Abilitati2 PDF

Editori
CAMELIA TAMA
NICOLAE GHEU
Autori:
NICOLAE GHEU, IONU HUANU, MIHAELA PEREA,
OVIDIU PETRI, VLADIMIR POROCH, PAUL-DAN SRBU,
CAMELIA TAMA, DANA MIHAELA TURLIUC,
ADRIAN BODESCU, CORNELIU-GEORGE COMAN, GABRIEL-VLAD NECULA,
ALEXANDRU MIHAI, DAN-CRISTIAN MORARU, TEFAN MORRAU,
VLAD PIEPTU, VICTORIA STREINU, RARE OVA, ATENA FLORINA TRIPA,
RZVAN TUDOR
Abiliti chirurgicale
fundamentale
Ghid de studiu, protocoale, evaluri
Editura Gr. T. Popa Iai

2014
Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

TAMA, CAMELIA
Abiliti chirurgicale fundamentale / Camelia Tama,
Nicolae Gheu. - Iai: Editura Gr. T. Popa, 2014.
Bibliogr.
ISBN 978-606-544-272-6
I. Gheu, Nicolae
616-089
Refereni tiinifici:
Drago Pieptu, Profesor Univ. Dr., specialitatea Chirurgie Plastic, U.M.F. Grigore T. Popa Iai
Doina Azoici, Profesor Univ. Dr., specialitatea Epidemiologie, U.M.F. Grigore T. Popa Iai
Tehnoredactare computerizat: Pericle Docan
Coperta: Marius Atanasiu
Editura Gr. T. Popa

Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Str. Universitii nr. 16,
RO 700115, Iai
Editura Gr. T. Popa este acreditat de CNCSIS - Consiliul Naional al Cercetrii tiinifice
din nvmntul Superior.
Toate drepturile asupra acestei lucrri aparin Universitii de Medicin i Farmacie Grigore
T. Popa Iai i Editurii Grigore T. Popa" Iai. Nici o parte din acest volum nu poate fi
copiat sau transmis prin nici un mijloc, electronic sau mecanic, inclusiv fotocopiere, fr
permisiunea scris din partea universitii. Indicaii suplimentare complete privind dreptul de
proprietate intelectual se rezum la pagina iii.
Copyright 2013 2014, Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
Toate drepturile rezervate. Publicat pentru UMF Iai de ctre Editura Gr. T. Popa
Tiparul executat la Tipografia Universitii de Medicin i Farmacie Gr. T. Popa Iai
Str. Universitii nr. 16, cod. 700115, Tel. 0232 301678
Reorganizarea activitii practice n chirurgie pe patru niveluri (de baz, avansat, specific i de
cercetare) a fost aprobat de Consiliul de Administraie al Universitatea de Medicin i Farmacie
Grigore T. Popa Iai (decizia 589/15.05.2012), la propunerea Asist. univ. dr. Nicolae Gheu,
medic specialist Chirurgie plastic.
Curriculum de studiu i structura manualului de Abiliti chirurgicale fundamentale,
corespunztoare nivelului de training de baz pentru studeni a fost conceput de Dr. Nicolae
Gheu, fiind analizat de Comisia Curricular a Facultii de Medicin, pe parcursul anului
universitar 2013-2014 i aprobat n forma final de Decanatul Facultii de Medicin
(1898/10.05.2014).
Seria Ghid de studiu, protocoale, evaluri este realizat conform ideii originale a d-lui ef lucr.
Dr. Ovidiu Petri, medic primar Medicin intern.
Detaliile de organizare a stagiilor practice i organizarea spaiului destinat nvrii Abilitilor
chirurgicale fundamentale este concepia D-lui Dr. Nicolae Gheu mpreuna cu o echipa de
studeni, membri ai Centrului de Simulare i Training n Chirurgie (CSTC) al UMF Iai: CorneliuGeorge Coman, Gabriel-Vlad Necula i tefan Morrau. Staiile 4.6, 5.1, 5.2, 5.5, 5.6 capitolul 6
integral i staiile 7.6, 7.7, 7.8 au fost realizate n cadrul CSTC, de ctre membrii centrului.
Dreptul de proprietate intelectual asupra modelelor didactice de la staiile 4.6, 5.1, 5.2, 5.5, 5.6 i
capitolul 6 integral aparin UMF Grigore T. Popa Iai i d-lui Dr. Nicolae Gheu. Modelele nu
pot fi utilizate de coautori sau de teri (persoane fizice sau juridice) n prezentri orale sau n
documente (scrise, audio, video sau sub orice alt forma) fr acordul explicit, n scris, al ambilor
deintori. Nerespectarea acestei prevederi va fi sancionat conform legilor n vigoare privind
dreptul de proprietate intelectual.
Design-ul, formatarea capitolelor i iconografia pentru copert i titlurile capitolelor au fost
realizate dup un standard propus de studentul Corneliu-George Coman i dr. Nicolae Gheu.
Fiecare dintre autorii care au contribuit la acest manual i asum personal rspunderea pentru
coninutul statiei sau al capitolului conceput, att din punct de vedere tiinific ct i al
originalitii. Deasemeni, fiecare autor i asum rspunderea c materialul su nu a fost publicat
anterior sub nici o alt form (electronic / tiprit), n nici o alt editur, din ar sau strintate.
Iconografia utilizat este responsabilitatea autorilor.
ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore. T. Popa Iai
List autori (n ordine alfabetic):
ADRIAN BODESCU
Medic rezident Ortopedie-Traumatologie
Spitalul Clinic de Urgen Sfntul Spiridon Iai
CORNELIU-GEORGE COMAN
Student anul V Facultatea de Medicin
Membru al Centrului de Simulare i Training n Chirurgie
NICOLAE GHEU
Asistent universitar dr. Chirurgie plastic i reconstructiv
Medic specialist Chirurgie plastic si reconstructiv
Institutul Regional de Oncologie Iai, Secia Chirurgie Oncologic 2
Coordonator al Centrului de Simulare i Training n Chirurgie
IONU HUANU
Asistent universitar dr. Chirurgie
Institutul Regional de Oncologie Iai, Secia Chirurgie Oncologic 1
iv
Varianta 1
Ediia I

Lista de autori
ALEXANDRU MIHAI
Medic rezident Chirurgie plastic
Institutul Regional de Oncologie Iai
DAN CRISTIAN MORARU

TEFAN MORRAU
GABRIEL - VLAD NECULA

Ediia I
Varianta 1

MIHAELA PEREA
Asistent universitar dr. Chirurgie plastic i reconstructiv
Medic primar Chirurgie plastic si reconstructiv
Clinca de Chirurgie Plastic i Reconstructiv
OVIDIU PETRI
ef lucrri dr. Medicin intern
Medic primar Medicin intern
Clinica Medical II
VLAD PIEPTU
VLADIMIR POROCH
ef lucrri dr. Chirurgie
Medic primar Chirurgie
Institutul Regional de Oncologie Iai, Secia Ingrijiri Paleative
vi
Varianta 1
Ediia I

Lista de autori
PAUL-DAN SRBU
Confereniar dr. Ortopedie-Traumatologie
Medic primar Ortopedie-Traumatologie
Clinica de Ortopedie Traumatologie
VICTORIA STREINU
Membr a Centrului de Simulare i Training n Chirurgie
RARE OVA
CAMELIA TAMA
ef lucrri dr. Chirurgie plastic i reconstructiv
Medic primar Chirurgie plastic si reconstructiv
Clinca de Chirurgie Plastic i Reconstructiv
vii
Ediia I
Varianta 1

ATENA FLORINA TRIPA

Medic rezident anul IV Chirugie plastic i reconstructiv
Membr a Centrului de Simulare i Training n Chirurgie
RZVAN TUDOR
DANA MIHAELA TURLIUC

ef lucrri dr. Neurochirurgie
Medic primar Neurochirurgie
Clinica de Neurochirurgie
Spitalul de Urgene Nicolae Oblu Iai
Mulumiri pentru colaborarea la elaborarea materialelor iconografice

- Marius Hricu - medic rezident anul I chirurgie plastic
- Bogdan Iosip - medic rezident anul II chirurgie plastic
- Diana Cheaito - medic rezident anul II chirurgie plastic
- Ovidiu Rusu - medic rezident anul II chirurgie plastic
- Florin Olaru - medic rezident anul III chirurgie plastic
- tefan Luchian - medic rezident anul I chirurgie plastic
- Andreea Corduneanu - medic rezident anul IV chirurgie plastic
- Iulia Dabija - medic rezident anul III chirurgie plastic
- Teodora Vesel - medic rezident anul I chirurgie plastic
- Ioana Munteanu - anul V Medicin general-U.M.F. Iai
viii
Varianta 1
Ediia I

Prefaa
Prefaa
n anul universitar 2011 - 2012 Consiliul de Administraie al Universitii de Medicin i Farmacie
Grigore T. Popa Iai a luat decizia reorganizrii activitii practice specifice anilor I i II de la
studiile de licen ale Facultii de Medicin. Necesitatea acestor modificri a fost determinat, pe
de o parte, de schimbrile care au avut loc n ultimii 10 - 15 ani n medicin, care condiioneaz ca
oricine desfoar o activitate practic la pacient s aib un antrenament prealabil, iar pe cealalt
parte, de faptul c nu s-a descoperit nc formula ideal pentru desfurarea practicii de var a
studenilor.
Considerente de ordin etic au determinat transferul perioadei de ucenicie n chirurgie din sala de
operaie i de la patul bolnavului ctre laboratorul de chirurgie experimental. Mai mult, prin
creterea exigenelor privind abilitatea de a practica chirurgia experimental pe animal i scderea
perioadei acceptabile de training pe model animal, are loc o deplasare continu spre modele non
vii, pe diverse tipuri de simulatoare, de grade i complexiti diferite. Totul trebuie nvat, exersat
i perfecionat pe orice poate nlocui modelul animal viu i, n mod evident, pacientul. Se utilizeaz
diverse materiale, de la vegetale, alimente, mulaje, manechine, pn la programe sofisticate de
computer.
Practica la patul bolnavului, att de necesar studentului n formare, trebuie fcut cu mult
dragoste, multa munc i printr-un exerciiu continuu. Nu de puine ori, fie din lips de timp, fie
prin lipsa mijloacelor, muli dintre studenii notri nu reuesc s duc, n condiii optime, la bun
sfrit, acest proces de formare. Numai studenii extrem de dedicai, dispui s stea mult peste
program i s lucreze n regim de voluntariat pe perioade mari de timp sunt capabili s acumuleze
un volum mare de cunotine i mai ales abiliti la care aspiram n vederea unei pregtiri la nivelul
cel mai nalt.
Pentru a depi aceast problem, Comisia de curriculum a Facultii de Medicin a alocat ore, pe
parcursul anilor de studiu 1 i 2, pentru liniile de studiu nou nfiinate: Abiliti Clinice
Fundamentale i Abiliti Chirurgicale Fundamentale.
Independent de aceste discuii, Dl. Dr. Nicolae Gheu, proaspt numit a rspunde de dezvoltarea
Centrului de Simulare i Training n Chirurgie (CSTC) al UMF Iai, avnd o bogat experien de
organizare i participare la workshopuri chirurgicale (microchirurgie, disecie de lambouri,
chirurgie endoscopic) n Romnia sau n alte ri, i, intrnd n contact cu studeni care ncercau
s acumuleze n cadru semiorganizat sau neorganizat abiliti chirurgicale, a remarcat pericolele
poteniale generate de mbinarea entuziasmului cu lipsa de ghidare corect n procesul de
nvare. n consecin, a naintat ctre Consiliul de Administratie a Universitatii o propunere de
nvare prin simulare pentru rezidenii din chirurgie. Propunerea sa era structurat pe toate cele
patru niveluri de training (de baz, avansat, specific i de cercetare).
n final, structura manualului de Abiliti chirurgicale fundamentale, corespunztoare nivelului
de training de baz pentru studeni, conceput de Dr. Nicolae Gheu, rspunde strategiei de
reorganizare a Consiliul de Administratie a Universitatii i ntrunete exigenele Comisiei de
curriculum a Facultii de Medicin, care a analizat-o pe parcursul anului universitar 2013-2014
ix
Ediia I
Varianta 1

La elaborarea manualului, Decanatul a hotrt ca entuziasmului grupului de tineri de la CSTC
condui de Dr. Nicolae Gheu, s i se alture experiena de peste 20 de ani n nvmnt a d-nei
ef lucr. Dr. Camelia Tama. Astfel s-a coagulat un colectiv de autori din diverse discipline, cu
preocupri aparent diferite, dar cu acelai el final: un nvmnt de calitate pentru studenii de la
medicin.
Rezultatul este cel care se vede i nu necesit multe comentarii. Cartea Abiliti chirurgicale
Fundamentale, sub redacia Dr. Camelia Tama i Dr. Nicolae Gheu, parte din Seria Ghid de
studiu, protocoale, evaluri iniiat de ef lucr. Dr. Ovidiu Petri, se remarc din mai multe
motive i anume: este prima dat cnd un material didactic este conceput integral la cererea
Universitii, conform unui curriculum aprobat cu teme de la nceput prevzute, cu o structur
analizat i validat; este o carte conceput de un colectiv divers, alctuit din studeni de anul IV i
pn la cadre didactice cu peste 20 de ani de experien; apare concomitent n format tiprit i
electronic, n cele trei limbi de predare n UMF Iai; este realizat n condiii grafice deosebite
(concepie a aceluiai colectiv tnr al CSTC) i este structurat n fascicule corespunztoare
fiecrui stagiu practic.
Ca orice manual n medicin, orict de mult s-a lucrat la elaborarea si finalizarea sa, nu reprezint
perfeciunea i adevrul imuabil. Este o structur vie, cu puncte tari i puncte slabe. Totusi, fiind
gndit ca o structur n permanent schimbare i ameliorare, permite nnoirea progresiv, astfel
nct pe msur ce diverse colective de lucru concep materiale mai atractive i propun modele de
studiu mai eficiente, fascicolele se modific i se nlocuiesc.
Felicitm autorii pentru efortul depus pe parcursul unui an de zile, pentru realizarea acestui manual
i pentru perseverena n direcia transmiterii cunotinelor lor. Sperm ca studenii s se bucure de
acest manual, s-i nsueasc toate abilitile corespunztoare celor 7 stagii i s neleag c
acestea sunt doar un prim pas, de acomodare, pentru a putea pi cu ncredere n activitatea din
spital.
Drago Pieptu, EBOPRAS Fellow
Profesor Univ. Dr. Chirurgie Plastic i reconstructiv
Doina Azoici
Profesor Univ. Dr. Epidemiologie
x
Varianta 1
Ediia I

Cuprins
Cuprins
Fascicula 1 - Stagiul 1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical
Staia 1.1.................................................................................................................................................5
Primirea pacientului chirurgical Dana Mihaela Turliuc
Staia 1.2.................................................................................................................................................9
Schimbarea lenjeriei de pat Dana Mihaela Turliuc
Staia 1.3...............................................................................................................................................11
Transferul pacientului pe masa de operaie Dana Mihaela Turliuc
Statia 1.4...............................................................................................................................................17
Poziionarea pacientului n decubit dorsal i lateral Dana Mihaela Turliuc
Staia 1.5...............................................................................................................................................21
Poziionarea pacientului n decubit ventral Dana Mihaela Turliuc
Staia 1.6...............................................................................................................................................25
Poziii speciale n chirurgia abdominal i ginecologic Dana Mihaela Turliuc
Statia 1.7...............................................................................................................................................31
Poziii speciale n ortopedie, neurochirurgie i n chirurgia plastic Dana Mihaela Turliuc
Statia 1.8...............................................................................................................................................35
Reglarea mesei operatorii Dana Mihaela Turliuc
Fie de evaluare a performanelor studenilor .................................................................................39
Fascicula 2 - Stagiul 2. Pregtirea pentru operaie: asepsia i antisepsia, anestezia local,

nodurile chirurgicale
Staia 2.1...............................................................................................................................................51
Splarea chirurgical a minilor, mbrcarea halatului i mnuilor sterile Mihaela Perea
Staia 2.2...............................................................................................................................................63
Pregtirea tegumentelor pentru operaie Camelia Tama
Staia 2.3...............................................................................................................................................75
Injecia intradermic. Testarea reaciei la anestezic Camelia Tama
Staia 2.4...............................................................................................................................................81
Injecia subcutanat pentru anestezie local Camelia Tama
xi
Ediia I
Varianta 1

Staia 2.5...............................................................................................................................................85
Noduri chirurgicale efectuate cu ambele mini Camelia Tama
Staia 2.6...............................................................................................................................................97
Noduri chirurgicale efectuate cu o mn Camelia Tama
Fie de evaluare a performanelor studenilor ...............................................................................111
Fascicula 3 - Stagiul 3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore

Staia 3.1.............................................................................................................................................125
Clisma evacuatoare Vladimir Poroch
Staia 3.2.............................................................................................................................................135
Montarea sondei urinare la brbat Ovidiu Petri
Staia 3.3.............................................................................................................................................145
Montarea sondei urinare la femeie Ovidiu Petri
Staia 3.4.............................................................................................................................................155
Montarea sondei nazo-gastrice Vladimir Poroch
Staia 3.5.............................................................................................................................................163
Dispozitivul operator pentru operaii la cap si gt Dana Mihaela Turliuc
Staia 3.6.............................................................................................................................................171
Dispozitivul operator pentru operaii toraco-abdominale Mihaela Perea
Staia 3.7.............................................................................................................................................183
Dispozitivul operator pentru operaii ginecologice Mihaela Perea
Staia 3.8.............................................................................................................................................185
Dispozitivul operator pentru operaii pe membre Camelia Tama
Fascicula 4 - Stagiul 4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia

Staia 4.1.............................................................................................................................................225
Organizarea mesei operatorii Mihaela Perea
Staia 4.2.............................................................................................................................................229
Incizia tegumentar Mihaela Perea
Staia 4.3.............................................................................................................................................235
Mnuirea esuturilor Mihaela Perea
xii
Varianta 1
Ediia I

Cuprins
Staia 4.4.............................................................................................................................................241
Excizia cutanat Mihaela Perea
Staia 4.5.............................................................................................................................................245
Excizia suprafascial Mihaela Perea
Staia 4.6.............................................................................................................................................251
Principii de securitate Corneliu-George Coman, Nicolae Gheu
Fascicula 5 - Stagiul 5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar

Staia 5.1.............................................................................................................................................287
Biopsia cu lam circular (punch biopsy) Gabriel-Vlad Necula, Nicolae Gheu
Staia 5.2.............................................................................................................................................303
Puncia evacuatoare a coleciilor lichidiene Atena Florina Tripa, Gabriel-Vlad Necula,
Corneliu-George Coman, Nicolae Gheu
Staia 5.3.............................................................................................................................................317
Tratamentul chirurgical al abcesului subcutanat Mihaela Perea
Staia 5.4.............................................................................................................................................323
Hemostaza Camelia Tama
Staia 5.5.............................................................................................................................................339
Mearea i drenajul Nicolae Gheu, Ionu Huanu
Staia 5.6.............................................................................................................................................361
Drenajul tubular Ionu Huanu, Nicolae Gheu
Fascicula 6 - Stagiul 6. Sutura tegumentar i pansamentul

Staia 6.0.............................................................................................................................................389
Sutura cutanat Nicolae Gheu
Staia 6.1.............................................................................................................................................407
Sutura percutanat cu fire separate Nicolae Gheu
Staia 6.2.............................................................................................................................................425
Sutura percutanat continu tefan Morrau, Nicolae Gheu
Staia 6.3.............................................................................................................................................451
Sutura dermic profund Nicolae Gheu, Corneliu-George Coman
xiii
Ediia I
Varianta 1

Staia 6.4.............................................................................................................................................465
Sutura intradermic Victoria Streinu, Nicolae Gheu
Staia 6.5.............................................................................................................................................485
Sutura de tip saltea Corneliu-George Coman, Nicolae Gheu
Staia 6.6.............................................................................................................................................515
Sutura mecanic. Pansamentul plgii suturate Atena Florina Tripa, Nicolae Gheu
Fascicula 7 - Stagiul 7. Metode de fixare i imobilizare: bandajul i atela

Staia 7.1.............................................................................................................................................553
Bandajul capului i al gtului Dana Turliuc
Staia 7.2.............................................................................................................................................559
Bandajul umrului i al cotului Paul-Dan Srbu, Rare ova, Rzvan Tudor
Staia 7.3.............................................................................................................................................569
Atela antebrahi-digital, atela digital PaulDan Srbu, Rare ova, Adrian Bodescu
Staia 7.4.............................................................................................................................................581
Bandajarea pumnului, minii i degetelor Camelia Tama
Staia 7.5.............................................................................................................................................595
Imobilizarea genunchiului cu orteza Paul-Dan Srbu, Rare ova,
Rzvan Tudor
Staia 7.6.............................................................................................................................................601
Bandajarea n spic a oldului Atena Florina Tripa, Corneliu-George Coman, Nicolae Gheu
Staia 7.7.............................................................................................................................................619
Imobilizarea articulaiei talocrurale cu atela cruro-podal Alexandru Mihai, Vlad Pieptu, Nicolae
Gheu
Staia 7.8.............................................................................................................................................631
Montarea corsetului abdominal i a ortezei cervico-toracice - Dan Cristian Moraru, Nicolae Gheu
xiv
Varianta 1
Ediia I
Stagiul 1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical
Staia 1.1
Primirea pacientului chirurgical
Staia 1.2
Schimbarea lenjeriei de pat
Staia 1.3
Transferul pacientului pe masa de operaie
11
Staia 1.4
Poziionarea pacientului n decubit dorsal i lateral
17
Staia 1.5
Poziionarea pacientului n decubit ventral
21
Staia 1.6
Poziii speciale n chirurgia abdominal i ginecologic
25
Staia 1.7
Poziii speciale n ortopedie, neurochirurgie i n chirurgia plastic
31
Staia 1.8.
Reglarea mesei operatorii
35
Fie de evaluare a performanelor studenilor
39
1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical

1.1 Primirea pacientului chirurgical

Dana Mihaela Turliuc
n anul 2006 Association of Surgical Technologists (AST) a stabilit standardele pentru
transportul n siguran a pacientului chirurgical. Aceste standarde constau n:
Standard I
Transferul pacientului din pat n dispozitivele cu care se efectueaz transportul ( fotoliu
rulant, targ, etc.) este responsabilitatea persoanelor care efectueaz transferul
a. Selectarea metodei de transport se face n funcie de necesitile pacientului
(necesitatea unei cai de abord venos, nevoia de oxigen, mobilitatea pacientului, starea
de cunotin a pacientului, nlimea i greutatea pacientului, vrsta pacientului,
abilitile fizice i psihice.
b. Selectarea metodei de transport se face avnd n vedere parametrii care s asigure
sigurana pacientului dar i a personalului care efectueaz transportul (rotile
mijlocului de transport s se poat bloca, mijlocul de transport s aib curele de
siguran,marginile laterale ale mijlocului de transport s fie suficient de nalte pentru
a preveni cderea pacientului, manevrarea dispozitivelor care asigura calea venoas s
se fac cu uurin, existena rafturilor speciale pentru transportul buteliilor de oxigen
i a monitoarelor, mijlocul de transport s aib dimensiuni corespunztoare
dimensiunilor pacientului de transportat, s se poat ajusta funcie de necesitile
pacientului, verificarea funcionalitii dispozitivului de transport nainte de a ncepe
efectuarea transportului).
c. Sigurana pacientului i a persoanelor care efectueaza transportul este asigurat de
respectarea urmtoarelor reguli: transportul pacienilor trebuie efectuat de ctre un
numr adecvat de persoane (2 persoane pentru pacientul contient i care se poate
mobiliza i patru persoane pentru pacientul cu modificri ale strii de cunotin i
care nu se poate mobiliza), utilizarea elementelor ajuttoare pentru translarea
pacienilor care nu se pot mobiliza (aleze, benzi de cauciuc), aranjarea mobilierului i
a echipamentelor n saloane astfel nct s fie suficient spaiu pentru transferul i
transportul pacientului, utilizarea centurilor de siguran pe timpul transportului,
securizrea dispozitivelor care asigura liniile intravenoase i drenajul i verificarea
funcionalitii acestora la sfritul transportului.
d. Personalul care efectueaz transportul se va prezenta, va identifica corect pacientul
pentru a nu se face erori chirurgicale, la pacienii contieni li se vor explica etapele
transferului i transportului. Pe durata transportului pacientul va fi acoperit cu un
cearaf pn la nivelul brbiei.
Ediia I
Varianta 1

Standard II
Transportul pacientului spre blocul operator este responsabilitatea personalului care
efectueaz transportul
a. n timpul transportului trebuie implementate msuri de siguran reprezentate
de:ridicarea barelor de siguran ale trgii, fixarea centurilor de siguran cu care sunt
prevzute trgile sau crucioarele, verificarea i securizarea liniilor intravenoase,
recipientele ataate la liniile intravenoase vor fi aezate departe de capul
pacientului,capul i membrele pacientului vor fi protejate, de preferat transportul cu
picioarele n fa, se vor evita micrile brute atunci cnd se fac schimbri de
direcie, mai ales la pacienii la care s-a administrat medicaie nainte de transport.
Persoana care dirijeaz transportul se va aeza la capul pacientului pentru a sesiza
orice modificare i a aplica imediat manevrele necesare. Nu se vor deschide uile cu
ajutorul mijlocului de transport iar n cazul utilizrii lifturilor mijlocul de transport al
pacientului se va introduce cu extremitatea la care este aezat capul
pacientului.Pacientul nu se va lsa nesupravegheat pe perioada transportului i se vor
urmri modificrile fizice sau emoionale ale acestuia.
b. n timpul transportului se vor respecta regulile de ngrijire ale pacientului: se va
discuta cu pacientul, pacientul va fi rugat s-i menin membrele n interiorul
mijlocului de transport, extremitatea cefalic va fi uor ridicat i pacientul va fi
acoperit cu un cearaf pna la nivelul extremitii cefalice.
Standard III
Transferul pacientului de pe mijlocul de transport pe masa de operaii sau pe masa
unui dispozitiv pentru investigaii este responsabilitatea echipei de transport i a
persoanei care este responsabil de sectorul unde se face transportul (asistent ef bloc
operator, asistent ef explorri, etc.)
a. Pentru sigurana pacientului i a echipei chirurgicale se impun unele msuri la
transferul pacientului din mijlocul de transport pe masa de operaii: poziionarea trgii
lng masa de operaii se va face n funcie de nlimea pacientului, se vor bloca
roile att la mijlocul de transport ct i la masa de operaii, liniile intravenoase i
sistemele de drenaj se vor securiza i nu se vor traciona. Pentru pacienii contieni
sunt necesare dou persoane pentru efectuarea transportului iar pentru pacienii
necooperani sau care nu se pot mobiliza vor fi necesare 4 persoane pentru efectuarea
transferului. Momentul transferului de pe mijlocul de transport pe masa de operaii va
fi supravegheat i dirijat de ctre anestezist. De asemenea, anestezistul este
responsabil de protecia capului gtului i cilor respiratorii n momentul transferului.
Transferul pacientului se va efectua cu micri blnde, tragerea brusc sau mpingerea
pacientului fiind contraindicate. Pacientul va fi poziionat pe centrul mesei de operaii
iar centura de siguran se va fixa la aproximativ 4 cm deasupra articulaiei
genunchilor, centura s nu fie prea strns prin lsarea unui spaiu de 2 degete ntre
centur i coapse. Se va verifica ca zonele de contact cu planurile osoase s nu fie pe
suprafeele metalice ale mesei de operaii. Aceste zone vor fi protejate cu pernue de
silicon.
b. n timpul transferului pacientului de pe mijlocul de transport pe masa de operaii
pacientul se va menine acoperit cu un cearaf, la pacienii contieni se vor explica
manevrele care se vor efectua. Se va desemna un membru al echipei de transfer (ex.
anestezist) care va da comenzile de transfer iar pacienii contieni vor fi instruii s se
mite numai la comand.
Varianta 1
Ediia I


Fotoliile rulante sunt dispozitive n care pacienii pot fi transportai n poziie eznd (Fig.1).
Pentru susinerea picioarelor, fotoliile rulante sunt prevzute cu suporturi speciale iar
manevrarea se face cu ajutorul unor mnere situate n spatele fotoliului rulant.
Fig. 1 Fotoliul rulant

Fotoliul rulant se utilizeaz pentru transportul intraspitalicesc al pacientului ctre slile de
diagnostic i tratament, ctre blocul operator. Fotoliul rulant se utilizeaz la toi pacienii care
pot menine poziia eznd dar autonomia mersului nu este pstrat. Aezarea pacientului n
fotoliul rulant se poate face de ctre o singur persoan, atunci cnd pacientul poate menine
poziia eznd si ortostatismul i de ctre dou persoane atunci cnd pacientul nu poate
menine poziia eznd i ortostatismul.
Aezarea pacientului pe scaunul rulant de ctre o singur persoan se face n felul urmtor
(Fig.2):
Fig.2 Transferul pacientului de pe pat pe scaunul rulant.

Ediia I
Varianta 1

Pacientul ridicat n poziie eznd. Persoana care efectueaz manevra va fixa cu o mn
spatele pacientului iar cu cealalt mn ridic pacientul din regiunea poplitee i va roti
pacientul pn ce acesta ajunge transversal pe pat/targ. Persoana care execut manevra se va
ntoarce cu faa la pacient, introduce minile sub axilele pacientului iar pacientul se sprijin
cu minile pe braele sau umerii persoanei din fa. La comanda persoanei care efectueaz
manevra pacientul este ridicat n ortostatism i ntors imediat cu spatele la fotoliul rulant,
lsnd apoi pacientul s se aeze uor n fotoliul rulant.
Aezarea pacientului pe scaunul rulant de ctre dou persoane se face n situaia n care
pacientul nu poate menine ortostatismul (Fig 3.).
Manevra se executa n felul urmator:
Pacientul este ridicat n poziie eznd i apoi rotat n jurul unui ax de 90 pentru a ajunge n
poziie transversal pe pat. n timpul efecturii acestei manevre pacientul va fi susinut
permanent de ctre cele dou persoane. Prima persoan se aeaz n spatele bolnavului i l
sprijin de axile iar cealalt persoan aranjeaz picioarele i apoi le ridic aducnd pacientul
cu spatele pn la marginea patului. Persoana de la picioarele pacientului nconjur patul i
aeaz fotoliul rulant la marginea patului la nivelul spatelui pacientului. Cele dou persoane
se aeaz de o parte i de alta a fotoliului rulant i l sprijin cu picioarele. n acelai timp cele
dou persoane se aeaz oblic fa n fa i cu minile dinspre fotoliu prind pacientul sub
axile iar cealalt mn o introduc sub genunchii pacientului, l ridic i l aeaz pe fotoliu
rulant. Fotoliul rulant este imediat tras napoi iar picioarele pacientului se aeaz pe
suporturile de susinere n poziie adecvat.
Fig. 3 Transferul pacientului de pe pat pe fotoliul rulant de ctre dou

persoane.
Transferul pacientului din fotoliu rulant n pat se face prin manevre inverse dect cele
descrise anterior.
Varianta 1
Ediia I

Bibliografie
1. Caruthers B, Junge T, Long JB, Price BD. Surgical case management. In: Frey K,
Ross T. eds. Surgical Technology for the Surgical Technologist: A Positive Care
Approach Clifton Park, NY: Delmar Cengage; 2008.
2. Core Curriculum for Surgical Assisting. 3nd ed. Littleton, CO: Association of
Surgical Assistants; 2014.
3. Core Curriculum for Surgical Technology. 5th ed. Littleton, CO: Association of
Surgical Technologists; 2002.
4. Coonan TJ, Hope CE. Cardio-respiratory effects of change of body position.
Canadian Journal of Anesthesia, 30, 424; 1983.
5. Gauer OH, Thron HL. Postural changes in the circulation. In: Hamilton WF,. Dows P,
eds. Handbook of Physiology. Washington, DC: American Physiological Society;
1965: 2409.
6. Martin, JT. (1997). General principles of safe positioning. In: Martin JT, Warner MA,
eds. Positioning in Anesthesia and Surgery. Philadelphia, PA: WB Saunders; 5-12.
Ediia I
Varianta 1

Varianta 1
Ediia I

1.2 Schimbarea lenjeriei de pat
1.2 Schimbarea lenjeriei de pat

Schimbarea lenjeriei de pat se face n funcie de starea pacientului: pentru pacientul cu
modificri ale strii de cunotin sau care nu se poate mobiliza i pentru pacientul care se
poate mobiliza.
a. Schimbarea lenjeriei pacientului care nu se poate mobiliza. Manevra se execut de
ctre dou persoane. Pacientul se aeaz n decubit dorsal, se orizontalizeaz patul i
se scoate perna de sub capul pacientului. Cele dou persoane se aeaz de partea
dreapt a patului i la o comand ferm pacientul este ntors n decubit lateral drept cu
meninerea coloanei vertebrale n ax. O persoana va susine pacientul iar cea de a
doua persoan va trece n spatele pacientului, va rula lenjeria murdar de la marginea
patului spre pacient i va fixa lenjeria curate prin rulare de la marginea patului ctre
pacient. Aceeai persoan va susine pacientul iar persoana aflat n faa pacientului
va trece n spatele pacientului i imediat cele dou persoane vor aseza pacientul n
decubit dorsal i imediat n decubit lateral stng astfel nct capetele lenjeriei murdare
i a celei curate s se plaseze n spatele pacientului. O persoan va rmne n faa
pacientului iar cea de a doua persoan va trece n spatele pacientului i va rula spre
marginea stng a patului lenjeria murdar apoi va rula lenjeria curat. Pacientul va fi
aezat n decubit dorsal, marginile lenjeriei curate vor fi tracionate astfel nct
lenjeria s fie perfect ntins i s nu fac cute sub pacient. Marginile lenjeriei vor fi
introduse sub saltea, se va aeza perna sub capul pacientului i apoi se va ridica
extremitatea cefalic a patului, n poziia de maxim confort pentru pacient. Pe tot
parcursul manevrei pacientul va fi acoperit. Dac manevra de rulare-derulare a
lenjeriei este dificil se va utiliza tehnica adunrii lenjeriei sub form de armonic.
b. Pentru pacientul care se poate mobiliza manevra se efectueaz de perferat de ctre
dou persoane. Pacientul este invitat s se ridice n ezut i se susine singur sau ajutat
de ctre o persoan. Dup ridicarea pacientului n ezut patul se orizontalizeaz se ia
perna i se ruleaz lenjeria murdar de la extremitatea cefalic a patului ctre pacient.
Imediat se deruleaz lenjeria curat pn la nivelul unde s-a rulat lenjeria murdar iar
pacientul este invitat s-i ridice ezutul fie prin sprijin pe mini sau pe coate fie ajutat
de ctre o persoan. n timp ct pacientul i ridic ezutul o persoan va rula lenjeria
murdar pn la nivelul genunchilor care rmn flectai i apoi va derula lenjeria
curate pn la acelai nivel. Pacientul va fi reaezat pe ezut sau n decubit dorsal dar
cu genunchii flectai. Lenjeria murdar va fi rulat pn la marginea patului iar cea
curate va fi derulat pn la marginea patului. Marginile lenjeriei vor fi ntise pentru a
evita formarea cutelor sub pacient apoi vor fi introduce sub saltea. Perna va fi
introdus sub capul pacientului i extremitatea cefalic a patului va fi ridicat n
poziie de maxim confort pentru pacient.
Ediia I
Varianta 1

Bibliografie
1. Kennedy MP. Violence in emergency departments: under-reported, unconstrained.
MJA 2005; 183(7):362-5.
2. Tintinalli J. Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide, Behavioral
Disorders.
3. Bradshaw Bunney E. The Agitated Patient in the Emergency Department.
4. Hill S, Petit J. The violent patient. Emerg Med Clin North Am 2000; 18:301-15.
5. Rice MM, Moore GP. Management of the violent patient. Therapeutic and legal
considerations. Emerg Med Clin North Am 1991; 9:13-30.
6. Hill S. Management of the violent patient in the Emergency Departament.
7. American Psychiatric Association Task Force on the Psychiatric Uses of Seclusion
and Restraint: Seclusion and Restraint: The Psychiatric Uses. 1985. Washington DC:
American Psychiatric Association.
8. Annas GJ. The last resort - the use of physical restraints in medical emergencies. N
Engl J Med 1999; 341(18): 1408-12.
9. Zun LS. A prospective study of the complication rate of use of patient restraint in the
emergency department. J Emerg Med 2003; 24(2):119-24.
10. Allen MH, et al. The Expert Consensus Guideline Series. Treatment of behavioral
emergencies. Postgrad Med Spec 2001; 1:1-88.
11. Clinton JE, et al. Haloperidol for sedation of disruptive emergency patients. Ann
Emerg Med 1987; 3 (16):319-22.
12. Battaglia J, et al. Haloperidol, lorazepam, or both for psychotic agitation? A
multicenter, prospective, double-blind, emergency department study. Am J Emerg
Med 1997; 4 (15):335-40.
13. Yildiz A, Sachs GS, Turgay A. Pharmacological management of agitation in
emergency settings. Emerg Med J 2003; 20:339-46.
14. Dartford D, Gravesham D. Short Term Clinical Guidelines on the Management of
Disturbed/Violent Behaviour of Patients in A&E and Emergency Situations
(including the use of Rapid Tranquilisation).
15. Alina Petrica, Mihai Grecu Ghid de abordare a pacientului agresiv si violent in urgent.
Timisoara 2008
Varianta 1
10
Ediia I

1.3 Transferul pacientului pe masa de operaie

Transferul pacientului din pat pe targa de transport se efectueaz prin tehnici diferite funcie
de starea pacientului.
Pacienii cu autonomie de micare se vor aeza singuri pe targ dup ce targa a fost
aezat paralel cu patul iar nlimea patului a fost adus la nlimea trgii.
n cazul n care pacientul nu are autonomie de micare manevra de transfer a
pacientului din pat pe targ se va efectua de ctre trei persoane.
Pentru pacienii n stare de com sau pacienii obezi sunt necesare patru sau cinci
persoane.
Pentru pacienii obezi se pot utilza dispozitive hidraulice de transfer.
La transferul pacientului din pat pe targa de transport se efectueaz urmtorii pai:
a. Personalul care efectueaz manevra va mbrca echipamentul de protecie.
b. Se coboar capul pacientului n poziie orizontal (excepie fac pacienii care nu
tolereaz aceast poziie). Se acoper pacientul pn la niveul extremitii cefalice cu
o ptur sau un cearaf. Se explic pacientului manevra care se va efectua n funcie
de starea de contien i gradul de nelegere. Se evalueaz gradul de participare a
pacientului la efectuarea manevrei. Se ridic patul pn la civa centimetri deasupra
nivelului trgii de transport i se verific blocarea frnelor att la pat ct i la targ
(Fig. 4).
Fig. 4.
c. Se pune perna pe targa de transport. Pacientul este rugat, dac este capabil s se
apropie de marginea patului poziionnd minile deasupra toracelui. Dac pacientul
nu poate efectua micarea de rulare ctre marginea patului, va fi ajutat utiliznd o
alez sau band de cauciuc care se va aeza sub pacient prin manevra de rotire a
Ediia I
11
Varianta 1

pacientului (Fig. 5): se poziioneaz pacientul din decubit dorsal n decubit lateral
drept, se aduce aleza/banda de cauciuc la spatele pacientului, se repune pacientul n
decubit dorsal i apoi n decubit lateral stng, se trage aleza/banda de cauciuc i se
repoziioneaz pacientul n decubit dorsal dup care se aduce la marginea patului (Fig.
6).
Fig. 5.
Fig. 6.
d. Pentru transferul efectiv al pacientului din pat pe targa de transport dou persoane se
vor aeza de o parte a trgii i o persoan se va aeza de partea opus a patului.
Persoanele care efectueaz transferul se vor aeza cu picioarele unul n faa celuilalt,
cu coatele i oldurile flectate i spatele drept. Cele dou persoane plasate la marginea
trgii vor trage pacientul pe targ (Fig. 7).
Fig. 7.
e. Pacientul se poziioneaz pe centrul trgii (fig. 8) cu pstrarea aliniamentului coloanei
vertebrale, se ridic barele de protecie ale trgii, se repoziioneaz perna sau se ridic
extremitatea cefalic a trgii (Fig. 9).
Fig. 8
Varianta 1
Fig. 9
12
Ediia I

Transferul pacientului de pe targ pe masa de operaii se face sub coordonarea unei singure
persoane i n momentul cnd ntreg personalul rspunztor de transfer este pregtit. Targa se
aduce lng masa de operaii i se coboar marginea de siguran dinspre masa de operaii.
Masa de operaii i targa sunt aduse i blocate la aceeai nlime, se verific liniile
intravenoase i se aeaz n poziii vizibile. n acest moment toi membrii echipei care
efectueaz transferul de pe targ pe masa de operaii trebuie s fie pregtii. Dac pacientul
este contient un membru al echipei de transfer se plaseaz de partea opus a mesei de
operaii pentru a prelua pacientul iar un alt membru al echipei de transfer rmne lg targ
pentru a preveni micrile acesteia. Pacientul este invitat s se deplaseze de pe targ pe masa
de operaii.
n situaia n care pacientul nu se poate mobiliza singur sau starea de cunotin a pacientului
este modificat pacientul va fi ridicat de pe targ pe masa de operaii cu manevre identice cu
cele descrise la transferul pacientului din pat pe targa de transport. Pacienii vor fi ridicai i
nu mpini sau trai de pe targ pe masa de operaii deoarece aceaste manevre pot determina
obstrucii ale fluxului sanguin i induce apariiia ulcerelor de decubit.La efectuarea manevrei
de transfer de pe targ pe masa de operaii anestezistul va dirija toate mobilizrile pacientului
i va fi responsabil direct de funcionalitatea liniilor venoase.pacientul se poziioneaz pe
masa de operaii n decubit dorsal cu segmentele corpului aliniate, picioarele sunt fixate cu
ajutorul centurilor de siguran.
Centurile de siguran se plaseaz la aproximativ patru centimetri deasupra genunchilor,
suficient de relaxate (distana de dou degete ntre centura de siguran i coaps) pentru a
preveni staza venoas. De asemenea, pentru a preveni compresiunile vasculare sau nervoase,
centurile de siguran nu se vor plasa la nivelul gleznelor. Pacientul va fi permanent
supravegheat dup ce este aezat pe masa de operaii i pn la nceperea manevrelor de
anesteziere. Dac pacientul este contient i se vor explica toate manevrele i i se va asigura
maximul de confort. Deoarece temperatura n slile de operaii este n general sczut,
pacientul va fi acoperit cu un cearceaf, meninerea unei temperaturi corporale n limite
normale va preveni apariia infeciilor. Dac pacienii nu suport poziia de decubit dorsal,
pn la nceperea manevrelor de anesteziere se vor fixa sub cap, umeri i genunchi pernue de
silicon pentru a asigura un plus de confort pacientului. Pentru a reduce compresiunile la nivel
cutanat i a preveni arsurile se va avea n vedere ca nici un segment al pacientului s nu fie n
contact cu suprafee metalice.
Imobilizarea pacienilor agitai
Imobilizarea pacientului agitat se poate realiza n trei etape : incercarea de control verbal a
pacientului, imobilizarea fizic i imobilizarea medicamentoas. Agitaia pacienilor se poate
datora unor cauze organice, psihiatrice, abuzului de alcool sau droguri, etc. Agitaia
pacienilor poate fi precedat de alternarea episoadelor de cooperare i agresivitate, pacientul
este necooperant, pacientul se afl n stare de etilism acut, sub influena drogurilor sau n
stare de sevraj.
Pentru a preveni instalarea agitaiei permanente la aceti pacieni se va practica:
a. Controlul verbal al pacientului prin adoptarea unei atitudini pasive, ton calm, evitarea
contactului vizual prelungit cu pacientul, meninerea distanei de un bra fa de
Ediia I
13
Varianta 1

pacient, nu se st niciodat cu spatele la pacient i nu se va aborda niciodat pacientul
din spate. Dac controlul verbal nu este eficient, situaie frecvent ntlnit la pacienii
cu intoxicaii etanolice i psihoze, se va recurge la imobilizarea fizic.
b. Imobilizarea fizic, este o masur extrem. Imobilizarea pacientului se realizeaz cu
cearaf, chingi sau se practic imobilizarea manual. Imobilizarea fizic se recomand
a fi asigurat de 5 persoane iar dac pacientul este de sex feminin la imobilizare
trebuie s participe cel puin o femeie. La imobilizarea cu cearaful patru persoane
imobilizeaz pacientul n patru puncte diferite, de preferat la nivelul articulaiilor. A
cincea persoan va trece cearceaful transversal pe spatele pacientului extremitaile
cearceafului sunt trecute peste membrele superioare iar capetele libere se rsucesc, se
ncrucieaz pe toracele bolnavului i se leag la spate. Cu un al doilea cearceaf se
imobilizeaz membrele inferioare. La imobilizarea n chingi se utilizeaz garnitura
de chingi format din patru manete cptuite cu material moale i dou benzi late.
Patru persoane imobilizeaz pacientul n patru puncte diferite iar a cincea persoan
fixeaz manetele la nivelul gleznelor i deasupra articulaiilor radio-carpiene. Imediat
se aplic o band lat la nivelul toracelui sub membrele superioare i o a doua band
lat deasupra genunchilor. ntre tegumente i chingi se las un spaiu de 1 cm pentru a
preveni compresiunea la nivelul tegumentelor i structurilor vasculo-nervoase.
Imobilizarea se menine maxim 2 ore iar la fiecare 15 minute se verific perfuzia
periferic, mobilitatea, postura i starea de cunotin. Capul pacientului se menine
uor ridicat pentru a preveni aspiraia. Imobilizarea manual a pacientului necesit
for muscular i rapiditate. La manevr particip de preferat 5 persoane. Pacientul
este culcat pe pat sau targ blocate n prealabil, o persoan fizeaz umerii bolnavului
prin apsarea acestora pe planul patului, se imobilizeaz membrele superioare
inndu-se la nivelul articulaiilor radio-carpiene de ctre dou persoane iar membrele
inferioare se imobilizeaz prin presiune la nivelul genunchilor de ctre a patra
persoan. A cincea persoan va aplica sistemul de chingi descris anterior. Dac
aceast metod nu este eficient se va recurge la imobilizarea medicamentoas.
c. Imobilizarea medicamentoas este de preferat oricrei metode dar are dezavantajul c
altereaz starea de cunotin a pacientului, poate determina depresie respiratorie sau
paradoxal accentuarea agitaiei. Imobilizarea medicamentoas se realizeaz cu
opiacee, barbiturice, neuroleptice i rare ori blocante neuromusculare.
Bibliografie
1. Kennedy MP. Violence in emergency departments: under-reported, unconstrained.
MJA 2005; 183(7):362-5.
2. Tintinalli J. Emergency Medicine A Comprehensive Study Guide, Behavioral
Disorders.
3. Bradshaw Bunney E. The Agitated Patient in the Emergency Department.
4. Hill S, Petit J. The violent patient. Emerg Med Clin North Am 2000; 18:301-15.
5. Rice MM, Moore GP. Management of the violent patient. Therapeutic and legal
considerations. Emerg Med Clin North Am 1991; 9:13-30.
6. Hill S. Management of the violent patient in the Emergency Departament.
7. American Psychiatric Association Task Force on the Psychiatric Uses of Seclusion
and Restraint: Seclusion and Restraint: The Psychiatric Uses. 1985. Washington DC:
American Psychiatric Association.
Varianta 1
14
Ediia I

8. Annas GJ. The last resort - the use of physical restraints in medical emergencies. N
Engl J Med 1999; 341(18): 1408-12.
9. Zun LS. A prospective study of the complication rate of use of patient restraint in the
emergency department. J Emerg Med 2003; 24(2):119-24.
10. Allen MH, et al. The Expert Consensus Guideline Series. Treatment of behavioral
emergencies. Postgrad Med Spec 2001; 1:1-88.
11. Clinton JE, et al. Haloperidol for sedation of disruptive emergency patients. Ann
Emerg Med 1987; 3 (16):319-22.
12. Battaglia J, et al. Haloperidol, lorazepam, or both for psychotic agitation? A
multicenter, prospective, double-blind, emergency department study. Am J Emerg
Med 1997; 4 (15):335-40.
13. Yildiz A, Sachs GS, Turgay A. Pharmacological management of agitation in
emergency settings. Emerg Med J 2003; 20:339-46.
14. Dartford D, Gravesham D. Short Term Clinical Guidelines on the Management of
Disturbed/Violent Behaviour of Patients in A&E and Emergency Situations
(including the use of Rapid Tranquilisation).
15. Alina Petrica, Mihai Grecu Ghid de abordare a pacientului agresiv si violent in urgent.
Timisoara 2008
Ediia I
15
Varianta 1

Varianta 1
16
Ediia I

1.4 Poziionarea pacientului n decubit dorsal i lateral

n practica chirurgical exist patru poziii chirurgicale fundamentale: decubit dorsal
(supinaie), decubit ventral (pronaie), decubit lateral, poziia pentru litotomie (genupectoral, ginecologic). La aceste patru poziii chirurgicale se adaug cteva variante:
Trendelenburg, Trendelenburg inversat, poziia seznd (Fowler), jackknife, litotomie nalt
(genu-pectoral) i litotomie joas (ginecologic).
a. Poziia de decubit dorsal (supinaie) (Fig. 10.)
Fig. 10 Decubit dorsal (supinaie)

Supinaia este cea mai frecvent poziie chirurgical.Poziia decubit dorsal (supinaie) este
utilizat pentru chirurgia abdomenului, chirurgia capului i gtului, chirurgia extremitilor.
Pacientul se poziioneaz n decubit dorsal cu capul i coloana orizontale, paralele cu podeaua
slii de operaie, oldurile paralele i picioarele aezate n linie dreapt fr s se ating unul
cu altul. Capul se sprijin pe un suport special pentru cap. Braele sunt sprijinite pe suporturi
speciale pentru brae aezate paralel cu corpul pacientului sau perpendicular pe corpul
pacientului pentru a preveni compresiunea nervului radial sau cubital. Cnd braele se
poziioneaz perpendicular pe corpul pacientului palmele se orienteaz n sus, coatele sunt
poziionate n extensie i braele se fixeaz cu centuri speciale. Centurile sunt fixate astfel
nct s nu exercite presiune asupra braelor i s permit funcionalitatea normal a
perfuziilor i a celorlate dispositive care sunt fixate la nivelul braelor (ex. maneta
tensiometrului). La nivelul regiunii lombare se pot fixa pernue de silicon care s previn
compresiunea musculaturii lombare pe planurile dure ale mesei operatorii.
Benzile de fixare a pacientului se poziioneaz la aproximativ patru centimetri deasupra
genunchilor, lejer, fr a face compresiune la nivelul coapselor. Punctele de maxim presiune
Ediia I
17
Varianta 1

asupra tegumentelor vor fi protejate cu ajutorul unor pernue de silicon. Punctele de maxim
presiune la nivelul tegumentelor, n poziia de decubit dorsal sunt situate la nivelul
occiputului, apofizelor spinoase ale scapulei, apofiza stiloid a radiusului, olecran, sacru i
calcaneu. Principalele trunchiuri nervoase interesate n aceast poziie chirurgical sunt
reprezentate de plexul brahial i nervii radial, cubital, median, peronier comun i nervul
tibial. n ceea ce privete funcia respiratorie capacitatea vital poate fi interesat prin
reducerea expansiunii posterioare a pulmonului dat fiind poziia de decubit dorsal. n cazul
pacientelor nsrcinate de partea dreapta a pacientei se va introduce o pern de silicon pentru
a preveni hiopotensiunea care se poate datora compresiunii exercitate de uter asupra aortei i
venei cave.
n cazul pacienilor obezi, n aceast poziie fluxul sangvine normal poate fi perturbat prin
compresiunea venei cave i a aortei abdominale datorit coninutului abdominal i de
asemenea poate fi influenat funcia respiratorie prin modificarea micrilor diafragmatice
datorit coninutului abdominal.
b. Poziia de decubitul lateral (Fig. 11)
Fig. 11. Decubit lateral

Poziia de decubit lateral se adreseaz interveniilor pentru afeciunile de la nivel renal sau
toracic.
Pacientul este anesteziat pe masa de operaie i ramne n poziie de supinaie. Echipa pentru
poziionarea pacientului este format din patru persoane. O persoan va asigura protecia
capului i gtului, dou persoane se aeaz de aceeai parte a mesei de operaii, una din aceste
persoane va prinde toracele iar cealalt persoan va prinde i susine partea inferioar a
bazinului i membrele inferioare. A patra persoan se va aeza de cealalt parte a mesei de
operaie pentru a prelua pacientul. La comanda persoanei care asigur protecia capului i
gtului cele dou persoane aezate de o parte a mesei vor ridica pacientul i l vor roti n
decubit lateral drept/stng timp n care persoana de partea opus a mesei va aeza
echipamentul necesar pentru susinerea pacientului. Umerii i oldurile vor fi mobolizate n
acelai timp, membrul inferior situat dedesubt va fi flectat la nivelul oldului i genunchiului
iar membrul inferior situat deasupra va rmne n extensie. La nivelul genunchilor, ntre cele
dou membere inferioare se va aeza un rulou de silicon sau o pern. De asemenea, se va
Varianta 1
18
Ediia I

aeza o pern ntre membrele superioare ale pacientului, dac nu se utilizeaz ambele
dispozitive pentru fixarea antebraului i un rulou de silicon la nivelul axilei pentru a proteja
plexul brahial. Se va menine aliniamentul ntre cap i coloana cervical i se va verifica ca
snii i organele genital masculine s nu fie torsionate. Dezavantajele acestei poziii
chirurgicale sunt reprezentate de interferarea funciei respiratorii, compresiunea nervilor
brachial, radial, median, cubital i peroneal, compresiunile osoase (os temporal, acromion,
cubital, cresta iliac i marele trochanter.Vasele care pot fi interesate prin utilizarea acestei
poziii chirurgicale sunt reprezente de a. carotid, a. axilar, a. brahial, aorta, vena cav i
nervul safen.
Pacienii obezi tolereaz foarte bine aceast poziie cu precizarea c roloul de silicon care se
aeaz la nivelul axilei pacientului s fie de dimensiuni corespunztoare.
Bibliografie
1965: 2409.
Ediia I
19
Varianta 1

Varianta 1
20
Ediia I

1.5 Poziionarea pacientului n decubit ventral

Poziia de decubit ventral (pronaie) se utilizeaz pentru afeciunile spinale, rectale i feei
posterioare a membrelor inferioare. Poziia const n aezarea pacientului cu faa n jos pe
masa de operaie (Fig. 12).
Fig. 12. Decubit ventral (pronaie)

Pacientul se poziioneaz iniial n supinaie pe targa cu care a fost transportat. Targa se
aeaz paralel cu masa de operaie, se coboar bara de protecie de partea mesei de operaie i
se blocheaz targa. Se coboar bara de protecie de partea opus mesei de operaie i se ncep
manevrele de anestezie pe targa de transport. Dup intubaia orotraheal i protejarea ochilor
pacientului medicul anestezist va anuna momentul cnd pacientul poate fi poziionat pe masa
de operaie n pronaie.
nainte de nceperea manevrei de aezare a pacientului n pronaie se va verifica existena
echipamentului pentru poziionare pe masa de operaie:suporturile pentru antebrae, suportul
pentru cap, suportul pentru torace, pernuele de silicon necesare pentru protecia zonelor de
maxim compresiune. Zonele de maxim compresiune care este necesar a fi protejate n
pronaie sunt reprezentate de: frunte, ochi, nas, torace, creste iliace, sni, organe genitale
masculine, genunchi i faa dorsal a picioarelor. Protejarea acestor regiuni se face prin
Ediia I
21
Varianta 1

meninerea aliniamentului cervical, utilizarea de pernue de silicon la nivelul feei, rulouri de
silicon la nivelul toracelui pentru a permite micrile cutiei toracice i a reduce presiunea
abdominal, verificarea ca snii i organele genitale masculine s nu fie torsionate.
Pentru realizarea manevrei de poziionare a pacientului de pe targ pe masa de operaie n
poziia de pronaie sunt necesare minim patru persoane. O persoana (anestezistul) va ine
capul i gtul fiind responsabil de meninere sondei de intubaie orotraheal, o persoana va
ine trunchiul, o persoana va ine partea inferioar a bazinului i membrele inferioare iar o
persoan se va plasa de partea opus a mesei pentru a prelua pacientul care este ntors pe
masa de operaii.
n timpul poziionarii se va menine aliniamentul coloanei vertebrale, braele se vor ine pe
lng corp, toat echipa se va mobiliza n acelai timp la comanda persoanei care asigur
protecia capului i gtului. Odat ntors pacientul n decubit ventral cu toracele dispus pe
rulouri de silicon, se va poziiona capul astfel nct s nu existe compresiuni la nivelul feei,
ochilor, nasului, iar cile aeriene s fie libere. Imediat dup poziionarea capului se
poziioneaz membrele superioare prin fixarea suporturilor pentru brae, acestea fiind flectate
uor la nivelul coatelor i palmele poziionate n jos. Sub coate se introduc pernue de silicon
pentru a preveni compresiunea la nivelul olecranului. Urmeaz poziionarea genunchilor i a
picioarelor prin fixarea unor pernue de silicon sub genunchi, pernue care vor preveni
compresiunea la nivelul rotulei i a unei pernue sub articulaia tibio - tarsian la nivelul feei
dorsale a piciorului care va preveni compresiunea nervului tibial anterior dar i a degetelor
picioarelor.
Pacientul va fi fixat pe masa de operaie cu o centur de siguran plasat la aproximativ
patru cm deasupra spaiului poplietu.
n situaia n care pacientul este contient, la pacient se practic anestezia pe masa de operaie
dup intubaia orotraheal, pacientul va fi ntors pe masa de operaie de ctre o echip
format din minim 4 persoane. O persoan va asigura protecia capului i gtului, dou
persoane se aeaz de aceeai parte a mesei de operaii, una din aceste persoane va prinde
toracele iar cealalt persoan va prinde i susine partea inferioar a bazinului i membrele
inferioare. A patra persoan se va aeza de cealalt parte a mesei de operaie pentru a prelua
pacientul.
La comanda persoanei care asigur protecia capului i gtului cele dou persoane aezate de
o parte a mesei vor ridica pacientul i l vor roti n decubit lateral drept timp n care persoana
de partea opus a mesei va aeza pe masa rulourile de silicon pentru torace dup care
pacientul va fi rotit n decubit ventral. n cazul n care capul pacientului este fixat n
dispositive metalice special pacientul nu se va mai mobiliza dup fixarea capului n
dispozitivul respective (Mayfield).
n cazul pacienilor obezi se va utiliza o targ care se bocheaz lng masa de operaii.
Pacientul este transferat de pe masa de operaii pe targ n poziie de supinaie i apoi ntors
n poziie ventral de pe targ pe masa de operaii. La pacienii obezi poziia de pronaie este
problematic acetia necesitnd perne speciale cu orificiu central, perne care se introduc ntre
abdomen i masa de operaie i care permit reducerea presiunii abominale i mpiedic staza
venoas. n acelai timp ventilaia va fi dificil datorit coninutului mare abdominal.
Varianta 1
22
Ediia I

Bibliografie
5. Gauer O.H., Thron HL. Postural changes in the circulation. In: Hamilton WF, Dows
P, eds. Handbook of Physiology. Washington, DC: American Physiological Society;
1965: 2409.
Ediia I
23
Varianta 1

Varianta 1
24
Ediia I

1.6 Poziii speciale n ortopedie, neuro chirurgie i n chirurgia plastic
1.6 Poziii speciale n chirurgia abdominal i ginecologic

a. Poziia pentru litotomie (Fig. 13).
Fig. 13. Poziia pentru litotomie

Poziia de litotomie se utilizeaz pentru expunerea regiunii perineale. Aceast poziie deriv
din poziia de supinaie. Dup procedura de anestezie general, din poziia de supinaie
membrele inferioare ale pacientului se ridic i se abduct pentru a expune regiunea perineal
iar fesele se ridic de pe marginea distal a mesei de operaii, perineul fiind aezat n axul
longitudinal al mesei de operaie. Acest lucru se obine prin fixarea picioarelor n suporturi
speciale pentru membrele inferioare, dispozitive diferite n funcie de greutatea fiecrui
pacient. Membrele inferioare se ridic simultan i progresiv cu colaborarea echipei de
anestezie. Dispozitivele care susin picioarele sunt prevzute cu pernue de silicon pentru a
preveni compresiunile vasculo-nervoase. n final pelvisul va fi ridicat iar trunchiul i
Ediia I
25
Varianta 1

extremitatea cefalic vor fi n acelai ax, extremitatea cefalic fiind uor ridicat. Membrele
superioare se vor plasa n extensie cu palmele orientate n jos i fixate n suporturile pentru
membrele superioare cu care este prevazut masa de operaie.
Riscurile acestei poziii sunt reprezentate de traumatisme la nivelul articulaiei
oldului/genunchiului, compresiuni la nivelul nervilor obturator, femoral, peronierul comun i
nervului cubital i restricionarea micrilor diafragmatice. Aceste riscuri pot fi reduse prin
utilizarea dispozitivelor de susinere a picioarelor adecvate greutii fiecrui pacient, ridicarea
picioarelor lent i simultan, rotaia extern minim a articulaiei oldului, protejarea
lateral/posterioar a genunchilor i gleznelor pentru a evita compresiunea i contactul cu
suprafeele metalice, braele se vor fixa la distan de torace pentru a nu mpiedica respiraia
dar nu la un unghi mai mare de 90.
Ca variante la aceste poziii fundamentale exist i alte posibiliti de poziionare
chirurgical:
b. Poziia Trendelenburg (Fig. 14)
Fig. 14. Poziia Trendelenburg

Poziia chirurgical Tredelenburg este o poziie de decubit dorsal n care capul pacientului
este mai jos dect membrele inferioare ale acestuia. Aceast poziie este utilizat pentru
interveniile care se adreseaz leziunilor situate n poriunea inferioar a abdomenului sau la
nivelul micului bazin. De asemenea, acest poziie chirurgical se utilizeaz pentru pacienii
aflai n oc hipovolemic. Masa chirurgical se poziioneaz astfel nct genunchii s fie
situai n cel mai nalt punct iar gambele s fie paralele cu podeaua. Umerii pacientului se vor
fixa cu centuri care vor avea susinerea la nivelul acromionului i apofizei spinoase a
scapulei. Plasarea incoret a acestor centuri, respectiv la nivelul axilei va determina
compresiunea i lezarea plexului brachial.
nainte de fixarea mesei n poziie Trendelenburg se va verifica ca braele i degetele
pacientului s nu fie la nivelul dispozitivelor metalice de la nivelul mesei operatorii.
Varianta 1
26
Ediia I

Manevrele de poziionare a mesei operatorii n poziie Tredelenburg se vor efectua foarte lent
astfel nct organismal s se poat adapta la modificrile presiunii arteriale, respiratorii i
deplasrile coninutului abdominal. Modificrile circulatorii i respiratorii se datoreaz
redistribuirii masei corporale. Coninutul abdominal va comprima diafragmul i va limita
expansiunea pulmonar reducnd rata ventilaie perfuzie. Poziia Trendelenburg va crete
presiunea intratoracic i intracranian i din aceste motive este recomandat ca pacientul s
fie meninut n acest poziie ct mai puin posibil.
Pacienii obezi tolereaz cel mai greu aceast poziie datorit coninutului mare abdominal
care va comprima diafragmul i va duce la interferarea funciei respiratorii cu riscul apariiei
atelectaziilor i hipoxemiei.
c. Poziia Jackknife (Fig. 15)
Fig. 15 Poziia Jackknife

Poziia Jackknife este recomandat pentru interveniile la nivelul regiunii fesiere i la nivelul
regiunii ano-rectale.
Aceast poziie deriv din poziia de pronaie. Dup efectuarea anesteziei generale pacientul
se poziioneaz n pronaie prin manevrele descrise anterior. Poziia Jackknife se obine prin
manevrarea mesei de operaie. Extremitatea proximal i distal a mesei de operaie se
coboar astfel nct ntre linia coapselor i linia trunchiului s se formeze un unghi de 90,
oldurile fiind plasate n cel mai nalt punct pe masa de operaii. Membrele superioare vor fi
aezate n extensie, flectate de la nivelul coatelor i cu palmele orientate n jos. Pentru
uurarea respiraiei se fixeaz rulouri de silicon sub torace. Pentru a preveni compresiunea la
nivelul feei dorsale a piciorului i a degetelor de la membrele inferioare se utilizeaz o pern
de burete care se fixeaz sub glezne. O alt poziie care deriv din poziia de pronaie este
poziia genupectoral. Poziia genu-pectoral const n poziia de pronaie n care ambele
membere inferioare sunt abduse i flectate n unghi drept, genunchii sunt flectai iar oldurile
sunt ridicate n cel mai nalt punct al cmpului operator. Capul, umerii i toracele se aeaz pe
masa iar membrele superioare se poziioneaz deasupra capului (Fig. 15 bis). Poziia este
recomandat pentru sigmoidoscopie i abordul posterior al colanei lombare.Punctele de
compresiune maxim care este necesar a fi protejate sunt reprezentate de: obraz, pavilion
Ediia I
27
Varianta 1

ureche, grilaj costal anterior i sn, creasta iliac i organele genitale la brbat, genunchi, faa
dorsal a piciorului i haluce.
Fig. 15 bis. Poziia genu pectoral.

d. Poziia litotomie nalt (Fig. 16)
Fig. 16 Litotomie nalt

Poziia litotomie nalt este recomandat pentru abordul regiunii vaginale / perineale.
Pacientul se va poziiona n poziia de litotomie unghiul dintre coapse i abdomen fiind un
unghi mai mic de 90.
Varianta 1
28
Ediia I

e. Poziia litotomie joas (poziia ginecologic) (Fig. 17)
Fig. 17 Litotomie joas (poziia ginecologic)

Poziia pentru litotomia joas este recomandat pentru procedurile vaginale. Procedura este
similar poziiei litotomie nalt cu excepia unghiului dintre coapse i trunchi care este un
unghi obtuz i nu un unghi ascuit ca n poziia pentru litotomia nalt.
Bibliografie
1965: 2409.
Ediia I
29
Varianta 1

Varianta 1
30
Ediia I

1.7 Poziii speciale n ortopedie, neurochirurgie

i n chirurgia plastic
a. Poziia Trendelenburg inversat (Fig. 18)
Fig. 18 Poziia Trendelenburg inversat

Poziia Trendelenburg inversat const n poziionarea mesei operatorii atfel nct picioarele s
fie situate mai jos dect extremitatea cefalic. Aceast poziie se utilizeaz pentru
interveniile chirurgicale la nivelul capului i gtului dar i pentru interveniile laparoscopice
pentru poriunea superioar a abdomenului. n aceast poziie trebuie susinute tlpile
pacientului astfel nct pacientul s nu alunece de pe mas. Pentru interveniile de lung
durat i pentru a preveni alunecarea pacientului acesta se va poziiona cu genunchii n flexie.
Pentru a preveni trombembolismul se vor efectua secvenial manevre de compresiune la
nivelul gambelor. Micarea mesei chirurgicale n poziie Trendelenburg inversat se va efectua
lent pentru a permite cordului s se acomodeze cu modificrile de volum sangvine.
Pacienii obezi tolereaz uor acest poziie deoarece coninutul abdominal nu mai
interfereaz micrile diafragmatice.
Ediia I
31
Varianta 1

b. Poziia Fowler (poziia seznd) (Fig. 19)
Fig. 19. Poziia eznd (poziia Fowler)

Poziia eznd se utilizeaz pentru interveniile neurochirurgicale (leziunile situate la nivelul
fosei posterioare), intervenii la nivelul umrului i interveniile pentru reconstrucia snilor.
Poziia eznd (Fowler) se obine prin modificarea poziiei de supinaie. Dup plasarea
pacientului de pe targ pe masa de operaie prin procedurile descrise anterior i efectuarea
anesteziei generale pacientul rmne in poziia de supinaie. Poziia eznd se obine numai
din manevrarea mesei operatorii. Partea distal a mesei operatorii se coboar astfel nct s se
obin flectarea genunchilor i unghiul format ntre linia coapselor i podeaua slii de operaii
s fie de 35 - 45. Poriunea proximal a mesei operatorii se ridic astfel nct s se obin un
unghi de 90 ntre linia coapselor i masa de operaii apoi masa se nclin posterior pentru a
obine o uoar extensie a extremitaii cefalice. Excepie fac interveniile neurochirurgicale
pentru abordul leziunilor situate la nivelul fosei posterioare n care capul se fixeaz cu
dispozitive speciale (cadrul Mayfield). Pentru prevenirea alunecrii pacientului se utilizeaz
dispozitive verticale care susin tlpile i centura de siguran care se fixeaz deasupra
genunchilor. Pentru a preveni compresiunea se utilizeaz pernue de silicon la nivelul tlpilor
i sub genunchi. Prevenirea stazei venoase la nivelul membrelor superioare se face prin
fixarea membrelor superioare peste abdomen.
Varianta 1
32
Ediia I

Bibliografie
5. Gauer OH, Thron HL. Postural changes in the circulation. In: Hamilton WF, Dows P,
1965: 2409.
Ediia I
33
Varianta 1

Varianta 1
34
Ediia I

1.8 Reglarea mesei operatorii

Aezarea pacientului pe masa de operaii se face n funcie de afeciunea pacientului i
tehnica chirurgical care va fi abordat. Desfurarea fr evenimente a interveniei
chirurgicale depinde de chirurg care va alege tehnica chirurgical, anestezist care va asigura
condiiile de anestezie i va coordona transferul i poziionarea pacientului i de personalul
mediu din blocul operator care va asigura transferul pacientului i poziionarea pacientului.
Aezarea pacientului pe masa de operaii se va face respectnd urmtoarele criterii:
- asigurarea permeabilitii cilor aeriene i evitarea compresiunii cutiei toracice
- asigurarea circulaiei sangvine
- prevenirea compresiunilor nervoase
- prevenirea compresiunii cutanate
- asigurarea unei expuneri adecvate a regiunii interesate n tehnica chirurgical
- asigurarea confortului pacientului i chirurgului
- securizarea corect a pacientului pe masa de operaie
- asigurarea accesibilitii anestezistului.
La aezarea pacientului pe masa de operaii se va avea n vedere:
- durata interveniei chirurgicale
- poziia chirurgului
- tipul de anestezie care se va utiliza
- factorii de risc la pacient: vrst, greutate, aspect piele, mobilitate.
- targa/patul i masa de operaie vor fi meninute n poziie blocat la momentul
transferului i poziionrii pacientului
- greutatea maxim suportat de masa de operaie care va fi utilizat
Poziionarea corect a pacientului se realizeaz prin evaluarea corect a pacientului
preoperator i prevenirea echipei chirurgicale asupra tuturor riscurilor care pot aprea la
pacient. Suporturile de sprijin pentru braele pacientului vor fi poziionate la aceeai nlime
cu masa pe care este aezat pacientul. Toate punctele de presiune maxim de la nivelul pielii
vor fi protejate cu pernue de silicon. Pentru procedurile mai lungi de 3 ore se vor ajusta
componentele mesei de operaie astfel nct s se reduc la maxim presiunea care se exercit
asupra esutului cutanat (Fig.20 bis). Personalul mediu din sala de operaii va controla la
inervale regulate de timp zonele de maxim compresiune la nivelul tegumentelor pentru a
sesiza apriia modificrilor circulatorii i a lua msurile necesare pentru a preveni apriia
leziunilor trofice.
Ediia I
35
Varianta 1

Fig 20.
Fig. 20 bis Masa de operaii cu accesorii.
Varianta 1
36
Ediia I

Bibliografie
5. Gauer OH, Thron HL. Postural changes in the circulation. In: Hamilton WF, Dows P,
1965: 2409.
Ediia I
37
Varianta 1

Varianta 1
38
Ediia I


Protocolul 1.1 Primirea pacientului chirurgical: aezarea pe scaunul rulant
0
1.
2.
Pacientul ridicat in pozitie sezanda.

Persoana care efectueaza manevra va fixa cu o mana spatele pacientului.
3.
Cu cealalta mana ridica pacientul din regiunea poplitee si va roti pacientul panace acesta
ajunge transversal pe pat/targa.
Persoana care executa manevra se va intoarce cu fata la pacient.
4.
5.
6.
7.
Va introduce mainile sub axilele pacientului iar pacientul se sprijina cu mainile pe bratele
sau umerii persoanei din fata.
Pacientul este ridicat in ortostatism si intors imediat cu spatele la fotoliul rulant.
9.
Persoana care efectueaza manevra va lasa apoi pacientul sa se aseze usor in fotoliul
rulant.
Asezarea pacientului pe scaunul rulant de catre doua persoane se face in situatia in care
pacientul nu poate mentine ortostatismul si se desfasoara in felul urmator:
Pacientul este ridicat in pozitie sezanda.
10.
Apoi este rotat in jurul unui ax de 90 pentru a ajunge in pozitie transversala pe pat.
11.
12.
In timpul efectuarii acestei manevre pacientul va fi sustinut permanent de catre cele doua
persoane.
Prima persoana se aseaza in spatele bolnavului si il sprijina de axile.
13.
Cealalta persoana aranjeaza picioarele pacientului.
14.
Ridicand picioarele pacientului, acesta este adus cu spatele la marginea patului.
15.
16.
Persoana de la picioarele pacientului nconjur patul.

Persoana de la picioarele pacientului aseaza fotoliul rulant la marginea patului la nivelul
spatelui pacientului.
Cele doua persoane se aseaza de o parte si de alta a fotoliului rulant si il sprijina cu
picioarele.
In acelasi timp cele doua persoane se aeaz oblic fa n fa i cu minile dinspre fotoliu
prind pacientul sub axile iar cealalt mn o introduc sub genunchii pacientului.
Apoi il ridic i l aeaz pe fotoliul rulant.
Fotoliul rulant este imediat tras napoi iar picioarele pacientului se aeaz pe suporturile
de susinere n poziie adecvat.
Transferul pacientului din fotoliu rulant n pat se face prin manevre inverse dect cele
descrise anterior.
8.
17.
18.
19.
20.
Ediia I
39
Varianta 1

Punctaj total: 100
1
2
3
%
%
%
Legend: 0 criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 5 criteriu total ndeplinit (conform coloanei
P)
Protocolul 1.2 Schimbarea lenjeriei de pat cu pacientul n pat, n poziie eznd
a. pentru pacientul care nu se poate mobiliza
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Manevra se exect de ctre dou persoane. Pacientul se aeaz n decubit dorsal.

Se orizontalizeaz patul i se scoate perna de sub capul pacientului.
Cele dou persoane se aeaz de partea dreapt a patului.
La o comand ferm pacientul este ntors n decubit lateral drept cu meninerea coloanei
vertebrale n ax.
O persoana va susine pacientul iar cea de a doua persoan va trece n spatele pacientului.
Persoana aflata in spatele pacientului va rula lenjeria murdar de la marginea patului spre
pacient i va fixa lenjeria curate prin rulare de la marginea patului ctre pacient.
Aceeai persoan va susine pacientul iar persoana aflat n faa pacientului va trece n
spatele pacientului.
Imediat cele dou persoane vor aseza pacientul n decubit dorsal i apoi n decubit lateral
stng astfel nct capetele lenjeriei murdare i a celei curate s se plaseze n spatele
pacientului.
O persoan va rmne n faa pacientului.
Cea de a doua persoan va trece n spatele pacientului i va rula spre marginea stng a
patului lenjeria murdar apoi va rula lenjeria curat.
Pacientul va fi aezat n decubit dorsal.
Marginile lenjeriei curate vor fi tracionate astfel nct lenjeria s fie perfect ntins i s
nu fac cute sub pacient.
Marginile lenjeriei vor fi introduse sub saltea.
Se va aseza perna sub capul pacientului si apoi se va ridica extremitatea cefalic a patului,
n poziia de maxim confort pentru pacient.
Pe tot parcursul manevrei pacientul va fi acoperit.
Dac manevra de rulare/derulare a lenjeriei este dificil se va utiliza tehnica adunrii
lenjeriei sub form de armonic.
Punctaj total: 80
1
2
3
%
%
%
Legend: 0 criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 5 criteriu total ndeplinit

(conform coloanei P)
b. pentru pacientul care se poate mobiliza
1.
2.
Manevra se execut de ctre dou persoane.

Pacientul este invitat s se ridice n ezut i se susine singur sau ajutat de ctre o
persoan.
Varianta 1
40
Ediia I

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Dup ridicarea pacientului n ezut patul se orizontalizeaz.

Se ia perna i se ruleaz lenjeria murdar de la extremitatea cefalic a patului ctre
pacient.
Imediat se deruleaz lenjeria curat pn la nivelul unde s-a rulat lenjeria murdar.
Pacientul este invitat s-i ridice ezutul fie prin sprijin pe mini sau pe coate fie ajutat de
ctre o persoan.
n timp ce pacientul i ridic ezutul o persoan va rula lenjeria murdar pn la nivelul
genunchilor care rmn flectai.
Apoi va derula lenjeria curata pn la acelai nivel.
Pacientul va fi reaezat pe ezut sau n decubit dorsal dar cu genunchii flectai.
Lenjeria murdar va fi rulat pn la marginea patului.
Lejeria curata va fi derulat pn la marginea patului.
Marginile lenjeriei vor fi ntise pentru a evita formarea cutelor sub pacient apoi vor fi
introduse sub saltea.
Perna va fi introdus sub capul pacientului.
Extremitatea cefalic a patului va fi ridicat n poziie de maxim confort pentru pacient.
Punctaj total: 70
1
2
3
%
%
%

Protocolul 1.3 Transferul pacientului din pat pe targ i de pe targ pe masa de operatie
a. transferul pacientului din pat pe targa de transport.
0
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Se coboara capul pacientului n poziie orizontal (excepie fac pacienii care nu tolereaz
aceast poziie).
Se acopera pacientul pn la niveul extremitii cefalice cu o ptur sau un cearceaf.
Se explic pacientului manevra care se va efectua n funcie de starea de contien i
gradul de nelegere.
Se evalueaz gradul de participare a pacientului la efectuarea manevrei.
Se ridic patul pn la civa centimetri deasupra nivelului trgii de transport i se verific
blocarea frnelor att la pat ct i la targ.
Se aseaza perna pe targa de transport.
Pacientul este rugat, dac este capabil s se apropie de marginea patului poziionnd
minile deasupra toracelui. Dac pacientul nu poate efectua miscarea de rulare ctre
marginea patului va fi ajutat utiliznd o alez sau band de cauciuc care se va aeza sub
pacient prin manevra de rotire a pacientului.
Se poziioneaz pacientul din decubit dorsal n decubit lateral drept.
Se aduce aleza/banda de cauciuc la spatele pacientului.
Se repune pacientul n decubit dorsal i apoi n decubit lateral stng, se trage aleza/banda
de cauciuc i se repoziioneaz pacientul n decubit dorsal dup care se aduce la marginea
patului.
Pentru transferul efectiv al pacientului din pat pe targa de transport dou persoane se vor
aeza de o parte a trgii i o persoan se va aeza de partea opus a patului.
Persoanele care efectueaz transferul se vor aeza cu picioarele unul n faa celuilalt, cu
coatele i oldurile flectate i spatele drept.
Cele dou persoane plasate la marginea trgii vor trage pacientul pe targ.
Pacientul se poziioneaz pe centrul trgii cu pstrarea aliniamentului coloanei vertebrale.
Se ridic barele de protecie ale trgii.
Ediia I
41
Varianta 1

16.
Se repoziioneaz perna sau se ridic extremitatea cefalic a trgii.
Punctaj total: 80
1
2
3
%
%
%
b. transferul pacientului de pe targ pe masa de operaie.

0
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Transferul pacientului de pe targ pe masa de operaii se face sub coordonarea unei

singure persoane i n momentul cnd ntreg personalul rspunztor de transfer este
pregtit.Targa se aduce lng masa de operaii i se coboar marginea de siguran
dinspre masa de operaii.
Masa de operaii i targa sunt aduse i blocate la aceeai nlime.
Se verific liniile intravenoase i se aeaz n poziii vizibile.
Dac pacientul este contient un membru al echipei de transfer se plaseaz de partea
opus a mesei de operaii pentru a prelua pacientul iar un alt membru al echipei de
transfer rmne lg targ pentru a preveni micrile acesteia.
Pacientul este invitat s se deplaseze de pe targ pe masa de operaii.
n situaia n care pacientul nu se poate mobiliza singur sau starea de cunotin a
pacientului este modificat pacientul va fi ridicat de pe targ pe masa de operaii cu
manevre identice cu cele descrise la transferul pacientului din pat pe targa de transport.
Pacienii vor fi ridicai i nu mpini sau trai de pe targ pe masa de operaii deoarece
aceaste manevre pot determina obstrucii ale fluxului sanguin i induce apariiia ulcerelor
de decubit.
La efectuarea manevrei de transfer de pe targ pe masa de operaii anestezistul va dirija
toate mobilizrile pacientului i va fi responsabil direct de funcionalitatea liniilor
venoase.pacientul se poziioneaz pe masa de operaii n decubit dorsal cu segmentele
corpului aliniate, picioarele sunt fixate cu ajutorul centurilor de siguran.
Centurile de siguran se plaseaz la aproximativ patru centimetri deasupra genunchilor,
suficient de relaxate ( distanta de dou degete ntre centura de siguran i coaps) pentru
a preveni staza venoas. De asemenea, pentru a preveni compresiunile vasculare sau
nervoase, centurile de siguran nu se vor plasa la nivelul gleznelor.
. Pacientul va fi permanent supravegheat dup ce este aezat pe masa de operaii i pn la
nceperea manevrelor de anesteziere. Dac pacientul este contient i se vor explica toate
manevrele i i se va asigura maximul de confort.
Deoarece temperatura n slile de operaii este n general sczut, pacientul va fi acoperit
cu un cearceaf, meninerea unei temperaturi corporeale n limite normale va preveni
apariia infeciilor.
Dac pacienii nu suport poziia de decubit dorsal, pn la nceperea manevrelor de
anesteziere se vor fixa sup cap, umeri i genunchi pernue de silicon pentru a asigura un
plus de confort pacientului. Pentru a reduce compresiunile la nivel cutanat i a preveni
arsurile se va avea n vedere ca nici un segment al pacientului s nu fie n contact cu
suprafee metalice.
Punctaj total: 60
1
Varianta 1
42
Ediia I

Protocolul 1.4 Poziionarea pacientului n decubit dorsal i lateral
a. Poziia de decubit dorsal (supinaie).
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Pacientul se poziioneaz n decubit dorsal cu capul i coloana orizontale, paralele cu

podeaua slii de operaie, oldurile paralele i picioarele aezate n linie dreapt fr s se
ating unul cu altul.
Capul se sprijin pe un suport special pentru cap.
Braele sunt sprijinite pe suporturi speciale pentru brae aezate paralel cu corpul
pacientului sau perpendicular pe corpul pacientului pentru a preveni compresiunea
nervului radial sau cubital.
Cnd braele se poziioneaz perpendicular pe corpul pacientului palmele se orienteaz n
sus, coatele sunt poziionate n extensie i braele se fixeaz cu centuri speciale.
Centurile sunt fixate astfel nct s nu exercite presiune asupra braelor i s permit
funcionalitatea normal a perfuziilor i a celorlate dispositive care sunt fixate la nivelul
braelor (ex. maneta tensiometrului).
La nivelul regiunii lombare se pot fixa pernue de silicon care s previn compresiunea
musculaturii lombare pe planurile dure ale mesei operatorii.
Benzile de fixare a pacientului se poziioneaz la aproximativ patru centimetri deasupra
genunchilor, lejer, fr a face compresiune la nivelul coapselor.
Punctele de maxim presiune asupra tegumentelor vor fi protejate cu ajutorul unor
pernue de silicon. Punctele de maxim presiune la nivelul tegumentelor, n poziia de
decubit dorsal sunt situate la nivelul occiputului, apofizelor spinoase alescapulei, apofiza
stiloid aradiusului, olecran, sacru i calcaneu.
Principalele trunchiuri nervoase interesate n aceast poziie chirurgical sunt reprezentate
de plexul brahiali nervii radial, cubital, median, peronier comun i nervul tibial.
n cee ace privete funcia respiratorie capacitatea vital poate fi interesat prin reducerea
expansiunii posterioare a pulmonului dat fiind poziia de decubit dorsal.
In cazul pacientelor nsrcinate de partea dreapta a pacientei se va introduce o pern de
silicon pentru a preveni hiopotensiunea care se poate datora compresiunii exercitate de
uter asupra aortei i venei cave.
n cazul pacienilor obezi, n aceast poziie fluxul sanguine normal poate fi perturbat prin
compresiunea venei cave i a aortei abdominale datorit coninutului abdominal i de
asemenea poate fi influenat funcia respiratorie prin modificarea micrilor
diafragmatice datorit coninutului abdominal.
Punctaj total: 60
1
2
3
%
%
%
b. Poziia de decubitul lateral.
1.
2.
Pacientul este anesteziat pe masa de operaie i ramne n poziie de supinaie.

Echipa pentru poziionarea pacientului este format din patru persoane. O persoan va
asigura protecia capului i gtului, dou persoane se aeaz de aceeai parte a mesei de
operaii, una din aceste persoane va prinde toracele iar cealalt persoan va prinde i
susine partea inferioar a bazinului i membrele inferioare. A patra persoan se va aeza
de cealalt parte a mesei de operaie pentru a prelua pacientului.
3.
La comanda persoanei care asigur protecia capului i gtului cele dou persoane
aezate de o parte a mesei vor ridica pacientul i l vor roti n decubit lateral drept / stng
timp n care persoana de partea opus a mesei va aeza echipamentul necesar pentru
susinerea pacientulu.
Ediia I
43
Varianta 1

Umerii i oldurile vor fi mobolizate n acelai timp, membrul inferior situat dedesubt va
fi flectat la nivelul oldului i genunchiului iar membrul inferior situate deasupra va
rmne n extensie.
La nivelul genunchilor, ntre cele dou membere inferioare se va aeza un rulou de
silicon sau o pern.
De asemenea, se va aeza o pern ntre membrele superioare ale pacientului, dac nu se
utilizeaz ambele dispozitive pentru fixarea antebraului i un rulou de silicon la nivelul
axilei pentru a proteja plexul brahial.
Se va menine aliniamentul ntre cap i coloana cervical i se va verifica ca snii i
organele genitale masculine s nu fie torsionate.
Dezavantajele acestei poziii chirurgicale sunt reprezentate de interferarea funciei
respiratorii, compresiunea nervilor brachial, radial, median, cubital i peroneal,
compresiunile osoase (os temporal, acromion, cubital, cresta iliac i marele trochanter.
4.
5.
6.
7.
8.
Punctaj total: 40
1
2
3
%
%
%
Protocolul 1.5 Poziionarea pacientului n decubit ventral

0
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Pacientul se poziioneaz iniial n supinaie pe targa cu care a fost transportat. Targa se

aeaz paralel cu masa de operaie, se coboar bara de protecie de partea mesei de
operaie i se blocheaz targa.
Se coboar bara de protecie de partea opus mesei de operaie i se ncep manevrele de
anestezie pe targa de transport. Dup intubaia orotraheal i protejarea ochilor
pacientului medicul anestezist va anuna momentul cnd pacientul poate fi poziionat pe
masa de operaie n pronaie.
nainte de nceperea manevrei de aezare a pacientului n pronaie se va verifica existena
echipamentului pentru poziionare pe masa de operaie:suporturile pentru antebrae,
suportul pentru cap, suportul pentru torace, pernuele de silicon necesare pentru protecia
zonelor de maxim compresiune.
Zonele de maxim compresiune care este necesar a fi protejate n pronaie sunt
reprezentate de: frunte, ochi, nas, torace, creste iliace, sni, organe genital masculine,
genunchi i faa dorsal a picioarelor. Protejarea acestor regiuni se face prin meninerea
aliniamentului cervical, utilizarea de pernue de silicon la nivelul feei, rulouri de silicon
la nivelul toracelui pentru a permite micrile cutiei toracice i a reduce presiunea
abdominal verificarea ca snii i organele genitale masculine s nu fie torsionate.
Pentru realizarea manevrei de poziionare a pacientului de pe targ pe masa de operaie n
poziia de pronaie sunt necesare minim patru persoane. O persoana (anestezistul) va ine
capul i gtul fiind responsabil de meninere sondei de intubaie orotraheal, o persoana
va ine trunchiul, o persoana va ine partea inferioar a bazinului i membrele inferioare
iar o persoan se va plasa de partea opus a mesei pentru a prelua pacientul care este
ntors pe masa de operaii.
n timpul poziionarii se va menine aliniamentul coloanei vertebrale, braele se vor ine
pe lng corp, toat echipa se va mobiliza n acelai timp la comanda persoanei care
asigur protecia capului i gtului.
Odat ntors pacientul n decubit ventral cu toracele dispus pe rulouri de silicon, se va
poziiona capul astfel nct s nu existe compresiuni la nivelul feei, ochilor, nasului iar
cile aeriene s fie libere.
Imediat dup poziionarea capului se poziioneaz membrele superioare prin fixarea
suporturilor pentru braelor, acestea fiind flectate uor la nivelul coatelor i palmele
poziionate n jos.
Sub coate se introduc pernue de silicon pentru a preveni compresiunea la nivelul
olecranului.
Varianta 1
44
Ediia I

10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Urmeaz poziionarea genunchilor i a picioarelor prin fixarea unor pernue de silicon sub
genunchi, pernue care vor preveni compresiunea la nivelul rotulei i a unei pernue sub
articulaia tibio - tarsian la nivelul feei dorsale a piciorului care va preveni
compresiunea nervului tibial anterior dar i a degetelor picioarelor.
Pacientul va fi fixat pe masa de operaie cu o centur de siguran plasat la aproximativ
patru cm deasupra spaiului poplietu.
n situaia n care pacientul este constient la pacient se practic anestezia pe masa de
operaie dup intubaia orotraheal pacientul va fi ntors pe masa de operaie de ctre o
echip format din minim 4 persoane.
O persoan va asigura protecia capului i gtului, dou persoane se aeaz de aceeai
parte a mesei de operaii, una din aceste persoane va prinde toracele iar cealalt persoan
va prine i susine partea inferioar a bazinului i membrele inferioare. A patra persoan
se va aeza de cealalt parte a mesei de operaie pentru a prelua pacientului
La comanda persoanei care asigur protecia capului i gtului cele dou persoane aezate
de o parte a mesei vor ridica pacientul i l vor roti n decubit lateral drept timp n care
persoana de partea opus a mesei va aeza pe masa rulourile de silicon pentru torace dup
care pacientul va fi rotit n decubit ventral.
n cazul pacienilor obezi se va utiliza o targ care se bocheaz lng masa de operaii.
Pacientul este transferat de pe masa de operaii pe targ n poziie de supinaie i apoi
ntors n poziie ventral de pe targ pe masa de operaii.
La pacienii obezi poziia de pronaie este problematic acetia necesitnd perne speciale
cu orificiu central, perne care se introduc ntre abdomen i masa de operaie i care permit
reducerea presiunii abominale i mpiedic staza venoas. n acelai timp ventilaia va fi
dificil datorit coninutului mare abdominal.
n acelai timp ventilaia va fi dificil datorit coninutului mare abdominal.
Punctaj total: 90
1
2
3
%
%
%
Protocolul 1.6 Poziii speciale n chirurgia abdominal i ginecologic

a. Poziia pentru litotomie
0
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Poziia de litotomie se utilizeaz pentru expunerea regiunii perineale.

Aceast poziie derive din poziia de supinaie.
Dup procedura de anestezie general, din poziia de supinaie membrele inferioare ale
pacientului se ridic i se abduc pentru a expune regiunea perineal.
Fesele se ridic de pe marginea distal a mesei de operaii, perineul fiind aezat n axul
longitudinal al mesei de operaie.
Acest lucru se obine prin fixarea picioarelor n suporturi speciale pentru membrele
inferioare, dispositive diferite funcie de greutatea fiecrui pacient.
Membrele inferioare se ridic simultan i progresiv cu colaborarea echipei de anestezie.
Dispozitivele care susin picioarele sunt prevzute cu pernue de silicon pentru a preveni
compresiunile vasculo-nervoase
n final pelvisul va fi ridicat iar trunchiul i extremitatea cefalic vor fi n acelai ax,
extremitatea cefalic fiind uor ridicat.
Membrele superioare se vor plasa n extensie cu palmele orientate n jos i fixate n
suporturile pentru membrele superioare cu care este prevazut masa de operaie.
Poziia chirurgical Tredelenburg este o poziie de decubit dorsal n care capul pacientului
este mai jos dect membrele inferioare ale acestuia. Aceast poziie este utilizat pentru
interveniile care se adreseaz leziunilor situate n poriunea inferioar a abdomenului sau
la nivelul micului bazin.
Ediia I
45
Varianta 1

De asemenea, acest poziie chirurgical se utilizeaz pentru pacienii aflai n oc
hipovolemic. Masa chirurgical se poziioneaz astfel nct genunchii s fie situai n cel
mai nalt punct iar gambele s fie paralele cu podeaua.
Umerii pacientului se vor fixa cu centuri care vor avea susinerea la nivelul acromionului
i apofizei spinoase a scapulei. Plasarea incoret a acestor centuri, respectiv la nivelul
axilei va determina compresiunea i lezarea plexului brachial.
nainte de fixarea mesei n poziie Trendelenburg se va verifica ca braele i degetele
pacientului s nu fie la nivelul dispozitivelor metalice de la nivelul mesei operatorii.
Manevrele de poziionare a mesei operatorii n poziie Tredelenburg se vor efectua foarte
lent astfel nct organismal s se poat adapta la modificrile presiunii arteriale,
respiratorii i deplasrile coninutului abdominal. Modificrile circulatorii i respiratorii
se datoreaz redistribuirii masei corporeale. Connutul abdominal va comprima diaframul
i va limita expansiunea pulmonar reducnd rata ventilaie perfuzie.
Poziia Trendelenburg va crete presiunea intratoracic i intracranian i din aceste
motive este recomandat ca pacientul s fie meninut n acest poziie ct mai puin posibil.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Pacienii obezi tolereaz cel mai greu aceast poziie datorit coninutului mare
abdominal care va comprima diafragmul i va duce la interferarea funciei respiratorii cu
riscul apariiei atelectaziilor i hipoxemiei.
16.
Poziia Jackknife este recomandat pentru interveniile la nivelul regiunii fesiere i la

nivelul regiunii ano-rectale.
Aceast poziie deriv din poziia de pronaie. Dup efectuarea anesteziei generale
pacientul se poziioneaz n pronaie prin manevrele descrise anterior.
17.
Poziia Jackknife se obine prin manevrarea mesei de operaie. Extremitatea proximal i

distal a mesei de operaie se coboar astfel nct ntre linia coapselor i linia trunchiului
s se formeze un unghi de 90, oldurile fiind plasate n cel mai nalt punct pe masa de
operaii.
Membrele superioare vor fi aezate n extensie, flectate de la nivelul coatelor i cu
palmele orientate n jos. Pentru uurarea respiraiei se fixeaz rulouri de silicon sub
torace. Pentru a preveni compresiunea la nivelul feei dorsale a piciorului i a degetelor de
la membrele inferioare se utilizeaz o pern de burete care se fixeaz sub glezne.
18.
Punctaj total: 90
1
2
3
%
%
%
Protocolul 1.7 Poziii speciale n ortopedie, neurochirurgie i n chirurgia plastic

0
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Poziia Trendelenburg inversat const n poziionarea mesei operatorii atfel nct

picioarele s fie situate mai jos dect extremitatea cefalic.
Aceast poziie se utilizeaz pentru interveniile chirurgicale la nivelul capului i gtului
dar i pentru interveniile laparoscopice pentru poriunea superioar a abdomenului.
n aceast poziie trebuie susinute tlpile pacientului atfel nct pacientul s nu alunece
de pe masa.
Pentru interveniile de lung durat i pentru a preveni alunecarea pacientului acesta se va
poziiona cu genunchii n flexie.
Pentru a preveni trombembolismul se vor efectua secvenial manevre de compresiune la
nivelul gambelor.
Micarea mesei chirurgicale n poziie Trendelenburg inversat se va efectua lent pentru a
permite cordului s se acomodeze cu modificrile de volum sanguine.
Pacienii obezi tolereaz uor acest poziie deoarece coninutul abdominal nu mai
interfereaz micrile diafragmatice.
Varianta 1
46
Ediia I

8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Poziia eznd se utilizeaz pentru interveniile neurochirurgicale (leziunile situate la

nivelul fosei posterioare), interventii la nivelul umrului i interveniile pentru
reconstrucia snilor.
Poziia eznd (Fowler) se obine prin modificarea poziiei de supinaie. Dup plasarea
pacientului de pe targ pe masa de operaie prin procedurile descries anterior i efectuarea
anesteziei generale pacientul rmne in poziia de supinaie.
Poziia eznd se obine numai din manevrarea mesei operatorii. Partea distal a mesei
operatorii se coboar astefel nct s se obin flectarea genunchilor i unghiul format
ntre linia coapselor i podeaua slii de operaii s fie de 35 - 45.
Poriunea proximal a mesei operatorii se ridic astfel nct s se obin un unghi de 90
ntre linia coapselor i masa de operaii apoi masa se nclin posterior pentru a obine o
uoar extensie a extremitaii cefalice.
Excepie fac interveniile neurochirurgicale pentru abordul leziunilor situate la nivelul
fosei posterioare n care capul se fixeaz cu dispozitive speciale (cadrul Mayfield).
Pentru prevenirea alunecrii pacientului se utilizeaz dispositive vertical care susin
tlpile i century de siguran care se fixeaz deasupra genunchilor.
Pentru a preveni compresiunea se utilizeaz perne de silicon la nivelul tlpilor i sub
genunchi. Prevenirea stazei venoase la nivelul membrelor superioare se face prin fixarea
membrelor superioare peste abdomen.
Punctaj total: 70
1
2
3
Ediia I
%
%
%
47
Varianta 1

Varianta 1
48
Ediia I
Stagiul 2. Pregtirea pentru operaie: asepsia i antisepsia, anestezia

local, nodurile chirurgicale
Staia 2.1
Splarea chirurgical a minilor, mbrcarea halatului i mnuilor sterile
51
Staia 2.2
Pregtirea tegumentelor pentru operaie
63
Staia 2.3
Injecia intradermic. Testarea reaciei la anestezic
75
Staia 2.4
Injecia subcutanat pentru anestezie local
81
Staia 2.5
Noduri chirurgicale efectuate cu ambele mini
85
Staia 2.6
Noduri chirurgicale efectuate cu o mn
97
111
2. Pregtirea pentru operaie

2.1 Splarea chirurgical a minilor, mbrcarea halatului i a mnuilor sterile
2.1 Splarea chirurgical a minilor, mbrcarea halatului

i a mnuilor sterile
Mihaela Perea
Orice intervenie chirurgical trebuie s se desfoare n condiii speciale, care s respecte regulile
asepsiei i antisepsiei, n sala de operaie. Pregtirea chirurgilor i a pacienilor n vederea operaiei
se face ntr-un loc special amenajat, n vecintatea slii de operaie. Tot acest spaiu destinat
pregtirii preoperatorii, a interveniei chirurgicale propriu-zise i a supravegherii postoperatorii
imediate se numete bloc operator.
Chirurgul i schimb mbrcmintea n filtru, i pune boneta, masca (astfel nct s acopere att
gura ct i nasul) i uneori ochelari de protecie, mergnd apoi s-i spele minile. nainte de
mbrcarea halatului i a mnuilor sterile, chirurgul operator i ajutorul su, ct i ntregul personal
prezent n sala de operaie trebuie s poarte masc i bonet.
Boneta de uz medical
Boneta de uz medical este fabricat dintr-un material subire, care nu las s treac apa, avnd un
elastic circular care d i un volum mare. Prul trebuie strns i trebuie evitat expunerea vreunui fir
de pr.
Masca chirurgical
Masca chirurgical i necesitatea purtrii ei a fost pus n discuie nc de la 1897, cnd Mikulicz
face primele studii n ceea ce privete utilitatea purtrii unei mti de ctre personalul medical.
Obiectivele purtrii mtii:
- protecia personalului
- protecia vizitatorilor
- protecie pacientului
Tipuri de mti:
- Tip I cele purtate de pacienii contagioi, de ctre personal sau vizitatori
- Tip II cele purtate n timpul ngrijirilor sau manevrelor chirurgicale care nu au risc de
protecie pentru lichidele biologice.
Tehnica mbrcrii:
- se respect sensul (faa alb spre interior)
- se aplic pe figur inndu-se de bretele
- trebuie s acopere nasul gura i mentonul
- nu se manipuleaz dect atunci cnd se pun sau se dau jos.
1. Deplierea
2. Faa absorbant (mai alb) pe gur
3. Poziionarea pe nas, gur, menton
Ediia I
51
Varianta 1

4. Fixarea dup urechi a elasticului sau legarea baretelor cervical posterior i aproape de vertex
pentru a evita alunecarea lor.
5. Modelarea mtii la nivelul nasului
6. Asigurarea c nasul, gura i mentonul sunt acoperite i este realizat etaneitatea
Splarea chirurgical a minilor

nc de la Hipocrate (sec V-IV .e.n.) pregtirea actului chirurgical includea, din partea chirurgului,
splarea minilor (la momentul acela numai cu ap). Astzi, pentru a respecta regulile de asepsie i
antisepsie, se utilizeaz o serie ntreag de etape pe care le urmeaz chirurgul n vederea pregtirii
actului operator.
Dezinfecia minilor n domeniul chirurgical face parte din msurile validate de prevenire a
infeciilor nosocomiale.
Definiie dezinfecia cu eficien maxim a minilor realizat cu spunuri antiseptice, a cror
eficien este validat prin norme europene.
Recomandri :
Scoaterea bijuteriilor, unghii scurte i curate, fr lacuri, mbrcminte cu mnec scurt (deasupra
cotului). Dup cum am amintit n debutul capitolului orice intervenie chirurgical se desfoar n
sala de operaie care este inclus n blocul operator. Blocul operator include:
- filtru - prima ncpere a blocului operator. Aici chirurgul i schimb mbrcmintea cu o alta
curat.
- spltorul locul unde chirurgul i spal minile
- sala de operaie locul n care se desfoar intervenia chirurgical
- sala de pre i postanestezie
Chirurgul i schimb mbrcmintea n filtru, i pune boneta, masca (conform recomandrilor
anterioare) i uneori ochelari de protecie, mergnd apoi s-i spele minile.
Minile se spal folosind nite dispozitive tip chiuvet de unde curge ap steril, care pot fi deschise
i nchise cu ajutorul cotului, piciorului (cu pedal) sau care au fotocelul. De cele mai multe ori se
Varianta 1
52
Ediia I

folosete betadin. Aceast soluie, la rndul ei, este depozitat ntr-un recipient acionat deasemenea
cu cotul sau prin fotocelul. Toate aceste dispozitive sunt concepute astfel nct s nu fie necesar
utilizarea minilor i implicit contaminarea lor n timpul splrii. Vor fi folosite periue i burei
pentru o mai bun splare a degetelor i unghiilor. Splarea propriu-zis are mai multe etape:
- Splarea minilor i a antebraelor (pn la cot) timp de 2-3 minute
- Cltirea cu ap steril pn la ndeprtarea complet a spunului
- Reluarea aceluiai procedeu la nivelul minilor i pn n treimea medie a antebraului
(insistnd de fiecare dat la degete utiliznd periua i buretele)
- Cltirea cu ap steril pn la ndeprtarea complet a spunului
- Ultima splare (a treia) a minilor i antebraelor pn n poriunea distal
- Cltirea pentru ndeprtarea spunului
n timpul splrii chirurgul va aciona att dispozitivul pentru ap ct i cel pentru spun cu ajutorul
cotului, piciorului sau fotocelulei. n timpul splrii nu se va atinge de nici unul dintre obiectele care
l nconjoar. Dac acest lucru se ntmpl va relua splarea de la nceput. Numrul splrilor i
durata acestora va depinde i se substana utilizat. Astzi exist o multitudine de substane utilizate
pentru splatul minilor, care trebuie foarte bine cunoscute.
Dup terminarea procesului de splare mnile nu vor mai fi lsate n jos, pentru a se evita scurgerea
apei restante pe mini, acesta trebuind s se scurg ctre cot (evitnd contaminarea zonelor deja
dezinfectate). Dup splare, minile vor fi dezinfectate i cu alcool sanitar.
mbrcarea halatului steril
Doar dup ce toate etapele expuse mai sus au fost parcurse chirurgul poate mbrca halatul i
mnuile sterile n vederea interveniei chirurgicale. nainte de a mbrca halatul chirurgul se terge
pe mini cu seveelele sterile care se afl n pachetele cu halate (cele de unic utilizare). Poate fi
folosit i o compres steril pe care o preia de la ajutor fr a-l atinge.
Halatul se desface fr a se atinge de haine i se mbrac mnecile, dup care un ajutor va trage
complet halatul i -l va lega la spate. Acest mod de mbrcare se utilizeaz n cazul folosirii halatelor
de pnz care se sterilizeaz dup orice utilizare. n cazul folosirii halatelor de unic utilizare
mbrcarea se face de ctre un ajutor, iar legarea halatului se face de ctre cel care se mbrac.
mbrcarea mnuilor sterile
Utilizarea mnuilor n practica medical a fost introdus de ctre obstetricianul Plenck n secolul al
16-lea, care amintea recomanda utilizarea mnuilor n cazul femeilor cu sifilis. William Halsted, n
1889, impune purtarea mnuilor n timpul actului chirurgical. n anul 1975 s-a nceput folosirea
mnuilor sterile de unic utilizare. Pn atunci, acestea erau sterilizate prin splare i fierbere.
Principalul scop al utilizrii mnuilor este acela de protecie a pacientului, i n acelai timp al
operatorului. nainte de mbrcarea mnuilor trebuie respectate norme de igien personal a
personalului medical: minile s fie proaspt splate, unghii scurte, fr lac i scoaterea eventualelor
bijuterii. Dup utilizarea mnuilor i scoaterea acestora, minile se vor spla. Mnuile pot fi sterile
sau nesterile.
Indicaii de utilizare a mnuilor sterile:
- intervenii chirurgicale
- diferite tehnici invazive (amplasare cateter central, dren toracic, ...)
Ediia I
53
Varianta 1

Scopuri: protecia pacientului mpotriva contaminrii cu germeni de la personalul medical i
protecia personalului medical fa de contaminarea cu snge sau produse biologice de la pacient.
Proprieti: sterile, izolatoare electrice, barier bacteriologic, etaneitate la diveri colorani, las
s se pstreze o bun sensibilitate tactil, au form anatomic.
Durata de utilizare: n funcie de durata interveniei chirurgicale, trebuie schimbate pe parcursul
operaiei pentru a menine asepsia fiecrui timp operator, evitnd astfel apariia oricrei bree la
nivelul acestora.
Riscurile purtrii mnuilor sterile: alergie la latex, risc de microleziuni, contaminare datorit unei
manipulri defectuoase.
Avantaje: asigur protecie prin etaneitate la aer i lichide, elasticitate, pstrarea sensibilitii
tactile, rezisten la perforare, adaptare la forma minilor. Dup ca chirurgul este mbrcat steril se
mbrac mnuile. Acest timp poate fi parcurs n dou moduri: fr ajutor sau cu ajutor.
Fr ajutor:
- se ncepe cu manevrarea mnuii de maneta ndoit (pe interiorul acesteia) i se mbrac
mna stng.
- se prinde apoi cu mna stng mnua dreapt pe faa sa extern (pe sub manet) i se trage
pe mn dup care se ridic peste maneta halatului.
- se ridic apoi i maneta mnuii drepte peste halat
Cu ajutor:
- ajutorul ia mnua dreapt i o desface astfel nct
- operatorul introduce mna direct n mnua pregtit n prealabil,
- o va ridica, n continuare, peste maneta halatului
- acelai procedeu se utilizeaz pentru mna stng.
- dup mbrcarea ambelor mnui operatorul va continua cu aranjarea lor la nivelul degetelor.
n cele mai multe cazuri este utilizat prima variant.
Tehnica de execuie parcurge paii enumerai i ilustrai n tabelul urmtor.
1.
Elementele componente ale blocului operator sunt: filtru, spltor, sal de

operaie, sal de pre i post anestezie
2.
nainte de mbrcarea halatului i a mnuilor sterile, chirurgul operator i

ajutorul su, ct i ntregul personal prezent n sala de operaie trebuie s poarte
masc i bonet
0
1
5
3.
Boneta de uz medical este fabricat dintr-un material subire, care nu las s

treac apa, avnd un elastic circular care d i un volum mare (Fig. 2-3). Prul
trebuie strns i trebuie evitat expunerea vreunui fir de pr.
0
1
5
Varianta 1
54
Ediia I
P
0
1
5

4.
0
1
5
5.
0
1
5
6.
Masca chirurgical
Masca chirurgical i necesitatea purtrii ei a fost pus n discuie nc de la
1897, cnd Mikulicz face primele studii n ceea ce privete utilitatea purtrii
unei mti de ctre personalul medical.
Ediia I
55
Varianta 1
0
1
5

7.
Obiectivele purtrii mtii:

- protecia personalului
- protecia vizitatorilor
- protecie pacientului
0
1
5
8.
Tipuri de mti:
- Tip I cele purtate de pacienii contagioi, de ctre personal sau
vizitatori
- Tip II cele purtate n timpul ngrijirilor sau manevrelor chirurgicale
care nu au risc de protecie pentru lichidele biologice.
0
1
5
9.
Deplierea
0
1
5
10.
Faa absorbant (mai alb) pe gur
0
1
5
11.
Fixarea dup urechi a elasticului sau legarea baretelor cervical posterior i

aproape de vertex pentru a evita alunecarea lor.
0
1
5
12.
Modelarea mtii la nivelul nasului
0
1
5
Varianta 1
56
Ediia I

13.
Asigurarea c nasul, gura i mentonul sunt acoperite i este realizat

etaneitatea
14.
15.
16.
0
1
5
0
1
5
Chirurgul poate s nceap splarea minilor, dup ce la filtru i-a schimbat

mbrcmintea i i-a acoperit capul cu o bonet, i-a pus masca, care i va
acoperi gura i nasul. Uneori i va pune ochelari de protecie, lamp frontal,
lupe, etc
Acionarea robinetului pentru ap steril i a dispozitivului cu spun de betadin se va face cu cotul, piciorul sau prin intermediul fotocelulei
Ediia I
57
Varianta 1
0
1
5
0
1
5

17.
n timpul splrii chirurgul nu se va atinge de nici unul dintre obiectele din jur
0
1
5
18.
Splarea are loc n trei pai: mai nti splarea minilor i a antebraelor pn la
cot timp de 2-3 min., urmat de cltirea cu ap steril.
0
1
5
Varianta 1
58
Ediia I

19.
Reluarea aceluiai procedeu la nivelul minilor i pn n treimea medie a

antebraului (insistnd de fiecare dat la degete utiliznd periua i buretele)
Cltirea cu ap steril pn la ndeprtarea complet a spunului
0
1
5
20.
Ultima splare (a treia) a minilor i antebraelor pn n poriunea distal

Cltirea pentru ndeprtarea spunului
21.
Pentru o bun splare a degetelor i unghiilor se vor utiliza periue i burei
22.
Timpul fiecrei etape de splare i numrul acestora va varia n funcie de

substana utilizat pentru splare
23.
Dup splare minile nu vor mai lsate n jos, evitndu-se scurgerea apei
restante i contaminerea zonelor deja splate. Apa se va scurge ctre cot
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
24.
Splarea va fi urmat de dezinfecia cu alcool sanitar
25.
Splarea minilor. mbrcarea mnuilor de protecie.
0
1
5
0
1
5
26.
Doar dup ce urmeaz etapele splrii mnilor chirurgul va putea mbrca

halatul i mnuile sterile (se poate i terge pe mini cu un erveel sau
compres steril nainte de a lua halatul)
0
1
5
Ediia I
59
Varianta 1

27.
Halatul se va desface fr a fi atins de hainele personale sau de oricare alt

obiect sau persoan existente n vecintatea sa
0
1
5
Se vor mbrca mnecile dup care un ajutor va completa mbrcarea i -l va

lega la spate (pentru halatele din material textil care sunt splate i sterilizate
dup fiecare utilizare)
0
1
5
28.
29.
30.
Varianta 1
60
Ediia I

31.
n cazul halatelor de unic utilizare chirurgul se va mbrca singur doar cu un

minim ajutor la legatul halatului
0
1
5
32.
mbrcarea mnuilor poate fi fcut fr ajutor (metoda cea mai utilizat la

noi) sau cu ajutor
33.
Se ncepe prin prinderea mnuii de maneta ndoit (pe interiorul acesteia) i

se mbrac mna stng. Se prinde apoi cu mna stng mnua dreapt pe faa
sa extern (pe sub manet) i se trage pe mn dup care se ridic peste
maneta halatului. Se ridic apoi i maneta mnuii drepte peste halat
(ordinea mbrcrii mnuilor poate fi i n funcie de obinuina chirurgului)
0
1
5
0
1
5
34.
n cel de-al doilea caz ajutorul ia mnua dreapt i o desface astfel nct
operatorul s poat introduce direct n ea, ridicnd-o n continuare peste
maneta halatului. Apoi acelai procedeu se utilizeaz pentru mna stng.
Ediia I
61
Varianta 1
0
1
5

35.
36.
Dup mbrcarea ambelor mnui operatorul va continua cu aranjarea lor la

nivelul degetelor.
0
1
5
37.
Dup ce urmeaz toatele etapele splrii minilor, a mbrcrii halatului i

mnuilor sterile, chirurgul poate ncepe interveia chirurgical
0
1
5
Punctaj total: 185

1
2
3
%
%
%
Legend: 0 criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 5 criteriu total ndeplinit (conform
coloanei P).
Bibliografie
1. Boyce JM, Pittet D. Guideline for hand hygiene in health-care settings. MMWR 2002,
51(RR-16): 45 pages. (NosoBase n11025).
2. C.CLIN SUD-EST. Objectif mains : Guide technique pour lhygine et la protection des
mains. CCLIN Sud-Est, 1999, 162 pages. (NosoBase n5910).
3. SFHH. Recommandations pour la dsinfection des mains. Health & Co, Collection Hygines,
2002, 22 pages. (NosoBase n11151).
4. Katherine Simian, Franck Magnin, Dr Batrice Grisi. Un autre regard sur les Gants ., CH
Villefranche S/S34 mes Journes Rgionales en Hygine Hospitalire BRON 2011
5. Cline Zeegers-Jourdain.Les gants et les masques. Anne acadmique 2010-2011 4me
pdiatrie
Varianta 1
62
Ediia I

2.2 Pregtirea tegumentelor pentru operaie

Camelia Tama
Pregtirea tegumentelor pacientului n vederea realizrii unor intervenii chirurgicale simple, de mic
amploare sau n vederea instalrii unui cateter venos central, trebuie s respecte protocolul i regulile
de baz ale asepsiei i antisepsiei. Pentru a nelege protocolul de preparare a unei suprafee
tegumentare n scop chirurgical este necesar s definim dezinfecia, proces care cuprinde cele dou
segmente-asepsia i antisepsia.
Definiii
Dezinfecia reprezint totalitatea mijloacelor fizice, chimice, biologice i farmacologice care au ca
scop ndeprtarea, inactivarea sau distrugerea germenilor patogeni din mediu, excluznd sporii
bacterieni1. n funcie de momentul realizrii, dezinfecia poate fi profilactic, curent (la patul
bolnavului) sau terminal (dup externarea pacientului).
Asepsia (termen care provine din limba greac:a = fr, sepsis = putrefacie) denumete toate
msurile prin care se mpiedic contactul dintre germeni i plaga operatorie sau accidental2.
Antisepsia (din grecescul anti = mpotriva i sepsis = putrefacie) grupeaz toate mijloacele care au
ca scop distrugerea, eliminarea sau inactivarea germenilor prezeni la nivelul esuturilor vii, ntr-o
plag, pe tegumente sau n mediu3. Aceast metod are caracter temporar,avnd n vedere c
bacteriile regenereaz i repopuleaz suprafaa tegumentelor/mucoaselor n intervale de timp
variabile, n raport cu localizarea anatomic i caracteristicele regiunii interesate.
Decontaminarea este operaia fizic / chimic de ndeprtare, inactivare sau distrugere,
parial/total a germenilor patogeni de pe suprafee sau obiecte, care permite realizarea actului
medical n siguran1.
Curarea precede obligatoriu operaiile de dezinfecie i sterilizare, avnd ca scop ndeprtarea de
pe suprafee i tegumente a impuritilor, materii organice i anorganice, cu ajutorul mijloacelor
fizice i chimice.
Sterilizarea realizeaz eliminarea / distrugerea complet a oricrei forme de via a
microorganismelor, inclusiv a sporilor bacterieni la nivelul obiectelor/suprafeelor inerte. Se realizeaz prin mijloace fizice i chimice. Metoda are ca rezultat distrugerea complet a germenilor
patogeni i saprofii. Este forma cea mai complet de dezinfecie, care utilizeaz simultan metodele
de asepsie i antisepsie.
Ediia I
63
Varianta 1
Pregtirea pentru operaie

Istoric
Primele indicii cu privire la principiile dezinfeciei sunt prezente n izvoare care dateaz nainte de
Hipocrate, cnd medicii recomandau splarea plgilor cu ap cald i pansarea acestora cu fii de
pnz alb4. La aceste reguli se adaug, pe vremea lui Hipocrate, obligativitatea splrii minilor
chirurgului nainte de efectuarea actului operator. Ambroise Pare, n perioada evului mediu,definete
noiunea de infecie i fenomenul de contagiune, dar cel care utilizeaz primele metode de antisepsie
(tratarea plgilor cu acid carbolic) este Lister (1827-1912). Louis Pasteur este considerat a fi
printele asepsiei. El descoper diferite familii de germeni i relaia de cauzalitate dintre acetia i
dezvoltarea bolii. n Romnia, Victor Babe a contribuit la dezvol-tarea tehnicilor de antisepsie.
Materiale utilizate pentru dezinfecie i sterilizare
Antisepticele sunt substane, netoxice pentru organismul viu, capabile s distrug microorganismele1. Prin urmare pot fi utilizate pentru lavajul plgilor, precum i n aplicaii pe mucoase i
tegumente.
Dezinfectantele sunt substane bactericide, mai agresive dect antisepticele, iritante pentru tegumente i mucoase. Din aceast cauz dezinfectantele se utilizeaz doar pentru prepararea i sterilizarea obiectelor inerte i suprafeelor2.
Cele mai utilizate antiseptice se pot clasifica, n funcie de compoziia chimic astfel: compui pe
baz de iod, alcooli, substane care conin clor, care degaj oxigen, derivai de mercur, colorani i
detergeni2.
Substanele pe baz de iod distrug majoritatea bacteriilor i fungilor, inclusiv formele sporulate1.
Iodul penetreaz i n canalele glandelor din piele distrugnd bacteriile. Mai utilizate pentru tegumente sunt soluiile alcoolice (alcool 2%+iod-care pot ns genera, n aplicaii succesive sau pentru
intervale mari de timp,dermite de contact) i iodoforii. Acestea din urm sunt compui ai iodului cu
detergeni-polivinilpirolidon-cu activitate antiseptic puternic. n soluii slabe, iodoforii pot fi
utilizai i pentru lavajul plgilor. Unul dintre iodoforii cei mai cunoscui este betadina. Un mare
avantaj al betadinei i compuilor pe baz de iod este culoarea. De aceea, pentru pacienii care nu
dezvolt reacii alergice la iod, betadina este preferat n protocolul de pregtire a cmpului operator,
realizndu-se un marcaj persistent n timp i vizibil al limitelor acestuia.
Alcoolul etilic n concentraie de 70-100% este un antiseptic cu rol bactericid dar care nu omoar
sporii.
Compuii pe baz de clor au aciune bactericid i elibereaz clor activ, cu efect n mod particular
asupra bacililor Gram negativi i bacilului Koch (cloraminaB). Clorhexidina este un derivat al
clorului cu acidul acetic care, n soluie 0,05% , este bine tolerat local i poate fi utilizat pentru plgi
i arsuri2.
Substanele care degaj oxigen acioneaz mai ales asupra plgilor infectate cu germeni anaerobi1.
Ele sunt utile pentru lavajul plgilor complexe, cu distrugeri importante de pri moi. Cele mai
utilizate sunt apa oxigenat (peroxid de hidrogen 3%-cu aciune efervescent i uor hemostatic) i
acidul boric.
Srurile de mercur mai des utilizate sunt mercurocromul (soluii 2-4%, cu rol bactericid pentru
stafilococ) i fenoseptul (borat fenil mercuric sol.0,2% )cu aciune bacteriostatic i fungistatic2.
Varianta 1
64
Ediia I

Detergenii sunt substane care emulsioneaz grsimile i uleiurile, inactiveaz enzimele i
dezorganizeaz membranele celulare. Au rol bactericid i bacteriostatic pentru diferite clase de
bacterii. Dintre cei mai utilizai amintim compuii surfanios (2%, util pentru tratarea suprafeelor
inerte de tipul pardoseli, perei, etc) i hexanios (0,5% utilizat pentru sterilizarea, la rece, a instrumentarului chirurgical care nu rezist la temperaturi nalte i pentru curarea/dezinfecia nainte de
sterilizarea la cald a instrumentelor chirurgicale obinuite). Aceti detergeni au rol bactericid
important, inclusiv pentru bK i distrug virusurile hepatitei B i C1. Pentru piele, inclusiv minile
chirurgilor, amintim doi compui frecvent utilizai n prezent (derivai ai D-gluconic acid 4clorophenyl) dexyn i hydrex5.
Principii
Membrii echipei care va realiza intervenia (operaie, cateterizare, etc) vor pregti aria tegumentar
destinat a fi inclus n cmpul operator conform procedurilor standard prevzute n raport cu tipul
interveniei, regiunea anatomic i clasele de microorganisme care ar putea contamina suprafaa
respectiv6. (Menionm c definirea noiunii de cmp operator,ct i materialele i tehnica de
delimitare/izolare a acestuia au fost descrise n capitolul 3.8)
Este extrem de util, n acest context,realizarea preoperator a unei anamneze amnunite i, de cte
ori este posibil, a examinrii bacteriologice a secreiilor nazale, rinofarigiene, vaginale sau urinii
pacientului. Vom examina cu atenie,preoperator, aria care va fi inclus n cmpul operator pentru a
depista eventuale leziuni (soluii de continuitate, chisturi, leziuni de grataj, etc) cu sau fr semne de
inflamaie. Vom chestiona pacientul cu privire la alergii (alimentare, medicamentoase, dermite de
contact, intolerane la contactul cu anumite tipuri de materiale sau detergeni, etc), spitalizri
anterioare sau intervenii chirurgicale. Nu trebuie neglijat faptul c, pacienii cu comorbiditi
numeroase i spitalizri multiple n antecedente, pot fi purttori sntoi ai unor germeni extrem de
agresivi i rezisteni la tratament.
Vom informa pacientul cu privire la procedur i i vom solicita acordul n scris. i vom aduce la
cunotin necesitatea ndeprtrii bijuteriilor, lacului de pe unghii i prului din aria ce urmeaz a fi
operat, explicnd pe scurt importana acestor msuri. Aceste manevre se vor parcurge n etapa
premergtoare introducerii pacientului n blocul operator2. Fac excepie cazurile n care plgile ce
urmeaz a fi abordate sunt complexe (plgi vasculare, expunere osoas, arsuri cu localizri pe arii
extinse alternnd cu tegumente indemne) i acest gest trebuie executat intraoperator, de ctre chirurg.
Paii pe care trebuie s-i parcurgem obligatoriu pentru o pregtire corect a tegumentelor pacientului
n vederea unei intervenii chirurgicale sunt prezentai mai jos:
1. Persoana care va realiza pregtirea cmpului operator va ncepe prin splarea chirurgical a
minilor proprii i mbrcarea mnuilor sterile, conform protocoalelor prezentate ntr-un
capitol anterior6.
2. Se vor ndeprta de la nivelul pielii indemne toate resturile organice/anorganice (praf, resturi
vestimentare, pmnt, resturi vegetale, uleiuri, snge, etc) utiliznd detergeni sterili pentru
tegumente (de tipul dexyn) i ap steril. Timpul necesar curarii tegumentelor-minim 5
minute. Pe parcursul procedurii se evit atingerea cu mnuile sterile sau compresele/bureii
sterili folosii pentru splarea regiunii a obiectelor sau suprafeelor nesterile7.
Ediia I
65
Varianta 1

3. Limitele teritoriului cutanat pregtit ca i cmp operator trebuie s depeasc pe cele ale
plgii deja existente sau operatorii8.Vom lua n considerare,n funcie de tipul interveniei i
tehnica chirurgical, eventualitatea unei extinderi a ariei de aciune a operatorului n vederea
descoperirii de noi structuri, instalrii tuburilor de dren, etc.
4. Se va evita acumularea de soluii utilizate pentru decontaminare sau marcarea cmpului

operator sub sau lng pacient. n caz contrar se pot produce leziuni cutanate (arsuri, dermite de contact) provocate prin persistena pe tegumentele indemne, timp ndelungat, a acestor
substane sau, chiar, prin flacr, n cazul soluiilor inflamabile (alcoolice) n contextul
utilizrii bisturiului electric7. Vom folosi cmpuri sterile absorbante la marginea teritoriilor
care urmeaz a fi antiseptizate i marcate preoperator. Acestea vor fi ndeprtate la sfritul
procedurii i nlocuite cu altele. Vom evita acumularea de antiseptice sub electrozii
monitorului cardiac, maneta benzii tourniquet, electrodul indiferent (al aparatului monopolar-bisturiu electric) prin aplicarea unor folii autocolante impermeabile sau, dac acest
incident se produce, le vom nlocui nainte de nceperea operaiei.
5. Principiul esenial al procedurii:antiseptizarea i marcarea tegumentelor se face progresnd
de la zona curat ctre cea contaminat.
Mai precis vom antiseptiza utiliznd micri circulare care pornesc din centrul viitorului cmp
operator, n cazul operaiilor programate sau plgilor recente, curate i merg spre periferia acestuia7.
Varianta 1
66
Ediia I

Vom proceda n sens contrar - de la periferie spre centru - n cazul plgilor intens contaminate, a
coleciilor purulente sau tumorilor ulcerate i suprainfectate.
Vom arunca bureii / compresele utilizate pentru aceast manevr oridecteori am venit n contact
sau imediata vecintate a zonelor contaminate,evitnd atingerea ariilor sterile i vom relua manevra
utiliznd noi materiale sterile9.
6. Nu vom folosi ageni iritani pentru mucoase (alcool sau soluii alcoolice-clorhexidin
gluconat).
7. Vom aplica soluiile cu blndee i, n cazul pacientului aflat sub anestezie local, vom
informa permanent pacientului asupra gesturilor noastre.
8. Ariile contaminate necesit atenie special i vor fi pregtite la sfritul manevrei6. Este
vorba despre axil, regiunea inghinal, perineu, anus, vagin. Bureii folosii vor fi aruncai i
nlocuii de fiecare dat. Face excepie regiunea ombilical8. n cazul interveniilor pe
peretele abdominal, se ncepe antiseptizarea cu ombilicul, utiliznd tampoane cu vat pentru a
mpiedica ptrunderea scuamelor pe tegumentele nvecinate (scuamele vor adera la materialul
tamponului i vor fi eliminate odat cu acesta).
Ediia I
67
Varianta 1

Nu utilizm vat pentru restul procedurii deoarece fragmente din aceasta pot adera la
tegumente/plag i se ndeprteaz cu dificultate. Vom considera ca i arii intens contaminate
stomele (gastrostom, colostom, traheostom), ulcerele cutanate i fistulele care dreneaz colecii
sau caviti cu ncrctur bacterian.
9. Cu privire la plgile recente (sub 6 ore de la producere) este necesar irigarea abundent cu
soluii antiseptice,n cantitate mare (litri) nainte de a ncepe manevrele de antiseptizare i
marcare a viitorului cmp operator6. Aceast manevr va fi executat de ctre chirurg, iar sub
pacient/regiunea irigat vom amplasa materiale sterile absorbante care ulterior vor fi
eliminate, nainte de nceperea interveniei.
10. Pentru pregtirea preoperatorie a feei i regiunii orbitare vom folosi soluii fr caracter
iritant,diluate pentru a evita leziuni ale structurilor sensibile8. Ageni de tipul clorhexidin
gluconat, soluii alcoolice sau iodoforii vor fi evitai datorit riscului mare de producere a
leziunilor corneene.
Antiseptizarea, pregtirea tegumentelor pentru mici intervenii sau instalare de cateter venos
central
Am ales pentru prezentare protocolul de pregtire a tegumentelor pentru instalarea unui cateter venos
central n vena jugular intern. Considerm c s-au parcurs etapele preliminare obligatorii (informarea pacientului i obinerea consimmntului scris, ndeprtarea bijuteriilor i a prului din aria
cmpului operator, nlocuirea hainelor pacientului cu inuta obligatorie de spital i cu prul acoperit
de bonet, igienizarea tegumentelor-du).
Materiale necesare
- bonete, mti, mnui sterile
- cmp steril cu fant i 2 cmpuri sterile mici/6 cmpuri sterile mici (dac nu avem cmp cu
fant)
- 2 vase / boluri sterile
- pens steril pentru manevrarea compreselor sterile
- burei sterili pentru curarea suprafeei cutanate
- soluii antiseptice-dexyn, betadin
- comprese sterile (n pachete de unic utilizare)
- pense speciale pentru fixarea cmpurilor sterile
Varianta 1
68
Ediia I

Desigur exist kituri speciale, de unic utilizare,pentru fiecare etap din pregtirea cmpului operator
sau a instalrii unui cateter venos central.Acestea conin cmpuri de hrtie autocolante uor de
instalat. Nu n toate serviciile exist acest tip de kituri, de aceea este util s se nvee modul de
instalare clasic utiliznd cmpuri textile.
1.
Pacient n decubit dorsal pe masa de operaie acoperit cu un cmp mare ne

steril (pacientul este mbrcat n halat cu deshidere la spate, are prul acoperit
cu o bonet de unic utilizare).
2.
Aezm membrul toracic stng pe suportul ataat mesei i l imobilizm cu ajutorul curelei cu care este prevzut suportul.
3.
Montm la rdcina braului stng maneta unui tensiometru i un pulsoximetru pe unghia policelui stng.
4.
Msurm tensiunea arterial, urmrim frecvena cardiac i saturaia oxigenului n periferie.
5.
ndeprtm halatul de pe umrul drept al pacientului (scoatem membrul toracic

drept nafara halatului). Mna i antebraul drept ntinse pe lng corp, capul
flectat ctre umrul stng.
6.
Operatorul principal, purtnd bonet i masc,se spal pe mini conform protocolului descris ntr-un capitol anterior i mbrac mnui sterile.
7.
Operatorul solicit asistentului (care este echipat cu masc i bonet) o mas

pentru a-i aeza materialele, amplasat lng masa de operaie.
8.
Operatorul solicit un cmp steril, pe care l va prelua, l va desface meninndu-l de capete i fr a-l atinge de suprafee sau obiecte nesterile, l va
aeza pe mas, acoperind-o (asistentul va furniza cmpul steril prelundu-l din
casoleta cu materiale sterile, cu o pens steril pentru servit i fr a atinge
marginile casoletei sau alte obiecte nesterile).
Ediia I
69
Varianta 1
P
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

9.
Operatorul va cere un alt cmp mic steril pentru a-l plasa sub umrul
pacientului (necesar pentru absorbia lichidelor care se scurg de pe piele n
timpul antiseptizrii tegumentelor).
10. Operatorul va solicita un bol steril, burei sterili sau comprese sterile, pe care
le va aeza pe masa steril (va urmri permanent gesturile asistentului i
corectitudinea execuiei manevrelor).
0
5
10
0
5
10
11. La cererea operatorului, asistentul va turna n bol, fr a-l atinge,dexyn.
0
5
10
0
5
10
12. Operatorul va toaleta tegumentele viitorului cmp operator (limitat superior de

linia de inserie a prului la ceaf i marginea inferioar a mandibulei, inferior
de un plan care trece le 4-5 cm sub clavicul,lateral de relieful deltoidului iar
medial de linia mediosternal). Va utiliza buretele steril sau dou comprese
medii mbibate cu dexyn, va ncepe din centru progresnd ctre periferie, dup
care va arunca (de la distan,fr a cobor minile sub nivelul taliei) buretele
sau compresele utilizate. nainte de a ncepe toaleta tegumentelor va informa
pacientul despre manevra pe care urmeaz s o fac.
13. Operatorul va solicita ap steril pentru a clti, folosind tot un burete steril sau
comprese sterile. Va urmri atent micrile asistentului care va turna pe burete,
fr a atinge cu marginile nesterile ale recipientului nici mnuile operatorului
nici buretele sau cmpul de pe mas.
14. Operatorul va arunca buretele utilizat pentru cltire i va usca tegumentele
splate cu un alt burete steril sau cu comprese sterile, pe care apoi le va arunca
15. Operatorul va solicita asistentului s ndeprteze materialele utilizate pentru
decontaminare.Asistentul va prelua cmpul de pe mas apucnd de coluri i
apropiindu-le astfel nct s nu se piard nimic i s nu ating pacientul sau pe
operator.
16. Operatorul va ndeprta mnuile i va mbrca alte mnui sterile.
17. Operatorul va solicita un nou cmp mic steril pe care l va desfura i l va etala pe mas
Varianta 1
70
Ediia I
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

18. Apoi, va solicita un nou bol steril,o pens steril i comprese sterile, pe care le
va primi de la asistent dup protocolul descris anterior
19. Operatorul va solicita asistentului betadin, pentru antiseptizarea tegumentelor
i marcarea cmpului operator. Asistentul va turna betadin n bolul steril de
pe mas, dup protocolul deja descris, fr a turna i pe cmp.
0
5
10
0
5
10
20. Operatorul va prelua pensa steril n care va fixa o compres (pe care o va
mpturi n prealabil).
0
5
10
21. Operatorul va introduce compresa n bol,o va mbiba cu betadin i, sus

innd-o cu pensa, va ncepe antiseptizarea tegumentelor pacientului n aria
cmpului descris anterior.
0
5
10
Ediia I
71
Varianta 1

Va ncepe marcarea cmpului operator din centru (zona de proiecie cutanat a
venei jugulare interne) continund, cu micri concentrice, ctre margini.
22. Va arunca compresele utilizate i va repeta manevra anterioar folosind alte

comprese sterile, dup acelai protocol.
23. Operatorul va solicita asistentului s ndeprteze cmpul plasat la nceputul
protocolului sub umrul pacientului i care s-a mbibat cu lichidele scurse de
pe cmpul operator, i va urmri corectitudinea gesturilor acestuia.
24. Operatorul va solicita asistentului un cmp steril cu fant sau 4 cmpuri mici
( fr fant) sterile, pe care le va prelua dup protocolul deja enunat.
0
5
10
0
5
10
0
5
10
25. Operatorul va desfura cmpul/cmpurile (pe rnd) dup regula cunoscut

(fr a le desteriliza). Cmpul cu fant va fi aezat astfel nct fanta s lase
expus aria proieciei cutanate a venei jugulare interne i pe cea corespunztoare venei subclaviculare (se las n cmp i aceast arie cutanat pentru
situia n care nu se reuete cateterizarea jugularei interne i este necesar
abordarea altei vene centrale). Dac se folosesc 4 cmpuri mici, acestea se vor
dispune pe cele 4 laturi ale cmpului operator (superioar, inferioar, lateral i
medial) i vor fi fixate cu pense pentru cmpuri.
0
5
10
26. Operatorul solicit asistentului eliberarea mesei de materialele folosite i

urmrete modul n care acesta din urm realizeaz manevra. Apoi solicit un
nou cmp steril pe care l etaleaz pe mas n vederea pregtirii kitului special
pentru cateterizare.
0
5
10
Varianta 1
72
Ediia I

Total punctaj: 260
1
2
3
%
%
%
Legend: 0 nici un criteriu ndeplinit; 5 jumtate din criterii ndeplinite; 10 toate criteriile
ndeplinite
(coloana L)
Bibliografie
1. Chapman MT: Chapman Orthopedics Surgery, 3rd ed, Lippincott Williams & Wilkins, 2001,
section I, chap. 5, p. 101 120
2. Centers for Disease Control and Prevention (1999). Guideline for Prevention of Surgical Site
Infection (1999).
3. Guidelines for Hand Hygiene in Healthcare Settings (2002). Morbidity and Mortality Weakly
Report, 51RR16.
4. Newsom BD. Surgical Wound Infections: A Historical Review. Int. J. Infect. Control. 2008;
4:1
5. Registrul Naional al Produselor Biocide (actualizare 25.02.2014). http//www.ms.ro /
documente/Registrul%2520National%2520al%2520Prod%2520Biocide
6. AST Standards of Practice for Skin Preparation of the Surgical Patient/Association for
Surgical Technologists Education and Proffesional Standards Committee October 20, 2008,
p: 6 8
7. Caruthers B, Junge T, Long JB, Price BD. Surgical case management. In: KB Frey, T Ross,
eds. Surgical Technology for Surgical Technologists: A Positive Care Approach. 3rd ed.
Clifton Park, NY: Delmar Cengage Learning; 2008: 304 376.
8. Care Curriculum for Surgical Asisting. 3rd ed. Littleton, Co: Association of Surgical
Assistants; 2014
9. Gruedemann BJ, Mangum SS. Infection Prevention in Surgical Settings. Philadelphia, PA:
WB Saunders Company; 2001.
Ediia I
73
Varianta 1

Varianta 1
74
Ediia I

2.3 Injecia intradermic. Testarea reaciei la anestezic

Camelia Tama
Anestezia (gr. an fr, aisthesis simire) este definit ca suprimarea temporar, complet sau parial, a sensibilitii corpului, provocat cu ajutorul unor substane medicinale sau de un agent patogen1. Manevra obligatorie pentru efectuarea unei intervenii chirurgicale simple, anestezia local presupune injectarea unei soluii anestezice n aria plgii ce urmeaz a fi prelucrate chirurgical i n vecintatea acesteia.
Istoric
Cele mai vechi informaii cu privire la anestezia local dateaz din antichitate i se refer la utilizarea
ca anestezic local, de ctre incai (Peru) a frunzelor de coca2. Cocaina a fost izolat n 1860 de ctre
farmacistul german Albert Niemann3 i utilizat pentru prima dat ca anestezic n 1859 de Karl
Koller, la sugestia lui Sigmund Freud, n chirurgia oftalmologic4. Prima utilizare a cocainei pentru
anestezie rahidian aparine chirurgului german August Bier n anul 18985.
n paralel cu dezvoltarea tehnicilor chirurgicale, cercettorii au ncercat s descopere substane cu
toxicitate ct mai redus pentru organism, ceea ce a condus la identificarea aminoesterilor (stovaina
1903 i procaina - 1904)6. Acest eveniment a deschis drumul sintezei de anestezice locale de tipul
lidocainei, bupivacainei i prilocainei. Totodat, tehnicile de administrare s-au diversificat, au
devenit mai performante, permind realizarea unor intervenii chirurgicale complexe. Astfel, s-a
dezvoltat anestezia loco-regional, au fost descrise blocurile (la nivelul plexului brahial, pe nervul
sciatic, etc) ct i anestezia spinal7.
Principii i tehnic
Anestezicele locale reprezint substane cu efect analgezic local, care induc absena senzaiei
dureroase, cu caracter reversibil. Utilizate pentru blocarea transmisiei nervoase (injectarea n jurul
plexurilor sau trucnhiurilor nervoase), ele determin deasemeni paralizia temporar (pierderea forei
musculare) n teritoriul respectiv. Anestezicele locale pot bloca att terminaiile nervoase ct i
trunchiurile principale. Injectarea anestezicelor locale este dureroas.
n funcie de tehnica de administrare, anestezia local cunoate mai multe forme:
1. anestezia de suprafa (aplicaii locale de anestezic sub form de spray/crem, cu efecte de
scurt durat i limitate la aria de administrare).
2. infiltraie anestezic (presupune injectarea subcutanat a unui anestezic local)
3. blocarea anestezic a unui nerv periferic (injectarea unui anestezic n vecintatea nervului
cu scopul de a anestezia aria n care nervul se distribuie)
4. blocarea anestezic a unui plex nervos
5. anestezia epidural (blocarea transmisiei pe rdcinile nervilor spinali prin injectarea
substanei anestezice n spaiul epidural; n raport cu nivelul injectrii i volumul injectat, aria
anesteziat poate cuprinde abdomenul, trunchiul sau regiuni extinse ale corpului)
6. rahianestezia (injectarea anestezicului n lichidul rahidian, rezultnd anestezierea membrelor
pelvine i a abdomenului)
Ediia I
75
Varianta 1

7. anestezia regional intravenoas (bloc Bier care presupune injectarea anestezicului ntr-o
ven superficial a unui segment de membru toracic/pelvin, sub band tip tourniquet)
8. administrarea de anestezic prin cateterism (presupune inserarea unui cateter n aria care
urmeaz a fi anesteziat i injectarea anestezicului pe aceast cale, lucru care permite
repetarea administrrii de mai multe ori pe parcursul interveniei chirurgicale, atunci cnd
efectul anestezic diminu)
Majoritatea anestezicelor locale au efect vasodilatator, favorabil penetrrii n esuturi i instalrii
rapide a efectului anestezic, dar cu efect negativ asupra hemoragiei intraoperatorii8. Vasodilataia
secundar administrrii anestezicului local este favorabil procesului de vindecare postoperatorie.
Substanele utilizate ca anestezice locale prezint efecte adverse i toxicitate pentru organism n
anumite condiii. Ca i efecte negative generale amintim hipotensiunea, modificare ritmului cardiac
i colapsul cardiovascular (cu precdere n cazul administrrii rapide intravenos sau a supradozrii).
Cu privire la reaciile alergice, acestea pot varia de la reacii locale pn la cele mai complexe i
grave manifestri generale (oc anafilactic). De aceea, pentru a preveni asemenea evenimente,
utilizarea anestezicului va fi precedat obligatoriu de testarea sensibilitii la substana anestezic9.
Aceasta se realizeaz prin injectarea intradermic pe faa anterioar a unui antebra a dou substane:
substan martor (de obicei ser fiziologic) i substana utilizat ca anestezic (xilin, bupivacain, etc).
Principalele reguli care trebuie respectate n testarea sensibilitii pacientului la anestezic sunt
urmtoarele:
a. realizarea unei anamneze ct mai corecte i complete (intervenii chirurgicale anterioare,
reacii alergice la medicamente sau alimente, comorbiditi, medicaie curent)
b. evaluarea strii prezente (TA, frecven cardiac, saturaia oxigenului periferic)
c. instalarea unui cateter venos periferic, ca i cale de administrare a medicaiei n cazul unor
efecte adverse
d. prepararea corect a soluiilor pentru testare: se recomand a se utiliza anestezicul de testat n
diluii de 1/10 i 1/100. Aceste diluii se prepar astfel: 1/10 prin adugarea de 9 ml ser
fiziologic la 1 ml anestezic; 1/100 prin adugarea de 9 ml ser fizilogic la 1 ml din soluia 1/10
e. testarea se va realiza prin injectarea intradermic a soluiei martor (ser fiziologic) i soluiei
anestezice la o distan de 3 cm, pe faa anterioar a antebraului
f. pacientul nu trebuie s cunoasc topografia injectrilor
g. secvena injectrilor va fi urmtoarea: vom administra prima dat diluia 1/100 cu un interval
de 10 min ntre injectri; n cazul n care nu exist reacii locale semnificative vom administra
diluiile 1/10
h. n cazul unor reacii adverse locale vom aplica rapid, proximal de nivelul injectrii (la bra) o
band tourniquet i vom aministra intravenos medicaia care s combat efectele
anestezicului10.
Evaluarea rspunsului la testare
1. Timp de laten: 15-20 minute
2. Se va msura diametrul modificrilor cutanate (macul) dac acestea sunt prezente, i acestea
vor fi interpretate conform scalei urmtoare: (-) nicio diferen ntre martor i subsatana
anestezic; (+) diferen de 1-2 cm diametru fa de substana martor, edem, eritem; (++)
diferen de 2-3 cm diametru, edem, eritem; (+++) diferen de 3 sau mai muli cm fa de
substana martor.
Varianta 1
76
Ediia I

Dup efectuarea testului, dac nu exist semne de alergie la injectare putem continua administrarea
anesteziei locale. Pacientul va fi urmrit cel puin 1-2 ore dup ultima administrare de anestezic
pentru a observa orice reacie advers i pentru a ne asigura de evoluia favorabil post-operatorie.
Dac se produc reacii adverse, pacientul va fi monitorizat 6-12 ore i se va administra medicaia
necesar pentru reechilibrare.
Injecia intradermic pentru testarea reaciei la anestezic (protocol)
Materiale necesare: mnui sterile, masc, bonet, seringi i ace sterile, anestezic (lidocain),
comprese sterile, alcool sanitar, doua cmpuri sterile,bol metalic steril,pens steril pentru realizarea
decontaminrii tegumentelor.
Aa cum procedm n cazul oricrei manevre medicale/chirurgicale, nainte de realizarea anesteziei
locale vom solicita acordul n scris al pacientului, care include: explicarea manevrei pe nelesul
acestuia (etape, riscuri, incidente/accidente posibile).
1.
Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien, 0 1 5 P

micri, vorbire, respiraii) funcii vitale pstrate ; stop cardiorespirator
0
Bun ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce v va examina
1
astzi.
5
2.
mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr..........................................

i data naterii............................Mulumesc.
3.
Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i realizarea manevrei: sal de

operaii.
V voi efectua o anestezie local la nivelul...................................... unde
urmeaz s realizm...................... ( drenajul unei colecii, toaleta plgii, etc. )
4.
Ai mai suferit vreo intervenie chirurgical vreodat ?(scurt anamnez: ce

intervenie, cnd, sub ce fel de anestezie).
Vom evalua eventualele diagnostice asociate (ex. coagulopatii), parametrii
paraclinici (ex. trombocite < 150.000, INR > 1.5) precum i existena medicaiei
concomitente (ex. Sintrom, Trombostop, Aspirin, Plavix, etc.) pentru
determinarea riscului de sngerare prelungit.
Evaluarea terenului pacientului:
Suntei alergic la vreo substan (aliment, medicament) ? Vi s-a efectuat
vreodat anestezie local ? Cnd ? n ce context ? Cu ce substan ? Ai avut
vreo reacie particular la anestezic ?
0
1
5
6.
Testarea sensibilitii/reaciei la anestezic:

V voi face testarea reaciei dumneavoastr la anestezicul local. Voi face
dou nepturi la nivelul pielii antebraului i vei simi uoar usturime la
injectare. Apoi vom atepta 5-10 minute pentru a urmri efectul local.
0
1
5
7.
Poziionarea corect a pacientului pentru realizarea manevrei: pacient n decubit

dorsal, cu antebraul extins sprijinit pe masa de operaie sau suport de mn.
0
1
5
5.
Ediia I
77
Varianta 1
0
1
5
0
1
5
0
1
5

8.
Vom instala: o flexul periferic, maneta tensiometrului i pulsoximetru.

Evaluarea: tensiunii arteriale, frecvenei cardiace, saturaiei oxigenului n
periferie.
0
1
5
9.

Prepararea diluiilor: se preia de la asistent, n mod steril, o sering de 10 ml n
care se aspir 1 ml de lidocain (operatorul principal va citi datele substanei pe
fiol substana activ, concentraie, data expirrii) i 9 ml de ser. Se transfer
soluia 1/10 din sering n bolul steril. Se aspir 2 ml de soluie 1/10 ntr-o
sering de 5 ml, i se eticheteaz cu o band de leucoplast L 1/10 (X 1/10). Se
aspir 2 ml de ser ntr-o sering de 5 ml i se eticheteaz SF (M 1/10-soluia
martor).
0
1
5
10. Pregtirea diluiei 1/100: se monteaz acele roz la dou seringi de 2 ml. ntr-o sering de 10 ml se aspir 1 ml de substana anestezic n diluie 1/10 din bol.
Apoi, peste acest ml se aspir 9 ml de ser fiziologic (se obine diluia 1/100). Se
arunc din bol soluia precedent ntr-o tvi renal si se transfera cei 10 ml.
solutie 1/100 in bol. Se aspir n seringile de 2 ml cte 1 ml de soluie anestezic
1/100 i respec-tiv SF. Se aplic cte o band de leucoplast pe fiecare sering i
se noteaz L1/100, respectiv SF (ca i soluie martor).
0
1
5
Varianta 1
78
Ediia I

11. Decontaminarea tegumentelor: cu compresa cu alcool se decontamineaz

tegumentul de pe faa anterioar a antebraului pe care se face testarea; vom
nlocui acele cu care am aspirat substanele din fiole cu ace noi, sterile, pentru
injectare.
12. Injectarea: se injecteaz intradermic dou diviziuni din seringa L 1/100, iar la
distan de 3 cm se injecteaz 2 diviziuni din seringa SF. Se ateapt timp de 10
minute.
13. Se noteaz cu un marker punctele respective (de ex. xilin, SF).
0
1
5
14. Vom atepta 10 minute pentru a urmri efectul local. Dac reaciile sunt identice
(papule de 0,5 1 cm, cu eritem minim sau absent) rezult c putem continua
procedura. (n caz contrar - papul de civa cm, eritem cu tendin de extensie la
zonele vecine - vom testa sensibilitatea la o alt substan sau vom solicita o alt
form de anestezie de la medicul anestezist).
15. Injectarea diluiei 1/10: se repet testarea de aceeai manier ca mai sus utiliznd
soluia L 1/10 i serul fiziologic, vom realiza dou injectri intradermice la
distan de 3 cm una fa de cealalt, notnd cu un marker punctele respective.
16. Vom atepta 20 de minute dup care vom evalua comparativ cele dou reacii
locale. n cazul reaciei alergice vom solicita o alt substan pentru testare, sau
alt form de anestezie.
17. Informarea pacientului cu privire la reacia sa la substana testat:
Nu suntei alergic la........................deci putem efectua anestezia local sau
Suntei alergic la...............................deci este necesar s repetm testarea
pentru alt substan.
0
1
5
Ediia I
79
Varianta 1
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

18. Reorganizarea locului de munc: se colecteaz materialele contaminate
(comprese, mnui) i se depoziteaz n sacul galben destinat acestora.
Materialele neptoare (ace, lame de bisturiu) se depoziteaz n recipientul
special pentru ele iar cmpurile utilizate n sacii pentru colectarea materialului
moale.
Completarea documentelor medicale: se noteaz manevrele efectuate n foaia de
proceduri sau registrul de protocoale anestezice / operatorii; se noteaz
recomandrile i indicaiile pentru pacient pe biletul de externare / trimitere ctre
medicul de familie i pe reet.
Splarea minilor cu ap i spun.
0
1
5
Punctaj total: 180

1
2
3
%
%
%
Legend: 0criteriu nendeplinit; 1criteriu parial ndeplinit; 5 criteriu total ndeplinit(conform

coloanei P)
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
http://dexonline.ro/definitie/anestezie
"Cocaine's use: From the Incas to the U.S.". Boca Raton News. 4 April 1985.
Steven B. Karch: A Brief History of Cocaine. Taylor & Francis, 2005.
Koller, K (1884). "ber die verwendung des kokains zur ansthesierung am auge" [On the
use of cocaine for anesthesia on the eye]. Wiener Medizinische Wochenschrift (in German)
34: 12761309.
5. Bier, A (1899). "Versuche ber cocainisirung des rckenmarkes" [Experiments on the
cocainization of the spinal cord]. Deutsche Zeitschrift fr Chirurgie (in German) 51 (34):
3619.
6. http://en.wikipedia.org/wiki/Local_anesthesia
7. Brill, S; Gurman, GM; Fisher, A (2003). "A history of neuraxial administration of local
analgesics and opioids". European Journal of Anaesthesiology 20 (9): 6829.
8. Yagiela JA (1995). "Vasoconstrictor agents for local anesthesia". Anesth Prog 42 (34): 116
20.
9. Arnold Stern (2002). Pharmacology: PreTest self-assessment and review. New York:
McGraw-Hill, Medical Pub. Division.
10. Canfield DW, Gage TW: A Guideline to Local Anesthetic Allergy Testing, Anest Prog 1987,
34: 157 -163
Varianta 1
80
Ediia I

2.4 Injecia subcutanat pentru anestezie local

Camelia Tama
Realizarea anesteziei loale pentru o leziune superficial/plag simpl suprafascial presupune injectarea anestezicului n esut subcutanat. Putem utiliza anestezicul n diluia deja existent (ex.lidocaina
1%) sau putem realiza diluii (0,5% sau 0,25%).
Materiale necesare: mnui sterile, masc, bonet, seringi i ace sterile, anestezic (lidocain),
comprese sterile, alcool sanitar, doua cmpuri sterile, bol metalic steril, pens steril pentru realizarea decontaminrii tegumentelor.
Anestezia local prn injectare subcutanat
Menionm c vom informa permanent pacientul cu privire la manevrele efectuate.
Protocolul urmeaz etapele enumerate n tabel.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Pregtirea zonei de anesteziat:

V voi spla tegumentele n jurul plgii, apoi vom utiliza un spun care
conine iod, de culoare maro, cu care vom decontamina aceeai zon. Ai
mai utilizat vreodat compui pe baz de iod ? Suntei alergic la iod ?
(dac rspunsul este afirmativ vom utiliza pentru decontaminare o alt
substan). Este posibil s v usture puin la nivelul marginilor plgii.
Pregtirea cmpului operator/zonei n care urmeaz s facem anestezia local:
se realizeaz toaleta tegumentelor din vecintatea plgii cu ap steril i spun
lichid, urmat de degresare cu alcool. Dup caz, vom ndeprta firele de pr pe
o arie de civa cm n jurul plgii, utiliznd o lam steril (lam de bisturiu).
Decontaminarea cu betadin i marcarea cmpului n care se va face anestezia:
cu o pens steril vom manevra o compres mbibat n betadin i vom
badijona tegumentele din jurul plgii, fr a atinge marginile sau aria plgii
(ntruct pacientul nu este nc anesteziat) i vom asigura un cmp steril ct
mai larg, proporional cu amploarea interveniei pe care estimm c o vom
realiza.
Vom mbrca mnui sterile. Vom instala pe masa de operaie un cmp steril,
n timp ce pacientul menine antebraul n aer (pentru a nu desteriliza regiunea
proaspt marcat cu betadin) sau un ajutor va menine n aceast poziie
antebraul, susinnd de la nivelul braului.
Aezarea pe mas a antebraului (aria marcat cu betadin). Vom izola aceast
arie de restul corpului utiliznd un al doilea cmp steril.
Pregtirea materialelor necesare pe cmpul steril: ajutorul va desface i ne va
prezenta, fr a atinge, o sering i dou ace sterile, va aeza comprese sterile
pe cmpul operator (utiliznd pensa de servit steril).
Ediia I
81
Varianta 1
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

7.
Ajutorul va desface fiola de anestezic i o va prezenta operatorului (fr a-i

atinge marginile) pentru a aspira substana utilizat ca anestezic.
8..
Operatorul va urmri permanent corectitudinea execuiei acestor manevre. Va

solicita asistentului s prezinte fiola n poziie adecvat citirii urmtoarelor
elemente: numele complet al substanei active, concentraia, termen de valabilitate.
Operatorul va monta la sering acul (de obicei cel mai gros) pentru aspirarea
de substan anestezic.
9.
10.
Introducerea acului de aspirat, fr a atinge marginile fiolei, i aspirarea

substanei.
11.
Operatorul va nlocui acul utilizat pentru a aspira anestezic cu cellalt ac steril,

aflat pe cmpul operator, destinat injectrii. Va elimina bulele de aer din
sering naintea injectrii.
Informarea pacientului:
Urmeaz o neptur n vecintatea plgii (Atenie: nu se neap n marginile plgii, ntruct aceasta se consider contaminat, i putem dispersa eventualele bacterii ctre esuturile sntoase). Vei simi o uoar usturime la
injectare, care va disprea progresiv, instalndu-se anestezia.
Injectarea: cu mna stng operatorul realizeaz un pliu cutanat n vecintatea
plgii, iar cu mna dreapt, utiliznd seringa cu anestezic, va nepa tegumentele la baza pliului, orientnd acul seringii paralel cu acestea.
12.
13.
14.
Se aspir uor, pentru a identifica o eventual puncie a unui vas superficial.

Dac la aspirare obinem snge retragem uor acul i aspirm din nou.
15.
Se injecteaz lent substana n stratul profund pe toat aria paralel cu

marginea plgii i apoi superficial.
16.
Se aspir din nou nainte de retragerea acului pentru a verifica corectitudinea

manevrei, apoi se scoate acul din esuturi, i cu mna stng vom aplica o
compres steril peste locul punciei i vom apsa uor. Se acoper acul
seringii cu protecia din plastic.
Vom atepta cteva minute pentru instalarea anesteziei. Se reevalueaz:
TA, puls, sat O2.
17.
Varianta 1
82
Ediia I
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

18.
Acum vom verifica dac s-a instalat anestezia. Operatorul va utiliza o

compres cu ser fiziologic rece cu care va atinge zona anesteziat i va ntreba
pacientul: Ce simii acum ? Cald sau rece ? (dac anestezia s-a instalat,
pacientul nu poate preciza cu certitudine).
0
1
5
19.
Operatorul va atinge cu acul sau vrful bisturiului zona anesteziat i va

ntreba: Ce simii acum ? Durere, neptur, usturime ? (dac anestezia sa instalat, pacientul nu trebuie s simt dect atingere sau presiune).
0
1
5
20.
Pe tot parcursul testrii modului de instalare a anesteziei operatorul va urmri

pe monitor sau pulsoximetru valoarea frecvenei cardiace care se coreleaz cu
senzaia de durere: durerea se asociaz cu tahicardie.
Este normal s simii: atingere, presiune, traciune, vibraii, n timp ce
lucrm. Nu trebuie s simii: durere, neptur, arsur. n acest caz v
rugm s ne anunai i vom completa anestezia.
Aceast anestezie va mai dura nc 30 60 de minute dup terminarea
interveniei (n raport cu substana anestezic utilizat). Dup ce efectul
anesteziei va trece putei utiliza un antalgic pentru calmarea durerii.
(dac intervenia chirurgical s-a efectuat pe membrul toracic, pacientul va
menine membrul n poziie elevat i va aplica local pung cu ghea).
Mobilizarea pacientului dup efectuarea manevrei: pacientul va fi mobilizat
progresiv. mai nti n poziie eznd pentru 5 10 minute; vom reevalua TA,
puls, n aceast poziie.
Cum v simii ? Suntei ameit ? V este grea ? Respirai bine ? (dac
pacientul se simte bine continum mobilizarea; dac nu, pacientul va fi
reaezat n poziie de decubit dorsal, se va monitoriza tensiunea arterial i, n
cazul hipotensiunii hTA se va administra pe flexul o cantitate de 200 -300 ml
SF).
0
1
5
0
1
5
0
1
5
21.
22.
23.
Ediia I
83
Varianta 1
0
1
5

Se reevalueaz TA, puls, sat. O2, culoarea tegumentelor faciale, transpiraie,
etc. Pacientul va fi transportat cu scaunul mobil la salon sau n sala pentru
supravegherea pacientului postoperator.
Reorganizarea locului de munc: se colecteaz materialele contaminate
Materialele neptoare (ace, lame de bisturiu) se depoziteaz n recipientul
special pentru ele iar cmpurile utilizate n sacii pentru colectarea materialului
moale.
Completarea documentelor medicale: se noteaz manevrele efectuate n foaia
de proceduri sau registrul de protocoale anestezice / operatorii; se noteaz
recomandrile i indicaiile pentru pacient pe biletul de externare / trimitere
ctre medicul de familie i pe reet.
24.
25.
0
1
5
0
1
5
Punctaj total: 250

1
2
3
%
%
%

Bibliografie
1.
2.
3.
4.
http://dexonline.ro/definitie/anestezie
"Cocaine's use: From the Incas to the U.S.". Boca Raton News. 4 April 1985.
Steven B. Karch: A Brief History of Cocaine. Taylor & Francis, 2005.
Koller, K (1884). "ber die verwendung des kokains zur ansthesierung am auge" [On the
use of cocaine for anesthesia on the eye]. Wiener Medizinische Wochenschrift (in
German) 34: 12761309.
5. Bier, A (1899). "Versuche ber cocainisirung des rckenmarkes" [Experiments on the
cocainization of the spinal cord]. Deutsche Zeitschrift fr Chirurgie (in German) 51 (34):
3619.
6. http://en.wikipedia.org/wiki/Local_anesthesia
7. Brill, S; Gurman, GM; Fisher, A (2003). "A history of neuraxial administration of local
analgesics and opioids". European Journal of Anaesthesiology 20 (9): 6829.
8. Yagiela JA (1995). "Vasoconstrictor agents for local anesthesia". Anesth Prog 42 (34): 116
20.
9. Arnold Stern (2002). Pharmacology: PreTest self-assessment and review. New York:
McGraw-Hill, Medical Pub. Division.
10. Canfield DW, Gage TW: A Guideline to Local Anesthetic Allergy Testing, Anest Prog 1987,
34: 157 -163
Varianta 1
84
Ediia I

2.5 Noduri chirurgicale efectuate cu ambele mini

Camelia Tama
(placa de antrenament EthiconR)
Chirurgia este o component a activitilor medicale care solicit talent i dexteritate n manevrarea
instrumentelor specifice dar i a esuturilor. Evoluia tehnicilor chirurgicale i a materialelor de sutur, a permis realizarea de intervenii chirurgicale din ce n ce mai complexe i obinerea unor cicatrici
postoperatorii de calitate superioar, din punct de vedere estetic i funcional. Viteza i acurateea de
execuie a suturilor i nodurilor chirurgicale depind de antrenamentul i de manualitatea operatorului. Realizarea nodurilor, activitate cunoscut i practicat de om din antichitate1, util pe uscat i
pe mare, reprezint o art, chiar i atunci cnd artistul este chirurg. n prezent sunt descrise cel puin
1400 de noduri2 dintre care doar cteva sunt utilizate curent n practica chirurgical.
Definiie: nodul reprezint locul n care se leag dou fire/dou capete ale unui fir pentru a le menine mpreun; presupune realizarea unei bucle, cu unul dintre fire/capete prin care se trece apoi firul
sau captul cellalt i se strnge3. Nodul chirurgical reprezint modalitatea practic de a fixa fiecare
punct de sutur, n cazul suturii cu fire separate, sau nceputul i finalul unei suturi n cazul suturilor
continue.
Componente: nodul chirurgical are dou segmente - segmentul pacientului, reprezentat de bucla
care trece prin esuturi, i segmentul doctorului, cel care este vizibil la suprafaa suturii i asupra
cruia se aplic tensiunea n timpul fixrii punctului de sutur. Putem realiza un nod simplu, n cazul
n care trecem firul prin bucl o singur dat (unghiul dintre fire va fi de 360 grade) sau un nod dublu, atunci cnd trecem firul prin bucl de dou ori (vom obine un unghi de 720 grade). n acest
ultim caz stabilitatea nodului este mai mare4.
Ediia I
85
Varianta 1

Principii generale:
1. nodul trebuie s fie ferm iar tensiunea din fir trebuie s mpiedice laxarea sau alunecarea nodului; acest lucru ar determina afrontarea incorect a marginilor plgii sau,
dup caz, ar face ca ligatura vasului de snge s fie nesigur, existnd astfel riscul
hemoragiei.
2. sigurana nodului chirurgical nu este direct proporional cu dimensiunile sale, prin
urmare nodul va fi ct mai mic pentru a reduce riscul reaciilor de corp strin.
3. chirurgul va evita traumatizarea i diminuarea rezistenei firelor de sutur prin frecare
excesiv ntre capetele firului, pe parcursul realizrii nodurilor, sau prin manevrarea
incorect, cu instrumentele chirurgicale (prinderea/strivirea firelor cu pensele sau
portacul).
4. vom evita traciunea excesiv asupra esuturilor ct i nodurile prea tensionate, care
pot determina leziuni ale marginilor plgii i, prin urmare, suturi incorecte i cicatrici
inestetice.
5. vom realiza o bucl suficient de larg care s ne permit verificarea, pn la ultimele
gesturi care fixeaz nodul, a afrontrii corecte a marginilor plgii.
6. poziia corect a minilor chirurgului pe parcursul realizrii nodului chirurgical
trebuie s fie paralel cu firul de sutur, de o parte i de alta a acestuia. n caz contrar,
minile chirurgului se vor ncrucia, ncurcndu-se una pe cealalt.
7. n timpul fixrii nodului vom aplica fore egale de o parte i de alta a firului, dispuse
n plan paralel cu linia plgii.
8. vom ncerca meninerea aceluiai nivel de tensiune n fir pe tot parcursul realizrii
nodului de sutur.
Materiale necesare: trusa pentru noduri i suturi-fire de sutur, pense, portac, foarfece, placa de
sutur. Materialele de sutur pot fi variate, iar multitudinea de fire de sutur existente la acest
moment reprezint dovada faptului c un material de sutur perfect nu a fost nc descoperit.
Alegerea firului de sutur adecvat plgii presupune, la modul ideal, cunoaterea interaciunilor
biologice dintre materialele puse n contact, a configuraiei acestor esuturi i a proprietilor
biomecanice ale plgii4. n raport cu viteza de degradare a firelor de sutur in vivoacestea pot fi;
rezorbabile sau nerezorbabile5.
Materialele de sutur rezorbabile sufer un proces rapid de degradare n contact cu enzimele tisulare
i i pierd rezistena ntr-un interval de pn la 60 de zile. Aceste materiale se pot obine fie din colagen, extras din seroasa intestinului subire de animal (gut) fie prin sintez (polimeri sintetici).
Varianta 1
86
Ediia I

Datorit numeroaselor dezavantaje ale materialelor de sutur organice (friabile, frecvena reaciilor
de corp strin, etc.) s-a ncercat nlocuirea cu materiale sintetice de tipul acid poliglicolic6.
Materialele de sutur nerezorbabile pot fi deasemeni naturale (mtase, bumbac) sau sintetice (nylon,
poliesteri, polietilen, polipropilen sau fire metalice). Chirurgul va selecta materialul de sutur care
s ofere condiii de siguran procesului de cicatrizare la nivelul plgii. Va ine cont de structura dar
i de funcia esutului suturat (localizare superficial sau profund, n mediu uscat sau umed,
mobilitate, expunerea la tensiuni sau traume repetate-de exemplu peretele vascular sau cel intestinal,
ncrctura bacterian a mediului n care se plaseaz sutura, etc). Punctul de sutur trebuie s asigure
afrontarea marginilor plgii pentru o perioad optim desfurrii tuturor etapelor de evoluie a
procesului normal de vindecare. Durata de timp necesar vindecrii variaz n raport cu
caracterisicile plgii i a esuturilor suturate: cteva zile, pentru muchi, esutul celular subcutanat i
piele; sptmni sau luni pentru fascie sau tendon; intervale mai lungi pentru protezele vasculare. La
aceste intervale specifice unui proces normal de vindecare, vom aduga i factorii individuali legai
de comorbiditi (insuficiene organice, obezitate, infecii, etc.)
Nu vom uita, desigur, c indiferent de structur i dimensiuni, materialul de sutur reprezint un corp
strin pentru organism care va genera o reacie de respingere, de amploare mai mare sau mai mic,
din partea esuturilor. n raport cu originea lor, materialele de sutur rezorbabile biologice (catgut)
vor suferi un proces de liz enzimatic, iar cele sintetice (polimeri) vor fi distruse de esuturi prin
hidroliza realizat de fluidele tisulare7. Materialele nerezorbabile vor fi ncapsulate de fibroblaste i
vor rmne definitiv n esuturi, de aceea atunci cnd sunt utilizate pentru sutura tegumentelor
acestea trebuie ndeprtate la un interval de timp postoperator. Acest interval variaz n funcie de
viteza de cicatrizare a pielii, lucru care depinde de regiunea anatomic (vindecare mai rapid n cazul
pielii capului, datorit vascularizaiei bogate), grosimea stratului cutanat (pielea dorsal, palmar,
plantar vindec mai lent), tensiunile sau traciunile la care este supus regiunea pe parcursul
procesului de vindecare (cicatrizare mai lent n cazul segmentelor mobile-articulaii).
Materialele de sutur au evoluat nu numai ca structur, dar i ca form. S-a nceput de la ace i fire
separate de sutur, caracterizate prin nivel mare de traumatizare a esuturilor i s-a progresat ctre
materialele de tip ac-fir atraumatic, sau de la firele rsucite la cele monofilament. Firele de sutur
de tip monofilament au o suprafa mai neted dect cele tip multifilament, ceea ce permite
alunecarea prin esuturi cu minim de traumatism asupra acestora. Desigur, pe msur ce tehnicile
chirurgicale s-au diversificat i au devenit mai complexe, precise i sigure, dimensiunile materialelor
de sutur au suferit modificri pentru a le adapta la noile cerine i performane, inclusiv la realizarea
interveniilor chirurgicale sub lupe i microscop.
n paralel, acele au suferit acelei tipuri de transformri pentru a se adapta complexitii actului
operator i noilor performane ale chirurgiei. Aceste performane au devenit posibile odat cu
Ediia I
87
Varianta 1

dezvoltarea tehnicilor chirurgicale realizate pe structuri din ce n ce mai fine (tehnici
microchirurgicale), a chirurgiei minim-invazive i a chirurgiei reconstructive care utilizeaz proteze
i biomateriale8.
Dimensiunile materialelor de sutur sunt standardizate i nscrise pe plicul care conine firul
respectiv. Deasemeni, pe acelai plic, este redactat i data de expirare a termenului de
garanie/sterilitate. Date importante, cum ar fi: forma, dimensiunea i aspectul pe seciune al acului,
compoziia materialului din care este alctuit firul sunt reprezentate pe eticheta care acoper plicul
conintor. Nivelul de mrime nscris pe ambalajul materialului de sutur, care reprezint diametrul
firului, trebuie interpretat astfel: numrul mai mare de zerouri (ex.7.0) corespunde unui diametru mai
mic, adic unui fir mai fin. Astfel, materialul de sutur cu dimensiunea 5.0 va fi mai gros dect cel
8.0, i mai subire dect unul 2.0. n mod logic, firele mai fine sunt i mai puin rezistente. Chirurgul
va selecta materialul de sutur innd cont i de tensiunea estimat la nivelul tranei de sutur, att la
momentul realizrii interveniei chirurgicale, ct i pe parcursul procesului de vindecare. Durata
vindecrii reprezint un alt factor determinant n selectarea tipului de material de sutur utilizat.
Fascia i tendonul, esuturi care vindec lent, vor fi suturate cu materiale nerezorbabile, n timp ce
pentru structuri cu vindecare rapid se prefer fire rezorbabile (stomac, colon). Firele tip multifilament determin o reacie tisular mai important, datorit cantitii mari de material. Prin urmare
vor fi evitate n cazul esuturilor potenial contaminate deoarece pot converti i amplifica reacia de
tip inflamator ctre infecie patent.
Nodurile efectuate manual utiliznd ambele mini sunt cele mai simple i suficient de rezistente,
utile n cazul majoritii tipurilor de fire.
Tehnica de execuie parcurge paii enumerai i ilustrai n tabelul urmtor. Pentru o nelegere
rapid am utilizat ca material un iret care are dou segmente de culori diferite.
1.
Prelum firul alb cu mna stng i pe cel rou cu mna dreapt.
Varianta 1
88
0 1
Ediia I
P
0
5
10

2.
Meninnd captul firului alb cu degetele 3, 4 i 5, aezm restul firului, n

punte,pe marginea radial a indexului stng, aflat n extensie, ntre index i
policele stng.
0
5
10
3.
Meninem firul rou ntre policele i indexul minii drepte.
4.
Aducem firul rou, cu mna dreapt, i l aezm peste cel alb, ntre policele i
indexul minii stngi.
0
5
10
0
5
10
5.
Rsucind mna stng n pronaie, vom transfer bucla format anterior, de pe

index pe policele stng. Astfel, firul alb va fi plasat peste cel rou, pe marginea
ulnar a policelui. Pe parcursul acestor micri, captul firului rou va fi
meninut permanent cu mna dreapt.
Ediia I
89
Varianta 1
0
5
10

6.
Cu mna dreapt, aezm captul firului rou ntre policele i indexul minii
stngi, ncrucind firul alb.
0
5
10
7.
Mna dreapt elibereaz firul rou.
0
5
10
8.
Rotm mna stng n supinaie i, cu indexul stng, introducem firul rou prin
bucla realizat anterior (pe sub firul alb).
0
5
10
Varianta 1
90
Ediia I

9.
Prelum captul firului rou cu mna dreapt.
0
5
10
10. Aplicnd tensiune orizontal asupra celor dou fire, cu mna stng ctre
operator i cea dreapt ctre planul opus, realizm prima parte a nodului.
0
5
10
11. Ridicm indexul stng de pe firul alb.
0
5
10
Ediia I
91
Varianta 1

12. Cu mna stng n pronaie, formm o nou bucl cu firul alb, trecnd-ul pe sub
marginea radial a policelui, peste faa posterioar a falangei distale a acestuia, i
apoi pe marginea ulnar. Captul firului este meninut permanent n tensiune cu
ajutorul ultimelor trei degete de la mna stng.
0
5
10
13. Meninem captul firului rou ntre policele i indexul minii drepte.
0
5
10
14. Aducem firul rou peste cel alb, ncrucindu-le pe marginea ulnar a policelui
drept.
0
5
10
Varianta 1
92
Ediia I

15. Fixm punctul de ncruciare al celor dou fire cu indexul stng. Rotm mna
stng n supinaie.
0
5
10
16. n acest mod, firul alb se va suprapune peste cel rou i vom transfera bucla
peste indexul stng. Permanent meninem n tensiune captul firului rou cu
mna dreapt, iar captul firului alb cu degetele 3, 4 i 5 ale minii stngi.
0
5
10
17. Cu mna dreapt plasm firul rou ntre policele i indexul minii stngi.
0
5
10
Ediia I
93
Varianta 1

18. Rotm mna stng n pronaie .
0
5
10
19. Mna dreapt elibereaz captul firului rou.
0
5
10
20. Cu policele stng mpingem captul firului rou n bucl, pe sub firul alb.
0
5
10
Varianta 1
94
Ediia I

21. Mna dreapt preia din nou extremitatea firului rou, care a trecut prin cea de-a
doua bucl.
0
5
10
22. Finalizm cel de-al doilea segment al nodului prin aplicarea unei tensiuni
orizontale, cu mna dreapt orientat ctre operator i cea stng opus acestuia.
0
5
10
Total punctaj: 220

1
2
3
%
%
%
Legend: 0 niciun criteriu ndeplinit; 5 criterii parial ndeplinite; 10 toate criteriile ndeplinite
(n coloana L)
Ediia I
95
Varianta 1

Bibliografie
1. Graumont R, Hensel J: Encyclopedia of Knots and Fancy Rope Work. Kornell Maritime
Press, N.Y., 1943 pp 3 10.
2. http://www.academia.edu/1735913/Encyclopedia_of_Surgical_Knots
3. http://dexonline.ro/definitie/nod
4. Edlich RF, Long WB: Surgical Knot Tying Manual 3rd ed. 2005, p. 23
5. Edlich RF, Panek PH, Rodeheaver GT, Turbnull VG, Kurts LD, Edgerton MT: Physical and
Chemical Configuration of Sutures in the Development of Surgical Infection. Ann. Surg.
1973 Jun; 177 (6): 679 688
6. Rodeheaver GT, Thacker JG, Edlich RF: Mechanical Performance of Polyglycolic Acid and
Polyglactin 910 Synthetic Absorbable Sutures. Surg. Gynecol. Obstet. 1981; 153: 835 841
7. Postlethwait RW: Long-turn Comparative Studey of Non-absorbable Sutures. Ann. Surg.
1970; 171: 892 898
8. Zimmer CA, Thacker JG, Powell DM, Bellian KT, Becker DG, Rodeheaver GT, Edlich RF:
Influence of Knot Configuration and Tying Technique of the Mechanical Performane of
Sutures. J Emerg Med 1991; 9: 107 - 113
Varianta 1
96
Ediia I

2.6 Noduri chirurgicale efectuate cu o mn

Camelia Tama
Nodurile chirurgicale pot fi efectuate i cu o singur mn. Tehnica realizrii acestui tip de noduri
utiliznd doar mna stng urmrete paii urmtori:
1. Prelum firul alb cu mna stng i pe cel rou cu mna dreapt.
2. Meninnd captul firului alb cu degetele 3, 4 i 5, aezm restul firului, n

punte, pe marginea radial a indexului stng, aflat n extensie, ntre index i
policele stng
Ediia I
97
Varianta 1
P
0
5
10
0
5
10

3. Meninem firul rou ntre policele i indexul minii drepte.
0
5
10
4. Aducem firul rou, cu mna dreapt, i l aezm peste cel alb, pe indexul
minii stngi.
0
5
10
5. Meninnd captul firului rou, n tensiune, cu mna dreapt, flectm ultima

falang a indexului stng n jurul acestuia i pe sub firul alb.
0
5
10
Varianta 1
98
Ediia I

Firul alb va ajunge pe faa dorsal a vrfului indexului stng. Indexul stng va
forma, n acest fel, prima bucl constituit din firul rou.
6. Relaxm uor captul firului alb din mna stng, astfel nct indexul s l poat
mpinge, utiliznd faa dorsal a unghiei, n bucla format anterior.
Firul alb va intra n bucla format pe index pe sub firul rou.
Ediia I
99
Varianta 1
0
5
10

7. Eliberm complet din mna stng captul firului alb. Extinznd ultima falang
a indexului stng, vom scoate captul firului alb din bucl, pe sub firul rou.
0
5
10
8. Finalizm primul nod meninnd captul firului alb cu mna stng orientat
ctre operator, ntre police i index. n acelai timp, cu mna dreapt orientat n
partea opus operatorului, aplicm o tensiune egal pe captul firului rou.
0
5
10
9. Prelum captul firului alb cu mna stng, ntre police i index iar pe cel al
firului rou l meninem n continuare cu mna dreapt.
0
5
10
Varianta 1
100
Ediia I

10. Rsucim mna stng cu palma n sus (n supinaie).
0
5
10
n acest mod, firul alb va fi etalat pe pulpa degetelor 3, 4 i 5.
11. Cu mna dreapt, aducem firul rou peste firul alb, ncrucindu-le pe pulpa
degetelor 3, 4, 5.
Ediia I
101
Varianta 1
0
5
10

12. Flectm vrful mediusului stng n jurul firului rou, introducndu-l ntre cele
dou fire.
0
5
10
n acest mod vom plasa firul alb pe unghia mediusului stng.
13. Relaxm uor captul firului alb.
Varianta 1
0
5
10
102
Ediia I

Astfel vom permite mediusului stng ca, extinzndu-se, s l preia i s-l
introduc prin bucla format.
14. Eliberm complet firul alb i, utiliznd mediusul stng, l scoatem din bucl, pe
sub firul rou.
0
5
10
15. Definitivm cel de-al doilea nod, aplicnd tensiune pe captul firului alb cu
mna stng, n opoziie cu operatorul, iar pe captul firului rou cu mna
dreapt, de aceeai parte cu operatorul.
0
5
10
Ediia I
103
Varianta 1

Total punctaj: 150

1
2
3
%
%
%
(n coloana L)
Nodul efectuat pe portac / pens
1.
Nodul pe instrument se realizeaz innd portacul n mna dreapt. n mod

corect, instrumentele care au mnere cu cremalier (portac, pense de hemostaz) i foarfecele se menin cu policele i degetul patru/inelar.
Astfel, cu mediusul plasat la punctul de ntlnire dintre segmentul rectiliniu al

mnerului (ramura dreapt) i cel circular, vom aduga for i stabilitate
micrilor de deschidere/nchidere ale portacului, iar cu indexul vom manevra
partea mobil a acestuia, orientndu-l spre punctul dorit.
Varianta 1
104
Ediia I
0
5
10

Mna stng va ine captul alb al firului, ntre police i index.Vom aeza
portacul cu vrful nchis n faa firului alb, perpendicular pe acesta i paralel
cu direcia plgii. Firul alb se afl de aceeai parte cu operatorul.
2.
3.
4.
Captul firului rou rmne liber, n partea opus operatorului. Pentru uurina
micrilor i rapiditate, vom lsa captul liber al firului rou ct mai scurt (sub
2 cm.). n acest mod vom economisi i material de sutur.
Formm prima bucl cu ajutorul minii stngi,care va aduce firul alb peste
portac, n jurul vrfului nchis al acestuia i apoi sub portac. n tot acest timp
portacul va rmne n poziia stabilit anterior. Dac dorim ca sutura s fie
rezistent i nodul s nu alunece este de preferat s realizm dou bucle n
jurul portacului, utiliznd captul firului alb.
0
5
10
0
5
10
Vom mica portacul ctre captul liber al firului rou, relaxnd uor n acelai
timp captul firului alb din mna stng. n acest mod vom permite deplasarea
vrfului instrumentului mpreun cu bucla deja format.
0
5
10
Ediia I
105
Varianta 1

5.
Cnd portacul ajunge n dreptul captului firului rou, vom deschide vrful
instrumentului acionnd cremaliera. Cu vrful portacului vom prinde captul
firului rou ntre cele dou brae ale instrumentului. Apoi vom nchide
portacul, fixnd n acest mod firul rou.
0
5
10
6.
Vom trec firul rou, meninut cu vrful portacului,prin bucla alb, realiznd
astfel primul nod. Acesta va avea forma cifrei 8 .
0
5
10
7.
Vom fixa primul nod schimbnd direcia minilor. Vom plasa minile
perpendicular pe direcia suturii i paralel cu nodul astfel: mna dreapt (cea
care menine portacul) va fi orientat spre operator,iar mna stng (cea care
ine captul firului alb) va fi plasat n opoziie cu operatorul.
0
5
10
Varianta 1
106
Ediia I

8.
Aplicm tensiune pe capetele firelor meninnd minile n poziia enunat

anterior. Cu aceast manevr vom strnge primul nod. Astfel nodul care avea
forma cifrei 8 va cpta forma clasic a nodului chirurgical (un patrulater). n
acest moment se realizeaz afrontarea corect a marginilor plgii.
0
5
10
9.
Vrful portacului va elibera captul firului rou (deschidem portacul).

Meninem n continuare cu mna stng captul firului alb.
0
5
10
10. Plasm portacul din nou n faa firului alb, paralel cu direcia plgii i
perpendicular pe fir, cu vrful instrumentului nchis. De aceast dat portacul
se afl de cealalt parte a plgii, adic n opoziie cu operatorul.
11. Realizm o nou bucl cu firul alb, adus de mna stng, n jurul vrfului
portacului, pe deasupra acestuia. Firul care formeaz bucla este adus dinspre
partea opus operatorului spre operator. n mod similar cu primul nod efectuat
la nceputul manevrei, pe tot parcursul formrii buclei vom menine vrful
portacului nchis.
0
5
10
0
5
10
Ediia I
107
Varianta 1

12. Relaxam uor captul firului alb pentru a permite portacului s se deplseze
cter captul liber al firului rou, aflat de partea operatorului.
13. Cnd vrful portacului ajunge n dreptul firului rou, deschidem instrumentul
i prelum firul. Apoi, nchidem portacul,fixnd astfel captul firului.
14. Trecem captul firului rou prin noua bucl format i definitivm cel de-al
doilea nod.
De aceeai manier descris anterior, fixm nodul, plasnd minile

perpendicular pe direcia plgii i paralel cu firele, de aceast dat portacul,
care menine firul rou, aflndu-se de partea opus operatorului.
Varianta 1
108
Ediia I
0
5
10
0
5
10
0
5
10

Total punctaj: 140
1
2
3
%
%
%
Legend:0 niciun criteriu ndeplinit; 5 criterii parial ndeplinite; 10 toate criteriile ndeplinite
(n coloana L)
Nodul efectuat cu ajutorul portacului (sau pe portac) este util atunci cnd unul dintre capetele firului
sau ambele sunt scurte. Deasemeni, acest tip de nod ne permite s realizm suturile cu vitez mai
mare, ntruct meninem portacul permanent n mn n timp ce, pentru celelalte noduri, suntem
nevoii s lsm minile libere pentru a executa nodul i apoi s relum instrumentele, gesturi care
dureaz, sau ne folosim de asistent astfel: unul dintre operatori trece firul prin esuturi i cellalt
realizeaz nodul. n cazul nodurilor executate pe portac/pens, ambii operatori pot realiza sutur n
paralel (iar un asistent va tia capetele firelor pentru cei doi operatori) lucru care, n cazul plgilor
multiple sau pe distane mari, va permite scurtarea timpului operator.
Bibliografie
1. Graumont R, Hensel J: Encyclopedia of Knots and Fancy Rope Work. Kornell Maritime
Press, N.Y., 1943 pp 3 10.
2. http://www.academia.edu/1735913/Encyclopedia_of_Surgical_Knots
3. http://dexonline.ro/definitie/nod
4. Edlich RF, Long WB: Surgical Knot Tying Manual 3rd ed. 2005, p. 23
5. Edlich RF, Panek PH, Rodeheaver GT, Turbnull VG, Kurts LD, Edgerton MT: Physical and
Chemical Configuration of Sutures in the Development of Surgical Infection. Ann. Surg.
1973 Jun; 177 (6): 679 688
6. Rodeheaver GT, Thacker JG, Edlich RF: Mechanical Performance of Polyglycolic Acid and
Polyglactin 910 Synthetic Absorbable Sutures. Surg. Gynecol. Obstet. 1981; 153: 835 841
7. Postlethwait RW: Long-turn Comparative Studey of Non-absorbable Sutures. Ann. Surg.
1970; 171: 892 898
8. Zimmer CA, Thacker JG, Powell DM, Bellian KT, Becker DG, Rodeheaver GT, Edlich RF:
Influence of Knot Configuration and Tying Technique of the Mechanical Performane of
Sutures. J Emerg Med 1991; 9: 107 - 113
Ediia I
109
Varianta 1

Varianta 1
110
Ediia I

Fie de evaluare a performanelor studenilore
evaluare

Protocolul 2.1 Splarea chirurgical a minilor, mbrcarea halatului i mnuilor sterile
1.
Elementele componente ale blocului operator.
2.
mbrcarea halatului i a mnuilor sterile.
3.
Boneta de uz medical
4.
Masca chirurgical
5.
Obiectivele purtrii mtii.
6.
Tipuri de mti.
7.
Deplierea.
8.
Faa absorbant (mai alb) pe gur.
9.
Fixarea dup urechi a elasticului sau legarea baretelor cervical posterior i aproape de vertex
pentru a evita alunecarea lor.
10.
Modelarea mtii la nivelul nasului.
11.
Asigurarea c nasul, gura i mentonul sunt acoperite i este realizat etaneitatea.
12.
Chirurgul poate s nceap splarea minilor.
13.
Acionarea robinetului pentru ap steril i a dispozitivului cu spun.
14.
n timpul splrii chirurgul nu se va atinge de nici unul dintre obiectele din jur.
15.
Splarea va fi n trei pai.
Ediia I
111
Varianta 1
P
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

16.
Reluarea aceluiai procedeu la nivelul minilor i pn n treimea medie a antebraului.
17.
Ultima splare (a treia) a minilor i antebraelor pn n poriunea distal.
18.
Pentru o bun splare a degetelor i unghiilor se vor utiliza periue i burei.
19.
Timpul fiecrei etape de splare i numrul acestora va varia n funcie de substana utilizat
pentru splare.
20.
Dup splare minile nu vor mai lsate n jos, evitndu-se scurgerea apei restante i
contaminerea zonelor deja splate. Apa se va scurge ctre cot.
21.
Splarea va fi urmat de dezinfecia cu alcool sanitar.
22.
23.
Doar dup ce urmeaz etapele splrii mnilor chirurgul va putea mbrca halatul i mnuile
sterile
24.
Halatul se va desface fr a fi atins de hainele personale sau de oricare alt obiect sau persoan
existente n vecintatea sa.
25.
Se vor mbrca mnecile dup care un ajutor va completa mbrcarea i -l va lega la spate.
26.
n cazul halatelor de unic utilizare chirurgul se va mbrca singur doar cu un minim ajutor la
legatul halatului.
27.
mbrcarea mnuilor poate fi fcut fr ajutor (metoda cea mai utilizat la noi) sau cu ajutor.
28.
Se ncepe prin prinderea muii de maneta ndoit (pe interiorul acesteia) i se mbrac mna
stng. Se prinde apoi cu mna stng mnua dreapt pe faa sa extern (pe sub manet) i se
trage pe mn dup care se ridic peste maneta halatului. Se ridic apoi i maneta mnuii
drepte peste halat (ordinea mbrcrii mnuilor poate fi i n funcie de obinuina
chirurgului).
n cel de-al doilea caz ajutorul ia mnua dreapt i o desface astfel nct operatorul s poat
introduce direct n ea, ridicnd-o n continuare peste maneta halatului. Apoi acelai procedeu
se utilizeaz pentru mna stng.
Dup mbrcarea ambelor mnui operatorul va continua cu aranjarea lor la nivelul degetelor.
29.
30.
31.
Dup ce urmeaz toatele etapele splrii minilor, a mbrcrii halatului i mnuilor sterile,
chirurgul poate ncepe interveia chirurgical.
Punctaj total: 155

1
Varianta 1
112
Ediia I
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

evaluare
Protocolul 2.2 Pregtirea tegumentelor pentru operaie
1.
Pacient n decubit dorsal pe masa de operaie acoperit cu un cmp mare nesteril (pacientul
este mbrcat n halat cu deshidere la spate, are prul acoperit cu o bonet de unic utilizare).
2.
Aezm membrul toracic stng pe suportul ataat mesei i l imobilizm cu ajutorul curelei cu
care este prevzut suportul.
3.
Montm la rdcina braului stng maneta unui tensiometru i un pulsoxime-tru pe unghia

policelui stng.
4.
Msurm tensiunea arterial, urmrim frecvena cardiac i saturaia oxigenu-lui n periferie.
5.
ndeprtm halatul de pe umrul drept al pacientului (scoatem membrul toracic drept nafara
halatului). Mna i antebraul drept ntinse pe lng corp, capul flectat ctre umrul stng.
6.
Operatorul principal, purtnd bonet i masc, se spal pe mini conform protocolului descris
ntr-un capitol anterior i mbrac mnui sterile.
7.
Operatorul solicit asistentului (care este echipat cu masc i bonet) o mas pentru a-i aeza
materialele, amplasat lng masa de operaie
8.
Operatorul solicit un cmp steril, pe care l va prelua, l va desface meninndu-l de capete i

fr a-l atinge de suprafee sau obiecte nesterile, l va aeza pe mas, acoperind-o (asistentul va
furniza cmpul steril prelundu-l din casoleta cu materiale sterile, cu o pens steril pentru
servit i fr a atinge marginile casoletei sau alte obiecte nesterile).
Operatorul va cere un alt cmp mic steril pentru a-l plasa sub umrul pacien-tului (necesar
pentru absorbia lichidelor care se scurg de pe piele n timpul antiseptizrii tegumentelor).
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Operatorul va solicita un bol steril, burei sterili sau comprese sterile ,pe care le va aeza pe
masa steril (va urmri permanent gesturile asistentului i corectitudinea execuiei
manevrelor).
La cererea operatorului, asistentul va turna n bol,fr a-l atinge, dexyn.
Operatorul va toaleta tegumentele viitorului cmp operator (limitat superior de linia de inserie
a prului la ceaf i marginea inferioar a mandibulei, inferior de un plan care trece le 4-5 cm
sub clavicul, lateral de relieful deltoidului iar medial de linia mediosternal). Va utiliza
buretele steril sau dou comprese medii mbibate cu dexyn, va ncepe din centru progresnd
ctre periferie, dup care va arunca (de la distan, fr a cobor minile sub nivelul taliei)
buretele sau compresele utilizate. nainte de a ncepe toaleta tegumentelor va informa pacientul
despre manevra pe care urmeaz s o fac.
Operatorul va solicita ap steril pentru a clti,folosind tot un burete steril sau comprese
sterile. Va urmri atent micrile asistentului care va turna pe burete, fr a atinge cu marginile
nesterile ale recipientului nici mnuile operatorului nici buretele sau cmpul de pe mas.
Operatorul va arunca buretele utilizat pentru cltire i va usca tegumentele splate cu un alt
burete steril sau cu comprese sterile, pe care apoi le va arunca.
15.
Operatorul va solicita asistentului s ndeprteze materialele utilizate pentru decontaminare.

Asistentul va prelua cmpul de pe mas apucnd de coluri i apropiindu-le astfel nct s nu
se piard nimic i s nu ating pacientul sau pe operator.
16.
Operatorul va ndeprta mnuile i va mbrca alte mnui sterile.
Ediia I
113
P
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Varianta 1

17.
Operatorul va solicita un nou cmp mic steril pe care l va desfura i l va etala pe mas.
18.
Apoi, va solicita un nou bol steril, o pens steril i comprese sterile, pe care le va primi de la
asistent dup protocolul descris anterior.
19.
Operatorul va solicita asistentului betadin,pentru antiseptizarea tegumentelor i marcarea

cmpului operator. Asistentul va turna betadin n bolul steril de pe mas, dup protocolul deja
descris, fr a turna i pe cmp.
Operatorul va prelua pensa steril n care va fixa o compres (pe care o va mpturi n
prealabil).
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Operatorul va introduce compresa n bol, o va mbiba cu betadin i, susi-nnd-o cu pensa, va

ncepe antiseptizarea tegumentelor pacientului n aria cmpului descris anterior.
Va ncepe marcarea cmpului operator din centru (zona de proiecie cutanat a venei jugulare
interne) continund, cu micri concentrice, ctre margini.
Va arunca compresele utilizate i va repeta manevra anterioar folosind alte comprese sterile,
dup acelai protocol.
Operatorul va solicita asistentului s ndeprteze cmpul plasat la nceputul protocolului sub
umrul pacientului i care s-a mbibat cu lichidele scurse de pe cmpul operator, i va urmri
corectitudinea gesturilor acestuia.
Operatorul va solicita asistentului un cmp steril cu fant sau 4 cmpuri mici (fr fant)
sterile, pe care le va prelua dup protocolul deja enunat.
Operatorul va desfura cmpul/cmpurile (pe rnd) dup regula cunoscut (fr a le

desteriliza). Cmpul cu fant va fi aezat astfel nct fanta s lase ex-pus aria proieciei
cutanate a venei jugulare interne i pe cea corespunztoare venei subclaviculare (se las n
cmp i aceast arie cutanat pentru situia n care nu se reuete cateterizarea jugularei interne
i este necesar abordarea al-tei vene centrale). Dac se folosesc 4 cmpuri mici,acestea se vor
dispune pe cele 4 laturi ale cmpului operator (superioar, inferioar, lateral i medial) i vor fi
fixate cu pense pentru cmpuri.
Operatorul solicit asistentului eliberarea mesei de materialele folosite i urmrete modul n
care acesta din urm realizeaz manevra.Apoi solicit un nou cmp steril pe care l etaleaz pe
mas n vederea pregtirii kitului special pentru cateterizare
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Total punctaj: 260

1
2
3
%
%
%
Protocolul 2.3 Injecia intradermic. Testarea reaciei la anestezic

1.
Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien, micri, vorbire,
respiraii) funcii vitale pstrate ; stop cardiorespirator
Bun ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce v va examina astzi.
2.

3.
Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i realizarea manevrei: sal de operaii.
V voi efectua o anestezie local la nivelul...................................... unde urmeaz s
realizm.......................( drenajul unei colecii, toaleta plgii, etc. )
Varianta 1
114
Ediia I
P
0
1
5
0
1
5
0
1
5

evaluare
4.
5.
6.
7.
Ai mai suferit vreo intervenie chirurgical vreodat ?(scurt anamnez: ce intervenie, cnd,
sub ce fel de anestezie).
Vom evalua eventualele diagnostice asociate (ex. coagulopatii), parametrii paraclinici (ex.
trombocite < 150.000, INR > 1.5) precum i existena medicaiei concomitente (ex. Sintrom,
Trombostop, Aspirin, Plavix, etc.) pentru determi-narea riscului de sngerare prelungit.
Suntei alergic la vreo substan (aliment, medicament)? Vi s-a efectuat vreodat anestezie
local? Cnd? n ce context? Cu ce substan? Ai avut vreo reacie particular la
anestezic?
V voi face testarea reaciei dumneavoastr la anestezicul local. Voi face dou nepturi la
nivelul pielii antebraului i vei simi uoar usturime la injectare. Apoi vom atepta 5-10
minute pentru a urmri efectul local.
Poziionarea corect a pacientului pentru realizarea manevrei: pacient n decubit dorsal, cu
antebraul extins sprijinit pe masa de operaie sau suport de mn.
8.
Vom instala: o flexul periferic, maneta tensiometrului i pulsoximetru.

Evaluarea: tensiunii arteriale, frecvenei cardiace, saturaiei oxigenului n periferie.
9.

Prepararea diluiilor: se preia de la asistent, n mod steril, o sering de 10 ml n care se aspir 1 ml
de lidocain (operatorul principal va citi datele substanei pe fiol substana activ, concentraie,
data expirrii) i 9 ml de ser. Se transfer soluia 1/10 din sering n bolul steril. Se aspir 2 ml de
soluie 1/10 ntr-o sering de 5 ml, i se eticheteaz cu o band de leocoplast L 1/10 (X 1/10). Se
aspir 2 ml de ser ntr-o sering de 5 ml i se eticheteaz SF (M 1/10-soluia martor).
Pregtirea diluiei 1/100: se monteaz acele roz la dou seringi de 2 ml. ntr-o sering de 10 ml se
aspir 1 ml de substana anestezic n diluie 1/10 din bol. Apoi, peste acest ml se aspir 9 ml de
ser fiziologic (se obine diluia 1/100). Se arunc din bol soluia precedent ntr-o tvi renal si se
transfera cei 10 ml. solu-tie 1/100 in bol. Se aspir n seringile de 2 ml cte 1 ml de soluie
anestezic 1/100 i respectiv SF. Se aplic cte o band de leocoplast pe fiecare sering i se
noteaz L 1/100, respectiv SF (ca i soluie martor).
Decontaminarea tegumentelor: cu compresa cu alcool se decontamineaz tegumentul de pe faa
anterioar a antebraului pe care se face testarea; vom nlocui acele cu care am aspirat substanele
din fiole cu ace noi, sterile, pentru injectare.
Injectarea: se injecteaz intradermic dou diviziuni din seringa L 1/100, iar la distan de 3 cm se
injecteaz 2 diviziuni din seringa SF. Se ateapt timp de 10 minute.
10.
11.
12.
13.
Se noteaz cu un marker punctele respective (de ex. xilin, SF).
14.
Vom atepta 10 minute pentru a urmri efectul local. Dac reaciile sunt identice (papule de 0,5 1
cm, cu eritem minim sau absent) rezult c putem continua procedura. (n caz contrar - papul de
civa cm, eritem cu tendin de extensie la zonele vecine-vom testa sensibilitatea la o alt
substan sau vom solicita o alt form de anestezie de la medicul anestezist).
Injectarea diluiei 1/10: se repet testarea de aceeai manier ca mai sus utiliznd soluia L 1/10 i
serul fiziologic, vom realiza dou injectri intradermice la distan de 3 cm una fa de cealalt,
notnd cu un marker punctele respective.
Vom atepta 20 de minute dup care vom evalua comparativ cele dou reacii locale. n cazul
reaciei alergice vom solicita o alt substan pentru testare, sau alt form de anestezie.
15.
16.
17.
18.
Informarea pacientului cu privire la reacia sa la substana testat:

Nu suntei alergic la........................deci putem efectua anestezia local sau
Suntei alergic la...............................deci este necesar s repetm testarea pentru alt
substan.
Reorganizarea locului de munc: se colecteaz materialele contaminate (comprese, mnui) i se
depoziteaz n sacul galben destinat acestora. Materialele neptoare (ace, lame de bisturiu) se
depoziteaz n recipientul special pentru ele iar cmpurile utilizate n sacii pentru colectarea
materialului moale.
Ediia I
115
Varianta 1
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

Completarea documentelor medicale: se noteaz manevrele efectuate n foaia de proceduri sau
registrul de protocoale anestezice / operatorii; se noteaz recoman-drile i indicaiile pentru
pacient pe biletul de externare / trimitere ctre medicul de familie i pe reet.
Punctaj total: 180
1
2
3
%
%
%
Protocolul 2.4 Injecia subcutanat pentru anestezie local

Pregtirea zonei de anesteziat:
V voi spla tegumentele n jurul plgii, apoi vom utiliza un spun care conine iod, de
culoare maro, cu care vom decontamina aceeai zon. Ai mai utilizat vreodat compui
pe baz de iod ? Suntei alergic la iod ? (dac rspunsul este afirmativ vom utiliza pentru
decontaminare o alt substan). Este posibil s v usture puin la nivelul marginilor
plgii.
Pregtirea cmpului operator / zonei n care urmeaz s facem anestezia local: se realizeaz
toaleta tegumentelor din vecintatea plgii cu ap steril i spun lichid, urmat de degresare
cu alcool. Dup caz, vom ndeprta firele de pr pe o arie de civa cm n jurul plgii, utiliznd
o lam steril (lam de bisturiu).
Decontaminarea cu betadin i marcarea cmpului n care se va face anestezia:
cu o pens steril vom manevra o compres mbibat n betadin i vom badijona tegumentele
din jurul plgii, fr a atinge marginile sau aria plgii (ntruct pacientul nu este nc
anesteziat) i vom asigura un cmp steril ct mai larg, proporional cu amploarea interveniei
pe care estimm c o vom realiza.
Vom mbrca mnui sterile. Vom instala pe masa de operaie un cmp steril, n timp ce
pacientul menine antebraul n aer (pentru a nu desteriliza regiunea proaspt marcat cu
betadin) sau un ajutor va menine n aceast poziie antebraul, susinnd de la nivelul
braului.
0
1
5
5.
Aezarea pe mas a antebraului (aria marcat cu betadin). Vom izola aceast arie de restul
corpului utiliznd un al doilea cmp steril.
6.
Pregtirea materialelor necesare pe cmpul steril: ajutorul va desface i ne va prezenta, fr a

atinge, o sering i dou ace sterile, va aeza comprese sterile pe cmpul operator (utiliznd
pensa de servit steril).
Ajutorul va desface fiola de anestezic i o va prezenta operatorului (fr a-i atinge marginile)
pentru a aspira substana utilizat ca anestezic.
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
1.
2.
3.
4.
7.
8.
9.
Operatorul va urmri permanent corectitudinea execuiei acestor manevre. Va solicita

asistentului s prezinte fiola n poziie adecvat citirii urmtoarelor elemente: numele complet
al substanei active, concentraia, termen de valabilitate.
Operatorul va monta la sering acul (de obicei cel mai gros) pentru aspirarea de substan
anestezic.
10.
Introducerea acului de aspirat, fr a atinge marginile fiolei, i aspirarea substanei.
11.
Operatorul va nlocui acul utilizat pentru a aspira anestezic cu cellalt ac steril, aflat pe cmpul
operator, destinat injectrii. Va elimina bulele de aer din sering naintea injectrii.
12.
Informarea pacientului:
Urmeaz o neptur n vecintatea plgii (Atenie: nu se neap n marginile plgii,
ntruct aceasta se consider contaminat, i putem dispersa eventualele bacterii ctre
Varianta 1
116
Ediia I
0
1
5
0
1
5
0
1
5

evaluare
13.
14.
esuturile sntoase). Vei simi o uoar usturime la injectare, care va disprea

progresiv, instalndu-se anestezia.
Injectarea: cu mna stng operatorul realizeaz un pliu cutanat n vecintatea plgii, iar cu
mna dreapt, utiliznd seringa cu anestezic, va nepa tegumentele la baza pliului, orientnd
acul seringii paralel cu acestea.
Se aspir uor, pentru a identifica o eventual puncie a unui vas superficial. Dac la aspirare
obinem snge retragem uor acul i aspirm din nou.
15.
Se injecteaz lent substana n stratul profund pe toat aria paralel cu marginea plgii i apoi
superficial.
16.
Se aspir din nou nainte de retragerea acului pentru a verifica corectitudinea manevrei, apoi se
scoate acul din esuturi, i cu mna stng vom aplica o compres steril peste locul punciei i
vom apsa uor. Se acoper acul serin-gii cu protecia din plastic.
Vom atepta cteva minute pentru instalarea anesteziei. Se reevalueaz: TA, puls, sat O2.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
Acum vom verifica dac s-a instalat anestezia. Operatorul va utiliza o com-pres cu ser
fiziologic rece cu care va atinge zona anesteziat i va ntreba pa-cientul: Ce simii acum?
Cald sau rece? (dac anestezia s-a instalat, paci-entul nu poate preciza cu certitudine).
Operatorul va atinge cu acul sau vrful bisturiului zona anesteziat i va ntre-ba: Ce simii
acum? Durere, neptur, usturime? (dac anestezia s-a instalat, pacientul nu trebuie s
simt dect atingere sau presiune).
Pe tot parcursul testrii modului de instalare a anesteziei operatorul va urmri pe monitor sau
pulsoximetru valoarea frecvenei cardiace care se coreleaz cu senzaia de durere: durerea se
asociaz cu tahicardie.
Este normal s simii: atingere, presiune, traciune, vibraii, n timp ce lucrm. Nu
trebuie s simii: durere, neptur, arsur. n acest caz v rugm s ne anunai i vom
completa anestezia.
Aceast anestezie va mai dura nc 30 60 de minute dup terminarea interveniei (n
raport cu substana anestezic utilizat). Dup ce efectul anesteziei va trece putei utiliza un
antalgic pentru calmarea durerii. (dac intervenia chirurgical s-a efectuat pe membrul
toracic, pacientul va menine membrul n poziie elevat i va aplica local pung cu ghea).
Mobilizarea pacientului dup efectuarea manevrei: pacientul va fi mobilizat progresiv. mai
nti n poziie eznd pentru 5 10 minute; vom reevalua TA, puls, n aceast poziie.
Cum v simii ? Suntei ameit ? V este grea ? Respirai bine ? (dac pacientul se simte
bine continum mobilizarea; dac nu, pacientul va fi reae-zat n poziie de decubit dorsal, se
va monitoriza tensiunea arterial i, n cazul hipotensiunii hTA se va administra pe flexul o
cantitate de 200 -300 ml SF).
Se reevalueaz TA, puls, sat. O2, culoarea tegumentelor faciale, transpiraie, etc. Pacientul va
fi transportat cu scaunul mobil la salon sau n sala pentru supravegherea pacientului
postoperator.
Reorganizarea locului de munc: se colecteaz materialele contaminate (comprese, mnui) i
se depoziteaz n sacul galben destinat acestora. Materialele neptoare (ace, lame de bisturiu)
se depoziteaz n recipientul special pentru ele iar cmpurile utilizate n sacii pentru colectarea
materialului moale.
registrul de protocoale anestezice / operatorii; se noteaz recomandrile i indicaiile pentru
pacient pe biletul de externare / trimitere ctre medicul de familie i pe reet.
Punctaj total: 250

1
Ediia I
117
Varianta 1
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

Protocolul 2.5 Noduri chirurgicale efectuate cu ambele mini
1.
2.
Meninnd captul firului alb cu degetele 3, 4 i 5, aezm restul firului,n punte,pe marginea
radial a indexului stng,aflat n extensie, ntre index i policele stng.
3.
Meninem firul rou ntre policele i indexul minii drepte.
4.
Aducem firul rou, cu mna dreapt, i l aezm peste cel alb, ntre policele i indexul minii
stngi.
5.
Rsucind mna stng n pronaie, vom transfer bucla format anterior, de pe index pe policele
stng. Astfel, firul alb va fi plasat peste cel rou, pe marginea ulnar a policelui. Pe parcursul
acestor micri, captul firului rou va fi meninut permanent cu mna dreapt.
Cu mna dreapt, aezm captul firului rou ntre policele i indexul minii stngi, ncrucind
firul alb.
6.
7.
Mna dreapt elibereaz firul rou.
8.
Rotm mna stng n supinaie i, cu indexul stng, introducem firul rou prin bucla realizat
anterior (pe sub firul alb).
9.
Prelum captul firului rou cu mna dreapt.
10. Aplicnd tensiune orizontal asupra celor dou fire, cu mna stng ctre operator i cea dreapt
ctre planul opus, realizm prima parte a nodului.
11. Ridicm indexul stng de pe firul alb.
12. Cu mna stng n pronaie, formm o nou bucl cu firul alb, trecnd-ul pe sub marginea radial
a policelui, peste faa posterioar a falangei distale a acestuia, i apoi pe marginea ulnar. Captul
firului este meninut permanent n tensiune cu ajutorul ultimelor trei degete de la mna stng.
13. Meninem captul firului rou ntre policele i indexul minii drepte.
14. Aducem firul rou peste cel alb, ncrucindu-le pe marginea ulnar a policelui drept.
15. Fixm punctul de ncruciare al celor dou fire cu indexul stng. Rotm mna stng n supinaie.
16. n acest mod, firul alb se va suprapune peste cel rou i vom transfera bucla peste indexul stng.
Permanent meninem n tensiune captul firului rou cu mna dreapt, iar captul firului alb cu
degetele 3, 4 i 5 ale minii stngi.
17. Cu mna dreapt plasm firul rou ntre policele i indexul minii stngi.
18. Rotm mna stng n pronaie .
Varianta 1
118
Ediia I
P
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

evaluare
19. Mna dreapt elibereaz captul firului rou.
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
20. Cu policele stng mpingem captul firului rou n bucl, pe sub firul alb.
21. Mna dreapt preia din nou extremitatea firului rou, care a trecut prin cea de-a doua bucl.
22. Finalizm cel de-al doilea segment al nodului prin aplicarea unei tensiuni orizontale, cu mna
dreapt orientat ctre operator i cea stng opus acestuia.
Total punctaj: 220

1
2
3
%
%
%
Protocolul 2.6.1 Noduri chirurgicale efectuate cu o mn

1.
2. Meninnd captul firului alb cu degetele 3, 4 i 5, aezm restul firului, n punte, pe marginea
radial a indexului stng, aflat n extensie, ntre index i policele stng.
3. Meninem firul rou ntre policele i indexul minii drepte.
4. Aducem firul rou, cu mna dreapt, i l aezm peste cel alb, pe indexul minii stngi.
5. Meninnd captul firului rou, n tensiune, cu mna dreapt, flectm ultima falang a indexului
stng n jurul acestuia i pe sub firul alb.
Firul alb va ajunge pe faa dorsal a vrfului indexului stng. Indexul stng va forma, n acest fel,
prima bucl constituit din firul rou.
6. Relaxm uor captul firului alb din mna stng, astfel nct indexul s l poat mpinge,
utiliznd faa dorsal a unghiei, n bucla format anterior.
Firul alb va intra n bucla format pe index pe sub firul rou.
7. Eliberm complet din mna stng captul firului alb. Extinznd ultima falang a indexului
stng, vom scoate captul firului alb din bucl, pe sub firul rou.
8. Finalizm primul nod meninnd captul firului alb cu mna stng orientat ctre operator, ntre
police i index. n acelai timp, cu mna dreapt orientat n partea opus operatorului, aplicm o
tensiune egal pe captul firului rou.
9. Prelum captul firului alb cu mna stng, ntre police i index iar pe cel al firului rou l
meninem n continuare cu mna dreapt.
10. Rsucim mna stng cu palma n sus (n supinaie).
n acest mod, firul alb va fi etalat pe pulpa degetelor 3, 4 i 5.
11. Cu mna dreapt, aducem firul rou peste firul alb, ncrucindu-le pe pulpa degetelor 3, 4, 5.
Ediia I
119
Varianta 1
P
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

12. Flectm vrful mediusului stng n jurul firului rou, introducndu-l ntre cele dou fire.
n acest mod vom plasa firul alb pe unghia mediusului stng.
13. Relaxm uor captul firului alb.
Astfel vom permite mediusului stng ca, extinzndu-se, s l preia i s-l introduc prin bucla
format.
14. Eliberm complet firul alb i, utiliznd mediusul stng, l scoatem din bucl, pe sub firul rou.
15. Definitivm cel de-al doilea nod, aplicnd tensiune pe captul firului alb cu mna stng, n
opoziie cu operatorul, iar pe captul firului rou cu mna dreapt, de aceeai parte cu operatorul
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Total punctaj: 150

1
2
3
%
%
%
Protocolul 2.6.2 Nodul efectuat pe portac/pens

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Nodul pe instrument se realizeaz innd portacul n mna dreapt. n mod corect,

instrumentele care au mnere cu cremalier (portac, pense de hemos-taz) i foarfecele se
menin cu policele i degetul patru/inelar. Astfel, cu mediusul plasat la punctul de ntlnire
dintre segmentul rectiliniu al mnerului (ramura dreapt) i cel circular, vom aduga for i
stabilitate mi-crilor de deschidere/nchidere ale portacului, iar cu indexul vom manevra partea mobil a acestuia, orientndu-l spre punctul dorit.
Mna stng va ine captul alb al firului, ntre police i index. Vom aeza por-tacul cu vrful
nchis n faa firului alb, perpendicular pe acesta i paralel cu direcia plgii. Firul alb se afl
de aceeai parte cu operatorul.
Captul firului rou rmne liber, n partea opus operatorului. Pentru uurina micrilor i
rapiditate, vom lsa captul liber al firului rou ct mai scurt (sub 2 cm.). n acest mod vom
economisi i material de sutur.
Formm prima bucl cu ajutorul minii stngi,care va aduce firul alb peste portac, n jurul
vrfului nchis al acestuia i apoi sub portac. n tot acest timp portacul va rmne n poziia
stabilit anterior. Dac dorim ca sutura s fie rezistent i nodul s nu alunece este de preferat
s realizm dou bucle n jurul portacului, utiliznd captul firului alb.
Vom mica portacul ctre captul liber al firului rou, relaxnd uor n acelai timp captul
firului alb din mna stng. n acest mod vom permite deplasarea vrfului instrumentului
mpreun cu bucla deja format.
0
5
10
Cnd portacul ajunge n dreptul captului firului rou, vom deschide vrful instrumentului
acionnd cremaliera. Cu vrful portacului vom prinde captul firului rou ntre cele dou
brae ale instrumentului. Apoi vom nchide portacul, fixnd n acest mod firul rou.
Vom trec firul rou, meninut cu vrful portacului, prin bucla alb, realiznd astfel primul
nod.Acesta va avea forma cifrei 8 .
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Vom fixa primul nod schimbnd direcia minilor. Vom plasa minile perpen-dicular pe
direcia suturii i paralel cu nodul astfel: mna dreapt (cea care menine portacul) va fi
orientat spre operator,iar mna stng (cea care ine captul firului alb) va fi plasat n
opoziie cu operatorul.
Aplicm tensiune pe capetele firelor meninnd minile n poziia enunat anterior. Cu aceast
manevr vom strnge primul nod. Astfel nodul care avea forma cifrei 8 va cpta forma
clasic a nodului chirurgical (un patrulater). n acest moment se realizeaz afrontarea corect a
marginilor plgii.
Vrful portacului va elibera captul firului rou (deschidem portacul). Meninem n continuare
cu mna stng captul firului alb.
Varianta 1
120
Ediia I
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

evaluare
10.
11.
12.
Plasm portacul din nou n faa firului alb, paralel cu direcia plgii i perpendicular pe fir, cu
vrful instrumentului nchis. De aceast dat portacul se afl de cealalt parte a plgii, adic n
opoziie cu operatorul.
Realizm o nou bucl cu firul alb, adus de mna stng, n jurul vrfului portacului, pe
deasupra acestuia. Firul care formeaz bucla este adus dinspre partea opus operatorului spre
operator. n mod similar cu primul nod efectuat la nceputul manevrei, pe tot parcursul
formrii buclei vom menine vrful portacului nchis.
Relaxam uor captul firului alb pentru a permite portacului s se deplseze cter captul liber
al firului rou, aflat de partea operatorului.
13.
Cnd vrful portacului ajunge n dreptul firului rou, deschidem instrumentul i prelum firul.
Apoi, nchidem portacul, fixnd astfel captul firului.
14.
Trecem captul firului rou prin noua bucl format i definitivm cel de-al doilea nod.
De aceeai manier descris anterior, fixm nodul, plasnd minile perpendi-cular pe direcia
plgii i paralel cu firele, de aceast dat portacul, care menine firul rou, aflndu-se de partea
opus operatorului.
Total punctaj: 140

1
2
3
%
%
%
Ediia I
121
Varianta 1
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

Varianta 1
122
Ediia I
Stagiul 3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore

Staia 3.1
Clisma evacuatoare
125
Staia 3.2............................................................................................................................ 135

Montarea sondei urinare la brbat
Staia 3.3
Montarea sondei urinare la femeie
145
Staia 3.4
Montarea sondei nazo-gastrice
.155
Staia 3.5
Dispozitivul operator pentru operaii la cap si gt
163
Staia 3.6.
Dispozitivul operator pentru operaii toraco-abdominale
171
Staia 3.7.
Dispozitivul operator pentru operaii ginecologice
183
Staia 3.8.
Dispozitivul operator pentru operaii pe membre
185
203
3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore

3.1 Clisma evacuatoare

Vladimir Poroch
1. Definiie
Clisma reprezint introducerea unui lichid prin anus n rect (lavement, irrigation intestinale / enema;
gr. klysma) sau lichidul destinat acestei ntrebuinri1. n cazul de fa ne referim la clism n sensul
manevrei medicale (o form special a tubajului) prin care se introduc diferite lichide n intestinul
terminal (prin anus n rect i colon), n scop evacuator (clisme simple/nalte, prin sifonaj, uleioase,
purgative), explorator sau terapeutic. Aciunea unei clisme se bazeaz pe funciile intestinului gros,
reprezentate de motilitate i absorbie.
2. Istoric
Exist n literatur doi termeni utilizai, de provenien greac: enema de la (nema) care
nsemn (eu) injectez i clyster (numit glister n sec. XVII lea) avnd etimologie
(klystr) tradus prin (eu) spl, cuvnt arhaic pentru clism n special cea efectuat cu ajutorul unei
seringi avnd o duz rectal i un piston. Acest tip de seringi pentru clism au fost utilizate n sec. al
XVII lea (sau chiar nainte) pn n sec. al XIX lea cnd au fost nlocuite cu seringi de tip par.
Primele metode de curire a colonului au aprut n Antichitate, civilizaiile din Egipt, Mesopotamia,
China, Grecia, India acordnd importan deosebit sntii colonului. Prima dovad care
evideniaz terapia colonului este un document medical egiptean (datnd din secolul al XV-lea
naintea erei noastre) descoperit de Ebers n 1862, n care se gsesc primele descrieri ale
hidroterapiei colonului, dar i reete cu amestecuri de ierburi recomandate pentru ameliorarea
problemelor instestinale.
n 1906 Dicionarul de Medicin Larousse a inclus numeroase informaii n legatur cu clisma i
hidrocolonoterapia.
n anumite ri, cum ar fi Statele Unite, procedura a fost folosit frecvent n secolul 20 pentru
curarea intestinelor n caz de infecii, febr, dar i de ctre femeile nsrcinate pentru reducerea
riscului eliminrii fecalelor n timpul contraciilor i pentru inducerea contraciilor. Aceast din urm
utilizare a fost ns abandonat, ntruct beneficiile pentru sntate nu sunt clare.
3. Materiale necesare:
-
de protecie (paravan, muama, alez, nvelitoare, mnui),

sterile (canul rectal, comprese, par de cauciuc pentru copii),
Ediia I
125
Varianta 1

-
nesterile (stativ pentru irigator, irigatorul i tubul de cauciuc de 1,5-2 m lungime i 10 mm

diametru, tvi renal, bazinet)
substanele de introdus: ap cald la 35-37 0C, sare, ulei/glicerin/spun, medicamente/soluii
medicamentoase n cantitatea sau concentraia cerut de medic, substan lubrifiant - n
diverse combinaii.
Actualmente exist spre comercializare seturi pentru clism sub forma unui pachet care conine
materialele necesare (Fig. 1).
Fig. 1- Set clism

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Irigator (pung)
Canul rectal
Tvi renal
Mnui
Spun lichid
Lubrifiant
Prosop hartie
Aa cum procedm n cazul oricrei manevre medicale/chirurgicale, nainte de realizarea clismei

vom solicita acordul n scris al pacientului, care include: explicarea manevrei pe nelesul acestuia
(etape, riscuri, incidente/accidente posibile).
4. Clasificare
n funncie de scopul pe care l urmrim clismele pot fi clasificate n:
- Clisma evacuatoare este indicat n: constipaia cronic; pregtirea preoperatorie a
bolnavului naintea oricrei intervenii chirurgicale i mai ales n intervenii pe colon, rect;
reluarea tranzitului intestinal la bolnavii operai care nu au avut scaun spontan dup 48 72
Varianta 1
126
Ediia I

ore (ileus dinamic postoperator); evacuarea colonului n vederea administrrii unor clisme
terapeutice sau exploratorii; evacuarea colonului premergtor unei explorri endoscopice.
Clisma terapeutic este indicat n: afeciuni inflamatorii rectocolice, rectocolit
ulcerohemoragic, dizenterii, volvulus sau invaginare, sedare. Are scopul de a introduce n
organism anumite substane medicamentoase cnd alte ci de administrare (ex. oral) nu sunt
disponibile (se bazeaz pe capacitatea de absorbie a mucoasei) sau de a determina un efect
direct local la nivelul mucoasei colonului.
Clisma exploratorie (clisma baritat, irigoscopia, irigografia) este indicat n: sindroame
ocluzive sau subocluzive, tulburri de tranzit, constipaie progresiv recent aprut,
modificri ale scaunului rectoragii, scaune gleroase, n precizarea localizrii unor
formaiuni tumorale abdominale i a raporturilor acestora cu traiectul digestiv. Clisma
baritat reprezint introducerea pe cale rectal de sulfat de bariu, n vederea explorrii
radiologice a intestinului gros.1
5. Riscuri / contraindicaii
-
Utilizarea inadevcat a clismei poate provoca dezechilibre hidro-electrolitice (clisme

repetate) sau, n cazuri rare, leziuni (perforaii ale rectului sau colonului cu sngerri sau
infecii consecutive). Clisma devine inadecvat pacienilor cu patologii ano-rectale sau
colonice care ar putea crete riscul de perforaie intestinal.
Nu se recomand efectuarea clismei la pacienii cu greuri i vrsturi deoarece poate
determina tulburri hidro-electrolitice.
Instilarea soluiei poate genera aritmii (bradicardie) prin stimularea vagal.
Nu se recomand clisma dup intervenii chirurgicale pe intestin (ci doar prin excepie, la
indicaia medicului).
Ar trebui evitate clismele repetate la pacienii cu boli cardiace sau insuficien renal.
Este contrainicat la pacienii cu afeciuni acute: apendicit acut, hernie strangulat, infarct
enteromezenteric, perforaii rectocolice.
Clisma nu este recomandat femeilor nsrcinate.
Exist argumente pro si contra efecturii clismei n cazul pacienilor cu: diverticulit, colit
ulceroas, boal Crohn, hemoroizi interni sau tumori la nivelul rectului sau colonului.2
6. Incidente, accidente
n efectuarea unei clisme pot aprea o serie de incidente i accidente care pot ine att de substana
introdus, ct i de tehnica sau materialele folosite:
-
Tenesme rectale, datorit introducerii n mod brusc a unei cantiti mari de lichid, a unei
soluii hipertone ce irit mucoasa sau a unei soluii reci;
Dureri abdominale produse de introducerea unei cantiti prea mari de lichid n colon sau la o
temperatur mult sczut fa de cea a corpului;
Sngerri produse prin efracii ale mucoasei anale;
Perforaii ale peretelui rectal
Ediia I
127
Varianta 1

7. Tehnic
n cele ce urmeaz este descris protocolul efecturii clismei
0 5 10
1.
2.
3.
4.
Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien,

Bun ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce v va
examina astzi.
mi
putei
confirma,
v
rog,
numele
dumneavoastr..........................................
Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i realizarea manevrei: sal
de tratamente.
V voi efectua o clism...................................... n scop.......................
Vi s-a mai efectuat vreo clism pn acum ?(scurt anamnez: ce tip de
clism, cnd, din ce motiv, rezultatul).
P
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
5.
Evaluarea terenului pacientului n cazul clismei terapeutice:

Suntei alergic la vreo substan (aliment, medicament) ? Vi s-a efectuat vreodat clism terapeutic ? Cnd ? n ce context ? Cu ce substan ? Ai avut vreo reacie particular la substana respectiv ?
6.
Testarea sensibilitii/reaciei la medicament n cazul clismei teraputice:

V voi face testarea reaciei dumneavoastr la medicament. Voi face
dou nepturi la nivelul pielii antebraului i vei simi o uoar usturime la injectare. Apoi vom atepta 5-10 minute pentru a urmri efectul local.
0
5
10
7.
Poziionarea corect a pacientului n funcie de starea general pentru

realizarea manevrei:
- decubit dorsal, cu membrele inferioare uor flectate;
- decubit lateral stng cu membrul inferior stng ntins i dreptul flectat;
- poziie genupectoral.
0
5
10
Poziia decubit dorsal (stnga), genupectoral (dreapta)
Varianta 1
128
Ediia I

Poziia decubit lateral stng
8.
Vom instala: bazinetul sub regiunea sacrat (dac pacientul este n decubit
dorsal)
0
5
10
9.
Se nveleste pacientul cu un cmp/cearaf
0
5
10
10. Splarea minilor. mbrcarea mnuilor de protecie.
0
5
10
11. Se verific temperatura apei sau a lichidului de clism. Aceasta trebuie s

fie la de 22-30C pentru o clism evacuatoare simpl sau de 15-16C pentru o clism nalt, iar n cazul administrrii unei soluii medicamentoase
temperatura va fi apropiat de cea a corpului ( 37 38C).
0
5
10
Ediia I
129
Varianta 1

12. Se fixeaz canula la tubul irigatorului i se nchide robinetul acestuia.
0
5
10
Robinetul irigatorului - n poziie nchis (clema clampeaz tubul de

legtur dintre irigator i canul)
13. Se toarn lichidul de clism n irigator pn ce se umple. Cantitatea de
lichid utilizat este de 0,75-1 litru pentru clisma evacuatoare simpl,
respectiv de 2-3 litri pentru clisma nalt
0
5
10
14. Se fixeaz irigatorul pe stativ.
0
5
10
15. Se deschide robinetul irigatorului i se evacueaz aerul lsnd s curg prin

canul prima coloan de ap (care de obicei este mai rece), dup care robinetul sau clema se nchide. Ptrunderea aerului n rect ar putea determina
o puternic sezaie de defecare impiedicnd pacientul s rein lichidul.
0
5
10
Varianta 1
130
Ediia I

16. Se lubrifiaz canula cu glicerin sau un alt lubrifiant pus pe o compres de
tifon.
0
5
10
17. Se evideniaz orificiului anal prin ndeprtarea feselor cu mna stng.
0
5
10
18. Se introduce canula prin anus n rect cu mna activ, cu vrful ndreptat
nainte (n direcia vezicii urinare).
0
5
10
Ediia I
131
Varianta 1

19. Dup ce vrful canulei a trecut prin sfincterul anal, se modific direcia
canulei ridicnd extremitatea extern i ndreptnd vrful n axul ampulei
rectale, apoi aceasta se introduce pe o distan de aproximativ 10-12 cm.
0
5
10
20. Cnd canula ntmpin rezisten, se retrage civa cm sau se d drumul

apei din irigator, manevr care poate permite naintarea canulei att prin
ntinderea i lrgirea rectului, ct i prin dizolvarea i dislocarea materiilor
fecale.
0
5
10
21. Se deschide robinetul, clema sau pensa care oprete scurgerea lichidului din
irigator i se regleaz viteza de scurgere prin ridicarea irigatorului la
aproximativ 50 -100 cm deasupra pacientului (n cazul clismei simple,
nlimea poate varia n funcie de debitul cu care dorim introducerea
lichidului) sau la 150 cm (pentru clisma nalt).
0
5
10
Se observ poziia deschis a clemei- permite ptrunderea lichidului

22. n timp ce lichidul de clism se scurge din irigator, pacientul respir adnc
i i relaxeaz musculatura abdominal, ncercnd s rein soluia
aproximativ 10-15 minute.
Se observ poziionarea irigatorului (pungii) n stativ i cantitatea de lichid

ramas pentru administrare
Varianta 1
132
Ediia I
0
5
10

23. Cnd se bnuiete c n faa canulei se aeaz scibale ("dopuri" de materii
fecale ntrite), se va ridica irigatorul care va duce la creterea presiunii de
scurgere, restabilind curgerea normal.
0
5
10
24. Dac apar dureri (crampe intestinale), se oprete curentul de ap cteva

minute pn ce musculatura colonului se relaxeaz i cedeaz durerile.
0
5
10
0
5
10
0
5
10
25. Se nchide robinetul nainte ca nivelul apei s se apropie de nivelul tubului

de scurgere, pentru a evita ptrunderea aerului n intestin.
26. Se extrage canula din rect i se aeaz ntr-o pung etan, tvia renal sau
n rezervorul irigatorului.
27. Pentru a uura ptrunderea apei la o adncime mai mare, pacientul i

schimb poziia din decubit lateral stng, n decubit drept, apoi n decubit
dorsal.
28. Dac pacientul se poate deplasa, va merge la toalet, n caz contrar scaunul
se capteaz la pat.
29.
Personalul se spal pe mini cu ap i spun la sfritul procedurii.
30. n cazul unei clisme terapeutice: anterior acesteia se efectueaz o clism

evacuatoare.
31. Canula prin care se administreaz substana se introduce ct mai departe de
orificiul anal (la 25-30 cm).
32. Se introduce substana activ dizolvat ntr-o cantitate mic de lichid (30
40 ml) cu ajutorul unei pere de cauciuc sau tub de cauciuc.
33. Se poate administra pictur cu picatur ( la 1-1,5h dup clisma
evacuatoare), cu un ritm de 60 picturi/minut.
34. Pentru meninerea constant a temperaturii soluiei se vor folosi rezervoare
termostat sau se nvelete irigatorul ntr-un material moale, vat, pern
electric.
Ediia I
133
Varianta 1
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

35. n cazul unei clisme exploratorii: anterior acesteia cu o zi se efectueaz o
clism evacuatoare.
36. Se aeaz pacientul iniial n decubit lateral drept.
37. Se introduce lent substana baritat i se examineaz rectul din profil.
38. Se aeaz pacientul iniial n decubit dorsal.
39. Se introduce lent substana baritat examinndu-se radilogic colonul pn
la valva ileocecal (progresia substanei, umplerea colonului, distensia
pereilor, peristaltica, existena eventualelor formaiuni sau ulceraii).
40. Se pot efectua radiografii n diferite momente ale examinrii.
41. Se elimin bariul, se insufl aer (proba Fischer) i se continu examinarea
colonului urmrind lizereul de siguran (mucoasa integr a colonului
reine bariu pe toat suprafaa sa), supleea i calibrul peretelui recto-colic.
Punctaj total maxim: 400
1
2
3
%
%
%

Bibliografie
1. V.Rusu. Dicionar Medical. Ed.Medical, Bucureti 2004; p.337
2. Wikipedia. http://en.wikipedia.org/wiki/Enema#Precautions. accesat 06.07.2014
3. C.Mzes. Tehnica ngrijirii bolnavului. Ed.Medical, Bucureti 2002; p.546-56
Varianta 1
134
Ediia I
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

3.2 Montarea sondei urinare la brbat

Ovidiu Petri
Definiia manevrei
Realizarea unei comunicari directe cu interiorul vezicii urinare (coninutul su) prin intermediul unui
tub medical special conceput pentru aceasta de ex. sonda Foley introdus pn n vezica urinar,
prin interiorul uretrei i ghidat de aceasta.
Principii generale
Datorit riscurilor asociate pe care cateterismul uretrovezical le implic, aceast instrumentare este
rezervat cazurilor n care s-au epuizat metodele medicale alternative, mai puin invazive.
- Necesitatea evitrii contaminarii infecioase a tractului urinar instrumentat;
- Necesitatea evitrii traumatizrii mecanice a tractului urinar instrumentat (abordare intr-un
unghi in-corect sau fortnd stricturi prexistente);
- Necesitatea evitrii traumatizrii psihice, emoionale a pacientului.
Scop
- Evacuarea urinii de la nivelul vezicii urinare
- Injectarea de fluide la nivelul vezicii urinare, n scop terapeutic
- n diagnosticul unor afeciuni ale vezicii urinare
Importan
Permite controlul eliminarilor urinare (n cazul n care acest proces nu se mai poate desfura n limite normale risc de patologie, complicaii, afectare a calitii vietii, nevoia de cunoatere exact,
n timp real a producerii i eliminrii de urin) doar cand e neaparat nevoie, datorit riscului
nsmnrii cu microbi.
Indicaii
- Retenia urinar (incapacitatea de a goli vezica urinar atunci cnd acumularea de urin, la
nivelul acesteia, ar permite-o).
- Incontinena urinar (incapacitatea de a controla miciunea, ce rezid n eliminri involuntare
de urin).
- Situaii chirurgicale (ex. operaii n sfera genital, prostatic)
- Situaii medicale (ex. scleroz multipl, leziuni medulare spinale, demen)
Complicaii
- infecioase (frecvent infecii de tract urinar inferior);
- traumatice;
- alergice;
- obstruarea cateterului spasm, sediment vscos, cheaguri;
- leziuni tegumentare locale;
Ediia I
135
Varianta 1

-
litiaz vezical;
hematurie;
neoplasm de vezic urinar;
Realizarea cateterismului uretro-vezical (Sonda Foley)
- aparat urogenital masculin -
Realizarea unei comunicari directe cu interiorul vezicii urinare

(coninutul su) prin intermediul unui tub medical special conceput
pentru aceasta de ex. sonda Foley introdus pn n vezica urinar
prin interiorul i ghidat de uretr.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien,

micri, vorbire, respiraii) funcii vitale pstrate ; stop cardiorespirator .
Bun ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul medical ce v
va examina astzi.
mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr............................
i data naterii .............. Multumesc
Asigurarea unui mediu privat pentru examinare (salon cu un singur pat, draperii,
paravan etc.)
V voi plasa o sond la nivelul vezicii urinare pentru a goli de acum direct
urina dumneavoastr n recipiente medicale special concepute pentru
aceasta..(ce i facem)
Este o manevr care presupune trecerea unui tub flexibil la nivelul zonei
prin care urinai. Tehnica este n general uor de efectuat. Nu tiem, nu
nepm nimic. n cursul realizrii ei, nu ar trebui s v doar deloc. (n ce
const manevra)
Este foarte important ca dumneavoastr s fii relaxat, calm, n timpul
realizrii procedurii. Cnd o s v atragem atenia asupra acestui lucru, v
rugm s rmnei nemicat, pentru a putea introduce sonda urinar fr s
o atingem de zone cu microbi. De asemenea, cnd o s v indicm acest
lucru, v rugm s tragei aer adnc n piept i apoi s l dai pe tot afar
s respirai adnc, lent, fr s forai, de mai multe ori (cum poate s
contribuie la realizarea determinrii)
Eliminarea coninutului vezicii urinare este un element important al strii
dumneavoastr medicale i n funcie de el decidem i medicamentele pe care
o s vi le recomandm. (la ce i folosete examinarea pe care urmeaz s o
efectum)
7.
tii cumva cnd i cam ct ai urinat ultima oar? (evaluarea percepiei sale
de sntate i a interesului pentru sntate)
8.
Ai mai avut vreodat montat sond urinar? Cu ocazia unor operaii

anterioare, poate?
9.
V tii alergic la ceva? La produse din cauciuc, cumva? (evaluarea posibilei

alergii la latexul mnuilor sau a sondei urinare)
Varianta 1
136
Ediia I
P
0 1 max
0
1
5
0
1
6
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
9

10. Suntei de acord cu recoltarea de produse biologice? (evaluarea convingerilor
personale privitor la recoltarea produselor biologice)
11. Cnd ai mncat ultima oar? (dac este posibil, este de preferat s nu
efectum cateterismul uretrovezical imediat nainte sau dup masa pacientului)
12. Selectarea sondei Foley (caracteristicile tehnice) de utilizat n respectiva situaie
clinic, dac acest lucru nu a fost deja specificat n documentele medicale ale
pacientului.
Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a:
vrstei i sexului pacientului:
copil - sond cu diametrul de 8 10 (circumferin extern de 2,7 3,4 mm) ,
lungime 30 cm, cu balon de 3 ml;
adult - sond cu diametrul de 14 18 (4,7 6 mm) cu balon de volum 5 ml, (o
dimensiune mai mic a balonului permite captului distal al sondei, ce conine
orificiile de drenaj ale acesteia, o poziionare la un nivel mai apropiat de punctul
ureteral al trigonului vezicii urinare, rezultnd prin aceasta o evacuare mai
complet a acesteia), lungime 40 44 cm
13. diagnosticului ce motiveaz indicaia de cateterizare uretro-vezical: patologia
uro-genital existent:
- n indicaia sa de evacuare a unei retenii urinare (suspiciune de incapacitate a
sistemului vezico-ureteral de a asigura eliminarea urinii acumulate n vezica
urinar) se temporizeaz cateterismul uretro-vezical i se procedeaz la
aproximarea volumului de urin existent n vezica urinar utiliznd un ecograf
vezical portabil (acesta afieaz digital volumul detectat, cu o acuratee de 85%
pentru volume de pn la un litru; se consider necesar un volum de 500 800 ml
pentru a declana senzaia de micionare; n cazul constatrii existenei unui
volum mai mic de 500 ml la nivelul vezicii urinare se temporizeaz cateterismul
datorit riscului infecios pe care acesta l asociaz, putnd mobiliza
microorganismele prezente n mod obinuit la nivelul poriunii distale a uretrei
transferndu-le la nivelul spaiului, n mod normal necontaminat, al vezicii
urinare).
Am s dau acum drumul la ap s curg sau putei i ine minile n ap.
Astfel, de obicei, apare senzaia de a merge la baie.
- n incontinena urinar (pacientul scap urina) se poate utiliza aplicarea unui
dispozitiv urinar extern (cateter urinar extern) nainte de a decide cateterizarea
uretro-vezical
- n drenajul de cheaguri, flocoane dense urinare, hematurie - sond cu diametrul
de 20 (6,6 mm)
- n patologii ce impun irigarea continu sau intermitent a vezicii urinare sond
Foley cu trei canale (unul pentru drenajul coninutului vezicii urinare, al doilea
pentru umplerea/golirea balonului sondei i al treilea pentru introducerea
lichidului de irigare vezical)
- n hipertrofia prostatic sond cu vrf tip Coud, uor ncurbat i mai rigid
(permite un pasaj mai facil i deci mai puin traumatizant la nivelul zonei prostatice a uretrei, ngustate aici prin patologia asociat)
- n postoperatorul interveniei de prostatectomie - utilizare sond Foley cu volum
balon de 30 ml, (preferat pentru un efect hemostatic superior);
Ediia I
137
Varianta 1
0
1
9
0
1
6
0
1
9
0
1
9

14. duratei estimat a fi meninut cateterizarea uretro-vezical:
- maxim o sptmn - utilizare sond Foley din plastic (flexibilitate redus cu
consecine traumatice crescute), PVC (flexibilitate crescut la temperatura corpului, mulndu-se pe conturul uretrei) sau latex (riscul alergic trebuie ntotdeauna evaluat n prealabil; frecvena ridicat n mediul medical a fenomenelor alergice dezvoltate la latex face ca actual utilizarea acestuia s fie descurajat n
multe uniti medicale)
- pn la 4 sptmni - utilizare sond Foley cu politetrafluoretilen (teflon)
- pn la 12 sptmni - utilizare sond Foley din silicon (mai scumpe dect anterioarele) eventual cu impregnare antimicrobian (nitrofurantoin, hydrogel, argint
etc.)
15. Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a diagnosticelor asociate (ex. coagulopatii etc.), parametrilor paraclinici (ex. trombocite < 150000,
INR > 1,5 etc.) i a medicaiei concomitente (ex. Sintrom, Trombostop, Aspirin,
Plavix etc.) pentru evaluarea riscului de sngerare prelungit
16. Odat selectate caracteristicile tehnice ale sondei de utilizat, dou astfel de catetere uretro-vezicale trebuie s fie disponibile, de la nceput, pentru a putea nlocui
oricnd sonda n cazul contaminrii sau deteriorrii sale n cursul efecturii procedurii.
17. Evaluarea disponibilitii pacientului de a colabora n realizarea procedurii
Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al asocierii afeciunilor ce contraindic decubitul dorsal (ex. Insuficien cardiac sever cu dispnee de decubit): Putei rezista ntins n pat, culcat pe spate, o durat de 15 30 minute?
18. innd cont c manevra necesit expunerea zonei genitale, considerai
important pentru intimitatea dumneavoastr ca personalul implicat n manevr s fie format numai din femei sau din brbai?
19. Dac nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie, termometrizare
TA: ........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T ......... oC
Splarea minilor. Aplicarea mnuilor medicale curate, ca parte a precauiilor
standard.
20. Decontaminarea cu un tampon cu alcool sanitar a suprafeelor de mobilier cu care
se interacioneaz n cursul manevrei.
21. Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate cu aruncarea lor n recipientul de deeuri infecioase neneptoare. Splarea minilor. Aplicarea unei noi perechi de
mnui medicale curate, ca parte a precauiilor standard.
22. Efectuarea toaletei regiunii perineale utiliznd ap i spun - majoritatea
pacienilor prefer s i efectueze singuri aceast toalet (fiind o chestiune de
intimitate, prin implicarea zonei genitale) reuind o bun execuie dac le sunt
explicate principiile manoperei ntotdeauna se spal i se terge din zona
curat spre cea murdar, respectiv se spal circular dinspre meatul urinar
spre exteriorul glandului penian. La final v rog s lsai penisul decalotat,
pielea lui strns spre baz, pentru a-i lsa capul dezvelit.
23. Acum v rugm s v eliberai de haine de la jumtate n jos i s ni le dai
s le depozitm pn terminm manevra. Mulumesc
24. Plasarea la nivelul suprafeei mesei de lucru a componentelor instrumentarului
necesar.
Varianta 1
138
Ediia I
0
1
3
0
1
5
0
1
3
0
1
5
0
1
9
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
9
0
1
3
0
1
3

25. Asigurarea existenei unei bune iluminri pentru examinarea i instrumentarea
zonei perineale (eventual prin asocierea la instrumentar a unei lanterne)
26. Poziionarea n dreapta pacientului (n stnga, dac cel ce efectueaz manevra
este stngaci)
27. Plasarea unui prosop absorbant sub regiunea fesier a pacientului i anterior
acesteia, ntre coapse (se previne astfel compromiterea lenjeriei de pat aflat sub
pacient udat, murdrit n cursul manevrei)
28. Desfacerea pachetului steril ce conine punga de colectare a urinei, ancorarea sa
de crligul special proiectat pentru aceasta al patului de spital i plasarea la
ndemn a captului tubului de conectare cu sonda Foley
29. Desfacerea pachetului steril ce conine kitul de cateterism uretro-vezical, ce se
plaseaz la ndemn fr a desteriliza coninutul
30. Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate cu aruncarea lor n recipientul de deeuri
infecioase neneptoare. Splarea minilor. Aplicarea unei perechi de mnui
medicale sterile cu pstrarea ambalajului steril al acestora poziionat desfurat,
ntins, n zona dintre picioarele pacientului (pe acesta vor fi plasate ulterior
compresele sterile cu soluie antiseptic utilizate n decontaminarea zonei
meatului urinar).
31. Extragerea sondei Foley din ambalajul su i injectarea (utiliznd o sering
steril, de volum corespunztor, conectat prin mpingerea vrfului acesteia la
nivelul valvei sondei Foley pentru a depi supapa existent la acest nivel) unui
volum de ap distilat steril conform specificaiilor, pentru a destinde balonul i
a-i verifica integritatea i funcionalitatea. (detectarea de difuncionaliti la
nivelul acesteia necesit nlocuirea sondei nainte de realizarea efectiv a cateterismului). Golirea complet a balonului sondei Foley, deconectarea seringii ce
va conine astfel volumul de ap distilat steril necesar umflrii balonului
sondei i plasarea acesteia n caserola steril din kitul de cateterism uretrovezical. Aplicarea aseptic de lubrifiant la nivelul captului sondei ce include
balonul, pe o distan de 15 17,5 cm. Plasarea sa n caserola steril din kitul de
cateterism uretro-vezical.
32. Aplicarea soluiei antiseptice (frecvent soluii iodate de tip betadin) la nivelul a
trei comprese sterile cu care se va efectua decontaminarea regiunii peri-meat
urinar. Dup golirea lor, aruncarea la coul de deeuri neinfecioase a plicurilor ce
conineau soluia antiseptic anterior utilizat.
33. Cu mna nedominant, se expune zona meatului urinar, penisul decalotat fiind
susinut chiar sub gland, ntre degetele III i respectiv IV (! care astfel se desterilizeaz !), avnd palma orientat n sus. Atenie la meninerea decalotrii penisului pe toat durata manevrei, acesta nu trebuie s reajung n contact cu meatul urinar. Utilizarea unor degete anumite n cursul acestei manevre permite
pstrarea posibilitii de realizare a unei prize - ntre degetele I i II - pentru
susinerea tubulaturii corespunztoare valvei balonului pentru conectare cu
seringa cu ap distilat steril, la finele procedurii)
34. Cu pensa steril din kitul de cateterism uretro-vezical, folosind mna dominant,
se manipuleaz cte o compres cu soluie antiseptic, cu fiecare decontaminndu-se prin tergere apsat de la meatul urinar, ntr-o micare de spiral, spre
exteriorul glandului (capul penian), folosind succesiv cele trei comprese cu anti-
Ediia I
139
Varianta 1
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
6
0
1
9
0
1
6
0
1
9
0
1
9

septic (cateterismul uretro-vezical este manevra medical ce genereaz cel mai
frecvent infecii nosocomiale infecii dobndite n mediul medical; de aceea regulile de antisepsie trebuie strict respectate n aceast manoper). Dup utilizare. aruncarea compreselor la coul de deeuri infecioase i apoi i a pensei.
35. Plasarea caserolei sterile din kitul de cateterism uretro-vezical n spaiul dintre
picioarele pacientului, apropiat de aria perineal a sa (la o distan suficient de
mic pentru a permite scurgerea urinei pe sonda Foley n caserol). Eliberarea
coninutului acesteia (pentru a putea msura volumul de urin eliminat) prin
plasarea seringii de umplere a balonului sondei la nivelul ambalajului steril al
mnuilor medicale (folosit anterior pentru poziionarea compreselor sterile)
36. Injectarea de 10 15 ml gel lubrifiant la nivelul meatului urinar (n loc de gel
lubrifiant se poate utiliza gel de Xilin ce reduce suplimentar disconfortul asociat pasajului sondei la nivelul cilor urinare i printr-un efect anestezic local al
xilinei asociat celui lubrifiant; necesit ns o perioad suplimentar de ateptare de 5 minute pentru ca anestezicul s intre n aciune) Dup utilizare, aruncarea seringii de gel lubrefiant n coul de deeuri infecioase.
37. Prinderea n palma minii dominante a captului sondei Foley reprezentat de tubulaturile de conectare, sonda fcnd o bucl (pentru a-i controla lungimea) iar
captul de introdus la nivelul meatului urinar apucat la 5 7,5 cm de vrf, poziionat ca un stilou ntre degetele I cu II i III
0
1
3
0
1
9
0
1
9
38. Cu mna nedominant, se fixeaz zona de cateterizat ridicnd ntre degete glandul, pentru a menine penisul pacientului ntr-o uoar traciune (prin aceast
manevr traiectul distal al uretrei devine rectiliniu, se ndreapt, facilitnd pasajul sondei la nivelul acestuia)
39. Introducerea sondei Foley la nivelul meatului urinar, fr a atinge structuri nvecinate (n cazul cnd acest incident se ntmpl, sonda Foley trebuie nlocuit fiind considerat contaminat)
0
1
3
40. Acum, v rog s respirai adnc, profund, rar de mai multe ori. Aa, tragei
aer ..... i dai-l afar .. (avansarea sondei n timpul expirului pacientului)....
lent ... pe tot. Aa, din nou acum
0
1
6
41. Avansarea sondei la nivelul ureterului n intervalul de timp oferit de expirul pacientului.
0
1
6
Varianta 1
140
Ediia I
0
1
9

42. Perceperea unei senzaii de rezisten n avansarea sondei Foley, n momentul pasajului la nivelul sfincterului ureteral. Meninerea constant a presiunii de avansare a sondei, fr a fora. (se ateapt astfel relaxarea sfinterului uretral ce va permite avansarea sondei sau eventual se poate nvrti uor sonda cnd ntr-o parte
cnd n alta, pentru a avansa)
43. Derularea buclei sondei pe msura avansrii sale la nivel uretral, cu observarea
momentului de debut a scurgerii urinei.
44. Plasarea, imediat subsecvent acestui moment, a captului sondei n interiorul caserolei sterile din kitul de cateterism uretro-vezical, cu acumularea complet a
urinei de la nivelul vezicii urinare n interiorul caserolei
45. De la acest nivel de inserie a sondei Foley la nivel ureteral, avansarea cu nc 5
cm a acesteia (sau chiar avansarea ntregii lungimi a sondei pn la ramificaia de
tubulatur de conectare cu punga urinar. (pentru a maximiza ansele ca zona
sondei ce conine balonul s fi trecut de nivelul uretral i s fi obinut o locaie
vezical. Umflarea balonului ntr-o locaie a sa uretral traumatizeaz conductul
urinar antrennd complicaii nedorite)
46. Aducerea tubulaturii ce deservete balonul sondei
Foley, cu mna dominat la nivelul prizei degetelor
conservate n acest sens, ale minii nedominante.
Meninerea n tot acest timp a decalotrii penisului
(prin poziionrile anterior menionate, ale acestora)
47. Cu mna dominant, eliberat acum de la nivelul sondei, apucarea seringii cu ap

distilat steril anterior plasat la ndemn i conectarea acesteia la tubulatura
corespunztoare a sondei. Avnd susinut valva prin degetele minii nedominante, mpingerea vrfului seringii pentru a depi supapa corespondent i injectarea volumului corespunztor de ap distilat, pentru umflarea complet a
balonului. (utilizarea serului fiziologic n aceast etap a fost abandonat n
urma studiilor ce au relevat precipitarea n timp a soluiilor de NaCl cu reducerea subsecvent a volumului de umplere a balonului i scurgeri de urin din
vezic pe lng sond).
48. Apariia de durere sau disconfort n cursul manevrei de umplere a balonului impune oprirea injectrii, golirea complet a balonului cu avansarea suplimentar a
sondei n vezica urinar i apoi reluarea umplerii balonului ghidat de
simptomatologie.
49. Deconectarea seringii de la sonda Foley i aruncarea seringii la coul cu deeuri
50. Eliberarea captului cu tubulatura corespunztoare
balonului
infecioasedin priza digital anterioar, cu meninerea
nc a zonei meatului urinar fr contact cu structurile
nvecinate. Cu mna dominant, retragerea lin a
sondei Foley, napoi pe traiectul uretral, pn se
percepe un stop generat de plasarea balonului sondei la
nivelul vezical al orificiului uretral.
Ediia I
141
Varianta 1
0
1
6
0
1
3
0
1
3
0
1
9
0
1
6
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3

51. Retragerea minii nondominante de la nivelul structurilor susinute n cursul
manevrei i mutarea acesteia la nivelul tubulaturii de scurgere a urinii. Cu mna
dominant se conecteaz tubulatura pungii de colectare urinar cu sonda Foley
(etap operat astfel prin utilizarea ambelor mini)
52. Securizarea tubulaturii prin fixarea ei la nivelul coapsei pacientului sau zona
abdominal astfel nct tubulatura s fie ntins (pentru a nu permite avansarea
balonului n interiorul vezicii urinare cu eliberarea orificiului ureteral i
permiterea scurgerii de urin pe lng sond, de-a lungul uretrei;. pe lng
neplcerile legate de problemele de igien cauzate, se transform astfel un
circuit nchis, controlat, steril, ntr-unul deschis supus major riscului
contaminrii) dar nu n tensiune ci moale, pentru a permite pacientului
posibilitatea efecturii micrilor uzuale (securizarea se recomand a se realiza
utiliznd dispozitive speciale care, fa de ataarea tubulaturii prin band adeziv obligator de tip elastic, asociaz dovezi de reducere a riscului de contaminare infecioas corelat cateterismului uretro-vezical).
53. Reglarea tubulaturii astfel nct s nu existe cudri ale acesteia iar nivelul
superior al pungii de colectare s se gseasc permanent mai decliv, mai jos fa
de oricare din segmentele tubulaturii (pentru a nu crea condiii ca urina din pung s reflueze spre cile urinare risc de contaminare)
54. tergerea regiunii perineale cu comprese cu soluii alcoolice (pentru a ndeprta
betadina utilizat anterior pentru decontaminare, ce poate genera manifestri
iritative locale n caz de contact prelungit cu tegumentul / mucoasele)
55. Se msoar volumul de urin eliminat i se evalueaz aspectul acesteia.
56. Vrsarea urinii la toalet. Aruncarea resturilor de materiale rmase de la procedur n coul cu deeuri infecioase.
57. Dezbrcarea mnuilor sterile cu aruncarea acestora n coul cu deeuri infecioase. Splarea minilor cu ap i spun.
58. Putei s v relaxai. Am terminat manevra. Felicitri.
59. Reacoperirea pacientului cu lenjeria anterioar. Strngerea acesteia, cu plasarea
ntr-un sac de deeuri infecioase.
s-a interacionat n cursul determinrii. Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate
cu aruncarea lor n recipientul de deeuri infecioase neneptoare. Splarea
minilor.
61. Asigurarea pacientului (pat cobort la nivelul inferior de nlime, ridicarea
limitatoarelor laterale), poziionarea la ndemn a obiectelor personale (ex.
telefon mobil, carte, rebus etc.), a paharului de ap i a telecomenzii de apelare a
sistemului medical. Oferirea de relaii asupra programului medical ulterior i
asupra intervalului la care se va reveni la pacient.
Punctaj total: 300 1
%
2
%
3
%
Varianta 1
142
Ediia I
0
1
3
0
1
6
0
1
9
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3

Legend: 0 - criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 3 sau mai mult criteriu total
ndeplinit
Bibliografie selectiv
1. Berman Audrey, Synder Shirlee, Jackson Chistina Skills in clinical nursing, 6-th ed.,
Pearson Prentice Hall, New Jersey, 2009
2. Centers for Disease Control and Prevention. Overview of CDC Guidelines for the
Prevention and Control of Nosocomial Infections. Available at URL:
http://www/cdc/gov/ncidod/hip/Guide/overview.htm
Ediia I
143
Varianta 1

Varianta 1
144
Ediia I

3.3 Montarea sondei urinare la femeie

Ovidiu Petri
Definiia manevrei
tub medical special conceput pentru aceasta de ex. sonda Foley introdus pn n vezica urinar,
prin interiorul uretrei i ghidat de aceasta.
Principii generale
Datorit riscurilor asociate pe care cateterismul uretrovezical le implic, aceast instrumentare este
rezervat cazurilor n care s-au epuizat metodele medicale alternative, mai puin invazive.
- Necesitatea evitrii contaminarii infecioase a tractului urinar instrumentat.
- Necesitatea evitrii traumatizrii mecanice a tractului urinar instrumentat (abordare intr-un
unghi incorect sau fortnd stricturi prexistente);
- Necesitatea evitrii traumatizrii psihice, emoionale a pacientului.
Scop
- Evacuarea urinii de la nivelul vezicii urinare.
- Injectarea de fluide la nivelul vezicii urinare, n scop terapeutic.
- n diagnosticul unor afeciuni ale vezicii urinare.
Importan
Permite controlul eliminarilor urinare (n cazul n care acest proces nu se mai poate desfura n limite normale risc de patologie, complicaii, afectare a calitii vietii, nevoia de cunoatere exact,
n timp real a producerii i eliminrii de urin) doar cand e neaparat nevoie, datorit riscului nsmnrii cu microbi.
Indicaii
- Retenia urinar (incapacitatea de a goli vezica urinar atunci cnd acumularea de urin, la
nivelul acesteia, ar permite-o).
- Incontinena urinar (incapacitatea de a controla miciunea, ce rezid n eliminri involuntare
de urin).
- Situaii chirurgicale (ex. operaii n sfera genital, prostatic).
- Situaii medicale (ex. scleroz multipl, leziuni medulare spinale, demen).
Complicaii
- infecioase (frecvent infecii de tract urinar inferior);
- traumatice;
- alergice;
- obstruarea cateterului spasm, sediment vscos, cheaguri;
- leziuni tegumentare locale;
- litiaz vezical;
Ediia I
145
Varianta 1

-
hematurie;
neoplasm de vezic urinar;
Realizarea cateterismului uretro-vezical (Sonda Foley)

- aparat urogenital feminin Realizarea unei comunicari directe cu interiorul vezicii urinare
(coninutul su) prin intermediul unui tub medical special conceput
pentru aceasta de ex. sonda Foley introdus pn n vezica urinar
prin interiorul i ghidat de uretr.
62. Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien,
Bun ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul medical ce v
va examina astzi.
63. mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr............................
64. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare (salon cu un singur pat, draperii,
paravan etc.)
V voi plasa o sond la nivelul vezicii urinare pentru a goli de acum direct
urina dumneavoastr n recipiente medicale special concepute pentru
aceasta..(ce i facem)
65. Este o manevr care presupune trecerea unui tub flexibil la nivelul zonei
prin care urinai. Tehnica este n general uor de efectuat. Nu tiem, nu
nepm nimic. n cursul realizrii ei, nu ar trebui s v doar deloc. (n ce
const manevra)
66. Este foarte important ca dumneavoastr s fii relaxat, calm, n timpul
realizrii procedurii. Cnd o s v atragem atenia asupra acestui lucru, v
rugm s meninei nemicate corpul i picioarele dumneavoastr aa cum o
s vi le poziionm noi, pentru a putea introduce sonda urinar fr s o
atingem de zone cu microbi. De asemenea, cnd o s v indicm acest lucru,
v rugm s tragei aer adnc n piept i apoi s l dai pe tot afar s
respirai adnc, lent, fr s forai, de mai multe ori (cum poate s contribuie
la realizarea determinrii)
67. Eliminarea coninutului vezicii urinare este un element important al strii
dumneavoastr medicale i n funcie de el decidem i medicamentele pe care
o s vi le recomandm. (la ce i folosete examinarea pe care urmeaz s o
efectum)
68. tii cumva cnd i cam ct ai urinat ultima oar? (evaluarea percepiei sale
de sntate i a interesului pentru sntate)
69. Ai mai avut vreodat montat sond urinar? Cu ocazia unor operaii
anterioare, poate?
70. V tii alergic la ceva? La produse din cauciuc, cumva? (evaluarea posibilei
alergii la latexul mnuilor sau a sondei urinare)
Varianta 1
146
Ediia I
P
0 1 max
0
1
5
0
1
6
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
9

71. Suntei de acord cu recoltarea de produse biologice? (evaluarea convingerilor
personale privitor la recoltarea produselor biologice)
72. Cnd ai mncat ultima oar? (dac este posibil, este de preferat s nu
efectum cateterismul uretrovezical imediat nainte sau dup masa pacientului)
73. Selectarea sondei Foley (caracteristicile tehnice) de utilizat n respectiva situaie
clinic, dac acest lucru nu a fost deja specificat n documentele medicale ale
pacientului.
copil - sond cu diametrul de 8 10 (circumferin extern de 2,7 3,4 mm) ,
lungime 30 cm, cu balon de 3 ml;
dimensiune mai mic a balonului permite captului distal a sondei, ce conine
orificiile de drenaj ale acesteia, o poziionare la un nivel mai apropiat de punctul
ureteral al trigonului vezicii urinare, rezultnd prin aceasta o evacuare mai
complet a acesteia), lungime de 23 26 cm;
74. diagnosticului ce motiveaz indicaia de cateterizare uretro-vezical: patologia
uro-genital existent:
- n indicaia sa de evacuare a unei retenii urinare (suspiciune de incapacitate a
sistemului vezico-ureteral de a asigura eliminarea urinii acumulate n vezica
urinar) se temporizeaz cateterismul uretro-vezical i se procedeaz la
aproximarea volumului de urin existent n vezica urinar utiliznd un ecograf
vezical portabil (acesta afieaz digital volumul detectat, cu o acuratee de 85%
pentru volume de pn la un litru; se consider necesar un volum de 500 800 ml
pentru a declana senzaia de micionare; n cazul constatrii existenei unui
volum mai mic de 500 ml la nivelul vezicii urinare se temporizeaz cateterismul
datorit riscului infecios pe care acesta l asociaz, putnd mobiliza
microorganismele prezente n mod obinuit la nivelul poriunii distale a uretrei
transferndu-le la nivelul spaiului, n mod normal necontaminat, al vezicii
urinare).
Am s dau acum drumul la ap s curg sau putei i ine minile n ap.
Astfel, de obicei, apare senzaia de a merge la baie.
- n drenajul de cheaguri, flocoane dense urinare, hematurie - sond cu diametrul
de 20 (6,6 mm)
- n patologii ce impun irigarea continu sau intermitent a vezicii urinare sond
Foley cu trei canale (unul pentru drenajul coninutului vezicii urinare, al doilea
pentru umplerea/golirea balonului sondei i al treilea pentru introducerea
lichidului de irigare vezical)
- maxim o sptmn - utilizare sond Foley din plastic (flexibilitate redus cu
consecine traumatice crescute), PVC (flexibilitate crescut la temperatura
corpului, mulndu-se pe conturul uretrei) sau latex (riscul alergic trebuie
ntotdeauna evaluat n prealabil; frecvena ridicat n mediul medical a
fenomenelor alergice dezvoltate la latex face ca actual utilizarea acestuia s fie
descurajat n multe uniti medicale)
- pn la 12 sptmni - utilizare sond Foley din silicon (mai scumpe dect
Ediia I
147
Varianta 1
0
1
9
0
1
6
0
1
9
0
1
9
0
1
3

76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
anterioarele) eventual cu impregnare antimicrobian (nitrofurantoin, hydrogel,

argint etc.)
Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a diagnosticelor
asociate (ex. coagulopatii etc.), parametrilor paraclinici (ex. trombocite <150000,
INR > 1,5 etc.) i a medicaiei concomitente (ex. Sintrom, Trombostop, Aspiri-n,
Plavix etc.) pentru evaluarea riscului de sngerare prelungit
Odat selectate caracteristicile tehnice ale sondei de utilizat, dou astfel de catetere uretro-vezicale trebuie s fie disponibile, de la nceput, pentru a putea nlocui
oricnd sonda n cazul contaminrii sau deteriorrii sale n cursul efecturii procedurii.
Evaluarea disponibilitii pacientului de a colabora n realizarea procedurii
Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al asocierii afeciunilor ce contraindic decubitul dorsal (ex. Insuficien cardiac sever cu dispnee de decubit)
sau flexia genunchilor / rotaia extern a coapsei (afeciuni ortopedice / reumatologice)
Putei rezista ntins n pat, culcat pe spate, cu genunchii flectai i deprtai (rotaia extern a coapsei i flexia genunchilor fiind util pentru a permite o vizualizare optim a zonei perineale; aceast zon conine meatul urinar
necesar a fi instrumentat n cadrul manevrei) o durat de 15 30 minute? mi
putei arta, v rog. ndoii genunchii. Aa. i deprtai i rotai coapsa n
exterior. Mulumesc. Este dificil s meninei aceast poziie? (n cazul n care
pacienta nu poate fi astfel poziionat se recomand ajutorul unui coleg pentru a
susine genunchii i coapsele i/sau modificarea poziiei cu pacienta plasat uor
pe o parte sau n semi-decubit ventral - Sims)
innd cont c manevra necesit expunerea zonei genitale, considerai
important pentru intimitatea dumneavoastr ca personalul implicat n
manevr s fie format numai din femei sau din brbai?
Dac nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie, termometrizare
TA: ........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T ......... oC
Splarea minilor. Aplicarea mnuilor medicale curate, ca parte a precauiilor
standard.
Decontaminarea cu un tampon cu alcool sanitar a suprafeelor de mobilier cu care
se interacioneaz n cursul manevrei.

infecioase neneptoare. Splarea minilor. Aplicarea unei noi perechi de
mnui medicale curate, ca parte a precauiilor standard.
84. Efectuarea toaletei regiunii perineale utiliznd ap i spun - majoritatea
pacienilor prefer s i efectueze singuri aceast toalet (fiind o chestiune de
intimitate, prin implicarea zonei genitale) reuind o bun execuie dac le sunt
explicate principiile manoperei ntotdeauna se spal i se terge din zona
curat spre cea murdar, respectiv dinspre anterior spre posterior (n
posterior fiind poziionat zona anal, cu risc microbian ridicat).
85. Acoperirea pacientului, poziionat n pat n decubit dorsal, prin intermediul pturii
de de baie plasat n aspect de romb, cu colurile spre: cap, picioare i respectiv
laterale.
86. V rog s inei dumneavoastr, cu minile, colul pturii de baie, sub brbia
dumneavoastr ct timp scoatem noi lenjeria de pat care v acoperea
nainte. Fr a dezveli pacientul, pe sub ptura de baie, rularea cearceafului i a
Varianta 1
148
Ediia I
0
1
5
0
1
3
0
1
5
0
1
3
0
1
9
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
9
0
1
3
0
1
3

pturii cu care era acesta nvelit spre picioare. Depozitarea acestei lenjerii n
spaiul dintre picioarele pacientului i tblia patului.
87. Acum v rugm s v eliberai de haine de la jumtate n jos, pe sub ptura
de baie i s ni le dai s le depozitm pn terminm manevra. Mulumesc
88. V rog acum s ndoii genunchii. S deprtai tlpile la cam 60 cm una de
alta. Aa. Foarte bine, acum coapsele uor rotate extern.
89. Trecerea colurilor din lateral ale pturii de baie pe
sub coapsele pacientului lsnd colul acesteia
dinspre picioare s mascheze, ca un cort, zona
perineal (expunerea minim a acestei zone intime
a pacientului reduce sentimentul de jen pe care
acesta l-ar putea resimi, meninnd i un confort
termic pe durata realizrii cateterizrii uretrovezicale)
90. Plasarea la nivelul suprafeei mesei de lucru a componentelor instrumentarului
necesar.
91. Asigurarea existenei unei bune iluminri pentru examinarea i instrumentarea
zonei perineale (eventual prin asocierea la instrumentar a unei lanterne)
92. Poziionarea n dreapta pacientului (n stnga, dac cel ce efectueaz manevra
este stngaci)
93. Ridicarea colului pturii de baie dinspre picioarele pacientei, rsfrnt, dat peste
cap pentru a crea un acces la zona perineal a pacientei. Plasarea unui prosop
absorbant sub regiunea fesier a pacientului i anterior acesteia, ntre coapse (se
previne astfel compromiterea lenjeriei de pat aflat sub pacient udat,
murdrit n cursul manevrei)
94. Desfacerea pachetului steril ce conine punga de colectare a urinei, ancorarea sa
de crligul special proiectat pentru aceasta al patului de spital i plasarea la
ndemn a captului tubului de conectare cu sonda Foley
95. Desfacerea pachetului steril ce conine kitul de cateterism uretro-vezical, ce se
plaseaz la ndemn fr a desteriliza coninutul
infecioase neneptoare. Splarea minilor. Aplicarea unei perechi de mnui
medicale sterile cu pstrarea ambalajului steril al acestora poziionat desfurat,
ntins, n zona dintre picioarele pacientului (pe acesta vor fi plasate ulterior
compresele sterile cu soluie antiseptic utilizate n decontaminarea zonei
meatului urinar).
97. Extragerea sondei Foley din ambalajul su i injectarea (utiliznd o sering steril, de volum corespunztor, conectat prin mpingerea vrfului acesteia la nivelul valvei sondei Foley pentru a depi supapa existent la acest nivel) unui volum de ap distilat steril conform specificaiilor, pentru a destinde balonul i a-i
verifica integritatea i funcionalitatea. (detectarea de difuncionaliti la nivelul
acesteia necesit nlocuirea sondei nainte de realizarea efectiv a cateterismului). Golirea complet a balonului sondei Foley, deconectarea seringii ce va coni-
Ediia I
149
Varianta 1
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
6
0
1
9

98.
99.
100.
101.
102.
103.
104.
ne astfel volumul de ap distilat steril necesar umflrii balonului sondei i plasarea acesteia n caserola steril din kitul de cateterism uretro-vezical. Aplicarea
aseptic de lubrifiant la nivelul captului sondei ce include balonul, pe o distan
de 2,5 5 cm. Plasarea sa n caserola steril din kitul de cateterism uretro-vezical.
Aplicarea soluiei antiseptice (frecvent soluii iodate de tip betadin) la nivelul a
cinci comprese sterile cu care se va efectua decontaminarea regiunii peri-meat
urinar. Dup golirea lor, aruncarea la coul de deeuri neinfecioase a plicurilor ce
conineau soluia antiseptic anterior utilizat.
Cu mna nedominant, se expune zona meatului urinar - deprtarea labiilor mari
una de cealalt prin degetele III i IV (! care astfel se desterilizeaz !), avnd
palma orientat n sus. Atenie la meninerea labiilor mari deprtate, pe toat
durata manevrei acestea nu trebuie s reajung n contact cu meatul urinar.
Utilizarea unor degete anumite n cursul acestei manevre permite pstrarea
posibilitii de realizare a unei prize - ntre degetele I i II - pentru susinerea
tubulaturii corespunztoare valvei balonului pentru conectare cu seringa cu ap
distilat steril, la finele procedurii
Cu pensa steril din kitul de cateterism uretro-vezical, folosind mna dominant,
se manipuleaz cte o compres cu soluie antiseptic, cu fiecare
decontaminndu-se prin tergere apsat, cu o micare ntr-o singur direcie, n
ordine: interiorul unei labii mari n direcie antero-posterioar (din fa n spate);
interiorul celeilalte labii mari, n direcie antero-posterioar; labia mic, n
direcie antero-posterioar; cealalt labie mic, n direcie antero-posterioar;
direct meatul urinar, n direcie antero-posterioar, folosind succesiv cte cinci
comprese cu antiseptic (cateterismul uretro-vezical este manevra medical ce
genereaz cel mai frecvent infecii nosocomiale infecii dobndite n mediu
medical; de aceea regulile de antisepsie trebuie strict respectate n aceast
manoper). Dup utilizare. aruncarea compreselor la coul de deeuri infecioase
i apoi i a pensei. Cu aceast ocazie se identific anatomic structurile ariei
perineale i se precizeaz poziia meatului urinar (uneori dificil la pacienta de
sex feminin).
Plasarea caserolei sterile din kitul de cateterism uretro-vezical n spaiul dintre
picioarele pacientului, apropiat de aria perineal a sa (la o distan suficient de
mic pentru a permite scurgerea urinei pe sonda Foley n caserol). Eliberarea
coninutului acesteia (pentru a putea msura volumul de urin eliminat) prin
plasarea seringii de umplere a balonului sondei la nivelul ambalajului steril al
mnuilor medicale (folosit anterior pentru poziionarea compreselor sterile)
Injectarea de 10 15 ml gel lubrifiant la nivelul meatului urinar (n loc de gel
lubrifiant se poate utiliza gel de Xilin ce reduce suplimentar disconfortul asociat
pasajului sondei la nivelul cilor urinare i printr-un efect anestezic local al
xilinei asociat celui lubrifiant; necesit ns o perioad suplimentar de
ateptare de 5 minute pentru ca anestezicul s intre n aciune) Dup utilizare,
aruncarea seringii de gel lubrefiant n coul de deeuri infecioase.
Prinderea n palma minii dominante a captului sondei Foley reprezentat de
tubulaturile de conectare, sonda fcnd o bucl (pentru a-i controla lungimea) iar
captul de introdus la nivelul meatului urinar apucat la 5 7,5 cm de vrf,
poziionat ca un stilou ntre degetele I cu II i III
Cu mna nedominant se fixeaz zona de cateterizat meninnd deprtate labiile
mari (prin aceast manevr traiectul uretrei devine rectiliniu, se ndreapt
facilitnd pasajul sondei la nivelul acestuia)
Varianta 1
150
Ediia I
0
1
6
0
1
9
0
1
9
0
1
3
0
1
9
0
1
9
0
1
3

105. Introducerea sondei Foley la nivelul meatului urinar fr a atinge structuri
nvecinate (n cazul cnd acest incident se ntmpl, sonda Foley trebuie nlocuit
fiind considerat contaminat; n cazul inseriei sale accidentale n vagin, sonda
se menine acolo pe durata efecturii cateterismului uretro-vezical servind ca
reper pentru introducerea subsecvent corect, prin meatul urinar, a unei noi
sonde, sterile)
0
1
9
106. Acum, v rog s respirai adnc, profund, rar de mai multe ori. Aa, tragei
aer ..... i dai-l afar .. (avansarea sondei n timpul expirului pacientului).... lent
... pe tot. Aa, din nou acum
107. Avansarea sondei la nivelul ureterului n intervalul de timp oferit de expirul
pacientului.
0
1
6
0
1
3
0
1
6
108. Perceperea unei senzaii de rezisten n avansarea sondei Foley, n momentul

pasajului la nivelul sfincterului ureteral. Meninerea constant a presiunii de
avansare a sondei, fr a fora (se ateapt astfel relaxarea sfinterului uretral ce va
permite avansarea sondei sau eventual se poate nvrti uor sonda cnd ntr-o
parte cnd n alta, pentru a avansa).
109. Derularea buclei sondei pe msura avansrii sale la nivel uretral, cu observarea
momentului de debut a scurgerii urinei.
110. Plasarea, imediat subsecvent acestui moment, a captului sondei n interiorul
caserolei sterile din kitul de cateterism uretro-vezical, cu acumularea complet a
urinei de la nivelul vezicii urinare n interiorul caserolei
111. De la acest nivel de inserie a sondei Foley la nivel ureteral, avansarea cu nc 5
cm a acesteia (sau chiar avansarea ntregii lungimi a sondei pn la ramificaia de
tubulatur de conectare cu punga urinar. (pentru a maximiza ansele ca zona
sondei ce conine balonul s fi trecut de nivelul uretral i s fi obinut o locaie
vezical. Umflarea balonului ntr-o locaie a sa uretral traumatizeaz conductul
urinar antrennd complicaii nedorite)
112. Aducerea tubulaturii ce deservete balonul sondei Foley, cu mna dominat la
nivelul prizei degetelor conservate n acest sens, ale minii nedominante.
Meninerea n tot acest timp a labiilor mari deprtate (prin poziionrile anterior
menionate, ale acestora)
Ediia I
151
Varianta 1
0
1
3
0
1
3
0
1
9
0
1
3

113. Cu mna dominant, eliberat acum de la nivelul sondei,
apucarea seringii cu ap distilat steril anterior plasat la
ndemn i conectarea acesteia la tubulatura corespunztoare a sondei. Avnd susinut valva prin degetele minii
nedominante, mpingerea vrfului seringii pentru a depi
supapa corespondent i injectarea volumului corespunztor de ap distilat, pentru umflarea complet a balonului.
(utilizarea serului fiziologic n aceast etap a fost abandonat n urma studiilor ce au relevat precipitarea n timp
a soluiilor de NaCl cu reducerea subsecvent a volumului
de umplere a balonului i scurgeri de urin din vezic pe
lng sond).
114. Apariia de durere sau disconfort n cursul manevrei de umplere a balonului
impune oprirea injectrii, golirea complet a balonului cu avansarea suplimentar
a sondei n vezica urinar i apoi reluarea umplerii balonului ghidat de
simptomatologie.
115. Deconectarea seringii de la sonda Foley i aruncarea seringii la coul cu deeuri
infecioase
116. Eliberarea captului cu tubulatura corespunztoare
balonului din priza digital anterioar, cu meninerea nc
a zonei meatului urinar fr contact cu structurile
nvecinate. Cu mna dominant, retragerea lin a sondei
Foley, napoi pe traiectul uretral, pn se percepe un stop
generat de plasarea balonului sondei la nivelul vezical al
orificiului uretral.
117. Retragerea minii nondominante de la nivelul structurilor susinute n cursul
manevrei i mutarea acesteia la nivelul tubulaturii de scurgere a urinii. Cu mna
dominant se conecteaz tubulatura pungii de colectare urinar cu sonda Foley
(etap operat astfel prin utilizarea ambelor mini)
118. Securizarea tubulaturii prin fixarea ei la nivelul coapsei pacientului (interiorul
coapsei) astfel nct tubulatura s fie ntins (pentru a nu permite avansarea
balonului n interiorul vezicii urinare cu eliberarea orificiului ureteral i permiterea scurgerii de urin pe lng sond, de-a lungul uretrei;. pe lng neplcerile legate de problemele de igien cauzate, se transform astfel un circuit nchis,
controlat, steril, ntr-unul deschis supus major riscului contaminrii) dar nu n
tensiune ci moale, pentru a permite pacientei posibilitatea efecturii micrilor
uzuale (securizarea se recomand a se realiza utiliznd dispozitive speciale care,
fa de ataarea tubulaturii prin band adeziv obligator de tip elastic, asociaz dovezi de reducere a riscului de contaminare infecioas corelat cateterismului uretro-vezical).
119. Reglarea tubulaturii astfel nct s nu existe cudri ale acesteia iar nivelul
superior al pungii de colectare s se gseasc permanent mai decliv, mai jos fa
de oricare din segmentele tubulaturii (pentru a nu crea condiii ca urina din
pung s reflueze spre cile urinare risc de contaminare)
120. tergerea regiunii perineale cu comprese cu soluii alcoolice (pentru a ndeprta
betadina utilizat anterior pentru decontaminare, ce poate genera manifestri
iritative locale n caz de contact prelungit cu tegumentul / mucoasele).
Varianta 1
152
Ediia I
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3

122. Vrsarea urinei la toalet. Aruncarea resturilor de materiale rmase de la
procedur n coul cu deeuri infecioase.
123. Dezbrcarea mnuilor sterile cu aruncarea acestora n coul cu deeuri
infecioase. Splarea minilor cu ap i spun.
124. Putei s v ntindei picioarele acum, s v relaxai. Am terminat manevra.
Felicitri.
125. Reacoperirea pacientului cu lenjeria anterioar, pe sub ptura de baie. /
Strngerea acesteia, cu plasarea ntr-un sac de deeuri infecioase.
s-a interacionat n cursul determinrii. Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate
cu aruncarea lor n recipientul de deeuri infecioase neneptoare. Splarea
minilor.
127. Asigurarea pacientului (pat cobort la nivelul inferior de nlime, ridicarea
limitatoarelor laterale), poziionarea la ndemn a obiectelor personale (ex.
telefon mobil, carte, rebus etc.), a paharului de ap i a telecomenzii de apelare a
sistemului medical. Oferirea de relaii asupra programului medical ulterior i
asupra intervalului la care se va reveni la pacient.
Punctaj total: 300 1
%
2
%
3
%
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
Bibliografie selective
1. Berman Audrey, Synder Shirlee, Jackson Chistina Skills in clinical nursing, 6-th ed.,
Pearson Prentice Hall, New Jersey, 2009
2. Centers for Disease Control and Prevention. Overview of CDC Guidelines for the
Prevention and Control of Nosocomial Infections. Available at URL:
http://www/cdc/gov/ncidod/hip/Guide/overview.htm
Ediia I
153
Varianta 1

Varianta 1
154
Ediia I

3.4 Montarea sondei nazo-gastrice

Vladimir Poroch
1. Definiie
Sondajul reprezint introducerea unei sonde ntr-un conduct sau ntr-o cavitate n scopul evacurii
coninutului acestora sau pentru administrarea pe aceast cale a unui medicament1. Sondajul
nasogastric reprezint introducerea unui tub de cauciuc (sonda Faucher) sau polietilen (sonda
Einhorn) prin una din narine, apoi n faringe, esofag ajungnd n stomac. Sondajul nasogastric se
poate efectua pentru: evacuarea stomacului de gaze i fluide, diagnosticarea unor afeciuni (ex.
explorarea activitii secretorii gastrice), n scop terapeutic (ex. tratamentul intoxicaiilor acute
ingestionale), sau furnizarea unor substane nutritive (alimentaie artificial) i medicamente.
2. Istoric
Termenul sond, de provenien francez (sonde) desemneaz un instrument chirurgical n
form de tub cilindric de metal, de cauciuc etc. care servete la explorarea sau la evacuarea unor
canale sau caviti din organism ori la drenarea plgilor.
Termenul naso provine din latinescul nasus i face referire la nas, iar gastric provine din
francez (gastrique) i se refer la stomac
3. Materiale necesare
-
de protecie: paravan, muama, masc, bonet, alez, mnui;
sterile: sond tip Faucher (lungime ~ 100-150 cm), sering special cu piston de 50-60 ml
(Guyon); eventual seringi de 20 ml; eprubete (n funcie de scopul sondajului)
nesterile: recipient de colectare, tub intermediar de conectare, tvi renal, pahar cu ap sau
ceai, recipiente de colectare, comprese, leucoplast, pens pentru clampat, prosop, stetoscop;
substanele de introdus: lubrifiant hidrosolubil, anestezic, soluie normal salin, ap cald la

35-370 C, medicamente / soluii medicamentoase n cantitatea sau concentraia cerut de
medic.
Ediia I
155
Varianta 1

Fig. 1- Materiale necesare

1. Sond de aspiraie
2. Masc de protecie
3. Halat de unic folosin
4. Bonet
5. Tavi renal
6. Comprese sterile
7. Leucoplast
8. Pens pentru clampajul sodei de aspiraie
9. Recipient steril pentru colectare prob biologic
10. Cmpuri de protecie
11. Vas colector
12. Gel anestezic
13. Pahar cu ap
14. Manui sterile
15. Stetoscop
16. Sering tip Guyon
Aa cum procedm n cazul oricrei manevre medicale/chirurgicale, nainte de realizarea sondajului
nasogastric vom solicita acordul n scris al pacientului, care include: explicarea manevrei pe nelesul
acestuia (etape, riscuri, incidente / accidente posibile).
4. Clasificare
n funcie de scopul pe care l urmrim sondajul nasogastric pot fi clasificat n:
Sondaj nasogastric diagnostic:
- hemoragie digestiv superioar (confirmarea i monitorizarea pierderilor de snge);
- recoltarea coninutului gastric n vederea evalurii funciei chimice i secretorii (chimismul
gastric);
- pentru studierea funciei evacuatorii a stomacului;
- intoxicaii medicamentoase (prelevare probe pentru examen toxicologic);
Varianta 1
156
Ediia I

Sondaj nasogastric terapeutic:

- evacuare de toxice, lichid de staz (dilataie acut a stomacului, ocluzie intestinal);
- administrare de medicamente;
- curirea mucoasei de exsudate i substane strine depuse;
- nutriie artificial (enteral).
5. Riscuri / contraindicaii
- Sondajul nasogastric se efectueaz n condiii aseptice (mna celui care l face, instrumentele
utilizate, soluiile introduse etc.).
- Nu se efectueaz n caz de patologie a sferei ORL (polipi, deviaie de sept, hipertrofia
cornetelor).
- Sonda nasogastric nu se unge cu ulei sau alte substane grase deoarece poate provoca grea.
- Sondajul nasogastric este contraindicat n ingestia de produi caustici, spumante,
hidrocarburi.
- Nu se recomand utilizarea cii nazale n traumatismele faciale i cranio-cerebrale (in special
n cazul fracturilor de baz de craniu).
- Pacienilor incontieni li se urmresc respiraia i culoarea feei. Pentru verificarea cii de
ptrundere a sondei, se introduce captul liber al sondei ntr-un pahar cu ap. Apariia bulelor
de aer n pahar confirm ptrunderea n caile respiratorii. n aceast situaie sonda se scoate
imediat.
- Nu se recomand meninerea n poziie a unei sonde gastrice introdus doar n scop de lavaj
gastric.
- Este contraindicat flexia capului n traumatismul cervical.
- Cnd apar grea, vrsturi se nltur sonda, recomandndu-se respiraie profund. Pentru
a introduce sonda nasogastric la bolnavii care o resping din cauza senzaiei de grea se
poate efectua anestezia faringelui prin badijonarea lui cu soluie anestezic.
- Sondajul nasogastric poate determina epistaxis, bradicardie (la trecerea prin hipofaringe),
perforaii esofagiene/gastrice, necroza peretelui gastric, hemoragii digestive (prin ruptur de
varice esofagiene).
- Sonda poate ptrunde n laringe cu apariia reflexului de tuse, bolnavul se nroete apoi se
cianozeaz n aceast situaie sonda se ndeparteaz imediat din cile respiratorii.
- Sonda se poate nfunda cu resturi alimentare desfundarea ei se va face prin insuflare de aer.
- Se pot produce bronhopneumonii de aspiraie.
6. Principii de respectat:
Instrumentele folosite pentru sondaje trebuie s corespund unor criterii generale:
- suprafaa instumentelor s fie neted, pentru a nu leza mucoasele;
- materialul din care sunt confecionate s fie rezistent pentru a nu se rupe n cursul manoperei;
- vrful sondelor s fie bont pentru a nu produce leziuni ale canalelor sau conductelor prin care
sunt introduse i pentru a nu forma ci false;
- respectarea regulilor de asepsie;
- n cazul splturilor, cantitatea de lichid trebuie sa fie ntotdeauna mai mic dect capacitatea
stomacului;
- este interzis introducerea lichidului de splat sub presiune;
- coninutul evacuat prin sondaje i splturi se inspecteaz i se noteaz n foaia de observaie.
Ediia I
157
Varianta 1

7. Tehnic
n cele ce urmeaz este descris protocolul efecturii sondajului nasogastric:
1.
Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien, 0 1

micri, vorbire, respiraii) funcii vitale pstrate stop cardiorespirator
Bun ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce v va
examina astzi.
P
0
5
10
2.
mi
putei
confirma,
v
dumneavoastr..........................................
numele
0
5
10
3.
Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i realizarea manevrei: sal

de operaii/ de tratamente.
V voi efectua un sondaj nasogastric pentru.......................( diagnosticul
unei afeciuni, n scop terapeutic etc. )
0
5
10
4.
Ai mai suferit vreun sondaj nasogastric vreodat ? (scurt anamnez:

motivul, cnd, rezultatul).
Vom evalua eventualele diagnostice asociate: deviaie de sept, polipi
nazali, obstrucii nazale, traumatisme nazale, epistaxis etc.
0
5
10
5.
Evaluarea terenului pacientului n cazul administrrii unui anestezic

intranazal:
Suntei alergic la vreo substan (aliment, medicament) ? Vi s-a
efectuat vreodat anestezie local ? Cnd ? n ce context ? Cu ce
substan ? Ai avut vreo reacie particular la anestezic
0
5
10
6.
Testarea sensibilitii / reaciei la anestezic:

V voi face testarea reaciei dumneavoastr la anestezicul local. Voi
face dou nepturi la nivelul pielii antebraului i vei simi uoar
usturime la injectare. Apoi vom atepta 5-10 minute pentru a urmri
efectul local.
0
5
10
7.
Se verific semnele vitale ale pacientului i se evalueaz abilitatea

pacientului de a tui i a respira adnc.
8.
Dac nu exist nici o contraindicaie se pregtesc materialele i se pun

la ndemn.
0
5
10
0
5
10
0
5
10
rog,
Poziionarea corect a pacientului pentru realizarea manevrei: poziia semiFowler (decubit dorsal cu capul ridicat la 30) - permite control vizual
optim al pacientului pe timpul introducerii sondei, previne refluxul
coninutului gastric, evit sucionarea mucoasei gastrice.
10. Splarea minilor. mbrcarea mnuilor de protecie.
9.
Varianta 1
158
Ediia I
0
5
10

11. Se msoar lungimea sondei: aprecierea distanei dintre arcada dentar i
cardie, prin nsumarea distanei gur-tragus cu distana tragus-fornix
(marcat cu liniile roii).
0
5
10
12. Se va ndoi vrful sondei n jos pentru a facilita trecerea n esofagul

proximal .
0
5
10
13. Se lubrifiaz sonda. Se vor evita substanele uleioase/grase deoarece pot

provoca grea pacientului.
0
5
10
14. Poziionarea operatorului este la dreapta bolnavului. Capul pacientului se

ine cu mna stng ntre mna i toracele operatorului. Sonda se prinde
de extremitatea rotunjit cu mna dreapt precum un creion.
Se cere pacientului s flecteze gtul i se introduce uor sonda ntr-una din
nri.
0
5
10
15. Se avanseaz sonda n nazofaringele posterior, solicitnd pacientului s

nghit dac este posibil.
0
5
10
Ediia I
159
Varianta 1

16. Dac pacientul este cooperant, este rugat s bea ap printr-un pai, iar n
timp ce nghite, sonda va fi uor avansat.
0
5
10
17. Odat ce tubul a fost nghiit, se verific dac pacientul poate vorbi clar i
poate respira fr dificultate i se avanseaz uor sonda pn la lungimea
estimat. (la marcajul 40-50 cm citit la arcada dentar, dac sonda
prezint marcaje).
0
5
10
Se observ marcajul de 40-50 cm, ceea ce confirm plasarea sondei n

stomac
Varianta 1
160
Ediia I

18. Se confirm plasarea corect a sondei n stomac prin injectarea a
aproximativ 20 ml de aer cu seringa, n timp ce se ascult cu ajutorul
stetoscopului zona epigastric. Revenirea pe sond a unui volum mare de
lichid confirm plasarea acesteia n stomac.
0
5
10
Se confirm plasarea sondei n stomac prin prezena sucului gastric n

seringa de aspiraie
19. Pacienilor incontieni li se urmresc respiraia i culoarea feei. Pentru
verificarea cii de ptrundere a sondei, se introduce captul liber al
sondei ntr-un pahar cu ap. Apariia bulelor de aer n pahar confirm
ptrunderea n cile respiratorii. n aceast situaie sonda se scoate
imediat.
20. Se adapteaz sonda la vasul de colectare (eventual cu folosirea unui tub
intermediar).
21. Sonda se fixeaz cu leucoplast la nasul pacientului, dup ce ne asigurm c
nu determin presiune asupra nrilor.
22. Sonda trebuie meinut bine lubrifiat pentru a preveni eroziunea nrii.
23. Se fixeaz sonda cu leucoplast i cu un ac de siguran de halatul
pacientului. Se spal sonda cu 30 ml de ser fiziologic la fiecare 4 ore. La
nevoie se pot injecta 30 ml de aer la fiecare 4 ore pentru a menine
funcionarea corespunztoare a sondei.
24. Se monitorizeaz reziduurile gastrice dac sonda este folosit pentru
alimentarea enteral.
25. Se efectueaz o radiografie toracic pentru a confirma plasarea corect a
sondei nainte de utilizarea acesteia pentru alimentarea enteral.
26. Mobilizarea pacientului dup efectuarea manevrei: pacientul va fi
mobilizat progresiv, mai nti n poziie eznd pentru 5 10 minute;
vom reevalua TA, pulsul, n aceast poziie.
Cum v simii ? Suntei ameit ? Respirai bine ? (dac pacientul se
Ediia I
161
Varianta 1
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

27.
28.
29.
30.
simte bine continum mobilizarea; dac nu, pacientul va fi reaezat n

poziie de decubit dorsal, se va monitoriza tensiunea arterial i, n cazul
hipotensiunii (hTA) se va administra pe flexul o cantitate de 200 -300 ml
SF, iar n caz de dispnee se poate administra un bronhodilatator).
Se reevalueaz TA, puls, saturaia O2, culoarea tegumentelor faciale,
transpiraie, etc. Pacientul va fi transportat cu scaunul mobil la salon pentru
supravegherea postintervenie.
Reorganizarea locului de munc: se colecteaz materialele contaminate
Materialele neptoare (ace) se depoziteaz n recipientul special pentru ele
iar cmpurile utilizate n sacii pentru colectarea materialului moale.
Completarea documentelor medicale: se noteaz manevrele efectuate n
foaia de proceduri sau registrul de protocoale operatorii; se noteaz
recomandrile i indicaiile pentru pacient pe biletul de externare / trimitere
ctre medicul de familie i pe reet.
Extragerea sondei se efectueaz cu mna dreapt. Se comprim cu
degetele captul extern al sondei i printr-o singur micare, rapid, dar cu
precauie, se extrage sonda. Cnd captul intern a sondei ajunge n
cavitatea bucal, acesta se clampeaz cu mna stng, iar captul extern
comprimat se va cobor ct mai mult sub nivelul captului intern.
Astfel se previne aspirarea coninutului sondei, care se va evacua dup
scoaterea complet a acesteia.
Imediat dup scoaterea sondei se va da pacientului un pahar cu ap caldu
pentru cltirea gurii; se va efectua toaleta local (n special la nivelul feei
i a cavitii bucale).
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Punctaj total: 300

1
2
3
%
%
%

Manevrele subliniate cu rou sunt obligatorii pentru promovare.
Bibliografie
1. V.Rusu. Dicionar Medical. Ed.Medical, Bucureti 2004; p.978
2. C.Mzes. Tehnica ngrijirii bolnavului. Ed.Medical, Bucureti 2002; p.527-31 3.
3. http://en.wikipedia.org/wiki/Nasogastric_intubation
Varianta 1
162
Ediia I

3.5 Dispozitivul operator pentru operaii la cap i gt
3.5 Dispozitivul operator pentru operatii la cap si gt

Instalarea pacienilor care sunt supui interveniilor neurochirurgicale este atribuia comun a
medicului neurochirurg i a neuroanestezistului.
Instalarea pacienilor care sunt supui interveniilor chirurgicale la nivelul capului i gtului urmeaz
dou etape:
I.
Poziionarea capului
II.
Poziionarea corpului
I. Poziionarea capului ideal capul se poziioneaz astfel nct zona de maxim interes s fie
plasat n cel mai nalt punct al cmpului operator n aa fel nct distana dintre craniu i zona de
interes cerebral s fie minima. Plecnd de la cele spuse anterior se va trasa perimetrul craniotomiei
care perimetru se va poziiona paralel cu planeul slii de operaie.
n neurochirurgie exist ase tipuri standard de craniotomie din care deriv i alte diverse tipuri de
craniotomii. Cele ase craniotomii standard sunt: craniotomia parasagital anterioar (Fig. 20 A),
craniotomia frontosfenotemporal (pterional) (Fig. 20 B), craniotomia subtemporal, (Fig. 20 C)
craniotomia parasagital posterioar (Fig. 20 D) craniotomia suboccipital median (Fig. 20 E) i
craniotomia suboccipital lateral (Fig. 20 F).
A.
B.
D.
C.
E.
F.
Fig. 20 Craniotomii standard. A. Parasagital anterior, B. Frontosfenotemporal, C. Subtemporal,

D. Parasagital posterioar, E. Suboccipital median. F. Ssuboccipital lateral (Youmans
Neurological Surgery, Fifth Edition)
Ediia I
163
Varianta 1

Indiferent de tipul de craniotomie capul se va fixa ntr-un cadru metalic cu trei sau patru uruburi cu
vrf ascuit care se fixeaz transcutan la nivelul craniului. Dispozitivul de fixare se numete cadrul
Mayfield. (Fig. 21). Acest dispozitiv permite imobilizarea capului i asigur confortul chirurgical.
Fig. 21 Cadrul Mayfield

Dup fixarea n cadrul Mayfield se va face poziionarea capului prin rotaie, hiperflexie,
hiperextensie i flexie lateral. Rotaia capului se face la un unghi cuprins ntre 0-45 fa de axul
coloanei cervicale. Rotaia capului peste aceast limit va necesita ridicarea umrului de parte opus
cu ajutorul unor pernue de silicon. Flectarea capului se va face astfel nct mentonul s se menin la
2-3 degete de regiunea tiroidian. Toate aceste restricii sunt necesare pentru a pstra un flux sanguin
corespunztor la nivelul arterelor vertebrale i carotide pentru a menine o perfuzie cerebral i spinal
eficient.
II. Poziionarea corpului.
Pentru interveniile chirurgicale la nivelul capului i gtului exist ase poziii standard: decubit
dorsal (supinaie), decubit lateral, decubit ventral (pronaie), poziia Concorde, seznd i rotaie
lateral .
Decubitul dorsal (supinaia)
Aceast poziie se recomand n interveniile procedurile craniene, endarterectomii carotidiene,
abordul anterior al coloanei cervicale, proceduri ORL i proceduri de chirurgie oral i maxilofacial.
Transferul pacientului de pe mijlocul de transport pe masa de operaie se face conform procedurilor
descrise la capitolul 1.3.
n funcie de procedura chirurgical care urmeaz a fi efectuat exist trei tipuri de poziionare a
pacientului n decubit dorsal: orizontal (poziie tolerate greu de pacieni, se utilizeaz pentru
intervenii de durat scurt), ezlong (pacientul din poziie orizontal se anguleaz la nivelul
trunchiului i genunchilor cu 150 obinndu-se o poziie fiziologic pentru coloana lombar, olduri
i genunchi i o uoar ridicare a capului ceea ce va crete drenajul venos de la creier spre periferie),
Trendelenburg inversat (corpul pacientului se ridic cu 150 de la orizontal ceea ce va permite un
drenaj venos optim) (Fig. 22).
Varianta 1
164
Ediia I

Fig. 22. Tipuri de poziionare a pacientului n decubit dorsal (supinaie). A. orizontal, B. ezlong,
C. Trendelenburg inversat.
Decubitul lateral
Decubitul lateral este recomandat pentru interveniile care abordeaz lobul temporal, baza craniului
i fosa posterioar (Fig. 23).
Transferul i poziionarea pacientului se fac dup procedurile descrise la capitolul 1.4 i 1.6.
Fig. 23. Decubit lateral
Ediia I
165
Varianta 1

n poziia de decubit lateral trebuie acordat mare atenie compresiunii la nivelul umrului poziionat
inferior pentru a preveni compresiunea arterei axilare i a plexului brachial i de asemenea asupra
angulaiei excesive a coloanei cervicale. Pentru a preveni aceste complicaii braul inferior va fi
abdus, cotul flectat i fixate pe suportul de bra al mesei de operaie iar n axil se va introduce o
pern de silicon. Pentru prevenirea angulrii excesive a coloanei cervicale capul va fi susinut cu o
pern de silicon. Membrul superior care este situat deasupra se va fixa pe un suport n abducie i cu
flectarea cotului.
Pentru abordul fosei posterioare se utilizeaz o poziie de decubit lateral modificat care poart
denumirea de poziie Park-bench (Fig. 24)
Fig. 24. Poziia Park-bench

n poziia Park-bench fa de poziia de decubit lateral membrul superior situat deasupra va fi
plasat paralel cu trunchiul i tracionat inferior pentru a degaja spaiul ctre regiunea cervicooccipital.
Decubitul ventral (pronaia)
Decubitul ventral (pronaia) este recomandat pentru abordul leziunilor fosei posterioare i abordul
posterior al coloanei cervicale.
Transferul i poziionarea pacientului se fac dup procedurile descrise la capitolul 1.5 i 1.6.
O poziie derivat din poziia de decubit ventral i recomandat pentru abordul occipital
transtentorial i supracerebelos infratentorial este poziia Concorde. n aceast poziie capul se
flecteaz sau/i se rotete lateral, trunchiul se ridic la 150 iar gambele se ridic la 150 (Fig. 25).
Fig. 25 Poziia Concorde
Varianta 1
166
Ediia I

Poziia seznd
Poziia eznd este recomandat pentru abordul leziunilor situate la nivelul fosei posterioare i
abordul chirurgical al lamelor vertebrale cervicale (Fig. 26).
Fig. 26. Poziia eznd

Transferul i poziionarea pacientului se fac dup procedurile descrise la capitolul 1.6.
Aceast poziie permite o expunere optim a fosei posterioare, faciliteaz retracia gravitaional
asigurnd un minim traumatism la nivelul structurilor vasculo-nervoase. Dezavantajul acestei poziii
este reprezentat de riscul trombembolismului pulmonar.
Poziia de rotaie lateral (poziia oblic lateral)
Poziia de rotaie lateral deriv din poziia de decubit lateral i se recomand pentru interveniile
care abordeaz leziunile la nivelul fosei posterioare sau n regiunea parieto-occipital, (Fig. 27). n
aceast poziie capul poate fi plasat pe masa de operaii iar braul situat superior poate fi plasat i n
spatele corpului.
Fig. 27. Poziia de rotaie lateral sau oblic lateral.

Pregtirea tegumentelor pentru interveniile chirurgicale la nivelul capului i gtului
Pregtirea tegumentelor pacientului pentru interveniile chirurgicale la nivelul capului i gtului
constau n amponarea prului n seara premergtoare interveniei chirurgicale urmat de
ndeprtarea prului prin radere n dimineaa interveniei chirurgicale.
Dup ndeprtarea prului se traseaz cu ajutorul unui marker perimetrul cranian care urmeaz a fi
abordat n scopul uurrii poziionrii pacientului.
Ediia I
167
Varianta 1

Pacientul se poziioneaz pentru procedura propus cu fixarea att a capului ct i a corpului dup
care ncepe procedura de aseptizare a tegumentelor. Materialele necesare pentru aseptizare sunt
reprezentate de comprese sterile, soluii pentru aseptizare i trei pense special pentru dezinfecia
tegumentelor.
Manevra se face de ctre unul dintre operatori dup dezinfecia minilor, mbrcarea halatului steril
i a mnuilor sterile. Manevra const n aplicarea soluiilor dezinfectante la nivelul tegumentelor
unde se va efectua procedura chirurgical. Manevra se efectueaz n trei timpi, la fiecare timp se
utilizeaz o pens sterile i comprese sterile, altele dect la manevra anterioar. Procedura const n
dezinfectarea tegumentelor pornind din centrul perimetrului de interes cu micri circulare, n sensul
acelor de ceasornic, de la centru spre periferie. Manevra se repet de trei ori. n cazul interveniilor
care se efectueaz cu pacientul n pronaie i n poziiile derivate din aceasta se va avea grij ca
soluiile dezinfectante s nu ptrund la nivelul ochilor sau a zonelor de compresiune la nivelul
tegumentelor deoarece pot produce arsuri chimice n zonele menionate.
Manevra de dezinfecie a tegumentelor poate fi efectuat i de ctre o ter persoan care nu este
inclus n echipa operatorie propriu-zis.
Dup realizarea dezinfeciei tegumentelor pacientului se va izola cmpul operator de interes cu
ajutorul cmpurile sterile, cmpuri care pot fi de unic utilizare sau resterilizabile.
n cazul cmpurilor de unic utilizare se utilizeaz kiturile formate din patru cmpuri mici
dreptunghiulare cu dimensiuni de 90 / 70 cm i margini autocolante i un alt cmp cu dimensiuni de
240 / 200 cm cu fereastr transparent circular autocolant care se fixeaz la nivelul cmpului
operator propriu-zis. Acest cmp mai este prevzut cu o pung colectoare cu deschiderea ctre
chirurg care va permite colectarea sngelui i a materialelor care se utilizeaz n timpul interveniei.
Aceste cmpuri se fixeaz dup cum urmeaz: primul camp mic se fixeaz pe latura dinspre operator
(vertexul pacientului), al doilea camp se fixeaz de parte opus spre membrele inferioare ale
pacientului iar urmtoarele dou cmpuri se fixeaz lateral. Cmpul de dimensiuni mari se fixeaz
prin urmrirea orientrii sgeilor care indic direcia spre care trebuie deschis cmpul. Fereastra
transparent cu care este prevzut acest cmp se fixeaz la nivelul cmpului operator propriu-zis.
n situaia n care se utilizeaz cmpuri resterilizabile se vor folosi 8-9 cmpuri de bumbac cu
dimensiuni de 150 / 100 cm. Pentru fixarea acestor cmpuri se utilizeaz dispozitive special numite
pense pentru cmpuri sau a chirurgical. Aceste cmpuri se fixeaz n urmtoarea ordine: primul
cmp se fixeaz spre operatorul principal i dou ajutoare din afara echipei operatorii vor fixa
extremitile distale ale cmpului la suporturi cu care este prevzut masa de operaii. Urmtoarele
dou cmpuri se fixeaz lateral, al patrulea camp se fixeaz la marginea inferioar a cmpului
operator, spre membrele inferioare, cmpurile cinci i ase se fixeaz lateral, cmpul apte se fixeaz
la marginea inferioar a cmpului operator similar cu cmpul patru, cmpul opt se fixeaz la
marginea superioar a cmpului operator similar cu primul cmp. Acest camp se fixeaz de ctre
membrii echipei operatorii cu ajutorul a dou pense pentru cmpuri. Cmpul operator propriu-zis se
fixeaz cu patru pense pentru cmpuri sau cu ajutorul aei chirurgicale.
Bibliografie
1. American Society of Anesthesiologists. Task Force on the Prevention of Perioperative
Peripheral Neuropathies: Practice Advisory for the Prevention of Perioperative Peripheral
Neuropathies. Anesthesiology. 2000; 92:11681182. [PubMed]
Varianta 1
168
Ediia I

2. Shapiro H, Drummond J. Neurosurgical Anesthesia. In: Miller RD, editor. Anesthesia. 4th ed.
New York, NY: Churchill Livingstone Inc.; 1994. pp. 18971946.
3. Clatterbuck R, Tamargo R. Surgical Positioning and Exposures for Cranial Procedures. In:
Winn H, editor. Youmans Neurological Surgery. 5 ed. Philadelphia, Pennsylvania: Sounders
Elsevier Inc; 2004. pp. 623645.
4. Goodkin R, Mesiwala A. General Principles of Operative Positioning. In: Winn HR, editor.
Youmans Neurological Surgery. 5th ed. Sounders: Elsevier Inc.; 2004. pp. 595621.
5. Toole JF. N Engl J Med. Vol. 279. 1968. Effects of change of head, limb and body position
on cephalic circulation; pp. 307311. [PubMed]
6. Vandam L. Positioning of Patients for Operation. In: Rogers M, Tinker J, Covino B,
Longnecker D, editors. Principles and Practice of Anesthesiology. Mosby-Year Book, Inc.;
1993.
7. Todd M, Warner D. Neuroanesthesia: A Critical Review. In: Rogers MC, Tinker J, Covino B,
Longnecker D, editors. Principles and Practice of Anesthesiology. St Luis Missouri: MosbyYear Book, Inc.; 1993.
8. Cirovic S, Walsh C, Fraser WD, Gulino A. The effect of posture and positive pressure
breathing on the hemodynamics of the internal jugular vein. Aviat Space Environ Med. 2003;
74:125131. [PubMed]
9. Epstein HM, Linde HW, Crampton AR, et al. The vertebral venous plexus as a major cerebral
venous outflow tract. Anesthesiology. 1970; 32:332337. [PubMed]
10. Enderby GE. Postural ischaemia and blood-pressure. Lancet. 1954; 266:185187. [PubMed]
11. Cucchiara R, Faust R. Patient Positioning. In: Miller RD, editor. Miller's Anesthesia. 4th ed.
New York, NY: Churchill Livingstone Inc; 1994. pp. 10571074.
12. West JB, Dollery CT, Naimark A. Distribution of Blood Flow in Isolated Lung; Relation to
Vascular and Alveolar Pressures. J Appl Physiol. 1964; 19:713724. [PubMed]
13. Kaneko K, Milic-Emili J, Dolovich MB, et al. Regional distribution of ventilation and
perfusion as a function of body position. J Appl Physiol. 1966; 21:767777. [PubMed]
14. Della Valle AG, Salonia-Ruzo P, Peterson MGE, Salvati EA, Sharrock NE. Inflatable Pillows
as Axillary Support Devices During Surgery Performed in the Lateral Decubitus Position
Under Epidural Anesthesia. Anesth. Analg. 2001; 93:13381343. [PubMed]
15. Toyota S, Amaki Y. Hemodynamic evaluation of the prone position by transesophageal
echocardiography. J Clin Anesth. 1998; 10:3235. [PubMed]
16. Yokoyama M, Ueda W, Hirakawa M, Yamamoto H. Hemodynamic effect of the prone
position during anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 1991; 35:741744. [PubMed]
17. Hering R, Wrigge H, Vorwerk R, et al. The effects of prone positioning on intraabdominal
pressure and cardiovascular and renal function in patients with acute lung injury. Anesth
Analg. 2001; 92:12261231. [PubMed]
18. Sudheer PS, Logan SW, Ateleanu B, Hall JE. Haemodynamic effects of the prone position: a
comparison of propofol total intravenous and inhalation anaesthesia. Anaesthesia. 2006;
61:138141. [PubMed]
19. Wadsworth R, Anderton JM, Vohra A. The effect of four different surgical prone positions
on cardiovascular parameters in healthy volunteers. Anesthesia. 1996; 51:819822. [PubMed]
20. Palmon SC, Kirsch JR, Depper JA, Toung TJK. The effect of the prone position on
pulmonary mechanics is frame dependent. Anesth Analg. 1998; 87:11751180. [PubMed]
21. Dharmavaram S, Jellish WS, Nockels RP, Shea J, Mehmod R, Ghanayem A, Kleinman B,
Jacobs W. Effect of prone positioning systems on hemodynamic and cardiac function during
lumbar spine surgery: an echocardiographic study. Spine. 2006; 31:13881393. [PubMed]
Ediia I
169
Varianta 1

22. Practice advisory for perioperative visual loss associated with spine surgery: a report by the
American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Blindness.
Anesthesiology. 2006; 104:13191328. [PubMed]
23. Ellis SC, Bryan-Brown CW, Hyderally H. Massive swelling of the head and neck.
Anesthesiology. 1975; 42:102103. [PubMed]
24. Di Lorenzo N, Caruso R, Floris R, et al. Pneumocephalus and tension pneumocephalus after
posterior fossa surgery in the sitting position: a prospective study. Acta Neurochir (Wien)
1986; 83:112115. [PubMed]
25. Hitselberger WE, House WF. A warning regarding the sitting position for acoustic tumor
surgery. Arch Otolaryngol. 1980:106169. [PubMed]
26. Matjasko J, Petrozza P, Cohen M, Steinberg P. Anesthesia and surgery in the seated position:
analysis of 554 cases. Neurosurgery. 1985; 17:695702. [PubMed]
27. Young ML, Smith DS, Murtagh F, et al. Comparison of surgical and anesthetic complications
in neurosurgical patients experiencing venous air embolism in the sitting position.
Neurosurgery. 1986; 18:157161. [PubMed]
28. Duke DA, Lynch JJ, Harner SG, et al. Venous air embolism in sitting and supine patients
undergoing vestibular schwannoma resection. Neurosurgery. 1998; 42:12821286. discussion
67. [PubMed]
29. Black S, Cucchiara R. Tumor Surgery. In: RF Cucchiara SB, Michenfelder JD, editors.
Clinical Neuroanesthesia. Second ed. NY, New York 10011: 1998. pp. 334366.
30. Porter JM, Pidgeon C, Cunningham AJ. The sitting position in neurosurgery: a critical
appraisal. Br J Anaesth. 1999; 82:117128. [PubMed]
31. Papadopoulos G, Kuhly P, Brock M, et al. Venous and paradoxical air embolism in the sitting
position. A prospective study with transoesophageal echocardiography. Acta Neurochir
(Wien) 1994; 126:140143. [PubMed]
32. Standefer M, Bay JW, Trusso R. The sitting position in neurosurgery: a retrospective analysis
of 488 cases. Neurosurgery. 1984; 14:649658. [PubMed]
Varianta 1
170
Ediia I

3.6 Dispozitivul operator pentru operaii toraco-abdominale

Mihaela Perea
Posibilitatea apariiei unor infecii intraoperator este msurat cu ajutorul unui indice de risc (NNIS)
care include trei elemente:
- Clasele chirurgicale cu 4 categorii (definite de American College of Surgeons - ACS): curate,
curate-contaminate, contaminate i murdare sau infectate.
- Riscul anestezic ASA
- Durata interveniei
Pregtirea tegumentelor nainte de operaie este deosebit de important. Aceasta este indicat n toate
tipurile de chirurgii: programat sau de urgen, endoscopic, laser, etc... .
Flora microbian existant la nivelul tegumentelor poate fi:
- Patogen sau potenial patogen
- Flor ubiquitar
Flora patogen sau poteniel patogen este prezent la nivelul tegumentelor ca urmare a activitilor
zilnice, contactului cu diferite persoane n cursul relaiilor interumane, a contactului cu obiecte,
suprafee sau a activitilor zilnice. Aceasta poate deveni patogen atunci cnd contactul se face cu o
soluie de continuitate de la nivelul tegumentelor (enterobacter, pseudomonas spp.).
Fiecare regiune anatomic este contaminat n mod diferit:
- Axil i fee interne ale coapselor 10 000bacterii / cm2
- Stern i abdomen 100 bacterii / cm2
- Perineul este contaminat cu bacterii digestive gram pozitive sau negative i deasemenea cu
anaerobi.
n pregtirea tegumentelor se ine seama de trei elemente importante:
1. Igiena corporal: du sau toalet
2. Depilarea zonei operatorii
3. Pregtirea cmpurilor operatorii
Orice unitate spitaliceasc i implicit fiecare serviciu cu profil chirurgical trebuie s aib un protocol
bine stabilit n ceea ce privete pregtirea preoperatorie. Putem merge i mai departe spunnd c
fiecare tip de intervenie chirurgical trebuie s aib stabilit schema anatomic de pregtire
preoperatorie inclusiv depilarea. Aceasta va ine cont de zone anatomic operat, de amplasarea
inciziei i modul ncare este necesar a se monta cmpurile n vederea interveniei chirurgicale.
Igiena corporal va ine cont de pacient i anume dac acesta este autonom sau pariel dependent sau
total dependent. Duul sau toaleta local are rolul de a scdea colonizarea cutanat prin ndeprtarea
scuamelor de pe piele. Duul trebuie fcut seara i dimineaa nainte de orice intevenie chirurgical
Ediia I
171
Varianta 1

sau orice manevr invaziv. Toaleta se face cu spun antiseptic cu spectru larg pe baz de produi
iodai sau de clorhexidin. Pot exista alergii la aceti produi i ca urmare se va folosi un spun slab
sau un antiseptic clorurat. Duul sau toaleta local cu ap i spun trebuie fcute dup depilare. Se va
acorda o atenie deosebit ombilicului, antului submamar, unghiilor, spaiilor interdigitale.
Nu se va permite intrarea n sala de operaie cu bijuterii sau lac pe unghii. Splarea tegumentelor se
va face ncepnd de la nivelul feei, gtului, continund cu toracele anterior, posterior, membre,
picioare, axile i se va termina cu regiunea genito-anal.
Splarea se va realiza fcnd micri circulare apsate pentru a putea ndeprta toate scuamele
existente la nivelul tegumentelor. Se va clti cu ap curat i se va usca cu un prosop curat. Pacientul
va fi mbrcat ntr-o pijama curat i pe pat va fi lenjerie proaspt schimbat.
n dimineaa zilei n care este programat operaia pacientul va fi sftuit s-i scoat bijuteriile, s-i
ndeprteze lacul de pe unghii (n cazul n care aceste lucruri nu s-au fcut n sera zilei precedente).
Deasemenea vor fi scoase protezele dentare. Pacientul va face du, se va spla pe dini. Dac este
dependent va fi ajutat s fac toate acestea. Se va mbrca apoi cu halat sau pijama curate i va
atepta momentul operator ntr-un pat cu lenjerie curat.
n cazul n care intervenia chirurgical se face n urgen, atunci n funcie de gravitatea leziunilor
va fi posibil pregtirea preoperatorie ntr-un mod asemntor , dar mult mai restrns. n cazul n
care urgena este maxim pacientul este dus n sala de operaie aa cum se gsete, dezinfecia
tegumentelor fcndu-se doar nainte de montarea cmpurilor operatorii.
Trebuie menionat faptul c depilarea care se va face nainte de du trebuie executat n condiii bune
cu instrumente speciale pentru aa ceva, care s fie de unic utilizare i cu mare atenie astfel nct s
nu fie lezat pielea.
Pentru pregtirea tegumentelor vor fi utilizate produse antiseptice cu spectru larg pe baz de produi
de polivinilpirolidon iodat sau clorhexidin.
n ceea ce privete chirurgia toracic, sala de operaie pentru astfel de intervenii trebuie s
ndeplineasc urmtoarele condiii pe lng cele obinuite:
- surs abundent de O2
- 1-2 transformatoare electrice
- bisturiu electric care poate fi reglat cu uurin
- defibrilator intern i extern
- instalaie de monitorizare cu canale multiple fiind posibil controlul echilibrului cardiovascular a pacientului
n chirurgia toracic de cele mai multe ori, pacientul este poziionat n decubit lateral avnd n
vedere c de obicei se face o toracotomie standard.
Mai exist i intervenii la care poziia pacientului pe masa de operaie este n decubit dorsal sau
intermediar, n funcie de cale de abord aleas.
n ultimii ani s-a renunat la poziionarea pacientului n decubit ventral cu faa n jos. Poziia
pacientului pe mas va fi fcut astfel nct s asigure un abord i o expunere ct mai bune a regiunii
anatomice ce urmeaz a fi operat.
Varianta 1
172
Ediia I

Trebuie evitate:
- compresiunile pe marile trunchiuri nervoase de la nivelul membrelor (radial, cubital, sciatic
popliteu extern, etc) sau a plexului brahial.
- necrozele cutanate prin poziii inadecvate pentru operaii de lung durat.
- instalarea plcii bisturiului electric trebuie fcut corect pentru a nu se produce arsuri n
timpul utilizrii acestuia.
Cmp operator definiie
Zona cutanat la nivelul creia are loc o intervenie chirurgical, zon care este delimitat de
materiale sterile (cmpuri), care o marcheaz i protejeaz meninnd-o steril pe tot parcursul
operaiei.
Cmpul operator este delimitat de dou sau trei straturi succesive de cmpuri. n jurul cmpului
operator nu trebuie s fie obstacole astfel nct s fie facil mobilizarea i plasarea mesei de
instrumente ct mai aprope de baza toracelui, precum i mobilizarea personalului mediu implicat n
realizarea interveniei chirurgicale, dar i pentru ca operatorii s-i poat shimba poziia sau locul.
Pregtirea tegumentelor n vederea interveniilor de chirurgie toracic se face la fel ca la orice
intervenie de alt natur.
Dup poziionarea pacientului pe masa de operaie i dup ce se stabilete c poziia aleas este cea
mai bun i favorabil se ncepe pregtirea cmpului operator.
Pregtirea cmpului operator ncepe prin badijonarea cu betadin a ntregii regiuni anatomice
conform procolului prestabilit pentru tipul de intervenie chirurgical care urmeaz a avea loc.
Badijonarea cu betadin se face n trei etape:
1. badijonarea larg, la distan de zona de incizat. Dac nu exist colecii purulente badijonajul
se face din centru ctre periferie. Dac aceasta exist badijonarea cu betadin a zonei
infectate va fi ultima astfel nct contaminarea s fie evitat.
2. badijonaj pe o suprafa mai mic, la 2-3 cm de marginile celei dinti.
3. suprafaa i mai mic (tot la 2-3 cm de cea de a doua)
Ediia I
173
Varianta 1

n cazul alergiilor la iod sau produse pe baz de iod, badijonarea preoperatorie se va face cu soluie
alcoolic de 700.
n cazul n care tegumentele au leziuni de tip acnee sau foliculit (fiind prezente de abicei pe pielea
dorsal), dac se poate, acestea trebuie tratate cu cteva zile preoperator sau prin electrocoagulare
sau izolate cu cte o compres cu alcool sanitar.
Cmpul operator trebuie delimitat destul de larg astfel nct s permit o eventual mrire a inciziei
sau prelungirea acesteia, precum i pentru a fi posibil instalarea drenurilor, care de obicei se face la
distan.
Limitele fixrii cmpului operator pentru interveniile chirurgicale la nivelul toracelui sunt:
1. pentru toracotomia standard:
- posterior - coloana vertebral
- anterior jonciunea condro-costal
- cranial umrul i fosa supraspinoas
- caudal coasta 11
2. pentru toracotomiile anteroare, laterale sau antero-laterale:
- anterior linia median
- posterior bordul extern al marelui dorsal
- cranial extremitatea intern a claviculei i vrful axilei
- caudal rebordul costal submamelon
Cnd se are n vedere toracotomia anterioar dubl cu sternotomie, limitele cranial i caudal sunt
ca i cele de mai sus, iar n lateral cmpurile vor fi fixate ntre linia axilar anterioar i marginile
marilor dorsali.
Se vor proteja capul i picioarele cu cmpuri de dimensiuni mari: dou cmpuri asigur protecie prin
acoperirea larg a capului, de o parte, masa de instrumente i membrele inferioare de alta. Marginile
laterale ale cmpului operator sunt protejate cu cmpuri mari plasate la limitele anterioar i
posterioar conform protocolului. Astfel, se delimiteaz o suprafa larg denumit cvadrilater iniial.
Pentru siguran se va aeza un alt cmp mare care va acoperi bazinul i membrele inferioare pn la
limita inferioar a cmpului operator. n acelai mod se va proceda i pentru protecia capului,
utiliznd tot un cmp mare.
Fixarea cmpurilor ntre ele se face cu ajutorul unor instrumente numite pense de fixare a
cmpurilor sau raci. Plasarea acestora se face simplu la suprafaa cmpurilor sterile. Toate aceste
cmpuri reprezint o acoperire de baz i ar trebui s rmn n aceeai poziie pn la sfritul
interveniei. Peste aceste cmpuri de baz vor fi plasate altele care le vor acoperi pe primele pentru a
asigura o izolare ct mai bun a cmpului operator.
La fiecare unghi al inciziei va trebui plasat o compres sau un cmp mic pentru a evita scurgerea
sngelui i umezirea zonei ducnd astfel la contaminarea acesteia. Cmpurile utilizate n continuare
pot fi de dimensiuni medii, vor asigura o nou protecie i vor fi dispuse oblic, reducnd astfel
patrulaterul iniial. La fel ca i pentru operaiile la nivelul toracelui, interveniile chirurgicale la
nivelul abdomenului sunt pregtite cu o zi nainte, ncepnd cu pregtirea tegumentelor prin du i
toalet local, care va repetat n ziua operaiei. Deasemenea se va face i depilarea conform
protocoalelor prestabilite
Varianta 1
174
Ediia I

Poziionarea pacientului pentru interveniile abdominale, n majoritatea cazurilor se face n
decubit dorsal.
Sunt cazuri de intervenii care se defoar n doi timpi: pentru primul este necesar decubitul dorsal,
iar pentru timpul doi este necesar ca pacientul s fie poziionat n poziie ginecologic (interveii la
nivelul rectului). Dup ce pacientul este aezat n poziia cea mai favorabil pentru abordul corect al
regiunii anatomice care urmeaz a fi operat, ncepe badijonajul cu betadin.
Acest manevr se va face cu o pens i o compres sterile, de la centru ctre periferie, dinspre zona
curat spre cea mai puin curat ca i n cazul interveniilor la nivelul toracelui. n cazul n care sunt
leziuni cutanate infectate care urmez a fi incizate, acestea vor fi centrate de ctre cmpuri, dar
badijonajul se va face de la periferie ctre centru, lsndu-le ultimile, sau se va ncepe cu ele, dar se
va schimba compresa pentru badijonarea zonelor vecine, curate (aceleai principii prezentate mai
sus).
Compresa cu care se badijoneaz nu trebuie s fie foarte mbibat cu betadin, astfel nct s se evite
scurgerea pe tegumentele care vor rmne sub cmpuri (fr a fi operate). Contactul de lung durat
cu antisepticul poate produce macerarea tegumentelor sau chiar arsuri.
Trebuie avut n vedere ca naintea badijonrii s se fixeze placa pentru bisturiul electric.
Pregtirea preoperatorie este eficient atunci cnd se folosete aceeai gam de produse de la
nceputul pn la sfritul interveniei chirurgicale.
Substanele utilizate n pregtirea preoperatorie pot fi din punct de vedere chimic, pe baz de iod sau
de clorhexidin. Clorhexidina este un produs bactericid pentru bacterii G pozitiv sau negativ,
fungistatic, tuberculostatic. Nu este sporicid i virulicid. Iodul este bactericid inclusiv pentru bacilul
tuberculozei, sporicid, fungicid, cu activitate antiviral.
Cmpurile utilizate pentru interveiile chirurgicale toraco-abdominale sunt fabricate din materiale
impermeabile pentru lichide i bacterii, cu margini aderente. Pot exista i cmpuri fabricate din
materile textile. Acestea nu au benzi aderente, putnd fi fixate ntre ele cu raci.
Cmpurile asigur:
- barier pentru germeni
- sterilitate pe tot parcursul operaiei
- evit o eventul contaminare la contactul cu mnuile chirurgului, intrumentar, comprese.
Cmpurile pot fi confecionate din material textil sau speciale care au trei straturi dintre care primul
(extern-verde) are capacitate mare de absorbie. Poiunea medie este din plastic mpiedicnd
penetrarea lichidian i a bacteriilor, rednd practic impermeabilitatea acestora. Al treilea strat care
vine n contact cu pacientul, ofer o protecie moale i confortabil.
naintea utilizrii cmpurilor sterile trebuie verificat integritatea pachetului i data sterilizrii..
Personalul slii trebuie s respecte sterilitatea cmpurilor:
- cei mbrcai steril trebuie s stea ct mai aproape de cmpul operator
- operatorii (chirurgul principal i ajutorul acestuia) trebuie s menin minile la nivelul
cmpurilor sterile
Ediia I
175
Varianta 1

-
personalul care nu este mbrcat steril trebuie s menin o distan de 30 40 cm fa de

cmpurile sterile.
Montarea se va face conform protocoalelor pentru fiecare zon anatomic operat sau pentru fiecare
tip de intervenie chirurgical.
1.
Pregtirea tegumentelor nainte de operaie este deosebit de important. Aceasta

este indicat n toate tipurile de chirurgii: programat sau de urgen,
endoscopic, laser, etc... .
2.

- Flor ubiquitar
- Axil i fee interne ale coapselor 10 000 bacterii / cm2
- Perineul este contaminat cu bacterii digestive gram pozitive sau
negative i deasemenea cu anaerobi.
Fiecare tip de intervenie chirurgical trebuie s aib stabilit schema anatomic
de pregtire preoperatorie inclusiv depilarea. Aceasta va ine cont de zone
anatomic operat, de amplasarea inciziei i modul ncare este necesar a se
monta cmpurile n vederea interveniei chirurgicale.
Igiena corporal va ine cont de pacient i anume dac acesta este autonom,
parial dependent sau total dependent. Duul sau toaleta local are rolul de a
scdea colonizarea cutanat prin ndeprtarea scuamelor de pe piele.
Se va acorda o atenie deosebit ombilicului, antului submamar, unghiilor,
spaiilor interdigitale, ... . Nu se va permite intrarea n sala de operaie cu
bijuterii sau lac pe unghii. Splarea tegumentelor se va face ncepnd de la
nivelul feei, gtului, continund cu toracele anterior, posterior, membre,
picioare, axile i se va termina cu regiunea genito-anal.
3.
4.
5.
6.
7.
P
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
8.
n dimineaa zilei n care este programat operaia pacientul va fi sftuit s-i

scoat bijuteriile, s-i ndeprteze lacul de pe unghii (n cazul n care aceste
lucruri nu s-au fcut n sera zilei precedente).
Deasemenea vor fi scoase protezele dentare. Pacientul va face du, se va spla
pe dini. Dac este dependent va fi ajutat s fac toate acestea. Se va mbrca
apoi cu halat sau pijama curate i va atepta momantul operator ntr-un pat cu
lenjerie curat.
0
1
5
9.
n cazul n care intervenia chirurgical se face n urgen, atunci n funcie de

gravitatea leziunilor va fi posibil pregtirea preoperatorie ntr-un mod
asemntor, dar mult mai restrns. n cazul n care urgena este maxim
pacientul este dus n sala de operaie aa cum se gsete, dezinfecia
tegumentelor fcndu-se doar nainte de montarea cmpurilor operatorii.
0
1
5
Varianta 1
176
Ediia I

Zona cutanat la nivelul creia are loc o intervenie chirurgical, zon care delimitat de materiale sterile (cmpuri), care o limiteaz i protezeaz meninndo steril pe tot percursul operaiei.
n jurul cmpului operator nu trebuie s fie obstacole astfel nct s fie facil
mobilizarea i plasarea mesei de instrumente ct mai aprope de baza toracelui,
precum i mobilizarea personalului mediu implicat n realizarea interveniei
chirurgcale., dar i a avea loc chirurgii s-i shimbe poziia sau locul.
n chirurgia toracic de cele mai multe ori, pacientul este poziionat n
decubit lateral avnd n vedere c de obicei se face o toracotomie standard.
0
1
5
13.

1. badijonarea larg, la distan de zona de incizat. Dac nu exist leziuni
purulente badijonajul se face din centru ctre periferie. Dac exist
infecie badijonarea cu betadin a acesteia va fi ultima astfel nct
contaminarea s fie evitat ct mai mult posibil.
2. Badijonaj pe o suprafa mai mic, la 2-3 cm de marginile celei dinti.
3. Suprafaa i mai mic (tot la 2-3 cm de cea de a doua)
0
1
5
14.
n cazul alergiilor la iod sau produse pe baz de iod, badijonarea preoperatorie

se va face cu soluie alcoolic de 70 de grade.
15.
n cazul n care tegumentele au leziuni de acnee sau foliculit (fiind prezente de

abicei pe pielea dorsal), dac se poate, acestea trebuie tratate cu cteva zile
preoperator sau prin electrocoagulare sau izolate cu cte o compres cu alcool
sanitar.
Cmpul operator trebuie fcut destul de larg astfel nct s permit o eventual
mrire a inciziei sau prelungirea acesteia, precum i pentru a fi posibil
instalarea drenurilor, care de obicei se face la distan.
Limitele fixrii cmpului operator pentru interveniile chirurgicale la nivelul
toracelui sunt:
- posterior coloana vertebral
- caudal coasta 11
0
1
5
0
1
5
10.
11.
12.
16.
17.
Ediia I
177
Varianta 1
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

18.
19.
20.
21.
22.
2.
-
pentru toracotomiile anterioare, laterale sau antero-laterale:

posterior linia median
anterior bordul extern al marelui dorsal
cranial extremitatea intern a claviculei i vrful axilei
caudal rebordul costal submamelon
0
1
5
Atunci cnd se are n vedere toracotomia anterioar dubl cu sternotomie,

limitele cranial i caudal sunt ca i cele de mai sus, iar n lateral cmpurile
vor fi fixate ntre linia axilar anterioar i marginile marilor dorsali.
Se vor proteja capul i picioarele cu cmpuri de dimensiuni mari: dou cmpuri
asigur protecie prin acoperirea larg a capului, de o parte, masa de
instrumente i membrele inferioare de alta.
0
1
5
0
1
5
Fixarea cmpurilor ntre ele se face cu ajutorul unor instrumente numite pense
de fixare a cmpurilor sau raci. Plasarea acestora se face simplu la suprafaa
cmpurilor sterile.
La fiecare unghi al inciziei va trebui lasat o compres sau un cmp mic pentru
a evita scurgerea sngelui i umezirea zonei punnd astfel ca acesta s fie
contaminat.
0
1
5
0
1
5
Varianta 1
178
Ediia I

23.
Poziionarea pacientului pentru interveniile abdominale, n majoritatea

cazurilor este n decubit dorsal.
24.
Dup ce pacientul este aezat n poziia cea mai favorabil pentru abordul
corect al regiunii anatomice care urmeaz a fi operat, ncepe badijonajul cu
betadin.
25.
Acest manevr se va face cu o pens i o compres sterile, de la centru ctre

periferie, dinspre zona curat spre cea mai puin curat ca i n cazul
interveniilor la nivelul toracelui. Se sterge cu o compresa sterila si se repeta
manevra.
0
1
5
26.
n cazul n care sunt leziuni cutanate infectate care urmez a fi incizate, acestea
for fi centrate de ctre cmpuri, dar badijonajul se va face de la periferie ctre
centru, lsndu-le ultimile, sau se va ncepe cu ele, dar se va schimba compresa
pentru badijonarea zonelor vecine, curate (aceleai principii prezentate mai
sus).
0
1
5
27.
Trebuie avut n vedere ca naintea badijonrii s se fixeze placa pentru bisturiul

electric.
Pacientul va fi incalzit cu o patura
0
1
5
Ediia I
179
Varianta 1
0
1
5
0
1
5

28.
29.
Pregtirea preoperatorie este eficient atunci cnd se folosete aceeai gam de

produse de la nceputul pn la sfritul interveniei chirurgicale.
Substanele utilizate n pregtirea preoperatorie pot fi pe baz de iod sau de
clorhexidin.
Clorhexidina este un produs bactericid pentru bacterii G pozitiv sau negativ,
fungistatic, tuberculostatic. Nu este sporicid i virulicid.
Cmpurile asigur:
- evit o eventul contaminare la contactul cu mnuile chirurgului,
intrumentar, comprese
0
1
5
0
1
5
Punctaj total: 145

1
2
3
%
%
%
coloanei P).
Bibliografie
Neuropathies. Anesthesiology. 2000;92:11681182. [PubMed]
Varianta 1
180
Ediia I

1993.
breathing on the hemodynamics of the internal jugular vein. Aviat Space Environ Med. 2003;
74:125131. [PubMed]
Ediia I
181
Varianta 1

Varianta 1
182
Ediia I

3.7 Dispozitivul operator pentru operaii ginecologice
3.7 Dispozitivul operator pentru operaii ginecologice

Mihaela Perea
Pregtirea preoperatorie, n cazul interveniilor ginecologice, se face la fel ca la cele toracoabdominale. Particular va fi pregtirea local preoperatorie, poziia n care va sta pacienta pe masa de
operaie i modul de montare a cmpurilor. In interveniile ginecologice, pacienta este aezat n
decubit dorsal. Masa de operaie trebuie sa fie prevzut cu dispozitiv prin care pacienta poate fi
poziionat n poziie Trendelenburg.
Badijonajul cu antiseptice i montarea cmpurilor este asemntoare, cu precizarea c atunci cnd
este preconiozat att un abord abdominal ct i unul perineal se vor monta dou cnpuri operatorii,
evitndu-se astfel contamirea abdominal cu flor rectal sau vaginal.
Pacienta va fi aezat n poziie ginecologic: fesele (ezutul) la marginea mesei, coapsele flectate pe
abdomen iar gambele flectate pe coapse, aezate pe suporturi speciale, cu un anumit grad de micare
i care asigur o poziie confortabil, cu evitarea compresiunilor la nivelul nervului sciatic popliteu
extern.
1.
Interveniilor ginecologice
Pacienta va fi aezat n poziie ginecologic: fesele (ezutul) la marginea
mesei, coapsele flectate pe abdomen iar gambele flectate pe coapse, aezate pe
suporturi speciale, cu un anumit grad de micare i care asigur o poziie
confortabil, cu evitarea compresiunilor la nivelul nervului sciatic popliteu
extern.
Ediia I
183
Varianta 1
0
1
5

Bibliografie
Neuropathies. Anesthesiology. 2000;92:11681182. [PubMed]
1993.
breathing on the hemodynamics of the internal jugular vein. Aviat Space Environ Med.
2003;74:125131. [PubMed]
Varianta 1
184
Ediia I

3.8 Dispozitivul operator pentru operaii pe membre

Camelia Tama
Pregtirea preoperatorie a pacientului i a segmentului care urmeaz a fi abordat chirurgical
reprezint o etap obligatorie i extrem de important pentru evoluia ulterioar a plgii
postoperatorii. n cazul interveniilor chirurgicale realizate pe membre, exist numeroase modaliti
de a parcurge acest timp obligatoriu, fiecare chirurg avnd propriul su mod de a prepara cmpul
operator conform exigenelor proprii. Totui, o abordare standardizat i respectarea unui protocol
preoperator sunt absolut necesare1.
Principii generale
Instalarea pacienilor
Pacientul care urmeaz a fi operat va urma un protocol obinuit pentru orice intervenie chirurgical,
n ceea ce privete igiena general (splarea tegumentelor-du-n dimineaa interveniei chirurgicale).
Cu aceast ocazie, va fi examinat suplimentar pentru a descoperi eventuale leziuni tegumentare
localizate n vecintatea cmpului operator care ar putea contraindica sau amna realizarea operaiei.
Un exemplu de astfel de leziuni l constituie plgile, chiar i cele superficiale, neglijate i acoperite
cu secreii / resturi tisulare devitalizate, sau formaiunile cutanate preexistente i inflamate (chisturi,
nevi, etc). Vom examina cu atenie segmentul care urmeaz a fi inclus n aria cmpului operator
(zona pe care se va efectua incizia sau cea care conine leziunea, n cazul plgilor, dar i tegumentele
nvecinate). Nu vom neglija, atunci cnd este necesar, examinarea zonelor donatoare de grefe
(cutanate, de os, cartilagiu sau tendon) i care, de obicei, sunt situate ntr-o alt regiune dect cea
receptoare.
n cadrul pregtirii preoperatorii, n afara slii de operaie pentru majoritatea cazurilor, se va realiza
i ndeprtarea pilozitii din vecintatea plgii i din aria cmpului operator. Fac excepie de la
regul plgile complexe, cu decolri extinse i etajate ale prilor moi sau asociate cu fracturi i
expunerea n plag a capetelor osoase, precum i leziunile de arsur, unde nu exist o delimitare
precis a leziunii fa de tegumentele indemne. n aceste cazuri eliminarea firelor de pr de pe ariile
ce urmeaz a fi operate se va efectua n sala de operaie, intraoperator, cu lame sterile, chiar de ctre
chirurg2 i n mediu umed, pentru a evita antrenarea firelor de pr de ctre curenii de aer i
contaminarea instrumentarului steril.
n sala de operaie pacientul va fi aezat pe masa de operaie n decubit dorsal, cu un membru toracic
extins i n abducie, pe suportul pentru mn. Este segmentul pe care se va instala o manet de
tensiometru/monitor, o flexul periferic pentru accesul intravenos, pulsoximetru. n acest scop se
prefer, de obicei, membrul opus celui care urmeaz a fi operat, n cazul interveniilor chirurgicale la
nivelul membrului toracic. Pentru interveniile pe membrul pelvin, n funcie de poziia
intraoperatorie a echipei chirurgicale, monitorizarea tensiunii arteriale i accesul intravenos se vor
Ediia I
185
Varianta 1

realiza la acel membru toracic care, prin poziionarea pe suportul de mn, nu blocheaz accesul la
cmpul operator. La acelai nivel se pot efectua i testrile pentru tolerana la substanele
administrate pe parcursul interveniei chirurgicale (anestezice locale, antibiotice).
n cazul interveniilor chirurgicale pe membrul toracic, la masa de operaie se ataeaz masa special
pentru mn. Aceasta este prevzut cu un picior lateral cu nlime reglabil i are un profil
particular ce permite operatorilor s adopte poziia specific interveniilor chirurgicale realizate sub
microscop: poziie eznd pe scaune mobile, cu coatele i marginile ulnare ale antebraelor i
minilor sprijinite pe planul orizontal. Pe aceast mas lateral se va aeza membrul toracic inclus n
cmpul operator, n abducie la 900 fa de axul corpului, extensie complet a antebraului pe bra i
supinaie sau pronaie, n raport cu localizarea anterioar sau posterioar a leziunii.
Pentru intervenii care se desfoar pe membrul pelvin poziionarea pe masa de operaie poate
mbrca aspecte diferite n funcie de localizarea leziunilor i tehnica chirurgical. Pentru leziuni cu
localizare anterioar accesul chirurgului la plag este asigurat de poziia n decubit dorsal a
pacientului, cu meniunea c masa de operaie (masa ortopedic) permite separarea complet a
cmpului operator de la nivelul unui singur membru pelvin. Aceast poziionare este posibil
datorit segmentelor i funciilor particulare ale mesei operatorii, descrise ntr-un alt capitol.
Reamintim c masa de operaie este prevzut, n segmentul su caudal (de la mijloc ctre
extremitatea distal), cu articulaii care permit poziionarea unui membru pelvin flectat din genunchi
i sprijinit cu planta pe un suport, cu scopul lrgirii cmpului operator i favorizrii accesului echipei
operatorii la plaga situat la nivelul celuilalt membru pelvin.
Varianta 1
186
Ediia I

De asemeni, prin poziionarea componentelor mesei ortopedice, se pot realiza dou cmpuri
operatorii paralele simultan, n cazul leziunilor localizate la ambele membre pelvine. Masa de
operaie permite, prin flectarea segmentelor de sprijin pentru membrele pelvine de la articularea cu
jumtatea cranial, micarea operatorilor n jurul fiecrui membru separat i abordul chirurgical al
tuturor regiunilor acestuia, meninnd poziia de decubit dorsal a bolnavului.
n acest caz, fiecare membru pelvin este imobilizat la nivelul piciorului pe un suport vertical,
prevzut cranial cu o gheat din piele n care este introdus i fixat3. Prin abducerea membrelor
pelvine i poziionarea lor la un unghi de 300 se creeaz condiiile necesare desfurrii,n paralel, a
procedurilor chirurgicale pe ambele membre. Masa de operaie special pentru intervenii ortopedice
este prevzut cu un suport care se plaseaz anterior fa de organele genitale externe. Aceast
regiune va fi protejat cu ajutorul unor pernue din burete care se interpun ntre suportul metalic i
prile moi3.
Dac este necesar abordarea regiunilor laterale sau posterioare ale membrului pelvin, masa de
operaie permite poziionarea corect i imobilizarea pacientului fie n decubit lateral, fie n decubit
ventral.
Pregtirea tegumentelor. Instalarea benzii hemostatice
Primul pas important n prepararea preoperatorie a tegumentelor regiunii care urmeaz a face parte
din cmpul operator se realizeaz prin igienizarea i ndeprtarea pilozitii, manevre descrise
anterior i care au loc, de regul, n afara slii de operaie.
Ediia I
187
Varianta 1

Dup poziionarea corect pe masa de operaie i dup instalarea anesteziei loco-regionale sau
generale se va ndeprta pansamentul care acoper plgile, n cazul n care acestea exist. Apoi se va
realiza eliminarea resturilor vestimentare, vegetale sau de esuturi din aria vecin plgii prin splare
cu ap steril i spun lichid steril. ntruct bacteriile reziduale i rezistente la decontaminare sunt
ntlnite, cel mai frecvent, la nivel peri- i subungveal4, se va acorda atenie maxim acestui teritoriu
(scurtarea unghiilor, splare abundent i insistent). Se va ndeprta lacul de pe unghii, att la
membrul care trebuie operat ct i la cel pe care am plasat monitorul pentru puls i saturaia
oxigenului n sngele periferic4. n cazul interveniilor programate, deci nu n urgen, precum i
atunci cnd nu exist leziuni ale prilor moi n aria viitorului cmp operator, etapele amintite mai
sus i premergtoare operaiei se desfoar n dimineaa interveniei chirurgicale i n afara blocului
operator. Dup splare, uscarea tegumentelor indemne se va realiza prin tergerea cu comprese /
ervete de hrtie sterile. Pe parcursul realizrii acestui timp preoperator important, membrul respectiv
va fi susinut de ctre asistent / infirmier n poziie elevat (cu extremitatea distal n sus). Scopul
meninerii n aceast poziie este dublu: diminuarea hemoragiei la nivelul plgii (prin amplificarea
ntoarcerii venoase a sngelui ctre inim) i, special pentru plgile cu localizare distal, evitarea
ptrunderii n plag a lichidelor care rezult n urma igienizrii ariilor nvecinate acesteia.
Apoi se va instala, ct mai aproape de rdcina membrului de operat, maneta benzii hemostatice.
Aceast band este indispensabil actului chirurgical realizat pe membre ntruct asigur limitarea
considerabil a hemoragiei/pierderilor la nivelul plgii operatorii i vizibilitate crescut n cmpul
operator.
Banda hemostatic
Definiie: bandaj compresiv utilizat cu scopul de a controla aportul sanguin arterial i ntoarcerea
venoas ntr-un segment de membru, pentru o perioad de timp determinat6. Practic, prin
intermediul acestui bandaj aplicm, circumferenial, o presiune asupra prilor moi ale segmentului
de membru, presiune care se va transfera pereilor vasculari i va mpiedica, temporar, curgerea
sngelui. Reprezint o modalitate simpl i rapid de oprire a hemoragiei la nivelul unui membru
toracic sau pelvin, aplicabil n urgen, att la locul accidentului ct i pe timpul transportului
pacientului ctre spital i sala de operaie.
Scop
a. realizarea de intervenii chirurgicale n cmp exsang, ceea ce ne asigur limitarea
hemoragiei inraoperatorii i o mai buna vizibilitate, mai ales n cazul abordrii chirurgicale
a structurilor fine, sub lupe sau microscop chirurgical;
b. obinerea hemostazei temporare n cazul traumatismelor membrelor, asigurat pe timpul
transportului ctre spital.
Istoric
La nceput banda a mbrcat forma unor simple fii7, din materiale textile sau piele, rsucite n jurul
unui suport metalic sau din lemn, utilizate n timpul campaniilor militare, descrise nc de pe vremea
lui Alexandru cel Mare (secolul IV .c). Ulterior, tehnica a evoluat astfel nct, n anul 1718 Jean
Louis Petit a descris un sistem tip urub (tourner = a rsuci) cu aceeai utilizare8. Primul chirurg
care a folosit o band hemostatic pentru a crea un cmp chirurgical exsang i a diminua, n acest fel,
pierderile la nivelul plgii operatorii este considerat Joseph Lister 18648. Tot Lister a recomandat
ca instalarea benzii s fie precedat de exsanguinare, adic ndeprtarea sngelui din teritoriul
distal acesteia prin meninerea membrului respectiv n poziie elevat.
Varianta 1
188
Ediia I

Banda Esmarch a fost descris n anul 1873 de Friederich von Esmarch8 i era format dintr-un
bandaj elastic, din cauciuc, care servea att pentru oprirea temporar a hemoragiei, ct i pentru
exsanguinarea care precede instalarea benzii. Limitele i dezavantajele acestei tehnici au fost
semnalate de Richard von Volkmann n 18818, motiv pentru care, n 1904, Harvey Cushing a descris
banda pneumatic. Sistemul era format dintr-o manet cilindric, n care se introducea aer sub
presiune controlat, cu ajutorul creia se comprimau vasele din segmentul de membru dorit.
Avantajele constau n rapiditatea instalrii acestei benzi i reducerea riscului complicaiilor de tipul
parezelor sau paraliziilor secundare comprimrii nervilor periferici, complicaii descrise de
Volkmann.
Un progres real nregistrat n utilizarea benzii hemostatice se datoreaz specialistului n bioinginerie

medical James McEwan din Canada. Acesta a inventat, n anul 1982, banda tourniquet controlat de
un microprocesor9. Sistemul band hemostatic electronic este mult mai uor de instalat i utilizat
dect cele anterioare, fiind deasemeni mai eficient i mai sigur10. Utilizndu-l, beneficiem de
monitorizarea permanent a valorii presiunii din maneta pneumatic i a intervalului de timp scurs
de la momentul instalrii benzii, precum i de modalitile vizuale i sonore de avetizare cu care este
prevzut.
Ediia I
189
Varianta 1

Principii de utilizare
Vom instala maneta benzii hemostatice ct mai proximal (aproape de rdcina membrului
respectiv). Pentru a evita leziunile tegumentare la nivelul contactului prelungit cu maneta benzii
(pliuri cutanate care prin compresiune prelungit pot dezvolta flictene sau ulceraii; soluii de
decontaminat cu component alcoolic sau chimic agresiv care se pot scurge ntre manet i
tegumente, genernd mici arii de arsur, etc) vom mbrca segmentul care urmeaz a fi acoperit de
aceasta cu mai multe straturi de fa steril11. Vom preveni penetrarea soluiilor folosite pentru
decontaminare sub manet aplicnd o folie sterila autocolant (sau un cmp steril) pe marginea
distal a manetei, pe parcursul realizrii manevrelor de asptizare / decontaminare a regiunii. Atunci
cnd abordul chirurgical impune izolarea unui cmp mai larg, putem utiliza o manet steril care va
fi inclus n cmpul operator.
Exsanguinarea (ndeprtarea sngelui din segmentul de membru distal manetei pneumatice) poate fi
realizat utiliznd o band elastic pe care o nfurm pornind de la nivelul degetelor, cu membrul
meninut n poziie elevat, ctre rdcina membrului.
Nu este permis aceast manevr n cazul leziunilor tumorale sau coleciilor purulente, deoarece vom
antrena bacteriile din segmentul distal ctre vasele mari de la rdcina membrului respectiv i,
implicit, ctre circulaia sistemic5. Desigur, n cazul traumatismelor nsoite de strivire important i
fracturi cu numeroase fragmente prezente n aria cmpului operator, vom evita exsanguinarea
utiliznd banda elastic i vom prefera metoda meninerii segmentului n poziie elevat pentru 5-10
minute nainte de introducerea aerului n manet. n cazurile amintite, utiliznd pentru exsanguinare
banda elastic, exist riscul agravrii leziunilor.
Varianta 1
190
Ediia I

Att maneta benzii hemostatice ct i banda elastic folosit pentru exsanguinare pot fi sterile, fapt
care presupune c instalarea se realizeaz de ctre chirurgul operator, dup ncheierea pregtirilor
preoperatorii (pregtirea mesei cu instrumentar steril i izolarea cmpului operator, planificarea
inciziei i abordului chirurgical, desen preoperator, etc). Durata timpului de utilizare a benzii
hemostatice este limitat de riscul producerii leziunilor tisulare datorate ischemiei12 i depinde de
condiiile n care folosim banda. n afara anesteziei (pacieni cu hemoragie, la care folosim banda
pentru a obine hemostaz temporar) durerea determinat de hipoxia tisular limiteaz timpul de
utilizare la 20-30 de minute. n cazul pacienilor cu anestezie loco-regional (bloc brahial, sciatic,
rahianestezie) sau general putem beneficia de banda hemostatic pentru maxim 2 ore. Ora instalrii
benzii hemostatice se va nregistra n fia care nsoete pacientul pe durata transportului ctre spital,
n cazul utilizrii pentru hemostaz temporar. Respectnd limita de maximum 2 ore de meninere a
benzii hemostatice ca timp intraoperator, deci sub anestezie, riscul de paralizie n teritoriul subiacent
este minim5. Pentru hemostaza temporar, pe timpul transportului pacientului ctre spital, deci
nafara anesteziei, se va menine banda tourniquet timp de maximum 20 de minute, dup care, prin
compresiune la nivelul plgii i respectnd poziia elevat a extremitii respective,vom elimina aerul
din manet i vom face o pauz de 10-15 minute. Apoi banda poate fi din nou utilizat pentru alte
20 de minute1.
Un element important l reprezint valoarea presiunii aerului introdus n maneta benzii hemostatice.
Aceasta depinde de urmtorii factori: vrsta pacientului, statusul vascular (strivire, insuficien
venoas, malformaii vasculare, fistule/comunicri arterio-venoase care schimb regimul circulator la
nivelul reelei venoase i favorizeaz staza, reducnd ansele de a realiza o exsanguinare eficient
premergtor instalrii benzii), tensiunea arterial i dimensiunea extremitii. Menionm c existe
manete create pentru copil (diverse dimensiuni adaptabile vrstelor diferite), pentru membrul toracic
i, respectiv pentru membrul pelvin. Se recomand utilizarea unei presiuni superioare celei sistolice
cu 50-75 mm Hg pentru membrul toracic, i cu 100-150 mm Hg pentru membrul pelvin13. Exista mai
multe opinii cu privire la valoarea presiunii de inflatie a benzii hemostatice pentru ca aceasta sa fie
eficienta. Intrucat aceasta presiune depinde de mai multi factori (grosimea membrului, tonicitatea si
troficitatea masei musculare, rigiditatea peretelui arterial, valoarea tensiunii arteriale sistolice) exista
situatii n care valorile propuse mai sus nu reuesc s determine oprirea complet a fluxului sanguin
ctre segmentul care prezint interes chirurgical. De aceea, cele mai multe publicaii referitoare la
protocolul de instalare al benzii hemostatice indic, ca i valoare eficient a presiunii n band, cea
egal cu dublul tensiunii arteriale sistolice (n cazul membrului toracic), i respectiv, triplul tensiunii
arteriale sistolice (n cazul membrului pelvin). Eliberarea aerului din banda hemostatic se va realiza
nainte de sutura plgii postoperatorii14 pentru a verifica hemostaza i a evita sngerarea
postoperatorie sau hematoamele cu efect compresiv.
La sfritul interveniei chirurgicale, dup ndeprtarea manetei benzii, vom examina cu atenie
tegumentele pe care a fost aplicat banda pentru depistarea eventualelor leziuni (congestie, flictene)
n vederea tratrii acestora1. Important de reinut: banda este dificil de suportat de ctre pacientul
care nu se afl sub anestezie loco-regional sau general, datorit durerii pe care o genereaz
compresiunea exercitat asupra prilor moi i ischemiei ce determin modificarea ph-ului1, cu
tendin la diminuare n sngele venos (putei experimenta senzaia meninnd o manet de
tensiometru instalat pe braul dumneavoastr, la presiunea de 250 mmHg, timp de 10 min).
Izolarea cmpului operator (instalarea cmpurilor chirurgicale sterile)
Definiie: Cmpul operator reprezint suprafaa sau regiunea anatomic aparinnd corpului
pacientului pe care se execut intervenia chirurgical.
Ediia I
191
Varianta 1

Aceast zon trebuie pregtit i izolat ntr-un mod special nainte de a ncepe intervenia
chirurgical. Dup instalarea pacientului pe masa de operaie i realizarea anesteziei, acesta va fi
poziionat (manevr care revine de obicei medicului anestezist, cu excepia interveniilor efectuate
sub anestezie local), adic aezat i imobilizat astfel nct aria ce va fi abordat de chirurg s capete
expunerea cea mai accesibil.
Chirurgul stabilete limitele regiunii care trebuie inclus n cmpul operator, iar asistentul sau, n
unele specialiti, chiar operatorul, realizeaz decontaminarea i antiseptizarea acestei zone, conform
unui protocol descris ntr-un alt capitol. Aceast manevr se realizeaz utiliznd substane colorate,
de regul cele care conin iod-betadina-pentru a delimita i marca foarte clar i pentru toat durata
interveniei chirurgicale, grania ntre cmpul operator i restul tegumentelor nesterile.
Apoi, operatorul va izola aceast suprafa cu ajutorul cmpurilor chirurgicale sterile. Cmpurile
chirurgicale sunt cearafuri de dimensiuni i forme diferite, din material textil (bumbac, in) sau hrtie
(de unic utilizare), de obicei colorate n verde sau albastru, tocmai pentru a identifica mai uor, prin
contrast, aria care este steril. Reamintim c, pentru orice manevr invaziv (care trece de barierele
naturale de protecie ale organismului fa de mediul ncojurtor: injecii, puncii, intervenii
chirurgicale, etc) operatorul trebuie s izoleze aria cutanat / mucoas n care intervine i pe care o
va steriliza temporar prin aplicarea local de antiseptice. Aceste cmpuri, sterilizate n prealabil, se
fixeaz ntre ele cu ajutorul unor pense speciale, iar imobilizarea la piele se realizeaz cu fire de
sutur. Cmpurile de unic utilizare sunt prevzute cu benzi adezive sau margini autocolante care
ader de pielea pacientului fixndu-le ntr-o anumit poziie.
Scop
Pe tot parcursul efecturii manevrei respective, att operatorul ct i asistenii si vor respecta
protocolul obligatoriu care are ca regul general meninerea sterilitii cmpului operator. Aceasta
presupune c toate elementele care vin n contact cu aria respectiv trebuie meninute sterile
(mnuile, instrumentele, etc).
Dac unul dintre membrii echipei constat sau suspicioneaz atingerea cu un obiect nesteril /
desterilizarea mesei pe care se afl instrumentarul steril, a cmpului operator sau operatorilor, este
obligat s anune. Se va relua ntreg protocolul de instalare descris anterior, se vor schimba
cmpurile, halatele sterile, mnuile operatorilor i instrumentele.
Mod de lucru i materiale necesare
Izolarea cmpului operator n cazul operaiilor efectuate pe membre, parcurge protocoale diferite n
funcie de: segmentul abordat chirurgical, tipul i complexitatea leziunii, specialitate chirurgical.
Desigur, n mod logic, manevrele de pregtire a cmpului operator vor fi mult mai complexe n cazul
interveniilor chirurgicale realizate pe structurile osoase i vasculare datorit particularitilor
anatomo-funcionale ale acestora.
Pentru izolarea corect a unui segment de membru toracic sau pelvin n vederea realizrii interveniei
chirurgicale este nevoie de trei persoane. La un pacient adult, aflat sub anestezie, oricare dintre
membre este dificil de manevrat de ctre un singur operator, mai ales n cazul fracturilor care
determin apariia mobilitii anormale n focar5. De aceea, n timpul aseptizrii tegumentelor i
izolrii ariei incluse n cmpul operator vom amplasa segmentul de membru pe o suprafa acoperit
cu un cmp steril sau acesta va fi susinut de un asistent care poart mnui sterile, cu ajutorul unor
cmpuri sterile (lucru util pentru a mpiedica alunecarea tegumentelor umede, acoperite cu soluie
antiseptic).
Varianta 1
192
Ediia I

Aseptizarea tegumentelor, manevr descris ntr-un alt capitol, se va realiza utiliznd o substan
antiseptic la care pacientul nu este alergic. Este de preferat ca aceasta s fie colorat pentru a
delimita clar aria sterilizat, pe tot parcursul interveniei (ex. soluiile non-alcoolice care conin iodbetadina).
Vom acorda atenie mai ales instalrii cmpurilor sterile localizate la rdcina membrului, unde
exist riscul s atingem ariile nesterile. Vom ncepe izolarea cmpului operator numai dup ce echipa
operatorie (medici i asistente) s-au mbrcat cu halate sterile i poart mnui sterile. Vom utiliza, n
timpul instalrii cmpurilor sterile, dou perechi de mnui, iar dup izolare vom nlocui mnuile
superficiale cu o nou pereche5. Acest gest suplimentar de siguran este obligatoriu pentru c, n
timpul instalrii cmpurilor, exist riscul ca, atingnd zone nesterile, s desterilizm mnuile.
n funcie de materialul din care sunt realizate, exist cel puin dou tipuri de cmpuri utilizate pentru
izolarea ariei n care se opereaz. Putem folosi cmpuri din material textil (pnz) sau din hrtie (de
unic folosin).
Cmpurile textile pot fi resterilizate i reutilizate, ceea ce reprezint un avantaj economic; cele de
hrtie nu se pot refolosi (dezavantaj economic) protocol mult mai corect din punctul de vedere al
riscului de transmitere al virusurilor hepatitei i SIDA.
Fixarea cmpurilor textile la nivelul plgii operatorii se realizeaz utiliznd fie pense speciale pentru
cmp (raci), fie fire de sutur (fixate de piele cu puncte de sutur). Cmpurile de unic folosin se
ataeaz la pielea pacientului cu ajutorul unor benzi autocolante. n cazul pacienilor operai sub
anestezie local, ndeprtarea cmpurilor de acest tip este dureroas.
Pacienii nu dezvolt reacii cutanate de tip alergic la contactul cu cmpurile din pnz, dar pot
dezvolta leziuni locale la contactul cu materialul cmpului sau cu adezivul benzii autocolante.
Forma i dimensiunile cmpurilor chirurgicale variaz de la o specialitate la alta, n raport cu tehnica
chirurgical, segmentul operat i dimensiunile pacientului. Uzual, cmpurile au form
dreptunghiular sau ptrat i pot fi prevzute cu un orificiu circular sau cu o fant. Folosim
denumirea generic de cmpuri mari (cele ale cror dimensiuni permit acoperirea pacientului n
ntregime) i de cmpuri mici (ca i dimensiuni-o jumtate sau un sfert dintr-un cmp mare).
n cazul membrelor, izolarea cmpului operator difer pentru segmentul liber fa de rdcin (umr,
old). n continuare am ales pentru prezentare un protocol mai simplu util n cazul interveniilor
chirurgicale desfurate pe mn i antebra, utiliznd band hemostatic nesteril i cmpuri din
material textil. Pregtirea preoperatorie igienizarea tegumentelor i ndeprtarea firelor de pr din
segmentul care va fi operat sau realizat nainte ca pacientul s ajung n sala de operaie.
Considerm, deasemeni, c este vorba de o intervenie efectuat sub anestezie loco-regional. n
acest caz informarea pacientului cu privire la tehnica chirurgical i pregtirile preoperatorii s-au
realizat nainte de intrarea n sala de operaie, la momentul obinerii consimmntului informat.
Instalarea pacientului i pregtirea cmpului operator n cazul unei intervenii pe segmentul
liber al membrului toracic (mn i antebra), utiliznd banda hemostatic.
Materiale necesare
1. masa de operaie cu suport lateral pentru mn i suport cranial pentru cmpuri
2. monitor al funciilor vitale / tensiometru i pulsoximetru
Ediia I
193
Varianta 1

flexul, perfuzor, stativ, soluie de perfuzat
masa special pentru operaii efectuate pe mn/antebra
banda hemostatic sub presiune controlat (tourniquet) acionat manual
material moale: 2 cmpuri textile mari (unul cu fant central) sterile, 4 cmpuri sterile mici,
un ciorap steril pentru membrul toracic, 6 perechi de mnui sterile, dou cmpuri nesterile
mici (pentru suportul de mn i pentru masa de mn), un cmp mare nesteril pentru masa
de operaie, o band elastic (din cauciuc sau material textil), o fa de tifon, 2 halate sterile
din material textil, 3 mti i 3 bonete de unic utilizare, comprese, leucoplast
7. instrumente: 4 pense pentru cmpuri, o pens de dimensiuni mari pentru manevrarea
compreselor i una pentru preluarea compreselor sterile din casolet, un foarfece de fire, steril
8. soluii pentru decontaminare i marcarea cmpului operator (betadine)
3.
4.
5.
6.

1.
Pacient n decubit dorsal pe masa de operaie acoperit cu un cmp mare nesteril
(pacientul este dezbrcat de tricou)
2.
Aezm membrul toracic stng pe suportul ataat mesei i l imobilizm cu

ajutorul curelei cu care este prevzut suportul.
3.
Montm la rdcina braului stng maneta unui tensiometru i un pulsoximetru

pe unghia policelui stng.
4.
Msurm tensiunea arterial, urmrim frecvena cardiac i saturaia oxigenului n

periferie.
Varianta 1
194
Ediia I
P
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

5.
Mna i antebraul drept ntinse pe masa special pentru mn,n extensie din
cot,la un unghi de 900 din umr,pe un cmp nesteril.
0
5
10
6.
n treimea proximal a braului drept aplicm o fa de tifon (cteva straturi) cu

rol protector i lipim la final cu leucoplast.
0
5
10
7.
Aplicm peste faa protectoare maneta benzii hemostatice i o stabilizm cu

ajutorul sistemului de fixare (autocolant sau cataram).
0
5
10
Ediia I
195
Varianta 1

8.
Operatorul principal i ajutorul (al doilea operator) mbrac halat i dou perechi
de mnui sterile (conform protocolului descris n unul din capitolele anterioare).
9.
Asistentul care rmne nafara cmpului operator steril mbrac mnui sterile i
deschide casoleta din care ajutorul va prelua un cmp mic.
0
5
10
0
5
10
10. Ajutorul preia segmentul de membru i l menine n poziie elevat susinnd de

la nivelul braului prin intermediul unui cmp mic steril,pliat n mai multe straturi
pe latura lung, ca un hamac trecut pe sub banda hemostatic.
0
5
10
11. Asistentul va ndeprta masa de mn lateral,n asemenea manier nct s poat

fi drapat cu un cmp steril, fr a-l atinge i desteriliza din greeal
0
5
10
12. Operatorul va prelua un cmp mare (fr fant central) steril din casolet sau
dintr-un plic cu un perete transparent, dup ce a verificat valabilitatea sterilitii
(va cere asistentului s i prezinte marginea superioar sigilat a plicului spre a
citi datele nscrise acolo-data la care s-a efectuat sterilizarea i data expirrii
calitii de steril, sau va citi datele nscrise pe capacul sigilat al casoletei cu
material moale)
0
5
10
13. Va desface cmpul i, pliat n dou pe latura scurt, va acoperi masa de mn,
fr a atinge obiecte sau zone nesterile cu partea din cmp care va rmne
deasupra sau cu mnuile.
0
5
10
14. Operatorul va prelua din casolet un cmp steril mare, cu fant, trei cmpuri
mici, comprese sterile, pensele pentru cmpuri, un bol metalic, o pens i le va
aeza pe masa de mn. Asistentul va turna betadin n bolul metalic steril (fr a
atinge marginea bolului cu recipientul din plastic care este nesteril i fr a uda
cmpul care acoper masa)
0
5
10
Varianta 1
196
Ediia I

15. Asistentul va prelua banda elastic pentru exsanguinare i o va rula peste
membrul de operat, ncepnd de la degete spre rdcin.
0
5
10
Se va opri la marginea benzii hemostatice.
16. Folosind pompa manual, asistentul va insufla aer n maneta benzii pn la

valoarea care rezult din calculul: TA sistolic x2 i l va bloca
17. Se deruleaz banda elastic de pe membru i se pstreaz rulat pentru o alt
intervenie.
18. Se verific eficiena benzii urmrind, comparativ cu mna indemn, culoarea i
temperatura, pulsul periferic la artera radial (tegumentele trebuie s fie palide,
reci, reeaua venoas superficial golit de snge, puls absent la artera radial n
anul pulsului.
Ediia I
197
Varianta 1
0
5
10
0
5
10
0
5
10

19. Fr a desteriliza ajutorul, asistentul l va nlocui i va susine braul n acelai
mod.
20. Ajutorul va prelua de pe masa steril bolul cu betadin, pensa n care va monta o
compres i va iniia pregtirea tegumentelor prin a le acoperi cu betadin.
0
5
10
0
5
10
Va ncepe de la vrfurile degetelor spre bra, circular, fr a lsa zone neacoperite

i fra a atinge maneta benzii.
21. Operatorul principal va pregti un cmp steril mic pe care l va desface fr a-l
desteriliza i l va aeza (meninndu-l doar de dou capete ale laturii lungi), pe
deasupra braului, circumferenial acestuia, dup care l va fixa cu o pens pentru
cmp, distal fa de marginea inferioar a benzii, acoperind complet maneta
benzii tourniquet.
Varianta 1
198
Ediia I
0
5
10

22. Va repeta micarea anterioar folosind acelai tip de cmp dar, de aceast dat,
dispus pe sub marginea inferioar a braului i fixat superior.
0
5
10
23. n acest moment,ajutorul poate prelua braul susinndu-l de la nivelul benzii

hemostatice dar prin intermediul cmpurilor sterile. n acest mod l va elibera pe
asistent.
0
5
10
24. Operatorul va aduce masa de mn, acoperit cu cmp steril, aproape de masa de
operaie, pentru a aeza membrul toracic al pacientului.
0
5
10
0
5
10
25. Operatorul i ajutorul vor acoperi segmentul de membru cu ciorapul steril.
Acesta va fi derulat pn la cmpul care marcheaz banda.
Ediia I
199
Varianta 1

26. Operatorul va prelua cmpul steril cu fant i l va desface complet, meninnd
capetele marginii lungi cu ambele mini i fr a-l atinge de obiecte nesterile.
27. Ajutorul va introduce segmentul de operat prin fant.
0
5
10
28. Operatorul principal va etala restul cmpului pe bolnav, sprijinindu-l pe suportul

amplasat cranial i l va fixa cu dou pense de cmp, reducnd astfel dimensiunile
fantei i limitnd clar cmpul operator.
(pe parcursul realizrii acestei manevre operatorul i ajutorul su nu trebuie s

ating nici un obiect sau segment nesteril din sala de operaie;prin urmare
atenia sa va fi concentrat cu precdere asupra centrului cmpului cu
fant,lsnd ca de fixarea marginilor aflate sub nivelul mesei operatorii sau la
distan de cmpul operator s se ocupe asistentul)
Varianta 1
200
0
5
10
Ediia I
0
5
10

29. Operatorul va tia cu foarfecele captul distal al ciorapului.
0
5
10
l va rula apoi ctre rdcina braului,peste cmpul care acoper banda.
Este o msur de prevedere suplimentar pentru a nu permite expunerea n

cmpul operator al manetei benzii hemostatice.
Total punctaj: 290

1
2
3
%
%
%
Ediia I
201
Varianta 1

(n coloana L)
Bibliografie
1. Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH: Greens Operative Hand Surgery, 6th
ed, part 1, vol. 1, ch. 1, p. 10 18
2. Shapiro DB: Postoperative Infection in Hand Surgery: Cause Prevention and Treatment,
Hand Clin 14: 669 681 1998
3. Mars M: The Effect of Post-Operative Bleeding on Compartment Pressure, J Hand Surg, 19:
149 153, 1994
4. Hann JB: The Source of the Resident Flora, Hand 5: 247 252, 1973
6. http://www.sciencemuseum.org.uk/broughttolife/objects/display.aspx?id=4304
7. http://www.nytimes.com/2014/01/21/science/reviving-a-life-saver.html?_r=0
8. http://www.tourniquets.org/tourniquet_overview.php
9. McEwen JA: US Patent 4469099 Pneumatic Tourniquet
10. McEwen JA: How Are Advances Improving Safety and Reliability, June 2009,
http://www.tourniquets.org/tourniquet_technology.php
11. Dickinson JC, Bailey BN: Chemical Burns Beneath Tourniquets, BMJ 297: 1513, 1988
12. Lee YF, Gould RN, Hargens AR, et all: The effects of tourniquets ischemia on nerve and
skeletal muscle, Orthop Trans 5: 91 92, 1981
13. Reid HS, Camp RA, Jacob WH: Tourniquets hemostasis: a clinical study. Clin Orthop 1983;
177: 230
14. McEwen JA, Gropper PT, McGraw RW: New finger cuffs for use with digital tourniquets, J
Hand Surg 13: 888 892, 1988
Varianta 1
202
Ediia I


Protocolul 3.1 Clisma evacuatoare
0
1.
2.
Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien, micri,

vorbire, respiraii) funcii vitale pstrate ; stop cardiorespirator
3.
Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i realizarea manevrei: sal de tratamente.
V voi efectua o clism...................................... n scop.......................
4.
Vi s-a mai efectuat vreo clism pn acum ?(scurt anamnez: ce tip de clism, cnd,
din ce motiv, rezultatul).
5.
Evaluarea terenului pacientului n cazul clismei terapeutice:

Suntei alergic la vreo substan (aliment, medicament) ? Vi s-a efectuat vreodat
clism terapeutic ? Cnd ? n ce context ? Cu ce substan ? Ai avut vreo reacie
particular la substana respectiv ?
Testarea sensibilitii/reaciei la medicament n cazul clismei teraputice:
V voi face testarea reaciei dumneavoastr la medicament. Voi face dou nepturi
la nivelul pielii antebraului i vei simi o uoar usturime la injectare. Apoi vom
atepta 5-10 minute pentru a urmri efectul local.
Poziionarea corect a pacientului n funcie de starea general pentru realizarea manevrei:
- decubit dorsal, cu membrele inferioare uor flectate;
- decubit lateral stng cu membrul inferior stng ntins i dreptul flectat;
- poziie genupectoral.
6.
7.
8.
Vom instala: bazinetul sub regiunea sacrat ( dac pacientul este n decubit dorsal)
9.
Se nveleste pacientul cu un cmp/cearaf.
10.
11.
Se verific temperatura apei sau a lichidului de clism. Aceasta trebuie s fie la de 2230C pentru o clism evacuatoare simpl sau de 15-16C pentru o clism nalt, iar n
cazul administrrii unei soluii medicamentoase temperatura va fi apropiat de cea a
corpului (37 38C).
Se fixeaz canula la tubul irigatorului i se nchide robinetul acestuia.
12.
13.
Se toarn lichidul de clism n irigator pn ce se umple. Cantitatea de lichid utilizat este

de 0,75-1 litru pentru clisma evacuatoare simpl, respectiv de 2-3 litri pentru clisma nalt
Ediia I
203
Varianta 1
10
P
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

14.
Se fixeaz irigatorul pe stativ.
15.
16.
Se deschide robinetul irigatorului i se evacueaz aerul lsnd s curg prin canul prima
coloan de ap (care de obicei este mai rece), dup care robinetul sau clema se nchide.
Ptrunderea aerului n rect ar putea determina o puternic sezaie de defecare impiedicnd
pacientul s rein lichidul.
Se lubrifiaz canula cu glicerin sau un alt lubrifiant pus pe o compres de tifon.
17.
Se evideniaz orificiului anal prin ndeprtarea feselor cu mna stng.
18.
Se introduce canula prin anus n rect cu mna activ, cu vrful ndreptat nainte (n direcia
vezicii urinare).
19.
Dup ce vrful canulei a trecut prin sfincterul anal, se modific direcia canulei ridicnd
extremitatea extern i ndreptnd vrful n axul ampulei rectale, apoi aceasta se introduce
pe o distan de aproximativ 10-12 cm.
Cnd canula ntmpin rezisten, se retrage civa cm sau se d drumul apei din irigator,
manevr care poate permite naintarea canulei att prin ntinderea i lrgirea rectului, ct i
prin dizolvarea i dislocarea materiilor fecale.
Se deschide robinetul, clema sau pensa care oprete scurgerea lichidului din irigator i se
regleaz viteza de scurgere prin ridicarea irigatorului la aproximativ 50 -100 cm deasupra
pacientului (n cazul clismei simple, nlimea poate varia n funcie de debitul cu care
dorim introducerea lichidului) sau la 150 cm (pentru clisma nalt).
n timp ce lichidul de clism se scurge din irigator, pacientul respir adnc i i relaxeaz
musculatura abdominal, ncercnd s rein soluia aproximativ 10-15 minute.
20.
21.
22.
23.
24.
Cnd se bnuiete c n faa canulei se aeaz scibale ("dopuri" de materii fecale ntrite),
se va ridica irigatorul care va duce la creterea presiunii de scurgere, restabilind curgerea
normal.
Dac apar dureri (crampe intestinale), se oprete curentul de ap cteva minute pn ce
musculatura colonului se relaxeaz i cedeaz durerile.
25.
Se nchide robinetul nainte ca nivelul apei s se apropie de nivelul tubului de scurgere,

pentru a evita ptrunderea aerului n intestin.
26.
Se extrage canula din rect i se aeaz ntr-o pung etan, tvia renal sau n rezervorul
irigatorului.
27.
Pentru a uura ptrunderea apei la o adncime mai mare, pacientul i schimb poziia din
decubit lateral stng, n decubit drept, apoi n decubit dorsal.
28.
Dac pacientul se poate deplasa, va merge la toalet, n caz contrar scaunul se capteaz la
pat.
29.
Personalul se spal pe mini cu ap i spun la sfritul procedurii.
30.
n cazul unei clisme terapeutice: anterior acesteia se efectueaz o clism evacuatoare.
31.
Canula prin care se administreaz substana se introduce ct mai departe de orificiul anal
(la 25-30 cm).
32.
Se introduce substana activ dizolvat ntr-o cantitate mic de lichid (30 40 ml) cu
ajutorul unei pere de cauciuc sau tub de cauciuc.
Varianta 1
204
Ediia I
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

33.
Se poate administra pictur cu picatur ( la 1-1,5h dup clisma evacuatoare), cu un ritm

de 60 picturi/minut.
34.
Pentru meninerea constant a temperaturii soluiei se vor folosi rezervoare termostat sau
se nvelete irigatorul ntr-un material moale, vat, pern electric.
35.
n cazul unei clisme exploratorii: anterior acesteia cu o zi se efectueaz o clism

evacuatoare.
36.
Se aeaz pacientul iniial n decubit lateral drept.
37.
Se introduce lent substana baritat i se examineaz rectul din profil.
38.
Se aeaz pacientul iniial n decubit dorsal.
39.
Se introduce lent substana baritat examinndu-se radilogic colonul pn la valva

ileocecal (progresia substanei, umplerea colonului, distensia pereilor, peristaltica,
existena eventualelor formaiuni sau ulceraii).
40.
Se pot efectua radiografii n diferite momente ale examinrii.
41.
Se elimin bariul, se insufl aer (proba Fischer) i se continu examinarea colonului

urmrind lizereul de siguran (mucoasa integr a colonului reine bariu pe toat suprafaa
sa), supleea i calibrul peretelui recto-colic.
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
Punctaj total maxim: 410

1
2
3
%
%
%
Protocolul 3.2 Montarea sondei urinare la brbat

tub medical special conceput pentru aceasta de ex. sonda Foley introdus pn n vezica urinar prin 0
interiorul i ghidat de uretr.
1. Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien, micri, vorbire,
Bun ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul medical ce v va examina
astzi.
2. mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr............................
3.
4.
5.
Asigurarea unui mediu privat pentru examinare (salon cu un singur pat, draperii, paravan etc.)
V voi plasa o sond la nivelul vezicii urinare pentru a goli de acum direct urina
dumneavoastr n recipiente medicale special concepute pentru aceasta..(ce i facem)
Este o manevr care presupune trecerea unui tub flexibil la nivelul zonei prin care urinai.
Tehnica este n general uor de efectuat. Nu tiem, nu nepm nimic. n cursul realizrii ei,
nu ar trebui s v doar deloc. (n ce const manevra)
Este foarte important ca dumneavoastr s fii relaxat, calm, n timpul realizrii procedurii.
Cnd o s v atragem atenia asupra acestui lucru, v rugm s rmnei nemicat, pentru a
putea introduce sonda urinar fr s o atingem de zone cu microbi. De asemenea, cnd o s
v indicm acest lucru, v rugm s tragei aer adnc n piept i apoi s l dai pe tot afar
Ediia I
205
Varianta 1
P
1
max
0
1
5
0
1
6
0
1
3
0
1
3
0
1
3

6.
7.
s respirai adnc, lent, fr s forai, de mai multe ori (cum poate s contribuie la realizarea
determinrii)
Eliminarea coninutului vezicii urinare este un element important al strii dumneavoastr
medicale i n funcie de el decidem i medicamentele pe care o s vi le recomandm. (la ce i
folosete examinarea pe care urmeaz s o efectum)
tii cumva cnd i cam ct ai urinat ultima oar? (evaluarea percepiei sale de sntate i a
interesului pentru sntate)
8.
Ai mai avut vreodat montat sond urinar? Cu ocazia unor operaii anterioare, poate?
9.
V tii alergic la ceva? La produse din cauciuc, cumva? (evaluarea posibilei alergii la latexul
mnuilor sau a sondei urinare)
10. Suntei de acord cu recoltarea de produse biologice? (evaluarea convingerilor personale

privitor la recoltarea produselor biologice)
11. Cnd ai mncat ultima oar? (dac este posibil, este de preferat s nu efectum cateterismul
uretrovezical imediat nainte sau dup masa pacientului)
12. Selectarea sondei Foley (caracteristicile tehnice) de utilizat n respectiva situaie clinic, dac
acest lucru nu a fost deja specificat n documentele medicale ale pacientului.
copil - sond cu diametrul de 8 10 (circumferin extern de 2,7 3,4 mm) , lungime 30 cm, cu
balon de 3 ml;
dimensiune mai mic a balonului permite captului distal al sondei, ce conine orificiile de drenaj
ale acesteia, o poziionare la un nivel mai apropiat de punctul ureteral al trigonului vezicii
urinare, rezultnd prin aceasta o evacuare mai complet a acesteia), lungime 40 44 cm
13. diagnosticului ce motiveaz indicaia de cateterizare uretro-vezical: patologia uro-genital
existent:
- n indicaia sa de evacuare a unei retenii urinare (suspiciune de incapacitate a sistemului vezicoureteral de a asigura eliminarea urinii acumulate n vezica urinar) se temporizeaz cateterismul
uretro-vezical i se procedeaz la aproximarea volumului de urin existent n vezica urinar
utiliznd un ecograf vezical portabil (acesta afieaz digital volumul detectat, cu o acuratee de
85% pentru volume de pn la un litru; se consider necesar un volum de 500 800 ml pentru a
declana senzaia de micionare; n cazul constatrii existenei unui volum mai mic de 500 ml la
nivelul vezicii urinare se temporizeaz cateterismul datorit riscului infecios pe care acesta l
asociaz, putnd mobiliza microorganismele prezente n mod obinuit la nivelul poriunii distale a
uretrei transferndu-le la nivelul spaiului, n mod normal necontaminat, al vezicii urinare).
Am s dau acum drumul la ap s curg sau putei i ine minile n ap. Astfel, de obicei,
apare senzaia de a merge la baie.
- n incontinena urinar (pacientul scap urina) se poate utiliza aplicarea unui dispozitiv urinar
extern (cateter urinar extern) nainte de a decide cateterizarea uretro-vezical
- n drenajul de cheaguri, flocoane dense urinare, hematurie - sond cu diametrul de 20 (6,6 mm)
- n patologii ce impun irigarea continu sau intermitent a vezicii urinare sond Foley cu trei
canale (unul pentru drenajul coninutului vezicii urinare, al doilea pentru umplerea/golirea
balonului sondei i al treilea pentru introducerea lichidului de irigare vezical)
- n hipertrofia prostatic sond cu vrf tip Coud, uor ncurbat i mai rigid (permite un pasaj
mai facil i deci mai puin traumatizant la nivelul zonei pros-tatice a uretrei, ngustate aici prin
patologia asociat)
- n postoperatorul interveniei de prostatectomie - utilizare sond Foley cu volum balon de 30 ml,
(preferat pentru un efect hemostatic superior);
- maxim o sptmn - utilizare sond Foley din plastic (flexibilitate redus cu consecine
traumatice crescute), PVC (flexibilitate crescut la temperatura cor-pului, mulndu-se pe
conturul uretrei) sau latex (riscul alergic trebuie ntotdea-una evaluat n prealabil; frecvena
ridicat n mediul medical a fenomenelor a-lergice dezvoltate la latex face ca actual utilizarea
Varianta 1
206
Ediia I
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
9
0
1
9
0
1
6
0
1
9
0
1
9
0
1
3

15.
16.
17.
18.
19.
20.
acestuia s fie descurajat n multe uniti medicale)

- pn la 12 sptmni - utilizare sond Foley din silicon (mai scumpe dect ante-rioarele)
eventual cu impregnare antimicrobian (nitrofurantoin, hydrogel, argint etc.)
Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a diagnosticelor aso-ciate (ex.
coagulopatii etc.), parametrilor paraclinici (ex. trombocite < 150000, INR > 1,5 etc.) i a
medicaiei concomitente (ex. Sintrom, Trombostop, Aspi-rin, Plavix etc.) pentru evaluarea
riscului de sngerare prelungit
Odat selectate caracteristicile tehnice ale sondei de utilizat, dou astfel de cate-tere uretrovezicale trebuie s fie disponibile, de la nceput, pentru a putea nlocui oricnd sonda n cazul
contaminrii sau deteriorrii sale n cursul efecturii pro-cedurii.
Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al asocierii afeciunilor ce con-traindic decubitul
dorsal (ex. Insuficien cardiac sever cu dispnee de decu-bit): Putei rezista ntins n pat,
culcat pe spate, o durat de 15 30 minute?
innd cont c manevra necesit expunerea zonei genitale, considerai important pentru
intimitatea dumneavoastr ca personalul implicat n ma-nevr s fie format numai din
femei sau din brbai?
Dac nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie, termometrizare TA:
........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T ......... oC
Splarea minilor. Aplicarea mnuilor medicale curate, ca parte a precauiilor standard.
Decontaminarea cu un tampon cu alcool sanitar a suprafeelor de mobilier cu care se
interacioneaz n cursul manevrei.
21. Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate cu aruncarea lor n recipientul de dee-uri infecioase
neneptoare. Splarea minilor. Aplicarea unei noi perechi de mnui medicale curate, ca parte a
precauiilor standard.
22. Efectuarea toaletei regiunii perineale utiliznd ap i spun - majoritatea pacienilor prefer s i
efectueze singuri aceast toalet (fiind o chestiune de intimitate, prin implicarea zonei genitale)
reuind o bun execuie dac le sunt explicate principiile manoperei ntotdeauna se spal i se
terge din zona curat spre cea murdar, respectiv se spal circular dinspre meatul urinar
spre exteriorul glandului penian. La final v rog s lsai penisul decalotat, pielea lui strns
spre baz, pentru a-i lsa capul dezvelit.
23. Acum v rugm s v eliberai de haine de la jumtate n jos i s ni le dai s le depozitm
pn terminm manevra. Mulumesc
24. Plasarea la nivelul suprafeei mesei de lucru a componentelor instrumentarului necesar.
25. Asigurarea existenei unei bune iluminri pentru examinarea i instrumentarea zonei perineale
(eventual prin asocierea la instrumentar a unei lanterne)
26. Poziionarea n dreapta pacientului (n stnga, dac cel ce efectueaz manevra este stngaci)
27. Plasarea unui prosop absorbant sub regiunea fesier a pacientului i anterior acesteia, ntre coapse
(se previne astfel compromiterea lenjeriei de pat aflat sub pacient udat, murdrit n cursul
manevrei)
28. Desfacerea pachetului steril ce conine punga de colectare a urinei, ancorarea sa de crligul special
proiectat pentru aceasta al patului de spital i plasarea la ndemn a captului tubului de
conectare cu sonda Foley
29. Desfacerea pachetului steril ce conine kitul de cateterism uretro-vezical, ce se plaseaz la
ndemn fr a desteriliza coninutul
30. Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate cu aruncarea lor n recipientul de deeuri infecioase
neneptoare. Splarea minilor. Aplicarea unei perechi de mnui medicale sterile cu pstrarea
ambalajului steril al acestora poziionat desfurat, ntins, n zona dintre picioarele pacientului (pe
acesta vor fi plasate ulterior compresele sterile cu soluie antiseptic utilizate n decontaminarea
zonei meatului urinar).
Ediia I
207
Varianta 1
0
1
5
0
1
3
0
1
5
0
1
9
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
9
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
6

31. Extragerea sondei Foley din ambalajul su i injectarea (utiliznd o sering steril, de volum
corespunztor, conectat prin mpingerea vrfului acesteia la nivelul valvei sondei Foley pentru a
depi supapa existent la acest nivel) unui volum de ap distilat steril conform specificaiilor,
pentru a destinde balonul i a-i verifica integritatea i funcionalitatea. (detectarea de
difuncionaliti la nivelul acesteia necesit nlocuirea sondei nainte de realizarea efectiv a
cate-terismului). Golirea complet a balonului sondei Foley, deconectarea seringii ce va conine
astfel volumul de ap distilat steril necesar umflrii balonului sondei i plasarea acesteia n
caserola steril din kitul de cateterism uretro-vezical. Aplicarea aseptic de lubrifiant la nivelul
captului sondei ce include balonul, pe o distan de 15 17,5 cm. Plasarea sa n caserola steril
din kitul de cateterism uretro-vezical.
32. Aplicarea soluiei antiseptice (frecvent soluii iodate de tip betadin) la nivelul a trei comprese
sterile cu care se va efectua decontaminarea regiunii peri-meat urinar. Dup golirea lor, aruncarea
la coul de deeuri neinfecioase a plicurilor ce conineau soluia antiseptic anterior utilizat.
33. Cu mna nedominant, se expune zona meatului urinar, penisul decalotat fiind susinut chiar sub
gland, ntre degetele III i respectiv IV (! care astfel se des-terilizeaz !), avnd palma orientat n
sus. Atenie la meninerea decalotrii pe-nisului pe toat durata manevrei, acesta nu trebuie s
reajung n contact cu me-atul urinar. Utilizarea unor degete anumite n cursul acestei manevre
permite pstrarea posibilitii de realizare a unei prize - ntre degetele I i II - pentru susinerea
tubulaturii corespunztoare valvei balonului pentru conectare cu seringa cu ap distilat steril,
la finele procedurii)
34. Cu pensa steril din kitul de cateterism uretro-vezical, folosind mna dominant, se manipuleaz
cte o compres cu soluie antiseptic, cu fiecare decontamin-ndu-se prin tergere apsat de la
meatul urinar, ntr-o micare de spiral, spre exteriorul glandului (capul penian), folosind succesiv
cele trei comprese cu anti-septic (cateterismul uretro-vezical este manevra medical ce genereaz
cel mai frecvent infecii nosocomiale infecii dobndite n mediul medical; de aceea re-gulile de
antisepsie trebuie strict respectate n aceast manoper). Dup utiliza-re. aruncarea compreselor
la coul de deeuri infecioase i apoi i a pensei.
35. Plasarea caserolei sterile din kitul de cateterism uretro-vezical n spaiul dintre picioarele
pacientului, apropiat de aria perineal a sa (la o distan suficient de mic pentru a permite
scurgerea urinei pe sonda Foley n caserol). Eliberarea coninutului acesteia (pentru a putea
msura volumul de urin eliminat) prin plasarea seringii de umplere a balonului sondei la nivelul
ambalajului steril al mnuilor medicale (folosit anterior pentru poziionarea compreselor sterile)
36. Injectarea de 10 15 ml gel lubrifiant la nivelul meatului urinar (n loc de gel lubrifiant se poate
utiliza gel de Xilin ce reduce suplimentar disconfortul aso-ciat pasajului sondei la nivelul cilor
urinare i printr-un efect anestezic local al xilinei asociat celui lubrifiant; necesit ns o
perioad suplimentar de atep-tare de 5 minute pentru ca anestezicul s intre n aciune) Dup
utilizare, arun-carea seringii de gel lubrefiant n coul de deeuri infecioase.
37. Prinderea n palma minii dominante a captului sondei Foley reprezentat de tu-bulaturile de
conectare, sonda fcnd o bucl (pentru a-i controla lungimea) iar captul de introdus la nivelul
meatului urinar apucat la 5 7,5 cm de vrf, pozi-ionat ca un stilou ntre degetele I cu II i III
38. Cu mna nedominant, se fixeaz zona de cateterizat ridicnd ntre degete glan-dul, pentru a
menine penisul pacientului ntr-o uoar traciune (prin aceast manevr traiectul distal al
uretrei devine rectiliniu, se ndreapt, facilitnd pas-ajul sondei la nivelul acestuia)
39. Introducerea sondei Foley la nivelul meatului urinar, fr a atinge structuri nve-cinate (n cazul
cnd acest incident se ntmpl, sonda Foley trebuie nlocuit fi-ind considerat contaminat)
40. Acum, v rog s respirai adnc, profund, rar de mai multe ori. Aa, tragei aer ..... i dai-l
afar .. (avansarea sondei n timpul expirului pacientului).... lent ... pe tot. Aa, din nou acum
41. Avansarea sondei la nivelul ureterului n intervalul de timp oferit de expirul paci-entului.
42. Perceperea unei senzaii de rezisten n avansarea sondei Foley, n momentul pa-sajului la nivelul
sfincterului ureteral. Meninerea constant a presiunii de avan-sare a sondei, fr a fora. (se
ateapt astfel relaxarea sfinterului uretral ce va permite avansarea sondei sau eventual se poate
nvrti uor sonda cnd ntr-o parte cnd n alta, pentru a avansa)
43. Derularea buclei sondei pe msura avansrii sale la nivel uretral, cu observarea momentului de
debut a scurgerii urinei.
Varianta 1
208
Ediia I
0
1
9
0
1
6
0
1
9
0
1
9
0
1
3
0
1
9
0
1
9
0
1
3
0
1
9
0
1
6
0
1
6
0
1
6
0
1
3

44. Plasarea, imediat subsecvent acestui moment, a captului sondei n interiorul ca-serolei sterile din
kitul de cateterism uretro-vezical, cu acumularea complet a urinei de la nivelul vezicii urinare n
interiorul caserolei
45. De la acest nivel de inserie a sondei Foley la nivel ureteral, avansarea cu nc 5 cm a acesteia (sau
chiar avansarea ntregii lungimi a sondei pn la ramificaia de tubulatur de conectare cu punga
urinar. (pentru a maximiza ansele ca zona sondei ce conine balonul s fi trecut de nivelul
uretral i s fi obinut o locaie vezical. Umflarea balonului ntr-o locaie a sa uretral
traumatizeaz conductul urinar antrennd complicaii nedorite)
46. Aducerea tubulaturii ce deservete balonul sondei Foley, cu mna dominat la nivelul prizei
degetelor conservate n acest sens, ale minii nedominante. Meninerea n tot acest timp a
decalotrii penisului (prin poziionrile anterior menionate, ale acestora)
47. Cu mna dominant, eliberat acum de la nivelul sondei, apucarea seringii cu ap distilat steril
anterior plasat la ndemn i conectarea acesteia la tubulatura corespunztoare a sondei. Avnd
susinut valva prin degetele minii nedomi-nante, mpingerea vrfului seringii pentru a depi
supapa corespondent i in-jectarea volumului corespunztor de ap distilat, pentru umflarea
complet a balonului. (utilizarea serului fiziologic n aceast etap a fost abandonat n urma
studiilor ce au relevat precipitarea n timp a soluiilor de NaCl cu redu-cerea subsecvent a
volumului de umplere a balonului i scurgeri de urin din vezic pe lng sond).
48. Apariia de durere sau disconfort n cursul manevrei de umplere a balonului im-pune oprirea
injectrii, golirea complet a balonului cu avansarea suplimentar a sondei n vezica urinar i
apoi reluarea umplerii balonului ghidat de simptomatologie.
49. Deconectarea seringii de la sonda Foley i aruncarea seringii la coul cu deeuri infecioase
50. Eliberarea captului cu tubulatura corespunztoare balonului din priza digital anterioar, cu
meninerea nc a zonei meatului urinar fr contact cu structurile nvecinate. Cu mna dominant,
retragerea lin a sondei Foley, napoi pe traiectul uretral, pn se percepe un stop generat de
plasarea balonului sondei la nivelul vezical al orificiului uretral.
51. Retragerea minii nondominante de la nivelul structurilor susinute n cursul manevrei i mutarea
acesteia la nivelul tubulaturii de scurgere a urinii. Cu mna dominant se conecteaz tubulatura
pungii de colectare urinar cu sonda Foley (etap operat astfel prin utilizarea ambelor mini)
52. Securizarea tubulaturii prin fixarea ei la nivelul coapsei pacientului sau zona abdominal astfel
nct tubulatura s fie ntins (pentru a nu permite avansarea balonului n interiorul vezicii
urinare cu eliberarea orificiului ureteral i permiterea scurgerii de urin pe lng sond, de-a
lungul uretrei;. pe lng neplcerile legate de problemele de igien cauzate, se transform astfel
un circuit nchis, controlat, steril, ntr-unul deschis supus major riscului contaminrii) dar nu n
tensiune ci moale, pentru a permite pacientului posibilitatea efecturii micrilor uzuale
(securizarea se recomand a se realiza utiliznd dispozitive speciale care, fa de ataarea
tubulaturii prin band ade-ziv obligator de tip elastic, asociaz dovezi de reducere a riscului
de conta-minare infecioas corelat cateterismului uretro-vezical).
53. Reglarea tubulaturii astfel nct s nu existe cudri ale acesteia iar nivelul superior al pungii de
colectare s se gseasc permanent mai decliv, mai jos fa de oricare din segmentele tubulaturii
(pentru a nu crea condiii ca urina din pun-g s reflueze spre cile urinare risc de
contaminare)
54. tergerea regiunii perineale cu comprese cu soluii alcoolice (pentru a ndeprta betadina
utilizat anterior pentru decontaminare, ce poate genera manifestri iritative locale n caz de
contact prelungit cu tegumentul / mucoasele)
56. Vrsarea urinii la toalet. Aruncarea resturilor de materiale rmase de la procedu-r n coul cu
deeuri infecioase.
57. Dezbrcarea mnuilor sterile cu aruncarea acestora n coul cu deeuri infec-ioase. Splarea
minilor cu ap i spun.
58. Putei s v relaxai. Am terminat manevra. Felicitri.
Ediia I
209
Varianta 1
0
1
3
0
1
9
0
1
6
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
6
0
1
9
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3

59. Reacoperirea pacientului cu lenjeria anterioar. Strngerea acesteia, cu plasarea ntr-un sac de
deeuri infecioase.
0
1
3
0
1
3
0
1
3
60. Decontaminarea cu un tampon cu alcool sanitar a suprafeelor de mobilier cu care s-a interacionat
n cursul determinrii. Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate cu aruncarea lor n recipientul de
deeuri infecioase neneptoare. Splarea minilor.
61. Asigurarea pacientului (pat cobort la nivelul inferior de nlime, ridicarea limitatoarelor
laterale), poziionarea la ndemn a obiectelor personale (ex. telefon mobil, carte, rebus etc.), a
paharului de ap i a telecomenzii de apelare a sistemului medical. Oferirea de relaii asupra
programului medical ulterior i asupra intervalului la care se va reveni la pacient.
Punctaj total: 300
1
%
2
%
3
%
Protocolul 3.3 Montarea sondei urinare la femeie

Realizarea unei comunicari directe cu interiorul vezicii urinare (coninutul su) prin intermediul unui tub
medical special conceput pentru aceasta de ex. sonda Foley introdus pn n vezica urinar prin 0 1
interiorul i ghidat de uretr.
62. Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien, micri, vorbire,
Bun ziua. Numele meu este ................. Sunt medicul/asistentul medical ce v va examina
astzi.
63.
mi putei confirma, v rog, numele dumneavoastr............................

64.
Asigurarea unui mediu privat pentru examinare (salon cu un singur pat, draperii, paravan etc.)
V voi plasa o sond la nivelul vezicii urinare pentru a goli de acum direct urina
dumneavoastr n recipiente medicale special concepute pentru aceasta..(ce i facem)
Este o manevr care presupune trecerea unui tub flexibil la nivelul zonei prin care urinai.
Tehnica este n general uor de efectuat. Nu tiem, nu nepm nimic. n cursul realizrii ei,
nu ar trebui s v doar deloc. (n ce const manevra)
Este foarte important ca dumneavoastr s fii relaxat, calm, n timpul realizrii
procedurii. Cnd o s v atragem atenia asupra acestui lucru, v rugm s meninei
nemicate corpul i picioarele dumneavoastr aa cum o s vi le poziionm noi, pentru a
putea introduce sonda urinar fr s o atingem de zone cu microbi. De asemenea, cnd o s
v indicm acest lucru, v rugm s tragei aer adnc n piept i apoi s l dai pe tot afar
s respirai adnc, lent, fr s forai, de mai multe ori (cum poate s contribuie la realizarea
determinrii)
Eliminarea coninutului vezicii urinare este un element important al strii dumneavoastr
medicale i n funcie de el decidem i medicamentele pe care o s vi le recomandm. (la ce i
folosete examinarea pe care urmeaz s o efectum)
tii cumva cnd i cam ct ai urinat ultima oar? (evaluarea percepiei sale de sntate i a
interesului pentru sntate)
65.
66.
67.
68.
69.
Ai mai avut vreodat montat sond urinar? Cu ocazia unor operaii anterioare, poate?
70.
V tii alergic la ceva? La produse din cauciuc, cumva? (evaluarea posibilei alergii la
latexul mnuilor sau a sondei urinare)
71.
Suntei de acord cu recoltarea de produse biologice? (evaluarea convingerilor personale

privitor la recoltarea produselor biologice)
72.
Cnd ai mncat ultima oar? (dac este posibil, este de preferat s nu efectum cateterismul
uretrovezical imediat nainte sau dup masa pacientului)
Varianta 1
210
Ediia I
P
max
0
1
5
0
1
6
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
9
0
1
9
0
1
6

73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
Selectarea sondei Foley (caracteristicile tehnice) de utilizat n respectiva situaie clinic, dac
acest lucru nu a fost deja specificat n documentele medicale ale pacientului.
copil - sond cu diametrul de 8 10 (circumferin extern de 2,7 3,4 mm) , lungime 30 cm, cu
balon de 3 ml;
adult - sond cu diametrul de 14 18 (4,7 6 mm) cu balon de volum 5 ml, (o dimensiune mai
mic a balonului permite captului distal a sondei, ce conine orificiile de drenaj ale acesteia, o
poziionare la un nivel mai apropiat de punctul ureteral al trigonului vezicii urinare, rezultnd
prin aceasta o evacuare mai complet a acesteia), lungime de 23 26 cm;
diagnosticului ce motiveaz indicaia de cateterizare uretro-vezical: patologia uro-genital
existent:
- n indicaia sa de evacuare a unei retenii urinare (suspiciune de incapacitate a sistemului vezicoureteral de a asigura eliminarea urinii acumulate n vezica urinar) se temporizeaz cateterismul
uretro-vezical i se procedeaz la aproximarea volumului de urin existent n vezica urinar
utiliznd un ecograf vezical portabil (acesta afieaz digital volumul detectat, cu o acuratee de
85% pentru volume de pn la un litru; se consider necesar un volum de 500 800 ml pentru a
declana senzaia de micionare; n cazul constatrii existenei unui volum mai mic de 500 ml la
nivelul vezicii urinare se temporizeaz cateterismul datorit riscului infecios pe care acesta l
asociaz, putnd mobiliza microorganismele prezente n mod obinuit la nivelul poriunii distale a
uretrei transferndu-le la nivelul spaiului, n mod normal necontaminat, al vezicii urinare).
Am s dau acum drumul la ap s curg sau putei i ine minile n ap. Astfel, de obicei,
apare senzaia de a merge la baie.
- n drenajul de cheaguri, flocoane dense urinare, hematurie - sond cu diametrul de 20 (6,6 mm)
- n patologii ce impun irigarea continu sau intermitent a vezicii urinare sond Foley cu trei
canale (unul pentru drenajul coninutului vezicii urinare, al doilea pentru umplerea/golirea
balonului sondei i al treilea pentru introducerea lichidului de irigare vezical)
duratei estimat a fi meninut cateterizarea uretro-vezical:
- maxim o sptmn - utilizare sond Foley din plastic (flexibilitate redus cu consecine
traumatice crescute), PVC (flexibilitate crescut la temperatura corpului, mulndu-se pe conturul
uretrei) sau latex (riscul alergic trebuie ntotdeauna evaluat n prealabil; frecvena ridicat n
mediul medical a fenomenelor alergice dezvoltate la latex face ca actual utilizarea acestuia s fie
descurajat n multe uniti medicale)
- pn la 12 sptmni - utilizare sond Foley din silicon (mai scumpe dect anterioarele)
eventual cu impregnare antimicrobian (nitrofurantoin, hydrogel, argint etc.)
Evaluarea documentelor medicale ale pacientului d.p.d.v. a diagnosticelor asociate (ex.
coagulopatii etc.), parametrilor paraclinici (ex. trombocite <150000, INR > 1,5 etc.) i a
medicaiei concomitente (ex. Sintrom, Trombostop, Aspirin, Plavix etc.) pentru evaluarea
riscului de sngerare prelungit
Odat selectate caracteristicile tehnice ale sondei de utilizat, dou astfel de cate-tere uretrovezicale trebuie s fie disponibile, de la nceput, pentru a putea nlocui oricnd sonda n cazul
contaminrii sau deteriorrii sale n cursul efecturii pro-cedurii.
Evaluarea foii medicale a pacientului d.p.d.v. al asocierii afeciunilor ce contra-indic decubitul
dorsal (ex. Insuficien cardiac sever cu dispnee de decubit) sau flexia genunchilor / rotaia
extern a coapsei (afeciuni ortopedice / reumat-ologice)
Putei rezista ntins n pat, culcat pe spate, cu genunchii flectai i de-prtai (rotaia
extern a coapsei i flexia genunchilor fiind util pentru a per-mite o vizualizare optim a zonei
perineale; aceast zon conine meatul urinar necesar a fi instrumentat n cadrul manevrei) o
durat de 15 30 minute? mi putei arta, v rog. ndoii genunchii. Aa. i deprtai i
rotai coapsa n exterior. Mulumesc. Este dificil s meninei aceast poziie? (n cazul n
care pacienta nu poate fi astfel poziionat se recomand ajutorul unui coleg pentru a susine
genunchii i coapsele i/sau modificarea poziiei cu pacienta plasat uor pe o parte sau n semidecubit ventral - Sims)
innd cont c manevra necesit expunerea zonei genitale, considerai important pentru
intimitatea dumneavoastr ca personalul implicat n manevr s fie format numai din femei
sau din brbai?
Ediia I
211
Varianta 1
0
1
9
0
1
9
0
1
3
0
1
5
0
1
3
0
1
5
0
1
3
0
1
9

81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
Dac nu au fost recent evaluate, determinarea TA, pulsoximetrie, termometrizare TA:

........../........... mmHg; SaO2 ........ %; T ......... oC
Splarea minilor. Aplicarea mnuilor medicale curate, ca parte a precauiilor standard.
Decontaminarea cu un tampon cu alcool sanitar a suprafeelor de mobilier cu care se
interacioneaz n cursul manevrei.
Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate cu aruncarea lor n recipientul de deeuri infecioase
neneptoare. Splarea minilor. Aplicarea unei noi perechi de mnui medicale curate, ca parte a
precauiilor standard.
Efectuarea toaletei regiunii perineale utiliznd ap i spun - majoritatea pacienilor prefer s i
efectueze singuri aceast toalet (fiind o chestiune de intimitate, prin implicarea zonei genitale)
reuind o bun execuie dac le sunt explicate principiile manoperei ntotdeauna se spal i se
terge din zona curat spre cea murdar, respectiv dinspre anterior spre posterior (n
posterior fiind poziionat zona anal, cu risc microbian ridicat).
Acoperirea pacientului, poziionat n pat n decubit dorsal, prin intermediul pturii de de baie
plasat n aspect de romb, cu colurile spre: cap, picioare i respectiv laterale.
V rog s inei dumneavoastr, cu minile, colul pturii de baie, sub brbia
dumneavoastr ct timp scoatem noi lenjeria de pat care v acoperea nainte. Fr a dezveli
pacientul, pe sub ptura de baie, rularea cearceafului i a pturii cu care era acesta nvelit spre
picioare. Depozitarea acestei lenjerii n spaiul dintre picioarele pacientului i tblia patului.
Acum v rugm s v eliberai de haine de la jumtate n jos, pe sub ptura de baie i s ni
le dai s le depozitm pn terminm manevra. Mulumesc
88.
V rog acum s ndoii genunchii. S deprtai tlpile la cam 60 cm una de alta. Aa. Foarte
bine, acum coapsele uor rotate extern.
89.
Trecerea colurilor din lateral ale pturii de baie pe sub coapsele pacientului lsnd colul acesteia
dinspre picioare s mascheze, ca un cort, zona perineal (expunerea minim a acestei zone intime a
pacientului reduce sentimentul de jen pe care acesta l-ar putea resimi, meninnd i un confort
termic pe durata realizrii cateterizrii uretro-vezicale)
Plasarea la nivelul suprafeei mesei de lucru a componentelor instrumentarului necesar.
90.
91.
Asigurarea existenei unei bune iluminri pentru examinarea i instrumentarea zonei perineale
(eventual prin asocierea la instrumentar a unei lanterne)
92.
Poziionarea n dreapta pacientului (n stnga, dac cel ce efectueaz manevra este stngaci)
93.
Ridicarea colului pturii de baie dinspre picioarele pacientei, rsfrnt, dat peste cap pentru a crea
un acces la zona perineal a pacientei. Plasarea unui prosop absorbant sub regiunea fesier a
pacientului i anterior acesteia, ntre coapse (se previne astfel compromiterea lenjeriei de pat
aflat sub pacient udat, murdrit n cursul manevrei)
Desfacerea pachetului steril ce conine punga de colectare a urinei, ancorarea sa de crligul special
proiectat pentru aceasta al patului de spital i plasarea la ndemn a captului tubului de
conectare cu sonda Foley
Desfacerea pachetului steril ce conine kitul de cateterism uretro-vezical, ce se plaseaz la
ndemn fr a desteriliza coninutul
94.
95.
96.
97.
Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate cu aruncarea lor n recipientul de deeuri infecioase

neneptoare. Splarea minilor. Aplicarea unei perechi de mnui medicale sterile cu pstrarea
ambalajului steril al acestora poziionat desfurat, ntins, n zona dintre picioarele pacientului (pe
acesta vor fi plasate ulterior compresele sterile cu soluie antiseptic utilizate n decontaminarea
zonei meatului urinar).
Extragerea sondei Foley din ambalajul su i injectarea (utiliznd o sering ste-ril, de volum
corespunztor, conectat prin mpingerea vrfului acesteia la nive-lul valvei sondei Foley pentru
a depi supapa existent la acest nivel) unui vo-lum de ap distilat steril conform
specificaiilor, pentru a destinde balonul i a-i verifica integritatea i funcionalitatea. (detectarea
Varianta 1
212
Ediia I
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
9
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
6
0
1
9

98.
99.
de difuncionaliti la nivelul acesteia necesit nlocuirea sondei nainte de realizarea efectiv a

cateterismul-ui). Golirea complet a balonului sondei Foley, deconectarea seringii ce va coni-ne
astfel volumul de ap distilat steril necesar umflrii balonului sondei i pla-sarea acesteia n
caserola steril din kitul de cateterism uretro-vezical. Aplicarea aseptic de lubrifiant la nivelul
captului sondei ce include balonul, pe o distan de 2,5 5 cm. Plasarea sa n caserola steril din
kitul de cateterism uretro-vezical.
Aplicarea soluiei antiseptice (frecvent soluii iodate de tip betadin) la nivelul a cinci comprese
sterile cu care se va efectua decontaminarea regiunii peri-meat urinar. Dup golirea lor, aruncarea
la coul de deeuri neinfecioase a plicurilor ce conineau soluia antiseptic anterior utilizat.
Cu mna nedominant, se expune zona meatului urinar - deprtarea labiilor mari una de cealalt
prin degetele III i IV (! care astfel se desterilizeaz !), avnd palma orientat n sus. Atenie la
meninerea labiilor mari deprtate, pe toat durata manevrei acestea nu trebuie s reajung n
contact cu meatul urinar. Utilizarea unor degete anumite n cursul acestei manevre permite
pstrarea posibilitii de realizare a unei prize - ntre degetele I i II - pentru susinerea
tubulaturii corespunztoare valvei balonului pentru conectare cu seringa cu ap distilat steril,
la finele procedurii
0
1
6
0
1
9
100. Cu pensa steril din kitul de cateterism uretro-vezical, folosind mna dominant, se manipuleaz
cte o compres cu soluie antiseptic, cu fiecare decontaminndu-se prin tergere apsat, cu o
micare ntr-o singur direcie, n ordine: interiorul unei labii mari n direcie antero-posterioar
(din fa n spate); interiorul celeilalte labii mari, n direcie antero-posterioar; labia mic, n
direcie antero-posterioar; cealalt labie mic, n direcie antero-posterioar; direct meatul urinar,
n direcie antero-posterioar, folosind succesiv cte cinci comprese cu antiseptic (cateterismul
uretro-vezical este manevra medical ce genereaz cel mai frecvent infecii nosocomiale infecii
dobndite n mediu medical; de aceea regulile de antisepsie trebuie strict respectate n aceast
manoper). Dup utilizare. aruncarea compreselor la coul de deeuri infecioase i apoi i a
pensei. Cu aceast ocazie se identific anatomic structurile ariei perineale i se precizeaz poziia
meatului urinar (uneori dificil la pacienta de sex feminin).
101. Plasarea caserolei sterile din kitul de cateterism uretro-vezical n spaiul dintre picioarele
pacientului, apropiat de aria perineal a sa (la o distan suficient de mic pentru a permite
scurgerea urinei pe sonda Foley n caserol). Eliberarea coninutului acesteia (pentru a putea
msura volumul de urin eliminat) prin plasarea seringii de umplere a balonului sondei la nivelul
ambalajului steril al mnuilor medicale (folosit anterior pentru poziionarea compreselor sterile)
102. Injectarea de 10 15 ml gel lubrifiant la nivelul meatului urinar (n loc de gel lubrifiant se poate
utiliza gel de Xilin ce reduce suplimentar disconfortul asociat pasajului sondei la nivelul cilor
urinare i printr-un efect anestezic local al xilinei asociat celui lubrifiant; necesit ns o
perioad suplimentar de ateptare de 5 minute pentru ca anestezicul s intre n aciune) Dup
utilizare, aruncarea seringii de gel lubrefiant n coul de deeuri infecioase.
103. Prinderea n palma minii dominante a captului sondei Foley reprezentat de tubulaturile de
conectare, sonda fcnd o bucl (pentru a-i controla lungimea) iar captul de introdus la nivelul
meatului urinar apucat la 5 7,5 cm de vrf, poziionat ca un stilou ntre degetele I cu II i III
0
1
9
104. Cu mna nedominant se fixeaz zona de cateterizat meninnd deprtate labiile mari (prin
aceast manevr traiectul uretrei devine rectiliniu, se ndreapt facilitnd pasajul sondei la
nivelul acestuia)
105. Introducerea sondei Foley la nivelul meatului urinar fr a atinge structuri nvecinate (n cazul
cnd acest incident se ntmpl, sonda Foley trebuie nlocuit fiind considerat contaminat; n
cazul inseriei sale accidentale n vagin, sonda se menine acolo pe durata efecturii cateterismului
uretro-vezical servind ca reper pentru introducerea subsecvent corect, prin meatul urinar, a unei
noi sonde, sterile)
106. Acum, v rog s respirai adnc, profund, rar de mai multe ori. Aa, tragei aer ..... i dai-l
afar .. (avansarea sondei n timpul expirului pacientului).... lent ... pe tot. Aa, din nou acum
0
1
3
0
1
9
107. Avansarea sondei la nivelul ureterului n intervalul de timp oferit de expirul pacientului.
108. Perceperea unei senzaii de rezisten n avansarea sondei Foley, n momentul pasajului la nivelul
sfincterului ureteral. Meninerea constant a presiunii de avansare a sondei, fr a fora (se
ateapt astfel relaxarea sfinterului uretral ce va permite avansarea sondei sau eventual se poate
nvrti uor sonda cnd ntr-o parte cnd n alta, pentru a avansa).
Ediia I
213
Varianta 1
0
1
3
0
1
9
0
1
9
0
1
6
0
1
3
0
1
6

109. Derularea buclei sondei pe msura avansrii sale la nivel uretral, cu observarea momentului de
debut a scurgerii urinei.
110. Plasarea, imediat subsecvent acestui moment, a captului sondei n interiorul caserolei sterile din
kitul de cateterism uretro-vezical, cu acumularea complet a urinei de la nivelul vezicii urinare n
interiorul caserolei
111. De la acest nivel de inserie a sondei Foley la nivel ureteral, avansarea cu nc 5 cm a acesteia (sau
chiar avansarea ntregii lungimi a sondei pn la ramificaia de tubulatur de conectare cu punga
urinar. (pentru a maximiza ansele ca zona sondei ce conine balonul s fi trecut de nivelul
uretral i s fi obinut o locaie vezical. Umflarea balonului ntr-o locaie a sa uretral
traumatizeaz conductul urinar antrennd complicaii nedorite)
112. Aducerea tubulaturii ce deservete balonul sondei Foley, cu mna dominat la nivelul prizei
degetelor conservate n acest sens, ale minii nedominante. Meninerea n tot acest timp a labiilor
mari deprtate (prin poziionrile anterior menionate, ale acestora)
113. Cu mna dominant, eliberat acum de la nivelul sondei, apucarea seringii cu ap distilat steril
anterior plasat la ndemn i conectarea acesteia la tubulatura corespunz-toare a sondei. Avnd
susinut valva prin degetele minii nedominante, mpingerea vrfului seringii pentru a depi
supapa corespondent i injectarea volumului corespunz-tor de ap distilat, pentru umflarea
complet a balonului. (utilizarea serului fiziologic n aceast etap a fost aban-donat n urma
studiilor ce au relevat precipitarea n timp a soluiilor de NaCl cu reducerea subsecvent a
volumului de umplere a balonului i scurgeri de urin din vezic pe lng sond).
114. Apariia de durere sau disconfort n cursul manevrei de umplere a balonului impune oprirea
injectrii, golirea complet a balonului cu avansarea suplimentar a sondei n vezica urinar i
apoi reluarea umplerii balonului ghidat de simptomatologie.
115. Deconectarea seringii de la sonda Foley i aruncarea seringii la coul cu deeuri infecioase
116. Eliberarea captului cu tubulatura corespunztoare balonului din priza digital anterioar, cu
meninerea nc a zonei meatului urinar fr contact cu structurile nvecinate. Cu mna dominant,
retragerea lin a sondei Foley, napoi pe traiectul uretral, pn se percepe un stop generat de
plasarea balonului sondei la nivelul vezical al orificiului uretral.
117. Retragerea minii nondominante de la nivelul structurilor susinute n cursul manevrei i mutarea
acesteia la nivelul tubulaturii de scurgere a urinii. Cu mna dominant se conecteaz tubulatura
pungii de colectare urinar cu sonda Foley (etap operat astfel prin utilizarea ambelor mini)
118. Securizarea tubulaturii prin fixarea ei la nivelul coapsei pacientului (interiorul coapsei) astfel nct
tubulatura s fie ntins (pentru a nu permite avansarea balonului n interiorul vezicii urinare cu
eliberarea orificiului ureteral i permi-terea scurgerii de urin pe lng sond, de-a lungul
uretrei;. pe lng neplce-rile legate de problemele de igien cauzate, se transform astfel un
circuit nchis, controlat, steril, ntr-unul deschis supus major riscului contaminrii) dar nu n
tensiune ci moale, pentru a permite pacientei posibilitatea efecturii micrilor uzuale (securizarea
se recomand a se realiza utiliznd dispozitive speciale care, fa de ataarea tubulaturii prin
band adeziv obligator de tip elastic, asoci-az dovezi de reducere a riscului de contaminare
infecioas corelat cateteris-mului uretro-vezical).
119. Reglarea tubulaturii astfel nct s nu existe cudri ale acesteia iar nivelul superior al pungii de
colectare s se gseasc permanent mai decliv, mai jos fa de oricare din segmentele tubulaturii
(pentru a nu crea condiii ca urina din pung s reflueze spre cile urinare risc de contaminare)
120. tergerea regiunii perineale cu comprese cu soluii alcoolice (pentru a ndeprta betadina utilizat
anterior pentru decontaminare, ce poate genera manifestri iritative locale n caz de contact
prelungit cu tegumentul / mucoasele)
122. Vrsarea urinei la toalet. Aruncarea resturilor de materiale rmase de la procedur n coul cu
deeuri infecioase.
123. Dezbrcarea mnuilor sterile cu aruncarea acestora n coul cu deeuri infecioase. Splarea
minilor cu ap i spun.
Varianta 1
214
Ediia I
0
1
3
0
1
3
0
1
9
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3

124. Putei s v ntindei picioarele acum, s v relaxai. Am terminat manevra. Felicitri.
125. Reacoperirea pacientului cu lenjeria anterioar, pe sub ptura de baie. /
Strngerea acesteia, cu plasarea ntr-un sac de deeuri infecioase.
126. Decontaminarea cu un tampon cu alcool sanitar a suprafeelor de mobilier cu care s-a interacionat
n cursul determinrii. Dezbrcarea mnuilor anterior utilizate cu aruncarea lor n recipientul de
deeuri infecioase neneptoare. Splarea minilor.
127. Asigurarea pacientului (pat cobort la nivelul inferior de nlime, ridicarea limitatoarelor
laterale), poziionarea la ndemn a obiectelor personale (ex. telefon mobil, carte, rebus etc.), a
paharului de ap i a telecomenzii de apelare a sistemului medical. Oferirea de relaii asupra
programului medical ulterior i asupra intervalului la care se va reveni la pacient.
Punctaj total: 300
1
%
2
%
3
%
0
1
3
0
1
3
0
1
3
0
1
3
Protocolul 3.4 Montarea sondei nazo-gastrice

1.
Evaluarea rapid a prezenei funciilor vitale (prezena strii de contien, micri, vorbire,
2.

3.
Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i realizarea manevrei: sal de operaii/ de
tratamente.
V voi efectua un sondaj nasogastric pentru.......................( diagnosticul unei afeciuni, n
scop terapeutic etc. )
Ai mai suferit vreun sondaj nasogastric vreodat ? (scurt anamnez: motivul, cnd,
rezultatul).
Vom evalua eventualele diagnostice asociate: deviaie de sept, polipi nazali, obstrucii nazale,
traumatisme nazale, epistaxis etc.
Evaluarea terenului pacientului n cazul administrrii unui anestezic intranazal:
Suntei alergic la vreo substan (aliment, medicament) ? Vi s-a efectuat vreodat
anestezie local ? Cnd ? n ce context ? Cu ce substan ? Ai avut vreo reacie
particular la anestezic ?
V voi face testarea reaciei dumneavoastr la anestezicul local. Voi face dou nepturi
la nivelul pielii antebraului i vei simi uoar usturime la injectare. Apoi vom atepta 510 minute pentru a urmri efectul local.
Se verific semnele vitale ale pacientului i se evalueaz abilitatea pacientului de a tui i a
respira adnc.
4.
5.
6.
7.
8.
Dac nu exist nici o contraindicaie se pregtesc materialele i se pun la ndemn.
9.
Poziionarea corect a pacientului pentru realizarea manevrei: poziia semi-Fowler (decubit

dorsal cu capul ridicat la 30) - permite control vizual optim al pacientului pe timpul
introducerii sondei, previne refluxul coninutului gastric, evit sucionarea mucoasei gastrice.
10.
11.
Se msoar lungimea sondei: aprecierea distanei dintre arcada dentar i cardie, prin
nsumarea distanei gur-tragus cu distana tragus-fornix (marcat cu liniile roii).
Ediia I
215
Varianta 1
P
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

12.
Se va ndoi vrful sondei n jos pentru a facilita trecerea n esofagul proximal .
13.
Se lubrifiaz sonda. Se vor evita substanele uleioase/grase deoarece pot provoca grea
pacientului.
14.
Poziionarea operatorului este la dreapta bolnavului. Capul pacientului se ine cu mna stng
ntre mna i toracele operatorului. Sonda se prinde de extremitatea rotunjit cu mna
dreapt precum un creion.
Se cere pacientului s flecteze gtul i se introduce uor sonda ntr-una din nri.
Se avanseaz sonda n nazofaringele posterior, solicitnd pacientului s nghit dac este
posibil.
15.
16.
Dac pacientul este cooperant, este rugat s bea ap printr-un pai, iar n timp ce nghite, sonda
va fi uor avansat.
17.
Odat ce tubul a fost nghiit, se verific dac pacientul poate vorbi clar i poate respira fr
dificultate i se avanseaz uor sonda pn la lungimea estimat. (la marcajul 40-50 cm citit la
arcada dentar, dac sonda prezint marcaje)
Se confirm plasarea corect a sondei n stomac prin injectarea a aproximativ 20 ml de aer cu
seringa, n timp ce se ascult cu ajutorul stetoscopului zona epigastric. Revenirea pe sond a
unui volum mare de lichid confirm plasarea acesteia n stomac.
Pacienilor incontieni li se urmresc respiraia i culoarea feei. Pentru verificarea cii de
ptrundere a sondei, se introduce captul liber al sondei ntr-un pahar cu ap. Apariia
bulelor de aer n pahar confirm ptrunderea n cile respiratorii. n aceast situaie sonda se
scoate imediat.
Se adapteaz sonda la vasul de colectare (eventual cu folosirea unui tub intermediar).
18.
19.
20.
21.
Sonda se fixeaz cu leucoplast la nasul pacientului, dup ce ne asigurm c nu determin

presiune asupra nrilor.
22.
Sonda trebuie meinut bine lubrifiat pentru a preveni eroziunea nrii.
23.
Se fixeaz sonda cu leucoplast i cu un ac de siguran de halatul pacientului.Se spal sonda cu

30 ml de ser fiziologic la fiecare 4 ore. La nevoie se pot injecta 30 ml de aer la fiecare 4 ore
pentru a menine funcionarea corespunztoare a sondei.
Se monitorizeaz reziduurile gastrice dac sonda este folosit pentru alimentarea enteral.
24.
25.
Se efectueaz o radiografie toracic pentru a confirma plasarea corect a sondei nainte de

utilizarea acesteia pentru alimentarea enteral.
26.
Mobilizarea pacientului dup efectuarea manevrei: pacientul va fi mobilizat progresiv, mai

nti n poziie eznd pentru 5 10 minute; vom reevalua TA, pulsul, n aceast poziie.
Cum v simii ? Suntei ameit ? Respirai bine ? (dac pacientul se simte bine continum
mobilizarea; dac nu, pacientul va fi reaezat n poziie de decubit dorsal, se va monitoriza
tensiunea arterial i, n cazul hipotensiunii (hTA) se va administra pe flexul o cantitate de 200
-300 ml SF, iar n caz de dispnee se poate administra un bronhodilatator).
Se reevalueaz TA, puls, saturaia O2, culoarea tegumentelor faciale, transpiraie, etc.
Pacientul va fi transportat cu scaunul mobil la salon pentru supravegherea postintervenie.
27.
28.
Reorganizarea locului de munc: se colecteaz materialele contaminate (comprese, mnui) i

se depoziteaz n sacul galben destinat acestora. Materialele neptoare (ace) se depoziteaz n
recipientul special pentru ele iar cmpurile utilizate n sacii pentru colectarea materialului
moale.
registrul de protocoale operatorii; se noteaz recomandrile i indicaiile pentru pacient pe
Varianta 1
216
Ediia I
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

29.
30.
biletul de externare / trimitere ctre medicul de familie i pe reet.

Extragerea sondei se efectueaz cu mna dreapt. Se comprim cu degetele captul extern
al sondei i printr-o singur micare, rapid, dar cu precauie, se extrage sonda. Cnd captul
intern a sondei ajunge n cavitatea bucal, acesta se clampeaz cu mna stng, iar captul
extern comprimat se va cobor ct mai mult sub nivelul captului intern. Astfel se previne
aspirarea coninutului sondei, care se va evacua dup scoaterea complet a acesteia.
Imediat dup scoaterea sondei se va da pacientului un pahar cu ap caldu pentru cltirea gurii;
se va efectua toaleta local (n special la nivelul feei i a cavitii bucale).
0
5
10
0
5
10
Punctaj total: 300

1
Protocolul 3.6 Dispozitivul operator pentru operaii toraco-abdominale

1.
Pregtirea tegumentelor nainte de operaie este deosebit de important. Aceasta este indicat n
toate tipurile de chirurgii: programat sau de urgen, endoscopic, laser, etc... .
2.

- Flor ubiquitar
- Axil i fee interne ale coapselor 10 000bacterii / cm2
- Perineul este contaminat cu bacterii digestive gram pozitive sau negative i
deasemenea cu anaerobi.
Fiecare tip de intervenie chirurgical trebuie s aib stabilit schema anatomic de pregtire
preoperatorie inclusiv depilarea. Aceasta va ine cont de zone anatomic operat, de amplasarea
inciziei i modul ncare este necesar a se monta cmpurile n vederea interveniei chirurgicale.
Igiena corporal va ine cont de pacient i anume dac acesta este autonom, parial dependent
sau total dependent. Duul sau toaleta local are rolul de a scdea colonizarea cutanat prin
ndeprtarea scuamelor de pe piele.
Se va acorda o atenie deosebit ombilicului, antului submamar, unghiilor, spaiilor
interdigitale, ... . Nu se va permite intrarea n sala de operaie cu bijuterii sau lac pe unghii.
Splarea tegumentelor se va face ncepnd de la nivelul feei, gtului, continund cu toracele
anterior, posterior, membre, picioare, axile i se va termina cu regiunea genito-anal.
n dimineaa zilei n care este programat operaia pacientul va fi sftuit s-i scoat bijuteriile,
s-i ndeprteze lacul de pe unghii (n cazul n care aceste lucruri nu s-au fcut n sera zilei
precedente). Deasemenea vor fi scoase protezele dentare. Pacientul va face du, se va spla pe
dini. Dac este dependent va fi ajutat s fac toate acestea. Se va mbrca apoi cu halat sau
pijama curate i va atepta momantul operator ntr-un pat cu lenjerie curat
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
n cazul n care intervenia chirurgical se face n urgen, atunci n funcie de gravitatea

leziunilor va fi posibil pregtirea preoperatorie ntr-un mod asemntor, dar mult mai restrns.
n cazul n care urgena este maxim pacientul este dus n sala de operaie aa cum se gsete,
dezinfecia tegumentelor fcndu-se doar nainte de montarea cmpurilor operatorii.
Ediia I
217
Varianta 1
P
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

Zona cutanat la nivelul creia are loc o intervenie chirurgical, zon care delimitat de
materiale sterile (cmpuri), care o limiteaz i protezeaz meninnd-o steril pe tot percursul
operaiei
n jurul cmpului operator nu trebuie s fie obstacole astfel nct s fie facil mobilizarea i
plasarea mesei de instrumente ct mai aprope de baza toracelui, precum i mobilizarea
personalului mediu implicat n realizarea interveniei chirurgcale., dar i a avea loc chirurgii si shimbe poziia sau locul.
n chirurgia toracic de cele mai multe ori, pacientul este poziionat n decubit lateral avnd
n vedere c de obicei se face o toracotomie standard.
1. Badijonarea larg, la distan de zona de incizat. Dac nu exist leziuni purulente
badijonajul se face din centru ctre periferie. Dac exist infecie badijonarea cu
betadin a acesteia va fi ultima astfel nct contaminarea s fie evitat ct mai mult
posibil.
2. Badijonaj pe o suprafa mai mic, la 2-3 cm de marginile celei dinti.
3. Suprafaa i mai mic (tot la 2-3 cm de cea de a doua)
n cazul alergiilor la iod sau produse pe baz de iod, badijonarea preoperatorie se va face cu
soluie alcoolic de 700.
n cazul n care tegumentele au leziuni de acnee sau foliculit (fiind prezente de abicei pe pielea
dorsal), dac se poate, acestea trebuie tratate cu cteva zile preoperator sau prin
electrocoagulare sau izolate cu cte o compres cu alcool sanitar.
Cmpul operator trebuie fcut destul de larg astfel nct s permit o eventual mrire a inciziei
sau prelungirea acesteia, precum i pentru a fi posibil instalarea drenurilor, care de obicei se
face la distan.
Limitele fixrii cmpului operator pentru interveniile chirurgicale la nivelul toracelui sunt:
- posterior-coloana vertebral
- caudal coasta 11
2.. pentru toracotomiile anterioare, laterale sau antero-laterale:
- anterior linia median
- posterior bordul extern al marelui dorsal
- cranial extremitatea intern a claviculei i vrful axilei
- caudal rebordul costal submamelon
Atunci cnd se are n vedere toracotomia anterioar dubl cu sternotomie, limitele cranial i
caudal sunt ca i cele de mai sus, iar n lateral cmpurile vor fi fixate ntre linia axilar
anterioar i marginile marilor dorsali.
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
Se vor proteja capul i picioarele cu cmpuri de dimensiuni mari: dou cmpuri asigur
protecie prin acoperirea larg a capului, de o parte, masa de instrumente i membrele inferioare
de alta.
Fixarea cmpurilor ntre ele se face cu ajutorul unor instrumente numite pense de fixare a
cmpurilor sau raci. Plasarea acestora se face simplu la suprafaa cmpurilor sterile.
0
1
5
0
1
5
22.
La fiecare unghi al inciziei va trebui lasat o compres sau un cmp mic pentru a evita
scurgerea sngelui i umezirea zonei punnd astfel ca acesta s fie contaminat.
0
1
5
23.
Poziionarea pacientului pentru interveniile abdominale, n majoritatea cazurilor este n

decubit dorsal.
24.
Dup ce pacientul este aezat n poziia cea mai favorabil pentru abordul corect al regiunii
anatomice care urmeaz a fi operat, ncepe badijonajul cu betadin.
0
1
5
0
1
5
20.
21.
Varianta 1
218
Ediia I

25.
26.
27.
28.
29.
Acest manevr se va face cu o pens i o compres sterile, de la centru ctre periferie, dinspre
zona curat spre cea mai puin curat ca i n cazul interveniilor la nivelul toracelui. Se sterge
cu o compresa sterila si se repeta manevra.
n cazul n care sunt leziuni cutanate infectate care urmez a fi incizate, acestea for fi centrate
de ctre cmpuri, dar badijonajul se va face de la periferie ctre centru, lsndu-le ultimile, sau
se va ncepe cu ele, dar se va schimba compresa pentru badijonarea zonelor vecine, curate
(aceleai principii prezentate mai sus).
Trebuie avut n vedere ca naintea badijonrii s se fixeze placa pentru bisturiul electric.
Pacientul va fi incalzit cu o patura
Pregtirea preoperatorie este eficient atunci cnd se folosete aceeai gam de produse de la
nceputul pn la sfritul interveniei chirurgicale.
Substanele utilizate n pregtirea preoperatorie pot fi pe baz de iod sau de clohexidin.
Clorhexidina este un produs bactericid pentru bacterii G pozitiv sau negativ, fungistatic,
tuberculostatic. Nu este sporicid i virulicid.
Cmpurile asigur:
- evit o eventul contaminare la contactul cu mnuile chirurgului, intrumentar, compres
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
Punctaj total: 145

1
2
3
%
%
%
Protocolul 3.7 Dispozitivul operator pentru operaii ginecologice

1.
Interveniilor ginecologice
Pacienta va fi aezat n poziie ginecologic: fesele (ezutul) la marginea mesei, coapsele
flectate pe abdomen iar gambele flectate pe coapse, aezate pe suporturi speciale, cu un anumit
grad de micare i care asigur o poziie confortabil, cu evitarea compresiunilor la nivelul
nervului sciatic popliteu extern.
Punctaj total: 5
1
2
3
0
1
5
%
%
%
Protocolul 3.8 Dispozitivul operator pentru operaii pe membre

1.
Pacient n decubit dorsal pe masa de operaie acoperit cu un cmp mare nesteril (pacientul este
dezbrcat de tricou)
2.
Aezm membrul toracic stng pe suportul ataat mesei i l imobilizm cu ajutorul curelei cu care
este prevzut suportul.
3.
Montm la rdcina braului stng maneta unui tensiometru i un pulsoximetru pe unghia

policelui stng.
4.
Msurm tensiunea arterial ,urmrim frecvena cardiac i saturaia oxigenului n periferie.
Ediia I
219
Varianta 1
P
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

5.
Mna i antebraul drept ntinse pe masa special pentru mn,n extensie din cot,la un unghi de
90 de grade din umr,pe un cmp nesteril.
6.
n treimea proximal a braului drept aplicm o fa de tifon (cteva straturi) cu rol protector i
lipim la final cu leucoplast.
7.
Aplicm peste faa protectoare maneta benzii tourniquet i o stabilizm cu ajutorul sistemului de
fixare (autocolant sau cataram).
8.
Operatorul principal i ajutorul (al doilea operator) mbrac halat i dou perechi de mnui
sterile (conform protocolului descris n unul din capitolele anterioare).
9.
Asistentul care rmne nafara cmpului operator steril mbrac mnui sterile i deschide
casoleta din care ajutorul va prelua un cmp mic.
10.
Ajutorul preia segmentul de membru i l menine n poziie elevat susinnd de la nivelul

braului prin intermediul unui cmp mic steril,pliat n mai multe straturi pe latura lung, ca un
hamac trecut pe sub banda hemostatic.
Asistentul va ndeprta masa de mn lateral,n asemenea manier nct s poat fi drapat cu un
cmp steril, fr a-l atinge i desteriliza din greeal
11.
12.
13.
14.
15.
Operatorul va prelua un cmp mare (fr fant central) steril din casolet sau dintr-un plic cu un
perete transparent, dup ce a verificat valabilitatea sterilitii (va cere asistentului s i prezinte
marginea superioar sigilat a plicului spre a citi datele nscrise acolo-data la care s-a efectuat
sterilizarea i data expirrii calitii de steril, sau va citi datele nscrise pe capacul sigilat al
casoletei cu material moale)
Va desface cmpul i,pliat n dou pe latura scurt, va acoperi masa de mn ,fr a atinge obiecte
sau zone nesterile cu partea din cmp care va rmne deasupra sau cu mnuile.
Operatorul va prelua din casolet un cmp steril mare, cu fant, trei cmpuri mici, comprese
sterile, pensele pentru cmpuri, un bol metalic, o pens i le va aeza pe masa de mn. Asistentul
va turna betadin n bolul metalic steril (fr a atinge marginea bolului cu recipientul din plastic
care este nesteril i fr a uda cmpul care acoper masa)
Asistentul va prelua banda elastic pentru exsanguinare i o va rula peste membrul de operat,
ncepnd de la degete spre rdcin.
16.
Folosind pompa manual, asistentul va insufla aer n maneta benzii pn la valoarea care rezult
din calculul: TA sistolic x2 i l va bloca
17.
Se deruleaz banda elastic de pe membru i se pstreaz rulat pentru o alt intervenie.
18.
Se verific eficiena benzii urmrind, comparativ cu mna indemn, culoarea i temperatura,

pulsul periferic la artera radial (tegumentele trebuie s fie palide, reci, reeaua venoas
superficial golit de snge, puls absent la artera radial n anul pulsului.
19.
Fr a desteriliza ajutorul, asistentul l va nlocui i va susine braul n acelai mod.
20.
Ajutorul va prelua de pe masa steril bolul cu betadin, pensa n care va monta o compres i va
iniia pregtirea tegumentelor prin a le acoperi cu betadin.
21.
Operatorul principal va pregti un cmp steril mic pe care l va desface fr a-l desteriliza i l va
aeza (meninndu-l doar de dou capete ale laturii lungi), pe deasupra braului, circumferenial
acestuia, dup care l va fixa cu o pens pentru cmp, distal fa de marginea inferioar a benzii,
acoperind complet maneta benzii hemostatice
Varianta 1
220
Ediia I
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

22.
Va repeta micarea anterioar folosind acelai tip de cmp dar, de aceast dat, dispus pe sub
marginea inferioar a braului i fixat superior.
23.
n acest moment,ajutorul poate prelua braul susinndu-l de la nivelul benzii hemostatice dar prin
intermediul cmpurilor sterile. n acest mod l va elibera pe asistent.
24.
Operatorul va aduce masa de mn, acoperit cu cmp steril, aproape de masa de operaie, pentru
a aeza membrul toracic al pacientului.
25.
Operatorul i ajutorul vor acoperi segmentul de membru cu ciorapul steril.
26.
Operatorul va prelua cmpul steril cu fant i l va desface complet, meninnd capetele marginii
lungi cu ambele mini i fr a-l atinge de obiecte nesterile.
27. Ajutorul va introduce segmentul de operat prin fant.
28.
29.
Operatorul principal va etala restul cmpului pe bolnav, sprijinindu-l pe suportul amplasat cranial
i l va fixa cu dou pense de cmp, reducnd astfel dimensiunile fantei i limitnd clar cmpul
operator.
Operatorul va tia cu foarfecele captul distal al ciorapului.
Total punctaj: 290

1
2
3
%
%
%
Ediia I
221
Varianta 1
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

Varianta 1
222
Ediia I
Stagiul 4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia

Staia 4.1
Organizarea mesei operatorii
225
Staia 4.2.
Incizia tegumentar
229
Staia 4.3
Mnuirea esuturilor
235
Staia 4.4
Excizia cutanat
241
Staia 4.5
Excizia suprafascial
.245
Staia 4.6
Principii de securitate
.251
269
4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia

4.1 Organizarea mesei operatorii
Mihaela Perea
Instrumentarul necesar unei intervenii chirurgicale va fi amplasat pe o mas special, numit mas
de instrumente.
Acest dispozitiv, la fel ca i celelalte care se gsesc ntr-o sal de operaie trebuie s ndeplinesc
nite norme. Aceast mas trebuie s fie din oel inoxidabil, de cele mai multe ori alctuit dintr-un
picior i o suprafaa orizontal. Dispozitivul este prevzut cu un sistem care face posibil
modificarea nlimii acestuia.
Deasemenea masa trebuie sa poat fi uor deplasabil n sala de operaie, de aceea este prevzut cu
roi, care fac posibil mobilizarea ei n funcie de necesitile chirurgului. Aceasta masa va fi
acoperit cu un cmp steril astfel ca, ulterior, vor fi asezate pe ea instrumentele necesare interveniei
chirurgicale care va avea loc.
Pe mas se vor aeza, n ordine, diferitele tipuri de instrumente, aa fel nct n timpul operaiei
acestea s fie gsite cu uurin pentru a putea fi oferite rapid operatorului. Pe mas vor fi
instrumente de tiat (bisturie), pentru prinderea i prezentarea esuturilor, pentru hemostaz,
instrumente pentru sutur, deprttoare. Pe lng acestea se vor gsi tvie renale, pensa bipolar,
tuburi de dren, material moale (comprese), etc. Masa de instrumente va fi pregtit nainte de
pregtirea cmpului operator. Se vor aeza pe ea (uneori) cmpurile necesare pentru izolarea
pacientului.
n funcie de intervenia chirurgical, pe masa de instrumente se vor mai putea gsi instrumentele
necesare interveniilor laparoscopice, truse de microchirurgie, etc.
Cmpul pe masa pentru instrumentar va fi instalat n condiii de sterilitate maxim, dup ce chirurgul
asistent s-a mbrcat cu masc i bonet i i-a splat minile dup normele explicate la capitolul
destinat acestei manevre.
Se desfac cmpurile, se mbrac masa utiliznd din setul de unic utilizare sacul care va acoperi att
masa, dar va mbrca i piciorul acesteia, asigurndu-se sterilitatea.
Restul cmpurilor care sunt incluse n setul respectiv rmn pe masa pentru instrumentar pn cnd
sunt utilizate pentru izolarea cmpului operator.
Pe mas vor fi aezate n ordine instrumentele necesare tipului de intervenie chirurgical care
urmeaz a avea loc. Instrumentele vor fi ordonate, respectndu-se grupa din care fac parte. De cele
mai multe ori sunt necesare numeroase instrumente care au aceeasi utilitate, dar care au dimensiuni,
forme diferite.
Ediia I
225
Varianta 1

De exemplu putem avea mnere pentru bisturiu care corespund unor lame diferite, foarfeci de forme
i dimensiuni diferite utilizai pentru disecia diferitelor esuturi sau doar la tierea materilelor de
sutur, etc.
Tot pe masa pentru instrumente, n timpul desfurrii interveniei chirurgicale, asistenta de sal va
aeza instrumente i materiale necesare la un anumit moment operator (fire de sutur, drenuri, etc).
Dup utilizarea unui instrument, chirurgul asistent sau asistenta instrumentist, va terge i va aeza
la locul iniial instrumentul, astfel nct acesta va fi pregtit pentru o nou utilizare fiind gsit cu
uurin n acelai loc.
Masa pentru instrumente, la fel ca i cmpul operator i chirurgii mbrcai steril, nu va fi atins de
nici una dintre persoanele prezente n sal, fiind meninut steril pe tot parcursul interveniei
chirurgicale.
1.
Instrumentarul necesar unei intervenii chirurgicale va fi amplasat pe o mas

special, numit mas de instrumente
2.
Acest dispozitiv, la fel ca i celelalte care se gsesc ntr-o sal de operaie trebuie s ndeplinesc nite norme. Aceast mas trebuie s fie din oel inoxidabil, de cele mai multe ori alctuit dintr-un picior i o suprafaa orizontal.
Dispozitivul este prevzut cu un sistem care face posibil modificarea nlimii
acestuia
Deasemenea masa trebuie sa poat fi uor deplasabil n sala de operaie, de
aceea este prevzut cu roi, care fac posibil mobilizarea ei n funcie de
necesitile chirurgului.
Pe mas vor fi aezate instrumente de tiat (bisturie), pentru prinderea i
prezentarea esuturilor, pentru hemostaz, instrumente pentru sutur,
deprttoare. Pe lng acestea se vor gsi tvie renale, pensa bipolar, tuburi de
dren, material moale (comprsese), etc.
3.
4.
Varianta 1
226
Ediia I
P
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

5.
Se desfac cmpurile, se mbrac masa utiliznd din setul de unic utilizare sacul
care va acoperi att masa, dar va mbrca i piciorul acesteia, asigurndu-se
sterilitatea.
0
1
5
6.
Restul cmpurilor care sunt incluse n setul respectiv rmn pe masa pentru
instrumentar pn cnd sunt utilizate pentru izolarea cmpului operator.
0
1
5
7.
De cele mai multe ori sunt necesare mai multe instrumente care au aceeasi
utilitate, dar care au dimensiuni, forme diferite. De exemplu mnere pentru
bisturiu care corespund unor lame diferite, foarfeci de forme i dimensiuni
diferite utilizai pentru disecia diferitelor esuturi sau doar la tierea materilelor
de sutur, etc.
0
1
5
Tot pe masa pentru instrumente, n timpul desfurrii interveniei chirurgicale,

asistenta de sal va aeza instrumente i materiale necesare la un anumit
moment operator (fire de sutur, drenuri, etc).
9. Dup utilizarea unui instrument, chirurgul asistent sau asistenta instrumentist,
va terge i va aeza la locul iniial instrumentul, astfel nct acesta va fi pregtit
pentru o nou utilizare fiind gsit cu uurin n acelai loc.
10. Masa pentru instrumente, la fel ca i cmpul operator i chirurgii mbrcai
steril, nu va fi atins de nici una dintre persoanele prezente n sal, fiind
meninut steril pe tot parcursul interveniei chirurgicale.
0
1
5
0
1
5
0
1
5
8.
Punctaj total: 50
Ediia I
227
Varianta 1

1
2
3
%
%
%
coloanei P).
Bibliografie
1. G. Dimofte, S. Lunca. Surgical instruments and basic skills for students. Ed. Gr. T. Popa,
UMF Iasi, 2013.
2. I. Costea. Elemente de semiologie chirurgicala si mica chirurgie. Ed. Gr.T. Popa Iasi, 2011,
pg. 308-319.
Varianta 1
228
Ediia I

4.2 Incizia tegumentar

Mihaela Perea
Bisturiul simbolizeaz o anumit ramur a medicinii numit chirurgie. Cuvntul provine din limba
greac kheirourgia ceea ce nseamn lucrul care este realizat cu mna.
Instrumentul a fost descris initial de ctre Hipocrate, avnd forma unei mici sbii cu vrf foarte
ascuit, numindu-l macairion. n secolul al II-lea d.H. Galen menioneaz termenul de scalpelus,
acest instrument nefiind n totalitate similar unui bisturiu. Cel care a introdus noiunea de bisturiu, n
sens chirurgical, a fost Ambroise Pare n 1564.
Bisturiul este cel mai atraumatic instrument chirurgical, acesta trasnd incizii cu margini nete,
neproducnd nici o contuzie, strivire, etc.
Bisturiul este alctuit din dou pri: mnerul i lama.
- Mnerul bisturiului poate avea form plat sau rotunjit. n ambele cazuri, de cele mai multe
ori, prezint pe suprafaa sa striuri care evit eventuala alunecare din mna chirurgului,
crend o bun aderen. Uneori pe mner poate exista un marcaj, asemntor unei rigle,
putnd fi folosit intraoperator n acest sens.
- Lama bisturiului poate fi fix sau detaabil. Pot avea diferite forme (drepte, late, nguste,
convexe, concave, etc.) n funcie de regiunea anatomic abordat, scopul pentru care se face
incizia, etc. Lamele de bisturiu sunt difereniate prin numere: de ex. 10, 11, 15, 23, 24, etc. n
funcie de carecteristicele menionate.
Bisturiul poate fi de unic utilizare (de cele mai multe ori din plastic cu lam metalic) sau cu mner
sterilizabil (att lama ct i mnerul fiind metalice). Lama ntotdeauna este de unic utilizare .
Pentru schimbarea lamei, la cele la care mnerul poate fi resterilizat, se folosete o pens Pean i nu
se manipuleaz cu mna pentru a se evita accidentarea chirurgului. Se prinde partea lat a lamei cu
pensa i se alunec pe lcaul de la captul mnerului. Pentru a scoate lama se procedeaz
asemntor, dar n sens invers .
Acest instrument, ca i celelalte utilizate n chirurgie, sunt fabricate din oel clit, oel inoxidabil, oel
carbon, etc.
Manipularea bisturiului se face prin prinderea sa ntre primele trei degete, asemntor unui
instrument de scris.
Bisturiul poate fi inut n trei moduri:
1. Precum un creion
2. Cu priz pe vrful degetelor
3. Cu priz palmar
Ediia I
229
Varianta 1

Utilizarea i prinderea bisturiului precum un instrument de scris este varianta cel mai des utilizat,
avnd avantajul c sunt folosii muchii minii i mai puin cei ai antebraului. Toate acestea fac s
poat fi executate incizii mici i foarte precise.
Priza pe vrful degetelor se realizeaz nnd bisturiul ntre police i medius cu indexul pe marginea
lamei. Acest mod se susinere a bisturiului este avantajos atunci cnd trebuie fcute incizii a cror
lungime este mare. Nu poate fi utilizat n chirurgia vascular, oftalmologic, plastic... .
Cel mai rar utilizat este priza palmar. Bisturiul este susinut n palm. Este utilizat atunci cnd
este nevoie de a aplica o presiune mare pe esuturi ca urmare a densitii crescute de la nivelul
acestora. Acest mod de utilizare a bisturiului este ntlnit numai la efectuarea necropsiilor i uneori n
chirurgia veterinar.
Exist i bisturie acionate electric, numindu-se bisturie electrice. Este folosit i la disecia
esuturilor, producnd concomitent cu tierea i o arsur, coagulnd astfel vasele de snge (fcnd
hemostaz).
Bisturiul este utilizat pentru realizarea unei incizii. Conform dicionarului medical incizia este
definit ca fiind secionarea chirurgical a esuturilor, cu ajutorul bisturiului sau a altui instrument
tietor, cu scopul de a crea o cale de acces ctre o colecie patologic, organ afectat sau alte leziuni.
Pentru a practica o incizie la nivelul tegumentului, n orice situaie, trebuie respectate normele de
asepsie i antisepsie, montndu-se un cmp operator conform regulilor menionate la capitolul care
abordeaz acest subiect. Chirurgul va purta masc i bonet i va fi mbrcat steril. Se va desena (cu
un marker steril) viitoarea linie de incizie. Aceasta va fi amplasat astfel nct abordul regiunii
anatomice avute n vedere s fie ct mai facil. Incizia va fi plasat paralel cu liniile fiziologice ale
pielii, linii ce corespund fibrelor de colagen de la nivelul dermului. Respectnd aceste linii, viitoarea
cicatrice va fi de o bun calitate i nu va determina influene negative n funcionalitatea segmentului
anatomic respectiv. Fiecrea regiuni anatomice i fiecrei tehnici chirurgicale i corespund incizii
specifice. Va fi aleas lama de bisturiu dup regiunea anatomic, mrimea inciziei, etc.
Incizia ideal trebuie s respecte mai multe condiii:
- s permit accesul facil la structurile dorite
- s poat fi prelungit att ntr-un capt ct i n cellalt dac este nevoie
- s se vindece rapid i cu cicatrici minime
- cicatricea restant s fie estetic
Locul, forma, dimensiunile unei incizii vor fi stabilite de ctre chirurg la nceputul interveniei
chirurgicale.
Incizia se ncepe innd bisturiul cu mna dominant la o nclinare de 450 cu planul orizontal. Mna
operatorului tine mnerul la 3-4 cm de lama acestuia. Pielea care urmeaz a fi incizat este meninut
stabil cu policele i indexul minii nondominante sau de ctre ajutor. Pentru ca bisturiul s nceap
s taie trebuie exercitat o oarecare presiune asupra lui. Acesta nu trebuie s fie prea mare pentru a
evita incizii profunde i implicit leziuni ale structurilor subiacente. Dup ce ncepe s taie bisturiul
trebuie poziionat la 900 cu orizontala. Incizia se face dintr-o singur micare continu prin apsarea
bisturiului pe tegument.
Varianta 1
230
Ediia I

Dup ce incizia a fost fcut bisturiul i va recpta locul su pe masa de operaie, fiind n prealabil
ters i curat de ctre ajutor sau asistenta instrumentist.
1.
Bisturiul simbolizeaz o anumit ramur a medicinii numit chirurgie.

Cuvntul provine din limba greac kheirourgia ceea ce nseamn lucrul care
este realizat cu mna.
2.
Bisturiul este alctuit din dou pri: mnerul i lama
3.
Mnerul bisturiului poate avea form plat sau rotunjit. n ambele cazuri, de
cele mai multe ori, prezint pe suprafaa sa striuri care evit eventuala alunecare
din mna chirurgului, crend o bun aderen. Uneori pe mner poate exista un
marcaj, asemntor unei rigle, putnd fi folosit intraoperator n acest sens
0
1
5
4.
Lama bisturiului poate fi fix sau detaabil. Pot avea diferite forme (drepte,
late, nguste, convexe, concave, etc.) n funcie de regiunea anatomic abordat,
scopul pentru care se face incizia, etc. Lamele de bisturiu sunt difereniate prin
numere: de ex. 10, 11, 15, 23, 24, etc., n funcie de carecteristicele menionate
0
1
5
Ediia I
231
Varianta 1
P
0
1
5
0
1
5

5.
Bisturiul poate fi de unic utilizare (de cele mai multe ori din plastic cu lam
metalic) sau cu mner sterilizabil (att lama ct i mnerul fiind metalice).
Lama ntotdeauna este de unic utilizare
0
1
5
6.
Pentru schimbarea lamei, la cele la care mnerul poate fi resterilizat, se

folosete o pens Pean i nu se manipuleaz cu mna pentru a se evita
accidentarea chi-rurgului. Se prinde partea lat a lamei cu pensa i se alunec
pe lcaul de la captul mnerului. Pentru a scoate lama se procedeaz
asemntor dar n sens invers
0
1
5
7.

1. Precum un creion
3. Cu priz palmar
0
1
5
Varianta 1
232
Ediia I

8.
9.
10.
Utilizarea i prinderea bisturiului precum un instrument de scris este varianta

cel mai des utilizat, avnd avantajul c sunt folosii muchii minii i mai
puin cei ai antebraului. Toate acestea fac s poat fi executate incizii mici i
foarte precise.
Priza pe vrful degetelor se realizeaz nnd bisturiul ntre police i medius cu
indexul pe marginea lamei. Acest mod se susinere a bisturiului este avantajos
atunci cnd trebuie fcute incizii a cror lungime este mare. Nu poate fi
utilizat n chirurgia vascular, oftalmologic, plastic... .
Cel mai rar se utilizeaz priza palmar. Bisturiul este susinut n palm. Este
utilizat atunci cnd este nevoie de a aplica o presiune mare pe esuturi ca
urmare a densitii crescute de la nivelul acestora. Acest mod de utilizare a
bisturiului nu este ntlnit n chirurgie ci numai la efectuarea necropsiilor i
uneori n chirurgia veterinar.
0
1
5
0
1
5
0
1
5
Punctaj total: 50
1
2
3
%
%
%
coloanei P).
Bibliografie
1. G. Dimofte, S. Lunca. Surgical instruments and basic skills for students. Ed. Gr. T. Popa, UMF
Iasi, 2013, pg. 9-37.
2. I. Costea. Elemente de semiologie chirurgicala si mica chirurgie. Ed. Gr.T. Popa Iasi, 2011, pg.
308-319.
3. John Ochsner, MD.Surgical Knife Tex Heart Inst J. 2009; 36(5): 441443
Ediia I
233
Varianta 1

Varianta 1
234
Ediia I

4.3 Mnuirea esuturilor

Mihaela Perea
Chirurgia a fost cunoscut din cele mai vechi timpuri. Pentru a o practica cei interesai de aceasta au
trebuit s-i construiasc i instrumente cu care s realizeze diferite intervenii.
Studiile arheologice au descoperit instrumente din metal de tipul deprttoarelor provenind din Roma
antic. n descrierea tonsilectomiei, Paul din Aegina, sec. 7 e.n. descrie spatula pentru limb. Cu
acest instrument, chirurgul imobiliza sau mai corect ndeprta limba pentru a avea cale de acces ctre
amigdale. n anul 1000 e.n. Abu-al-Qasim-al Zahrawi, cunoscut sub numele de Albucasis sau
Abucasis, descrie o multitudine de instrumente, inclusiv deprttoare. Vesalius descrie, la rndul su,
instrumente de tipul crligelor i deprttoarelor (sec. 16-lea). Ian Mikulicz-Radecki deschide epoca
modern a ecartorului (1904), ca mai apoi, n anul 1936, Enrique Finochietto descrie modelul
actualului deprttor.
Pensele hemostatice, aa cum le spune i numele sunt utilizate cu scopul opririi sngerrii prin
priderea vasului i pregtirea acestuia pentru ligaturare. Pot fi drepte sau curbe, lungi sau scurte. Au
denumiri diferite, dup numele celui care le-a conceput sau dup utilizarea pe care o au. Sunt
Mosquito, Kelly, Crile, etc.... .
Pensele hemostatice au mai multe segmente:
- braele,
- zona de mbinare,
- mnere prevzute cu cremalier cu trei nivele de prindere.
Aceste instrumente sunt denumite autostatice deoarece nu este nevoie a aplica o presiune extern
pentru a le menine nchise. Cele mai cunoscute sunt pensele Pean i Kocher, diferena dintre ele
fiind dat de dinii prezeni la vrful braelor n cazul penselor Kocher. Unele dintre aceste pense
hemostatice sunt destinate i diseciei. Un exemplu cunoscut este pensa Overholt. Aceasta are bratele
fine i mnere lungi.
Ediia I
235
Varianta 1

n manipularea esuturilor sunt utilizate i pensele anatomice i cele chirurgicale. Acestea sunt
prevzute cu dou brae unite printr-o articulaie flexibil. Ele nu pot fi meninute nchise dect
aplicnd o presiune pe braele lor.
Dimensiunile lor variaz n funcie de destinaia pe care o au. Pot fi prevzute cu dini (chirurgicale)
sau pot fi fr dini (anatomice). Sunt utilizate pentru susinerea i manipularea esuturilor n timpul
diseciei, la apropierea marginilor i susinerea acestora n timpul suturii.
Deprttoarele sunt instrumente chirurgicale utilizate n interveniile chirurgicale pentru a se obine o
mai bun expunere a structurilor profunde. Pot fi autostatice i non-autostatice, acestea fiind
susinute de ctre chirurgul asistent. Cele mai cunoscute sunt cele de tip Farabeuf, Langenbeck,
Volkmann (Fig. 1, 2).
Dimensiunile deprttoarelor variaz n funcie de destinaie. Exist deprttoare fine, de dimensiuni
mici, cu mner lung i subire pentru chirurgia oftalmologic, sau plastic. Exist deprttoare mari,
cu mnere puternice cu lam lat i lung pentru chirurgia abdominal, toracic.
Orice deprttor este alctuit din mner i poriunea final, care practic deprteaz, esutul fie sub
forma unei lame, sau a unor dini. Ecartoarele cu dini pot fi ascuite sau boante. Pot avea un dinte
(croet), ascuit sau bont.
Ecartoarele cu dini ascuii sunt utilizate atunci cnd trebuie deprtate structuri care nu necesit
protecie special (piele, grsime). Toate ecatoarele boante sunt utilizate atunci cnd se are n vedere
ndeprtarea unor elemente precum vase, nervi, a cror traumatizare conduce la leziuni importante.
Pentru chirurgia abdominal sunt utilizate deprttoare de tip valve, deprttoare autostatice,
deprttoare de tip Gosset, Thomson, valve cu lanuri.
Fig. 1
Fig. 2
Lamele deprttoarelor pot fi rigide sau flexibile.

Aceste instrumente sunt indispensabile n orice ramur chirurgical, alturi de bisturiu, pense,
foarfeci, fiind de un real folos n buna desfuare a unei intervenii chirurgicale.
Varianta 1
236
Ediia I

1.
2.
Chirurgia a fost cunoscut din cele mai vechi timpuri. Pentru a o practica cei
interesai de aceasta au trebuit s-i construiasc i instrumente cu care s
realizeze diferite intervenii.
Studiile arheologice au descoperit instrumente din metal din familia
deprttoarelor provenind din Roma antic.
Ian Mikulicz-Radecki deschide epoca modern a ecartorului (1904), ca mai apoi,
n anul 1936, Enrique Finochietto descrie modelul actualului deprttor.
3.

- braele,
- zona de mbinare,
4.
Cele mai cunoscute sunt pensele Pean i Kocher, diferena dintre ele fiind dat
de dinii prezeni la vrful braelor n cazul penselor Kocher.
Ediia I
237
Varianta 1
P
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

5.
n manipularea esuturilor sunt utilizate i pensele anatomice i chirurgicale.

Acestea sunt prevzute cu dou brae unite printr-o articulaie flexibil. Braele
nu pot fi meninute nchise dect aplicnd o presiune asupra lor.
0
1
5
6.
Dimensiunile lor variaz n funcie de destinaia pe care o au. Pot fi prevzute

cu dini (chirurgicale) sau pot fi fr dini (anatomice). Sunt utilizate la
susinere i manipularea esuturilor n timpul diseciei, la apropierea marginilor,
plgii i susinerea acestora n timpul suturii.
0
1
5
7.
Deprttoarele sunt instrumente utilizate n interveniile chirurgicale pentru a se

obine o mai bun expunere a structurilor profunde. Pot fi autostatice i nonautostatice, acestea fiind susinute de ctre chirurgul asistent.
0
1
5
Varianta 1
238
Ediia I

8.
Orice deprttor este alctuit din mner i poriunea final, care practic
deprteaz, i poate fi sub forma unei lame, sau a unor dini. Ecartoarele cu
dini pot fi ascuite sau boante. Pot avea un dinte (croet), ascuit sau bont.
0
1
5
9.
Ecartoarele cu dini ascuii sunt utilizate atunci cnd trebuie deprtate structuri
ce nu necesit protecie (piele, grsime). Toate ecatoarele boante sunt utilizate
azunci cnd se are n vedere ndeprtarea unor elemente precum vase, nervi,... .
0
1
5
10. Pentru chirurgia abdominal sunt utilizate deprttoare de tip valve,

deprttoare autostatice, deprttoare de tip Gosset, Thomson, valve cu lanuri.
0
1
5
Ediia I
239
Varianta 1

Punctaj total: 50
1
2
3
%
%
%
coloanei P).
Bibliografie
UMF Iasi, 2013, pg. 9-37.
2. www.justmed.eu/files/semio/instrumentarul%20chirurgical.doc
3. http://en.wikipedia.org/wiki/History_of_surgery
Varianta 1
240
Ediia I

4.4 Excizia cutanat
4.4 Excizia cutanat

Mihaela Perea
Orice tip de excizie ncepe prin dou incizii arciforme care se intersecteaz n ambele capete i
circumscriu zona de excizat. Acestea se realizez dup un desen iniial. Distana la care aceste incizii
sunt amplasate fa de leziunea de excizat va fi stabilit de ctre operator, tinndu-se cont de mai
multe aspecte: natura, caracterul i dimensiunile leziunii, patricularitile anatomice ale regiunii, etc.
Cele dou incizii vor fi plasate pe direcia i cu respectarea pliurilor fiziologice ale pielii. Ordinea n
care vor fi relizate va fi stabilit de ctre chirurg. Profuzimea inciziei va fi stabilit n funcie de
patologia pentru care este indicat.
Incizia tegumentar fiind prima etap n orice interveie chirurgical are o deosebit importan,
deaoarece amplasarea sa corect, dimensiunile adecvate, profunzimea corespunztoare, vor facilita
corecta execuie a urmtorelor etape ale tehnicii chirurgicale alese.
1. Exist bisturie acionate elecric, numindu-se bisturie electrice. Acestea sunt
utilizate i la disecia esuturilor, producnd concomitent cu tierea o arsur,
coagulnd astfel vasele de snge (realiznd hemostaz).
2. Bisturiul este utilizat pentru execuia unei incizii sau excizii tegumentare.
3. Pentru a practica o incizie la nivelul tegumentului, n orice situaie, trebuie
respectate normele de asepsie i antisepsie, montndu-se un cmp operator
conform regulilor menionate la capitolul care abordeaz acest subiect.
Chirurgul va purta masc bonet i va fi mbrcat steril.
4. Se va desena (cu un marker steril) viitoarea linie de incizie. Aceasta va fi
amplasat astfel nct abordul regiunii anatomice avute n vedere s fie ct mai
facil. Incizia va fi plasat paralel cu liniile fiziologice ale pielii, linii ce
corespund fibrelor de colagen de la nivelul dermului
Ediia I
241
Varianta 1
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

5. Incizia ideal trebuie s respecte mai multe condiii:
- s permit vindecarea rapid i cu cicatrici minime
0
1
5
6. Incizia se iniiaz innd bisturiul cu mna dominant la o nclinare de 450 cu

planul orizontal. Mna operatorului tine mnerul la 3-4 cm de lama acestuia.
Pielea care urmeaz a fi incizat este meninut stabil cu policele i indexul
minii nondominante a operatorului sau de ctre ajutor. Pentru ca bisturiul s
nceap incizia trebuie exercitat o oarecare presiune asupra lui. Aceasta nu
trebuie s fie prea mare pentru a evita incizii profunde i implicit leziuni ale
structurilor subiacente. Dup ce ncepe s taie bisturiul trebuie poziionat la 900
cu orizontala.
0
1
5
7. Incizia se face dintr-o singur micare continu prin apsarea bisturiului pe

tegument.
0
1
5
0
1
5
8. Orice excizie presupune dou incizii arciforme care se intersecteaz n ambele

capete i circumscriu zona de excizat. Acestea vor fi realizate dup un desen
inial. Distana la care aceste incizii sunt amplasate fa de leziunea de excizat
va fi stabilit de ctre operator, tinndu-se cont de mai multe aspecte: natura,
caracterul i dimensiunile leziunii, patricularitile anatomice ale regiunii, etc.
9. Cele dou incizii vor fi plasate pe direcia i cu respectarea pliurilor fiziologice
ale pielii. Ordinea n care vor fi executate este stabilit de ctre chirurg.
Profuzimea inciziei va fi decis n funcie de patologia pentru care acesta se
realizeaz.
Varianta 1
242
Ediia I
0
1
5

4.4 Excizia cutanat
10. Incizia tegumentar ca prim etap n orice interveie chirurgical are o
deosebit importan, deaoarece amplasarea sa corect, dimensiunile adecvate,
profunzimea corespunztoare, vor facilita corecta execuie a urmtorelor etape
ale tehnicii chirurgicale alese.
0
1
5
Punctaj total: 50
1
2
3
%
%
%
coloanei P).
Bibliografie
UMF Iasi, 2013, pg. 9-37.
pg. 308-319.
3. John Ochsner, MD.Surgical Knife Tex Heart Inst J. 2009; 36(5): 441443
Ediia I
243
Varianta 1

Varianta 1
244
Ediia I

4.5 Excizia suprafascial

Mihaela Perea
Forfecele este un instrument util n toate specialitile medicinei. Ele pot fi medicale i chirurgicale,
fiind instrumente indispensabile.
Primele descrieri ale acestui instrument de tiat aparin lui Arhimede i dateaz din anul 260 .Hr.
Arheologii au demonstrat prezena foarfecelui nc din Egiptul antic, la 1500 .Hr. La nceput,
foarfecele era un instrument alctuit din dou lame, mai nti din bronz, legate la capete (formnd
mnerele) prin diferite materiale subiri i flexibile. Apoi, cele dou lame din bronz (ulterior din fier),
au fost concepute pentru a pivota ntr-un punct fix situat ntre lame i mnere.
Foarfecele a fost utilizat nc de la nceput pentru diferite intervenii chirurgicale, pentru extracia
corpilor strini, care la acel moment erau reprezentai de sgei, vrfuri de lance, etc. Deasemenea,
foarfecele erau folosite la amputaiile membrelor. n timp, forma acestor instrumente s-a modificat n
funcie de destinaia lor.
n chirurgie, foarfece este utilizat la:
- disecia esuturilor
- excizia diferitelor formaiuni
- sutura tegumentelor (poate coexista pe aceleai brae cu portacul)
- tierea materialelor de sutur, etc.
Foarfecele este alctuit din dou pri:
- braele
- mnerele (terminate cu dou inele de susinere) (Fig. 1, 2)
Fig. 1
Ediia I
Fig. 2
245
Varianta 1

De cele mai multe ori mnerele, au aceeai form. n ceea ce privete braele, acestea au forme
diferite, fiind parte util a instrumentului, adaptate destinaiei acestuia. n funcie de forma braelor,
foarfecele pot fi:
- drepte
- curbe
- cudate
Fiecare dintre acestea, n funcie de forma vrfurilor pot fi:
- ascuite
- boante
Foarfecele, la fel ca i celelalte instrumente chirurgicale, pot fi fabricate din materiale precum:
- inox
- titan
- oel inoxidabil
Mod de utilizare:
Prinderea i inerea corect a feoarfecelui se face cu policele i degetul IV trecute prin inelele
braelor, iar degetele II i III (indexul i mediusul) se spijin pe unghiul format de inel i bra,
asigurnd astfel un bun control al acestuia n timpul manipulrii. Actualmente sunt descrise o
multitudine de foarfeci, cu forma i dimensiuni diferite, cu nume proprii. Dintre cele mai cunoscute
amintim cteva:
- foarfecele Iris pot fi drepte, curbe sau angulate utilizate la interveniile oftalmologice
- foarfecele Stevens (utilizate n chirurgia minii, oftalmologice, etc.) sunt de dimensiuni
relativ mici, lame nguste i mnere mari pentru a putea asigura o manipulare precis.
- foarfecele Mayo pot fi drepte sau curbe
sunt de dimensiuni relativ mari, utilizare n marea chirurgie abdominal
- foarfecele Metzenbaum asemntoare cu cel Mayo
sunt mai uoare, cu mnere mai lungi, utile n manevre i intervenii de finee
Excizia suprafascial dup incizia eliptic
Dup incizia tegumentului sub forma a dou arce de cerc care circumscriu o leziune cutanat, n
form eliptic (descris la capitolul destinat acesteia), se va ncepe excizia.
Aceasta debuteaz la unul din unghiurile (capetele) elipsei susinnd i ridicnd tegumentul cu
ajutorul unei pense chirurgicale (de care ne vom ajuta pe tot parcursul interveniei). Cu ajutorul
foarfecelui de disecie se ncepe tierea esuturilor care nu au fost excizate de bisturiu. Se va
completa incizia tegumentului, apoi a esutului celular subcutanat pn se ajunge la nivelul fasciei.
Excizia fiind suprafascial, aceasta din urm va rmne intact. Odat creat planul de disecie, se va
continua cu ajutorul foarfecelui, ridicnd intreaga insul cutaneo-grsoas
Excizia se va finaliza cu secionarea ultimului ataament din captul controlateral celui de nceput,
astfel nct ntrega nsul cutanat care circumscrie formaiunea de excizat, mpreun cu esutul
celular subcutanat va rmne n pensa chirurgical, susinut cu mna nondominant i de care neam ajutat pe tot parcursul interveniei.
Excizia va fi urmat de o hemostaz atent i complet. Aceasta va fi realizat cu ajutorul pensei
bipolare sau, n cazul unei sngerarri importante de la nivelul unui vas, prin ligaturarea acestuia.
Se va lava plaga chirurgical nou creat, dup care se va reverifica hemostaza.
Toate acestea fiind finalizate se va ncepe sutura plgii plan cu plan sau ntr-un singur plan, dup caz.
Varianta 1
246
Ediia I

1.
2.
3.
4.
5.
n chirurgie, foarfecele este utilizat la:

- braele
- mnerele (terminare cu dou inele de susinere)
P
0
1
5
Mnere, de cele mai multe ori, au aceeai form. n ceea ce privete braele,
acestea au forme diferite, fiind parte util a instrumentului, adaptate destinaiei
instrumentului.
n funcie de forma braelor, foarfecele pot fi:
- drepte
- curbe
- cudate
0
1
5
0
1
5

- ascuite
- boante
0
1
5
Ediia I
247
Varianta 1
0
1
5

6.
Foarfecele, la fel ca i celelalte instrumente chirurgicale, pot fi fabricate din

materiale precum:
- inox
- titan
- oel inoxidabil
0
1
5
7.
Mod de utilizare:
Prinderea i men inerea corect a foarfecelui se realizeaz cu policele i
degetul IV trecute prin inelele braelor, iar degetele II i III (indexul i
mediusul) se spijin pe unghiul format de inel i bra, asigurnd astfel un bun
control al instrumentului n timpul manipulrii acestuia.
0
1
5
8.
- foarfecele Stevens utilizat n chirurgia minii, oftalmologie, etc.

sunt de dimensiuni relativ mici, lame nguste i mnere mari pentru a putea
asigura o manipulare precis.
0
1
5
9.
10.
foarfecele Mayo pot fi drepte sau curbe

sunt de dimensiuni relativ mari
utilizare n marea chirurgie abdominal
foarfecele Metzenbaum asemntoare cu cel Mayo
sunt mai uoare
cu mnere mai lungi
utile n manevre i intervenii de finee
Varianta 1
248
0
1
5
0
1
5
Ediia I

11. Dup incizia tegumentului sub forma a dou arce de cerc care circumscriu o
leziune cutanat, n form eliptic (descris la capitolul destinat acesteia), se va
ncepe excizia.
0
1
5
12. Cu ajutorul foarfecelui de disecie se ncepe tierea esuturilor care nu au fost

excizate de bisturiu. Se va completa incizia tegumentului, apoi a esutul celular
subcutanat pn se ajunge la nivelul fasciei. Excizia fiind suprafascial, aceasta
din urm va rmne intact. Odat creat planul de disecie, se va continua cu
ajutorul foarfecelui, ridicnd intreaga insul cutaneo-grsoas.
0
1
5
13. Excizia se va finaliza cu secionarea ultimului ataament din captul

controlateral celui de nceput, astfel nct ntrega insul cutanat care
circumscrie formaiunea de excizat, mpreun cu esutul celular subcutanat va
rmne n pensa chirurgical, inut n mn nondominant de care ne-am
ajutat pe tot parcursul interveniei.
0
1
5
Ediia I
249
Varianta 1

14. Excizia va fi urmat de o hemostaz atent i complet. Acesta va fi realizat
cu ajutorul pensei bipolare sau n cazul unei sngerarri importante de la
nivelul unui vas, prin ligaturarea acestuia.
0
1
5
15. Se va lava plaga chirurgical nou creat, dup care se va reverifica hemostaza.
0
1
5
0
1
5
16. Toate acestea fiind finalizate se va ncepe sutura plgii plan cu plan sau ntr-un
singur plan, dup caz.
Punctaj total: 80
1
2
3
%
%
%
Bibliografie
UMF Iasi, 2013, pg. 9-37.
pg. 308-319.
Varianta 1
250
Ediia I

4.6 Principii de securitate

Obiective
n urma studierii acestui capitol, studenii vor cunoate:
- Noiuni de baz de securitate chirurgical a personalului medical i a pacientului;
- Sursele de erori din cadrul actului chirurgical;
- Care sunt cele mai frecvente incidente chirurgicale i cum pot fi prevenite i soluionate;
- Personalul implicat n realizarea i n prevenirea erorilor;
- Ce este un protocol de securitate;
- Principii pe care le pot aplica n grzi, stagii, practica de var.
n cadrul stagiului practic, studenii efectueaz simulri n care aplic un protocol de securitate
pentru cazul unei operaii. Fiecare student parcurge, pe rnd, cte unul din cele trei roluri (operator OPE, anestezist - ANE, asistent - ASI) i completeaz formularul de raportare a unui incident
chirurgical. Pentru c... Errare humanum est!
Generaliti
Consecinele nedorite ale actului chirurgical sunt legate de evoluia medicinei i sunt documentate
din antichitate. Primul document care atest eecuri chirurgicale este codul lui Hammurabii
(Mesopotamia, cca. 1795-1750 .e.n). Timp de secole, erorile au devenit o parte integrat i general
acceptat a actului medico-chirurgical. ncepnd cu secolul al XX-lea, ngrijirea pacienilor a devenit
complex i astfel mai predispus la erori. Datorit evoluiei cunotinelor medicale i progresului
tehnologic pn n prezent, societatea pretinde perfeciunea actului medical. Cu toate acestea, n
sistemul actual exist numeroase oportuniti de mbuntire a rezultatelor n ceea ce privete
sigurana pacientului i a personalului medical.1
De ce este important introducerea unor protocoale de securitate n chirurgie?
Dac faci o greeal i nu o corectezi, rmne o greeal Confucius
ntre 8 i 12 % dintre pacienii internai n spitalele din teritoriul UE sunt afectai n mod negativ n
urma actului medical. Cele mai frecvente cauze sunt:
- infecii asociate mediului sanitar (cca. 25 % din situaii);
- cauze legate de tratamentul medicamentos;
- cauze chirurgicale;
- funcionarea aparaturii medicale;
- cauze de diagnostic;
- interpretarea incorect a unor analize pentru formularea unui tratament corespunztor.
Ediia I
251
Varianta 1

Cele mai multe dintre aceste situaii sunt potenial evitabile.2-4 Departamentul Sntii din Marea
Britanie a raportat aproximativ 850.000 de cazuri de eec al tratamentului, ce reprezint procentual
cca. 10% din internri, n An organisation with a memory din anul 2000. Rezultate similare au fost
nregistrate n Spania n 2005, Frana i Danemarca. Acelai raport arat c 50-70 % din aceste
situaii pot fi prevenite printr-o abordare sistematic unificat, ceea ce s-ar concretiza prin:
- reducerea a 750.000 erori medicale/an;
- 3,2 milioane mai puine zile de spitalizare;
- eliminarea a 260.000 de incidente ce provoac handicap permanent;
- prevenirea a 95.000 de decese.5
ntr-un studiu retrospectiv, 38 chirurgi intervievai au raportat 146 incidente:
- 33 % din acestea au avut ca i consecin handicap permanent;
- 13 % au provocat moartea pacienilor;
- 77 % au reprezentat leziuni intraoperatorii (perforaii ale viscerelor, hemoragii, contaminri);
- 13 % au constat n proceduri inutile sau inadecvate;
- 10 % agravare a bolii ce putea fi prevenit;
- 66 % din incidente au avut loc n faza intraoperatorie a tratamentului chirurgical;
- 2 sau mai muli clinicieni au fost implicai n peste 70 % din erori;
- 53 % din complicaii s-au datorat incompetenei / lipsei de experien; 43 % au fost datorate
erorilor de comunicare;
- 33 % s-au ntmplat din cauza strilor de oboseal i epuizare;
- au fost nregistrate semnificativ mai multe erori n operaiile realizate n urgen dect n cele
programate. 6
Implicaii medico-legale
Legea 95/2006 actualizat privind reforma n domeniul sntii, publicat n Monitorul Oficial nr.
372 din 28 aprilie 2006, art. 642-643), n vigoare n momentul scrierii acestui capitol, stipuleaz:
- Malpraxisul este eroarea profesional svrit n exercitarea actului medical sau medicofarmaceutic, generatoare de prejudicii asupra pacientului, implicnd rspunderea civil a
personalului medical i a furnizorului de produse i servicii medicale, sanitare i farmaceutice.
- Personalul medical rspunde civil pentru prejudiciile produse din eroare, care includ i
neglijena, imprudena sau cunotine medicale insuficiente n exercitarea profesiunii, prin acte
individuale n cadrul procedurilor de prevenie, diagnostic sau tratament. Personalul medical
rspunde civil i pentru prejudiciile ce decurg din nerespectarea reglementrilor prezentului titlu
privind confidenialitatea, consimmntul informat i obligativitatea acordrii asistenei
medicale. Personalul medical rspunde civil pentru prejudiciile produse n exercitarea profesiei i
atunci cnd i depete limitele competenei, cu excepia cazurilor de urgen n care nu este
disponibil personal medical ce are competena necesar.
- Personalul medical nu este rspunztor pentru daunele i prejudiciile produse n exercitarea
profesiunii:
a. cnd acestea se datoreaz condiiilor de lucru, dotrii insuficiente cu echipament de
diagnostic i tratament, infeciilor nosocomiale, efectelor adverse, complicaiilor i riscurilor
n general acceptate ale metodelor de investigaie i tratament, viciilor ascunse ale
Varianta 1
252
Ediia I

materialelor sanitare, echipamentelor i dispozitivelor medicale, substanelor medicale i
sanitare folosite;
b. cnd acioneaz cu bun-credin n situaii de urgen, cu respectarea competenei
acordate.7
Definiii
Securitatea chirurgical este ansamblul de msuri luate pre-, intra- i post-operator care asigur
reducerea riscurilor i erorilor, precum i crearea unei conduite preventive n comportamentul
personalului medical.
Protocolul medical reprezint un plan pentru un tratament medical, alctuit dintr-un set standardizat
de proceduri, ce are ca scop ghidarea deciziilor de diagnostic i de tratament. 9
Abrevieri: OPE (operator), ANE (anestezist), ASI (asistent), PAC (pacient), OMS (Organizaia
Mondial a Snatii).
Scop
Pregtirea conduitei corecte n sala de operaie prin instruirea unor reguli simple i uor de aplicat,
care previn greelile n gesturile operatorii, conform studiilor realizate de OMS.2
Principii
Tipurile de erori ce intervin n actul medical sunt:
1. Erori de diagnostic
a. eroare sau ntrziere n diagnosticare;
b. utilizarea investigaiilor neadecvate;
c. utilizarea unor investigaii i tratamente ieite din vigoare;
d. lipsa adaptrii tratamentului conform evoluiei strii pacientului;
2. Erori de tratament
a. erori n realizarea unui gest terapeutic;
b. erori n administrarea tratamentului;
c. erori de dozaj, moment de administrare, ritm, durat;
d. ntarzierea tratamentului n urma primirii rezultatelor investigaiilor;
e. ngrijire necorespunzatoare sau nenecesar a pacientului;
3. Erori de prevenie i monitorizare
a. neacordarea tratamentului profilactic;
b. monitorizare neadecvat a evoluiei pacientului;
4. Alte tipuri de erori
a. erori de comunicare;
b. erori ale echipamentului medical;
c. alte erori ale sistemului.8
S-a demonstrat c cele mai multe dintre aceste erori pot fi prevenite prin introducerea unui protocol
care verific paii eseniali n cele mai frecvente etape terapeutice. n 2009, OMS a publicat un
protocol standardizat pentru interveniile chirurgicale (Fig. 4.6.1):
Ediia I
253
Varianta 1

Fig. 4.6.1. Protocolul standard de securitate propus de OMS n 2009 (orientativ i adaptabil
pentru situaii i proceduri concrete).9
Costul implementrii acestor protocoale reprezint investirea a mai puin de 1 minut pentru
verificarea etapelor cheie n 3 momente ale actului chirurgical. Progresul rezultat n urma
implementrii protocolului propus de OMS este tangibil, fiind nregistrat n numeroase studii.
Haynes et al. au analizat 3955 de operaii realizate cu implementarea protocolului comparativ cu
3733 operaii realizate fr implementare i a demonstrat reducerea complicaiilor post-operatorii de
la 11% la 7% i a mortalitii intra-spitaliceti de la 1.5% la 0.8%.10
Materiale necesare
Protocoalele 1.1-1.3, Anexa 1, Protocoalele 3.1-3.3.
Tehnica de completare a protocoalelor de securitate chirurgical i anestezic i de raportare a
incidentelor intraoperatorii
n cadrul staiei 4.6, studenii vor efectua simulri ale protocoalelor de securitate folosite att n
blocul operator, ct i n etapele pre- i post-operatorii.
Simularea 1: Protocolul standard OMS de securitate chirurgical.
Studenii au rolurile: OPE, ASI, ANE. OPE l va interpreta i pe PAC (pe durata pailor 1-5).
Protocolul va fi simulat de 3 ori consecutiv, astfel nct fiecare student va parcurge succesiv toate
cele 3 roluri. ASI citete ntrebrile, OPE, PAC i ANE rspund conform protocolului. Rolurile
studenilor sunt stabilite n urmtorul tabel:
Varianta 1
254
Ediia I

Student 1
Student 2
Student 3
Protocolul 1.1 (3 min)

OPE (PAC)
ASI
ANE

ANE
OPE (PAC)
ASI

ASI
ANE
OPE (PAC)
Protocolul 4.6.1.1
Nr.
Protocolul standard OMS de securitate chirurgical
I.
Protocol de securitate de anestezie. ANE verific detaliile preoperatorii printr-un dialog cu

PAC, nainte de a realiza inducia anesteziei.
ANE ntreab, PAC rspunde PAC este interpretat de studentul OPE.
1.
ANE: Cum v numii? Data naterii, v rog!

PAC: (Numele studentului 1, Data naterii studentului 1).
2.
ANE: Ce operaie se va efectua?

PAC: (Apendicectomie laparoscopic)
3.
ANE: Care este locul precis al operaiei?

PAC: Apendice localizat n fosa iliac dreapt
4.
ANE: Ai semnat formularul de consimmnt?

PAC: Da
5.
ANE: Avei alergii cunoscute?

PAC: Sunt alergic la penicilin
ANE realizeaz anestezierea pacientului.
ASI ntreab i bifeaz dup ce OPE i ANE confirm.
OPE i reia rolul, pn la sfritul acestei simulri.
6.
ASI: Pacientul este anesteziat?

ANE i OPE: Da
7.
ASI: Este pregtit i marcat zona?

OPE: Nu este cazul
8.
ASI: Pulsoximetrul montat i funcional?

ANE i OPE: Da
9.
ASI: Pacientul are complicaii respiratorii?

ANE i OPE: Nu
10.
ASI: Exist risc de hemoragie peste 500mL?

ANE i OPE: Nu
II.
Protocol de securitate intraoperator (naintea inciziei cutanate)

Ediia I
255
Varianta 1

11.
ASI: Bun ziua, m numesc (numele studentului 2) i voi verifica protocolul de securitate
chirurgical.
OPE: Bun ziua, m numesc (numele studentului 1) i sunt chirurg.
ANE: Bun ziua, m numesc (numele studentului 3) i sunt anestezist.
12.
ASI: Care este numele pacientului?

OPE: ( Numele studentului 1 )
ASI: Ce intervenie vei realiza?
OPE: Apendicectomie laparoscopic
13.
ASI: Ce riscuri anticipai n timpul operaiei?

OPE: Perforaie intestinal la instalarea pneumoperitoneu
14.
ASI: S-a realizat profilaxia antibiotic n ultimele 60 de minute?

ANE: Da, antibiotice cu spectru larg pentru bacili gram-negativi.
15.
ASI: Sunt afiate explorrile imagistice necesare?

OPE: Nu este cazul
III.
Protocol de securitate postoperator (naintea transportului pacientului)

ASI ntreab, OPE i ANE confirm dup ce au ndeplinit.
16.
ASI: Ce operaie s-a realizat?

ANE: Apendicectomie laparoscopic
17.
ASI: Ce complicaii pot aprea postoperator?

OPE: Infecia plgii, formare bride
18.
ASI: Tot instrumentarul a fost verificat.
19.
ASI: Ce probe au fost recoltate pentru laborator?

OPE: Apendice excizat
20.
ASI: Au intervenit probleme la folosirea aparaturii?

OPE: O pens laparoscopic nefuncional
ANE: Nimic altceva
Protocolul 4.6.1.2
Nr.
I.

1.

2.

PAC: Amigdalectomie faringian
Varianta 1
256
Ediia I

3.

PAC: Nu este cazul
4.

PAC: Da
5.

PAC: Nu
6.

ANE i OPE: Da
7.
ASI: Este pregatit i marcat zona?

OPE: Nu este cazul
8.

ANE i OPE: Da
9.

ANE i OPE: Nu
10.

ANE i OPE: Nu
II.

11.
chirurgical.
12.

OPE: (Numele studentului 2)
OPE: Amigdalectomie faringian
13.

OPE: Hemoragie n loja retrostilian
14.

ANE: Da, Augmentin
15.

OPE: Nu este cazul
III.

Ediia I
257
Varianta 1

16.

ANE i OPE: Amigdalectomie faringian
17.

OPE: Sngerri postoperatorii (7-14 zile), asfixiere
18.
19.

OPE: Amigdala faringian
20.

OPE: Nu
ANE: Nu
Protocolul 4.6.1.3
Nr.
I.

1.

2.

PAC: Puncie nodul mamar
3.

PAC: Snul stng
4.

PAC: Da
5.

PAC: Nu
6.

ANE i OPE: Da
7.

OPE: Da, zona din snul stng n care s-a palpat nodulul
8.

ANE i OPE: Da
Varianta 1
258
Ediia I

9.

ANE i OPE: Nu
10.

ANE i OPE: Nu
II.

11.
chirurgical.
12.

OPE: (Numele studentului 3).
OPE: Puncie nodul mamar, la nivelul glandei mamare stngi
13.

OPE: Pneumotorax cauzat de introducerea trocarului
14.

ANE: Da
15.

OPE: Este pregtit ecograful pentru ghidarea punciei
III.

16.

17.

OPE: Nicio complicaie specific
18.
19.

OPE: Puncie-biopsie din nodul gland mamar stng
20.

OPE i ANE: Nu
Simularea 2: Raportarea unui incident intraoperator.

Pentru simularea acestui protocol, studenii nu trebuie s i aleag sau s i schimbe rolurile.
Fiecare dintre studeni este OPE i a realizat una din erorile chirurgicale de mai jos ntr-o operaie
fictiv realizat mpreun cu ceilali 2 colegi. Fiecare student completeaz, individual, formularul de
raportare din Anexa 1. Nu se schimb scenariile.
Ediia I
259
Varianta 1

Student 1
Student 2
Student 3
Incident
M-am nepat n timpul unei operaii la un pacient cu serologie necunoscut
M-am contaminat cu sngele pacientului, am picaturi de sange in sacul
conjunctival
Am efectuat intervenia pe un alt pacient.
Protocol 4.6.2
Nr. Raportarea unui incident intraoperator.
1.
Datele persoanei care raporteaz incidentul (OPE):

Nume: (numele studentului care completeaz)
Specialitate: Chirurgie
2.
Informaii pacient:
Nume: (se scrie numele pacientului operat la simularea protocolului 1, cnd studentul a fost
OPE)
Operaie: (se scrie operaia realizat pacientului de la simularea protocolului 1, cnd
studentul a fost OPE)
3.
Incidentul produs: (fiecare dintre studeni noteaz incidentul, conform tabelului)
4.
Locul producerii incidentului: Sala de operaie nr.1
5.
Ali martori la incident: (studentul scrie numele colegilor de echip)
6.
Data i semntura
Anexa 1
FORMULAR DE RAPORTARE A UNUI INCIDENT INTRAOPERATOR
1. Datele persoanei care raporteaz incidentul
a. Nume: _________________________________________________________
b.Specialitate: _____________________________________________________
2. Informaii pacient
a. Nume: _________________________________________________________
b.Operaie: _______________________________________________________
3. Incidentul produs: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
4. Locul producerii incidentului: __________________________________________________
_________________________________________________________________________________
5. Ali martori la incident: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Nume i semntura OPE

_____________________________________
Varianta 1
Data
___________
260
Ediia I

Simularea 3: Protocolul propriu de securitate chirurgical
Propunem pentru studeni un protocol de securitate universal, ce poate fi amintit i aplicat n
situaiile n care un alt protocol nu este disponibil. Acesta condenseaz etapele principale, ordonate
logic, ntr-o formul mnemotehnic. Este recomandat existena unui protocol standard scris, iar
verificarea lui s se fac prin bifarea fiecrei msuri de securitate, pentru ca echipa s fie sigur c
toi paii au fost parcuri. Totui, n lipsa disponibilitii unui protocol scris, studenii pot folosi
formula urmtoare pentru a-i aminti etapele cele mai predispuse la erori dintr-o intervenie
chirurgical:
Pacientul ne ndeamn s ne amintim: Domnule (Doamna) Doctor, cnd intrai n sala de operaie,
amintii-v c suntei responsabil() de SECURITATEA MEA.
Studenii i aleg aleg rolurile: OPE, ANE, ASI. Scenariul va fi simulat de 3 ori consecutiv, astfel
nct fiecare student s interpreteze fiecare rol. ASI va realiza protocolul de securitate ntrebnd
conform protocolului 3. Pentru fiecare repetiie a protocolului, OPE i ANE vor folosi, consecutiv,
protocoalele 3.1, 3.2, 3.3 pentru a rspunde, aa cum este indicat n urmtorul tabel:
Student 1 OPE (PAC)
ANE
ASI
Student 2 ASI
OPE (PAC)
ANE
Student 3 ANE
ASI
OPE (PAC)
Numele pacientului va fi considerat numele studentului OPE, ca n protocoalele 1.1-1.3.
Protocolul 4.6.3.1
SECURITATEA MEA
ASI ntreab fiecare termen ce constituie acronimul SECURITATEA MEA, iar OPE i ANE
confirm fiecare msur de securitate dup ce este rezolvat.
S
Sterilitate
ASI: Personalul medical s-a echipat n condiii de sterilitate?
OPE i ANE: Da
ASI: Pacientul este pregtit (radere pilozitate, antiseptizare tegument)?
OPE i ANE: Da
OPE: S-a verificat sterilitatea instrumentarului?
ASI: Da
Echipa
ASI: Bun ziua, m numesc (numele studentului 2) i sunt ASI.
OPE: Bun ziua, m numesc (numele studentului 1) i sunt OPE.
ANE: Bun ziua, m numesc (numele studentului 3) i sunt ANE
Consimmnt
ASI: Care este numele pacientului? Data naterii?
ANE: (numele studentului 1, data naterii studentului 1)
ASI: A semnat consimmntul informat?
ANE: Da
Ediia I
261
Varianta 1

U
Unde?
ASI: Ce intervenie chirurgical va fi efectuat?
OPE: Vom efectua o colecistectomie laparoscopic. Este toat lumea de acord?
ANE: Da
ASI: Da
ASI: Este marcat zona n care va avea loc intervenia?
OPE: Nu este cazul
Risc
ASI: Care sunt etapele operatorii cu risc crescut?
OPE: Timpii operatori cu risc crescut sunt izolarea colecistului, secionarea ductului cistic.
ASI: Prevedei hemoragie peste 500mL?
OPE: Este posibil
ASI: "Ce complicaii pot aprea?
OPE: Infecia plgii operatorii, lezarea arterei cistice, desfacerea ligaturilor ductului cistic,
conversie (incizie xifo-ombilical)
Imagistic
ASI: Ce investigaii trebuie s afim?
OPE: Nicio investigaie
Timp
ASI: Ct estimai c va dura operaia?
OPE: Operaia va dura 60 de minute, dar se poate prelungi pn la 120 de minute, dac exist
complicaii.
Alergii
ASI: Pacientul are alergii cunoscute sau reacii adverse la substanele ce urmeaz a fi
administrate?
OPE: Da, pacientul este alergic la penicilin
ANE: Da, pacientul este alergic la penicilin
Tratament
ASI: Ce tratament trebuie administrat post-operator pacientului?
OPE: Postoperator, i se vor administra antibiotice cu spectru larg pentru bacili
gram-negativi.
Etichetare
ASI: Ce probe biologice se vor recolta?
OPE: n aceasta operaie se va recolta colecistul. Proba a fost etichetat corespunztor?
ASI: Da
Anestezie
ASI: Pacientul este stabil respirator i hemodinamic?
OPE i ANE: Da
ASI: Pacientul are tulburri de coagulare i/sau de hemostaz?
OPE i ANE: Nu
Varianta 1
262
Ediia I

M
Monitorizare
ASI: Sunt monitorizai toi parametrii vitali ai pacientului?
ANE: Monitorizez toi parametrii vitali ai pacientului
Echipament
ASI: Au fost numrate toate instrumentele folosite. Au fost probleme la aparatur?
OPE i ANE: n timpul operaiei, nu am observat probleme la aparatur.
Antibiotice
ASI: S-au administrat antibioticele necesare?
ANE: Da, am administrat antibiotice cu spectru larg pentru bacili gram-negativi..
Protocolul 4.6.3.2
SECURITATEA MEA
S
Sterilitate
OPE i ANE: Da
OPE i ANE: Da
ASI: Da
Echipa
Consimmnt
ANE i OPE: (numele studentului 2, data naterii studentului 2)
ANE: Da
Unde?
OPE: Vom efectua cura chirurgical a herniei inghinale stngi. Este toat lumea de acord?
ANE: Da
ASI: Da
OPE: Da
Risc
OPE: Timpii operatori cu risc crescut sunt reducerea sacului herniar, refacere canal inghinal,
Ediia I
263
Varianta 1

posibil sutura intestinal.
OPE: Nu
OPE: Recidiv, eventraie, peritonit
I
Imagistic
ASI: Ce investigaii sunt necesare?
OPE: Niciuna
Timp
OPE: Operaia va dura 60 de minute, dar se poate prelungi pn la 90 de minute dac exist
complicaii.
Alergii
administrate?
OPE: Nu
ANE: Nu
Tratament
OPE: Postoperator, i se va administra Augmentin.
Etichetare
OPE: n aceasta operaie nu se vor recolta probe biologice
Anestezie
OPE i ANE: Da
OPE i ANE: Nu
Monitorizare
Echipament
ASI: Au fost numrate toate instrumentele folosite?
OPE: Da
OPE i ANE: n timpul operaiei nu am observat probleme la aparatur.
Antibiotice
ANE: Da, am administrat Augmentin.
Varianta 1
264
Ediia I

Protocolul 4.6.3.3
SECURITATEA MEA
S
Sterilitate
OPE i ANE: Da
OPE i ANE: Da
ASI: Da
Echipa
Consimtamant
ANE: Da
Unde?
OPE: Vom efectua o natere prin cezarian. Este toat lumea de acord?
ANE: Da
ASI: Da
OPE: Nu este cazul
Risc
OPE: Timpii operatori cu risc crescut sunt incizie uter, secionare cordon ombilical.
ASI: Prevedei hemoragie peste 500 ml?
OPE: Da
OPE: Infecii, hemoragie, tromboz, lezare vezic urinar
Imagistic
OPE: Ecografie pelvin
Timp
complicaii.
Ediia I
265
Varianta 1

A
Alergii
administrate?
OPE: Nu
Tratament
Etichetare
Anestezie
OPE i ANE: Da
OPE i ANE: Nu
Monitorizare
Echipament
OPE: Da
Antibiotice
ANE: Da, am administrat Augmentin
Accidente i incidente
Cauze generale sunt cele psihologice. Un numr crescut de greeli se produc datorit unui
dezechilibru emoional: oboseal, neatenie, exces sau lips de siguran pe sine, evenimente din
viaa personal. Este prioritar ca atenia personalului medical s fie concentrat asupra gesturilor
chirurgicale i nu asupra emoiilor, dialogului interior, problemelor din afara slii de operaie.
Complicaii i soluionarea lor
Scopul protocolului de securitate este de a limita erorile de natur uman. Este recomandabil s fie
evitate urmtoarele greeli frecvente:
- Nu presupune! Protocolul se realizeaz prin confirmare.
- Nu bifa nainte s obii confirmarea!
- Nu confirma nainte s rezolvi problema!
- Nu l realiza n tcere. Atrage atenia tuturor celor implicai n actul operator asupra pailor!
- Nu verifica retrospectiv protocolul (dup terminarea interveniei chirurgicale)! Poate fi prea
trziu!
Varianta 1
266
Ediia I

Concluzii
Interveniile chirurgicale sunt gesturi terapeutice cu grad crescut de risc pentru pacient i implic
responsabilitate din partea personalului medical implicat. Peste 10% din operaii se soldeaz cu erori
ce ar putea fi prevenite. Studii la nivel mondial au demonstrat eficiena introducerii protocoalelor de
securitate, iar urmtorul pas este un demers general de implementare a acestora n practica medical
zilnic. Pentru a obine acest rezultat, este necesar predarea principiilor de prevenie studenilor,
rezidenilor i tinerilor doctori i antrenarea acestora n aplicarea constant a protocoalelor de
securitate.
Lectur recomandat
Atul Gawande Pe muchie de cuit (titlu original: Complications: A Surgeon's Notes on an
Imperfect Science, 2002)
Bibliografie
1. Townsend CM et al, Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.
2. http://www.euro.who.int/en/health-topics/Health-systems/patient-safety/data-and-statistics
3. http://www.who.int/patientsafety/research/methods_measures/human_factors/human_factors
_review.pdf
4. http://ec.europa.eu/health/patient_safety/policy/index_en.htm
5. http://www.aagbi.org/sites/default/files/An%20organisation%20with%20a%20memory.pdf
6. http://www.atulgawande.com/documents/Analysisoferrorsreportedbysurgeonsatthreeteaching
hospitals.pdf
7. http://legeaz.net/legea-95-2006/
8. Leape L, Lawthers AG, Brennan TA, et al: Preventing medical injury. Qual Rev Bull
19(5):144-149, 1993.
9. http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/en/
10. Haynes et al, N Engl J Med 2009; 360:491-499 January 29, 2009 DOI: 10.1056/NEJM
sa0810119
Ediia I
267
Varianta 1

Varianta 1
268
Ediia I


Protocolul 4.1 Organizarea mesei operatorii
1.
Instrumentarul necesar unei intervenii chirurgicale va fi amplasat pe o mas special, numit

mas de instrumente
2.
Acest dispozitiv, la fel ca i celelalte care se gsesc ntr-o sal de operaie trebuie s
ndeplinesc nite norme. Aceast mas trebuie s fie din oel inoxidabil, de cele mai multe ori
alctuit dintr-un picior i o suprafaa orizontal. Dispozitivul este prevzut cu un sistem care
face posibil modificarea nlimii acestuia
Deasemenea masa trebuie sa poat fi uor deplasabil n sala de operaie, de aceea este
prevzut cu roi, care fac posibil mobilizarea ei n funcie de necesitile chirurgului.
3.
4.
5.
Pe mas vor fi aezate instrumente de tiat (bisturie), pentru prinderea i prezentarea esuturilor,
pentru hemostaz, instrumente pentru sutur, deprttoare. Pe lng acestea se vor gsi tvie
renale, pensa bipolar, tuburi de dren, material moale (comprsese), etc.
Se desfac cmpurile, se mbrac masa utiliznd din setul de unic utilizare sacul care va acoperi
att masa, dar va mbrca i piciorul acesteia, asigurndu-se sterilitatea.
6.
Restul cmpurilor care sunt incluse n setul respectiv rmn pe masa pentru instrumentar pn
cnd sunt utilizate pentru izolarea cmpului operator.
7.
De cele mai multe ori sunt necesare mai multe instrumente care au aceeasi utilitate, dar care au
dimensiuni, forme diferite. De exemplu mnere pentru bisturiu care corespund unor lame
diferite, foarfeci de forme i dimensiuni diferite utilizai pentru disecia diferitelor esuturi sau
doar la tierea materilelor de sutur, etc.
Tot pe masa pentru instrumente, n timpul desfurrii interveniei chirurgicale, asistenta de
sal va aeza instrumente i materiale necesare la un anumit moment operator (fire de sutur,
drenuri, etc).
Dup utilizarea unui instrument, chirurgul asistent sau asistenta instrumentist, va terge i va
aeza la locul iniial instrumentul, astfel nct acesta va fi pregtit pentru o nou utilizare fiind
gsit cu uurin n acelai loc.
Masa pentru instrumente, la fel ca i cmpul operator i chirurgii mbrcai steril, nu va fi atins
de nici una dintre persoanele prezente n sal, fiind meninut steril pe tot parcursul interveniei
chirurgicale.
8.
9.
10.
Punctaj total: 50
1
2
3
%
%
%
Ediia I
269
Varianta 1
P
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

Protocolul 4.2 Incizia tegumentar
1.
Bisturiul simbolizeaz o anumit ramur a medicinii numit chirurgie. Cuvntul provine din
limba greac kheirourgia ceea ce nseamn lucrul care este realizat cu mna.
2.
Bisturiul este alctuit din dou pri: mnerul i lama
3.
Mnerul bisturiului poate avea form plat sau rotunjit. n ambele cazuri, de cele mai multe
ori, prezint pe suprafaa sa striuri care evit eventuala aluneca-re din mna chirurgului, crend
o bun aderen. Uneori pe mner poate exista un marcaj, asemntor unei rigle, putnd fi
folosit intraoperator n acest sens.
Lama bisturiului poate fi fix sau detaabil. Pot avea diferite forme (drepte, la-te, nguste,
convexe, concave, etc.) n funcie de regiunea anatomic abordat, scopul pentru care se face
incizia, etc. Lamele de bisturiu sunt difereniate prin numere: de ex. 10, 11, 15, 23, 24, etc. n
funcie de carecteristicele menionate.
Bisturiul poate fi de unic utilizare (de cele mai multe ori din plastic cu lam metalic) sau cu
mner sterilizabil (att lama ct i mnerul fiind metalice). Lama ntotdeauna este de unic
utilizare
Pentru schimbarea lamei, la cele la care mnerul poate fi resterilizat, se folosete o pens Pean
i nu se manipuleaz cu mna pentru a se evita accidentarea chi-rurgului. Se prinde partea lat a
lamei cu pensa i se alunec pe lcaul de la ca-ptul mnerului. Pentru a scoate lama se
procedeaz asemntor dar n sens invers
1. Precum un creion
3. Cu priz palmar
Utilizarea i prinderea bisturiului precum un instrument de scris este varianta cel mai des
utilizat, avnd avantajul c sunt folosii muchii minii i mai puin cei ai antebraului. Toate
acestea fac s poat fi executate incizii mici i foarte precise.
Priza pe vrful degetelor se realizeaz nnd bisturiul ntre police i medius cu indexul pe
marginea lamei. Acest mod se susinere a bisturiului este avantajos atunci cnd trebuie fcute
incizii a cror lungime este mare. Nu poate fi utilizat n chirurgia vascular, oftalmologic,
plastic... .
Cel mai rar se utilizeaz priza palmar. Bisturiul este susinut n palm. Este utilizat atunci
cnd este nevoie de a aplica o presiune mare pe esuturi ca urmare a densitii crescute de la
nivelul acestora. Acest mod de utilizare a bisturiului nu este ntlnit n chirurgie ci numai la
efectuarea necropsiilor i uneori n chirurgia veterinar.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
P
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
Punctaj total: 50
1
2
3
%
%
%
Protocolul 4.3 Mnuirea esuturilor

1.
Chirurgia a fost cunoscut din cele mai vechi timpuri. Pentru a o practica cei interesai de
aceasta au trebuit s-i construiasc i instrumente cu care s realizeze diferite intervenii.
Studiile arheologice au descoperit instrumente din metal din familia deprttoarelor provenind
din Roma antic.
P
0
1
5
2.
Ian Mikulicz-Radecki deschide epoca modern a ecartorului (1904), ca mai apoi, n anul 1936,
Enrique Finochietto descrie modelul actualului deprttor.
0
1
5
Varianta 1
270
Ediia I

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

- braele,
- zona de mbinare,
Cele mai cunoscute sunt pensele Pean i Kocher, diferena dintre ele fiind dat de dinii prezeni
la vrful braelor n cazul penselor Kocher.
0
1
5
n manipularea esuturilor sunt utilizate i pensele anatomice i chirurgicale. Acestea sunt

prevzute cu dou brae unite printr-o articulaie flexibil. Braele nu pot fi meninute nchise
dect aplicnd o presiune asupra lor.
Dimensiunile lor variaz n funcie de destinaia pe care o au. Pot fi prevzute cu dini
(chirurgicale) sau pot fi fr dini (anatomice). Sunt utilizate la susinere i manipularea
esuturilor n timpul diseciei, la apropierea marginilor plgii i la susinerea acestora n timpul
suturii.
Deprttoarele sunt instrumente utilizate n interveniile chirurgicale pentru a se obine o mai
bun expunere a structurilor profunde. Pot fi autostatice i non-autostatice, acestea fiind
susinute de ctre chirurgul asistent.
Orice deprttor este alctuit din mner i poriunea final, care practic deprteaz, i poate fi
sub forma unei lame, sau a unor dini. Ecartoarele cu dini pot fi ascuite sau boante. Pot avea
un dinte (croet), ascuit sau bont.
Ecartoarele cu dini ascuii sunt utilizate atunci cnd trebuie deprtate structuri ce nu necesit
protecie (piele, grsime). Toate ecatoarele boante sunt utilizate atunci cnd se are n vedere
ndeprtarea unor elemente precum vase, nervi.
Pentru chirurgia abdominal sunt utilizate deprttoare de tip valve, deprttoare autostatice,
deprttoare de tip Gosset, Thomson, valve cu lanuri.
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
Punctaj total: 50
1
2
3
%
%
%
Protocolul 4.4 Excizia cutanat

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Exist bisturie acionate elecric, numindu-se bisturie elecrice. Acestea sunt utilizate i la
disecia esuturilor, producnd concomitent cu tierea o arsur, coagulnd astfel vasele de snge
(realiznd hemostaz).
Bisturiul este utilizat pentru execuia unei incizii sau excizii tegumentare.
Pentru a practica o incizie la nivelul tegumentului, n orice situaie, trebuie respectate normele
de asepsie i antisepsie, montndu-se un cmp operator conform regulilor menionate la
capitolul care abordeaz acest subiect. Chirurgul va purta masc, bonet i va fi mbrcat steril.
Se va desena (cu un marker steril) viitoarea linie de incizie. Aceasta va fi amplasat astfel nct
abordul regiunii anatomice avute n vedere s fie ct mai facil. Incizia va fi plasat paralel cu
liniile fiziologice ale pielii, linii ce corespund fibrelor de colagen de la nivelul dermului
Incizia ideal trebuie s respecte mai multe condiii:
- s permit vindecarea rapid i cu cicatrici minime
Incizia se iniiaz innd bisturiul cu mna dominant la o nclinare de 45 grade cu planul
orizontal. Mna operatorului tine mnerul la 3-4 cm de lama acestuia. Pielea care urmeaz a fi
incizat este meninut stabil cu policele i indexul minii nondominante a operatorului sau de
ctre ajutor. Pentru ca bisturiul s nceap incizia trebuie exercitat o oarecare presiune asupra
lui. Aceasta nu trebuie s fie prea mare pentru a evita incizii profunde i implicit leziuni ale
Ediia I
271
Varianta 1
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

7.
structurilor subiacente. dup ce ncepe s taie bisturiul trebuie poziionat la 90 de grade cu

orizontala.
Incizia se face dintr-o singur micare continu prin apsarea bisturiului pe tegument.
Orice excizie presupune dou incizii arciforme care se intersecteaz n ambele capete i
circumscriu zona de excizat. Acestea vor realizate dup un desen inial. Distana la care aceste
incizii sunt amplasate fa de leziunea de excizat va fi stabilit de ctre operator, tinndu-se
cont de mai multe aspecte: natura, caracterul i dimensiunile leziunii, patricularitile anatomice
ale regiunii, etc.
9. Cele dou incizii vor fi plasate pe direcia i cu respectarea pliurilor fiziologice ale pielii.
Ordinea n care vor fi executate este stabilit de ctre chirurg. Profuzimea inciziei va fi decis
n funcie de patologia pentru care acesta se realizeaz.
10. Incizia tegumentar ca prim etap n orice interveie chirurgical are o deosebit importan,
deaoarece amplasarea sa corect, dimensiunile adecvate, profunzimea corespunztoare, vor
facilita corecta execuie a urmtorelor etape ale tehnicii chirurgicale alese.
8.
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
Punctaj total: 50
1
2
3
%
%
%
Protocolul 4.5 Excizia suprafascial

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
n chirurgie, foarfecele este utilizat la:

- braele
- mnerele (terminare cu dou inele de susinere)
Mnere, de cele mai multe ori, au aceeai form. n ceea ce privete braele, acestea au forme
diferite, fiind parte util a instrumentului, adaptate destinaiei instrumentului.
n funcie de forma braelor, foarfecele pot fi:
- drepte
- curbe
- cudate
- ascuite
- boante
Foarfecele, la fel ca i celelalte instrumente chirurgicale, pot fi fabricate din materiale precum:
- inox
- titan
- oel inoxidabil
Mod de utilizare:
Prinderea i meninerea corect a foarfecelui se realizeaz cu policele i degetul IV trecute prin
inelele braelor, iar degetele II i III (indexul i mediusul) se spijin pe unghiul format de inel
i bra, asigurnd astfel un bun control al instrumentului n timpul manipulrii acestuia.
- foarfecele Stevens utilizat n chirurgia minii, oftalmologie, etc.
sunt de dimensiuni relativ mici, lame nguste i mnere mari pentru a putea asigura o
manipulare precis.
- foarfecele Mayo pot fi drepte sau curbe
sunt de dimensiuni relativ mari
utilizare n marea chirurgie abdominal
Varianta 1
272
Ediia I
P
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

10.
11.
12.
13.
14.
foarfecele Metzenbaum asemntoare cu cel Mayo

sunt mai uoare
cu mnere mai lungi
utile n manevre i intervenii de finee
Dup incizia tegumentului sub forma a dou arce de cerc care circumscriu o leziune cutanat,
n form eliptic (descris la capitolul destinat acesteia), se va ncepe excizia.
-
0
1
5
0
1
5
0
1
5
Cu ajutorul foarfecelui de disecie se ncepe tierea esuturilor care nu au fost excizate de

bisturiu. Se va completa incizia tegumentului, apoi a esutul celular subcutanat pn se ajunge
la nivelul fasciei. Excizia fiind suprafascial, aceasta din urm va rmne intact. Odat creat
planul de disecie, se va continua cu ajutorul foarfecelui, ridicnd intreaga insul cutaneogrsoas.
Excizia se va finaliza cu secionarea ultimului ataament din captul controlateral celui de
nceput, astfel nct ntrega nsul cutanat care circumscrie formaiunea de excizat, mpreun
cu esutul celular subcutanat va rmne n pensa chirurgical, inut n mn nondominant de
care ne-am ajutat pe tot parcursul interveniei.
Excizia va fi urmat de o hemostaz atent i complet. Acesta va fi realizat cu ajutorul
pensei bipolare sau n cazul unei sngerarri importante de la nivelul unui vas, prin ligaturarea
acestuia.
15.
Se va lava plaga chirurgical nou creat, dup care se va reverifica hemostaza.
16.
Toate acestea fiind finalizate se va ncepe sutura plgii plan cu plan sau ntr-un singur plan,
dup caz.
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
Punctaj total: 80
1
2
3
%
%
%
Protocolul 4.6 Principii de securitate

Protocolul 4.6.1.1
Nr.
Punctaj
S1
I.

1.

2.

PAC: (Apendicectomie laparoscopic)
3.

PAC: Apendice localizat n fosa iliac dreapt
4.

PAC: Da
Ediia I
273
Varianta 1
S2
S3

5.

PAC: Sunt alergic la penicilin
6.

ANE i OPE: Da
7.
ASI: Este pregtit i marcat zona?

OPE: Nu este cazul
8.

ANE i OPE: Da
9.

ANE i OPE: Nu
10.
ASI: Exist risc de hemoragie peste 500 ml?

ANE i OPE: Nu
II.

11.
chirurgical.
12.

OPE: Numele studentului 1
13.

OPE: Perforaie intestinal la instalarea pneumoperitoneu
14.

ANE: Da, antibiotice cu spectru larg pentru bacili gram-negativi.
15.

OPE: Nu este cazul
III.

16.

ANE: Apendicectomie laparoscopic
17.

OPE: Infecia plgii, formare bride
18.
19.

OPE: Apendice excizat
20.

OPE: O pens laparoscopic nefuncional
ANE: Nimic altceva
Varianta 1
274
Ediia I

TOTAL
Punctaj total = 20
S1
S2
S3
Punctaj studeni
Protocolul 4.6.1.2
Nr.
Punctaj
S1
I.

1.

2.

PAC: Amigdalectomie faringian
3.

PAC: Nu este cazul
4.

PAC: Da
5.

PAC: Nu
6.

ANE i OPE: Da
7.

OPE: Nu este cazul
8.

ANE i OPE: Da
9.

ANE i OPE: Nu
10.

ANE i OPE: Nu
II.

11.
chirurgical.
12.

OPE: (Numele studentului 2)
OPE: Amigdalectomie faringian
Ediia I
275
Varianta 1
S2
S3

13.

OPE: Hemoragie n loja retrostilian
14.

ANE: Da, Augmentin
15.

OPE: Nu este cazul
III.

16.

ANE i OPE: Amigdalectomie faringian
17.

OPE: Sngerri postoperatorii (7-14 zile), asfixiere
18.
19.

OPE: Amigdala faringian
20.

OPE: Nu
ANE: Nu
TOTAL
Punctaj total = 20
S1
S2
S3
Punctaj student
Protocolul 4.6.1.3
Nr.
Punctaj
S1
I.

1.

2.

PAC: Puncie nodul mamar
3.

PAC: Snul stng
4.

PAC: Da
5.

PAC: Nu
Varianta 1
276
Ediia I
S2
S3

6.

ANE i OPE: Da
7.

OPE: Da, zona din snul stng n care s-a palpat nodulul
8.

ANE i OPE: Da
9.

ANE i OPE: Nu
10.
ASI: Exist risc de hemoragie peste 500 ml?

ANE i OPE: Nu
II.

11.
chirurgical.
12.

OPE: (Numele studentului 3).
13.

OPE: Pneumotorax cauzat de introducerea trocarului
14.

ANE: Da
15.

OPE: Este pregtit ecograful pentru ghidarea punciei
III.

16.

17.

OPE: Nicio complicaie specific
18.
19.

OPE: Puncie-biopsie din nodul gland mamar stng
20.

OPE i ANE: Nu
TOTAL
Punctaj maxim = 20
S1
Punctaj studeni
Ediia I
277
Varianta 1
S2
S3

Protocolul 4.6.2
Nr.
Punctaj
Raportarea unui incident intraoperator.
1.
Datele persoanei care raporteaz incidentul (OPE):

Nume: (numele studentului care completeaz)
Specialitate: Chirurgie
2.
Informaii pacient:
Nume: (se scrie numele pacientului operat la simularea protocolului 1, cnd studentul a fost
OPE)
Operaie: (se scrie operaia realizat pacientului de la simularea protocolului 1, cnd
studentul a fost OPE)
3.
Incidentul produs: (fiecare dintre studeni noteaz incidentul, conform tabelului)
4.
Locul producerii incidentului: Sala de operaie nr.1
5.
Ali martori la incident: (studentul scrie numele colegilor de echip)
6.
Data i semntura
TOTAL
Punctaj maxim = 6
S1
S2
S3
S1
S2
S3
Punctaj studeni
Protocolul 4.6.3.1
SECURITATEA MEA
S
Sterilitate
OPE i ANE: Da
OPE i ANE: Da
ASI: Da
Echipa
Consimmnt
ANE: (numele studentului 1, data naterii studentului 1)
ANE: Da
Varianta 1
278
Ediia I
Punctaj
S1
S2
S3

U
Unde?
OPE: Vom efectua o colecistectomie laparoscopic. Este toat lumea de acord?
ANE: Da
ASI: Da
OPE: Nu este cazul
Risc
OPE: Timpii operatori cu risc crescut sunt izolarea colecistului, secionarea ductului cistic.
OPE: Este posibil
OPE: Infecia plgii operatorii, lezarea arterei cistice, desfacerea ligaturilor ductului cistic,
conversie (incizie xifo-ombilical)
Imagistic
ASI: Ce investigaii trebuie s afim?
OPE: Nicio investigaie
Timp
OPE: Operaia va dura 60 de minute, dar se poate prelungi pn la 120 de minute, dac exist
complicaii.
Alergii
administrate?
OPE: Da, pacientul este alergic la penicilin
ANE: Da, pacientul este alergic la penicilin
Tratament
OPE: Postoperator, i se vor administra antibiotice cu spectru larg pentru bacili gramnegativi.
Etichetare
OPE: n aceasta operaie se va recolta colecistul. Proba a fost etichetat corespunztor?
ASI: Da
Anestezie
OPE i ANE: Da
OPE i ANE: Nu
Monitorizare
Echipament
ASI: Au fost numrate toate instrumentele folosite. Au fost probleme la aparatur?
OPE i ANE: n timpul operaiei, nu am observat probleme la aparatur.
Antibiotice
ANE: Da, am administrat antibiotice cu spectru larg pentru bacili gram-negativi..
Ediia I
279
Varianta 1

TOTAL
Punctaj maxim = 14
S1
S2
S3
Punctaj studeni
Protocolul 4.6.3.2
.
SECURITATEA MEA
Sterilitate
OPE i ANE: Da
OPE i ANE: Da
ASI: Da
Echipa
Consimmnt
ANE: Da
Unde?
OPE: Vom efectua cura chirurgical a herniei inghinale stngi. Este toat lumea de acord?
ANE: Da
ASI: Da
OPE: Da
Risc
OPE: Timpii operatori cu risc crescut sunt reducerea sacului herniar, refacere canal inghinal,
posibil sutura intestinal.
OPE: Nu
OPE: Recidiv, eventraie, peritonit
Imagistic
OPE: Niciuna
Timp
complicaii.
Varianta 1
280
Ediia I
Notare
S1
S2
S3

A
Alergii
administrate?
OPE: Nu
ANE: Nu
Tratament
Etichetare
Anestezie
OPE i ANE: Da
OPE i ANE: Nu
Monitorizare
Echipament
OPE: Da
Antibiotice
ANE: Da, am administrat Augmentin.
TOTAL
Punctaj maxim = 14
S1
S2
S3
Punctaj studeni
Protocolul 4.6.3.3
SECURITATEA MEA
S
Sterilitate
OPE i ANE: Da
OPE i ANE: Da
ASI: Da
Echipa
Ediia I
281
Varianta 1
Notare
S1
S2
S3

C
Consimtamant
ANE: Da
Unde?
OPE: Vom efectua o natere prin cezarian. Este toat lumea de acord?
ANE: Da
ASI: Da
OPE: Nu este cazul
Risc
OPE: Timpii operatori cu risc crescut sunt incizie uter, secionare cordon ombilical.
OPE: Da
OPE: Infecii, hemoragie, tromboz, lezare vezic urinar
Imagistic
OPE: Ecografie pelvin
Timp
complicaii.
Alergii
administrate? OPE: Nu
Tratament
Etichetare
Anestezie
OPE i ANE: Da
OPE i ANE: Nu
Monitorizare
Echipament
OPE: Da
Varianta 1
282
Ediia I

A
Antibiotice
ANE: Da, am administrat Augmentin
TOTAL
Punctaj maxim = 14
S1
Punctaj studeni
Punctaj total: 108
1
2
3
%
%
%
Ediia I
283
Varianta 1
S2
S3

Varianta 1
284
Ediia I
Stagiul 5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar

Staia 5.1
Biopsia cu lam circular (punch biopsy)
287
Staia 5.2
Puncia evacuatoare a coleciilor lichidiene
303
Staia 5.3
Tratamentul chirurgical al abcesului subcutanat
317
Staia 5.4
Hemostaza
323
Staia 5.5
Mearea i drenajul
339
Staia 5.6
Drenajul tubular
361
377
5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar

5.1 Biopsia cu lam circular (punch biopsy)

Gabriel - Vlad Necula, Nicolae Gheu
Obiective
Dup parcurgerea acestui capitol, studenii vor cunoate avantajele, dezavantajele, indicaiile i
contraindicaiile biopsiei incizionale cu lam circular. Studenii vor fi capabili s realizeze n mod
corect i n condiii de siguran biopsia incizional cu lam circular pe model porcin non-viu i vor
cunoate modul corect de completare a datelor de identificare ale produsului bioptic.
Generaliti
Termenul de biopsie provine din limba greac, bios nsemnnd via iar opsis reprezentnd
vedere, aspect. Biopsia reprezint prelevarea unui fragment de esut sau a unui organ n scopul
efecturii unui examen histologic, histochimic, genetic, microbiologic sau imunologic pentru
punerea n eviden a unor antigeni.1 n 1887 Eduard L. Keyes a aplicat pentru prima oar tehnica
biopsiei incizionale cu lam circular folosind preducele cutanate cu diametrul ntre 2 i 8mm.2
Preducelul este un instrument din metal, cu o lam ascuit la unul din capete, folosit pentru a croi
guri n diverse materiale. Preducelul adaptat pentru uz medical este prevzut cu o lam ascuit
circular din oel inoxidabil, ncastrat ntr-un mner nervurat ce uureaz manevrarea. n funcie de
diametrul lamei sunt 9 mrimi, marcate reliefat pe tij, variind de la 1,5-8 mm, uneori identificate
printr-un cod de culori specifice pentru fiecare dimensiune.3,4 Biopsia incizional cu lam circular
este indicat pentru uz dermatologic, ginecologic, cosmetic. Un tip particular de preducel este dotat
cu un piston i este folosit pentru zonele greu accesibile avnd o precizie mult mai mare care scade
nivelul de lezare a tegumentului. Prin apsarea pistonului lama perforeaz esutul iar dup prelevare
acelai piston detaeaz automat proba.
Definiie
Biopsia incizional cu lama circular reprezint prelevarea unui fragment de esut cilindric cu
ajutorul unui preducel care fie traverseaz direct esutul, fie intr prin piele printr-o incizie.4
Termenul consacrat din limba englez este de punch-biopsy i pentru uurin l vom folosi ca atare
n cursul acestui capitol.
Scop
Prelevarea parial sau total a unei formaiuni tegumentare n vederea stabilirii diagnosticului de
certitudine sau diferenial prin examene complementare.
Principii
Se recomand realizarea biopsiei incizionale cu lama circular sub anestezie local, mai ales pentru
leziunile care sunt profunde sau de dimensiuni mai mari.5 Principiile biopsiei excizionale cutanate i
a interveniilor de mic chirurgie se aplic i la punch-biopsy. Incizia se face innd cont de liniile de
minim tensiune pentru a produce o cicatrice estetic. Practic, pielea este ntins la 90 de grade
perpendicular pe liniile Langer, folosind mna non-dominant. Instrumentul pentru biopsie este
poziionat perpendicular pe suprafaa leziunii i este apsat discret spre leziune n timp ce este rotit
alternativ la stnga i la dreapta pentru a realiza incizia.
Ediia I
287
Varianta 1

O astfel de biopsie va recolta un fragment tisular care include toate straturile pielii (derm, hipoderm
i poate ajunge chiar pn la fascie - de aici necesitatea anesteziei locale).6 Manevra chirurgical
poate produce hemoragie, motiv pentru care se recomand evaluarea pacienilor cu tulburri de
coagulare native sau induse terapeutic.
Indicaii
- Diagnosticul pozitiv i diferenial al formaiunilor cutanate (erupii cutanate), dac sunt
considerate mai multe etiologii.
- Evaluarea tumorilor cutanate extinse cnd se suspecteaz malignitatea sau pentru a confirma
tipul unei tumori maligne (carcinomul bazocelular, carcinomul scuamocelular, etc.) nainte de
a apela la o procedur chirurgical invaziv.
- Evaluarea eficienei terapiei locale sau sistemice prin biopsii repetate la pacienii aflai sub
tratament.7-9
Contraindicaii
- Reacii alergice n antecedente la anestezicul local, antiseptice, antibiotice topice sau la
benzile adezive. n acest caz trebuie luate n calcul alte opiuni de anestezie sau pansament.
- Formaiuni tumorale infectate care prin traumatismul manevrei de prelevare pot induce
diseminarea infeciei. Se temporizeaz biopsia pn la vindecarea infeciei.10
- Tumori suprajacente vaselor sau nervilor superficiali care ar putea fi lezai n cazul unei
manevre incorect efectuate. Se recomand biopsie incizional sub magnificaia lupelor
operatorii.11,12
Materiale necesare
Materialele necesare efecturii biopsiei sunt detaliate n fig. 5.1.2, de la stnga la dreapta i de jos n
sus: comprese, recipient / tvi renal, ac cu fir 3.0, recipient steril, pensa pentru material moale,
preducel mrimea 8, pensa Adson, portac, fiola cu anestezic local (xilin), foarfece, seringa i ace
sterile, marker steril.13
Incidente, accidente
- Datorit instrumentarului tietor, se pot produce accidente legate de manevrarea incorect i
lezarea operatorului sau a pacientului.
- Chiar cnd se efectueaz n ambulatoriu sau n cabinete de dermatologie, ncperea trebuie s
respecte normele unei sli de mici intervenii: calitatea luminii, asigurarea infrastructurii
pentru evitarea operaiunilor riscante, poziie confortabil att pentru pacient ct i pentru
medic.
- Pacientul n stare de anxietate / agitaie este predispus la pusee de hipertensiune arterial care
se pot complica prin sngerare, hematom, oc vagal, etc.
- ocul anafilactic la administrarea anestezicului - recomandm testarea intradermic la
anestezic (staia 2.3).
- Biopsie cu rezultat negativ prin prelevarea probei dintr-o arie neafectat. Recomandm
marcarea leziunii nainte de efectuarea tehnicii i consultarea cu medicul referent pentru
indicarea leziunii care are ansele cele mai mari s furnizeze un diagnostic pozitiv.
- Lezarea elementelor vasculare i nervoase situate sub fragmentul biopsiat. Hemostaza se va
efectua imediat aplicnd o compres n uoar apsare, 5-10 minute asupra plgii, sau prin
sutur n scop hemostatic. 14,15
Varianta 1
288
Ediia I

-
n cazul pacienilor cu trombocitopenii sau cei tratai cronic cu anticoagulante, este

recomandat aplicarea unor pansamente compresive peste zona unde a fost efectuat sutura
pentru a preveni eventualele hemoragii. n cazul n care manevrele de hemostaz amintite
sunt ineficiente, se recomand adresarea pacientului ctre secia de chirurgie care poate
soluiona problema.
Concluzii: executat corect i respectnd indicaiile, tehnica de biopsiere incizional cu lama

circular este sigur, simpl i uor de reprodus.
Legenda tabel:
Nr. etap
Denumire staie
Punctaj
studeni (S)
S1
1.
S2 S3
Denumire etap 1 punct

1. Pasul 1 1 punct
2. Pasul 2 1 punct
3. Pasul 3 1 punct
4. Pasul 4 1 punct
Punctajul maxim al unei etape este de 5 puncte.
Punctajul total este suma punctajelor fiecrei etape.
Tehnica biopsiei incizionale cu lama circular (punch-biopsy), este prezentat n tabelul de mai jos.
Nr.
5.1 Biopsia incizional cu lam circular
1.
Pregtirea pacientului i obinerea consimmntului informat

1. Anamneza amnunit a pacientului - consemneaz episoade hemoragice, alergii la diferite
soluii anestezice sau materiale.
Atenie! Pacienii anticoagulai cu INR>2,5 reprezint o contraindicaie pentru efectuarea
biopsiei incizionale. Este indicat nlocuirea preoperatorie a medicaiei cu heparin cu greutate
molecular mic injectabil (HMMM) nainte de biopsiere.
2. Examenul clinic obiectiv pentru identificarea leziunii.
3. Descriem pacientului procedura, scopul, etapele i necesitatea acesteia, avantajele dar i
posibilele complicaii, reaciile adverse i riscurile.
4. Pacientul semneaz formularul de consimmnt informat.
2.
Pregtirea echipei, instrumentarului i tegumentelor

1. Echipa se aeaz n poziia demonstrat n fig. 5.1.1, cu OPE i ASI fa n fa i INS de
partea minii dominante a OPE pentru uurina nmnrii instrumentelor.
Ediia I
289
Varianta 1

Fig. 5.1.1. Poziia echipei la masa de lucru.

2. INS pregtete cmpul steril i kitul de biopsie. Poziionarea instrumentarului trebuie s fie
n ordinea folosirii ntr-o spaiere ergonomic (Fig. 5.1.2).
Fig. 5.1.2. Setul de instrumente folosit pe ntru punch-biopsy: de la stnga la dreapta i de jos n
sus: comprese, recipient / tvi, ac cu fir 3.0, recipient prob steril, pensa pentru material
moale, preducel mrimea 8, pens Adson, portac, fiol anestezic cu xilin, foarfece, sering i
ace sterile, marker steril.
3.ASI efectueaz curirea mecanic a tegumentelor, ndeprteaz pilozitatea cu ajutorul unui
aparat de ras. INS aplic betadin pe compresele de tifon din tav. ASI antiseptizeaz
tegumetul prin badijonare folosind comprese mbibate cu betadin (Fig. 5.1.3, 5.1.4).
Fig. 5.1.3. Pregtirea compreselor cu betadin pentru tegumente.
Varianta 1
290
Ediia I

Fig. 5.1.4. Antiseptizarea tegumentului n sens circular i centrifug.

4. OPE delimiteaz cu markerul suprafaa sau formaiunea ce urmeaz a fi biopsiat n situaia
n care prezint o vizibilitate redus sau este uor de confundat (Fig. 5.1.5).
Fig. 5.1.5. Desenul preoperator de form circular pentru formaiunile cutanate care se
biopsiaz n ntregime cele de dimensiuni mai mici dect diametrul preducelului. (1) Se
evideniaz formaiunea de biopsiat; (2) Se folosete markerul steril pentru a marca zona
respectiv; (3) Se ncercuiete zona din jurul formaiunii cu ajutorul markerului.
3.
Pregtirea cmpului operator i anestezia local

1. Se pregtete zona de biopsiat prin plasarea unui cmp steril (Fig. 5.1.6).
Fig. 5.1.6. Delimitarea cmpului operator prin plasarea unui cmp steril n jurul formaiunii de
biopsiat.
Ediia I
291
Varianta 1

2. Efectuarea anesteziei conform tehnicii prezentate la stagiul 2.4 (Fig. 5.1.7).
Fig. 5.1.7. Efectuarea anesteziei locale prin injectarea anestezicului circumferenial la 2-3 cm
de marginile aparente ale tumorii de biopsiat.
3. Fixarea tegumentelor: OPE ntinde tegumentul din jurul zonei unde se efectueaz biopsia
folosind indexul i policele de la mna nondominant perpendicular pe liniile de minim
tensiune (Langer) ale regiunii anatomice (Fig. 5.1.8, 5.1.9). Scopul este obinerea unui defect
postexcizional de form oval, mai uor de suturat. Forma oval se nchide uor prin sutur
asigurnd o afrontare mai eficient i o cicatrice estetic.
Fig. 5.1.8. Leziunea care urmeaz s fie biopsiat. Liniile punctate sunt liniile Langer de
minim tensiune.
Fig. 5.1.9. ntinderea tegumentului perpendicular pe liniile de minim tensiune (sugerate prin
liniile punctate din imagine). Leziunea este ntins prin fora aplicat tangenial tegumentului
cu ajutorul policelui i indexului minii non-dominante a OPE.
Varianta 1
292
Ediia I

4. INS nmneaz OPE preducelul mrimea 4/6/8 necesar biopsiei, n funcie de dimensiunea
leziunii de biopsiat i de cantitatea de esut necesar examenului anatomopatologic. OPE, cu
indexul i policele de la mna dominant, prinde preducelul de partea nervurat (striat) (Fig.
5.1.10).
Fig. 5.1.10. Priza preducelului ntre police i index, n mna dominant a OPE.
4.
Efectuarea inciziei cu lama circular punch-biopsy

1. OPE aplic lama cilindric perpendicular pe tegumentul fixat cu mna nondominant (Fig.
5.1.11).
Fig. 5.1.11. Poziionarea corect a preducelului pe formaiunea patologic i ntinderea

tegumentului perpendicular pe liniile de minim tensiune.
2. OPE aplic o uoar presiune asupra preducelului perpendicular pe tegument, efectund
micarea de rotaie index-police, pn cnd lama strpunge epidermul i dermul. (fig. 5.1.12).
Cteva precizri i detalii tehnice sunt necesare nainte de a aplica aceast tehnic la
pacieni: este normal ca n timpul biopsiei, dei sub anestezie local, pacientul s simt
presiune dar nu i durere. n timpul efecturii manevrei este indicat comunicarea cu
pacientul V simii bine? sau Ce simii acum? Oprim prelevarea i completm anestezia
dac pacientul acuz durere.
Ediia I
293
Varianta 1

Fig. 5.1.12. Preducelul este perpendicular pe zona de biopsiat, ntre police i index. (1) OPE
realizeaz o micare alternativ de rulare a mnerului, deci i a lamei, ntre degetele police i
index, concomitent cu o micare uoar de apsare. (2) Se remarc vizual (lama penetreaz
tegumentul), dar dup cteva cazuri operatorul recunoate senzaia depirii unei rezistene cu
lama i ptrunderea ntr-un esut cu rezisten minim (trecerea lamei de stratul dermic i
ptrunderea n esutul celular subcutanat). (3) n acest moment micrile se opresc, lama este n
ntregime n piele.
3. OPE ridic preducelul i se observ un fragment circular de esut separat de esutul din jur
care se retract datorit tensiunii elastice normale a pielii (Fig. 5.1.13). n practica obinuit
este posibil ca din plaga circular s apar sngerare care de obicei este uor de controlat prin
pansament compresiv timp de 5 minute. Dac sngerarea persist dup aceast perioad, n
funcie de nivelul sngerrii, se trateaz prin electrocoagulare (n cazul unei surse evidente de
sngerare) sau plasarea unui fir de sutur n X n cazul sngerrii dermice (vezi tehnica mai
jos - Fig. 5.1.26.).
Fig. 5.1.13. Fragmentul secionat circular, ataat nc de piesa anatomic prin baza de
implantare.
4. ASI efectueaz hemostaz temporar (mecanic) aplicnd presiune cu ajutorul compreselor

sterile pe zona hemoragic. Dac hemoragia continu, se repet compresiunea.
Varianta 1
294
Ediia I

5.
Excizia probei i hemostaza temporar

1. OPE susine cu mna nondominant zona subdermic a fragmentului de esut cu pensa
Adson fr, s aplice o for care s comprime esutul (fig. 5.1.14).
Fig. 5.1.14. Manipularea corect a probei. OPE susine fragmentul secionat prin prindere
delicat i ridicare cu pensa Adson, fr s l striveasc.
2. Cu mna dominant se introduce foarfecele sub pensa ce conine proba, meninnd partea
tietoare a foarfecelui ct mai aproape de baza de implantare a pediculului (fig. 5.1.15).
Fig. 5.1.15. Poziionarea corect a foarfecelui la baza de implantare a probei, cu braele

foarfecelui ntredeschise, sprijinite delicat pe tegument.
3. OPE secioneaz pediculul printr-o micare unic fr a modifica poziia foarfecelui (se
recomand folosirea vrfului foarfecelui pentru o mai bun precizie). Nota bene: foarfecele
care nu este de calitate poate strivi proba i predispune la rezultate incorecte, de aceea unii
autori recomand secionarea cu lama de bisturiu care nu produce strivire ci o seciune net a
pediculului. (Fig. 5.1.16).
Fig. 5.1.16. Secionarea corect a fragmentului de esut, printr-o micare de nchidere a braelor
foarfecelui razant la tegumente.
Ediia I
295
Varianta 1

4. ASI aplic o compres n scop hemostatic pe plaga postexcizional ct timp OPE se ocup
de timpul urmtor. Dac hemoragia persist, se poate aplica hemostaza definitiv folosind
electrocauterul sau ligatura vaselor (vezi stagiul 5.4).16
6.
Colectarea biopsiei i etichetarea recipientului

1. INS pregtete recipientul n care se introduce proba, cu o cantitate optim de fixator
(formaldehid) suficient pentru a ngloba n totalitate esutul excizat - raportul minim
acceptat volum lichid: volum pies este de 20:1.
2. ASI completeaz pe recipient datele de identificare ale produsului bioptic: datele de
identificare ale pacientului (nume, prenume, CNP / numr unic de identificare al pacientului /
nr. foaie de observaie, data, diagnostic, tipul materialului bioptic), investigaia solicitat i va
ataa buletinul ce conine datele necesare (Anexa 1): numele i prenumele pacientului, CNP /
Nr. FO, vrsta, data, numrul probei, zona anatomic, organ, prob, descrierea probei plus
desen / poz, alte date relevante (antecedente, tratamente etc.), examenul solicitat, semntur
medic i paraf (Fig. 5.1.17).
Fig. 5.1.17. Datele de identificare ale produsului bioptic notate pe recipient.

3. ASI susine recipientul ntr-o manier ce permite OPE accesul pentru a introduce proba (Fig.
5.1.18).
4. OPE poziioneaz cu pensa proba deasupra recipientului i deschide braele pensei
favoriznd cderea probei n recipient (Fig. 5.1.18). 17-19
Fig. 5.1.18. Plasarea probei n recipientul steril.
Varianta 1
296
Ediia I

Nota bene. Este interzis:

a. ncercarea de detaare a probei din pens prin efectuarea unei micri brute; o astfel de
manevr poate determina pierderea sau deteriorarea probei.
b. presarea probei de pereii recipientului n ncercarea detarii de pens, deoarece proba
va fi deteriorat prin strivire.
7.
Sutura defectului postexcizional

1. INS nmneaz operatorului instrumentele pentru efectuarea suturii. Defectul este ovalar
datorit retraciei tegumentelor dup liniile de minim tensiune demonstrate n figura 5.1.19
.
Fig. 5.1.19. Aspectul ovalar al defectului postexcizional, cu diametrul mare paralel cu liniile de
minim tensiune.
2. OPE efectueaz nchiderea defectului folosind sutura n X care are i rol hemostatic.
Sutura ncepe din partea opus operatorului. Se ptrunde cu acul toat grosimea pielii i se
extrage n punctul diametral opus, reproducnd micarea invers, din profunzime spre exterior
(Fig. 5.1.20, 5.1.21.).
Fig. 5.1.20. Sutura se ncepe din partea opus operatorului (dreapta sus). Acul ptrunde prin
grosimea pielii din exterior spre interior
Ediia I
297
Varianta 1

Fig. 5.1.21. Trecerea firului din profunzimea plgii spre exterior i exteriorizarea acului n
marginea dinspre OPE.
3. Acul este reintrodus n grosimea pielii n dreapta jos i se repet pasajul firului din
profunzime spre exterior n colul din stnga sus. n acest moment, n interiorul plgii, firele se
intersecteaz formnd un aspect de litera X (Fig. 5.1.22, 5.1.23, 5.1.24).
Fig. 5.1.22. Completarea suturii prin reproducerea literei X prin pasaje similare n punctele
dreapta jos i stnga sus.
Fig. 5.1.23. Aspectul literei X realizat dup pasajul n cele 4 puncte.
Varianta 1
298
Ediia I

Fig. 5.1.24. n profunzimea plgii aspectul n X al firului dup pasajul prin esut.
4. Firele sunt tensionate pentru realizarea afrontrii marginilor plgii (Fig. 5.1.25). OPE
realizeaz 3 noduri pe portac apoi tracioneaz firele iar ASI secioneaz capetele rezultate, la 5
mm de nod (Fig. 5.1.26). n funcie de localizare, firele de sutur vor fi ndeprtate dup 1-2
sptmni de la intervenie.
Fig. 5.1.25. Tensionarea firelor cu ajutorul portacului pentru afrontarea marginilor plgii.
Fig. 5.1.26. Finalizarea suturii dup realizarea a trei noduri ptrate pe portac.
n cazul pacienilor cu trombocitopenii sau cei tratai cronic cu anticoagulante, este
recomandat aplicarea de pansament compresiv peste zona unde a fost efectuat sutura, pentru
a preveni hemoragia. Dup 24 de ore, pansamentul compresiv poate fi nlturat de ctre pacient
i nlocuit cu un pansament obinuit.20-23
Ediia I
299
Varianta 1

8.
Completarea buletinului de nsoire a materialului bioptic. Anexa 1

1.Date de identificare ale pacientului.
2.Date despre boal i tratamente (chimioterapie, antibioterapie), stadiu, evoluie, diagnostic
cert / observaie.
3.Date despre proba bioptic i examenele solicitate: localizare, organ, descriere macroscopic,
metoda de prelevare, data recoltrii, teste diagnostice.
4.Date despre medic: semntura i parafa.
9.
Terminarea operaiei (descris la capitolele specifice).

1.Pansamentul plgii.
2.Ne asigurm c pacientul este n stare general bun, fr complicaii.
3.Transportul pacientului din sala de operaie.
4.Reorganizarea locului de munc.
ANEXA 1: Buletinul de nsoire a materialului bioptic.

Ataai acest document, completat integral, probelor biologice pe care le trimitei la laborator!
BULETIN DE NSOIRE A PROBEI BIOLOGICE
Nr.
1
Nume complet pacient
CNP
Nr. fi observaie/numr unic de

nregistrare
Diagnostic prezumptiv
Alte date relevante (antecedente, operaii,

tratamente)
Descrierea operaiei efectuate pentru
prelevarea materialului bioptic (nr.
protocol operator)
Descrierea probei (tip de produs patologic)
Zona anatomic / Organ
Desen ncercuii zona de recoltare
5
6
Varianta 1
300
Ediia I

13
Data i ora recoltrii

Marcaje de identificare a piesei bioptice
Modificrile piesei bioptice (conservare,
fixare)
Examene solicitate
14
Semntura i parafa
10
11
12
Bibliografie:
1. Rusu V. Dicionar medical. Ediia a IV-a revzut. Bucureti. Editura Medical. 2010
2. Parish LC. Historical aspects of cutaneous surgery. Wheeland Cutaneous Surgery, 1st
Edition; 1994;3-11.
3. http://www.vetlab.com/Biopunch.htm
4. Paver RD. Practical procedures in dermatology. Austr Fam Physician. 1990;19:699701.
5. Swanson NA. Lee KK, Gorman A. Lee HN. Biopsy techniques. Diagnosis of melanoma.
Dermatol Clin. 2002;20(4):677680
6. Wilhelmi BJ, Blackwell SJ. Phillips LG; Langer's lines: to use or not to use. Plast Reconstr
Surg. 1999 Jul.104(1):208-14.
7. Fitzpatrick TB, Bernhard JD. The structure of skin lesions and fundamental of diagnosis.
In: Fitzpatrick TB, Eisen AZ, Wolff K, Freedburg IM, Austen KF, editors. Dermatology in
General Medicine. 3rd ed. New York, NY: McGraw-Hill; 1987. p. 47. In. eds.
8. Pinkus H. Skin biopsy: a field of interaction between clinician and pathologist. Cutis.
1977;20:60914.
9. Jones TP. Boiko PE, Piepkorn MW; Skin biopsy indications in primary care practice: a
population-based study. J Am Board Fam Pract. 1996 Nov-Dec;9(6):397-404.
10. Pariser RJ. Skin biopsy: lesion selection and optimal technique. Mod Med. 1989;57:82-90.
11. Su SY, Giorlando F, Ek EW, et al. Incomplete excision of basal cell carcinoma: a
prospective trial. Plast Reconstr Surg. 2007 Oct;120(5):1240-8.
12. Smack DP, Harrington AC, Dunn C, et al. Infection and allergy incidence in ambulatory
surgery patients using white petrolatum vs bacitracin ointment. A randomized controlled
trial. JAMA. 1996;276(12):972977.
13. Tran KT, Wright NA, Cockerell CJ. Biopsy of the pigmented lesionwhen and how. J Am
Acad Dermatol. 2008;59(5):852871.
14. Dinehart SM, Hanke CW. Geronemus RG. Dermatologic Surgery for Medical Students.
Schaumburg: Association of Academic Dermatologic Surgeons; 1993.
15. Telfer NR. Moy RL. Wound care after office procedures. J Dermatol Surg Oncol.
1993;19:72231.
16. .http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMvcm1105849
17. American Cancer Society. (2010, March 24). Testing Biopsy and Cytology Specimens for
Cancer. Atlanta, GA: American Cancer Society.
18. Fischbach F. & Dunning MB. (2009). Manual of Laboratory and Diagnostic Tests. (8th
Edition). Philadelphia: Wolters Kluwer Health/ Lippincott Williams & Wilkins.
19. Vogel WH. Diagnostic evaluation, classification and staging. Yarbro. CH. Wujcki D. &
Holmes Gobel B. (eds.). (2011). Cancer Nursing: Principles and Practice. (7th Edition).
Sudbury. MA: Jones and Bartlett. 8: pp. 166-197
20. Christenson LJ. Phillips PK. Weaver AL. Otley CC: Primary closure vs second-intention
treatment of skin punch biopsy sites: a randomized trial. Arch Dermatol 2005;141:10931099.
Ediia I
301
Varianta 1

21. Zuber TJ, DeWitt DE. The fusiform excision. Am Fam Physician. 1994;49:371-376.
22. Moy RL, Waldman B, Hein DW. A review of sutures and suturing technique. J Dermatol
Surg Oncol. 1992;18:78595
23. Lo SJ. Khoo C: Improving the cosmetic acceptability of punch biopsies: a simple method
to reduce dog-ear formation. Plast Reconstr Surg 2006; 118:295-296.
Varianta 1
302
Ediia I

5.2 Puncia evacuatoare a coleciilor lichidiene

Atena Florina Tripa, Gabriel-Vlad Necula, Corneliu-George Coman, Nicolae Gheu
Obiective
contraindicaiile puncia evacuatoare pentru coleciile lichidiene. Studenii vor fi capabili s realizeze
n condiii de siguran tehnica punciei evacuatoare pe modelul propus i vor cunoate modul corect
de completare a datelor de identificare ale pacientului i ale produsului biologic prelevat.
Generaliti
Pentru prima dat, n timpul lui Hippocrate, drenajul a fost utilizat n tratamentul empiemelor, pentru
evacuarea coleciilor purulente. n 1898, Keaton descrie drenajul aspirativ, utiliznd o sering cu ac.
Definiie
Puncia evacuatoare este gestul chirurgical de drenaj activ al unei colecii lichidiene prin aspiraia cu
ajutorul unui ac montat la un dispoziiv care produce o presiune negativ (sering sau aspirator).
Coleciile sunt superficiale (subcutanate) sau situate profunde (intratoracic, intraabdominal), n
caviti naturale sau neoformate ale organismului, aprute spontan, posttraumatic sau iatrogen.
Aspiraia permite identificarea coninutului cavitii, ndeprtarea parial sau total, reglarea
presiunilor intracavitare i prevenirea complicaiilor datorate coleciilor lichidiene.1
Scop
Diagnostic:
- Se evalueaz aspectul macroscopic, culoarea, consistena, mirosul, cantitatea. Se trimite la
laborator n vederea examenelor de citologie, biochimie i / sau microbiologie. Pentru
identificarea microorganismelor aerobe i anaerobe, se recolteaz minim 10 mL, iar pentru
izolare viral, se pot trimite 3 mL de lichid ntr-un flacon steril cu capac filetat (ex:
urocultor).
- n cazul n care se suspecteaz tuberculoz sau infecii fungice, sunt necesare volume mai
mari.
- Pentru cultivarea germenilor anaerobi, lichidul recoltat trebuie s fie transportat n laborator
n maxim 30 minute, fr a folosi recipiente speciale i far refrigerare. Nu se recolteaza
lichide de puncie sau aspiraie pe tampoane, vacutainere de biochimie sau hematologie.
Terapeutic:
- evacuarea coleciilor lichidiene (seroame, hematoame, revrsate lichidiene pericardice,
pleurale, ascit, care acumulate n cantitate mare pot induce complicaii)
- introducerea de soluii active n cavitile restante - lavajul cavitii restante cu ser fiziologic,
soluii antiseptice sau antibiotice, chimioterapice, hemostatice.2
Indicaii
- evacuarea, caracterizarea i identificarea coleciei lichidiene (din punct de vedere citologic,
microbiologic i a compoziiei chimice) pentru a elucida etiologia;
- evitarea acumulrii excesive a coleciei de fluide n caviti naturale sau neoformate;
Ediia I
303
Varianta 1

-
lavajul cu ser fiziologic, soluii antiseptice sau antibiotice;

favorizarea obliterrii cavitii restante dup evacuarea coleciei.1
Contraindicaii
Contraindicaii relative
- pacieni cu trombocitopenii sau tratai cronic cu anticoagulante;
- pacieni cu afeciuni dermatologice infecioase adiacente (abces, celulit, infecii cu virus
varicela-zoster), care pot fi diseminate n momentul realizrii punciei.
Contraindicaii absolute:
- refuzul pacientului.
Materiale necesare:
Materialele necesare sunt detaliate n Fig. 5.2.2. de la stnga la dreapta i de jos n sus: marker
chirurgical, sering de 50mL, 2 seringi de 10mL, ac 18G, balon, bisturiu, minge de tenis de cmp,
recipient steril cu capac filetat (urocultor), robinet cu 3 ci (denumite conventional A-aspiration, Bbathe, C-collection), 2 recipiente, primul cu lichid pentru lavaj (n scop didactic cu culoare albastr)
i al doilea colecia lichidiana (culoare roie). Robinetul cu 3 ci (Fig 5.2.4) este un port de conectare
de unic folosina, steril i non-pirogenic ce se adapteaz ntre ac i seringile pentru aspiratie i
pentru lavaj. Folosirea robinetului se face respectnd sensul sgeilor care indic direcia de curgere. 2
Incidente, accidente, complicaii
- Datorit instrumentarului neptor, se pot produce accidente legate de manevrarea incorect
i lezarea operatorului sau a pacientului.
- ncperea n care se realizeaz puncia trebuie s respecte normele unei sli de mici
intervenii: calitatea luminii, asigurarea infrastructurii pentru evitarea operaiunilor riscante,
poziia confortabil att pentru pacient ct i pentru medic, trusa de prim-ajutor pentru
rezolvarea complicaiilor.
- Pacientul anxios sau agitat este predispus la pusee de hipertensiune arterial care se pot
complica prin sngerare, hematom, oc vagal, sincop.
- ocul anafilactic sau reacii de hipersensibilitate (alergii) cauzate de administrarea soluiei de
lavaj, soluiei antibiotice sau contactul cu mnuile din latex - recomandm testarea
intradermic la antibiotic i o anamneza atent a pacientului.
- Montarea defectuoas a robinetului, a seringilor i a acului la cile robinetului.
- Blocarea robinetului cu secreii vscoase.
- Ieirea accidental a acului din cavitatea care conine colecie lichidian.
- Lezarea vaselor sanguine sau a nervilor din vecintatea coleciilor, cu diseminarea coleciei n
esuturile adiacente.
- Crearea de hematoame sau de seroame.
- Infectarea secundar, exogen a cavitii prin contaminare.
- Fistulizarea i abcese reziduale n caviti, ca urmare a aspiraiei i lavajului ineficient.3
Concluzii
Executat corect i respectnd indicaiile, tehnica de aspiratie a coleciilor lichidiene este sigur,
simpl i uor de reprodus.
Tehnica aspiraiei coleciei lichidiene pe modelul de lucru folosind robinetul cu 3 ci, identificarea
probei biologice, depozitarea n recipient i trimiterea la laborator sunt prezentate n tabelul urmtor.
Varianta 1
304
Ediia I

Legend tabel:
Nr. etap
Denumire staie
Punctaj
studeni
S1
1.
S2
S3

Pasul 1 1 punct
Pasul 2 1 punct
Pasul 3 1 punct
Pasul 4 1 punct
Nr. 5.2 Puncia evacuatoare a coleciilor lichidiene

1.
Pregtirea echipei i a instrumentarului

1. Echipa se aaz n poziia demonstrat n Fig. 5.2.1, cu OPE i ASI fa n fa i INS de
partea minii dominante a OPE pentru uurina nmnrii instrumentelor.
Ediia I
305
Varianta 1

2. INS pregtete cmpul steril i kitul de aspiratie i lavaj. Poziionarea instrumentarului
trebuie s fie n ordinea folosirii, ntr-o spaiere ergonomic (Fig. 5.2.2).
Fig. 5.2.2. Setul de instrumente folosit pentru aspiratie i lavaj: de la stnga la dreapta i de jos
n sus: marker chirurgical, sering de 50 mL, 2 seringi de 10 mL, ac 18G, balon, bisturiu,
minge de tenis de cmp, recipient steril cu capac filetat (urocultor), robinet cu 3 ci (denumite
convenional A-aspiration, B-bathe, respectiv C-collection), 2 recipiente, primul cu lichid
pentru lavaj (n scop didactic de culoare albastr) i al doilea reprezint colecia lichidian (de
culoare roie).
3. Pregtirea modelului de lucru pe minge de tenis de cmp (Fig. 5.2.3, 5.2.4).
Fig. 5.2.3. Marcarea inciziei mingii de tenis prin trasarea unui semicerc cu markerul.
Fig. 5.2.4. OPE practic incizia cu bisturiul pe linia marcat a mingii de tenis.
Varianta 1
306
Ediia I

4. Stabilirea celor 3 ci ale robinetului A, B, C (Fig. 5.2.5 5.2.8).
Fig. 5.2.5. Robinetul cu 3 ci, calea A i B sunt pentru adaptarea seringilor prin introducerea
ferm, iar calea C este pentru montarea acului prin infiletare, ac pe care l introducem n
colecia lichidian. Sgeile robinetului indic direcia de curgere. Cile A i B pot fi folosite
deopotriv pentru aspirare i pentru injectare, concomitent sau separat.
Fig. 5.2.6. Robinetul cu 3 ci se afl n poziia pentru circulaia lichidelor pe direcia A-C,
sgeata roie indicnd sensul de curgere ntre colecie i sering. Sunt posibile att injectarea,
ct i aspirarea.
Fig. 5.2.7. Robinetul cu 3 ci se afl n poziia pentru lavajul cavitii coleciei lichidiene,
sgeata roie indicnd sensul de curgere ntre colecie i portul B.
Ediia I
307
Varianta 1

Fig. 5.2.8. Robinetul cu 3 ci se afl n poziia n care accesul la cavitatea ce conine colecia
lichidian este blocat. Sensul de curgere este, n acest caz, ntre sering pentru aspiraie i cea
pentru lavaj. Este o opiune valabil pentru descrcarea unei seringi fr a o detaa.
2.
Pregtirea modelului de lucru

1. INS i ofer lui OPE materialele necesare prezentate n figura 5.2.2. Folosind mna
dominant, OPE menine gtul balonului, iar cu mna non-dominant introduce seringa de
50mL n balon, plin cu lichidul rosu i apas pistonul seringii (Fig. 5.2.9). OPE repet acest
pas pn cnd n interiorul balonului vor fi 100 mL de lichid rou. Se menine gtul balonului
nchis ferm pentru a nu elibera lichidul aflat sub presiune n interiorul balonului.
Fig. 5.2.9. Folosind pensa index-police a minii stngi, OPE menine ferm gtul balonului pe
seringa de 50mL cu colecie lichidian roie i apas pistonul seringii. Se repet acest pas pn
cnd n interiorul balonului vor fi 100 mL de lichid rou.
2. OPE menine ferm gtul balonului, fr s l elibereze i nnoad etan balonul (Fig. 5.2.10).
Fig. 5.2.10. OPE nnoad etan gtul balonului, fr a elibera lichidul din interiorul balonului.
Varianta 1
308
Ediia I

3. OPE introduce balonul cu 100 mL de colecie lichidian roie n interiorul mingii, prin fanta
incizat n prealabil (Fig. 5.2.11).
Fig. 5.2.11. ASI i nmneaz lui OPE mingea de tenis marcat i incizat n prealabil, iar OPE
introduce balonul n interiorul mingii, cu evitarea spargerii acestuia.
4. OPE verific aspectul final al mingii (Fig. 5.2.12).
Fig.5.2.12. Aspectul final al mingii dup introducerea balonului cu lichid. Balonul umplut cu
100 mL de colecie lichidian roie trebuie s ocupe toat cavitatea mingii de tenis.
3.
Montarea ansamblului format din robinet cu 3 ci, seringi de 10 mL, ac i puncionarea

coleciei lichidiene
1. OPE blocheaz robinetul cu meninerea deschis a cii A i C (Fig. 5.2.13).
Fig. 5.2.13. OPE pregtete robinetului cu 3 ci pentru a punciona colecia lichidian i pentru
a aspira cu seringa 10 mL. Pentru aceast poziie, sensul de curgere se afl ntre A i C, sens
indicat cu sgeata bidirecional (vezi i la Fig. 5.2.6).
Ediia I
309
Varianta 1

2. Montarea acului pentru puncionarea coleciei lichidiene (Fig. 5.2.14, 5.2.15).
Fig. 5.2.14. OPE nfileteaz acul 18G printr-o micare de rotaie realizat cu indexul i cu
policele minii dominante. La acest pas, nu se detaeaz protecia care acoper acul.
Fig. 5.2.15 OPE continu nfiletarea acului 18G printr-o micare de rotaie realizat cu indexul
i cu policele minii dominante, pn la oprirea acului. La acest pas, nu se detaeaz protecia
care acoper acul.
3. OPE conecteaz seringa steril pentru aspiraie la calea A i seringa pentru lavaj la calea B
(Fig. 5.2.16 5.2.18).
Fig 5.2.16. OPE conecteaz seringa steril pentru aspiraie la calea A.
Varianta 1
310
Ediia I

Fig 5.2.17. OPE conecteaz seringa steril pentru lavaj, ce conine 10mL de ser fiziologic.
Fig 5.2.18. OPE conecteaz seringa steril pentru lavaj, ce conine 10 mL de substan activ
antibiotic, hemostatic (n scop didactic, de culoare albastr).
4. OPE puncioneaza colecia lichidian intrnd cu acul de 18 G perpendicular pe punctul
marcat (Fig. 5.2.19).
Fig 5.2.19. OPE menine ferm n mna non-dominant mingea de tenis ce conine balonul
umplut cu colecia lichidian. Cu mna dominant, OPE introduce acul prin punctul marcat pe
minge pn n colecia lichidian.
Ediia I
311
Varianta 1

4.
Aspiraia i lavajul coleciei lichidiene

1. OPE aspir 10 mL folosind seringa steril conectat la calea A (Fig. 5.2.20).
Fig. 5.2.20. ASI menine ferm mingea de tenis, iar OPE fixeaz acul cu mna non-dominant
pentru a evita ieirea sau ptrunderea n profunzime a acului. Cu mna dominant, OPE retrage
pistonul seringii pentru aspiraie, montat la calea A, astfel aspirnd colecia lichidian roie din
interiorul balonului. Sensul de curgere este de la calea C la A, indicat de ctre sgeata roie.
2. OPE blocheaz robinetul pentru a efectua lavajul prin nchiderea cii A i prin meninerea
deschisa a cilor B i C (Fig. 5.2.21, 5.2.22).
Fig. 5.2.21. OPE rotete piesa robinetului cu 90 de grade n sensul acelor de ceasornic pentru a
nchide calea A i a menine deschise cile B i C.
Fig. 5.2.22. OPE ndeprteaz seringa cu colecia lichidian conectat la calea A. Colecia
aspirat n aceast sering va fi depus n recipientul steril cu capac pentru a fi trimis la
laborator.
Varianta 1
312
Ediia I

3. OPE efectueaz lavajul cavitii coleciei lichidiene aspirate (Fig. 5.2.23, 5.2.24).
Fig 5.2.23. OPE fixeaz acul cu mna non-dominant, iar cu mna dominant apas pistonul
seringii cu antibiotic pn la introducerea complet a acestuia. Sensul de curgere este de la
calea B la C, indicat prin sgeata albastr.
Fig 5.2.24. OPE fixeaz acul cu mna non-dominant, iar cu mna dominant introduce
seringa pentru aspiraie. OPE rotete robinetul, cu 90 de grade n sensul invers al acelor de
ceasornic, pentru a nchide calea B i a menine deschise cile A i C.
4. OPE aspir lichidul de lavaj din cavitatea coleciei lichidiene (Fig. 5.2.25). Calea B nchis,
A i C deschise
Fig. 5.2.25. OPE fixeaz acul cu mna non-dominant, iar cu cea dominant retrage pistonul
seringii i aspir lichidul de lavaj din cavitatea coleciei.
Ediia I
313
Varianta 1

5.
Pregtirea i etichetarea recipientului

1. ASI prezint recipientul steril deschis (Fig. 5.2.26).
Fig. 5.2.26. OPE pregtete seringa cu lichidul de aspiraie prezentat la fig. 5.2.22. ASI
deschide capacul recipientului steril i l prezint lui OPE. ASI aaz capacul cu faa extern pe
mas pentru a evita contaminarea interiorului capacului.
2. OPE evacueaz coninutul seringii de aspiraie n recipientul steril (Fig. 5.2.27, 5.2.28).
Fig. 5.2.27. Cu mna dominant, OPE introduce cei 10mL de lichid de aspiraie din sering n
interiorul recipientului, fr a atinge pereii acestuia.
Fig. 5.2.28. Aspectul final al recipientului steril ce conine 10mL din colecia lichidian
aspirat.
Varianta 1
314
Ediia I

3. ASI completeaz pe recipient datele de identificare ale coleciei lichidiene: datele de
identificare ale pacientului [Nume, prenume, CNP / Numr unic de identificare al pacientului /
nr. foaie de observaie (FO), data, diagnostic, tipul coleciei], investigaiile solicitate. OPE va
ataa buletinul ce conine datele necesare (Anexa 1): numele i prenumele pacientului, CNP /
Nr. FO, vrsta, data, numrul probei, zona anatomic, prob, descrierea probei plus desen /
poz, alte date relevante (antecedente, tratamente etc.), examenul solicitat, semntur medic i
paraf. (Fig. 5.2.29)
Fig 5.2.29. Datele de identificare ale coleciei lichidiene i ale pacientului, notate pe recipient.
4. ASI trimite recipientul la laborator nsoit de buletinul ataat (Anexa 1).
6.
Completarea buletinului de nsoire a materialului biologic. Anexa 1.

1. Date de identificare ale pacientului.
2. Date despre boal i tratamente (chimioterapie, antibioterapie), stadiu, evoluie, diagnostic
cert/observaie.
3. Date despre colecia lichidian i examenele solicitate: localizare, descriere macroscopic,
data recoltrii, teste diagnostice.
4. Date despre medic: semntura i parafa.
7.

1. Pansamentul plgii.
2. Ne asigurm c pacientul este n stare general bun, fr complicaii.
3. Transportul pacientului din sala de operaie.
4. Reorganizarea locului de munc.
ANEXA 1: Buletinul de nsoire a materialului biologic.

Ataai acest document, completat integral, probelor biologice pe care le trimitei la laborator!
Nr.
1.
BULETIN DE NSOIRE A PROBEI BIOLOGICE

Nume complet pacient
2.
CNP
3.
Nr. fi observaie/numr unic de nregistrare
4.
Diagnostic prezumptiv
5.
Alte date relevante (antecedente, operaii, tratamente)
Ediia I
315
Varianta 1

7.
Descrierea operaiei efectuate pentru prelevarea lichidului (nr.

protocol operator)
Descrierea probei (tip de produs patologic)
8.
Zona anatomic
9.
Desen ncercuii zona de recoltare
10.
Data i ora recoltrii
11.
Marcaje de identificare a punciei
12.
Examene solicitate
13.
Semntura i parafa
6.
Bibliografie:
1. Demiraran Y, Yucel I, Erdogmus B, Subcutaneous effusion resulting from an epidural
catheter fragment. Br J Anaesth 2006; 96:5089.
2. Gauderer MWL, A simple technique to enhance the safety of abscess aspirations Journal of
Pediatric Surgery Volume 45, Issue 2, February 2010, Pages 457458
3. Wallace MJ, Chin KW, Fletcher TB, Bakal CW, Cardella JF, Grassi CJ, Grizzard JD, Kaye
AD, Kushner DC, Larson PA, Liebscher LA, Luers PR, Mauro MA, and Kundu S, Quality
Improvement Guidelines for Percutaneous Drainage/Aspiration of Abscess and Fluid
Collections
Varianta 1
316
Ediia I

5.3 Tratamentul chirurgical al abcesului subcutanat

Mihaela Perea
Infeciile localizate la nivelul pielii i esutului celular subcutanat sunt frecvente i reprezint o
urgen chirurgical. Abcesul poate fi localizat oriunde pe suprafaa corpului, fiind mai des ntlnit la
nivelul axilei, membre, fese.
Ce este un abces?
Abcesul este o colecie purulent localizat, bine delimitat de esuturile vecine. Are o zon central
fluctuent cu tegumente vecine inflamate, calde de culoare roie.
Cauzele apariiei unui abces:
- existena unei soluii de continuitate
- suprainfectarea unei formaiuni chistice
- maladiile asociate de tipul diabetului sau a altor boli care determin scderea imunitii
favorizeaz apariia infeciilor
Diagnosticul, de cele mai multe ori, se stabilete clinic.
Simptomatologie:
- prezena unei zone de culoare roie, dureroas spontan i la palpare, relativ bine delimitat
- cldur local
- edem perilezional
- fluctuen la palpare
- uneori i semne generale de tip febr, frisoane, alterarea strii generale.
Cnd diagnosticul clinic este nesigur se poate tenta puncionarea leziunii.
Paraclinic:
- ecografia confirm diagnosticul
- se stabilesc dimensiunile leziunii
- se precizeaz localizarea i profunzimea
Localizare:
- oriunde pe suprafaa corpului
Tratament:
- incizie
- drenaj
Indicaia de incizie i drenaj este stabilit atunci cnd leziunea are un diametru de peste 5 cm. Atunci
cnd dimensiunile leziunii sunt foarte mari intervenia chirurgical se va face sub anestezie general.
Ediia I
317
Varianta 1

Intervenia chirurgical trebuie precedat i urmat de tratament antibiotic. Incizia unui abces are
scopul de a evacua coninutul acestuia i de a a sigura drenajul cavitii restante.
Pregtirea pacientului n vederea operaiei:
- o scurt anamnez
- precizarea contextului n care a aprut leziunea
- precizarea duratei de evoluie a leziunii
- modul i momentul de debut al simptomatologiei generale (febr, frisoane)
- evaluarea simptomatologiei locale
- decelarea eventualelor tare asociate
- identificarea unor tratamente cronice (citostatice, ...)
- declararea unor alergii la medicamente
Pacientul va fi informat despre diagnosticul su i va primi detalii n ceea ce privete tratamentul. I
se vor aduce la cunotin etapele interveniei chirurgicale: pregtirea preoperatorie, anestezia,
incizia, ngrijirea postoperatorie.
Pregtirea preoperatorie va consta n:
-
toaleta pacientului cu ap i spun

ndeprtarea pilozitii din zona de operat, dac aceasta exist
poziionarea pacientului pe masa de operaie astfel nct s se obin o expunere ct mai bun a zonei de operat
badijonarea cu o soluie antiseptic (betadin) a zonei de operat
pregtirea cmpului operator prin amplasarea cmpurilor sterile
Instrumentar i materiale necesare:

- masc
- bonet
- mnui sterile
- cmpuri i comprese sterile
- sering i anestezic
- bisturiu
- chiuret
- irigator cu pomp
- tvi renal
- pens
- foarfece
- porttampon steril pentru recoltare de secreii din plag n vederea obinerii examenului bacteriologic
(antibiogramei) i stabilirii antibioterapiei.
Chirurgul, avnd masc i bonet, eventual ochelari de protecie, i va spla minile i se va mbrca
cu halat steril sau numai cu mnui sterile (dup caz).
Pacientul va fi informat cu privire la anestezie, la senzaiile pe care le va avea pe parcursul
interveniei, astfel nct eventualele emoii s fie ndeprtate. Anestezia (vezi capitolul rezervat
acestui subiect). Dup instalarea anesteziei se va practica:
- incizia abcesului (dup o eventual repetare a badijonrii cu betadin). Atunci cnd leziunea
are dimensiuni mari i putem presupune c acesta conine o cantitate relativ mare de secreie
purulent, trebuie pregtit o tvi renal n care se va colecta ntregul coninut al abcesului,
evitndu-se astfel contaminarea tuturor cmpurilor.
- incizia va fi plasat n zona de maxim fluctuen, n axul lung al coleciei
- se exteriorizeaze coninutul purulent, exprimndu-se, apoi, cu ajutorul unor comprese,
secreiile restante.
- incizia trebuie s fie suficient de mare, astfel nct s se evite nchiderea spontan
Varianta 1
318
Ediia I

-
se va recolta secreie din plag

se evacueaz coninutul abcesului
pentru a evacua toate secreiile restante se va exprima coninutul rezidual, apsnd esuturile
vecine
cu o chiuret se poate completa evacuarea reziduurilor
se va realiza lavaj abundent cu ap oxiget i betadin, urmat de lavaj cu ser
procedeul anterior va fi repetat pn cnd avem certitudinea c n cavitatea restant nu mai
exist nici un fel de secreie i c aceasta este curat.
se va realiza hemostaz atent prin ligaturare sau elecrocoagulare (vezi capitolul hemostaza)
se va drena cavitatea restant
uneori, cavitatea restant, dac este de mari dimensiuni, se meeaz
tratamentul local va fi asociat cu unul general (antibiotice, antalgice, antiinflamatorii).
ngrijirea postoperatorie
- monitorizarea zilnic a strii generale a pacientului
- pansamente zilnice n cursul crora se va lava cu ap oxigenat i betadin
- eventual se va pstra o me (care a fi schimbat la fiecare pansament), pentru a evita
nchiderea plgii
- se apreciaz zilnic starea tegumentelor vecine
- lavajul zilnic se va continua pn cnd nu se mai constat nici un semn de infecie, iar
cavitatea restant este curat.
- plaga poate fi suturat ulterior cu puncte separate sau poate fi lasat s se nchid spontan
Complicaii :
n cazul n care tratamentul aplicat este incorect (pacientul nu s-a adresat medicului), sau semnele
inflamatorii progresez, pacientul devine febril (temperaturi cu valori ridicate), pot apare semnele de
celulit sau limfangit. Aceste semne i simptome pot apare i n cazul nchiderii precoce a plgii
postoperatorii. Trebuie determinate cauzele care au dus la apariia abcesului, a factorilor de risc sau
favorizani, se va investiga statusul imunologic al pacientului, pentru a evita o repetare a procesului
infecios.
1.
Abcesul este o colecie purulent localizat, bine delimitat de esuturile

vecine. Are o zon central, fluctuent cu tegumentele vecine edemaiate,
calde, de culoare roie.
0
1
5
2.
Cauzele apariiei unui abces

- existena unei soluii de continuitate prin care ptrund bacteriile n
piele i esutul celular subcutanat
- suprainfectarea unei formaiuni chistice
- sunt frecvente la persoane cu diabet, cu boli care determin scderea
imunitii, cei care fac tratamente cu citostatice, etc.
0
1
5
Ediia I
319
Varianta 1

3.
4.
5.
6.
Simptomatologie
- prezena unei zone de culoare roie, dureroas spontan i la palpare,
relativ bine delimitat
- cldur local
- edem perilezional
- fluctuen la palpare
- uneori i semne generale de tip febr, frisoane, alterarea strii generale
Localizare
- oriunde pe suprafaa corpului
Paraclinic:
Diagnostic
Diagnosticul se stabilete pe baza examenului clinic al pacientului
7.
Tratament
- incizie
- drenaj
Incizia unui abces are scopul de a evacua coninutul acestuia i a asigura
drenajul cavitii restante.
8.
Pregtirea pacientului
9.
Bun ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce v va opera astzi.

Se va motiva indicaia operaiei i eventual consecinele refuzului pacientului
de a fi operat
10.

11.
Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i realizarea manevrei: sal de

operaii.
V voi efectua o anestezie local la nivelul...................................... unde
urmeaz s realizm.......................(drenajul unei colecii, toaleta plgii, etc. )
12.
Ai mai suferit vreo intervenie chirurgical vreodat ?(scurt anamnez: ce

intervenie, cnd, sub ce fel de anestezie).
Varianta 1
320
Ediia I
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

13.
14.
15.

Suntei alergic la vreo substan (aliment, medicament) ? Vi s-a efectuat
vreodat anestezie local ? Cnd ? n ce context ? Cu ce substan ? Ai avut
vreo reacie particular la anestezic ?
V voi face testarea reaciei dumneavoastr la anestezicul local. Voi face dou
nepturi la nivelul pielii antebraului i vei simi uoar usturime la
injectare. Apoi vom atepta 5-10 minute pentru a urmri efectul local.
Vom instala: o flexul periferic, maneta tensiometrului i eventual
pulsoximetru
16.
Evaluarea: tensiunii arteriale, frecvenei cardiace, saturaiei oxigenului n

periferie.
17.
Se instaleaz pacientul pe masa de operaie ntr-o poziie care s permit cel

mai bun abord al zonei de operat
18.
Se pregtete cmpul prin badijonare cu betadin innd cont de faptul c

zona de operat este una infectat. Badijonrile cu betadin se vor face de la
periferie ctre centru
Se aeaz cmpuri sterile pentru izolarea cmpului operator
19.
20.
Masa de operaie se organizeaz urmnd etapele menionate la capitolul

corespunztor.
21.
Dup instalarea anesteziei se practic o incizie n zona de maxim fluctuen.

Dimensiunea inciziei va fi suficient de mare astfel nct s se evite nchiderea
precoce a plgii
Se va recolta secreie din plag pentru examenul bacteriologic i
antibiogram, culturi aerobe, anaerobe i fungi
22.
23.
Se va utiliza o tvi renal n care se va colecta tot coninutul purulent care se

evacueaz de la nivelul abcesului .
24.
Se va exprima coninutul restant
25.
Se spal abundent cu ap oxigenat i betadin, dup care se limpezete cu ser

fiziologic
Ediia I
321
Varianta 1
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

26.
Se verific cavitatea, excizndu-se eventualele detritusuri i se va verifica

hemostaza
27.
Se repet lavajul cu ap oxigenat i betadin. Se dreneaz. Uneori, cnd

cavitatea restant este mare se las o me
28.
Tratamentul local va fi asociat cu unul general. Acesta va consta n

administrarea de antibiotice, antalgice i antiinflamatorii.
29.
- monitorizarea zilnic a strii generale a pacientului.
- pansamente zilnice n cursul crora se va lava cu ap oxigenat i
betadin.
- se apreciaz zilnic starea tegumentelor vecine leziunii.
Complicaii
semnele inflamatorii progresez, pacientul devine febril (temperaturi cu valori
ridicate), pot apare semnele de celulit sau limfangit.
30
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
Punctaj total: 150

1
2
3
%
%
%

Bibliografie
1. Schmitz G, Goodwin T, Singer A, Kessler CS, Bruner D, Larrabee H, May L, Luber SD,
Williams J, Bhat R. The treatment of cutaneous abscesses: comparison of emergency medicine
providers' practice patterns. West J Emerg Med. 2013 Feb; 14(1):23-8. doi:
10.5811/westjem.2011.9.6856.
2. Taira BR, Singer AJ, Thode HC Jr, Lee CC. National epidemiology of cutaneous abscesses:
1996-2005. Am J Emerg Med. 2009; 27:289
3. . Ellis M. The use of penicillin and sulphonamides in the treatment of suppuration. Lancet.
1951; 1:774
4. Stewart MP, Laing MR, Krukowski ZH. Treatment of acute abscesses by incision, curettage
and primary suture without antibiotics: a controlled clinical trial. Br J Surg. 1985; 72:66
5. Edino ST, Ihezue CH, Obekpa PO. Outcome of primary closure of incised acute soft-tissue
abscesses. Niger Postgrad Med J. 2001; 8:32
6. Page RE. Treatment of axillary abscesses by incision and primary suture under antibiotic
cover. Br J Surg. 1974; 61:493
7. Krishnarajah V. Treatment of abscesses by incision, curettage, and primary closure. Ceylon
Med J. 1984; 29:113.
8. Abraham N, Doudle M, Carson P. Open versus closed surgical treatment of abscesses: a
controlled clinical trial. Aust N Z J Surg. 1997; 67:173
9. Singer AJ, Thode HC, Chale S, Taira BR, Lee C.Primary closure of cutaneous abscesses: a
systematic review. Am J Emerg Med. 2011; 29:361
Varianta 1
322
Ediia I

5.4 Hemostaza
5.4 Hemostaza
Camelia Tama
Hemostaza (gr. Haima = snge, stazis = a opri) reprezint totalitatea mijloacelor / mecanismelor
care concur pentru a realiza oprirea sngerrii, la nivelul vaselor de dimensiuni mici i mijlocii1. n
funcie de mecanismul implicat, hemostaza poate fi proprie organismului - fiziologic, indus prin
administrarea de medicamente procoagulante - medicamentoas sau realizat chirurgical, intraoperator - chirurgical. ntruct etapele i mecanismele hemostazei fiziologice i ale celei
medicamentoase nu reprezin subiectul nostru i sunt studiate n cadrul altor discipline, ne limitm la
a reaminti c hemostaza fiziologic presupune realizarea unui echilibru ntre formarea cheagului i
fibrinoliz, dou procese opuse care se desfoar simultan. La formarea cheagului particip
endoteliul vascular,trombocitele i factorii coagulrii2.
Hemostaza chirurgical reprezint totalitatea mijloacelor chirurgicale utilizate pentru oprirea
temporar sau definitiv a unei hemoragii2. Hemostaza chirurgical provizorie are drept scop oprirea
temporar a hemoragiei, pn n momentul n care se poate realiza hemostaza definitiv (de exemplu
pe timpul transportului pacientului de la locul producerii traumei generatoare de hemoragie pn la
spital/n sala de operaie). Acest tip de hemostaz se poate realiza fie prin plasarea membrului/segmentului respectiv n poziie elevat (n sus) pentru a favoriza drenajul venos, fie prin
comprimarea vaselor n amonte de nivelul leziunii (manual, garou sau band hemostatic, pansament
compresiv, clampi vasculari-pentru situaia particular n care se dorete reconstruirea ulterioar a
continuitii vasculare, caz n care manevra se va efectua doar n condiii de sal de operaii).
Hemostaza chirurgical definitiv reprezint totalitatea manevrelor prin intermediul crora se
realizeaz oprirea definitiv a sngerrii. Practic, vom realiza clamparea vaselor cu ajutorul penselor
hemostatice, iar apoi vom ligatura extremitatea vasului sanguin utiliznd fire nerezorbabile.O alt
modalitate de obinere a hemostazei definitive o reprezint electrocoagularea. Tehnica are la baz
proprietatea energiei electrice de a se transforma n cldur, utilizat pentru a cauteriza capetele
vaselor, de mici dimensiuni, oprind hemoragia3. Pentru prima dat cauterizarea a fost utilizat pentru
oprirea hemoragiilor n cursul operaiilor de amputare a segmentelor de membre4. Andreas Vesalius,
om de tiin belgian n perioada renaterii, descrie aceast tehnic5. La acea vreme, procedura era
simpl i utiliza o bucat de metal fierbinte care se aplica pe suprafaa plgii. n acest mod, cldura
determina coagularea sngelui i limita pierderile, cu preul unor leziuni tisulare suplimentare, i de
cele mai multe ori, extinse. Iniial, n era preantibiotic,exista concepia c aceast tehnic reducea
riscul de contaminare bacterian i numrul de suprainfecii intra- i postoperatorii. Studii amnunite au demonstrat c, dimpotriv, datorit volumului de esut cauterizat, care reprezenta un
potenial mediu de cultur pentru bacterii,acest risc era mai ridicat dect n cazul interveniilor care
utilizau tehnicile clasice pentru realizarea hemostazei5.
Ediia I
323
Varianta 1

Putem folosi energia electric i pentru a tia esuturile (bisturiul electric).
n acest mod, vom realiza incizii/excizii mai precise, cu limitarea pierderilor sanguine. n principiu,
pentru a realiza coagularea electric avem nevoie de un generator electric i o pens conectat la
acesta prin intermediul unui cablu electric. Pensa conine unul sau mai muli electrozi iar, din acest
punct de vedere, aparatul cu ajutorul cruia realizm electrocoagularea va fi monopolar sau bipolar 4.
Ca i modalitate de comand, chirurgul are la dispoziie cel puin dou posibiliti de a aciona - fie
comand la picior (pedal), fie comand manual (buton de comand-albastru pentru coagulare,
galben pentru tiere - n cazul tipului monopolar, sau curentul electric va curge spre esutul de
coagulat la apropierea i atingerea unul de cellalt a braelor pensei hemostatice bipolare).
Pensa care conine electrozii, are forme diferite n raport cu funcia sa3. Piesele utilizate ca bisturiu,
deci pentru a tia, au un singur bra. Le putem folosi pentru hemostaz doar prin contactul
segmentului metalic cu un instrument chirurgical care va menine vasul ce trebuie cauterizat (ex.
pens anatomic).
n cazul utilizrii aparatului de coagulare tip monopolar, n cadrul pregtirilor preoperatorii, se
instaleaz obligatoriu, n contact direct cu pielea pacientului, un electrod indiferent,pentru a evita
efectele negative5 asupra esuturilor (necroz / carbonizare, apariia discontinuitilor n membranele
celulare - pori membranari). Atunci cnd operatorul atinge esuturile cu electrodul portabil (pensa
conectat la cablu), curentul electric va curge prin corpul pacientului spre electrodul de ntoarcere
(indiferent, mas), iar apoi, prin cablul acestuia, se va ntoarce n generator. n acest mod, prin
dispersarea energiei electrice la intrarea n corpul pacientului, densitatea curentului este rapid i
eficient diminuat5. Conform legilor fizicii, cldura degajat la trecerea curentului electric prin
esuturi este direct proporional cu densitatea sa. Prin urmare, dispersia curentului va duce la
diminuarea rapid a nclzirii tisulare imediat ce ne ndeprtm de elctrodul utilizat ca i bisturiu,
meninndu-se un nivel ridicat al efectului termic doar n imediata vecintate a extremitii acestuia.
Pensele create pentru un singur scop hemostaza - mprumut forma unei pense anatomice, dar sunt
conectate la un cablu electric3. n acest caz,ambii electrozi de mici dimensiuni,sunt inclui n pensa
cu care acioneaz chirurgul5. Fiecare electrod este conectat la cte un pol electric al generatorului.
Varianta 1
324
Ediia I

5.4 Hemostaza
Cnd operatorul prinde ntre braele pensei un fragment de esut, curentul de nalt frecven va
curge ntre cele dou brae ale acesteia producnd cauterizarea/coagularea esutului respectiv.
Desigur modalitatea de manevrare a pensei de coagulare presupune meninerea acesteia de aceeai
manier n care manevrm un stilou.
Utilizarea pensei bipolare nu impune amplasarea,n contact direct cu pielea pacientului, a unui
electrod de retur, ntruct curentul curge doar ntre capetele pensei i nu exist riscurile amintite n
cazul pensei de tip monopolar. ntotdeauna cnd utilizm pensa electric sau bisturiul electric vom
evita s decontaminm tegumentele sau mnuile chirurgicale cu soluii alcoolice deoarece exist
riscul inflamrii i leziunilor de arsur, att pentru pacient,ct i pentru medic. Deasemeni, trebuie
atenie special pentru contactul cu marginile plgii operatorii, care urmeaz a constitui tran de
sutur la finalul operaiei. Leziunile de arsur provocate prin atingerea epidermului i cauterizare
(din dorina extrem de a opri sngerarea dermic) vor conduce la tulburri postoperatorii n procesul
de vindecare sau chiar la absena cicatrizrii i dehiscena plgii operatorii.
Valoarea energiei utilizate pentru seciune/coagulare variaz n raport cu esutul intersat, deci i cu
specialitatea chirugului operator. Aparatele destinate acestui scop prezint mai multe trepte valorice
ale intensitii curentului utilizat, care sunt cuprinse ntre 1 i 70. Desigur esutrile nobile de tipul:
creier, trunchi nervos, perete vascular vor fi abordate utiliznd trepte inferioare de energie (1-15), n
timp ce structurile musculare, esutul adipos necesit trepte superioare pentru ca seciunea /
coagularea s fie eficient.
Ediia I
325
Varianta 1

Realizarea hemostazei utiliznd pensa hemostatic. Ligatura pe pens hemostatic
Istoric
Realizarea hemostazei a constituit o problem important pentru medici din cele mai vechi timpuri
datorit frecvenei traumatismelor care expuneau omul la asemenea complicaii i riscului vital pe
care l reprezanta hemoragia. Primele dovezi cu privire la tehnicile de realizare a hemostazei provin
din perioada 800-600 .c, de la medicul indian Susruta6 care realiza hemostaza provizorie utiliznd ca
garou fibre vegetale. Tot el descrie i alte metode pe care le folosea n scop hemostatic cum ar fi
contactul cu obiecte reci (pentru a obine vasoconstricie), aplicarea pe plgi a unei pomezi pe baz
de cenu (pentru a obine deshidratarea acesteia) sau a unor obiecte fierbini pentru cauterizare. n
perioada roman, Aulus Cornelius Celsus descrie tehnica prin care, introducnd n plgi comprese
din in mbibate cu ap rece putem diminua sau chiar opri hemoragia7. Tot Celsus este cel care
realizeaz i primele ligaturi, aplicate proximal i distal, pe extremitile vaselor din plag. n anul
1536, Ambroise Pare descrie i utilizeaz primele instrumente hemostatice8. Aceste pense aveau
rolul de a prinde cu vrful i a menine extremitatea vasului secionat, astfel nct chirurgul s l
poat ligatura. Jules Emile Pean (1830-1898), rezident n clinica de ginecologie n care lucra
Nelaton, a realizat cea mai performant pens din acele timpuri care ddea chirurgului posibilitatea
de a clampa vasul care sngera i de a-l menine astfel o perioad. n acest mod, dup cteva ore,
amploarea hemoragiei se reduce semnificativ sau, sngerarea se oprete complet. Instrumentul
special pentru hemostaz (pensa Pean) a fost inventat pornind de la mortalitatea postoperatorie
ridicat dup operaia de ablaie a ovarului, datorat hemoragiei postoperatorii9. Aceast pens
trebuia s aib o lungime suficient pentru a permite accesul la vasele cu localizare profund (ca i n
cazul vaselor din pelvis), un vrf curb atraumatic i posibilitatea de a se menime nchis (cremalier).
Pean a descris pensa care i poart numele, pe care ulterior a diversificat-o (pense de lungimi diferite,
cu forme variate ale extremitii distale, curbe sau drepte, unele dintre aceste modele fiind preferate
pentru abordul organelor pelvine) n lucrarea sa intitulat Du pincement des vaisseaux comme
moyen dhemostase. n anul 1875, Verneuil a introdus termenul de forcipresur (n locul celui de
pensare utilizat pn atunci) pentru a defini gestul prin care se realiza hemostaza chirurgical
utiliznd pensele hemostatice de tip Pean9.
Ulterior, au fost imaginate i descrise diverse instrumente cu scopul de a mbunti performanele
penselor lui Pean, att ca precizie ct i ca for. Acelai tip de instrument utilizat pentru hemostaz,
prevzut la extremitatea distal cu dini, poart numele de pens Kocher10. Emil Theodor Kocher
(1841-1917), a fost chirurg i om de tiin elveian cu cercetri i contribuii deosebite n domeniul
chirurgiei generale i neurochirurgiei. A fost primul chirurg care a obinut premiul Nobel pentru
Varianta 1
326
Ediia I

5.4 Hemostaza
medicin n anul 1909 pentru contribuia sa la dezvoltarea studiului fiziologiei, patologiei i
chirurgiei glandei tiroide. A descris numeroase tehnici de anestezie i chirurgie, a imaginat i realizat
numeroase instrumente chirurgicale. Pensa hemostatic ce i poart numele a permis diminuarea
mortalitii datorat hemoragiei intraoperatorii, n cazul operaiilor pe glanda tiroid10.
Pe parcursul dezvoltrii chirurgiei, care a devenit din ce n ce mai complex, n paralel cu descrierea
i dezvoltarea acestor instrumente pentru realizarea hemostazei, s-au dezvoltat i tehnicile care
utilizau n acelai scop energia electric10. Dei mai rapide (un singur gest permitea oprirea
sngerrii ntr-un timp scurt, iar, n cazul bisturiului electric se putea realiza i incizia n paralel cu
hemostaza) aceste metode nu au exclus pensele hemostatice din arsenalul chirurgiei. Cele dou tipuri
de metode hemostatice se completeaz reciproc. Pensele hemostatice rmn extrem de utile n cazul
vaselor mijlocii, unde hemostaza eficient i sigur este asigurat doar prin ligaturare.
Principii i tehnic
Pensele hemostatice permit realizarea hemostazei chirurgicale i reducerea pierderilor de snge
intraoperator prin disecarea i izolarea vaselor nainte de a fi secionate, clamparea proximal i distal
de trana de seciune, urmat de ntreruperea continuitii acestora (seciune) i ligaturarea celor dou
extremiti. n acest mod, se lucreaz ntr-un cmp exsang, lucru care asigur o mai bun vizualizare
a elementelor anatomice, iar sigurana hemostazei conduce la diminuarea riscului hemoragiilor
postoperatorii.
Ca i tehnic, pensa Pean (cu vrful fin i curb) este utilizat frecvent pentru a diseca esuturile, n
vederea identificrii i izolrii vaselor ce urmeaz a fi ntrerupte. Pentru clamparea vaselor se
utilizeaz, dup caz, fie pensele Pean fie cele Kocher, n funcie de dimensiunile i caracteristicile
vaselor respective. De regul, vasele mai fine sau cele a cror integritate parietal este esenial
pentru supravieuirea i vindecarea postoperatorie a tranei de seciune, vor fi manevrate cu pensele
tip Pean. Vasele care au un perete gros sau rigid, deci opun o rezisten mai mare la clampare, cu risc
de derapare, vor fi manevrate utiliznd pensele Kocher. Aceste pense se manevreaz meninndu-le
cu degetele 1 i 4 (police i inelar) n mod similar manevrrii portacului chirurgical.
Ediia I
327
Varianta 1

Clamparea vasului de secionat se realizeaz meninnd pensele curbe cu concavitatea spre trana
care urmeaz a suferi seciunea, astfel nct, dup ntreruperea continuitii vasculare captul vasului
s rmn expus n vederea ligaturrii.
Dup intreruperea continuitii vasului, ajutorul va prezenta vrful pensei operatorului principal,
ceea ce practic nseamn a ridica vrful pensei hemostatice, care cuprinde cu braele sale captul
vascular de ligaturat, prin coborrea mnerului acesteia.
Operatorul va realiza ligatura pe pens a vasului respectiv,iar pe parcursul acestei proceduri ajutorul
va declampa vasul.Pentru ligatur,operatorul va utiliza materiale de sutur, fr ac, de dimensiuni i
cu structur (rezorbabil / nerezorbabil, mono / multifilament) adecvat caracteristicilor vaselor respective.
Ligatura pe pens hemostatic
Utilizm pentru nvarea i exersarea acestei manevre placa de sutur, pense hemostatice tip pean /
kocher, fire de sutur nerezorbabile fr ac.
Varianta 1
328
Ediia I

5.4 Hemostaza
Protocolul parcurge paii urmtori
1. Asistentul preia pensa hemostatic cu policele i degetul patru al minii
dominante, cu mna n pronaie i pensa orientat cu curbura inferior.
P
0
5
10
2. Asistentul deschide pensa hemostatic,acionnd cremaliera, va rsuci mna orientnd-o cu policele superior i va prinde ntre braele pensei extremitatea vasului care trebuie ligaturat (la 2-3 mm proximal fa de orificiul distal), apoi va
bloca instrumentul n aceast poziie, prin nchiderea cremalierei.
0
5
10
3. Asistentul va rsuci mna care susine pensa hemostatic n supinaie
0
5
10
0
5
10
4. Asistentul va prezenta vrful pensei operatorului principal pentru ligatur (acest

gest presupune nclinarea n jos a mnerului pensei hemostatice, astfel nct
vrful instrumentului mpreun cu extremitatea vasului de ligaturat s fie plasate
la un nivel superior mnerului, i, n acest mod, att extremitatea liber a vasului
ct i segmentul din vas amplasat sub nivelul de clampare, devin vizibile i
accesibile pentru operatorul principal).
Ediia I
329
Varianta 1

5. Operatorul principal va prelua firul pentru ligatur, meninnd firul rosu ntre
policele i indexul minii drepte si pe cel alb cu mana stanga.
6. Operatorul principal va plasa firul de ligatur peste corpul pensei hemostatice,
ntre aceasta i segmentul fix (proximal) al vasului de ligaturat.
0
5
10
0
5
10
7. Operatorul manevreaza firul astfel nct vasul de ligaturat s fie plasat la

mijlocul distanei ntre cele dou mini (mijlocul segmentului de fir).
0
5
10
8. Mentinand firul alb intre police si degetul trei, operatorul va elibera indexul
stang. Acesta va prelua firul rosu, realizand o bucla pe sub pensa. Capatul firului
rosu este mentinut permanent cu pensa police index a mainii drepte.
0
5
10
Varianta 1
330
Ediia I

5.4 Hemostaza
9. Se va elibera capatul firului rosu din mana dreapta, permitand indexului stang sa
il aduca in acelasi plan cu capatul alb. Apoi, operatorul va prelua din nou capatul
rosu, realizand incrucisarea celor doua capete deasupra pensei.
0
5
10
10. Apoi va amplasa firul rou (meninut n tensiune prin preluarea captului liber
cu degetele 3,4 i 5), pe marginea radiala a pulpei indexului stng.
0
5
10
11. In acest punct, operatorul va solicita asistentului sa prezinte vrful pensei

pentru ligatura. Asistentul va cobori manerul pensei, ridicand in acest mod varful acesteia. Operatorul va relaxa cele doua capete ale firului de ligatura pentru a
permite ca bucla formata prin incrucisare sa alunece sub varful pensei, ajungand
in jurul vasului de ligaturat.
0
5
10
Ediia I
331
Varianta 1

Cu mna dreapt, operatorul va manevra captul firului rosu i l va aeza peste
cel alb, ncrucindu-le pe pulpa indexului stng (firul rosu va fi meninut n
continuare n tensiune cu pensa police-index a minii drepte).
12. Ajuns n aceast poziie, operatorul va fixa ncruciarea celor dou fire cu
indexul stng.
0
5
10
13. Meninnd captul alb al firului cu mna stanga i ncruciarea celor dou capete
cu pensa police-index a minii stngi, operatorul va rsuci mna stng n
pronatie.
0
5
10
14. n acest punct, mna dreapt va plasa firul rosu sub pulpa indexului stng.
Operatorul va susine n continuare captul firului rosu cu pensa police-index
dreapt.
0
5
10
15. Operatorul va elibera captul rosu al firului din mna dreapt.
0
5
10
0
5
10
0
5
10
16. Apoi va rsuci mna stng n supinatie i va introduce cu indexul stng captul
rosu al firului n bucl, pe sub ncruciarea celor dou fire.
17. Cu pensa police-index a minii drepte, operatorul va prelua captul rosu al
firului scondu-l din bucl.
Varianta 1
332
Ediia I

5.4 Hemostaza
18. Operatorul va finaliza nodul tracionnd de cele dou capete ale firului, n
direcii opuse i n acelai plan, aplicnd tensiunea maxim la contactul cu
peretele extern al vasului, sub vrful pensei hemostatice.
0
5
10
19. n acest punct al manevrei, operatorul principal va solicita asistentului, care

prezint vrful pensei hemostatice pentru ligatur, s declampeze vasul.
0
5
10
20. Asistentul va aciona cremaliera pensei(mna dreapt care susine pensa aflat n
supinaie/cu vrful degetului 4 va traciona n jos ramul stng al mnerului
pensei i apoi va apsa cu policele ramul drept, apropiind cele dou degete).
Astfel va deschide vrful pensei, elibernd extremitatea vasului sanguin.
0
5
10
21. Operatorul principal va asigura suplimentar ligatura prin traciune pe cela dou
capete, mereu n acelai plan i n direcii opuse.Acest gest este necesar pentru a
ne asigura c nodul nu va derapa sub aciunea coloanei sanguine, care va lovi cu
for n ligatur , dup eliberarea vasului din pens.
0
5
10
22. Asistentul va nchide pensa hemostatic i o va aeza pe masa cu instrumentar

chirurgical, respectnd ordinea instrumentelor chirurgicale stabilit de la
nceputul interveniei. Cu mna dominant va prelua foarfeca pentru fire.
0
5
10
Ediia I
333
Varianta 1

23. Operatorul principal va continua efectuarea ligaturii prin realizarea celui de-al
doilea nod cu ambele mini, dup tehnica descris deja n subcapitolul respectiv.
0
5
10
Acesta va plasa ncruciarea firelor pe policele stng, fixand-o cu indexul.
24. Operatorul principal va rasuci mana stanga in supinatie si va transla incrucisarea

firelor pe pulpa indexului.
Varianta 1
334
Ediia I
0
5
10

5.4 Hemostaza
Apoi va relaxa capatul rosu al firului din mana dreapta, permitand policelui
stang sa il introduca in bucla formata, pe sub firul alb.
Operatorul va elibera firul rosu din mana dreapta.
Apoi, va prelua firul alb (din mana stanga) cu pensa police index a mainii drepte
si firul rosu va trece in mana stanga. Aplicand tensiune pe cele doua capete ale
firului si tractionand in directii opuse, operatorul va definitiva ligatura. In functie
de importanta vasului ligaturat (localizare, profunzime, dimensiuni), operatorul
va asigura ligatura realizand mai multe noduri.
Ediia I
335
Varianta 1

25. Operatorul va prezenta asistentului capetele firului(meninndu-le cu pensele
police-index, n tensiune) pentru a fi tiate.
0
5
10
26. Asistentul va tia firul cu foarfecele meninut n poziie corect(cu degetele 1 i

4 ale minii dominante,cu mna n pronaie i curbura instrumentului orientat
superior), la 2-3 mm. deasupra nodului.
0
5
10
27. Asistentul va aeza foarfecele pe masa chirurgical, la locul su(respectnd

ordinea stabilit la nceperea interveniei)
0
5
10
0
5
10
28. Reorganizm locul de munc.
Total punctaj: 280

1
2
3
%
%
%
Legend: 0 nici un criteriu ndeplinit; 5 jumtate din criterii ndeplinite; 10 toate criteriile
ndeplinite ( coloana L)
Varianta 1
336
Ediia I

5.4 Hemostaza
Bibliografie
1. Niculescu CT, Voiculescu B, Salavastru C, Ciornei C: Anatomia i Fiziologia Omului, ed.
Corint 2009, p. 42 45
2. http://en.wikipedia.org/wiki/Hemostasis
3. Boughton RS, Spence SK: Electrosurgical Fundamentals, J Am Acad Dermatol 1987 apr:
16(4): 862 867
4. Sabiston Textbook of Surgery (19th edition 2012); p 235
5. Bouchier G: The fundamentals of electrosurgery. High frequency current generators;
Cah Prothese, 1980 Jan; 8 (29): 95 106
6. Braquet M: Deux Figures Emmlematiques de Saint Louis: Jean Louis Alibert et Jules
Emile Pean. Bulletin de la Societe Historique des 10 arrondissements de Paris, 2005, 5: 37
46
7. Desiron Q: Il y a 150 ans disparessait Horace Wells. Rev Med Liege 1998, 53 (8): 490 493
8. Didier R, Pean, Paris: Librairie Maloine, 1948
9. Desiron Q: Historz of instrumental haemostasis and the particular contribution of Jules E
Pean, Acta Chir Belg, 2007, 107: 88 95
10. Kirkey J: The evolution of surgical instruments, Novato California: Norman Publishing,
2006.
Ediia I
337
Varianta 1

Varianta 1
338
Ediia I

5.5 Mearea i drenajul

Nicolae Gheu, Ionu Huanu
Obiective
Teoretice: nelegerea principiilor de funcionare a drenajului unei caviti postoperatorii reale
sau virtuale i alegerea celui mai bun tip de drenaj n funcie de caz.
Practice: nsuirea tehnicii merii i demerii unei caviti i a drenajului cu band de cauciuc
sau fir, pe un model experimental non-animal.
Definiie
Drenajul reprezint o modalitate de prevenire a acumulrii de secreii (snge, limf, seroziti) sau de
eliminare a coleciilor patologice (puroi, hematom, serom) postoperator n interveniile elective sau
efectuate n urgen.
Scop
Principalul deziderat al drenajului este realizarea unei comunicri, ntre o cavitate postoperatorie i
exteriorul su, pentru a evita acumularea de secreii n cavitatea respectiv. Astfel se promoveaz o
vindecare mai rapid a plgilor prin scderea anselor de suprainfecie i se promoveaz afrontarea
marginilor plgii. n cazul interveniilor efectuate pentru evacuarea unor colecii (abcese, seroame
sau hematoame suprainfectate) drenajul are o aciune sinergic cu evacuarea coleciei, toaleta
chirurgical i antibioterapia. 1
Principii (indicaii, contraindicaii)
n interveniile elective principala indicaie a drenajului spaiilor suprafasciale este reprezentat de
disecia prelungit cu decolri ntinse, care creeaz premisele acumulrii de lichide postoperator.
Sngerarea din capilare sau din vasele de dimensiuni mici poate depi capacitatea de hemostaz
spontan i subcutanat se pot acumula cantiti variabile de snge. Postoperator dup interveniile
care intercepteaz sistemul limfatic (secionarea canaliculelor limfatice) se colecteaz cantiti
variabil de limf. Drenajul previne acumularea i suprainfecia limfei care este un mediu excelent
de cultur pentru bacterii.
Cu excepia feei, unde drenajul este mai puin folosit, orice regiune anatomic poate fi drenat. Cnd
hemostaza este corect i nu sunt factori de risc pentru vindecare dificil (hipertensiune arterial
necontrolat, corticoterapie, diabet zaharat dezechilibrat, radioterapie a regiunii drenate, hipoalbuminemie sever) se poate renuna la drenaj.
n tratamentul infeciilor superficiale (abcese, flegmoane, chiti epidermoizi suprainfectai) n urma
evacurii secreiilor i esuturilor necrotice rmne o cavitate.2 Obliterarea orificiului superficial al
acestei caviti i nedrenarea coninutului duce la continuarea evoluiei infeciei. Drenajul are rolul
de a menine comunicarea i pasajul secreiilor din cavitate spre exterior.
Ediia I
339
Varianta 1

Clasificare
Drenajul se efectueaz cu dispozitive diferite n funcie de localizarea cavitilor. Cele mai utilizate
metode pentru drenajul cavitilor situate n spaiile suprafasciale sunt mearea, drenajul filiform,
drenajul Penrose, drenajul cu band i drenajul aspirativ.
1. Mearea
Drenajul cu me reprezint o modalitate de drenaj pasiv care folosete comprese sau fee de lungimi
variabile confecionate din tifon. De obicei este folosit att n scop de drenaj ct i n scop de
tamponament dup hemoragii sau dup tratamentul coleciilor septice de la nivelul pielii i esutului
celular subcutanat (abcese, hematoame infectate, chisturi sebacee, furuncule, flegmoane). Mea
(eventual mbibat cu soluii antiseptice) se introduce dup lavajul cavitii i debridarea/evacuarea
esuturilor necrotice n scopul eliminrii spaiilor moarte. Principiul de drenaj se bazeaz pe forele
de capilaritate. Pansamentul absorbant plasat peste me acioneaz dual: preia cantitatea de secreii
furnizat de me prin capilaritate i n acelai timp este protector, prevenind contaminarea
suplimentar din exterior.
Meajul se suprim dup 24-48 de ore deoarece se colmateaz cu secreii i devine ineficient.
Uneori pentru suprimarea meajului este necesar anestezia local sau general deoarece manevra
este dureroas. Pentru suprimare se mbib mea cu ap oxigenat sau ser fiziologic, se retrage
progresiv, se practic lavajul cavitii cu antiseptice, eventual se introduce o nou me n cazul
hemoragiei difuze sau al persistenei unei caviti susceptibile de reinfecie.
Principala complicaie a drenajului cu me este nefuncionalitatea acestuia. Acumularea de secreii
(snge, limf, puroi) n ciuda prezenei meei se datoreaz mbibrii cu cheaguri i puroi care nu mai
permit fenomenul de capilaritate - mea acioneaz ca un dop. Drenajul insuficient duce la
persistena fenomenelor inflamatorii locale (durere pulsatil, congestie tegumentar) i sistemice
(febr, frison). Mea ineficient trebuie suprimat i dup lavajul abundent al cavitii trebuie refcut
meajul corect i funcional.
Hemoragia la extragerea meei este prevenit prin umezirea cu ap oxigenat, ap distilat sau ser
fiziologic i prin retragerea meei folosind manevre delicate. Sngerarea minim este oprit prin
toaletarea cu soluii hemostatice i pansament compresiv 5-10 minute sau prin remearea cavitii.
2. Drenajul filiform
Drenajul filiform este un drenaj pasiv n sistem deschis care folosete principiul capilaritii i este
folosit pentru spaiul subcutanat. Se folosete un mnunchi de fire de nylon sau alte materiale de
sutur. Drenajul se exteriorizeaz la nivelul plgii operatorii (in acest caz se fixeaz la unul din firele
de sutur) sau printr-un orificiu separat de plaga operatorie. Pansamentul steril absorbant plasat
deasupra drenajului preia secreiile exteriorizate i previne suprainfecia. Drenajul filiform se
suprim dup 2-3 zile, n funcie de starea local; se menine rareori peste acest interval de timp
deoarece, ca orice drenaj pasiv n sistem deschis, poate favoriza infecia.
3. Drenajul Penrose
Drenajul Penrose, dup numele unui ginecolog american din secolul XIX, reprezint un sistem de
drenaj deschis pasiv care folosete un tub de dren cauciucat aplatizat plasat la nivelul unei plgi sau
caviti. Scopul este prevenirea acumulrii de snge, limf, serozitate la nivelul spaiului mort
rezultat n urma interveniei chirurgicale sau favorizarea eliminrii puroiului, detritusurilor necrotice
dup evacuarea-debridarea unor colecii septice.4 Este folosit att n chirurgia de suprafa ct i n
cea de profunzime. Fixarea tubului la nivelul tegumentelor se face cu material de sutur sau cu
agrafe pentru a preveni mobilizarea acestuia spre cavitatea drenat sau spre exterior. Lichidul drenat
Varianta 1
340
Ediia I

este colectat ntr-o pung de colostom sau n pansament - dac este n cantitate mic i nu este
iritant pentru tegumente. Tubul de dren se retrage progresiv n funcie de cantitatea de lichid drenat
i de starea clinic a pacientului. La extragerea drenului plaga rezultat se sutureaz sau se las la
cicatrizare dirijat per secundam.
4. Drenajul cu band
Drenajul cu band folosete principiul capilaritii pentru eliminarea secreiilor din esutul celular
subcutanat. Este un drenaj pasiv n sistem deschis care folosete o band de cauciuc special
confecionat sau improvizat din cauciucul unei mnui sterile; se exteriorizeaz prin plag i se
fixeaz cu agrafe sau cu fire la marginea tegumentelor. Drenajul cu band se acoper cu pansament
steril i se suprim n funcie de evoluia clinic.
n timpul montrii unui drenaj se opereaz cu instrumente tietoare care pot produce accidente.
Gesturile chirurgicale incorecte afecteaz pacientul (leziuni ale organelor din jur, sngerri,
hematoame) sau echipa care efectueaz manevra (nepare, tiere, contaminare cu produse biologice).
Manevrele se efectueaz cu delicatee i toi timpii trebuie executai precis.
Principalul incident n timpul montrii drenajelor n spaiile suprafasciale este reprezentat de
hemoragie, uor de prevenit prin cunoaterea anatomiei regionale i evitarea traiectelor vasculare.
Pentru hemostaz se folosete electro-cauterul sau ligatura vaselor cu fire sau clipuri metalice. Dac
hemoragia se produce la orificiile intern sau extern create pentru montarea tubului de dren, dup
hemostaz poate fi necesar schimbarea locului de drenaj.
Cea mai important complicaie este reprezentat de nefuncionarea drenajului - drenaj incomplet,
rapid colmatat cu cheaguri, drenajul ce funcioneaz ca un dop. Acumularea abundent de limf sau
seroziti la distan de momentul suprimrii drenajului duce la formarea de seroame care necesit
puncie evacuatorie3.
Abcesul cauzat de suprainfectarea unui hematom / serom sau recidiva dup o colecie incizat i
drenat incomplet necesit reintervenie i refacerea drenajului asociat cu tratament local i/sau
general cu antibiotice.
Legend tabel:
Nr. etap
Denumire staie
Punctaj
studeni (S)
S1 S2 S3
1.
Denumire etapa 1 punct

1. Pasul 1 1 punct
2. Pasul 2 1 punct
3. Pasul 3 1 punct
4. Pasul 4 1 punct
Punctajul total este suma punctajelor fiecarei etape.
Ediia I
341
Varianta 1

5.5.1 Tehnica merii unei caviti
Nr.
La efectuarea manevrei particip 3 studeni care au rolurile: operator (OPE), asistent (ASI) i
instrumentist (INS). Fiecare din cei 3 studeni va efectua pe rnd manevra. Durata efecturii
manevrei nu trebuie s depeasc 8 minute. Studenii trebuie s cunoasc etapele merii i s
se asigure c au instrumentele necesare pregtite nainte de inceperea stagiului. Manevrele se
execut echipat cu mnui nesterile.
1.
Etape pregtitoare (Fig. 5.5.1)

1. Echipa operatorie se poziioneaz la posturile de lucru (Fig. 5.5.1).

2. Se pregtesc materialele necesare: cavitate de meat (model de training non-animal minge
de tenis de cmp), 2 pense chirurgicale, foarfece, tvi cu soluie betadine, 2-3 mee
confecionate din tifon, 2 perechi mnui nesterile.
Fig. 5.5.2.Materialele necesare efecturii meajului.
Varianta 1
342
Ediia I

3. Fixarea modelului de ctre ASI pe masa de lucru: fixarea se efectueaz cu ajutorul minii
non-dominante a ASI (Fig. 5.5.3). De evitat micrile modelului de ctre ASI n afara
comenzilor solicitate de ctre OPE pe parcursul ntregii manevre; micrile inutile duc n
chirurgie la risc, oboseal, pierderea timpului.
Fig. 5.5.3. Fixarea modelului de ctre ASI.

4. Expunerea cavitii ce urmeaz a fi meate: fr a modifica priza pe model, cu mna
dominant ASI expune cavitatea ce urmeaz a fi meat, folosind pensa chirurgical (Fig.
5.5.4).
2.
Fig. 5.5.4. Expunerea de ctre ASI a cavitii ce urmeaz a fi meate.

Mearea
1. Pregtirea meei: OPE prinde extremitatea meei cu pensa i menine restul meei n mna
non-dominant (Fig. 5.5.5).
Fig 5.5.5 Operatorul menine mea n mna stng i o manevreaz cu o pens chirurgical
Ediia I
343
Varianta 1

2. Introducerea extremitii libere a meei: folosind pensa, OPE direcioneaz extremitatea
liber a meei ctre interiorul cavitii (Fig. 5.5.6).
Fig. 5.5.6. Se observ introducerea extremitii libere a meei n profunzimea cavitii.

3. Introducerea progresiv a meei: cu ajutorul pensei, OPE introduce progresiv mea pn
cnd ntreaga cavitate este ocupat (Fig. 5.5.7- Fig. 5.5.9).
Fig. 5.5.7. n timp ce ASI menine modelul de lucru n poziie fix, OPE introduce progresiv
mea, astfel nct s tapeteze ntreaga cavitate.
Fig. 5.5.8. Mea este introdus progresiv cu micri sinusoidale care aduc mea n contact cu
pereii cavitii.
Varianta 1
344
Ediia I

Fig. 5.5.9. Mea a fost introdus complet. Excesul de me este secionat cu ajutorul
foarfecelui.
4. Finalizarea meajului: dac sunt necesare mai multe mee, capetele sunt lsate n afar
pentru a uura extragerea. Urmtoarea me se introduce similar. De evitat: contactul meei cu
alt structur dect modelul, cu hainele sau cu bancul de lucru. Se numr meele introduse n
cavitate i se msoar lungimea din afara cavitii (Fig. 5.5.10).
3.
Fig. 5.5.10. Aspectul final al meei introduse care tapeteaz ntreaga cavitate.
Demearea
1. Fixarea modelului de lucru: ASI menine mingea n poziie fix cu mna non-dominant i
expune cavitatea i capetele exteriorizate ale meelor cu pensa (Fig. 5.5.11).
Fig. 5.5.11. Ajutorul expune cavitatea meat. Se observ captul meei la exteriorul cavitii.
Ediia I
345
Varianta 1

2. Extragerea extremitii libere: folosind pensa, OPE tracioneaz extremitatea liber a meei
(Fig. 5.5.12).
Fig. 5.5.12. Operatorul extrage progresiv mea cu ajutorul unei pense chirurgicale aplicate pe
captul meei.
3 Extragerea meei: folosind 2 pense, OPE extrage progresiv mea (Fig. 5.5.13).
Fig. 5.5.13. Extragerea progresiv a meei cu ajutorul a dou pense care iau priz alternativ pe
me. Pensa situat mai aproape de minge acioneaz n principal.
4. Finalizarea demerii: cnd au fost folosite mai multe mee, OPE le extrage pe rnd i nu
simultan. Aplicaia practic - la pacient extragerea simultan a meelor poate precipita o
hemoragie difuz la nivelul cavitii meate. Se repet gestul pn cnd sunt retrase toate
meele i se inspecteaz cavitatea restant. Aspectul local indic tratamentul de urmat (Fig.
5.5.14).
Fig. 5.5.14. Extragerea complet a meei, aspect final.
Varianta 1
346
Ediia I

Incidente i accidente
Datorit faptului c n timpul manevrelor sunt folosite obiecte ce pot zdrobi (pensele chirurgicale) i
pot tia (foafecele), toate etapele trebuie efectuate cu atenie pentru a preveni accidentele. Pe durata
manevrei studenii vor folosi mnui.
Drenajul filiform
Studenii vor exersa tehnica drenajului filiform pe modelul de training non-animal folosit mai sus. La
efectuarea drenajului particip 3 studeni: cel care efectueaz manevra operatorul (OPE), cel care
asist (ASI) i instrumentistul (INS). Tehnica va fi efectuat, asistat i instrumentat pe rnd de cei
trei studeni, prin rotaie. Durata este de 8 minute pentru fiecare rotaie.
Nr.
1.
5.5.2 Tehnica montrii drenajului filiform

Etape pregtitoare pentru modelul de drenaj
1. Echipa operatorie se poziioneaz la posturile de lucru dup cum s-a descris la tehnica
efecturii meajului.
2. Se pregtesc materialele necesare: bisturiu i preducel (se folosesc dac studenii i
confecioneaz modelul de training), modelul de cavitate de drenat (minge de tenis de cmp),
foarfece, pens Pean, 2 fire 2.0 de aproximativ 70 cm, de culori diferite, necesare
confecionrii mnunchiului de fire cu ajutorul cruia se efectueaz drenajul (Fig. 5.5.15).
Fig. 5.5.15. Materialele folosite pentru efectuarea drenajului filiform.

3. Crearea modelului de lucru din mingea de tenis de cmp. Cu preducelul aplicat pe minge,
prin micri de rotaie, se creeaz un orificiu n peretele mingii (Fig. 5.5.16). La 1 cm de
orificiul creat se traseaz o linie de 4 cm cu punctele de sutur echidistante ntre ele i simetric
opuse fa de linie (Fig. 5.5.17).
Fig. 5.5.16. Lama preducelului a secionat peretele mingii.
Ediia I
347
Varianta 1

Fig. 5.5.17 La 1 cm de orificiul creat se traseaz o linie de 4 cm cu punctele de sutur

echidistante ntre ele i simetric opuse fa de linie.
4. OPE realizeaz incizia pe linia continu prin toat grosimea peretelui mingii (Fig. 5.5.18) i
orificiile viitoarei suturi (Fig. 5.5.19). Modelul (mingea de tenis) are n centru incizia i lateral
punctele de sutur iar n dreapta este orificiul de exteriorizare a drenajului filiform (Fig.
5.5.20).
Fig. 5.5.18. Incizia prin toat grosimea peretelui mingii folosind bisturiul.
Fig. 5.5.19. Cu acul 18G se perforeaz peretele mingii in punctele viitoarei suturi, prin micri
de rotaie.
Varianta 1
348
Ediia I

Fig. 5.5.20. ASI fixeaz modelul (mingea de tenis) pe bancul de lucru. n centrul mingii este
incizia i lateral punctele de sutur situate diametral opus. n dreapta inciziei este orificiul de
exteriorizare a drenajului filiform, realizat cu preducelul cu diametrul de 4 mm.
2.
Realizarea dispozitivului filiform pentru drenaj

1. OPE i ASI menin paralel firele cu aceeai lungime i de culori diferite (Fig. 5.5.21) apoi le
rotesc n sensuri opuse, in jurul axului lung al firelor. (Fig. 5.5.22)
Fig. 5.5.21. Dou fire de culori diferite sunt folosite pentru exemplificare.
Fig. 5.5.22. OPE i ASI rotesc firele n jurul axului lung, concomitent i n sens opus.
Ediia I
349
Varianta 1

2. Prin rotaii succesive n sensuri opuse i prin plierea firelor la jumtate se realizeaz
mnunchiul de fire folosit pentru drenaj (Fig. 5.5.23-5.5.24).
Fig. 5.5.23. Continuarea rotirii n sens opus a firelor pn la obinerea aspectului din imagine.
Fig. 5.5.24. Firele rsucite se pliaz la jumtate i se menin n tensiune.

3. Se reia procesul de rotire dar OPE i ASI rotesc firele n sens opus fa de timpul anterior
(Fig. 5.5.25). Dup pliere i o nou sesiune de rotire, se obine un manunchi de fire cu
lungimea de 10-15 cm (Fig. 5.5.26).
Fig. 5.5.25. Completarea rotirii n sens opus a firelor, nainte de o nou pliere.
Varianta 1
350
Ediia I

Fig. 5.5.26. Aspectul firului dup ultima manevr de pliere-rotire. Pentru lungimea final de
10-15 cm sunt necesare 2-3 plieri.
4. Mnunchiul final este nnodat la captul cu firele libere (Fig. 5.5.27).
Fig. 5.5.27. Firul final pentru drenaj prezint un nod la captul din dreapta pentru fixarea
firelor libere componente.
3.
Tehnica drenajului filiform

1. OPE introduce prin incizie o pens Pean i o exteriorizeaz prin orificiul prin care se va
efectua drenajul (Fig. 5.5.28). ntre braele pensei OPE introduce cu ajutorul minii nondominate captul firului opus nodului (Fig. 5.5.29).
Fig. 5.5.28. Introducerea de ctre operator a pensei n cavitate i exteriorizarea vrfului prin
orificiul de drenaj.
Ediia I
351
Varianta 1

Fig. 5.5.29. Firul prezentat cu o pens anatomic este prins ntre braele pensei Pean.
2. Introducerea firului n cavitate: prin traciunea progresiv a pensei, firul este introdus n
cavitate (Fig 5.5.30), apoi pensa se retrage (Fig 5.5.31).
Fig. 5.5.30. Firul este tracionat n cavitate iar nodul firelor rmne la exterior.
Fig. 5.5.31. Pensa se retrage iar nodul rmne la exteriorul mingii.
Varianta 1
352
Ediia I

3. Sutura plgii se efectueaz prin orificiile create anterior cu acul 18G (Fig. 5.5.32). Marginile
plgii sunt meninute n contact i cu ajutorul benzilor de Steri-Strip (Fig. 5.5.33, 5.5.34).
Fig. 5.5.32. Sutura plgii strict prin orificiile create anterior folosind acul 18G.
Fig. 5.5.33. Plaga suturat i cu drenajul filiform montat. Mnunchiul de fire poate fi ataat la
minge folosind o band adeziv, pentru a preveni deplasarea lui ctre cavitatea drenat.
Fig. 5.5.34. Benzile adezive sunt plasate pentru a minimiza tensiunea din plaga suturat. Firul
de drenaj poate fi exteriorizat i prin extremitatea plgii.
Ediia I
353
Varianta 1

4. Extragerea firului de ctre OPE prin tracionare progresiv pn la retragerea complet din
cavitate (Fig. 5.5.35-5.5.36).
Fig. 5.5.35. OPE prinde nodul cu pensa Pean.
Fig. 5.5.36. Extragerea complet a firului printr-o traciune continu de-a lungul plgii.
Incidentele drenajului filiform:
- tehnica presupune folosirea instrumentarului chirurgical tietor-neptor (foarfece, ace,
preducel); este necesar manevrarea cu atenie pentru evitarea accidentelor;
- mnunchiul de fire nu este solidarizat dac manevra de mpletire - rotire i pliere a firului este deficitar; se reia procesul pn se obine rezultatul corect conform Fig. 5.5.27.
Drenajul cu band
Pentru efectuarea manevrei studenii trebuie s cunoasc principiile i indicaiile drenajului cu band.
Manevra este efectuat de cei trei studeni - operator (OPE), asistent (ASI) i instrumentist (INS) pe rnd. Durata manevrei este de 8 minute. Drenajul cu tub Penrose i drenajul cu band sunt metode
de drenaj deschis care folosesc acelai principiu al capilaritii. Pentru scopul didactic prezentm un
model care se efectueaz simplu folosind material prezent ubicuitar n operaie banda confecionat
din manua chirurgical. Prin extensie, orice parte a mnuii se poate folosi pentru confecionarea
modelului (ex. degetele). Principiul de aciune rmne acelai, forele de capilaritate produc migrarea
secreiilor ctre exterior unde vor fi preluate de ctre pansament.
Varianta 1
354
Ediia I

Nr.
1.
5.5.3 Tehnica drenajului cu band

Etape pregtitoare
1. Echipa operatorie se poziioneaz la postul de lucru (Vezi subcapitolele anterioare)
2. Se pregtesc materialele necesare: bisturiu, foarfece, 3 benzi Steri-Strip, pens chirurgical,
preducel, pens Pean, model de training non-animal (acelai ca la tehnica anterioar), 2 fire de
sutur cu ac, portac, mnu chirurgical nesteril din care se confecioneaz banda folosit
pentru drenaj (Fig. 5.5.37). Realizarea modelului de cavitate folosit pentru drenaj este
prezentat la drenajul filiform II.1.
Fig. 5.5.37. Materialele necesare efecturii drenajului cu band.

3. OPE secioneaz i detaeaz banda marginal a manetei mnuii chirurgicale. Sunt
necesari aproximativ 10 cm de band. (Fig. 5.5.38, 5.5.39).
Fig. 5.5.38. Secionarea benzii elastice de la maneta mnuii chirurgicale.
Fig. 5.5.39. Secionarea benzii cu lungimea de aproximativ 10 cm.
Ediia I
355
Varianta 1

4. Expunerea modelului de lucru: ASI menine modelul pe bancul de lucru expunnd plaga
(Fig. 5.5.40).
Fig. 5.5.40. Fixarea modelului pe bancul de lucru cu expunerea cavitii de meat.

2.
Aplicarea i suprimarea drenajului

1. Introducerea drenajului: cu ajutorul pensei OPE introduce banda n cavitate, longitudinal pe
plag, iar marginile benzii depesc colurile plgii (Fig.5.5.41).
Fig.5.5.41. Operatorul introduce banda n cavitate, de-a lungul plgii.

2. Sutura plgii deasupra benzii de cauciuc: firele de sutur se plaseaz astfel nct buclele s
nu includa tubul (Fig.5.5.42). Printre firele de sutur fixarea marginilor plgii se face cu
ajutorul benzilor de Steri-Strip
Fig. 5.5.42. Fixarea marginilor inciziei cu fire de sutur i benzi de Steri-Strip.
Varianta 1
356
Ediia I

3. Secionarea capetelor tubului i fixarea acestora cu benzi Steri-Strip: folosind foarfecele, se
secioneaz capetele la aproximativ 2 cm de marginile plgii (Fig. 5.5.43), dup care se fixeaz
la minge cu benzi adezive (Fig. 5.5.44).
Fig. 5.5.43. Secionarea capetelor benzii la 2 cm de marginile plgii.
Fig. 5.5.44. Fixarea capetelor tubului cu ajutorul benzilor de Steri-Strip pentru a evita
alunecarea benzii n cavitatea de drenat.
4. Extragerea benzii: se detaeaz benzile adezive, se secioneaz banda tangent la marginea
plgii si se exteriorizeaz prin tracionarea din marginea opus (Fig.5.5.45-5.5.49). Traciunea
este efectuat cu blndee pentru a nu rupe banda.
Fig. 5.5.45. Desprinderea benzilor Steri-Strip de pe capetele tubului.
Ediia I
357
Varianta 1

Fig. 5.5.46. Traciunea captului benzii n ax.
Fig. 5.5.47. Secionarea captului tracionat al benzii tangent la marginea inciziei
Fig. 5.5.48. Captul restant va fi extras prin traciune n direcia opus, pentru a evita ca
poriuni din band sa rmn subcutanat.
Fig. 5.5.49. Aspectul final dup extragerea complet a benzii.
Varianta 1
358
Ediia I

Incidente n timpul efecturii manevrei
- Tehnica presupune folosirea instrumentarului chirurgical care poate accidenta studenii care
efectueaz manevra. Este necesar executarea cu precauie a manevrelor, pe toat durata
stagiului. Se evit executarea brutal a manevrelor, care pot de asemenea produce accidente.
- Secionarea benzii de cauciuc n timpul confecionrii.
- Ruperea accidental a benzii n timpul extragerii.
Concluzii
Mearea si drenajul chirurgical sunt importante pentru evoluia postoperatorie favorabil a
pacienilor. Studenii trebuie s cunoasc indicaiile merii i drenajului precum i tehnica montrii
i suprimrii acestora.
Mearea i drenajul sunt tehnici uor de nvat i de executat, simplu de reprodus dup parcurgerea
noiunilor teoretice i dup exersarea stagiului practic prezentat n acest capitol.
Bibliografie
1. Baranoski S, Ayello EA. Wound care essentials: practice principles, 2nd ed. Philadelphia:
Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
2. Sabiston DC, Townsend CM. Sabiston textbook of surgery : the biological basis of modern
surgical practice. 18th ed. Philadelphia: Saunders/Elsevier; 2008.
3. Mulholland MW, Doherty GM. Complications in surgery. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins; 2006.
4. Imada S, Noura S, Ohue M, et al. Efficacy of subcutaneous penrose drains for surgical site
infections in colorectal surgery. World J Gastrointest Surg 2013;5(4):110-4.
Ediia I
359
Varianta 1

Varianta 1
360
Ediia I

5.6 Drenajul tubular

Ionu Huanu, Nicolae Gheu
Obiective
Teoretice: cunoaterea principiilor, indicaiilor i contraindicaiilor drenajului.
Practice: dobndirea abilitilor practice de montare, securizare i suprimare a unui tub de
dren, exersate pe un model non-animal, n condiii de siguran.
Generaliti
Utilizarea drenajelor n chirurgie a nceput odat cu primele intervenii din chirurgia modern.
Treptat s-a observat c tuburile de dren uneori nu i ndeplinesc scopurile1,2, din contr pot
determina complicaii severe.3,4 n prezent exist o schimbare de dogm n ce privete chirurgia
electiv abdominal, mai ales referitoare la utilitatea drenajelor inserate la sfritul interveniei
chirurgicale. Dac n trecut se afirma c tubul de dren este ochiul chirurgului n abdomen dup ce
intervenia s-a terminat, n prezent tendina este de limitare a folosirii drenajelor n chirurgia electiv
i suprimarea rapid a celor montate. Datorit tehnicilor imagistice care permit detectarea mai rapid
a complicaiilor postoperatorii i datorit posibilititilor de tratament minim invaziv a acestor
complicaii (drenaj ghidat ecografic sau computer tomografic) tuburile de dren n chirurgia
abdominal electiv sunt folosite din ce n ce mai puin.
A drena sau a nu drena rmne n chirurgia abdominal clasic i celioscopic o decizie de multe
ori contrar medicinei bazat pe dovezi, depinznd mai mult de flerul, experiena chirurgului n
detrimentul rezultatelor studiilor prospective randomizate care au artat c tuburile de dren frecvent
nu ajut i uneori duneaz5.
Definiie
Drenajul chirurgical reprezint modalitatea de a ndeprta sngele, puroiul, coninutul digestiv, biliar
sau alte fluide de la nivelul unei plgi sau caviti. Sunt folosite diverse dispozitive cu ajutorul crora
se efectueaz drenajul - dovad a faptului c nici unul nu este perfect i fiecare dintre ele are avantaje
i dezavantaje.
Clasificarea drenajului este realizat n funcie de mai muli factori:
a. Materialul din care este confecionat dispozitivul de drenaj. Cele mai folosite sunt:
- lame de cauciuc, silicon, polietilen
- tuburi de cauciuc sau polietilen
- compres, me din tifon, fire din bumbac, setolin
b. Drenajul este n sistem deschis sau nchis:
- Drenajul n sistem deschis se efectueaz prin intermediul unor lame de cauciuc sau de
silicon, tuburi sau fire de sutur (drenajul filiform), descrise la 5.5; secreia colectat
prin capilaritate este drenat la exterior, pe tegumente. Principalul dezavantaj al
acestui tip de drenaj este apariia infeciei transmise din exterior spre interior; evitarea
Ediia I
361
Varianta 1

infeciei se face prin colectarea secreiilor n pansament sau ntr-o pung colectoare
(pung pentru colostom/urostom) care necesit schimbare n funcie de nivelul
secreiei. Trebuie urmrit aspectul secreiilor i eventualele modificri la nivelul
tegumentelor.
- Drenajul n sistem nchis const n sisteme care colecteaz secreiile i le transmit
direct ctre pungi colectoare sau flacoane speciale. Secreiile nu sunt n contact cu
tegumentele dar riscul de infecie de la exterior spre interior, chiar dac este mai
sczut, nu dispare complet. Drenajul cu tub, drenajul Jackson Pratt sunt exemple de
drenaj n sistem nchis, folosite n chirurgia cavitilor profunde - abdominal i
toracic i n chirurgia plastic pentru drenajul teritoriului suprafascial i a
compartimentelor subfasciale.
c. Drenajul este activ sau pasiv.
- Drenajul activ formeaz o presiune negativ sczut sau ridicat (vacuum) prin
suciune creat fie prin conectarea tubului de dren la un sistem de aspiraie-pomp
mecanic/centralizat, fie prin conectarea la o sering/par de cauciuc / burduf cu
presiune negativ la interior6. Principalele avantaje ale drenajului activ sunt:
diminuarea ascensiunii bacteriene, evacuarea eficient a secreiilor, meninerea unui
contact mai bun a marginilor plgii eliminnd spaiile moarte, mpiedicarea formrii
cheagurilor care colmateaz tubul de dren. Dezavantajul drenajului activ este
favorizarea hemoragiei postoperatorii, de aceea folosirea sa n chirurgia abdominal
este limitat.
- Drenajul pasiv folosete fora gravitational, dinamica respiratorie, diferenele de
presiune dintre diverse compartimente, fenomenul de capilaritate. Principalul
dezavantaj al drenajului pasiv este colmatarea, care l face ineficient. Cel mai frecvent
utilizat este drenajul cu tub de dren ataat la o pung colectoare.
Principii
Pentru o bun nelegere a utilizrii drenajelor cu ajutorul tuburilor prezentm principii referitoare la
tehnica montrii tuburilor de dren n cavitatea peritoneal, regiune anatomic n care acest tip de
drenaj este cel mai des folosit8.
Principii generale de drenaj a cavitii peritoneale:
- montarea tuburilor de dren la nivelul cavitii peritoneale are de obicei loc la sfritul
interveniei chirurgicale;
- cel mai frecvent drenajul cavitii peritoneale se face cu ajutorul tuburilor de dren n sistem
nchis pasiv, mai rar poate fi folosit drenajul pasiv deschis tip Penrose;
- diametrul tuburilor de dren trebuie s aib un calibru suficient pentru a preveni colmatarea cu
resturi tisulare, ntr-o cavitate restant dup tratamentul unui chist hidatic sau o peritonit cu
false membrane. Pentru o intervenie electiv lipsit de incidente intraoperatorii un tub de
dren poate avea un calibru mai mic.
- lungimea inciziei cutanate pentru inseria tubului de dren trebuie s fie identic cu diametrul
tubului de dren; o incizie prea mare presupune o cicatrice mare, o incizie prea mic este
dureroas n perioada postoperatorie sau la extragere i poate comprima tubul;
- orificiul de intrare al tubului de dren nu trebuie s fie n vecintatea tegumentelor inflamate;
- evitarea cudrii tuburilor se face prin plasarea orificiilor de intrare i de ieire a tuburilor
lund n considerare traiectul lor intraperitoneal;
- tuburile de dren trebuie plasate de-a lungul anurilor parietocolice, n spaiul subhepatic,
pentru a evita contactul cu organele cavitare (intestin, stomac, ci biliare), vasele de snge,
anastomoza intestinal; astfel scade riscul de necroz de decubit, perforaie, fistul
anastomotic sau hemoragie;
Varianta 1
362
Ediia I

-
pentru a fi eficiente, tuburile sunt plasate n spaiile n care lichidele se acumuleaz fie prin
gravitaie, fie prin dinamica respiratorie (fundul de sac Douglas, spaiul subhepatic, spaiul
interhepatodiafragmatic drept, spaiul subfrenic stng);
tuburile de dren nu se exteriorizeaz prin plaga operatorie (datorit riscurilor de infecie i de
eventraie postoperatorie), ci prin contraincizie (la distan de plaga operatorie);
cunoaterea anatomiei peretelui abdominal i a traiectului arterelor cutanate (epigastrice
superficiale si profunde) sau a circulaiei venoase (ex. la pacienii cu hipertensiune portal)
previne leziunile vasculare i complicaiile hemoragice;
fixarea tubului de dren se face cu ajutorul unui fir care trece prin ambele margini ale plgii,
prin efectuarea unei bucle picior a crei lungimi este egal cu diametrul tubului; o bucl
prea scurt poate cuda tubul, o bucl prea lung permite o micare prea ampl a tubului de
dren prin peretele abdominal, favoriznd infecia;
fixarea tubului de dren se face cu ajutorul unui fir care trece prin ambele margini ale plgii,
prin efectuarea unei bucle picior a crei lungimi este egal cu diametrul tubului; o bucl
prea scurt poate cuda tubul, o bucl prea lung permite o micare prea ampl a tubului de
dren prin peretele abdominal, favoriznd infeciaplgile corespunztoare orificiilor de intrare
a tuburilor de dren vor fi pansate ca orice plag postoperatorie;
drenajul va fi urmrit zilnic pn la suprimare;
durata meninerii tuburilor depinde de evoluia clinic, n general nu mai mult de 5-7 zile
deoarece se colmateaz, devin nefuncionale i pot cauza complicaii mecanice/infecioase.
Afebrilitatea, reluarea tranzitului intestinal i a alimentaiei, scderea drenajului seros sub
100-200 ml asigur c tubul de dren poate fi suprimat;
tubul de dren se pstreaz n cazul persistenei drenajului patologic pn la diminuarea i
ameliorarea clinic;
pentru suprimare, se tracioneaz tubul cu micri blnde concomitent cu rotirea acestuia,
dup secionarea buclei care ancoreaz tubul;
la extragerea tubului se examineaz plaga pentru eventuale modificri (sngerare, evacuare
de secreii patologice);
pentru pacienii cu ascit se sutureaz orificiul rezultat dup extragerea tubului pentru a
preveni instalarea fistulei ascitice ;
se panseaz plaga.
Indicaiile drenajului
n practic, tuburile de dren sunt folosite n principal urmrind 3 obiective7:
1. Rol profilactic - tubul de dren inserat n cavitatea real/virtual rezultat n urma actului
chirurgical previne formarea de colecii de snge, limf, lichid de ascit, exudat seros, lichid
articular. Dei iniial sunt aseptice, se pot infecta i transforma n abcese care compromit
rezultatul final al actului chirurgical.
2. Rol terapeutic - tubul de dren inserat ntr-un abces, colecie purulent, cavitate peritoneal
(dup tratamentul unei peritonite generalizate) permite mobilizarea secreiilor ctre exterior i
lavajul cavitilor cu soluii antiseptice sau antibiotice.
3. Rol diagnostic i/ sau terapeutic - un tub de dren poate anuna fistula anastomotic
(exteriorizarea de secreii digestive, bil sau saliv n chirurgia esofagian), fistula bronic
(exteriorizarea ritmic de aer sincron cu respiraia) sau fistula urinar - exteriorizarea de urin
pe tuburile de dren. Astfel tuburile de dren pot avertiza chirurgul asupra apariiei
complicaiilor naintea instalrii simptomatologiei locale / generale sau naintea modificrii
tabloului biologic. Pentru fistulele postoperatorii instalate tardiv, tubul de dren reuete
uneori s controleze fistula, deci este un adjuvant important alturi de alte msuri nonoperatorii pentru managementul conservator al complicaiei fistulare.
Ediia I
363
Varianta 1

Contraindicaii
Nu exist contraindicaii absolute pentru montarea unui tub de dren. Montarea tuburilor de dren
trebuie limitat dar decizia depinde de preferina chirurgului, de tipul interveniei chirurgicale, de
riscurile asociate, cntrite n balan cu beneficiile drenajului.
Tehnica montrii unui tub de dren
Manevra va fi efectuat de 3 studeni pe rnd. Un student efectueaz manevra (OPE) iar ceilali 2
(asistent - ASI i instrumentist - INS) asist. Durata manevrei este de 8 minute.
Legenda tabel:
Nr. etap
Punctaj studeni
(S)
Denumire staie
S1
1.
S2
S3
Denumire etapa 1 punct

1. Pasul 1 1 punct
2. Pasul 2 1 punct
3. Pasul 3 1 punct
4. Pasul 4 1 punct
Punctajul total este suma punctajelor fiecarei etape.
Nr. 5.6.1 Tehnica drenajului cu tub folosind model de lucru non-animal confecionat din
mingea de tenis de cmp
1.
Etapa pregtitoare pentru modelul de drenaj
1. Echipa operatorie se poziioneaz la posturile de lucru dup cum s-a descris la staia 5.6.
2. Se pregtesc materialele necesare: model non-animal pentru drenaj, tub dren (Fr 16-20) cu
mandren, ace triunghiulare cu fir, bisturiu cu lama 10/15, foarfece de fire, preducele nr. 4 i 8,
pense chirurgicale, pens Pean, portac, comprese i benyi adezive (Fig. 5.6.1).
Fig. 5.6.1. Materiale necesare manevrei drenajului cu tub pe model experimental non-animal.
Varianta 1
364
Ediia I

3. Crearea modelului de lucru din mingea de tenis de cmp. Cu preducelele nr. 4 i 8 prin
micri de rotaie se creeaz orificii n peretele mingii (Fig. 5.6.2,3,4)
Fig. 5.6.2. Modelul de lucru desenat pe mingea de tenis. Cercurile mici t au diametrul de 4mm,
iar cercul mare are diametrul de 8mm. Linia neagr ntrerupt reprezint incizia.
Fig. 5.6.3. Cu preducelul nr. 4 se excizeaz prin micri de rotaie zonele circulare de 4 mm din
peretele mingii.
Fig. 5.6.4. Cu preducelul nr. 8 se excizeaz cercul de 8mm, toat grosimea din peretelui mingii.
4. Secionarea peretelui mingii pe linia punctat, prin toat grosimea peretelui permite ridicarea
prii secionate i accesul n interior la punctele diametral opuse celor 3 din imagine. Punctele
diametral opuse se perforeaz cu preducelul, ca n imaginile de mai sus (Fig. 5.6.5,6).
Ediia I
365
Varianta 1

Fig. 5.6.5. Cu lama 15 se incizeaz pe conturul punctat, secionnd toat grosimea peretelui
mingii.
2.
Fig. 5.6.6. Expunerea de ctre ASI a zonei pe unde se avanseaz tubul de dren mpreun cu
mandrenul se face prin retragerea lamboului decupat. Orificiul de exteriorizare a tubului de dren
se afl n punctul diametral opus centrului mingii (cercul de 8mm). n punctul diametral opus se
creeaz 3 noi orificii la fel ca cele create n imaginile de mai sus.
Manevrarea modelului i a mandrenului. Noiuni de securitate
1. Fixarea modelului pe bancul de lucru: ASI fixeaz modelul pe bancul de lucru cu ajutorul
minii non-dominante i apoi va mobiliza modelul doar la indicaiile OPE (Fig. 5.6.7). Pe
durata manevrei ASI expune modelul pentru a prezenta OPE orificiul de intrare al tubului cu
mandren i orificiul de ieire precum i cele dou orificii pentru firul de ancorare. Lamboul
decupat capacul poate fi manevrat cu pensa chirurgical sau cu pensa hemostatic.
Fig. 5.6.7. ASI fixeaz modelul pe masa de lucru. Degetele ASI sunt n lateral fa de orificiile
prin care se vor introduce sau extrage mandrenul i paralel cu direcia de inserare. Se evit astfel
accidentele prin parcursul la distan a mandrenului fa de degete.
Varianta 1
366
Ediia I

2. Folosirea n siguran a mandrenului: priza este la distan i pe partea opus vrfului ascuit;
astfel pe parcursul efecturii manevrei, OPE sau ASI evit accidentarea membrilor echipei (Fig.
5.6.8).
Fig. 5.6.8. Priza corect a mandrenului, la distan fa de vrf, pentru evitarea accidentelor.
3. Se evit priza mandrenului cu vrful nspre palm sau n contact cu palma sau degetele (Fig.
5.6.9,10)
Fig 5.6.9. Priza NU se efectueaz cu vrful mandrenului spre palm.
Fig. 5.6.10. Se evit contactul vrfului mandrenului cu palma sau degetele
Ediia I
367
Varianta 1

4. NU se acoper vrful mandrenului cu palma sau degetele. Este o manevr riscant care
predispune la accidente att pe OPE, ct i pe ceilali membri ai echipei operatorii (ASI i INS)
(Fig. 5.6.11).
3.
Fig 5.6.11. NU se acoper vrful mandrenului cu palma sau cu degetele. Vrful trebuie s fie la
vedere, pentru ca membrii echipei s se protejeze pe ei i pe colegi.
Pasajul tubului prin modelul de lucru
1. Introducerea i exteriorizarea mandrenului: OPE avanseaz progresiv mandrenul,
exteriorizndu-l prin orificiul aflat la captul opus locului de introducere (Fig. 5.5.12)
Fig. 5.6.12. OPE avanseaz mandrenul de-a lungul axului dintre capacul decolat i orificiul
aflat diametral opus
2. Prin micare progresiv OPE avanseaz maximal mandrenul prin model (Fig. 5.6.13).
Fig. 5.6.13. OPE avanseaz mandrenul progresiv.
Varianta 1
368
Ediia I

3. Extragerea mandrenului i a tubului, dup priza corect la distan de vrful ascuit (Fig.
5.6.14)
Fig. 5.6.14. Priza corect pe mandren, departe de vrful ascuit.

4. Pasajul tubului prin orificiul diametral opus celui de intrare a mandrenului, prin micare de
avansare paralel cu traiectul tubului (Fig. 5.6.15).
4.
Fig. 5.6.15. Traciunea progresiv a tubului de dren pn cnd captul distal al tubului este n
ntregime n cavitate.
Fixarea tubului de dren
1. Fixarea tubului de dren: tubul prezint 2-3 marcaje transversale care indic poziia la nivelul
orificiului de ieire. OPE trece firul de sutur prin cele dou orificii de fixare a tubului (Fig.
5.6.16).
Fig. 5.6.16. Tubul de dren este poziionat la nivelul orificiului de ieire, la nivelul marcajelor
transversale. OPE pregtete fixarea tubului prin pasajul firului de sutur prin orificiile laterale,
ca n imagine.
Ediia I
369
Varianta 1

2. Realizarea chingii de fixare a tubului, colocvial numit piciorul drenului: 2-3 noduri blocate
la distan de minge egal cu diametrul tubului. Chinga favorizeaz un grad minim de libertate
tubului i evit placarea acestuia pe piele, lucru care poate produce escar cutanat. Acest timp
operator este opional, unii autori trec direct la punctul urmtor. (Fig. 5.6.17,18,19).
Fig. 5.6.17. Pregtirea piciorului care fixeaz tubul de dren n poziie.
Fig. 5.6.18. Alt metod de realizare a chingii este nodul culisant tip slip knot n care buclele
(de culoare violet) se efectueaz de aceeai parte a firului alb.
Fig. 5.6.19. nainte de fixare sau dup suprimarea tubului, se poate ajusta tensiunea n bucla prin
culisarea nodului pe firul alb pn n poziia dorit i blocarea cu noduri suplimentare. Nodul
este folosit dup suprimarea tuburilor de dren din caviti (toracic, abdominal) cnd se
intenioneaz sigilarea plgii cutanate prin fire aplicate etan.
Varianta 1
370
Ediia I

3. Realizarea buclelor de fixare a tubului de dren: se trec bucle de fir succesiv de o parte i de
alta a tubului cu ncruciarea lor n puncte diametral opuse. Firele trebuie meninute n tensiune
n momentul realizrii buclelor pentru a evita relaxarea lor i suprimarea accidental a tubului
(Fig. 5.6.20)
Fig. 5.6.20. Se basculeaz tubul de dren peste nodul efectuat anterior i se iniiaz prima bucl.
4. Finalizarea fixrii tubului de dren, dup efectuarea a 5-6 bucle succesive n jurul tubului (Fig.
5.6.21,22).
Fig. 5.6.21. Se continu rotirea firelor n jurul tubului, cu ncruciarea lor n puncte diametral
opuse. Pe parcursul fixrii se menin firele n tensiune.
Fig. 5.6.22. Dup efectuarea buclelor, se realizeaz minim 3 noduri pentru a fixa tubul.
Ediia I
371
Varianta 1

5.
Pansamentul i suprimarea tubului de dren

1. Pansamentul: se secioneaz o compres n Y i se aplic n jurul tubului la locul de ieire
din minge. Pe deasupra se aplic benzi adezive pentru fixarea compresei (Fig. 5.6.23,24,25).
Fig. 5.6.23. Secionarea compresei n Y pentru realizarea pansamentului
Fig. 5.6.24. Aplicarea compresei cu zona deschis a Y ctre tub.
Fig. 5.6.25. Aplicarea braelor Y unul peste cellalt.
Varianta 1
372
Ediia I

2. Suprimarea tubului de dren: secionarea nodului cu ajutorul unui foarfece (Fig. 5.6.26).
Fig. 5.6.26. Secionarea nodului cu foarfecele.

3. Pensarea tubului cu pensa Pean pentru a evita mobilizarea aerului sau aspiratului (Fig.
5.6.27).
Fig. 5.6.27. Pensarea tubului cu pensa Pean i fixarea peretelui mingii cu pensa.
4. Suprimarea tubului: traciunea tubului n ax l extrage complet din cavitatea drenat (Fig.
5.6.28,29).
Fig. 5.6.28. Se extrage progresiv tubul din cavitate, aplicnd contrapresiune pe peretele mingii
cu pensa. Se observ orificiile laterale din peretele tubului care servesc la creterea suprafeei de
drenaj.
Ediia I
373
Varianta 1

Fig. 5.6.29. Tubul de dren suprimat.

Principalul accident ce poate surveni este reprezentat de neparea sau tierea tegumentelor
membrilor echipei operatorii cu instrumentarul specific, n timpul manevrei de pasaj prin cele dou
orificii ale modelului sau n momentul ancorrii tubului.
Prevenirea accidentelor se face prin manevrarea cu atenie a obiectelor ascuite i tietoare,
(manipularea acelor doar cu pensa i portacul), folosirea adecvat a instrumentelor care pot strivi
tegumentele - pense hemostatice sau chirurgicale. Suprimarea accidental a tubului de dren se poate
produce n cazul fixrii ineficiente prin firele de sutur.
Nefuncionalitatea drenajului permite acumularea n plag sau n esuturile subjacente a secreiilor
(snge, limf), care reprezint un mediu de cultur ce favorizeaz apariia infeciilor. Se impune
dezobstruarea sau refacerea drenajului, iar cnd se constat apariia unei infecii se recomand
antibioterapia local sau general, n funcie de gravitate.
Frecvent pacienii purttori de sisteme de drenaj refuz nejustificat mobilizarea n perioada
postoperatorie. n condiii de imobilizare crete riscul complicaiilor postoperatorii - escare,
tromboz venoas profund sau pulmonar.
Meninerea tubului de dren o perioad lung de timp favorizeaz apariia unei cicatrici inestetice i
crete riscul perforaiilor viscerale. Se recomand suprimarea drenajului cnd secreia scade la
minim.9
Concluzii
Tehnica drenajului pe model experimental este simpl i se poate efectua cu uurin i fr incidente
dac se respect paii descrii mai sus.
Varianta 1
374
Ediia I

Bibliografie
1. Gurusamy KS, Allen VB. Wound drains after incisional hernia repair. Cochrane Database
Syst Rev 2013;12:CD005570.
2. Baier PK, Gluck NC, Baumgartner U, Adam U, Fischer A, Hopt UT. Subcutaneous Redon
drains do not reduce the incidence of surgical site infections after laparotomy. A randomized
controlled trial on 200 patients. Int J Colorectal Dis 2010;25(5):639-43.
3. Reiffel AJ, Pharmer LA, Weinstein AL, Spector JA. A prospective analysis of the association
between indwelling surgical drains and surgical site infection in plastic surgery. Ann Plast
Surg 2013;71(5):561-5.
4. Wang JY, Hsieh JS, Chen FM, et al. Rectal perforation secondary to surgical drains after low
anterior resection: a report of two cases and review of the literature. Kaohsiung J Med Sci
2002;18(3):146-8.
5. Mulholland MW, Doherty GM. Complications in surgery. Philadelphia: Lippincott Williams
& Wilkins; 2006.
6. Durai R, Ng PC. Surgical vacuum drains: types, uses, and complications. AORN J
2010;91(2):266-71; quiz 272-4.
7. Goldberg A, Stansby G. Surgical talk : revision in surgery. 2nd ed. London Singapore ;
Hackensack, NJ: Imperial College Press ; Distributed by World Scientific; 2005.
8. Boffard KD. Manual of definitive surgical trauma care. 3rd ed. London: Hodder Arnold;
2011.
9. Durai R. Surgical Vacuum Drains Types, Uses and Complications. AORN J Feb 2010: 266 271.
Ediia I
375
Varianta 1

Varianta 1
376
Ediia I


Legenda tabel:
Nr. etap
Punctaj studeni
Denumire staie
S1
1.
S2
S3

1. Pasul 1 1 punct
2. Pasul 2 1 punct
3. Pasul 3 1 punct
4. Pasul 4 1 punct
Protocolul 5.1 Biopsia cu lam circular (punch biopsy)
Nr.
5.1 Biopsia incizional cu lam circular
Punctaj
S1
1.
Pregtirea pacientului i obinerea consimmntului informat

1. Anamneza pacientului.
2. Examenul clinic obiectiv pentru identificarea leziunii.
3. Prezentarea procedurii ctre pacient.
4. Semnarea formularulului de consimmnt informat.
2.
Pregtirea echipei, instrumentarului i tegumentelor

1. Poziionarea echipei.
2. Poziionarea instrumentarului.
3. Antiseptizarea tegumentelor.
4. Identificarea i delimitarea leziunii.
3.
Pregtirea cmpului operator i anestezia local

1. Aplicarea cmpului steril.
2. Efectuarea anesteziei.
3. Fixarea tegumentelor.
4. Pregtirea si preluarea preducelului.
4.
Efectuarea inciziei cu lama circular punch-biopsy

1. Aplicarea a lamei preducelului pe tegument.
2. Realizarea inciziei circulare.
3. Ridicarea preducelului.
4. Realizarea hemostazei.
Ediia I
377
Varianta 1
S2
S3

5.
6.
Excizia probei i hemostaza temporar

1. Prehensiunea a fragmentului cu ajutorul pensei Adson.
2. Plasarea foarfecelui chirurgical.
3. Secionarea pediculului probei.
4. Hemostaza post-excizional.
Colectarea biopsiei i etichetarea recipientului
1. Umplerea recipientului cu fixator chimic.

2. Notarea recipientului cu proba i completarea buletinului de nsoire a materialului bioptic.
3. Pregtirea recipientului pentru introducerea probei.
4. Plasarea probei n recipient.
7.
Sutura defectului postexcizional

1. Pregtirea instrumentarului pentru nchiderea defectului cutanat.
2. Primul pasaj al firului prin tegument.
3. Al doilea pasaj al firului prin tegument.
4. Realizarea nodului.
8.
Completarea buletinului de nsoire a materialului bioptic. Anexa 1

1. Date de identificare a pacientului.
2. Date despre boal i tratamente (chimioterapie, antibioterapie), stadiu, evoluie, diagnostic
cert/observaie.
3. Date despre proba bioptic i examenele solicitate.
4. Date despre medic: semntura i parafa.
9.
Terminarea operaiei
1. Pansamentul plgii.
2. Verificarea pacientului.
3. Transportul pacientului din sala de operaie.
4. Reorganizarea locului de munc.
S1
TOTAL
Punctaj maxim = 45
S2
S3
Punctaj studeni
Total punctaj: 45
1
2
3
%
%
%
Protocolul 5.2 Puncia evacuatoare a coleciilor lichidiene
Nr.
Punctaj
S1
1.
Pregtirea echipei i a instrumentarului

1. Pregtirea echipei
2. Pregtirea instrumentarului
3. Pregtirea modelului
4. Stabilirea celor 3 ci ale robinetului
Varianta 1
378
Ediia I
S2
S3

2.

1. Umplerea balonului
2. nnodarea balonului
3. Introducerea balonului n mingea de tenis
4. Verificarea modelului
3.
Montarea ansamblului i puncionarea coleciei lichidiene

1. Calea A-C deschis
2. nfiletarea acului n calea C
3. Conectarea seringilor
4. Puncionarea coleciei lichidiene
4.
Aspiraia i lavajul coleciei lichidiene

1. Aspiraie prin calea A
2. Calea A nchis, B i C deschise
3. Lavajul
4. Calea B nchis, A i C deschise
5.
Pregtirea i etichetarea recipientului

1. Prezentarea recipientului
2. Evacuarea coninutului seringii n recipient
3. Completarea datelor de indentificarea pe recipient
4. Trimiterea recipientului ctre laborator
6.
Completarea buletinului de nsoire a materialului biologic. Anexa 1

1. Date de identificare ale pacientului
2. Date despre boal i despre tratamente
3. Date despre colecia lichidian i despre examenele solicitate
4. Date despre medic: semntura i parafa
7.
Terminarea operaiei
1. Pansamentul plgii
2. Verificarea pacientului
3. Transportul pacientului din sala de operaie
4. Reorganizarea locului de munc
S1
TOTAL
Punctaj maxim = 35
S2
S3
Punctaj studeni
Total punctaj: 35
1
2
3
%
%
%
Protocolul 5.3 Tratamentul chirurgical al abcesului subcutanat

1.
Abcesul este o colecie purulent localizat, bine delimitat de esuturile vecine. Are o zon
central, fluctuent cu tegumentele vecine edemaiate, calde, de culoare roie.
2.
Cauzele apariiei unui abces

-existena unei soluii de continuitate prin care ptrund bacteriile n piele i esutul celular
subcutanat
-suprainfectarea unei formaiuni chistice
-sunt frecvente la persoane cu diabet, cu boli care determin scderea imunitii, cei care fac
tratamente cu citostatice, etc.
Ediia I
379
Varianta 1
0
1
5
0
1
5

3.
4.
5.
6.
7.
8.
Simptomatologie
-prezena unei zone de culoare roie, dureroas spontan i la palpare, relativ bine delimitat
-cldur local
-edem perilezional
-fluctuen la palpare
-uneori i semne generale de tip febr, frisoane, alterarea strii generale
Localizare
-oriunde pe suprafaa corpului
Paraclinic:
Diagnostic
Diagnosticul se stabilete pe baza examenului clinic al pacientului
Tratament
incizie
drenaj
Incizia unui abces are scopul de a evacua coninutul acestuia i a asigura drenajul cavitii
restante.
9.
Bun ziua. Numele meu este.................... Sunt medicul ce v va opera astzi.

Se va motiva indicaia operaiei i eventual consecinele refuzului pacientului de a fi operat
10.

11.
Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i realizarea manevrei: sal de operaii.
V voi efectua o anestezie local la nivelul...................................... unde urmeaz s
realizm.......................( drenajul unei colecii, toaleta plgii, etc. )
Ai mai suferit vreo intervenie chirurgical vreodat ?(scurt anamnez: ce intervenie, cnd,
sub ce fel de anestezie).
12.
13.

Suntei alergic la vreo substan (aliment, medicament) ? Vi s-a efectuat vreodat anestezie
local ? Cnd ? n ce context ? Cu ce substan ? Ai avut vreo reacie particular la anestezic ?
14.
15.

V voi face testarea reaciei dumneavoastr la anestezicul local. Voi face dou nepturi la
nivelul pielii antebraului i vei simi uoar usturime la injectare. Apoi vom atepta 5-10
minute pentru a urmri efectul local.
Vom instala: o flexul periferic, maneta tensiometrului i eventual pulsoximetru
16.
Evaluarea: tensiunii arteriale, frecvenei cardiace, saturaiei oxigenului n periferie.
17.
Se instaleaz pacientul pe masa de operaie ntr-o poziie care s permit cel mai bun abord al
zonei de operat
18.
Se pregtete cmpul prin badijonare cu betadin innd cont de faptul c zona de operat este
una infectat. Badijonrile cu betadin se vor face de la periferie ctre centru
19.
Se aeaz cmpuri sterile pentru izolarea cmpului operator
Varianta 1
380
Ediia I
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

20.
Masa de operaie se organizeaz urmnd etapele menionate la capitolul corespunztor.
21.
Dup instalarea anesteziei se practic o incizie n zona de maxim fluctuen. Dimensiunea

inciziei va fi suficient de mare astfel nct s se evite nchiderea precoce a plgii
22.
Se va recolta secreie din plag pentru examenul bacteriologic i antibiogram, culturi aerobe,
anaerobe i fungi.
23.
Se va utiliza o tvi renal n care se va colecta tot coninutul purulent care se evacueaz de la
nivelul abcesului .
24.
Se va exprima coninutul restant
25.
Se laveaz abundent cu ap oxigenat i betadin, dup care se limpezete cu ser fiziologic
26.
Se verific cavitatea, excizndu-se eventualele detritusuri i se va verifica hemostaza
27.
Se repet lavajul cu ap oxigenat i betadin. Se dreneaz. Uneori, cnd cavitatea restant este
mare se las o me
28.
Tratamentul local va fi asociat cu unul general. Acesta va consta n administrarea de antibiotice,

antalgice i antiinflamatorii.
29.
-monitorizarea zilnic a strii generale a pacientului.
-pansamente zilnice n cursul crora se va lava cu ap oxigenat i betadin.
-se apreciaz zilnic starea tegumentelor vecine leziunii.
Complicaii
semnele inflamatorii progresez, pacientul devine febril (temperaturi cu valori ridicate), pot
apare semnele de celulit sau limfangit.
30
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
Punctaj total: 150

1
2
3
%
%
%
Protocolul 5.4 Hemostaza

1.
Asistentul preia pensa hemostatic cu policele i degetul patru al minii dominante, cu mna n
pronaie i pensa orientat cu curbura inferior.
2. Asistentul deschide pensa hemostatic,acionnd cremaliera, va rsuci mna orientnd-o cu

policele superior i va prinde ntre braele pensei extremitatea vasului care trebuie ligaturat(la 23 mm proximal fa de orificiul distal), apoi va bloca instrumentul n aceast poziie, prin
nchiderea cremalierei.
3. Asistentul va rsuci mna care susine pensa hemostatic n supinaie
4. Asistentul va prezenta vrful pensei operatorului principal pentru ligatur(acest gest presupune
nclinarea n jos a mnerului pensei hemostatice ,astfel nct vrful instrumentului mpreun cu
Ediia I
381
Varianta 1
P
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5

extremitatea vasului de ligaturat s fie plasate la un nivel superior mnerului, i, n acest mod,
att extremitatea liber a vasului ct i segmentul din vas amplasat sub nivelul de clampare,
devin vizibile i accesibile pentru operatorul principal)
5. Operatorul principal va prelua firul pentru ligatur, meninnd firul rosu ntre policele i indexul
minii drepte si pe cel alb cu mana stanga.
6. Operatorul principal va plasa firul de ligatur peste corpul pensei hemostatice, ntre aceasta i
segmentul fix(proximal) al vasului de ligaturat.
7. Operatorul manevreaza firul astfel nct vasul de ligaturat s fie plasat la mijlocul distanei ntre
cele dou mini(mijlocul segmentului de fir).
8.
Mentinand firul alb intre police si degetul trei, operatorul va elibera indexul stang. Acesta va
prelua firul rosu, realizand o bucla pe sub pensa. Capatul firului rosu este mentinut permanent cu
pensa police index a mainii drepte.
9. Se va elibera capatul firului rosu din mana dreapta, permitand indexului stang sa il aduca in
acelasi plan cu capatul alb. Apoi, operatorul va prelua din nou capatul rosu, realizand
incrucisarea celor doua capete deasupra pensei.
10. Apoi va amplasa firul rou (meninut n tensiune prin preluarea captului liber cu degetele 3,4 i
5), pe marginea radiala a pulpei indexului stng.
11. In acest punct, operatorul va solicita asistentului sa prezinte varful pensei pentru ligatura.
Asistentul va cobori manerul pensei, ridicand in acest mod varful acesteia. Operatorul va relaxa
cele doua capete ale firului de ligatura pentru a permite ca bucla formata prin incrucisare sa
alunece sub varful pensei, ajungand in jurul vasului de ligaturat.
12. Ajuns n aceast poziie, operatorul va fixa ncruciarea celor dou fire cu indexul stng.
13. Meninnd captul alb al firului cu mna stanga i ncruciarea celor dou capete cu pensa
police-index a minii stngi, operatorul va rsuci mna stng n pronatie.
14. n acest punct, mna dreapt va plasa firul rosu sub pulpa indexului stng. Operatorul va susine
n continuare captul firului rosu cu pensa police-index dreapt.
15. Operatorul va elibera captul rosu al firului din mna dreapt.
16. Apoi va rsuci mna stng n supinatie i va introduce cu indexul stng captul rosu al firului n
bucl, pe sub ncruciarea celor dou fire.
17. Cu pensa police-index a minii drepte, operatorul va prelua captul rosu al firului scondu-l din
bucl.
18. Operatorul va finaliza nodul tracionnd de cele dou capete ale firului, n direcii opuse i n
acelai plan, aplicnd tensiunea maxim la contactul cu peretele extern al vasului, sub vrful
pensei hemostatice.
19. n acest punct al manevrei, operatorul principal va solicita asistentului, care prezint vrful
pensei hemostatice pentru ligatur, s declampeze vasul.
20. Asistentul va aciona cremaliera pensei(mna dreapt care susine pensa aflat n supinaie/cu
vrful degetului 4 va traciona n jos ramul stng al mnerului pensei i apoi va apsa cu policele
ramul drept, apropiind cele dou degete).Astfel va deschide vrful pensei, elibernd extremitatea
vasului sanguin.
21. Operatorul principal va asigura suplimentar ligatura prin traciune pe cela dou capete, mereu n
acelai plan i n direcii opuse.Acest gest este necesar pentru a ne asigura c nodul nu va derapa
sub aciunea coloanei sanguine, care va lovi cu for n ligatur , dup eliberarea vasului din
pens.
Varianta 1
382
Ediia I
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

22. Asistentul va nchide pensa hemostatic i o va aeza pe masa cu instrumentar chirurgical,
respectnd ordinea instrumentelor chirurgicale stabilit de la nceputul interveniei.Cu mna
dominant va prelua foarfeca pentru fire
23. Operatorul principal va continua efectuarea ligaturii prin realizarea celui de-al doilea nod cu
ambele mini, dup tehnica descris deja n subcapitolul respectiv.
0
5
10
0
5
10
24. Operatorul principal va rasuci mana stanga in supinatie si va transla incrucisarea firelor pe pulpa
indexului.
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
25. Operatorul va prezenta asistentului capetele firului(meninndu-le cu pensele police-index, n

tensiune) pentru a fi tiate.
26. Asistentul va tia firul cu foarfecele meninut n poziie corect(cu degetele 1 i 4 ale minii
dominante,cu mna n pronaie i curbura instrumentului orientat superior), la 2-3 mm. deasupra
nodului.
27. Asistentul va aeza foarfecele pe masa chirurgical, la locul su(respectnd ordinea stabilit la
nceperea interveniei)
Total punctaj: 280

1
2
3
%
%
%
Protocolul 5.5 Mearea i drenajul

Nr.
5.5.1. Tehnica merii unei caviti

S1
1.
2.
3.
Nr.
1.
Etape pregtitoare
1. Echipa operatorie
2. Materialele necesare
3. Fixarea modelului
4. Expunerea cavitii
Mearea
1. Pregtirea meei
2. Introducerea extremitii libere a meei
3. Introducerea progresiv a meei
4. Finalizarea meajului
Demearea
1. Fixarea modelului de lucru
2. Extragerea extremitii libere
3. Extragerea meei
4. Finalizarea demerii
TOTAL
Punctaj maxim = 15
Punctaj studeni
5.5.2 Tehnica montrii drenajului filiform
Etape pregtitoare pentru modelul de drenaj
3. Crearea modelului de lucru din mingea de tenis de cmp
4. Incizia
Ediia I
383
Varianta 1
Punctaj
S2 S3
S1
S2
S3
S1
S2
S3

2.
3.
4.
1.
2.
Realizarea dispozitivului filiform pentru drenaj

1. Firele paralele
2. Plierea firelor la jumtate
3. Rotirea firelor
4. Nodul la captul firelor
Tehnica drenajului filiform
1. Exteriorizarea pensei Pean
2. Introducerea firului n cavitate
3. Sutura plgii
4. Extragerea firului
Terminarea operaiei
TOTAL
Punctaj maxim = 20
Punctaj studeni
5.5.3 Tehnica drenajului cu band
Etape pregtitoare
3. Fixarea modelului
4. Expunerea modelului de lucru
Aplicarea i suprimarea drenajului
1. Introducerea drenajului
2. Sutura plgii deasupra benzii de cauciuc
3. Secionarea capetelor tubului i fixarea acestora
4. Extragerea benzii
TOTAL
Punctaj maxim = 10
Punctaj studeni
S1
S2
S3
S1
S2
S3
S1
S2
S3
Total punctaj:45
1
2
3
%
%
%
Protocolul 5.6 Drenajul tubular

Nr.
5.6 Tehnica drenajului cu tub

S1
1.
2.
3.
Etapa pregtitoare pentru modelul de drenaj

3. Crearea modelului de lucru din mingea de tenis de cmp
4. Secionarea peretelui mingii
Manevrarea modelului i a mandrenului. Noiuni de securitate
1. Fixarea modelului pe bancul de lucru
2. Folosirea n siguran a mandrenului
3. Priza mandrenului
4. Vrful mandrenului
Pasajul tubului prin modelul de lucru
1. Introducerea i exteriorizarea mandrenului
2. Avansarea mandrenului prin model
3. Extragerea mandrenului i a tubului
4. Pasajul tubului
Varianta 1
384
Ediia I
Punctaj
S2
S3

4.
5.
6.
Fixarea tubului de dren

1. Fixarea tubului de dren
2. Realizarea chingii de fixare a tubului
3. Realizarea buclelor de fixare a tubului de dren
4. Finalizarea fixrii tubului de dren
Pansamentul si suprimarea tubului de dren
1. Pansamentul
2. Suprimarea tubului de dren.
3. Pensarea tubului cu pensa Pean.
4. Suprimarea tubului.
Terminarea operaiei
TOTAL
Punctaj maxim = 30
Punctaj studeni
S1
Total punctaj: 30
1
2
3
%
%
%
Ediia I
385
Varianta 1
S2
S3

Varianta 1
386
Ediia I
Stagiul 6. Sutura tegumentar i pansamentul

Staia 6.0
Sutura cutanat
389
Staia 6.1
Sutura percutanat cu fire separate
407
Staia 6.2
Sutura percutanat continu
425
Staia 6.3
Sutura dermic profund
451
Staia 6.4.
Sutura intradermic
465
Staia 6.5.
Sutura de tip saltea
485
Staia 6.6
Sutura mecanic. Pansamentul plgii suturate
515
539
6. Sutura tegumentar i pansamentul

6.0 Sutura cutanat
6.0 Sutura cutanat

Nicolae Gheu
Obiective
Dup parcurgerea acestui capitol i a stagiului practic, cursanii vor fi capabili s defineasc scopul,
principiile, indicaiile i contraindicaiile, accidentele i complicaiile suturilor i vor putea efectua
corect i n siguran tipurile uzuale de sutur cutanat.
Generaliti
Verbul a sutura provine din latinescul sutura care nseamn a coase, introdus n limbajul
medical din limba francez, verbul suturer. Substantivul sutur reprezint att rezultatul aciunii
de a coase, ct i materialul care se folosete. Materialele pentru sutur folosite nainte de
dezvoltarea medicinei moderne erau fire de pr animal, mtase, catgut din intestine animale.
Concomitent cu diversificarea i producerea materialelor de sutur naturale i de sintez pe scar
industrial, s-au diversificat tehnicile de sutur i s-a adaptat materialul de sutur la diferitele tipuri
de esuturi. Decizia practic de alegere a tipului i a materialului de sutur rmne n mna
chirurgului care cunoate detaliile intime ale vindecrii tisulare i adapteaz strategia i materialele la
situaia clinic. n rndurile care urmeaz sunt prezentate cele mai importante aspecte teoretice i
practice care privesc sutura cutanat.
Definiie
Sutura este un gest chirurgical prin care se realizeaz nchiderea defectelor tisulare cu ajutorul unui
material natural sau sintetic. Dei definiia este simpl, sutura este mai mult dect un simplu gest de
alipire a esuturilor i implic o cunoatere a principiilor de vindecare tisular, biologia materialelor
de sutur, cunoaterea n detaliu a tehnicilor de realizare a suturii, un antrenament adecvat, o reflecie
corect i adaptarea la fiecare situaie clinic i la fiecare pacient.
Sutura este numit primar, atunci cnd nchiderea defectului se realizeaz n acelai timp operator
cu operaia principal sau n cteva ore de la producerea traumatismului. Sutura primar ntrziat
(numit i sutura secundar) se realizeaz la distan (zile) de la primul moment operator.
Scopul suturii: aducerea n contact (afrontarea) i meninerea (fixarea) n contact a marginilor
plgii, att n profunzime, ct i n lungime, pe o durat de timp care s permit vindecarea fr
complicaii locale sau generale. Rezistena suturii este necesar pn n momentul n care procesele
de vindecare formeaz o cicatrice cu o rezisten suficient pentru a se opune traciunii esuturilor
din jur; n acest moment sutura nu mai este necesar i se poate suprima.
Principii
Vindecarea plgilor cutanate cicatrizarea
Soluiile de continuitate ale pielii nu se vindec prin restitutio ad integrum, ci prin formarea unei
Ediia I
389
Varianta 1

Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T .Popa Iai
cicatrici cu structur histologic diferit fa de tegumentul original. Timpul necesar unei cicatrici
pentru a atinge maturitatea variaz ntre 6-12 i, uneori, chiar i pn la 18 luni. Cicatricea final
trebuie s ndeplineasc idealul celor 3F din chirurgia plastic: Form, Funcie i Frumusee, adic s
posede caracteristici ct mai apropiate de proprietile pielii normale: culoare, contur, elasticitate,
suplee, mobilitate fa de esuturile profunde, fr efecte negative asupra zonelor nvecinate cum ar
fi limitare la micare, traciune, presiune sau micorarea orificiilor naturale. n acelai timp cicatricea
trebuie s aib un aspect care s fie considerat acceptabil din punct de vedere estetic att de purttor
cat i de societate.
Nota bene: dei sutura tegumentar pare un gest minim n economia unei operaii prelungite care a
salvat viaa pacientului, este de multe ori singura amintire i dovad, adesea extrem de vizibil, a
unei operaii. Deci sutura tegumentar nu trebuie neglijat i trebuie efectuat conform regulilor
artei chirurgicale.
Vindecarea tisular este un proces continuu care ncepe imediat dup traumatism i trece prin trei
faze, inflamatorie, proliferativ i de maturaie-remodelare. n faza iniial fr producere de colagen,
rezistena plgii este de doar 10 % din rezistena cicatricii finale. Rezistena cicatricii crete ncet
pn la 20 % la 3 sptmni i apoi creterea brusc pn la 50 %-60 % la 4-6 sptmni se bazeaz
pe producerea i acumularea rapid de colagen. Dupa 6 sptmni producerea de colagen, dei la fel
de intens, este insoit de degradarea i schimbarea tipului de colagen din tip III n tipul I, contracia
cicatricii i reorganizarea colagenului care cresc rezistena cicatricii. Doar la 3-6 luni rezistena
cicatricii ajunge la 70-80 % din rezistena pielii normale i nu crete peste acest procent. n urma
proceselor de contracie a cicatricii, remodelare i de maturare care pot dura pn la 12 luni sau chiar
mai mult, rezult aspectul final al cicatricii. Acesta este scenariul favorabil n care evoluia de la
plag ctre cicatricea final, matur, se face fr complicaii.
Exist situaii n care cicatrizarea nu urmeaz aceast evoluie favorabil ci deviaz ctre o vindecare
suboptimal (cicatrici hipotrofice sau atrofice) sau exacerbare a produciei de colagen, cum este
cazul cicatricilor hipertrofice i keloide. n plus, datorit contraciei exagerate a plgii i apoi a
cicatricii, se produc retracii i deficite funcionale i de form ale tegumentelor din jur, invalidante
dac sunt plasate n jurul zonelor funcionale (orificii naturale, zone de flexie/extensie). Cu excepia
componentei genetice implicat n cicatrizarea keloid, celelalte situaii nefavorabile pot fi corectate
prin tratamentul local i general aplicate corect.
Factorii suplimentari care influeneaz vindecarea unei plgi sunt generali vrsta, greutatea,
statusul nutriional, bolile imune sau cronice i iradierea, i locali hidratarea i nivelul oxigenrii
esuturilor implicate, calitatea pregtirii esuturilor pentru nchiderea prin sutur.
Rolul suturii cutanate
Este dovedit faptul c sutura ajut la procesul de cicatrizare, controlndu-l i direcionndu-l n
majoritatea cazurilor ctre o evoluie favorabil. Prin ndepartarea esuturilor devitalizate i a
corpilor strini, asigurarea hemostazei, toaleta plgii i la final nchiderea precoce a plgii prin
sutur, scade durata i amploarea fazei inflamatorii i se concentreaz resursele locale i generale
ctre o vindecare eficient. Alte mecanisme care contribuie sunt evitarea expunerii la mediul extern,
scderea contaminrii bacteriene i limitarea pierderilor prin plag.
Fixarea marginilor plgii n contact limiteaz producia exuberant a colagenului din faza
proliferativ i scade nivelul contraciei cicatricii n marea majoritate a cazurilor. Remodelarea plgii
cicatrizate dup sutur se face direcionat pe forele de tensiune induse prin plasarea corect a firelor
Varianta 1
390
Ediia I

6.0 Sutura cutanat
de sutur. Cnd firele de sutur sunt suprimate prematur, nainte ca cicatricea n formare s capete
rezisten suficient mpotriva forelor negative de traciune ale tegumentelor din jur, rezultatul final
este suboptimal.
Cicatricea final este rezultatul i depinde direct de corectitudinea tratamentului chirurgical,
urmrirea i conduita postoperatorie imediat i la distan i de procesele de vindecare tisular
proprii pacientului. Un tratament condus n mod corect din momentul reparrii tisulare i pn la
maturarea cicatricii poate controla n majoritatea cazurilor i terenul nefavorabil, de exemplu la
pacienii care au o tendin la cicatrizare vicioas (cicatrici atrofice, hipertrofice i rareori chiar
keloide). Pe lng o tehnic impecabil, la vindecare particip ali factori locali ct i generali.
Trebuie cunoscute interrelaiile dintre starea general a pacientului i starea local, caracteristicile
plgii, tehnica i materialul de sutur i ngrijirile postoperatorii adecvate. Tehnica ngrijit, corect
poate preveni sau ajuta terenul deficitar pe cnd o tehnic defectuoas poate conduce la rezultate
nefavorabile chiar i la pacienii la care abilitatea de vindecarea este intact.
Indicaiile suturii primare: plgi chirurgicale simple, superficiale i profunde, n care exist
dehiscen ntre marginile plgii care nu se rezolv prin apoziia simpl i este nevoie de mijloace de
contenie pentru meninerea marginilor plgii n contact; plgi post-traumatice fr contaminare
marcat, n primele ore de la producerea traumatismului; plgi din zone anatomice cu mobilitate
crescut la care cicatrizarea dirijat (secundar) produce deficiene funcionale, de form sau
estetice; plgi cu defecte pentru care sutura n tensiune nu compromite rezultatul imediat sau la
distan i nu produce complicaii (ischemia sau necroza marginilor plgii).
Contraindicaiile suturii primare: plgi contaminate (cu materiale biologice, pmnt, substane
chimice), debridate incomplet sau care necesit debridare seriat pn la confirmarea viabilitii
esuturilor restante; plgi infectate; defecte extensive la care nchiderea direct ar fi n tensiune prea
mare; traumatisme la care nu se poate stabili cu certitudine viabilitatea esuturilor n momentul
toaletei chirurgicale primare i este necesar o reinspecie ulterioar. n aceste situaii riscul de
complicaii este mare: infecii, ischemie i necroz cutanat, hemoragii, hematoame. Strategia
terapeutic implic o perioad de ateptare pn la confirmarea integritii tisulare, nainte de
nchiderea la distan, fie ea direct sau cu alte metode grefe de piele sau lambouri.
Indiferent dac plgile sunt post-traumatice sau postoperatorii elective, principiile de tratament sunt
aceleai pentru a maximiza ansele de cicatrizare favorabil. Toaleta chirurgical primar presupune
pregtirea corect a unei plgi n vederea suturii, sub anestezie adecvat, n condiiile de sterilitate
specifice blocului operator. Timpii obligatori sunt irigaia cu scderea contaminrii, extragerea
corpilor strini, explorarea chirurgical pentru inventarierea leziunilor, excizia esuturilor
devitalizate, hemostaza, manevrarea cu delicatee a esuturilor, prevenirea desicrii tisulare i
repararea defectelor.
O atenie special trebuie acordat planului preoperator, care include plasarea inciziei avnd n minte
aspectul cicatricii finale. Direcia inciziilor trebuie s fie paralel cu liniile de minim tensiune ale
pielii (liniile Langer), perpendiculare pe direcia contraciei muchilor subjaceni. Cicatricea rezultat
este supus unei tensiuni mult mai mici i prezint un raport favorabil din punct de vedere al triadei
3F.
Profunzimea plgii indic metoda de reparare. Plgile superficiale simple, pn la fascia superficial,
sunt dehiscente doar prin traciunea elastic a pielii. Repararea plgii necesit doar aproximarea
stratului dermo-epidermic. Structura de rezisten, scheletul pielii, este reprezentat de derm,
Ediia I
391
Varianta 1

pilonul de ancorare a suturilor. Plgile profunde cu interesarea fasciei au dimensiuni i tensiune n
bordurile plgii mai mari. La traciunea lateral elastic a pielii se adaug traciunea lateral a
marginilor fasciei care trebuie reparat nainte de repararea tegumentar, pentru a permite afrontarea
dermic fr tensiune i vindecarea corect. Fascia superficial, dei histologic i anatomic nu face
parte din compoziia pielii, funcional este important prin capacitatea de ancorare suplimentar i
prin abilitatea de redistribuire i scdere a tensiunii din marginile plgii.
Cicatrizarea normal se produce n prezena unui flux vascular n cantitate necesar i suficient n
bordurile plgii. Dermul conine 4-5 plexuri vasculare suprapuse care aduc o cantitate apreciabil de
snge n teritoriu. Tensiunea exagerat din bordurile plgii care depete valoarea presiunii de
perfuzie a pielii duce la ischemie, hipoxie local i necroz tegumentar. Recomandarea practic este
efectuarea de suturi n care tensiunea din marginile plgii s nu depeasc presiunea de perfuzie i
astfel s nu ntrerup fluxul local de snge. Aspectul palid intens al marginilor plgii dup aplicarea
firelor de sutur indic o tensiune mrit care poate duce la complicaiile mentionate. Chiar dac nu
se produce necroza tegumentar, ischemia prelungit n marginile plgii produce cicatrici de aspect
nesatisfctor.
Aspectul practic care decurge din inter-relaia plasrii firelor de sutur, tensiunea din plag i
vascularizaia, este exemplificat prin cea mai frecvent ntrebare a cursanilor cte fire trebuie
aplicate i la ce distan?. Avnd n vedere variabilitatea mare a defectelor, situate n diferite zone
anatomice, un rspuns standard 1-1,5 cm ar fi facil i nu ar constitui un standard pentru toate
situaiile clinice. Explicaia este c variabilitatea dat de vrst, sexul pacienilor, zona anatomic,
vindecarea proprie a pacientului, profunzimea i tipul de leziune, vascularizaia local, patologia
subcutanat abordat (diferit n cazul unui lipom fr complicaii fa de o evidare ganglionar cu
limforee prelungit), asocierea cu metode de drenaj suplimentare sau tipul pansamentului aplicat
postoperator, toate modific rspunsul care trebuie s fie nuanat. Operatorul s judece i s adapteze
tehnica i materialul de sutur la fiecare situaie clinic i la fiecare pacient.
Tensiunea n plag este cel mai important factor care contribuie la cicatricile vicioase sau inestetice.
Scopul suturii nu este doar punerea n contact a marginilor plgii ci i aducerea lor n contact fr
tensiune. Rolul materialului de sutur este tocmai acela de a prelua i anula tensiunea de la nivelul
plgii. Alegerea materialului de sutur depinde de rezistena firului, care trebuie s fie direct
proportional cu tensiunea tegumentelor din jurul plgii att n poziie static, ct i n timpul
mobilizrii regiunii implicate.
O plag fr tensiune n urma aplicrii suturii cutanate are aspect eversat, cu bordurile plgii
afrontate i reliefate. Din profil plaga suturat are un aspect supradenivelat fa de tegumentele din
jur dar n acelai timp nu este ischemic. Reducerea tensiunii se face prin ancorarea dermic la
distan, care recruteaz o suprafa mare din derm i astfel redistribuie tensiunea din plag, i nu
prin trangularea firelor de sutur aproape de limita lor de rezisten. Eversia marginilor plgii
permite dermului din plag s fie n contact n repaus i cu vascularizaia eficient pstrat pentru
asigurarea unei vindecri de calitate.
Clasificarea suturilor cutanate
Capitolul de fa trateaz suturile cutanate, dar s le denumim astfel pe toate, fr a le diferenia ar
strni confuzie. Fiecare din tipurile de suturi prezentate n acest capitol are caracteristici tehnice
diferite din care decurg indicaiile, avantajele i dezavantajele. Poziia suturii n grosimea pielii,
direcia de intrare i ieire a firului, straturile pe care le parcurge, poziia nodului, numrul de pasaje
prin piele, toate au importan i de aici provine i numele fiecrui tip de sutur. Detaliile vor fi
Varianta 1
392
Ediia I

6.0 Sutura cutanat
enunate la fiecare din staiile 6.1-6.6.
Tipurile de suturi tegumentare pe care le vom aborda n cadrul stagiului sunt cele uzuale n practic:
percutanat cu fire separate (6.1), continu simpl i blocat (6.2), dermic profund (6.3),
intradermic (6.4), tip saltea orizontal i vertical (6.5) i sutura mecanic (6.6). n plus, vom
prezenta suprimarea firelor de sutur i a agrafelor, mijloace externe de contenie a marginilor plgii
(benzile adezive) i pansamentul plgilor suturate.
Pentru studenii de anul 2 vom aborda doar suturile tegumentare, cea mai frecvent dintre suturi, cu
att mai mult cu ct orice operaie se termin prin nchiderea cii de abord chirurgical. Cu excepia
chirurgiei minim-invazive, n care abordurile la tegumente sunt minime i abordul esuturilor din
profunzime se face cu instrumente speciale, cu rspndire din ce n ce mai mare, operaiile clasice
presupun n continuare aborduri importante ca dimensiuni plgi ntinse, care n final trebuie s
beneficieze de sutura cutanat efectuat corect. Leziunile structurilor profunde (fascia, muchi,
tendoane, vase, nervi) se preteaz pentru nivelul de studiu ncepnd cu studentul senior i tratamentul
lor este nafara noiunilor chirurgicale de baz, deci nu sunt abordate n acest capitol.
Tehnica suturii cutanate
Alegerea tehnicii decurge din toate principiile enunate mai sus: zona anatomic interesat, cu
elementele i detaliile ei, topografia i stratigrafia leziunii, tipul i materialul de sutur indicat i, nu
n ultimul rnd, preferina chirurgului.
Materialul de sutur este compus din acul care permite trecerea materialului de sutur prin esuturi
i materialul nsui de sutur, cel care pentru o anumit perioad de timp va menine n contact
marginile plgii. Cele dou componente pot fi separate i acul se ncarc prin plasarea firului n
urechea acului, sau pot fi ataate din fabricaie (ace sertizate).
Acul trebuie ales astfel nct s permit trecerea facil prin piele, inducnd o traum minim sau
chiar s fie non-traumatic. Materialul din care este confecionat trebuie s asigure rezisten maxim
ntr-un volum minim pentru traumatizare minim i trebuie s fie inert biologic ca s nu produc
efecte adverse din partea esuturilor, deci s nu afecteze vindecarea. n faa unei varieti mari de
tipuri de ace (drepte, curbe sau de cerc, cu vrf tietor, tietor invers sau rotund, seciunea
corpului triunghiular sau rotund, etc.) preferina chirurgului pentru tipul de ac rmne suveran,
ct vreme alegerea respect principiile de mai sus.
Materialul de sutur se mparte n dou categorii, resorbabil i neresorbabil, n funcie de substanele
din care este compus. Guta, poliglactinul, acidul poliglicolic, poliglecapronul, poligliconatul i
polidioxanona sunt componentele firelor resorbabile i se gsesc ntr-o varietate mare de produse
comerciale. Proprietile resorbabile sunt rezultatul reaciunii organismului la materialul din care
sunt compuse; prin hidroliza enzimatic firul este descompus pe perioade variabile de timp de la 14
la 60 de zile. Pentru a fi eficiente, aceste fire trebuie introduse n spaiul subcutanat, deci folosirea lor
este indicat n suturile dermice i subdermice. Firele care se resorb ntr-un timp ndelungat,
plasate n profunzimea pielii acoper perioada de minim rezisten a cicatricii (primele 4-6
sptmni) i astfel ofer ansa unei vindecri fr complicaii. Acest avantaj este i rezultatul
inducerii unei reacii minime inflamatorii din partea organismului care nu defavorizeaz cicatrizarea.
Un alt avantaj este faptul c firele nu trebuie extrase, deci se evit o nou procedur chirurgical
incomod pentru pacient.
Ediia I
393
Varianta 1

Firele neresorbabile sunt compuse din mtase, nylon, polyester i polipropilen i nu sunt digerate de
enzimele organismului. Evident firele trebuie suprimate la anumite intervale de timp, n funcie de
materialul din care sunt alctuite, grosimea lor i zona n care au fost plasate. n caz contrar, firele
induc o reacie inflamatorie din partea organismului i induc cicatrici evidente la locul de pasaj prin
piele. Sunt preferate firele monofilament (alctuite dintr-un singur fir) celor formate din mai multe
fire mpletite care induc o reacie inflamatorie mai important i o colonizare bacterian mai
accentuat.
Ca i principiu general, operatorul trebuie s gseasc o balan ntre tipul materialului de sutur,
locul plasrii firelor de sutur, grosimea i durata de resorbie, calitatea i magnitudinea reaciei
inflamatorii, necesitile locale de reparare tisular, toate contribuind la rezultatul final. Se
recomand plasarea numrului minim de fire care realizeaz efectul scontat. n plus, nafar de sutura
cu fire, plgile pot fi reparate prin alte mijloace externe de fixare, cum ar fi agrafele metalice, benzile
adezive i adezivii tisulari pe baz de colagen, fiecare dintre ele cu avantaje i dezavantaje.
Suprimarea firelor de sutur se efectueaz la momente diferite n funcie de zona anatomic
interesat, tipul i grosimea firului de sutur, vrsta, sexul i capacitatea de vindecare a pacientului i
de starea local a plgii suturate. Doar firele de sutur superficiale din materiale neresorbabile sunt
suprimate. Meninerea lor peste 10-14 zile duce la cicatrici cu aspect inestetic de fermoar. Indicaia
formal de suprimare a firelor este la fa la 3-5 zile, la gt la 5-8 zile, scalp 7-9 zile, membru toracic
8-14 zile, trunchi 10-14 zile, suprafee extinse i mna 14 zile i membre pelvine la 14-28.
Firele neresorbabile singure nu acoper perioada de minim rezisten a cicatricii (pn la 4-6
sptmni), de aceea recomandm suplinirea acestora cu suturi de ranforsare cu fire resorbabile
plasate n planurile profunde care s anuleze tensiunile din cicatrice pe perioada vulnerabil a
vindecrii. Excepie de la aceast recomandare o constituie plgile n care tensiunea din jur este
absent sau la un nivel minim care nu afecteaz cicatrizarea dup suprimarea firelor - pleoape,
cicatrici la nivelul feei care nu sunt expuse traciunii muchilor mimicii sau gravitaiei, departe de
zonele de mobilitate flexie-extensie sau plasate n liniile de minim tensiune. Nerespectarea acestor
recomandri duce la complicaii locale din cauza fragilitii cicatricii, cum ar fi cele imediate
(dehiscena plgii / cicatricii) sau la distan - cicatricile vicioase. O meniune special pentru
suprimarea firelor: dac evoluia local a fost complicat cu dezvoltarea unor colecii subcutanate
(serom, hematom) care necesit evacuare, durata de meninere a firelor se prelungete; reversul
medaliei este cicatricea de aspect nefavorabil datorit inflamaiei prelungite dat de coleciile
acumulate, sumat cu inflamaia datorat meninerii prelungite a firelor.
Suprimarea firelor de sutur, la fel ca i plasarea lor, trebuie s se supun principiilor de securitate,
asepsie i antisepsie. Dei tehnica de suprimare poate fi diferit n funcie de tipul i tehnica de
sutur, principiile rmn aceleai: antiseptizarea plgii suturate, evitarea trecerii firelor externe
contaminate ctre interior prin esuturi, tehnica atraumatic, evitarea dehiscenei plgii - traciunea
firului s se produc nspre plag i nu n sensul ndeprtrii de plag.
Durerea produs de suprimarea firelor este n principiu de intensitate mic i nu necesit anestezie.
Excepia o constituie copiii (se prefer fire de sutur resorbabile care nu necesit suprimare),
persoane anxioase, suturi plasate n zone sensibile (ex. pleoape, nas, organe genitale). Sngerarea la
suprimarea firelor i are originea cel mai probabil n vasele dermice, de calibru mic, astfel nct
toaleta cu antiseptice i aplicarea unui pansament compresiv 5-10 minute sunt manevre suficiente
pentru oprirea sngerrii.
Varianta 1
394
Ediia I

6.0 Sutura cutanat
nainte de a trece la efectuarea propriu-zis a tehnicii, este important s parcurgem toate etapele
pregtitoare pentru operator, pacient i materialele necesare. n acest sens rugm s revedei cele 5
capitole anterioare i fiele de pregtire i urmrire a efecturii corecte a tehnicilor cuprinse n
capitolele respective.
Operatorul poart echipament de protecie (masc i bonet, nesterile) i este echipat cu halat steril
i mnui sterile (evident dup splarea chirurgical a minilor). S-a prezentat pacientului, i-a
explicat n ce const operaia i a obinut acordul scris pentru operaie.
Pacientul este identificat dup datele personale i numrul unic de pacient i este aezat n pat n
poziie confortabil, cu zona anatomic lezat expus pentru a se putea efectua operaia i are
montat o perfuzie intravenoas prin intermediul unui cateter venos periferic. Sunt evaluate starea
general i parametrii biologici prin monitorizare puls, TA, respiraie, stare de contien. Local zona
lezat este anesteziat (dup efectuarea testrii intradermice la anestezic), epilat, toaletat, i cmpul
operator aplicat astfel nct s permit acces facil pentru efectuarea suturii. Banda hemostatic este
montat la nivelul braului (dac plaga este la nivelul antebraului) dar fr a fi insuflat aerul sub
presiune. Pacientului i s-a explicat att operaia la care va fi supus, precum i conduita
postoperatorie, accidente, incidente, complicaii posibile i modul n care ele pot fi evitate i a fost
instruit cum s coopereze cu operatorul pentru o bun desfurare a operaiei. Nota bene: Pacientul a
semnat acordul informat pentru operaie! Numai dup ce se verific semnarea acordului informat i
se procedeaz la parcurgerea listei de Securitate (vezi capitol 4.6) se poate trece la efectuarea
operaiei.
Materialele necesare: infrastructura necesar cuprinde sala de operaie, masa operatorie, lumina
provenind de la o lamp scialitic. Dispozitivul operator cuprinde masa cu instrumentele
chirurgicale, soluii antiseptice, dup cum s-au prezentat n capitolul 4. Se parcurge fia de
verificare standard pentru fiecare operaie, care cuprinde datele de identificare a pacientului,
procedura, localizarea (zona anatomic i care hemicorp), detaliile de securitate a anesteziei i
detaliile de securitate a locului de munc n ceea ce privete utilizarea materialelor din blocul
operator (trusa de instrumente, materialele tietoare-neptoare, materiale care folosesc curentul
electric cauter, bisturiu electric, aspirator, etc.
Echipa operatorie: stagiul de suturi se desfoar n echipe de cte 3 studeni operator, asistent
operator i instrumentist, pe care ii vom numi OPE, ASI i INS. n condiii de bloc operator suturile
se efectueaz de regul ntr-o echip experimentat format doar din operator i asistent, acesta din
urm (de obicei un rezident) avnd i rol de instrumentist. Pentru studeni, din motive de securitate i
pentru un proces didactic calitativ, preferm ca funcia de asistent i instrumentist s fie efectuate de
2 persoane diferite, astfel nct la sfritul stagiului fiecare dintre ei s poat fi un asistent, respectiv
un instrumentist foarte bun. n plus, procesul de nvare vine nu numai din executarea tehnicii, ci i
din asistena acordat i din perspectiva detaat de instrumentist cnd se pot observa mai bine
anumite detalii ct i deficienele de tehnic. Asistentul i mai ales instrumentistul sunt cei care pot
ajuta prin mprtirea sfaturilor constructive rezultate din experiena lor de 8 minute. n acest sens
stagiul de suturi este o experien n miniatur care respect principiul de baz n procesul de
nvare See one, do one, teach one!
Incidente, accidente i complicaiile operaiilor sunt menionate n capitolul 4.6 unde se prezint
sursele de eroare i modalitile de evitare i de rezolvare a lor.
Ediia I
395
Varianta 1

Manipularea incorect a instrumentelor i a materialelor de sutur duce la accidentare soldat prin
lezarea pacientului, operatorului sau asistenilor, posibil contaminarea lor cu snge i produse de
snge.
Deficienele de tehnic - plasarea incorect a firelor, tensionarea excesiv sau insuficient, ruperea
firelor, duc la complicaii de vindecare pe termen scurt cum ar fi dehiscene, nealinierea bordurilor
plgii, infecii, vindecare ntrziat, i complicaii pe termen lung date de cicatrizarea vicioas.
Complicaii i solutionarea lor
Acumularea de colecii lichidiene se produce din cauze care contribuie prin sumare absena sau
ineficiena drenajului, sutura ermetic ce nu permite evacuarea coleciilor subjacente, spaiu mort
care nu a fost eliminat prin puncte de sutura de capitonaj, afrontarea incorect a bordurilor plgii,
tehnica de hemostaz incorect, neadaptarea statusului tensional al pacientului n perioada
postoperatorie cu pusee hipertensive care pot cauza o hemoragie. Hematoamele i seroamele necesit
evacuare, mai ales n cazul complicrii lor (compresive, infectate), prin suprimarea precoce a unui
numr minim de fire de sutur care s permit evacuarea coleciilor, de preferat fr s afecteze
cicatrizarea cutanat.
Infeciile sunt cauzate de efectuarea suturii n plgile contaminate, insuficient toaletate, cnd nu se
respect contraindicaiile suturii primare sau se execut o sutur secundar naintea infirmrii
contaminrii prin examen bacteriologic. Semnele inflamatorii i apoi prezena puroiului atest
prezena infeciilor, etiologia fiind confirmat prin examen bacteriologic. Tratamentul este local
(suprimarea firelor de sutur, irigaie, drenaj, meare, pansament) i reevaluare periodic la 24-48 de
ore nainte de sutura secundar. Tratamentul general presupune antibioterapie ghidat de examen
bacteriologic i antibiogram.
Ischemia marginilor plgii, din cauza aplicrii incorecte a firelor sau de cauza general (ischemie
regional) poate duce la necroza marginilor plgii i dehiscen.
Complicaii la distan sunt efectele tehnicii incorecte, insuficiente sau a unei evoluii i ngrijiri
postoperatorii care nu a contracarat capacitatea alterat de vindecare a pacientului. Este indicat ca
urmrirea postoperatorie a cicatricii s se efectueze pn la maturizarea sa complet. La controalele
periodice se observ i se corecteaz intenia de deviere ctre cicatrici vicioase, atrofice, hipertrofice
i cheloide.
Concluzii
Sutura tegumentar este o metod sigur i eficient de nchidere a defectelor i efectuat n mod
corect (dac i celelalte etape premergtoare au fost ndeplinite corect) duce la o vindecare corect cu
o cicatrice de bun calitate din punct de vedere funcional, ca form i din punct de vedere estetic
Varianta 1
396
Ediia I

6.0 Sutura cutanat
Legend tabel: este valabil pentru toate staiile capitolului 6.
Nr. etap
Punctaj
studeni (S)
Denumire staie
S1
1.
S2 S3

1. Pasul 1 1 punct
2. Pasul 2 1 punct
3. Pasul 3 1 punct
4. Pasul 4 1 punct
Nr.
1.
6.0 Pregtirea pentru operaie

Echipa
1. Echipa operatorie este format din cei trei studeni care formeaz o echip de lucru operator, asistent i instrumentist. Abrevieri folosite n acest capitol: OPE operator; ASI
asistent, INS instrumentist. Studenii i aleg la nceput rolurile OPE, ASI i INS. Dup
parcurgerea primei rotaii de 8 minute, studenii vor schimba rolurile: ASI devine OPE, INS
devine ASI, OPE devine INS. Se incheie staia dup ce fiecare student a trecut prin cele 3
roluri.
2. Dispozitivul operator: pentru uurin recomandm efectuarea tehnicii de sutur tegumentar
cu OPE n poziie seznd n faa mesei de lucru, ASI aezat n faa OPE de cealalt parte a
mesei i INS n dreapta operatorului pentru a uura transmiterea instrumentelor n mna dreapt
a OPE (pentru OPE dreptaci; pentru OPE cu mna stng dominant, INS se poate aeza n
stnga OPE) (Fig. 6.0.1).
Fig. 6.0.1. Poziia echipei operatorii la masa de lucru
Ediia I
397
Varianta 1

3. Instrumentele sunt aezate de partea minii dominante a OPE i sunt servite de INS.
Echipa de 3 studeni este formula minim dar suficient n cadrul stagiului de sutur. n
situaiile clinice n cazul operaiilor la pacieni, echipa operatorie este sprijinit de echipa
anestezic i personalul mediu (asistent, instrumentist i circulant), fiecare membru cu
sarcini precise n cadrul echipei.
4. Pregtirea instrumentelor pentru stagiul de suturi tegumentare (Fig. 6.0.2).
Setul special destinat stagiului de suturi conine: bisturiu cu lam ataat (de unic folosin)
sau detaabil, pense Adson cu dini, deprttoare, pense hemostatice, portac, foarfec de fire. n
plus, sunt materiale pentru pregtit cmpul operator i efectuarea pansamentului - pens,
bolstere din bumbac, comprese, substane antiseptice, cmp steril, benzi adezive (steri-strip),
materiale de sutur/agrafe metalice din material biocompatibil: resorbabile, neresorbabile, fei
adezive, elastice, leucoplast, plasture, material de imobilizare, pens suprimat agrafe metalice.
Fig. 6.0.2. Materialele necesare stagiului de suturi tegumentare.
2.

1. Pregtirea materialului biologic de lucru: se folosete un model animal non-viu (piele de
porc). Se aplic piesa anatomic pe zona de lucru acoperit cu un cmp operator de unic
folosin (pe zona textil) pentru a preveni alunecarea (Fig. 6.0.3).
Fig. 6.0.3. Piesa anatomic (pielea de porc) aezat pe cmpul de lucru.
Varianta 1
398
Ediia I

6.0 Sutura cutanat
2. Se fixeaz piesa cu piuneze-uri la coluri (Fig. 6.0.4).
Fig. 6.0.4. Piesa anatomic n poziie pe cmpul de lucru, fixat cu piuneze.

3. Se aleg instrumentele destinate realizrii desenului preoperator: matria, markerul i
piunezele pentru fixarea piesei dup incizie (Fig. 6.0.5).
Fig. 6.0.5. Instrumente pentru desenul preoperator.

4. Plasarea matriei pe pielea de porc astfel nct desenul preoperator s fie n zona central a
zonei de lucru (Fig. 6.0.6).
Fig. 6.0.6. Plasarea matriei pe piesa anatomic.
Ediia I
399
Varianta 1

3.
Desenul preoperator (Fig. 6.0.7)

1.OPE aplic matria pe piesa anatomic i o fixeaz la cele 2 capete.
2. Cu markerul din trus se traseaz desenul preoperator conform imaginii de mai jos.
Fig. 6.0.7. Reperele pe matri care reprezint desenul preoperator.

3. Trasarea prin linia continu i prin cele 10 orificii marcate (Fig. 6.0.8).
Fig 6.0.8. Iniierea desenului preoperator de-a lungul liniei continue care reprezint locul
viitoarei incizii
Fig. 6.0.9. Finalizarea liniei continue.
Varianta 1
400
Ediia I

6.0 Sutura cutanat
4. Marcarea a 10 puncte care reprezint viitoarele puncte de sutur
Fig. 6.0.10. Marcarea punctelor ce reprezint viitoarele puncte de intrare i respectiv de ieire a
suturii cutanate.
4.
Modelul de lucru
1. n vedere de ansamblu, modelul se prezint astfel (Fig. 6.0.11)
Fig. 6.0.11. Desenul preoperator realizat pe piesa anatomic.

2. n detaliu modelul de lucru se prezint astfel: linia viitoarei incizii de 6cm (Fig. 6.0.12).
Fig. 6.0.12. Linia viitoarei incizii cu dimensiunea de 6cm.
Ediia I
401
Varianta 1

3. Distanele ntre punctele de sutur sunt constante, 1cm (Fig. 6.0.13).
Fig. 6.0.13. Distana dintre punctele de sutur opuse plgii este de 1cm.
4. Distanele exacte ntre toate reperele desenului dup matri. Linia continu este viitoarea
plag. Se denumesc punctele cu A n cadranul de sus, B n jumtatea de jos, numerotate de la 1
la 5 de fiecare parte, de la dreapta la stnga, adic n sensul avansrii suturii (Fig. 6.0.14)
5.
Fig. 6.0.14. Reperele pe modelul de lucru, punctele de sutura A1-5 i B1-5 i viitoarea plag
marcat prin linia continu.
Selectarea instrumentelor necesare realizrii inciziei, suturii i suprimrii suturii (Fig. 6.0.15).
1. Instrumente tietoare chenar rou.
2. Instrumente de manevrat esuturile chenar orange
3. Instrumente pentru hemostaz i manevrare fire sau ace contur albastru
4. Instrumente pentru sutur contur verde
Fig. 6.0.15. Setul pentru suturi, compus din instrumentele descrise mai sus, mprite pe grupe
n funcie de utilizarea lor.
Varianta 1
402
Ediia I

6.0 Sutura cutanat
6.
Realizarea inciziei
1. Folosirea lamei 10 montat pe mnerul de bisturiu (Fig. 6.0.16).
Fig. 6.0.16. Lama de bisturiu nr. 10 pregtit pentru incizia cutanat.

2. Imobilizarea pielii pentru incizie facil (Fig. 6.0.17).
Fig. 6.0.17. Fixarea tegumentului cu indexul i policele n pregtirea inciziei cutanate.

3. Aplicarea lamei bisturiului perpendicular pe linia de incizie (Fig. 6.0.18).
Fig. 6.0.18. Poziia de debut a inciziei cutanate. Aplicarea perpendicular a lamei de bisturiu pe
tegumentul fixat cu policele i indexul (vedere de sus) cu degetele minii non-dominante
aplicate la distan egal de linia continu.
Ediia I
403
Varianta 1

4. Realizarea inciziei: Operatorul realizeaz o incizie la nivelul pielii aplicnd lama bisturiului
(i nu doar vrful) perpendicular pe tegument; n acelai timp cu mna non-dominant fixeaz
pielea cu degetele police i index (Fig. 6.0.19-21).
Fig. 6.0.19. Poziia de debut a inciziei cutanate. Aplicarea perpendicular a lamei de bisturiu pe
tegumentul fixat cu policele i indexul (vedere din lateral).
Fig. 6.0.20. Dup incizie bisturiul rmne n poziie fix, se ridic degetele i se avanseaz ctre
lam apoi se fixeaz din nou tegumentele. Micri alternative de secionare, apoi bisturiul se
oprete i degetele fixeaz tegumentul apropiindu-se progresiv. Pe msur ce bisturiul se
deprteaz, degetele avanseaz.
Fig. 6.0.21. Model de plag superficial, pe piele de porc. Incizia central este produs pn la
nivelul fasciei. Punctele laterale reprezint locul introducerii acului n viitoarele puncte de
sutur ale plgii.
Varianta 1
404
Ediia I

6.0 Sutura cutanat
Fig. 6.0.22. Imaginea de ansamblu cu modelul pregtit pentru operaie, cu piesa fixat de plana
de lucru cu piuneze, pentru a preveni mobilizarea n timpul efecturii suturilor. n plus
piunezele deprteaz i fixeaz marginile plgii n poziie uor deprtat.
7.
Debutul operaiei:
1. Dup parcurgerea fiei de verificare standard, informm echipa anestezic i pacientul c
echipa operatorie este pe punctul de a ncepe operaia. Suntem pregtii!.
2. Confirmm cu echipa anestezic i pacientul c toi sunt pregtii pentru operaie. Toat
lumea este gata? Pacientul este pregtit? Putem ncepe acum?.
3. Dup primirea confirmrii, anunm nceperea operaiei ncepem acum! .
4. Rugm asistenta de bloc operator i echipa anestezic s noteze ora nceperii operaiei..
8.
Verificarea instalrii anesteziei (Fig. 6.0.23).

1. Prin prinderea dermului cu pensa n 4-6 puncte ale plgii, gest nsoit de intrebarea Ce
simii acum? sau Cum v simii? Nu se neap tegumentul cu lama sau cu acul.
Fig. 6.0.23. Prinderea dermului cu pensa induce durere n caz de anestezie insuficient sau n
curs de instalare.
2.Evitm formulri care s sugereze pacientului anumite senzaii sau rspunsuri. V doare
acum?, V doare aici?, Ct de tare v doare acum?
3. n caz de durere, completm anestezia prin injectare, conform protocolului din capitolul 2.
Ediia I
405
Varianta 1

4. Evitm prinderea cu pensa la suprafaa pielii, gest care predispune la cicatrici punctiforme
vizibile, inestetice (Fig. 6.0.24).
Fig. 6.0.24. Modul incorect de prindere a esuturilor. Pensa chirurgical nu trebuie aplicat pe
suprafaa tegumentului, deoarece poate produce cicatrici suplimentare, adesea vizibile i chiar
inestetice.
Bibliografie
Kirk RM. Basic Surgical Techniques. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1978.
Grossman, JA. The repair of surface trauma. Emergency Medicine 14: 220, 1982.
Swanson NA. Basic Techniques. Atlas of Cutaneous Surgery. Boston: Little Brown 1987.
Wouns healing management. The suture. In Wound closure manual. Ethicon Inc.
Kryger ZB, Sisco M. Practical Plastic Surgery. Landes Biosciences 2007.
Leonard G. Gomella, Steven A. Haist. Chapter 17. Suturing techniques and wound care.
In Clinicians pocket reference, 11th Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. 2007.
7. http://emedicine.medscape.com/article/1298129-overview
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Varianta 1
406
Ediia I

6.1 Sutura percutanat cu fire separate

Nicolae Gheu
Obiective
La sfritul staiei 6.1, studenii vor cunoate generalitile i particularitile teoretice ale suturii
percutanate i vor putea efectua i suprima n mod corect i n condiii de siguran suturile
percutanate cu fire separate.
Generaliti
Sutura percutanat este cea mai utilizat metod de nchidere a plgilor tegumentare i, cum aproape
toate operaiile se finalizeaz cu nchiderea cii de acces - plgile rezultate dup inciziile cutanate,
importana cunoaterii execuiei corecte a suturii cutanate este evident. Tocmai datorit ubicuitii
n lumea chirurgical, nuanele n principiile i indicaiile suturii percutanate trebuie cunoscute.
Definiie (clasificare)
Sutura percutanat, denumire ce provine din latinescul per cutem (ad literam prin piele), realizeaz
afrontarea i fixarea marginilor plgii prin fire care trec prin toat grosimea pielii, avnd punctele de
intrare i respectiv de ieire prin epiderm, la distana egal i opuse fa de marginile plgii. Vom
demonstra mai jos varianta de sutura percutanat cu fire separate la care, dup fiecare pasaj al firului
perpendicular pe plag, nodul de nchidere a buclei este poziionat la exterior pe epiderm.
Scop
Acelai scop ca al tuturor suturilor, vindecarea cutanat n condiii de maxim securitate, fr
complicaii locale sau generale.
Recomandarea formal de suprimare a firelor percutanate variaz de la 5-7 zile la plgile faciale la
14-21 zile la plgile membrelor pelvine. Rezistena cicatricii la 2-3 sptmni, cnd se suprima
firele, este de doar 20% din rezistena pielii normale, insuficient pentru a se opune forelor de
traciune elastic a tegumentelor din jur sau gravitaiei. De regul dehiscena plgii, complicaia
major la suprimarea firelor, nu se produce la pacienii la care capacitatea de vindecare este normal.
n schimb, tensiunea elastic din jur continu, n absena firelor, s deprteze marginile plgii i
produce lrgirea i deprimarea cicatricilor i aspectul hipotrofic prin rarefierea matricei colagenice
din cicatricea dermic. Dac organismul reacioneaz exagerat la lipsa opoziie tensiunii prin
producere exuberant de colagen, apar cicatricile hipertrofice.
Utilizarea suturii n plgi cu tensiune mare i suprimarea firelor conform indicaiilor clasice nu ofer
cicatricii rezistena necesar unei vindecri corecte. n lumina principiilor prezentate, alegerea este
considerat o eroare de strategie, o ignorare a principiilor de vindecare cutanat i poate fi
considerat o contraindicaie prin prisma cicatricilor vicioase rezultate la distan. Cicatricea care nu
ndeplinete triada 3F Form, Funcie i Frumusee - este considerat un rezultat suboptimal.
Concluzia practic este simpl: cnd tensiunea ntre marginile plgii este crescut firele percutanate
Ediia I
407
Varianta 1

trebuie combinate cu suturi profunde care s anihileze tensiunea din cicatrice i dup suprimarea
firelor percutanate. Firele profunde sunt alese astfel nct sa acioneze pn cnd cicatricea nou
format devine suficient de rezistent s preia tensiunile din jur fr consecine negative asupra
vindecrii.
S-a produs o schimbare de dogm care adapteaz indicaiile suturii cutanate la noile materiale de
sutur i la descoperirile recente cu privire la vindecarea cutanat. Indicaiile actuale sunt restrnse
fa de indicaiile clasice i sutura percutanat cu fire separate ncepe s piard teren n faa suturii
dermice profunde cu fire lent resorbabile care acioneaz pe toat durata vulnerabil a cicatricii.
Indicaii
Cnd este aplicat singur, sutura percutanat cu fire separate este indicat pentru nchiderea plgilor
cu tensiune redus sau absent, pentru tegumente cu derm subire, n care tensiunea elastic de
retracie este minim. n absena tensiunii, vindecarea este favorabil i are ca rezultat o cicatrice de
aspect normal.
Pentru plgile n tensiune n care planurile profunde au fost deja apropiate prin fire dermice profunde
se pot aplica fire separate percutanate pentru completarea afrontrii dermo-epidermice superficiale.
Avantajul combinrii celor dou tipuri de suturi este suprimarea relativ precoce a firelor percutanate
care produce aspectul favorabil al cicatricii la distan.
Contraindicaii
Contraindicaiile absolute ale suturii cutanate prezentate n capitolul introductiv se aplic i n cazul
suturii percutanate cu fire separate.
Materiale necesare: prezentat la 6.0
Incidente, accidente, complicaii i soluionarea lor sunt prezentate n partea introductiv a
capitolului.
Concluzii: sutura percutanat este sigur, uor de nvat i de reprodus i se efectueaz corect i n
condiii de siguran dup parcurgerea acestei staii.
Nr. etap
Punctaj
studeni (S)
Denumire staie
S1
1.

1. Pasul 1 1 punct
2. Pasul 2 1 punct
3. Pasul 3 1 punct
4. Pasul 4 1 punct
Varianta 1
408
Ediia I
S2 S3

Nr.
1.

Etape pregtitoare descrise la 6.0:
1. 1. Echipa OPE, ASI, INS.
Fig. 6.1.1 Poziionarea OPE, ASI, INS la masa de lucru.

2. 2. Instrumentele necesare din setul de sutur:
Fig. 6.1.2 Instrumentarul necesar staiei de sutur percutanat cu fire separate, aplicabil i la
staiile urmtoare.
Fig. 6.1.3 Instrumentarul necesar staiei de sutur percutanat cu fire separate, detaliu: ace
chirurgicale de diferite dimensiuni, nesertizate (stnga), ace chirurgicale sertizate (dreapta).
Ediia I
409
Varianta 1

3. 3. Materialul biologic piesa cutanat porcin:
Fig. 6.1.4 Aspectul final al piesei cutanate porcine, fixat cu piuneze, dup realizarea inciziei
cutanate.
4. 4. Modelul de lucru - desen preoperator i incizia cutanat (fig. 6.1.5-14):
Fig. 6.1.5 Piesa anatomica porcin, marcat cu linia de incizie i punctele de sutur.
Fig. 6.1.6 Piesa anatomica porcin, marcat cu linia de incizie de 6 cm i punctele de sutur.
Varianta 1
410
Ediia I

Fig. 6.1.7 Piesa anatomica porcin, marcat cu linia de incizie i punctele de sutur la 1 cm
distan ntre ele.
Fig. 6.1.8 Modelul de lucru standard, realizat cu ajutorul matriei. Pe parcursul capitolului ne
vom referi la punctele de sutur dup cum sunt definite n imagine (A1-5, B1-5).
Fig. 6.1.9 Lama de bisturiu nr. 10 pregatit pentru incizia cutanat.
Ediia I
411
Varianta 1

Fig. 6.1.10 Fixarea tegumentului cu indexul i policele n pregtirea inciziei cutanate.
Fig. 6.1.11 Poziia de debut a inciziei cutanate. Aplicarea perpendicular a lamei de bisturiu pe
tegumentul fixat cu policele i indexul (vedere de sus).
Fig. 6.1.12 Poziia de debut a inciziei cutanate. Aplicarea perpendicular a lamei de bisturiu pe
tegumentul fixat cu policele i indexul (vedere din lateral).
Varianta 1
412
Ediia I

Fig. 6.1.13 Micarea de seciune a pielii de-a lungul liniei continue este oprit fr a se ridica
lama, pentru ca degetele s avanseze ctre bisturiu i s fixeze din nou tegumentele. Pentru ca
incizia pe toat lungimea plgii s se produc n aceleai condiii de imobilizare a
tegumentelor, se deplaseaz degetele progresiv n urmrirea lamei, pn cnd incizia este
complet.
2.
Fig. 6.1.14 Model de plag superficial, pe piele de porc. Incizia complet a pielii cu
expunerea esutului celular subcutanat. n imagine plaga chirurgical este suprafascial,
suficient pentru expunerea marginilor plgii necesar demonstrrii suturii percutanate cu fire
separate. Cele zece punctele laterale reprezint locul pasajului acului n viitoarele puncte de
sutur ale plgii.
Verificarea tensiunii din plag i a egalitii marginilor plgii
1. Etalarea excentric a plgii cu afrontarea marginilor plgii verific dac cele 2 margini sunt
egale (Fig. 6.1.15).
Fig. 6.1.15 Etalarea excentric a plgii
Ediia I
413
Varianta 1

2. Cu 2 crlige de piele (Gilliess hook) sau cu 2 pense Adson se prinde dermul diametral opus
din cele 2 borduri i se aduce n contact. Se evalueaz presiunea necesar afrontrii marginilor
plgii (Fig. 6.1.16).
Fig. 6.1.16 Aducerea n contact a bordurilor plgii cu ajutorul crligelor de piele (Gilliess
hook).
3. Marginea plgii se manevreaz n timpul suturii prin aplicarea pensei chirurgicale strict pe
derm (Fig. 6.1.17).
Fig. 6.1.17 Modul corect de prindere a esuturilor. Pensa chirurgical este aplicat strict pe
derm.
4. Se evit prinderea cu pensa la suprafaa pielii, gest care predispune la cicatrici punctiforme
vizibile, inestetice (Fig. 6.1.18).
Fig. 6.1.18 Modul incorect de prindere a esuturilor. Pensa chirurgical nu trebuie sa fie
aplicat pe suprafaa tegumentului, deoarece poate produce cicatrici suplimentare, adesea
vizibile.
Varianta 1
414
Ediia I

3.
Pasajul acului prin bordurile plgii

1. Prinderea cu pensa a esuturilor (pielea) se face la nivelul dermului i se everseaz marginea
plgii la 45 de grade pentru a uura intrarea acului (Fig. 6.1.19,20).
Fig. 6.1.19 Priza la dermul marginii A pentru iniierea suturii n punctul A1.
Fig.6.1.20 Modul corect de prindere a esuturilor. Manipularea tegumentului n mod corect prin
priza dermului din vecintatea punctului A1 cu pensa Adson. Prin ridicarea la 45 se
favorizeaz intrarea perpendicular a acului.
2. Acul se introduce perpendicular pe piele i perpendicular pe direcia plgii (Fig. 6.1.21-23)
Fig 6.1.21 Acul se introduce perpendicular pe piele i perpendicular pe direcia plgii.
Ediia I
415
Varianta 1

Fig.6.1.22 Acul perforeaz tegumentul perpendicular, ajutat de ridicarea dermului la 45 cu

pensa Adson.
Fig.6.1.23 Acul perpendicular pe plag, vzut din inciden superioar.

3. Se prinde dermul din marginea B1. Acul recuperat dup pasajul prin marginea A se trece
prin marginea opus, din profunzime spre suprafa, dar respectnd aceeai directie,
perpendicular pe plag i perpendicular pe piele (Fig. 6.1.24-26).
Fig.6.1.24 Cu pensa susinem bordul plgii la 45 prin prinderea dermului, iar acul intr
perpendicular pe piele. Imagine de profil.
Varianta 1
416
Ediia I

Fig. 6.1.25 Acul se trece perpendicular prin toat grosimea pielii i perpendicular pe direcia
plgii.
Fig.6.1.26 Acul se exteriorizeaz n principal prin rotaie, urmrind curbura sa, astfel nct s
nu se produc tensiuni sau leziuni suplimentare la nivelul pielii. Se sprijin pielea marginii B
cu pensa Adson ca o contra-aciune pentru micarea portacului i astfel se realizeaz un pasaj
facil al firului.
4. Dac acul este introdus corect, marginile plgii sunt eversate, adic sunt ndreptate n sus
(Fig. 6.1.27,28).
Fig.6.1.27 Bordul plgii din vecintatea acului este eversat, dovada introducerii corecte a
acului.
Ediia I
417
Varianta 1

4.
Fig.6.1.28 Bordurile eversate prin introducerea corecta a acului, perpendicular pe tegumente.

Nodul este aplicat pe tegument de partea operatorului, pe marginea B.
Pasajul firului i iniierea nodului
1. Cu portacul se prinde firul i se trage prin esut, perpendicular pe direcia plgii. Nu se
schimb direcia de traciune a firului, deoarece acest gest poate produce ruperea (deirarea)
esutului (Fig.6.1.29).
Fig.6.1.29 Pasajul firului prin piele perpendicular pe plag; pielea se sprijin cu pensa pentru a
nu fi deplasat de firul care culiseaz.
2. Capetele firului trebuie s fie situate la aceeai distan de marginile plgii (prin punctele A1
i B1) i s fi trecut prin esut la aceeai profunzime n ambele margini (Fig. 6.1.30).
Fig.6.1.30 Captul scurt al firului din marginea A va fi folosit pentru realizarea nodului; trebuie
s aib 2-4 cm lungime.
Varianta 1
418
Ediia I

3. OPE folosete portacul n mna dominant pentru realizarea nodului iar firul lung care
formeaz bucla pentru nod este inut n mna non-dominanta.
4. n unghiul diedru dintre cele 2 capete ale firului se plaseaz portacul, aproape de captul
scurt. Cu firul lung se face o bucl peste portac, apoi se prinde firul scurt i se trage prin
bucl, n direcia opus poziiei iniiale, traversnd astfel plaga (Fig. 6.1.31).
Fig.6.1.31 Realizarea primei bucle simple pentru nodul care va nchide bucla.
5.
Finalizarea suturii
1. Pentru exemplificarea nodului, se folosesc culori diferite pentru cele dou capete ale firului,
alb i negru. Prin strngerea progresiv a nodului, se aproximeaz marginile plgii, apoi se
schimb direcia firelor la 90 de grade i se fixeaz nodul lateral de plag. Marginile plgii sunt
aduse n contact ferm, dar fr tensiune suplimentar care s suprapun marginile plgii
(Fig.6.1.32).
a
b
c
Fig.6.1.32 a. Firele sunt de culori diferite, alb i negru. Strngerea progresiv a buclei pn
cnd marginile ncep s ajung n contact. b. Rotim cele 2 capete paralel cu incizia, astfel nct
nodul s nu se poziioneze pe plag, ci n lateral, pe tegumentul dinafara plgii, pe partea
firului lung, ctre operator. c. La eliberarea firului din portac, marginile plgii rmn n contact
prin tensiunea i rezistena primului nod. Dac marginile plgii aproximate prin primul nod se
deprteaz, operaiunea se reia de la refacerea primei bucle.
Ediia I
419
Varianta 1

2. Finalizarea nodului chirurgical se realizeaz prin 2 bucle succesive, fiecare urmat de nod,
folosind aceeai tehnic.
a
b
c
Fig.6.1.33 a. A doua bucl se iniiaza folosind aceeai tehnic de plasare a portacului, nrularea
firului lung pe portac, prinderea captului firului scurt i trecerea firului scurt prin bucla astfel
format. b. Al doilea nod a fost deja securizat. Firul negru iniial n stnga n figura (a) trece
din nou prin bucl n partea dreapt pentru al treilea nod. c. A treia bucl a fost strns pn la
fixarea pe bucla anterioar i firele se secioneaz la 5 mm lungime de la al treilea nod.
3. Primul nod a fost realizat i firele secionate la 5mm. Se observ apoziia bordurilor suturate
n contrast cu plaga nesuturat, n continuare dehiscent.
Fig.6.1.34 Aspectul final al nodului chirurgical, plasat pe tegumentul intact, lateral fa de

plaga chirurgical.
4. Se continu cu sutura percutanat, pn la sutura complet a plgii. Marginile plgii sunt n
contact i fr tensiune, suprapunere sau dehiscen. Nodurile sunt tensionate adecvat, fixe pe
tegument. Dac sunt suturi defectuoase, se vor reface n timpul alocat OPE.
Varianta 1
420
Ediia I

Fig. 6.1.35 Aspectul final al suturii percutanate cu fire separate a plgii chirurgical
6.
Suprimarea firelor de sutur

1. Evidenierea locului de seciune a firului prin ridicarea nodului de pe tegument cu o micare
delicat (Fig. 6.1.36).
Fig. 6.1.36 Priza la nod prin ridicarea firului. Sub nod se observ firul care va fi secionat.
2. Seciunea firului cu lama bisturiului. Pensa trage firul ctre plag i lama acioneaz n sens
opus pentru a uura efectuarea manevrei (Fig. 6.1.37)
Fig. 6.1.37 Seciunea firului cu lama de bisturiu, razant la piele. Micrile sunt n sens opus:
pensa nspre plag i lama departe de plag.
Ediia I
421
Varianta 1

3. Dup secionare pensa tracioneaz firul astfel nct marginile plgii se nu devin dehiscente
n timpul suprimrii firului iar efectul cicatrizrii obinut s nu se piard (Fig. 6.1.38).
Fig. 6.1.38 Firele secionate se tracioneaz n direcie opus punctului de ieire al firului
pentru a evita dehiscena plgii.
4. Firele sunt suprimate. Manevra nu a produs dehiscena plgii (Fig. 6.1.39).
7.
Fig. 6.1.39 Traciunea firelor nu a produs dehiscena plgii. Poziia firelor pe tegument dup
suprimare arat sensul n care au fost tracionate.
Erori
1. 1. Dehiscena plgii (Fig. 6.1.40)
Fig. 6.1.40 Traciunea firului n direcia opus plgii produce dehiscen.
Varianta 1
422
Ediia I

2. 2. Seciunea firului la distan fa de punctul de ieire din piele. Fragmentul de fir de la
punctul B5 este considerat contaminat i, la extragerea firului, poate contamina i infecta
esuturile subcutanate (Fig. 6.1.40).
Fig 6.1.40 Firul restante n poziia B5 poate produce contaminarea esutului subcutanat n
momentul suprimrii.
3. Inversia plgii (Fig. 6.1.41)
Fig. 6.1.41 Pasajul incorect al acului prin marginile plgii i tensiunea exagerat n momentul
efecturii nodului produce inversia marginilor plgii n poziiile A1B1 i A3B3.
4. Asimetria de lungime a marginilor plgii, datorit suturii prin puncte plasate asimetric i nu
fa n fa, produce ureche de cine, din termenul consacrat n limba englez dog-ear (Fig.
6.1.42).
Fig. 6.1.42 Dog-ear situat la stnga punctului A5 datorit pasajului firului printr-un punct
plasat la dreapta lui A5. Marginea A dintre sutur i extremitatea plgii este mai lung dect
marginea B, demonstrat i prin introducerea vrfului pensei n excesul tegumentar creat.
Ediia I
423
Varianta 1

8.

3. 1. Pansamentul plgii
4. 2. Ne asigurm c pacientul este n stare general bun, fr complicaii
5. 3. Transportul pacientului din sala de operaie
Bibliografie
Kirk RM. Basic Surgical Techniques. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1978.
Grossman, JA. The repair of surface trauma. Emergency Medicine 14: 220, 1982.
Swanson NA. Basic Techniques. Atlas of Cutaneous Surgery. Boston: Little Brown 1987.
Wouns healing management. The suture. In Wound closure manual. Ethicon Inc.
Kryger ZB, Sisco M. Practical Plastic Surgery. Landes Biosciences 2007
Leonard G. Gomella, Steven A. Haist. Chapter 17. Suturing techniques and woundcare. In
Clinicians pocket reference, 11th Edition. The McGraw-Hill Companies, Inc. 2007
7. http://emedicine.medscape.com/article/1298129-overview
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Varianta 1
424
Ediia I

6.2 Sutura percutanat continu

tefan Morrau, Nicolae Gheu
Obiective
contraindicaiile suturii continue. Dup efectuarea stagiului practic, studenii vor fi capabili s
realizeze i s suprime n mod corect i n condiii de siguran sutura continu simpl i blocat.
Generaliti
Chirurgia este o art, iar sutura este semntura chirurgului obinuia s spun Profesorul Eugen
Trcoveanu la stagiul de Chirurgie. ntr-adevr, pacienii sunt tot mai interesai de aspectul
postoperator i deseori doresc o cicatrice aproape invizibil, ceea ce este imposibil cunoscnd
faptul c dup vrsta neonatal orice leziune dermic profund las n urm o cicatrice. Cu toate
acestea, chirurgul modern are cunotinele teoretice (principiile, indicaiile, contraindicaiile unei
suturi corecte) i tehnice (tipurile uzuale de suturi, executate corect), pentru a obine cicatrici estetice
i funcionale care s nu altereze calitatea vieii pacientului.
Din istoria scris tim c prima sutur dateaz din anul 1100 . Hr. i a fost realizat pe o mumie n
Egipt. Una din primele clasificri i descrieri ale tipurilor de suturi aparine lui Sushruta Samhita,
care a relatat patru tehnici de sutur: Vellitaka (sutura continu simpl), Tunnaseevani
(intradermic), Gophanika (sutura continu blocat) i Rujugranti (sutura ntrerupt). Ulterior
Hipocrate a descris tehnica de realizare a principalelor tipuri de suturi.1-3
Sutura continu este una dintre suturile folosite n mod curent n chirurgie, mai ales n situaiile de
urgen, cnd hemostaza i scurtarea duratei operaiei sunt capitale. Soluiile de continuitate ale pielii
reprezint o poart de intrare pentru agenii patogeni din mediul nconjurtor. Pentru plgile ntinse
nchiderea prin sutur este obligatorie, pentru a preveni complicaiile locale i sistemice date de o
posibil infecie.4 Prin realizarea unei suturi corecte este favorizat vindecarea plgii, se previne
apariia infeciei i rezultatul este o cicatrice estetic. Utiliznd sutura continu putem ndeplini toate
principiile enunate i, dintre toate suturile cea continu are, n plus, avantajul timpului scurt necesar
pentru realizarea ei.
Scop
Scopul suturii continue este comun suturilor vindecarea cutanat n condiii de maxim securitate,
fr complicaii locale sau generale.
Definiie
Sutura continu sau sutura surjet (termen provenit din limba francez, nsemnnd sutur realizat cu
ajutorul unui singur fir) se caracterizeaz prin trecerea trans-tegumentar (prin toate straturile
tegumentului) alternativ a firului prin marginile opuse ale plgii, sutura fiind consolidat de un nod
iniial i de unul final. Trecerea firului prin cele dou margini ale plgii se face oblic sau
Ediia I
425
Varianta 1

perpendicular. n plus, ca o variaie de la sutura standard i pentru o mai bun consolidare se poate
efectua o blocare a firului prin trecerea prin bucla anterioar, realiznd astfel o sutur continu
blocat. Sutura continu este o tehnic rapid care evit nodurile la fiecare bucl, deci se ctig timp
important n economia unei operaii prelungite.
Avantaje
- Prin tensionarea firului se realizeaz o hemostaz superioar, aceasta fiind calitatea cea mai
important a suturii.5
- Uor de realizat ntr-un interval scurt de timp, deoarece fiecare pasaj al firului prin plag nu
se finiseaz cu un nod.
- Ofer o distribuie uniform a tensiunii de-a lungul pasajelor firelor, spre deosebire de sutura
simpl ntrerupt n care tensiunea din fiecare fir de sutur poate fi diferit.5
- Corect tensionat, permite o afrontare dermic de foarte bun calitate pe toat lungimea
plgii.
- Spre deosebire de alte suturi, necesit mai puin material de sutur, iar suprimarea firelor este
facil.
- Odat ce tehnica suturii continue este deprins, poate fi folosit i n cazul suturilor pe tub
digestiv sau pe vase sanguine.
Dezavantaje
- Risc crescut de dehiscen, n cazul n care sutura cedeaz ntr-un singur punct.
- Risc crescut de ischemie la nivelul plgii n cazul aplicrii unei tensiuni excesive asupra
firului de sutur.1
- Fiind o sutur de tensiune i cu potential ischemic mai mare, are risc crescut de producere a
cicatricilor vizibile, inestetice. Pentru evitarea acestei situaii, recomandarea general este de
suprimare a firelor precoce comparativ cu sutura percutanat cu fire separate, de exemplu.
- n cazul plgilor profunde, este necesar asocierea cu un alt tip de sutur (de exemplu sutura
dermic profund), deoarece suprimarea suturii continue la 7 - 10 zile las cicatricea n
formare ntr-un moment vulnerabil n care rezistena este foarte sczut, deci la risc de
dehiscen.
- Sutura tensionat n exces produce lipsa contactului derm - derm, n plus firul poate dilacera
tegumentul subire sau atrofic, cum este cazul vrstelor extreme.
- Fiind o sutur etan, persistena unui exsudat important n plag poate determina apariia de
hematoame i seroame. Pentru a preveni aceast complicaie, se recomand folosirea unei
metode de drenaj (vezi capitolele 5.5 si 5.6).
Indicaii
- Plgile cutanate n tensiune i hemoragice (sngerare din marginile plgii)
- Hemostaz temporar n urgen, n cazul dilacerrilor de scalp.6
- Plgi extinse la care tensiunea n plag a fost diminuat prin intermediul suturilor profunde
- Plgi cu margini regulate i uor de afrontat.7
- Dilacerrile vulvare din timpul naterii.
- Fixarea grefelor de piele.8
- Sutura continu nu este limitat la plgile tegumentare ci este utilizat i n epiplorafii (sutura
epiplonului), enterorafii (sutura unei plgi intestinale), pieloplastie (intervenie chirurgical
efectuat pentru a trata obstrucia jonciunii pielo - ureterale) i este una dintre cele mai
folosite tehnici n suturile vasculare.9
Varianta 1
426
Ediia I

Sutura continu blocat
Definiie
Sutura similar cu sutura continu simpl oblic, diferena constnd n faptul c nainte de fiecare
pasaj se trece firul prin bucla precedent, blocnd astfel sutura.
Avantaje
- Asigur o hemostaz superioar n sngerrile din marginile plgii.
- Spre deosebire de sutura continu simpl este mai bine securizat: n cazul n care firul se
rupe, dehiscena suturii este limitat.
Dezavantaje
- Crete riscul de ischemie la nivelul plgii.
- Durat mai lung de realizare.4
Indicaii
- Datorit rolului hemostatic este indicat la nivelul plgilor ce posed o vascularizaie bogat:
plgi de scalp, ca hemostaz temporar pe durata operaiei.
Tehnica suturii percutanate continue, simple i blocate
n continuare sunt prezentate sutura continu simpl oblic, sutura continu simpl perpendicular i
sutura continu blocat. n cazul fiecrui tip de sutur se descrie tehnica realizrii i suprimrii
firelor.
Nr. etap
Punctaj
studeni (S)
Denumire staie
S1
1.

1. Pasul 1 1 punct
2. Pasul 2 1 punct
3. Pasul 3 1 punct
4. Pasul 4 1 punct
Ediia I
427
Varianta 1
S2 S3

Nr. 6.2.1 Sutura continu simpl oblic
1.
Etape pregtitoare descrise la 6.0

1. Echipa OPE, ASI, INS;
2. Instrumentele necesare din setul de sutur;
3. Materialul biologic piesa cutanat porcin;
4. Modelul de lucru - desen preoperator i incizia cutanat (Fig. 6.2.1, 6.2.2).
Fig. 6.2.1. Modelul de lucru standard. Pe parcursul capitolului ne vom referi la punctele de
sutur dup cum sunt definite n imagine (A1-5, B1-5).
Fig. 6.2.2. Incizia complet a pielii cu expunerea esutului celular subcutanat. n imagine plaga
chirurgical este suprafascial
2.
Realizarea nodului iniial i pasajul firului

1. Realizarea nodului iniial: OPE traverseaz plaga prin punctele A1 i B1 dup cum s-a
descris la sutura percutanat cu fire separate, iar nodul iniial se va aplica pe tegument pe
bordul plgii dinspre OPE (B1) (Fig. 6.2.3).
Varianta 1
428
Ediia I

Fig. 6.2.3. Firul traverseaz perpendicular plaga iar nodul iniial este aplicat pe punctul B1. Se
observ diferena de afrontare ntre punctele suturate i cele nesuturate.
2. Primul pasaj al firului prin plag: OPE realizeaz pasajul complet al firului prin punctele A2
i B2 (Fig. 6.2.4).
Fig. 6.2.4. Firul a traversat plaga prin punctele A2-B2. Direcia firului este oblic de la punctul
B1 ctre A2, astfel reiese i denumirea suturii. Firul este tracionat ctre OPE pentru a facilita
pasajul su prin esut, dar tracionat n aceast direcie firul nu produce afrontarea marginilor
plgii.
3. Orientarea firului de sutur: ASI tracioneaz firul de sutur ctre punctul A3 i l menine n
aceast poziie, astfel nct marginile sunt afrontate; OPE decide uor unde plaseaz punctul A3
(Fig. 6.2.5).
Fig. 6.2.5. ASI tracioneaz firul de sutur ctre punctul A3, meninnd marginile plgii n
contact ferm i ajutnd OPE s plaseze acul n punctul A3.
Ediia I
429
Varianta 1

4. Continuarea pasajelor: se repet paii 2 i 3 pentru urmtoarele puncte de sutur (A3-B3, A4B4, A5-B5). Dup fiecare pasaj prin plag, ASI preia i menine firul de sutur n tensiune
constant ctre marginea opus a plgii (Fig. 6.2.6).
Fig. 6.2.6. S-au traversat toate punctele de sutur. Punctele A5-B5 nu sunt afrontate, din acest
motiv este necesar o bucl suplimentar nainte de nodul final care va completa afrontarea
ntregii plgi.
3.
Realizarea nodului final

1. Pasajul pentru realizarea buclei suplimentare: OPE traverseaz, din nou, plaga prin punctul
A5, firul iese la 1mm de punctul B5 i formeaz o bucl larg, care folosete la realizarea
nodului final. Cu ajutorul pensei Adson, ASI susine bucla, pentru a preveni retracia firului i
pierderea tensiunii din buclele precedente i astfel previne dehiscena plgii (Fig. 6.2.7).
Fig. 6.2.7. Firul a traversat punctul A5 i a ieit ntre punctele B5 i B4, la distan de 0,5-1mm
de B5. Se menine o bucl larg de fir ntre B5 i A5.
2. Verificarea i ajustarea tensiunii din firul de sutur: folosind pensa Adson, OPE verific i
ajusteaz tensiunea firului astfel nct s fie constant la fiecare dintre pasaje, nainte de
realizarea nodului (Fig. 6.2.8).
Varianta 1
430
Ediia I

Fig. 6.2.8. Cu ajutorul pensei Adson, OPE verific i ajusteaz tensiunea la fiecare pasaj prin
tracionarea firului n sensul suturii.
3. Primul nod: se realizeaz o bucl de fir n jurul portacului i se prinde bucla larg de fir
susinut de ASI (Fig. 6.2.9), cu ajutorul creia se va realiza primul nod (Fig. 6.2.10).
Fig. 6.2.9. Nodul final se realizeaz ntre fir i bucla larg. Firul formeaz o bucl n jurul
portacului prin care este tras bucla larg creat anterior. ASI libereaz firul numai dup ce
OPE a fixat bucla n portac, pentru a nu pierde tensiunea firului care afronteaz marginile
plgii; astfel se evit dehiscena plgii.
Fig. 6.2.10. Se tracioneaz firul pn cnd marginile sunt afrontate. Nodul este de aceeai parte
a plgii ca i nodul iniial. Atenie! n cazul n care nu se tracioneaz suficient firul n timpul
efecturii nodului se pierde tensiunea i plaga rmne neafrontat.
Ediia I
431
Varianta 1

4. Finalizarea nodului: se efectueaz nc dou noduri pentru a definitiva sutura (Fig. 6.2.11).
Fig. 6.2.11. Sutura continu simpl finalizat. Doar prima i ultima bucl sunt perpendiculare
pe direcia plgii, n rest firele sunt oblice i paralele ntre ele (de unde i denumirea de sutur
continu simpl oblic).
4.

Atenie! Cnd se suprim firele de sutur este important evitarea trecerii firului de pe tegument
prin interiorul plgii! Firul exterior este contaminat, iar trecerea sa prin plag favorizeaz
apariia infeciei.
1. Suprimarea firului la punctul A5: INS ofer lama nr. 12 ctre OPE, pentru suprimarea
nodului final. OPE introduce lama sub fir, razant la piele i cu mna non-dominant
manevreaz firul n sens opus direciei de micare a lamei (Fig. 6.2.12).
Fig. 6.2.12. Lama este introdus ntre fir i plag, cu partea tietoare orientat ctre fir.
Micarea de secionare a firului este nsoit de traciunea firului in sens opus (produs de pensa
din mna non-dominant a OPE).
2. Suprimarea nodului final: OPE taie firul la punctul B5 n timp ce tracioneaz firul n sens
opus, astfel nct nu se produce dehiscena plgii ci se aplic tensiunea n sensul compactrii
marginilor (Fig. 6.2.13).
Varianta 1
432
Ediia I

Fig. 6.2.13. OPE tracioneaz firul cu mna non-dominant n direcia opus aciunii tiului
lamei, facilitnd suprimarea firului de la punctul B5.
3. Suprimarea punctelor de sutur restante B4-B2: OPE repet manevra de suprimare pentru
urmatoarele puncte de sutur (Fig. 6.2.14).
Fig. 6.2.14. Firul este tracionat n sensul compactrii marginilor, astfel nct s se previn
dehiscena plgii. Firul se suprim acionnd lama razant cu pielea, pentru prevenirea
contaminrii esuturilor subcutanate.
4. Suprimarea nodului iniial: OPE expune baza nodului iniial prin traciunea firului i suprim
firul de la punctul B1 tangenial cu pielea (Fig. 6.2.15, 6.2.16).
Fig. 6.2.15. Nodul iniial este ridicat prin tracionarea firului i suprimat la baza sa. Se folosete
sensul de traciune a firului opus aciunii de tiere a lamei.
Ediia I
433
Varianta 1

Fig. 6.2.16. Firul este retras prin tracionare progresiv i constant ctre plag, pentru a evita
apariia unei leziuni de-a lungul traiectului su prin esut.
6.2.2 Sutura continu simpl perpendicular

5.

1. Realizarea nodului iniial, conform descrierii de la Capitolul 6.1 (Fig. 6.2.17).
Fig. 6.2.17. Spre deosebire de sutura continu simpl oblic, n acest caz nodul iniial este
plasat la nivelul punctului A1.
2. Primul pasaj prin plag: OPE reintroduce acul prin punctul A1 i traverseaz plaga ntr-o
direcie oblic ctre punctul B2 (Fig. 6.2.18, 6.2.19). Spre deosebire de sutura continu simpl
oblic n care pasajul A2-B2 se face perpendicular pe plag, este mai dificil orientarea pe
direcie oblic a acului n interiorul plgii, pentru a putea punciona tegumentul la nivelul
punctului B2.
Varianta 1
434
Ediia I

Fig. 6.2.18. Acul este reintrodus n punctul A1 i trecut oblic prin esutul subcutanat pn la
B2. Se observ diferena de afrontare ntre punctele suturate i cele nesuturate.
Fig. 6.2.19. Firul este tracionat ctre OPE pentru a facilita pasajul su complet prin esut.
3. Tracionarea i orientarea firului: se traverseaz plaga n direcie oblic, de la punctul A2
ctre punctul B3. Se tracioneaz firul prin plag, dup care ASI preia firul de sutur i l
orienteaz n sensul de afrontare al marginilor plgii, n timp ce operatorul se pregtete de
puncionarea punctului A3 (Fig. 6.2.20).
Fig. 6.2.20. Dup pasajul complet al firului prin A2-B3, acesta este tracionat ctre punctul A3
pentru a menine marginile plgii afrontate nainte de continuarea suturii.
Ediia I
435
Varianta 1

4. Continuarea pasajelor firului: se traverseaz plaga prin urmtoarele puncte de sutur (A3 B4, A4 - B5), dup cum s-a descris la pasul 3 (Fig. 6.2.21 i 6.2.22).
Fig. 6.2.21. Se observ firul tracionat ctre OPE. Aceast direcie a firului nu permite
afrontarea marginilor, ci dimpotriv, determin dehiscena plgii; din acest motiv este
important ca ASI s menin firul tracionat i orientat n sens opus fa de OPE.
Fig. 6.2.22. Firul a traversat primele patru puncte de sutur de pe marginea A i punctele B1B5.
6.

1. Pasajul pentru realizarea buclei: Dup ce firul a trecut prin punctul B5, se puncioneaz
marginea B la 1 mm de punctul B5, se traverseaz plaga prin punctul A5 i se formeaz o bucl
de fir, cu ajutorul creia se realizeaz nodul final (Fig. 6.2.23).
Fig. 6.2.23. S-a creat o bucl prin pasajul de pe marginea B la 1mm de B5 pn n punctul A5.
ASI menine bucla de fir pentru a preveni pierderea tensiunii cu retracia firului i dehiscena
plgii i pentru a facilita fixarea nodului de ctre OPE.
Varianta 1
436
Ediia I

2. OPE verific fiecare pasaj al firului, pentru a menine tensiunea constant de-a lungul plgii
(Fig. 6.2.24).
Fig. 6.2.24. nainte de a realiza nodul final, OPE, folosind pensa Adson, ajusteaz tensiunea
firului pe toat lungimea plgii.
3. Primul nod: se face o bucl n jurul portacului i prin ea se trece bucla de fir susinut de ASI
pentru realizarea primului nod (Fig. 6.2.25).
Fig. 6.2.25. Nodul final este pe marginea opus a plgii, fa de nodul iniial. Nodul se strnge
progresiv pn cnd marginile plgii intr n contact ferm. Cele dou capete de fir sunt
orientate paralel cu incizia pentru a favoriza poziionarea nodului pe tegument la nivelul
punctului B5.
4. Finalizarea suturii: se realizeaz nc dou noduri drepte pentru a definitiva sutura (Fig.
6.2.26).
Fig. 6.2.26. Sutura continu simpl perpendicular finalizat. Nodul final este pe partea opus a
plgii fa de nodul iniial. Spre deosebire de sutura continu simpl oblic, toate firele sunt
simetrice, paralele ntre ele i perpendiculare pe direcia plgii. Marginile plgii sunt corect
afrontate, egal tensionate i fr expunerea dermului.
Ediia I
437
Varianta 1

7.
Suprimarea firelor
1. Se realizeaz conform tehnicii descrise la sutura continu simpl oblic; lama este plasat i
acioneaz opus pensei, secionnd firul razant la tegument pentru evitarea contaminrii (fig.
6.2.27)
Fig. 6.2.27: Lama este poziionat la nivelul punctului A5 cu tiul spre fir. Folosind pensa se
tracioneaz firul ctre punctul B5 pentru a facilita secionarea sa.
2. Se secioneaz firul la punctul de ieire B5 , folosind micri n direcii opuse ale minilor
(fig. 6.2.28)
Fig. 6.2.28. Lama este poziionat la nivelul punctului B5. Firul este tracionat ctre punctul
A5, astfel nct marginile plgii rmn afrontate.
3. Se continu secionarea firelor la punctele de ieire B4-B2, dup principiile cunoscute (fig.
6.2.29).
Fig. 6.2.29. Folosind pensa, firul este extras progresiv din punctul A4, dup care este suprimat
n punctul B4. Se repet manevra pentru urmtoarele puncte de sutur.
Varianta 1
438
Ediia I

4. Secionarea firului primei bucle la punctul B1 (fig. 6.2.30). Ulterior OPE tracioneaz firul
ctre plag pentru a evita dehiscena (fig 6.2.31). Firele sunt suprimate n totalitate.
Fig. 6.2.30. Firul buclei iniiale este suprimat n punctul B1.
Fig. 6.2.31. ASI retrage firul secionat ctre plag pentru a evita dehiscena. Firele sunt
suprimate n totalitate
6.2.3 Sutura continu blocat
8.

1. OPE realizeaz primul pasaj A1-B1, nodul iniial i pasajul prin punctele A2 i B2 ca la
sutura continu simpl oblic i las bucla larg ntre B1 i A2 (Fig. 6.2.32).
Fig. 6.2.32. Dup primul pasaj i nodul iniial, acul traverseaz punctele A2 i B2, la fel ca n
sutura continu simpl oblic, dar firul nu este tracionat complet, lsndu-se o bucl ntre
nodul iniial i punctul A2. Nodul iniial este poziionat pe punctul B1.
Ediia I
439
Varianta 1

2. Blocajul suturii: nainte de a avansa la punctul A3, se trece acul prin bucla format la timpul
anterior (Fig. 6.2.33), dup care firul este tracionat progresiv ctre OPE, blocndu-se astfel
sutura. ASI preia firul de sutur i l menine tensionat n direcia OPE (Fig. 6.2.34), spre
deosebire de sutura continu simpl oblic, unde ASI orienteaz firul n direcia opus OPE. n
timp ce ASI menine plaga n tensiune, OPE se pregtete de puncionarea punctului A3.
Fig. 6.2.33. OPE susine bucla pentru a facilita pasajul acului i a firului de sutur, apoi trece
acul prin bucl.
Fig. 6.2.34. Sutura este blocat. ASI tracioneaz i direcioneaz firul ctre OPE, pentru a
menine sutura blocat i marginile plgii afrontate, n timp ce OPE pregtete urmtorul pas,
sutura punctelor A3-B3.
3. Pasajul firului A3-B3: OPE traverseaz plaga prin punctele A3 i B3, iar ASI menine din
nou o bucl de fir prin care trece acul nainte de a avansa la punctele A4 i B4 (Fig. 6.2.35). n
sutura continu simpl firul este tracionat opus fa de OPE, iar n sutura continu blocat firul
este tracionat ctre OPE, pentru afrontarea marginilor plgii. Traciunea complet a firului
produce att blocarea firului ct i afrontarea complet a marginilor plgii.(fig. 6.2.36)
Varianta 1
440
Ediia I

Fig. 6.2.35. Firul este trecut prin bucl (fr s fie nc blocat) i este tracionat ctre OPE.
Fig. 6.2.36. ASI preia firul de sutur i l tracioneaz progresiv, astfel nct bucla blocheaz
firul i marginile sunt afrontate. Se menine firul n tensiune, iar OPE avanseaz ctre punctul
A4. Se observ traciunea (deplasarea plgii ctre OPE), dovada meninerii firului n tensiune.
4. Se repet pasul 3 (pasajul firului) prin A4-B4 (Fig. 6.2.37).
Fig. 6.2.37. Sutura prin A4-B4 este blocat, plaga dintre A5-B5 este dehiscent i urmeaz s
fie suturat.
Ediia I
441
Varianta 1

9.

1. Pasajul pentru realizarea buclei finale: se traverseaz plaga prin punctele A5 i B5 i se las
o bucl care se folosete la nodul final (Fig. 6.2.38).
Fig. 6.2.38. Firul a traversat punctele A5 i B5 i s-a format o bucl ntre punctele B4 i A5.
ASI menine bucla de fir n tensiune pentru a evita pierderea afrontrii obinute anterior.
2. Verificarea tensiunii: OPE verific i ajusteaz tensiunea de-a lungul plgii (Fig. 6.2.39).
Fig. 6.2.39. Tensiunea firului este verificat de ctre OPE la fiecare pasaj i este ajustat, prin
tracionare n sensul suturii, astfel nct s fie egal pentru fiecare pasaj.
3. Primul nod: se realizeaz dou bucle n jurul portacului, n timp ce ASI menine bucla pentru
a evita pierderea tensiunii i retracia firului (Fig. 6.2.40). OPE prinde bucla n aceeai poziie
tracionat ctre marginea B pentru pstrarea tensiunii n fir i a afrontrii marginilor plgii
(Fig. 6.2.41).
Fig. 6.2.40. ASI menine bucla n poziie tracionat ctre OPE pentru a evita pierderea
tensiunii din buclele anterioare.
Varianta 1
442
Ediia I

Fig. 6.2.41. OPE ancoreaz bucla n portac n aceeai poziie de protecie mpotriva dehiscenei
plgii prin pierderea tensiunii din fir.
4. Finalizarea nodului: se realizeaz nc dou noduri pentru a definitiva sutura (Fig. 6.2.42).
Folosind un foarfec, ASI secioneaz firele la 5mm de nod (Fig.6.2.43).
Fig. 6.2.42. Nodul final este de aceeai parte cu nodul iniial, la fel ca n cazul suturii continue
simple perpendiculare.
Fig. 6.2.43. Sutura continu blocat finalizat. Firele sunt perpendiculare pe direcia plgii i
paralele ntre ele. Linia de blocaj a suturii este paralel cu plaga i ofer o siguran sporit
mpotriva dehiscenei, n cazul n care firul de sutur cedeaz.
Ediia I
443
Varianta 1

10.
Suprimarea firelor
1. Suprimarea nodului iniial: cu ajutorul pensei Adson, se prinde nodul iniial de fir i se
secioneaz sub nod razant cu tegumentul. Cele 2 mini execut micri opuse sinergice (Fig.
6.2.44).
Fig. 6.2.44: Lama este introdus ntre nod i plag, cu tiul ctre nod. Se tracioneaz firul n
direcia opus tiului, facilitnd astfel secionarea firului.
2. Extragerea firelor: ASI tracioneaz firul din punctul A1, dup care orienteaz firul ctre
OPE pentru a evita pierderea afrontrii i pentru a facilita suprimarea firului la nivelul
punctului A2 (Fig. 6.2.45).
Fig. 6.2.45. Firul este tracionat ctre punctul B2, astfel nct marginile plgii s rmn
afrontate.
3. Suprimarea urmtoarelor puncte de sutur: OPE suprim firul la nivelul punctului A2 (Fig.
6.2.46) i se repet aceast manevr pentru urmtoarele puncte de sutur (Fig. 6.2.47).
Fig. 6.2.46. Secionarea firului la A2. Direcia de acionare a lamei i direcia de tracionare a
firului sunt opuse.
Varianta 1
444
Ediia I

Fig. 6.2.47. Firul suprimat este retras prin continuarea micrii n aceeai direcie n care a fost
tracionat pentru secionare.
4. Suprimarea nodului final: folosind pensa se tracioneaz nodul final i se expune baza sa,
unde firul va fi secionat cu lama aplicat razant la nivelul pielii (Fig. 6.2.48). Dup secionare
firul este retras nspre plag (Fig. 6.2.49) i astfel sutura continu blocat este complet
suprimat (Fig. 6.2.50).
Fig. 6.2.48. Lama este poziionat ntre plag i nodul final, cu tiul ctre fir. Elevarea
nodului, cu pensa Adson, permite expunerea firului situat sub nod. Lama secioneaz firul
razant cu tegumentul.
Fig. 6.2.49. Firul este tracionat ctre marginea plgii situate controlateral, pentru a menine
afrontarea plgii.
Ediia I
445
Varianta 1

Fig. 6.2.50. Sutura continu suprimat.

11.
Erori
1. Tensiunea insuficient aplicat firului duce la lipsa afrontrii, plaga devine dehiscent i se
poate infecta (Fig. 6.2.51).
Fir. 6.2.51. Firul este tensionat suboptimal i produce lipsa afrontrii i dehiscena plgii.
2. Tensiunea excesiv aplicat firului de sutura duce la lipsa afrontrii dermului (Fig. 6.2.52).
3. Traiectul plgii suturate este sinuos i nu linear, datorit tensiunii inegale la fiecare pasaj i
distribuirii incorecte a tensiunii prin fiecare bucl nainte de efectuarea nodului (Fig. 6.2.52)
Fig. 6.2.52. Marginile plgii sunt afrontate incorect datorit tensiunii exagerate aplicate firului:
dermul este expus i traiectul plgii suturate este sinuos i nu linear.
Varianta 1
446
Ediia I

4. Ruperea firului datorit tensionrii excesive sau a torsionrii exagerate a firului. Plaga
devine dehiscent cu expunerea dermului i a esutului celular subcutanat (Fig. 6.2.53).
Fig. 6.2.53. Dehiscena plgii i expunerea dermului i a esutului subcutanat se produc datorit
ruperii i retragerii firului de sutura.
12.
6.
7.
8.

2. Ne asigurm c pacientul este n stare general bun, fr complicaii
Incidente
Tensiunea insuficient aplicat firului duce la lipsa afrontrii marginilor i plaga devine dehiscent
(Fig. 6.2.51). Tensiunea excesiv determin eversia exagerat a dermului i lipsa afrontrii sau poate
induce ischemia marginilor plgii. Se verific i se ajusteaz tensiunea firului la fiecare pasaj prin
plag i nainte de efectuarea nodului, astfel nct distribuia s fie constant pe toat lungimea plgii
(Fig 6.2.52). Lipsa contactului derm-derm favorizeaz apariia unei cicatrici hipertrofice.
Sutura continu este susinut de nodul iniial i final; n cazul n care firul cedeaz ntr-un singur
punct, plaga devine dehiscent (Fig. 6.2.53). Sutura continu blocat ofer o siguran sporit
mpotriva dehiscenei prin blocarea fiecrei bucle. O alt metod de securizare a suturii este
reprezentat de adugarea de benzi adezive (steri-strip) care menin marginile plgii afrontate, n
cazul n care sutura cedeaz.
Complicaiile suturii continue se clasific n:
- Imediate: apar n perioada de vindecare, cnd cicatricea nc nu este format (cel mai adesea
n primele zile de la finalizarea suturii, pn n momentul suprimrii firelor) i sunt
reprezentate de infecie, formarea de hematoame/seroame, reacii immune i dilacerarea
suturii.
- Tardive: apar dup formarea cicatricii i sunt reprezentate de cicatrici hipertrofice sau
keloide.
Infecia plgii este produs de germeni patogeni care actioneaz n condiii favorizante - afrontare
insuficient, tensionare excesiv cu expunerea esuturilor subcutanate, nerespectarea regulilor de
Ediia I
447
Varianta 1

asepsie i antisepsie sau a igienei locale. Odat infecia diagnosticat, se impune tratamentul cu
antibiotice topic sau sistemic.10,11
Hematomul i seromul apar n condiiile unui exsudat important n plag care se acumuleaz datorit
etaneitii suturii, n absena drenajului. Colecia subcutanat impune evacuarea, gestul minim
obligatoriu fiind puncionarea. Gestul extrem pentru evacuarea coleciei lichidiene este suprimarea
suturii, ceea ce duce la dehiscena plgii, dezavantajul major n faa suturilor complicate, spre
deosebire de sutura simpl ntrerupt n care suprimarea limitat a firelor permite drenajul.
Materialul de sutur reprezint un corp strin i este nsoit de o reacie imun din partea
organismului. Amploarea reaciei imune este direct proporional cu durata persistenei firului n
plag. Reaciile de hipersensibilizare sunt mai frecvente n cazul utilizrii unui material natural
(catgut, bumbac, mtase). Pentru a preveni apariia reciilor imune se recomand evitarea
materialelor la care pacientul este alergic, suprimarea firelor la 7 10 zile i utilizarea de material de
sutur sintetic hipo/alergenic.12,13
Dilacerarea tegumentelor apare cnd tensiunea aplicat firului este mai mare dect rezistena
mecanic a esuturilor. Dehiscena plgii poate fi produs de un hematom n tensiune sau de apariia
unei infecii.
Cicatricile hipertrofice i keloide reprezint exces de esut cicatriceal anormal. Multitudinea
opiunilor terapeutice arat c nu exist un tratament standard eficient pentru aceast patologie.
Prevenirea formrii unei cicatrici hipertrofice prin respectarea principiilor suturii rmne cel mai
eficient tratament.14
Concluzii
Sutura continu este uor de realizat, ntr-un interval scurt de timp. Tensionat corect, sutura
continu devine etan i ofer o hemostaz superioar, acestea fiind avantajele pentru care este
preferat n practica chirurgical curent.
Bibliografie:
1. Dayicioglu D., Oeltjen J., Fan K., Thaller S. Plastic Reconstructive and Aesthetic Surgery,
The essentials. World Scientific Publishing Co. Pte. Ltd.; 2012.
2. Nagnath SR. Glimpse on seevana karma (suturing) in Ayurveda. Journal of Ayush. 2013 .
3. Surajit B. Sushruta - Our proud heritage. Indian Journal of Plastic Surgery. 2009 Jul - Dec;
42(2): 223 - 225.
4. Thomas S. Surgical Dressings and Wound Management. Medetec. 2010
5. Venkataram M. Textbook on Cutaneous & Aesthetic Surgery. Jaypee Brothers Medical
Publishers Ltd; 2012: 135 150.
6. Randall T. Essentials of skin laceration Repair. American Family Physician. Oct 2008.
7. Popkin GL, Robins P. Closure of skin wounds. Workshop manual for basic dermatological
surgery. Kenilworth: NJ Schering. Inc.; 1983: 18 36.
8. Thorne CH. Techniques and principles in plastic surgery. Grabb & Smith`s Plastic Surgery,
6th edition. Wolters Kluwer / Lippincott: Williams & Wilkins; 2007:3 14.
9. Ramalingam M., Murugesan A., Senthil K., Pai M. A comparison of continuous and
interrupted suturing in laparoscopic pyeloplasy. Journal of the Society of Laparoendoscopic
Surgeons. 2014 Apr - Jun; 18(2): 294 300.
Varianta 1
448
Ediia I

10. Dixon AJ, Dixon MP, Askew DA, Wilkinson D. Prospective study of wound infections in
dermatologic surgery in the absence of prophylactic antibiotics. Dermatol Surg., Jun 2006;
32(6):819-26; discussion 826-7.
11. Pieknik R. Suture and surgical hemostasis - a pocket guide. Saunders Elsevier, 2006.
12. Engler RJ, Weber CB, Turnicky R. Hypersensitivity to chromated catgut sutures: a case
report and review of the literature.Ann Allergy. Apr 1986; 56(4):317-20.
13. Norris P, Storrs FJ. Allergic contact dermatitis to adhesive bandages. Dermatol Clin. Jan
1990; 8(1):147-52.
14. Gauglitz G G., Korting HC. Hypertrophic Scarring and Keloids: Pathomechanisms and
Current and Emerging Treatment Strategies. Molecular Medicine 2011 Jan Feb; 17(1-2):
113 125.
Ediia I
449
Varianta 1

Varianta 1
450
Ediia I

6.3 Sutura dermic profund
6. 3 Sutura dermic profund

Nicolae Gheu, Corneliu-George Coman
Obiective
Cunoaterea generalitilor i particularitilor teoretice precum i execuia corect i n condiii de
siguran a suturii dermice profunde.
Generalitai
Sutura dermic profund este sutura fiziologic prin excelen deoarece respect principiile
vindecrii cutanate i sprijin aceast vindecare mai ales n primele sptmni dup producerea
leziunii tisulare, cnd cicatricea nou format are rezisten minim. Rezistena suturii este crescut i
direct proporional cu cantitatea de derm recrutat prin pasajul acului i tensiunea din plag este
invers proporional i se distribuie uniform pe o suprafa mai mare, rezultnd o cicatrice de aspect
favorabil i datorit puterii mari de eversie datorit ancorrii largi n structura de rezisten a pielii
(dermul). n plus, fiind o sutur n care firele nu se exteriorizeaz la suprafaa pielii, se evit
cicatricile formate la locul de intrare a firului prin piele deci este superioar din punct de vedere
estetic fa de alte tipuri de suturi (ex. sutura clasic percutanat). Asocierea cu alte suturi sau
mijloace externe de anulare a tensiunii din plag (benzile adezive) este facultativ i depinde de
preferina chirurgului.
Definiie
Sutura care folosete pasajul firului strict prin grosimea dermului fr a fi exteriorizat la suprafaa
pielii. Numele n limba englez indic topografia deep dermal stitches, inverted dermal stitches
sau subcutaneous sau burried inverted stitches adic sutur plasat n dermul profund; n limbajul
medical curent n limba romn se numesc noduri ngropate sau noduri inversate dar din numele
n limba romn topografia nu este evident, de aceea o sa le numim sutur dermic profund, pentru
a arta c pasajul lor este obligatoriu i strict prin dermul profund fr a se exterioriza. A se evita
confuzia cu sutura intradermic, care este de obicei plasat strict n dermul superficial sau profund.
Cele dou suturi se pot combina pentru sumarea avantajelor - combin o sutur rezistent cu o sutur
care realizeaz nchiderea ermetic a plgii.
Nota bene: n acest caz de nchidere ermetic recomandm asocierea unei forme de drenaj, de
preferat drenajul nchis, sub presiune negativ. Sutura dermic profund se poate realiza i ca un
surjet pentru ranforsare, dar este mult mai rar, cea mai folosit este sutura cu fire separate, ceea ce
descriem mai jos.
Scop
Vindecarea cutanat n condiii de maxim securitate, fr complicaii locale sau generale, imediate
sau la distan.
Ediia I
451
Varianta 1

Principii (indicaii, contraindicaii): este sutura care respect n msura cea mai mare vindecarea i
d posibilitatea de vindecare corect.
Indicaiile suturii dermice profunde cuprinde plgi n care tensiunea dintre marginile ca necesit
afrontare este crescut. Dermul bine reprezentat permite plasarea firelor prin grosimea sa i astfel
permite redistribuirea i scderea tensiunii din marginile plgii.
Materiale necesare: setul standard pentru stagiul 6
Nota bene: dei acest tip de sutur poate fi efectuat cu fire resorbabile, mono- sau multi-filament,
este recomandat utilizarea firelor resorbabile de tip monofilament care dau rezultate identice, cu
posibile efecte adverse minime). Cu durata de absorbie de 45-60 de zile.
Complicaii i soluionarea lor: nafara complicaiilor obinuite, plasarea firelor dermice profunde
la distane prea apropiate unele de altele duce la o sutur etan care trebuie deseori asociat cu o
form de drenaj. In lipsa drenajului pot apare hematoame sau seroame, care secundar se pot infecta.
Concluzii
Sutura dermic profund are multiple aplicaii practice si acest lucru o clasifica ca fiind o sutur care
trebuie s fie inclus n competenele tuturor chirurgilor care vor s lucreze fin i atent. Astfel,
complicaiile locale sunt reduse, indiferent de situl operator, satisfacia pacientului, care observ
adesea rezultatul superficial, fiind maxim.
Tehnica suturii dermice profunde este prezentata in tabelul de mai jos
Nr. etap
Punctaj
studeni (S)
Denumire staie
S1
1.

1. Pasul 1 1 punct
2. Pasul 2 1 punct
3. Pasul 3 1 punct
4. Pasul 4 1 punct
Varianta 1
452
Ediia I
S2 S3

Nr.
1.
6.3
Sutura dermic profund cu fire separate inversate
Etapa pregtitoare descrise la 6.0.
1. Echipa OPE, ASI, INS (Fig. 6.3.1).
Fig. 6.3.1. Echipa operatorie: OPE aezat n faa ASI i INS de partea minii dominante a
OPE pentru a uura nmnarea instrumentelor.
2. Instrumentele necesare pentru sutur i suprimarea firelor i instrumentele pentru
efectuarea desenului preoperator (Fig. 6.3.2,3).
Fig. 6.3.2 Instrumentele necesare pentru efectuarea i suprimarea suturii sunt cele din setul
standard descris la 6.0
Fig. 6.3.3. Instrumente pentru realizarea desenului preoperator. Matria (colul stnga sus),
piuneze (colul dreapta sus), marker special pentru desenul preoperator
Ediia I
453
Varianta 1

3. Materialul biologic pies cutanat porcin cu desenul efectuat (Fig. 6.3.4).
Fig. 6.3.4. Piesa fixat pe plana de lucru cu piuneze, naintea efecturii desenului
preoperator.
4. Incizia pe linia continu produce o plag suprafascial care este folosit n continuare
pentru demonstrarea suturii dermice profunde (Fig. 6.3.5).
2.
Fig. 6.3.5. Model de plag superficial, pe piele de porc. Incizia este produs n grosimi
variabile ale esutului celular subcutanat, pn la fascie (fr interesarea fasciei). Se menine
acelai desen preoperator deoarece i sutura dermic profund folosete puncte A i B de la 15.
Iniierea suturii pe marginea B a plgii
1. Sutura debuteaz n marginea B prin prinderea cu pensa Adson a dermului n vecintatea
punctului B1. Ridicarea marginii B a plgii pn la un unghi de 90 de grade (cu punct de
pivotare pe linia care unete B1-B5) pentru a expune punctul care corespunde perpendicularei
din B1 ctre profunzime, acest punct reprezint locul penetrrii cu acul (Fig. 6.3.6,7).
Fig. 6.3.6. Modul corect de manevrare a esuturilor. Pensa chirurgical are priza pe dermul din
apropierea B1 i ridic marginea plgii pentru expunerea locului unde se va introduce acul.
Varianta 1
454
Ediia I

Fig. 6.3.7. Acul se poziioneaz cu vrful n sus n profunzime la nivelul punctului reprezentat
de perpendiculara din B1 ctre faa profund a marginii plgii. Legend: de la suprafa spre
profunzime, straturile sunt exemplificate: epiderm cu maro, derm cu galben, esutul celular
subcutanat cu gri nchis i fascia i esuturile subfasciale cu gri deschis.
2. Acul penetreaz perpendicular pe linia tangent la punctul de maxim curbur a pielii
eversate. Senzaia de rezisten indic poziia acului n grosimea dermului subjacent punctului
B1, se penetreaz dermul parial, fr a exterioriza acul prin epiderm (Fig. 6.3.8).
Fig. 6.3.8. Acul penetreaz marginea plgii n punctul profund corespunztor perpendicularei
prin punctul B1 i se oprete n grosimea dermului. Imagine de profil.
3. Cu o micare de prono-supinaie accentuat, executat pe loc n grosimea dermului, se
schimb direcia acului de la perpendicular pe tegument la paralel cu suprafaa pielii. Acul
nainteaz i parcurge dermul, paralel cu suprafaa pielii, pn la exteriorizarea prin marginea
plgii (Fig. 6.3.9,10).
Fig. 6.3.9. Traiectul acului n grosimea dermului prin marginea B, paralel cu suprafaa pielii,
pn la apariia lui prin marginea plgii
Ediia I
455
Varianta 1

Fig. 6.3.10. Acul a penetrat dermul (sub punctul B1) apoi l-a traversat pe o traiectorie paralel
cu suprafaa tegumentului pn la punctul de ieire situat n grosimea dermului. Direcia
acului este perpendicular pe plag.
4. Se exteriorizeaz acul din marginea B. Traiectul firului este perpendicular pe tegument
pn n grosimea dermului dup care direcia se schimb n unghi drept i iese din derm dup
un traiect paralel cu suprafaa pielii (Fig. 6.3.11).
3.
Fig. 6.3.11. Acul a parcurs dermul i este exteriorizat fr s penetreze epidermul.

Continuarea suturii pe marginea A a plgii
1. Dup pasajul complet prin marginea B, marginea A este fixat cu pensa Adson i dermul
este expus pentru pasajul acului. Locul de penetrare a dermului este n oglind fa de locul
de ieire a firului din marginea B, la aceeai nlime din derm i diametral opus fa de plag
(Fig. 6.3.12,13).
Fig. 6.3.12. Dup extragerea acului din marginea B, marginea A este fixat de derm i acul
este pregtit pentru efectuarea pasajului urmator.
Varianta 1
456
Ediia I

Fig. 6.3.13. Poziia de intrare a acului n dermul marginii A este la aceeai nlime i
diametral opus fa de punctul de ieire a firului din dermul marginii B.
2. Acul (montat pe portac cu vrful n jos) penetreaz dermul marginii A i avanseaz paralel
cu suprafaa pielii pn la corespondentul n profunzime al punctului A1 (Fig. 6.3.14,15).
Fig. 6.3.14. Acul avanseaz n marginea A paralel cu suprafaa pielii, n grosimea dermului
pn sub punctul A1.
Fig. 6.3.15. Punctul de intrare al acului n marginea A este opusul punctului de ieire din
marginea B, la aceeai adncime fa de epiderm. Pasajul acului prin derm este paralel cu
suprafaa pielii pn la un punct care corespunde (la nivelul profund subdermic) punctului A1
de la suprafaa pielii.
Ediia I
457
Varianta 1

3. Micarea de prono-supinaie este opusul celei de pe marginea B, din traiectul paralel cu
tegumentul, prin rotaia pe loc la 90 direcia acului devine perpendicular pe tegument.
Astfel OPE mpinge acul afar prin derm i l aduce la vedere n plag (Fig. 6.3.16,17).
Fig.6.3.16. Acul este rotit pe loc prin micarea de prono-supinaie i este exteriorizat pe faa
profund a marginii A.
Fig. 6.3.17. Acul exteriorizat prin faa profund, sub punctul A1, este alineat cu punctul B1 i
este poziionat perpendicular pe plag.
4. Extragerea acului completeaz pasajul firului prin cele 2 borduri (Fig. 6.3.18).
Fig. 6.3.18. Acul este extras din bordul A pe faa sa profund, prin punctul corespondent
perpendicularei din A1.
Varianta 1
458
Ediia I

4.
Verificarea corectitudinii execuiei pasajului firului i nodului, se face dup formula

mnemotehnic SEAN
1. Simetria dintre punctele de intrare i ieire ale firului (care formeaz bucla) situate fa n
fa pe cele 2 margini opuse ale plgii, de-a lungul liniei imaginare A1-B1 perpendicular pe
plag. Capetele ndeprtate ale firului sunt situate la aceeai distan de marginile plgii i au
trecut prin esut la aceeai profunzime n ambele margini (Fig. 6.3.19).
Fig. 6.3.19. Traiectul intradermic i exteriorizarea aproape de punctele A i B. Punctele de

intrare i de ieire a firului de sutur se afl strict opuse, fa n fa, traiectul firului
perpendicular pe plag. nainte de efectuarea nodului, ambele capete ale firului se regsesc de
aceeai parte fa de bucl. Se observ capetele, pe aceeai parte a viitorului nod.
2. Eversia marginilor plgii i orientarea la 90 fa de restul tegumentului apare n punctele
corespunztoare proieciei profunde a punctelor A1 i B1 n momentul tracionrii firelor (Fig.
6.3.20).
Fig. 6.3.20. Marginile sunt eversate la nivelul punctelor de sutur A1 i B1.

3. Afrontarea corect a dermului se produce la traciunea complet a firelor (Fig. 6.3.21).
Fig. 6.3.21. La tensionarea firelor, bucla se pierde i dermul pe linia A1-B1 se afronteaz
prin apoziie marginile opuse ale plgii intr n contact.
Ediia I
459
Varianta 1

4. Nodul este invizibil, plasat la interior ntre dermul celor 2 margini afrontate i fixate prin
firul de sutur (Fig. 6.3.22,23).
Fig. 6.3.22. Nodul este plasat n derm
Fig. 6.3.23. La efectuarea nodului acesta se plaseaz subcutanat i nu este vizibil.
5.
Diferene fa de suturile prezentate anterior, sutura dermic profund prezint diferene

care se rein dup formula memotehnic BISI:
1. B: ncepe la punctul B1 i nu la punctul A1
2. ncepe n profunzime i nu la suprafaa pielii. Acul penetreaz corespondentul punctelor B
n profunzime, subdermic i pentru marginea controlateral se exteriorizeaz prin
corespondentul din profunzime al punctelor A.
3. Schimbarea direciei acului: n dreptul punctelor profunde A i B, acul aflat n grosimea
dermului i schimb direcia la 90 printr-o rotaie accentuat de prono-supinaia efectuat
pe loc.
4. Inversat: Nodul este plasat profund sub bucl, inversat sau ngropat sub derm. Firul de
sutur nu este exteriorizat prin piele ci se menine n grosimea dermului.
Varianta 1
460
Ediia I

6.
Secionarea firelor i finalizarea suturii

1. Se continu similar pentru firele urmtoare (Fig. 6.3.24,25).
Fig. 6.3.24. Pasajul firului pentru sutura B2-A2.
Fig. 6.3.25. Afrontare corect, fr tensiune. Nodul este invizibil la final

2. Traciunea firelor ascensioneaz i expune nodul. Braele foarfecelui tangent cu nodul, se
nclin la 45 i secioneaz ambele fire (Fig. 6.3.26).
Fig. 6.3.26. Secionarea firelor dup finalizarea nodului se face la vedere, dup tehnica
descris.
Ediia I
461
Varianta 1

3. Aspectul final al plgii suturate prin sutur dermic profund, cu dermul, pe toat
ntinderea plgii, n contact, firele i nodurile nu sunt vizibile la suprafaa pielii (Fig. 6.3.27).
Fig. 6.3.27. Aspectul final al plgii suturate, vedere de sus

4. Sutura dermic profund efectuat corect produce afrontarea, fixarea i eversarea
marginilor plgii (Fig. 6.3.28).
Fig. 6.3.28. Sutura dermic profund finalizat. Vedere de profil: marginile plgii sunt n
contact perfect (fr dehiscene). Eversarea marginilor (schimbarea direciei din plan n
ascendent) se produce la punctele de pivotare.
Fig. 6.3.29. Benzile adezive se aplic peste plaga suturat pentru diminuarea suplimentar a
tensiunii din plag.
Varianta 1
462
Ediia I

7.
8.
Suprimarea firelor de sutur: la acest tip de sutur firele nu se suprim.

Erori
1. Penetrarea structurilor subdermice duce la o afrontare dermic insuficient deoarece esutul
subdermic este subire, lax, fr rezisten i induce dehiscena plgii.
Fig 6.3.30. Pasajul firului este subdermic

2. Plasarea firelor sub nivelul dermului duce la lipsa afrontrii marginilor plgii.
Fig. 6.3.31. Firul din pozitia A5B5 este plasat subdermic. Exteriorizarea firului prin marginea
plgii nu se face prin grosimea dermului ci n planul hipodermului. Eroarea conduce la
sfierea hipodermului i lipsa afrontrii cu dehiscena plgii.
3. Nodul efectuat incorect produce afrontarea incomplet a marginilor plgii.
Fig. 6.3.32. Nodul incorect nu aduce marginile plgii n contact
Ediia I
463
Varianta 1

4. Firul n poziia A2-B2 este oblic i tensionat insuficient. Rezult lipsa afrontrii marginilor
plgii.
9.
Fig. 6.3.33 Sutura oblic i tensionat insuficient nu afronteaz marginile plgii care rmne
dehiscent, cu expunerea dermului. Nodul tensionat la maxim nu reuete afrontarea
dermului.
Bibliografie
1. Nadine B. Semer. Practical Plastic Surgery for Nonsurgeons. Hanley & Belfus, Inc
Philadelphia, 2001. ISBN 1-56053-478-8, pg 1-12.
2. Ken K. Lee, Neil A. Swanson, Han N. Lee. Color Atlas of Cutaneous Excisions and Repairs.
Cambridge University Press, 2008. ISBN-13 978-0-521-86024-6, pg 9-10.
3. Charles H. Thorne. Grabb and Smiths Plastic Surgery. Lippincott Williams & Wilkins,
Wolters Kluwer. Chapter 1: Techniques and Principles in Plastic Surgery. 2007 (sixth
edition). ISBN- 0781746981. Pg.4-6.
4. Julio Hochberg, Kathleen M. Meyer, Michael D. Marion. Suture Choice and Other Methods
of Skin Closure. Surgical Clinics of North America 89. Elsevier. 2009. Pg.627-641
5. Peter B. Odland, Craig S. Murakami. Basic Surgical Concepts and Procedures. Chapter 16
Simple Suturing Techniques and Knot Tying.
http://www.dermatology.ucsf.edu/education_training/
6. Wound Closure Manual. Ethicon, INC, 2005
http://surgery.uthscsa.edu/pediatric/training/woundclosuremanual.pdf
7. emedicine.medscape.com/article/1824895-overview
Varianta 1
464
Ediia I

6.4 Sutura intradermic

Victoria Streinu, Nicolae Gheu
Obiective
contraindicaiile suturii intradermice. Dup efectuarea stagiului practic, studenii vor fi capabili s
realizeze i s suprime n mod corect i n condiii de siguran o sutur intradermic.
Generaliti
Originea suturii intradermice este atribuit lui Halsted, care a descris tehnica n 1887, cnd a utilizat-o pentru prima oar pentru repararea unei hernii inghinale.1 Autorul preciza n lucrarea sa realizarea
unui nou tip de sutur continu, cu fir neresorbabil foarte fin. Suturile erau localizate subcutanat, la
un nivel mai profund al pielii unde nu existau foliculi sebacei. De la prima utilizare de ctre Halsted,
tehnica a evoluat. Iniial, sutura se folosea pentru a nchide o plag i pentru a diminua posibilitatea
de infecie, dar ulterior Davis, n 1919, a susinut rolul estetic al suturii intradermice.2 n 1960,
tehnica a fost modificat cnd Straith a propus o sutur intradermic, i nu subcutanat, pentru a
crete rezistena suturii, a realiza eversia i a diminua riscul de dehiscen a plgii. De-a lungul
timpului tehnica s-a modificat parial, fiind descris de numeroi autori.3-9
Sutura intradermic este o sutur continu limitat strict la nivelul dermului, frecvent utilizat, n
special de ctre chirurgii plasticieni. Firul de sutur trece orizontal prin dermul superficial sau
profund, paralel cu suprafaa pielii, pentru a asigura apropierea marginilor plgii. Suturile trebuie
plasate la aceeai profunzime pentru ca plaga s fie afrontat corect. Aspectul cosmetic postoperator
la distan al cicatricii rezultate este superior fa de suturile percutanate ntrerupte.9-11
Firele de sutur folosite sunt neresorbabile sau resorbabile, acestea din urm au avantajul c evit o
vizit la medic pentru suprimarea lor. La folosirea unui fir de sutur resorbabil nodurile pot fi plasate
subcutanat, ceea ce diminueaz posibilitatea apariiei cicatricilor postoperatorii inestetice.12,13
Pentru materialele de sutur neresorbabile extremitile firului sunt plasate la suprafaa pielii i fixate
prin diverse metode: benzi adezive, prin tuburi, cu noduri (prezentat mai jos). Suprimarea firelor se
face la 1-2 sptmni n funcie de fir, regiune anatomic, grosimea dermului i nivelul de tensiune n
plag.14
Scop
Scopul este acelai ca al tuturor suturilor, vindecarea cutanat n condiii de maxim securitate, fr
complicaii locale sau generale.
Ediia I
465
Varianta 1

Principii
Dermul este divizat ntr-o zon superficial derm papilar, i una profund, mai groas, numit derm
reticular. Grosimea dermului variaz ntre 0,5 mm i 5 mm n funcie de regiunea corpului (n
regiunile palmare i plantare dermul papilar este mai gros; la nivelul pleoapelor dermul are cea mai
mic grosime, comparativ cu toracele posterior la nivelul cruia dermul are grosimea maxim).
Sutura intradermic se bazeaz pe aceleai deziderate ca ale tuturor suturilor: s asigure o afrontare
optim a marginilor plgii fr tensiune, s fie suficient de rezistent pentru a preveni dehiscena
plgii pe parcursul cicatrizrii, s lase o cicatrice rezistent dup suprimarea sa. Cnd folosit singur
nu poate asigura cerinele de mai sus (de ex. tensiunea n plag prea mare), se recomand asocierea
cu alte metode de reducere a tensiunii, interne (sutur dermic profund) sau externe (benzi adezive),
sau recurgerea la alte tipuri de suturi (sutur de tip saltea) cu rezisten superioar.10,15,16
Indicaii
- Plgi pe orice teritoriu cutanat, n special n zonele cu importan estetic mare, precum faa
i gtul (n zone cu derm bine reprezentat);
- Plgi unde nu exist tensiune sau la care tensiunea s-a anulat prin suturi profunde;
- Plgi cu margini de grosimi egale.10,13
Contraindicaii
- Sunt aceleai ca la toate suturile;
- Plgi n zone cu tensiuni mari, cnd nu este combinat cu alte tipuri de suturi, deoarece
prezint risc de dehiscen.14
Avantaje
- Sutur estetic prin excelen;
- Se efectueaz rapid;
- Nu produce ischemia esutului;
- Se poate realiza cu fir resorbabil sau neresorbabil (cele neresorbabile nu necesit suprimare,
sunt indicate la copii).
Dezavantaje
- Nu ofer suficient rezisten plgii suturate i firul se poate rupe, sutura devenind
ineficient.
- Sunt necesare alte tipuri de suturi profunde sau folosirea de benzi adezive pentru a reduce
tensiunea din plag.10
Materiale necesare: aceleai materiale descrise la 6.0.
Tehnica suturii intradermice este exemplificat punctual n tabelul de mai jos. Sunt descrise att
tehnica suturii ct i suprimarea firelor. Am ales pentru demonstraie dou tipuri uor diferite de
sutur intradermic, cea cu nodurile plasate intradermic i cea cu nodurile plasate extern pe suprafaa
pielii. A doua variant este o modificare pentru sutura cu fire neresorbabile care necesit suprimare.
Pentru a uura suferina pacienilor, folosim un artificiu care permite scurtarea (njumtirea)
lungimii de fir care trebuie extras din tegument.
Varianta 1
466
Ediia I

Nr. etap
Punctaj studeni (S)
Denumire staie
S1
1.
S2
S3

1. Pasul 1 1 punct
2. Pasul 2 1 punct
3. Pasul 3 1 punct
4. Pasul 4 1 punct
Nr. 6.4.1 Sutura intradermic cu nodurile plasate intradermic

1.
4. Modelul de lucru - desen preoperator i incizia cutanat (fig. 6.4.1, 6.4.2).
Fig. 6.4.2. Incizia complet a pielii cu expunerea esutului celular subcutanat. n imagine plaga
chirurgical este suprafascial, suficient pentru expunerea dermului necesar demonstrrii
suturii intradermice.
Ediia I
467
Varianta 1

2.
Realizarea desenului operator completare specific pentru sutura intradermic

1. OPE realizeaz desenul traiectoriei firului (fig. 6.4.3).
Fig. 6.4.3. Desenul traiectului suturii intradermice pe modelul de lucru.
3.
2. Forme de semicerc pe fiecare bord al plgii alternativ.

3. Linie ondulat n care fiecare semicerc este situat uor n spatele semicercului anterior.
4. Rezult 5 semicercuri de fiecare parte a plgii, la distane egale de punctele roii care sunt
poziionate n partea lateral a fiecrei bucle.
Eversia marginilor plgii i pasajul acului
1. Cu ajutorul pensei Adson, OPE realizeaz eversia plgii pentru a iniia sutura (fig. 6.4.4).
Fig. 6.4.4. Eversia marginilor plgii prin prinderea dermului i ridicarea cu ajutorul pensei
Adson.
2. OPE efectueaz o trecere orizontal cu acul la nivelul dermului superficial. Traiectoria
acului este paralel cu suprafaa pielii. nlimea pasajului prin derm este constant la acelai
nivel pe toat traiectoria (fig. 6.4.5).
Fig. 6.4.5. Trecerea acului printr-o micare de semicerc orizontal prin marginea A a plgii.
Varianta 1
468
Ediia I

3. Plasarea minii dominante de partea opus a plgii pentru efectuarea pasajului n sens opus
al acului pe marginea B (sau se poate folosi tehnica backhand de la 6.5) n acelai timp cu
priza dermului marginii B cu pensa Adson (fig. 6.4.6).
Fig. 6.4.6. Eversia marginii B cu ajutorul pensei Adson pentru pregtirea pasajului acului.
4. OPE efectueaz intrarea cu acul la nivelul marginii B a plgii la acelai nivel cu locul de
ieire a firului la nivelul marginii A (fig. 6.4.7, 6.4.8).
Fig. 6.4.7. Pasajul acului la nivelul marginii B corespondent punctului B1.
Fig. 6.4.8. Ieirea acului prin marginea B. Se observ poziionarea fa n fa a punctelor de

intrare i de ieire a firelor pe marginile opuse ale plgii.
Ediia I
469
Varianta 1

4.
Efectuarea nodului chirurgical iniial

1. OPE realizeaz un nod chirurgical ptrat (fig. 6.4.9).
Fig. 6.4.9. Efectuarea nodului chirurgical dup modelul deja cunoscut de la staia 6.1.
2. OPE finalizeaz cele 3 noduri chirurgicale (fig. 6.4.10).
Fig. 6.4.10. Efectuarea nodului chirurgical nchiderea nodului. Se observ poziionarea

nodului sub epiderm n grosimea dermului, ntre cele 2 margini ale plgii.
3. ASI secioneaz captul scurt al firului la baza nodului chirurgical (fig. 6.4.11).
Fig. 6.4.11. ASI secioneaz captul scurt al firului: vrful foarfecelui n poziie uor deschis
alunec pe firul scurt pn ajunge n contact cu nodul, se fixeaz pe nod, dup care se nclin
la un unghi de 450 fa de fir i prin nchidere complet secioneaz firul.
Varianta 1
470
Ediia I

4. Firul lung este meninut n tensiune de ctre ASI pentru a ajuta OPE s continue sutura (fig.
6.4.12).
5.
Fig. 6.4.12. ASI menine firul lung n tensiune prin traciune uoar, pentru a oferi OPE
viziune adecvat asupra dermului. Captul lung al firului cu ac se va folosi pentru a continua
sutura. Nodul este plasat ntre regiunile dermice ale marginilor plgii.
Progresia suturii
1. ASI menine firul n tensiune pentru a asigura efectuarea facil a suturii (fig. 6.4.13).
Fig. 6.4.13. ASI menine firul n discret tensiune necesar pentru deprtarrea marginilor
plgii, asigurarea efecturii suturii cu rapiditate, prevenirea suprapunerii firului peste pasajele
de efectuat.
2. OPE va efectua intrri orizontale ale acului la nivelul marginilor plgii alternativ: dup
primul pasaj n marginea A, pasajul pe marginea B se situeaz discret n spatele locului de
ieire a firului de partea A. Se execut similar urmtorii pai (fig. 6.4.14).
Fig. 6.4.14. Traiectoria semicircular a acului prin marginea plgii conform desenului
preoperator, n urma punctului de ieire de pe marginea opus a plgii.
Ediia I
471
Varianta 1

3. Finalizarea pasajelor firului prin marginile plgii (fig. 6.4.15).
Fig. 6.4.15. Trecerea firului de sutur continu prin marginile plgii la nivelul dermului
superficial.
4. Afrontarea marginilor plgii. Prin micri de tracionare progresive se asigur afrontarea
corect a marginilor plgii (fig. 6.4.16, 6.4.17).
Fig. 6.4.16. Afrontarea primei jumti n plag prin tracionare progresiv pn la contactul
dermului. Se observ afrontarea cu uurin i perfect
Fig. 6.4.17. Afrontarea complet a plgii suturate Se continu tracionarea firului progresiv
pn la afrontarea complet a plgii.
Varianta 1
472
Ediia I

6.
Realizarea nodului chirurgical final

1. OPE realizeaz un ultim pasaj prin marginea A n oglind fa de pasajul din marginea B
pstrnd o bucl la extremitatea plgii pentru nodul care nchide sutura (fig. 6.4.18).
Fig. 6.4.18. OPE creeaz o bucl la extremitatea plgii pentru nodul final.
2. Realizarea nodului final folosind bucla i firul lung (fig. 6.4.19) urmat de finalizarea
nodului prin realizarea a 2 noduri drepte succesive suplimentare (fig. 6.4.20).
Fig. 6.4.19. OPE realizeaz o bucl din firul liber pe portac i prinde cu vrful portacului bucla
precedent.
Fig. 6.4.20. OPE realizeaz nodul chirurgical prin trecerea buclei iniiale prin bucla format pe
portac i tensionarea acesteia, urmat de alte 2 noduri drepte.
Ediia I
473
Varianta 1

3. Sutura este complet dup ce ASI secioneaz firele restante razant cu nodul. Nodurile i
firele sunt situate sub epiderm, ntre zonele dermice ale marginilor plgii (fig. 6.4.21).
Fig. 6.4.21. Sutura intradermic aspectul final. Att nodurile, ct i firul dintre ele sunt
complet situate sub epiderm i nu sunt vizibile.
4. OPE aplic benzi adezive la nivelul plgii suturate menite s anuleze tensiunea din
marginile plgii (fig. 6.4.22).
7.
Fig. 6.4.22. Aplicarea de benzi adezive la nivelul plgii suturate.

6.4.2 Sutura intradermic cu nodurile plasate extern pe tegument
Realizarea inciziei i pasajul acului prin marginile plgii
Sutura are aceleai principii tehnice ca i varianta de mai sus, cu excepia faptului c nodurile
se afl extern, iar firele se suprim la 1-2 sptmni.
1. OPE realizeaz desenul preoperator la nivelul materialului biologic (fig. 6.4.23).
Fig. 6.4.23. Modelul de sutur. OPE aplic matria la nivelul materialului biologic i
suplimentar 2 puncte la 5 mm de capetele plgii.
Varianta 1
474
Ediia I

2. PE efectueaz incizia la nivelul pielii conform modelului (fig. 6.4.24).
Fig. 6.4.24. Incizia pielii, efectuat ca n tehnica de baz descris la 6.0.

3. OPE realizeaz schema pasajului acului prin tegument, similar cu tehnica prezentat mai
sus (fig. 6.4.25).
Fig. 6.4.25. Desenul preoperator cu pasajul firului alternativ prin cele 2 margini la nivelul
dermului superficial. Fiecare intrare a acului se afl uor n spatele precedentei.
4. Pasajul acului prin captul plgii. OPE efectueaz o trecere a acului la nivelul dermului prin
punctul din dreapta al plgii cu o micare de prono-supinaie, ieind cu acul n captul plgii
(fig. 6.4.26, 6.4.27).
Fig. 6.4.26. Pasajul acului intradermic la 5 mm de captul plgii, conform desenului.
Ediia I
475
Varianta 1

8.
Fig. 6.4.27. Acul se exteriorizeaz la nivelul extremitii plgii. Se observ traiectul superficial
strict intradermic.
Realizarea nodului chirurgical iniial la suprafaa pielii
1. OPE realizeaz 2 bucle pe portac cu captul scurt al firului urmnd s prind firul scurt la
intrarea acestuia n piele. Cu o micare de glisare i apoi tensionare a celor 2 bucle de pe
portac pe fir se realizeaz un nod (fig. 6.4.28).
Fig. 6.4.28. Cele 2 bucle n jurul portacului sunt deja efectuate iar firul scurt este prins ntre
braele portacului. innd cu o pens de captul firului scurt, se gliseaz buclele de la nivelul
portacului peste firul prins n portac.
2. OPE realizeaz 3 noduri drepte succesive pentru a asigura fixarea i rezistena ancorrii
(evit desfacerea nodului, mai ales la firele monofilament care sunt alunecoase).
3. ASI secioneaz cu foarfecele de fire captul scurt al firului de sutur.
4. ASI tracioneaz firul ctre captul opus al plgii pentru aplicarea nodului pe tegument (fig.
6.4.29).
Fig. 6.4.29. Nodul dup secionarea captului scurt. ASI tracioneaz firul pentru a aplica
nodul la piele i pentru a menine tensiunea necesar efecturii suturii.
Varianta 1
476
Ediia I

9.
Realizarea buclei la mijlocul plgii

1. La jumtatea plgii OPE va efectua 2 treceri prin tegument formnd o bucl la acest nivel
de care se va folosi ulterior pentru a suprima firul de sutur (fig. 6.4.30).
Fig. 6.4.30. Bucla prin piele la jumtatea plgii. Traiectul firului este prin derm cu excepia
punctelor de intrare i ieire a firului care se efectueaz prin epiderm.
2. OPE realizeaz jumtatea restant a suturii urmnd paii precedeni (fig. 6.4.31).
3. Exteriorizarea firului de sutur la nivelul captului opus al plgii (fig. 6.4.31).
Fig. 6.4.31. Ieirea firului la 5 mm de captul plgii, conform desenului preoperator.

4. ASI aplic un tampon n interiorul buclei formate (fig. 6.4.32).
Fig. 6.4.32. Aplicarea unui tampon la nivelul buclei externe pentru a menine n tensiune
sutura i a proteja pielea de eventualele leziuni.
Ediia I
477
Varianta 1

10.

1. OPE efectueaz 2 bucle la nivelul portacului (fig. 6.4.33).
2. OPE prinde cu vrful portacului firul la 5 mm de la ieirea acestuia din plag (fig. 6.4.33).
3. Pentru a realiza nodul chirurgical OPE trece cele 2 bucle peste firul prins n portac i
tensioneaz nodul pentru a-l fixa.
Fig. 6.4.33. Realizarea nodului chirurgical la cellalt capt al plgii dup tensionarea complet
a firului prin plag.
4. Finalizarea suturii. ASI secioneaz firul la 5 mm de la ieirea acestuia din piele (fig.
6.4.34).
11.
Fig. 6.4.34. Sutura intradermic complet a plgii cu marginile afrontate corect.

Suprimarea firelor
1. Firele de sutur se suprim cu ajutorul unei lame de bisturiu nr. 12 (cu vrf curb) (fig.
6.4.35).
Fig. 6.4.35. Lama de bisturiu nr. 12 pregtit pentru suprimarea firelor.

Varianta 1
478
Ediia I

2. OPE introduce lama de bisturiu i secioneaz firul la nivelul buclei externe de la jumtatea
suturii (fig. 6.4.36, 6.4.37).
Fig. 6.4.36. Poziionarea lamei la nivelul buclei. Traciunea n sensuri opuse a lamei fa de
micarea pensei, pentru a favoriza secionarea firului.
Fig. 6.4.37. Bucla secionat parial, folosind lama de bisturiu nr. 12

3. OPE secioneaz bucla complet pentru a mpiedica trecerea acesteia prin tegument (fig.
6.4.38).
Fig. 6.4.38. Secionarea firului pentru a preveni trecerea acestuia prin tegument i
contaminarea planurilor subtegumentare. Se observ manevrarea n sensuri opuse a lamei i a
pensei Adson i plasarea lamei tangent cu pielea.
Ediia I
479
Varianta 1

4. ASI retrage capetele externe ale firului pentru a asigura suprimarea complet a firului de
sutur (fig. 6.4.39, 6.4.40, 6.4.41).
Fig. 6.4.39. Suprimarea firului la captul din dreapta al plgii suturate.
Fig. 6.4.40. Suprimarea firului la nivelul captului opus al plgii.
Fig. 6.4.41. Firul de sutur suprimat complet.
Varianta 1
480
Ediia I

12.
Erori
1. Penetrarea tegumentului cu acul (fig. 6.4.42).
Fig. 6.4.42. Trecerea superficial a acului prin piele rezultnd astfel penetrarea tegumentului.
2. Afrontarea incorect a marginilor plgii (fig. 6.4.43).
Fig. 6.4.43. Tensionarea exagerat a firului de sutur produce scurtarea plgii, aspectul sinuos,
expunerea dermului i afrontarea incorect a marginilor plgii.
3. Ruperea firului de sutur (fig. 6.4.44).
Fig. 6.4.44. Ruperea firului de sutur duce la dehiscen i expunerea esuturilor subcutanate i
a marginilor plgii.
Ediia I
481
Varianta 1

4. Pasajul inadecvat al firului de sutur n plag (fig. 6.4.45).
Fig. 6.4.45. Pasajul inadecvat al firului de sutur cu exteriorizarea nodurilor chirurgicale prin
plag. La jumtatea plgii lng punctul A3 firul este exteriorizat, deci poziionat incorect
deoarece iese din stratul dermic.
13.

Erori ale tehnicii de efectuare a suturii intradermice sunt:
- sutur superficial la nivelul pielii cu penetrarea acesteia (fig. 6.4.42);
- nchiderea surjet-ului foarte strns (fig. 6.4.43), ce produce scurtarea plgii cu afrontarea
incorect a marginilor acesteia;
- ruperea firului de sutur cu dehiscena plgii (fig. 6.4.44);
- pasajul inadecvat al firului (fig. 6.4.45) determin exteriorizarea firului i ulterior defecte de
vindecare;
- defecte de afrontare, cnd firul trece la profunzimi diferite ale tegumentului10,14.
Dintre complicaiile suturii intradermice, cele mai importante sunt dehiscena, infecia plgii i
hematomul.
1. Dehiscena plgii se produce odat cu ruperea firului datorit utilizrii unui fir de sutur cu
dimensiune inferioar celei necesare asigurrii rezistenei plgii, unei tensionrii excesive a firului
de ctre OPE sau datorit faptului c plaga de suturat este de dimensiuni mai mari i mai profund
astfel nct doar sutura intradermic nu poate asigura rezistena necesar a plgii de suturat. Pentru
a soluiona aceast complicaie este necesar ca:
- OPE s aleag materialul adecvat suturii,
- s nu tensioneze n exces firul;
- n cazul plgilor lungi se recomand ntreruperea suturii prin plasarea de noduri la fiecare 5-6
cm pentru a crete rezistena suturii intradermice i pentru a limita dehiscena plgii;
- n cazul plgilor profunde este de preferat ca sutura intradermic s fie combinat cu alte
tipuri de suturi profunde;
- dup finalizarea suturii intradermice se aplic benzi adezive la nivelul plgii suturate pentru a
scdea tensiunea dintre marginile plgii i astfel a diminua tensiunea aplicat firului.
Varianta 1
482
Ediia I

2. Infecia plgii, datorit contaminrii cu germeni patogeni sau condiionat patogeni favorizai de
condiii precare proprii pacientului. Tratamentul const n aplicarea de antibiotice topic i / sau
sistemic n funcie de gravitatea infeciei12,13.
3. Hematomul se produce la sutura intradermic etan neasociat cu metode de drenaj eficiente.
Complicaia per se nu este grav, dar modul de rezolvare este eliminarea hematomului, care se
poate face doar prin suprimarea suturii (n lipsa unor suturi ntrerupte de-a lungul plgii, nseamn
dehiscen n toate cazurile). Din acest punct de vedere sutura cu puncte separate are avantajul c
suprim un numr limitat de fire, necesar pentru evacuarea hematomului, dar rmn (n majoritatea
cazurilor) suficiente fire de sutur necesare pentru o bun cicatrizare15,16.
Concluzii
Sutura intradermic este o sutur estetic prin excelen. Cu practica adecvat, respectnd paii
operatori prezentai mai sus, tehnica devine sigur, uor de executat i rapid i aduce satisfacii att
pacientului ct i chirurgului.
Bibliografie:
1. Halsted WS. The radical cure of inguinal hernia in the male. Ann Surg. 1893; 17:542-56.
2. Davis JS. Plastic surgery - its principles and practice. Philadelphia: P. Blakistons son and
co.; 1919.
3. Chatterjee S, Basu A. Methods of Retaining the Suture in a Sub-Cuticular Stitch Using Non
Absorbable Suture Innovations and Diversity of Techniques. Indian J Surg. 2013; 75:141-4.
4. Singh-Ranger D. A simple technique for the retention of a subcuticular suture. Surg J R Coll
Surg Edinb Irel. 2003; 1:149-151.
5. Ceydeli A. Aesthetically pleasant ending for a running subcuticular suture. Aesth Plast Surg.
2005; 29:583.
6. Kudur MH, Pai SB et al. Sutures and suturing techniques in skin closure. Indian J Dermatol
Venereol Leprol. 2009; 75:425-34.
7. Varatharaj A, Ashford C et al. A quick and simple knot-free subcuticular suture. Ann R Coll
Surg Engl. 2007; 89:532.
8. Moy RL, Lee A et al. Commonly used suturing techniques in skin surgery. Am Fam
Physician. 1991; 44:1625-34.
9. St. John PH. Knot-free subcuticular suture. Br J Surg. 1997; 84:872.
10. Dubrana F, Pasquier P. Ligatures et sutures chirurgicales. Paris: Springer; 2011.
11. Thorne CH, editor. Grabb and Smiths plastic surgery. 6th ed. Philadelphia: Lippincott
Williams and Wilkins; 2007.
12. Siemionow MZ, Eisenmann-Klein M, editors. Plastic and reconstructive surgery. London:
Springer; 2010.
13. Pieknik R. Suture and surgical hemostasis - a pocket guide. 1st ed. Philadelphia: Saunders
Elsevier; 2006.
14. Kingsnorth A, Majid A, editors. Fundamentals of surgical practice. 2nd ed. Cambridge:
Cambridge University Press; 2006.
15. Patel KA, Thomas WE. Sutures, ligatures and staples. Surgery. 2005; 26:56-60.
16. Skilbeck CJ. Sutures, ligatures and knots. Surgery. 2011; 29:63-6.
Ediia I
483
Varianta 1

Varianta 1
484
Ediia I

6.5 Sutura de tip saltea

Sutura tegumentar este simetrie i geometrie. CG Coman
Obiective
contraindicaiile suturilor de tip saltea, vor fi capabili s realizeze i s suprime n mod corect i n
condiii de siguran suturile de tip saltea.
Generaliti
Alegerea tipului de sutur depinde de muli factori, cei mai importani fiind tensiunea din marginile
plgii, tipul i localizarea plgii. Plasarea corect a suturilor susine vindecarea prin afrontarea
precis i distribuia egal a tensiunii n bordurile plgii. Eversia plgii este esenial pentru evoluia
favorabil: reface continuitatea anatomic a esuturilor, elimin spaiul mort dintre marginile plgii
i previne inversia i deprimarea cicatricei fa de tegumentul adiacent.
Suturile de tip saltea sunt recunoscute pentru rolurile lor: everseaz i afronteaz bordurile plgii i
reduc tensiunea pe linia de sutur. Sunt utilizate ca suturi temporare pentru aproximarea marginilor
plgii naintea nchiderii definitive. Suturile de tip saltea au aplicaii n chirurgia plastic, chirurgia
oral i maxilo-facial, n chirurgia vascular i n chirurgia general.1-5
Abrevieri folosite n acest capitol: OPE (operator), ASI (asistent), INS (instrumentist).
Definiii
Suturile de tip saltea sunt realizate prin trecerea acului de dou ori prin fiecare margine a plgii. La
final nodul se regsete pe aceeai parte prin care firul a intrat iniial n tegument.
Sutura de tip saltea vertical ncepe ca o sutur percutanat cu fire separate i se continu prin
trecerea firului prin dermul ipsilateral, apoi controlateral, astfel nct cele patru puncte de trecere a
acului sunt coliniare iar linia format este orientat perpendicular pe incizie.
Sinonime: vertical mattress, Blair-Donatti, far-far-near-near.
Sutura de tip saltea orizontal ncepe ca o sutur percutanat cu fire separate, dar pasajul firului de
revenire pe bordul din care s-a iniiat sutura se face lateral i paralel cu primul pasaj (perpendicular
pe plag). Cele 4 puncte de penetrare a pielii formeaz un patrulater n care laturile reprezentate de
firele de la suprafaa tegumentului sunt paralele cu plaga. Sinonime: horizontal mattress, sutura n U.
Sutura de tip saltea semi-ngropat este o variaie la sutura de tip saltea orizontal, utilizat n sutura
plgilor de form n V. Prin bordul reprezentat de vrful V-ului, pasajul firului se face strict
Ediia I
485
Varianta 1

intradermic paralel cu pielea, iar pe marginea opus, prin care s-a iniiat i finalizat pasajul firului, se
plaseaz nodul.
Sinonime: corner stitch, sutura dermo-intradermic, sutura tip saltea semi-ascuns.1-5
Scop
Scopul suturilor de tip saltea este acelai ca al tuturor suturilor, vindecarea cutanat n condiii de
securitate, fr complicaii locale sau generale.
Principii
Funcia estetic, Frumosul, nu este opional, ci obligatorie, fiind n sinergie cu Forma i Funcia.
Cicatricea estetic este rezultatul respectrii funciei i restaurrii formei preexistente leziunii
tegumentare, iar repararea plgilor se face tocmai n acest sens. Plasarea punctelor de sutur respect
conceptele de echidistan i simetrie, deoarece dezechilibrul ntre forele de traciune ale
tegumentului va afecta vindecarea sutura tegumentara este simetrie i geometrie.
Dobndirea abilitilor tehnice de sutur se realizeaz prin antrenament susinut, dup nelegerea
principiilor care guverneaz vindecarea. Primul pas pentru a deveni un chirurg de succes nu ncepe
prin dorine mari vreau s fac operaii complicate, ci prin pai mici ce reprezint aciuni concrete
m voi concentra acum s realizez cea mai bun sutur de tip saltea pe care o pot face. i
urmtoarea va fi i mai bun.
Indicaii
Suturile de tip saltea produc reducerea tensiunii din plag, n cazul n care bordurile nu se afronteaz
cu uurin sau cnd exist risc de dehiscen a plgii (plgi n tensiune, plgi hipotrofice, tegument
subire, capacitate de vindecare sczut. Se folosete n zone cu laxitate tegumentar, n zonele de
flexie-extensie (regiunea cubital, regiunea nucal), pentru a preveni inversia bordurilor plgii.
Frecvent, suturile de tip saltea sunt folosite cu alte tipuri de suturi, combinnd avantajele lor.
Sutura saltea vertical i orizontal se folosete pentru afrontarea tegumentelor hipotrofice sau
fragile i realizeaz i hemostaz, fiind folosite frecvent n chirurgia oral.
Sutura tip saltea semi-ngropat este utilizat n fixarea zonelor de tegument n form de V
deoarece respect vascularizaia i produce ischemie redus comparativ cu alte tipuri de suturi i
astfel asigur vindecare de o calitate superioar.1-5
Contraindicaii
Folosite singure, suturile de tip saltea induc un grad de ischemie n bordurile plgii, provocnd
cicatrici vizibile, inestetice (urme de fermoar), deci recomandarea este de suprimare precoce a
firelor (comparativ cu sutura cu fire separate, mai ales n zonele cu tensiune mare n bordurile plgii)
i asocierea cu alte tipuri de suturi profunde. Se evit sutura tip saltea la plgile din regiunea feei.
Excepie face sutura semi-ngropat, indicat n acolarea lambourilor executate la fa, frecvente n
chirurgia reconstructiv.1-5
Materiale necesare: Aceleai materiale prezentate la 6.0.
Varianta 1
486
Ediia I

Tehnica suturii tip saltea
Pentru partea practic a staiei 6.5 au fost alese cele trei suturi definite mai sus, datorit frecvenei de
utilizare n clinic i datorit caracterului didactic n nelegerea principiilor suturilor. Textul conine
informaii de baz, nefiind un text exhaustiv pe tema suturilor de tip saltea.
Nr. etap
Punctaj studeni (S)
Denumire staie
S1
1.
S2
S3

1. Pasul 1 1 punct
2. Pasul 2 1 punct
3. Pasul 3 1 punct
4. Pasul 4 1 punct
Nr. 6.5.1 Sutura tip saltea vertical

1.
Etape pregtitoare descrise la 6.0.

4. Modelul de lucru desen preoperator (Fig.6.5.1-6.5.4). OPE deseneaz, folosind matria i
markerul, punctele A1-A5, B1-B5, C1-C5, D1-D5 i linia de incizie.
Fig. 6.5.1. Matria utilizat n realizarea desenului preoperator
Fig. 6.5.2. Desenul preoperator pentru sutura de tip saltea vertical.
Ediia I
487
Varianta 1

Fig. 6.5.3. Marcarea cu ajutorul matriei a punctelor necesare pentru desenul preoperator
pentru sutura de tip saltea vertical
Fig. 6.5.4. Desenul preoperator pentru sutura de tip saltea vertical i denumirea convenional
a punctelor de trecere a acului prin tegument.
2.
Iniierea suturii. Pasajul prin punctele A i B. Tehnica forehand

1. Incizia urmeaz desenul preoperator, n profunzime pn la fascie, pe toat lungimea liniei
centrale. Apoi, tegumentul se fixeaz cu piuneze astfel nct marginile plgii s fie meninute
n poziie deschis. (Fig. 6.5.5).
Fig. 6.5.5. Incizia dup desenul preoperator
Varianta 1
488
Ediia I

Tehnica forehand este folosit n mod uzual pentru manevrarea acului cu portacul.
2. Montarea acului n portac (cu vrful acului spre OPE).
3. Pasajul acului prin tegument printr-o micare de supinaie a minii: mna OPE, pornind
dintr-o poziie de pronaie, trece acul prin tegument printr-o micare de supinaie ce urmrete
curbura acului (Fig. 6.5.6, 6.5.7).
Fig. 6.5.6. Poziia iniial a minii i portacului pentru realizarea tehnicii forehand (pronaie),
cu acul orientat spre OPE.
Fig. 6.5.7. Poziia final a minii i portacului pentru realizarea tehnicii forehand (supinaie).
4. Sutura debuteaz prin pasajul acului prin punctele notate A1-B1- ca la sutura percutanat cu
fire separate 6.1, folosind tehnica forehand (Fig. 6.5.8).
Fig. 6.5.8. Acul trecut prin punctele A1 i B1. Nu se nchide bucla cu nod.
Ediia I
489
Varianta 1

3.
Tehnica backhand
1. OPE desface cremaliera portacului, fr a permite micarea liber a acului. Cu pensa n
mna non-dominant, OPE rotete acul n poziia final, la180 de grade fa de poziia iniial
(Fig.6.5.9-10).
2. n final, OPE fixeaz acul n noua poziie prin nchiderea cremalierei.
3. ntoarcerea n poziia forehand se realizeaz prin parcurgerea n sens invers a pailor
anteriori (Fig.6.5.9-10).
Fig. 6.5.9. Rotirea acului din poziia forehand n poziia backhand (ilustrat pas cu pas).
Coloana stnga: incidena oblic, pensa a fost eliminat pentru observarea micrii acului;
Coloana mijloc: incidena vertical, privire de sus;
Coloana dreapta: incidena orizontal, privire din lateral;
Rndul 1: acul n poziie forehand;
Rndul 2: acul rotit la 45 grade;
Rndul 5: acul rotit n poziie backhand, la 180 grade.
Varianta 1
490
Ediia I

Fig. 6.5.10. Plasarea acului n poziiile forehand i backhand (pentru OPE dreptaci).
4. Pasajul acului prin tegument printr-o micare de pronaie a minii: pornind cu mna n
poziie de supinaie, OPE avanseaz acul prin tegument, printr-o micare de pronaie ce
urmrete curbura acului (Fig. 6.5.11,12).
Fig. 6.5.11. Poziia iniial a minii i portacului pentru realizarea tehnicii backhand
(supinaie), cu acul orientat cu convexitatea spre OPE.
Fig. 6.5.12. Poziia final a minii i portacului pentru realizarea tehnicii forehand (pronaie).
Ediia I
491
Varianta 1

4.
Finalizarea suturii. Pasajul prin punctele C i D. Tehnica backhand

Pentru punctele C1 i D1, este necesar o trecere diferit a acului, astfel nct nu va parcurge n
totalitate dermul, ci va iei, la nivelul inciziei, prin grosimea acestuia. De asemenea, va fi
orientat n direcie opus, invers fa de primul pasaj - dinspre B1 spre C1 i apoi dinspre C1
spre D1. Pentru a realiza manevra fr a modifica poziia OPE sau a piesei biologice, este
necesar tehnica backhand prezentat mai sus.
1. Schimbarea direciei acului n portac, prezentat mai sus.
2. Pasajul acului prin tegument printr-o micare de pronaie a minii: pornind cu mna n
poziie de supinaie, OPE avanseaz acul prin tegument, printr-o micare de pronaie ce
urmrete curbura acului.
3. OPE trece acul prin punctul C1. Traiectul prin tegument este diferit fa de punctele A1 i
B1, acul iese prin grosimea dermului la nivelul inciziei (Fig. 6.5.13-6.5.15).
Fig. 6.5.13. Acul trecut prin punctul C1 i a ieit la nivelul dermului.

4. Concomitent cu traciunea dermului marginii opuse, OPE mpinge acul, printr-o micare
circular prin dermul opus i l exteriorizeaz prin epiderm la nivelul punctului D1 (Fig.
6.5.14, 6.5.15). Manevra este delicat, deoarece dermul este subire i fragil, iar muchiile
acului pot seciona tegumentul, mai ales cnd acul se avanseaz liniar, n loc s fie rotit. Este
util cuplul de fore antagoniste ntre pens i portac: pensa trage uor dermul, iar acul mpinge.
Fig. 6.5.14. Firul trecut prin cele 4 puncte (A1-D1) coliniare.
Varianta 1
492
Ediia I

Fig. 6.5.15. Sutura de tip saltea vertical.

Legend:
Epiderm strat maro;
Derm strat galben;
Hipoderm strat gri-nchis;
Fascia superficial strat gri-deschis;
1 Pasajul acului n bordul A, ntrnd la un unghi uor peste 90 de grade;
2 mpingerea acului prin derm i hipoderm printr-o micare de rotaie;
3 Micarea de rotaie a acului prin tegument, poziie intermediar;
4 Finalizarea micrii de rotaie a acului prin tegument cu extragerea acului;
5 Continuarea suturii prin bordul B (pasaj epidermo-dermic);
6 Trecerea acului prin derm i exteriorizarea acului la nivelul inciziei;
7 Firul trecut prin derm la nivelul bordului A; cu rou i negru s-au marcat diferit cele 2
capete ale firului de sutur, pentru exemplificarea nodului;
8 Sutura de tip saltea vertical nchis cu 3 noduri ptrate. Se observ afrontarea dermului i
eversia marginilor plgii.
Ediia I
493
Varianta 1

5.
Realizarea nodului i nchiderea plgii

1. OPE tracioneaz captul lung al firului n mod continuu, pn cnd cele dou borduri vin n
contact.
2. n acest moment, OPE aplic o tensiune suplimentar uoar firului i observ bordurile n
eversie (Fig. 6.5.16).
3. OPE nchide bucla prin 3 noduri ptrate. Bordurile plgii sunt n eversie, cu dermul n contact etan, fr tensionare excesiv. OPE prezint firele, paralele ntre ele iar ASI le secioneaz la 5mm (Fig. 6.5.16).
4. Se continu sutura n poziiile 2, 3, 4, 5 (Fig. 6.5.17-6.5.19).
Fig. 6.5.16. Sutura de tip saltea vertical. Se observ dermul afrontat, fa de restul plgii n
poziie dehiscent. La suturile de tip saltea, nodul este pe aceeai parte cu punctul de intrare.
Fig. 6.5.17. Trei suturi de tip saltea vertical. La nivelul suturilor din poziiile 1, 2 i 3, se
observ dermul afrontat, spre deosebire de poziiile 4 i 5, unde plaga este dehiscent.
Fig. 6.5.18. Plaga nchis complet prin suturi tip saltea vertical. Capetele firelor sunt tiate la
aceeai lungime pentru toate cele 5 suturi.
Varianta 1
494
Ediia I

Fig. 6.5.19. Plaga nchis complet prin suturi tip saltea vertical. Detaliu profil: eversia
bordurilor plgii fa de planul tegumentului din jur.
I. 6.
Suprimarea firelor de sutur - Rezultatul manevrei chirurgicale este eliminarea firelor de

sutur fr contaminarea zonei de pasaj din interiorul plgii.
II.
1. INS pregtete instrumentarul pentru suprimarea suturilor.
2. Cu pensa n mna non-dominant, OPE prinde firul ntre punctele B i C i l tensioneaz,
prin traciune uoar spre linia de sutur. Manevra trebuie s fie blnd i netraumatizant,
confortabil pentru pacient (Fig. 6.5.20).
3. Cu ajutorul unui bisturiu cu lama 12 (inut n mna dominant), OPE va seciona firele de
sutur tangent cu pielea (la nivelul punctelor B i C), prin traciunea lamei n direcia opus
tensiunii firului, tangenial cu tegumentul (Fig. 6.5.20-6.5.22).
Fig. 6.5.20. Prehensiunea firului pentru suprimarea unei suturi tip saltea vertical. Pensa trage
firul spre linia de sutur, n timp ce lama secioneaz firul razant cu tegumentul, aplicnd fora
n direcia opus.
Ediia I
495
Varianta 1

Fig. 6.5.21. Pas intermediar n suprimarea suturii tip saltea vertical (firul secionat la nivelul
punctului B1). Dac lama nu secioneaz firul razant cu tegumentul, poriunea din fir rmas
deasupra pielii (contaminat cu flora microbian tegumentar) contamineaz plaga la
momentul extragerii i expune pacientul la riscul de infecie local. OPE va extrage firul prin
traciunea nodului n direcia plgii.
Fig. 6.5.22. Pas intermediar n suprimarea unei suturi tip saltea vertical (secionarea firului la
nivelul punctului C1): cu pensa se direcioneaz firul ctre marginea A, pentru a preveni
dehiscena plgii datorit micrilor intempestive.
4. OPE extrage firul prin traciune uoar spre linia de sutur (Fig. 6.5.23). ASI plaseaz firele
suprimate n sacul galben, deoarece sunt contaminate cu material biologic.
Fig. 6.5.23. Extragerea corect a firului de sutur, spre linia de incizie. Se continu suprimarea
firelor de sutur din poziiile 2, 3, 4, 5, dup tehnica descris mai sus.
Varianta 1
496
Ediia I

7.
Erori
Fig. 6.5.24. Erori n realizarea suturilor de tip saltea vertical (de la dreapta la stnga):
1. Expunerea dermului n poziiile 2-5.
2. Expunerea firului de sutura n poziia 5.
3. Dehiscena marginilor plgii datorit tensionrii insuficiente a firului de sutur n poziia 3.
4. Pasajul asimetric al firului cu expunerea unilateral a dermului n poziia 4.
n clinic, aceste defecte de sutur ntrzie vindecarea sau duc la cicatrizare vicioas.1-9
Nr. 6.5.2 Sutura de tip saltea orizontal
8.

1. Instrumentele necesare din setul de sutur.
2. Materialul biologic piesa cutanat porcin.
3. Modelul de studiu - desen preoperator. OPE realizeaz desenul preoperator standard (timpul
1) pe care l prelungete cu ajutorul matriei, sincroniznd punctele A5 i B5 cu punctele
auxiliare din stnga imaginii 6.5.26. Astfel, se traseaz punctele A6-A10, B6-B10 i linia de
incizie de lungime corespunztoare (timpul 2) (Fig. 6.5.25-6.5.31).
Fig. 6.5.25. Matria folosit pentru realizarea desenului preoperator. n partea dreapt sunt cele
10 puncte roii standard (pentru timpul 1) iar n stnga imaginii 2 puncte suplimentare pentru
timpul 2.
Ediia I
497
Varianta 1

Fig. 6.5.26. Matria folosit pentru realizarea desenului preoperator. n timpul 1 se folosesc
cele 10 puncte roii standard si linia de incizie.
Fig. 6.5.27. Timpul 1: desenul preoperator standard pe piesa cutanat porcin.
Fig. 6.5.28. Punctele roii suplimentare din stnga sunt folosite pentru prelungirea desenului
operator prin plasarea acestora pe punctele A1-B1.
Varianta 1
498
Ediia I

Fig. 6.5.29. Suprapunerea punctelor suplimentare cu punctele A1 i B1 ale desenului standard

realizat anterior. Se prelungete linia de incizie i apoi se completeaz punctele roii standard.
Fig. 6.5.30. Aspectul desenului preoperator pentru sutura de tip saltea orizontal.
Fig. 6.5.31. Denumirea convenional a punctelor necesare pentru suturile de tip saltea
orizontal. De la dreapta la stnga, punctele sunt numerotate de la 1 la 10 i notate cu litera
corespunztoare marginii plgii (A1-A10 pentru bordul superior, B1-B10 pentru cel inferior).
Ediia I
499
Varianta 1

4. Incizia urmeaz desenul preoperator, n profunzime pn la fascie, pe toat lungimea liniei

centrale. Apoi, tegumentul se fixeaz cu piuneze astfel nct plaga s fie meninut n poziie
deschis (Fig. 6.5.32).
Fig. 6.5.32. Incizia urmeaz desenul preoperator, n profunzime pn la fascie, pe toat

lungimea liniei centrale. Apoi, tegumentul se fixeaz cu piuneze astfel nct plaga s fie
meninut n poziie deschis.
9.
Pasajul firului
1. Sutura se realizeaz prin trecerea prin tegument a acului, n ordine prin punctele A1-B1-B2A2.
2. OPE trece acul prin punctele A1 i B1 n acelai mod ca la sutura cu fire separate (Fig.
6.5.33) (vezi staia 6.1)
Fig. 6.5.33. Acul trecut prin punctele A1 (sus) i B1 (jos).

3. Se extrage acul din punctul B1 cu ajutorul portacului, printr-o micare de supinaie (prin
rotire n jurul centrului cercului realizat de ac).
Varianta 1
500
Ediia I

4. OPE trece acul prin punctele B2 i A2 folosind tehnica backhand (Fig. 6.5.34, 6.5.35).
Fig. 6.5.34. Acul trecut prin punctul A2 i exteriorizat la nivelul dermului.
Fig. 6.5.35. Aspectul plgii nainte de a fi realizat nodul. Al doilea pasaj de revenire pe bordul
din care s-a iniiat sutura se face lateral i paralel cu primul pasaj (perpendicular pe plag).
Cele 4 puncte de penetrare a pielii formeaz un patrulater n care laturile reprezentate de firele
de la suprafaa tegumentului sunt paralele cu plaga.
10.
Realizarea nodului i completarea suturilor

contact;
2. n acest moment, OPE aplic o tensiune suplimentar uoar firului i observ bordurile n
eversie;
3. OPE nchide bucla prin 3 noduri ptrate ntre captul scurt - firul trecut prin A1 i captul
lung - firul trecut prin A2. Bordurile plgii sunt n eversie, cu dermul n contact etan, fr cute
n tegument sau lrgirea orificiilor de trecere a firului i fr a fi strangulate). OPE prezint
firele iar ASI le secioneaz la 5mm de nod (Fig. 6.5.36).
Ediia I
501
Varianta 1

Fig. 6.5.36. Sutura de tip saltea orizontal. Se observ dermul afrontat, fa de restul plgii n
poziie dehiscent. Nodul este plasat la nivelul punctului A1.
4. Se continu sutura n poziiile 3-4, 5-6, 7-8, 9-10 (Fig. 6.5.37, 6.5.38). Se aplic benzi
adezive la final pentru a reduce suplimentar tensiunea pe linia de sutur (Fig. 6.5.39).
Fig. 6.5.37. Trei suturi de tip saltea orizontal. La nivelul suturilor din poziiile 1-2, 3-4 i 5-6
se observ dermul afrontat, spre deosebire de poziiile 7-8 i 9-10, unde plaga este dehiscent.
Fig. 6.5.38. Plaga nchis complet prin suturi tip saltea orizontal. Se observ afrontarea
complet a dermului
Varianta 1
502
Ediia I

Fig. 6.5.39. Utilizarea benzilor adezive pentru reducerea suplimentar a tensiunii pe linia de
sutur.
11.
7

1. INS pregtete instrumentarul pentru suprimarea suturilor;
2. Cu pensa OPE prinde firul ntre punctele B1 i B2 i l tensioneaz, prin traciune uoar
spre linia de sutur (Fig. 6.5.40, 6.5.41).
3. Cu ajutorul bisturiului cu lama 12 OPE va seciona firele de sutur tangent cu pielea (la
nivelul punctelor B1 i B2), prin tragerea lamei n direcia opus tensiunii firului, tangenial cu
tegumentul (Fig. 6.5.40, 6.5.41).
Fig. 6.5.40. Prehensiunea firului pentru suprimarea unei suturi tip saltea orizontal. Pensa trage
firul spre linia de sutur, n timp ce lama secioneaz, aplicnd for n direcia opus, razant cu
tegumentul.
Fig. 6.5.41. Pas intermediar n suprimarea unei suturi tip saltea orizontal (firul este deja
secionat la nivelul punctului B1). Dac lama nu secioneaz firul razant cu tegumentul,
poriunea din fir rmas la suprafa va contamina plaga la extragerea firului.
Ediia I
503
Varianta 1

Fig. 6.5.42. Pas intermediar n suprimarea unei suturi tip saltea orizontal (firul secionat la
nivelul punctelor B1 i B2). Poriunea extern a firului de pe bordul B al plgii a fost
ndeprtat. n acest moment se poate extrage n siguran restul de fir.
4. OPE extrage firul prin traciune uoar spre linia de sutur (Fig. 6.5.43). ASI arunc firul n
sacul galben (material biologic).
Fig. 6.5.43. Extragerea corect a firului de sutur (n direcia plgii). n sens invers, traciunea
poate produce dehiscena plgii.
12.
Erori
Fig. 6.5.44. Erori n realizarea suturii de tip saltea orizontal.

1. Sutura din poziiile 1-2: tensiunea excesiv cauzeaz lrgirea orificiului de trecere a firului
(A1)
2. Sutura din poziiile 1-2: exagerarea eversiei cu expunerea dermului.
3. Sutura din poziiile 3-4: afrontarea incorect, firele A3-A4 i B3-B4 nu sunt paralele cu plaga;
4. Sutura din poziiile 3-4: asimetria celor 4 puncte de trecere a firului prin tegument.1-5,10,11
Varianta 1
504
Ediia I

Nr. 6.5.3 Sutura tip saltea semi-ngropat
I. 13.
Pregtirea pentru sutur

1. Pregtirea materialului biologic i a instrumentelor;
2. Modelul de studiu - desen preoperator. Cu ajutorul markerului chirurgical i al matriei se
realizeaz desenul n V i punctele V1 i V4 (Fig. 6.5.45-6.5.52).
Fig. 6.5.45. Matria folosit pentru realizarea desenului preoperator
Fig. 6.5.46. Matria cu puncte i legend. Liniile roii liniile de incizie, punctele roii
folosite n realizarea suturii (numite convenional V1 punctul rou superior i V4 punctul
rou inferior), punctele albastre folosite pentru prelungirea desenului operator prin plasarea
acestora pe punctele V1 i V4.
Fig. 6.5.47. Trasarea liniei pentru incizia n V (desen parial)
Ediia I
505
Varianta 1

Fig. 6.5.48. Desenul preoperator pentru incizia n V.
Fig. 6.5.49. Marcarea punctelor V1 (superior, la vrful markerului chirurgical) i V4 (inferior)

.
Fig. 6.5.50. Plasnd punctele albastre peste punctele V1 i V4, se traseaz prelungirea
bisectoarei unghiului de la vrful V-ului.
Varianta 1
506
Ediia I

Fig. 6.5.51. Desenul preoperator pentru sutura de tip saltea semi-ngropat.
Fig. 6.5.52. Desenul preoperator cu punctele convenionale notate: V1, V4 punctele marcate
cu matria; V2, V3 punctele de pe V ce corespund interseciei cu paralele la linia punctat
prin V1, respectiv V4. Punctele V1-V4 constituie colurile unui ptrat cu latura de 5mm.
3. Sutura se realizeaz prin trecerea firului prin punctele V1, V2, V3, V4 (Fig. 6.5.52).
4. Realizarea inciziei pe desenul preoperator V, n profunzime pn la fascie (Fig. 6.5.53).
Fig. 6.5.53. Tegumentul se fixeaz cu piuneze, astfel nct plaga s fie meninut n poziie
deschis. S-a folosit fundal de culoare verde pentru a evidenia incizia n V.
Ediia I
507
Varianta 1

14.
Pasajul firului
1. OPE trece acul prin punctul V1, ieind prin grosimea dermului la nivelul punctului V2 (Fig.
6.5.54)
Fig. 6.5.54. Se observ traiectul acului prin punctul V1 ctre V2. ASI expune dermul pentru a
fi puncionat de ctre OPE.
2. OPE prinde dermul la nivelul punctului V3 i aplic acul prin derm la nivelul punctului V2.
Apoi, printr-o micare de supinaie, OPE mpinge acul prin derm, ieind n dreptul punctului
V3, pe lng pens. Simultan, OPE imprim prin pens o for n direcia opus (cu blndee,
fr a strivi dermul fragil). Astfel prin micrile n sens opus se faciliteaz pasajul acului (Fig.
6.5.55).
Fig. 6.5.55. Acul trecut prin punctele V2 i V3, prin grosimea dermului. Se observ grosimea
comparabil a dermului i a acului. Este important evitarea gesturilor ce pot leza tegumentul.
3. Se extrage acul din punctul V3 cu ajutorul portacului, printr-o micare de rotaie ce urmeaz
curbura acului.
4. Pentru trecerea prin punctul V4, este necesar schimbarea poziiei acului n backhand.
Traiectul acului prin tegument continu exact de la punctul de ieire al firului la nivelul V3.
Acul intr n derm la nivelul V3 i iese prin epiderm la nivelul V4.
Varianta 1
508
Ediia I

15.
Finalizarea suturii
contact (Fig. 6.5.56-6.5.58).
Fig. 6.5.56. Firul trecut prin punctele V1-V4. La nivelul vrfului V-ului, firul este trecut prin
derm, nu prin hipoderm.
Fig. 6.5.57. Etapa intermediar n tensionarea firului pentru nchiderea plgii.
Fig. 6.5.58. Tensionarea firului de sutur pn la afrontarea bordurilor.

2. OPE aplic o tensiune suplimentar uoar firului i observ bordurile n eversie;
Ediia I
509
Varianta 1

3. OPE nchide sutura prin 3 noduri ptrate (ntre captul scurt - firul trecut prin A1 i captul
lung - firul trecut prin A2). Bordurile plgii sunt n eversie, cu dermul n contact etan, fr a fi
strangulate (fr a se forma cute n tegument, fr lrgirea orificiilor de trecere a firului). OPE
prezint firele, paralele ntre ele (captul scurt inut cu portacul, captul lung inut cu mna)
(Fig. 6.5.59, 6.5.60).
4. ASI secioneaz firul la 5mm.
Fig. 6.5.59. Sutura de tip saltea semi-ngropat.
Fig. 6.5.60. Sutura de tip saltea semi-ngropat. Traiectul firului prin derm este
marcat cu linie punctat.
III.
16.
IV.

1. INS pregtete instrumentarul pentru suprimarea suturilor.
2. Cu pensa n mna non-dominant, OPE prinde firul ntre punctele V1 i V4 i l tensioneaz,
prin traciune uoar spre linia de sutur (manevra trebuie s fie blnd i netraumatizant,
confortabil pentru pacient) (Fig. 6.5.61).
3. Cu ajutorul unui bisturiu cu lama 12 (inut n mna dominant), OPE va seciona firul de
sutur tangent cu pielea (la nivelul punctului V1 sau V4), prin tragerea lamei n direcia opus
tensiunii firului, tangenial cu tegumentul (Fig. 6.5.61).
Varianta 1
510
Ediia I

Fig. 6.5.61. Prehensiunea firului pentru suprimarea unei suturi tip saltea semi-ngropat. Pensa
trage firul spre linia de sutur, n timp ce lama secioneaz, aplicnd fora n direcia opus,
razant cu tegumentul.
Fig. 6.5.62. Pas intermediar n suprimarea unei suturi tip saltea semi-ngropat (firul secionat
la nivelul punctului V1). Dac lama nu secioneaz razant cu tegumentul, poriunea din fir
rmas va contamina plaga la extragerea firului.
4. Se extrage firul (Fig. 6.5.63). ASI arunc firul n sacul galben (material biologic).
Fig. 6.5.63. OPE folosete pensa pentru a extrage firul din plag, aplicnd traciune uoar, n
mod constant, spre linia de sutur.
Ediia I
511
Varianta 1

17.
Erori
1. Eroare de manipulare a esutului (Fig. 6.5.64).
Fig. 6.5.64. Prinderea incorect a tegumentului poate leza sursa vascular i poate provoca
ischemia i necroza tegumentului.
2. Eroare de realizarea a suturii trecerea firului prin hipoderm (Fig. 6.5.65).
Fig. 6.5.65. Trecerea prin hipoderm este incorect i duce la eecul suturii, deoarece esutul
adipos nu are rezisten mecanic.
3. Eroare de tensionare a firului de sutur (Fig. 6.5.66).
Fig. 6.5.66. Prin tensionare excesiv, firul a secionat tegumentul ntre punctul V4 (punctul
rou, poziie inial) i linia plgii (poziie actual).
Varianta 1
512
Ediia I

4. Erori de sutur cumulate - trecerea firului prin hipoderm i apoi tensionarea exagerat pentru
compensarea erorii duce la expunerea dermului (Fig. 6.5.67).
Fig. 6.5.67. Tensionarea excesiv i asimetric duce la eversie incorect i la expunerea

dermului1-5, 8
18.

Sutura de tip saltea vertical:
- Lrgirea orificiului de trecere ntre A1 i D1, datorit tensiunii excesive din fir;
- Suprapunerea bordurilor, datorit nerespectrii simetriei punctelor de trecere;
- Dehiscena bordurilor, datorit tensionrii insuficiente a firului;
- Suturile tensionate excesiv produc eversia dermului spre exterior.
Sutura de tip saltea orizontal:
- Tensiunea excesiv cauzeaz lrgirea orificiului de trecere a firului prin A1;
- Exagerarea eversiei cu proeminena dermului spre mediul extern;
- Afrontarea incorect a marginilor plgii;
- Asimetrie a celor 4 puncte de trecere a firului prin tegument;
Sutura de tip saltea semi-ngropat:
- Vrful V-ului (lamboului suturat) formeaz o depresiune dup vindecare, n cazul n
care afrontarea nu s-a realizat corect;
- Prinderea incorect a tegumentului cu pensa poate leza sursa vascular i poate provoca
necroza tegumentului;
- Trecerea firului prin hipoderm duce la expunerea dermului i lipsa afrontrii;
- Tensiunea excesiv n strngerea nodului poate seciona tegumentul;
- Tensionarea excesiv i asimetric duce la eversie incorect i la expunerea dermului.
Complicaii i rezolvarea lor
- Complicaiile specifice suturilor tegumentare (staia 6.0);
- Trecerea profund a acului poate leza structuri anatomice (pachete vasculo-nervoase,
fibre musculare) i poate crea complicaii (parez, hemoragie);
- Apariia urmelor de fermoar n cazul n care firele de sutur sunt suprimate tardiv;
Ediia I
513
Varianta 1

-
Plasarea incorect a punctelor de sutur din lipsa de precizie sau grab n executarea
suturilor poate duce la apariia unor cicatrici neregulate;
Hematoamelor sunt prevenite prin realizarea unei hemostaze eficiente.
Concluzii:
Sutura de tip saltea este o metod simpl, reproductibil, uor de realizat, cnd se respect indicaiile
i tehnica operatorie este realizeaz corect.
Bibliografie:
1. Semer NB (2007) Practical Plastic Surgery for Non-surgeons. Hanley & Belfus, Inc, 1-19.
2. Kudur MH, Pai SB, Sripathi H, Prabhu S (2009) Sutures and suturing techniques in skin
closure, Indian J Dermatol Venerol Leprol, p.25-34, 75.
3. Borges AF (1973) Techniques of wound suture. Elective Incisions and Scar Revision.
Boston: Little Brown, 65-76.
4. Swanson NA (1987) Basic Techniques. Atlas of Cutaneous Surgery. Boston: Little Brown,
26-49;
5. Zachary CB (1991) Chapter 9: Wound Closure Materials and Techniques in Dermatosurgery.
ACS (I) Textbook on Cutaneous & Aesthetic Surgery. New York: Churchill Livingstone: 5375, 125-150.
6. Cooke WM, McShane RH, Silverton JS (1979) Essentials of Plastic Surgery. Boston, 16-22.
Br J Surg 67:302.
7. VanWay III CW, Buerk CA (1978) Surgical Skills in Patient Care. St.Louis, Mosby. 20-26,
60-64, Br J Surg, 66: 372. doi: 10.1002/bjs.1800660525.
8. Mortiere MD (1996) Principles of Primary Wound Management: A Guide to the Fundamentals. Clifton Publishing, 5-50.
9. Pfenninger JL, Fowler GC (2010) Pfenninger and Fowler's Procedures for Primary Care:
Expert Consult. Elsevier Health Sciences, 9-12.
10. Kirk RM, Winslet MC (2001) Laparotomy: elective and emergency. Essential General
Surgical Operations. Churchill Livingstone, 70-72.
11. King C, Henretig FM, King BR, Loiselle J (2007) Textbook of Pediatric Emergency
Procedures. Chapter 111: Laceration Repair. Lippincott Williams & Wilkins, 32-72.
Varianta 1
514
Ediia I

6.6 Sutura mecanic. Pansamentul plgii suturate

Atena Florina Tripa, Nicolae Gheu
Capitolul este elaborat astfel nct s se asigure un flux logic i simplu pentru activitatea studenilor
pe parcursul staiei 6.6, flux similar cu activitatea clinic. Dup sutura mecanic cu agrafe metalice
se vor aplica benzile adezive, apoi se va efectua pansamentul. Ulterior se suprim pe rnd
pansamentul, benzile adezive i apoi agrafele metalice. Toate tehnicile vor fi exersate pe un model
animal non-viu constituit din piele porcin.
Obiective
Dup parcurgerea acestui capitol studenii vor cunoate detaliile teoretice ale suturii mecanice cu
agrafe metalice i a pansamentului plgilor. n plus vor putea efectua corect i n condiii de
siguran sutura mecanic, suprimarea agrafelor metalice, aplicarea i ndeprtarea benzilor adezive
i pansamentul plgii chirurgicale.
6.6.1 Sutura mecanic cu agrafe metalice
Generaliti
Selectarea materialului i a metodei de nchidere a defectelor cutanate este bazat pe nelegerea
proprietilor fizice i biologice ale materialului de sutur, evaluarea plgii, rata de vindecare, starea
fizic a pacientului, preferinele i experiena chirurgului, durata interveniei chirurgicale i pe raiuni
economice. Inovaiile n vindecarea plgilor au produs diversitatea materialelor i metodelor de
sutur: sutura mecanic i adezivul chirurgical steril pentru tegumente reprezint o alternativ rapid
i eficient fa de sutura manual cu fire. Cu ajutorul suturii mecanice se reduce manevrarea
esuturilor, timpul operator, contaminarea intraoperatorie i se uureaz accesul ntr-o zon
anatomic dificil de suturat.1,2
Sutura mecanic cutanat este o metod de nchidere a unei soluii de continuitate prin meninerea
marginilor plgii n contact cu ajutorul agrafelor resorbabile sau neresorbabile. Tehnica este realizat
prin aplicarea manual de agrafe individuale cu o pens aplicatoare sau cu un aplicator mecanic de
agrafe de unic folosin. Aplicatorul este dotat cu o magazie cu un numr variabil de agrafe sau cu
magazie rencrcabil. Marcajele laterale de la nivelul magaziei indic numrul de agrafe restante (de
exemplu 35-20-10). Marcajul median deasupra agrafelor indic zona care trebuie suprapus axului
lung al plgii.
Agrafele folosite n sutura mecanic sunt de dou tipuri, n funcie de materialul din care sunt
produse:
Ediia I
515
Varianta 1

1. Agrafele metalice neresorbabile, din oel inoxidabil, sunt utilizate n suturi cutanate. Au o
for mare de traciune i determin o reacie inflamatorie sczut a esutului. Pot fi de
mrimi diferite: mrime normal (4.86.1mm) i lat (6.57 mm).
2. Agrafele resorbabile, din polilactid i poliglicolid sunt utilizate n suturi dermice, cu resorbie
de 60% n 2 sptmni i cu timp de njumtire la 10 sptmni.3,4
Scop
Scopul este similar celorlalte tipuri de suturi, vindecarea plgii tegumentare fr complicaii locale i
sistemice. Soluia de continuitate cutanat reprezint o poart de intrare pentru agenii patogeni din
mediul nconjurtor. Prin realizarea unei suturi corecte se promoveaz vindecarea plgii i se previne
apariia infeciei i a cicatricilor vicioase.
Principii
Dup alegerea materialului de sutur i a tipului de sutur, n funcie de localizare, tensiunea la
nivelul plgii, grosimea tegumentului, operatorul trebuie s realizeze: eversarea i apoziia
marginilor plgii chirurgicale astfel nct acestea s fie n contact dar fr tensiune, suprapunere,
aglomerare sau dehiscen. Eversia marginilor plgii la efectuarea suturii duce la o cicatrice
postoperatorie plan, cu aspect estetic excelent. Punctele de sutur trebuie s fie la distan egal fa
de marginile plgii. Agrafele trebuie s fie paralele ntre ele, perpendicular pe axul plgiii
chirurgicale. Distana corect ntre 2 agrafe i ntre agrafe i marginea plgii asigur o reducere i o
distribuie egal a tensiunii n plag.5
Indicaii
Avantajele suturii mecanice sunt reprezentate de execuia rapid, eversia excelent cu reducerea
tensiunii din marginile plgii, manevrarea limitat a esuturilor fr a le provoca ischemia. Indicaiile
sunt cele generale ale suturilor. Sutura mecanic are ca indicaie principal plgile care necesit
nchidere rapid deoarece ofer avantajul timpului operator sczut (de 4-5 ori mai mic dect sutura
manual). Alte indicaii sunt:
- plgi ce necesit anularea tensiunii crescute dintre marginile plgii prin rezistena mecanic
important a agrafelor;
- plgi cu acces limitat la care sutura cu fire ar fi ndelungat i dificil;
- fixarea provizorie a lambourilor pentru a aprecia poziia lor nainte de nchiderea cutanat
definitiv;
- folosirea ca electrozi pentru EKG cnd nu se pot lipi clipsuri pe piele datorit leziunilor
toracice extinse;
- utilizarea ca repere cutanate pentru explorarea imagistic (ex.radiografie) - agrafa metalic ce
marcheaz punctul de intrare al unei plgi d informaii privind poziia relativ a unui corp
strin situat subcutanat sau intraarticular.6,7
Contraindicaii
Contraindicaiile sunt cele generale ale suturilor. n plus, este contraindicat sutura mecanic a
plgilor faciale la care cerinele estetice sunt considerabile. n cazul evalurii imagistice la explorarea
computer tomograf agrafele metalice produc artefacte, iar la examinarea RMN agrafele metalice se
mobilizeaz n timpul investigaiei.8
Varianta 1
516
Ediia I

Tehnica suturii mecanice cu agrafe metalice este prezentat n tabelul de mai jos:
Nr. etap
Punctaj studeni (S)
Denumire staie
S1
1.
S2
S3

1. Pasul 1 1 punct
2. Pasul 2 1 punct
3. Pasul 3 1 punct
4. Pasul 4 1 punct
Nr.
1.

1. Echipa OPE, ASI, INS.
2. Instrumentele necesare din setul de sutur. Setul standard de sutur mecanic (Fig. 6.6.1):
aplicator mecanic cu 35 agrafe metalice dimensiunea standard (medie 4.86.1mm), pensa de
suprimat agrafe metalice, 2 pense Adson cu dini, benzi adezive.
Fig. 6.6.1. Setul standard de sutur mecanic, ce conine dinspre stnga spre dreapta:
aplicatorul mecanic de agrafe metalice, 2 pense Adson, benzi adezive i pensa de suprimat
agrafe.
3. Materialul biologic piesa cutanat porcin (Vezi 6.0).
Ediia I
517
Varianta 1

4. Modelul de lucru - desen preoperator (Fig. 6.6.2) i incizia cutanat (Fig. 6.6.3).
2.
Fig. 6.6.3. Incizia complet a pielii, pn la planul suprafascial, cu expunerea esutului celular
subcutanat.
Verificarea tensiunii din plag i poziionarea aplicatorului mecanic
1. Se evalueaz tensiunea necesar afrontrii marginilor plgii: OPE cu 2 pense Adson prinde
dermul din punctele diametral opuse ale celor 2 margini ale plgii i le aduce n contact (Fig.
6.6.4). Dac tensiunea necesar afrontrii marginilor plgii este minim (dac bordurile plgii
se apropie cu uurin) se poate efectua sutura cutanat cu agrafe mecanice.
Fig. 6.6.4. Se afronteaz marginile plgii cu 2 pense Adson: se aduce n contact dermul
diametral opus din cele 2 borduri.
Varianta 1
518
Ediia I

2. Se everseaz marginile plgii prin ridicarea i rsucirea spre exterior, pn la un unghi de
450 fa de planul tegumentelor vecine. Se menin marginile plgii afrontate i eversate n
vederea suturii, cu ajutorul penselor chirurgicale (Fig. 6.6.4, 6.6.5).
Fig. 6.6.5. Imagine din profil cu afrontarea i eversarea marginilor plgii. Agrafele aplicate
menin eversarea plgii suturate.
3. OPE cu mna dominant poziioneaz, cu o presiune moderat, aplicatorul de agrafe
metalice pe axul lung al plgii, la un unghi de 30-60 fa de piele, conform recomandrilor
productorului. (Fig. 6.6.6).
Fig. 6.6.6. Poziionarea corect a aplicatorului mecanic de agrafe pe plaga cutanat.

4. Extremitile agrafelor metalice se poziioneaz la nivelul punctelor de sutur marcate
anterior la desenul postoperator standard (Fig. 6.6.7).
Fig. 6.6.7. Imagine din profil cu poziionarea corect a aplicatorului: extremitile agrafelor
metalice se poziioneaz la nivelul punctelor de sutur marcate la desenul postoperator.
Ediia I
519
Varianta 1

3.
Realizarea suturii mecanice a plgii cutanate

1. Pasajul agrafelor prin piele: se apas progresiv mnerul aplicatorului de agrafe pn la
atingerea punctului terminus al cursei. Agrafa metalic avanseaz din aplicator, trece prin
desenul preoperator n epiderm i derm. Pentru o bun eversie ASI tracioneaz marginile
plgii spre zenit iar OPE concomitent aplic ferm aparatul pe piele. Astfel braele laterale ale
agrafei perforeaz pielea mai departe fa de marginea plgii, ameliornd eversia (Fig. 6.6.8).
Fig. 6.6.8. ASI menine marginile plgii afrontate i tracionate spre zenit. OPE aplic presiune
uoar asupra plgii cu aplicatorul mecanic i apoi declaneaz mecanismul de avansare a
agrafei.
2. Eliberarea mnerului permite retragerea aplicatorului. n urm se observ agrafa care
perforeaz pielea prin desenul preoperator (Fig. 6.6.9).
Fig. 6.6.9. Se elibereaz mnerul i se ndeprteaz aplicatorul mecanic.

3. Se continu pn la sutura complet a plgii. Marginile plgii sunt n contact i fr tensiune,
suprapunere, aglomerare sau dehiscen. Agrafele metalice sunt paralele ntre ele, la aceeai
distan fa de plag (Fig. 6.6.10).
Varianta 1
520
Ediia I

Fig. 6.6.10. Aspectul final al plgii chirurgicale suturate cu agrafe metalice, imagine din profil.
Marginile plgii sunt afrontate, eversate i fr tensiune sau suprapunere.
4. Marginile plgii sunt aduse n contact ferm i eversate, dar fr suprapunere sau dehiscen
(Fig. 6.6.11).
4.
Fig. 6.6.11. Aspectul final al plgii chirurgicale suturate cu agrafe metalice. Agrafele metalice
sunt paralele ntre ele, iar capetele laterale ale agrafelor perforeaz pielea la distane egale fa
de marginea plgii.
Aplicarea benzilor adezive (descris la capitolul 6.3)
1. Se prinde banda adeziva de unul din capete cu pensa Adson.
2. Se aplic jumtate din banda adeziv perpendicular pe unul din bordurile plgii, la una din
extremitile plgii. (Fig. 6.6.12).
Fig. 6.6.12. Aplicarea benzilor adezive: se prinde captului benzii adezive cu ajutorul pensei
Adson i se aplic jumtate din band perpendicular pe plaga chirurgical. Cu ajutorul
indexului OPE fixeaz banda ferm pe tegument.
Ediia I
521
Varianta 1

3. Cu indexul OPE apropie i everseaz marginile plgii, anulnd tensiunea dintre marginile
plgii. Apoi aplic jumtatea libera a benzii adezive pe bordul opus al plgii (Fig. 6.6.13).
Fig. 6.6.13. Aplicarea benzilor adezive: indexul avanseaz tegumentul perpendicular pe plag
pentru a anula tensiunea prin afrontarea i eversarea marginilor plgii, fr suprapunere sau
dehiscen. Se fixeaz pe bordul opus jumtatea liber a benzii adezive.
4. OPE continu aplicrea benzilor adezive pe toat lungimea plgii, perpendicular pe plag,
paralele cu o distan de 1-3 mm ntre ele (Fig. 6.6.14,15).
Fig. 6.6.14. Aspectul final corect al aplicrii unei benzi adezive. Se continu aplicarea pe restul
plgii, perpendicular pe plag, la circa 3 mm distan ntre benzile adezive. Se observ discreta
eversie a bordurilor plgii n zona benzii adezive.
Fig. 6.6.15. Aspectul final al unei plgi chirurgicale suturate mecanic cu margini afrontate i
eversate, fr tensiune, suprapunere sau dehiscen. Benzile adezive sunt aplicate
perpendicular pe plag, cu o distan de circa 3 mm ntre ele; se pot aplica la toate suturile, cu
scop de cretere a rezistenei i scdere a tensiunii ntre bordurile plgii.
Varianta 1
522
Ediia I

Agrafele metalice sunt foarte ascuite i manevrarea incorect duce la neparea operatorului sau
asistentului i contaminarea cu produse biologice. Suprimarea agrafelor este urmat de depozitarea
lor n recipiente colectoare destinate obiectelor tietoare i neptoare.
Aplicarea incorect i detaarea agrafei poate duce la retenia corpului strin n interiorul plgii.
Bilanul agrafelor la sfritul operaiei permite controlul strict i evit accidentele menionate.
Radiografia de control evideniaz retenia agrafelor n interiorul plgii.
Disfuncia aplicatorului mecanic (blocare, detaarea accidental a agrafelor) se corecteaz prin
schimbarea cu un aplicator nou i prevenia menionat mai sus. Soluia extrem este alegerea unei
alte metode de nchidere a plgii.6
Afrontarea i eversia insuficient a marginilor plgii produc dehiscena plgii, care crete riscul
infeciei i vindecrii cu cicatrici patologice. Agrafele poziionate greit necesit suprimare i
reaplicare corect. Reactivitatea tisular este o complicaie influenat de caracteristicile materialelor
de sutur i de rspunsul imun individual. S-a demonstrat o reactivitate tisular sczut la agrafele
metalice.1,9
Concluzii
Sutura mecanic ndeplinete condiiile suturii cutanate, fiind simpl, sigur, produce tensiune
minim i eversarea marginilor plgii. Tehnica suturii mecanice este uor de nvat i de reprodus de
ctre studeni dup parcurgerea noiunilor teoretice i a stagiului practic.
6.6.2. Pansamentul plgii suturate
Obiective
Odat parcurs acest capitol, studenii vor cunoate indicaiile i contraindicaiile pansamentului i
alegerea tipului de pansament n funcie de evoluia local a plgii, iar dup efectuarea stagiului
practic vor fi capabili s realizeze pansamentul unei plgi chirurgicale suturate, respectnd normele
de asepsie i antisepsie.
Generaliti
Utilizarea pansamentelor a fost descris nca din anii 30002500 Hr de ctre egipteni, i foloseau
materiale ca: grsime, rina, miere, pnz sau carne proaspt. Plgile erau nchise utiliznd benzi
de pnz lipite cu gum adeziv. n 1891 Johnson & Johnson a fost prima companie care a produs
pansamente sterile pe scar larg.10 De peste dou decenii, medicii folosesc pansamente adaptate n
funcie de tipul plgii. Categoriile de pansamente sunt tifon, filme, alginat, spum, hidrogel,
hidrocoloid i pansamente compuse.
Pansamentul este compus din materiale sterile care vin n contact i protejeaz plgile de factori
nocivi (mecanici, termici, climaterici i infecioi) din mediul nconjurtor, asigur absorbia
secreiilor, repausul regiunii lezate i condiii optime pentru vindecarea plgii. Meninerea unui
mediu umed n jurul plgii duce la creterea ratei de epitelizare. Alegerea pansamentului se face n
funcie de starea plgii i a tegumentului nconjurtor, etiologia i localizarea plgii, raportul costbeneficiu.10
Ediia I
523
Varianta 1

a.
Clasificarea pansamentelor dup funcie11

1. Pansamentul protector asigur plgile fa de contaminarea din mediul nconjurtor i
realizeaz absorbia secreiilor imediat postoperator. Cel mai frecvent utilizat este
pansamentul din comprese de tifon.
2. Pansamentul nonaderent evit lezarea esutului n curs de epitelizare sau de granulaie la
schimbarea frecvent. Este impregnat cu unguent neutru pe baza de parafin, trigliceride
sau este din silicon, xeroform, etc.
3. Pansamentul absorbant pentru plgile moderat exudative conine hidrocoloid, iar pentru
plgile intens exudative este compus din hidrocoloid i alginat de calciu. Combinaia cu
pansamentul impregnat cu argint este benefic pentru plgile infectate.
4. Pansamentul ocluziv previne evaporarea i menine mediul umed (pansament cu hidrogel,
hidrocoloid) dar este contraindicat n plgile secretante; poate provoca dermite,
piodermite, foliculite.
b.
Tipuri de pansamente n funcie de compoziie

1. Comprese din tifon, din fibre de bumbac: au capacitate limitat de absorbie i n cazul
infiltrrii intense necesit schimbare frecvent.
2. Comprese din tifon sau vscoz nonaderente impregnate cu parafin menin un mediu
umed sub pansament, se suprim usor, cu dureri minime, fr a afecta esuturile
subiacente. Pot ncorpora antiseptice sau antibiotice i au o capacitate de absorbie
sczut, caz n care se combin cu un pansament absorbant.
3. Filme adezive (ex. Opsite) sunt impermeabile sau cu permeabilitate selectiv pentru
protecia plgilor i sunt contraindicate n plgile exudative.
4. Hidrogelurile i gelurile din polimer de glicerin menin un mediu umed care promoveaz
vindecarea plgii i nu sunt aderente. Pansamentul promoveaz debridarea autolitic n
plgile necrotice i este contraindicat n plgi exudative.
5. Hidrocoloizi, formai din coloizi cu pectin, gelatin sau carboxiceluloz, sunt
pansamente ocluzive care promoveaz debridarea plgilor cu esuturi necrotice. Sunt
contraindicate n plgile exudative.
6. Spumele hidrofilice din poliuretan sunt pansamente absorbante indicate n plgile
exudative i nu sunt aderente la esuturi.
7. Pansamentele cu alginat au rol absorbant - formeaz un gel hidrofil la contactul cu
umezeala, fiind indicate n plgile intens exudative. Alginatul are proprieti
antibacteriane i hemostatice minime.
8. Pansamentele cu argint sunt n variate forme de prezentare, au activitate antimicrobian
cu spectru larg i sunt indicate n plgi intens contaminate sau infectate.11, 12
Scop
Adaptarea pansamentelor la evoluia local protejeaz plgile de factori nocivi, asigur repausul
regiunii lezate, absorbia secreiilor i condiii optime pentru vindecarea plgii.10, 11
Pansamentul ideal asigur:
- protecia plgii de corpi strini, contaminare bacterian, pierderea de cldur sau componente
ale mediului intern;
- absorbia secreiilor plgii;
- tendina minim de aderare la plag;
- permeabilitate selectiv pentru aer i vapori de ap;
- versatilitate combinare cu agenti terapeutici (unguente cu antibiotice etc);
Varianta 1
524
Ediia I

-
elasticitate pentru mularea perfect pe suprafeele curbe ale corpului, oferind un confort
sporit la purtare;
manevrabilitate usoar;
complicaii minime non-iritante, hipoalergenice, netoxice;
raport cost-beneficiu corespunztor.12-14
Tehnica efecturii pansamentului plgii suturate este prezentat pe un model animal non-viabil de
piele porcin, ca la staiile anterioare.
Nr. 6.6.2 Pansamentul plgii suturate
5.
1. Echipa OPE, ASI, INS, aezai la masa de lucru n poziie ca n Fig. 6.6.16.
Fig. 6.6.16. Poziia echipei la masa de lucru. OPE i ASI fa n fa i ASI de partea minii
dominante a OPE.
2. Instrumentele necesare din setul de pansamente. Setul standard de pansamente (Fig. 6.6.17):
foarfec, 2 pense chirurgicale, pensa pentru comprese, tampoane din bumbac, soluie
antiseptica betadin 10% (iod povidon), leucoplast / plasture de diferite dimensiuni.
Fig. 6.6.17. Set de pansamente ce conine foarfec, 2 pense Adson, tampoane din bumbac
mbibate cu betadin (iod povidon), ser fiziologic i o compres uscat, pansament cu
plasture.
3. Modelul de lucru pies cutanat porcin (Fig. 6.6.18). Vezi si 6.0
Ediia I
525
Varianta 1

4. Modelul de plag suturat mecanic cu benzi adezive aplicate este examinat: se verific
marginile plgii s fie n contact i fr tensiune, suprapunere, aglomerare sau dehiscen (caz
care necesit refacerea suturii) (Fig. 6.6.18).
Fig. 6.6.18. Modelul de lucru: plag chirurgical nchis cu sutur mecanic i benzi adezive
6.
Toaleta plgii chirurgicale suturate

1. OPE cu tamponul din bumbac mbibat n soluie antiseptic toaleteaz plaga chirurgical. Se
ncepe prin tamponare n axul lung al plgii, acoperind toat suprafaa plgii cu soluie
antiseptic (Fig. 6.6.19,20)
Fig. 6.6.19. Cu ajutorul pensei cu compres din tifon mbibat n Iod Povidon se efectueaz
toaleta plgii n axul lung.
Fig. 6.6.20. Se toaleteaza cu soluie antiseptic n axul lung al plgii.
Varianta 1
526
Ediia I

2. Se continu micarea continu n sens circular i centrifug, ncepnd cu tegumentul din jurul
plgii spre tegumentul nconjurtor (Fig. 6.6.21,22).
Fig. 6.6.21. Se continu toaleta local cu soluie antiseptic a tegumentului din jur n sens
centrifug i circular
Fig. 6.6.22. Continuarea toaletei locale cu soluie antiseptic pn la acoperirea complet a

plgii chirurgicale i a tegumentelor.
3. Se efectueaz toaleta cu ser fiziologic urmnd acelai sens: n axul lung al plgii, marginile
plgii i tegumentele sntoase din jurul plgii, n sens circular i centrifug, conform
indicaiilor de la punctul 2. (Fig. 6.6.23-25).
Fig. 6.6.23. Cu ajutorul pensei cu compres din tifon mbibat n ser fiziologic se efectueaz
toaleta plgii n axul lung.
Ediia I
527
Varianta 1

Fig. 6.6.24. Se continu toaleta local cu soluie ser fiziologic a tegumentului din jur n sens
centrifug.
Fig. 6.6.25. Finalizarea toaletei locale cu ser fiziologic a plgii chirurgicale i a tegumentelor
din jur. Excesul de iod povidon este ndeprtat.
4.Se repet aceleai etape cu o compres uscat. Fixarea plasturelui este corect pe
tegumentele uscate i inadecvat pe cele umede (Fig. 6.6.26).
Fig. 6.6.26. Se ndeprteaz excesul de ser fiziologic de la nivelul plgii i se usuc

tegumentele nconjurtoare pentru a permite fixarea prii adezive a pansamentului.
Varianta 1
528
Ediia I

7.
Pansamentul plgii suturate (1)

1. Acoperirea plgii se face cu 1-2 comprese sterile care s depeasc marginile plgii cu cel
puin 2-3 cm. OPE cu mna dominant prinde compresa steril cu pensa (Fig. 6.6.27).
Fig. 6.6.27. Se prinde o compres steril cu pensa Adson i se acoper plaga cu 1-2 comprese
sterile care s depeasc marginile plgii cu cel puin 2-3 cm.
2. Se aplic compresa n axul lung al plgii din aproape n aproape pentru a verifica acoperirea
complet i corect a plgii (Fig. 6.6.28).
Fig. 6.6.28. Plag chirurgical suturat acoperit cu 1-2 comprese sterile

3. Se aplic materialul adeziv din aproape n aproape, fixnd compresele de tegument prin
apsarea uoar din exterior a acestuia cu mna dominant. (Fig. 6.6.29).
4. Leucoplastul / plasturele depete compresele cu minim 3 cm. (Fig. 6.6.29). Direcia fixrii
leucoplastului / plasturelui este n funcie de zona anatomic a corpului.
Fig. 6.6.29. Fixarea esutului adeziv deasupra compreselor, astfel nct plasturele s depeasc
cu 3 cm marginile compresei. Fixarea se face din aproape n aproape.
Ediia I
529
Varianta 1

8.

1. Acoperirea plgii se face cu un plasture steril la care materialul textil este deja ataat la
materialul adeziv. Complexul trebuie s depeasc marginile plgii cu cel puin 2-3 cm. Se
ntoarce plasturele steril cu faa profund spre operator i se observ 2 folii de protecie. Folia
scurt se ndeprteaz cu mna dominant i se observ marginea adeziv a plasturelui. (Fig.
6.6.30, 6.6.31).
Fig. 6.6.30. Pansament steril, cu corp din tifon, absorbant i margini autoadezive. Faa
posterioar a acestuia prezint 2 folii pentru marginea adeziv. Folia scurt este cea care se
ndeprteaz iniial.
Fig. 6.6.31. Folia scurt este ndeprtat, plasturele este pregtit pentru acoperirea plgii.
2. Se aplica marginea adeziv lateral de plag, n axul lung al plgii, din aproape n aproape
pentru a verifica acoperirea complet i corect a plgii. Se fixeaz marginea adeziv prin
apsarea uoar cu mna dominant. (Fig. 6.6.32).
Varianta 1
530
Ediia I

Fig. 6.6.32. Se aplic plasturele n axul lung al plgii chirurgicale cu poriunea adeziv din
aproape n aproape, astfel nct plaga chirurgical s fie acoperit la 2-3 cm de margini.
3. Cu mna nondominant se ndeprteaz a doua folie de protecie a plasturelui i concomitent
mna dominant avanseaz i fixeaz prin apsarea uoar marginea adeziv la tegumente
(Fig. 6.6.33, 6.6.34).
Fig. 6.6.33. Se continu aplicarea pansamentului, prin ndeprtarea progresiv a foliei de

protecie cu mna non-dominant i fixarea plasturelui pe tegument cu mna dominant.
Fig. 6.6.34. Plaga chirurgical se acoper complet, cu fixarea plasturelui adeziv la tegumente.
Ediia I
531
Varianta 1

4. Se verific acoperirea complet i corect a plgii chirurgicale, direcia fixrii plasturelui.
Pansamentul se fixeaz etan pe toat suprafaa sa. Se evit cutele sau comprese plasate
incorect. (Fig. 6.6.35,36).
Fig. 6.6.35. Se ndeprteaz folia complet i se fixeaz ultima poriune a pansamentului.
9.
Fig. 6.6.36. Se verific acoperirea complet i corect a plgii chirurgicale, cu pansamentul

fixat etan i fr cute pe toat suprafaa sa.
Suprimarea pansamentului i a benzilor adezive
1. Modelul de lucru plag suturat mecanic cu benzi adezive i pansament aplicat. Se
suprim pansamentul cu micri concomitente de detaare a materialului adeziv i de apsare a
tegumentelor, aplicate n sensuri opuse. n clinic aceast manevr produce dureri minime
(Fig. 6.6.37,38).
Fig. 6.6.37. Pies anatomic porcin cu plag chirurgical suturat i pansat
Varianta 1
532
Ediia I

Fig. 6.6.38. Operatorul cu mna non-dominant fixeaz tegumentele din jur iar cu mna
dominant ndeprteaz progresiv pansamentul.
2. Se repet manevrele pn la ndeprtarea complet a pansamentului (Fig. 6.6.39).
Fig. 6.6.39. Se continu detaarea pansamentului din aproape n aproape pn la ndeprtarea

sa complet.
3. Detaarea benzilor adezive: fiecare capt al benzii se detaeaz perpendicular spre plag
(Fig. 6.6.40).
Fig. 6.6.40. Cu pensa Adson se desprinde captul benzii adezive, din aproape n aproape pn
la marginile plgii.
Ediia I
533
Varianta 1

4. Folosind dou pense se prind cele dou capete i, printr-o micare de tracionare paralel cu
axul plgii, se suprim banda adeziv (Fig. 6.6.41).
Fig. 6.6.41. Dup desprinderea capetelor distale pn la marginile plgii se ndeprteaz

complet banda adeziv cu o micare de ridicare a benzilor, paralel cu plaga.
Soluiile antiseptice sau pansamentele pot fi iritante pentru personalul medical sau pot induce
sensibilizri i alergii. Se recomand folosirea lor cu manui de protecie. Accidentele de
contaminare ocular, tegumentar cu produse biologice sau caustice se trateaz conform protocolului
n vigoare n unitatea sanitar respectiv.
Nerespectarea asepsiei i antisepsiei poate duce la complicaii infecioase n activitatea clinic.
Factorii favorizani sunt starea pacientului, pregtirea preoperatorie, tipul i durata interveniei
chirurgicale, urmrirea postoperatorie. Pentru a evita infeciile trebuie s asigurm o pregtire
preoperatorie optim, cmp operator i instrumente sterile, antibioprofilaxie, pansament efectuat
corect.14,15
Pansamentul este aderent de esuturi prin fibrin sau exudat proteic. Dac stratul epitelial nou format
este detaat de la nivelul plgii mpreuna cu pansamentul, vindecarea plgii este ntrziat. Pentru a
evita aceast complicaie se aplic pansament nonaderent.15 Meninerea unui mediu intens umed sau
exudativ duce la macerarea esuturilor, vindecare ntrziat i creterea riscului de infecie.
Plasturele, leucoplastul, soluiile antiseptice, pansamentele, conin materiale iritante sau alergenice.
Complicaiile se evit prin selectarea materialelor hipoalergenice, n conformitate cu tolerana
pacientului.13
Concluzii
Tehnica pansamentului unei plgi este simpl, uor de reprodus, un model bun de practic pentru
student nainte de a trece la pansamentul plgilor n clinic. Noiunile prezentate permit adaptarea
strategiilor terapeutice la fiecare pacient pentru a optimiza procesul de vindecare a plgii.16
Varianta 1
534
Ediia I

6.6.3 Suprimarea agrafelor metalice

Nr.
10.

1. Echipa OPE, ASI, INS.
2. Instrumentele necesare din setul de sutur. Setul standard de sutur mecanic (Fig. 6.6.1):
pensa de suprimat agrafe metalice, 2 pense Adson cu dini.
3. Materialul biologic pies cutanat porcin (Vezi la 6.0).
4. Modelul de lucru plag suturat mecanic (Fig. 6.6.42).
Fig. 6.6.42. Material biologic cu plag chirurgical suturat cu agrafe metalice.

11.
Suprimarea agrafelor
1. OPE fixeaz agrafa cu ajutorul pensei chirurgicale Adson pentru a uura introducerea pensei
pentru suprimat agrafele metalice (Fig. 6.6.43). OPE cu mna dominant introduce vrful
pensei de suprimat agrafe n spaiul dintre agrafa metalic i piele, paralel cu plaga. Se evit
comprimarea plgii. (Fig. 6.6.44).
Fig. 6.6.43. Se menine poziia agrafei metalice i se ridic uor pentru a introduce pensa de
suprimat agrafe.
Ediia I
535
Varianta 1

Fig. 6.6.44. Se introduce pensa de suprimat agrafe n spaiul dintre agrafa metalic i piele, fr
a comprima plaga.
2. Se nchide pensa, astfel nct braul central apas mijlocul poriunii transversale a agrafei
metalice. Braele laterale ale agrafei metalice se ridic i ies din piele (Fig. 6.6.45,46).
Fig. 6.6.45. Pe msur ce pensa de suprimat agrafe metalice este nchis, braele laterale ale
agrafei se ridic i ies din piele.
Fig. 6.6.46. Pensa de suprimat agrafe este nchis complet i agrafa este suprimat. Agrafele se
colecteaz ntr-un recipient pn la sfritul operaiei.
Varianta 1
536
Ediia I

3. Se continu cu suprimarea suturii mecanice, dup modelul prezentat anterior, pn la
suprimarea complet a agrafelor (Fig. 6.6.47,48).
Fig. 6.6.47. Se continu tehnica descris mai sus pn la suprimarea complet a agrafelor.
Fig. 6.6.48. Se evideniaz plaga chirurgical cu margini eversate dup suprimarea agrafelor.
n jumtatea de sus a imaginii este demonstrat forma agrafelor n poziia lor prin tegument.
Agrafele din jumtatea de jos a imaginii au fost suprimate folosind pensa din figura 6.6.1.
4. Verificarea numrului agrafelor nainte de descrcarea lor n recipientul special destinat instr
umentelor tietoare, pentru evitarea accidentelor.
12.

Bibliografie
1. Gusman DN. Suture materials and techniques, Lower Extremity Soft Tissue & Cutaneous
Plastic Surgery, Elsevier, 2nd edition 2012.
2. Hollander JE, Singer AJ. Laceration management. Ann Emergency Med. 1999; 34 (3):356
367.
3. Dart AJ and Dart CCM. Suture Material: Conventional and stimuli, University of Sydney,
Elsevier Comprehensive Biomaterials. Volume 6, 2011, pag 573-587.
Ediia I
537
Varianta 1

4. Mesk B. The Best Innovations of 2007 in Medicine.
5. Capellan O, Hollander J. Management of lacerations in the emergency department.
Emergency Medicine Clinics of Morth America 21(1). Vol 21, 2003, pag. 205-231.
6. Boothe HW. Suture Materials, Tissue Adhesives, Staplers, and Ligating Clips. Sanders, Vol
1, 2003, pag. 235.
7. Kmmerle JM. Suture Materials and Patterns, Surgical Methods. 4th edition, Elsevier
Saunders, 2012, pag. 189.
8. Yu GV, Cavaliere RG. Suture materials and needles: their properties and uses. J Am Podiatry
Assoc, 1984, 73(2):5764.
9. Moy R L, Waldmann B, Hein D W J. Dermatol. Oncol. 1992, 18, 785795.
10. Broughton G II, Janis JE, Attinger CE. A Brief History of Wound Care, Plastic
Reconstructive Surgery, 2006; 117:1e-S32e-S.
11. Alqahtani M, Lalonde D. Sterile versus nonsterile clean dressings. Can Journal of Plastic
Surgery 2006; 14:2527.
12. Abdelrahman Tarig, Newton H. Wound dressings: principles and practice. Surgery- Elsevier,
Vol 29, October 2011, Pag. 491-495.
13. Broughton G II, Janis JE, Attinger CE. The basic science of wound healing. Plast Reconstr
Surg. 2006; 117:12S34S.
14. Szinay P, Moiu S, Kende V. Tehnica ngrijirii bolnavului, Ed Medical, Bucureti, ediia
a-III- a, 1974.
15. Crawford ME. Surgical dressings, Elsevier 2012, cap 27, 381-390.
16. Janis JE, Kwon RK, Lalonde DH. A practical guide to healing. Plastic Reconstructive
Surgery, 2010, 125(6):230e-44e.
17. Watson Nicholas FS, HodgkIn W. Wound dressings. Surgery - Oxford International Edition,
Volume 23, Issue 2, Pages 5255, February 1, 2005.
18. 3M Health Care Limited, Skin Closure Application 3MSteri-Strip Adhesive Skin
Closures.
19. Broughton G II, Janis JE, Attinger CE. Wound healing: An overview. Plastic Reconstructive
Surgery, 2006; 117:1e-S32e-S.
Varianta 1
538
Ediia I

Fie de evaluare a perfomanelor studenilor

Nr. etap
Punctaj studeni (S)
Denumire staie
S1
1.
S2
S3

1. Pasul 1 1 punct
2. Pasul 2 1 punct
3. Pasul 3 1 punct
4. Pasul 4 1 punct
Protocolul 6.0 Sutura cutanat
Nr.
1.
2.
3.
4.
5.
6.0 Pregtirea pentru operaie
S1
Echipa
2. Dispozitivul operator
3. Instrumentele
4. Pregtirea instrumentelor
1.Pregtirea materialului biologic
2. Fixarea
3. Alegerea instrumentelor
4. Plasarea matriei
Desenul preoperator
1.Fixarea matriei
2. Desenul preoperator
3. Linia continu
4. Marcarea celor 10 puncte pentru sutur
Modelul de lucru
1.Modelul vedere de ansamblu
2. Modelul vedere detaliu
3. Distanele ntre punctele de sutur - 1cm
4. Denumirea punctelor A i B
Selectarea instrumentelor
1.Instrumente tietoare
2. Instrumente de manevrat esuturie
3. Instrumente pentru hemostaz
4. Instrumente pentru sutur
Ediia I
539
Varianta 1
Punctaj
S2
S3

6.
7.
8.
Realizarea inciziei
1. Lama 10 montat pe mner
2. Imobilizarea pielii
3. Aplicarea lamei bisturiului pe linia de incizie
4. Realizarea inciziei
Debutul operaiei
1. Echipa operatorie pregtit
2. Echipa anestezic i pacientul pregtii
3. Comanda de ncepere
4. Notarea orei de ncepere
Verificarea instalrii anesteziei
1. Verificarea profunzimii anesteziei
2. Formulri de evitat
3. Completarea anesteziei
4. Gesturi de evitat
TOTAL
Punctaj maxim = 40
Punctaj studeni
S1
S2
S3
Total punctaj: 40
1
2
3
%
%
%
Protocolul 6.1 Sutura percutanat cu fire separate
Nr.

S1
1.
2.
3.
4.
5.
Etape pregtitoare
2. Instrumentele
3. Materialul biologic
4. Modelul de lucru - desen preoperator i incizia cutanat
Verificarea tensiunii din plag i a egalitii marginilor plgii
1. Etalarea excentric a plgii
2. Evaluarea presiunii la afrontare
3. Priza corect pe derm
4. Priza incorect
Pasajul acului prin bordurile plgii
1. Eversarea marginii plgii
2. Introducerea acului perpendicular
3. Pasajul prin bordul opus
4. Verificarea corectitudinii pasajului acului
Pasajul firului i iniierea nodului
1. Pasajul acului prin esut
2. Verificarea corectitudinii plasrii firului
3. Nodul pe pens
4. Bucla i nodul
Finalizarea suturii
1. Poziia nodului i 90
2. Completare cu 2 noduri
3. Seciune fire
4. Verificarea corectitudinii suturii
Varianta 1
540
Ediia I
Punctaj
S2 S3

6.
7.
8.

1. Ridicarea nodului
2. Seciunea firului
3. Tracionarea firului
4. Verificarea corectitudinii
Erori
1. Dehiscena
2. Contaminarea esuturile subcutanate
3. Inversia
4. Asimetria
Terminarea operaiei
1. Pansamentul
2. Pacientul n siguran
3. Transportul pacientului
TOTAL
Punctaj maxim = 40
Punctaj studeni
S1
S2
S3
Total punctaj: 40
1
2
3
%
%
%
Protocolul 6.2 Sutura percutanat continu
Nr.
6.2.1
Sutura continu simpl oblic
Punctaj
S1
1.
Etape pregtitoare
2. Instrumentele
4. Modelul de lucru - desen preoperator i incizia cutanat
2.

1. Realizarea nodului iniial
2. Primul pasaj al firului prin plag
3. Orientarea firului de sutur
4. Continuarea pasajelor
3.

1. Bucla suplimentar
2. Verificarea i ajustarea tensiunii
3. Primul nod
4. Finalizarea nodului
4.

1. Suprimarea firului
2. Suprimarea nodului final
3. Suprimarea punctelor de sutur restante
4. Suprimarea nodului iniial
Ediia I
541
Varianta 1
S2
S3

6.2.2
Sutura continu simpl perpendicular
5.

1. Realizarea nodului iniial
2. Primul pasaj prin plag
3. Tracionarea i orientarea firului
4. Continuarea pasajelor firului
6.

1. Pasajul pentru realizarea buclei
2. Verificarea tensiunii
3. Primul nod
4. Finalizarea suturii
7.
Suprimarea firelor
1. seciunea firului n direcii opuse
2. Secionarea firului la B5
3. Suprimare fire B4-B2
4. Suprimare fir B1
6.2.3
Sutura continu blocat
8.

1. Iniierea suturii
2. Blocajul suturii
3. Pasajul firului prin A3-B3
4. Pasajul firului prin A4-B4
9.

1. Pasajul pentru realizarea buclei finale
2. Verificarea tensiunii
3. Primul nod
4. Finalizarea nodului
10.
Suprimarea firelor
1. Suprimarea nodului iniial
2. Extragerea firului
3. Suprimarea urmtoarelor fire
4. Suprimarea nodului final
11.
Erori
1. Dehiscen
2. Lipsa afrontrii
3. Tensiunea inegal
4. Ruperea firului
12.
Terminarea operaiei
9. 1. Pansamentul
10. 2. Pacientul n siguran
S1
TOTAL
Punctaj maxim = 60
Punctaj studeni
Varianta 1
542
Ediia I
S2
S3

Total punctaj: 60
1
2
3
%
%
%
Protocolul 6.3 Sutura dermic profund

Nr.
6.3 Sutura dermic profund cu fire separate inversate

S1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Punctaj
S2
S3
Etape pregtitoare
2. Instrumentele
4. Incizia
Iniierea suturii pe marginea B a plgii
1. Debut n marginea B profund
2. Acul penetreaz perpendicular pe tangenta la piele
3. Prono-supinaie pe loc, perpendicular devine paralel cu pielea
4. Exteriorizarea firului
Continuarea suturii pe marginea A a plgii
1. Continuare prin marginea A la nivelul dermului
2. Pasaj al acului paralel cu pielea
3. Prono-supinaie pe loc, paralel devine perpendicular pe tegument
4. Extragerea acului
Verificarea corectitudinii execuiei SEAN
1. Simetria punctelor de intrare i ieire ale firului
2. Eversia marginilor plgii
3. Afrontarea corect a dermului
4. Nodul este invizibil
Diferene BISI
1. B: ncepe la punctul B1
2. ncepe n profunzime
3. Schimbarea direciei acului
4. Inversarea nodului
Secionarea firelor i finalizarea suturii
1. Continuarea pentru firele urmtoare
2. Secionarea ambelor fire
3. Aspectul final al plgii
4. Sutura corect afrontat i eversat
Suprimarea firelor de sutur: la acest tip de sutur firele nu se suprim.
Erori
1. Fire subdermice
2. Lipsa afrontrii
3. Nodul incorect
4. Firul oblic i tensionat insuficient
Terminarea operaiei
1. Pansamentul
S1
TOTAL
Punctaj maxim = 45
Punctaj studeni
Ediia I
543
Varianta 1
S2
S3

Total punctaj: 45
1
2
3
%
%
%
Protocol 6.4 Sutura intradermic

Nr.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
6.4.1
Sutura intradermic cu nodurile plasate intradermic
Punctaj
S1
S2

2. Instrumentele
4. Modelul de lucru
Realizarea desenului operator
1. Desenul traiectoriei firului
2. Forme de semicerc
3. Alternana semicercurilor
4. Desenul final
Eversia marginilor plgii i pasajul acului
1. Eversia marginii
2. Pasajul acului intrademic
3. Pasajul acului n sens opus
4. Simetria
Efectuarea nodului chirurgical iniial
1. Primul nod
2. Finalizarea nodurilor
3. Secionarea firului scurt
4. Firul lung nesecionat
Progresia suturii
1. Firul lung n tensiune
2. Pasaje alternative decalate
3. Finalizarea pasajelor firului
4. Afrontarea marginilor plgii
1. Realizarea buclei
2. Nodul final ntre bucla i firul lung
3. Secionare fire
4. Benzi adezive
6.4.2
Sutura intradermic cu nodurile plasate extern pe tegument
Realizarea inciziei i pasajul acului prin marginile plgii
1. Desenul preoperator
2. Incizia
3. Desenul pasajului firului intradermic
4. Pasajul firului prin piele spre plag
Realizarea nodului chirurgical iniial la suprafaa pielii
1. Nod pe fir
2. Trei noduri pe dir
3. Secionarea firului scurt
4. Traciunea firului
Varianta 1
544
Ediia I
S3

9.
10.
11.
12.
13.
Realizarea buclei la mijlocul plgii

1. Bucla exteriorizat prin piele
2. Continuarea pasajului intradermic
3. Exteriorizarea firului
4. Tampon n bucl
1. Bucle pe portac
2. Prinderea firului
3. Nodul chirurgical
Suprimarea firelor
1. Lama de bisturiu nr. 12
2. Secionarea unui fir din bucla extern
3. Secionarea complet a buclei
4. Retragerea capetelor externe ale firului
Erori
1. Penetrarea tegumentului
2. Afrontarea incorect
3. Dehiscena
4. Pasajul incorect al firului
Terminarea operaiei
1. Pansamentul
TOTAL
Punctaj maxim = 65
Punctaj studeni
S1
S2
S3
Total punctaj: 65
1
2
3
%
%
%
Protocolul 6.5 Sutura tip saltea

Nr.
6.5.1
Sutura tip saltea vertical
Notare
S1
1.
Etape pregtitoare
2. Instrumentele
4. Modelul de lucru
2.
Iniierea suturii. Pasajul prin punctele A i B. Tehnica forehand

1. Incizia
2. Montarea acului
3. Pasajul acului prono-supinatie
4. Pasajul acului A1-B1
Ediia I
545
Varianta 1
S2
S3

3.
Tehnica backhand
1. Rotirea acului
2. Fixarea acului
3. ntoarcerea n poziia forehand
4. Pasajul acului: supinaie pronaie
4.
Finalizarea suturii. Pasajul prin punctele C i D. Tehnica backhand

1. Schimbarea direciei acului n portac
2. Pasajul acului prin tegument
3. Pasajul acului prin C1
4. Pasajul acului prin D1
5.
Realizarea nodului i nchiderea plgii

1. Tracionarea firului afrontare
2. Eversia
III.
6.
7.

1. Instrumentarul
2. Tracionarea buclei
3. Secionarea buclei
4. Extragerea firelor
Erori
1. Expunerea dermului
2. Expunerea firului
3. Dehiscena
4. Pasajul asimetric
6.5.2
Sutura de tip saltea orizontal
8.
Etape pregtitoare
1. Instrumentele
3. Modelul de studiu
4. Incizia
9.
Pasajul firului
1. A1-B1-B2-A2.
2. A1 i B1
3. Extrage acul din B1 prin supinaie
4. B2 A2 prin tehnica backhand
10.
Realizarea nodului i completarea suturilor

2. Eversie
11.

1. Instrumentele
2. Tracionarea buclei
3. Secionarea buclei
4. Extragerea firelor
Varianta 1
546
Ediia I

12.
Erori
1. Lrgirea orificiului de trecere a firului
3. Afrontarea incorect
4. Asimetria
6.5.3
II.13.
Sutura tip saltea semi-ngropat
Pregtirea pentru sutur

1. Materialul biologic i instrumente
2. Modelul de studiu
3. Sevena V1, V2, V3, V4
4. Incizia
14.
Pasajul firului
1. V1 V2
2. V2 V3
3. Extragerea acului V3
4. Backhand V3 V4
15.
Finalizarea suturii
2. Eversie
4. Secionarea firului
16.

1. Instrumentele
2. Ridicarea nodului
3. Secionarea firului
4. Suprimarea firelor
17.
Erori
1. Manipulare incorect a esutului
2. Pasajul firului prin hipoderm
3. Tensionarea incorect a firului
18.
Terminarea operaiei
1. Pansamentul
S1
TOTAL
Punctaj maxim = 90
Punctaj studeni
Total punctaj: 90
1
2
3
%
%
%
Ediia I
547
Varianta 1
S2
S3

Protocolul 6.6 Sutura mecanic.
Nr.
1.

2. Instrumentele
4. Modelul de lucru
Verificarea tensiunii din plag i poziionarea aplicatorului mecanic
1. Afrontare
2. Eversare
3. Poziie aplicator
4. Poziie agrafe
Realizarea suturii mecanice a plgii cutanate
1. Aplicare agrafe
2. Eliberarea mnerului
3. Sutura complet a plgii.
4. Agrafele aplicate corect
Aplicarea benzilor adezive
1. Priza benzii
2. Aplicarea benzii
3. Anularea tensiunii
4. Finalizarea aplicrii benzilor
6.6.2 Pansamentul plgii suturate
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Punctaj
S1
S2
Etape pregtitoare
2. Instrumentele
3. Modelul de lucru
4. Modelul de plag suturat
Toaleta plgii chirurgicale suturate
1. Tamponare n axul plgii cu antiseptic
2. Tamponare n sens circular i centrifug
3. Toaleta cu ser fiziologic
4. Uscare
1. Comprese sterile
2. Acoperirea plgii cu comprese
3. Materialul adeziv
4. Leucoplastul/ plasturele
1. Plasture steril
2. Marginea adeziv
3. Fixarea pansamentului
4. Verificarea acoperirii
Suprimarea pansamentului i a benzilor adezive
1. Detaare pansament
2. ndeprtarea complet a pansamentului
3. Detaarea benzilor adezive
4. Suprimarea complet a benzilor
2. Instrumentele
4. Modelul de lucru
Varianta 1
548
Ediia I
S3

11.
12.
Suprimarea agrafelor
1. Introducerea pensei
2. Etalarea agrafei
3. Suprimarea complet a agrafelor
4. Securitate
Terminarea operaiei
1. Pansamentul
TOTAL
Punctaj maxim = 60
Punctaj studeni
S1
Total punctaj: 60
1
2
3
%
%
%
Ediia I
549
Varianta 1
S2
S3

Varianta 1
550
Ediia I
Stagiul 7. Metode de fixare i imobilizare

Staia 7.1
Bandajul capului i al gtului
553
Staia 7.2
Bandajul umrului i al cotului
559
Staia 7.3
Atela antebrahi-digital, atela digital
569
Staia 7.4.
Bandajarea pumnului, minii i degetelor
581
Staia 7.5
Imobilizarea genunchiului cu orteza
595
Staia 7.6
Bandajarea n spic a oldului
601
Staia 7.7
Imobilizarea articulaiei talocrurale cu atela cruro-podal
619
Staia 7.8
Montarea corsetului abdominal i a ortezei cervico-toracice
631
647
7. Metode de fixare i imobilizare

7.1 Bandajul capului i al gtului

Bandajele care se efectueaz la nivelul capului, feei i gtului sunt reprezentate de:
a. Capelina bandajarea capului
b. Pratia bandajarea nasului
c. Cpstrul bandajarea la nivelul buzelor i brbiei
d. Monoclul / binoclul bandajarea la nivelul orbitelor
Principii de respectat:
- bandajarea trebuie sa imobilizeze perfect pansamentul pentru a favoriza cicatrizarea
- faa nu trebuie aplicat prea strns, pentru a nu produce dureri sau tulburri de circulaie i
nici prea larga pentru a nu aluneca, lasnd plaga descoperit.
- turele feei trebuie s acopere pe cele precedente, n aa fel nct acestea s adere reciproc, s
nu se desfac una de alta i s nu prezinte ncreituri
- s se execute cu micri blnde pentru a nu accentua suferina bolnavului
- cel care execut pansamentul va sta cu faa spre pacient.
Capelina
Bandajarea calotei craniului se execut sub form de capelin, bandaj recurent (mitra lui Hipocrate),
capelina cu sistem de prindere submandibular i capelina cu utilizarea bandajului triunghiular sau
ptrat. Se face cu scopul fixrii pansamentului i mpreun cu acesta va proteja plaga de la nivelul
capului.
Materiale necesare: 1-2 fee de 5 m lungime i 5 cm laime, leucoplast sau ac de siguran, soluii
dezinfectante, comprese, pense. Pacientul se informeaz asupra necesitii efecturii manevrei i
asupra tehnicii de realizare, se poziioneaz pacientul n eznd pe scaun cu speteaz, n pat sprijinit
de o persoan sau n pat n decubit dorsal cu capul meninut ridicat de ctre o alt persoan dect cea
care efectueaz bandajarea.
Capelina se poate efectua folosind o singur fa de ctre dou persoane. Iniial faa este condus
circular pornind de la protuberana occipital, pe deasupra urechii drepte, lasnd libere pavilioanele
auriculare, trecnd deasupra arcadelor sprncenare, apoi deasupra urechii stngi i se continu cu
nca dou ture circulare pna la nivelul frunii, unde se fixeaz faa cu ajutorul policelui i se
rasfrnge pn la nivelul regiunii occipitale unde este fixat de ajutor. Se conduce faa din spate n
fa acoperind bolta cranian cu ture oblice fixate la final prin 2-3 ture circulare. Se fixeaza captul
liber al feii cu leucoplast sau ace de siguran, n captul opus regiunii pansate (Fig. 28).
Ediia I
553
Varianta 1

Fig. 28. Tehnica efecturii capelinei de ctre dou persoane.

Aceeai tehnic poate fi efectuat de ctre o singur persoan, cnd fiecare tur oblic rsfrnt peste
bolta cranian este fixat cu cte o tur circular pn la infaarea complet a capului (Fig. 29).
Fig. 29. Tehnica efecturii capelinei de ctre o singur persoan
Varianta 1
554
Ediia I

Capelina se poate efectua cu dou fee (bandajul recurent sau mitra lui Hipocrate) una cu ture
circulare frontooccipitale i alta cu ture anteroposterioare de acoperire. Dupa fiecare tura feele se
incrucieaza la nivelul regiunii frontale i celei occipitale (Fig. 30).
Fig. 30. Efectuarea capelinei de ctre o singur persoan cu ajutorul a dou fei (bandajul
recurrent sau mitra lui Hipocrate)
Capelina cu sistem de fixare submandibular se efectueaz cu ajutorul unei fei cu lungime de
aproximativ 1 m care se fixeaz verical din vertex i anterior de tragus dup care, cu o fa nou se
efectueaz o capelin obinuit, descris anterior unde punctele de resfrngere ale feii vor fi situate
la nivelul feii verticale n faa tragusului. Dup ce se efectueaz capelina, capetele libere ale feii
vertical se vor noda sub brbie (Fig. 31).
Fig. 31. Efectuarea capelinei cu sistem de fixare submandibular.

Capelina se poate efectua cu ajutorul bandajului triunghiular, sau ptrat fie ca bandaj propriu-zis, fie
n scopul de a susine un pansament deja efectuat, sau compresele plasate la nivelul scalpului sau
frunii. Baza bandajului triunghiular se plaseaz la 1 cm deasupra sprncenelor, capetele libere se
duc ctre occiput, se rsucesc la acest nivel i se readuc n regiunea frontal unde se noad. (Fig.
32).
Ediia I
555
Varianta 1

Fig. 32. Bandajul triunghiular al capului

Pratia
Pratia se folosete la bandajarea nasului. Se confecioneaz dintr-o faa lung de 50-60 cm, care la
ambele capete se despic lung, lasnd la mijloc o poriune de aproximativ 5 cm lungime nedespicat
(Fig. 33), iar apoi este aplicat peste pansamentul nasului. Se trec capetele superioare ale feii sub
pavilionul urechii i se nnoad n regiunea occipital, iar cele inferioare se trec deasupra urechilor
incrucindu-le pe cele superioare, realiznd astfel o pratie (Fig. 33).
Fig. 33. pansamentul tip pratie

Cpastrul
Cpastrul se folosete pentru fixarea pansamentului de la nivelui brbiei i buzelor. Este confecionat
la fel ca i pratia folosind o fa cu o lungime de 0,50-1m. Fixm cu partea nedespicat pansamentul
de la nivelul brbiei sau buzelor, dup care capetele inferioare sunt legate pe calot, iar cele
superioare la ceaf sau se incrucieaz n regiunea occipital i se leag n regiunea frunii (Fig. 34).
Varianta 1
556
Ediia I

Fig. 34. Pansamentul tip cpstru

Monoclul / binoclul
Monoclul sau binoclul se folosete pentru fixarea pansamentului la nivelul orbitelor. Monoclul
acoper o singur regiune orbitar. Se efectuaz ncepnd cu 2-3 ture circulare frontooccipitale dup
care se conduce faa oblic peste ochiul pansat, pe sub urechea de aceeai parte i se readuce faa pe
frunte, deasupra urechii opuse. Se efectuaza din nou o tur circular frontooccipital, apoi oblic
repetnd succesiunea de ture oblice i circulare. (Fig. 35.)
A.
B.
Fig. 35. Pansamentul tip monocle (A) i binoclu (B)
Ediia I
557
Varianta 1

Varianta 1
558
Ediia I

7.2 Bandajul umrului i al cotului

Paul-Dan Sirbu, Rare ova, Rzvan Tudor
Obiective
Dup parcurgerea acestui capitol studenii vor cunoate principiile de baz ale bandajelor, vor fi
capabili s realizeze n mod corect imobilizarea n bandaj toraco-brahial tip Dessault, precum i
supravegherea i suprimarea acestuia.
Generaliti
Bandajul sau nfarea chirugical reprezint o metod de fixare a pansamentului sau de imobilizare
temporar a unor regiuni anatomice cu ajutorul feelor. Pentru realizarea bandajului pot fi utilizate
fee de tifon (preferate deoarece sunt moi i se adapteaz oricrei regiuni) fee de pnz (bandajele
tip basma de form triunghiulara, ptrat sau dreptunghiular) i feele elastice (au avantajul ca nu
se deira, nu jeneaz micrile i nu produc staz)
Definiie
Bandajul toraco-brahial tip Dessault realizeaz imobilizarea membrului superior cu ture circulare de
fa, pacientul avnd braul i antebraul lipit de torace i cotul ndoit la 90 grade. Aceeai
imobilizare poate fi realizat cu o basma cu patru coluri care suspend membrul superior ca ntr-un
hamac (earfa lui Petit) sau cu bandajul Velpeau (imobilizarea se realizeaz cu cotul flectat n
unghi ascuit si mna imobilizat pe umrul opus)
Indicaii
Bandajul Dessault reprezint tehnica cea mai folosit n imobilizarea provizorie sau definitiv pentru
leziunile claviculei (fracturi, disjuncii acromio-claviculare), fracturile omoplatului, luxaiile scapulohumerale, fracturile humerusului proximal. n acelai timp este tehnica preferat de imobilizare
provizorie i postoperatorie n fracturile diafizei humerale.
Tehnica imobilizrii cu bandaj toraco-brahial tip Dessault
Pentru partea practic a fost ales bandajul tip Dessault datorit utilizrii frecvente n clinic. Chiar
dac nu este o tehnic foarte simpl (studenii au nevoie de o curb de nvare), nu necesit
materiale deosebite iar riscul unor incidente sau complicaii este practic nul.
Ediia I
559
Varianta 1

Nr
Imobilizarea cu bandaj toraco-brahial tip Dessault
1.
Materiale necesare: 3-4 fee de tifion cu limea de 20cm, foarfece, band

adeziv.
2.
Fig 7.2.1 Materiale necesare pentru bandajul Dessault

Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i imobilizare (sala de
ghips). Pacientul este dezbrcat, avnd braele i toracele liber.
3.
Notare
0 5 10
Poziionarea pacientului pentru imobilizare cu bandaj Dessault (fig 7.2.2):

n ortostatism (pacieni tineri, fr leziuni asociate), n ezut pe un scaun sau n
ezut la marginea patului (dac sunt leziuni asociate sau alte probleme medicale).
Persoana care aplic bandajul Dessault poate folosi mnui de cauciuc nesterile,
dar nu este obligatoriu.
Fig. 7.2.2 Poziionarea pacientului
Varianta 1
560
Ediia I

4.
Realizarea din fa de tifon lat (6-8 straturi de fa) a unei pernie izolatoare
de lungimea braului i antebraului pacientului. (Fig 7.2.3)
Fig 7.2.3 Realizarea perniei izolatoare

5.
Introducerea perniei pn n axila lezat, (Fig 7.2.4) ntre braul lezat i

torace, cu nvelirea antebraului i pumnului, pentru evitarea dermatitei de
contact. Dup aceasta se lipete braul i antebraul pe torace cu cotul flectat la
90-1100.
Fig 7.2.4 Introducerea perniei axilare

6.
Fixarea membrului superior de torace. Se realizeaz prin ture circulare de fa,

care trebuie s cuprind umrul, braul, cotul i antebraul de partea lezat precum
i toracele. n esen, aceast fixare const n doi pai:
Ediia I
561
Varianta 1

-Realizarea unui prim inel de fa: (Fig. 7.2.5) dup trecerea unei ture de
fa prin axila bolnav i hemitoracele sntos, faa se trece peste umrul lezat,
coboar anterior peste bra sub cot i urc n spate paralel cu braul, folosindu-se
cteva ture de fa.
Fig 7.2.5 Realizarea primului inel de fa

- Realizarea celui de-al doilea inel de fa (Fig 7.2.6a si b): faa revine n fa
peste umrul lezat i se ndreapt oblic sub axila sntoas i se rentoarce n
fa peste umrul bolnav, coboar lateral de-a lungul braului sub cot, apoi
Varianta 1
562
Ediia I

susinnd antebraul, se ndreapt spre hemitoracele opus, fcnd o tur
circular de fixare la cot.
Fig.7.2.6a Realizarea celui de-al doilea inel de fa
Ediia I
563
Varianta 1

Fig.7.2.6b Realizarea celui de-al doilea inel de fa
Varianta 1
564
Ediia I

- Folosirea celei de a doua fee late n consolidarea bandajului Fig 7.2.7a si b
Fig 7.2.7a Folosirea celei de a doua fee late
Ediia I
565
Varianta 1

7.
Fig 7.2.7b Folosirea celei de a doua fee late

ntrirea bandajului - Dup imobilizarea cu 2-3 fee circulare late, bandajul
este considerat suficient de solid. Pentru ntrirea montajului i evitarea deraprii
bandajului se folosesc benzi adezive Fig. 7.2.8a. Pumnul, mna i degetele
trebuie s rmn libere pentru a putea fi permanent mobilizate (Fig 7.2.8b).
Fig. 7.2.8a ntrirea bandajului
Varianta 1
566
Ediia I

Fig. 7.2.8b Pumnul, mna i degetele trebuie s ramn libere

8. Se verific modul n care pacientul tolereaz bandajul.
9. Completarea documentelor medicale: biletul de externare (se noteaz tipul de
leziune, tipul imobilizrii i data aplicrii bandajului, recomandrile i indicaiile
pentru pacient ct timp menine bandajul, micrile permise, momentul revenirii
la control, semne de alarm), reet i scrisoare medical cu recomandri pentru
medicul de familie.
10. Verificarea periodic a bandajului Dessault. Bandajul necesit refacerea sau
nlocuirea acestuia n cazul deteriorrii. n cazul pacienilor obezi sau n
perioadele cu temperaturi ridicate, exist posibilitatea apariiei dermatitei de
contact, motiv pentru care bandajul trebuie nlocuit periodic, cu verificarea
tegumentelor i tratarea eventualelor leziuni.
11. Suprimarea bandajului Dessault. Se face simplu, cu ajutorul unui foarfece.
Fig 7.2.9 Suprimarea imobilizarii
Ediia I
567
Varianta 1

Reorganizarea locului de munc: se colecteaz materialele restante (fee,
resturi de tifon, mnui) i se depoziteaz n saci destinai acestora.
12
Total punctaj: 120

1
2
3
%
%
%
Erori i complicaii
-
Bandaj prea larg (nu asigura o imobilizare ferm a membrului superior)

Bandaj prea compresiv (determin disconfort respirator i poategenera staz la nivelul
membrului superior)
Perni axilara poziionat incorect (poate determina dermatita de contact)
Pumnul, mna i degetele nu sunt libere i astfel nu pot fi mobilizate
Montaj instabil care alunec de pe umr (inelele de fa nu au fost realizate corect)
Concluzii
Chiar dac principiul de imobilizare este simplu, tehnica Dessault necesit o curb de nvare. Cu
toate acestea, materialele folosite nu sunt sofisticate i poate fi realizat acceptabil de ctre studeni
fr incidente sau complicaii importante.
Bibliografie
Paul Botez: (2008) Ortopedie Ediia a II-a, Editura Venus: 162-181
Gh. Floare: (1979) Traumatismele osteoarticulare, Litografia I.M.F. Iai
N. Hortolomei, I. urai : (1955) Chirurgie, Ed. Medical, Bucureti,
Charles M. Court-Brown : (2001) Principles of nonoperative fracture treatment, Rockwood
And Greens Fractures in Adults, Seventh Edition, Volume Three: 124-159
5. R. Wytch, G. P. Ashcroft, W. M. Ledingham, D. Wardlaw, I. K. Ritchie: (1991) Modern
splinting bandages, J Bone Joint Surg; 73-B: 88-91
1.
2.
3.
4.
Varianta 1
568
Ediia I

7.3 Atela antebrahi-digital, atela digital

Paul-Dan Srbu, Rare ova, Adrian Bodescu
Obiective
Dup parcurgerea acestui capitol, studenii vor cunoate principiile de baz ale imobilizrii gipsate,
vor fi capabili s realizeze n mod corect i n condiii de siguran imobilizarea pumnului cu atel
gipsat antebrahi-palmar precum i supravegherea i suprimarea acesteia.
Generaliti
Imobilizarea gipsat reprezint cea mai veche i cunoscut metod de tratament ortopedic a
leziunilor traumatice, inflamatorii sau congenitale ale aparatului locomotor. Aparatul gipsat este
folosit pentru imobilizarea diferitelor segmente ale corpului (membre, bazin, coloan vertebral) i
reprezint mijlocul cel mai bun i mai des utilizat de imobilizare extern a fracturilor, cu condiia de
a fi corect executat i supravegheat.
n principiu, exist dou tipuri de aparate gipsate: atela gipsat i aparatul gipsat circular. Atela
gipsat este constituit din mai multe straturi suprapuse de fa gipsat. Este utilizat n tratamentul
traumatismelor uoare (entorse, contuzii), atunci cnd un edem masiv posttraumatic sau postoperator
este previzibil sau pentru imobilizarea provizorie a fracturilor. Atela gipsat intr n componena
aparatelor gipsate circulare reprezentnd zona de maxim rezisten i suportul real al gipsului.
Avantajele i indicaiile imobilizrii gipsate
- Favorizeaz consolidarea osoas fr abordul chirurgical al focarului de fractur
- Permite imobilizarea provizorie a fracturilor (n special sub form de atel gipsat) sau
imobilizarea postoperatorie
- Reprezint o alternativ optim de tratament n fracturi fr deplasare, cu minim deplasare i
reduse ortopedic i in fracturile oaselor membrelor la copii
Confecionarea i aplicarea unui aparat gipsat
Chiar dac materialele folosite n prezent sunt foarte diverse, cel mai utilizat produs este gipsul, un
sulfat de calciu anhidru cu proprieti higroscopice care i modific consistena din pulbere n
conglomerat dur. Benzile sau feele gipsate sunt realizate din pulbere de gips impregnate pe suport
de tifon; ele se nmoaie n ap rapid i complet i se modeleaz foarte bine.
n ultimii ani sunt utilizate noi materiale pentru imobilizarea fracturilor: materialele sintetice
termoplastice (polimeri de izopropilen) precum i materiale pe baz de rini sintetice. Aceste noi
produse asigur o imobilizare rigid i rezistent n timp (aparatele gipsate se deterioreaz mai
repede), sunt mai uoare i preferate de pacieni din motive estetice. n ciuda diversitii materialelor
i a manierelor de realizare a unui aparat gipsat etapele confecionrii acestuia rmn aceleai:
- Pregtirea membrului pentru imobilizare gipsata
- Reducerea fracturii
- Imobilizarea cu atel gipsat - confecionarea atelei i fixarea acesteia la membru cu ture
circulare de fa. Confecionarea atelei gipsate va fi realizat n funcie de lungimea
Ediia I
569
Varianta 1

segmentului imobilizat, de membrul ce urmeaz a fi imobilizat i forma acestuia, de tipul de

aparat gipsat circular confecionat. Atela gipsat va fi aplicat pe faa volar sau dorsal a
membrului, unde se va obine o zon de maxim rezisten.
Imobilizarea cu aparat gipsat circular propriu-zis este realizat n primele 3 etape de mai
sus, urmnd ca atela gipsat s se fixeze la membru cu ture circulare de fa gipsat (n
prealabil nmuiat n ap)
Modelajul gipsului
ngrijirea i supravegherea aparatului gipsat
Principiile imobilizrii gipsate

Succesul imobilizrii cu aparat gipsat impune respectarea urmtoarelor principii:
- Imobilizarea sistematic a unei articulaii deasupra i dedesubtul focarului de fractur
- Membrul i articulaiile trebuie imobilizate n poziie funcional
- Extremitile minilor i picioarelor vor fi lsate libere pentru a urmri i supraveghea starea
circulaiei i inervaiei (sensibilitatea i mobilitatea degetelor, temperatura i culoarea lor)
precum i posibila apariie a edemului
- Aparatul gipsat trebuie s fie cptuit cu un material textil izolator ntre tegument i gipsul
propriu-zis
- Aparatul gipsat trebuie sa fie suficient de fest, fr a fi ns constrictiv (genernd tulburri
trofice sau vasculo-nervoase)
- Mularea feelor gipsate pe membrul respectiv se face cu grij, folosind palma i nu degetele,
menajnd zonele sensibile sau susceptibile de leziuni compresive
- Aparatul gipsat trebuie s fie solid i rezistent dar n acelai timp uor, confortabil i estetic
- Supravegherea aparatelor gipsate (mai ales a celor circulare) este obligatorie 24-72 ore n
mediul spitalicesc pentru decelarea posibilelor fenomene de compresiune nervoas sau
vascular datorate gipsului constrictiv (n acest situaie gipsul trebuie despicat pe toat
lungimea sa sau chiar suprimat); pacienii tratai ambulator vor fi imobilizai cu atele gipsate
sau cu aparate gipsate circulare despicate (fiind reevaluai la 24-72 ore)
- Reeducarea funcional ncepe imediat dup aplicarea aparatului gipsat
Tipuri de aparate gipsate
Aparatele gipsate cele mai utilizate pentru membrul superior sunt reprezentate de: aparatul gipsat
toraco-brahial (n traumatismele umrului i fracturile humerusului), aparatul gipsat brahi-palmar
(fracturile cotului i fracturile diafizare i epifizare ale oaselor antebraului), aparatul gipsat
antebrahi-palmar (fracturile epifizilor distale ale radiusului i cubitusului - fiind o excepie admisa in
literatura de la regula imobilizrii gipsate, fracturile oaselor carpiene cu excepia scafoidului i
entorsele pumnului). Pentru membrul inferior cele mai cunoscute aparate gipsate sunt: aparatul
gipsat pelvi-pedios (fracturile femurului), aparatul gipsat femuro-podal (fracturile gambei), aparatul
gipsat cruro-gambier (fracturile rotulei si leziune ligamentare si inflamatorii ale genunchiului),
aparatul gipsat gambo-podal (fracturi unimaleolare, ale oaselor metatarsiene i entorsele gleznei).
Complicaiile aparatelor gipsate
Perfecionarea tehnicilor chirurgicale i a implantelor pentru osteosintez a dus n ultimii ani la
limitarea progresiv a utilizrii imobilizrii gipsate (folosit mai mult la membrul superior),
complicaiile acestei metode fiind recunoscute: deplasare secundar, compresiuni vasculo-nervoase,
redori articulare, atrofii musculare, algoneurodistrofie, complicaii trombo-embolice.
Varianta 1
570
Ediia I

Tehnica imobilizrii pumnului cu atel gipsat antebrahi-palmar
Pentru partea practic a fost aleas atela gipsat antebrahi-palmar datorit utilizrii frecvente n
clinic (aceasta fiind indicata in fracturi fr deplasare ale extremitii distale radiale i cubitale,
imobilizarea provizorie preoperatorie i suport postoperator, entorsele i afeciunile inflamatorii ale
pumnului). n acelai timp, uurina confecionrii, aplicrii i suprimrii acestei atele reprezint un
exemplu ideal de imobilizare gipsata pentru studeni.
Imobilizarea pumnului cu atel gipsata antebrahi-palmar
1.
2.
3.
Notare
0 5 10
Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i imobilizare: sala de gips

Materialele necesare: dou fee tifon nguste, o fa gipsat ngust, foarfece,
mas de lemn sau sticl, vas cu ap, band adeziv. (Fig 7.3.1)
Fig. 7.3.1- Materiale necesare pentru atela gipsat

Poziionarea pacientului pentru imobilizare cu atel gipsat a pumnului:
n ortostatism (pacieni tineri, dac nu sunt afeciuni asociate), n ezut pe un
scaun sau n decubitus dorsal pe o mas special sau o canapea de consultaie
(dac sunt leziuni asociate sau alte probleme medicale). Fig 7.3.2 Persoana care
aplic atela gipsat poate folosi mnui de cauciuc nesterile, dar nu este
obligatoriu.
Fig 7.3.2- Pozitionarea pacientului
Ediia I
571
Varianta 1

4.
5.
Aplicarea circular a unei fee de tifon ngust (10 cm lime) la nivelul

antebraului, ncepnd din poriunea superioar a acestuia i depind cu 1-2 cm
capul metacarpienelor, lsnd policele liber. Fig 7.3.3
Fig 7.3.3- Aplicarea circular a feei de tifon

Secionarea feei de tifon cu un foarfece cu vrfuri boante se realizeaza la
fiecare suprapunere a dou ture de fa (pentru a fi larg i pentru a preveni
retracia bumbacului n contact cu atela gipsat ud, evitnd astfel fenomenele
constrictive la nivelul antebraului). Fig 7.3.4
Fig 7.3.4- Secionarea cu un foarfece cu vrfuri boante a feei de tifon izolatoare
Varianta 1
572
Ediia I

6.
7.
8.
Msurarea lungimii atelei gipsate. Fig 7.3.5 - Se realizeaz direct pe antebra-ul

pacientului, msurndu-se cu faa gipsat desfurat distana de la capul
metacarpienelor pn n regiunea superioar a antebraului (sub cot, pentru a nu
jena flexia acestuia).
Fig 7.3.5 - Msurarea lungimii atelei gipsate

Confecionarea atelei gipsate propriu-zise. Fig 7.3.6 O fa gipsat ngust (10
cm lime) se desfoar pe o mas de lemn sau de sticl. Primul strat este deja
desfcut uor pn la lungimea stabilit pe antebraul pacientului, apoi se
rstoarn faa i se deruleaz n sens invers. Se suprapun astfel 6-8 straturi, suficiente pentru imobilizarea pumnului i antebraului. Restul feei se taie cu
foarfecele.
Fig 7.3.6 - Confecionarea atelei gipsate propriu-zise

nmuierea atelei gipsate.Fig 7.3.7 Atela gipsat se nmoaie ntr-un vas cu ap
cldu care acoper atela n ntregime, timp de 3-4 secunde.
Fig 7.3.7 nmuierea atelei gipsate
Ediia I
573
Varianta 1

9.
Stoarcerea atelei gipsate. Fig 7.3.8 Dup ce s-a nmuiat, se scoate atela din ap
i se stoarce. n continuare, pentru a elimina pliurile, se ine cu o mn atela de o
extremitate i se comprim ntre degetele celeilalte mini.
Fig 7.3.8 Stoarcerea atelei gipsate

10. Aplicarea i fixarea atelei gipsate. Fig 7.3.9 Atela gipsat bine umezit (nu se
va stoarce prea tare) se aplic de la capul metacarpienelor pn n regiunea
superioar a antebraului, pe faa sa dorsal. n acest timp, pumnul se menine n
poziie funcional (rectitudine sau discret extensie i nclinaie cubital). Atela
gipsat aplicat se fixeaz cu ajutorul unei fee de tifon ngust care se aplic
circular din proximal spre distal. Se deruleaz faa aplicnd-o ferm, dar fr a
strnge excesiv. Extremitile primei fee de tifon izolatoare se ntorc peste atela
gipsat i se fixeaz cu ture de fa. Captul feei se fixeaz cu band adeziv.
Fig 7.3.9 Aplicarea i fixarea atelei gipsate
Varianta 1
574
Ediia I

11. Supravegherea ntririi atelei gipsate. Fig 7.3.10 In circa 3-4 minute, atela va
ncepe s se nclzeasc, devine fierbinte i se va ntri. Se va menine pumnul n
rectitudine (sau discret extensie) i nclinaie cubital.
Fig 7.3.10 Supravegherea ntririi atelei gipsate

12. Verificarea stabilitii atelei. Fig 7.3.11 Se verific dac nu este prea larg
(culiseaza pe antebrat) sau prea strns.
Fig. 7.3.11 Verificarea stabilitii atelei

13. Verificarea sensibilitii i mobilitii minii i degetelor. Fig. 7.3.12
Dac atela gipsat este prea strns i a devenit compresiv, fenomenele de
compresiune vasculonervoas se traduc prin: durere, edem, rcirea degetelor i
minii, modificri ale coloraiei tegumentelor (cianoz, paloare) tulburri ale
sensibilitii (parestezii sau chiar anestezie) i mobilitii active a degetelor
Ediia I
575
Varianta 1

minii. O atel gipsat compresiv necesita sectionarea feei de tifon i fixare cu
o fa tras mai larg sau o fa elastic.
Fig. 7.3.12 Verificarea sensibilitii i mobilitii minii i degetelor

14. Imobilizarea antebraului i minii n poziie procliv (cu o earf). Fig.
7.3.13 Pentru ca antebraul i mna s nu se edemaieze i atela s nu devin
constrictiv, se va imobiliza cu o earf, cu cotul flectat la 90-120 grade. Vom
ruga pacientul s mite activ degetele, ns rar i eficient, pentru a nu obosi sau
provoca dureri.
Fig. 7.3.13 Imobilizarea braului i minii n poziie procliv (cu o earf)
Varianta 1
576
Ediia I

15. tergerea degetelor minii i cotului de resturi de ghips cu o compres umed.
Fig. 7.3.14
Fig. 7.3.14 tergerea degetelor minii i cotului de resturi de ghips cu o compres

umed
leziune, tipul imobilizrii i data aplicrii atelei, recomandrile i indicaiile
pentru pacient, ct timp menine atela, micrile permise, momentul revenirii la
control, semne de alarm), reet i scrisoare medical cu recomandri pentru
medicul de familie.
17. Supravegherea atelei gipsate: Fig. 7.3.15
- Dac pacientul are leziuni asociate i necesit internare, va fi transportat la
pat cu atenie i va fi aezat n poziia cea mai comod. Pentru a evita staza,
pacientul va menine antebraul i mna procliv, sprijinite pe o pern, cu
cotul n flexie, sprijinit pe planul patului.
- Dac pacientul este tratat n ambulator, earfa va menine membrul n poziie
procliv, pacientul va ncepe reeducarea degetelor i va fi urmrit pentru
eventuale fenomene de compresiune vasculo-nervoas
Fig. 7.3.15: Supravegherea atelei gipsate
Ediia I
577
Varianta 1

18. Suprimarea atelei gipsate. Fig. 7.3.16 Atela gipsat se suprim cu uurin
secionnd feele de tifon care o nconjoar. Pentru a nu leza tegumentul este
recomandat utilizarea foarfecelor cu vrf bont tip Bohler
Fig. 7.3.16 Suprimarea atelei gipsate

19. Reorganizarea locului de munc: se colecteaz materialele restante (fee,
resturi de tifon, mnui) i se depoziteaz n saci destinai acestora.
Total punctaj: 190
1
2
3
%
%
%
Erori i complicaii
-
Atel gipsat subire ( ture insuficiente de fa gipsat ) care determin fisurarea acesteia i
imobilizare deficitar
Micarea pumnului pacientului n timpul ntririi gipsului determin fisurarea atelei gipsate
Atel gipsat fixat larg la pumn i antebra (culiseaz fa de antebra i nu asigur fixare
eficient)
Atel prea lung (depeete capul metacarpienelor sau plica cotului )
Atel prea scurt - nu realizeaz o imobilizare eficient
Stoarcerea excesiv a atelei gipsate duce la pierderea unei mari cantiti de ghips, faa
ramnnd prea uscat aceasta va duce la priza rapid a gipsului fr o modelare corect
Stoarcerea insuficient a atelei gipsate i aplicarea cu exces de ap va determina uscarea
acesteia ntr-un timp foarte lung
Atela gipsat aplicat cu cute, insuficient mulat sau mulat cu degetele poate determina jen
sau dureri continui necesit nlocuirea atelei
Imobilizarea pumnului in flexie i nu in poziie funcionl ( rectitudine sau discret extensie )
Atel gipsat constrictiv datorat strngerii exagerate a feei de tifon ( se traduce prin
disconfort, durere, modificri de coloraie tegumentar ) - necesit secionarea de urgen a
feei i fixare cu o fa de tifon tras mai larg sau o fa elastic
Varianta 1
578
Ediia I

Concluzii
Imobilizarea pumnului cu atel gipsat antebrahi-palmar este o metod simpl de imobilizare
gipsat, care necesit puine materiale, fiind uor de realizat i fr incidente sau complicaii dac
tehnica este respectat.
Bibliografie
Paul Botez: (2008) Ortopedie Ediia a II-a, Editura Venus: 162-181
Gh. Floare: (1979) Traumatismele osteoarticulare, Litografia I.M.F. Iai
N. Hortolomei, I. urai : (1955) Chirurgie, Ed. Medical, Bucureti,
Charles M. Court-Brown : (2001) Principles of nonoperative fracture treatment, Rockwood
And Greens Fractures in Adults, Seventh Edition, Volume Three : 124-159
5. Eric Grafstein, Rob Stenstrom, Grant Innes, Robert MacCormack: (2010) A prospective
randomized controlled trial comparing circumferential casting and splinting in displaced
Colles fractures, CJEM; 12(3): 192-200
6. Boris K. K. Fung: (2002) Physiological and biomechanical principles in splinting the
traumatised hands, Hand surgery, Vol. 7, No. 2: 219-222
1.
2.
3.
4.
Ediia I
579
Varianta 1

Varianta 1
580
Ediia I

7.4 Bandajarea pumnului, minii i degetelor

Camelia Tama
Mna este cel mai mobil segment al corpului i, n cazul leziunilor cu aceast localizare, trebuie s
acordm atenie fiecrui detaliu de tehnic i ngrijire postoperatorie. Scopul oricrei intervenii
realizate pe acest segment indispensabil desfurrii vieii normale trebuie s fie reconstrucia
formei i a funciei. De aceea, se consider ngrijirile postoperatorii (pansamentul efectuat
intraoperator, poziionarea segmentului operat, supravegherea evoluiei edemului, kinetoterapia) la
fel de importante pentru reuita ulterioar ca i actul operator n sine1.
Pansamentul reprezint totalitatea mijloacelor sau metodelor care asigur protejarea unui esut sau
organ fa de aciunea agresiv a agenilor din mediu2.
Pansamentul chirurgical are ca scop meninerea asepsiei unei plgi i favorizeaz, n acest mod,
cicatrizarea ei.
Bandajul este reprezentat de fia de tifon,material textil sau elastic cu care fixm pansamentul.
Astfel, pansamentul este format din mai multe buci de tifon (comprese) sau orice alt material textil
cu estura rar (pentru a permite aerisirea plgii i a tegumentelor din jur), sterilizate n prealabil i
cu care acoperim o plag pentru a opri sngerarea sau pentru a o feri de contaminare bacterian i
infecie.Vom utiliza comprese i fa, cu scopul protejrii tegumentelor indemne i a fixrii, i n
cazul imobilizrii unui segment de membru pe atel.
Indicaii
1. plgi chirurgicale (postoperator) - pansament cu scop protector;
2. ulceraii / plgi acoperite cu secreii - pansament cu scop absorbant;
3. plgi tiate sau contuze (leziuni posttraumatice ale prilor moi) nsoite de hemoragiepansament compresiv cu scop hemostatic;
4. leziuni care necesit imobilizare - pansament care fixeaz atela;
5. leziuni asociate cu edem - pansament umed care favorizeaz remisiunea edemului.
Principiile efecturii unui banadaj corect la pumn, mn i degete
1. bandajul trebuie s acopere n ntregime pansamentul, i respectiv, atela n cazul n care este
necesar imobilizarea pe atel ghipsat;
2. bandajarea se ncepe de la pumn, se acoper apoi mna i degetele, iar ulterior faa se
deruleaz n sensul curgerii venoase a sngelui, deci ctre cot3;
3. bandajul nu trebuie s aib caracter compresiv asupra vaselor regiunii i nervilor. Va trebui s
lum n calcul elementele urmtoare: variaia dimensiunilor regiunii, posttraumatic sau
postoperator (edem, hematom), modificarea dimensiunilor compreselor i feelor umede n
urma procesului de uscare;
4. bandajul trebuie s permit realizarea micrilor articulare pentru segmentele care nu necesit
imobilizare (ex. falangele digitale n cazul imobilizrii doar a pumnului);
5. o regul de baz care se aplic tuturor traumatismelor i leziunilor la mn sau degete este
obligativitatea de a ndeprta bijuteriile, pentru c acestea pot cpta caracter constrictiv n
Ediia I
581
Varianta 1

intervalul imediat urmtor. Acest gest este uneori dificil de executat, chiar de ctre o persoan
avizat. Multe persoane nu obinuiesc s ndeprteze zilnic bijuteriile de pe degete, le poart
ani de zile fr a ncerc s le mobilizeze. Odat cu naintarea n vrst, dimensiunile degetelor cresc i articulaiile se modific ireversibil. La aceste elemente se adaug edemul posttraumatic sau chiar plgi localizate pe degetul respectiv, fapt care face munc noastr i mai
dificil. Avem la dispoziie cel puin trei modaliti tehnice pentru acest gest. Tierea
inelului cu ajutorul unui instrument special, cu dezavantajul c putem produce leziuni
suplimentare i durere. Aplicarea unui strat de spun lichid la nivelul inelului i pe
tegumentele indemne, care va favoriza alunecarea spre extremitatea distal (metod care nu
este eficient n cazul deformrilor articulare sau leziunilor prin strivire nsoite de edem
important). Utilizarea unui fir steril de a chirurgical nr. 5 pentru a reduce progresiv
dimensiunile, dinspre rdcina degetului spre extremitatea sa, prin spire etajate plasate una
lng alta cu rol compresiv asupra prilor moi. Aceast manevr se realizeaz fr durere
dac pacientul se afl sub anestezie.
Tehnic
1. meninem mna pacientului n poziie elevat (pacient aezat pe scaun sau n decubit dorsal)
2. mbrcm mnui sterile i solicitm asistentului o papiot de a chirurgical steril nr.5 i

un ac de sering steril, cu diametru mare (ac roz)
3. cu ajutorul acului vom mpinge captul firului sub inel (edemul nu permite realizarea acestei
manevre n alt mod).
Varianta 1
582
Ediia I

Vom bloca captul firului cu mna stng la rdcina degetului.
4. cu mna dreapt, meninnd firul ntre police i index, vom realiza spire din aa chirurgical,
dispuse una lng cealalt, fr spaii libere i comprimnd ferm esuturile.
Aplicm tehnica pn ce firul ajunge la vrful degetului.
Ediia I
583
Varianta 1

5. fixm cu mna stng ultima spir, iar cu mna dreapt prelum captul proximal al firului i
ncepem tracionarea acestuia, derulnd astfel spirala.
Prin aceast manevr vom obliga inelul s progreseze ctre extremitatea distal a degetului,
comprimnd n acelai timp prile moi, pentru a le reduce volumul.
6. la nevoie, repetm manevra, reintroducnd de mai multe ori firul sub inel, pn ce ndeprtm
complet inelul de pe deget. Menionm c utilizarea acestei tehnici presupune cooperarea
pacientului (n cazul n care nu se afl sub anestezie general) i poate fi dificil de executat
dac prile moi ale degetului sunt decolate, expunnd osul. Este o tehnic cu eficien
maxim n aproape toate cazurile.
Varianta 1
584
Ediia I

7. pielea indemn trebuie splat, uscat i decontaminat nainte de a fi acoperit cu bandaj 2.

8. extremitile degetelor care nu prezint plgi vor rmne la expunere (n afara pansamentului)
pentru a fi monitorizate din punct de vedere al culorii, temperaturii, consistenei, timpului de
recolorare n urma aplicrii presiunii pe tegument, a aspectului unghiei. Desigur este necesar
ca, n pregtirea pentru aplicarea pansamentului, s ndeprtm lacul de pe unghii, acolo unde
exist. Vrful degetelor reprezint barometrul principal al evoluiei leziunilor protejate cu
pansament, precum i al caracterului mai mult sau mai puin constrictiv al bandajului.
9. vom utiliza ntotdeauna comprese n comisurile interdigitale pentru a preveni macerarea

tegumentelor i ulcerarea acestora, datorit transpiraiei sub pansament sau secreiilor /
sngelui care se scurge din plgile digitale i stagneaz n aceste puncte declive.
10. vom acoperi leziunile care se asociaz cu dezepidermizare, ulceraiile, arsurile sau grefele
de piele aplicate pe mn cu o compres special cu vaselin steril (tulle gras lumieredescris de Auguste Lumiere n 1915 ).
Ediia I
585
Varianta 1

n acest mod vom preveni aprofundarea leziunilor sau desprinderea (decolarea) grefei de
piele la schimbarea pansamentului4.
Desigur, tehnica permite diminuarea durerii n aceste cazuri.
Am selectat pentru prezentarea n amnunt tehnica de execuie pentru bandajul pumnului,

minii i degetelor n bloc. Menionm c putem realiza, dup caz, bandajarea unui singur
deget, a dou degete alturate (ex: 2 i 3) n vederea utilizrii unuia dintre ele ca i atel
(sindactilizare temporar prin pansament), sau a policelui separat.
Varianta 1
586
Ediia I

Pentru bandajarea unui singur deget putem utiliza comprese i fei de mici dimensiuni,
evitnd caracterul constrictiv al pansamentului circular. De aceea putem aeza faa n lungul
degetului, dar vom acoperi astfel vrful acestuia. Avem la dispoziie deasemeni materiale
adezive cu care putem fixa uor compresele sterile, evitnd direcia circular a benzilor de
leucoplast i produsele elastice. Putem utiliza, pentru imobilizarea unui singur deget o atel
de mici dimensiuni.
Prelucrm atela dintr-o sering din plastic de 10 sau 20 ml.
Adaptm atela la dimensiunile degetului pacientului.
Vom fixa atela la piele cu leucoplast.
Ediia I
587
Varianta 1

La fixarea atelei vom evita compresiunea circular generatoare de edem.
n cazul policelui vom utiliza o tehnic asemntoare cu cea aplicat pentru bandajarea pumnului i
minii - tehnica n spic. Vom rula faa n jurul policelui pornind de la pumn i realiznd o
dispunere a turelor de fa n diagonal, alternativ, pe faa anterioar i apoi pe cea posterioar a
degetului. Vom ncerca s lsm vrful policelui expus, neacoperit de pansament, ca marker al
evoluiei leziunii i viabilitii structurilor aflate sub comprese.
Timpii principali n realizarea unui pansament
- pregtirea materialelor necesare
- pregtirea i informarea pacientului
- pregtirea medicului i asistentului su (ex.pansamente efectuate n cazul plgilor complexe
cu decolri importante de pri moi, asociere de fracturi cu expunere osoas sau instabilitate
n focar, arsuri, etc situaii n care pregtirea parcurge etape similare cu cele care preced un
act chirurgical)
- ndeprtarea vechiului pansament
- toaleta i decontaminarea tegumentelor indemne din jurul plgii
- tratamentul plgii (lavaj, debridare, completare excizie, ndeprtarea corpilor strini etc)
- protecia plgii
- fixarea pansamentului
Varianta 1
588
Ediia I

Materiale necesare
- Instrumente - pens steril pentru preluarea compreselor sterile din casolet, foarfece nesteril
(pentru materiale), tvi renal steril
- Material moale - casolet cu comprese sterile mici,medii i fei mici sterile, mnui sterile,
mnui de protecie nesterile, alez/cmp de unic utilizare, band adeziv (leucoplast,
omnifix)
- Soluii pentru decontaminare i antiseptizare - spun steril (dexin), betadin, ap steril / ser
fiziologic steril, alcool sanitar.
Bandajarea pumnului, minii i degetelor-protocol
Vom efectua un pansament pentru o plag mediopalmar, la un pacient tratat n regim de ambulator.
1. Splm minile cu ap i spun lichid, apoi mbrcm mnui nesterile.
Decontaminm suprafaa mesei pe care vom sprijini mna pacientului folosind
o compres mbibat n soluie antiseptic () apoi uscm prin tergere cu o
compres steril
2. Acoperim masa cu un cmp/alez steril de unic utilizare.
3. Verificm materialele necesare,marca de steril (dat, valabilitate) i integritatea
ambalajului acestora
4. Invitm pacientul s ia loc pe scaun, cu cotul corespunztor minii care trebuie
pansat n flexie i sprijinit pe masa deja pregtit
5. Informm, pe scurt, pacientul despre paii principali ai manevrei pe care o vom
executa. Facem o scurt anamnez cu privire la leziune (plag mediopalmar),
proceduri / pansamente anterioare aplicate pentru aceeai suferin, alergii,
tratamente anticoagulante
6. Splm minile cu ap i spun lichid, apoi mbrcm mnui sterile
7. Solicitm o compres medie din casolet, pe care o primim de la asistent (acesta
preia compresa cu pensa pentru servit, fr a atinge marginile sau capacul
casoletei n exterior), i o tvi renal steril (pe care o aezm pe cmpul steril)
8. Solicitm asistentului s ne toarne dexin pe compres (urmrim permanent
gesturile asistentului, care trebuie s toarne soluia de la distan suficient
pentru a nu atinge cu recipientul nesteril compresele sau mnuile sterile)
9. Splm tegumentele indemne din jurul plgii, apoi aruncm compresa n tvia
renal, fr a o atinge.
10. Solicitm o nou compres steril cu ser fiziologic, pentru a clti tegumentele i
apoi uscm cu o alta preluat de la asistent
11. Vom cere ajutorului o compres mic din casolet (pe care o vom prelua fr a
atinge i desteriliza vrful pensei de servit), apoi primim betadin pe compres i
antiseptizm tegumentele sntoase din jurul marginilor plgii pe o distan de
2-3 cm. Aruncm compresa de la distan n tvia renal
Ediia I
589
Varianta 1
P
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10

12. Rugm pacientul s abduc (ndeprteze) degetele minii i solicitm 4
comprese mici din casoleta cu material steril.
0
5
10
13. Vom aez compresele, una cte una, n comisurile interdigitale.
0
5
10
Apoi rugm pacientul s le menin adducnd (apropiind) degetele.
14. Solicitm asistentului dou comprese sterile medii pe care le aezm pe plaga
mediopalmar, n aa fel nct aceasta s fie acoperit complet.
Varianta 1
590
Ediia I
0
5
10

15. Rugm pacientul s menin mna n supinaie (cu palma n sus). n acest mod
compresele se vor menine n contact cu plaga.
0
5
10
16. Solicitm asistentului o fa de mici dimensiuni (10cm.)
0
5
10
0
5
10
17. Derulm puin din lungimea feei i iniiem bandajul prin dou ture pe care le
realizm la nivelul pumnului, dinspre bordul radial spre cel ulnar.
18. Meninnd faa n mna dreapt, cu mna stng vom rsuci mna pacientului n
pronaie ceea ce ne va permite s aplicm o prim tur n diagonal pe faa
dorsal a minii, dinspre ulnar spre radial, din proximal (pumn) spre distal
(articulaia metacarpofalangian 1), apoi prin palm, ctre baza degetului 5.
Ediia I
591
Varianta 1
0
5
10

19. Realizm o nou diagonal, opus celei anterioare, dinspre distal spre proximal,
i ctre marginea ulnar a pumnului.Vom lsa policele liber de pansament.
0
5
10
20. Meninnd mna pacientului n pronaie, fixm din nou bandajul printr-o spir
pe faa anterioar a pumnului care este direcionat dinspre ulnar spre radial.
Repetm micarea n jurul pumnului, dinspre radial spre ulnar.
0
5
10
21. Pornind de la marginea ulnar a pumnului, cu mna pacientului n supinaie,

realizm o nou diagonal dinspre proximal spre distal, pe faa palmar a minii.
0
5
10
22. nconjurm latura radial a indexului i realizm o nou diagonal, dinspre distal
spre pumn, pe faa dorsal a minii, pn la marginea ulnar a pumnului.
0
5
10
Varianta 1
592
Ediia I

23. n acest punct, repetm cele dou ture de fixare n jurul pumnului, lsnd
policele liber de pansament.
0
5
10
24. Relum diagonalele prin palm i apoi pe dosul minii dup modelul de mai sus.
0
5
10
0
5
10
25. Fixm bandajul la pumn cu o ultim tur i lipim captul feei cu band adeziv.
26. Verificm culoarea, temperatura i timpul de recolorare al pielii la nivel pulpar

digital sau la nivelul unghiilor (pentru a exclude caracterul compresiv al
pansamentului).
27. Sftuim pacientul s menin mna n poziie elevat (mai sus de talie) pentru a
evita constituirea edemului. Pentru aceast poziie va purta o earf ziua, iar
noaptea va sprijini mna pe planul nclinat al unei perne.
Total punctaj: 280

1
2
3
Ediia I
%
%
%
593
Varianta 1
0
5
10
0
5
10
0
5
10

(n coloana L)
Bibliografie
1. Wolfe SW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH: Greens Operative Hand Surgery, 6th
ed, part 1, vol. 1, ch. 1, p. 21
2. http://dexonline.ro/definitie/bandaj
4. http://fr.wikipedia.org/wiki/Tulle_gras
Varianta 1
594
Ediia I

7.5 Imobilizarea genunchiului cu orteza

Paul-Dan Srbu, Rare ova, Rzvan Tudor
Obiective
Dup parcurgerea acestui capitol, studenii vor cunoate principiile de baz ale ortezelor, vor fi
capabili sa realizeze corect imobilizarea genunchiului cu ortez fix sau mobil de genunchi,
precum i supravegherea i suprimarea acesteia.
Definiie i generaliti
Ortezele reprezint dispozitive ortopedice rigide externe, destinate s protejeze, s imobilizeze sau s
susin un membru sau alt parte a corpului. Chiar dac au aceleai indicaii ca aparatele gipsate sunt
realizate din materiale speciale, care le confer urmtoarele avantaje:
- Sunt mai uoare
- Pot fi folosite dup o perioad de imobilizare gipsata (cnd fractura este deja mai stabila datorit
calusului fibros)
- Pot fi ajustate i adaptate la volumul membrului odat cu cedarea edemului si apariia atrofiei
musculare
- Pot fi suprimate temporar permind igiena personala sau evaluarea radiologic
Principalele tipuri de orteze au fost realizate pentru diafiza humeral, radiusul distal, oasele
metacarpiene i membrul inferior.
Indicaiile i tipurile ortezei de genunchi
Ortezele de genunchi sunt folosite n leziuni ligamentare sau fracturi periarticulare (tratament
definitiv, imobilizare provizorie preoperator sau tratament postoperator). Ele pot fi: fixe (utilizate n
fracturi sau entorse gradul II i III), mobile (utilizate n entorse gradul I sau postoperator) sau hibride
(folosite iniial ca ortez fix, cu mobilizare progresiv prin unghi de flexie extensie reglabil)
Tehnica imobilizrii genunchiului cu ortez
Pentru partea practic a fost aleas tehnica imobilizrii genunchiului cu o ortez femuro-podala fix
i apoi cu una mobil, datorit frecvenei utilizrii n clinic a acestor dispozitive pentru leziunile
ligamentare ale genunchiului. Tehnica este simpl, fr incidente sau complicaii.
Imobilizarea genunchiului cu ortez fix sau mobil
Notare
0 5 10
1. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i imobilizare (sala de consultaii sau sala de gips). Pacientului i se ndeprteaz pantalonii, putndu-se
menine un ort. Imobilizarea se poate realiza i peste pantalon.
2. Materialele necesare sunt: orteze cruro-gambiere fixe sau mobile. Fig 7.5.1
Fig 7.5.1 Materiale necesare
Ediia I
595
Varianta 1

3.
Poziionarea pacientului pentru imobilizarea genunchiului cu ortez:

n decubit dorsal pe o canapea de consultaii.
4.
Selectarea mrimii ortezei. n cazul unor fracturi sau a unor leziuni ligamentare
grave, este necesar imobilizarea cu ortez fix (genunchiul n extensie maxim)
i nu poate fi mobilizat. Imobilizarea cu ortez fix debuteaz cu selectarea
mrimii ortezei, att ca lungime (din 1/3 medie sau superioar a coapsei pn n
1/3 medie sau inferioar a gambei) ct i ca i circumferin (n funcie de
circumferina gambei i coapsei pacientului. Fig 7.5.2).
5.
Fig 7.5.2. Selectarea marimi ortezei

Ajustarea circumferinei ortezei fixe. Fig 7.5.3
Fig 7.5.3 Ajustarea circumferintei ortezei
Varianta 1
596
Ediia I

6.
7.
Aplicarea ortezei fixe.Fig 7.5.4

Poziionarea corect a acesteia (rotula este vizualizat n spaiul liber anterior al
protezei iar fixarea la gamb se face cu benzi cu scai. Cele dou bare metalice
posterioare i dou laterale asigur rigiditatea ortezei.
Fig. 7.5.4 Aplicarea ortezei fixe

Verificarea stabilitii imobilizrii. Fig 7.5.5 Pacientul nu poate face micri la
nivelul genunchiului (flexie, extensie) dar poate ridica membrul inferior de pe
planul patului.
Fig 7.5.5 Verificarea stabilitii imobilizrii cu ortez fix
Ediia I
597
Varianta 1

8.
9.
Erori de poziionare - Poziionarea defectuoas a ortezei sau migrarea acesteia

distal determin instabilitatea imobilizrii cu posibilitatea de flexie la nivelul
genunchiului. Fig 7.5.6
Fig 7.5. 6 Poziionarea defectuoas a protezei

Testarea stabilitii genunchiului cu ortez mobil n cazul unor leziuni
ligamentare simple, genunchiul poate fi imobilizat cu o ortez cruro-gambier
mobil: sunt permise micri de flexie-extensie, dar genunchiul este stabil lateral
(n micri de varus/valgus) i este blocat micarea de sertar anterior/posterior
Fig. 7.5.7
Fig 7.5.7 Testarea stabilitii genunchiului cu ortez mobil

10. Aplicarea ortezei mobile. Fig 7.5.8 Poziionarea corect a acesteia cu centrul de
rotaie n dreptul articulaiei genunchiului i fixarea acesteia la coaps i gamb
cu benzi cu scai.
Varianta 1
598
Ediia I

Fig 7.5.8 Aplicarea ortezei mobile

leziune, tipul imobilizrii i data aplicrii ortezei, recomandrile i indicaiile
pentru pacient, ct timp menine orteza, micrile permise, reeducarea funcional, mers cu sprijin total sau mers cu crje cu sprijin parial, momentul
revenirii la control, semne de alarm), reet i scrisoare medical cu recomandri pentru medicul de familie.
12. Verificarea periodic a imobilizrii. Atrofia de cvadriceps progresiv
determin lrgirea ortezei i instabilitatea imobilizrii. Este necesar reajustarea
ortezei. Pacientul este ncurajat s faca contracii izometrice ale cvadricepsului.
13. Suprimarea ortezelor se face simplu, prin desfacerea benzilor cu scai. Fig 7.5.9
Fig. 7.5. 9 Suprimarea ortezelor
Ediia I
599
Varianta 1

Erori i complicaii
- Selectarea unei orteze neadaptate la lungimea membrului (prea lung sau prea scurt)
- Ortez prea larg (nu asigur imobilizarea eficient i culiseaz distal prin gravitaie)
- Ortez prea strmt (determin disconfort, durere, compresiuni tegumentare sau fenomene de
compresiune vasculo-nervoas)
- Poziionarea defectuoas a ortezei (prea proximal sau prea distal pe membrul inferior)
Concluzii
Imobilizarea genunchiului cu ortez fix sau mobil este o tehnic simpl i poate fi realizat rapid,
fr incidente sau complicaii
Total punctaj: 130
1
2
3
%
%
%
Bibliografie
1. Paul Botez: (2008) Ortopedie Ediia a II-a, Editura Venus: 162-181
2. Charles M. Court-Brown: (2001) Principles of nonoperative fracture treatment, Rockwood
And Greens Fractures in Adults, Seventh Edition, Volume Three : 124-159
Varianta 1
600
Ediia I

7.6 Bandajarea n spic a oldului

Atena Florina Tripa, Corneliu-George Coman, Nicolae Gheu
Obiective
Dup parcurgerea acestui capitol, studenii vor cunoate indicaiile, contraindicaiile i tehnica de
bandajare n spic a oldului.
Generaliti
Ilustraiile arat c grecii i egiptenii foloseau pentru acoperirea plgilor diferite frunze, despre care
credeau c au puteri de vindecare. Fixarea frunzelor pe diferite regiuni ale corpului se realiza cu
bandaje de pnz i pturi. Pn la mijlocul secolului trecut, a existat o selecie limitat de produse
pentru efectuarea pansamentului i eficacitatea bandajrii a fost sczut. Pnza a fost principalul
component al produselor pentru bandajare. Cnd Von Bruns a dezvoltat o tehnic de a scoate ceara
din fibre de bumbac jurul anului 1870, bumbacul a devenit brusc un material ideal care absorbea
umezeala. Ca rezultat, pnza a fost nlocuit rapid de tifon drept component de baz al bandajrii.
Descoperirea microorganismelor i antisepticelor n a doua jumtate a secolului al XIX-lea a
reprezentat o nou etap n domeniul ngrijirii plgii i bandajrii.
n prezent, industria ofer o gam larg de produse pentru bandajare, produse pentru aplicaii
specifice. Produse noi sunt n continu dezvoltare i nlocuiesc produsele tradiionale de bandajare.
Dezvoltarea de produse sintetice i fibre semisintetice, prelucrarea mbuntit de componente
naturale cum ar fi bumbacul i pnza au fcut posibile pansamentele adaptate pentru orice afeciune.1
Definiie
Bandajarea reprezint metoda de fixare a pansamentului sau de imobilizare temporar a unor entorse,
luxaii sau fracturi, cu ajutorul feilor de lungimi i limi diferite, n funcie de mrimea i caracterul
regiunii afectate.1,2
Clasificare n funcie de materialul pentru bandajare
Feile pot fi de tifon, de pnz sau estur elastic, de diferite lungimi i limi, n funcie de
regiunea pe care o acoper. Limea unei fei este cuprins ntre 5-25 cm, iar lungimea 1-20 m, n
form de rulou.
1. Faa de tifon, cea mai frecvent utilizat, este moale i se adapteaz bine oricrei regiuni.
2. Faa de pnz este confecionat din orice fel de estur, cu lungimi i limi diferite n
funcie de necesitate.
3. Bandajele pline ,,basma, n form triungiular, ptrat sau dreptunghiular se folosesc
pentru fixarea pansamentului, dar mai ales pentru imobilizarea temporar a unui membru n
caz de fracturi sau luxaii.
4. Faa elastic este esut din fire de bumbac i de latex, nu se deir, este uoar, solid, nu
jeneaz micrile, nu produce staz i se recupereaz uor. Este folosit n bandajul
Ediia I
601
Varianta 1

articulaiilor n cazul luxatiilor i pentru profilaxia stazei venoase i edemului de etiologie
vascular la nivelul membrelor inferioare. 2
Clasificare n funcie de modalitile de bandajare
1. Bandajul circular: se efectuaz suprapunnd turele de fa exact una peste alta. Are
avantajul c se execut simplu i rapid. Dezavantajul const n faptul c se rsucete,
mobiliznd pansamentul de pe plag. Se aplic pe regiunile cilindrice: cap, gt, bra,
abdomen, torace, articulaia pumnului.
2. Bandajul ncruciat sau n form de "8": se ncepe cu ture circulare sub articulaie, dup
care turele sunt conduse oblic peste articulaie, continund cu alte ture circulare deasupra
articulaiei. Se revine oblic pe faa opus, ncrucind prima tur ascendent, dup care se
continu n 8 acoperind jumtate din tura anterioar. Se continu de cteva ori i se termin
bandajul deasupra articulaiei cu ture circulare. Este indicat pentru regiunile articulare:
articulaia cotului, piciorului, minii, regiunii occipitale, gtului, antebraului, pieptului.
3. Bandajul n ,,spic de gru sau ,,spic: reprezint o variant a bandajului n form de 8 se ncepe cu ture circulare sub articulaie, pentru fixarea pansamentului, dup care faa este
condus n forma cifrei ,,8, fiecare tur acoperind cea precedent cu 1/3 sau 2/3. Se termin
nfarea cu ture circulare pe punctul de sprijin. Se indic tot n regiuni articulare, la nivelul
oldului i umrului, ct i pentru executarea unui pansament compresiv dup operaia de
mastectomie.
4. Bandajul n spiral: dup fixarea feei cu ture circulare, se trece la ture oblice, conducnd-o
erpuind n aa manier nct s acopere 1/3 din turele anterioare. Acest tip de bandajare este
indicat pentru membrele superioare i cele inferioare.
5. Bandajul n evantai: este o combinatie ntre bandajarea circular i cea n spiral. Se ncepe
cu ture circulare dup care se efectuaz o tur oblic deasupra articulaiei, urmtoarele ture
fiind conduse din ce n ce mai puin oblic, ajungnd circulare la nivelul liniei articulare.
Deasupra articulaiei se continu din nou cu ture oblice, pn la acoperirea complet a
regiunii. Este indicat n regiunea cotului i a genunchiului.
6. Bandajul rasfrnt (revers) spiral: se fixeaz faa prin ture circulare, dup care se continu
oblic n sus pn pe faa anterioar sau posterioar a antebraului unde se fixeaz cu ajutorul
policelui minii stngi i apoi se rasfrnge cu 1800. Se continu n jos, nconjurnd segmentul
posterior, dup care iari oblic n sus acoperind jumtatea turei anterioare se continu pn
pe faa anterioar a antebraului unde iari este fixat cu policele, repetnd manevra. La
sfrit este fixat cu ture circulare. Aceasta metod este indicat la nivelul membrelor, la
folosirea materialelor non-elastice i are avantajul etaneitii pe toat lungimea sa.
7. Bandaj recurent: se aplic astfel nct s menin pansamentul la nivelul vrfului degetului,
capului sau la nivelul bonturilor de amputaie. Se fixeaz faa prin ture circulare apoi se
conduce faa succesiv dintr-o parte n directia opus, acoperind parial tura anterioar. Pentru
a fixa aceste ture de fa folosim manevra policelui i continum.1,2,3
Scopul bandajrii: fixarea pansamentului n regiunile n care materialele cu substane adezive nu
asigur aceast cerin (extremiti, regiunea capului, zona articulaiilor), fixarea pansamentelor
plgilor situate n regiuni supuse traumatismelor n timpul activitilor (mn, picior), efectuarea
unui pansament compresiv, imobilizarea temporar a membrelor care au fost supuse traumatismelor
(entorse, luxaii, fracturi).
Principii
Bandajul trebuie s ndeplineasc urmtoarele deziderate:
- imobilizarea pansamentului pentru protecia plgii;
Varianta 1
602
Ediia I

-
s fie elastic pentru a nu produce leziuni de compresie;

s fie efectuat cu blndee i ndemnare pentru a nu spori suferina bolnavului;
bandajarea membrelor se ncepe din poriunea distal spre cea proximal n sensul circulaiei
venoase;
bandajarea trebuie s nceap i s se termine la 10-15 cm de plag;
s permit micri n articulaiile interesate;
captul feei va fi plasat opus plgii i se va fixa printr-un nod care nu jeneaz (sau cu band
adeziv);
turele feei s nu prezinte cute i s se acopere parial unele pe altele pentru a nu aluneca1;
n cazul legrii captului terminal se despic faa n dou, se ncrucieaz sau se nnoad
capetele i se leag n jurul segmentului respectiv n aa fel nct nodul s nu fie amplasat pe
zona afectat sau pe zone de sprijin.2,3
Incidente, accidente, complicaii

Se evit plasarea leucoplastului sau a plasturelui circumferenial la nivelul unei extremiti. Acest
plasare circumferenial poate provoca un efect de garou cu afectarea circulaiei vasculare distal de
bandaj, constricie i edem distal. Presiunea crescut poate determina o necroz ischemic a
extremitii. Pentru a monitoriza afectarea circulaiei sau sindromul de compresiune, distal de
pansament, se urmresc semnele i simptomele: durere, paloare / cianoz, edem, parestezii, puls
absent / filiform, poikilotermie.
Alergia la materialele de bandajare se evit prin anamneza referitoare la alergii preexistente i prin
testarea n caz de suspiciune.
Materiale necesare
Materialele necesare efecturii acestei tehnici sunt detaliate n Fig 7.6.2, o pereche de mnui,
plasture, leucoplast, fa elastic autoadeziv, foarfec.
Tehnica bandajrii n spic a oldului
nainte de nceperea bandajrii se poziioneaz pacientul n poziie neutr a oldului sau n abducie
de pn la 100. Pentru a relaxa musculatura regiunii bandajate se poziioneaz coapsa n flexie,
abducie i rotaie extern ntre 10- 250, cu genunchiul n flexie de pn la 100. Aceast poziie
faciliteaz igiena perineal.3
Faa de tifon este inut n mn dreapt, cu ruloul spre exterior, apoi se deruleaz de la stnga spre
dreapta. Bandajarea ncepe dinspre distal spre proximal, cu 2-3 ture circulare (ture de fixare) sub
articulaia oldului. Pentru o fixare sigur, dup primul tur, colul liber al feii se poate rsfrnge.
Turele sunt conduse oblic peste articulaie, continund cu alte ture circulare deasupra articulaiei. Se
revine oblic pe faa opus, ncrucind prima tur ascendent, dup care se continu sub forma cifrei
,,8, fiecare tur acoperind cea precedent cu 1/3 sau 2/3. Terminarea bandajrii se efectueaz cu 2-3
ture suprapuse, captul feii fixndu-se cu leucoplast, plasture, band adeziv sau prin legare. n
cazul legrii se despic faa n dou, se ncrucieaz sau se nnoad capetele i se leag n jurul
segmentului respectiv n aa fel nct nodul s nu fie amplasat pe zona afectat sau pe zone de
sprijin.
Pentru bandajarea coapsei, dup cele 2 ture de fixare, se rsfrnge faa i se duce oblic ascendent pe
faa anterioar a coapsei pn la articulaia oldului de partea opus sau se conduc turele de fa cu
mna stng. Suprimarea feei se efectuaz prin derularea ei n sens nvers sau prin tiere cu
foarfeca.2,3,4
Ediia I
603
Varianta 1

Legend tabel:
Nr. etap
Denumire staie
Punctaj
studeni
S1
1.
S2
S3

Pasul 1 1 punct
Pasul 2 1 punct
Pasul 3 1 punct
Pasul 4 1 punct
Nr.
7.6.1 Bandajarea n spic unilateral a oldului
1.
Pregtirea echipei i a materialelor necesare

1. Echipa se aeaz n poziia demonstrat n Fig. 7.6.1, cu OPE i modelul de lucru fa n fa
i ASI de partea minii dominante a OPE pentru uurina nmnrii materialelor.

2. Pregtirea materialelor necesare (Fig. 7.6.2)
Fig. 7.6.2. Materialele necesare de la stnga la dreapta: o pereche de mnui, leucoplast,

plasture, fa elastic autoadeziv, foarfec.
Varianta 1
604
Ediia I

3. Modelul de lucru - student / voluntar (Fig. 7.6.3)
Fig. 7.6.3. Modelul de lucru este un student / voluntar, care este de acord cu bandajarea
oldului.
4. Se poziioneaz pacientul (Fig. 7.6.4, 7.6.5).
Fig. 7.6.4. Se poziioneaz pacientul cu un suport sub clciul de aceeai parte cu oldul pe
care dorim s l bandajm.
Fig. 7.6.5. Dup plasarea suportului sub clci se evideniaz modificarea poziiei membrului
inferior cu meninerea membrului n extensie, abducie i rotaie extern de 100
Ediia I
605
Varianta 1

2.
nceperea bandajrii
1. OPE ine n mna dreapt faa, iar cu mna stng fixeaz faa (Fig. 7.6.6).
Fig. 7.6.6. OPE ine n mn dreapt faa, cu ruloul spre exterior. Cu mna stng fixeaz faa
distal de zona care trebuie bandajat, coapsa dreapt a pacientului.
2. Se fixeaz cele 2 ture circulare iniiale n jurul coapsei drepte a pacientului (Fig. 7.6.7).
Fig. 7.6.7. Se deruleaz faa de la stnga spre dreapta, fixnd cele 2 ture circulare iniiale n
jurul coapsei, suprapuse una peste alta.
3. Se conduce faa de pe faa extern a coapsei pn la nivelul articulaiei oldului pe partea
opus. Bandajarea nu se efectueaz deasupra nivelului crestelor iliace (Fig. 7.6.8).
Fig. 7.6.8. Se conduce faa de pe faa extern a coapsei pe un traiect oblic ascendent pe faa
anterioar a coapsei, a pubisului pn la nivelul articulaiei oldului pe partea opus
Varianta 1
606
Ediia I

4. Se conduce o tur orizontal la nivelul trunchiului posterior (Fig. 7.6.9).
Fig. 7.6.9. Se duce o tur orizontal la nivelul trunchiului posterior.

3.
Finalizarea primei ture de fa sub forma cifrei 8

1. De la nivelul articulaiei de aceeai parte se conduce o tur oblic pn pe faa anterioar a
coapsei (Fig. 7.6.10).
Fig. 7.6.10. De la nivelul articulaiei de aceeai parte se conduce o tur oblic descendent pe
faa anterioar a coapsei, apoi faa intern, ncrucind tura de fa pe faa anterioar a coapsei,
ca i ncruciarea buclelor superioar i inferioar a cifrei 8.
2. Se termin prima tur de fa sub forma cifrei ,,8 (Fig. 7.6.11).
Fig. 7.6.11. Se duce o tur de fa orizontal pe faa posterioar a coapsei, cu acoperirea a

sau 2/3 din tura anterioar.
Ediia I
607
Varianta 1

3. Se continu n acelai mod, cu formarea cifrei 8, fiecare tur acoper tura precedent cu 1/3
sau 2/3, paralel cu turele anterioare (Fig. 7.6.12).
Fig. 7.6.12. Se duce faa de pe faa extern a coapsei pe un traiect oblic ascendent pe faa
anterioar a coapsei, a pubisului pn la nivelul articulaiei oldului pe partea opus.
4. Fiecare tur orizontal acoper tura precedent cu 1/3, paralel cu turele anterioare, fr s
depeasc crestele iliace (Fig. 7.6.13).
Fig. 7.6.13. Se duce o tur orizontal la nivelul trunchiului posterior i acoper tura precedent
cu 1/3 sau 2/3, paralel cu turele anterioare.
4.
Terminarea operaiei
1. Se termin bandajarea printr-o tur orizontal la nivelul coapsei sau a abdomenului (Fig.
7.6.14, 7.6.15).
Fig. 7.6.14. Se duce ultima tur a acestui bandaj, tur orizontal ncepnd de la nivelul
trunchiului posterior.
Varianta 1
608
Ediia I

Fig. 7.6.15. Se duce ultima tur a acestui bandaj, tur orizontal la nivelul abdomenului.
2. Cu ajutorul leucoplastului sau a plasturelui se fixeaz captul liber al feei (Fig. 7.6.16,
7.6.17).
Fig. 7.6.16. Aspectul final al bandajrii unilaterale n spic a articulaiei oldului, avnd captul
terminal fixat cu plasture, vedere anterioar.
Fig. 7.6.17. Aspectul final al bandajrii unilaterale n spic a oldului, cu captul terminal fixat
cu plasture, faa posterioar.
4. Transportul pacientului.
Ediia I
609
Varianta 1

Nr.
7.6.2 Bandajarea bilateral n spic a oldului
1.

1. Echipa se aeaz n poziia demonstrat n Fig. 7.6.18, cu OPE i pacientul fa n fa i ASI
de partea minii dominante a OPE pentru uurina nmnrii materialelor.

2. Pregtirea materialelor necesare (Fig. 7.6.19).
Fig. 7.6.19. Materialele necesare de la stnga la dreapta: o pereche de manui, fa elastic

autoadeziv, leucoplast, plasture, foarfec.
3. Modelul de lucru - voluntar de acord cu bandajarea oldului (Fig. 7.6.20).
Fig. 7.6.20. Modelul de lucru este un pacient / voluntar, care este de acord cu bandajarea
oldului.
4. Se poziioneaz pacientul n ortostatism cu membrele inferioare n abducie de 100.
Varianta 1
610
Ediia I

2.
nceperea bandajrii
1. OPE ine n mna dreapt faa i cu mna stng fixeaz faa distal de zona care trebuie
bandajat (Fig. 7.6.21).
Fig. 7.6.21. OPE ine n mna dreapt faa, cu ruloul spre exterior. Cu mna stng fixeaz faa
distal de zona care trebuie bandajat, coapsa dreapt a pacientului.
2. Se fixeaz cele 2 ture circulare iniiale n jurul coapsei pacientului (Fig. 7.6.22).
Fig. 7.6.22. Se deruleaz faa de la stnga spre dreapta, fixnd cele 2 ture circulare iniiale n
jurul coapsei stngi a pacientului, suprapuse una peste alta.
3. Se duce faa de pe faa extern a coapsei pn la nivelul articulaiei oldului pe partea opus.
Bandajarea nu se efectueaz deasupra nivelului crestelor iliace (Fig. 7.6.23).
Fig. 7.6.23. Se duce faa de pe faa extern a coapsei traiect oblic ascendent pe faa anterioar a
coapsei, a pubisului pn la nivelul articulaiei oldului pe partea opus.
Ediia I
611
Varianta 1

4. Se duce o tur orizontal la nivelul trunchiului posterior (Fig. 7.6.24).
Fig. 7.6.24. Se duce o tur orizontal la nivelul trunchiului posterior, paralel cu turele efectuate
anterior la nivelul coapsei drepte.
3.
Bandajarea coapsei controlaterale

1. De la nivelul articulaiei de aceeai parte se duce o tur oblic descendent pe faa anterioar
a coapsei de parte opus (stnga), apoi faa extern a coapsei (Fig. 7.6.25, 7.6.26).
Fig. 7.6.25. De la nivelul trunchiului posterior se aduce faa la nivelul articulaiei oldului drept.
Fig 7.6.26. Se duce o tur oblic descendent pe faa anterioar a coapsei pe partea opus
(stnga), apoi faa extern a coapsei, ncrucind cele 2 ture oblice pe linia median.
Varianta 1
612
Ediia I

2. Se duce o tur de fa circular pe coapsa stng (Fig. 7.6.27, 7.6.28).
Fig. 7.6.27. Se duce o tur de fa orizontal, circular dinspre faa posterioar a coapsei stngi
pe faa anterioar.
Fig. 7.6.28. Se continu tura de fa circular dinspre faa anterioar de jur mprejur pn pe faa
intern a coapsei stngi.
3. Se continu de pe faa intern a coapsei pe un traiect oblic ascendent pe articulaia oldului
stng de aceeai parte (Fig. 7.6.29).
Fig. 7.6.29. Se continu de pe faa intern a coapsei pe un traiect oblic ascendent pe articulaia
oldului de aceeai parte.
Ediia I
613
Varianta 1

4. Se duce o tur orizontal la nivelul trunchiului posterior circular (Fig. 7.6.30).
Fig. 7.6.30. Se duce o tur orizontal la nivelul trunchiului posterior circular.

4.
Finalizarea bandajului
1. De la nivelul articulaiei oldului drept se duce o tur oblic pe faa intern a coapsei (Fig.
7.6.31).
Fig. 7.6.31. De la nivelul articulaiei oldului drept se duce o tur oblic descendent pe faa
anterioar a coapsei de aceeai parte, dreapta, apoi faa intern a coapsei.
2. Se duce o tur de fa orizontal de pe faa posterioar a coapsei spre faa anterioar (Fig.
7.6.32).
Fig. 7.6.32. Se duce o tur de fa orizontal de pe faa posterioar a coapsei spre faa anterioar.
Varianta 1
614
Ediia I

3. Se continu de pe faa intern a coapsei pe un traiect oblic ascendent pe articulaia oldului
stng, ncepnd o nou tur de fa sub forma cifrei 8 (Fig. 7.6.33).
oldului stng, ncepnd o nou tur de fa sub forma cifrei 8.
4. Fiecare tur acoper tura precedent cu 1/3 sau 2/3, paralel cu turele anterioare (Fig. 7.6.34,
7.6.35).
Fig. 7.6.34. Se duce o tur oblic descendent pe faa anterioar a coapsei pe partea opus
(stnga), apoi faa extern a coapsei, ncrucind cele 2 ture oblice pe linia median. Fiecare tur
acoper tura precedent cu 1/3 sau 2/3, paralel cu turele anterioare
oldului de aceeai parte, stng. Fiecare tur acoper tura precedent cu 1/3 sau 2/3, paralel cu
turele anterioare.
Ediia I
615
Varianta 1

5.
Terminarea operaiei
1. Se termin bandajarea printr-o tur circular la nivelul coapsei sau a abdomenului (Fig.
7.6.36).
Fig. 7.6.36. Se termin bandajarea printr-o tur orizontal, circular la nivelul abdomenului.
2. Cu ajutorul leucoplastului sau a benzii adezive se fixeaz captul liber al feei (Fig 7.6.37,
7.6.38).
Fig 7.6.37. Aspectul final al bandajrii bilaterale n spic a oldului, vedere anterioar.
Fig 7.6.38. Aspectul final al bandajrii bilaterale n spic a oldului, vedere posterioar.
Varianta 1
616
Ediia I

Total punctaj: 45
1
2
3
%
%
%
Bibliografie
1.
2.
3.
4.
Davis G.G., The principles and practice of bandaging, 3rd edition

Da Costa J.M., Modern Surgery, 4th edition, cap 34, pag 920
Clifford R. Wheeless, Wheeless' Textbook of Orthopaedics, III, MD.
Singer AJ, Dagum AB, Current management of acute cutaneous wounds, N Engl J Med
359:10371046, 2008.
Ediia I
617
Varianta 1

Varianta 1
618
Ediia I

7.7 Imobilizarea articulaiei talocrurale cu atela cruro-podal

Alexandru Mihai, Vlad Pieptu, Nicolae Gheu
Obiective
Dup parcurgerea acestui capitol i a stagiului practic, cursanii vor cunoate scopul, principiile,
indicaiile, contraindicaiile, accidentele i complicaiile caracteristice imobilizrii gleznei cu ajutorul
atelei cruro-podale i vor putea efectua corect i n siguran acest tip de imobilizare, precum i
supravegherea i suprimarea acesteia.
Generaliti
Imobilizarea unui membru sau a unei poriuni mai mari a corpului, folosind fie o atel, fie un aparat
ghipsat, este utilizat frecvent pentru a limita mobilitatea sistemului locomotor, fiziologic sau
patologic. Materialele utilizate n acest scop variaz n decursul istoriei, incluznd scoar de copac
nvelit n bumbac (Egiptul Antic), pansamente impregnate cu rini sau cear (Grecia Antic) sau
cu amidon (Roma Antic). n perioada medieval, Ambroise Par folosea cear, carton, textile i
pergament pentru a fixa articulaiile. La nceputul secolului XIX, Velpeau folosete derivai ai
amidonului care permit o uscare a pansamentului n aproximativ ase ore. La jumtatea aceluiai
secol, Mathijsen definete metoda de aplicare a bandajelor impregnate cu ipsos (ghips, sulfat de
calciu), ce devin foarte populare datorit preului redus i a duratei de ntrire redus. n prezent sunt
disponibile i materiale sintetice (plastice, epoxidice, fibr de sticl) cu rezisten crescut i greutate
mai mic n comparaie cu ghipsul.
Definiie
Atela este un dispozitiv medical constituit dintr-un material rigid utilizat pentru susinerea i
imobilizarea temporar a articulaiilor membrelor i ale scheletului axial, meninut n poziie printrun sistem de solidarizare (fa elastic).
Scop
n cazul atelei cruro-podale, scopul este de imobilizare i de stabilizare a articulaiei talocrurale,
pentru a ajuta vindecarea sau a preveni agravarea leziunilor de la nivelul gambei i al piciorului.
Principii
Abordarea iniial impune evaluarea membrului inferior n cauz i determinarea necesitii
imobilizrii. Se evalueaz situaiile clinice care sunt contraindicaii ale imobilizrii. Atela implic
aplicarea unui suport non-circumferenial meninut n poziie de o band sau de o fa elastic, n
timp ce aparatul ghipsat nglobeaz n totalitate segmentul interesat. Ambele variante pot fi asociate
complicaiilor pe care medicul trebuie s le evite: sindrom de compartiment, ischemie, arsur
(ntrirea ipsosului este o reacie exotermic), escare, infecii, leziuni neurologice periferice i
redoare articular. Pacientul trebuie informat cu privire la identificarea edemului i a leziunilor
neurovasculare ce pot fi produse de ctre sistemele de imobilizare.
Ediia I
619
Varianta 1

Rolul atelei este de stabilizare a leziunilor prin reducerea mobilitii i asigurarea suportului,
reducnd astfel riscul de agravare a leziunilor. Suplimentar, atela combate durerea i edemul i
promoveaz vindecarea, att a esuturilor moi, ct i a fracturilor. Limitarea precoce a micrilor
reduce edemul, ceea ce permite acionarea mai eficient a sistemului imunitar n vederea combaterii
infeciilor. n cazul traumatismelor, imobilizarea contribuie la diminuarea hemoragiei, reducerea
riscului de leziuni neurovasculare suplimentare, reducerea necesarului de analgezie opioid i poate
participa la reducerea riscului de embolie grsoas din cazul fracturilor oaselor lungi.
Atela prezint o serie de avantaje comparativ cu aparatul ghipsat: este mai uoar i mai rapid de
aplicat, este elastic i n caz de edemaiere a membrului poate compensa o uoar cretere de volum
fr s devin compresiv, ceea ce reduce riscurile asociate presiunii (macerarea pielii, necroz,
sindrom de compartiment) i este uor de nlturat, permind evaluarea clinic periodic.
Dezavantajele comparative includ compliana mai redus a pacientului i limitarea mobilitii
articulare mai puin eficiente dect n cazul aparatului ghipsat.
n realizarea atelei, trebuie luat n calcul i timpul necesar ntririi suportului. Durata realizarii unei
atele ghipsate poate fi redus prin utilizarea de ap cald, reutilizarea apei folosite pentru o alt atel
i folosirea unei atele din fibr de sticl. Invers, utilizarea de ap rece i a ipsosului n locul
polimerilor vor comporta un timp de solidificare mai crescut.
Indicaii
Indicaiile atelei sau a aparatului ghipsat sunt, n ordinea descresctoare a incidenei acestora,
urmtoarele: fracturi, entorse, leziuni importante ale esuturilor moi inclusiv cele induse chirurgical
(reduce riscul de dehiscen a plgii), luxaii reduse, patologii inflamatorii (artrit, tendinite,
tenosinovite), plgi suturate localizate n dreptul articulaiei, leziuni tendinoase.
Contraindicaii
Nu exist contraindicaii absolute referitoare la utilizarea unei atele n contextul prespitalicesc
(urgene i transport). Se poate utiliza ca un sistem temporar de imobilizare pn la investigarea
complet (ex: fracturi stabile) sau pn cnd tratamentul definitiv poate fi realizat (ex: fracturi
bimaleolare). Contraindicaiile relative includ fracturile deschise, fracturi multiple sau cominutive,
risc crescut de sindrom de compartiment, leziuni neurovasculare sau distrofie simpatic reflex.
Urmrirea pacientului i durata imobilizrii
Educarea pacientului (verbal i scris) este important pentru ndeplinirea scopului imobilizrii i
preveniei complicaiilor. Pacientul trebuie informat referitor la meninerea membrului n poziie
elevat (reducerea edemului i a durerii), la evitarea contactului cu lichide a dispozitivului i a
introducerii de obiecte sub atel cu scopul de a diminua pruritul (favorizeaz creterea ncrcturii
bacteriene i produc leziuni ce se vor infecta). Pacientul trebuie s identifice modificrile ce
corespund sindromului de compartiment i s se adreseze de urgen echipei medicale. Folosirea de
ghea deasupra atelei este permis n reprize de maxim 15- 20 de minute.
Durata imobilizrii este foarte variabil, n funcie de patologia ce a impus utilizarea acesteia, de
stabilitatea leziunii i caracteristicile pacientului (vrst, accesibilitate, complian, comorbiditi).
Majoritatea implic o reevaluare dup 7 - 14 zile, iar ghidurile referitoare la fracturi recomand o
perioad de imobilizare de 4 - 8 sptmni.
Varianta 1
620
Ediia I

Cea mai important complicaie este sindromul de compartiment, aprut prin creterea presiunii ntrun spaiu non-extensibil (nchis), ceea ce determin ischemie i distrugerea ireversibil a esuturilor
interesate. Pacientul trebuie informat pentru notificarea urgent a personalului medical dac prezint
durere ce se agraveaz gradual, parestezii, amoreal, edem important sau schimbarea culorii
tegumentelor. Echipa medical trebuie s recunoasc edemul, cianoza extremitilor i modificarea
timpului de reumplere capilar.
Arsura poate fi o consecin a procesului de ntrire al atelei, reacia chimic fiind exoterm. Se
previne prin utilizarea de ap la temperatura camerei sau chiar rece.
Dintre toate complicaiile, cea mai frecvent este macerarea tegumentului, ce apare datorit
existenei unei presiuni focale induse de cute, utilizarea insuficient de material de protecie
(padding) sau de conformarea incorect a atelei. Prevenia se realizeaz prin respectarea regulilor de
realizare a atelei i se soluioneaz prin confecionare adaptat corect anatomiei locale i nevoilor.
Segmentele anatomice incluse n atel sunt predispuse infeciilor tegumentare de natur bacterian i
fungic, datorit mediului cald i umed realizat sub aceasta. Datorit uurinei n ndeprtarea i
repoziionarea acestui tip de imobilizare, se recomand toaletarea periodic a regiunii interesate, n
scop profilactic. n eventualitatea instalrii acestor patologii, se instituie terapia antibiotic sau
antifungic adecvat i se reevalueaz durata necesar imobilizrii.
Redoarea articular este inerent oricrui tip de imobilizare. Aceasta se poate minimiza folosind o
tehnic adecvat, imobiliznd membrul n poziia funcional i educnd corect pacientul.
Concluzii
Atela cruro-podal este un dispozitiv medical relativ simplu, ce reduce timpul de vindecare dac este
realizat i monitorizat adecvat, cu aplicabilitate extins la patologii ce depesc sfera de indicaie
ortopedic.
Legend tabel:
Nr. etap
Denumire staie
Punctaj
studeni
S1
1.

Pasul 1 1 punct
Pasul 2 1 punct
Pasul 3 1 punct
Pasul 4 1 punct
Ediia I
621
Varianta 1
S2
S3

Nr.
1.
7.7 Imobilizarea gleznei cu atel ghipsat

Pregtirea pacientului:
1. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i imobilizare.
Fig 7.7.0 Poziionarea echipei
2.
2. Consimmntul informat - prezentarea diagnosticului, a tratamentului, complicaiilor care

pot aprea att n cazul refuzului tratamentului, ct i al acceptului, explicarea modului n care
se desfoar procedura de imobilizare i prezentarea posibilitii apariiei durerilor n timpul
imobilizrii (pacienii informai sunt mai compliani, procedurile se desfoar mai rapid i
calitatea imobilizrii este mai bun). Obinerea unui consimmnt liber i informat (sau al
unui refuz) trebuie documentat n scris i semnat de ctre pacient.
Este de preferat ca examinarea, prezentarea diagosticului, obinerea consimmntului,
efectuarea imobilizrii i completarea procedurilor de ieire din spital s aib loc n prezena
unui alt membru al personalului spitalicesc.
3. Dezbrcarea pacientului: odat aparatul ghipsat efectuat, uneori pantalonii nu mai pot fi
retrai dect prin tiere. Rugai pacientul s dea jos eventuale bijuterii (piercing-uri, brri,
inele) de pe membrul inferior afectat.
4. Asigurarea unei analgezii corespunztoare: ntruct imobilizarea se face prin manipularea i
fixarea articulaiei, surse de durere i disconfort (fizic i psihic), este necesar un tratament
antalgic i / sau anxiolitic eficient. Se pot folosi antalgice orale, intravenoase, sau gazoase
(MEOPA). Ateptai ca antalgicul s-i fac efectul.
Pregtirea zonei de imobilizat
1. Materiale necesare: 1 stockinette, 2 benzi vat 10cm lime, 2 benzi elastice 15 cm lime,
2 benzi ghips 15cm lime, ervet hrtie unic folosin pentru protejat pacientul de proiecii
ghips, foarfece, mas de lemn sau sticl, vas cu ap, band adeziv (Fig 7.7.1).
Fig. 7.7.1 Materiale necesare pentru atela ghipsat
Varianta 1
622
Ediia I

2.Poziionarea pacientului pentru imobilizare cu atel ghipsat a gleznei:
Exist 4 poziii n care se poate realiza aceast manevr:
- n ezut pe un fotoliu nalt de examinare,
- n ezut pe masa de examinare, cu un suport de gel sub anul popliteu de la membrul
inferior afectat,
- n decubit ventral pe masa de examinare, cu membrul inferior afectat n dorsiflexie (Fig.
7.7.2),
- n decubit ventral pe masa de examinare, cu membrele inferioare n prelungirea marginei
mesei.
Fig. 7.7.2 Poziionarea pacientului pe masa de examinare

Se recomand ca persoana care aplic atela ghipsat s foloseasc mnui de cauciuc nesterile
(reacia exoterm de laminare a ghipsului lezeaz pielea). Pentru a evita murdrirea hainelor
pacientului i a mesei de examinare, se recomand aplicarea unui ervet de protecie de unic
folosin, de mari dimensiuni.
3.Aplicarea bandajului de tip stockinette/jersey: se realizeaz pe pielea curat i uscat (este
preferabil toaleta local prealabil cu ap i spun). Alegerea diametrului bandajului se face
n funcie de grosimea gambei pacientului, pentru a evita compresia membrului inferior, lund
n considerare instalarea edemului post-traumatic. Lungimea bandajului trebuie s depeasc
cu minim 5 cm lungimea atelei ghipsate (proximal i distal), deoarece acesta va servi la fixarea
atelei, prin rsfrngere/pliere. Astfel, n general, lungimea acestui bandaj va fi egal cu distana
ntre genunchi i 2cm n prelungirea vrfului halucelui (Fig. 7.7.3). Atenie la cute, acestea pot
cauza leziuni.
Fig. 7.7.3 Aplicare bandaj stockinette
Ediia I
623
Varianta 1

4.Aplicarea benzilor de vat de 15 cm lime: se face circular, suprapunnd fiecare tur peste
jumtatea proximal a precedentei, din distal ctre proximal, de la vrful halucelui, pn la
5cm distal de marginea proximal a stockinettei (Fig. 7.7.4).
Benzile de vat trebuie aplicate larg, iar asupra reliefurilor osoase (maleole i clci n special)
i marginii superioare a ghipsului se recomand dublarea straturilor. Rolul benzilor de vat
este prevenirea leziunile de presiune cauzate de atela de ghips i ofer un plus de confort.
3.
Fig. 7.7.4 Aplicare benzi circulare de vat

Prepararea atelei:
1.Msurarea lungimii atelei ghipsate: se realizeaz direct pe gamba i piciorul pacientului,
msurndu-se cu banda ghipsat desfurat distana de la marginea inferioar a treimii
superioare a gambei pn la nivelul articulaiei metatarso-falangiene a halucelui (Fig. 7.7.5).
Se ia n considerare c fiecare extremitate a ghipsului se micoreaz cu 0,5-1cm dup
rehidratarea ghipsului.
Fig. 7.7.5 Lungime atel ghipsat

2. Confecionarea atelei ghipsate propriu-zise: o band ghipsat de 15 cm lime se desfoar
pe masa de ghips. Primul strat este deja desfcut pn la lungimea stabilit prin msurare, apoi
se rstoarn banda i se deruleaz n sens invers. Se suprapun astfel 12-14 straturi, suficiente
pentru imobilizarea gleznei (Fig. 7.7.6).
Numrul de straturi poate varia n funcie de morfologia pacientului, de existena unor temeri
n ceea ce priveste compliana la tratament, de calitatea benzilor de ghips (unele benzi pierd
mai mult ghips dup splare dect altele). Pentru a realiza un suport gambier posterior corect
(jgheab), atela trebuie s acopere minim 50% din diametrul gambei. Astfel, suprapunerea
straturilor atelei se face n form de trapez, baza mare reprezentnd poriunea corespunztoare
prii gambiere.
Varianta 1
624
Ediia I

Fig. 7.7.6 Atela ghipsat

3. Rehidratarea ghipsului: atela ghipsat se introduce ntr-un vas cu ap cald care acoper
atela n ntregime, timp de 3-4 secunde (Fig. 7.7.7).
4. Stoarcerea atelei ghipsate: se scoate atela din ap i se stoarce prin apsare ferm. n
continuare, pentru a elimina pliurile, se ine cu o mn atela de o extremitate i se stoarce prin
comprimare ntre indexul i policele celeilalte mini, pe toat lungimea atelei.
nainte de a aplica atela ghipsat, se recomand aezarea acesteia pe o suprafa plan (masa
de ghips) pentru a netezi cutele restante i a elimin excesul de ap. Astfel, se favorizeaz
procesul de laminare, se elimin eventuale deficiene structurale ale atelei i se scurteaz
timpul de ntrire al ghipsului (iar pacientul va trebui s suporte mai puin timp durerea
cauzat de fixarea gleznei n poziie). n acelai timp, o stoarcere excesiv elimin o cantitate
prea mare de ghips de pe band, reducnd rezistena atelei (Fig. 7.7.7).
a
b
c
Fig. 7.7.7 Stoarcerea: a) pliere vertical n pumn; b) stoarcere prin apsare ferm; c) stoarcere
prin comprimare ntre index i police.
Ediia I
625
Varianta 1

4.
Aplicarea i fixarea atelei ghipsate.

1. Aplicare atel ghips: atela ghipsat se aplic pe faa dorsal a gambei i pe faa plantar a
piciorului, de la limita inferioar a treimii superioare a gambei pn la articulaiile metatarsofalangiene (Fig. 7.7.8). n acest timp, pacientul menine glezna n poziie funcional (astfel
nct axa gambei i axa piciorului s formeze un unghi de 90 de grade). Se rsfrnge
stockinetta peste extremitile atelei ghipsate (Fig. 7.7.9).
Fig. 7.7.8 Aplicarea atelei ghipsate
Fig. 7.7.9 Rsfrngerea stockinette-ului peste marginile atelei

2. Modelare: se aplic atela pe conturul membrului inferior, fr a aplica presiune excesiv
(Fig. 7.7.10). Zona gleznei este foarte important, asigurai-v c atela ghipsat nu genereaz
zone de presiune i c marginile atelei sunt eversate.
Fig. 7.7.10 Modelarea atelei pe gamb
Varianta 1
626
Ediia I

3. Aplicare band elastic: atela ghipsat aplicat se fixeaz cu ajutorul benzilor elastice de 15
cm lime, care se aplic circular din distal spre proximal (Fig. 7.7.11). Se deruleaz banda
aplicnd-o ferm, dar fr a strnge excesiv, lund n calcul i modificarea de volum a
membrului cauzat de edemul post-traumatic.
Fig. 7.7.11 Banda elastic aplicat peste atel

4. Fixare: captul feei (lsat liber la nivelul plantei Fig. 7.7.11) se fixeaz cu band adeziv.
5.
Supravegherea ntririi atelei ghipsate.

1. Poziia funcional: se va poziiona i menine glezna n poziie funcional (la 90 de grade)
Fig. 7.7.12 Poziia de imobilizare

Atenionai pacientul nainte de a mobiliza glezna. n circa 3-4 minute, atela va ncepe s se
nclzeasc, devine fierbinte i se va ntri. Explicai pacientului c este normal s simt
caldur,(anormal s ard !). Fii pregtii s ndeprtai ghipsul dac pacientul simte o senzaie
de arsur.
2. Meninerea poziiei pe toat durata ntririi atelei.
Ediia I
627
Varianta 1

3. Verificarea soliditii atelei: verificarea ntririi complete a atelei, prin palpare (temperatur
i duritate), aplicare de presiune uoar cu pulpele degetelor i percutie (sunet sonor de plin
Fig 7.7.13). Dac ghipsul s-a ntrit, atela de ghips poate prelua fora necesar meninerii
imobilizrii i abia n acest moment se poate elibera mna ce meninea glezna imobilizat n
poziie funcional.
Fig.7.7.13 Verificarea soliditii atelei
6.
4. Verificarea stabilitii atelei: se verific dac nu este prea larg (apariia unui joc lateral) sau
prea strns.
Finalizarea motrii atelei cruro-podale
1. Curarea degetelor i gambei de resturi de ghips cu o compres umed. Aruncai ervetul
utilizat s protejeze hainele pacientului i aranjai corespunztor materialele utilizate.
2. Verificarea sensibilitii i mobilitii degetelor: verificai timpul de recolorare capilar i
sensibilitatea degetelor pentru a determina dac atela este compresiv. Includei i prerea
pacientului n evaluarea voastr. O atel ghipsat compresiv necesit secionarea feei de
tifon, lrgirea uoar a atelei i re-fixare cu o nou fa, aplicat mai larg.
3. Urmrirea: dac se decide internarea pacientului, verificai instalarea n pat - membrul
inferior afectat n poziie procliv, cu un suport special (o pern mare sub gamb). Dac
pacientul este externat, trebuie s se deplaseze cu crje pentru a evita pirea pe atel.
4. Redactarea documentelor medicale: se completeaz biletul de externare cu diagnosticul
complet i recomandrile (RICE Rest, Ice, Compression, Elevation repaus, ghea,
compresie, procliv), reet cu tratamentul medicamentos complementar (antalgice, antiinflamatoare +/- inhibitori pomp protoni) i scrisoare medical pentru medicul de familie.
Nota bene: Conform legii, pacienii cu un membru bandajat cu atel ghipsat nu sunt api s
conduc autovehicule i acest lucru trebuie explicat pacientului i notat n documentele
medicale i de externare.
Total punctaj: 30
1
2
3
%
%
%
Varianta 1
628
Ediia I

Bibliografie
1 Simon RR, Koenigsknecht SJ, eds. Emergency Orthopedics: The Extremities. Norwalk,
Conn.: Appleton and Lange; 1995:320
2 Wytch R, Ashcroft GP, Ledingham WM, Wardlaw D, Ritchie IK. Modern splinting
bandages. J Bone Joint Surg Br. 1991;73(1):88 91.
3 Chudnofsky CR, Byers S. Splinting techniques. In: Roberts JR, Hedges JR, Chanmugam AS,
eds. Clinical Procedures in Emergency Medicine. 4th ed. Philadelphia, Pa.: Saunders;
2004:989.
4 Tintinalli JE, Gabor D, Kelen J, Stapczynski S. Initial evaluation and management of
orthopedic injuries. In: Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide. 6th ed. New
York: McGraw Hill; 2003:1657-63.
Ediia I
629
Varianta 1

Varianta 1
630
Ediia I

7.8 Montarea corsetului abdominal i a ortezei cervico-toracice

Dan Cristian Moraru, Nicolae Gheu
Obiective
Dup parcurgerea acestui capitol, studenii vor cunoate clasificarea, indicaiile i tehnica de montare
pentru corsetul abdominal i pentru orteza cervico-toracic.
Generaliti
Cuvntul corset este derivat din termenul din franceza veche corps, care la rndul su provine din
latinescul corpus, ambele nsemnnd corp. nc din antichitate, femeile din Grecia i Roma Antic
i nfurau corpurile cu benzi late din material textil pentru a-i evidenia silueta.
n Evul Mediu, oamenii au nceput s poarte pe sub haine o prim variant a corsetului, confecionat
din dantel. n secolul al XV-lea, apare primul corset n Creta. La mijlocul secolului al XVI-lea,
aceast pies de vestimentaie a devenit foarte strns, pielea a nlocuit dantela, iar pentru a
mbunti susinerea presiunii corporale au fost utilizate oasele de balena, atele din lemn sau din
fier.
n anul 1830, corsetul era considerat o necesitate medical. Se credea c femeile erau foarte fragile i
aveau nevoie de o form de susinere a corpului n poziia corect. Gradual, corseturile au fost
lungite i ngustate. ntruct n perioada Victorian corsetul era purtat de ctre fetie ncepnd cu
vrsta de 3-4 ani, atunci cnd ajungeau la adolescen nu mai erau capabile s stea n ezut sau n
poziie biped fr susinerea unui corset.
n prezent, corsetul are n principal indicaii medicale, dei unele femei nc l mai folosesc n
scopuri estetice, pentru o mai bun definire a taliei.3,4
Definiie
Corsetul este un dispozitiv medical confecionat n cele mai multe cazuri din material textil, care
nconjor complet trunchiul, poziionat de regula de la nivelul apendicelui xifoid pna la nivelul
liniei care uneste spinele iliace.
Indicaii
Corsetul medical este un dispozitiv medical important avnd n vedere indicaiile din sfera
ortopediei, chirurgiei generale, chirurgiei plastice, neurochirurgiei, ginecologiei, reumatologiei i
kinetoterapiei.1,3
Indicaiile utilizrii corsetului se refer n principal la afeciuni ale coloanei vertebrale sau ale
peretelui abdominal, cu scop terapeutic, de recuperare sau profilactic - de exemplu n perioada
postoperatorie.
Ediia I
631
Varianta 1

Clasificare
1. Corset de susinere abdominal
Confecionat n ntregime din material elastic (bumbac / nylon)
Cel mai frecvent securizat cu Velcro
Confer un grad nalt de compresie
Controleaz slbirea musculaturii abdominale
Permite efectuarea de micri complexe
Indicaii (selectie)
- Hernii ombilicale sau ventrale, eventraii
- Pentru ntrirea peretelui abdominal slbit postchirurgical
- Post abdominoplastie, liposucii
- Post cezarian
- Contraciile Braxton Hicks
- Pentru meninerea n poziie a compreselor de dimensiuni mari2,4
2. Corset de tratament i de corecie Corsetul pentru scolioz
Reprezint o metod important de tratament a deviaiilor coloanei vertebrale ce apar la copii
i adolesceni.
Folosirea unui corset de corecie poate s nlocuiasc n unele situaii tratamentul printr-o
intervenie chirurgical, dar trebuie ntotdeauna asociat cu tratamentul prin kinetoterapie.
Purtarea unui corset are ca scop corectarea poziiei incorecte, acionnd prin intermediul unor
pernie plasate n interior n anumite puncte de presiune.
Este recomandat pentru redresarea coloanei vertebrale n scolioza idiopatic.
Utilizeaz module prefabricate, simetrice, standardizate, adaptate n funcie de dimensiuni
fiecrui pacient.
Este fabricat dintr-un material termoplastic, cptuit cu material moale care asigur confortul
Funcioneaz prin aplicarea a trei puncte de presiune asupra curburii i derotrii vertebrale.
Pentru obinerea presiunii i a derotrii are palete de corecie.
Sistem de nchidere n general posterior.
Variante:
- Lombar: indicat n curbura cu apexul mai jos de C1.
- Toraco-lombar: indicat pentru o singur curbur cu apexul de la T10 la L1 sau curbur
dubl cu o curbur toracic flexibil.
- Toracic: indicat pentru curbura cu apexul scoliozei de la T6 la T10 sau curburi duble.1,2,4
Exist i corsete pentru cifoz.
3. Corsetul de susinere toraco-lombo-sacrat
Confecionat din material elastic (bumbac / nylon); sistemul de prindere utilizat cel mai
frecvent este Velcro, dar mai pot fi ntlnite variante cu ireturi pentru securizare poziionate
anterior, n lateral sau posterior.
Are rolul de a menine coloana vertebral ntr-o anumit poziie.
Asigur contenia i detensionarea structurilor coloanei vertebrale, greutatea ce apas la
nivelul acesteia fiind preluat de crestele iliace.
Asigur o poziie optim a coloanei vertebrale cu ajutorul elementelor metalice poziionate
posterior i ajustate n conformitate cu anatomia spatelui pentru un suport crescut.
Varianta 1
632
Ediia I

Sprijin toracele posterior n general de la nivelul T8 la S2.

Repere pentru toracele anterior: de la nivelul apendicelui xifoid pn la nivelul liniei care
unete crestele iliace.
Indicaii (selecie)
- Discopatie lombar, spondiloz cu nevralgie, iritaia rdcinilor nervoase
- Lombalgie, lombosciatic, dureri ale articulaiei sacroiliace
- Sechele de fracturi, fracturi lombare osteoporotice
- Dup intervenii chirurgicale la nivelul discurilor intervertebrale
- Metastaze osoase
- Tuberculoz localizat la nivel osos
- Insuficiene musculare statice
- Osteoporoz
- Spondiloliz, spondilolistezis
- Afeciuni degenerative ale coloanei vertebrale lombare (artroz lombar)
Stenoza canalului vertebral lombar i stenozele simptomatice ale foramenelor
intervertebrale2,4
Tehnica montrii corsetului
1. Splai-v minile nainte i dup montarea corsetului. Dac tegumentele sunt intacte, nu este
nevoie de mnui.
2. Asigurai-v c utilizai dimensiunea corect a corsetului pentru pacient, altfel eficiena nu va
fi optim.
3. Poziionai pacientul n decubit dorsal sau ventral n funcie de afeciune (intervenie
chirurgical la nivel abdominal decubit ventral; intervenie chirurgical la nivelul toracelui
posterior decubit ventral) i de poziionarea sistemului de prindere al corsetului dac nu
exist criteriul de poziionare menionat anterior (sistem de prindere anterior sau lateral
decubit dorsal, sistem de prindere posterior decubit ventral).
4. Poziionai corect corsetul n funcie de tipul acestuia i de indicaiile de poziionare. Reperele
de poziionare cel mai frecvent folosite sunt apofizele spinoase vertebrale; de exemplu: T8S1. Alte corsete pot avea indicaia de fixare pornind de la baza apendicelui xifoid pn la
nivelul liniei care unete crestele iliace.
5. Aplicai i securizai corsetul ferm pentru a conferi un suport suficient, dar fr a fi prea
strns.
6. Asigurai-v c ai fixat corsetul corect n poziie, pentru a preveni deplasarea acestuia
superior sau inferior.3,4
Principii
Corsetul este eficient printr-o colaborare permanent cu echipa de reabilitare i controale
periodice la medicul specialist. ntreruperea prematur a purtrii corsetului poate provoca
agravarea deficienei coloanei vertebrale.
Acomodarea cu purtarea unui corset este dificil, de aceea trebuie efectuat treptat. La
nceput, corsetul se va purta zilnic n reprize de 2 3 ore cu pauz de cte o or, iar n 5-7
zile s se ajung la durata de purtare recomandat de medic.
Este foarte important ca pacientul s cunoasc modalitile de ntreinere a corsetelor. Pentru
o igien eficient, corsetul trebuie curat ct mai des cu ap i spun, cltit bine i uscat
nainte de purtare.4
Ediia I
633
Varianta 1

Orteza cervico-toracic - Descriere
- Dou chingi ncruciate pe spate i fixate pe un support cptuit.
- Msur unic permind adaptarea perfect la talia fiecrui pacient.
- Dou benzi cu scai (Velcro) pentru fixarea ortezei dup reglarea chingilor.
- Pernie pentru confort poziionate pe chingile ncruciate.
Indicaii
- Tratamentul fracturilor claviculare cu sau fr deplasare
- Poziie vicioas
Contraindicaii
- Nu plasai produsul n contact direct cu tegumentul lezat.
Pregtire
- Tiai chingile la dimensiunea potrivit urmnd reperele pentru tiere.
- Fixai chingile ortezei cu ajutorul scaiului.
Tehnica montrii ortezei cervico-toracice
1. Dup ce n prealabil s-au decupat chingile conform dimensiunilor potrivite, plasai scaiul la
captul chingilor.
2. Aezai chingile n jurul claviculelor i sub axile.
3. Trecei chingile prin catarame.
4. Fixai chingile cu ajutorul scaiului.1
Incidente, accidente, complicatii
- Dificulti de mobilitate
- Disconfort
- Afeciuni cutanate
- Durere prin presiune excesiv
- Respiraie dificil prin presiune crescuta sau poziionare incorect
- Creterea presiunii abdominale i tulburri de tranzit
O poziionare prea larg sau incorect anuleaz beneficiile utilizrii corsetului.2,3
Legend tabel:
Nr. etap
Denumire staie
Punctaj
studeni
S1
1.

Pasul 1 1 punct
Pasul 2 1 punct
Pasul 3 1 punct
Pasul 4 1 punct
Varianta 1
634
Ediia I
S2
S3

Nr.
7.8.1 Montarea corsetului abdominal cu nchidere anterioar
1.

1. OPE se aaz n lateralul patului (stnga), iar ASI ajut la poziionare i nmneaz
materialele necesare.
2. Pregtirea materialelor necesare.
Fig. 7.8.1. Materialele necesare montrii corsetului, de la stnga la dreapta: mnui din latex,
corset
3. Modelul de lucru - voluntar de acord cu montarea corsetului.
4. Se pozitioneaz pacientul n poziia iniial decubit dorsal (Fig. 7.8.2).
Fig.7.8.2. Pacientul este aezat n decubit dorsal

2.
Poziionarea pacientului din decubit dorsal n decubit lateral drept

1. Pacientul este aezat n decubit dorsal i se poziioneaz membrul superior opus micrii
(stng) ncruciat pe piept.
2. Membrul superior drept flectat sub cap, faa orientat n direcia micrii.
Ediia I
635
Varianta 1

3. Membrul inferior opus micrii (stng) flectat peste membrul inferior drept (Fig. 7.8.3).
Fig. 7.8.3. Pacientul este aezat n decubit dorsal i se poziioneaz membrul superior opus
micrii (stng) ncruciat pe piept, membrul superior drept flectat sub cap, faa n direcia
micrii, membrul inferior opus micrii (stng) flectat peste membrul inferior drept.
4. ASI ntoarce pacientul n decubit lateral drept, priza la nivelul umrului i a oldului (Fig.
7.8.4).
Fig. 7.8.4. ASI aezat n dreapta pacientului l ntoarce cu priza la nivelul umrului i a oldului
.
Varianta 1
636
Ediia I

3.
nceperea montrii corsetului

1. Se ruleaz jumtatea dreapt a corsetului.
Fig. 7.8.5. Se ruleaz jumtatea dreapt a corsetului astfel nct partea rulat s fie poziionat
facil sub pacientul aezat n decubit lateral drept.
2. Se poziioneaz corsetul cu partea rulat n unghiul dintre toracele posterior al pacientului i

pat.
Fig. 7.8.6. OPE, poziionat n stnga pacientului, introduce partea rulat a corsetului n unghiul
dintre pat i toracele posterior al pacientului.
Ediia I
637
Varianta 1

3. OPE poziioneaz pacientul n decubit dorsal.
Fig. 7.8.7. Pacientul este aezat n decubit dorsal de ctre OPE.
4. OPE ntoarce pacientul din decubit dorsal n decubit lateral stng.
Fig. 7.8.8. Pacientul poziioneaz membrul superior opus micrii (drept) ncruciat pe piept,
membrul superior stng flectat sub cap, iar membrul inferior drept flectat peste cel stng.
Varianta 1
638
Ediia I

Fig. 7.8.9. OPE ntoarce pacientul din decubit dorsal n decubit lateral stng, cu priza la nivelul
umrului i oldului drept.
4.
Fixarea corsetului
1. ASI deruleaz partea rulat a corsetului i repoziioneaz pacientul n decubit dorsal.
Fig. 7.8.10. OPE deruleaz partea rulat a corsetului.
Ediia I
639
Varianta 1

Fig. 7.8.11. Dup derularea corsetului, pacientul revine n decubit dorsal.

2. OPE ntinde ambele capete ale corsetului i le fixeaz cu Velcro.
Fig. 7.8.12. OPE ntinde ambele capete ale corsetului unul peste cellalt astfel nct s se poat
fixa cu Velcro n tensiune.
3. Se verific presiunea de fixare a corsetului i starea pacientului.
Varianta 1
640
Ediia I

Nr.
7.8.2 Montarea ortezei cervico-toracice
1.

1. ASI pregtete orteza.
2. OPE verific dac dimensiunea ortezei este adecvat pacientului.
3. ASI ajut pacientul s se dezbrace.
4. OPE poziioneaz pacientul n ortostatism i cu spatele drept.
Fig. 7.8.13. Pacientul va fi poziionat n ortostatism i cu spatele drept

2.
Poziionarea ortezei cervico-toracice

1. OPE poziioneaz orteza (piesa central) la nivelul toracelui posterior al pacientului,
interscapulovertebral.
2. OPE trece chingile ortezei peste umeri.
Fig. 7.8.14. Prima dat se poziioneaz suportul rotund la nivelul toracelui posterior al
pacientului, apoi se trec chingile peste umeri.
Ediia I
641
Varianta 1

3. OPE aduce chingile ortezei pe sub axile.
Fig. 7.8.15. Chingile ortezei se aduc pe sub axilele pacientului, spre inelele metalice.
4. OPE trece chingile ortezei prin inelele metalice de susinere.
Fig. 7.8.16 (stnga) i Fig. 7.8.17 (dreapta). Dupa ce OPE a trecut chingile pe sub axile, le
fixeaz trecndu-le prin inelele metalice ataate piesei centrale.
Varianta 1
642
Ediia I

3.
Fixarea ortezei cervico-toracice

1. OPE aplic tensiune asupra chingilor trecute prin inelele metalice, cu blndee, fr a provoca
durere, pn la obinerea poziiei dorite.
Fig. 7.8.18. OPE aplic tensiune asupra ambelor chingi simultan.

2. OPE trece chingile n tensiune pe sub axile.
3. OPE fixeaz chingile n tensiune cu sistemul Velcro.
Fig. 7.8.19. OPE menine tensiunea asupra chingilor, le trece simultan pe sub axile i le fixeaz
cu Velcro pe bucla anterior creat, urmrind ca fixarea s fie la acelai nivel pentru ambele pri.
Ediia I
643
Varianta 1

4. OPE verific poziia ortezei, poziia pacientului i susinerea ortezei.
Fig. 7.8.20. Se verific poziia ortezei i a pacientului printr-o inspecie din inciden anterioar,
lateral i posterioar.
Fig. 7.8.21. Se verific poziia ortezei i a pacientului printr-o inspecie din inciden anterioar,
lateral i posterioar.
Total punctaj: 35
S1
S2
S3
%
%
%
Varianta 1
644
Ediia I

Bibliografie
1. Clifford R. Wheeless, Wheeless' Textbook of Orthopaedics,
2. Edmunds M.W., Procedures for Primary Care Practitioners, 2nd Edition, Mosby 2003
3. De Wit SC, ONeill P, Fundamental Concepts and Skills for Nursing, 4th Edition, Elsevier
2013
4. Hochberg M, Weinblatt M, Silman A, Weisman M, Smolen J, Practical Rheumatology, 3rd
Edition, Elsevier 2005
Ediia I
645
Varianta 1

e de evaluare a performanelor studenilor
Varianta 1
646
Ediia I
Metode de fixare i imobilizare


Protocolul 7.2 Bandajul umrului i al cotului
Nr
Imobilizarea cu bandaj toraco-brahial tip Dessault
1.
Materiale necesare:
2.
Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i imobilizare
3.
Poziionarea pacientului pentru imobilizare cu bandaj Dessault
4.
Realizarea din fa de tifon lat
5.
Introducerea perniei pn n axila lezat
6.
Fixarea membrului superior de torace.
7.
ntrirea bandajului
8.
Se verific modul n care pacientul tolereaz bandajul.
9.
Completarea documentelor medicale
10.
Verificarea periodic a bandajului Dessault.
11.
Suprimarea bandajului Dessault.
12
Reorganizarea locului de munc
Notare
0
Total punctaj: 120

1
2
3
%
%
%
Ediia I
647
Varianta 1
10

Protocolul 7.3 Atela antebrahi-digital, atela digital
Imobilizarea pumnului cu atel gipsata antebrahi-palmar
Notare
0
1.
Asigurarea unui mediu privat
2.
Materialele necesare
3.
Poziionarea pacientului pentru imobilizare cu atel gipsat a pumnului
4.
Aplicarea circular a unei fee de tifon ngust
5.
Secionarea feei de tifon cu un foarfece cu vrfuri boante
6.
Msurarea lungimii atelei gipsate.
7.
Confecionarea atelei gipsate propriu-zise.
8.
nmuierea atelei gipsate.
9.
Stoarcerea atelei gipsate.
10.
Aplicarea i fixarea atelei gipsate.
11.
Supravegherea ntririi atelei gipsate.
12.
Verificarea stabilitii atelei.
13.
Verificarea sensibilitii i mobilitii minii i degetelor.
14.
Imobilizarea antebraului i minii n poziie procliv
15.
tergerea degetelor minii i cotului
16.
17.
Supravegherea atelei gipsate
18.
Suprimarea atelei gipsate.
19.
Reorganizarea locului de munc
Total punctaj: 190

1
2
3
%
%
%
Varianta 1
648
Ediia I
10

Protocolul 7.4 Bandajarea pumnului, minii i degetelor
1.
Splm minile cu ap i spun lichid, apoi mbrcm mnui nesterile.
2. Acoperim masa cu un cmp/alez steril de unic utilizare.

3. Verificm materialele necesare,marca de steril (dat, valabilitate) i integritatea ambalajului
acestora
4. Invitm pacientul s ia loc pe scaun, cu cotul corespunztor minii care trebuie pansat n
flexie i sprijinit pe masa deja pregtit
5. Informm, pe scurt, pacientul despre paii principali ai manevrei pe care o vom executa.
Facem o scurt anamnez cu privire la leziune (plag mediopalmar), proceduri/pansamente
anterioare aplicate pentru aceeai suferin, alergii, tratamente anticoagulante
6. Splm minile cu ap i spun lichid, apoi mbrcm mnui sterile
7. Solicitm o compres medie din casolet, pe care o primim de la asistent (acesta preia
compresa cu pensa pentru servit, fr a atinge marginile sau capacul casoletei n exterior), i o
tvi renal steril (pe care o aezm pe cmpul steril)
8. Solicitm asistentului s ne toarne dexin pe compres (urmrim permanent gesturile
asistentului, care trebuie s toarne soluia de la distan suficient pentru a nu atinge cu
recipientul nesteril compresele sau mnuile sterile)
9. Splm tegumentele indemne din jurul plgii, apoi aruncm compresa n tvia renal, fr a o
atinge.
10. Solicitm o nou compres steril cu ser fiziologic, pentru a clti tegumentele i apoi uscm cu
o alta preluat de la asistent
11. Vom cere ajutorului o compres mic din casolet (pe care o vom prelua fr a atinge i
desteriliza vrful pensei de servit), apoi primim betadin pe compres i antiseptizm
tegumentele sntoase din jurul marginilor plgii pe o distan de 2-3 cm. Aruncm compresa
de la distan n tvia renal
12. Rugm pacientul s abduc (ndeprteze) degetele minii i solicitm 4 comprese mici din
casoleta cu material steril.
13. Vom aez compresele, una cte una, n comisurile interdigitale.
Apoi rugm pacientul s le menin adducnd (apropiind) degetele.
14. Solicitm asistentului dou comprese sterile medii pe care le aezm pe plaga mediopalmar,
n aa fel nct aceasta s fie acoperit complet.
15. Rugm pacientul s menin mna n supinaie (cu palma n sus). n acest mod compresele se
vor menine n contact cu plaga.
16. Solicitm asistentului o fa de mici dimensiuni(10cm.)
17. Derulm puin din lungimea feei i iniiem bandajul prin dou ture pe care le realizm la
nivelul pumnului, dinspre bordul radial spre cel ulnar.
18. Meninnd faa n mna dreapt, cu mna stng vom rsuci mna pacientului n pronaie ceea
ce ne va permite s aplicm o prim tur n diagonal pe faa dorsal a minii, dinspre ulnar
spre radial, din proximal (pumn) spre distal (articulaia metacarpofalangian 1), apoi prin
palm, ctre baza degetului 5.
19. Realizm o nou diagonal, opus celei anterioare, dinspre distal spre proximal, i ctre
marginea ulnar a pumnului.Vom lsa policele liber de pansament.
20. Meninnd mna pacientului n pronaie, fixm din nou bandajul printr-o spir pe faa
anterioar a pumnului care este direcionat dinspre ulnar spre radial. Repetm micarea n
jurul pumnului, dinspre radial spre ulnar.
21. Pornind de la marginea ulnar a pumnului, cu mna pacientului n supinaie, realizm o nou
diagonal dinspre proximal spre distal, pe faa palmar a minii.
22. nconjurm latura radial a indexului i realizm o nou diagonal, dinspre distal spre pumn,
pe faa dorsal a minii, pn la marginea ulnar a pumnului.
23. n acest punct, repetm cele dou ture de fixare n jurul pumnului, lsnd policele liber de
pansament.
24. Relum diagonalele prin palm i apoi pe dosul minii dup modelul de mai sus.
25. Fixm bandajul la pumn cu o ultim tur i lipim captul feei cu band adeziv.
26. Verificm culoarea, temperatura i timpul de recolorare al pielii la nivel pulpar digital sau la
nivelul unghiilor (pentru a exclude caracterul compresiv al pansamentului).
Ediia I
649
Varianta 1
10

27. Sftuim pacientul s menin mna n poziie elevat (mai sus de talie) pentru a evita
constituirea edemului. Pentru aceast poziie va purta o earf ziua, iar noaptea va sprijini
mna pe planul nclinat al unei perne.
Total punctaj: 280
1
2
3
%
%
%
Protocolul 7.5 Imobilizarea genunchiului cu orteza, bandajul gleznei

Imobilizarea genunchiului cu ortez fix sau mobil
Notare
0
1.
Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i imobilizare
2.
Materialele necesare
3.
Poziionarea pacientului pentru imobilizarea genunchiului cu ortez:
4.
Selectarea mrimii ortezei
5.
Ajustarea circumferinei ortezei fixe.
6.
Aplicarea ortezei fixe.
7.
Verificarea stabilitii imobilizrii.
8.
Erori de poziionare
9.
Testarea stabilitii genunchiului cu ortez mobil
10.
Aplicarea ortezei mobile.
11.
12.
Verificarea periodic a imobilizrii.
13.
Suprimarea ortezelor
Total punctaj: 130

1
2
3
%
%
%
Varianta 1
650
Ediia I
10

Protocolul 7.6 Bandajarea n spic a oldului
Legenda tabel:
Nr. etap
Punctaj studeni
Denumire staie
S1
1.
S2
S3

1. Pasul 1 1 punct
2. Pasul 2 1 punct
3. Pasul 3 1 punct
4. Pasul 4 1 punct
Nr.
7.6.1 Bandajarea unilateral n spic a oldului
Punctaj
1.

1. Poziia echipei la masa de lucru.
2. Pregtirea materialelor necesare
3. Modelul de lucru - student/ voluntar
4. Se poziioneaz pacientul.
2.
nceperea bandajrii
1. OPE ine n mna dreapt faa, iar cu mna stng fixeaz faa.
2. Se fixeaz cele 2 ture circulare iniiale n jurul coapsei drepte a pacientului.
3. Se duce faa la nivelul articulaiei oldului pe partea opus.
4. Se duce o tur orizontal la nivelul trunchiului posterior
3.
Finalizarea primei ture de fa sub forma cifrei 8

1. Se duce o tur oblic pn pe faa anterioar a coapsei.
2. Se termin prima tur de fa sub forma cifrei ,,8
3. Se continu n acelai mod, cu formarea cifrei ,,8,
4. Fiecare tur orizontal acoper tura precedent cu 1/3 sau 2/3, paralel cu turele anterioare
4.
Terminarea operaiei
1. Se termin bandajarea printr-o tur orizontal la nivelul coapsei sau a abdomenului
2. Cu ajutorul leucoplastului sau a plasturelui se fixeaz captul liber al feei
TOTAL
Punctaj maxim = 20
Punctaj studeni
Ediia I
651
Varianta 1
S1
S2
S3
S1
S2
S3

Nr.
7.6.2 Bandajarea bilateral n spic a oldului
Punctaj
1.

1. Poziia echipei la masa de lucru.
3. Modelul de lucru.
4. Se poziioneaza pacientul.
2.
nceperea bandajrii
1. OPE ine n mn dreapt faa i cu mna stng fixeaza faa distal de zona care trebuie
bandajat.
2. Se fixeaz cele 2 ture circulare iniiale n jurul coapsei pacientului
3. Se duce faa de pe faa externa a coapsei pn la nivelul articulaiei oldului pe partea
opus.
4. Se duce o tur orizontal la nivelul trunchiului posterior.
3.
Bandajarea coapsei controlaterale

1. De la nivelul articulaiei de aceeai parte se duce o tur oblic descendent pe faa
anterioar a coapsei de parte opus.
2. Se duce o tur de fa circular pe coapsa stng.
3. Se continu de pe faa intern a coapsei pe un traiect oblic ascendent pe articulaia
oldului de aceeai parte.
4. Se duce o tur orizontal la nivelul trunchiului posterior circular.
4.
Finalizarea bandajrii
1. De la nivelul articulaiei oldului drept se duce o tur oblic pe faa interna a coapsei.
2. Se duce o tur de fa orizontal de pe faa posterioar a coapsei spre faa anterioar.
3. Se continua cu o nou tur de fa sub forma cifrei 8.
4. Fiecare tur acoper tura precedent cu 1/3 sau 2/3, paralel cu turele anterioare.
5.
Terminarea operaiei
1. Se termin bandajarea printr-o tur circular la nivelul coapsei sau a abdomenului.
2. Cu ajutorul leucoplastului sau a plasturelui se fixeaz captul liber al feei.
TOTAL
Punctaj maxim = 25
Punctaj studeni
Total punctaj: 45
1
2
3
%
%
%
Varianta 1
652
Ediia I
S1
S2
S3
S1
S2
S3

Protocol i7.7 Imobilizarea articulaiei talocrurale cu atela cruro-podal
Fia de evaluare a performanelor studenilor
Nr. etap
Denumire staie
Punctaj
studeni
S1
1.
S2
S3

Pasul 1 1 punct
Pasul 2 1 punct
Pasul 3 1 punct
Pasul 4 1 punct
Nr.
7.7 Imobilizarea gleznei cu atel ghipsat
Punctaj
S1
1.
1. Asigurarea unui mediu privat pentru examinare i imobilizare.
2. Consimmntul informat
3. Dezbrcarea pacientului
4. Asigurarea unei analgezii corespunztoare
2.
Pregtirea zonei de imobilizat

2. Poziionarea pacientului
3. Aplicarea bandajului de tip stockinette/jersey
4. Aplicarea benzilor de vat
3.
Prepararea atelei
1. Msurarea lungimii atelei ghipsate
2. Confecionarea atelei ghipsate
3. Rehidratarea ghipsului
4. Stoarcerea atelei ghipsate
4.
Aplicarea i fixarea atelei ghipsate

1. Aplicare atel ghips
2. Modelare
3. Aplicare band elastic
4. Fixare
5.
Supravegherea ntririi atelei ghipsate

1. Poziia funcional
2. Meninerea poziiei
3. Verificarea soliditii atelei
4. Verificarea stabilitii atelei
6.
Finalizarea motrii atelei cruro-podale

1. tergerea degetelor i gambei
2. Verificarea sensibilitii i mobilitii degetelor
3. Urmrirea
4. Completarea documentelor medicale
Ediia I
653
Varianta 1
S2
S3

TOTAL
Punctaj maxim = 30
S1
S2
S3
Punctaj studeni
Total punctaj: 30
1
2
3
%
%
%
Protocol 7.8 Montarea corsetului abdominal i a ortezei cervico-toracice

Legend tabel:
Nr. etap
Denumire staie
Punctaj
studeni
S1
1.
S2
S3

Pasul 1 1 punct
Pasul 2 1 punct
Pasul 3 1 punct
Pasul 4 1 punct
Nr.
7.8.1 Montarea corsetului abdominal cu nchidere anterioar
Punctaj
studeni
S1
1.

1. OPE i ASI fac echip pentru montarea corsetului.
3. Modelul de lucru - voluntar de acord cu montarea corsetului.
4. Se pozitioneaz pacientul n poziia iniial decubit dorsal.
2.
Poziionarea pacientului din decubit dorsal n decubit lateral drept

1. Pacientul n decubit dorsal cu membrul superior stng ncruciat pe piept.
2. Membrul superior drept flectat sub cap, faa orientat n direcia micrii.
3. Membrul inferior opus micrii (stng) flectat peste membrul inferior drept
4. ASI ntoarce pacientul n decubit lateral drept.
3.
nceperea montrii corsetului

1. Se ruleaz jumtatea dreapt a corsetului.
2. Corsetul cu partea rulat n unghiul dintre toracele posterior al pacientului i pat.
3. OPE poziioneaz pacientul n decubit dorsal.
4. OPE ntoarce pacientul din decubit dorsal n decubit lateral stng.
Varianta 1
654
Ediia I
S2
S3

4.
Fixarea corsetului
1. ASI deruleaz partea rulat a corsetului i repoziioneaz pacientul n decubit
dorsal.
2. OPE ntinde ambele capete ale corsetului i le fixeaz cu Velcro.
3. Se verific presiunea de fixare a corsetului i starea pacientului.
TOTAL
Punctaj maxim = 20
S1
S2
S3
Punctaj studeni
Nr.
Punctaj
studeni
7.8.2 Montarea ortezei cervico-toracice
1.

1. ASI pregtete orteza.
2. OPE verific dimensiunea ortezei.
3. ASI ajut pacientul s se dezbrace.
4. OPE poziioneaz pacientul n ortostatism i cu spatele drept.
2.
Poziionarea ortezei cervico-toracice

1. OPE poziioneaz orteza (piesa central) la nivelul toracelui posterior al pacientului,
interscapulovertebral.
2. OPE trece chingile ortezei peste umeri.
3. OPE aduce chingile ortezei pe sub axile.
4. OPE trece chingile ortezei prin inelele metalice de susinere.
3.
Fixarea ortezei cervico-toracice

1. OPE aplic tensiune asupra chingilor trecute prin inelele metalice, cu blndee, fr
a provoca durere, pn la obinerea poziiei dorite.
2. OPE trece chingile n tensiune pe sub axile.
3. OPE fixeaz chingile n tensiune cu sistemul Velcro.
4. OPE verific poziia ortezei, poziia pacientului i susinerea ortezei.
TOTAL
Punctaj maxim = 15
Punctaj studeni
Total punctaj: 35
S1
S2
S3
%
%
%
Ediia I
655
Varianta 1
S1
S2
S3
S1
S2
S3

Varianta 1
656
Ediia I

Abilitati2 PDF

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Abilitati2 PDF

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Editori

Editura Gr. T. Popa Iai

Descrierea CIP a Bibliotecii Naionale a Romniei

Tehnoredactare computerizat: Pericle Docan

Coperta: Marius Atanasiu

Editura Gr. T. Popa

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

Ghid de studiu, protocoale, evaluri

DAN CRISTIAN MORARU

GABRIEL - VLAD NECULA

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

Ghid de studiu, protocoale, evaluri

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

ATENA FLORINA TRIPA

DANA MIHAELA TURLIUC

Mulumiri pentru colaborarea la elaborarea materialelor iconografice

Ghid de studiu, protocoale, evaluri

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

Ghid de studiu, protocoale, evaluri

Fascicula 2 - Stagiul 2. Pregtirea pentru operaie: asepsia i antisepsia, anestezia local,

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

Fascicula 3 - Stagiul 3. Pregtirea pacienilor pentru intervenii chirurgicale majore

Fascicula 4 - Stagiul 4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia

Ghid de studiu, protocoale, evaluri

Fascicula 5 - Stagiul 5. Biopsia, puncia evacuatoare, toaleta chirurgical primar

Fascicula 6 - Stagiul 6. Sutura tegumentar i pansamentul

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

Fascicula 7 - Stagiul 7. Metode de fixare i imobilizare: bandajul i atela

Stagiul 1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical

Fie de evaluare a performanelor studenilor

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical

1.1 Primirea pacientului chirurgical

Fig. 1 Fotoliul rulant

Fig.2 Transferul pacientului de pe pat pe scaunul rulant.

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

Fig. 3 Transferul pacientului de pe pat pe fotoliul rulant de ctre dou

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical

1.2 Schimbarea lenjeriei de pat

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical

1.3 Transferul pacientului pe masa de operaie

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical

1.4 Poziionarea pacientului n decubit dorsal i lateral

Fig. 10 Decubit dorsal (supinaie)

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

Fig. 11. Decubit lateral

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical

1.5 Poziionarea pacientului n decubit ventral

Fig. 12. Decubit ventral (pronaie)

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

1. Primirea, transferul i poziionarea pacientului chirurgical