Terapia Hormonal y

Efectos Generales

TH en la Perimenopausia

UROGENITALES:

Ovarios

tero

Trompas

Vulva

Vagina

Vejiga y uretra

Ligamentos de sostn

Mama

EXTRAGENITALES:

Piel y mucosas

SNC

SGI

Adrenales

Arterias y corazn

Msculo esqueltico

Tejido adiposo

Otros

Sntomas Vasomotores

Fisiopatologa de los Sofocos

Disminucin de estrgenos
Actividad opioide
Noradrenalina
Dopamina

Centro termorregulador Sofoco Neuronas de GnRH

Temperatura corporal
4

Secrecin pulstil de LH

Peri-Posmenopausia
5- HT (serotonina)
5 HT 1a receptor
5 HT2 receptor
5 HT recaptura

Hipotlamo

Presinptica
Postsinptica

Baja de 5HT
Desbalance de
receptores 5HT 1/5HT2 ??
5

Factores externos
Respuesta
termorreguladora
alterada

Bochornos
Vasodilatacion

Tratamiento
Inhibidores
selectivos de
la recaptura de
5-HT

TIEMPO
Hipotlamo
ISRS
Presinptica

Factores externos

Progestinas
Postsinptica
Fitoestrgenos

Respuesta
termorreguladora
normal

Eutermia
Vasodilatacin
Vasoconstriccin

12
10
8

Placebo
0.625
0.45
0.3

6
4
2

12
10
8

Placebo
0.625/2.5
0.45/2.5
0.45/1.5
0.3/1.5

6
4
2
0

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Semanas

Nmero promedio ajustado*

Nmero promedio ajustado*

Estudio HOPE Nmero de Bochornos

a 12 Semanas (n = 241)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Semanas

Utian WH, et al. Fertil Steril 2001;75:1065-79.

ndice de Respuestas Vasomotoras

100

E2 1mg/ TMG 125 ug

E 2 mg/ NETA 1 mg

80

E 1 mg/ NETA 0.5 mg

60
40
20
0
50%

80%

90%

Reduccin de bochornos en ciclo 1

8

Respuesta de la paciente (%)

Respuesta de la paciente (%)

Reducciones del 50, 80 90%

en el nmero de bochornos
100
80
60
40
20
0
50%

80%

90%

Reduccin de bochornos en ciclo 13

Sexualidad

Menopausia y Sexualidad

Estrgenos

Menopausia

Sexualidad del varn

Calidad de la relacin

Andrgenos
ACTIVIDAD
PASADA
SALUD
FSICA
SALUD
MENTAL

10

R. E. Nappi Policlinico S. Matteo Pavia (Italy)

Menopausia y Sexualidad

Falta de lubricacin
Dispareunia
Atrofia Vaginal

Estrgeno
Dependiente

Motivacin
Reactividad
Clitoridea

Andrgeno
Dependiente

Congestin
Vascular

11

R. E. Nappi Policlinico S. Matteo Pavia (Italy)

Cambios en la Respuesta Sexual

Resequedad vaginal
Decremento del inters sexual
Declinacin de actividad coital
Dispareunia
Excitacin disminuida
Capacidad orgsmica disminuida
Cese coital

-2
7

Aos

12

-1
8

FUM

SEXUALIDAD

Mc Coy, NL Berg & Hammar Modem (Eds) 1994

Cambios en la Respuesta Sexual

13

Excitacin
Disminucin de elasticidad
y expansin vaginal
Disminucin de longitud
y volumen
Disminucion de lubricacin

Extragenitales
Disminucin de la intensidad de:
- Oleada sexual
- Respuesta mamaria a
la excitacin
- Contraccin del esfnter anal

Orgasmo
Disminucin de contracciones
orgsmicas

Otros
Irritacin vaginal
Disuria
Urgencia urinaria

Genitourinario

14

Cambios Uretrales y Vesicales

Atrofia urogenital
Existen receptores estrognicos en:
Uretra
Epitelio, vasculatura, tejido conectivo y msculo
Vejiga
Trgono
Piso plvico
Msculo pubococcgeo
El hipoestrogenismo produce:
Atrofia de la mucosa uretral
Disminucin de la integridad vascular y de colgena

15

Menor sensibilidad del msculo liso uretral a la

estimulacin alfa adrenrgica

Administracin Vaginal de 10 g Estradiol

para Tratar Sntomas Urogenitales

10
Total de sntomas
Sntomas

Sntomas uretrales
Sntomas vaginales

6
4
2

*
*

0
0

10

12

Semanas

16

Santen RJ, et al. Menopause. 2002;9:179-87.

% de clulas superficiales, mediana

Estudio HOPE
25
ndice de maduracin vaginal*
20

Ciclo 6
Ciclo 13

15

10
5
0
0.625 mg

EEC

EEC/MPA

0.45 mg 0.3 mg

Placebo

0.625/
0.45/
0.45/
0.3/
2.5 mg 2.5 mg 1.5 mg 1.5 mg

Grupos de tratamiento

17

Utian WH, et al. Fertil Steril. 2001;75:1065-79.

ndice de maduracin vaginal

ndice de Maduracin Vaginal

50

1 mg E2 / 0.25 mg TMG-CS
1 mg E2V / 1 mg NET

40
30

20
10
0
Seleccin

18

1 ao

2 aos

Spielmann,D. Maturitas 2003; 44 Suppl.2)

Trastornos Uroginecolgicos
ATROFIA

Disfuncin
sexual

Disfuncin
urinaria

Deficiencia
estrognica

19

Trastornos Uroginecolgicos
Hipoestrogenismo

Infecciones recurrentes
Frecuencia urinaria
Incontinencia
Urgencia
Nicturia
Disuria

20

TH e Incontinencia Urinaria:
Hallazgos Inconsistentes
Causas de incontinencia urinaria:
Uretritis atrfica
Incontinencia no verdadera
Urgencia
Factores irritativos y atrficos
La valoracin incluye modalidades subjetivas y objetivas
El estrgeno local es superior al oral en la mayora de los casos
La progesterona puede disminuir la accin de los estrgenos

21

TH e Incontinencia Urinaria:
Hallazgos Inconsistentes

22

Estudio de Salud de las Enfermeras (n = 39,436)

Riesgo elevado de IU con TH vs. nunca usuarias
Riesgo similar para E solos y E+P

HERS (n = 2,763)
IU superior al 26% con placebo vs. 21% con E+P

WHI (n = 27,347)
E solos y E+P aumentaron el riesgo en las mujeres asintomticas

Grodstein F, et al. Obstet Gynecol. 2004;103:254-60.

Grady D, et al. Obstet Gynecol. 2001;97:116-20.
Hendrix SL, et al. JAMA. 2005;293:935-48.

TH e Incontinencia Urinaria:
Hallazgos Inconsistentes

28 estudios: 17 doble ciego

Estrgeno vaginal

Cura o mejora RR 1.61 (IC 1.04-2.49).

IUE 43%

23

IUU 57%

Susan I. Hendrix. et. JAMA 2005, 293; 8:935-948. Moehrer. et. Cochrane. 2007. 1

Osteoporosis

24

Deficiencia de Estrgenos y
Aumento de la Resorcin sea
Clulas del
estroma/Preosteoblastos

M-CSF
IL-6, IL-1
TNF
RANKL
IL-6
M-CSF
IL-11
GM-CSF
RANKL

Aumento de la
resorcin sea
Osteoclastos
Activos

IL-1
TNF

Monocitos

25

OPG
TGF

Clulas
Progenitoras
de los Osteoclastos
IL = interleucina; TNF = factor de necrosis tumoral;
M-CSF = factor de colonizacin y estimulacin de macrfagos;
GM-CSF = factor de colonizacin y estimulacin de granulocitos;
TGF = factor de crecimiento transformador ;
RANKL = receptor activador del factor nuclear de la unin B ;
OPG = osteoprotegerin.

TH y Osteoporosis

26

Evidencia de la eficacia de TEP/TE en reducir el

riesgo de fractura osteoporticas en
posmenopusicas

Muchos productos con TE/TEP son aprobados para

la prevencin de osteoporosis posmenopusicas en
tratamientos largos

TE/TEP son opciones para reducir el riesgo de

osteoporosis (incluyendo mujeres con alto riesgo
de fractura en los siguientes 5-10 aos), sopesando
los riesgos y beneficios as como de otros
productos existentes

NAMS position statement. Menopause 2007.

Diferentes Compuestos y
Densidad sea
Tibolona
E Oral
ET
Control
n = 35 en cada grupo

Cuello femoral

Cambios en la DMO* (%)

2
0
2
4
0

27

EO = 2 mg/da estradiol;
ET = 50 g/da estradiol
transdrmico;
DMO* = densidad mineral sea;
* p < 0.001 contra controles.

12
Meses

18

24

Lippuner et al., J Bone Miner Res 1997.

Efecto de la THR en la DMO:

Estudio PEPI
(Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions)
Percent Change from Baseline

Columna vertebral
6

2
4




28

Placebo
EEC solos
EEC-MPA (cic)

6
Basal
36 meses

Cadera

EEC-MPA (con)
4
EEC-MP (cic)
6
12 meses

PEPI
2,763 mujeres posmenopusicas
Edad (media) = 56





Placebo
EEC solos
EEC-MPA (cic)

EEC-MPA (con)
EEC-MP (cic)

Basal
12 meses
36 meses

Fracturas prevalentes (media) en la basal = 0

Frecuencia de abandono = 22-44%
Bsqueda primaria = DMO cadera y columna vertebral
Writing Group for the PEPI Trial. JAMA, 1996;276:138996.

Estudio HOPE :
Cambios en DMO de Cadera

% de cambio desde la basal

EEC

-1

-1

-2
-3
-4

EEC 0.625 mg/da

EEC 0.45 mg/da
EEC 0.3 mg/da
Placebo
Basal

29

6 me

12 me 18 me 24 me

EEC/AMP

EEC 0.625/MPA 2.5 mg/da

EEC 0.45/MPA 2.5 mg/da
EEC 0.45/MPA 1.5 mg/da
EEC 0.3/MPA 1.5 mg/da
Placebo

-2
-3
-4
Basal

6 me

12 me

18 me

24 me

Lindsay R, et al. JAMA. 2002;287:2668-76.

Efectos en la DMO bajo

tratamiento o al terminarlo en
mujeres posmenopusicas

DMO en cuello femural

Cambios dede la basal (%)

Cambios desde la basal (%)

DMO columna

6
4

2
0
-2
-4
0

12

24

36

tratamiento
Meses

48

8
6
*

2
0
-2
-4

60

seguimiento

12

24

36

tratamiento
Placebo

TH

48

60

seguimiento

Meses

*P < .05 en comparacin con la basal.

P < .05 en comparacin con el grupo placebo.
30

Gallagher JC, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:4914-23.

Resultados en Osteoporosis
0.25
R.R.=0.66

R.R.=0.66

0.2
0.15

0.15
E+P
Placebo

0.15
%

0.1

0.09

0.1

R.R.=0.77
E+P = 1.31%
Placebo =1.70%

0.05

0
Fx cadera
44 vs. 62

31

Fx vertebral
41 vs. 60

Otras Fx osteoporticas
579 vs. 701

Peso y Obesidad

32

Menopausia, Obesidad y Riesgos

Perodo posmenopusico temprano:

Peso corporal
IMC
Masa grasa
Leptina
Masa magra
Distribucin de grasa
central (tipo androide)

33

Cambio promedio en el peso corporal

desde la basal (kg)

Cambios en el Peso Corporal

1 mg E2 / 0.25 mg TMG-CS
0.4

P =.041

1 mg E2V / 1 mg NET

P =.026

0.2
0.0
-0.2
-0.4

-0.6
-0.8
-1.0
3

13

16

19

22

26

Ciclo

*P < .05 vs. basal; P<.01 vs. basal.

-estradiol; NET = noretisterona; TMG = trimegestona; V = valerato.
E2 = 17
34

Spielmann,D. Maturitas 44 Suppl.2 (2003)

Efecto del 17
-Estradiol y DRSP
sobre el Peso Corporal
1.5

Cambio medio
de peso (kg)

1.0
0.5

0
Nmero de ciclo

2 3

4 5

7 8

9 10 11 12 13

0
-0.5

-1.0
-1.5

35

Archer DF et al. Menopause 2005; 12: 716-27.

Piel y Otros Tejidos

36

Cambios de la Piel con la Edad

Resequedad
Vello
Fibras de colgena
Grosor de la piel
Glucosaminoglicanos
Elasticidad
Vascularidad

37

Petersen MJ. Aging of the skin. In: The Biology of the Skin. 2001:209-18.
Young EM Jr, Newcomer VD. Anatomy of aging skin. In: Geriatric Dermatology: Clinical Diagnosis and Practical Therapy. 1989:9-15.

Contenido de colgena en el muslo ((g/mm2)

Contenido de Colgena y Menopausia

280

TH (n = 52)
Placebo (n = 77)

260
240
220
200
180
160
140
120
100
0

10

12

14

16

Aos desde la menopausia

P < .001.

38

Brincat M, et al. Br J Obstet Gynaecol. 1985;92:256-9.

Efecto de la TH sobre la Piel

Sin Tx
Con Tx

Espesor

39

Colgena

Brincat M, et al. Br J Obstet Gynaecol. 1985;92:256-9.

Efecto Sobre Otros Tejidos

THS y prdida
dentaria
Paganini-Hill, 1988
Degeneracin
macular

Grodstein, 1995

0.2

0.5

1.0

1.5 2.0

Riesgo relativo

Krall, 1998
1.2
1
0.8
0.6
0.4
0.2
0
Nunca

40

Previo

Actual

The Eye Disease Case-Control Study Group, Arch Ophtalmol, 1992

Calidad de Vida

41

Calidad de Vida

Se entiende por calidad de vida, a vivirla en su plenitud mediante la

eliminacin, reduccin y el control de factores adversos al mismo
hecho de vivir.

Las condiciones sociales, el soporte social, la independencia

econmica y la seguridad son aspectos integrales que aumentan el
bienestar y se incluyen en el concepto tradicional de estado de salud.

42

Indicadores de Calidad de Vida

La calidad de vida depende de de los siguientes factores:

Fsicos-biolgicos
Psicolgicos
Socio-culturales
Personales
Raciales
Religiosos
Morales
Econmicos
Condiciones de vida

43

Calidad de Vida

Se utiliz el Cuestionario de Salud de la Mujer (CSM)

para evaluar los efectos de 1 mg E2 /0.25 mg TMG en la
calidad de vida comparado con 1 mg VE2/1 mg NET se
evaluaron:

44

Sntomas vasomotores, sntomas somticos,

depresin, insomnio, memoria/concentracin,
ansiedad/temores, sntomas menstruales, atractivo,
y comportamiento sexual

Dvorak V, Spielmann D. 10th World Congress on the Menopause. Climateric Vol 5 Suppl 1 P-05-05, June 2002.

Calidad de Vida

En ambos grupos se demostr mejora en todas las

subescalas (excepto para el atractivo y sntomas
menstruales)
Sin diferencia significativa entre los grupos
- A pesar de no haber significancia, la subescala de
insomnio en el CSM mostr una tendencia a la mejora
con 1 mg E2 /0.25 mg TMG comparado con 1 mg VE2/1
mg NET

45

Dvorak V, Spielmann D. 10th World Congress on the Menopause. Climateric Vol 5 Suppl 1 P-05-05, June 2002.

Calidad de Vida

Situacin compleja
Requiere de un enfoque multidisciplinario.
Indispensable poseer una informacin amplia de los objetivos
y limitaciones.
Requiere de la participacin activa y consciente de
la paciente.

46

47