierto en hom bres con esperanza de vida
de ms de 10 aos. La m edicin del PSA libre (PSAl) y el
clculo del porcentaje de PSA ([PSA/PSA] X 1 0 0 ) son tiles
para diferenciar entre BPH y tum or de prstata.
Antgeno de carcinoma celular escamoso (ACCE)

E l antgeno de C C E es una su bfraccin neutral prxim a
del antgeno tum oral TA -4, que es posible purificar a par
tir de tejido con carcinom a celu lar escam oso del cuello
cervical uterino. E l A C C E es til para vigilar carcinom as
celulares escam osos de cabeza y cuello, pulm n, esfago
y canal anal. Las con cen tracio n es sricas de A C C E son
las ms elevadas en pacientes con m etstasis. Hasta 50%
de los pacientes con insuficiencia renal pueden m ostrar
aum ento de las concentraciones sricas de A C C E .19 Ms
de 70% de los pacientes con cn cer cervical avanzado tie
n en A C C E elevado. Los anlisis del A C C E srico en serie
se correlacionan co n la progresin y regresin de cncer
cervical durante la quim ioterapia. E n u n estudio, m s de
90% de los pacientes con enferm edad recurren te m ostr
niveles de A C C E elevados. Sin em bargo, el A C C E tam bin
se increm en ta en algunos trastornos no m alignos, com o
enferm edad heptica extensa.
cido vanililmandlico (AVM)

Tanto el AVM com o el AHV son m etabolitos cidos de las
catecolam inas. Se excretan en con cen tracio n es elevadas
por pacientes con neuroblastom a y feocrom ocitom a y, por

tanto, pudieran utilizarse com o marcadores tum oraies para
el diagnstico y m onitoreo de pacientes durante el trata-
P R E G U N T A S
615
m iento. La determ inacin urinaria del AVM constituye

una prueba diagnstica til en pacientes con neuroblastoma
y feocrom ocitom a.
DE
R E P A S O
1. C ul p orcen taje de m uertes anuales en Estados U ni

dos corresponde a cncer?
a) 5% .
b) 13%.
c) 20%.
d) 23% .
6 . E l uso cln ico principal del CA 1 2 5 es el m onitoreo de
2. Las pruebas co n m arcadores tum oraies se usan para:

a) Ayudar en el tratam iento del cncer.
b) M onitorear la respuesta a la terapia.
c) D etectar enferm edad recurrente.
7. Cul de los siguientes m arcadores tum oraies se u tili

za en el tratam iento de pacientes con cncer de prs
tata?
a) cido prosttico-fosfatasa.
b ) A ntgeno especfico de la prstata.
c) CA 5 4 9 .
d) A ntgeno del polipptido celular.
3. Los m arcadores tum oraies pueden definirse com o:

a) Pruebas analticas (p. e j., citom etra de flu jo) usa
das para m arcar clulas cancergenas.
b ) Sustancias y qum icos radiactivos em pleados para
ayudar al m dico a identificar las clulas can cer
genas.
c) Sustancias biolgicas sintetizadas y liberadas por
clulas cancergenas, o sustancias producidas por el
husped en respuesta a las clulas cancergenas.
4. C ul de los siguientes es u n antgeno oncofetal?
a) a-F eto p ro ten a.
b) LD.
c) PAP.
d) Enolasa especfica de la neurona.
5. Cul de los siguientes m arcadores tum oraies se
encuentra tanto en el carcinom a com o en el tejido
em brionario, y es til com o indicador de pronstico
en el carcinom a colorrectal?
a) AFP.
b ) ACE.
c) PAP.
d) CA 120.
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la respuesta al tratam iento de:

a) Carcinom a ovrico.
b ) C ncer colorrectal.
c) C ncer de prstata.
d) C ncer de pecho.
8. C ul de las siguientes enzim as suele em plearse com o

m arcador tum oral?
a) Lipasa.
b ) LD.
c) Aldolasa.
d) Catalasa.
9. U n m arcador tum oral usado en la evaluacin del car
cinom a o lunar hidatidiform e es:
a) |3-hCG.
b) ACE.
c) AFP.
d) IgG.
10.
E l anlisis del DNA (m ed icin del contenid o del DNA

nu clear) puede utilizarse para:
a) D iagnosticar cncer.
b ) M arcar clulas cancergenas para la extirpacin
por ciruga.
c) D iferenciar entre enferm edad benigna y maligna.
d) D etectar alteraciones en genes.
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Vitaminas, grasas
esenciales y
macronutrientes
Larry H. Bernstein
C O N T E N I D O
DEL
REQ UERIM IEN TO S EN ERGTICO S

EN ERG A DE CO M BU STIBLES
VITAM IN AS
Vitaminas solubles en grasa
Vitaminas solubles en agua
Requerimiento diettico recomendado (RDR)
Metabolismo vitamnico
Dietas especiales
CIDO S GRASOS ESENCIALES
RIESGO DE DESNUTRICIN
Personas en riesgo de desnutricin
Respuesta Inflamatoria sistmica y la dicotoma
adaptativa nutricional dependiente
Hipermetabolismo por estrs
C A P T U L O
EVALU ACI N NUTRICIO NAL
Programa de prevencin del riesgo de desnutricin
ndice creatinina/altura
Pruebas inmunolgicas
Composicin corporal
Pruebas funcionales
Marcadores protenicos en la evaluacin nutricional
Nutricin parenteral total
RESUM EN
PREGUNTAS DE REPASO
REFEREN CIAS
O B J E T I V O S
podr:
A nalizar la contribucin de las clases de nutrientes
individuales al metabolismo humano.
Describir el soporte nutricional teraputico por
vas enteral y parenteral.
Enumerar los parmetros bioqumicos para monitorear el estado nutricional.
Describir las funciones bioqumicas de las vitaminas.
Correlacionar alteraciones en los estados vita
mnicos con circunstancias de aum ento de los
requerimientos metablicos, cambios fisiolgicos
relacionados con la edad o trastornos patolgicos.
Describir las interacciones frm aco-nutriente que

influyen en el estado vitamnico.
Delinear los procedimientos de laboratorio usados
en la evaluacin del estado vitamnico.
Establecer el papel del laboratorio en la evalua
cin y el monitoreo nutricionales.
Enum erar las poblaciones en riesgo de desnutri
cin.
Identificar los cambios proteicos en el plasma
como resultado del estrs.
Describir algunas de las anorm alidades electrolti
cas y de m inerales relacionadas con NPT.
T E R M I N O S
Alim entacin enteral
Anabolism o
Catabolismo
Desnutricin
Equilibrio de
nitrgeno
Escorbuto
Hipervitaminosis
Hipovitaminosis
ndice de masa corporal
(IMC)
kcal (kilocaloras)
Kw ashiorkor
Marasmo
C L A V E

(NPT)
Nutriente
Nutrientes esenciales
Osteom alacia
Pelagra
Raquitismo
Requerimientos dietticos
recomendados (RDR)
Tasa metablica basal
(TMB)
Vitamina
617
618
E l nfasis actual en la nu tricin y salud origin el aum ento

de la im portancia de la evaluacin nutriconal. Los m dicos
y el p blico por igual son m s con scien tes de la m anera
en que la n u trici n afecta tanto la salud com o la curacin.
Los com puestos nutricion ales de la dieta inclu yen tanto
m acronutrientes com o m icronutrientes. Los m acronutrientes usados para la energa inclu y en carbohidratos,
protenas y grasas. Los m icronutrientes, requeridos por el
cuerpo slo en concentraciones m nim as de m iligram os
o m enos, abarcan vitam inas, m inerales y oligoelem en
tos. E n la prim era parte de este captulo se analizan los
m icron u trientes, incluyendo la bioqu m ica, la deficiencia,
la toxicid ad y los m todos de anlisis. E n el captulo 15,
Oligoelementos, se estudian varios m inerales (es decir, ele
m entos o com puestos inorgnicos) y oligoelem entos (p.
ej., hierro, cin c, cob re). En la segunda parte de este captu
lo se analiza la evaluacin de los m acronutrientes.
E l riesgo de la desnutricin est relacionado con co m
plicaciones inesperadas, com o neum ona, in fecci n u rin a
ria, sepsis y sndrom e de respuesta inflam atoria sistm ica
(SR IS). Aunque es posible recon o cer la desn u tricin grave
sim plem ente por prdida de peso extrem a o im portante,
prdida de la fuerza y prdida de la fu ncin, a m enudo
se pasan por alto grados m oderados de desnu tricin al
m om en to de la adm isin. Por tanto, la confianza en las
m ed iciones antropom tricas, a las que se les consideraba
indicadores estndares de desnu tricin grave, fue reem pla
zada por una com binaci n de evaluacin global subjetiva
y parm etros bioqu m icos. Las m ediciones bioqu m icas
tien en m ayor con trib u cin en el m onitoreo de la respuesta
del pacien te a los suplem entos n utricionales.
REQUERIMIENTOS ENERGTICOS
La Organizacin M undial de la Salud (O M S) define el reque
rim iento energtico de un individuo com o: la cantidad de
captacin de energa que equilibrar el gasto de energa
cuando el individuo tiene un tamao y com posicin cor
porales, as com o un grado de actividad fsica, consistentes
con una buena salud a largo plazo .1 E l cuerpo est en
equilibrio energtico cuando la captacin de energa est
en equilibrio con el gasto energtico. E l exceso de caloras se
almacena com o depsito de grasa y se refleja en un aum ento
del ndice de m asa corporal (IMC). Existe una fuerte relacin
entre IM C excesivo, hipertensin y resistencia a la insulina.
La inanicin conduce a un estado marsm ico, con prdida
de grasa y protena som tica, lo que disminuye el IMC. El
traumatismo, el estrs y la sepsis elevan el gasto energti
co .24 Es posible determ inar el gasto energtico por calorim e
tra directa (calor generado), calorim etra indirecta (por la
m edicin del consum o de oxgeno y la produccin de dixi
do de carbono) y m todos de dilucin istopo, mediante el
uso de agua de doble etiquetado.
La calorim etra indirecta mide la oxidacin del sustrato
y el gasto de energa por la produccin de C O , a partir de la
m edicin de las tasas de intercam bio de gas respiratorio. El
m todo supone que el C O , espirado es proporcional a la tasa
de respiracin. La suposicin depende de que el O , que des
aparece del aire inspirado se utilice exclusivam ente para oxi
daciones biolgicas, de modo que todo el C O z espirado se
derive de la com bustin de sustratos. Adems, se asume que
todo el nitrgeno no proteico excretado en la orina se deriva

slo de la oxidacin de am inocidos libres, que representan
16% del contenido de nitrgeno. La calorim etra indirecta
mide la prdida neta del sustrato por oxidacin, sin importar
los ciclos que ocurran a lo largo del proceso. La calorim etra
indirecta y el principio de F ick m iden el consum o de oxge
no (V O ,) y la produccin de dixido de carbono (V C O ,). La
calorim etra indirecta mide el consum o de oxgeno (V O ,) y
el gradiente de 0 2transpulm onar del intercam bio de gas res
piratorio. F ick propuso medir el V 0 2y C O , del intercam bio
de gas y el gradiente de 0 2 y C O , transpulm onar por carac
terizacin cardaca. E n este modelo idealizado, se m iden la
entrada de 0 2 y la salida de C 0 2, en tanto el rendim iento
cardaco (R C ) proporciona la tasa de flujo.
ENERGA DE COMBUSTIBLES
El cociente respiratorio (C R ), definido com o VCO/V'O,, es
la medida de la eficiencia respiratoria. E l CR calorim trico se
encuentra entre 0 .6 9 y 1.00. El gasto energtico que se mide
por el V O z, un valor m enor de 1.0, es com bustin incom
pleta. E l CR es im portante para calcular los requerim ientos
nutricionales al proporcionar apoyo nutricional asistido. El
CR para grasas es de 0 .7 , en tanto que para carbohidratos
es de 1.0. Es necesario ponderar la ventaja de la adm inistra
cin de grasa en com paracin con las fuentes energticas de
carbohidratos. La grasa tiene una ventaja sobre los carbohi
dratos porque es una fuente densa de caloras y se oxida de
m anera eficiente, con base en un CR bajo. E l efecto de las
caloras excesivas de carbohidratos es la produccin de C 0 2
en exceso, lo que conduce a hiperpnea, perjudicial para el
paciente con afeccin pulmonar. E l lpido tiene una tasa de
adm inistracin que est limitada a la tasa por su elim inacin.
La adm inistracin excesiva de grasa es inmunosupresora.
VITAMINAS
Las vitam inas tienen una amplia gama de fu nciones en
el tejid o b iolg ico, donde fu ncionan com o cofactores en
m u chas reacciones enzim ticas, de m odo que esas enzi
m as tienen b aja actividad cataltica en las reaccion es celu
lares si no estn presentes las vitam inas. E stos com puestos
y sus precursores inactivos desde el punto de vista b io l
gico deben obtenerse parcialm ente de fuentes alim enticias
y, en algunos casos, por sntesis bacteriana. Cuando los
niveles celulares y de actividad de la vitam ina de la dieta o
de la absorcin in testinal son inadecuados, se le denom ina
deficiencia vitam nica. E l term ino vitam ina tiene una base
histrica en estados de deficiencia que fueron aliviados
por una ingesta alim enticia especfica. Los ejem plos ms
notables son escorbuto (vitam ina C ), m areos y consu m o
de cal; raquitism o, vitam ina D en los prim eros aos de la
poca industrial; beriberi, alcoholism o y tiam ina; pelagra,
niacina, ceguera nocturna, vitam ina A; anem ia m egaloblstica, cido f lico, espina bfida; y anem ia perniciosa
(co n neuropata), vitam ina B p A los increm en tos anor
m ales del m etabolism o que requieren aportes elevados de
uno de esos cofactores se les denom ina insuficiencia vita
m nica o dependencia vitam nica, de acuerdo co n el nivel de
aporte exigido para la fu ncin fisiolgica .5,6
Las variabilidades en la expresin cln ica de las anor
m alidades vitam nicas se originan por diferencias en la
CAPTULO 31 VITAMINAS, GRASAS ESENCIALES Y MACRONUTRIENTES
causa especfica, el grado y la d uracin de la insuficiencia

vitam nica; la presencia sim ultnea de las insuficiencias
nu tricion ales; y el aum ento de las dem andas m etablicas
im puestas por cond iciones com o em barazo, in fecci n y
cncer. P or lo general, los sntom as cln ico s de las defi
ciencias vitam nicas son inespecficos en las fases iniciales
y en los estados leves de d eficiencia crnica. A m enudo
se requiere una com bin acin de an tecedentes d ietticos,
exam en fsico y m ed iciones de laboratorio para diagnos
ticar d eficiencia vitam nica. E l m etabolism o vitam nico es
com p lejo , y son frecuentes los suplem entos de vitam inas
de los alim entos. No es raro en contrar toxicidades vitam
nicas por el uso inadecuado de suplem entos vitam nicos.
Por sim plicidad, las vitam inas de estructura qum ica
diferente se clasifican en solubles en agua y solubles en
grasa. Las vitam inas solubles en grasa inclu yen la A, D, E y
K. Las vitam inas solubles en agua constan de las vitam inas
del com plejo B (tiam ina, riboflavina, niacina, vitam inas EL
y B 12, b iotin a, folato y vitam ina C ). Las vitam inas solubles
en agua se excretan con rapidez por la orina y es m enos
probable que se acumulen en concentraciones txicas en el
cu erp o en com p aracin co n las vitam inas solu b les en
grasa. E n el cuadro 3 1 -1 se m uestran las vitam inas, clasi
ficadas com o solubles en grasa o en agua, y los sntom as
que suelen observarse en estados de d eficien cia.7
La investigacin de la deficiencia d iettica de vitam inas
( hipovitam inosis ) se sostiene sobre todo por el con o cim ien
to de las fuentes y prcticas dietticas que producen inges
ta o absorcin inadecuada. Los requerim ientos d ietticos
recom endados se definen por el F ood and Nutrition Board
de Estados U nidos com o valores de ingesta de nutrien
tes esenciales que, con base en el con o cim ien to cientfico
disponible, son suficientes para satisfacer las necesidades

nu tricion ales de individuos san os.5,6
La inform acin sobre los requ erim ientos de ingesta
d ietticos necesarios para evitar sntom as de d eficiencia y
m antener fu nciones especificas define los requerim ientos
dietticos de esas vitam inas. Los requ erim ientos dietti
cos recom endados se establecen para satisfacer las n e ce
sidades de 9 7 .5 % de la poblacin. Sin em bargo, en ciertos
casos, son m ayores si el nu triente se absorbe de m anera
deficiente o se utiliza en form a in su ficien te.7
La d eterm inacin qum ica de los estados vitam nicos
hum anos se realiza de las siguientes m aneras:
M ed icin de los cofactores o precursores activos en los
fluidos biolgicos o clulas sanguneas.
M ed icin de los m etabolitos urinarios de la vitam ina.
M ed icin de una fu n cin bioq u m ica en la que se
requiere la vitam ina (p. e j., actividad enzim tica), con
o sin ad icin in vitro de la form a cofactor.
M edicin de la excrecin urinaria de la vitam ina o m eta
bolitos despus de una carga de prueba de la vitamina.
M ed icin de los m etabolitos urinarios de una sustan
cia, el m etabolism o del que requiere la vitam ina des
pus de la adm inistracin de una carga de prueba de la
sustancia.
La red u ccin de las con cen tracio n es sricas de una
vitam ina n o siem pre indica una d eficiencia que interrum
pe la fu n ci n celular. Por el contrario, los valores dentro
del intervalo de referencia no siem pre reflejan fu ncin
adecuada. La interpretacin de los valores del laboratorio
deben realizarse con el con o cim ien to de la bioqu m ica y
fisiologa de las vitam inas.7'9
CUADRO 31-1. VITAMINAS Y ESTADOS DE DEFICIENCIA

N O M B R E D E L A V I T A M I NA
6 19
DEFICIENCIA CLNICA
Vitam inas solubles en grasa

Vitamina A
Ceguera nocturna, retraso del crecimiento, respuesta anormal del gusto.

dermatitis, infecciones recurrentes
Vitamina E
Anem ia hemoltica leve (recin nacido), fragilidad de glbulos rojos, ataxia
Vitamina D
Raquitismo (jvenes), osteomalacia (adultos)
Vitamina K
Hemorragia (que va de contusiones sencillas a masivas) sobre todo hemorragia

postraumtica
Vitam inas solubles en agua

Vitamina B,
Nios: disnea, cianosis, diarrea, vmito

Adultos: beriberi (fatiga, neuritis perifrica), sndrome de W ernicke-Korsakoff
(apata, ataxia, problemas visuales)
Vitamina B2
Estomatitis angular (lesiones bucales), dermatitis, fotofobia, cambios neurolgicos
Vitamina B6
Nios: irritabilidad, ataques, anemia, vmito, debilidad

Adultos: seborrea facial
Niacina/niacinamida
Pelagra (dermatitis, inflamacin de la membrana mucosa, prdida de peso.

desorientacin)
cido flico
Anemia megaloblstica
Vitamina B12
Anemia megaloblstica, anorm alidades neurolgicas
Vitamina C
En primera instancia, padecimientos y dolores vagos; a largo plazo, escorbuto

(hemorragias en piel, tracto alim entario y urinario, anemia, retardo en la
curacin de heridas)
620
V itam inas solubles en grasa

V itam ina A
E l retinol y el cido retin oico se derivan directam ente de
las fuentes d ietticas, sobre todo com o steres retinales, o
del m etabolism o de los carotenoides dietticos (provita
m ina A ), principalm ente (3-caroteno. Las fuentes d ietti
cas prim ordiales de estos com puestos inclu yen productos
anim ales y frutas y vegetales pigm entados (carotenoid es).
La vitam ina A se alm acena en el hgado y se transporta
en la circu lacin en form a de com p lejo con la protena
unida al retinol (P U R ) y transtiretina. La vitam ina A y
los cidos retinoicos relacionados con stitu yen un grupo
de com puestos esenciales para la visin, la diferenciacin
celular, el crecim iento, la reprodu ccin y la fu n ci n del
sistem a inm unitario. U n papel fisiolgico definido con
claridad del retinol se encuentra en la visin. E l retinol se
oxida en los bastones del ojo a retinal, que, cuando for
m a com p lejo con la opsina, crea la rodopsina, lo que per
m ite la visin en cond iciones de poca luz. Esta vitam ina
y la vitam ina D act an a travs de receptores nucleares
especficos en la regulacin de la proliferacin celular.
La d eficiencia de vitam ina A cond u ce a ceguera n octu r
na ( n ictalopia ) y, cuando se prolonga, tal vez produzca
ceguera total. E n estados de d eficiencia de vitam ina A, las
clulas epiteliales (clulas de las capas exteriores de la piel
y clulas del revestim iento de los tractos gastrointestinal,
respiratorio y urogenital) se secan y se queratinizan. Las
frutas y vegetales contienen caroteno, que es u n precursor
del retinol. Los carotenos proporcionan m s de la m itad
del requ erim iento de retinol en la dieta estadounidense.
La deficiencia de vitam ina A es m s frecuente en nios
que viven en pases no industrializados, y por lo general
se debe a ingesta diettica insuficiente. La d eficien cia se
origina, tam bin, por absorcin deficiente cr n ica de grasa
o dao en la fu ncin heptica o quiz est relacionada con
estrs grave y desnu tricin proteica. Los lactantes prem a
turos n acen co n concentracio nes de retinol srico y PUR
m s b ajas, as com o con depsitos hepticos m enores de
retinol. Por tanto, estos recin nacidos se tratan con vita
m ina A com o m edida preventiva.10
Cuando se ingiere a dosis elevadas, sea en form a cr n i
ca o aguda, la vitam ina A causa m u chas m anifestaciones
t xicas, y al final tal vez conduzca a dao heptico debido
a hipervitam inosis. Las dosis elevadas de vitam ina A lle
gan a obtenerse de la ingestin excesiva de suplem entos
vitam nicos o cantidades grandes de aceites de hgado o
pescado, que son ricos en vitam ina A. Sin em bargo, no se
co n o ce que los carotenoides sean t xicos debido a la efi
ciencia reducida de absorcin de caroteno a dosis elevadas
y la conversin lim itada a vitam ina A. E l requerimiento die
ttico recom endado (RDR) de vitam ina A es de 1 0 0 0 ug/da
para hom bres adultos y 8 0 0 ug/da para m ujeres adultas.
La m ed icin del retinol es el m edio ms habitual para eva
luar el estado de vitam ina A en el entorno clnico . Por lo
general, el retinol se m ide por crom atografa lquida de
alta resolu cin (H P L C ). La toxicid ad suele valorarse a tra
vs de la m ed icin de los valores de ster retinil en suero
m s que de retinol, lo que se realiza por H P L C .11
V itam ina E
La vitam ina E es un potente antioxidante, y la defensa
principal contra oxidaciones posiblem ente dainas que
causan enferm edad y envejecim iento al proteger los lp i
dos insaturados de la peroxidacin (divisin de cidos
grasos en sitios insaturados por ad icin de oxgeno a tra
vs del doble enlace y la form acin de radicales lib re s). En
la actualidad, el papel de la vitam ina E en la p ro teccin de
la m em brana eritroctica del estrs oxid ante constitu ye su
fu n ci n docum entada principal en la fisiologa hum ana.
Est dem ostrado que fortalece las m em branas celulares e
inten sifica fu n ciones com o el m etabolism o de frm acos,
la biosntesis de hem o y la fu n ci n neurom uscular. El
nom bre genrico de la vitam ina E es tocojerol, que abarca
varios ism eros con actividad biolgica. E l alfa-tocoferol
es el ism ero predom inante en el plasm a y el m s potente
por anlisis b iolg icos actuales. Cerca de 40% del tocoferol
ingerido se absorbe, afectado sobre todo por la cantidad y
el grado de la grasa diettica insaturada, lo que determ ina
en gran medida el requerim iento fisiolgico. La vitam ina E
absorbida est relacionada con los quilom icrones circulan
tes, lipoprotenas de m uy baja densidad, y rem anentes de
quilom icrn. Las fuentes dietticas de tocoferoles in clu
yen aceite vegetal, vegetales frondosos frescos, yem a de
huevo, legum bres, cacahuates y margarina. Las dietas con
sospecha de d eficiencia de vitam ina E son aquellas b ajas
en aceites vegetales o vegetales verdes frescos o aquellas
b ajas en grasas insaturadas.
E l sntom a principal de deficiencia de la vitam ina E es
la anem ia hem oltica. Aunque su uso an es controversial,
a m enudo a los recin nacidos prem aturos se les adm inis
tran suplem entos de vitam ina E para estabilizar los glbu
los ro jos y prevenir anem ia hem oltica. E xiste evidencia de
las fu nciones preventivas de la vitam ina E en la fibroplasia
retrolental, hem orragia in traventricular y m ortalidad de
lactantes prem aturos y pequeos. Los infantes prem atu
ros que reciben vitam ina E en cantidades que m antienen
los valores sricos por arriba de los 3 0 mg/L tien en m ayor
incid en cia de sepsis y enterocolitis n ecrotizan te.10
Los pacientes con trastornos que ocasionan absorcin
deficiente de grasa, en especial con fibrosis cstica y betalipoproteinemia, tambin son susceptibles de deficiencia de vita
mina E .10 Existe relacin entre la deficiencia de vitamina E y
la prdida progresiva de la funcin neurolgica en lactantes y
nios con colestasis crnica.10 La absorcin de vitamina E
diettica es ms eficiente en el yeyuno, donde se com bina
con lipoprotenas y se transporta a travs de los linfticos. La
vitamina E se almacena en el hgado y otros tejidos con ele
vado contenido lipdico y se excreta ms en las heces. Por
tanto, la valoracin del estado de vitamina E est indicada
sobre todo en recin nacidos, pacientes con estados de absor
cin deficiente de grasa y quienes reciben dietas sintticas. El
sinergismo con otros dos nutrientes esenciales, el selenio y
cido ascrbico, de la vitamina E tambin es necesario para el
m antenim iento de los valores normales de vitamina A.10 Esta
deficiencia de la vitamina suele ocurrir en dos grupos: lactan
tes prematuros con m uy bajo peso al nacer y pacientes que
no absorben la grasa de manera normal. Aunque la megadosis de vitamina E no produce efectos txicos, no est demos-
trado que las dosis elevadas tengan beneficios a la salud. El

RDR es de 10 mg/da para hom bres adultos y de 8 mg/da
para mujeres adultas.12 La forma de distribucin ms amplia
y con mayor actividad biolgica de vitamina E es el alfa-tocoferol, que es la forma que se mide de manera habitual en el
laboratorio a travs de mtodos de HPLC.
Vitam ina D
La vitam ina D se refiere a un grupo de m etabolitos rela
cionados que se utilizan para la form acin apropiada del
esqueleto y la hom eostasis m ineral. La exp o sicin de la
piel a la luz solar (luz ultravioleta) cataliza la form acin
de colecalciferol a partir de 7-d ihid rocolesterol. La otra
form a principal de vitam ina D es el ergocalciferol (vitam i
na D ,). La vitam ina D se presenta en los alim entos com o
colecalciferol o ergocalciferol. E l m etabolito ms activo de
la vitam ina D es l,2 5 (O H )2 D3. ste estim ula la absorcin
intestinal de calcio y fosfato para el crecim ien to y m etabo
621
lism o seos y, ju n to con la horm ona tiroidea, estim ula el

hueso para aum entar la m ovilizacin del calcio y fosfato.
El l ,2 5 ( O H ) ,D 3 tiene un efecto proapopttico im portan
te, que acta a travs de un sistem a horm onal de la vita
m ina D, que depende de la u n in con el ligando activo a
un receptor de la vitam ina D. E sto cond u jo a desarrollos
del descubrim ien to de frm acos im portantes, en los que
se reduce al m xim o la lib eracin del calcio y fosfato, y se
m odulan los efectos antiinflam atorios y proliferativos de
los D -anlogos.
E n los clim as del norte de la U nin Am ericana, resulta
difcil recibir exposicin ultravioleta suficiente para satis
facer por com pleto los requerim ientos m nim os (2 h/da).
Las fuentes dietticas principales de vitam ina D incluye ali
m entos radiados y leche preparada de manera com ercial.
Cantidades pequeas se encuentran en la m antequilla, la
yema de huevos, el hgado, las sardinas, el arenque, el atn
y el salm n. La RDR de la vitam ina D para adultos es de
1. Es probable que este trastorno se relacione con:

a) Enferm edad de W ilson.
b ) Enferm edad de orina de ja ra b e de arce.
c) G alactosem ia y galactosuria.
d ) Alguna form a de trastorno de m etabolism o m ine
ral o vitam nico, quiz relacionado con alguna
d eficiencia de vitam ina D.
2. E l
a)
b)
c)
agente causante de esta enferm edad es:

Ingesta inadecuada de lpidos y cidos grasos.
Enferm edad viral relacionada con el rinovirus.
Anormalidad relacionada con la vi tamina D o inges
ta inadecuada o resisten cia a la vitam ina D.
d ) Ingesta inadecuada de azcar.
3. La terapia que pudiera ayudar en esta situ acin es:

a) V itam ina D, 1 0 0 0 0 Ul/da.
b ) 5% de glucosa y agua.
c) Solu cin de lactato de R inger norm al.
d) D ieta con con cen traci n elevada de cidos grasos
insaturados.
PRUEBA
RE S ULTADO
R A N G O DE
REFERENCIA
Hgb
14.1 g/dl
12.0 a 18.0 g/dl
Hct
46%
34.0 a 52.0%
WBC
4.0 a 11.0 (cL

8.4 x 103/|xL
Diferencial normalI
Urianlisis
Gravedad
especfica
1.010
1.003 a 1.030
PH
6.8
5.0 a 9.0
Glucosa
Negativo
Negativo
Protena
Negativo
Negativo
Microscpico
Negativo
Negativo
Examen de
aminocidos
Negativo
Negativo
Suero
Na
140 meq/L
132 a 143 meq/L
4.0 meq/L
3.2 a 5.7 meq/L
Cl
101 meq/L
98 a 116 meq/L
13 a 29 mg/dl
n
O
Preguntas

14.3 mg/dl
Ca
7.0 mg/dl
8.9 a 10.3 mg/dl
Fosfato
1.1 mg/dl
3.4 a 5.9 mg/dl
Fosfatasa
alcalina
23 unidades
15 a 20 unidades
Protena total
6.6 g/dl
5.6 a 7.7 g/dl
Albmina
3.4 g/dl
3.1 a 4.8 g/dl
NJ
U n nio de cuatro aos de edad es llevado a una clnica

infantil de Alaska por el Sistem a de Servicios Sociales
de d icho estado. E l nio viva en una casa de adop
cin. C o n pocas salidas al aire libre, su dieta consista
en escasos vegetales verdes, productos lcteos o carnes.
C om enz a cam inar a los 14 m eses; en sus piernas se
observ cierto arqueam iento. Hay ttanos o con vulsio
nes. Es pequeo para su edad: 1 2 .2 kg, con 9 0 .6 cm
de altura en el tercer percentil. E n el cuadro 3 1 -1 .1 de
estudio de caso se m uestran los resultados de las prue
bas de laboratorio.
622
5 ug/da. Al absorberla en el intestino delgado, la vitam i

na D requiere sales biliares para la absorcin. Se almacena
en el hgado y se excreta por la bilis. La deficiencia grave en
nios causa deficiencia para la calcificacin del cartlago de
la placa de crecim iento en la form acin m etafisiaria sea,
lo que conduce al desarrollo de raquitismo. E n adultos, la
deficiencia conduce a desm ineralizacin de la matriz sea
en la rem odelacin, lo que ocasiona osteom alacia. Se infor
m an concentraciones bajas de vitam ina D con el uso de fr
m acos anticonvulsivos y en presencia de enfermedad del
intestino delgado, insuficiencia renal crnica, enfermedad
hepatobiliar, insuficiencia pancretica e hipoparatiroidis
mo. La vitam ina D llega a ser txica, en especial en nios.
E n el hipoparatiroidism o y la hipofosfatem ia, y durante el
embarazo existen concentraciones elevadas de vitam ina D.
E l exceso de esta vitamina produce hipercalcem ia e hiper
calciuria, que tal vez conduzcan a depsitos de calcio en
tejido blando, y daos renal y cardaco irreversibles.10
Es im portante m edir la form a m etablica de vitam ina D
( 1 ,2 5 (O H ), D 3), la horm ona paratiroidea y las con cen tra
ciones de calcio al diagnosticar hiperparatiroidism o pri
m ario y diferentes tipos de raquitism o, cuando se vigila a
p acientes con insuficiencia renal cr n ica y al m om ento de
evaluar a pacientes som etidos a terapia con l ,2 5 (O H )2D3.
D os form as son las m edidas m s a m enudo en el labora
torio cln ico : 2 5 (O H )D 3 y l,2 5 (O H )2D3. La 2 5 (O H )D 3 es
la principal form a circulante de vitam ina D. Su m ed icin
constituye un b u en indicador del estado n u tricion al de
vitam ina D, as com o de in to x icaci n por vitam ina D. E l
rango de referencia es de 2 2 a 4 2 ng/ml para 2 5 (O H )D 3
y 3 0 a 53 pg/ml para l,2 5 (O H ),D r La cu antificacin de
los m etabolitos de la vitam ina D debe realizarse a travs
del uso de rad ioinm unoanlisis (RIA ) o HPLC ju n to con
u n i n com petitiva con pro ten a.13
Vitam ina K
La vitam ina K (nom bre derivado del alem n, koagulation )
es el grupo de sustancias esenciales para la form acin
de protrom bina y cuando m enos otras cin co protenas de
coagu lacin, que inclu yen los factores V II, IX y X, y las
protenas C y S. Los com puestos que con tien en quinona
representan una d escripcin genrica para la m enadiona
y los derivados que exhiben esta actividad. La vitam ina K
ayuda a convertir las form as precursoras de estas prote
nas de coagu lacin a las form as funcionales. Esta trans
form acin ocu rre en el hgado. La vitam ina K diettica se
absorbe sobre todo en el leon term inal y, posiblem ente, en
el colon. La vitam ina K se sintetiza por bacterias in testi
nales. Esta sntesis proporciona 50% del requerim iento de
vitam ina K. Las fuentes dietticas principales son la col, la
coliflor, la espinaca y otros vegetales frondosos, la carne de
cerdo, el hgado, las sem illas de soya y los aceites vegeta
les. A la d eficiencia de la vitam ina K en una dieta sen cilla
se le considera rara en nios y adultos saludables.
La d eficiencia de la vitam ina K se origina por terapia con
a ntibiticos, que se debe a la d ism inu cin en la sntesis de
la vitam ina por bacterias intestinales. Cuando se utilizan
los antagonistas de la vitam ina K, com o la w arfina sdica
para la terapia anticoagulante, los factores anticoagulan
tes II, V II, IX y X se sintetizan pero no son funcionales.
U na d eficien cia evidente de vitam ina K quiz conduzca a

u n episodio hem orrgico o se produce cuando se utilizan
anticoagulantes, com o la warfina sd ica.14-15
La d eterm inacin del tiem po de protrom bina (v eloci
dad de coagu lacin despus de la ad icin de trom boplastina y calcio al plasm a citratado) constituye un estupendo
n d ice de pertinencia de la protrom bina. E l tiem po de pro
trom bina se prolonga en presencia de d eficiencia de vita
m ina K y de enferm edades hepticas caracterizadas por
red u ccin de la sntesis de protrom bina. La d eficiencia de
la vitam ina K ocasiona, tam bin, prolongacin del tiem po
parcial de trom boplastina, pero el tiem po de trom bina se
en cuentra dentro del intervalo de referencia.
Por lo general, en adultos no se observa toxicidad de
vitam ina K. E n lactantes, las dosis grandes tal vez ocasio
nen hiperbilirrubinem ia. E l RDR de vitam ina K en adultos
es de 8 0 ug/da para hom bres y de 6 5 ug/da para m u jeres.16
E n la m ayor parte de los laboratorios, no se analiza la vita
m ina K. Sin embargo, el tiempo de protrom bina se utiliza
com o indicador funcional del estado de vitam ina K .12 E l
tiem po norm al de protrom bina es de 11 a 15 segundos, lo
que vara de acuerdo con el m todo. Con la deficiencia de
vitam ina K, el tiem po de protrom bina se prolonga. Varios
suplem entos herbolarios (p. ej., ajo, gingko y ginseng)
refuerzan los efectos de la warfarina sdica o interactan
con las plaquetas, lo que aum enta el riesgo de hem orragia.
V itam inas solubles en agua

Tiam ina
La tiam ina (vitam ina B 3) acta com o coenzim a en las
reacciones de d escarboxilacin en las vas principales de
los carbohidratos y en el m etabolism o de am inocidos
de cadena ram ificada. Se absorbe con rapidez de los ali
m entos en el in testin o delgado y se excreta por la orina.
La afeccin cln ica relacionada con la d eficien cia de la tia
m ina es el beriberi. A unque por lo general se localiza en
pases subdesarrollados del m undo, el b eriberi se presenta
en Estados U nidos entre personas con alcoholism o cr n i
co. Al parecer la ingesta reducida, la absorcin deficiente y
el increm en to de los requerim ientos participan en el desa
rrollo de d eficien cia de la tiam ina en personas con a lco
holism o. E n adultos, el RD R de tiam ina es de 1.5 mg/da
para hom bres y de 1.1 mg/da para m u jeres.17 La actividad
fu ncional de la tiam ina se mide de m ejo r m anera a travs
de la actividad de la eritrocito tran scetolasa (E T C ), antes y
despus de la ad icin de pirofosfato de tiam ina (P F T ). Se
produce d eficien cia de tiam ina cuando el increm en to en la
actividad despus de la adicin de P F T es m ayor de 25% .
Riboflavina
La riboflavina (vitam ina B 2) funciona de m anera prim or
dial com o com ponen te de dos coenzim as: m onon u cletid o
de flavina y adenina d inucletido de flavina (A D F). Estas
dos coenzim as catalizan varias reacciones de oxid acinreduccin. La riboflavina diettica se absorbe en el in testi
no delgado. Los depsitos corporales de una persona con
n u trici n correcta son adecuados para prevenir deficiencia
de riboflavina durante cin co m eses. E l exceso de ribofla
vina se secreta por la orina y no tiene toxicidad conocida.
Entre los alim entos altos en riboflavina se encuentran la

leche, el hgado, los huevos, la carne y los vegetales fron
dosos. La deficiencia de riboflavina se presenta con otras
deficiencias nu tricion ales, alcoholism o y diarrea crnica
y absorcin deficiente. C iertos frm acos antagonizan la
accin o el m etabolism o de la riboflavina, que inclu yen la
fenotiazina, los anticonceptivos orales y los antidepresivos
tricclico s.18 En adultos, el R D R de riboflavina es de 1.7
mg/da para hom bres y de 1.3 mg/da para m u jeres.18 La
red uccin de la actividad de la glutatin reductasa m ayor
de 40% indica deficiencia.
P iridoxina
La piridoxina (vitam ina B 6) es ubicua. Consta de tres com
puestos relacionados: piridoxina, que se localiza sobre
todo en plantas; y piridoxal y piridoxam ina, que estn
presentes en productos de origen anim al. Las principales
fuentes d ietticas de vitam ina B,. son la carne, el pollo, el
pescado, las papas y los vegetales. Los productos lcteos y
los granos contribuyen en m enor cantidad. La vitam ina B.
se absorbe con rapidez del tracto intestinal y se excreta por
la orina en form a de m etab olito s.19 Rara vez ocurre defi
cien cia de vitam ina B6 de m anera aislada; se observa ms
a m enudo en pacientes con d eficiencia de varias vitam inas
B. Los pacientes con m ayor riesgo de deficiencia son aque
llos que padecen urem ia, enferm edad heptica, sndrom es
de absorcin, m alignidades o alcoholism o cr n ico . La
ingesta elevada de protenas aum enta los requerim ientos
de vitam ina B 6. La deficiencia est relacionada con hiperhom ocistena. La vitam ina B 6 tiene baja toxicidad debido
a su naturaleza hidrosoluble. Sin em bargo, las dosis extre
m adam ente elevadas quiz produzcan neuropata perif
rica. E n adultos, el RDR de vitam ina B g es de 2 .0 mg/da
para hom bres y de 1.6 mg/da para m u jeres.19
N iacina
E l requerim iento de niacina en seres hum anos se cubre,
hasta cierto grado, por la conversin de triptfano d ietti
co a niacina. La niacina es el trm ino genrico tanto para
el cido nicotn ico com o para la nicotinam ida. La niacina
funciona com o com ponente de las dos coenzim as (NAD y
NAD P), que son necesarias para m u chos procesos m etab
licos, com o la respiracin tisular, el m etabolism o de lpidos,
el m etabolism o de cidos grasos y la gluclisis. La reduc
ci n de la coenzim a produce dihidronicotinam ida (NADE!
o N AD PH ), que posee una fuerte absorcin a 3 4 0 nm , una
caracterstica utilizada de m anera amplia en anlisis de las
enzim as dependientes del nucletido de piridina.
La niacina se absorbe en el intestino delgado, en tanto el
exceso se excreta en forma de metabolitos por la orina.20 La
pelagra, el sndrome clnico ocasionado por deficiencia de
niacina, est relacionado con diarrea, demencia, dermatitis
y muerte. La deficiencia de niacina llega a originarse por
alcoholism o. Para disminuir las concentraciones de lpidos,
se administran de manera teraputica dosis farmacolgicas
de cido nicotnico. La toxicidad de la niacina es baja. Sin
embargo, cuando se ingieren dosis elevadas, com o ocurre a
menudo en terapias que disminuyen lpidos, tal vez aparez
can enrojecim iento de la piel y vasodilatacin. En adultos,
el RDR es de 19 mg/da para hom bres y de 15 mg/da para
623
m ujeres.20 Los valores sanguneos y urinarios son tiles en la

evaluacin del estado nutricional de niacina.
Folato
E l folato es el trm ino genrico para los com ponentes con
caractersticas nu tricion ales y qum icas sim ilares al cido
flico. E n el aspecto m etablico, el folato funciona com o
coenzim as im plicadas en varias reacciones de transferencia
de u n carbn. E l folato y la vitam ina B p se relacionan de
m anera estrecha desde el pu nto de vista m etablico. Los
cam bios hem atolgicos que se originan por la deficiencia
de cu alquier vitam ina son indistinguibles. E l folato de
la dieta se absorbe en el yeyuno, y el exceso se secreta
por la orina y las heces. Adems, se sin tetizan cantidades
grandes de folato por bacterias en el colon. Los com pues
tos co n actividad m etablica a los que por lo general se les
con o ce com o fo la to s son anlogos estructurales del cido
pteroilglutm ico (cido f lico). Los folatos alim enticios
se encu en tran sobre todo en vegetales frondosos y verdes,
frutas, carnes orgnicas y levadura. Los alim entos hervidos
y el uso de grandes cantidades de agua ocasionan la des
tru cci n del folato. E n Estados U nidos, la dieta prom edio
tal vez sea inadecuada en folato para ad olescentes y m u je
res em barazadas o en lactan cia.21
El sntom a cln ico principal de deficiencia de folato
es la anem ia m egaloblstica. Los nd ices qum icos de la
d eficien cia son, en orden de ocu rrencia, folato srico bajo,
hipersegm entacin de neutrfilos, cido form im inoglutm ico (F IG L U ) (u n m etabolito de histid ina que se acu
m ula ante la ausencia de folato) urinario elevado, folato
eritroctico b a jo , m acroovalocitosis, m dula m egaloblsti
ca y anem ia. Las con centraciones de folato srico, aunque
constitu yen un nd ice tem prano de d eficiencia, con fre
cu encia son b ajas a pesar de depsitos tisulares norm ales.
D ebido a que la m ayor parte del alm acen am iento de folato
ocurre despus de la fase dependiente de la vitam ina B p ,
es posible que el folato del eritrocito tam bin dism inuya
en presen cia de deficiencia de vitam ina B p o de folato.
A pesar de esta coincidencia, se acepta la con cen traci n
del folato del eritrocito com o el m ejo r nd ice de laborato
rio de d eficiencia de folato.22 La m ayora de los m dicos
solicitan m ed icin de concentracio nes de folato tanto en
suero com o en eritrocitos porque los valores sricos indi
can depsitos ms aproxim ados a las con cen tracio n es cir
culantes de folato y eritrocito. E n la deficiencia de folato
ocurre elevacin de la hom ocistena en suero y orina.22
Por lo general, se m ide la h om ocistena total, que con sti
tuye la sum a de todas las especies de hom ocistena, tanto
las form as libres com o las unidas co n p ro te n a s.23
E l requerim iento de folato aum enta durante el em ba
razo y, en especial, durante la lactancia. E n esta ltim a, el
increm ento se debe, en parte, por la presencia de enlaces de
folato de alta afinidad en la leche. Los suplem entos dietti
cos de folato en m ujeres embarazadas reducen la incidencia
de defectos del tubo neural fetal. O tros casos de aum en
to del requerimiento de folato incluyen anemia hem oltica,
deficiencia de hierro, nacim iento prem aturo y m ielom a
m ltiple. Los pacientes que reciben tratam iento de dilisis
pierden folato con rapidez. Entre las afecciones clnicas22-24
624
relacionadas con deficiencia de folato se encuentran anemia

m egaloblstica, alcoholism o, sndrom e de m alabsorcin,
carcinom a, enfermedad heptica, hem odilisis crnica, y
anem ia hem oltica y sideroblstica. Ciertos anticonvulsivos
y otros frm acos que interfieren con el m etabolism o del
folato son la sulfasalazina, isoniazida y cicloserina. La defi
ciencia de folato de origen diettico suele ocurrir en perso
nas mayores. La terapia con fenitona acelera la excrecin
de folato e interfiere con la absorcin y el m etabolism o del
m ism o. E l alcohol interfiere con la circulacin enteroheptica del folato, y el m etotrexato, un agente quim oteraputico, inhibe la enzim a dihidrofolato reductasa. Se observan
concentraciones bajas de folato srico con el uso de anti
conceptivos orales.
No existen casos conocid os de toxicid ad del folato.
E n adultos, el R D R es de 2 0 0 pg/da para hom bres y de
180 pg/da para m ujeres. Los rangos de referencia son los
siguientes:
Suero: 3 a 16 ng/ml
E ritrocito: 130 a 6 3 0 ng/ml
Reservas deficientes: m enos de 1 4 0 ng/ml
Es posible m edir los valores de folato en suero a travs
de u n exam en m icrobiolgico en el que se em plea Lactobacillus casei, o un anlisis de u n i n con protena com pe
titivo para determ inar las concentraciones en suero y en
eritrocito. Cuando se desarrolla deficiencia de folato, en p ri
m er lugar dism inuyen los valores sricos, seguido por
red u ccin del folato de eritrocito y, al final, m anifestacin
h em atolgica.24 La m edicin de los niveles sricos y de
eritrocito es til porque los valores en suero in d ican reser
vas m s aproxim adas de las con cen tracio n es circulantes
de folato y eritrocito.22-24
El suero con tien e protenas de u n i n endgena que lle
gan a unirse al folato y producir m ediciones bajas falsas
de la co n cen traci n de folato srico. Aunque la m edi
ci n de la con cen traci n de folato en glbulos ro jos tiene
ventajas sobre el anlisis en suero para el diagnstico de
anem ia m egaloblstica, es probable que se originen pro
blem as analticos a partir de las distintas form as de folato
en eritrocitos. E l folato en suero est presente casi exclu si
vam ente en form a de m onoglutam ato. Sin em bargo, en los
glbulos ro jos, se encuentra en form a de poliglutam ato y
com o com p lejos de peso m olecular elev ad o .24
Vitam ina B n
La vitamina B p (cobalamina) se refiere a un grupo grande de
com puestos que contienen cobalto. La absorcin intestinal
de vitamina B 12 tiene lugar en el leon, y est mediada por una
protena de unin nica denominada factor intrnseco, que se
secreta por el estmago. La vitamina B p participa com o coen
zima en las reacciones enzimticas necesarias para la hem a
topoyesis y el metabolismo de cidos grasos. E l exceso de
vitamina B p se secreta en la orina. La vitamina B , , com pren
de un anillo de cortina (que contiene pirrles similares a la
porfirina) unido a un tomo de cobalto central. Los diferen
tes com puestos corrinoides, o cobalaminas, se distinguen por
el sustituyem e ligado al cobalto. Las formas activas del cofac
tor de la vitamina B 12 son la m etilcobalamina y la desoxiadenosilcobalamina. Las fuentes dietticas de vitamina B p se
obtienen de productos de origen animal (p. ej., carne, huevos

y leche) y algunos vegetales. Por tanto, es probable que las
dietas vegetarianas totales originen deficiencias de vitamina
B p. La vitamina B p proveniente de los animales se produce
por sntesis intestinal microbiana. La dieta diaria promedio
contiene 3 a 3 0 pg de vitamina B p, de la que se absorben 1 a
5 pg. La frecuencia de la deficiencia diettica se increm enta
con la edad, con una ocurrencia de ms de 0.5% en personas
mayores de 6 0 aos de edad,24 aunque los sntomas origina
dos por deficiencia en la dieta son raros.
La m ayor parte de la absorcin de vitam ina B ]2 se rea
liza a travs de un com plejo co n el factor in trn seco, una
protena secretada por las clulas parietales gstricas. Este
com plejo factor intrnseco B 12 se un e con receptores ileales especficos. Los anticuerpos bloqueadores del factor
intrnseco previenen la unin de la vitam ina B 12 con el fac
tor intrn seco, en tanto los anticuerpos de u n i n se com
b in an con el factor in trnseco libre o con el com plejo factor
in trn seco-B 12, lo que evita la adhesin del com plejo a los
receptores ileales y la captacin intestinal de la vitam ina.
Adems, se ha identificado a los anticuerpos celulares
parietales com o causa de anem ia perniciosa. Despus de la
liberacin a partir del com plejo del factor intrnseco den
tro de la clula m ucosa, la vitam ina B 12 circula en el plasm a
unida a protenas de transporte especficas, y se deposita
en el hgado, la mdula sea y otros tejidos. E xiste circula
ci n enteroheptica im portante de vitam ina B p . E l plasma
contiene am bos tipos de protenas de transporte, transcobalam inas y las tres form as de vitam ina B 12 (hid roxicobalam ina, m etilcobalam ina y d esoxiadenosilcobalam ina).
E n la prueba de Schillin g, el pacien te recibe una dosis
oral pequea de vitam ina B 12 radiomarcada. La B 12 parenteral se adm inistra de m anera sim ultnea para saturar sitios
de un in. E l suero y la orina se recolectan a intervalos, y
se m ide la B p marcada en las m uestras. Los pacientes que
no absorben la vitam ina B p (que por lo general constituye
una deficiencia del factor intrn seco, com o en la anem ia
perniciosa) no lo h acen tam poco con la B p m arcada, por lo
que presentan concentraciones b ajas en sangre y orina.
E n la actualidad, el trm ino anem ia pern iciosa se apli
ca m s a m enudo a la deficiencia de vitam ina B p debida
a la ausencia del factor intrn seco. Los an ticuerpos para
el factor intrn seco y las clulas parietales son frecuentes
en pacientes con anem ia perniciosa, sus parientes sanos y
pacientes co n otros trastornos autoinm unitarios. E n o ca
siones aparece d eficiencia de B p en vegetarianos estrictos
com o resultado de la deficiencia diettica. Adems, ocurre
prdida de B p en individuos infectados co n tenia de pes
cado o a causa de enferm edades de absorcin d eficiente,
com o esprue o enferm edad celiaca. Se observan co n cen
traciones b ajas de vitam ina B p en presencia de deficiencia
de folato, y es posible enm ascarar dicha d eficiencia a tra
vs de dosis grandes de folato. No hay inform es de to x ici
dad de la vitam ina B p . E l RDR de vitam ina B p en adultos
es de 2 ug/da. Los m todos de anlisis de la B p con sisten
en exam en m icrobiolgico con el uso de rad ioin m unoanlisis de u n i n con protena com petitiva con Lactobacillus
leichm anii o un inm un oanlisis enzim tico.
La deficiencia de la vitam ina B p causa dos trastornos
principales: anem ia m egaloblstica (anem ia perniciosa)
625
Una m u jer de 6 5 aos de edad ingresa al hospital con
leve insuficiencia cardiaca congestiva. En la clnica
familiar, inform entum ecim iento, horm igueo en las
pantorrillas y los pies y prdida de peso. En el exam en
fsico se detecta que se trata de una m u jer con desorien
tacin ligera, depresin y palidez. Su presin sangunea
es de 110/70 mmHg. Se observa ictericia esclertica
leve. E xiste picadura de 1+ y edema del tobillo. La eva
luacin neurolgica dem uestra prdida de la sensacin
vibratoria en ambas piernas con reflejos exagerados en
el tobillo y la rodilla. E n el cuadro 3 1 -2 .1 de estudio de
caso se m uestran los resultados de laboratorio iniciales.

PRUEBA
RESULTADO
R A N G O DE
REFERENCIA
Hemoglobina
9.3 g/dl
12 a 16 g/dl
Hematcrito
28%
38 a 47%
MCH
35 pg
27 a 31 pg
MCV
108 fl
80 a 96 fl
MCHC
32.4 g/dl
32 a 36 g/dl
Na
141 meq/L
136 a 145 meq/L
Preguntas
4.2 meq/L
3.5 a 5.3 meq/L
1. Cul de las siguientes es una form a con actividad

biolgica de cobalam ina en plasma?
a) Cianocobalam ina.
b ) H idrocobalam ina.
c) D esoxiadenosilcobalam ina.
) A cuocobalam ina.
e) Transcobalam ina.
Cl
102 meq/L
96 a 106 meq/L
co2
26 mg/dl
22 a 33 mg/dl
Ca
9.7 mg/dl
8.4 a 10.3 mg/dl
Glucosa
100 mg/dl
70 a 110 mg/dl
US
14 mg/dl
10 a 20 mg/dl
Creatina
1.0 mg/dl
0.4 a 1.4 mg/dl
B12 srica
130 pg/ml
180 a 900 pg/ml
Folato srico
6 ng/ml
5 a 12 ng/ml
Folato RBC
105 ng/ml
200 a 700 ng/ml
2. Dnde se produce el factor intrnsico en el cuerpo?

a) Estm ago.
b) Esfago.
c) Intestin o delgado.
d) In testin o grueso.
3. Cul es la protena de u n in para la vitam ina B ,,?
a) P rotena de u n in con retinol.
b) F acto r extrnseco.
c) C orticotropina.
d ) Transcobalam ina II.
4. Enum ere sustancias alim enticias que con tien en vita
m ina B i r
5. Enum ere sustancias alimenticias que contienen folato.
y una afeccin neurolgica denom inada trastorno de sis

temas com binados.24 Las m anifestaciones neurolgicas son
variables y quiz sutiles. Por esta razn, se debe conside
rar la deficiencia de vitam ina B 12 com o causa de cualquier
anem ia m acroctica o afeccin neurolgica inexplicada, en
especial en personas de edad avanzada. Es posible utilizar
la vitam ina B p srica en la valoracin in icial.24 Los valores
de cido m etilm alnico tal vez sean ms definitivos debido
a que el lm ite inferior de referencia es incierto. Por lo gene
ral, los pacientes con anem ia perniciosa padecen gastritis
atrfica y m uestran aum ento en la incidencia de carcinom a
gstrico. E l rango de referencia para la vitam ina B 12 es de
1 10 a 8 0 0 pg/ml.24,25 Los m todos ms frecuentes para la
d eterm inacin de la vitam ina B 12 son los radioinm unoanlisis de u n i n con protena com petitiva, que se basan en el
principio de que la vitam ina B 12 liberada de las protenas
de unin endgena se pueden m edir por su com petencia
con B 12 com arcada para una cantidad lim itada de protena
de u n in especfica. Las protenas de u n in que suelen uti
lizarse son factores intrnsecos de anim ales. Se deben obte-
n er m ediciones especiales para elim inar la interferencia

causada por otros ligadores protenicos no especficos de la
vitam ina B 12. E xisten varios anlisis no radioisotpicos de
vitam ina B 12 para uso rutinario en el laboratorio.
Biotina
La biotina es una coenzim a para varias enzim as que trans
portan unidades de carboxilo en tejido, y desempea una
funcin integral en la gluconeognesis, lipognesis y sn
tesis de cidos grasos. La biotina diettica se absorbe en el
intestino delgado, pero tam bin se sintetiza en el intestino
por bacterias. Varios alim entos contienen biotina, aunque
ninguno es demasiado abundante en ella (hasta 2 0 ug/100
g). La ingesta diettica, baja en el perodo neonatal, aum en
ta a medida que los recin nacidos pasan del calostro a la
leche madura de pecho. La deficiencia de biotina se produ
ce por ingestin de cantidades grandes de avidina, encon
trada en las claras de huevo crudo, que se unen a la biotina.
Se observa deficiencia de biotina en pacientes que reciben
nu tricin parenteral a largo plazo, y en lactantes con defec
626
tos genticos de las enzim as carboxilasa y biotinidasa. E l

RD R de la biotina no est establecido; sin embargo, se reco
m ienda un rango provisional de 3 0 a 1 0 0 pg/da.26 E n el
entorno clnico, rara vez se m iden los valores de biotina.26
togulnico, y est sujeto a interferencia de am inocidos

y tiosulfatos. La H PLC proporciona m ayor sensibilidad y
especificidad. E l rango de referencia para el cido ascrb i
co es de 0 .4 a 0 .6 mg/dl.28
cido pantotnico
C a rnitina
Al factor de crecim iento que est presente en todos los

tipos de tejid o vegetal y anim al se le d enom in prim ero
vitam ina B3 y despus cido pantotnico (trm ino proce
dente del griego, que significa de todas partes). Entre las
fuentes dietticas se encuentran hgado y otras carnes
orgnicas, leche, huevos, cacahuates, legum bres, hongos,
salm n y granos enteros. Alrededor de 50% del pantotenato alim enticio est disponible para la absorcin. E l
pantotenato se convierte por m edios m etablicos a 4 '-fo sfopantetena, que se un e de m anera covalente a la prote
na transportadora de acilo srico o a la coenzim a A. Esta
ltim a es una coenzim a de transferencia m uy im portante
del grupo acilo im plicada en m u chas reacciones de varios
tipos de stas. Al pantotenato de sangre com pleta m enor
de 1 0 0 0 mg/L y la excrecin urinaria inferior a 10 mg/da
se les considera indicativos de deficiencia.
La carnitina, que incluye L-carnitina y sus steres de cido

graso (acilcarnitina), se describe com o un nutriente condi
cionalm ente esencial.29 La carne, el pollo, el pescado y los
productos lcteos constituyen las principales fuentes diet
ticas. Por lo general, los alim entos de origen vegetal contie
nen poca carnitina, excepto la m antequilla de cacahuate y
los esprragos.29 Las dietas norm ales proporcionan ms de
la m itad del requerim iento en seres hum anos, pero las die
tas vegetarianas estrictas abastecen slo 10% de la carnitina
total necesaria.29 La sntesis ocurre en el hgado, cerebro y
rin. La L-carnitina facilita la entrada de cidos grasos de
cadena larga en la m itocondria por oxidacin y produccin
de energa.29 Los principales signos de deficiencia de carni
tina son debilidad m uscular y fatiga. La carnitina total se
mide despus de que la hidrlisis del ster produce carnitina
libre. La deficiencia hum ana es hereditaria o adquirida: por
ingesta inadecuada, aum ento del requerim iento (em bara
zo y lactancia) o increm ento de la prdida urinaria (terapia
con cido valproico). Los lactantes y pacientes que siguen
un perodo de nutricin parenteral a largo plazo y aquellos
con hem odilisis son ms vulnerables a la d eficien cia.29
cido ascrbico
Es la vitam ina a la que se le suele analizar de m anera ms
amplia. E l cido ascrbico (vitam ina C ) es un potente com
puesto reductor que se adquiere por ingestin diettica. Las
fuentes dietticas principales constan de frutas (en especial
ctricas) y vegetales (p. ej., tom ates, pim ientos verdes, col,
vegetales frondosos y papas). E l cido ascrbico es im por
tante en la form acin y estabilizacin del colgeno por
hidroxilacin de prolina y lisina por enlace cruzado, y en
la conversin de tirosina a catecolam inas (por dopam ina
(3-hidrolasa). Aum enta la absorcin de ciertos m inerales,
com o el hierro, se absorbe en la parte superior del intestino
delgado y se distribuye a lo largo de los com partim entos
solubles en agua del cuerpo.27 E l estado de deficiencia, al
que se le conoce com o escorbuto, se caracteriza por tras
tornos hem orrgicos, que incluye inflam acin, sangrado de
encas, alteracin en la curacin de heridas y anem ia.27,28
Aunque la orina es la ruta principal de excrecin , no se
recom ienda la m edicin del ascorbato urinario para la valo
racin del estado. Entre los frm acos conocidos para incre
m entar la excrecin urinaria del ascorbato se encuentran
la aspirina, la am inopirina, los barbituratos, la hidantona
y el paraldehdo. Los requerim ientos de cido ascrbico
aum entan an m s en situaciones de lesin de estrs agu
do y estados de inflam acin crnica, pero tam bin lo hacen
con el em barazo y el uso de anticonceptivos orales. La
ingesta excesiva llega a interferir con el m etabolism o de la
vitam ina B 12y las acciones de frm acos (p. e j., cido am inosaliclico, antidepresivos tricclicos y anticoagulantes).27,28
E l anlisis em pleado con m ayor frecu encia para el ci
do ascrbico es el m todo 2,4-d initrofen ilhid razina. En
este proced im iento, el cido ascrbico prim ero se oxida
en cido d ehid roascrbico y cido 2,3-d iceto g u l n ico con
la form acin de u n producto coloreado que se absorbe a
5 2 0 nm . Este m todo m ide el contenid o total de vitam ina
C de la m uestra debido a que tam bin se cu antifican el
cido ascrbico, el cido dehidroascrbico y el cido d ice-
Requerim iento diettico recom endado (RDR)

E l RD R se cre para su uso en Estados U nidos, y representa
el nivel de ingesta de nu trientes esenciales suficientes para
satisfacer las necesidades nutricion ales de prcticam ente
todos los individuos saludables de la poblacin en general,
con base en el con o cim ien to cien tfico disponible.6 Al RD R
no se le considera adecuado en lactantes prem aturos; para
cu brir las necesidades teraputicas especiales de personas
con infeccio nes, trastornos m etablicos o enferm edades
crnicas; o para quienes em plean ciertas preparaciones
farm acuticas, com o anticonceptivos orales.6
Al RDR no se le interpreta com o requerim ientos de
nutrientes para los individuos. Sin embargo, es posible uti
lizarlo en la evaluacin de la ingesta diettica individual.
Puesto que tiene com o objetivo cum plir con las necesida
des nutritivas de casi cualquier persona, se entender que el
RD R tal vez exceda las necesidades de algunas personas. Por
tanto, aunque la dieta de un individuo no cubra los requeri
m ientos recomendados, no se asum ir que la persona pade
ce desnutricin o que tiene una dieta deficiente a m enos que
exista evidencia de anormalidades bioqum icas o clnicas.
M etabolism o vitam nico

Aunque todas las personas son un poco sem ejantes con
respecto a los requerim ientos de nutrientes, existen varios
factores que afectan los requerim ientos nutricionales y vita
m nicos, entre los que se incluyen diferencias genticas,
factores adquiridos (p. ej., embarazo, enfermedad, estados
hiperm etablicos) y otros (p. ej., ciruga, frmacos, alcohol).
La causa prim aria de desnu tricin latente es la ingesta
alim enticia inadecuada. Se tom arn en cu enta, tam bin,
627
CUADRO 31-2. ACCIONES DE FRMACOS Y

ANTICONCEPTIVOS ORALES EN LAS VITAMINAS
Frmaco o nutriente
Piridoxina: antagonizada por isoniazida, esteroides,
penicilamina
Riboflavina: antagonizada por fenotiazinas, algunos
antibiticos
Folato: antogonizado por fenitona, alcohol,
metotrexato, trimetoprim
Ascorbato: antagonizado por (incremento en la
excrecin) aspirina, barbituratos, hidantonas
Exceso de ascorbato: interfiere con las acciones de
cido aminosaliclico, antidepresivos tricclicos,
anticoagulantes; tal vez cause "escorbuto de rebote"
y sndrome de abstinencia
Los agentes anticonceptivos orales causan
Aum ento de vitamina A srica, PUR
Disminucin de los requerimientos de las vitaminas K y C
Disminucin de los ndices del estado de vitamina B6
Reduccin del uso de riboflavina
Incremento en la ruta del triptfano de niacina
Disminucin de la induccin de la deficiencia de tiamina
Reduccin del folato srico (dependiente del ciclo-da)
Disminucin de la induccin de la deficiencia de
folato cervical
las causas secundarias, com o los problem as relacionados
con las necesidades nutritivas, que inclu yen absorcin
d eficiente, uso ineficiente, dao en el transporte, aum ento
de los requerim ientos y excreci n excesiva de nutrientes.
Adems, los frm acos y anticonceptivos orales tienen
im pacto en el m etabolism o de las vitam inas. E n el cuadro
3 1 -2 se resum en las acciones de los anticonceptivos orales
y de los frm acos en el m etabolism o de las vitam inas.
D ietas especiales
La calidad de protena en los alim entos de origen vegetal,
sobre todo los granos de cereal, suele ser m en or que en
aquellas protenas de origen anim al. Cuando la m ezcla de
protenas de origen vegetal se realiza de m anera ju ic io
sa, las com binaciones de alim entos proten icos de inferior
calidad quiz proporcionen m ezclas de casi el m ism o valor
n u tricion al que los alim entos de proten a anim al de alta
calidad.7-8 Por lo general, la ingesta de vitam ina B |2es baja
en la m ayor parte de las dietas vegetarianas.
CID O S GRASO S ESENCIALES

Los cidos grasos (AG) se clasifican de acuerdo con dos
caractersticas:
Longitud de cadena (p. ej., cadena corta, media o larga).
N m ero de enlaces dobles (p. ej., saturados, m onoinsaturados o p o liinsatu rad os).
Los cidos grasos esenciales que se d escriben a co n ti

n u aci n son los cidos grasos poliinsaturados y sus deri
vados. Los AG poliinsaturados p ertenecen a las fam ilias
om ega-6 (to) y om ega-3 (co3).30,31 Los AG om ega-3 son
antiinflam atorios y est dem ostrado que son benficos en
frm ulas entrales especiales para regular el sndrom e de
respuesta inflamatoria sistmica (SRIS). Los AG omega-6 son
proinflam atorios. A ctan a travs de las rutas del eicosan oide; los AG co3 afectan la adhesividad de las plaquetas.32,33
Los AG om ega-3 form an prostaglandinas y leu cotrienos
(en particular, PG 3 y LT5), que son conocid os por redu
cir la inflam acin e inm unosupresin, en tanto los cidos
grasos cd6 producen P G 2y LT4, que indu cen inflam acin e
inm unosupresin. Es posible que los AG poliinsaturados
sean atacados por radicales libres y oxidados en perxidos
lipideos. E n la actualidad, se encuentra b ajo investigacin
la fu n ci n de los AG en la progresin de la aterosclerosis
y la e stea to sis n o a lco h lica , c o n u n v n cu lo p o te n cia l
c o n la diabetes tipo 2 a travs de la F N T -a . E l com plem en
to de co3/ co6 en todo el cu erp o se refleja en la fluidez
m em branosa.33
La m edicin de cidos grasos esenciales se realiza a tra
vs de crom atografa de gases-espectrom etra de masa (C G EM ). Debido a las enorm es m ejoras en la tecnologa, la
proporcin trieno:tetreno norm al se redujo de 0 .4 a 0.02.
E n el cuadro 3 1 -3 se m uestra la com p osicin de los ci
dos grasos esenciales de las clulas plasm ticas y rojas. La
proporcin trieno:tetraeno b aja m ide una deficiencia rela
tiva de AGco3. E n la enferm edad de C rohn, ocurre deficien
cia absoluta de AG, pero se observa insuficiencia relativa
con una ingesta desequilibrada de carbohidratos y de ci
dos grasos poliinsaturados (A G PI), ct3 en particular.
CUADRO 31-3. VALORES DE REFERENCIA

M EDIOS PARA LOS PORCENTAJES DE CIDOS
GRASOS CLAVE EN PLASM A Y GLBULOS
ROJOS (GR)3_________________ ________________ __________
CIDO G R A S O
PLASMA
GR
16:1 o>7
<2.1
<0.4
18:2co6
30 a 40
8 a 12
18:3o)3
0.3 a 1.5
0.5
d fa 6
8 a 14
7 a 25
d fa3
>3
>5
20:3w9/20:4u)6
<0.02
<0.01
SFA
<30
<35 a 40
MUFA
<28
<14 a 20
o)6
40 a 55
30 a 35
o)3
2 a 4
5a 8
AGPI
45 a 55
45 a 55
Reimpreso con autorizacin de Siguel E, Deficiencies and abnormalities

of essential fats in gastrointestinal and coronary artery disease,
J Clin Ligand Assay, 2000;23[12]: 104-111.
aLos valores de referencia no estn bien establecidos; dependen de los
mtodos usados y de la poblacin de referencia. Los valores son
aproximados para ilustrar las diferencias entre el plasma y los GR.
628
A u n hom bre de 2 7 aos de edad se le diagnostic un
tum or carcinoide en la parte inferior del intestino del
gado. E l tum or fue elim inado, co n la extirp acin de una
porcin de la secci n inferior del in testin o delgado. Su
perodo de recup eracin result un po co com plicado
por la prdida de peso. Varios m eses despus de la ciru
ga, se le p ractic una laparotom a, en la que se d em os
tr que el tum or carcinoide no se elim in por com pleto;
se extirp otra parte del in testin o delgado debido a las
adhesiones obstructivas. E l hom bre se recuper de la
segunda ciruga y se interrum pi la alim entacin con
sonda. Regres a la cln ica 18 m eses despus de la p ri
m era ciruga un poco plido y m anifestando problem as
para m antener el peso. En la evaluacin de laboratorio
se revel anem ia m acroctica hipocrm ica leve y fu n
ciones renal y heptica norm ales. La m uestra de heces
fue negativa para ova, parsitos y patgenos en tricos.
Se le reingres para som eterlo a reem plazo electro ltico
y de lquido intravenoso.
Preguntas
1. Cul es la evidencia bioqu m ica existen te para la
m alabsorcin de grasas?
2. Q u parm etros nutricion ales se veran afectados
p or la m alabsorcin de grasas?
3 . Identifique las vitam inas solubles en grasa.
4. Q u trastorno se origina por la deficiencia de la
vitam ina B ?
La insuficiencia de AG om ega-3 se relaciona con un

increm en to en la adhesividad plaquetaria y estado hipercoagulable.33 E stos pacientes estn en riesgo particular de
derram e cerebral y enferm edad coronaria. Los AG om ega 3 se com plem entan con pescado (p. e j., atn, salm n,
bacalao) y aceite de pescado, aceite de sem illa de lino y
sem illa de lino, cacahuates y tof.
RIESGO DE DESNUTRICIN
La d esnu tricin es un estado de uso o ingesta inadecuado
involuntario de caloras, protenas o grasa esenciales, o
m icron u trientes (vitam inas y olig o elem en tos), que o ca
siona riesgo de alteracin la fu n ci n fisiolgica relacio
nada co n aum ento de la m orbilidad y m ortalidad.34'40 Los
pacien tes co n desnu tricin cr n ica de caloras padecen
prdida de tejid o adiposo y m uscular com o resultado de
aum ento de la actividad lipoltica y glucon eognica, res
pectivam ente.41 Sin em bargo, estos pacien tes no dem ues
tran deficiencia proteica, lo que se com prueba por las
con cen tracio n es norm ales de protenas sricas de tran s
porte. A este estado de desnu tricin se le co n o ce com o
m arasm o. Adem s, la desnu tricin aguda de protenascaloras aguda est relacionada de m anera estrecha con

PRUEBA
RESULTADO
R A N G O DE
REFERENCIA
Albm ina
3.4 g/dl
3.5 a 5 g/dl
Prealbmina
15 mg/dl
18 a 40 mg/dl
Sodio
139 mmol/L
136 a 145 mmol/L
Potasio
3.7 mmol/L
3.5 a 5 mmol/L
Cloruro
101 mmol/L
99 a 109 nimol/L
Bicarbonato
23 mmol/L
22 a 28 mmol/L
Calcio
8.6 mg/dl
8.5 a 10.5 mg/dl
Magnesio
1.7 mg/dl
1.5 a 2.5 mg/dl
3 mg/dl
2.8 a 4 mg/dl
Tiempo de
protrombina
17 seg
Ferritina
22 ng/ml
20 a 250 ng/ml
Vitamina A
207 |xg/L
300 a 800 mg/L
Vitamina D
6 ng/ml
30 a 53 ng/ml
Vitamina E
2 mg/L
5 a 18 mg/L
Vitamina C
0.4 mg/dl
0.4 a 0.6 mg/dl
Vitamina B12
100 pg/ml
110 a 800 pg/ml
Grasa fecal (72 h)
30 g/da
<6 g/dia
prdida m u scular grave (p rotelisis)42 debido a una res

puesta obligatoria controlada por la citocin a a la que se
le denom ina dicotom a adaptativa nutricional dependiente
(DAND) , 42,42 co n prdida im portante de nitrgeno a cau
sa de la protelisis. Los pacien tes que son obesos y catab lico s y a los que no se les consid erara desnutridos se
en cuentran en riesgo elevado de com p licaciones relacio
nadas con d esnu tricin: en particular, cu raci n de heridas
daadas. Este estado tam bin es m arsm ico. E l kw ashiorkor, un estado relacionado con la d esnu tricin cr n ica
y enferm edad heptica o con estrs fisiolgico, ocasiona
alteracin de la sntesis proteica y red u ccin de las p ro te
nas sricas de transporte.
Personas en riesgo de desnutricin

La desn u tricin afecta a ms de 1 3 0 0 m illones de personas
en el m undo, co n una cifra de entre 10 y 2 0 m illones de
individuos en Estados Unidos. E n este pas, la prevalencia
de desnu tricin im portante entre pacientes alim entados
en casa, personas de edad avanzada y pacientes hospitali
zados por causas m dicas o quirrgicas ya no es desafian
te. E n el cuadro 3 1 -4 se m uestran los grupos que estn en
riesgo de desnutricin.
Se ha docum entado en varias ocasiones durante 3 0 aos

que 3 0 a 50% de los pacien tes hospitalizados llega a pade
cer d esnu tricin.3337'38 E sto ocurre en el m bito hospita
lario cuando la ingesta n u tricion al oral es inadecuada o
im posible debido a los procedim ientos del tratam iento o a
com plicaciones despus de la ciruga. Es posible que ocu
rra desnu tricin crn ica antes de la hospitalizacin com o
resultado de u n proceso de enferm edad crn ica o trastorno
m dico que cond u ce a eleccio n es deficientes de alim enta
cin , agotam iento de protena o b aja ingesta de protena.
Entre las enferm edades crn icas que producen desnu
tricin crnica se encuentran m alignidad; enferm edad
gastrointestinal, que incluye sndrom e de m alabsorcin;
enferm edades infecciosas, com o sndrom e de inm un od e
ficiencia adquirida (SIDA) y tuberculosis; alcoh olism o; y
enferm edad renal en fase term inal y enferm edad heptica.
Adems, es posible que el pacien te hospitalizado padezca
d ism inu cin reciente de la ingesta de alim entos secundaria
a enferm edad, quim ioterapia, o depresin, o ingesta redu
cida debido a nusea. E l estado hiperm etablico relacio
nado con traum atism o im portante, quem aduras, ciruga,
in su ficien cia orgnica m ltiple, insu ficiencia renal aguda,
septicem ia y sndrom e de respuesta inflam atoria sistm i
ca constituye la causa ms im portante de la desnutricin
aguda a partir de increm ento en el gasto energtico.46
U n pacien te enferm o de m anera grave con hiperm etab olism o (co m o el kw ashiorkor) e in suficiencia m ultiorgnica es diferente desde el punto de vista m etablico al
pacien te hipom etablico fam lico (com o en el m arasm o),
aunque a m enudo no se observa una d istincin clara en la
presen tacin clnica. El paciente hipom etablico co n des-
CUADRO 31-4. GRU POS EN RIESGO DE

D ESN UTRICI N_________________________
Personas deprimidas o con enfermedad mental que
no comen
Personas de edad avanzada, en especial aquellas que
se encuentran en centros de asistencia
Personas de estado socioeconmico bajo
Poblacin con prdida de lquidos y nutrientes debido
a diarrea prolongada, fstula drenante o heridas
Personas que sufrieron derram e cerebral
Pacientes en estado posoperatorio y aquellos con leo
con perodos prolongados sin ingesta oral
Pacientes con trastornos hipermetablicos: traumatismo
en la cabeza, traumatismo mltiple, quemaduras
mayores, insuficiencia orgnica y sepsis
Pacientes con cncer del tracto gastrointestinal o
caquexia
Pacientes con prdida de peso no intencional que
sobrepasa el 10% en seis meses
Pacientes con enfermedad crnica; dilisis de largo
plazo
Pacientes con pancreatitis
629
n u trici n a largo plazo y prdida prim aria de grasa corp o

ral usa cidos grasos cetognicos, no carbohid ratos, com o
com bu stible principal. Estos individuos tien den a ser del
gados, co n aspecto decado, y cu entan con pocas reservas
de tejid o adiposo. E n el pacien te fam lico hipom etabli
co, tal vez no sea recom endable la alim en tacin agresiva,
en especial con carbohidratos. E n estos pacientes, con la
capacidad del cuerpo para adaptarse a la in an ici n crnica
m ediante la red u ccin del ndice m etablico basaI (IMB),
el rendim iento cardaco, la tem peratura y la actividad
fsica, la provisin intensiva del sustrato energtico quiz
induzca sndrom e de realim entacin.43 E n el sndrom e de
realim entacin, la alteracin de lquidos y electr litos que
p onen en peligro la vida ocu rre despus del com ienzo de
las terapias de apoyo nutricion al agresivas. E l sndrom e de
realim entacin llega a indu cir hipofosfatem ia e hipopota
sem ia a medida que estos electr litos se m ueven con la glu
cosa hacia fuera de la circu lacin en el tejid o. Sin em bargo,
el pacien te hiperm etablico necesita energa y protena,
lo que requiere apoyo nutricion al agresivo para reducir al
m xim o el catabolism o y las prdidas de protena, y apoyar
la respuesta inm unitaria.47 Cuando la d esnu tricin no se
detecta ni se trata en los pacientes durante su estancia en
el hospital, existe increm ento de la m orbilidad y m orta
lidad.36 ste es el caso sobre todo en pacientes con dao
grave y enferm edad heptica e in an ici n cr n ica previas;
en estos pacien tes se observa cu raci n deficiente de h eri
das e increm en to en los nd ices de in fe cci n ,36 con pero
dos extensos de estancia hospitalaria y tasas de m ortalidad
ms elevadas. De estos pacientes identificados com o des
nutridos, m uy pocos reciben apoyo n u tricion al oportuno.
La id entificacin tem prana de los pacientes desnutridos
y el establecim iento de la in tervencin n u tricion al se ha
vuelto una cualidad del problem a de la aten cin .48
Respuesta inflam atoria sistm ica y la dicoto

ma adaptativa nutricional d ep end iente42-43
E l dao de cualquier causa mediada por citocinas, princi
palm ente las interleucias 1 y 6 (IL -1, IL -6) y el factor a de
la necrosis tum oral (F N T -a ), desencadena un efecto en cas
cada que conlleva tres pasos sucesivos:42 a) la fase de des
censo o hem odinm ica, caracterizada por fiebre, anorexia,
taquicardia y cam bios circulatorios en las prim eras 12 h; b)
la fase de flujo, que ocurre durante varios das y se relaciona
con procesos catablicos con prdida masiva de nitrgeno
urinario; y c) la fase anablica, que sucede com o punto de
partida de las actividades de reparacin, y que coincide con
dism inucin de la prdida y retencin de nitrgeno.44
H iperm etabolism o por estrs

Al increm en to en el m etabolism o relacionado co n dao
por estrs se le denom ina estado hiperm etablico A442-43
E l estado catablico relacionado con traum atism o y
sepsis es un fenm eno m etablico controlad o por la citocina al que debe diferenciarse de la prdida que ocurre con
la inan icin. E st controlado por la interleu cina 1 (IL -1 ),
la interleucina 6 (IL -6 ) y el factor a de necrosis tum oral
(F N T -a ). La lib eracin de estos m ediadores es proporcio-
630
PARTE IV REAS DE ESPECIALIDAD DE LA QUIMICA CLINICA
nal a la dim ensin del dao. La lib eracin de citocinas est

vinculada a la sobrerregulacin horm onal y a fenm enos
hum orales. Entre los fenm enos horm onales se in clu
yen la lib eracin de glucagon y catecolam inas, horm ona
tiroides, horm ona del crecim iento y cortisol y sus efectos:
hiperglucem ia, nd ice m etablico, lib eracin de cidos
grasos libres y cetosis relacionada, factor 1 de crecim iento
sem ejante a la insulina (F C I-1 ) y equilibrio negativo de
nitrgeno a partir de la gluconeognesis. E l aum ento de la
tasa m etablica, proporcional a la gravedad del trastorno,
ocasiona protelisis masiva, con conversin de protena
corporal m agra a am inocidos para los precursores gluconeognicos. E sto se relaciona con hiperglucem ia, resisten
cia a la insulina, m ovilizacin de triglicridos y cetosis. E l
m arasm o es la prdida gradual de tejid o adiposo (grasa)
n icam ente relacionada con inanicin. La prdida aguda
de tejid o m uscular en dao por estrs es m arsm ica. El
kw ashiorkor, identificado por prdida visceral de prote
nas, tam bin se observa en presencia de dao por estrs.
Esta fase dura de tres a 10 das, pero tal vez se extienda. La
fase de flujo anablico surge a m edida que el m etabolism o
cam bia a actividades sintticas y procesos reparadores.
E l prim er fenm eno horm onal en las prim eras 2 4 h es
la accin de las catecolam inas y el glucagon en la conver
sin de glucgeno heptico a glucosa, lo que eleva el valor
de glucosa en plasm a. La horm ona tiroidea (T 4) tiene un
efecto en los rganos b la n co a travs de la tiroxina libre
(T 4L ). E l efecto catablico de la horm ona del crecim iento
en el m etabolism o de los lpidos es recproco a un efec
to anablico y se disocia de ste a travs de F C I-1 . Una
respuesta secretoria de cortisol suprarrenal se opone a la
a cci n de la insulina y prom ueve una respuesta diabetognica. La hipercortisolem ia da com o resultado protelisis
m uscular. Los am inocidos, en especial am inocid os de
cadena ram ificada del m sculo esqu eltico, proporcionan
precursores gluconeognicos a travs de la alanina. Estas
horm onas, liberadas m ediante la respuesta por estrs,
controlan los procesos m etablicos necesarios para el
uso de com bu stibles de carbohidratos y cidos grasos, y
son necesarias para apoyar la reparacin de tejid o daa
do. Entre los fenm enos hum orales se inclu yen cam bios
e interaccio nes entre las protenas sricas en la respuesta
inflam atoria. Los efectos sistm icos de fiebre, taquicardia,
aum ento del gasto energtico y debilidad y prdida m u s
cular se relacionan con elevaciones de los reactivos de fase
aguda (RFA ) (p. e j., protena C-reactiva, F N T -a y cq-cido
glucop rotena) y cam bios horm onales.
Dicotoma adaptativa natricional dependiente

La respuesta por estrs suprim e de inm ediato la actividad
sinttica del hgado, que tiene una sola fu ncin sin ttica
con las rutas dom inadas por NADE E l colesterol srico
dism inuye, al igual que lo hace la produ ccin de prote
nas de transporte esenciales, com o albm ina, transferrina,
globu lina de u n i n co n co rtiso l (G U C ), g lo b u lin a de
u n i n co n tiroxina (G U T ), transtiretina o prealbm ina
de un in con tiroxina (T T R ), factor 1 de crecim iento insulln ico (F C I-1 ). Aunque las protenas de transporte declinan
de m anera abrupta hasta en un 40 % , la sntesis de RFA no
se altera. La fu ncin en esencia adaptadora y de control la
ejercen a travs de la u n i n a ligandos activos y los efectos

sobre stos. Ingenbleek hace referencia a la relacin entre
las protenas de unin y sus ligandos respectivos, bajo
la influencia de citocinas, com o la dicotom a adaptativa
n u tricion al dependiente (D A N D ).42 E n el cuadro 3 1 -5 se
ilustra la DAND. Se debe tom ar en cuenta, tam bin, que
esta relacin de adaptacin en presencia de dao por estrs
se ve afectada por la desnutricin proteica anterior al esta
do daado. Por qu? Porque el nivel basal de las protenas
de u n in es b a jo y la respuesta de adaptacin dism inuye.
E l efecto m etablico del dao por estrs en la fase catab lica aum enta el flujo de sustratos com bu stibles para
procesos que em plean energa por su efecto sobre el hga
do. La d ism inu cin de G U C , GUT, T T R y PU R increm enta
el efecto hiperm etablico. En la hiptesis de la horm ona
libre se establece que el efecto horm onal sobre el tejido
b la n co es resultado de la horm ona libre. La glndula
suprarrenal libera el cortisol elevado, lo que tiene un efecto
am plificado con su u n i n a una con cen traci n plasm tica
m s baja de G U C. E l hgado representa el depsito para la
T 4 extratiroidea. sta se libera co n d ism in u cin de la G U T
y T T R circulantes,42 lo que ocasiona aum ento de la activi
dad tiroidea medida por increm ento de la T 4 libre (T +L ) . A
esto se le co n o ce com o sndrom e del enferm o eutiroideo.
La TSH no se ve afectada o dism inuye de m anera leve, pero
no en el rango hipertiroideo. La vitam ina A se alm acena en
el hgado, y se transporta en la circu lacin en un com p lejo
co n T T R y PUR. La vitam ina A y PU R son dependientes
del valor de T TR .
La captacin energtica al nacim iento es de alrededor de
1 2 0 kcal/kg por da tanto para hom bres com o para m ujeres.
D urante los dos prim eros aos de vida, existe un descenso
gradual a 9 0 -1 0 0 kcal/kg por da. De los 2 a 14 aos de
edad, los requerim ientos energticos dism inuyen de m ane
ra gradual a alrededor de 4 0 kcal/kg por da, donde los
hom bres requieren 5 kcal/kg por da ms que las m ujeres.
Subregulacin del tejido sano

E stos fenm enos m etablicos, que son proporcionales a
la d im ensin del dao, se caracterizan por la lib eracin ,
inducida por citocin a, de glucagon, catecolam inas y cor
tisol, lo que da com o resultado hiperglucem ia plasm tica,
aum ento de la tasa catablica, liberacin de cidos grasos
CUADRO 31-5. ALTERACIONES RECPROCAS

DE LAS CONCENTRACIONES EN PLA SM A DE
LAS PROTENAS VISCERALES Y SUS LIG A N D O S
TRANSPORTADOS EN EL D A N D 3
CAMBIO HORMONAL
p r o t e n a d e u n i n
Albmina
GUT
T4 libre
GUC
Cortisol libre
Transtiretina
T4 libre
RBF
Retinol libre
FCI-1 -BP3
FCI-1 libre
aEste patrn de adaptacin dism inuye en caso de desnutricin

preexistente.
y cetonas, y equilibrio de nitrgeno negativo. Los efec

tos sistm icos de fiebre, taquicardia, increm en to del gasto
energtico y debilidad y prdida m usculares se relacionan
con la elevacin de los RFA. La F N T -a e hipercortisolem ia
controlan la prdida de masa m uscular, lo que explica la
debilidad y gasto m uscular que se relacionan con estrs
grave. Las horm onas contrarreguladoras anulan la accin
de la insulina, reforzadas por resistencia a la insulina tisu
lar. La fu n ci n tiroidea se altera de m anera concom itante
cuando dism inuye la conversin de T + a T 3 y la produc
cin de T 3 declina a valores m nim os com patibles con eutiroidism o. La resistencia a la insulina se com bina con el
snd rom e de T 3 b a ja para crear el en to rn o de prdida
631
m u scular con aum ento del gasto de energa relacionada

co n esta respuesta sistm ica.
Sobrerregulacin de los territorios inflamados

E l hgado es central a esos cam bios de adaptacin, una
caracterstica relevante que im plica la repriorizacin
m ediada por IL -6 de la sntesis. A unque la produ ccin
de RFA m ejora en gran m edida por la provisin de am i
nocid os derivados de la degradacin m uscular, la m ayor
parte de las protenas viscerales (albm ina, transferrina,
T T R , PUR, GUT, GU C y protenas de u n in co n el fac
to r-1 de crecim iento sem ejante a la insulina [sobre todo,
F C I-B P 3 ]) se suprim en. E l declive en la con cen traci n
c) C ontinuarse durante tres a seis m eses despus de
que el hem atcrito regrese a la norm alidad para
rem plazar los depsitos de hierro corporales.
d) C ontinuarse slo hasta que exista una respuesta
rpida en el ndice del reticu locito y en el hem a
tcrito.
Una m u jer posm enopusica de 6 6 aos de edad infor

ma debilidad grave y disnea durante los ltim os seis
m eses en que ha practicado ejercicio. N ot que su ape
tito se redujo, co n prdida de peso resultante. Su h is
toria m dica revela la existen cia de lceras. Al ingresar
al hospital, presentaba presin sangunea y pulso nor
m ales. La piel, la conjuntiva y las m em branas m ucosas
estaban em palidecidas. E n la auscu ltacin , se observa
ron pulm ones lim pios. Se encontr un soplo cardaco
sistlico grado 3/6, que se escu ch m ejo r en el borde
esternal izquierdo inferior, y se extend a hacia las ca r
tidas y axila. E l exam en co n guayaco de heces fue 2+.
Las bases de las uas estaban plidas, sin edem a del pie.
En el cuadro 31-4.1 de estudio de caso se m uestran los
datos de laboratorio al ingreso.
CUADRO 31-4.1 DE ESTUDIO DEL CASO.

Preguntas
RESULTADOS
RANGO DE REFERENCIA
Hct
15%
36 a 48%
Hb
3.8 g/d l
12 a 16 g /d l
RBC
2.79 x 10/ml
3.6 a 5.0 x 106/ml
MCV
53.8 fl
82 a 98 fl
MCHC
25.3 d/dl
31 a 37 g/d l
WBC
8.2 X 103/ml
4.0 a 11.0 x 103/ml
Neutrfilos
80%
40 a 80%
Linfa
20%
15 a 40%
Cuenta de
reticulocitos
5.5%
0.5 a 1.5%
ndice de
reticulocito
0.8%
>3
US
15 mg/dl
7 a 18 mg/dl
3. Los depsitos de hierro de la m dula sea son:

a) Reducidos.
b ) N orm ales.
c) A usentes.
d) A um entados pero presentes slo en las clulas
reticuloendoteliales.
Glucosa
150 mg/dl
En ayunas,
70 a 100 mg/dl
Electrlitos
Normal
4. Si el tratam iento correcto de esta anem ia es co n sul

fato ferroso oral, el tratam iento debe:
a) D etenerse en cu anto el h em atcrito retorne a la
norm alidad.
b) C ontinuarse de m anera indefinida, inclu so si se
ha corregido la causa de la deficiencia.
Bilirrubina
1.0 mg/dl
0.2 a 1 mg/dl
Directa
0.4 mg/dl
0 a 0.2 mg/dl
T3 y T 4
Normal
Fe srico
15 pg%
30 a 150 jxg/dl
TIBC
439 gg%
241 a 421 |xg%
1. Es probable que la anem ia de esta pacien te se expli

que de m ejo r m anera por:
) H bitos dietticos.
b) Prdida sangunea crnica.
c) H em olisis intravascular crnica.
d) Enferm edad inflam atoria crnica.
2. Las m anifestaciones cln ica s de su anem ia pudieran
in clu ir todas las siguientes, E X C E P T O :
a) G lositis.
b ) Pica.
c) Ua de cuchara (co ilon iqu ia).
d) N europata perifrica.
PRUEBA
CBC
Qumica
Sin ayunar.
70 a 150 mg/dl
632
de estas protenas transportadoras, con la d isociacin del

com p lejo ligando-pro tena, increm en ta la disponibilidad
de ligandos libres al sitio objetivo, de m odo que todos
los procesos dependientes de tiroxin a, cortisol y retinol
se am plifican durante una fase del flujo h iperm etablico
transitorio. Adems, la G U T y GU C se degradan en el sitio
de inflam acin, lo que perm ite la lib eracin de su ligando.
O tros m ediadores im plicados en la respuesta inm unitaria
y reparacin tisular y lneas celulares que con tribuyen a la
reco n stru cci n del tejid o son estim ulados en este estado
reactivo,46 y la divisin de BP3 libera fraccion es bastante
aum entadas de FC I-1 en form a libre. Por tanto, Los pro
cesos anablicos son estim ulados de m anera im portante
en el tejid o inflam ado. Los requerim ientos energticos del
tejid o afectado se cubren por gluclisis anaerbica (R Q ~
1). E l sitio de la lesin es apoyado por la degradacin de
la protena de cuerpo com pleto para apoyar la respuesta
inm unitaria.
EVALUACIN NUTRICIONAL
La valoracin n u tricion al, la evaluacin de las necesidades
m etablicas y nutricion ales del paciente, se realiza a travs
de m edios cln ico s, de laboratorio y otros. La evaluacin
cln ica constitu ye la base de la valoracin global subjetiva
(V G S), en la que se tom a en cuenta la ingesta nutricion al
anterior, el proceso de la enferm edad, la m agnitud de la
enferm edad catablica y el estado fu n cio n al.49 Sin em bar
go, la V GS depende de la pericia, y no est dem ostrado
que sea confiable para su uso am plio en la identificacin
del paciente desnutrido hospitalizado.
D ebido a que se com prob que la prdida de peso
preoperatoria de m s de 20% est relacionada con 33%
de m ortalidad, en tanto se observ una tasa de m ortalidad
de 4% en personas con prdida de peso m enor de 20% , la
estim acin de la prdida de peso es un indicad or clave en
la valoracin n u tricion al de los pacientes quirrgicos.50 E l
cam bio de peso reciente representa un ndice de desnu
tricin que se utiliza con frecuencia. La prdida de ms
de 10% en cu alquier perodo se tom a com o evidencia de
d esnu tricin, adem s de que se propuso una correlacin
til entre la m agnitud de la prdida de peso y el tiem po en
que se desarrolla,51 com o se ilustra en el cuadro 3 1 -6 . La
prdida de peso de ms de 4 .5 kg diez das antes de una
ciruga constituye un im portante factor de pred iccin de
m ortalidad quirrgica.52
CUADRO 31-6. EVALUACIN DEL CAMBIO DE

PESO3
PRDIDA DE PESO
PRDIDA DE
TIEMPO
SIGNIFICATIVA (%)
PESO GRAVE (%)
1 semana
1a 2
>2
1 mes
>5
3 meses
7.5
>7.5
6 meses
10
>10
aLos valores usados son porcentaje de cam bio de peso (% P): % P = (peso
habitual = peso real)/(peso habitual) x 100.
Programa de prevencin del

riesgo de desnutricin
E s posible identificar de m anera sistem tica la desnutri
ci n hospitalaria. D ich a iden tificacin debe vincularse
con la im plantacin de un plan estructurado y oportuno
de cuidado nu tricional. Esta im plantacin rinde beneficios
de costo definitivos. Brugler53y M ears54 d em ostraron siste
m as hospitalarios viables para la valoracin de la n u tricin
que pudieran tom arse en cuenta com o m odelos para otros
hospitales. E l resultado final para un proyecto integrado
es un sistem a rentable para el hospital y la adaptabilidad a
otros hospitales.
C on estos sistem as, se dem uestra que:
1. E l exam en y la valoracin tem pranos de los pacientes
en riesgo de desarrollar com plicaciones relacionadas
con la nu tricin identifican de m anera eficaz a pacientes
que padecen d esnu tricin de energa proteica (D E P ).
2. La id entificacin de estos pacien tes, com binada con la
in tervencin tem prana, reduce las com plicaciones rela
cionadas con la n u trici n y la prolongacin de estancia
(P D E ) cuando m enos por u n da.
3. La n otificacin tiene u n efecto positivo en la realizacin
de la provisin oportuna de apoyo nu tricion al.
4. Los costos de asignacin de los recursos necesarios son,
en el peor de los casos, pequeos en com paracin con
los costos de no im plantar dicho sistem a.
5. Es posible establecer u n sistem a que m ejorar la com u
nicaci n entre m dicos y otros proveedores de cuidado
de la salud.
ndice creatinina/altura
La creatina, presente casi por com pleto dentro del m sculo
(com o fosfato creatina), se convierte en creatinina a una
velocidad relativam ente constante. La cantidad de creati
nina urinaria excretada tal vez indique la masa m uscular
total.55 A esta medida inexacta de masa corporal magra se
le reem plaz por diseos de estudio a travs de la m edicin
de la excrecin urinaria de 3-m etilh istidina, un am inoci
do especfico para la protelisis del m sculo esqueltico.
Pruebas inm unolgicas

Las pruebas inm un olgicas representan un m todo in sen
sible para identificar los efectos de la desnu tricin en esta
dos de enferm edad. Una recuento lin foctico absoluto por
debajo de 300/mm3 refleja d eficiencia inm unitaria que
pone en peligro la vida52 y est relacionado con respuesta
negativa a u n antigeno inyectado. E n pacientes quirrgicos
estudiados, aquellos que fueron anrgicos y no m ostraron
ninguna respuesta cutnea a antgenos inyectados antes de
la ciruga tuvieron una incid en cia de sepsis de 29% y una
tasa de m ortalidad de 2 9 .9 % , en com paracin con 7.5%
y 4 .6 % , respectivam ente, para aquellos clasificados com o
norm ales desde el punto de vista in m u n ol g ico .56-60
Com posicin corporal

E n la figura 3 1 -1 se m uestra la com p osicin de un hom bre
adulto con n u trici n adecuada (7 5 kg) en trm inos b io
qum icos y celu lares.61
Trminos bioqumicos
100
633
Trminos celulares
100
Carbohidratos 0.5%
Minerales 6%
80
Masa
extracelular
Protena 18%
60 ~
Plasma 5%
45%
40 _
Masa
celular
43%
Agua
60%
20 _
Masa
corporal
magra
Agua intersticial 21%
Agua intracelular 34%
o
FIGURA 31-1. Trminos bioqumicos y celulares usados para describir masa corporal y la contribucin porcentual a
la masa total en un hombre de 75 kg con buena nutricin.
La masa corporal descrita en trm inos celulares se divide

en dos com ponentes: masa corporal magra (tejid o despro
visto de toda la grasa) y grasa corporal. La masa corporal
magra com prende el tejido m etablicam ente activo, al que
se le conoce com o m asa celular corporal, y la m asa extracelular sin actividad m etablica. La masa celular corporal
representa todo el consum o de oxgeno y la produccin de
dixido de carbono.61 La fu ncin prim aria de la masa extracelular es el transporte intracelular y apoyo estructural. Los
pacientes hospitalizados desnutridos tienen una masa cor
poral 4 0 .5 % m enor que los no hospitalizados sanos del m is
m o grupo de edad. La obesidad, grasa corporal expandida
en gran m edida, debe relacionarse con d ism inucin de la
masa corporal magra. sta declina con la edad, y es m ayor
en hom bres que en m ujeres, adems de que se encuentra
bastante reducida en pacientes obesos con sarcopenia.
Pruebas funcionales
La fu ncin m uscular es susceptible a los efectos del retiro
de nu trientes y realim entacin. U no de los m todos de la
evaluacin de la fu ncin m uscular es la dinam om etra de
presin m anu al.62 E n este m todo, la fuerza de la presin
tiene una sensibilidad de 90 % en la p red iccin de com pli
caciones posoperatorias. E n la dinam om etra de presin
m anual se usa la tcnica de estim u lacin elctrica del ner
vio cubital de la m ueca. El ndice de relajacin del m scu
lo abductor largo del pulgar estim ulado por va elctrica
m ide el estado de nu trientes en estados cr n ico s y en la
anorexia, asi com o durante el retiro de nu trientes y reali

m en tacin en el periodo posoperatorio.
M arcadores protenicos en la
evaluacin nutricional
E l objetivo principal de la evaluacin nu tricion al es iden
tificar al paciente que est desnutrido y luego, m ediante
terapia nu tricional, conservar o reabastecer los com ponen
tes protenicos del cuerpo. La evaluacin nutricion al de
laboratorio se realiza de m ejo r m anera por el m onitoreo
de protenas sricas seleccionadas. Las protenas ideales
tienen una vida m edia biolgica breve y reflejan los cam
b ios en los estados proteicos a travs de la m ed icin de los
cam bios de con centracin en el suero. La con cen traci n de
los marcadores proteicos de desnutricin se ve afectada por
la desnutricin proteica relacionada con enferm edad renal
y heptica en fase term inal e in fecci n grave y, sobre todo,
por dao por estrs. Debido a que el efecto de la respuesta
inflam atoria se relaciona de m anera estrecha con el declive
de las protenas de transporte esenciales, tal vez una sepa
racin del estado inflam atorio por desnutricin protenica
resulte problem tica, excepto por el uso de RFA, com o la
protena C-reactiva. Se pretende que el nd ice nu tricional
inflam atorio de pronstico (IN IP ), en el que se utiliza la
proporcin del producto C R P-orosom ucoide (cq -cid o
glucoprotena) con el producto albm ina-transtiretina,
resuelva este problem a.63 E n el cuadro 3 1 -7 se ofrece infor
m acin detallada sobre estos m arcadores protenicos.
CUADRO 31-7. CARACTERSTICAS DE LAS PROTENAS PLASMTICAS DE INTERS N UTRICIONAL

PROTENA
PESO MOLECULAR (KD)
VIDA MEDIA
RANGO DE REFERENCIA
20 das
33 a 48 g/L
250,000
15 h
220 a 400 mg/L
Prealbmina (transtiretina)
54,980
48 h
160 a 350 mg/L
Protena de unin con retinol
21,000
12 h
30 a 60 mg/L
7,650
2 h
0.10 a 0.40 mg/L
9 das
1.6 a 3.6 g/L
Albm ina
Fibronectina
Factor-1 de crecimiento insulnico
Transferrina
65,000
76,000
634
A lb m in a
La albm ina se ha usado m u cho tiem po en la evaluacin
de pacientes hospitalizados. La con cen traci n de albm i
na en el cuerpo est influida por su sntesis, su degradacin
y su d istribucin. Las con cen tracio n es b ajas de albm ina
srica tal vez reflejen produ ccin heptica b aja o prdida
de la transferencia de albm ina entre el com partim iento
extravascular y el vascular. La exten sa vida m edia b io l
gica de la albm ina (2 0 das) perm ite cam bios en la co n
cen tracin srica slo despus de perodos prolongados de
desnu tricin. A los niveles de albm ina b ajos se les iden
tifica com o factor de pred iccin de m ortalidad en pacien
tes atendidos en instalaciones de cuidado a largo plazo.
Los pacientes hospitalizados con valores sricos b a jo s de
albm ina experim entan un aum ento de cuatro veces en la
m orbilidad y de seis veces en la m ortalidad.64,65
La albm ina srica no es buen indicador de protenas de
corto plazo y privacin energtica; sin em bargo, los valores
de albm ina son buenos indicadores de deficiencia crnica.
De m anera tradicional, a la albm ina se le ha utilizado para
ayudar a determ inar dos im portantes estados nu tricion a
les. En prim er lugar, ayuda a identificar deficiencia crnica
de protena b ajo condiciones adecuadas de ingesta calrica
no proteica, lo que conduce a hipoalbum inem ia marcada.
Es posible que sta se deba a la prdida neta de albm ina
de depsitos intravasculares y extravasculares, lo que cau
sa kw ashiorkor. E n segundo lugar, las concentraciones de
albm ina quiz ayuden a definir el m arasm o. D ebido a que
ste se origina por insuficiencia calrica sin insuficiencia
proteica, el valor de albm ina srica perm anece norm al
pero existe im portante prdida de peso corporal.
En estudios se clasifican varios niveles de desnutricin a
travs del uso de concentraciones de albm ina. A las con
centraciones ^ 3 5 g/L se les considera norm ales. Las de 2 83 0 a 35 g/L indican desnutricin leve; las de 2 3 -2 5 a 2 8 -3 0
g/L, desnutricin moderada; y las m enores de 2 3 -2 5 g/L,
reduccin grave de la concentracin de albm ina. La alb
m ina srica es un m arcador preciso del estrs catablico de
infeccin. U n nivel ^ 3 2 g/L indica que si u n paciente est
en el hospital hasta por 10 das, existe un 75% de probabili
dad de que desarrolle lceras en decbito. Es posible u tili
zar los valores de albm ina srica de m enos de 25 g/L com o
medida precisa de la prediccin de pronstico de supervi
vencia en el 90% de los pacientes con enferm edad crtica.
T ra n sferrin a
La transferrina es una glucoprotena con vida m edia b io l
gica de nueve das (m enor que la de la alb m in a). Se sin te
tiza en el hgado y se un e al hierro frrico y lo transporta.
La sntesis de transferrina est regulada por las reservas
de hierro. Cuando el hierro en el hepatocito est ausen
te o es b ajo , las concentracio nes de transferrina se elevan
en proporcin con la deficiencia. Se trata de un indicador
tem prano de d eficiencia de h ierro, y la transferrina eleva
da es el ltim o analito que regresa a la norm alidad cuando
se corrige la d eficiencia de hierro.
La vida media de la transferrina es la mitad que la de la
albmina, adems de que su depsito corporal es m enor;
por tanto, es ms probable que la transferrina indique dismi
nu cin de hierro antes de los cam bios en la concentracin
de albmina srica. Sin embargo, la utilidad de la transferri

na en el diagnstico de desnutricin subclnica, moderada o
marginal es cuestionable, debido a que se inform a un amplio
rango de valores en varios estudios. Es posible que las con
centraciones de transferrina desciendan por factores diferen
tes a la deficiencia de protenas o energtica, com o sndrome
nefrtico, trastornos hepticos y enfermedad neoplsica.
E n entornos hospitalarios y de enferm era, se han u tili
zado los valores de transferrina com o nd ices de m orbili
dad y m ortalidad.66 Por tanto, la inform acin m uestra que
las con cen tracio n es de transferrina srica no son lo bas
tante sensibles para detectar un cam bio en el estado nu tricion al que ocurre despus de dos sem anas de nu tricin
parenteral to tal.67 Adem s de responder a las co n cen tra
ciones de hierro en suero, la transferrina slo es sen sible a
algunos an tibiticos y funguicidas.
Transtiretina
E n ocasiones, a la transtiretina se le d enom ina prealbm ina debido a que em igra adelante de la albm ina en la elec
troforesis habitual de las protenas plasm ticas y sricas.
E n situaciones norm ales, cada subunidad de transtiretina
contien e un sitio de u n i n para PUR. A la tran stiretina y
PU R se les consid era las m ejores protenas de transporte
para la tiroxin a y vitam ina A, respectivam ente.
D ebido a su vida m edia breve y reserva corporal pequ e
a, las transtiretina constituye u n indicad or ms apropia
do del estado proteico visceral y del equilibrio positivo de
nitrgeno que la albm ina y la tran sferrina.67 La tran sti
retina es un indicador superior para el m onitoreo de los
efectos a largo plazo de la terapia nu tricion al. E n el cuadro
3 1 -8 se m uestran las caractersticas de un m arcador pro
teico ideal de riesgo de d esnutricin. La co n cen traci n del
com p lejo de transtiretina y PUR, que dism inuye en gran
m edida en caso de desnu tricin de p roten as-energa,68
regresa a valores norm ales despus del reem plazo n u tri
cional. La transtiretina tiene una baja con cen traci n de
reserva en suero, una vida m edia de dos das y respuesta
rpida a la b aja ingesta de energa, aun cuando el co n su
m o de protena es inadecuado durante slo cuatro das.69
Las con cen tracio n es de transtiretina srica dism inuyen
en el perodo posoperatorio entre 5 0 y 9 0 mg/L durante
la prim era sem ana, con capacidad para duplicarse en una
sem ana o cuando m enos aum entar de 4 0 a 5 0 mg/L en
respuesta al apoyo n u tricion al adecuado. Si la respuesta
de transtiretina se increm enta m enos de 2 0 mg/L en una
sem ana com o medida del resultado, esto indica apoyo
nu tritivo inadecuado o respuesta inadecuada.67,70
CUADRO 31-8. CARACTERSTICAS DE UN

M ARCADOR IDEAL______________________________
Identifica disminucin importante desde el punto de
vista clnico
Refleja la gravedad del dficit
Indica el estado actual y el cambio en el estado
Es sensible al descenso
Es sensible a la mejora
Tiene interferencia mnima
635
CAPTULO 31 V ITA M IN A S, GRASAS ESENCIALES Y MACRONUTRIENTES
Cuando la transtiretina dism inuye a concentraciones

m enores de 8 0 mg/L, se desarrolla desnutricin de prote
nas-caloras grave; sin em bargo, el apoyo n u tricion al tal
vez cause u n increm ento diario en la tran stiretina de hasta
10 mg/L.67 Al parecer estas con cen tracio n es no estn
influenciadas de m anera significativa por las fluctuaciones
en el estado de hidratacin. A unque pareciera que la enfer
m edad heptica en fase term inal afecta todos los valores
proteicos en el cuerpo, la enferm edad h eptica no altera la
transtiretina tan pronto o en la m ism a m agnitud que otros
m arcadores protenicos sricos, en particular PUR. Sin
b ien los valores de transtiretina pudieran estar elevados en
pacientes con enferm edad renal, si se observa tendencia
en d ireccin de cam bio, es probable que los cam bios refle
je n alteracin en el estado n u tricion al y el equilibrio de
nitrgeno. Los esteroides llegan a causar u n ligero aum ento
de la transtiretina, pero an es posible seguir la tendencia
nu tricion al debido a que la transtiretina responde tanto a
la sobrealim entacin com o a la subalim entacin.
La transtiretina se utiliza, tam bin, com o indicador de la
pertinencia de un plan de alim entacin nu tricional,67 ya que
los cam bios en la protena plasm tica se correlacionan con
el equilibrio de nitrgeno. Las concentraciones de transti
retina aum entan en pacientes con equilibrio de nitrgeno
positivo y dism inuyen en aquellos con equilibrio negativo.
Cuando el valor de transtiretina es s i 8 0 mg/L, esto se vin
cula con un equilibrio de nitrgeno positivo e indica un
retorno al estado nutricional adecuado. Est dem ostrado
tanto en la poblacin peditrica com o en la neonatal que se
trata de un marcador bastante preciso y relativam ente eco
nm ico del estado nu tricional.7172 Adems, se encontr que
constituye el indicador ms sensible y til cuando se obser
va el estado nutricional de pacientes m uy en ferm os.73
E n resum en, la transtiretina dem uestra de m anera efec
tiva una respuesta anablica a la alim en tacin, y es un
bu en m arcador para la sntesis proteica visceral en p acien
tes que recib en apoyo m etablico o n u tricio n a l.73'75
Protena d e unin con retinol

A la PU R se le ha utilizado en el m onitoreo de cam bios a
corto plazo en el estado n u tricion al.76'78 Su utilidad com o
m arcador m etablico se basa en su vida m edia biolgica
de 12 horas y pequeo tam ao de reserva corporal. Com o
cadena de polipptido sen cilla, la PU R interacta de m ane
ra im portante con la transtiretina plasm tica y circula en
plasm a com o com plejo transtiretina-P U R 1:1 mol/L.79 Sin
em bargo, existe un problem a p otencial en el uso de la PUR
com o m arcador nu tricion al. A unque tiene una vida m edia
m s breve que la transtiretina (1 2 h, en com paracin con
2 d as), se excreta por la orina, y su co n cen traci n se ele
va en m ayor m edida que la transtiretina en pacien tes con
insu ficiencia renal. En contraste con la PUR, la co n cen tra
cin de transtiretina slo aum enta en form a m oderada en
la insuficiencia renal crn ica avanzada.
F a cto r 1 d e crecim iento insulnico

E l fa ctor 1 de crecimiento insulnico (FCI-1) (al que antes se le
denom inaba som atom edina C) es im portante para la estim u
lacin del crecim iento. E l tamao y la estructura moleculares
del FC1-1 es sim ilar a la proinsulina.80 Las concentraciones
sricas de FC I-1 estn reguladas por la horm ona del creci
m iento y la ingesta nutricional. La horm ona del crecim iento

estimula al hgado para que produzca F C I, que circula unido
al FC I-BP 3. E l F C I-BP 3 modula el efecto biolgico del FC I-1
en la respuesta por estrs, lo que ocasiona aum entos y des
censo en la actividad biolgica. Al FC I-1 se le ha utilizado
com o marcador nutricional en adultos y nios.81'83
F ib ron ectin a
La fibronectina es una glucoprotena op snica con vida
m edia en seres hum anos de alrededor de 15 h. E sta prote
na tiene bloques repetidos de una secu encia hom ognea
de am inocidos y es una a 2 glucoprotena que desem pe
a fu nciones im portantes en la adherencia clu la a clula
y d iferenciacin celular, cu racin de heridas, integridad
m icrovascular y op sonizacin de m ateria particulada. Se
le considera la principal protena que regula la fagocitosis.
Entre los sitios de sntesis se inclu y en las clulas endoteliales, los m acrfagos peritoneales, los fibroblastos y el
hgado. Las concentraciones de fibronectin a tal vez dis
m inuyan despus de dao fisiolgico causado por choque
grave, quem aduras o in feccin. Los valores regresan a la
norm alidad en la recuperacin. La fibronectina resulta de
inters porque no se sintetizada slo en el hgado.84 Ade
m s, se trata de u n indicador de sepsis en pacientes con
quem aduras. Est dem ostrado que las con cen tracio n es de
fibronectina dism inuyen durante in fecci n o estrs grave,
en particu lar debido a su propiedad opsnica. Sin em bar
go, la in fecci n o el traum atism o no dism inuye de m anera
im portante la con cen traci n de fibronectin a.85 sta slo
aum enta en caso de in fecci n grave, en la que perm anece
estable y no aum enta tan pronto com o el F C I-1 . No se u ti
liza de m anera rutinaria com o m arcador nu tricional.
E quilibrio d e nitrgeno
O tra herram ienta de la evaluacin n u tricion al, el equili
brio de nitrgeno, constituye la diferencia entre captacin y
excreci n de nitrgeno. Se trata de un o de los indicadores
de cam bio proteico ms utilizados. E n la po blaci n sana,
los nd ices anablico y catablico estn en equ ilibrio, en
tanto el equilibrio de nitrgeno se aproxim a a cero. E n
casos de estrs, traum atism o o quem aduras, la captacin
n u tricion al dism inuye y la prdida de nitrgeno llega a
exced er la captacin, lo que cond u ce a equilibrio de n itr
geno negativo. D urante la recu p eracin de la enferm edad,
el equilibrio de nitrgeno debe volverse positivo con el
apoyo nu tricion al. E n seres hu m anos, 9 0 a 95 % de la pr
dida de nitrgeno se explica por elim inacin a travs de
los riones. Alrededor de 90 % de esta prdida es en form a
de urea. Por tanto, la d eterm inacin de nitrgeno ureico
urinario (U U N ) de 2 4 h constituye un m todo para calcu
lar la cantidad de excrecin de nitrgeno. E l equilibrio de
nitrgeno se calcula de la siguiente m anera86:
_
.....
.
. .
Captacin proteica en 2 4 horas (g)
Equilibrio de nitrgeno =
:
6.25
UUN 2 4 h + 4
Volum en total (L)
(Ec. 31-1)
La captacin proteica inclu ye gram os de p rotena que
son proporcionados por am inocid os intravenosos o por
636
alim entacin entera!. La ingesta proteica se convierte en

gram os de nitrgeno al dividir entre 6 .2 5 . E l factor 4 de
la ecu acin representa un estim ado de prdida de n itrg e
no no urinaria (p. e j., de piel, heces, cabello y u a s).86 El
equ ilibrio de nitrgeno, de acuerdo a com o se calcula por
esta ecu acin, no es vlido en pacien tes co n estrs grave o
sepsis, lo que se observa en reas de cuidado crtico o en
pacien tes con enferm edad renal. La d eterm inacin de la
validez de esta ecu acin en otras cond iciones clnicas que
por lo general im plican prdidas elevadas de nitrgeno tal
vez sea difcil o in clu so incorrecta.
Protena C-reactiva
La protena C-reactiva es una proten a de fase aguda que
se increm enta de m anera im portante b a jo con d iciones de
sepsis, inflam acin e in feccin. La protena C-reactiva lle
ga a aum entar en form a drstica hasta 1 0 0 0 veces despus
de dao al tejid o, lo que es m s de dos o tres rdenes de
m agnitud m ayor que cualquier otro reactivo de fase aguda.
La con cen traci n de protena C-reactiva aum enta cuatro a
seis horas antes que otros reactivos de la fase aguda.87,88
La fase de flujo de catabolism o m arcado se presenta con
m anifestaciones clnicas de taquicardia, fiebre, aum ento
de la tasa respiratoria e in crem en to del ritm o cardaco.
D urante este tiem po, las tasas de sntesis de la protena
C reactiva y otras protenas de fase aguda se increm en tan
y la albm ina y la prealbm ina dism inuyen89 (g. 3 1 -2 ).
Inclu so con este aum ento en las protenas de fase aguda,
por lo general ocurre equilibrio de nitrgeno negativo
im portante secundario al m ayor catabolism o p roteico.90
Se d esconoce si este estado catablico produce d esnu tri
ci n definida desde el punto de vista cln ico o una entidad
separada, pero sin duda origina prdida de peso co n dis

m in u cin de los valores de albm ina y prealbm ina.
h iterleu cin a s
La investigacin n u tricion al se ha centrado en las interleucinas, un grupo com p lejo de protenas y glucoprotenas
que llega a ejercer efectos pleiotrpicos sobre varias clu
las objetivo diferentes. La m ayor parte de las interleucinas
se producen por m acrfagos y lin focitos T, en respuesta a
la estim u lacin antignica o m itognica, y afectan la fu n
ci n prim aria del lin focito T. La m ayor parte de las inves
tigaciones n u tricion ales se realizaron sobre la interleucina
1 (IL -1 ), IL -6 y F N T -a.

La nutricin parenteral total (NPT) es un m edio de apo
yo nu tricional intenso muy utilizado en pacientes que se
encuentran desnutridos, o en peligro de estarlo, porque
son incapaces de consum ir los nutrientes requeridos o
recibirlos por va enteral. La terapia con n u tricin paren
teral im plica la adm inistracin de cantidades apropiadas
de carbohidratos, am inocidos y soluciones lipdicas, as
com o electrlitos, vitam inas, m inerales y oligoelem entos,
para satisfacer los requerim ientos de nutrientes, protenas
y caloras en tanto se m antiene el equilibrio electroltico y
del agua.91 Por lo general, las preparaciones nutricion ales
parenterales se adm inistran a travs de un catter subclavicular. Por va enteral, un tubo nasogstrico libera nutrientes
directo en el estm ago o duodeno, o los pacientes som e
tidos a ciruga gastrointestinal pudieran tener un catter
de alim entacin gastrostm ica o yeyunostm ica instaura
Das
FIGURA 31-2.
S e o b tu v ie ro n ios v a lo re s s e c u e n c ia le s d e p ro te n a C - re a c tiv a y tra n s tire tin a e n un h o m b re d e 2 6 a o s d e e d a d q u e s u fri a c c i
d e n te a u to m o v ils tic o . E s te p a tr n m u e s tra u n a e le v a c i n in icia l d e p ro te n a C - r e a c tiv a , q u e se e le v a d e b id o a la re s p u e s ta in fla m a to ria s u rg id a

p o r el a c c id e n te a u to m o v ils tic o . A m e d id a q u e c o m ie n z a a d is m in u ir, la t ra n s tir e tin a , u n re a c tiv o d e fa s e a g u d a in v e rs o , d e s c ie n d e . A lo s c in c o
d a s , la re s p u e s ta d e fa s e a g u d a e s t e n la p a rte su p e rio r, y la t ra n s tire tin a se v u e lv e un m a rc a d o r n u tr ic io n a l. En e s te m o m e n to , c o m ie n z a la
a lim e n ta c i n p o r s o n d a p o rq u e e l p a c ie n te m u e s tra s ig n o s b io q u m ic o s y fs ic o s d e d e s n u tric i n . La a lim e n ta c i n p o r s o n d a se s u s p e n d e c u a n d o
la t ra n s tire tin a a lc a n z a un v a lo r d e 1 8 0 m g /l. E s to ilu s tra el u so d e la t ra n s tir e tin a e n u n a s itu a c i n d e re s p u e s ta d e fa s e a g u d a .
do durante el procedim iento quirrgico. D ebido a que la

adm inistracin para NPT evita las rutas de absorcin y cir
cu lacin norm ales, el m onitoreo cuidadoso de laboratorio
de estos pacientes es crtico. E l objetivo es proporcionar un
estado nutricion al ptim o por cualquier m edio que asegu
re la adm inistracin de los nutrientes. Una prdida de peso
n o intencional de ms del 10 a 12% conduce a sospecha de
enferm edad o desnutricin. Adems, se tom an en cuenta la
estatura, la edad y el nivel de actividad del paciente.92
Es im portante m onitorear al pacien te con N PT para
evitar posibles com plicacion es. D ich o m onitoreo de labo
ratorio proporciona la inform acin necesaria requerida
para la ad m inistracin apropiada de la terapia de NPT.
P ru eba s urin aria s

E n lactantes prem aturos pequ eos, la glucosuria durante
la prim era fase de la N PT constitu ye una seal de que la
infu sin de glucosa es dem asiado rpida. Sin em bargo, si la
glucosa aparece en la orina de lactante pequeos despus
de que se establece la tolerancia a la glucosa, el m edico
debe cu estionar la presencia de enferm edad respiratoria,
sepsis o cam bios cardiovasculares.
P ru eba s p a ra m on ito rear trastornos electrolticos

La regulacin del sodio es u n problem a en nios duran
te la NPT. Los requerim ientos diarios de sodio llegan a
variar, lo que depende de la m adurez renal y la capacidad
del cuerpo del nio para regular sodio. Los factores que
in crem en tan la cantidad de sodio necesario para m ante
ner las concentraciones norm ales de sodio srico tanto en
n ios com o en adultos son la glucosuria, el uso de diurti
cos, la diarrea u otra prdida gastrointestinal excesiva, y el
increm en to de prdidas posoperatorias de lquido.
La hiperpotasem ia es un problem a frecuente en nios
cuando la sangre se obtiene por p u n cin del taln. E l apre
tado del taln tal vez cause hem olisis de clulas rojas, lo
que ocasiona concen tracio nes de potasio falsam ente ele
vadas. Aunque quiz se proporcione un a n u trici n ade
cuada para prom over el anabolism o, pudiera desarrollarse
hipopotasem ia cuando se utiliza un sum inistro extracelu
lar para la sntesis celular.
La fu ncin prim aria del cloru ro es la regulacin osm
tica. La acidosis m etablica por hiperclorem ia constituye
u n problem a cuando se em plean solu cion es cristalinas de
am inocidos, pero es posible prevenir o tratar dicha acidosis al alterar la cantidad de sal de cloruro contenid a en la
solu cin de n u trici n parenteral. Al cu brir algunos de los
requ erim ientos de sodio y potasio com o sales de acetato o
fosfato, quiz se reduzca la cantidad requerida de cloruro.
La reform ulacin de soluciones sin tticas de am inoci
dos por fabricantes com erciales contribuy a evitar esta
im portante com plicacin. Si ocurre acidosis m etablica
por hiperclorem ia, se utiliza el tratam iento con soluciones
de acetato de sodio o p otasio porque el acetato se m eta
boliza con rapidez a bicarbonato. Las sales de acetato son
com patibles con todos los dem s com ponentes com unes
de n u trici n parenteral y son ideales para em plearse cu an
do la acidosis est presente. No es posible utilizar b icarb o
nato de sodio en soluciones de n u trici n parenteral que
con tien en calcio porque el carbonato de calcio se precipi
637
ta con facilidad. E l uso de acetato no slo increm en ta el

b icarb onato srico, sino que tam bin dism inuye la canti
dad de cloruro liberado al paciente.
P ru eba s con m in era les p a ra m on ito rear

U no de los aspectos ms im portantes del m onitoreo de
N PT es la determ inacin de las d eficiencias y los excesos
de calcio, fosfato y m agnesio. Cuando se regulan de m ane
ra inadecuada, estos m inerales no slo afectan la masa
sea, sino que tam bin precipitan situaciones que ponen
en peligro la vida. E l calcio y el fosfato se relacionan de
m anera estrecha en la im portante fu n cin de la m ineralizaci n sea. E l calcio est presente en el suero en dos form as:
unido con protenas, o no difundible, y difundible ioniza
do. E l calcio ionizado es la form a con actividad fisiolgica,
y constituye slo 25% del calcio srico total. Independien
tem ente del calcio srico total, es posible que la dism inu
ci n del calcio ionizado ocasione ttanos. La red uccin
del calcio ionizado a m enudo se debe a un aum ento en
el pH sanguneo (alcalosis). Es im portante m onitorear el
calcio srico ionizado y el pEl sanguneo, en especial en un
paciente co n N PT que recibe suplem entos de calcio ju n to
con ingredientes en la solu cin de N PT que llegan a alterar
el pH sanguneo. Aunque el d esequilibrio de calcio es fre
cu ente en recin nacidos som etidos a NPT, resulta m ucho
m enos habitual en adolescentes y adultos. Sin em bargo, se
ha inform ado hipercalciuria co n nefrolitiasis com o com
p licacin en pacientes con N PT a largo plazo.
E xiste un a relacin recproca entre calcio y fsforo. El
fosfato intracelu lar es necesario para prom over la sntesis
proteica y otras fu nciones celulares. Se debe m onitorear
de m anera cuidadosa el calcio y fosfato para m antener el
equilibrio correcto entre estos dos m inerales. Se inform a
hipofosfatem ia grave en pacien tes som etidos a N PT pro
longada.9394 E l m agnesio, com o un aditivo de la solu cin
de NPT, se relaciona de m anera estrecha con el calcio y
fsforo. E x is te u n a re la ci n re cp ro ca en tre m agn esio
y ca lcio y, en ciertas situaciones, entre m agnesio y fsfo
ro. Las con cen tracio n es b ajas de m agnesio tal vez causen
ttanos, en tanto que los niveles elevados llegan a aumentar
el tiempo de conduccin cardaco auriculoventricular. E n el
cuadro 3 1 -9 se m uestran ciertas anormalidades electrolticas
y m inerales relacionadas con la n u trici n parenteral.
O ligoelem entos p a ra m onitorear

Las dietas de la m ayora de los pacientes con N PT deben
com plem entarse co n suplem entos para m antener niveles
ptim os de varios oligoelem entos. Adems, estos elem en
tos deben m onitorearse para prevenir d eficiencia o to x ici
dad. E l cobre y cin c son los oligoelem entos m s frecuentes
agregados a las soluciones de NPT. La palidez, la d ism inu
ci n de la pigm entacin, el agrandam iento de la vena y el
salpullido sem ejante a derm atitis seborreica representan
los principales signos cln icos por d eficiencia de cobre,
que a veces pasa inadvertida. Algunas otras anorm alida
des inclu y en leu copenia recurren te (recu ento de glbulos
blan co s, m enor de 5 X 109/L) y neutropenia (neu trfilos,
m enores de 1.5 x 1 0 9/L).
E l diagnstico de deficiencia de cobre se confirm a cu an
do el cobre srico y la ceruloplasm ina (la glucop rotena de
638
CUADRO 31-9. A N O R M A LID A D ES ELECTR O LTICA S Y M IN ER A LES R ELA C IO N A D A S CON NPT

ANORMALIDAD
MANIFESTACIONES
CAUSAS HABITUALES
Hipernatremia
Edema, hipertensin, sed, hemorragia

intracraneal
Ingesta de sodio inapropiada
Hiponatremia
Debilidad, hipotensin, oliguria,

taquicardiaingesta
Ingesta de sodio inadecuada relativa al agua
Hiperpotasemia
Debilidad, parestesia, arritmias cardiacas
Acidosis, insuficiencia renal, ingesta excesiva

de potasio
Hipopotasemia
Debilidad, alcalosis, anorm alidades

cardacas
Ingesta insuficiente de potasio relacionada

con anabolismo proteico
Hiperdoremia
Acidosis metablica
Ingesta excesiva de cloruro, soluciones de

aminocidos con contenido elevado de cloruro
Hipocalcemia
Ttanos, ataques, raquitismo,

desmineralizacin sea
Ingesta inadecuada de calcio, fsforo

y/o vitamina D
Hipofosfatemia
Debilidad, dolor seo,

desmineralizacin sea
Ingesta insuficiente de fsforo
Hipomagnesemia
Ataques, neuritis
Ingesta inadecuada de magnesio
u n i n con el cobre) son bajos. Es difcil realizar este diag

n stico en lactantes prem aturos. Sin em bargo, debido a
sus valores de cobre srico, perm anecen deprim idos hasta
cerca de las nueves sem anas de edad. Las concentraciones
b ajas de cobre se han inform ado, tam bin, en sndrom e de
m alabsorcin, enferm edades intestinales de gasto protei
co, sndrom e nefrtico, traum atism o grave y quem aduras.
Los pacientes con N PT quiz desarrollen deficiencia
aguda de cin c.95'96 Al principio sufren prdida urinaria
m asiva de cin c durante la fase de catabolism o. Cuando se
com ienza a aum entar de peso, el paciente con deficiencia
en cin c quiz experim ente diarrea, derm atitis peritoneal
y alopecia. Los recin nacidos prem aturos estn en parti
cular predispuestos a deficiencia de cin c debido a que, en
con d icio n es norm ales, el cin c se adquiere a razn de alre
dedor de 5 0 0 mg/da durante el ltim o m es de gestacin.
Para com pensar esta deficiencia, los suplem entos de cin c
para los recin nacidos prem aturos deben ser 50% ms
elevados que para los recin nacidos de trm ino com p le
to. Luego esta con cen traci n se reduce de m anera gradual
hasta que es igual a la del lactante de trm ino com pleto.
Las con cen tracio n es de cin c y cobre srico s deben
m oni torearse de m anera sem anal o, cuando m enos, cada
dos m eses. E l estado de cin c se vigilar in clu so con m ayor
frecuencia en pacientes con prdida gastrointestinal co n
tinua, inclu so si reciben suplem entos de cin c en sus solu
ciones parenterales.97
Se ha descrito deficiencia de crom o en pacien tes con
nu trici n parenteral de largo plazo.98 Los signos y sn
tom as iniciales inclu yen prdida de peso, aum ento de la
in tolerancia a los carbohidratos y neuropata. E l diagns
tico se apoya por concentracio nes b ajas de crom o srico,
y por la respuesta clnica a la ad m inistracin de crom o.
La evidencia indica que los valores de crom o en plasma
estn reducidos, no slo en la d eficiencia sino tam bin en
enferm edades agudas.99 Se elevan al aum entar las cargas de
insulina y glucosa.
Se describe d eficiencia de selenio en la N PT a largo pla
z o .100 Se le relaciona co n cardiom iopata y m alabsorcin.
La cardiom iopata tal vez sea grave, y se ha inform ado

m uerte. Sin em bargo, se requiere ms trabajo para estable
cer su im portancia en la NPT.
Uso d e las p ru eb a s con panel

Para regular el estado m etablico de los pacientes con
enferm edad crtica som etidos a NPT, es necesario m onitorear su terapia n u tricion al de m anera con sistente. La con s
tante dem anda por m onitorear a estos pacientes produce
un a situ acin ideal para los paneles de laboratorio. Al soli
citar estos paneles, es posible realizar un grupo de pruebas
en form a rentable. Esto perm ite al laboratorio la op cin
de trabajar co n lotes y anlisis autom atizado, lo que da
com o resultado el procesam iento de una cantidad m enor
de m uestra, anlisis qum ico m s eficiente y, por tanto,
c o n ten ci n del costo. Los paneles slo deben con sistir en
pruebas rutinarias solicitadas de m anera repetida.
RESUMEN
E l nfasis actual en la n u tricin y salud dio com o resultado
la creciente im portancia de la valoracin vitam nica y nu tri
cional en el laboratorio clnico. Las vitam inas, com puestos
de b ajo peso m olecular con un am plio rango de funciones
en el tejido biolgico, deben obtenerse de form a parcial
o com pleta a partir de fuentes alim enticias y, en algunos
casos, de la sntesis bacteriana. La valoracin nutricion al
consiste en la evaluacin de las necesidades m etablicas y
n u tricionales del pacien te. Se realiza de m ejo r m anera por
m ediciones clnicas y de laboratorio del estado nutricional.
La valoracin nutricion al se ha vuelto cada vez ms im por
tante en el cuidado m dico, en especial en el tratam iento
de pacientes con enferm ad crtica y dem acracin cr n i
ca. Es raro identificar pacientes con riesgo de desarrollar
com plicaciones relacionadas con la n u trici n en el curso
de una enferm edad. Sin embargo, ste no tiene que ser el
caso. E stn disponibles estndares para la id entificacin de
pacientes con alto riesgo y el m onitoreo de la efectividad
de la alim entacin para reponer prdidas nu tricionales.
P R E G U N T A S
DE
639
R E P A S O
1. V incu le la vitam ina con su categora apropiada:

a) Liposoluble; b ) H idrosoluble.
V itam ina A ______
V itam ina E ______
F o la to _____
B io tin a ______
V itam ina K ______
6. E l m todo usado con m ayor frecu encia para la deter

m in acin de la vitam ina B12 es:
a) A nlisis quim ilu m iniscente.
b ) Inm u n oan lisis de separacin m agntica.
c ) R adioinm unoanlisis de u n i n com petitiva con
protena.
d) CLAR.
2. C ul de los siguientes d escribe la fuente correcta, la

fu n ci n y el estado deficiente de la vitam ina m en cio
nada?
a) V itam ina E: tejid o vegetal, antioxid ante, osteo
m alacia.
b ) Tiam ina (B j): granos ntegros, m etabolism o de
carbohidratos, beriberi.
c) N iacina: carne, reacciones de oxid orredu ccin,
escorbuto.
d ) cido flico: productos lcteos, form acin de
m ielina.
7. E l trm ino que describe a los pacientes co n desnu

trici n calrica crnica que pierden tejid o adiposo y
m uscular pero no dem uestran d eficiencia proteica es:
a) Kw ashiorkor.
b ) M arasm o.
c) D ebilitam iento.
3. Cul vitam ina sera afectada si el pacien te recibi el

diagnstico de trastorno que im plica la absorcin de
grasa?
a) V itam ina B i r
b ) cido ascrbico.
c) Tiam ina.
d ) V itam ina K.
4 . Cul vitam ina es u n potente antioxid ante, se en cu en
tra sobre todo en aceites vegetales, que protege la
m em brana eritroctica del estrs oxidativo?
a ) V itam ina K.
b) V itam ina C.
c) V itam ina E.
d) cido flico.
5. U n hom bre de 70 aos se present co n su m dico
con u n brazo roto. E l trabajo de laboratorio indic
tiem po de protrom bina elevado, con todos los dems
resultados de laboratorio norm ales. E l hom bre estu
vo tom ando un antibitico para in fecci n respiratoria
anterior. C ul de las siguientes vitam inas, si es que
hay alguna, pudiera estar im plicada?
a ) V itam ina K.
b) V itam ina D.
c) Biotina.
d ) N inguna de las anteriores.
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a) Transtiretina.
b ) Transferrina.
c) A lbm ina.
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de N PT es im portante para evitar posibles com p lica
ciones. C ul oligoelem ento debe m onitorearse de
m anera sem anal?
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b ) Selenio.
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Qumica clnica y
el paciente geritrico
Larry H. Bernstein
C O N T E N I D O
DE L
EL IMPACTO DE LOS PACIENTES GERITRICOS EN

EL LABORATORIO CLNICO
TEORAS DEL ENVEJECIMIENTO
CAMBIOS BIOQUMICOS Y FISIOLGICOS DEL
ENVEJECIMIENTO
Cambios de la fundn endocrina
Diabetes mellitus y resistencia a la insulina
Cambios en la funcin renal
Cambios en la fundn heptica
Funcin pulmonar y cambios electrolticos
Cambios lipdicos y cardiovasculares
Cambios enzimticos
C A P T U L O
RESULTADOS DE QUMICA CLNICA
Y ENVEJECIMIENTO
Establecimiento de intervalos de referencia
en ancianos
Variables preanalticas, los ancianos y los
resultados qumicos
Monitoreo de la teraputica con frmacos en
el anciano
Los efectos del ejercicio y la nutricin en
ancianos y resultados qumicos
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
O B J E T I V O S
podr:
Definir envejecim iento, apoptosis, aterosclerosis,
radicales libres, geriatra, gerontologa, hom eosta
sis, menopausia y osteoporosis.
Analizar el impacto de los pacientes geritricos en
Describir las teoras actuales del envejecim iento.
Evaluar los cambios fisiolgicos que ocurren con el
proceso de envejecim iento.
Identificar los cambios relacionados con la edad en
los analitos de la qumica clnica.
T E R M I N O S
Apoptosis
Aterosclerosis
Envejecim iento
642
Geriatra
Gerontologa
Explicar los problemas relacionados con el estable

cimiento de los intervalos de referencia para los
ancianos.
Describir los efectos de la medicacin en los resul
tados de la qumica clnica en los ancianos.
A nalizar los efectos del ejercicio y la nutricin en
los resultados qumicos en los ancianos.
Correlacionar los cambios fisiolgicos vinculados
con la edad y los resultados con condiciones pato
lgicas.
C L A V E
Homeostasis
M enopausia
Osteoporosis
Radical libre
CAPTULO 32 QUMICA CLNICA Y EL PACIENTE GERITRICO
E l en vejecim iento es un proceso com p lejo que no est

com prendido de m anera adecuada. No existe una defini
ci n universal aceptada del en v ejecim ien to. Una d efinicin
es la prdida progresiva y desfavorable de adaptacin,
que cond u ce a aum ento de la vulnerabilidad, dism inu cin
de la viabilidad y red uccin de la esperanza de vida.1 El
problem a con esta d efinicin radica en que los procesos
de en vejecim iento son variables co n respecto a la edad
y prdida de la funcin. E n efecto, es posible que exista
prdida tem prana o prdida m arginal y tarda a una edad
avanzada. Adems, la fu n ci n m ental tal vez se m antenga
independ iente del ndice de prdida de fu ncionam iento
fsico. C m o se refleja esta prdida progresiva y desfa
vorable de adaptacin en los resultados del laboratorio
cln ico , de m anera especfica en los resultados de la qu
m ica clnica? Este captulo se centra en el laboratorio de
qum ica cln ica y los procesos b ioq u m icos y fisiolgicos
del envejecim iento.
aos de edad, o in clu so llegan a los 8 5 aos con bu en fun

cionam iento. Para propsitos de este captu lo, la inform a
ci n se vincu la sobre todo con individuos de 6 5 aos de
edad y m ayores, excepto donde se indique lo contrario.
D ebido a los avances en el cuidado m dico, la m ejo r
n u tricin y el nfasis en el ejercicio, un a cantidad crecien
te de personas vive hasta los 6 5 de edad y ms. P or tanto,
en la po blaci n de Estados U nidos el po rcen taje global
de ancianos con tin a en aum ento. En tre stos, las p erso
nas ms grandes (es decir, aquellos de 8 5 de edad o m s)
representan el grupo de edad de m s rpido crecim ien
to. De acuerdo con un inform e de la O ficina de C ensos
de Estados U nidos, la cantidad de personas de 6 5 aos de
edad y m s se increm ent en un factor de 11 entre 1 9 0 0 y
1 9 9 4 , de 3 .1 m illones a 3 3 .2 m illones. E n 1 9 9 4 , 1 de cada
8 estadounidenses era anciano, pero la proyeccin para el
ao 2 0 3 0 es de 1 de cada 5 .2 E n la figura 3 2 -1 se m uestra
el aum ento en el porcentaje de la po blaci n de Estados
U nidos con 6 5 aos de edad y m s de 1 9 0 0 a 2 0 4 0 .
E l aum ento en el porcen taje de ancianos plantea un
reto im portante para los sistem as de cuidado de la salud y
sociales, as com o para el laboratorio clnico. E n Estados
U nidos, el establecim iento de los b en eficios de M edicare
a los 6 5 aos de edad se bas en el estim ado de que 1%
de la po blaci n tendra 65 aos cuando los b eneficios fue
ran requeridos, sin consecuencias para la econom a. Esta
visin cam bi.
Los laboratoristas clnico s deben fam iliarizarse con
problem as n ico s o frecuentes de la poblacin geritrica.
Es necesario que sean conscientes de las consid eraciones
especiales con respecto a la reco lecci n de m uestras san
guneas, el desarrollo de intervalos de referencia, el efecto
de los m edicam entos en los resultados qum icos y el diag
n stico de enferm edades en los ancianos. Sin em bargo, lo
ms im portante es com prender por com pleto los efectos
del envejecim ien to en los valores del laboratorio.
EL IMPACTO DE LOS PACIENTES GERITRICOS

EN EL LABORATORIO CLNICO
Adems de la d efinicin de en vejecim ien to, el lecto r debe
fam iliarizarse co n los trm inos g ero n to lo g a y g eria tra . La
g eron tolog a es el estudio de los procesos de envejecim ien
to. La g er ia tr a es la ram a de la m ed icina general que trata
con los problem as fisiolgicos, psicolgicos, econm icos
y sociolgicos del envejecim iento. A unque no existe una
base fisiolgica especfica, com o pubertad o m enopausia,
para la d istincin en nuestra sociedad, por lo general se
utilizan los trm inos a n cian os, p erso n a s m ay ores y p a c ien
tes g eri trico s para in clu ir a cu alquier persona de m s de
65 aos de edad. Sin em bargo, debido a que el cln ico se
enfrenta co n variacin im portante en la prdida relacio
nada con la edad, tam bin hay personas m ayores j v en es
y ancianos j v en es y m ayores, que van de los 6 0 a los 75
HE % de 65 aos de edad
CM
CO
CM
y ms
Ao
FIGURA 32-1.
643
Porcentaje de la poblacin de Estados Unidos con 65 aos de edad y ms (1900-2040). Las canti
dades para 2000, 2020 y 2040 son proyecciones. (Fuente: U.S. Bureau of the Census, Current Populatlon Reports,
Speclal Studies, P23-190, 65+ in the United States, Washington, D.C., U.S. Government Printing Office, 1996.)
644
TEO RAS DEL ENVEJECIMIENTO

E n las teoras del envejecim iento se d escriben factores
tanto in trn secos (genticos) com o extrn secos (am bien
tales) que estn relacionados co n cam bio en la estructura
y dao celular, una com binaci n atribuible al proceso de
en vejecim iento. E n el cuadro 3 2 -1 se inclu yen : a) dao
gentico aleatorio, b) glucacin, c) procesos de desarro
llo que im plican los sistem as inm unitario y end ocrino, d)
program acin gentica y e) dao de radicales libres.3,4
La teora que abarca dao al DNA no es aleatoria, ya
que inclu ye dao o alteracin de los m ateriales genticos
por m utgenos, com o rad iacin de fondo (u ltravioleta), lo
que causa dao al crom osom a o DNA.3 E ste dao es acu
m ulativo, pero la falla relacionada con el envejecim iento
constituye una dism inu cin de la capacidad para repa
rar el DNA daado.3,5 La teora del error catastr fico
requiere la m od ificacin postranslacional de protenas que
con d u cen a anorm alidades genticas y al final a m uerte
de la clu la.3 La prdida de un am inocido no esencial en
una protena, com o sucede con las isoform as de CK -M M ,
representa un cam bio no funcional. E n la teora de glu
caci n se establece que la in teracci n no enzim tica de
glucosa co n num erosas protenas form a productos fina
les glucados y m olculas proteicas de vncu lo cruzado. Al
final, estas protenas m odificadas pudieran acum ularse e
interferir con la estructura y fu n ci n celular. Es posible
que este p roceso ocasione varios problem as caractersti
cos de los ancianos (p. ej., entum ecim iento o prdida de
flexibilid ad).3,6
Las teoras de desarrollo del en vejecim iento im plican a
los sistem as inm un olgico y neuroen docrino. N inguna de
ellas proporciona una exp licacin plausible del en vejeci
m iento. La capacidad de sistem a inm unitario d eclina con
la edad.3 La atrofia de tim o ocurre al com ienzo del proceso
de en vejecim iento. La red uccin de la p o blaci n de clulas
T con prdida relacionada de clulas B cond u ce a dism i
n u ci n de la respuesta a nuevos antgenos. Sin em bargo,
la exp o sicin a neoantgenos es m s elevada a una edad
tem prana. Adem s, las anorm alidades desdobladas, que
CUADRO 32.1. ALGUNAS TEO R A S A C TU A LES

DEL ENVEJECIMIENTO
_____________________________
Dao gentico aleatorio
Dao por radiacin m utgena o de fondo
Errores en la traduccin o transcripcin cromosmica
Glucacin de protenas
Desarrollo
Declive del sistema inmunitario
Neuroendocrino
Genticam ente programado
Muerte celular preprogramada (apoptosis)
Dao por radicales libres (p. ej., OH-, 0 2)
Adaptado de Knight JA, Laboratory Medicine and the Aging Process.
Chicago: American Society of Clinical Pathologists, 1996.
ocu rren en varias form as de am iloidosis, no slo se rela

cion an con in fecci n crn ica y trastornos autoinm unitarios. La polineuropata am iloidea fam iliar relacionada con
polim erizacin de la m olcula tran stiretina (5 5 m utantes)
es u n ejem plo de esta afeccin lim itada a com unidades de
Portugal, Brasil, Ja p n y Suecia. Esta teora y el m odelo
end ocrino no son suficientes para explicar varias enfer
m edades y desrdenes de tipo in feccio so (p. e j., trastor
n os autoinm unitarios, leucem ia lin foctica y cncer) en el
an cian o.3,6,7 La teora del envejecim iento que abarca el sis
tem a neuroen docrin o se centra en el sistem a hipotalm ico-hip ofisario y sus glndulas objetivo. Los cam bios ms
notables que im p lican el declive en la fu ncin endocrina
ocu rren en m ujeres posm enopusicas e inclu y en prdida
de estrgeno y calcio seo. En h om bres, las co n cen tra cio
nes de testosterona dism inuyen con la edad.1
E n la teora del envejecim iento genticam ente progra
m ado se sugiere que los genes desem pean una fu n ci n en
el proceso de envejecim iento, y que cada uno de ellos est
program ado por sus genes para vivir un a cierta cantidad
de aos.3 E l respaldo de esta teora se basa en observa
ciones generales del perodo de vida en fam ilias y varios
sndrom es de en vejecim iento, com o progeria, sndrom e
de W erner y sndrom e de D ow n.3 E xisten trabajos ms
conv in centes en la ciencia bsica en los que se ha abierto
un gran m bito de estudio para la se alizacin y m uerte
celular. Los genes con tien en in stru ccion es no slo para el
crecim iento y desarrollo, sino tam bin para la d estru ccin
celular, lo que causa d eclinacin del cuerpo y al final la
m uerte. A la m uerte celu lar preprogram ada se le denom ina
apoptosis, del trm ino en griego que significa abandono. La
apoptosis se describi por prim era vez en 1 9 7 2 com o un
proceso en el desarrollo y envejecim ien to celu lar distinto
de la n ecrosis.8 M ientras que las clulas n ecrticas aum en
tan de tam ao, las clulas apoptticas suelen reducirse y
separarse de las clulas parenquim atosas circundantes. Al
m ism o tiem po, el volum en celu lar dism inuye y la crom atina se condensa al borde del n cleo. Las clulas apoptsicas m ueren por diseo, en tanto las clulas n ecrticas lo
h acen por accidente y lesin letal.8 La investigacin sobre
la apoptosis fue conducida por la observacin del n em atodo Caenorhabditis elegans, seguida por la id entificacin de
los hom logos del gen de la m uerte en otros organism os.9
La regulacin aberrante de la apoptosis contribuye a pato
logas b ien conocid as, com o enferm edades autoinm unitarias, cncer, e in feccio n es virales.10 D urante la apoptosis,
la clula es destruida por una clase de proteasas a las que
se les denom ina caspasas. Ciertas caspasas (es decir, la 8
y 1 0) participan en el com ienzo de la apoptosis, en tanto
otras (caspasas 3 , 6 y 7) ejecu tan la orden de d estruccin
al elim inar protenas esenciales de la clula. E l proceso
apopttico se resum e com o se m uestra a continu acin :
A ctivacin de las caspasas de in icio por seales espe
cficas.
A ctivacin de la caspasas ejecu tan tes por las caspasas
de in icio , que pueden adherirse a caspasas inactivas en
sitios especficos.
D egradacin de protenas celulares esenciales por la
actividad proteasa de las caspasas ejecutantes.
La m itocond ria ju eg a un papel prim ordial en el m eca

nism o de la apoptosis.
Adems, ocu rren cam bios por la a cci n de las espe
cies oxgenorreactivas generadas y rescatadas de m anera
incompleta a lo largo del ciclo celular que afectan las inter
acciones celulares a travs de alteraciones en la m atriz
intracelular, el intercam bio intercelular de factores trpi
cos, la lib eracin de m ediadores de citocin a inflam atorios
y otros efectos. La base de la teora de los radicales libres es
que los radicales libres de oxgen o causan dao progresivo
y aleatorio a los com ponentes celulares. U n radical libre es
un tom o o m olcula con uno o m s electrones im pares;
por tanto, los radicales libres tien en una cantidad im par de
electrones, lo que produce un enlace abierto, o una enlace
medio, de modo que se vuelven bastante reactivos. El radical
libre se representa por un punto de exponente que indica el
electrn impar, por ejemplo, H20 = HO- + H-. E l ion hidroxilo (H O ) es un radical libre bastante reactivo y quizs uno
de los ms dainos para las clulas. Adems, los radicales
libres son electroflicos y atacan sitios de densidad electrni
ca incrementada (p. ej., DNA, RNA, protenas, m embranas).
Al final, el dao del radical libre a los com ponentes celulares
causa la muerte de la clula.3'511
E l superxido ( 0 2) es otros radical libre generado en
el cuerpo por varias reacciones, entre las que se encuen
tran fosforilacin oxidativa y reacciones citoplsm icas. Por
fortuna, el cuerpo tiene una m anera de m anejar la mayor
parte de estos radicales libres. Por ejem plo, la superxido
dismutasa, una enzim a presente en todas las clulas del
cuerpo, convierte el superxido a perxido de hidrgeno.
Luego otras enzim as (p. ej., glutatin peroxidasa y catalasa)
inactivan el perxido de hidrgeno. Los radicales hidroxilo
se neutralizan por com puestos no enzim ticos, com o las
vitam ina C y E y la provitamina A y fi-caroteno (los antioxi
dantes).3,6,11 En fecha reciente, surgi bastante apoyo e
investigacin en esta particular teora de envejecim iento.11
Aunque hay m uchas teoras del envejecim iento propues
tas, no se ha com probado por com pleto ningn m ecanism o
a travs de investigacin. De hech o, en estudios de varias
especies, la nica intervencin conocida para retardar el
envejecim iento es la restriccin calrica. En roedores, por
ejem plo, la restriccin calrica aum ent el prom edio de
CUADRO 32-2. ENFERMEDADES Y

TRASTORNOS QUE SUELEN RELACIONARSE
CON EL ENVEJECIMIENTO311____________________
Aterosclerosis (p. ej., infarto al miocardio, enfermedad
renal, derram e cerebral)
Cncer
Diabetes mellitus
Hiperparatiroidismo
645
esperanza de vida y el lapso de vida m xim o, y retard el

inicio de algunas enfermedades tpicas relacionadas con la
edad, as com o el deterioro de los procesos fisiolgicos (p.
ej., capacidad de respuesta del sistem a inm unitario y m eta
bolism o de glucosa).4 Las razones de estos efectos al pare
cer slo se relacionan con la restriccin calrica y no con la
reduccin de algn factor diettico, com o la ingesta de gra
sa, o suplem ento diettico, com o vitam inas o antioxidantes.
Por desgracia, an se desconoce el im pacto de la restriccin
calrica en el envejecim iento en seres hum anos.4
CAM BIOS BIOQUM ICOS Y FISIOLGICOS DEL

ENVEJECIM IENTO
Las teoras del envejecim iento tien en puntos de inter
seccin y no son excluyentes entre s. E xisten m uchos
cam bios b ioq u m icos y fisiolgicos relacionados con el
envejecim iento. E n trm inos generales, el en vejecim ien
to est relacionado con d ism in u cin de la eficiencia en
la adaptacin al estrs. Los sistem as de envejecim iento
con tin an funcionando de m anera adecuada siem pre y
cuando no estn som etidos a estrs fisiolgico excesivo.
La capacidad del cuerpo para afrontar co n xito el estrs
dism inuye con el avance de la edad y vara entre los indi
viduos. La m agnitud y el nd ice en que declina la capa
cidad de adaptacin depende de m u chos factores, com o
la heren cia, el estilo de vida y la n u trici n ; por tanto, se
vuelve difcil generalizar en cu anto al com p lejo proceso
de en vejecim ien to. Existe u n en vejecim ien to relacionado
con la d ism inu cin del agua corporal total, la masa m u s
cular, el aum ento de densidad sea co n rem od elacin (y
dism inu cin de la masa co n la osteop orosis); increm ento
de lpidos (p. e j., colesterol, colesterol de lipoprotena de
alta densidad [HDL] y triglicrid os); y un declive gradual
en las fu nciones respiratorias, cardiovasculares, renales,
hepticas, gastrointestinales, inm unitarias, neurolgicas y
del sistem a en d ocrin o.1'4,6'1213
Adems, el en vejecim iento suele vincu larse con el desa
rrollo de varias enferm edades y trastornos.414 E n el cuadro
3 2 -2 se m uestran algunas enferm edades frecuentes y tras
tornos relacionados con el proceso de envejecim iento. Las
causas principales de m uerte en personas de 6 5 aos de
edad y m s se enum eran en el cuadro 3 2 -3 .
Los cam bios bioqu m icos y fisiolgicos especficos del
proceso de envejecim ien to, puestos que se relacionan con
las pruebas de qum ica cln ica, se analizan en las sigu ien
tes seccion es. E n el cuadro 3 2 -4 se resum en los cam bios
en los analitos qum icos relacionados co n el proceso de
envejecim iento. Los cam bios de los analitos son aquellos
que suelen m encionarse en la literatu ra.413 Siem pre que
sea posible, los laboratoristas deben exam inar la posi
bilidad del establecim iento de intervalos de referencia
ajustados con la edad basados en los valores de analitos
determ inados para adultos m ayores sanos.
Hipertiroidismo
Hipotiroidismo
Cam bios de la funcin endocrina
Gamm opatas monoclonales (p. ej., mieloma mltiple)
D urante m u cho tiem po se ha sabido que las anorm alida

des relacionadas con la fu ncin endocrina son habituales
en el anciano, y su frecuencia tiende a aum entar durante
Osteoporosis
646
CUADRO 32-3. LA S 10 PRIN CIPA LES C A U SA S

D E M UERTE (65 A O S DE ED A D Y M S)
1. Enfermedad del corazn
2. Neoplasma maligno
3. Enfermedad cerebrovascular
4. Enfermedad pulmonar obstructiva crnica y
trastornos relacionados
5. Neumona e influenza
6. Diabetes mellitus
7. Accidentes y efectos adversos
8. Nefritis, sndrome nefrtico y nefrosis
9. Enfermedad de Alzheim er
10. Septicemia
Tomado de Birth and Deaths: United States, 1996. Mon Vital Stat Rep
1997;46(1 Supl 2): 1-40.
CUADRO 32-4. CAMBIOS EN ANALITOS D E

QUMICA CLNICA SELECCIONADOS CON LA
EDAD 1,3'4'6'18'20-25'28
AUMENTO
DISMINUCIN
SIN CAMBIO
GGT
Albmina
Cloruro
Fosfatasa alcalina.
mujeres
Aldosterona
Cortisol
cq-Antitripsina
Bilirrubina
T, libre
Amilasa
Eliminacin
de creatinina
Haptoglobina
AST
DHEA
Insulina, en
ayunas
US
Hormona
del crecimiento
P C 0 2, o aumento
ligero
Creatina cinasa
ligero
P02
pH, o disminucin
ligera
y-Globulina, ligero
Glucosa, en ayunas
Protena total
T4, o decremento
ligero
HDL
Transferrina
Globulina unida
a la tiroides (GUT)
Sodio
Fosfato inorgnico
Lactato
deshidrogenasa (LD)
PC02
Potasio, ligero
Colesterol total
Triglicridos
TSH, ligero
cido rico
Nota: Los cambios de los analitos son aquellos que suelen citarse en la
literatura. Tal vez exista un poco de variacin en los resultados de
estudios sobre envejecimiento y en los resultados de laboratorio
(es decir, tal vez un autor informe que no hay cambio importante para
un analito; en tanto otro pudiera informar un decremento o
incremento ligero para el mismo analito).
el proceso de envejecim iento. No slo hay cam bios obvios

en la produ ccin de horm onas por los rganos sexuales,
sino que tam bin existen variaciones en la fu n ci n tiroi
dea, hiposaria y suprarrenal. Loas cam bios m s notables
se relacionan con las horm onas gonadales y tiroides.
Varios cam bios horm onales com p lejos e im portantes
que se relacionan con la fu n cin gonadal ocurren tanto
en hom bres com o en m ujeres, entre los que se en cu en
tran d ism in u cin de la produ ccin gonadal de estrge
no en m u jeres (m enopausia) y testosterona en hom bres
(andropausia); p rod u ccin suprarrenal de dehidroepiandrosterona (DH EA) y sulfato de DHEA (D H EAS) (adrenopau sia); y decrem ento en la actividad de la horm ona del
crecim iento (GH)/eje del factor de crecim iento sem ejante
a la insulina (F C I) (som atop au sia).15,16 Com o resultado,
se desarrollan regm enes de reem plazo horm onal com o
estrategia para retrasar o prevenir algunas consecuencias
del envejecim iento. E ntre los 6 0 y 8 0 aos de edad, la pro
p orcin entre testosterona y estradiol cae de 12:1 a 2 :1 .1,4
La d ism inu cin de testosterona se vincu la de m anera p ri
m ordial a la d ism in u cin de la fu ncin testicu lar.1,17 En
m u jeres, los cam bios en el sistem a end ocrino se relacio
n an sobre todo con la m enopausia, m om en to en que hay
cese de la p rod u ccin de estrgeno ovrico. La m enopausia
es la suspensin perm anente de la m enstru acin causada
por declive de la actividad folicular ovrica; por lo gene
ral, ocurre entre los 3 8 y 5 8 aos de edad. E l proceso de
apoptosis, m uerte celu lar desinflam atoria y no traum tica,
equilibra la proliferacin celular y m antiene la hom eostasis.
E l en vejecim iento interrum pe la regulacin ordenada de la
retroalim entacin neuroendocrin a de la secrecin de GH,
horm on a luteinizante (L H ), horm ona folcu lo estim u lan
te (FSH ) y horm ona ad renocorticotrop ina (A C T H ).17 Los
productos especficos del gen prom ueven (B ax) la m uerte
celular regulada a travs de efectos m itocond riales o se
oponen a la m ism a (B c l-2 ). A la desregulacin de la apop
tosis se le ha im plicado en el desarrollo de enferm edades
que son ms frecuentes en individuos de edad avanzada,
com o cncer y trastornos neurodegenerativos (en ferm e
dades de A lzheim er y P arkin son). Las principales con se
cu encias de la deficiencia de estrgeno son la osteoporosis
y la enferm edad cardaca coronaria (E C C ).18,19
La osteoporosis es un problem a tanto de hom bres com o
de m ujeres de edad avanzada, pero en particular en m u je
res despus de la menopausia (alrededor de los 5 0 aos de
edad). E n esta poblacin, se calcula que alrededor de 30%
de las m ujeres y 20% de los hom bres padecen osteoporo
sis.18,19 La osteoporosis im plica una prdida gradual de la
m asa sea. E l esqueleto se debilita y se vuelve m enos denso
com o resultado del aum ento del desequilibrio de la resor
cin sea debido a la rem odelacin sea. Las clulas osteoblsticas m antienen la hom eostasis del hueso. La resorcin
y form acin seas se llevan a cabo en una secuencia orde
nada a lo largo de la vida por los osteoclastos y los osteo
blastos. Los osteoclastos elim inan la matriz sea a una tasa
de 15 0 um/da; el recam bio se realiza por los osteoblastos
a una tasa de 1 um/da. E l recam bio del hueso aum enta la
fuerza del m ism o por la estructura del osten. E l recam bio,
controlado en parte por la tensin muscular, se ve afectado
por el estrgeno. Es posible que la prdida descom pensa
da de masa esqueltica conduzca a m icrofracturas y dolor.
Por lo general, los valores de qum ica clnica presentes en

la osteoporosis son norm ales, entre los que se encuentran
calcio, fsforo, magnesio y fosfatasa alcalina sricos, y las
horm onas paratiroides y tiroides,1819 debido a que la pr
dida sea no se relaciona con elim inacin masiva rpida
de m inerales, com o por hiperparatiroidism o (hipercalce
m ia paratiroidea) o enfermedad de Paget (renovacin sea
incontrolada). Despus de que se establece el diagnstico
de osteoporosis, las pruebas de laboratorio para evaluar el
m etabolism o seo (renovacin) son tiles al seguir su pro
greso en respuesta para la terapia. Los factores principales
de riesgo son la dieta, el estilo de vida inactivo, la predispo
sicin gentica, el tabaquism o, los trastornos endocrinos y
los m edicam entos.20 El problem a secundario ms im portan
te de la osteoporosis es la fractura de cadera, que es discapacitante y se relaciona con la falta de curacin en la poblacin
de m ayor edad. Por tanto, la osteoporosis, es un problem a
im portante entre los ancianos, que ocasiona increm ento de
la m orbilidad y de los costos para el cuidado de la salud.
Adems, existe una relacin im portante entre la hipovitam inosis D y el hiperparatiroidism o secundario (fosfatasa
alcalina elevada y cam bios osteoporticos) en ancianos.21,22
Es posible que esto se relacione con ingesta diettica, falta
de exposicin a luz del sol y reduccin de la conversin de
25-hidroxivitam ina D3a la form a 1,25 por el rin.
La glndula tiroides es fundam ental para la regulacin
del proceso m etablico (p. ej., regulacin de la tasa m eta
b lica). Aunque existe poca evidencia de cam bios en la
fu ncin tiroidea en ancianos, la incid encia del hipotiroidis
m o y del hipertiroidism o se eleva.1,3,4 Se inform a que la prevalencia de hipotiroidism o en ancianos est entre 0.5 % y
4 .4% , en tanto que la del hiperparatiroidism o se encuentra
entre 0.5% y 3% .23 E l hipotiroidism o, aunque ms frecuente
en ancianos, a m enudo resulta ms difcil de diagnosticar.24
Por lo general, los signos y sntom as del hipotiroidism o se
interpretan de m anera inadecuada tan slo com o vejez.3
E n el hipotiroidism o subclnico, por ejem plo, los pacientes
tienen pocos o nulos sntom as clnicos, pero presentan un
valor norm al de tiroxina (T 4) con con centracin elevada
de la horm ona estim ulante de la tiroides (T S H ).24 La deter
m inacin de si se tratar a estos pacientes con horm ona
tiroides o se les dar seguim iento con pruebas peridicas
de la tiroides es controversial. La interpretacin de la fun
cin tiroidea en pacientes m uy enferm os y hospitalizados
tam bin es difcil debido al efecto de la enferm edad no rela
cionada con la tiroides sobre las pruebas habituales de la
ES T U D IO
funcin tiroidea.24 La enfermedad llega a deprim ir las con

centraciones en suero de la triyodotironina (T ) y T + m ien
tras que la TSH perm anece norm al o incluso disminuye. Las
alteraciones en la un in proteica, el m etabolism o horm onal
de la tiroides y supresin de la liberacin pituitaria de TSH
quiz expliquen estos hallazgos en la enferm edad no rela
cionada con la tiroides. Por lo general, a estos pacientes se
les considera eutiroideos (es decir, tienen fu ncin tiroidea
norm al) y no se prescriben suplem entos horm onales.23 En
m uchos de los prim eros estudios se atribuyeron los cam
bios en la fu ncin de la tiroides al proceso de en vejecim ien
to natural. Sin em bargo, en estudios ms recientes se indica
que la fu ncin tiroidea anorm al tal vez sea secundaria a
algn trastorno subyacente o relacionado, y no slo a la
vejez.3 Debido a que los trastornos de la tiroides quiz se
presenten de m anera sutil y a m enudo son difciles de diag
nosticar, la evaluacin del laboratorio se vuelve im portante.
E n personas sanas de edad avanzada, en esencia no existe
ningn cam bio en T , T 4 libre, globulina de unin a la tiroi
des y concentraciones de T 3 inversas.6,23,24 Sin em bargo, en
algunos estudios se dem ostr una d ism inucin im portante
en los valores de T 3 despus de los 5 0 aos de edad, con un
ligero aum ento en la TSH, quiz com o respuesta norm al a
la baja concentracin de T y An no est claro si estos cam
bios estn relacionados con la edad o son resultado de una
enferm edad subyacente.6,23
E xisten pocos cam bios m orfolgicos del pncreas en
ancianos, ms all de cierto grado de atrofia y aum ento
de la incid encia de tum ores.23 A unque otros aspectos de la
fu ncin end ocrina, com o el sistem a hipotlam o-hipfisis
anterior y las glndulas suprarrenales, no m uestran alte
racin en la produ ccin de cortisol, tanto la aldosterona
com o la DHEA declinan con la edad.26,27 La prevalencia de
la hip ertensin tam bin se increm enta co n la edad: alrede
dor de 60 % de las personas m ayores de 6 0 aos padecen
esta a fecci n .27 Entre las causas se inclu yen increm en
to de la resistencia perifrica debido a la aterosclerosis,
trastornos end ocrinos y renales cr n ico s y m ed icaciones
m ltiples. E n trm inos generales, existe un declive en la
d eficiencia de la regulacin h om eo sttica.4,27
Diabetes m ellitus y resistencia a la insulina

La tolerancia a la glucosa dism inuye con la edad. Las perso
nas de edad avanzada presentan un valor de glucosa srica
en ayunas un poco m ayor que los adultos m s j ven es. La
C A S O 32-1
Una m u jer de 6 5 aos de edad hospitalizada debido a

neum ona y diabetes incontrolad a tuvo los resultados
de prueba de la tiroides que se m uestran en el cuadro
3 2 -1 .1 de estudio de caso.

Pregunta
TSH srica
1.5 pU/ml
0.5 a 5 pU/ml
T4 total
3.8 pg/dl
4.5 a 12 pg/dl
T3 total
55 ng/dl
50 a 220 ng/dl
PRUEBA
RESULTADO
RANGO DE
REFERENCIA
1. C on base en el estado del pacien te y los resultados de

la prueba de laboratorio, cm o se explican los datos
de la tiroides?
2. Habr que realizar alguna prueba adicional?
647
648
glucosa en ayunas se eleva alrededor de 1 a 2 mg/dl (0 .1 1

mmol/L) por dcada a lo largo de la vida.628 E l um bral
renal (el lm ite en que la glucosa desem boca en la orina)
tam bin se increm enta con la edad. Adems, existe altera
cin de la respuesta de la insulina a la glucosa.1,13 La diabe
tes m ellitus es un problem a frecuente en ancianos, con una
prevalencia de alrededor de L8.4% en personas de 6 5 aos
de edad y ms. Las observaciones anteriores sobre los valo
res esperados en ancianos sanos tal vez resulten engaosas.
La d efinicin de diabetes y prediabetes se revis para valo
res de glucosa por arriba de 1 2 6 mg/dl y 1 0 0 -1 2 6 mg/dl,
respectivam ente. Se observa un aum ento alarm ante de la
obesidad con increm ento de la diabetes tipo 2 y aum ento
relacionado de hipertensin y riesgo cardiovascular. Este
sndrom e se caracteriza por grados variables de intoleran
cia a la glucosa, valores de colesterol y/o triglicridos anor
m ales, presin sangunea elevada, obesidad corporal alta,
todos factores de riesgo independientes para la enfermedad
cardaca. En el estudio PROCAM (Prospective Cardiovascu
lar Munster), donde se exam in la relacin entre varios fac
tores de riesgo cardaco y la incid encia de ataque cardaco
en 2 7 5 4 hom bres de 4 0 a 65 aos en un periodo de cuatro
aos, se dem ostr que tan slo la presencia de diabetes o
presin arterial elevada aum ent 2 .5 veces el riesgo de ata
que cardaco. Cuando estuvieron presentes tanto diabetes
com o presin sangunea elevada, el riesgo se increm ent
ocho veces. U n perfil lipdico aum ent el riesgo 16 veces;
cuando se observaron valores lipdicos anorm ales con pre
sin sangunea elevada o diabetes, o am bas, el riesgo fue 20
veces mayor. Estas anorm alidades constituyen el sndrom e
de resistencia a la insulina. A ste se le describi por pri
m era vez en 1 9 8 8 , cuando se sugiri que el defecto estaba
relacionado con la insulina.29 Se calcula que este sndrom e
afecta entre 70 y 8 0 m illones de estadounidenses.30 Debido
a que por lo general la resistencia se desarrolla m u ch o antes
de que aparezcan estas enferm edades, la identificacin y el
tratam iento de los pacientes con resistencia a la insulina
tiene un valor potencialm ente preventivo enorm e. La afec
ci n es frecu ente entre personas co n obesidad (definida
com o ndice de masa corporal [IM C] de 3 0 kg por m 2 o
m s). E l patrn de obesidad tam bin es muy im portante.
E xiste fuerte relacin entre la obesidad abdom inal y el gra
do de resistencia a la insulina, lo que es independiente del
peso corporal total.31 Es posible calcular el grado de obesi
dad abdom inal por el uso de la circunferencia de la cintura

o la proporcin cintura-cadera. La cintura suele m edirse en
su punto ms estrecho, y la cadera en su punto ms am plio
alrededor de las nalgas. Una proporcin cintura-cadera
m ayor de 1.0 en hom bres o de 0 .8 en m ujeres se correlacio
na en gran medida co n obesidad abdom inal y resistencia a
la insulina, y confiere un m ayor riesgo de enferm edades
relacionadas. Se da por hecho que los productos finales de
g lucacin avanzada (FG A ) desem pean un papel clave en
la nefropata diabtica (N D ) y otras com plicaciones diabti
cas. stos ejercen efectos m arcados en clulas endoteliales,
m onocitos, m acrfagos y unin a receptores FGA (R FG A ).
Los FGA se form an por la unin de aldosas en grupos NEl2
libres en las protenas. La unin de FG A a RFG A activa
las clulas endoteliales, los m onocitos y los m acrfagos,
que, al activarse, producen citocinas y expresan m olcu
las de adhesin y factores tisulares. stos participan en el
increm ento del estrs oxidante y las lesiones m icrovasculares en la diabetes.32 Adems, existe tam bin una relacin
com pleja entre la masa adiposa, el factor a de necrosis
tum oral (F N T -a ) y la resistencia a la insulina. Sin em bar
go, an se desconocen los m ecanism os por los que F N T -a
induce resistencia a la insulina. Los genes inductores de
F N T -a inclu yen factores de transcripcin im plicados en la
expresin del gen preadipocito o activacin del fa cto r-a B
nuclear, citocin as y protenas inducidas por citocina, facto
res de crecim iento, enzim as y m olculas de sealizacin.33
C on base en esto, la diabetes tipo 2 es m s sospechosa
com o enferm edad inflam atoria crnica que com o trastorno
de la d isfuncin endocrina pancretica.
Cam bios en la funcin renal

Todos los aspectos de la fu ncin renal se ven afectados por
el proceso de envejecim iento. La edad de com ienzo, los
cam bios especficos y las con secu encias son lo que vara
en esta p o blaci n .34 La fu ncin renal com ienza a declinar
despus de los 3 0 aos de edad y, para los 6 0 aos, se
reduce a la mitad.34 Este declive se atribuye a la prdida gra
dual de nefronas, d ism inu cin de la actividad enzim tica
y m etablica de las clulas tubulares y aum en to de la in ci
dencia de procesos patolgicos (p. e j., a terosclerosis).34
La fu n ci n renal se evala a cualquier edad a travs
de pruebas cln icas, com o volum en urinario, anlisis de
U n hom bre de 70 aos de edad por lo dem s sano ingre
s al hospital para som eterse a ciruga abdom inal. Los
resultados de prueba qum ica preoperatoria se m u es
tran en el cuadro 3 2 -2 .1 del estudio de caso.

PRUEBA
RESULTADO
RANGO DE REFERENCIA
Albm ina
53 g/L
35 a 50 g/L
Pregunta
US
40 mg/dl
8 a 26 mg/dl
1. C ul es la proporcin NUS/creatinina en este

paciente?
Creatinina
1.6 mg/dl
0.9 a 1.5 mg/dl
Osmolalidad
srica
330 mosm/kg
275 a 295 mosm/kg
2. Q u sugieren estos datos?

3. Qu resultados de prueba apoyan esta conclusin?
Sodio
150 mmol/L
135 a 145 mmol/L
4. Q u tan frecuente es este trastorno en ancianos?
constitu yentes y con cen traci n , nitrgeno ureico sangu

neo ( U S), cido rico y varias pruebas de elim in aci n .34
La elim inacin de creatinina, la tasa de filtracin glom eru
lar (T F G ) y el flujo del plasma renal dism inuyen con la
edad.6,34 Los analitos, el US, el cido rico y el fosfato
inorgnico que refleja la T F G se elevan.6
E n trm inos generales, los ancianos padecen d ism inu
ci n de la capacidad para conservar agua a travs de los
riones y una sen sacin m u ch o m s b aja de sed .35 Esto,
p or supuesto, llega a con d u cir a deshidratacin, un pro
blem a habitual y subestim ado en ancianos. La deshidrata
ci n no slo es un hallazgo frecuente en personas de edad
avanzada, sino que tam bin pudiera ser grave, lo que co n
d ucira a una m ayor tasa de m ortalidad.3 E ntre las prue
bas de laboratorio clnico indicativas de d eshidratacin se
inclu yen hipernatrem ia, aum ento de la proporcin US/
creatinina, increm en to de osm olalidad srica y elevacin
de gravedad especfica de la orin a.3
Adems de los cam bios renales caractersticos del enve
je cim ie n to ya m encionad os, existe m ayor in cid encia de
enferm edad renal y red uccin de la capacidad para con
trolar la excrecin de frm acos. Los problem as que afectan
la fu ncin renal se relacionan con dao por infeccio nes o
frm acos (m ed icacion es), hipertensin o trastornos com o
diabetes m ellitus, tuberculosis y n efritis.34
649
j v e n e s.28 A sim ism o, las inm unoglobu linas se red ucen en

una parte de la poblacin.
Ciertas enzim as tam bin cam bian. La fosfatasa alcali
na (A LP) y la lactato deshidrogenasa (L D ), por ejem plo,
aum entan tanto en hom bres com o en m u jeres, pero es
poco probable que estos cam bios se relacionen con la edad.
La sntesis de la urea, un p roceso que ocurre en los hepatocitos, y el m etabolism o de la bilirrubin a declinan con la
edad.3 36 La fu ncin de destoxificacin o m etabolism o del
frm aco por parte del hgado es im portante al tom ar en
cuenta el aum ento de las cantidades de m ed icaciones que
por lo general se prescriben para pacientes ancianos. A un
que la poblacin de 6 5 aos de edad y m s es alrededor
del 12% de la po blaci n de Estados U nidos, recibe cerca
de la tercera parte de todas las m ed icaciones prescritas.3
Adems de las posibles interaccio nes farm acolgicas, la
toxicidad del frm aco representa un problem a potencial.
Com o ya se m en cion , con el proceso de envejecim iento
existe cierta atrofia del hgado, as com o red u ccin en el
flujo sanguneo heptico. E sto, a su vez, tal vez conduzca
a la acu m ulacin de algunos frm acos (p. ej., lidocana
y m orfina) y la posibilidad de toxicid ad .3 E l tem a de las
m ed icaciones en el envejecim iento se analiza m s adelante
con m ayor detalle.
Funcin pulm onar y cam bios electrolticos

Cam bios en la funcin heptica
E n trm inos generales, la atrofia y la red u ccin del peso
heptico, as com o el declive de la fu n ci n del hgado,
son frecuentes en ancianos.3,36 A unque el hgado reali
za m uchas fu nciones (captulo 2 2 , Funcin heptica ), en
esta secci n se tratan tres de sus papeles m s im portantes
(sn tesis, excrecin y secrecin y d estoxificacin y m eta
bolism o de frm acos) con relacin a los procesos de enve
je cim ie n to .
La fu n ci n sinttica del hgado se m onitorea por m edio
de las concentraciones de protenas en plasm a. Tietz y
colegas inform aron una ligera d ism in u cin de la protena
total en personas ancianas adaptadas.28 Se observa una
declinacin, tam bin, de la albm ina y transferrina. Hay
que tom ar esta observacin con cierta reserva. La hom ogenizacin de la m uestra de poblacin de edad avanzada
adaptada se tom ar con reserva. E l descenso en la albm i
na y transferrina pudiera atribuirse a un grado im portante
de desnu tricin y enferm edad h eptica en la poblacin
estudiada. No se descuenta la existen cia de d esnutricin,
enferm edad heptica alcohlica, depresin e ingesta defi
ciente de nu trientes en la poblacin am bulatoria de edad
avanzada. E n la poblacin de asilo, las tasas de desnutri
ci n energtica proteica alcanzan hasta 4 0 a 50% . Si la
tasa de desnu tricin fuera de 10% y las personas am bu
latorias de edad avanzada tuvieran albm ina de 2 .8 g/dl,
la con cen traci n de albm ina srica para una m uestra de
10000 personas a un nivel de 3.5 g/dl disminuira a 3 .4 g/dl.
Adems, la diabetes tipo 2 quiz est relacionada con
esteatosis no alcohlica y esteatohepatitis, lo que con d u ci
ra a red uccin de la albm ina y transferrina e in crem en
to de la fosfatasa alcalina. Sin em bargo, la y-globulina y
la oq-antitripsina se elevan un poco con la edad, en tanto la
haptoglobulina perm anece en esencia igual que en adultos
D urante el proceso de en vejecim ien to, ocu rren varios

cam bios anatm icos y fisiolgicos con ocid os en la fun
cin cardiopulm onar. En realidad la fu n ci n pulm onar
com ienza a declinar despus de los 2 5 aos de edad com o
resultado de cam bios en el pulm n, la caja torcica, los
m sculos respiratorios y los centros respiratorios del sis
tema nervioso cen tral.37 Desde luego, la fu ncin pulm onar
es, quiz, ms afectada por hbitos personales, com o el
tabaquism o, y por con tam in acin am biental.37
E ntre los cam bios descritos ms a m enudo relaciona
dos con la fu ncin pulm onar en ancianos se inclu yen los
valores de P 0 2 y P C O ,. Estos cam bios reflejan la dism i
nu ci n de la capacidad vital (pu lm n) encontrada en la
m ayora de la gente de edad avanzada.37 E l P 0 2 arterial,
por ejem plo, dism inuye durante el proceso de en v ejeci
m ien to, en tanto se inform a que el P C 0 2 aum enta un poco
o perm anece in ta cto .4-37 Est docum entado que el valor del
pH sanguneo perm anece bastante constan te o dism inuye
slo de m anera ligera.6'37
E n los electrlitos de sodio, potasio y cloruro se obser
va poco cam bio en ancianos sanos en com paracin con
los encontrados en adultos m s j v e n e s.27 E l sodio per
m anece m uy constan te en el com ienzo de la edad adulta
a la m adurez. Los valores de cloruro son, tam bin, muy
con stan tes, pero se ha encontrado que son u n poco ms
elevados en personas m ayores de 9 0 aos de edad. Sin
em bargo, el potasio se increm en ta ligeram ente a partir de
los 6 0 a 9 0 aos.27
Las enferm edades relacionadas con el sistem a respira
torio son frecuentes en ancianos, y exp lican 25% de todas
las m uertes en individuos m ayores de 8 5 aos.37 Entre
las enferm edades respiratorias de ancianos se encuentran
bronquitis crnica, enfisem a, neoplasia e in feccio n es pu l
m onares, en particular tuberculosis y neum ona.37
650
Cam bios lipideos y cardiovasculares

La enferm edad cardiovascular an constitu ye una causa
im portante de m uerte tanto en hom bres com o en m ujeres
de edad avanzada. E n Estados U nidos, la aterosclerosis, un
tipo de arteriosclerosis, es la causa princip al de m uerte por
enferm edad cardiovascular.3 La aterosclerosis , un proceso
p atolgico progresivo que com ienza en etapas tem pranas
de la vida, com prende alteraciones vasculares caracteriza
das por acu m ulaciones de grasa en las paredes vascula
res.3 La aterosclerosis se desarrolla co n lentitu d a travs
de los aos. E ntre las consecuencias de la aterosclerosis
se inclu y en hipertensin , hem orragia, trom bosis, derram e
cerebral y enferm edad cardaca coronaria (E C C ). La E C C ,
a la que tam bin se le denom ina enferm edad cardaca isqu
m ica , todava es causa principal de discapacidad y m uerte
en Estados U nidos. Su prevalencia se increm enta con el
aum ento de edad.38 Los factores de riesgo para E C C abar
can la edad, el sexo, la predisposicin gentica, la obesi
dad, la hipertensin, el estado fsico d eficien te, la diabetes
m ellitus, el consu m o de tabaco y la hiperlipidem ia.3
Est dem ostrado que los lpidos desem pean un papel
im portante en el proceso aterosclertico y el riesgo de
E C C son colesterol de HDL y lipoprotena de baja den
sidad (L D L ), colesterol total y triglicridos. En un estu
dio de Tietz y colegas con ancianos en buen estado de
adaptacin, se encontr elevacin del colesterol total, el
colesterol HDL y los triglicridos com o parte del proceso
de en v ejecim ien to .28 Sin em bargo, se consid er al coleste
rol HDL, o colesterol b u en o, com o un factor de riesgo
opuesto im portante para E C C , con valores de m enos de
alrededor de 3 5 mg/dl que indican riesgo elevado y valores
de m s de 3 5 mg/dl que indican riesgo b a jo .3
Cam bios enzim ticos

Los cam bios en los valores enzim ticos durante el proceso
de envejecim iento estn estudiados de m anera exhaustiva.
Son variados y com plejos. La concen tracin y sntesis enzi
m tica estn b ajo control gentico y son afectadas por hor
m onas, sustratos y otros factores. Al parecer las enzim as no
siguen ningn patrn en particular relacionado con la edad;
aum entan, dism inuyen o perm anecen constantes durante
el proceso de envejecim iento. Sin em bargo, se encontr
que la capacidad para com enzar los cam bios de adaptacin
en la actividad de las enzim as se altera con la edad.3
Entre las enzim as que se inform a que cam bian en las
personas ancianas sanas se encuentran la aspartato am i
notransferasa (A ST ), alanino am inotransferasa (A LT),
ALP, y-glutam iltransferasa (G G T ), creatina cinasa (C K ),
lactato deshidrogenasa y am ilasa.28 Se observa que la AST,
GGT, LD y am ilasa aum entan tanto en hom bres com o en
m ujeres. Las concentracion es de ALT slo se increm entan
de m anera m arginal en hom bres, en tanto que en m ujeres
no se observa cam bio. Sin em bargo, la ALP aum enta de
m anera im portante en m ujeres, m ientras que en los h om
bres no se eleva hasta los 9 0 aos de edad. Los valores de
CK en hom bres aum entan un poco entre los 6 0 y 6 9 aos
de edad; sin em bargo, entre los 7 0 y 9 0 aos, dism inuyen.
E n m u jeres, los valores de CK tam bin se increm entan
ligeram ente de los 6 0 a 70 aos de edad, pero dism inuyen
en m ayores de 7 0 aos. La lipasa slo aum enta un poco,
si es que lo hace, entre los 6 0 y 9 0 aos de edad, pero se

eleva en form a definitiva en m ayores de 9 0 aos.28
RESULTADOS DE QUM ICA CLNICA

Y ENVEJECIM IENTO
Adems del conocim iento de los cam bios bioqu m icos y
fisiolgicos del en vejecim iento, es necesario que los laboratoristas clnico s com prendan otros factores que tal vez
afecten los resultados qum icos cln icos en ancianos. Por
ejem plo: el proceso de envejecim iento afecta lo bastan
te los resultados de pruebas de laboratorio para garantizar
intervalos de la referencia separados en esta poblacin?
Cules variables preanalticas (p. ej., dieta, postura, m edi
caciones) relacionadas con los ancianos afectan los resul
tados de qum ica clnica? De qu m anera el proceso de
envejecim iento afecta la interpretacin de los valores del
frm aco en el anciano? Cules son los efectos del ejercicio
y la nu tricin en personas de edad avanzada y los resultados
qum icos? E n el cuadro 3 2 -5 se m uestran algunos factores
que los laboratoristas deben tom ar en cuenta al m om ento
de interpretar los valores de laboratorio en ancianos.
Establecim iento de intervalos de

referencia en ancianos
La interpretacin de los resultados de las pruebas y de los inter
valos de referencia para ancianos tal vez sea confusa y comple
ja. Adems, al parecer existe cierta confusin respecto al tema
de los intervalos de referencia para los ancianos entre expertos
en el campo de la qumica clnica y el envejecimiento.
CUADRO 32-5. FACTORES PARA TO M AR

EN CUENTA EN LA INTERPRETACIN DE
RESULTADOS DE LABORATORIO CLNICO EN
ANC IANO S322 33__________________________________
Ejercicio
Duracin
Tipo
Medicaciones
Polifarmacia
Movilidad
Inmovilidad
Postura
Estado nutricional
Hbitos personales
Uso del alcohol
Tabaquismo
Presencia de varios trastornos crnicos o subclnicos
Validez del intervalo de referencia
Variables para la recoleccin de la muestra
Lugar
Traumatismo
Volumen
Com o ya se m encion, m u chos intervalos de referencia

para analitos varan en com paracin con los intervalos de
referencia de adultos ms j ven es. Ciertos analitos, com o
las concentraciones de horm onas m asculinas y fem eninas,
son resultado indiscutible de los rganos en envejecim ien
to. Sin em bargo, con otros analitos, el caso quiz no sea tan
claro.3 La variacin en los niveles de los analitos pudiera ser
resultado de varios trastornos secundarios (p. ej., enferm e
dades subclnicas, frm acos, inactividad, n u tricin ) y no
slo del proceso de en vejecim iento; por ejem plo, la rela
cin entre diabetes m ellitus no dependiente de la insulina
y aum ento de las concen traciones de glucosa srica.
Con frecuencia, los resultados de pruebas anorm ales en
ancianos se interpretan com o norm ales para la edad del
individuo y no como un signo de un trastorno o enfermedad.11
Sin embargo, en la investigacin actual se dem uestra que,
en m uchos casos, los resultados de laboratorio anorm ales
en individuos considerados sanos tal vez estn relaciona
dos, de hecho, con trastornos subclnicos no reconocidos o
con otras afecciones secundarias.311 E l hecho de que no se
determ inen con facilidad intervalos de referencia, incluso
en poblaciones de adultos sanos ms j ven es, aum enta el
problema. A m enudo, los intervalos de referencia se defi
nen de m anera inadecuada y no siempre se determ inan a
travs de un proceso uniform e.39 E l establecim iento de los
intervalos de referencia im plica un protocolo bien defini
do, que incluye seleccin cuidadosa de los individuos de
referencia, control de factores preanalticos, una lista com
pleta de interferencias analticas, recoleccin consistente y
cuidadosa de m uestras para un analito dado, anlisis de las
m uestras bajo condiciones b ien definidas e identificacin
de errores en los datos.39 Est claro que la determ inacin
de los intervalos de referencia en personas de edad avanza
da llega a ser problem tica debido a un gran porcentaje de
ancianos que padecen alguna anorm alidad patolgica obvia
o subclnica. E l National Committee fo r Clinical Laboratory
Standards (N C C LS) de Estados Unidos public una direc
triz im portante (C 28-A ), respecto a la determ inacin de los
intervalos de referencia vlidos para pruebas de laboratorio
clnicas cuantitativas;40 sin embargo, la directriz es inade
cuada para la validacin o determ inacin de los intervalos
de referencia debido al potencial inadecuado, el sesgo de la
m uestra y la falta de control de condiciones que producen
confusin en la poblacin de la muestra.
Aunque el proceso de envejecim iento afecta ciertos ana
litos seleccionados, la relacin entre el envejecim iento y
los cam bios en otros analitos est m enos com prendido.
Por lo general, m dicos y laboratoristas estn de acuer
do en la necesidad de separar intervalos de referencia en
ancianos para prevenir resultados anorm ales falsos. Knight
recom ienda que hasta que se logre una m ejo r com pren
sin de las relaciones entre el envejecim iento verdadero,
los trastornos relacionados con la edad y varios resultados
de laboratorio, los m dicos y laboratoristas deben m ante
ner los intervalos de referencia norm ales establecidos para
adultos sanos ms j v en es.3 Resulta til, tam bin, com parar
los valores actuales de una persona con aquellos obtenidos
a lo largo de su vida adulta. En cualquier caso, los m dicos
y cientficos del laboratorio clnico tendrn que tom ar en
cuenta todos los factores que afectan la interpretacin de
los resultados de la prueba de laboratorio en ancianos.
651
Variables preanalticas, los ancianos

y los resultados qumicos
M uchas variables preanalticas pudieran afectar la inter
pretacin de los resultados qum icos. Sin em bargo, las
variables preanalticas quiz tengan m u cho m ayor efecto
en ancianos. E ntre las variables analticas que se relacionan
co n el pacien te se inclu yen dieta, gnero, postura (p. ej.,
sentado o acostad o), hbitos personales (p. e j., consum o
de tabaco y de a lco h o l), com p osicin corporal, actividad
fsica, y m ed icaciones prescritas.41 Cualquiera de stas lle
ga a afectar la con cen traci n de varios analitos; por e jem
plo, los cam bios de la com p osicin corporal con la edad.
E n personas sanas, la grasa corporal se eleva y la masa
corporal magra dism inuye con la edad. Dado el aum ento
de la diabetes tipo 2, la grasa corporal y los riesgos de
salud inherentes, la referencia a personas sanas tal vez
sea injustificada. Adems, la m asa corporal y la altura dis
m inuyen alrededor de los 6 0 aos de edad en adelante.41 A
su vez, es probable que estos cam bios afecten los valores
de varios analitos (p. ej., creatinina).
O tras variables preanalticas que afectan los resultados
de laboratorio en ancianos com prenden la recoleccin
de las m uestras para su anlisis.42 Varios cam bios fsicos
y fisiolgicos del envejecim iento afectan la reco lecci n y
calidad de una m uestra, y h acen que la flebotom a sea un
desafo para el flebotom ista. D ebido a que los pacientes
de edad avanzada pueden presentar enferm edades com o
artritis, d esnu tricin o deshidratacin, adem s del proce
so de en vejecim ien to en s, tal vez haya d ism inu cin del
tono m u scular y la elasticidad de la piel (es decir, piel flo
ja ) . Las venas llegan a ser d ifciles de en con trar o inapro
piadas para su uso, lo que h ace que la flebotom a sea difcil
y causa hem olisis y aum ento de la probabilidad de eleva
ci n de hem oglobina plasm tica y lactato deshidrogena
sa.42 Adems, es posible que las venas de los pacientes de
edad avanzada proporcionen flujo sanguneo d eficiente, lo
que da com o resultado una m uestra m enos que adecuada
para algunas pruebas de laboratorio.42
M onitoreo de la teraputica con

frm acos en el anciano
Los ancianos, en Estados Unidos 12% de su poblacin, u ti
lizan 30% de las m edicaciones de prescripcin y a m enudo
se encuentran bajo regm enes de m edicaciones m ltiples.43
Por desgracia, la sobredosis y las reacciones adversas a fr
m acos (debido a m edicaciones m ltiples) son problem ti
cas en ancianos. C on el proceso de envejecim iento norm al,
existen m uchos cam bios en la m anera en que el cuerpo uti
liza los frm acos.43 La absorcin, la distribucin, el m etabo
lism o y la excrecin de un frm aco se ven afectados por el
proceso de envejecim iento. (V ase el captulo 2 8 , Monito
reo de f rm a cos teraputicos, para con o cer ms inform acin
sobre la farm acocintica de los frm acos). Por ejem plo, el
tiem po de vaciado gstrico llega a prolongarse en los ancia
nos, lo que causa retraso en la absorcin del frm aco.43 45
Adems, la absorcin por inyecciones intram usculares se
altera debido a la d ism inucin del flujo sanguneo.44 El
m etabolism o o la biotransform acin de frm acos, que es
controlado sobre todo por el hgado, quiz se dae com o
652
resultado de la d ism inucin relacionada con la edad, de la

masa heptica y el flujo sanguneo.44
E l cam bio farm acocintico m s im portante est rela
cionad o con la elim inacin de frm acos a travs de los
riones. La masa renal y el flujo sanguneo descienden con
la edad.44 La albm ina srica tal vez tam bin dism inuya
debido a la desnu tricin por energa proteica, lo que afec
ta los frm acos que se transportan ligados a la albm ina.
A sim ism o, la tasa de filtracin glom erular (al m edirla por
elim inacin de la creatinina) declina de m anera lineal con
la edad.4,44 E n frm acos excretados sobre todo por la ori
na, se debe tener precau cin en el tratam iento para evitar
cu alquier sobredosificacin o efectos t x ico s.44
La dosis del frm aco se ajusta a la elim inacin de la
creatinina a travs de la frm ula de C o ck roft-G au lt:43
C1
_ (1 4 0 - edad) (peso en kg)

cr
(7 2 ) (creatinina srica)
E n m u jeres, hay que m u ltiplicar por 0 .8 5 . E l peso ideal,

m s que el peso habitual, corrige el peso en individuos
obesos. D ebido a que la creatinina srica m enor a 0 .9 pro
p orciona elim inacin de creatinina falsam ente elevada, se
debe redondear la creatinina.
Los factores psicosociales frecuentes entre ancianos,
com o la depresin, dem encia, pobreza y soledad, tam bin
son factores que contribuyen a los problem as de m edica
cin. Los pacientes ancianos, por ejem plo, tal vez sean
m enos dciles (p. e j., debido a la pobreza) o incapaces de
seguir las instru cciones de m ed icacin , lo que aum enta el
problem a.44 D ebido a que es ms probable que los efectos
de los frm acos sean exagerados en ancianos, los labora
toristas deben dom inar los principios del m onitoreo tera
p utico del frm aco y los efectos del envejecim iento en
la vigilancia teraputica del frm aco. Para proporcionar la
m ejo r calidad de atencin a los ancianos, tal vez sean n ece
sarios el m onitoreo frecuente del frm aco y el desarrollo de
rangos teraputicos para personas de edades avanzadas.
Los efectos del ejercicio y la nutricin en

ancianos y resultados qum icos
E n m uchos estudios se indica que el ejercicio constituye una
estupenda m anera para que el anciano m antenga la salud y
aum ente la longevidad. Rowe, en u n estudio co n m s de
4 0 0 0 0 muj eres posmenopusicas durante un periodo de siete
aos, inform que aquellas que practicaban ejercicio regu
lar tenan 20% m enos probabilidad de m orir que aquellas
que eran sedentarias.35 Shephard concluye que l ejercicio
pudiera beneficiar a la poblacin sedentaria de edad avan
zada (7 5 a 8 0 aos) al m ejorar su salud general, aum entar
los contactos sociales y elevar la fu ncin cerebral.46 La obe
sidad, com o resultado de cam bios m etablicos, actividad
reducida y alteraciones relacionadas con la edad en msculos,
constituye un problem a frecuente en ancianos, que tam bin
resulta beneficiado por el ejercicio.47,48 En otros estudios se
indica que: a) cuanto ms frecuente sea el ejercicio, mayor
ser el beneficio, b ) el ejercicio m oderado (p. ej., cam inar)
es casi tan benfico com o el ejercicio vigoroso y c) el ejer
cicio llega a anular los efectos adversos de otros factores de
riesgo, com o presin sangunea elevada e hiperglucem ia.27
Entre los beneficios a la salud debido al ejercicio se encuen
tran la dism inucin del riesgo cardiovascular, el control del

peso, el increm ento de la capacidad funcional, la m ayor
captacin de nutrientes y m ejor sueo.3,47,48
A medida que una m ayor cantidad de personas de edad
avanzada busque la participacin en program as del e jerci
cio, los laboratoristas necesitarn una m ejo r com prensin
de la m anera en que el ejercicio afecta los resultados de
las pruebas de estos individuos; por ejem plo, el ejercicio
afecta los lpidos al reducir los triglicridos y aum entar el
colesterol HDL, la insulina dism inuye y la horm ona del
crecim iento se increm en ta.47
Se tom arn en cu enta el tipo de ejercicio, la sin cro n i
zacin de la re co lecci n de la m uestra y las m ed icaciones
prescritas. La glucosa e insulina, por ejem plo, no respon
den de la m ism a m anera a diferentes tipos de ejercicio.
Am bas perm anecen estables en esencia durante ejercicio
isom trico con grupos de m sculos grandes, en tanto la
insulina dism inuye durante ejercicio dinm ico de in ten
sidad m oderada a elevada.47 La sin cron izaci n de la reco
lecci n de la m uestra es im portante porque la secrecin
de glucagon se estim ula despus de ejercicio intenso en
p acientes con diabetes tipo 2, lo que ocasiona aum ento
transitorio de las concentracio nes de glucosa durante alre
dedor de una hora despus del e jercicio .47
Los problem as nutricionales son frecuentes en pacien
tes de edad avanzada. Existe un volum en creciente de
inform acin sobre las necesidades nutritivas de esta pobla
cin. Los ancianos estn en m ayor riesgo de estado n utri
cional deficiente (p. e j., desnutricin calrica-proteica) en
com paracin con adultos ms j ven es, com o resultado de
factores fisiolgicos y psicolgicos, entre los que se encu en
tran cam bios en el sabor y olor relacionados con la edad;
m alabsorcin causada por m edicam entos o cam bios en la
acidez estom acal; y movilidad, discapacidad, depresin y
pobreza.46,49,50 Se inform a que la incid encia de desnutricin
entre residentes de edad avanzada de centros de cuidado de
la salud a largo plazo oscila entre 5 0 y 85% ; en hospitales
de cuidado intensivo, el porcen taje va de 17 a 6 5 % .51
Las relaciones entre nutricin, salud general, envejeci
m iento y enfermedad son importantes y requieren de investi
gacin adicional. Un dficit calrico-proteico quiz conduzca
a dism inucin de la resistencia a la infeccin y linfopenia. El
exceso de caloras da com o resultado obesidad y la probabi
lidad de diabetes tipo 2. Las deficiencias en las vitaminas A,
C y E (los antioxidantes) quiz conduzcan a aterosclerosis
y aum ento del riesgo de cncer.8 Las dietas bajas en fibra tal
vez produzcan diverticulitis y cncer de colon.3
A travs de la valoracin n u tricion al, habra la p osibi
lidad de prevenir e identificar deficiencias nu tricion ales
en ancianos, para evitar m uchas enferm edades crnicas
de en vejecim iento y prom over una m ejo r salud.38,52,53 En
el laboratorio cln ico , la valoracin n u tricion al inclu ye la
m ed icin de varias protenas (p. e j., albm ina, prealbm i
na, transferrina y protena unida con retinol) y las c o n cen
traciones vitam nicas. E n el captulo 3 1 , Vitaminas, grasas
esenciales y m acronutrientes , se m uestra un anlisis detalla
do sobre la valoracin n u tricion al y las vitam inas.
RESUM EN
E n Estados Unidos, la proporcin de personas de edad
avanzada va en aum ento entre la poblacin, lo que cons
tituye un desafo primordial para el sistem a de cuidado de

la salud.38 C on este increm ento, se volver cada vez ms
im portante que los laboratoristas clnicos conozcan el pro
ceso de envejecim iento y sus efectos en los resultados de la
qum ica clnica.3 Se ha descrito al proceso de envejecim ien
to com o una prdida de adaptacin con dism inucin en la
viabilidad y esperanza de vida. E l conocim iento del proceso
de envejecim iento y las enfermedades crnicas relacionadas
con dicho proceso constituyen la base para com prender los
cam bios en los valores del laboratorio. Aunque se han des
crito teoras del envejecim iento, ninguna es adecuada.
El en vejecim iento est relacionado con varios cam bios
fisiolgicos: d ism inucin de la eficiencia en el m anteni
m ien to de la hom eostasis; red u ccin de la masa m uscular
y descenso de las funciones respiratoria, cardiovascular,
renal, heptica, inm unitaria, n eurolgica y del sistem a
endocrino. E l m etabolism o de carbohidratos, protenas,
lpidos y calcio cam bia co n la edad. E n el cuadro 3 2 -4 se
m uestran los cam bios especficos en analitos qum icos
P R E G U N T A S
1. Cul de los siguientes analitos del suero perm anece
esencialm ente intacto en adultos ancianos sanos?
a) Triglicridos.
b) G lucosa.
c) Cloruro.
d) Bilirrubina.
2. Cul de los siguientes constituye un trastorno habi
tual y subvalorado en ancianos?
a) Hiponatrem ia.
b ) D eshidratacin.
c) Am iloidosis.
d ) M ielom a m ltiple.
3. Cul de las siguientes NO es una de las diez cau
sas principales de m uerte en personas m ayores de 65
aos de edad?
a) Enferm edad de Alzheim er.
b) N eum ona.
c) D iabetes m ellitus.
d) D iverticulitis.
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653
seleccionados. Adem s del con o cim ien to de los cam bios

b ioq u m icos y fisiolgicos bsicos del en vejecim iento, es
necesario que los laboratoristas cln ico s com prendan otros
factores que pudieran afectar los resultados de la prueba
de qum ica cln ica, que inclu y en el establecim ien to y la
interp retacin de los intervalos de referencia, ciertas varia
b les preanalticas, m ed icaciones prescritas y los efectos del
ejercicio y la nutricin .
Sin em bargo, el laboratorista cln ico tiene que recordar
que el en vejecim ien to no est determ inado por la b io lo
ga de un individuo o por un m arco de tiem po especfico.
E xiste extensa individualidad entre las personas con res
pecto al ritm o en que ocurre el envejecim ien to. Los facto
res del m edio am biente y sociales tam bin son im portantes
y desem pean una fu ncin en el proceso de en vejecim ien
to. C on el increm en to de la proporcin de ancianos en
la poblacin, se vuelve an m s im portante investigar los
aspectos fisiolgicos y psicosociales del envejecim iento.
DE
R E P A S O
4. Al interpretar resultados de pruebas de laboratorio en

ancianos, los laboratoristas clnico s deben tom ar en
cuenta todo lo siguiente, E X C E P T O :
a ) M ed icacin m ltiple (polifarm acia).
b ) N utricin deficiente o desnutricin.
c) Trastornos su bclnicos.
d) C o ciente de inteligencia (IQ ).
5. C ul de las siguientes teoras de envejecim iento
im plica la acu m ulacin de productos de d esecho que
im piden a la clula llevar a cabo sus fu nciones norm a
les?
a) Teora de la program acin gentica.
b ) Teora proteica de la glucacin.
c) Teora del dao gentico aleatorio.
d) Teora del radical libre.
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Qumica clnica
peditrica
Michael J. Bennett
C O N T E N I D O
CAM BIO S EN EL D ESARRO LLO D EL NEONATO
A L AD U LTO
Respiracin y circulacin
Crecimiento
Desarrollo orgnico
Problemas de prem adurez e inmadurez
FLEB ETO M A Y ELECCIN DE LA IN STRU M EN TA
CIN PARA M U ESTRAS PEDITRICAS
Flebotoma
Aspectos preanalticos
Eleccin del analizador
AN LISIS EN LOS PUNTOS DE ATENCIN EN
PEDIATRA
REGULACIN DE LOS GASES SANGUNEOS
Y DEL pH EN NEONATOS E INFANTES
Medicin del gas sanguneo y acidobase
REGULACIN DE LOS ELECTRLITOS Y DEL AGUA:
FUNCIN RENAL
Trastornos que afectan el equilibrio electroltico
y del agua
DESARROLLO DE LA FUNCIN HEPTICA
Ictericia fisiolgica
Metabolismo energtico
Diabetes
Metabolismo del nitrgeno
Productos nitrogenados finales como marcadores
de la funcin renal
Pruebas de la funcin heptica
D E L
C A P T U L O
CALCIO Y M ETABO LISM O SEO EN PED IA TRA

Hipocalcemia e hipercalcemia
FUNCIN ENDOCRINA EN PED IA TRA
Secrecin hormonal
Sistema hipotalmico-hipofisario-tiroideo
Sistema hipotalmico-hipofisario-corteza suprarrenal
Factores del crecimiento
Control endocrino de la maduracin sexual
D ESARRO LLO D EL SISTEM A INM UN ITARIO
Conceptos bsicos de inmunidad
Componentes del sistema inmunitario
Produccin de anticuerpos en neonatos y lactantes
Trastornos de la inmunidad
ENFERMEDADES GENTICAS
Fibrosis cstica
Valoracin del recin nacido en poblaciones
completas
Diagnstico de enfermedad metablica en clnica
METABOLISMO DE FRMACOS Y
FARMACOCINTICA
Monitoreo teraputico del frmaco
Problemas toxicolgicos en qumica clnica
peditrica
RESUMEN
PREGUNTAS DE REPASO
REFERENCIAS
O B J E T I V O S
podr:
Definir los cambios de adaptacin que ocurren en
el recin nacido.
Describir los cambios del desarrollo que ocurren
durante la niez.
A nalizar los problemas relacionados con la recolec
cin de sangre en nios pequeos.
Comprender el papel de las pruebas en el punto
de atencin en el entorno peditrico.
Resumir los cambios que ocurren en nios con
respecto al equilibrio electroltico y del agua, la
funcin endocrina, la funcin heptica y el m eta

bolismo seo.
Explicar de qu manera el tratam iento de frm a
cos y la farmacocintica diferencian entre nios y
adultos.
A nalizar los procedimientos usados para diagnos
ticar enferm edades metablicas hereditarias.
Describir el desarrollo y los trastornos del sistem a
inmunitario.
655
656
________________________________________ T R M I N O S
Crecimiento
Desarrollo fisiolgico
Enfermedad gentica
Espectrometra de masas
en tndem
Inmunidad
CAM BIO S EN EL DESARROLLO DEL

NEONATO A L ADULTO
La m edicina del laboratorio peditrico proporciona m uchas
oportunidades nicas para estudiar la m anera en que evo
lu cionan los m ecanism os fisiolgicos y hom eostticos que
controlan el desarrollo hum ano norm al. C on estas opciones
para estudiar el desarrollo, surge u n conju n to por com ple
to nuevo de desafos, m uchos basados en la insuficiencia
de algn com ponente del proceso del desarrollo norm al y
la enferm edad resultante. C on esto en m ente, se hace evi
dente que el am biente para el laboratorista peditrico es
diferente al encontrado en la prctica con adultos, en la
que el desarrollo fisiolgico no constituye un aspecto pri
mordial. Por tanto, las enfermedades observadas en la prc
tica peditrica difieren en gran medida de aquellas que se
detectan en adultos. Ms an, la naturaleza del tam ao cor
poral y, de igual m anera, el volum en sanguneo disponible
crean problem as adicionales para el anlisis con respecto a
la eleccin de la instrum entacin y el m en de pruebas.
E l reto peditrico ms im portante se relaciona con el
nacim iento de un infante. E n ese m om ento existe el reque
rim iento de una rpida adaptacin de la vida intrauterina,
en la que la hom eostasis se conserva por m edios placentarios y m aternos, al autom antenim iento necesario para la
adaptacin a la vida extrauterina. Los problem as relacio
nados con esta adaptacin se com plican an ms por el
estado prem aturo o el retraso en el crecim iento intrauteri
no (R C I), cuando m uchos sistem as orgnicos no alcanzan
la madurez suficiente para habilitar al recin nacido para
adaptarse a los cam bios necesarios al m om ento del parto.1
Respiracin y circulacin
Al nacer, el lactante norm al se adapta con rapidez al in iciar
la respiracin activa. Entre los estm ulos para com enzar
este proceso se encuentran el pinzam iento del om bligo, el
cortado del sum inistro m aterno de oxgeno y la prim era
respiracin del beb. E l inicio de la respiracin requiere
la expresin norm al de surfactante en los pulm ones. El
surfactante es necesario para la expan sin y con tracci n
norm ales de los alveolos, y perm ite que tenga lugar el
intercam bio gaseoso.
E l com ienzo de la respiracin y expan sin del volum en
pulm onar causa aum ento del flujo sanguneo pulm onar
y reduce la presin sangunea. E sto, a su vez, ocasiona
el cierre de los cond u ctos arteriosos y cam bio en el flujo
sanguneo a travs del corazn que perm ite que la san
gre recin oxigenada de los pulm ones se dirija a travs
del lado izquierdo del corazn hacia el cuerpo. E l flujo
sanguneo ahora va del lado derecho del corazn hacia los
pulm ones para la oxigenacin. E l cierre de los cond u ctos
arteriosos es esencial para que ocurra este proceso.
C L A V E
M adurez sexual
M etabolismo del
frmaco
Pruebas en el punto
de atencin
Sistema endocrino
Crecim iento
U n beb norm al que nace a trm ino pesa cerca de 3 .2 kg.
U n beb que pesa m enos de 2.5 kg a trm ino se le considera
pequeo para la edad gestacional (P E G ), lo que por lo gene
ral es resultado de RCI. A los bebs de b ajo peso que nacen
antes de trm ino se les considera prematuros. E n los prim e
ros das de vida, la prdida de peso se origina por prdida
de agua insensible a travs de la piel. Por lo general, esto es
com pensado por ganancia de peso de 6 g/kg por da cuan
do se inicia la alim entacin. E l peso corporal del lactante
se duplicar en cuatro a seis meses. Los bebs prematuros
tienden a desarrollarse a un ritm o lento, y a m enudo pesan
an m enos que un beb a trm ino al equivalente de ste.
Desarrollo orgnico
La m ayor parte de los rganos no estn desarrollados por
com pleto al nacer. La tasa de filtracin glom erular del
ri n y la fu n ci n tubular renal m aduran durante el pri
m er ao de vida, en el cual los m arcadores de laboratorio
indican valores de adulto aproxim ados de la fu n ci n renal.
La m ad uracin com pleta de la fu n ci n heptica llega a tar
dar de dos a tres m eses. La fu n ci n m otora y la agudeza
visual se desarrollan durante el prim er ao de vida. Este
desarrollo se acom paa por cam bios en el electroen cefalo
gram a hasta que se observa el cuadro del adulto norm al.
E xisten cam bios im portantes en la hem atopoyesis a m edi
da que tiene lugar el cam bio de la hem oglobina fetal a la
adulta. E sto coincid e con h iperbilirrubinem ia im portante
cuando la hem oglobina fetal que se degrada es coincid ente
con vas hepticas inm aduras del m etabolism o de la b ili
rrubina. E l crecim iento seo de las fases de crecim iento
rpido en los prim eros aos de vida y en la pubertad oca
siona cam bios cclico s en los m arcadores del crecim ien
to seo. La m adurez sexual produce cam bios endocrinos
im portantes, en particular en la ruta h orm onal hipotalm ica-hipofisaria-gonadal, lo que cond u ce al desarrollo
con stitu tivo de las caractersticas sexuales secundarias del
adulto y finalm ente a las del adulto.
Problem as de prem adurez e inm adurez1

E l desarrollo intrau terino est program ado para una ges
tacin norm al de 3 8 a 4 0 sem anas. M u chos rganos no
estn por com pleto preparados para tratar con la vida
extrauterina antes de ese tiem po. Esta inm adurez orgni
ca ocasiona m u chos de los problem as cln ico s que estn
relacionados co n el nacim iento prem aturo, que inclu yen
dolor respiratorio (inm adurez p u lm onar), desequilibrio
electro ltico y de agua (inm adurez renal) e ictericia ex ce
siva (inm adurez heptica). Los lactantes que n acen antes
de la fecha adecuada con stitu yen u n problem a im portante
CAPITULO 33 QUMICA CLNICA PEDITRICA
en el laboratorio. No slo presentan parm etros bioqu m i

cos anorm ales que requieren extraccio n es sanguneas fre
cu entes, sino que tam bin tienen volm enes sanguneos
pequeos disponibles para dicho efecto.
FLEBETO M A Y ELECCIN DE LA
INSTRUMENTACIN PARA M UESTRAS
PEDITRICAS
Flebotom a
La recoleccin de sangre de lactantes y nios pequeos es
com plicada debido al tam ao del paciente, y a m enudo por
la aptitud del m ism o para com unicarse con el flebotom ista. E l volum en sanguneo pequeo de pacien tes peque
os establece tanto la cantidad de pruebas que es posible
realizar en form a segura en el paciente com o el nm ero
de veces que se extraer la sangre de m anera segura para
repetir anlisis.2 E n el cuadro 3 3 -1 se m uestra el porcentaje
de sangre corporal total que se obtiene de un individuo
con una extracci n de 10 ml. Este volum en es estndar en
m edicina de laboratorio para adultos, pero en el cuadro se
observa con claridad que esta cantidad de sangre represen
ta cerca de 5% del volum en total en un neonato prem aturo.
Desde luego, las tomas sanguneas frecuentes de esta natu
raleza cond u cirn de inm ediato a anem ia y la necesidad
de una transfusin sangunea. E n el cuadro 3 3 -2 se m ues
tran las pautas para la recoleccin del volum en sanguneo
desarrolladas por el Centro M dico Infantil de Dallas. En
ocasiones, es necesario advertir al m dico que un con ju n to
particular de pedidos quiz ocasionar agotam iento san
guneo excesivo y requerim iento de transfusin.
Los lactantes y nios tienen venas m s pequeas que los
adultos; para asegurar que las venas pequeas no se colapsen, por lo general se utilizan agujas de calibre pequeo
para la p u ncin. Agujas de m en or calibre increm en tan el
riesgo de hem olisis e hiperpotasem ia.
C on frecu encia, resulta im posible obtener un acceso
adecuado a las venas en un paciente peditrico con lneas
intravenosas y centrales instauradas. Cuando no se dis-
CUADRO 33-1. IM PLICA CIO N ES DE LA

EX TR A CCI N SA N G U N EA DE 10 m l EN UNA
PO BLA CI N INFANTIL
VOLUMEN
EDAD
PESO (kg)
SANGUNEO
T O T A L (%)
26 semanas de gestacin
0.9
9.0
1.6
5.5
2.1
4.0
Trmino
3.4
2.5
3 meses
5.7
2.0
6 meses
7.6
1.6
12 meses
10.1
1.4
24 meses
12.6
1.0
657
CUADRO 33.2. V O L M EN ES R EC O M EN D A D O S
PARA LA EXTRACCI N SA N G U N EA EN
PACIEN TES PED I TR ICO S3
PESO (Ib)
V O L U M E N POR
V O L U M E N POR
C A S O (ml)
HOSPITALIZACIN (ml)
<2
1.0
2a4
1.5
12
4 a 6
2.0
17
6 a8
2.5
23
8 a 10
3.5
30
10 a 15
5.0
40
15 a 20
10
60
20 a 25
10
70
25 a 30
10
80
30 a 35
10
100
35 a 40
10
130
40 a 45
20
140
Centro Mdico Infantil de Dallas, Dallas, Tx.
pone de venas convenientes, suelen recolectarse m uestras

capilares. stas, sea por punzado del taln o del dedo pul
gar, se obtendrn por flebotom istas co n experien cia pedi
trica. Habr que calentar y p u n cionar de m anera adecuada
el taln para arterializar los capilares. Es posible lograr
esto por frotacin ligera del rea o por inm ersin en agua
caliente. La perforacin con b istu r ser en un rea del
taln alejada del hueso. La p u n ci n del hueso da com o
resultado osteom ielitis. La presin o extracci n excesiva
en el sitio del b istu r tal vez ocasion e hem olisis e hiperpo
tasem ia facticia debido a la filtracin del lquido tisular.
A spectos preanalticos
E xiste una tendencia creciente hacia la autom atizacin
frontal com pleta en los laboratorios de qum ica clnica. La
ventaja clara de la autom atizacin del m anejo de la m ues
tra es que se elim inan los cuellos de b otella trad iciona
les en los sitios de ingreso de datos y centrifu gacin , y se
reducen los tiem pos de respuesta. Varios problem as retra
saron la in trod u cci n de la autom atizacin peditrica. U n
laboratorio qum ico peditrico tpico recibe m uestras en
tubos de m u chos tam aos diferentes, que varan de tubos
estndar para adultos a ped itu bos pequeos. Hasta el
m om en to, no se han desarrollado sistem as autom atizados
que controlen este rango de tubos.
U n segundo problem a im portante se relaciona con la
evaporacin de la m uestra de tubos abiertos. La m ayor par
te de los sistem as autom atizados de m anejo de m uestras
requieren tubos co n la parte superior abierta para su pro
cesam iento. C on volm enes grandes de m uestras, el efec
to de la evaporacin es m nim o. Con volm enes pequeos
que tien en reas de superficie relativam ente grandes para
el volum en total, es posible que la evaporacin sea im por
tante y afecte los resultados hasta en un 10%.
658
Eleccin del analizador
CUADRO 33-3. PRU EBA S P ED I TR ICA S EN EL
La in sp ecci n y seleccin cuidadosa de los sistem as ana

ltico s sigue siendo cru cial para el m anejo de las m uestras
peditricas. Hasta fecha reciente, slo unos cu antos ana
lizadores eran capaces de realizar varios procedim ientos
analticos en volm enes pequeos de m uestra (5 a 5 0 p l).
H oy en da, la m ayor parte de los analizadores desem
pean esta funcin. La elecci n del analizador se volvi
dependiente de cu estiones com o:
PUNTO D E ATENCIN IM PORTANTES Y SITIOS

_______________
DE A N LISIS
1. C unto volum en m uerto existe en el sistem a? C uan

to m enor volum en m uerto, m ayor cantidad de pruebas
ser posible realizar.
2. La d eteccin de u n cogulo o bu rb u ja perm ite la recu
p eracin de la m uestra? Todos los analizadores d etec
tan cogulos, pero no todos perm iten la recup eracin
de la m uestra.
3. R ealm ente el sistem a es de acceso aleatorio? E sto per
m ite selectividad de opciones para una m uestra dada.
Por lo general, el tiem po de procesam iento de la m ues
tra no es tanto u n problem a, en la m edida en que en las
instalaciones peditricas se tienda a obtener m enos m ues
tras que en los ocupados servicios para adultos.
Pruebas
Gas sanguneo
Electrlitos
Glucosa
Tiempo de coagulacin activado
Hemoglobina
Hemoglobina glucada
Embarazo
Urianlisis
Estreptococos rpidos
Sitios de anlisis
Unidad de cuidado coronario/unidad de cuidado intensivo
Unidad de traumatismo/urgencias
Clnica de diabetes
ANLISIS EN LOS PUNTOS DE ATENCIN EN

PEDIATRA3
Transporte
Las pruebas en el punto de atencin (PPDA ), o pruebas cerca

del paciente, desem pean un papel im portante y en expan
sin en la prctica peditrica. Los dispositivos de las pruebas
que son porttiles y fciles de usar, requieren un volum en
de m uestra pequeo, no necesitan preparacin de sta y
proporcionan resultados rpidos a un costado de la cam a, y
se sum inistran al m om ento para increm entar las PPDA.
Para proporcionar rentabilidad y aseguram iento de la
calidad para las PPDA, es necesario abordar varios factores.
Sitios de oxigenacin de membrana extracorporal
1. El analito realm ente requiere tiem po de respuesta inm e

diato para el control ptim o del paciente? Se empieza a
disponer de analizadores que m iden cantidades crecien
tes de diferentes analitos al lado de la cam a del paciente.
Por lo general, el costo de la m edicin de PPDA es m ayor
que la m edicin del laboratorio tradicional. La idea de
resultados instantneos es tan seductora que los usuarios
no laboratoristas a m enudo ignoran los factores econ
m icos. En la institucin del autor de este libro, el labora
torio clnico ju eg a un papel preponderante al determ inar
cules anlisis de PPDA estarn disponibles y en cul
situacin clnica tienen valor real (cuadro 3 3 -3 ).
2. Q uin elije el dispositivo de PPDA? Puesto que el cam
po de PPDA se est expandiendo, la cantidad de dispo
sitivos en el m ercado tam bin aum enta. E l laboratorio
cln ico constitu ir el sitio en que se evalen por prim era
vez los dispositivos de PPDA para uso institu cional. El
laboratorio realizar selecciones en cuanto a la instru
m entacin. E ntre las caractersticas im portantes de un
buen dispositivo de PPDA se inclu yen las siguientes:
La capacidad para bloquear a los usuarios sin prepa
racin. Slo se perm itir acceso a individuos acre
ditados para el uso del dispositivo a travs de un
cdigo personal.
Ciruga
No se perm itir que el dispositivo pase al anlisis de la

muestra del paciente sin ejecutar y validar los procedi
m ientos de aseguramiento de la calidad apropiados.
Posibilidad de descargar los datos en el sistem a de
inform acin de laboratorio (SIL ) del hospital para
su evaluacin por parte del responsable del asegura
m ien to de la calidad del hospital. Adems, la descar
ga de los datos perm itir el registro y la entrada de
datos en las grficas de evolucin del pacien te, fun
ciones que se pierden con rapidez cuando se utilizan
analizadores que no se v in cu lan co n el SIL.
Los datos generados por dispositivos de PPDA tienen
lim itaciones. La interpretacin analtica tpica no es tan
buena com o el analizador de laboratorio principal. Los
datos de PPDA son m enos precisos y no son adecuados
para m onitorear la terapia en circunstancias donde los cam
bios pequeos son im portantes. E l rango lineal de la m ayor
parte de los dispositivos de PPDA n o es tan am plio com o el
analizador qum ico principal. Es necesario que los usuarios
sean conscientes de estas lim itaciones. U n ejem plo prim or
dial en la in stitu cin del autor es el uso de analizadores
de PPDA de glucosa. E l instrum ento usado para el control
diabtico agudo pierde linealidad por arriba de los 4 0 0 mg/
di, en particular en pacientes que son hem oconcentrados.
E l autor recom ienda que cualquier concen tracin de glu
cosa de PPDA por arriba de los 4 0 0 mg/dl se verifique de
inm ediato en el laboratorio central. La hipoglucem ia tam
bin es bastante frecuente en pediatra y suele ser difcil de
cuantificar con precisin a travs de dispositivos de PPDA.
Adems, las concen traciones bajas de glucosa se verificarn
con un analizador del laboratorio central m s sensible.
CAPTULO 33 QUMICA CLNICA PEDITRICA
659
REGULACIN DE LOS G A SES SANGUNEOS Y

DEL pH EN NEONATOS E INFANTES
CUADRO 33-4. C A U SA S DE A C ID O SIS Y

A LC A LO S IS EN NEONATOS Y LACTAN TES
E l m antenim iento prim ario de la hom eostasis del gas san

guneo y del pH despus del nacim iento requiere que los
pulm ones y riones estn lo bastante m aduros para regu
lar el m etabolism o cido y base. Alrededor de las 2 4 sem a
nas de gestacin, el pulm n expresa dos d istintos tipos de
clulas: neum ocitos tipo 1 y tipo 2. Los n eu m ocitos tipo 2
son responsables de la secrecin de surfactante, que co n
tiene la lecitin a y esfingom ielina de fosfolpidos. E l sur
factante es necesario para la expansin de los pulm ones y
la transferencia de gases sanguneos despus del parto. E l
oxgeno atraviesa la circulacin y el d ixido de carbono
se elim ina y espira. La inm adurez del sistem a surfactante
com o resultado de estado prem aturo o R C I ocasiona sn
drom e del dolor respiratorio (SD R ). E n este ltim o, hay
insuficiencia para excretar d ixido de carbono y, com o
resultado, los valores de C 0 2 aum entan, lo que causa aci
dosis respiratoria. Las con cen tracio n es de oxgeno son
bajas y producen requerim ientos adicionales de oxgeno
para el beb.
Las cantidades relativas de lecitina y esfingom ielina
son crticas para la fu ncin norm al del surfactante. La
m ed icin de lecitina/esfingom ielina del lquido am nitico
(nd ice L7E) se ha utilizado por m u chos aos para predecir
la m adurez pulm onar fetal. A un ndice m en or de 1.5 se le
considera indicativo de d eficien cia de surfactante.
La prueba de la fibronectina fetal es una nueva prueba
prom isoria diseada para determ inar la probabilidad de
parto prem aturo y riesgo de madurez fetal.4 La fibronec
tina es una protena secretada slo por el feto; hacia el
trm ino, se encuentra en el lquido cervical m aterno. Se
encuentra disponible u n dispositivo de PPDA, que est
diseado para su uso en el consu ltorio del obstetra. Posee
elevado valor de pred iccin de parto tem prano inm in ente
del beb y es posible em plearlo para alertar al pediatra del
p otencial de SDR.
E l traum atism o y la anoxia relativa durante el parto
ind u cen, tam bin, acidosis en el recin nacido. Por lo
general, se trata de acidosis m etablica relacionada con
increm en to en la produ ccin de cido lctico. E n esta
situacin, las concentraciones de bicarbon ato srico son
reducidas en com paracin con la acidosis respiratoria en
presencia de SDR. La acidosis m etablica persistente en el
recin nacido que es difcil de corregir con reem plazo de
b icarb onato constituye una in d icacin de evaluacin adi
cional intensa para detectar posible error innato del m eta
bolism o u otras etiologas que requieren diferenciacin
(cuadro 3 3 -4 ).
La aicalosis es inusual en pediatra. Una causa im por
tante es la hiperam onem ia, la cual puede ser secundaria a
algunas etiologas, incluyendo enferm edad heptica y erro
res del m etabolism o en el recin nacido (cuadro 3 3 -4 ).
ACIDOSIS RESPIRATORIA
HIPOVENTILACIN/RETENCIN DE C 0 2
Acidosis metablica
Prdida de bicarbonato tubular

renal
M edicin del gas sanguneo y acidobase

Es posible m edir co n facilidad el estado de oxgeno a tra
vs del m onitoreo transcutneo no invasor. Est dem os
trada la buena correlacin entre la presin arterial de
Anoxia
Perfusin tisular deficiente
Enfermedad metablica
Aicalosis respiratoria
Hiperventilacin
Amoniaco sanguneo elevado/
enfermedad metablica
Aicalosis metablica
Estenosis pilrica/prdida de
cido gstrico
Administracin excesiva de
bicarbonato
Potasio sanguneo bajo
oxgeno y la m ed icin transcutnea. Los m onitores de

C 0 2 tran scu tneos tam bin se utilizan de m anera extensa.
La m ed icin del estado acidobase requiere el m uestreo
sanguneo. La m ayor parte de los analizadores de gas sanguneo/acidobase se adaptan para la o b ten ci n de m u es
tras capilares pequeas, que se recolectan de m anera
rutinaria en situ aciones peditricas. Es im portante que la
persona que extraiga la sangre capilar lo haga en form a
anaerbica, lo que requiere el calentam iento com pleto del
sitio capilar y la reco lecci n de una m uestra sangunea de
flujo libre a partir de una perforacin co n bistu r. Se debe
sellar la m uestra para asegurar un m nim o intercam bio
de gas. E l anlisis se realizar de inm ediato para no afectar
la integridad de la m uestra. E n el laboratorio donde labora
el autor de este libro se m antiene un objetivo de tiem po de
respuesta de 10 m in a partir de la recep ci n de la m ues
tra.
La m ayora de los analizadores de gas sanguneo m iden
P O ,, P C 0 2, y el pH por electrodos del ion especfico y cal
cu lan la con cen traci n del bicarbon ato por la ecu acin de
H enderson-H asselbalch. sta es m enos vlida cuando el
pH est lejan o, fuera del rango fisiolgico norm al (acid osis o aicalosis extrem a). E n esas ocasiones, puede volverse
im portante m edir la con cen traci n de bicarbonato usando
una m ed icin directa.
E n aos recientes se han m ejorado m u chos analizado
res de gas sanguneo para m edir analitos adicionales, entre
los que se inclu yen sodio, potasio y cloruro sanguneos,
a travs de electrodos especficos del ion y lactato y urea.
La principal ventaja de este tipo de analizador en pedia
tra es que se puede utilizar sangre entera. Por lo general,
los volm enes son ms pequeos que los que se requieren
para el analizador qum ico central, y la falta de n ecesi
dad de cen trifu gacin acorta el tiem po de respuesta. Una
desventaja del uso de sangre entera es que el analista no
puede detectar si una m uestra est hem olizada.
660
CUADRO 33-5. DESARROLLO DE LA FILTRACIN

GLOM ERULAR EN EL RECIN NACIDO
ndice d e filtracin g l o m e r u l a r
EDAD
(ml/min por 1.73 m 2 MEDIA)
RANGO
1 da
24
2 a 8 das
38
17 a 60
10 a 22 das
50
32 a 68
37 a 95 das
58
30 a 86
1 a 2 aos
115
3 a 38
95 a 135a
Valores de adultos.
REGULACIN DE LOS ELECTRLITOS Y DEL

A G U A : FUNCIN RENAL
A partir de la sem ana 35 de gestacin, los riones fetales se
desarrollan con rapidez en preparacin para la vida extrau
terina.1 Los riones, rganos crticos para el m antenim iento
de la hom eostasis electroltica y del agua, controlan la pro
porcin de prdida y retencin de sal y agua. Al trm ino,
ni los glom rulos ni los tbulos renales funcionan al ritm o
norm al. E l ndice de filtracin glom erular es de alrededor de
25% del que se observa en nios ms grandes y no alcanza
potencial com pleto hasta los 2 aos de edad (cuadro 3 3 -5 ).
La funcin tubular tam bin se desarrolla a un ritm o similar.
La eficacia de concentracin m xim a del rin slo es de
alrededor de 78% de la del rin de adultos en este m om en
to, aunque la respuesta tubular a la horm ona antidiurtica al
parecer es norm al. Este proceso gradual del desarrollo renal
en el recin nacido ocasiona dism inucin de la filtracin y
alteracin de la reabsorcin de sal y agua; por tanto, en el
perodo de recin nacido e infancia temprana, se observan
grandes cam bios en los valores electrolticos sricos. Estos
problem as se exacerban en el lactante pretrm ino con la
funcin renal, que incluso es m enos madura.
Adems, los riones mantienen de manera primaria la pr
dida y retencin de agua. Sin embargo, en el perodo de recin
nacido, la prdida insensible de agua a travs de la piel tambin
es causa importante del desequilibrio de agua y electrlitos. La
prdida de agua y la consecuente hem oconcentracin a menu
do se originan por el uso de calentadores radiantes que se
emplean para mantener la temperatura corporal. Asimismo,
ocurre incremento de la prdida de agua a travs de la respira
cin en nios con SDR. A travs de esta va llega a presen
tarse hasta una tercera parte de la prdida insensible de
agua. E l contenid o de agua corporal total de un recin
nacido es de alrededor de 80% ; 55 % es lquido intracelu lar
y 4 5 % , lquido extracelular. E l agua extracelular es 20%
agua de plasm a y 80% intersticial. D urante el prim er mes
de vida extrauterina, el contenido de agua corporal total
dism inuye cerca de 60% , sobre todo com o resultado de la
prdida del com p onente in tersticial.1
Trastornos que afectan el equilibrio

electroltico y del agua
En el cuadro 3 3 -6 se enum eran las causas de hipernatre
m ia (sod io, > 1 4 5 meq/L) e hiponatrem ia (sod io, < 1 3 0
meq/L). A m bos trastornos llegan a presentar resultados
nefastos, con riesgo elevado de ataques. E sto es resulta

do del cam bio de agua dentro o fuera de las clulas cere
b rales, con red uccin o expansin concu rrente de estas
clulas. La hipernatrem ia se origina por prdida de lquido
hipertnico. La hiponatrem ia se debe, tam bin, a co n ten i
do excesivo de agua corporal y es necesario distinguirla de
la prdida hipertnica. La evaluacin cln ica y la m ed icin
de otros com ponentes, com o el h em atcrito, la albm ina
srica, la creatinina y el nitrgeno de la urea sangunea, se
u tilizan para diferenciar estas etiologas. Todos estos co m
ponentes sern elevados con hem oco ncentracin. Desde el
punto de vista cln ico , en con d iciones norm ales es posible
distinguir la d eshidratacin de la hidratacin excesiva.
E l tratam iento de la prdida de electr litos y agua se
dirige al reem plazo de la prdida para recobrar los valores
fisiolgicos norm ales. Se debe tener cuidado de evitar un
reem plazo dem asiado apresurado, en particular en la des
hidratacin hipertnica. Si el reem plazo de agua se realiza
m uy rpido, tal vez ocurra expan sin rpida del volum en
celu lar neuronal, lo que ocasiona ataques.
Las causas de la hiperpotasemia e hipopotasem ia se m ues
tran en el cuadro 33 -7 . Los sntom as de la hiperpotasemia
(potasio srico, > 6 .5 meq/L) com prenden debilidad m uscu
lar y defectos en la conduccin cardaca que quiz produz
can insuficiencia cardaca. En pediatra, es m uy im portante
reconocer la hiperpotasemia artificial com o resultado de
hem olisis y recoleccin sangunea capilar deficiente, sin
hem olisis pero con filtracin elevada de potasio tisular.
D ebido a que la situacin co n respecto a la hom eosta
sis electroltica y del agua puede cam biar con rapidez en
infantes pequeos, es im portante m onitorear con frecu en
cia la interven cin teraputica.1'2 La disponibilidad de dis
positivos de PPDA en los que se usan volm enes pequeos
CUADRO 33-6. CAUSAS DE LA HIPERNATREMIA

E HIPONATREMIA_______________ ______________
Hipernatremia
Prdida excesiva de agua a travs de calentam iento
radial elevado
Prdida de fluido gastrointestinal
Suspensin de lquidos
Prdida renal de agua/diabetes Inspida nefrognica
Administracin de lquidos hipertnicos que contienen
sodio
Hiponatremia
Secrecin inapropiada de ADH debido a traumatismo
o infeccin
Administracin de lquidos hipotnicos
Acidosis tubular renal
Hiperplasia suprarrenal congnita con prdida de sal
(deficiencia de 21-hidroxilasa)
Fibrosis cstica
Diurticos
Insuficiencia renal
C U A D R O 3 3 - 7 . CAUSAS DE HIPERPOTASEMIA E
HIPOPOTASEMIA
Hiperpotasemia
Suspensin de lquidos/deshidratacin que causa
filtracin tisular
Hemorragia intravascular que causa liberacin de
clulas rojas
Traumatismo/dao tisular
Hiperplasia suprarrenal con prdida de sal (vase
hiponatremia)
Transfusin de intercambio que usa sangre almacenada
Hipopotasemia
Secrecin inapropiada de ADH
Diurticos, en particular frusemida
Alcalosis
Estenosis pilrica
Acidosis tubular renal secundaria a la prdida de
bicarbonato
de sangre entera ayuda al control de estos desequilibrios,

con la n ica advertencia de que es im posible detectar
hem olisis e hiperpotasem ia artificial en una m uestra de
sangre entera.
D ESARRO LLO DE LA FUNCIN HEPTICA

Ictericia fisiolgica
E l hgado es un rgano esencial para m u chos procesos
m etablicos. E l procesam iento de m u chas vas m etablicas norm ales y el m etabolism o de com puestos exgenos,
en particular de agentes farm acolgicos, es ms lento en
neonatos. E l efecto ms destacado de u n hgado inm aduro,
inclu so en un beb norm al a trm ino, es la incapacidad para
m etabolizar de m anera adecuada bilirrubina. sta con sti
tuye un interm ediario de la degradacin de las m olculas
h em o, que se acum ulan a medida que la hem oglobina fetal
se destruye y reem plaza con rapidez por la hem oglobina
del adulto. E n cond icion es norm ales, el hgado conjuga
bilirrubina con cido g lucu rnico a travs de la enzim a
bilirrubina U D P-glucuronoiltransferasa. La bilirrubina
conjugada se excreta con rapidez en la bilis o a travs de
los riones. E n el nacim iento, esta enzim a es dem asiado
inm adura para com pletar el proceso y se producen con cen
traciones elevadas de bilirrubin a no conjugada e ictericia
fisiolgica. En este m om ento, u n beb norm al tendr un
valor de bilirrubina srica por arriba de 15 mg/dl, la m ayor
parte sin conjugar. Este valor, que sera alarm ante en la
p rctica con adulto, regresar al lm ite basal alrededor de
los 10 das de edad. D ebido a que es posible que la ictericia
excesiva conduzca a kerncterus y ocasione dao cerebral
grave, la m ed icin de la bilirrubina sangunea conjugada
y sin conjugar tiene un papel im portante en pediatra. Un
m edio alternativo para reducir los valores elevados de b ili
rrubina circulante no conjugada es la fototerapia con luz
661
ultravioleta, que hace que la bilirrubina se convierta a un

m etabolito potencialm ente m enos to xico y que se excrete
con m ayor rapidez. En varios casos se requerir transfu
sin de in tercam bio. La ausencia com pleta de la enzim a
que conjuga bilirrubina produce ictericia grave persistente
y la enferm edad de Crigler-N ajjar, una enferm edad gentica
rara. Es im portante diferenciar la enferm edad de CriglerN ajjar de la inm adurez fisiolgica debido a que las op cio
nes de tratam iento varan en gran medida.
M etabolism o energtico
E l hgado desem pea un papel esencial en el m etabolis
m o energtico de todo el cuerpo (cuadro 3 3 -8 ). Los car
bohidratos provenientes de la dieta, com o disacridos o
polisacridos, conform an la m ayor parte de las fuentes
de energa. Se degradan en m onosacridos sim ples, que
alcanzan el hgado a travs del sistem a sanguneo por
tal. Los azcares prim arios de recin nacidos e infantes
provienen de la degradacin del disacrido lactosa de la
leche. La lactosa se descom pone en glucosa y galactosa.
Cuando llega a los hepatocitos, la galactosa se convier
te a glucosa por una serie de reacciones enzim ticas que
tiene im portancia peditrica nica. La d eficiencia genti
ca de cualquiera de las reaccion es ocasiona insuficiencia
para convertir galactosa a glucosa, y reduce en esencia el
contenid o energtico de la lech e en 50% . La causa ms fre
cu ente de insuficiencia para convertir galactosa a glucosa
produce galactosem ia o d eficiencia de galactosa-1-fosfato
uridiltransferasa, una enferm edad gentica im portante del
recin nacido. E n esta enferm edad, se acum ula galactosa1-fosfato en las clulas hepticas, lo que causa dao hepa
tocelular en insuficiencia heptica rpida. O tros rganos
tam bin se ven afectados por esta enferm edad, entre los
que se inclu y en los tbulos renales y ojos. La acu m ulacin
de la galactosa-1-fosfato causa insu ficien cia tubular renal
CUADRO 33-8. PRO CESO S BIO Q U M ICO S

IM PORTANTES EN EL H GAD O
_________________
Catabiicos
Transaminacln
Oxidacin de aminocidos para producir cetonas y
acetil CoA
Oxidacin de cidos grasos para producir cetonas
Ciclo de la urea para eliminar el amonaco
Metabolismo de la bilirrubina (degradacin de la
hemoglobina)
Frmacos y compuestos xenobiticos exgenos
metabolizados
Anablicas
Sntesis de la albmina
Sntesis del factor de coagulacin
Sntesis de lipoprotenas, lipoprotenas de muy baja
densidad
Gluconeognesis (sntesis de glucosa)
Sntesis de cidos biliares
662
U n lactante prem aturo de 3 0 sem anas desarroll
hiperbilirrubinem ia progresiva que no respondi de
inm ediato a la fototerapia. D ebido a que existi riesgo
de que desarrollara kerncterus, el beb recibi dos
transfusiones de intercam bio. Despus de la segun
da transfusin, se not que el beb estaba nervioso y
tuvo un ataque.
Preguntas
1. Cul es la causa bioqu m ica m s probable del
ataque?
2. C ul es el m ecanism o para esta anorm alidad?
3. Q u otra anorm alidad m etablica puede ocasio
nar un ataque neonatal?
aguda y prdida tubular de glucosa, fosfato y am inocidos.

La prdida de glucosa ju n to co n el dao heptico produce
hipoglucem ia grave. La acu m ulacin de galactosa en el ojo
origina la form acin de cataratas. U na prueba sim ple que
cond u ce al diagnstico de galactosem ia es la prueba de
sustancia de red uccin de la orina. sta detecta la presen
cia de azcares que no se reducen a glucosa (galactosa) en
la orina cuando un nio es sin tom tico. La im portancia
cln ica de establecer un diagnstico est claro; la galacto
sem ia a m enudo es fatal si n o se descubre, pero es tratable
por com pleto m ediante restricci n d iettica de la lactosa
cuando se establece el diagnstico.
O tro proceso crtico del m etabolism o energtico de los
carbohid ratos en el recin nacido im plica a la gluconeognesis. Al nacer, un beb a trm ino cuenta con suficientes
reservas de glucgeno heptico para proporcionar glucosa
com o fuente energtica y m antener la euglucem ia. Si el
parto es m uy estresante, es posible que estas reservas de
energa se agoten de m anera prem atura. E n la actualidad,
la fu ncin fisiolgica norm al de la gluconeognesis, que
en esencia consiste en convertir el aminocido alanina a glu
cosa, se ha vuelto crtica en el m antenimiento de la hom eos
tasis de la glucosa. Este m ecanism o no siempre est maduro
en el nacim iento y su operacin subptim a da com o resul
tado lo que se co n o ce com o hipoglucem ia fisiolgica. Los
recin nacidos sobreviven co n valores de glucosa sangu
nea por debajo de los 3 0 mg/dl, aunque a estos niveles los
adultos entraran a com a hipoglucm ico rpido y tendran
riesgo de m uerte sbita. Por lo general, la hipoglucem ia
fisiolgica se corrige tan rpido com o m aduran los siste
m as enzim ticos o por infusin intravenosa sim ple de glu
cosa. La hipoglucem ia persistente y grave alertar al
m dico respecto a un posible error inn ato del m etab olis
m o, com o galactosem ia, gluconeognesis o trastornos en
el m etabolism o oxid ante de cidos grasos.
D iabetes
La hom eostasis de la glucosa sangunea y el m etabolism o
heptico de la glucosa se m antienen por las acciones co n
certadas de varias horm onas.5 Despus de una com ida, la
concentracin de glucosa en la circulacin aum enta, lo que

desencadena el increm ento de la sntesis y la liberacin de
la insulina por las clulas |3 pancreticas de los islotes de
Langerhans. E l aum ento de las con centracion es de insulina
en la circulacin hace que la glucosa sea captada por ciertas
clulas, com o los hepatocitos y las clulas m usculares, y
se convierta en glucgeno com o fuente futura de energa.
Com o resultado de la accin de la insulina, los valores de
glucosa sangunea com ienzan a caer al nivel preprandial.
E l glucagon, una horm ona secretada por las clulas a de
los islotes de Langerhans, tiene un efecto opositor al de
la insulina. E n trm inos generales, se cree que la propor
cin insulina/glucagon, ms que las cantidades absolutas
de am bas, constituye el principal m odulador endocrino de
las concentraciones circulantes de la glucosa. Otras hor
m onas, que inclu yen el cortisol, la adrenalina y el factor
de crecim iento hom logo a la insulina, tam bin afectan los
valores de glucosa. Estas horm onas se secretan en respues
ta al estrs, y quiz afecten la m edicin de la glucosa cu an
do las m uestras se recolectan b ajo situaciones estresantes.
La diabetes m ellitus, un trastorno en el que el control
end ocrino del m etabolism o de la glucosa es anorm al, suele
relacionarse con insuficiencia del m ecanism o regulador de
la insulina. La diabetes tipo 1 (dependiente de la insulina)
es la m s frecuente en pediatra. Se origina por in su ficien
cia del pncreas para secretar insulina o por la presencia
anticuerpos in su ln ico s circulantes que reducen la capa
cidad de la accin endocrina. U n pacien te tpico presenta
cetoacid osis diabtica, con hiperglucem ia profunda y aci
dosis m etablica que se deben al aum ento del m etabolis
m o heptico de cidos grasos y produ ccin excesiva de
cuerpos cetnicos.
La diabetes tipo 2 (n o dependiente de la insulina) tiene
una incid encia m u cho m s baja en la poblacin peditrica,
y en cond iciones norm ales est relacionada con increm en
to de la resistencia a la insulina secretada en form a norm al
en individuos obesos. Por desgracia, a la diabetes tipo 2
se le est reconocien d o con m ayor frecu encia en n ios a
m edida que aum enta la cantidad de n i os obesos en la
poblacin. Tal vez pronto se vuelva m s predom inante en
nios que el tipo 1.
Es im portante recon o cer a la diabetes com o causa de
hiperglucem ia en n ios y distinguirla de otras causas
m dicas de elevacin del azcar sanguneo, que abarcan
enferm edad pancretica aguda o h ip ersecrecin de las
horm onas contrarreguladoras, com o horm ona del creci
m ien to, cortisol o catecolam inas. La hiperglucem ia cr
nica tal vez se distinga con rapidez de las causas agudas
por m ed icin sim ple de la con cen traci n sangunea de
la hem oglobina glucada o hem oglobina Alc, u n m arcador
b ien establecido para la hiperglucem ia a largo plazo. Este
anlisis tam bin es m uy valioso en el m onitoreo del cu m
p lim iento diabtico en pacien tes b a jo tratam iento.
M etabolism o del nitrgeno

E l hgado desem pea u n papel central en el m etabolism o
del nitrgeno. Participa en las interconversiones de am i
n ocid os y la sntesis de am inocidos no esenciales. E l
hgado sintetiza m uchas protenas del cuerpo, que in clu
yen la m ayor parte de las protenas encontradas en la cir
cu lacin, com o la albm ina, la transferrina y los factores

de coagu lacin de com plem ento. E l hgado no sintetiza
inm unoglobu linas. Adems, es responsable de com pletar
el m etabolism o de los productos de degradacin del recam
bio de nitrgeno, com o am oniaco y urea a travs del ciclo
de la urea y creatinina y cido rico a partir de los dep
sitos de energa y cidos n u cleico s, respectivam ente. Las
con cen tracio n es de am oniaco sanguneo son ms elevadas
en el perodo de recin nacido que en etapas posteriores
de la vida, lo que tal vez se deba a la inm adurez de las
enzim as del ciclo de la urea y la circu laci n portal. A un
valor de am oniaco sanguneo de 1 0 0 pmol/L en un recin
nacido se le considerara m enos im portante que la m ism a
cifra un ao despus. Las con cen tracio n es de am oniaco
elevadas de m anera persistente alertarn al investigador
sobre posible dao heptico e insuficiencia secundaria del
ciclo de la urea. Los valores elevados de am oniaco sugie
ren un posible defecto prim ario en el ciclo de la urea, y se
evaluar a los pacientes respecto a d icho defecto.
Productos nitrogenados fin ales como

m arcadores de la funcin renal
E n contraste con los valores elevados de am oniaco n eo
natal, las concentracion es de creatinina y cido rico son
m s bajas en recin nacidos. A m bos m etabolitos aum entan
al final a rangos norm ales del adulto. Las con cen tracio
nes de creatinina en sangre se increm en tan con la masa
m uscular y son independientes de la dieta. Se filtran en
los glom rulos y no se absorben de m anera extensa por los
tbulos renales. Su m ed icin com o ndice de elim inacin
en sangre y en una m uestra de orina de 2 4 h se ha utilizado
com o m arcador de la filtracin glom erular durante m uchos
aos. La cistatina C srica, un m arcador nuevo y quiz ms
sensible, apareci en fecha reciente en el m ercado com o
sustituto p otencial de la creatinina.6 Se espera m ayor eva
luacin de este m arcador en poblaciones peditricas, pero
tal vez reem place el anlisis de elim inacin de creatinina
y suprim a la necesidad de la difcil recoleccin de la orina
de 2 4 h en nios. Las recolecciones incom pletas form an la
base de la m ayor parte de los errores en este anlisis.
Pruebas de la funcin heptica

C om o ya se m encion, el hgado es responsable de la rea
lizacin de una gran parte de procesos sin tticos y catablicos, y la fu n ci n heptica norm al es prim ordial para el
m antenim iento de la hom eostasis del cuerpo. H an surgido
varias pruebas de laboratorio a las que en trm inos gene
rales se les clasifica com o pruebas de la fu ncin heptica.
La m ed icin de la albm ina srica y de la bilirrubina
total y conjugada son pruebas verdaderas de la fu ncin
heptica debido a que m iden las rutas sin tticas y m etablicas de esos com puestos. E n la desnu tricin proteicacalrica, la red u ccin de la disponibilidad de am inocidos
para la sntesis de nuevas protenas ocasiona dism inu cin
del nd ice sin ttico fu ncional y bajas con cen tracio n es de
protenas sintetizadas recientem en te, com o la albm ina.
Los valores m uy b ajos de albm ina ind ican exp o sicin
prolongada a restricci n proteica, y a m enudo se utiliza
su m ed icin en sangre com o gua del estado n u tricion al
663
y la enferm edad heptica cr n ica de otra etiologa. Ade

m s, la alteracin de la fu ncin hepatocelular produce
m enor capacidad reducida para conju gar bilirrubina, con
el aum ento resultante de la form a no conjugada, que en
con d iciones norm ales es apenas perceptible.
O tras pruebas, com o la m ed icin de las enzim as hep
ticas, en realidad reflejan m s la integridad de la clula
heptica y n o son anlisis fu ncionales en sentido estricto.
E levaciones grandes en A ST y ALT sricas ind ican dao
hepatocelular y filtracin resultante de los contenid os
celulares en el suero, en tanto la ALP elevada sugiere alte
racin biliar heptica, pero proporciona poca inform acin
funcional.
CALCIO Y M ETABOLISM O SEO EN PEDIATRA

E l crecimiento seo normal, que es paralelo al crecim iento
corporal, requiere la integracin del m etabolism o del calcio,
fosfato y magnesio, con regulacin endocrina de la vitamina
D, horm ona paratiroides (PTH) y calcitonina.5 E l m etabolito
activo de la vitamina D es la 1,25-dihidroxivitam ina D. La
hidroxilacin de la vitamina D de la dieta tiene lugar en el
hgado y en los riones, y requiere el funcionam iento normal
de estos rganos. La absorcin de la vitamina D del tracto
gastrointestinal, la conversin a su forma activa en el rin, y
la incorporacin de calcio y fosfato en el hueso en crecim ien
to requiere, en condiciones normales, la PTH activa. A su
vez, la secrecin de PTH est regulada por los valores de cal
cio y magnesio sricos. Las concentraciones bajas de ambos
cationes divalentes inhiben la secrecin de PTH. La calcito
nina tiene un efecto antagonista en la accin de la PTH.
E l rpido crecim iento seo que ocurre durante la infan
cia, y m s tarde durante la pubertad, requiere la coordi
n acin ptim a de la absorcin m ineral, el transporte y la
incorp o racin endocrina controlada de los m inerales en el
hueso en crecim iento. Alrededor de 98% del contenid o de
calcio corporal total est presente en el hu eso, y m enos del
1% es m edible en la sangre. E l calcio srico se encuentra
presente com o fraccin ionizada libre (alrededor de 50%
del total en sangre), con el resto unido a pro tena (4 0 % ) o
quelado a aniones en la circu lacin, com o fosfato y citra
to. Las con cen tracio n es sricas de calcio ionizado y ligado
son reguladas y m antenidas en gran parte dentro de lm ites
hom eostticos estrictos. Las anorm alidades de cualquiera
de los com ponentes regulatorios tien en profundos efectos
cln ico s sobre los nios.
H ipocalcem ia e hipercalcem ia
La hipocalcem ia se define com o el calcio srico total por
debajo de 7 .0 mg/dl o calcio ionizado por debajo de 3 .0
mg/dl. E n recin nacidos y en particular en los inm aduros,
estos valores suelen encontrarse a m enudo con pocos sn
tom as. Sin em bargo, la h ipocalcem ia llega a produ cir irri
tabilidad, con traccio n es y ataques. Por lo general, el calcio
srico se m ide en lactantes co n ataques de etiologa des
conocid a. La hipocalcem ia prolongada da com o resultado
red u ccin del crecim iento seo y raquitism o. E n el cuadro
3 3 -9 se enum eran las causas de hipocalcem ia. C o n fre
cu encia aparece hipom agnesem ia en presen cia de h ip ocal
cem ia. D ebido a que las b ajas con cen tracio n es sricas de
664
CUADRO 33-9. CAUSAS DE HIPOCALCEMIA
Ingesta excesiva de vitamina D
otras clulas objetivo. Algunas de estas horm onas son polipptidos, otras son derivados de am inocidos o esteroides.
Se han descrito cuatro sistemas endocrinos principales.
Todos ellos desempean funciones crticas en el desarrollo
hum ano norm al. Estos sistem as im plican al hipotlam o
com o centro de control cerebral principal ms elevado, a la
glndula hipofisaria com o principal secretor de horm onas
y luego a varios rganos term inales, que presentan elem en
tos sensibles para la horm ona hipofisaria, y afectan m uchas
funciones m etablicas y del desarrollo. Entre estos rga
nos term inales se inclu yen la glndula tiroides, la corteza
suprarrenal, el hgado y las gnadas. Cada sistem a abarca
la secrecin regulada de una horm on a trfica por el hipotlam o, que, a su vez, controla la secrecin endocrina por
la hipfisis y, en ocasiones, la secrecin h orm onal secu n
daria por el rgano term inal, m ism o que luego produce el
efecto end ocrino apropiado. E xiste retroalim entacin en
el hipotlam o por el producto final del proceso (retroa
lim en tacin de ciclo largo) y, tam bin, por el producto
end ocrino de la hipfisis (retroalim entacin de ciclo cor
to). La retroalim entacin regula el con trol hipotalm ico
del m ecanism o. Sin duda, existen m u chas reas que llegan
a fu ncionar de m anera inadecuada en cada una de estas
vas, que dan com o resultado la enferm edad. C iertos tras
tornos patolgicos son exclusivos de n ios y se analizan
m s adelante.
Hipercalcemia idioptica de la infancia
Sistem a hipotalm ico-hipofisario-tiroideo5
aMenos frecuente que la hipocalcemia en lactantes.
E l hipotlam o secreta una horm ona liberadora de tirotropina (T R H ), u n pptido 3-am inocid o. La TRH hace que
las clulas especializadas de la hipfisis anterior secreten
horm ona estim ulante de la tiroides (T S H ), un polipp ti
do constitu id o de dos cadenas ( a y fi). La TSH se libera
dentro de la circu laci n y se dirige a su rgano term inal,
la glndula tiroides. Los receptores n icos de la TSH de
la glndula tiroides, cuando se ocupa por una m olcula
de TSH , h acen que la glndula tiroides sin tetice y libere
Estado prematuro
Acidosis metablica
Deficiencia de vitamina D
Enfermedad heptica (insuficiencia para activar la
vitamina D)
Enfermedad renal (insuficiencia para activar la
vitamina D)
Hipoparatiroidismo
Ingesta baja de calcio
Ingesta elevada de fsforo
Uso de diurticos
Hipomagnesemia
Transfusin de intercambio (anticoagulantes en
sangre transfundida)
CUADRO 33-10. CAUSAS DE HIPERCALCEM IA3

Hiperparatiroidismo
m agnesio tam bin inhiben la secrecin de PTH , es im por

tante tom ar en cuenta la posibilidad de hipom agnesem ia
con cu rren te en u n n i o con ataques de hipocalcem ia, y
corregir cualquier anorm alidad que se identificar en el
estado de m agnesio, al igual que el calcio.
La hipercalcem ia se define com o calcio srico total
m ayor de 1 1 .0 mg/dl. Se trata de un hallazgo poco h ab i
tual en pediatra (cuadro 3 3 -1 0 ), pero tiene im plicaciones
cln icas potencialm ente graves. Los pacientes con hiper
calcem ia presentan tono m uscular d eficiente, estre im ien
to, falla para prosperar, y desarrollan clculos renales que
cond u cen a insuficiencia renal.
FUNCIN ENDOCRINA EN PEDIATRA

E l cam po de la endocrinologa proporciona varios ejem
plos de las d iferencias que ocu rren en la qum ica clnica
entre n ios y adultos.2 E l proceso de m aduracin en un
adulto sexu alm ente frtil, por ejem plo, requiere un proce
so de desarrollo com plejo m ediado por m ecanism os endo
crinos que se activa durante la niez. Com o se describi
en la seccin anterior, el crecim iento seo que acom pa
a al crecim iento sistm ico tam bin requiere u n proceso
com p lejo , que est b ajo control endocrino.
Secrecin horm onal

E l sistem a endocrino se relaciona con un grupo de horm o
nas que por lo general se producen y secretan por un tipo
de clula en la circulacin, donde su efecto se ejerce en
horm onas tiroides en la circulacin. La sntesis de horm o

na tiroides consta de varias etapas com plejas en las que el
yodo queda atrapado dentro del tejido tiroideo y se usa
para convertir el am inocido tiroxina en triyodotironina
(T 3) y tetrayodotironina (T 4). Ms de 99% de las h orm o
nas tiroides estn ligadas a protenas transportadoras espe
cficas en la sangre a las que se les d enom ina globulinas de
unin con la tiroides. La horm ona tiroides libre, en parti
cular la T 3 libre, es activa y reacciona con m u chos tejidos
perifricos para originar aum ento del m etabolism o y esti
m ular el crecim iento y desarrollo norm ales. Los valores de
T 4, T 3 (ciclo largo) y TSH (ciclo corto) se retroalim entan
en el hipotlam o para regular la produ ccin de TRH.
En pediatra, se debe tom ar en cuenta dos reas de
d isfuncin principales en esta va endocrina: el hip oti
roidism o prim ario e hipotiroidism o secundario. E l h ip o
tiroidism o prim ario se origina por cu alquier defecto que
causa insuficiencia de la glndula tiroides para sintetizar y
secretar horm ona tiroides. Esto produce una enferm edad
frecuente a la que se con o ce com o hipotiroidism o congnito, que est presente en uno de cada 4 0 0 0 nacim ientos.
Los pacien tes con esta enferm edad no tratados padecen
retardo m ental grave co n aspectos faciales raros. Por lo
CAPITULO 33 QUMICA CLNICA PEDITRICA
general, el tratam iento con terapia de reem plazo tiroideo

produce b u enos resultados al establecer el d iagnstico. La
m ejo r prueba de diagnstico es m edir las concentracio nes
sricas de TSH , que se elevan debido a la in suficiencia del
ciclo de retroalim entacin largo. Los valores de horm ona
tiroidea en pacientes no tratados son m uy bajos.
E l hipotiroidism o secundario es resultado de la falla de
la glndula hipfisis para secretar TSH, lo que origina falta
de estim u lacin de la glndula tiroides y produ ccin subsi
guiente de horm ona tiroides. E l diagnstico diferencial se
establece a travs de la m edicin de con centracion es bajas
de TSH circulante. Debido a que la hipfisis est implicada
con todos los sistem as endocrinos principales, es im portan
te estudiar las otras vas de la parte inferior para determ i
nar si el hipotiroidism o es resultado de un defecto aislado
de la TSH o del panhipopituitarism o que abarca todas las
otras vas. E l panhipopituitarism o constituye una situacin
com pleja desde el punto de vista clnico , que tal vez in clu
ya hipoglucem ia, prdida de sales, crecim iento som tico
y seo deficiente, falla para prosperar e insuficiencia para
desarrollar las caractersticas sexuales secundarias.
Sistem a hipotalm ico-hipofisario-corteza

suprarrenal5
Este sistem a es esencial para regular el m etabolism o m ine
ral y de carbohidratos. E l hipotlam o secreta la horm ona
liberadora de corticotropina (C R H ), un polipptido 4 1 am inocido, que reacciona con la hipfisis anterior, lo que
desencadena la liberacin de la horm ona corticotropina o
adrenocorticotrpica (A CTH ). La ACTH se libera en la cir
cu lacin y llega a su rgano term inal, la corteza suprarrenal,
que luego es estimulada para secretar las horm onas este
roides, cortisol y aldosterona. Esta va resulta estimulada,
tam bin, por estrs en el centro cerebral superior. La ACTH
acta com o control de retroalim entacin de ciclo corto. Las
horm onas esteroides secretadas por la corteza suprarrenal
son reguladores de ciclo largo. La aldosterona funciona en
los riflones, y regula el equilibrio de sales y agua. E l cortisol
acta en m uchos tejidos perifricos y tiene m uchas reaccio
nes, entre las que se encuentran regulacin del m etabolis
m o de carbohidratos, protenas y lpidos. Adems, tiene la
fu ncin de proporcionar resistencia a la infeccin e inflam a
cin, un m ecanism o poco estudiado que explica el uso tera
putico de esteroides en estas situaciones clnicas. Al igual
que con todos los sistemas endocrinos, ocurren enferm e
dades que se originan de la hiperfuncin o hipofuncin de
esta va. Las enfermedades son prim arias, ocasionadas por
la disfuncin del rgano term inal, o secundarias, debidas a
enfermedad hipofisaria o hipotalm ica. E n el cuadro 3 3 -1 1
se m uestran las enfermedades peditricas relacionadas con
trastornos prim arios de la corteza suprarrenal. M uchas de
las afecciones que se enum eran son enfermedades genticas
raras; sin embargo, una enfermedad en particular, la defi
ciencia de esteroide 21-hidroxilasa, es lo bastante frecuente
(alrededor de 1 por cada 5 0 0 0 nacim ientos) para ameritar
la valoracin de la poblacin com pleta por los laboratorios
que exam inan el estado. Este trastorno produce falla para
sintetizar de m anera adecuada tanto la aldosterona com o el
cortisol. La deficiencia de la aldosterona ocasiona crisis de
prdida de sal, y los pacientes en perodo de recin nacidos
665
llegan a volverse m uy hiponatrm icos e hiperpotasm icos.

La falla para sintetizar cortisol provoca hipoglucem ia indu
cida por estrs. Adems, los interm ediarios del m etabolis
mo de los esteroides, que se acum ulan com o resultado del
bloqueo m etablico, causan androgenizacin. Las nias que
nacen con este trastorno con frecuencia presentan genitales
am biguos, y es posible que se les clasifique en prim era ins
tancia com o nios. Los nios tal vez no tengan dichas anor
malidades pronunciadas al nacer, pero quiz desarrollen
crisis electroltica. Por lo general, este problem a se detecta
por la m edicin de los valores de 17-hidroxiprogesterona
en m uestras sanguneas neonatales.
Factores del crecim iento

E l hipotlamo secreta dos horm onas reguladoras que afec
tan el crecim iento. La horm ona liberadora de horm ona del
crecim iento es un polipptido 40-am inocido que estimu
la la liberacin de horm ona del crecim iento (GH) a partir
de la hipfisis anterior. El factor que inhibe la horm ona del
crecim iento, tambin conocido com o somatostatina, inhibe
la secrecin de GH. Los factores adicionales de los centros
cerebrales superiores, entre los que se incluyen catecolami
nas, serotonina y endorfinas, tienen un efecto positivo en la
secrecin de GH. La inhibicin de la secrecin de GH ocurre,
tambin, cuando a los nios se les asla del contacto social. Se
desconoce el m ecanism o de esta inhibicin reversible, pero la
negligencia y el abuso infantil potencial constituyen los prin
cipales diferenciales en nios con crecim iento retardado.
La GH es un polipptido 191-am in o cid o, con el hga
do com o su principal sitio de accin. Los receptores de
la GH del hgado que son ocupados por una m olcula de
GH h acen que el hgado secrete un grupo de horm onas
polipptidas relacionadas, a las que se d enom ina factores
de crecim iento sem ejantes a la insulina (IG F), y sus prote
nas de u n i n, conocid as com o protenas de unin con IGF.
E L IG F -1 y IG F -B P 3 son los productos ms im portantes
de la actividad de la GH en el hgado. La IG F -1 tiene una
estructura m olecu lar sim ilar a la insulina; sin em bargo, es
u n estim ulador m u ch o ms potente del crecim ien to lineal
y el aum ento del m etabolism o en nios.
E sta va de crecim iento tal vez representa la ruta endo
crina m s im portante responsable del crecim iento nor
m al; las d eficiencias de cu alquier com ponen te de la va
son conocid as por producir crecim iento d eficiente, lo que
ocasiona adultos de b aja estatura.
CUADRO 33-11. E N E FE R M E D A D E S
CO N GN ITAS D E LA CO RTEZA SU PRA RR EN A L
PERFIL METABLICO
21-hidroxilasaa
f 17-hidroxiprogesterona,
1cortisol
3p-hdroxideshidrogenasa
f dehidroepiandrosterona (DEA)
1 ip-hidroxilasa
| 11-desoxicortisol, 1 cortisol
17a-hidroxilasa
f 17-cetosteroides, j, testosterona
18-hdroxilasa
1 aldosterona, f renina
Trastorno frecuente valorado en todos los recin nacidos.
666
A un nio de 5 aos de edad se le lleva con su pedia
tra debido a retraso en el crecim iento. E l pequeo se
encuentra por debajo del tercer percentil para su peso
y altura. No hay historial de traum atism o ni antece
dente fam iliar o hallazgos cln ico s pertinentes.
Preguntas
1. C ules trastornos pudieran estar relacionados
co n retraso en el crecim iento?
2. Q u trastorno hay que consid erar de m anera
prim ordial en este paciente?
3. Q u pruebas se realizarn para confirm ar el
diagnstico?
4. Es probable que el paciente responda a la terapia?
D ebido a la dificultad para m edir GE1 en suero com o

resultado de una variacin diurna y de varios efectores
relacionados co n el estrs (p. e j., catecolam in as), un solo
nivel b ajo de GH quiz no sea suficiente para confirm ar
deficiencia de GH. Es im portante determ inar deficiencia
orgnica verdadera, causada por enferm edad h ipotalm i
ca o hipofisaria, a partir de deficiencia em ocion al porque
slo la deficiencia orgnica responde a la costosa terapia
de reem plazo de GH, en tanto la d eficien cia inorgnica de
GH responder a cam bios em ocionales del estilo de vida.
E l traum atism o en la cabeza tam bin llega a causar in su
ficiencia de la secrecin de GH por la h ipfisis a travs
de dao an xico directo a las clulas secretoras de GH.
Este tipo de insuficiencia en el crecim iento responder
a la terapia con GH. Se han elaborado varias pruebas de
estim u lacin para valorar la capacidad de la hipfisis para
secretar GH, que inclu yen in d u ccin de hipoglucem ia con
insulina o estim u lacin directa con glucagon. E sta prueba
requiere la o b ten ci n de hasta cin co m uestras sanguneas
en la posestim ulacin de dos horas y la d eterm inacin del
nivel m xim o de secrecin de GH. Si ste es m enor de 10
ng/ml, el paciente padece deficiencia orgnica de GH, y es
probable que responda a la terapia con GH.
E n fecha reciente, se pusieron disponibles pruebas de
IG F -1 e IG F -B P 3 que garantizan la id entificacin de la
deficiencia de GH debido a que esos com puestos no son
liberados por el hgado en los estados de d eficiencia de
GH, y sus con cen tracio n es bsales al parecer no tienen la
gran variacin que ocurre en la GH. Adems, los defectos
en la sntesis y secrecin de IG F y IG F -B P se recon o cen
com o causa de insuficiencia en el crecim iento de ciertos
lactantes. Es poco probable que los individuos con estos
defectos respondan al tratam iento con GH.
Control endocrino de la m aduracin sexual

El hipotlam o secreta un cido pptido 10-am inocid o
denom inado horm ona liberadora de gonadotropina (GnRH).
Esta horm ona produce la liberacin de dos horm onas polipeptdicas m s grandes, conocidas com o horm ona folcu lo
estim ulante (FSH) y horm ona luteinizante (LH), tanto en
hom bres com o en m ujeres. La FSH y la LH son sim ilares
desde el punto de vista estructural a la TSH y, tam bin,
a la gonadotropina corin ica hum ana (h C G ), que no se
analiza en este captulo.
Las con cen tracio n es bsales de FSH y LH son b ajas en
lactantes com o resultado de la supresin de G nRH y se
requieren inm unoanlisis sen sibles basados en quim ilum in iscen cia para su d eteccin precisa.
La FSH y la LH tienen distintos efectos en hom bre y
m u jeres, tanto antes de la pubertad com o durante la m is
ma. E n hom bres, la actividad horm onal se dirige a los tes
tcu los, lo que causa la liberacin de andrgenos, sobre
todo testosterona y androstenediona. E n m u jeres, el sitio
prim ario de a ccin es el ovario, que da com o resultado
la excrecin de una fam ilia diferente de horm onas esteroides: los estrgenos, principalm ente estradiol. A ntes
de la pubertad, los valores circundantes de andrgenos y
estrgenos son b ajos, aunque a m enudo se solicita al labo
ratorio cln ico peditrico la m ed icin de estas horm onas
cuando un nio al parecer m uestra pubertad prem atura.
E n particular, la testosterona es difcil de m edir en n ios
prepberes en la medida que la m ayor parte de los anlisis
com erciales detecta un com puesto de interferencia, lo que
origina la elevacin de la con cen traci n horm onal.
E n la pubertad, se elim ina la supresin de G nRH , y
hay u n aum ento gradual de la secrecin de FSH y LH,
con increm en to con com itante de andrgenos en hom bres
y de estrgenos y progesterona en m ujeres. E sto produce
el desarrollo de caractersticas sexuales secundarias y el
com ienzo de la m enarca en m ujeres. Adems, este perodo
se relaciona con sobrecarga im portante en el crecim iento
lineal y seo hasta que se alcanzan las proporciones de
adulto.
Los trastornos de esta va end ocrina se relacion an con
pubertad prem atura o precoz, o retraso en el com ienzo de
la pubertad. La m ed icin de FSH , LH, testosterona y estra
d iol es til en la evaluacin de trastorno de la pubertad.
A m enudo, las alteraciones de otros sistem as end ocrinos
afectan la pubertad. La hiperplasia suprarrenal con g n i
ta, el trastorno d escrito b ajo enferm edades de la corteza
suprarrenal, origina exceso de secrecin de esteroides
sem ejantes a andrgenos que llegan a afectar la puber
tad. Los trastornos del hipotlam o y la hipfisis llegan a
afectar la secrecin de FSH y LH, y causar retraso en la
pubertad.
DESARROLLO DEL SISTEM A INMUNITARIO

E n entornos cln ico s peditricos, la m ayor parte de visitas
y adm isiones hospitalarias se relaciona con com p licacio
nes que provienen de enferm edades infecciosas. Al m is
m o tiem po, aunque los parientes o cuidadores quiz estn
expuestos a las m ism as etiologas in fecciosas, no se enfer
m an tanto para requerir atencin m dica. E sto se debe a
que el nio no tiene el m ism o grado de inmunidad a la
enferm edad al nacer o durante la in fan cia.1
CAPITULO 33 QUMICA CLINICA PEDITRICA
Conceptos bsicos de inm unidad

El sistema inm unitario se divide en dos partes funcionales:
el sistema inm unitario innato y el sistema inm unitario adaptativo. E l sistem a inm unitario innato constituye la primera
lnea de defensa, en particular en recin nacidos y lactantes
no expuestos a infeccin. El sistema inm unitario adaptativo
genera una reaccin especfica despus de la exposicin a
u n agente infeccioso, y proporciona mayor inmunidad con
exposicin subsiguiente a ese agente. Sin embargo, al princi
pio la primera respuesta a la exposicin tal vez sea subptima y produzca enfermedad relacionada con esa exposicin.
Com ponentes del sistem a inm unitario5

Piel
E n cond iciones norm ales, la piel es una barrera efectiva
contra la m ayor parte de m icroorganism os, aunque en
bebs prem aturos esta barrera est m enos desarrollada y
es posible que se vuelva con facilidad una fuente de in fec
cin. La m ayor parte de los agentes in feccio so s entran al
cuerpo por la nasofaringe, el tracto gastrointestinal, los
pulm ones y el tracto genitourinario. Las in cision es qui
rrgicas y las lneas intravenosas o cen trales tam bin son
sitios potenciales de entrada. Por lo general, varias defen
sas fsicas y bioqu m icas protegen los sitios no quirrgicos
de entrada. La lisozim a, una enzim a distribuida de m anera
extensa en diferentes secreciones, por ejem plo, es capaz
de digerir en form a parcial un enlace qum ico de la m em
brana de m u chas paredes celulares bacterianas.
Fagocitos
Los fagocitos estn presentes en m u chos tipos de clulas.
Cuando un organism o extrao penetra en la superficie
epitelial, encuentra clulas fagocitadas, que se derivan de
la m dula sea y se depositan en el tejid o en respuesta
al organism o. Estas clulas engullen y digieren partcu
las. E ntre las clulas fagocticas se inclu y en clulas polim orfonucleares, que tienen vida breve en la circulacin, y
m o cito s que, cuando se exponen a partculas extraas, se
desarrollan a m acrfagos que luego recon o cen al organis
m o cuando el individuo vuelve a quedar expuesto.
C lulas B
Las clulas B son linfocitos que se caracterizan por la pre
sencia de inm unoglobulinas superficiales. E stas clulas se
d iferencian de las clulas plasm ticas en que son capaces
de responder a antgenos extraos en la circu laci n por la
p rod u ccin de anticuerpos neutralizantes. La activacin,
proliferacin y d iferenciacin de clulas B son asistidas
p or la secreci n de citocina a partir de lin focitos de clulas
T, que no producen anticuerpos. E n el antgeno de un in,
es posible que los anticuerpos activen una cascada que
abarque al com plem ento, lo que al final produce lisis y
m uerte celu lar de los organism os extraos.
C lulas asesinas naturales

Las clulas asesinas naturales (AN ) son leu cocitos capa
ces de reco n o cer cam bios superficiales celulares en clulas
667
husped infectadas por partculas virales. Las clulas AN

se u nen a estas clulas objetivo y llegan a destruirlas a
ellas y al virus. Las clulas AN responden a interferonas,
que son m olculas de citocina producidas por las clulas
husped cuando se infectan por virus. Adems, las interfe
ronas form an parte del sistem a inm unitario innato, y son
capaces de proporcionar resistencia a la in fecci n en las
clulas husped no infectadas por virus.
Protenas d e fa s e aguda
Las protenas de fase aguda son protenas de defensa pro
ducidas por el hgado en respuesta a la in feccin , en parti
cular in fecci n bacteriana. Ciertas protenas aum entan en
suero entre dos y 1 0 0 veces. A la protena de fase aguda
ms im portante se le denom ina protena C reactiva (PCR)
por su habilidad para unirse a la protena C de los neumo
cocos. La PC R unida a la bacteria prom ueve la u n in del
com plem ento que, a su vez, contribuye a la fagocitosis. Los
valores sricos de P C R se m iden de m anera rutinaria para
determ inar el grado de infeccin en pacientes peditricos.
La sensibilidad requerida del anlisis PC R para este prop
sito clnico es m enor que la utilizada para el anlisis PCR
de alta sensibilidad empleado en clnica com o factor de
riesgo independiente de enferm edad cardaca. E n la apli
cacin peditrica de este anlisis, la obtencin rpida de
resultados es m uy im portante. E l sistem a de com plem en
to consiste en cuando m enos 2 0 protenas, la m ayor parte
de fase aguda. stas interactan en form a secu encial entre
s, con com plejos antgeno-anticuerpo, y con m em branas
celulares de m anera coordinada para destruir al final b ac
terias y virus. Desde el punto de vista clnico, las protenas
de com plem ento que se m iden ms a m enudo son C3 y C4.
Los valores bajos de cualquiera de estas protenas indican
deficiencia en la capacidad de destruir partculas extraas.
P roduccin d e anticuerpos
Las inm unoglobulinas se clasifican en cinco grupos prin
cipales, con base en la estructura y funcin: IgG, IgM, IgA,
IgD e IgE. Son secretadas por clulas plasm ticas derivadas
de B-linfocitos, y sus propiedades se enum eran en el cuadro
3 3 -1 2 . La IgG es la principal subclase de inm unoglobulina,
que proporciona respuesta de anticuerpo en adultos, y repre
senta 7 0 a 75% del contenido de inm unoglobulina total. La
IgG se degrada de manera adicional en cuatro subclases adi
cionales: IgG j Cada inm unoglobulina se construye a partir
de unidades estructurales sim ilares, con base en dos cadenas
de polipptidos pesadas (A, G, M , D y E ) y dos cadenas lige
ras (kappa y lam bda). La capacidad para reconocer canti
dades grandes de antgenos extraos se debe a la capacidad
m finita de los genes en la denominada regin variable de la
m olcula de inm unoglobulina por reestructurar. Esta rea
reconoce .antgenos extraos, y una reestructuracin y pro
duccin genticas de un anticuerpo nico cubre cada ant
geno nuevo expuesto al cuerpo. Debido a la gran cantidad
de diferentes especies de inm unoglobulina, la separacin
electrofortica de estas protenas sricas sobre un gel con
enfoque isoelctrico durante el anlisis de electroforesis pro
teica srica (E F P 5) es difusa, a diferencia de la separacin de
albm ina o transferrina, que genera distintas bandas.
668
CUADRO 33-12. PROPIEDADES DE CLASES PE INM UNO GLOBULINA (IG)

IgG*
IgA
IgM
IgD
IgE
Masa (kD)
160
160
970
184
188
% de lg total
70 a 75
1 0 a 15
5 a 10
<1
Traza
Atraviesa la placenta
No
No
No
No
En leche materna
No
Desconocido
Desconocido
Activa el complemento
No
No
En secreciones
No
No
No
No
Se une a clulas mstil
No
No
No
No
Presente como cuatro subclases (IgG, 4).
Produccin de anticuerpos en neonatos

y lactantes
E l feto hum ano es capaz de sintetizar una cantidad pequea
de IgM y, en m enor grado, IgA. La IgG tiene un peso m ole
cular m enor que la IgM y puede cruzar la placenta. Adems,
la IgG se transfiere de la madre al beb en la leche materna.
La IgG transplacentaria y derivada de la leche materna ofrece
al beb una proteccin inmunolgica pasiva hasta que tiene
lugar la produccin endgena de IgG. La vida media de la
IgG es de alrededor de 3 0 das y, con la prolongacin de la
alim entacin materna, el lactante obtiene proteccin adicio
nal. El proceso de produccin de anticuerpos en lactantes lle
va varios aos en completarse cuando se basa en los valores
sricos totales de las subclases de inmunoglobulina, que tar
dan cuatro aos en alcanzarse. Los bebs prematuros incluso
tienen un dficit mayor de inm unoglobulina debido a la dis
m inucin de la liberacin transplacentaria de anticuerpos.
Trastornos de la inm unidad7

Dada la com plejidad del sistem a in m un itario, existen
m uchas fases en las que los defectos adquiridos o heredados
genticam ente tienen la posibilidad de producir enferm e
dad infecciosa inapropiada en la poblacin peditrica. La
hipogam m aglobulinem ia transitoria de la infancia aparece
en caso de n acim ien to prem aturo o, en ciertos lactantes,
quiz sea resultado del retraso en el com ienzo de la pro
d u ccin de inm unoglobulina de etiologa d esconocida. Al
final estos nios desarrollan un sistem a inm un itario nor
m al, pero sern propensos a perodos repetidos de in fec
cin grave. Al extrem o opuesto del espectro, ocurre
ausencia com pleta de y-globulinas en nios co n un tras
torno de u n i n X conocid o com o agam m aglobulinem ia, o
enferm edad de B ruton. Esta afeccin se presenta en etapas
tem pranas de la vida co n in feccio n es febriles recurrentes.
Los pacientes no tienen clulas B, y presentan valores
b ajos de todas las subclases de inm unoglobu lina endge
na. Es probable que el proceso de enferm edad com ience
en el m om ento en que se pierden cu alesqu ier inm u n og lo
bulinas derivadas a travs de la madre. Las infecciones
ms frecuentes son las de los tractos respiratorio superior
e inferior, que causa otitis, neum ona, sin usitis, m eningi
tis, sepsis y osteom ielitis. Sin terapia tem prana de '/-globu
lina, estos n ios m ueren por com p licacion es respiratorias.
O tras vas inm unitarias son norm ales en estos nios.
D eficien cia inm unitaria g ra v e com binada (D IG C )

U n o de los ejem plos m s grficos de enferm edad pedi
trica n ica se observa en lactantes que carecen de las vas
hum oral y celu lar para la d estru ccin de bacterias y virus.
Estos n ios estn en riesgo de in fecci n grave cada vez
que quedan expuestos a un agente infeccioso. La im agen
m s presente es la del m u chacho de la b u rb u ja , que vive
en u n m edio am biente com pletam ente estril para evitar
el contacto con alguna bacteria o partcula viral. La D IG C
es heredada com o un trastorno de u n in X , slo observa
do en nios, o recesivo autosm ico, co n lo que las nias
tam bin llegan a presentar la enferm edad. E xisten varias
causas de la D IG C , entre las que se inclu yen enferm edades
genticas del m etabolism o de la purina, y trastornos de
desarrollo y m aduracin de los lin focitos, en las que tanto
las clulas T com o las clulas B, si es que estn presentes,
son infuncionales. La alteracin ms frecuente de la puri
na, la deficiencia de adenosina desam inasa, es responsable
de 15% de los casos de D IG C. Se diagnostica a travs de la
m ed icin de los valores elevados de adenosina en lquidos
corporales. Se establece que el diagnstico es im portante
porque la terapia de reem plazo enzim tico, en la que se
usa la enzim a recom binante, ha producido buenos resul
tados en el tratam iento de este trastorno.
EN FERM EDADES GENTICAS

Los m todos analticos para la id en tificaci n de la enferm e
dad gentica desem pean una parte im portante en el labo
ratorio de qum ica cln ica ped itrica.1'8 La m ayor parte de
las enferm edades genticas son exclusivas de la poblacin
peditrica, y requieren u n con o cim ien to y capacitacin
especializados. La m ayor parte de las enferm edades que
se presentan con signos clnico s en la po blaci n pedi
trica son heredadas de un m odo recesivo autosm ico, lo
que significa que el pacien te presenta dos m u taciones que
cau san la enferm edad en el gen para este trastorno, una
heredada de la m adre y otra del padre. E n este captulo ya
se m encionaron varios ejem plos de enferm edades co n este
patrn hereditario, entre las que se encuentran la galacto
sem ia e hiperplasia suprarrenal congnita com o resultado
de d eficiencia de la 2 1 -hidroxilasa esteroide. O tras enfer
m edades son recesivas, pero se heredan en el crom oso
m a X. Por lo general, los nios heredan un crom osom a
X m utante de sus m adres; debido a que no heredan un
crom osom a X paterno, m uestran signos de la enferm edad
co n slo una m utacin. E n am bos patrones heredados, el

padre con u n gen norm al ser, en su m ayor parte, asin
tom tico. Las enferm edades pred om inantem ente here
dadas, que tal vez se hereden com o una sola m u tacin a
travs de cu alquier lnea paterna, tien den a no presentarse
en la niez ni afectan la fertilidad. Los ejem plos abarcan
hipercolesterolem ia fam iliar, enferm edad de H untin gton y
trom bolia del factor V de Leiden, que son enferm edades
de la po blaci n adulta. E n fecha reciente, se identific un
nuevo m odo de herencia gentica. Todas las enferm eda
des antes descritas constitu yen alteraciones del DNA que
se replica en el ncleo celular. La m itocond ria, el organelo responsable de generar la energa celu lar y otras vas
m etablicas im portantes, con tien e una m olcula pequea
de DNA (m tD N A ) que codifica protenas im plicadas en la
generacin de energa. La m tDN A tiene un n d ice eleva
do de m u tacin espontnea y ocasiona un a gran cantidad
de enferm edades de prdida de energa. La m itocond ria
slo se hereda de la m adre, de m odo que las m u tacion es
que no son espontneas slo pueden provenir del linaje
m aterno.
Fibrosis cstica
La fibrosis cstica (F C ) representa una de las enferm eda
des genticas heredadas que se encuen tran m s a m enudo
en los laboratorios de qum ica cln ica peditrica. E n uno
de cada 2 4 0 0 nacim ientos vivos se observa esta enferm e
dad d ebilitante, que se origina por m u taciones heredadas
en form a recesiva en el gen regulador transm em brana de
la fibrosis cstica (R T F C ). Es posible que los pacientes pre
senten, en el perodo de recin nacido, insu ficiencia pan
cretica grave causada por acu m ulacin de secrecion es de
m ucosidad espesa en los cond u ctos pancreticos, lo que
inhib e la secrecin de enzim as digestivas pancreticas.
E stos bebs padecen esteatorrea y falla para prosperar. Los
pacientes con F C no siem pre desarrollan sntom as pan
creticos; sin em bargo, en la m ayor parte de los casos, la
m ucosidad espesa que se acum ula en los pulm ones causa
enferm edad respiratoria y desencadena gran sensibilidad a
enferm edades infecciosas raras, com o pseudom onas. Aun
que las terapias paliativas m ejoraron en las ltim as genera
ciones debido a la disponibilidad de m ejores antibiticos,
an se considerara intratable a la FC .
D urante m u chos aos ha estado disponible la prueba
de diagnstico estndar para la F C . Im plica la m edicin
del contenid o de cloruro en sudor recolectado despus de
iontoforesis de pilocarpina. Este tipo de anlisis consum e
tiem po y requiere experiencia especializada del operador.
La base gentica de la F C est establecida. A unque existen
algunas m u taciones que se encuen tran con frecu encia en la
p oblacin, com o la A F 508, existen cientos de otras m uta
ciones. E n fecha reciente, el A m erican College o f M edical
Genetics y el American College o f Obstetrics and G ynecology
recom end aron la valoracin del heterocigoto en parejas
seleccionadas.9 E sto plantea un desafo analtico debido
a la gran cantidad de m utaciones, y tal vez requerir el
desarrollo de una tecnologa de m icroch ip aceptable desde
el punto de vista cln ico antes de que se im planten por
com pleto (vase captulo 2 6 , Funcin gastrointestinal).
669
Valoracin del recin nacido en

poblaciones com pletas
Ciertas enferm edades hereditarias son lo bastante frecu en
tes en la poblacin para considerarlas candidatas a la valo
racin de la poblacin com pleta. La fenilcetonu ria fue el
prim er trastorno m etablico gentico que se valor en cada
beb nacido en O ccidente. O tras enferm edades que son
tratables con facilidad se agregaron a la lista en aos pos
teriores, com o la deficiencia de la 21-hid roxilasa esteroide, la enferm edad de clulas falciform es, el hipotiroidism o
congnito y, en algunos estados de la U n in A m ericana, la
galactosem ia. Estas enferm edades genticas responden de
m anera adecuada a la terapia sim ple, a m enudo diettica.
E n Estados U nidos, este proceso tiene lugar en los labora
torios de valoracin estatales, centros que dan seguim ien
to en form a sencilla a resultados anorm ales de la prueba.
La naturaleza del procedim iento de la prueba requiere un
exam en de valoracin sensible con pocos resultados fal
sos-negativos. Luego debe confirm arse a travs de una
prueba que sea ms especfica para descartar resultados
falso-positivos. Una nueva tecnologa, la espectrom etra de
m asas en tndem, perm ite la valoracin de entre 25 y 3 0
enferm edades genticas bioqu m icas en una sola m uestra
al m ism o tiem po (cuadro 3 3 -1 3 ). Esta tcnica perm ite el
anlisis de grupos com pletos de com puestos sim ilares en
volm enes de m uestra pequeos sin la preparacin co m
pleja de la m uestra. E l tiem po analtico es de alrededor de
dos m inutos por m uestra, lo que significa que es posible
realizar con rapidez el anlisis para u n estado com pleto.
E n Estados U nidos, el nd ice de natalidad es de alrededor
de 3 .5 a 4 m illones de nacim ientos por ao. E st dem os
trado que la espectrom etra de masas en tndem controla
esta carga de trabajo. Al m om ento de escribir esto, nueve
estados de la U n in Am ericana ya respaldaron este proceso
y otros se encuentran en fases avanzadas de la evaluacin.
Diagnstico de enferm edad

m etablica en clnica
E n la actualidad, se requiere del laboratorio clnico para con
firmar el diagnstico de la m ayor parte de las enfermedades
que se enum eran en el cuadro 3 3 -1 3 y, tam bin, del resto de
los 5 0 0 defectos sim ples del gen que producen enfermedad
gentica bioqum ica no detectable por espectrom etra de
masas en tndem. Por lo general, estos errores innatos del
m etabolism o se dividen en dos tipos principales.
E n ferm ed a d es d e m olcula g ra n d e
Las enferm edades de m olcula grande cu entan con un
interm ediario acum ulado del m etabolism o com puesto
por m olculas com plejas grandes; en el cuadro 3 3 -1 4 se
m uestran ejem plos. M u chos de estas enferm edades im pli
can acu m ulacin intracelu lar del qum ico anorm al con
excrecin relativam ente pequea de lquidos corporales.
E n las enferm edades de alm acen am iento de glucgeno,
ste se acum ula en hgado y m sculo, pero no se obser
va en m uestras de sangre u orina. E l histopatlogo, que
em plea el exam en m icroscp ico del tejid o, a m enudo rea
liza estos d iagnsticos. Algunas pruebas, sobre todo las
670
CUADRO 33-13. EN FER M ED A D ES

M ETA B LICA S D ETECTA B LES POR
VA LO R A CI N EXPA N D ID A D EL RECIN N ACID O
Aminocidos
perm ite la confirm acin en un a m uestra sangunea. La

confirm acin enzim tica tal vez sea difcil de establecer en
bebs pequeos debido a que con frecu encia se requieren
m uestras sanguneas grandes para la com probacin del
diagnstico.
Fenilcetonuria (PKU)
Enfermedad de la orina de jarabe del arce (EOJA)
Tirosinemia, tipos 1 y 2
Homocistinuria
Hipermetioninemia
Ciclo de la urea
Argininem ia
Citrulinemia
Aciduria argininosuccnica (ASA)
cidos orgnicos
Acidem ia propinica (AP)
Acidem ia metilmalnica (AMM)
Acidem ia isovalrica (AIV)
Acidem ia glutrica, tipos 1 y 2 (GA1, GA2)
Deficiencia de p-cetotiolasa
Deficiencia de 3-hidroxi-3-metilglutaril-CoA liasa
(HMG-CoA liasa)
Deficiencia 3-metilcrotonil-CoA carboxilasa (MCC)
Deficiencia de malonil-CoA descarboxilasa
2-metil-3-hidroxibutiril-CoA-deshidrogenasa
cidos grasos
E n ferm ed a d es d e m olcula p eq u e a
Las enferm edades de m olcula pequea se originan por
defectos en las vas m etablicas del m etabolism o del inter
m ediario. P or lo general, los com puestos anorm ales que
estn presentes en estas enferm edades son de b ajo peso
m olecular y se excretan con rapidez en los lquidos cor
porales; los tipos de vas im plicadas se enum eran en el
cuadro 3 3 -1 5 . Al principio, el laboratorio qum ico cln ico
contaba con pocas herram ientas de diagnstico capaces
de identificar la gran cantidad de interm ediarios m etab
licos que llegan a acum ularse en estas enferm edades, por
lo que se desarrollaron varias pruebas urinarias calorim
tricas sim ples, com o la prueba de la dinitrofenilhidrazina
(D N PH ) para cetocid os, para establecer el diagnstico.
E stos m todos carecen tanto de sensibilidad y esp ecifici
dad, y no form an parte del laboratorio de qum ica clnica
m oderno. Se les reem plaz por anlisis con sensibilidad y
especificidad m ayores, a m enudo basados en la esp ectro
m etra de masas.
Las enferm edades de m olcula pequea tien en m ani
festacin cln ica variable, y podran presentarse en casi
cu alquier subespecialidad m dica con cualquier sistem a
orgnico im plicado. (E n el cuadro 3 3 -1 6 se m uestran
algunas enferm edades y cules especialistas habra que
consultar.) P or lo general, las pruebas bioqu m icas para
estas enferm edades se describen en dos fases. E n prim er
lugar, es im portante recono cer el grado de afeccin tisu-
Deficiencia de acil-CoA deshidrogenasa de cadena

media (MCAD)
corta (SCAD)
CUADRO 33-14. EJEMPLOS DE TRASTORNOS DE

ALMACENAMIENTO DE MOLCULA GRANDE

muy larga (VLCAD)
Enferm edades de alm acenam iento de

mucopolisacridos (MPS) o glucosam inoglucano
Carnitina palmitoiltransferasa, tipos 1A y 2 (CPT1 A, CPT2)
Enfermedad de Hurler (MPS, tipo I)
Deficiencia de carnitina acilcarnitina translocasa (CAT)
Enfermedad de Hunter (tipo II)
Deficiencia de 3-hidroxiacil-CoA deshidrogenasa de

cadena larga (LCHAD)
Enfermedad de Morquio (tipo IV)
Deficiencia de la protena mitocondrial trifuncional (PMT)
Alm acenam iento lipdico complejo

Enfermedad de Gaucher
Enfermedad de Tay-Sachs
de orina, estn disponibles para la o b ten ci n de indicios

de enferm edades de m olcula grande, entre las que se
inclu yen anlisis de glucosam inoglucano en el que se usa
electroforesis de alto voltaje para identificar m etabolitos
raros relacionados con enferm edades del alm acenam ien
to de m ucopolisacridos. Estas pruebas son relativam ente
insensibles, y la confirm acin del diagnstico requiere la
m ed icin de la actividad enzim tica deficiente en u n te ji
do corporal. Por fortuna, m uchas enzim as que producen
enferm edades del alm acenam iento de m olcu la grande
se encu entran en las clulas sanguneas blancas, lo que
Enfermedad de Niemann-Pick (tipos A, B, C)

Enferm edades de alm acenam iento de glucgeno
Von Gierke (tipo 1)
Pompe (tipo 2)
McArdie (tipo 5)
Alm acenam iento de pptidos
Lipofuscinosis ceroide neuronal, tipos 1-8
(enferm edad de Batten)
CUADRO 33-15. VAS IM PLICADAS EN LA

ENFERM EDAD METABLICA D E M OLCULA
PEQUEA
_
Aminocidos
cidos grasos
671
Se llev con el pediatra a un nio con falla para pros
perar y estatorrea (h eces grasosas de olor ftido). Un
herm ano m ayor co n la m ism a m anifestacin clnica
tuvo enferm edad gentica confirm ada.
cidos orgnicos
Ciclo de la urea
Preguntas
Fosforilacin oxidativa
1. C ul es el diagnstico probable?
M etabolismo de las vitaminas
2. C m o es la enferm edad heredada?
Biosntesis y degradacin de esteroides
3. Cul es el pronstico a largo plazo para los

pacientes?
Sntesis del colesterol

M etabolismo de la purina y de la pirimidina
4. Cul es la prueba de diagnstico estndar?
M etabolismo del neurotransmisor

Sntesis del plasmalgeno
Metabolismo de la glutationa
M etabolismo del oxalato
lar en la m anifestacin. E sto requiere evaluacin qum ica

rutinaria para con o cer el estado de gas sanguneo, si es que
es acid tico; la m ed icin del intervalo del anin ; prueba
de la fu n ci n heptica; anlisis de los m arcadores m u scu
lares, com o CK; cido lctico ; y m ed icin del am oniaco.
Todos estos anlisis tendrn que estar disponibles y se u ti
lizarn para el control del m onitoreo. E n la segunda fase
del anlisis se buscarn m arcadores m etablicos que indi
quen con p recisin el sitio de un defecto. Estas pruebas
im plican una form a de tecnolgica de separacin, com o
la crom atografa de intercam bio in ico para los am inoci
dos. E l m aterial preferido para el anlisis del am inocido
es el suero porque los tbulos renales tien en sistem as de
transporte eficientes para la reabsorcin de am inocidos
filtrados. Es posible om itir una anorm alidad del am inoci
do si se analiza la orina. El anlisis de am inocid os en ori
na slo es til si se sospecha un defecto tubular, com o la
cistinuria. La prueba ms til para detectar interm ediarios

m etablicos anorm ales es el anlisis de cidos orgnicos.
Esta prueba se realiza en la orina, y slo se llevar a cabo a
travs del uso de la tcnica de espectrom etra de m asas de
crom atografa de gases. Se trata de un m todo que perm ite
la identificacin de m arcadores m etablicos en hasta 2 0 0
enferm edades genticas. La espectrom etra de m asas en
tndem es otra tcn ica en rpido crecim iento en el cam po
del diagnstico de enferm edad m etablica. Esta tcnica se
aplica a la valoracin del recin nacido y desem pea, tam
b in , u n papel crecien te en el anlisis de varios m etabolitos
diferentes. E n la actualidad, esta tecnologa se encuentra
sobre todo en investigacin y en laboratorios de qum ica
clnica de vanguardia, pero en el futuro cercano se har de
u n lugar en todos los laboratorios qum icos.
M ETABOLISM O DE FRM ACOS Y

FARM ACOCINTICA110
E xisten varias diferencias im portantes en la m anera en
que lactantes y n ios m anejan los agentes farm acolgicos
en com paracin con los adultos. Esta rea de la m edicina
de laboratorio peditrico proporciona m u chos ejem plos
CUADRO 33-16. FRM ACOS CON NDICES TERAPUTICOS BIEN DEFINIDOS

FRMACO
RANGO TERAPUTICO
TOXICIDAD
Fenitona
10 a 20 mg/L
> 40 causa ataques; ataxia
Fenobarbital
10 a 40 mg/L
> 40 causa adormecimiento; > 60, coma
Carbamacepina
4 a 10 mg/L
> 1 0 causa adormecimiento
Teofilina5
5 a 15 mg/L
> 2 0 puede causar arritmia cardaca
Cafena3
5 a 15 mg/L
Menos txica que la teofilina
Metotrexato
Depende de la terapia
Los valores elevados causan

mielosupresin
Gentamicina
5 a 10 mg/L (mximo)*
> 12 ototxica; toxicidad renal
*La teofilina es metabolizada a cafena en neonatos, pero no en adultos. Se utiliza para tratar apnea.
6EI valor mximo se obtendr 30 min despus de la ltima dosis para frmacos aminoglucsidos. Los nios son propensos en particular a la prdida del
odo a niveles txicos.
672
adecuados de la razn por la que a los n ios no se les

considerar adultos pequ eos. Desde el punto de vista
cln ico , no es apropiado prorratear la cantidad de frm a
co prescrita a n ios con base en el peso corporal relativo
cuando se com para con una dosis para adulto.
E l m etabolism o del f rm a co depende de los siguientes
factores: absorcin, circu lacin y distribucin, y m etabo
lism o y elim inacin. A m enudo, el m edio en que se pro
porciona un frm aco a un nio difiere de aquel en el que el
adulto ingiere el m ism o frm aco. Los ja ra b es, por ejem plo,
p roporcionan una lib eracin m s rpida de u n frm aco y
m ayor disponibilidad de absorcin gastrointestinal que
las tabletas, que traen el frm aco atrapado en una m atriz
slida que requiere digestin. Es ms probable que a los
nios se les adm inistre una m ed icacin de una form a ape
titosa, com o el jarab e , y requieran dosis m s bajas. E l pH
de las secreciones gstricas difiere en lactantes. Al nacer,
el pH gstrico es casi neutro, alcanza el nivel de acidez
del adulto despus de varios aos. Esta diferencia de pH
quiz afecte la absorcin de ciertos frm acos, com o algu
nas p enicilinas prescritas a m enudo. La d istribucin de los
frm acos suele d iferir entre adultos y nios. Los frm acos
liposolubles se tom an dentro de reservas lipdicas, y slo
se lib eran con lentitu d en la circulacin. D ebido a que los
lactantes tien en u n tejid o adiposo relativam ente pequeo,
estos frm acos no se alm acenan de m anera tan eficiente.
E l efecto global es que los frm acos liposolubles alcanzan
un valor ms elevado con m ayor rapidez que en individuos
con depsitos de grasa considerables; sin em bargo, el fr
m aco tam bin se elim ina ms rpido. Se vuelve apropiado
que los frm acos se proporcionen en dosis ms pequeas y
frecuentes para optim izar el efecto. E l m etabolism o hep
tico de m u chos frm acos es inm aduro en n ios pequeos.
Es posible que esto retrase la con versin m etablica a un
frm aco activo o increm en te el tiem po en que circula. La
fu n ci n heptica adecuada es im portante para elim inar
esos frm acos m etabolizados por el hgado, al igual que
una buena fu n ci n renal lo es para elim inar los frm acos
que tienen productos finales hidrosolubles.
M onitoreo teraputico del frm aco

Los principios del m onitoreo teraputico del frm aco
se establecen de la m ism a m anera en la qum ica cln ica
de adultos y peditrica. Es im portante m edir los niveles
sanguneos de varios frm acos si esa in form aci n propor
cionar gua im portante para el m dico con respecto a la
d osificacin ptim a. sta es m s im portante si un frm aco
tiene un nd ice teraputico b ien definido. E sto significa
que se co n o ce que el frm aco es ineficaz si el nivel san
guneo se encu entra por debajo de cierto valor, que hay
un rango teraputico bien definido en el que el frm aco
es efectivo y que existe un nivel ms elevado en que el se
vuelve txico. E sto es im portante al m onitorear los niveles
de los frm acos con esa caracterstica. E n el cuadro 3 3 -1 6
se enum eran los frm acos en los que est establecida la
im portancia del m onitoreo teraputico.
Problem as toxicolgicos en qumica

clnica peditrica
E n pediatra, los problem as relacionados con la provisin
de un servicio to xicolg ico se dividen en dos grupos dis
tintos. E l prim er grupo im plica a lactantes y n i os pequ e
os que con su m en por accidente agentes farm acolgicos
y otros qum icos. Por lo general, esto im plica que el nio
encuentra acceso a la m ed icacin pertenecien te a otro
individuo en el hogar y la consum e com o si fuera un dul
ce. Resulta relativam ente fcil para el investigador deter
m inar la naturaleza de la m ed icacin al identificar lo que
est disponible en la casa. La investigacin to xicolgica
suele restringirse a unas cuantas pruebas especficas
U n trastorno raro, pero potencialm ente peligroso, es el
de la enferm edad de M unchausen por el encargado. E n
sta, la enferm edad m ental de un cuidador lo lleva a pro
porcionar frm acos innecesarios y que causan enferm edad
a un nio por lo dems sano. E sto llega a pasar inadvertido
y ocasionar varias hospitalizaciones e in clu so la m uerte
del nio. La sospecha cln ica de esta form a de abuso infan
til com prende la realizacin de un exam en exhaustivo de
frm acos para identificar los agentes causantes. D ebido a
la naturaleza interm itente de la m anifestacin cln ica del
sndrom e de M u nchau sen por el apoderado, a m enudo
se le confunde con enferm edad m etablica. Tal vez sean
necesarias pruebas m etablicas, as com o estudios to xicolgicos com pletos.
D ebido a que la probabilidad de autoingesta de drogas
callejeras de abuso est presente en n ios m ayores, los
laboratorios de qum ica clnica peditrica deben contar
co n anlisis disponibles para drogas callejeras sim ilares a
los utilizados en la prctica con adultos.
RESUM EN
La pediatra es una rama de la medicina que trata con el diag
nstico y tratamiento de la enfermedad en nios. Esto incluye
la investigacin de individuos pequeos del nacim iento a la
adolescencia. La diferencia ms importante entre esta pobla
cin y la adulta est relacionada con el desarrollo fisiolgico
de los n i o s. L os sistem as org n ico s in m ad u ro s p u d ie
ra n tener profundos efectos en los parmetros bioqum icos.
Los nios se presentan al hospital con diferentes perfi
les de enferm edad. E xisten m uchas ms m anifestaciones
co n enferm edad in feccio sa com o resultado de inm unidad
subdesarrollada. Las enferm edades genticas m etablicas
son casi exclusivas a la pediatra. Adems, se requieren
farm acuticos cln ico s peditricos para com prender el
proceso analtico vinculado con el diagnstico.
E l tam ao pequeo de m uchos pacientes en un centro
p editrico necesita un m todo diferente a los m ens de
prueba qum ica y la elecci n de instrum entacin.
P R E G U N T A S
1. C ul de los siguientes fenm enos ocu rre en lactantes
inm ediatam ente despus de nacer?
a ) F u n ci n heptica y m etabolism o de la bilirrubina
norm ales.
b) Cierre de los cond u ctos arteriosos y respiracin
adulta.
c) Tasas adultas de filtracin glom erular por los
riones.
d ) H om eostasis norm al del agua.
2. C unta sangre se obtendr en cu alquier m om ento
dado de u n beb de 3 .1 kg?
a) No ms de 10 mi.
b ) No ms de 2 0 mi.
c) No ms de 1 mi.
d) No m s de 2 .5 mi.
3. Al elegir un analizador qum ico para un laboratorio
ped itrico, es necesario que:
fl) Tenga u n tiem po de respuesta rpido.
b ) Pueda analizar volm enes pequeos.
c) Tenga un m en extenso.
d) Tenga autom atizacin de principio a fin.
4. Los valores elevados de am oniaco sanguneo ocasionan:
fl) A cidosis m etablica.
b) A lcalosis m etablica.
c) A lcalosis respiratoria.
d) A cidosis respiratoria.
DE
673
R E P A S O
6. Cul de las siguientes inmunoglobulinas son propor

cionadas al nuevo beb por la madre?
a) IgG.
b) IgD.
c) IgM.
d) IgA.
7. Cual de las siguientes hormonas secreta la hipfisis?
fl) Hormona del crecimiento.
b) Testosterona.
c) Factor de crecimiento semejante a la insulina.
d) Hormona estimulante de la tiroides.
8. La espectrometra de masas en tndem se utiliza para
detectar:
a ) Fibrosis cstica.
b) Deficiencia inmunitaria combinada.
c) Entre 25 y 30 enfermedades metablicas.
d) Panhipopituitarismo.
9. Los niveles de frmacos aminoglucsidos, como la
gentamicina, son medidos:
a) Treinta minutos despus de una dosis.
b) Tres horas despus de una dosis.
c) De manera constante.
d) En cualquier momento.
5. Las pruebas en el sitio de cuidado son tiles cuando:

a) Se requieren los resultados con rapidez.
b) Solo estn disponibles tam aos pequeos de
muestra.
c) El dispositivo se puede conectar al SIL del hospital.
d) No se necesitan m uestras con con trol de calidad.
REFERENCIAS
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London: ACB Venture Publications, 2003.
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Disease. Washington, D.C.: American Association for Clinical Che
mistry, 1992.
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Point of Care Testing. Washington, D.C.: American Association for
Clinical Chemistry, 1999.
4. Goldenherg RL, Mercer BM, Iams JD . The preterm prediction study:
patterns of cervicovaginal fetal fibronectin as predictors of spontaneous preterm delivery. Am J Obstet Gynecol 1997;177:8-12.
5. Burtis CA, Ashwood ER, eds. Tietz Fundamentis of Clinical Che

mistry, 5th ed. Philadelphia: WB Saunders, 2001.
6. Newman DJ. Cystatin C. Ann Clin Biochem 2002;39:89-104.
7. Scriver CR, Beaudet AL, Valle D, Sly WS, eds. The Metabolic and
Molecular Bases of Inherited Disease, 8th ed. New York: McGrawHill, 2001.
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Genetics. New York: Wiley-Liss, 1991.
9. Baskin LB, Wians FH, Eider E Preconception and prenatal screening
for cystic fibrosis. MLO Med Lab Observer 2002;34(10):8-12.
10. Hallworth M, Capps N. Therapeutic Drug Monitoring and Clinical
Biochemistry. London: ACB Venture Publications, 1993.
dices
Unidades bsicas del SI
Prefijos por utilizarse con unidades del SI
Conversiones bsicas de laboratorio clnico
Conversin de unidades tradicionales a unidades
del SI para analitos qumicos frecuentes
Concentraciones de cidos y bases usados con fr
mulas relacionadas
Ejemplos de qumicos incompatibles
Nomograma para la determinacin del rea de la
superficie corporal
Nomograma de fuerza centrfuga relativa
Centrifugacin: ajuste de la velocidad y el tiempo
J
K
L
M
N
O
P
Q
R
Cuadro de conversin de transmitanciaabsorbancia porcentual

Pesos atmicos seleccionados
Caractersticas de los tipos de vidrio
Caractersticas de los tipos de plstico
Resistencia qumica de los tipos de plstico
Limpieza del material de laboratorio
Cuadro de resumen de parmetros farmacocinticos
Informacin seleccionada sobre frmacos que
suelen causar adiccin
Tabla peridica de los elementos
Para conocer informacin adicional, consulte la ltima edicin de una de las siguientes estupendas referencias:
Bold AM y Wilding P, Clinical Chemistry Companion, Oxford, Reino Unido: Blackwell Scientific Publications.
Weast RC, CRC Handbook of Clinical Chemistry, Boca Ratn, FL: CRC Press.
Werner M, CRC Handbook of Clinical Chemistry, Boca Ratn, FL: CRC Press.
6 74
675
APNDICE C CONVERSIONES BSICAS DE LABORATORIO CLNICO
APNDICE B. PREFIJO S POR U TILIZA RSE CON
A P N D I C E A . UNIDADES BSICAS DEL SI

MEDIDA
NOMBRE
SMBOLO
Longitud
Metro
Kilogramo
Masa
Cantidad de sustancia
PREFIJO
SMBOLO
1 0 -18
a to
10-15
fe m to
1 0 -12
p ic o
nano
m ic r o
F-
mol
Segundo
Tiempo
FACTOR
kg
Mol
U N ID A D ES D EL SI
Corriente elctrica
Amperio
1 0 -9
Temperatura termodinmica
Kelvin
1 0 6
Intensidad luminosa
Candela
cd
icr 3
m ili
10-2
ce n ti
1 0 -1
deci
101
deca
da
102
h e cto
103
k ilo
106
m ega
1o9
g ig a
1o15
p eta
1018
exa
Nota: Las unidades del SI (Sistema Internacional de Unidades) son

aquellas que tienen una definicin reconocida por acuerdo
Internacional. Observe que algunas unidades del SI tienen smbolos
escritos con maysculas. Esto es para evitar confusin con prefijos del SI
en los que se usa el mismo smbolo en letra.
Nota: los prefijos se usan para indicar una subunidad o mltiplo de una
unidad bsica del SI.
APNDICE C. CO N V ER SIO N ES B S IC A S DE LABORATO RIO CLN ICO

CONVERSIONES DE TEMPERATURA
CONVERSIONES DE LONGITUD, VOLUMEN Y PESO

MULTIPLIQUE
PARA CONVERTIR
EN
USO
2.54
Centgrado (C)
Kelvin (K)
K =
Pulgadas
0.39
Centgrado (C)
Fahrenheit (F)
F = (C X 1.8) + 32
Metros
0.91
Fahrenheit (F)
Centgrado (C)
C = (F - 32) X 0.556
CONVERSIONES DE LA CONCENTRACIN
PARA CONVERTIR
EN
Pulgadas
Centmetros
Centmetros
Yardas
POR
C + 273
Metros
Yardas
1.09
Galones (E.U.)
Litros
3.78
PARA CONVERTIR
EN
uso
Litros
Galones (E.U.)
0.26
% p/v
Molaridad (M)
M = ----- ------------
% p/v x 10
GMW
Onzas lquidas (E.U.) Mililitros
29.6
0.034
Mililitros
Onzas lquidas (E.U.)
Onzas
Gramos
Gramos
Onzas
0.035
Libras
Kilogramos
0.45
Kilogramos
Libras
2.2
28.4
% p/v
Normalidad (N)
/y = 0/ P/v x 10
eq wt
meq/dl
meq/L
mEq/L = m9/dl X 10
eq wt
Molaridad
Normalidad
N = M x valencia
676
APNDICES
APNDICE D. CONVERSIN DE UNIDADES TRADICIONALES A UNIDADES DEL SI

PARA ANALITOS QUMICOS FRECUENTES3______________________
FACTOR DE
CONVENCIONAL/COMN
UNIDAD DEL SI
CONVERSIN
Albm ina
g/100 mi
g/L
10
Aspartato aminotransferasa (AST)
U/L (mU/ml)
pukat/L
0.0167
Amoniaco
(xg/dl
punol/L
0.587
Bicarbonato (H C03)
meq/l
mmol/L
1.0
Bilirrubina
mg/dl
p,mol/L
17.1
US
mg/dl
mmol/L
0.357
Calcio
0.25
mg/dl
mmol/L
Cloruro
meq/L
mmol/L
1.0
Colesterol
mg/dl
mmol/L
0.026
Cortisol
(xg/dl
p,mol/L
0.0276
Creatinina
mg/dl
p,mol/L
88.4
Eliminacin de creatinina
ml/min
ml/s
0.0167
cido flico
ng/ml
nmol/L
2.27
Glucosa
mg/dl
mmol/L
0.0555
Hemoglobina
g/dl
g/L
10
Hierro
mg/dl
p,mol/L
0.179
Litio
meq/L
p,mol/L
1.0
Magnesio
meq/L
mmol/L
0.5
Osmolalidad
mosm/kg
mmol/kg
1.0
Fsforo
mg/dl
mmol/L
0.323
Potasio
meq/L
mmol/L
1.0
Sodio
meq/L
mmol/L
1.0
Tiroxina (T4)
P-g/dl
nmol/L
12.9
10
Protena total
g/di
g/L
Triglicrido
mg/dl
mmol/L
0.0113
cido rico
mg/dl
mmol/L
0.0595
Vitam ina B12
ng/ml
pmol/L
0.0738
PC02
mm/Hg
kPa
0.133
P02
mm/Hg
kPa
0.133
'Para obtener la unidad del SI, multiplique la unidad comn por el factor de conversin. Para obtener la unidad convencional o comn, divida la
unidad del SI entre el factor de conversin.
APNDICE E CONCENTRACIONES DE CIDOS Y BASES USADOS CON FRMULAS RELACIONADAS
677
APN DICE E. CONCENTRACIONES DE CIDOS Y BASES USADOS CON FRMULAS RELACIONADAS

PRO M EDIO DE
% PRO M EDIO
NORM ALIDAD
GRAVEDA D
DE PUREZA
DE REACTIVO
F RM ULA
F RM ULA
PESO
ESPECFICA DE
DE REACTIVO
DE CONC.
SUSTANCIA Q U M ICA
QUM ICA
PESO/PGM
EQUIVALEN TE
REA CTIVO DE CONC*
DE CONC*
(APRO XIM ADO )
Hidrxido de amonio
n h 4o h
35.05
35.05
0.90
28.0
15
cido actico (glacial)
c h 5c o o h
60.05
60.05
1.06
99.5
18
cido frmico
HCOOH
46.03
46.03
1.20
88.0
23
cido clorhdrico
HCI
36.46
36.46
1.19
37.0
12
cido ntrico
HNO b
63.02
63.02
1.42
70.0
16
cido perclrico
HCLO,
100.46
100.46
1.67
71.0
12
cido fosfrico
h 3p o 4
98.00
32.67
1.69
85.0
44
cido sulfrico
h 2s o 4
98.08
49.04
1.84
96.0
36
Conc. = concentracin.
Vara de acuerdo con la porcin y/o fabricante. Frmulas relacionadas:
Molaridad (M) = g/L/PGM
Peso equivalente (peso eq) = PGM/valencia
Normalidad (N) = g/L/p eq
Gravedad especfica (gr esp.): gr esp. x % de pureza (en forma decimal) = g de soluto/ml
678
APNDICES
APNDICE F. EJEMPLOS DE Q U M ICO S INCOM PATIBLES

QUIM ICO
ES INCOMPATIBLE CON
cido actico
cido crmico, cido ntrico, compuestos hidroxilo, etilenglicol, cido

perclrico, perxidos, permanganatos
Acetileno
Cloro, bromo, cobre, flor, plata, mercurio
Acetona
Mezclas concentradas de cido ntrico y sulfrico
lcali y los metales de tierra alcalina

(como aluminio o magnesio en polvo,
calcio, litio, sodio, potasio)
Agua, tetracloruro de carbono u otros hidrocarburos clorinados, dixido

de carbono, halgenos
Amoniaco (anhidro)
Mercurio (en manmetros, por ejemplo), cloro, hipoclorito del calcio,

yodo, bromo, el cido hidroflurico (anhidro)
Nitrato de amonio
cidos, metales en polvo, lquidos inflamables, cloratos, nitritos, azufre,

materiales orgnicos o combustibles finam ente divididos
Anilina
cido ntrico, perxido de hidrgeno
Materiales arsenicales
Cualquier agente reductor
Azidas
cidos
Bromo
Vase cloro
xido del calcio
Agua
Carbono (activado)
Hipoclorito del calcio, todos los agentes oxidantes
Tetracloruro de carbono
Sodio
Cloratos
Sales de amonio, cidos, metales en polvo, azufre, materiales orgnicos

o combustibles finam ente divididos
cido crmico y tritxido de cromo
cido actico, naftaleno, alcanfor, glicerol, alcohol, lquidos

inflamables en general
Cloro
Amoniaco, acetileno, butadieno, butano, metano, propano (u otros

gases del petrleo), hidrgeno, carburo de sodio, benceno, metales
finam ente divididos, trementina
Dixido del cloro
Amoniaco, metano, fosfuro, sulfuro de hidrgeno
Cobre
Acetileno, perxido de hidrgeno
Hidroperxido de cumina
cidos (orgnicos o inorgnicos)
Cianuros
cidos
Lquidos inflamables
Nitrato de amonio, cido crmico, perxido de hidrgeno, cido

ntrico, perxido de sodio, halgenos
Flor
Todos
Hidrocarburos (como butano, propano,

benceno)
Flor, cloro, bromo, cido crmico, perxido de sodio
cido hidrocinico
cido ntrico, lcali
cido hidroflurico (anhidro)
Amoniaco (acuoso o anhidro)
Perxido de hidrgeno
Cobre, cromo, hierro, la mayora de los metales o sus sales, alcohol,

acetona, materiales orgnicos, anilina, nitrometano, materiales
combustibles
APNDICE F EJEMPLOS DE QUMICOS INCOMPATIBLES
679
APNDICE F. EJEMPLOS DE QUMICOS INCOMPATIBLES ( CONTINUACIN)

QUM ICO
ES INCOMPATIBLE CON
Sulfuro de hidrgeno
cido ntrico fum ante, gases oxidantes
Hipocloritos
cidos, carbono activado
Yodo
Acetileno, amoniaco (acuoso o anhidro), hidrgeno
Mercurio
Acetileno, cido fulmnico, amoniaco
Nitratos
cido sulfrico
cido ntrico (concentrado)
cido actico, anilina, cido crmico, cido hidrocinico, sulfuro de

hidrgeno, lquidos inflamables, gases inflamables, cobre, latn, cual
quier metal pesado
Nitritos
cidos
Nitroparafinas
Bases inorgnicas, aminas
cido oxlico
Plata, mercurio
Oxgeno
Aceites, grasa, hidrgeno, lquidos inflamables, slidos o gases
cido perclrico
Anhdrido actico, bismuto y sus aleaciones, alcohol, papel, madera,

grasa, aceites
Perxidos, orgnicos
cidos (orgnicos o minerales), evitar friccin, alm acenam iento fro
Fsforo (blanco)
Aire, oxgeno, lcalis, agentes reductores
Potasio
Tetracloruro de carbono, dixido de carbono, agua
Clorato de potasio
Sulfrico y otros cidos
Perclorato de potasio (vase

tam bin cloratos)
Sulfrico y otros cidos
Permanganato de potasio
Glicerol, etilenglicol, benzaldehdo, cido sulfrico
Selenidas
Agentes reductores
Plata
Acetileno, cido oxlico, cido tartrico, compuestos de amonio,

cido fulmnico
Sodio
Tetracloruro de carbono, dixido de carbono, agua
Nitrito de sodio
Nitrato de amonio y otras sales de amonio
Perxido de sodio
Alcohol etlico o metlico, cido actico glacial, anhdrido actico,

benzaldehdo, disulfuro de carbono, glicerina, etilenglicol, acetato
de etilo, acetato de metilo, furfural.
Sulfuras
cidos
cido sulfrico
Clorato de potasio, perclorato de potasio, perm anganato de

potasio (compuestos similares o metales ligeros, como sodio, litio)
Teluros
Agentes reductores
Reimpreso con autorizacin de National Research Council, Commitee on Hazardous Substances in the Laboratory. Prudent Practices for Handling
Hazardous Chemicals in Laboratories. Washington, D.C.: National A c a d e m y Press, 1981. Para conocer informacin adicional, vase Pipitone DA. Safe
Storage of Laboratory Chemicals, 2a. ed., Nueva York: John Wiley & Sons, 1991.
APNDICE G. NOMOGRAMA
Reimpreso con autorizacin de N Engl J Med, 1921;185:337.
Altura en pies
CO
'
ro
en oo
tD
01
CT1
-*
-*
O
o
O
en
-
en
-*
- i
M
o
IO
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CD
o
O
*
-* en
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-
en co o
PARA
t l 11 11 11 11 r V
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U ^ | k i m O ) ( 3 ) v l S C D ( ( 0 < D O O ^ - * I O
en o
c n o c n o c n o c n o c n o c n o c n o c n o
LA DETERMINACIN
Altura en centmetros
rea de superficie en metros cuadrados

f T T T T j i T T ! j I I f l| I I ll| I I I I p T r i- f T T H 1 1 1 111------- 1------- 1
in
o
en
en
en
o
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en
s
o
en
o
o
o
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o
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o
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o
^
bo
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^
co
o
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^ en en ^ co co o
o o
o o o o o
DEL REA
Peso en libras
en
o
i j u a J - u j a J l i lr ! !
.I |!| i I I .1,
f\5
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CO
o
05
en
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M M M M I O M M M C O
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11 |1, ,1 i | I l| ' l| ' I , 1 1j1 M -L*! 1|l '|1 l-j-L-j-L^-l ljl .l^ l^ ll,l J I | l| | 1| |l| |l| | |
o
^
en
en
en
en
o
en
en
Peso en kilogramos
s
o
co oo (O to
en o en o en o
DE LA SUPERFICIE CORPORAL
-k
681
APNDICE H NOMOGRAMA DE FUERZA CENTRFUGA RELATIVA
APNDICE H. N O M O G RAM A DE FUERZA CENTRFUGA RELATIVA
MEDIO
ULTRA
50
20,000 e
; 200,000
18
45
15,000
150,000
16
; 40
20
MEDIO
14-
12
: 35
10,000 100, 000

3,000,000
20.000
2 ,000,000
10,000
1 , 0 0 0 ,00 0 6 000
60,000
25
Uso del nomograma de F C R
20
18
<o
2
5
16
6*
14
o
(0
ir
30.000
30
10-
</>
(O
O
CO
O)
3
Q.
<L>
ULTRA
CQ
O
f 12
10
Para determinar la fuerza centrfuga

relativa (FCR), coloque una regla sobre
el nomograma que conecta la velocidad
conocida (rpm) y el radio rotante
conocido (r). El punto en el que la regla
intercepta el eje FCR es la fuerza.
-o
Por ejemplo, si el radio rotante es de

10 cm y la velocidad es de 3000 rpm,
la fuerza centrfuga relativa ser de
1000 x g (gravedad).
Si la fuerza y el radio son conocidos,

es posible determinar la velocidad
correspondiente.
Para calcular F C R
|>
o
<
0
>
FC R = .000011 1 8 x r x N 2
FCR = fuerza centrfuga relativa
(gravedades)
r = radio rotante (centmetros)
N = velocidad rotante
(revoluciones por
minuto o rpm)
500.000
4,000 40,000
200.000
1,0 0 0 -
100,000
2,000
3,000
30,000
20,000
500 50,000
1,500 -
15,000
O
>
73
200
0)
100
(0
20,000
10,000
73
1,000
10,000
U.
50
5,000
20
2,000
10
1,000
500
5,000
J 300
FCR
200 L - 2,000
RPM
Radio de extremo rotante

La distancia medida del eje rotor hacia el extremo del lquido dentro de los
tubos a la distancia ms horizontal del eje rotor es el radio de extremo rotante.
' Eje rotor
Reim preso con autorizacin de International Equipment Co., Damon Corporation.
o
C
2,000
Radio rotante
Rotores de ngulo
I
Q.
(6
Cl
o
CC
5,000
(0
o
Radio rotante
Rotores horizontales
I>
682
A P N D IC ES
APNDICE I. CENTRIFUGACION: AJUSTE DE LA VELOCIDAD Y EL TIEMPO

Utilice la siguiente frmula para calcular la nueva velo
cidad necesaria para lograr la fuerza centrfuga relativa
especificada en el procedimiento original, dado un rotor
diferente con un radio diferente.
Utilice esta frmula para calcular el nuevo tiempo de centri

fugacin necesario cuando se emplea un rotor diferente.
t X FCRn
FCR
RPM = 1000
FCR
donde
\ 1.12 r
tN = tiempo de centrifugacin necesario con

rotor diferente
tg = tiem po (min) especificado en el procedi
miento original
FCRn = fuerza centrfuga relativa del rotor dife
rente
FCR0 = fuerza centrfuga relativa especificada en
el procedimiento original
donde
RPM = revoluciones por minuto (velocidad)
FCR = fuerza centrfuga relativa
r = radio de extremo rotante en milmetros
(verifiqense las especificaciones del rotor
del fabricante)
APNDICE J. CUADRO DE CONVERSIN DE TRANSMITANCIA-ABSORBANCIA PORCENTUAL

ABSORBANCIA3
%T
.00
.25
.50
ABSORBANCIA3
.75
%T
.00
.25
.50
.75
2.000
1.903
1.824
1.757
52
.284
.282
.280
.278
1.690
1.648
1.602
1.561
53
.276
.274
.272
.270
1.523
1.488
1.456
1.426
54
.268
.266
.264
.262
1.398
1.372
1.347
1.323
55
.260
.258
.256
.254
1.301
1.280
1.260
1.240
56
.252
.250
.248
.246
1.222
1.204
1.187
1.171
57
.244
.242
.240
.238
1.155
1.140
1.126
1.112
58
.237
.235
.233
.231
1.097
1.083
1.071
1.059
59
.229
.227
.226
.224
1.046
1.034
1.022
1.011
60
.222
.220
.218
.216
10
1.000
.989
.979
.969
61
.215
.213
.211
.209
11
.959
.949
.939
.930
62
.208
.206
.204
.202
12
.921
.912
.903
.894
63
.201
.199
.197
.196
13
.886
.878
.870
.862
64
.194
.192
.191
.189
14
.854
.846
.838
.831
65
.187
.186
.184
.182
15
.824
.817
.810
.803
66
.181
.179
.177
.176
16
.796
.789
.782
.776
67
.174
.172
.171
.169
17
.770
.763
.757
.751
68
.168
.166
.164
.163
18
.745
.739
.733
.727
69
.161
.160
.158
.157
19
.721
.716
.710
.704
70
.155
.153
.152
.150
20
.699
.694
.688
.683
71
.149
.147
.146
.144
21
.678
.673
.668
.663
72
.143
.141
.140
.138
22
.658
.653
.648
.643
73
.137
.135
.134
.132
23
.638
.634
.629
.624
74
.131
.129
.128
.126
24
.620
.615
.611
.606
75
.125
.124
.122
.121
25
.602
.598
.594
.589
76
.119
.118
.116
.115
26
.585
.581
.577
.573
77
.114
.112
.111
.100
27
.569
.565
.561
.557
78
.108
.107
.105
.104
28
.553
.549
.545
.542
79
.102
.101
.100
.098
29
.538
.534
.530
.527
80
.097
.096
.094
.093
683
APNDICE J CUADRO DE CONVERSIN DE TRANSMITANCIA-ABSORBANCIA PORCENTUAL
APNDICE J. CUADRO DE CONVERSIN DE TRANSMITANCIA-ABSORBANCIA PORCENTUAL

(C O N T I N U A C I N ) ______________________
__ _______________
ABSORBANCIA"
ABSORBANCIA"
%T
.00
.25
.50
.75
%T
.00
.25
.50
.75
81
.092
.090
.089
.088
30
.523
.520
.516
.512
31
.509
.505
.502
.498
82
,086
.085
.084
.082
32
.495
.491
.488
.485
83
.081
.080
.078
.077
33
.482
.478
.475
.472
84
.076
.074
.073
.072
34
.469
.465
.462
.459
85
.071
.069
.068
.067
35
.456
.453
.450
.447
86
.066
.064
.063
.062
36
.444
.441
.438
.435
87
.061
.059
.058
.057
.052
37
.432
.429
.426
.423
88
.056
.054
,053
38
.420
.417
.414
.412
89
.051
.049
.048
.047
39
.409
.406
.403
.401
90
.046
.045
.043
.042
40
.398
.395
.392
.390
91
.041
.040
.039
.037
41
.387
.385
.382
.380
92
.036
.035
.034
.033
93
.032
.030
.029
.028
42
.377
.374
.372
.369
43
.367
.364
.362
.359
94
.027
.026
.025
.024
44
.357
.354
.352
.349
95
.022
.021
.020
.019
45
.347
.344
.342
.340
96
.018
.017
.016
.014
.013
.012
.011
.010
46
.337
.335
.332
.330
97
47
.328
.325
.323
.321
98
.009
.008
.007
.006
48
.319
.317
.314
.312
99
.004
.003
.002
.001
49
.310
.308
.305
.303
100
.0000
.0000
.0000
.0000
50
.301
.299
.297
.295
51
.292
.290
.288
.286
"Absorbancia = 2 - log % T.
684
APNDICES
APNDICE K. P ESO S ATM ICO S SELEC C IO N A D O S

ELEMENTO
SMBOLO
Aluminio
Al
13
26.98
Antim onio
Sb
51
121.75
Argn
Ar
18
39.95
Arsnico
As
33
74.92
3,5
Bario
Ba
56
137.34
Berilio
Be
9.01
Bismuto
Bi
83
208.98
Boro
10.81
3
1,3,5,7
N M E R O ATMICO
PESO A T M I C O *
VALENCIA
3
3,5
3,5
Bromo
Br
35
79.90
Cadmio
Cd
48
112.40
Calcio
Ca
20
40.08
Carbono
12.01
2,4
Cerio
Ce
58
140.12
3,4
Cesio
Cs
55
132.91
Cinc
Zn
30
65.37
Cloro
Cl
17
35.45
1,3,5,7
Cromo
Cr
24
51.99
2,3,6
Cobalto
Co
27
58.93
2,3
Cobre
Cu
29
63.55
1,2
Estao
Sn
50
118.69
2,4
38
87.62
Estroncio
Sr
Flor
18.99
Fsforo
15
30.97
3,5
Helio
He
4.00
0
1
Hidrgeno
1.01
Hierro
Fe
26
55.85
Litio
Li
6.94
Magnesio
Mg
12
24.31
Manganeso
Mn
25
54.94
2,3,4,6,7
Mercurio
Hg
80
200.59
Molibdeno
Mo
42
95.94
3,4,6
Nquel
Ni
28
58.71
2,3
Nitrgeno
14.01
3,5
Oro
Au
79
196.97
Oxgeno
16.00
Plata
Ag
47
107.87
Platino
Pt
78
195.09
2,4
Plomo
Pb
82
207.19
2,4
Potasio
19
39.10
Rubidio
Rb
37
85.47
Selenio
Se
34
78.96
2,4,6
Silicio
Si
14
28.09
2,3
1,2
1,3
685
APNDICE L CARACTERSTICAS DE LOS TIPOS DE VIDRIO
APNDICE K. PESOS ATMICOS SELECCIONADOS (CONTINUACIN)

PESO ATMICO*
VALENCIA
ELEMENTO
s m b o l o
NMERO ATMICO
Sodio
Na
11
22.99
Sulfuro
16
32.06
2,4,6
Telurio
Te
52
127.60
2,4,6
Tungsteno
74
183.85
Uranio
92
238.03
4,6
Xenn
Xe
54
131.30
Yodo
53
126.90
1,3,5,7
Zirconio
Zr
40
91.22
Los pesos atmicos estn basados en C'2 y se han redondeado a dos decimales.
APNDICE L. CARACTERSTICAS DE LOS TIPOS DE VID RIO

NOMBRES
COMUNES
CATEGORIA
TIPO DE MATERIAL
O DE MARCA
USOS RUTINARIOS
LIMITACIONES
Resistencia
trmica
elevada
Borosilicato con
bajo contenido
alcalino
Pyrex
Kimax
Para todos los propsitos,

todos los tipos de vasos de
precipitados, frascos, etc.
No debe enfriarse con

demasiada rapidez despus
del calentam iento
Puede tolerar calentam iento

y esterilizacin por largos
perodos a 510C
Pueda opacarse despus del

uso con un lcali fuerte
Sujeto al rayado
Aluminosilicato
Slice elevada
96% slice
Corex
Tubos para centrifugar

y termmetros
Extrem adamente duro y resistente
Estabilidad de tem peratura
a 672C; uso de corto plazo a
850C.
Vycor
Tcnicas para cenizas e ignicin.

Resiste tem peraturas muy altas
(900 a 1 200C), as como cambios
drsticos de tem peratura. La mayor
parte son resistentes a lcalis en
esta categora
Resistencia al rayado
Sujeto a cierto ataque
de cido o lcali a
tem peratura de 100C
Cuvets y termmetros
Pueden usarse a temperaturas
altas (900 a 1 200C) y resisten
un cambio marcado en temperatura
Se le considera puro desde el punto
de vista ptico (cuvets, termmetros)
Resistencia alta
a los lcalis
Aluminosilicato
Puede usarse con lcalis fuertes

y sufrir ataque mnimo (0.09
contra 1.4 mg/cm2 para
borosilicato o 0.35 mg/cm2 para
aluminosilicato regular)
Debe calentarse y
enfriarse con cuidado
La tem peratura ms
elevada para su uso
seguro es de 578C.
686
APNDICES
APNDICE M. CARACTERSTICAS DE LOS TIPOS DE PLSTICO

LMITE DE
PLSTICO
T E M P E R A T U R A (C)
EJEMPLOS
TRANSPA R E N C I A
AUTOESTERILIZABLE
FLEXIBILIDAD
DE U S O
Poliestireno (PS)
70
Claro
No
Rgido
Desechable
Polietileno convencional (CPE)
80
Traslcido
No
Excelente
Para todos
los propsitos
Botellas para reactivo
Rejilla para tu bo
de ensayo
Garrafones
Goteros
Lineal (LPE)
120
Opaco
Con precaucin
Rgido
Contenedores para
transporte de
muestra
Botellas para reactivo
P olipropileno (PP)
135
Traslcido
Rgido
Cierres de tapa
enroscable
Botellas
95
Translcido
Excelente
Tubos
Tigon
Tefln FEP
205
Claro
Traslcido
Excelente
Llaves de paso
Botellas de lavado
Vasos de precipitados
Policarbonato (PC)
135
M uy claro
Rgido
Para todos propsitos

Contenedores
grandes para reactivo
Garrafones
Rejilla para
tu bo de ensayo
Claro
No
Rgido
Botellas/tubos
C loruro de p olivin ilo a (PVC)
70
Los tubos de P VC pueden calentarse a 120C, se autoesterilizan y son m u y flexibles.
APNDICE N. RESISTENCIA QUMICA DE LOS TIPOS DE PLSTICO

PLSTICO
RESISTENCIA QUMICA
Poliestireno
til con agua y soluciones salinas acuosas. No se recomienda para el uso con cidos, aldehidos,
cetonas, teres, hidrocarburos, o aceites esenciales. Es posible utilizar alcoholes y bases, pero no se
recomienda el alm acenam iento por ms de 24 horas.
Polietileno
Ambas clasificaciones del polietileno (es decir, convencional y lineal) tienen similar resistencia
qumica. Cuentan con estupenda resistencia qumica a la mayor parte de las sustancias, con la
excepcin de aldehidos, aminas, teres, hidrocarburos y aceites esenciales. En el caso de polietileno
convencional, las excepciones tam bin incluyen lubricantes y silicones. El empleo de cualquiera de
los grupos antes mencionados se limitar a 24 h a tem peratura ambiente.
Polipropileno
Tiene la misma resistencia qumica que el polietileno lineal.
Tefln
Esta resina posee estupenda resistencia qumica a casi todos los qumicos usados en el
laboratorio qumico.
Policarbonato
Muy sensible al dao por la mayor parte de los qumicos. Es resistente al agua, sales acuosas,
alim ento y cidos inorgnicos por un largo perodo.
Hay que notar que esta informacin se basa en la temperatura ambiente (22C) y presin atmosfrica normal. La resistencia a qumicos disminuye a
medida que la temperatura de la resina se acerca a su valor mximo. La resistencia qumica tambin variar a medida que aumente la concentracin
del qumico.
APNDICE O LIMPIEZA DEL MATERIAL DE LABORATORIO
687
APNDICE O. L I M P I E Z A DEL MATERIAL DE LABORATORIO

"PROBLEMA" DE LA CRISTALERA
Uso general (el

procedimiento 1 es
recomendado para
necesidades rutinarias
de lavado)
TCNICA DE LIMPIEZA_________________________________________________________________________________________________________________
1. La cristalera sucia se colocar de inmediato en una solucin jabonosa o de blan

queador diluida y se pemitir que se remoje. Se debe lavar con cualquier detergente
diseado para el material de laboratorio. Enjuague con agua del grifo tres veces,
seguido por un enjuague con agua destilada. Seque al horno a una tem peratura
menor de 140C.
2. Dicromato cido. Disuelva 50 g de dicromato de sodio de grado tcnico en 50 mi
de agua destilada. Agregue esta mezcla a 500 mi de cido sulfrico concentrado de
grado tcnico. Esta solucin es til hasta que se desarrolla un color verde. Alm acene
en un recipiente de vidrio cubierto. Remoje la cristalera durante la noche y luego
enjuague con amoniaco diluido. Vuelva a lavar la cristalera de acuerdo con el pro
cedimiento 1.
3. cido ntrico (20%). Remoje por 12 a 24 h. Lave de acuerdo con el procedimiento 1.
Cogulos de sangre
4. Hidrxido de sodio (10%). Remoje por 12 a 24 h; luego contine con el

procedimiento rutinario. Seque micropipetas con un enjuague de acetona.
Pipetas nuevas (S1 alcalina)
5. Enjuague con cido hidroclrico o cido ntrico al 5%. Lave de acuerdo con el
procedimiento de rutina.
Determinaciones
del ion del metal
6. Remoje en cido (cido ntrico al 20%), por 12 a 24 h. Enjuague con agua

destilada entre tres y cuatro veces. El agua debe ser fresca en cada paso que se
enjuague.
Grasa
7. Remoje en cualquier solvente orgnico.

8. Disuelva 100 g de hidrxido de potasio en 100 mi de agua destilada. Deje enfriar.
Agregue 900 mi de etanol a 10% de grado comercial. No se utilice en cristalera
delicada.
9. Contrad 70 (fabricado por Decon Labs).
Manchas de perm anganato
10. cido hidroclrico al 50%. Enjuague con agua del grifo. Lave.
11.
Disuelva sulfato ferroso al 1% en cido sulfrico al 25%.
688
APNDICES
APNDICE P. CUAD RO DE RESU M EN D E PARM ETRO S FA R M A CO CIN TICO S

TI E M P O
RANGO
CONC. DE
PARA
TERAPUTICO
T X I C O P O R
CONC.
% DE
V O L U M E N DE
% DE
% DE O R I N A
P O R mi DE
mi DE
MXIMA
VIDA M E D I A
PROTENA
DISTRIBUCIN
BIODISPONIBILIDAD
E X C R E T A D A SIN
PLASMA
PLASMA
(HORAS)
(HORAS)
UNIDA
(l/kg)
ORAL
ALTERACIN
Frmacos cardioactivos
Am iodarona
2-6
1.0-3 pg
Digitoxina
15-30 ng
>35
Digoxina
0.8-2 ng
>2.4
1-5
15-100 das
95-98
70-150
22-88
2.4-16.4 das
90
0.6
95
30-50
36-51
20-40
5-10
Tabletas, 60 a 75 60-80
Elxir, 80
Cpsulas, 05
IM, 80
Disopiramida
2-5 pg
>7
0.5-3.0
5-6
10-80
0.8-2
80
Lidocaina
1.5-5 pg
>5
15-303
1-2
70
1.3
25-504
5-10
>12
1-2
2.5-4.7
15
1.7-2.2
70-95
50
0.5-1.5 free
Procainamida
4-10 pg
NAPA
15-25 pg
Total
5-30 pg
Propranolol
50-100 ng
Quinidina
2-6 pg
4.3-15
Variable
1-2
2-6
90-95
4-6
20-40"
1-4
>6
1-2
6-8
70-90
2-3
70-806
10-30
18-54rf
72-75
0.8-1.4
75-85
4-8c
Frm acos an tiepilpticos
Carbam azepina
6-12 pg
>15
6-12
10-25'
Etosuximida
40-100 pg
>150
1-4
40-60
<10
0.6-0.9
100
10-20
Fenobarbital
15-40 pg
>40
6-18
50-120
49-58
0.6
80-100
10-30
Fenitona
10-20 pg
>20
4-8
7-42
87-93
0.5-0.8
85-95
0-20
0.6-1
80-90
45-50
Primidona
5-12 pg
>15
2-4
3.3-19
cido valproico
50-100 pg
>100
1-2
8-20
85-95
0.1-0.5
85-100
10-20 pg
>20
2-3
6-12
55-65
0.3-0.7
95-100
9-11
B roncod ila ta dor

Teofilina
A n tib i tico s
0.5-IM 8
Amnoglucsidos
Am ikacina
5-12 pg
Mximo
50-100 pg
>32
Mnimo
10-20 pg
>5
Mximo
20-25 pg
>12
Mnimo
1-4 pg
>2
Mximo
5-10 pg
>30
Mnimo
0.5-1.5 pg
>10
Mximo
5-12 pg
>12
Mnimo
0.5-1.5 pg
>2
Gentam icina
Kanamicina
Netilmicina
APNDICE P CUADRO DE RESUMEN DE PARMETROS FARMACOCINTICOS
APNDICE P. CUADRO DE RESUMEN DE PARMETROS FARMACOCINTICOS
689
(C O N T I N U A C I N )
TI E M P O
RANGO
CONC. DE
PARA
TERAPUTICO
TXICO POR
CONC.
% DE
V O L U M E N DE
% DE
% DE O R I N A
P O R ml DE
ml DE
MXIMA
VIDA M E D I A
PROTENA
DISTRIBUCIN
BIODISPONIBILIDAD
E X C R E T A D A SIN
PLASMA
PLASMA
(HORAS)
(HORAS)
UNIDA
(l/kg)
3-9
50
0.5-0.8
<2
80-90
10
ORAL
ALTERACIN
Antibiticos (continua)
Estreptomicina
Mximo
20-25 pg
>30
Mnimo
1-3 pg
> 10
M ximo
5-12 pg
>12
Mnimo
0.5-1.5 pg
>2
Mximo
30-40 pg
>80
Mnimo
5-10 pg
>20
Cloranfenicol
10-20 pg
>25
1.5-3
50
0.5-1
90
Tobramicina
Vancomicina
Frmacos psicoactivos
A m itriptilina
125-250 ng
>500
1-5
17-40
82-96
6.4-36
56-70
Nortriptyline
50-150 ng
>500
3-12
16-88
87-95
14-38
46-70
2-5
Imipramina
150-250 ng
> 500'
1.5-3
6-34
63-96
9-23
29-77
1-4
Desipramina
150-300 ng
>500
3-6
11-46
73-92
15-60
31-51
1-4
Doxepina
110-250 ng
1-4
8-36
68-82
9-52
13-45
Protriptilina
70-260 ng
6-12
54-198
90-94
15-31
75-90
Litio
0.8-1.4 pEq
>2
1-3
8-35g
0.5-1.0
85-95
100
>400
1-8
4-60
98
3.5-4.5
4-90
<6
1-2
Variable
50-70
0.75-0.8
30
90
Inmunosupresores
Ciclosporina
(HPLC)
100-300 ng
Antineoplsicos
M etotrexato
Despus de 24 h >
10~5
Despus de 48 h > 10-6 M

Despus de 72 h > 10-7 M
Vara de acuerdo con el rgimen de dosificacin, inmediatamente despus de la infusin IV.
Gran parte del frmaco metabolizado primero pasa a travs del hgado.
Preparacin de liberacin lenta.
'Despus de una sola dosis.
'Despus de dosis mltiple.
'Imipramina + desipramina.
"Variable con la funcin renal.
690
APNDICE Q. INFORMACIN SELECCIONADA SOBRE FRMACOS QUE SUELEN CAUSAR ADICCIN

DURACIN
EXCRETADO
VA DE
DEL EFECTO
V I D A M E D I A INTACTO
METAB O L I T O S URINARIOS
( N O M B R E COMERCIAL)
INGESTIN
(HORAS)
(HORAS)
EN O R I N A
PRINCIPALES
SINTOMATOLOGA
Cocana
Coca, crack,
copos de nieve
Nasal, oral,
IV, fum ada
1a 2
2a 5
< 10%
Benzoilecgonina; ecgonina;
ster de metil ecgonina
Anestesia, euforia, confusin,

depresin, convulsiones,
cardiotoxicidad
A nfetam ina
Bennies, dexies,
superiores
Oral, IV
2a4
4 a 24
-3 0 %
cido benzoico;
p-hidroxinorefedrina;
fenilacetona
Insomnio, anorexia, euforia,

tolerancia y dependencia,
psicosis paranoide
Metanfetam ina
Meth, anfeta,
cristal
Oral, IV
2a 4
9 a 24
10-20%
4-hidroximetanfetam ina;
Euforia, agitacin, psicosis,
anfetam ina; 4-tiroxianfetamina; depresin, agotam iento
norefedrina
Herona
Caballo, bofetada.
Doa blanca, scag
IV, nasal,
fum ada
3a 6
1 a 1.5
<1%
6-acetilmorfina; morfina;
glucurnido de morfina
Euforia, somnolencia,
depresin respiratoria,
convulsiones, coma
Codena
C; Co-Dine;
Lean y den;
M uchacho escolar;
Jarabe
Oral, IV, IM
3a 6
2a4
5-20%
Morfina; norcodena;
conjugados
Sedacin, convulsiones,
insuficiencia respiratoria
Morfina
Basura, material
blanco, morfo, M,
IV, IM, oral,

fum ada
3a 6
2 a4
<10%
Morfina-3-glucurnido;
Morfina-6-glucornido;
Sulfato de morfina;
normorfina; codena
Analgesia, euforia, nusea,

coma respiratorio
Metadona
Metadosa
Oral, IV, IM, 12 a 24
15 a 60
5-50%
2-etiliden-1,5-dimetil-3,3difenilpirrolina; 2-etil5-metil-3,3-difenil-pirrolina
metadoi; norm etatadol;
conjugados
Analgesia, sedacin, depresin

respiratoria, coma
Meperidina
(Demerol)
IV, oral
3a 6
2 a 5
5%
Normeperidina; cido
meperidnico: cido
normeperidnico
Analgesia, estupor, depresin

respiratoria, hipotensin,
coma
Propoxifeno
Futboles amarillos
(Darvon)
Oral
1a 6
8 a 24
< 1%
Norpropoxifeno;
dinorpropoxifeno
Analgesia, estupor, depresin

respiratoria, coma
PCP, polvo de
ngel, polvo
csmico, ozono
IV, oral,
nasal,
fum ada
30 a 50%
2 a 4; las 7 a 16
psicosis
llegan a
term inar en semanas
4-fenil-4piperidinociclohexanol;
1-(1-fenilciclohexil)-4conjugados de glucurnido
Anestesia disociativa,
depresin, psicosis, estupor,
coma, ataques
FRMACO
Estim ulantes
Narcticos
A lucingenos
Fenciclidina (PCP)
APNDICES
N O M B R E CALLEJERO
cido, LSD-25,
relm pago blanco,
micropuntos
Oral
M ariguana Hachs
Olla, THC, Mary

Jane, hierba,
guisado
Clordiacepxido
Diacepam
8 a 12
1%
N-desmetil-lisergida;
13-hidroxilisrgido
Alucinaciones,
retrospecciones, psicosis,
vmito, parlisis, depresin
respiratoria
Oral, fumada 2 a 4
14 a 38
< 1%
11-Nor-9-carboxi-A9-THC;
11-hidroxitetrahidrocanabinol
Percepcin alterada, prdida

de la memoria,
desorientacin, psicosis
(Librium)
Oral, IM
4 a 8
6 a 27
< 1%
Norclordiacepxido;
demoxepan; nordiacepan;
oxacepan; conjugados
de glucurnido
Somnolencia, relajacin
muscular, coma
(Valium)
Oral, IV, IM
4 a 8
20 a 50
< 1%
Nordiacepan; oxacepan;
3-hidroxidiacepan;
conjugados de glucurnido
Somnolencia, vrtigo,
relajacin muscular
Fenobarbital
Amarillo, nembies, Oral, IV, IM

chaquetas amarillas
3a 6
15 a 48
1%
3-hidroxipentobarbital;
N-hidroxipentobarbital;
3-carboxipentobarbital;
Sedacin, colapso respiratorio
Am obarbital
Arcoiris,
azules, pjaros
azules
Oral, IV, IM
3 a 24
12 a 60
< 1%
3-hidroxiamobarbital;
N-glucosilamobarbital
Alegra, sedacin,
desorientacin, depresin
respiratoria, coma
Secobarbital
Rojos, Seccies,
diablos rojos,
M&M's
Oral, IV, IM
3a 6
15 a 40
5%
3-hidroxisecobarbital secodiol;
5-(1 -metilbutil)
cido barbitrico
Sedacin, letargo,
coma, colapso respiratorio
Oral
2a 6
2 a 14
2 a 10%
Acetaldehdo, cido
actico, glucurnido
Discurso mal pronunciado,

prdida del equilibrio,
somnolencia, coma,
colapso respiratorio
Benzodiacepinas
Sedantes/depresivos
Etanol
M etacualona
Ludes, soapers.
Oral
4 a 8
20 a 60
< 1%
3',4'-, y 6h idroximetatescua lona;

glucurnido respectivo
Sedacin, vrtigo
Parestesias, convulsiones,
depresin respiratoria
y circulatoria
Hidrato de doral
Jugo de alegra
Oral, rectal
5a 8
< 1%
< 1%
5-8 Tricloroetanol;
cido tricloroactico;
conjugados
Sedacin, dolor Gl,

hipotensin, depresin
respiratoria
SOBRE FRMACOS QUE SUELEN CAUSAR ADICCIN
3a4
APNDICE Q INFORMACIN SELECCIONADA
LSD
691
692
APNDICES
APNDICE R. TA BLA P ER I D ICA DE LO S ELEM EN TO S
fH
rn
TT
Fuente: Monroe M y Abrams K, Experimental Chemistry: A Laboratory Course. Belmont, CA: Star Publishing Company, 1991. Reimpreso con autorizacin.
Glosan o
A
Absorbancia delta: diferencia de absorbancia, conocida como
absorbancia delta o AA.
Absorciometra de rayos X de energa dual (DEXA): procedi
miento de rayos X que mide la densidad mineral sea al medir
gramos de calcio por centmetro cuadrado de rea de seccin
transversal de hueso (g/cm2).
Absorcin atmica: tcnica analtica que mide la concentracin
de analito al detectar absorcin de radiacin electromagntica
por tomos y no por molculas. El instrumento es el espectrofotmetro de absorcin atmica.
Absorcin de frmaco: captacin de un frmaco en el tubo
digestivo hacia el cuerpo.
Acceso aleatorio: la capacidad de un analizador automatizado
para procesar muestras independientemente de otras mues
tras en el analizador. Los analizadores de acceso aleatorio
pueden ser programados para ejecutar pruebas individuales o
un grupo de pruebas sin intervencin de operador.
Acidemia: un pH de la sangre menor que el intervalo de refe
rencia.
cido: una sustancia que puede producir un hidrgeno o un ion
hidronio cuando se disuelve en agua.
cido carbnico: H2C 0 3.
cido rico: producto final de la descomposicin de purinas de
cidos nucleicos en humanos.
cido vanililmandlico (AVM): la adrenalina y la noradrenalina
son metabolizadas por las enzimas oxidasa de monoamina y
catecol-O-metiltransferasa para formar metanefrinas y cido
vanililmandlico.
cidos grasos: constituyentes principales de triglicridos y fos
folpidos. Hay cidos grasos de cadena corta (4 a 6 tomos
de carbono), media (8 a 12 tomos de carbono) y larga (>12
tomos de carbono).
Acidosis: un pH abajo del intervalo de referencia.
Acidosis y alcalosis metablicas (no respiratoria): un trastorno
debido a un cambio en la concentracin de bicarbonato (una
funcin renal o metablica).
Acidosis y alcalosis respiratorias: un trastorno debido a la dis
funcin ventilatoria (un cambio en el P C 0 2, el componente
respiratorio).
Aclaramiento: volumen de plasma filtrado por los glomrulos
por unidad de tiempo.
Aclaramiento de creatinina: tasa de eliminacin de creatinina
desde el plasma. Calculado como concentracin de creatini
na en la orina multiplicada por el volumen de orina de 24 h
dividida entre la concentracin de creatinina srica o UV/P,
expresada en ml/minuto. Corregida por lo comn con respec
to al rea de superficie corporal normal.
ACM: vase cido vanililmandlico.
Acromegalia: enfermedad crnica de los individuos de mediana

edad caracterizada por la elongacin de las extremidades y
ciertos huesos del crneo.
ACTH: vase Hormona adrenocorticotrpica.
Activador: una sustancia que convierte una sustancia inactiva en
una sustancia activa; induce actividad.
ADH: vase Hormona antidiurtica.
Adrenalina: una hormona de amina. La mdula suprarrenal pro
duce sobre todo adrenalina.
Afinidad: atraccin o fuerza que provoca que se unan dos sus
tancias.
Agammaglobulinemia congnita: agammaglobulinemia ligada
al X, conocida tambin como enfermedad de Bruton. Este
trastorno se presenta con el inicio temprano de infecciones
piognicas recurrentes. Estos pacientes no tienen clulas B
circulantes, tienen bajas concentraciones de clases de inmu
noglobulina circulante y ausencia de clulas plasmticas en
todo el tejido linfoide. Las clulas T no intervienen.
Agammaglobulinemia variable comn: conocida tambin como
agammaglobulinemia adquirida. Este trastorno representa un
grupo de trastornos caracterizados por hipogammaglobulinemia.
Agente oxidante: sustancia que acepta electrones.
Agentes trombolticos: sustancias que descomponen un trombo
(cogulo de sangre) (p. ej., estreptocinasa).
Agua desionizada: agua purificada por intercambio inico.
Agua destilada: agua purificada por destilacin.
Alantona: producida por la oxidacin del cido rico por la
enzima uricasa. Es el producto final del metabolismo de la
purina.
Albmina transportadora de tiroxina (ATT): una protena que
se une a la tiroxina.
Albmina: la protena principal en el plasma.
Alcalemia: un pH sanguneo mayor que el intervalo de referencia
( - 7.35 a 7.45).
Alcalosis: un pH arriba del intervalo de referencia.
Aldosterona: el mineralocorticoide principal (hormona regula
dora de electrlitos) que se produce en la zona glomerulosa
de la corteza suprarrenal.
Aloinjerto: tejido de trasplante de la misma especie (p. ej., rin).
Amenorrea: cese de la menstruacin.
Amina: cualquiera de un grupo de compuestos orgnicos que
contienen nitrgeno. Las hormonas de amina incluyen adre
nalina, noradrenalina, tiroxina y triyodotironina.
Aminocido: biomolculas pequeas con un carbono tetradrico
enlazado de modo covalente a un grupo amino, un grupo carboxilo, un grupo variable (R) y un tomo de hidrgeno.
Aminoacidopatas: trastornos hereditarios del metabolismo de
aminocidos.
693
694
GLOSARIO
Aminocentesis: puncin del saco amnitico para obtener lqui

do para anlisis.
Amoniaco: NH3; formado in vitro de la descomposicin de ami
nocidos.
Amplicn: secuencias de DNA blanco amplificadas.
Analgsico: un frmaco que alivia el dolor.
Anlisis centrifugo: tcnica analtica que usa la fuerza generada
por centrifugacin para transferir y luego contener lquidos
en cubetas separadas para medicin en el permetro de un
rotor giratorio.
Anlisis de orina: un grupo de pruebas selectivas llevadas a
cabo como parte del estudio diagnstico de admisin de un
paciente o examen fsico. Incluye la evaluacin de caracters
ticas fsicas, anlisis qumicos y examen microscpico de una
muestra (aleatoria) de orina.
Anlisis discreto: un enfoque al anlisis automatizado en el cual
cada muestra y reactivos adjuntos estn en recipientes separa
dos. Los analizadores discretos tienen la capacidad de ejecu
tar varias pruebas con una muestra a la vez o varias muestras
con una prueba a la vez.
Analito: un soluto biolgico o constituyente (p. ej. calcio, glu
cosa, sodio).
Analizadores modulares: instrumentos de laboratorio flexibles
que pueden ser ampliados o modificados al aadir o quitar
componentes a fin de satisfacer los requerimientos de prueba
cambiantes del laboratorio.
Andrgeno: cualquier sustancia (hormona) que estimula el desa
rrollo de las caractersticas masculinas (p. ej., testosterona).
Anfotrico: que tiene dos o ms sitios ionizables que pueden
producir una carga neta positiva o negativa dependiendo del
pH del medio.
Angina de pecho: dolor y una sensacin de constriccin alre
dedor del corazn; podra irradiarse al brazo y hacia la man
dbula, y es el resultado de la deficiencia de oxgeno en el
msculo cardaco.
Angiotensina: un polipptido producido cuando se libera renina
de los riones; una sustancia vasopresora.
Anhidro: sin agua.
Anillar: la accin de formas pares de secuencias complementa
rias para formar una molcula de doble hebra, por lo regular
molculas de DNA o RNA.
Anin: un ion con carga negativa; los aniones se mueven hacia el
nodo (polo positivo) debido a su carga positiva.
Anticoagulante: inhibe la accin de coagulacin de la sangre;
produce especmenes que contienen factores de coagulacin
intactos.
Anticuerpo: glucoprotenas (inmunoglobulinas) secretadas por
clulas plasmticas, que a su vez estn bajo el control de
muchos linfocitos y sus citocinas. Los anticuerpos se produ
cen en respuesta a los antgenos.
Anticuerpos de tiroperoxidasa (TPO): anticuerpos tiroideos;
antes conocidos como anticuerpos antimicromosmicos
tiroideos.
Anticuerpos receptores de tirotropina (TSHR): anticuerpos
tiroideos relacionados con estados hipertiroideos e hipotiroideos.
Antgeno: agentes que el sistema inmunitario reconoce como
extraos. En respuesta el sistema inmunitario produce anti
cuerpos.
Antgeno especfico de tumor: un antgeno tumoral; se conside

ra que es un producto directo de la oncognesis inducida por
oncogenes virales, radiacin, carcingenos qumicos o facto
res de riesgo desconocidos.
Antgeno oncofetal: una protena producida en grandes cantida
des durante la vida fetal y liberada hacia la circulacin fetal.
Despus del nacimiento, se reprime la produccin de antgenos oncofetales, y slo pequeas cantidades estn presentes
en la circulacin de adultos.
Antgeno relacionado con tumores: un antgeno relacionado
con un tumor; se deriva del mismo tejido o de uno que ten
ga relacin estrecha con l. Las protenas oncofetales son un
ejemplo de antgenos relacionados con tumores. Estn pre
sentes en tejido embrionario/fetal y clulas cancerosas.
Antioxidante: sustancia (p. ej., vitamina) que inhibe o evita la
oxidacin.
Apoenzima: porcin de protena de una enzima.
Apoptosis: muerte programada de clulas; desintegracin de
clulas del cuerpo en partculas unidas a la membrana que
luego pueden ser fagocitadas por otras clulas.
Arritmia: latido cardaco o accin irregular.
Arteriosclerosis: incluye varias condiciones patolgicas en las
que hay un aumento de espesor o endurecimiento de las pare
des de las arterias.
Asa de Henle: asas descendentes o ascendentes del tbulo renal.
Ascitis: lquido en exceso en la cavidad peritoneal; el lquido se
llama liquido asctico.
Aseguramiento de la calidad: sistema o proceso que abarca (en
el laboratorio) factores preanalticos, analticos y posanalticos. El control de calidad es parte de un sistema de asegura
miento de la calidad.
Aterosclerosis: una enfermedad en la que hay una acumulacin
de material lipdico en las venas y las arterias.
ATT: vase Albmina transportadora de tiroxina.
Automatizacin total del laboratorio: dispositivos automatiza
dos y robots integrados con los analizadores existentes para
llevar a cabo las fases del anlisis de laboratorio.
Automatizacin: mecanizacin de los pasos en un procedimien
to. Los fabricantes de analizadores qumicos clnicos disean
sus instrumentos para imitar las tcnicas manuales en un pro
cedimiento analtico.
Avidez: resistencia de enlace del complejo antgeno-anticuerpo;
atraccin.
Azoemia: concentracin elevada de urea en la sangre.
B
Balance de nitrgeno: equilibrio entre anabolismo y catabolismo
de protenas.
Bandera: en analizadores automatizados, una advertencia impre
sa por computadora de un error o problema del instrumento.
Base: una sustancia que puede producir iones hidroxilo (OH-).
Beriberi: deficiencia crnica de la vitamina tiamina que produce
la enfermedad beriberi.
Bicarbonato: el anin H C 0 3.
Bilirrubina conjugada: diglucurnido de bilirrubina; es hidrosoluble y se secreta de la clula heptica hacia los canalculos
biliares y luego pasa junto con el resto de la bilis hacia los ductos biliares ms grandes y, por ltimo, hacia los intestinos.
GLOSARIO
Bilirrubina: el pigmento principal de la bilis; derivado de la des

composicin de la hemoglobina cuando en sistema reticuloendotelial fagocita los eritrocitos envejecidos, sobre todo en
el bazo, hgado y mdula espinal.
Bilis: un lquido que produce el hgado y est compuesto de
cidos o sales biliares, pigmentos biliares (sobre todo steres
de bilirrubina), colesterol y otras sustancias extradas de la
sangre. La produccin biliar total promedia cerca de 3 L/da,
aunque slo se excreta un litro.
Biorriesgo: cualquier dao o posible dao al hombre, otros orga
nismos o al ambiente. Algunos ejemplos son sangre o produc
tos sanguneos y desechos de laboratorio contaminados.
Bucles de retroalimentacin: un sistema de control de una fun
cin fisiolgica que permite la retroalimentacin y la correc
cin con base en condiciones o concentraciones circulantes
de una hormona o sustancia.
Bureta: una pipeta graduada amplia y larga con una llave en un
extremo.
c
Cadena de custodia: registra cada paso y cada persona que
maneja una muestra (para anlisis toxicolgico) desde la
recoleccin hasta el anlisis.
Cadenas pesada y ligera de miosina: protenas de miocardio.
Calcitonina: hormona producida por la glndula tiroides; impor
tante en el metabolismo seo y del calcio.
Clculo de Friedewald: clculo usado para estimar colesterol de
LDL en la prctica clnica rutinaria.
Calibracin de un punto (o clculo): un trmino que se refiere
al clculo de la comparacin de una concentracin conocida
de estndar/calibrador y su absorbancia correspondiente con
la absorbancia de un valor conocido.
Calibracin: estandarizacin o la determinacin de la exactitud
de un instrumento.
Canal: en un analizador automatizado, una trayectoria o paso para
reactivos, muestras o impulsos elctricos. Los analizadores
automatizados pueden ser analizadores de un canal o varios.
Cncer: el crecimiento incontrolado de clulas del tejido normal.
Las clulas cancerosas pueden crecer y dispersarse, matando
al husped.
Capacidad de enlace de hierro total (CEHT): una estimacin de
concentraciones de transferrina srica; se obtiene al medir la
capacidad de enlace de hierro total del suero de un pacien
te. Puesto que la transferrina representa la mayor parte de
la capacidad de enlace de hierro del suero, la CEHT es, por
lo comn, una buena estimacin de las concentraciones de
transferrina srica.
Capacidad de hemoglobina-oxgeno (enlace): la cantidad mxi
ma de oxgeno que puede llevar la hemoglobina en una deter
minada cantidad de sangre.
Captacin de T3: ensayo utilizado para medir el nmero de
sitios de enlace disponibles de las protenas transportadoras
de tiroxina, de manera notable GTT. No se debe confundir
con el ensayo de Tr
Carcter: el nmero a la izquierda del punto decimal en una
expresin logartmica.
Caracterizacin cardaca: tcnica invasiva donde se coloca un cat
ter en un vaso perifrico y se hace avanzar hacia el corazn.
695
Carbohidrato: aldehidos polihidroxilados o cetonas polihidroxiladas, o unidades multimricas de esta clase de compuestos.
La frmula general de un carbohidrato es (CH20 ) n.
Carcingeno: agente causante de cncer.
Cardiomiopata: enfermedad del miocardio.
Cardiopata congestiva: (tambin insuficiencia cardaca conges
tiva) resulta de una incapacidad del corazn para bombear
sangre de forma efectiva.
Cardiopata reumtica: afecta a todas las capas del corazn.
Inflamacin de la superficie interna del corazn (endocardi
tis), en particular las vlvulas del corazn izquierdo, conduce
a ulceracin y crecimiento de vegetaciones en el revestimien
to del corazn y en ltima instancia a dao irreversible de las
vlvulas.
Catin: un ion con carga positiva; los cationes migran en la
direccin del ctodo como resultado de su carga positiva.
CCK: vase Colecistocinina.
Clula de Sertoli: clula de tbulos seminferos que nutren a los
espermtides.
Clulas de Kupffer: macrfagos fagocticos capaces de ingerir
bacterias u otro material extrao de la sangre que fluye por
los sinusoides.
Clulas de Leydig: clulas de los testculos que producen tes
tosterona.
Clulas foliculares (o cuboideas): uno de dos tipos de clulas de
la tiroides; son clulas secretoras y producen tiroxina (T4) y
triyodotironina (T3).
Clulas perifoliculares: uno de dos tipos de clulas que forman
la glndula tiroides. Tambin clulas C; se sitan en grupos
a lo largo de los espacios interfoliculares o intersticiales. Las
clulas C producen la calcitonina polipeptdica, que participa
en la regulacin del calcio.
Centrifugacin: un proceso donde se usa la fuerza centrfuga
para separar materia slida de una suspensin lquida.
Ceruloplasmina: una glucoprotena a 2 a la que se une el cobre;
ms de 90 a 95% del cobre en el plasma est unido a cerulo
plasmina.
Cetona: un compuesto que contiene un grupo carbonilo (C =0)
unido a dos tomos de carbono.
Ciclosporina: un polipptido cclico de origen fngico. Consiste
en 11 aminocidos y tiene un peso molecular de 1203. Inhibe
la respuesta inmunitaria de forma selectiva al inhibir la pro
liferacin de clulas T activadas dependientes de interleuci
na 2 que destruyen el aloinjerto. La respuesta inmunitaria se
paraliza y adormece.
Cifras significativas: el nmero mnimo de dgitos necesarios
para expresar un valor particular en notacin cientfica sin
prdida de precisin.
Cintica de orden cero: punto en la reaccin enzimtica cuando
se forma el producto, y la enzima libre resultante se combina
de inmediato con sustrato libre en exceso; la velocidad de
reaccin depende slo de la concentracin de la enzima.
Cintica de primer orden: punto en la reaccin enzimtica en el
que la rapidez de la reaccin depende slo de la concentra
cin de enzima.
Cirrosis: derivada de la palabra griega que significa amarillo. Sin
embargo, en el uso actual, la cirrosis se refiere al proceso de cica
trizacin irreversible mediante el cual la arquitectura heptica
normal se transforma en una arquitectura nodular anormal.
696
GLOSARIO
Citocinas: factores extracelulares producidos por diversas clu

las como monocitos, linfocitos u otras clulas linfoides. Son
importantes en el control de las respuestas inflamatorias loca
les y sistmicas.
Citocromo: un pigmento que desempea un papel en la respira
cin, como la hemoglobina o mioglobina.
Citometria de flujo: el uso de etiquetas inmunofluorescentes para
identificar antgenos especficos o clulas vivas en suspensin.
Las suspensiones de clulas teidas son transportadas bajo
presin ms all de un haz lser, y la fluorescencia emitida (a
90 respecto al haz) se mide y se analiza por computadora con
esta tcnica. Al usar varias etiquetas, las clulas pueden ser
identificadas y clasificadas ya sea de forma electrnica o fsica.
La tcnica ha sido empleada para analizar una subpoblacin
de clulas linfocticas en diversos diagnsticos clnicos.
Coartacin de aorta: estrechamiento de la aorta en la intersec
cin del ducto arterioso.
Cdigo de barras: un conjunto de barras verticales de ampli
tud variable utilizado para codificar informacin. Se usa con
mucha frecuencia en el laboratorio clnico para informacin
del paciente y muestras.
Coeficiente de actividad (CA): en relacin con el estudio de
vitaminas, una expresin que indica el incremento de la acti
vidad enzimtica en la saturacin con una vitamina. Mientras
mayor sea el CA, hay ms probabilidades de que el paciente
tenga deficiencia de vitaminas.
Coenzima: un activador enzimtico (p. ej., coenzima a).
Cofactor: una molcula no protenica que puede ser necesaria
para actividad enzimtica.
Colecistocinina: CCK, conocida antes como pancreozimina; una
hormona que produce el pncreas. Las clulas de la muco
sa intestinal producen CCK, en presencia de grasas o ami
nocidos, o ambos, en el duodeno. A la CCK se debe que el
pncreas libere enzimas de las clulas acinares hacia el jugo
pancretico.
Colesterol: un alcohol esteroideo insaturado de alto peso mole
cular, que consta de un anillo de perhidrociclopentantrolina
y de una cadena lateral de ocho tomos de carbono. En su
forma esterificada, contiene una molcula de cido graso.
Compensacin: el intento del cuerpo por volver el pH a la nor
malidad siempre que ocurra un desequilibrio.
Complejo enzima-sustrato: la unin fsica de un sustrato con el
sitio activo de una enzima.
Comprobacin delta: un algoritmo en el que el resultado ms
reciente de un paciente se compara con el valor determinado
previamente.
Comunicacin interauricular (CIA): anormalidad que causa
cortocircuito izquierda-derecha de la sangre en las aurculas.
Comunicacin peligrosa: basada en el hecho de que se debe
informar a todos los empleados de cualquier riesgo para la
salud relacionado con el uso de sustancias qumicas; del
Estndar de comunicacin peligrosa de 1987 (Derecho a
conocer la ley).
Concentracin de frmaco de punto bajo: la concentracin
mnima de frmaco obtenida en la sangre. Las concentracio
nes de punto bajo se deben retirar de inmediato antes de la
dosis siguiente.
Concentracin mxima de frmaco: el tiempo despus de la
administracin hasta que un frmaco alcanza la concentra
cin mxima en el cuerpo. Una regla emprica que da a enten

der que, para concentraciones mximas de frmaco, se debe
recolectar la muestra una hora despus que se administr la
dosis.
Conductividad: se relaciona con la facilidad con la cual pasa la
electricidad por una solucin.
Constante de Michaelis-Menten (Km): constante para una enzi
ma y sustrato especficos bajo condiciones de reaccin defi
nidas, y es una expresin de la relacin entre la velocidad de
una reaccin enzimtica y concentracin de sustrato.
Contenido de oxgeno: suma de oxgeno unido a hemoglobina
como 0 2Hb y la cantidad disuelta en la sangre.
Control: una sustancia o material de valor determinado, utiliza
do para monitorear la exactitud y la presin de una prueba.
Los controles se corren con las muestras del paciente.
Control de calidad: sistema para reconocer y reducir errores
(analticos). El propsito del sistema de control de calidad
es monitorear procesos analticos, detectar errores analticos
durante el anlisis y evitar el informe de valores incorrectos
del paciente. El control de calidad es un componente del sis
tema de aseguramiento de la calidad.
Corpus albicans: tejido fibroso que remplaza un cuerpo lteo
generado.
Cortisol: una hormona esteroidea que producen las glndulas
suprarrenales.
Creatina: compuesto encontrado en el msculo sintetizado de
varios aminocidos. Se combina con fosfato de alta energa
para formas fosfato de creatina, que funciona como un com
puesto energtico en el msculo.
Creatinina: compuesto formado cuando la creatina o el fosfato
de creatina pierden agua de forma espontnea o cido fosfri
co. Se secreta hacia el plasma una tasa relativamente constan
te en un determinado individuo y se excreta por la orina.
Cromatografa de gases: tcnica analtica que se utiliza para
separar mezclas de compuestos que son voltiles o se pueden
hacer voltiles. La cromatografa de gases puede ser croma
tografa gas-slido (CGS), con una fase estacionaria slida, o
cromatografa gas-lquido (CGL), con una fase estacionaria
lquida no voltil.
Cromatografa lquida: tcnica de separacin en la que la fase
mvil es un lquido.
CTHT: vase Capacidad de enlace de hierro total.
Cuerpo lteo: cuerpo pequeo que se desarrolla dentro de un
folculo ovrico roto; secreta progesterona.
Curva de disociacin hemoglobina-oxgeno: una representacin
grfica (en forma de S) del contenido de oxgeno como satu
racin de oxgeno en por ciento en funcin de P 0 2; basada en
el principio de que el oxgeno se disocia de la hemoglobina de
adulto en un modo caracterstico.
CHR: vase Hormona liberadora de corticotropina.
D
Defecto septal arterial: anormalidad del corazn que causa cor
tocircuito izquierda-derecha de sangre entre las aurculas.
Defecto septal ventricular: defecto en el septo entre los ven
trculos izquierdo y derecho del corazn.
Densidad: peso de una sustancia que se compara con un estn
dar; expresada en trminos de masa por unidad de volumen.
GLOSARIO
Densidad relativa: trmino empleado para expresar densidad.

Densitometra de minerales seos (DMO): procedimiento de
rayos X que mide la densidad mineral sea, gramos medidos
de calcio por centmetro cuadrado de rea de seccin trans
versal del hueso (g/cm2).
Desecador: una cmara cerrada para secar sustancias.
Desecante: que causa sequedad; material que puede eliminar
humedad del aire as como de otros materiales.
Desecho peligroso: cualquier material residual potencialmente
peligroso.
Deshidroepiandrosterona (DHEA): un andrgeno derivado
principalmente de la glndula suprarrenal.
Desnaturalizacin: alteracin de una sustancia (p. ej., protenas)
para alterar las propiedades fsicas y qumicas.
Desnutricin: un estado de ingestin reducida de caloras o
micronutrientes (vitaminas y oligoelementos) que da como
resultado una funcin fisiolgica deteriorada; relacionada
con mayor morbididad y mortalidad.
Desplazamiento: un cambio repentino en los datos y la media.
Determinante antignico: una parte de una estructura de ant
geno que el sistema inmunitario reconoce como extraa. Este
dominio estructural tambin se conoce como epitopo.
DHEA: vase Deshidroepiandrosterona.
Diabetes mellitus: un grupo diverso de trastornos hiperglucmicos con diferentes causas y cuadros clnicos.
Dilisis: un mtodo para separar macromolculas de un disol
vente.
Difusin: el movimiento de las molculas de una sustancia desde
un lugar de mayor concentracin a uno de menor concentra
cin; como en la precipitacin de difusin en gel.
Dilucin: una dilucin representa la relacin del material con
centrado o stock al volumen final total de una solucin, y
consiste en el volumen o peso del concentrado ms el volu
men del diluyente (las unidades de concentracin son las
mismas).
Dilucin serial: diluciones progresivas mltiples que van de solu
ciones ms concentradas a soluciones menos concentradas.
Disacrido: carbohidratos deparados o monosacridos unidos.
Disfuncin erctil: incapacidad para tener o mantener una erec
cin.
Dislipidemias: enfermedades relacionadas con concentraciones
lipdicas anormales.
Disolucin: un lquido que contiene una sustancia disuelta; la
combinacin de soluto y disolvente.
Disolvente: lquido en el que se disuelve el soluto.
Dispersin: la dispersin de datos; la mayor parte de las veces se
estima simplemente mediante el intervalo, la diferencia entre
las observaciones mayor y menor. La estadstica ms comn
para describir la dispersin de grupos de observaciones sim
ples es la desviacin estndar, que por lo comn se representa
mediante el smbolo s.
Disposicin del frmaco: la forma en la que el cuerpo maneja un
compuesto extrao, el frmaco. Los mecanismos que emplea
el cuerpo para manejar un frmaco se pueden explicar en tr
minos de cuatro procesos generales: absorcin, distribucin,
metabolismo y excrecin.
Distribucin del frmaco: la circulacin y difusin de un frma
co hacia los espacios intersticiales e intracelulares.
Diurticos: agentes que incrementan la secrecin de orina.
697
Dopamina: la nica seal neuroendocrina que inhibe a la pro

lactina.
DT30: dosis de un frmaco que se predice producira una res
puesta txica en 50% de la poblacin.
Dplex: un hbrido formado de hebras complementarias de ci
do nucleico de fuentes no relacionadas enlazadas.
E
ECG: vase Electrocardiografa.
Ecocardiografa: tcnica de diagnstico no invasiva que utiliza
ondas sonoras de alta frecuencia para mostrar la estructura
cardaca en una pantalla de TRC.
Ectpico: en una posicin o ubicacin anormal.
Ecuacin de Henderson-Hasselbalch: ecuacin que describe en
forma matemtica las caractersticas de disociacin de cidos
y bases dbiles y el efecto sobre el pH; pH = pKa (6.1) + log
de la relacin de bicarbonato a dixido de carbono (H C 03/
h 2c o 3).
EDTA: cido etilendiaminotetraactico; anticoagulante usado en
tubos con tapn para recoleccin de sangre lavanda y azul
marino. Usados comnmente para estudios de hematologa
sangunea.
Efector directo: hormona que acta directamente en los tejidos
perifricos.
Efusin: acumulaciones anormales de lquido pleural o pericr
dico.
EHHS: eje hipotalmico-hipofisario tiroideo.
Eje hipotalmico-hipofisario tiroideo (EHHT): el sistema endo
crino que regula la produccin y secrecin de hormonas tiroi
deas.
Electrocardiografa (ECG): prueba empleada para evaluar la
estimulacin elctrica del corazn.
Electrodos: dispositivos de deteccin electrnicos para medir
P 0 2, P C 0 2 y pH.
Electrodos selectivos de iones: la semicelda o electrodo (indica
dor) que corresponde a un ion especfico en solucin.
Electroforesis: migracin de solutos o partculas con carga en un
campo elctrico.
Electrlito: iones capaces de llevar una carga elctrica.
Electroqumica: uso de celdas galvnicas o electrolticas (celdas
electroqumicas) para anlisis qumico. Los ejemplos incluyen
potenciometra, amperometra, coulometra y polarografa.
Elemento esencial: un elemento que es absolutamente necesario
para la vida. Deficiencia o ausencia del elemento causar una
alteracin grave de funcin, y en ltima instancia conducir
a la muerte.
Eliminacin del frmaco: aclaracin de un frmaco del cuerpo
mediante diversos mecanismos.
Encefalopata: trastorno o disfuncin del cerebro.
Encocartitis infecciosa: inflamacin del revestimiento interno
de las cmaras y vlvulas cardacas; causada por diversos
microorganismos.
Endgeno: triglicridos sintetizados en el hgado u otros tejidos.
Energa de activacin: energa requerida para llevar las molculas
en un mol de un compuesto a una determinada temperatura al
estado de transicin en el mximo de la barrera de energa.
Enfermedad de Addison: enfermedad a causa de una deficiencia
en la secrecin de hormonas adrenocorticales.
698
GLOSARIO
Enfermedad de Grave: bocio txico difuso. La enfermedad de

Grave ocurre seis veces ms en mujeres que en hombres.
Ocurre con frecuencia en la pubertad, durante el embarazo,
en la menopausia o despus de estrs grave.
Enfermedad de Hashimoto: tiroiditis autoinmunitaria crnica;
es la causa ms comn de hipotiroidismo primario.
Enlace peptdico: enlace que combina el grupo carboxilo de un
aminocido con el grupo amino de otro aminocido.
Enmiendas de mejoramiento del laboratorio clnico (CLIA):
regulaciones suscritas en la Ley federal de 1988; estndares
obligatorios en las operaciones y examen de laboratorio clnico.
Ensayo cintico: un tipo de prueba o procedimiento en el cual
hay una reaccin que procede a una velocidad particular.
Ensayo heterogneo: una tcnica (p. ej., EMIT) que no requiere
la separacin fsica del antgeno enlazado y libre.
Ensayo heterogneo: una tcnica (p. ej., radioinmunoensayo)
donde es necesario separar fsicamente el antgeno marcado o
hapteno ligado a anticuerpo de un antgeno marcado o hapte
no que permanece libre en solucin.
Envejecimiento: maduracin; prdida progresiva de adaptacin
que da lugar a viabilidad y esperanza de vida reducidas e
incrementa la vulnerabilidad.
Enzima: protenas especficas sintetizadas biolgicamente que
catalizan reacciones bioqumicas sin alterar el punto de equi
librio de la reaccin o ser consumidas o experimentar cam
bios en su composicin.
Epitopo: componente de un antgeno que funciona como un
determinante antignico, lo que permite la fijacin de ciertos
anticuerpos.
Eritropoyetina: una hormona que estimula la produccin de eri
trocitos.
Error aleatorio: un tipo de error analtico; el error aleatorio afec
ta la precisin, y es la base para la discordancia entre medicio
nes repetidas. Los incrementos en el error aleatorio pueden
ser causados por factores como fluctuaciones tcnicas y de
temperatura.
Error analtico: error debido a instrumentos, procedimientos o
laboratoristas en el manejo de una muestra durante el anlisis.
Error preanaltico: errores introducidos durante la recoleccin y
transporte de muestras antes del anlisis.
Error sistemtico: un tipo de error analtico que surge de facto
res que contribuyen a una diferencia constante, ya sea posi
tiva o negativa, y afecta de manera directa la estimacin de
la media. Los incrementos de error sistemtico pueden ser
causados por estndares o reactivos de mala calidad, instru
mentacin con fallas, procedimientos mal escritos, etc.
Espacio aninico: la diferencia entre aniones no medidos y
cationes no medidos.
Especificidad: en relacin con el control de calidad, la capacidad
de un mtodo analtico para cuantificar un analito en presen
cia de otros en una mezcla como el suero.
Espectrofotometra: una tcnica analtica para medir la luz que
absorbe una disolucin. Se usa un espectrofotmetro para
medir la luz transmitida por una solucin a fin de determinar la
concentracin de la sustancia que absorbe luz en la disolucin.
Espectrometra de masas en tndem: tcnica analtica que per
mite analizar grupos completos de compuestos similares en
volmenes de muestra muy pequeos sin preparacin de
muestras complejas.
Estadstica descriptiva: estadsticas o valores (p. ej., media,

mediana, moda) utilizados para resumir caractersticas
importantes de un grupo de datos.
Estadstica inferencial: valores o estadsticas utilizadas para
comparar caractersticas de dos o ms grupos de datos.
Estado basal: temprano en la maana antes que el paciente haya
comido o tenido actividad fsica. Es un buen momento para
tomar muestras de sangre debido a que el cuerpo est en
reposo y no se ha ingerido alimento durante la noche.
Estndar: una sustancia o disolucin en la que se determina la
concentracin. Los estndares se usan en la calibracin de un
instrumento o mtodo.
Estndar de laboratorio: una regla o criterio relacionado con el
laboratorio.
Estndar primario: una sustancia qumica altamente purificada
que se puede medir de modo directo para producir una sus
tancia de concentracin conocida exacta.
Estndar secundario: una sustancia de menor pureza cuya con
centracin se determina por comparacin con un estndar
primario.
Esteatorrea: insuficiencia para digerir o absorber grasas.
Esteroides: clasificacin de hormonas; se sintetizan de colesterol
por medio de las mismas trayectorias bioqumicas iniciales.
El resultado final depende de la maquinaria enzimtica que
predomina en un rgano particular.
Estriol: una hormona estrognica; el estriol no se produce en
cantidades significativas en la madre y es slo un reflejo de la
funcin fetoplacentaria. As, la medicin de estriol proporcio
na informacin valiosa acerca del bienestar fetal.
Estrgeno: cualquiera del grupo de sustancias (hormonas) que
introduce actividad estrognica; en particular las hormonas
estrognicas, estradiol y estrona que produce el ovario.
Estrona: una hormona estrognica que se encuentra en la orina
de mujeres embarazadas.
Estructura cuaternaria: la configuracin de dos o ms cadenas de
polipptido para formar una molculas protenica funcional.
Etapas: determinacin del perodo en el curso de una enfer
medad. El valor clnico principal de marcadores tumoraies
radica en secuenciar el tumor, monitorear respuestas terapu
ticas, predecir resultados del paciente y detectar recurrencia
de cncer.
Evaluacin nutricional: evaluacin de las necesidades metablicas y dietticas (nutricionales) de un paciente.
Exactitud: sin error; proximidad al valor verdadero.
Exceso de base (EB): la cantidad terica de cido o base titulable
requerida para volver el pH del plasma a 7.40 a una P C 0 2 de
40 mmHg a 37C.
Exgeno: triglicridos obtenidos de fuentes dietticas.
Extrauterino: fuera del tero o matriz.
Exudado: acumulacin de lquido en una cavidad; tambin la
produccin de pus o suero. En comparacin con un transudado, un exudado contiene ms clulas y protena. Los exu
dados demandan atencin inmediata.
F
Factor intrnseco: una sustancia presente en el jugo gstrico que
permite la absorcin de vitamina BI2.
Falange: cualquiera de los huesos de los dedos o pies.
GLOSARIO
Frmaco bloqueador |3: frmaco que reduce la frecuencia cardiaca

o la fuerza de las contracciones, o ambas, de modo que se redu
ce la demanda de oxgeno del corazn al bloquear los recepto
res p en el nodo sinusal y el miocardio (p. ej., propranolol).
Farmacocintica: caracterizacin matemtica de la disposicin
de un frmaco con el tiempo a fin de entender e interpretar
mejor las concentraciones sanguneas y ajustar de modo efi
caz la cantidad de dosis e intervalo para mejores resultados
teraputicos con efectos txicos mnimos.
Frmacos de abuso: frmacos usados de manera ilegal o inapro
piada; muchos frmacos tienen el potencial para abuso.
Frmacos vasodilatadores: frmacos que dilatan las arterias y
venas perifricas, de modo que se reduce el esfuerzo del cora
zn para bombear sangre.
Fase folicular: la primera mitad del ciclo menstrual, cuando el
efecto del estrgeno no tiene oposicin de la progesterona,
conocida tambin como fase proliferativa.
Fase ltea: fase en el ciclo menstrual; durante esta fase el cuerpo
lteo sintetiza progesterona. Tambin fase secretoria.
Fase slida: en el radioinmunoensayo (RIE), partculas slidas o
tubos en los que se absorbe el anticuerpo.
FCU: vase Fenilcetonuria.
Fenilcetonuria (FCU): cido fenilpirvico en la orina; una enfer
medad recesiva hereditaria.
Feocromocitoma: tumores de la mdula suprarrenal o ganglios
simpticos que producen y liberan grandes cantidades de
catecolaminas.
Ferritina: una corteza protenica esfrica compuesta de 24 subu
nidades con una masa molecular de 500 kDa. La protena
puede unir hasta 4000 molculas de hierro, lo cual la con
vierte en una gran fuente potencial de hierro.
Filtracin: separacin de slidos de lquidos.
Filtrado: el lquido que pasa por papel filtro se llama filtrado.
Filtrado glomerular: filtrado plasmtico que contiene agua y
molculas pequeas pero carente de clulas y molculas gran
des como la mayor parte de las protenas.
Filtrado libre de protenas: filtrado claro de sangre total o plas
ma preparado mediante la adicin de cido u otros iones para
remover protenas.
Filtro HEPA: filtro de aire particulado de alta eficiencia; un res
pirador.
F I 0 2: la fraccin de oxgeno inspirado; puede ser tanto como
100% cuando se suministra oxgeno.
Flebotoma: procedimiento para extraer sangre del cuerpo.
Flebotomista: un individuo que obtiene o extrae muestras de
sangre.
Flujo continuo: un enfoque al anlisis automatizado en el que
los lquidos (reactivos, diluyentes y muestras) se bombean
por un sistema de tubera continua. Las muestras se introdu
cen de manera secuencial, una despus de otra por la misma
red. Una serie de burbujas de aire a intervalos regulares sirven
como medios de separacin y limpieza.
Flujo renal plasmtico: capacidad secretoria renal.
Fluorometra: tcnica analtica utilizada para medir fluorescen
cia (luz emitida como resultado de energa absorbida).
Forense: que pertenece a la ley o asuntos legales (p. ej., toxicologia y la ley).
Fosfolpidos: formados por la conjugacin de dos cidos gra
sos y un glicerol fosforilado. Los fosfolpidos son anfifticos,
699
lo que significa que contienen grupos con cabeza hidroflica

(amante del agua) y cadenas laterales de cidos grasos hidrofllicos no polares (que tienen fobia al agua).
Fotometra de flama: una tcnica analtica que mide la longitud
de onda e intensidad de luz emitida de una solucin inflama
da (muestra del paciente).
Fructosamina: cualquier protena srica glucada.
FSH: vase Hormona estimuladora de folculos.
Fuerza inica: concentracin o actividad de iones en una solu
cin o disolucin amortiguadora.
G
Gastrina: una hormona gastrointestinal. Es un pptido secretado
por clulas G del antro (tercio inferior) del estmago. Se libe
ra en respuesta al contacto de alimento.
Geriatra: rama de la medicina general que trata con problemas
clnicos teraputicos y prevenibles en los ancianos, as como
las consecuencias sociales de tal enfermedad.
Gerontologa: estudio del proceso de envejecimiento en el cuer
po humano.
Ginecomastia: aumento anormal de la glndula mamaria en el
varn.
Glndula endocrina: una glndula sin conductos que produce
una secrecin (hormona) en la sangre o linfa que la circula
cin llevar a otras partes del cuerpo.
Glndula exocrina: cualquier glndula que se excreta externa
mente por un conducto. Las secreciones de glndulas exocrinas no entran de modo directo a la circulacin.
Glndulas paratiroideas: cuatro glndulas adyacentes a la gln
dula tiroidea. Dos de estas glndulas se encuentran en la
porcin superior y dos cerca de la porcin inferior de la gln
dula tiroides. Las glndulas paratiroides producen hormona
paratiroidea, la cual controla el metabolismo del calcio y el
fosfato.
Glndulas suprarrenales: rganos en pares localizados en el
polo superior de cada rin. Cada glndula consta de una
corteza externa y una mdula interna, que tienen orgenes
embriolgicos diferentes, mecanismos de control distintos y
productos diferentes.
Globulina transportadora de tiroxina (GTT): una protena que
se une a las hormonas tiroideas. El anlisis de GTT se usa
para confirmar resultados de FT3 o FT4 o anormalidades en
la relacin de la prueba de TT4 y T3U; o como un marcador
posoperatorio de cncer de la tiroides.
Globulinas: grupo heterogneo de protenas que se pueden sepa
rar por electroforesis en fracciones cq, a 2 y y.
Glomrulo: vasos sanguneos pequeos en la neurona que se
proyectan hacia el extremo circular del tbulo proximal y sir
ven como mecanismo de filtracin.
Glomerulonefritis: inflamacin de los glomrulos del rin.
Puede ser aguda, subaguda o crnica.
Glucagon: una hormona de protena relacionada con el metabo
lismo de carbohidratos, grasa y protenas. Es sintetizado por
las clulas a del islote pancretico y est compuesto de 29
aminocidos.
Glucocorticoide: una clasificacin general de hormonas sinte
tizadas en la zona fasciculada de la corteza suprarrenal. El
cortisol es la hormona glucocorticoide principal.
700
GLOSARIO
Glucgeno: un polisacrido similar al almidn; forma en la que

se almacenan los carbohidratos.
Glucogenlisis: proceso mediante el cual el glucgeno se con
vierte de nuevo en glucosa 6-fosfato para entrar en la va glu
coltica.
Gluclisis: hidrlisis de glucosa mediante una enzima en piru
vato o lactato; el proceso es anaerbico.
Gluconeognesis: la conversin de aminocidos por el hgado
y otros tejidos especializados, como el rin, a sustratos que
se pueden convertir en glucosa. La gluconeognesis tambin
abarca la conversin de glicerol, lactato y piruvato a glucosa.
Glucsidos cardacos: frmacos utilizados para incrementar la
contractilidad del corazn y desacelerar los impulsos de con
duccin (p. ej., digoxina).
Gonadotropina corinica humana (hCG): una hormona de prote
na producida por la placenta y consiste en subunidades a y (3.
Gota: artritis relacionada con concentraciones incrementadas de
cido rico en la sangre, que luego se deposita en las articula
ciones o tejidos causando hinchazn dolorosa. Es ms comn
en hombres que en mujeres.
G TT: vase Globulina transportadora de tiroxina.
H
Elapteno: una sustancia que se puede unir con un anticuerpo
pero no puede iniciar una respuesta inmunitaria a menos que
se una a un portador.
HbA j : vase Hemoglobina Aj .
HC: hormona de crecimiento.
hCG: vase Gonadotropina corinica humana.
HDL: vase Lipoprotenas de alta densidad.
HDSM: hojas de datos de seguridad de materiales.
Hemodilisis: una tcnica o procedimiento que provee la fun
cin de los riones cuando uno o ambos estn daados. La
sangre del paciente se hace circular por membranas para eli
minar residuos.
Hemofiltracin: un procedimiento o tcnica de ultrafiltracin
(similar a la hemodilisis) utilizado para eliminar una acu
mulacin en exceso de productos metablicos normales de
la sangre.
Hemoglobina Alc (HbAlc): la subfraccin ms grande de HbA
normal en individuos diabticos y no diabticos. Se forma
mediante la reaccin de la cadena (3 de HbA con glucosa.
Refleja la concentracin de glucosa presente en el cuerpo
sobre un tiempo prolongado relacionado con la vida media
de 60 das de eritrocitos.
Hemoglobinopata: un trastorno relacionado con la presencia de
hemoglobina anormal.
Hemolisis: dao a las membranas de eritrocitos, que causa libe
racin de constituyentes celulares (p. ej., hemoglobina) en el
plasma sanguneo o suero.
Heparina: un anticoagulante empleado en la recoleccin de sangre.
Hepatitis: inflamacin del hgado; podra ser causada por un
virus, bacteria, parsitos, radiacin, frmacos, sustancias qu
micas o toxinas. Entre los virus que causan hepatitis estn los
tipos de hepatitis A, B, C, D (o A) y E, citomegalovirus, virus
de Epstein-Barr y probablemente otros.
Hepatoma: tumores malignos primarios del hgado; conocido
tambin como carcinoma hepatocelular o hepatocarcinoma.
Hibridacin in stu: una tcnica llevada a cabo en las clulas, teji

do o cromosomas que se fijan en un portaobjetos de micros
copio. Despus que se desnaturaliza el DNA por calor, se
aade una sonda marcada e hbrida a la secuencia blanco des
pus que se enfra la placa. Por lo comn se usan productos
colorimtricos o fluorescentes.
Hibridacin: produccin de hbridos.
Hidrato: compuesto y su agua relacionada.
Hidrolasa: una enzima que cataliza la hidrlisis de enlaces de ter,
ster, anhdrido de cido, glucosilo, C-C, C-haluro o P-N.
Higiene qumica: procedimientos y prcticas de trabajo para
regular la exposicin del personal de laboratorio a sustancias
qumicas peligrosas.
Higroscpica: sustancias que captan agua al estar expuestas a
condiciones atmosfricas.
Hiperaldosteronismo: produccin excesiva de aldosterona por
la glndula suprarrenal. Podra ser primario (debido a una
lesin suprarrenal) o secundario a anormalidades en el siste
ma renina-angiotensina.
Hiperandrogenemia: produccin excesiva de andrgenos en las
mujeres.
Hipercalcemia: concentraciones elevadas de calcio en la sangre.
Hipercloremia: concentraciones elevadas de cloro en la sangre.
Hipercoagulabilidad: capacidad incrementada (es decir, de la
sangre) para coagular.
Hipercortisolismo: concentraciones incrementadas de cortisol.
Hiperfosfatemia: concentraciones elevadas de fsforo en la sangre.
Hiperglucagonemia: produccin excesiva de glucagon. La hiperglucagonemia debida a tumores se debe diferenciar de otras
causas de glucagon incrementado, que incluyen diabetes,
pancreatitis y traumatismo.
Hiperglucmico: concentracin incrementada de azcar san
gunea.
Hiperinsulinemia: liberacin excesiva o inapropiada, o ambas,
de insulina.
Hipermagnesemia: concentraciones altas de magnesio en la
sangre.
Hipernatremia: concentraciones elevadas de sodio en la sangre.
Hiperoxemia: oxgeno incrementado en la sangre.
Hiperparatiroidismo: condicin que resulta de la actividad
incrementada de las glndulas paratiroideas.
Hiperplasia suprarrenal congnita (HSC): resulta de la falta de
una enzima necesaria para la produccin de cortisol.
Hiperpotasemia: concentraciones elevadas de potasio en la sangre.
Hiperprolactinemia: secrecin de prolactina en exceso debido a
disfuncin hipotalmica-hipofisaria. Por lo comn debido
a neoplasma hipofisario.
Hiperproteinemia: concentracin total de protena en la sangre
que es mayor que el intervalo de referencia.
Hipertensin: presin arterial elevada de forma anormal.
Hipertensin esencial: hipertensin sin ninguna causa conocida.
Hipertensin secundaria: hipertensin con una fuente identi
ficada.
Hipertiroidismo: secrecin excesiva de las glndulas tiroideas.
Hiperuricemia: concentraciones plasmticas de cido rico
mayores que 7.0 mg/dl en varones y 6.0 mg/dl en mujeres.
Hipervitaminosis: una condicin que resulta de la ingestin
excesiva de una vitamina.
Hipoaldosteronismo: concentracin reducida de aldosterona.
GLOSARIO
Hipocalcemia: concentraciones reducidas de calcio.

Hipocloremia: concentraciones reducidas de cloro en la sangre.
Hipocortisolismo: concentraciones bajas o reducidas de cortisol.
Hipfisis anterior: adenohipfisis. La hipfisis se localiza en una
cavidad pequea en el hueso esplenoide del crneo llama
da silla turca. Las hormonas trpicas de la hipfisis anterior
estn mediadas por retroalimentacin negativa, que conlleva
interaccin de las hormonas efectoras con el hipotlamo, as
como con las clulas de la hipfisis anterior.
Hipfisis posterior: una porcin de la hipfisis; tambin la neurohipfisis.
Hipofosfatemia: concentraciones reducidas de fsforo en la sangre.
Hipoglucmico: concentracin reducida de azcar en la sangre.
Hipoglucorraquia: concentraciones reducidas de glucosa en el
LCR.
Hipogonadismo: secrecin interna aberrante de las gnadas.
Hipoinsulinemia: concentracin reducida de insulina.
Hipomagnesemia: concentraciones reducidas de magnesio en la
sangre.
Hiponatremia: concentraciones reducidas de sodio en la sangre.
Hipoparatiroidismo: la mayor parte de las veces debido a la des
truccin de las glndulas suprarrenales y, como tal, se relacio
na con la deficiencia de glucocorticoides.
Hipopotasemia: concentraciones reducidas de potasio.
Hipoproteinemia: concentracin de protena total en la sangre
que est abajo del intervalo de referencia.
Hipotlamo: la porcin del cerebro localizada en las paredes y
el piso del tercer ventrculo. Est directamente arriba de la
hipfisis y est conectado a la hipfisis posterior mediante el
tallo hipofisario.
Hipotiroidismo: secrecin tiroidea reducida.
Hipouricemia: concentraciones plasmticas de cido rico
menores que 2.0 mg/dl.
Hipovitaminosis: una condicin que resulta de la carencia o
deficiencia de vitaminas en la dieta.
Hipovolemia: volumen reducido de sangre.
Hipoxemia: oxigenacin insuficiente o reducida de la sangre.
Hipoxia: condicin fisiolgica causada por una deficiencia de la
cantidad de oxigeno que llega a los tejidos.
Hirsutismo: crecimiento excesivo y anormal del pelo.
Histograma: representacin grfica de datos donde el nmero o
frecuencia de cada resultado se coloca en el eje y y el valor del
resultado se grfica en el eje x.
Hojas de datos de seguridad de materiales (HDSM): una fuente
importante de informacin de seguridad para empleados que
pudieran usar materiales peligrosos en sus trabajos.
Holoenzima: enzima que consiste en una porcin de protena y
una porcin de cido no amino o grupo prosttico.
Homeostasis: estado de equilibrio en el cuerpo mantenido
mediante procesos dinmicos.
Hormona: una sustancia qumica que un rgano o tejido produ
ce y secreta en la sangre, y tiene un efecto especfico en un
tejido blanco.
Hormona adrenocorticotrpica (ACTH): una hormona peptdica que secreta la hipfisis anterior. Estimula la corteza de las
glndulas suprarrenales para producir hormonas corticales
suprarrenales.
Hormona antidiurtica (ADH): vasopresina; producida por
hipotlamo.
701
Hormona de crecimiento (GH): un pptido compuesto de 191

aminocidos. En contraste con la mayor parte de las hormo
nas de protena, la GH no acta por cAMR La unin de GH a
su receptor de membrana conduce a la captacin de glucosa,
transporte de aminocidos y liplisis. Secretada por la hip
fisis anterior.
Hormona estimuladora de folculos (FSH): una hormona de
protena que secreta la hipfisis anterior.
Hormona Uteinizante (LH): una hormona glucoprotenica
secretada por la hipfisis anterior.
Hormona liberadora de corticotropina (CRH): una hormona
que se libera del hipotlamo que acta en la hipfisis anterior
para incrementar la secrecin de ACTH.
Hormona liberadora de tirotropina (TRH): un tripptido libera
do por el hipotlamo. Viaja a lo largo del tallo hipotalmico
a las clulas (3 de la hipfisis anterior, donde estimula la sn
tesis y liberacin de tirotropina o la hormona estimulante del
tiroides (TSH).
Hormona paratiroidea (PTH): hormona sintetizada como pro
hormona que contiene 115 aminocidos. La forma activa de
la hormona contiene 84 aminocidos, y es secretada por las
clulas principales de las glndulas paratiroides.
HSC: vase Hiperplasia suprarrenal congnita.
Hueso cortical: tipo de hueso que es muy fuerte en las dimen
siones axial y de seccin transversal, muy adecuado para las
necesidades de los huesos largos.
I
Ictericia: pigmentacin amarilla en la piel o esclertica (incluso
tejidos, membranas y secreciones); un resultado de la con
centracin excesiva de bilirrubina en la sangre.
IDR: vase Inmunodifusin radial.
Imagen nuclear cardiovascular: tcnica en la que se utilizan radionucletidos para evaluar el funcionamiento cardiovascular y la
perfusin del miocardio y la viabilidad del msculo cardaco.
ndice de DNA (ID): ploida de tumores; la cantidad de DNA
medido en clulas cancergenas en relacin con sus clulas
normales.
ndice de tiroxina libre (FT4I): una media indirecta de la con
centracin de hormona libre y se basa en la relacin de equili
brio de T4 ligada y FT+. El FT4I se calcula mediante la frmula
siguiente: FT+I = T+ X relacin de T3U.
ndice ictrico: una prueba que conlleva diluir suero con solu
cin salina hasta que visualmente corresponde al color de
una solucin a 0.01% de dicromato de potasio. El nmero de
veces que se debe diluir el suero se llama ndice ictrico.
Infancia: infante; perodo de vida donde el nio es incapaz de
caminar o alimentarse por s mismo.
Infarto de miocardio: tambin ataque al corazn; ocurre cuando
el flujo de sangre a un rea del msculo cardaco se bloquea
en forma repentina, lo que da lugar a isquemia y muerte del
tejido miocrdico.
Infertilidad: incapacidad o capacidad disminuida para producir
descendencia.
Inhibidor glucoltico: sustancia que evita la hidrlisis de azcar.
El fluoruro de sodio es un inhibidor glucoltico.
Inhibina: una hormona testicular que inhibe a la hormona luteinizante.
702
GLOSARIO
Injerto: tejido que se trasplanta.

Inmunidad: resistencia a la infeccin por un agente patolgico.
Inmunodifusin radial (IDR): tcnica de precipitacin inmunitaria utilizada para cuantificar una protena (el antgeno).
Inmunoelectroforesis: una tcnica que combina la electroforesis
de protenas e inmunodifusin.
Inmunoensayo: una tcnica que mide la tasa de formacin de
complejo inmunitario. El inmunoensayo puede ser marcado
o no marcado.
Inmunoensayo competitivo: vase Unin protenica competitiva.
Inmunoensayo de polarizacin fluorescente (IPF): una tcni
ca en la cual un antgeno marcado con fluorescena gira con
rapidez en solucin y, cuando se excita, no emite luz polariza
da. Despus de unirse a un anticuerpo la etiqueta gira mucho
ms lento y emite luz polarizada. Cuando la luz polarizada se
emplea como una fuente de excitacin, la fluorescencia emi
tida se mide en dos planos. La diferencia de polarizacin fluo
rescente (calculada) antes y despus de la adicin del analito
marcado es inversamente proporcional a la concentracin del
analito desconocido. Esta metodologa es de suma utilidad
para antgenos (frmacos, hormonas, etc.).
Inmunoensayo no competitivo: uso de anticuerpo de reactivo
marcado para detectar un antgeno; tambin inmunoensayo
inmunom trico.
Inmunofenotipia: uso de citmetro de flujo para detectar antge
nos intracelulares y de la superficie de la clula.
Inmunofijacin: o electroforesis de inmunofijacin (EIF); una
tcnica en la que un precipitado inmunitario es atrapado
(fijado) en un medio de soporte electrofortico. Este mtodo
ha sustituido a la inmunoelectroforesis debido a la facilidad
y velocidad.
Inmunofluorescencia directa: deteccin de antgenos con anti
cuerpo marcado fluorescente.
Inmunofluorescencia indirecta: tcnica en la cual el anticuerpo
srico reacciona con antgeno fijado en una placa y el anti
cuerpo a su vez reacciona con globulinas antihumanas con
jugadas. Si el suero del paciente contiene el anticuerpo de
inters, ste se observar bajo un microscopio fluorescente.
Inmunohistoqumica: uso de anticuerpos para detectar antge
nos en el tejido.
Inmunotransferencia: una tcnica para el anlisis e identifica
cin de antgenos; western blot.
Insuficiencia renal aguda: una disminucin pronunciada y
repentina en la operacin renal como resultado de un dao
txico o hipxico a los riones. Por definicin ocurre cuando
la tasa de filtracin glomerular (TFG) se reduce a menos de
10 ml/minuto.
Insuficiencia renal crnica: un sndrome clnico que ocurre
cuando hay una disminucin gradual en la funcin renal al
paso del tiempo.
Insulina: una hormona peptdica que se sintetiza en las clulas B
de los islotes de Langerhans en el pncreas.
Intervalo de referencia: los valores usuales para una poblacin
saludable; tambin intervalo normal.
Intervalo osmolal: diferencia entre la osmolalidad medida y la
osmolalidad calculada. El intervalo osmolal indica de modo
indirecto la presencia de sustancias osmticamente activas
que no sean sodio, urea o glucosa, como etanol, metanol, eti
lenglicol, lactato o hidroxibutirato p.
Intervalo teraputico: intervalo de concentracin de un frmaco

que es benfico para el paciente.
Inulina: un polisacrido vegetal exgeno derivado de alcachofas
y dalias. Los glomrulos la filtran por completo, y los tbulos
no la secretan ni la reabsorben. Es la ms exacta de todos los
ensayos de TFG.
Inumocitoqumica: uso de antibiticos para detectar antgenos
en clulas.
IPF: vase Inmunoensayo de polarizacin fluorescente.
Islotes de Langerhans: cmulos de clulas (a , P y ) en el pn
creas; la insulina es una hormona peptdica sintetizada por las
clulas P de los islotes pancreticos.
Isoenzima: formas diferentes de una enzima que se podran
originar de causas genticas o no genticas, y podran dife
renciar entre s con base en ciertas propiedades fsicas, como
movilidad electrofortica, solubilidad o resistencia a la inac
tivacin.
Isoformas CK: producidas como parte del mecanismo de aclara
miento normal para las isoenzimas CK y estn presentes en
todos los sueros.
K
Km: vase Constante de Michaelis-Menten.
Kwashiorkor: desnutricin aguda calrico-protenica.
L
Lactescencia: semejanza con la leche; apariencia lechosa.
Lactgeno placentario humano (LPFI): una hormona protenica
que es estructural, inmunolgica y funcionalmente muy simi
lar a la hormona del crecimiento y prolactina. Al igual que la
hCFI, es producida por la placenta, y se puede medir en la ori
na y el suero de la madre as como en el lquido amnitico.
Lanceta: un dispositivo quirrgico utilizado para practicar una
puncin en la piel y recolectar sangre.
Lateral: al lado.
LCR: vase Lquido cefalorraqudeo.
LDL: vase Lipoprotenas de baja densidad.
Ley de Beer: establece matemticamente la relacin entre la con
centracin y la absorbancia en mediciones fotomtricas; se
expresa como: A = abe.
LH: vase Hormona luteinizante.
LIC: vase Lquido intracelular.
Liproprotelna: protena ligada con componentes lipdicos, es
decir, colesterol, fosfolpido y triglicrido. Se podra clasificar
como de muy baja densidad (VLDL), densidad baja (LDL) y
densidad alta (HDL).
Lipoprotena (a) [Lp(a)]: partculas de lipoprotena parecidas a
LDL.
Lipoprotenas de alta densidad (HDL): un equipo de depurado
que recoge colesterol extra para transportarlo de regreso al
hgado.
Lipoprotenas de baja densidad: depsitos vacos ricos en
colesterol que permanecen despus que los triglicridos han
sido depositados.
Lipoprotenas de muy baja densidad: un grupo de lipoprotenas
que llevan triglicridos integrados en el hgado a las clulas
para satisfacer los requerimientos de energa o almacenarlos
como grasa.
GLOSARIO
Liquido amnitico: un lquido en el cual se suspende el feto;

proporciona un medio de amortiguamiento para el feto y sir
ve como matriz para el influjo o eflujo de constituyentes.
Lquido cefalorraqudeo (LCR): un ultrafiltrado selectivo del
plasma que rodea al cerebro y la mdula espinal.
Liquido extracelular: agua (lquido) fuera de la clula; se pue
de subdividir en lquido extracelular intravascular (plasma)
y liquido celular intersticial (LCI) que rodea las clulas en
los tejidos.
Lquido intracelular (LIC): lquido dentro de las clulas.
Liquido pericrdico: lquido que rodea y protege al corazn. La
frecuencia de muestreo pericrdico y anlisis de laboratorio
es raro.
Lquido peritoneal: un liquido claro a color paja que secretan las
clulas del peritoneo (cavidad abdominal). Sirve para hume
decer las superficies de las visceras.
Lquido pleural: en esencia liquido intersticial de la circulacin
sistmica; est contenido en una membrana que rodea los
pulmones.
Lquido seroso: lquido del cuerpo similar al suero sanguneo;
secretado en parte por las membranas serosas.
Lquido sinovial: lquido que se forma por ultrafiltracin de
plasma en la membrana sinovial de una articulacin. La
membrana secreta tambin hacia el dializador una mucoprotena rica en cido hialurnico, que causa la viscosidad del
lquido sinovial.
Lobulillo: forma la unidad estructural del hgado, que mide 1 a 2
mm de dimetro. Se compone de cordones de clulas hepti
cas (hepatocitos) que irradian desde una vena central.
Lp(a) : vase Lipoprotena (a).
LPH: vase Lactgeno placentario humano.
M
Mantisa: la porcin del logaritmo a la derecha del punto decimal,
derivada del nmero.
Marasmo: una condicin causada por insuficiencia calrica sin
insuficiencia de protenas, de modo que la concentracin de
albmina srica permanece normal; hay prdida considerable
de peso corporal.
Marcador tumoral: sustancias biolgicas sintetizadas y liberadas
por clulas cancerosas o sustancias producidas por el hus
ped en respuesta a tejido canceroso. Los marcadores tumorales pueden estar presentes en la circulacin, lquidos de
cavidades corporales, membranas celulares o el citoplasma y
ncleo de la clula.
Marcadores cardacos: prueba de diagnstico o analito que se
utiliza para evaluar la funcin cardaca.
Material criognico: material llevado a temperaturas bajas; por
ejemplo, los gases licuados.
Material peligroso: un material con la posibilidad de causar
lesin o dao personal si se maneja.
Material radiactivo: cualquier material capaz de emitir energa
radiante (rayos o partculas).
Materiales de referencia estndar (MRE): establecidos por la
autoridad. Se usan para comparacin o medicin.
Medial: en la mitad.
Medicina forense: conocimiento o resultados mdicos que apli
can a cuestiones legales que afectan a la vida o la propiedad.
703
Un resultado de muestra podra ser empleado como evidencia

en una corte para probar causa de muerte, la inocencia o cul
pabilidad de un individuo acusado o posiblemente abuso del
alcohol o drogas.
Megavitamina: ingestin de una vitamina en exceso extremo de
los requerimientos diarios.
Mejoramiento de la calidad: actividades y sistemas diseados
para evaluar y mejorar la atencin del paciente.
Menopausia: el cese permanente de la actividad menstrual.
Metabolito: cualquier producto del metabolismo como en el
derivado de un frmaco.
Metaloenzima: oligoelemento relacionado con una enzima como
un componente o cofactor esencial.
Metaloprotena: oligoelemento relacionado con una protena
como un componente o cofactor esencial.
Metanefrina: un producto metablico de adrenalina y noradre
nalina.
Mtodo cintico de medicin: cuantificacin mediante la deter
minacin de la velocidad a la ocurre una reaccin o se forma
un producto.
Mtodo enzimtico acoplado: uso de varias reacciones enzim
ticas secuenciales que producen un producto que puede ser
detectado mediante un espectrofotmetro, y cuya concentra
cin est relacionada con el analito en cuestin.
Mtodos anfotricos: utilizados para evaluar el estado nutricio
nal general de un paciente. Incluye prueba de pliegue cutneo
y circunferencia del brazo y medidas de estatura y peso.
Microalbuminuria: pequeas cantidades de albmina en la ori
na; las concentraciones de microalbmina estn entre 20 y
300 mg/da.
Microglobuina P2: un pptido pequeo no glucosilado; usado
como un indicador de TFG.
Microqumica: anlisis qumico clnico que requiere slo varios
microlitros de muestra.
Mineralocorticoide: un grupo de sustancias producidas por la
corteza suprarrenal. La aldosterona es el principal mineralo
corticoide (hormona reguladora de electrlitos) producido
por la zona glomerular.
Miocarditis: inflamacin del miocardio.
Mioglobina: la mioglobina es una protena de heme encontrada
slo en el msculo esqueltico y cardaco en los humanos.
Se puede unir de forma reversible al oxgeno de una mane
ra similar a la molcula de hemoglobina, pero la mioglobina
es capaz de liberar oxgeno, excepto bajo tensin de oxgeno
muy baja.
Mixedema: condicin resultante de hipofuncin de la tiroides.
El trmino se usa para describir la hinchazn peculiar sin
fvea de la piel.
Molalidad: representa la cantidad de soluto por kilogramo de
disolvente.
Molaridad: nmero de moles por litro de solucin.
Monoclonal: que proviene de una lnea de clulas.
Monosacrido: un carbohidrato simple; no puede ser descom
puesto por hidrlisis. Como ejemplos se tiene glucosa, galac
tosa y fructosa.
MRE: vase Materiales de referencia estndar.
MTF: vase Monitoreo teraputico de frmacos.
Muestra aleatoria de orina: una muestra de orina en la cual no
son importantes el tiempo y el volumen de recoleccin. La
704
GLOSARIO
primera miccin de la maana se requiere con frecuencia

porque es la ms concentrada; por lo comn se usa para el
anlisis de orina rutinario (pH, glucosa, protena, densidad
relativa y osmolalidad).
Muestra de orina programada: muestras recolectadas a interva
los especficos, como antes y despus de las comidas, o mues
tras que se recolectarn en perodos especficos. Por ejemplo,
las muestras discretas recolectadas en un perodo se usan
para pruebas de tolerancia (p. ej., glucosa).
Muestras de ayuno: una muestra de sangre tomada despus que
el paciente no ha comido durante por lo menos 12 horas.
Muestreo en tubo cerrado: una capacidad del instrumento para
retirar la muestra del paciente para anlisis desde el tubo de
recoleccin primario al perforar el tapn.
N
Nanofiltracin: tcnica de filtracin para eliminar materia particu
lada, microorganismos y pirgenos o endotoxinas cualesquiera.
Narctico: cualquier grupo de sustancias (frmaco) que produ
ce el grupo de sustancias opiceas; abarca no slo herona,
morfina y codeina, sino tambin varios compuestos sintti
cos como meperidina, metadona, propoxifeno, pentazocina y
otros. Todas tienen cierta posibilidad de adiccin.
NCCLS: National Committee fo r Clinical Laboratory Standards;
una agencia que establece estndares de laboratorio.
Nefelometra: tcnica analtica que mide la cantidad de luz dis
persada por partculas (complejos inmunitarios) en una solu
cin. Las mediciones se hacen a un ngulo de 5 a 90 respecto
a un haz.
NEM: vase Neoplasia endocrina mltiple.
Neonato: un recin nacido de hasta seis semanas de edad.
Neoplasia endocrina mltiple (NEM): la presencia de varios
tumores o hiperplasias relacionados con diversos rganos
endocrinos.
Neoplasma: un crecimiento nuevo y anormal de clulas o tejido;
tambin tumor.
Neuroblastoma: tumores malignos de la mdula suprarrenal que
ocurren en los nios. Producen catecolaminas, y en ocasiones
podran estar relacionadas con hipertensin.
Neurohipfisis: porcin posterior de la hipfisis.
NFPA: National Fire Protection Association.
Nictalopia: visin deficiente en luz tenue debido a deficiencia de
vitamina A. Esta condicin se conoce tambin como ceguera
nocturna.
Nitrgeno no protenico (NNP): compuesto que contiene nitr
geno que permanece en una muestra de sangre despus de la
eliminacin de constituyentes de protenas.
NNP: vase Nitrgeno no protenico.
Nomograma de Done: una grfica que aproxima la toxicidad de
frmacos, dado el tiempo de ingestin y el nivel de frmaco
en la sangre.
Noradrenalina: una hormona (y catecolamina) producida por la
mdula suprarrenal. Como hormonas, tanto la noradrenalina
como la adrenalina sirven para movilizar depsitos de energa
y preparar al cuerpo para actividad muscular (incremento de
la frecuencia cardaca y la presin arterial, mayor cantidad de
azcar en la sangre, etc.). Son secretadas en cantidades mayo
res con estrs (dolor, temor, etc.).
Normalidad: nmero equivalentes gramo por litro de disolu

cin.
Normetanefrina: un metabolito de adrenalina.
Northern blot: tcnica para deteccin de molculas de RNA o
especies con secuencias definidas.
Nutricin parenteral total (NPT): un medio muy empleado de
apoyo nutricional intenso para pacientes que estn desnutri
dos o en peligro de volverse desnutridos, debido a que son
incapaces de consumir los nutrimentos requeridos.
Nutricin parenteral: apoyo nutricional intenso para pacientes
que estn desnutridos, o en riesgo de volverse desnutridos,
porque son incapaces de consumir los nutrientes requeri
dos o tomar nutrientes por completo. La terapia de nutri
cin parenteral requiere administrar cantidades apropiadas
de disoluciones de carbohidratos, aminocidos y lpidos as
como electrlitos, vitaminas, minerales y oligoelementos
para satisfacer los requerimientos calricos, protenicos y de
nutrientes mientras se mantiene el equilibrio de agua y elec
trlitos.
O
Oligoelemento: un elemento que aparece en sistemas biolgicos
en concentraciones de mg/kg o menos (partes por milln).
Por lo comn, el requerimiento diario de esta clase de ele
mento es de pocos miligramos al da.
Oncogenes: segmentos de DNA virales que pueden transformar
clulas normales en clulas malignas.
Opsonizacin: accin de opsoninas para facilitar la fagocitosis.
OSHA: Occupational Safety and Health Act (Ley ocupacional de
seguridad y salud); decretada por el congreso en 1970. El
objetivo de esta regulacin federal fue proveer a los emplea
dos (incluso el personal de laboratorio clnico) un ambiente
de trabajo seguro.
Osmolalidad: propiedad fsica de una disolucin, basada en la
concentracin de solutos (expresada en milimoles) por kilo
gramo de disolvente.
Osmolaridad: concentracin de partculas osmticamente acti
vas en disolucin reportadas en miliosmoles por litro; no se
emplea de forma rutinaria.
Osmmetro: instrumento de laboratorio empleado para medir
osmolalidad o concentracin de un soluto por kilogramo de
disolvente.
Osteoblasto: clulas que construyen hueso cuando son acciona
das mediante seales hormonales apropiadas.
Osteoclasto: clulas que causan reabsorcin de hueso cuando
son activadas por seales hormonales apropiadas.
Osteomalacia: condicin que resulta de una deficiencia de vita
mina D. La deficiencia de vitamina D causa que los huesos
sean blandos y quebradizos. Es la forma de raquitismo en el
adulto.
Osteoporosis: una enfermedad que conlleva la prdida gradual
de masa sea que da como resultado un esqueleto menos den
so y dbil.
Otorrea: descarga del odo; tambin filtracin de LCR del odo.
Ovulacin: descarga peridica de un vulo del ovario.
Oxidado: prdida de electrones; combinado con oxgeno.
Oxidorreductasa: una enzima que cataliza una oxidacin; reac
cin de reduccin entre dos sustratos.
GLOSARIO
Oxihemoglobina fraccionaria ( F 0 2Hb): es la relacin entre

la concentracin de oxihemoglobina y la concentracin de
hemoglobina total (ctHb).
Oxitocina: una hormona producida en el hipotlamo. Estimula
la contraccin del tero grvido a trmino y tambin produce
la contraccin de clulas mioepiteliales en la mama, lo cual
causa la eyeccin de leche.
P
P50: representa la presin parcial de oxgeno a la que la saturacin de
oxgeno de hemoglobina (S 0 2) es 50%. La P50 es una medida de
las caractersticas de unin de 0 2Hb e identifica la posicin de la
curva de disociacin oxgeno-hemoglobina a media saturacin.
Pancreatitis: inflamacin del pncreas causada en ltima instan
cia por autodigestin del pncreas como resultado de reflujo
de bilis o contenido duodenal hacia el conducto pancretico.
Panhipopituitarismo: una condicin que resulta de las deficien
cias hormonales hipofisarias. Estas hormonas se pierden en
un orden caracterstico, donde la hormona del crecimiento
y las gonadotropinas desaparecen primero, seguidas de TSH,
ACTH y prolactina.
Paracentesis: aspiracin de lquido por la piel; como en la eli
minacin o aspiracin de lquidos pericrdicos, pleurales y
peritoneales.
Paracrina: secrecin de una hormona de otra que no sea una
glndula endocrina.
Patgeno llevado en la sangre: cualquier agente infeccioso o
patgeno transmisible por medio de la sangre o productos
sanguneos.
Patgeno transportado por el aire: cualquier agente infeccioso
transmisible mediante el aire, por ejemplo, tuberculosis.
Patrn de deshidrogenasa de lactato descontrolado: situacin
en la que las concentraciones sricas de LD-1 se incrementan
hasta un punto donde estn presentes en mayor concentra
cin que LD-2.
PATT: vase Prealbmina transportadora de tiroxina.
P C 0 2: presin parcial del dixido de carbono.
Peditrico: en relacin con el tratamiento de los nios.
Pelagra: una condicin que resulta de una deficiencia de niacina.
Los signos iniciales de pelagra incluyen anorexia, cefaleas,
debilidad, irritabilidad, indigestin e insomnio. stos pro
gresan a las clsicas cuatro letras D de la pelagra avanzada:
dermatitis, diarrea, demencia y defuncin.
Pepsina: un grupo de enzimas proteolticas relativamente dbi
les, con pH ptimo de alrededor de 1.6 a 3.6, que catalizan a
las protenas nativas excepto el moco.
Pptidos: compuestos formados por la divisin de peptonas, que
contienen dos o ms aminocidos. Las hormonas peptdicas
incluyen insulina, glucagon, hormona paratiroidea, hormona
del crecimiento y prolactina.
Pericarditis: inflamacin del pericardio.
Peso equivalente: igual al peso molecular de una sustancia divi
dido entre su valencia.
PG: vase Prostaglandinas.
pH: representa el logaritmo negativo o inverso de la concentra
cin de ion hidrgeno; -log[H +] .
Pipeta: utensilio hecho de vidrio o plstico que se usa para trans
ferir lquidos; pueden ser reutilizables o desechables.
705
Pirrol: una estructura heterocclica o compuesto que es la base

para sustancias como la hemoglobina.
pK: el logaritmo negativo de la constante de ionizacin.
Placa de qumica seca: una tecnologa de pelcula en varias capas
(sustancias qumicas secas) que utiliza la serie Vitros de ana
lizadores automatizados. Todos los reactivos necesarios para
una prueba particular estn contenidos en la placa.
Placenta: una estructura en el tero por la cual se nutre el feto.
La placenta sintetiza y secreta diversas hormonas protefnicas, as como los esteroides estrgeno y progesterona. La eva
luacin del suero materno y la concentracin en la orina de
estas hormonas podra ser valiosa no slo para diagnosticar el
embarazo sino tambin para monitorear el desarrollo placentario y el bienestar fetal.
Plasma: porcin lquida de la sangre que contiene factores de
coagulacin.
Pliegue del codo: rea del antebrazo en la curvatura del codo; se
utiliza por lo comn para venipuncin.
P 0 2: presin parcial del oxgeno.
Policlonal: que surge de diferentes lneas de clulas.
Polidipsia: ingestin excesiva de H20 debido a sed crnica.
Polimorfismos de longitud del fragmento de restriccin (PLFR):
una tcnica para evaluar diferencias en las secuencias de DNA
genmico.
Polisacrido: carbohidratos complejos; los polisacricos son las
molculas orgnicas ms abundantes en la naturaleza.
Porfinuria: cantidad incrementada de porfirinas en la orina.
Porfiria: trastornos que resultan de alteraciones en la sntesis de
heme.
Porfirina: intermediarios qumicos en la sntesis de hemoglo
bina, mioglobina y otros pigmentos respiratorios llamados
citocromos.
Porfiringenos: la forma reducida de las porfirinas.
Posheptico: alteracin extraheptica en la excrecin de bili
rrubina. La ictericia posheptica resulta de la excrecin dete
riorada de bilirrubina causada por obstruccin mecnica del
flujo de bilis hacia los intestinos. Esto podra ser debido a
clculos biliares o a un tumor.
Posrenal: obstruccin en el flujo de orina del rin a la vejiga y
su excrecin.
Poszona: en las reacciones de inmunoprecipitacin, la concen
tracin de antgeno est en exceso y se reduce la unin cru
zada.
Potencial redox: una medida de la capacidad de una solucin
para aceptar o donar electrones.
Proyeccin de Fisher: modelo que se puede usar para represen
tar carbohidratos. La proyeccin de Fisher de un carbohidrato
tiene al aldehido o cetona en la parte superior del dibujo. Los
carbonos se numeran comenzando en el extremo aldehido
o cetona, y el compuesto se puede representar como cadena
recta o en una forma cclica, hemiactica.
Prealbmina transportadora de tiroxina (PATT): protena de
transporte de tiroxina; tambin transtirretina (TTR).
Precauciones estndar: normas que consideran infecciosos a la
sangre y otros lquidos corporales de los pacientes; incluyen
lavado de manos, guantes, proteccin para los ojos, etc.
Precisin: la proximidad de resultados repetidos; expresada en
forma cuantitativa como desviacin estndar o coeficiente de
variacin.
706
GLOSARIO
Preheptico: antes del hgado. La ictericia preheptica resulta

cuando est presente una cantidad excesiva de bilirrubina
para que la metabolice el hgado, como en la anemia hemoltica. Este tipo de ictericia se caracteriza por hiperbilirrubinemia no conjugada.
Prerrenal: anterior al plasma que llega al rin.
Presin osmtica: presin que permite al disolvente fluir entre
una membrana semipermeable para establecer un equilibrio
entre compartimientos de osmolalidad diferente.
Presin parcial: la presin que ejerce un gas en la atmsfera;
igual a la presin arterial a una altitud particular multiplicada
por el porcentaje apropiado de cada gas.
Produccin de hormona ectpica: hormonas producidas por
clulas en sitios distintos a la glndula de la cual normalmen
te se derivan.
Progesterona: una hormona esteroidea producida por el cuer
po lteo y la placenta. La progesterona sirve para preparar
el tero para el embarazo, y los lbulos de la mama para la
lactacin.
Prohormona: un precursor de la hormona activa.
Proinsulina: precursor de la insulina; se empaqueta hacia los
grnulos secretorios, donde se descompone en cantidades
equimolares de insulina y un pptido C.
Prolactina: una hormona protenica cuya composicin de ami
nocidos es similar a la de GH. Es producida por la glndula
hipofisaria. En los humanos, al parecer funciona slo en la
iniciacin y mantenimiento de la lactancia.
Propiedad coligativa: las propiedades de la presin osmtica,
punto de congelacin, punto de ebullicin y vapor de pre
sin.
Prostaglandinas (PG): un grupo de cidos grasos no saturados
biolgicamente activos; metabolitos de cido araquidnico.
Protena conjugada: compuesta de una protena (aminocidos) y
una mitad de nonoprotena.
Protena simple: compuesta slo de aminocidos.
Proteinuria: protena en la orina.
Protooncogenes: los genes celulares normales que desempe
an papeles esenciales en la diferenciacin y proliferacin
de clulas y posiblemente se pueden volver oncognicos. La
transformacin de protooncogenes en oncogenes puede ocu
rrir mediante mutaciones de un solo punto, translocacin y
amplificacin.
Proyeccin de Haworth: representa glucosa en una forma cclica
que es ms representativa de la estructura real. Cuando se
dibuja la glucosa en una proyeccin de Haworth, la forma de
la d-glucopiranosa se representa mediante el grupo hidroxi
del carbono 1 orientado hacia abajo o abajo del plano del
papel.
Prozona: en las reacciones de inmunoprecipitacin, la concen
tracin de anticuerpos est en exceso y disminuye el enlace
cruzado.
Prueba de absorcin de d-xilosa: una tcnica analtica que eva
la la capacidad de absorber d-xilosa; es valiosa para diferen
ciar malabsorcin de etiologa intestinal de la de insuficiencia
pancretica exocrina.
Prueba de competencia: confirmacin de la calidad del anlisis
de laboratorio por medio de muestras desconocidas.
Prueba de tolerancia a la lactosa: cualquier ensayo para deter
minar el contenido de lactasa en la mucosa intestinal. La enzi
ma lactasa es esencial para la absorcin de lactosa del tubo

digestivo.
Prueba en el lugar de atencin (PLEA): prueba analtica de
muestras del paciente llevada a cabo fuera del laboratorio fsi
co y en el lugar de atencin del paciente.
Prueba F: prueba estadstica utilizada para comparar las caracte
rsticas de dos o ms grupos de datos.
Prueba T : se emplea para determinar si hay diferencia estadsti
camente importante entre las medias de dos grupos de datos.
Pruebas descartadas: listado de complejidad ms simple en las
enmiendas de mejoramiento del laboratorio clnico (CLIA).
Tiene que ver sobre todo con sistemas de prueba aprobados
por la Food and Drug Administration para uso domstico. Los
requerimientos son que no haya riesgo de dao razonable
para el paciente si la prueba se realiza de manera incorrecta.
La probabilidad de resultados errneos es insignificante; el
mtodo de prueba es simple y sin complicaciones, y est dis
ponible para uso en el hogar.
PTH: vase Hormona paratiroidea.
Pubertad precoz: inicio de la pubertad (desarrollo sexual nor
mal) antes del tiempo esperado (por lo comn, 10 a 14 aos
de edad).
Puncin cutnea: un sistema de recoleccin abierto. La sangre se
lleva a la superficie de la piel al aplicar presin en el sitio. Se
dejan caer gotas de muestra en un colector capilar de sangre (en
lugar de jalar la muestra por presin de vaco hacia el tubo). La
muestra contiene tanto sangre venosa como arterial.
Punto isoelctrico (pl): el pH en el que la molcula no tiene
cambio neto.
Q
Quelador: causa la unin de un ion (p. ej., metal) y una sustan
cia qumica con estructura de anillo.
Quilomicrones: partculas grandes ricas en triglicridos.
Quimioluminiscencia: luz producida como resultado de una
reaccin qumica. Las reacciones quimioluminiscentes ms
importantes son las reacciones de oxidacin del luminol,
steres de acridinio y dioxietanos, y se caracterizan por un
incremento rpido en la intensidad de luz emitida seguido de
una disminucin gradual.
R
Rabdomilisis: destruccin de las clulas del msculo esquel
tico.
Radical libre: una molcula muy radiactiva que contiene un
enlace abierto o mitad de un enlace; los radicales libres son
dainos para el cuerpo (p. ej., OH-).
Radiologa cardaca: uso de rayos X para evaluar el tamao y la
posicin del corazn, etc.
Raquitismo: la clsica enfermedad por deficiencia de vitamina D
en los nios. Podra tener origen metablico o nutricional.
RCP: vase Reaccin en cadena de la polimerasa.
Reabsorcin: proceso de absorber de nuevo.
Reabsorcin tubular: proceso en el que el movimiento de una
sustancia (p. ej., calcio) es de la luz tubular al plasma capilar
tubular.
Reaccin en cadena de la ligasa: tcnica de amplificacin por
sonda que utiliza dos pares de sondas marcadas que son com
GLOSARIO
plementarias para dos secuencias cortas de DNA blanco muy

prximas.
Reaccin en cadena de la polimerasa (RCP): un proceso in vitro
empleado para replicar regiones cortas especificas, ilimitadas,
de DNA.
Reaccin en cadena de la polimerasa-transcriptasa inversa:
conversin de RNA a DNA mediante transcriptasa inversa;
el DNA complementario (cDNA) se puede analizar entonces
mediante la RCR
Reactividad cruzada: capacidad de un anticuerpo para reaccio
nar con un antgeno que es similar en estructura al antgeno
homlogo.
Recambio seo: proceso acoplado que se lleva a cabo durante la
vida en el hueso con formacin y resorcin sea.
Receptor: sustancia que ha ganado electrones.
Reducida: sustancia que ha ganado electrones.
Regla de control: criterio para juzgar si un proceso analtico est
fuera de control; criterios de deteccin de errores.
Relacin de lecitinas/esfingomielinas (relacin de L/E): una
prueba clsica que evala la relacin de lecitinas a esfingomielinas para determinar la madurez pulmonar fetal.
Relacin de NUS/creatinina: relacin de nitrgeno ureico en plas
ma o suero (mg/dl) a creatinina plasmtica o srica (mg/dl).
Relacin de transporte de hormona tiroidea (RTHT): prueba
utilizada para medir sitios de enlace disponibles de las pro
tenas de transporte de tiroxina; tambin prueba de captacin
de T3.
Relacin dosis-respuesta: comparacin de la dosis de una sus
tancia (es decir, frmaco o sustancia qumica) con sus posi
bles efectos patolgicos. La relacin dosis-respuesta implica
que habr un incremento en la respuesta txica con una dosis
cada vez mayor.
Relacin L/E: vase Relacin de lecitinas/esfingomielinas.
Renina: enzima producida por los riones que acta en la angio
tensina para formar angiotensina I.
Replicacin de secuencia autosostenida: mtodo de amplifica
cin que detecta RNA blanco, y tiene que ver con ciclos iso
trmicos continuos de transcripcin inversa.
Residuos clnicos: material que es infeccioso o fsicamente peli
groso; incluye sangre, tejidos, lquidos, partes del cuerpo,
material punzante, etc.
Retinoides: derivados de la vitamina A.
Riesgo mecnico: cualquier peligro potencial de equipo como
centrfugas, autoclaves y homogenizadores.
Rinorrea: descarga de la nariz; tambin filtracin de LCR hacia
la nariz.
Robtica: automatizacin frontal para manejar una muestra
por las etapas de procesamiento y cargar la muestra en el ana
lizador.
Rotor: un dispositivo redondo en algunos analizadores autom
ticos que sujeta tasas de muestra y es capaz de girar.
RTHT: vase Relacin de transporte de hormona tiroidea.
s
Sangre arterial: sangre de las arterias.
Sangre capilar: sangre de diminutos vasos sanguneos.
Sangre total: sangre completa que contiene la porcin lquida
(plasma) y elementos celulares.
707
Sangre venosa: sangre obtenida de una vena.

Saturacin de oxgeno: (S 0 2) representa la relacin de oxgeno
que est unido a la protena portadora, hemoglobina, en com
paracin con la cantidad total que podra enlazar la hemo
globina.
Saturacin de transferrina: porcentaje de molculas de trans
ferrina que tienen hierro enlazado. Una relacin de hierro
srico (hierro real en el suero) y transferrina srica o CEHT
(cantidad potencial de hierro que puede ser enlazado). Tam
bin porcentaje de saturacin.
Secrecin tubular renal: proceso que transporta sustancias del
plasma al filtrado tubular para excrecin en la orina.
Secrecin tubular: movimiento de sustancias del plasma capilar
tubular a la luz tubular; tambin secrecin de algunos produc
tos del metabolismo celular hacia el filtrado en la luz tubular.
Secrecin: proceso en el cual las clulas de rganos glandulares
producen sustancias a partir de la sangre.
Secretagogo: un agente que estimula o causa secrecin.
Secretina: la secretina es sintetizada por las clulas en el intesti
no delgado en respuesta al contenido cido del estmago que
llega al duodeno. Puede controlar la actividad de la gastrina
en el estmago, y causar la produccin de jugo pancretico
rico en bicarbonato alcalino y, por consiguiente, proteger de
dao el revestimiento del intestino.
Serotonina (5-OH triptamina): una amina derivada de la
hidroxilacin y descarboxilacin de triptfano. Es sintetizada
por clulas enterocromafines, que se localizan sobre todo en
el tubo digestivo y, en menor grado, en la mucosa bronquial,
tracto biliar y gnadas.
SI: vase Sistema Internacional de unidades.
SIADH: sndrome de ADH inapropiado; resulta cuando se libera
ADH a pesar de la baja osmolalidad srica en relacin con un
volumen sanguneo normal o incrementado.
Silla turca: una cavidad pequea en el hueso esplenoide del cr
neo; en esta cavidad se localiza la hipfisis.
Sndrome carcinoide: sndrome producido por tumores carcinoides que secretan cantidades excesivas de serotonina.
Sndrome de angustia respiratorio: una condicin que puede
ocurrir en la transicin a aire como fuente de oxgeno al nacer
si no est presente la cantidad apropiada y tipo de fosfolpido
(surfactante). Se denomina tambin enfermedad de la mem
brana hialina debido a la membrana hialina encontrada en los
pulmones afectados.
Sndrome de Conn: adenoma suprarrenal que secreta aldosterona.
Sndrome de Cushing: sndrome resultante de la produccin
excesiva de glucocorticoides en la corteza suprarrenal.
Sndrome de Zollinger Ellison: un neoplasma que secreta gastrina, localizado por lo regular en los islotes pancreticos,
relacionado con concentraciones de gastrina plasmtica
excepcionalmente altas. Las concentraciones de gastrina plas
mtica de ayuno por lo comn exceden de 1000 pg/ml y pue
den alcanzar 400 000 pg/ml, en comparacin con el intervalo
normal de 50 a 150 pg/ml.
Sndrome nefrtico: lesin glomerular; una permeabilidad incre
mentada de forma anormal de la membrana fundamental glo
merular. Puede ser resultado de muchas causas diferentes.
Sndromes coronarios agudos: un avance de las condiciones
patolgicas relacionadas con la cardiopata isqumica, que
incluyen erosin y rotura de las placas de arterias corona
70 8
GLOSARIO
rias, activacin de las plaquetas y trombos. A este avance se

le conoce como sndromes coronarios agudos, y varia desde
angina inestable hasta necrosis insular extensa en infarto de
miocardio agudo.
Sinusoides: espacios entre los cordones de clulas hepticas;
estn revestidos por clulas endoteliales y clulas de Kupffer.
Sistema autocrino: secreciones celulares que actan para afectar
slo su propio desarrollo.
Sistema de recoleccin cerrado: un tipo de sistema de recolec
cin en el que la sangre se toma directamente de la vena de
un paciente en un tubo provisto de un tapn; la muestra est
contenida por completo, as que reduce el riesgo de contami
nantes externos a la muestra y reduce el riesgo de exposicin
de los colectores a la sangre; conocido tambin como sistema
de tubo evacuado.
Sistema inmunitario: una serie compleja de sucesos en el cuer
po que protege al individuo de agentes dainos externos. La
supervivencia del individuo depende de un sistema que fun
ciona de forma apropiada.
Sistema inmunitario adaptativo: una de dos partes funcionales
del sistema inmunitario; produce una reaccin especfica para
cada agente infeccioso, luego erradica de modo normal a ese
agente y lo recuerda; as, evita que cause enfermedad poste
rior. Por ejemplo, la rubola y la difteria producen inmunidad
de por vida despus de una infeccin.
Sistema inmunitario innato: una de dos divisiones funcionales
del sistema inmunitario; es la primera lnea de defensa.
Sistema Internacional de unidades (SI): sistema de medicin
adoptado internacionalmente. Establecido en 1960 y es el
nico sistema empleado en muchos pases. Las unidades del
sistema se conocen como unidades SI.
Sistema multiplicador de contracorriente: proceso que ocurre
en el asa de Henle, por lo cual se mantiene una alta osmolali
dad dentro del rin y se produce orina hipoosmolal.
Solucin amortiguadora: una sustancia que reduce cualquier
cambio en la concentracin del ion hidrgeno; un cido o
base dbil y sal conjugada.
Solucin en por ciento: la cantidad de soluto por 100 unidades
totales de disolucin.
Soluto: una sustancia que se disuelve en un lquido o disolvente.
Sonda: en un analizador automatizado, un dispositivo mecnico
que se sumerge en una taza de muestra y aspira una porcin
del lquido.
Sonda de DNA: un fragmento conocido de molcula de DNA
utilizado para unir o localizar una hebra de DNA desconoci
da o comparable. El DNA del virus del papiloma humano ha
sido detectado en sondas de DNA.
Sondas de cido nucleico: uso de cidos nucleicos para investi
gar cambios celulares; los cidos nucleicos almacenan toda la
informacin gentica y dirigen la sntesis de protenas espe
cficas.
Sndrome de Sheehan: hipopituitarismo que surge de un infarto
(necrosis) de la hipfisis.
Southern blot: una tcnica para detectar secuencias de DNA
especficas por medio de una mezcla de molculas de DNA.
Suero: porcin lquida de la sangre sin factores de coagulacin.
Sustancia qumica corrosiva: sustancias qumicas perjudiciales
para la piel u ojos por contacto directo o para los tejidos de
los tractos respiratorio y gastrointestinal si se inhalan o ingie
ren. Ejemplos son cidos (actico, sulfrico, ntrico y clorh

drico) y bases (hidrxido de amonio, hidrxido de potasio e
hidrxido de sodio).
Sustancia qumica reactiva: sustancias que, bajo ciertas condi
ciones, explotan o encienden de manera espontnea, o que
emiten calor y gases inflamables o explosivos.
Sustancias delicuescentes: compuestos que absorben agua sufi
ciente de la atmsfera para causar disolucin.
T
Talasemia: trastorno que conlleva un defecto en la tasa y canti
dad de produccin de hemoglobina.
Tasa de filtracin glomerular (TFG): tasa a la que el glomrulo
filtra el plasma, expresado en ml/minuto.
Tasa de filtracin glomerular estimada (TFGE): ecuacin que
se emplea para predecir la tasa de filtracin glomerular, y se
basa en creatinina srica, edad, tamao del cuerpo, gnero y
raza, sin la necesidad de creatinina de orina.
TDR: vase Tolerancia diettica recomendada
Tendencia: un cambio gradual en los datos y la media.
Teora de valor predictivo: en relacin con la sensibilidad, espe
cificidad y valor predictivo del diagnstico. El valor predicti
vo de una prueba se puede expresar como una funcin de la
sensibilidad, especificidad y prevalencia de enfermedad.
Terapia antiplaquetaria: terapia que destruye plaquetas.
Teratgeno: cualquier cosa que pudiera causar desarrollo anor
mal de un embrin.
Termistor: termmetro electrnico.
Tetania: espasmos musculares irregulares.
Tetraedro del fuego: una pirmide tridimensional que represen
ta el elemento de fuego; antes el tringulo del fuego.
Tetraloga de Fallot: una condicin congnita del corazn que
incluye defectos septales, estenosis de la arteria pulmonar, dextroposicin de la aorta e hipertrofia del ventrculo derecho.
TFG: vase Tasa de filtracin glomerular.
Tiroglobulina: una protena que contiene yodo secretada por la
glndula tiroides.
Tiroides: una glndula que consiste en dos lbulos localizados en
la parte inferior del cuello. Los lbulos estn conectados por
una banda estrecha llamada istmo, y por lo comn son asim
tricas, con el lbulo derecho ms grande que el izquierdo.
Tiroiditis: inflamacin de la glndula tiroides.
Tiroiditis subaguda: uno de los esquemas de clasificacin ms
simples de tiroiditis. Las condiciones suelen relacionarse con
una fase tirotxica cuando la hormona tiroidea descarga hacia
la circulacin, una fase tiroidea cuando la glndula tiroides se
repara a s misma y una fase eutiroidea una vez que se repara
la glndula. Estas fases pueden durar semanas a meses.
Tirotoxicosis: un grupo de sndromes causados por concentra
ciones altas de hormonas tiroideas libres en la circulacin.
Tirotoxicosis significa que el paciente padece las consecuen
cias metablicas de cantidades excesivas de hormonas tiroi
deas.
Tirotropina (TSH): tirotropina, u hormona estimuladora de la
tiroides (TSH), es una glucoprotena que consiste en dos
subunidades, a y p, unidas mediante un enlace covalente. Es
liberada por la hipfisis anterior.
Tiroxina (T4): hormona producida por la glndula tiroides.
GLOSARIO
Ttulo: la dilucin ms alta de suero que muestra una reaccin

positiva en presencia de antgeno (p. ej., precipitacin de
complejo antgeno-anticuerpo).
Tolerancia diettica recomendada (TDR): la cantidad de una
vitamina que debe ingerir un individuo saludable para satis
facer las necesidades metablicas de rutina, y permitir las
variaciones biolgicas, mantener concentraciones sricas
normales, evitar el agotamiento de los depsitos del cuerpo y,
por lo tanto, conservar la funcin y salud normales.
Toracentesis: eliminacin de lquido del espacio pleural median
te aguja y jeringa despus de la visualizacin por radiologa.
Toxicologa: el estudio de venenos, sus acciones, deteccin y el
tratamiento de las condiciones que producen.
Toxina qumica: una sustancia que es un veneno.
Transferasa: una enzima que cataliza la transferencia de un gru
po distinto al hidrgeno de un sustrato a otro.
Transferencia de energa de resonancia fluorescente (TERF):
transferencia no radiactiva de energa de una molcula dona
dora a una molcula aceptora.
Transporte activo: un mecanismo que requiere energa a fin de
mover iones por membranas celulares.
Trastorno autoinmunitario: enfermedad o trastorno en el que el
cuerpo produce anticuerpos (respuesta inmunolgica) contra
s mismo.
Trasudado: lquido que pasa por una membrana; en compa
racin con el exudado tiene menos clulas y una densidad
relativa menor. Los trasudados son secundarios a patologa
remota (no pleural) e indican que el tratamiento debe comen
zar en otra parte.
Trazador: istopo radiactivo utilizado para marcar una molcu
la; conocido tambin como identificador.
TRH: vase Hormona liberadora de tirotropina.
Triglicrido: consta de una molcula de glicerol con tres molculas
de cido graso unidas (de ordinario tres cidos grasos distin
tos que incluyen molculas saturadas e insaturadas).
Triosa: un monosacrido que tiene tres carbonos.
Triyodotironina (T3): una hormona derivada de la glndula
tiroides.
Troponina I: protena globular; marcador especfico para enfer
medad cardaca.
Troponina T: pro tena globular asimtrica; marcador cardaco
que permite el diagnstico oportuno y tardo de IAM.
TSH: vase Tirotropina.
Tubo al vaco: tubo para recoleccin de muestra con un vaco.
Tbulo distal: porcin del tbulo renal que va de la extremidad
ascendente del asa de Henle al tubo colector.
Tbulo proximal: porcin del tbulo renal que comienza en la
cpsula de Bowman y se extiende al asa de Henle.
Tbulos: tubos o canales que constituyen una parte del rin;
como en los tbulos contorneados.
Turbidimetrla: una tcnica analtica que mide la cantidad redu
cida de luz transmitida por una solucin como resultado de
la dispersin de luz mediante partculas. Las mediciones se
hacen a 180 respecto al haz incidente (luz no dispersada).
u
Ultrafiltracin: tcnica de filtracin para remover materia particu
lada, microorganismos y pirgenos o endotoxinas.
709
Ultraoligoelemento: presente en tejidos en concentraciones de mg/

kg o menores (partes por milln, ppm) y tiene requerimientos
diarios extremadamente bajos (por lo comn, menos de 1 mg).
Umbral renal: concentracin de plasma arriba de la cual una
sustancia aparece en la orina.
Unidad Internacional: UI, la cantidad de enzima que catalizar
la reaccin de 1 pinol de sustrato por minuto bajo condicio
nes especficas de temperatura, pH, sustratos y activadores.
Unin protenica competitiva: tambin inmunoensayo compe
titivo. El antgeno marcado y sin marcar compite por sitios
de anticuerpo limitados. El antgeno marcado ligado al anti
cuerpo ser inversamente proporcional a la concentracin de
antgeno.
Urea: compuesto sintetizado en el hgado a partir de amoniaco y
dixido de carbono, y excretado por la orina.
Uremia o sndrome urmico: concentraciones muy altas de urea
en la sangre acompaadas de insuficiencia renal.
Urobilingeno: producto incoloro o derivado de bilirrubina for
mado por la accin de bacterias.
Valencia: masa de material que se puede combinar con o reem

plazar un mol de iones hidrgeno.
Variaciones analticas: mediciones no idnticas que tienen
diversas causas, que incluyen variaciones del instrumento,
reactivo y operador.
Vasopresina: una hormona secretada por el hipotlamo. Tiene
que ver en la regulacin de la presin arterial.
Veneno: cualquier sustancia que causa un efecto daino por
exposicin.
Venipuncin: puncin de una vena. Por ejemplo, para obtener
sangre para anlisis.
Va de Embden-Myerhof: serie de pasos relacionados con el
metabolismo anaerobio de la glucosa, glucgeno o almidn
a cido lctico; medios principales para producir energa en
el hombre.
Vigilancia de frmacos teraputicos (VFT): determinacin de
las concentraciones de frmaco en el suero a fin de producir
un efecto deseable.
Virilizacin: desarrollo de caractersticas sexuales masculinas en
la mujer.
Vitmero: compuestos relacionados que se interconvierten en o
sustituyen la forma funcional de la vitamina.
Vitamina: molculas orgnicas que requiere el cuerpo en canti
dades que van de microgramos a miligramos por da para el
mantenimiento de la integridad estructural y el metabolismo
normal. Realizan diversas funciones en el cuerpo.
VLDL: vase Lipoprotenas de muy baja densidad.
Western blot: tcnica de transferencia usada para analizar antge

nos de protena. Los antgenos se separan mediante electrofo
resis, y se transfieren a un nuevo medio por absorcin o enlace
covalente y luego se detectan mediante una amplia variedad
de sondas de anticuerpos. La sonda podra ser marcada con
una etiqueta radiactiva, una enzima que puede producir un
producto visual o una etiqueta fluorescente o quimiluminiscente, respectivamente. La deteccin se llevara a cabo con
710
GLOSARIO
instrumentacin especializada: espectrofotmetro, fluorme

tro y luminmetro, respectivamente. Se emplea para detectar la
presencia del virus de inmunodeficiencia humano (VIH).
Zimgenos: formas inactivadas de enzimas; se deben convertir a

formas activas para funcin biolgica.
Zona fascicular: la corteza suprarrenal.

Zona glomerular: porcin externa de la corteza suprarrenal.
Zona reticular: capa interna de la corteza de la glndula supra
rrenal.
ndice
Los nmeros de pginas en cursiva
denotan figuras; los que van seguidos de
una c, cuadros.
A
Absorbancia (A)delta, 26
hemoglobina, 354
ley de Beer, 25, 92
medicin de anlisis automatizado, 136-137
por ciento de transmitancia, 682c-683c
Absorciometra de rayos X de energa dual
(DEXA), 471
Absorcin
cobre, 369
energa, 91, 92
frmacos, 571-572
fluorometra, 98
hierro, 366
intestinal, 549, 550-551
lpidos, 288
ultravioleta, 205
Absortividad molar (e), 26, 92-93
AC (anhidrasa carbnica) isoenzima III, 510, 513c
AC 125, 612
AC 15-3, 613
AC 19-9, 613
ACA (Analizador clnico automatizado) Star
calibracin de, 139
cromatografa de columna automatizada en, 135
estaciones de retardo en, 136
fotmetro en, 137
historia de, 125
medicin y entrega muestra en, 132
mezclado en, 134-135
reactivos en, 132-133,134
Acceso aleatorio, 125,126
Accidentes, 45-46
ACE (antgeno carcinoembrionario), 611, 613
Acetaminofeno, 481, 597-598
Acetilcolinesterasa (AChE), 555, 596
especfica del sistema nervioso central (AChESNC), 555
AChE-SNC (acetilcolinesterasa especfica del
sistema nervioso central), 555
Acidemia, 185, 348
isovalrica, 184,185
cido(s) (Vase tambin Equilibrio acidobase)
acetilsaliclico, 597
aminoglucognicos, 180
ascrbico, 619, 626
biliares, 477, 484
biliares en el suero, 484
carbnico, 345, 358
concentraciones de, 677c
definicin, 344
desoxirribonucleico ( Vase DNA)
etilendiaminotetractico (EDTA), 27, 281
excrecin de, 523
fenilpirvico, 183
gstrico, 548-549
homovanlico (AHV), 424, 613-614
pantotnico, 626
pH de, 9, 344
retinoico, 620
ribonucleico (RNA), 161, 191-192
silico relacionado con lpidos en el plasma

(ASAL-P), 614
valproico, 581
vanililmandlico, 425, 426, 614
cido -aminolevulnico (ALA)
deficiencia de deshidratasa, 379-380
pruebas para, 382-383
cido nucleico, sondas, 160-164
aplicaciones de, 164
definicin, 161
diagnstico de porfirias, 383
panorama de las, 160
propiedades qumicas de, 161
tcnicas de hibridacin, 161-164
amplificacin de la seal, 163-164
duplicacin de la sucesin automantenida,
163
hibridacin in situ, 164
Northern blot , 162
polimorfismo para la longitud del fragmento
de restriccin, 164
reaccin en cadena de la ligasa, 163
reaccin en cadena de la polimerasa,
162-163
reaccin en cadena de la transcriptasa
polimerasa inversa, 163
resumen de, 162c
sistema de la replicasa Q-beta, 163
Southern blot, 162,164
cido rico, 227-230
anlisis de, 229-230
cantidad necesaria de muestras, 230
eliminacin del, 522
intervalos de referencia para, 230
pacientes peditricos, 663
propiedades bioqumicas del, 227-228
relacin con enfermedades, 228-229
sustancias que interfieren, 230
cidos grasos
anlisis de, 303
esencial, 627-628
omega, 627-628
qumica de, 283-284
Acidosis
cetoacidosis, 271
definicin, 344
en pacientes peditricos, 659
lctica, 336
respiratoria, 348, 349
tubular renal, 530
tubular renal proximal, 530
Acidosis metablica
causas de la, 349
definicin, 348
exceso de bases en, 358
hiperpotasemia, 324
nutricin parenteral total, 637
Acidosis no respiratoria
causas de, 349
definicin, 348
exceso de bases en, 358
hiperpotasemia, 324
Aciduria argininosuccnica, 186
Aclaramiento de la creatinina (ACr), 28, 224,
524-525
Acomodos moleculares, 160,164

ACP (Vase Fosfatasa de cido)
Acreditacin, 35
Acromegalia, 404-405, 526
ACTH (Vase Hormona adrenocorticotrpica)
Activadores, 237, 241
Actividad de la renina plasmtica, 416, 417
Actividad plasmtica de la renina, 416, 417
Acumulaciones de clulas, 432
Adenocarcinoma, 429
Adenohipfisis (hipfisis anterior), 400
Adenomas
produccin de aldo, 417
productores de aldo (APA), 417
suprarrenales, 417-418
txicos, 453
ADH (Vase Hormona antidiurtica)
ADP (porfiria por deficiencia de deshidratasa de
ALA), 379-380
Adrenalina (EPI)
biosntesis de, 414, 424, 425
degradacin de, 425
medicin de orina y plasma de, 425
regulacin de la glucosa, 267
Adsorcin en inrnunoensayos, 155
Afresis de LDL, 295
Afinidad
anticuerpos, 146-147
hemoglobina y oxgeno, 353
AFP (Vase cq-Fetoprotena)
Agammaglobulinemia, 668
Agente hiperglucmico, 267
Agente hipoglucmico, 267
Agentes custicos, 593
Agentes oxidantes, 8
Agentes reductores, 8
carbohidratos como, 264-265
Agua
aumento en la retencin del, 319
captacin excesiva de, 316, 319
dficit de, 316-317
desequilibrio del, 319
desionizada, 5, 6
destilada, 5, 6
electrlitos, 315-317
equilibrio del, 522, 660
especificaciones del, 5-6
filtracin de, 5-6
grado reactivo, 5, 6
hidratacin, 25-26
OI (osmosis inversa), 5, 6
osmolalidad, 315-316
osmosis inversa (OI), 5, 6
tipos I, II, III, 5, 6
Aire de espacio muerto, 351
ALA (Vase cido 6-aminolevulnico)
Alantona, 227, 228
Albmina
caractersticas de, 190c, 193-194
enfermedad heptica, 485
evaluacin nutricional, 634
fraccionamiento de, 205-207
lquido cerebroespinal, 215, 562
microalbuminuria, 213, 279, 525-526, 534
modificada por isquemia (AMI), 510, 513c
relacin de A/G, 205
Alcalemia, 323, 348
711
712
NDICE
Aicalosis
definicin, 344
metablica, 348, 349, 358
no respiratoria, 348, 349, 358
respiratoria, 348, 349
respiratoria primaria, 348, 349
Alcaptonuria, 183, 184, 526
Alcoholes
determinacin de, 591-592
efectos txicos de, 481, 589-590
indicadores comunes de abuso, 590c
Alcoholismo
efecto en los analitos, 29, 31
etanol, 590
y-glutamiltransferasa, 255
Aldehidos, 263
Aldoismo, 417
Aldosa, 263
Aldosterona (Aldo)
aldosternona plasmtica, 416
funcin renal, 520, 521
hiperaldosteronismo, 416-418, 429
hiperplasia suprarrenal congnita, 415-416
hipoaldosteronismo, 416
plasmtica (PA), 416, 417
produccin anormal de, 417
sntesis de, 414, 415
Aldosteronismo, 416-418
diagnstico de, 417-418, 429
tipos de, 416, 417
Aleatorio, error (EA)
comparacin de mtodos, 54, 55, 68, 69c
datos de control, 70, 71, 73, 74, 76
deteccin mediante estudios de precisin,
64-65
Alimentacin enteral, 635
Almacenamiento
equipo para, 36-37
muestras, 29, 70
productos qumicos, 36-37, 40-41
ALP (Vase Fosfatasa alcalina)
ALT (aminotransferasa de alanina), 251, 484
Amenorrea, 433-434, 433c
ejercicio, 434
primaria, 433
secundaria, 433-434, 434
AMGS (automedicin de glucosa sangunea), 276
AMI (albmina modificada por isquemia),
510, 513c
Amilasa (AMS), 256-257
aclaramiento, 544
amilasa, 256-257, 544-545
enfermedad pancretica, 544-545
hipertrigliceridemia, 295
hipocalcemia, 333
isoenzimas, 256-257
lipasa, 258, 544-545
pancreatitis, 256-257
Amiloide, 202
Aminocidos, 180-186
aminoacidopatas, 180, 182-186
acidemia isovalrica, 184,185
aciduria argininosuccnica, 186
alcaptonuria, 183, 184
cistinuria, 186
citrulinemia, 186
enfermedad de la orina de jarabe de arce,
184-185
fenilcetonuria, 182-183
homocistinuria, 185-186, 529
tirosinemia, 183-184
anlisis de, 186
carga de, 189
cetognicos, 180
estructura, 180, 181c
estructura de la hemoglobina, 383-384
metabolismo, 180, 181
Aminoglucsidos, 579
Aminopeptidasa de leucina, 485
Aminotransferasa de alanina (ALT), 251, 484
Aminotransferasa de aspartato (AST),

250-251
estudio para, 250
fuente de error, 251
fuente de tejido de, 250
importancia diagnstica de, 250
intervalo de referencia para, 251
Amniocentesis, 555
Amoniaco, 231-232
anlisis de, 231
bioqumica de, 231
correlaciones de enfermedad,
231,486
equilibrio acidobase, 523
fuentes de error en, 232
insuficiencia heptica, 486
intervalo de referencia de, 232
requerimientos de muestras para,
231-232
sustancias interferentes, 231-232
Amplicones, 163
Anabolismo, 637
Anlisis
inmunoabsorcin ligado a enzimas
(ELISA), 156
lotes, 126, 127
regresin, 53, 54-55, 67
regresin lineal, 53, 54-55, 67
riesgos, 588
sudor, 542, 544, 563-564
Anlisis de orina (AO), 526-529
anlisis qumicos, 527-528
caractersticas fsicas, 526-527
examen del sedimento, 528-529
bacteria en el, 528
clulas en, 528
cilindros urinarios, 528-529
cristales en, 529
elementos diversos, 528
recoleccin de muestras para, 526
Analitos
concentracin de, 3
definicin, 7
estndares de desempeo para, 68c
Analizador RA1000,127, 130, 134
Astra, 125, 135
AxSYM, 136
Kodak Ektachem, 125
mltiple simultneo (AMS),
125,127
Analizador chem 1
cubeta transparente en, 136, 137
fase de reaccin qumica en, 134
historia de, 125, 127
Analizador Dimensin RxL
caractersticas de, 128c
D-Dmero, 509, 513c
historia de, 126
sistema de produccin y lectura de cubeta,
129-130, 131
Analizador Paramax
antecedentes del, 125
cdigo de barras en, 129, 130,139
medicin y entrega de muestras, 132
mezcla en, 135
muestras en, 129, 130
reactivos en, 132,133
sistemas fotopticos en, 136, 137
tiempo de reaccin en, 136
Analizadores
Advia, 125, 128c, 138
Aeroset, 125,128c
ARCHITECT, 125
AU, 125, 128c
Integra, 128c
modulares, 126, 128c, 141
sncronos, 125, 128c
un solo canal, 125
Analizadores automatizados, 125-142 (Vase tambin

analizador especfico )
anlisis de lpidos, 303
caracterstica de, 128c
comparacin de, 128c
fase de medicin en, 136-138
fase de reaccin qumica en, 133-136
historia de, 125
lugar de atencin, 83c
medicin de muestra y entrega en, 129-130,
131, 132
pasos de procedimiento en, 127,129-139
preparacin e identificacin de muestra en, 127
procesamiento de seales y manejo de datos en,
138-139
prueba peditrica, 658
reactivos en, 132-133
seleccin de, 139-140
tipos bsicos de, 126-127
Analizadores centrfugos
aspectos bsicos de, 127
calibracin de, 139
carrusel de carga en, 129, 130
fase de medicin en, 137
historia de, 125
mezclado en, 134
rotor en, 129
Analizadores de flujo continuo
calibracin de, 139
fase de medicin en, 136
fundamentos de, 126-127
historia de, 125
incubacin en, 135
mdulo de separacin en, 135
reaccin qumica en, 134
reactivos en, 133
sondas en, 130
Analizadores discretos
fase de reaccin en, 133-136
fundamentos de, 127,128c
historia de, 125
incubacin en, 135
medicin en, 136-137
medicin y entrega de muestra en, 129-130,
131,132
preparacin e identificacin de la muestra
en ,127
procesamiento de seales y manejo de datos en,
138-139
reactivos en, 132-133
separacin en, 135
sondas en, 130, 131, 132
Analizadores Vitros
antecedentes de, 125
laboratorios totalmente automatizados, 141
mezcla en, 134
reactivos en, 133
recipientes para las muestras, 129
separacin en, 135
sistema ISE en los, 321-322
sonda en, 130, 132
Ancianos (Vase Pacientes geritricos)
Andrgenos, 423-424, 432
Anemia
Cooley, 390
deficiencia de cobre, 370
deficiencia de hierro, 197, 367-368
deficiencia de vitamina E, 620
drenopanoctica, 385-387
hemoltica, 620
megaloblstica, 623, 624
perniciosa, 548, 624
talasemias, 389-390
Anfetaminas, 599-600
Anfolito, 105-106
Angina de pecho, 497, 502
Angiognesis, 607
Angioplastia coronaria transluminal percutnea
(ACTP), 514
Angiotensina, 316
NDICE
Anillo hemiacetal, 263

Anillos de Kayser-Fleischer, 196, 370
Anillos de pirrol, 378
Aniones, 315
nodo, 354
Anormalidades cromosmicas, 498
Anovulacin crnica estrognica, 434
Antagonistas de los canales del calcio, 512, 513c
Antecedentes familiares y ateriosclerosis, 502
Antibiticos
aminoglucsidos, 579
farmacocintica de, 688c-689c
vancomicina, 579-580
vigilancia teraputica de, 579-580
Anticoagulantes
coleccin de sangre arterial, 360
muestras de frmacos, 577
terapia tromboltica, 513
tubos evacuados, 27, 28c
Anticonceptivos orales, 627c
Anticuerpos
enlace con antgenos, 146-147,148
inmunoglobulinas y, 199
monoclonales, 147, 611
pacientes peditricos, 667-668
policlonales, 147
receptor TSH, 449
tiroides, 449
Antidepresivos tricclicos, 581-582
Antgeno(s)
Australia, 487
cncer 15-3 (CA 15-3), 613
cncer 19-9 (CA 19-9), 613
cncer 125 (CA125), 612
carcinoembrionario (ACE), 611, 613
carcinoma de clulas escamosas (ACCE), 614
glucoprotenas como, 193
hepatitis B, 487-488, 489
inmunoensayos, 146
relacionado con hepatitis (HAA), 487-488
Antgeno especfico de la prstata (PSA)
cncer de prstata, 61, 62-63, 64, 254, 608, 614
histogramas de frecuencia para, 62
marcador tumoral, 608, 614
Antiinflamatorios no esteroides (AINE), 416
Antilogaritmo, 19, 20c
Antineoplsicos, 583, 689c
Antioxidantes, 620
Antiquimotripsina cq (cq-ACT), 190c, 195-196
Antitripsina cq
deficiencia de, 208, 209
Antitrombina III (ATT)
histogramas de frecuencia, 49, 50, 50c
histograma de frecuencia acumulada, 51
grfica de probabilidad para, 59
Anuria, 527, 532
Aorta, coartacin de, 499
AP (aldosterona plasmtica), 416, 417
Apoenzimas, 237
Apolipoprotenas (Apo), 285-286, 303
Apoptosis, 605, 606, 644-645
rea de superficie corporal, 680
Arritmias, 498, 501
Arsnico, 593
Arterias hepticas, 476
Arteriosclerosis, 293-294, 650
Asa de Henle
anatoma de, 518, 519
electrlitos, 340
extremidad ascendente de, 518
extremidad descendente de, 518
fisiologa de, 520
Asas de retroalimentacin, 400, 401
Ascitis, 566
Aseguramiento de la calidad (Vase tambin Control
de calidad)
anlisis de los gases de la sangre, 358-361
atencin del paciente con calidad en, 83-84
definicin, 69
espectrofotmetros, 96
factores preanalticos en, 69-70

pruebas en el lugar de atencin, 81, 83
Aspectos toxicolgicos, 588-601
acetaminofeno, 597-598
agentes custicos, 593
alcohol, 589-592
anlisis de toxinas, 589
anfetaminas, 599-600
cannabinoides, 600
cianuro, 593
cocana, 600-601
definicin, 588
esteroides anablicos, 600
exposicin a las toxinas, 588
frmacos teraputicos, 597-598
fenilciclidina, 601
hipnticos sedantes, 601
metales, 593-596
monxido de carbono, 592-593
opiceos, 601
plaguicidas, 596-597
relacin dosis respuesta, 588-589
salicilatos, 597
sustancias de abuso, 598-599
toxicidad aguda y crnica, 589
Aspectos toxicolgicos de los metales, 593-596
arsnico, 593
cadmio, 593-594
mercurio, 595-596
plomo, 594-595
Aspiracin, con aguja fina, 450
Aspirina, 597
AST (Vase Aminotransferasa de aspartato)
Ataques cardacos (Vase Infarto del miocardio)
Aterosclerosis, 501-502
ancianos, 650
lpidos, 283
ATP (trifosfato de adenosina), 265-266
ATR distal, 530
Autoanalizador (AA), 125
Autoanticuerpos, 279, 449
antitiroglobulina, 449
islote, 279
Autoesplenectoma, 387
Automatizacin, 125-142
analizadores en
historia de, 125
seleccin de, 139-140, 658
tipos bsicos de, 126-127
factores que llevan a ms, 125-126
laboratorio total, 140-142
mtodos para, 126-127
pasos en el anlisis, 127,129-139
fase de medicin, 136-138
fase de reaccin qumica, 133-136
medicin y entrega de la muestra, 129-130,
131, 132
preparacin e identificacin de la muestra, 127
procesamiento de seales y manejo de datos,
138-139
sistemas y entrega de reactivos, 132-133, 134
tendencias futuras en, 142
Automatizacin total del laboratorio (ATL), 140-142
administracin de datos en la, 142
anlisis qumicos con la, 141
procesos en las muestras, 140-141
Automedicin de glucosa sangunea (AMGS), 276
Avidez de anticuerpos, 146,147
Azoemia, 220-221, 530
posrenal, 221
prerrenal, 221
B
Bacterias
deteccin mediante sondas de cidos
nucleicos, 164
ensayos de inhibicin de Guthrie, 182, 184, 185
orina, 527, 528, 531
713
Balanzas, 16-17
analticas, 16
electrnicas, 16,17
sustitucin, 16
Bandas de grasa, 293
Bandas oligoclonales, 214, 563
Banderas en el anlisis automatizado, 139
Bao de calentamiento, 135
Barbituratos, 601
Bases (Vase tambin Equilibrio acidobase)
analizadores, 129
concentraciones de, 677c
definicin, 344
pH de, 9
Beakers, Griffin, 10
Benzodiacepinas, 601
Beriberi, 622
BH4 (tetrahidrobiopterina), 182
Bicarbonato, 326-327
aplicaciones clnicas de, 326
clculo de, 358
equilibrio acidobase, 345, 346, 347,348, 523
intervalos de referencia de, 327
reabsorcin en tbulos renales, 339, 346,
347, 523
regulacin de, 26, 523
sistema amortiguador de, 345, 346, 348
Bilirrubina
conjugada, 360, 478, 482
directa, 482
directa e indirecta, 482
formacin de, 477-478
histograma de frecuencia de, 60
medicin de, 481-483
mtodo de Jendrassik-Grof, 482-483
mtodo espectrofotomtrico directo, 483
mtodos clsicos, 481-482
seleccin de mtodo en, 482
indirecta, 482
intervalos de referencia de, 483c
lquido amnitico, 556
metabolismo de, 478
no conjugada, 482
orina, 528
Bilis, 477
Biopsia de aspiracin con aguja fina (AAF), 450
Biosensores, 119-120,142
Biotina, 625-626
Bisabuminemia, 194
Bisfosfatos, 468, 469,472
Bocio, multinodular, 453
Bombas, 110, 133
Broncodilatadores, 582, 688
Bulbos, pipeta, 12
Buretas, 11c, 15
C
Cadena(s)
custodia, 31
hemoglobina, 383-384
inmunoglobulina, 199
ligeras de miosina, 507
polipptido, 187-188
Cadmio, 593-594
Calcimimticos, 469
Calcio, 331-334
control hormonal de, 458-461
determinacin de, 334, 335, 462
distribucin de, 33 1-332
frmacos que afectan el metabolismo de, 468-469
fisiologa de, 331
hipercalcemia, 333-334, 462-465, 663-664
hipocalcemia, 332-333, 465-468, 663-664
homeostasia de, 331, 332, 458-469, 523
hormona paratiroidea, 460-461
intervalos de referencia de, 334, 335c
ionizado, 462
714
NDICE
Calcio, (cont.)
muestras para, 334
pacientes intervenidos quirrgicamente y en
cuidado intensivo, 333
pacientes peditricos, 333, 663-664
reabsorcin en tbulos renales, 339, 523
sistemas orgnicos en el control de, 458, 461-462
vitamina D, 458-460
Calcitonina, 331, 446
Clculo de Friedewald, 299, 302
Clculos
agua de hidratacin, 25-26
cifras significativas, 19
concentracin, 20-23
conversiones de unidades, 675c
diluciones, 23-25
logaritmos, 19-20
renales, 186, 531
un punto, 25
Calibracin
analizadores automatizados, 138-139
analizadores de gases sanguneos, 357-358
balanzas, 17
materiales para, 70
medidores de pH, 103
pipeta gravimtrica, 15
un punto, 25
Calorimetra, indirecta, 618
Cmaras de microdifusin, 231
analitos, 646c
cambios bioqumicos y fisiolgicos en, 645-650
causas de muerte, 646c
definicin, 643
diabetes y resistencia a la insulina, 647-648
electrlitos, 649
enfermedades y trastornos relacionados con, 645c
enzimas, 650
funcin cardiovascular, 650
funcin endocrina, 645-647
funcin heptica, 649
funcin pulmonar, 649
funcin renal, 648-649
lpidos, 650
resultados de laboratorio, 650-652
ejercicio y nutricin en, 652
intervalos de referencia, 650-651
variables preanalticas en, 651
vigilancia de frmacos teraputicos, 651-652
teoras de, 644-645
Campanas, 36
biorriesgo, 36
extraccin, 36
Canales de analizadores, 125
caracterstica en el logaritmo, 16
Cncer (Vase tambin Marcadores tumoraies)
angiognesis en, 607
apoptosis en, 606
cncer contra clulas normales, 605
ciclo celular en, 606
definicin, 605
deteccin de recurrencia, 609
deteccin oportuna de, 609
feocromocitomas, 424, 426, 428
gstrico, 613
gastrinomas, 540
gastrointestinal, 613
heptico, 480-481, 608, 612
hepatocelular, 480-481, 608, 612
hipercalcemia en, 464-465
insulinoma, 273-274
mama, 608, 613
metstasis en, 605
molculas de adhesin en, 607
neoplasia e hiperplasia en, 605
ovario, 608, 612
pancretico, 274, 540, 613
pronstico determinante, 609
prstata, 61, 62-63, 64, 254, 608, 614
regulacin del crecimiento celular en, 605
tiroideo, 453, 454
tratamiento supervisado de, 608-609

tumores malignos y benignos en, 605
va de transduccin de seal en, 605, 606
Cannabinoides, 600
CAP ( Vase College o f American Pathologists )
Capacidad total de unin con el hierro (CTUH),
368c, 369
Capacitacin para PLA, 171,174
Cpsula de Bowman, 518, 519
Captacin de yodo radiactivo (CIR), 449-450
Carbamacepina, 581
Carbohidratos, 263-279
clasificacin de, 263-264
definicin, 263
disacridos, 264
estereoismeros, 264
hiperglucemia, 268-273
hipoglucemia, 273-274
metabolismo de, 265-268, 274
defectos genticos en, 274
regulacin de, 267-268
trayectorias en, 265-267
monosacridos, 264
polisacridos, 264
propiedades qumicas de, 264-265
pruebas de laboratorio para, 274-279
autoanticuerpo de islote, 279
cetonas, 278-279
hemoglobina glucosilada, 277-278
insulina, 279
mediciones de glucosa, 275-277
microalbuminuria, 279, 526
sntesis y metabolismo en el hgado, 479
Carboxihemoglobina (COHb), 352, 353, 592-593
Carcinoma(s) ( Vase Cncer)
hepatocelular, 480-481, 608
ovrico, 608, 612
pancretico, 274, 540, 613
Cardiomiopatas, 501
Cardiopata, 497-514 (Vase tambin Marcadores
cardacos)
arteriosclerosis, 293-294, 650
aterosclerosis, 283, 501-502, 650
colesterol, 291, 295, 502
congnita, 498-500
hipertensiva, 503-504, 511
infecciosa, 504-505
reumtica, 504
Cardiopata isqumica (CI), 501-503
ancianos, 650
factores de riesgo para, 291c, 501-502
insuficiencia cardaca, 500-501
lpidos y lipoprotenas en, 283, 295, 296,
298, 502
presentacin de, 502
Carga de protenas en aminocidos, 188-189
Carnitina, 626
Carotenoides, 551, 620
Caspasas, 644
Catabolismo de protenas, 192, 629
adrenalina, 267, 424, 425
Catecolaminas
biosntesis y almacenamiento de, 424-426
concentraciones en orina y plasma, 425
degradacin de, 424-425
feocromocitoma, 426, 428
noradrenalina, 424, 425
Cationes, 315
Ctodo, 95, 354
CCF ( Vase Cromatografa de capa fina)
CCFAR (cromatografa de capa fina de alta
resolucin), 109-110
CCK (colecistocinina), 540, 542
CDC Cholesterol Reference Method Laboratory
NetWork, 305
CEDIA (inmunoensayo de donador de enzima

clonada), 157
Celda electroqumica, 101, 354
Celdas electrolticas, 101
Celdas galvnicas, 101
Clulas
anlisis de orina, 528
asesinas naturales (NK), 667
B, 667
brillantes, 528
cancerosas contra normales, 605
capa de barrera, 94
ciclo de vida de, 605-606, 607
crecimiento de, 605
epiteliales, 528
Kupffer, 477
levaduras, 528
Leydig, 438
muestra, 93, 94
Sertoli, 438, 440
tecales, 432
Centellografa, 418
Centrifugacin, 17-18
ajuste de velocidad y tiempo, 682
anlisis de lipoprotenas, 300, 302
lquido cefalorraqudeo, 28
muestras de sangre, 27
nomograma de fuerza centrfuga, 681
riesgos de, 44
Centros para servicios de Medicare y Medicaid
(CMS), 169, 171c
Certificacin de personal, 174
Ceruloplasmina, 190c, 196, 369, 370
Cetoacidosis, 271
Cetonas, 278-279
diabetes mellitus, 271
estructura de, 263
formacin en el hgado, 479
orina, 278, 527
Cetonemia, 278
Cetosa, 263
CGL (cromatografa gas-lquido), 111-113
CGS (cromatografa gas-slido), 111
Cholesterol Reference Method Laboratory NetWork, 305
Cianosis, 497
Cianuro, 593
Ciclo corto de retroalimentacin, 401
Ciclo de retroalimentacin
largo, 401
ultracorto, 401
Ciclo del cido tricarboxlico, 265, 266
Ciclo menstrual, 432-433, 434
Ciclos de retroalimentacin negativa de circuitos
abiertos, 401
Ciclosporina, 582
Ciego, 549
Cifras significativas, 19
Cilindro(s)
amplios, 529
celulares, 529
clulas epiteliales, 529
cera, 529
eritrocticos, 529
glbulos blancos, 529
glbulos rojos, 529
granuloso, 529
grasa, 529
hialinos, 529
leucocitos, 529
Cinacalcet, 469
Cinasa de adenilato (AK), 247
Cinasa de creatina (CK), 243-248
estudio para, 247-248
fuentes tisulares de, 244
importancia diagnstica de, 244-247
infartos de miocardio, 244, 246, 506
isoenzimas, 245-247, 506
CK macro, 247
CK mitocondrial, 247
CK-BB, 245-246, 506
CK-MB, 245, 246, 247, 506, 507
CK-MM, 245, 506
fuentes de elevacin, 245c
isoformas, 506
In d i c e
Cinc, 370-371
absorcin, transporte, excrecin
de, 370
cantidades necesarias de, 370
deficiencia de, 365c, 371
evaluacin en el laboratorio, 371
funciones bioqumicas del, 365c, 370-371
nutricin parenteral total, 637, 638
toxicidad del, 365c, 371
valores de referencia para el, 365c
Cintica
clculo de, 26, 243
cofactores en, 241
concentracin de enzimas en, 240
concentracin de sustrato en, 239-240
enzimas, 238-243
inhibidores en, 241-242
mecanismo cataltico, 238-239
medicin de, 242-243
medicin de masa enzimtica, 243
orden cero, 239, 242
pH en, 240
primer orden, 239
reactivos, 243
temperatura en, 240-241
CIR (captacin de iodo radiactivo),
449-450
Circulacin, en nios, 656
Cirrosis del hgado, 209, 210, 252, 480
Ciruga, 333, 514
injerto de derivacin de arteria coronaria
(C1DAC), 514
Cistatina C, 526, 663
Cistinuria, 186, 529
Cistitis, 531
Citocinas, 629
Citocromos, 378
Citometra de flujo, 159-160
Citrulinemia, 186
CK ( Vase Cinasa de creatina)
mitocondrial (CK-Mi), 247
CLAR ( Vase Cromatografa lquida de alta
resolucin)
Cloruro, 324-326
hipercloremia, 325, 637, 6381
hipocloremia, 325
reabsorcin en tbulos renales, 339
regulacin mediante los riones, 522
sudor, 544, 563, 564, 669
Clorurmetros, 105
voltamtricos, 105
CMS (Centros de servicios para Medicare y
Medicaid), 169,171c
Coagulacin, 175-176, 622
Cobalamina (vitamina B12), 619c, 624-625
Cobalto, 365, 371
Cobre, 369-370
absorcin de, 369
ceruloplasmina, 196
evaluacin de laboratorio de, 370
exceso de, 365c, 370
excrecin de, 369
funcin bioqumica de, 365c, 369
nutricin parenteral total, 637-638
requerimientos dietticos, 369
transporte de, 369
valores de referencia de, 365c
Cocana, 600-601
Coeficiente de correlacin (r), 55, 67
Coeficiente de creatinina, 632
Coeficiente de particin, 108
Coeficiente de variacin (CV), 51-52
Coenzimas, 237, 241
Cofactores, 237, 241, 365
Colgeno, 193
Colecalciferol, 621
Colecistocinina (CCK), 540, 542
Colesterol
absorcin de, 288
ancianos, 650
arteriosclerosis, 294
funcin de, 283
LDL, 292c, 302
objetivos de desempeo analtico para, 292c
qumica de, 284, 285
Colesterol de HDL, 292c, 300-302
biosntesis de hormonas esteroideas, 414, 415
cardiopata, 291, 502
colesterol de LDL, 292c, 302
hipercolesterolemia, 289, 294, 295
medicin de, 298-299
trayectoria de transporte inverso, 288,
289-290
College o f American Pathologists (CAP)
automatizacin del laboratorio, 126
programa de competencia, 80
pruebas en el lugar de atencin, 169
seguridad en el laboratorio, 35
Coloide, 446
Columnas
cromatografa automatizada, 135
cromatografa de gases, 112-113
cromatografa lquida de alta resolucin, 110
eliminar protenas, 135
filtracin en gel, 108, 135
Columnas de intercambio inico
cido aminolevulnico, 382-383
analizadores automatizados, 135
porfobilingeno, 382-383
Coma heptico, 486
Commission o f Office Laboratory Accreditation
(COLA), 169
Compensacin, 348-349
Complejo de troponina, 200-201, 246, 507
Complejo enzima-sustrato (ES), 239
Complejo ES (enzima-sustrato), 239
Complejos de anticuerpo-antgeno, 146-147
Complemento, 190c, 198, 667
Composicin corporal, 632-633
Comprobaciones delta, 79, 80,360
Compuestos anhidros, 15
Compuestos higroscpicos, 15
Computadoras
anlisis automatizado, 139
automatizacin de laboratorio total, 142
Comunicacin interauricular (CIA), 499
Concentracin
absorcin, 92, 93
cidos y bases, 677c
enzimas, 240
mxima de frmacos, 575
soluciones, 7, 20-23
conversin de unidades en, 22-23
densidad relativa, 22
molalidad, 7
molaridad, 7, 21
normalidad, 7, 21-22
saturacin en, 7
soluciones en por ciento, 7, 20-21
sustratos, 239-240
Conductividad de soluciones, 8
Conducto quilfero, 549
Conectividad en las pruebas en el lugar de
atencin, 176
Conservadores, 27, 28c
Constante de afinidad (Ka), 147
Constante de disociacin (Ka), 8
Constante de equilibrio (Kfl), 147
Constante de Michaelis-Menten (Km), 239-240,
241-242
Constriccin de la aorta, 499
Contadores gamma, 152
Contenido de oxgeno, 352-353
Contenido total de dixido de carbono
(ctC02), 358
Contenido total de hierro, 367c, 368-369
Contrainmunoelectroforesis, 149
7 15
Control de calidad, 70-81

definicin, 69
electrnica, 361
equipo para el, 70-71
externa, 80-81, 82
grficas de control, 72, 77, 781
informacin de los pacientes para, 79-81
prospectiva, 361
pruebas en el lugar de atencin, 81, 83, 174, 175
reglas de control en, 72-79
sistema estadstico de, 70, 71-81
Controles de verosimilitud, 79
Conversin de unidades, 22-23
SI, 676c
Cooxmetros, 353-354
Coproporfirina (COPRO), 378, 381
hereditaria (CPH), 379, 381
Coronariopata, 293
Corrida analtica, 64, 72
Corteza
renal, 518
suprarrenal, 414-424
Cortisol
hipercortisolismo, 419-423
insuficiencia suprarrenal, 418-419
orina, 420
plasma, 420-421
saliva, 421
sntesis de, 414, 418, 665
supresin de dexametasona de, 421
Cosintropina, 418-419
CPH (coproporfiria hereditaria), 379, 381
Creatina
anlisis de, 227
bioqumica de, 223, 224
correlaciones de enfermedad de, 225
Creatinina
anlisis de, 225-227
bioqumica de, 223, 224
correlaciones de enfermedad de, 223-225
eliminacin de, 521
muestras de orina de 24 h, 28
requerimientos de muestra de, 227, 524
sustancias interferentes, 227
Crecimiento
clulas, 605
pacientes peditricos, 656, 663
CRH (Vase Hormona liberadora de corticotropina)
Cristales en orina, 529
Criterios de intervalo de confianza, 68
Criterios de valores sencillos, 68, 69c
Cromatografa, 108-115
absorcin, 108
adsorcin, 108
afinidad, 277
anlisis de aminocidos, 186
bidimensional, 186
capa fina de alta resolucin (CCFAR),
109-110
columna automatizada, 135
definicin, 108
exclusin estrica, 108
intercambio catinico, 278
intercambio inico, 109, 247
lquido-lquido, 108
lquido-slido, 108
modos de separacin, 108-109
particin, 108
permeacin de gel, 108
Cromatografa de capa fina (CCF), 109-110
deteccin de frmacos, 589, 599
lquido amnitico, 558, 559
Cromatografa de gases, 111-115
columnas para, 112-113
deteccin de frmacos, 589
detectores para, 113
716
NDICE
Cromatografa de gases, (cont.)

determinaciones de etanol, 592
espectrometra de masas, 113, 115
gas-lquido, 111,112
gas-slido, 111
Cromatografa lquida de alta resolucin (CLAR),
110-111
anlisis de cido rico, 230
anlisis de creatinina, 226-227
bombas en, 110
columnas en, 110
detectores en, 111
fase inversa, 110
inyectores de muestra en, 110-111
porfirinas, 383
registradores en, 111
Cromatograma, 111,112
Cromo, 365c, 371, 638
Cromogranina A, 426, 428, 613
CRP (Vase Protena C reactiva)
CTUH (Capacidad total de unin con el hierro),
368c, 369
Cuantificacin beta, 302
Cubetas
analizadores automatizados, 129-130,131,134
espectrofotmetros, 94
transparentes, 136-137
Cubiertas de bioseguridad (gabinetes), 36, 38c
Cuerpo lteo, 433
Cuerpos laminares, 560
Curvas caractersticas de operacin del receptor, 63, 64
Curvas de calibracin, 93
Curvas de las caractersticas de operacin del
receptor (CCOR), 63, 64
CV (coeficiente de variacin), 51-52
D
DE50, 589
Defectos del conducto neural, 555
Defectos septales, 498-499
ventriculares (DSV), 498-499
Dehidroepiandrosterona (DHEA), 414, 423-424
5-Dehidrotestosterona (5-DHT), 423
DELFIA (fluoroinmunoensayo de lantnido
mejorado por disociacin), 158
Demostracin del usuario de precisin y exactitud,
68-69
Densidad de soluciones, 22
Densidad relativa (DR), 22, 527
Densitometra de minerales seos, 471
Densitmetros, 106, 208, 209, 210
Derrames
materiales biopeligrosos, 38
mercurio, 40
productos qumicos, 41
Desarrollo de los rganos en los nios, 656
Desarrollo fisiolgico, 656
Desarrollos matemticos (Vase Clculos)
Descomposicin celular, 322, 324
Desecadores y desecantes, 15-16
desecantes y desecadores, 15-16
equipo de vidrio y de plstico, 9-15
jeringas, 15
pipetas, 10-15
termmetros, 9
vasos, 1 0 ,11c, 15
Desechos biopeligrosos, 45
Desechos de hospitales, 45
Deshidratacin, 202, 649
Deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato (G-6-PD),
258-259, 274
Deshidrogenasa de lactato (LD), 248-250
determinacin de la, 250
fuentes de error en el, 250
fuentes tisulares del, 248
hepatopatas, 485
importancia diagnstica del, 248-250
isoenzimas del, 248-250, 506
patrn de sacudidas, 249

trastornos cardacos, 249, 505-506
valores de referencia del, 250
Desintoxicacin, 480
Desnaturalizacin de protenas, 188
Desnutricin, 628-632 (Vase tambin Valoracin
de la nutricin)
definicin, 628
hipermetabolismo por estrs, 629-632
pacientes en el hospital, 629
programa para prevenir el riesgo de, 632
respuesta inflamatoria en la, 629
riesgo de, 618, 628-632
11-Desoxicortisol (11-DOC), 419
Desoxihemoglobina (HHb), 352
Despachadores, 13,14
Desplazamiento de Stokes, 98
Desviacin absoluta media (DAM), 52
Desviacin de cloruros, 325, 345
Desviacin de monfosfato de hexosa (HMP),
265, 266
Desviacin estndar
definicin, 51,52
ndices, 81
media, 52
recta de regresin, 55
Desviacin promedio, 52
5'-Desyodinasa, 446-447
Detectores
centelleo de cristales, 152
conductividad trmica (CT), 113
cromatografa, 111, 113
ionizacin de flama, 113
PDA (arreglo de fotodiodos), 95, 96
sistema de fotodiodos, 95, 96
DEXA (absorciometra de rayos X de energa
dual), 471
Dextrinas, 256
DHEA (dehidroepiandrosterona), 414, 423-424
Diabetes
idioptica tipo 1, 269
inspida (Di), 320, 409
Diabetes juvenil de inicio en la madurez (DJIM), 270
fisiopatologa de, 271
insuficiencia renal, 532-534
microalbmina, 213, 279, 525-526, 534
proteinuria en, 213, 525-526
tipo 1, 269, 271, 532, 662
tipo 2, 269-270, 271, 532, 662
Diabetes mellitus, 268-273
ancianos, 647-648
aterosclerosis, 502
criterios de diagnstico para, 271-273
definicin, 268
dependiente de insulina (DMDI), 269, 271,
532, 662
gestacional (DMG), 269, 270-271, 272-273
hallazgos de laboratorio en, 269
idioptica tipo 1, 269
ndice L/S en, 559
magnesio, 328
no dependiente de insulina (DMNDI), 269-270,
271, 532, 662
tipo 1, 269, 271, 532, 662
tipo 2, 269-270, 271, 532, 662
Diagrama de Altman-Bland, 53
Dilisis
enfermedad renal de etapa terminal, 535
insuficiencia renal aguda, 534-535
tcnica de separacin, 18-19, 135
Dilisis peritoneal, 534, 535
ambulatoria continua (DPAC), 534
cclica continua, 534
Dicotoma adaptativa nutricionalmente dependiente,
628, 630
Dieta
cardiopata, 291, 292, 511
requerimientos de cinc en, 370
requerimientos de cobre en, 369
requerimientos de hierro en, 366

vitaminas en, 459, 627
2,3-Difosfoglicerato (2,3-DPG), 353
Difusin, 315
Digestin, 549
Digoxina, 577-578
1,25-Dihidroxivitamina D (l,25(OH)2D), 458-460,
524, 621
Dilantina, 580-581
Diluciones, 23-25
serie, 24-25
simples, 23-24
Diluidor/despachadores, 13,14
Dinamometra de prensin manual, 633
Dnodos, 95
Dinucletido de nicotinamida y adenina (Vase NAD)
Dixido de carbono (Vase tambin Bicarbonato)
aplicaciones clnicas de, 326
contenido total de, 358
equilibrio acidobase, 345, 346, 348
intercambio de gas, 349-351
medicin de, 356
presin parcial de (PC02), 354, 356
regulacin de, 326
Dipptidos, 187, 188
Diploide, 160
Director de programa POCT, 169-170
Disacridos, 264
Disbetalipoproteinemia familiar, 296
Dislipidemias
arteriesclerosis, 293-294, 650
definicin, 283
elevacin de Lp(a), 296
hipercolesterolemia, 289, 294, 295
hiperlipoproteinemia combinada, 296
hiperlipoproteinemias, 294-295
hipertrigliceridemia, 295-296
hipoalfalipoproteinemia, 296, 298
hipolipoproteinemia, 296
Disnea, 497
Disoluciones, 6-8
amortiguadoras, 8
concentracin de, 7, 20-23
conductividad de, 8
definicin, 7
densidad de, 22
densidad relativa de, 22
diluciones, 23-25
molalidad de, 7
molaridad de, 7, 21
normalidad de, 7, 21-22
pH de, 8
porcentaje, 7, 20-21
porcentuales, 7, 20-21
potencial redox, 8
propiedades coligativas, 7
saturacin de, 7
superenfriadas, 118-119
supersaturadas, 7
unidades de conversin de, 22-23
Disolventes, 7, 109-110
Disopiramida, 579
Dispersin, 51, 55
Distribucin de frmacos, 572, 575
Distribuciones gaussianas, 49-50, 51, 52
Distrofia
miotnica, 439-440
muscular, 244, 246
muscular de Duchenne, 244, 246
Diurticos, 513
tiacida, 465,469
DMDI (diabetes mellitus independiente de insulina),
269, 271, 532, 662
DMNDI (diabetes mellitus no dependiente de
insulina), 269-270, 271, 532, 662
DNA (cido desoxirribonucleico) (Vase tambin
Sondas de cido nucleico)
anlisis de hemoglobinopatas, 393
anlisis de talasemias, 393
NDICE
anlisis mediante citometra de flujo, 160

deteccin para fenilcetonuria, 183
estudio para hepatitis B, 488
ndice de DNA (ID), 160
qumica de, 161
sntesis de protenas, 191
Documentacin para PLDA, 174, 175
Dopamina, 405,406
Ducto colector
electrlitos, 340
fisiologa de, 521
Dplex, 161
Duplicacin autosostenida de la secuencia (3SR), 163
cinc, 370
D-xilosa, 545, 550-551
E
EAR (electroforesis de protenas de alta
resolucin), 210
EC (electroforesis capilar), 107,142, 210-211
Ecuacin de Henderson-Hasselbalch, 8, 348
Ecuacin de Nernst, 103,356
Edad
aterosclerosis, 501
e intervalos de referencia, 57, 58
gestacional, 557
gestacional del feto, 557
niveles de testosterona, 440
Edema, 498
EDTA (cido etilendiaminotetractico), 27, 28c
EEM (error estndar de la media), 52-53
EFD (ensayo de fluorescencia directa), 159
Efecto de gancho, 612
Efecto Wolff-Chaikoff, 454
Efecto Zeeman, 98
Efectores directos, 402, 403
Eficacia de diagnstico, 61-63
Eficiencia, 62, 63
Efusiones, 565
EGPADSS (Electroforesis en gel de poliacrilamida de
duodecilsulfato de sodio), 159
ELA (inrnunoensayos de enzimas), 151, 152
EID (ensayos de inmunofluorescencia
indirecta), 159
EIE (enfoque isoelctrico), 107, 211
Eje hipotalmico-hipofisario suprarrenal (EHHS),
401, 448, 664-665
Ejercicio
ancianos, 652
enfermedad cardaca, 502, 511
regulacin de potasio, 322
Electrodispersin (ED), 111
Electrodo(s)
amoniaco, 231
analizadores de gases sanguneos, 354-355
Clarke, 354-355
detectores de gas, 104
enzimas, 104-105
indicadores, 102
PC02, 104
pH, 102-104, 356
P02, 104
referencia, 102
selectivos de iones, 102-105
selectivos de microiones, 120
sensores de macro y microelectrodo, 356-357
Severinghaus, 356
transcutneos, 355
Electrodos selectivos de iones (ESI), 102-105
amoniaco, 231
calcio, 104, 334, 335
cloro, 105, 325
C 02 total 326
detectores de gas, 104
electrodos de pH, 102-104
enzima, 104-105
potasio, 324
sodio, 320-322
tipos de, 103-104
Electroendosmosis, 107
Electroforesis, 105-107
acetato de celulosa, 106, 392
agar de citrato, 392
anlisis de lipoprotenas, 300
bidimensional, 116
capilar (EC), 107, 142, 210-211
cinasa de creatina, 245, 247
deshidrogenasa de lactado, 249
deteccin y cuantificacin en, 106
electroendosmosis, 107
enfoque isoelctrico, 107
fosfatasa alcalina, 252-253
fraccionamiento de protenas, 207-211
alta resolucin, 210
capilar, 210-211
protena srica, 207-208, 209, 210
frontera mvil, 207
gel de poliacrilamida de dodecilsulfato de
sodio (EGPADSS), 159
hemoglobina, 392
inmunofijacin (EIF), 149, 150
libre, 207
materiales de soporte para, 106
orina, 525
procedimientos para, 105-106
protenas de alta resolucin (EAR), 210
protenas sricas (EPS), 207-208, 209, 210
soluciones amortiguadoras para, 105-106
tratamiento y aplicacin de la muestra, 106
zona, 105, 211
Electroforetograma, 105
Electroinmunoensayo, 150
Electrlitos, 315-340
agua, 315-317
ancianos, 649
bicarbonato, 326-327
calcio, 331-334
cloruro, 324-326
definicin, 315
espacio aninico, 338-339
fostato, 334-336
funcin renal, 339-340, 522-523
funciones de, 315
lactato, 336-338
magnesio, 327-330
nutricin parenteral total, 637, 638
potasio, 322-324
sodio, 317-322
sudor, 544, 563, 564
Electroqumica 101-105
celdas galvnicas y electrolticas en, 101
clorurmetros voltamtricos en, 105
electrodos de enzima en, 104-105
electrodos de pH, 102-104
electrodos detectores de gas, 104
electrodos selectivos de iones en, 102
semiceldas en, 101, 102c
voltametra de decapado andico, 105
Eliminacin de desechos, 44-45
Eliminacin de frmacos
aclaramiento metablico en, 574-575
aclaramiento renal en, 575
constante de, 572-574
primer orden, 572, 573
tasa de, 572-574, 575
Eliminacin de materiales peligrosos, 44-45
Eliminacin de primer orden, 572, 573
ELISA (anlisis de inmunoabsorcin ligado a
enzimas), 156
Elucin de gradiente, 111,112
Elucin isocrtica, 111,112
Embarazo
diabetes mellitus gestacional, 269, 270-271,
272-273
fetoprotena alfa en, 190c, 195, 555
717
fosfatasa alcalina en, 252

prueba del lquido amnitico en, 555-560
Embarque de materiales biopeligrosos, 39
Eminencia media, 400
Emisin de energa, 91, 92
Emisin gamma, 152
Empleados y empleadores, 35
Emulsiones coloidales, 189
Encefalopata, 231
Endocartitis infecciosa, 504-505
Endosmosis, 107
Energa
activacin, 238, 239
metabolismo, en nios, 661-662
requerimientos nutricionales para, 618
Enfermedad
almacenamiento de glucgeno, 274, 669-670
autoinmunitaria de la tiroides, 449
Bruton, 668
cardiovascular (ECV), 419 (Vase tambin
Cardiopata)
clulas falciformes, 385-387,391-392
cerebrovascular (ECV), 293
fibroqustica del pncreas (Vase Fibrosis
qustica)
Graves, 449, 451-453
Gnther, 380
hemoglobina H, 389
hemoltica del recin nacido, 555-557
membrana hialina, 557
molecular, 669-670
molculas pequeas, 670-671
Munchausen por delegacin, 672
orina con olor a jarabe de arce (EOOJM),
184-185
Paget (ostetis deformante), 252
renal de etapa terminal (ERET), 220, 532,
535-536
Tangier, 289, 298
tiroides inducida por amiodarona, 453-454
vascular perifrica (EVP), 293
von Gierke, 274
Wilson, 196, 370
Enfermedades genticas, 668-671
diagnstico, 164, 555, 669-671
enfermedades de molculas grandes, 669-670
enfermedades de molculas pequeas, 670-671
exploracin selectiva del recin nacido para,
669, 670
fibrosis qustica, 540, 544, 563-564, 669
Enfoque isoelctrico (EIE), 107, 211
Enlaces, 147,187
colorante, 205, 206-207
peptdicos, 187
Enmiendas de mejoramiento del laboratorio clnico
de 1988 (CLIA 88)
lmites de error permisibles, 68
prueba automatizada, 126
Enolasa especfica de las neuronas (NSE), 614
Ensayo de inhibicin bacteriana de Guthrie
enfermedad de la orina de jarabe de arce, 184
fenilcetonuria, 182
homocistinuria, 185
Ensayo de inmunoconcentracin (ICON), 158
Ensayos
captura de antgenos, 155
cinticos, 242-243
competitivos, 151, 153-154
DNA ramificado, 164
duplicados, 360-361
fluorescencia directa (EFD), 159
inmunofluorescencia, 159
inmunofluorescencia indirecta (IFA), 159
inmunomtricos, 154-155
monitoreo continuo, 242-243
Ensayos enzimticos acoplados
cido rico, 229-230
amilasa, 257
creatinina, 226
NAD/NADH en, 242
718
NDICE
Ensayos inmunoqumicos
ACP prosttico, 254
lipoprotenas, 300
protenas, 211
Envejecimiento, 643-652
Enzima(s), 237-259
ancianos, 649, 650
auxiliar, 242
cintica de, 238-243
clculo de, 26, 243
cofactores en, 241
concentracin de enzimas en, 240
concentracin de sustrato en, 239-240
inhibidores en, 241-242
mecanismo cataltico, 238-239
medicin de, 242-243
medicin de masa enzimtica, 243
pH en, 240
temperatura en, 240-241
convertidora de angiotensina (ACE), 415
definiciones de, 237
enfermedad heptica, 484-485
enfermedad pancretica, 544-545
especficas de grupo, 239
importancia clnica, 243-259
amilasa, 256-257
aminopeptidasa de leucina, 485
aminotransferasa de alanina, 251, 484
aminotransferasa de aspartato, 250-251, 484
cinasa de creatina, 243-248
deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato,
258-259
deshidrogenasa de lactato, 248-250, 485
fosfatasa alcalina, 252-253, 484
fostatasa de cido, 253-255
y-glutamiltransferasa, 255-256,485
lipasa, 257-258
5'-nucleotidasa, 485
resumen de, 244
indicadora, 242
inmovilizadas, 243
inmunoensayos, 152
marcadores cardacos, 505-506
marcadores tumorales, 609-610
nomenclatura de, 237-238
propiedades de, 237
reactivos, 243
sntesis en el hgado, 479-480
EOOJM, Enfermedad de la orina con olor a jarabe de
arce, 184-185
Epitopos, 146
EQL (ensayo quimioluminscente), 151c, 152-153
Equilibrio acidobase
aseguramiento de la calidad en evaluaciones,
358-361
evaluacin de, 346,348-349
mantenimiento de H+, 344
medicin de gases sanguneos, 353-358
oxgeno e intercambio de gas en, 349-353
pulmones en, 345
riones en, 345, 346, 347, 348, 523
sistemas amortiguadores en, 344-345
trastornos de, 348-349
Equipo
calidad, 83
mantenimiento preventivo de, 70
mejora, 83
plstico, 9-10, 686c
protector de ojos, 37
seguridad, 36-38
Equipo de laboratorio, 8-16
balanzas, 16-17
buretas, 11c, 15
ERET (enfermedad renal de etapa terminal), 220,
532, 535-536
Ergocalciferol, 621
Eritroblastosis fetal, 555-557
Eritrocitos
orina, 528
Eritropoyetina, 524
Error
aleatorio (EA)+mtodos de comparacin, 54, 55,
68, 69c+datos de control, 70, 71,
73, 74, 76
analtico, 70, 71, 358
aseguramiento de la calidad, 69-70
constante (EC), 68
copiado, 70
criterios para evaluacin, 68
deteccin con estudios de precisin, 64-65
estndar, 44, 52-53
estndar de la estimacin, 44
estndar de la media (EEM), 52-53
mdicamente permisible, 67-68
medicin de gases sanguneos, 355, 359-360
preanaltico y posanaltico, 83, 358
procesamiento de muestras, 29, 31
proporcional (PE), 54, 55, 68, 691
respuesta de reglas de control a, 72-79
sistemtico
constante, 54, 55
criterios de valor nico, 68
deteccin con reglas de control, 73, 74, 75-76
estadstica, 54, 55, 70, 71
inexactitud, 64, 66
medicin de, 56
proporcional, 54, 55
tendencia, 358
total, 68, 69c
Errores de tendencia, 358
Escala de Ferriman-Gallwey, 435
Esclerosis mltiple (EM), 214-215, 562, 563
Escorbuto, 618, 626
Esfingomielina (SP), 558
Esfuerzo y ateroesclerosis, 502
Espacio aninico (EA), 338-339
Especificidad
absoluta, 239
enlace, 239
enzimas, 239
estadstica, 61-63, 64
estereoisomtrica, 239
fluorometra, 100
marcadores tumorales, 608
Espectrofotometra, 91-98
absorcin atmica, 97-98
aseguramiento de la calidad en, 96
bilirrubina, 483, 556-557
espectrofotmetros en, 93-96
ley de Beer en, 91-93
mediciones de los gases de la sangre, 353-354
tecnologa de placa, 137,138
ultravioleta, 205
Espectrofotmetros
aseguramiento de la calidad de, 96
clulas de muestra para, 94
fotodetectores de, 94-96
fuente de la luz en los, 93-94
haz sencillo y doble, 93, 95-96
monocromadores de, 94
Espectrometra
lser, 101
masas en tndem, 113,115, 669, 671
masas MALDI-TOF; 116-117
masas SELD1-TOF 117,118
reflectancia, 137, 138
Espectrmetros de masas (EM)
CLAR, 111
cromatografa de gases, 113, 114, 115
cuatro polos, 113,114
MALDI-TOF; 116-117
pruebas automticas, 142
SELDI-TOF 117, 118
trampa para iones, 113, 114
Espermatognesis, 437, 438

Espermatogonia, 437
Espermatozoides, 528
Estadstica, 49-69
definicin, 49
eficacia diagnstica, 61-63
inferencial, 49, 55-56
intervalos de referencia en, 57-61
seleccin del mtodo en, 64-69
teora del valor predictivo en, 61-63, 64
Estadstica descriptiva, 49-55
observaciones por pares, 52, 53-55
observaciones simples, 49-53
Estado hipermetablico, 629
Estndar de comunicacin de riesgo, 39
Esteatorrea, 541, 543
Esterilizacin del agua, 6
Esterasa de leucocitos, 528
Estereoismeros, 264
Esteres de acridinio, 152
Esteroides anablicos, 600
Estilo de vida y aterosclerosis, 502
Estradiol, 432
Estriol, 432
Estrgenos, 432, 666
Estrona, 432
Estructura
aminocidos, 180, 181c
carbohidratos, 263, 264, 265
creatina, 224
creatinina, 224
cuaternaria, 188, 237
enzimas, 237
lpidos, 284
lipoprotenas, 285-287
mioglobina, 393-394
pptidos, 187-188
porfirinas, 378
protenas, 187-188
urea, 220
Estudio para receptores, 151
Estudios de comparacin de mtodos, 52, 53-55,
66-69
Estudios de interferencia, 65-66, 67c
Estudios de recuperacin, 65-66
Estudios en emparedado, 155
Estudios microfluoromtricos, 182, 184-185
Etanol
efecto en el hgado, 481
indicadores comunes de abuso, 590c
toxicologa de, 590
Etapas de Tanner, 434
Etilenglicol, 591
Etiquetas de cdigo de barras, 127,129,130,139
Etosuximida, 581
Evaporacin, muestra, 130, 657
Exactitud
anlisis de lpidos, 298, 304-305
estimacin de, 65-66
longitud de onda, 96
Exceso de base, 354, 358
Excrecin
cidos, 523
bilis, 477-479
cinc, 370
cobre, 369
definicin, 346
hierro, 366-367
Extincin, 100
Extintores de fuego, 42-43
Exudados, 565
F
Factor de retencin (Fr), 109
Factor inhibitorio de prolactina (PIF), 405
Factor intrnseco, 548, 624
Factores de crecimiento (FC), 402-405, 635,
665-666
NDICE
Factores de crecimiento anlogos a la insulina

(FCAI)
hgado, 479
hormona del crecimiento, 403-404, 635, 665, 666
Factores preanalticos, 69-70, 651, 657
Fagocitos, 667
Farmacocintica
pediatra, 671-672
resumen de, 688c-689c
vigilancia teraputica de frmacos, 575-576
Frmacos
Frmacos antiepilpticos, 580-581
cido valproico, 581
carbamacepina, 581
etosuximida, 581
fenitona, 580-581
fenobarbital, 580
parmetros farmacocinticos de, 688c
Frmacos cardioactivos, 577-579
digoxina, 577-578
disopiramida, 579
farmacocintica de, 688c
lidocaina, 587
procainamida, 578-579
quinidina, 578
Frmacos de antirresorcin, 468
Frmacos de bloqueo adrenrgicos (3, 512, 513c
Frmacos inmunosupresivos, 582-583, 6891
Frmacos, mal uso de, 598-601, 690c-691c
cannabinoides, 600
cocana, 600-601
fenciclidina, 601
opiceos, 601
prevalencia de, 599c
Frmacos psicoactivos, 581-582
antidepresivos tricclicos, 581-582
litio, 581
parmetros farmacocinticos de los, 689c
Fase folicular del ciclo menstrual, 433
Fase ltea del ciclo menstrual, 433
Fatiga en cardiopata, 498
Fenciclidina (PCP), 601
Fenilalanina, 182-183
Fenilcetonuria (PKU), 182-183, 669
Feniletanolamina N-metiltransferasa (PNMT),
424, 425
Fenitona, 580-581
Fenobarbital, 580
FEO (flujo electroosmtico), 107
Feocromocitomas (Pheo)
cido homovanilnico, 614
catecolaminas, 424
consecuencias y pronstico de, 428
cromogranina A, 426, 428, 613
diagnstico de, 426, 428, 429
tratamiento de, 428
Ferritina, 367c, 368c, 369
Feto
edad gestacional, 557
enfermedad hemoltica en, 555-557
madurez pulmonar en, 557-560
c^-Fetoprotena (AFP)
caractersticas de, 190, 195
marcador de tumores, 608, 612
Fibras pticas, 136
Fibringeno
enfermedad cardiovascular, 502, 509, 513
Fibronectina, 202, 635, 659
fetal (fFN), 202, 659
Fibrosis qustica (FQ), 540, 669
prueba de sudor para, 544, 563-564, 669
Filtracin
agua, 5-6
tcnica de separacin, 18
Filtrado sin protenas, 220
Filtros
agua, 5-6
aire particulado de alta eficiencia, 37
alta eficiencia para aire particulado (AEAP), 37
aseguramiento de la calidad del
espectrofotmetro, 96
fluormetros, 99
HEPA, 37
monocromadores, 94
separacin, 18
Fi02 (fraccin de oxgeno inspirado), 351
Flebotoma, 26-28, 657
Florescencia
cromatografa, 111
fluorometra, 98-100
inmunoensayos, 152, 157-158,159
inmunofluorescencia directa e indirecta, 159
polarizacin, 99, 157-158, 560
Flujo electroosmtico (FEO), 107, 211
Fluoroinmunoensayo de lantnido mejorado por
disociacin (DELFIA), 158
Fluorometra, 98-100
aminocidos de cadena ramificada, 184-185
espectrofotmetros, 93, 94, 97
fenilalanina, 182
fluorometra, 99
instrumentacin en, 99-100
porfirinas, 383
ventajas y desventajas de, 100
Fluormetros de filtro, 99
Fluormetros monocromadores, 99
Fluoruro, 371-372
F 0 2Hb (oxihemoglobina fraccionaria), 352
Folatos, 519c, 523-524
Folculos
ovarios, 392
tiroides, 446
Formas, para POCT, 174
Frmula de Planck, 91
Fosfatasa alcalina (ALP), 252-253
ensayos quimioluminiscentes, 153
intervalos de referencia de, 57, 253
isoenzimas, 252-253
Fosfatasa de cido (ACP), 253-255
estudio para, 254
fuentes de error, 255
fuentes de tejido de, 254
intervalo de referencia para, 255
significado del diagnstico de, 254
Fosfatasas alcalinas carcinoplacentarias, 253
Fosfatidilcolina (PC), 558
Fosfatidilglicerol (PG), 558
Fosfato, 334-336
cido, 523
balance acidobase, 523
determinacin de, 336
distribucin de, 335
funciones del, 334-335
hiperfosfatemia, 336
hipofosfatemia, 335-336, 637, 638c
reabsorcin en los tbulos renales, 339, 523
regulacin del, 335, 523
valores de referencia del, 336c
Fosfenitona, 581
Fosfolpidos
anlisis de, 303
lquido amnitico, 557-559
propiedades qumicas de los, 284-285
Fotoceldas, 94-95
Fotodetectores, 94-96
Fotodiodos, 95
Fotometra (Vase tambin Espectrofotometra;'
anlisis automtico, 136-138
flama, 98
fluorometra, 98-100
lser en, 101
turbidez y nefelometra, 100 ,101
quimioluminiscencia, 100
Fotosensibilidad, 379, 380, 381
719
Fototubos, 95
multiplicadores, 95
FPIA (inmunoensayo de polarizacin de
fluorescencia), 157-158
Fraccin de oxgeno inspirado (Fi02), 351
Fraccionamiento de protenas, 205-207
determinacin de globulinas totales, 207
electroforesis, 207-211
capilar, 210-211
protena srica, 207-208, 209, 210
protenas de alta resolucin, 210
enlace de colorante, 206-207
fraccionamiento de sales, 206
Fracturas
fragilidad, 471
osteomalacia, 469-470
osteoporosis, 470, 471, 647
raquitismo, 469-470
Frecuencia respiratoria (FR), 618
FSH (Vase Hormona estimuladora de folculos)
Fuerza centrfuga relativa (FCR), 18
Fumar
cadiopatas, 502, 511
efecto en los analitos, 29, 30c
Funcin cardaca (Vase Cardiopata)
Funcin de la hipfisis, 400-409
caractersticas anatmicas, 400, 401
embriologa y, 400
funcin hipotalmica-hipofisaria, 400-402
hipfisis anterior en, 400, 401, 402-408
hipfisis posterior en, 400, 401, 408-409
hipogonadismo, 441
hipopituitarismo, 407-408
hormona del crecimiento, 402-405
hormonas hipofisiotrpicas o
hipotalmicas, 402
oxitocina en, 400, 409
prolactina en, 405, 407
vasopresina en, 400, 409
Funcin endocrina (Vase tambin Hormonas)
ancianos, 645-647
glndula paratiroides, 458-461
glndula suprarrenal, 413-429
glndula tiroides, 446-454
hipfisis, 400-409
hipotlamo en, 400-402, 664-665
pncreas, 539-540
sistemas reproductivos, 432-442
Funcin gastrointestinal, 547-551
absorcin de clcio, 459-460, 461
absorcin de frmacos, 571-572
intestinos en, 549-551
secrecin gstrica, 547-549
trastornos de, 463, 468
Funcin gonadal, 432-442
ovarios, 432-436
anatoma de, 432
ciclo menstrual en, 432-433, 434
desarrollo puberal femenino, 434
hipogonadismo hipogonadotrpico, 434-435
hirsutismo, 432, 435-436
ovulacin, 433
produccin hormonal, 432
terapia de reemplazo de estrgeno, 436, 511
testculos, 436-442
anatoma de, 436-437
fisiologa de, 437-438
hipofuncin de, 438-441
hipogonadismo, 438, 441
terapia de reemplazo de testosterona, 441-442
trastornos del desarrollo sexual, 438
Funcin heptica
cidos biliares sricos, 484
actividad de sntesis, 479-480
almacenamiento de vitaminas, 479
ALT, 251, 484
anatoma en, 476-477
bilirrubina, 481-483
cncer, 608
720
NDICE
Funcin heptica, (cont.)

capacidad de sntesis heptica, 485
cirrosis, 480
concentraciones de amoniaco, 231
desintoxicacin y frmacos, 480,572
edad avanzada, 649
enfermedades, 480-481
enzimas, 484-485
excrecin y secrecin, 477-479
hepatitis, 486-491
ictericia, 478-479, 480
metabolismo del nitrgeno, 485-486
pacientes peditricos, 656, 661-663
rastreo eletrofortico en, 209, 210
relacionadas con frmacos y alcohol, 481
sndrome de Reye, 481
tumores, 480-481
urobilingeno, 483-484
valoracin de la, 481-491
Funcin pancretica, 538-545
anatoma y , 538, 539
edad avanzada, 647
enfermedades, 540-541
fisiologa de la, 538-540
pruebas de la, 541-545
absorcin de D-xilosa, 545
electrlitos en el sudor, 544
enzimas, 544-545
grasa en las heces, 543-544
radiogrficas, 545
secretina/CCK, 542
tolerancia a los almidones, 545
Funcin pulmonar (Vase Pulmones)
Funcin renal, 518-536
anlisis de, 524-529
anlisis de orina, 526-529
cistatina C, 526
electroforesis de orina, 525
mediciones de aclaramiento, 524-525
microalbmina, 213, 279, 525-526
mioglobina, 525
balance acidobase, 345, 346, 347,348, 523
balance hdrico, 522
caractersticas anatmicas en, 518, 519
creatinina, 223-224, 521
edad avanzada, 648-649
eliminacin de frmacos, 572
eliminacin de nitrgeno no proteico), 220-221,
521-522
equilibrio electroltico, 322, 339-340, 522-523
filtracin glomerular en, 339, 519
fisiologa y, 519-524
funcin tubular en la, 339-340, 519-521
funciones, 339, 518
hormona paratiroidea, 462
metabolismo de la vitamina D, 461-462, 524
metabolismo del calcio, 461-462
pacientes peditricos, 656, 660, 663
regulacin del magnesio, 327, 523
trasplante y, 535-536
trastornos de la, 529-537
cido rico, 228
afecciones tubulares, 530
clculos, 531
enfermedades glomerulares, 212-213, 529-530
hipercalcemia, 463
hipocalcemia, 333, 463
infecciones de las vas urinarias, 531
insuficiencia renal, 531-536
obstrucciones, 531
Funcin suprarrenal, 413-429
catecolaminas en, 424-426, 428, 429
causas de hiperactividad simptica, 426
corteza suprarrenal en, 414-424
esteroidognesis de la corteza, 414-415
exceso de andrgeno, 423-424
hiperplasia suprarrenal congnita, 415-418, 666
insuficiencia suprarrenal, 418-419
mdula suprarrenal en, 424-426, 428-429
Funciones de potencias, 73, 74, 76
G-6-PD (deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato),

258-259, 274
Gabinetes, seguridad, 36, 38c
Galactorrea, 407
idioptica, 407
Galactosemia, 274, 661-662
Gases
comprimidos, 36, 43-44
presin parcial de, 350, 351
Gases sanguneos, 344-361
aseguramiento de la calidad en, 358-361
equilibrio acidobase, 344-349
intercambio de oxgeno y gas en, 349-353
intervalos de referencia de, 348c
medicin de
analizadores en, 354
calibracin en, 357-358
correccin de temperatura en, 358
espectrofotomtrica, 353-354
parmetros calculados, 358
pH y pC02, 356
P02, 354-355
sensores electroqumicos en, 356-357
sensores pticos en, 357
muestra para, 27
prueba del punto de atencin para, 175
Gastrina, 548, 549
plasmtica, 549
Gastrinomas, 540
Gel
almidn, 106
electroforesis, 106, 208, 300
poliacrilamida, 106, 300
precipitacin inmunitario, 147-150
Gel de azarosa
electroforesis, 106, 208, 300
precipitacin inmunitaria, 147-150
GeneChips, 164
Gnero, en la aterosclerosis, 501
Genes, susceptibilidad, 608
Genmica, 115
Geriatra, definicin, 643
Gerontologa, 643
GH (Vase Hormona del crecimiento)
GH-RH (hormona liberadora de hormona del
crecimiento), 403, 665
Ginecomastia, 438
Glndula tiroides, 446-454
anatoma y desarrollo de la, 446-448
control de la funcin de la tiroides, 448
evaluacin de, 448-450
anticuerpos, 449
aspiracin con aguja fina, 450
autoinmunidad de la tiroides, 449
captacin de yodo radiactivo, 449-450
T4 y T3, 449
tiroglobulina, 446, 449
tirotropina, 448-449
ultrasonido, 450
hormonas de la, 331, 446-448
trastornos de la, 450-454
adenomas txicos, 453
bocio multinodular, 453
edad avanzada, 647
enfermedad de Graves, 451-453
enfermedad de la tiroides inducida por la
amiodarona, 453-454
enfermedad no tiroidea, 454
hipotiroidismo, 446, 450-451
nodulos de la tiroides, 454
tiroiditis subaguda, 450, 454
tirotoxicosis, 448, 451, 452c
Glndulas paratiroides, 446, 460
hiperparatiroidismo, 463-464, 466, 467,
Globulinas, 194-199
antiquimotripsina cq, 195-196
antitripsina oq, 194-195
ceruloplasmina, 196
complemento, 198
fetoprotena cq, 195, 555, 608, 612
fibringeno, 190,198, 509, 513
Ge, 196
glucoprotena de cido cq, 195
haptoglobina, 196
hemopexina, 197
inhibidor de inter-a-tripsina, 196
inmunoglobulinas, 198-199
lipoprotenas, 197
macroglobulina cq, 196-197
microglobulina P2, 197-198, 525, 612
protena reactiva C, 190c, 198, 636, 667
total, 207
transferrina, 197, 634
unin con la tiroxina (TBG), 151, 447-448, 664
Glbulos blancos en la orina, 528
Glbulos rojos (Vase Eritrocitos)
Glomrulo
electrlitos y, 339
enfermedades de, 212-213,529-530
funcin de, 519
Glomerulonefritis, 529-530
Glucagon, 267, 268c, 271
Glucocorticoides, 267, 469
Glucognesis, 266-267
Glucgeno, 265
Glucogenlisis, 267
Gluclisis, 265-266, 267c
Gluconeognesis, 265, 267c, 336, 662
Glucoprotena de cido cq (orosomucoide), 190c, 195
Glucoproteinas, 192, 193
Glucosa
automonitoreo, 276
ayuno, 269, 272c
ayuno deteriorada, 269, 2721
estructura de, 263, 264
hiperglucemia, 268-273
hipoglucemia, 273-274
histograma de frecuencia de, 52
lquido cefalorraqudeo, 561-562
mediciones de, 275-276
metabolismo de, 265-268, 337, 661-662
plasmtica de ayuno, 269, 272s
pruebas en el lugar de atencin, 119,175
pruebas posprandiales de 2 h, 276-277
tolerancia de
ancianos, 647-648
categoras de, 272c
deteriorada, 269
orina, 271, 527, 637
pruebas para, 272, 277
Glucsidos cardacos, 512, 513, 577-578
Glucosuria, 271, 527, 637
Glutamina, 486, 561
y-Glutamiltransferasa (GGT), 255-256
grfica de probabilidad para, 60
histograma de frecuencia para, 59
trastornos del hgado, 485
GnRH (hormona liberadora de gonadotropina), 401,
433, 437, 666
Gonadotropina corinica humana (hCG), 613
GOT (Vase Aminotransferasa de aspartato)
Gota, 228
GPBB (isoenzima de fosforilasa de glucgeno BB),
510, 513c
GPT (Vase Aminotransferasa de alanina)
Gradiente de albmina en ascitis, 566
Grfica de diferencia 53
Grficas de control, 72, 77, 78c
Grficas de Lineweaver-Burk, 240, 241
Grficas de probabilidad, 55, 56, 59, 60
Grasa (Vase tambin Lpidos)
absorcin deficiente, 541
composicin del cuerpo, 633
fecal, 543-544, 551
sntesis en el hgado, 479
Grupos prostticos, 237, 241
Guantes, 37
NDICE
H
Haptenos (Hp), 146-147
Haptoglobina, 190c, 196
HBV (virus de la hepatitis B), 486-488, 489
hCG (gonadotropina corinica humana), 613
HDL (Vase Liproprotenas de alta densidad)
Heces
enzimas proteolticas en, 545
grasa en, 543-544, 551
urobilingeno en, 484
Hlices anfipticas, 285-286
Hematologa, PLDA para, 176
Heme
catabolismo de, 477-478
hemoglobina, 383, 384
Hemocromatosis, 368
Hemodilisis, 534
Hemofiltracin, 535
Hemoglobina, 383-393
Alc, 60, 277-278
A2, 384, 392
anlisis de, 390-393
anormal, 391-392
Bart, 389
capacidad de oxgeno (enlace), 352
correlaciones de enfermedad con, 385-387,
389-390
curva de absorbancia de, 354
degradacin de, 384-385, 386
disociacin a partir de oxgeno, 353
electroforesis de, 392
estructura de, 383-384
funcin en el cuerpo, 383
glucosilada (HbAlc), 60, 277-278
glucosilada, 60, 277-278
hierro, 367
orina, 528
sntesis de, 384-385
sistema de amortiguacin de bicarbonato, 345
transporte de oxgeno, 351-352
Hemoglobina fetal, 384
cuantificacin de, 392-393
persistencia hereditaria de, 390
tincin de elucin cida para, 392
Hemoglobinopatas
definicin, 378, 384
diagnstico de, 390-393
hemoglobina
C, 387
D, 387
E, 387
S, 385-387, 391-392
SC, 387
Hemolisis
ensayos enzimticos, 248, 250, 253, 255
procesamiento de muestras, 27, 29
Hemopexina, 190, 197
Hemosiderosis, 368
Heparina, 360
Hepatitis, 486-491
A, 486
B, 486-488, 489, 491
BcAg (HBcAg), 488, 489
BeAg (HBeAg), 488, 489
BsAg (HBsAg), 487-488,489
C, 488-489, 491
crnica, 490-491
delta, 489-490
E, 490
exploracin electrofortica en, 210
incubacin corta, 486
incubacin prolongada, 486-488, 489
infecciosa, 486
srica, 486-488, 489
Hepatoma, 480-481
H-FABP (protena cardaca de unin a cidos
grasos), 510, 513c
Hibridacin in situ, 164
Hidratos, 15
Hidrolasas, 237, 238, 253
Hidrlisis, 264
Hidropesa fetal, 389
1,7-Hidroxicorticosteroide (17-OHCS), 420
18-Hidroxicorticosterona, 417
21-Hidroxilasa, deficiencia, 665
Hierro, 366-369
absorcin de, 366, 367
capacidad de enlace de hierro total, 369
contenido de hierro total, 368-369
dao tisular, 368
deficiencia de, 365c, 367-368
distribucin de, 366
evaluacin de laboratorio de, 368
excrecin de, 366
ferritina, 369
funciones bioqumicas de, 365c, 367
intervalos de referencia de, 365c, 368c
marcadores de laboratorio en estados de
enfermedad, 367c
por ciento de saturacin, 369
requerimientos dietticos de, 366
srico, 367c, 368-369
sobrecarga de, 3651, 368
transferritina, 197, 369
transporte de, 366, 367
Hiperactividad del simptico, 426
Hiperaldosteronismo, 416, 417
idioptico (HAI), 417
Hiperbilirrubinemia, 480
Hipercalcemia, 333-334, 462-465
causas de, 3321, 463-465
hiperparatiroidismo, 333, 462
hipocalcirica benigna familiar (HHBF),
461,464
humoral de malignidad, 465
signos y sntomas de, 334, 463
tratamiento de, 334
Hipercalciuria, 462
Hipercarbia, 346, 349
Hipercarotenemia, 480
Hipercloremia, 325, 637, 638
Hipercolesterolemia, 289, 294, 295
familiar (HF), 294, 295
Hipercortisolismo, 419-423
Hiperfenilalaninemia, 182-183
Hiperfosfatemia, 336
Hiperglucemia, 268-273 (Vase tambin Diabetes
mellitus)
hallazgos de laboratorio en, 269
Hiperlipidemia combinada, 295
Hiperlipidemias, 502
Hiperlipoproteinemia, 294-295, 296
Hiperlipoproteinemia combinada, 296
familiar (HCF), 296
Hipermagnesemia, 329-330
Hipematremia, 320
manifestaciones y causa de, 319c, 381
Hiperosmolalidad, 322
Hiperparatiroidismo
familiar, 464
hipercalcemia, 333, 463-464
osteomalacia, 469-470
primaria 463-464, 466, 467
raquitismo, 469-470
secundaria, 466, 467c
terciaria, 467-468
vitamina D, 622
Hiperplasia, 605
Hiperpotasemia, 323-324
nutricin parenteral total, 638c
pacientes peditricos, 660, 661c
Hiperprolactinemia, 406-407, 440
Hiperproteinemia, 202
Hipertensin (HT)
aldosterona, 416,429
ancianos, 647
721
cardiopata, 502, 503-504, 511

definicin, 503
esencial, 511
feocromocitomas, 426
hipercalcemia, 463
maligna, 504
portal, 480
primaria, 504
renal, 504, 534
secundaria, 504
subclnico, 449
Hipertiroidismo, 449, 451, 647
Hipertrigliceridemia, 295-296
Hipertrofia septal asimtrica, 501
Hiperuricemia, 228-229
Hiperventilacin, 349
Hipervitaminosis, 464, 620
Hipnticos sedantes, 601
Hipoalbuminemia, 333
Hipoaldosteronismo, aislado, 416
Hipoalfalipoproteinemia, 296, 298
Hipobetalipoproteinemia, 296
Hipocalcemia, 332-333, 465-468
causas de, 332-333, 466-468
hipomagnesemia, 332-333
neonatos, 333
nutricin parenteral total, 638c
pacientes en ciruga y cuidado intensivo, 333
signos y sntomas de, 333, 466
tratamiento de, 333
Hipocloremia, 325
Hipocortisolismo (Vase Insuficiencia suprarrenal)
Hipfisis, 400
Hipofosfatemia, 335-336, 637, 638
Hipogammaglobulinemia, 668
Hipoglucemia, 273-274, 662
fisiolgica, 662
Hipoglucorraquia, 562
Hipogonadismo
diagnstico de, 441
hipergonadotrpico, 438-440
hipertalmico, 434
hipotalmico, 434
mujeres, 434-435
varones, 438, 440-441
Hipolipoproteinemia, 296, 298
Hipomagnesemia, 327-329
causas de, 327-328
hipocalcemia, 332-333, 663-664
sntomas de, 328-329
tratamiento de, 329
Hiponatremia, 318-320
causas de, 318-319
clasificacin de, 319
seudohiponatremia, 319
sntomas de, 319
tratamiento de, 319-320
Hipoparatiroidismo, 332, 460-461, 467
autoinmunitario, 467
hipoparatiroidismo, 332, 460-461, 467
primario, 332
Hipopituitarismo, 407-408
Hipopotasemia, 322-323
hiperaldosteronismo, 416, 417
nutricin parenteral total, 637, 638c
pacientes peditricos, 660, 661
Hipoproteinemia, 202
Hipotlamo
anatoma, 400, 401
funcin de la hipfisis, 400-402
hormonas de, 402
Hipotiroidismo, 450-451
ancianos, 647
causas de, 451
congnito, 446, 664-665
deficiencia de yodo, 446
722
NDICE
Hipotiroidismo, (cont.)
primario, 664-665
secundario, 664-665
sntomas, 450
subdnico, 449
tratamiento de, 451
Hipouricemia, 229
Hipoventilacin, 349
Hipovitaminosis, 467, 619
Hipovolemia, 317
Hipoxemia, 349
Hipoxia, 336, 337
Hirsutismo, 432, 435-436
Histogramas
frecuencia, 49, 50, 52, 59, 60, 62
frecuencia acumulada, 50-51, 59
Hitachi, analizadores
estaciones de lavado en, 134
fotmetro en, 136
historia de, 125
mezclado en, 135
sondas de muestra en, 131,132
soportes para muestras en, 129
HIV (virus de inmunodeficiencia humana), 159
Hojas de informacin sobre la seguridad del material
(HISM), 5, 39-40
Holoenzimas, 237
Homeostasis
calcio, 331, 332, 458-469, 523
envejecimiento, 646
pH, 344
Homocistena, 185-186, 510, 513
Homocistinuria, 185-186, 529
estimulante de la tiroides (TSH) (Vase
Tirotropina)
hipofisiotrpicas, 402
Hormona(s)
ancianos, 645-647
factores de crecimiento, 402-405, 665-666
funcin testicular, 437
funcin tiroidea, 446-448
glndulas suprarrenales, 414-429
hipfisis, 400-409
hipomagnesemia, 328
hipotlamo, 402
inhibidora de la hormona del crecimiento
(GH-1H), 665
islotes de Langerhans, 539
liberadora de gonadotropina (GnRH), 401, 433,
437, 666
liberadora de la hormona del crecimiento
(GHRH), 403, 665
liberadora de tirotropina (TRH), 401, 448, 664
luteinizante (LH), 401, 433, 437, 666
metabolismo del calcio, 331, 458-461
ovulacin, 433
paratiroides, 460-461
producidas por los ovarios, 432
regulacin de la glucosa, 267-268
trpicas, 402, 403c
Hormona adrenocorticotrpica (ACTH)
biosntesis de la hormona esteroidea, 414-415
cortisol, 418, 421-422, 665
ritmos diurnos, 402
y vasopresina, 402
Hormona antidiurtica (ADH)
deficiencia de, 409
funcin de la hipfisis, 400, 408, 409
mecanismo de la sed, 409, 522
osmolalidad, 315-316,409
produccin de, 400, 409
secrecin de ACTH, 418
Hormona de la tiroides
acciones de la, 448
protena de unin con, 447-448
sntesis de la, 446-447
Hormona del crecimiento (GH), 402-405

acciones de, 403-404
deficiencia de, 405, 665-666
exceso de (acromegalia), 404-405, 526
modificadores de secrecin de, 403
prueba para, 404
regulacin de glucosa, 267
secrecin de, 665
Hormona estimuladora de folculos (FSH)
control de testosterona, 437
ovulacin, 433
secrecin de, 401
Hormona liberadora de corticotropina (CRH)
prueba de estimulacin de CRH, 421-422
secrecin, 414, 415
secrecin de ACTH, 418, 665
Hormona paratiroidea (PTH)
crecimiento seo, 663
equilibrio electroltico, 523
hipercalcemia, 463-465
hipocalcemia, 466-467
recombinante humana, 469
regulacin del calcio, 331, 332, 333-334,
460-461,523
regulacin del magnesio, 327, 523
Hs-CRP, 508, 513c
Hueso
cortical, 462
metabolismo del calcio, 462, 663
trabecular, 462
vitamina D, 460, 663
l
ICON (Ensayo de inmunoconcentracin), 158
Ictericia, 29, 478, 480
heptica, 478
peditrica, 480, 482, 661
posterior a hepatitis, 478-479
tipos y causas de, 478-479, 480
IDCG (inmunodeficiencia combinada grave), 668
IDE (ndices de desviacin estndar), 81
Identificacin
muestras, 127,139
pacientes, 27
Idiotipos, 199
IDR (inmunodifusin radial), 149
IECP (inmunoensayo enzimtico de captura de
micropartculas, 157
1EE (ndice de estabilidad de espuma), 558
IEO (inmunoensayo ptico)
IF (inmunoensayo fluorescente), 151c, 152
IFCP (Inmunoensayo por fluorescencia para
concentracin de partculas, 157
IFD (inmunofluorescencia directa), 159
IFI (inmunofluorescencia indirecta), 159
IFNS (inmunoensayo por fluorescencia en el nivel
del sustrato), 157
IFSF (Inmunoensayo de fase slida por
fluorescencia), 157
IgA
caractersticas, 1901,199, 668c
trastornos hepticos, 486
IgD, 190c, 199, 668c
IgE, 190c, 199, 668
IGF (factor de crecimiento insulnico), 403-404,
635, 665, 666
IgG
caractersticas de, 190, 198, 199, 668
lquido cefalorraqudeo, 214-215, 562-563
subclases, 668
IgM
caractersticas de, 190,198-199, 668
IITMP (Inmunoensayo de inhibicin turbidimtrico

mejorado por partculas, 156
IMA (Vase Infarto del miocardio)
Imgenes suprarrenales, 417-418
Immunodeficiencias, 668
Imprecisin, 64-65
Incidentaloma, 427, 429
Incubacin, 135
ndice
altura, 632
cintura-cadera, 648
estabilidad de espuma (IEE), 558
ictrico, 482
IgG-albmina, 215, 562
L/S, 558, 559-560, 659
lecitinas/esfingomielinas (L/S), 558, 559-560, 659
masa corporal (IMC), 618
nitrgeno de la urea/creatinina, 221
nutricional inflamatorio pronstico, 633
PAiPRA, 417
Inexactitud, 64, 65-66
Infantes (Vase Pacientes peditricos)
Infarto del miocardio (IMC), 503
aminotransferasa de aspartato, 250
cadenas ligeras de miosina, 507
cardiopata coronaria, 503
cinasa de creatina, 244, 246, 506
deshidrogenasa de lactato, 248, 249, 505-506
marcadores de insuficiencia cardaca congestiva
en,509
mioglobina, 199-200, 394, 506-507
protenas en la fase aguda, 507-508
troponinas, 201-202, 246, 507
Infecciones
testculos, 440
tracto urinario, 531
Infecciones/obstrucciones de las vas urinarias, 531
Infertilidad, 434, 436c
Inflamacin
marcadores de, en IMA, 507-508
reactivos de fase aguda, 208, 209, 210
Informacin de los resultados, 175
Informacin sobre el paciente, promedio de la,
79-80
Infundbulo, 400
hipotlamo, 400
Inhibicin no competitiva, 241, 242
Inhibidores
competitivos, 241-242
inter-a-tripsina (ITI), 190, 196
no competitivos, 241, 242
reacciones enzimticas, 241-242
Inhibina, 437
Inmunoblots, 158-159
Inmunocitoqumica, 159
Inmunocromatografa enzimtica, 158
Inmunodeficiencia combinada grave (IDCG), 668
Inmunodifusin radial, 149
Inmunoelectroforesis (IEF) 149-150
Inmunoensayo (s), 146-160
anlisis de digoxina, 578
anlisis de DNA por citometra de flujo, 160
antgeno carcinoembrinico, 611
CK-MB, 247
consideraciones generales, 146-147,151
difusin doble, 148-149
difusin simple, 149
diseo de ensayo, 153-155
donador de enzimas clonadas (CEDIA), 157
ejemplos de, 156-158
enzimas, 243
enzimtico (IME), 151, 152
enzimtico de captura de micropartculas
(IECM), 157
etiquetado, 151-160
etiquetas para, 151-153
fase slida por fluorescencia (IFSF), 157
fluorescencia (FIA), 151c, 152
concentracin de partculas (IFCP), 157
nivel del sustrato (IFNS), 157
NDICE
heterogneos, 155
homogneos, 155
inhibicin turbidimtrico mejorado por
partculas (IITMP), 156
inmunoblots, 158-159
inmunocitoqumica, 159
inmunofenotipo, 159-160
inmunohistoqumica, 159
no competitivos, 154-155
ptico (IEO), 158
polarizacin por fluorescencia (FPIA),
157-158
precipitacin inmunitaria en gel, 147-150
rpidos, 158
sin etiquetado, 147-151
tcnicas de separacin, 155-156
transferencia de excitacin por fluorescencia
(FETI), 157
turbidimetra y nefelometra, 150-151
Inrnunoensayos marcados, 151-153
anlisis de DNA mediante citometra de
flujo, 160
consideraciones generales de los, 151
diseo del estudio, 153-155
ejemplos de, 156-158
inmunoblot, 158-159
inmunocitoqumica, 159
inmunoensayo rpido, 158
inmunofenotipos, 159-160
inmunohistoqumica, 159
tcnicas de separacin en, 155-156
Inmunofenotipo, 159-160
Inmunofluorescencia directa (IFD), 159
Inmunofluorescencia indirecta (IIF), 159
Inmunogenicidad de protenas, 189, 191
Inmungeno, 146
Inmunoglobulinas (Ig)
lquido cefalorraqudeo, 214-215, 562-563
monoclonales, 199, 208, 209
sistema inmunitario, 667, 668c
trastornos del hgado, 485
Inmunohistoqumica, 159
Inmunoinhibicin, 247
Instrumentacin
control de calidad de, 70
cromatografa, 108-115
electroqumica, 101-105
espectrofotometra y fotometra, 91-101
osmometra, 117-119
pruebas en el lugar de atencin, 119-120
quimioluminiscencia, 100
Insuficiencia cardaca congestiva, 500-501, 502, 509
ancianos, 650
coronaria 501-503
ancianos, 650
factores de riesgo para, 291c, 501-502
insuficiencia cardaca en, 500-501
lpidos y lipoprotenas en, 283, 295, 296,
298, 502
presentacin de, 502
dieta, 291, 292c, 511
hipertensiva, 503-504, 511
hipocalcemia, 466
inefectiva, 504-505
infartos de miocardio, 503
aminotransferasa de aspartato, 250
cinasa de creatina, 244, 246
deshidrogenasa de lactato, 248, 249, 505-506
mioglobina, 199-200, 394, 506-507
troponinas, 201-202, 246, 507
insuficiencia cardaca congestiva, 500-501,
502, 509
monitoreo, 511
reumtica, 504
sntomas de, 497-498
tratamiento quirrgico de, 514
tratamientos con frmacos de la, 511-513
Insuficiencia primaria del ovario, 434

Insuficiencia renal, 531-536
aguda, 531-532, 534-535
crnica, 532, 533, 533
diabetes mellitus, 532-534
hipertensin, 534
metabolismo del calcio, 465, 468
terminal, 532, 535-536
tratamiento de, 534-536
uremia, 220
Insuficiencia suprarrenal, 418-419
Insulina
descripcin, 267
diabetes mellitus, 271, 662
hipocalemia, 323
metabolismo de carbohidratos,
267, 268c
prueba para, 279
resistencia a, 647-648
Insulinoma, 273-274
Interacciones de matrices, 305
Interfase, 176
Interleucinas, 636
Intervalo
analtico, 64
dinmico, 64
lineal, 64
osmolal, 317, 591
teraputico, 572
Intervalos de referencia
anlisis estadstico de, 58-61
cido ascrbico, 626
cido rico, 230
cidos grasos, 627
aclaramiento de creatinina, 525
amilasa, 257
aminotransferasa asprtica, 251
aminotransferasa de alanina, 251
amoniaco, 232
bilirrubina, 483, 590
calcio, 334, 335c
cinasa de creatina, 248
cloruro, 326c
creatinina, 227
deshidrogenasa de glucosa-6-fosfato, 259
deshidrogenasa de lactato, 250
dixido de carbono, 327
fosfatasa cida, 255
fosfatasa alcalina, 253
fosfato, 336c
gases de la sangre arterial, 348c
glutamiltransferasa gamma, 256
hierro, 368c
lactato, 338c
lipasa, 258
lpidos en las heces, 544
lpidos, 290c
magnesio, 330c
osmolalidad, 317c
potasio, 324c
protenas plasmticas, 190c
prueba de absorcin de D-xilosa, 551c
sodio, 3221
urea, 223
urobilingeno, 484
vitamina B12, 625
definicin de, 57-58
edad avanzada, 650-65 1
nios, 58
recoleccin de informacin para, 58
validacin de, 61
Intervalos/valores normales (Vase Intervalos de
referencia)
Intestinos, 549-551
absorcin de calcio en, 459-460, 461
fisiologa de, 549
pruebas de, 550-551
Investigaciones en casos de violacin, 254
Inyectores de asa, 111
Inyectores para cromatografa, 110-111
723
Inyectores para muestras, 110-111

Ion hidrgeno (H+), 344-345 ( Vase tambin pH)
Iontoforesis, 105, 544, 564
nitrato de pilocarpina, 544, 564, 669
ISE (Vase Electrodos selectivos de iones)
Islotes de Langerhans, 267, 268, 539
Isoenzimas
amilasa, 256-257
anhidrasa carbnica, 510, 513
cinasa de creatina, 245-246, 506, 507
definicin, 237
deshidrogenasa de lactato, 248-250, 506
fosfatasa alcalina, 252-253
fosforilasa de glucgeno BB (GPBB), 510, 513
III de anhidrasa carbnica, 510, 513c
marcadores de tumores, 609-610
Nagao, 253
Regan, 253
Isoformas, 237
Isomerasas, 237
Isopropanol, 591
Isostenuria, 527
Isquemia, cardaca, 501, 502-503, 650 (Vase
tambin Cardiopata)
ITEF (inmunoensayo de transferencia de excitacin
por fluorescencia), 157
ITI (inhibidor de inter-a-tripsina), 190c, 196
J
Jeringas, 15, 133, 360
Joint Commission on Accreditation o f Health care
Organzations 0CAHO), 35,126,169
K
Kfl (constante de disociacin), 8
Katal, 26
Kemcterus, 480
Km (constante Michaelis-Menten), 239-240, 241
Kringles, 287
Kwashiorkor, 628, 630
L
Lactacin, 328, 406, 407
Lactato, 336-338
determinacin del, 336-338
manejo de las muestras, 336-337
propiedades bioqumicas y fisiolgicas, 336, 337
regulacin del, 336
usos clnicos del, 336
valores de referencia del, 338
Lmparas
ctodo hueco, 97
espectrofotmetros, 93-94, 96
espectrofotmetros de absorcin atmica, 97
fluormetros, 99
vapor de mercurio, 96
LCR (reaccin en cadena de la ligasa), 163
LCR (Vase Lquido cefalorraqudeo)
LD (Vase Deshidrogenasa de lactato)
LDL (Vase Lipoprotenas de baja densidad)
Lesiones, 45-46
esfuerzo y desnutricin, 629-630
Leucemias, 159-160, 164
Leucocitos, en la orina, 528
Ley de Beer (Beer-Lambert), 25-26, 91-93
LH (Vase Hormona luteinizante)
Liasas, 237
Licencia para PLA, 169
Lidocana, 578
Ligasas, 237
Lmite de deteccin, 64
Linealidad, 96
Linfocitos, 160, 667
Linfocitos B, 667
Linfomas, 159-160, 164
724
NDICE
Lipasa (LPS), 257-258, 544-545

lipoprotena (LPL), 288, 296
Lpidos, 283-306
absorcin de, 288
cidos grasos, 283-284, 303
anlisis de, 298-306
exactitud, 304-305
Cholesterol Reference Method Laboratory
NetWork en, 305
analizadores compactos, 303

objetivos del funcionamiento, 292c, 305
precisin en, 304
control de calidad, 305
recoleccin de muestras, 305-306
estandarizacin, 304-306
apolipoprotenas, 285-286,303
arteriosclerosis, 293-294, 650
cardiopata coronaria, 283, 295, 296, 298, 502
colesterol, 284, 285, 298-299
HDL, 300-302
LDL, 302
distribucin de los, 290-291
edad avanzada, 650
enfermedades relacionadas con los, 293-296, 298
fosfolpidos, 284-285, 303
funcin heptica, 479
heces, 543-544
lipoprotenas, 285-287,300-302
metabolismo de los, 288-290, 479
propiedades qumicas de los, 283-285
triglicridos, 284, 299-300
valores de referencia para, 290c
Lipiduria, 530
Liplisis, 267
Lipoprotein Measurement Working Group, 291
Lipoprotena (a) (Lp(a)), 287, 296
Lipoprotenas de alta densidad (HDL)
anlisis de, 300-302
cardiopata y, 294
electroforesis de protenas sricas, 197
funcin de, 283
va inversa de transporte de colesterol, 289-290
Lipoprotenas de baja densidad (LDL)
afresis para extraer, 295
anlisis de, 302
cardiopata, 294
electroforesis de protenas sricas, 197
funcin de, 283
Lipoprotenas de muy baja densidad (VLDL)
caractersticas de las, 286c, 287
funcin de las, 283
Lipoprotenas, 283-306 (Vase tambin Lpidos)
alta densidad
anlisis de, 300-302
caractersticas, 286, 287
cardiopata y, 294
electroforesis de las protenas sricas, 197
funcin de, 283
va de transporte de colesterol inversa, 289-290
anlisis de, 298-306, 300-303
analizadores compactos en, 303
control de calidad en, 305
Cholesterol Reference Method Laboratory
NetWork en, 305
exactitud en, 304-305

normalizacin en, 304-306
objetivos, 292c, 305
precisin en, 304
recoleccin de muestras, 305-306
apolipoprotenas en, 285-286
baja densidad
afresis para extraer, 295
anlisis de, 302
cardiopatas, 294
electroforesis en las protenas sricas, 197
funcin de las, 283
caractersticas de las, 286c
cardiopata coronaria, 283, 295, 298, 502

definicin, 190c, 192,197, 283
distribucin entre la poblacin, 290-291
funcin de, 283
hiperlipoproteinemia, 294-295
hipolipoproteinemia, 296, 298
lipoprotena (a), 287, 296
muy baja densidad, 197, 283, 286c, 287
propiedades fisiolgicas y metabolismos de,
287-290
quilomicrones, 286-287
trastornos relacionados con, 293-296, 298
Lquido(s), 555-566
asctico, 566
clulas intersticiales, 315
coleccin y procesamiento de, 28-29
extracelular (LEC), 315
extracelular intravascular, 315
gstrico, 548-549
intracelular (LIC), 315
pancretico, 539, 542
paracentesis, 28, 29, 566
pericrdico, 565
peritoneal, 565-566
pleural, 565
sinovial, 564
sudor, 544, 563-564
Lquido amnitico (LA), 555-560
anlisis de
defectos del tubo neural, 555
edad gestacional, 557
enfermedad hemoltica del recin nacido,
555-557
enfermedades congnitas, 555
madurez pulmonar fetal, 557-560
coleccin de, 555
procesamiento de, 28, 29
Lquido cefalorraqudeo (LCR)
anlisis de, 561-563
deshidrogenasa de lactato en, 561
funciones de, 560-561
glucosa en, 28-29, 561-562
glutamina en, 486, 561
procesamiento de, 28-29
protenas en, 28-29, 214-215, 562-563
recoleccin de, 561
sangre y hemoglobina en, 561
volumen de, 561
Lquidos serosos, 564-566
lquido pericrdico, 565
lquido peritoneal, 565-566
lquido pleural, 565
Litio, 465, 469, 581
Lbulo del hgado, 476-477
Logaritmo inverso, 19-20
Logaritmo negativo, 19-20
Logaritmos, 19-20
Longitud de onda, 91, 96
Lp(a) (lipoprotena (a)), 287, 296
LPL (lipoprotena lipasa), 288, 296
LPS (lipasa), 257-258, 544-545
Luminol, 152
Luminmetros, 138
Luteinizacin, 432
Luz
fuentes de, 93-94, 97
medicin en anlisis automticos, 136-137
nefelometra, 100
parsita, 96
polarizada, 99, 157-158
ultravioleta, 383
M
Macroamilasemia, 256
Macro-CK, 247
Macroglobulina a-2, 190c, 196-197
Macroglobulinemia de Waldenstrm, 199
Macronutrimentos, 618
Madurez sexual, 656, 666
Magnesio, 327-330
fisiologa del, 327
hipermagnesemia, 329-330
hipomagnesemia, 327-329
hipopotasemia, 323
reabsorpcin de los tbulos renales, 339, 523
regulacin del, 327, 523
Mamas
cncer de, 608, 613
desarrollo de, 434
Manejo de datos
anlisis automatizado, 138-139, 142
automatizacin total de laboratorio, 142
pruebas en el lugar de atencin, 174, 176
Manganeso, 365c, 372
Mantenimiento preventivo, 70
Mantisa, 16
Mapeo del espectro, 142
Marasmo, 628, 630
Marbetes, cdigo de barras, 127, 129,130, 139
Marcadores cardacos, 505-5 10
albmina modificada por isquemia, 510, 513c
caractersticas de, 505
diagnstico de cardiopata, 497, 506
enzimas, 505-506
homocistena, 185-186, 510, 513c
importancia de, 513
isoenzima BB de fosforilasa de glucgeno, 510, 513
isoenzima III de anhidrasa carbnica, 510, 513
marcadores de inflamacin y coagulacin como,
507-509, 513c
pptido natriurtico B, 509, 513c
protena cardaca de enlace a cidos grasos,
510, 513c
protenas, 506-507
pruebas en el LDC para, 510-511
troponinas, 200-201, 246, 507
Marcadores luminescentes, 152-153
Marcadores para inmunoensayos
enzimas, 152
fluorescentes, 152
luminiscentes, 152-153
radiactivos, 151-152
resumen de, 151c
Marcadores radiactivos, 151-152
Marcadores tumorales, 608-614
cido homovanlico, 613-614
cido silico asociado a lpidos en el plasma, 614
microglobulina beta-2, 612
antgeno carcinoembrionario, 613
antgeno de cncer 15-3, 613
antgeno de cncer 19-9, 613
antgeno de cncer 125, 612
antgeno especfico de la prstata, 608, 614
antgeno vanililmandlico, 614
antgenos del carcinoma de clulas escamosas, 614
cncer de la tiroides, 449
cromogranina A, 426, 428, 613
deteccin de cncer, 608
deteccin temprana, 609
detectar recurrencia, 609
determinar el pronstico, 609
efecto de gancho, 612
enolasa especfica de las neuronas, 614
enzimas, protena, hormonas, 609-610
especificidad y sensibilidad de los, 605
especficos de clulas, 611
fetoprotena alfa, 608, 612
genes de la susceptibilidad, 608
gonadatropina corinica humana, 613
monoclonales definidos, 611
no especficos, 611
protenas carcinoembrionarias, 610-611
receptor de estrgeno, 613
receptor de progesterona, 614
recomendaciones al hacer los pedidos, 612
NDICE
terapia dirigida, 609

vida media de los, 612
vigilar el tratamiento, 608-609
Marihuana, 600
Masa celular corporal, 633
Masa extracelular, 633
Masa magra del cuerpo, 633
Material de referencia certificado (CRC/MRE), 5
Material de vidrio, 9-15
buretas, 111
categoras de, 9
jeringas, 15
limpieza, 10, 687c
pipetas, 10-15
recipientes de laboratorio, 10
riesgos de, 44
tolerancias de clase A, 11c
Materiales criognicos, 44
Materiales de control, 70-71, 360
Materiales de referencia estndar (MRE), 5
Materiales de referencia, 5
Matraces, 10
Erlenmeyer, 10
volumtricos, 10, 11c
Matrix-assisted lser desorption ionization time-offlight mass spectrometry (MALDITOF), 116-117
Mecanismo cataltico de enzimas, 238-239
Media (estadstica), 51, 52
Mediana, 51
Medicamentos
abuso, 598-601, 690c-691c
cannabinoides, 600
cocana, 600-601
fenciclidina, 601
opiceos, 601
prevalencia de, 599c
arteriesclerosis, 294
causa de enfermedad tiroidea, 453-454
efecto en los analitos, 29, 31
enfermedad cardaca, 511, 512-513
farmacocintica de, 688c-689c
frmacos antiinflamatorios no esteroideos, 416
hipercalcemia, 465
hiperpotasemia, 324
hipomagnesemia, 328
metabolismo, 480, 672
vitaminas, 627c
cncer, 468-469
pediatra, 671-672
supresores de aldosterona, 416
toxicidad para el hgado, 481
Medicin
anlisis automtico, 136-138
unidades de, 3, 41
Mediciones de eliminacin, 224, 524-525
Medidas precautorias normales, 39
Medidor de slidos totales, 527
Medidores de la lectura de salida, 103
Medidores de pH, 102-104
calibracin de los, 103, 358
ecuacin de Nernst, 103, 356
electrodo de combinacin de los, 103-104
electrodo indicador en los, 102
electrodos de referencia en, 102
lectura de salida en, 103
unin lquida en, 102-103
Mdula
renal, 518
suprarrenal, 424-426, 428-429
Mejoramiento de la calidad (MC), 174
Mejoramiento del desempeo (MD), 175
Menopausia, 434-435, 646
Mercurio, 40, 595-596
Metabolismo
aclaramiento de frmacos, 575
aminocidos, 180, 181
bilirrubina, 478
carbohidratos, 265-268, 274, 661-662
energa del, 661-662
frmacos, 480, 672
glucosa, 265-268, 337, 661-662
lpidos, 287-290,479
nitrgeno, 485-486
primer paso, 572
vitaminas, 626-627
Metabolitos en porfirias, 380c
Metaloenzimas, 365
Metaloprotenas, 192, 365
Metanefrinas, 425, 426
Metanol, 591
Metstasis, 605, 607
Metemoglobina (MetHb), 352,353
Metiltransferasa de catecol (COMT), 425
Metirapona, 419
Mtodo
anticuerpo doble, 156
bilirrubina de Jendrassik-Grof, 482-483
biuret, 205, 212
Caraway, 229
Fahey-McKelvey, 149
hexocinasa para glucosa, 275, 276
Kjeldahl, 204
Mancini, 149
punto final (Mancini), 149
tiempo fijo, 242
Mtodos cinticos
Fahey-McKelvey, 149
mtodo de Jaffe, 225, 227
Mtodos de amplificacin de seales, 163-164
Mtodos de referencia, 66
Metotrexato, 583
Mezcla en anlisis automticos, 134-135
Mezcladores rompedores, 134-135
Miccin, 531
Micelas, 189, 288
Microalbmina, 213, 279, 525-526
Microalbuminuria, 213, 279, 525-526, 534
Microampermetro, 355
Microelectrodos, 357
Microglobulina (3-2 ((32M)
caractersticas de la, 190c, 197-198
funcin renal, 525
marcador tumoral, 612
Micronutrimentos, 618
Microorganismos patgenos
orina, 527, 528
prueba de inhibicin de Guthrie, 182, 184, 185
seguridad biolgica, 38-39
nucleicos, 164
Micropipetas, 12, 13
Microsistemas, 164
Microvellosidades, 549
Mieloma mltiple, 464
Minerales y NPT, 637, 638c
Miocarditis, 504
Mioglobina
anlisis de, 394
anlisis renal, 525
estructura y funcin en el cuerpo, 393-394
importancia clnica de la, 394
marcador cardaco, 199-200, 394, 506-507
Mixedema, 527
Moda, 51
Modificacin de Benedict, 276
Molalidad, 7
Molaridad (M), 7, 21
Molculas de adhesin, 607
Molibdeno, 365c, 372-373
Monitoreo de glucosa sangunea, 119
Monocromadores
Monosacridos, 264
Monxido de carbono, 592-593
Movilidad, 105
MRC/MRE (material de referencia certificado), 5
MRE (material de referencia estndar), 5
725
Mucoprotenas, 192
Mucoviscidosis (Vase Fibrosis qustica)
Muerte, causas de, 6461
Muestras
almacenamiento de las, 29, 70
aseguramiento de la calidad de la, 69-70
ayuno, 29
cadena de cuidado para, 31
capilares, 657
diagnstico, 39
dimensiones de las, 132
evaporacin de, 130, 657
identificacin de, 127
preparacin de, 127
procesos en la, 29, 140-141
recoleccin de, 26-27, 69
cido rico, 230
alcoholes, 591
amoniaco, 231-232
bicarbonato, 326
bilirrubina, 483
calcio, 334
cloruro, 325
creatinina, 227, 524
edad avanzada, 651
estudios de los intervalos de referencia, 58
fsforo, 336
lquido de la pleura, 565
potasio, 324
lactato, 336-337
lpidos y lipoprotenas, 305-306
lquido sinovial, 564
magnesio, 330
oligoelementos, 366
orina, 28, 524, 526
potasio, 320
sudor, 544, 564
urea, 222-223
vigilar los frmacos teraputicos, 576-577
tipos de, 26-29
urobilingeno, 484
variables de las, 29, 30c-31c, 31
Muestreo de venas suprarrenales, 418
Muestreo en tubo cerrado, 130
Msculos
cinasa de creatina en, 244, 245
pruebas funcionales, 633
N
NAD/NADH
metabolismo de la glucosa, 265-266
niacina, 623
reacciones enzimticas, 242
Nanofiltracin, 6
National Cholesterol Education Program (NCEP)
factores de riesgo de cardiopata, 291c

normas del tratamiento, 292c
normas en la dieta, 292c
objetivos, 292, 305
National Committee fo r Clinical Laboratory Standards
(NCCLS), 5
National Fire Protection Association (NFPA), 36
Nefelometra, 100,101,150-151
Neuronas
caractersticas anatmicas de las, 518, 519
caractersticas fisiolgicas de, 519-524
Nefropata diabtica (ND), 648
Negativos falsos (NF), 62
Negativos verdaderos (NV), 62
Negociaciones de contrato, 173
Neonatos ( Vase Pacientes peditricos)
Neoplasia, 605
Neurohipfisis (hipfisis posterior), 400
Neutrfilos, 528
segmentados, 528
726
NDICE
NFPA (National Fire Protection Association), 36

Niacina, 619c, 623
Nictalopa, 620
Nicturia, 498
Nios ( Vase Pacientes peditricos)
Nitratos, 512
Nitrito urinario, 527
Nitrgeno
balance del, 192, 635-636
metabolismo peditrico, 662-663
no protenico, 220-232
cido rico, 227-230, 522
amoniaco, 231-232
creatina/creatinina, 223-227, 521
eliminacin del, 521-522
urea, 220-223, 52c
protenas, 188
total, 203-204
urea, 220 (Vase tambin Urea)
ureico sanguneo (US), 220 (Vase
tambin Urea)
valoracin heptica, 485-486
Nitrgeno no protenico, 220-232
cido rico, 227-230, 522
amoniaco, 231-232
compuestos de importancia clnica, 220
creatina/creatinina, 223-227, 521. 524
eliminacin de, 521-522
urea, 220-223, 521
Nivel mnimo del frmaco, 575
NNP (Vase Nitrgeno no protenico)
Nodulos tiroideos, 454
Nomenclatura de enzimas, 237-238
Noradrenalina (NE), 424, 425
Normalidad (N), 7, 21-22
Normalizacin
anlisis de lpidos, 298, 304-306
Normas
calibrar analizadores automatizados, 138-139
electrodo del pH, 358
laboratorio, 40
Light, 565
primarias, 5, 70
secundarias, 5, 70
Normas de ejecucin
anlisis de lpidos, 292c, 305
analitos comunes, 68c
Northern blot, 162
NPT (Vase Nutricin parenteral total)
NSE (enolasa especfica de neuronas), 614
Nucleoprotenas, 192
5'-Nucleotidasa, 485
US (nitrgeno ureico sanguneo), 220 (Vase
tambin Urea)
Nutricin parenteral total (NPT), 636-638
electrlitos en la, 637
minerales en la, 637
oligoelementos en la, 637-638
pruebas en, 638
pruebas en la orina, 637
Nutrimentos esenciales, 619
o
Obesidad, 648
Objetivos de desempeo analtico, 305
Obstruccin del tracto biliar, 252, 255
Obstrucciones
conducto biliar, 252, 255
vas urinarias, 531
Occupational Safety and Health Act (OSHA), 5, 35, 45
Oftalmopata, 452
25(OH)D3 (25-hidroxicolecalciferol), 622
Oligoelementos, 365-373
cinc, 365c, 370-371
cobalto, 365c, 371
cobre, 365c, 369-370
consideraciones generales de, 366
cromo, 365c, 371
definicin, 365
esenciales, 365c
fluoruro, 371-372
funciones y anormalidades de los, 365c
hierro, 365c, 366-369
manganeso, 365c, 372
molibdeno, 365c, 372-373
nutricin parenteral total, 637-638
selenio, 365c, 373
ultraoligoelementos, 365
valores de referencia, 365c
Oligomenorrea, 434
Oligosacridos, 264
Oliguria, 527
Olor de la orina, 526
Opiceos, 601
Opsonizacin, 198
Organismos infecciosos
nucleicos, 164
orina, 527, 528
prueba de inhibicin de Guthrie, 182,184, 185
Organofosfatos, 596
Orina (Vase tambin Anlisis de orina)
alcaptonuria, 184
anlisis de aminocidos en, 186
apariencia de la, 526
bacterias en la, 527, 528, 531
bilirrubina en la, 528
calcio en la, 334
clulas en la, 528
cetonas en la, 278, 527
cilindros en la, 528-529
cistinuria, 186, 529
cortisol en la, 420
cristales en la, 529
densidad relativa de la, 527
enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce,
184-185
frmacos en la, 598
fenilcetonuria, 182-183
glucosa en la, 271, 527, 637
hemoglobina en la, 528
homocistinuria, 185, 529
lpidos en la, 530
metanefrina en la, 426
microalbmina en la, 213, 279, 525-526, 534
olor de la, 526
osmolalidad de la, 317, 320
pH de la, 527
porfirinas en la, 381
potasio en la, 417
protenas en la, 211-214, 527
recoleccin de, 28, 212, 524
turbidez de, 526
urobilingeno en la, 484, 528
volumen de la, 526-527
Orosomucoide, 190c, 195
OSHA (Occupational Safety and Health Act), 5,35,45
Osmolalidad
definicin, 117,315
determinaciones de etanol, 591
hiponatremia, 319, 320
importancia clnica de, 315-316
muestras para determinar la, 317
orina, 320
regulacin del potasio, 322
valor de referencia de, 317c
Osmolaridad, 315
Osmometra, 117-119, 317
Osmmetros de punto de congelamiento,
118-119,317
Osteoblastos, 460
Osteoclastos, 460
Osteomalacia, 469-470, 524, 622
Osteopatas
cncer, 532
enfermedad de Paget, 252
fosfatasa cida, 254
fosfatasa alcalina, 252

hipercalcemia, 463
osteomalacia, 469-470, 524, 622
osteoporosis, 470-472
raquitismo, 469-470, 618, 622
Osteoporosis, 470-472, 646-647
Otorrea, 562
Ovarios, 432-436
caractersticas anatmicas de los, 432
ciclo menstrual, 432-433, 434
insuficiencia primaria de los ovarios, 434-435
ovulacin, 433
produccin de hormonas, 432
pubertad en las mujeres, 434
sndrome del ovario poliqustico, 435
Ovulacin, 433
Oxidacin, 354
ultravioleta, 6
Oxidasa de glucosa, 275-276
Oxidasa de monoamina (MAO), 425
Oxidorreductasas, 237, 238c, 258
Oxgeno
disociacin de hemoglobina, 353
fraccin inspirada, 351
intercambio de gases, 349-351
presin parcial de, 350,351, 352-353, 354-355
transporte de, 351-352
valoracin del paciente, 352-353
Oxihemoglobina (0 2Hb), 352, 353-354
Oxihemoglobina fraccionaria (porcentual)
(F 02Hb), 352
Oximetra de pulso (Sp02), 352
Oxitocina, 400, 409
P
Pacientes
cuidado intensivo, 333
estudios en intervalos de referencia, 57-58
identificacin, 27
preparacin, 69
Pacientes geritricos, 643-652
cambios bioqumicos y fisiolgicos en, 645-650
diabetes y resistencia a la insulina, 647-648
electrlitos, 649
enzimas, 650
funcin cardiovascular, 650
funcin heptica en, 649
funcin pulmonar, 649
lpidos, 650
cambios en analitos en, 646c
causas principales de muerte en, 646c
enfermedades y trastornos con, 645c
impacto en el laboratorio, 643-644
incremento de la poblacin de, 643
resultados de laboratorio, 650-652
ejercicio y nutricin en, 652
intervalos de referencia, 650-651
monitoreo de frmacos teraputicos, 651-652
variables preanalticas en, 651
Pacientes peditricos, 656-672
balance hdrico en, 660-661
bilirrubina en, 480, 482,483c
calcio en, 333
cambios derivados del desarrollo, 656-657
circulacin en, 656
colesterol en, 290-291, 295
crecimiento de, 656, 663
deficiencia de la hormona del crecimiento, 405
desarrollo de los rganos en los, 656
diabetes en, 662
eleccin del analizador para, 658
electrlitos en, 660-661
enfermedad de la orina con olor a jarabe de arce
en, 184-185
NDICE
enfermedad hemoltica del recin nacido,

555-557
enfermedades genticas en, 668-671
equilibrio cido-bsico en, 659
fenilcetonuria en, 182-183
flebotoma en, 657
funcin endocrina en, 664-666
funcin heptica en, 656, 661-663
funcin renal en, 656, 660, 663
galactosemia en, 274
gases en sangre en, 659
homocistinuria, 185
ictericia en, 480,482, 661
madres diabticas, 271
madurez de los pulmones en los, 557-560
madurez sexual en, 656, 666
metabolismo de los frmacos en, 671-672
metabolismo del calcio y los huesos en, 663-664
metabolismo del nitrgeno, 662-663
metabolismo energtico en, 661-662
prematuros, 656-657
produccin de anticuerpos en, 667-668
prueba del punto de atencin para, 658
puntos preanalticos en, 657
respiracin en, 656
sistema inmunitario en, 666-668
toxicidad del plomo, 594, 595
vitamina E en, 620
PAI (plasma acoplado inductivamente), 98
Palpitaciones, 498
Pancreatitis, 540-54 1
Pancreocimina (Vase Colecistocinina)
Panencefalitis esclerosante (PEE), 562
Panhipopituitarismo, 407, 408, 665
Paquetes de prueba, reactivo en, 133,134
Paraprotenas, 199
Parsitos, 528
Parche escrotal, 442
Partcula de Dae, 486
Patgenos llevados por el aire, 39
Patgenos transportados por la sangre, 38-39
PBG (porfobilingeno), 380, 382
PC02 (presin parcial de dixido de carbono),
354, 356
PCR (reaccin en cadena de la polimerasa),
162-163,164
PCT (porfiria cutnea tarda), 379, 380-381
PE (porfiria eritropoytica), 379, 381
PEC (porfirina eritropoytica congnita), 379, 380
Pelagra, 623
Pepsina, 548
Pptido inhibitorio vasoactivo (VIP), 414
Pptido natriurtico
auricular (ANP), 414
B (BNP), 509, 513c
cerebral (BNP), 509, 513c
Percentiles, 51, 59
Prdidas de sodio, aumento de la, 318
Pericarditis, 505
Peroxidas tiroidea (TPO), 446
Persistencia del conducto arterioso, 499
Persistencia hereditaria de hemoglobina fetal
(PHEF), 390
Personal, 169-171, 173, 174
Peso
atmico, 684c-685c
cardiopata, 511
equivalente, 7
nios, 656
prdida de, 623
Pesos atmicos, 684c-685c
pH (Vase tambin Gases sanguneos)
arterial, valor de referencia para, 344
balance cido-bsico, 344-345, 348-349, 523
conservacin de la homeostasis del, 344
jugo gstrico, 672
medicin del, 354,356
orina, 527
plasma sanguneo, 344
reacciones enzimticas, 240

soluciones amortiguadoras, 8, 344
PHE (porfiria hepatoeritropoytica), 379, 381
PIA (porfiria intermitente aguda), 379, 380
PIE (factor inhibitorio de prolactina), 405
Piel en el sistema inmunitario, 667
Pielonefritis, 531
Pipeta(s), 10-15
autodesage, 11
autolimpieza, 11
automticas, 13
bulbos para, 12
calibracin de, 14-15
clasificacin de, 11c
contener y entregar, 10-11
contener, 10-11
descarga, 11
despachadores, 13,14
desplazamiento de aire, 13
desplazamiento positivo, 13
diluidor/despachadores, 13,14
entregar, 10-11
graduadas, 11c, 12
limpieza, 10
medicin, 11c, 12
medicin o graduacin, 11c, 12
micropipetas, 12,13
Mohr, 12
Ostwald-Folin, 12-13
Pasteur, 13
pipetas, 14-15
posiciones correctas, 12
recomendaciones para, 13-14
serolgicas, 12
tcnica para, 11,12
termmetros, 9
tolerancia clase A, 11c
transferencia, 11c, 12-13
transferir, 11,12-13
volumtricas, 12,13
Piridoxina, 619c, 623
Piuria, 531
pK, definicin, 344
p K ,8
Placas, 293-294
Placas de qumica seca
calibracin de, 139
espectrofotometra en, 137
historia de, 125
incubacin en, 135
mezclado en, 134
procesamiento de seales y manejo de
datos en, 139
reactivos en, 133
separacin en, 135
Plaguicidas, 596-597
Plan qumico de higiene, 40
Plasma, 27
acoplado inductivamente (PAI), 98
Plomo, 594-595
Plumboporfiria, 379
PMEP (prueba de microscopia ejecutada por el
proveedor), 168
P02 (presin parcial de oxgeno), 350, 351, 352-353,
354-355
Polidipsia, 316,317,319
Polimorfismo de la longitud del fragmento de
restriccin, 164
Polipptidos, estructura de los, 187-188
Polisacridos, 264
Polticas en PLA, 173-174
Poliuria, 526
Porcentaje de pureza, 22
Porcentaje de saturacin de hierro, 367c, 368c, 369
Porcentaje de transmitancia (%T), 92, 93, 682c-683c
Porcentaje real de oxihemoglobina (0 2Hb), 353-354
Porfibilingeno (PBG), 380, 382
Porfiria
aguda intermitente (PAI), 379, 380
cutnea tarda (PCT), 379, 380-381
727
deficiencia de deshidratasa de ALA (PDA), 379

eritropoytica (PE), 379, 381
hepatoeritropoytica (PHE), 379, 381
secundaria, 381
variegada (PV), 379
Porfirinas, 378-383
anlisis de, 381-383
correlaciones en enfermedades con, 379-381
funcin en el cuerpo, 378
sntesis de, 378-379
Porfiringenos, 378
Porfirinurias, 381
Positivos falsos (PF), 62, 63
Positivos verdaderos (PV), 62, 63
Poszona, 148
Potasio, 322-324
colapso celular, 322
comparacin de mtodos para, 52, 53
determinacin del, 324
ejercicio, 322
excrecin urinaria de, 417
hiperosmolalidad, 322
hiperpotasemia, 322, 323-324, 638c
hipopotasemia, 322-323, 417, 638c
recoleccin de muestras determinacin de, 324
regulacin del, 322, 339, 522
Potencial de xido-reduccin, 8
Potencial Redox, 8
Potenciales de reduccin estndar, 102c
Prealbmina (transtirretina)
protenas plasmticas, 190c, 193
valoracin nutricional, 634-635
Prealbmina de unin con tiroxina (TBPA), 448
Precipitacin
inmunitaria, 147-150
contrainmunoelectroforesis, 149
difusin doble (Ouchterlony), 148-149
difusin sencilla (inmunodifusin radial), 149
electroforesis de inmunofijacin, 149-150
inmunoelectroforesis, 149-150
mtodos para, 148c
tcnica del cohete, 150
no inmunitaria, 155-156
qumica, 300, 301
Precipitacin inmunitaria en gel, 147-150
contrainmunoelectroforesis, 149
difusin doble (Ouchterlony), 148-149
difusin simple (inmunodifusin radial), 149
inmunoelectroforesis, 149-150
mtodos para, 148c
tcnica del cohete, 150
Precisin, 64-65,304
Pregnenolona, 414, 415
Presin baromtrica (PB), 350
Presin de vapor, 7
Presin osmtica, 7
Presin parcial de los gases, 350, 351
Presin parcial del oxgeno (P02), 350, 351,
352-353, 354-355
Prevalencia de la enfermedad, 62, 63c
Prezona, 148
Primidona, 580
Prismas, 94
PRL (Vase Prolactina)
Probabilidad de deteccin del error (Ped), 73, 74
Probabilidad de rechazo falso (Pfr), 73, 74
Probetas graduadas, 10
Procainamida, 578-579
Procedimiento de Shewhart de varias reglas, 76, 77,
78-79
Procedimiento Westgard de varias reglas, 73,
75-79, 80
Procedimientos
manuales para, 69
Proceso de las muestras, 29
728
NDICE
Proceso de seales, 138-139

Productos de la divisin de fibrina, 198
Productos finales de glucosilacin avanzada
(AGE), 648
Productos qumicos reactivos, 41
Proenzimas, 237
Prueba de aprovechamiento
anlisis de los gases de la sangre, 361
control de calidad externo, 80-81, 82
lmites de error en, 68
Progesterona, 432
Programas para computadora, 139
Prolactina (PRL), 405-407
galactorrea idioptica, 407
hiperprolactinemia, 406
prolactinoma, 406-407, 440
secrecin de, 402
Prolactinoma, 406-407
Prooxidante, 368
Propiedades coligativas de soluciones, 7
Prostaglandinas (PG), 524
Proteccin personal, 37-38, 41
Protena C reactiva (CRP)
caractersticas de, 190c, 198
enfermedad cardaca, 508, 513c
inmunidad, 667
Protenas plasmticas, 193-199
albmina, 193-194, 634
globulinas, 194-199
prealbmina (transtiretina), 193, 562, 634-635
sistema amortiguador plasmtico, 345
Protenas totales
anlisis de, 204-205
absorcin ultravioleta, 205
mtodo de Biuret, 205
mtodo de Kjeldahl, 204
refractometra, 204
unin con la tincin, 205
anormalidades de, 202, 203c
orina, 211-214
Protenas y reactivos de fase aguda
a-antitripsina, 190c, 194-195
electroforesis de protenas, 210
fibringeno, 190c, 198, 509, 513c
inmunidad, 667
protena reactiva C, 190c, 198, 636, 667
Protena(s), 186-215
amiloides, 202
aminocidos en sntesis de, 181c
anlisis de, 203-211
anfotricas, 188
anormalidades de, 202, 203
balance del nitrgeno, 192
carcinoembrionarias, 610-611
cardaca de enlace a cidos grasos (H-FABP),
510,513c
carga de, 188-189
catabolismo de, 192
conjugadas, 192
contenido de nitrgeno en las, 188
definicin, 180
dimensiones moleculares de las, 186
enlace a IGF, 665
enlace al factor de crecimiento insulnico, 665
especfica de grupo, 196
fase aguda
electroforesis de protenas, 209, 210
fibringeno, 190c, 198, 509, 513c
immunidad, 667
protena C reactiva, 190c, 198, 636, 667
fibronectina, 202, 635, 659
funciones de las, 192-193
G, 374
G, estimuladora, 461
globina, 383, 384
inmunogenicidad de, 189, 191

lquido cefalorraqudeo, 28-29, 214-215, 562-563
mielina bsica, 215, 563
mioglobina, 199-200, 394, 506-507, 525
oligoclonales, 214, 563
orina, 211-214
plasma, 1901,193-199
produccin heptica de, 479, 485
punto isoelctrico de, 189
relacionada con la hormona paratiroidea
(PTHrP), 464-465
separacin en analizadores automatizados, 135
simples, 192
sntesis de, 191-192
solubilidad de, 189
Tamm-Horsfall, 213-214
troponina, 200-201, 246, 507
unin con el retinol (RBP), 635
unin con vitamina D, 196
unin para la tiroides, 447-448
Proteinuria, 211-214
electroforesis y, 525
exceso, 213
glomerular, 212-213
importancia de las, 212-214
mtodos de anlisis para determinar, 211-212
protena de Tamm-Horsfall, 213-214
prueba para, 527
tubular, 213
Proteoglucanos, 192
Protemica, instrumentacin, 115-117
electroforesis bidimensional, 116
espectrometra de masas MALDI-TOF, 116-117
espectrometra de masas SELDI-TOF, 117,118
Protooncogn Ret, 464
Protoporfirina (PROTO), 378
cinc (PPC), 381, 383
cinc de eritrocito (ZPP), 381, 383
Proyecciones de Fisher, 263
Proyecciones de Haworth, 263, 264
Prueba(s)
absorcin de la D-xilosa, 545, 550-551
descartadas, 169,170c
especialistas, 638
F, 55, 56, 67
Hoesch, 382
inmunolgica para desnutricin, 632
intolerancia al almidn, 545
manchas, 598
microscopia ejecutada por el proveedor, 168
moderadamente complejas, 169
molecular ( Vase Sondas de cidos nucleicos)
muy compleja, 169
orales de tolerancia a la glucosa (POTG),
272, 277
posprandiales, 276-277
Schilling, 624
sensibilidad a la angiotensina (AST), 505
solubilidad, 391-392
supresin de clonidina, 428
supresin de dexametasona, 421
t, 55-56, 67
tolerancia a la lactosa, 550
Watson-Schwartz, 382
Pruebas en el lugar de atencin (PLA), 169-176
anlisis qumicos, 175
analitos descartados, 169,170c
capacitacin para, 174
coagulacin, 175-176
comunicacin en, 172-174,175
conectividad en, 176
control de calidad de, 81, 83, 174,175
coordinacin de, 170-171
definicin, 169
elementos para establecer las, 169c
estandarizacin en, 171-172
estructura del sistema, 172
formas/registros para, 174
gases en la sangre, 175

glucosa, 175
hematologa, 176
licencia CLIA y reglamentos para, 169, 171c
negociacin contractual, 173
organizacin de, 173-174
personal de apoyo para, 169-171
procedimientos/polticas, 173-174
pruebas cardacas, 510-511
pruebas de eficacia, 174-175
recertificacin para, 174
seleccin de dispositivos/mtodos, 172-1 73
solicitudes de nuevas pruebas, 172
tcnicas analticas para, 119-120
validacin de, 173
PSA (Vase Antgeno especfico de la prstata)
PTH (Vase Hormona paratiroidea)
Pubertad, 434, 438
Pulmones
edad avanzada, 649
equilibrio cido-bsico, 345, 346, 348
madurez fetal de los, 557-560
presin parcial de los gases en, 351
Puncin de taln, 27, 657
Puncin digital, 27, 657
Puncin lumbar, 561
Punto de congelamiento, 7
Puntos isoelctricos (pl), 189
Prpura de bromocresol (PCB), 206-207
PV' (valor predictivo de una prueba negativa), 62, 63
PV+ (valor predictivo de una prueba positiva), 62, 63
Q
Queladores, 368
Quemadores, trayectoria larga de premezcla, 97
Quilomicrones, 286-287, 288-289
Quimioluminiscencia
anlisis automatizado, 138
anlisis de nitrgeno, 204
inmunoensayos, 151c, 152-153
principios de, 100
Quimioterapia, 228
Quinidina, 578
R
Rabdomilisis, 525
Radiacin
electromagntica, 91
eliminacin de desechos, 45
no ionizante, 41-42
polticas de seguridad contra la, 41-42
Radicales libres, 645
Radioinmunoensayo (RIE), 151-152,158
Raquitismo, 469-470, 618, 622
RBP (protena de unin con retinol), 635
Reabsorcin
cido rico, 227, 522
definicin, 345
tubular, 339, 520
urea, 220, 521
Reaccin
cadena de la ligasa (LCR), 163
cadena de la polimerasa (PCR), 162-163,164
cadena de la transcriptasa polimerasa inversa
(RT-PCR), 163
Folin-Ciocalteau, 212
Jaffe, 225-226, 227
prueba clnica, 276
Trinder, 275, 597
Reacciones qumicas en analizadores, 133-136
incubacin en, 135
mezclado en, 134-135
separacin en, 135
sistemas automatizados, 141
tiempo de reaccin en, 135-136
Reactividad cruzada, 147
In d i c e
Reactivos
agua, 5-6
anlisis automticos, 132-133
anticuerpos monoclonales, 147, 611
aseguramiento de la calidad de los, 70
Ehrlich, 484
enzimas como, 243
lquidos, 132
materiales de referencia, 5
propiedades de las disoluciones, 6-8
qumicos, 4-5
secos, 132-133
Recambio seo, 462
Receptor de estrgeno (RE), 613
Receptor de progesterona (PgR), 613, 614
Receptores de la transferrina (TrfR circulante), 368
Receptores de la transferrina srica, 368
Receptores detectores del calcio, 460, 461
Recin nacidos (Vase Pacientes peditricos)
Recuperacin, 346
Reduccin
definicin, 354
potenciales estndar de, 102c
5a-Reductasa, deficiencia, 439
Refractometra, 204-205, 527
Registradores cromatogrficos, 111
Registros para PLA, 174
Reglamentos, 35,169
Reglas de control, 72-79
definicin, 72
grficas de funciones de potencia, 73, 74, 76
procedimiento de Shewhart de reglas diversas,
76, 77, 78-79
tcnica de suma acumulada, 79
utilizadas con frecuencia, 73j
violaciones de, 75
Rejillas de difraccin, 94
Relacin A/G (albmina-globulina), 205
fraccionamiento de, 205-207
lquido cerebroespinal, 215, 562
relacin de A/G, 205
Relacin de albmina y creatinina, 526
Relacin de lquido y plasma (L/P), 565
Relacin de respuesta de dosis
inmunoensayos, 153-154,155
toxicologa, 588-589
Remanentes en analizadores automatizados,
127, 130
Renina
actividad de la renina en el plasma, 416
aldosterona, 415
control del volumen sanguneo, 316
Requerimientos dietticos recomendados (RDR),
626
biotina, 626
folato, 624
niacina, 623
piridoxina, 623
riboflavina, 623
tiamina, 622
vitamina A, 620
vitamina B12, 624
vitamina D, 621
vitamina E, 621
vitamina K, 622
Rescate con leucovorina, 583
Resinas de intercambio catinico, 231
Resistencia inica, 8
Resistividad, 8
Resorcin sea, 331
Respiradores, 37
Retinol, 620
Retroalimentacin negativa, 401
Revascularizacin transmiocrdica con lser, 514
Revisin de los colegas, 361

RIA (radioinmunoensayo), 151-152, 158
Riboflavina, 619c, 622-623
Riesgos
biorriesgos, 38-39
elctricos, 43
eliminacin de materiales, 44-45
equipo de seguridad para, 36-38
ergonmicos, 44
gases comprimidos, 43-44
incendio, 42-43
materiales criognicos, 44
mecnicos, 44
qumicos, 39-41
radiacin, 41-42
regulaciones para, 35
sealizacin y etiquetado de, 36, 37
Right to Know Law, 39
Rinorreea, 562
Riones (Vase Funcin renal)
Ritmo diurno
hormonas de la hipfisis en, 400, 401-402
sndrome de Cushing, 420-421
Ritmos circadianos, 400, 401-402
RNA (cido ribonucleico), 161, 191-192
Robtica, 127, 141, 142
Rotores para analizadores, 127,129
RT-PCR (reaccin en cadena de la transcriptasa
polimerasa inversa), 163
Ruta aerbica, 265, 266
Rutas de administracin de frmacos, 571
S
Sacarosa, 265
Sal
fraccionamiento con, 206
ingesta excesiva de, 320
precipitacin, 189
Salicilatos, 597
Saliva, 421
Sangre
arterial, 27
coleccin de, 26-28, 69, 657
completa, 27
entera, 27
orina, 528
regulacin de volumen, 315,316-317
Saturacin de oxgeno, 352, 353-354
Saturacin de transferrina, 367c, 368c, 369
Secrecin
bilirrubina, 478-479
creatinina, 223
definicin, 346
hormones de la tiroides, 446-448
tubular, 520
Secrecin gstrica, 547-549
anlisis de, 548-549
fisiologa y bioqumica de, 547-548
pH de, 672
Secreciones pulstiles, 400, 401
Secretagogos, 547
Secretina, 540, 542
Sed
hormona antidiurtica y, 522
iponatremia, 319
osmolalidad regulatoria, 315, 316
Sedimento de la orina, 528-529
Seguridad, 35-46
accidentes, 45-46
biolgica, 38-39
conocimiento de la, 35-36
contra incendios, 42-43
elctrica, 43
eliminacin de materiales peligrosos,
44-45
equipo, 36-38
fuego, 42-43
materiales criognicos, 44
mecnica, 44
qumica, 39-41
radiacin, 41-42
reglamentos de, 35
relacionada con gases comprimidos, 43-44
responsabilidades de la, 35-35
riesgos ergonmicos, 44
seales y marbetes, 36, 37
Seleccin del mtodo, 64-69
comparacin de, 66-69
evaluacin de, 64, 65
imprecisin en, 64-65
inexactitud en, 65-66
Selenio, 365c, 373, 638
Semiceldas, 101,102c
Sensibilidad
analtica, 64
diagnstica, 61-63
fluorometra, 100
marcadores tumorales, 608
Sensores, 356-357
electroqumicos, 356-357
macroelectrodos, 356-357
pticos, 357
Seales de riesgo, 36, 37
Seales para indicar peligro, 36, 37
Separacin de la fase slida, 156
Sesgo, 50, 59
estadstico, 56,691
Seudoaldosteronismo, 416
Seudocolinesterasa (SChE), 596-597
Seudohiponatremia, 319
Seudohipoparatiroidismo, 333, 460-461, 467
SGOT (Vase Aminotransferasa de aspartato)
SGPT (Vase Aminotransferasa de alanina)
Siderofilina (Vase Transferrina)
Signo de Chvostek, 466
Signo de Trousseau, 466
Silla turca, 400
Sncope, 498
Sincronizacin de muestras, 28, 576
Sndrome
alcoholismo fetal, 498
Bartter, 416
coronario agudo, 501-503
Crigler, 478, 661
Dubin-Johnson, 478-479
Fanconi, 527
feminizacin testicular, 439
Gilbert, 478
Gitelman, 416
insuficiencia respiratoria (SIR), 557, 659
Kallmann, 440
leche y lcali, 465
Lesch-Nyhan, 228-229
malabsorcin, 541, 550, 551
Menkes del pelo ensortijado, 196, 370
nefrtico, 208,209, 530
NEM, 464
neoplasia endocrina mltiple (NEM), 464
ovario poliqustico (SOPQ), 435,436
realimentacin, 629
Reye, 231, 481
rotor, 478
secrecin inadecuada de ADH
(SSIADH), 319
Tumer, 434
urmico, 220, 532, 535-536
Zollinger-Ellison, 540, 548, 549
Sndrome de clulas de Sertoli aisladas, 440
lesin testicular e infeccin, 440
sndrome de feminizacin testicular, 439
Sndrome de Cushing, 419-422
aldosteronismo primario, 417-418, 429
algoritmo para la determinacin de, 422
dependencia de ACTH en, 42 1-422
diagnstico de, 420-421, 429
embriologa y anatoma en, 413-414
feocromocitoma, 424, 426, 428
hipercortisolismo, 419-423
incidentaloma, 427, 429
729
730
NDICE
Sndrome de Cushing, (cont.)

procedimientos de localizacin, 422
tratamiento de, 423
Sndrome de Klinefelter, 438-439
deficiencia de 5a-reductasa, 439
distrofia miotnica, 439-440
Sintasa de cido 6-aminolevulnico (ALA), 276,
378-379
Sntesis
carbohidratos, 479
enzimas, 479-480
grasas, 479
hem, 378-379
hormonas de la tiroides, 446-447
porfirinas, 378-379
protenas, 191-192, 479
Sinusoides hepticos, 477
Sistema
amortiguador de fosfato, 345
automatizacin de laboratorio clnico Hitachi
(SALC), 141
hipotalmico-hipofisario de la corteza
suprarrenal, 665
Internacional de Unidades (SI), 3 ,4c, 675c
MODULAR ANALYTICS , 141
multiplicador de contracorriente, 520
oxidasa de funcin mixta (MEO), 574
portal hipotalmico-hipofisario, 400-402
renina-angiotensina (SRA), 316,415-416,522, 523
replicasa Q-beta, 163
reproductor ( Vase Funcin gonadal)
Sistema inmunitario
adaptacin, 667
clulas asesinas naturales en, 667
clulas B en, 667
fagocitos en, 667
innato, 667
piel en, 667
produccin de anticuerpos en, 667-668
protenas de fase aguda en, 667
sistema de complemento en, 667
trastornos de, 668
Sistema reproductor femenino, 432-436
ciclo menstrual, 432-433, 434
desarrollo puberal femenino, 434
infertilidad, 434, 436c
ovarios en, 432-436
ovulacin, 433
produccin hormonal por, 432
Sistema reproductor masculino
hipofuncin testicular, 438-441
hipogonadismo, 441
infertilidad, 436c
terapia de reemplazo de testosterona, 441-442
testculos, 436-442
Sistema respiratorio
edad avanzada, 649
equilibrio cido-bsico, 345, 346, 347, 348, 349
Sistemas amortiguadores (Vase tambin Gases
sanguneos)
bicarbonato-cido carbnico, 345, 346, 348
fosfato, 345
regulacin del ion hidrgeno, 344-345
Sistemas de control de calidad estadsticos, 70, 71-72
definicin, 70
informacin de los pacientes en, 79-81
operacin general de, 71-72
reglas de control, 72-79
Sistemas de informacin en el laboratorio (SIL), 142
Sistemtico, error (ES)
constante, 54, 55
criterios de valor sencillo, 68
deteccin con reglas de control, 73, 74, 75-76
estadstica, 54, 55, 70, 71

inexactitud, 64, 66
proporcional, 54, 55
Sitios activos de enzimas, 237
Sitios alostricos, 237
Sitosterolemia, 288
S02 (saturacin de oxgeno), 352, 353-354
Sodio, 317-322
funcin renal, 522
hipernatremia, 319c, 320, 638c, 660
hiponatremia, 318-320
intervalo de referencia de, 322c
muestras para, 320
osmolalidad, 316
regulacin del, 318, 339, 522
sudor, 544, 563, 564
Solubilidad de las protenas, 189
Soluciones amortiguadoras
definicin, 8, 344
soluciones, en, 8
Soluciones concentradas, 7
Soluciones diluidas, 7
Solutos, 6
Somatomedinas (Vase Factores de crecimiento
anlogos a la insulina)
Somatostatina (SS)
liberacin de la hormona del crecimiento, 402,
403, 665
regulacin de la glucosa, 267-268
Somatotropina (Vase Hormona del crecimiento)
Sondas
cidos nucleicos
aplicaciones de, 164
definicin, 161
panorama de las, 160
tcnicas de hibridacin, 161-164
analizadores automatizados, 130,131, 132
termistores, 9
Sorbente, 109
Southern blot, 162,164
SPE (electroforesis de protenas sricas), 207-208,
209, 210
Sp02 (oximetra de pulso), 352
SSIADH (sndrome de secrecin inadecuada de
ADH), 319
Suero, 5, 27, 30c
Sulfato de dehidroepiandrosterona (DHEAS), 414
Suministros para laboratorio (Vase Equipo de
laboratorio)
Supresin de captopril, 417
Sustancias
delicuescentes, 16
infecciosas, 39
Sustancias interferentes
cido rico, 230
amoniaco, 232
anlisis de orina, 222-223
creatinina, 227
Sustancias qumicas
almacenaje de, 36-37,40-41
carcingenas, 41
carcingenas, 41
combustibles, 40-41
corrosivas, 41
corrosivas, 41
derrames de, 41
efectos txicos por, 40
eliminacin de, 44-45
etiquetado de, 36, 37
grados de pureza, 4-5
incompatibles, 678c-679c
inflamables, 40-41
inflamables/combustibles, 40-41
peligrosas, 40
reactivas, 41
seguridad con, 39-41
Sustancias trombolticas, 513

Sustratos
concentracin de, 239-240
definicin, 238
relacin con la enzima y el producto, 239
T
T3 (triyodotironina)
estudios para determinar, 449
libre, 448, 449
protena de unin con, 448
sntesis de, 446-447, 664
T4 (tetrayodotironina)
estudios para, 449
libre, 448, 450
produccin de, 410
protena de unin con, 448
sntesis de, 446-447, 664
Tabla peridica de los elementos, 692 (Vase tambin
Oligoelementos)
Tabletas, reactivo en, 132-133
Tacrolimus, 583
Tactoides, 386
Talasemia, 387, 389-390
alfa, 389
beta, 389-390
definicin, 378, 384
mayor, 389, 390
menor, 389, 390
Tasa de filtracin glomerular (TFG)
clculo de, 224
creatinina, 224-225
estimada, 525
Tasa metablica basal (TMB), 629
TB (Tuberculosis), 39
TBG (globulina de unin con tiroxina), 447-448
TBPA (prealbmina de unin con tiroxina), 448
TD50, 589
Tcnica
cohete, 150
cusum (suma acumulada), 79
inmunoensayo multiplicado por enzimas (TIME),
156-157
Laurell, 150
Ouchterlony, 148-149
pelcula gruesa y fina, 125, 357
suma acumulada (cusum), 79
Tcnicas analticas, 91-120
electroqumica, 101-105
espectrofotometra y fotometra, 91-101
osmometra, 117-119
protemica, 115-117
Tcnicas de hibridacin, 161-164
amplificacin de seal, 163-164
hibridacin in stu, 164
Northern blot 162
polimorfismo de la longitud del fragmento de
restriccin, 164
reaccin en cadena de la polimerasa, 162-163
reaccin en cadena de la transcriptasa-polimerasa
inversa, 163
reaccin en cadena de ligasa, 163
replicacin de secuencia autosostenida, 163
resumen de, 162c
sistema de replicada Q-beta, 163
Southern blot 162, 164
Tcnicas de medicina nuclear, 449
Tcnicas de separacin, 17-19
anlisis automtico, 135
anlisis de lipoprotenas, 300
centrifugacin, 17-18
NDICE
dilisis, 18-19
filtracin, 18
immunoensayos, 155-156
Tecnologa de circuitos integrados, 142
Tecnologa de placa (Vase Placas de qumica seca)
Temperatura
ebullicin, 7
mediciones de, 9
reacciones enzimticas, 240-241
Tensin arterial (Vase Hipertensin)
Tensoactivos, 558
Teofilina, 582
Teora del valor predictivo, 61-63, 64
Terapia antiplaquetaria, 513
Terapia de reemplazo de estrgeno, 436, 511
Teratgenos, 40
TERF (transferencia de energa de resonancia por
fluorescencia), 163
Teriparatida, 469, 472
Termmetro del National Institute o f Standards and
Technology (NIST), 9
Termmetros, 9
electrnicos, 9
lquido en gas, 9
Testculos, 436-442
caractersticas anatmicas de los, 436-437
funciones de los, 437-438
hipofuncin de los, 438-441
hipogonadismo, 441
lesiones e infecciones en, 440
terapia de reemplazo de testosterona,
441-442
Testosterona
desarrollo posnatal, 438
desarrollo prenatal, 437-438
efecto en la espermatognesis, 438
efectos secundarios sexuales, 438
funcin testicular, 436, 437
funciones de la, 437-438
hipogonadismo hipergonadotrpico, 438-440
mecanismos celulares de la, 437
terapia de reemplazo, 441-442
Tetania, 331
Tetraedro del fuego, 42
Tetrahidrobiopterina (BH4) 182
Tetrahidrocannabinol (THC), 600
Tetraloga de Fallot, 499-500
Tetrapptidos, 187
Tetrayodotironina (Vase T4)
TFG (Vase Tasa de filtracin glomerular)
TFGE (tasa de filtracin glomerular
estimada), 525
THC (tetrahidrocannabinol), 600
Tiamina, 619c, 622
Tiempo de coagulacin activada (TAC), 175-176
Tiempo de protrombina, 485, 622
Tiempo de reaccin, 135-136
Tiempos de coagulacin, 176
TIME (tcnica de inmunoensayo multiplicado por
enzimas), 156-157
Tincin de elucin con cido, 392
Tincin de Sudn, 543
Tiroglobulina, 446, 449
Tiroiditis
De Quervain, 454
dolorosa, 454
Hashimoto, 451
linfoctica, 449, 451
linfoctica crnica, 449
no supurativa subaguda, 454
posparto, 454
subaguda, 450, 454
Tirosinemia, 183-184
Tirotoxicosis, 451
enfermedad de Graves, 449,451-453
sntomas y signos de, 448, 452c
trastornos relacionados con, 453c
Tirotropina (TSH)
captacin de yodo radiactivo, 450
estudios para, 448-449
hipotiroidismo, 450
regulacin de la tiroides, 402, 448
ritmo diurno, 402
secrecin de, 401, 664
sntesis de hormona de la tiroides, 446
Tiroxina (Vase T4)
Titulacin amperomtrica-voltamtrica, 326
Tnl (troponina I), 200, 201, 246, 507
TnT (troponina T), 200, 202, 246, 507
Tocoferoles, 620
Tolerancia a la glucosa deteriorada, 269, 272c
Tonometra, 360
Toracentesis, 565
Tos en cardiopata, 498
Toxicidad (Vase tambin Aspectos toxicolgicos)
aguda y crnica, 589
cinc, 365c, 371
plomo, 594-595
sustancias peligrosas, 40
vitamina A, 620
vitamina D, 464, 622
vitamina K, 622
TPO (peroxidasa tiroidea), 446
Trabcula, 462
Tranquilizantes, 601
Transaminasa glutmica-oxaloactica (GOT),
250-251, 484-485
Transaminasa glutmica-pirvica (GPT), 251,
484-485
Transaminasas, 250, 484-485
Transcetolasa de eritrocito (ETK), 622
Transferasas, 237, 238c, 250
Transferencia de energa de resonancia por
fluorescencia (TERF), 163
Transferrina (siderofilina)
caractersticas de, 190c, 197
hierro, 367c, 368c, 369
valoracin nutricional, 634
Transfusin intrauterina, 556
Transmitancia, porcentaje de (%T), 92, 93,
682c-683c
Transportador ABCA1, 289-290
Transportadores de monoamina vesicular
(TMAV), 424
Transporte
activo, 315
cinc, 370
cobre, 369
hierro, 366, 367
oxgeno, 35 1-352
Transtirretina (TTR)
protenas plasmticas, 190c, 193
Trasplante
corazn, 514
rin, 535-536
Trastorno de sistemas combinado, 624
Trastornos congnitos
agammaglobulinemia, 668
cardiopata, 498-500
hiperplasia suprarrenal, 415-418, 666
hipotiroidismo, 446
porfiria eritropoytica, 379, 380
uso de lquido amnitico para diagnstico, 555
Trastornos del esqueleto (Vase Osteopatas)
Trastornos del sistema nervioso central
cinasa de creatina, 244
hipercalcemia, 463
hipocalcemia, 466
Trastornos hepatobiliares
fosfatasa alcalina en, 252
y-glutamiltransferasa en, 255
Trastornos neuromusculares, 466
Trasudados, 565
Trazadores, 152, 153
TRH (hormona liberadora de tirotropina, 401, 664
Trifosfato de adenosina (ATP), 265-266
731
Trigliceridemia familiar, 295

Triglicridos
absorcin de, 288
anlisis de, 299-300
endgenos, 287
hipertrigliceridemia, 295-296
objetivos del rendimiento analtico para los, 292c
propiedades qumicas de los, 284
Triosas, 263
Tripptidos, 187
Triyodotironina (Vase T3
TSH (Vase Tirotropina)
TTR (Vase Transtirretina)
Tuberculosis (TB), 39
Tubos
evacuados, 26, 27, 28c
vaco, 26, 27, 28c
Tbulo contorneado distal
fisiologa de, 520
reabsorcin de electrlito, 339
Tbulo contorneado proximal
caractersticas anatmicas del, 518, 519
electrlitos y, 339
funciones de, 519-520
Tbulos contorneados
distales, 339, 518, 519, 520
enfermedades de, 530
proximales, 518, 519-520
Tbulos renales
afecciones de los, 530
asa de Henle en, 518, 519, 520
caractersticas anatmicas de, 518, 519
conducto colector en, 340, 518, 519, 521
contorneado distal, 339, 518, 519, 520
contorneado proximal, 518, 519-520
electrlitos, 339-340
funcin de, 519-521
Tumores (Vase tambin Cncer)
benignos y malignos, 605
clulas de los islotes, 397, 540
glndulas suprarrenales, 424, 426, 428, 429
hgado, 480-481
hipercalcemia, 464-465
hipfisis, 404, 405, 406, 407-408
pncreas, 274, 540, 613
Tumorignesis, 605
Turbidez de muestras, 29, 526
Turbidimetra, 100,150-151
Tumos
control de calidad, 71
intervalos de referencia, 58
u
UI (unidades internacionales), 26
lceras, 548
ppticas, 548
Ultracentrifugacin, 300, 302
preparativa, 300
Ultraltracin del agua, 6
Ultraoligoelementos, 365
Ultrasonido en la tiroides, 450
Umbral renal, 520
Unidades
actividad, 243
derivadas, 3, 41
internacionales (UI), 26, 243
medicin, 3, 4c
que no son del SI, 3, 4c
SI (Sistema Internacional de Unidades), 3, 4c,
675c, 676c
Uniones lquidas, 102-103
Urea, 220-223
aclaramiento de la, 525
anlisis de, 221-222, 223c
cantidades necesarias de muestras, 222-223
correlaciones de la enfermedad con la, 220-22 1
eliminacin de la, 521
intervalos de referencia, 223
732
NDICE
Urea, (cont.)
propiedades bioqumicas de la, 220
sustancias que interfieren, 222-223
Uremia, 220
Urobilingeno
anlisis de, 483-484
funcin heptica, 478
heces, 484
orina, 484, 528
Uroporfirina (URO), 378
v
Vacuna contra hepatitis B, 487
Valencia, 7
Validacin de PLA, 173
Valoracin de la nutricin, 618-638
cidos grasos esenciales, 627-628
composicin corporal en, 632-633
desnutricin, 618, 628-632
edad avanzada, 652
energa, 618
ndice creatinina/altura en, 632
marcadores protenicos en, 633-636
albmina, 634
balance del nitrgeno, 635
caractersticas ideales de, 634c
factor-1 de crecimiento insulnico, 635
fibronectina, 635
interleucinas, 636
protena C-reactiva, 636
protena de unin con el retinol, 635
transferrina, 634
transtirretina, 634-635
modificacin del peso en, 632
necesidades energticas, 618
nutricin parenteral total en, 636-638
pruebas funcionales en, 633
pruebas inmunolgicas en, 632
vitaminas en, 618-627
Valores de ensayo, 22
Vancomicina, 579-580
Vapores txicos, 40
Variacin intraindividual, 49
Variaciones analticas, 49
Variaciones interindividuales, 49
Vasodilatadores, 512,513c
Vasopresina (Vase Hormona antidiurtica)
Vasos, 10,111,15
precipitados de Griffin, 10
Vello, pbico, 434
Vellosidades
aracnoideas, 561
intestinales, 549
Velocidad de reacciones enzimticas, 239-240
Vena porta, 476
Venenos, 588
Venipuncin, 26-28, 657
Verde de bromocresol (VBC), 206, 207
VHA (virus de hepatitis A), 486
Viada media, de frmacos, 573, 574
Vas
colesterol endgeno, 288, 289
colesterol exgeno, 288-289
Embden-Myerhof, 265, 266

endgena de lpidos, 288, 289
exgena de lpidos, 288-289
transduccin de seales, 605, 606
transporte inverso de colesterol, 288, 289-290
Vigilancia de longitud de onda mltiple, 142
Vigilancia teraputica de frmacos (VTF), 571-583
absorcin en la, 571-572
aclaramiento metablico en la, 574-575
aclaramiento renal en la, 575
antibiticos, 579-580
antineoplsicos, 583
aspectos toxicolgicos, 597-598
broncodilatadores, 582
distribucin de medicamentos en la, 572, 575
edad avanzada, 651-652
eliminacin de frmacos en la, 572-575,
651-652
farmacocintica en la, 575-576, 688c-689c
frmacos cardioactivos, 577-579
frmacos inmunosupresores, 582-583
frmacos libres y unidos a otra sustancia, 572
frmacos psicoactivos, 58 1-582
indicaciones, 571
medicamentos antiepilpticos, 580-581
niveles mximo y mnimo, 575
oscilacin de rgimen permanente, 575-576
pacientes peditricos, 671c, 672
recoleccin de muestras para la, 576-577
vas de administracin en la, 571
Vigilancia transcutnea, 142, 355, 659
Virilizacin, 432
Virus de inmunodeficiencia humana (H1V), 159
Virus de la rubola, 498
Virus y cardiopata, 505
Vitamina
A, 465, 619c, 620
Bj (tiamina), 619c, 622
B2 (riboflavina), 619c, 622-623
B3 (cido pantotnico), 626
B6 (piridoxina), 619c, 623
B12, 619 c , 624-625
C (cido ascrbico), 619c, 626
D3, 331, 332
E, 6191, 620-621
K, 619c, 622
Vitamina D, 621-622
funcin renal, 524
hipervitaminosis D, 464
hipovitaminosis D, 467
mecanismo de accin, 459
metabolismo del calcio, 458-460, 464
raquitismo, 470, 618, 622
Vitaminas liposolubles, 620-622
sntomas de deficiencias, 619c
vitamina A, 620
vitamina D, 621-622
vitamina E, 620-621
vitamina K, 622
Vitaminas solubles en agua, 622-626
cido ascrbico, 626
cido pantotnico, 626
biotina, 625-626
carnitina, 626
folato, 623-624
niacina, 623
piridoxina, 623
riboflavina, 622-623
sntomas de deficiencia, 619c
tiamina, 622
vitamina B12, 624-625
Vitaminas, 618-627 (Vase tambin vitaminas
especficas)
almacenamiento en el hgado, 479

cantidades mnimas tolerables de, 626
deficiencia/dependencia de, 618-619
deficiencias de, 618-620
determinaciones qumicas de, 619-620
dietas especiales, 627
efecto de frmacos y anticonceptivos en,
627c
factores que afectan el metabolismo de,
626-627
solubles en agua, 619, 622-626
solubles en grasas, 619, 620-622
VLDL (Vase Lipoprotenas de muy baja
densidad)
Voltametra de decapado andico, 105
Volumen
distribucin de frmacos, 572
orina, 526-527
pipetas, 10-11
sanguneo, 316-317
VP (porfiria variegada), 379
VTF (Vase Vigilancia teraputica de frmacos)
w
Western blot, 158-159
x
Xantocromia, 561
Xantomas, 294
Xenobitica, 574
Y
Yodo
hipotiroidismo, 446, 447
terapia radiactiva, 452-453
z
Zeitgber, 401-402
Zimgeno, 237
Zona F, 414, 415, 418
Zona fascicular, 414
Zona G, 414, 415f, 416
Zona glomerular, 414
Zona R, 414, 415
Zona reticular, 414
ZPP (protoporfirina de cinc de eritrocito),
381,383

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