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ANA PAULA BARBOSA DOURADO

INTERVENO FISIOTERAPUTICA EM PACIENTES


PORTADORES DA SNDROME DO DESFILADEIRO
TORCICO (SDT): REVISO BIBLIOGRFICA

BATATAIS
2005

ANA PAULA BARBOSA DOURADO

INTERVENO FISIOTERAPUTICA EM PACIENTES


PORTADORES DA SNDROME DO DESFILADEIRO
TORCICO (SDT): REVISO BIBLIOGRFICA

Monografia
apresentada
ao
Centro
Universitrio Claretiano para obteno do
ttulo de graduado em Fisioterapia.
Orientadora:
Profa.
Ms.
Carmem
Aparecida Malaguti de Barros.

BATATAIS
2005

ANA PAULA BARBOSA DOURADO

Monografia apresentada ao Centro Universitrio Claretiano para obteno do ttulo de


graduado em Fisioterapia. Orientadora: Profa. Ms. Carmem Aparecida Malaguti de
Barros.

INTERVENO FISIOTERAPUTICA EM PACIENTES


PORTADORES DA SNDROME DO DESFILADEIRO
TORCICO (SDT): REVISO BIBLIOGRFICA

Orientadora: _________________________________________________
Profa. Ms. Carmen Aparecida Malaguti de Barros

Examinador(a): ______________________________________________

Examinador(a): ______________________________________________

Batatais, ______ de ________________________ de 2005.

Dedico esta monografia aos meus pais Clesio Antonio


Dourado e Ivete Alves Barbosa Dourado, que sempre
estiveram ao meu lado me apoiando, me ensinando o que
viver como ser humano e acompanhando minha histria de
vida.
Aos meus avs Antonio Dourado (in memoriam) e Odete
Alves Cintra Dourado e Benevides Barbosa e Delvita
Alves Pereira Barbosa (in memoriam), que mesmo pela
lembrana, sempre me ensinaram o que o amor e o
respeito.
Tudo posso Naquele que me fortalece (Filip. 4: 13).

Agradeo primeiramente a Deus por ter me concedido o


dom da vida e o dom de ser uma fisioterapeuta e a Me
Maria por sua eterna proteo e intercesso junto ao seu
filho.
Agradeo tambm aos meus pais, Clesio e Ivete, aos meus
irmos, Ana Beatriz e Ricardo, que se no fosse pelo
exemplo de vida eu no seria o que sou hoje.
A minha prima Derli, que me permitiu realizar este
trabalho com muito carinho, ateno e amor,
compreendendo meus momentos ausentes, mas sem me
deixar desanimar.
Aos meus amigos que me deram incentivo e me apoiaram
em todo este tempo.
Quero agradecer tambm a minha orientadora, Profa.
Carmem Aparecida Malaguti de Barros, que se mostrou
muito competente no que lhe foi confiado, pois sem o seu
incentivo e entusiasmo nada teria sido realizado.

RESUMO

A Sndrome do Desfiladeiro Torcico uma compresso de estruturas


neurovasculares em uma regio denominada de hiato escalnico, localizada entre a clavcula e
os msculos escalenos, anterior e mdio. Pode ser classificada em trs tipos: neurolgica
clssica ou verdadeira, neurolgica atpica e vascular. Cada uma destas possui um mecanismo
de compresso diferente, podendo ser por estruturas sseas anmalas, reduo do espao
costoclavicular ou at por compresso pelo msculo peitoral menor durante a hiperabduo
do brao. Seu diagnstico realizado por exames clnicos, como teste de Adson, teste de
Halstead entre outros, e por exames radiolgicos, eletrofisiolgico, ressonncia magntica
(RM), angiografia, tomografia computadorizada (TC) e mielografia. Seu tratamento pode ser
realizado de duas formas: conservador que baseando em exerccios para correo postural,
fortalecimento muscular e tratamento sintomtico (analgesia), e cirrgico, caso o mtodo
conservador no tenha sido eficaz. Este trabalho abrange, em uma reviso bibliogrfica,
vrios aspectos da Sndrome do Desfiladeiro Torcico (SDT), tais como: sua definio,
diferena entre os tipos desta sndrome, sua fisiopatologia, manifestaes clnicas, formas de
diagnsticos e principalmente seu tratamento, sendo este tanto conservador quanto cirrgico,
alm do relato de um caso clnico.

Palavras chaves: Desfiladeiro torcico. Tratamento fisioteraputico.

ABSTRACT

The Thoracic Outlet Syndrome is a neurovascular structure compression in a


region called scalene hiatos, betwen the scalene muscles and the clavicle. It can be classified
as: neurological classic, atypical and vascular. Each one has a different compression
mechanism, which can be of anomalous bone structures, reduction of the costoclavicular
space, or even of pectoralis muscle compression during hyperabduction of the arm. Its
diagnosis is taken through clinical exames such as the Adson Test, Halstead Test among
others, and, also through radiographycal, eletrophysiological, magnectic resonante (MR)
angiography, computered tomagraphy (CT) and mielography. Its treatment can be undertaken
both surgically, in case the conservative method has not been successful, or conservative
which is based on postural correction exercises, muscular strengthening and symptomatic
treatment (pain control). This work concerns, in a bibliographic revision, some aspects of the
Thoracic Outlet Syndrome as seen: its definition, the differences among these types of
syndrome, its physiopathology, clinical manifestation, ways of diagnosis, and mainly its
treatment, being this surgical as well as conservative.

Key words: Thoracic outlet. Physiotherapy treatment.

RESUMEN

La Sndrome del Desfiladero Torxico es una comprensin de estructuras


neurovasculares en una regin denominada hiato escalnico, ubicada entre la clavcula y los
msculos escalenos, anterior y medio. Puede ser clasificada en tres tipos: neurolgica clsica
o verdadera, neurolgica atpica y vascular. Cada una de ellas posee un mecanismo de
comprensin distinto, podiendo ser por estructura oseas anmalas, reduccin del espacio
costoclavicular o entonces por comprensin por el msculo del pecho menor durante la
hiperabduccin del brazo. Su diagnstico es realizado por exmenes clnicos como el Test de
Adson, Test de Halstead entre otros, y por exmenes radiolgicos, electrofisiolgico,
resonancia magntica (RM), angiografa, tomografa computadorizada (TC) y mielografa. Su
tratamiento puede ser realizado de dos formas: quirrgica, caso el mtodo conservador no
haya tenido eficacia, y conservador que se basea en ejercicios para correccin postural,
fortalecimiento muscular y tratamiento sintomtico (analgesia). Esta investigacin abarca, en
una revisin bibliogrfica, diversos aspectos de la Sndrome del Desfiladero Torxico (SDT);
tales como: su definicin, la diferencia entre los tipos de esta sndrome, su fisiopatologa,
manifestaciones clnicas, formas de diagnsticos y principalmente su tratamiento, siendo una
parte quirrgica y otra conservadora.

Palabras claves: Desfiladero torxico. Tratamiento fisioteraputico.

LISTA DE FIGURAS

Figura 1 -

Anatomia do Desfiladeiro Torcico...........................................................

14

Figura 2 -

reas anatmicas que tambm podem comprimir estruturas


neurovasculares..........................................................................................

16

Figura 3 -

Localizao e formao do plexo braquial................................................

17

Figura 4 -

Situao esquemtica de situaes em que pode ocorrer compresso do


feixe neurovascular no Desfiladeiro Torcico...........................................

19

Figura 5 -

Descrio grfica dos testes clnicos realizados nos pacientes


portadores da SDT......................................................................................

27

Figura 6 -

Posicionamento em U com travesseiros.................................................

33

Figura 7 -

Posicionamento em U com travesseiros.................................................

34

Figura 8 -

Flexo associada a rotao de pescoo......................................................

36

Figura 9 -

Rotao de pescoo....................................................................................

36

Figura 10 -

Flexo de pescoo......................................................................................

37

Figura 11 -

Semi-circulo com pescoo. .......................................................................

37

Figura 12 -

Semi-circulo com pescoo. .......................................................................

38

Figura 13 -

Semi-circulo com pescoo.........................................................................

38

Figura 14 -

Exerccios pendulares.................................................................................

39

Figura 15 -

Elevao de ombros...................................................................................

39

Figura 16 -

Circunduo de ombros..............................................................................

40

Figura 17 -

Alongamento de peitorais..........................................................................

41

Figura 18 -

Flexo de cotovelo em p com apoio.........................................................

41

Figura 19 -

Correo postural: sentado sobre a bola, mantenha a posio correta por


30 segundos e depois relaxe.......................................................................

43

Figura 20 -

Correo postural: sentado corretamente, pule na bola, soltando bem os


braos, de forma que eles balancem livremente ao lado do corpo.............

43

Figura 21 -

Correo postural: sentado sobre a bola, faa rotao externa dos braos
de forma que as palmas das mos fiquem para frente. Alongue a coluna
da quinta lombar a quinta torcica. Alongue bem a coluna cervical,
como se algum estivesse puxando sua cabea para cima. .......................

44

Correo postural: na mesma posio de partida do exerccio anterior,


agora voc flexiona os dois braos, elevando-os para frente e para cima
da cabea, de modo a fazer um V com os braos no ar..........................

44

Figura 23 -

Trajeto dos nervos mediano, ulnar e radial................................................

46

Figura 24 -

Mobilizao neural do plexo braquial........................................................

47

Figura 25 -

Mobilizao neural do nervo mediano.......................................................

48

Figura 26 -

Mobilizao neural do nervo ulnar.............................................................

49

Figura 27 -

Mobilizao neural do nervo radial............................................................

50

Figura 28 -

Sentado sobre a bola, mantenha a posio correta por 30 segundos e


depois relaxe...............................................................................................

53

Figura 29 -

Sentado sobre a bola, incline o tronco para frente e tente tirar o quadril
da bola, mas sem perder o contato com ela................................................

53

Figura 30 -

Tracione a cabea para cima e deixe os braos para baixo em rotao


externa. Faa um extenso mxima das mos, provocando um
alongamento de toda a musculatura flexora de punho e mos...................

54

Estenda a perna lateralmente e faa flexo dorsal do p, alongando os


msculos da face posterior da perna e panturrilha. CUIDADO:
mantenha a coluna ereta.............................................................................

54

De joelhos, deixe a bola do lado do quadril esquerdo. A perna que est


distante (a direita) da bola deve ser estendida. Ento, caia sobre a bola
com a lateral do tronco. Estenda o brao esquerdo sobre a cabea.
Assim, estar em decbito lateral alongando a musculatura lateral
(repita do outro lado)..................................................................................

54

Figura 33 -

Deite em decbito ventral na bola e simplesmente relaxe todo o corpo,


balanando para frente e para trs..............................................................

55

Figura 34 -

Com o quadril na bola, abra os braos e mantenha-os no ar abertos na


forma de um W. Deixe a cabea alinhada, como rosto voltado para
baixo,olhando para o cho..........................................................................

55

Figura 22 -

Figura 31 -

Figura 32 -

SUMRIO

INTRODUO....................................................................................................

12

CAPTULO I
REVISO DA LITERATURA...................................................................

14

1.1
1.2

ANATOMIA..................................................................................................
FISIOPATOLOGIA....................................................................................
1.2.1
1.2.2
1.2.3

1.3

MANIFESTAES CLNICAS............................................................
1.3.1
1.3.2
1.3.3

1.4

Compresso do feixe neurovascular no tringulo escalnico por


estruturas anmalas e/ou variaes anatmicas.................................
Compresso do feixe neurovascular por reduo do espao
costoclavicular.......................................................................................
Compresso pelo msculo peitoral menor durante a hiperabduo
do brao..................................................................................................
Sndrome neurolgica clssica ou verdadeira....................................
Sndrome neurolgica atpica...............................................................
Sndrome vascular (arterial e venosa).................................................

DIAGNSTICO...........................................................................................
1.4.1

Diagnstico diferencial..........................................................................

TRATAMENTO...........................................................................................

14
18
18
20
21
22
22
23
23
24
28

Tratamento cirrgico............................................................................
Tratamento conservador......................................................................

29
30
31

CAPTULO II
RELATO DE UM CASO...............................................................................

52

RELATRIO................................................................................................

52

CONCLUSO.......................................................................................................

56

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS...................................................

57

1.5

1.5.1
1.5.2

2.1

APNDICE A Avaliao fisioteraputica............................................


ANEXO A Radiografia da coluna cervical...........................................
ANEXO B Radiografia da coluna cervical (vista posterior).................
ANEXO C Radiografia de ombro direito.............................................
ANEXO D Laudo das radiografias.................................................................
ANEXO E Angiorressonncia dos membros superiores (MMSS)......
ANEXO F Angiorressonncia dos membros superiores (MMSS)......
ANEXO G Laudo das angiorressonncias...................................................
ANEXO H Ressonncia Magntica de coluna cervical...........................
ANEXO I Ressonncia Magntica de coluna cervical.............................
ANEXO J Laudo das Ressonncias...............................................................
ANEXO K Ecocardiograma da artria subclvia.....................................
ANEXO L Laudo do Ecocardiograma..........................................................
ANEXO M Eletroneuromiografia..................................................................
ANEXO N Laudo da Eletroneuromiografia...............................................

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INTRODUO

Sndrome do Desfiladeiro Torcico (SDT) um termo utilizado para


denominar manifestaes clnicas que apresentam sinais e sintomas decorrentes da
compresso de alguns elementos como o plexo braquial, a artria e a veia subclvia.
A SDT tem sido subdividida em trs grupos distintos de acordo com as
estruturas comprimidas. Elas podem ser: neurolgica verdadeira ou clssica; neurolgica
controversa, sintomtica ou atpica; e vascular, sendo esta dividida em arterial e venosa.
O primeiro tipo citado tende a ser unilateral afetando primariamente mulheres
adultas e universalmente aceito. Neste grupo os pacientes apresentam sinais e sintomas
neurolgicos definidos e que so confirmados por exames complementares. No segundo tipo,
os pacientes no apresentam nenhuma das caractersticas do grupo anterior, ou seja, sua
sintomatologia varivel, inconstante e evanescente, no confirmados por exames
complementares. E no terceiro grupo esto reunidos os pacientes que apresentam leses por
compresso da artria e/ou da veia subclvia. (COLLI; DIAS, 1993)
Embora existam outras sndromes que tambm causem compresses
provocando parestesias dolorosas nos membros superiores (MMSS), a compresso causada no
nvel do Desfiladeiro Torcico bastante importante no somente pela incapacidade
provocada, mas tambm pela grande possibilidade de migrao distal e proximal de mbolos
a partir de trombos localizados na artria subclvia, que podem levar gangrena da
extremidade superior e a acidentes vasculares cerebrais (AVCs).
O diagnstico desta se baseia principalmente nas queixas subjetivas de dor
e/ou parestesias nos membros superiores, permanecendo parcialmente controverso, pela

13

dificuldade em quantificar os sintomas (CRUZ, 2003).


Cruz (2003) relata tambm que at hoje nenhum exame foi considerado gold
standard para diagnstico, apesar se terem sido descritos vrios testes clnicos, radiogrficos e
eletrodiagnsticos.
O tratamento desta sndrome pode ser de dois modos:
Conservador: que tem por objetivos o controle da dor, o controle do edema
quando houver necessidade, a educao postural e ergonmica e os
exerccios para fortalecimento da musculatura da cintura escapular.
Cirrgico: que abrange tcnicas de descompresso do plexo braquial com
ou sem resseco da 1 costela torcica, porm este mtodo s utilizado
quando o tratamento conservador no se mostrar eficaz.
Os objetivos deste trabalho foram descrever em uma reviso bibliogrfica um
pouco sobre esta sndrome, ressaltando seus tipos, causas, sintomatologia, forma de
tratamento e tambm relatar o caso clnico de uma paciente portadora da SDT que est
realizando o tratamento conservador.

14

CAPTULO I
REVISO DA LITERATURA

1.1 ANATOMIA

Para melhor compreenso da Sndrome do Desfiladeiro Torcico (SDT), suas


causas e mecanismos de compresso, torna-se necessrio conhecer mais de sua anatomia.
Novak (2003) relata que o espao esternocostovertebral o mais proximal
sendo limitado pelo esterno, pela coluna e pela primeira costela. Este espao contm o pice
do pulmo, a pleura, nervos simpticos, a veia jugular, os vasos linfticos e a veia e a artria
subclvia. (Figura 1)

Figura 1 - Anatomia do Desfiladeiro Torcico


Fonte: COOKE, 2003, p. 333.

15

Os componentes sseos constituintes so: posteriormente a coluna vertebral


(cervical); lateralmente a primeira costela; e anteriormente a clavcula. J os componentes
musculares so os escalenos, o subclvio e o peitoral menor. (PRENTICE; VOIGHT, 2003)
O Quadro 1 nos mostra as origens e as inseres desses msculos:

Quadro 1 - Origem e insero dos msculos componentes do Desfiladeiro Torcico.


Msculo
Origem
Insero
Escaleno Anterior

Tubrculos anteriores dos processos Estreito tendo no tubrculo


transversos da terceira sexta escaleno, na borda interna da
vrtebra cervical.
superfcie superior da primeira
vrtebra torcica.

Escaleno Mdio

Tubrculos
posteriores
dos Superfcie interna da primeira
processos transversos da segunda a costela cervical, atrs do sulco
stima vrtebras cervicais.
para a artria subclvia,
posteriormente ao tubrculo
escalnico.

Escaleno Posterior

Um ou dois tendes nos tubrculos Superfcie da segunda costela


posteriores do processo transverso torcica, atrs da insero do
das duas ou trs vrtebras cervicais serrtil anterior.
inferiores.

Subclvio

Juno da primeira costela torcica Canal subclvio, na superfcie


e sua cartilagem
inferior do tero mdio da
clavcula.

Peitoral Menor

Digitaes
achatadas
nas Metade inferior do bordo
superfcies externas da terceira a interno e na superfcie superior
quinta costela, prximo suas do processo coracide da
cartilagens, e na aponeurose que escpula.
cobre os msculos intercostais.
Fonte: Adaptado de DANGELO; FATTINI, 2000; KENDALL, 1995.
O Desfiladeiro Torcico se localiza no chamado hiato escalnico, que tem
como componentes os msculos escaleno anterior e mdio e a clavcula.
A artria subclvia geralmente atravessa a primeira costela, anteriormente ao
escaleno anterior, mas neste caso, especialmente, ela passa pelo hiato escalnico; aps isso,
juntamente com os elementos do plexo braquial, passam entre a clavcula e a primeira costela
torcica e seguem sob o tendo do peitoral menor para o brao.

16

Segundo Novak (2003), trs reas anatmicas podem estar relacionadas


sndrome clnica do Desfiladeiro Torcico: o triangulo escalnico, espao costoclavicular e
espao subcoracide, assim como nos mostra a Figura 2.

Figura 2 - reas anatmicas que tambm podem comprimir estruturas neurovasculares.


Fonte: NOVAK, 2003, p. 176.

Tringulo escalnico: formado pelos msculos escaleno anterior e mdio


e a primeira costela.

Espao costoclavicular: este se localiza entre a clavcula, a primeira


costela, o ligamento costoclavicular e a poro final no msculo escaleno
mdio.

Espao subcoracide: se localiza abaixo dos msculos peitorais e do


processo coracide. O plexo braquial atravessa este espao e pode sofrer

17

um estresse com a elevao e a abduo do brao ou a depresso do


processo coracide.
Dangelo e Fattini (2000) relatam que o plexo braquial formado pelos ramos
ventrais de nervos espinhais de C5 a T1. As razes de C5 e C6 se unem para formar o tronco
superior; C7 se estende para formar o troco mdio; e C8 e T1 se unem para formar o tronco
inferior. A seguir cada tronco se subdivide para formar os fascculos. O fascculo lateral
formado por partes anteriores dos troncos superior e mdio, com fibras de C5, C6 e C7; o
fascculo medial formado pela parte anterior do tronco inferior, com fibras de C8 e T1; e o
fascculo posterior formado pelas partes posteriores de todos os troncos, com fibras de C5,
C6, C7, C8 e T1. A seguir so formados os nervos terminais, que so os que vo inervar toda
a regio do brao e antebrao (Figura 3).

Figura 3 - Localizao e formao do plexo braquial.


Fonte: CLINICA DE PARALISIA DO PLEXO BRAQUIAL, [s.d.].

18

1.2 FISIOPATOLOGIA

Existem trs mecanismos bsicos resultantes das inter-relaes entre os


elementos, so eles: osteo-ligamentares, musculares e estruturas neurovasculares que resultam
em trs aes biomecnicas fundamentais na fisiopatologia da SDT, como demonstrado na
Figura 4 (COLLI; DIAS, 1993).
Segundo Abaunza e Gutierrez (1986) e McDonald et al (1993), foram descritas
algumas situaes anatomopatolgicas encontradas durante intervenes cirrgicas de
pacientes com sndromes neurolgicas, clssica e atpica e com a sndrome vascular do
Desfiladeiro Torcico, que so referidas como causas de compresso neurovascular nesta
regio.

1.2.1 Compresso do feixe neurovascular no tringulo escalnico por estruturas


anmalas e/ou variaes anatmicas

A compresso pode ser devido ao estreitamento do hiato escalnico por:


insero comum dos msculos escalenos, anterior e mdio e por inseres costais
anormalmente largas dos msculos escalenos menor e mnimo.

19

Figura 4 - Disposio esquemtica de situaes em que pode ocorrer compresso do feixe


neurovascular no Desfiladeiro Torcico.
Fonte: COLLI; DIAS, 1993, p. 26.

20

As fibras, tanto das razes superiores quanto das razes mdias e inferiores do
plexo braquial, passam por entre as fibras desses msculos, portanto importante ressaltar
que a hipertrofia dos mesmos pode tambm ser referida como uma causa desse estreitamento
e conseqente compresso.
Vrios tipos de estruturas podem causar essa compresso, entre elas se
destacam as bandas fibrosas unindo dois pontos da primeira costela torcica, bandas entre
costelas cervicais ou o processo transverso de stima vrtebra cervical primeira costela
torcica. (COLLI; DIAS, 1993)
Outros fatores que podem causar a compresso neurovascular so as estruturas
sseas anmalas como, megapfises transversas de C7 que podem atuar associada ou
isoladamente s traves fibrosas e costelas cervicais, que segundo Moreira e Carvalho (1996) e
Adms (1978), so m formaes congnitas sseas ou fibrosas do processo transverso da
stima vrtebra cervical.
As costelas cervicais podem ser completas ou incompletas, e podem estar
ligadas ou no a primeira costela torcica por bandas fibrosas e exatamente por isso elas
podem estar presentes sem causar compresso neurovascular.

1.2.2 Compresso do feixe neurovascular por reduo do espao costoclavicular

A primeira costela torcica constitui o limite inferior do hiato escalnico e da


passagem costoclavicular. Acima dela, cruza-se o feixe neurovascular, estando s razes de C7
e T1 ou o tronco inferior do plexo braquial, em contato direto com esta estrutura ssea.
As variaes anatmicas ou anormalidades desta costela como: angulaes no

21

habituais, espessamento ou exostoses, por si s, podem causar a compresso do feixe


neurovascular no hiato escalnico ou na passagem costoclavicular.
Esse tipo de compresso pode ocorrer durante a prtica de esforos fsicos que
acarretam trao nfero-posterior dos ombros, diminuindo o espao costoclavicular.
importante lembrar que neste nvel a compresso dos vasos subclvios
mais provvel que a compresso do plexo braquial (TATAGIBA et al., 2003).

1.2.3 Compresso pelo msculo peitoral menor durante a hiperabduo do brao

Segundo Tatagiba et al (2003), a hiperabduo prolongada dos membros


superiores (MMSS) provocada geralmente por determinadas profisses ou por m postura
durante o sono, pode comprimir o feixe neurovascular mais lateralmente, contra a insero do
tendo do peitoral menor no processo coracide da escpula.
Anomalias da articulao coracoclavicular tm sido referidas como causas de
compresso neurovascular. Como no espao costoclavicular, os vasos subclvios so mais
comprimidos que os elementos do plexo braquial nesta localizao (TATAGIBA et al, 2003,
p. 100-101).
Em pacientes que apresentam trauma com fraturas e distores, deslocamentos
ou pseudo-artroses da clavcula podem ser encontradas a compresso do feixe neurovascular
entre a primeira costela e a clavcula.
A postura dos ombros pode ser importante na gnese da SDT. Esta
participao sugerida pela maior incidncia da patologia no sexo feminino, associada
maior freqncia de ombros cados nas mulheres em relao aos homens.

22

1.3 MANIFESTAES CLNICAS

1.3.1 Sndrome neurolgica clssica ou verdadeira

Este tipo geralmente apresenta-se em mulheres adultas, unilateralmente e com


histrias longas de parestesias, seguidas de dores intermitentes e persistentes na face medial
do antebrao associadas fraqueza muscular e atrofia da regio tnar.
Essas parestesias e dores podem ter incio na fossa supraclavicular ou no brao,
irradiando-se geralmente pelas faces mediais do brao, antebrao e mo, nos territrios dos
nervos ulnar e cutneo medial.
Nos

casos

neurolgicos

tpicos

essas

dores

desencadeiam-se

com

movimentao especifica dos MMSS, tais como: trao dos braos para baixo (peso pendente
nas mos), AVDs (estender roupas no varal, escolher frutas no mercado, etc.) e
principalmente o movimento de hiperabduo dos braos (TATAGIBA et al., 2003).
Segundo Tatagiba et al (2003), dores e dormncias na superfcie medial do
brao, ocorrem em 50% dos pacientes e a perda sensitiva pode eventualmente se estender at
a borda medial da mo.
Os sintomas motores causados pela SDT acontecem de forma intermitente.
Geralmente h certa dificuldade na mobilidade da mo associada sensao de fraqueza nos
dedos e hipotrofia na regio do antebrao. As paresias, embora muitas vezes inespecficas,
podem ser de um determinado movimento, como pinamento ou abduo dos dedos.
Atrofias podem ser observadas nos msculos flexores da regio ntero-medial
do antebrao em um tero dos pacientes e na mo em um quarto dos pacientes, porque os

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elementos do plexo braquial mais acometidos na SDT so as razes de C8 e T1. As atrofias


nas mos so observadas principalmente na regio tenar (msculo abdutor curto e oponente
do polegar) (TATAGIBA et al, 2003, p. 101).

1.3.2 Sndrome neurolgica atpica

H dvidas quanto compresso do plexo braquial em pacientes com este tipo


de sndrome, pois as manifestaes dos sintomas sensitivos so bastante semelhantes aos dos
pacientes com a sndrome do tipo clssica, porm bem mais discretos menos graves e no to
bem definidos. Alm disso, no so observadas perdas sensitivas nos exames neurolgicos e
as sensaes de fraqueza muscular tambm so bastante indefinidas acompanhadas de atrofia
em regies nem sempre caractersticas (COLLI; DIAS, 1993; TATAGIBA et al., 2003;
BRANTIGAN; ROSS, 2004).

1.3.3 Sndrome vascular (arterial e venosa)

As compresses vasculares na SDT so menos freqentes, atingindo menos de


10% dos casos, embora muitos autores descrevam que exista uma alta incidncia.
A compresso da artria subclvia na SDT ocorre em 2% a 27% dos casos e
freqentemente gera sinais de insuficincia circulatria perifrica, como: palidez, diminuio
de temperatura do membro superior (MS), mialgia e claudicao. Se essa insuficincia

24

circulatria se tornar crnica, pode ocorrer gangrena nos dedos e alteraes trficas nas unhas
e na pele dos dedos (COLLI; CARLOTTI JUNIOR, 2003; BRANTIGAN; ROSS, 2004).
Essa compresso pode ser causada por bandas fibrosas ou aderncias, porm
geralmente so causadas por ms formaes sseas, como: costela cervical, anormalidades da
1 costela e megapfise transversa de C7.
O contato direto do vaso com as estruturas sseas pode levar a uma leso
progressiva da parede vascular, o que possivelmente levaria a formao de trombos murais e
liberao de mbolos distais. A trombose retrgrada da artria subclvia pode atingir a artria
cartida levando o paciente a apresentar acidente vascular cerebral (AVC). Outras leses,
como dilataes ps-estenticas e ocluso total da artria subclvia tambm tem sido
relatadas.
J a compresso da veia subclvia observada em 3% a 15% dos casos,
podendo gerar ingurgitamento venoso no membro superior afetado, edema postural, dores
difusas e cianose, sem distribuio em um territrio sensitivo bem definido e normalmente
relacionado a exerccios fsicos (BRANTIGAN; ROSS, 2004).

1.4 DIAGNSTICO

O diagnstico da Sndrome do Desfiladeiro Torcico (SDT) pode ser realizado


de vrias formas, entre elas o exame clnico, o radiolgico e o eletrofisiolgico.

Exame clnico: em pacientes com essa sndrome o exame clnico se

apresenta com abaulamentos, dor palpao e/ou sinal de Tnel na percusso da fossa
supraclavicular, porm no so especficos da patologia. O exame neurolgico em pacientes

25

portadores da sndrome verdadeira pode revelar hipoestesias na regio medial do antebrao e


da mo, hipotrofias predominantemente nas mos com predomnio da regio tnar.
Muito comum tambm, a diminuio ou perda do pulso radial, quando o
membro superior colocado em posies especificas como, por exemplo, na manobra de
Adson, ilustrada na figura 5, que realizada com a hiperabduo do brao, rotao externa de
ombro, rotao da cabea para o lado contralateral. Embora esta seja uma das manobras mais
utilizadas pelos cirurgies torcicos, deve ser bem analisada devido baixa incidncia de
compresso vascular nesta sndrome; aconselha-se fazer a ausculta nesta regio, para
constatar a presena de sopros. Porm no deixa de ser o mais importante dos testes,
independente da variao do pulso, o que realmente vale a presena da sintomatologia do
paciente ao realizar a manobra.
Alm desta manobra (Adson) existem outras tambm muito realizadas, como:
Teste de Halstead, que consiste na retrao escapular associada trao inferior do brao do
paciente; a hiperabduo com rotao externa de ombro e elevao de ombro e o teste de
Roos, que consiste na hiperabduo do ombro com rotao externa associados flexo e
extenso de dedos da mo (abrir e fechar a mo) (BUCKUP, 2002) (Figura 5).

26

Figura 5 - Descrio grfica dos testes clnicos realizados nos pacientes portadores da SDT.
A-B: Teste de Adson, C-D: Hiperabduo com elevao de ombro.
Fonte: NOVAK, 2003, p. 181.

27

Exame radiolgico: as radiografias simples da coluna cervical auxiliam na

demonstrao da presena de anomalias sseas como costelas cervicais, megapfises


transversas de C7, entre outras. A tomografia computadorizada (TC) e a ressonncia nuclear
magntica (RM), tambm so exames que complementam o diagnstico, porque excluem a
possibilidade de outras causas como a compresso radicular por herniaes dos discos,
neoplasias, ostefitos entre outros. A ultra-sonografia e as arteriografias so tambm
importantes para o diagnstico dessa sndrome porque nos possibilita observar se h
obstrues arteriais e formao de trombos, aneurismas e dilataes respectivamente.
(COLLI; DIAS, 1993; COOKE, 2003; BRANTIGAN; ROSS, 2004)

Exame eletrofisiolgico: este exame apresenta alteraes quando o paciente

possui a sndrome neurolgica verdadeira, quando o mesmo apresenta a neurolgica atpica,


essas alteraes no so bem definidas e quando possuem a vascular, no apresentam
alteraes. Este teste consiste na realizao de uma estimulao na axila e no espao
supraclavicular com o paciente sentado com o ombro 90 e em total rotao externa, como
nos mostra a Figura 6 (COOKE, 2003; BRANTIGAN; ROSS, 2004; TOLSON, 2004).
O eletrodiagnstico de suma importncia para a confirmao da patologia,
pois auxilia na localizao e determinao da extenso do comprometimento do plexo
braquial, assim como diferencia a patologia de outras segmentais ou sistmicas (TOLSON,
2004, p. 37).
Eletromiografia - Os principais achados eletromiogrficos caractersticos da
sndrome neurolgica verdadeira so sinais de perda axonal crnica grave no tronco inferior,
indicados por denervao do abdutor curto do polegar e do abdutor do quinto dedo e/ou do
flexor curto do polegar (COLLI; DIAS, 1993, p. 30).
Assim como as alteraes do exame neurolgico, tambm os resultados
eletromiogrficos no so bem definidos em pacientes portadores da sndrome atpica.

28

Resumindo, para pacientes com suspeita da Sndrome Neurolgica do Desfiladeiro


Torcico, deve ser indicada a eletromiografia e a medida das condues nervosas
sensitivas e motoras do nevo ulnar no antebrao (para afastar leses ao nvel do
cotovelo). A avaliao da conduo motora atravs do desfiladeiro torcico com
estimulao do ponto de Erb no pode ser recomendada. A conduo motora atravs
do desfiladeiro torcico avaliada pela onda F e a conduo sensitiva avaliada por
PESS so controversas e podem, excepcionalmente, ajudar na identificao de um
caso com exames rotineiros normais. Deve-se esperar que os pacientes com
sndrome neurolgica atpica apresentem exames eletromiogrficos normais, o que
sugere que a leso nervosa no um componente tpico desta sndrome (COLLI,
DIAS, 1993, p. 31).

1.4.1 Diagnstico diferencial

Muitas patologias que acometem a regio cervicotorcica, podem apresentar


sintomas semelhantes com os da SDT, principalmente se tratando do grupo da neurolgica
atpica.
Dentre essas patologias destacam-se os gliomas medulares cervicais, as
herniaes discais e a siringomielia. Pode ser que hajam tambm leses mais proximais na
coluna, como por exemplo os meningeomas do forame magno que pode levar a atrofia das
mos, e se estiver associado a outros sinais clnicos como o comprometimento dos tratos
longos da medula e presena de sinais de Horner podem auxiliar no diagnstico diferencial.
J as neuropatias compressivas crnicas dos nervos, mediano e ulnar, e as
patologias que acometem as razes nervosas por ostefitos e/ou herniaes discais, devem ser
as primeiras a serem descartadas quando h suspeita de SDT, principalmente quando esta for
do tipo neurolgica atpica. Outro exemplo tambm sndrome do tnel do carpo, que
tambm apresenta atrofia na regio tnar da mo, porm as alteraes sensitivas ocorrem nos
trs primeiros dedos. Em pacientes com compresso do nervo ulnar, no apresentam atrofia
muscular na regio tenar, porque o nervo que responsvel por esta rea o mediano. J as

29

compresses radiculares podem auxiliar no diagnstico diferencial por causa da dor e do


comprometimento dos reflexos (TATAGIBA et al., 2003; BRANTIGAN; ROSS, 2004).
Patologias que causam insuficincia venosa no membro superior como
aterosclerose, doena de Raynaud, lpus eritematoso sistmico (LES), disseco da aorta,
podem causar sintomas parecidos com os da SDT, porm suas manifestaes sistmicas so
diferentes, o que permitem o diagnstico diferencial desta.
Tomando por base todos as achados clnicos e eletromiogrficos, conclui-se
que no sempre fcil realizar o diagnstico diferencial da SDT com outras patologias que
acometem a mesma regio, por isso muitas vezes necessria realizao dos exames
complementares j citados acima, como: radiografia, RNM, TC, mielografia, entre outros.

1.5 TRATAMENTO

O tratamento da Sndrome do Desfiladeiro Torcico (SDT) pode ser realizado


de duas formas: tanto conservador quanto cirrgico. Preconiza-se primeiro o uso do
tratamento conservador, e na hiptese deste no ser totalmente eficaz em seus resultados,
ento se utiliza o mtodo cirrgico (COLLI; DIAS, 1993; TATAGIBA et al., 2003; NOVAK,
2003; BRANTIGAN; ROSS, 2004).

30

1.5.1 Tratamento cirrgico

Este tipo de tratamento mais comumente utilizado em pacientes com


sintomatologia importante da sndrome vascular do Desfiladeiro torcico, j nos pacientes
com os tipos, clssico e atpico da SDT, este deve ser usado apenas quando houver o
insucesso do tratamento conservador, como dito anteriormente (COLLI; DIAS, 1993;
TATAGIBA et al., 2003).
Este tratamento consiste na descompresso das estruturas venosas e nervosas
na regio do Desfiladeiro Torcico.
A escalenotomia foi a tcnica mais utilizada, pelo menos at a metade de
sculo, pelos cirurgies torcicos, porm hoje considerada um procedimento ineficaz por
no levar em considerao outros elementos como por exemplo a 1 costela torcica, alm do
msculo escaleno anterior e tambm por verificar recidiva dos casos em 50% dos pacientes
operados.
Hoje as tcnicas mais utilizadas pelos neurocirurgies so: abordagem
supraclavicular com descompresso do plexo braquial com ou sem resseco da 1 costela
torcica e resseco transaxilar da 1 costela com ou sem escalenotomia pelos cirurgies
torcicos.
De acordo com Colli e Carlotti Jnior (2003), independente da tcnica
escolhida, o tratamento cirrgico da SDT deve ter por objetivo uma ampla descompresso
neurovascular, estimando eliminar no somente estruturas sseas anmalas, mas tambm
bandas fibrosas que ligam estruturas sseas e que no so encontradas com freqncia nas
exploraes cirrgicas.

31

1.5.2 Tratamento conservador

O tratamento conservador na Sndrome do Desfiladeiro Torcico (SDT)


focaliza a diminuio da presso extrnseca e da irritao intrnseca (CROSBY; WEHB,
2004).
De acordo com Crosby e Wehb (2004), para que haja uma diminuio da
inflamao na regio do Desfiladeiro Torcico e um alongamento associado a um
fortalecimento da musculatura circunjacente favorecendo seu prprio equilbrio, no
indicado a realizao de uma presso no feixe neurovascular.
Um bom programa de tratamento comea com uma boa e completa avaliao
do paciente, juntamente com sua historia. A histria do paciente muitas vezes nos auxilia a
identificar os sintomas da patologia, pois estes podem ser provenientes ou no de exerccios.
Na avaliao fisioteraputica tambm est includo a anlise da sensibilidade, da fora
muscular e da postura do paciente. Estes tpicos da avaliao so muito importantes, pois
podem nos esclarecer se ouve ou no compresso nervosa, e se houve, onde e qual raiz foi
acometida. (Apndice A)
Embora alguns pacientes necessitem de interveno cirrgica imediata, muitos
pacientes com esta sndrome possuem sucesso com tratamento conservador.
A m postura pode tambm levar a uma compresso destas estruturas nesta
regio, levando isso em conta, a educao do paciente para as atividades e o treino com uma
boa biomecnica e postura adequada auxiliam o balano muscular da regio diminuindo assim
toda sintomatologia do paciente. A obesidade ou excesso de massa em mulheres podem
tambm precisar de tratamento para alcanar bons resultados a longo prazo (NOVAK, 2003;
CROSBY; WEHB, 2004; BRANTIGAN; ROSS, 2004).

32

O tratamento desta sndrome possui vrios objetivos: controle da dor, controle


de edema (se houver necessidade), educao postural e ergonmica, exerccios de
relaxamento da musculatura do pescoo e cintura escapular e exerccios de fortalecimento
muscular para sustentao da postura (COLLI; DIAS, 1993; NOVAK, 2003; PRENTICE;
VOIGHT, 2003; TATAGIBA et al., 2003; CROSBY; WEHB, 2004).

Controle da dor: depois de ter sido diagnosticado a Sndrome o paciente

evolui com muita dor intermitente e irradiada. O tratamento pode ser medicamentoso com uso
de anestsicos, antiinflamatrios e relaxantes musculares nos trigger point. aconselhvel
que se usem a eletroestimulao transcutnea (TENS), corrente interferencial, corrente
pulsadas, terapias manuais e com autorizao do mdico a fonoforese. Segundo Crosby e
Wehb (2004) as tcnicas de biofeedback tambm so de grande auxilio assim como os
exerccios de relaxamento muscular com estmulos auditivos (msicas tranqilas) e tcnicas
respiratrias.
Alm destas tcnicas, podem ser utilizados tambm o calor superficial e
profundo, com ultra-som contnuo de 1MHz de freqncia e aplicao de infravermelho na
regio cervical e cintura escapular com uma toalha mida e uma distncia de
aproximadamente 30 cm entre a lmpada e o paciente.

Controle do edema: aps do controle da dor, deve ser iniciado o controle

do edema, com luvas compressivas, elevao do membro, exerccios metablicos de dedos,


punho e cotovelo e massagem retrgrada. Este edema muitas vezes ir se localizar na regio
do prprio desfiladeiro. Os exerccios de deslizamentos de msculos, tendes e nervos do
plexo braquial tambm auxiliam na reduo deste edema, nutrio e na alerta para neuropatias
(CROSBY; WEHB, 2004).

Educao Postural e Ergonmica: para o sucesso deste tratamento o

paciente precisa ser instrudo e educado. Os conceitos do tratamento conservador devem ser

33

bem explicados ao paciente para que este siga as orientaes das atividades de vida diria
(AVDs). Com paciente ciente, o seu prognstico e evoluo sero bem mais benficos.
Segundo Crosby e Wehb (2004), existem posturas e posturas, ou seja, aquelas que auxiliam a
reduo dos sintomas e aquelas que agravam os mesmos. As boas posturas que aliviam os
sintomas so, por exemplo: retificao dos ombros com a aduo das escpulas, que
consequentemente corrigem a postura da cabea. Essa posio distribui uniformemente o peso
do corpo em ambos os ps, assim como auxilia na retificao e diminuio da dor na lordose
lombar. Para que isso seja mais eficaz o paciente talvez necessite de um estmulo visual,
como, se olhar no espelho.
Quando o paciente dorme, muitas vezes, ele adota uma postura lgica,
dormindo sobre o lado afetado e com apenas um travesseiro de apoio para a cabea, sendo
este muitas vezes, inadequado na altura. Pode ser instrudo ao paciente que durma do lado no
afetado, com um travesseiro mdio para apoio da cabea, um outro par apoio da coluna (nas
costas do paciente) e um terceiro na regio anterior para apoio do membro afetado. Os trs
travesseiros formaro um U invertido, auxiliando assim, na diminuio das lombalgias
(Figuras 6 e 7).

Figura 6 Posicionamento em U com travesseiros.


Fonte: Acervo pessoal.

34

Figura 7 Posicionamento em U com travesseiros.


Fonte: Acervo pessoal.
Quanto ao seu ambiente de trabalho, deve ser totalmente e/ou parcialmente
adaptado. Por exemplo: 1) pacientes que trabalhem em frente ao computador devem adotar a
seguinte postura: o monitor deve ser colocado a uma altura onde o paciente no necessite
flexionar ou estender muito o pescoo, deve ser colocado em frente aos olhos para que no
haja rotao de cabea, o que proporcionaria um maior estresse na regio do desfiladeiro. O
teclado deve mantido em uma altura onde o brao fique na posio vertical formando um
ngulo de 90 com o antebrao, e o punho em sua posio neutra, sem hiperextenso. 2)
(CROSBY; WEHB, 2004, p. 45).
O paciente ao dirigir, tem a opo de segurar o volante seguramente, porm
relaxado, colocando as mos na parte inferior deste volante com um pequeno travesseiro
dando suporte ao cotovelo, relaxando assim os ombros (CROSBY; WEHB, 2004, p. 45).
Exerccios de relaxamento: estes exerccios so muito importantes, pois
normalmente a musculatura desta regio se encontra muito tensa. Os exerccios de
relaxamento cervical com auxilio de uma toalha, suaves exerccios ativos e a massoterapia
nessa regio auxiliam na evoluo do tratamento. Poder ser utilizado tambm o calor

35

superficial, pois a alta temperatura provoca uma vasodilatao, melhorando assim o


relaxamento da musculatura. Ao contrrio das baixas temperaturas (gelo), que causam uma
vasoconstrio podendo levar a musculatura a um estado de tenso. aconselhado que o
paciente mantenha a regio do desfiladeiro torcico sempre aquecida, por exemplo, com suas
roupas, para que no haja o reinicio dos sintomas, com o resfriamento de determinados
ambientes por ar condicionado frio. Outras consideraes a serem feitas a estes pacientes so
que procurem evitar carregar peso com os membros superiores estendidos (peso abaixo do
centro de gravidade), ou ento manobras que exijam flexo ou abduo de ombros acima de
90 (mo acima da cabea) (NOVAK, 2003; STEFFENHAGEN, 2003; CROSBY; WEHB,
2004).
A seguir apresentaremos um protocolo de tratamento com os exerccios
bsicos para os pacientes portadores da Sndrome do Desfiladeiro Torcico (SDT), baseados
no trabalho da Pennsylvania Hand Center (CROSBY; WEHB, 2004).
1 - Pescoo: o paciente deve estar sentado com os cotovelos apoiados em um
travesseiro, postura ereta e suportando o peso do corpo na regio lombar:
a) Flexo associada a rotao: este exerccio alonga os msculos escalenos. O
terapeuta deve trazer a orelha direita at o ombro direito, sem que este seja elevado, e segurar
por um tempo de 15 a 30 segundos; em seguida deve ser realizado o mesmo com o lado
esquerdo. Este exerccio deve ser repetido por cinco repeties de cada lado (Figura 8).

36

Figura 8 Flexo associada a rotao de pescoo.


Fonte: Acervo pessoal.
b) Rotao: este alonga os msculos cervicais, inclusive os rotadores. O
terapeuta deve rodar a cabea do paciente para o lado direito at o ponto onde este consiga
olhar por cima do ombro e associar com uma flexo de cabea. No deve ser permitido que o
paciente compense, virando seu corpo ao realizar o exerccio. Segure por 15 a 30 segundos e
realize do outro lado. Deve ser repetido por cinco repeties de cada lado. (Figura 9)

Figura 9 Rotao de pescoo.


Fonte: Acervo pessoal.
c) Flexo: aqui acontece o alongamento da musculatura extensora do pescoo,
das fibras superiores do trapzio e tambm da musculatura paravertebral. O terapeuta deve

37

fazer o paciente encostar o queixo no trax e segurar por 15 a 30 segundos e depois voltar o
pescoo a sua posio natural. Deve ser repetidos tambm por cinco repeties. (Figura 10)

Figura 10 Flexo de pescoo.


Fonte: Acervo pessoal.
d) Semicrculos: este exerccio consiste na rotao lenta da cabea em forma
de semicrculo, onde a orelha direita roda na direo do ombro direito, assim como o queixo
se aproxima do trax. Este tipo de exerccio combina todos os outros anteriormente citados.
(Figuras 11, 12 e 13)

Figura 11 Semi-circulo com pescoo.


Fonte: Acervo pessoal.

38

Figura 12 Semi-circulo com pescoo.


Fonte: Acervo pessoal.

Figura 13 - Semi-circulo com pescoo.


Fonte: Acervo pessoal.
2 - Ombro: para a realizao destes exerccios, o paciente deve estar de p:
a) Exerccio pendulares: inicialmente comea estes exerccios sem carga,
apenas com o peso do membro. Posteriormente, de acordo com sua evoluo, vo sendo
acrescidos pesos de 1 em 1Kg. Este exerccio libera a articulao do ombro por meio de uma
suave trao exercida sobre a mesma. (Figura 14)

39

Figura 14 Exerccios pendulares.


Fonte: Acervo pessoal.
b) Elevao dos ombros: o paciente deve elevar os ombros at a altura das
orelhas e em seguida ir abaixando bem devagar. Este exerccio contrai e relaxa os msculos
do trapzio e promove a retrao da escpula e a extenso cervical. Alguns autores
apresentam em seus protocolos, este tipo de exerccio com carga de um at 3 kg, porm
segundo Novak (2003), este tipo de exerccio com carga aumentaria a sintomatologia do
paciente portador da sndrome. Por conta disso, que neste caso no se usa nenhum tipo de
carga a no ser o peso do prprio membro. (Figura 15)

Figura 15 Elevao de ombros.


Fonte: Acervo pessoal.

40

c) Cincunduo: o paciente deve rodar o ombro internamente (pra frente) e


depois externamente (para trs) em cinco repeties de cada. Este exerccio se alterna entre
fora e alongamento da musculatura do ombro. (Figura 16)

Figura 16 Circunduo de ombros.


Fonte: Acervo pessoal.
d) Alongamento de peitorais: o paciente deve colocar as mos na cintura e
movimentar os cotovelos para trs, at que eles se toquem. Se no o paciente no conseguir
realizar todo o movimento sozinho, o fisioterapeuta pode ajud-lo. Segure por 15 a 30
segundos e repita cinco vezes. Este exerccio alonga os msculos peitorais e estimula os
rombides (adutores das escpulas). (Figura 17)

41

Figura 17 Alongamento de peitorais.


Fonte: Acervo pessoal.
e) (Figura 18)

Figura 18 Flexo de cotovelo em p com apoio.


Fonte: Acervo pessoal.
f) Alto balano: o paciente deve manter os membros superiores (MMSS) ao
lado do corpo e balana-los, simultaneamente, como pndulos para frente e para trs, o mais
alto que puder na mesma direo. Deve ser feito cinco sries de 10 balanos.
g) Baixo balano: o paciente deve estar com membros superiores (MMSS) ao
lado do corpo, e suave e simultaneamente balana-los horizontalmente anterior e

42

posteriormente na altura dos ombros (ou mais baixos um pouco) e tocar as mos. Este
exerccio tambm deve ser repetido cinco vezes de 10 balanos.
Depois de realizar todos estes exerccios, pode ser colocado gelo durante 10
minutos para diminuir o edema e a inflamao do local. Porm se esta prtica estiver
agravando os sintomas, deve ser abolido.
Para terminar esta srie de exerccios, recomendado os exerccios de
relaxamento com msicas suaves e respiraes lentas e profundas com o paciente deitado em
decbito dorsal.
Outros exerccios podem ser realizados para se obter um melhor resultado, tais
como: correes posturais, exerccios de mobilizao neural, terapia manual (manipulao
articular), suaves tcnicas de massagem e condicionamento fsico.

Correo postural: pode ser realizadas por meio de exerccios dinmicos

com o paciente sobre a bola teraputica (Bola Bobath) para oferecer maior propriocepo e
equilbrio corporal, mtodo Klapp, posies baseadas nas tcnicas da reeducao postural
global (RPG), mtodo Pilates, mtodo de Brgger, que so exerccios proporcionados com o
mesmo intuito do RPG e do Pilates. (STEFFENHAGEN, 2003) Nas figuras de 19 a 22 nos
mostram alguns dos possveis exerccios a serem realizados na Bola Bobath.

43

Figura 19 Correo postural: sentado sobre a bola, mantenha a posio correta por 30
segundos e depois relaxe.
Fonte: STEFFENHAGEN, 2003, p.124.

Figura 20 Correo postural: sentado corretamente, pule na bola, soltando bem os braos,
de forma que eles balancem livremente ao lado do corpo.
Fonte: STEFFENHAGEN, 2003, p. 124.

44

Figura 21 Correo postural: sentado sobre a bola, faa rotao externa dos braos de
forma que as palmas das mos fiquem para frente. Alongue a coluna da quinta lombar a
quinta torcica. Alongue bem a coluna cervical, como se algum estivesse puxando sua
cabea para cima.
Fonte: STEFFENHAGEN, 2003, p.125.

Figura 22 Correo postural: na mesma posio de partida do exerccio anterior, agora voc
flexiona os dois braos, elevando-os para frente e para cima da cabea, de modo a fazer um
V com os braos no ar.
Fonte: STEFFENHAGEN, 2003, p. 125.

Exerccios de mobilizao neural: so exerccios que visam a tenso

(estiramento, mobilizao) do nervo. No uma tcnica fcil de ser aplicada nem de ser

45

aprendida, pois no possui nenhuma alavanca ssea que auxilie na sua execuo. Por
exemplo, quando se alonga a panturrilha, o nervo citico, seus ramos e parte do neuroeixo e
meninges sero mobilizados e tencionados. A aplicao de uma tcnica envolve muitos
fatores tais como destreza manual, comunicao com o paciente, conhecimento de
biomecnica e capacidade de realizao (BUTLER, 2003). Um bom prognstico s pode
acontecer se houver uma boa reavaliao e um bom conhecimento da patologia subjacente.
De acordo com Butler (2003), as tcnicas propostas se baseiem no processo de raciocnio
clinico que consiste em aplicar os conhecimentos relevantes (fato, procedimento, conceito e
conduta) e habilidades clnicas para avaliao, diagnstico e tratamento.
Existem trs processos diferentes de realizao desta tcnica: mobilizao
direta do sistema nervoso (SN); tratamento atravs de interfaces e tecidos relacionados
(articulaes, msculos, fscia e pele); e orientaes posturais e desing ergonmico.
Segundo Wehb e Schlegel (2004), os nervos devem deslizar durante a
realizao dos movimentos corporais, e se isto no ocorre pode haver tenso e injurias no
local, como o caso da Sndrome do Desfiladeiro Torcico (SDT). A tenso nos nervos
durante os exerccios, no faz parte do programa.
Quando se tenta fazer os exerccios de mobilizao neural, deve-se primeiro
colocar um lado em uma posio de repouso para depois lev-lo a uma direo diferente
(WEHB; SCHLEGEL, 2004, p. 51).
Os exerccios de mobilizao neural so parecidos com os de deslizamento
tendneo. Embora os nervos no possam ser estudados in vivo como os tendes, esses
exerccios so baseados na anatomia e no trajeto dos nervos. Cada nervo possui uma
consistncia e um curso prprio, por isso apenas a anatomia considerada.
Para que se obtenha sucesso com estes exerccios, o fisioterapeuta deve pensar
em termos de mobilizao e no em alongamento. Se considerarmos todos os fatores que

46

englobam a mobilizao, poderamos concluir que todos estes podem ser aplicados na
mobilizao neural assim como so aplicados na mobilizao articular.
importante tambm lembrar que haver inmeras formas e maneira de
aplicao desta tcnica e que os sinais e sintomas dos pacientes sero variados. O nmero de
repeties pode ser adequado para cada paciente, assim com a amplitude da tcnica e a tenso
exercida no exerccio.
A seguir sero demonstrados vrios exerccios de mobilizao neural para o
plexo braquial, nervo mediano, nervo ulnar e nervo radial (Figuras 24 a 27, respectivamente).

Figura 23 Trajeto dos nervos mediano, ulnar e radial.


Fonte: WEHB; SCHLEGEL, 2004, p. 52.

47

Figura 24 - Mobilizao neural do plexo braquial.


Fonte: WEHB; SCHLEGEL, 2004, p. 53.

48

Figura 25 - Mobilizao neural do nervo mediano.


Fonte: WEHB; SCHLEGEL, 2004, p. 53.

49

Figura 26 - Mobilizao neural do nervo ulnar.


Fonte: WEHB; SCHLEGEL, 2004, p. 54.

50

Figura 27 - Mobilizao neural do nervo radial.


Fonte: WEHB; SCHLEGEL, 2004, p. 55.

51

Terapia manual (manipulao articular): acredita-se que a manipulao

da escpula e de toda regio do desfiladeiro torcico seja benficas para os pacientes


portadores desta sndrome, pois causa um maior relaxamento da musculatura envolvida
(CROSBY; WEHB, 2004, p. 47).

Massoterapia: a maioria dos pacientes portadores da Sndrome do

Desfiladeiro Torcico (SDT) apresenta a musculatura da cintura escapular e do pescoo tensa


e/ou retrada como mecanismo de proteo devido a forte dor sentida por estes. Suaves
tcnicas de massagem em toda essa regio e tambm nos trigger point principalmente de
trapzio e rombides, podem ser muito teis no alivio da dor (CROSBY; WEHB, 2004).

Condicionamento fsico: o condicionamento fsico para estes pacientes de

fundamental importncia, pois, devido a sua condio, estes tendem a se tornarem


sedentrios, sem a prtica de qualquer atividade fsica que seja at mesmo as habituais
caminhadas. Alm disso, o condicionamento fsico, auxilia em todo metabolismo corporal
podendo acelerar o prognstico do paciente (NOVAK, 2003).

52

CAPTULO II
RELATO DE UM CASO

2.1 RELATRIO

Paciente D. A. B. S., sexo feminino. H 30 anos, trabalhava datilografando e


queixava-se de dor intensa na regio do trapzio bilateral. Aps exames clnicos (RX), foi
diagnosticada uma costela cervical.
H 3 anos, aps realizar muitas atividades de elevao de ombro (escolher
frutas no varejo, estender roupa no varal), comeou a sentir parestesias nas mos do MSD.
Com o passar do tempo, houve um agravamento da parestesia seguido de dor intensa e difusa
em todo o MSD.
Aps uma avaliao clnica juntamente com a hiptese diagnstica de
Desfiladeiro Torcico, a paciente foi encaminhada a realizar exames complementares como:
radiografias (anexos A, B, C, D), ecocardiograma (ECG anexos K, L), angioressonncia
(anexos E, F, G), ressonncia magntica (anexos H, I, J) e eletroneuromiografia (anexos M,
N), que confirmaram o diagnstico.
Foi encaminhada para a fisioterapia e sua avaliao revelou alterao postural,
dor a palpao do MSD, diminuio de fora muscular de flexores, extensores, rotadores
internos e externos de ombro, retrao da musculatura do pescoo e da cintura escapular e
hipossensibilidade nos dermtomos de C8 e T1 do MSD.

53

Atualmente faz fisioterapia em uma clinica h um ano, porm o tratamento


especfico para a sndrome vem sendo realizado h quatro meses, com exerccios para a
coluna cervical de relaxamento, fortalecimento e estabilidade e alongamento, e para correo
postural, alongamento, fortalecimento e relaxamento da musculatura dorsal, so realizados
exerccios na bola teraputica (STEFFENHAGEN, 2003). As figuras 28 a 34, nos
demonstram alguns destes exerccios.
A paciente relata que j no apresenta mais os sintomas da sndrome e que
sente melhor quando realiza fisioterapia.

Figura 28 Sentado sobre a bola, mantenha a posio correta por 30 segundos e depois
relaxe.
Fonte: STEFFENHAGEN, 2003, p. 124.

Figura 29 - Sentado sobre a bola, incline o tronco para frente e tente tirar o quadril da bola,
mas sem perder o contato com ela.
Fonte: STEFFENHAGEN, 2003, p. 126.

54

Figura 30 Tracione a cabea para cima e deixe os braos para baixo em rotao externa.
Faa um extenso mxima das mos, provocando um alongamento de toda a musculatura
flexora de punho e mos.
Fonte: STEFFENHAGEN, 2003, p. 127.

Figura 31 - Estenda a perna lateralmente e faa flexo dorsal do p, alongando os msculos


da face posterior da perna e panturrilha. CUIDADO: mantenha a coluna ereta.
Fonte: STEFFENHAGEN, 2003, p. 128.

Figura 32 De joelhos, deixe a bola do lado do quadril esquerdo. A perna que est distante (a
direita) da bola deve ser estendida. Ento, caia sobre a bola com a lateral do tronco. Estenda o
brao esquerdo sobre a cabea. Assim, estar em decbito lateral alongando a musculatura
lateral (repita do outro lado).
Fonte: STEFFENHAGEN, 2003, p. 130.

55

Figura 33 Deite em decbito ventral na bola e simplesmente relaxe todo o corpo,


balanando para frente e para trs.
Fonte: : STEFFENHAGEN, 2003, p. 131.

Figura 34 Com o quadril na bola, abra os braos e mantenha-os no ar abertos na forma de


um W. Deixe a cabea alinhada, como rosto voltado para baixo,olhando para o cho.
Fonte: STEFFENHAGEN, 2003, p. 131.

56

CONCLUSO

Atravs deste trabalho, podemos constatar que a Sndrome do Desfiladeiro


Torcico uma sndrome consideravelmente desconhecida, devido a dificuldade que tivemos
em encontrar literatura especifica sobre o assunto, pois os artigos encontrados se referiam
mais a estudos feitos com o objetivo de determinar um exame X (exame clnico ou
complementar) que fosse especfico para a sndrome, porm como foi relatado no trabalho,
isso ainda no possvel.
Esta sndrome no se apresenta muito incidente na populao em geral. Seu
diagnstico deve ser realizado o mais precocemente possvel, para que o tratamento tambm
se inicie rapidamente e assim o prognstico seja bom. O tratamento deve ser especfico para a
patologia, respeitando os limites do paciente e o mais importante, respeitando os limites da
patologia.
Por outro lado, existe tambm outro recurso para o tratamento desta sndrome: o
tratamento cirrgico, que utilizado quando o diagnstico s realizado tardiamente e no h
mais como tratar seno cirurgicamente ou quando o tratamento conservador no surte um
efeito favorvel.
Enfim, a Sndrome do Desfiladeiro Torcico (SDT) uma patologia que merece
ser mais explorada pelos profissionais da rea da sade.

57

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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2003.
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59

APNDICE A - Avaliao Fisioteraputica


Identificao
Nome:
Idade:

Data de Nascimento:

Sexo:

Estado civil:

Endereo:
Telefone:
Encaminhamento mdico:

Diagnstico clnico:
Diagnstico fisioteraputico:

Queixa principal:

H.M.A.:

Patologias Associadas:
Sim ( )

No ( )

Quais:________________________

Uso de medicamentos:
Sim ( )

No ( )

Quais:________________________

Profisso:

60

Avaliao funcional:
P.A.:
F.C.:
F.R.:
Tipo Respiratrio:
Avaliao postural:
Vista Anterior
Cabea
Ombro
Mamilo
Escpula
A. de Thales
C. Ilaca
P. Gltea
Joelhos
Malolos
Ps
Inspeo visual:
Palpao:
Teste de fora:

Vista Lateral

Vista Posterior

61

Teste de sensibilidade:

Testes Especiais:
Adson:
Halstead:
Ross:
Marcha:
Objetivos:
Tratamento fisioteraputico:

62

ANEXO A - Radiografia da coluna cervical

63

ANEXO B - Radiografia da coluna cervical (vista posterior)

64

ANEXO C - Radiografia de ombro direito

65

ANEXO D - Laudo das radiografias

66

ANEXO E - Angiorressonncia dos membros superiores (MMSS)

67

ANEXO F - Angiorressonncia dos membros superiores (MMSS)

68

ANEXO G: Laudo das angiorressonncias

69

ANEXO H - Ressonncia Magntica de coluna cervical

70

ANEXO I - Ressonncia Magntica de coluna cervical

71

ANEXO J - Laudo das Ressonncias

72

ANEXO K - Ecocardiograma da artria subclvia

73

ANEXO L - Laudo do Ecocardiograma

74

ANEXO M - Eletroneuromiografia

75

ANEXO N - Laudo da Eletroneuromiografia