Captulo:

Notas sobre la Historia de las Polticas y Reformas de Salud Mental en

Chile
Alberto Minoletti, Graciela Rojas, Rafael Seplveda
Introduccin
En los 200 aos de existencia de Chile como pas independiente, se pueden
distinguir claramente tres grandes etapas en las polticas de atencin de
personas con trastornos mentales, cada una de ellas con su propio modelo de
organizacin de servicios.

La primera, de tipo manicomial, se desarrolla

durante el perodo de la Beneficencia Pblica en salud y se extiende por

aproximadamente 140 aos, finalizando en forma coincidente con la creacin
del Servicio Nacional de Salud en 1952. El modelo de servicios se caracteriza
por

grandes

instituciones

asilares,

con

objetivos

predominantemente

custodiales y una acumulacin creciente de personas en pabellones de

crnicos, siempre con recursos muy insuficientes que llevan a hacinamiento,
mala higiene, trasgresiones de derechos humanos y alta mortalidad.
En la segunda etapa, el modelo es hospitalocntrico, con transformacin de los
manicomios en hospitales psiquitricos y la instalacin de servicios de
psiquiatra en hospitales generales, siendo su duracin de alrededor de 40
aos, cursando a travs de las dos primeras reformas de salud que se
implementan en Chile las cules no consideran a la salud o la enfermedad
mental entre sus prioridades - y terminando con el inicio del retorno a la
democracia en 1990. Este modelo se caracteriza por la incorporacin del
tratamiento con psicofrmacos y otras terapias biolgicas, hospitalizaciones de
menor duracin, menor acumulacin de personas en los servicios de crnicos y
la implementacin de consultorios ambulatorios adosados a los hospitales. Al
igual que en la etapa previa, los recursos son insuficientes y las coberturas de
atencin son bajas, focalizadas fundamentalmente en personas con trastornos
mentales severos y que llegan tardamente a consultar.
La ltima etapa, de tipo ambulatorio/comunitario, con 20 aos de desarrollo y
an vigente, es la que ha logrado la mayor voluntad poltica y financiera para su

implementacin y la que ha alcanzado la mayor inclusin de la salud mental en

un proceso de reforma de la salud. El modelo, en este caso, est basado en
una amplia inclusin de la salud mental en la atencin primaria, donde se
atiende a la mayora de las personas con trastornos mentales; la
descentralizacin de la atencin de especialidad, de preferencia en centros de
salud mental comunitarios; la participacin de las personas, familias y sus
organizaciones en los procesos de tratamiento; y la creacin de una serie de
dispositivos y programas comunitarios que permitan a las personas con los
trastornos y discapacidades ms severas vivir y se incluidos en la comunidad.
La voluntad poltica que se ha puesto en juego y el tipo de modelo que se ha
aplicado ha permitido que en esta etapa se responda significativamente mejor a
las necesidades de atencin y que exista un mayor respeto de los derechos de
las personas con discapacidad mental. El desarrollo de este modelo, an
presentando muchas insuficiencias, ha puesto a Chile en la vanguardia de las
polticas de salud mental en Amrica Latina.

1. Polticas de Salud Mental durante la Beneficencia Pblica (1810-1950)

Chile demor 300 aos en implementar su primera medida poltica en salud
mental, es as como recin en el ao 1852 se funda un establecimiento
destinado a personas con enfermedad mental, la Casa de Orates de Nuestra
Seora de los ngeles, en el barrio Yungay de Santiago. El Gobierno
proporcion el local, el mantenimiento se hizo con erogaciones privadas,
donativos en especies y con un aporte de la Municipalidad. Esta tardanza
contrasta con la premura con que se pusieron en marcha establecimientos
similares en otros pases latinoamericanos, tales como Mxico y Per (siglo
XVI). Este olvido de la enfermedad mental por las autoridades de la colonia y
de los primeros 42 aos de la Repblica, se podr explicar por la pobreza
relativa de Chile en comparacin con otros pases de la regin, o
corresponder ms bien a una actitud de negacin y exclusin de la
enfermedad mental?

Al recorrer la historia en los 100 aos siguientes a la fundacin de la Casa de

Orates, la respuesta a esta interrogante tiende a inclinarse hacia la segunda
posibilidad. Es frecuente encontrar, en los escritos de psiquiatras de este
perodo, reclamos sobre las psimas condiciones en que se encontraban las
personas recluidas en este establecimiento, con denuncias sobre el aspecto
fnebre y sombro del nuevo edificio construido en 1858 en la calle Olivos, el
trato muchas veces peor que el dispensado a presidarios, el hacinamiento, la
falta de higiene y la alta mortalidad (cercana al 20% al ao). El edificio haba
sido construido con 272 plazas para ambos sexos y en 1894 llegaba a alojar a
897 personas!
A pesar de estas denuncias, las autoridades del pas de esa poca no tomaron
mayores decisiones polticas para mejorar las condiciones de vida de las
personas internas en la Casa de Orates, a diferencia de lo que ocurra en otros
pases de nuestro continente. Sealaba el Dr. Zilleruelo en 1896: se hace
necesario construir un nuevo Manicomio, que estando a la altura en que las
investigaciones modernas han colocado este jnero de establecimientos,
proporcione eficazmente, no solo asilo para estada i sitio de reclusin o
aislamiento de los enajenados, sino residencia hospitalaria i provechosa para
su curacin (1).
La gran esperanza de una poltica diferente sobre la enfermedad mental, que
fuera capaz de incorporar los avances del conocimiento y experiencias que
venan de Europa, surge en 1894, cuando despus de un proceso de 5 aos
la Junta de Beneficencia, el Ministerio del Interior i el Congreso,
aguijoneados por la prensa diaria de Santiago i por las sociedades cientficas
en cuyo seno se discuta la necesidad de una reforma, tomaran el inters que
mereca este impactante asunto i se llegara por ltimo a adquirir un extenso
campo en el barrio de la Providencia i se nombrara una comisin compuesta de
los doctores Manuel A. Beca, Guillermo del Sol i del ingeniero seor Carlos
Barroilhet para que presentara los planos para el Manicomio Nacional (1) .
Es as como, entre Providencia y uoa, se inici en 1895 la construccin de
un moderno manicomio para asilar a 1.200 personas de ambos sexos, el cual

contaba con 34 pabellones aislados de 2 o 3 pisos, diseminados en medio de

jardines, sobre una superficie de 45.080 metros cuadrados, con diversos
talleres (carpintera, zapatera, sastrera, colchonera, etc.), anfiteatro, salones
de estar, oficinas amplias para mdicos, otras mltiples dependencias y un
terreno para una colonia agrcola de 8 a 10 hectreas, rodeado de paisajes
hermosos y vista inmejorable a la cordillera de los Andes. El doctor Zilleruelo,
desbordante de entusiasmo y optimismo, predice que la inauguracin del
Manicomio Nacional har poca en los anales del progreso y un timbre de
orgullo para todos los chilenos, por cuanto ser la prueba ms palpable de que
no hemos permanecido indiferentes al movimiento reaccionario nacido a favor
de los infelices alienados (1).
Lamentablemente, la utopa del doctor Zilleruelo y de muchos otros colegas de
la poca fue destruida por una decisin poltica inesperada e inslita, siendo
postergadas una vez ms las necesidades de las personas con enfermedades
mentales graves. El hermoso inmueble del Manicomio de Providencia fue
ocupado por el Ejrcito de Chile en 1898, cuando an se encontraba en
construccin, para acuartelar la Guardia Nacional. En 1902, el Gobierno orden
entregar los edificios, ya totalmente construidos, al Comandante del batalln
Escuela de Clases (2). Intiles fueron las gestiones de la Junta de Beneficencia
durante 3 aos, para tratar de recuperar los edificios del nuevo manicomio. De
esta manera, la Casa de Orates, con algunos pequeos arreglos cosmticos,
con hacinamiento creciente y deterioro an mayor de las condiciones de vida
de sus residentes, continu siendo el nico establecimiento psiquitrico para
todo el pas y el nmero de personas internadas sigui creciendo
progresivamente (en 1922 alcanzaban a 2.184!).
Se deberan esperar 30 aos ms para que se pudieran implementar polticas
diferentes. En la dcada de 1920 a 1930, la Casa de Orates experimenta
transformaciones conceptuales y organizacionales profundas que la llevan a
transformarse en una mezcla de manicomio y hospital psiquitrico, aunque
permaneciendo en el mismo inmueble, con un conglomerado estrecho y
desordenado de construcciones (3). Se comienzan a diferenciar distintos
servicios para responder a poblaciones con necesidades diferentes, tales

como: el hospital psiquitrico, para internaciones agudas de 1 a 3 meses de

duracin; el asilo de temperancia, para tratamiento de personas con
alcoholismo; el manicomio propiamente tal, para los que requieren larga
estada por no mejorar en un plazo de 4 meses; la colonia agrcola para que
200 asilados puedan trabajar en cultivos y crianza de aves y cerdos; un
pabelln con 18 camas para nios con enfermedad mental; y el Policlnico
Neuro-Psiquitrico para consultas externas.
Concomitantemente con estas transformaciones de la Casa de Orates, se
comienza la discusin en Chile de una nueva poltica de creacin de
instituciones psiquitricas agrcolas, tal como se estaba aplicando en algunos
pases vecinos (Argentina, Uruguay y Brasil). El doctor Humberto Rojas
expresa en una presentacin en una conferencia cientfica de 1928, que el
doctor Jernimo Letelier, mdico jefe de la Casa de Orates, propuso la
creacin de Open Door o asilos-colonias que serviran a tres zonas extensas
en que se dividira con tal fin la Repblica. Su creacin est ya acordada.
Adems del de Santiago, se ha dispuesto crear un Open Door en la regin del
Sur, en Santa Fe, cerca de la ciudad de Los ngeles, y otro en la regin Norte,
en la ciudad de La Serena (3).
Estas nuevas polticas de transformacin del modelo asilar tradicional hacia
modelos hospitalarios y de laborterapia, no tuvieron mejor fortuna que sus
antecesoras, tanto por la falta de voluntad poltica de las autoridades de la
poca para invertir recursos en tratamiento y rehabilitacin de la enfermedad
mental, como por las propias caractersticas de estos modelos, que terminan
desarraigando a las personas de su medio social habitual y creando un efecto
iatrognico de institucionalizacin. El ahora llamado Manicomio Nacional
continu hacinndose, llegando a tener 3.420 asilados en 1932!, y a juicio de
los doctores Vivado, Larson y Arroyo en 1939, la asistencia psiquitrica
actual a pesar del esfuerzo de muchos de nuestros especialistas, ha
continuado orientndose hacia el tratamiento de los crnicos esto se ha
traducido en la prctica por el sistema de encierro y por el descuido de la
asistencia de los enfermos agudos nuestro nico Manicomio es una
mquina absolutamente inadecuada para curar enfermos su unidad

fundamental, la Casa de Orates, cuya arquitectura de tipo carcelario dista

mucho de corresponder a nuestra poca (4).
Por otra parte, de los 3 Open Door planificados solo se construy el de
Santiago (1928), en el fundo El Peral, el cual tuvo una corta existencia como
colonia agrcola, terminando gradualmente en una institucin custodial, con
recursos insuficientes para ejercer este rol y menos an para tratamiento o
rehabilitacin.

Hacia la dcada del 60 y 70 se haba transformado en un

depsito de personas afectadas por una variedad de patologas psiquitricas,

discapacidad

mental,

enfermedades

orgnico-cerebrales,

somticas

carencias sociales. Registros fotogrficos del ao 1976, revelan una dramtica

situacin sanitaria caracterizada por la desnutricin, hacinamiento y pobreza
material del establecimiento. Los testimonios orales de funcionarios de la poca
hablan de una alta mortalidad de pacientes derivada de las deficiencias
sanitarias y teraputicas, en especial en los sectores de larga estada (5).

Fotos y recuadros para ser incluidos junto al texto de la seccin 1. Polticas de

Salud Mental durante la Beneficencia Pblica (1810-1950)

La Salud Pblica en Chile en el Siglo XIX

Hablando en general la intervencin del Gobierno en la
administracin de la beneficencia pblica debe limitarse a auxiliar i
reglamentar. A los particulares es a quienes les incumbe, ya
individualmente, ya por medio de asociaciones, ejercitar la caridad a
fin de que los ms favorecidos protejan i alivien a los ms
menesterosos. No sera posible, ni conveniente que el Gobierno se
constituyese en el bienhechor nico del pas (6).

Modelo de atencin en salud mental en Chile a principios del

Siglo XIX
Si se trataba de locos furiosos, podan ser conducidos a las
crceles, en donde se les encerraba para evitar el peligro que
podan ocasionar a la sociedad estando en libertad. All se les
tranquilizaba con sangras, palos y duchas fras; se les
colocaba tambin al cepo, y si todo esto no lograba
amansarlos, eran encerrados y atados a una cadena. Existan,
adems, algunos calabozos en el Hospital San Juan de Dios
de Santiago. Las mujeres excitadas eran llevadas a los
conventos, donde existan calabozos especiales para ellas;
igualmente podan ser conducidas a alguna quinta familiar,
aislndoselas de las relaciones sociales. Los enajenados que
pertenecan a familias adineradas podan ser enviados al
Hospital de Locos de San Andrs, fundado en Lima en el
ao 1535(7).

CronologadePolticasdeSaludMentaldurantelaBeneficenciaPblica (18101952)
1810FundacindelHospiciodeSantiagoparaalbergaralpblicomenesteroso(conel
correrdeltiempoasilpreferentementeoligofrnicosyancianosnodementes)
1834SeconstruyenmediaguasadosadasalHospitalSanJuandeDiosparaguardarcolchones
yhospitalizarpsicticos
1839GobiernoordenconfeccionarplanosparaunHospitaldeLocos,iniciativaqueno
prosper
1848TenienteCoronelFranciscoRamrez,quien2aosmstardefueradesignadoIntendente

deSantiago,estudiafuncionamientodeCasadeLocosdeSanAndrsenLima
1852IntendenteRamrezfundalaCasadeOrates(casadelbarrioYungay),lacualquedaa
cargodeunaJuntaDirectivadependientedelMinisteriodelInterior
1858SeinauguranuevoedificioconstruidoparaCasadeOratesenlacalleOlivos(ubicacin
actualdeInstitutoHorwitz)
1870JuntaDirectivadelaCasadeOratescontrataalprimeralienista,elDr.Guillermo
Benham,formadoenInglaterrayFrancia
1891JuntadeBeneficenciadeSantiagoquedaacargodeladireccindeCasadeOrates
1902GobiernoordenentregarlosedificiosrecinconstruidosdelnuevoManicomioal
ComandantedelBatallnEscueladeClases
1910GobiernocomisionalpsiquiatraOscarFontecillaparaviajedeestudiosalextranjero
sobremodeloOpenDoor(asilocolonia)
1925AperturadelAsilodeTemperanciaenlaCasadeOratesparacumplirconlaLeyde
Alcoholes(semantieneconlasmultasqueestableceestaley)
1927ReglamentoGeneralde SalubridadMental(paracumplirconartculossobremanicomios
ydementesdelCdigoSanitario)
1928TransformacindelaCasadeOratesenManicomioNacional(unDecretoSupremocre
ensuinteriorelHospitalPsiquitrico)yfundacindelaColoniaOpenDoor(enelfundoEl
Peral)
1937FundacindelprimerServiciodeNeuropsiquiatraInfantilenQuintaBellaparanios
alienadoscrnicos
1950ElMinistrodeSalubridadestablecequelaPsiquiatraesunaramadelaMedicinayque
todohospitalgeneraldebecontarconsuserviciodepsiquiatra
1952SecreaelServicioNacionaldeSalud

NmerodepersonasinternadasenlaCasade
Orates(Manicomio Nacional)desde1852a1932

3500
3000
2500
2000
1500
1000
500
0
1852 1862 1872 1882 1892 1902 1912 1922 1932
1.

Grfico elaborado en base a informacin obtenida en Medina E, Escobar E,

Quijada M (eds.). De Casa de Orates a Instituto Psiquitrico: Antologa de
150 aos. Ediciones Sociedad Chilena de Salud Mental, Santiago 2002.

2. Polticas de Salud Mental durante la Primera Reforma de Salud (19501973)

Esta poca est marcada por las consecuencias de la II Guerra Mundial, hecho
histrico que deja de manifiesto la importancia de los eventos estresantes en la
salud mental de las personas y se caracteriza por el desarrollo de la medicina
psicosomtica, de

los movimientos de reforma psiquitrica,

de la

psicofarmacologa, de la psicoterapia y de la epidemiologa psiquitrica.

En nuestro pas, en este periodo destaca la insercin de la psiquiatra y la salud
mental en las instituciones de salud general, el surgimiento de las primeras
investigaciones en epidemiologa psiquitrica y la creacin del Programa
Nacional de Alcoholismo (7,8).

En Chile, transcurridos dos aos desde la creacin del Servicio de Nacional de

Salud, los Drs. Jorge Torreblanca y Vctor Jadresic, ambos con gran influencia
poltica en la poca y con una destacada trayectoria profesional solicitan
autorizacin y financiamiento a las autoridades para crear en el Hospital del
Salvador un Servicio de Medicina Psicosomtica y Psiquiatra Social que diera
cuenta de los cambios ocurridos en el mundo. El ao 1954 el Director General
del servicio el Dr. Guillermo Valenzuela nombra a los Drs. Jorge Torreblanca y
al Dr. Vctor Jadresic en comisin de servicio para llevar a cabo el mencionado
proyecto que viene a integrar corrientes emergentes de la poca y que
incorpora un

equipo multidisciplinario en un gran hospital general para el

tratamiento de enfermedades mentales. El Jefe de dicho servicio fue el Dr.

Jorge Torreblanca y Jefe de Clnica el Dr. Vctor Jadresic quienes llevaron a
cabo con xito esta iniciativa pionera en nuestro pas. El flamante servicio
cont con alrededor de 30 funcionarios entre mdicos psiquiatras e internistas,
enfermeras,

siclogos,

asistentes

sociales,

artistas,

kinesilogos,

recepcionistas, secretarias y personal auxiliar y tuvo el apoyo de la Rectora de

la Universidad de Chile (9).
Por otro lado, en el ao 1959, la Ctedra de Enfermedades Mentales de la
Universidad de Chile, se traslada desde el Hospital Psiquitrico a la recin
construida Clnica Psiquitrica Universitaria, en la calle Avenida La Paz 1003, y
pasa a formar parte del Hospital Jos Joaqun Aguirre, Hospital Clnico de la
Universidad de Chile, inaugurado el ao 1952. Este hecho, que significa la
creacin de un servicio de psiquiatra en un hospital general, marca otro hito
importante en la integracin de la psiquiatra y la salud mental a la salud
general. Sin embargo, este acontecimiento es ms bien el resultado de los
esfuerzos de los acadmicos de la ctedra de enfermedades mentales que
plantearon la necesidad de contar con un recinto propio para llevar a cabo la
docencia que el resultado de polticas de la poca.
El ao 1926, el Dr. Oscar Fontecilla -Profesor Titular de la Ctedra a la fechaseala en la clase inaugural del curso de enfermedades mentales, dictada a los
estudiantes de medicina de la poca, la necesidad de que la Universidad
cuente con un espacio propio para su ctedra. Este anhelo de los catedrticos
de la Universidad de Chile de la poca la pudo concretar el Profesor Ignacio

Matte Blanco, quin gan el cargo de Profesor Titular de la ctedra el ao

1949. La Clnica Psiquitrica Universitaria fue concebida especficamente para
llevar a cabo atencin de pacientes en forma ambulatoria, atencin de
pacientes hospitalizados y en su interior se cont desde sus inicios con
laboratorios de investigacin neuropsiquitricas. El Profesor Ignacio Matte
Blanco consigui el financiamiento del proyecto, particip personalmente en su
diseo y supervis su construccin. Es conocida la orientacin psicoanaltica
del Profesor Matte Blanco y los importantes aportes que l realiz a esta
disciplina; sin embargo al interior de la Clnica estimul la experimentacin, la
epidemiologa, las terapias de relajacin, la narcohipnosis y la terapia
gestltica, entre otras iniciativas (10-13).
Junto a la creacin de servicios de psiquiatra en los hospitales generales, se
avanza en esta poca en el estudio y control de los problemas asociados al
consumo de alcohol. El ao 1956 es invitado a nuestro pas el mundialmente
conocido Profesor E. Jellinek y el ao 1957 el Servicio Nacional de Salud
enuncia el Primer Programa de control y prevencin del alcoholismo en cuya
elaboracin participaron los Dres. Jos Horwitz, Juan Marconi, Jorge Mardones
y Luis Custodio Muoz (8).
Es necesario resaltar que, en esta etapa tambin se llevan a cabo en Chile los
primeros estudios epidemiolgicos y es as como en el ao 1958 Jos Horwtiz
y colaboradores publican en la Revista del Servicio Nacional de Salud los
resultados de investigaciones epidemiolgicas acerca de la morbilidad mental
en Chile, resaltando que las neurosis eran la enfermedad mental ms
frecuente seguida por el alcoholismo. Este ltimo tena una mayor prevalencia
en los hombres y la neurosis en las mujeres (14). Se inaugura as una lnea de
investigacin que ha sido muy fructfera en Chile hasta nuestros das.
Luego el Servicio Nacional de Salud enuncia en 1966 el Primer Programa
Nacional de Salud Mental, en cuya elaboracin participan los Dres. Jos
Horwitz, Juan Marconi y Leonardo Muoz y el ao 1968 se inicia en el rea sur
de la ciudad de Santiago el Programa Intracomunitario de salud mental,
centrado principalmente en el alcoholismo y que contemplaba una pirmide de
delegacin de funciones. En el vrtice de la pirmide -en el nivel D1- se

encontraba el psiquiatra y en la base la poblacin en el nivel D5- que deba

ser educada en los problemas de salud mental. La pirmide contemplaba
niveles intermedios como el D2 que integraba a profesionales que reciban
formacin de parte de los psiquiatras, el nivel D3 integrado por tcnicos en
salud mental, profesores, sacerdotes y religiosas y otros agentes comunitarios,
y el nivel D4 integrado por lderes comunitarios que jugaban un rol como
monitores de salud mental (15). Este programa funcion hasta el ao 1973 y
marc un camino a seguir para las futuras generaciones.
Cabe destacar que el Gobierno de la Unidad Popular (1970-1973) contempl
entre sus 40 medidas programticas una sobre los problemas del alcohol. La
medida se titul Control del Alcoholismo y plante que Combatiremos el
alcoholismo no por los medios represivos, sino por una vida mejor y
erradicaremos el clandestinaje. Consecuente con esta medida poltica, el 7 de
diciembre de 1971 se promulg el Reglamento para la Administracin y
Distribucin del Fondo Especial Destinado a la Rehabilitacin de Alcohlicos
(16), como parte de la Ley 16.744 de Accidentes del Trabajo y Enfermedades
Profesionales del ao 1968 (este reglamento deba haberse elaborado dentro
de 180 das de promulgarse la Ley 16.744, pero no existi voluntad poltica
para hacerlo previamente). Este Reglamento lleva la firma del Presidente de la
Repblica de ese momento, Dr. Salvador Allende, quien ya cuando fuera
Ministro de Salubridad, Previsin y Asistencia Social (1939-1942) haba
sealado Los datos y cifras demuestran cuan apreciable es la influencia de
la intoxicacin alcohlica en los cuadros de morbilidad y mortalidad del pas, y
por consiguiente, cuan agudo es el problema que se plantea el Gobierno,
dentro de un plan serio de mejoramiento del estado sanitario (17).
Fotos y recuadros para ser incluidos junto al texto de la seccin 2. Polticas de

Marconi: un visionario de la Salud Pblica y de la formulacin de Polticas en Salud Mental

El profesor Juan Marconi Tassara (1924-2005) ha sido la figura de mayor influencia en la Salud Mental en
Chile desde la perspectiva de la Salud Pblica. En un resumen sucinto de sus pensamientos y acciones,
se pueden destacar 6 reas principales donde desarroll su enfoque salubrista (18):
1.

Epidemiologa de los trastornos mentales: Sus estudios y publicaciones en este campo, primero
secundando a Jos Horwitz y luego bajo su liderazgo, fueron pioneros en Latinoamrica (ver captulo

de Historia de la Epidemiologa en Chile). Sus fundamentos tericos, metodologa y anlisis de datos

cumplen muchos de los estndares que actualmente se le exigen a los estudios poblacionales
basados en encuestas de hogares.
2.

Formulacin de polticas nacionales de salud mental: Durante toda su vida profesional, frente a los
diagnsticos que entregaba la epidemiologa, formul estrategias que ayudaran a responder a las
necesidades de la poblacin. Es as como en 1957, construy el primer Programa Nacional de
Control y Prevencin del Alcoholismo junto a Jorge Mardones, Luis Custodio Muoz y Jos Horwitz, y
en 1966, el Primer Programa Nacional de Salud Mental con Jos Horwitz y Leonardo Muoz.

3.

Definicin de modelos para la organizacin de servicios de salud mental: Abog por un modelo
integral, que combinara un centro de salud mental en un hospital general, con consulta externa,
hospital de da y hospitalizacin, con una red de consultorios de atencin primaria, hogares y talleres
protegidos y con centros comunitarios de salud mental desde donde se desarrollaban los programas
intracomunitarios.

4.

Formulacin e implementacin piloto de programas intracomunitarios: Orientados a abordar los

problemas de salud mental de mayor magnitud: alcoholismo, neurosis y privacin sensorial de la
infancia, con activa participacin de la comunidad y sus lderes a travs de un sistema de delegacin
de funciones.

5.

Enfoque intercultural en las intervenciones de salud mental: Valor altamente la cultura de las
poblaciones en situacin de pobreza y de los pueblos indgenas, recogiendo y promoviendo su
sabidura popular para la resolucin de los problemas de salud mental, a la cual pona en un mismo
plano, mutuamente complementario, con la medicina occidental.

6.

Liderazgo: En solo 5 aos (1968-1973) lider un explosivo proceso de desarrollo de programas

intracomunitarios, especialmente de alcoholismo, en el rea Sur de Santiago, con activa participacin
de pobladores, religiosos(as) obreros y profesionales de salud.

El legado histrico que ha dejado el profesor Marconi en la salud pblica en salud mental es enorme,
sobreviviendo a los intentos de destruccin de su obra durante los 17 aos de dictadura militar. A modo
de breve enumeracin, se puede mencionar la siguiente lista:
!

Definiciones operacionales de los tipos de bebedores de alcohol, con implicancias clnicas y de salud
pblica

Determinacin de tasas de prevalencia de trastornos mentales, las cuales sirvieron para las
estrategias de salud pblica por 30 aos

Modelos de organizacin de servicios de salud mental que sirvieron de base para los planes
nacionales de los aos 1993 y 2000

Incorporacin del tratamiento del alcoholismo a centros de atencin primaria

Desarrollo de grupos de autoayuda en alcoholismo

Apoyo a la creacin de la Pastoral de Alcoholismo y Drogadiccin por parte de la Iglesia Catlica

Puesta en marcha del servicio de psiquiatra del Hospital Barros Luco

Creacin del Departamento de Psiquiatra de la Sede Sur de la Facultad de Medicina de la

Universidad de Chile

Formacin de decenas de discpulos de primera y segunda generacin que han liderado procesos de
salud pblica en el sistema pblico de salud, universidades y comunidades.

Dos de sus discpulos directos han liderado las polticas nacionales de salud mental desde el
Ministerio de Salud en los ltimos 20 aos

Varios de sus postulados fueron recogidos en el libro de OPS Temas de Salud Mental en la
Comunidad del ao 1992

Contribucin a la elaboracin de documentos tcnicos de la Unidad de Salud Mental del Ministerio de

Salud en la dcada del noventa

Influencia en la salud pblica y enfoques comunitarios de otros pases de Latinoamrica. Por ejemplo,
en relacin a su trabajo en Crdoba (Argentina) (19), un Profesor de Salud Pblica/Salud Mental
de la Universidad de Buenos Aires seala alrededor de Marconi todos adquirimos el

sentido social de la psicologa y una profunda tica en el afrontamiento de trabajos con la

comunidad (20).

El Dr. Luis Custodio Muoz (1897-1982) fue el primer Jefe de la Seccin Salud
Mental, de la Direccin General del Servicio Nacional de Salud (SNS) de Chile,
desde 1960 hasta su jubilacin en 1968. Uno de los mdicos psiquiatras
chilenos pioneros en el alcoholismo desde la perspectiva de la salud pblica.
Sus trabajos incorporaron a los estudios epidemiolgicos clsicos acciones
intersectoriales preventivas en las cuales la salud, la psicologa y la educacin
se combinaron para el logro de objetivos muy destacados para su poca (21).

3. Polticas de Salud Mental durante la Segunda Reforma de Salud (19731990)

Las reformas iniciadas por la dictadura militar a finales de los setenta y
comienzos de los ochenta del Siglo XX, transformaron muchos sectores del
Estado y la economa nacional. Entre ellas la estructura y funcionamiento del
sector salud chileno. Las principales reformas impuestas fueron: 1) la creacin
del Fondo Nacional de Salud (FONASA), 2) la creacin del Sistema Nacional
de Servicios de Salud (SNSS), 3) la creacin de las Instituciones de Salud
Previsional (ISAPRE); y 4) la descentralizacin y municipalizacin de la
atencin primaria (22).
En 1979, se suprimi la Direccin General del SNS y el Consejo de Salud y
toda la responsabilidad sanitaria la asumi el Ministerio de Salud. En lugar de
un servicio nico centralizado (SNS), se organiz un Sistema Nacional de
Servicios de Salud descentralizado, compuesto por 27 Servicios dependientes
del Ministerio pero autnomos en su funcionamiento, 7 de ellos en la Regin
Metropolitana. Cada Servicio de Salud conducido por un Director, nombrado
por el Ministerio de Salud, al igual que los directores de hospitales y
consultorios. Se crearon, adems, Secretarios Regionales de Salud (SEREMI),

representantes del Ministro de Salud en las regiones incluyendo la Regin

Metropolitana (23).
Hacia 1980 se inicia el proceso de municipalizacin de la atencin primaria el
cual culmina en 1987. Si bien los establecimientos siguen siendo parte del
SNSS el control de la gestin as como el equipamiento, inmuebles y personal
del servicio quedan bajo la responsabilidad y tutela de los municipios. El
financiamiento opera a travs del sistema de facturacin por atenciones
mdicas (FAPEM), por los fondos municipales propios, y por el fondo comn
municipal (FCM) (22). Este proceso tuvo serios inconvenientes: deterioro de la
relacin con los hospitales bases, inequidad dada la dismil inversin municipal,
e inestabilidad laboral mdica, dada la falta de incentivos econmicos,
posibilidades de perfeccionamiento y carencia de una carrera funcionaria
regulada.
En 1981 se crearon las Instituciones de Salud Previsional (ISAPRES), para
administracin privada de la cotizacin de salud que obligatoriamente tienen
que hacer los empleados y trabajadores (24, 25) , y se permiti a las personas
optar al sistema de salud de su preferencia, sea el privado o el estatal.
Finalmente, en 1985 se dicta el Decreto Ley 18.469 el cual promueve,
principalmente, la eliminacin de las diferencias en el acceso a los diferentes
sistemas de salud segn la condicin previsional y avanzar hacia un sistema
donde se busca reemplazar el financiamiento fiscal proveniente de rentas
generales por un impuesto especfico proveniente de las cotizaciones de los
trabajadores y por el pago por prestacin.
Las ISAPRES llegaron a tener como beneficiarios al 27% de la poblacin. Esto
represent un poderoso estmulo al desarrollo de la medicina privada,
apareciendo centros mdicos, instituciones para el diagnstico y varias clnicas
privadas, que pronto alcanzaron el mayor desarrollo tecnolgico. Lo anterior se
tradujo tambin en la reduccin notoria del nmero de mdicos en el sector
pblico, aumentado proporcionalmente el que laboraba en el sector privado.

En este contexto de grandes transformaciones en el sector salud, centradas

ms en su estructura administrativa y su financiamiento, no hubo espacio para
definiciones sanitarias que expresaran la voluntad poltica de la autoridad de
mejorar significativamente las condiciones de salud mental de la poblacin o la
oferta de servicios.
Las responsabilidades de salud mental en el Ministerio de Salud fueron
ocupadas, al inicio de rgimen militar, por profesionales vinculados al Hospital
Militar, con inters por las polticas pblicas, pero con mnima destinacin
horaria y escassimo espacio de movimiento respecto a la toma de decisiones
sustantivas (26).
Las

experiencias

de

salud

mental

comunitaria

quedaron

proscritas,

suspendidas o se extinguieron progresivamente despus del Golpe de Estado

de 1973 y sus protagonistas fueron asesinados, presos, exiliados o
exonerados, en la mayor parte de los casos. El Programa Intracomunitario de
Salud Mental de Marconi report algunas seales de supervivencia hasta 1978
(27), y fue probablemente el que ms perdur.
Desde la Seccin de Salud Mental del Ministerio de Salud se impulsaron varias
iniciativas (28), tales como: i) el Programa de Educacin Continua en
Psiquiatra Bsica y Salud Mental, entregado anualmente desde 1979 a 1989 a
los Mdicos Generales de Zona al iniciar su Ciclo de Destinacin; ii) las cinco
Jornadas Nacionales sobre Nivel Primario de Atencin en Salud Mental,
realizadas entre 1979 y 1986 (29); iii) los ocho Simposia de Psiquiatra de
Crnicos, que se efectuaron entre 1979 y 1989; iv) la colaboracin activa con la
URACH ( Unin Rehabilitadora de Alcohlicos de Chile) para el desarrollo de
sus Centros de Rehabilitados a lo largo del pas; v) el Programa de Prevencin
Primaria del Alcoholismo en la Comunidad Escolar (30).
Respecto a este perodo es importante destacar el funcionamiento de las
Comisiones Mixtas Salud-Educacin, probablemente favorecido por las
condiciones polticas del perodo, que prescriban el alineamiento frente a las
indicaciones de la autoridad.

La culminacin del trabajo ministerial en este perodo es la publicacin del Plan

Nacional de Salud Mental y Psiquiatra 1989/1990 (28,31), que recoge las
experiencias anteriores y, sin cuestionar las insuficiencias existentes (difcil de
hacer en un rgimen no democrtico), se propone la mejor administracin de
los recursos usando criterios de salud pblica. Este Plan, sin embargo, no
alcanz a ser implementado, al producirse la transicin desde el gobierno
militar al democrtico.
A nivel de intervenciones concretas en la comunidad, se distinguen 2 vertientes
en el perodo (32). Unos son los procesos de

intervencin comunitaria

implementados desde fuera del Estado autoritario, clasificables como

experiencias de desarrollo local. Esta fueron impulsadas por Organizaciones
No

Gubernamentales

(ONGs)

que

aglutinaron

innumerables

prcticas

comunitarias de diverso carcter y sentido, articuladas desde una clara postura

de accin poltica, orientadas a la reconstruccin del tejido social. Se buscaba
que, mediante la organizacin de la comunidad, se pudiera dar respuesta a la
satisfaccin de las necesidades de la poblacin de esa poca. Las reas de
trabajo era muy variadas: ollas comunes, comprando juntos, autoconstruccin
de viviendas; comits de salud, talleres de desarrollo afectivo; investigacin y
reflexin poltica como actividad acadmica, asesora a sindicatos en
negociacin colectiva, etc. Su objetivo era el desarrollo de organizacin social,
el protagonismo y desarrollo de actores sociales con capacidad de accin
autnoma, cambios en la subjetividad colectiva y el incremento en la
participacin comunitaria (33).
Otra es la experiencia de la Red de Centros de Adolescencia y Drogas, creada
en 1982 en el mbito municipal, como parte de la poltica social de extrema
pobreza del perodo. Su objetivo fue realizar acciones de prevencin,
tratamiento y rehabilitacin de la drogadiccin juvenil en sectores pobres y
marginales de la Regin Metropolitana. La estrategia de trabajo consista en la
incorporacin de jvenes marginales a acciones intramurales en centros
ubicados en sectores de extrema pobreza y con ndices de conflicto social (34).
El carcter comunitario de esta accin provena, bsicamente, de la ubicacin

geogrfica de los centros, as como tambin del tipo de trabajo primordialmente

grupal y tambin preventivo que estaba implicado en sus acciones de fomento
de las organizaciones laborales, la comunidad teraputica y las actividades de
recreacin. Sin embargo, esta accin no provena de una concepcin bsica de
intervencin comunitaria ni de una estrategia de intervencin comunitaria (33).
Relevante en este perodo, es el trabajo de Salud Mental dedicado
especficamente a apoyar a las vctimas directas de la represin poltica y a sus
familiares. Es el caso de los Equipos de Salud Mental de la Fundacin de
Ayuda Social de las Iglesias Cristianas (FASIC) (35), Instituto Latinoamericano
de Salud Mental y Derechos Humanos (ILAS) (36), Corporacin de Defensa y
Promocin de los Drechos del Pueblo (CODEPU) (37), Fundacin de
Proteccin a la Infancia Daada por los Estados de Emergencia (PIDEE) (38),
Centro de Salud Mental y Derechos Humanos (CINTRAS) (39) y varios otros
menos conocidos.
Por ltimo, debemos dejar establecido que las ISAPRES se desarrollaron en
esta etapa con una exclusin de los problemas de salud mental, ofreciendo
coberturas que no tenan ninguna trascendencia ni impacto teraputico en las
patologas que presentaban sus afiliados. De este modo, muchas familias que
optaron por estos seguros privados, y que incluan en su seno a personas
afectadas por enfermedades mentales, buscaron modos de que estos siguieran
bajo la cobertura del FONASA y pudieran as ser atendidos en el sistema
pblico.
Fotos y recuadros para ser incluidos junto al texto de la seccin 3. Polticas de
Salud Mental durante la Segunda Reforma de Salud (1973-1990)

Salud Mental y Vctimas de la Represin Poltica

Durante la dictadura militar en Chile (1973-1990) se constituyeron varios
grupos profesionales para el apoyo psicolgico a personas que sufran
violaciones a sus derechos humanos. Es el caso de los Equipos de Salud
Mental de la Fundacin de Ayuda Social de las Iglesias Cristianas (FASIC) (35),
Instituto Latinoamericano de Salud Mental y Derechos Humanos (ILAS) (36),
Corporacin de Defensa y Promocin de los Drechos del Pueblo (CODEPU)
(37), Fundacin de Proteccin a la Infancia Daada por los Estados de
Emergencia (PIDEE) (38), Centro de Salud Mental y Derechos Humanos
(CINTRAS) (39) y varios otros menos conocidos.
Estas instituciones, adems del trabajo asistencial, desarrollaron estudios,
investigaciones y comunicaciones sobre los daos psicolgicos y psicosociales
producidos por la tortura, la desaparicin forzada y la impunidad tanto en los
individuos como a nivel familiar y social, y elaboraron propuestas de
intervencin psicoteraputica.
Su trabajo apunt permanente a la promocin de los derechos humanos, la
erradicacin de la tortura y la superacin de la impunidad, como condiciones
indispensables para la consolidacin del proceso democrtico en el pas. Sus
aportes han trascendido ampliamente la realidad nacional, nutriendo el trabajo
sobre salud mental y derechos humanos en muchos pases de la regin
latinoamericana y del Caribe, y en otras regiones del mundo.

Sus aportes dieron pi, en 1991, al inicio del gobierno del Presidente Patricio
Aylwin, el primero democrtico post dictadura, a la creacin del Programa de
Reparacin y Atencin Integral de Salud (PRAIS), como respuesta del sector
salud al compromiso de reparacin asumido por el Estado con la vctimas de la
represin poltica, durante el perodo dictatorial.
Todas las instituciones nombradas continuaron trabajando activamente durante
los gobiernos democrticos posteriores a la dictadura y mantenan su
funcionamiento al momento de celebrar el Bicentenario de la Independencia de
Chile.

4. Polticas de Salud Mental durante la Tercera Reforma de Salud (1990

2010)

Con el retorno a la democracia en el ao 1990 no se producen cambios

mayores en la estructura del sector salud, mantenindose los principales
elementos descritos en la seccin anterior, pero con una marcada modificacin
del nfasis de las polticas, desde lo privado a lo pblico. Consecuentemente,
se tomaron diversas medidas para el reforzamiento de los Servicios de Salud,
aumentando progresivamente la inversin en infraestructura, los presupuestos
operacionales, el aumento de las competencias tcnicas de sus equipos y el
mejoramiento de la coordinacin de las redes de establecimientos de salud.
Desde mediados de la dcada del noventa, se inicia un activo proceso de
anlisis y propuestas que culminara al cabo de 10 aos con el establecimiento
de la Tercera Reforma de Salud.
Al mismo tiempo, las nuevas autoridades del Ministerio mostraron en este
perodo una sensibilidad mayor hacia aspectos psicolgicos y sociales de la
salud,

pasando la salud mental a tener una prioridad ms alta que en

cualquiera de las pocas histricas previas de Chile. Fruto de esto fue la

constitucin, por primera vez, de un equipo multidisciplinario cargo de la salud
mental en el Ministerio de Salud (Unidad de Salud Mental constituida con 8
profesionales), la conformacin de una red nacional de profesionales
encargados de la salud mental, con representacin en cada una de las
Direcciones de los Servicios de Salud, y el apoyo poltico para postular

proyectos de salud mental a fondos de la cooperacin internacional. De esta

manera surgen 4 programas nacionales que ayudaran a abrir camino para la
salud mental y a posicionarla con mayor visibilidad en los Servicios de Salud
del pas: salud mental en la atencin primaria, reparacin integral en salud y
derechos humanos (PRAIS), red de centros comunitarios de salud mental
familiar (COSAM) y prevencin en alcohol y drogas (Quiero Mi Vida Sin
Drogas).
Por otra parte, desde el plano internacional, las polticas de salud mental de la
Regin de las Amricas fueron fuertemente impactadas en el ao 1990 con la
Declaracin de Caracas. En una histrica reunin convocada por la
Organizacin Panamericana de Salud (OPS), a la que asistieron autoridades
de salud, profesionales de salud mental, legisladores y juristas, se concluy
que era necesario la reestructuracin de la atencin psiquitrica, la cual
debera estar ligada a la Atencin Primaria de Salud y en los marcos de los
Sistemas Locales de Salud, implicando una revisin crtica del rol hegemnico
y centralizador del hospital psiquitrico, salvaguardando los derechos humanos
de los enfermos y propendiendo a su permanencia en el medio comunitario, y
realizando ajustes de las legislaciones para asegurar el cumplimiento de estos
planteamientos (40).
En Chile, al igual que en otros pases de Amrica, la Declaracin de Caracas
fue ampliamente difundida y analizada en varias reuniones masivas. La
mayora de sus postulados y la experiencia con los programas de salud mental
que ya se haban puesto en marcha en el pas sirvieron de base para la
formulacin de las Polticas y Plan Nacional de Salud Mental, documento que
fue aprobado legalmente por resolucin del Ministro de Salud de ese momento
en Octubre de 1993 (41) y que tiene el mrito de haber sido el primer
documento de poltica de salud mental que lograra un alto nivel de
implementacin a lo largo del territorio nacional (42). Sus 6 reas prioritarias,
infanto-juvenil, atencin primaria, red de servicios clnicos, beber problema y
consumo

indebido

de

drogas,

rehabilitacin

reinsercin

social

de

discapacitados y derechos humanos, violencia y salud, pusieron en marcha

procesos de transformacin de la atencin en salud mental y psiquiatra, de
aprendizajes de nuevas intervenciones

psicosociales y de asignacin de

recursos frescos. Cientos de profesionales y tcnicos se sintieron interpretados

con estas polticas y participaron en forma activa, comprometida y creativa en
su implementacin en las distintas regiones y localidades del pas.
En este perodo, por primera vez en Chile, se implementan y perduran en el
tiempo hogares protegidos, centros diurnos, programas de rehabilitacin
psicosocial, hospitales de da, centros de salud mental comunitarios,
comunidades teraputicas y equipos de rehabilitacin para dependencia de
sustancias.

Se incorporan psiclogos a la atencin primaria y se forman

profesionales de salud mental de distintas disciplinas en la perspectiva de salud

pblica y salud mental comunitaria. Las agrupaciones de familiares de
personas con discapacidad mental florecen a lo largo del pas y comienzan a
hacer sentir sus voces por mejores servicios para sus familiares.
Hacia el trmino de la dcada del noventa, todos los Servicios de Salud tenan
algn grado de implementacin de las distintas polticas de salud mental y la
mayora de las innovaciones desarrolladas respondan adecuadamente a las
necesidades de la poblacin. Sin embargo, todo esto se haba desarrollado en
una pequea escala, con recursos insuficientes y frgiles, y an con enormes
brechas de atencin en relacin con lo que mostraban los estudios de
prevalencia de trastornos mentales. Hasta ese momento el sistema pblico de
salud inverta solamente el 1% de su presupuesto en salud mental!
Entre los aos 1997 y 1999, la Unidad de Salud Mental, con el apoyo de
diversos profesionales y organizaciones de profesionales, desarroll una
campaa comunicacional dentro del propio sector, hacia otros sectores ms
relacionados con la salud mental, hacia parlamentarios y hacia la poblacin
general a travs de los medios de comunicacin. Esta campaa se orient a
mostrar la alta prevalencia de los trastornos mentales y la evidencia sobre la
efectividad de los tratamientos disponibles. Un hito importante de esta
campaa fue el lanzamiento de un libro que resuma los principales estudios
epidemiolgicos realizados en Chile y las principales estadsticas sobre los
trastornos mentales (43).
En el medio de esta campaa, las brechas de atencin existentes precipitaron
una crisis institucional en el segundo semestre de 1998. Un abogado present

una demanda judicial en contra del Ministro de Salud y del Director del Instituto
Horwitz por no trasladar al hospital psiquitrico alrededor de 120 personas
sobresedas a causa de una enfermedad mental y que se encontraban en un
recinto penitenciario, transgredindose as sus derechos humanos. El tribunal
de justicia acogi la demanda y frente al inminente traslado de un grupo de
estas personas al Instituto Horwitz, los funcionarios del hospital se movilizaron
para rechazar esta medida por considerar que no tenan los recursos
adecuados para hacerse cargo de estos reos insanos. Todos los psiquiatras
de dicho hospital, con el apoyo del Colegio Mdico, firmaron las renuncias a
sus cargos, las cules se haran efectivas en el caso de concretarse el traslado.
Los manifestantes cuestionaron las polticas especficas de psiquiatra forense
y las polticas generales de salud mental. La crisis finalmente se solucion con
la conformacin de una comisin que elabor en pocas semanas un Plan
Nacional de Psiquiatra Forense y las bases para un Plan Nacional de Salud
Mental y Psiquiatra (44).
El Plan Nacional de Psiquiatra Forense, que inclua la implementacin de 1
unidad de alta complejidad, 3 de mediana complejidad, hospitales de da y
hogares protegidos, recibi financiamiento fresco desde fines de 1998 y pudo
implementarse gradualmente en su totalidad. Por su parte, el Plan Nacional de
Salud Mental y Psiquiatra continu perfeccionndose durante el ao 1999 a
travs de una serie de reuniones y propuestas con amplia participacin de
profesionales

y tcnicos,

diversas organizaciones

de

profesionales

representantes de usuarios y familiares, y finalmente se public y entr en

vigencia a partir del ao 2000 (45). La falta de apoyo a este Plan por parte del
Ministro de Salud de ese perodo impidi que fuera respaldado legalmente con
un decreto ministerial (solamente tiene decreto ministerial el Programa de
Salud Mental, el cual es solo un captulo del Plan).
A pesar de no ser un instrumento vlido legalmente, el Plan Nacional de Salud
Mental y Psiquiatra ha tenido un tremendo impacto en el sistema pblico en
sus 10 aos de existencia, recibiendo el apoyo de la mayora de los
profesionales de salud mental y de las organizaciones de usuarios y familiares
del pas, y de algunas autoridades de salud locales y nacionales. Este apoyo
ha permitido aumentar significativamente los recursos disponibles para salud

mental en todos los Servicios de Salud del pas y el nmero de personas que
se atienden por distintos trastornos mentales, y transformar el modelo de
atencin desde uno centrado en hospitales a otro centrado en la atencin
primaria, las unidades ambulatorias de atencin especializada crecientemente
descentralizadas y en las comunidades locales (46,47). Es as como el
porcentaje del presupuesto destinado a salud mental dentro del presupuesto
total de salud ha aumentado del 1 al 3%, las camas de psiquiatra en hospitales
generales de 304 a 517, las plazas en hospitales de da de 160 a 740, las
unidades ambulatorias de salud mental y psiquiatra de 41 a 123, el porcentaje
de centros de atencin primaria con psiclogos de 23 a 100% y las plazas en
hogares y residencias protegidas de 488 a 1244 (48). A su vez, el nmero de
personas bajo control aument de 18.224 a 275.410 para depresin, de 1.024
a 12.914 para esquizofrenia, de 5.921 a 42.572 para problemas por alcohol y
drogas, de 598 a 6.043 para maltrato infantil, de 1.939 a 33.312 para violencia
domstica contra la mujer, de 309 a 5.552 para Alzheimer y otras demencias, y
de 2.508 a 27.751 para trastornos hipercinticos y de la atencin (49).
De este modo, la Tercera Reforma de Salud en Chile, con su ley ms
emblemtica de Garantas Explcitas en Salud (GES, o ms popularmente
conocida como AUGE), encuentra a la salud mental y a la psiquiatra en el ao
2005 con una mayor visibilidad en la salud pblica que las reformas previas.
Por una parte, una serie de estudios epidemiolgicos muestran la gran
magnitud y consecuencias de las enfermedades mentales en nuestro pas,
reconocindolas como uno de los principales problemas de salud pblica. Por
otra parte, el Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra del ao 2000 alcanza
en 5 aos un nivel de implementacin masivo en el sistema pblico que
ninguna poltica en este campo haba logrado en Chile, consagrando a la salud
mental como uno de los componentes ineludibles en las polticas nacionales de
salud.
En el momento de definir los 56 principales problemas de salud del pas, para
ser abordados de acuerdo a la Ley GES, se incluyeron tres problemas de salud
mental: esquizofrenia, depresin y consumo problemtico y dependencia de
alcohol y drogas. Esta priorizacin de problemas de salud mental, para un pas
de medianos ingresos como es Chile, es considerada por muchos expertos

internacionales como un hecho histrico mundial. Ningn pas de similar nivel

de ingresos ha tomado una decisin poltica sobre salud mental de tanta
trascendencia, la cual ha tenido repercusiones tanto en el seguro pblico
(FONASA) como en los privados (ISAPRES).
Los entretelones del proceso de toma de decisiones GES sobre salud mental
no estuvieron, sin embargo, exentos de contradicciones, dificultades y
confrontaciones. Si bien la metodologa para la definicin de los problemas
GES se basa en las evidencias cientficas disponibles sobre magnitud y
discapacidad de las distintas enfermedades, efectividad y costo de los
tratamientos y las percepciones y preferencias de la ciudadana; en la prctica,
muchos elementos subjetivos, insuficientemente basados en metodologas de
salud pblica, han influido en las decisiones tomadas por la plana mayor del
Ministerio de Salud.
El primer Decreto Presidencial GES del ao 2005, que defini los 25 problemas
de salud iniciales, incluy el primer episodio de esquizofrenia. En el momento
de tomar la decisin de qu problemas incluir, exista amplio acuerdo de que al
menos un problema de salud mental debera estar representado, y se opt por
aquel que representaba el menor nmero de beneficiarios potenciales
(alrededor de 2.000 para todo el pas, en comparacin con aproximadamente
los 250.000 que se estimaban para depresin). Este menor nmero
representaba tanto un menor costo como una menor complejidad para su
implementacin. La gran importancia de esta medida radica en el hecho de que
no solo se garantiz el primer episodio sino que el tratamiento farmacolgico y
psicosocial de por vida mientras persista el diagnstico de esquizofrenia.
El segundo Decreto Presidencial GES del ao 2006 defini 15 problemas de
salud adicionales y entre ellos figur el tratamiento integral de las personas de
15 aos y ms con depresin. Existan argumentos de salud pblica muy
slidos para priorizar depresin, destacando entre ellos su alta carga de
enfermedad por discapacidad (las proyecciones de la OMS la situaban en el 2
lugar entre todas las enfermedades para el ao 2020), la evidencia creciente de
efectividad de los tratamientos farmacolgicos y psicolgicos, la alta costoefectividad de estos tratamientos y la percepcin de la poblacin que

demandaba atencin cada vez en mayor nmero. Sin embargo, no faltaron en

el Ministerio de Salud las voces que trataron de impedir que la depresin
estuviera en el GES. Qu los motivaba a oponerse? El estigma de las
enfermedades mentales que hace verlas fuera de la salud pblica o intereses
personales para que otras enfermedades ocuparan el lugar de la depresin?
Afortunadamente,

el ministro de salud de la poca inclin la balanza de

opiniones a favor de la depresin, basado, seguramente, en su experiencia

personal anterior como director de un Servicio de Salud donde el Plan Nacional
de Salud Mental y Psiquiatra se haba implementado con buenos resultados y
donde el programa de tratamiento integral de la depresin haba alcanzado un
alto grado de desarrollo.
La implementacin del GES depresin ha significado un gran beneficio para
muchas personas, especialmente mujeres, las cuales han sido sus ms
frecuentes usuarias en ambos sistemas (pblico y privado). Estos beneficios
han sido tanto en acceso y calidad de tratamiento como en equidad,
permitiendo que personas de bajos ingresos puedan recibir tratamientos de la
duracin e intensidad que sean necesarios. Estos beneficios podran haber
sido mayores an si el Directorio GES del Ministerio de Salud hubiera apoyado
tcnicamente y con recursos de capacitacin a los Servicios de Salud,
especialmente a aquellos con un menor nivel de desarrollo de la red de
servicios de salud mental, de modo de facilitar un mayor nivel de resolucin en
los centros de atencin primaria y una mejor articulacin entre los nivel
primarios y secundarios. La implementacin del GES depresin se ha visto
adems dificultada por fenmenos del mercado de la salud difciles de
controlar, donde los prestadores conveniados con las ISAPRES decidieron
basar el grueso de la atencin de depresin en psiquiatras y no en mdicos
generales, compitiendo con los Servicios de Salud por la contratacin de estos
especialistas y disminuyendo la disponibilidad de ellos para el sector pblico, y
por otra parte, algunos psiquiatras han optado por no contratarse en los
Servicios de Salud o hacerlo por pocas horas, de modo que los Servicios le
paguen la atencin de personas con depresin como consultas privadas con el
objeto de poder cumplir con la garanta legal de atencin con especialista
dentro de 30 das.

El tercer Decreto Presidencial GES del ao 2007 que defini 16 problemas de

salud adicionales, de modo de completar los 56 problemas que determinaba la
Ley GES en ese momento, incluy esta vez el tratamiento del consumo
perjudicial y dependencia de alcohol y drogas en menores de 20 aos. A
diferencia de la esquizofrenia y la depresin, donde el tratamiento GES es
integral, con todas las intensidades que se requieran segn las necesidades de
las personas, esta vez solamente se garantiz el tratamiento de aquellos con
cuadros leves o moderados y exclusivamente con un plan ambulatorio bsico.
Nuevamente aqu existan fuertes razones de salud pblica para haber ofrecido
mejores garantas. Los problemas de alcohol y drogas son altamente sentidos
por la comunidad nacional porque no solo daan a los individuos que los sufren
sino a sus familias y al resto de la sociedad porque se asocian con induccin al
consumo de otras personas y con conductas violentas y delictuales; los
modelos de tratamiento que se han aplicado a travs de un convenio entre el
Consejo Nacional de Control de Estupefacientes (CONACE) y el Ministerio de
Salud han sido evaluados como efectivos;

el tratamiento temprano del

consumo perjudicial y dependencia en la adolescencia previene muchos

problemas futuros de salud, salud mental y de infracciones a la ley.
A

pesar

de

los

fuertes

argumentos

de

salud

pblica

que

fueron

vehementemente esgrimidos por profesionales del Departamento de Salud

Mental del Ministerio y por profesionales de CONACE, y a pesar de que el
Ministerio de Hacienda aprob el presupuesto necesario para cumplir con
garantas integrales en alcohol y drogas para adolescentes, no existi voluntad
poltica en el Ministerio de Salud para aprobar esto. Cmo explicar este nuevo
obstculo para el desarrollo de polticas de salud mental? El Directorio GES
del Ministerio de Salud que no pudo implementar adecuadamente el GES
depresin habr temido enfrentar un nuevo desafo? La Ministra de Salud de
esa poca, quien nunca logr entender a plenitud el nuevo modelo de salud
mental que se estaba implementando en Chile, habr desconfiado de las
propuestas tcnicas que se le presentaban? Un psiquiatra con un alto cargo
poltico en el Ministerio de Salud, quien siempre se manifest en contra del
Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra sin esgrimir sus razones, habr

tenido la influencia suficiente para convencer a sus superiores de no dar ms

garantas en salud mental?
Dos aos ms tarde, al analizarse la posibilidad de agregar 10 nuevas
garantas al GES, el trastorno bipolar se presenta como uno de los candidatos
con argumentos de salud pblico ms slidos para quedar incluido. A pesar de
ello, la misma Ministra de Salud y el mismo Directorio Auge tomaron la decisin
de excluir al trastorno bipolar del GES, aduciendo que los Servicios de Salud
no estaban en condiciones para garantizar su atencin. Cul fue el estudio en
el que se bas este diagnstico tan lapidario, o se trata solo de una impresin
subjetiva basada en el estigma hacia los trastornos mentales y la psiquiatra?

Fotos y recuadros para ser incluidos junto al texto de la seccin 4. Polticas de

Salud Mental durante la Tercera Reforma de Salud (1990 2010)

El Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra del ao 2000 (2 edicin 2001)

ha tenido gran influencia en el desarrollo de servicios y programas de salud
mental en el sector pblico de Chile y en la incorporacin de tres enfermedades
mentales al sistema de garantas GES.

Red de dispositivos de salud mental de acuerdo al Plan Nacional de Salud

Mental y Psiquiatra del ao 2000, diferenciados por 3 colores diferentes segn
el tipo de distribucin geogrfico (comunal, provincial y regional).

Tasa (%) de Personas Atendidas por GES

Depresin (Octubre 2008) por Niveles de
Ingreso
4,0

tasa atencin GES (%)

3,5

3,9
3,6

3,0

2,7

2,5

2,4

2,0
1,5

1,2

1,0
0,5
0,0
A

nivel socioe conm ico Fonasa

Isapre

Conclusiones
En un mirada global de la historia chilena de polticas de salud mental en estos
200 aos y en comparacin con las historias de otros pases latinoamericanos,
se aprecia que en la primera etapa, de 140 aos, se aplica el mismo modelo
manicomial en todos los pases, pero con diferencias en el ao de inicio y el
nivel de desarrollo. Es as como en Chile, el comienzo de este modelo fue
tardo y su desarrollo fue escaso, lo cual, paradojalmente, facilit la
implementacin de un modelo ambulatorio/comunitario en los ltimos 20 aos
de nuestra historia siendo en general menos dificultoso desarrollar nuevos
servicios de salud mental que transformar grandes instituciones.

La primera reforma de salud (1950-1973), si bien no posicion a la salud

mental entre las prioridades nacionales y mantuvo un modelo hospitalocntrico,
tuvo dos caractersticas fundamentales que dieron bases muy slidas para los
logros alcanzados con la tercera reforma de salud (1990-2010). En primer
lugar, la creacin del Servicio Nacional de Salud permiti disponer en Chile de
una red de centros de atencin primaria y hospitales pblicos que fue ejemplar
para Amrica Latina por sus logros sanitarios. Esta red, aunque debilitada
durante la reforma de la dictadura, facilit enormemente la implementacin de
dos planes nacionales de salud mental desde el retorno a la democracia. En
segundo lugar, nuestros psiquiatras visionarios de las dcadas sesenta y
setenta del siglo pasado, llevaron gran parte de la psiquiatra a hospitales
generales y consultorios adosados de especialidad, en un grado tal que ningn
otro pas de nuestra Regin haya alcanzado, facilitando as el posterior
desarrollo de un modelo descentralizado y ambulatorio.
El rico legado del enfoque de salud pblica para la salud mental del Profesor
Marconi (1950-1973) y el movimiento internacional de salud mental comunitaria
y reforma psiquitrica simbolizados por la Declaracin de Caracas (1990), en
un terreno de construccin democrtica y desarrollo econmico, permitieron
grandes avances en las polticas de salud mental en Chile en las ltimas dos
dcadas y una incorporacin ms acorde a su magnitud sanitaria en la tercera
reforma, a pesar de la oposicin de algunas autoridades de salud. Finalmente y
tal vez de mayor importancia que todo lo anterior, se debe destacar el hecho
que las polticas propuestas de salud mental pudieron ser llevadas a la prctica
en cuanto interpretaron en gran medida las necesidades de las personas con
enfermedades y discapacidades mentales y encontraron resonancia en muchos
equipos de salud y salud mental del pas.
Referencias
1. Zilleruelo JC. Estudio sobre la hospitalizacin de la locura. Revista Chilena
de Higiene, Tomo III, N 10: 77-114, febrero 1896. Incluido en Medina E,
Escobar E, Quijada M (eds.). De Casa de Orates a Instituto Psiquitrico:
Antologa de 150 aos. Ediciones Sociedad Chilena de Salud Mental,
Santiago 2002.

2. Garafulic J. Evolucin de la psiquiatra en Chile. Rev. Neuropsiquiatra XX,

1:60-75, marzo 1957. Incluido en Medina E, Escobar E, Quijada M (eds.).
De Casa de Orates a Instituto Psiquitrico: Antologa de 150 aos.
Ediciones Sociedad Chilena de Salud Mental, Santiago 2002.
3. Rojas H. La Asistencia de los alienados en Chile. Primera Conferencia
Latino Americana de Neurologa, Psiquiatra y Medicina Legal, Santiago
1928. Incluido en Medina E, Escobar E, Quijada M (eds.). De Casa de
Orates a Instituto Psiquitrico: Antologa de 150 aos. Ediciones Sociedad
Chilena de Salud Mental, Santiago 2002.
4. Vivado A, Larson C y Arroyo V. La asistencia psiquitrica en Chile (1939).
Incluido en Medina E, Escobar E, Quijada M (eds.). De Casa de Orates a
Instituto Psiquitrico: Antologa de 150 aos. Ediciones Sociedad Chilena de
Salud Mental, Santiago 2002.
5. Gmez M. La reconversin del hospital psiquitrico el peral en red
comunitaria de salud mental y psiquiatra. Cuad Md Soc (Chile) 2005, 45:
285 299.
6. Memoria que el Ministro de Estado en el Departamento de Interior presenta
al Congreso Nacional en 1863. En: Camus P. Filantropa, medicina y locura:
la Casa de Orates de Santiago, 1852 1894. Historia, Vol 27, 1993: 89-140.
7. Camus P. Filantropa, medicina y locura: la Casa de Orates de Santiago,
1852 1894. Historia, Vol 27, 1993: 89-140. Numhauser J. Desarrollo de la
medicina psicosomtica en los ltimos cien aos (1890-1990) Rev
Psiquiatra (1990);VII:389-394
8. Marconi J. La Reforma Psiquitrica en Chile: precedencia histrica de los
problemas de alcohol (1942-2000). Cuad Med Soc (1999); XL,2:33-40
9. Jadresic V. En Lontananza. Un modo de vivir distinto. Mirada autobiogrfica.
Ed. Acapulco.2001.
10. Braghetto I, Korn O (eds.). Hospital Clnico Universidad de Chile 50 aos
11. Pallavicini J. Clnica Psiquitrica Universitaria. 2002.
12. Pallavicini J. Resumen de la Historia de la Clnica Psiquitrica Universitaria.
Rev Psiq Cln 2002; 39(1);63-5.
13. Medina E. Panorama Institucional de la Psiquiatra Chilena. Rev Psiquiatra
(1990);VII:343-360
14. Horwitz J, Muoz L et al. Investigaciones epidemiolgicas acerca de la
morbilidad mental en Chile. Rev Serv Nac Salud (1958);(3):277-31.
15. Marconi J. Psiquiatra comunitaria y salud mental intracomunitaria en
Amrica Latina. Rev Chil Neuro-Psiquiat 29:338-344,1991

16. Ministerio de Salud Pblica. Decreto 821: Aprueba el reglamento para la

administracin y distribucin del fondo especial destinado a la rehabilitacin
de
alcohlicos.
Fecha
Publicacin:
14-01-1972.
http://www.leychile.cl/Navegar/?idNorma=181494&idVersion=1972-0114&idParte
17. Allende S. La Realidad Mdico Social Chilena. Ministerio de Salubridad,
Previsin y Asistencia Social. Imprenta Lathrop, Santiago 1939.
18. Marconi J. Poltica de salud mental en Amrica Latina. Acta Psiquitrica y
Psicolgica de Amrica Latina, 22: 112, 1976
19. Marconi J, Saforcada E. Formacin de personal para un programa integral
de Salud Mental en Crdoba". ACTA Psiquitrica y Psicolgica de Amrica
Latina, Vol. XX, N 6, 1974.
20. Saforcada E. Comunicacin personal, Agosto 17 de 2010.
21. Medina E. el Dr. Luis Custodio Muoz Muoz. Rev. Psiquiatra 1991, VIII:
835-839
22. Titelman, D. Reformas al sistema de salud en Chile: Desafos pendientes.
CEPAL/ECLAC, Santiago de Chile, Septiembre , 2000.
23. Miranda E. Descentralizacin y privatizacin del sistema de salud
chileno. Revista del Centro de Estudios Pblicos N39: Santiago de Chile,
1990.
24. Instituciones de Salud Previsional en Chile. En: Atencin de Salud en Chile.
Ministerio de Salud, Organizacin Panamericana de la Salud y Asociacin
de ISAPRES. Editorial Antrtica SA. Santiago de Chile, 1995.
25. Snchez H. Anlisis del subsistema ISAPRES. Documento de Trabajo N
18/88. Corporacin de Promocin Universitaria. Santiago de Chile. Octubre,
1988
26. Medina E. Comunicacin personal. Julio de 2010.
27. Montenegro H, Marconi J, Pemjean A, Correa D, Zanghellini G, Molina J,
Lira MI, Barahona G, Dobert MT, Barrios M y Bartsch S (1977) Programa
Integral de Salud Mental. Proyecto de desarrollo en un rea experimental
urbano-rural. Ministerio de Salud Pblica, Programa de las Personas,
Seccin de Salud Mental/ Universidad de Chile, Facultad de Medicina Sur,
Salud Mental y Psiquiatra (Mimeo, 46pp).
28. Medina E. Panorama Histrico de la Salud Mental. En Psiquiatra y Salud
Mental . Cap. 2 .(Riquelme, R y Quijada, M., Editores): Ediciones Sociedad
Chilena de Salud Mental, Santiago de Chile, 2007.
29. Ministerio de Salud/ OPS (s/f) IV y V Jornadas Nacionales sobre Nivel
Primario de Atencin en Salud Mental, Santiago de Chile, Julio de 1985,
Julio de 1987. Mimeo.

30. Medina E y Dobert MT. Chile: Programa de Prevencin Primaria del

Alcoholismo en la Comunidad Escolar Bol. Of. Sanit. Panam., 1981
90(2):95-104
31. Ministerio de Salud, Departamento de Programacin, Unidad de Salud
Mental. Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra, Santiago de Chile,
1990.
32. Alfaro J.. Polticas sociales como condicin de posibilidad para el desarrollo
de prcticas en Psicologa Comunitaria. En Trayectoria de la Psicologa
Comunitaria en Chile. Prcticas y conceptos.(Alfaro, J y Berroeta, H,
Editores). Editorial de la Universidad de Valparaso 2007. Disponible on line
en:
http://www.psicologiauv.cl/publicaciones/trayectoriadelapsicologiacomunitaria.pdf
33. Morales, G.. Estrategias de Intervencin Comunitarias desarrolladas en
Chile en la dcada de los 80. En Olave, R. & Zambrano, L. (Comps.),
Psicologa Comunitaria y Salud Mental en Chile 1993 (pp. 109-127).
Santiago: Universidad Diego Portales.
34. Lailhacar, R., Torres, H., Chanda, R., Luarte, L., Chaparro, R., Montenegro,
M. & Varela, E. Juventud, drogas y neoprn. Leo Ediciones 1982. Santiago
de Chile
35. Fundacin de Ayuda Social de
http://www.fasic.org/salu/psi.htm#his

las

Iglesias

Cristianas

FASIC.

36. Instituto Latinoamericano de Salud Mental y Derechos Humanos ILAS.

http://www.ilas.cl/nuestrahistoria.html
37. Corporacin de Defensa y Promocin de los Derechos del Pueblo,
CODEPU, DIT-T. Persona, Estado, Poder. Estudio sobre Salud Mental en
Chile
1973-1989,
Volumen I
1989.
Santiago
de
Chile.
http://www.derechos.org/nizkor/chile/libros/poder/index.html
38. Para conocer detalles del trabajo en salud mental del Fundacin de
Proteccin a la Infancia Daada por los Estados de Emergencia PIDEE,
vase: http://www.pidee.cl/pidee_1.htm
39. Vidal, M. Dao psicolgico y represin poltica; un modelo de atencin
integral. Centro de Salud Mental y Derechos Humanos CINTRAS, Serie
Monografas1990. Santiago de Chile.
40. Organizacin Panamericana de la Salud. Declaracin de Caracas.
Conferencia Reeestructuracin de la Atencin Psiquitrica en Amrica
Latina, Caracas, Venezuela, 11-14 noviembre de 1990
41. Ministerio de Salud. Polticas y Plan Nacional de Salud Mental. Unidad de
Salud Mental, Ministerio de Salud, Santiago 1993

42. Pemjean A. El proceso de reestructuracin de la atencin en salud mental y

psiquiatra en Chile (1990-1996). Cuadernos Mdico Sociales. 1996;37(2):517
43. Minoletti A, Lpez C y col., Las Enfermedades Mentales en Chile: Magnitud
y Consecuencias. Ministerio de Salud 1999, Santiago
44. Hormazbal L, Brockering W, Monasterio H, Minoletti A y col (Comisin
Ministerio de Salud y Consejo Regional Santiago del Colegio Mdico de
Chile). Plan estratgico para el desarrollo de la red de servicios clnicos de
psiquiatra y salud mental. Cuadernos Mdico Sociales 1998, 39(3-4),5-15.
45. Ministerio de Salud. Plan Nacional de Salud Mental y Psiquiatra, primera
edicin. 2000. Unidad de Salud Mental, Ministerio de Salud. Santiago 2000
46. Minoletti A y Zaccaria A. Plan Nacional de Salud Mental en Chile: 10 aos
de experiencia. Rev Panam Salud Pblica 2005, 18 (4/5).
47. Minoletti A, Narvez P, Seplveda R, Caprile A. Captulo 26. Chile:
Lecciones aprendidas en la implementacin de un modelo comunitario de
atencin en salud mental. En Rodrguez J (ed), Salud Mental en la
Comunidad, Organizacin Panamericana de la Salud, serie PALTEX,
Washington, 2009, pags 339-348.
48. Rayo X. Evaluacin red de salud mental. Reunin Nacional de Encargados
de Salud Mental de Servicios de Salud y Seremis. Santiago, Septiembre
2009
49. Departamento de Estadsticas e Informacin en Salud (DEIS), Ministerio de
Salud, Agosto 2010.