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CIRUGA : I CIRUGA GENERAL

Departamento Acadmico de Ciruga

TABLA DE CONTENIDO
1. Heridas y Cicatrizacin.

H TM

Drs. Victoria Valer Tito, Fernan Trujillo


Repetto
2. Infecciones Quirrgicas y Antibiticos en
Ciruga.

H TM

Dr. Rolando Adrianzn Tantachuco


3. Lquidos y Electrolitos.
Drs. Victoria Valer Tito, Willy de la Cruz
Aspilcueta.
4. Shock.

H TM

Dr. Manuel Huamn Guerrero


5. Nutricin en Ciruga.

H TM

Drs. Sergio Echenique Martnez, Germn


Cabrera Romero
6. Oncologa Quirrgica.

H TM

Drs. Pedro Wong Pujada, Julio Arias


Valencia, Esterfilia Torres Cisneros, Jos
Villaflor Zevallos y Pedro Morn A.
7. Ciruga Laparoscpica.

H TM

Dr. Luis Poggi Machuca.


8. Cap_08_Abdomen Agudo.

H TM

Drs. Alejandro Bazn Gonzales, Germn


Cabrera Romero.

CIRUGIA GENERAL I
UNMSM

Pgina 1

9. Trauma Abdominal.

H TM

Drs. Hildebrando Ruiz Cisneros, Carlos


Huayhualla Saue.
10. Hemorragia Digestiva.

H TM

Drs. Germn Cabrera Romero, Vctor


Macedo Pea
11. Apendicitis Aguda.

H TM

Drs.Pedro Wong Pujada, Pedro Morn


Antonio, Carlos Espino Vega, Jaime Arvalo
Torres, Ral Villaseca Carrasco
12. Peritonitis.

H TM

Dra. Mara Luisa Huamn Malla


13. Obstruccin Intestinal.

H TM

Drs. Luis Montalvo Mingot, Eugenio Vargas


Carbajal
14. lcera Pptica. Ciruga.

H TM

Drs. Wilfredo Febres Acosta, Rolando Uribe


Vega
15. Cncer Gstrico.

H TM

Drs. Luis Montero Rospigliosi, Godofredo


Cuadros Lpez
16. Patologa Quirrgica del Intestino Delgado. HTM
Drs. Antonio Elas Maltese, Csar Lara
Paredes
17. Colon no maligno.

H TM

Drs. Rolando Uribe Vega, Alipio Cueva


Pacheco
18. Cncer de Colon.

H TM

Drs. Alejandro Bazn Gonzales, Germn


Cabrera Romero
19. Patologa Quirrgica del Recto y Ano.

H TM

Dr. Vctor Macedo Pea


20. Tumores Anorrectales.

H TM

Dr. Jorge Garca Caldern Lpez


21. Vescula Biliar.

H TM

Dr. Alipio Cueva Pacheco


22. Patologa Quirrgica de la Va Biliar
Principal.

H TM

Dr. Rolando Mendivil Zapata


23. Colecistectomia Laparoscopica.

H TM

Dr. Luis Villanueva Alegre


24. Exploracin de Vas Biliares por
Laparoscopa.

H TM

Dr. Luis Poggi Machuca


25. Tumoraciones del hgado.

H TM

Dr. Hildebrando Ruiz Cisneros


26. Hipertensin Portal.

H TM

Drs. Manuel Villa-Garca, Luis Poggi


Machuca, Pedro Wong Pujada
27. Vrices Esofgicas.

H TM

Dr. Fernn Repetto Trujillo


28. Enfermedades del Pncreas.

H TM

Dr. Juan Bautista Iturrizaga


29. Tumores del Pncreas.

H TM

Dr. Vctor Polanco Cano


30. Apudomas.

H TM

Drs. Pedro Wong Pujada, Pedro Morn


Antonio, Jaime Arvalo Torres, Gilmar
Hurtado Guerrero, Guillermo Alvarado
Zapana
31. Patologa Quirrgica del Bazo.

H TM

Drs. Moises Vertiz Herbozo, Edwing


Ramrez Rodrguez
32. Patologa Quirrgica del Esfago.
Drs. Manuel Huamn Guerrero,

H TM

Hildebrando Ruiz Cisneros


33. Hernias.

H TM

Dr. Germn Cabrera Romero


34. Otras Hernias.

H TM

Dr. Manuel Mendoza Segura


35. Eventracin.

H TM

Dr. Jorge Seminario Len.


36. Vrices de Miembros Inferiroes.

H TM

Dr. Luis Del Aguila Hoyos


37. Enfermedades del Sistema Linftico

H TM

Dr. Luis del Aguila Hoyos.


38. Lesiones benignas de la mama.

H TM

Dr. Csar Lara Paredes


39. Cncer de mama.

H TM

Dr. Jos Alfaro Urquizo


40. Complicaciones Postoperatorias.

H TM

Drs. Luis del Aguila Hoyos, Eugenio Vargas


Carbajal, Hctor Angulo Espinoza
41. Ciruga Peditrica.

H TM

Drs. Rodolfo Rodrguez, Enrique Macedo


Abreu, Marcia Zevallos Villanueva.
42. Trasplante Ortotpico de hgado.

H TM

Dr. Jos Carlos Chamn Ortiz


43. Trasplante de pncreas.
Drs. Antonio Elas Maltese, Csar Lara
Paredes, Miguel Rojas Armas

H TM

Heridas y
Cicatrizacin
Drs. Victoria Valer
Tito, Fernan
Repetto Trujillo
1.
DEFINICIN
Es toda solucin de continuidad en la cubierta cutnea, en la que
con frecuencia se produce una simultnea o diferida prdida de
sustancias, por la accin de diversos agentes causantes y que
puede extenderse a los tejidos y rganos subyacentes.
2.
ETIOLOGA

Agentes Perforantes:
Producen heridas punzantes. Ejemplo: espinas, agujas, clavos, etc.
Agentes Cortantes:
En general son de estructura metlica provistos de un borde
cortante Ejemplo:
cuchillo, bistur. Tambin el vidrio, la hoja de papel, el hilo, pueden
producir cortes.
Agentes Perforo-Cortantes:
Son instrumentos metlicos en los que uno de sus extremos est
conformado por
una lmina alargada y la otra termina en punta. Ejemplo: El
pual, el sable, el cuchillo, etc.
Agentes Contundentes:
El agente causante tiene una superfcie roma (martillo), que
produce
generalmente un traumatismo de tipo cerrado. Si el golpe es
muy violento se producir una herida de tipo contusa.
Ejemplo: Golpe con martillo.
Proyectiles de Armas de Fuego:
Producen heridas cuyas caractersticas dependen de la cuanta de
energa cintica
del agente traumtico, del proyectil, de su forma, peso y de las
acciones destructivas que pueda desarrollar en el interior de los
tejidos. Existe una variedad de este tipo de agente mecnico,
como las balas de revlver, de fusil, perdigones de caza,
fragmentos de granada, etc.

3.
MECANISMO
El agente causante podr actuar por friccin, percusin, compresin,
traccin y accin mecnica.
3.1.
Friccin
Cuando el agente etiolgico posee un borde cortante, el
deslizamiento de ste sobre la superfcie cutnea provocar una
solucin de continuidad con penetracin fcil en los tejidos.

3.2.

Percusin

Por este mecanismo, para que se produzcan las heridas deben


tenerse en cuenta:
a.
El plano de
resistencia, b.
La
fuerza viva,
c.
La naturaleza del agente causante.
El traumatismo de los tejidos, que tienen poco espesor y que
cubren aristas o planos seos, sufren con facilidad solucin de
continuidad con caractersticas de una lesin contusa. Ejemplo:
Heridas contusas en la regin superciliar de los boxea-dores.
3.3.

Compresin

Por este mecanismo, los tejidos son sometidos a una presin


continua que puede durar pocos minutos u horas.
Ejemplo de compresin rpida: La presin de un miembro inferior
por las ruedas de un carro en movimiento.
Ejemplo de compresin prolongada: La cada de una columna de
cemento sobre el miembro superior.
3.4.

Traccin

El agente traumtico acta arrancando un rea de tejidos orgnicos. Ejemplo: la aprehensin de los cabellos por la polea de
una mquina, produciendo una traccin violenta sobre el cuero
cabelludo con arrancamiento parcial o total del mismo.
3.5.

Accin Combinada

Aqu est presente ms de un mecanismo, lo que determinar


lesiones variadas.
4.

ANATOMA PATOLGICA Y CLASIFICACIN


4.1.

Escoriacin

Es una solucin de continuidad lineal, en general mltiple que lesa


la epidermis con exposicin del cuerpo mucoso de Malpighi y
prdida mnima de sangre.

Ejemplo: Friccin de la piel sobre la superficie de una pista


asfaltada en un accidente de trnsito; tambin un alfiler puede
producir una escoriacin lineal y nica.

4.2.

Heridas Punzantes

Producidas por agentes traumticos punteagudos que crean


solucin de continuidad mnima, puntiforme y que a veces es
superada por la profundidad anatmica que alcanza. Ejemplo:
puncin pleural, penetracin del laparoscopio a travs de una
herida punzante, agujas, punzones, etc.
Pueden sangrar ms en la profundidad que exteriormente,
dependiendo del rea anatmica donde se produzca la herida
punzante, y presentan un gran riesgo cuando el agente traumtico
deja en el seno de los tejidos grmenes que, encontrando un
ambiente defcitario de oxgeno, proliferarn.
Las heridas punzantes accidentales, despus de atravesar
las partes blandas anatmicas pueden penetrar en
cavidades orgnicas (heridas penetrantes).
4.3.

Heridas Incisas

Se denomina a las soluciones de continuidad ntidas, de bordes


regulares y bien delimitados. En la herida incisa encontramos dos
dimensiones: Extensin y profundidad. La longitud del corte en
estas heridas en su superfcie supera la profundidad de su
penetracin. Sus bordes son limpios, con mnima desvitalizacin de
los tejidos y estn bien irrigados. La separacin de sus bordes ser
mayor, cuanto ms perpendicular sea el corte a las lneas de
Langer, a lo largo de los cuales la movilidad de la piel sobre los
planos profundos es menor. Ejemplo: Herida producida por navaja,
bistur, etc.
4.4.

Heridas Contusas

Tienen como caractersticas la irregularidad de sus bordes, su fondo


es irregular con la presencia de tejidos triturados. La piel puede
estar magullada y deflecada, de aspecto equimtico, habiendo
prdida de calor, lo que demuestra compromiso de su nutricin.
ste es un factor importante a tener en cuenta al tomarse un
criterio de conservacin o seccin quirrgica del retazo cutneo
pediculado.
Cuando estas heridas presentan prdida de sustancia, la sutura
se torna impracticable, por lo que es mas conveniente dejar la
herida granular por segunda intencin.

4.5.

Heridas por Proyectiles

El camino que sigue el proyectil se denomina trayecto y depende de


la energa cintica de aqul y de la resistencia que encuentre. Si la
energa cintica es suficiente, el proyectil no slo penetra (orificio de
entrada), sino que sale (orificio de salida).

4.6.

Heridas Venenosas

Son heridas en general puntiformes, cuya caracterstica principal es


la de sufrir inoculacin de sustancias venenosas, producindose
reacciones inflamatorias locales de mayor o menor gravedad. Estn
acompaadas a veces de edema, eritema, equimosis e incluso
flictenas hemorrgicas, si la cuanta del veneno inoculado es
importante.
4.7.

Heridas por Mordedura

Son producidas por la dentadura de una


persona o animal. Estas a su vez pueden ser:
a.
Mordedura Activa: El agresor clava sus dientes en la vctima.
b.
La Automordedura: Frecuente en la crisis epilptica. La
mordedura afecta a la
lengua, los labios o cara interna de las mejillas del propio sujeto.
c.
La Mordedura Pasiva: Que comprende a las heridas
producidas en puo
cerrado de un agresor que golpea sobre el borde cortante de una
presunta vctima.
En las heridas por mordedura de perro, el
peligro est en la inoculacin del virus de la
rabia.
En las heridas producidas por mordeduras de gato,
araazos, el peligro est en la inoculacin de la
linforreticu-losis benigna o la rabia.
Heridas por mordedura de rata inoculan el Spirilum
morsus muri
(enfermedad de Sodoku o fiebre por mordedura de rata).

4.8.

Heridas por Asta de Toro

El agente traumtico es el cuerno de toro y la lesin producida se


denomina Cornada, si penetra el pitn en masas musculares o
cavidades orgnicas.
Llamamos Puntazo cuando la lesin slo afecta la piel y tejido
celular subcutneo. Se conoce como Puntazo Corrido el
deslizamiento de la punta del pitn sobre la piel produciendo una
herida de bordes contusos, pero superficial.
5.

ESTUDIO CLNICO

El examen clnico de una herida reciente revelar cuatro elementos


fundamentales:

Dolor,
Solucin de continuidad,
Hemorragia,
Separacin de sus bordes

5.1.

Dolor

Tiene como causas el traumatismo y la exposicin de las


terminaciones sensitivas al aire.
El dolor traumtico vara de intensidad y duracin de acuerdo
con los siguientes factores:
a. Regin afectada: La riqueza nerviosa de la regin traumatizada.
b. Naturaleza de la herida: Las heridas incisas son menos
dolorosas que las
contusas. En las heridas incisas el agente causante apenas
secciona las ramas sensitivas, en las contusas hay friccin y
laceracin de filetes nerviosos.
c. Velocidad: Cuanto mayor sea la fuerza viva del agente
etiolgico, tanto ms rpidamente se producir la herida y
tanto menor ser el dolor. Ejemplo:
heridas por proyectiles de armas de fuego.
d. Estado psquico y nivel de umbral frente al dolor.
Inicialmente el dolor y la emocin pueden producir desmayos,
malestar y exaltacin psquica.
El shock, la anemia aguda y la infeccin sern considerados como
complicaciones de las heridas.
5.2.

Solucin de Continuidad

La solucin de continuidad de la piel podr ser: lineal,


curvilnea, estrellada, superfcial o profunda, ancha o estrecha.
La separacin de los tejidos puede interesar solamente a la piel o
slo a la epidermis, como puede ser ms profunda, afectando
fascias, msculos, tendones y vasos de mayor calibre.
Cuando se trata de heridas producidas por proyectiles, la
solucin de continuidad asume carcter especial.
Una herida presenta bordes, ngulos, paredes y fondo.
5.3.

Hemorragia

El sangrado de la herida a travs de sus bordes est en funcin de


la lesin vascular producida y del tipo de herida, siendo que las

incisas sangran ms que las contusas. En las incisas los vasos son
seccionados, permaneciendo abierta su luz, en las contusas se
produce la compresin y laceracin por el agente vulnerante, lo
que favorecer la obliteracin del orificio vascular.

5.4.

Separacin de los bordes

sta depende principalmente de la elasticidad de los tejidos


afectados por la solucin de continuidad.
La elasticidad y capacidad retrctil de ciertos tejidos, como la
piel, los msculos y vasos desempean papel fundamental en la
separacin de los labios de la herida.
Para que este fenmeno se produzca en el mximo de su amplitud,
es necesario que la seccin de las fibras elsticas se haga
transversalmente.
6.

FORMAS CLNICAS

Principales formas clnicas basadas en la clasificacin anatomo patolgica de las mismas:


6.1.

Escoriacin

Solucin de continuidad de la epidermis producida generalmente


por friccin del cuerpo contra una superfcie spera o
determinada por agente de punta fina. Son superfciales,
pudiendo limitarse a un araazo o ser extensas. El sangrado es
pequeo, lo suficiente para cubrir la superficie lesada.
6.2.

Herida punzante

La solucin de continuidad est representada por un punto que


podr ser mayor o menor. Los agentes que lo producen son
puntiagudos y pueden ser superfciales o profundas y retener o no
un cuerpo extrao.
6.3.

Herida incisa

Es frecuente que sea lineal, sus bordes son regulares, en general


es limpia. Ejemplo: Incisin de bistur.
6.4.

Herida contusa

Tiene mal aspecto, los bordes son irregulares con fondo


anfractuoso, acompaado o no de prdida de sustancia. En general
son contaminadas y requieren tratamiento cuidadoso.
6.5.

Herida penetrante

Cuando llega a una cavidad natural del organismo.

sta generalmente se trata de una cavidad serosa. La


importancia de esta forma clnica reside en las complicaciones
que puedan devenir como: la peritonitis, la hemorragia interna y
el neumotrax.
6.6.

Herida transfixante

Cuando los tejidos son atravesados en todo su espesor por el


agente traumtico. ste penetra por un lado y sale por el otro.
6.7.

Herida venenosa

Cuando la herida se acompaa de la inoculacin de sustancia


venenosa por el propio agente causante (picada de insectos,
culebras venenosas).
6.8.

Empalamiento

Cuando el agente causante penetra por un orificio natural o en


zonas vecinas, generalmente es el perineo, atravesando las
cavidades naturales del cuerpo. Su ocurrencia es rara en la
prctica.
6.9.

Herida avulsiva

Cuando la lesin se acompaa de desgarro de los tejidos y


prdida de sustancia. Las heridas cutneas estn expuestas a
este tipo de lesin.
6.10.

Herida por arrancamiento

Es una forma de herida avulsiva (scalp) que lesa el cuero cabelludo.


La accin de un traumatismo violento que acta por traccin,
produce una separacin total o parcial del tejido pericraneal.
6.11.

Herida compuesta

Cuando la solucin de continuidad es irregular, lesando rganos


importantes:
tendones, msculos, nervios y vasos.
6.12.

Herida complicada

Es as denominada por aparecer en su evolucin complicaciones


locales o generales, como son las infecciones, el shock y la anemia
aguda.
6.13.

Herida infectada

Son heridas que se complican por una infeccin local. Puede


ser de naturaleza piognica, gangrenosa o diftrica.
6.14.
a)

Otras formas clnicas

Lesiones Elevadas: Por ejemplo:


Colgajo Mucoso.- Protrusin de la mucosa por la
presencia de zonas deprimidas circundantes.
Compresin Extrnseca.- Protrusin de la pared con
mucosa y pliegues normales.
Granuloma de Sutura.- Formacin elevada de aspecto
polipoide en la zona de sutura.
Infiltracin Mucosa.- Formacin elevada de aspecto
infiltrativo con mucosa irregular, friable, interrupcin de
pliegues.
Ndulo.- Pequea elevacin de alrededor de 2 a 5 mm
con mucosa de aspecto normal.
Ppula.- Elevacin de forma cnica de menos de 9 mm con
mucosa normal.
Ppula Erosiva.- Elevacin de formacin cnica de menos
de 9 mm con un mcula amarillenta con halo congestivo en
su vrtice.

b)

Lesiones Deprimidas: Por ejemplo:


Aftoide.- Lesin redondeada, superfcial, cubierta por
exudado amarillento con bordes congestivos.
Boca.- Orificio, correspondiente anastomosis quirrgica.
Divertculo.- Saculacin de la mucosa a travs de la pared, el
orificio cambia
con los
movimientos.
Erosin.- Lesin superfcial cubierta por exudado fibrinoso.
Fstula.- Apertura en la mucosa a travs de la cual se observa
fluir material de
diferentes
aspectos.
Grieta Fisura.- Lesin de forma lineal que semeja una
fisura con fondo cubierto por fibrina y bordes
congestivos.

lcera Redondeada.- Lesin deprimida cuyo fondo


contiene fibrina, sus bordes son netos, elevados e
hipermicos.

7.

lcera Oval.- Slo cambia la forma redondeada


de los bordes.
lcera Neoplsica.- Lesin de forma irregular, fondo
necrtico, con detritus, bordes elevados, irregulares y
friables.

BIOLOGA DE LAS HERIDAS

Las heridas simples, no complicadas, tienden a evolucionar a una


cura espontnea. Cuando se presentan complicaciones tales como
la infeccin, habr retardo en la cicatrizacin como consecuencia
del proceso inflamatorio.
Los fenmenos fisiopatolgicos que se desarrollan en el tratamiento de
una herida
comprenden dos etapas:

1ra. De eliminacin y limpieza de la herida.


2da. De proliferacin o de reconstruccin.

Esta separacin tiene por objetivo facilitar la descripcin, pues en la


realidad estas dos fases se hallan mezcladas.
*

Secuencias del Proceso de Curacin

Despus de producida la herida por el agente traumtico, en el


foco lesional se encuentran tejidos total o parcialmente desvitalizados, sangre extravasada, cuerpo extraos y grmenes.
La respuesta local frente a estas lesiones, que suponen una ruptura de
la homeostasis en el desarrollo progresivo del estado de inflamacin
aguda, va a cumplir dos objetivos:
1.

Limpieza de foco traumtico y acumulacin del material


necesario para la reparacin.
2. Formacin de colgeno y aumento de la resistencia a la
separacin de los bordes de la herida.
La Epitelizacin se produce precoz o tardamente, dependiendo de
si la herida est cerrada o abierta.
7.1.
A.

Primera fase
Respuesta Vascular

La respuesta inmediata en el rea afectada es una vasocons-triccin


transitoria ( 5 a
10 minutos), producida en parte por la liberacin de tromboxano,
seguida de una
vasodilatacin activa y un aumento de la permeabilidad vascular,
localizada en el
lado venoso de la microcirculacin.
La filtracin del lquido plasmtico provoca un edema intersticial,
rico en protenas, anticuerpos, complemento, agua y electrolitos.

La responsabilidad de este aumento de la permeabilidad vascular,


recae en las aminas vasoactivas (histamina, seroto-nina), en las
cininas y en las prostaglandinas (PG). La hista-mina es liberada
por los mastocitos y tambin por las plaquetas, no

durando su accin mas de 30 minutos.


B.

Movimientos Celulares

Coincidiendo con la vasodilatacin se producen los fenmenos de


marginacin, adherencia y diapedesis de los granulocitos
neutrfilos, que son las primeras clulas que aparecen en el foco
traumtico. Los leucocitos, atrados qumicamente (quimiotaxis),
comienzan la accin fagocitaria de los grmenes contaminantes y
de los cuerpos extraos.
Esta fagocitosis exige una preparacin previa que se inicia con la
opsonizacin de las bacterias y las clulas destruidas tambin son
eliminadas por Autolisis o Heterolisis.
Si las lesiones necrticas de los tejidos en la herida son extensas,
con abundantes cuerpos extraos y fuerte contaminacin, la
limpieza de la herida ser difcil que cumpla con la accin
fagocitaria, a pesar del esfuerzo que supone la llegada posterior
de los macrfagos.
El conjunto de leucocitos muertos y a medio destruir repletos de
bacterias y de detritos en el seno del exudado inflamatorio,
constituye pus (herida supurada), lo que significa el fracaso de la
limpieza espontnea.
Los granulocitos no son esenciales para la fase reparativa de una
herida, ya que ha sido demostrado que su anulacin no inhibe el
proceso de la curacin.
Si hay contaminacin, los neutrfilos son necesarios, ya que la
reparacin no se realiza hasta que la infeccin est controlada.
Los movimientos celulares en el foco traumtico terminan con la
aparicin del fibroblasto, que se detecta en las primeras 24,
horas alcanzando un nmero muy elevado en las 72 horas.
La funcin de los fibroblastos, clulas bsicas de la reparacin, es
sintetizar los dos componentes bsicos del tejido conectivo: el
colgeno y los mucopolisacridos de la sustancia fundamental.
Los vasos capilares neoformados se proyectan como evaginaciones, que sirven de eje a un tejido conectivo muy joven
constituido por fibroblastos, dispuestos en posicin perpendicular a
aqul. El conjunto de brotes capilares constituye el mamelon

angioblstico, cuyo resultado es el tejido de granulacin, slo


visible en las heridas que curan por segunda intencin.
7.2.

Segunda fase

Formacin de colgeno y aumento de resistencia a la separacin


de los bordes de la herida a partir del quinto da del proceso de
curacin.
La unidad bsica del colgeno es el tropocolgeno, a partir del
cual se constituye aqul por agregacin polimrica.
En la estructura del colgeno son caractersticas:
a.
La existencia de 3 cadenas lineales pptidas de igual
longitud en posicin helicoidal.
b.
La presencia de glicina en cada tercera posicin a lo largo
de la cadena (Gly - X-Y)
c.
La presencia de hidroxilisina e hidroxiprolina en la
posicin Y gama de la cadena.
Desde el punto de vista bioqumico, la sntesis del colgeno se
complica porque uno de sus aminocidos bsicos, la hidroxiprolina, no puede ser incorporado directamente a la molcula del
colgeno, sino tras la hidroxilacin previa del aminocido
precursor.
Cuando el tropocolgeno se ha polimerizado es completamente
soluble en agua fra, mientras que la molcula de colgeno
mantiene una cohesin interna mediante enlace intramolecular.
A este proceso se le denomina de la maduracin del colgeno, slo
destruible por la ebullicin, convirtindose en gelatina.
*

Epitelizacin de la Herida

En las Heridas Cerradas: (Curacin por primera intencin). La


proliferacin del epitelio se inicia rpidamente y en 48 horas. El
rellenado es completo entre ambos bordes cuando stos han sido
suturados, cuando todava no hay formacin de colgeno en el
seno de la herida.
Ante el estmulo de la lesin se pone en marcha la actividad
mittica de las clulas basales fijas y de algunas del Stratum
Spinosum.
La Migracin Celular: Parece ser inducida por un mecanismo
feed-back negativo, el movimiento de las clulas epiteliales se
hace en la superfcie a una velocidad de varios mm en 24 horas.

La Migracin Epitelial: Penetra en la V que forman los bordes de


la herida y tambin por los orificios de sutura paralelos al borde de
la herida.

La Queratinizacin: Estimula una reaccin inflamatoria del tejido


conectivo y ha sido confundida con infecciones en el trayecto del
hilo.
El Estado de Shock: Inhibe la mitosis epidrmica, entre otros
motivos por la accin de las catecolaminas y los corticoides que
bloquean la proliferacin de estas clulas.
Contraccin: Se da en una herida que est curando por
segunda intencin con el tejido de granulacin a la vista, en
virtud del cual sus bordes se acercan concntricamente
disminuyendo el rea granulante.
Este proceso es independiente de la epitelizacin, se desarrolla
por un mecanismo activo situado a nivel del tejido de granulacin.
8.

CICATRIZACIN

Es la cura de una herida a expensas del tejido conjuntivo o por


regeneracin de los propios tejidos afectados.
Cicatriz: Es la masa de tejido conjuntivo esencialmente fibroso
revestido por la epidermis neoformada que ocupa una antigua solucin
de continuidad producida por el traumatismo.
*

Concepto de Reparacin y Regeneracin


1.

Reparacin es la sustitucin de los tejidos destruidos por un


tejido conjuntivo neoformado.
2. Regeneracin es aqulla que sustituye los tejidos destruidos
por otros histolgicamente semejantes. Puede ser que la
regeneracin sea insuficiente o defectuosa, resultando as un
proceso de cicatrizacin mixta.
3. Cuanto ms especializado sea el tejido, tanto menor ser
su capacidad de regeneracin.
8.1.

Tipos de cicatrizacin

Por Primera Intencin.- Es una forma de cicatrizacin primaria


que se observa en las heridas operatorias y las heridas incisas.
Este proceso requiere de las siguientes condiciones:

Ausencia de infeccin de la herida,


Hemostasia perfecta,
Afrontamiento correcto de sus bordes,

Ajuste por planos anatmicos de la herida durante la sutura.

Por Segunda Intencin.- sta ocurre en forma lenta y a expensas


de un tejido de granulacin bien defnido, dejando como vestigio
una cicatriz larga, retrada y antiesttica. Por lo general ocurre
cuando hay prdida de sustancia o dificultad para afrontar los
bordes de una herida o tambin cuando existe un compromiso
infeccioso en la herida.
Cicatrizacin por Tercera Intencin.- As denominada
cuando reunimos las dos superfcies de una herida, en fase de
granulacin, con una sutura secundaria.
Cicatrizacin por Cuarta Intencin.- Cuando aceleramos la
cura de una herida por medio de injertos cutneos.
*

Fisiopatologa

Cicatrizacin Asptica.- Sigue las etapas ya descritas en la


biologa de las heridas, si es una incisin quirrgica se dar con un
mnimo de traumatismo. La unin de los bordes tambin curara
rpidamente y con escasa fibrosis conjuntiva.
Cicatrizacin Sptica.- Cuando la infeccin complica la evolucin
de la herida, entonces la cicatrizacin se torna prolongada,
pudiendo demorar semanas o meses.
Fases de la Cicatrizacin.

Aglutinacin con reaccin inflamatoria,


Organizacin con hiperemia,
Fibrosis con isquemia.

Caractersticas Histolgicas de las Heridas:

8.2.

La epidermis se presenta lisa sin el festoneado de las


papilas, no posee glndulas sudorparas, ni tampoco
formaciones pilosebceas.
Tejido Conjuntivo est formado por una serie de planos
fibrosos paralelos, stos a su vez son cruzados por
paquetes de fibras perpendiculares a la epidermis.
El tejido de fibrosis cicatricial encierra elementos celulares
como fibroblastos, clulas de tipo linftico y leucocitos, con
abundantes polimorfonucleares. Estos elementos van
desapareciendo a medida que la cicatriz envejece.
Regeneracin de los tejidos

Piel.- Tiene excelente capacidad de regeneracin.


Msculos.- Su capacidad de regeneracin es prcticamente
nula, por esto la

formacin de una cicatriz fibrosa es la regla.


Tejido Adiposo.- Posee un poder regenerativo pequeo,
adems tiene una
gran facilidad para atrofiarse o hipertrofiarse rpidamente.
Cartlago.- Se repara en muchos casos a semejanza del tejido
seo. Se
regenera a costa de condrobastos, pericondrios y de los
osteoblastos.
Tejido seo.- Se regenera por un proceso de osificacin
normal.
Vasos.- Se observa que existe una corriente de regeneracin
activa de los
capilares mediante la formacin de yemas vasculares.
Tejido Nervioso.- Tiene escasa o nula capacidad de
regeneracin en lo que se
refiere a la clula nerviosa; en cambio, las fibras
nerviosas tienen una regeneracin integral despus de
pasada una fase inicial degenerativa.
Tejido Glandular.- Su regeneracin es posible, como se ha
observado en la
Tiroides.
Hgado.- Tenemos dos formas de cicatrizacin: en la primera
no habr regeneracin, pero s reparacin por tejido fibroso;
en la segunda, cuando la destruccin parenquimal est
asociada a un proceso necrtico, se observa una
regeneracin intensa.
En el caso de las mucosas el proceso de cicatrizacin es
semejante al de la segunda intencin observada en la piel.
Cuando el afrontamiento es perfecto el proceso de
cicatrizacin demora de 3 a 4 das.

8.3.

Factores que retardan la cicatrizacin

Factores de
accin local:
Infeccin,
Cuerpos extraos,
Hematomas,
Movilizacin,
Tensin de la herida por la sutura,
Edema,
Vascularizacin,
Curaciones Repetidas.- La repeticin de las curaciones a
pequeos intervalos
puede perjudicar la cicatrizacin por la remocin de los
elementos celulares

por la propia gasa.


Factores de Accin
General:

Hipoproteinemia,
Hipoavitaminosis C,
Alergias,
Infecciones
Diabetes,

ACTH-Cortisona.

8.4.

Complicaciones
Alteraciones de la Cicatrizacin.- Constataremos la
formacin de queloides, hipertrofia, plastomas, y ulceracin
de la cicatriz.
Alteraciones de la vecindad.- Sinequias, anquilosis,
adherencias viscerales postoperatorias.

Queloides

Definicin.Son
lesiones
proliferativas
benignas,
de
crecimiento exagerado que sobresalen en la piel, por
acumulacin de colgeno, que se desarrolla dentro del proceso
de cicatrizacin normal.
En la mayora de los casos esta formacin cicatrizal es la
consecuencia inmediata de traumatismo de todo orden y otras
veces, las menos, se trata de minsculas cicatrices consecutivas a
pequeas heridas o infecciones de la piel que pudieron pasar
inadvertidas; de ah que toda cicatriz traumtica o inflamatoria de
la piel sea susceptible de volverse queloide.
Algunas regiones de la piel en el cuerpo humano parecen
especialmente predispuestas al queloide:
En orden de frecuencia, est la piel que cubre el trax en las
mujeres, el cuello, los brazos. La raza negra presenta una gran
predisposicin a este tipo de lesiones proliferativas y con respecto
a la edad, el grupo etreo con mayor incidencia est entre los 10
y 30 aos.

Tratamiento
Radioterapia.- Este tratamiento, bien conducido, producir
la regresin espontnea de los queloides; igualmente, el
buen uso de los corticoides de depsito aplicados
directamente sobre el queloide, tienden a desaparecer los
signos de irritacin y posteriormente aplanan el queloide.
La cura quirrgica, en cambio, est rara vez indicada.
Cicatriz Hipertrfica.- Tiene como caracterstica principal que
no sobrepasa
los lmites de lesin previa, en cambio s puede mejorar
espontneamente,
luego de 6 meses a un ao de producida la cicatriz.

Infecciones Quirrgicas y
Antibiticos en Ciruga
Dr. Rolando Adrianzn
Tatachuco
El manejo de las infecciones quirrgicas es especialmente desafiante,
debido a que estas condiciones con frecuencia son emergencias con
riesgo de vida que requieren intervencin operatoria inmediata o son
complicaciones luego de ciruga electiva para enfermedades orgnicas
subyacentes. En cualquier caso, el trauma tisular inevitable
compromete las defensas locales del husped y brinda un ambiente
ideal para la invasin y multiplicacin bacteriana. Aun con tcnicas
quirrgicas aspticas modernas, el riesgo de
contaminacin bacteriana del sitio operatorio permanece alto,
particularmente cuando no
son usados antibiticos profilcticos o el rgimen escogido es
inapropiado.
Como en las infecciones intraabdominales, los patgenos
comprometidos en las infecciones de piel/tejidos blandos asociados con
ciruga gastrointestinal (GI) consisten de una mezcla de flora aerbica y
anaerbica simulando la del rgano en el cual fue realizada la ciruga.
En muchos pacientes, las medidas locales, como drenaje y

desbridamiento es todo lo que se necesita en estas infecciones, sin


embargo, en los casos ms severos, el tratamiento antibitico emprico
puede evitar complicaciones serias como septicemias y fascetis
necrotizante.
1.

Definicin

En 1964, el National Research Council, Ad Hoc Committee Trauma,


estableci defniciones para ayudar a predecir la probabilidad de
infecciones de las heridas con b ase en el grado de contaminacin
bacteriana transoperatoria.

Limpia:
Herida planeada, cerrada de manera primaria, sin rompimiento de
la tcnica
estril. Tasa 1,5%.
Limpias
contaminadas:
Caso no planeado, rotura mnima de tcnica estril. Tasa 7,7%.
Contaminadas:
Se encuentra inflamacin no purulenta aguda.
Traumatismos penetrantes menos de 4 horas.
Tasa 15,2%.
Sucia:
Se encuentra pus o abscesos, perforaciones preoperatorias. Tasa
40%.

Las infecciones postoperatorias de las heridas se originan de la


contamin acin bacteriana durante o despus de una operacin.
Factores que intervienen en la gnesis
de una infeccin.- A.

Factores

Endgenos.

B.

Edad: Los extremos de la vida


Enfermedad preexistente: Mltiples de acuerdo a valoracin ASA (I-V)
Diabetes sacarina: Tasa de infeccin 10,7%
Obesidad: Tasa 13,5%
Duracin de la hospitalizacin: Preoperatorio
Operaciones abdominales: Sitio del abdomen
Lesiones malignas
Infecciones en sitios remotos
Desnutricin
Tabaquismo
Factores Exgenos.Duracin de la operacin,
Perforacin en los guantes,
Procedimientos de urgencia,
Contaminacin por el aire.

2.

Sintomatologa

Las infecciones en las heridas aparecen en el 5to. y 10mo. da.


La fiebre es el primer signo.
Dolor, inflamacin, edema o tumefacin localizada.
Abscesos localizados.

3.

Diagnstico

Antecedentes:
Enfermedad asociada, historia cuidadosa del acto quirrgico.

Cuadro Clnico:
Examen fsico, medio ms simple y efectivo.
Exmenes de Laboratorio:
Heces, orina, glicemia, rea, etc. Cultivos de exudados o
secreciones.

4.

Exmenes Radiolgicos:
Partes blandas (presencia
de gas). Tejido seo
(osteomielitis).
Pulmones (infecciones agudas o crnicas).
Abdomen (imgenes diversas segn cuadro
predominante). Urograma descendente.
Gammagrafa heptica.
Tomografa
computarizada.
Ultrasonido.
Resonancia magntica.
Biopsia:
De la lesin.
Tratamiento

Dirigido al control o detencin de la infeccin:


Administracin de antibiticos: en infecciones invasivas.
Drenaje amplio de las colecciones purulentas localizadas.
Medidas higinicas-dietticas.
Restitucin de dfcit proteicos y vitamnicos.
Medicacin antianmica.
Teraputica orientada y especfica, segn la localizacin de la
infeccin.
Tratamiento del shock si est presente.

5.

Prevencin

Evitar la contaminacin, mediante un estricto cumplimiento


de la normas de asepsia y antisepsia en el rea quirrgica y
sala de hospitalizacin.

Eliminar focos spticos y bucofarngeos.


Emplear una tcnica quirrgica depurada.
Controlar la flora bacteriana de los rganos.
Aislar los pacientes portadores de una infeccin postoperatoria.
Manipular cuidadosamente y utilizar los diversos tipos de catteres
y sondas.

6.

Complicaciones
Toxicidad: la cual amenaza la viabilidad y funciones de otros tejidos
y rganos.
Otro signo de sepsis es la insuficiencia respiratoria.
Bacteriana: la diseminacin de bacterias en sangre a sitios cada vez
ms peligrosos
que ponen en peligro la vida.

Manejo de la Herida Operatoria

Las manifestaciones de infeccin de la herida operatoria aparecen de 5


a 10 das despus de la intervencin.
Identificar la infeccin en casos especiales, como obesidad y edad
avanzada.
El empleo de antibiticos no puede sustituir a un generoso y
correcto drenaje de la herida infectada.
Si la infeccin es moderada o mnima quiz no sea necesaria la
utilizacin de
antibiticos.
Debe retirarse todo cuerpo extrao de la herida infectada.
Ante la persistencia de fiebre luego del drenaje, evaluar la
posibilidad de infeccin.

Gangrena gaseosa de heridas abdominales

La miositis difusa por clostridios aparece en menos de 3 das.


Dolor se acenta con edema y exudado seropurulento
pardusco que contiene burbujas.
Taquicardia.
Fiebre variable.
Puede haber crepitacin o no.
Toxemia profunda, delirio e ictericia hemoltica.
Necrosis muscular extensa.

Prevencin

Casi todas las infecciones por clostridios son prevenibles.


Es valioso el tratamiento antibitico temprano.

Ningn antibitico podr prevenir la gangrena gaseosa sin la


limpieza quirrgica adecuada.

Tratamiento
a.

Quirrgico: Es esencial.
Incisin de la herida y escisin de todo tejido muerto.
Descomprimir los compartimientos, msculos aponeurticos.

b. Oxigenacin hiperbrica: Es benfica para


clostridios pero no sustituye el tratamiento
quirrgico.

Oxgeno hiperbrico inhibe el foco de bacterias y previene la


produccin de toxinas.
El tratamiento por 1 2 horas a 3 atmsferas c/6 a 12 horas y
bastan 3-5 sesiones de tratamiento.
Apoyo con volmenes adecuados de sangre.

c. Antibiticos: Penicilina G (20-40 mill/da EV), si es


alrgico a la penicilina, administrar Clindamicina o
Metronidazol.

La tasa global de mortalidad es aproximadamente de 20%.


Fascetis Necrotizante

a.

Infeccin invasiva de la aponeurosis por


patgenos mltiples.
Produce trombosis infecciosa y
necrosis cutnea.
Datos clnicos:

Infeccin se disemina a lo largo de planos apo-neurticos,


isquemia y trombosis de vasos penetrantes.
Vesculas hemorrgicas, primer signo de muerte de la piel.
Paciente parece alerta y sin preocupaciones.
Cultivos son tiles para diagnsticos y tratamiento.
Infeccin mixta, debido a estreptococos micro-aerfilos,
estaflococos o ambos en combinacin con bacilos gram
negativos y anaerbicos.
Diagnstico se confirma con aponeurosis edema-tosa, necrtica y
color gris pizarra y tejido celular subcutneo esfacelado.

b. Tratamiento:
Quirrgico:
- Desbridamiento bajo anestesia general o regional.

Eliminar toda piel y aponeurosis avascular.

Antibiticos:
- Penicilina G EV, 20-40 mill/da
- Gentamicina (5mg./kg./da o Amikacina 15mg./kg./da)
Sostn Circulatorio:
- Mantener volumen sanguneo con transfusiones de sangre o
plasma.
- La muerte ocurre frecuentemente, en especial en ancianos.
*

Dehiscencia de heridas abdominales y evisceracin.Es la rotura parcial o total de cualquiera de las capas de la herida
quirrgica.
Evisceracin es la protusin de las vsceras abdominales
despus de la rotura de todas las capas de la pared abdominal.
La dehiscencia ocurre aproximandamente en el 1% de los
procedimientos quirrgicos abdominales.

Factores.1.

Factores generales de riesgo:

Poco frecuente en pacientes < de 30 aos.


Afecta al 5% de pacientes > de 60 aos.
Ms frecuente en diabetes, uremia, inmunosupre-sin, ictericia,
cncer, abscesos
y aqullos que reciben corticoesteroides.
2.
a.

Factores locales de riesgo:


Cierre adecuado:
Capas aponeurticas deben ser aproximadas y cerradas
adecuadamente.
Practicar incisin limpia.
Evitar desvitalizacin de los bordes aponeurticos.
Colocar y atar correctamente las suturas.
Elegir material de sutura apropiado.

b.

Presin intraabdominal:

c.

En toda operacin abdominal hay un grado mnimo de Ileo.


En EPOC hay de P.I.A.; tambin obstruccin, obesidad, cirrosis.

Curacin defciente de la herida:

Infeccin es factor asociado en ms de 50% de heridas


dehiscentes.
Drenes y hematomas retrasan la curacin.

La deshiscencia se observa entre el 5to. y 8vo. da


postoperatorio.
El primer signo de dehiscencia es la liberacin de lquido
serosanguinolento.
En la dehiscencia y evisceracin deber regresarse al
paciente a la cama y
cubrir con apsitos hmedos; con anestesia general o
regional, previa
asepsia deber reintroducirse toda porcin expuesta de
intestino o epipln.
La dehiscencia sin evisceracin se trata mejor curando la
herida en forma rpida y electiva.
Es poco frecuente la recurrencia de evisceracin.
Se cubren heridas incisionales en el 20%.

Drenajes.Los drenes se usan para prevenir la acumulacin de


lquidos despus de la operacin o para drenar pus, sangre
y otros lquidos (Lmina 1:4-5).
El dren debe manejarse con tcnica asptica en su parte externa
y se debe retirar tan pronto como deje de ser til.
Por lo general, los drenes deben comunicarse al exterior por una
herida separada o
contrabertura.
Los drenes deben fijarse por medio de puntos o en la piel.
Los drenes Pen Rose no deben dejarse colocados por ms de 14
das.
Despus de 4 semanas, un tubo rgido en el abdomen puede
perforar el intestino
contiguo.

Absceso

Acumulacin localizada de pus en una cavidad formada por la


desintegracin de los tejidos circundantes, produce fiebre e
inflamacin dolorosa local.
Los abscesos del material de suturas pueden ser superfciales o
profundos, se encuentran generalmente unidos de catgut o de
seda con cierta cantidad de pus teido de sangre.
No necesita tratamiento de antibitico.

Celulitis

Inflamacin del tejido celular, en especial inflamacin


purulenta del tejido subcutneo laxo.

En celulitis de la herida, el aspecto es bastante tpico, los bordes de


la herida estn
cubiertos aqu y all con pus o sangre espesa; el organismo
responsable puede ser
el estreptococo hemoltico o el Staphylococcus aureus, pero,
tras una ciruga abdominal, los agentes ms comunes son los
organismos intestinales; sta
complicacin se torna evidente pocos das despus de la
intervencin y se asocia con fiebre, malestar general, cefalea y
anorexia.

Flemn

Inflamacin purulenta y difusa del tejido conectivo laxo, con


sntomas generales graves y otros que recuerdan
simultneamente a la erisipela profunda.

FORNCULO

1.

2.

3.

Absceso cutneo ms comn.


Pueden ser graves cuando son mltiples y recurrentes.
La forunculosis se presenta en adultos, jvenes y
personas con cambios hormonales.
Etiologa: estaflococos y difteroides anaerbicos.
Empiezan por lo general en folculos infectados del pelo.
Datos clnicos.Producen dolor y prurito.
Los ganglios regionales estn crecidos.
Hay necrosis sobre el absceso.
Complicaciones.Flebitis supurativa.
Tratamiento.-

Incisin y drenaje.
Antibiticos.
En forunculosis recurrente buscar diabetes o defciencias
inmunitarias.
La forunculosis asociada a acn responde a la administracin de
tetraciclinas.

NTRAX

1.

Absceso cutneo raro.


Datos clnicos.Empieza por lo general como fornculo, luego diseca la
dermis y tejido subcutneo en una mirada de tneles
conectados entre s.
Un ntrax en la cara posterior del cuello es visto en
diabticos.
Hay fiebre y leve intoxicacin.

ntrax es un problema grave que requiere ciruga inmediata.

2.

Complicaciones.

3.

Los ntrax sobre la cara posterior del cuello pueden


producir abscesos epidurales y meningitis.

Tratamiento

Deben tratarse con antibiticos y con escisin amplia


hasta que las mltiples fstulas sean extirpadas.

HIDRADENITIS
Infeccin cutnea grave de axilas e ingles.
Abscesos mltiples de las glndulas apocrinas del sudor.
Padecimiento crnico e invalidante.
La hidrodenitis se diferencia de la forunculosis mediante la
biopsia cutnea, muestra glndulas sudorparas apocrinas.
La hidradenitis puede invalidar al paciente, pero no da
manifestaciones generales.
Se trata mediante evacuacin de absceso individual, seguida de
buena higiene.

LINFANGITIS
Proceso infeccioso de vasos linfticos.
Infeccin se disemina hacia arriba, produciendo rayas rojas visibles
en la piel,
desde el pie hasta la ingle.
El Streptococcus es el organismo causante.
Tratamiento antibitico.

LINFADENITIS
La supurativa aguda sucede en lactantes y nios con infecciones
virales de la parte alta del aparato respira-torio.
La linfadenitis bacteriana es secundaria a infecciones con
estreptococos, S. aureus
o anaerobios de la boca y puede evolucionar a un absceso
profundo del cuello.
Tratamiento con penicilina en altas dosis. Clindamicina en casos
graves.

CARBUNCO
Hinchazn inflamatoria, dolorosa en un folculoabsceso.
Constituido por varios fornculos desarrollados en folculos pilosos
vecinos, que al

confluir forman un conglomerado o masa situado profundamente,


con mltiples
puntos de drenaje.
El dolor, fiebre y malestar son ms intensos.
El absceso es ms grande, tiene varios focos de inflamacin.

Hemograma ligera leucocitosis.

1.

Complicaciones.Puede ocurrir tromboflebitis cerebral mortal.

2.

Tratamiento.-

a. Medidas especficas:
Antibiticos.
Recolonizacin bacteriana.

7.

b.

Medidas locales:

Inmovilizar la parte afectada.


Utilizar calor seco o hmedo.
Incisin quirrgica adecuada.
Antibiticos en Ciruga

Los antibiticos deberan ser administrados en forma intravenosa a


todos los pacientes con infecciones intraabdominales severas. La
terapia antibitica sistmica debera ser administrada durante los
perodos perioperatorios e intraopera-torios con el objeto de combatir
la diseminacin local y metastsica de la infeccin.
Ya que no son accesibles al adecuado drenaje quirrgico todas las
reas de infeccin y los mecanismos de defensa del husped pueden
no ser suficientes para erradicar todos los patgenos de esas reas,
est recomendada la administracin teraputica prolongada de
antibiticos.
Las manifestaciones clnicas de las infecciones intraabdo-minales
pueden tener numerosas formas diferentes. Generalmente, estas
infecciones requieren intervencin quirrgica y mdica. El cuadro
microbiolgico tpico es uno de infeccin polimicrobiana involucrando
una mezcla de microorganismos aerobios Gram positivos y Gram
negativos, facultativos y anaerobios. En consecuencia, la terapia
antibitica inicial debera proveer cobertura de amplio espectro y la
terapia subsecuente se debe basar en los resultados de los cultivos y
pruebas de suceptibilidad. El uso apropiado de antibiticos
perioperatorios puede disminuir la tasa de infeccin y la duracin de la
permanencia en el hospital.
Una tendencia actual en el manejo de las infecciones intraab-dominales
perioperatorias, es la de reemplazar la terapia de combinacin por un
agente nico igualmente efcaz, como es el caso de

ampicilina/sulbactam, cefoxitina, meropenem o imipenem/cilastatina. La


monoterapia puede otorgar mltiples ventajas, incluyendo la reduccin
de la toxicidad,

menor costo, eliminacin de la necesidad de obtener niveles


sricos de droga, y una mayor conveniencia en el cuidado de
enfermera.
Shoc
k
Dr. Manuel Huamn
Guerrero
Es un sndrome caracterizado fundamentalmente por la inadecuada
perfusin sangunea a nivel tisular, con reduccin de flujo, que si es
marcado y sostenido lleva a dao progresivo de la clula al afectar sus
necesidades metablicas debido a la hipoxia e isquemia.
Generalmente es el resultado de diferentes procesos patolgicos,
relacionados muchas veces a emergencias diversas, que pueden
causar insuficiencia cardiovascular aguda y producir la muerte si no
se impone un tratamiento oportuno y adecuado del propio sndrome y
su causa etiolgica.
El flujo sanguneo que se perfunde a nivel tisular es directamente
proporcional al dbito cardiaco e inversamente proporcional a la
resistencia vascular sistmica. El control permanente de la perfusin y
la presin arterial dependen de una serie de mecanismos, siendo los
mas importantes:
La actividad del sistema nervioso autnomo (barorreceptores
cuya modulacin regula respuestas a nivel de centros
vasomotores del tronco cerebral).
La liberacin de metabolitos vasodilatadores como la adenosina.
La activacin del sistema renina - angiotensina - aldosterona.
La liberacin de epinefrina, norepinefrina.
La liberacin de vasopresina.
La liberacin de cininas y prostaglandinas.
Los mecanismos que controlan el balance del agua y los
electrolitos.

SHOCK
DEFINICIN
: CLSICA.al trauma agudo.

Respuesta orgnica

ACTUAL.1.

Reduccin marcada y sostenida de la


perfusin tisular con hipoxia consecuente y dao
progresivo celular.

CLASIFICACIN DEL SHOCK

Teniendo en cuenta su etiologa y los diferentes mecanismos que


conducen a su

presentacin, el shock se clasifica de la siguiente manera:


Shock Hipovolmico:
*

Hemorragia externa:
Traumatismo,
Sangrado gastrointestinal.

Hemorragia interna:
Hematomas,
Hemotrax,
Hemoperitoneo.

Prdidas plasmticas:
Quemaduras.

Prdidas de fluidos y electrolitos:


Diarreas,
Vmitos,
Ascitis.

Shock Cardiognico:
*
*
*
*
*

Arritmias,
Infarto del miocardio,
Miocardiopatas,
Insuficiencia mitral,
CIV, etc.

Shock Obstructivo:
*
*
*
*

Neumotrax,
Taponamiento pericrdico,
Pericarditis constrictiva,
Estenosis mitral o artica, etc.

Shock Distributivo:
*
*
*
*
*

Sptico,
Anafilctico,
Neurognico,
Por drogas vasodilatadoras
Insuficiencia adrenal aguda, etc.

A.-

Shock Hipovolmico

Caracterizado por disminucin efectiva de volumen circulante


intravascular relacionado con prdida de sangre, plasma y/o lquido y
electrolitos; estos fenmenos conducen a hipotensin arterial y
disminucin del volumen diastlico de llenado.
El organismo se defende con vasoconstriccin para mantener la presin
arterial temporalmente; sin embargo, si no se remplaza el volumen
perdido, la hipotensin se acenta al igual que la resistencia arterial y
venosa perifrica, lo que produce un colapso a nivel de la
microcirculacin con la consiguiente hipoxia progresiva, produciendo un
desbalance entre el aporte y la necesidad de oxgeno en los tejidos; de
mantenerse esta alteracin lleva a la isquemia celular y a la muerte.
*

B.-

Fisiopatologa:

Shock Cardiognico:

Se relaciona directamente con la falla de la bomba cardiaca con


alteracin de la contractibilidad miocrdica funcional o estructural.
Implica por lo menos de 30% a 40% de prdida de miocardio funcional.
El infarto miocrdico agudo que se acompaa con shock moderado a
severo, tiene una mortalidad asociada del 80% al 90%. El 10%
aproximadamente de pacientes con infarto miocrdico agudo presentan
shock cardiognico, desarrollndose ste dentro de las primeras 24
horas en el 50% de los casos.
*

Fisiopatologa

C.-

Shock Obstructivo

Las diferentes causas mencionadas en la clasificacin presentada,


originan evidente reduccin del gasto cardiaco, que de acuerdo a la
severidad del cuadro pueden desencadenar el sndrome del shock. El
taponamiento cardiaco, el neumotrax y la embolia pulmonar aguda
requieren manejo de emergencia con diagnstico y tratamiento
inmediato; debe practicarse pericardiocentesis para el taponamiento
cardiaco, anticoagu - lantes y trombolticos en caso de embolia
pulmonar masiva, siendo necesaria en algunas oportunidades la ciruga
(embolectoma); as como el inmediato drenaje del aire en caso de
pneumotrax compresivo.
D.-

Shock Distributivo

Las diversas causas mencionadas llevan por diferentes mecanismos


fisiopatolgicos a disminucin de la resistencia vascular sistmica
con la hipotensin correspondiente.
*

Shock Sptico

El sndrome es producido en este caso por accin directa de


microorganismos que ingresan al torrente circulatorio o de sus toxinas;
sumndose la respuesta inflamatoria del paciente. La superinfeccin
produce liberacin exagerada de mediadores que llevan al paciente
rpidamente al shock.
Los microorganismos ms frecuentemente involucra- dos son los gramnegativos, siendo los ms comunes: Echerichia coli, Klebsiella, Proteus y
Pseudomonas. Igualmente los cocos gram-negativos:
Estaflacoco,Estreptococo.
Del grupo de los anaerobios, el que con mayor frecuencia origina shock
sptico es el
Bacteroides fragilis.
Los pacientes afectados con mayor frecuencia son aquellos
inmunodeprimidos, generalmente en extremos de la vida,

diabticos, afectados con sida, leucemia, infecciones severas


de origen digestivo, genitourinario o biliar.
La virulencia incrementada del germen igualmente puede constituir un
factor importante.

SHOCK
SPTICO
PRINCIPALES MECANISMOS
HEMODINMICOS
1.-

SEPSIS:
Temperatura mayor a 38 C o menor de 36 oC,
Frecuencia cardiaca mayor de 90 por minuto,
Frecuencia respiratoria mayor de 20 por minuto,
PaCO2 menor de 32mmHg,
Leucocitos: ms de 12000/mm3 o menor de 4000 por mm3; mas de
10% de
abastonados.

2.-

HIPOTENSIN ARTERIAL:

3.-

Presin sistlica menor de 90mmHg,


Disminucin de la presin arterial sistlica mayor de 40mmHg.
HIPOPERFUSIN TISULAR:

Acidosis Lctica,
Oliguria,
Alteraciones del estado mental.

FASES EVOLUTIVAS DEL SHOCK SPTICO


Etapa inicial de desencadenamiento.
Etapa de compensacin por mecanismos homeostticos efcaces.
Etapa de descompensacin inicial que tiende a la progresin
rpida.
Etapa de descompensacin avanzada que conduce
ineludiblemente a la muerte
pese a
los recursos teraputicos actuales (fase refractaria o irreversible).
*

Shock Neurognico

Diferentes causas, como dolor, trauma, factores psicolgicos, drogas


vasodilatadoras, etc., darn lugar a una estimulacin exagerada del
reflejo vagal que produce shock distributivo con disminucin del
gasto cardiaco, fenmenos que producen hipotensin arterial y
dfcit del riego sanguneo al cerebro con la hipoxia correspondiente.

COMPONENTES RELACIONADOS CON EL


SHOK ANAFILACTICO

Antgeno sensibilizante, casi siempre administrado por va


parenteral.
Respuesta de anticuerpo clase IgE, sensibilizacin sistmica de
clulas cebadas y
tambin basfilos.
Reintroduccin de factor sensibilizante, casi siempre por va
sistmica.
Desgranulacin de clulas cebadas con liberacin o generacin de
mediadores.
Produccin de varias respuestas patolgicas por mediadores
derivados de clulas
cebadas, que se manifiesta como anafilaxis.

2.

DIAGNSTICO DEL SHOCK

En general se realiza teniendo en cuenta la siguiente sintomatologa, que es comn a todas las formas de shock.
a.-

Hipotensin arterial:

En el adulto se considera hipotensin cuando la presin sistlica es menor


a 90mm de Hg
o la presin arterial media es menor de 60mmHg. En los hipertensos
crnicos se considera hipo-tensin cuando la P.A. media est en
40mmHg por debajo de la cifra habitual, igualmente es importante la
cada de la presin ortosttica.
Manifestaciones del shock como taquicardia, oliguria, piel
fra y pegajosa en extremidades, pulsos perifricos dbiles o
ausentes, taquipnea.
Antecedentes relacionados con cada uno de los tipos de shock
(Ejemplo: HDA en
pacientes con lcera pptica sangrante masiva).
El estado mental puede estar normal o comprometido en los casos
de mayor
severidad: agitacin, confusin y coma, debido a la perfusin
defciente al cerebro.

FISIOPATOGENIA DEL
SHOCK

3.

TRATAMIENTO DEL SHOCK

Depende del tipo, etiologa, duracin y severidad del shock; en


general debe tenerse en cuenta lo siguiente:
Mantener en lo posible la perfusin a los rganos ms
vulnerables: Sistema nervioso central, corazn, pulmn,
hgado y rin.
Mantener la Presin Arterial media en cifras no menores de
60mmHg.

Corregir la hipoxemia mediante oxgenoterapia con ventilacin


adecuada y asistida si es necesario; corregir la anemia, mejorar el
dbito cardiaco. Las medidas especficas deben dirigirse para
cada forma de shock.
El reemplazo de volumen debe iniciarse perentoriamente, sobre
todo en el shock
hipovolmico. Es importante evaluar al paciente mediante el control
de la Presin
Venosa Central, incrementando gradualmente la administracin de
fluidos.
El fluido a seleccionar, aunque es controversial, depende
mucho de la prdida producida (sangre, plasma, agua,
electrolitos).
En general, si es necesario usar sangre, es preferible utilizar
paquete de glbulos rojos y solucin salina isotnica.
El uso de coloides, que son soluciones de alto peso molecular,
incrementan la presin onctica del plasma mejorando el
intercambio de fluidos del espacio intersticial al intravascular,
pero debe tenerse presente que estas molculas grandes pueden
causar efectos adversos en las membranas capilares pulmo
-nares del paciente en shock; complicando an ms la funcin de
este rgano.
La administracin de plasma puede ser beneficiosa porque acta
asimismo como
expansor plasmtico y puede mejorar algunos defectos de
coagulacin. Sin
embargo su disponibilidad, costo y riesgos de infecciones lo limitan.
El Dextran (coloide polisacrido de alto peso molecular) es un
buen expansor plasmtico; sin embargo puede alterar la
coagulacin y adems se han presentado reacciones
anafilcticas, por lo que su utilizacin es infrecuente.
Las drogas vasoactivas adrenrgicas, si bien es cierto juegan un rol
importante en
el tratamiento del shock, no deben ser consideradas como de
primera opcin. Son de gran utilidad en aquellos pacientes que
mantienen la hipotensin a pesar del tratamiento de reposicin
de volumen y se ha descartado la causa obstructiva, o sta ha
sido corregida.

Entre estas drogas tenemos:


La dopamina es una droga adrenrgica que mejora la presin arterial,
incrementa el gasto cardiaco, mejora el flujo sanguneo renal. Deben
tenerse en cuenta sus efectos colaterales: arritmias ventriculares,
nusea, vmitos, incremento de la deman da de oxgeno en el
miocardio, etc.

La dobutamina, catecolamina sinttica semejante a la dopamina que


posee gran efecto
inotrpico.
Los corticosteroides se utilizan en el shock con insuficiencia
adrenal aguda. En las otras formas no parece tener mayor
beneficio; excepto en el shock sptico, como puede deducirse en
base a estudios experimentales en animales.
La administracin de antibiticos debe ser utilizada en el shock
sptico aun
desconociendo el germen causante; de preferencia bactericidas de
amplio
espectro, que cubran aerobios y anae-robios y a dosis mxima
recomendada. La va endovenosa es de eleccin.

Los diurticos no deben ser utilizados antes de corregir el


dfcit de volumen o causas obstructivas. No se ha demostrado
que reduzca la incidencia de IRA.
La Remocin de Foco Infeccioso, mediante desbridacin y
drenaje de abscesos, retiro de catteres contaminados, etc., son
procedimientos fundamentales en el manejo del shock sptico.

Nutricin en
Ciruga
Drs. Sergio Echenique
Martnez, German
Cabrera Romero
INTRODUCCIN
La Terapia Nutricional ha sido parte de la prctica mdica desde
tiempos remotos. La Historia de la Terapia Nutricional Enteral se
remonta a hace ms de 3500 aos cuando se utilizaron los enemas de
nutrientes. La nutricin orogstrica fue descrita en el siglo XII aunque
no fue usada de manera frecuente hasta el siglo XVI mediante el
empleo de tubos huecos a veces hechos de plata. A mediados del siglo
XVII utilizaron tubos flexibles de plomo para abordaje nasogstrico. John
Hunter dio inicio a una era moderna en 1790 cuando administr comida
licuada (huevos, agua, azcar, leche o vino) a travs de un catter
cubierto con la piel de una anguila. En 1872 se utiliza por primera vez
una sonda de caucho elstico. El ao de 1910 marc un hito cuando se
implement la nutricin nasoduo-denal mediante la administracin por
parte de Einhorn de comida licuada. Ravdim y Stengel implementaron la
nutricin oroyeyunal en pacientes quirrgicos en
1939. En 1980, Ponsky introdujo la gastrostoma endoscpica percutnea
y la tcnica de
implementacin, desde entonces esa tcnica ha sido utilizada para el
acceso duodenal y
yeyunal(1).
La Historia de la terapia Nutricional Parenteral se inicia poco tiempo
despus de que William Harvey describiera en 1628, que las arterias y
venas concurren para formar un cauce nico y continuo para la sangre.
En 1656, Cristopher Wren fue el primero en introducir vinagre, vino y
opio en las venas de perros, para lo cual us una pluma de ganso atada
a una vejiga de cerdo. Fue la primera administracin endovenosa de
medicamentos y nutrientes de que se tenga noticia. En 1622, Richard
Lower describi la aplicacin de soluciones intravenosas y transfusiones

sanguneas en animales. En 1624, Escholtz public el nuevo mtodo de


administracin de medicamentos por va intravenosa. En 1667, en
Montpellier, Jean Baptiste Denis transfundi sangre de borrego a tres
voluntarios humanos. En 1818 James Blundell transfundi sangre de ser
humano a ser humano por primera vez.
En 1831, Thomas Latta fue el primero en administrar soluciones con sal
en un enfermo de

clera. En 1891, Rudolph Matos, en Nueva Orleans, infundi solucin


salina a un paciente en estado de choque.
En 1843 Claunde Bernard introdujo azcar en animales por va
endovenosa. En 1887, Lauderer describi el tratamiento con solucin
glucosada en un paciente con hemorragia postoperatoria.
En 1920, Yamakawa fue el primero en administrar en seres humanos
soluciones con una emulsin de grasas. En 1961 Wretlind desarroll
una nueva frmula a base de aceite de soya y fosfolpidos de huevo,
que sentaron las bases para el sitio que ahora ocupan los lpidos
dentro de la nutricin artificial (2).
Henriquez y Andersen fueron los primeros en dar precursores de
protenas intravenosas, en 1913, cuando mantuvieron unas cabras en
equilibrio nitrogenado por 16 das por medio de la infusin de un
hidrolizado de protenas, preparado por medio de la digestin de
msculo de cabra con extracto pancretico. En 1934, Rose sugiri por
primera vez el uso intravenoso de los aminocidos para propsitos
nutricionales. Tres aos ms tarde defni los requerimientos de
aminocidos para los humanos y desarroll una formula
para proveer las necesidades humanas de aminocidos esenciales, al ao
siguiente Shohl y
Blackfan reportaron la primera administracin intravenosa de una
mezcla de aminocidos cristalinos en humanos(3).
En 1967, Stanley Dudrick y Jonathan Rhoads publicaron lo que
denominaron
Hipernutricin intravenosa estudio en perros que demuestra que es
posible alimentar
un sujeto vivo por lapsos prolongados, empleando exclusivamente la va
endovenosa (estudios y experimentos realizados desde 1962). El primer
paciente sometido a la tcnica descrita fue una nia con atresia de
intestino, a quien se aliment as por un perodo de
22 meses (2), marcando el inicio de la nutricin artifcial moderna.

DESNUTRICIN HOSPITALARIA

Desde 1970, se ha realizado ms de una centena de estudios sobre


la desnutricin en hospitales, siendo su frecuencia entre el 30 y el
50%. (4, 5)
En 1987, Detsky public un estudio realizado en 202 enfermos
hospitalizados para ser intervenidos con ciruga mayor del tracto
gastrointestinal, concluyendo que el 31% tiene algn grado de
desnutricin; 10% desnutricin severa, 21% desnutricin moderada.
(6).

En una estudio realizado por el Dr. Hernan Fritas, et al, donde evalan
el estado nutricional de los pacientes del Servicio de Geriatra del
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (HNGAI), de un total de
24 (100%) el 83,35 fueron desnutridos de los cuales el 8,3% fueron
marasmticos, 29,2% Kwashiorko y 45,8% desnutridos mixtos. (7).
El Dr. Jos de Vinatea y el Dr.Luis Poggi refieren que la desnutricin en el
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen , IPSS, Lima-Per, es de
42%, siendo el Marasmo 21%, Kwashiorko 10,5% y desnutricin Mixta
10,5%. La poblacin del hospital estudiada (153

pacientes) equivale al 20%.


En la actualidad conocemos que la desnutricin hospitalaria nos lleva a
mala cicatrizacin de las heridas quirrgicas, alteracin de los
mecanismos inmunolgicos de defensa, aumento de infecciones,
aumento de estancia hospitalaria, mayor mortalidad, lo que incide en
aumento en costos hospitalarios (5, 8, 9, 10).
Por ello la Federacin Latinoamericana de Nutricin Parenteral y
Enteral, recomienda la Terapia Nutricional Total, concepto que defne
la administracin tanto de macronutrientes, micronutrientes y la
nutricin como parte integral del cuidado del paciente.
1.

DEFINICIN DE TERAPIA NUTRICIONAL

Es la administracin de Nutrientes Artifciales ya sea por va parenteral o


enteral.
1.1.

Nutricin Parenteral Parcial

Consiste en la administracin de Soluciones nutritivas por va


endovenosa que no busca anabolismo ni sntesis tisular, sino evitar
una prdida excesiva de masa celular. Se administra por corto tiempo,
no ms de 7 a 10 das, a pacientes con buen estado nutricional y con
incapacidad de usar la va digestiva.
1.2.

Nutricin Parenteral Total

Consiste en la administracin de soluciones nutritivas por va


endovenosa en busca de anabolismo y sntesis tisular, puede darse por
periodos cortos o prolongados tanto como de por vida, como en los
pacientes con Sndromes de Intestino Corto.
Indicado en pacientes con desnutricin moderada-severa,
como en pacientes hipercatablicos, y con imposibilidad de
usar la va enteral.
Tanto la Nutricin Parenteral total como la parcial pueden usar la
va endovenosa perifrica como central.
1.3.

Terapia Nutricional Enteral

Consiste en la administracin de nutrientes artificiales (comerciales)


tanto por ingestin oral, mediante sondas Naso-gstricas,
Nasoyeyunales, o Esofagostoma, Gastrostoma, Enterostoma. Es
candidato de Nutricin Enteral todo paciente que tenga un tracto
gastrointestinal funcional.

Objetivos del Grupo Nutricional

1. Disminuir la incidencia de Desnutricin Calrica Proteica


Hospitalaria,
2. Disminuir la morbimortalidad hospitalaria,
3. Mejorar el ndice costo-benefcio en el Soporte Nutricional,
4. Garantizar la calidad teraputica,
5. Disminuir estancia hospitalaria.
2.

CRITERIOS DE INGRESO A

SOPORTE NUTRICIONAL A.
Indicaciones

Nutricin Parenteral
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Obstruccin intestinal total o parcial,


Peritonitis,
Pancreatitis aguda moderada-severa,
Sndrome de intestino corto,
leo,
Enfermedades inflamatorias intestinales,
Fstulas Enterocutneas - Biliocutneas,
Politraumatismo,
Quemaduras mayores de 50%,
Otros.

Nutricin Enteral
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Tracto gastrointestinal funcional,


Desnutricin Calrica Proteica,
Quemadura 11 y 21,
Resecin intestinal masiva, combinados con Nutricin Parenteral,
Fistulas intestinales de Bajo Gasto,
Enfermedades Neurolgicas (TEC, DVC, GUILLIAN BARRE, etc.),
Paciente con radioterapia,
Paciente con quimioterapia.

B.
Contraindicacion
es

Terapia Nutricional Parenteral


1. Uso rutinario en el preoperatorio y postoperatorio de pacientes
quirrgicos.
2. Paciente en estado terminal de su enfemedad.

Terapia Nutricional Enteral


1.

Obstruccin intestinal,

2.
3.
4.
5.
3.

Peritonitis,
Abcesos intraabdominales,
Vmitos incoercibles,
Diarreas persistentes vol>1000.

NUTRICIN PERIOPERATORIA

Se defne como la Terapia Nutricional y Metablica administrada ya sea


en forma Enteral o
Parenteral al enfermo quirrgico, los das previos o posteriores a la
intervencin
quirrgica, con el objetivo de preservar, mantener o recuperar la masa
magra o masa
celular metablicamente activa, con el fin de tener una mejor
respuesta a la injuria, y disminuir morbi-mortalidad.
Sin embargo, los estudios prospectivos diseados para determinar la
efcacia del soporte nutricional perioperatorio en la reduccin de la
frecuencia de complicaciones postquirrgicas, arrojaron resultados
contradictorios. Las dificultades para llegar a un consenso en la
literatura mdica con relacin a las indicaciones y uso de la nutricin
perioperatoria se debe a una serie de factores entre los cuales
tenemos:
1.

Fallas en el diseo experimental; los estudios existentes no


dividen los pacientes de acuerdo con su grado de desnutricin o
diagnstico primario, o estadio de la enfermedad, edad del
paciente o presencia de otras enfermedades;
2. Los problemas tcnicos intraoperatorios, los cuales pueden
influenciar en los
resultados operatorios independientemente del estado
nutricional, no son
comentados;
3. La duracin del soporte nutricional administrado en el
preoperatorio es variable;
4. No existe un punto de replecin nutricional adecuado que pueda
ser fcilmente
identificado;
5. Tratamientos inadecuados;
6. Definiciones imprecisas de complicaciones y otros factores (5).
3.1.

Nutricin Preoperatoria

Para determinar qu pacientes seran tributarios a Nutricin


Preoperatoria se sugieren dos mtodos:
1.

ndice de Riesgo Nutricional (IRN)

IRN: 1,519 Albmina srica gr/l + 0,417 x (peso actual/ peso usual) x
100
De acuerdo con la cifra obtenida:
Desnutricin leve 97,5
Desnutricin moderada 83,5 - 97,5
Desnutricin grave 83,5
2.

Valoracin Global Subjetiva

La evaluacin clnica subjetiva es el mtodo ms antiguo, mltiple y de


menor costo usado para hacer una evaluacin nutricional. En la
actualidad se ha demostrado que tiene una buena correlacin con la
valoracin objetiva que puede ser aplicada con tan alto grado de
concordancia y exactitud como dichas pruebas; de all el inters de la
FEDERACIN LATINOAMERICANA DE NUTRICIN PARENTERAL Y
ENTERAL (FELANPE) de poner en prctica en la mayor parte de
hospitales esta herramienta de trabajo (Ver Anexo N 1).
La Valoracin Global Subjetiva
consta de 3 partes: A.

Historia

(anamnesis) que incluye:


1.
2.
3.
4.
B.
1.
2.
3.
C.
1.
A
2.
B
3.
C

Cambios del peso corporal,


Cambios en la dieta,
Sntomas gastrointestinales,
Capacidad funcional.
Examen fsico. Donde
se evala:
Prdida de grasa subcutnea,
Atrofia de msculos,
Presencia de edemas.
Calificacin:
Bien Nutrido
Moderadamente desnutrido o con riesgo de desnutricin
Severamente desnutrido

Siendo tributarios de algn tipo de Terapia Nutricional los pacientes que


se encuentran en las categoras B y C, se les completan sus estudios con
una valoracin Nutricional Objet iva, para su monitoreo.
Buzby, en grupo de estudio cooperativo sobre NPT en el
perioperatorio en pacientes quirrgicos, demostr menos
complicaciones infecciosas y no infecciosas con NPT en pacientes
con desnutricin severa.

Se recomienda Nutricin Parenteral o Nutricin Mixta en todo


paciente que vaya a ser sometido a Ciruga Mayor no urgente y con
desnutricin severa por un lapso de 7 a 10 das. El enfermo bien
nutrido, desnutrido leve o moderado, tendr mejor benefcio con
ciruga inmediata y apoyo nutricional postoperatorio.
Actualmente se recomienda la Nutricin Enteral precoz, la cual se
define como el inicio de la Nutricin Enteral dentro de las primeras 36
horas del postoperatorio, ya sea a travs de

sonda nasoyeyunal o yeyunostoma, ya que la actividad mioelctrica se


recupera despus de las 6 horas del postoperatorio; se ha demostrado
disminuir la respuesta metablica a la injuria (8).
Para algunos autores es muy valiosa la informacin que puede
obtenerse de ndices simples como son:
La prdida del peso >= 10% reciente no intencional,
El peso corporal menor 80% del peso ideal,
La albmina srica menor de 30 gr/lt,
Recuento total de linfocitos por debajo de 1200 m3,
Circunferencia muscular media del brazo menor 80 % del valor
comparable
de la poblacin.
Sin embargo, en el paciente con estrs esos cambios pueden tener
difcil interpretacin, particularmente en un tiempo corto, porque
pueden confundirse con factores como retencin de agua.
3.2.

Requerimiento de Nutrientes

El clculo de requerimientos pueden hacerse en general por 3 mtodos.


1.

Calorimetra Indirecta. Calcula el Gasto Energtico a partir del


consumo de O2 (VO2) y de la produccin del CO2 (VCO2).
Tambin nos da el Cociente Respiratorio (RQ).
El RQ nos indica el combustible o sustrato que de preferencia est
consumiendo
nuestro organismo.

RQ : VCO2/VO2
Para los:
Carbohidratos es 1,0
Grasas es
0,7
Protenas es 0,8
2. Harris Benedict corregida por factor actividad y de agresin,
propuestas por Long.
Clculo del Gasto Energtico Basal:
GEB(mujeres) = 66,5 + (peso kg x 9,7) + (talla x
1,8) - (edad-4,7) GEB(hombres) = 66 + (peso kg x
13,7) + (talla x 5) - (edad-6,8)
A lo anterior aadir para el clculo diario de
necesidades calricas: GEB x Factor de Actividad x

Factor de Agresin x Factor Trmico: Factor de


Actividad :

Encamado

1,2

No Encamado =

1,3

Factor de Agresin:
Sin complicaciones
Ciruga menor
Ciruga mayor
Infeccin leve
Infeccin moderada
Peritonitis
TEC
Quemaduras < 20%
Quemaduras 2040%
Quemaduras
> 40%

=
=
=
=
=
=
=
=
=
=

1
1,1
1,2
1 - 1,2
1,2 1,4
14
1,6
1 - 1,5
1,5 1,8 - 2
1,8

En la actualidad, se asume que esta frmula sobreestima los


requerimientos de los pacientes entre 20 - 30%.
3. Nomograma obtenidos en base a Calorimetra Indirecta 25 - 30
kcal/kg/dRa
Para el inicio de una Terapia Nutricional se recomienda las dosis de la
Tabla N 1.
Los requerimientos de agua pueden variar de acuerdo al Balance
Hidroelectroltico.
Se
mencionan las dosis mnimas y mximas, macronutrientes y
micronutrientes (Tabla N
1,
2, 3, 4).
Tabla N 1: Recomendaciones diarias de agua y macronutrientes
POR KG PESO CORPORAL
AGUA
30 50 ML PROTENAS
1 - 2 GR CARBOHIDRATOS
2 - 7 GR GRASAS
0,6 - 1,3 GR
Tabla N 2: Recomendaciones de Electrolitos

POR KG PESO CORPORAL

Na
K
mg
Ca
P
Zn
Cl

1 - 4 mEq
1 - 4 mEq
0,10 - 0,40 mEq
0,15 - 0,20 mEq
0,20 - 0,30 mmol
0,15 - 0,30 MG
1 - 4 mEq

Tabla N 3: Recomendaciones Oligoelementos


ZINC
2,5 - 4
mg COBRE
0,5 - 1,5 mg CROMO
0,01 - 0,02 mg MANGANESO
0,15 - 0,8 mg SELENIO
0,120 mg
YODO
0,120 mg
HIERRO (HOMBRES)
1
HIERRO (MUJERES)
2
COBALTO (Vit. B12)
0,002 0,005 mg Tabla N 4:
Recomendaciones de Vitaminas
VITAMINAS
A UI
D UI
E UI
K mg
B1 mg
B2 mg
NIACINA mg
B6 mg
B12 ug
PANTOTNICO mg
C mg
CIDO FLICO mg
BIOTINA mg
(*)

AMA ( * )
3300
200
10
0,5
3
3,6
40
4
5
15
100
0,4
60

Asociacin Mdica Americana

Para el mejor aprovechamiento de los macronutrientes se


recomienda mantener una distribucin adecuada de los insumos.

Protenas

10 - 20 %

Carbohidratos
Grasa

50 - 70 %
20 - 30 %

En pacientes en Cuidados Intensivos mantener una relacin


calrica/nitrgeno 80-100/1. En pacientes ms estables relacin
calrico/nitrgeno 100- 200/1, teniendo en cuenta que
la distribucin de macronu-trientes y la relacin calrico/nitrgeno
puede variar en patologas especiales (EPOC, Diabetes,
Insuficiencia Renal Agudas y otros).
Los grupos de trabajo de la Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y
Enteral (SENPE) y de la Sociedad Espaola de Medicina Intensiva
(SEMIUC), hacen recomendaciones prcticas sobre:
A.

Recomendaciones Calricas Generales


1. Realizar el clculo en funcin del grado de estrs metablico
(TABLA N 05).

Tabla N 5: Aporte Calrico y Nitrogenado en funcin del Grado


de Estrs
GRADO
0
1
2
3
2.
3.
4.
5.
6.

AA/Kg/DIA

Kcal/GR N

1,1 1,2 1,3


1,5
1,6 1,81.9
>

150:1
130:1
110:1
80/100:
1
Evitar la sobrecarga calrica (Kcal total/kg/da : 30 -35)
Evitar la sobrecarga de glucosa (< 5 gr/kg/da)
Evitar la sobrecarga de grasa (<1,5 gr/kg/da)
Administrar la Nutricin Parenteral en un periodo de tiempo
no inferior a 10 horas/da
Utilizar el peso real en los pacientes malnutridos y el peso
corporal ajustado a los obesos:

(( (peso real -peso ideal) x 0,25) + peso ideal)


7.

La proposicin ms habitual de caloras en protenas, lpidos e


hidratos de carbono es de 20, 30 y 50 respectivamente.
8. Evitar el dfcit de cidos grasos esenciales en Nutricin Parenteral
(administrar un
3-6% del Total de caloras en forma de cido Linoleico).

9.

Slo en situacin de resistencia no dominable a la insulina,


podrn utilizarse polioles junto con glucosa, aunque en
determinados pases de la Unin Europea estn prohibidos.

B.

Recomendaciones de Protenas
1. Realizar el clculo en funcin del grado de estrs metablico
(Tabla N 5).
2. No parece til sobrepasar el aporte de 2 gr de protenas o de
amino cidos/Kg/da.
3. Para la administracin se seguirn las mismas pautas que para el
aporte calrico.
4. Se prestar atencin a los patrones especficos de aminocidos
adaptados a la fase de estrs y a la enfermedad especfica del
paciente.

3.3.

Nutricin Postoperatoria

An no se sabe cul es el periodo de inanicin postoperatorio que puede


ser tolerado sin complicaciones, pero seguramente depende del estado
nutricional previo del paciente, de la severidad del estrs operatorio y
de la naturaleza e importancia de la enfermedad concurrente.
Idealmente, la alimentacin postoperatoria puede ser administrada a
travs del tracto gastrointestinal si se ha creado un acceso postpilrico
o se dej una sonda nasoyeyunal durante la ciruga, si no es as, puede
utilizarse nutricin parenteral (5).

INDICACIN DE NPT EN EL POSTOPERATORIO


1.

Paciente postquirrgico de ciruga mayor del que se


sospecha inanicin, o no pueda utilizar la va oral por 7 das.
2. Pacientes que fueron intervenidos de urgencia con
desnutricin moderada a severa.
3. Pacientes que tuvieron indicacin de nutricin preope-ratoria.

GUAS DE

PRCTICA: (5)
TERAPIA
PERIOPERATORIA
1. Se debe administrar soporte nutricional preoperatorio a los
pacientes con
malnutricin que necesitan una ciruga mayor, pero que no pueden
someterse a
ella inmediatamente; tambin a aquellos pacientes que
debern sobrellevar un perodo importante de inanicin
preoperatoria. Para los pacientes con malnutricin severa, el

soporte nutricional deber instituirse dentro de los tres


primeros das de hospitalizacin.
2. El soporte nutricional preoperatorio no est indicado rutinariamente para pacientes con malnutricin leve o moderada,
que sean candidatos para una intervencin quirrgica mayor, y
que puedan someterse a ella pronto. El soporte nutricional
preperatorio administrado en cantidades adecuadas por 7 a 10
das, puede ser benfco para pacientes con malnutricin
severa.
3. El soporte nutricional postoperatorio puede estar indicado en
pacientes con malnutricin que debern sobrellevar un perodo de
inanicin tras la ciruga. En los pacientes con malnutricin leve, el
soporte nutricional puede ser benfco si se espera que el periodo
de inanicin puede ser superior a una semana. Idealmente,

el acceso para la nutricin enteral se obtiene durante la


operacin. En los pacientes con malnutricin severa, es
prudente instituir el soporte nutricional dentro de los primeros
tres das posteriores a la ciruga.
4.

COLOCACIN DEL CATTER VENOSO CENTRAL

La sepsis relacionada a cateterismo venoso central (CVC) es la


complicacin ms temida, describindose en la literatura una
incidencia de 0 a 25%. En nuestra unidad, de un total de 116 CVC
estudiados, se documentaron 13 (11,2%) catteter infectados: 2
(1,72%) sepsis relacionadas al catter y 11 (9,48%) puntas de
catteres infectadas sin repercusin clnica. De preferencia usamos la
vena subclavia infraclavicular.
Por lo expuesto, en nuestra unidad, para la colocacin del CVC se
cumple con el siguiente protocolo:
1.

Antes de la colocacin del CVC se realizar bao del paciente si


las condiciones lo permiten o lavado con agua y jabn de cuello,
trax, miembros superiores, axilas. Rasurado de trax y axila si
fuese necesario.
2. El paciente es llevado a la sala de procedimientos de CVC.
3. Lavado de manos con agua y jabn, antispticos (yodopovidona en
espuma) del
mdico que va a colocar el CVC.
4. Usar gorro, mascarilla, bata, guantes, campos, gasas, equipos de
curacin y set de
cateterismo estriles.
5. Desinfeccin de la piel de cuello, trax con agua, jabn, bencina
yodada, alcohol
yodado, yodopovidona.
6. Terminado el procedimiento, realizar control radiogrfico de trax.
7. Llenar fichas de complicaciones de CVC.
8. El cuidado de las curaciones del CVC est a cargo del personal de
enfermera de la
Unidad, exclusivamente, cumplindose con las condiciones de
usar gorro, mascarilla, bata estril, guantes, y la desinfeccin de
piel, anteriormente mencionadas, dejando cubierta sellada y
realizar el cambio cada 72 horas o cada vez que se moje o
contamine.
9. De todo catter retirado, la punta ser cultivada mediante la
tcnica descrita por
Maki y colaboradores, cultivo semicuan-titativo.
10. En caso de sospecha de sepsis relacionada a catter, se tomar
cultivo de punta y
extremo proximal de catter y hemocultivo perifrico.

Los catteres utilizados son de poliuretano, se usa la tcnica de Seldinger.


El catter es de uso exclusivo de la Nutricin Parenteral, no debe
administrarse medicacin, ni sangre, ni plasma, ni tomarse
muestras de sangre por dicho catter.
Usamos una extensin de 30 cm que se cambia en cada curacin.

La lnea de infusin de la Bolsa de Nutricin se cambia a diario.


4.1.

Cuidado de Enfermera

Se proceder a la curacin del CVC cada 72 horas o cada vez que se


moje o contamine el apsito que cubre el CVC .
Se
recomienda:
1.
2.
3.
4.

Lavado de manos con agua, jabn y solucin antisptica.


Colocarse mscara facial y guantes estriles.
Retirar el apsito que cubre el catter y descatarlo.
Observar el catter, el sitio de insercin, la sutura y la piel, en
busca de signos d e infeccin, desprendimiento o rotura del
catter, suturas flojas.
5. Tirar delicadamente del catter para evaluar la integridad de la
sutura.
6. Realizar la curacin de la piel desde el sitio de insercin,
empleando circulos concntricos, con bencina yodada,
alcohol yodado y yodopovidona.
7. Limpiar el catter con alcohol yodado y yodopovidona.
8. Efectuar el cambio de lnea de infusin, siempre con una gasa de
yodopovidona.
9. Cubrir con gasas o apsitos transparentes la zona del CVC.
4.2.

Administracion de la Nutricion Parenteral

Hay dos sistemas ambos utilizan de preferencia bolsas de 1 litro o 3 litros


de material
ETILVINILACETATO (EVA), que no liberan txicos.

EL SISTEMA 2:1

Consiste en la mezcla de soluciones de glucosa (10%-20%-50%),


aminocidos (5%, 8.5%,
10%), electrolitos, oligoelementos, vitaminas e insulina cristalina en una
bolsa de EVA; la
cual puede ser administrada segn su osmolaridad a travs de una
vena periferica o una vena central. La infusin de lpidos se realiza por
separado de la bolsa , a travs de una
vena perifrica o central conectado a una llave de doble va.

EL SISTEMA 3:1

Consiste en una mezcla de glucosa, aminocidos, lpidos, electrolitos,


oligoelementos, vitaminas e insulina cristalina en una bolsa de EVA,

que puede ser adminstrado segn su osmolaridad por una vena


perifrica o central.
La preparacin del Sistema 3:1, requiere de un conocimiento de las
incompatibilidades de los productos a mezclar, y debe ser realizado por
un Qumico Farmacutico miembro de la Unidad de Terapia Nutricional.

5.

ACCESOS ENTERALES

La Nutricin Enteral incluye la ingestin oral de alimentos, como


el suministro no voluntario de nutrientes mediante sondas, en el
tracto gastrointestinal (5).
El suministro no voluntario con sondas se puede dividir en 2 grandes
grupos:
1.

Administracin a corto plazo, que cubre el tiempo de 4 a 6


semanas, se recomienda el uso de Sondas Nasogstricas,
Nasodu-denales o Nasoyeyunales de material poliuretano.
2. Administracin a largo plazo, que cubre el tiempo mayor de 6
semanas, se recomienda el uso de Gastrostomas o Yeyunostomas que se pueden realizar por medio de procedimientos
quirrgico (a cielo abierto o laparoscopa), radiolgicos o endoscpicos.
La seleccin de la va de alimentacin por sondas, entonces
depender del tiempo a usarla, como de las condiciones en que se
encuentre el tracto gastrointestinal (obstruccin esofgica,
resecciones previas del estmago, intestino, etc.) y del riesgo de
aspiracin.
Se presentan complicaciones importantes en un 4% o ms de los
pacientes (5). Una de las
complicaciones ms graves es la aspiracin pulmonar de la frmula
nutricional, la cual puede ser el inicio de un sndrome de Distrs
Respiratorio del Adulto que puede ser fatal.
Por ello se recomienda:
1.

Mantener elevada la parte superior del paciente en un ngulo de


por lo menos 30, posicin semisentado.
2. Pasar la sonda de alimentacin despues del Ploro, en duodeno o
mucho mejor en yeyuno.
3. Cuando la sonda est a nivel gstrico, hacer control de residuo
gstrico.
4. Realizar el lavado de la sonda con agua 10-20 cc cada 4-6 horas,
para evitar
obstrucciones.
5. La curacin de la piel de las sondas de gastrostoma o yeyunostoma se realizar
cada 72 horas o cada vez que se moje el apsito que las cubre, se
utilizar bencina yodada, alcohol yodado y yodopovidona,
empleando crculos concntricos de dentro hacia fuera, siguiendo
las recomendaciones de asepsia.

Por ltimo, recuerda que la Terapia Nutricional ha sido parte de la


prctica mdica desde tiempos remotos. Hoy la Terapia
Nutricional es parte integral del manejo de
nuestros pacientes.
UNA ALIMENTACIN INSUFICIENTE EN UNA POBLACIN ES
SIGNO DE POBREZA. LA DESNUTRICIN INADECUADA EN UN
HOSPITAL ES, EN LA ACTUALIDAD, UN SIGNO DE IGNORANCIA

Oncologa
Quirrgica
Drs. Pedro Wong Pujada, Julio Arias
Valencia, Esterfilia Torres Cisneros,
Jose Villaflor Zevallos, Pedro Moron
Antonio
La oncologa, que es el estudio de las enfermedades neoplsicas, se
refiere generalmente al problema del cncer, a una gran variedad de
tumores de naturaleza maligna potencialmente letales. Las clulas
cancerosas pueden surgir en cualquier tipo de tejido, a cualquier edad,
pudiendo invadir en forma caracterstica tejidos vecinos por extensin
directa o diseminarse por el organismo a travs de vasos linfticos o
sanguneos.
1.

Mecanismos de carcinognesis

El proceso tiene tres etapas: la iniciacin, en que la administracin de


lo que se conoce como un iniciador da lugar a un cambio que
predispone a la clula a la transformacin maligna. En la promocin,
dicha transformacin no se lleva a cabo hasta que la clula se
ve expuesta repetidamente a una cantidad suficiente de un agente o
sustancia promotora. La tercera etapa es denominada progresin.
Agentes promotores involucrados en el Desarrollo de Cncer en
el ser humano
Agente
Promotor
Grasas en la
dieta
Humo
del
cigarro
Asbesto
Estrgeno
sinttico
Prolacti
na
Bebidas
alcohlicas

Sacarina

n
c
e
r
R
e
s
u

ltante
Adenocarcinoma
mamario Cncer
broncognico Cncer
broncognico y
Mesotelioma pleural
Adenoma heptico
Adenocarcinoma
mamario Cncer de
esfago e hgado
Cncer de vejiga
Tipos de Cncer ms frecuentes
por Sexo, durante el perodo 19681991, en Lima Metropolitana

Tasas de incidencias de Cncer (TIEEd por


100,00) en hombres. Localizaciones
frecuentes. Lima Metropolitana 1968 - 1991

Muerte por Cncer segn


Sitio y Sexo

Datos epidemiolgicos

ORDEN DE FRECUENCIA DE LA OCURRENCIA DE 10 TIPOS


MS IMPORTANTES DE CNCER EN AMBOS SEXOS EN
AMRICA.
HOMBRES
1.
2.

Pulmn
Prstata

MUJERES
Mama
Leucemia

3. Colon/
Boca/
Recto
Faringe
4. Estmago
Colon/Recto
5. Vejiga
Cuello
6. Boca/Faring uterino
Pulmn
e
7. Linftico
Estmago
8. Leucemia
Linftico
9. Esfago
Vejiga
10 Hgado
Hgado
.
Los siete signos de advertencia del cncer
Cambios de los hbitos de defecacin o
de miccin. Una lcera que no cicatriza.
Hemorragia o exudado inusuales.
Engrosamiento o masa en la mama u
otra parte. Indigestin o dispepsia.
Cambios evidentes en verrugas, lunares o molas.
Tos o ronquera crnicas.

Predecibilidad

1.

Raramente crecen
lejos del foco
central.
Tienden a desarrollar

2.

3.

4.

lentamente y
metastatizan
tardamente.
Impredecible,
pueden invadir y
metastatizar
tempranamente.
Usualmente se
diseminan
tempranamente.

Carcinoma a clulas
basales. Tumor mixto
de
la partida.
Carcinoma
epidermoide de cuello uterino
y cavidad oral.
Mama y pulmn, melanoma,
Adenocarcinoma de colon y de
estmago.
Sarcoma anaplsico, coriocarcinoma
Carcinoma a clulas claras del pulmn.

Prevencin y deteccin temprana

Los procedimientos en la deteccin temprana del cncer incluyen:


Examen fsico (incluyendo examen rectal y vaginal) Papani-colaou,
mamografa, radiografias de trax, investigacin de sangre oculta en
heces, laringoscopa indirecta, gastroscopa, proctosigmoidoscopa,
etc.
La ciruga preventiva tiene un papel en la prevencin del cncer.
Aquellas lesiones como el adenoma velloso del colon, queratosis senil,
leucoplasias de las membranas mucosas y

lceras de radiacin, se malignizan en un porcentaje significativo


de casos si no se extirpan.
La circuncisin durante la infancia probablemente previene el desarrollo
del carcinoma de l pene y del cuello uterino.
2.

CLASIFICACIN

Es esencial desarrollar una clasificacin basada en


consideraciones anatmicas e histologa.

Clasificacion TNM:

T para el tumor primario. La mayora de las nuevas clasificaciones


intentan defnir al tumor primario como T1, T2, T3, T4 de acuerdo a
su mayor extensin; M para las metstasis: MO y M + para aquellos
casos sin o con metstasis a distancia.
Es primordial establecer la importancia entre estado y clasificacin
del cncer en sus tres compartimentos (TNM) en un tiempo
determinado, generalmente en el momento de deteccin. Una
clasificacin, en un marco multidimensional y multitemporal, que
incluye todas las posibilidades en que el cncer puede presentarse y
extenderse a un rgano.
Decimos que un paciente tratado por cncer est curado cuando
sobrevive cinco aos sin evidencia de recurrencia.
Estado I:
SV 70 - 90%
Estado
III: SV 20% Estado II: SV 50%
Estado IV:
SV <5%
La clasificacin histopatolgica tiene la misma importancia que el
estado anatmico. Segn su tejido de origen se clasifican en:
1. Tumores epiteliales Carcinomas
(adenocarcinomas,
carcinomas epidermoides)
2.

Tumores del tejido


conectivo
Sarcomas (liposarcomas,
rabdomiosarcomas)

3. Especiale
s

Melanocit
o
Trofoblasto
:Notocorda
:Blastoderm
o

:
melanoma
coriocarcino
ma
cordomas
: teratoma

Generalmente el sufijo oma indica una neoplasia benigna,


existiendo excepciones como: Hepatoma, Melanoma, Sinovioma,
etc.

Diagnstico del Cncer

El conocimiento de la etiologa del cncer ayuda al cirujano a


detectar cules son los pacientes de alto riesgo de poseerlo en
diversos rganos.
3.

PACIENTES CON ALTO RIESGO PARA


CNCERES ESPECFICOS

Cervix

Mujeres que inician su actividad sexual


tempranamente, mltiples embarazos y
promiscuidad sexual.
Colon y Recto
Poliposis mltiple, colitis ulcerativa.
Pulmn
Fumadores, trabajadores con
asbesto y uranio. Piel
Agricultores,
albinos.
Estmago
Anemia perniciosa.
Tiroides
Exposicin a la radiacin ionizante.
Examen Fsico: La experiencia da habilidad al cirujano para
distinguir los diferentes tipos de tumores.
Biopsia: Esta operacin debe preceder a cualquier operacin
destinada a curar, exceptuando pequeos tumores de piel o
cnceres de vsceras como pulmn, pncreas, rin y colon.

Marcadores Tumorales

Aunque no son patognomnicos de una patologa neoplsica son


tiles en el preoperatorio, donde nos muestran la agresividad de la
neoplasia y fundamentalmente en el postoperatorio donde nos
confirma una completa reseccin del tumor y tambin en la
evolucin del paciente donde un aumento nos indicara
una recidiva tumoral.
4.

PRINCIPIOS DE ONCOLOGIA QUIRURGICA


1.

Es crucial resecar parte del tejido normal que rodea el


tumor. Los cirujanos, por lo tanto, deben saber el modo de
invasin de cada tumor, reconociendo que algunos cnceres
invaden en profundidad y a lo largo de los planos tisulares.
2. La primera operacin tiene mayor posibilidad de ser exitosa
que la segunda,

realizada por una recidiva.


3. La metstasis a los ganglios linfticos regionales ocurre en la
mayora de los

carcinomas y en algunos sarcomas.


Es preferible la reseccin del rgano y los ganglios linfticos
adyacentes
cuando sta puede ser realizada sin gran morbilidad o serio
desfiguramiento.
4. Algunos cnceres (tales como el carcinoma basocelular de piel,
condrosarcoma, y carcinoma epidermoide de cuello uterino)
tienden a ser
altamente coherentes, metastati-zando tardamente o
nunca, pudiendo ser curados aun en estadios avanzados por
ciruga agresiva consistente en la reseccin de mltiples
rganos.
5. Los cnceres de crecimiento lento con largos ciclos celulares
son los ms
aptos para un tratamiento quirrgico. Aun algunas metstasis
pueden ser resecadas exitosamente si la historia de un tumor
muestra que su progresin es lenta.
6. Las ventajas del manejo interdisciplinario en el paciente con
cncer a menudo supera las desventajas; por ejemplo, la
morbilidad
adicional
que
puede
ocurrir
cuando
la
quimioterapia y/o radioterapia son usadas concomitan
-temente
con la reseccin quirrgica, se puede balancear con los
benefcios de una
operacin ms conservadora o con la disminucin del riesgo de
metstasis
sistemtica en el futuro.
7. Probablemente, las reacciones inmunitarias son importantes
en todos los
pacientes.
8. El estadio de la neoplasia (determinado por los
procedimientos disponibles),
debe preceder siempre al tratamiento quirrgico defnitivo.

Tareas del cirujano en oncologa


1. Establecer el diagnstico tisular.
2. Resecar las neoplasias localizadas y metastsicas.
3. Corregir obstrucciones, detener hemorragias y calmar el dolor.
4. Establecer el estadio quirrgico.
5. Insertar y controlar instrumentos teraputicos.
6. Reconstruir los tejidos de dao tisular secundario al tumor o a
la irradiacin.

5.

TCNICAS DE ELECCIN
BIOPSIA CON AGUJA: Es el mtodo ms sencillo y se puede
usar con masas subcutneas, musculares y de algunos rganos
internos, como hgado, riones y pncreas. Este procedimiento

es muy til pero su interpretacin precisa conocimientos


amplios y debe realizarla slo un patlogo experimentado.
BIOPSIA INCISIONAL: Consiste en la extirpacin de una porcin
de la masa tumoral para examen patolgico. Se emplea cuando el
tumor es muy grande. Tiene la desventaja de que los vasos
linfticos expuestos y abiertos puedan transportar las clulas a
sitios distantes.

BIOPSIA EXCISIONAL: Es la ablacin local total de la masa


tumoral y se emplea con masas pequeas. Tiene la ventaja de
que entrega al patlogo la lesin completa.
EXAMEN POR CONGELACIN: Se realiza de inmediato y el
diagnstico patolgico se puede tener entre 10 y 20 minutos. Si
hay duda se realizan cortes permanentes en parafina requiriendo
uno o dos das para su procesamiento.
CITOLOGA EXFOLIATIVA: Es un mtodo para el diagnstico
temprano de ciertos tipos de neoplasias. Se utiliza en vagina,
bronquios y estmago.
EXCISIN LOCAL: Algunos cnceres de bajo grado de
malignidad pueden ser sometidos a reseccin local radical,
debido a que las metstasis a los ganglios linfticos
regionales raramente ocurren.
DISECCIN EN BLOQUE: Los tumores que metastatizan a los
ganglios regionales son a menudo mejor tratados por una diseccin
en bloque, que comprometa al tumor primario y la primera estacin
ganglionar de drenaje.
TCNICAS QUIRRGICAS ESPECIALES: a) Electroci-ruga, b)
Criociruga, c) Quimiociruga, d) Terapia con rayos lser, e)
Perfusin con aislamien to, f) Infusin intraarterial.
CIRUGA CITORREDUCTORA: Una nueva hiptesis es la
extirpacin de la mayor parte del tumor dejando pequeos
depsitos de clulas bien oxigenadas, los que pueden ser tratados
por radioterapia y/o quimioterapia, en forma ms efectiva.
TRATAMIENTO COMBINADO: Est firmemente establecido
que ciertos tipos de cncer son mejor tratados con ciruga,
radioterapia y quimioterapia.

Radioterapia

La radioterapia acta a travs de efectos destructivos selectivos


en el tumor, y no como lo hace el cauterio.
La dosis de radiacin prescrita para un paciente es descrita en
trminos de energa absorbida por unidad de masa de tejido. La
unidad de dosis absorbida de radioterapia es el Gray o centi- gray
(1C y 100 c Cy).

La destruccin celular se debe a la ionizacin del agua que


contienen las clulas, lo cual provoca la ruptura de los cromosomas y alteraciones del ADN.
Los aceleradores lineales son las fuentes ms perfeccionadas de
radioterapia que existen en la actualidad. Se trata de aparatos que
generan energa de megavoltaje.

Quimioterapia

La quimioterapia implica una forma de tratamiento antineoplsica general, a diferencia de la ciruga y la radioterapia.
Los quimioterpicos alteran las enzimas en forma directa o alteran
los sustratos sobre los que las enzimas actan.
Los antimetabolitos son las drogas que actan directamente sobre
las enzimas
(fluoruracilo, metrotexate).
En cuanto a las drogas que alteran los sustratos podemos dividirlas
en tres grupos:
los agentes alquilantes, que interfieren en la replicacin del ADN y
en la transcripcin de ARN, los antibiticos, que forman complejos
con el ADN inhibiendo su sntesis, y los alcaloides de la Vinca, que
se uniran a una protena provocando la muerte celular en el
momento de la mitosis.

Ciruga
Laparoscpica
Dr. Luis Poggi
Machuca
Introduccin
La Ciruga Laparoscpica se inicia en 1987, cuando los mdicos
franceses Mouret y Dubois reportan los primeros casos de
Colecistectoma Laparocpica. Su comunicacin revoluciona el mundo
de la ciruga.
Previamente, algunos reportes de apendicectomas (Senm, 1983 en
Alemania) haban llamado la atencin cientfica, pero la nueva era
quirrgica no se inaugura sino con la aparicin de la Video Ciruga,
incorporada a la tcnica por Mouret y Dubois.
Al ao siguiente, Dubois reportar los primeros 36 casos de
colecistectomas hechas por laparoscopa. Perissat hace lo mismo en
Burdeos, Mouiel y Kathouda en Lyle y DAllemagne, Cadiere, Himpens
y Gigot lo harn en Blgica.
Estados Unidos, por su parte, iniciar la divulgacin de resultados
con los reportes de Reddick y Olsen. Todos inician cursos de

aprendizaje para difundir la tcnica de Colecistectoma


Laparoscpica.
En lo que se refere a Sudamrica, los comienzos de la actividad
laparoscpica datan de
1990, a travs de la labor de Tomas Tzego (Brasil) y Alfredo Seplveda
(Chile). Y en el Per,

influyen dos escuelas, la de USA con los doctores Mario del Castillo y
Gustavo Salinas, y la de Francia por el autor de este captulo. Se suman
tambin a esta Revolucin Francesa, los doctores Aguilar, Villanueva,
De Vinatea, Lozada, Gagliufi, Rodriguez, Sabogal, Guiulfo, Vizcardo,
Barboza, Castro, Samanez, Baracco y algunos colegas ms que integran
la Sociedad Peruana de Ciruga Laparos-cpica.

Sinnimos

Ciruga Laparoscpica, Ciruga Celioscpica, Ciruga Mnima-mente


Invasiva, Ciruga de Acceso Mnimo, Ciruga Videoen-doscpica,
Esplacnoscopa, Abdominoscopa, Pelviscopa. En una poca, la
laparoscopa se relacion a los rayos Lser, razn por la cual los
pacientes la denominaban como la Ciruga del Lser.
1.

Descripcin general del procedimiento

Esta ciruga consiste en realizar las operaciones de los diferentes


rganos abdominales sin abrir el abdomen como lo hace la ciruga
clsica (CC). Para lograr su objetivo, la Ciruga
Laparoscpica (CL) utiliza una microcmara de televisin compuesta de
un teles-copio, que se denomina Laparoscopio, con el cual visualiza el
interior del abdomen (Lmina 2:1). Este dispositivo permite una
magnificacin de la imagen 20 veces el tamao normal, cuyo resultado
final se aprecia con gran nitidez en un monitor.
Como el interior del abdomen es oscuro, se tiene que agregar luz a
travs del mismo laparoscopio utilizando una fuente de luz fra,
transmitida a travs de fibra ptica A esto se agrega un Insuflador,
que es un dispositivo que insufla CO2 por una aguja (aguja de Verres)
previamente colocada en la pared abdominal .
Todos sabemos que dentro del abdomen no hay aire y el gas (ms o
menos 3-4 lts en el adulto promedio) se acumula en la cavidad
peritoneal para crear un espacio a manera de una carpa que permita
que la cmara se desplace en un espacio real como en un set de
televisin.
Hasta este momento tenemos ya la cavidad abdominal visualizada
perfectamente por un circuito cerrado de TV. Ahora debemos operar y
para esto es necesario introducir pinzas y tijeras a la cavidad. Los
dispositivos que permiten la entrada y salida de los diversos
instrumentos quirrgicos son los trcares, cuya longitud es de 33-40 cm
y su dimetro entre 10 y 5 mm (Lmina 3:1).
Los trcares constan de dos partes: el trcar que es un punzn que
atraviesa la pared abdominal, y la camiseta o funda que queda para la
parte operativa; esta funda permite la introduccin de los instrumentos
sin perder la presin de CO2 del Neumoperitoneo.

La presin recomendada al inicio y al momento de instalar todos los


instrumentos es de

15 mmHg. Una vez hecha la instalacin y durante el tiempo que dure la


operacin, deber bajarse a 12 10 mm de Hg. De este modo se evitan
complicaciones en la capnografa (CO2 exhalado) y capnemia (CO2 en
sangre).
Terminado el procedimiento se aspira el neumoperitoneo y se suturan
las puertas de entrada de los trcares que se hubieran puesto. Se
supone que es un procedimiento que es menos doloroso por el hecho
de no haber una gran incisin en la pared abdominal.

La Videocmara (Lmina 3:3)

Es pequea y de alta resolucin. (Lmina 3:3) Puede ser de un chip


como al comienzo, o de tres como las que se usan hoy, con la ventaja
de poder obtener una imagen ms ntida y con menos interferencias. Lo
ltimo son las cmaras de sistema digital.
En lo que se refere al comando de registro, pausa y el control de luz de
las imgenes que han de guardarse en una videogra-badora, ste se
realiza desde el cabezal de la cmara.

La Fuente de Luz Fra (Lmina 4:2)

Permite generar una luz parecida al da que vara entre 3500 y 6000
grados Kelvin (Lmina
4:2).
El rango es el siguiente:
Luz
Luz
Luz
Luz

halgena
3500 grados Kelvin
haldica o halogenuro metlico
5600 grados Kelvin
Lmpara zeta
5600 grados Kelvin
de Xenn
6000 grados Kelvin

Con las cmaras actuales que son super sensibles cualquiera de ellas es
suficiente, pero se sabe que a mayor cantidad de rayos Kelvin mayor
calidad de luz, esto quiere decir, luz ms blanca y ms parecida a la luz
del da.

Insufador (Lmina 2:2)

Es un dispositivo para insuflar CO2. Es electrnico y automtico.


Podemos graduar la presin del abdomen en forma previa, igualmente
podemos graduar el flujo a nuestro deseo, desde 1 litro hasta 20 litros
por minuto. Es automtico porque insufla cuando baja de la presin
programada y se detiene al llegar a ella, lo que permite que el espacio
de trabajo sea constante y facilite la ciruga.

En la actualidad hay insufladores de 30 litros por minuto, que no slo se


detienen al llegar a la presin deseada sino al momento en que sube la
presin a 20. Cuando el paciente puja la mquina, automticamente
extrae el CO2. La humidificacin y calentamiento del

gas a 37 grados son dos caractersticas de las ltimas generaciones.

Monitor, VCR o Videoprinter (Lmina 3:2)

Es la pantalla por donde se ve el interior del abdomen al momento de


operar (lmina 3:2). Se requiere que sea de alta resolucin y que
siempre se acompae de un sistema de registro, para lo cual se utiliza
un VHS o S-VHS si se quiere una imagen regular o de mejor resolucin
respectivamente.
El Videoprinter se utiliza para registrar imgenes a manera de
fotografa de la operacin y que stas puedan archivarse en la historia
clnica (Lmina 4:1).
Instrumental Bsico (Lmina 4:1)
Laparoscopio 10 mm, 0
grados Laparoscopio 10
mm, 30-45 grados Aguja de
Verres
Grasper de 5 mm con
cremallera Grasper de
5mm sin cremallera Pinza
de Maryland de 5mm
Tijera descartable de 5mm
Pinza extractora de vescula de 5mm
Electrodo de gancho 5mm
monopolar Electrodo de bola
5mm monopolar Cable
monopolar
Pinza de coagulacin bipolar
Cable bipolar
Aplicador de clips de titanio de 10mm
Portagujas de 5mm
Empujanudos de 5mm
Aspirador irrigador de 5mm
Reductor de metal de 10 a 5mm
2 Trcares de 5mm
2 Trcares de 10mm
1 Trcar de Hasson
Opcional
Set de Minilaparoscopa
Set de trcares de 12mm,
15mm, 18mm Set de Ciruga
Avanzada que incluye: Pinzas de
Babcock
Separadores en abanico
Pinza en anillo tipo Foester

Pinza de Maryland de
10mm Clamps
intestinales Clipadores
de 5mm
Tacker
Trcar balon
Endosuturas lineales y circulares
Bistur armnico ultrasnico
Ecografa Laparoscpica
operatoria Electrobistur,
electrocauterio, etc.
2.

Procedimiento Tcnico de la Laparoscopa

La laparoscopa es un procedimiento que tiene varias etapas:


1.2.3.4.2.1.

Neumoperitoneo
Instalacin de Trcares
Procedimiento quirrgico
Exsuflacin y retiro de los instrumentos
El Neumoperitoneo
Consiste en la insuflacin de un gas inerte en la cavidad peritoneal
a travs de una aguja de Verres (aguja con proteccin para no
daar las vsceras). El gas que se utiliza es el CO2 pero pueden
utilizarse el helio y el xido nitroso. La presin a la que se debe
trabajar laparoscpicamente es mximo 12 mm de Hg. Esta
presin se debe mantener constante, lo que se logra a travs del
insuflador, aparato que inyecta CO2 en la cavidad peritoneal a un
flujo variable (dependiendo de la necesidad se regula
automticamente por sistemas electrnicos). Al inicio del
neumoperitoneo es recomendable iniciar la insuflacin a 1 lt por
minuto, con lo cual se puede evaluar si la presin inicial es
correcta y descartar que la aguja de
Verres pueda estar en situacin incorrecta y estar insuflando en un
rgano o en una vena o arteria. Pasado el primer litro ya se podr
aumentar el flujo a 15 lt o ms.
Si la presin del CO2 sube a 15 se van a tener mltiples problemas,
como suceda al principio: el enfisema subcutneo, disminucin del
retorno venoso por retencin en el rea esplcnica e ingurgitacin
yugular, sobrecarga ventricular y congestin, incremento de la
capnemia (CO2 en sangre) y la capnografa (CO2 exhalado), lo cual
no es muy recomendable porque puede provocar dao, en especial
en el paciente anciano.
Sin el neumoperitoneo es imposible operar, porque no habra
espacio para el desplazamiento de los instrumentos y
manipulacin de los rganos.

2.2.

Instalacin de Trcares

El primer trcar debe instalarse generalmente por el ombligo, para


lo cual se hace una incisin radial o en el fondo del ombligo. Previa
traccin de la pared hacia arriba, debe hacerse presin suave y
permanente, con movimientos rotatorios de la mano hasta sentir la
activacin del sistema de proteccin que tienen los trcares. Una
vez hecho esto se retira el mandril o trcar o punzn y se abre la
vlvula para comprobar la salida libre del gas, con lo cual se
confirma su correcta posicin. Seguidamente se colocan los
trcares en el abdomen de acuerdo al tipo de operacin
programada, 3, 4 o ms trcares del calibre que el cirujano
considere,
2mm, 3mm, 5mm, 10mm, 11mm, 12mm, 15mm, 18mm, 33mm,
etc.
2.3.

Procedimiento quirrgico
Toda operacin se inicia con una laparoscopa diagnstica
recomendndose como rutina usar el anlisis por cuadrantes de
acuerdo a las agujas del reloj y en forma horaria, iniciando desde
las 12 que ser el ligamento redondo. Luego se proceder a la
operacin propuesta ubicando los trcares dependiendo del
rgano a operar.

2.4.

Exuflacin y retiro de los instrumentos


Terminada la operacin se deber lavar la cavidad si es necesario
y aspirar todo el lquido y gas remanente. Posteriormente se
retiran los trcares y se suturar la aponeurosis en todos los
espacios dejados por los trcares de 10 o ms mm de dimetro
para evitar las eventraciones.

3.

Estado Actual de la Laparoscopa

Con todo este equipo e instrumental se inici la era de la Ciruga


Laparoscpica, iniciando con la gran difusin de la colecistectoma para
luego extenderse a otros rganos y a otras especialidades.
La colecistectoma laparoscpica primero, luego colangiografa
operatoria, luego la exploracin de vas biliares por laparoscopa,
coledocoscopa y derivaciones biliodigestivas; es decir, toda la
ciruga biliar realizada con tcnicas miniinvasivas.
El primer Gold Standard (indiscutible indicacin) fue la
colecistectoma laparoscpica. La vescula fue el inicio, luego las
hernias (en 1990 se indicaban slo las recidivadas y bilaterales).
Hoy en da , dependiendo del cirujano, pueden hacerse casi todas,
con excepciones en nios.

La apendicitis aguda fue el siguiente atractivo para los cirujanos.


Semmm realiz la
primera en 1983. Esta tcnica, a la que en un inicio ramos pocos los
suscritos, es cada vez ms popular. En la apendicitis aguda, al inicio se
indic la va laparoscpica en las
peritonitis, hoy en da se consideran todos los estados. Si bien es cierto
que las

complicadas son las que ms se benefcian del mtodo, tambin es


cierto que muchas apendicitis simples pueden tener factor de error,
sobre todo en mujeres jvenes y ancianos. Estos se benefcian con esta
tcnica porque el error se minimiza y permite orientar el tratamiento
quirrgico y solucionarlo tambin por laparoscopa. Justamente, esta
fue la puerta de entrada hacia el manejo del abdomen agudo y el
trauma abdominal, lo que deriv en la creacin del captulo de la
Ciruga Laparoscpica de Emergencia .
La laparoscopa tiene un papel importante en el trauma y el abdomen
agudo ya que puede esclarecer un diagnstico, o cambiarlo. Muchas
veces con el verdadero diagnstico se
hace innecesaria la ciruga, y evitando incisiones y abordajes
inadecuados, se ay uda al paciente a resolver el problema con un
mnimo trauma. Hoy podemos decir que en nuestra prctica
consideramos este mtodo como de primera eleccin en el manejo
del abdomen agudo y trauma.
Las Hernias inguinales y las eventraciones son patologas que se
manejaron desde un inicio por laparoscopa, pero la madurez de la
tcnica se logr en el ao 1992 y desde all son muchos los adeptos.
El bazo y las enfermedades hematolgicas se han visto tambin
abordadas por laparoscopa. La esplenectoma laparoscpica la estamos
realizando principalmente en las prpuras trombocito-pnicas
idiopticas, en donde se logran muy buenos resultados con muy baja
morbilidad.
Otras enfermedades abordadas son la esferocitosis, los linfomas, los
tumores benignos, el trauma esplnico,etctera. Hoy ya se considera a
la esplenectoma laparoscpica como gold standard tambin.
El sndrome de reflujo gastroesofgico y la hernia hiatal sintomtica con
esofagitis, tienen ya una solucin por laparoscopa, probadamente
mejor que la ciruga abierta.
La calma absoluta de los sntomas que experimentan los pacientes hace
que cada vez estemos operando ms casos con mejores resultados. Los
buenos resultados estn en relacin directa con la evaluacin
preoperatoria en forma integral, va radiografas, endoscopas y biopsia,
manometra y pHmetra esofgica. Si a esto se le agrega una buena
tcnica quirrgica laparoscpica, hecha por un cirujano entrenado , los
resultados son
muy buenos. Al regresar a su lugar la hernia hiatal y restablecer el
mecanismo valvular de la unin gastroesofgica, habr una
desaparicin absoluta de los sntomas. Esto debe ser claro al analizar
esta patologa, pues su alta frecuencia hace que frente a intratabilidad
y severidad de la esofagitis de reflujo, se deba plantear ciruga
laparoscpica.

La ciruga de colon tambin tuvo muchos cirujanos como Jacobs y


Plasencia en USA, quienes realizaron todos los tipos de colectomas
por laparoscopa con resultados muy favorables y que ya se aplican
hasta en cncer de colon con ciertas indicaciones muy precisas.

Nuestra experiencia en Lima es ms limitada por el costo de materiales


de sutura mecnica. Preferimos las tcnicas asistidas, esto quiere decir
que se realiza todo el procedimiento por laparoscopa y que en
determinado momento se abre cavidad con una miniincisin por donde
se extrae la pieza, se reseca y se anastomosa manualmente el colon,
abaratando los costos en mas del 40%. Como los resultados son
idnticos preferimos esta modalidad.
Dentro de las patologas que hemos tratado por tcnicas miniinvasivas
estn: colectomas derecha e izquierda, abdomino-perineales, prolapso
rectal, sigmoidectomas por vlvulo y divert-culos, cierre de
colostomas.
La Ciruga gstrica es otra de las cirugas que estamos haciendo por
laparoscopa. Vagotoma ultraselectiva por lcera duodenal, sutura por
perforacin gstrica, gastroenteroanastomosis por obstruccin,
gastrostomas para nutricin como complemento de otros
procedimientos. Algunas escuelas como la de Ballesta en Barcelona ya
estn realizando gastrectomas por cncer con reseccin ganglionar
tipo DII, esto se puede realizar pero requiere de mucho entrenamiento.
La ciruga de suprarrenales se realiza muy cmodamente por
laparoscopa. Tumores, Sndrome de Cushing, quistes, entre otras
patologas, son ya de uso en nuestro medio y nosotros hemos
realizado con xito varias adrenalectomas. Se han hecho abordajes
transperitoneales y retroperitoneales dependiendo de las
dimensiones del rgano a extirpar.
Hay una miscelnea de procedimientos que se han realizado por
laparoscopa y que podemos enumerar: tiroidectoma, paratiroidectoma, vaciamiento axilar, linfadenectoma retroperitoneal,
estadiaje en cncer, vrices de miembros inferiores, etctera.

La Laparoscopa en otras especialidades


Urologa: Quistes renales, ureterolitotoma, exploracin
retroperitoneal, linfadenectoma plvica del cncer de
prstata, etc.
Ginecologa: quistectomas, histerectomas, cauterizacin de
endometriosis, miomectomas, liberacin de adherencias,
infertilidad, ligaduras de trompas,etc.
Ciruga de trax : biopsias, resecciones, adherencias, etc.
Traumatologa: artroscopa de rodilla, hombro, tobillo, para
reparacin de menisco y reparacin de ligamentos.
Otorrino: ciruga de senos paranasales y fosa esfenoidal para
aspergilomas, etc.

Pediatra: apendicectoma, reflujo, etc.

Emergencia: apendicitis aguda, perforacin de lcera, trauma


abdominal, etc.
Como Videoendoscopa: se est viendo una aplicacin cada
vez mayor en la medicina, como por ejemplo:
En Dermatologa se usa la imagen magnificada de la cmara de
video para observar mejor las lesiones de piel y tomar fotos y
archivar en video
En oftalmologa los fondo de ojo y las lesiones pequeas que se
pueden registrar a travs del video o printer
Patologa. La imagen a travs del microscopio permite la
magnificacin de la imagen y registrarla para ilustracin con video o
fotografa
Podramos mencionar muchas otras especialidades que se estn
agregando a la larga lista de lo que hoy podramos llamar la
Videomedicina.
La imagen y el video pueden ser enviados a traves de internet
a cualquier otro usuario a otro hospital al otro lado del mundo.

Abdomen
Agudo
Drs. Alejandro Bazn
Gonzales, Germn
Cabrera Romero
Abdomen Agudo es una situacin dramtica para el enfermo que la
presenta y para el equipo mdico que la afronta.
Aqul porque se siente gravemente enfermo y ste porque sabe, que
de la rapidez y certeza de sus acciones depende el pronstico del
paciente evitando complicaciones y logrando sobrevivencia.
DEFINICIN
El Abdomen Agudo es un sndrome de origen mltiple, caracterizado
por dolor abdominal intenso y compromiso del estado general del
paciente (los autores).
Otros lo definen

El Abdomen Agudo es un sndrome caracterizado por dolor abdominal


intenso, generalmente asociado a manifestaciones de compromiso
peritoneal, que hace considerar

la posibilidad de una accin teraputica de emergencia, por existir


riesgo inminente para la vida del paciente (1) (5).
El abdomen agudo es la evolucin de un proceso patolgico
intraabdominal caracterizado por tener no ms de una semana de
iniciado el cuadro, est abocado a graves complicaciones inmediatas
con riesgo vital (8).
1.
1.1.

DOLOR ABDOMINAL
Tipos de Dolor Abdominal
a.
Dolor Visceral.- Es de carcter poco defnido,
mal localizado: Medial. Compromiso de vsceras
peritoneales.
Lateral: Compromete vsceras retroperitoneales.
b.
Dolor Somtico.- Es aquel dolor que sigue el trayecto de
las fibras cerebroespinales entre D6 y L1, que se extienden por el
peritoneo parietal y la raz del mesenterio. Agudo bien localizado,
que se ubica en relacin a la vscera afectada, es agravado por el
movimiento y se acompaa de contractura muscular. c.
Dolor Referido.- Es producido por compromiso de las ramas
nerviosas descendentes de C3 y C4, estimulando la superfcie
peritoneal del diafragma.
Ejemplo: Dolor del ngulo superior de la escpula derecha en
un cuadro de colesistitis aguda. Dolor a nivel interescapular
en un proceso de pancreatitis.

1.2.

Etiologa del Dolor Abdominal


- Dolor originado en el Abdomen:
a.

Por enfermedad de vsceras Huecas: Tales como


obstruccin intestinal, colitis ulcerativa, diverticolitis,
intusucepcin, etc.
b. Inflamacin Peritoneal.- Por lcera pptica
perforada, apendicitis, colecistitis aguda complicada,
ruptura de un embarazo ectpico,
pancreatitis complicada, divertculo perforado, perforacin de
vscera hueca
en general o peritonitis primaria.
c. Enfermedad Vascular.- Por isquemia mesentrica o por
oclucin de la
arteria mesentrica o aorta abdominal.
d. Tensin de las Estructuras de Sostn.- Siendo la causa
principal las bridas y

adherencias, la torsin de omento; torsin de quiste de ovario


pediculado.
- Dolor originado fuera del Abdomen
a.
Dolor referido.- Es aqul que sigue el trayecto de los
nervios.
b.
Dolor de origen metablico.- Causado por uremia, acidosis,
por frmacos,

toxinas, etc.
c.
Dolor neurgeno.- Es aquel dolor producido por compromiso
medular y
radicular .
d.
Dolor psicgeno.- Es aqul en el cual el paciente somatiza
el dolor.

1.3.

Caractersticas del Dolor


Est en relacin con la forma como el paciente requiere su dolor:
Clico (calambre).- Dolor producido en vscera hueca por
contraccin intensa de la vscera.
Ardor.- Llamado tambin dolor urente, se produce por
irritacin de mucosa, de esfago, estmago o duodeno.
Gravativo.- Dolor tipo presin, pesadez por distensin
progresiva del rgano, generalmente rganos slidos aunque
tambin lo presentan los rganos huecos.
Penetrante.- Dolor tipo hincada, se presenta en vscera hueca,
por compromiso de serosa, por penetracin desde mucosa a
serosa, llamada pualada Dieulafoy.

1.4.

Ubicacin del Dolor Abdominal


Localizacin

Epigastrio

Mesogastrio

Hipogastrio

rgano
Estmago
Duodeno
Vas Biliares
Pncreas
Bazo
Yeyuno
Ilen
Apndi
ce
Colon
derecho
Colon Izquierdo

Irrigacin

Tronco Celiaco

Arteria
Mesentrica
Superior
Arteria
Mesentrica
Inferior

Si el dolor abdominal se ubica a nivel del epigastrio


comprometer a los rganos irrigados por la arteria tronco
celiaco como: estmago, duodeno, vas biliares, pncreas y
bazo.

Dolor abdominal ubicado en mesogastrio es por compromiso de


vsceras irrigadas

por la arteria mesentrica superior: yeyuno, ilen, apndice cecal y


colon derecho.
Dolor abdominal localizado en hipogastrio es producido por
vsceras irrigadas por la arteria mesentrica inferior: colon
izquierdo.
2.

EXAMEN FSICO EN EL ABDOMEN AGUDO

Usualmente se trata de un paciente cuyo sntoma fundamental es


dolor abdominal intenso que domina la escena.
Al examen del abdomen se objetiva la presencia de dolor, que casi
siempre va acompaado de signos de compromiso peri-toneal, tales
como Rebote Positivo, a la palpacin el dolor exacerba durante la
descompresin brusca.
En la exploracin fsica abdominal se debe incluir una inspeccin
sistemtica de los orificios herniarios; hay que tener presente que
existen pequeas hernias encarceradas, sobre todo crurales, que pasan
fcilmente inadvertidas al simular una adenopata, en todo caso su
palpacin es siempre selectivamente dolorosa.
El tacto rectal es imprescindible para valorar ocupacin del recto, la
presencia de dolor en las paredes rectales, las caractersticas del
contenido rectal o el fondo de Saco de Douglas, de dolor anexial en la
mujer.
3.

EXMENES AUXILIARES

Los consideramos como exmenes auxiliares mnimos y los ms


indispensables, por su valioso apoyo al diagnstico y porque su
procesamiento se puede realizar en todos los centros asisten-ciales
de primer nivel y son los siguientes:
3.1.

Hemograma, hemoglobina y hematocrito


Son bsicos, porque si hay aumento leucocitario con aumento
de abastonados indicar desviacin izquierda, orientndonos
hacia un proceso infeccioso.
Si la hemoglobina y hematocrito estn por debajo de sus valores
normal es y si en la anamnesis hay historia de traumatismo
abdominal en el paciente, estaremos frente a un cuadro de
hemorragia intraabdominal.

3.2.

Examen de orina

Es muy valioso, para descartar infeccin del tracto urinario, sobre


todo en mujeres, porque en ellas son ms frecuentes las
infecciones urinarias.

3.3.

Dosaje de amilasa y lipasa


Se deben realizar rpidamente y si estos resultados salen con
niveles altos estaremos frente al diagnstico de pancreatitis,
entonces de inmediato actuaremos con el tratamiento y as
disminuiremos la morbimortalidad en el paciente.

3.4.

Radiografa simple de abdomen


La radiografa del abdomen sin preparacin proporciona una valiosa
informacin;
para un paciente con abdomen agudo se requieren tres incidencias:
a.
Placa de abdomen frontal de pie.- Permite ver
eventualmente niveles hidroareos.
b.
Placa de abdomen frontal en decbito dorsal.Complementariamente se puede obtener placa frontal en
decbito lateral derecho o izquierdo con rayo horizontal. Permite
ver el aire hacia arriba y el lquido en las zonas declives, as por
ejemplo: aerobilia en el leo biliar por fstula colecistoduodenal.
c.
Placa de abdomen en decbito prono.- El aire se desplaza
hacia las zonas
laterales y a la ampolla rectal.
Complementariamente a la placa de abdomen tambin es de
utilidad la placa de trax frontal de pie, con la que
demostraremos un posible neumoperitoneo, identificaremos una
neumo-pata de localizacin basal, que provoque sintomatologa
abdominal o a la inversa, la manifestacin pulmonar de una
patologa subdiafragmtica.

3.5.

Ecografa y Tomografa
- Signos Ecogrficos
a.
Colecistitis Aguda.- Se observa engrosamiento de la pared
vesicular mayor de
3 mm, signo de doble pared, distensin de la vescula dimetro
anteroposterior
mayor de 5 cm. Cambios en su morfologa: ms redondeada, se
observan litiasis,
bilis ecognica: barro biliar, pus (empiema), hemorragia; signo de
Murphy (al paso del transductor del ecgrafo).
b.
Pancreatitis Aguda.- Se observa: aumento de tamao del
pncreas en forma difusa que puede alcanzar ms de 3 a 4 veces;
dimetro anteroposterior mayor de 3 cm.
Alteraciones de contorno; poco ntido, definido y borroso.

Estructura hipoecognica, debido al edema inflamatario que sufre la


glndula.
c.
Apendicitis Aguda.- Engrosamiento de la pared del rgano; signo de doble contorno.

Rigidez no deformable con la presin.


Lumen: sonolucente, ecognico (gas o coprolito).
Adenopatas mesentricas.

En conclusin, la ecografa abdominal de urgencia puede


diagnosticarnos: una colestitis aguda, aerobilia, tumor heptico,
pancreatitis, ruptura de bazo, absceso y/o ruptura de embarazo
ectpico.
- Signos Tomogrficos
a.

Colestitis Aguda Litisica.- Distensin de la vesccula biliar


mayor de 5 cm. En el dimetro anteroposterior y transversal.
- Engrosamiento y nodularidad de la pared de la vescula
biliar.
- Clculos de la vescula y/o en el conducto cstico.
- Borde mal defnido de la pared de la vescula biliar en
interfase con el
hgado.
- Anillo delgado de lquido pericolecstico.
- Aumento de la densidad de la bilis.

b.
Pancreatitis:
- Aumento de volumen del pncreas.
- Zonas de hipodensidad (postcontrastre)
- Captacin del contraste pancretico en su totalidad.
- Engrosamiento de fascias.
- Derrame pleural.
- Zonas de hiperdensidad hemorrgicas
c.

Pielonefritis.- Zonas hipodensas estriadas o cuneifor-mes


en un rin de volumen normal.

d. Abscesos.- Zonas redondeadas hipodensas, que tras el


contraste presentan aspecto de corona hipervascularizada.
e.

Procesos inflamatorios.- A nivel de intestino, peritoneo y


mesenterio; se observar: edema, engrosamiento de la
pared intestinal, distensin por el lquido y fibrosis.

f. Apendicitis.- Se observar edema por inflamacin en la


zona adyacente al ciego.
g. Colitis.- Engrosamiento de la pared intestinal sin
alteraciones en el interior del mesenterio; dilatacin del
colon, prdidas de las marcas de las haustras y lesiones
segmentarias.
h. Diverticulitis.- Se observar : Hiperdensidad de la grasa
periclica,

engrosamiento de la pared y presencia de divertculos.


i. Traumatisto Abdominal Cerrado.- Observaremos:
Hemoperitoneo, colecciones en el espacio de Morrison,
laceracin heptica y/o esplnica.
j.

3.6.

Lesiones traumticas del bazo.- Hematoma subcapsular: forma de media luna hipodensa a
lo largo del
borde
lateral del bazo, isodenso al inicio, despus de 10 das
hipodenso.
- Desgarro esplnico

Lavado Peritoneal
Con suero fisiolgico (paracentecis) en caso de trauma abdominal
cerrado. Si bien es cierto es clsico este procedimiento no deja de
tener valor diagnstico en traumatismo abdominal cerrado, por lo
prctico y rpido en su manejo. Sobre todo en casos de falsos
negativos se solicitar al laboratorio anlisis de lquido de lavado
peritoneal y si el resultado es de 100,000/mm3 de eritrocitos o
mayor de este valor har decidir la intervencin quirrgica.

4.

CLASIFICACIN DEL ABDOMEN AGUDO

Una vez concluido el estudio del dolor, que es el sntoma clave en este
sndrome y analizando los exmenes del laboratorio y las imgenes
radiolgicas y ecogrficas, estamos en condiciones de ubicar al
paciente portador de abdomen agudo en uno de los tres items
siguientes:
Abdomen agudo inflamatorio-infecciosos o peritonitis.Producido en nuestro medio por tres causas ms frecuentes:
Apendicitis aguda, colecistitis aguda y diverticulitis.
Abdomen agudo hemorrgico.- Producido por: Traumatismo
abdominal, embarazo
ectpico roto, ruptura espontnea de hgado
cirrtico o tumoral.
Abdomen agudo obstructivo.- Se presenta
frecuentemente por bridas y adherencias, vlvulos de
intestino grueso y cncer de colon.

Es vlido recordar a esta altura que en las grandes urbes el trauma


producido ya sea por lesin automotriz o por violencia social
compromete con frecuencia al abdomen, identificaremos entonces un
abdomen agudo traumtico, que puede ser peritoneal o hemorrgico o
comprometer a ambos.

5. MANEJO DEL
ABDOMEN AGUDO
1. Hospitalizacin
2. Sonda Nasogstrica. Para examinar el contenido gstrico y
descartar
hemorragia digestiva alta o xtasis gstrica prolongada.
3. Sonda vesical. Para medicin de diuresis.
4. Cateterismo Venoso. Para tomar la presin venosa central y
administracin de
lquidos, hidratacin y/o transfusiones.
5. Antibioticoterapia de amplio espectro.
6. Control seriado del examen fsico del abdomen por un
mismo equipo mdico quirrgico.
7. Control seriado de las funciones vitales.
8. Una vez compensado el paciente proceder a realizar los
exmenes auxiliares.
9. Laparotoma.
*

CONDUCTA A SEGUIR FRENTE AL ABDOMEN AGUDO

Lo primero que se debe enfatizar es que por muy dramtico y


espectacular que parezca el cuadro, el mdico debe guardar la
calma y serenidad necesarias para mantener una conducta
coherente y en su afn de resolver lo ms pronto posible la
situacin, no caer en el error de un desorden de procedimiento que
lo puede conducir a un final equivocado y no feliz para el paciente.
Hay que precisar que nada reemplaza a una anamnesis y examen
fsico adecuados. Estos deben hacerse prioritariamente, con toda la
acuciosidad del caso para plantear

las posibilidades diagnsticas correctas, efectuar e interpretar los


exmenes y procedimientos auxiliares pertinentes a fin de poder
aceptar la conducta apropiada.
Nada mejor para tener presente en estos casos que en medicina
tratamos seres humanos y no papeles. El criterio clnico debe
primar y los documentos que consignan los resultados de los
exmenes auxiliares sern considerados como tales,
es decir, como elementos que han de servir de ayuda para ratificar
nuestra impresin
diagnstica clnica.
El facultativo ha de tener presente que de su decisin correcta
depende la vida del enfermo que el azar y las necesidades de la
emergencia han puesto en su devenir. Es por eso que frente a cada
caso en particular confronta la alternativa de un tripl e accionar que
deber fijarse cuidadosamente.
1. Operar de inmediato.
2. Esperar, para luego determinar la conducta adecuada, que
podr ser mdica o
quirrgicas.
3. No operar defnitivamente, porque una intervencin
quirrgica agrava la
situacin o est contraindicada.
El valor de la experiencia en estos casos supera al de la simple
informacin. Pero hay que tener presente que ante la duda, la mejor
conducta es operar. Considerando que lo ms importante es
salvaguardar la vida del paciente, cuando ste llega a la emergencia
no somos partidarios de aplicar un protocolo rgido e igual en todos
los pacientes, salvo los pasos iniciales.
El primero es precisar si existe o no shock y si lo hay establecer
rpidamente si se trata de un shock hipovolmico o neurgeno
para iniciar la teraputica adecuada.
Instituidas las medidas urgentes de soporte del estado general se
procede al siguiente paso, que es completar la anamnesis y el
examen fsico integral ya iniciados simultneamente con
anterioridad.
De aqu en adelante hay que proceder a individualizar las acciones
especficas para cada caso. Racionalizar los anlisis y
procedimientos auxiliares de acuerdo a su disponibilidad y al
planteamiento clnico que se haga. Nunca actuar a la inversa,
pretendiendo racionalizar la clnica y la teraputica segn los
resultados obtenidos en los exmenes de rutina del abdomen
agudo.

Ya se mencion que muchas veces no es posible llegar con la


rapidez deseada al diagnstico etiolgico preciso de la situacin
y en aras a preservar la vida d el paciente o evitar
complicaciones graves, debemos contentarnos con plantear la
existencia de un abdomen agudo para inmediatamente escoger la
opcin correcta de
las tres alternativas enunciadas anteriormente.

Puede ocurrir que en una primera instancia y ante la urgencia del


caso, establecida la presencia de un abdomen agudo sin conocer la
etiologa exacta, se tenga que plantear la disyuntiva de precisar de
inmediato si se trata de una urgencia quirrgica o no, debindose
entonces considerar a la ciruga como un procedimiento de
diagnstico y a la vez teraputico.
Se considera como abdomen agudo de urgente manejo
quirrgico las siguientes condiciones:
1. Aire libre introperitoneal,
2. Sangre libre introperitoneal,
3. Obstruccin del tubo digestivo,
4. Peritonitis generalizada,
5. Peritonitis posttraumtica,
6. Ruptura de aneurisma de la aorta abdominal,
7. Dolor abdominal intenso que compromete el estado general y
que no
responde al tratamiento mdico.
En suma, la espectacularidad con que se presenta el abdomen
agudo constituye siempre un reto para quienes han de
intervenir en l.
El rol protagnico que corresponde al mdico tratante lo obliga a
considerar:

El valor de la anamnesis y el examen fsico iterativo al


evolucionar una situacin que puede ser cambiante.
La interpretacin adecuada y las limitaciones de los anlisis y
procedimientos auxiliares.
Lo fundamental del diagnstico diferencial.

Para poder aplicar el tratamiento correcto, manteniendo el


comando ecunime del equipo de atencin integrado por clnicos,
cirujanos y enfermeras, evitando, en lo posible, que con su
accionar el drama del paciente concluya en una tragedia.

Trauma
Abdominal
Drs. Hildebrando Ruiz
Cisneros, Carlos
Huayhualla Saue

Se denomina trauma abdominal (TA), cuando ste compartimento


orgnico sufre la accin violenta de agentes que producen lesiones de
diferente magnitud y gravedad, en los elementos que constituyen la
cavidad abdominal, sean stos de pared (continente) o de

contenido (vsceras) o de ambos a la vez.


La evaluacin en el TA, no slo se hace en el compartimento
abdominal propiamente dicho, si no tambin en el compartimento
plvico, ya que generalmente las lesiones se producen en rganos de
ambos espacios anatmicos simultneamente.
1.

CAUSAS

La alta incidencia del TA. est favorecida por los accidentes en el


trnsito automotor, los accidentes de aviacin, las guerras, la
delincuencia en las grandes ciudades, exacerbada por el alcohol y las
drogas, los deportes en sus diferentes modalidades, cada vez ms
competitivos y violentos, la mecanizacin del agro y de las industrias.
El abdomen puede ser traumatizado en forma especfica, o puede ser
traumatizado en forma concomitante a otros compartimentos, tipo
crneo, trax, aparato locomotor; es
decir, ser parte de un politraumatismo. En estos casos, se
tendrn que establecer prioridades para su manejo.
2.

MECANISMOS

Pueden ser de forma directa, cuando el agente traumatizante impacta


al abdomen, como el puntapi, el golpe de timn, el asta de toro, el
arma de fuego, etc. El mecanismo indirecto es en forma de
contragolpe, de sacudimiento por cadas de altura o de hiperpresin
intraabdominal
3.

TIPOS

Puede ser de dos tipos:


a)
Traumatismo cerrado o no penetrante, denominado Contusin. Se
caracteriza por no presentar solucin de continuidad en la pared
abdominal. El agente que lo produce es de superfcie roma o plana, tipo
barra de timn, puo, etc.
b) Traumatismo abierto o penetrante, denominado Herida. Es cuando
existe solucin de continuidad en la pared abdominal, producida por
elementos cortantes o transfixiantes, como en las heridas por arma
blanca o heridas por arma de fuego.
Las heridas pueden comprometer slo a la pared abdominal, como
tambin a las vsceras intraabdominales, teniendo como lmite el
peritoneo parietal, que es lo que delimita la cavidad abdominal como
tal. En base a este elemento, se puede tomar como ejemplo de
clasificacin de heridas la de Qunu, que es muy prctica.

Las heridas no penetrantes son las que no trasponen el peritoneo


parietal; por tanto, no llegan a la cavidad abdominal. Las penetrantes
son las que comprometen la cavidad. Frente al TA hay que considerar
el estado de la pared o de las vsceras en el momento del trauma.
La pared contrada puede ser un mecanismo protector, que evita
lesiones graves; la pared relajada, puede favorecerlas.
En las vsceras slidas con estado de pltora sangunea o biliar pueden
facilitarse lesiones ms serias que en las que no tienen stasis. Las
vsceras huecas en estado de llenura pueden llegar a estallar inclusive,
en cambio las vacuas no sufren muchas lesiones.
De igual modo, debe tomarse en cuenta el estado mrbido previo
de las vsceras o su normalidad. Las vsceras slidas tumorales,
parasitadas o infectadas son mucho ms lbiles ante el
traumatismo, as como las vsceras huecas excesivamente
enfermas.
4.

FISIOPATOGENIA DEL TA

En el TA se producen lesiones de alguna magnitud y gravedad en los


elementos de la
pared abdominal, con o sin participacin del contenido abdominal; es
decir, de las vsceras
slidas o huecas, mesos, y conductos vasculares, biliopancreticos o
urinarios.
En la pared pueden objetivarse lesiones de poca gravedad como son
las equimosis, los xeromas, los hematomas, rupturas de apo-neurosis,
de msculos, que pueden complicarse secundariamente con
infecciones, dando lugar a celulitis, xeromas o hematomas infectados
que pueden derivar en abscesos o flemones, sobre todo. cuando son
por heridas o si son contusiones que se acompaan de erosiones en la
piel. Estos cuadros requieren generalmente de acciones quirrgicas,
para evacuar, drenar, reparar, etc.
Hacia la cavidad se pueden producir lesiones de diferente tipo, en las
vsceras y

conductos. Las vsceras slidas son las que ms fcilmente se lesionan,


por la friabilidad de sus parnquimas y el volumen que tienen. Cada
vscera tiene un comportamiento
diferente cuando se lesiona.

Hgado

En el hgado puede existir un hematoma superfcial de tipo subseroso o


un hematoma de pequeo, mediano o gran tamao, tanto que
comprometa un lbulo. El hematoma subseroso tiene la posibilidad de
evolucionar hacia el hematoma disecante progresivo, que puede
producir el ahogamiento del parnquima. Los hematomas centrales
pequeos pueden ir a la organizacin o reabsorcin; los medianos y
grandes hemato mas requieren de drenaje quirrgico a cielo abierto o
drenaje por puncin transparietal con trcar bajo control en pantalla
ecogrfica. Existen lesiones de parnquima tipo rupturas o desgarros,
que pueden ser de tipo regular, o sea de bordes netos, o rupturas
irregulares, sinuosos o estelares, de poca o gran profundidad,
comprometiendo las vas venosas, arteriales, o biliares, a veces con
verdaderos desgajamientos de parnquima; otras veces, puede verse
trituracin del parnquima en poca o gran extensin, dando la
impresin de papilla
inclusive. Estas lesiones condicionan fuga de sangre hacia la cavidad
libre o fuga de bilis, lo frecuente es de ambos. Se denomina
hemoperitoneo, coleperitoneo o
hemocoleperitoneo, segn el caso.
Referente al trauma heptico existe una clasificacin de las lesiones
que se producen, segn la American Asociation for Surgery of Trauma.
Modificado por Moore en 1994, que reconoce 6 grados.

El tratamiento de un TA con lesiones de hgado es quirrgico,


practicando ligaduras, suturas, reparaciones, resecciones de segmentos
hepticos o de lbulos inclusive; cuando no es factible realizar estos
procedimientos, se puede recurrir al taponamiento cerrado o abierto,
con campos o sbanas quirrgicas. El mtodo cerrado requiere de
reinterve ncin quirrgica a los 8 10 das, para retirar el elemento
utilizado; el abierto a lo Mikulitz requiere retiro del campo o sbana por
medio de traccin progresiva en 4 5 das consecutivos.

Bazo

Cuando se traumatiza el bazo, puede haber hematomas subserosos


mnimos, rupturas del parnquima esplnico y cpsula en diferente
magnitud, destruccin total del bazo quedando slo los vasos del
pedculo. Cuando el trauma es severo, la inundacin hemtica de la
cavidad peritoneal es violenta y los signos de hipovolemia y
descompensacin de los signos vitales son inmediatos. En cambio,
cuando la lesin del bazo es de poca magnitud,
lo frecuente es que se condiciona un hematocele periesplnico progresivo
hasta
sobrepasar la capacidad de contencin de la celda esplnica,
manteniendo los signos vitales en trminos normales y sin signos de
hipovolemia por espacio de muchas horas y a

veces das, que luego se descompensan al producirse el vaciamiento


del hematoma periesplnico en forma brusca. Esta modalidad es
conocida como la hemorragia en 2 tiempos, caracterstica slo del
bazo. El tratamiento quirrgico conservador del bazo lesionado, por
medio de suturas, compresiones por epiplon, o gelfoan, son
insatisfactorias, debido a la friabilidad del parnquima; frecuente es
que se haga la ablacin total del rgano, no obstante las
consecuencias inmunolgicas que conlleva.

Pncreas

rgano que cabalga sobre la columna vertebral (LI-L2), susceptible a


lesiones por trauma a nivel del epigastrio. Puede dar lugar a hematomas
retroperitoneales difciles de diagnosticar y tratar. Traumatismos del
parnquima pancretico, sea por herida o por contusin que condiciona
una pancreatitis traumtica, expresada por dolor intenso, vmitos, leo
adin-mico, que puede ser superado por tratamiento mdico. Con
frecuencia, se instala secundariamente un pseudoquiste pancretico,
que ser tratado quirrgicamente, efectuando un drenaje interno a
estmago o yeyuno.

Riones

Cuando se traumatizan los riones pueden existir lesiones de


parnquima renal solamente y/o lesiones del sistema pielo-calicial y
ureteral.
Cuando la lesin es slo de parnquima, lo que se produce es un
hematoma perirrenal, a veces de gran magnitud, que puede producir
abovedamiento en la fosa lumbar, con crepitacin dada por los
cogulos. Puede estar precedido de shock. atribuido a compromiso de
las cpsulas suprarrenales. Si la lesin es de vas urinarias adems hay
extravasacin de orina hacia la celda renal, que produce reaccin
intensa en el tejido celuloadiposo con gran inflamacin del rea y dolor
severo, haciendo un urohematoma que puede infectarse.
El tratamiento es quirrgico y consiste en limpieza, drenaje, reparacin
de la lesiones dentro de lo posible. La actitud debe ser muy
conservadora por lo genera l. Se procede a la extirpacin del rgano,
cuando es imposible su conservacin y recuperacin.

Vsceras huecas

Son el tubo digestivo, desde el cardias hasta el recto, las vas


biliopancreticas, las vas urinarias y los grandes y medianos vasos,
tanto arteriales como venosos.
Casi todos pueden tener, frente al TA, lesiones mnimas como una
equimosis subserosa o hematomas intramurales, hasta lesiones
seversimas. Pueden haber perforaciones mnimas o gigantes,

secciones de la vas, desinserciones mesentricas y desgarros


parietales con extravasacin de sus contenidos a cavidad libre. Las
lesiones pueden ser nicas o mltiples.

Las manifestaciones clnicas estn en relacin con el tipo de contenido


extravasado, la septicidad, la cantidad, la consistencia y la composicin
del contenido visceral hueco; si el contenido es fluido como la bilis o la
orina, la difusin dentro de la cavidad abdominal ser rpida; si es
semilquido como el contenido intestinal es menos rpida y si es slido
como las heces ser generalmente focal. El contenido del estmago,
duodeno y yeyuno ileon, condicionan dolor y reaccin peritoneal
intensos por el alto pH de ellos y la presencia de enzimas como las
pancreticas que son muy agresivas para el peritoneo, produciendo
reaciones de contractura abdominal muy marcadas.
El contenido estercreo de la parte baja, cuando se extravasa
condiciona reaccin focal, tipo absceso o flemn debido a su alta
contaminacin bacteriana.
La secrecin biliar en el peritoneo produce poca reaccin, de modo
que puede pasar inadvertida por un tiempo, al igual que la sangre
no causa reaccin de la serosa peritoneal.
Las lesiones de rganos huecos abdominales obligan al tratamiento
quirrgico a fin de evacuar los contenidos extravasados en cavidad
peritoneal y la reparacin de lesiones, llmese perforaciones,
secciones, desgarros.
5.
*

CUADRO CLNICO
Sntomas y signos en el TA

Ms que la existencia de un cuadro clnico definido, en el TA, es el


anlisis adecuado y minucioso de los sntomas y signos en la evolucin
de horas, que pueden ser hasta las 72 en algunos casos, el que va a
conducir al diagnstico y conducta quirrgica adecuados.
Puede suceder la muerte sbita o instantnea en el momento del
traumatismo, como producto de un reflejo vagosimptico que
condiciona paro cardiaco, el que de no ser asistido con reanimacin
urgente (2 a 5) deja defnitivamente muerto al traumatizado. Este
cuadro dramtico se presenta en los traumatismos violentos que
comprometen la zona del epigastrio o mesogastrio, por encontrarse
en el centro neurovegetativo del abdomen (plexo solar).
Ms frecuente es el shock inicial, que es el colapso neurove-getativo
secundario al trauma que produce prdida de conciencia, hipotensin
marcada con bradicardia, palidez intensa y sudoracin fra; estado de
duracin corta, que puede ser desde 1 a 60. Hay recuperacin asistida
cuando es posible; de otro modo es espontnea logrndose superar el
trance. Este tipo de shock es de causa neurognica, que no debe
confundirse con el shock hipovolmico o el shock sptico que puede
manifestarse en la evolucin del cuadro.

El dolor es un sntoma capital en la evolucin del abdomen con


traumatismo. La

semiologa del dolor debe ser analizado en todos sus aspectos durante
un tiempo de 24 horas iniciales. La localizacin, el tipo, forma de inicio,
la irradiacin, relacin con los movimientos de la respiracin
intensidad, variaciones en el tiempo, etc. Es un sntoma de los ms
importantes para el diagnstico, de ah la necesidad de su estudio
exhaustivo.
Vmitos: Pueden existir vmitos en forma precoz, de tipo mucoso o
de alimentos y que son de naturaleza refleja, condicionados por el
miedo o el pnico. Por el contrario, los vmitos tardos (4 a 6 horas),
son por irritacin peritoneal, por infeccin o secreciones libres en la
cavidad.
Pueden ser hemticos, por desgarros en la pared del estmago o
por hematobilia, secundarias a lesin de hgado o vas biliares.
*

Contractura de la pared abdominal:

La pared abdominal tiene un estado de normotonicidad peculiar para


cada individuo, segn la edad y el sexo; pero en el paciente
traumatizado este estado se altera hacia la contractura parcial o
general, debido al reflejo visceroparietal secundario a la agresin
peritoneal.
Puede ir desde la semicontractura hasta la contractura muy
intensa, tipo vientre en tabla, sobre todo en nios o jvenes.
El anciano senil no responde casi siempre. Este reflejo se agota en el
curso de 48 a 72 horas, pudiendo caer en la etapa de vientre
vencido, o sea, de flacidez total por hipotonicidad, que puede dar
lugar a errores de interpretacin. De ah la necesidad de exmenes
repetidos de la pared abdominal, para evolucionar este signo en el
transcurso de las horas .
Inmovilidad del diafragma: signo caracterstico del trauma-tizado de
abdomen, que se evidencia por la respiracin muy superfcial,
preferentemente costal, evitando movilizar el vientre para no
condicionar dolor. Se acompaa de polipnea.
Pueden existir signos tpicos en el traumatizado de abdomen, como la
equimosis periumbillical (halo violceo alrededor del ombligo) en los
casos de lesin pancretica o de ruptura de la cara posterior del
duodeno.
El signo de Jbert, que es producto de la interposicin de aire en el
espacio hepatofrnico y que clnicamente se expresa por la
desaparicin de la matidez heptica en el H.D. , convirtindose en
sonoridad a la percusin.

Este signo, cuando se presenta en el TA es patognomnico de ruptura


de vceras huecas. La impresin clnica debe ser corroborada por una
Rx. Simple de abdomen, en posicin de

pie, la que demuestra presencia de un halo neumtico entre el


hemidiafragma y la superfcie del hgado. Se presenta precozmente,
cuando la perforacin es de estmago o duodeno, es ms tardo
cuando el aire procede del recto o sigmoides y colon superior. La
matidez en flancos, desplazable con la movilizacin del paciente es
condicionada por la presencia de fluidos libres en la cavidad
abdominal, tipo, sangre, orina, bilis, etc.
Sntomas generales: pueden haber variaciones de la temperatura, de las
constantes corpusculares y de signos vitales en el paciente
traumatizado. En la etapa de shock inicial, puede haber hipotermia, la
que posteriormente se normaliza y luego puede elevarse a 38 38.5;
en casos de infeccin peritoneal, se pone en evidencia a las 6 horas en
promedio.
Las constantes corpusculares varan, cuando hay extravasacin
sangunea disminuye el hematocrito, el n de hemates y puede
presentarse el shock hipovolmico.
Las constantes vitales, tipo pulso, PA, diuresis, son datos que deben
controlarse continuamente en el TA; para advertir oportunamente la
instalacin de un cuadro hemorrgico intraperi-toneal. Cuando estas
variaciones son significativas, debe actuarse antes de que se produzca
la descompensacin irreversible.
6. RECURSOS PARA EL DIAGNSTICO EN EL TA
EXMENES AUXILIARES: INVASIVOS Y NO
INVASIVOS. TRATAMIENTO
Es prioritaria la anamnesis directa o indirecta, para conocer por qu
mecnismos y en qu condiciones se ha producido el trauma. El
examen clnico concienzudo y repetido es fundalmental. Se pueden
utilizar exmenes de laboratorio, radilogicos, de tipo simple o
contrastados, ecografas, etc. Son indispensables el hemograma, Hb, el
GS, el HT, orina y amilasas en sangre. La Rx simple, bien indicada e
interpretada es un auxiliar valioso. Es obvio que puedan hacerse
pielografas, angiografias, ecografas, T.A.C. en instituciones donde se
cuente con ello.
Pueden practicarse maniobras para el diagnstico, como la paracentesis
en los cuatro cuadrantes del abdomen. De no ser posible definir con lo
anterior, se debe realizar lavado peritoneal con lactato de Ringer o
suero fisiolgico.
En la actualidad requiere mencin especial la laparoscopa, que es un
procedimiento tcnico que puede ser diagnstico de primera intencin,
para aclarar si el caso requiere una exploracin quirrgica y a la vez de
ser posible, servir para solucionar el problema en cuestin. Por ser un
procedimiento en boga, hemos visto por conveniente explayarnos en su
descripcin.

Uno de los problemas importantes que enfrenta el cirujano en los


servicios de emergencia es la evaluacin de pacientes con traumatismo
abdominal, an ms, en aquellos casos estables pero dudosos de
compromiso visceral, inconscientes, con trauma mltiple o
shock inexplicable, en quienes se aplica y desarrolla todo criterio clnico
para llegar al
diagnstico y as tomar decisin quirrgica, ayudado en gran parte de los
casos por

mtodos auxiliares como paracentesis (P), lavado peritoneal diagnstico


(LPD), ultra sono- grafa (US) y tomografia axial computarizada (TAC). A
pesar de diversos progresos de estas tcnicas diagnsticas, muchos
pacientes que son sometidos a laparotoma exploradora no tienen
lesiones viscerales.
La laparoscopa se descubri a principios del siglo veinte. Kelling en
1901 la introduce como mtodo de diagnstico y ha sido
tcnicamente posible aproximadamente 50 aos despus. Grazzaniga,
Carnavale y Berci informan las primeras experiencias para
evaluaciones de pacientes con sospecha de lesiones en traumatismo
abdominal. Sin embargo el desarrollo significativo y vertiginoso en
menos de una dcada de la colecistectoma laparoscpica ha marcado
un cambio espectacular en la prctica de la ciruga general y en los
servicios de emergenca.
La introduccin de cmara de televisin con chip de computadora
permiti proyectar la imagen laparoscpica en un monitor de video, as
se abri un gran espacio para los cirujanos al aplicar la laparoscopa no
slo como mtodo diagnstico, sino tambin como tratamiento. Hay un
gran afn de readiestramiento de los cirujanos y reequipamiento de las
salas de operaciones. Con esta transformacin permanente de
videotecnologa, el cirujano y personal entrenado est avanzando con
rapidez por ser un proceso dinmico en evolucin y revisin constante
para alcanzar a ser un mtodo seguro, benfco y efectivo en manos
bien entrenadas.
La laparotoma exploradora constituye un mtodo teraputico en
pacientes con traumatismo abdominal y sospecha de lesiones
viscerales, permite reparar de inmediato las lesiones graves producidas
por el trauma; sin embargo la incidencia de laparotomas innecesarias
(negativas y no teraputicas) por trauma abdominal es alta y vara
segn el mecanismo de lesin y el mtodo auxiliar de valoracin
diagnstica preoperatorio. La eleccin de este examen est
determinado por el estado hemodinmico del paciente traumatizado, lo
mismo que por el mecanismo de la lesin. En aquellos que presentan
inestabilidad hemodinmica debe valorarse con exmenes que
ofrezcan resultados rpidos de manera que pueda tomarse una
decisin inmediata de realizar laparotoma y reducir los retrasos
operatorios, con lo cual disminuye la incidencia de morbi -mortalidad;
la paracentesis, el lavado peritoneal diagnstico y la ultrasonografia
satisfacen estos requerimientos mientras que la tomografia
computarizada y la laparoscopa estn
indicadas para pacientes hemodinmicamente estables como condicin
fundamental. An
desde su introduccin del lavado peritoneal diagnstico en 1965 por
Root et al en trauma abdominal, siendo un mtodo sensible en extremo
(mayor que 98%) pero bastante inespecfico, las tasas notificadas de
laparotoma negativa y no teraputica cuando se practic el lavado
peritoneal en trauma abdominal cerrado varan entre el 5% a 37%. En

trauma abdominal abierto es menos satisfactoria y su empleo ha


originado tasas de laparotoma innecesarias de 20% a 37%. La
tomografa axial computarizada y la ultrasonografa reducen las tasas
de laparotoma negativas en lesiones de vsceras slidas despus de un
trauma abdominal cerrado, pero es bastante insensible a las lesiones
de vsceras huecas. Con la finalidad de reducir la incidencia de
laparotomas negativas y no

teraputicas, muchos cirujanos utilizan la laparoscopa diagnstica para


evaluar el traumatismo abdominal contuso y las heridas penetrantes
por arma blanca y de fuego. La laparoscopa diagnstica puede
realizarse en la cama del paciente, en las salas de la UCI, con anestesia
local o general, si se realiza en sala de operaciones puede ser hasta de
tipo teraputico o convertirla en laparotoma si la gravedad y las
condiciones del caso lo exigen.

Tcnica Laparoscpica

Preparacion del paciente: Como para toda intervencin quirrgica, debe


obtenerse el consentimiento informado del paciente y de su familia. Se
descomprimen el estmago y la vejiga con la finalidad de tener el
mnimo riesgo de aspiracion pulmonar y de lesin yatrognica del
estmago o de la vejiga. Si hay una probabilidad razonable de lesin
diafragmtica debe colocarse un tubo torcico para prevenir el
neumotrax a tensin.
Anestesia y lugar del examen: Debe valorarse el lugar donde se llevar
a cabo el procedimiento. La realizacin en la cama del paciente en los
servicios de emergencia o de cuidados intensivos, debe estar
restringida slo a pacientes con dificultades para su movilizacin al
quirfano. Es preferible que la exploracin laparoscpica se realice en
sala de operaciones, donde se encuentra preparado el material
necesario no slo para el examen, sino tambin para el tratamiento y la
conversin a laparotoma si el caso lo exigiera. Puede efectuarse la
laparos-copa bajo anestesia local, con sedacin intravenosa o sin ella
tomando las precauciones debidas para garantizar la seguridad del
paciente, sin
embargo es casi imposible realizar un examen completo del abdomen
bajo anestesia local;
por tanto, si se quiere disminuir el riesgo de errores, debe ser sometido el
procedimiento
bajo anestesia general y en sala de operaciones que permita disponer de
mesa rotatoria,
emplear ms trcares para manipular con seguridad las vsceras
con un equipo de vigilancia y disponibilidad de apoyo anestsico.
Equipo: Debe disponerse de un equipo bsico de laparoscopa, con
instrumental adecuado y personal entrenado. Puede realizarse el
neumoperitoneo con la aguja de Veress o preferentemente con tcnica
abierta de Hasson para la insercin inicial del trcar
umbilical y utilizar el neumoperitoneo a baja presin, el bixido de
carbono puede
asociarse con hipercapnea, acidosis respiratoria, hipotensin, aumento de
presin intracraneana y embolia gaseosa, por tanto es necesario el monitoreo
cuidadoso con medicin

de gases arteriales, registro electro-cardiogrfico y principalmente


capnografa. Se tendr a disposicin el instrumental necesario si se
considera la posibilidad de realizar una reparacin laparoscpica.

Laparoscopa en traumatismo abdominal contuso

El LPD, TAC, US y laparoscopa son tcnicas muy sensibles a la


presencia de lquido intraabdominal, pero slo LPD y laparoscopa
puede identificar el carcter del lquido (sangre o contenido del
intestino delgado), pero ninguno de los cuatro mtodos es

absolutamente confiable para identificar lesiones de vsceras huecas. La


TAC y US pueden no detectar lesiones intestinales debido a que los
volmenes de lquido son menores a los lmites de identificacion o
pueden ser confundidos con pequea cantidad de sangre. Ni LPD ni la
US permiten localizar con precisin los rganos lesionados, en tanto que
TAC y la laparoscopa si pueden detectarlos.
La TAC permite valorar el retroperitoneo y la profundidad de las lesiones
de las vsceras slidas, en cambio la laparoscopa no visualiza el
retroperitoneo, valora slo la superficie de los rganos slidos siendo
reas ciegas, la regin posterior del hgado y bazo aun con el uso de
laparoscopio de 30, es el mejor mtodo para evaluar lesiones
diafragmticas. Cuando se utiliza la laparoscopa diagnstica y el LPD en
pacientes seleccionados se
reduce el nmero de laparotomas innecesarias. Carey et al. efectuaron
laparoscopa
diagnstica en pacientes con trauma abdominal contuso e informan
sensibilidad y especificidad de 100% y certeza de 100%, lo cual
demuestra ser un mtodo altamente til
en el manejo de pacientes traumatizados y seleccionados.
En pacientes con trauma abdominal contuso hemodinmi-camente
estables est indicada la laparoscopa en aquellos de difcil diagnstico
de lesin visceral, con examen clnico y de laboratorio e imgenes no
contributorio, cuando la observacin puede ser peligrosa o la
intervencin quirrgica intil, puede tener alta posibilidad de
morbimortalidad. Debe valorarse igualmente la utilidad en pacientes
politraumatizados, en traumatismos enceflicos asociados a
inconciencia y uso de alcohol o drogas; sin embargo, ante
cualquier duda razonable de lesin mayor o inestabilidad la
indicacin es realizar laparotoma.
La exploracion laparoscpica del abdomen debe iniciarse con examen
del diafragma y pared abdominal, luego las vsceras slidas, estmago,
colon, intestinos, mesenterio y pelvis, en caso necesario pueden
realizarse maniobras especiales como ingreso a transcavidad, maniobra
de Kocher, movilizacin de colon y de ligamentos, deben buscarse
signos indirectos como sangre, bilis, lquido intestinal, etc. (ver tabla);
pueden utilizarse mtodos de contraste o colorantes fluorescentes como
ayuda diagnstica. El tipo de
lesin a encontrar depender del rgano comprometido: hemoperitoneo
en lesiones de
vscera slida y mesenterio, peritonitis en lesiones de intestino, colon y
la magnitud de hematoma retroperitoneal. Las posibilidades
teraputicas deben ser realizadas por personal muy entrenado, con
disponibilidad de material e instrumental adecuado. En caso
de hemoperitoneo debe tenerse en cuenta la clasificacin de Berci,
quien usaba esta clasificacin para decidir cundo convertir a
laparotoma.

La laparoscopa como prueba diagnstica primaria es ms costosa e


invasiva frente a otros estudios confiables y disponibles, pero es mucho
ms confiable como recurso secunda rio en la evaluacin de pacientes
estables con indicacin poco precisa para laparotoma.

Laparoscopa en trauma abdominal penetrante

Independientemente del mecanismo de lesin, los pacientes con trauma


abdominal penetrante y signos vitales anormales o inestables y los que
presentan peritonitis deben ser sometidos a laparotoma sin demora.
Cuando se encuentran estables se realiza exploracin local de la herida.
Si la pared abdominal anterior no ha sido penetrada el paciente es dado
de alta. Si se encuentra penetrada, el LPD o la US pondran de
manifiesto sangre o lquido en la cavidad peritoneal: El LPD no se
considera la piedra angular del manejo de pacientes con trauma
abdominal por arma de fuego, no ha sido todava establecida la cuenta
de glbulo rojos que debe indicar la exploracin inmediata. Las heridas
por proyectil de arma de fuego de baja velocidad en el flanco y las
heridas tangenciales en la pared abdominal tienen muy poca
probabilidad de causar lesiones intraabdominales de consideracin. Los
pacientes con este tipo de heridas donde hay
duda de penetracin o la posibilidad de lesin mnima se benefcian con
la laparoscopa.
Debido a la insensibilidad de la exploracin laparoscpica para las
lesiones de intestino delgado, debe realizarse un examen exhaustivo de
las asas intestinales, si existe cualquier sospecha de compromiso de
lesin se convertir a laparotoma de inmediato. En circunstancias en
que las lesiones pueden observarse con claridad y se localizan bien,
puede realizarse la reparacin laparoscpica, si no fuera posible puede
solucionarse mediante una reparacin asistida a travs de una incisin
abdominal limitada y suficiente para su solucin. Las lesiones
penetrantes de la regin posterior del abdomen y los flancos, se
evalan mejor con la TAC.
La evaluacin y manejo de las heridas penetrantes del abdomen ha
cambiado desde la laparotoma obligatoria hacia un criterio mucho ms
selectivo. Existe un afn de disminuir la incidencia de laparotomas
negativas, en especial en pacientes hemodinmicamente estables
donde la laparoscopa tiene una utilidad primordial, este concepto se
traduce en tasas bajas de laparotomas negativas, identificando con
prontitud a los pacientes que requieren laparotoma exploradora y as
se reducen las complicaciones postoperatorias, haya o no haya lesiones
intraabdominales.
La laparoscopa, con casi un siglo de edad, ha resurgido el inters de los
cirujanos como una tcnica para valorar a los pacientes con posible
trauma abdominal, su aplicacin se ve limitado por la posibilidad de
otros procedimientos diagnsticos que pueden ser ms adecuados para
situaciones particulares y ms precisos para ciertos tipos de lesiones.
La laparoscopa no est exenta de fallas, su morbilidad est
relacionada a una insercin inapropiada de la aguja de Veress o de
los trcares, por eso se recomienda el uso sistemtico de la tcnica
abierta de Hasson.

La laparoscopa est contraindicada en los pacientes hipovo-lmicos o


hemodinmicamente inestables y no debe realizarse en pacientes con
indicaciones claras para la laparotoma. No debe realizarse
laparoscopa a costa de pasar por alto alguna lesin porque los daos
que pasan inadvertidos pueden ser una complicacin desastrosa para
el paciente. Tal vez no sea apropiada en pacientes con trastornos
cardiacos ni

tampoco para pacientes con trauma enceflico con hipertensin


intracraneal.
Sus mejores aplicaciones podran ser los casos estables con heridas
penetrantes o heridas tangenciales por arma de fuego, que disminuyen
la tasa de laparotomas innecesarias. Permite lograr fcilmente la
hemostasia en lesiones menores de vsceras slidas y tambin permite
realizar reparaciones de daos mnimos de estmago, intestino y colon
en casos seleccionados.
El entusiasmo excesivo por la laparoscopa en casos de traumatismo
puede dar por
resultado un abuso, cuando son ms apropiadas otras medidas
diagnsticas o la simple
observacin, puesto que incrementa los costos y los riesgos de la
asistencia sin mejorar los
resultados; sin embargo, as como va evolucionando puede ser un
auxiliar muy valioso para el cirujano y constituye una gran promesa
que requiere sin duda investigacin a fondo en cuanto a su bondad
diagnstica y sus aplicaciones teraputicas por existir an
experiencias limitadas.
Dado el desarrollo vertiginoso de la tecnologa y sus aplicaciones a la
medicina, es importante que todo servicio de emergencia deba contar
con laparoscopa diagnstica y teraputica, y tambin todo cirujano de
hoy y maana debe manejar laparoscopa diagns-tica y teraputica.
En pocos casos de TA cerrado, puede ser superada con actitud
conservadora de observacin armada, administracin de fluidos
y sntomticos.
La gran mayora de casos requieren de intervenciones
quirrgicas de variable envergadura, en relacin con el tipo
de lesiones y en qu rgano asienten.
Pueden ir desde las ms simples, como el afrontamiento de heridas,
drenajes, hemostasia, hasta las operaciones ms complejas, como
resecciones intestinales o de lbulos hepticos, reparaciones de
conductos con plastas inclusive, extirpaciones totales o parciales de
rganos, anastomosis vasculares, etc. Esto implica que el personal que
atienda estos casos sea especializado en emergencias quirrgicas y con
experiencia
amplia.
Hemorragia
Digestiva
10.1. HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
Drs. Germn Cabrera
Romero, Vctor Macedo
Pea

DEFINICIN
Es la prdida de sangre causada por diversas enfermedades que
afectan al tubo digestivo desde la orofaringe al ligamento de Treitz. Por
su volumen de prdida puede ser:

Hemorragia digestiva leve (anemia crnica),


Hemorragia digestiva moderada,
Hemorragia digestiva masiva (prdida de ms del 30-40% del

volumen sanguneo). Puede presentarse como:


Hematemesis: Vmitos de sangre fresca no digerida por la secrecin
gstrica, por
Hemorragia entre Orofaringe y Treitz y puede acompaarse de Melena.
El carcter de la hemorragia depende:
-

Del sitio de la hemorragia,


De la rapidez de la hemorragia,
De la velocidad del vaciamiento gstrico,
Puede ser: Macroscpica y microscpica.

Melena: Expulsin de heces negras slo se necesitan 50-150 ml de


sangrado para producirla. Color alquitranado de la hemorragia del
tubo gastrointestinal se debe a la produccin de Hematina cida por la
accin del cido clorhdrico sobre la hemoglobina o la produccin del
sulfuro a partir del HEM. Por accin del sulfuro de hidrgeno sobre el
fierro de la Hb.
La melena sin hematemesis generalmente indica lesin distal del ploro.
1.

ETIOLOGA

1.1.

lcera Pptica
50-75 % de casos.
La hemorragia por lcera duodenal es 4 veces ms frecuente que
la lcera gstrica, pero ambas tienen la misma tendencia a la
hemorragia.
La Hemorragia Masiva tiene una frecuencia del 10-15% y
generalmente es producida por horadacin por el proceso
inflamatorio de la arteria regional.
*

Localizacin:

a) Bulbo
duodenal. b)
Curvatura menor.
c) Zona
prepilrica.

De ellas, la curvatura menor hace las hemorragias masivas ms


frecuentes, pero la duodenal, en general, es la ms frecuente.

La relacin entre la localizacin de la lcera y la gravedad de la


hemorragia se debe a la lesin de las arterias principales, de la
curvatura menor, la coronaria estomquica, la pilrica y la
gastroduodenal.
*

Mecanismo:

a) Fibrosis agudas con vasodilatacin intensa de la lesin


por el avance en la destruccin ulcerosa. Habr sangrado
difuso.
b) lcera Angioterebrante: con lesin de arteria. Esta lesin es
ms importante y tienen consecuencias ms graves. Adems se
produce la hemostasia espontnea que depende de la formacin
de un cogulo obstructor en el lecho vascular. Esto se favorece por
la hipontensin, aumenta la coagulabilidad sangunea
posthemorragia y hay disminucin de la luz arterial por retraccin
de la capa fibro-muscular y enrollamiento de la capa endotelial.
1.2.

Lesiones agudas de la mucosa/gastritis


Estas lesiones pueden ser:
Solitarias o mltiples (las ms frecuentes).
Comprometer toda la mucosa (necrosis hemorrgica).
No llegan hasta la parte muscular de la mucosa; entonces
no son lceras verdaderas.
Localizacin ms frecuente: cuerpo, fondo y curvatura mayor a
diferencia de
las lceras benignas, que se localizan en el antro y curvatura
menor.

Las lceras de estrs:


Estn dentro de este rubro y son lesiones gastroduodenales
agudas, por choque, septicemia postquirrgica, traumticas o
quemaduras. En este caso no aumenta el cido clorhdrico o
secrecin gstrica sino que disminuye el flujo sanguneo
esplcnico; entonces se produce un dao isqumico de la mucosa
gstrica superfcial. Adems, en sepsis hay anomalas de
coagulacin, o por administracin de:

1.3.

Corticoterapia prolongada.
Antiinflamatorios no esteroideos.
Alcohol: secretagogo gstrico.

Vrices Esofgicas

Es la causa ms comn de hemorragias en pacientes con


cirrosis u obstruccin extraheptica de la vena Porta
(Trombosis de la vena Porta).
Caractersticas: Brusca y masiva. Es poco frecuente la prdida
de sangre crnica.
Puede ser tambin por: hepatitis aguda o infiltracin de grasa
heptica.
Los factores que condicionan el sangrado son: aumento de la
presin dentro de vrice y las lceras postesofagitis.
1.4 Hernia Hiatal
.
Puede acompaar hemorragias ocultas. Rara vez hemorragia
masiva.
Se produce por esofagitis pptica por reflujo.
1.5 Neoplasias
.
No son causas regulares; la hemorragia que se asocia al
cncer gstrico es ocasionada por erosin de los vasos
subyacentes por el tumor. Suele ser; leve moderada.
Es masiva cuando erosiona un vaso grande y puede ser el
sntoma principal
1.6 Desgarro de la Mucosa Esofgica
.
Sndrome de Mallory-Weiss
Laceracin de mucosa se produce en la zona de unin
esofagstrica; entonces habrn arcadas y vmitos no
hemticos. Seguidos de hematemesis.
1.7 Lesiones Vasculares
.
Sndrome de Rendu-Osler-Weber,
Angiomas, telangiectasias hemorrgicas.
1.8 Aneurismas Articos Arterioesclerticos
.
Puede romperse al intestino delgado.
1.9 Discrasias Sanguneas Primarias
.
Vasculitis y trastornos del tejido conectivo.

l
a

1.10.

Uremia

Asociada a hemorragia oculta crnica por afectacin difusa crnica


de la mucusa del estmago e intestino delgado.
2.

CUADRO CLNICO
-

En muchos casos pueden encontarse antecedentes de


sufrimiento digestivo crnico o diagnstico casual previo.
En ms o menos el 40% de los casos se observan signos que
preceden por das al episodio hemorrgico; el 60% de
pacientes sufren hemorragias sin
sntomas, prodrmicos. En otro grupo no existen
antecedentes digestivos crnicos o previos a la
hemorragia, sta es la primera manifestacin de la
enfermedad.
Los signos clnicos de exteriorizacin de la
hemorragia son: Hematemesis y melena
Pero existe un tiempo intermedio entre la hemorragia endovisceral y su exteriorizacin segn la gravedad, pudiendo ser
silenciosa o presentarse como una hipovolemia aguda.
La ingesta reciente de alcohol en grandes cantidades o el uso
de antiinflamatorios hace la sospecha de gastritis erosiva. Si
la ingesta de alcohol es crnica, la causa ms probable sern
vrices esofgicas.
La ingesta de aspirina nos da gastroduodenitis, lcera pptica y
hemorragia.
Una historia previa de hemorragia digestiva con historia
familiar da sospecha de enfermedad intestinal o ditesis
hemorrgicas.
La presencia de arcadas previas seguidas de hematemesis:
sndrome de
Mallory-Weiss.
Si existe dolor asociado localizado o difuso:
*
*
*

lcera aguda o crnica de reflujo.


Tipo clico: Diverticulitis, infecciones.
Sangrado indoloro: lo ms frecuente asociado a
vrices, enfermedad ulcerosa, angiodisplasia.
Dolor de inicio repentino, agudo, desproporcionado con
relacin a la
palpacin abdominal:
Descartar perforacion
visceral.
Dolor en cuadrante superior derecho con hemorragia:
Descartar lceras

*
y pensar en hemobilia postraumatismo que ocaciona
desgarro
heptico.
-

Sntomas sistmicos:
Fiebre. Escalofros que pueden asociarse a causa infla-matoria
infecciosa.

Disminucin de peso. Neoplasia.


*

Examen Fsico
Componente anmico y de vasoconstriccin reaccional,
Palidez de piel y mucosas.
Palidez con tinte amarillento: Hemlisis e impregnacin
bilirrubnica tisular.
Dficit de perfusin cutnea: Frialdad distal. Retardo en el
enrojecimiento
del lecho ungueal.
Hiperactividad simptica: Sudoracin fra.
Trastornos circulatorios: Hipoperfusin enceflica: mareos,
apnea, vrtigo,
visin borrosa, zumbido de
odos.

Magnitud de la Hemorragia

(El volumen sanguneo total de un hombre promedio constituye


aproximadamente el 8% de su peso corporal total).
CLASE I:
Menos del 15% del volumen perdido: exploracin normal.
CLASE II:
Prdida sangunea del 20- 25%. Pulso ms de 100/ minuto.
Frecuencia respiratoria ms de 25/m. Presin del pulso disminuida.
Paciente sediento y ansioso.
CLASE III:
Prdida sangunea del 30-35%. Pulso ms de 120/m frecuencia
respiratoria ms de
30/minuto.
Presin Sistlica disminuida, oliguria y confusin, mental.
CLASE IV:
Prdida sangunea del 40-50%. Pulso ms de 140/minuto.
P.A.: Sistlica menos de 50
mmHg. F.R.: ms de 35/m.
Anuria, gran confusin mental, letargia y coma.
3.

TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
Es una emergencia Mdico-Quirrgica, de gran importancia y
frecuencia, cuya morbilidad y mortalidad estn influenciadas por un
manejo oportuno, coherente, en el que necesariamente concurren
varios especialistas, en lo posible organizados en equipo.

Es evidente que el manejo en equipo y la identificacin de los


pacientes de alto riesgo se convierten en las armas ms
importantes en el manejo actual de esta patologa.
FASE
I:
REANIMACIN
Esta
fase
consta de:
1.- Realizacin de la historia clnica escueta
y completa.
2.Medidas especficas de
reanimacin.
3.Solicitud de exmenes
auxiliares.
Estos actos se realizan simultneamente y tienen como objetivos:
Estabilizar hemodinmicamente al paciente y defnir los
criterios pronsticos de riesgo iniciales.
* El diagnstico clnico se hace por la presencia de:
Hematemesis.
Los procedimientos muy simples son de gran
utilidad diagnstica:
La instalacin precoz de una sonda
nasogstrica (SNG).
Tacto rectal durante el curso del
examen fsico.
*
Las medidas
reanimacin incluyen:

especficas

de

- Mantener una va area permanente protegindola de la


aspiracin, vmito o sangre mediante el lavado gstrico.
*
La intubacinen traqueal puede realizarse en el enfermo con
sangrado profuso y hematemesis repetida de gran volumen, en
pacientes con shock severo y alteracin del sensorio y en aquellos
que estn con agitacin psicomotriz y hematemesis.
- El acceso a la circulacin mediante una va perifrica adecuada
y/o una va central. Esta ltima es necesaria en pacientes ancianos
con enfermedades cardiorespiratorias y en enfermos que ingresan
en shock hipovolmico establecido, pues no slo permitir la
reposicin del volumen sanguneo perdido sino tambin la
monitorizacin de la presin venosa central (PVC), esta va central
permitir la administracin racional de lquidos y el diagnstico
precoz de resangrado intrahospitalario, ya que en el curso de un

episodio de resangrado la PVC baja 4 cm de agua o a cero en el


curso de menos de 4 horas.
La administracin de oxgeno deber ser de uso rutinario en
ancianos y pacientes
hemodinmicamente inestables con niveles de Hb menores de 10
gr % y en aqullos con enfermedad isqumica cardiaca conocida.
Adems de lo mencionado
se debe:

Colocar S.N.G. para verificar presencia o no de sangre y


lavado previo a la endoscopa de urgencia.
Sonda uretrovesical para monitorizar el volumen urinario, el
cual debera mantenerse en cifras mayores de 0.5 ml./Kg./h.
Monitorizar funciones vitales.
* Los exmenes auxiliares tienen como objetivo verificar la
impresin general de sangrado significativo, monitorizar las
complicaciones potenciales e identificar las enfermedades
concurrentes. Se debe solicitar: Hb, Mcto., Hgrm. Grupo sanguneo
y Rh, plaquetas, electrolitos, bioqumica heptica, gases arteriales
y ECG, en ancianos con enfermedad cardiores-piratoria conocida e
inestabilidad hemodinmica.
FASE II. ENDOSCOPIA DIAGNOSTICA
El valor de la endoscopa de urgencia ya ha sido establecido, con
efectividad diagnstica est sobre 90%, especialmente si es
realizada dentro de las 12 hrs de evidencia de sangrado.
La causa ms frecuente de Hemorragia Digestiva alta con
variaciones porcentuales segn cual sea la poblacin examinada
son: Lesin aguda de mucosa gstrica (L.A.M.G.), lcera pptica
(Duodenal-Gstrica) y vrices esofgicas, que representan
alrededor del 80% de las causas de este sndrome; son causas
menos frecuentes: Cncer gstrico, sndrome de Mallory-Weiss,
Esofagitis, etc.
Este examen permite la determinacin de signos endoscpicos de
valor pronstico aplicados a pacientes con lcera y L.A.M.G. y
tambin en el sndrome de Mallory- Weiss, lesiones tumorales y
vasculares. La tasa de recidiva o hemorragia persistente es muy
alta, aproximadamente 30% en pacientes con Forrest I y IIa,
menores del
10% en Forrest IIb y nula en el Forrest II. Si el paciente no ha recibido
tratamiento
endoscpico alrededor del 30% de pacientes con sangrado activo y
vaso visible
requieren ciruga de emergencia.
FASE III. TERAPEUTICA MEDICA Y ENDOSCOPICA
Los bloqueadores H2 son los frmacos de eleccin en el tratamiento
de H.D.A. por lcera pptica, aunque no todos los trabajos indican
que stos controlan el sangrado agudo o resan-grado.
La teraputica no endoscpica de las vrices esofgicas
sangrantes incluye: el baln de Sengstaken-Blackemore
modificado, vasopresina y nitroglicerina, somatostatina (que

disminuye la PA) y metoclopramida que aumenta la presin del


esfnter esofgico inferior, por tales motivos, actualmente estos
tratamientos son cuestionados.
Debido a que el mayor porcentaje de resangrado hospitalario ocurre
dentro de las

48 hrs, la supresin de la va oral debera mantenerse por


ese lapso, lo que permitira adems la realizacin de
cualquier procedimiento endoscpico teraputico.
La escleroterapia es un procedimiento perfectamente establecido
en el tratamiento de la vrices esofgicas sangrantes cuya
efectividad en controlar el sangrado efectivo vara entre el 74 a
100%.
FASE IV. TRATAMIENTO QUIRURGICO
El momento de la indicacin y la tcnica a realizar son los pilares
principales de una desicin correcta. Las tcnicas a realizar sern
de acuerdo a la experiencia del cirujano y el riesgo quirrgico del
enfermo. Tales como: Vagotoma troncular piloroplasta, es ms
rpida y menos traumtica, elimina factor vagal, baja mortalidad
postoperatoria, pero alto ndice de recidiva del sangrado .
Vagotoma ms Gastrectoma 4/5 elimina todo el factor sangrante,
usada en fracaso de otras tcnicas.
Gastrectoma total: en casos especiales. Estado general del
paciente, edad, obesidad, repeticin de sangrado indican la
tcnica a usar.
En lcera Duodenal la Vagotoma ms piloroplasta y sutura de la
lcera es lo ms adecuado.
En lcera Gstrica, Gastrectoma y Sutura de la lcera:
Gastrectoma subtotal Bilroht
I, reseccin en cua de lcera
Vrices esofgicas: sonda de Sengstaken o de
Linton. Tcnica de desconeccin portoacigos o
Tanner modificada.
4.

CRITERIOS CLNICOS DE
ALTO RIESGO
1.-

Edad: 60 aos

2.-

Enfermedades concurrentes importantes:

Hospitalizaciones frecuentes.
Hematemesis repetidas.
Melena frecuente.
Dolor abdominal.

Hematoquezia

3.-

Cambios ortostticos de inicio rpido.


Palidez

- Hipotensin sistlica menor de 100 mm Hg.


- Hipotensin ortosttica: cada de la presin sistlica mayor de
20 mm Hg.
- Frecuencia cardiaca: taquicardia mayor de 100/m.
- Sangre roja rutilante por S.N.G.
4.*

Transfusiones (Unidades)
Primeras 24 hrs (4 u )
Con 2 episodios de resangrados
Transfusin de un total de 6 a 8 unidades
Signos Endoscpicos de Valor Pronstico

FORREST I:
Presencia de sangrado activo.
Ia: Sangrado en
chorro. Ib:
Sangrado en
sbana.
FORREST II:
Estigmas recientes o sangrado reciente.
IIa: Vaso visible no sangrante.
IIb: Signos indirectos: manchas planas, rojas o negruzcas,
sobre el fondo ulceroso o cogulo oscuro adherido.
FORREST III:
Ausencia de signos hemorrgicos sobre la lesin.
5. PROCEDIMIENTOS ENDOSCPICOS EN HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
*

Mtodos Endoscpicos:
1.- Mtodos que requieren contacto con el tejido:
a) Tcnicas de inyeccin endoscpica,
b) Electrocoagulacin,
c) Sonda
trmica, d)
Clips ligaduras.
2.- Mtodos que no requieren contacto con los tejidos:
a) Fotocoagulacin con lser,

b)
c)
*

Electrohidrotermosonda,
Tcnicas de pulverizacin endoscpica.

Tcnica de Inyeccin Endoscpica

Escleroterapia: Todo los agentes esclerosantes son qumicos con


fuertes propiedades irritantes del tejido. La concentracin ideal del
esclerosante ha sido determinada tanto por su seguridad como por
su efcacia. Los agentes esclerosantes pueden ser divididos entre
derivados de cidos grasos:
Ethanolamina y agentes sintticos: Polidocanol.
Electrocoagulacion
Emplea una corriente de alta frecuencia que fluye a travs del
electrodo activo aplicado a la lesin sangrante. La corriente se
convierte en calor provocando coagulacin debido a la alta
densidad de energa en el punto de contacto entre el electrodo y
el tejido. La corriente vuelve despus a travs de una placa,
establecindose una amplia rea de contacto con el paciente.
La electrocoagulacin bipolar endoscpica emplea dos
electrodos activos que se aplican el uno cerca del otro.
Sonda trmica: La hemostasia ms efectiva y la menor lesin se
obtienen mediante aplicaciones mltiples de un segundo de 150 a
160 C. Esta modalidad termoteraputica consigue hemostasia en
un 80-90% de pacientes.

10.2. HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA


Es el sangrado digestivo proveniente por debajo del ngulo de Treitz,
se manifiesta por melenas, enterorragia y rectorragia, se dice que en
el sangrado digestivo inferior la enterorragia es predominante sobre
los casos de melena (color rojo vinoso, grosella).
Hay que hacer descarte de hemorragia, una sonda nasogstrica que
obtiene bilis clara en la succin descarta sangrado digestivo alto,
pudiendo haber un 15% de margen de error. La hemorragias digestivas
masivas bajas son menos frecuentes que las altas, generalmente son
de tipo crnico e intermitente, pero cuando se presentan son de difcil
diagnstico.
Para el diagnstico de hemorragia digestiva masiva baja hay que
tener los mismos criterios usados en el diagnstico de hemorragia
digestiva alta.

No hay datos exactos en cuanto a frecuencia e incidencias; reportan en


las estadsticas hemorragia por enfermedad diverticular como la causa
ms frecuente de sangrado. Cuando se sospecha de hemorragia
digestiva baja hay que hacer el diagnstico preciso del sitio de sangrado
para poder realizar una tcnica adecuada.
Historia u examen clnico bien realizado, la sonda nasogstrica
descarta el sangrado alto. Estudio endoscpico, proctoscopa en
rectorragias, colonoscopa con fibroscopa. Gammagrafa, usando
tecnesio 99 inyectado por va endove-nosa, se obtienen estudios
gammagrficos computarizados determinndose el sitio del sangrado,
da resultados positivos hasta con sangrados de 1 ml por minuto, de
mucha ayuda para determinar el punto de sangrado en intestino
delgado y colon derecho.
Arteriografa: usando la arteria mesentrica superior, tambin
da diagnstico de localizacin, pero se necesita de radilogos
expertos.
Estudio de Rx, usando para confirmar un posible dignstico
despus del cese del sangrado; divertculos intusucepcin.
1.

CAUSAS DE SANGRADO

Enfermedad diverticular del colon, pueden sangrar masivamente, son


pacientes mayores de 60 aos, prdida de sangre oscura o rectorragia,
se hace diagnstico con colonoscopa. Tratamiento: monitorizacin y
colectoma izquierda.
Cncer de colon, son raros los casos de sangrado masivo del colon
izquierdo.
Tratamiento: hemicolectoma.
Malformaciones arteriovenosas, lesiones angiodisplsicas o tumores
vasculares, pueden sangrar profusamente, generalmente localizados
en el colon derecho, en personas mayores de 60 aos la colonoscopa
y radiografa de colon nos dan diagnstico. La arteriografa da mayor
utilidad en el colon derecho y en el divertculo de Meckel en personas
jvenes; usar tecnesio 99 para confirmar el diagnstico
(Gammagrafa). Plipos del colon son frecuentes en nios y la colitis
ulcerosa puede sangrar.
En lcera tfica sangrante, en pacientes portadores de tifoidea, jvenes
con lcera tfica sangrante, con varias lceras, incluso en el ciego y
colon ascendente, se debe hacer hemicolectoma derecha y parte del
ileon terminal con anastomosis ileoclica. En Fstula Aortointestinal,
con sangrado masivo en pacientes que tienen el antecedente de haber
sido operados con injertos sintticos en la aorta abdominal. Es un
cuadro grave.

El procedimiento de diagnstico y tratamiento mdico general es


similar al utilizado para hemorragias digestivas altas.
*

La Hemorragia Mayor

Pacientes, que requieren transfusin sangunea de 4 unida-des (500


ml) o ms dentro de las 24 horas son tributarios de ciruga.
Sitio ms comn de sangrado, debido a angiodisplasia, es cecal, referido
por mucho autores; para justificar una emprica hemicolectoma
derecha que controla la hemorragia. En la mesa de operaciones: Lavado
del intestino y colonoscopa intra- operatoria, puede ayudar a identificar
el lugar preciso del sangrado si la condicin del paciente es estable, con
un tubo por cecostoma o en la base del apndice removindo sta o
administrar a travs de ste solucin salina tibia, para limpiar el colon
(aspirar con sumo cuidado ) luego colonoscopa por va anal hasta
identificar el punto de sangrado y as realizar una colectoma
segmentaria apropiada.
Apendicitis
Aguda
Drs. Pedro Wong Pujada, Pedro Morn
Antonio, Carlos Espino Vega, Jaime
Arvalo Torres, Ral Villaseca
Carrasco
INTRODUCCIN
Es la afeccin quirrgica que con ms frecuencia se presenta en las
emergencias de los hospitales.
Se conoce que en la poca medieval aparece la descripcin de una
terrible enfermedad caracterizada por una tumoracin grande
conteniendo pus y que fue denominada Fosa Ilaca.
Hasta antes del siglo XIX fue aceptado que la fosa ilaca era originada por
la in flamacin
del ciego y no del apndice.
El trmino apendicitis fue propuesto en 1886 por el patlogo Reginald Fitz
en su notable
Inflamacin perforante del apndice vermiforme.
En 1887 T. G. Morton hizo la primera apendicectoma exitosa por
ruptura del apndice y a partir de entonces la operacin para
apendicitis se hizo comn.
En 1889 Charles McBurney describi su famoso punto doloroso y
razon correctamente que, realizar una operacin exploratoria
prontamente con el propsito de examinar y extraer el apndice antes
de que se perfore, era menos daino que el tratamiento expectante.

CIRUGIA GENERAL I
UNMSM

Pgina
1001001

1.

ANATOMA DEL APNDICE

CIRUGIA GENERAL I
UNMSM

Pgina
1011011

El apndice cecal o vermicular morfolgicamente representa la parte


inferior del ciego primitivo. Tiene la forma de un pequeo tubo
cilndrico, flexuoso, implantado en la parte inferior interna del ciego a
2-3 cm por debajo del ngulo iliocecal, exactamente en el punto de
confluencia de las tres cintillas del intestino grueso. Sus dimensiones
varan desde 2,5 cm hasta 23 cm, su anchura de 6-8 mm, es mayor a
nivel de la base del rgano, la cual a veces (en nios) se contina con
la extremidad del ciego, sin lnea de demarcacin bien precisa.
Exteriormente es liso de color gris rosado. Interiormente comprende una
cavidad central que en su extremidad libre termina en fondo de saco y
en el otro extremo se contina con el ciego, en el que algunas veces se
encuentra un repliegue valvular, llamado vlvula de Gerlach, la cual se
aplica sobre el orificio cuando el ciego se distiende, impidiendo as
hasta cierto punto que las heces penetren en la cavidad apendicular.
Aparentemente no desempea ningn papel en la patogenia de la
apendicitis.
Posicin.- El apndice, por estar ligado al ciego, sigue a este rgano
en sus diversas posiciones. De acuerdo a esto el apndice puede
adquirir una posicin normal en fosa ilaca derecha, pero otras veces
puede encontrarse en la regin lumbar derecha delante del rin o
debajo del hgado (posicin alta), otras veces puede localizarse en la
cavidad pelviana (posicin baja) y muy raras veces en la fosa ilaca
izquierda (posicin ectpica). Sin embargo, independientemente de la
posicin del ciego, el apndice en relacin al mismo ciego presenta
una situacin que vara mucho segn los casos. Sin embargo, hay
un punto de este rgano que ocupa con todo una situacin poco menos
que fija, aqul en que aboca la ampolla cecal (base del apndice). Si a
nivel de ese punto trazamos una lnea horizontal y otra vertical,
podemos catalogar a la situacin del apndice en: ascendente,
descendente interna o externa, anterior o posterior (retrocecal) o
cualquier otra variedad que adquiera segn la posicin con respecto a
estas lneas.
Segn esto la posicin descendente interna es la ms frecuente: 44%,
le sigue la posicin externa 26%, la posicin interna ascendente 17% y
despus la retrocecal 13%. Estas distintas situaciones y posiciones que
adquiere el apndice nos explican la variedad de zonas y puntos
dolorosos que a veces dificultan el diagnstico de apendicitis aguda.
Fijacin.- El apndice se encuentra fijado en su base al ciego y a la
porcin terminal del ilen por el mesoapndice, sin embargo en algunas
oportunidades puede formar un meso cuyo borde se fija al peritoneo de
la fosa ilaca y en otras no existe meso y el peritoneo lo tapiza
aplicndolo contra el plano subyacente (apndice subseroso).

El apndice est constituido por cuatro tnicas, una serosa, una


muscular, la submucosa y
mucosa.
La tnica serosa que recubre a toda la superfcie es lo que va a
constituir el meso del apndice y en cuyo borde libre discurre la arteria
apendicular, que es una de las cuatro ramas de la arteria mesentrica
superior y que desciende por detrs del ngulo iliocecal, cruza la cara
posterior del ilen y se introduce en el mesoapndice.

La tnica muscular slo dispone de dos capas de fibras musculares: las


longitudinales y las circulares.
La tnica mucosa y submucosa es igual a la del intestino grueso,
presenta un epitelio cilndrico, una estroma reticulada, una muscular
mucosa y glndulas tubulares. Slo se diferencia por el tejido linfoide
de gran desarrollo que se ha comparado a la amgdala o a una vasta
placa de Peyer.
Vasos y Nervios.- ya hemos dicho que la arteria apendicular es la
que va a irrigar dicho rgano y est acompaada generalmente de la
vena apendicular que va a unirse a las venas del ciego.
Los linfticos que se inician en los folculos linfoides atraviesan
directamente la tnica
muscular y van a continuarse con los linfticos subserosos del
apndice, del ciego, del colon ascendente, del mesenterio, etc.
Los nervios del apndice proceden, como los del ciego, del plexo
solar, por medio del plexo mesenterio superior.
2.

EPIDEMIOLOGA

Se considera que la poblacion general es afectada en un 7% y se puede


presentar en todas las edades, sin embargo, es rara en los extremos de
la vida, en donde la mortalidad es mayor por lo dificultoso del
diagnstico y porque el organismo adolece de un buen
sistema de defensa.
La mayor incidencia se encuentra entre 7 y 30 aos, el sexo masculino
es compro metido mayormente en un 20% ms y es innegable una
tendencia hereditaria.
Se admiten factores predisponentes o asociados con el cuadro
apendicular, as: los excesos alimentarios, las dietas carneas y el
estreimiento deben tenerse en cuenta.
Etiolgicamente se ha considerado como mecanismo principal de inicio
de la apendicitis aguda, la obstruccin de la luz apendicular. sta podra
ser generada por mltiples factores, entre ellos el aumento de tamao
de los linfticos locales, los cuales actuaran igual que las amgdalas
farngeas y sufriran a su vez el ataque de grmenes dando lugar a la
inflamacin aguda. En los prdromos del sarampin la hiperplasia
linfoide puede obstruir el apndice y causar apendicitis, en estos casos,
clulas caractersticas multinucleadas (clulas de Warthin Finkeldey)
son encontradas en los folculos linfoides.
Otro factor desencadenante son los cuerpos extraos localizados en la
luz apendicular, entre ellos el coprolito, que es una masa central

orgnica rodeada de capas de sales de fosfatos y carbonatos, se


encuentra en aproximadamente 30% de casos. Aunque es muy comn
encontrar enterobios vermiculares en pacientes operados de apendicitis,
ellos muy raramente producen obstruccin apendicular, en cambio los
Ascaris lumbricoides son causa frecuente de obstruccin.

Los cuerpos extraos, acodamientos o bridas en el apndice pueden


producir obstruccin de la luz, asimismo la tuberculosis peritoneal, as
como el tumor carcinoide, linfomas ocasionalmente pueden causar
obstruccin o apendicitis.
Otras causas como arteritis obliterante o embolia son poco frecuentes.
3.

ETIOPATOGENIA

Todo empieza por una obstruccion de la luz apendicular: hiperplasia de


los folculos linfoides, coprolitos, cuerpos extraos, parsitos,
acodamientos por bridas, TBC, tumores, etc., condicionando el medio
propicio para la proliferacion bacteriana que va a desencadenar el
proceso inflamatorio infeccioso (Bacteroides fragilis, E. coli).
La apendicitis es un proceso evolutivo, secuencial, de all las
diversas manifestaciones clnicas y anatomopatolgicas que suele
encontrar el cirujano y que dependern fundamentalmente del
momento o fase de la enfermedad en que es abordado el paciente,
de all que se consideren los siguientes estados:
3.1.

Apendicitis Congestiva o Catarral

Cuando ocurre la obstruccin del lumen apendicular se acumula


la secrecin mucosa y agudamente distiende el lumen. El
aumento de la presin intraluminal produce una obstruccin
venosa, acmulo de bacterias y reaccin del tejido linfoide, que
produce un exudado plasmoleucocitario denso que va infiltrando
las capas superfciales. Todo esto macroscpicamente se traduce
en edema y congestin de la serosa y se llama apendicitis
congestiva o catarral.
3.2.

Apendicitis Flemonosa o Supurativa

La mucosa comienza a presentar pequeas ulceraciones o es


completamente destruida siendo invadida por enterobacterias,
coleccionndose un exudado mucopurulanto en la luz y una
infiltracin de leucocitos neutrfilos y eosinfilos en todas las
tnicas incluyendo la serosa, que se muestra intensamente
congestiva, edematosa, de coloracin rojiza y con exudado fibrinopurulento en su superfcie (Lmina 5:1); si bien an no hay
perforacin de la pared apendicular, se produce difusion del
contenido mucopurulento intraluminal hacia la cavidad libre.
3.3.

Apendicitis Gangrenosa o Necrtica

Cuando el proceso flemonoso es muy intenso, la congestin y


rmora local y la distensin del rgano producen anoxia de los
tejidos, a ello se agrega la mayor virulencia de las bacterias y a su
vez el aumento de la flora anaerbica, que llevan a una
necrobiosis total. La superfcie del apndice presenta reas de
color prpura,

verde gris o rojo oscuro, con microperforaciones, aumenta el


lquido peritoneal, que puede ser tenuamente purulento con un
olor fecaloideo.
3.4.

Apendicitis Perforada

Cuando las perforaciones pequeas se hacen ms grandes,


generalmente en el borde antimesentrico y adyacente a un
fecalito, el lquido peritoneal se hace francamente purulento y
de olor ftido, en este momento estamos ante la perforacin
del apndice.
Toda esta secuencia debera provocar siempre peritonitis, si no
fuera porque el exudado fibrinoso inicial determina la adherencia
protectora del epiplon y asas intestinales adyacentes que
producen un bloqueo del proceso que, cuando es efectivo, da
lugar al PLASTRON APENDICULAR, y aun cuando el apndice se
perfore y el bloqueo es adecuado, dar lugar al ABSCESO
APENDICULAR, ste tendr una localizacin lateral al ciego,
retrocecal, subcecal o plvico y contiene una pus espesa a tensin
y ftida.
Cuando el bloqueo es insuficiente o no se produce, como en el
nio que presenta epiplon corto, la perforacin del apndice
producir una peritonitis generalizada, que es la complicacin
ms severa de la apendicitis (Lmina 1:1).
4.

BACTERIOLOGA

La flora bacteriana que se encuentra en la apendicitis es derivada de


los organismos que normalmente habitan el colon del hombre. El ms
importante patgeno encontrado es el Bacteroides fragilis, que es una
bacteria anaerbica Gram negativa y que en situaciones normales es
uno de los menos frecuentes.
Le sigue en importancia una bacteria Gram negativa aerbica,
Escherichia coli; una variedad de otras especies aerbicas y
anaerbicas se ven con menos frecuencia.
En la apendicitis aguda congestiva los cultivos de lquido peritoneal son
a menudo estriles. En los estados flemonosos hay un aumento en los
cultivos aerbicos positivos, pero los anaerbicos son raramente vistos.
El porcentaje de complicaciones infecciosas es bajo.
La presencia de apndice gangrenoso coincide con cambios clnicos
y bacteriolgicos dramticos; el patgeno anaerbico ms

comnmente encontrado es el Bacteroides fragilis, que hace su


aparicin en la flora, portando un incremento ala rmante de
complicaciones infecciosas tipo abscesos postoperatorios.
5.

SNTOMAS

El sntoma capital de apendicitis es el dolor abdominal, este dolor es


de inicio de localizacin en la zona inferior del epigastrio o
periumbilical independientemente de l a localizacin del apndice
dentro de la cavidad abdominal. Esto ocurre debido a que el evento
inicial en la apendicitis es la obstruccin con distensin del lumen; los
impulsos dolorosos desde la pared del apndice distendidos son
llevados por las fibras simpticas aferentes viscerales por mediacin
del ganglio celiaco a T10 y despus referido al rea umbilical en el
dermatoma dcimo.
El dolor generalmente se inicia en forma repentina en plena salud,
algunos pacientes amanecen con un malestar epigstrico de inicio
gradual y generalmente persistente, desagradable, un tanto angustioso
pero soportable; este dolor dura aproximadamente 6 horas en que el
dolor se localiza en la fosa ilaca derecha, concomitan -temente con esto
se presentan nuseas que algunas veces llegan al vmito.
El cambio en la localizacin del dolor es un importante signo
diagnstico e indica la formacin de exudado alrededor del apndice
inflamado. Como la irritacin peritoneal aumenta, el dolor localizado
se intensifica y suprime el dolor epigstrico referido.
El paciente refiere el dolor en la fosa ilaca derecha en el sitio o
vecindad del punto conocido con el nombre de McBurney. Se trata de
un reflejo viscerosensitivo de intensidad mediana, sensacin de
distensin o desgarro, ms desagradable que insoportable y que
hace que el paciente adopte una posicin antlgica de semiflexin,
tratando de no realizar movimientos que acenten el dolor.
A toda esta secuencia de sintomatologa se le llama cronologa
apendicular de Murphy. Aunque la anorexia se encuentra en la
mayora de pacientes operados de apendicitis, en algunas
oportunidades el paciente puede estar seriamente enfermo y tener
hambre.
Las variaciones de los sntomas son generalmente causados por una
localizacin
anatmica inusual del apndice o la presencia de otra enfermedad.
Cuando el apndice es
retrocecal el dolor puede ser en el flanco o posterior, si la punta
inflamada reposa a nivel
del urter el dolor puede ser referido a la regin inguinal o testicular y
sntomas urinarios pueden estar presentes; similarmente, en apendicitis
plvica con la punta cerca a la vejiga puede haber frecuencia urinaria o
disuria, y si se desarrolla un absceso plvico los sntomas urinarios
pueden ser ms severos e incluso puede haber diarreas, no obsta nte
que al inicio de la enfermedad el estreimiento es la regla.

6.

SIGNOS CLNICOS

Los signos clnicos encontrados en un paciente con apendicitis


pueden ser desde levemente sospechosos hasta un estado muy
florido de signos abdominales.
Facies.- Al inicio no presenta nada de particular, aunque algunas veces
la expresin facial refleja disconfort y aprehensin. Cuando el cuadro
es compatible con perforacin apendicular y peritoni-tis, la facies
puede ser txica plida y con tinte terroso (facies

peritontica).
Posicin.- En las primeras horas el paciente prefiere el reposo en
posicin dorsal; cuando los sntomas se localizan en fosa ilaca derecha
se va adquiriendo una posicin antlgica de semiflexin del muslo
sobre el abdomen, la cual se hace ms ostensible a medida que el
proceso avanza.
Pulso.- Muy poco alterado al comienzo, va aumentando a medida
que la temperatura asciende. Ciertas formas gangrenosas suelen
acompaarse de bradicardia.
Temperatura.- En general no es elevada, sin embargo, en procesos
flemonosos agudos o complicados se encuentra temperatura elevada.
La diferencia apreciable entre la temperatura axilar y rectal se conoce
con el nombre de disociacin de temperaturas, se le concede cierto
valor cuando es mayor de un grado. Su no presencia no invalida el
diagnstico.
Escalofros significan bacteriemia y son propios de los procesos
complicados.
7.

EXAMEN CLNICO

El diagnstico precoz y por ende la apendicectoma temprana es


esencial en el tratamiento de apendicitis, muchas veces esto es
posible con una historia clnica breve y examen clnico compatible,
pero en otros casos el diagnstico se hace muy difcil. De todas
maneras se acepta llegar a un diagnstico correcto confirmado por
ciruga en un
90% de casos.
El examen fsico debe comprender todo el cuerpo para tratar de
descartar cualquier otra patologa que nos pueda hacer confundir con
apendicitis aguda.
Cuando se examina el abdomen es necesario comenzar por las zonas
donde suponemos que existe menos dolor y en forma suave hasta
llegar a los puntos y signos dolorosos del abdomen.
Punto de McBurney.- Se obtiene presionando la fosa ilaca derecha
en un punto que corresponde a la unin del 1/3 externo con los 2/3
internos de una lnea trazada de la espina ilaca anterosupe-rior
derecha hasta el ombligo. El dolor producido con esta maniobra es
el encontrado con mayor regularidad.
Signo de Blumberg.- Se obtiene presionando la pared de la fosa ilaca
derecha con toda la mano y retirndola bruscamente, el dolor que se

produce es la manifestacin de la inflamacin del peritoneo


apendicular y vecino.
El signo contralateral de Blumberg se realiza de la misma manera,
pero presionando la fosa ilaca izquierda y despertando dolor en fosa
ilaca derecha.

Signo de Gueneau de Mussy.- Es un signo de peritonitis, se investiga


descomprimiendo cualquier zona del abdomen y despertando dolor.
Signo de Rousing.- Se despierta dolor en fosa ilaca derecha al
presionar la fosa ilaca izquierda y flanco izquierdo, tratando de
comprimir el sigmoides y colon izquierdo para provocar la distensin
del ciego y compresin indirecta del apndice inflamado.
Punto de Lanz.- El dolor se puede obtener al presionar en un punto
situado en la unin del
1/3 externo derecho y 1/3 medio de la lnea biespinosa. Se obtiene
cuando el apndice
tiene localizacin plvica.
Punto de Lecene.- Se obtiene presionando a dos traveses de dedo por
encima y por detrs de la espina ilaca anterosuperior derecha. Es casi
patognomnico de las apendicitis retrocecales y ascendentes externas.
Punto de Morris.- Situado en el 1/3 interno de la lnea espinoumbilical derecha. Se observa en apendicitis ascendente interna.
Otras zonas dolorosas se pueden encontrar en casos de situacin
ectpica del ciego y apndice. De ellos los ms frecuentes son los
subhepticos.
Hiperestesia cutnea de Sherren.- Hipersensibilidad superfcial en la
zona apendicular. Prueba del Psoas.- Se coloca al paciente en decbito
lateral izquierdo e hiperextendiendo
la cadera se provoca dolor. Es positiva cuando el foco inflamatorio
descansa sobre este
msculo.
Signo de la Roque.- La presin continua en el punto de Mc Burney
provoca en el varn el ascenso del testculo derecho por contraccin
del cremster.
Tacto rectal.- Es un examen que debe realizarse de rutina. Aunque en
muchas ocasiones ste puede ser negativo, en algunos casos podemos
encontrar un fondo de saco de Douglas sumamente doloroso, sobre todo
cuando hay perforacin del apndice y derrame purulento, y en otras se
puede palpar una masa dolorosa que podra corresponder a un plastron
o absceso apendicular. Aparte de esto en muchas oportunidades es til
en el diagnstico diferencial de casos ginecolgicos.
8.

EXMENES AUXILIARES

Por lo general la apendicitis aguda de pocas horas se caracterizan por


leucoci tosis de
10,000 a 15,000, glbulos blancos con neutrofilia de 70% a 80% y
desviacin izquierda por encima de 5% de abastonados, sin embargo no
es raro encontrar apendicitis aguda con leucocitos dentro de lmites
normales, en estos casos se observa al paciente por 3-4 horas
y se repite el examen, y ante la duda mejor es la intervencion quirrgica.

En casos complicados gangrenados o con peritonitis las cifras pueden ser


ms elevadas.
La velocidad de sedimentacin se modifica muy poco y cuando est
muy acele rada puede ser sinnimo de complicacin.
El examen de orina nos orienta en el diagnstico diferencial con
afecciones urinarias, aunque en algunos casos podemos encontrar
orina patolgica, sobre todo cuando el apndice est cerca de las vas
urinarias, y en estos casos debemos considerar infeccion urinaria
cuando encontramos en el sedimento cilindros granulosos o
leucocitarios.
El diagnstico de apendicitis aguda puede ser hecho generalmente por
el cuadro clnico. Cuando el diagnstico es dudoso, una radiografa de
abdomen simple de pie podra darnos algunos datos, como un nivel
hidroareo en el cuadrante inferior derecho (asa
centinela) o un fecalito calcificado que sera una evidencia de
apendicitis, pero esto ltimo slo es visto en un 20-30% de casos. Otros
signos son: escoliosis derecha, presencia de lquido peritoneal, masa de
tejido blando y edema de pared abdominal, signos que son muy pobres
como diagnstico.
Una radiografa de trax es indicada cuando se sospecha
peritonitis primaria por neumona.
La ecografa se usa en casos dudosos, si el apndice es identificado
por ecografia se le considera inflamado, si no se le puede identificar
se excluye la apendicitis. Es segura en
excluir enfermedades que no requieren ciruga (adenitis mesentrica,
iletis regional, urolitiasis) as como diagnosticar otras entidades que s
requieren tratamiento quirrgico, como embarazo ectpico, quistes de
ovario, etc.
La laparoscopa es el nico mtodo que puede visualizar el apndice
directamente, pero tiene la desventaja de invasividad. Esto requiere
anestesia y de hecho es una operacin que como cualquier otra tiene
sus riesgos y complicaciones.
9.

FORMAS CLNICAS
9.1.

Apendicitis en nios

Es indudable que el interrogatorio y los exmenes semiolgicos


son ms d ificiles. Tener en cuenta que el cuadro es atpico, con
fiebre ms alta y ms vmitos.

En los preescolares la tasa de perforacin vara entre 50 y 85%,


debido a que presenta epiplon corto y el apndice se puede
perforar antes de las 24 horas (peritonitis), y en estos casos
debemos conocer que el nio antes de los 4 aos no presenta
abdomen en tabla.
9.2.

Apendicitis en ancianos

Los sntomas y signos son muy poco sugestivos, adems de una


progresin ms rapida de la enfermedad, todo ello retrasa el
diagnstico en este grupo etreo y por lo tanto la perforacin
apendicular es la regla, aumentando la morbilidad y mortalidad.
sta ltima en los mayores de 70 aos llega a un 15%, siendo los
factores coadyuvantes las enfermedades asociadas cardiovasculares
p rincipalmente.
9.3.

Apendicitis en el embarazo

La apendicectoma por apendicitis aguda se lleva a cabo en 1 de


cada 1000 a 1500 partos.
Los sntomas son confundidos con los producidos por el
embarazo, asimismo la leucocitosis es normal en estas
pacientes.
El aumento de la vascularizacion en las estructuras permite el
desarrollo acelerado de la inflamacin apendicular y ste,
asociado al desplazamiento del mismo hacia arriba y posterior al
tero, hace retrasar el diagnstico hacindolo confundir con
signologa vesicular.
La apendicitis en el embarazo puede producir parto prematuro y
muerte en tero por peritonitis.
10.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Si el paciente presenta signologa de Murphy el diagnstico es fcil. Si


esta signologa se invierte hay que dudar del mismo. Temperatura al
inicio de 39C o ms, el dolor no tan vivo, buscar otra causa: gripe,
amigdalitis, procesos virales.
Cuando el sndrome es muy doloroso y rpidamente evoluciona a
peritonitis, pensar en perforacin de lcera gastroduodenal.
El diagnstico diferencial se debe realizar con todas las patologas
abdominales y las ms frecuentes son:
Neumona basal
derecha Peritonitis
primaria Colecistitis
aguda Diverticulitis
de Meckel Adenitis
mesentrica
Parasitosis

intestinal
Diverticulosis.
Perforacion tfica
Gastroenterocolitis aguda
Enteritis regional

T.B.C. peritoneal
Tumoraciones
Litiasis renal o ureteral
Infeccion urinaria
Quiste de ovario a pedculo torcido
Embarazo ectpico
Perforacin
uterina
Endometritis
Eclosin de
vulo
Prpura de Henoch Schonlein
Hernia inguinal o crural incarcerada
Uremia
11.

TRATAMIENTO

Antes de iniciar el tratamiento se debe haber llegado al diagnstico


presuntivo, por lo cual no se deben dar antlgicos ni antibiticos
previos.
El tratamiento es la apendicectoma, sin embargo se debe
considerar un tratamiento preoperatorio, operatorio y
postoperatorio.
11.1.

Tratamiento preoperatorio

Todo paciente debe ser evaluado completamente; inicindose un


tratamiento de hidratacin endovenosa que puede durar de 2 a
4 horas.
11.2.
a.

Tratamiento operatorio

Tratamiento operatorio convencional

El objetivo estar centrado en resecar el rgano enfermo y si existe


una peritonitis se proceder adems a lavar y drenar la cavidad
abdominal, la via de abordaje depender del estado del proceso. En
los procesos de pocas horas de evolucin, bastar una incisin de
Mac Burney o una incisin transversa a lo Roque Davis (Arce)
Si el proceso tiene varias horas o das de evolucion, ser necesario
abordar con una incisin amplia (Paramediana derecha,
transrectal infraumbilical) que permita una buena exresis, un
buen lavado peritoneal y adecuado drenaje.
La extirpacin del apndice (Lmina 5:2) puede ser en forma
clsica con seccin del meso apendicular y su arteria y luego

CIRUGIA GENERAL I
UNMSM

Pgina
1101101

seccin del apndice desde su base previa ligadura de la misma, a


su vez el mun apendicular puede ser dejado libremente o ser
invaginado mediante una jareta.
Cuando la apendicitis est complicada se debe dejar drenaje con
salida diferente a la

CIRUGIA GENERAL I
UNMSM

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1111111

herida operatoria.
b.

Tratamiento por va Laparoscpica

En la actualidad se emplea la tcnica laparoscpica para el


tratamiento quirrgico de las diferentes formas de la apendicitis,
aprovechando que dicha tcnica ofrece un buen campo operatorio,
una excelente iluminacin, permite un completo lavado de la
cavidad abdominal y un adecuado drenaje, disminuyen la
posibilidad de absceso residual. Como las pequeas incisiones no
contactan con el pus ni con la pieza
operatoria , no se infectarn, no habr o sern mnimas las
posibilidades de infeccin de herida operatoria, la pequeez de las
incisiones tambin minimiza la posibilidad
de eventracin.
12.

COMPLICACIONES EN LA APENDICITIS AGUDA

1er Da
Postoperatorio:
Hemorragia.
Evisceracin por mala
tcnica. Ileo adinmico.
2o 3er Da Postoperatorio:
Dehiscencia del mun apendicular.
Atelectasia;
Neumona. I.T.U.
Fstula estercorcea.
4o o 5o Da Postoperatorio
Infeccin de la herida operatoria.
7o Dia Postoperatorio:
Absceso intraabdominal.
10o Dia Postoperatorio:
Adherencias.
15o Dia o Ms:
Bridas.
En las apendicitis agudas sin perforacion en 5% de casos hay
complicaciones. En las apendicitis agudas con perforacin las
complicaciones se presentan en un 30% de casos. Habitualmente el
curso postoperatorio de una apendicitis aguda sin perforacin es de una
evolucin sin sobresaltos y hay una enorme diferencia con la
recuperacin tormentosa
que acompaa a la extirpacin de un apndice perforado con gangrena y
con peritonitis;
lo cual resalta la importancia del diagnstico y tratamiento tempranos.

A.

Infeccin de la Herida Operatoria

Las infecciones de la herida son causadas por abscesos locales en la


Herida operatoria por grmenes fecales principalmente Bacteroides
fragiles, a los que siguen en frecuencia

aerobios Gram (-); Klebsiela, Enterobacter, E. coli. Los signos de


infeccin; dolor , tumor , calor y rubor quizs no se encuentren. Los
signos iniciales son dolor excesivo y adems molesto alrededor de la
herida operatoria de infeccin local.
Si se presentan estos signos deben abrirse de inmediato piel y tejidos
subcutneos. No debe esperarse salida de pus, pues slo conforme se
lica la grasa necrosada aparece pus.
B.

Abscesos Intraabdominales

Suelen deberse a contaminacin de la cavidad con microorganismos que escapan del apndice gangrenoso o perforado,
tambin pero con menor frecuencia es debido a derrame
transoperatorio.
El absceso se manifiesta por fiebre hctica o en agujas, con fiebre,
malestar y anorexia recurrente.
Los abscesos plvicos producen diarrea y pueden ser palpados
al tacto vaginal o rectal; en algunos casos drena
espontneamente a vagina o recto.
El absceso subfrnico se puede diagnosticar por signos de
derrame al trax suprayacente e inmovilidad del diafrag-ma
afectado.
El absceso intraabdominal puede requerir laparotoma exploratoria
para su
diagnstic
o.

Todos los abscesos deben ser drenados


C.

Fstula Cecal o Estercorcea

Puede deberse a :
- Retencin de Cuerpo Extrao como grasa o dressing.
- Puntos muy apretados.
- Ligadura defciente del mun apendicular que se desliz sin
haberse invertido - Erosin
de la pared del ciego por
un dren.
- Obstruccin del Colon por Neoplasia no descubierta.
- Retencin de una porcin apendicular.
- Enteritis Regional.

La mayor parte de Fstulas cierran espontneamente, todo lo que se


requiere es que el trayecto se conserve abierto, hasta que se
suspenda el drenaje.
Las fstulas fecales no se cierran espontneamente, si queda punta de
apndice, cuerpo extrao o si el intestino est obstruido distal a la
fstula o si la mucosa del intestino qued en continuidad con la piel. En
estos casos el cierre de la fstula requiere operacin.

D.

Piliflebitis o Piema Portal

Es una enfermedad grave caracterizada por ictericia, escalofro y fiebre


elevada. Se debe a septicemia del sistema venoso portal con desarrollo
de abscesos hepticos mltiples.
La piliflebitis acompaa a la apendicitis gangrenosa o perforada y
puede aparecer en el pre o postoperatorio. El grmen ms frecuente es
el E. Coli. En la actualidad con el uso de los antibiticos en el pre y
postoperatorio su presentacin es rara.
E.

leo Paraltico o Adinmico

En las primeras 24 horas se espera la presencia de un leo reflejo


debido al espasmo producido por la manipulacin y cuya resolucin es
en el postoperatorio inmediato. Sin embargo puede persistir como
resultado de una peritonitis generalizada o una apendicitis complicada;
su resolucin es lenta y el tratamiento de orden mdico: Hidratacin
con reposicin de electrolitos, sonda nasogstrica y antibiticos
especficos.
Se debe realizar una observacion cuidadosa del paciente para detectar
una obstruccin mecnica como resultado de adhe-rencias
postoperatorias tempranas que s requeriran tratamiento quirrgico
de emergencia.
F.

Dehiscencia del Mun Apendicular

Se puede presentar desde el 2o 3er da, y puede ser debido a ligadura


inadecuada del mun, o por la administracin indebida de un enema
evacuante que distiende el intestino y hace que se rompa en el punto
ms dbil, por ello nunca se debe indicar enemas luego de ciruga
abdominal. El tratamiento inmediato es laparotoma exploradora y
cecostoma con antibiticos especficos.
G.

Hemorragia

Dolor abdominal sbito y shock hipovolmico en cualquier momento de


las primeras 72 horas de la apendicectoma puede significar filtracin a
partir del mun o el deslizamiento de una ligadura arterial; con
frecuencia la hemorragia es gradual y se origina de un vaso del
mesoapndice o de una adherencia seccionada, no advertida en la
operacin. Se explora la incisin removiendo la masa de sangre
coagulada de la cavidad plvica y parietoclica derecha, ubicndose el
sitio de la hemorragia. Se deja un buen drenaje.
H.

Complicaciones Tardas

Hernia incisional. A travs de la incisin en fosa iliaca derecha con


antecedentes de infeccin prolongada y drenaje grande en el sitio
de la hernia.

Obstruccin mecnica. Producida por la presencia de bridas


intestinales; ms frecuentes en las apendicitis complicadas.
Infertilidad.Un absceso en fosa iliaca derecha en mujeres
puede provocar obstruccin de las trompas hasta en un
31%.

APENDICITIS AGUDA TRATADA POR VA LAPAROSCPICA


La Ciruga Laparoscpica, como es de todos conocido, rompe el
esquema tradicional del abordaje de la cavidad abdominal, y es as que
las grandes incisiones que estbamos acostumbrados a ver, dan paso a
esta nueva tcnica, que logra casi los mismos objetivos, empleando
incisiones pequeas de 0,5 y 1 cm, y si bien este procedimiento fue
concebido para ser empleado en procesos fros, es decir en operaciones
programadas, vemos con profunda satisfaccin que su aplicacin se ha
expandido en forma exitosa a muchos procesos que condicionan un
abdomen agudo quirrgico, por ejemplo colecis-titis aguda, apendicitis
aguda, embarazo ectpico, quiste de ovario a pedculo torcido,
traumatismos abdominales abiertos y cerrados, etc.
Como podemos apreciar, la apendicitis aguda causa ms frecuente de
abdomen agudo quirrgico, no poda escapar a los benefcios de la
Ciruga Laparoscpica la cual le brinda innumerables ventajas que
pasamos a revisar.
-

Excelente Iluminacin, que se obtiene gracias a una fuente de luz


fra que tiene una lmpara de Xenn de 175 W, que nos permite
apreciar con gran claridad los ms recnditos rincones de la
cavidad abdominal.
Excelente Exposicin del campo operatorio, que se logra con la
insuflacin d el CO2 y a los cambios de posiciones a los que se
somete al paciente en el transcurso del acto quirrgico, as con la
posicin de Trendelenburg y lateral izquierda, se logra que los
intestinos y el epiplon mayor se dirijan hacia la cabeza y a la
izquierda dejando libre y al descubierto la regin ileocecal.
Nitidez de la Imagen, las imgenes que capta el Laparoscopio son
muy ntidas y aumentadas de tamao, logrando identificar con
facilidad el rgano enfermo, el cual puede ser manipulado con las
pinzas bajo visin directa en todo momento, lo que permite que la
tcnica quirrgica se desarrolle en forma reglada y exista un buen
control de la hemostasia.
Minimizacin de la Infeccin de la Herida Operatoria, una vez
resecado el apndice, ste se retira de la cavidad abdominal a
travs del trcar y por lo tanto en ningn momento el apndice
entra en contacto directo con las partes blandas de la pared
abdominal, de igual manera las colecciones purulentas tampoco

entran en contacto con la pared y consecuentemente los riesgos


de infeccin de la pared se ven minimizados.
Disminucin de Abscesos Residuales, Bridas y Adherencias,
exteriorizado el apndice, se hace un control de la hemostasia y de
ser necesario se hace un lavado de la zona operatoria o de toda la
cavidad abdominal en el caso de una peritonitis generalizada.

El lavado de la cavidad incluso con este procedimiento tiene sus


grandes ventajas, en primer lugar basta con 2 3 litros de suero
fisiolgico para lograr un buen lavado de toda la cavidad y no los 10
15 litros que se requieren en la Ciruga Convencional, por otro lado
todos sabemos que de los 10 litros empleados una buena parte se va
al piso y por lo tanto no permite un buen control, tal vez este hecho
sea el ms importante, pues en la Ciruga Laparoscpica s se tiene
un control exacto del lquido empleado, como todo el lquido est
dentro de la cavidad cerrada, no tiene escape y todo ser aspirado al
frasco y bastar que el colega Aneste-silogo nos diga cunto se ha
recolectado para estar seguros de que no estamos dejando lquido
que pueda ser el causal de un absceso residual. El buen lavado, por
otro lado disminuir las
posibilidades de formacin de bridas, adherencias, acodaduras, que
muchas veces son
responsables de cuadros obstructivos que obligan tarde o temprano a
una
reintervencin. Por ltimo podemos tambin colocar bajo visin
directa un dren de polietileno N 14 en el fondo de saco de Douglas
o en el parieto - clico derecho o en ambos, los cuales se
exteriorizarn por los orificios de entrada de los trcares tercero y
cuarto.
Como podemos bien apreciar, las ventajas de la Apendicectoma por
Va Laparoscpica son innumerables, sin embargo vemos con gran
pesar que esta tcnica no se emplea en forma masiva como es de
esperar y ello se debe al hecho de que los equipos de Ciruga
Laparoscpica no estn a disposicin de los Cirujanos de Emergencia,
salvo en contados Centros Hospitalarios.
Peritoni
tis
Dra. Mara Luisa Huamn
Malla
El captulo de Peritonitis constituye uno de los ms importantes en la
Ciruga General, especficamente en la de Urgencia. Es uno de los
problemas infecciosos ms serios a los que se enfrentan los mdicos.
A pesar de los mltiples adelantos en cuanto a terapia
antimicrobiana y cuidados de sostn en las unidades de cuidados
intensivos, a donde generalmente llegan estos pacientes, seguimos
teniendo morbilidad extensa y considerables tasas de mortalidad.

Para comprender en su verdadera dimensin esta patologa debemos


entender que la cavidad peritoneal es mucho ms que un saco
biolgicamente inerte; es un rgano altamente evolucionado que se
encarga de preservar la integridad de los rganos intraabdo-minales. La
superficie extraordinariamente grande unida al hecho de su gran
capacidad de absorcin explica la gravedad del cuadro. El peritoneo
tiene, como veremos, algunos mecanismos defensivos contra la
infeccin como son: El Epiplon Mayor, su topografa en espacios y la
exudacin peritoneal de fibrina como elemento aislador y retardador de
la absorcin de bacterias.

RECUERDO EMBRIOLGICO Y ANATMICO


La importancia que adquiere el peritoneo y el gran epiplon en los
procesos abdominales justifica el recuerdo anatmico de estas
estructuras.
El peritoneo se extiende en una superfcie aproximadamente
de 1,5 a 2 metros cuadrados.
El peritoneo deriva del tejido mesdermico. El celoma primitivo es
dividido por el Septum transversalis entre la cuarta y sptima semana
de la vida intrauterina en dos cavidades completamente separadas, la
cavidad pericrdica y la cavidad peritoneal.
Esta serosa recubre las vsceras y paredes abdominales sin solucin
de continuidad en el hombre. En la mujer hay comunicacin a travs
de las Trompas de Falopio. En sentido estricto no contiene rganos,
stos son retroperitoneales pero se les dice intrape- ritoneales.
A medida que el peritoneo envuelve las vsceras en el curso del desarrollo
embrionario se
van formando numerosos comparti-mientos.
Se divide en Peritoneo Visceral, que reviste los rganos y mesenterios y
Peritoneo Parietal, que reviste las paredes laterales, posterior, anterior,
diafragma y pelvis. La parte anterior y lateral est reforzada por la
fascia transversalis.
Esta cavidad se divide en Cavidad Peritoneal Mayor y la
Transcavidad de los Epiplones unidos a travs del Hiato de Winslow.
El colon transverso, su mesocolon y el epiplon mayor dividen a la
cavidad en dos regiones, el compartimiento supramesoclico y el
inframesoclico.
En cuanto a su Anatoma Microscpica, est formada por dos capas
de clulas: una Superfcial de mesotelio (capa simple de clulas
escamosas) y otra Profunda de tejido conectivo laxo que contiene
fibras elsticas, colgenas, grasas, reticulares, macrfagos, eosinfilos, cebadas, etc., en donde hay una rica red de capilares y de
linfticos.
La superfcie del peritoneo es normalmente lisa y brillante y est
lubricada por un lquido peritoneal normal que contiene entre 2000 a
2500 clulas por milmetro cbico, que en los procesos inflamatorios
son macrfagos, linfocitos y polimorfonucleares.
La inervacin del peritoneo es muy importante, especialmente la del
peritoneo parietal, provisto de nervios aferentes smaticos de los 6

ltimos intercostales, que son muy sensibles a toda clase de estmulos.


Da un dolor agudo y localizado, rigidez involuntaria, hipersensibilidad y
rebote. Sin este tipo de inervacin no podramos hacer el diagnstico
de abdomen agudo.
El peritoneo visceral es relativamente insensible, slo registra estmulos
si son muy

intensos o prolongados, tipo tensin como: aumento de presin


intraabdominal y aumento de presin de tejidos. Este dolor es vago y
sordo, se localiza generalmente en la parte media del abdomen,
mediado por inervacin esplcnica.
El gran epiplon, ese doble pliegue de peritoneo que usualmente
cargado de grasa cuelga del estmago y del colon transverso como un
delantal sobre el intestino, desempea un preponderante papel en la
defensa del peritoneo en virtud de su gran movilidad y funcin activa en
el control de la inflamacin supurativa y de la infeccin dentro de la
cavidad peritoneal. Lo mismo que la divisin en compartimientos de la
cavidad peritoneal, que impide la diseminacin de los cuadros
supurativos.
FISIOLOGA DEL PERITONEO
El peritoneo es en esencia una membrana dializadora y constantemente
secreta y abso rbe lquido seroso.
Es una membrana muy permeable por la que atraviesan agua,
electrolitos, sustancias txicas endgenas y exgenas.
El peritoneo mediante la exudacin acompaada o no de
trasudacin, la absorcin, la fagocitosis y el bloqueo establecido por
la formacin de adherencias se defende de la agresin y utiliza
sobre todo sus funciones.
La exudacin se establece gracias a la riquisma circulacin sangunea,
se produce vasodilatacin acompaada de aumento de permeabilidad
con extravasacin de p lasma, elementos corpuscu-lares de la sangre y
coloides.
La resorcin y absorcin se produce mayormente en el abdomen
superior sobre todo en la regin diafragmtica y en el delantal de los
epiplones, siguen luego el mesenterio, el peritoneo visceral y menos en
el peritoneo parietal. De ah que Fowler preconiz la posicin
semisentada en los cuadros peritoneales.
Ciertas circunstancias modifican la absorcin. El aumento de la presin
intraabdominal la favorece, lo mismo que el calor y la hiperemia,
mientras que el fro y la vasoconstriccin la dificultan. El peristaltismo y
el movimiento la aumentan, de ah el peligro de alimentacin, los
purgantes, los enemas y la deambulacin, cuando la reabsorcin supone
el paso de productos nocivos o bacterias txicas.
DEFINICIN DE PERITONITIS

PERITONITIS.- Se defne peritonitis como el proceso inflamatorio


general o localizado de la membrana peritoneal secundaria a una
irritacin qumica, invasin bacteriana, necrosis local o contusin
directa.

ETIOLOGA DE LA PERITONITIS
La inflamacin del peritoneo puede producirse por:
a.

Llegada de grmenes a la cavidad abdominal: por infecciones


agudas como son la apendicitis, colecistitis, lceras perforadas,
diverticulitis, pancreatitis, salpingitis, infecciones plvicas, etc. Por
perforaciones agudas debidas a cuadros infecciosos o traumticos
o estrangulacin o infarto intestinal.
b. Presencia de sustancias qumicas irritantes: ej. Pancreatitis.
c. Por la presencia de cuerpos extraos: gasa, talco, almidn, etc.
d. Por la presencia de sustancias raras (endgenas o exgenas):
escape anastomtico,
contaminantes como sangre, bilis, orina, etc.
Es importante anotar que dependiendo de la naturaleza de la
sustancia habr mayor o menor reaccin peritoneal, as de mayor a
menor, tenemos: lquido pancretico, lquido intestinal, sangre, bilis y
orina.
Los grmenes pueden invadir el peritoneo por tres vas:
1. Va Directa o local.- En donde la contaminacin puede tener lugar
por:
a. Ruptura de vscera hueca de causa inflamatoria o traumtica,
b. Ruptura de proceso sptico asentado en cualquier vscera,
c. Invasin de la serosa.
2. Va sangunea.
3. Va linftica.
1.

HISTORIA NATURAL DE LA PERITONITIS

Normalmente la cavidad peritoneal es lisa y brillante merced a unos


100 cc de lquido lubricante que se encuentra en ella. El estmulo
mecnico, qumico o bacteriano genera una reaccin inflamatoria que
transforma el peritoneo en una superfcie granulosa y opaca.
Posteriormente empieza a exudar lquido, el cual se enturbia con la
aparicin de
leucocitos y fibrina, elementos que ms tarde formarn pus. Cuando el
proceso patolgico
incluye un sector restringido del peritoneo, es decir, se encuentra
localizado, se llama
Peritonitis Localizada.
La fibrina, el pus y el epiplon pueden formar membranas para localizar
el proceso y entonces puede llegar a formarse un plastrn o absceso
localizado, entendindose por plastron a una reaccin plstica de origen

inflamatorio caracterizada por tumefaccin o tumoracin consecutiva a


un proceso sptico o no. Cuando se produce supuracin, se dice que el
plastron se ha abscedado. En la formacin del plastn interviene por
excelencia el epiplon mayor acompaado o no de las vsceras
circundantes.
Cuando los procesos no se tratan o los eventos anotados son incapaces
de localizarlo, la

infeccin invade el resto de la cavidad y compromete todo el peritoneo


dando origen as a las Peritonitis Generalizadas o Difusas. Con ella se
producen cambios en el medio interno consistentes en hipovolemia,
desbalance hidroelectroltico y choque sptico que pueden llevar a la
muerte (Lmina 1:1).
Si el paciente sobrevive, el exudado se transforma en pus y ste forma
abscesos en todos los fondos de saco posibles: subfrnico derecho o
izquierdo, subheptico o de Morisson, las goteras parietoclicas
derecha o izquierda, interasas y fondo de saco de Douglas. La fibrina
forma una pared continente de estos abscesos. Los sacos de pus as
formados producen sntomas de abscesos hasta que el sistema
inmunolgico logra esterilizar las cavidades o el paciente fallece.
La resolucin de la peritonitis, ya sea por intervencin quirrgica
o por evolucin espontnea deja como resultado una gran
cantidad de adherencias laxas y firmes.
A travs de un mecanismo desconocido, estas adherencias
posteriormente desaparecen quedando slo unas pocas, las ms
firmes unidas a las bridas que tambin se forman y que son, con las
anteriores, las causantes de obstrucciones intestinales a posteriori.
2.

CLASIFICACIN DE LA PERITONITIS

La peritontis puede clasificarse de la siguientes maneras:


a.
POR SU EXTENSIN:
Pueden ser: Localizadas o
Focalizadas
Generalizadas, Difusas o Propagantes
b.
POR SU AGENTE CAUSAL: Pueden ser:
Spticas
Aspticas
c.
POR EL INICIO DE ACCIN DEL AGENTE CAUSAL O SU
ORIGEN: Pueden ser: PRIMARIAS (no causa intraabdominal,
monobacteriana).
SECUNDARIAS (causa abdominal,
polimicrobiana). d.
POR SU
EVOLUCIN: Pueden ser:
Agudas
Crnicas
Peritonitis Localizadas o Focalizadas.- Como su nombre lo indica
son aquellas que se localizan en un determinado espacio a

consecuencia de inflamacin de una vscera abdominal, por


ejemplo: Fosa Ilaca Derecha.
Peritonitis Generalizadas o Difusas.- Localizadas en toda la cavidad
peritoneal provienen de una localizacin especfica inicialmente
circunscrita.

Peritonitis Spticas.- Aquellas de causa bacteriana, cuando la presencia


de bacterias supera los mecanismos de defensa peritoneal. Las ms
comunes son: por bacilos coliformes aerbicos gram negativos
(Escherichia coli) y anaerobios (Bacteroides fragilis) y de origen
ginecolgico (Clostridium y Gonococo).
Peritonitis Aspticas.- Se deben a irritacin del peritoneo por causa no
bacteriana. Puede ser provocada por la introduccin en la cavidad
peritoneal de ciertos lquidos o preparaciones qumicas con fines
teraputicos (por ejemplo, polvo de guantes, talco o almidn) o por el
escape hacia la cavidad peritoneal de sangre, bilis, quimo, jugo gstrico
o jugo pancretico pero que en tales casos, si bien el exudado peritoneal
al principio no est infectado, tarde o temprano ocurre invasin
bacteriana y la peritonitis, luego de un
tiempo de no encontrar grmenes, se torna infecciosa.
Peritonitis Primarias.- Peritonitis de causa no aparente y cuando no
existe una lesin iniciadora discernible dentro de la cavidad abdominal.
Estas peritonitis en sentido estricto son de naturaleza secundaria ya
que los organismos infectantes, que habitualmente son estreptococos o
neumococos, llegan al peritoneo de algn foco distante por medio del
torrente circulatorio, por los canales linfticos o a travs del tracto
genital femenino.
Peritonitis Secundarias.- Son entidades que pueden complicar casi
cualquier patologa abdominal ya sea traumtica, infecciosa, ulcerosa,
obstructiva o neoplsica. La peritonitis postquirrgica es una causa
frecuente en ciruga de mucha gravedad. Generalmente son
polimicrobianas.
Peritonitis Agudas.- Aqu tenemos a la mayora de las peritonitis
secundarias que producen procesos, como su nombre lo dice, agudos:
infecciosos, perforacin de vscera hueca, estrangulacin o infarto
intestinal que se producen en un tiempo corto y evolucin rpida.
Peritonitis Crnicas.- Patologas peritoneales que inflaman al peritoneo
pero cuyo cuadro clnico demora en su forma de presentacin, ejemplo
tpico de ello es la peritoniti s crnica tuberculosa, actinomicosa,
granulomatosa por cuerpos extraos, etc.
2.1.
I.-

Clasificacin de las Lesiones Causales


Primarias

A.
Estreptoccicas.
B.

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1201201

Neumoccicas.
C.
Tuberculosas.
Peritonitis Primarias
Son cuadros de peritonitis raras donde no es posible demostrar una
fuente

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1211211

intraabdominal como punto de partida, la infeccin generalmente


es transportada por la sangre o el tracto genital femenino.
Su frecuencia est en verdadera declinacin y es mucho ms
frecuente en la edad peditrica que en la adulta.
Pueden identificarse por lo menos cinco subgrupos de peritonitis
primaria:
1.
2.
3.
un

En lactantes y nios pequeos aparentemente normales.


Asociada a sndrome nefrtico (caractersticamente en nios).
En cirrosis (alcohlica o postnecrtica, reportndose un 6% y
18%
habitualmente asociada a ascitis; siendo la Escherichia coli el
germen ms
comn
).
4. En huspedes inmunocomprometidos.
5. En la Perihepatitis Gonoccica en la mujer.
De ah que algunos identifiquen dos formas en este tipo de patologa:
a.
Bacteriana Aguda (neumococo, estreptococo betahemoltico, coliformes, etc.), la cual se instala entre las 48 a 72 horas y
se caracteriza por un abdomen agudo con leucocitosis elevada
como complicacin de cuadros respiratorios o de escarlatina o
nefritis, etc.
b.
Crnica (con la peritonitis tuberculosa como mximo
exponente, gonoccica, granulomatosa, quilosa, etc.).
II.-

Secundarias

A. Causadas por enfermedades o lesiones del tracto


gastrointestinal.
- Apendicitis.
- Perforacin de lcera gstrica o duodenal. lcera anasto-mtica,
neoplasia
gstrica.
- Perforacin causada por traumatismos (heridas contusas o
penetrantes).
B. Inflamacin o lesin intestinal.
- Perforaciones traumticas.
- Perforaciones : Diverticulitis, Necrosis de una Neoplasia Maligna,
lcera
tuberculosa, Fiebre tifoidea, Enfermedad de Crohn, etc.

- Perforacin de asa intestinal estrangulada, debido a brida,


vlvulo,
intususcepcin, etc.
C.
-

Lesiones del tracto biliar y del pncreas.


Colecistitis supurativas.
Necrosis pancretica aguda.
Peritonitis biliar.

D.
-

Perforacin de absceso heptico.


Lesiones de rganos genitales femeninos:
Salpingitis gonorreica.
Aborto sptico.
Sepsis puerperal.

E. Postquirrgicas:
- Filtracin de la lnea de sutura de una anastomosis.
- Continuacin de la peritonitis por la que se llev a cabo la
intervencin.
- Cuerpos extraos dejados en la cavidad peritoneal.
- Contaminacin quirrgica del peritoneo.
- Lesiones quirrgicas de los conductos biliares, pancretico,
urter, etc.
3. CAMBIOS ANATOMOPATOLGICOS Y CLNICOS EN EL CUADRO
PERITONITIS:
Los cambios anatomopatolgicos que suceden en las peritonitis varan
considerablemente segn:
1.- Origen de la infeccin,
2.- La gravedad de la infeccin,
3.- La edad, el sexo, estado general, y la resistencia del husped,
4.- La prontitud y la efcacia del mtodo teraputico, mdico o
quirrgico.
La peritonitis puede ser de comienzo sbito o gradual. Pero cuando las
bacterias patgenas tienen libertad de multiplicarse en la cavidad
peritoneal, el sujeto presenta el siguiente patrn de respuesta:
A.

Respuesta Primaria

A.1. Inflamacion de la Membrana.- El peritoneo se torna


hipermico, hay dilatacin de vasos, aumenta la diapedesis y paso de
electrolitos, protenas, depsitos de albmin a. Llegan los neutrfilos y
se produce el paso humoral. Edema de las clulas mesoteliales
(aumento de volumen y de grosor que se aprecia radiogrficamente). Se
produce exudado que contiene fibrina que asla el proceso en forma
primaria y produce adherencia s para localizar el proceso. Cuando se
resuelve el proceso stas se hacen fibrosas y firmes.

A.2. Respuesta Intestinal.- Ante la injuria se produce parlisis


intestinal con dilatacin tanto de gas como de lquido (leo
Adinmico).
A.3. Hipovolemia.- Por trasudado y secuestro (muchas veces grandes
cantidades, 6-7
litros) se produce hipovolemia y entonces comienza a secretarse
hormona Antidiurtica y
Aldosterona (reteniendo sodio y eliminando potasio).
B. Respuesta Secundaria: (Fallas a diferentes niveles del organismo
por manejo tardo).

B.1. Respuesta Endocrina.- El paciente se encuentra plido,


sudoroso y taquicrdico.
B.2. Respuesta Cardiaca .- Disminuye el retorno venoso y la Presin
Venosa Central por el secuestro de lquidos y disminuye el gasto
cardiaco, entonces disminuyen los nutrientes en general. Disminuye el
oxgeno y hay toxemia y puede existir dao en el miocardio y alteracin
en la contraccin cardiaca.
B.3. Respuesta Respiratoria.- Hiperventilacin con disminucin de
la Oxigenacin.
Hipoxemia (atelectasias y menor movilizacin del diafragma).
B.4. Respuesta Renal.- Disminuye la filtracin glomerular por
disminucin del gasto cardaco por secuestro y se produce mayor
Acidosis por falta de eliminacin de catabolitos.
B.5. Respuesta Metablica.- Se altera el metabolismo de los
hidratos de carbono, grasas y protenas. El metabolismo aerbico
cambia a anaerobio y hay aumento de cido lctico.
Respuesta general del organismo a la
Peritonitis Generalizada
Ver
esquema01
Ver
esquema02
Ver
esquema03

4.

BACTERIOLOGA DE LA PERITONITIS

En los casos de Peritonitis Primaria pueden obtenerse cultivos puros de


un solo organismo
(Neumococos, Estreptococos beta-hemoltico o gonococos
generalmente).
En las Peritonitis Bacterianas Secundarias, desde el trabajo realizado en
ratas por el Doctor Barren y publicado en 1982 se acepta el componente
bimodal de la infeccin intraabdominal; existe un sinergismo de la flora
mixta del tracto intestinal o de los anexos, como son los organismos
gram negativos Aerbicos como Escherichia coli, Klebsiella y Proteus y
otros como Strepcococos fecalis, Pseudomona aureoginosa, Estaflococo

y grmenes anaerobios especialemente Bacteroides fragilis, Clostridium


y Estreptococus.
El conocimiento de la bacteriologa probable es de decisiva
importancia para el tratamiento inicial concebido generalmente para
actuar con grmenes aerbicos gram - negativos y anaerobios.
El olor caracterstico ftido asociado al pus de la peritonitis de origen
gastrointestinal se

debe a la produccin de cidos grasos libres y de sus estres como


resultado de la accin bacteriana anaerobia y no de la Escherichia coli,
cuyo pus causa poco olor.
Anaerbica

Signo o Sntoma
Infec.
Aerbica

SIGNOS LOCALES LOCALES DE INFECCION


- Edema

Presente

Marcado

- Calor y
Enrojecimiento

Marcado

Variable, No

- Dolor al Paladar

Presente

Marcado

- Caract. del Pus

Espeso

Aguado

- Olor del Pus

Espeso

Aguado

SNTOMAS TIPICOS
- T mayor a 38

Variable

a menudo

- Leucocitosis(-20
000)
- Escalofros,
Rigidez
- Estado mental

Variable

a menudo

Letrgico

menos
frecuent
e
Confuso,

- Ictericia

Variable

coma
Frecuente

- ShockSptico

5.

Frecuente

a menudo
menos
frecuen
te

DIAGNSTICO

La mayor preocupacin del cirujano debe ser el diagnstico precoz y


para ello debe contar con tres elementos fundamentales:
-

el dolor abdominal,
la contractura muscular, y
los sntomas y signos de repercusin txica infecciosa.

Recordar que los signos fsicos son ms valiosos que la historia clnica
en algunos casos. Asimismo recordar que lo fundamental en este
cuadro de abdomen agudo es la investigacin minuciosa del dolor
abdominal. Recordar tambin que el pronstico de los cuadros

peritoneales se hace de acuerdo como todo abdomen agudo a lo


temprano del diagnstico y comienzo de las medidas teraputicas.

As tenemos que el diagnstico se realiza mediante:

Una HISTORIA CLNICA exhaustiva.


Una EXPLORACIN FSICA minuciosa.
Los EXMENES COMPLEMENTARIOS necesarios.
Y los PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS ms indicados.
Manifestaciones Clnicas

El comienzo y la evolucin pueden variar segn cada caso individual.


Sbito en los casos de perforaciones y en otras gradual o insidioso en
lesiones no perforadas o en ciertos casos post-quirrgicos.
En la mayora de los casos el ataque de peritonitis aguda es de causa
secundaria y la enfermedad responsable es obvia; o a veces es
fcilmente diagnosticada con el examen fsico. En otros en cambio no
existen signos ni sntomas de la lesin causal, la cual slo se logra
encontrar luego de una laparotoma exploradora.
El curso es variable dependiendo de la causa; es decir la naturaleza de
la lesin primaria y de las defensas naturales del husped.
Algunos pacientes mueren en pocos das por sepsis, pero tambin
existen casos donde la muerte es casi fulminante. Generalmente la
muerte ocurre por toxemia bacteriana, distensin abdominal paraltica,
oligohemia, insuficiencia renal, a lo cual se suma falla respiratoria y
circulatoria.

Sintomatologa:

Podemos dividirla en sintomatologa local y de repercusin sistmica.


A) Dolor Abdominal.- Es el sntoma ms importante y constante
de los cuadros peritoneales. Puede ser sbito o gradual. Vara segn
el agente causal, as, por ejemplo,
en la peritonitis de causa qumica (pancreatitis) es muy intenso y en
algunos casos el dolor es bastante sordo dependiendo de lo que est
irritando al peritoneo, por ejemplo: orina.
El dolor tambin puede ser difcil de evaluar en pacientes muy debilitados
o ancianos.
B) Nuseas y Vmitos.- Pueden existir o no dependiendo de la
causa y si el paciente ha ingerido o no lquidos o alimentos. Al inicio
son por acto reflejo luego son txicos por el leo paraltico.
C)

Hipo

D)

Trastornos de la Evacuacin Intestinal.- Puede existir

diarrea o Estreimiento. E)
F)

Anorexia

Sed
Signos Fsicos

El examen debe ser minucioso, completo y con frecuencia es


imperativa la evaluacin repetida por los mismos mdicos cuando
no se ha logrado un diagnstico preciso rpidamente.
Los pacientes con cuadros peritoneales en el examen general pueden
presentar:
A) Apariencia general o aspecto.- El paciente generalmente se
encuentra demacrado, postrado, inmvil por el dolor con las piernas
flexionadas en posicin de gatillo o mahometana por el dolor.
B) Shock.- Los signos de choque son frecuentes en perforaciones y
luego por la toxemia y septicemia bacteriana. Signos de falla de
perfusin tisular con hipotensin, Presin Venosa Central disminuida,
volumen urinario disminuido, hematocrito disminuido y presencia de
cido lctico aumentado y bicarbonato disminuido (acidosis
metablica).
C) Temperatura.- Puede ser muy variable, al principio puede ser
normal con tendencia a elevarse. Su cada es de grave significacin. Y
en casos fulminantes es subnormal.
D) Pulso.- Frecuencia cardiaca aumentada, taquicardia, al principio
lleno y saltn, luego dbil y rpido cuando el proceso contina.
E) Respiraciones.- Pueden ser rpidas y superfciales (Taquip-nea).
De tipo torcico por inmovilidad de los msculos abdominales y del
diafragma.
F) Apariencia de la Lengua.- Saburral y hmeda al principio y luego
seca y acartonada.
G)

Ictericia

En el Examen Preferencial de Abdomen, que es lo ms importante para


el diagnstico de esta patologa, tenemos que, en una etapa inicial, se
puede encontrar mediante la:
INSPECCIN.- Tenemos un abdomen con ausencia o marcada
disminucin de los movimientos respiratorios abdominales. El

paciente se encuentra con las piernas flexionadas, inmvil por el


dolor. El abdomen se encuentra algo distendido y
generalmente es en forma simtrica si el paciente no ha tenido
intervenciones quirrgicas y no hay cicatrices. Si es un cuadro de mayor
tiempo la distensin ser tambin mayor.

AUSCULTACIN.- Los ruidos intestinales aislados conservados en los


periodos tempranos, son sustituidos por el silencio abdominal a medida
que progresa el proceso peritonea l. En el leo paraltico presente en las
peritonitis reina un silencio sepulcral en el abdomen.
PALPACION.- Para realizar la palpacin, siempre pidiendo al paciente
que miccione o defeque previamente si es posible para detectar las
reas de dolor y mayor sensibilidad o detectar la presencia de alguna
masa o lquido anormal.
Se busca a la palpacin superfcial un aumento de la tensin superficial
cuya exploracin
es dolorosa y constituye el signo ms til y ms decisivo para el
diagnstico de los cuadros peritoneales; cual es la contractura
abdominal o defensa muscular, Vientre en Tabla, rigidez o espasmo
reflejo muscular comn a todas las peritonitis.
Esta rigidez abdominal, desafortunadamente en el obeso y en
anciano, as como en los cuadros peritoneales de muchas horas o
das, puede darse el caso de no existir o no objetivarse bien.
Buscamos el Signo de Blumberg o de Rebote, que es el dolor a la
descompresin. Dolor sobre la regin afectada al ejercer presin
sobre una porcin no afectada de
peritoneo (Signo de Rovsing).
Existen dos conceptos importantes a tener en cuenta cuando
hablamos de Peritonitis, como son el concepto de Peritonismo y
Abdomen Vencido.
Se entiende por Peritonismo a los cuadros de origen mdico que
simulan cuadros de abdomen agudo, en donde los signos de irritacin
peritoneal son provocados por un mecanismo reflejo sin compromiso
inflamatorio del peritoneo, o sea, sin tener sustrato orgnico, que
puede tener causa orgnica o funcional y su origen puede ser:
A)
-

Abdominal:
Hematoma del msculo recto anterior
Desgarro de los msculos oblicuos
Adenitis Mesentrica
Hepatitis
Abscesos Hepticos No Rotos
Pancreatitis No Exudativa
Infeccin Urinaria
Hidronefrosis
Retencin Urinaria

Psoitis
Enfermedad Inflamatoria Plvica
Folculo de Graff Roto

Dilatacin Aguda del Estmago


Duodenitis
Gastroenteritis
Enterocolitis
Fiebre Tifoidea
Parasitismo Intestinal

Es necesario tener en cuenta que varios de estos procesos pueden


progresar hasta una peritonitis.
B)
-

Extraabdominal, en este grupo se pueden encontrar casos como:


Histerismo
Simulacin
Herpes Zoster
Afecciones Pleurales
Afecciones Pulmonares
Tuberculosis
Infarto de Miocardio
Pericarditis
Aneurisma disecante de aorta
Osteomielitis y TBC de la columna
Artritis sptica de cadera
Migraa abdominal
Drepanocitosis, etc.

C) Sistmica, en este grupo se encuentran:


- Porfirias
- Precoma diabtico
- Tetania
- Intoxicacin por Plomo, Talio, Arsnico.
- Uremia
- Leucemia
- Hemocromatosis
- Hiperlipemia esencial
- Prpura
- Paludismo
- Drogadiccin
El concepto de Abdomen Vencido o Agotado es muy importante para el
diagnstico de
cuadros de Peritonitis; es el concepto de la falta de contractura o reaccin
peritoneal en
pacientes ancianos u obesos o en la fase final de los cuadros
peritoneales, importante tambin para tener en cuenta en los
cuadros de abdomen agudo postquirrgicos o peritonitis por
materiales no tan irritantes como la bilis o la orina.
El examen clnico no puede estar completo si no se realiza Tacto Rectal y
Vaginal.

DIAGNSTICO:
Anamnesis y examen fsico
Radiografa simple de abdomen
Ecografa
Hemograma y Hematocrito
TAC
Videolaparoscopa

6.

TRATAMIENTO

La clave del tratamiento de la peritonitis es la prevencin. Es posible


evitar el comienzo de una peritonitis aguda secundaria realizando una
ciruga a tiempo y en forma depurada.
As tenemos que la prevencin de la peritonitis secundaria consiste en:
1)
2)
3)
4)

Diagnstico temprano de las lesiones causales.


Evaluacin del riesgo de que se produzca una peritonitis.
Eliminacin temprana de las causas probables.
Ciruga depurada.

Existen algunos casos en donde el tratamiento defnitivo no es


sinnimo de intervencin quirrgica inmediata, como pueden ser los
casos de:

Plastrn Apendicular No Complicado, en donde la clnica es de


una tumoracin localizada en fosa ilaca derecha sin dolor, sin
cuadro de obstruccin o fiebre.
Peritonitis goncocica, generalmente de infeccin ascendente en
las mujeres que se comporta como una pelviperitonitis.
Peritonitis Primarias en Nios, Cirrticos, etc.
Peritonitis en pacientes
Moribundos, etc.

En todos los casos anteriores la intervencin quirrgica no es muchas


veces lo indicado sino el tratamiento conservador o mdico, como
tratamiento nico o previo al quirrgico defnitivo.
En cambio, en el resto de causales de peritonitis secundarias la
intervencin quirrgica es
lo indicado y sobre todo si se realiza en el momento indicado, que
generalmente es lo ms
tempranamente posible dedicando el tiempo previo al mejoramiento de
las condiciones
del paciente (reponiendo prdidas hidroelectrolticas a travs de vas
adecuadas, ya sea por catteres centrales o flebotomas que sirvan
para medir la presin venosa central, aspirando contenidos gstricos e
intestinales, colocando sondas vesicales para asegurarse una buena
diuresis antes, durante y despus de la ciruga, corrigiendo anemias o
alteraciones sanguneas y administrando anti-bioticoterapia efectiva),

asimismo se debe aprovechar el tiempo para planear el acto quirrgico


a realizar interconsultando con el clnico, el anestesilogo y la unidad
de cuidados intensivos si fuera nece -sario.

Medidas
Quirrgicas
Medidas
Especficas.Comprende medidas
como:

Eliminacin del foco sptico.


Aspiracin del contenido peritoneal infectado.
Drenaje del foco infeccioso (absceso) o del peritoneo (peritonitis).

Para ello la tcnica quirrgica se planea cuidadosamente, eligiendo


incisiones amplias generalmente verticales en casos peritoneales de
adultos y transversas en nios por mejor exposicin pero siempre para
lograr un mejor acceso a la lesin causal, as, por ejemplo, para una
peritonitis por apendicitis aguda se elige una paramediana derecha o
una
incisin mediana y para patologa supraumbilical que no sea vescula
biliar, mediana
supraumbilical. Cuidando siempre de proteger la pared del foco sptico
sobre todo el celular subcutneo, que es lo que ms se contamina y
produce los abscesos de pared tan frecuentes en el postoperatorio de
estas patologas.
La limpieza mecnica de cavidad, que generalmente se realiza con gasa
humedecida con agua o solucin de cloruro de sodio es una de las
maniobras quirrgicas ms usadas para limpiar fondos de saco.
Asimismo el lavado de la cavidad peritoneal cuando existe una
peritonitis generalizada, para lo cual se aconseja exteriorizar todas las
asas completamente y tener una buena aspiracin y dejar de lavar con
lquido tibio cuando salga el agua completamente clara. Algunos
agregan algn antibitico diluido al lquido de lavado, pero sin que ello
haya sido estadsticamente demostrado que aumente la supervivencia
en este tipo de pacientes.
Generalmente las intervenciones deben ser lo ms rpidas posibles, ya
que el cirujano siempre tratar de hacer lo absolutamente necesario,
dejando establecido que se har lo estrictamente esencial quedando
todo otro procedimiento que no revista urgencia para despus.
Generalmente el procedimiento a realizar depender de la causa de la
peritonitis.

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Por ejemplo, en las peritonitis por Apendicitis Agudas Complicadas el


tratamiento quirrgico ser la Apendicectoma con limpieza mecnica
de la cavidad o lavado y drenaje si es necesario.
En cuanto al manejo de la herida quirrgica, sta se cierra si no se ha
contaminado la pared, ya que de lo contrario, como es lo ms frecuente
en casos de peritonitis, sobre todo generalizadas, se cierra el peritoneo,
la fascia y se deja el tejido celular subcutneo y piel abiertos sobre los
que se aplica una gasa seca o con solucin salina y se puede cerrar con
mariposas de esparadrapo o steri-strip. Si en el transcurso de los das
se encuentra

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infectada se prosigue con las curaciones diarias y se espera el cierre por


segunda intencin hasta que est completamente limpia y pueda
cerrarse con sutura simple. No es infrecuente en este tipo de pacientes
colocar puntos de contencin que tomen planos totales o generalmente
la aponeurosis con los cuales se evita la posibilidad de evisceraciones
por infeccin.
Los drenajes siguen siendo algo controvertidos entre las diferentes
escuelas quirrgicas cuando se trata de peritonitis localizadas o existen
abscesos y existe an ms controversia en las difusas en donde luego
del lavado algunos prefieren no realizarlo. Nosotros no compartimos esa
opinin y luego de un lavado enrgico preferimos colocar buenos
drenajes que se sacan cuando ya no funcionan, siendo esto diferente en
cada paciente.
En general se debe establecer drenaje en los siguientes casos:

Cuando hay un absceso localizado o se trata de patologa


perforada con coleccin circundante (absceso Apendicular,
Heptico, Subfrnico, etc.)
Cuando no se pueda extirpar una vscera necrtica completamente
(Colecistectoma de Vescula Gangrenada y Perforada, Pancreatitis
Necrotizante,
etc.)
Cuando se realice una sutura de una perforacin del tubo
digestivo u otra vscera hueca y el cierre no parezca ser seguro
(Cierre primario en lcera perforada o perforacin intestinal en
donde el tejido no est en las mejores condiciones, cierre de
rotura de vejiga intraperitoneal, etc.).
Cuando queda un lecho friable o seminecrtico luego de la
extirpacin de una vscera inflamada.

Los drenajes siempre se localizan en los sitios de declive, como los


fondos de saco, donde por gravedad tienden a coleccionarse las
secreciones en las peritonitis. Cuando las secreciones han sido
totalmente eliminadas lo mismo que el foco infeccioso que le dio lugar
no es necesario colocar estos drenajes que por lo general se colocan y
salen por contraberturas de las heridas operatorias para facilitar el
cierre de stas as como para evitar hernias incisionales o
eventraciones por infecciones postoperatorias tan frecuentes en estas
patologas.
Existen casos en donde tampoco se colocan drenajes, como por ejemplo:
las Peritonitis
Primarias.
Medidas de Sostn:

Intubacin nasogstrica
Aspiracin del contenido abdominal (aire y lquidos).
Restitucin de Volmenes de lquido extracelular secuestrado
(fluidoterapia).
Correccin de defciencias de electrolitos sricos.

Transfusiones de sangre total, paquetes globulares,


plaquetas, plasma, etc., corrigiendo cualquier anomala
sangunea existente.
Alimentacin con sustancias asimilables y uso de vitamina C.
Mantener adecuado aporte de oxgeno.
Antagonizar las bacterias y sus toxinas con el tratamiento
antimicrobiano
apropiado desde el diagnstico.

Medidas Postquirrgicas:
Bsico mantener el estado nutricional y equilibrio hidroelectroltico del paciente, administrando para ello soluciones de
fcil asimilacin y en algunos casos nutricin parenteral y enteral
temprana (oral o por ostomas realizadas para ello).
Posicin semisentada (Fowler) para evitar abscesos
subfrnicos, lo mismo que insistir en la movilizacin y
deambulacin temprana.
Tratamiento Antibitico (enrgico, generalmente combinado segn
patologa).
Estar alerta para el diagnstico temprano de cualquier complicacin
postoperatoria.
Tratamiento del leo postoperatorio que se extiende por ms tiempo
que lo normal
(72 horas) en estos casos.
Manejo Multidisciplinario cuando el paciente est en Shock Sptico
y necesita
cuidados de diferentes especialistas.

7.

PRONSTICO y MORTALIDAD

El pronstico de las peritonitis depender de la causa de ella as


como de varios otros factores como son:
Diagnstico temprano de la patologa causal (a mayor tiempo peor
pronstico).
Edad del paciente y algunas condiciones especiales (lactantes,
ancianos,
embarazadas).
Estado inmunolgico y resistencia del paciente (pacientes
con tuberculosis, desnutricin alcoholismo, HIV positivo).
Prontitud en que se aplic el tratamiento mdico y quirrgico.
Efectividad del tratamiento (tipo de intervencin, antibiticos
adecuados, etc.).
Efectividad en el tratamiento de las complicaciones.

La mortalidad por Peritonitis vara considerablemente segn la


etiologa. As podemos afirmar que las Peritonitis que tienen la
mortalidad ms alta son las postoperatorias o postquirrgicas que
implican que el paciente ya haba sido operado anteriormente y
presenta una complicacin o que no ha sido resuelto el foco sptico
que le dio lugar. De ah la importancia de la primera intervencin
quirrgica, de su oportunidad, de su
planeamiento adecuado y de su seguimiento para reintervenir apenas se
diagnostique una complicacin.

La mortalidad en este tipo de peritonitis llega en algunos casos hasta el


50 a 60% siendo el shock sptico la causa de muerte ms frecuente.
Las Peritonitis Colnicas le siguen en altas tasas de incidencia de
mortalidad (20% en algunas series), explicables por el tipo de
grmenes que conlleva. Sin embargo la peritonitis por Apendicitis
Aguda perforada ha disminuido por efecto de la tcnica quirrgica
ms depurada que se aplica y medidas de sostn (1-5%
dependiendo de las diferentes series).
Las Peritonitis por Perforaciones Duodenales tambin presentan una
incidencia algo alta de mortalidad (10%) por la gravedad de las
lesiones que conllevan generalmente
Otras peritonitis que presentan altas tasas de mortalidad son las
Peritonitis Biliares cuyo
factor principal es que se dan en pacientes de muy avanzada en edad
(primera causa de abdomen agudo en el anciano).
Se han ideado algunos mtodos para predecir el pronstico de los
pacientes con cuadros peritoneales, as tenemos, por ejemplo, el
Sistema Apache, que por sus siglas en ingls significa Acute Physiology
and Chronic Health Evaluation, que requiere de 12 valores de
mediciones fisiolgicas sistmicas que al dar una puntuacin nos dan
una idea de perspectivas de muerte. Lo mismo sucede con otros
sistemas como el Score de Goris, que mide la insuficiencia sistmica
orgnica mltiple y tambin nos da una idea de la suerte del paciente.
8.

COMPLICACIONES

Las complicaciones de los cuadros peritoneales pueden ser AGUDAS y a


largo plazo
TARDAS.
Dentro de las AGUDAS principalmente tenemos:
1) Shock, que es la evidencia de presencia de perfusin tisular
insuficiente. Las variantes para determinar el estado de shock desde el
punto de vista fisiopatolgico son bsicamente tres:

P.A. Sistlica menor de 90mmHg.


P.V.C. menor de 7 cm de H20.
Volumen Urinario de 30 ml/hora o menos.

Adems tenemos:
Hematocrito
disminuido
cido Lctico aumentado con bicarbonato disminuido.

2) Insuficiencia Respiratoria con problemas serios para mantener el


P02 alto y el CO2 bajo necesitando muchas veces de intubacin y
colocacin en respiradores por condiciones tan serias como el pulmn
de shock. La fiebre que se presenta dentro de las primeras 24 horas
sugiere atelectasia pulmonar.
3) Insuficiencia Renal Aguda con azoemia prerrenal y disminucin de
la velocidad de flujo urinario. Infeccin Urinaria es otra complicacin en
el postoperatorio inmediato que puede darse sobre todo en pacientes a
los cuales se les han colocado sondas y debe pensarse cuando la fiebre
se da en las primeras 48 horas.
4) Insuficiencia Heptica generalmente asociada a Abscesos
Hepticos y Pileflebitis, entendindose como pileflebitis a la
tromboflebitis de la vena porta, la cual es una complicacin
bastante rara, caracterizada por fiebre e ictericia.
5) La ms frecuente de las complicaciones agudas es la infeccin de la
herida quirrgica y el absceso de pared, stas pueden ser precoces o
tardas. Precoces suelen producirse a las
48 horas de la operacin y en la mayora de los casos puede ser
por estreptococo hemoltico beta aerbico o a un clostridium
anaerobio y las infecciones tardas de la herida que se manifiestan
al partir del 4to a 5to. da postoperatorio, en donde
seguramente el cultivo ser mixto y las bacterias implicadas en ella son
las representantes
de la microflora del rgano que ha sido quirrgicamente abierto. Estas
infecciones
generalmente tardas se manifiestan por induracin, eritema y dolor. La
fiebre aparece
generalmente a las 72 horas del proceso.
La desbridacin y drenaje es el mejor tratamiento, as como el retiro de
todo el material necrosado. Pero tambin el uso de antibiticos sobre la
base de los resultados de la coloracin Gram y el cultivo son tiles en
las infecciones extensas y abscesos complica dos.
La produccin de seromas, que es la coleccin de lquido seroso en
espacios muertos no drenados o la coleccin de sangre en los
hematomas pueden dar lugar a que se produzca infeccin de la herida
operatoria y abscesos de pared.
Existe un tipo especial de infeccin polimicrobiana postope-ratoria, la
Fascetis Necrotizante, que afecta los tejidos epifasciales de la herida
quirrgica. Al principio la piel suprayacente puede mostrar slo un
edema leve. Es esencial el desbridamiento quirrgico agresivo retirando
todo el tejido necrtico. Puede ser muy agresivo y fulminante o bien

permanecer latente durante 6 das o ms antes de iniciar su rpida


propagacin. Una necrosis subcutnea y fascial acompaa a la
socavacin de la piel que deriva en gangrena. Son tiles combinaciones
de antibiticos como: penicilina/clindamicina/aminoglicsidos.
Otras complicaciones pueden ser las infecciones formadoras de gas
que precozmente presentan signos de sepsis y que progresan a
crepitacin y shock, generalmente producidas por clostridiums u
organismos Gram positivos o negativos microae-rfilos sinrgicos.

Dentro de las complicaciones TARDAS tenemos:


1) Formacin de Abscesos Intraabdominales que aparecen como
resultado de los procesos fisiolgicos de resolucin y curacin de las
catstrofes intraabdominales que son las peri-tonitis. Los sitios de
localizacin ms frecuente estn regidos por el sitio de contaminacin,
las divisiones mesentricas y recesos peritoneales, la fuerza de la
gravedad y las gradientes de presin intraperitoneal, siendo los lugares
ms frecuentes los
abscesos localizados en los espacios:

Subfrnico o Subdiafragmticos
Subhepticos
Fondo de saco de Douglas o Rectovesical o Pelviano
Inframesoclicos
Interasas
En parietoclicos derecho e izquierdo
En fosas ilacas derecha o izquierda

Los abscesos se forman por drenajes inadecuados de algn lquido


despus de ciruga biliar o pancretica, escurrimientos pequeos
subclnicos de anastomosis intestinales, coleccin de sangre y lquido
peritoneal contaminado. Los residuos, el material extrao y tejido
necrtico son factores ms importantes en la formacin de abscesos
que la simple presencia de bacterias. Generalmente el tipo de germen
est en relacin a la patologa tratada aunque con frecuencia son
polimicrobianos y predominan los grmenes anaerobios.
La fiebre persistente que comienza a elevarse en forma escalonada es
el signo clsico, algunas veces precedida de escalofros. En la
inminencia de perforacin o de extensin a estructuras subyacentes la
fiebre se hace ms alta y existe hipoten-sin.
La manifestacin clnica ms obvia de un absceso abdominal es la
disfuncin de un rgano remoto, principalmente insuficiencia
respiratoria, renal, heptica y anemia.
El diagnstico se har por ecografa, tomografa o centelleo-grafa,
pero sin embargo es necesario recordar que estos pueden dar datos
falsos positivos o negativos.
El tratamiento de los abscesos ser: Quirrgico con re-laparotomas si
son en sitios de difcil acceso por va perctanea, ultrasonido o TAC o
son de mediano a gran volumen y en caso de que sean muy pequeos
se rotar o se har cambio de antibiticos va sistmica con evaluacin

continua por medios radiolgicos o drenaje guiado con asistencia


radiolgica.
2) Otra de las complicaciones tardas son las OBSTRUCCIONES
INTESTINALES aunque debe reconocerse que stas pueden darse en
cualquier momento del postoperatorio

tardo inmediato, pero con ms frecuencia se dan en el


postoperatorio tardo, muchas veces muchos aos despus de
ocurrido el su-ceso.
Las cuadros de obstruccin son de tipo mecnica, generalmente por
Bridas y Adherencias que son adquiridas por procesos inflamatorios
intraabdominales siendo la peritonitis la principal causa. Estas causan
fijaciones anormales entre las superfcies peritoneales entre los rganos
abdominales, entre stos y las paredes del abdomen, que pueden ser
fibrosas o fibrinosas aparecen como adhesiones firmes o laxas
(ADHERENCIAS) con vascularizacin o no y otras se presentan como
cordones gruesos, elsticos o rgidos (BRIDAS) preferentemente entre el
mesenterio y el intestino o entre el epiplon de una parte y la pared
abdominal de otra que acta como eje sobre el cual se volvulan asas o
epiplon u rganos. En ambos casos se producen por inflamacin de la
sero sa que induce a la produccin de fibrina que luego es invadida por
fibroblastos apareciendo el proceso fibroso. El proceso inflamatorio es
iniciado por manipulacin, lquidos intraperitoneales, pus, sangre, polvo
de guantes, trauma por gasas o instrumentos.
Las adherencias por lo general dan oclusiones simples al pegarse
superfcies adyacentes en forma de membranas mientras que las bridas
provocan obstruccin generalmente con estrangulacin, constituyendo
ambas situaciones la primera causa de obstruccin intestinal en todas
las series a nivel mundial.
9.

PERITONITIS ESPECIALES

Peritonitis Tuberculosa

Es la ms frecuente de las peritonitis crnicas; en nuestro medio su


incidencia es bastante alta. Los organismos pueden llegar al peritoneo
desde:

un ganglio linftico mesentrico,


el apndice o ciego comprometido,
una lcera ileal,
tracto genital femenino enfermo (Trompas de Falopio),
tracto urinario enfermo,
absceso en pared o msculos contiguos.

La mayora de los casos se asocian a foco pulmonar, aunque existen


casos en donde no hay tal compromiso.
Se pueden distinguir dos tipos de infeccin:

- AGUDA: cuadro poco frecuente en donde existe fiebre, escalofros,


anorexia, nuseas, vmitos, malestar y distensin abdominal, diarreas,
aumento de volumen del abdomen y dolorabi-lidad difusa, entre otras
cosas. ste pasa desapercibido muchas veces o no es diagnosticado.

- CRNICA : La forma crnica, la ms comn, se inicia de modo


insidioso con anorexia, hipertermia leve, prdida de peso por
sndrome de mala absorcin y los hallazgos abdominales pueden ser
variables.
a.
Asctico: Existe gran cantidad de lquido peritoneal que contiene
alta concentracin de Protenas.
b.
Adhesivo: Se palpan masas y el lquido asctico que se
reabsorbe forma adherencias entre las asas intestinales y el
epiplon mayor.
c.
Enquistado: Al reabsorberse el lquido puede quedar
enquistado y formar abscesos.
d.
Ulceroso o fistuloso: Generalmente complica las formas
adhesivas; las fstulas pueden ser internas o externas hacia la piel
en donde la regin umbilical es la ms frecuente.
En ambos tipos se pueden dar cuadros de abdomen agudo, como son
las perforaciones intestinales que dan peritonitis y cuadros de
obstruccin intestinal.
El tratamiento de la peritonitis tuberculosa es mdico y slo es quirrgico
si se complica.

Peritonitis Gonoccica

Es una complicacin de la infeccin gonoccica generalmente


ascendente, a menudo produce dolor abdominal intenso, fiebre y
signos peritoneales. Al examen vaginal revela secrecin de pus
amarillo que al cultivo nos da diplococos gram positivos. El tratamiento
es mdico de esta enfermedad plvica inflamatoria y slo est
indicado el tratamiento quirrgico:
a.

Cuando hay evidencias de peritonitis diseminada a pesar de


tratamiento mdico, en aquellas mujeres donde se produzca la
ruptura del piosalpinx o absceso.
b. Cuando existe un absceso pelviano que presenta manifestaciones
de obstruccin. c. Pacientes con diagnstico dudoso y no se pueda
realizar laparoscopa, por ejemplo
con relacin a apendicitis aguda.
Es importante tener en cuenta que cuando se interviene esta
patologa no debe practicarse ninguna otra intervencin
(ejemplo: resecciones intestinales, apendicectomas
profilcticas, etc.).

Peritonitis Granulomatosa

La peritonitis granulomatosa resulta de la contaminacin de la


cavidad peritoneal en el momento de una laparotoma con sustancias
como:
-

almidn en polvo,
talco (salicilato de magnesio),

fibras de celulosa,
material de sutura,
fragmentos de gasa,
fragmentos de algodn,
masas slidas de antibitico en polvo,
aceite de pinzas, etc.

Estos pueden causar granulomas, adherencias y peritonitis. Se


desconoce la causa de este sndrome, pero el cuadro clnico consiste en
dolor abdominal, fiebre e hipersensibi lidad abdominal. Generalmente el
diagnstico se hace por laparotoma y el diagnstico diferencial se
realiza con tuberculosis y carcinomatosis.

Peritonitis Biliar

La peritonitis biliar es una complicacin que se encuentra con mayor


frecuencia en pacientes de la tercera edad ya que como se sabe es la
primera causa de abdomen agudo en esta etapa de la vida. Pero puede
darse en todo el espectro de la vida.
Generalmente las peritonitis biliares pueden ser causadas por:
- Perforacin de Vescula o Coldoco por inflamacin aguda.
- Trasudacin de bilis a travs de paredes de vescula gangrenada y/o
perforada.
- Filtracin tras procedimiento quirrgico.
- Traumatismo de vescula biliar o conductos biliares.
- Ruptura de empiema vesicular, absceso heptico o colangtico.
En la mayora de casos el tratamiento quirrgico es lo indicado. Y su
mortalidad no es nada despreciable.

Peritonitis de causa Pancretica

Provocada principalmente por Pancreatitis Aguda, pasa inadvertida con


facilidad y slo se diagnostica cuando la enfermedad est bien
establecida.
Al ser una peritonitis de tipo qumico muy irritante, es como una
quemadura. Puede variar de edematosa a hemorrgica y necrotizante,
siendo secundariamente bacteriana.

Peritonitis Hemtica

Se produce por:
-

Ruptura de vsceras slidas,


Ruptura de Embarazo Ectpico,

Ruptura de Folculo de Graf,

Sangrados post-operatorios,
Ruptura de Quiste de Ovario Hemorrgico, etc.
Obstruccin
Intestinal
Drs. Luis Montalvo
Mingot, Eugenio
Vargas Carbajal

HISTORIA
1.

PRAXAGONAS (350 a.C.) Realiz la primera operacin de


obstruccin intestinal. En esta poca se utilizaba opio para aliviar
el dolor, mercurio y municiones de plomo para abrir las asas
ocluidas, lavados gstricos .
2. HARTWELHOUGDE (1912) Observa que al administrar
soluciones salinas se prolongaba la vida a pocos con
obstruccin intestinal.
3. 1920. Con el advenimiento de los rayos X (las radiografas) se
mejora el diagnstico de obstruccin intestinal.
4. 1930. Se inicia el uso de sonda Nasogstrica y sondas
intestinales para prevenir y aliviar distensin, abdominal en
pacientes con obstruccin intestinal.
5. En 1940-1950. Se inicia antibioticoterapia en paciente con
obstruccin intestinal.
La longitud del intestino delgado es un tanto engaosa porque en
los cadveres
mide 7 metros una vez disecado el mesenterio, pero en las
operaciones del intestino delgado se puede pasar con
facilidad un catter de 1 metro desde el yeyuno proximal
hasta la vlvula ileocecal.
Si el intestino delgado fuese un conducto liso, su superfcie
interna total slo sera de unos 0,33 m2, pero esta superfcie
aumenta mucho ms por la presencia de unos pliegues circulares
que sobresalen dentro de la luz y que se conocen como vlvulas
conniventes, son ms numerosos en el yeyuno, disminuyen en
forma gradual en el leon distal. Esta superfcie aumenta todava
ms por la presencia de vellosidades, de las cuales existen 30 a
40 por mm2 a lo largo de todo el intestino delgado, de modo que
la superfcie interna total supera los 200m2.
1.

DEFINICIN

La oclusin intestinal constituye una identidad patolgica bien


defnida desencadenada por una interferencia al flujo intestinal de
gases, lquidos y slidos.
Hay que saber diferenciar lo que es:
1.

OBSTRUCCIN SIMPLE: Es aquella donde nica y


exclusivamente se encuentra perturbado el trnsito intestinal .

2.

OBSTRUCCIN CON ESTRANGULACIN: Es donde, adems de


estar perturbado el trnsito intestinal, se encuentra
comprometida la circulacin sangunea del segmento intestinal
afectado.

Esto explica la fisiopatologa, la clnica y la teraputica del sndrome del


obstruido.
Hay que diferenciarlo del trmino de la SUBOCLUSIN INTESTINAL u
OCLUSIN PARCIAL el cual muchos autores niegan, pero es un hecho
ante el cual nos vamos a tener que
enfrentar en los Servicios de Emergencia al ver a un paciente con
sintoma-tologa similar al de la obstruccin intestinal: sensacin
nauseosa, vmitos, distensin abdominal, pero que elimina flatos y los
ruidos hidroareos se encuentran presentes.
El tratamiento de este tipo de pacientes es mdico, es decir,
Hidratacin, sonda nasogstrica y observacin por 24 hrs. De acuerdo
a su evolucin puede ir hacia la normalidad o hacer un cuadro de
obstruccin intestinal cuyo tratamiento es quirrgico.
2.

CLASIFICACIN

La clasificacin de Von Walh, y Von Manenfell de la verdadera


oclusin intestinal. Por estrangulaciones: Hernias estranguladas
Estrangulaciones internas
Vlvulos
Invaginaciones
Por Obturacin:
Obstculo Extrnseco : Tumor extraintestinal
Adherencias inflamatorias
Obstculo en la
pared Intestinal:
Tumores inflamatorios crnicos
Obstculo en la
luz

Adherencias inflamatorias_
intestinal:
Bolo fecal
Clculo
Biliar
Parsitos
Cuerpos Extraos

Clasificacin: Por su embriologa, evolucin y nivel.


CIRUGIA GENERAL I
UNMSM

Pgina
140140

-Alto :

Estmago
Duodeno

-Medio

Yeyuno

CIRUGIA GENERAL I
UNMSM

Vmitos
Vmitos distensin

Pgina
141141

Ileon
Colon derecho
-Bajo

Colon Izquierdo
Sigmoides
Recto

Distensin

Otra Clasificacin es:


A.B.C.

Obstruccin Mecnica - leo Mecnico - leo Dinmico


leo Paraltico leo Adinmico
leo Espstico

leo Mecnico - leo Dinmico

La caracterstica de este leo se produce cuando existe un verdadero


obstculo en la luz intestinal, ocasionando lesiones patolgicas
decididas de origen luminal, intramural o por comprensin extraluminal
(afecciones de rganos vecinos).
Etimolgicamente se le da el nombre de obstruccin intestinal al cierre
de la luz intestinal. Cuando la obstruccin intestinal evoluciona por
etapas y el Sndrome Obstructivo es
incompleto, se dice que el paciente padece de Obstruccin Crnica o
subaguda; que clnicamente se traduce por el sndrome de Konig
completo o esbozado, que se manifiesta por:
1.
2.

Crisis de clicos , en general postprandiales alejados.


Ondas peristlticas visibles (signo de Bouveret) cuya reptacin
parece iniciarse y termina en el mismo punto.
3. Ruidos hidroareos, borborigmos, chapoteo a la palpacin de las
asas distendidas.
4. Desempeo diarreico que indica en general el franqueo transitorio
del obstculo.
La Oclusin Intestinal Aguda obedece al cierre completo de la luz
intestinal por los distintos mecanismos conocidos y clsicos:
estrangulacion, torsin, invaginacion, obturacin.

leo Paraltico o Adinmico

Es un trmino que se aplica a toda distensin intestinal, lentificacin


o detencin del pasaje de lo ingerido en ausencia de una causa
demostrable de obstruccion mecnica.

Desde el punto de vista anatmico, el leo puede comprometer todo


el tracto digestivo (ileopaintestinal) o puede estar limitado al
estmago (gastroparesia, atona gstrica), a una regin segmentaria
del intestino delgado (asa centinela) o a una zona del colon

(obstruccin segmentaria aguda del colon) o a todo el colon y recto


(megacolon). El leo funcional puede seguir a una anestesia general y
a operaciones abdominales (leo post - operatorio).
En la relacin con estas diferencias anotadas, el trmino del LEO
debe ser utilizado con sentido descriptivo agregando los adjetivos que
mejor definan la situacin clnica en estudio.
La caracterstica de este leo es que la dificultad al trnsito se
altera por ausencia del peristaltismo (es decir la falta de poder de
contraccin).
Adems la gran distensin de las asas da lugar a que stas se acoden,
lo cual agrega otro factor ms a la obstruccin .

leo
Espstico
La caracterstica de este leo es que la dificultad al trnsito normal
intestinal es producida por el Espasmo Intestinal.
Rara vez se observa en forma pura, es decir sin causa aparente,
salvo el factor neurognico provocador del espasmo, por irritacin
nerviosa y transmitida por la va refleja.
Murphy cita el caso clsico del Clico de plomo y relata una
observacin y los vmitos persistentes le hacen practicar una
laparotoma.
Se encontr con una porcin de intestino delgado, de unos 40 cm de
longitud fino, blanco y duro que ms pareca un proceso cicatricial, lo
suficientemente quebradizo y resist ente como para romperse.
Por debajo y por arriba de la lesin, el intestino
era normal.
Murphy se haba preparado para realizar la recesin del segmento
intestinal, lo tena envuelto en una compresa caliente y de pronto la
vscera recobra su tamao, for ma y tonismo normal.
Fue la nica vez que tuvo la oportunidad de ver la manifestacin
espstica intestinal provocada por el Saturnismo (clico de Plomo).
Tambin se describen leos Espsticos en la intoxicacin por
leche y helados.

Ms frecuentemente se
alimentarias por ptomana.
*
Mortalidad

encuentran

en

las

intoxicaciones

1. Con el mejor conocimiento de la fisiopatologa;


2. con el progreso de los mtodos diagnsticos: Radiologa, Ecografa,
T.A.C., etc.;
3. con el perfeccionamiento de nuevas tcnicas quirrgicas;
4. con la evolucin de los elementos auxiliares de toda intervencin
quirrgica:
Anestesia, Transfusiones sanguneas, Cristaloides, etc.;
5. con el uso de las Sondas de intubacin intestinal;
6. con la evaluacin de la Antibioticoterapia,
se ha logrado disminuir la mortalidad a menos del 10% de los casos
aproximadamente, cifra bastante alta en la actualidad, a pesar de los
avances antes mencionados.
3.

ETIOLOGA

El intestino delgado es el sitio de obstruccin en aproximadamente el


80% de los casos y el intestino grueso en el aproximadamente el 20%
de los casos.
3.1.

Causas de Obstruccin del

Intestino Delgado a.

Hernia

Externa
Aproximadamente una tercera parte de los casos se deben a
incarcelacin o estrangulacin de una Hernia Externa.
Por esta razn, en un paciente obstruido se deben palpar
cuidadosamente las diferentes zonas a nivel abdominal donde se
presenten las hernias.
Por este motivo es importantsimo examinar al paciente con el
abdomen completamente descubierto.
En la actualidad, la frecuencia de aparicin ha empezado a disminuir
dado que se realizan intervenciones quirrgicas de hernioplastas
electivas frecuentemente.
Una hernia incarcelada puede pasar inadvertida para el cirujano,
particularmente en pacientes obesos.
Hay que tener en consideracin, sobre todo en las pacientes ancianas
la aparicin en la zona femoral o crural de las denominadas Hernias
de Ritcher o por Pellizcamiento.

b.

Bridas y Adherencia

Ya sean inflamatorias, congnitas o neoplsicas.


Debe pensarse siempre en la posibilidad de una oclusin por bridas y
adherencias cuando al examinar el abdomen se comprueba la
presencia de cicatrices abdominales o

toracoabdo-minales o la existencia de antecedentes traumticos.


Las bridas y adherencias son responsables de una tercera parte de los
casos de
Obstruccin Intestinal.
En los nios se pueden observar bandas congnitas, pero las
adherencias adquiridas a partir de operaciones abdominales o
inflamaciones son mucho ms frecuentes en adultos.
En un estudio realizado en las EE.UU. el 80% de las admisiones por
Abdomen Agudo fueron:
A) Bridas y Adherencias,
B) Hernias Complicadas (incarceladas o
estranguladas), C) Neoplsicas.
stas son causa del 80% de las Obstrucciones
Intestinales. El orden vara de acuerdo a la
edad.
En los nios las hernias son la causa ms frecuente.
Las neoplasias son la causa ms frecuente en los ancianos.
c.

Vlvulo

Dentro de los trastornos al trnsito intestinal, el mecanismo de Torsin


o Vlvulo del Yeyuno-Ileon da origen generalmente a Sndromes de
Oclusin aguda, con produccin de lesin vasculares, linfticas y
nerviosas del tipo irreversible en el intestino y en el mesenterio.
El grado de torsin del asa vara entre 90 y 360 grados y las lesiones
estarn en relacin con la importancia de la interrupcin circulatoria
producida por el Vlvulo.
Se produce la rotacin de las asas intestinales alrededor de un
punto fijo como consecuencia de anomalas congnitas o
adherencias adquiridas.
La iniciacin de la obstruccin generalmente es brusca y la
estrangulacin se desarrolla con suma rapidez; la mala rotacin del
intestino constituye una causa de vlvulo en los lactantes.
d.

Invaginacin-Intususcepcin

Se defne como la penetracin de un segmento intestinal en otro


adyacente.

En la forma habitual Descendente o Antergrada, la porcin


proximal del intestino penetra en la porcin distal.

En la forma Retrograda o Ascendente se produce la invaginacin de


una porcin inferior del intestino en otra superior.
El ejemplo clsico de esta ltima variedad lo constituye la
intususcepcin retrgrada del intestino delgado dentro del estmago,
complicando una gastroyeyunostoma.
Rara vez se encuentra en adultos y por lo general es causada por algn
plipo u otra lesin intraluminal.
Esta patologa se encuentra frecuentemente en los nios y no requiere
de lesin orgnica alguna.
El sndrome de dolor clico, sangre por el recto, y masa
palpable abdominal, es caracterstico.
e.

Hernias Internas

Son aquellas cuyo orificio herniario se halla en la cavidad


abdominal y no hacen prominencia hacia el exterior.
Los orificios herniarios internos verdaderos estn constituidos, en su
mayor parte, como consecuencia de malformaciones congnitas.
Son frecuentes las Hernias Internas a travs del Hiato de Winslow, del
Orificio Obturador, de las Fositas de Treitz, de la Fosita Cecal, el
Sndrome de Chailaditi, etc.
Tambin como consecuencia de ojales congnitos en el Epiplon Mayor o
como consecuencia de una mala tcnica de sutura del meso despus de
una reseccin intestinal y anastomosis T-T.
f.

leo Biliar

Es una variedad grave de obstruccin u oclusin por obturacin,


provocada por la progresin en la luz intestinal de un clculo
biliar.
Las diferentes estadsticas sealan, en cuanto a su frecuencia, cifras que
oscilan entre el
1% y 4% de todas las obstrucciones intestinales.
Son frecuentes en personas de edad avanzada con predominio
del sexo femenino, aproximadamente 6 mujeres por 1 hombre.

Los clculos pueden parar desde la Vescula o el Coldoco al Estmago, al


Duodeno o al
1/3 derecho del Colon Transverso.

Como consecuencia de una litiasis vesicular o coledociana, se


producen procesos inflamatorios de estos segmentos biliares:
-

Colecistitis,
Pericolecistitis,
Pericoledocitis.

Con adherencia a los rganos vecinos ya mencionados.


Por el mecanismo de las lceras de decbito de Lanne-longue se
produce la eliminacin de la escara y la instalacin de una Fstula
Biliodigestiva:
-

Colecisto o Coldoco..........
Colecisto o Coldoco..........
Colecisto ...........................

Gstrica
Duodenal
Colnica

Y a travs de la perforacin se vuelca el clculo en las


vas digestivas. Mucho ms raras son las Fstulas
Colecistoyeyunales.
Una vez que el clculo se ha volcado al tubo digestivo la vescula se
retrae y la fstula
puede cerrarse espontneamente, de ah que sea excepcional poder
encontrar el orificio
fistuloso en casos de leo Biliar, sobre todo en pacientes que han hecho
el pasaje calculoso con mucha anterioridad al episodio agudo que los ha
llevado a la intervencin quirrgica. Es en estos casos que el cirujano
encuentra solamente procesos de perico -lecistitis con adherencias ms
o menos firmes.
Los clculos pueden pasar a las Vas Digestivas sin dar sintomatologa y
ser expulsados con los vmitos o con las deposiciones.
Prueba de ello es que Wakefeld, sobre 152 fstulas biliodigestivas, slo
observo un 10% de leos biliares.
En orden de frecuencia, las fstulas biodigestivas ms comunes son:
a)
Colecistoduodenales
, b)
Colecistocolnicas,
c) Colecistogstricas.

El calculo de acuerdo con su volumen y forma progresa o se detiene,


teniendo mucha influencia en la progresin o impactacin el Factor
Espasmdico Intestinal.
El leo Biliar evoluciona por etapas, los episodios obstruc-tivos se
repiten y ceden, por la migracin del clculo, hasta que se impacta en
forma definitiva generalmente a nivel de la

Vlvula Ileocecal, dando el Sndrome Obstructivo Agudo.


g.

Bezoares y obstruccin Intestinal por Enterolitos

Es una forma de obstruccin por cuerpo extrao


sumamente rara. Se consideran tres grupos de
Enterolitos segn su composicin:
PRIMER GRUPO: Lo forman concreciones compuestas fundamentalmente
por
precipitaciones de fosfatos, de calcio, de magnesio.
La precipitacin se efecta sobre un ncleo de sustancias no digeribles:
fibras vegetales, pelos, pedazos de hueso, dientes y pequeos cuerpos
extraos tragados accidentalmente.
SEGUNDO GRUPO: Est formado por concreciones de minerales
insolubles que han sido ingeridos como medicamentos, por ejemplo
magnesio, hierro, bismuto, etc.
Son similares al grupo anterior excepto en el origen exgeno de sus
sustancias minerales. TERCER GRUPO: Lo constituyen los Enterolitos
propiamente dichos, de bajo peso
especfico, forma irregular y de apariencia porosa.
Estn constituidos principalmente por masas de fragmentos
vegetales (fitobezoar), mezclados con partculas de material
calcreo similares a los que se encuentran en el primer grupo.
Cuando lo forman masas de pelos se denominan Tricobezoar.
h.

Parasitarias

De las complicaciones que pueda ocasionar la Ascaridiasis, la


obstruccin intestinal es una de las ms frecuentes.
La enfermedad se presenta sobre todo en la niez, entre los 2 y 9 aos,
excepcionalmente en nios mayores de 16 aos.
La aglutinacin de los vermes puede provocar la obstruccin
intestinal. En general se presenta la complicacin en nios dbiles,
desnutridos, anmicos y portadores de otras parasitosis.

El sndrome obstruccin puede producirse por distintos mecanismos:


por obturacin, por espasmo, por invaginacin, por vlvulo, por
estrangulacin herniaria y excepcionalmente por infarto intestinal.

i.

Estrechez Inflamatoria

TBC INTESTINAL: puede provocar sndrome obstructivo, sobre todo en


la regin del Ileon terminal.
La predileccin de esta afeccin es por la regin Ileocecal y la
obstruccin se produce por estenosis cicatrizal, por peritonitis
fibrinoplstica o por obstruccin por aumento de la masa tumoral,
sobre todo en la forma hipertrfica de la TBC del intestino Delgado, no
as en la forma ulcerada.
Una de las caractersticas radiolgicas de la TBC Ileocecal es la gran
irritabilid ad del ileocecoascendente que se manifiesta por el llenado
rpido de estas regiones con el bario (signo de Stierlin).
ENFERMEDAD DE CROHN (Crohn- Ginzburg-Oppenheimer):
Se conoce con el nombre de Iletis Regional o Enteritis Regional a un
proceso inespecfico de etiologa desconocida que se asienta
preferentemente en la porcin terminal del Intestino Delgado.
Se presenta generalmente en sujetos jvenes y sigue su
evolucin en tres etapas: Aguda, Subaguda y Crnica.
Etapa Aguda: los signos y sntomas la hacen confundir con diferentes
patologas,
particularmente la Apendicitis Aguda.
Etapa Subaguda: persiste el dolor abdominal, estado diarreico,
anemia hipocrmica, prdida de peso, generalmente se palpa un tumor,
que corresponde a la porcin enferma del intestino.
En esta etapa y en un estado ms avanzado cursa con sintomatologa de obstruccin intestinal.
Etapa Crnica: existe tendencia a la formacin de trayectos fstulosos
visceroviscerales, fstulas externas visceroparietales en pared
abdominal anterior, regin perineal, lumbar, inguinal, etc. (fase de
Fistulizacin).
j. Obstruccin Intestinal por Lesiones Tumorales del Intestino
Delgado
Tumores Benignos: Los T.B. ms frecuentes son:

1.

ADENOMAS: Es el ms comn de los T.B., pueden ser simples o


mltiples; ssiles o pediculados; casi siempre de situacin
intraluminal. Se incluyen entre ellos a los PLIPOS Y PAPILOMAS.
2. LIPOMAS: Pueden ser subseroso o submucoso. Con superfcie lisa
o irregular. Muy
a menudo lobulado.
3. LEIOMIOMAS: En general son nicos. Tienen su origen en la
muscularis mucosae o
en una de las capas del msculo liso. Crecen hacia la luz intestinal o
hacia la serosa.
Pueden sufrir transformacin fibrosa o necrosis con formacin de
cavidades, abscesos y calcificaciones.
Pueden alcanzar elementos nerviosos y dar lugar a Neuro-fibromas,
Schwanomas, etc. Todos estos tumores neurognicos pueden ser
nicos o mltiples: intraluminales o intramurales.
De todos estos tumores mencionados, aquellos que tienen
crecimiento intraluminal pueden dar origen a Sndrome de
Obstruccin Progresiva por el mecanismo de la estenosis intrnseca.
Los tumores pediculados, polipoides, tambin ocasionan obstrucciones
por el mecanismo de la invaginacin.
Los tumores pediculados pueden sufrir torsin con necrosis del pedculo y
hemorragias.
k.

Tumores Malignos

Los ms frecuentes son:


-

Linfosarcoma
Leiomiosarcoma
Adenocarcinoma

Todos los tumores malignos mencionados pueden dar lugar a


Sndromes obstructivos por el mecanismo de la estenosis anular, la
invaginacin, la forma infiltrativa y la compresin extrnseca por
tumores voluminosos.
3.2.

Causas de Obstruccin del

Intestino Grueso a.

Fecaloma

Se producen como consecuencia de acumulacin de materiales fecales,


mucus y detritus
dentro del intestino grueso produciendo sntomas de obstruccin.
Se localizan ms frecuentemente en el asa sigmoidea pudiendo
impactarse en la ampolla

rectal.
Se presentan frecuentemente en personas con antecedentes de
estreimiento pertinaz, en pacientes ancianos que tienen poca
movilidad o enfermedades neurolgicas.
b.

Vlvulo Cecal

Representa menos del 1% de todos los casos de obstruccin intestinal.


Requiere que el
Ciego y el Colon Ascendente dispongan de un mesenterio largo.
Son factores predisponentes o asociados con la presentacin de esta
patologa la distensin intestinal secundaria al leo o a la obstruccin
colnica distal, las adherencias inflamatorias postoperatorias, que
sirven como punto de fijacin alrededor del cual el Ciego rota, y el
embarazo por el desplazamiento del Ciego.
Sin embargo no se conoce si la patologa del vlvulo est relacionada
en forma exclusiva con factores mecnicos o con anormalidades de la
motilidad.
La sintomatologa adopta alguno de los tres cuadros clnicos siguientes:
Nuseas y vmitos; tiene una rpida evolucin y termina como una
verdadera catstrofe abdominal.
La forma Obstructiva Aguda se presenta con todas las caractersticas
inespecficas de una obstruccin intestinal aguda sin caractersticas
especiales.
La forma rara que aparece con sntomas intermitentes y crnicos de
dolor y distensin se relaciona con vlvulos cecales de resolucin
espontnea.
c.

Vlvulo de Sigmoides

Se defne como la torsin que se produce en este segmento alrededor


del eje longitudinal del mesosigma.
Se le considera como causa predisponente al megacolon o dolicocolon,
a lo que se agrega la longitud exagerada del mesosigma y su gran
movilidad, asociada a anomalas de rotacin.
Se han descrito como factores predisponentes, el peso excesivo del asa
como consecuencia de la acumulacin de materias fecales slidas o
pastosas,
el estreimiento
y los procesos inflamatorios del mesosigma,
CIRUGIA
GENERAL
I
Pgina
UNMSM

1501501

dando lugar a mesosigmoiditis retrctiles que al acercar la base o pies


del asa omega con sus dos componentes intestinales, en forma de U
cerrada y acostada, favorecen la torsin.

CIRUGIA GENERAL I
UNMSM

Pgina
1511511

En nuestro pas es muy frecuente en la zona de altura, destacndose


por algunos autores la influencia del factor alimentario y la carencia
vitamnica, as como la gran ingesti n de carbo-hidratos que dejan
grandes cantidades de residuo colnico.
CUADRO CLNICO
Obstruccin Intestinal
Media
++++

Alta

Baja Vmitos ..................................


+++

..............................

+ Distensin
Precoz

Tardos
-

++

++++

Vmitos y Distensin .................

Dolor Abdominal ........................

Todos

Falta de Eliminacin
de Flatos y Heces .....................
4.

++

Todos

FISIOLOGA DEL INTESTINO

Despus de una operacin, en ocasiones el intestino delgado remanente


compensa las prdidas quirrgicas con una hipertrofia de sus
vellosidades, pero ciertas funciones slo se cumplen dentro de
determinados segmentos del intestino delgado y se pierden para
siempre si se reseca el intestino.
Por lo tanto, es necesario tener en cuenta las funciones de estos
segmentos para que al hacer una reseccin del intestino delgado el
paciente no quede con graves sntomas incapacitantes. Esto fue
demostrado por Lillehei y Wangensteen al referirse a la importancia
del leon terminal en las operaciones colnicas, pues comprobaron
que es necesario dejar unos 30 a 40 cm de leon terminal, o
sobreviene una diarrea intratable.
Por esta razn, al leon terminal se lo denomin el extractor de agua del
intestino.

Fisiopatologa del Ocluido

Prcticamente es la misma que la del paciente peritoneal, slo que en


ste se agrega el cuadro tumoral, la sintomatologa txicoinfecciosa
por absorcin peritoneal.
La acumulacin de lquidos y gases en su lumen crea lesiones
vasculares determinadas por xtasis sangunea, causada a su vez por
falta de peristaltismo (por fatiga de la musculatura lisa) que
normalmente exprime los vasos.

La hipersecrecin que determina la congestin intestinal estimula los


vmitos, si en este momento se remueve el obstculo y se hidrata al
paciente se soluciona el problema.
Si prosigue la oclusin se producen lesiones microscpicas por falta de
irrigacin llamadas brechas por donde son absorbidas sustancias
txicas como histamina, proteasas, pancreatasas (al formarse las
brechas destruyen las Znula de Ocludens, que es el cemento
intracelular y el espacio subepitelial de Gruenhagen.
Los vmitos llevan a la deshidratacin e hipocloremia, otro factor de
gran toxicidad. Las lesiones vasculares paralizan el intestino con los
siguientes sntomas:
Estasis Sangunea
Hemoconcentracin
En el paciente obstruido se produce detencin del trnsito
intestinal, que se expresa clnicamente por una Distensin
Abdominal.
La causa de la obstruccin (Obstculo) y el colapso Distal del intestino
son la causa de la falta de eliminacin de flatos y materias fecales por
el recto.
En el intestino obstruido se produce gran acumulacin de
lquidos y gases. Con respecto a los LQUIDOS:
El lquido acumulado proviene parcialmente de lo ingerido pero
principalmente de las
secreciones de las Glndulas Digestivas:
a) SALIVA 500 - 600 cc/24hr
b) JUGO GSTRICO 1200 - 1500 cc/24hr
c) JUGO PANCRETICO 1200 1500 cc/24hr d) BILIS 800 - 1200
cc/24hr
e) INTESTINO DELGADO 2000 - 3000 cc/24hr
El total acumulado en 24 horas es de 5700 cc; que puede aumentar hasta
10 000 cc.
El lquido de las secreciones digestivas proviene del plasma, una vez
ejercida su accin digestiva, se reabsorbe y vuelve al plasma, esto
es lo que se conoce con el nombre de Ciclo Enteroplasmtico.

En la obstruccin intestinal este ciclo se perturba, hay mayor secrecin


y menor resorcin, lo cual ocasiona estancamiento de lquido en el
intestino.
Uno de los acontecimientos ms importantes durante la Obstruc-cin
Intestinal es la gran

prdida de Agua y Electrolitos del cuerpo, causados principalmente


por la distensin intestinal.
En primer lugar puede ocurrir el Vmito Reflejo como consecuencia
de la distensin abdominal.
Adems este vmito reflejo se perpeta, puesto que a mayor
distensin aumenta la secrecin intestinal.
Los resultados metablicos de las prdidas de lquidos y electrolitos
dependern del sitio y duracin de la obstruccin intestinal.
En el caso de obstruccin proximal, es decir, por encima del ngulo de
Treitz, se produce gran prdida de agua , Na+, Cl- y K+; lo que causa
deshidratacin con hipocloremia, hipopo-tasemia, lo que se traduce
por una Alcalosis Metablica.
En el caso de obstruccin distal existen grandes prdidas de lquidos
hacia el intestino, sin embargo las anomalas de las cifras de
electrolitos sricos pueden ser menos espectaculares, quizas porque las
prdidas de cido clorhdrico son casi nulas.
Se produce gran prdida de Na+ hacia la luz intestinal, que se traduce
clnicamente como una Acidosis Metablica.
Las prdidas de lquidos y electrolitos dependen del:
-

Grado de congestin venosa de la pared intestinal.


Edema de la pared intestinal.
Trasudacin peritoneal.
Tiempo que ha durado la obstruccin.
Cantidad de vmito y succin nasogstrica.

Todo esto se traduce en:


-

Hemoconcentracin: Ht. Aumentado.


Hipovolemia: PVC disminuida.
Insuficiencia Renal: Oliguria.
Shock.
Muerte.

Durante la Obstruccin intestinal ocurre una gran proliferacin


bacteriana. Normalmente el Intestino Delgado est casi estril,
o puede contener pequeas

cantidades de bacterias. Esto se explica debido a la peristalsis normal del


intestino.

Pero durante la estasis del intestino delgado las bacterias proliferan con
suma rapidez, su multiplicacin se produce en forma geomtrica.
El contenido del intestino, por lo tanto, se har Fecaloideo durante la
obstrucccin, a
causa de las bacterias.
El contenido del intestino es txico y es necesaria la presencia de
bacterias para la produccin de estas toxinas.
Estas toxinas no pasan por la mucosa normal. En el caso del obstruido
toma mayor importancia la absorcin que su produccin. El dao
producido en la pared intestinal sobre todo en su vascularizacin por
la distensin abdominal va a favorecer la absorcin de las toxinas.
Los sntomas se pueden correlacionar con la formacin de estas
toxinas en el intestino. La distensin intestinal acta directamente
sobre la pared intestinal:
1.

Sobre las terminaciones nerviosas de Meissner y Auerbach,


que se traducen
clnicamente con aumento del peristaltismo y que se expresa
clnicamente con dolor abdominal que se presenta en ondas con
periodos de calma, pero esto tiene un lmite hasta que se
presenta un periodo de calma total que se traduce como leo
Paraltico Secundario.
2. Sobre el sistema circulatorio: primeramente sobre las vnulas
produciendo retardo en la circulacin, lo que trae como
consecuencia congestin, edema.
Si la distensin contina, se afectan las arteriolas, lo que trae
como consecuencia isquemia, gangrena, perforacin, peritonitis,
shock, muerte.
Pero en el caso de la Obstruccin Intestinal tambin existe
compromiso de los rganos torcicos por la elevacin del
diafragma.
A nivel del pulmn pueden existir espasmos reflejos que pueden
producir Atelectasia. A nivel del corazn, retardo en la circulacin
de retorno que trae como consecuencia Arritmias.
A nivel de los miembros inferiores, estasis venosos que pueden
producir Trombosis venosas.

5.

ETIOPATOGENIA

En el ocluido se produce detencin del trnsito intestinal. Hay gases y


lquidos acumulados por encima del obstculo, lo que condiciona
dilatacin proximal del intestino, que se expresa clnicamente por la
distensin abdominal. Ms all del obstculo existe colapso

distal. Obstculo y colapso son la causa de la falta de eliminacin de


materia fecal y gases por el ano.
El Lquido: La acumulacin del lquido por encima del obstculo proviene
en parte de lo ingerido, pero principalmente de las secreciones de las
glndulas digestivas, cuya cantidad en el ocluido sobrepasa los ocho
litros diarios.
Los Gases: Provienen 2/3 de aerofagia y 1/3 de formacin local en el
intestino (de esta formacin intestinal 2/3 sobrepasan por difusin
sangunea y 1/3 por putrefaccin y fermentacin).
El vmito: Para expulsar el exceso de lquido acumulado por
encima del obstculo. Clico Intestinal: El aumento de la
distensin abdominal excita la contraccin del
intestino, esta contraccin producida en forma violenta y desordenada da
origen al clico.
En un estadio ms avanzado, las proteasas y pancreatasas absorbidas
producen desintegracin de los tejidos, liberando cuerpos nitrogenados
que no atraviesan el filtro renal, elevando las tasas de rea y creatinina
en la sangre (Lmina 5:1). Al mismo tiempo aumenta el bicarbonato en
el plasma con la prdida de cloro, lo que produce alcalosis, con
alteraciones del centro respiratorio, as llegamos a estadios ms
avanzados, en los que encontramos:
-

Un sndrome general asociado a Sndrome Humoral.


Toxemia.
Desequilibrio Hidroelectroltico.

En este estadio el paciente tiene una fisonoma especial:


-

Fascies Desencajada,
Mirada Inexpresiva,
Ojos Hundidos.
Gran deshidratacin (signo del Pliegue Positivo).
Adelgazamiento marcado.
Lengua seca.
Hipotermia.
Respiracin superfcial y acelerada.
Extremidades fras.
Piel seca.
Oliguria.
Meteorismo en aumento.

- Colapso Perifrico y el sndrome confusional en intoxi-cados, que


termina con la vida
del
paciente.

Semiologa

Inspeccin de abdomen meteorizado, ondas peristlticas visibles.


Palpacin: Chapoteo cuando el ciego est distendido (oclusin del
intestino grueso), e n las oclusiones del delgado pueden haber puntos
dolorosos.
Percusin y Auscultacin: Se descubre falsa ascitis, ruidos hidroareos o
latidos cardiacos
(Signos de Bayley). La auscultacin con la percusin es el signo de Kiwull.
Tacto rectal, para investigar la presencia de tumores o fecalomas.

Exmenes Auxiliares

Toman en el caso de Obstruccin Intestinal una gran importancia,


debida a que los mismos nos van a confirmar nuestro diagnstico.
Es de vital importancia:
a) Grupo Sanguneo-Rh.
b) Hemograma: leucocitosis con desviacin izquierda.
c) Hematocrito elevado.
d) Examen de Orina completo: densidad aumentada, oliguria,
cilindros
granulosos y
hialinos.
e) rea y Creatinina aumentados.
f) Pero dentro de los exmenes auxiliares toman especial importancia
la radiografa
simple
de abdomen en las posiciones de pie y de decbito.
El lquido y el aire son dos elementos que interpretados radiolgicamente nos darn las imgenes de niveles hidroareos.
De acuerdo al tiempo de obstruccin existir edema de
pared intestinal. Cuando la OI es inicial existe una imagen
en Rosario.
Las asas yeyunales presentan en sus bordes finas estriaciones (pliegues
de Kerkring) que

corresponden a la forma y disposicin que imprimen a la mucosa


intestinal las vlvulas
conniventes, dando imgenes que se han comparado con pilas de
moneda-resorte.
En el leo Adinmico o Paraltico secundario a peritonitis o leo
Paraltico con ascitis las asas aparecen redondeadas con sus
contornos engrosados por el exudado interpuesto

entre ellas.
6.

TRATAMIENTO

Quirrgico: Laparotoma para remover el obstculo previa


compensacin de la deshidratacin, del trastorno hidrolectroltico y
antibiticos para impedir l a proliferacin bacteriana en la regin de la
oclusin.
Tcnica de reseccin
Una vez determinada la extensin de la reseccin, se procede de la
siguiente manera: Para evitar el derrame de contenido enteral en el
campo operatorio, ordnese con suavidad el intestino delgado desde el
rea de la reseccin y colquense sin fuerza clamps no aplastantes
proximal y distal en el intestino.
Luego cbrase la herida con compresas limpias y hmedas. Es
importante no manipular el intestino con ningn instrumento
aplastante, como pinzas.
brase el peritoneo del mesenterio para ligarlo en forma individual. Es
importante evitar las tomas grandes de grasa y vasos juntos, porque
los pedculos isqumicos son buenos medios de cultivo y conducen a la
formacin de adherencias.
Lmpiese el mesenterio respecto de la pared intestinal ms o menos
hasta un centmetro de la lnea de reseccin, de modo que cada sutura
de la anastomosis est bien ubicada en la capa apropiada de pared
intestinal y no a ciegas en un penacho de grasa.
El intestino se secciona entre pinzas rectas aplastantes (como de
Kocher o de Ochsner), con cierta angulacin en direccin contraria al
segmento patolgico. Esta angulacin aumenta la circunferencia de la
luz.
Anastomosis
En 1887 Halsted public un artculo sobre sus experiencias en
anastomosis del intestino delgado. Hgase una anastomosis
terminoterminal del intestino.
Las suturas deben penetrar a suficiente profundidad como para incluir la
submucosa, pero sin penetrar en la mucosa. La sutura seromuscular, es
decir, la que slo toma el peritoneo y los estratos musculares de la
pared intestinal, en realidad produce una anastomosis carente de fuerza
tensional.

Invirtase la mucosa para reducir la filtracin anastomtica y la


formacin de fstulas. Antes de emprender la anastomosis, hgase
una minuciosa hemostasia de los extremos seccionados.

El grado de xito depende de la medida en que el cirujano cumpla


los principios del manejo atraumtico de los tejidos, asepsia,
colocacin correcta de cada sutura y mantenimiento de una
irrigacin sangunea adecuada y de una luz satisfactoria.
6.1.

Obstruccin del Intestino delgado

La obstruccin adhesiva del intestino delgado se ha convertido en


una de las muchas enfermedades de la sociedad indus-trializada del
siglo XX. En el mundo en general, la hernia es la causa ms comn
de obstruccin intestinal, seguida por el cncer.
Diagnstico
Se presenta dolor abdominal, estreimiento y distensin.
Muchas veces el comienzo de la obstruccin es acompaado de
vmitos y tienen un olor fecaloide cuanto ms tarde aparecen los
vmitos. En la obstruccin colnica, despus de
la emesis refleja, los vmitos pueden faltar por completo. Los pacientes
con obstrucciones parciales tambin pueden tener una diarrea que
desorienta al clnico, durante los episodios obstructivos la funcin de
absorcin normal del intestino se invierte y se
produce una secrecin neta. Muchas veces el dolor que acompaa a la
obstruccin
mecnica es de tipo clico, a diferencia del dolor constante del leo por
pielonefritis o
enfermedad inflamatoria de la pelvis.
Al examinar al paciente puede observarse distensin (meteo-rismo). Al
auscultar el abdomen pueden detectarse borborigmos peristlticos y
ruidos intestinales agudos cuando la obstruccin es inicial o parcial. En
el leo y en la obstruccin intestinal tarda, el abdomen es silencioso.
Una parte importante del examen abdominal es la deteccin de un bulto
o de sensibilidad a la palpacin. Con el examen del trax se puede
descartar una neumona, que acompaa a menudo al leo reflejo.
La evaluacin de laboratorio debe comprender un anlisis de orina y un
recuento hematolgico completo para estimar el estado de hidratacin.
La anemia y la leucocitosis tambin son datos importantes. El recuento
plaquetario, estudios de la coagulacin, de importancia obvia en todo
candidato para una operacin mayor, adems medir los niveles de
electrolitos y de los gases en la sangre arterial. Son necesarias las
radiografas del abdomen para diferenciar entre el leo, en el que
aparecen asas en C en la exposicin con el paciente erguido, y una

obstruccin mecnica, en la cual son caractersticas las asas en J


invertida.
Tratamiento no operatorio
Requieren reanimacin, no importa que se les opere o no, y la reposicin
de tod as las

prdidas de lquidos y electrolitos anteriores y si la reanimacin es


correcta es necesario medir la emisin urinaria y la densidad de la
orina. La aspiracin nasogstrica alivia el apremio de vomitar y evitar
la distensin gaseosa adicional del abdomen.
Los antibiticos no hallan cabida en la reanimacin inicial del paciente,
pero una vez que se decide operar y si se sospechan complicaciones
spticas, es importante hacer antibioticoterapia en el preoperatorio.
Es primordial determinar a qu pacientes se les puede mantener en
observacin sin peligro y a cules hay que reanimar y explorar sin
prdida de tiempo. Stewardson y col. siguieron los criterios clnicos y
sugieren que en pacientes en los cuales el recuento hematolgico, la
temperatura y la frecuencia cardaca se mantienen normales y no
tienen sensibilidad a la palpacin del abdomen, se puede adoptar una
actitud expectante mientras contine la mejora, en los pacientes en los
cuales dos o ms de estos criterios son anormales, tienen una gran
probabilidad de infarto isqumico y requieren una exploracin
inmediata.
Se idearon varias sondas intestinales largas para hacer el tratamiento
preoperatorio o no quirrgico, estas sondas deberan pasar desde la
nariz a travs del estmago y descender por el intestino delgado hasta
el sitio obstruido, donde proveeran descomprensin, pero Wangenseen
demostr que la distensin gaseosa suele deberse al aire deglutido. La
eliminacin del aire deglutido es la funcin primaria de la sonda
nasogstrica.
El empleo de sondas intestinales largas en el preoperatorio entraa
sus peligros. Otras complicaciones comprenden intususcepcin del
intestino delgado al retirar la sonda, obstruccin intraluminal del
intestino por globos.
Tratamiento quirrgico
Los principios del tratamiento quirrgico de la obstruccin intestinal son:
1)
2)
3)

aliviar la obstruccin,
descomprimir el intestino dilatado, y
prevenir la obstruccn recurrente, si es posible.

Otros Tratamientos
1)
a)
b)

Mdico:
Hidratacin
Sonda Nasogstrica

La ms utilizada es la SNG de Levine, sta es flexible, tiene una


longitud de 1,25 mt., su extremo es romo y cerrado. Presenta 4
orificios alternos en los ltimos 8 cm. La primera

marca se encuentra a los 45 cm. De su extremo romo, luego siguen tres


marcas ms a los
55, 65, y 75 cm. Entre los 45 y 65 cm. estamos en plena cavidad gstrica.
c)
d)
e)
2)

Sonda Vesical.
Sonda Rectal, slo en los casos de OI Baja.
Antibioticoterapia.
Quirrgico

El tratamiento definitivo de la OI es quirrgico y va dirigido a eliminar la


causa que origin el trastorno para restablecer el Trnsito Intestinal
normal.
En el caso de las Hernias incarceladas o Estranguladas se debe realizar
una Hernioplasta con reseccin del rgano comprometido despus de
realizar maniobras de resucitacin si se trata de asa intestinal,
reseccin y anastomosis T-T en uno o dos planos segn criterio del
cirujano.
En el caso de Bridas y Adherencias la intervencin quirrgica va
dirigida a la liberacin total de las mismas mediante diseccin roma
y cortante, tratando en lo posible de no lesionar la serosa intestinal.
Es importante recordar que existen casos en los cuales los procesos
oclusivos por bridas y adherencias se producen en forma iterativa, en
estos casos se puede realizar la Tcnica de Noble que consiste en la
plicatura de asas intestinales en sectores de 15 a 25 cm de longitud y la
acomodacin transversalmente en la parte superior del yeyuno y
verticalmente en las asas ileales.
Las Enterostomas son las operaciones destinadas a derivar el
contenido entrico hacia el exterior. Cuando la fstula se crea sobre el
Yeyuno Ileon reciben el nombre de Yeyunostoma o Ileostoma.
La tcnica de Witzel es la que ha tomado mayor divulgacin.
Mediante la tcnica de la Enterostoma se brinda la posibilidad de
efectuar un acto operatorio adecuado por la mayor visibilidad y
accesibilidad, el cierre de la laparotoma se facilita extraordinariamente.
Hay eliminacin de gas intestinal y el contenido txico, facilitndose las
suturas intestinales que se hubieran realizado.
Las Colostomas son intervenciones que ponen en comunicacin el
Colon con el exterior y tienen por finalidad la derivacin de las materias
fecales a travs de un orificio creado artifcialmente.
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM

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La abertura puede practicarse de inmediato o postergarse


(abertura diferida). Son tambin llamados anos contranatura o
fstula, colnicas.

CIRUGIA GENERAL I
UNMSM

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La Fstula Estercorcea es la comunicacin del colon con el exterior,


producida espontnea o accidentalmente como consecuencia de
procesos imflamatorios o tumores complicados, o por fallas tcnicas.
Las colostomas pueden establecerse con carcter defnitivo o
temporario cuando se piensa en la posibilidad de restablecer el
trnsito normal intestinal.
Hay tres tipos anatmicos de
Colostomas:
1. Colonostoma terminal o colonostoma tubular simple o
circunferencial.
En general se trata de colonostomas defnitivas.
Este procedimiento se utiliza en la operacin de Miles
(Reseccin Abdominoperineal) y en la Operacin de Hartmann
(Cierre del segmento Distal rectal).
2. Colonostoma bitubular: en escopeta de dos caos o con
extremos separados o divorciados o mantenidos con puente
seromusculomucoso.
Es la operacin de Paul-Bloch-Mikulicz.
3. Colonostoma sobre un bucle intestinal. Tiene su principal
indicacin en los casos
de obstruccin intestinal del Colon descendente, sigmodeo o recto.
La Transversostoma de Wangensteen es la tcnica que cuenta con
mayor nmero
de adepto.
Estma
go
14.1. Ulcera Pptica y
Ciruga Drs. Wilfredo
Febres Acosta, Rolando
Uribe Vega
GENERALID
ADES
La enfermedad cido Pptica incluye la Esofagitis por Reflujo, la
Gastroduodenitis Erosiva y la Enfermedad Ulcerosa.

La Esofagitis por Reflujo, enfermedad crnica con episodios de


agudizacin, se produce por el contacto del contenido gstrico o
intestinal en la mucosa esofgica, debido en la mayora de casos a

la relajacin del esfnter esofgico inferior y en cuya patognesis


algunos autores involucran al H. pylori. Se caracteriza por
lesiones en la mucosa esofgica que van desde cambios
mnimos como el eritema, edema o friabilidad, hasta la ulceracin
o erosin. Los sntomas son dolor, regurgitacin y pirosis,
pudiendo llegar a la hemorragia o estenosis. El diagnstico es
clnico, endoscpico, por monitoreo cido de 24 horas. El
tratamiento es mdico en la gran mayora de casos. La ciruga se
reserva para casos complicados, basada

en los procedimientos antirreflujo con mtodos


tradicionales o con ciruga laparoscpica que est dando
magnficos resultados,
La Gastroduodenitis Erosiva, presenta erosin mltiple en cuerpo y
antro gstrico y en el duodeno. Pueden ser idioptica, por
frmacos y las llamadas lceras de stress. Las idiopticas
posiblemente son causadas por reaccin de hipersensibilidad,
como lo demuestra el hallazgo de IgE en la lmina propia de la
pared gstrica de estos pacientes. El sntoma ms importante es la
hemorragia. El diagnstico es endoscpico y patolgico.
El tratamiento es mdico, salvo las hemorragias masivas no
controlables. En las gastritis por frmacos pueden producirse
ulceraciones agudas con sangrados importantes. Es posible que
la inhibicin de la sntesis de prostaglandinas haga propicia la
desproteccin de la mucosa gstrica. El diagnstico es clnico,
endoscpico y bipsico. Las lceras de stress se asocian a
compromisos graves del estado general (lceras de Curling,
lceras de Cushing) . Tambin se observa en pacientes que estn
en UCI. La sepsis es el factor etiolgico ms importante. La
hemorragia es una de sus complicaciones que pueda necesitar un
tratamiento quirrgico.

1.

LCERA PPTICA

La lcera pptica benigna, llamada as por la asociacin del complejo


cido clorhdrico - pepsina en su formacin, es una lesin destructiva
de la mucosa y la muscularis mucosa del estmago y duodeno, es
menos frecuente en el esfago y rara en el yeyuno.
Entre nosotros la edad promedio en lceras gstricas es de 40 aos, 35
para las
duodenales. La relacin en cuanto al sexo es de 2 a 1 en favor de los
varones. La incidencia
de las duodenales es 3 a 5 veces mayor que las gstricas. Hace dos o tres
dcadas la
frecuencia promedio de presentacin se calcula entre 2 y 10 % de la
poblacin. Actualmente la incidencia ha disminuido, sobre todo la
duodenal, aunque por radiologa y endoscopa comprobamos que las
duodenales siempre superan a las gstricas. Sin embargo, el nmero de
casos con lceras complicadas que acuden a los servicios de
Emergencia son similares a dcadas pasadas.
1.1.

Anatoma

El estmago tiene cuatro capas:

a.

Serosa o peritoneal, que lo envuelve en toda su extensin,


expandindose en sus curvaturas para formar el epiplon menor o
gastroheptico, el epiplon mayor o gastroclico y el epiplon
gastroesplnico que termina en el ligamiento frenogstrico. Esta
capa serosa es gruesa y un magnfico aliado para el cirujano.
b. Capa muscular, constituida de dentro hacia afuera por fibras
oblicuas, circulares y longitudinales.

c. Capa submucosa, de tejido conectivo y donde discurren los


vasos y nervios que terminan en la mucosa.
d. Mucosa, capa gruesa, de 1 mm de espesor, donde microscpicamente pueden observarse los pliegues, los surcos y zonas
planas alrededor de los surcos donde se encuentran las fosillas
gstricas. Histolgicamente se encuentran en cada regin
las glndulas correspondientes: Cardiales, funducorporales,
antrales y pilricas. En el fondo y cuerpo estn las clulas
principales y parietales, productoras de pepsina y cido
clorhdrico. Las clulas del cuello producen moco. La estructura de
las clulas antrales, algo diferentes a las anteriores, segregan
gastrina y otras hormonas.
El ploro es el orificio distal, que se palpa como un grueso anillo
muscular, que deja percibir las muy constantes venas de Mayo.
Las arterias del estmago proceden de ramas del tronco
celaco, la coronaria estomquica y la pilrica discurren por la
curvatura menor.
Las gastroepiploicas derecha e izquierda lo hacen por la curva
mayor. Los vasos cortos de la esplnica van a la tuberosidad
mayor.
Las venas del estmago van en su gran mayora a la porta. En la
curva menor el arco venoso es parecido al arterial. La vena
coronaria y pilrica descienden por el epiplon menor y desembocan
en la porta. El arco venoso de la curva mayor forman la
gastroepiploica izquierda y derecha. La derecha termina en la
mesentrica superior.
Los linfticos del estmago drenan a 16 grupos ganglionares,
algunos de los cuales avanzan hasta los lumboarticos.
La inervacin gstrica est dada por fibras parasimpticas y fibras
simpticas. Las primeras conforman los nervios vagos, que originados
en el dcimo par craneal, llegan al esfago inferior, formando dos
troncos: el izquierdo o anterior, y el derecho posterior. A nivel del
estmago, dan ramas menores terminando en el antro, constituyendo el
nervio de Latarjet, que a su vez se divide en tres o cuatro terminales,
conocidas como pata de cuervo. Las fibras simpticas procedentes del
plexo solar, van a inervar el estmago por su curvatura mayor.
1.2.

Anatoma Patolgica

Las lceras gstricas y duodenales suelen ser agudas y crnicas


(Lmina 3:1). Las agudas, circunscritas a un defecto necrtico, pueden

penetrar ms all de la muscularis mucosa, y aun perforar toda la


pared. Las lceras crnicas muestran al microscopio sus cuatro capas:
exudado inflamatorio superfcial, necrosis fibrinoide, capa de tejido de
granulacin y
tejido fibroso, denso o cicatrizal. La mayora miden 1 cm pudiendo llegar
las gstricas a 4
cms y a 3 cms las duodenales. Johnson divide las lceras gstricas en tres
tipos: Tipo I,

ubicadas en curvatura menor encima de la incisura angularis; Tipo II,


localizadas en antro, son secundarias a una lcera duodenal; Tipo III,
yuxtapilricas, de patogenia semejante a la lcera duodenal.
1.3.

Fisiopatologa

Hay factores agresivos que promueven la ulceracin y que son


contrarrestados por procesos defensivos y reparadores. Entre los
factores agresivos estn el cido, la pepsina y los antiin-flamatorios
esteroides y no esteroides. Si nos referimos a la secresin gstrica
cida, vemos que en ella estn identificados receptores en la membrana
de las clulas parietales que activan a tres sistemas independientes:
endocrino (gastrina), neural (acetilcolina), y paracrina (histamina).
Tambin est establecido que a nivel de los mensajeros intracelulares,
la histamina sigue la va del AMP cclica, mientras que la acetilcolina y la
gastrina van por el canal del calcio, convergiendo luego sinrgicamente.
Si se anula uno de estos sistemas, se produce una disminucin de la
secrecin cida. Si bloqueamos todos los mensajeros intracelulares, la
hipersecrecin cida quedar controlada.
Mas all de los receptores de la membrana y los mensajeros
intracelulares, se llega a la tbulo-vescula y el canalculo donde est la
bomba de protones para el recambio H+ por K+ . De aqu fue fcil
comprobar que la adenosina trifosfatasa H+/K+ es necesaria e
indispensable para el bombeo y los derivados del benzoimidazol
(omeprazole) inhiben al mximo la secrecin gstrica.
En cuanto a la defensa y reparacin de la mucosa, tenemos en primera
lnea la capa de moco que cubre la mucosa gstrica y duodenal, as
como la secrecin de bicarbonato por las clulas epiteliales, que a su
vez ayudan a prevenir la penetracin cida. El flujo sanguneo tambin
es importante para la conservacin de la integridad gastroduodenal,
as como las uniones celulares (membrana apical).
En seguida, siempre refirindonos al aspecto etiopatognico de la
lcera gstrica y duodenal, mencionamos que en 1983, J. B. Marshall y J.
R. Warren describen la existencia de bacterias espirilares en biopsias
gstricas y relacionan esa infeccin como causa patognica de la
gastritis crnica activa y de la lcera gastroduodenal. Desde entonces,
en el mundo entero, incluyendo nuestro pas, se han realizado mltiples
trabajos de investigacin para aclarar y precisar esta patologa. Se sabe
que el Hellicobacter pylori (HP), como se llama esta bacteria, producira
una reaccin inflamatoria en el antro gstrico, con disminucin de las
clulas D, disminucin del efecto inhibitorio de la somatostatina sobre
las clulas G del antro, que al final va a producir una
hipergastrinemia con aumento de secrecin cida, metaplasia gstrica
en el duodeno, colonizacin del HP en ese segmento, duodenitis crnica

y lcera duodenal. Tambin se ha llegado a afrmar que esta gastritis


crnica sera una condicin patognica para el adenocarcinoma gstrico
y aun para el Linfoma. Finalmente diremos que el HP, es agresor
?, un comensal?, un mito? El tiempo lo dir.

Se describen varias asociaciones de la lcera pptica con otras


enfermedades como pancreapata crnica, cirrosis heptica,
sndrome carcinoide, hiperparatiroidismo, hipergastrinemia, entre
otras.
1.4.

Sntomas

La lcera pptica produce dolor, localizado en el epigastrio,


generalmente tipo ardor, con remisiones y exacerbaciones rtmicas y
peridicas. A veces no hay dolor pese a una lcera activa o desaparece
sin que haya cicatrizado. Hay otros sntomas de tipo dispptico, tales
como la sensacin de llenura epigs-trica, distensin postprandial,
sensacin nauseosa, que a veces se alivia con los eructos. Hay que
recordar que hay patologas no ulcerosas que ocasionan estas mismas
molestias. Por otro lado hay que recalcar que muchas veces la lcera
pptica debuta clnicamente con una de sus complicaciones, en
especial la hemorragia y la perforacin.
1.5.

Diagnstico

Es clnico, radiolgico y endoscpico. Sin ser infalible, la endoscopa es


la preferida por los mdicos y la mayora de pacientes. La radiografa
tiene un 8 a 20% de falsos positivos y hasta un 32% de falsos
negativos. Para el cirujano, el examen radiogrfico del duodeno es muy
importante, ya que aparte del diagnstico, nos muestra una imagen del
rea bulbar, que servir de gua para una eventual intervencin
quirrgica. En cuanto a la endoscopa, aparte de la precisin
diagnstica de la lcera pptica, que supera el 95%, permite
perentoriamente realizar biopsias de los bordes y de su base, si la
lesin es crnica.
1.6.
Complicaciones
a.
Hemorragia
Est comprobado que entre el 15 y 20% de los pacientes con lcera
pptica, tendrn por lo menos un episodio hemorrgico durante su
enfermedad.
A veces esta hemorragia es asintomtica, y en un 85% cede
espontneamente.

La mortalidad por lcera hemorrgica aumenta con la edad.


Tambin el porcentaje es alto, llega al 70% cuando sobreviene
durante su hospitalizacin.
La hemorragia puede ser mnima, pequea, mediana y masiva. Es
mediana cuando las prdidas estn entre 350 a 750 ml de sangre en 24
horas. En la masiva, est por encima de los 750 ml pudiendo en estos
casos llegar al shock.
Estas prdidas pueden ser compensables y no compensa-bles. Un
hematocrito inferior a
30%, o una Hb menor de 8 grs aumenta la severidad del pronstico.

El tratamiento comienza con reposicin de soluciones isotnicas,


seguida de transfusiones de sangre. Si se dispone de una Unidad de
sangrado, como suele llamarse a este sector de la emergencia, se
monitorizar al paciente, instaurando medidas inmediatas de
reanimacin. Se continuar con la terapia farmacolgica: vasopresores,
bloqueadores H2, Omeprazole, etc., seguida de la terapia endoscpica:
coagulacin trmica, lser de argn o de neodimio ( nd. Yag), frmacos
esclerosantes, probeta caliente, etc. Si no se consigue
una estabilidad hemodin-mica, la ciruga es perentoria.
La clasificacin de Forrest permite evaluar endosc-picamente la
persistencia del sangrado. Se considera:
I

Lesin
II
Estigmas de
III Ausencia de
sangrante
sangrado
activa
reciente
designos
sangrado
IA Sangrado en chorro IIIA Vaso no visible sangrante
IB Sangrado en capa
IIB Manchas o cogulo adherido
b.

Perforacin

La Perforacin es otra de las complicaciones de la lcera pptica, algo


ms frecuente en varones y en edades comprendidas entre los 30 a
50 aos (Lmina 3:2).
En nuestra experiencia hospitalaria en las ltimas tres dcadas, hemos
comprobado que el nmero de casos que se atiende en la Emergencia
no ha disminuido, como s ha sucedido con los pacientes que se internan
para ciruga electiva.
Hay tres tipos de perforacin:
a.

Agudas: son las ms comunes, localizadas en cara anterior de


estmago y duodeno y que, al producirse, inundan la cavidad
peritoneal.
b. Subagudas: bloqueadas parcialmente por adheren-cias, son poco
frecuentes.
c. Crnicas: horadan y penetran a vsceras slidas como el
pncreas o el hgado y bazo.
El tamao de la lcera, o mejor dicho de la perforacin, vara entre
pocos milmetros a un par de centmetros. El 10% a 20% de pacientes
con perforacin, refieren no haber tenido sntomas anteriormente. Un
20% acusan sntomas disppticos. El 30% a 50% referan antecedentes
de enfermedad ulcerosa.

El sntoma principal es el dolor, que comienza generalmente como una


urgencia abdominal: dolor sbito, agudo, intenso, que comenzando en
epigastrio se difunde rpidamente a todo el abdomen, predominando
en flanco y fosa ilaca derecha. En pocas horas hay reaccin peritoneal
con su corte de nuseas, vmitos, fiebre, llegando a la contractura de
la pared abdominal.

El diagnstico es clnico, aunque debe confirmarse con una radiografa


simple de abdomen. Puede emplearse la paracentesis. De ser posible
una endoscopa alta, aclarara an ms el tipo y localizacin de la
perforacin.
El tratamiento es quirrgico. Los procedimientos los describimos ms
adelante. Si por alguna circunstancia el paciente no aceptara ser
operado, como sucedi en alguna oportunidad, se proceder a una
aspiracin naso-gstrica continua, alimentacin parenteral y
antibioticoterapia masiva. El resultado es incierto, pero cuando el
diagnstico es temprano y la perforacin es aguda pueden conseguirse
resultados satisfactorios.
c.

Obstruccin

La obstruccin por lcera pptica se debe al proceso fibrtico que


produce su cicatrizacin, impidiendo el pasaje del contenido gstrico.
Esto ocurre con las lceras duodenales y tambin con las pilricas, y
aun las situadas en la vertiente gstrica del canal pilrico. La
obstruccin es gradual e intermitente, produciendo una dilatacin
gstrica progresiva. Si a esto agregamos el espasmo y el edema
inflamatorio, nos explicamos por qu en un momento la obstruccin
ser total.
La sintomatologa es variada. El dolor es irregular y de poca intensidad.
En camb io aparecen las nuseas y vmitos progresivos, con prdidas
de lquidos y electrolitos, que pueden llevar a cuadros de alcalosis
hipoclormica e hipopotasmica. Hay anorexia y prdida de peso. En el
examen clnico regional se pueden comprobar los movimientos
peristlticos ( Signo de Kussmaul) y sucusin abdominal positiva.
Nunca olvidar que estos mismos sntomas y signos se presentan en el
cncer gstrico.
La radiografa y la endoscopa altas, previa limpieza del estmago,
darn ms claridad al diagnstico. La biopsia endoscpica es
mandatoria.
d.

Intratabilidad

Esta situacin no es una complicacin, pero se presenta en algunos


casos. Pese a los adelantos en el tratamiento mdico de la lcera
pptica hay pacientes que no responden a los esquemas. Una lcera
duodenal que no cicatriza a las ocho semanas de tratamiento, se
considera refractaria; en el caso de la lcera gstrica, cuando no lo
hace a las doce semanas. Claro que hay motivos para esta falla en la
cicatrizacin, tales como una infeccin por Helico-bacter pylori, uso de

AINES, incumplimiento de las indicaciones por parte del paciente, y


condiciones como el gastrinoma. Todo esto puede dar lugar a
complicaciones, que no slo aumentan el factor costo-benefcio, sino
ensom-brecen el pronstico
1.7. Tcnicas abiertas para el tratamiento de las complicaciones
de la lcera pptica
(Lmina 7)

a.

Gastroenteroanastomosis

Fue utilizada antiguamente como tratamiento de lceras gstricas


bajas o lceras duodenales no complicadas o con suboclusin pilrica.
Consiste en una anastomosis latero-lateral de cara anterior de
estmago a borde antimesen-trico de yeyuno, a unos
15 cm del Treitz, habitualmente anteclica y anisoperistltica.
Actualmente se emplea como una forma de drenar el estmago
cuando se realiza una vaguectoma troncular.
Hay otras formas de gastroenteroanastomosis, siendo la Y de Roux la ms
conocida.
b.

Piloroplastas

Hay muchas formas de realizarlas. La ms usada es la de HeineckeMikulicz, que consiste en seccionar el ploro, siguiendo el eje
longitudinal, y cerrarlo en forma transversal. La finalidad es aumentar el
lumen gastroduodenal. Es otra forma de facilitar el vaciado gstrico
despus de una vaguectoma troncal. Hay otras formas de piloroplastas que son algo ms laboriosas que la antes citada.
c.

Gastrectomas subtotales

La mayor parte de veces se realizan gastrectomas subtotales distales,


es decir que la reseccin comprende el antro, pudiendo incluir el cuerpo
o parte del fondo gstrico. En la parte inferior la seccin se hace a 2,
2,5 cm del ploro en el bulbo duodenal.
La primera gastrectoma subtotal distal la realiz Theodoro Billroth, el
ao 1881, en una paciente con una tumoracin pilrica maligna.
Sobrevivi mas de seis meses. El cirujano resec el ploro y una
pequea parte del antro, realizando una anastomosis gastroduodenal
termi-noterminal. Esta operacin es llamada Billroth I. Cuatro aos
despus, el mismo autor realiz otro tipo de gastrectoma subtotal
distal: resec el antro, cerr el mun duodenal y anastomos el
mun gstrico al yeyuno, a 15 cm del Treitz, en forma laterolateral y
anisoperis-tltica. Esta operacin se llam Billroth II.
Con el tiempo esta tcnica fue modificndose, siendo las ms conocidas
la de Polya y la de
Hofmesister- Finsterer, que consisten, respectivamente, en anastomosar
el mun
gstrico empleando toda la circunferencia de su boca, o cerrando un
segmento de dicho ostoma.

d.

Gastrectoma total

A veces la lcera puede estar en la regin subcardial, o fibrosar gran


parte de la curvatura menor, o haber ms de una lcera, en tales casos
cabe la posibilidad de una gastrectoma total.

e.

Vaguectomas

Hay que recordar que hay variaciones en cuanto a posicin, tamao y


nmero de ramas vagales a nivel abdominal. En el mayor nmero de
casos los nervios vagos gstricos se originan en los plexos esofgicos,
formando un tronco anterior izquierdo y otro posterior derecho.
La vaguectoma troncal fue realizada y descrita por Dragtedt y Owens
el ao 1943. Con slidos fundamentos fisiopatolgicos, que les
permiti corregir la atona gstrica de sus primeras intervenciones. El
empleo de una gastrotoma, piloroplasta, gastroenteroanastomosis o
una antrectoma, eliminan esta disfuncin vagal.
f.

Vagotoma selectiva

Grifith, en 1962, realiza la primera vagotoma selectiva, consistente en


seccionar el vago respetando las ramas que van al hgado, vescula
biliar, pncreas e intestinos, para evitar los efectos de esa
denervacin. Dificultades tcnicas para el cirujano y las discutidas
ventajas prcticas relegaron el empleo de este mtodo.
g.

Vagotoma Gstrica Proximal

En 1969, Johnston y Wilkinson, en Inglaterra, y los dinamarqueses Andrup


y Jensen, en
1970, realizan respectivamente la vagotoma altamente selectiva o la
vago-toma de las clulas parietales, que en buena cuenta consiste en
denervar el territorio de las clulas oxnticas, dejando libre el antro y el
ploro (Lmina 6:3).
El procedimiento cumple los fines fisiopatolgicos, siempre que no se
dejen f iletes vagales sobre todo a nivel del ngulo de Hiss, que siendo
constante no es fcil de ubicar. El
mtodo no necesita resecciones o drenajes, o sea que no hay
anastomosis. Las complicaciones postoperatorias son mnimas y los
resultados mediatos son buenos. 5% de recidivas despus de 5 aos son
semejantes a otros m-todos.
h.

Vaguectoma Troncal Posterior y Seromiotoma Anterior

Tcnica atribuida a T. Taylor, consistente en una va-guectoma troncal


derecha o
posterior, seguida de una seromiotoma anterior, que permite seccionar
los filetes vagales desde la unin cardioesofgica hasta el nervio de
Latarjet, siguiendo una lnea paralela a dos centmetros de la curvatura
menor. Se termina uniendo los bordes de la serosa incindida,

comprobando siempre no haber lesionado la mucosa gstrica. Los


resultados no son mejores que las ultraselectivas o las tronculares.

Ciruga Laparoscpica

Durante los ltimos aos de la presente dcada, el mundo quirrgico ha


incursionado en

la ciruga gstrica y duodenal laparoscpica, en procesos agudos y


crnicos, benignos e inclusive malignos. Entre nosotros, todava son
pocos los grupos que realizan este tipo de operaciones, pero el avance
es satisfatorio y va amplindose en cobertura y seguridad.
Con algunas variantes y slo a ttulo de informacin, diremos que el
mtodo consiste en establecer un pneumoperitoneo con dixido de
carbono a una presin promedio de 10 mmHg, a travs de una puncin
en el rea periumbilical (aguja de Veress). Consiguiendo esto, se retira
la aguja y por el mismo sitio se introduce la cnula laparoscpica por
donde se inserta la cmara (10 mm). Con la cavidad iluminada y visin
directa, se introducen otras dos cnulas a la izquierda, sobre la lnea
auxiliar anterior (15 mm y 10 mm) y otra a
la derecha de la zona subxifoidea (10 mm), por donde van los
instrumentos tractores, cortantes, disectores, coaguladores,
aspiradores, porta-agujas, etc. que permitirn a su turno, realizar la
exploracin, diseccin y otros actos quirrgicos en la zona perigastroduodenal, incluyendo eventuales suturas directas.
Para la seccin de los segmentos digestivos (esfago, estmago,
duodeno e intestinos), y para las anastomosis pertinentes, se emplea
material y equipos mecnicos como Endoglia
30, que permite suturas mecnicas adecuadas.
La prctica quirrgica de la ciruga abierta y una mayor experiencia
guiada en esta nueva modalidad, permitirn valorar en un mediano
plazo los avances, resultados y ventajas de los procedimientos en
mencin.
1.8.

Indicaciones y Elecciones del

Tratamiento Quirrgico a.

Hemorragia

Varios son los factores que deben considerarse para ser tratada
quirrgicamente:
Intensidad, persistencia y recurrencia del sangrado.
Que los mtodos endoscpicos como la electrocoagulacin, mono o
bipolar,
fotocoagulacin con lser, probeta caliente, no hayan
dado resultados.
Tiempo y tipo de control.
Localizacin y caractersticas de la lcera. Edad del paciente.
Experiencia del equipo quirrgico.

CIRUGIA GENERAL I
UNMSM

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Si la lcera es antral (Johnson I), el estado general compensado,


paciente joven, una buena opcin es la gastrec-toma distal, 50%
de reseccin.
Si la lcera est en el ploro o la regin pilrica puede indicarse la
gastrectoma subtotal distal, o una vaguec-toma troncular con
piloroplasta.
En todos estos casos, si la hemorragia es activa, debe hacerse de inicio
una gastrotoma para ligar el vaso sangrante. Aqu debemos recordar
tambin biopsiar siempre los bordes

CIRUGIA GENERAL I
UNMSM

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de la lcera gstrica y descartar malignidad. En lceras penetrantes


al pncreas y que estn sangrando, hay que liberar de inicio la cara
posterior gstrica ingresando por la curvatura menor, para yugular
el sangrado de la zona ulcerada y continuar con la gastrectoma
distal.
Hay casos poco frecuentes de lceras gstricas altas de la curvatura
menor.
En tales situaciones podemos emplear el procedimiento de KellingDadiener que consiste en realizar una vaguectoma troncular ms
antrectoma y biopsia de los bordes de la lcera. Tambin existe el
mtodo de Pauchet, consistente en una gastrectoma distal, resecando
una columna de la curvatura menor gstrica que incluya la lcera.
Los resultados en casos de lceras gstricas sangrantes operadas de
urgencia no son buenos. La mortalidad est entre 10 y 20%. La
incidencia de recidiva temprana de la hemorragia despus de la
vaguectoma troncal ms piloroplasta es de 4%, mientras que
despus de la antrectoma y vagotoma es de 0,5% .
Para las lceras duodenales sangrantes, debemos comenzar diciendo
que si el paciente est en mal estado general, la sutura de la lcera a
travs de una duodenotoma puede ser el nico acto quirrgico. No
morir por sangrado.
Para los otros casos debemos tambin considerar edad del paciente,
tiempo de evolucin de la lcera, intensidad y frecuencia del sangrado,
localizacin y grado de Forrest.
Si el paciente es joven, compensado, la primera opcin es la
vaguectoma troncular ms pilorosplasta; si hay experiencia en el
equipo quirrgico, la vaguectoma ultrase -lectiva es tambin una buena
opcin; si no hay fibrosis del duodeno, una vaguectoma troncular
ms antrectoma, seguida de un BI o de un BII es otra alternativa. En la
bibliografa
universal, en las mltiples Mesas Redondas, no hay consenso sobre este
tema. Si
agregamos la presencia del HP, y los nuevos mtodos laparoscpicos u
otras
especialidades intervencionistas, tendremos que transcurrir por los
mtodos que nos han dado mejores resultados.
b.

Perforacin

El tratamiento de la perforacin de una lcera pptica a cavidad libre,


debe ser quirrgico e inmediato. Si el paciente es de edad, el estado

general est comprometido y hubo demora en el diagnstico, la


intervencin consistir en un buen lavado de calidad y cierre primario
de la perforacin, con o sin epiploplasta, ciruga abierta o lapa
-roscpica.
En pacientes jvenes con estado general estable, diagnosticados
tempranamente, procede el tratamiento definitivo. En las lceras
antrales puede hacerse una gastrectoma subtotal distal a lo Billroth I.
Si la lcera es ms alta, conviene una Billroth II, sea de tipo Polya,
Hofmeister-Finsterer, con ciruga abierta, salvo ciruga laparoscpica
experta.

En las lceras perforadas de duodeno, luego de la toilette y el cierre


de la perforacin, puede optarse por cualquiera de las vaguectomas.
Nos inclinamos por una troncal con piloroplasta, incluyendo en sta
la perforacin.
Si el ploro est estenosado y el bulbo fibrtico, preferible la
antrectoma o vaguectoma con gastroenteroanas-tomosis.
c.

Obstruccin por lcera Pptica

Nunca olvidar que ese cuadro obstructivo puede corresponder a un


cncer ulcerado. De no ser as, y el paciente es joven, muchos autores
se inclinan por una vaguectoma troncular con antrectoma a lo Billronth
II. En los pacientes mayores las alternativas seran la vaguectoma
troncal con piloroplasta tipo Finney o Jaboulay, o con gastroenteroanastomosis, anteclica.
En la eleccin del mtodo quirrgico a emplear se debe considerar
adems del estado clnico del paciente, que es muy importante, la
experiencia profesional del personal, mdico y las facilidades
hospitalarias.
Estma
go
14.2. Cncer
Gstrico
Drs. Luis Montero
Rospigliosi, Godofredo
Cuadros Lopez
En el Per, como en muchos pases, el Cncer Gstrico contina siendo
la causa ms frecuente de muerte por cncer del tubo digestivo. En
nuestro medio es la principal causa de muerte en varones.
La sintomatologa que presenta esta enfermedad es muy amplia:
Anorexia, disfagia, nuseas, vmito, dolor abdominal, distensin
abdominal, diarrea, estreimiento, tenesmos, ictericia, baja de peso,
hematemesis, melena, etc. Estos sntomas y signos, al agruparlos, se
pueden integrar en sndromes cuyo origen se interpreta de acuerdo al
lugar donde se encuentra localizada la lesin o segn estn alteradas
las funciones digestivas.

Es muy importante la deteccin temprana del Cncer Gstrico, no slo


para un adecuado diagnstico sino para un oportuno y efcaz
tratamiento quirrgico. Para cumplir con este objetivo cientfico,
actualmente se cuenta con tcnicas radiolgicas a doble contraste,
estudios endoscpicos con fibroscopios flexibles y toma de muestras
para biopsias.
Campaas Preventivo-Promocionales o Campaas de Deteccin en masa
o sometimiento

inmediato a tcnicas radiolgicas y endoscpicas, as como el estudio


histolgico de muestras de tejido gstrico ante el menor sntoma de
malestares digestivos que presente un paciente, no importa cul sea su
edad, logran detectar en forma precoz esta enfermedad.
Se considera Cncer Precoz, inicial o incipiente del estmago, a aquella
lesin maligna que compromete la mucosa y/o submucosa y que puede
tener metstasis en ganglios regionales. Los pacientes portadores de
esta lesin son tributarios a Ciruga Curativa.
Cuando el Cncer abandona estas capas y se infiltra a la capa
muscular o serosa gstrica, se considera que el Cncer es avanzado.
Intentar un tratamiento quirrgico curativo es mucho ms limitado.
1.

Clasificacin del Cncer Gstrico

Las neoplasias malignas del estmago se


clasifican por: Su estirpe histolgica,
Su apariencia
macroscpica, Su
localizacin,
Su estado.
a.- Por su estirpe histolgica, el 87,9% de las neoplasias son adenocarcinomas, tambin denominados Carcinomas Gstricos. En el 12,1%
restante se encuentran los Linfomas, el Carcinoma Epidermoide, el
Carcinoide, el Leiomiosarcoma, el Rabdomiosarcoma, etc.
b.- Por su apariencia macroscpica, el Cncer Gstrico puede ser
incipiente o avanzado. El cncer incipiente, temprano o early cancer,
se caracteriza por ser una lesin in situ, es superfcial y se muestra
como una placa irregular, indurada, elevada o deprimida, slo est
confinada en la capa mucosa y/o submucosa. Se aprecia mejor cuando
el cirujano la palpa. Puede existir o no invasin ganglionar regional.
La Sociedad Japonesa de Investigacin para Cncer Gstrico, creada en
1962, estandariz las normas diagnsticas, teraputicas y patolgicas
mediante la publicacin de The General Rules for the Gastric Cancer
Study in Surgery and Pathology.
Esta clasificacin es ampliamente aceptada y a pesar de haber sido
sometida a varias revisiones, su estructura original se mantiene.
El early cancer es clasificado como T1, donde la lesin invade
mucosa y submucosa. A medida que el cncer se profundiza e invade
estructuras como la capa muscular o sub - serosa, estamos

refirindonos al cncer avanzado , T2, o T3 si invade la capa serosa.


La invasin a estructuras adyacentes se clasifica como T4.

El early cancer o Cncer Temprano, se subdivide a su vez en

Histopatolgicamente, segn Jarvi y Lauren, hay dos grandes tipos de


carcinoma gstrico. El difuso o indiferenciado, ms frecuente en el sexo
femenino y jvenes. Tiene mal
pronstico.
El diferenciado o intestinal. Se presenta en la edad media de la
vida o en la edad avanzada, ms frecuente en el sexo masculino
y tiene mejor pronstico.
c.- Por su localizacin, los carcinomas gstricos se sitan en
alguna de las regiones anatmicas en que se ha dividido el
estmago (Lmina 8).
Del tercio
(C) Fondo
superior
Del
tercio
(M) Cuerp
medio
(A) o
Del tercio
Antro
Si a partir de alguna de estas regiones el cncer invade otra de las
regiones, para expresarlo se seala primero la regin primaria con la
letra respectiva y en segundo lugar se seala la regin invadida. Por
ejemplo si el carcinoma primariamente se sita en la regin del cuerpo
y luego avanza hacia la regin antral, se expresar de la siguiente
manera: MA.
Tambin puede sealarse su localizacin en algunas de las
regiones superfciales: Cara anterior del estmago,
Cara posterior del estmago,
Curvatura menor, y
Curvatura mayor.

d.- Por Estadios. Para evaluar el tratamiento quirrgico del


Cncer Gstrico, debe defnirse claramente la extensin del tumor
primario y las metstasis.

Desde 1970 se usa la clasificacin por el Comit de los Estados


Unidos, llamada TNM. T

indica penetracin del tumor a la pared

gstrica
T
T
T
T

1
2
3
4

N
N0
N1
N2
M
M0
M1

mucosa
submucosa
serosa y estructuras adyacentes
todas las capas gstricas (linitis plstica)
indica invasin ganglionar
negativa
invasin a ganglios satlites al cncer
invasin a ganglios distantes
indica metstasis
negativa
con metstasis

La Escuela Japonesa, dependiendo de la localizacin del tumor, su


extensin y drenaje linftico, ha esquematizado de la siguiente
manera:
Los ganglios linfticos regionales se dividen en cuatro grupos llamados
N 1 Estn en el tejido que rodea al estmago, en las curvaturas
mayor y menor y muy cerca de la lesin primaria.
N 2 Se encuentran alrededor de los vasos que llevan sangre al
estmago, provenientes del tronco celiaco, arterias coronaria
estomquica, heptica y esplnica.
N 3 Se encuentran en el ligamento hepatoduodenal, la regin
retropancretica y el plexo
celiaco.
N 4 Se encuentran situados en la regin paraartica.
No confundir este sistema Japons con el N o N 2 del Sistema
TNM de los pases occidentales.

A = Antro de estmago
M = Cuerpo de estmago
C = Fondo de estmago
N 1 = cadena ganglionar primaria
N 2 = cadena ganglionar secundaria
N 3 = cadena ganglionar terciaria
1a16 = grupos ganglionares
1 = paracardial derecho
2 = paracardial izquierdo
3 = de la curvatura menor
4 = de la curvatura mayor
5 = suprapilricos
6 = infrapilricos
7 = de la coronaria estomquica
8 = del hilio heptico
9 = del tronco celiaco
10 = del hilio esplnico
11 = de la esplnica
12 = del hilio heptico
13 = retropancreticos
14 = de la raz del mesenterio
15 = de la clica media
16 = paraarticos
2.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Una reseccin gstrica adecuada, de acuerdo a la localizacin del


tumor, a la que se asocia una diseccin ganglionar correcta es la base
para alcanzar un xito bueno en la intencin curativa del cncer
gstrico.

Frente a un early cancer, localizado en cualquiera de las tres regiones


del estmago, lo correcto es, luego de la ablacin del tumor, practicar
una diseccin ganglionar del primero (nl) y segundo (n2) nivel
ganglionar. Si se trata de un cncer avanzado el cirujano est en
la obligacin de avanzar en su diseccin hasta un tercer nivel (n3).
Ampliando el prrafo anterior, para las neoplasias localizadas en el
antro gstrico, si se trata de un cncer incipiente o cncer temprano, el
cirujano tiene que remover la primer a barrera ganglionar (R 1) donde
estn consideradas las cadenas gan-glionares 3, 4, 5, 6, agregando
luego la segunda barrera ganglionar (R 2) con las cadenas ganglionares
7, 8, 9,
y 1. Si el paciente es portador de un cncer avanzado, la conducta
quirrgica es avanzar la
diseccin hasta la tercera barrera ganglionar (R 3) comprometiendo las
cadenas
ganglionares 2, 10, 11, 12, 13, y 14. Los grupos ganglionares 2 y 10
pueden considerarse opcionales (Lmina 9:2).
Para el cncer de localizacin en el tercio medio (cuerpo del
estmago), si es un cncer temprano debe removerse la primera
cadena ganglionar 3, 4, 5, 6, y 1, ms la segunda
barrera ganglionar 2, 7, 8, 9, 10, y 11 (R 2). Si se trata de un
cncer avanzado debe disecarse la tercera barrera ganglionar 12,
13, y 14 (R 3) (Lmina 10:1)
Para los cnceres del tercio superior (fondo del estmago) (Lmina 10:2),
deben
removerse la primera y segunda barrera ganglionar (R 1 y R 2) 1, 2, 3, 4,
y 5, 6, 7, 8, 9, 10, y
11 si se trata de un cncer temprano o incipiente. De no ser as,
porque se trata de una neoplasia avanzada, la diseccin ganglionar
debe completarse con la remocin de la tercera barrera (R 3), que
comprende los grupos ganglionares 12, 13, y 14 (Lmina 11).

GANGLIOS POSITIVOS EN EARLY CANCER

En 1137 pacientes con Early Cncer de estmago tratados con


resecciones D 1-D 2, la incidencia de ganglios positivos fue 9,5%; en
2,6% el cncer asentaba slo en mucosa y
16% en los que invadan hasta la submucosa.
La mayor incidencia fue en casos de lesiones microscpicas mixtas del
tipo difuso y de
gran tamao.
La distribucin de los ganglios afectados fue similar a los casos de
cncer avanzado. Es decir, los ganglios afectados se hallaron con

mayor frecuencia ubicados en los ganglios de cadena primaria y


correlacionadas con la ubicacin del tumor (Sopporo-Kosei).
Los mismos autores concluyen que los cnceres O sub-mucosos,
mixtos, difusos, >
10mm deben ser tratados con Ciruga Convencional con Disecciones D 1D 2 por lo
menos.
Los Early Cncer mucosos elevados, diferenciados,< 10mm
pueden ser tratados mediante Ciruga Endoscpica o Laparos-cpica
limitada, ya en 1985 Kitaoka propona
resecciones limitadas para casos de Early Cncer Gstrico.

Early Cncer Polipoideo 20mm mucoso


= D-O Early Cncer Ulcerado mucoso
= D-1 Early Cncer Submucoso
= D-2
Hoy en da, con la Sonografa endoscpica, estos postulados tienen
mayor vigencia por eso se entiende que el tratamiento es
Multimodal y se considera curativo cuando el Cncer se extirpa
totalmente, sin dejar residuo es decir sea RO pudiendo ser la
reseccin DO, D1, DII, DIII-DIV.
3. ESTADIAJE DEL CNCER GSTRICO Y FACTORES
PRONSTICOS
En general la Estadificacin del Cncer Gstrico es de utilidad
solamente si tiene impacto sobre el tratamiento.
La aplicacin de terapias multimodales, es decir el tratamiento
neoadyuvante, coadyuvante o aditivo, requiere una
meticulosa estadificacin.
La Estadificacin, para ser correcta y til, debe incluir la totalidad
de los factores de pronstico.
Utilizando modernas tcnicas tales como el ultrasonido endoluminal o
la videolaparoscopa se puede lograr una certeza diagnstica y
Estadiaje preoperatorio del orden del 85%, lo cual aporta un slido
fundamento para la toma de deci siones teraputicas.
Es crucial la ptima valoracin del Estadio T.N.M. (U.I.C.C.) y lograr la
reseccin quirrgica libre de tumor residual (U.I.C.C./R.O).
La evolucin y estadificacin preoperatoria consiste
fundamentalmente en la exacta evaluacin histopatolgica del
espcimen quirrgico. Esta es la base defnir la terapia
postoperatoria coadyuvante o aditiva.
En todo paciente con sospecha de cncer gstrico debe practicarse
endoscopa y biopsia para confirmar la presuncin diagnstica ms
an el sitio del tumor y en aspecto microscpico (clasificacin de
Bonmann)

CLASIFICACION T.N.M.-

ESTADIAJE ClnicoPatolgico

Mucosa positiva
I
Submucosa positiva o negativa

Muscularis propia, positiva o negativa


Serosa negativa
Ndulos negativos
Mucosa positiva
II
Submucosa positiva
Muscularis propia positiva
Serosa positiva
Ndulos negativos
Mucosa positiva
III
Submucosa positiva
Muscularis propia
positiva Serosa
positiva
Ndulos positivos
Resecado
IVA
a) Enfermedad local residual
b) Metstasis residual
IVB
No resecado
4.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Hasta el da de hoy no existe ningn otro tratamiento que haya


demostrado efectividad en el tratamiento de Cncer Gs-trico.
Segn Yamada y colaboradores, se considera curativo un tratamiento
quirrgico que sea lo suficientemente amplio como para que no quede
remanente de cncer en los tejidos (RO).
La resectabilidad total del tejido comprometido requiere que se realice
en casos precoces y que la tcnica quirrgica se la correcta.
En todas las series publicadas, 85% a 95% de los cnceres gstricos
precoces sobreviven ms de 5 aos a la operacin. En los casos de
cncer gstrico avanzado slo el 5% de pacientes tratados sobrevive
ms de 5 aos.

Tomando como parmetro el compromiso ganglionar, en aquellos


casos que fueron ganglios negativos (N0), la sobrevida mayor a 5 aos
fue 90%, mientras que aquellos que tenan ganglios positivos slo
sobreviven 35%.
PROCEDIMIENTOS OPERATORIOS
1.1.1

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Reseccin Gstricas
Gastrectoma total
Gastrectoma subtotal Distal
Segmentaria

Proximal

1.2

Resecciones endoscpicas mucosa, submucosas

1.3

Paliativas. Gastroyeyunoanastomosis.

Segn la diseccin de cadenas ganglionares la


operacin puede ser: D.0

Diseccin incompleta o no

diseccin,
D.1 Cadenas primaria y ganglios aledaos,
D.2 Cadena secundaria y ganglios aledaos,
D.3 Cadena terciaria y ganglios
aledaos, D.4 Todas.
Hay Escuelas que propugnan la gastrectoma total basndose en:
-

Cncer de Mun por gastristis Atrpica del Estmago


Cncer Gstrico es multicntrico
* Furazawa: 4,7% de cncer multicntrico.
Hayakawa: 10,7% de cncer
multicntrico.
* Kubo: 8,0% de cncer
multicntrico.
* Masima: 4,5 de cncer
multicntrico.

En todas las estadsticas del mundo el tratamiento quirrgico del


cncer gstrico tiene xito y se consigue un 95% de curacin cuando
se realiza en casos de C ncer Temprano (Estado 0 o Estado 1); en
los casos de Cncer Intermedio escasamente llega a 15% la sobrevida
de 5 aos. En los casos de Estado Avanzado no llega al ao.
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM

Pgina
1801801

No olvidar que el Cncer Gstrico comienza como una pequea lesin


curable. Es
responsabilidad del clnico no dejar de explorar para poder detectarlo
tempranamente.
**LAPAROSCOPA QUIRRGICA

CIRUGIA GENERAL I
UNMSM

Pgina
1811811

1.-

ANESTESIA GENERAL

2.-

PACIENTE EN TRENDELEMBURG

2.1

Inspeccin del Cuadrante Izquierdo


Estmago Anterior
Diafragma
Hgado (Superfcie Vertical Y Dorsal)
Peritoneo

2.2

Abertura del Omento


Gastroclico
Inspeccin del Hiato
Parte Posterior del Estmago
Pncreas
Tronco Celiaco

3.-

POSICIN FOWLER
Inspeccin del Abdomen Inferior

4.-

LAVADO ABDOMINAL

5.-

ULTRASONOGRAFA LAPAROSCPICA

5.
5.1.

ASPECTOS DE LAS OPCIONES DE TRATAMIENTO QUIRRGICOS


Cncer Gstrico-Etapa O

El cncer gstrico en etapa O est limitado a la mucosa.


La experiencia observada en Japn, donde el cncer gstrico en etapa 0
se diagnostica con frecuencia, indica que ms del 90% de los pacientes
tratados por gastrectoma con linfa - denectoma sobrevivir ms de 5
aos. Una serie americana ha confirmado estos resultados.
Un mtodo confiable de estudio, como el realizado por Namiendo y
col. en el Hospital Saprokosei, es indispensable para recomendar al
paciente con Early Cncer un tratamiento menos radical que una
operacin D1- D2, tal como la Ciruga Endoscpica o Laparoscpica
limitada.

Los Ca. O Submucosa, mixtos, difuso > 10 mm; no deben ser tratados
con Ciruga Endoscpica o Laparoscpica limitada, deben ser tratados
con Ciruga Convencional por lo menos tipo D1-D2 con diseccin
especial de ganglios 1-3-8.
Los Early Cncer mucosas elevados (1), diferenciados < 10 mm,
pueden ser tratados con
Ciruga Endoscpica o Laparos-cpica limitada.
5.2.

Cncer Gstrico-Etapa I

La reseccin quirrgica, incluyendo linfadenectoma regional, es el


tratamiento de eleccin para el cncer gstrico en etapa I. Si la lesin
no est en la unin cardioesofgica y no compromete al estmago
difusamente, el procedimiento que se prefiere es la gastrectoma
subtotal. Cuando la lesin afecta el cardias, puede efectuarse una
gastrectoma subtotal proximal o una gastrectoma total (incluyendo
una parte suficiente del esfago) con intencin curativa. Si la lesin
implica en forma difusa al estmago, se requiere efectuar una
gastrectoma total. Como mnimo, la reseccin quirrgica debe incluir
los ganglios linfticos regionales de la curvatura epigstrica mayor y
menor. Se deber notar que en pacientes con cncer gstrico en etapa
I, los ganglios linfticos perigstricos pueden contener cncer.
Opciones de tratamiento:
Estandar:
Uno de los siguientes procedimientos quirurgicos: gastrec-toma distal
subtotal (si la
lesin no est en el fondo o en la unin cardioesofgica), gastrectoma
subtotal prxima o
gastrectoma total, ambas con esofagectoma distal (si la lesin afecta el
cardias). A
menudo, estos tumores afectan los linfticos de la submucosa del
esfago, gastrectoma total (si el tumor afecta al estmago
difusamente o brota en el cuerpo del estmago y se extiende hasta 6
centmetros del cardias o del antro distal).
Se recomienda la linfadenectoma regional en todos los
procedimientos anteriores. La esplenectoma no se hace rutinariamente.
5.3.

Cncer Gstrico-Etapa II

La reseccin quirrgica con linfadenectoma regional es el tratamiento


de eleccin para el cncer gstrico en etapa II. Si la lesin no est en la
unin cardioesofgica y no afecta en forma difusa al estmago, el

procedimiento preferido es la gastrectoma subtotal. Cuando la lesin


afecta el cardias, puede efectuarse una gastrectoma subtotal prxima
o gastrec- toma total con intencin curativa. Si la lesin afecta
difusamente el estmago, puede requerirse una gastrectomia total y
reseccin de los ganglios linfticos apropiados. An resulta incierto el
papel que jugara una diseccin extendida de los ganglios linfticos (
D2) y en algunas series es asociada con un aumento en la morbilidad.

Opciones de tratamiento:
Estndar:
Uno de los siguientes procedimientos quirurgicos: gastrec-toma distal
subtotal (si la
lesin no est en el fondo o en la unin cardioesofgica), gastrectoma
subtotal prxima o gastrectoma total, (si la lesin afecta el cardias),
gastrectoma total (si el tumor afecta
difusamente el estmago o brota en el cuerpo del estmago y se
extiende hasta 6 centmetros del cardias).
Se recomienda la linfadenectoma regional en todos los
procedimientos anteriores. La esplenectoma no se hace rutinariamente.
Bajo evaluacin clnica:
Las pruebas clnicas con quimioterapia y/o radioterapia adyuvante son
apropiadas en caso de que el tumor invada microscpica o
macroscpicamente la serosa, o cuando existen ms de tres ganglios
linfticos implicados por cncer metasttico. Un metaanlisis de
pruebas aleatorias de terapia adyuvante despus de reseccin curativa
para cncer gstrico no demostr benefcios de supervivencia para
quimioterapia postoperativa.
5.4.

Cncer Gstrico-Etapa III

Todos los pacientes con tumores que pueden ser resecados debern ser
sometidos a ciruga. Hasta un 15% de pacientes seleccionados en etapa
III pueden ser curados slo con ciruga si los ganglios linfticos
afectados se limitan a la vecindad inmediata del tumor (N1). La
supervivencia general es pobre con las estrategias disponibles de
mltiples modalidades de tratamiento. Todos los pacientes recin
diagnosticados con cncer gstrico en etapa III deben ser considerados
candidatos para pruebas clnicas.
Opciones de tratamiento:
Estndar:
Ciruga radical: Los procedimientos curativos con reseccin se limitan
a pacientes que en el momento de la exploracin quirrgica no
presentan una afeccin ganglionar extensa.
Bajo evaluacin clnica: Las pruebas clnicas con quimioterapia y/o
radioterapia adyuvante o no adyuvante son apropiadas en caso de que

el tumor invada microscpica o macros- cpicamente la serosa o ms


de tres ganglios linfticos. Un metaanlisis de pruebas aleatorias de
terapia adyuvante despus de reseccin curativa para cncer gstrico
demuestra que no hay benefcio de supervivencia para quimioterapia
postoperatoria.
5.5.

Cncer Gstrico-Etapa IV

Si es posible todos los pacientes recin diagnosticados deben


considerarse candidatos para pruebas clnicas. La destruccin
endoscpica de la obstruccin del cardias gstrico es muy til en los
pacientes cuyos tumores han ocluido la entrada gstrica. Aunque no se
logra curacin ni prolongacin de vida con la quimioterapia en algunos
pacientes son posibles la paliacin y las remisiones ocasionales
duraderas.
Debido a que la supervivencia es pobre con todas las estrategias de
tratamiento disponible, ya sea de una sola modalidad o de
modalidades mltiples, ninguna estrategia en s puede considerarse la
ms avanzada. La reseccin paliativa, cuando ha sido posible
efectuarla, ha estado asociada a una supervivencia ms larga y elimina
el riesgo de sangrado u obstruccin.
Opciones de tratamiento:
Quimioterapia paliativa con: fluorouracilo (1,2); FAMTX:
fluorouracilo+doxorrubicina+ metotrexato de alta dosis (3-5); FAM:
fluorouracilo+doxorrubicina+mitomicina-C(6,7); FAP: fluorouracilo
+doxorrubicina+cisplatino (8.9); ECF: epirubicina+ cisplatino +
fluorouracilo (10); ELF: etoposido + fluorouracilo + leucovorin (4);
PELF: cisplatino + epidoxo-rubicina +leucovorin + safluorouracilo
con glutatione y filgrastim.
Quimioterapia paliativa con: fluorouracilo (2); FAMTX: fluorouracilo +
doxorrubicina +
metotrexato de alta dosis (3-5); FAM: fluorouracilo + doxorrubina +
mitomicina-C (6).
Este rgimen es de inters histrico, como el primer rgimen
multifrmaco potencialmente benefcioso. FAP: fluorou-racilo +
doxorrubicina + cisplatino (1,7); ELF: etoposido + fluorouracilo +
leucovorin (4). Este rgimen es de particular benefcio en pacientes de
mayor edad (mayores de 60) con una reserva limitada de mdula sea.
FLAP: fluorouracilo + leucovorin + doxorrubina + cisplatino (8); PELF:
cisplatino +
epidoxorubicina + leucovorin + fluorouracilo con glutatione y filgrastim
(9).
5.6. Extirpacin del Bazo y Segmento Distal del Pncreas en el
Tratamiento del Cncer
Gastrico
En la ciruga para cncer gstrico la reseccin combinada del bazo y del
cuerpo y cola del pncreas y el bazo (pancre-toesplenectoma, PE) ha
sido practicada frecuentemente en el Japn. Las indicaciones para

esplenectoma en cncer gstrico se dividen de acuerdo a dos


propsitos principales; 1) esplenectoma orientada a la curacin del
cncer, 2) esple - nectoma desde el punto de vista inmunolgico. La
invasin cancerosa directa del
pncreas requiri PE, aunque 34,3% de tales invasiones macroscpicas
revelaron slo
adherencias fibrosas al pncreas. La presencia de metstasis a los
ganglios linfticos del hilio esplnico (grupo ganglionar 10) o a lo largo
de la arteria esplnica (grupo ganglionar
11) tambin requiri esplenectoma. La incidencia de metstasis a los
grupos ganglionares
10 u 11 ascendieron hasta 26,7%; 22,2% en los canceres de la totalidad
del estmago y
15,5%; 12,1% en los cnceres de la porcin superior del estmago,
respectivamente. En

relacin a los aspectos inmunolgicos de la esplenectoma para cncer


gstrico, los informes de investigacin bsica as como los estudios
clnicos sugieren que el bazo puede jugar un papel en ocasiones como
supresor y en otros como ayudador de la actividad tumoral de acuerdo
con el nmero de clulas cancerosas. Con base en tales datos, el bazo
debera ser preservado en los pacientes en estado III y III, en quienes se
emprende operacin curativa, aunque el bazo tenga que ser resecado
en los pacientes en estado IV.
La significacin inmunolgica de la esplenectoma debe ser clarificada
con mayor precisin en el futuro.
5.7.

Cancer Gstrico- Recurrente

Debido a la escasa probabilidad de supervivencia y aun con todas las


estrategias de tratamiento disponible ya sea de una o mltiples
modalidades, los pacientes debern ser considerados candidatos para
pruebas clnicas en fase I y II que prueban nuevos medicamentos
anticancerosos o productos biolgicos. Se podra estar desarrollando un
papel para los antifolatos, el cisplatino y sus anlogos, y para la
modulacin farmacolgica. Los pacientes con tumores obstructivos en el
cardias gstrico pueden ser aliviados de disfagia por lser Nd: Yad
endoscpico o destruccin por electrocauteri-zacin de la lesin
obstructora.

Tratamiento Adyuvante de Cncer Gstrico

Los Agentes quimioterpicos nicos, incluyendo Thiotepa y FUDR. no


han dado resultado como Terapia adyuvante. Tampoco la
quimioterapia combinada incluyendo 5Fu + Metil- CCNU, 5Fu +
Adrianoicina + Mitomicina-C (FAM) y Mito-micina -C + 5Fu +
Arabinasido de Citosina.
Sin embargo, la modalidad combinada de radiacin + pirimida
fluirinada ha dado como resultado sobrevida a largo plazo en
pacientes con cncer gstrico residual reconocido.
El ensayo ms nuevo en el Cncer Gstrico postoperatorio que se
realiza en EE.UU. somete a prueba el 5Fu + leucororin +
irradiacin. En un estudio prospectivo y randomizado en pacientes
con Cncer Gstrico IB a IV.
El estudio estar completo y se conocern sus resultados en los
prximos 5 aos. Woris J. Sing. Vol 10 N 2 Mar/Apr. 1995
Mc. Donald and Schnall. Gastric Cancer Treatment

Estmago Resecado
R
por
Cncer
A
Gstrico
STADII
IB,II,III,IV (Mo)
N
D

Observaci
n
5-fu+
Leucovorin y
Radioterap
ia

O
M
I
Z
A
C
I

Patologia Quirrgica del


Intestino Delgado
Drs. Antonio Elas
Maltese, Csar Lara
Paredes
El intestino delgado es el segmento ms largo del tubo digestivo, se
extiende desde el esfnter pilrico a la vlvula ileocecal.
Tambin es el ms operado (resecciones, bypass, descompre-siones,
lisis de adherencias, colocacin de catteres para succin o con
propsitos de alimentacin). Algunas de estas operaciones son hechas
dentro del intestino para enfermedades que se originan fuera de l. As,
la lcera duodenal es causada por factores cido ppticos, que se
originan dentro del estmago con un mayor efecto sobre el duodeno;
los infartos por oclusin vascular mesen-trica y las perforaciones del
intestino se originan como lesin vascular; las obstrucciones del
intestino delgado son mas comnmente causadas por factores
extrnsecos (hernias, adherencias) y no de origen primario desde el
intestino delgado en s.
1.

Anatoma Quirrgica

Mide 7-8 metros en el adulto. En el recin nacido slo 200 cm.


Sus divisiones de duodeno, yeyuno e leon son continuas y solamente la
unin duodeno yeyunal est claramente marcada por el ligamento de Treitz.
El duodeno mide 25 cm de largo, es retroperitoneal. Puede ser
movilizado parcialmente por la maniobra de Kocher. La yuxtaposicin
de grandes vasos, pncreas y conductos biliares hace que las
maniobras quirrgicas en el duodeno sean peligrosas y necesiten
removerse el estmago distal, el coldoco, la cabeza del pncreas y el
duodeno (op. de Whipple).

El yeyuno representa el 40% del intestino delgado. La unin yeyunoileal


no es clara, en

general el yeyuno tiene un lumen ms largo, paredes gruesas,


numerosos pliegues mucosotransversales (vlvulas convivientes) y una
mejor irrigacin sangunea a travs de arcadas vasculares que el leon.
La irrigacin sangunea del intestino delgado proviene principalmente
de la arteria mesentrica superior y por vasos terminales. Tiene pocas
colaterales, en lo que contrasta con el estmago y colon; la oclusin
vascular produce fcilmente infarto del intestino.
La circulacin venosa transporta los productos finales de la digestin al
hgado va la vena porta. Sus pequeos linfticos atraviesan el
mesenterio y se colectan en el retroperitoneo en la cisterna de Pecquet,
luego al conducto torcico y a la vena cava.
Los nervios dependen del sistema nervioso autnomo. Los nervios
eferentes provocan las ondas peristlticas que llevan el contenido
intestinal en sentido distal. Los nervios aferentes sensoriales, localizan
y discriminan el dolor del intestino pobremente, como dolorabilidad
vaga en el epigstrio o rea periumbilical.
2.

FISIOLOGA

Durante la vida uterina, funciona como parte integral de la


circulacin del lquido amnitico. El lquido amnitico es deglutido
por el feto, una porcin es absorbida, utilizada y luego excretada
como orina, que regresa al lquido amnitico.
La interrupcin de este ciclo, como cualquier detencin, da por
resultado la retenci n de cantidades anormales de fluido amnitico
(hidramnios). El 50% de los nios nacidos de madres con
polihidramnios tendrn anomalas congnitas que interferen con este
sistema circulatorio, lo que incluye hidrocfalos, anencefalia,
mielomeningocele, obstrucciones del aparato gastro-intestinal alto e
hidronefrosis congnita.
En la vida, adulta 8 a 10 litros de secrecin digestiva son absorbidos cada
24 horas. En
forma normal el 98% del volumen de lquidos del contenido intestinal son
absorbidos en la
porcin inferior del intestino delgado. La reseccin o by-pass de menos
del 50% del
intestino es seguido por diarreas y prdida de peso, pero es compatible
con el crecimiento y desarrollo. La diarrea crnica, anemia,
osteomalacia y varios grados de malnutricin ocurren si hay prdida de
ms de la mitad del intestino delgado.
3.

Neoplasias

Est casi libre de stas (benignas y malignas), comparado con el


esfago, estmago y colon. Slo existen en proporcin de 5% de
neoplasias primarias de todo el tracto gastrointestinal (3).

3.1.

Tumores Benignos

Es posible la existencia de plipos, adenomas vellosos, miomas,


fibromas, lipomas, tejido aberrante gstrico y pancretico. Son casi
asintomticos. Son sintomticos por ulceracin

de su mucosa, por sangrado o por actuar como punto inicial para la


intususcepcin. El diagnstico es hecho por laparotoma, raras veces
por radiografa de trnsito intestinal. El tratamiento es reseccin y
anastomosis del intestino.
3.2.

Sndrome de Peutz-Jeghers

Es la asociacin de poliposis intestinal con depsitos de melanina en los


labios, boca y ano. Es hereditario, es raro en la poblacin.
Ocasionalmente son ms numerosos en estmago
o colon. Rara vez se malignizan. El tratamiento slo es quirrgico
cuando los plipos producen sntomas.
3.3.

Neoplasias Malignas

El adenocarcinoma es la neoplasia menos frecuente, aparece en


adultos de la tercera edad. La mitad de ellos se localiza en el
duodeno.
Produce sangrado y obstruccin. El tratamiento es la reseccin del
intestino infiltrado por el tumor con el mesenterio correspondiente.
- Los Linfosarcomas: Es la variedad mas comn. Es propia de nios
y adultos jvenes. Los signos de malignidad son obstruccin,
hemorragia, tumor y perforacin. El diagnstico se confirma por
laparotoma, pero es necesaria una radiografa simple de abdomen y
contrastada. El tratamiento es la reseccin del segmento intestinal
infiltrado con los ganglios regionales y luego quimioterapia. Se puede
usar radioterapia en el preoperatorio. El pronstico a 5 aos es 10 a
15% mejor que en el adenocarcinoma.
- Tumores Carcinoides: Provienen de las clulas argen-tafnes
cercanas a la base de las glndulas intestinales. Son ms comunes en
el apndice y en el leon. Son croma-fines y potencialmente malignos,
sobre todo en el intestino delgado por ser descubiertos tardamente
por su pobreza de sntomas. Pueden dar metstasis al hgado por va
de la vena porta. El tratamiento es reseccin y quimioterapia (6).
El sndrome carcinoide se manifiesta cuando se han producido
metstasis a hgado o pulmones. Est presente en el 25% de los
carcinoides. Se caracteriza por dolor abdominal, con diarrea y prdida
de peso, enrojecimiento de la cara, cuello y torso, as como sibilantes.
En el perodo tardo hay un desarrollo gradual de la estenosis valvular,
pulmonar o tricspide, que lleva a la insuficiencia cardaca y muerte. El
efecto de las clulas argentafnes produce elevacin del
hidroxitriftofano (intermediario en la sntesis
de la serotonina) que tiene un efecto directo sobre el tono muscular de
los vasos y del

intestino. El carcinoide elabora gran cantidad de serotonina que es


detoxificada por el hgado. El diagnstico se corrobora por el dosaje
del cido 5-hidroxin-dolactico en la orina (V.N.=0-5 mg/ml).
4.

Trauma

4.1.

Penetrante

Los proyectiles perforan el intestino o producen lesin en los vasos del


meso con la consiguiente formacin de hematoma en el mesenterio o
hemorragia masiva en la cavidad peritoneal y shock.
Para el diagnstico es necesaria una radiografa simple de abdomen de
pie para observar
el aire libre y localizar la trayectoria del proyectil. Paralelamente,
tratamiento con solucin
isotnica endovenosa, antibioticoprofilaxis. Siempre es necesaria una
laparotoma para
determinar el grado de injuria. Si la lesin es pequea o nica, o con
poco compromiso de la vascularizacin, se puede suturar el intestino, si
no, debe resecarse, lavar la cavidad abdominal con 8 litros de solucin
salina.
4.2.

Cerrado

La mortalidad en esta forma de traumatismo es 3 veces ms alta,


dado lo difcil que es conocer la magnitud y gravedad de las lesiones,
retardando el diagnstico y el poder proceder con la laparotoma de
urgencia.
El yeyuno e leon son mviles y tienden a escapar de la injuria
cuando es cerrada, pero puede lacerar el mesenterio.
En cambio, el duodeno y la unin yeyunal ancladas al retro-peritoneo
no escapan a ste, dando lugar a una alta incidencia de injuria (la 4ta.
porcin del duodeno est atrapada contra la rigidez de la 4ta. vrtebra
lumbar). El trauma lacera el duodeno y vierte su contenido en el
retroperitoneo.
El trauma puede producir hematoma intramural que al aumentar con
las horas produce obstruccin (se ve en la radiografa contrastada). El
tratamiento consiste en evacuar el hematoma, incidiendo la serosa. Las
laceraciones retroperi-toneales del duodeno son difciles de
diagnosticar, a veces es posible observar gas por encima de los riones,
razn por lo cual debe hospitalizarse a estos pacientes, para una mejor
evaluacin y decisi n de una posible laparotoma, en la que debe
hacerse la maniobra de Kocher.
Este tipo de lesiones se observa con frecuencia en accidentes
automovilsticos, por la rpida desaceleracin al impulsar la parte
superior del torso adelante, si la correa de seguridad slo toma la pelvis,
provocando trastorno en la vascularizacin intestinal y hematomas o las
equimosis en la pared abdominal. El dolor abdominal tardo, el leo
paraltico o los trastornos en la funcin intestinal son frecuentes

(regreso lento de la funcin). Es necesario hacer una ecografa


abdominal y luego, si es necesario, paracentesis o laparotoma.
5.

Infecciones-Inflamacin

5.1.

TBC Primaria

Es rara, generalmente es secundaria a la forma pulmonar. Se


manifiesta con diarreas, estenosis intestinal, baja de peso. En este
caso el tratamiento quirrgico es por sus complicaciones, las que
pueden ser por estenosis o perforacin; asimismo, debe recibir
tratamiento antituberculoso (5).
5.2.

TBC Peritoneal

Se observa como depsitos amarillos de grnulos sobre la serosa


(tubrculos); estos son originados por tuberculosis intestinal o difusin
hematgena. Slo se operan sus complicaciones, tales como
perforacin, estenosis. Requiere tratamiento antituberculoso.
5.3.

Linfadenitis Mesentrica

Se caracteriza por aumento de ganglios en el mesenterio.


Se presenta en jvenes y nios con el antecedente de haber
presentado un proceso respiratorio alto. Es un adenovirus que en forma
secundaria invade los ganglios mesentricos. Produce dolor en fosa
ilaca derecha, fiebre, faringoamig-dalitis. Es a veces difcil de
diferenciar de la apendicitis aguda, realizndose con frecuencia una
laparotoma para confirmar el diagnstico.
5.4.

Enterocolitis Granulomatosa:

Incluye nombres como Enteritis Regional, Iletis Regional, Enfermedad


de Crohn. Se trata de una enteritis granu-lomatosa transmural. Es
frecuente su localizacin en el leon distal.
En la fase temprana se ulcera la mucosa, se engruesa la pared, hay
eritema, edema y engrosamiento del mesenterio adyacente y de los
ganglios linfticos, hay linfagiectasias (2).
Es transmural, porque invade todas las capas del intestino y se
diferencia de la colitis ulcerativa porque en sta la inflamacin primaria
es en la mucosa, produce rigidez por los continuos procesos de
inflamacin y fibrosis, as como estrechamiento del lumen, diarreas,
prdida de peso, anemia, fstulas por formacin de abscesos
intramurales. El
diagnstico se confirma con el estudio histolgico de la biopsia del tejido
intestinal, donde
se comprueba la presencia de granu-lomas sin caseum. El tratamiento es
con corticoides,

CIRUGIA GENERAL I
UNMSM

Pgina
1901901

hiperali-mentacin, vitaminas, antibiticos no absorbibles, en la


actualidad se usa con buen resultado Ciclofosfamida. Slo se operan
sus complicaciones.
5.5.

Fiebre Tifoidea

CIRUGIA GENERAL I
UNMSM

Pgina
1911911

Esta enfermedad infecciosa tiene dos complicaciones, que son


emergencias quirrgicas: la perforacin del intestino delgado y la
enterorragia masiva. En el caso de la perforacin debe tratarse como un
abdomen agudo causado por peritonitis, sutu rando o resecando el
intestino perforado, con lavado peritoneal y el tratamiento mdico de
esta infeccin.
Si se trata de una hemorragia intestinal masiva, debe transfundirse
sangre total a igual volumen de prdida, luego reseccin del leon
sangrante y del colon derecho por la presencia de microlceras que
producen hemorragia severa, as como el tratamiento mdico de la
fiebre tifoidea.
5.

Enfermedades Vasculares

(Enteropatas isqumicas) Oclusin de la


Arteria Mesentrica:
Causada por trauma o por arterioesclerosis; tiene varios grados,
comienza con alteraciones de la funcin intestinal que dan lugar a un
leo, isquemia, perforacin y peritonitis por gangrena. Hay dolor
abdominal, distencin con abdomen blando, vmitos, shock, irritacin
peritoneal, deposiciones sangui-nolentas, de color grosella, e leo
severo. El diagnstico es difcil, debe sospecharse en ancianos,
hipertensos, o pacientes con antecedentes de isquemia cerebral o
coronaria (1).
Frente a esta posibilidad diagnstica, debe efectuarse una laparotoma
de urgencia para proceder a tromboendarte-rectoma, by-pass arterial
o reseccin intestinal.
En algunos pacientes se presenta angina postprandial por
isquemia, postingesta de alimentos.
6.

Divertculo de Meckel

Esta anomala congnita es posible que se presente en el 2% de la


poblacin. Se debe a la persistencia del conducto enfalomesentrico
que conecta el leon distal a la pared abdominal. El tracto vitelino se
oblitera normalmente y desa-parece a la 7ma. semana de la gestacin,
de no ser as queda como un cordn permanente entre el leon y el
ombligo (4).
Se localiza entre los 25 a 40 cm distales del leon. Son asintomticos,
aunque a veces producen diverticulitis, ulceracin (por ectopa de la
mucosa gstrica). Si son sinto -mticos deben ser resecados.

Colo
n
16.1. COLON NO
MALIGNO

Drs. Rolando Uribe


Vega, Alipio Cueva
Pacheco

Conceptos Generales

El colon forma parte de la porcin distal del aparato digestivo y pese a


ser un rgano no vital, prescindible en el ser humano, representa un
importante elemento por la frecuencia de sus manifestaciones clnicas.
El colon empieza en la vlvula ileocecal de Bahuin y termina en la
unin sigmoidearectal; en promedio mide en el adulto 1,5mt de largo y
tiene un dimetro de 7,0 cm a ni vel del ciego y luego se va
adelgazando hasta 2,5 cm en el sigmoides. Se encuentra enmarcando
al intestino delgado, sus porciones ascendente y descendente son
retroperitoneales,
verticales y fijas a ambos lados de la cavidad peritoneal. El leon terminal
d esemboca en el
ciego localizado en la FID y que tiene relativo desplazamiento. El colon
transverso y el sigmoides, gracias a la presencia del correspondiente
meso tiene mayor movilidad, esto los caracteriza, adems la hoja
posterior del epiplon mayor se in serta en el borde antero- superior del
transverso y recubre a modo de delantal a las asas delgadas.
El colon presenta en su superficie una serie de abollonaduras
generadas por pliegues transversales o haustras que caracterizan al
intestino grueso. Asimismo las tres cintillas longitudinales dispuestas
simetricamente a lo largo del colon, condensan la fibras musculares
longitudinales lisas de su pared, stas empiezan en la base del
apndice cecal, se les aprecia en toda la longitud del colon y a nivel de
rectosigmoides se explayan formando la musculatura longitudinal de la
pared recto. Los apndices epiploicos, acumulacin subperitoneal de
grasa, son tambin propios del colon ellos son ms perceptibles y a
veces suculentos en el colon izquierdo, especialmente a nivel del
sigmoides (4,7).
La superfcie interna del colon presenta un aspecto ms homogneo
que el del intestino delgado (no hay vlvulas conniventes ni
vellosidades intestinales), el epitelio cilndrico de la capa mucosa lo
tapiza uniformemente.
La circulacin arterial del colon est dada por ramas de las arterias
mesentricas. Esquemticamente la mesentrica superior da las ramas
clicas derechas superior, media e inferior (o ileocecoapendculo clica)
que en su recorrido se bifurcan y anastomosan entre s; a nivel del
transverso la mesentrica superior da la clica media que tambin da

ramas anastomticas a la colica derecha y a la clica izquierda, rama


de la mesentrica inferior como la arteria sigmoidea y rectal superior;
todas ellas al anastomosa rse forman el arco marginal de Riolano o
arcada marginal de Drumont que sigue prximo al borde mesentrico
del marco clico, de esta arcada marginal nacen ramas arteriales
menores que pronto alcanzan el borde interno del colon, se dividen y
anastomosan ent re s irrigan la pared intestinal hasta su borde
antimesentrico.

Las venas vienen a contra corriente de esta distribucin hasta los


troncos venosos mesentricos superior e inferior, tributarias del
sistema venoso esplcnico portal. Los linfticos del colon nacen
en los plexos parietales sub- mucosos y van a drenar
sucesivamente a los ganglios periclicos, epiclicos intermedios y a
ndulos prximos a las
races de las arterias mesentricas (ganglios prearticos).
La inervacin es de tipo vegetativo, las finas fibrillas nerviosas
acompaan la distribucin de los vasos; en la pared intestinal se
distinguen el plexo submucoso de Meissner y el mientrico de Auerbach;
las fibras parasimpticas del X par inervan hasta la mitad derecha del
transverso (esfnter de Cannon), luego las fibras son de origen plexo
sacro (3er y 4to pares sacros). La iner-vacin simptica proviene de los
ganglios esplcnicos (11 y 12 dorsales y 1 y 2 lumbares).
Las funciones ms conocidas del colon estn relacionadas con la
absorcin de agua a nivel
del cecoascendente, dejando a las heces ms consistentes; tambin se
seala que tiene accin secretora o excretora de moco, que en
condiciones anormales puede ser muy abundante. Otra funcin es la de
servir de reservorio temporal de las heces, las almacena sobre todo a
nivel del colon izquierdo y recto.
Estas funciones se facilitan por los movimientos que presenta este
rgano; los movimientos segmentarios o pendulares que amasan y
mezclan las heces; los movimientos de masa las moviliza hacia la
porcin distal del colon para su evacuacin. Se indica que los
movimientos peristlticos en el colon son mnimos y poco
trascendentes.
Es muy importante el contenido microbiolgico del colon (bacterias,
virus y parsitos), saprfitos en sus mayora. Se indica que los
grmenes son 1010 por milmetro y representan el 33% del peso de las
heces. En condiciones patolgicas hay profundas modificaciones que
traen la prdida de agua, moco, sangre, elec-trolitos y la proliferacin
de grmenes patgenos que invaden y colonizan reas de la mucosa
desplazando a los grmenes habituales alterando la biologa.
Los sntomas que presentan las colopatas son diversos, el dolor
abdominal puede ser de tipo clico (visceral) o peritoneal (somtico); la
estrangulacin ocasiona dolor de gran intensidad. Tambin se produce
diarrea y estreimiento, vmito, sangrado digestivo bajo que puede ser
masivo, distensin o abombamiento abdominal relacionado con
oclusin intestinal con falta de expulsin de gases.

Es factible la presencia de manifestaciones generales acompaando a


las colopatas como fiebre, malestar general, adelgazamiento, anemia.
Es de sealar que muchas afecciones del colon se hacen tributarias de
atencin quirrgica cuando en su evolucin presentan complicaciones
de ndole infecciosa, obstructiva, hemo- rrgica o perforativa.

La presencia de una afeccin quirrgica que involucre al colon trae


como corolario, para precisar al diagnstico, el empleo de mtodos de
ayuda diagnstica ya sea de laboratorio o de gabinete que se indican
en funcin de la sospecha diagnstica. En la actualidad, con el
desarrollo tecnolgico, contamos con mtodos de gabinete de tan
valioso aporte que muchas veces ya no consideramos analizar la clnica
del paciente. Los estudios de imgenes ya sean radiolgicas (Rx simple
de abdomen, colon contrastado, arteriografas selectivas),TAC,
radioisotpicas, son muy contributorias lo mismo que la Ecografa.
Es de gran trascendencia la Endoscopa (Fibrocolonoscopa) y la
Ultrasonografa. Se pueden tomar biopsias, e incluso efectuar
determinados tratamientos endoscpicos.
La implementacin del estudio clnico del paciente con una colopata va
a estar limitada muchas veces por la gravedad y la urgencia de dar
tratamiento quirrgico al paciente que por cuestin de tiempo no
puede diferir su ciruga.

Aspectos Quirrgicos

En la ciruga del colon se reconoce que las dificultades operatorias se


incrementan debido a que el contenido de este rgano es altamente
sptico y que puede inducir infeccin intraab-dominal que produce leo,
destruccin de suturas, perforacin, abscesos, fstulas, peritonitis y
sepsis y, a despecho de los antibi-ticos, las enfermedades del colon
que requieren colotoma, colostoma o reseccin son operaciones que
pueden contaminar la cavidad peritoneal (8).
La ciruga del colon puede tener una indicacin electiva, es decir, hay
tiempo suficiente para no slo estudiar de modo integral y completo al
paciente sino tambin para hacer la preparacin local del colon, con la
finalidad de lograr mayor facilidad operatoria y menor morbilidad y
mortalidad. Esto no es posible cuando la afeccin colnica reviste
caractersticas de extrema gravedad y se impone una operacin de
urgencia que ha de salvar la vida del paciente y muchas veces se
difiere para un tiempo operatorio posterior el tratamiento quirrgico de
la causa que ocasion la complicacin grave, son cuadros severos que
muchas veces precisan de colostomas descompresivas o derivativas,
acompaadas o no de drenaje de la cavidad abdominal para tratar
determinados cuadros de abdomen agudo quirrgico con compromiso
del colon.
Cuando se trata de una operacin electiva por patologa de colon se
efecta la preparacin mecnica y bacteriolgica del intestino en das
precedentes a la intervencin con la finalidad de limpiar de heces el
marco clico y disminuir o atenuar la accin bacteriana intraluminal
usando antibiticos, siguiendo determinados protocolos de preparacin

que son muy importantes de aplicar. La limpieza mecnica se logra


regulando la dieta en el preoperatorio, usando laxantes o estimulantes
de la evacuacin; con el fin
de eliminar las heces del colon se puede lavar el intestino, si no hay
contraindicacin,
empleado una sonda nasogstrica por la que se infunde varios litros de
suero fisi olgico al
que se le agrega potasio (2 gr) en cada tercer litro o empleando una
solucin
hiperosmolar; as hemos de producir una evacuacin que
progresivamente estar libre de

heces slidas y cada vez ms limpia. Al finalizar se efectuar un control


de ele ctrolitos y se harn las correcciones necesarias (5).
De los varios esquemas para la desinfeccin de la luz del colon se
reconoce como
ptima la preparacin usando neomicina 1 gr y eritromicina bsica 1 gr
VO a la 1 pm, a las
2 pm y a las 11 pm del da anterior a la operacin. Puede emplearse
kanamicina 1 gr cada
hora por 4 veces y luego cada 6 horas por 72 horas previas a la
intervencin. Se usa tambin metronidazol 750 mgr cada 8 horas
por 72 horas.
La bondad de la preparacin del colon est ampliamente reconocida.
1.
1.1.

Patologa No Maligna del Colon


Divertculos y enfermedad diverticular del colon

Los divertculos del colon ocurren en la tercera parte de la poblacin


adulta y se incrementan con la edad. Se pueden distinguir los
divertculos verdaderos muy excepcionales y los divertculos adquiridos
o pseudodivertculos en los que la mucosa colnica protruye a travs de
zonas dbiles de la pared del colon y son los que hallamos con gran
frecuencia en la clnica. Los divertculos tienen gran predileccin por el
sigmoides y asa descendente y es probable que estn relacionados con
las heces ms firmes y el aumento de la presin intraclica.
La obstruccin mecnica del cuello del divertculo inicia la diverticulitis,
el edema y la inflamacin en la pared del colon pueden obstruir otros
divertculos adyacentes y producir ms diverticulitis; el proceso contina
por reaccin en cadena limitado por la extensin de la zona con
divertculos. El proceso inflamatorio causa estrechez intestinal que
puede progresar a obstruccin colnica y semejar carcinoma, o formar
abscesos que se pueden fistulizar a estructuras adyacentes o perforarse
complicando la evolucin.
La hemorragia masiva intestinal baja causada por diver-tculos se
produce por la proximidad anatmica del diver-tculo con el vaso
sanguneo que a veces lo acompaa a atravesar la pared intestinal y
ambos son comprometidos por la enfermedad. Pericolitis y edema del
mesenterio acompaan la inflamacin.
Los signos y sntomas varan con el estado de la enfermedad y sus
complicaciones; puede haber dolor en el cuadrante inferior izquierdo
del abdomen, fiebre y alteracin del hbito intestinal, a veces piuria y
disuria; a veces masa palpable en F II.

Es muy contributorio el examen del colon con bario a doble contraste y


la colonoscopa para descartar carcinoma. La evolucin puede ser de
aos con episodios repetidos, pero a veces un cuadro agudo se
presenta. Esquematizando, segn Canonico se puede sealar que el
cuadro agudo puede ser de tipo catarral y evolucionar a la curacin o a
la cronicidad. La forma supurada con formacin de abscesos o fstulas
hacia la pared o hacia

un rgano vecino; o ser de tipo gangrenoso con produccin de una


perforacin. La colopata diverticular crnica puede ser de forma simple
con episodios de bajo grado o ser de tipo pericolodivertculo
hiperplstica de forma fibro-esclerosa, que va a la obstruccin, o
fibrosupurada, que conduce a la perforacin con formacin de fstulas o
produce peritonitis.
En las formas descritas algunas son de necesidad quirrgica para su
tratamiento en el que toman importancia las medidas mdicas, el
reposo, la sedacin, los antibiticos y la dieta. El tratamiento quirrgico
se reserva para las complicaciones diverticulares: perforacin,
hemorragia, fistulizacin, obstruccin y formacin de abscesos. En
casos de obstruccin completa es satisfatorio el tratamiento en tres
tiempos en muchos casos; en un primer tiempo se controla la
obstruccin mediante una colostoma proximal; en un segundo tiempo
cuando la obstruccin y la inflamacin han cedido, se efecta la
reseccin del segmento afectando y la anastomosis correspondiente, y
finalmente, cuando se ha producido la cicatrizacin de la anastomosis,
se cierra la colostoma.
En los casos no complicados o de curso evolutivo no urgente se puede
practicar el tratamiento quirrgico en dos etapas o en un tiempo
operatorio con reseccin y anastomosis primaria. Es importante la
correcta determinacin quirrgica para cada caso.
2.

Dolicomegacolon
Dolicolon

Se llama as al colon muy alargado que compromete casi


exclusivamente al sigmoides, se le denomina tambin colon o
sigmoides redundante con sus extremos proximal y distal muy
prximos entre s, el meso igualmente largo con la consiguiente gran
movilidad del asa favoreciendo la produccin de vlvulos. Su etiologa
se debe al desarrollo embriolgico del sigmoides que se elonga en
estos sujetos y segn varios autores latinoamericanos esta alteracin
tambin se produce por el tipo de dieta que consumen los habitantes
de las alturas de las zonas andinas, donde la incidencia de vlvulos es
mayor.
La sintomatologa del dolicocolon se manifiesta en forma de
deposiciones espaciadas cada dos o cinco das o ms con el
consiguiente abuso de laxantes. Se asocia frecuentemente con
megacolon (dolicomegacolon) y su complicacin ms severa es el
vlvulo del asa redundante con el consiguiente cuadro severo de
abdomen agudo que se trata generalmente con ciruga. La torsin del
sigmoides se realiza en sentido contrario a la s agujas del reloj con

sintomatologa caracterstica de obstruccin intestinal baja; si se agrega


compromiso vascular se presenta isquemia y necrosis del asa
comprometida que obligan a su reseccin de emergencia. Cuando no
hay compromiso vascular puede intentarse la desvolvuliza-cin
mediante enema, mejor si es baritado para control ra- diolgico, pero es
riesgoso y no es el tratamiento definitivo.

Megacolon

Es la dilatacin crnica del colon, se le llama as cuando el dimetro


transversal es mayor de 6,5 cm; la dilatacin colnica generalmente
ocurre en un segmento y es consecuencia de la obstruccin distal a la
dilatacin, sta contiene heces, mayor cantidad a mayor dilatacin y
su manifestacin clnica desde el inicio es el estreimiento. El
megacolon se clasifica en congnito y adquirido.
a) El megacolon congnito, enfermedad de Hirschsprung o
megacolon aganglionar se produce por la agenesia o hipogenesia de
las clulas ganglionares parasimpticas de los plexos mientrico
(Auerbach) y submucoso (Meissner) en un segmento del intestino
grueso, el cual puede extenderse a diferentes distancias en sentido
proximal a partir del ano; en el 90% de estos pacientes el segmento
afectado se limita al recto o rectosigmoides, sin embargo hay algunos
casos descritos en que se afecta todo el tubo intestinal. La falta de
inervacin parasim-ptica de la pared intestinal tiene como
consecuencia la falta de motilidad del segmento, afectado, por lo que
la motilidad de los segmentos proximales se detiene producindose
obstruccin funcional del trnsito colnico con la consiguiente
acumulacin de heces en el segmento superior al segmento
aganglionar y la dilatacin progresiva justamente en el segmento que
tiene estructura y funcin normales; el esfuerzo del colon normal para
vencer la barrera del colon aganglinico lleva al engrosamiento de la
pared desde el inicio y posterior formacin del megacolon,
manteniendo el segmento agan-glionar, distal al megacolon,
caractersticas clnicas macroscpicas normales, lo que confundi a los
primeros investigadores de esta enfermedad.
El megacolon congnito se manifiesta clnicamente con estreimiento
severo desde las primeras etapas de la vida postnatal con ruidos
intestinales hiperactivos y dolor
abdominal, cuando se produce la dilatacin se suelen presentar nuseas
y vmitos y sobre
todo distensin abdominal que es mayor a ms dilatacin hasta
observarse en algunos
casos abdmenes monstruosos. Las radiografas de abdomen simple
demuestran la
dilatacin colnica con abundante acumulacin de heces; para
conocer la extensin del segmento aganglionar se deben hacer
biopsias mltiples de la pared intestinal, lo cual permite determinar la
extensin de la reseccin quirrgica.
El tratamiento puede ser paliativo en una primera etapa a fin de
disminuir la dilatacin, con un rgimen higinico-diettico, a veces es
necesario recurrir a una colostoma proximal. El tratamiento defnitivo

es quirrgico resecando todo el segmento aganglinico y anas-tomosis


a nivel anorrectal con conservacin del esfnter anal, para lo cual
existen varias tcnicas (6).
b) Megacolon adquirido: Su etiologa es diversa, as tenemos
especialmente en Latinoamrica la enfermedad de Chagas
(Tripanosoma cruzi) que produce la destruccin de las clulas
ganglionares mientricas (plexo de Auerbach), siguiendo la misma
fisiopatologa de la enfermedad de Hirschsprung con la diferencia de
que es ms

frecuente en adultos y se acompaa de patologa de otros rganos


como miocarditis, megaesfago, etc. Existen otros casos descritos con
destruccin de clulas ganglionares mientricas en cuya etiologa se ha
considerado la anoxia, sustancia qumica e incluso la avitaminosis B
debida a malnutricin en nios. Otros tipos de megacolon se presentan
en nios con constipacin severa que puede deberse a estenosis
anorrectal congnita, a malos hbitos defecatorios que se inician desde
las primeras pocas de la vida, en casos de anomalas del sistema
nervioso central como la espina bfida. En adultos tambin se puede
presentar megacolon por hbitos dietticos alterados, por abuso de
laxantes. Otra causa es la constipacin psicgena o pseudoconstipacin
en pacientes que buscan tener extrema regularidad con una sola
deposicin por da, rechazando la idea de que en muchos casos es
necesario evacuar dos o tres veces diarias. Tambin se presenta el
megacolon en pacientes con alteraciones evacuatorias por neurosis o
psicosis; otros casos
pueden desarrollar megacolon como consecuencias de permanencia
prolongada en cama sin la atencin adecuada.
En los casos de megacolon la sintomatologa es el estreimiento
severo y balonamiento abdominal, cuando se complica generalmente
con vlvulos se presenta dolor y si hay compromiso vascular es
seguido de necrosis y perforacin con peritonitis.
El diagnstico se basa en la sintomatologa y en radiografas de
abdomen simple y/o contrastado. El diagnstico etiolgico es
importante en cada caso y el tratamiento tambin es diferente
segn sea la causa que produce al desarrollo del megacolon.
3.
3.1.

Alteraciones Vasculares del Colon


Colopatas Isqumicas

Su incidencia no est bien precisada, pero se asume que es ms


frecuente que la isquemia del intestino delgado, y se localiza
frecuentemente en el ngulo esplnico y en el sig - moides.
La colopata isqumica puede ser causada por obstruccin progresiva
de sus vasos (trombosis evolutiva) o por su taponamiento sbito
(embolia); ambos ocasionan el dolor abdominal progresivo o brusco en
relacin con el nivel y grado de la obstruccin vascular que va a causar
falta de irrigacin y necrosis tisular, que puede ser grave.
Cuando el proceso obstructivo es de vasos ms pequeos o distales se
puede presentar la colitis isqumica, en la que hay dolor en el CII,
deposiciones blandas con sangre oscura y cogulos y signos de rebote
(Blumberg) en la zona. El colon con enema baritado a doble contraste

puede mostrar las denominadas impresiones digitales. La evolucin de


las lesiones puede ser hacia la curacin o hacia la saculacin o la
estenosis: otras veces la gangrena parcelar precisa ciruga urgente para
resecar o exteriorizar el segmento necrosado.

A veces la obstruccin vascular progresiva produce cuadros de angina


abdominal, el estudio angiogrfico puede mostrar estenosis vascular
que localiza preferentemente en el nacimiento de las mesentricas o en
sus bifurcaciones mayores; la isquemia arterial puede ser corregida por
revasculari-zacin (by-pass) Son casos de diagnstico y tratamiento
bastante finos, con apoyo de tecnologa de avanzada. La frecuencia de
presentacin ha de aumentar con el envejecimiento de la poblacin.
3.2.

Ectasias Vasculares o Angiodisplasias del Colon

Son lesiones singulares sobre todo del colon derecho, que pueden
ocasionar hemorragia digestiva masiva baja en personas ancianas, en
una incidencia prxima al 30% de las causas que producen este tipo
de sangrado (6).
Las lesiones se producen por obstruccin crnica, parcial e intermitente
de las venas de la submucosa cuando atraviesan la capa muscular,
dando lugar a la formacin de dilatacin y tortuosidades con congestin
de las venas y al desarrollo de comunicantes arteriovenosas ms
patentes, con muy poca o nula alteracin arteriolar, por lo que se sigue
irrigando la zona; se produce esfacelo y necrosis de la pared de las
vnulas alteradas de la submucosa
y sangrado de magnitud variable que a veces por su gravedad
requiere ciruga de urgencia. El estudio con radioistopos al
detectar el nivel de sangrado puede ser contributorio. La
fibrocolonoscopa es difcil pero puede mostrar el rea esfacel ada
sangrante.
La reseccin parcelar del colon o hemicolectoma derecha es curativa en
esta afeccin.
4.

Plipos del Colon

La denominacin plipo hace referencia a su aspecto morfolgico, no


habla de su naturaleza. Los plipos pueden ser pediculados o ssiles y
de tamao variable. Se indica que pueden estar presentes en un alto
porcentaje de la poblacin y son ms frecuentes en los adultos y
ancianos. Su localizacin preferente es el recto sigmoides en
aproximadamente el 85% de los casos. Pueden ser nicos o multiples
(Poliposis). Cuando su tamao es menor de 1 cm las posibilidades de
malignidad son el 3%, pero si es mayor
de 2 cm se indica que la posibilidad se eleva aproximadamente al 68%
(7).
Con los plipos hay algunas dificultades para su correcta comprensin,
a veces por la difusa terminologa, los aspectos hereditarios y la
controversia acerca de las posibilidades de malig-nizacin, pero debe

de concretarse su naturaleza histolgica para efectuar un tratamiento


adecuado y un buen seguimiento.
Muchos plipos son asintomticos, otros se encuentran de modo
casual. Muchos son pequeos y ameritan observacin, otros dan
sntomas, especialmente sangrado, rectorragia y algunos producen
cambios en la defecacin, tenesmo, dolor abdominal y heces con
mucus.

Para su mejor estudio es necesario adems del examen completo


incluyendo tacto rectal, practicar rectosigmoidoscopa, colonoscopa y
colon con enema opaco a doble contraste y guiar el resto del estudio
clnico que conduce a conocer el estudio anatomo - patolgico de
espcimen precedido o no de una biopsia.
Los estudios de Morson y Bussy del St. Marks Hospital de Londres
inducen una clasificacin de las lesiones polipoideas que ayuda a
clarificar su estudio; ellos consideran dos grandes grupos, uno de
plipos nicos y otro de plipos mltiples y en ambos disinguen 4 tipos
de formaciones:
La primera, que corresponde al plipo hiperplstico, tambin
denominado metaplsico, casi siempre pequeo, de menos de 1 cm
que se presenta en forma de placa, frecuentemente es mltiple; su
gnesis no es clara, se indica que se producira por hipermaduracin y
en su histologa se aprecia un aplanamiento y desplegamiento del
epitelio glandular; estos plipos no son neoplsicos y su frecuencia es
muy alta, sealndose que en necropsias de sujetos mayores de 40
aos se presentan en el 75% de los casos. Tampoco hay consenso a
cerca de su capacidad de degeneracin maligna, sealndose sin
embargo que la mucosa que rodea al carcinoma de colon es de tipo
metaplstico ms que adenomatoso.
Un segundo grupo de plipos son los inflamatorios, que en su mayora
son de localizacin rectal, presentan en su composicin reaccin
inflamatoria, as el plipo linftico benigno semeja un ganglio linftico y
cuando son varios se tiene la poliposis linftica benigna difusa. Hay
plipos inflamatorios relacionados con la Enfermedad de Crohn, con la
colitis ulcerativa, con la amebiasis, entre otros.
Un tercer grupo corresponde a los plipos hamartomatosos como el
plipo juvenil (Morson), tambin denominado plipo de retencin. Se
presenta generalmente durante la primera dcada de la vida,
generalmente antes de los 5 aos y produce rectorragia y a veces
protrusin atravs del ano como formaciones rojo oscuro como una
cereza o una mora, con pedculo; se localizan en el recto y son
fcilmente palpables; dentro de este tipo de plipos se consideran los
del Peutz Jeghers y cuando son mltiples se tiene la poliposis
correspondiente de este sndrome.
El cuarto grupo corresponde a los plipos neoplsicos. Se reconoce una
incidencia entre el
5-10% a los plipos adenomatosos tubulares del colon y recto en la
poblacin general, y se presentan especialmente en adultos y ancianos,
localizndose preferentemente en el
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UNMSM

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recto sigmoides, su potencial de malignidad es mucho menor que el


del plipo velloso habiendo controversia en lo que respecta a esta
cifra. Los plipos tubulares son los ms
frecuentes de hallar y se indica que representan mas del 70% de los
plipos del colon sin tomar en cuenta los plipos hiperplsticos poco
estudiados.
Los plipos vellosos o papilomatoso o tubulovellosos son alrededor del
10% de los plipos, que ocurren en los ancianos y producen abundante
mucus que puede dar desequilibrio

CIRUGIA GENERAL I
UNMSM

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electro-ltico importante; generalmente tienen base de implantacin


amplia y su localizacin es preferentemente en el recto sigmoides en
el 80% de casos, son de consistencia muy blanda, difciles de palpar
al tacto rectal, se considera que tienen gran tendencia a la recidiva y
su ndice de degeneracin maligna es de alrededor del 25%, siendo
mayor este ndice cuando el plipo es ms grande (Lmina 12:2).
5.

Sndromes de Poliposis Colnica

Debemos considerar la Poliposis heredofamiliar, en que se presentan


mltiples adenomas en el colon, la predisposicin se hereda en forma
autosmica dominante y a veces pueden formar un verdadero
empedrado de plipos de diferentes tamaos en la mucosa. Se
considera que la malignizacin se efecta siempre en funcin del
tiempo.
a) En el Sndrome de Gardner tenemos poliposis colnica, asociada
a tumores de tejidos blandos como quistes sebceos, lipomas y fibromas
con tumores seos benignos (osteomas). Algunos autores sealan la
presencia de plipos gstricos, adenocarcinoma de duodeno y de vas
biliares y tumor des-moides en pacientes con este sndrome; el ndice
de maligni-zacin es muy alto (95%).
b) En el Sndrome de Cronkhite-Canada se presenta poliposis y
diarrea en pacientes mayores de 40 aos, se describe tambin en ellos
a veces poliposis gstrica, del intestino delgado, asociados a alopeca e
hiperpigmentacin cutnea y atrofia de uas. Se indica que el ndice
de malignizacin es muy bajo y algunos opinan que estos plipos no
degeneran.
c) En el Sndrome de Turcote se asocia a la poliposis colnica un
sndrome neurolgico ocasionado por un tumor cerebral primario que
causa la muerte del paciente.
Para el tratamiento de los plipos es muy importante su extirpacin
completa, que puede hacerse por va endoscpica
(rectosigmoidoscopa, colonoscopa) o mediante laparotoma
efectuando la polipectoma o la reseccin segmentaria del colon
comprometido, efectuando la reposicin correspondiente. El estudio
histolgico de espcimen es mandatorio y ha de servir para precisar el
diagnstico y para organizar el control y seguimiento del paciente y a
veces el planteamiento de una colectoma o proctocolectoma en
funcin del informe de patologa y el estudio del cuadro clnico del
paciente.
Es importante sealar el importante aporte de la ciruga laparoscpica
para el tratamiento de las enfermedades quirrgicas del colon que en

nuestro medio tambin se est practicando y los resultados promisorios


estn poniendo en evidencia el valor de este nuevo mtodo de
tratamiento (2).
Colo
n

16.2. Cncer de
Colon
Drs. Alejandro Bazn
Gonzles, Germn
Cabrera Romero
INTRODUCCIN
El cncer del colon y recto es la afeccin cancerosa ms comn del
tubo digestivo. En mujeres ocupa el segundo lugar, slo despus del
carcinoma de mama como causa de la mortalidad por cncer. En
varones es tercer cncer mortal ms comn, precedido por los
carcinomas pulmonar y prstata.
Se estima que durante 1992 se presentaron en Estados Unidos casi
155,000 nuevos casos de cncer de colon (110,000 de colon y 45,000
de recto) con una mortalidad por la enfermedad aproximada de 58,300
pacientes.
El cncer rectal es ligeramente ms comn en varones, en tanto que en
mujeres hay una predominancia ligera de cncer de colon. Un
estadounidense tiene casi 55% de probabilidad de desarrollar cncer
colorrectal durante un perodo de vida de 70 aos. Casi todos los casos
de esta afeccin se diagnostican en mayores de 50 aos y la frecuencia
de la enfermedad aumenta de manera progresiva despus de esta
edad. A pesar de la relacin con el envejecimiento, el cncer colorrectal
no es estrictamente una afeccin de la edad avanzada; entre 6 y 8% de
los casos ocurren en menores de 40 aos. Las formas familiar y
hereditaria de la afeccin se inician con la edad mucho ms temprana,
tpicamente alrededor del tercer decenio.
1.

SIGNOS Y SNTOMAS

Los signos y sntomas de cncer colorrectal son variables e


inespecficos. La presencia de sntomas notables o la forma en que se
manifiesta depende un poco del sitio del tumor y la extensin de la
enfermedad.
Presentacin Subaguda.- Tpicamente los tumores en colon derecho
no originan alteraciones en las defecaciones (aunque los grandes que
secretan moco pueden causar diarrea). Es posible que los pacientes
observen heces oscuras o alquitranadas, pero con mayor frecuencia
estas neoplasias causan hemorragia oculta verdadera que el enfermo no
detecta. Esta hemorragia crnica puede causar anemia ferropnica con
las consiguientes fatiga, disnea o palpitaciones. Cuando una mujer en la

postmenopausia o un varn adulto presentan anemia ferropriva debe


sospecharse cncer colorrectal y practicarse los
estudios diagnsticos apropiados. Las pruebas negativas para sangre
oculta en las heces
no descartan la presencia de cncer de intestino grueso ya que la
hemorragia por tumores de colon tiende a ser intermitente.

El dolor en abdomen bajo se relaciona con mayor frecuencia con


tumores de colon izquierdo ms estrecho.
Es tipo clico y puede aliviarse con las defecaciones.
Es ms probable que estos pacientes noten un cambio en las
defecaciones y eliminac in de sangre rojo brillante. Los sntomas no
agudos menos comunes de cncer de intestino grueso incluyen
prdida de peso y fiebre. Casi la mitad de los pacientes que tienen
otros sntomas tambin comentan una prdida de peso, pero casi
nunca es la nica manifestacin de un tumor colorrectal.
Es muy poco comn que el sntoma de presentacin sea fiebre. En
pocas ocasiones hay septicemia, pero puede ocurrir en cualquier
etapa de un tumor de intestino grueso; una bacteriemia por
Streptococcus bovis sugiere firmemente carcinoma colorrectal.
Presentacin Aguda.- Una proporcin importante de pacientes se
atienden por primera vez con sntomas agudos que indican
obstruccin o perforacin de intestino grueso. La oclusin de colon
sugiere firmemente cncer, en particular en pacientes de edad
avanzada. En menos del 10% de enfermos con cncer colorrectal
ocurre obstruccin completa, pero es una urgencia que requiere
diagnstico y tratamiento quirrgico de inmediato. Como ideal, esta
urgencia quirrgica se evitara identificando temprano cambios en las
defecaciones. Los pacientes con obstruccin completa se quejan de
incapacidad para eliminar flatos o heces, dolor en abdomen tipo clico
y distensin abdominal. El examen descubre un abdomen distendido
timpnico; en ocasiones es posible palpar el tumor obstructor como
una masa abdominal.
Si la obstruccin no se alivia y el colon contina distendido, la presin
en la pared intestinal puede exceder la de los capilares, y no llegar
sangre oxigenada a la pared del intestino, lo que origina isquemia y
necrosis. En estos casos el paciente se quejar de
dolor intenso del abdomen y en la exploracin se encontrar
hipersensibilidad de rebote y disminucin o ausencia de ruidos
intestinales. Si no se trata de inmediato la necrosis evoluciona hasta la
perforacin con peritonitis fecal y sepsis.
El intestino grueso tambin puede perforarse en el sitio del tumor, tal
vez porque una neoplasia transmural pierde su riego y se torna
necrtica. Estos casos se confunden con facilidad con diverticulitis
aguda y el proceso inflamatorio puede limitarse al sitio de la
perforacin; sin embargo, es posible que en algunos pacientes no se
tenga una perforacin y origine peritonitis generalizada. En casos
raros ocurre la perforacin hacia un rgano vecino (por lo general

vejiga o vagina) y se manifiesta por neumaturia, fecaluria, o drenaje


vaginal feculento.
Desafortunadamente es posible que los primeros signos de cncer de
colon dependan de
una enfermedad metastsica. Las metstasis hepticas masivas pueden
causar prurito e
ictericia. La presencia de ascitis, ovarios crecidos y depsitos
diseminados en los pulmones
en una radiografa de trax pueden deberse a cncer de colon por otra
parte

asintomtica. En esta afeccin avanzada rara vez es til el tratamiento.


2.

DIAGNSTICO Y VALORACIN

En pacientes con sntomas que sugieren cncer de colon, el


diagnstico defnitivo suele establecerse por endoscopa (sigmoidoscopa o colonoscopa flexible) o enema de bario. Se requieren otros
estudios para valorar la extensin de la enfermedad y buscar
metstasis.
Los exmenes de colon con bario pueden mostrar la lesin primaria y
descubrir un cncer
sincrnico en alguna otra parte del colon (que ocurre de 3 a 5% de los
pacientes). Para un
enema de bario suele ser necesario restringir la dieta y administrar
catrticos. Sin embargo, si se sospecha una obstruccin aguda de colon
y las radiografas simples del abdomen muestran un colon dilatado
puede hacerse un enema de bario (o un estudio de contraste con
medio hidrosoluble) sin proporcin, para descubrir la localizacin y
naturaleza de la lesin obstructiva.
En la actualidad, la colonoscopa es el examen ms preciso y completo
del intestino
grueso. La colonoscopa y los estudios de enema con bario deben
considerar se
complementarios entre s. El propsito de una valoracin completa de
colon y recto en
pacientes con cncer de intestino es descartar carcinomas y plipos
sincrnicos.
Es necesario tomar sistemticamente una radiografa de trax para
descartar metstasis pulmonares. La tomografa compu-tarizada (TC)
del abdomen se utiliza cada vez con mayor frecuencia para valorar el
grado de invasin por el tumor y buscar una afeccin metastsica
intraabdominal.
Las pruebas de funcin heptica, que incluyen fosfatasa alcalina,
deshidrogenasa lctica, bilirrubina y transaminasas, si estn elevadas
pueden sugerir metstasis hepticas; estos estudios son tiles en la
vigilancia postoperatoria y si muestra valores elevados puede indicar
la necesidad de un estudio de TC para buscar metstasis heptica.
En la valoracin de pacientes con cncer colorrectal es importante el
valor srico del antgeno carcinoembrionario (ACE). Este antgeno, una
glucoprotena, se encuentra en tejido embrionario y fetal y en los
cnceres colorrectales, pero no existe en la mucosa normal del colon
de adultos. En quienes el cncer no ha penetrado la pared intestinal el
ACE srico no suele estar elevado. La prueba es un poco inespecfica
ya que puede aumentar en enfermos con tumores de pulmn,

estmago o pncreas, lo mismo que en fumadores y pacientes con


cirrosis, pancreatitis, insuficiencia renal y colitis ulcerosa. En
consecuencia la prueba no es til para seleccin.
El aumento de ACE tiene una correlacin alta con la recurrencia del
tumor y la pr esencia de metstasis del cncer colorrectal. Si el ACE
est elevado antes de la operacin, la frecuencia de recurrencias es
alta sin importar la etapa de la enfermedad. Los valores de ACE estn
elevado antes de la operacin, la frecuencia de valores de ACE en el
postoperatorio pueden indicar, lo completo de la reseccin quirrgica o
la presencia de

metstasis oculta.
Un ttulo creciente de ACE despus del tratamiento puede indicar una
recurrencia antes de que sea obvia la afeccin clnica. Cuando la
valoracin de ACE se utiliza aislada tiene una precisin de 70% para
predecir el desarrollo de metstasis heptica en el transcurso de un
ao; combinada con estudios de TC aumenta hasta un 90 por ciento.
3.

TRATAMIENTO QUIRRGICO

Preparacin Preoperatoria del Intestino. Los problemas comunes


despus de la ciruga colorrectal eran infecciones de la herida y
absceso intraabdominal. La fuente primaria de infeccin la constituan
las bacterias endgenas en la luz del intestino, con E. coli como
especie aerobia ms comn y Bacteroides fragilis como el anaerobio
ms frecuente relacionados con complicaciones spticas.
No es posible esterilizar por completo el intestino grueso antes de la
intervensin quirrgica y el American National Research Council clasifica
las operaciones colorrectales como procedimientos limpios
contaminados; las operaciones durante las cuales se abre el intestino
grueso casi siempre exponen el campo quirrgico a bacterias de colon.
En consecuencia, antes de la operacin es necesario tomar medidas
para reducir la poblacin bacteriana tanto como sea posible. La
preparacin preoperatoria suele incluir dos componentes: aseo
mecnico y administracin de antibiticos. No existe consenso absoluto
en cuanto a la preparacin mecnica intestinal apropiada. Hace un
decenio el mtodo ms comn consista en un rgimen de tres das de
dieta de residuo bajo o lquida combinada con laxantes (citrato de
magnesio o aceite de ricino) y enema. Sin embargo tomaba tiempo, a
menudo se retardaba por la adaptabilidad incompleta del paciente y
restringa intensamente la ingestin calrica del enfermo durante tres
das antes de una intervencin quirrgica mayor. En la actualidad suelen
utilizarse otros mtodos que incluyen irrigacin de la totalidad del
intestino con solucin salina y purgas con manitol y polietilenglicol.
Para la irrigacin del intestino con solucin salina (o una solucin
salina equilibrada) se introduce una sonda nasogstrica y se irriga el
intestino con solucin salina tibia a un
ritmo constante de 50 a 75 ml/min. La mayora de los pacientes
comienza a eliminar heces en el transcurso de 60 minutos de iniciar la
irrigacin, que se contina hasta que sale
limpia el agua por el recto; por lo general esto ocurre alrededor de 4 h
despus de iniciar el procedimiento. Esta tcnica requiere unos 10 a 14
l de lquido. Si bien se logra un aseo excelente del intestino, los
enfermos se encuentran muy incmodos por el paso de la sonda
nasogstrica y hay retencin importante de lquido con un aumento del

peso corporal de 2 a 3 kg. Es posible que los pacientes con afeccin


cardiovascular no toleren este grado de absorcin de lquido.
El manitol es un oligosacrido de peso molecular alto no absorbible que
acta como
agente osmtico para asear el intestino grueso. El paciente puede tomar
la solucin, que
es muy agradable, pero para que sea efcaz debe ingerir un volumen
grande (4,l) de

solucin isotnica en el transcurso de 4 h. Se ha demostrado que


tambin es til un volumen ms pequeo de manitol hipertnico,
pero con este mtodo puede haber deshidratacin y prdida de
electrolitos. Las dos desventajas principales del uso de
manitol en el preoperatorio son el aumento de infecciones
postoperatorias de la herida (al
parecer, el manitol sirve como nutriente para E. coli) y produccin de gas
potencialmente
explosivo en el colon.
Hoy en da la preparacin del intestino que se utiliza con mayor
frecuencia es mediante una solucin isotnica para lavado con
polietilenglicol (PEG) en solucin salina equilibrada. El PEG tambin
acta como purgante osmtico, pero no sirve como medio de cultivo
para bacterias ni produce gases explosivos en colon. Con este mtodo
de aseo el paciente
puede ingerir comida ligera al medioda y lquidos claros en la tarde
anterior a la operacin. Para lograr el aseo adecuado del colon se
administran en el transcurso de 4 h un promedio de 4 l de solucin de
PEG que puedan ingerirse o instilarse a travs de una sonda
nasogstrica pequea. Este mtodo ha originado menos retencin de
lquido que el lavado salino, pero an resulta un poco incmoda para el
paciente. Puede administrarse metoclopramida media hora antes de
iniciar el lavado para reducir las nuseas. La preparacin mecnica del
intestino disminuir el nmero absoluto de bacterias del colon, pero al
parecer no afecta la concentracin bacteriana en la luz y an es
inaceptablemente
alto el ndice de infeccin postoperatoria de la herida cuando no se
utilizan antimicrobiana (entre 30 a 60%). La concentracin bacteriana
del colon se puede reducir con antibiticos por va oral o intravenosa, y
no hay acuerdo acerca del preparado ideal. Casi todos los cirujanos
utilizan una combinacin de antibiticos orales (neomicina ms
eritromicina), 1
g de cada una, a la 1 y 2 de la tarde y a las 11 de la noche, el da
anterior a la operacin y un antibitico de amplio espectro por va
intravenosa inmediatamente antes de la intervencin quirrgica. El
tiempo de administracin de los antibi-ticos es importante, el ndice de
infecciones en el postoperatorio se puede reducir a mucho menos del
10% con un aseo adecuado del intestino, y la administracin
preoperatoria de antibitico aunque, al parecer, estos frmacos no son
efcaces en el postope-ratorio.
4.

Tcnica Quirrgica: Carcinoma de Colon Intraperitoneal.

El objetivo del tratamiento del carcinoma de colon es extirpar el


segmento canceroso de intestino, su mesenterio que incluye el drenaje
linftico y cualquier rgano que haya sido invadido directamente por el
tumor. Como los conductos linfticos del colon siguen a l riego principal,

la longitud del intestino que se reseca depende de los vasos que riegan
el segmento con cncer. Son esenciales tcnicas quirrgicas que
reducen al mnimo el riego del intestino no afectado de manera que sea
factible restablecer la continuidad intestinal por anastomosis. Durante la
operacin se explora cuidadosamente la cavidad peritoneal y se
examina el hgado para identificar cualquier metstasis no sospechada.
El intestino se circunda con lazos, proximales y distales al tumor, para
evitar la diseminacin intraluminal de clulas de cncer durante su
manipulacin. Se liga y corta la principal arteria segmentaria que riega
el segmento canceroso de intestino, lo que permite resecar el
mesenterio en continuidad con l. Si el tumor est adherido a rganos
vecinos, como intestino delgado, ovarios, tero o rin, o los invade, se
hace una reseccin en bloque si

resulta tcnicamente factible. Con frecuencia las adherencias entre el


tumor y rganos contiguos son inflamatorias, pero no es posible
determinarlas antes de resecarlas. Si se comprueba que las
adherencias son cancerosas y simplemente se cortaron en lugar de
resecarlas en bloque, la posibilidad de curacin se perder. Si no es
posible extirpar la totalidad del tumor, suele estar indicada una
reseccin paliativa de colon para aliviar los sntomas y evitar
obstrucciones y hemorragias futuras por el tumor primario. En los casos
raros de una neoplasia no resecable debe pensarse en una operacin
de derivacin para aliviar o prevenir una obstruccin intestinal. Si se
encuentran mltiples carcinomas de colon o ste incluye mltiples
plipos neoplsicos debe considerarse una colectoma subtotal
(colectoma abdominal total) con anastomosis ileorrectal.
El carcinoma de colon derecho se trata con hemicolectoma derecha,
que incluye extirpar unos 10 cm de leon terminal. Se ligan y cortan las
arterias ileoclica, clica derecha y la rama derecha de la clica media,
y se anastomosan el leon con el colon transverso izquierdo. La
anastomosis puede hacerse manualmente o mediante engrapadoras.
El carcinoma del ngulo heptico o de colon transverso derecho se
trata prolongando a hemicolectoma para incluir la arteria clica
media junto con su rama izquierda.
El carcinoma de colon transverso medio se trata prolongando la
hemicolectoma incluso ms y practicando la anastomosis entre leon y
colon descendente proximal. En este caso una alternativa es ligar slo
la arteria clica media y extirpar el colon transverso, con anastomosis
entre colon ascendente y descen-dente.
De igual forma en el tratamiento quirrgico del cncer de colon
izquierdo se incluye la reseccin de las arterias y el mesenterio
correspondiente. Es necesario que un patlogo estudie de inmediato el
espcimen resecado para valorar los bordes quirrgicos. Es ideal un
margen de 5 cm de intestino normal a cada lado del tumor; sin
embargo, pueden ser satisfactorios tan pequeos como a 2 cm del
borde del tumor si el mesenterio adecuado se reseca con el
espcimen. En un carcinoma mal diferenciado o anaplsico se
requieren bordes ms anchos.
Si bien es posible hacer la anastomosis con sutura manual o tcnicas de
engrapado, es esencial aproximar de manera meticulosa los bordes del
intestino para formar una luz de tamao adecuado, que no haya
extensin en la anastomosis y que el riego en ambos lados de la misma
sea adecuado.
5.

Operaciones Urgentes. Obstruccin

Cuando un cncer de colon o recto causa obstruccin completa se


requiere tratamiento quirrgico inmediato. La oclusin de colon derecho
o transverso suele tratarse mediante reseccin y anastomosis primaria.
Es necesario extirpar la totalidad del colon proximal a la obstruccin y a
continuacin anastomosar el leon terminal al colon normal restante. En
estos casos rara vez se requiere derivacin por ileostoma proximal.

La obstruccin por cncer del lado izquierdo implica un problema ms


difcil. Si slo es parcial y se encuentran heces y gas en el recto puede
ser posible proceder al aseo preoperatorio del colon, como se describi;
sin embargo, cuando la radiografa muestra un colon distendido sin aire
en el recto, la obstruccin es completa y resulta esencial un
tratamiento urgente. El enema de bario debe confirmar la presencia de
oclusin y su sitio exacto.
El procedimiento quirrgico apropiado depende del sitio de
obstruccin, los hallazgos quirrgicos iniciales y a la experiencia y
juicio del cirujano. La tendencia actual es resecar de inmediato la
lesin. Sin embargo, si hay una dilatacin extensa de colon y el
paciente no es estable quiz sea ms apropiado aliviar la obstruccin
mediante colostoma proximal a la lesin.
Una vez que el estado del enfermo se estabiliza, se prepara
adecuadamente el intestino y la lesin obstructora se reseca en una
fecha posterior. Si el cirujano piensa que es posible
resecar la lesin, dispone de varias opciones que incluyen las siguientes:
a. Reseccin primaria sin anastomosis. Se lleva el extremo
proximal del colon a la pared del abdomen, con una colostoma y el
distal a un sitio separado en la misma como una fstula mucosa. Si la
neoplasia se encuentra tan baja que no es posible exteriorizar el
extremo distal del colon, se sigue un procedimiento de Hartmann.
b. Reseccin primaria con anastomosis. La anastomosis entre
dos segmentos de intestino no preparado se acompaa de un ndice de
dehiscencia anastomtica mayor de
20%. Ha habido inters en asear el intestino proximal durante una
celiotoma urgente con
la tcnica de lavado intraoperatorio del colon. Se inserta un catter en el
ciego a travs de
una apendicostoma y se instilan varios litros de solucin salina que
eliminan el contenido
intestinal a travs de un catter de dimetro grande (o tubos para
anestesia estriles) colocado en el colon proximal al cncer. A
continuacin se extirpa el segmento canceroso de intestino, incluyendo
el sitio en que se insert el tubo para evacuacin y se anastomosa.
c. Reseccin primaria con anastomosis y colostoma o
ileostoma protectora proximal.
d. Colectoma subtotal con ileosigmoidostoma. Este mtodo es
en particular adecuado para tratar lesiones obstructoras de colon
sigmoide. El precedimiento requiere mayor diseccin y tiempo que la
reseccin segmentaria, pero elimina el problema de plipos o cncer
sincrnicos y extirpa la totalidad del segmento distendido obstruido.

Adems el excelente riego del leon ayuda asegurar que la anastomosis


sea adecuada y reduce el peligro de escape anastomtico.
6.

Perforacin

La perforacin de la pared del colon por cncer es una urgencia


quirrgica que pone en peligro la vida. Es posible que el diagnstico no
sea obvio antes de la celiotoma porque el

cuadro clnico puede simular lcera pptica perforada o diverticulitis


con peritonitis generalizada. Es obligatorio explorar muy bien la
cavidad peritoneal. Con frecuencia puede ser difcil diferenciar una
masa plvica inflamatoria por una diverticulitis de la que depende un
cncer de colon sigmoide perforado.
Existen menos opciones quirrgicas para tratar el cncer de colon
perforado que uno obstructor. El objetivo de la intervencin quirrgica
es eliminar el segmento enfermo, perforado, del intestino. Puede ser
posible hacer una anastomosis; sin embargo, ante un intestino no
perforado, con un campo contaminado, siempre debe buscarse
proteccin mediante colostoma o ileostoma proximal. El estoma
temporal de derivacin puede cerrarse unas 10 semanas despus de la
operacin urgente. Una alternativa es resecar el segmento perforado y
exteriorizar los extremos proxi-mal y distal en la forma descrita antes
(o utilizar la operacin de Hartmann para lesiones ms distales). Una
vez que el paciente se recupera de la operacin inicial, es posible
restablecer la continuidad intestinal.
Despus de resecar el segmento perforado se irriga muy bien la
cavidad peritoneal con solucin salina para eliminar toda la
contaminacin visible y la administracin intravenosa de antibiticos se
contina en el postoperatorio.
En cnceres obstructores o perforados es necesario hacer todo lo
posible para que la operacin sea curativa.
El pronstico es un poco ms malo en estos enfermos, pero la
supervivencia a cinco aos se aproxima al 30% en quienes no tienen
metstasis obvias y se reseca de inmediato la lesin.
7.

ESTADO Y PRONSTICO

Cuando no existe enfermedad metastsica obvia slo es posible


determinar la etapa precisa del cncer colorrectal despus de la
reseccin quirrgica y el anlisis histopatolgico. A diferencia de otros
tumores slidos, el tamao de la lesin primaria tiene poca influencia
en el pronstico de cncer de colon. Los factores que se relacionan
ms estrechamente con el resultado final son: a) profundidad de
penetracin del tumor en la pared del intestino, b) afeccin de
ganglios linfticos regionales y c) presencia de
metstasis distantes. Durante los ltimos decenios se han elaborado
mltiples sistemas de clasificacin de la etapa, pero por su sencillez an
se utiliza ampliamente el propuesto por Dukes en 1932 para descubrir el
cncer rectal. El esquema de clasificacin propuesto por Dukes slo se
relacionaba con el cncer rectal e inclua tres etapas; sin embargo, la
variante de este esquema que se utiliza con mayor frecuencia incluye

una cuarta etapa (metstasis distantes) y se ampli para incluir los


cnceres de colon. Este esquema no incluye informacin pronstica
importante, como invasin vascular o perineural, diferenciacin
histolgica o contenido de DNA de las clulas tumorales. No obstante, la
sencillez del sistema de clasificacin de Dukes y su correlacin
consistente con el

pronstico sugieren que continuar utilizndose por algn tiempo.


La American College of Surgeons Commission on Cancer recomienda
adoptar el sistema TNM (Tumor-ganglios-metstasis) de clasificacin de
la etapa que identifica por separado la profundidad de invasin del
tumor (T), el estado de los ganglios linfticos regionales (N) y la
presencia de metstasis distantes (M). Otros factores de la enfermedad
que tienen influencia pronstica negativa incluyen mala diferenciacin
histolgica del tumor (los que producen mucina y los de clulas en
anillo de sello tienen peor pronstico), invasin venosa o perineural por
cncer, perforacin intestinal, valor elevado de ACE y ncleos
aneuploides. En fecha reciente este ltimo factor ha despertado inters
ya que al parecer el patrn de distribucin del DNA en el ncleo de
clulas de cncer puede ayudar a predecir un fracaso teraputico. La
cito-metra de flujo permite valorar el contenido de DNA de las clulas
de cncer. Al parecer los tumores con predominancia de ncleos
diploides son menos propensos a dar metstasis que las neoplasias con
ncleos aneuploides. Algunos estudios preliminares sugieren que el
contenido de DNA de las clulas cancerosas puede proporcionar
informacin pronstica independiente de la etapa clinicopatolgica de la
enfermedad.
8.

QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE

El carcinoma colorrectal es resistente a la mayor parte de los frmacos


quimioterpicos . Sin embargo, tericamente resulta atractiva la
quimioterapia despus de extirpar toda la enfermedad detectable
porque los agentes eficaces deberan tener una ventaja si la carga de
tumor es mnima. La quimioterapia es ms efcaz cuando la carga de
carcinoma es ms pequea y la fraccin de clulas malignas en fase de
crecimiento ms alta. Algunos datos recientes indican que la
combinacin de 5 fluorouracilo (5-FU) y levamisol o 5-FU y leuvovorina
aumentan la supervivencia cuando se administra en el postoperatorio a
pacientes selecionados sin enfermedad residual aparente.
En fecha reciente se public un estudio clnico bien organizado que
valor el efecto del levamisol solo, levamizol con 5-FU y observacin
nicamente. Despus de una vigilancia media de tres aos, al parecer
el levamisol solo no tuvo ningn efecto importante. Sin embargo, con 5FU y levamisol, en comparacin con la ciruga sola, hubo un efecto
espectacular en la supervivencia sin enfermedad y total en pacientes
en etapa III. El tratamiento con 5-FU y levamisol redujo el riesgo de
recurrencia de cncer en un 41% y la mortalidad total en 33%. Los
porcentajes estimados de supervivencia total a los tres aos y medio
fueron de 71% para el grupo de 5-FU y 55% en quienes no recibieron
quimioterapia. No se demostr una ventaja estadsticamente importante
en pacientes con

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enfermedad en etapa II que recibieron quimioterapia, pero es posible que


con el
transcurso de otros dos aos se evidencie algn benefcio. En
estudios clnicos en curso tambin se investigan los posibles
benefcios de la quimioterapia postoperatoria
adyuvante con leucovorina y con ndices altos de respuestas en pacientes
con enfermedad
metstasica conocida. En la actualidad parece razonable tratar a los
pacientes con
enfermedad en etapa III con 5-FU y levamisol. An no se observan
benefcios claros en

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pacientes con enfermedad en etapa II y es probable que este problema


se aclare en poco tiempo con el resultado final de estudios clnicos en
curso.
9.

VIGILANCIA A LARGO PLAZO

Existe cierta controversia de la frecuencia de exmenes de vigilancia


para recurrencias del tumor en pacientes que se tratan por cncer
colorrectal. Algunos mdicos han adoptado una conducta nihilista (por
el mal pronstico una vez que se detecta la recurrencia de cncer) y
recomiendan que una vez que se da de alta al paciente despus de la
operacin slo debe tratrsele si presenta sntomas de recurrencia de la
enfermedad.
Sin embargo, un grupo pequeo de pacientes se benefcia de manera
defnitiva por la deteccin y tratamiento agresivo del cncer recurrente.
Casi 70% de la recurrencia de cncer se detecta en el transcurso de dos
aos del tratamiento inicial y 90% en cuatro aos. Quienes se han
atendido con xito de cncer de colon o recto tienen una frecuencia
ms alta de cncer colorrectal meta-crnico y la deteccin de
tratamiento tempranos de estos cnceres puede mejorar el pronstico
en estos enfermos. Este hecho aislado no debe proporcionar una
justificacin suficiente para la vigilancia a largo plazo de todos los
pacientes que se tratan de cncer colorrectal.
La valoracin de vigilancia puede incluir examen fsico,
sigmoidoscopa, col onoscopa, pruebas de funcin heptica, valoracin
de antgeno carcinoembrionario, radiografa de trax, enema de bario,
gammagrama heptico, tomografa computadorizada e imgenes de
resonancia magntica.
Los exmenes fsicos despus del tratamiento quirrgico del cncer
colorrectal pueden tranquilizar al paciente y al mdico, pero tienen poco
valor para la deteccin temprana de la recu-rrencia de la enfermedad.
Cuando es factible palpar un cncer recurrente en un examen del
abdomen, ste invariablemente ya no es resecable.
La sigmoidoscopa tiene cierto valor cuando se vigila pacientes que se
trataron con una reseccin anterior baja y anastomosis por cncer rectal
o de sigmoide porque permite observar directamente la anastomosis. La
colonoscopa es ms til para detectar plipos o cnceres metacrnicos
en enfermos con cncer colorrectal tratado previamente.
Las pruebas de funcin heptica y la valoracin de ACE pueden indicar
la presencia de metstasis hepticas por cncer colorrectal. Un
aumento importante de cualquiera de las pruebas de funcin heptica

o un valor creciente de ACE es una indicacin para TC del abdomen y


radiografa de trax.
Los principios del tratamiento de la enfermedad metastsica son
similares en el cncer de colon y recto.
10.

COLECTOMA POR LAPAROSCOPA HISTORIA

La reseccin del colon por Va Laparoscpica fue informada por primera


vez en 1990 por Moiss Jacobs y Gustavo Plasencia, una vez que haban
adquirido una gran experiencia en casos de colecistectomas de
hernioplastas y apendi-cectomas que haban requerido movilizacin
del ciego y del colon ascendente, y que pudieron realizarse sin
dificultad ni tiempos operatorios prolongados. A esto sigui la
experiencia en el laboratorio con el modelo experimental, donde
desarrollan la tcnica de manipulacin de los tejidos y colocacin de los
trcares, que ms tarde fue aplicada en la movilizacin del colon y del
cierre de colostomas en seres humanos. En junio de 1990 se realiz
una colectoma derecha por vlvulo del ciego.
La reseccin, desvascularizacin y anastomosis, fueron llevadas a
cabo por la tcnica extracorprea a travs de una incisin de 5 cm en
el hemiabdomen derecho y desde entonces se ha llevado a cabo un
gran nmero de colectomas con la tcnica laparoscpica, la cual ha
sido depurada, al igual que en otras tcnicas quirrgicas. Las
variantes que existen a la fecha se refieren a la tcnica particular de
distintos cirujanos.
Los autores mencionados prefieren llevar a cabo las resec-ciones con
asistencia laparoscpica. La colectoma lapa-roscpica total se puede
definir como aqulla en que todos los pasos del procedimiento se
llevan a cabo en forma intracorprea antes de la extraccin del
espcimen. Las resecciones asistidas son aqullas en las cuales la
movilizacin, transeccin y revascularizacin se completan intracorpreamente y la anastomosis se lleva a cabo en forma extracorprea.
Los procedimientos guiados por la tcnica laparoscpica son aquellos
en los que se moviliza un segmento particular del colon y su
mesenterio, y lo que falta del procedimiento, es decir
desvacularizacin, transeccin y anastomosis, se efectan en forma
extracorprea. En la experiencia de estos autores, las resecciones
colnicas laparoscpicas totales no ofrecen ventaja alguna sobre las
asistidas si la incisin no se extiende por ms de 6 cm. La colectoma
laparoscpica total requiere ms tiempo, esfuerzo y un gasto adicional,
por los instrumentos y equipo descartable necesarios para evitar
contaminacin por el contenido intestinal y de cualquier manera, an
requiere una incisin abdominal o perineal para extraer el espcimen.
Se ha informado la extraccin a travs del recto, dependiendo del
segmento colnico y del tamao de la lesin, pero conlleva al riesgo de
lesin al esfnter anal.
La colectoma laparoscpica, aunque incipiente en su desarrollo, ha
demostrado ser muy prctica y ofrecer benefcios importantes al
paciente, al igual que otros procedimientos laparoscpicos.

Consideraciones Fundamentales

Comparada con otras intervenciones laparoscpicas, la ciruga


colorrectal es mucho ms complicada. Por ejemplo, existen muchas
variantes en la colocacin de los trcares; el

campo operatorio es dinmico y puede cambiar segn el ngulo


que ofrece la videocmara, y la posicin de los trcares e
instrumentos vara continuamente para obtener traccin y
contratraccin durante los diferentes tiempos de la operacin.

Consideraciones Preoperatorias

De mayor importancia es la integracin de un grupo quirrgico experto.


Al igual que en otros procedimientos quirrgicos especializados, se
requiere que todos los integrantes del grupo quirrgico tengan un
conocimiento perfecto de todas las etapas de la operacin, las metas
que se pretenden alcanzar y las posibles complicaciones de la
intervencin, desde
la instrumentista hasta el anestesilogo y los cirujanos. Todo el grupo
debe estar plenamente familiarizado con el equipo laparoscpico; este
simple hecho puede evitar la conversin a laparotoma. El anestesilogo
debe conocer las diferentes posiciones que se requieren durante estos
procedimientos, al igual que los efectos fisiolgicos del neumoperitoneo
con CO2. Debido a las mltiples posiciones que es necesario dar en las
operaciones, es importante que el paciente est bien fijo a la mesa
quirrgica, por medio de cinturones y cojines neumticos, porque el
intentar reposicionar a un paciente durante el procedimiento
laparoscpico es difcil, consume un tiempo precioso y puede originar
complicaciones.
En todos los procedimientos, pero muy en particular en la ciruga
laparoscpica del colon, se debe contar en la sala de operaciones con el
equipo convencional de ciruga abierta, listo para ser usado en
cualquier momento.

Consideraciones Operatorias

Estos procedimientos slo deben ser llevados a cabo por cirujanos


que posean la capacitacin y la experiencia necesarios para la
ciruga de colon y recto con tcnica
abierta. No puede haber una separacin entre ciruga laparoscpica y
convencional, sino
que el cirujano debe dominar ambas tcnicas.
La exploracin de la cavidad abdominal es un procedimiento sistemtico
que debe
seguirse durante toda ciruga laparos-cpica. Hay que inspeccionar la
superfcie peritoneal en busca de anormalidades, y llevar a cabo la
observacin completa del hgado y el examen del intestino delgado
desde el ligamento de Treitz hasta el leon terminal, la
inspeccin de la vescula biliar, de la vejiga urinaria, del estmago. Si
existe indicacin, se debe explorar tambin la transcavidad de los

epiplones y el pncreas. Durante un procedimiento en el que se


sospecha o se sabe de una lesin maligna que puede o no ser
resecable, y en la que existe duda de la localizacin, o bien de la
presencia de otra lesin simultnea, debe considerarse con toda
seriedad la posibilidad de conversin. Por supuesto, la desventaja de
no tener palpacin es una de las limitaciones del mtodo
laparoscpico.
El paciente debe haber sido evaluado de una manera muy completa en el
preoperatorio

mediante tomografa axial computarizada (TAC), enema de bario y


colonoscopa. El cirujano debe conocer la localizacin del segmento
afectado. Tanto la colonoscopa como la sigmoidoscopa transoperatorias, complementadas a veces por ultrasonografa, pueden ser muy
valiosas cuando existe la duda de la localizacin de una lesin en
particular. Una vez que el diagnstico laparoscpico se completa y se
ha llevado a cabo el procedimiento, se debe confirmar la presencia de
una hemostasia satisfactoria, la integridad de la anastomosis, y
descartar la posibilidad de una lesin yatrgena.

Tcnica Quirrgica

Los pasos fundamentales en la ciruga laparoscpica avanzada del colon


pueden resumirse en lo siguiente:
a. Traccin-contratraccin. Esta es una de las partes
esenciales de una tcnica laparoscpica adecuada.
La exposicin adecuada y la identificacin precisa de los planos
anatmicos slo puede llevarse a cabo si existen una traccin y una
contratraccin adecuadas y de esta manera se evitan tambin lesiones
yatrgenas. Es muy importante que el cirujano, el primer
ayudante y la persona que maneje la cmara trabajen en forma
concertada, al igual que
en ciruga abierta. Aunque el procedimiento es prcticamente el mismo
para todos los
pacientes, existen siempre variantes en relacin con la anatoma, las
cuales demandan
creatividad y exposiciones que varan de un enfermo a otro, lo cual
requiere flexibilidad en la ubicacin de los trcares, para el manejo de la
cmara y los instrumentos en distintas posiciones. El mantener un
esquema rgido es una prctica impropia en laparoscopa.
Cuando se aplica traccin y se manipula el intestino, debe emplearse
una tcnica estricta de no tocar. Si se toma el intestino, debe hacerse
con gran cuidado y utilizando instrumentos especiales; es preferible
ejercer la traccin tomando con los instrumentos el mesenterio
justamente por debajo de la pared intestinal, lo cual disminuye la
posibilidad de lesin o perforacin del mismo, aunque tambin es
posible tomar en forma suave la circunferencia entera del intestino.
b. Tcnica Quirrgica Bimanual. Esto va de la mano con el
primer enunciado de traccin-contratraccin.
Como sucedi al inicio de la prctica de la colecistectoma laparoscpica
y otros procedimientos laparoscpicos bsicos, se enseaba a llevarlos
a cabo utilizando una sola mano, lo que ciertamente no es suficiente

para los procedimientos quirrgicos avanzados. Con tcnica bimanual el


cirujano debe efectuar el procedimiento dirigiendo a sus asistentes para
obtener la traccin y contratraccin adecuadas; la diseccin, sutura y
control de la hemorragia, requiere que el cirujano pueda utilizar ambas
manos, al igual
que lo hace en la ciruga convencional.

c. Posicin Quirrgica. Debido a los lmites prcticos en la


colocacin de los trcares (por lo general en nmero de cuatro), es de
gran importancia la posicin del enfermo, en la
que se aprovecha la fuerza de gravedad, dependiendo del
procedimiento en particular; pueden utilizarse todas las posiciones.
Como se mencion, es muy importante que el paciente est bien fijo a
la mesa de operaciones, lo cual debe ser corroborado por el
anestesilogo. Se debe hacer prevencin de tromboembolia con
aparatos automticos de compresin en todos los procedimientos, a fin
de reducir el riesgo de trombosis aunado a las posiciones requeridas.
En ocasiones se requiere un quinto trcar, para traccin adicional.
d. Instrumentos. Los trcares utilizados en ciruga laparos-cpica
deben ser de 10, 11 y
12 mm, lo que ofrece la flexibilidad de cambiar el laparoscopio y los
instrumentos para la
diseccin y para engrapar, etc. Con respecto a la diseccin y traccin, los
instrumentos de
10 mm tienen la resistencia y el tamao necesarios para manipular el
colon, que puede
ser muy grueso y grande.
Por ltimo, dependiendo de la preferencia del cirujano y de la
contextura corporal del paciente, pueden utilizarse los laparoscopios
de 30 y 45 en ciertas reas, pero en particular en la pelvis debajo
de la reflexin peritoneal.

Consideraciones Especficas

Se requieren los siguientes pasos en la colectoma laparos-cpica:


a. Identificacin. Esta es quiz la parte ms importante del
procedimiento, puesto que resulta vital identificar el segmento colnico
afectado. En el caso de diverticulitis crnica, fstulas por enfermedad
diverticular o lesiones obstructivas benignas o malignas, la
identificacin laparoscpica es sencilla. En el de lesiones pequeas de
tipo polipoide, lesiones malignas pequeas o malformaciones
arteriovenosas, por ejemplo, la identificacin con laparoscopio resulta
prcticamente imposible; en estos pacientes debe emplearse la
localizacin preoperatoria, con el uso de medio radiopaco o
colonoscopa, con marcado endoscpico. Si no se identifica el sitio de la
lesin al tiempo de la ciruga, puede usarse, con gran probabilidad de
xito, la colonoscopa transoperatoria.
b. Movilizacin. La movilizacin se efecta, con diseccin cortante
de los ligamentos peritoneales laterales (por la lnea de Toldt), ayudada
por una suave traccin del colon hacia la lnea media. Los ligamentos

como el hepatoclico, el gastroclico y el esplenoclico, se dividen


dependiendo del segmento que se desee movilizar. La movilizacin
debe ser lo bastante amplia para permitir la extraccin del rea de
reseccin proximal a travs de la incisin, con mnima tensin en el
mesenterio proximal.
c. Desvascularizacin. Dependiendo de la naturaleza de la
enfermedad, la desvascularizacin de un segmento en particular se
puede llevar a cabo dentro o fuera del abdomen. Cuando un grupo
quirrgico se inicia en este tipo de experiencia, es

conveniente llevarlo a cabo fuera del abdomen, y slo para enfermedad


benigna.
A medida que aumenta la experiencia del grupo, la movilizacin y
desvascularizacin completas y en gran parte de la reseccin, pueden
llevarse a cabo en forma intracorprea. En la enfermedad maligna, la
desvascularizacin debe efectuarse dentro del abdomen, ya que es la
nica manera adecuada y segura de hacer la reseccin y la diseccin de
los vasos en la raz del mesenterio. La ligadura de los vasos sanguneos
se puede hacer de diferentes maneras. Pueden utilizarse las
engrapadoras lineales cortantes, grapas endoscpicas y suturas
prefabricadas. La seleccin de un determinado aparato depende de la
experiencia
y preferencia del grupo quirrgico.
d. Reseccin. Una vez que se ha completado la desvascu-larizacin,
la reseccin se puede efectuar fuera del abdomen. La divisin proximal
permite que el espcimen sea sacado a travs de la incisin que se ha
ampliado para facilitar el procedimiento. Como se mencion, es posible
la reseccin intracorprea; sin embargo, no ofrece ventaja sobre el
procedimiento extracorpreo cuando la incisin es de 6 cm o menos. En
el caso de lesiones malignas, se debe proteger el sitio de extraccin con
una cubierta de plstico (manga) para prevenir implantes del tumor.
En cuanto al sitio de la incisin, es importante considerar el tipo de
desvascularizacin y la conveniencia de hacer la incisin lo ms bajo
posible en la pared abdominal para disminuir el dolor, conseguir un
mejor resultado cosmtico y facilitar la extraccin de la pieza quirrgica.
e. Anastomosis. La colectoma derecha, transversa e izquierda y
sus anastomosis se pueden llevar a cabo extracorp-reamente de la
misma manera que se realizan los procedimientos convencionales.
La sigmoidectoma, la reseccin anterior baja y la anastomosis del
procedimiento de Hartmann se llevan a cabo en forma intracorprea
utilizando una engrapadora circular.

Tipos de Reseccin Colnica

Hemicolectoma derecha
Distribucin en el quirfano.- El cirujano y su asistente se ubican al
lado izquierdo del paciente, con el cirujano hacia los pies del mismo.
Se emplazan dos monitores, uno en la cabecera y otro en la parte de
los pies, ambos en el lado derecho del paciente (esto es lo ideal).

Posicin.- Se coloca al paciente en decbito supino, con ambos brazos


al lado del cuerpo, en posicin de Trendelenburg moderada y con
rotacin hacia la izquierda.
Posicin de los trcares: 1)Umbilical; 2) a la mitad entre la cicatriz
umbilical y el pubis; 3)
subxiofideo; 4) a media distancia entre el xifoides y la cicatriz umbilical,
sobre la lnea

media clavicular izquierda (Lmina 12:3).


Colocacin de los instrumentos. El disector va en la mano derecha
del cirujano, a travs del trcar umbilical. La pinza de traccin
corresponde a la mano izquierda, a travs del trcar suprapbico. El
laparoscopio va en la posicin sub -xifoidea.

Procedimiento

Se divide la lnea de Toldt con diseccin cortante, movilizando el ciego.


Se aplica traccin en el plano retroperitoneal hacia la lnea media. De
esta manera se moviliza el colon ascendente hacia el ngulo heptico.
Los ligamentos del leon terminal se dividen de igual manera. Durante
esta parte de la diseccin se debe tener gran cuidado de no lesionar los
vasos iliacos y el urter derecho. Cuando se moviliza el corredor
parietoclico derecho, es importante permanecer cerca de la pared del
intestino. Esto permite eliminar la tendencia a disecar gran parte del
retroperitoneo, lo cual agrava las posibilidades de lesin del
urter en el rea proximal, lo mismo que el duodeno cuando la diseccin
est cerca del
ngulo heptico. El paciente se cambia a posicin de Fowler, y con
traccin medial del
colon transverso proximal, se dividen el ligamento hepatoclico y el
gastroclico. La
movilizacin del mesocolon se lleva a cabo con diseccin roma, suave,
lejos de las estructuras retroperitoneales. Hay que identificar
perfectamente el duodeno para evitar lesionarlo. Una vez que la
diseccin se ha extendido hasta la mitad y existe suficiente
movilizacin del mesenterio, se cambia el lapa-roscopio al trcar
suprapbico. Los
trcares que utiliza el cirujano son ahora el umbilical y el subxifoideo y
se aplica la traccin en el mesenterio, lo cual por lo general delinea la
trayectoria de los vasos ileoclicos, que se disecan despus de ligarse
bajo visin directa, introduciendo a travs del trcar subxifoideo, ya sea
una engrapadora o cualquier otro instrumento que permita hacer esta
ligadura, hecho lo cual se puede identificar perfectamente la arteria
mesentrica superior. Utilizando el mismo tipo de traccin se puede
liberar la arteria clica derecha. Cuando se va a dividir la rama derecha
de la arteria clica, la diseccin se realiza ms alto en la raz
del mesenterio. Una vez que se completan la movilizacin y la
desvascularizacin, se
efecta la seccin proximal y se escoge el sitio por el cual se va a
hacer la extraccin. Si la reseccin es por lesin maligna, se protege el
sitio de extraccin con una cubierta de plstico, (con una manga) como
se mencion anteriormente. La anastomosis se lleva a cabo de la
manera ya descrita.

Si durante la movilizacin est en duda la localizacin del urter, o si


existe dificultad importante para crear una ventana alrededor de los
vasos principales y el retroperitoneo, debe identificarse y disecarse el
urter derecho en toda su trayectoria antes de hacer cualquier seccin
del colon. El cuarto trcar es usado por el primer asistente para ayudar
con la traccin. Con la experiencia ya no hay necesidad de poner trcar
en el cuadrante superior izquierdo.

Sigmodectoma y Reseccin Anterior Baja

Distribucin en el quirfano. El cirujano se ubica en el lado derecho del


paciente, mientras que el asistente que lleva la cmara se ubica en el
lado izquierdo. Se utilizan dos monitores: uno en la parte izquierda
inferior y otro en la parte derecha e inferior. En ocasiones puede
utilizarse un tercer monitor, instalado en la parte superior izquierda del
paciente, cuando se va a efectuar una movilizacin del ngulo esplnico
y del colon transverso distal (esto es opcional en nuestro medio).
Posicin.- Litotoma modificada. El paciente se gira levemente hacia la
derecha.
Posicin de los trcares: 1) Umbilical; 2) suprapbico; 3) en la
lnea media clavicular izquierda, dos dedos por debajo del margen
costal; 4) en el flanco izquierdo, en la lnea axilar anterior al nivel del
ombligo (Lmina 12:4).
Colocacin de los instrumentos: El instrumento disector est en
la mano derecha del cirujano, a travs del trcar suprapbico, y el
de traccin en la mano izquierda, en el trcar umbilical.
Posicin del laparoscopio. Cuadrante superior izquierdo.
Procedimiento. Se aplica traccin en el colon izquierdo hacia la lnea
media, utilizando una pinza de Babcock a travs del trcar umbilical. Se
divide la lnea de Toldt, utilizando tijeras o un disector por el trcar
suprapbico. Todos los ligamentos peritoneales se dividen tan alto como
sea posible, mientras que el colon sigmoides se moviliza en sentido
superior y hacia la lnea media. Las pulsaciones ayudan a encontrar la
arteria iliaca interna y el urter en su cruce con este vaso. Una vez que
se identifica el urter, se diseca en toda su trayectoria utilizando
diseccin roma, en sentido tanto distal como proximal. Los ligamentos
peritoneales del corredor parietoclico izquierdo se dividen con
diseccin cortante. Se aplica traccin lateral en el colon, para exponer el
mesenterio, con instrumentos a travs del trcar umbilical y del flanco
izquierdo. Al aplicar una tensin moderada se pueden identificar los
vasos mesentricos inferiores. Se divide entonces el peritoneo en la raz
del mesenterio en el plano vascular proximal a la arteria mesentrica
inferior.
Una vez que se crea una ventana, se puede identificar claramente el
urter. Un segundo plano se puede desarrollar distal a los vasos
principales. Esto se facilita aplicando traccin ascendente en el
pedculo, utilizando una pinza de Babcock manejada por el trcar del
flanco izquierdo. Una vez identificadas ambas reas, una pinza de
Babcock accionada desde el trcar suprapbico controla la exposicin
de los vasos distales y otra, ubicada en el trcar umbilical, permite la
observacin de los vasos mesentricos inferiores; entonces se coloca

una engrapadora con cartucho vascular en el flanco izquierdo y se


realiza la divisin de los pedculos. Debe observarse el urter a travs
de la ventana que se cre previamente, antes de que se dispare la
engrapadora.
Se divide el peritoneo del resto del corredor parietoclico y una vez que
se ha alcanzado el

nivel de diseccin deseado, el resto de vasos mesentricos son ligados


y divididos ya sea con grapas individuales o con la engrapadora lineal.
Se delimita entonces el rea de divisin del colon. En este momento, el
trcar suprapbico se cambia por otro de 33 mm que permitir la
introduccin de la engrapadora, la cual puede utilizarse con mltiples
disparos, o bien un aparato de engrapado de menor calibre, que puede
introducirse a travs de los trcares umbilicales o del flanco izquierdo,
lo cual se considera lo ms conveniente.
Cuando se hace una reseccin anterior baja, el espacio retrorrectal se
separa por medio
de diseccin roma con tijeras electroquirrgicas o un disector plano. La
diseccin se lleva a
cabo en sentido distal hacia la fascia de Waldeyer. Para completar la
diseccin del espacio retrorrectal y exponer los elevadores del ano en el
caso de lesiones bajas, debe dividirse por completo la fascia de
Waldeyer. Se divide el peritoneo rectovesical y se moviliza el recto con
diseccin roma o cortante. Se ejerce traccin en sentido inferior a
travs del trcar umbilical, utilizando una pinza de Babcock. Para evitar
que el tero obstruya la visin del plano de la pelvis, se puede colocar a
la paciente en posicin de Trende-lenburg acentuada y retraer el tero
con un instrumento colocado en el flanco izquierdo, o bien,
se puede utilizar un laparoscopio de 30 o 45 para facilitar la diseccin.
Los pedculos
rectales laterales se dividen con electrocauterio. El recto se moviliza en
sentido inferior hasta el nivel de los elevadores del ano en ambos lados.
La divisin del recto se efecta en la forma ya mencionada, teniendo
cuidado especial de no producir laceraciones o desgarros en l, lo cual
puede tener graves consecuencias, sobre todo si la operacin se lleva a
cabo por lesiones malignas.
Una vez que se han llevado a cabo la movilizacin y la
desvascularizacin, se toma el segmento principal del colon dividido con
una pinza de Babcock a travs del trcar umbilical. Se evaca el
neumoperitoneo y se extiende la incisin del trcar suprapbico hasta 6
cm para extraer el espcimen. Si la operacin se realiza por lesiones
malignas, el sitio de extraccin se protege con una cubierta de plstico.
Es muy importante que para llevar a cabo la extraccin del espcimen
se haya evacuado el neumoperitoneo, a fin de evitar implantes en el
rea de extraccin. Se selecciona el margen proximal de la reseccin y
se disecan el tejido graso y el mesenterio. Se aplica una sutura en bolsa
de tabaco al extremo proximal del intestino dividido.
Se mide el anvil que se considere adecuado para montar en la
engrapadora circular, y se coloca en la boca proximal del intestino,
despus de lo cual se cierra la sutura en bolsa de tabaco. Se devuelve
entonces el intestino a la cavidad abdominal y la incisin previamente

ampliada se ocluye para permitir la reinsuflacin. Se posiciona el


intestino proximal en el ngulo visual conveniente en la pelvis, cerca del
mun distal. Se pasa la engrapadora circular en forma transanal y se
hace avanzar la punta a travs de la parte media del mun distal. Se
aplica traccin y contraccin en las pinzas de Babcock ubicadas en el
rea umbilical y suprapbica. Bajo visin, se conectan y se aseguran el
anvil y la espina, y se dispara la engrapadora. Para comprobar que la
orientacin del colon sea la adecuada, se pueden identificar los
apndices epiploicos y rotar el colon a la posicin adecuada. Una

vez que se ha extrado la engrapadora por el margen anal, se revisa con


todo cuidado para ver que las donas estn perfectamente delineadas,
se irriga con solucin salina, se insufla el colon y se revisa la
anastomosis en busca de posibles fugas.
Si se encuentra fuga, la anastomosis puede reforzarse con sutura
interrumpida, ya sea por va laparoscpica o a travs de la incisin
suprapbica. Si existe tensin a nivel de la anastomosis, deben
movilizarse an ms el colon proximal y el ngulo esplnico.
Aunque no es forzoso identificar el urter derecho en forma
sistemtica, de surgir cualquier duda durante la diseccin, debe
localizarse e identificarse con claridad.
En lo que se refere a la colectoma transversa y a la movilizacin del
ngulo heptico, es importante sealar que se debe desarrollar un
plano avascular entre el colon y el epipln mayor, adems de dividir el
ligamento gastroclico. Esto permite que se aplique una traccin
superior en el epipln mayor, donde se funde con el tubo esplnico, a
fin de desarrollar un plano de diseccin adecuado y evitar lesiones del
bazo o de los vasos esplnicos.
Por ltimo, en la reseccin anterior baja, es importante disecar y
dividir por completo la fascia de Waldeyer y realizar la diseccin en el
nivel inferior hasta el nivel de los elevadores del ano. Ambos urteres
deben ser delineados en su trayectoria completa. Cuando se requiere
crear una ostoma, esto se hace en una forma similar a la ya descrita
en el trcar suprapbico. Siempre debe cerciorarse que la movilizacin
del colon es adecuada y que no existe tensin en la anastomosis.

Indicaciones y Contraindicaciones

Con la posible excepcin de algunas operaciones que preservan la


funcin del esfnter con formacin de una bolsa ileal, el espectro total
de procedimientos de ciruga colorrectal se ha llevado a cabo con el uso
del laparoscopio. Al igual que ocurri con las indicaciones de la ciruga
de la vescula biliar, no hay duda sobre cul ser la evolucin en lo que
se refiere a las indicaciones finales de la tcnica laparoscpica.
En el momento actual, sus aplicaciones en la enfermedad no maligna
son relativamente bien aceptadas, con pocas excepciones, que se
refieren bsicamente a la enfermedad de Crohn, y a la colitis ulcerativa.
En lo que atae a las lesiones malignas, contina una feroz controversia
hasta el momento, pero en el futuro cercano se tendrn ms datos
objetivos para decidir su situacin.
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La seleccin de los pacientes debe seguir los mismos cnones que en


ciruga tradicional. Aquellos con un riesgo mayor pueden no ser
candidatos para el mtodo laparoscpico. Pueden utilizarse las
variantes que incluyen neumoperitoneo a baja presin o laparoscopa
sin insuflacin, para disminuir el impacto fisiolgico del
neumoperitoneo.

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Las contraindicaciones de la ciruga laparoscpica son tambin las


pocas que privan para la ciruga convencional. A medida que aumenta
la experiencia laparoscpica de los cirujanos, las contraindicaciones
que inicialmente fueron absolutas, han pasado a ser relativas. Un
paciente con una masa abdominal palpable que se sabe es maligna,
constituye una contraindicacin absoluta si el objetivo de la operacin
es curativo. La posibilidad de una gran masa tumoral y de que el tumor
est fijado con extensin directa, puede anular cualquiera de las
ventajas del mtodo laparoscpico.
Otras enfermedades, como los abscesos de la enfermedad diverticular,
flemones o fstulas, son procedimientos difciles, pero que se pueden
llevar a cabo sin riesgo de acuerdo con la experiencia y la seguridad
del grupo quirrgico. Aquellos pacientes con ciruga previa, radiacin u
obesidad extrema, no necesariamente han de ser excluidos del
tratamiento laparoscpico. Debe ejercerse suma precaucin al
establecer el neumoperitoneo en estos enfermos, y el umbral para
convertir a procedimiento abierto debe ser muy bajo. La conversin
nunca debe juzgarse como una complicacin, sino, simplemente, como
un elemento de buen juicio quirr-gico.

Complicaciones

Las complicaciones vinculadas con la ciruga laparoscpica del colon pue


den clasificarse en aqullas yatrgenas y las que son especficas de la
operacin. Muchas de las lesiones yatrgenas se producen por falta de
experiencia del cirujano que se encarga del procedimiento. El
establecimiento del neumoperitoneo y la colocacin d e los trcares
pueden ocasionar lesiones en la fase inicial de la experiencia del
cirujano. Todas stas pueden evitarse con la observacin de los
principios ya establecidos para crear un neumoperitoneo seguro. Las
lesiones atribuibles a los trcares pueden prevenirse fcilmente con el
buen uso del laparoscopio. Las complicaciones mayores relacionadas
con la reseccin colnica son lesiones a la pared del intestino (por lo
general vinculadas
con la traccin), lesiones a los urteres, lesiones vascu-lares, torsin
ocasional del colon y
la posibilidad de no encontrar la lesin especfica al resecar el espcimen.
Otras
complicaciones pueden consistir en recurrencia aislada del cncer en los
sitios de los trcares o de la extraccin del espcimen. Este problema se
analiza en mayor detalle en la seccin siguiente. Cuando se consideran
las eventuales complicaciones relacionadas con la ciruga colorrectal
laparos-cpica, debe presuponerse que, aparte de las lesiones
relacionadas con el procedimiento laparoscpico en s, pueden ocurrir
tambin todas las complicaciones asociadas con la ciruga convencional.
El cirujano debe mantener una conducta segura y vigilante para

prevenir estas complicaciones, y debe estar preparado para convertir el


procedimiento en convencional cuando haya una indicacin precisa.

Controversia en la Ciruga Laparoscpica de Colon

La controversia que ha generado la aparicin de esta nueva tcnica


vara desde aspectos menores, de poca importancia, hasta otros de
gran relevancia, como seran los referentes a la clasificacin de los
procedimientos laparoscpicos, su costo y la estrategia ante

algunas complicaciones especficas. El punto de mayor controversia a la


fecha es la aplicacin de esta tcnica en el tratamiento del cncer
colorrectal. En mltiples estudios publicados se demuestra que el grado
de la reseccin la diseccin de los ganglios linfticos es esencialmente
el mismo que en la tcnica tradicional. Estudios ms recientes se
concentran no tanto en si se puede efectuar la ciruga, sino, ms bien,
en si se debe hacer. Los implantes que se han sealado en los sitios de
entrada de los trcares o de extraccin del espcimen se han convertido
en el problema principal, y persiste el debate de si esto representa una
complicacin mayor del procedimiento, lo que ciertamente lo
contraindicara, o bien, representa un elemento de mala tcnica
quirrgica; por ejemplo, lesiones de la pared intestinal que producen
diseminacin de las clulas malignas, o falta de proteccin de los sitios
de extraccin y de los trcares con el neumoperitoneo, an presente.
Esta es una consideracin importante, puesto que algunos estudios
experimentales y clnicos demuestran que existe una menor depresin
inmunitaria en los pacientes sometidos a ciruga laparoscpica en
comparacin con la ciruga convencional; y por tanto, resulta
importante poder valorar la tasa de recurrencias en los sitios de
entrada de
los trcares, y cul es la causa de stas. El anlisis cuidadoso de
revisiones retrospectivas y
de estudios aleatorios nos permitir valorar su incidencia, su causa y
prevencin.
Hasta el momento el grupo Americano ha completado un total de 407
colectomas laparoscpicas: 201 por lesiones malignas, 184 por
enfermedad diverticular y 17 por otras causas no malignas. Del total,
139 han sido resecciones del sigmoides, 118 hemicolectomas derechas,
51 izquierdas, 54 resecciones anteriores bajas, 10 resecciones
abdominoperi-neales, 10 procedimientos de tipo Hartmann, y cinco
resec-ciones del colon transverso. En relacin con las resecciones por
enfermedad maligna, las lesiones fueron distribuidas en estadios de A a
D; la mayor parte se encontraron distribuidas por igual entre las
categoras A a C. Hasta la fecha no han tenido ninguna recurrencia en
los sitios
de entrada de los trcares, y slo tres en los sitios de extraccin. Desde
que iniciaron la
prctica de proteger el sitio de extraccin con una barrera impermeable e
interrumpieron
el neumope-ritoneo antes de hacer la extraccin del espcimen, no han
tenido ninguna recurrencia en los sitios de extraccin. En el momento
actual los autores estn comparando los resultados de 133 colectomas
laparoscpicas consecutivas, llevadas a cabo en un perodo de dos
aos, de 1994 a 1995, con 212 colectomas tradicionales efectuadas en
el mismo perodo. De stas, 35 procedimientos laparoscpicos y 95

tradicionales fueron llevados a cabo por cncer. El estado clnico fue


semejante en ambos grupos. Se ha informado un total de 10
recurrencias intraabdominales con la tcnica tradicional y siete en el
grupo tratado por el mtodo laparoscpico y se ha registrado slo una
recurrencia local en la incisin, en cada grupo, durante este perodo. Si
las recurrencias en el sitio de entrada de los trcares fueran atribuidas
al proceso laparoscpico per se (fundamentalmente por el neumoperitoneo), esta posibilidad, en una serie tan grande como la aqu
informada, debera presentarse con mucho mayor frecuencia. En
consecuencia, los autores piensan que si el grupo quirrgico es experto
y
no se desva de los principios oncolgicos establecidos, el mtodo
laparoscpico es un

recurso aceptable para el tratamiento del paciente con cncer colorrectal.


En el hospital Guillermo Almenara Irigoyen, Departamento de
Ciruga N 3, se han realizado hasta la fecha por el autor y
colaboradores:
-

3 abdominoperineales,
2 por neoplasias (tumoraciones pequeas) de recto,
4 hemicolectomas derechas.

El resto est conformado por sigmoidectomas, patologa


benigna, por la tcnica laparoscpica en total se realizaron 38
casos.
Ano y
Recto
17.1. PATOLOGA QUIRRGICA DEL
RECTO Y ANO
Dr. Victor Macedo
Pea

La Proctologa estudia y trata la patologa mdica y quirrgica del colon,


recto y ano; la parte correspondiente a la ciruga de recto y ano de
etiologa benigna y que corresponde a tratamiento mdico quirrgico es
la que revisaremos en este caso.
1.

ANATOMA QUIRRGICA Y SEMIOLOGA DEL RECTO Y ANO

Recto: parte final del tubo digestivo, mide aproximadamente 15 cm, se


inicia en la unin rectosigmoidea, no tiene separacin anatmica, el
recto se dirige hacia abajo ligeramente aplicado hacia la cavidad sacra,
a la altura del coxis el recto se flexiona hacia abajo y atrs para
atravesar el elevador del ano y convertirse en el canal anal. El lmite
entre recto y ano est dado por la linea pectnea hacia arriba recubierta
por epitelio cilndrico y el canal anal por epitelio estratificado plano;
tiene cuatro capas, mucosa, submucosa, muscular y
serosa; la muscular compuesta por dos tipos de fibras musculares lisas,
una circular
interna y longitudinal externa; al final forman un engrosamiento
muscular dando lugar al esfnter interno. El esfnter externo est
formado por tres haces musculares estriados; el

subcutneo, el superfcial y el profundo, entre ambos esfnteres est el


espacio interesfin- trico y hacia arriba los msculos elevadores del ano
del cual el puborectalis se dice que
da la verdadera continencia esfinteriana. El recto no tiene tenias como
el colon, est rodeado por la serosa peritoneal que lo cubre
parcialmente ms en su cara anterior para luego reflejarse y formar el
fondo de saco de Douglas, la parte posterior del recto es
retroperitoneal, adosada a la curvatura del sacro.
En su parte interna presenta unos repliegues de mucosa conocidas
como las vlvulas de Houston y abajo una dilatacin, la ampolla rectal
y a nivel de la linea pectnea unos repliegues de mucosa conocidas
como columnas de Morgagni y las criptas anales donde

existe una glndula vestigial.


Su irrigacin arterial est compuesta por tres arterias:
La hemorroidal superior; rama de la mesentrica inferior y da tres
ramas que rodea, al recto, dos derechas y una izquierda.
La hemorroidal media, que es rama de la arteria hipogstrica.
La hemorroidal inferior, proveniente de la pudenda.
El sistema venoso acompaa a las arterias respectivas, se origina de un
plexo venoso localizado en la ampolla rectal y canal anal, luego sigue a
las respectivas arterias, la superior va a drenar al sistema porta por la
vena mesentrica inferior, la media e inferior a la vena hipogstrica y
luego al sistema de la cava.
Sistema linftico, se dirige hacia arriba siguiendo los vasos de la
mesentrica inferior y los vasos iliacos y aorta, los del canal anal se
drenan a los ganglios inguinales, por eso las lesiones anales se
manifiestan con adenopata inguinal (Lmina 13:1).
2.

SEMIOLOGA PROCTOLGICA

Una anamnesis minuciosa es muy importante, sntomas y antigedad de


los mismos, intervalos asintomticos, descripcin detallada de los
sntomas, tenesmo, prurito, escozor, dolor, expulsin de secreciones,
sangre, mucosidad o pus, transtornos de la evacuacin fecal.
Tipificar el dolor, si es intenso, punzante, inter-mitente, sordo, si
est unido o no a la defecacin. Sangrado; si es a goteo o en chorro
o mezclado con las heces.
Todos estos sntomas y signos indican un examen completo de la regin
anal, inspeccin, palpacin, tacto rectal, luego anoscopa o
proctosigmoidoscopa en posicin genupectoral o decbito lateral con
las piernas flexionadas. En los ltimos aos con la presencia del virus
de inmunodefciencia humana se ha encontrado una alta relacin entre
estos pacientes con la patologa anorrectal.
3.

HEMORROIDES: Clnica, diagnstico, tratamiento

Enfermedad muy frecuente poco difundida, ocultada por los pacientes.


Son dilataciones venosas o vrices de los plexos hemorroi-dales del
canal anorrectal, las hemorroides internas estn cubiertas de mucosa
y los externos de piel o pecten.

Se presentan tres posiciones anatmicas de las hemorroides o


paquetes hemorroidales, segn el horario del reloj a las 3-7-11 a
consecuencia de la disposicin anatmica de los vasos hemo-rroidales
superiores, dos derechos y uno izquierdo.

Etiologa: No hay factor nico causante, es la conjuncin de factores


varios.
Factor hereditario, se observa este padecimiento en personas jvenes
que tienen fondo familiar de esta enfermedad.
Factor anatmico: drenaje al sistema porta de la hemorroidal superior,
esta vena carece de vlvulas, la posicin erecta ocasiona aumento de
la presin venosa, presencia de mayor nmero de fstulas
arteriovenosas en los plexos hemorroidales.
Aumento de la presin intraabdominal; en embarazos, compresin
del sistema venoso plvico, tumores plvicos, problemas prostticos,
hipertensin portal, estreimiento crnico.
Problemas personales y ocupacionales, vida sedentaria , malos hbitos
defecatorios,
ocupacionales, alimentos con bajo contenido de fibras, causante del
estreimiento
crnico este factor es considerado como uno de los principales.

Sintomatologa

Los pacientes pueden referir que padecen de hemorroides pero no


precisan sus sntomas, el sangrado es uno de los primeros sntomas,
pueden ser unas simples manchas sobre el papel higinico despus de
defecar o prdida de sangre regular a abundante, el sangrado frecuente
determina una anemia crnica secundaria.
Sensacin de bulto o defecacin incompleta, prurito, humedad
anal, prolapso de las hemorroides. Normalmente no hay dolor, ste
se presenta cuando hay infeccin o trombosis.
Grados de Hemorroides:
Grado I, localizadas dentro de la ampolla rectal o sangran al defecar;
Grado II, al pujar aparecen por el orificio anal desaparecen al
dejar de pujar; Grado III, aparecen al pujar, no se reducen,
reduccin manual;
Grado IV, permanecen fuera, no se pueden reducir.

Diagnstico

Por el cuadro clnico, sangrado rectal, molestias anales


postdefecatorias. Examen: Tacto rectal, no se palpan las hemorrides.
Hacer pujar al paciente puede prolapsar las hemorroides grado II-III.
Proctoscopa bien realizada.

Diagnostico Diferencial

Con Cncer de ano o recto, proctitis, fisura anal, absceso o fstula


anorrectal, prolapso rectal, linfogranuloma venreo.

Trombosis hemorroidaria aguda o Hematoma anal

Es la ruptura de las venas hemorroidarias externas, debido a un


esfuerzo brusco al defecar, levantar objetos muy pesados, diarreas. Se
rompe la pared venosa y se forma un cogulo debajo de la piel, bien
localizado, hay dolor persistente, sensacin de presin, y formacin de
un ndulo muy doloroso en el orificio anal, al examen se aprecia un
ndulo azulado violceo 0,5 a 2,0 cm en el borde del ano doloroso a la
palpacin, tratamiento tpico, en otros casos quirrgico, anestesia local
con xilocana con aguja fina, incisin y extraccin del cogulo (Lmina
13:2)

Tratamiento de las Hemorroides

No quirrgico: especialmente para los grados I y II.


Dieta: alimentos ricos en celulosa formadores de bolo fecal
que corrijan el estreimiento, quitar condimentos, aj,
alcohol.
Uso tpico de pomadas a base de corticoides, supositorios o
cremas. Sheriporte, Proctoglivenol, Hemorrodil.
Esclerosis: Esclerosis de los paquetes hemorroidales internos, con
un anoscopio se localizan y se aplican inyeccin de stos con
fenol al 5% en aceite de almendras, es necesario tener
experiencia: mal aplicado produce necrosis y abscesos rectales.
Criociruga, destruye la hemorroide a bajas tempera-turas.
Ligadura interna de la hemorroide, mediante el uso de la pistola de
Barron en los
grados I y II, se tracciona la hemorroide y se liga en su base con un
anillo de jebe
ocasionando la trombosis y necrosis de la hemorroide, ligadura
de hemorroides internas, las externas producen dolor, no se
deben ligar.

Tratamiento Quirrgico

Hemorroidectoma es para los grados III y IV ocasionalmente para el


grado II, hay gran variedad de tcnicas: Milligan y Morgan (Lmina 14)
o tcnica abierta, se dejan los lechos abiertos, tcnica cerrada o de
Park que es parcialmente cerrada, se seccionan los paquetes
principales a las 3, 7 y 11, dejar puentes mucosos entre cada
extirpacin del paquete hemorroidal para evitar estenosis
postquirrgica.

Control postoperatorio, lquidos limitados, dieta blanda, anlgesicos,


baos de asiento y laxantes, deposiciones, lo ms precoz es mejor.
Complicaciones: sangrado postoperatorio, absceso, ano hmedo, fisura,
estenosis anal.
4.

FISURA ANAL

Es la ulceracin o solucin de continuidad del canal anal y un


espasmo permanente del esfnter interno del ano. La fisura anal est
siempre por debajo de la l nea pectnea y comprende al pecten.
Etiologa: asociada al estreimiento y heces duras, que ocasionan la
ruptura de la piel, tambin asociada a hemorroides, papilitis,
traumatismos, secuelas de hemorroidectoma, la fisura causa dolor al
defecar, el dolor produce espasmo del esfnter, estreimiento, ms
dolor, ocasionando un crculo vicioso.
Sintomatologa: El sntoma principal es el dolor que se hace
presente al defecar el paciente, puede ser cada vez ms intenso,
causa aprensin al paciente, el dolor du ra horas, tambin sangrado
escaso, secrecin y prurito anal.
Examen: Al examen se aprecia en el canal anal una lesin ulcerosa
longitudinal y superfcial donde se observan las fibras del esfnter
interno, tiene dos acompaantes: el Tag cutneo, plicoma o hemorroide
centinela y la papila hipertrfica en la parte interna. El examen clnico
con mucho cuidado es muy doloroso, cuando se sospecha, no hacer el
tacto rectal, uso de anestsicos locales.
Tratamiento Mdico: Fracasa en muchas ocasiones (laxantes,
pomadas, analgsicos). Actualmente se propone utilizar un tratamiento
consistente en la inyeccin local de toxina botulnica y aplicacin local
de nitratos, reportando buenos resultados.
Tratamiento quirrgico con anestesia peridural, dilatacin anal
progresiva, extirpacin local de la fisura, fisurectoma con
hemorroide centinela y papila hipertrfica, luego esfinterotoma;
seccionar las fibras del esfnter interno, hasta llegar a la lnea
pectnea,
95% de xito, otra tcnica es la esfinterotoma lateral dejando in situ la
fisura. Otro
procedimiento es slo la dilatacin anal.
5.

ABSCESO Y FSTULA ANORRECTAL

Es una sola enfermedad, el absceso, que es el proceso agudo y la


fstula que es la secuela crnica.
El absceso es una supuracin aguda cuyo origen son las glndulas
anales (glndulas vestigiales), estn sobre las criptas, atraviesan el
esfnter interno y se encuentran en el espacio interesfin-trico, estas
glndulas se infectan y ocasionan pequeos abscesos, que crecen en el
espacio enteresfintrico hacia arriba o hacia abajo formando el tipo I de

abscesos interesfintricos, son los ms frecuentes. El tipo o Grupo II,


abscesos transesfinterianos. El grupo III es el supraesfinteriano, es el
ms raro y difcil de tratar, pasa el absceso por la parte alta del esfnter
externo.
El Grupo IV son las extraesfinterianas, son de tipo granu-lomatoso.

Tuberculosis, Enfermedad de Crohn, en los pases anglo-sajones se


reporta una alta relacin de esta patologa con abscesos y fstulas,
diverticulitis, venreas, linfogranuloma venreo, lues. En los grupos I a
III si el tratamiento quirrgico se retrasa el absceso se propaga a la fosa
isquiorrectal formando el absceso isquiorrectal, cuando es posterior y se
propaga a ambos lados del recto, forma los abscesos en herradura.
Sntomas: al comienzo dolor sordo y molestias en el recto que
aumentan de intensidad en forma rpida, con sntomas generales,
malestar, fiebre, dolor que impide sentarse o deambular.
Al examen en la zona perianal se detecta una tumefaccin dolorosa, el
tacto rectal
permite localizar el absceso por el tumor, calor y dolor al tacto, con una
buena localizacin
nos permite un buen drenaje.
Tratamiento: Es esencialmente quirrgico, no tienen objeto aplicar
pomadas o dar antibiticos, una vez diagnosticado debe de ser operado.
Se hace una diseccin amplia del techo del absceso en forma de una
raqueta con el mango dirigido y que incluye la glndula de origen. Los
abscesos pueden estar altos, diseccin roma hasta drenarlos.
Si la cavidad es amplia desbridar y colocar drenes o gasa
yodoformada, postoperatorio igual que la hemorroidectoma, usar
antibiticos. En un buen porcentaje los abscesos terminan en fstulas
anorrectales.

Fstulas anorrectales

Es la consecuencia de un absceso anorrectal drenado


espontneamente o mal drenado, por lo tanto tiene un orificio interno
originado en las criptas anales y otro externo por donde ha drenado el
absceso, hay que descartar fstulas granulomatosas, TBC, Crohn,
Linfogranuloma venrea, sfilis, etc.
Existen 4 tipos de fstulas I-II-III-IV (Lmina 15:1).
Sntomas: Escurrimiento constante de pus o lquidos serohe-mticos
fecaloideos por el orificio externo perianal de la fstula que manchan
la ropa interior, generalmente a periodos recurrentes.
Al examen un orificio perianal inflamado y con secrecin. Regla de
Salmon Goodsall, dice que las fstulas anteriores son rectas y las
fstulas posteriores son curvas y de doble orificio.

Tratamiento: Es la fistulectoma, extirpacin en bloque de la fstula con


cierre dife rido
(Lmina 15:2).
Postoperatorio igual que en la hemorroidectoma. En las fstulas
complejas III con

compromiso del esfnter externo se usa mtodo mixto, extirpacin


parcial y colocacin de una banda de jebe en el resto de la fstula
interna.
6.

PROLAPSO RECTAL

Es la protusin por el ano del recto, de una de sus capas o todas,


puede ser parcial slo mucosa. Procedencia es la salida completa del
recto por el ano (Lmina 16:1).
Etiologa: No se conocen especficamente, es la presencia de un defecto
en una o ms de
las estructuras que fijan el recto, ocurre con ms frecuencia en nios y en
ancianos.
Son defectos del msculo plvico congnitos o adquiridas. Fondo de saco
peritoneo
plvico anormalmente bajo. Pobre fijacin del recto a la pelvis.
Hipotonia del suelo plvico, falla del elevador del ano o
puborectalis. Curso sinuoso del recto alterado. Lactantes y nios
con diarreas, desnutricin y malos hbitos defecatorios.
Sntomas: Es la protrusin del recto por el ano al defecar el paciente,
pequeo en el inicio y que se reduce espontneamente, posteriormente
la vscera aparece al menor esfuerzo y se tiene que reducir con la mano,
hay secrecin mucosa, sangrado, lesiones de la mucosa, incontinencia.
Esta situacin mortifca al paciente e impide su actividad normal.
Hay que diferenciar de hemorroide prolapsada; en el prolapso,
aparecen anillos concntricos de la mucosa rectal y no tiene
lobulaciones o segmentos, como ocurre en las hemorroides
prolapsadas.
Tratamiento:
En los nios cuando es inicial; tratamiento higinico diettico, si
persiste se hace la cauterizacin lineal de la mucosa rectal; en otros
casos la tcnica del Cerclaje o Tcnica de Thierseh, con dos pequeas
incisiones, una anterior y otra posterior. Se pasa con una aguja por el
celular subcutneo alrededor del ano con hilo de sutura (dexon O) y
se ajusta anudndola mientras el ayudante mantiene el dedo ndice en
el canal anal a
manera de tutor.
7.

ESTENOSIS ANAL

Estrechamiento anormal del conducto anal, puede ser mnimo,


moderado o severa, diferenciar entre espasmo y estenosis.
Clasificacin:

Congnitas: Ano imperforado, Enfermedad de Hirschprung.


Adquiridas: Traumticas, desgarros, lesin por calor, radiacin,
iatrognicas,
postquirrgicas.
Neoplsicas: lesiones benignas y malignas.
Inflamatorias: Colitis, Crohn, TBC, venreas

Diagnstico: Referencia del paciente de heces en forma acintada


con dolor o sin l, antecedente de ciruga anorrectal, el tacto
rectal determina el grado de estenosis.
Tratamiento: El mejor tratamiento es la prevencin, no indicar
laxantes, cuando es mnima, dilataciones manuales y dieta con
celulosa, en ciruga se usa la esfinterotoma y anoplasta, alto ndice
de fracasos.
8.

ENFERMEDAD PILONIDAL

Fstula localizada en la regin sacra o intergltea de profundidad


variable recubierta por epitelio, que conduce a una cavidad que
contiene pelos en la cual se puede formar un absceso.
Se forma por el trauma y penetracin del pelo en el subcutneo, ms
frecuente en el hombre de raza blanca hirsuto y de complexin atltica,
es rara en negros y deconocida en chinos e indios. La enfermedad es
asintomtica, hasta que se infecta y semeja una supuracin aguda,
puede desaparecer y quedar en trayecto fistuloso, otras veces se
presenta como una fstula.
Tratamiento: Ciruga del absceso con drenaje y desbri-dacin. Ciruga
cerrada para los casos de fstulas con tcnicas variadas. Extirpar todo el
trayecto de la fstula, hasta la facie presacra, luego cerrar en dos planos
para evitar la tensin de la sutura, colocar element os de proteccin
(jebes, botones etc.) (Lmina 16:2).
Tcnica abierta, zetoplasta, recidiva del 10%, tratar tambin la
hipertricosis con depilacin de la zona.
Ano y
Recto
17.2. TUMORES
ANORRECTALES
Dr. Jorge Garca Caldern
Lpez
1.

TUMORES DEL RECTO

La denominacin de recto corresponde a la porcin de intestino


grueso comprendida entre el sigmoides y el ano. El 95% de los
tumores rectales malignos lo constituye el adenocarcinoma. El 5%

CIRUGIA GENERAL I
UNMSM

Pgina
230230

restante est conformado por carcinoma indiferenciado, carcinoide,


sarcomas y linfomas, angiosarcomas y melanoma maligno. Entre los
plipos adenomatosos benignos y el adenocar-cinoma suele situarse
al adenoma velloso que puede presentar degeneracin maligna.

CIRUGIA GENERAL I
UNMSM

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231231

Desde el punto de vista quirrgico, puede dividirse el recto en tres


porciones: superior, media e inferior, coincidiendo cada uno de estos
niveles con distinto drenaje linftico, por lo cual esta subdivisin tiene
singular importancia en la posibilidad de propagacin tumoral y en el
tipo de tratamiento quirrgico.
Actualmente pueden sealarse las siguientes opciones para la
teraputica de las neoplasias rectales mediante ciruga:
a.

Tratamiento local: Electrocoagulacin, criociruga, radioterapia de


contacto y vaporizacin con lser. Evidentemente existen criterios
muy precisos para efectuar este tipo de ciruga: tumores benignos
o tumores malignos de menos de 3 cm de dimetro, con
localizacin en la pared rectal extraperi-toneal, mviles,
polipoideos preferentemente no ulcerados y bien diferenciados.
b. Reseccin (amputacin) abdominoperineal con colostoma u
Operacin de Miles.
Indicacin: Cncer de recto por debajo de la unin del recto medio e
inferior, que
no cubra los criterios para extirpacin local. Si hay ya metstasis
hepticas, debe considerarse la posibilidad de colostoma sin
extirpacin rectal. La tecnologa actual permite efectuar la
intervencin combinada con laparoscopa.
c. Operacin de Hartmann. Indicacin: Cncer avanzado de recto por
arriba de la
unin de tercio medio e inferior. Resulta una opcin paliativa que
puede permitir la reseccin subtotal del tumor, el cierre del recto
distal tumoral y la construccin de una colostoma. Tambin es
operacin susceptible de combinacin con laparoscopa.
d. Reseccin anterior baja con anastomosis colorrectal.
Indicacin: Cncer de recto superior con signos de curabilidad.
Las tcnicas de engrapado circular permiten cada vez mejores
resultados en casos de cncer de recto superior y medio,
evitando la necesidad de colostoma.
e. Resecciones abdominotransanales con descendimiento del colon
u Operaciones de Pull-through. Estas intervenciones indicadas
para cncer de recto inferior en pacientes a quienes se quera
evitar una colostoma, han sido reemplazadas con xito por las
anastomosis bajas mediante engrapado.
2.

TUMORES DEL ANO Y DEL ANORRECTO

Se denomina anorrecto, para fines prcticos, a la porcin distal (4 cm)


del tubo intestinal. Es necesario evitar confusiones cuando se trata de la
denominacin anatmica de una regin poco delimitada: Los 2 cm
superiores de este conducto corresponden al recto distal y los 2

inferiores al ano propiamente dicho. Esta porcin del tambin llamado


canal anal, constituye una unidad funcional.
Hay que aclarar que la cubierta epitelial del anorrecto est formada
por piel verdadera hacia el exterior, limita hacia arriba con epitelio
escamoso estratificado (la lnea mucocutnea), contina con epitelio
prismtico estratificado hasta la lnea pectinada y por encima de sta
se encuentra ya el epitelio rectal, glandular.

Con estas breves consideraciones anatomohistolgicas puede colegirse


que las neoplasias de esta regin se corresponden con la calidad de las
clulas del conducto y los bordes del ano.
Las neoplasias anales y anorrectales se presentan prome-diando la sexta
dcada de la
vida, con casos aislados en cualquier edad.
Las lesiones tumorales malignas ms frecuentes corresponden a
carcinoma epidermoide, carcinoma de clulas basales, Enfermedad de
Paget extramamaria y melanoma maligno.
3.

CARCINOMA EPIDERMOIDE

Es la neoplasia que representa aproximadamente el 30% de los cnceres


anales.
Se presenta como una tumoracin superficial de apariencia verrucosa y
nace siempre en
el ano verdadero, es decir por debajo de la lnea pectnea. La
induracin subyacente y la ulceracin dependen del tiempo de
evolucin, generalmente largo. Las metstasis inguinales suelen ser
tardas.
Es importante remarcar que para hacer el diagnstico hay que
sospecharlo, ya que puede confundirse con lesiones venreas,
grietas anales, condilomas, fisuras y fstulas crnicas y aun con
hemorroides.
El diagnstico histolgico es de carcinoma escamoso, pero
frecuentemente calificado de tipo transicional, cloacgeno, basa-loide,
basoescamoso o mucoepidermoide.
Desde el punto de vista del tratamiento, la conducta debe ser en todos
los casos la ciruga. Los ms pequeos, superfciales, se extirpan
localmente, con excisin amplia. Las lesiones mayores, que presenten
infiltracin, debern ser objeto de ciruga mayor (Amputacin
abdominoperineal del recto, denominada operacin de Miles).
Mencin aparte merece el llamado Tumor de Bowen, carcinoma
escamoso in situ, limitado a la epidermis, que tambin se puede
presentar en la regin anal. El tratamiento consiste en la extirpacin
local amplia, aunque hay que hacer notar q ue hay casos que tienen
excelente respuesta a la aplicacin local de pomada de 5-fluorouracilo.
4.

CARCINOMA DE CLULAS BASALES

Esta neoplasia es llamada tambin lcera corrosiva del borde anal.


Se presenta como una ulceracin superfcial pero con bordes netos,
elevados. Se dice que nunca da metstasis y por ello la extirpacin
simple es adecuada para asegurar la curacin.
5.

ENFERMEDAD DE PAGET PERIANAL

Esta es una entidad clnica que corresponde a una localizacin


extramamaria de la

Enfermedad de Paget del pezn. Se presenta como una lesin plida,


grissea, semejando una placa indurada o inflamatoria, hay que hacer
notar que a nivel anal (o perianal) puede no encontrarse carcinoma
subyacente. Cuando esto ltimo ocurre, puede ser suficiente la
extirpacin local amplia. Desde luego, cuando existe un carcinoma
invasor, por debajo de esta lesin, es imprescindible la erradicacin del
tumor primario. En casi todos los casos la evolucin suele ser
insatisfactoria y tiene una muy alta frecuencia de recidivas y muerte
antes de cinco aos.
6.

MELANOMA MALIGNO

Esta es una neoplasia, felizmente rara a nivel del ano, pero cuando se
presenta tiene mal pronstico. Fcilmente identificable en cualquier
parte de la piel, debido a la hiperpigmentacin caracterstica, la lesin
anal pasa desapercibida y suele ser confundida con hemorroides
trombosadas o plipos. Aparte de la masa oscura, violcea y aun negra,
que generalmente no presenta dolor, puede haber rectorragia rutilante,
frecuente, similar en todo a la provocada por la enfermedad
hemorroidal. Por esta razn, la mayora de pacientes es diagnosticada
tardamente.
El tratamiento debe incluir la reseccin o amputacin abdominoperineal del recto (Operacin de Miles), agentes quimioterpicos, estimulantes inmunitarios, pero frecuentemente el
resultado es decepcionante.
Vescula y Vas
Biliares
18.1. VESCULA
BILIAR
Dr. Alipio Cueva
Pacheco
1.

Anatoma Quirrgica de la Vescula Biliar

La vescula se localiza en la fosa vesicular, en la cara inferior del


hgado, entre los lbulos derecho y cuadrado; por lo general es
extraheptica pero se presentan algunos casos de vesculas
empotradas y menos frecuentemente vesculas intraparenquimales.

Mide de 7 a 10 cm de largo por 3 cm de dimetro transverso en el


cuerpo; su capacidad es de 30 a 35 cc; es piriforme con el fondo hacia
adelante llegando hasta el borde heptico,
se contina con el cuerpo y el cuello que termina en la ampolla y luego
se contina con el conducto cstico que se une al heptico comn en
ngulo agudo para formar el coldoco; el conducto cstico tiene en su
interior una vlvula espiral llamada de Heister que dificulta su
cateterizacin.
La vescula biliar es irrigada principalmente por la arteria cstica que en la
mayora de

casos es rama de la heptica derecha, en otros casos se desprende de


la heptica comn y con menos frecuencia de la heptica izquierda. El
principal medio de fijacin es el peritoneo que recubre a la vescula en
la zona que sobresale del lecho heptico.
2.

Fisiologa

La vescula biliar no es un rgano vital, puede ser extirpada sin producir


mayores molestias. Sirve como reservorio de la bilis secretada por el
hgado, la cual es concentrada hasta la dcima parte mediante la
absorcin de agua; la presencia de alimento s ingeridos, especialmente
grasas, durante la digestin producen la contraccin de la vescula,
gracias a su capa muscular, eliminando la bilis concentrada a travs del
cstico hacia el coldoco y luego al duodeno. La contraccin vesicular es
estimulada por la Colecistoquinina, producida en el duodeno.
3.

Mtodos de Diagnstico

La historia clnica es la base del diagnstico en la patologa vesicular.


Los exmenes de laboratorio permiten detectar hiperbi-lirrubinemia en
los casos en que se presenta ictericia y presencia de elementos biliares
en la orina; alteraciones de la numeracin y del hemograma
especialmente en las colecistitis agudas.
Estudios radiogrficos como abdomen simple, colecistografa oral
(prueba de Graham) y colangiografas.
Ultrasonografa, que ha desplazado en la actualidad al estudio con
rayos X. La Tomografa Axial Computarizada (TAC) es otro mtodo
diagnstico de gran ayuda en las enfermedades de la vescula biliar.
4.

Anomalas de la Vescula Biliar

La vescula en gorro frigio es la anomala ms frecuente, pero no tiene


significacin clnica. Otras anomalas aunque ms raras son la vescula
doble, que tiene dos csticos y la
vescula bilobulada que es drenada por un solo conducto cstico. Los
divertculos vesiculares son poco frecuentes, se localizan en cualquier
parte de la vescula. Vescula biliar rudimentaria y la vescula en reloj
de arena, cuando se presentan en nios son de origen congnito, en
los adultos son adquiridas como consecuencia de fibrosis por
colecistitis antigua. Agenesia de vescula biliar, cuando no se
acompaa de atresia congnita de los conductos biliares no tiene
mayor importancia clnica, al igual que todas las anomalas anteriores,
ya que son asintomticas, salvo los casos en que se acompaan de
otra patologa asociada.

Otras anomalas se refieren a la posicin de la vescula, siendo la ms


importante desde el
punto de vista quirrgico la localizacin intraheptica o intraparenquimal,
ya que su
extirpacin en los cuadros patolgicos es difcil y con mayor riesgo.

PATOLOGA DE LA VESCULA BILIAR


5.

Colecistitis Crnica

La colecistitis crnica asociada con litiasis o sin clculos, es la patologa


ms frecuente por la que se practican intervenciones quirrgicas de la
vescula y vas biliares. Se pre senta en pacientes por encima de los 40
aos de edad, ms raramente en menores, es ms frecuente en el sexo
femenino en proporcin de 3 a 1, especialmente en mujeres obesas y
multparas (Lmina 17:1).
El estudio anatomopatolgico demuestra inflamacin crnica de la
mucosa y frecuentemente de las otras capas de la pared vesicular,
secundaria a litiasis o a infecciones repetidas; en ms del 90% de los
casos la colecistitis crnica se acompaa de clculos vesiculares.
Debido a la inflamacin, en ocasiones la vescula puede estar
distendida y en otras retrada por fibrosis (vescula escleroatrfica).

Cuadro Clnico:

El cuadro clnico suele ser muy variable y confundirse con otros


trastornos, puede presentarse con un ataque de dolor inicial o con
sntomas poco manifiestos e incluso algunos casos pueden cursar
asintomticos; la sintomatologa a menudo se presenta por episodios
peridicos variables en acentuacin y regresin.
El dolor es el ms frecuente de los sntomas, de intensidad variable que
va desd e una leve dolorabilidad hasta muy intenso (clico biliar),
acompaado a veces de nuseas y vmitos; el dolor se produce por
distensin vesicular o por espasmos de la musculatura del rgano, se
localiza en epigastrio e hipocondrio derecho, se irradia con frecuencia
hacia la regin escapular y al hombro derechos; cuando se manifiesta
como una dolorabilidad persistente se presenta generalmente el signo
de Murphy positivo que indica dolor en el punto cstico.
Otra manifestacin sintomatolgica es la dispepsia desencadenada o
agravada por ingestin de alimentos grasos; los sntomas de la
dispepsia son distensin abdominal postprandial, a menudo con
eructos, digestin lenta, flatulencia y halitosis; nuseas y vmitos
suelen acompaar a la dispepsia aunque generalmente se presentan
con el dolor clico.
El examen clnico no demuestra mayores signos, en algunos pacientes
puede encontrarse el signo de Murphy positivo; ocasionalmente se
observa ictericia y coluria, sin embargo en la mayora de estos casos
existe patologa de vas biliares asociada.

Diagnstico

El diagnstico de colecistitis crnica se basa en la historia clnica sobre


todo en la anamnesis; la ecografa es el examen auxiliar ms utilizado
en la actualidad para confirmar

el diagnstico precisando el contenido vesicular y el estado de su


pared. La TAC es otro examen de gran importancia para el
diagnstico, pero menos utilizada que la ultrasonografa, sobre todo
por motivos econmicos. Los estudios radiogrficos de colecistografa
y colangiografa an son utilizados en lugares donde no se cuenta
con equipos y/o especialistas en ecografa y TAC.

Tratamiento

El tratamiento de las colecistitis crnicas es esencialmente quirrgico,


la colecistectoma es la tcnica por excelencia, siendo la ciruga
laparoscpica la que ha ido desplazando en la actualidad a la
laparotoma o ciruga convencional, que ha quedado reducida para
algunos casos muy especiales o cuando se presentan complicaciones
con la ciruga laparoscpica. El tratamiento mdico es solamente
sintomtico y temporal, salvo algunos casos cuya ciruga es de gran
riesgo.
6.

Colecistitis Aguda

La colecistitis aguda es una de las entidades patolgicas ms comunes


entre los casos de abdomen agudo quirrgico. Su presentacin es ms
frecuente por encima de los 50 aos de edad y es mayor la proporcin
del sexo femenino. La etiologa calculosa de la colecistitis aguda llega al
95% de los casos; otras causas no litisicas son las infecciones, el
reflujo del jugo pancretico a la vescula, bridas y neoplasias; en los
ancianos puede presentarse obstruccin de la arteria cstica por
esclerosis produciendo la colecistitis aguda vascular con isquemia y
necrosis.
La patologa de la colecistitis aguda est en relacin generalmente con
la obstruccin del flujo biliar, causada por un clculo enclavado en el
cuello o en el cstico que desencadena el cuadro inflamatorio agudo con
distensin vesicular, edema y compromiso de la irrigacin, a lo que se
agrega proliferacin bacteriana; la progresin puede llevar a l empiema
vesicular o a la necrosis y gangrena con perforacin en cavidad libre
(peritonitis) o perforacin a la va digestiva con la formacin de fstulas
e incluso producir obstruccin intestinal (leo biliar) por el pasaje de
clculos grandes. En alguno s casos puede suceder la movilizacin del
clculo que obstrua la vescula y regresionar el cuadro clnico si la
patologa no est muy avanzada, pero permanecen latentes las
condiciones para un nuevo
cuadro agudo.

Cuadro Clnico

En el 80% de los casos de colecistitis aguda existe historia previa de


sintomatologa vesicular, el cuadro agudo se presenta generalmente en
forma brusca y en otros casos puede ser progresivo. El sntoma ms
comn es el dolor intenso en cuadrante superior derecho o en
epigastrio con irradiacin escapular en el 40% de los casos, se
acompaa de nuseas y vmitos en el 85%.

Al examen clnico se encuentra dolor en hipocondrio derecho con


hiperestesia y defensa muscular; en algunos casos puede palparse la
vescula y en otros la p resencia de un plastrn vesicular despus de
varias horas. Es comn la presencia de fiebre con o sin escalofros
previos. La ictericia es relativamente poco frecuente, as como la
coluria, generalmente se deben a edema u otra forma de obstruccin
de las vas biliares.
El diagnstico diferencial debe hacerse con otros cuadros de
abdomen agudo y con algunos procesos dolorosos extraabdominales.
Los exmenes de laboratorio casi siempre demuestran leucocitosis;
el aumento de bilirrubina corrobora la ictericia lo mismo que la
deteccin de elementos biliares en la orina.
El examen auxiliar ms til para el diagnstico es la ecografa o la TAC,
a falta de estos puede ser til la radiografa simple de abdomen e
incluso una colangiografa endovenosa, estos estudios pueden
demostrar clculos radiopacos, presencia de gas en vescula (infeccin
por clostridium) o aire por la presencia de una fstula.

Complicaciones

En la evolucin de las colecistitis agudas pueden presentarse


complicaciones como perforacin en cavidad libre (peritonitis aguda) o
perforacin crnica al ser bloqueada, generalmente por epiplon con
formacin de abscesos subhepticos o intrahepticos. Fstulas, las ms
frecuentes son al duodeno, le siguen con menos frecuencia al colon y
al estmago; por las fstulas pueden pasar clculos desde la vescula, si
son de gran tamao producen obstruccin al detenerse en la vlvula
iliocecal, cuando se trata de fstulas colecistoduodenales. Las colangitis
y pancreatitis se presentan por la obstruccin del coldoco terminal al
migrar los clculos.

Tratamiento

Desde hace muchos aos se discute sobre la necesidad de una


intervencin quirgica de urgencia; se han esgrimido mltiples razones
por uno y otro lado; sin embargo est plenamente aceptado que el
tratamiento operatorio, sea de urgencia o electivo es el procedimiento
ms adecuado; como conclusin de esta discusin se puede afirmar que
la oportunidad de la operacin debe estar con relacin a la evolucin
del cuadro clnico; si progresa en su gravedad se impone la ciruga de
urgencia, pero si la evolucin es satisfactoria la operacin puede ser
postergada. La ciruga laparoscpica es la mayormente utilizada. El

tratamiento mdico debe iniciarse de inmediato con hidratacin y


antibiticos.
7.

Discinesias

Son alteraciones de las funciones de almacenamiento y vaciamiento de la


vescula que

incluye el flujo biliar hasta el intestino. Su origen puede ser funcional


(hormonal, neurovegetativo, etc.) o por causas orgnicas que
producen subobstruccin del cstico o de la ampolla de Vater, que
ocasiona trastornos de la evacuacin. La sintomatologa es
parecida a la colecistitis crnica. El tratamiento es en principio mdico, si
no hay respuesta
debe ser sometido a colecistectoma.
8.

Colecistosis

Se refieren a diversas colecistopatas crnicas proliferativas y/o


degenerativas sin mayor compromiso inflamatorio. La coles-terosis
consiste en la precipitacin de steres de colesterol en la mucosa
vesicular, llamada vescula fresa por el aspecto parecido a esta fruta;
otras veces toma el aspecto de poliposis por la misma causa. Otra
forma de colecistosis es la hialinocalcinosis llamada vescula en
porcelana o vescula calcrea por su aspecto de cscara de huevo.
Las colecistosis se asocian con litiasis e inflamacin de la mucosa en
50% de los casos. El cuadro clnico tiene similitud con la colecistitis
crnica y el tratamiento recomendable es la cole-cistectoma.
9.

Tumores de la Vescula Biliar


Tumores Benignos

Los adenomas son los ms frecuentes, asientan principalmente en el


fondo vesicular y en muchos casos se asocian con litiasis. Por su
similitud con adenomas de otras porciones del tubo digestivo hacen
pensar que sean precancerosos. Otros tumores benignos pero de muy
rara presentacin son los miomas, fibromas, lipomas y mixomas.
Generalmente los tumores benignos son asintomticos, pero cuando
son detectados es preferible su extirpacin mediante una
colecistectoma.

Tumores Malignos

El carcinoma primario de la vescula biliar es la neoplasia maligna


ms frecuente; los sarcomas son muy raros y los pocos casos
descritos corresponden a linfosarcoma, angiosar-coma,
miosarcoma y endotelioma.
El carcinoma se presenta con mayor frecuencia entre los 50 y 70 aos
de edad, en una proporcin de 4 a 1 para las mujeres. Ocupa el quinto
lugar entre los cnceres gastroin - testinales. En el 90% o ms de los

casos est asociado a colelitiasis, lo cual lleva a considerar que los


clculos tienen sustancias cancergenas (Lmina 17:2).
Entre los tipos de cncer la mayor proporcin corresponde a
adenocarcinomas con el 90%
y los epidermoides son el 10%.

La forma de presentacin ms comn es el infiltrante que puede


extenderse hasta las vas biliares adoptando la forma de escirro; otras
formas menos frecuentes son el papilfero y el gelatinoso.
El cncer vesicular rpidamente invade el hgado siguiendo las vas
linfticas y venosas. Tambin son relativamente precoces las metstasis
al ganglio cstico, del hiato de Winslow y ganglios
retroduodenopancreticos, periportales y de la arteria heptica.
La sintomatologa est enmascarada por la colelitiasis, cuando
existe baja de peso e ictericia el tumor ya est muy avanzado.
El carcinoma temprano es hallazgo operatorio al hacer el estudio
histopatolgico de la vescula extirpada, la lesin est localizada en la
mucosa o levemente en la submucosa; en estos casos podra ser
suficiente la simple colecistectoma, pero por la agresividad del tumor
es aconsejable la reseccin en cua del lecho vesicular en el mismo a
cto
operatorio.
En los casos de cncer ms avanzado se recomienda adems el
vaciamiento linftico del pedculo heptico e incluso una hepatectoma
derecha; pero las posibilidades de curacin son mnimas segn las
estadsticas de los diversos autores, por esta razn se recomienda
practicar la colecistectoma en los pacientes mayores de 50 aos con
colelitiasis asintomtica o con cuadro clnico; salvo los casos en que el
riesgo operatorio sea muy alto ya sea por la edad o enfermedades intercurrentes.
La quimioterapia tiene efecto muy leve en el carcinoma de vescula
biliar, por lo que no se le considera como alternativa de tratamiento con
los medicamentos que existen en la actualidad.
Vas
Biliares
18.2. PATOLOGA QUIRRGICA DE LA VA
BILIAR PRINCIPAL
Dr. Rolando Mendivil
Zapata

INTRODUCCIN

El estudio y tratamiento de esta patologa es tan amplio que amerita un


enfoque sistemtico y global partiendo de un hecho primordial presente
en todas las causas que la originan: la obstruccin al flujo biliar.

La obstruccin al flujo biliar es el fenmeno responsable de los eventos


fisiopatolgicos, manifestaciones clnicas y distorsin de los resultados
de los exmenes auxiliares. Se puede afirmar que el fenmeno
obstructivo constituye el comn denominador en todo tipo de
patologa de la va biliar principal con la nica excepcin del escape
biliar temprano traumtico, que puede devenir inicialmente en la
constitucin de una fstula biliar externa o peritonitis biliar, pero que a
mediano plazo origina una estrictura con la obstruccin
correspondiente.
Esta obstruccin puede ser parcial o total, de implantacin brusca o
progresiva, de curso sostenido o cclico.
Es imprescindible partir de este concepto que consideramos la clave
para poder comprender, interpretar y explicar las peculiaridades que los
signos y sntomas tienen en intensidad y en el tiempo y establecer las
correlaciones con los resultados de los exmenes auxiliares para poder
as llegar a un diagnstico veraz del factor etiolgico correspondiente.
Un diagnstico preciso y oportuno de la patologa de la va biliar
principal, nos permitir resolver con efcacia sus problemas evitando
complicaciones severas que conllevan alta mortalidad como las temidas
colangitis supurativa, pancreatitis aguda y abscesos hepticos.
Es de necesidad precisar que el progreso de la tecnologa ha permitido
el advenimiento y avance de nuevos procedimientos diagnsticos y
teraputicos que resuelven o alivian esta patologa, no solamente por
ciruga convencional sino con otros mtodos que tienen la misma
efcacia, menor riesgo y costo, cuando estn convenientemente
indicados.
1.

EMBRIOLOGA

El recuerdo embriolgico del tracto biliar nos sita para comprender


la anatoma y las relaciones que mantiene con rganos ntimamente
asociados.
En el embrin de 3 mm emerge de la parte ventral del intestino anterior
un divertculo
que desarrolla 3 yemas. La yema craneal que dar origen al hgado, una
caudal al pncreas
ventral y una tercera, intermedia, a la vescula biliar.
Originalmente la yema heptica constituye una masa slida de clulas
que ms tarde se recanaliza para formar ductos. Estos pequeos ductos
(canalculos biliares) son vistos entre los primitivos hepatocitos, y
continan en otros de mayor tamao (cana-lculos interlobulares o
canalculos de Hering) para terminar en los ductos lobares que

CIRUGIA GENERAL I
UNMSM

Pgina
2402402

convergen en los conductos hepticos a nivel del hilio, donde stos se


unen para formar el conducto heptico comn.
Alrededor de la cuarta semana de la vida fetal se forma tambin del
intestino anterior un
divertculo dorsal, que constituir el pncreas dorsal.
Ambos, pncreas ventral y dorsal rotan armoniosamente para juntarse y
constituir la

CIRUGIA GENERAL I
UNMSM

Pgina
2412412

glndula pancretica en su integridad.


En el adulto, slo la porcin caudal de la cabeza y el proceso uncinado
han derivardo del pncreas ventral.
La parte craneal de la cabeza, todo el cuerpo y cola derivan del pncreas
dorsal.
La mayor parte del conducto pancretico dorsal se une con el
conducto del pncreas ventral para formar el conducto pancretico
principal (Wirsung), una pequea parte persiste como un conducto
accesorio (Santorini).
2.

ANATOMA QUIRRGICA

Quirrgicamente es recomendable dividir la va biliar principal en tres


segmentos, lo que permite una mejor sistematizacin del diagnstico
de ubicacin y tratamiento.
A. Un segmento proximal al hgado que comprende ambos
conductos hepticos y el conducto heptico comn, hasta la desembocadura del cstico.
En la mayora de los casos el conducto heptico comn es formado por
la unin simple de los conductos derecho e izquierdo. Este ltimo
adopta una posicin ms horizontal con respecto al derecho.
En un 25% de individuos, divisiones anteriores y posteriores del
conducto derecho drenan en el izquierdo separadamente.
La posicin de este segmento es siempre anterior a la vena porta y sus
ramas.
En el hilio gran parte de los conductos hepticos derecho e izquierdo
estn ocultos envueltos por la placa hiliar, que es una envoltura fibrosa
que se forma por condensacin de la cpsula de Glisson a ese nivel. El
conocimiento de la placa hiliar es muy importante porque muchos
procesos que asientan sobre este segmento proximal producen gran
destruccin con la consiguiente inflamacin y retraccin, y su decolamiento es obligatorio porque hace que ambos conductos se visualicen
con mayor precisin.
Un aspecto que hay que recordar es el de las variantes anatmicas a
ese nivel, tanto de los conductos como de las arterias hepticas, as
como del cstico y arteria cstica.
B.

Segmento Distal

Es el segmento no visible sin diseccin, consta de 3 porciones: (Lmina


18:3)
a.

Se inicia donde la va biliar se hace retroduodenal (a nivel del


primer duodeno) que corresponde a la primera porcin.

b. Una segunda porcin se introduce intraparenqui-malmente


en la cabeza del pncreas (porcin intrapan-cretica).
c. Para terminar en un corto trayecto intramural donde permanece en
ntima
relacin con el conducto pan-cretico principal (Wirsung)
desembocando juntos en
la segunda porcin del duodeno, aproximadamente a 5-6 cm del
ploro. Antes de
ingresar intramuralmente, el conducto biliar y pancretico tienen
respectivamente
su propio esfnter constituido por un engrosamiento de sus
fibras musculares. A nivel intramural los dos conductos tienen
un esfnter comn que los envuelve, denominado esfnter de
Oddi. Esta porcin intraduodenal protruye en la luz del
intestino, constituyendo la ampolla hepato-pancretica o
ampolla de Vater.
En el 80-90% el conducto pancretico se une en un canal comn para
drenar en el lumen duodenal, teniendo una longitud aproximada de 1
cm.
Es importante resaltar la presencia de estos esfnteres que condicionan
una mayor tonicidad a esta porcin de la va biliar, siendo asiento de
enclavamiento de clculos. Recordar igualmente la estrecha relacin
existente a este nivel entre pncreas, conducto pancretico y conducto
biliar para comprender las repercusiones que la patologa biliar tiene
sobre el pncreas y viceversa.
C.

Segmento Medio

Se encuentra entre los dos anteriores en el ligamento hepatoduodenal.


La arteria heptica mayormente discurre a la izquierda y la vena porta
es posterior y medial.
Cuando la arteria heptica proviene de la mesentrica superior, corre a
la derecha de este segmento.
Histolgicamente la mucosa epitelial de la va biliar principal contiene
clulas columnares. La pared de este conducto contiene slo fibras de
msculo liso, pero en su terminacin es envuelta por un complejo
esfnter muscular.
La va biliar principal recibe fibras nerviosas motoras parasimpticas
y simpticas que actan en el dolor del clico biliar contrayendo o
relajando las fibras musculares.
3.

CLNICA EN LA EN PATOLOGA DE LA VA BILIAR PRINCIPAL

Los principales signos y sntomas son efectos de la obstruccin al flujo


biliar que pueden producir las causas etiolgicas.
De modo general tenemos en la obstruccin no complicada dos
manifestaciones cardinales: Ictericia y Dolor; a ellos se puede agregar
coluria, acolia o hipocolia. El prurito es tambin una manifestacin no
menos importante.

Cuando se presentan la complicaciones, como es el caso de la


colangitis, se agrega fiebre y escalofros, constituyendo la triada de
Charcot, acompaada de altas leucocitosis. En el caso de la pancreatitis
los sntomas agregados son propios de esta entidad. D ependiendo de la
severidad de las complicaciones, stas pueden llevar al paciente a un
cuadro de
shock sptico o circulatorio que conduzca hacia la falla multiorgnica.
En los casos no complicados los sntomas y signos descritos varan en
intensidad y en el tiempo. El anlisis de las cualidades de cada uno,
as como las relaciones que se establecen entre ellos, nos permitirn
tener una presuncin de la entidad etiolgica que
los produce. Para esto es necesario tambin tener en consideracin
otras manifesta ciones clnicas propias de cada entidad, como baja de
peso, adelgazamiento, anorexia.
Igualmente considerar datos de filiacin y de otros antecedentes como
edad, procedencia,
hbitos alimenticios, status socioeconmico, antecedentes quirrgicos
inmediatos o mediatos, historia de crisis peridicas de clicos,
traumatismos abiertos, enfermedades
pancreticas previas.
En los casos severos y de larga data, tener en cuenta las repercusiones
que pueden causar sobre el hgado como cirrosis biliar o alteracin en
los mecanismos de la coagulacin por dfcit en la absorcin de
vitamina K.
4. EXMENES AUXILIARES EN PATOLOGA QUIRRGICA DE LA
VA BILIAR PRINCIPAL
Existen exmenes inherentes al proceso obstructivo de la va biliar
principal, as como exmenes que son necesarios para confirmar o
evaluar sus secuelas.
A.

Laboratorio

En Hematologa el hemograma es importante sobre todo cuando


existe colangitis que muestra leucocitosis elevadas. En procesos
sin complicaciones la numeracin es moderadamente elevada.
La hemoglobina y el hematocrito disminuyen, especialmente en
los procesos consuntivos.
Cuando la historia de enfermedad es prolongada se altera el
tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina por
dfcit en la absorcin de vitamina K a menos que se
administre parenteralmente.

En Bioqumica se ven alteradas sobre todo las bilirrubinas totales,


que se elevan a expensas de la bilirrubina conjugada. Igualmente
las fosfatasas alcalinas sricas se elevan dependiendo del grado
de obstruccin.
Las transaminasas alcanzan niveles moderados cuando existe
dao heptico como secuela.
La orina presenta pigmentos biliares.

B.

En Microbiologa, cuando existe colangitis o abscesos


hepticos, el hemocultivo suele ser positivo.
Imgenes

La Radiografa simple de abdomen tiene escaso valor.


Entre las radiografas contrastadas la colecistografa oral y
colangiografa endovenosa no nos dan resultados favorables
porque estos pacientes tienen niveles de bilirrubina
elevados.
Tiene mucho valor la colangiografa transparietoheptica, sobre
todo cuando las vas biliares intrahepticas son dilatadas, pero
tiene limitacin por ser un examen invasivo con riesgo por los
trastornos de la coagulacin que suelen presentar estos
pacientes.
La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica (CPRE) es la
mejor opcin. Ambas, la transparietoheptica y la retrgrada
endoscpica nos permiten visualizar nivel de obstruccin. Entre
los exmenes contrastados intraoperatorios tenemos la
colangiografa intraoperatoria realizada a travs de la canulacin
del cstico con sonda de nutricin N6, por puncin de la va biliar
principal o a travs de un Kehr, nos permite visualizar clculos,
elementos extraos (parsitos), distorsin de la anatoma del
conducto, dimetro de las vas biliares extra e intrahepticas y
pasaje bilioduodenal.

La colangiografa postoperatoria va Kehr o sonda trans-cstica es


otro examen de importancia que evala anomalas en la va biliar
despus del acto quirrgico, generalmente se realiza a la
semana.
Ecografa: Cada vez gana ms adeptos por ser no invasiva y
permitirnos tener una idea del estado del hgado. En buenas
manos y con aparatos de alta resolucin alcanza resultados
exitosos en la confirmacin del diagnstico.
La Scintografa (gammagrafa dinmica) tambin es un buen
mtodo que revela
sobre todo stop o pasaje tardo del radioistopo. Se recomienda
especialmente para ver permeabilidad de la va biliar y de
anastomosis biliodigestivas que tienen de por medio un asa
intestinal desfuncionalizada.
La Coledocoscopa recientemente se est introduciendo
con ventaja en diagnsticos intraoperatorios.

5.

Tomografa Axial Computarizada y Resonancia Magntica


Nuclear son muy tiles para determinar estadiaje preope-ratorio
de los tumores de la va biliar principal.
CLASIFICACIN DE LA PATOLOGA DE LA VA

BILIAR PRINCIPAL A.
- Coledocolitiasis

Causas Metablicas

B.
1.2.-

Tumorales
Intrnsecas:
Neoplasias Malignas
Extrnsecas (por compresin)
Neoplasias malignas
Hidatidosis
Pseudoquistes de pncreas
Adenopatas metastsicas
Cavernomatosis de la porta

C.
-

Traumticas
Iatrognicas
Traumatismos abiertos

D.
-

Inflamatorias
Sndrome de Mirizzi
Odditis
Pancreatitis

E.
-

Congnitas
Atresia de la va biliar extraheptica
Hipoplasia
Quiste de coldoco

F.

Parasitarias

G.
-

Miscelneas
Colangitis esclerosante

6.

ENFERMEDADES DE LA VA

BILIAR PRINCIPAL A.
Coledocolitiasis
1.-

Generalidades

Sensu estricto, coledocolitiasis se define como la presencia de clculos


en el coldoco. Al referirnos en forma genrica a la va biliar principal
diremos que el compromiso puede ser tambin del conducto heptico
comn o en alguno de los dos hepticos.
La litiasis puede ser nica o mltiple (Lmina 18:1). La forma ms comn
es la secundaria

a migracin de clculos de la vescula biliar (coledocolitiasis por


colelitiasis) (Lmina 1 8:2).
Se presenta aproximadamente en el 15% de los pacientes con colelitiasis.

Los clculos pueden formarse primariamente en la va biliar y


requieren de ciertas condiciones como: una bilis litognica,
estrechez de la va biliar y la presencia de grmenes.
Tambin existe la litiasis residual, previa ciruga de la va biliar.
El comportamiento de los clculos de la va biliar puede seguir distintos
caminos:
a) Pasar al duodeno.
b) Permanecer asintomticos.
c) Flotar en la va biliar estableciendo fenmeno de vlvula (ictericia es
fluctuante).
d) Enclavarse en la va biliar, sobre todo distal (ictericia es sostenida y
progresiva).
2.

Signos y Sntomas

El dolor es peculiarmente tipo clico, intenso, brusco, en el cuadrante


superior derecho
del abdomen, ms sensible en la regin subcostal o epigastrio, irradiado
frecuentemente a
la regin escapular homloga. Muchas veces la manifestacin obedece
a los clicos de la vescula biliar al tratar de pasar los clculos va
cstico y preceden a la ic tericia.
La ictericia es generalmente inmediata al dolor y su comportamiento
depende de si el clculo se impacta en la va biliar produciendo
obstruccin total, siendo de instalacin rpida y ascendente, o si el
clculo hace fenmeno de vlvula, siendo fl uctuante. De igual manera
la acolia o hipocolia y el prurito dependen de este comportamiento.
3.

Exmenes Auxiliares

En el laboratorio podemos encontrar un recuento normal o con


ligera leucocitosis, bioqumicamente las bilirrubinas totales se
elevan, sobre todo la fraccin directa, pero no exceden de 10
mg/dl. La mayora de los casos varan en rango de 2-4 mg/dl;
igualmente las fosfatasas alcalinas, la leucina aminopeptidasa y
la 5 nucleotidasa usualmente se elevan. Cuando la obstruccin
se resuelve la s fosfatasas alcalinas retornan rpidamente a
niveles normales, pero pueden permanecer elevadas por semanas
o aun permanentemente despus de prolongada obstruccin.
Medianos incrementos de SGOT y SGPT se pueden presentar.

En imgenes los clculos pueden ser visualizados por


colangiopancreatografa
retrgrada endoscpica preferentemente, las vas biliares muestran
dilatacin. La
colangiografa endovenosa raramente es exitosa por la
limitacin de la hiperbilirrubinemia.

La radiografa simple es satisfactoria slo cuando los clculos son


radiopacos y lo

son en un 5%, por lo tanto no se justifica. La colangiografa


transparietoheptica es til cuando hay obstruccin prolongada
que permite la dilatacin de las vas
biliares intrahepticas.
La sonografa revela imgenes de clculos y dilata- cin de
la va biliar extraheptica. La Scintografa (gam-magrafa
dinmica) tambin es un buen mtodo diagnstico.
Por razones de costos no se justifica una tomografa axial
computarizada o una resonancia magntica nuclear en el
diagnstico de litiasis de la va biliar principal, ya que sus
resultados son de igual sensibilidad que los otros procedimientos.
4.

Opciones Quirrgicas

En todos los casos se realiza una coledocotoma longitudinal y se


explora manual o instrumentalmente la ubicacin de los clculos,
teniendo precaucin de no injuriar con instrumentos rgidos la zona del
Oddi para no causar una pancreatitis; luego se sigue con los siguientes
procedimientos:
a) Si los clculos son susceptibles de extraccin se produce el parto
de ellos y se cierra
el coldoco (coledocorrafa).
b) Si son clculos diminutos o fraccionados se recomienda lavado a
presin con una sonda de nelatn, tanto proximal como distalmente
para extrava-sarlos, terminndose con la coledocorrafa.
c) En caso de enclavamiento de clculos en el Oddi se opta por
cualquiera de los dos caminos:

Se realiza una seccin de esfnter de Oddi (esfin-terotoma), va


transduodenal con una duodeno-toma previa, terminando con el
cierre del coldoco y la duodenorrafa respectiva, o una derivacin
biliodigestiva.

En todos los casos se recomienda dejar un dren de Kehr de por medio


que desfuncionaliza el pasaje biliar ante una eventualidad de Odditis
transitoria y nos permite adems obtener una colangiografa Transkehr
de control, sea al finalizar la operacin o a la semana para su retiro.
5.

Opciones Endoscpicas

Como alternativa y sobre todo en coledocolitiasis residual o previa a


una colecistectoma laparoscpica se puede efectuar la esfinterotoma

con extraccin de los clculos con canastilla de Dormia va


endoscpica, cuando lo permite el procedimiento.

B.

Causas Tumorales

1.

Intrnsecas

1.1

Generalidades

La ms frecuente es el carcinoma. Por sexo la incidencia es semejante.


Tiene gran incidencia en reas del oriente donde hay grandes
infestaciones crnicas del ducto biliar por parsitos.
1.2

Signos y Sntomas

La ictericia peculiarmente tiene curso progresivo y ascendente hasta


alcanzar altos niveles. En los tumores de ampolla sta puede ser
fluctuante y su descenso obedece a necrosis del tumor, la que suele
cursar con hemorragia digestiva alta.
El dolor no es tpicamente clico, ms es un malestar (disconfort) en el
cuadrante
superior derecho que aparece paralelamente o despus de la
ictericia. Prurito, coluria, hipocolia o acolia son usuales y
siguen el curso de la ictericia.
Cuando los tumores se encuentran distalmente a la unin cstica se
puede palpar una vescula tensa y distendida (Curvosier-Terrier).
Si la obstruccin es relevante y duradera se pueden presentar
manifestaciones de cirrosis biliar, esplenome-galia, ascitis, vrices
esofgicas.
Se produce insidiosamente anorexia y baja de peso.
1.3
-

Exmenes Auxiliares
Hematologa:

La anemia es parte del sndrome consuntivo, es moderada con


hipocroma de los glbulos rojos. La numeracin es normal en ausencia
de colangitis. El tiempo de protrombina y tiempo parcial de
tromboplastina suelen estar prolongados por dfcit en la absorcin de
vitamina K.

Por el lado bioqumico la bilirrubina total alcanza niveles sobre 15


mg/dl en obstruccin completa. Las fosfatasas alcalinas en suero,
leucina aminopeptidasa y
5 nucleotidasa estn tambin incrementadas. La excrecin de
urobilingeno es
reducida en orina y heces. Puede haber sangre oculta fecal, pero es
ms comn en
tumores periampulares.

Imgenes:

La colangiografa endovenosa no es de utilidad porque la


sustancia tiene que ser excretada a la va biliar por el hgado e
interfere con los altos niveles de bilirrubina. El sonograma
usualmente detecta dilatacin de las vas biliares y en casos de
invasin puede revelar ndulos metastsicos en hgado y
cadenas ganglionares.

La colangiopancreatografa retrgrada endoscpica y la colangiografa


transparietoheptica son de mucho valor. Por separado detectan nivel
del tumor y juntas precisan la extensin del tumor en la va biliar. Aqu
s son importantes el uso de la tomografa axial computarizada y
resonancia magntica nuclear, sobre todo para evaluar estadiaje del
tumor.
1.4

Tratamiento Quirrgico de los Tumores de la

Va Biliar Principal a.

Generalidades:

La mayora de los tumores malignos de la va biliar principal


lamentablemente dan
sntomas manifiestos cuando estn avanzados.
El tratamiento quirrgico es la opcin de mayores resultados,
pues existen muchas controversias sobre el valor de la quimio y
radioterapia.
La ciruga puede ofrecer: a) procedimientos curativos (cuando son
detectados precozmente), b) procedimientos para prolongar la vida y
c) procedimien tos slo para mejorar la calidad de vida, que tambin
se pueden realizar por drenaje percutneo o va endoscpica.
Los dos primeros procedimientos implican reseccin y ectoma
del tumor con la correspondiente restitucin del trnsito biliar al
tubo digestivo, que pueden ser acompaado de resecciones
ganglionares segn sea el caso.
El tercer procedimiento slo se limita a derivar o descomprimir la bilis
estasiada, sea estableciendo un puente entre va biliar principal
proximal al tumor, y el tubo digestivo (derivacin biliodigestiva); o
haciendo una intubacin transtumoral usando catteres fenestrados o
prtesis de silicona que quedan confinados en el tracto biliar,
biliodigestivo, o en su defecto se derivan externamente por
contravertura va Kehr o sonda U.

Este procedimiento no influye en la evolucin natural del tumor, pero s


elimina una de las consecuencia ms penosas de esta enfermedad que
es el prurito. El paciente, aunque condenado a irremediable muerte,
siente un confort que mejora substancialmente su calidad de vida.

b. Tumores del Tercio Proximal. La mejor clasificacin de estos


tumores es la de Klatskin, sistematizada por Bismuth (Lmina 19:3),
quien toma como criterios la ubicacin y extensin del tumor:
Tipo I, ubicado debajo de la convergencia y encima del cstico en el
heptico comn
(Lmina 18:4).
Tipo II, tumores que toman la convergencia.
Tipo III, toman uno de los dos hepticos. Si es derecho es IIIA; IIIB si es
izquierdo.
Tipo IV, toman los dos conductos (derecho e izquierdo).
Si los tumores son precoces y con criterios de reseca-bilidad, la
reseccin con o sin hepatectomas otorgar potencial curacin.
Si son irresecables se tienen dos opciones:
a. Intubacin transtumoral o colocacin de prtesis,
b. Anastomosis biliodigestiva que requiere del decola-miento de la
placa hiliar para
obtener un mejor campo operatorio.
La tcnica empleada para restituir el trnsito biliar es de acuerdo al tipo
de tumor de
Klatskin.
I.

Heptico-hepaticostoma trmino-terminal (T-T) o hepticoyeyunostoma trmino-lateral (T-L) en Y de Roux.


II.
Heptico-yeyunostoma doble, derecho e izquierdo trminolateral (T-L) con asa
desfuncionalizada en Y de Roux.
III.
Heptico-yeyunostoma (derecha o izquierda) latero-lateral
(L-L) con necesario
decolamiento de la placa
hiliar.
IV. Heptico-yeyunostoma intraparenquimal trmino-lateral (T-L) en
Y de Roux uni o bilateral (Operacin de Longmire).
c.

Tumores de Tercio Medio (Lmina 19:1)

Son de abordaje ms fcil y factible reseccin.


La anastomosis es trmino-terminal (T-T) tipo hepticocoledocostoma o mejor una heptico-yeyunostoma trmino-lateral
(T-L) en Y de Roux.
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM

Pgina
2502502

Cuando es irresecable se postula realizar una derivacin biliodigestiva


alta en Y de Roux
(Heptico-yeyunos-toma trmino-lateral o ltero-lateral.
Se recomienda dejar un dren de Kehr por encima de la anastomosis con
su rama distal que la rebase, lo que servir de tutor y al mismo tiempo
tiene un efecto desfun -cionalizante.

CIRUGIA GENERAL I
UNMSM

Pgina
2512512

Cuando el tumor es muy avanzado y la condicin del paciente grave,


slo se puede optar por derivar la bilis proximalmente a la neoplasia
con un simple drenaje externo (Kehr o sonda transcstica) o en su
defecto instalar prtesis va endoscpica.
d.

Tumores del Tercio Distal (Lmina 19:2)

Se ha convenido en denominarlos tumores periampu-lares. Todos tienen


caractersticas clnicas, histolgicas y quirrgicas muy semejantes.
Estn comprendidos los tumores del tercio distal del coldoco, tumores
de la ampolla propiamente, del duodeno y de la cabeza del pncreas
periampular.
A los factibles de reseccin se les puede realizar una
pancreatoduodenectoma (Whipple) (Lmina 20:D). La operacin
original de Whipple implica reseccin de estmago distal, la va biliar
principal hasta la altura del cstico incluyendo vescula biliar marco
duodenal, cabeza del pncreas y vagotoma troncal puede ser realizada
para prevenir ulceracin pptica postoperatoria del yeyuno.
Actualmente se ha planteado una modificacin que evita la reseccin
gstrica y conserva el ploro (Lmina 20).
La reconstruccin de la operacin de Whipple se realiza
anastomosando las bocas que quedan con la primera asa yeyunal,
inicindose con el pncreas distal, luego la va biliar y terminar con
estmago (Lmina 20:A). Es una operacin que implica
morbimortalidad
alta, sobre todo por falla de la pancreatoyeyunostoma. Para esta
anastomosis pancretica
se han planteado diversas tcnicas incluyendo las que se realizan al
estmago (Lmina
20:C), las que usan asa desfuncionalizada del yeyuno que slo se une al
pncreas, (Lmina
20:B), o simplemente evitar la anastomosis dejando el pncreas residual
flotante.
Si el tumor es irresecable se realiza una derivacin biliodigestiva por
encima; o si existen malas condiciones del paciente un simple drenaje
externo de la va biliar principal con Kehr o sonda transcstica.
2.

Extrnsecas

Obedecen a tumores extrabiliares malignos o benignos (incluyendo


tumoraciones qusticas, parasitarias, deformaciones vasculares, masas
ganglionares) que comprimen la va biliar principal.

Tal es el caso de neoplasias gstricas, ndulos linfticos


metastsicos, hidatidosis, pseudoquistes pancreticos,
cavernomatosis de la porta.
La clnica presenta ictericia y signos y sntomas propios de la
tumoracin que comprime y el tratamiento por ende es de la entidad
que causa la compresin o si es irresecable se utilizarn
procedimientos de derivacin o descompresin de la va biliar.

C.1.

Traumatismos
Consideraciones Generales

En los traumas de la va biliar extraheptica se debe tener en cuenta el


antecedente de injuria abdominal abierta o ciruga vesicular. Con el uso
de la colecis-tectoma laparoscpica han aumentado las lesiones de la
va biliar, sobre todo cuando los cirujanos empiezan a utilizar estos
procedimientos.
El trauma quirrgico es responsable de cerca del 95% y depende de
una combinacin de factores como dificultad de la tcnica por
avanzada enfermedad, experiencia del cirujano y poco conocimiento de
la anatoma normal y sus variaciones en el hilio del hgado. Las
variantes de la injuria consisten en seccin, incisin, escisin de un
segmento u oclusin del ducto por una ligadura.
El cirujano puede reconocer inmediatamente que el ducto ha sido
daado, lo que favorece una reconstruccin en el acto con menos
secuelas. Sin embargo, la injuria frecuentemente no es advertida
intraoperatoria-mente, lo que empeora el pronstico, pues tiende a la
estructura.
La mayor parte ocurren en el tercio proximal de la va biliar y el que
mejor ha sistematizado estas lesiones es Bismuth, quien ha
propuesto una clasificacin (Lmina
23:1):
Tipo
Tipo
Tipo
Tipo
Tipo
2.

I:
II:
III:
IV:
V:

Ocurre a ms de 2 cm de la convergencia
A menos de 2 cm.
Situada en la misma convergencia.
Toma los conductos hepticos y destruye el hilio.
Se asienta en el heptico comn y conducto derecho.

Hallazgos clnicos

Las manifestaciones de la injuria pueden o no evidenciarse en el


perodo postoperatorio. Si se ha producido una oclusin completa
rpidamente se desarrollar ictericia, pero con ms frecuencia ocurren
lesiones lineales de la pared lateral del conducto y el signo temprano
es una excesiva y prolongada salida de la bilis por los drenajes
abdominales, que si no existen deviene en peritonitis biliar.
Dependiendo de la severidad del trauma y el factor agravante de
infeccin pueden desarrollar por estrictura crisis de colangitis en 2

semanas, 1 ao o ms despus de la operacin, sin embargo es raro


que ms de 2 aos separen al trauma de los sntomas iniciales.

En los casos tpicos el paciente presenta episodios de dolor, fiebre,


escalofros y moderada ictericia dentro de pocas semanas a meses
despus de la colecistectoma.
Los antibiticos son usados con xito en el control de los sntomas,
pero posteriormente ocurren crisis con intervalos irregulares. El patrn
de sntomas vara entre pacientes, con ataques moderados y
transitorios hasta severa toxicidad con colangitis supurativa.
Los signos no son distintivos. El dolor en el cuadrante superior derecho
puede presentarse, pero frecuentemente no y la ictericia est
usualmente presente durante un ataque de colangitis.
Estructuras de larga data pueden desarrollar cirrosis biliar e
hipertensin portal o microabscesos.
3.

Exmenes Auxiliares

Hallazgos de Laboratorio:
Las fosfatasas alcalinas, leucina aminopeptidasa y 5 nucleotidasa
son elevadas en la mayora de los casos.
Los niveles sricos de bilirrubina fluctan en relacin a los sntomas,
pero usualmente permanecen debajo de 10 mg/dl.
Cultivos de sangre positivos y leucocitosis marcada se presentan
durante la colangitis aguda.
Imgenes
Una colangiografa endovenosa es de utilidad para mostrar la estrictura
si es realizada con bilirrubinas normales. En otros casos la
colangiografa transparie-toheptica o la retrgrada endoscpica son
necesarias (Lmina 19:3). Si se hacen paralelamente nos permiten
evaluar la extensin de la lesin.
4.

Tratamiento Quirrgico

Todas las estricturas del ducto biliar deben ser repa-radas.


El tratamiento sintomtico con antibiticos debe ser usado para el
control de la colangitis, pero el manejo prolongado no es recomendado
como un rgimen defnitivo.

Aunque los ataques de colangitis pueden regularmente responder a los


antibiticos no protegen al hgado del dao efectuado por la
obstruccin parcial y si la obstruccin no se corrige, cirrosis biliar
secundaria o falla heptica gradualmente se desarrollan.

Los procedimientos quirrgicos deben ser seleccionados


para cada paciente individualmente.
En general, la meta de la reparacin es restablecer el flujo biliar por una
anastomosis lateral del ducto normal del lado heptico de la estrictura
al intestino preferentemente en Y de Roux; o al mismo ducto biliar
indemne por debajo de la estrictura.
La escisin del segmento estricturado con una anastomosis de la va
biliar trmino- terminal puede ser una simple solucin, pero
frecuentemente implica ms problemas tcnicos que llevar el ducto
proximal directamente al intestino que provee una ancha
anastomosis sin tensin.
Para la confeccin de la anastomosis del tercio proximal hay que tener
en cuenta de manera muy semejante los lineamientos que se siguieron
en la reparacin de los tumores de Klatskin. Las de ubicacin muy alta
requieren decolamiento de la placa hiliar.
Cuando la reparacin definitiva es tcnicamente imposible, la
estrictura puede ser crnicamente dilatada usando prtesis.
D.

Causas Inflamatorias

Comprende este grupo:


a) La compresin vecina de la va biliar por un proceso de
colecistitis, cisticitis y pericolecistitis (Sndrome de Mirizzi). El cuadro
clnico que resalta suele ser el de una colecistitis al que se agrega
ictericia moderada o leve que disminuye o desaparece en tiempo
corto. La inflamacin adyacente, fibrosa o destruye la va biliar. Se
describe obstruccin simple (tipo I) u obstruccin con fstula
colecistobiliar (tipo IV), entre estos dos extremos hay estados
intermedios (tipo II y III) (Lmina 21:1).
El tratamiento quirrgico se fundamenta en la colecistectoma
cuidadosa para no lesionar la va biliar (tipo I) y si existe fstula adems
repararla (Tipo II).
Si la va biliar ha sido muy daada, por su ubicacin alta, lo ms
recomendable es hacer una hepaticoyeyunosto-ma en asa de Roux
previo decolamiento de la placa hiliar. En todos los casos es necesario
hacer intraoperato-riamente una colangiografa para evaluar la va
biliar y pasar a travs de una coledocotoma distal una sonda nelaton
tratando de llegar hasta el heptico derecho, lo que nos sirve de gua y
referencia.

b) La Odditis esclerosante es causa inflamatoria obstruc-tiva distal


que se agrava cuando el proceso fibrtico es estimulado por un clculo
enclavado.
La ictericia es leve o moderada (odditis sin clculo) y existen molestias
dolorosas en el

cuadrante superior derecho del abdomen.


La colangiografa intraoperatoria muestra ausencia o dificultad del
pasaje de la sustancia al duodeno. Para la solucin quirrgica, se opta
entre la esfinterotoma o la derivacin biliodigestiva, procedimientos
que cuentan cada uno con sus defensores y detractores.
Es necesario aplicar papaverina o hioscina antes del disparo de la
Colangiografa para descartar dificultad en el pasaje por espasmo
del Oddi.
E.

Causas Parasitarias

En nuestro medio no son raras las infestaciones parasitarias de la va


biliar, principalmente en pacientes provenientes de la Selva. Las ms
frecuentes son por Ascaris lumbricoides (Lmina 21:2) y otros
nemtodos como Estrongiloides, Necator americano, que migran del
duodeno hacia la va biliar. Tambin ocasionalmente tenemos que
parsitos o sus membranas migran del hgado a travs de una
comunicacin de un conducto intraheptico, como es el caso de la
Fasciola heptica y membranas de quiste hidatdico heptico.
El cuadro clnico producido por los nemtodos suele ser agudo,
caracterizado por intenso dolor tipo clico, que se produce por
espasmos de la va biliar, debido a irritacin constante por el
movimiento de los parsitos. La ictericia es leve.
En la fasciolasis y membranas de quiste hidatdico, el cuadro
predominante es la ictericia, ya que el dolor es mode-rado.
Las etiologa parasitaria de la va biliar generalmente constituye un
hallazgo que se descubre con ecografa o colan-giografa. La gran
irritabilidad de la segunda porcin
duode-nal que se evidencia en la endoscopa nos puede hacer sospechar
de nemtodos en la va biliar.
En la frmula leucocitaria no es raro encontrar gran eosi-nofilia.
El manejo quirrgico se reserva a realizar una coledoco-toma,
extraccin de los parsitos y lavado de la va biliar a presin,
independiente del tratamiento mdico.
Existen autores que sugieren complementarlo con una esfinterotoma.
F.

Causas Congnitas

- La atresia biliar extraheptica o hipoplasia se describe en


recin nacidos, producindose ictericia neonatal severa
(Lmina 22).
El defecto tambin puede extenderse a las vas biliares intrahepticas,
lo que ensombrece an ms el prons-tico.

El diagnstico se sospecha por la gran hepatomegalia con altos


niveles de bilirrubinas a predominio directo. Se confirma con una
colangiografa transparietoheptica o en la laparotoma exploradora.
La biopsia heptica confirma la agenesia intraheptica.
El tratamiento quirrgico es difcil y se intenta con una
hepaticoyeyunostoma en Y de Roux portohepatis (operacin de
Kasai). Cuando no es posible, fracasa la operacin de Kasai o se
acompaa de agenesia intrahep-tica, slo el transplante heptico es
la solucin.
- El quiste de coldoco es otra entidad congnita cuyos primeros
sntomas se pueden advertir hasta en un 30% en adultos.
Existen diferentes tipos de quiste de coldoco
(Lmina 21:3): I Qustico
II Divertculo
III
Coledococele
IV Quistes intra y extrahepticos
V
Quistes de los conductos intrahepticos
Usualmente se presentan con ictericia, colangitis y masa en el
cuadrante superior derecho. Pueden contener clculos.
El diagnstico puede ser hecho por colangiografa o
transparietoheptica, retrgrada endoscpica o por ecografa
(Lmina 23:2).
Antiguamente se trataba con una cistoyeyunostoma o
cistoduodenostoma, pero debido a la alta incidencia de degeneracin
maligna se argumenta que lo ms ptimo es la excisin y una
reconstruccin con hepaticoye-yunostoma en Y de Roux.
G.

Colangitis Esclerosante

Es una rara enfermedad crnica de causa desconocida caracterizada


por una inflamacin no bacteriana que estrecha los ductos biliares.
Se asocia en un 25% a colitis ulcerativa. Otras condiciones menos
comunes son tiro iditis, fibrosis retroperitoneal y fibrosis mediastinal.

En la mayora de los casos todo el tracto biliar es afectado por el


proceso, el cual causa obliteracin parcial segmentaria del lumen de
los conductos.

Las leosas paredes del conducto biliar contienen incremento de


colgeno y elementos linfoides y se engrosan a expensas del lumen.
El cuadro clnico usualmente consiste en la aparicin progresiva de
ictericia moderada y prurito. Los hallazgos de laboratorio son tpicos
de colestasis.
La bilirrubina total alcanza promedios de 4 mg/dl y raramente
excede los 10 mg/dl. La colangiografa transparietoheptica
usualmente no es exitosa debido a que los
conductos intrahepticos son tambin pequeos, pero la retrgrada
endoscpica puede
ser diagnstica.
La biopsia heptica puede mostrar pericolangitis y estasis biliar, pero
los cambios no son especficos.
En la operacin el lumen es usualmente tan pequeo que es dificultoso
encontrar el
centro del fibroso conducto, pero por cuidadosa diseccin un punto muy
pequeo abierto
que fluya bilis puede ser encontrado.
Es necesario as realizar un colangiograma intraoperatorio para verificar
el diagnstico y determinar la extensin de la enfermedad. Aunque
muchos pacientes tienen enfermedad generalizada, en un tercio se
afecta slo una porcin del rbol biliar y las otras reas aparecen
normales (Lmina 19:4).
Las estructuras focales del conducto biliar en ausencia de ciruga
previa pueden usualmente ser causadas por tumor maligno, pero las
neoplasias malignas alguna s veces causan difuso estrechamiento que
puede ser confundido con colangitis esclerosante, por lo que se impone
la biopsia de la pared del conducto.
En el procedimiento quirrgico se debe intentar colocar un tubo en T
delgado dentro del conducto comn despus de que el lumen ha sido
dilatado y dejarlo por un perodo extenso de 6-12 meses. Dramtico
alivio del prurito y la ictericia sigue a este procedimiento y unos pocos
pacientes continuan libres de sntomas por aos.
Algunas veces es posible el bypass realizando una hepaticoyeyunostoma en Y de Roux, luego de una dilatacin del conducto
en el hilio del hgado y corticoides sistmicos son usualmente dados,
pero se duda su efecto positivo.

La historia natural de la colangitis esclerosante es de una cronicidad e


imprevisible severidad. Algunos pacientes parecen obtener remisin
completa temprana despus del tratamiento, pero esto no es comn. La
colangitis bacteriana puede desarrollarse despus de la operacin, si no
se ha establecido un adecuado drenaje. En estos casos los antibiticos
son requeridos a intervalos peridicos. La mayora de los pacientes
experimentan una gradual evolucin a cirrosis biliar, despus de
muchos aos de

moderada ictericia y prurito. Falla heptica, ascitis o vrices esofgicas


son complicaciones tardas y pueden ser letales. El transplante heptico
puede ser una solucin.
Vescula y Vas
Biliares
18.3. COLECISTECTOMA
LAPAROSCPICA
Dr. Luis Villanueva
Alegre
Siendo la extirpacin de la vescula una de las operaciones que se
practica con mayor frecuencia, pareca que la tcnica quirrgica
haba alcanzado un estndar muy difcil de superar. Sin embargo, es
en este contexto que aparece la Ciruga Laparoscpica ocasionando
una verdadera revolucin.
La Ciruga Laparoscpica ha ganado progresivamente un lugar
importante en el quehacer mdico. Actualmente se considera el
procedimiento de eleccin para la extirpacin de la vescula biliar.
La primera Colecistectoma Laparoscpica practicada en humanos,
fue efectuada por, Phillipe Mouret en Lyon en 1987, seguido por
otros pioneros como Francois Dubois en Pars y Jacques Perissat en
Burdeos-Francia.
Reddick y Olsen en Nashville, Tennese, EE.UU. y Cushieri en Inglaterra.
Progresivamente se fue incrementando el nmero de cirujanos que
comunicaban su
experiencia a la comunidad cientfica.
1.

INDICACIONES

Inicialmente se recomendaba una seleccin adecuada de los casos;


teniendo en cuenta la experiencia del equipo quirrgico y procurando
evitar los casos complicados.
En la actualidad se consideran las mismas indicaciones que se tienen
para la ciruga
convensional.
2.

CONTRAINDICACIONES

En una primera etapa las contraindicaciones fueron muchas, desde la


Colecistitis Aguda, Obesidad, Colecistitis reagudizada, etc.

Progresivamente pasaron de ser contraindicaciones absolutas o


relativas, hasta llegar a ser indicaciones. Actualmente las
contraindicaciones son practicamente las mismas que se tienen en la
ciruga convencional.
3.

EL EQUIPO

Comprende un sistema de imagen integrado por una Video Cmara y un


Procesador, un

Laparoscopio, una fuente de luz fra y un monitor de


alta resolucin. Un insuflador de CO2 (de flujo mayor a
9 l... x minuto)
Los materiales que se emplean:

4.

Aguja de Veress
Trcares con sistema de proteccin de 10 mm y de 5 mm
Pinzas de diseccin endoscpica
Pinzas de traccin endoscpica
Electrodos de diseccin, con extremos o puntas de diferentes formas
Tijera endoscpica
Clipera endoscpica
Equipo de aspiracin e irrigacin
TCNICA QUIRRGICA
Posicin del paciente y del Equipo Quirrgico

Tradicionalmente se considera que existen 2 escuelas; sin embargo no


hay la ventaja dramtica de una sobre la otra. La preferencia del
cirujano al respecto estar dada por su entrenamiento y su experiencia.

Posicin Europea

El paciente se encuentra en decbito dorsal con las piernas


separadas, colocndose el cirujano entre ellas y sus ayudantes a la
izquierda y a la derecha del cirujano.

Posicin Americana

El paciente est en decbito dorsal y el cirujano se ubica en el lado


izquierdo del paciente junto a l, el ayudante que hace de camargrafo
y un asistente al frente, esto es a la derecha del paciente.
5.

TIEMPOS DE LA CIRUGA

Instalacin del Neumoperitoneo.- Consiste en inyectar en la cavidad


abdominal un gas CO2 a fin de crear un espacio real que permita
trabajar con la mayor libertad de movimiento.

En la tcnica cerrada

Se introduce la aguja de Veress a travs del ombligo y luego de


comprobar que se encuentra en la cavidad, se inicia la
insuflacin de CO2 en forma progresiva.

En la tcnica abierta

Se hace una diseccin en la pared abdominal llegando al plano


peritoneal, posteriormente se introduce un trcar auto- esttico de
HASSON y se inicia la insuflaccin del CO2 por dicho trcar.

COLOCACIN DE LOS TRCARES

Habindose colocado el primer trcar por el ombligo, el Laparoscopio


ingresa por l a la cavidad permitiendo hacer una exploracin de
todas las vsceras abdominales .
Los otros trcares de trabajo se colocan bajo visin directa, y su
ubicacin ser de acuerdo a la tcnica que se emplee.
La Ciruga Laparoscpica a travs de pinzas largas y otros
instrumentos practica los mismos gestos quirrgicos que se
tienen en la ciruga convencional.
Se tracciona suavemente la vescula y se diseca a nivel del
bacinete, hasta tener claramente identificados los elementos del
tringulo de Calot; se deben observar: conducto cstico, la arteria
cstica y la va biliar principal.
Se introduce la clipera y se colocan clips en la arteria y el conducto
cstico; posteriormente se seccionan dichas estructuras.
Si el cirujano considera adecuado puede colocar un catter en el
conducto cstico y por medio de l tomar una Colangio-grafa
intraoperatoria. Habindose clipado y seccionado el conducto cstico y
la arteria, slo resta despegar la vescula de su lecho, lo cual se
consigue con una cuidadosa diseccin mediante el gancho monopolar.
Completada la liberacin de la vescula se hace hemostasia y se lavan
el lecho vesicular y el hgado. Posteriormente se retira la vescula por
el orificio del ombligo.
6.

POSTOPERATORIO

Los pacientes toleran la va oral y deambulan luego de 6 horas de


la ciruga y el dolor postoperatorio es bastante bien tole-rado.
En general la evolucin de estos pacientes permite su alta del
Hospital en las 24 48 horas postoperatorias.

CONVERSIN

CIRUGIA GENERAL I
UNMSM

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Se conoce con este nombre al hecho de tener que suspender el


desarrollo de una ciruga laparoscpica y continuar con una ciruga
convencional.

CIRUGIA GENERAL I
UNMSM

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Las causas de conversin son diversas y entre ellas tenemos:

Sangrado intraoperatorio no controlado,


Sospecha de lesin en la va biliar,
Dificultad para reconocer claramente las estructuras anatmicas,
Presencia de Neoplasia maligna no sospechada,
Experiencia del equipo quirgico.
COMPLICACIONES

Hay complicaciones en cada uno de los tiempos de la ciruga: en la


introduccin de los trcares, complicaciones por el CO2, lesiones de
la va biliar, hemorragias, etc.
Durante los primeros aos en la aplicacin de esta tcnica, la
morbimortalidad fue mayor que en la ciruga convencional. Un factor
muy importante de esta morbimortalidad elevada fue la inexperiencia,
la falta de un entrenamiento ptimo de los cirujanos.
Sin embargo, actualmente, habindose superado la famosa Curva de
aprendizaje, la
ciruga laparoscpica ofrece ventajas sobre la ciruga convencional.
Vescula y Vas
Biliares
18.4. Exploracin de Vas Biliares por
Laparoscopa
Dr. Luis Poggi
Machuca
Introduccin
Desde el inicio de la era Laparoscpica, los cirujanos nos planteamos
un reto: realizar por esta va la ciruga biliar.
En los casos de sospecha de pacientes con coledocolitiasis, se
haca de rutina una colangiografa endoscpica, con posibilidad de
una papilotoma endoscpica con el objetivo de extraer la litiasis
del conducto principal, utilizando sondas de Dormia (canastilla) o
sondas de Fogarty (baln).
Sin embargo, esto no fue siempre posible, por lo que se pens
hacer la exploracin laparoscpica de la coledocolitiasis.

1.

Formas Clnicas de presentacin de Coledocolitiasis

Las coledocolitiasis pueden presentarse de diversas maneras:


Complicadas con ictericia, colangitis y sepsis o pancreatitis.

a.
Obstructiva Subclnica: paciente con bioqumica alterada, sin
ictericia y que a la ecografa muestra dilatacin del coldoco.
b.
Obstructiva no sospechada: el paciente no tiene sntomas,
su bioqumica es normal, la ecografa es normal, y en la
colangiografa se encuentra coledocolitiasis.
c.
Postcolecistectoma: despus de haber sido operado el
paciente empieza a tener sntomas y la ecografa confirma el
diagnstico.
FORMAS DE PRESENTACIN DE COLEDOCOLITIASIS
1.-

2.-

3.-

4.5.6.-

COMPLICADA:
ICTERICIA
COLANGITI
S SEPSIS
PANCREATI
TIS
OBSTRUCTIVA
SUBCLNICA: NO ICTERICIA
BIOQ. ALTERADA
ECO: COLDOCO DILATADO
OBSTRUCC.
INSOSPECHADA: NO ICTERICIA,
BIOQUMICA
NORMAL ECO.
NORMAL COLANGIO
OP. POSITIVA
POSTCOLECISTECTOMA: SNTOMAS POSTOP.
ECO.
POSITIVA
EDAD: MAYOR DE 50 AOS
ENFERMEDADES INTERCURRENTES

En mayores de 50 aos: el manejo de la coledocolitiasis es una urgencia.


En presencia de enfermedades intercurrentes como diabetes,
insuficiencia renal,
desnutricin o sepsis el manejo es muy difcil y el riesgo es mayor.

Colangiografa operatoria

Durante la operacin de vescula se puede realizar la colan-giografa


operatoria, es decir, la opacificacin de la va biliar inyectando a travs
del conducto cstico una sustancia de contraste para detectar si hay
litiasis coledociana, si hay alguna variable anatmica o para detectar
alguna fuga biliar por lesin inadvertida de la va biliar. Cualquiera d e
estas tres alternativas sera un problema severo para un cirujano
promedio. Inicialmente la colangiografa era de rutina en todos los

casos y luego se realiz en forma selectiva dependiendo de las


caractersticas de la va biliar, si estaba o no dilatada , o si la bioqumica
heptica estaba normal o alterada.
Actualmente se realiza entre el 6-12% de los casos.

Este estudio se realiza utilizando fluoroscopa con un inten-sificador de


imgenes que a travs de una pantalla digital nos permite apreciar, en
forma dinmica, el transcurrir del contraste en la va biliar, detectando
cualquier irregularidad tanto morfolgica como funcional.
La litiasis coledociana plantea tomar decisiones para realizar la
exploracin. Se realiza por laparoscopa o se abre al paciente, se hace
la colecistectoma laparoscpica y se deja el resto para el endoscopista,
se termina la Colelap y se observa al paciente porque a lo mejor no hay
problemas y se expulsa la litiasis espontneamente, se puede hacer la
Colelap y despus explorar al paciente con ciruga abierta por no contar
con entrenamiento suficiente o recursos tcnicos. O terminar Colelap,
luego proceder a explorar la va biliar por laparoscopa, y finalmente
realizar laparoscpicamente una derivacin biliodi-gestiva
laparoscpica.
Como podemos ver toda la exploracin se puede iniciar y concluir
satisfactoriamente por va laparoscpica siempre y cuando se tenga un
entrenamiento completo y una amplia gama de instrumental para dar
seguridad al paciente.

Formas de Exploracin del Coldoco

Una vez que la colangiografa nos indica la presencia de litiasis


coledociana se tiene que proceder a la exploracin, la cual puede
hacerse de diversas maneras por el cstico o por el coldoco. Muchas
veces el cirujano deja para el endosco-pista el manejo de la va biliar, ya
sea por imposibilidad tcnica o porque el paciente tiene mucho riesgo.
Decidida la va se proceder a la exploracin que abajo
describiremos. La colangiografa operatoria puede
arrojar varias situaciones:
A) Litiasis coledociana: frente a este resultado se plantean dos
alternativas:
1. Clipar el cstico y avisarle al endoscopista, 2) Explorar la va biliar
por laparoscopa.
Si se opta por la primera opcin pueden suceder dos posiblidades:
a) Que se tenga xito en la papilotoma endoscpica y el paciente
resuelve su problema, o b) Que es fallida y el paciente se tiene
que someter a ciruga abierta o laparoscpica
2. Esta posibilidad consistira en la exploracin de la va biliar, desde
un inicio, por

laparoscopa. Para realizar este procedimiento se necesita contar


con un cirujano entrenado y con un instrumental completo de
exploracin de va biliar que le permita al cirujano desde realizar
una simple exploracin hasta la realizacin de una derivacin
biliodigestiva.
B) Ausencia de litiasis coledociana y colangiografa operatoria normal; en este caso se procede al clipado del cstico y a la
finalizacin del procedimiento.

Pasos de la Exploracin Biliar

Ubicacin de los trcares


Se requieren 4 5 trcares, el primer trcar (T1) se coloca en el
ombligo realizando de un inicio la exploracin de la cavidad abdominal
para detectar otras patologas que puedan haber sido sospechadas o
sean hallazgo de la exploracin.
El segundo trcar (T2) es de 5 mm, se coloca a nivel del ombligo pero en
la lnea medioclavicular derecha. El tercer trcar (T3) es de 5 mm, se
coloca en el epigastrio y el cuarto trcar (T4), de 10 mm, se coloca a
nivel equidistante entre el ombligo y el xifoides a
5 cm paramediana izquierda. Existe la posibilidad de utilizar un quinto
trcar (T5) de 5-7
mm, que se ubicara en el punto de Murphy, y servira para la
coledocoscopa y por donde saldra el tubo de Kehr.
Instrumental que se agregara al bsico de colecistectoma
laparoscpica:
1.- Cnula de colangiografa de Rabinov, o catter de colangio de
polietileno
2.- Coledocoscopio de fibra y sistema de video para este
procedimiento
3.- Sonda de canastilla de Dormia
4.- Catter baln dilatador de cstico
5.- Catter baln de Fogarty
6.- Pinza de Maryland de 10 mm
7.- Laparoscopio de 30 45 grados de 10 mm
8.- Portaagujas
9.- Empujanudos extracorpreo
10.- Pinza de biopsia coledoscpica
11.- Pinza con ramas protegidas para manipulacin del
coledocoscopio de fibra
12.- Spoon forceps 10 mm
13.- Aguja de biopsia heptica tipo tru-cut
14.- Sutura reabsorbible monofilamento de 4/0 tipo polietilen-glicol o
polidioxanona
15.- Contar con equipo porttil de rayos X con fluoroscopa e
intensificador de
imgenes

Tcnica de Exploracin Biliar

Al igual que en la ciruga abierta, la exploracin se inicia con:

1.

La colangiografa
operatoria.
2. Abordaje de la va biliar:
a) Transcstico: se inicia con la dilatacin del cstico a travs de
un baln inflable o bujas de dilatacin, de tal manera que el
dimetro permita el videocole - docoscopio.

b) Transcoledociano: se hace una incisin en el coldoco con


tijera o bistur y por all se inicia el procedi- miento.
3. Lavado de la va biliar con bastante suero, utilizando el
irrigador aspirador para poder hacerlo profusamente y remover
las litiasis retenidas.
4. Extraccin de clculos con sonda de Dormia o de Fogarty.
5. Videocoledocoscopa, consiste en la visualizacin del interior del
coldoco con un
coledocofibrovideoscopio para detectar por medio de la
imagen lesiones de la continuidad, lesiones proliferativas u
obstructivas.
6. Lavado de coldoco con abundante suero.
7. Nueva colangiografa.
8. Coledocoscopa final.
9. Cierre del coldoco:
a)
Coledocorrafia y drenaje de Kehr,
b)
Coledocorrafa y drenaje transcstico,
c)
Coledocorrafa primaria.
10. Derivacin Biliodigestiva: esta derivacin consiste en la
anastomosis de la va biliar con el tubo digestivo. Puede ser
Coledocoduodenal o hepaticoyeyunal en Y de Roux.
Derivaciones biliodigestivas
Se considera el paso final en la solucin de la patologa biliar y se
realiza cuando todo lo dems ha fracasado, porque la endoscopa no
resolvi el problema y se tiene litiasis a repeticin de origen primario,
en pacientes de la tercera edad con coldoco de ms de 20 mm.
Hga
do
19.1. TUMORACIONES DEL
HGADO
Dr. Hildebrando Ruiz
Cisneros
INTRODUCCIN
El tema propuesto requiere para su conocimiento mdico quirrgico
amplio, del recuer do de la anatoma del hgado tanto morfolgica como
segmentaria, adems de la estructura y correlacin estrecha con los
conductos biliares, as como vasculares.

Todo proceso expansivo en el hgado, llmese qustico, tumoral


benigno o maligno, y otros, que son quirrgicos de necesidad,
repercuten de todas maneras en la estructura anatmica de la
vscera heptica distorsionando la morfologa, comprimiendo sus
estructuras, infiltrando o necrosando los elementos intrahe-pticos,
como tambin al

parnquima propiamente dicho, lo cual debe ser considerado


para el tratamiento quirrgico respectivo, de modo que en
funcin del tipo de patologa se tendr que
efectuar ablacin de segmentos o lbulos hepticos, resecciones
parciales de parnquima, derivacin de vas biliares o vasculares,
desvascularizaciones, etc. Nada de esto ser posible de realizar sin el
conocimiento profundo de la anatoma hepatobiliar y vascular.
Por otro lado, deben tenerse presente las alteraciones fisiopatolgicas
que derivan como consecuencia de la accin del proceso mrbido de
indicacin quirrgica sobre la fisiologa normal hepatobiliar, las que se
expresan en los exmenes bioqumicos de la sangre.
1.

ABSCESOS HEPTICOS

Los tipos de patologa quirrgica que ms frecuentemente se presentan


en el hgado son de origen infeccioso, condicionados por grmenes
gram negativos de preferencia o anaerobios, dando lugar a abscesos
pigenos que pueden ser intrahepticos o perihepticos; estos ltimos
son los abscesos subfrnicos, que se localizan en los espacios
hepatofrnicos derecho o izquierdo, pudiendo ser anteriores o
posteriores segn su ubicacin en ellos. Los de localizacin subheptica
son ms infrecuentes.
Cuando el absceso es de tipo intraheptico, la forma ms probable
de su origen es la colangiolar, es decir, a partir de una Colangitis
primaria o secundaria, siguiendo la de origen vascular, sea venosa
portal o arterial heptica. Los abscesos hepticos por continuidad
como complicacin de una colecistitis aguda necrtica perforada
hacia e l lecho vesicular son raras, pero de pronstico reservado.
Los abscesos pueden ser de diferente dimensin o nmero. Pueden ir
desde los abscesos muy pequeos o mltiples, es decir, los
microabscesos o abscesos miliares que pueden confluir para
convertirse en uno o varios abscesos mayores, que puedan requerir de
la ciruga.
Sintomticamente, los abscesos pigenos intrahepticos se manifiestan
por dolor en H.D.,
fiebre en agujas, anorexia, dispepsia moderada, subictericia en
ocasiones. Puede encontrarse hepa-tomegalia o masa palpable.
Para certificar el diagnstico se puede hacer uso de la Rx simple, que
sirve para dar datos indirectos en la silueta o masa heptica, as como
en el hemidiafragma derecho, en que habr deformacin en la silueta.
Puede detectarse la presencia de burbujas de aire en la cavidad,
cuando la infeccin es por anaerobios. La ecografa puede ser un tanto
ms especfica, ya que puede dar la imagen del absceso, graficando el

nmero, el volumen y hasta su naturaleza. Es con la TAC o la


resonancia magntica que se pueden obtener en forma precisa todos
los datos para concluir que se trata de abscesos pigenos, debido a la
alta resolucin de estos elementos de diagnstico. Actualmente es
tambin factible usar
la laparoscopa diagnstica, convirtindola en algunos casos en
tratamiento laparoscpico,
efectuando aspiracin y drenaje de los que son fcilmente abordables.

Identificado bien el problema del absceso pigeno heptico queda el


tratamiento quirrgico, el que puede ser hecho a cielo abierto, o sea,
a travs de una laparotoma, procediendo a des-bridar el absceso,
evacuar su contenido por aspiracin, limpiar adecuadamente la
cavidad del absceso, eliminando todo el tejido necrtico y el detritus
que existe, para luego drenar al exterior con drenes tubulares o
planos, teniendo la posibilidad de usar los drenes tubulares para hacer
irrigaciones, aplicar antispticos locales, soluciones de antibiticos
tpicos, mientras dure el proceso de cierre de la cavidad abscedada.
Desde hace pocos aos se tiende a evitar la laparotoma, usando la
puncin transparietoheptica dirigida por medio de la pantalla
ecogrfica, a travs de un trcar de buen calibre que llegue al centro de
la coleccin purulenta, de modo que se pueda aspirar el contenido al
mximo, luego de lo cual, se inserta una sonda de polietileno o de otro
material, para ser fijado y dejado en la cavidad con la finalidad de hacer
aspiracin, limpieza y administracin de frmacos; todo ello, con el
soporte de un tratamiento intensivo con antibiticos potentes. Estos
mismos recursos pueden ser empleados tambin para la evacuacin de
hematomas intrahepticos, secundarios a traumatismos cerrados o
raras veces abiertos del hgado.
Otro tipo de abscesos en el hgado que pueden requerir de tratamiento
quirrgico, son los parasitarios, es decir, los producidos por la Ameba
histolytica, cuando se instalan en el hgado a partir de su hbitat natural
que es el colon, donde producen la disentera amebiana. El tratamiento
es generalmente mdico, por medio de frmacos amebicidas.
Ocasionalmente puede generar un absceso amebiano en el hgado,
llegando a l por el sistema porta.
Instalada la ameba en el hgado, se reproduce continuamente dando
lugar a un ameboma
heptico, el que progresivamente va a ir afectando el parnquima
heptico, dando lugar a la lisis de las clulas hepticas y por
consiguiente a la necrosis del tejido heptico propiamente dicho, el que
se convierte en una coleccin achocolatada y ptrida, que puede estar
infectada secundariamente por bacterias. Clnicamente se evidencia por
dolor heptico, crecimiento heptico, fiebre persistente de tipo hctico,
consuncin del
paciente llegando hasta la caquexia, subictericia y anemia. Llegan a este
estado cuando no
han sido drenados y tratados quirrgicamente y tambin si no reciben
amebicidas.
El drenaje quirrgico del absceso heptico amebiano se hace a cielo
abierto, es decir por laparotoma para tener mayor maniobrabilidad y
evitar a la vez difusin a otros espacios del abdomen.

2.

QUISTES HEPTICOS

En el hgado se presentan dos variedades de quistes. Los ms


infrecuentes son los no parasitarios, o sea, los quistes serosos o
mucosos que mayoritariamente son congnitos y que pueden
desarrollar hasta dimensiones considerables de 20 cm de dimetro cu
ando son nicos. Otras veces, los quistes no parasitarios pueden ser
mltiples, dando lugar a la

poliquistosis heptica, entidad que frecuentemente cursa con quistes


en otros rganos, como el rin.
A.

Poliquistosis del Hgado

Llamada tambin enfermedad poliqustica del hgado, es una afeccin


caracterizada por la presencia de quistes pequeos o medianos por toda
la glndula, o con predominancia en
el lbulo derecho. Raramente existen quistes grandes entre ellos. Se debe
a una alteracin
en el desarrollo de los conductos biliares, por tanto es congnita.
Generalmente se asocia con la presencia de mltiples quistes en los
riones (poliquistosis renal).
Sintomatolgicamente es muda. Presenta hepatomegalia como signo.
La ecografa y la TAC son muy tiles para hacer la presuncin
diagnstica. Es la laparoscopa la que da la confirmacin.
No requiere operacin a no ser que se complique, como que se rompan
por traumatismo o espontneamente, o se infecten. Excepcionalmente
se puede practicar quistectoma de los ms grandes o superficiales.
B.

Quistes no Parasitarios

Denominados tambin como quistes solitarios por ser nicos. Alcanzan


dimensiones de hasta 20 cm de dimetro. Hay reportes de casos con
mayor dimensin y contenido de varios litros. El origen es tambin
congnito a partir de conductos biliares intrahepticos.
Pueden tener una sola cavidad (Unilocular) o mltiples cavidades
(multiloculares).
El contenido de estos quistes pueden ser de tipo bilioso o mucoso.
Clnicamente puede haber dolor, explicado por la expansin y
compresin de elementos vecinos. Muy pocas veces se infectan
secundariamente.
Los medios ms efectivos para el diagnstico son la ecografa, la TAC y
la laparoscopa en la actualidad. Como tratamiento, en los casos que
realmente sea necesario, se practica la quistectoma, o sea, la ablacin
total del quiste; pero como no siempre es posible la quistectoma, se
puede resecar parcialmente o hacer la derivacin a una vscera hueca
vecina como el intestino delgado, practicando una cistoyeyunos-toma,
semejante a lo que se hace con el pseudoquiste pancretico.
C.

Quiste Hidatdico

La afeccin parasitaria heptica por la Taenia echinococcus o


Equinococcus granuloso en su forma larvaria en el hombre, es de
frecuencia importante en la patologa nacional.

Se presenta preferentemente en las provincias o departamentos con


ganadera, donde confluyen los tres elementos epidemiolgicos, como
son el perro (husped defnitivo), el ganado ovino, bovino o suino
(huspedes intermediarios), y que infestan al hombre que se halla en
contacto con ellos. La larva del parsito en el husped intermediario,
que es el hombre, adopta la forma de una vescula redonda a la que se
denomina hidtide y a la enfermedad Hidatidosis. No es pertinente tratar
sobre el ciclo evolutivo del parsito, pero es conveniente recordarlo para
comprender mejor el problema. Vamos a referir a continuacin el
aspecto quirrgico.
El quiste hidatdico es un complejo patolgico conformado por la
hidtide, o sea, el prasito propiamente dicho en su estado larvario y la
reaccin perihidatdica que produce la hidtide en el rgano que
parasita, constituyendo lo que se denomina la membrana adventicia.
En el humano la localizacin ms frecuente del quiste hidatdico es en el
hgado con u n
55% del total, le siguen los pulmones con un 30% y cualquier otro rgano
con el 15%.
La importancia de la hidatidosis heptica en nuestro pas es grande, por
su frecuencia, aunque no en la magnitud en que se presenta en Pases
como Uruguay, Grecia, incluyendo Chile y la Argentina.
Es necesario recordar los elementos constituyentes del quiste hidtico,
para conocer el aspecto quirrgico del problema. La hidtide antes
mencionada se forma desde el momento de la implantacin del
embrin hexacanto del parsito en el parnquima heptico, al que
llega por la circulacin porta, luego de haber transpuesto la pared
intestinal. Anidado en un capilar intraparenquinal del hgado, el
embrin genera una vescula con una pared que ser la membrana
hidatdica o parasitaria, que consta de una capa externa quitinosa y
una interna germinativa, la que produce hacia el interior el lquido
hidatdico, tipo cristal de roca y las vesculas proligeras hijas que
pueden ser estriles o frtiles, adems de arenilla hidtica compuesta
de scolex.
Esta vescula va desarrollando y creciendo progresivamente a razn de
1 cm por ao aproximadamente. Esta hidtide condiciona alteracin en
el parnquima heptico circundante, produciendo un proceso
inflamatorio compatible al tejido de granulacin con varias capas, que
en la etapa madura se presenta como una membrana consistente,
fibrosa, que puede sufrir alteraciones de diferente ndole.

El quiste hidatdico heptico puede ser nico o mltiple, de las


mismas dimensiones o diferentes, respondiendo a infestacin nica
o mltiple.
Se hace clnicamente evidente cuando ha adquirido dimetros mayores
a 10, 15 20 cm o cuando se complica de alguna forma.

Se manifiesta por un sndrome tumoral en la zona heptica,


deformando el hipocondrio derecho, produciendo hepato-megalia o
dando presencia de tumoracin palpable en la zona.
Puede ser encontrado tambin incidentalmente, por exmenes para otro
tipo de patologa. El dolor que condiciona es de tipo gravativo, sordo, en
el H.D. debido al proceso expansivo que produce. Algunas veces existe
rash alrgico o urticaria.
Actualmente el diagnstico de la hidatidosis heptica se hace
complementando el estudio clnico y epidemiolgico del caso, con los
exmenes auxiliares. Clnicamente es vlido considerar la falta de
compromiso del estado general en estos casos y la no presencia de
ictericia.
Como exmenes auxiliares se manejarn las radiografas, la ecografa,
la TAC, como recursos ms al alcance y de bastante certeza; sobre todo,
con ecografa y TAC, se puede defnir la presencia del quiste, el tipo de
quiste, el nmero de ellos, la localizacin exacta y sobre todo las
dimensiones, datos muy importantes para la conducta quirrgica.
Se pueden utilizar mtodos invasivos como angiografa selectiva y la
laparo scopa, sta ltima con mucha prudencia. Se completa con un
hemograma, en busca de eosinofilia marcada, inmunoreacciones
cuando son positivos.
El quiste hidatdico de localizacin central en el hgado, sufre
alteraciones generalmente debido a la resistencia para su expansin,
a la circulacin insuficiente o la anoxia.
Puede haber vesiculizacin exgena o endgena, involucin, proceso
ms frecuente, con reabsorcin del lquido hidatdico y degeneracin
gelatiniforme o caseiforme, con posterior calcificacin, o disgregacin
granulosa. El proceso de involucin es por el trastorno nutritivo del
parsito, debido a modificaciones en la adventicia que puede sufrir
engrosamiento, esclerosis, hialinizacin e infiltracin calcrea.

Complicaciones del Quiste Hidatdico: Infecciosas

A nivel heptico el quiste hidtico puede ser invadido por bacterias


gramnegativas o grampositivas, a veces por anaerobios, cuando se
comunica con las vas biliares sobre todo. Puede comprometer a la
adventicia, llegando a la supuracin o formacin de microabscesos,
con compromiso de tejido heptico perifrico, es la adventicitis.

Absceso perivesicular

CIRUGIA GENERAL I
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Cuando en el quiste la hidtide se mantiene sin alteraciones, es decir,


en estado hialino y en el espacio interhidatdico-adventicial, se forma
una capa purulenta de variable espesor.

Absceso Hidatdico

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Es cuando la hidtide propiamente dicha supura y condiciona ruptura


de su membrana, haciendo que la cavidad adventicial contenga pus y
restos hidatdicos.
Otro tipo de complicacin es por ruptura del quiste hacia los conductos
biliares, en que se deben valorar los siguientes problemas:
a.
El grado de obstruccin que los restos parasitarios
producen en la va biliar. b.
La cantidad de restos parasitarios
que permanecen en la cavidad adventicial. c.
El grado de
rigidez de la adventicia, permitiendo o no el colapso de la cavidad
adventicial.
d.
Que sobrevenga o no una infeccin secundaria de la cavidad
adventicial.
Los quistes hidatdicos de hgado pueden abrirse paso hacia espacios
vecinos como la cavidad pleural, previa horadacin del diafragma; no
pocas veces se comunican hacia bronquios, vaciando su contenido en
ellos y dando lugar a la conocida vmica hidatdica.
Otras veces el vaciamiento de los quistes hepticos superfciales puede
producirse hacia la cavidad peritoneal, condicionando un shock de
naturaleza anafilctica, que puede ser
fatal.

Tratamiento

Diagnosticado y adecuadamente evaluado, el quiste hidat-dico


heptico requiere tratamiento.
El tratamiento es eminentemente quirrgico, salvo algunos casos en
los que se puede tratar mdicamente con antiparasi-tarios de tipo
Benzoimidazlicos.
En pequeos quistes tratados con albendazol, puede lograrse la muerte
del parsito y evitar la consiguiente evolucin. El quiste tratado
mdicamente puede ir a la involucin o la calcificacin, quedando
curado el caso.
Quistes mayores de 5 6 cm de dimetro no complicados, pueden
tratarse mdicamente, pero sucede que el complejo patolgico del
quiste muerto sufre complicaciones que van a requerir el tratamiento
quirrgico.
Por tanto, es mejor intervenir el quiste o los quistes de localizacin
heptica.

El tratamiento operatorio debe estar en funcin de si se trata de un


quiste no complicado o complicado.
El quiste no complicado es ideal para la operacin y es lo nico que
puede garantizar la curacin de la enfermedad.

No es el caso describir la tcnica quirrgica a aplicar. Lo importante es


el concepto de lo que debe obtenerse con la tcnica operatoria. Frente
a un quiste hidatd ico no complicado, hay que pensar en dos
problemas. El primero, lo relativo a la hidtide propiamente dicha, y lo
segundo, lo concerniente a la membrana adventicia y la cavidad que
queda una vez extirpada la hidtide. En relacin a la hidtide lo que se
ha ce es
extirparla en forma integral, cuidando de que no haya fuga de su
contenido, sobre todo de la arenilla hidatdica que es la que produce
siembra secundaria en el mismo hgado o en otras reas de la cavidad
abdominal. La arenilla es un sedimento constituido por scolex y
vesculas hijas concentradas en el fondo de la hidtide, conteniendo por
cada ml de sedimento por lo menos 400.000 scolex.
Inclusive el lquido cristal de roca no debe fugar en el momento de la
extirpacin del quiste para evitar la anafilaxia. La capacidad
contaminante de este contenido qustico se trata de contrarrestar con
introduccin dentro de la hidtide de formol en solucin o cloruro de
sodio al 33%, que suele inactivar a los scolex.
Si se ha practicado el tratamiento mdico previo con ben-zoimidazoles
en dosis y tiempo adecuados, puede actuarse sobre contenido ya
esterilizado.
Extirpada la hidtide, queda en el hgado una cavidad circundada
por la membrana adventicia de variable tamao, profundidad,
calidad de adventicia y nmero. Existen formas diferentes de tratar
la cavidad segn el caso.
Se puede practicar el procedimiento clsico, es decir abocar la cavidad
hacia la pared abdominal para que por fibrosis y en tiempo prolongado
se cierre por segunda intencin. Este procedimiento se conoce como la
marsupializacin. Actualmente ya casi no se recomienda.
Cuando la cavidad es amplia, profunda, con adventicia flexible, por
tanto plegable, se hace el capitonaje, o sea, el adosa-miento de las
paredes de la cavidad, de fondo a superficie con puntos de cerclaje,
obturando por completo la cavidad en un solo tiempo. Este mtodo es el
ms recomendable por tener un postoperatorio muy corto.
En caso de que la adventicia est rgida por fibrosis callosa o
calcificacin y no permita el afrontamiento de las paredes, se procede a
hacer el taponamiento de la cavidad con el epiplon mayor pediculizado,
el que se fibrosar en el futuro y ocluir convenientemente la cavidad.

En casos extremos en que la cavidad haya laminado el parnquima


heptico, no quedando prcticamente tejido en todo un lbulo, se hace
la extirpacin total del lbulo.
Pueden haber complicaciones durante el acto operatorio, como el
shock anafilctico, hemorragias cataclsmicas o insuficiencia
heptica grave y mortal.

Los casos de complicaciones hidatdicas en el hgado, tipo


supuraciones, apertura y evacuacin en vas biliares, apertura y
evacuacin en cavidad peritoneal, apertura en trax y evacuacin
en cava inferior, compresin de los gruesos conductos biliares,
compresin de la vena porta y apertura y evacuacin en una vscera
adyacente, todos son
tratados quirrgicamente para solucionar el problema de los restos
parasitarios y el
problema de la cavidad qustica.
Respecto al primero, se hace la limpieza de restos de membranas o de
vesculas en forma prolija; para lo segundo, se hacen drenaje,
resecciones, taponamiento, extirpacin y/o reparaciones, segn el caso.
En el postoperatorio es recomendable hacer tratamiento mdico con
benzoimidazlicos con la finalidad de contrarrestar la diseminacin que
se ha producido y la aparicin de hidatidosis secundaria en el futuro;
esto, sobre todo, cuando se ha producido la peritonitis hida-tdica.
3.

NEOPLASIAS EN EL HGADO

El hgado es asiento de procesos expansivos con relativa frecuencia. Es


del caso recordar la presencia de los quistes parasitarios y no
parasitarios, de los cuales ya nos acupamos en la parte correspondiente.
Este acpite se ocupa de las masas expansivas de naturaleza tumoral,
los que se denominan en forma genrica neoplasias del hgado y ms
especficamente tumores. Estos procesos pueden ser de naturaleza
benigna o maligna, en funcin de que si en su evolucin condicionan
riesgos de vida o no.
Cuando se habla de tumores en el hgado es necesario hacer la precisin
de que son tumores que se originan en el parnquima heptico, o ms
precisamente en el hepatocito, sin que pueda descartarse tambin el
tumor originado en la mucosa del conductillo biliar intraparenquimal.
A.

Tumores Benignos

Eran considerados como tumores infrecuentes en el hgado, siendo


reportados como hallazgos incidentales o de necrop-sias, hasta la
aparicin de hormonas anticonceptivas sobre todo orales. Es a partir
del consumo de estos medicamentos, que se evidencia la mayor
frecuencia de tumores benignos en el hgado. Estos son generalmente
asintomticos.
Cuando presentan sntomas es debido al proceso expansivo que
producen con distensin de la cpsula de Glisson, originando dolor en

el H.D., o tambin, cuando condicionan hemorragia interna, que en


ocasiones puede ser masiva.
La clasificacin de los tumores benignos en el hgado es la que
considera el tejido del cual derivan. La clasificacin ms recomendable
es la de Ishack and Goodman, que se transcribe a continuacin:

Tumores Epiteliales

Hepatocelular: Trasformacin nodular, hiperplasia nodular focal,


adenoma hepatocelular. Colangio Celular: Adenoma de conductos
biliares, cistoade-noma biliar.

Tumores Mesenquiales

Tumores de tejido adiposo: Lipoma, fibrolipoma, angio-miolipoma


Tumores de tejido muscular: Leiomioma.
Tumores de vasos sanguneos: Hemagioendotelioma
infantil, hemangioma. Tumores de tejido mesotelial:
Mesotelioma benigno.
Tumores mixtos mesenquimales y epiteliales miscelneos: Hamartoma
mesenquimal.
Teratoma benigno, tumor de restos adrenales.
Restos celulares pancreticos.
A continuacin se describen algunos tumores ms frecuentes, de
variedad benigna: Angiomas hepticos: Son tumores congnitos,
cuya caracterstica principal es la
neoformacin de vasos segn Aschof. El tejido en que se sostienen los
angiomas es de
naturaleza conjuntivo fibrosa.
Existen diferentes tipos de angiomas, siendo los ms frecuentes los de
tipo cavernoso. ste sigue en frecuencia de presentacin a los tumores
metastticos. Son predominantes en el sexo femenino.
Clnicamente son poco manifiestos, casi asintomticos, sobre todo
cuando son pequeos. Pueden alcanzar grandes dimensiones, hasta de
30 cm de dimetro, condicionando dolor en el rea heptica, naseas o
vmitos. Si se rompen, dan lugar a hemorragia intraabdominal.
Laparoscpicamente, se observan masas rojovinosas, de consistencia
blanda, esponjosa y de bordes imprecisos. Sufren modificaciones en su
evolucin como:

Trombosis, calcificacin, transformacin fibrosa hialina o


lipomatosa de su estroma, constituyendo las formas mixtas,
supuracin, osificacin, degeneracin neoplsica (angiosar-coma).
En los tumores pequeos tipo angiomas no complicados, la conducta es
slo de

expectacin. Cuando existe hemorragia, se opera de emergencia.


En los hemangiomas grandes y sintomticos tambin se
opera,
practicando
segmentectomas
o
lobectomas
hepticas. Puede en algunos casos hacerse embolectoma
arterial o ligadura de la arteria heptica correspondiente.

Hemangioendotelioma Infantil

Es considerado como la contraparte en el nio del heman-gioma


cavernoso en el adulto. Es el tumor ms comn en la infancia, se
presentan asociados a hemangiomas en piel. Cuando pequeos son
asintomticos; si son grandes, presentan crecimiento del hgado,
insuficiencia cardiaca y heman-giomas cutneos. Teraputicamente,
hay que controlar la insuficiencia cardiaca y luego evaluar si ha
involucionado el tumor. El tratamiento quirrgico es defnitivo.

Linfangiomas

Son una anomala del sistema linftico. Tienen poca incidencia.


Presentan canales linfticos dilatados. El signo que predomina es la
hepatomegalia. En la forma solitaria pueden evidenciarse como
tumores de hasta 30 cm.

Adenoma Hepatocelular

Esta tumoracin es de presentacin ms frecuente a partir de la dcada


de 1960 y est en correlacin a la administracin de anticonceptivos
orales preferentemente. Los adeno - mas presentan dolor en el
hipocondrio derecho o en el epigastrio, tambin presentan anorexia,
naseas y vmitos.
En oportunidades presentan un cuadro agudo de hemorragia interna
por sangrado del tumor. El tratamiento es la reseccin quirrgica del
tumor. Pueden ser lesiones nicas de algunos centmetros, hasta de
ms de 20 cm. En los casos no quirrgicos, se debe suspender la
medicacin y observar si regresiona.

Hamartoma Mesenquimal

Tumoracin rara, producto de una anomala del desarrollo en la


placa ductal. Se manifiesta en nios mayores de 2 aos.
La presentacin clnica es de un crecimiento abdominal progresivo,
dolor, prdida de peso, vmitos, diarreas, constipacin.
Macroscpicamente son tumoraciones solitarias y grandes de 20 cm
de dimetro.

B.

Tumores Malignos

Cncer Heptico

Al respecto es importante hacer algunas precisiones. En primer lugar, el


cncer a nivel del hgado puede originarse primariamente en l, a
expensas de las clulas hepticas que son el componente del
parnquima heptico y que representa el 60% del volumen total del
rgano o tambin en la mucosa de los conductillos biliares
intrahepticos. Se denomina hepatocarcinomas en el primer caso y
colangiocarcinomas en el segundo. En ocasiones pueden ser
hepatocolangiocar-cinomas. Los carcinomas primarios son de menor
frecuencia que los carcinomas secundarios o metastsicos y difieren
obviamente desde el punto de vista histolgico, pues los ltimos tienen
la identidad y la estructura del rgano del que proceden.

Cncer Heptico Infantil

Otro aspecto a considerar, es que el cncer primario del hgado


infantil tiene una forma algo diferente al del cncer en el adulto.
El cncer heptico infantil es una neoplasia de poca frecuencia y se divide
en dos grupos:
a)
b)

Hepatoblastoma,
Carcinoma Hepatocelular.

La edad de inicio del cncer heptico en nios est relacionada


con la histologa del tumor.
Los hepatoblastomas se hacen presentes antes de los 3 aos de edad,
mientras que los carcinomas hepatocelulares tienen hasta 2 etapas con
ms incidencia. La primera en nios de 0 a 4 aos de edad y la segunda
en nios de 12 a 15 aos de edad.
Las clulas del carcinoma hepatocelular de tipo Adulto son epiteliales
comparadas con
una apariencia embrionaria, menos diferenciada del hepatoblastoma.
Se ha descrito una variante histolgica distintiva del carcinoma
hepatocelular en los hgados no cirrticos de nios mayores y
adultos jvenes. Esta variante, llamada carcinoma fibrolamelar, se
ha asociado con un mejor pronstico.
La mayora de los pacientes tienen un marcador tumoral
(alfafetoprotena srica) en el suero que refleja en forma paralela la
actividad de la enfermedad. Una falta de disminucin significativa en
los niveles de alfafetoprotena en pacientes con tratamiento puede
predecir una respuesta mala a la terapia. La ausencia de

alfafetoprotena elevada puede ser un signo pronstico precario en el


hepatoblastoma; est asociada con la variante histolgica de clula
pequea ana-plstica y responde muy poco a la terapia.
Se ha empleado un sistema de clasificacin basado en el grado tumoral y
en el grado de

reseccin quirrgica para agrupar a los nios con cncer


heptico. Este sistema de clasificacin se emplea para determinar
el tratamiento.
Etapa I.- El tratamiento inicial para la etapa I del cncer del hgado
infantil consiste en la remosin completa del tumor por reseccin en
cua, lobectoma o lobectoma extendida.
Etapa II.- El tratamiento para la etapa II del cncer de hgado
infantil consiste en la remosin macroscpica del tumor con
enfermedad residual microscpica (Ejemplo: Mrgenes positivos).
Etapa III.- En esta etapa, la enfermedad se considera inicialmente
irresecable o resecable con tumor residual macroscpico, ganglios
linfticos positivos o tumor esparcido. Puede convertirse en resecable
luego de quimioterapia intensiva.
Etapa IV.- En la etapa IV del cncer de hgado infantil hay metstasis
distante sin importar el grado de complicacin heptica.
Por ltimo, el cncer heptico infantil recurrente es el que reaparece
a distancia en el mismo foco de origen.
Estos conceptos son aplicables a los 2 tipos de tumor
heptico infantil. O sea, hepatoblastoma y carcinoma
hepatocelular.

Cncer Heptico en el Adulto

La forma hepatocelular es ms frecuente (90%) que la colangiocelular.


El cncer primario del adulto se ha descrito asociado a la cirrosis en la
mitad de los casos de autopsias.
Actualmente son cada vez ms frecuentes los casos quirrgicos de
tumor nico, masivo, sin cirrosis, localizado en un lbulo. Adquieren
dimensiones de hasta un peso de 1700 gramos. Son de consistencia
slida. Al corte son de tipo encefaloide. El hepatoma tiene por
caracterstica el invadir las gruesas venas, formando trombos
tumorales. La trombosis neoplsica de las venas suprahepticas
condiciona la ascitis hemorrgica y el sndrome de Budd-Chiari.
Clnicamente puede confundirse con varios sndromes: 1.- tumoral; 2.Cirrtico, con sntomas de dolor y ascitis hemo-rrgica; 3.- Febril,
confundible con absceso heptico; 4.- Colosttico con
hiperbilirrubinemia e ictericia, por compresin de vas biliares
intrahepticas o invasin de la masa tumoral dentro de la va biliar
principal o de cogulos (hemo-bilia); 5.- forma aguda hemorrgica, por

rotura en la cavidad peritoneal; 6.- Sndrome paraneoplsico,


alteraciones en relacin con la actividad metablica o
endocrina del tumor, que se suman a los cuadros anteriores:
hipoglucemia, eritremia,
porfiria, sndrome carcinoide.

El diagnstico generalmente se realiza cuando el tumor adquiere


bastante tamao. El examen clnico, la ecografa, la tomografia axial
computarizada (TAC) y/o la resonancia magntica, son elementos de
diagnstico tiles en el cncer de hgado. La laparoscopa con biopsia
hace el diagnstico preciso.
Cuando el tumor es potencialmente resecable, debe prac-ticarse una
angiografa para mayor orientacin. Un procedimiento que puede tener
resultado bueno en los tumores hipervascularizados es practicar la
ligadura de la arteria heptica correspondiente y hacer perfusin de
citostticos. La hepatectoma subtotal reglada, que ablaciona el tumor
con porcin de glndula sana, es el ms adecuado si el tumor se
presenta localizado como enquistado en el hgado sano.
El carcinoma hepatocelular es potencialmente curable con reseccin
quirrgica, pero la ciruga es el tratamiento preferido para una
fraccin muy pequea de pacientes, con enfermedad localizada.
El carcinoma hepatocelular se debe distinguir del cncer de
conductos biliares (Colangiocarcinoma), as como tambin del
cncer metastsico que se origina en otro rgano.
El marcador biolgico A.F.P. es til para el diagnstico del carcinoma
hepatocelular. Por medio de una tcnica de radioinmunoanlisis, 50 a
70% de pacientes con carcinoma hepatocelular tienen niveles
elevados de A.F.P.
Se ha demostrado que los niveles de A.F.P. tienen importancia
pronstica, siendo la supervivencia media de los pacientes negativos a
A.F.P. significativamente mayor a la de pacientes positivos a A.F.P.

Etapas del Cncer de Hgado

El American Joint Committe on Cancer (A.J.C.C.) ha formulado


etapas T.N.M. para el cncer heptico de la siguiente forma:
Tumor primario (T)
TX:
No puede evaluarse tumor
primario. T0:
No hay evidencia
de tumor primario.
T1:
Tumor solitario de 2 cm o menos de dimetro, sin invasin
vascular.
T2:
Tumor solitario de 2 cm o menos con invasin vascular; o
tumores mltiples limitados a un lbulo, ninguno con ms de 2

T3:

cm de dimetro sin invasin vascular, o en tumor solitario de


ms de 2 cm de dimetro sin invasin vascular.
Tumor solitario de ms de 2 cm de dimetro con invasin
vascular o tumores mltiples limitados a un lbulo, ninguno
ms de 2 cm en dimensin mayor con

T4:

invasin vascular o tumores mltiples, limitados a un lbulo,


cualquiera de ms de 2 cm de dimetro con o sin invasin
vascular.
Tumores mltiples en ms de un lbulo o tumor(es)
afectando una rama principal de la vena portal o de la
heptica.

Ganglios linfticos regionales (N):


NX: No pueden evaluarse los ganglios linfticos regionales
N0: No hay metstasis a ganglios linfticos
regionales. N1: Metstasis o ganglios
linfticos regionales.
Nota: Los ganglios linfticos regionales son los hiliares (es decir
aquellos en el ligamento hepatoduodenal, ganglios hepticos y
periportales), tambin son los que estn a lo largo de la vena cava
inferior, arteria heptica y vena portal. Cualquier afeccin de ganglio
linftico ms all de estos ganglios se consideran metstasis distantes
y debern ser codificadas como M1.
Metstasis distante (M):
MX: No puede evaluarse la presencia de
metstasis distante. M0: No hay metstasis
distante.
M1: Metstasis distante.
Nota: Las metstasis ocurren con ms frecuecia en huesos y pulmones.

Grupos de Etapas del A.J.C.C.


Etap I.a
Etap
II.a
III.Etap

T1, N0,
M0
T2, N0,
M0
T1,N1,
N1,M0
T2,
T3, N0, M0
T3, N1, M0
Etap IV A.- T4, cualquier N, M0
a
Etap
IV B.- Cualquier T, cualquier
a
N, M1.
Para fines de tratamiento, los pacientes con cncer heptico se
agrupan as:
-

Enfermedad localizada resecable,


Enfermedad localizada no resecable,

Enfermedad avanzada.

Estos grupos se describen con las siguientes correlaciones T.N.M:

1.

Localizada resecable
(T1, T2, T3, y T4, N0, M0, seleccionados)

Este tipo de cncer heptico se limita a una masa solitaria, en una


porcin del hgado, que permite la posibilidad de remosin quirrgica
completa del tumor con un margen de hgado normal.
2.

Localizado no resecable
(seleccionados T2, T3, T4, N0, M0)

Este tipo parece estar limitado al hgado, pero la reseccin quirrgica


de todo el tumor no es posible.
3.

Avanzado
(cualquier T, N1 o M1)

El cncer avanzado es aqul que se halla presente en ambos lbulos


del hgado o que ha metastasiado a lugares distantes.
4. Recurrente: significa que el cncer ha vuelto a aparecer
despus de haber sido tratado.
Debido a la alta proporcin de pacientes que sufren recadas
despus de la ciruga de cncer heptico localizado, se han
empleado enfoques adyuvantes usando infusin arterial regional del
hgado o terapia sistemtica con agentes quimioteraputicos.
C.

Cncer Secundario o Metastsico

Es ms frecuente que el primario.


El tumor primario est condicionado en su pronstico por la metstasis,
sobre todo a nivel heptico, por tal razn deber buscarse
decididamente el foco de origen, por mtodos clnicos y auxiliares. A
expensas del sistema porta del hgado es sembrado secundariamente
por los tumores de localizacin en el tubo digestivo o anexos.
La metstasis puede ser advertida precozmente, simultnea al tumor
primario o tardamente, a veces hasta 10 a 15 aos despus de la
reseccin del tumor primario. Al examen laparoscpico o a cielo abierto,
se observan ndulos mltiples, de diferentes tamaos, a veces
confluentes, formando un tumor difuso infiltrante. Los ndulos centrales
no son advertidos en forma simple.
El hgado tambin puede ser metastasiado por cnceres que asientan
en las mamas, los pulmones, ovarios, rin, etc.
CIRUGIA GENERAL I
Pgina
UNMSM

2802802

El Neuroblastoma y el melanoma producen metstasis


hacia el hgado muy frecuentemente.
El cncer secundario se manifiesta clnicamente por hepatomegalia, nodulaciones, sndrome febril prolongado.
Puede haber colostasis por compresin o por infiltracin de vas biliares
principales, como tambin hemobilia. En cualquier momento la
evolucin se acelera por trombosis portal o supraheptica, con gran
hepatomegalia, ascitis, ictericia, derrame pleural, fiebre, coma y
muerte.
El tratamiento que se puede ofrecer es el de perfusin de citostticos
previa ligadura de la arteria heptica. La mortalidad en un periodo no
mayor de un ao es la regla.
Pueden ser utilizadas diferentes tcnicas, como la enucleacin del tumor
cuando hay encapsulacin y presencia de un plano de despegamiento.
La desarterilizacin heptica, es decir, la ligadura total de la arteria
heptica, para inducir la necrosis del tumor, complementada con
infusin de citos-tticos por vena porta es tambin practicada. Est
demostrada la tolerancia a la ligadura de la arteria heptica, siempre
que haya excelente flujo por la vena porta.
Seran nefastas las causas que agravan la anoxia heptica, tipo
hipovolemia, sepsis, distensin abdominal.
La reseccin del tumor con una porcin del parnquima normal es
la operacin de eleccin para los tumores localizados.
El transplante heptico no es indicado por la invasin linf-tica hacia el
pedculo o hacia el mediastino.
Todas las acciones posibles son de carcter paliativo con la
finalidad de lograr mayor supervivencia. No se puede pretender
curacin en casos de cncer secundario.

Cancer Metastsico por Contigidad

Es cuando existe infiltracin por vecindad al hgado, de tumores en


rganos inmedia tos, como estmago, riones, a veces ngulo
derecho del colon y tambin pncreas.
Hga
do

19.2. HIPERTENSIN
PORTAL

Drs. Manuel Villa-Garca


Lepiani
Luis Poggi Machuca, Pedro Wong
Pujada
Definicin
Es el incremento de la presin del rbol portal por encima de 10 mmHg.
La presin portal est establecida entre dos parmetros: el flujo venoso
portal y la resistencia al flujo en el interior del hgado. El flujo venoso
portal est determinado y regulado por la sangre proveniente del rea
esplcnica y toda resistencia a ese flujo en un sector o en la totalidad
del rbol portal se considera como hipertensin portal parcial o total
respectiva-mente.
Cuando la gradiente entre la presin de la vena cava y el rbol portal es
mayor de 5 mmHg se considera patolgica (Gradiente porto-cava [P-C]
patolgica).
1.

Anatoma

El arbol portal est constituido por el tronco porta o vena porta, que
forman las siguientes venas: la vena mesentrica superior, la vena
mesentrica inferior, la vena esplnica y la vena gstrica. La vena porta
ingresa al hgado por el hilio heptico y se divide en porta izquierda y
porta derecha.
La porta derecha es corta y vertical, da una rama parame-diana
derecha y otra que es la rama lateral derecha. La parame-diana
derecha da dos ramas terminales, una hacia abajo
y adelante para el segmento V y otra hacia arriba y atrs para el
segmento VIII; igualmente
la rama lateral derecha da dos terminales, una hacia abajo y atrs para el
segmento VI y
otra hacia arriba y atrs para el segmento VII.
La porta izquierda da dos ramas, una anterior que es la paramediana
izquierda y da dos terminales, una hacia la izquierda para el segmento
III y otra hacia la derecha y atrs para el segmento IV; la porta izquierda
tiene otra rama terminal hacia la izquierda y arriba para el segmento II.
Hay que agregar que el segmento I recibe flujo portal directo de las
ramas derecha e izquierda del tronco porta y drena directamente a la
vena cava. (Lmina 28).
Cada rama porta se subdivide hasta llegar a las vnulas lobulilla res,
que a travs de un plexo capilar intralobulillar (en este sector se

producen todos los procesos metablicos y de detoxificacin del


hgado) se drenan a la Vena Centrolobulillar la cual drena a las vnulas
suprahepticas las cuales se van uniendo para formar las grandes
venas Supraheptica Derecha, Izquierda y Media que desembocan
directamente a la cava inferior y de all a la aurcula llegando as a la
circulacin general o sistmica. Esta es la ruta normal de la sangre
desde la porta hacia la circulacin general en un paciente sano.
2.

Fisiopatologa

De toda la sangre que llega al hgado, el 75% la trae la porta y el 25%


la arteria heptica, este volumen de sangre pasa a travs del hgado,
en donde se produce todo un metabolismo que benefcia al ser
humano normal.
El hgado recibe un volumen minuto de 1200-1500 ml (flujo arterial +
portal). La presin portal normal est entre 10 y 15 cm de H2O.
Cualquier incremento por encima de 20 cm
de H2O se debe considerar como hipertensin portal o cualquier
incremento de la presin por encima de 5 cm de H2O del standard
normal de cada sujeto. O, como ya dijimos anteriormente, cualquier
incremento de la gradiente de presin entre el rbol portal y la
circulacin sistmica mayor a 5 mmHg (1 mmHg = 1,3 cm de H2O). Se
considera hipertensin grave si la presin es mayor de 40-50 cm de
H2O.
En el caso de la hipertensin portal se produce un incremento de la
presin en el rbol portal por dos factores primordialmente: a)
Resistencia en su paso por el hgado, b) Incremento en el flujo vol/min
sobrepasando la capacidad normal del hgado para el manejo de un
supervit de volumen. Los ejemplos ms significativos seran de: a)
Cirrosis heptica y b) Fstula arteriove-nosa en el bazo u otro sector
esplcnico.
El incremento de la Resistencia portal vascular al flujo, incrementa la
presin portal (Hipertensin Portal), reduce el pasaje efectivo de la
sangre a travs del hgado, propicia la bsqueda de la fuga de este
volumen retenido creando nuevas rutas o colaterales.
Las rutas Colaterales de Fuga son las siguientes: 1) Plexos
periesofgicos (vrices de esfago) en su ruta hacia la zigos; 2)
Permeabilizacin de la circulacin fetal (vrices del cordn umbilical),
la Cabeza de Medusa; 3) Plexos de la hemorroidal superior ( vrices
hemorroidales); 4) Plexos retroduodenales y colaterales a travs de
sus ligamentos organoparietales (Sappey) y adherencias; 5) Plexos
retroperitoneales mesentericolumbares (Retzius) que se hacen
patentes y permeables en condiciones especiales.
Todo este fenmeno se produce con el nico fin de que llegue la sangre
portal a la circulacin sistmica evitando pasar por el hgado que est
fibrtico. La ruptura de las dilataciones varicosas en cada sector origina
procesos de hemorragia de vrices esof - gicas con sangrado
digestivo, con hematemesis y melena, esta sangre en el tubo digestivo
se metaboliza y las bacterias de la flora intestinal normal producen
amonio, el cual es absorbido y pasado al sistema general a travs de la
circulacin colateral, lle gando al cerebro sin pasar por el hgado (quita
la accin txica); al suceder esto la resultante ser una encefalopata

txica, que de no controlarse a tiempo puede provocar el Coma


Heptico.
El incremento de la presin del rbol portal produce incremento de la
presin hidrosttica que, unida a una hipoalbumi-nemia (a causa de la
insuficiencia heptica) y a una vasodilatacin esplcnica, produce la
ascitis, que es un trasudado que llena de lquido libre el abdomen y que
por accin de un mal manejo del sodio y de un hiperaldosteronismo

secundario, incrementar su volumen.


La esplenomegalia crnica produce un hiperesplenismo que afecta a las
tres series.
3.

Anatoma Patolgica

La hipertensin portal produce varios cambios propios de la presin


alta y la circulacin colateral que se establece. Encontraremos
incremento de los plexos venosos microscpicamente con venas de
mayor dimetro que lo usual y un aumento de la media con depsito
de colgeno.
La esplenomegalia, que es el crecimiento del bazo producido por la
severa congestin venosa a que est sometido, produce a su vez
atrofia de los folculos de Malpighi, fibrosis extensas de la pulpa
esplnica y senos venosos dilatados y a veces hemorragias
perifoliculares.
La enfermedad heptica es la causa principal de la hiper-tensin
portal (95%) y es usual encontrar en la biopsia heptica: 1.- Fibrosis
heptica, con compresin de las vnulas porta; 2.- Compresin del
parnquima sano y del rbol portal por ndulos de regeneracin; 3.Aumento del flujo sanguneo arterial; 4.- Infiltracin grasa; 5.Obstruccin vascular intraheptica.
Tipos de obstculo de la hipertensin portal: Preheptico, intraheptico y
postheptico.
La ubicacin preheptica est dada por incremento de flujo de una fstula
arteriovenosa, u
obstruccin mecnica en el hilio heptico, entre otras causas.
La causa intraheptica estara dada por la Cirrosis en todas sus
variables. La Cirrosis es la causa ms comn, siendo la de origen viral
la ms frecuente en nuestro medio. Hay que agregar otra causa
importante como la Nutricional (Laenec) Alcohlica.
La postheptica es poco comn y est representada por el Sndrome de
Budd -Chiari que se caracteriza por hepatomegalia marcada y gran
ascitis. Su punto de origen es la obstruccin a nivel de las venas
suprahepticas que pueden ser de origen cong-nito o por fibrosis a
causa de procesos endoflebticos o trombosis.
Una manera de establecer los lmites estara dada por la clasificacin
que ubica la lesin en pre y postsinusoidal. La diferencia con la otra
clasificacin es que precisa ms exactamente el sitio de la lesin.
Todas las causas presinusoidales no tienen insuficiencia heptica y la

reserva heptica est intacta y en estos casos la encefalopata tendr


presentacin tarda.
4.

Etiologa

Prehepticas:

Compresin mecnica del hilio heptico: Ganglios, Metstasis


Incremento de flujo: Fstula Arteriovenosa,
Trombosis de la porta.
Hepticas:
Degenerativa (cirrosis),
Inflamatoria (hepatitis),
Parasitarias
(schistosomiasis),
Tumorales
(Hepatocarcinoma).
Posthepticas:
Enfermedad de Budd-Chiari.
5.

Clnica

En el enfermo se encontrarn todos los signos semiolgicos de la


hipertensin portal:
El hbito constitucional del enfermo es especial por la obesidad
centrpeta (cuerpo grueso y extremidades adelgazadas).
Hepatomegalia, Esplenomegalia y Ascitis.
Circulacin colateral del abdomen y telangiectasis o nevus
arcnidos.
Piel fina adelgazada y palmas hepticas.
Sangrado por vrices esofgicas: produce hematemesis, que puede
ser masiva y
este sangrado producir melena y, dependiendo de la reserva
heptica, un grado mayor o menor de encefalopata
Encefalopata Heptica, se produce por la circulacin de amonio en
sangre,
cuerpos cetnicos y muchas sustancias que actan como falsos
neurotransmisores.

6.

Laboratorio

Hemoglobina: puede estar baja por sangrado.


Protenas bajas a predominio de Albmina con inversin de la relacin
albmina/globulina.
Alteracin de factores de coagulacin.
Incremento no mayor de 500 de las transaminasas.
Incremento de Fosfatasas alcalinas y Gammaglutamiltrans-peptidasa.
Bilirrubinas: incremento leve.
Incremento del amoniaco en sangre
arterial. Alteracin de los factores
de coagulacin.

7.

Clasificacin de la Cirrosis

Clasificacin de Child

CLASE A

CLASE B

CLASE C

Bilirrubina
< 35 umol / l
35-50
Albmina
> 35 g / l
30-35
Ascitis
Ausente
Controlable
Encefalopata
Ausente
Mnima
Estado Nutricional Excelente
Bueno

> 50
< 30
Incontrolable
Coma
Malo

Clasificacin de Pugh
1 PUNTO

2 PUNTOS

PUNTOS Encefalopata
Confusin
Ascitis
Bilirrubina
Albmina
Protrombina

Ausente

Coma
Ausente
Moderada
< 35 umol / l
35 50
> 35 g / l
28 35
> 50 %
40 50%

Importante
> 50
< 28
< 40%

NOTA:
Clase A 5-6
puntos Clase B
7-9 puntos Clase
C 10-15 puntos
8.

Imgenes

Evaluacin preoperatoria:
Para obtener una buena informacin que nos lleve a una buena eleccin
de la tcnica ms adecuada para cada paciente, es necesaria la ayuda
diagnstica de las imgenes.
La Ecografa: nos podr informar el grado de fibrosis heptica, los
dimetros de la porta, la circulacin colateral visible, el tamao del
bazo, y el descarte de algunas causas agregadas como la trombosis de
la porta y posibles lesiones de hepatocarcinomas o cultos.
La TAC: la tomografa nos dar igual informacin complementando a la
ecografa con la ubicacin de lesiones y su vecindad con otros rganos y
datos de volumetra heptica y de malformaciones vasculares con los
cortes contrastados.
La Arteriografa Celiomesentrica con fases arterial y venosa
mostrando una Portografa de retorno venoso: nos dar los dimetros
de la vasculatura arterial y venosa, as como la distribucin arterial y

origen de la irrigacin heptica, la presencia de shunts, fstulas,


aneurismas y/o tumores hipervasculares, o malformaciones, as como
trombosis de la porta.
Portografa: Transyugular, Transparietoheptica y la fase venosa de la
arteriografa, sobre
todo por inyeccin de la mesen-trica inferior; tres formas de visualizar la
porta para

conocer sus caractersticas y planificar la ciruga.


La Cavografa: que nos informa sobre la existencia de estrecheces y
enfermedad de Budd - Chiari.
El Ecodoppler color: nos informa de la permeabilidad de la arteria
heptica y de la porta, pudiendo analizar la velocidad de flujo y el
volumen por minuto, as como en el postoperatorio la permeabilidad
de las anastomosis.
9.

Indicacin Quirrgica

Antes de plantear las tcnicas operatorias debemos de decir que la real


cura para la hipertensin portal por cirrosis heptica es el Trasplante
Heptico. Todas las tcnicas que vamos a describir slo tienen un
efecto paliativo, produciendo una disminucin de la presin portal para
evitar el sangrado y la ascitis, hemorragia por vrices esofgicas qu e
no cede al tratamiento mdico y endoscpico de esclerosis y ligaduras,
as como la ascitis no tratable mdicamente.
En Fase de Sangrado: se recomienda la Desconexin cigos portal,
que consiste en desvascularizar la curvatura menor y mayor ligando
todos sus colaterales respetando la gastroepiploica y agregndole
una transeccin esofgica o una ligadura de las vrices a nivel
gstrico.
En Fase no Sangrante o electiva: se plantea cuando el paciente ha
repetido varias veces la complicacin, sobre todo hemo-rrgica y hace
cada vez ms riesgoso y menos efectivo el manejo mdico.
Los casos mas graves deben de pasar al programa de trasplante y
ser sometidos a procedimientos transitorios no quirrgicos como los
TIPS (Transyugular portal Shunt).
10.

PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS

Operaciones Derivativas: son aqullas que buscan llevar la sangre


portal al sistema cava o circulacin central en forma Directa o No
selectiva, o en forma Indirecta o Selectiva
1)

No Selectivas:

a)

Totales : - Porto-Cava (PC) T-L,


- Mesentrico-Cava (MC) T-L,
- Espleno Renal proximal (ERP) T-L.

b)

Parciales:

- Porto-Cava (P-C) L-L con puente de vena yugular o prtesis


de Goretex de 8
mm,

- Mesentrico-Cava L L con puente de


vena o prtesis de GoreTex de 8mm (Op.
de Drapanas).
2) Selectivas: se denomina as a toda derivacin que drena o
descomprime el rbol portal en forma sectorial o en forma indirecta
para evitar la hemorragia y disminuir el riesgo de encefalopata.
- Derivacin Espleno Renal Distal (Op. De Warren),
- Derivacin Coronario-Cava (Op. de Inokuchi).
Operaciones No Derivativas: son tcnicas que no buscan derivar la
sangre portal sino evitar o proteger al paciente del riesgo del sangrado
atacando directamente la zona afectada o impidiendo a distancia
indirectamente que el flujo llegue a las vrices o que se derive a otra
ruta, impidiendo que la sangre fugue del hgado; y a su vez
favoreciendo la circulacin hepatpeta que preserva la funcin
heptica.
1)

Directas:

a) Reseccin Esofagogstrica,
b) Ligadura de vrices esofagogstricas (Manual o con
Sutura Mecnica), c) Transeccin Esofgica o Gstrica
(Con sutura Manual o Mecnica).
2)

Indirectas:
a.

Desconexin cigos Portal + Esplenectoma, ligadura de


vena coronaria y gastroepiploica (Op. de Sugiura),
b. Mixtas: desconexin + ligaduras de vrices,
c. Incremento de colaterales: Tcnicas casi en desuso como la
Omentopexia y
Translocacin del bazo al trax.
Es importante saber que cuando el flujo portal se deriva totalmente y
hay insuficiencia heptica, la presentacin de encefalopata heptica es
alta por lo txica que le significa una sangre que no ha sido filtrada y
procesada por el hgado. Igualmente las derivaciones totales dejan al
hgado sin el 75% de aporte de flujo, lo que produce una atrofia que
puede llegar a 30% agravando la situacin del enfermo;
paradjicamente controlan muy bien la hemorragia y la recidiva es muy
baja. Por eso se est preconizando el uso de puentes de GoreTex de 8
mm para calibrar el shunt y controlar la fuga de sangre. Esta tcnica la
ide Bismuth calibrando el dimetro de las anastomosis portocava
laterolaterales, pero como se dilataban se ide la interposicin de
puentes de Goretex (aporte de Sarfeth y Rypins), prtesis de 8-10 mm

para evitar esta dilatacin logrando bajar la presin portal lo suficiente


como para evitar el sangrado y evitar un exceso de fuga o que sta
fuera parcial y que pudiera producir atrofia heptica y encefalopata.

Finalmente las derivaciones selectivas se han practicado en nuestro


medio desde el ao
1972, realizndose por primera vez en el Hospital Obrero de Lima (ahora
Guillermo
Almenara de EsSalud). Estas derivaciones bajaban la presin portal de
un sector y dejaban a otro en la condicin de hipertensin, situacin
que creaba una gradiente que al cabo de seis meses la neoformacin de
colaterales converta en no selectiva al drenarse todo el flujo porta por
las anastomosis confeccionadas.
Hga
do
19.3. HIPERTENSIN PORTAL:
VRICES ESOFGICAS
Dr. Fernn Repetto
Trujillo
Producida la Hipertensin Portal se desarrollan vrices eso-fgicas a
expensas de las venas esofagogstricas que comunican con el territorio
de la cigos
Causas del sangrado esofgico son:
Aumento de la presin hidrosttica,
Tos,
Aumento de presin intraabdominal (mecanismo-valsalva),
Evocin de la venas (esofagitis de reflujo que la acompaa en un
60%),
Esplenomegalia en el 80% muchas veces acompaado del
sndrome de Esplenismo que presenta leucopenia y trombopenia.

La magnitud del sangrado es variable de leve a masiva.


1.

TRATAMIENTO DE SANGRADO ESOFGICO


Intubacin endotraqueal como profilaxis de una aspiracin,
Tratamiento del schock hipovolmico,
Canalizacin de las venas centrales,
Esofagoscopa de urgencia para tratar de esclerosar (Aethoxyskerol al 1%).
Complicaciones postesclerosis: Estenosis-necrosis,
Balontamponada sonda de Sengstaken Blackmore (Lmina 29) o
sonda de Linton
,

Profilaxis de coma heptico con una sonda nasogstrica bien


colocada,
Limpiar el colon con neomicina o Lactosa BecomicinHumatin u
otros similares a
travs de la sonda,
Cuanto ms cerca despus de un sangrado se indique una
intervencin quirrgica los resultados sern peores para el
paciente.

Es importante considerar el estado funcional heptico que dar


idea pronstica, se consideran importante las siguientes
clasificaciones:

Clasificacin de Child

El sistema de Child ha sido muy til para clasificar a los pacientes con
cirrosis e hipertensin portal. Los datos clnicos de ascitis, encefalopata
y estado nutricional son de gran utilidad para predecir el pronstico de
estos pacientes. La deteccin de hepatitis tambin es importante en un
enfermo que presenta hiperbilirrunemia para descartar un proceso
hepatocelular primario.

1.

Puntaje
Muy buena

AlimentacinBuena
Mala

2.

3.

4.

5.

6.

Resumen

Bilirrubinemia
srica hasta 35
umol/l
De 35-50 umol/l
Sobre 50 umol/l
Ascitis
Presencia heptica
Presencia clnica
Requiere tratamiento severo
Albmina
Sobre 35 g/l
35
30 g/l
debajo de 30 g/l
Sntomas neurolgicos
Com
a
Ninguno
Discreto
Aumentado
Quick
> 70
1
50-69
< 50
3

CIRUGIA GENERAL I
UNMSM

1
2
3

1
2

3
1
2
3
1
2
3
Tremor

1
2
3

Pgina
2902902

Child-

A
B
C

CIRUGIA GENERAL I
UNMSM

5-7 puntos
8-12 puntos
13- 15 puntos

Pgina
2912912

Pacientes con Child - A y B podran ser de tratamiento quirrgico


-

Segn el test de Child la mortalidad operatoria seria as:


Child tipo: A
6%
B
26%
C
55%

No ms del 50% de los pacientes tiene abierto el Shunt,


despus de 5 aos de operacin.
La encefalopata postoperatoria es del 20-30% luego de una
anastomosis porto- cava, la esplenoanastomosis renal slo del
5-10%.
La posibilidad de trombosis en una anastomosis porto-cava es del
5%, En los Shunt esplenorrenales es de 20-25%

CLASIFICACIN DE WANTZ Y PAYNE


Puntaje
..................................

Edad
.......
4
Hematemesis Iterativa
.........................................
4
Ascitis
..................................
.......
4
Edema de Miembros Inferiores,
.........................................
2
ictericia y subictericia
Coma y Precoma
.........................................
6
Anemia persistente ( G.R.< 3 500,000/ MM 3) .........................................
2
Protrombina (valor disminuido
.........................................
4
que no asciende)
Plaquetas < 100.000 /mm3
.........................................
2
Funcin Heptica global perturbada
.........................................
2
Funcin Heptica muy deteriorada
.........................................
4
Seroalbuminemia
.....................................
....
4
Puntaje:
< 12 Puntos
12-17Puntos
17 Puntos

Buen pronstico
Regular pronstico
50% Mortalidad

93%

9
0
%
Hasta 20 puntos
21-24 puntos
> 25 puntos
A.

Tratamiento Conservador

Operable
Dudoso
Inoperab
le

1)

Transfusin Sangunea,

Estabilizacin de la presin,
Endoscopa (D/C sangrado ulcerogstrico o duodenal),
escleroterapia,
Sonda nasogstrica, para el lavado y aplicacin de neomicina,
Balonsonda,
Uso de vasopresores;
2)

Percutnea embolizacin transheptica;

3) Transyugular- intraheptica porto, sistmico Sten-Shunt


(tipps)

Tratamiento y Control de la Hemorragia Aguda

Se requiere el control rpido para evitar el choque y los efectos txicos


de la absorcin del alto contenido de amoniaco de la sangre en el tubo
digestivo.
El paciente cirrtico se reanima con transfusiones sanguneas y
plasma fresco congelado para corregir los defectos de la coagulacin y
suministrar plaquetas.
Un catter de Swan Ganz es til para vigilar la adecuada reposicin del
volumen intravascular. Cuando hay ascitis debe evitarse la
administracin de solucin salina. La paracentesis reduce la presin
intraabdominal y disminuye la PP. Slo el 50% de las hemorragias en los
cirrticos se deben a vrices y las gastritis contribuyen al 30%, en tanto
que las lceras duodenales a otro 10% de las mismas.

Control Farmacolgico de la Hemorragia

Vasopresina.- Es el ms usual para controlar la hemorragia aguda por


vrices, por ser un potente vasoconstrictor de los sistemas arteriales,
esplnico y mesentrico y produce una disminucin de hasta 50% en el
flujo sanguneo de la VP y con ello una disminucin en la presin portal.
Los efectos colaterales de la vasopresina son aumento en la
postcarga cardiaca y una disminucin en el flujo coronario
consecutiva al aumento de la resistencia peri frica (arritmia, IMA,
HTA, ataques de apopleja e isquemia de extremidades inferiores).
Con la vasopresina se controla el 50 a 60% de hemorragias, pero las
complicaciones se dan en aproximadamente 25%.
Terlipcesin es un mejor agente farmacolgico, diez veces menos
potente que la vasopresina, pero carece de los efectos

cardiotxicos y se informa que controla la hemorragia en 70% de


estos pacientes.

Criterios de Operabilidad de la Cirrosis

Si la decisin de una operacin ya se tom, entonces el cirujano debe


tener en cuenta los siguientes puntos en contra de su decisin:
1.

Si el paciente previamente fue colecistectomizado o tiene alguna


operacin en el estmago, en especial como un tipo B-I, la
exposicin de la vena porta ser difcil o casi imposible, por la
presencia de adherencias, as como de pequeos vasos venosos
colaterales que dificultan la visin del campo operatorio.
2. Si ya el paciente fue esplenectomizado o tiene alguna otra
operacin sobre el rin
izquierdo (nefrectoma por ejemplo), el plantear una operacin
tipo esplenorrenal ser imposible.
3. Si el paciente previamente tuvo una apendicectoma o
reseccin intestinal, seguramente que una tcnica de
mesenterioanostomosis caval no ser posible.
4. Pacientes con ascitis crnica, no van a tolerar un by-pass total
de la vena porta sobre la cava, porque la tendencia a un coma
heptico postoperatorio es frecuente.
5. Una esplenomegalia o un hiperesplenismo no es una
indicacin para una
esplenectoma, para los pacientes con una cirrosis o con un
sndrome de Banti, en estos casos se deja el bazo por si se
quisiera hacer una descompre-sin venosa tipo Esplenorrenal ms
ligadura de la arteria esplnica, esta tcnica se indica
bsicamente en pacientes jvenes.
La hemorragia es el sntoma que puede poner en movimiento la mano del
cirujano.
Hay que precisar los criterios clnicos, biolgicos y anatomo-patolgicos
que nos permiten hacer una seleccin razonable de los casos. Sin
embargo la indicacin quirrgica nunca presenta una conclusin
defnitiva.
B.

Ciruga
Operacin de Urgencia

- Transmural.- Ligadura de las vrices esofgicas e igualmente del


fundus gstrico,
- Reseccin del esfago distal con sistema EEA.

Complicaciones
Recidivas,
El ltimo mtodo tiene ms recidivas que la escleroterapia.

Shunt de Urgencia

Anastomosis Portocava- Trmino-lateral, tiene dos principios


bsicos, menor tiempo operatorio y hace una buena
descompresin.
Poca o ninguna trombosis postoperatoria.
La desventaja que tiene es que baja completamente el ingreso de
sangre venosa al
hgado, por consiguiente el intercambio metablico en los
sinusoides es mnimo.
Encefalopata en el 30%.
La mejor alternativa es una anastomosis mesentericocaval con una
interposicin
protsica en H.

Operaciones Electivas

Shunt Electivo
Portocava trmino-lateral o tambin llamado Shunt completo.
Portocava ltero lateral es indicado para el sndrome de
Budd-Chiari, porque puede haber inclusive una disminucin
de la funcin heptica.
Esplenorrenal proximal o Shunt completo.
Mesenterio caval anastomosis en forma de H, Shunt de
Drapanas o ltero-lateral anastomosis, Shunt de Auvert.
La esplenorrenal distal o operacin de Warren (Shunt
incompleto), es la mejor indicacin para la cirrosis no alcohlica,
slo alcanza al 10% de mortalidad y 10% de encefalopata
postoperatoria, y con una trombosis de la anastomosis del 6% y
con el 13% de sangrado recidivante.
Los puntos fundamentales a tener en cuenta son la funcin
heptica y el dimetro
de la vena esplnica, que debe ser mayor de un centmetro.

Ciruga

a) Op. de TANNER.- Diseccin y ligadura de los vasos del esfago


y fundus gstrico y transeccin gstrica.

Empleo del sistema estapler

es de utilidad. b)

Shunt

Portosistmicos

c)

Shunt TOTALE (PCA)


Shunt Selectiva
SRA
MCA
Esplenectoma ms ligadura de la arteria gstrica breve.

A pesar de las innumerables posibilidades tcnicas quirrgicas con


las que contamos actualmente y a pesar de los estudios clnicos
profundos, as como los estudios de laboratorio, todava nos queda
alguna duda de la real efectividad de estos mtodos.

Por este motivo estudiosos como Denton Cooley recomienda, la exacta


seleccin de un paciente para ser o no sometido a una intervencin y
seleccionar la tcnica quirrgica ms apropiada en cada caso nos va a
permitir conseguir el mejor y mayor xito postoperatorio. El Trasplante
heptico ser la solucin defnitiva.
Pncre
as
20.1. Enfermedades del
Pncreas
Dr. Juan C. Bautista
Iturrizaga
1. PANCREATITIS
AGUDA

Definicin

Es un desorden inflamatorio del pncreas, en el cual la funcin


pancretica normal debe ser restaurada una vez que la causa primaria
del evento agudo es superada.

Causas

Clculos biliares y abuso de ingesta del alcohol son la causa de 60 al 80%


de Pancreatitis
Aguda.
a.

Clculos Biliares: Son grandes o pequeos, determinan


obstruccin de la ampolla de Vater, la cual determina hipertensin ductal intrapancretica.

Los microclculos pueden causar episodios recurrentes de


pancreatitis aguda.
b. Pancreatitis Alcohlica: Muchos pacientes que presentan su
primer episodio de pancreatitis alcohlica aguda ya tienen dao
funcional permanente de pncreas,
tpicamente sus sntomas se desarrollan en una pancreatitis
crnica.
c. Aproximadamente en un 30% de pacientes con pancreatitis
aguda, la litiasis oculta puede ser la causa de pancreatitis en un
75% de estos pacientes. El diagnstico se realiza con examen del
drenaje duodenal o un ERCP.
d. Causas Raras: Sumndose a la Coledocolitiasis que produce:

1.

Obstruccin, se incluyen tumores ampulares, pancre-ticos


coledococele, cuerpos extraos, disfucin del esfnter de Oddi y
Pncreas Divisum.
El Pncreas Divisum es la ms comn de las anomalas
congnitas del p ncreas, ocurre cuando el pncreas dorsal y
ventral fallan en la fusin durante la embriognesis.
Esta condicin puede causar pancreatitis si la ampolla de Vater est
estenosada. La

pancreatitis aguda puede progresar a la pancreatitis crnica si la


obstruccin no es corregida.
2. Condiciones metablicas asociadas con pancreatitis:
- Hipertrigliceridemia,
- Hiperparatiroidismo.
3. Varias drogas reportadas precipitan una pancreatitis, aunque es
algo controversial.
4. Toxinas, como los insecticidas organofosforados y venenos de
varias especies de escorpin de Amrica del Sur y Central, son
conocidas como causa de pancreatitis por hiperestimulacin del
pncreas de un mecanismo coli-nrgico.
5. El Metanol causa pancreatitis hemorrgica en una dosis algo
elevada.
6. El Trauma produce pancreatitis aguda y es ocasionado por golpe
contundente en el abdomen superior.
La injuria ocurre en la mitad del cuerpo del pncreas y se
produce cuando el rgano es comprimido contra la columna
vertebral.
e.

Pancreatitis Iatrognica
1.

Al practicar el ERCP, el 1 al 2% de pacientes sometidos a este


procedimiento hacen pancreatitis.
2. Pacientes sometidos a examen manomtrico del esfnter de
Oddi estn en riesgo de pancreatitis postoperatoria.
3. Pancreatitis postoperatoria despus de ciruga pancrea-tobiliar.
4. Injuria causada por hiperfuncin del pncreas por ser sometidos
los pacientes a
ciruga cardiaca.
5. Pancreatitis aguda se desarrolla en 1 al 7% de pacientes quienes
son sometidos a
transplante renal, cardiaco o cardiaco-pulmonar.
6. Pancreatitis causada por vasculitis han sido reportadas en
pacientes con Lupus
Eritematosa, Poliarteritis nodosa y enfermedad de tejido conectivo.
7. Muchos microorganismos virales y bacterianos son agentes
causales de
pancreatitis, como se ha descrito en pacientes con SIDA.
8. Parasitosis: Ascaris, por obstruccin de la ampolla de Vater (23%
en rea de
endemia).

Patogenia

La autodigestin pancretica es un cuadro que favorece la explicacin


de la patognesis de la pancreatitis.
Se supone que las enzimas proteolticas que son normalmente
secretadas como proenzimas inactivas por el pncreas, son

prematuramente activadas en el pncreas antes de que lleguen el


lumen intestinal.
PANCREATITIS AGUDA

Tabla
I:
Pancreatitis Aguda
Caus
as
Pancreatitis por clculos biliares: 60% (en
nuestro medio)
Pancreatitis alcohlica: 80% (en pases
Anglosajones)
Pancreatitis de causa
idioptica: 30%
- Pancreatitis por tumores ampulares-coledococele-Pncreas Divisum
Pancreatitis por condiciones
metablicas asociadas
Hipertrigliceridemi
a
Hiperparatiroidism
o
Hipercalcemi
a
Hiperlipoproteinemia Tipo V; tambin
tipos I y IV
Pancreatitis por Toxinas
(Insecticidas)
Pancreatitis por picadura de escorpin en Amrica
del Sur y Central
Pancreatitis por
Metanol
Pancreatitis traumtica (Trauma
abdominal)
- Pancreatitis Iatrognica: ERCP, por corte esfnter de Oddi Ciruga
pancreatobiliar, transplante renal-Vasculitis- SIDA-Parasitosis
Tabla
II:
Test
Laboratorio-Enzimas

de

- Hiperamilasemia en 32% la amilasa


es normal.
Tiempo de vida 10
horas
- Hiperlipasemia: ms especfico menos sensible que la
amilasa srica

Otras enzimas: Tripsina-Elastasa,


Fosfolipasa A2
En las clulas acinares se encuentran acumulados los grnulos
zymgenos que contiene proenzimas inactivadas. Hay una fusin de
grnulos zimgenos con lisosomas dentro de grandes vacuolas.
La Cathepsina B (enzima lisosomal) activa el tripsyngeno en
tripsina y esta tripsina entonces convierte otras proenzimas en
otras formas activadas.
La conversin intracelular de estas enzimas activadas, resulta en
injuria celular, sin embargo el proceso ntimo en la pancreatitis
humana an es desconocido.
La actividad de la tripsina determina la activacin de otras
proenzimas. Esta activacin enzimtica causa una variedad de
cambios patolgicos en la pancreatitis aguda:

Incremento de Kalicrena que causa permeabilidad vascular y


esto determina edema.

La Quimiotripsina causa aumento de la vasodilatacin y de


la permeabilidad capilar, la cual contribuye al shock.
La Elastasa daa el tejido conectivo y la pared vascular y provoca
hemorragia
La lisolecitina formada de la Fosfolipasa induce a un dao del
parnquima
pancretico y necrosis de la misma.
La Lipasa es normalmente secretada en forma activa.
El aumento de la Lipasa dentro de tejido peripancretico y del
sistema circulatorio, causa necrosis focal y a distancia.

Test Especfico de Laboratorio

Hiperamilasemia
1.- Incremento de amilasa srica, no solamente corresponde a una
pancreatitis aguda;
sino tambin a:
-

Aumento de la amilasa srica salival,


Aumento de la amilasa srica por injuria intestinal,
Aumento de la amilasa srica por pobre funcin renal.

Entre el 1 al 23% de pacientes con pancreatitis aguda presentan nivel


de amilasa normal, cuyo tiempo de vida es de 10 horas.

Lipasa

1. Un aumento de la lipasa srica es ms especfico pero menos


sensible que la medida de la amilasa srica.
La hiperlipasemia puede ser til en la diferenciacin de pancreatitis
de otras causas de hiperamilasemia. Es un test que debe ser hecho
tardamente en el curso de la enfermedad.
Otras Enzimas: Tripsina, Elastasa y Fosfolipasa A2. su dosaje indica
menor sensibilidad en comparacin con la lipasa o amilasa.

Test Radiolgico

Radiografa Abdominal
1.

En una Rx de abdomen, existe lo que se ha denominado signo


de Cuttof, el cual consiste en una abrupta terminacin de gas
por el colon transverso, cerca de la flexura esplnica;
determinacin por la dilatacin del mesocolon transverso
atacada por la superfcie anterior del pncreas inflamado.

2. Adems hay el signo del asa centinela, determinado por un asa


duodenal
anormal
dilatada.
3. Puede haber un halo radiolucente de la margen del rin
izquierdo.

La Ultrasonografa

Determina:
1. Pncreas grande edematoso y revela un rea sonolucente relativa
al lugar donde est el edema o pseudoquiste.
Es ms sensible que la TAC en identificar la enfermedad litisica
y es usada en la evaluacin inicial de pacientes con pancreatitis
aguda

Tomografa Axial Computarizada (TAC)

La TAC es el mejor test no invasivo que determina los cambios


morfolgicos en la pancreatitis aguda. Estos cambios incluyen
ensanchamiento y una imagen no homogenea del pncreas. Cambios
en la regin peripancretica sugestiva de inflamacin y acumulacin de
lquidos.
La inyeccin rpida de bolos de contraste durante la T.C. (llamada
T.C. dinmica) puede establecer la integridad de la microcirculacin
en el pncreas.
Tabla III:

Test Radiolgico

- Radiografa simple del abdomen - signo de Cutoff Asa, Centinela,


etc.,
- Ultrasonografa,
- Tomografa Axial computarizada (TAC),
- Colangio Pancreatografa Endoscpia Retrgrada (CPER).
Tabla IV:
-

Pronstico de la Severidad de la Pancreatitis

Sistema de mltiples criterios,


Criterio de Sansn,
Criterio modificado de Glasgow,
La escala APACHE II (Acute Physiology and Chronic Healt Evaluation II).

Tabla V:

Clasificacin Clnico Patolgica (Atlanta)


de la Pancreatitis Aguda
Grave (P.A.G.)

Morbilidad Mortalidad
- Colecciones Agudas
1%
(CAL)
- Necrosis Estriles (NE)
10%

1%
38
%

- Necrosis Infectadas
(NI)
- Abscesos Pancreticos
-(AP)Complicaciones de
rganos

30% 50%
16% 33
%
60
%

Clasificacin de la Pancreatitis (Atlanta 1992)


a.

Pancreatitis Aguda grave, cuando est asociada a fallas


multiorgnicas o ha complicaciones locales; representan el 10 al
20% de todas las pancreatitis agudas.
b. Pancreatitis leve, por lesiones parenquinales de corta evolucin.

Clasificacin Clnico Patolgica (Atlanta 1992)


a.

Colecciones agudas
lquidas (CAL), punto inicial
de un pseudoquiste.
b. Formas necrotizantes estriles (NE).
c. Formas necrotizantes infectadas (NI).
d. Abscesos pancreticos (AP).

Tomografia Computarizada (TAC)

Hoy se acepta que es el mtodo estndar de diagnstico y de


evaluacin para conocer el grado de Necrosis, es la TAC con contraste;
con una especificidad de ms del 90% segn la clasificacin de
Balthazar (grado A-E), que revela la gravedad de la lesin pancretica.

Colangio Pancreatografa Endoscpica Retrgrada (CPER)

Es un procedimiento no necesario para el diagnstico de la


pancreatitis aguda, porque puede exacerbar el cuadro agudo.
Solamente hay dos excepciones para el uso precoz del CPER:
1.

Como gua terapia quirrgica en trauma pancretico, para


localizar el lugar de la injuria y luego el drenaje endoscpico.
2. En severa pancreatitis litisica la CPER es practicada para
extraccin endoscpica de clculos pancreticos.

Diagnstico Diferencial

Se debe realizar en todo dolor abdominal severo que causa marcado


incremento de la amilasa srica.
a.

lcera duodenal perforada, o perforacin de otras vsceras.

CIRUGIA GENERAL I
UNMSM

Pgina
3003003

b. Colescistitis aguda, igual que la lcera duodenal, puede ser


acompaada de pancreatitis aguda.
c. Isquemia mesentrica y obstruccin intestinal.
d. Infarto de miocardio, puede determinar un severo dolor abdominal,
pero la
amilasemia no est aumentada.
e. Paciente con neumona, puede presentar severo dolor abdominal y
fiebre.
f. La macroamilasemia es una condicin en la cual el nivel de
amilasa srica tiene un rango 10 veces mayor de lo normal y
puede ser descubierta durante una evolucin de dolor abdominal
intermitente.
La macroamilasemia est formada por la unin de una amilasa
normal de alto peso molecular. Esta compleja molcula no es
filtrada por el glmerulo; el porcentaje de clearence de amilasa y
creatinina es marcadamente reducida (1%).

Pronstico de la Severidad de la Pancreatitis

Cerca del 8% al 25% de pacientes que adolecen de pancreatitis, tienen servera pancreatitis.

Sistema de Mltiples Criterios

Los dos sntomas o criterios que son ms comnmente usados para


predecir la severidad de pancreatitis son el de Ranson de EE.UU. y la
modificada de Glasgow en Inglaterra.
La escala de 3 a 5 es indicadora de una severa pancreatitis y asociada
con una mortalidad de 10 al 20% y una escala de 6 est asociada con
una mortalidad del 50%.
Recientemente: la escala APACHE II (Acute Physiology and Chronic
Health Evaluation II), la cual ha sido usada tambin para predecir la
severidad en varias enfermedades, ha demostrado tener una ms alta
sensibilidad y especificidad que los criterios de Ranson y de Glasgow.
En el APACHE II la escala de 13 est asociada con alta mortalidad.

Sistema de Criterios Simples

Tomografa Computarizada (T.C.). Grados segn Baltazar


-

Sistema de Criterios Simples.


Pancreatitis Intersticial: 1% Morbilidad y 1% Mortalidad.
Pancreatitis Estril Necrotizante 10% Mortalidad y 38% Morbilidad.
Pancreatitis Necrotizante infectada: 30% Mortalidad y 50% Morbilidad.
Test Srico - Protenas.

Meta - Albmina.
Alfa 2 macroglobulina.
Fosfolipasa 2.

La elastasa granuloctica.
La alfa-1- antitripsina complemento.
La Protena C Reactiva.

Segn la T.C. dinmica (sus hallazgos), la pancreatitis puede ser


clasificada en:
1.

Pancreatitis edematosa, tiene un porcentaje de infeccin del 1%


y una mortalidad de menos de 1%.
2. Pancreatitis estril necrotizante, puede estar asociado con
una mortalidad del
10%; la cual puede incrementarse al 38% si una de las
complicaciones sistmicas
como puede ser shock o falla renal estn presentes.
3. Pancreatitis Necrotizante, est asociada con 30 a 50% de riesgo
de infeccin. La mortalidad es grande con un 30% cuando la
infeccin pancretica ocurre. La T.C. dinmica tiene una alta
sensibilidad para el diagnstico de necrosis (85 al 95%).

Paracentesis Peritoneal

El color, la calidad y otros caracteres obtenidos del lquido peritoneal por


puncin peritoneal, han sido practicados por un grupo de Inglaterra. El
hallazgo de un fluido bruno, indica la presencia de una severa
pancreatitis hemorrgica.
Test Srico
Varias protenas como la metaalbmina, la alfa 2 macro-globulina, la
fosfolipasa A2, la elastasa, la alfa 1-antitripsina complemento y la
Protena C Reactiva, han sido estudiadas extensamente y determinan
ser un buen indicador pronstico.
La Protena C reactiva no aparece antes del 2do. da de hospitalizacin.

Complicaciones: Locales y sistmicas

Complicaciones Sistmicas
Shock: El desarrollo de un shock precoz en pancreatitis aguda es el
mayor factor de riesgo de muerte. El secuestro de un enorme volumen
de lquidos en el espacio peripancretico, la hemorragia y la disminucin
severa de la resistencia vascular perifrica, contribuyen a la severidad
del shock hipervolmico.
Hipoxia: Presente en el 58% de pacientes con pancreatitis y de
estos el 30% tiene falla respiratoria.

Hay derrame pleural, que tiene alto nivel de amilasa. La ms seria


complicacin es el
Distres Respiratorio (ARDS) y se encuentra en el 20% de pacientes con
severa pancreatitis.
Falla Renal: Ocurre en el 25% de pacientes con severa pancreatitis. La
dilisis no es

comnmente requerida, pero la mortalidad es de 50%.


Hemorragia Gastrointestinal: Est presente en 4 al 8% de
pacientes con severa pancreatitis.
La coagulacin intravascular diseminada (DIC) puede agravar el problema
hemorrgico.
Cambios Metablicos: Hipocalcemia, hiperglicemia e hipertrigliceridemia son comunes. La hiperlipidemia no es mal pronstico.
Complicaciones Locales
El avance y el incremento del uso de la T.C. ha sido de ayuda en defnir
las complicaciones pancreticas en el curso de una pancreatitis aguda:
a.

Formacin de Pseudoquiste ocurre del 10 - 15% de pacientes


con pancreatitis; los quistes pueden estar en el cuerpo del
pncreas, en el omento menor (cavidad retroperitoneal) y
espacio perirrenal.
b. La infeccin pancretica es una de las ms serias complicaciones
de pancreatitis aguda con una mortalidad de ms de 50%. Esto
ocurre en ms del 5% de todos los pacientes con pancreatitis
aguda.
La infeccin pancretica puede presentarse como una pan-creatitis
necrtica infectada; abceso pancretico o pseu-doquiste infectado. Por
la puncin dirigida por la T.C., la extraccin de lquido y tejido
necrotizado revela al cultivo la presencia de organismos gram negativo
como E. coli; Klebsiella, Pseudomona; que son las ms comunes;
seguidos por enterococos, estreptococos y bacterias.
Tabla VI: Complicacions Sistmicas
-

Shock,
Hipoxia,
Falla renal,
Hemorragia Gastrointestinal.

Complicaciones Locales
-

Formacin de Pseudoquiste:
10 a 15% de
pacientes,
Infeccin Pancretica 50% de mortalidad,
Absceso pancretico,
Pseudoquiste infectado.

Tratamiento

Paciente con pancreatitis, se puede recuperar rpidamente. El soporte


y el monitoreo del desarrollo de muchas complicaciones son el principal
foco de un plan inicial de tratamiento:
Un adecuado reemplazo de fluido es esencial por existir
una significativa hipovolemia.
Analgesia I.V. es necesaria para el control del dolor.
No ingesta de alimentos por va oral por el promedio de 5 das de
hospitalizacin
para que descanse el pncreas.
Sin embargo la supresin de secrecin pancretica por succin
nasogstrica o por administracin de bloqueadores del H2 de la
Histamina, glucagon, anticolinrgicos no ofrecen benefcio
adicional.
La succin N-G solamente es usada para evitar el vmito
persistente o un leo
paraltico.
La administracin de alimentos puede ser reasumida, cuando el
dolor abdominal ha desaparecido y cuando el apetito del
paciente ha aparecido.
La prematura administracin oral de alimentacin puede exacerbar
la pancreatitis.
En el paciente con ataques repetidos de pancreatitis aguda
causada por microlitiasis, la frecuencia de ataques agudos
puede ser reducida por colecistectoma, esfinterotoma o
tratamiento con cido ursodeoxyclico.

Pancreatitis Aguda Grave

Es importante un vigoroso tratamiento de recuperacin cuando


existen complicaciones cardiovascular y pulmonar, constituyndose
en llave del tratamiento de una severa pancreatitis aguda.

El rpido reemplazo de volumen intravascular con ms o


menos 10 litros de cristaloides al da es esencial.
Volumen que se reemplace con coloides puede ser necesario si
hay significativa hemorragia o prdida masiva de albmina,
dentro del tercer espacio.
Hipocalcemia, resultado de la prdida del calcio no ionizado.

Solamente es necesario remplazar el calcio cuando hay una irritacin


neuromuscular evidente, lo que indica prdida del calcio ionizado y la
infusin endovenosa de gluconato de calcio es iniciada.

Simultneamente se reemplaza al magnesio porque


comnmente existe prdida conjuntamente con el calcio.
Muchos investigadores, piensan que la supresin alimentaria es
importante para disminuir o poner en descanso al pncreas.

Se han hecho estudios sobre la accin de la somatostatina o cualquier


anlogo del Octreotide, que tienen una potente accin inhibidora de la
secrecin pancretica, pero sus benefcios no han sido demostrados.
Una dilisis peritoneal, junto a la infusin de proteasas inhibidoras,
han permitido remover las enzimas pancreticas y la reduccin de
las complicaciones y tambin de la mortalidad.
En el riesgo de infeccin pancretica con pancreatitis necrotizante, el uso
de un
antibitico es importante como profilctico, otros sugieren que el uso
profilctico de
Ampicilina no ofrece benefcio.
Recientes estudios, en una investigacin multicntrica, indican que la
utilizacin de Imipenem tiene una mejor penetracin al tejido
pancretico y tiene un mayor espectro antibacteriano que la
ampicilina, reduciendo la infeccin.
Pero es necesario el estudio con el uso de otros antibiticos. Pero en
las necrosis pancreticas infectadas tiene que haber un tratamiento
antibitico con la intervencin quirrgica de los abscesos
pancreticos o pseudoquistes.
El drenaje con catter percutneo es seguro y efcaz para el pseudoquiste
infectado.
Sin embargo, su uso en el tratamiento de abscesos pancreticos o
necrosis infectada est
asociado con alta mortalidad y morbilidad.
En recientes aportes, en pacientes con severa pancreatitis por litiasis de
vas biliares, la Extraccin Endoscpica de clculos de vas biliares
dentro de las 48 a 72 horas de presentarse el cuadro, el riesgo de
colangitis disminuye y puede influir en la supervivencia.

Nutricin

Como la nutricin oral est pospuesta en la pancreatitis, es posible


iniciar felizmente la nutricin parenteral, dando grasas o lpidos en la
composicin parenteral. Puede ser tambin empleada la nutricin
enteral por yeyunostoma.

1.

Tratamiento Quirrgico de la Pancreatitis Aguda


Operacin Inmediata

Laparotoma a causa de la

inseguridad diagnstica. El cirujano se


plantea lo siguiente:

Cirujanos que no quieren hacer absolutamente nada y


cierran el abdomen.

2.-

Cirujanos que recomiendan el drenaje de la regin


pancretica para evitar la formacin de pseudoquiste.
Se hace el drenaje de la vescula por colecistostoma para
disminuir la presin de la bilis.
Drenaje del Coldoco, para evitar el flujo de bilis hacia el pncreas.
Operacin Tarda

Para el tratamiento de las complicaciones:

2.

Hemorragia.
Perforacin del pseudoquiste.
Abscesos pancreticos o secuestro infectado.
PANCREATITIS CRNICA
Definicin

Es un estado inflamatorio crnico que determina un dao irreversible


de la estructura y funcin pancretica.
El curso clnico de la pancreatitis crnica puede consistir en ataques
recurrentes agudos o una relativa progresin de sntomas.
En 1988 la clasificacin Marseilles - Roma de Pancreatitis reconoci la
Pancreatitis Crnica
Obstructiva subsecuente a la pancreatitis crnica.
sta es causada por la lesin obstructiva, es la forma ms comn de
pancreatitis, la que se caracteriza por cambios crnicos irreversibles.

Pancreatitis Crnica Alcohlica

Etiologa: Las mayores causas de pancreatitis crnica son la ingesta


de alcohol, la mala nutricin y desrdenes idiopticos.
En todas las estadsticas del mundo, el alcoholismo es la causa de
pancrea titis crnica en un 80 a 90% en los pases occidentales.
A la autopsia, 10 a 20% de alcohlicos presentaron pancrea-titis crnica.
El riesgo de desarrollar pancreatitis es directamente proporcional
a la cantidad de consumo de alcohol diario y de la duracin del
mismo.
Si toma de 6 a 12 aos gran cantidad de alcohol, produce sntomas de
pancreatitis crnica.

Sin embargo, la duracin requerida para los cambios histolgicos no es


conocida, tampoco es conocida la cantidad de alcohol requerida para
producir los daos histolgicos del pncreas.
Los datos de Laboratorio y epidemiolgicos sugieren que la ingesta de
una dieta alta de
protenas y el incremento de grasa, incrementan el riesgo de pancreatitis
crnica
alcohlica.
El hombre es el ms afectado con respecto a la mujer (de 5 a 10 veces).
Sin embargo, en los ltimos tiempos la incidencia de pancreatitis
alcohlica en la mujer ha aumentado por:
- Mayor consumo de alcohol en los ltimos tiempos.
- Absorben ms rpidamente el alcohol que el hombre, hacindose
ms susceptibles a sus
efecto
s.

Pancreatitis Crnica Idioptica

Es la segunda causa ms comn de las formas crnicas


de pancreatitis. En Amrica del Norte y Europa,
acontece en el 10 al 40% de casos.
Hay dos edades para la presentacin de la P.C.I.: dentro de los 10 aos y
despus de los 60
aos de edad.
Los sntomas ms llamativos son el dolor abdominal severo, luego
signos de insuficiencia pancretica.

Pancreatitis Crnica Tropical

Es una forma crnica de pancreatitis y se encuentra frecuentemente en


Indonesia, India y en el frica Tropical.
La principal edad es a los 12 aos. Una suave diabetes es el problema
que usualmente presenta, pero una historia de dolor recurrente puede
ser el cuadro de muchos pacientes. La pancreatitis tropical afecta a los
empobrecidos, tanto a hombres como a mujeres. Todos los pacientes
que tienen pancrea-titis crnica tropical son malnutridos.

Hay una calcificacin difusa del pncreas como un cuadro


dominante. Pero la esteatorrea no es comn, porque
tienen una dieta baja en grasa.
La causa de esta enfermedad no est clara, pero se presenta en
pacientes desnutridos.

Pancreatitis Hereditaria

Es una rara, pero descrita entidad. Se transmite en un patrn


autosmico dominante. Pacientes que acusan dolor abdominal en
los 10 a 12 aos de edad pero tambin est
presente en los adultos. La enfermedad cursa como la pancreatitis
crnica no alcohlica.
La calcificacin pancretica es vista en 50% de pacientes que
tuvieron una pancreatitis hereditaria.
Desarrollaron diabetes de 10 a 25% de los pacientes y un sndrome de
mala absorcin del
5 al 45% de ellos.
Hay un riesgo aumentado de Adenocarcinoma de pncreas y otros
carcinomas de la cavidad abdominal.

Pancreatitis Crnica por Hiperparatiroidismo

Es otra de las causas raras de pancreatitis. El rol de la


hipercalcemia es un factor etiognico.
Pancreatitis por estenosis ampular, Pncreas
Divisum, escaras. Por lesiones traumticas del
conducto ductal.
Producen estenosis del conducto y ocasionan pancreatitis crnica.

Pancreatitis Crnica

Tabla VII: Pancreatitis Crnica. Etiologa


-

Pancreatitis
Pancreatitis
Pancreatitis
Pancreatitis
Pancreatitis
Pancreatitis

Alcohlica
Idioptica
Crnica Tropical
Hereditaria
por Hiperparatiroidismo
por Lesiones Traumticas del Conducto Ductal

Tabla VIII: Test de Imgenes de P.C.


-

Radiografa Abdominal

Ultrasonografa
Tomografa Axial Computarizada (TAC)
Colangio Pancreatografa Endoscpica Retrgrada (CPER)
Leve - Moderado Avanzado

Tabla IX: Test de Funcin Pancretica

Test Invasivos
Test no Invasivos
Pancreatitis Traumtica

Causada por un brusco trauma. Muchos de estos traumas han ocurrido


varios aos antes y la enfermedad puede recurrir.
Los tpicos traumas son la injuria determinada por la rueda del
timn, un golpe en el abdomen. Producen un desgarro del conducto
pancretico principal. La formacin de pseudoquistes puede ser
frecuente. Hay fibrosis y atrofia de las acinis y producen obstruccin
del conducto principal.

Patogenia

Nuestro conocimiento sobre la patognesis de la pancreatitis


crnica es derivada primariamente del estudio de la pancreatitis
alcohlica crnica y es an incompleta. Persiste la teora de que el
alcohol altera la composicin de la secrecin pancretica.
Una anormal Lithostathine (formalmente conocida como una protena
pancretica formadora de clculos) es secretada por el jugo
pancretico, como resultado de un efecto adquirido o inherente de los
pacientes con pancreatitis crnica.
El calcio y la anormal precipitacin de Lithostathine, forman un tapn
proteico.
Estos tapones calcificados obstruyen los conductos ocasionando proceso
inflamatorio y
fibrosis.

Test de Imgenes en la Pancreatitis Crnica

Son usadas para evaluar los cambios morfolgicos del pncreas

Radiografa Abdominal

El estudio radiogrfico simple del abdomen puede revelar


calcificaciones en el rea del pncreas.

Ultrasonido

Los signos ultrasonogrficos de la pancreatitis crnica son:


agrandamiento y aumento de la ecogenicidad del rgano.

Realmente la ultrasonografa tiene una sensibilidad del 60 al 70% y una


especificidad del
80 al 90% en el diagnstico de pancreatitis crnica.

Tomografa Computarizada

Permite:

Ver dilatacin del conducto pancretico,


Ver tamao del Pncreas,
Detectar las calcificaciones. Es el test ms simple,
Observar mejor la anatoma de los pseudoquistes,
Adems es 10 a 20% ms sensible que la ultrasonografa.
Colangio Pancreatografa Endoscpica Retrgrada (CPER)

El CPER es el ms sensible instrumento para detectar cambios en el


sistema ductal del pncreas en la P.C.
Los cambios en el conducto pancretico pueden progresar de una
simple ectasia (signos secundarios), alternando con dilataciones y
estenosis (signo en cadena) en el conducto principal pancretico que
se llena de clculos calcificados.
El aspecto ductal ha sido usado para la clasificacin de pancreatitis
crnica en:
a.
b.
c.

Leve,
Moderado, y
Avanzado.

Esta clasificacin correlaciona claramente bien, con el deterioro de la


funcin pancretica. Un pancreatograma, obviamente anormal en vista
por encima del 80% de pacientes con Pancreatitis Crnica Alcohlica;
pero solamente cerca del 40% de pacientes con pancreatitis crnica no
alcohlica.

Test de Funcin Pancretica

La funcin pancretica puede ser evaluada de tres maneras:


1.

Por medida de la secrecin pancretica despus de la


estimulacin por hormonas o test de la comida;
2. Por la medicin de metabolitos de la ingesta de substratos, lo cual
determina un
estimado indirecto de actividad enzi-mtica pancretica;
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM

Pgina
3103103

3. Dosaje de hormona o enzima pancreticas en el suero, en la


secrecin corporal.

CIRUGIA GENERAL I
UNMSM

Pgina
3113113

Estos test dependen o pueden ser categorizados en dos grupos: Invasivos


y no Invasivos.

Test Invasivos

Consisten en colocar una sonda en el duodeno para aspirar el jugo


pancretico despus de estimularlo con secretina.
El test de la secretina es el estndar de oro de toda la funcin
pancretica. El bicarbonato secretado por el pncreas es medido
despus de la inyeccin de secretina.
En la pancreatitis crnica la primera anormalidad es la disminucin del
bicarbonato.

Test No Invasivos

El ms comunmente usado como test no invasivo es la habilitacin


del Quimiotripsina para hidrolizar una dosis oral de tripptido
sinttico.

Tratamiento

El tratamiento de la Pancreatitis Crnica enfoca una conducta en


relacin al dolor del paciente, diabetes y otras complicaciones. En el
pncreas Divisum, la esfinterectoma de la ampolla de Vater disminuye
la recurrencia de ataques agudos de pancrea -titits pero no es
benefciosa para la pancreatitis crnica.
Dolor
La etiologa del dolor en la pancreatitis crnica es multifactorial.
Factores
-

Hipertensin Intraductal,
Inflamacin del Parnquima Pancretico y Neuronal,
Formacin del pseudoquiste,
La obstruccin del conducto biliar y duodenal.

Todos son factores contributorios:


Para pacientes con pancreatitis alcohlica crnica con la abstinencia
del alcohol, tendran dolor muy disminuido.

La ayuda con el analgsico, como acetaminofn, la aspirina, podra


finalmente controlar el dolor; asimismo, el uso de enzimas pancreticas
como el Viokase.
Frecuentemente los narcticos son requeridos, pero ellos
podran ser usados cautelosamente porque la adiccin de
estos medicamentos son comunes.

El bloqueo percutneo ganglionar celiaco es empleado por algunos


autores como un prximo paso. Se han empleado este-roides para
bloqueo ganglionar y de ese modo se controla el dolor de tres a seis
meses.
Muchos no responden a este bloqueo; estos ya requieren tratamiento
quirrgico. Un ERCP preoperatorio es necesario. Para pacientes que
tienen el conducto principal difusamente dilatado, una
pancreatoyeyunostoma L - L es importante para el control del dolor en
el 70
- 80% de pacientes (operacin de Puestow- Gillespi).
La pancreatectoma parcial distal tiene un porcentaje apreciable del
50% de resultados positivos.

Malabsorcin

La esteatorrea y la azotorrea se desarrollan cuando la produccin de


enzimas pancreticas es menos del 10% de lo normal.
En cerca del 30% de pacientes con pancreatitis crnica, la mala
absorcin ocurre tardamente en el curso de la enfermedad. Una
reduccin de la produccin de la lipasa usualmente precede a la
reduccin de produccin de proteasas; por eso la esteatorrea
usualmente se presenta ms tempranamente que la azotorrea. En
muchos casos la esteatorrea coincide con una disminucin del dolor. El
principio del tratamiento de la esteatorrea es para tener una adecuada
concentracin de lipasa dentro del duodeno para la digestin grasa.
Tabla X:
-

Tratamiento de la Pancreatitis Crnica

Tratamiento del dolor


Sndrome de Mala Absorcin
Diabetes
Otras complicaciones
Pseudoquiste
La ascitis pancretica
Efusin Pleural

Operaciones en la Pancreatitis Crnica

1.

Esfinterotoma y Plasta Esfintereana.

Por estenosis en la papila: esfinterotoma


(1,5 - 2 cm) Esfinteroplasta (2 - 3 cm).

Complicaciones: Fstula duodenal, Pancreatitis Postoperatoria; hemorragias postesfinterotoma.

2.-

Pancreatoyeyunostomas.

Indicadas cuando se encuentra un coldoco sumamente dilatado, en


caso contrario est contraindicada.
Procedimientos:
- Anastomosis:
- Anastomosis:
- Anastomosis:
- Anastomosis:
Puestow II.

Caudal Trmino-Terminal, segn procedimiento DUVAL


Ltero-Lateral, segn Cattel-Mercadier.
Ltero-Lateral longitudinal, tipo Mercadier - Puestow I.
Ltero-Terminal con esplenectoma segn Mercadier -

Complicaciones:
3.-

Abscesos o peritonitis difusa,


Fstula pancretica,
Hemorragia pancretica,
Oclusin de la anastomosis.
Duodenopancreatectoma,

operacin de Whipple. Complicasiones:


-

Fstula biliar,
Fstula pancretica,
Estrechez de la hepatoyeyunostoma,
Trombosis de la vena porta,
Pancreatitis postoperacin de Whipple.

4.- Reseccin de cola de pncreas y pancreatectoma subtotal


izquierda.
5.-

Pancreatectoma total.
Hipoglicemia,
Coagulacin intravascular diseminada (DIC),
lcera pptica.

El requerimiento estimado es de 28,000 U.I. de lipasa liberada


despus de un periodo postprandrial de 4 hrs. En muchos pacientes
la dosis de 8 tabletas de Viokase en cada comida, significativamenete reduce pero no elimina la esteatorrea.
La Azotorrea es fcil de tratar con respecto a la esteatorrea, porque las
proteasas exgenas escapan a la degradacin gstrica y es a menudo
adecuada para la digestin de protenas en el duodeno.

Diabetes
La diabetes mellitus se desarrolla en el 30 a 40% de pacientes con
pancreatitis crnica. La diabetes es usualmente leve y la ketoacidosis
raramente se desarrolla. Sin embargo, ltimos estudios revelan que la
retinopata diabtica en estos pacientes es similar a la de la diabetes
mellitus idioptica.

Otras Complicaciones
a.

El concepto del tratamiento quirrgico del pseudoquiste est


cambiando. Los grandes quistes no siempre requieren ciruga.

Hay estudios que sugieren que la velocidad de


complicaciones asociadas con pseudoquistes grandes
presentan un tiempo ms largo de 6 semanas en su
formacin y permanecen asintomticos.
b. Un tratamiento expectante con la T.C., seriado y moni-torizado
puede ser
apropiado para este grupo de pacientes.
Los pseudoquistes sintomticos pueden ser drenados, sea
quirrgicamente, percutneamente con catter o endoscpicamente.
c. La reseccin quirrgica o el drenaje interno es an la terapia
defnitiva. La mortalidad perioperatoria es el 2,5% y el porcentaje
de complicaciones es del 7%. El drenaje externo est asociado
con una duplicacin de la mortalidad y de la morbilidad; no es
recomendable su aplicacin.
d. El drenaje percutneo del quiste es una razonable alternativa a la
ciruga con un
resultado positivo en el 95%. Su recurrencia es semejante a la de la
ciruga. Sin
embargo, una complicacin frecuente de este procedimiento es
una fstula pancreatocutnea que requiere de ciruga y la
incidencia es del 10% de pacientes.
e. La gastrocistostoma endoscpica o la duodenocistostoma son
seguras y efcaces en casos de quistes adyacentes o junto a la
pared del estmago o duodeno. Los
resultados positivos son en el 95% de casos.
f. La ascitis pancretica y la efusin pleural son
complicaciones raras en la pancreatitis crnica.
El tratamiento inicial consiste en:

Soporte nutricional parenteral.

Supresin de la secrecin pancretica.


Toracocentesis y paracentesis repetida, cerca del 40 al 50%
de las efusiones pleurales se resuelven espontneamente.
Se est empleando, aunque sin resultados concluyentes, la
somatostatina.

Pncre
as
20.2. TUMORES DEL
PNCREAS
Dr. Victor Polanco
Cano
INTRODUCCIN
Dadas las limitaciones que impone el texto y la extensin del tema,
describiremos la patologa tumoral pancretica de acuerdo a los
siguientes captulos:
I- Tumores del Pncreas Exocrino
II- Tumores Qusticos
III- Tumores Ampulares y Periampulares
Al ser los tumores del pncreas endocrino sumamente infrecuentes
no sern desarrollados en este captulo. Por otro lado, la inclusin del
tercer grupo se hace en consideracin al parecido en el
comportamiento clnico con los tumores malignos de la cabeza del
pncreas, aunque con distinto grado de evolucin y pronstico y cuyo
tratamiento quirrgico es prcticamente el mismo.
I.

TUMORES DEL PNCREAS EXOCRINO

El pncreas exocrino, formado por acinos y conductos excre-tores,


puede generar tumores a partir de estas estructuras. Estos tumores
pueden ser benignos o malignos.
-

Tumores Benignos:
Adenoma acinar (muy infrecuente).

Tumores Malignos.
Carcinoma acinar (apenas el 2%),
Adenocarcinoma ductal (muy frecuente).

Tanto los Adenomas como el Carcinoma acinar son de rara


presentacin por ello describiremos nicamente el Adenocarcinoma ductal conocido comnmente como Cncer de Pncreas.
1.

CNCER DE PNCREAS (CP)

Se origina en el epitelio ductal y es el tumor maligno ms frecuente del


pncreas (90%). Se lo asocia con tabaquismo, anomalas ductales
(pncreas divisum) y pancreatitis crnica alcohlica y ms si sta es
calcificante. Ms frecuente despus de los 60 aos, con

predominio en hombres en una relacin de 3-1 con respecto a las


mujeres. Su etiologa permanece an desconocida.
En los Estados Unidos su incidencia es de 9,1 por cada cien mil
habitantes y es la cuarta causa de muerte por cncer. En nuestro pas,
informacin del Centro de Investigacin de Cncer Maes Heller de Lima
Metropolitana (1990-1993) refiere que sobre un total de
28,668 casos de cncer, el CP ocupa el dcimo sptimo lugar con 553
casos, que equivale
a una incidencia de 3,9 por cien mil habitantes, ocupando el cuarto
lugar de las neoplasias malignas del aparato digestivo, precedido por el
Cncer de estmago, colon y recto.
Esquemticamente podemos decir que el 70% se desarrolla en la
cabeza, el 20% en el cuerpo y 10% en la cola del pncreas.

Cncer de Cabeza

Macroscpicamente se presenta como un agrandamiento de la porcin


afectada. Tumor de tamao pequeo de consistencia dura, mal
delimitado y con una reaccin peritumoral (pancreatitis paraneoplsica)
que magnifica el tamao del tumor.
El cncer ceflico por lo general obstruye el conducto de Wirsung
originando una dilatacin retrgrada de 3 cm o ms de dimetro
(siendo el dimetro normal de 2 mm).
El coldoco retropancretico tambin es invadido, produciendo una
obstruccin total, con dilatacin de la va biliar intra y extraheptica. La
vescula de paredes no inflamadas con cstico permeable tambin se
dilata. La infiltracin compromete rpidamente vasos mesentricos
superiores, vena porta y rganos vecinos (duodeno estmago) y
estructuras ganglionares retro-peritoneales originando en gran
porcentaje de casos su incura-bilidad.

Cncer de Cuerpo

A las caractersticas macroscpicas ya mencionadas se suma una


invasin precoz de los nervios esplcnicos, pudiendo invadir ms
tardamente la va biliar por avance de la neoplasia o metstasis
ganglionares.

Cncer de Cola

En esta localizacin, tiende a desarrollar formaciones tumorales de


regular volumen con invasin de rganos vecinos y estructuras
retroperitoneales que pueden ser palpadas al examen clnico.

Desde el punto de vista histolgico estos adenocarcinomas son de


distinto grado de diferenciacin. Inmunohistoqumicamente son
positivos para el CEA, Ca.19-9 y otros marcadores tumorales, con
cierta correlacin, a ms positividad mayor malignidad. Existen
otros tipos histolgicos menos frecuentes de origen ductal:
adenoescamosos

(acantomas), de clulas claras, de clulas en anillo de sello y los


carcinomas anaplsicos. Estos ltimos conocidos tambin con el nombre
de pleomorfos o sarcomatoides corresponden al 7% de los tumores
pancreticos y se ubican de preferencia en el cuerpo o cola del
pncreas.

Diseminacin

El CP se expande por invasin directa a rganos vecinos. Por va


linftica a ganglios vecinos, regionales y ganglios alejados supra e
inframesocolnicos. Por va venosa da metstasis en hgado y
finalmente metstasis generalizadas.

Cuadro Clnico

Slo por razones didcticas describiremos la clnica del CP de


acuerdo a su ubicacin topogrfica.
Cncer de cabeza
Al inicio tiene sntomas inespecficos, de carcter general: trastornos
disppticos, astenia, anorexia y prdida de peso (Sndrome general).
La ictericia est presente prcticamente en el 100% de los casos. Como
se mencion, el CP invade rpidamente el coldoco originando una
ictericia obstructiva con dilatacin de la va biliar intra y extraheptica
de carcter progresivo y con bilirrubina a predominio
directa (Sndrome ictrico). El paciente refiere adems coluria y acolia.
El dolor es de carcter moderado e inconstante, ubicado en
epigastrio, en algunas oportunidades irradiado a los hipocondrios
y de aparicin postprandial.
Pueden aparecer otros sntomas inconstantes como nuseas, vmitos y
diarrea. Los primeros cuando ha sido invadido el duodeno y la diarrea
como expresin de sndrome de mala absorcin.
Al examen fsico encontramos:
Ictericia de piel y mucosas.
Hepatomegalia. El hgado est aumentado de tamao y es fcilmente
palpable. La estasis biliar y la posibilidad de metstasis son sus causas.
Vescula palpable (Signo de Courvoisier-Terrier). Es patognomnica del CP y de los procesos malignos de la regin ampular
y periampular.

Ascitis. La aparicin de ascitis sobre todo en casos avanzados indica


siembra neoplsica peritoneal e irresecabilidad.

Cncer de Cuerpo y Cola:


En el Cncer de cuerpo el sntoma predominante es el dolor. Es de gran
intensidad, de localizacin epigstrica con irradiacin a hipocondrio
izquierdo y regin lumbar del mismo lado, es continuo y con
exacerbaciones postprandiales, con el reposo nocturno y en decbito
dorsal. El paciente adopta posiciones antlgicas de cuclillas y el trax
inclinado hacia adelante. Se interpreta este sndrome doloroso como la
invasin del plexo solar por la neoplasia. La prdida de peso y la
anorexia, asociado al dolor, completa la trada diagnstica. La ictericia
no es muy frecuente y cuando aparece lo hace tardamente por invasin
tumoral y ms frecuentemente por metstasis ganglionares.
En el cncer de cola, al sndrome general, se le agrega, la tumoracin
palpable.
Al examen fsico encontramos: tumor palpable, frecuente en Cncer de
cola e inconstante en el de cuerpo; hepatomegalia y ascitis por
metstasis generalizadas.

Laboratorio

La mayora de los pacientes con CP presentan bilirrubina aumentada a


predominio directa, acompaada de fosfatasa alcalina tambin elevada
e hipoproteinemia. Hay presencia de pigmentos biliares en orina. Los
marcadores tumorales en sangre son positivos.

Diagnstico por Imgenes

- Radiografa: La Rx Gastroduodenal a doble contraste slo da signos


tardos, como infiltracin de estmago y duodeno provocando en ste la
formacin de masas vegetantes y ulceradas, provocando en algunos
casos obstruccin o hemorragias.
- Ecografa: Es de gran precisin para detectar tumoraciones
pancreticas de mas de 15 mm. El signo ms caracterstico es la
deformacin localizada, masa hipoecoica homo gnea con respecto al
resto del pncreas. La dilatacin del Wirsung es el signo ms importante
siendo ms evidente en los tumores de la cabeza y menos en el de
cuerpo y cola. La dilatacin de la va biliar es otro signo de valor que
orienta al diagnstico.
- TAC: De alta sensibilidad en el diagnstico de tumores pancreticos
(98%). El aumento y la deformacin localizada debe considerarse como
tumor probable. La tomografa con contraste facilita la ubicacin del
tumor ya que ste es hipovascular. Otra ven taja de la TAC es que
puede estadificar el cncer mostrando la extensin e infiltracin al

retrope - ritoneo, estructuras vasculares, metstasis ganglionares y de


vsceras vecinas, asimismo la presencia de ascitis.
- Colangiopancreatografa Retrgrada Endoscpica (CPRE):
Presenta alta sensibilidad y especificidad comparada con la TAC, 97% y
95% respectivamente. Combina el mtodo endoscpico y radiolgico y
permite distinguir un tumor ampular de un CP o una

pancreatitis crnica. Las imgenes pueden ser: estenosis, obstruccin


tumoral y dilatacin retrgrada del Wirsung. En la va biliar se puede
observar desplazamiento, compresin, estenosis u obstruccin total. Las
complicaciones del mtodo como pancreatitis aguda o sepsis son
infrecuentes, 1% y 0,5% respectivamente. La sepsis se puede evitar con
antibiticos en forma profilctica o intervencin quirrgica el mismo da
del estudio.
- Colangiografa Transparietoheptica (CTPH): Permite ubicar la
altura de la obstruccin y puede orientar el diagnstico sin definirla en
forma categrica. Sirve tambin para descomprimir la va biliar como
tratamiento paliativo.
- La Arteriografa Selectiva y la Laparoscopa Diagnstica
se usan en determinados casos, ya que la ECO, TAC, y la CPRE solas
o combinadas son suficientes.
- Ecografa Endoscpica: Moderno estudio que permite la
deteccin de tumores menores de 2 cm de dimetro, confirma el
diagnstico y la posibilidad de reseccin. Mediante este mtodo es
posible realizar punciones guiadas para la obtencin de biopsias.
- Puncin Aspiracin Percutnea: En manos entrenadas y realizada
con aguja ultrafina
0,6 mm de dimetro externo y con gua ecogrfica forma parte de los
mtodos miniinvasivos para el dignostico de los tumores
abdominales. Los resultados positi vos estn entre el 66 y 93%.

Marcadores Tumorales

An no es posible hacer el diagnstico precoz de CP. Esto justifica la


bsqueda de algn marcador que nos acerque a este objetivo.
Los anticuerpos monoclonales Ca-19-9, Ca.50, -Ca 242 fueron
detectados en sangre de pacientes con CP con una sensibilidad y
especificidad del 85, 90 y 73% respectivamente. Asimismo la elastasa
inmunorreactiva es usada por su alta sensibilidad y especificidad del
98%.

Tratamiento

T. Quirrgico:
La nica posibilidad de curacin del CP es la ciruga. Sin embargo
actualmente slo es posible realizarla en menos del 15% de los
casos.

En el tumor de cabeza de pncreas est indicada la


duodenopancreatectoma ceflica (Operacin de Wipple). La morbilidad
y mortalidad de esta operacin ha descendido ltimamente del 20% a
0% segn reportes ltimos de centros especializados. Hay autores que
sostienen que la operacin de Wipple es una buena operacin paliativa
en pacientes

con ganglios positivos y posibilita curacin en quienes no tienen


metstasis locales, regionales o a distancia.
Los cnceres corporocaudales slo por excepcin son extir-pables
(pancreatectoma corporocaudal) y no ofrecen mejor supervivencia
que los ceflicos.
En el CP no resecable libre de ascitis y de metstasis groseras es
frecuente la realizacin
de operaciones paliativas, para descomprimir la va biliar
(coledocoduodenoanastomosis o
hepati-coyeyunoanastomosis), asociada o no a
gastroenteroanastomosis cuando hay invasin duodenal.
Manejo del Dolor:
La esplacnicectoma qumica o quirrgica se utiliza en algunos casos. La
administracin de opiceos puede ser til si se usan en forma racional y
agresiva.
Terapia adyuvante:
Se refiere al uso de quimioterpicos y radiacin, as como al implante de
agujas de radiu m, iridium o paladium intratumoral.
Finalmente mencionaremos que en el Sloan Kettering Cncer Center de
New York, sobre
118 pacientes operados por Cncer de Pncreas con intencin curativa,
registraron una
mortalidad operatoria del 3,4%. La supervivencia media fue de 14 meses.
Pacientes no
resecados vivieron 4 meses. La supervivencia a 5 aos es de tan slo
10% (12 pacientes).
El bajo ndice de reseccin, la elevada morbimortalidad
operatoria y la escasa supervivencia nos sealan las pocas
posibilidades de curacin del CP.
II.

TUMORES QUSTICOS (TQ)

Son tumores raros, apenas el 3% de los tumores pancreticos y slo el


10% son malignos. Desde el punto de vista anatomopatolgico los TQ
se dividen en:
1- Quistes Verdaderos - Con revestimiento epitelial.
2- Pseudoquistes - Carecen de revestimiento. Forman parte de las
Complicaciones de las

CIRUGIA GENERAL I
UNMSM

Pgina
3203203

Pancreatit
is.
Slo nos ocuparemos de los primeros.

Quistes Verdaderos

Se clasifican en:

CIRUGIA GENERAL I
UNMSM

Pgina
3213213

A. Congnitos: nicos o mltiples. Quistes dermoides, enfermedad


poliqustica y fibrosis qustica. Por su infrecuente presentacin no sern
considerados.
B- Adquiridos:
Cistoadenomas Serosos Microqusticos ricos en glucgeno,
Cistoadenomas Mucinosos,
Cistoadenocarcinomas Mucinosos.

Cistoadenomas Serosos

Son tumores grandes que pueden crecer hasta 20 cm o ms,


generalmente en mujeres de edad avanzada. Siempre benignos.
Cuando son pequeos son asintomticos. Al ser grandes producen
desplazamiento de rganos vecinos y son fcilmente descubiertos al
examen fsico.
La ubicacin puede ser en cualquier segmento del pncreas. Al examen
histolgico es
caracterstica la riqueza en glucgeno del epitelio de revestimiento. Al
corte presenta el aspecto de panal de abejas o alveolar de pulmn,
con quistes d e distinto tamao y de contenido lquido claro.
Diagnstico por imgenes:
Rx simple de abdomen, presenta la tpica imagen de
calcificacin central con prolongaciones radiales.
Ecografa: lo describe como tumor lobulado con zona central
hiperecoica.
TAC: dinmica (con contraste). El tumor se destaca por ser muy
vascularizado.

Tratamiento Quirrgico:
Se indica en quistes grandes cuando producen compresin. Son
fcilmente resecables, tienen plano de clivaje sobre un pncreas de
aspecto normal. En quistes pequeos la conducta ser de
observacin.

Cistoadenoma mucinoso y Cistoadenocarcinoma

Se deben destacar las dificultades diagnsticas para diferenciarlos


clnicamente entre s y tambin con algunos pseudoquistes. Por esta
razn debemos pensar en estos tumores cuando no existan
antecedentes de pancreatitis o traumas de la regin. Se seala tambin
que a pesar del avance tecnolgico en estudio por imgenes, el
diagnstico diferencial entre formas benignas y malignas es imposible, a
menos que haya metstasi s o invasin

de rganos vecinos.
Desde el punto de vista macroscpico algunos correlacionan tamao
y estirpe tumoral permitiendo afirmar que los tumores con menos de
3 cm son benignos y cuando son mayores de 8 cm. son seguramente
malignos. Se indica en los primeros un seguimiento
evolutivo y en los segundos la intervencin quirrgica.

En la laparotoma exploradora es posible comprobar que los


cistoadenomas presentan lobulaciones pequeas, transparentes, con
adherencias a rganos vecinos y sobre un pncreas de aspecto normal.
A la puncin el lquido es viscoso con dosaje de amilasa similar a la de
sangre perifrica (diferencia con los seudoquistes) en los cistoadenomas
benignos. En el cistoadenocarcinoma es positiva la presencia de C.E.A.,
Ca.-19-9, Ca.15-3 y Ca. 72-4.
Al corte presenta formaciones multiloculares, tabiques y lquido de
aspecto mucinoso. Slo la histologa nos dar el diagnstico defnitivo.
Es discutido tambin el pronstico de los pacientes con
cistoadenocarcinoma. Mientras que para algunos es fcilmente
resecable y curable en el 70% de los casos, otros opinan lo contrario
afirmando que existen cistoadenocarcinomas altamente agresivos
(malos), con metstasis precoces y otros de baja agresividad (buenos)
siendo resecables slo en el 62% de los casos.
En la ltima dcada se ha descrito una nueva formacin tumoral qustica
de naturaleza maligna con distintos nombres: qustico papilar, epitelial
papilar, slidos y papilares que se originaran de clulas
multipotenciales de los conductos excretores. Estos son tumores propios
de mujeres jvenes ubicados en el cuerpo y cola del pncreas, de gran
tamao y encapsulados. A las formaciones qusticas se le agregan focos
de hemorragia y necrosis. Son fcilmente resecables y de buen
pronstico.
III.

TUMORES AMPULARES Y PERIAMPULARES

Sinonimia: Tumores del confluente bilioduodeno-pancre-tico, T.


Ampulares, Carcinomas pancretico duodenales, etc.
Se denomina as a los tumores malignos que se localizan en la
desembocadura comn del coldoco y del Wirsung en el duodeno o en
su vecindad. Estos tumores se originan en el epitelio mucoso del
duodeno, de la ampolla de Vater, del coldoco inferior, del Wirsung
terminal o islotes pancreticos ceflicos que rodean a las estructuras
mencionadas. Algunos autores no consideran los dos ltimos por ser
neoplasias genuinas del pncreas. Por tener caractersticas histolgicas
y clnicas semejantes justifican tratarlos en conjunto.
Con excepcin de los tumores ampulares, en los periampu-lares es
difcil apreciar macroscpicamente su origen. La histologa es similar
(adenocarcinomas) con distinto grado de diferenciacin.

Clnica

En trminos generales podemos decir que estos tumores presentan la


misma clnica con matices muy poco diferenciables.

Ictericia de tipo colestsico, con ligeras fluctuaciones en los tumores


vaterianos por necrosis y desprendimiento tumoral. Adelgazamiento,
astenia, anorexia y estado nauseoso. Dolor sordo en epigastrio e
hipocondrio derecho. Fiebre cuando se complica

con colangitis, frecuente en obstrucciones biliares por neoplasias.


Hemorragia digestiva oculta o en forma de melena en los T. ampu-lares.
Al examen fsico encontramos ictericia, vescula palpable y
hepatomegalia.

Laboratorio

Bilirrubina aumentada a predominio directa, fosfatasa alcalina


elevada, hemoglobina y hematocrito disminuidos, sangre oculta en
heces en ampulomas y presencia de marcadores elevados.

Diagnstico por Imgenes


Radiografa: Rx a doble contraste (duodenografa hipot-nica).
Puede orientar al diagnstico de ampulomas y tumores
duodenales.
Endoscopa digestiva alta: Diagnostica fcilmente los
ampulomas y los tumores duodenales permitiendo la toma de
biopsias y eventualmente su reseccin en tumores pediculados.
Ecografa y TAC: Permiten visualizar el tumor pero la presencia
permanente de
gases hace muy difcil la determinacin de su origen.
Ecografa endoscpica: Tampoco discrimina el origen de los T.
periampulares.
Colangio Pancreatografa por Resonancia Magntica Nuclear (CPRMN): Estudios
recientes sostienen que este mtodo permite determinar con
certeza el origen de
los T. periampulares.

En sntesis, por tratarse de tumores malignos, su tratamiento es


quirrgico, siendo la duodenopancreatectoma ceflica (op. De
Wipple) la indicada.
Debemos enfatizar que los tumores ampulares y periam-pulares
oportunamente operados pueden ser curables dado su bajo grado de
malignidad, en contraposicin al CP.
Pncre
as
20.3.
APUDOMAS

Drs. Pedro Wong Pujada, Pedro Morn


Antonio, Jaime Arvalo Torres, Gilmar
Hurtado Guerrero, Guillermo Alvarado
Zapana
Los apudomas son tumores que se desarrollan a partir de un grupo de
clulas, que tienen como caracterstica comn la capacidad de
sintetizar polipptidos de bajo peso molecular con actividades
hormonales. Pearse denomin a estas clulas, Clulas APUD (amine
precursor uptake decarboxylation), es decir, clulas que captan
precursores de aminas y

las descarboxilan para formar pptidos reguladores.


En la actualidad se reconocen mas de 40 variedades, que se pueden
encontrar en cualquier parte del organismo. Si bien en un principio se
pens que estas clulas tenan su origen en el neuroec-todermo, en la
actualidad se ha demostrado que la mayora de las clulas APUD tienen
ese origen, pero las clulas APUD del tubo digestivo y del apa rato
respiratorio tienen un origen endodrmico.
Estos tumores clasificados desde 1968 como apudomas, ya haban sido
estudiados por separado, como es el caso de los gastrinomas
responsables de la enfermedad de Zollinger Ellison, los insulinomas, las
feocromocitomas; procesos muy bien estudiados y diagnosticados a
pesar de las dificultades que en s representaban, pues como es comn
en todos los Apudomas, se trata de pequeos tumores que varan entre
15-25 mm de dimetro y que por lo tanto sus manifestaciones no estn
dadas por el tamao del tumor, sino por la cantidad y calidad de
secrecin que estos producen. Pertenecen a este grupo de tumores,
adems de los ya citados, entre otros: Los vipomas, los glucagonomas,
los somatos-tatinomas, los paragangliomas, etc.
Estudios de la fisiologa de las clulas neuroendocrinas han
revelado importantes caractersticas de las clulas secretoras y de
los sndromes clnicos causados por sus productos:
1.
2.

El fenotipo celular no predice la naturaleza del producto secretado.


La secrecin de transmisores por clulas neuroendocrinas es
frecuentemente episdica o pulstil.
3. Cada clula individualmente tiene la potencialidad de secretar una
amplia gama de
transmisores.
4. Las hormonas y transmisores secretados por las clulas
neuroendocrinas pueden regular la actividad fisiolgica (p.e.
secrecin, absorcin o cantractilidad), estimular o inhibir el
crecimiento, o afectar el desarrollo de las clulas blanco.
5. La produccin de hormonas por las clulas neuroendocrinas esta
regulada
estrechamente en varios niveles, incluyendo la
transcripcin de RNA, procesamiento de pptidos
precursores y secrecin.

TUMORES NEUROENDOCRINOPANCRETICOS

Los Apudomas del aparato digestivo, en su gran mayora, se


originan en los islotes de Langerhans del pncreas, razn por la cual
esta glndula se toma como modelo de clasificacin. Estos tipos de
tumores son raros, con una frecuencia anual reconocible desde el

punto de vista clnico de 5 por 1 000 000 de habitantes. En contraste,


la existencia de estos tumores en piezas de necropsia no
seleccionadas, se aproxima al 1% cuando se encuentran como datos
accidentales.
Los tumores endocrinos funcionales del pncreas se han denominado de
manera

convencional segn la principal hormona que producen los tumores.


Ms del 75% de los tumores descubiertos antes de causar la muerte
son funcionales y producen una o ms hormonas hacia la corriente
sangunea.
Pueden dar lugar a hiperplasia, adenoma o carcinoma, lesiones que
por lo general se manifiestan por un sndrome de hiperse-crecin
ectpica (de una hormona nativa, ortoendocrino) o ectpica
(paraendocrino). La malignidad se determina mediante la presencia
de invasin local, diseminacin hacia los ganglios linfticos
regionales, o existencia de metstasis hepticas dis-tantes.
De los tumores de los islotes pancreticos que se manifiestan durante la
vida del paciente, casi todos los benignos, y alrededor del 75 a 80% de
los malignos, lo hacen a travs de un sndrome en relacin con la
hipersecrecin de una o varias hormonas. Otros se
manifiestan por fenmenos de compresin, obstruccin (ictericia) o
metstasis.
Estos tumores presentan un dimetro promedio que oscila entre 1,5 a 2
cm, y se localizan en un 25% en la cabeza, 40% en el cuerpo y 35% en
la cola del pncreas.
1.

INSULINOMA

Los insulinomas son los tumores ms frecuentes de los tumores


pancreticos endocrinos. Se asocia con la trada de Whipple, que
consiste en:
1. Sntomas de hipoglicemia en ayunas o relacionados a actividades
fsicas previas:
confusin, estupor y prdida de la conciencia.
2. Comprobacin de valores de glucosa sangunea de menos de 2,8
mmol/I (50 mg/d)
en hombres y de 2,5 mmol/I (45mg/d) en mujeres en ayunas o en el
momento del
ataque.
3. Alivio de los sntomas despus de la administracin de glucosa.
Los insulinomas sintetizan y secretan insulina de manera autnoma en
presencia de bajas concentraciones de glucosa srica, ocasionando
hipoglicemia espontnea y sntomas que se dividen en dos grupos:
hipoglicemia inducida y sntomas de crisis de catecolaminas (temblor,
irritabilidad, debilidad, diaforesis, taqui-cardia y hambre) y sntomas
neuroglucopnicos (cambios de personalidad, confusin, aprehensin,
coma).

Generalmente, el paciente es un adulto menor de 40 aos, pero se han


reportado algunos casos en nios. Debido a que al comer se alivian los
sntomas, no es raro que los pacientes presenten sobrepeso. El dolor
abdominal no es una caracterstica del insulinoma.
El mtodo ms seguro para el diagnstico de los insulinomas se basa
en un ayuno con monitorizacin de 72 h. Se toman muestras de sangre
para determinar glucosa e insulina cada 4 a 6 h du-rante el ayuno, en
particular cuando se desarrollan los sntomas.

La hipoglicemia sintmatica con el ayuno se ve asociada con mucha


frecuencia a valores de insulina srica mayores de 25 U/ml. El apoyo
adicional para el diagnstico del insulinoma estriba en calcular la
relacin insulina/glucosa. Los valores normales son menores de 0,3,
mientras que casi todos los pacientes con insulinomas muestran
relaciones insulina/glucosa mayores de 0,4 despus de una noche de
ayuno.
El nico tratamiento curativo es la extirpacin del tumor o de los
tumores (en el 12% de los casos se encuentra ms de un tumor).
Por regla general, se pueden escindir aquellas lesiones que se
encuentran en el cuerpo y en la cola de la glndula las lesiones
benignas ms grandes o aqullas en la proximidad del conducto
pancretico tambin se pueden escindir mediante pancreatec-toma
distal. Las lesiones grandes benignas en la cabeza del pncreas, que no
son resecables mediante excisin local, se resecan mediante
pancreatoduodenectoma. En casos de insulinoma maligno, se tomar
en consideracin la reseccin del tumor primario y de las metastsis
que se encuentren accesibles.
La tasa de mortalidad quirrgica es del 2%. Los sntomas son aliviados
en ms del 90% de los pacientes.
Los pacientes que tienen Insulinomas que no se pueden extirpar
mediante pancreatectoma parcial pueden ser tratados con agentes
hiperglicmicos tales como el diazxido o el octretido.
2.

GASTRINOMA (Sndrome de Zollinger-Ellison)

Los gastrinomas producen gran cantidad de gastrina srica, dando


lugar a hipersecrecin de cido gstrico y a las consiguientes lceras
duodenales y yeyunales.
Son los tumores secretores de hormonas de los islotes pancreticos,
que aparecen con ms frecuencia, comprendiendo el 10% de los
tumores endocrinosgastroenteropancreticos; El 25 a 50% de los
gastrinomas se asocian con el sndrome MEN I.
El hiperparatiroidismo es el componente ms frecuente del MEN I.
Los gastrinomas suelen ser de crecimiento lento, pequeos,
multifocales, sobre todo al asociarse al MEN I, el 50-66% de estos
tumores son malignos con metstasis en los ganglios linfticos.

La prevalencia de la metstasis en el diagnstico ha disminuido porque


en la actualidad se piensa ms en estos tumores, detectndolos con
mayor prontitud.
Los tumores aislados son susceptibles a resecciones quirrgicas.

El diagnstico se basa en la siguiente trada sintomtica:


1.

Presencia de lceras ppticas primarias intratables en


localizaciones poco comunes, frecuentemente en el
yeyuno.
2. Hipersecrecin gstrica con secrecin cida masiva de hasta 500
ml/hora.
3. Identificacin de tumor de clulas de los islotes pancreticos.
Los pacientes con el sndrome de Zollinger-Ellinson presentan adems
diarreas, las que son lo suficientemente extremas para causar serios
problemas en el control de fluidos y electrolitos, y muchos pacientes
pueden desarrollar un sndrome de mala absorcin.
El diagnstico se establece, adems de cuadro clnico, mediante
estudios de secrecin cida y la estimacin de la gastrina circulante.
La administracin intravenosa de Calcio 2 mg/kg. en 1 minuto eleva
los niveles de gastrina srica.
Despus del diagnstico de gastrinoma, el tratamiento del paciente
sigue dos caminos interrelacionados: 1) control de la hipersecrecin
del cido gstrico, y 2) alteracin de la historia natural del gastrinoma
(localizacin del tumor, valoracin de enfermedad metastsica y
reseccin del tumor localizado para curacin).
En la actualidad, la causa de muerte en casi todos, los pacientes
con gastrinoma es el crecimiento y diseminacin del tumor.
El tratamiento tiene como objetivo bloquear o neutralizar la
produccin excesiva de gastrina, lo que conlleva a extirpar el
tumor.
El uso de potentes inhibidores de la secrecin cida del estmago, como
los bloqueadores de los receptores H-2 y el inhibidor de la hidrogeno
potasio Atpasa ha reducido la necesidad de la ciruga en estos
pacientes.
No obstante los pacientes con hiperparatiroidismo coexistente deben
someterse a una extirpacin de las paratiroides antes de utilizar la
ciruga gstrica.
Los gastrinomas asociados al MEN I no se pueden curar quirrgicamente.
Si los gastrinomas son irresecables, el tratamiento se basa en
quimioterapia y embolizacin de la arteria heptica.

3. VIPOMA
(sndrome de VERNER-MORRISON,
sndrome de diarrea acuosa, hipopotasemia y aclorhidria
(DAHA))
El sndrome de Verner-Morrison es un sndrome caracterizado por
diarrea acuosa, hipopotasemia e insuficiencia renal asociada a
tumores de clulas no beta de los islotes

pancreticos. Las manifestaciones clnicas se deben a la gran


cantidad de pptido intestinal vasoactivo (VIP) que secretan
estos tumores.
Los vipomas comprenden aproximadamente 2% de los tumores
gastroenteropancreticos. Las manifestaciones del vipoma son diarreas
secretoras, gran debilidad, hipopotasemia, hipoclorhidria, hipercalcemia,
hipofos-fatemia.
El diagnstico se basa en la demostracin del aumento de la
concentracin plasmtica del VIP, asociado con un volumen de heces
acuosa de al menos 1 litro diario. En pacientes con insuficiencia
heptica e isquemia intestinal se producen menores incrementos del
VIP.
Los vipomas son tumores pancreticos que alcanzan un gran tamao
antes de manifestarse clnicamente. A pesar de crecer con lentitud
suelen ser malignos, presentando un 60% de metstasis al
diagnosticarlo. La mayor parte de los vipomas se localizan en el cuerpo
o cola del pncreas. El 10 a 15% de los tu mores secretores de VIP se
originan en las clulas neuroendocrinas de la mucosa intestinal.
Tumores de la cresta neural, tales como gan-glioneuroma,
neuroblastoma, neurofibroma y feocromocitoma; pueden tambin
asociarse con el sndrome vipoma.
El tratamiento consiste en la extirpacin quirrgica siempre que sea
posible. Sin embargo la presencia de metstasis puede impedir este
planteamiento teraputico.
4.

GLUCAGONOMA

Estos tumores suelen sintetizar y secretar pptidos, tales como


polipptido pancretico, somatostatina, insulina y gastrina, pero el
vnculo comn es la hiperglucagonemia.
Los glucagonomas son nicos, grandes y de crecimiento lento, ms
del 75% presentan metstasis en el momento del diagnstico, sobre
todo en el hgado y el sistema seo. Un glucagn plasmtico en
ayunas mayor de 1000 PG/ml establece el diagnstico.
Con frecuencia hay hipercolesterolemia e hipoaminoacidemia y las
concentraciones de alanina, glicina y serina suelen ser menores que el
25% de lo normal. El glucagonoma se puede diferenciar de otros
sndromes hiperglucagonmicos porque la glucosa no puede suprimir
la concentracin plasmtica de glucagn, en tanto que la arginina no
puede aumentarla.
El exantema cutneo tpico del glucagonoma es el eritematoso, de
superfcie elevada,

escamoso, a veces ampolloso, en ocasiones psorisico y costroso. Se


localiza primordialmente en la cara, abdomen, perin y extremidades
distales. Luego las regiones de la erupcin aguda suelen quedar
induradas e hiperpig-mentadas.
La diabetes suele ser leve y asintomtica. Puede haber
prdida de peso, hipoaminoacidemia, anemia y
enfermedad trombo-emblica.
Dado que el tumor slo se localiza en el pncreas y suele ser de gran
tamao se identifica con facilidad mediante TAC, ecografa o
angiografa. El tratamiento quirrgico es curativo

en el 30% aproximadamente. Afortunadamente el crecimiento lento


del tumor permite una supervivencia prolongada, incluso en muchos
casos con metstasis.
5.

SOMATOSTATINOMA

Estos tumores constituyen el grupo de identificacin mas reciente con


un sndrome clnico defnido. La trada clsica del Somatostatinoma
consiste en diabetes mellitus, esteatorrea
y colelitiasis, debido a las acciones inhibidoras generalizadas de la
Somatostatina. La
diabetes suele ser dbil y en algunos casos se ha descrito la existencia de
hipoglucemia.
Los Somatostatinomas individuales secretan insulina, calcitonina,
gastrina, VIP,
adrenocorticotropina, prostaglandinas y glucagn.
Aproximadamente el 60% de estos tumores se localizan en el
pncreas, se pueden encontrar tambin en el intestino delgado
produciendo menos sntomas.
Suelen ser nicos, grandes y metastsicos cuando se establece el
diagnstico.
Patologa Quirrgica
del Bazo
Drs. Moises Rodolfo Vertiz
Herbozo, Edwin Raminez
Rodriguez

CONSIDERACIONES HISTRICAS

La funcin esplnica permaneci desconocida por ms de dos milenios;


Aristteles (384 a
322 a.C.) afirmaba que el bazo no era necesario para la vida.
Plinio, en el primer siglo de nuestra era, pensaba que el bazo poda
extirparse por una incisin para mejorar la rapidez de los corredores
pero la complicacin era que se perda la facultad de rer, la misma
asociacin con la risa se encuentra en el Talmud Babilnico ( Siglo II al
IV) y en antiguos escritos judos de Judah Halevi (1086-1145).
En el siglo XII, tambin en escritos judos se menciona que el bazo
serva para limpiar la sangre, esta funcin hemopuri-ficadora es
reconocida como nica funcin hasta los

inicios del siglo XX, basados en estudios que describan alteraciones de


la sangre perifrica despus de la esplenectoma.
En l9l9 Morris y Bulloc hacen los primeros estudios experimentales que
demostraron que el bazo cumpla un papel esencial en la defensa del
husped en ratas infectadas con el bacilo de la peste que al ser
esplenectomizadas disminuan dramticamente su resistencia orgnica.
El primer reto al concepto de la naturaleza innecesaria del bazo fue
planteada en l952 por

King y Shumacker en su informe sobre el aumento de la


sensibilidad a infecciones postesplenectoma.
Aunque probablemente desde la Antigedad se habra efectuado la
esplenectoma, la primera registrada fue realizada por Adrin
Zaccarelli en 1549 en un paciente con Bazo obstruido
probablemente paldico.
En el siglo XVII, Nicolaus Mathias practic por primera vez con xito
una esplenectoma total por traumatismo, en un paciente que se
present con evisceracin traumtica de bazo; al ver que le resultaba
imposible regresar el bazo a la cavidad abdominal lig el pedculo
vascular con una cinta de seda y 3 das despus lo resec,
recuperndose por completo.
En los siglos XIX y XX se practicaron numerosas esplenec-tomas con
alta mortalidad por lo que en Alemania se opt por suspender
temporalmente el procedimiento.
La primera esplenorrafa fue efectuada por William Mayo a fines del siglo
pasado en un
paciente con lesin por arma de fuego.
Actualmente se acepta que la esplenectoma debe efectuarse si no es
posible su rafa, en traumatismos y en patologa esplnica en la que el
hematlogo ha agotado su esfuerzo teraputico.
En los ltimos aos, con el advenimiento de la ciruga laparoscpica,
se est efectuando con xito la esplenectoma mediante esta tcnica.
1.

ANATOMA

El desarrollo embrionario del bazo se inicia alrededor de la quinta


semana, por diferenciacin mesenquimatosa del meso-gastrio dorsal
entre el estmago y pncreas, migran y se fusionan estos remanentes
mesenquimatosos dando lugar al bazo, sin embargo algunos de ellos en
ocasiones no se llegan a fusionar con la masa principal dando lugar a la
presencia de bazos accesorios hasta en un 30% de casos, en lugares
cercanos a
l y hasta tan distantes como en la pelvis.
El bazo es el segundo rgano ms grande del sistema reticuloendotelial, es de color rojo vinoso, con forma de un gran grano de caf,
con una cisura medial en su cara interna, su dimensin es de 11 cm de
largo, 7 de ancho y 4 de espesor, pese de 100 a 150 grs.
Se encuentra situado en el cuadrante superior izquierdo y posterior del
abdomen cubierto
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM

Pgina
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por la caja torcica (9a. a llva. costillas) con una cara convexa en
contacto con el
hemidiafragma izquierda y una cara cncava en relacin con la
curvatura mayor del estmago, conserva su posicin por 5
ligamentos suspensorios:
Ligamento esplenodiafragmtico: une el bazo al diafragma;
Ligamento esplenoclico: une al bazo con el ngulo esplnico del
colon;

CIRUGIA GENERAL I
UNMSM

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Ligamento preesplnico: une el bazo (polo inferior e


hilio) al ligamento gastroclico, estos tres ligamentos
son muy poco vascularizados;
Ligamento esplenogstrico, doble pliegue peritoneal que une la
curvatura mayor del estmago al hilio esplnico por donde
transcurren los vasos cortos del estmago; y
Ligamento esplenorenal, doble pliegue peritoneal que va de la
cola del pncreas al hilio esplnico conteniendo la arteria y vena
esplnica as como la cola del pncreas.
Arteria esplnica

Rama mayor del tronco celaco, tortuosa, transcurre por el borde


posterosuperior del pncreas, da la arteria gastro-epiploica izquierda y
luego se divide en 5 a 6 ramas, dos que alimentan la curvatura mayor
gstrica, la polar superior que da los vasos cortos al estmago e irriga el
polo superior del bazo, las restantes van directamente al bazo.

Vena esplnica

Resulta de la confluencia de 5 a 6 vasos venosos esplnicos y transcurre


por el borde posterosuperior del pncreas al que le forma un surco, es
ms lineal que la arteria y recibe la vena gastroepiploica izquierda,
vasos gstricos, pancreticos y duodenales, se une a la vena
mesentrica inferior a nivel del cuerpo del pncreas y a nivel del cuello
del mismo rgano a la mesentrica superior formando la vena porta.

Linfticos

Transcurren paralelos a los vasos esplnicos, a lo largo de ellos


existen numerosos ganglios linfticos.

Configuracin interna

El bazo est constituido por una cpsula de 1 a 2 mm de espesor que


rodea la pulpa, de su superfcie externa se prolonga dentro de ella en
un entramado de tejido conjuntivo trabecular que subdivide al rgano
en pequeos compar-timentos y le da la armazn.
2.

FISIOLOGA

El bazo se defne como lecho capilar especializado y su importancia


radica en ser parte importante del sistema reticulo- endotelial y su
posicin en la circulacin venosa portal. La funcin normal del bazo es
menos importante que su hiper-funcin.
Se le reconocen funciones como:

Eritropoytica: Durante el quinto al octavo mes de gestacin


cumple una funcin activa en la formacin de eritrocitos y
leucocitos.
De reservorio.
Por su microcirculacin este rgano es un filtro complicado y
vigilante de las
clulas de la sangre. Los eritrocitos, cuya vida dura l20 das,
transcurren 2 das
dentro de la pulpa esplnica, el bazo normal contiene 25 cc de
eritrocitos pero
relativamente pocos se eliminan durante su paso por l.

Las plaquetas y leucocitos recubiertos con anticuerpos tambin son


eliminados por el bazo. Las plaquetas en circunstancias normales
viven unos l0 das en la circulacin, en estado normal se secuestra
en el bazo un tercio del fondo comn de plaquetas.
La accin del bazo que origina la reduccin patolgica de elementos
celulares circulantes sanguneos es por tres mecanismos:
a. Destruccin esplnica excesiva de elementos celulares.
b. Produccin en el bazo de un anticuerpo que origina la
destruccin de clulas sanguneas,
c. Inhibicin esplnica de la mdula sea que causa insuficiente
maduracin y
liberacin celulares, esta ltima en la mayor parte de los casos es la
menos
importante.

Elaboracin de anticuerpos

El bazo participa en respuestas inmunitarias especficas e inespecficas.


La properdin a y la tufsina sintetizadas en el bazo son opsoninas. La
properdina puede iniciar la va alternativa de activacin del
complemento para estimular la destruccin bacteriana y de clulas
extraas o anormales.
La tufsina se une a los granulocitos para promover la fagocitosis. En los
centros germinales del bazo se produce inmunoglobulina M IgM.
3.

CONSIDERACIONES DIAGNSTICAS

El bazo normalmente no es palpable, para hacerlo debe haber


aumentado un tercio de su tamao, ocasionalmente es percutible y se
har en la lnea axilar interna, a nivel de la 9a.,
10a., y 11a. costillas.

El estudio radiolgico simple de abdomen nos permite observarlo


cuando ha aumentado su tamao, como una sombra en hipocondrio
izquierdo.
La TAC, la resonancia magntica, y la gammagrafa defnen el bazo y
nos pueden precisar anormalidades en su tamao, forma y patologas
como formaciones qusticas, tumorales o abscesos.

El estudio angiogrfico, como la arteriografa esplnica o la


esplenoportografa nos dan informacin de patologas arteriales y
venosas, as como las causas de una hipertensin portal.
La valoracin de la funcin en hiperesplenismo es efectuada en la sangre
perifrica, con el
recuento de hemates, leucocitos y plaquetas, los que pueden estar
disminuidos
exclusivamente o todos ellos.
La destruccin eritroctica importante se manifiesta con ictericia
por aumento de la bilirrubina indirecta (liposoluble), por
consiguiente sin coluria. Puede medirse la vida media del eritrocito
con Cr51, para conocer la magnitud de la hemlisis.
La valoracin de la supervivencia de leucocitos y plaquetas no
tiene un mtodo clnicamente prctico.
Para valorar la trombocitopenia, un aspirado de mdula sea indicar
con la abundancia de megacariocitos una produccin adecuada de
plaquetas.
4.

ROTURA ESPONTNEA DE BAZO

Muy rara en bazo normal, se produce mayormente en bazos


aumentados de tamao por trastornos hematolgicos, tumores o en
infecciones generales, es la mayor causa de muerte en la
mononucleosis infecciosa entre la segunda y cuarta semana, se ha
descrito en el paludismo, sarcoidosis, leucemia aguda y crnica,
anemia hemoltica y policitemia vera.
5.

ROTURA ESPLNICA TRAUMTICA

Puede ser aguda en el 90% de los casos o tarda en el 10%, el 50% de


stas en los primeros
7 das y en las dos primeras semanas 75% de los casos (Periodo latente
de Bauer). Causada
por:

Traumatismo penetrante

Por arma de fuego o por heridas punzopenetrantes, en cuadrante


superior del abdomen, flanco izquierdo o trans-torcicas, en el 30% de
estos casos se encuentran lesiones concomitantes de estmago,
pncreas, rin, pulmn izquierdo y vasos del hilio.

En esplenoportografas se presenta sangrado persistente en pacientes


con menos de
70000 plaquetas o tiempo de protrombina 20% superior al normal.

Traumatismo no penetrante

Por trauma directo o por accidente de trnsito, son las ms frecuentes,


pero se

acompaan de menos lesiones de rganos vecinos.

Patologa

Pueden encontrase lesiones esplnicas como laceraciones lineales y


estelare s, desgarros, Heridas por puncin (armas o costillas),
Hematomas intraesplnicos o subcapsulares,
Arrancamineto de su pedculo o laceracin de vasos gstricos cortos.
Casi todas las lesiones son transversales motivadas por la arquitectura
interna del rgano dispuesta en plano transverso.

Esplenosis

Es el autotransplante de tejido esplnico o fragmentos de bazo


traumatizado en la superfcie peritoneal que genera adherencias y
puede causar obstruccin intestinal.

Manifestaciones clnicas

Dependiendo de la gravedad de la lesin y la rapidez de la


hemorragia o lesin concomitante de otros rganos ser la
manifestacin clnica.
Con prdidas de sangre de un 25% del volumen total aparecern
signos y sntomas de hipovolemia, anemia o shock.

Al examen Clnico

Dolor en cuadrante superior izquierdo.


Dolor referido al hombro izquierdo a la palpacin del nervio frnico
(Signo de Seagesser). Dolor referido a hombro izquierdo a la palpacin
de hipocon-drio izquierdo luego de unos
minutos en posicin de Trende-lemburg (Signo de Kehr); positivo en el
50% de los casos.
Palpacin de una masa o rea de matidez fija en hipocondrio izquierdo
(Signo de
Ballance).

Laboratorio

La leucocitosis antecede a los signos de hipovolemia y es de 12 a


15000. Su precocidad puede ser de ayuda diagnstica.

Radiologa

Radiografa de trax: Identificar fracturas costales de 9a., 10a., y 11va.


costillas, de existir, en 1/5 de los casos hay lesin esplnica.
Diagnosticar neumo o hemoneumotrax.
Radiografa de abdomen simple: presencia de sombra esplnica,
desplazamiento del estmago hacia la lnea media (75% de los
casos por causa esplnica), elevacin del hemidia-fragma
izquierdo, depresin del ngulo esplnico del colon.
Paracentesis y lavado
peritoneal. Ecografa, TAC.
La Asociacin Americana para Ciruga de Trauma ha propuesto la
siguiente clasificacin de las lesiones esplnicas:
I. Hematom Subcapsular, no expansivo, <10% superfcie.
a
Laceracin
Desgarro capsular, no sangrante, <1 cm profundidad
del parnquima.
II. Hematom
no expansivo, 10-50% superfcie.
a
no expansivo,
< Subcapsular,
2 cm dimetro.
Laceraci Desgarro capsular, sangrado activo.
n
Subcapsular, >50% superfcie, expansivo.
III
HematomRuptura de hematoma subcapsular,
san-grante. Hematoma
intraparenquimal expansivo > 2 cm.
Laceracin
>3 cm profundidad del parnquima.
IV Hematoma
Ruptura de hematoma intraparenquimal sangrante.
Laceracin
Laceracin con compromiso de vasos hiliares o
segmentarios con desvascularizacin > 25% del
rgano.
V Laceracin
Injuria vascular hiliar que desvasculariza el bazo.
El manejo del trauma esplnico puede ser de tres tipos:
1.

Manejo quirrgico conservador, con agentes hemostticos,


suturas y ligaduras para lesiones de grado I a III y
esplenectoma parcial para lesiones de grado IV.
2. Esplenectoma. En lesiones de grado V o en lesiones de menor
grado despus de un intento razonable de esplenorrafa no
satisfactoria, prolongando la operacin.

3.

Manejo no quirrgico, bajo los siguientes criterios:

Trauma abdominal cerrado,


preferentemente nios. Lesin esplnica
aislada(grado I a III).

No historia de inestabilidad
hemodinmica. Paciente alerta (no
trauma ceflico ni intoxicacin).
Disponibilidad de tomografa
computadorizada. Disponibilidad de
unidad de cuidados intensivos.
6.

Tratamiento

La importancia de la participacin del bazo en la defensa inmunitaria y


el riesgo de sepsis por asplenia, especialmente en nios, ha dado lugar,
los ltimos aos, a procurar conservar el bazo en la medida de lo
posible, efectundose rafas esplnicas, al uso de colgena microfibrilar
(Avitene), resecciones parciales que intentan conservar el 50% o ms
del bazo o utilizndose envolturas reabsorbibles alrededor del bazo
para controlar la hemorragia, hasta la observacin armada,
especialmente en nios con lesin esplnica y hemodinmicamente
estables. En algunas series peditricas slo el 15% a 30% necesitaron
exploracin quirrgica, se les observ por espacio de 7 a 14 das y rara
vez ocurri una ruptura tarda.
En el 0,6% de nios y 0,3% de adultos la asplenia puede dar lugar a una
infeccin fulminante que se inicia con nuseas, vmitos, cefalea y
confusin que conduce al coma, y en pocas horas a la muerte. Causada
en ms del 50% de los casos por neumococos, y con menor frecuencia
meningococos, Escherichia coli, Hemophilus influenzae, estaflococo y
estreptococo, muy resistentes al tratamiento antibitico, con una
mortalidad del 50% y que suele ocurrir en un lapso de dos aos despus
de la esplenectoma.
La esplenectoma puede salvar la vida del paciente, su mortalidad en
lesiones penetrantes del bazo es de 1%, en traumatismos contusos va
del 5 a 15% y cuando existen otras lesiones concomitantes del 15 al
40%.
La preparacin preoperatoria incluye:
-

Estabilizacin hemodinmica,
Sonda nasogstrica para prevenir la aspiracin,
Drenaje torcico de ser necesario.

En esplenectoma planeada:

Correccin de las alteraciones hematolgicas:

Paquetes globulares en anemia,

Vitamina K y plasma fresco congelado en alteraciones de


la coagulacin y neutropenias,
Paquetes plaquetarios en trombocitopenia hasta llevarlas a cifras
por encima de 70
000.

Tratamiento de las infecciones especficas con antibi-ticos de


efcacia demostrada con cultivos y antibiograma. No est indicada
la antibioticoterapia profi lctica.
Fisioterapia pulmonar para prevenir atelectasias o neumonas.
Tcnica

La eleccin de la incisin depender del diagnstico y las


caractersticas fsicas del paciente, pudiendo ser mediana, paramediana, subcostal izquierda transversa o toracoabdominal.
La incisin mediana da una buena exposicin y permite la bsqueda de
lesiones de otros
rganos, bazos accesorios, o litiasis especialmente en la esferocitosis, en
pacientes con
trombocito-penia por causar menor hemorragia y menos
alteraciones en la pared abdominal. En la mayora de los casos es
suficiente una incisin xifoumbilical.
Abierto el abdomen se procede a una exploracin completa de la
cavidad abdominal. Luego a la movilizacin del bazo para llevarlo a la
lnea media seccionando los li gamentos frenoesplnico y esplenoclico
y liberando las adherencias que pudieran existir.
A continuacin se secciona el ligamento gastroesplnico recomendndose
que cada vaso
sea individualizado y seccionado independientemente para evitar la
retraccin y
hematoma consecuente.
Se visualiza as el ligamento esplenorrenal donde se encuentra el hilio
esplnico y se procede a la diseccin y luego seccin de los vasos
esplnicos, aplicando doble ligadura, una de ellas por transficcin
teniendo cuidado de no lesionar la cola del pncreas. Si el bazo es
muy grande y se dificulta su movilizacin puede ligarse a la salida del
tronco celiaco abordndola por el saco epiploico menor, interrumpido
el aporte sanguneo el bazo disminuye de tamao y se hace ms
manejable.
Extirpado el bazo se procede a la revisin cuidadosa del lecho
esplnico y a la hemostasia prolija. No deben dejarse drenes a menos
que se haya lesionado la cola del pncreas.
Por ltimo se procede al cierre de la pared abdominal con hemostasia
prolija.

Complicaciones

Hemorragia persistente o recurrente: La ms inmediata,


inicialmente tratarla con administracin de plaquetas, plasma

fresco congelado y sangre fresca total, de continuar se


proceder a la laparotoma.
Atelectasia pulmonar basal izquierda: la ms comn, puede
acompaarse de derrame pleural pequeo y es causa de
fiebre postoperatoria inmediata.
Es consecuencia de hipoventilacin por dolor o irritacin
diafragmtica.
Absceso subdiafragmtico: Ocurre ms a menudo en pacientes
inmunosuprimidos,
causa fiebre, elevacin de hemidiafragma izquierdo y nivel
hidroareo, puede tratarse por drenaje percutneo o drenaje
abierto y anti-bioticoterapia.

Fstula pancretica: Como consecuencia de lesin de la cola del


pncreas, la amilasa srica se eleva por dos a tres das
postesplenectoma, su persistencia hace sospechar esta
complicacin o la presencia posterior de pseudoquiste de
pncreas.
Complicaciones trombticas: Poco comn, como consecuencia de la
elevacin
postoperatoria de las plaque-tas que puede llegar hasta un milln
para luego
normalizarse. En pacientes de alto riesgo debe usarse medidas
profilcticas.
No es comn.

7.

HIPERESPLENISMO

Desde que Gretsel reconoci este sndrome en 1866 como Anemia


esplnica, eran un dilema su defnicin, patogenia y etiologa.
Chaufard en 1907 emite el concepto de hiperesplenismo como la
diversidad de efectos hematolgicos causados por el aumento de la
funcin del bazo.
Jandl y Aster en l967 sealan 3 caractersticas esenciales del
hiperesplenismo:
1.
2.
3.

Esplenomegalia,
Citopenias acompaadas de hiperplasia de mdula sea,
Correccin de las citopenias por esplenectoma.

Patogenia:

1. Mayor secuestro de clulas hemticas por causa de esple-nomegalia.


2. Produccin por el bazo de una sustancia humoral que inhibe la
produccin o
liberacin de
clulas hemticas desde la mdula sea.
El hiperesplenismo puede ser primario o secundario

Criterios para el diagnstico de hiperesplenismo primario

Criterios de hiperesplenismo:
-

No hay etiologa secundaria de descubrimiento clnico,


Patologa esplnica no diagnosticada,
Buena respuesta a la esplenectoma,
Linfoma o leucemia posibles despus de esplenectoma.

Hiperesplenismo secundario

De las causas mltiples de esplenomegalia e hiperesplenismo el 50%


de ellas tendr una enfermedad especfica diagnosticada, otro 10%
requerir cortes de bazo, hgado y ganglios para establecer la causa,
los restantes casos se clasificarn como hiperes-

plenismo primario.

Valoracin clnica del hiperesplenismo

1. Historia y exploracin fsica, estudio de laboratorio sistemtico y


cuidadoso.
2. Pruebas cutneas para TBC, histoplamosis, etc.
3. Pruebas serolgicas para enfermedades de la colgena.
4. Estudio de inmunoprotenas.
5. Biopsia y cultivo de la mdula sea.
6. Biopsia de ganglio linftico y cultivo (adenopata).
7. Biopsia por aspiracin y cultivo de hgado
8. Arteriografa de las circulaciones heptica y esplnica.
Establecido el diagnstico se deber resolver el problema de extirpar
o no el bazo o dar tratamiento a la enfermedad subya- cente con
observacin al cuadro hematolgico.
8.

Causas de esplenectoma

Por anemia: Debida al aumento de la destruccin de eritrocitos con


respuesta medular, la esplenectoma no cambia las condiciones del
eritrocito pero se normaliza su supervivencia, pueden ser congnita o
adquirida.
Congnita: Historia familiar (base hereditaria)
-

Por defecto intrnseco del glbulo


De membrana: Esferocitosis, eliptocitosis.
Del metabolismo celular:
Deficiencia de piruvato cianina o de glucosa 6 fosfato
dehidrogenasa.
Por defecto en la sntesis de Hb.
Anemia drepanoctica
(HbS) Enfermedad por
HbC Talasemias

Adquirida: Tienen un factor extracorpuscular que afecta


los eritrocitos normales. Por neutropenia: Infecciones
recurrentes.
Por trombocitopenia: Petequias, equimosis, hemorragias.

- Idiopticas: Por factores IgG antiplaquetarios circulantes originados


en el bazo.
- Adquiridas: Prpura trombocitopnica trombtica.

Por Pancitopenias: Ej. Lupus eritematoso sistmico.


Por estadiaje de enfermedad de Hodgkin:
Etapa I : Afeccin de un grupo ganglionar.
Etapa II:
Dos o ms grupos ganglionares por encima o debajo del
diafragma.
Etapa III: Grupos ganglionares por encima y debajo del diafragma,
simultneamente.
Etapa IV: Afeccin difusa o diseminada de uno o ms rganos
extranodales (pulmn,
msculo, hueso,
piel ).
Etapa clnica de Ann Arbor:
A: Asintomtica.
B: Sintomtica (fiebre, sudoracin nocturna, baja de peso).
Consiste en esplenectoma, biopsia heptica de lbulo derecho e
izquierdo biopsia ganglionar intraabdominal y retrope-ritoneal.
No se efecta en estados III B ni IV.
La evolucin de las causas de la esplenectoma en 30 aos nos da a
conocer los avances en el conocimiento de las esplenopatas en el
siguiente estudio comparativo:
Hace 30 aos:
-

Hiperesplenismo primario y secundario:


41%
Incidental en otras operaciones:
30%
Traumatismo:
10%
Diagnstico:
9%
Estadiaje en enf. de Hodgkin:
8%
Estadiaje en enf. no Hodgkin:
1%

Actualmente:
- Estadiaje en enf. de
-Hodgkin:
Incidental en otras
-operaciones:
Hiperesplenismo:
- Traumatismo:
- Estadiaje en enf. no
-Hodgkin:
Diagnstico:

27%
20
%
16%
14%
7%
7%

Quistes esplnicos

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Raros, pueden ser:

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Parasitarios: Casi exclusivamente por equinococias. 2% de todas


ellas se localizan en el bazo.
No parasitarios:

Primarios o verdaderos: con recubrimiento epitelial


epidermoides,
dermoides,
hemangiomas qusticos,
linfangiomas qusticos.
Falsos: Secundarios a hematomas que se han reabsorbido.

Tumores esplnicos:
Los tumores primarios en el bazo son muy
raros. Benignos: Hamartomas,
linfangiomas, hemangiomas. Malignos:
Linfosarcomas, angiosarcomas.

Abscesos

Son causados por bacteriemia (75%), trauma (15%) o extensin


directa a partir de un proceso inflamatorio vecino (10%). Los
organismos implicados frecuentemente son estaflococos, estreptococos y bacilos gram negativos. El diagnstico es sugerido por
dolor en cuadrante superior izquierdo y fiebre y establecido por
ultrasonografa o tomografa computarizada. El tratamiento de
eleccin es esplenectoma y drenaje asociado a antibioticoterapia
adecuada.

Vasculares

a. Aneurisma de arteria esplnica. La arteria esplnica es el segundo


lugar ms frecuente de aneurisma abdominal, despus de la aorta. La
incidencia de ruptura es de 0% a 10%.
Las causas ms frecuentes son arterioesclerosis y defectos congnitos
en la membrana elstica interna. El diagnstico se confirma por
arteriografa. Debe tratarse si la paciente est embarazada o es
sintomtica, asi mismo si no est calcificado y es mayor de 1 cm. O si
est calcificado y es mayor de 3 cm. El tratamiento es excisin del
aneurisma acompandose de esplenectoma si la lesin est proxima
al bazo.
b. Oclusin aislada de vena esplnica. Neoplasia en el rea gstrica o
pancretica representa el diagnstico asociado con mayor frecuencia. El
diagnstico se establece evaluando la fase venosa del angiograma de

arteria mesentrica superior o arteria celiaca. El tratamiento es


esplenectoma y manejo de la condicin asociada.
Patologa Quirrgica del Esfago

Drs. Manuel Huamn


Guerrero
Hildebrando Ruz
Cisneros
Los adelantos recientes en los procedimientos videolaparoscpicos, el desarrollo de modernos mtodos diagnsticos y
tcnicas mejoradas de abordaje quirrgico, han posibilitado en los
ltimos aos un manejo ms seguro y con menor tiempo de
recuperacin en los pacientes con enfermedades quirrgicas del
esfago.
La adecuada historia clnica sigue siendo el pilar fundamental para
el diagnstico, los datos deben registrarse minuciosamente,
teniendo en cuenta la fisiologa esofgica y contencin del reflujo
(disfagia, pirosis y sus caractersticas), alcanzando la correcta
elaboracin de sta, por s sola precisiones diagnsticas hasta del
80%.
El esfago es un segmento del tubo digestivo, fibromuscular, de 25 cm
de longitud, que une la faringe al estmago y sirve para el paso de los
alimentos; originndose a nivel de la sexta vrtebra cervical, atraviesa
la regin cervical (detrs de la trquea), trax (detrs del arco artico y
del bronquio izquierdo) (Lmina 31:1); luego parte lateral derecha y
anterior de la aorta y traspone el diafragma a travs del hiato esofgico,
discurriendo 2 a 4 cm debajo de ste en el abdomen.
Est fija en la faringe y en el estmago en la regin distal y
adems por tractos fibromusculares que la unen a la trquea.
Es blanda, se distiende con facilidad y se moviliza vertical y lateralmente.
Anatmicamente hay tres estrechamientos :
1.

A nivel del cartlago cricoides (esfnter faringoesofgico), 15 a


16 cm, de la arcada dentaria.
2. A nivel del arco artico (compresin de ste y bronquio
izquierdo), a los 27 cm de la arcada.
3. A nivel del hiato esofgico (esfnter gastroesofgico), 40 a 42 cm
aproximadamente de la arcada dentaria.
La musculatura del tercio superior del esfago es estriada y del tipo
liso la restante. La capa mucosa es fuerte, con epitelio estratificado
escamoso, externamente carece de serosa.

La irrigacin del esfago es importante en los diferentes segmentos,


fundamentalmente a cargo de las arterias tiroideas en la regin cervical;
las arterias intercostales, bronquiales y ramas de la aorta en la regin
torcica, as como las arterias frnicas y ramas de la gstrica izquierda
en
la porcin distal y abdominal del esfago.

La inervacin del esfago procede de los nervios neumo-gstricos y del


gran simptico. La inervacin intrnseca, corresponde a los plexos
submucosos de Meissner y Auerbach; todos ellos ntimamente
relacionados.
El esfago mantiene una actividad peristltica coordinada y compleja
para trasponer el alimento de la cavidad bucal al estmago, con
esfnteres (cricofarngeo y gastroesofgico) a cuyo nivel se evidencian
presiones mucho ms elevadas. La manometra esofgica permite
registros fieles de presin y estudio de las caractersticas propias de los
esfnteres; de especial importancia el E.E.I., cuya presin normal es de 10
a 25 mmHg.
Endoscpicamente el esfago empieza en promedio a 17 cm de la arcada
dentaria, a los
27 de sta se encuentra la compresin del arco artico y bronquio
izquierdo, y a 42 cm (35 a 50 cm dependiendo de la talla del individuo)
se encuentra la lnea Z, demarcacin ntida
de las mucosas esofgica y gstrica.
1.

ACALASIA

Desorden neuromuscular del esfago que produce hipertrofia y


dilatacin de ste sin la presencia de estrechez orgnica (falta de
relajamiento del E.E.I.), registrndose anatomopatol-gicamente en la
mayora de los pacientes ausencia, atrofia o de- sintegracin de las
clulas ganglionares de los plexos mientricos y disminucin de las
fibras nerviosas. La etiologa no se conoce, se postula que se debe a
una enfermedad degenerativa de las neuronas o a infeccin por virus
u otros agentes. Otra entidad con repercusin fisiopatolgica
semejante es la enfermedad de Chagas (megaesfago), es producida
por el Tripanosoma cruzi, es ms frecuente en el sexo masculino, y
afecta con ms intensidad la tercera a sexta dcada de vida.

Sntomas y signos
Disfagia es el sntoma primordial.
Regurgitacin por alimento retenido.
Dolor retroesternal, no es sntoma saltante salvo en acalasia
vigorosa.
Procesos respiratorios por aspiracin.
Examen fsico negativo, excepto desnutricin en menor grado
(Lmina 32:4).

Diagnstico

La Radiologa demuestra dilatacin del cuerpo gstrico y estrechez del


esfago distal en una longitud de 3 a 6 cm, fina, infundibuliforme, con
imagen tpica que se ha denominado en cola de ratn.
La dilatacin est relacionada con el grado de acalasia: grado I
(incipiente), grado II (hasta
4 cm), grado III (de 4 a 7 cm), grado IV avanzado (mayor de 7 cm).

En la endoscopa se encuentra el esfago dilatado, sin motilidad; el


cardias cerrado pero es caracterstico que el endos-copio trasponga sin
mayor dificultad la unin esofagogstrica.
En la manometra se puede constatar aumento de la presin E.E.I. que en
promedio llega a
40 mmHg; con relajacin incompleta; correlacionada con el avance de la
enfermedad se
presenta aperistalsis del cuerpo y ondas de baja amplitud. Pueden
ayudar a esclarecer la patologa el examen fluoroscpico, cintigrafa y
reaccin de hemoaglutinacin cuando se sospecha enfermedad de
Chagas.

Diagnstico Diferencial

Con todas las afecciones que producen disfagia (estenosis


orgnicas, divertculos, esclerodermia, etc.).
Se considera que la ocurrencia de cncer en estos pacientes es 5 a 8
veces mayor que en la poblacin general.

Complicaciones

Hemorragia por ulceracin y esofagitis, es rara.


Infecciones respiratorias por regurgitaciones, traqueo-bronquitis,
neumonitis.
Desnutricin leve a moderada.
Carcinoma esofgico: 3 a 5%.
2 a 4% de perforaciones durante dilataciones forzadas del E.E.I.

Tratamiento

Mdico:
Tratamiento diettico.
Bloqueadores de canales de calcio (Nifedipino), Dini-trato de Isosorbitol,
Cisapride, etc.
Dilatacin neumtica mediante balones.Slo el 50% de estos pacientes responde al tratamiento.
Ciruga:
Cuando la enfermedad ha avanzado y fallan las dilataciones, debe
procederse a la ciruga:
cardiomiotoma extramucosa extensa con ciruga laparoscpica o
cardiomiectoma

convencional (Tcnica de Pinotti), agregando fundoplicatura parcial


cubriendo la zona de la mucosa desnuda.
En los casos muy avanzados con esfagos sumamente dilatados que se
han convertido en una bolsa inerte, est indicada la esofaguectoma
siendo la tcnica transmediastinal la de

eleccin, restituyendo el trnsito digestivo mediante la elaboracin de


tubo gstrico con curvatura mayor del estmago y ascenso por
mediastino posterior a la regin del cuello para realizar esofagogastroplasta cervical.
La experiencia que tenemos en el servicio de ciruga de esfago del
hospital Rebagliati es de 20 pacientes con Acalasia del Esfago que
fueron sometidos a tratamiento quirrgico. En cuatro (04) fue necesario
realizar esofaguectoma con esofago-gastroplasta cervical, catorce (14)
pacientes fueron sometidos a ciruga abierta realizando
cardiomiectoma ms fundoplicatura parcial (tcnica de DOR),
cubriendo la mucosa expuesta que toma 6 cm aprximadamente del
esfago distal y 3 cm por debajo del cardias. En dos (02) casos se
realiz la misma tcnica de la cardiomiectoma, pero por va
laparoscpica.
2.
DIVERTCULOS
ESOFGICOS

Clasificaci
n

Por origen:
Congnitos (mltiples, mediotorcicos).
Adquiridos: por pulsin.

Por localizacin:
Faringoesofgicos
(Zenker). Epibrnquicos o
mediotorcicos.
Epifrnicos.

Por patogenia:
Pulsin: Zenker, Epifrnicos,
intramurales. Traccin:
Epibrnquicos.

El ms frecuente es el
faringoeso-fgico (75%).

divertculo de

Zenker

Es un saco que se forma en la pared posterior de la faringe,


aprovechando una regin dbil (tringulo de Killian), con el lmite
inferior conformado por las fibras del msculo cricofarngeo (Lmina
32:2).

El tratamiento consiste en diverticulectoma por abordaje cervical


izquierdo, miotoma del cricofarngeo y cierre transversal.
En el servicio hemos operado dieciocho casos; en un caso se present
fstula cervical que cerr espontneamente. Cero por ciento de
mortalidad operatoria y buenos resultados a largo plazo.
Los divertculos por traccin son sintomticos, requieren de
toracotoma derecha para su extirpacin.

Nuestra experiencia se refiere a cuatro casos con excelentes


resultados, excepto el dolor por la toracotoma que es evidente en el
postoperatorio.
El tratamiento con seccin del cricofarngeo por va endoscpica, es
otra alternativa en el manejo de esta patologa.
3.

Hernia Hiatal y Esofagitis de Reflujo

La hernia hiatal por deslizamiento es la que con mayor frecuencia se


asocia con esofagitis de reflujo.
El 80% de pacientes con esofagitis de reflujo significativa presentan
hernia hiatal.
La hernia diafragmtica paraesofgica rara vez se relaciona con reflujo
gastroesofgico
(Lmina 32:5).
La esofagitis de reflujo gastroesofgico es una enfermedad comn y
representa alrededor del 70% de las dolencias esofgicas. Las
complicaciones relacionadas como esofagitis, esfago de Barret y
estenosis se presentan en el 50% de los pacientes que sufren este
desorden.
Es importante que todo paciente con enfermedad de reflujo
gastroesofgico sea sometido a estudio minucioso.
1)
Valoracin de los sntomas caractersticos,
2)
Endoscopa,
3)
Estudios histopatolgicos,
4)
Exmenes radiolgicos contrastados (presencia o no de hernia
hiatal),
5)
Manometra para estudio de motilidad y tono del Esfnter Esofgico
Inferior (E.E.I.),
6)
pHmetra de 24 horas,
7)
La cintigrafa con istopos (en casos especiales).
Las indicaciones para el tratamiento quirrgico fundamentalmente
estn relacionadas con:
1)
La persistencia de sntomas de reflujo con o sin esofagitis o hernia
hiatal,
2)
Incremento de la exposicin al jugo gstrico, que debe mostrarse
con el examen de
pHmetra de 24 horas,
3)
Demostracin mediante manometra de la incompetencia del E.E.I.,

4) Complicaciones de la Esofagitis como Esfago de Barret,


hemorragia, estenosis, aspiracin traqueobronquial que conlleva
a cuadros pulmonares a veces
asmatiformes,
etc.

En lo posible la ciruga debe realizarse antes de que los


pacientes presenten las complicaciones de la enfermedad.

Tcnica Quirrgica

Desde que Nissen en 1956 introdujo la Fundoplicatura para el


tratamiento de la enfermedad de reflujo esofgico, se produjo
un cambio radical en los conceptos existentes.
Algunos autores presentaron modificaciones, pero manteniendo el
mismo principio. Hiebert y Belsey en 1961; Toupet en 1963, Lind y
col. en 1965; Hill y col. en 1966.
La tcnica fundamentalmente consiste en incrementar y restaurar la
presin en el E.E.I. mediante envoltura de la porcin distal del esfago
con el fondo gstrico (valvuloplasta antirreflujo) y aproximacin de los
pilares del diafragma. La envoltura vara de 270 a 360 grados
(fundoplicatura parcial o total); y debe comprometer una extensin de 4
a 5 cm de esfago distal como mnimo.
Hay tendencia actual a utilizar fundoplicatura total (Nissen) sobre todo
en las esofagitis severas de grado III o IV segn clasificacin de SavaryMiller, al parecer los resultados son mejores a largo plazo.
En los casos de recidiva, cuando falla la operacin antirre-flujo, se han
reportado mejores resultados mediante gastrectoma subtotal y
reconstruccin del trnsito digestivo por el procedimiento de Y de Roux,
para evitar el reflujo cido y biliar al esfago.
Los pacientes con estenosis y disfagia requieren dilataciones
preoperatorias y a veces ser mantenidas stas en el post-operatorio; el
10% de estos casos son tributarios de esofaguec-toma, siendo la
tcnica transmediastinal de eleccin.
Es importante efectuar una seleccin cuidadosa de los pacientes que
son sometidos a ciruga antirreflujo, determinando si existe alteracin
peristltica del cuerpo esofgico, disturbios en el vaciamiento gstrico
o reflujo duodenogstrico alcalino, casos en que la exclusin biliar
debe ser considerada.
En los ltimos aos el advenimiento de la ciruga video. laparoscpica
ha incursionado en este campo. La correccin de reflujo gastroesofgico
por va laparoscpica constituye un procedimiento que permite realizar
prcticamente las mismas tcnicas de la ciruga convencional, con
resultados tan efectivos que han venido siendo corroborados mediante
manometra y pHmetra; las ventajas estn relacionadas con el menor
trauma quirrgico, menos tiempo de permanencia hospitalaria,

recuperacin ms rpida del paciente y su reincorporacin ms


temprana a sus actividades habituales.
La incidencia de esofagitis de reflujo en nuestro medio en general es baja
si la

comparamos con otros pases como Brasil, Chile, Argentina, etc. Al


parecer la presencia muy alta de Helico-bacter pilori en nuestros
pacientes sera uno de los factores a estudiar para explicar este hecho.
En los ltimos 10 aos, nuestro grupo de ciruga del esfago, ha
realizado 51 intervenciones quirrgicas por esofagitis de reflujo. En 29
casos la tcnica utilizada fue hiatoplasta diafragmtica (cierre de los
pilares) con fundoplicatura tipo Lind. En 10 casos se ha realizado la
tcnica de Nissen (envoltura completa del esfago distal con fondo
gstrico de 360o, 4 pacientes con estenosis severa que no respondi a
dilataciones, incluyendo las intraopera-torias, fueron sometidos a
esofaguectoma, restituyendo el trnsito mediante
esofagogastroplasta cervical en 03 casos y en un caso se realiz
esofaguectoma parcial ms interposicin yeyunal siguiendo la tcnica
de Merendino, manteniendo el meso de irrigacin de un segmento de
yeyuno de 25 cm que une el esfago con el estmago distal.
Finalmente en los ltimos aos 8 pacientes fueron sometidos a
hiatoplasta ms fundoplicatura total con tcnica de Nissen
mediante ciruga laparoscpica.
4.

ESOFAGITIS CUSTICA

Las lesiones custicas severas causadas por ingesta de lcalis o cidos


fuertes (soda custica, drano, cido muritico, cido ntrico, cido
sulfrico, etc.), luego del tratamiento de la inflamacin aguda,
evolucionan con proceso cicatricial, que causa estenosis de la faringe,
esfago, estmago y duodeno, en forma aislada y ms frecuentemente
mixta. Cuando estas lesiones son muy extensas, no responden a las
dilataciones y requieren de manejo quirrgico. Ciruga muy compleja
que frecuentemente obliga a transposiciones de vsceras:
esofagogastroplastas, esofagocolo-plastas, faringocoloplastas, etc.
con la finalidad de restituir el trnsito digestivo (Lmina 31:2).

Tcnica Quirrgica

La tcnica quirrgica empleada fue la esofagocoloplasta o


faringocoloplasta, con transposicin de un segmento colnico irrigado
por la arteria clica izquierda, rama de la mesentrica inferior;
quedando ubicado el segmento colnico transpuesto en posicin
retroesternal.
La intervencin quirrgica en su totalidad se realiz en un solo tiempo.
Incisin abdominal mediana desde la regin xifoidea hasta 4 5cm por
debajo del
ombligo, profundizacin de sta con extirpacin del apndice xifoides,
apertura de la

cavidad abdominal e individualizacin del colon ascendente, transverso y


descendente, as
como del mesocolon correspondiente, determinando la ubicacin
de los pedculos vasculares, lo que puede objetivarse fcilmente
mediante transiluminacin.
Ligadura de la clica media y clica derecha manteniendo la irrigacin
del colon a travs del arco vascular por la arteria clica izquierda.
Durante este procedimiento es importante

comprobar una adecuada irrigacin del segmento distal del colon a


transponer antes de seccionarlo en su extremo distal y proximal.
En la regin cervical se realiza incisin oblicuadisecando los tejidos y
replegando el msculo esternocleidomastoideo y el paquete
vascular hacia afuera, siendo necesario ligar los vasos tiroideos
medios e inferiores y seccionar el msculo omohioideo para
ingresar al espacio prevertebral e individualizar el esfago; durante esta
maniobra se debe visualizar el nervio recurrente izquierdo y evitar
lesionarlo, ste se encuentra ubicado en
el ngulo diedro entre los bordes del esfago y la trquea.
El segmento colnico preparado es ascendido a travs del mediastino
anterior hasta la regin cervical y anastomosado al esfago;
comprobando previamente que la regin esofgica donde se realiza
la anastomosis no est afectada por la sustancia custica ingerida,
que mantenga un adecuado dimetro de la luz y que la mucosa tenga
aspecto macroscpico de normalidad.
Finalmente se realiza la anastomosis cologstrica trmino- lateral y
colocolnica trmino- terminal, para restituir el trnsito del intestino
grueso, practicando adems yeyunostoma que cumple funcin de
drenaje intestinal descompresivo los primeros das, y es utilizada para
nutricin enteral cuando se restituyen los ruidos intestinales.
En los pacientes que presentan compromiso severo del estmago,
la anastomosis del colon se realiza directamente con el duodeno.
En el Servicio de Ciruga de Esfago del Hospital Nacional Edgardo
Rebagliati Martins, hemos realizado intervenciones quirrgicas de
ciruga mayor en 103 pacientes: Faringocoloplasta ms Tunelizacin
esofgica en 40%, esofagocoloplasta en 57%, gastrectoma ms
dilatacin esofgica en el 3%. ltimamente en 3 pacientes se realiz
esofaguectoma ms gastroplasta cervical con tubo gstrico
confeccionado con curvatura mayor; teniendo en cuenta la alta
incidencia de cncer en esfago residual despus de 2
3 dcadas de la ciruga.
La mortalidad operatoria fue del 1% y los pacientes restantes se han
restituido a una vida
normal, recuperando satisfactoriamente su estado nutricional. Dos
casos de los pacientes operados reincidieron en la ingesta de sustancia
custica.

5.

NEOPLASIA DEL

ESFAGO A.
Tumores Benignos
Los tumores benignos del esfago son raros, pero en algunas
oportunidades pueden crecer y dar sintomatologa obstructiva
(disfagia) y/o hemorragia por ulceracin. Los plipos inflamatorios o
granulomas pueden asociarse con esofagitis.
El tumor benigno que con mayor frecuencia se encuentra en esfago es el
leiomioma,

sobre todo en la regin toracoabdominal donde predomina la


musculatura lisa. Podemos encontrar con menor incidencia
fibromas, lipomas, mixomas, etc.; as como tumores qusticos
congnitos.
Debe hacerse el diagnstico diferencial con el cncer. El tratamiento
es la extirpacin endoscpica y quirrgica sobre todo en casos de
localizacin intramural; va de abordaje quirrgico depende de la
localizacin del tumor.
B.

Cncer de Esfago

No muy frecuente, 1% de las neoplasias malignas y el 4% de las


neoplasias del tracto gastrointestinal; pero su manejo constituye un
desafo permanente debido al estado generalmente avanzado en que
consultan los pacientes, localizacin en diferentes segmentos del
esfago (cervical, torcico y abdominal), acompaado de las
consecuencias nutricionales que causa la enfermedad. Sin embargo,
geogrficamente la incidencia es variable: baja en la mayora de los
pases (3 a 10/100,000 habitantes por ao); mayor a
100/100,000 por ao en el litoral Caspio de Irn; Transkei, frica del Sur,
en Lilian, China.
En el Japn est en tercer lugar despus del de estmago e hgado.
La incidencia es mayor en pases subdesarrollados (hbitos, factores
nutricionales, etc.) La frecuencia es de 2 a 5 veces mayor en sexo
masculino y generalmente entre quinta y sexta dcada de la vida.
El alcohol y tabaco predisponen fuertemente a sufrir la
enfermedad, como se puede apreciar en el siguiente cuadro.
Hbitos Nocivos
Tabaco
Alcohol
Tabaco + Alcohol
Ingesta de bebidas
calientes
Sin antecedentes
Ingestas de componentes
nitrogenados
Total

CIRUGIA GENERAL I
UNMSM

No. Casos

18
13
21
09
16

23
17
27
11,5
20,5

01

01,3

78

100
,0
Pgina
3503503

Asimismo deben mencionarse como factores predisponentes la ingesta


de nitrosamidas y alimentos contaminados con hongos.
Constituyen lesiones premalignas: acalasia, esofagitis custica, esofagitis
de reflujo

CIRUGIA GENERAL I
UNMSM

Pgina
3513513

(Barret), divertculo de esfago, sndrome de Plummer-Vinson y la


tilosis. El siguiente cuadro muestra la incidencia en nuestros
pacientes.
Antecedentes
Patolgicos
Esofagitis de Reflujo
Hernia Hiatal
Esfago de Barret
Esofagitis Custica
Acalasia

No. Casos
19
13
07
01
01

%
25,
6
17,
5
09,
4
01,
3
01,
3

Clasificacin Anatomopatolgica:
(World Health Organization, 1977).
Epiteliales:
Benignos: Papiloma espinocelular
Malignos: Carcinoma espinocelular: Epidermoide.
- Adenocarcinoma,
- Carcinoma adenoide cstico,
- Carcinoma muco epidermoide,
- Carcinoma adenoescamoso,
- Carcinoma Indiferenciado,
- Carcinoide..
No

Epiteliales:
Benignos: Leiomioma
Malignos: Leiomiosarcoma
Rabdomiosarcoma
Mioblastoma
Coriocarcinoma
Melanoma

La neoplasia maligna ms frecuente de esfago es el carcinoma


epidermoide (90 a 95%), el adenocarcinoma constituye el 9 a 10% y
los tumores malignos no epiteliales se presentan en menos del 1%
(Lmina 32:3).
La incidencia de los tipos histolgicos de cncer en los casos operados
por nuestro equipo, considerando las neoplasias del esfago distal, se
distribuy en la forma siguiente :
Tipo Histolgico
Epidermoide

No. Casos
41

%
52,
6

Adenocarcinoma
Epidermoide de Esfago

31
+

39,
7

Adenocarcinoma gstrico
Epidermoide
Faringoesofgico
Linfoma
Melanoma

02
16
01
02

02,6
01,3
01,3
02,6

Sntomas y Signos

* Disfagia: es el sntoma que predomina en las estadsticas,


primero a slidos y progresivamente a lquidos marchando
finalmente a la obstruccin total. La disfagia, teniendo en cuenta la
distensibilidad del esfago, generalmente est relacionada con
enfermedad avanzada.
*

Prdida de peso:
Dolor torcico: casi siempre relacionado con extensin local
importante.
Sntomas broncopulmonares: por regurgitacin y/o compromiso
de estructuras bronquiales o fstulas.
El sangrado digestivo no es frecuente, aunque en un paciente
nuestro constituy un sntoma temprano, que permiti el
diagnstico del cncer en el estado I.

Los sntomas en nuestros pacientes pueden apreciarse en el siguiente


cuadro.
Sintomatologa
Disfagia
Sialorrea
Pirosis
Anorexia
Odinofagia
Disfonia
HDA (melena)
Fiebre

No. Casos
68
21
32
22
17
07
05
02

%
87,
2
27
41
28,
2
22
09
064
026

Diagnstico

* Radiolgico: nos permite ver las caractersticas del lumen


esofgico y la lesin. Si existe o no prdida del eje esofgico (factor
pronstico importante), presencia de fstula; morfologa gstrica, etc.

* Endoscpico: visin directa del tumor, que permite diagnosticar


lesiones pequeas, con mayor efectividad si nos ayudamos con el uso
de colorantes (Toluidina, lugol); incrementando la efcacia diagnstica
mediante biopsia.

Igualmente nos permite realizar biopsias y citologa dirigida,


que incrementa el diagnstico en un 99%.
Se debe tener en cuenta la clasificacin endoscpica japonesa:
polipoide, elevado, plano, erosivo, para cncer superfcial, ulcerado y
mixto.
La ultrasonografa endoscpica nos permite estudiar las lesiones en
profundidad.
La broncoscopa, TAC, Rx de trax, ultrasonografa, RMN y otros, nos
permiten establecer si existe o no diseminacin neoplsica.
Es multidisciplinario: Ciruga, quimioterapia y radioterapia, o
combinacin de estos mtodos. Segn el avance de la enfermedad, el
caso ser considerado para tratamiento curativo o paliativo.
Los resultados en el tratamiento quirrgico de los casos
resecables dependen fundamentalmente del estado de la
enfermedad y la biologa del tumor.
Clasificacin Tnm y
Estadios
T (tumor primario)

N (Linfonodos
regionales)
M (Metstasis a
distancia)

Tis :
T1 :
T2 :
T3 :
T4 :
Tqq:
No.:
N1 :
Nqq
:Mo

Carcinoma in situ
Invade lmina propia o
submucosa
Invade muscular propia
Invade la adventicia
Invade
estructuras
Cualquier
tipo de invasin
tumoral
No comprometidos
Regionales
comprometidos
Cualquier
de
Mo: Sin tipo
metstasis
a

:
distancia Con metstasis
M1 a distancia o a linfonodos
:
no regionales

ESTADOS
0

Tis

No

Mo

I
IIa

T1
T2

No
No
No

Mo
Mo
Mo

T3

II b

T1

N1

Mo

T2
T3
T4
Tq

N
Mo
1
III
N
1
N
Mo
q
IV
N
M1
q
Las tcnicas quirrgicas que ms se utilizan en los servicios
especializados son: la esofaguectoma mediante reseccin en block
en tres campos para diseccin ganglionar extendida.
La esofaguectoma transmediastinal se realiza mediante abordaje del
mediastino posterior, con apertura amplia del diafragma desde el
apndice xifoides hasta el hiato esofgico, lo que permite diseccin
prolija del esfago toracoabdominal con limpieza adecuada del tejido
areolar y linfticoperi-esofgico, as como de los grupos ganglionares
1 y 2 y adyacentes al tronco celiaco. Si la pleura mediastinal se encuentra
comprometida
con el tumor, debe ser extirpada en block con el esfago, agregando
drenaje torcico uni o bilateral. El procedimiento puede facilitarse an
ms con ayuda de videolaparoscopa
asistida, sobre todo en la parte alta del mediastino.
En los casos irresecables teniendo en cuenta el estado general
del paciente, las alternativas paliativas son:
Esofagogastroplasta por mediastino anterior sin reseccin,
generalmente buena evolucin, fcil y rpida ejecucin del
procedimiento en manos experimentadas, disminuyendo el tiempo
operatorio con la utilizacin de sutura automtica (Lmina 32:2).
En 30 casos hemos colocado prtesis quirrgica utilizando tubos de
silicona diseados por el Dr. Oswaldo Malafaia.
En 10 aos nuestro grupo ha realizado ciruga mayor por cncer en 78
casos. El 58,9% de los pacientes fueron sometidos a esofaguectoma
total ms gastrectoma proximal ms esofago-gastroplasta cervical. En
el 17,8% se efectu esofagogas-trectoma total ms
esofagogastroplasta cervical; en el 2,6%, esofaguectoma total ms
faringocoloplasta. Y en el 19,2% esofagogastroplasta con tubo
gstrico doble.
MANEJO QUIRRGICO - HNERM
Tipo de
Operacin

No. casos

Esofaguectoma +
Gastrectoma
1/3 superior +
Esofagogastropl
Esofagogastrecto

46

58,9

14

17,9

ma total ms
Esofagocoloplast
a
Esofagogastroplasta con tubo
gstrico paliativo en reversa,
sin reseccin esofgica
Esofaguectoma ms
Gastrectoma total ms
Faringocoloplasta.
Faringolaringotraqueotiroideesofaguectoma total ms
diseccin
radical cervical ms
faringocoloplasta.

15

19,2

02

02,6

01

01,3

Total

78
100,00

La mortalidad operatoria fue de 2,6%. En los restantes, la evolucin


postoperatoria fue satisfactoria, mejorando su estado nutricional y
calidad de vida.
Hernias y
Eventraciones
23.1.
Hernias
Dr. German Cabrera
Romero
BREVE RESEA HISTORICA
El conocimiento de la Hernia Inguinal como enfermedad, es
seguramente tan antiguo como el hombre, en razn de que su
patogenia se vincula con un defecto de las estructuras anatmicas
regionales, condicionado al adoptar el gnero humano la bipedestacin.
Adems, es una afeccin accesible a la inspeccin y a la palpacin y,
por lo tanto fcilmente detectable. No extraa entonces, que se la
mencione en el papiro de Ebers. 1500 a.C., y se le encuentre
representada en terracotas griegas muy antiguas. No obstante ello, en

el Corpus Hipocraticum ha sido omitida toda cita al tratamiento de las


hernias, segn lo acotan Zimmerman y Veith.
Celso, en la primera centuria despus de Cristo, realiz varias
operaciones por hernia inguinal, en las que extirpaba solamente el saco
y dejaba intactos el cordn espermtico y el testculo.
Hacia la sptima centuria de nuestra era, Pablo de Egina sacrificaba
siempre el testculo en sus operaciones y Albucasis, en el ao 1000 de la
era cristiana, despus de exponer el
saco, trataba la hernia por el cruento procedimiento de la cauterizacin.
La alta
mortalidad postoperatoria y el elevado ndice de recidivas que segua a
estos procedimientos primitivos y empricos pusieron freno a la Ciruga
Herniaria durante varios siglos.
Con los descubrimientos de Pasteur y las enseanzas de Lister, la ciruga
recobr un nuevo

mpetu. Este ltimo, en 1869, practic la primera operacin de


hernia estrangulada siguiendo los principios antispticos.
Las bases anatmicas para el desarrollo de esta ciruga fueron
establecidas por Scarpa, Cloquet, Gimbernat, Cooper, Hesselbach, etc.,
cirujanos relevantes en Europa y Estados Unidos, quienes a fines de la
centuria pasada, describieron tcnicas diversas. Czerny, Kocher y Lucas
Championniere quien fue el primero que descubri el trayecto inguinal,
incidiendo la aponeurosis del oblicuo mayor, en Europa, y Marcy, en los
Estados Unidos, le dedicaron preferente atencin y literatura seera.
Pero la moderna Ciruga de la Hernia Inguinal tiene nacimiento cuando
Eduardo Bassini (1844-1929), de Pavia (Lombarda), present su
operacin por primera vez ante la Sociedad Italiana de Ciruga reunida
en Gnova el 7 de abril de 1887. En esa ocasin ley un trabajo titulado
"Sulla cura rodicalle dell Ernia Inguinale". Fundament su exposicin en
42 hernioplastas realizadas en 38 pacientes, 22 de las cuales haban
sido seguidas en el postoperatorio desde 6 a 28 semanas, sin advertir
recidivas. Los restantes tena menos de 6 meses de intervenidos. No
habra en la serie morta-lidad.
El procedimiento de Bassini fue modificado por infinidad de cirujanos y
de las maneras ms inslitas. Cada operador suele ejecutar a su modo
esta tcnica sin inquietarse por acudir a la fuente original. Adems, y
ha sido dicho recorriendo la literatura quirrgica, se tiene la impresin
de que muchos operadores no han encontrado la mejor forma de legar
su nombre a la posteridad que dejndolo asociado a una modificacin o
agregado; no siempre til y a veces desgraciada, al procedimiento de
Bassini. Es dudoso que alguna de las mltiples variantes propuestas
sea apta para mejorar los resultados que se obtienen con un mtodo de
Bassini bien realizado, propiamente de Bassini. Doce das antes de
morir en 1922, Halsted expres Indudablemente ya no he visto
ninguna publicacin, desde la de Bassini, que haya aportado algo
nuevo.
Por otra parte es el procedimiento ms difundido en el mundo entero y
est fuera de discusin que ha curado miles de pacientes. No obstante
las series publicadas presentan un porcentaje ms o menos similar de
recidivas que, naturalmente, se busca reducir por distintos caminos.
En 1987 Lotheissen us el ligamento de Cooper para anclar el complejo
oblicuo menor- transverso, al haber resecado accidentalmente el
ligamento de Poupart mientras operaba a una mujer de 45 aos de
Hernia Inguinal recidivada. Fue otro jaln importante en el desarrollo de
la Ciruga de la Hernia Inguinal Crural. Aplic y aconsej su operacin
tambin para las crurales, en las que Ruggi ya haba propuesto ir al
Cooper.
Halsted, Postempski, Andrews, Mugnai y Fergusson son nombres
memorables en el

desarrollo histrico de esta ciruga. Todos ellos aportaron ideas y


concepciones destinadas a reducir al mnimo el problema de la
recurrencia.
Actualmente debemos ser ms cautos en el manejo de la hernia
inguinocrural, para evitar fallas, tomando solamente lo positivo de estas
tcnicas, que al principio eran como guas

en el tratamiento herniario y as evitaremos recidivas molestas para el


paciente.

Anatoma de la Regin Inguinal

PLANOS:
1.

De superficie y profundidad

Piel.
Con caractersticas propias del resto de piel del cuerpo.

2.

Tejido celular subcutneo con dos hojas.

a. Camper: Lmina grasa areolar amarillenta, que se prolonga a


trax y muslo, ac
identificamos: venas, arterias subcutneas abdominales.
b. Scarpa: Esta lmina toma contacto con la aponeurosis del
msculo oblicuo mayor, de all que muchos confunden a esta lmina
con la aponeurosis de este msculo; por eso llamada por algunos como
pseudoaponeurosis.
c.

Por debajo de sta encontramos nervios como:

El abdominogenital mayor, que perfora a la aponeu-rosis del


msculo oblicuo mayor.
El abdominogenital menor, ste se encuentra a 1,5 a 2 cm por
dentro y por sobre
de
la espina iliaca anterosuperior.

Conducto Inguinal

Llamado as anatmicamente; pero quirrgicamente se le denomina


trayecto inguinal, porque en el sujeto vivo no es conducto, ya que las
paredes anterior y posterior se hallan yuxtapuestas por la presin
intraabdominal, y se encuentra ocupado por el cordn espermtico en
el hombre y por el ligamento redondo del tero en la mujer, ocultando
a ste se encuentre el pelotn graso de Imlach.

Paredes del Trayecto Inguinal


1.

Pared Anterior o Externa: Formada por el oblicuo mayor y


fibras del msculo oblicuo menor .
2. Pared Posterior o Interna: Formada por la fascia trans-versalis,
grasa preperitoneal, reforzada por el tendn conjunto y ligamento
reflejos de la zona.
3. Pared Superior o Techo: Formada por los bordes inferiores del
oblicuo menor y transverso.

4.

Pared Inferior o Piso: Arco crural, ligamento de Colles,


ligamento de Gimbernat, reforzada por el ligamento de Henle.

Msculo Oblicuo Mayor o Externo

(Lmina 33:1) Origen


En las ltimas ocho costillas, del borde libre de stas, de all se proyecta
en forma de abanico a la espina iliaca anterosuperior y contina el
trayecto de sus fibras aponeurticas a la espina del pubis y snfisis
pubiana donde forma el anillo inguinal externo.
Se reclina esta condensacin aponeurtica de arriba hacia abajo y de
atrs hacia adelante;
constituyendo el conocido ligamento Inguinal, llamado por otros autores
Arco crural, arco de Falopio, arcada de Poupart, arco crural o femoral, la
base de ste se denomina cintilla ilipubiana (blanca nacarada) de
Thompson.
La insercin de las fibras del msculo oblicuo mayor entre la espina del
pubis y la snfisis pubiana forma el anillo inguinal externo llamado
tambin subcutneo o superficial. Este anillo desde el punto de vista
anatmico era llamado interno, por el principio de plano anatmico de
orientacin que dice: Todos las estructuras cercanas a la lnea media
del cuerpo se denominan internas y las que se alejan de ella externas,
lo cual en ciruga no se utiliza porque el anillo inguinal interno es aqul
que se encuentra en el punto medio de la lnea imaginaria trazada de la
espina iliaca anterosuperior y la espina del pubis; emergiendo de la
cavidad abdominal llamada por ello: Anillo Peritoneal, abdominal
interno, profundo o posterior. ste tiene forma de la letra U
mayscula invertida formada por los msculos transverso y oblicuo
menor, y se ubica a 1,5 a 2 cm, equidistante del punto medio de la lnea
imaginaria anteriormente descrita. Asimismo el anillo inguinal externo
formado por fibras aponeurticas del msculo oblicuo mayor toma la
forma de una letra V invertida por fuera de la espina del pubis.
(Lmina 33:2)

Msculo Oblicuo Menor o Interno

Sus fibras se dirigen con direccin opuesta a las del oblicuo mayor, de
abajo hacia arriba y adelante, a insertarse a la aponeurosis lumbodorsal
del intersticio de la cresta iliaca y mitad externa de arco crural hacia las
4 ltimas costillas.

Msculo Transverso

Existe escasamente en la regin inguinal, ms notorio en los 2/3


superiores de la pared abdominal, pero el borde inferior de este
msculo forma un ngulo diedro con el mscul o oblicuo menor
formando as el tendn conjunto.

Topogrficamente
Trayecto inguinal de 2,5 cm de longitud formado por la aponeurosis de
insercin del

msculo oblicuo mayor, el cual forma una lmina continua, constituida


por las fibras aponeurticas gruesas nacaradas de direccin
anteriormente descritas, formando el arco crural de la siguiente
manera:
En la parte inferior se observa que las fibras se condensan, unas por
fuera del cordn que van a la espina iliaca anterosuperior, y a la espina
del pubis, constituyendo el pilar externo; otras fibras pasan por encima
del cordn espermtico y se van insertar en la snfisis pubiana
formando el pilar interno y por ltimo uniendo ambos pilares se
observan fibras arciformes constituyendo el pilar anterior o superior; al
seccionar stas identificamos al cordn espermtico en el hombre y el
ligamento redondo del tero en la mujer. Al levantar el cordn
espermtico identificamos al pilar posterior formado por fibras
pertenecientes al pilar interno del msculo oblicuo mayor del lado
controlateral (llamado ligamento de Colles), que desde la snfisis
pubiana sigue hasta insertarse en la espina del pubis controlateral.
La reunin de estos pilares forman el anillo inguinal externo, con la
forma y caractersticas descritas.
2.

HERNIA

Salida o protrusin parcial o total de estructuras o tejidos rodeados de


peritoneo a travs de orificios o soluciones de continuidad normales o
anormales, que existen naturalmente en las paredes que las contienen
(Lmina 34).

Clases de Hernias

A)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

De acuerdo a su Localizacin
Inguinal
Crural
Umbilical
Obturatriz
Izquitica
Perineal
Diafragmatica, etc.

B) De acuerdo al contenido del Saco Herniano


8. Intestino Delgado
9. Intestino Grueso
10. Vejiga
11. Apndice
C)

De acuerdo a su Condicin

a.
Reductibles: Aqullas en que el contenido herniario puede
reingresarse a cavidad abdominal con facilidad.
b.
Coercible: Cuando son reducidas permanecen en cavidad un
lapso que puede ser variable.
c.
Incoercible: Se reduce el contenido herniario y aparece
inmediatamente (Lmina
35).
D)

De acuerdo a su Etiologa
d.
Congnita
e.
Adquirida
f. Recidivada (postoperatoria, incisional y/o eventracin)
g. Traumtica
Congnita: Defecto del desarrollo, por persistencia del conducto
peritoneovaginal en el hombre (saco y contenido persistentes al
nacer) (Lmina 36) y persistencia del conducto de NUCK en la
mujer.
Adquirida: El saco se forma luego del nacimiento y es cerrado
por los msculos, manifestndose despus de cierto tiempo.

E)

De acuerdo a su Incidencia

Inguinal
80 90 % Crural
2 - 5 % Umbilical
2 % Incisional
1,5 % Epigstrica
1 % Otros
1%

Etiologa y Patogenia de las Hernias

Base Etiolgica: Combinacin de factores predisponentes y


desencadenantes; pero la causa congnita es la ms importante por
persistencia del saco preformado.
A)

Factores Predisponentes

1. Herencia: 25% pacientes; padres o abuelos tuvieron hernia


inguinal, hay tendencia heredofamiliar por proceso o conducto
peritoneovaginal permeable.
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM

Pgina
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2.

Edad:

Hernia Inguinal Indirecta: Ms frecuente en jvenes en el


primer ao de vida, porcentaje de incidencia ms alta entre los 15 a
20 aos, gran repunte de incidencia por

CIRUGIA GENERAL I
UNMSM

Pgina
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los ejercicios fsicos.


Hernia Inguinal Directa: Ms frecuente en la edad adulta, rara en
nio
3.

Sexo:
Hernia Inguinal Indirecta: Ms frecuente en hombres que en
mujeres en relacin de 9 a 1 por desarrollo embriolgico
testicular.
Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por tener stas la pared
posterior ms
resistente.

4. Obesidad: Por aumento de la presin intraabdominal por


infiltracin grasa a la pared, epipln y peritoneo, favoreciendo as
deslizamiento de serosa, y de esta manera
formando as el lipoma preherniario, dando como consecuencia:

Infiltracin grasa del msculo transverso,


Deterioro musculoaponeurtico especialmente en las directas,
Otros factores posturales que a la larga van a relajar los
msculos y anillos inguinales.

5. Se describe que en algunas zonas andinas de Per y Bolivia se


atribuyen al consumo de cierto tipo de habas, que afectan en la
formacin del tejido conjuntivo dando cierta elasticidad en ligamentos
y aponeurosis.
B)

Factores Desencadenantes

Aumento de la presin intraabdominal como principal causa. Otros:


estreimiento, estrechez uretral en la mujer, sndrome prosttico
en el hombre, bronquitis crnica, enfisema pulmonar, asma,
levantadores de pesas.
1.

HERNIA INGUINAL DIRECTA (Lmina 37)

Es de naturaleza adquirida y la ms comn en adultos mayores. La


hernia protruye por la pared posterior del trayecto inguinal, a nivel de
su porcin media, por debilidad de la pared. La mayor parte es de base
ancha, protuyen hacia delante, sobre el ligamento inguilnal y
desplazan al cordn hacia fuera y adelante. Habitualmente no
producen encarceramiento o estrangulacin, pero pueden contener en
sus paredes una vscera vecina, tal como la vejiga. Raramente pueden
presentarse con forma diverticuli-forme, con cuello estrechos y con
riesgo de estrangulacin. Una forma poco comn puede ser la

presentacin conjunta de una hernia indirecta y una directa,


denominadas hernia en pantaln, rara en mujeres.
Una maniobra til para diferenciarla de la hernia inguinal indirecta es la
maniobra de
Landivar. Se ocluye el orificio interno del conducto inguinal con el dedo
del examinador y

se hace toser o aumentar su presin intraabdominal, si aparece la


tumoracin, la hernia es directa; si no aparece la tumoracin con
seguridad es indirecta.
Dentro de los diagnsticos diferenciales para hernias de la regin
inguinal, debemos mencionar las hernias crurales, adeno-patas
infecciosas, quistes de cordn, hindrocele, Criptorqudea, lipomas,
tumores testiculares, hematomas escrotales, abscesos fros del pubis
o vertebrales.
2.

HERNIA INGUINAL INDIRECTA

Toda hernia inguinal indirecta es congnita cualquiera que sea la edad


en que se manifieste. Se presenta debido a la persistencia del conducto
peritoneovaginal permeable y emerge por fuera de tringulo de
Hessalbach y la directa por dentro de ste y por un sbito esfuerzo
traumtico, que se limita a forzar la vscera dentro del saco preformado.
El conducto peritoneovaginal puede cerrar al nacer (raro).
Pasado el primer mes de nacido la obliteracin de ste es la regla,
pero es frecuente que entre los 2 a 4 aos se presenten anomalas
peritoneovaginales.
En adultos la permeabilidad parcial o total del conducto
peritoneovaginal o seroso oscila entre 15 a 30 %, la obliteracin
espontnea ocurre por estenosis en varios puntos llamados tambin
estrecheces valvulares constantes, y son los siguientes:
Anillo profundo interno,
Anillo superfcial o externo,
Tercio medio del proceso funicular (o conducto peritoneo- vaginal),
Unin del proceso funicular con la vaginal del testculo, entre estas
estrecheces
hay espacios libres capaces de dilatarse, de acuerdo a las
circunstancias y momento determinado.

Hernia Inguinal indirecta en mujeres, por defecto congnito por falta de


obliteracin del proceso vaginal o canal de Nuck. ste se oblitera al
7mo. mes de nacida, pudindose hallar permeable entre el octavo y
dcimo mes de nacida.

Sntomas de la Hernia

Por lo general la hernia es pobre en sintomatologa; pudindose


presentar:

1.

Dolor: Uno los primeros sntomas localizados a menudo en el


anillo inguinal interno o profundo, otras veces referido a la regin
dorsal. En las grandes hernias, ocasionalmente hiperestesia sobre
el lugar de la hernia o el testculo afectado. El dolor aumenta con
la posicin de bipedestacin, con la marcha y los esfuerzos.

2.

Sntomas gastrointestinales: Flatulencia, dolor


abdominal tipo clico, acompaados con; nuseas y
vmitos llamndose a todo este conjunto de sntomas
Dispepsia Herniaria.
3. Habr trastornos en la miccin si la vejiga es comprometida.
4. Signo principal de la hernia es la Tumoracin.
5. Signos fsicos: Hacer inspeccin exhaustiva de toda la pared
abdominal y de la
regin inguinoescrotal propiamente dicha, para tal efecto el
paciente permanecer de pie y el examinador sentado.

Complicaciones de la Hernia Inguinal


1.

Hernia Incarcerada (Obstruida o Atascada). Es


irreductible, hay interrupcin del trnsito intestinal, sin
comprometer la irrigacin sangunea de la vscera incarcerada.
2. Hernia Estrangulada. Este tipo de complicacin se presenta de
la siguiente
manera: La hernia es irreductible, hay bloqueo del trnsito
intestinal y de la
irrigacin del asa herniada, pudiendo ir la vscera a la necrosis,
gangrena y perforacin. La estrangulacin herniaria, complicacin
ms frecuente y grave. Las vsceras contenidas en el saco quedan
bruscamente aprisionadas en su interior por una fuerte
contraccin que detiene el curso de las materias lquidas y ga
seosas y bloquea la irrigacin, comprometiendo la vitalidad del
asa estrangulada.
Sntomas Locales de la Hernia Estrangulada
Aumento brusco del tumor herniario,
tenso y doloroso. Sntomas Generales
de la Hernia Estrangulada
Taquicardia, shock, leo mecnico tpico de la oclusin intestinal. Dolor
abdominal difuso,
ondas peristlticas aumentadas, tratando de vencer el obstculo;
nuseas y vmitos; ms frecuente, en nios y ancianos. Taquicardia,
temperatura al principio aumentada, luego subnormal.

Tratamiento de la Hernia Estrangulada

Reduccin Manual
Indicaciones:

Ausencia de medios para la intervencin quirrgica;


Malas condiciones generales del paciente tales como: Diabetes
descompesada, insuficiencia cardiaca congestiva, piodermitis
de la zona a operar.

Contraindicaciones:

Contraindicacin absoluta, estrangulacin de varias horas (No


cuando han pasado ms de 4 horas);
Fracaso de la reduccin;
Shock y sntomas que hagan pensar en gangrena de la vscera.
La Hernia Estrangulada

Es urgencia quirrgica, se realizar segn tcnica que describiremos


ms adelante. Se realizar la Quelotoma: simple incisin del anillo
herniario, controlando el lquido depositado en el asa estrangulada
(que no se disperse), por ser ste altamente txico, reducir el
contenido herniario previo examen de la vscera. Seguidamente el
tratamiento completo con tratamiento del saco y de la pared, se har
minilaparotoma si es que hay que resecar vscera. Luego tratamiento
mdico: suspender dieta. Hidratacin, y antibioticoterapia de acuerdo
al caso.

Tratamiento Quirrgico de las Hernias

Toda Hernia Inguinal debe ser operada:


Primer Tiempo. Tratamiento del saco. Liberacin del saco herniario:
Abrir y examinar el contenido herniario y reingresar las vsceras al
abdomen. Diseccin del saco hasta el cuello de ste, ligar y extirpar el
excedente de ste, observar que el mun proximal del saco se retraiga
y oculte espontneamente bajo las fibras del msculo oblicuo menor.
Segundo Tiempo. Tratamiento de la pared posterior del trayecto
inguinal o reconstruccin parietal inguinal por criterio anatmico y
fisiolgico. Lo que se llama plasta de reconstruccin, con elementos
anatmicos locales con injertos propios o ajenos. Segn cmo est la
anatoma, ya sea conservada, perturbada o destruda. Entonces se
podra llamar como regla en ciruga de las hernias:

Respetar lo conservado,
Corregir lo perturbado,
Reemplazar lo destruido (prtesis o mallas),

Herniorrafa:
Tcnica quirrgica con tensin.
Hemioplasta:
Tcnica quirrgica usando prtesis (Marlex o Gorotex).
I)

Tcnica de Bassini

a) Plano Profundo.- Puntos en U con material de sutura


irreabsorbible se unen los siguientes elementos: Tendn conjunto con
cintilla iliopubiana por debajo d el cordn espermtico en el hombre y
del ligamento redondo en la mujer. Se recortan los elementos de sutura,
se ubica el cordn espermtico en su lugar.
b) Plano Superficial.- Reconstruccin de las paredes del trayecto
inguinal. Unin del pilar interno con el pilar externo (aponeurosis del
msculo oblicuo, mayor u oblicuo externo).
c)

Sutura de piel con puntos

separados. II)

Tcnica de

Halsted
HALSTED 1
a) Plano Profundo.- Sutura de la aponeurosis de los msculos:
oblicuo interno o menor, msculo transverso, fas-cia transversalis,
ligamento inguinal; toda esta operacin queda por debajo del cordn
espermtico en el hombre o ligamento redondo en la mujer. El cordn
esperm-tico queda en el tejido celular subcutneo.
b) Plano Superficial o Externo.- Queda por debajo del cordn
espermtico tambin.
HALSTED 2
a) Plano Profundo.- Se sutura el msculo cremster por debajo
del msculo oblicuo interno (oblicuo menor), tendn conjunto,
sutura al ligamento inguinal, cordn espermtico queda sumergido.
b) Plano Superficial.- Reconstruccin del oblicuo mayor,
cierre de piel a puntos separados.
III)

Tcnica Andrews

ANDREWS 1
a) Plano Profundo.- Sutura con puntos en U, material
irreabsorbible, msculo oblicuo mayor o externo, msculo oblicuo
menor o interno. Tendn conjunto y, ligamento inguinal, toda esta
reparacin queda por debajo del cordn espermtico y ste queda en el
tejido celular subcutneo.
b)

Plano Superficial.- Se sutura piel a puntos separados.

ANDREWS 2
a) Plano Profundo.- Sutura con puntos en U material irreabsorbible,
pilar interno,

tendn conjunto, arcada crural.


b) Plano Superficial.- Pilar externo sobre el pilar interno (sutura)
cubriendo el cordn espermtico. Puntos separados a piel.
IV)

Tecnica de Postempski

a) Plano Profundo.- Pilar interno se sutura con punto en U con


material irreabsorbible al tendn conjunto, a la fascia trasnversalis,
arcada crural y el pilar externo se sutura doblando este flap sobre el
plano descrito como refuerzo y el cordn espermtico queda en el tejido
celular subcutneo. Puntos a piel con material irreabsorbible.
V)

Tecnica de Mayni

Unin con material irreabsorbible, pilar interno con tendn conjunto,


pilar externo con ligamento inguinal. Cordn espermtico queda sobre
esta sutura de elementos, puntos a piel.
VI)

Tcnica de Squirru-Finochietto

Sutura de pilar externo con tendn conjunto. Pilar interno con cintilla
iliopubiana, cordn queda sobre esta sutura. Cierre de piel con puntos
de material irreabsorbible. Esta tcnica descrita slo como referencia,
actualmente en desuso.
VII)

Tcnica de Mc-Vay

a) Plano Profundo.- Sutura con material irreabsorbible, puntos en


U ligamentos de Cooper. Tendn conjunto o arco del msculo
transverso o borde del msculo recto abdominal (por ser el tendn
conjunto inconstante). Cordn espermtico o ligamento redondo de
la mujer queda sobre este plano.
b) Plano Superficial: Se reconstruye el trayecto inguinal
uniendo mediante sutura a puntos separados o sutura continua, al
pilar externo y pilar interno.
c)

Puntos a piel.

VIII) Tcnica de Lichtenstein


Sutura con material irreabsorbible, puntos en U de msculo
transverso con su aponeurosis y fascia transversalis, a la cintilla
iliopubiana. Aplicacin de malla sobre el msculo transverso y la cintilla
iliopubiana (prtesis segn el defecto). Luego se restituye el trayecto
inguinal uniendo el pilar interno con el pilar externo tratando de

reconstruir el pilar anterior. Toda esta reparacin queda por debajo del
cordn espermtico y ste queda en el tejido celular subcutneo.
Puntos a piel.

IX) Tcnica de Dowd Ponka (Similar a la


Tcnica de Shouldice) (Lmina 38)
a) Plano Profundo.- Levantamos aponeurosis del oblicuo
menor y se une a la aponeurosis del msculo transverso (estos dos
msculos se imbrican). Transverso al ligamento inguinal en sutura
continua. Cordn queda sobre este plano.
b) Plano Superficial.- Se une el pilar externo con el pilar interno.
Puntos a piel.
X)

Tcnica de Orlando Marcy

Solamente reduce mediante puntos separados (2 a 3 puntos) al anillo


inguinal interno previa reduccin del saco herniario, puntos a piel, con
material irreabsorbible. El cierre de piel para cualquiera de las tcnicas
descritas se har con puntos separados o puntos subcutneos con
material reabsorbible, queda a eleccin, experiencia y condiciones del
cirujano.
XI)

Tcnica de Ruggy Parlovechio-Dujarier

Sutura con puntos en U y material irreabsorbible, tendn conjunto,


ligamento de Cooper a la cintilla iliopubiana. Cordn espermtico queda
sobre este plano. Luego se une mediante sutura a puntos separados o
continuos con material reabsorbible o irreabsorbible el pilar externo en
el pilar interno.
XII)

Tcnica de Lloyd Nyhus

Incisin 3 a 4 cm sobre el pubis, se abre pared posterior del estuche de


los rectos, toda la anatoma de la pared posterior, se reduce el saco
herniario y se aplica malla (segn defecto) preperitoneal.

Tcnica Laparoscpica para el Tratamiento de las Hernias

Transabdominal-Preperitoneal (TAPP)

Anestesia: General intubada.


Antibioticoprofilaxia.
Sonda vesical, despus de la induccin anestsica.
Se prepara el abdomen lavado con solucin jabonosa antisptica.
Luego se realiza la asepsia con solucin antisptica.
Colocacin de campos estriles.
Posicin del paciente (Lmina 39:1) con Trendelemburg leve.

Cirujano al costado del paciente, en posicin opuesta a la hernia a


tratar.
El asistente al frente del cirujano.

Instrumentista junto al cirujano o al asistente segn preferencia.


Monitor de video a los pies del paciente del mismo lado de la hernia
a tratar.
Neumoperitoneo con dixido de carbono y se insufla la cavidad
abdominal hasta una presin que no exceda 12 mmHg.
Colocacin de trcares vara entre los pacientes de acuerdo a
la contextura de stos, por lo general se colocan 3 trcares
(Lmina 39:2) uno de 10mm en el
ombligo y a cada lado de los bordes laterales de los msculos
rectos abdominales 1 a 2 cm por debajo del plano del ombligo.

A continuacin.
se coloca un laparoscopio de 30 grados y 10 mm a travs del
ombligo.
Se examina brevemente la cavidad abdominal y se dirige la
atencin a las reas inguinales. Se identifica la presencia de la
Hernia Inguinal y luego se inspecciona la regin inguinal contra
lateral, para localizar hernias no sospechadas (Lmina
39:3,4).
Se examina el defecto herniario en relacin con las estructuras
anatmicas circundantes: (Lmina 40) Se debe identificar el
tringulo de Doom, que inicialmente por los aos 90 se le
denominaba tringulo de la muerte. Actualmente est
defnitivamente identificado.
Est formado por el conducto deferente de los vasos
espermticos, como vrtice los vasos epigstricos inferiores y
como base el flap que se formar al seccionar el peritoneo en la
diseccin; como contenido de este tringulo se encuentran los
vasos iliacos (de all el nombre de tringulo de la muerte por
lesin de estos que al inicio de la tcnica suceda en algunos
casos descritos).
Se disecar en forma horizontal (Lmina 40) seccin del peritoneo.
Identificacin del espacio avascular de Bogros, que no es sino al
levantar el peritoneo (Lmina 40: A, B y C) parietal, luego de
identificar el contenido herniario
y reducirlo se efectuar la colocacin de la malla tratando de