Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
TABLA DE CONTENIDO
1. Heridas y Cicatrizacin.
H TM
H TM
H TM
H TM
H TM
H TM
H TM
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina 1
9. Trauma Abdominal.
H TM
H TM
H TM
H TM
H TM
H TM
H TM
H TM
H TM
H TM
H TM
H TM
H TM
H TM
H TM
H TM
H TM
H TM
H TM
H TM
H TM
H TM
H TM
H TM
H TM
H TM
H TM
H TM
H TM
H TM
H TM
H TM
H TM
H TM
Heridas y
Cicatrizacin
Drs. Victoria Valer
Tito, Fernan
Repetto Trujillo
1.
DEFINICIN
Es toda solucin de continuidad en la cubierta cutnea, en la que
con frecuencia se produce una simultnea o diferida prdida de
sustancias, por la accin de diversos agentes causantes y que
puede extenderse a los tejidos y rganos subyacentes.
2.
ETIOLOGA
Agentes Perforantes:
Producen heridas punzantes. Ejemplo: espinas, agujas, clavos, etc.
Agentes Cortantes:
En general son de estructura metlica provistos de un borde
cortante Ejemplo:
cuchillo, bistur. Tambin el vidrio, la hoja de papel, el hilo, pueden
producir cortes.
Agentes Perforo-Cortantes:
Son instrumentos metlicos en los que uno de sus extremos est
conformado por
una lmina alargada y la otra termina en punta. Ejemplo: El
pual, el sable, el cuchillo, etc.
Agentes Contundentes:
El agente causante tiene una superfcie roma (martillo), que
produce
generalmente un traumatismo de tipo cerrado. Si el golpe es
muy violento se producir una herida de tipo contusa.
Ejemplo: Golpe con martillo.
Proyectiles de Armas de Fuego:
Producen heridas cuyas caractersticas dependen de la cuanta de
energa cintica
del agente traumtico, del proyectil, de su forma, peso y de las
acciones destructivas que pueda desarrollar en el interior de los
tejidos. Existe una variedad de este tipo de agente mecnico,
como las balas de revlver, de fusil, perdigones de caza,
fragmentos de granada, etc.
3.
MECANISMO
El agente causante podr actuar por friccin, percusin, compresin,
traccin y accin mecnica.
3.1.
Friccin
Cuando el agente etiolgico posee un borde cortante, el
deslizamiento de ste sobre la superfcie cutnea provocar una
solucin de continuidad con penetracin fcil en los tejidos.
3.2.
Percusin
Compresin
Traccin
El agente traumtico acta arrancando un rea de tejidos orgnicos. Ejemplo: la aprehensin de los cabellos por la polea de
una mquina, produciendo una traccin violenta sobre el cuero
cabelludo con arrancamiento parcial o total del mismo.
3.5.
Accin Combinada
Escoriacin
4.2.
Heridas Punzantes
Heridas Incisas
Heridas Contusas
4.5.
4.6.
Heridas Venenosas
4.8.
ESTUDIO CLNICO
Dolor,
Solucin de continuidad,
Hemorragia,
Separacin de sus bordes
5.1.
Dolor
Solucin de Continuidad
Hemorragia
incisas sangran ms que las contusas. En las incisas los vasos son
seccionados, permaneciendo abierta su luz, en las contusas se
produce la compresin y laceracin por el agente vulnerante, lo
que favorecer la obliteracin del orificio vascular.
5.4.
FORMAS CLNICAS
Escoriacin
Herida punzante
Herida incisa
Herida contusa
Herida penetrante
Herida transfixante
Herida venenosa
Empalamiento
Herida avulsiva
Herida compuesta
Herida complicada
Herida infectada
b)
7.
Primera fase
Respuesta Vascular
Movimientos Celulares
Segunda fase
Epitelizacin de la Herida
CICATRIZACIN
Tipos de cicatrizacin
Fisiopatologa
8.2.
8.3.
Factores de
accin local:
Infeccin,
Cuerpos extraos,
Hematomas,
Movilizacin,
Tensin de la herida por la sutura,
Edema,
Vascularizacin,
Curaciones Repetidas.- La repeticin de las curaciones a
pequeos intervalos
puede perjudicar la cicatrizacin por la remocin de los
elementos celulares
Hipoproteinemia,
Hipoavitaminosis C,
Alergias,
Infecciones
Diabetes,
ACTH-Cortisona.
8.4.
Complicaciones
Alteraciones de la Cicatrizacin.- Constataremos la
formacin de queloides, hipertrofia, plastomas, y ulceracin
de la cicatriz.
Alteraciones de la vecindad.- Sinequias, anquilosis,
adherencias viscerales postoperatorias.
Queloides
Definicin.Son
lesiones
proliferativas
benignas,
de
crecimiento exagerado que sobresalen en la piel, por
acumulacin de colgeno, que se desarrolla dentro del proceso
de cicatrizacin normal.
En la mayora de los casos esta formacin cicatrizal es la
consecuencia inmediata de traumatismo de todo orden y otras
veces, las menos, se trata de minsculas cicatrices consecutivas a
pequeas heridas o infecciones de la piel que pudieron pasar
inadvertidas; de ah que toda cicatriz traumtica o inflamatoria de
la piel sea susceptible de volverse queloide.
Algunas regiones de la piel en el cuerpo humano parecen
especialmente predispuestas al queloide:
En orden de frecuencia, est la piel que cubre el trax en las
mujeres, el cuello, los brazos. La raza negra presenta una gran
predisposicin a este tipo de lesiones proliferativas y con respecto
a la edad, el grupo etreo con mayor incidencia est entre los 10
y 30 aos.
Tratamiento
Radioterapia.- Este tratamiento, bien conducido, producir
la regresin espontnea de los queloides; igualmente, el
buen uso de los corticoides de depsito aplicados
directamente sobre el queloide, tienden a desaparecer los
signos de irritacin y posteriormente aplanan el queloide.
La cura quirrgica, en cambio, est rara vez indicada.
Cicatriz Hipertrfica.- Tiene como caracterstica principal que
no sobrepasa
los lmites de lesin previa, en cambio s puede mejorar
espontneamente,
luego de 6 meses a un ao de producida la cicatriz.
Infecciones Quirrgicas y
Antibiticos en Ciruga
Dr. Rolando Adrianzn
Tatachuco
El manejo de las infecciones quirrgicas es especialmente desafiante,
debido a que estas condiciones con frecuencia son emergencias con
riesgo de vida que requieren intervencin operatoria inmediata o son
complicaciones luego de ciruga electiva para enfermedades orgnicas
subyacentes. En cualquier caso, el trauma tisular inevitable
compromete las defensas locales del husped y brinda un ambiente
ideal para la invasin y multiplicacin bacteriana. Aun con tcnicas
quirrgicas aspticas modernas, el riesgo de
contaminacin bacteriana del sitio operatorio permanece alto,
particularmente cuando no
son usados antibiticos profilcticos o el rgimen escogido es
inapropiado.
Como en las infecciones intraabdominales, los patgenos
comprometidos en las infecciones de piel/tejidos blandos asociados con
ciruga gastrointestinal (GI) consisten de una mezcla de flora aerbica y
anaerbica simulando la del rgano en el cual fue realizada la ciruga.
En muchos pacientes, las medidas locales, como drenaje y
Definicin
Limpia:
Herida planeada, cerrada de manera primaria, sin rompimiento de
la tcnica
estril. Tasa 1,5%.
Limpias
contaminadas:
Caso no planeado, rotura mnima de tcnica estril. Tasa 7,7%.
Contaminadas:
Se encuentra inflamacin no purulenta aguda.
Traumatismos penetrantes menos de 4 horas.
Tasa 15,2%.
Sucia:
Se encuentra pus o abscesos, perforaciones preoperatorias. Tasa
40%.
Factores
Endgenos.
B.
2.
Sintomatologa
3.
Diagnstico
Antecedentes:
Enfermedad asociada, historia cuidadosa del acto quirrgico.
Cuadro Clnico:
Examen fsico, medio ms simple y efectivo.
Exmenes de Laboratorio:
Heces, orina, glicemia, rea, etc. Cultivos de exudados o
secreciones.
4.
Exmenes Radiolgicos:
Partes blandas (presencia
de gas). Tejido seo
(osteomielitis).
Pulmones (infecciones agudas o crnicas).
Abdomen (imgenes diversas segn cuadro
predominante). Urograma descendente.
Gammagrafa heptica.
Tomografa
computarizada.
Ultrasonido.
Resonancia magntica.
Biopsia:
De la lesin.
Tratamiento
5.
Prevencin
6.
Complicaciones
Toxicidad: la cual amenaza la viabilidad y funciones de otros tejidos
y rganos.
Otro signo de sepsis es la insuficiencia respiratoria.
Bacteriana: la diseminacin de bacterias en sangre a sitios cada vez
ms peligrosos
que ponen en peligro la vida.
Prevencin
Tratamiento
a.
Quirrgico: Es esencial.
Incisin de la herida y escisin de todo tejido muerto.
Descomprimir los compartimientos, msculos aponeurticos.
a.
b. Tratamiento:
Quirrgico:
- Desbridamiento bajo anestesia general o regional.
Antibiticos:
- Penicilina G EV, 20-40 mill/da
- Gentamicina (5mg./kg./da o Amikacina 15mg./kg./da)
Sostn Circulatorio:
- Mantener volumen sanguneo con transfusiones de sangre o
plasma.
- La muerte ocurre frecuentemente, en especial en ancianos.
*
Dehiscencia de heridas abdominales y evisceracin.Es la rotura parcial o total de cualquiera de las capas de la herida
quirrgica.
Evisceracin es la protusin de las vsceras abdominales
despus de la rotura de todas las capas de la pared abdominal.
La dehiscencia ocurre aproximandamente en el 1% de los
procedimientos quirrgicos abdominales.
Factores.1.
b.
Presin intraabdominal:
c.
Absceso
Celulitis
Flemn
FORNCULO
1.
2.
3.
Incisin y drenaje.
Antibiticos.
En forunculosis recurrente buscar diabetes o defciencias
inmunitarias.
La forunculosis asociada a acn responde a la administracin de
tetraciclinas.
NTRAX
1.
2.
Complicaciones.
3.
Tratamiento
HIDRADENITIS
Infeccin cutnea grave de axilas e ingles.
Abscesos mltiples de las glndulas apocrinas del sudor.
Padecimiento crnico e invalidante.
La hidrodenitis se diferencia de la forunculosis mediante la
biopsia cutnea, muestra glndulas sudorparas apocrinas.
La hidradenitis puede invalidar al paciente, pero no da
manifestaciones generales.
Se trata mediante evacuacin de absceso individual, seguida de
buena higiene.
LINFANGITIS
Proceso infeccioso de vasos linfticos.
Infeccin se disemina hacia arriba, produciendo rayas rojas visibles
en la piel,
desde el pie hasta la ingle.
El Streptococcus es el organismo causante.
Tratamiento antibitico.
LINFADENITIS
La supurativa aguda sucede en lactantes y nios con infecciones
virales de la parte alta del aparato respira-torio.
La linfadenitis bacteriana es secundaria a infecciones con
estreptococos, S. aureus
o anaerobios de la boca y puede evolucionar a un absceso
profundo del cuello.
Tratamiento con penicilina en altas dosis. Clindamicina en casos
graves.
CARBUNCO
Hinchazn inflamatoria, dolorosa en un folculoabsceso.
Constituido por varios fornculos desarrollados en folculos pilosos
vecinos, que al
1.
2.
Tratamiento.-
a. Medidas especficas:
Antibiticos.
Recolonizacin bacteriana.
7.
b.
Medidas locales:
SHOCK
DEFINICIN
: CLSICA.al trauma agudo.
Respuesta orgnica
ACTUAL.1.
Hemorragia externa:
Traumatismo,
Sangrado gastrointestinal.
Hemorragia interna:
Hematomas,
Hemotrax,
Hemoperitoneo.
Prdidas plasmticas:
Quemaduras.
Shock Cardiognico:
*
*
*
*
*
Arritmias,
Infarto del miocardio,
Miocardiopatas,
Insuficiencia mitral,
CIV, etc.
Shock Obstructivo:
*
*
*
*
Neumotrax,
Taponamiento pericrdico,
Pericarditis constrictiva,
Estenosis mitral o artica, etc.
Shock Distributivo:
*
*
*
*
*
Sptico,
Anafilctico,
Neurognico,
Por drogas vasodilatadoras
Insuficiencia adrenal aguda, etc.
A.-
Shock Hipovolmico
B.-
Fisiopatologa:
Shock Cardiognico:
Fisiopatologa
C.-
Shock Obstructivo
Shock Distributivo
Shock Sptico
SHOCK
SPTICO
PRINCIPALES MECANISMOS
HEMODINMICOS
1.-
SEPSIS:
Temperatura mayor a 38 C o menor de 36 oC,
Frecuencia cardiaca mayor de 90 por minuto,
Frecuencia respiratoria mayor de 20 por minuto,
PaCO2 menor de 32mmHg,
Leucocitos: ms de 12000/mm3 o menor de 4000 por mm3; mas de
10% de
abastonados.
2.-
HIPOTENSIN ARTERIAL:
3.-
Acidosis Lctica,
Oliguria,
Alteraciones del estado mental.
Shock Neurognico
2.
En general se realiza teniendo en cuenta la siguiente sintomatologa, que es comn a todas las formas de shock.
a.-
Hipotensin arterial:
FISIOPATOGENIA DEL
SHOCK
3.
Nutricin en
Ciruga
Drs. Sergio Echenique
Martnez, German
Cabrera Romero
INTRODUCCIN
La Terapia Nutricional ha sido parte de la prctica mdica desde
tiempos remotos. La Historia de la Terapia Nutricional Enteral se
remonta a hace ms de 3500 aos cuando se utilizaron los enemas de
nutrientes. La nutricin orogstrica fue descrita en el siglo XII aunque
no fue usada de manera frecuente hasta el siglo XVI mediante el
empleo de tubos huecos a veces hechos de plata. A mediados del siglo
XVII utilizaron tubos flexibles de plomo para abordaje nasogstrico. John
Hunter dio inicio a una era moderna en 1790 cuando administr comida
licuada (huevos, agua, azcar, leche o vino) a travs de un catter
cubierto con la piel de una anguila. En 1872 se utiliza por primera vez
una sonda de caucho elstico. El ao de 1910 marc un hito cuando se
implement la nutricin nasoduo-denal mediante la administracin por
parte de Einhorn de comida licuada. Ravdim y Stengel implementaron la
nutricin oroyeyunal en pacientes quirrgicos en
1939. En 1980, Ponsky introdujo la gastrostoma endoscpica percutnea
y la tcnica de
implementacin, desde entonces esa tcnica ha sido utilizada para el
acceso duodenal y
yeyunal(1).
La Historia de la terapia Nutricional Parenteral se inicia poco tiempo
despus de que William Harvey describiera en 1628, que las arterias y
venas concurren para formar un cauce nico y continuo para la sangre.
En 1656, Cristopher Wren fue el primero en introducir vinagre, vino y
opio en las venas de perros, para lo cual us una pluma de ganso atada
a una vejiga de cerdo. Fue la primera administracin endovenosa de
medicamentos y nutrientes de que se tenga noticia. En 1622, Richard
Lower describi la aplicacin de soluciones intravenosas y transfusiones
DESNUTRICIN HOSPITALARIA
En una estudio realizado por el Dr. Hernan Fritas, et al, donde evalan
el estado nutricional de los pacientes del Servicio de Geriatra del
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen (HNGAI), de un total de
24 (100%) el 83,35 fueron desnutridos de los cuales el 8,3% fueron
marasmticos, 29,2% Kwashiorko y 45,8% desnutridos mixtos. (7).
El Dr. Jos de Vinatea y el Dr.Luis Poggi refieren que la desnutricin en el
Hospital Nacional Guillermo Almenara Irigoyen , IPSS, Lima-Per, es de
42%, siendo el Marasmo 21%, Kwashiorko 10,5% y desnutricin Mixta
10,5%. La poblacin del hospital estudiada (153
CRITERIOS DE INGRESO A
SOPORTE NUTRICIONAL A.
Indicaciones
Nutricin Parenteral
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Nutricin Enteral
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
B.
Contraindicacion
es
Obstruccin intestinal,
2.
3.
4.
5.
3.
Peritonitis,
Abcesos intraabdominales,
Vmitos incoercibles,
Diarreas persistentes vol>1000.
NUTRICIN PERIOPERATORIA
Nutricin Preoperatoria
IRN: 1,519 Albmina srica gr/l + 0,417 x (peso actual/ peso usual) x
100
De acuerdo con la cifra obtenida:
Desnutricin leve 97,5
Desnutricin moderada 83,5 - 97,5
Desnutricin grave 83,5
2.
Historia
Requerimiento de Nutrientes
RQ : VCO2/VO2
Para los:
Carbohidratos es 1,0
Grasas es
0,7
Protenas es 0,8
2. Harris Benedict corregida por factor actividad y de agresin,
propuestas por Long.
Clculo del Gasto Energtico Basal:
GEB(mujeres) = 66,5 + (peso kg x 9,7) + (talla x
1,8) - (edad-4,7) GEB(hombres) = 66 + (peso kg x
13,7) + (talla x 5) - (edad-6,8)
A lo anterior aadir para el clculo diario de
necesidades calricas: GEB x Factor de Actividad x
Encamado
1,2
No Encamado =
1,3
Factor de Agresin:
Sin complicaciones
Ciruga menor
Ciruga mayor
Infeccin leve
Infeccin moderada
Peritonitis
TEC
Quemaduras < 20%
Quemaduras 2040%
Quemaduras
> 40%
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
1
1,1
1,2
1 - 1,2
1,2 1,4
14
1,6
1 - 1,5
1,5 1,8 - 2
1,8
Na
K
mg
Ca
P
Zn
Cl
1 - 4 mEq
1 - 4 mEq
0,10 - 0,40 mEq
0,15 - 0,20 mEq
0,20 - 0,30 mmol
0,15 - 0,30 MG
1 - 4 mEq
AMA ( * )
3300
200
10
0,5
3
3,6
40
4
5
15
100
0,4
60
Protenas
10 - 20 %
Carbohidratos
Grasa
50 - 70 %
20 - 30 %
AA/Kg/DIA
Kcal/GR N
150:1
130:1
110:1
80/100:
1
Evitar la sobrecarga calrica (Kcal total/kg/da : 30 -35)
Evitar la sobrecarga de glucosa (< 5 gr/kg/da)
Evitar la sobrecarga de grasa (<1,5 gr/kg/da)
Administrar la Nutricin Parenteral en un periodo de tiempo
no inferior a 10 horas/da
Utilizar el peso real en los pacientes malnutridos y el peso
corporal ajustado a los obesos:
9.
B.
Recomendaciones de Protenas
1. Realizar el clculo en funcin del grado de estrs metablico
(Tabla N 5).
2. No parece til sobrepasar el aporte de 2 gr de protenas o de
amino cidos/Kg/da.
3. Para la administracin se seguirn las mismas pautas que para el
aporte calrico.
4. Se prestar atencin a los patrones especficos de aminocidos
adaptados a la fase de estrs y a la enfermedad especfica del
paciente.
3.3.
Nutricin Postoperatoria
GUAS DE
PRCTICA: (5)
TERAPIA
PERIOPERATORIA
1. Se debe administrar soporte nutricional preoperatorio a los
pacientes con
malnutricin que necesitan una ciruga mayor, pero que no pueden
someterse a
ella inmediatamente; tambin a aquellos pacientes que
debern sobrellevar un perodo importante de inanicin
preoperatoria. Para los pacientes con malnutricin severa, el
Cuidado de Enfermera
EL SISTEMA 2:1
EL SISTEMA 3:1
5.
ACCESOS ENTERALES
Oncologa
Quirrgica
Drs. Pedro Wong Pujada, Julio Arias
Valencia, Esterfilia Torres Cisneros,
Jose Villaflor Zevallos, Pedro Moron
Antonio
La oncologa, que es el estudio de las enfermedades neoplsicas, se
refiere generalmente al problema del cncer, a una gran variedad de
tumores de naturaleza maligna potencialmente letales. Las clulas
cancerosas pueden surgir en cualquier tipo de tejido, a cualquier edad,
pudiendo invadir en forma caracterstica tejidos vecinos por extensin
directa o diseminarse por el organismo a travs de vasos linfticos o
sanguneos.
1.
Mecanismos de carcinognesis
Sacarina
n
c
e
r
R
e
s
u
ltante
Adenocarcinoma
mamario Cncer
broncognico Cncer
broncognico y
Mesotelioma pleural
Adenoma heptico
Adenocarcinoma
mamario Cncer de
esfago e hgado
Cncer de vejiga
Tipos de Cncer ms frecuentes
por Sexo, durante el perodo 19681991, en Lima Metropolitana
Datos epidemiolgicos
Pulmn
Prstata
MUJERES
Mama
Leucemia
3. Colon/
Boca/
Recto
Faringe
4. Estmago
Colon/Recto
5. Vejiga
Cuello
6. Boca/Faring uterino
Pulmn
e
7. Linftico
Estmago
8. Leucemia
Linftico
9. Esfago
Vejiga
10 Hgado
Hgado
.
Los siete signos de advertencia del cncer
Cambios de los hbitos de defecacin o
de miccin. Una lcera que no cicatriza.
Hemorragia o exudado inusuales.
Engrosamiento o masa en la mama u
otra parte. Indigestin o dispepsia.
Cambios evidentes en verrugas, lunares o molas.
Tos o ronquera crnicas.
Predecibilidad
1.
Raramente crecen
lejos del foco
central.
Tienden a desarrollar
2.
3.
4.
lentamente y
metastatizan
tardamente.
Impredecible,
pueden invadir y
metastatizar
tempranamente.
Usualmente se
diseminan
tempranamente.
Carcinoma a clulas
basales. Tumor mixto
de
la partida.
Carcinoma
epidermoide de cuello uterino
y cavidad oral.
Mama y pulmn, melanoma,
Adenocarcinoma de colon y de
estmago.
Sarcoma anaplsico, coriocarcinoma
Carcinoma a clulas claras del pulmn.
CLASIFICACIN
Clasificacion TNM:
3. Especiale
s
Melanocit
o
Trofoblasto
:Notocorda
:Blastoderm
o
:
melanoma
coriocarcino
ma
cordomas
: teratoma
Cervix
Marcadores Tumorales
5.
TCNICAS DE ELECCIN
BIOPSIA CON AGUJA: Es el mtodo ms sencillo y se puede
usar con masas subcutneas, musculares y de algunos rganos
internos, como hgado, riones y pncreas. Este procedimiento
Radioterapia
Quimioterapia
La quimioterapia implica una forma de tratamiento antineoplsica general, a diferencia de la ciruga y la radioterapia.
Los quimioterpicos alteran las enzimas en forma directa o alteran
los sustratos sobre los que las enzimas actan.
Los antimetabolitos son las drogas que actan directamente sobre
las enzimas
(fluoruracilo, metrotexate).
En cuanto a las drogas que alteran los sustratos podemos dividirlas
en tres grupos:
los agentes alquilantes, que interfieren en la replicacin del ADN y
en la transcripcin de ARN, los antibiticos, que forman complejos
con el ADN inhibiendo su sntesis, y los alcaloides de la Vinca, que
se uniran a una protena provocando la muerte celular en el
momento de la mitosis.
Ciruga
Laparoscpica
Dr. Luis Poggi
Machuca
Introduccin
La Ciruga Laparoscpica se inicia en 1987, cuando los mdicos
franceses Mouret y Dubois reportan los primeros casos de
Colecistectoma Laparocpica. Su comunicacin revoluciona el mundo
de la ciruga.
Previamente, algunos reportes de apendicectomas (Senm, 1983 en
Alemania) haban llamado la atencin cientfica, pero la nueva era
quirrgica no se inaugura sino con la aparicin de la Video Ciruga,
incorporada a la tcnica por Mouret y Dubois.
Al ao siguiente, Dubois reportar los primeros 36 casos de
colecistectomas hechas por laparoscopa. Perissat hace lo mismo en
Burdeos, Mouiel y Kathouda en Lyle y DAllemagne, Cadiere, Himpens
y Gigot lo harn en Blgica.
Estados Unidos, por su parte, iniciar la divulgacin de resultados
con los reportes de Reddick y Olsen. Todos inician cursos de
influyen dos escuelas, la de USA con los doctores Mario del Castillo y
Gustavo Salinas, y la de Francia por el autor de este captulo. Se suman
tambin a esta Revolucin Francesa, los doctores Aguilar, Villanueva,
De Vinatea, Lozada, Gagliufi, Rodriguez, Sabogal, Guiulfo, Vizcardo,
Barboza, Castro, Samanez, Baracco y algunos colegas ms que integran
la Sociedad Peruana de Ciruga Laparos-cpica.
Sinnimos
Permite generar una luz parecida al da que vara entre 3500 y 6000
grados Kelvin (Lmina
4:2).
El rango es el siguiente:
Luz
Luz
Luz
Luz
halgena
3500 grados Kelvin
haldica o halogenuro metlico
5600 grados Kelvin
Lmpara zeta
5600 grados Kelvin
de Xenn
6000 grados Kelvin
Con las cmaras actuales que son super sensibles cualquiera de ellas es
suficiente, pero se sabe que a mayor cantidad de rayos Kelvin mayor
calidad de luz, esto quiere decir, luz ms blanca y ms parecida a la luz
del da.
Pinza de Maryland de
10mm Clamps
intestinales Clipadores
de 5mm
Tacker
Trcar balon
Endosuturas lineales y circulares
Bistur armnico ultrasnico
Ecografa Laparoscpica
operatoria Electrobistur,
electrocauterio, etc.
2.
Neumoperitoneo
Instalacin de Trcares
Procedimiento quirrgico
Exsuflacin y retiro de los instrumentos
El Neumoperitoneo
Consiste en la insuflacin de un gas inerte en la cavidad peritoneal
a travs de una aguja de Verres (aguja con proteccin para no
daar las vsceras). El gas que se utiliza es el CO2 pero pueden
utilizarse el helio y el xido nitroso. La presin a la que se debe
trabajar laparoscpicamente es mximo 12 mm de Hg. Esta
presin se debe mantener constante, lo que se logra a travs del
insuflador, aparato que inyecta CO2 en la cavidad peritoneal a un
flujo variable (dependiendo de la necesidad se regula
automticamente por sistemas electrnicos). Al inicio del
neumoperitoneo es recomendable iniciar la insuflacin a 1 lt por
minuto, con lo cual se puede evaluar si la presin inicial es
correcta y descartar que la aguja de
Verres pueda estar en situacin incorrecta y estar insuflando en un
rgano o en una vena o arteria. Pasado el primer litro ya se podr
aumentar el flujo a 15 lt o ms.
Si la presin del CO2 sube a 15 se van a tener mltiples problemas,
como suceda al principio: el enfisema subcutneo, disminucin del
retorno venoso por retencin en el rea esplcnica e ingurgitacin
yugular, sobrecarga ventricular y congestin, incremento de la
capnemia (CO2 en sangre) y la capnografa (CO2 exhalado), lo cual
no es muy recomendable porque puede provocar dao, en especial
en el paciente anciano.
Sin el neumoperitoneo es imposible operar, porque no habra
espacio para el desplazamiento de los instrumentos y
manipulacin de los rganos.
2.2.
Instalacin de Trcares
Procedimiento quirrgico
Toda operacin se inicia con una laparoscopa diagnstica
recomendndose como rutina usar el anlisis por cuadrantes de
acuerdo a las agujas del reloj y en forma horaria, iniciando desde
las 12 que ser el ligamento redondo. Luego se proceder a la
operacin propuesta ubicando los trcares dependiendo del
rgano a operar.
2.4.
3.
Abdomen
Agudo
Drs. Alejandro Bazn
Gonzales, Germn
Cabrera Romero
Abdomen Agudo es una situacin dramtica para el enfermo que la
presenta y para el equipo mdico que la afronta.
Aqul porque se siente gravemente enfermo y ste porque sabe, que
de la rapidez y certeza de sus acciones depende el pronstico del
paciente evitando complicaciones y logrando sobrevivencia.
DEFINICIN
El Abdomen Agudo es un sndrome de origen mltiple, caracterizado
por dolor abdominal intenso y compromiso del estado general del
paciente (los autores).
Otros lo definen
DOLOR ABDOMINAL
Tipos de Dolor Abdominal
a.
Dolor Visceral.- Es de carcter poco defnido,
mal localizado: Medial. Compromiso de vsceras
peritoneales.
Lateral: Compromete vsceras retroperitoneales.
b.
Dolor Somtico.- Es aquel dolor que sigue el trayecto de
las fibras cerebroespinales entre D6 y L1, que se extienden por el
peritoneo parietal y la raz del mesenterio. Agudo bien localizado,
que se ubica en relacin a la vscera afectada, es agravado por el
movimiento y se acompaa de contractura muscular. c.
Dolor Referido.- Es producido por compromiso de las ramas
nerviosas descendentes de C3 y C4, estimulando la superfcie
peritoneal del diafragma.
Ejemplo: Dolor del ngulo superior de la escpula derecha en
un cuadro de colesistitis aguda. Dolor a nivel interescapular
en un proceso de pancreatitis.
1.2.
toxinas, etc.
c.
Dolor neurgeno.- Es aquel dolor producido por compromiso
medular y
radicular .
d.
Dolor psicgeno.- Es aqul en el cual el paciente somatiza
el dolor.
1.3.
1.4.
Epigastrio
Mesogastrio
Hipogastrio
rgano
Estmago
Duodeno
Vas Biliares
Pncreas
Bazo
Yeyuno
Ilen
Apndi
ce
Colon
derecho
Colon Izquierdo
Irrigacin
Tronco Celiaco
Arteria
Mesentrica
Superior
Arteria
Mesentrica
Inferior
EXMENES AUXILIARES
3.2.
Examen de orina
3.3.
3.4.
3.5.
Ecografa y Tomografa
- Signos Ecogrficos
a.
Colecistitis Aguda.- Se observa engrosamiento de la pared
vesicular mayor de
3 mm, signo de doble pared, distensin de la vescula dimetro
anteroposterior
mayor de 5 cm. Cambios en su morfologa: ms redondeada, se
observan litiasis,
bilis ecognica: barro biliar, pus (empiema), hemorragia; signo de
Murphy (al paso del transductor del ecgrafo).
b.
Pancreatitis Aguda.- Se observa: aumento de tamao del
pncreas en forma difusa que puede alcanzar ms de 3 a 4 veces;
dimetro anteroposterior mayor de 3 cm.
Alteraciones de contorno; poco ntido, definido y borroso.
b.
Pancreatitis:
- Aumento de volumen del pncreas.
- Zonas de hipodensidad (postcontrastre)
- Captacin del contraste pancretico en su totalidad.
- Engrosamiento de fascias.
- Derrame pleural.
- Zonas de hiperdensidad hemorrgicas
c.
3.6.
Lesiones traumticas del bazo.- Hematoma subcapsular: forma de media luna hipodensa a
lo largo del
borde
lateral del bazo, isodenso al inicio, despus de 10 das
hipodenso.
- Desgarro esplnico
Lavado Peritoneal
Con suero fisiolgico (paracentecis) en caso de trauma abdominal
cerrado. Si bien es cierto es clsico este procedimiento no deja de
tener valor diagnstico en traumatismo abdominal cerrado, por lo
prctico y rpido en su manejo. Sobre todo en casos de falsos
negativos se solicitar al laboratorio anlisis de lquido de lavado
peritoneal y si el resultado es de 100,000/mm3 de eritrocitos o
mayor de este valor har decidir la intervencin quirrgica.
4.
Una vez concluido el estudio del dolor, que es el sntoma clave en este
sndrome y analizando los exmenes del laboratorio y las imgenes
radiolgicas y ecogrficas, estamos en condiciones de ubicar al
paciente portador de abdomen agudo en uno de los tres items
siguientes:
Abdomen agudo inflamatorio-infecciosos o peritonitis.Producido en nuestro medio por tres causas ms frecuentes:
Apendicitis aguda, colecistitis aguda y diverticulitis.
Abdomen agudo hemorrgico.- Producido por: Traumatismo
abdominal, embarazo
ectpico roto, ruptura espontnea de hgado
cirrtico o tumoral.
Abdomen agudo obstructivo.- Se presenta
frecuentemente por bridas y adherencias, vlvulos de
intestino grueso y cncer de colon.
5. MANEJO DEL
ABDOMEN AGUDO
1. Hospitalizacin
2. Sonda Nasogstrica. Para examinar el contenido gstrico y
descartar
hemorragia digestiva alta o xtasis gstrica prolongada.
3. Sonda vesical. Para medicin de diuresis.
4. Cateterismo Venoso. Para tomar la presin venosa central y
administracin de
lquidos, hidratacin y/o transfusiones.
5. Antibioticoterapia de amplio espectro.
6. Control seriado del examen fsico del abdomen por un
mismo equipo mdico quirrgico.
7. Control seriado de las funciones vitales.
8. Una vez compensado el paciente proceder a realizar los
exmenes auxiliares.
9. Laparotoma.
*
Trauma
Abdominal
Drs. Hildebrando Ruiz
Cisneros, Carlos
Huayhualla Saue
CAUSAS
MECANISMOS
TIPOS
FISIOPATOGENIA DEL TA
Hgado
Bazo
Pncreas
Riones
Vsceras huecas
CUADRO CLNICO
Sntomas y signos en el TA
semiologa del dolor debe ser analizado en todos sus aspectos durante
un tiempo de 24 horas iniciales. La localizacin, el tipo, forma de inicio,
la irradiacin, relacin con los movimientos de la respiracin
intensidad, variaciones en el tiempo, etc. Es un sntoma de los ms
importantes para el diagnstico, de ah la necesidad de su estudio
exhaustivo.
Vmitos: Pueden existir vmitos en forma precoz, de tipo mucoso o
de alimentos y que son de naturaleza refleja, condicionados por el
miedo o el pnico. Por el contrario, los vmitos tardos (4 a 6 horas),
son por irritacin peritoneal, por infeccin o secreciones libres en la
cavidad.
Pueden ser hemticos, por desgarros en la pared del estmago o
por hematobilia, secundarias a lesin de hgado o vas biliares.
*
Tcnica Laparoscpica
DEFINICIN
Es la prdida de sangre causada por diversas enfermedades que
afectan al tubo digestivo desde la orofaringe al ligamento de Treitz. Por
su volumen de prdida puede ser:
ETIOLOGA
1.1.
lcera Pptica
50-75 % de casos.
La hemorragia por lcera duodenal es 4 veces ms frecuente que
la lcera gstrica, pero ambas tienen la misma tendencia a la
hemorragia.
La Hemorragia Masiva tiene una frecuencia del 10-15% y
generalmente es producida por horadacin por el proceso
inflamatorio de la arteria regional.
*
Localizacin:
a) Bulbo
duodenal. b)
Curvatura menor.
c) Zona
prepilrica.
Mecanismo:
1.3.
Corticoterapia prolongada.
Antiinflamatorios no esteroideos.
Alcohol: secretagogo gstrico.
Vrices Esofgicas
l
a
1.10.
Uremia
CUADRO CLNICO
-
*
y pensar en hemobilia postraumatismo que ocaciona
desgarro
heptico.
-
Sntomas sistmicos:
Fiebre. Escalofros que pueden asociarse a causa infla-matoria
infecciosa.
Examen Fsico
Componente anmico y de vasoconstriccin reaccional,
Palidez de piel y mucosas.
Palidez con tinte amarillento: Hemlisis e impregnacin
bilirrubnica tisular.
Dficit de perfusin cutnea: Frialdad distal. Retardo en el
enrojecimiento
del lecho ungueal.
Hiperactividad simptica: Sudoracin fra.
Trastornos circulatorios: Hipoperfusin enceflica: mareos,
apnea, vrtigo,
visin borrosa, zumbido de
odos.
Magnitud de la Hemorragia
TRATAMIENTO DE LA HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
Es una emergencia Mdico-Quirrgica, de gran importancia y
frecuencia, cuya morbilidad y mortalidad estn influenciadas por un
manejo oportuno, coherente, en el que necesariamente concurren
varios especialistas, en lo posible organizados en equipo.
especficas
de
CRITERIOS CLNICOS DE
ALTO RIESGO
1.-
Edad: 60 aos
2.-
Hospitalizaciones frecuentes.
Hematemesis repetidas.
Melena frecuente.
Dolor abdominal.
Hematoquezia
3.-
Transfusiones (Unidades)
Primeras 24 hrs (4 u )
Con 2 episodios de resangrados
Transfusin de un total de 6 a 8 unidades
Signos Endoscpicos de Valor Pronstico
FORREST I:
Presencia de sangrado activo.
Ia: Sangrado en
chorro. Ib:
Sangrado en
sbana.
FORREST II:
Estigmas recientes o sangrado reciente.
IIa: Vaso visible no sangrante.
IIb: Signos indirectos: manchas planas, rojas o negruzcas,
sobre el fondo ulceroso o cogulo oscuro adherido.
FORREST III:
Ausencia de signos hemorrgicos sobre la lesin.
5. PROCEDIMIENTOS ENDOSCPICOS EN HEMORRAGIA
DIGESTIVA ALTA
*
Mtodos Endoscpicos:
1.- Mtodos que requieren contacto con el tejido:
a) Tcnicas de inyeccin endoscpica,
b) Electrocoagulacin,
c) Sonda
trmica, d)
Clips ligaduras.
2.- Mtodos que no requieren contacto con los tejidos:
a) Fotocoagulacin con lser,
b)
c)
*
Electrohidrotermosonda,
Tcnicas de pulverizacin endoscpica.
CAUSAS DE SANGRADO
La Hemorragia Mayor
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
1001001
1.
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
1011011
EPIDEMIOLOGA
ETIOPATOGENIA
Apendicitis Perforada
BACTERIOLOGA
SNTOMAS
6.
SIGNOS CLNICOS
peritontica).
Posicin.- En las primeras horas el paciente prefiere el reposo en
posicin dorsal; cuando los sntomas se localizan en fosa ilaca derecha
se va adquiriendo una posicin antlgica de semiflexin del muslo
sobre el abdomen, la cual se hace ms ostensible a medida que el
proceso avanza.
Pulso.- Muy poco alterado al comienzo, va aumentando a medida
que la temperatura asciende. Ciertas formas gangrenosas suelen
acompaarse de bradicardia.
Temperatura.- En general no es elevada, sin embargo, en procesos
flemonosos agudos o complicados se encuentra temperatura elevada.
La diferencia apreciable entre la temperatura axilar y rectal se conoce
con el nombre de disociacin de temperaturas, se le concede cierto
valor cuando es mayor de un grado. Su no presencia no invalida el
diagnstico.
Escalofros significan bacteriemia y son propios de los procesos
complicados.
7.
EXAMEN CLNICO
EXMENES AUXILIARES
FORMAS CLNICAS
9.1.
Apendicitis en nios
Apendicitis en ancianos
Apendicitis en el embarazo
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
intestinal
Diverticulosis.
Perforacion tfica
Gastroenterocolitis aguda
Enteritis regional
T.B.C. peritoneal
Tumoraciones
Litiasis renal o ureteral
Infeccion urinaria
Quiste de ovario a pedculo torcido
Embarazo ectpico
Perforacin
uterina
Endometritis
Eclosin de
vulo
Prpura de Henoch Schonlein
Hernia inguinal o crural incarcerada
Uremia
11.
TRATAMIENTO
Tratamiento preoperatorio
Tratamiento operatorio
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
1101101
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
1111111
herida operatoria.
b.
1er Da
Postoperatorio:
Hemorragia.
Evisceracin por mala
tcnica. Ileo adinmico.
2o 3er Da Postoperatorio:
Dehiscencia del mun apendicular.
Atelectasia;
Neumona. I.T.U.
Fstula estercorcea.
4o o 5o Da Postoperatorio
Infeccin de la herida operatoria.
7o Dia Postoperatorio:
Absceso intraabdominal.
10o Dia Postoperatorio:
Adherencias.
15o Dia o Ms:
Bridas.
En las apendicitis agudas sin perforacion en 5% de casos hay
complicaciones. En las apendicitis agudas con perforacin las
complicaciones se presentan en un 30% de casos. Habitualmente el
curso postoperatorio de una apendicitis aguda sin perforacin es de una
evolucin sin sobresaltos y hay una enorme diferencia con la
recuperacin tormentosa
que acompaa a la extirpacin de un apndice perforado con gangrena y
con peritonitis;
lo cual resalta la importancia del diagnstico y tratamiento tempranos.
A.
Abscesos Intraabdominales
Suelen deberse a contaminacin de la cavidad con microorganismos que escapan del apndice gangrenoso o perforado,
tambin pero con menor frecuencia es debido a derrame
transoperatorio.
El absceso se manifiesta por fiebre hctica o en agujas, con fiebre,
malestar y anorexia recurrente.
Los abscesos plvicos producen diarrea y pueden ser palpados
al tacto vaginal o rectal; en algunos casos drena
espontneamente a vagina o recto.
El absceso subfrnico se puede diagnosticar por signos de
derrame al trax suprayacente e inmovilidad del diafrag-ma
afectado.
El absceso intraabdominal puede requerir laparotoma exploratoria
para su
diagnstic
o.
Puede deberse a :
- Retencin de Cuerpo Extrao como grasa o dressing.
- Puntos muy apretados.
- Ligadura defciente del mun apendicular que se desliz sin
haberse invertido - Erosin
de la pared del ciego por
un dren.
- Obstruccin del Colon por Neoplasia no descubierta.
- Retencin de una porcin apendicular.
- Enteritis Regional.
D.
Hemorragia
Complicaciones Tardas
ETIOLOGA DE LA PERITONITIS
La inflamacin del peritoneo puede producirse por:
a.
CLASIFICACIN DE LA PERITONITIS
A.
Estreptoccicas.
B.
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
1201201
Neumoccicas.
C.
Tuberculosas.
Peritonitis Primarias
Son cuadros de peritonitis raras donde no es posible demostrar una
fuente
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
1211211
Secundarias
D.
-
E. Postquirrgicas:
- Filtracin de la lnea de sutura de una anastomosis.
- Continuacin de la peritonitis por la que se llev a cabo la
intervencin.
- Cuerpos extraos dejados en la cavidad peritoneal.
- Contaminacin quirrgica del peritoneo.
- Lesiones quirrgicas de los conductos biliares, pancretico,
urter, etc.
3. CAMBIOS ANATOMOPATOLGICOS Y CLNICOS EN EL CUADRO
PERITONITIS:
Los cambios anatomopatolgicos que suceden en las peritonitis varan
considerablemente segn:
1.- Origen de la infeccin,
2.- La gravedad de la infeccin,
3.- La edad, el sexo, estado general, y la resistencia del husped,
4.- La prontitud y la efcacia del mtodo teraputico, mdico o
quirrgico.
La peritonitis puede ser de comienzo sbito o gradual. Pero cuando las
bacterias patgenas tienen libertad de multiplicarse en la cavidad
peritoneal, el sujeto presenta el siguiente patrn de respuesta:
A.
Respuesta Primaria
4.
BACTERIOLOGA DE LA PERITONITIS
Signo o Sntoma
Infec.
Aerbica
Presente
Marcado
- Calor y
Enrojecimiento
Marcado
Variable, No
- Dolor al Paladar
Presente
Marcado
Espeso
Aguado
Espeso
Aguado
SNTOMAS TIPICOS
- T mayor a 38
Variable
a menudo
- Leucocitosis(-20
000)
- Escalofros,
Rigidez
- Estado mental
Variable
a menudo
Letrgico
menos
frecuent
e
Confuso,
- Ictericia
Variable
coma
Frecuente
- ShockSptico
5.
Frecuente
a menudo
menos
frecuen
te
DIAGNSTICO
el dolor abdominal,
la contractura muscular, y
los sntomas y signos de repercusin txica infecciosa.
Recordar que los signos fsicos son ms valiosos que la historia clnica
en algunos casos. Asimismo recordar que lo fundamental en este
cuadro de abdomen agudo es la investigacin minuciosa del dolor
abdominal. Recordar tambin que el pronstico de los cuadros
Sintomatologa:
Hipo
D)
diarrea o Estreimiento. E)
F)
Anorexia
Sed
Signos Fsicos
Ictericia
Abdominal:
Hematoma del msculo recto anterior
Desgarro de los msculos oblicuos
Adenitis Mesentrica
Hepatitis
Abscesos Hepticos No Rotos
Pancreatitis No Exudativa
Infeccin Urinaria
Hidronefrosis
Retencin Urinaria
Psoitis
Enfermedad Inflamatoria Plvica
Folculo de Graff Roto
DIAGNSTICO:
Anamnesis y examen fsico
Radiografa simple de abdomen
Ecografa
Hemograma y Hematocrito
TAC
Videolaparoscopa
6.
TRATAMIENTO
Medidas
Quirrgicas
Medidas
Especficas.Comprende medidas
como:
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
1301301
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
1311311
Intubacin nasogstrica
Aspiracin del contenido abdominal (aire y lquidos).
Restitucin de Volmenes de lquido extracelular secuestrado
(fluidoterapia).
Correccin de defciencias de electrolitos sricos.
Medidas Postquirrgicas:
Bsico mantener el estado nutricional y equilibrio hidroelectroltico del paciente, administrando para ello soluciones de
fcil asimilacin y en algunos casos nutricin parenteral y enteral
temprana (oral o por ostomas realizadas para ello).
Posicin semisentada (Fowler) para evitar abscesos
subfrnicos, lo mismo que insistir en la movilizacin y
deambulacin temprana.
Tratamiento Antibitico (enrgico, generalmente combinado segn
patologa).
Estar alerta para el diagnstico temprano de cualquier complicacin
postoperatoria.
Tratamiento del leo postoperatorio que se extiende por ms tiempo
que lo normal
(72 horas) en estos casos.
Manejo Multidisciplinario cuando el paciente est en Shock Sptico
y necesita
cuidados de diferentes especialistas.
7.
PRONSTICO y MORTALIDAD
COMPLICACIONES
Adems tenemos:
Hematocrito
disminuido
cido Lctico aumentado con bicarbonato disminuido.
Subfrnico o Subdiafragmticos
Subhepticos
Fondo de saco de Douglas o Rectovesical o Pelviano
Inframesoclicos
Interasas
En parietoclicos derecho e izquierdo
En fosas ilacas derecha o izquierda
PERITONITIS ESPECIALES
Peritonitis Tuberculosa
Peritonitis Gonoccica
Peritonitis Granulomatosa
almidn en polvo,
talco (salicilato de magnesio),
fibras de celulosa,
material de sutura,
fragmentos de gasa,
fragmentos de algodn,
masas slidas de antibitico en polvo,
aceite de pinzas, etc.
Peritonitis Biliar
Peritonitis Hemtica
Se produce por:
-
Sangrados post-operatorios,
Ruptura de Quiste de Ovario Hemorrgico, etc.
Obstruccin
Intestinal
Drs. Luis Montalvo
Mingot, Eugenio
Vargas Carbajal
HISTORIA
1.
DEFINICIN
2.
CLASIFICACIN
Adherencias inflamatorias_
intestinal:
Bolo fecal
Clculo
Biliar
Parsitos
Cuerpos Extraos
Pgina
140140
-Alto :
Estmago
Duodeno
-Medio
Yeyuno
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Vmitos
Vmitos distensin
Pgina
141141
Ileon
Colon derecho
-Bajo
Colon Izquierdo
Sigmoides
Recto
Distensin
leo
Espstico
La caracterstica de este leo es que la dificultad al trnsito normal
intestinal es producida por el Espasmo Intestinal.
Rara vez se observa en forma pura, es decir sin causa aparente,
salvo el factor neurognico provocador del espasmo, por irritacin
nerviosa y transmitida por la va refleja.
Murphy cita el caso clsico del Clico de plomo y relata una
observacin y los vmitos persistentes le hacen practicar una
laparotoma.
Se encontr con una porcin de intestino delgado, de unos 40 cm de
longitud fino, blanco y duro que ms pareca un proceso cicatricial, lo
suficientemente quebradizo y resist ente como para romperse.
Por debajo y por arriba de la lesin, el intestino
era normal.
Murphy se haba preparado para realizar la recesin del segmento
intestinal, lo tena envuelto en una compresa caliente y de pronto la
vscera recobra su tamao, for ma y tonismo normal.
Fue la nica vez que tuvo la oportunidad de ver la manifestacin
espstica intestinal provocada por el Saturnismo (clico de Plomo).
Tambin se describen leos Espsticos en la intoxicacin por
leche y helados.
Ms frecuentemente se
alimentarias por ptomana.
*
Mortalidad
encuentran
en
las
intoxicaciones
ETIOLOGA
Intestino Delgado a.
Hernia
Externa
Aproximadamente una tercera parte de los casos se deben a
incarcelacin o estrangulacin de una Hernia Externa.
Por esta razn, en un paciente obstruido se deben palpar
cuidadosamente las diferentes zonas a nivel abdominal donde se
presenten las hernias.
Por este motivo es importantsimo examinar al paciente con el
abdomen completamente descubierto.
En la actualidad, la frecuencia de aparicin ha empezado a disminuir
dado que se realizan intervenciones quirrgicas de hernioplastas
electivas frecuentemente.
Una hernia incarcelada puede pasar inadvertida para el cirujano,
particularmente en pacientes obesos.
Hay que tener en consideracin, sobre todo en las pacientes ancianas
la aparicin en la zona femoral o crural de las denominadas Hernias
de Ritcher o por Pellizcamiento.
b.
Bridas y Adherencia
Vlvulo
Invaginacin-Intususcepcin
Hernias Internas
leo Biliar
Colecistitis,
Pericolecistitis,
Pericoledocitis.
Colecisto o Coldoco..........
Colecisto o Coldoco..........
Colecisto ...........................
Gstrica
Duodenal
Colnica
Parasitarias
i.
Estrechez Inflamatoria
1.
Tumores Malignos
Linfosarcoma
Leiomiosarcoma
Adenocarcinoma
Intestino Grueso a.
Fecaloma
rectal.
Se presentan frecuentemente en personas con antecedentes de
estreimiento pertinaz, en pacientes ancianos que tienen poca
movilidad o enfermedades neurolgicas.
b.
Vlvulo Cecal
Vlvulo de Sigmoides
1501501
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
1511511
Alta
..............................
+ Distensin
Precoz
Tardos
-
++
++++
Todos
Falta de Eliminacin
de Flatos y Heces .....................
4.
++
Todos
Pero durante la estasis del intestino delgado las bacterias proliferan con
suma rapidez, su multiplicacin se produce en forma geomtrica.
El contenido del intestino, por lo tanto, se har Fecaloideo durante la
obstrucccin, a
causa de las bacterias.
El contenido del intestino es txico y es necesaria la presencia de
bacterias para la produccin de estas toxinas.
Estas toxinas no pasan por la mucosa normal. En el caso del obstruido
toma mayor importancia la absorcin que su produccin. El dao
producido en la pared intestinal sobre todo en su vascularizacin por
la distensin abdominal va a favorecer la absorcin de las toxinas.
Los sntomas se pueden correlacionar con la formacin de estas
toxinas en el intestino. La distensin intestinal acta directamente
sobre la pared intestinal:
1.
5.
ETIOPATOGENIA
Fascies Desencajada,
Mirada Inexpresiva,
Ojos Hundidos.
Gran deshidratacin (signo del Pliegue Positivo).
Adelgazamiento marcado.
Lengua seca.
Hipotermia.
Respiracin superfcial y acelerada.
Extremidades fras.
Piel seca.
Oliguria.
Meteorismo en aumento.
Semiologa
Exmenes Auxiliares
entre ellas.
6.
TRATAMIENTO
aliviar la obstruccin,
descomprimir el intestino dilatado, y
prevenir la obstruccn recurrente, si es posible.
Otros Tratamientos
1)
a)
b)
Mdico:
Hidratacin
Sonda Nasogstrica
Sonda Vesical.
Sonda Rectal, slo en los casos de OI Baja.
Antibioticoterapia.
Quirrgico
Pgina
1601601
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
1611611
1.
LCERA PPTICA
Anatoma
a.
Anatoma Patolgica
Fisiopatologa
Sntomas
Diagnstico
Lesin
II
Estigmas de
III Ausencia de
sangrante
sangrado
activa
reciente
designos
sangrado
IA Sangrado en chorro IIIA Vaso no visible sangrante
IB Sangrado en capa
IIB Manchas o cogulo adherido
b.
Perforacin
Obstruccin
Intratabilidad
a.
Gastroenteroanastomosis
Piloroplastas
Hay muchas formas de realizarlas. La ms usada es la de HeineckeMikulicz, que consiste en seccionar el ploro, siguiendo el eje
longitudinal, y cerrarlo en forma transversal. La finalidad es aumentar el
lumen gastroduodenal. Es otra forma de facilitar el vaciado gstrico
despus de una vaguectoma troncal. Hay otras formas de piloroplastas que son algo ms laboriosas que la antes citada.
c.
Gastrectomas subtotales
d.
Gastrectoma total
e.
Vaguectomas
Vagotoma selectiva
Ciruga Laparoscpica
Tratamiento Quirrgico a.
Hemorragia
Varios son los factores que deben considerarse para ser tratada
quirrgicamente:
Intensidad, persistencia y recurrencia del sangrado.
Que los mtodos endoscpicos como la electrocoagulacin, mono o
bipolar,
fotocoagulacin con lser, probeta caliente, no hayan
dado resultados.
Tiempo y tipo de control.
Localizacin y caractersticas de la lcera. Edad del paciente.
Experiencia del equipo quirrgico.
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
1701701
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
1711711
Perforacin
gstrica
T
T
T
T
1
2
3
4
N
N0
N1
N2
M
M0
M1
mucosa
submucosa
serosa y estructuras adyacentes
todas las capas gstricas (linitis plstica)
indica invasin ganglionar
negativa
invasin a ganglios satlites al cncer
invasin a ganglios distantes
indica metstasis
negativa
con metstasis
A = Antro de estmago
M = Cuerpo de estmago
C = Fondo de estmago
N 1 = cadena ganglionar primaria
N 2 = cadena ganglionar secundaria
N 3 = cadena ganglionar terciaria
1a16 = grupos ganglionares
1 = paracardial derecho
2 = paracardial izquierdo
3 = de la curvatura menor
4 = de la curvatura mayor
5 = suprapilricos
6 = infrapilricos
7 = de la coronaria estomquica
8 = del hilio heptico
9 = del tronco celiaco
10 = del hilio esplnico
11 = de la esplnica
12 = del hilio heptico
13 = retropancreticos
14 = de la raz del mesenterio
15 = de la clica media
16 = paraarticos
2.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
CLASIFICACION T.N.M.-
ESTADIAJE ClnicoPatolgico
Mucosa positiva
I
Submucosa positiva o negativa
TRATAMIENTO QUIRRGICO
TRATAMIENTO QUIRRGICO
Reseccin Gstricas
Gastrectoma total
Gastrectoma subtotal Distal
Segmentaria
Proximal
1.2
1.3
Paliativas. Gastroyeyunoanastomosis.
Diseccin incompleta o no
diseccin,
D.1 Cadenas primaria y ganglios aledaos,
D.2 Cadena secundaria y ganglios aledaos,
D.3 Cadena terciaria y ganglios
aledaos, D.4 Todas.
Hay Escuelas que propugnan la gastrectoma total basndose en:
-
Pgina
1801801
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
1811811
1.-
ANESTESIA GENERAL
2.-
PACIENTE EN TRENDELEMBURG
2.1
2.2
3.-
POSICIN FOWLER
Inspeccin del Abdomen Inferior
4.-
LAVADO ABDOMINAL
5.-
ULTRASONOGRAFA LAPAROSCPICA
5.
5.1.
Los Ca. O Submucosa, mixtos, difuso > 10 mm; no deben ser tratados
con Ciruga Endoscpica o Laparoscpica limitada, deben ser tratados
con Ciruga Convencional por lo menos tipo D1-D2 con diseccin
especial de ganglios 1-3-8.
Los Early Cncer mucosas elevados (1), diferenciados < 10 mm,
pueden ser tratados con
Ciruga Endoscpica o Laparos-cpica limitada.
5.2.
Cncer Gstrico-Etapa I
Cncer Gstrico-Etapa II
Opciones de tratamiento:
Estndar:
Uno de los siguientes procedimientos quirurgicos: gastrec-toma distal
subtotal (si la
lesin no est en el fondo o en la unin cardioesofgica), gastrectoma
subtotal prxima o gastrectoma total, (si la lesin afecta el cardias),
gastrectoma total (si el tumor afecta
difusamente el estmago o brota en el cuerpo del estmago y se
extiende hasta 6 centmetros del cardias).
Se recomienda la linfadenectoma regional en todos los
procedimientos anteriores. La esplenectoma no se hace rutinariamente.
Bajo evaluacin clnica:
Las pruebas clnicas con quimioterapia y/o radioterapia adyuvante son
apropiadas en caso de que el tumor invada microscpica o
macroscpicamente la serosa, o cuando existen ms de tres ganglios
linfticos implicados por cncer metasttico. Un metaanlisis de
pruebas aleatorias de terapia adyuvante despus de reseccin curativa
para cncer gstrico no demostr benefcios de supervivencia para
quimioterapia postoperativa.
5.4.
Todos los pacientes con tumores que pueden ser resecados debern ser
sometidos a ciruga. Hasta un 15% de pacientes seleccionados en etapa
III pueden ser curados slo con ciruga si los ganglios linfticos
afectados se limitan a la vecindad inmediata del tumor (N1). La
supervivencia general es pobre con las estrategias disponibles de
mltiples modalidades de tratamiento. Todos los pacientes recin
diagnosticados con cncer gstrico en etapa III deben ser considerados
candidatos para pruebas clnicas.
Opciones de tratamiento:
Estndar:
Ciruga radical: Los procedimientos curativos con reseccin se limitan
a pacientes que en el momento de la exploracin quirrgica no
presentan una afeccin ganglionar extensa.
Bajo evaluacin clnica: Las pruebas clnicas con quimioterapia y/o
radioterapia adyuvante o no adyuvante son apropiadas en caso de que
Cncer Gstrico-Etapa IV
Estmago Resecado
R
por
Cncer
A
Gstrico
STADII
IB,II,III,IV (Mo)
N
D
Observaci
n
5-fu+
Leucovorin y
Radioterap
ia
O
M
I
Z
A
C
I
Anatoma Quirrgica
FISIOLOGA
Neoplasias
3.1.
Tumores Benignos
Sndrome de Peutz-Jeghers
Neoplasias Malignas
Trauma
4.1.
Penetrante
Cerrado
Infecciones-Inflamacin
5.1.
TBC Primaria
TBC Peritoneal
Linfadenitis Mesentrica
Enterocolitis Granulomatosa:
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
1901901
Fiebre Tifoidea
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
1911911
Enfermedades Vasculares
Divertculo de Meckel
Colo
n
16.1. COLON NO
MALIGNO
Conceptos Generales
Aspectos Quirrgicos
Dolicomegacolon
Dolicolon
Megacolon
Son lesiones singulares sobre todo del colon derecho, que pueden
ocasionar hemorragia digestiva masiva baja en personas ancianas, en
una incidencia prxima al 30% de las causas que producen este tipo
de sangrado (6).
Las lesiones se producen por obstruccin crnica, parcial e intermitente
de las venas de la submucosa cuando atraviesan la capa muscular,
dando lugar a la formacin de dilatacin y tortuosidades con congestin
de las venas y al desarrollo de comunicantes arteriovenosas ms
patentes, con muy poca o nula alteracin arteriolar, por lo que se sigue
irrigando la zona; se produce esfacelo y necrosis de la pared de las
vnulas alteradas de la submucosa
y sangrado de magnitud variable que a veces por su gravedad
requiere ciruga de urgencia. El estudio con radioistopos al
detectar el nivel de sangrado puede ser contributorio. La
fibrocolonoscopa es difcil pero puede mostrar el rea esfacel ada
sangrante.
La reseccin parcelar del colon o hemicolectoma derecha es curativa en
esta afeccin.
4.
Pgina
2002002
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
2012012
16.2. Cncer de
Colon
Drs. Alejandro Bazn
Gonzles, Germn
Cabrera Romero
INTRODUCCIN
El cncer del colon y recto es la afeccin cancerosa ms comn del
tubo digestivo. En mujeres ocupa el segundo lugar, slo despus del
carcinoma de mama como causa de la mortalidad por cncer. En
varones es tercer cncer mortal ms comn, precedido por los
carcinomas pulmonar y prstata.
Se estima que durante 1992 se presentaron en Estados Unidos casi
155,000 nuevos casos de cncer de colon (110,000 de colon y 45,000
de recto) con una mortalidad por la enfermedad aproximada de 58,300
pacientes.
El cncer rectal es ligeramente ms comn en varones, en tanto que en
mujeres hay una predominancia ligera de cncer de colon. Un
estadounidense tiene casi 55% de probabilidad de desarrollar cncer
colorrectal durante un perodo de vida de 70 aos. Casi todos los casos
de esta afeccin se diagnostican en mayores de 50 aos y la frecuencia
de la enfermedad aumenta de manera progresiva despus de esta
edad. A pesar de la relacin con el envejecimiento, el cncer colorrectal
no es estrictamente una afeccin de la edad avanzada; entre 6 y 8% de
los casos ocurren en menores de 40 aos. Las formas familiar y
hereditaria de la afeccin se inician con la edad mucho ms temprana,
tpicamente alrededor del tercer decenio.
1.
SIGNOS Y SNTOMAS
DIAGNSTICO Y VALORACIN
metstasis oculta.
Un ttulo creciente de ACE despus del tratamiento puede indicar una
recurrencia antes de que sea obvia la afeccin clnica. Cuando la
valoracin de ACE se utiliza aislada tiene una precisin de 70% para
predecir el desarrollo de metstasis heptica en el transcurso de un
ao; combinada con estudios de TC aumenta hasta un 90 por ciento.
3.
TRATAMIENTO QUIRRGICO
la longitud del intestino que se reseca depende de los vasos que riegan
el segmento con cncer. Son esenciales tcnicas quirrgicas que
reducen al mnimo el riego del intestino no afectado de manera que sea
factible restablecer la continuidad intestinal por anastomosis. Durante la
operacin se explora cuidadosamente la cavidad peritoneal y se
examina el hgado para identificar cualquier metstasis no sospechada.
El intestino se circunda con lazos, proximales y distales al tumor, para
evitar la diseminacin intraluminal de clulas de cncer durante su
manipulacin. Se liga y corta la principal arteria segmentaria que riega
el segmento canceroso de intestino, lo que permite resecar el
mesenterio en continuidad con l. Si el tumor est adherido a rganos
vecinos, como intestino delgado, ovarios, tero o rin, o los invade, se
hace una reseccin en bloque si
Perforacin
ESTADO Y PRONSTICO
QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
2102102
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
2112112
Consideraciones Fundamentales
Consideraciones Preoperatorias
Consideraciones Operatorias
Tcnica Quirrgica
Consideraciones Especficas
Hemicolectoma derecha
Distribucin en el quirfano.- El cirujano y su asistente se ubican al
lado izquierdo del paciente, con el cirujano hacia los pies del mismo.
Se emplazan dos monitores, uno en la cabecera y otro en la parte de
los pies, ambos en el lado derecho del paciente (esto es lo ideal).
Procedimiento
Indicaciones y Contraindicaciones
Pgina
2202202
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
2212212
Complicaciones
3 abdominoperineales,
2 por neoplasias (tumoraciones pequeas) de recto,
4 hemicolectomas derechas.
SEMIOLOGA PROCTOLGICA
Sintomatologa
Diagnstico
Diagnostico Diferencial
Tratamiento Quirrgico
FISURA ANAL
Fstulas anorrectales
PROLAPSO RECTAL
ESTENOSIS ANAL
ENFERMEDAD PILONIDAL
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
230230
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
231231
CARCINOMA EPIDERMOIDE
MELANOMA MALIGNO
Esta es una neoplasia, felizmente rara a nivel del ano, pero cuando se
presenta tiene mal pronstico. Fcilmente identificable en cualquier
parte de la piel, debido a la hiperpigmentacin caracterstica, la lesin
anal pasa desapercibida y suele ser confundida con hemorroides
trombosadas o plipos. Aparte de la masa oscura, violcea y aun negra,
que generalmente no presenta dolor, puede haber rectorragia rutilante,
frecuente, similar en todo a la provocada por la enfermedad
hemorroidal. Por esta razn, la mayora de pacientes es diagnosticada
tardamente.
El tratamiento debe incluir la reseccin o amputacin abdominoperineal del recto (Operacin de Miles), agentes quimioterpicos, estimulantes inmunitarios, pero frecuentemente el
resultado es decepcionante.
Vescula y Vas
Biliares
18.1. VESCULA
BILIAR
Dr. Alipio Cueva
Pacheco
1.
Fisiologa
Mtodos de Diagnstico
Colecistitis Crnica
Cuadro Clnico:
Diagnstico
Tratamiento
Colecistitis Aguda
Cuadro Clnico
Complicaciones
Tratamiento
Discinesias
Colecistosis
Tumores Malignos
INTRODUCCIN
EMBRIOLOGA
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
2402402
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
2412412
ANATOMA QUIRRGICA
Segmento Distal
Segmento Medio
Laboratorio
B.
5.
BILIAR PRINCIPAL A.
- Coledocolitiasis
Causas Metablicas
B.
1.2.-
Tumorales
Intrnsecas:
Neoplasias Malignas
Extrnsecas (por compresin)
Neoplasias malignas
Hidatidosis
Pseudoquistes de pncreas
Adenopatas metastsicas
Cavernomatosis de la porta
C.
-
Traumticas
Iatrognicas
Traumatismos abiertos
D.
-
Inflamatorias
Sndrome de Mirizzi
Odditis
Pancreatitis
E.
-
Congnitas
Atresia de la va biliar extraheptica
Hipoplasia
Quiste de coldoco
F.
Parasitarias
G.
-
Miscelneas
Colangitis esclerosante
6.
ENFERMEDADES DE LA VA
BILIAR PRINCIPAL A.
Coledocolitiasis
1.-
Generalidades
Signos y Sntomas
Exmenes Auxiliares
Opciones Quirrgicas
Opciones Endoscpicas
B.
Causas Tumorales
1.
Intrnsecas
1.1
Generalidades
Signos y Sntomas
Exmenes Auxiliares
Hematologa:
Imgenes:
Va Biliar Principal a.
Generalidades:
Pgina
2502502
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
2512512
Extrnsecas
C.1.
Traumatismos
Consideraciones Generales
I:
II:
III:
IV:
V:
Ocurre a ms de 2 cm de la convergencia
A menos de 2 cm.
Situada en la misma convergencia.
Toma los conductos hepticos y destruye el hilio.
Se asienta en el heptico comn y conducto derecho.
Hallazgos clnicos
Exmenes Auxiliares
Hallazgos de Laboratorio:
Las fosfatasas alcalinas, leucina aminopeptidasa y 5 nucleotidasa
son elevadas en la mayora de los casos.
Los niveles sricos de bilirrubina fluctan en relacin a los sntomas,
pero usualmente permanecen debajo de 10 mg/dl.
Cultivos de sangre positivos y leucocitosis marcada se presentan
durante la colangitis aguda.
Imgenes
Una colangiografa endovenosa es de utilidad para mostrar la estrictura
si es realizada con bilirrubinas normales. En otros casos la
colangiografa transparie-toheptica o la retrgrada endoscpica son
necesarias (Lmina 19:3). Si se hacen paralelamente nos permiten
evaluar la extensin de la lesin.
4.
Tratamiento Quirrgico
Causas Inflamatorias
Causas Parasitarias
Causas Congnitas
Colangitis Esclerosante
INDICACIONES
CONTRAINDICACIONES
EL EQUIPO
4.
Aguja de Veress
Trcares con sistema de proteccin de 10 mm y de 5 mm
Pinzas de diseccin endoscpica
Pinzas de traccin endoscpica
Electrodos de diseccin, con extremos o puntas de diferentes formas
Tijera endoscpica
Clipera endoscpica
Equipo de aspiracin e irrigacin
TCNICA QUIRRGICA
Posicin del paciente y del Equipo Quirrgico
Posicin Europea
Posicin Americana
TIEMPOS DE LA CIRUGA
En la tcnica cerrada
En la tcnica abierta
POSTOPERATORIO
CONVERSIN
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
2602602
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
2612612
1.
a.
Obstructiva Subclnica: paciente con bioqumica alterada, sin
ictericia y que a la ecografa muestra dilatacin del coldoco.
b.
Obstructiva no sospechada: el paciente no tiene sntomas,
su bioqumica es normal, la ecografa es normal, y en la
colangiografa se encuentra coledocolitiasis.
c.
Postcolecistectoma: despus de haber sido operado el
paciente empieza a tener sntomas y la ecografa confirma el
diagnstico.
FORMAS DE PRESENTACIN DE COLEDOCOLITIASIS
1.-
2.-
3.-
4.5.6.-
COMPLICADA:
ICTERICIA
COLANGITI
S SEPSIS
PANCREATI
TIS
OBSTRUCTIVA
SUBCLNICA: NO ICTERICIA
BIOQ. ALTERADA
ECO: COLDOCO DILATADO
OBSTRUCC.
INSOSPECHADA: NO ICTERICIA,
BIOQUMICA
NORMAL ECO.
NORMAL COLANGIO
OP. POSITIVA
POSTCOLECISTECTOMA: SNTOMAS POSTOP.
ECO.
POSITIVA
EDAD: MAYOR DE 50 AOS
ENFERMEDADES INTERCURRENTES
Colangiografa operatoria
1.
La colangiografa
operatoria.
2. Abordaje de la va biliar:
a) Transcstico: se inicia con la dilatacin del cstico a travs de
un baln inflable o bujas de dilatacin, de tal manera que el
dimetro permita el videocole - docoscopio.
ABSCESOS HEPTICOS
2.
QUISTES HEPTICOS
Quistes no Parasitarios
Quiste Hidatdico
Absceso perivesicular
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
2702702
Absceso Hidatdico
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
2712712
Tratamiento
NEOPLASIAS EN EL HGADO
Tumores Benignos
Tumores Epiteliales
Tumores Mesenquiales
Hemangioendotelioma Infantil
Linfangiomas
Adenoma Hepatocelular
Hamartoma Mesenquimal
B.
Tumores Malignos
Cncer Heptico
Hepatoblastoma,
Carcinoma Hepatocelular.
T3:
T4:
T1, N0,
M0
T2, N0,
M0
T1,N1,
N1,M0
T2,
T3, N0, M0
T3, N1, M0
Etap IV A.- T4, cualquier N, M0
a
Etap
IV B.- Cualquier T, cualquier
a
N, M1.
Para fines de tratamiento, los pacientes con cncer heptico se
agrupan as:
-
Enfermedad avanzada.
1.
Localizada resecable
(T1, T2, T3, y T4, N0, M0, seleccionados)
Localizado no resecable
(seleccionados T2, T3, T4, N0, M0)
Avanzado
(cualquier T, N1 o M1)
2802802
19.2. HIPERTENSIN
PORTAL
Anatoma
El arbol portal est constituido por el tronco porta o vena porta, que
forman las siguientes venas: la vena mesentrica superior, la vena
mesentrica inferior, la vena esplnica y la vena gstrica. La vena porta
ingresa al hgado por el hilio heptico y se divide en porta izquierda y
porta derecha.
La porta derecha es corta y vertical, da una rama parame-diana
derecha y otra que es la rama lateral derecha. La parame-diana
derecha da dos ramas terminales, una hacia abajo
y adelante para el segmento V y otra hacia arriba y atrs para el
segmento VIII; igualmente
la rama lateral derecha da dos terminales, una hacia abajo y atrs para el
segmento VI y
otra hacia arriba y atrs para el segmento VII.
La porta izquierda da dos ramas, una anterior que es la paramediana
izquierda y da dos terminales, una hacia la izquierda para el segmento
III y otra hacia la derecha y atrs para el segmento IV; la porta izquierda
tiene otra rama terminal hacia la izquierda y arriba para el segmento II.
Hay que agregar que el segmento I recibe flujo portal directo de las
ramas derecha e izquierda del tronco porta y drena directamente a la
vena cava. (Lmina 28).
Cada rama porta se subdivide hasta llegar a las vnulas lobulilla res,
que a travs de un plexo capilar intralobulillar (en este sector se
Fisiopatologa
Anatoma Patolgica
Etiologa
Prehepticas:
Clnica
6.
Laboratorio
7.
Clasificacin de la Cirrosis
Clasificacin de Child
CLASE A
CLASE B
CLASE C
Bilirrubina
< 35 umol / l
35-50
Albmina
> 35 g / l
30-35
Ascitis
Ausente
Controlable
Encefalopata
Ausente
Mnima
Estado Nutricional Excelente
Bueno
> 50
< 30
Incontrolable
Coma
Malo
Clasificacin de Pugh
1 PUNTO
2 PUNTOS
PUNTOS Encefalopata
Confusin
Ascitis
Bilirrubina
Albmina
Protrombina
Ausente
Coma
Ausente
Moderada
< 35 umol / l
35 50
> 35 g / l
28 35
> 50 %
40 50%
Importante
> 50
< 28
< 40%
NOTA:
Clase A 5-6
puntos Clase B
7-9 puntos Clase
C 10-15 puntos
8.
Imgenes
Evaluacin preoperatoria:
Para obtener una buena informacin que nos lleve a una buena eleccin
de la tcnica ms adecuada para cada paciente, es necesaria la ayuda
diagnstica de las imgenes.
La Ecografa: nos podr informar el grado de fibrosis heptica, los
dimetros de la porta, la circulacin colateral visible, el tamao del
bazo, y el descarte de algunas causas agregadas como la trombosis de
la porta y posibles lesiones de hepatocarcinomas o cultos.
La TAC: la tomografa nos dar igual informacin complementando a la
ecografa con la ubicacin de lesiones y su vecindad con otros rganos y
datos de volumetra heptica y de malformaciones vasculares con los
cortes contrastados.
La Arteriografa Celiomesentrica con fases arterial y venosa
mostrando una Portografa de retorno venoso: nos dar los dimetros
de la vasculatura arterial y venosa, as como la distribucin arterial y
Indicacin Quirrgica
PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS
No Selectivas:
a)
b)
Parciales:
Directas:
a) Reseccin Esofagogstrica,
b) Ligadura de vrices esofagogstricas (Manual o con
Sutura Mecnica), c) Transeccin Esofgica o Gstrica
(Con sutura Manual o Mecnica).
2)
Indirectas:
a.
Clasificacin de Child
El sistema de Child ha sido muy til para clasificar a los pacientes con
cirrosis e hipertensin portal. Los datos clnicos de ascitis, encefalopata
y estado nutricional son de gran utilidad para predecir el pronstico de
estos pacientes. La deteccin de hepatitis tambin es importante en un
enfermo que presenta hiperbilirrunemia para descartar un proceso
hepatocelular primario.
1.
Puntaje
Muy buena
AlimentacinBuena
Mala
2.
3.
4.
5.
6.
Resumen
Bilirrubinemia
srica hasta 35
umol/l
De 35-50 umol/l
Sobre 50 umol/l
Ascitis
Presencia heptica
Presencia clnica
Requiere tratamiento severo
Albmina
Sobre 35 g/l
35
30 g/l
debajo de 30 g/l
Sntomas neurolgicos
Com
a
Ninguno
Discreto
Aumentado
Quick
> 70
1
50-69
< 50
3
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
1
2
3
1
2
3
1
2
3
1
2
3
Tremor
1
2
3
Pgina
2902902
Child-
A
B
C
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
5-7 puntos
8-12 puntos
13- 15 puntos
Pgina
2912912
Edad
.......
4
Hematemesis Iterativa
.........................................
4
Ascitis
..................................
.......
4
Edema de Miembros Inferiores,
.........................................
2
ictericia y subictericia
Coma y Precoma
.........................................
6
Anemia persistente ( G.R.< 3 500,000/ MM 3) .........................................
2
Protrombina (valor disminuido
.........................................
4
que no asciende)
Plaquetas < 100.000 /mm3
.........................................
2
Funcin Heptica global perturbada
.........................................
2
Funcin Heptica muy deteriorada
.........................................
4
Seroalbuminemia
.....................................
....
4
Puntaje:
< 12 Puntos
12-17Puntos
17 Puntos
Buen pronstico
Regular pronstico
50% Mortalidad
93%
9
0
%
Hasta 20 puntos
21-24 puntos
> 25 puntos
A.
Tratamiento Conservador
Operable
Dudoso
Inoperab
le
1)
Transfusin Sangunea,
Estabilizacin de la presin,
Endoscopa (D/C sangrado ulcerogstrico o duodenal),
escleroterapia,
Sonda nasogstrica, para el lavado y aplicacin de neomicina,
Balonsonda,
Uso de vasopresores;
2)
Ciruga
Operacin de Urgencia
Complicaciones
Recidivas,
El ltimo mtodo tiene ms recidivas que la escleroterapia.
Shunt de Urgencia
Operaciones Electivas
Shunt Electivo
Portocava trmino-lateral o tambin llamado Shunt completo.
Portocava ltero lateral es indicado para el sndrome de
Budd-Chiari, porque puede haber inclusive una disminucin
de la funcin heptica.
Esplenorrenal proximal o Shunt completo.
Mesenterio caval anastomosis en forma de H, Shunt de
Drapanas o ltero-lateral anastomosis, Shunt de Auvert.
La esplenorrenal distal o operacin de Warren (Shunt
incompleto), es la mejor indicacin para la cirrosis no alcohlica,
slo alcanza al 10% de mortalidad y 10% de encefalopata
postoperatoria, y con una trombosis de la anastomosis del 6% y
con el 13% de sangrado recidivante.
Los puntos fundamentales a tener en cuenta son la funcin
heptica y el dimetro
de la vena esplnica, que debe ser mayor de un centmetro.
Ciruga
es de utilidad. b)
Shunt
Portosistmicos
c)
Definicin
Causas
1.
Pancreatitis Iatrognica
1.
Patogenia
Tabla
I:
Pancreatitis Aguda
Caus
as
Pancreatitis por clculos biliares: 60% (en
nuestro medio)
Pancreatitis alcohlica: 80% (en pases
Anglosajones)
Pancreatitis de causa
idioptica: 30%
- Pancreatitis por tumores ampulares-coledococele-Pncreas Divisum
Pancreatitis por condiciones
metablicas asociadas
Hipertrigliceridemi
a
Hiperparatiroidism
o
Hipercalcemi
a
Hiperlipoproteinemia Tipo V; tambin
tipos I y IV
Pancreatitis por Toxinas
(Insecticidas)
Pancreatitis por picadura de escorpin en Amrica
del Sur y Central
Pancreatitis por
Metanol
Pancreatitis traumtica (Trauma
abdominal)
- Pancreatitis Iatrognica: ERCP, por corte esfnter de Oddi Ciruga
pancreatobiliar, transplante renal-Vasculitis- SIDA-Parasitosis
Tabla
II:
Test
Laboratorio-Enzimas
de
Hiperamilasemia
1.- Incremento de amilasa srica, no solamente corresponde a una
pancreatitis aguda;
sino tambin a:
-
Lipasa
Test Radiolgico
Radiografa Abdominal
1.
La Ultrasonografa
Determina:
1. Pncreas grande edematoso y revela un rea sonolucente relativa
al lugar donde est el edema o pseudoquiste.
Es ms sensible que la TAC en identificar la enfermedad litisica
y es usada en la evaluacin inicial de pacientes con pancreatitis
aguda
Test Radiolgico
Tabla V:
Morbilidad Mortalidad
- Colecciones Agudas
1%
(CAL)
- Necrosis Estriles (NE)
10%
1%
38
%
- Necrosis Infectadas
(NI)
- Abscesos Pancreticos
-(AP)Complicaciones de
rganos
30% 50%
16% 33
%
60
%
Colecciones agudas
lquidas (CAL), punto inicial
de un pseudoquiste.
b. Formas necrotizantes estriles (NE).
c. Formas necrotizantes infectadas (NI).
d. Abscesos pancreticos (AP).
Diagnstico Diferencial
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
3003003
Cerca del 8% al 25% de pacientes que adolecen de pancreatitis, tienen servera pancreatitis.
Meta - Albmina.
Alfa 2 macroglobulina.
Fosfolipasa 2.
La elastasa granuloctica.
La alfa-1- antitripsina complemento.
La Protena C Reactiva.
Paracentesis Peritoneal
Complicaciones Sistmicas
Shock: El desarrollo de un shock precoz en pancreatitis aguda es el
mayor factor de riesgo de muerte. El secuestro de un enorme volumen
de lquidos en el espacio peripancretico, la hemorragia y la disminucin
severa de la resistencia vascular perifrica, contribuyen a la severidad
del shock hipervolmico.
Hipoxia: Presente en el 58% de pacientes con pancreatitis y de
estos el 30% tiene falla respiratoria.
Shock,
Hipoxia,
Falla renal,
Hemorragia Gastrointestinal.
Complicaciones Locales
-
Formacin de Pseudoquiste:
10 a 15% de
pacientes,
Infeccin Pancretica 50% de mortalidad,
Absceso pancretico,
Pseudoquiste infectado.
Tratamiento
Nutricin
1.
Laparotoma a causa de la
2.-
2.
Hemorragia.
Perforacin del pseudoquiste.
Abscesos pancreticos o secuestro infectado.
PANCREATITIS CRNICA
Definicin
Pancreatitis Hereditaria
Pancreatitis Crnica
Pancreatitis
Pancreatitis
Pancreatitis
Pancreatitis
Pancreatitis
Pancreatitis
Alcohlica
Idioptica
Crnica Tropical
Hereditaria
por Hiperparatiroidismo
por Lesiones Traumticas del Conducto Ductal
Radiografa Abdominal
Ultrasonografa
Tomografa Axial Computarizada (TAC)
Colangio Pancreatografa Endoscpica Retrgrada (CPER)
Leve - Moderado Avanzado
Test Invasivos
Test no Invasivos
Pancreatitis Traumtica
Patogenia
Radiografa Abdominal
Ultrasonido
Tomografa Computarizada
Permite:
Leve,
Moderado, y
Avanzado.
Pgina
3103103
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
3113113
Test Invasivos
Test No Invasivos
Tratamiento
Hipertensin Intraductal,
Inflamacin del Parnquima Pancretico y Neuronal,
Formacin del pseudoquiste,
La obstruccin del conducto biliar y duodenal.
Malabsorcin
1.
2.-
Pancreatoyeyunostomas.
Complicaciones:
3.-
Fstula biliar,
Fstula pancretica,
Estrechez de la hepatoyeyunostoma,
Trombosis de la vena porta,
Pancreatitis postoperacin de Whipple.
Pancreatectoma total.
Hipoglicemia,
Coagulacin intravascular diseminada (DIC),
lcera pptica.
Diabetes
La diabetes mellitus se desarrolla en el 30 a 40% de pacientes con
pancreatitis crnica. La diabetes es usualmente leve y la ketoacidosis
raramente se desarrolla. Sin embargo, ltimos estudios revelan que la
retinopata diabtica en estos pacientes es similar a la de la diabetes
mellitus idioptica.
Otras Complicaciones
a.
Pncre
as
20.2. TUMORES DEL
PNCREAS
Dr. Victor Polanco
Cano
INTRODUCCIN
Dadas las limitaciones que impone el texto y la extensin del tema,
describiremos la patologa tumoral pancretica de acuerdo a los
siguientes captulos:
I- Tumores del Pncreas Exocrino
II- Tumores Qusticos
III- Tumores Ampulares y Periampulares
Al ser los tumores del pncreas endocrino sumamente infrecuentes
no sern desarrollados en este captulo. Por otro lado, la inclusin del
tercer grupo se hace en consideracin al parecido en el
comportamiento clnico con los tumores malignos de la cabeza del
pncreas, aunque con distinto grado de evolucin y pronstico y cuyo
tratamiento quirrgico es prcticamente el mismo.
I.
Tumores Benignos:
Adenoma acinar (muy infrecuente).
Tumores Malignos.
Carcinoma acinar (apenas el 2%),
Adenocarcinoma ductal (muy frecuente).
Cncer de Cabeza
Cncer de Cuerpo
Cncer de Cola
Diseminacin
Cuadro Clnico
Laboratorio
Marcadores Tumorales
Tratamiento
T. Quirrgico:
La nica posibilidad de curacin del CP es la ciruga. Sin embargo
actualmente slo es posible realizarla en menos del 15% de los
casos.
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
3203203
Pancreatit
is.
Slo nos ocuparemos de los primeros.
Quistes Verdaderos
Se clasifican en:
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
3213213
Cistoadenomas Serosos
Tratamiento Quirrgico:
Se indica en quistes grandes cuando producen compresin. Son
fcilmente resecables, tienen plano de clivaje sobre un pncreas de
aspecto normal. En quistes pequeos la conducta ser de
observacin.
de rganos vecinos.
Desde el punto de vista macroscpico algunos correlacionan tamao
y estirpe tumoral permitiendo afirmar que los tumores con menos de
3 cm son benignos y cuando son mayores de 8 cm. son seguramente
malignos. Se indica en los primeros un seguimiento
evolutivo y en los segundos la intervencin quirrgica.
Clnica
Laboratorio
TUMORES NEUROENDOCRINOPANCRETICOS
INSULINOMA
3. VIPOMA
(sndrome de VERNER-MORRISON,
sndrome de diarrea acuosa, hipopotasemia y aclorhidria
(DAHA))
El sndrome de Verner-Morrison es un sndrome caracterizado por
diarrea acuosa, hipopotasemia e insuficiencia renal asociada a
tumores de clulas no beta de los islotes
GLUCAGONOMA
SOMATOSTATINOMA
CONSIDERACIONES HISTRICAS
ANATOMA
Pgina
3303303
por la caja torcica (9a. a llva. costillas) con una cara convexa en
contacto con el
hemidiafragma izquierda y una cara cncava en relacin con la
curvatura mayor del estmago, conserva su posicin por 5
ligamentos suspensorios:
Ligamento esplenodiafragmtico: une el bazo al diafragma;
Ligamento esplenoclico: une al bazo con el ngulo esplnico del
colon;
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
3313313
Vena esplnica
Linfticos
Configuracin interna
FISIOLOGA
Elaboracin de anticuerpos
CONSIDERACIONES DIAGNSTICAS
Traumatismo penetrante
Traumatismo no penetrante
Patologa
Esplenosis
Manifestaciones clnicas
Al examen Clnico
Laboratorio
Radiologa
3.
No historia de inestabilidad
hemodinmica. Paciente alerta (no
trauma ceflico ni intoxicacin).
Disponibilidad de tomografa
computadorizada. Disponibilidad de
unidad de cuidados intensivos.
6.
Tratamiento
Estabilizacin hemodinmica,
Sonda nasogstrica para prevenir la aspiracin,
Drenaje torcico de ser necesario.
En esplenectoma planeada:
Complicaciones
7.
HIPERESPLENISMO
Esplenomegalia,
Citopenias acompaadas de hiperplasia de mdula sea,
Correccin de las citopenias por esplenectoma.
Patogenia:
Criterios de hiperesplenismo:
-
Hiperesplenismo secundario
plenismo primario.
Causas de esplenectoma
Actualmente:
- Estadiaje en enf. de
-Hodgkin:
Incidental en otras
-operaciones:
Hiperesplenismo:
- Traumatismo:
- Estadiaje en enf. no
-Hodgkin:
Diagnstico:
27%
20
%
16%
14%
7%
7%
Quistes esplnicos
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
3403403
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
3413413
Tumores esplnicos:
Los tumores primarios en el bazo son muy
raros. Benignos: Hamartomas,
linfangiomas, hemangiomas. Malignos:
Linfosarcomas, angiosarcomas.
Abscesos
Vasculares
ACALASIA
Sntomas y signos
Disfagia es el sntoma primordial.
Regurgitacin por alimento retenido.
Dolor retroesternal, no es sntoma saltante salvo en acalasia
vigorosa.
Procesos respiratorios por aspiracin.
Examen fsico negativo, excepto desnutricin en menor grado
(Lmina 32:4).
Diagnstico
Diagnstico Diferencial
Complicaciones
Tratamiento
Mdico:
Tratamiento diettico.
Bloqueadores de canales de calcio (Nifedipino), Dini-trato de Isosorbitol,
Cisapride, etc.
Dilatacin neumtica mediante balones.Slo el 50% de estos pacientes responde al tratamiento.
Ciruga:
Cuando la enfermedad ha avanzado y fallan las dilataciones, debe
procederse a la ciruga:
cardiomiotoma extramucosa extensa con ciruga laparoscpica o
cardiomiectoma
Clasificaci
n
Por origen:
Congnitos (mltiples, mediotorcicos).
Adquiridos: por pulsin.
Por localizacin:
Faringoesofgicos
(Zenker). Epibrnquicos o
mediotorcicos.
Epifrnicos.
Por patogenia:
Pulsin: Zenker, Epifrnicos,
intramurales. Traccin:
Epibrnquicos.
El ms frecuente es el
faringoeso-fgico (75%).
divertculo de
Zenker
Tcnica Quirrgica
ESOFAGITIS CUSTICA
Tcnica Quirrgica
5.
NEOPLASIA DEL
ESFAGO A.
Tumores Benignos
Los tumores benignos del esfago son raros, pero en algunas
oportunidades pueden crecer y dar sintomatologa obstructiva
(disfagia) y/o hemorragia por ulceracin. Los plipos inflamatorios o
granulomas pueden asociarse con esofagitis.
El tumor benigno que con mayor frecuencia se encuentra en esfago es el
leiomioma,
Cncer de Esfago
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
No. Casos
18
13
21
09
16
23
17
27
11,5
20,5
01
01,3
78
100
,0
Pgina
3503503
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
3513513
No. Casos
19
13
07
01
01
%
25,
6
17,
5
09,
4
01,
3
01,
3
Clasificacin Anatomopatolgica:
(World Health Organization, 1977).
Epiteliales:
Benignos: Papiloma espinocelular
Malignos: Carcinoma espinocelular: Epidermoide.
- Adenocarcinoma,
- Carcinoma adenoide cstico,
- Carcinoma muco epidermoide,
- Carcinoma adenoescamoso,
- Carcinoma Indiferenciado,
- Carcinoide..
No
Epiteliales:
Benignos: Leiomioma
Malignos: Leiomiosarcoma
Rabdomiosarcoma
Mioblastoma
Coriocarcinoma
Melanoma
No. Casos
41
%
52,
6
Adenocarcinoma
Epidermoide de Esfago
31
+
39,
7
Adenocarcinoma gstrico
Epidermoide
Faringoesofgico
Linfoma
Melanoma
02
16
01
02
02,6
01,3
01,3
02,6
Sntomas y Signos
Prdida de peso:
Dolor torcico: casi siempre relacionado con extensin local
importante.
Sntomas broncopulmonares: por regurgitacin y/o compromiso
de estructuras bronquiales o fstulas.
El sangrado digestivo no es frecuente, aunque en un paciente
nuestro constituy un sntoma temprano, que permiti el
diagnstico del cncer en el estado I.
No. Casos
68
21
32
22
17
07
05
02
%
87,
2
27
41
28,
2
22
09
064
026
Diagnstico
N (Linfonodos
regionales)
M (Metstasis a
distancia)
Tis :
T1 :
T2 :
T3 :
T4 :
Tqq:
No.:
N1 :
Nqq
:Mo
Carcinoma in situ
Invade lmina propia o
submucosa
Invade muscular propia
Invade la adventicia
Invade
estructuras
Cualquier
tipo de invasin
tumoral
No comprometidos
Regionales
comprometidos
Cualquier
de
Mo: Sin tipo
metstasis
a
:
distancia Con metstasis
M1 a distancia o a linfonodos
:
no regionales
ESTADOS
0
Tis
No
Mo
I
IIa
T1
T2
No
No
No
Mo
Mo
Mo
T3
II b
T1
N1
Mo
T2
T3
T4
Tq
N
Mo
1
III
N
1
N
Mo
q
IV
N
M1
q
Las tcnicas quirrgicas que ms se utilizan en los servicios
especializados son: la esofaguectoma mediante reseccin en block
en tres campos para diseccin ganglionar extendida.
La esofaguectoma transmediastinal se realiza mediante abordaje del
mediastino posterior, con apertura amplia del diafragma desde el
apndice xifoides hasta el hiato esofgico, lo que permite diseccin
prolija del esfago toracoabdominal con limpieza adecuada del tejido
areolar y linfticoperi-esofgico, as como de los grupos ganglionares
1 y 2 y adyacentes al tronco celiaco. Si la pleura mediastinal se encuentra
comprometida
con el tumor, debe ser extirpada en block con el esfago, agregando
drenaje torcico uni o bilateral. El procedimiento puede facilitarse an
ms con ayuda de videolaparoscopa
asistida, sobre todo en la parte alta del mediastino.
En los casos irresecables teniendo en cuenta el estado general
del paciente, las alternativas paliativas son:
Esofagogastroplasta por mediastino anterior sin reseccin,
generalmente buena evolucin, fcil y rpida ejecucin del
procedimiento en manos experimentadas, disminuyendo el tiempo
operatorio con la utilizacin de sutura automtica (Lmina 32:2).
En 30 casos hemos colocado prtesis quirrgica utilizando tubos de
silicona diseados por el Dr. Oswaldo Malafaia.
En 10 aos nuestro grupo ha realizado ciruga mayor por cncer en 78
casos. El 58,9% de los pacientes fueron sometidos a esofaguectoma
total ms gastrectoma proximal ms esofago-gastroplasta cervical. En
el 17,8% se efectu esofagogas-trectoma total ms
esofagogastroplasta cervical; en el 2,6%, esofaguectoma total ms
faringocoloplasta. Y en el 19,2% esofagogastroplasta con tubo
gstrico doble.
MANEJO QUIRRGICO - HNERM
Tipo de
Operacin
No. casos
Esofaguectoma +
Gastrectoma
1/3 superior +
Esofagogastropl
Esofagogastrecto
46
58,9
14
17,9
ma total ms
Esofagocoloplast
a
Esofagogastroplasta con tubo
gstrico paliativo en reversa,
sin reseccin esofgica
Esofaguectoma ms
Gastrectoma total ms
Faringocoloplasta.
Faringolaringotraqueotiroideesofaguectoma total ms
diseccin
radical cervical ms
faringocoloplasta.
15
19,2
02
02,6
01
01,3
Total
78
100,00
PLANOS:
1.
De superficie y profundidad
Piel.
Con caractersticas propias del resto de piel del cuerpo.
2.
Conducto Inguinal
4.
Sus fibras se dirigen con direccin opuesta a las del oblicuo mayor, de
abajo hacia arriba y adelante, a insertarse a la aponeurosis lumbodorsal
del intersticio de la cresta iliaca y mitad externa de arco crural hacia las
4 ltimas costillas.
Msculo Transverso
Topogrficamente
Trayecto inguinal de 2,5 cm de longitud formado por la aponeurosis de
insercin del
HERNIA
Clases de Hernias
A)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
De acuerdo a su Localizacin
Inguinal
Crural
Umbilical
Obturatriz
Izquitica
Perineal
Diafragmatica, etc.
De acuerdo a su Condicin
a.
Reductibles: Aqullas en que el contenido herniario puede
reingresarse a cavidad abdominal con facilidad.
b.
Coercible: Cuando son reducidas permanecen en cavidad un
lapso que puede ser variable.
c.
Incoercible: Se reduce el contenido herniario y aparece
inmediatamente (Lmina
35).
D)
De acuerdo a su Etiologa
d.
Congnita
e.
Adquirida
f. Recidivada (postoperatoria, incisional y/o eventracin)
g. Traumtica
Congnita: Defecto del desarrollo, por persistencia del conducto
peritoneovaginal en el hombre (saco y contenido persistentes al
nacer) (Lmina 36) y persistencia del conducto de NUCK en la
mujer.
Adquirida: El saco se forma luego del nacimiento y es cerrado
por los msculos, manifestndose despus de cierto tiempo.
E)
De acuerdo a su Incidencia
Inguinal
80 90 % Crural
2 - 5 % Umbilical
2 % Incisional
1,5 % Epigstrica
1 % Otros
1%
Factores Predisponentes
Pgina
3603603
2.
Edad:
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
3613613
Sexo:
Hernia Inguinal Indirecta: Ms frecuente en hombres que en
mujeres en relacin de 9 a 1 por desarrollo embriolgico
testicular.
Hernia Inguinal Directa: Rara en mujeres por tener stas la pared
posterior ms
resistente.
Factores Desencadenantes
Sntomas de la Hernia
1.
2.
Reduccin Manual
Indicaciones:
Contraindicaciones:
Respetar lo conservado,
Corregir lo perturbado,
Reemplazar lo destruido (prtesis o mallas),
Herniorrafa:
Tcnica quirrgica con tensin.
Hemioplasta:
Tcnica quirrgica usando prtesis (Marlex o Gorotex).
I)
Tcnica de Bassini
separados. II)
Tcnica de
Halsted
HALSTED 1
a) Plano Profundo.- Sutura de la aponeurosis de los msculos:
oblicuo interno o menor, msculo transverso, fas-cia transversalis,
ligamento inguinal; toda esta operacin queda por debajo del cordn
espermtico en el hombre o ligamento redondo en la mujer. El cordn
esperm-tico queda en el tejido celular subcutneo.
b) Plano Superficial o Externo.- Queda por debajo del cordn
espermtico tambin.
HALSTED 2
a) Plano Profundo.- Se sutura el msculo cremster por debajo
del msculo oblicuo interno (oblicuo menor), tendn conjunto,
sutura al ligamento inguinal, cordn espermtico queda sumergido.
b) Plano Superficial.- Reconstruccin del oblicuo mayor,
cierre de piel a puntos separados.
III)
Tcnica Andrews
ANDREWS 1
a) Plano Profundo.- Sutura con puntos en U, material
irreabsorbible, msculo oblicuo mayor o externo, msculo oblicuo
menor o interno. Tendn conjunto y, ligamento inguinal, toda esta
reparacin queda por debajo del cordn espermtico y ste queda en el
tejido celular subcutneo.
b)
ANDREWS 2
a) Plano Profundo.- Sutura con puntos en U material irreabsorbible,
pilar interno,
Tecnica de Postempski
Tecnica de Mayni
Tcnica de Squirru-Finochietto
Sutura de pilar externo con tendn conjunto. Pilar interno con cintilla
iliopubiana, cordn queda sobre esta sutura. Cierre de piel con puntos
de material irreabsorbible. Esta tcnica descrita slo como referencia,
actualmente en desuso.
VII)
Tcnica de Mc-Vay
Puntos a piel.
reconstruir el pilar anterior. Toda esta reparacin queda por debajo del
cordn espermtico y ste queda en el tejido celular subcutneo.
Puntos a piel.
Transabdominal-Preperitoneal (TAPP)
A continuacin.
se coloca un laparoscopio de 30 grados y 10 mm a travs del
ombligo.
Se examina brevemente la cavidad abdominal y se dirige la
atencin a las reas inguinales. Se identifica la presencia de la
Hernia Inguinal y luego se inspecciona la regin inguinal contra
lateral, para localizar hernias no sospechadas (Lmina
39:3,4).
Se examina el defecto herniario en relacin con las estructuras
anatmicas circundantes: (Lmina 40) Se debe identificar el
tringulo de Doom, que inicialmente por los aos 90 se le
denominaba tringulo de la muerte. Actualmente est
defnitivamente identificado.
Est formado por el conducto deferente de los vasos
espermticos, como vrtice los vasos epigstricos inferiores y
como base el flap que se formar al seccionar el peritoneo en la
diseccin; como contenido de este tringulo se encuentran los
vasos iliacos (de all el nombre de tringulo de la muerte por
lesin de estos que al inicio de la tcnica suceda en algunos
casos descritos).
Se disecar en forma horizontal (Lmina 40) seccin del peritoneo.
Identificacin del espacio avascular de Bogros, que no es sino al
levantar el peritoneo (Lmina 40: A, B y C) parietal, luego de
identificar el contenido herniario
y reducirlo se efectuar la colocacin de la malla tratando de
colocar dentro del espacio disecado el tamao adecuado del
material protsico, para cubrir (Lmina
40: A, D) todos los dems defectos que all se encuentren ya
sea para hernia directa, indirecta y crural; este material
protsico se fija con grapas de titanio
mediante un aplicador llamado endohernia que es de 10 mm de
dimetro o con tacker (de 5 mm) que son grapas espiraladas
del mismo material, stas sern colocadas sin lesionar vasos o
nervios del tracto ilioinguinal.
3.
Tratamiento
Pgina
3703703
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
3713713
Otras Hernias
1.
HERNIA UMBILICAL
Sntomas y signos
Tratamiento
Las hernias en la lnea Alba por encima del ombligo son las
hernias Epigstricas (Lmina 42:2) y por debajo son las hernias
Hipogstricas. Ms frecuentes son las Epigstricas,
probablemente porque la lnea Alba es mas ancha por encima del
ombligo. La hernia Epigstrica es 5 veces ms frecuente en
hombres y usualmente se ven entre los 20 y 40 aos. Es poco
frecuente en nios, con incidencia igual por sexos.
Anatoma
Sntomas y Diagnstico
Tratamiento
HERNIA DE SPIEGEL
Es la protrusin de un saco peritoneal, rgano o grasa preperitoneal a travs de un defecto congnito o adquirido, en la
aponeurosis de Spiegel (Lmina 44:3).
Anatoma
Sntomas y Signos
Tratamiento
Tratamiento
Hernias Pelvianas
Tratamiento
Hernias y
Eventraciones
23.3.
EVENTRACIN
Dr. Jorge Seminario
Len
DEFINICIN
Pgina
3803803
1.
EVENTRACIN
CRNICA
Diagnstico y Clnica
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
3813813
Etiologa
Fcilmente puede asumirse que todas las eventraciones postquirrgicas son adquiridas; habitualmente son de causa yatro-gnica,
Causas Congnitas
Tratamiento
Preoperatorio
Tratamiento Quirrgico
Reconstruccin Anatmica
EVENTRACIN AGUDA
Pgina
3903903
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
3913913
Complicaciones
Primera etapa:
Segunda etapa:
Tercera etapa:
Cuarta etapa:
Quinta etapa:
2.
Enfermedades de los
Linfticos a.
Linfangitis
Clasificacin
Tratamiento quirrgico
Pgina
400400
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
401401
Definicin
Sistema comunicante
2.
CLASIFICACIN
a) Vrices primarias o
esenciales. b) Vrices
secundarias.
a) Las vrices primarias tambin se denominan esenciales porque su
etiologa an sigue en estudio; en la actualidad existe ms de una
veintena de teorias, para explicar su gnesis, van desde el factor
hereditario, pasando por influencias hormonales, hbitos alimentarios,
hbitos de trabajo, factores bioqumicos, ecolgicos, etc., basta
mencionar en la actualidad factores dependientes del endotelio
vascular.
b) Las vrices secundarias son aquellas cuya causa etiolgica se
descubre; tumores intraplvicos que comprimen las venas profundas,
invasin neoplsica de las venas profundas, fstulas ateriovenosas
congnitas y adquiridas, y lo ms frecuente, vrices secundarias
debidas a tromboflebitis de las venas profundas que muchas veces pasa
desapercibida en su inicio, haciendo su debut con las secuelas: vrices,
aumento de volumen del segmento afectado y dolor en el miembro
comprometido y esta causa es con mucho la ms frecuente, lo que ha
originado que a este tipo de vrices se las denomine tambin
postflebticas o posttrombticas.
3.
SINTOMATOLOGA
mortal.
Embolia Pulmonar, muy grave complicacin de la enfermedad varicosa
felizmente no muy
frecuente en nuestro medio.
Hecho el diagnstico de vrices esenciales, lo ms recomendable es el
tratamiento quirrgico, que bien realizado en un paciente
correctamente estudiado y diagnosticado, es el mejor tratamiento.
Antes de trasladar al quirfano al paciente es recomendable marcar
algunos trayectos varicosos no habituales, as como el ingreso de las
venas perforantes insuficientes, para no dejarlas indemnes durante el
acto quirrgico, ya que al acostar al paciente en la mesa de operaciones,
las dilataciones varicosas se vacan.
5.
tratamiento
Mam
a
25.1. LESIONES BENIGNAS DE
LA MAMA
Dr. Csar Lara
Paredes
La glndula mamaria es un rgano destinado a la produccin de la leche.
Contiene de 15 a
20 lbulos, ordenados radial-mente, cada lbulo est compuesto por
lobulillos y durante la lactancia cada lobulillo termina en
aproximadamente 100 pequeos bulbos llamados acinos o alveolos
glandulares donde la leche es producida. El nmero de lobulillos vara
enormemente entre mujeres y aun en la misma mujer en diferentes
pocas. Los espacios entre los lbulos son llenados por tejido graso y
fibroso (Lmina 51).
Los acinos, lobulillos y lbulos estn conectados por una red de
conductos galactforos y de cada lbulo sale finalmente un conducto
lactfero en direccin del pez n, al llegar a ste se ensancha como una
pequena bolsa el seno galactfero, el cual se comunica al exterior en el
pezn a travs de orificios puntiformes por donde se excreta la leche. El
pezn est rodeado por un crculo de piel oscura compuesta en la
subdermis por msculo liso circular que causa la ereccin del pezn
ante algunos estmulos como el fro y el tacto. La glndula mamaria est
cubierta por una fascia superfcial que se encuentra entre la piel y el
tejido mamario y una fascia profunda que separa la mama de los
msculos pectorales y la pared torcica. La mama se extiende desde el
borde del esternn a la lnea axilar anterior y de la primera a la sptima
costilla hay una prolongacin de la mama hacia la axila que se llama
cola de la mama (Lmina 49).
Los dos msculos situados por debajo de la mama son los pectorales
mayor y menor. La mama se mantiene en su posicin por el ligamento
suspensorio de Cooper, que es una fascia fibrosa que discurre entre la
piel hasta la aponeurosis del pectoral mayor transversalmente
proporcionando un armazn fibroso que sostiene a los lbulos
mamarios.
Es importante conocer la irrigacin e inervacin de la mama y sobre todo
su estructura y
drenaje linftico que es fundamentalmente hacia la axila por sus
implicaciones q uirrgicas
(Lmina 50:1).
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
4104104
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
4114114
Agentes hormonales
Se administran para las molestias severas, el andrgeno Danazol
disminuye el dolor, la congestin y la nodularidad de las mamas. El
antiestrgeno Tamoxifen igualmente alivia el dolor y disminuye el
tamao de los ndulos.
Tratamiento quirrgico
Consiste en la extirpacin local de los ndulos y a veces se llega
hasta la mastectom a simple cuando hay historias de mltiples
biopsias y dolor intratable.
2.
FIBROADENOMA
QUISTE DE LA MAMA
Son pequeos sacos llenos de fluido seroso, los que son grandes
pueden ser palpados fcilmente como un ndulo o quiste dentro de
la glndula mamaria.
Aparecen antes de la menopausia en la poca de desequilibrio
hormonal, o despus de ella, entre los 35 y 50 aos de edad, es raro en
la gente ms joven y muy raro en ancianas, su aparicin puede ser
brusca.
Al examen se palpa como un ndulo mvil, redondeado, de superfcie
lisa, blando y renitente, no adherido a tejidos vecinos, puede ser nico
o encontrarse varios quistes en una o en ambas mamas y aparecer
peridicamente.
Pueden ser dolorosos especialmente en los das premens-truales.
El diagnstico se hace por puncin y aspiracin con jeringa,
extrayndose un lquido cristalino y colapsndose completamente el
quiste; si desaparece despus de la aspiracin, ningn tratamiento
ms es necesario, pero si la aspiracin se frustra o si el fluido es
sanguinolento, o el ndulo no desaparece completamente, una
biopsia quirrgica est indicada.
Los quistes que recidivan con frecuencia deben ser extirpados, la
mamografa y el ultrasonido tambin pueden contribuir al
diagnstico en los casos dudosos.
4.
PAPILOMA INTRADUCTAL
5.
CISTOSARCOMA PHYLLODES
GINECOMASTA
MASTITIS AGUDA
Anatoma
- Axilar,
- Interpectoral,
- Mamaria Interna.
Por la va Axilar drena cerca del 75% de toda la linfa proveniente de la
mama y en la regin
Fisiologa
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
4204204
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
4214214
INCIDENCIA Y MORTALIDAD
DIAGNSTICO
- La Resonancia Magntica.
La Mamografa
La Resonancia Magntica
Este mtodo, que es lo ms reciente en el diagnstico por imgenes, se
desarroll con la esperanza de que fuera especfico para tumores
malignos, pero se han encontrado ciertas limitaciones tcnicas, adems
de su alto costo. Tiene indicaciones muy restringidas, que deben
ponderarse caso a caso, en situaciones en que los otros mtodos so n
menos sensibles:
1.
CLASIFICACIN
I.
II.
A.
No Infiltrantes
1.- Carcinoma Papilar
2.- Comedocarcinoma
B.
Infiltrantes
1.2.3.4.-
III.
A.
B.
IV.
1.2.3.-
Carcinoma Papilar
Comedocarcinoma
Carcinoma Escirro (marcada Fibrosis)
Carcinoma Medular con infiltracin
Linfocitar
ia
Clasificacin Clnica
En el campo mdico en general y en Oncologa particularmente, la
primera prioridad radica en comparar los resultados de los diferentes
procedimientos que emplean las instituciones especializadas en el
tratamiento del Cncer. Para que tal comparacin de resultados tenga
validez cientfica cuando se utilizan distintos mtodos teraputicos,
existe la imperiosa necesidad de que la evaluacin en todos los
pacientes se haga en un mismo momento o periodo del transcurso de
la enfermedad, es decir, cuando la progresin, extensin, etapa o
estado clnico sea similar. No se puede considerar adecuada la
comparacin de un cncer localizado con otro diseminado.
El conocimiento de una clasificacin del cncer de la mama no
solamente es til porque refleja la probable historia natural de la
enfermedad, sino que su conocimiento sirve de base para su
tratamiento racional, da una idea acerca del pronstico y permite la
comparacin de resultados de series diferentes.
La clasificacin de los tumores de la mama ha tenido muchas
variaciones desde la creacin de la primera clasificacin por la Unin
Internacional contra el Cncer en 1958, fue aqu que se definieron las
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
4304304
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
4314314
T0
T1
Tumor primario
Carcinoma preinvasivo (Carcinoma In Situ). Carcinoma Intraductal no infiltrante o Enfermedad de Paget del
Pezn sin tumor demostrable (con tumor palpable es
clasificada de acuerdo al tamao del tumor).
Tumor no palpable en la mama
Tumor de 2 cm o menos en su dimetro mayor
T1a
no mayor de 0,5 cm
T1b
T1c
T2
Tumor de ms de 2 cm pero no ms de 5 cm en su
dimetro mayor.
T3
Tumor de ms de 5 cm en su dimetro mayor
T4
Tumor de cualquier tamao con extensin directa a la
pared costal o a la piel
T4a
T4b
M1
Una vez evaluada esta clasificacin TNM, nos valemos de ella para
considerar los 4
Estados Clnicos.
ESTADIO I:
T1
N0
M0
ESTADIO II.
T0
T1
T2
T2
T3
N
1
N
1
N
0
N
M0
M0
M0
M0
M0
ESTADIO III:
Cualquier T3 con cualquier N
M0
Cualquier T4 con cualquier N
M0
ESTADIO IV:
Cualquier T
con cualquier N
M1
De una manera simple podemos resumir que los dos primeros estados
corresponden a situaciones operables de inicio y los dos ltimos
corresponden a situaciones i noperables, que deben ser sometidos a
Quimioterapia previa y una nueva evaluacin o estadiaje, para una
reconsideracin de las armas teraputicas. Como fcilmente se
desprender, el pronstico empeora a medida que los estados
aumentan. As en las estadsticas generales vemos que el pronstico de
sobrevida a los 5 aos para el Estado I es de 86%, para el Estado II es
de 58%, para el Estado III de 46%, y para el Estado IV disminuye a 12%.
De aqu se desprende la gran importancia que tiene el despistaje y
diagnstico precoz de esta enfermedad, antes de que los tumores sean
palpables. Condicin sta indispensable para obtener los mejores
resultados no slo cosmticos, con una sobrevida larga y libre de
enfermedad.
Complicaciones
Postoperatorias
Infeccin
ENDGENAS
Citrobacter
Proteus vulgaris
Proteus mirabilis
Proteus morgani
Proteus retigeri
Alcaligenes fecalis
Staphylococcus
aureus
pia
Hormonoterap
ia
Citostticos o inmunodepresores
Antiexudativos no hormonales
Irradiaciones
Estado de coma
Transplante de
rganos
Reemplazo o
prtesis
Catteres
Intoxicacin neoplsica
Sondas en cavidades
La infeccin quirrgica puede originarse en una ciruga sptica o en
una ciruga asptica. Puede ser endoinfeccin o exoin-feccin,
monobacteriana o polibacteriana, toxgena, mictica o mixta.
Se denomina endoinfeccin quirrgica a la sepsis focal o general
producida a raz de una ciruga sptica o asptica, por invasin de los
agentes correspondientes a las cepa s indgenas que pueblan la
encrucijada aerodigestiva, enterocolnica o va geni -tourinaria baja, y
que adquieren protopatogenicidad por el acto quirrgico o ciertas
teraputicas o modificaciones del terreno o estados clnicos
especiales, llegando a produci r cuadros spticos mono o
polibacterianos o micopatas localizadas o generalizadas.
Se denomina exoinfeccin quirrgica a la sepsis focal y/o general
producida a raz de un acto quirrgico en un medio quirrgico, por
invasin del o de los grmenes que rodean al enfermo en su hbitat y
que alcanzan al husped por diferentes vas, sean aergenas,
digestivas, por inoculacin o por contacto ntimo.
Las infecciones postquirrgicas se sintetizan en
tres sn-dromes: Sndrome infeccioso focal,
Sndrome infeccioso general,
Sndrome bacteriano sin sepsis.
Sndrome infeccioso focal
Se produce cuando una asociacin de grmenes bacterianos, cocos
grampositivos o gramnegativos o bien colonias monobac-terianas:
estreptococos, estaflococos, piocinicos, aerobacter, proteus, etc.
desencadenan la supuracin de la herida operatoria. A esto se puede
agregar las micopatas como simple asociacin, o asociacin ms
infeccin mictica: cndidas, aspergilus o mucor.
La etiologa de la infeccin del lecho quirrgico tiene relacin, en la
mayora de los casos con el tipo de intervencin y rgano o sistema
afectado.
3.
Eventracin
Complicaciones Hemorrgicas
Problemas Anestsicos
6.
Embolias generalizadas.
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
4404404
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
4414414
COMPLICACIONES
COMPLICACIONES RESPIRATORIAS
COMPLICACIONES
CARDIOVASCULARES Embolia
Pulmonar
Todo paciente incluido en el grupo de ciruga general, forma parte de un
amplio conglomerado de pacientes por encima de cuarenta aos,
sometidos a ciruga abdominal mayor que pueden presentar esta
complicacin; pero tambin deben considerarse otros tipos de
intervenciones: ginecolgicas, urolgicas, pulmo-nares, vasculares,
mastectomas, etc. que estn sometidas al riesgo de presentar como
complicacin una embolia
pulmonar, teniendo como base a una trombosis venosa profunda.
En estudios practicados en Europa y USA mediante el uso del Test del
Fibringeno Marcado, se ha detectado que un 25% de pacientes de
Ciruga General presentaron trombosis venosa profunda. El promedio de
FSTULAS ENTEROCUTNEAS
f)
g)
Eversin de la mucosa,
Discontinuidad del lumen.
Tratamiento:
Se deben tener en cuenta los siguientes aspectos:
1) Nutricin suficiente y adecuada, satisfaciendo las necesidades
calricas del paciente, porque stos generalmente tienen balance
nitrogenado negativo, administrando adems los electrolitos necesarios
para mantener el balance hidrosalino del paciente con la finalidad de
evitar complicaciones como acidosis y/o alcalosis metablica, etc.
En cuanto a la cantidad, va a depender de las prdidas: el requerimiento
p roteico es de 1 a
3 gr por kilo por da; el requerimiento calrico es de 150 a 200 cal/gr N;
lpidos 2 gr/k -2%
de cal.
Electrolitos y oligoelementos
Las vas de administracin pueden ser:
Va oral: con dieta adecuada que no aumente el flujo de la fstula
Nutricin Enteral
Nutricin Parenteral total
2) Drenaje adecuado generalmente en forma indirecta (dren pen-rose,
tubular, etc.) y no en forma directa porque aumentara el drenaje de la
fstula.
3) Proteccin cutnea, esto es fundamental porque las secre-ciones
intestinales en horas pueden daar la piel macerndola. En la proteccin
de la piel nos da muy buenos resultados la pasta de aluminio, bolsas de
colostoma, etc.
4)
12.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Bilis,
Orina,
Sangre.
1.
LQUIDOS Y ELECTROLITOS
Prematuro
Recin Nacido
01 Ao
Preescolar
Escolar
Adulto
Anciano
0
7
0
6
5
6
0
6
0
5
0
5
0
4
5
Varn
Mujer
Varn
Mujer
NIO
50%
Lquido
55%
Intracelular
Lquido
50%
55%
Intracelular
Lquido
20%
30%
extracelula
Lq.
5%
7%
Intravascul
Lq.
15%
23%
Intersticial
Agua sea 4%
7,5%
Tej.Conecti 4%
7,5%
vo
y
Agua
1%
2,5%
Transcelula
La disminucin del agua corporal total se debe a disminucin de
lquido intersticial. La deshidratacin repercute en el LEC y
principalmente en el Intravascular.
Plasma
140,0
K
Ca
Mg
Cationes
4,5
5,0
2,5
152,0
Cl
HCO3
HPO4
SO4
c.Orgnic
os
Proteinas
Aniones
101,0
24,0
2,0
1,0
6,0
18,0
152,0
Flujo
Interstic
.
4,0
3,0
2,0
152,0
113,0
27,0
2,0
1,0
7,0
2,0
152,0
Flujo
Intracel
.
135,0
10,0
25,0
180,0
5,0
10,0
100,0
5,0
10,0
50,0
180,0
Balance
Necesidades Hdricas: Un adulto normal requiere 35 ml/kl/da, un nio
aproximadamente 50-60 ml/kg/da y un lactante 150 ml/kg/da.
El lactante produce 55 cal/kg/da y el adulto 25 cal/kg/da.
El nio tiene mayor recambio del agua total con respecto al adulto; tiene mayor
superfcie corporal lo que lleva a dos cosas: Mayores prdidas insensibles a
travs de piel y mucosas y mayor metabolismo con objeto de mantener la
temperatura corporal, ya que a travs de piel y mucosas
se pierde calor.
El requerimiento hdrico del lactante se debe calcular por kg de peso; un
mtodo ms exacto es en funcin del gasto calrico (por cada 100 cal.
metabolizadas requiere 110-150 ml). La superfcie corporal se utiliza en los
nios preescolares y escolares (1500ml/mt2 de supcorporal).
Una frmula rpida para calcular requerimiento hdrico es la siguiente:
Lactantes
bles
45
50-85
5-10
110-140
Ingres
os
Agua Metablica
200
Requerim. Usual
1200-2000
(ml/kg/d)
600
6001200
100-200
14002200
Nios(ml/kg/d)
12
100-130
En
condiciones
anormales:
Hiperventilacin: incremente las PI en 100 ml por cada 5
respiraciones en 24 horas.
Fiebre: incrementa las PI en 5-10 ml por kg en 24 horas por
cada grado de T.
Sudor:
Moderado
500 ml.
Profuso 2000 ml.
Perdidas
Medibles:
Succin Nasogstrica, vmitos, diarrea.
Ileostoma (500 a 2000 ml/da)
Ileostoma adaptada: aproximadamente 400 ml/ da.
Colostoma: 300 ml/kg/da.
Cecostoma: 400 ml/kg/da
Tercer
Espacio:
En ciruga estara representado por la inflamacin (perito-nitis) y por la
injuria del trauma quirrgico.
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
4504504
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
4514514
Agua Fecal
40 ml/1000 caloras ingeridas.
Lo prctico es considerar 100
ml/da.
2.
Agua Insensible
a)
b)
c)
juntos y utilizar.
hora.
3.
b)
Por hipersudoracin:
Leve :
8 ml/kg/da (adulto: 500
ml/da). Moderada:
15
ml/kg/da(adulto:1000ml/da). Severa:
30 ml/kg/da (adulto: 2000ml/da).
c)
d)
4. Agua Endgena:
120/ML/1000Caloras
gastadas. Lo prctico es
considerar 300 ml/da.
5.
Agua de alimento:
6.
Nitrgeno Proteico:
7.
8.
a)
400ml/1000caloras ingeridas.
Protenas (g) % 6,25
Nitrgeno Ureico
Urinario:
rea (gr%) xVol.orina (ml) x 5
100
0
Requerimientos Calricos (Adultos 70 kg)
Adulto Normal en
25 cal/kg/da. Lo prctico es
Reposo:
considerar 1800 cal/da.
b) Post-operado no
1800 cal+50% =
1800+900=2700 complicacin
cal/da.
c) Fracturas Mltiples 160
cal+150%=2160+1080=3240
cal/da.
d) Sepsis
2500
cal+50%=2520+1270=37
90 cal/da.
e) Quemadura Grave
3240
cal+50%=3240+1620=4860
cal/da.
f) Fiebre
2.
TRANSTORNOS RESPIRATORIOS
Los transtornos respiratorios del recin nacido suelen amenazar su vida, son a
menudo progresivos y con frecuencia entidades accesibles al tratamiento
quirrgico. Ya sea que se manifiesten simplemente por aumento de la
frecuencia respiratoria o se acompaen de estridor, retraccin, cianosis y otros
signos de defciencia de oxgeno, debe identificarse con rapidez la causa
exacta e instituirse de inmediato el tratamiento adecuado.
2.1.
Neumotrax
en el neonato e infante:
Patologas de la pared abdominal: como Onfalocele y Gastrosquisis,
defectos congnitos de posible deteccin intrauterina y de notables diferencias
entre s, destacndose en la primera la presencia de un saco del cual emerge
el cordn umbilical, y en la segunda la ausencia del saco y el efecto lateral a la
implantacin del cordn. El intestino, estmago o hgado que protuyen,
generan importantes prdidas de calor y fluidos. Se asocian anomalas varias.
Obstruccin intestinal por atresia duodenal: (usualmente asociada a
pncreas anular), Atresia
y Estenosis Yeyunoileales y Colnicas, en las cuales es importante reconocer
los tipos y la necesidad de diagnstico temprano. La radiografa simple de
abdomen mostrar el tpico patrn de doble burbuja asociada a atresia
duodenal y pncreas anular. El antecedente materno de polihidramnios resulta
relevante.
Desrdenes de rotacion intestinal y fijacion del mesenterio: que
generan cuadros obstructivos duodenales (bandas peritoneales o de Ladd),
vlvulo de intestino medio y hernias internas. Se asocian anomalas congnitas
varias. El hallazgo radiogrfico tpico es de la doble burbuja con aire en el
intestino distal.
leo y peritonitis meconial: asociados en un 20% a fibrosis qustica e
insuficiencia pancretica, llevando a cuadros de obstruccin intestinal por
meconio espeso, cuya complicacin ms frecuente es la volvulacin (Lmina
53:1).
Enterocolitis necrotizante: desorden de etiologa no defnida que se
presenta mayormente en prematuros con episodios perinatales complicados, y
que se caracteriza por ulceracin isqumica, necrosis de mucosa y progreso a
la necrosis total con perforacin de varios metros de intestino. La Pneumatosis
intestinalis, presencia de gas en la vena porta y aire libre en cavidad abdominal
(todos por confirmacin radiogrfica), son confirmatorios del diagnstico. El
tratamiento quirrgico es recomendable en aquellos casos que progresen a la
perforacin intestinal.
Enfermedad de Hirschprung: patologa tambin conocida como
megacolon aganglinico debida a la ausencia del crecimiento cefalocaudal de
clulas ganglionares mioentricas hacia el recto y sector distal del colon,
pudiendo en casos raros comprometer la totalidad del intestino. Su correccin
quirrgica es en dos tiempos, una colostoma inicial y posteriormente proce
dimientos
de "pull trough".
Estenosis Hipertrfica del Ploro: resultado de la hipertrofia de las
capas musculares del ploro, de causa desconocida, y cuya tpica presentacin
Apendicitis
Diagnst
ico:
Sntomas
:
1. Dolor tipo clico en epigastrio, zona periumbilical, que se gene-raliza al
abdomen o al
cuadrante inferior derecho, este dolor es vago de leve a moderado en
intensidad, a las 6 a
12 horas se desplaza al cuadrante inferior derecho, donde es un dolor
constante y
progresivo, que empeora con los movimientos.
2. La anorexia, la nusea o el vmito siguen a la aparicin del dolor horas
despus.
3. Otros sntomas son fiebre de baja intensidad, constipacin.
4. Los lactantes y preescolares estn aletargados, irritables, anorxicos,
pueden tener cuadros
virales asociados o gastro-entricos.
5.
Signos:
1.
Diagnstico Diferencial:
1. Linfadenitis Mesentrica.
2. Gastroenterocolitis.
3. Enfermedades ginecolgicas (salpingitis, E. Ectpico, etc.).
4. Enfermedades del sistema urinario (litiasis, pielonefritis).
5. Divertculo de Meckel.
6. Enfermedades Generales: neumona, cetoacidosis diabtica, porfiria,
etc.
Intraoperato
rio:
Apendicecto
ma:
TIPO I:
Apendicitis aguda no complicada, no perforacin macroscpica (flemosa,
supurada, gangrenosa):
Apendicectoma
clsica. No lavado, no
drenaje. Cierre de
pared por planos.
Apendicectoma Laparoscpica.
TIPO II:
Apendicitis complicada, perforada con plastrn y/o Absceso:
Apendicecto
ma. Lavado
local.
Drenaje si es posible con
sump. Cultivo para aerobios
y anaerobios.
Cierre por planos o cierre por segunda intencin.
Apendicectoma Laparoscpica, si se cuenta con recursos
humanos e instrumental adecuado.
TIPO III:
ALTA:
b)
A partir del tercer da, sin fiebre y con buena tolerancia oral.
Peritonitis Primaria
Definicin: Infeccin de la cavidad peritoneal sin foco orgnico abdominal.
1. Fisiopatologa: Generalmente la causa es indeterminada. Situaciones
predisponentes:
cirrosis, nefrosis, shunts ventr-culoperitoneales.
2. Infecciones respiratorias previas.
3. Mayormente en la poblacin femenina (tracto genitourinario puerta de
entrada).
4. Grmenes aislados en sangre y en cavidad peritoneal: E.coli,
Pneumococcus, Streptococcus,
Meningococcus.
5. Peritonitis primaria: flora nica. Flora mixta = perforacin.
Enfermedad de Crohn
Cuadro Clnico:
a)
b)
c)
d)
3.
mantenimiento. e)
Estenosis
Cuadro Clnico:
a)
b)
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
4604604
c)
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
4614614
a)
b)
c)
Palpacin.
Ecografa de abdomen superior.
Series de Rx gastrointestinales.
Manejo:
a)
f)
Cuadro Clnico:
a) Polihidramnios en
etapa fetal. b) Vmito
temprano, bilioso.
c) Distensin de abdomen superior.
d) Pasaje de meconio en 30% de pacientes.
e) Ictericia en 40%.
Diagnstico:
a)
b)
Problemas:
a)
b)
c)
Deshidratacin.
Prematuridad (50%).
Anomalas asociadas (Trisoma 21, malformaciones orgnicas mltiples).
Tratamiento:
Quirrgico. g)
leo
Meconial
Definicin: Obstruccin del leon terminal por meconio anormalmente
viscoso causado por
Fibrosis Qustica (10%).
Fisiopatologa:
a)
b)
Diagnstico:
a) Rx simple de abdomen (leo,
calcificaciones). b) Enema de Bario
(microcolon perlas).
c) Test del sudor anormal.
Tratamiento:
a)
b)
h)
Quirrgico.
No quirrgico (enema de sustancia hidrosoluble).
Malrotacin Intestinal
Cuadro Clnico:
a) 75% sintomticos dentro del 1
mes de vida. b) Anomalas asociadas.
d) Vmito bilioso, distensin abdominal.
e) Descompensacin hidroelectroltica.
f) Vmitos intermitentes, dolor abdominal (en nios mayores).
Diagnstico:
Tratamiento:
Quirrgico. i)
Divertculo de
Meckel
Definicin: Remanente del conducto encefalomesentrico en el borde
antimesentrico del leon, tercio distal (Lmina 53: 3,4).
1-3% de la poblacin general. tres veces ms frecuente en el sexo
masculino.
Cuadro Clnico:
a) Generalmente asintomtico (hallazgo
quirrgico). b) Dolor abdominal.
c) Sangrado
intestinal bajo. d)
Complicaciones:
- Intususcepcin.
- Diverticulitis.
- Vlvulo.
- Perforacin (50% de los casos: mucosa gstrica ectpica).
Tratamiento:
Quirrgico. j)
Intususcepcin
Telescopaje del intestino dentro de s mismo. Comnmente, leon
terminal dentro del colon
(Lmina 53:2).
Fisiopatologa:
a) Idioptica (hipertrofia de folculos linfoideos),
mayormente infantes. b) Cabeza de Intususcepcin
(nios mayores).
c) Postoperatoria.
d) Curso progresivo (obstruccin, sangrado, infarto).
Cuadro Clnico:
a)
Diagnstico y Manejo:
a)
b)
c)
k)
Enema de Bario.
Tratamiento no quirrgico.
Indicaciones quirrgicas segn curso.
Enfermedad de Hirschprung
Fisiopatologa:
a) Ausencia de clulas ganglionares, hipertrofia de fibras
Nerviosas, aumento de aceltilcolinesterasa.
b) Ausencia de peristalsis.
c) Dilatacin del segmento supraaganglinico.
Cuadro Clnico:
a) Neonato: obstruccin intestinal, constipacin + enco-presis.
Estreimiento Temprano.
Enterocolit
is.
b) Infante: constipacin + ausencia de urgencia defecatoria +
distensin abdominal. No encopresis. Malnutricin.
Diagnstico:
a)
b)
c)
Tratamiento:
a)
b)
l)
Biopsia rectal.
Enema Baritado.
Manometra anorrectal.
Cuadro Clnico:
a) Antecedente de
Polihidramnios. b) Vmitos
biliosos.
c) Distensin abdominal.
d) En algunos pacientes, pasaje meconial.
e) Estenosis estreimiento. Ms sutiles.
f) Atresias distales: deshidratacin.
Diagnstico:
a)
b)
4.
Rx de abdomen simple.
Rx contrastada: para diferenciar causas.
Tratamiento: Quirrgico.
MALFORMACIONES ANORRECTALES
FRECUENCIA (%)
6
7
13
28
5.
Adems el cirujano debe dejar alguna parte extra del colon Sigmoide
distal al estoma para permitir fcil movilizacin del recto durante el
procedimiento defnitivo (9).
ATRESIA INTESTINAL
TIPO II:
Atresia con segmento cilndrico acordonado entre los extremos ciegos de
Intestino.
TIPO III:
a) Extremos ciegos separados por defecto mesentrico en V.
b) Atresia con defecto mesentrico en el cual el leon distal recibe sangre
nicamente de una sola
arteria ileoclica; la zona distal del intestino rodea al vaso, lo cual se asemeja a
la tira de cscara de manzana o adorno de rbol de navidad.
TIPO IV:
Atresias intestinales mltiples.
Anomalas Coexistentes:
Los pequeos con atresia duodenal presentan defectos relacionados; con
mayor frecuencia, en cerca del 33%, se encuentra trisoma 21 y en 20%
cardiopata congnita, presentan adems mal rotacin intestinal y el sndrome
de Vacterl (defecto vertebral, anal, cardiaco, traqueal, esofgico, renal y de
extremidades).
Ante la atresia yeyunoileal y clica las anormalidades coexistentes se presentan
en menos del 15%
de los pacientes.
Debe tenerse en cuenta la posibilidad de ileomeconial en lactantes con este
tipo de atresia que muestren signos de peritonitis meconial, vlvulo prenatal
y microcolon.
Diagnstico:
Previo al uso del ultrasonido el Polihidramnios Materno se constitua en
indicio importante de atresia intestinal proximal.
Al momento se realiza el diagnstico ultrasonogrfico durante el 2 trimestre del
embarazo al
encontrarse una imagen de doble burbuja en continuidad; asimismo puede
apreciarse
incremento de la actividad peristltica gstrica, la obstruccin intestinal ms
distal es sospechada al
observarse mltiples asas dilatadas.
Se debe tener en cuenta la posibilidad de obstruccin intestinal si el residuo
gstrico es mayor de
25 cc o est teido de bilis.
Ante obstrucciones duodenal y yeyunal el vmito bilioso se presenta en forma
precoz y tarda ante atresias distales.
Podemos hallar un abdomen plano ante atresia proximal as como distensin
abdominal en atresias distales.
La falta de evacuacin de meconio sugiere obstruccin intestinal.
HERNIA DIAFRAGMTICA
CONGNITA Historia:
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
4704704
Fue descrita inicialmente por Lazarus Riverius siendo publicadas sus observa
ciones en 1679 en el
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
4714714
Sepulchzetum de Bonetus.
En 1769, Morgagni dio a conocer el defecto congnito en la parte anterior del
diafragma. Bochdalek, en1848, describi la hernia originada por un defecto
dorsal del diafragma sugiriendo que el intestino era desplazado a travs de
este tringulo lumbocostal por la posicin invertida del feto.
Ave, en 1902, efectu la primera intervencin exitosa y en 1946 Gross la
efecta en un neonato menor de 24 horas.
Desde ese momento se han hecho muchos esfuerzos para la sobrevida en
neonatos sintomticos
(Lmina 52:2).
Anatoma:
En el recin nacido el diafragma tiene forma de cpula. Se encuentra
formado por cuatro componentes fibromusculares y tres hiatos.
El primer componente (Tendn Central) tiene sus fibras orientadas en forma
anteroposterior, stas se interdigitan en la parte anterior con la porcin
esternal y en la parte posterior se insertan en la columna vertebral.
El segundo componente (Esternal) consta de dos haces musculares que
unen al xifoides con el tendn central.
El tercer componente (Costal) nace a ambos lados de los ltimos seis
cartlagos costales insertndose lateral y anteriormente en el tendn
central.
El ltimo componente (Lumbar) tiene su origen en las primeras tres vrtebras
lumbares, defniendo los pilares derecho e izquierdo, incluyendo los primeros
hiatos diafragmticos permanentes: el artico y el esofgico.
El tendn central contiene el hiato de la vena cava.
La hernia de Morgagni se produce a travs del espacio de Larrey que se
encuentra entre las porciones esternal y costal del diafragma, contiene
tejido aereolar laxo y la arteria epigstrica superior.
La hernia de Bochdaleck (Hernia diafragmtica Posterola-teral) se origina
a nivel del trgono vertebrocostal (Unin de las porciones costal y lumbar
del diafragma).
Embriologa:
Cianosis,
Disnea,
Dextrocardia.
Diagnstico Diferencial:
El enfisema lobar congnito se distingue por la distribucin uniforme de aire en
el lbulo afectado. La eventracin se observa a menudo en recin nacidos con
traumatismo en el parto. El diafragma se eleva hasta el cuarto o quinto
espacio intercostal, puede tener signos y sntomas similares a los de una
hernia posterolateral, se diagnostica en la radiografa de trax o mediante la
fluoroscopa (movimiento paradjico).
La imagen radiogrfica de la malformacin adenomatoide qustica del
pulmn incluye mltiples espacios qusticos llenos de lquido y aire, sin
embargo el diafragma ipsilateral se identifica con mayor facilidad y por lo
general tiene aspecto aplanado o incluso cncavo.
Tratamiento:
Preparacion Preoperatoria:
intestinales. Las hernias del lado derecho pueden repararse con un abordaje
torcico a travs del sptimo espacio intercostal si la hernia slo comprende el
la do derecho.
Una vez reducida la hernia es conveniente revisar el pulmn y la pared torcica
para descartar la
de
1.Onfalocele de la lnea
media alta,
2.Hernia diafragmtica
Anterior,
3.Hendidura
Esternal,
4.Ectopa
Cordis,
5.Defectos
intracardiacos.
Sndrome de WidemannDeckwith:
1.Gigantismo,
2.Macroglosia,
3.Onfalocele o hernia
umbilical,
4.Hiperplasia de la Clula de los islotes
pancreticos.
Sndrome
Trisoma:
de
1.Trisoma
13-15,
2.Trisoma
16-18.
Sndrome de
Media Baja:
la
Lnea
1.Extrofia cloacal o
vesical,
2.Ano
imperforado,
3.Atresia de
Colon,
4.Fisura Vesico
intestinal,
5.- Anomalas de vrtebras
sacras,
6.-
Meningomieloceles.
ONFALOCE
LE
Localizacin
Tamao
Defecto
Cordn
Umbilical Saco
Aspecto Intes.
Rotacin
Defectuosa
Cavidad
Abdominal
Anomalas
concomitantes
Sndromes
Coexistentes
GASTROSQU
ISIS
S
Pequea
Pequea
50-70%
Raras
S. Beckwith
No
S.
Cloaca
C.
Cantrell
Trasplan
tes
MARCO GENERAL
Durante muchos siglos, incluso en la primera mitad del siglo XX, la falla
terminal de un rgano vital, sea ste el rin, corazn, hgado, etc., era
esencialmente un problema sin solucin. En los ltimos 50 aos se
consigue identificar e integrar criterios de desarrollo alrededor del
concepto Trasplante de rganos, realizndose invalorables esfuerzos
en los diferentes Centros mundiales pioneros en el tema.
En la actualidad podemos afirmar que los Factores Evolutivos de Exito
(F.E.E.) en el tema son:
1.2.3.4.5.6.-
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
480480
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
481481
Estos F.E.E. han pasado por una etapa de maduracin que en el caso del
Trasplante Heptico han demorado prcticamente dos dcadas; es as,
como en los primeros aos de la dcada del 80 se definen pasos de
suma importancia en la evolucin del procedimiento, como son la
utilizacin de la bomba de By-Pass veno- venoso, sin heparinizacin
sistmica (4), as tambin la presentacin del 1er. trabajo clnico
mostrando los benefcios del uso
de la Ciclosporina como nuevo agente inmunosupresor, aparicin de
nuevas soluciones
preservantes, estandarizacin de tcnicas operatorias, etc.
Todo lo anterior conlleva a que en 1983 en la Conferencia de Consenso
de Trasplante de Hgado realizada en Washington, USA, se concluya en
considerar al T.O.H. como Una Alternativa Teraputica Vlida para
Pacientes con E.H.T., generndose en consecuencia la creacin de
decenas de Programas de T.O.H. en el mundo, todo lo que en la
actualidad se traduce en los siguientes resultados:
1. En 1999 existen aproximadamente 200 programas de T.O.H. en el
mundo.
2. Aparicin de alternativas quirrgicas:
- Tcnica de Reduccin Heptica (Exsitu - Insitu),
- Trasplante Intervivos, etc.
3. En los ltimos 3 aos se han realizado alrededor de 10,000 T.O.H.
por ao.
4. En Sudamrica existen entre 20 a 25 programas de T.O.H.
5. La sobrevida actual del procedimiento se estima:
Anual :
90%
5 aos :
70 a 75%
2.
Identificacion
Calificacin
- Aceptacin
- Autorizacin
RECEPTOR
Pretrasplante
1.
2.
Identificacin
Calificacin
- Aceptacin
- Lista de espera
3.
Mantenimiento
3.
OPERATIVO TRASPLANTE
Mantenimiento
Centro Quirrgico
Quirrgico
4.-
Centro
Preservacin
4.-
(rganos)
- Remocin
(rganos)
- Implante
5.
Excresis
- Devolucin (Familia)
(Donante)
Hospitalario
- Distribucin
(rganos)
5.
-
Seguimiento
- Ambulatorio
Es muy importante precisar que todas las actividades del Proceso estn
debidamente Protocoladas, de tal manera que se puedan Monitorizar
los pasos y tiempos programados por el equipo trasplantador, el cual
debe estar calificado y dentro de una estructura hospitalaria idnea.
3.
CRITERIOS DE SELECCIN
(Donante-Receptor) A)
DONANTE
Edad :
2.-
Peso :
3.-
Estancia en UCI :
< de 3 das
Hemodinmicamente estable
4.-
5.-
B)
RECEPTOR
INDICACION DE
T.O.H.
Concretamente el paciente con indicacin de T.O.H. es aquel paciente
con E.H.T. que presenta una expectativa de vida = o < 1 ao y que no
presenta complicaciones infecciosas y/o neoplsicas malignas a
distancia. Dentro de este marco referencial se definen factores
pronsticos como son la edad, la enfermedad de origen y la existencia o
no de las condiciones determinantes del T.O.H.
En la tabla N III vemos las condiciones patolgicas que pueden conducir
a un T.O.H.
HEPATOPATA CRNICA
1.1.
-
HEPATOCELULAR
1.2. COLESTSICA
- Cirrosis Biliar Primaria
- Colangitis Esclerosante primaria
- Cirrosis Biliar crnica inducida por drogas
- Atresia Biliar (Infantes)
- Cirrosis Biliar secundaria
- Colestasis familiar
2.-
3.-
Enfermedad de Wilson
Deficiencia de Alfa 1 Antitripsina
Tirosinemia
Hemocromatosis
Fibrosis qustica
Otras
- Enfermedad de Caroli
- Hgado Poliqustico del adulto
- Adenomatosis heptica
- Otros
Alcoholismo activo,
Enfermedad cardiopulmonar y/o renal avanzada,
HIV positivo,
4
5
4.
Descripcin Esquemtica:
1)
Compatibilidad Donante/Receptor
En fro: 0 - 5 C
Soluciones preservantes:
1- Solucin EuroCollins
2- Solucin de la Universidad de Wisconsin (U.W.)
SECUENCIA DE PRESERVACIN
IF :
IC :
3)
Transoperatorio
(Recept
or)
Previo abordaje vascular y monitoreo hemodinmico - medio interno:
cido - Base,
Coagulacin, etc.
Se definen tres
fases: FASE
PREANHEPTICA
:
1-
Abordaje heptico:
- Seccin de ligamentos
- Liberacin de adherencias
- Hemostasia rigurosa
2-
- Vena :
- Vena:
3-
Axilar Izquierda
Porta
Femoral
Izquierda
Exresis Heptica:
- Tcnica clsica
- Tcnica con conservacin de vena cava retroheptica (Piggyback)
FASE ANHEPTICA:
-
FASE POSTANHEPTICA:
(Terminada la
Anatomosis Portal)
Se inicia con la Reperfusin portal al liberar los clamps en:
-
VCI infraheptica
VCI supraheptica
Vena Porta
NOTA:
4)
COMPLICACIONES
4.1
3.
4.2
1.-
Accidentes Vasculares:
- Tcnica Operatoria
POSTOPERATORIAS
Rechazo:
- Rechazo Hiperagudo: 0 a 48 hrs
- Rechazo Agudo
: Hasta 8 semanas
- Rechazo Crnico
: Despus de las 8 semanas
2.
Toxicidad a drogas
3.
4.
5.
6.
Virus
: Cirujanos
Gastroenterlo
gos
Anestesilogos
Infectlogos
Pediatras
Intensivistas
Patlogos
Enfermeras
Asistentas Sociales
Nutricionistas
Psiclogos
Fisioterapeutas
Pgina
4904904
CIRUGIA GENERAL I
UNMSM
Pgina
4914914
Seleccin de candidatos
2.
3.
Preparacin Preoperatoria
Tcnica Quirrgica
Inmunosupresin
Resultados
Complicaciones