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V'

Trax

LINHAS GERAIS DO CAPTULO

de Supeficie

300

Parede Torcica

308

Anatomia

Pleura

e Pulmes

314

Pericrdio

e Corao

340

Mediastino

365

Viso Geral de Embriologia

372

Questes de Recapitulao

382

300

JOHN

T.

HANSEN

Introduo

& DAVlD R.

LAMBERT

As costelas e os msculos envolvem o trax, protegendo o corao e os


pulmes, rgos vitais, e auxiliando a respirao. A cavidade torcica
contm duas cavidades pleurais distintas e um mediastino interveniente
(espao interpleural).

Anatomia de Superfcie:
Principais Pontos Anatmicos de Referncia
Incisura jugular: incisura que marca o nvel da segunda vrtebra torcica
ngulo do esterno (de Louis): articulao entre o manbrio e o corpo do estemo. linha
divisria que separa o mediastino superior do inferior; local de articulao do segundo par de
costelas; til para contagem dos espaos intercostais
Papila mamria ("mamilo") (em homens): marca o dermtomo T4 e o nvel aproximado da
cpula do diafragma no lado direito
Processo xifide: extenso inferior do esterno e ponto de insero anterior do diafragma

M. esternocleidomastideo

c:

rteesternal
Parte

clavicular

:J

Prega axilar
posterior
Parte
clavicular

M. peitoral

Parte
esternocostal

maior

M.latssimo
do dorso

M. serrtil anterior
Processo xif6ide

do esterno

c;Y~
_IY.:D.

SAUNDERS
ELSEVIER

309

ANATOMIA CLNICA DE NETTER/TRAX

Parede Torcica: Articulaes

da Caixa Torcica

Clavcula

Tubrculo Colo

cie

Sulco da costela

Costela mdia: vista posterior

~lf$

tfl~

Ligamento costoxifideo

Articulaes esternocostais:

SAUNDERS

vista anterior

EL'iEVIER

A articulao das costelas com as vrtebras torcicas estudada no Captulo 2 (Dorso).


LIGAMENTO

FIXAO

Articulao estemoclavtcutar
Cpsula articular

(tipo sinovial selar) com um disco articular

Clavcula e manbrio

Permite elevao. abaixamento.


retrao, circunduo

protruso.

Esternoclavicular

Clavcula e manbrio

Consiste em ligamentos anterior e posterior

nterclavcular

Entre ambas as clavculas

Conecta as duas articulaes esternoclavculares

Costoclavicular

Clavcula primeira costela

Ancora a clavcula primeira costela

Articulaes esternocostais (cartilagneas primrias [sincondrosesf)

Primeiro esternocostal

Primeira costela ao manbrio

No permite movimento nessa articulao

Esternocostal radiado

Costelas I1-VUcom esterno

Permite certo movimento de deslizamento ou


deslocamento nessas articulaes sinovais
planas

Articulaes costocondrais (cartilagnea primria - stncondrose)


cartilagem

cartilagem costal costela

No permite movirriento nessa articulao

Articulaes intercondrais (sinoviais planas)


lntercondral

Entre as cartilagens costais

Permite certo movimento de deslizamento

JOHN T. HANSEN & DAVIDR. LAMBERT

310

Parede Torcica: Msculos da Parede Anterior


Ramos perfurantes da a. torcica
interna e ramos cutneos anteriores
do trax (dos nn. intercostais)
M. peitoral maior

Processo coracide
A. toracoacromial
(ramo peitoral) e
n. peitoral lateral
N. peitoral
medial
M. peitoral menor
revestido pela
Fscia clavipeitoral

N. torcico longo e
a. torcica lateral

Membranas intercostais
externas anteriores aos mm.
intercostais internos

M. oblquo externo
do abome

Corpo e processo
xifide do esterno
M. esternal (inconstante)

M. reto do abdome

.r;-Lf.J!%

SAUNDERS

direita, so mostrados os msculos peitoral maior e serrtil anterior (ver Captulo 3,


Membro superior); esquerda, o m. peitoral maior foi removido.

MSCUW

INSERO PROXIMAL
(PONTO FIXO)

INERVAO

PRINCIPAIS AES

Intercostal
externo

Margem inferior da
costela

su perior da
~: Margem
costela abaixo

Nervo
intercostal

Eleva as costelas

Intercostal
interno

Margem inferior da
costela

Margem superior da
costela abaixo

Nervo
intercostal

Eleva as costelas (quatro


e cinco superiores); outros
abaixam as costelas

Intercostal
ntimo

Margem inferior ckr ~


costela

Margem superior da
rostela
abaixo

Nervo
intercostal

Provavelmente eleva as
costelas

Transverso
do trax

Face posterior da parte


inferior do esterno

FaceNnterna das
cart agens costais lI-VI

Nervo
intercostal

Abaixa as costelas

Subcostal

Face interna da costela


inferior perto de seus
ngulos

Margens superiores da
segunda ou da terceira
costela abaixo

Nervo
intercostal

Eleva as costelas

Levantador
das costelas

Processos transvers;s
C VII e TI-T XI

Costelas subjacentes
entre tubrculo e
ngulo

Ramos
posteriores
primrios de
C 8-T 11

Eleva as costelas

'"

INSERO plSTAL
(PONTO MOVEL)

de

~
-

Todos os msculos intercostais mantm os espaos intercostais inflexveis, rgidos, evitando,


assim, que eles fiquem protuberantes durante a expirao e que sejam forados para dentro durante a inspirao. difcil interpretar o papel de cada msculo intercostal e dos msculos acessrios da respirao na movimentao das costelas, apesar de diversos estudos eletromiogrficos.

ANATOMIA

Parede Torcica: Vasos e Msculos Internos

Clavcula

(seccionada)

311

CLNICA DE NETTER/TRAX

Parede

!i'

r,;::~=",~-A. e v. subclvias

V. braquioceflica

v.

braquioceflica

Mm. intercostais

r---=:;.Ii!"'--internos

Corpo do

;;;wI'I~~~--,~~!4_Mm.
transversos

esterno

do trax

Diafragma

A. e v.

musculofrnicas

ARTRIA

TRAJETO

Torcica interna

Emerge da a. subclvia e termina dividindo-se em artrias epigstrica superior e


musculofrnica

Intercostais

Segmentos anterior e posterior que emergem da a. torcica interna e da aorta,


respectivamente, e se anastomosam

Subcostal

A partir da aorta, faz trajeto abaixo da costela XII

Pericardicofrnica

A partir da a. torcica interna e acompanha

o nervo frnco

312

JOHN

T.

HANSEN

& DAVIO R. lAMBERT

Parede Torcica: Nervos e Vasos Intercostais


Os nervos intercostais so os prprios ramos anteriores dos 11 pares de nervos espinais torcicos (Tl-T11). O 1Z nervo torcico (T1Z) d origem ao nervo subcostal, que faz trajeto inferiormente 1Z costela. A veia, a artria e o nervo ("VAN") intercostais correm no sulco da costela
entre os msculos intercostais interno e ntimo. Os nervos do origem aos ramos cutneos
anterior e lateral e a ramos que inervam os msculos intercostais.

Ramo posterior da a.
intercostal posterior

N. intercostal (ramo anterior


do n. espinal torcico)

M.eretor
da espinha

Membrana
intercostal interna
(profunda ao m. intercostal
externo)
M. serrtil
anterior

!-----~;t~~~~q~)

Ramo cutneo
lateral do n.

intercostal

abdome

M.

eitral maiet
_.

Ramo. cutneo anterior


do n. Intercostal

Ramo

Aa. intercostais Membrana

perfurante

anteriores

A epigstrica
superior

intercostal

externa
~

~.r.t-".~.
~:.,.

6f /'

SAUNDERS
ELSEVIER

ANATOMIA

CLNICA DE NETTER/TRAX

313

Correlao Clnica

foijilicadas

Fratura

transversal-#-111''de costela

Fratura oblqua

de costela

--+'I-\i'i"
.,,~

Fratura da
costela com luxao

Fratura da cartilagem

__

-""ft"~~-,..-"").1~1JII!j~1

_"';':~""",.;III...~"

Separao
esternocondral--t"''-::.,-------,r.,,~
Fratura do esterno

de vasos

Fraturas provocadas por


armas de fogo (podem
ser desviadas) ou por
arma branca

costal--fj~l..-~~~~;

Separao
costocondral

Ruptura

sangneos (hemotrax)

\ ,~~~~~~'-_lesO
\..

no corao
ou em grandes vasos

----li~'I!P.~~s,l~_-1

Bloqueio de nervo intercostal para aliviar a dor provocada por fraturas de costelas
6cm

O ponto ideal para injetar


o ngulo da costela, porque
nesse ponto a costela .
palpada com mais
facilidade

Locais de injeo
1. ngulo da costela (preferido)
2. Linha axilar posterior
3. linha axilar anterior
4. Infiltrao no local da fratura
S. Paraesternal

1~

Agulha introduzida
para fazer contato
com a margem inferior da costela (1),

retirada suavemente, direcionada


para baixo, movida 3 mm para a
frente para deslizar sob acostei
e entrar no espao intercostal
(2). Para evitar pneumotrax,
aspirar antes de injetar o anestsico.

As leses na caixa torcica resultam de trauma e, via de regra, envolvem fraturas de


costelas (as costelas I, XI e XII em geral so preservadas), leses por esmagamento (com
fratura de costela) e feridas penetrantes no trax (disparo de arma e facadas). A dor causada pela fratura de costela que, em geral, intensa devido expanso e retrao da caixa
torcica durante a respirao, pode ser tratada com bloqueio do nervo intercostal.

314

T. HANSEN

JOH

& DAVlD R.

LAMBERT

Pleura e Pulmes: Topografia Anterior


Traquia

Pleura parietal cervical


(cpula da pleura)

pice do pulmo

Incisura
cardaca
do pulmo
esquerdo

Margem

Margem

direita do
corao

esquerda
do
corao

Fissura
horizontal do
pulmo direito
Papila
mamria
direita
Fissura
oblqua
do pulmo

iT----;r:----

Papila
mamria
esquerda
Fissura

---+--i-l~~~'"",":'

\---;---'.:-

oblqua
do pulmo
esquerdo

direito
Margem inferior
do pulmo direito

Recesso
costodiafragmtico

Margem inferior
do pulmo esquerdo

Recesso

...._-N."llv1ll--;i..-f'

costodiafragmtico
da cavidade pleural

da cavidade pleural

<llf$
cT~>
SAUNDERS
ELSEVlER

Reflexo
da pleura

......,

Cpula
Fgado Processo
direita do
xifide

Reflexo
da pleura

diafragma

Os pulmes situam-se na cavidade torcica e esto envolvidos pelas cavidades pleurais


direita e esquerda. que so dois espaos em potencial entre a pleura visceral de revestimento
do pulmo e a pleura parietal que reveste internamente a parede torcica.
COMPONENTE

--------~~-----------------------------------------I

Cpula da pleura
Pleura parietal
Reflexes da
pleura parietal

Recessos pleurais

315

ANATOMIA CLNICA DE NETTER/TRAX

Pleura e Pulmes: Topografia Posterior


/

pice do pulmo

esquerdo

Costela I

Fissura

horizontal
do pulmo
direito

esquerda do
diafragma

Cpula
direita do

--.,~:-----

Cpula

diafragma

---+-1-+

Recesso costodiafragmtico
pleural

Recesso
costodiafragmtico
da cavidade pleural

da cavidade

fgado
Bao

Reflexo
da pleura

Rim
esquerdo

Glndula

supra-renal

Margem
Rim
direito

inferior

do pulmo direito

,e ~~

4 SAUNDERS
ELSEVTER

direita

Os pulmes so adjacentes pleura parietal inferiormente at a sexta cartilagem costal


(note a incisura cardaca no lado esquerdo, pgina 314). Alm desse ponto, os pulmes no
ocupam toda a extenso do espao pleural durante a respirao calma, e esses pontos so
importantes quando necessrio ter acesso cavidade pleural sem causar leso aos pulmes.
REFERNCIA ANATMICA

MARGEM DO PULMO

MARGEM DA PLEURA

Linha medioclavicular

Costela VI

Costela VIl!

Linha axilar mdia

Costela vrn

Costela X

Linha medioescapular

Costela X

Costela XII

--~----~----

316

]OHN

T.

HANSEN

& DAVID R. LAMBERT

Pleura e Pulmes: Pulmes In Situ


Esta ilustrao mostra a parte costal da pleura parietal parcialmente removida para revelar os
pulmes, revestidos pela pleura visceral. A cavidade pleural, um espao em potencial. normalmente contm uma pequena quantidade de lquido seroso que lubrifica as superfcies e reduz
o atrito durante a respirao. A pleura parietal bastante sensvel dor, mas poucas fibras
dolorosas inervam a pleura visceral. A regio da cavidade torcica entre as duas cavidades
pleurais, que contm todas as outras vsceras torcicas, exceto os pulmes, chama-se medastino (espao interpleural). O lado esquerdo do pescoo mostra uma dissecao mais profunda.

Parte costal da
pleura parietal
(removida
parcialmente)

Glndula

A. cartida

V. jugular

tireide

comum

interna

Manbrio
do esterno

Parte

mediastinal
da pleura
parietal
Incisura
cardaca
do pulmo

esquerdo
Mm.
intercostais

---~HHI"

Lobo
"~~I-"-~-- superior,
Lobo
inferior

,~~---

do pulmo
esquerdo

Lobo superior,
Lobo mdio

Fissura oblqua
Lngula do lobo superior

Lobo inferior do

do pulmo

pulmo direito

A. torcica

esquerdo
interna

A. musculofrnica

Diafragma

"e~f~

4~~

SAUNDERS
ELSEVtER

ANATOMIA

CLNICA DE NETIER/TRAX

317

Pleura e Pulmes..Componentes da
Face Mediastinal dos Pulmes
Pulmo direito

pice do pulmo
rea da traquia

Sulco da a. subclvia

rea do esfago

Sulco da v. zigo

Sulco da v. braquioceflica

V"

Fissura oblqua

Sulco da veia
cava superior

Pleura (margem seccionada)


Brnquio lobar
superior direito
A pulmonar direita
A. bronquial

Hilo do pulmo -+1HI:f-:

Brnquio

v. pulmonar

Fissura
horizontal

direita

"intermdio"

linfonodos

direito

direiti superior
bron~op-ulmnares

(hilares)

Impresso
cardaca
lobo mdio

V. pulmonar
Lobo inferior

direita

Fissura

Sulco do esfago

oblqua

ligamento p~monar

inferior

Sulco da veia
cava inferior

rea

da traquia e do esfago

--.L,,,""~

--r-6~

Fissura oblqua
Sulco do arco da aorta -+-_~--:
Pleura (margem seccionada)
A. pulmonar esquerda
Aa. bronquiais

-fjl!:::.~

4~;'

SAUNDERS

"-"",.

Linfonodos broncopulmonares
(hilares)
lobo inferior
V. pulmonar

esquerda

lobo

esquerdas

Brnquio principal esquerdo


V. pulmonar esquerda superior

~If$

Hilo do pulmo

superior

;;,~f'--4l---7'-1-cardaca

Impresso

1lo.l~--T7- Ligamento pulmonar


Incisura cardaca

Fissura oblqua
Sulco do
esfago
Lngula

inferior

Sulco da parte descendente da aorta

Face diafragmtica

COMPONENTES

CARACTERSTICAS

Lobos

Trs lobos (superior, mdio, inferior) no pulmo direito; dois, no esquerdo

Fissura horizontal

Apenas no pulmo direito, estende-se ao longo da linha da costela IV

Fissura oblqua

Em ambos os pulmes, estende-se da vrtebra T 11at a sexta cartilagem costal

Impresses e sulcos

Determinadas

Hilo

Regio em que as estruturas


saem dos pulmes

Lngula

Componente em forma de lngua no pulmo esquerdo

pelas estruturas

adjacentes, nos pulmes fixados


(brnquios, vasos, nervos, vasos linfticos) entram ou

Incisura cardaca

Endentao (talho) do corao, no pulmo esquerdo

Ligamento pulmonar

camada dupla de pleura parietal que pende do hlo e marca a reflexo da pleura
visceral at a pleura parietal

Segmento
broncopulmonar

10 segmentos funcionais em cada pulmo, suprido por um brnquio segmentar e


uma artria segmentar da artria pulmonar

318

JOHN

T.

& DAVlD R. LAMBERT

HANSEN

Pleura e Pulmes: Traquia e Brnquios


Cartilagem
Cartilagem

tireidea

cricidea

--;,=,......,
Cartilagem
traqueal
(arco)

Bainha de tecido conectivo

Glndula
A. pequena
Vasos linfticos
Nervo

Bainha de tecido
conectivo (camada
visceral da lmina
pr-traqueal)

ligamentos anulares
(intercartilagneos)
Cartilagens

traqueais

--t''''<: ...-.lIU/

"-

Tnica mucosa da parede


posterior da traquia

M.

esofgico

M. Iraqueal
(liso)

Para o

lobo
superior

Para o [

lobo

~1I;~"'IIf,.

mdio

,plr~

tfl~

SAUNDERS
E1.SIV1<R

Intrapulmonar

Intrapulmonar

COMPONENTES

CARACTERSTICAS

Traquia

Tem aproximadamente 12,5 em de comprimento e 2,5 em de dimetro; faz trajeto


para baixo anteriormente ao esfago e posteriormente ao arco da aorta

Cartilagens traqueais

S'o de 1~a 20 arcos em forma de "C"

Brnquios

Divid~-se em brnquios principais direito e esquerdo no nvel do ngulo do


esterno (de Louis)

Brnquio principal
direito

mais curto, mais largo e mais vertical que o brnquio principal esquerdo; os

Carina da traquia

uma projeo cartilagnea

Brnquios lobares

Suprem os lobos de cada pulmo (trs direita, dois esquerda)

Brnquios segmentares

Suprem os segmentos broncopulmonares

objetos estranhos aspirados passam por ele com maior probabilidade


interna em forma de quilha, na bifurcao da traquia

(10 para cada pulmo)

ANATOMIA

301

CLNICA DE NETIER!fRAX

Anatomia de Superfcie: Mama Feminina


A mama estende-se aproximadamente
da segunda sexta costela e do esterno medialmente
at a linha axilar mdia. O tecido da glndula mamria situa-se na tela subcutnea (fscia
superficial), uma glndula sudorfera (sudorpara) modificada e sustentado por faixas de
tecido fibroso denominadas ligamentos suspensores da mama (de Cooper). A papila mamria
("mamilo") em geral se localiza mais ou menos no nvel do quasco espao intercostal e circundada pela arola pigmentada. Os lbulos da glndula mamria drenam nos duetos Iactferos que se abrem na superfcie da papila mamria.

Dissecao

ntero-Iateral

Ligamentos.

suspensores

da mama

M. peitoral maior
(profundamente

fscia peitoral)

2' costela

----:-::iI

Arola da mama

---'--IR".

M. peitoral

Papila

Duetos

maior

lactferos

mamria
~

,e$

q./

SAUNDERS

Mm. intercostais

B..SEVlER

Lbulos da glndula

Gordura (camada
de tecido subcutneo)

6' costela --'""",-,,"'"

Corte sagital

mamria

ANATOMIA CLNICA DE NETTER/TRx

319

Correlao Clnica

Linfonodos

broncopulmonares
aumentados

Esputo mucopurulento profuso,


de cheiro ruim, acomodado em
camadas, caracterstico de
bronquiectasia

Radiografia PA: fibrose peribronquial


base de ambos os pulmes

na

Broncografia esquerda
bronquial cstica

revela dilatao

grave

A bronquiectasia uma doena caracterizada por dilatao crnica dos brnquios,


causada por destruio congnita ou adquirida de tecido muscular ou elstico de sustentao. A destruio em geral resultado de inflamao e fibrose, relacionadas com
cicatrizao intermitente. A tosse crnica e a produo de esputo purulento so comuns.
Os fatores predisponentes incluem infeces, obstruo bronquial, defeitos anatmicos,
defeitos hereditrios (clios imveis) e pneumonias por aspiraes recorrentes e/ou inalao de substncias irritantes.

320

JOHN

T. HANSEN &

DAVID

R.

LAMBERT

Correlao Clnica
Carcinoma broncognico:
tipo epidermide (clula escamosa)

Vista broncoscpica

o cncer de pulmo a principal causa de bito relacionada com cncer. Origina-se


tanto nas clulas de revesrtfiento alveolar do parnquima pulmonar quanto no epitlio da
rvore bronquial. A classificao da Organizao Mundial de Sade (OMS) de carcinoma de
pulmo inclui:
Carcinoma de clula escamosa (mais comum; em geral origina-se nos brnquios
principais perto do hlo)
carcinoma de clula pequena (tumor de crescimento rpido; mais comum em homens)
Adenocarcinoma (iw::lsive o tipo broncoalveolar, que cresce ao longo dos alvolos e
bronquolos)
Carcinoma anaplsico de clula grande (clulas multinucleares e mal diferenciadas)
carcinoma adenoescamoso (tumor que apresenta diferenciao de clulas glandular
e escamosa)
carcinide (tumores pequenos, de crescimento lento)
carcinoma glandular bronquial (por exemplo, mucoepidermide)
Outros tipos

ANATOMIA CLNICA DE NETTER/TRAX

321

Correlao Clnica

Sndrome
N. vago

de Pancoast

(tumor do sulco superior)

I .'

o tumor

envolve

elementos neurais

Veia cava superior

comprimida

Tumor __

~i

.,f~f~

"' r;,

SAUNDERS
ELSEVIER

Radiografia: o tumor ocasiona


sndrome da veia cava superior

o carcinoma broncognico pode invadir as estruturas anatmicas adjacentes. Na sndrome de Pancoast, o tumor pode disseminar e envolver o tronco simptico, o que compromete o tnus simptico para a cabea, levando sndrome de Horner (miose, ptose,
anidrose, rubor). Os componentes neurovasculares que passam para o membro superior
podem ser afetados, ocasionando parestesia (pescoo, cabea, ombro e membro, 90% na
distribuio do nervo ulnar). Na sndrome da veia cava superior (VCS),o tumor invade diversas estruturas, o que leva sensao de plenitude na cabea e no pescoo, cefalia, viso
borrada, edema facial, veias do pescoo dilatadas e dispnia.

322

]OHN

T.

& DAVlD R.

HANSEN

LAMBERT

Pleura e Pulmes: Mediastino Superior


Glndula

tireide
Traquia
A. cartida comum

M. escaleno anterior

V. jugular interna

Tronco

braquioceflico

V. braquioceflica

direita

N. frnico e a.
e v. pericardicofrnicas

(seccionadas)

.......:~_~_

--r'~'=.

Veia cava superior

Tronco
pulmonar
Vv. pulmonares
direitas

--rl'Jf-f-';;-'-'"
Brnquio
principal
esquerdo

Parte mediastinal
da pleura parietal

Parte
mediastinal
da pleura
parietal

(margem seccionada)

(margem
seccionada)

Parte costa I da
pleura parietal
(margem seccionada)

Recesso costodia-

fragmtico direito
da cavidade

pleural

V. zigo

..,..',

Dueto
torcico

Veia cava

inferior

Esfago e
plexo esofgico

A regio desde a primeira costela que se estende para inferior at o ngulo do esterno
(vrtebras T IV-T V posteriormente) chamada de medias tino superior.
COMPONENTE

DEFJNIA~_O,

Contedo

VCS, ~ia; braquioceflicas, arco da aorta, dueto torcico (linftico), traquia,


esfago, tirno. nervos vago e frnico

Abertura superior do
trax

Limite que conduz muitas estruturas mencionadas acima entre o pescoo e o trax
(abertura que permite a passagem); os mdicos chamam-na "sada" do trax (em
clnica).

Sndrome da abertura
superior do trax

Compresso de uma ou mais estruturas que passam atravs da abertura superior


do trax, por exemplo, artria subclvia comprimida entre a primeira costela e a
clavcula, ou pelo processo transverso de CVII excepcionalmente longo

ANATOMIA

323

CLNICA DE NETTER/TRAX

Pleura e Pulmes: Corte Transversal de TV-VI


o contedo da poro superior do trax e da parte proximal do brao so vistos nesse corte
transversal no nvel do disco intervertebral
de T V-Vl, imediatamente
abaixo do ngulo do
este mo e do mediastino superior. Observe especialmente: diviso do tronco pulmonar, VCS
direita, parte ascendente da aorta (imediatamente antes de se tornar arco da aorta, no ngulo
do esterno), brnquios principais, esfago e, posteriormente, o dueto (linftico) torcico. Alm
disso, observe que as duas pleuras (direita e esquerda) que el<wOlveJllos pulmes no cruzam
a linha mediana nem se comunicam entre si.

Corte Transversal:

Disco Intervertebral

de TV-VI

Linfonodos traqueobronquiais inferiores


A. e v. torcicas
2' cartilagem
M. peitoral maior
Pulmo direito (no hilo)
Mm.

intercostais

internas
costa I

Tronco pulmonar
A. pulmonar

esquerda

Pulmo esquerdo (no hilo)


M. peitoral menor
Costelas

Corpo (difise)

do mero
M. serrtil
anterior
M. subescapular
Brnquio
principal
esquerdo

C)j~

_/"f.:iJ.

SAUNDERS
El.SEVIER

324

T.

JOHN

HAJ%EN

& DAVlD R. LAMBERT

Pleura e Pulmes: Vasos Linfticos

Tronco (linftico)
broncomediastinal
V. braquioceflica

Linfonodo cervical
("'escaleno")

profundo

inferior

Dueto torcico

V. jugular interna e
tronco (linftico) jugul-, '\I!lIII . """I...

linfonodos

i1jiiii~

V. subclvia e tronco
(linftico)

subclvio

traqueobronquiais

superiores esquerdos
(Arco da aorta) Linfonodo

Dueto linftico direito


-~~.-

do ligamento

arterial

Linfonodos

Linfonodos

broncopulmonares

broncopulmonares

(hilares)

(hilaresl
Linfonodos
intrapulmonares

Plexo linftico
subpleural

A drenagem
linftica

segue

os brnquios,
asaa. e as vv.

--irt:~-c!!!:!iil!ili!!ii~

.f.J~

Vias de drenagem
Pulmo direito: Todos os lobos drenam nos
linfonodos intrapulmonares e broncopulmonares
(no hilo), depois nos linfonodos traqueobronquiais
inferiores (na bifurcao), linfonodos
traqueobronquiais superiores direitos e nos
linfonodos paratraqueais direitos, no caminho
para a veia braquiocefl ica atrav~ d tronco
(linftico) broncomediastinal elou linfonodo
cervical profundo inferior.

crr/SAUNDERS
B.';C"VlER

Pulmo esquerdo: O lobo superior drena nos linfonodos


intrapulmonares e broncopulmonares (no hilo), nos
linfonodos traqueobronquiais inferiores, nos linfonodos
traqueobronquiais superiores esquerdos, linfonodos
paratraqueais esquerdos elou linfonodo do ligamento
arterial (no arco da aorta) e depois para a veia
braquioceflica atravs do tronco broncomediastinal e
do dueto torcico. O lobo inferior tambm drena nos
linfonodos intrapulmonares e broncopulrnonares e nos
linfonodos traqueobronquiais
inferiores, mas,'ento, a
maior parte vai para os linfonodos traqueobronquiais
superiores direitos, onde segue a mesma via que a
linfa do pulmo direito.

ANATOMIA CLNICA DE NETTER/TRAX

325

Correlao Clnica

III~>---+---'.-tr-- Vv. gonadais


(ovrica ou testicular)

-t--i/ltii~:WI-...,Jl-Plexo

V. llfaca externa

V. femoral

venoso plvico

-+---i'''9\:I\

v. femoral profunda
fSt---f-

V.

V. safena magna

poplea
1.I/i-f---1b--i--V.

safena parva

Vv. tibiais posteriores

Plexo de vv, no m. sleo

,pJ$-

tf ~;,

SAUNDERS
El.SI;VlER

os pulmes naturalmente filtram os cogulos de sangue venoso que so maiores que as


clulas sangi.ineas circulantes e, via de regra, podem acomodar pequenos cogulos, devido a
seus mecanismos fibrinolticos ("destruidores de cogulos"). No entanto, a embolia pulmonar
(EP) causade bito em 10% a 15% dos pacientes hospitalizados. Cerca de 95% das vezes, os
trombombolos originam-se nas veias profundas da perna. As principais causas de EP so estase venosa (causada por repouso, por exemplo), trauma (fraturas ou leses teciduais) e transtornos de coagulao (hereditrios ou adquiridos); essas trs causas so conhecidas como
trade de Virchow. Outros fatores que contribuem para EP so imobilidade ps-operatria e
ps-parto e certas medicaes hormonais que aumentam o risco de cogulos sangi.ineos.

326

jOHN

HANSEN

& DAVID R.

LAMBERT

Correlao Clnica
Embolia de menor grau sem infarto
Incio sbito de dispnia
e taquicardia em indivduo
com predisposio um
indcio fundamental.

Mltiplos pequenos
mbolos nos pulmes

Angiografia mostrando
mbolos (setas)

pequenos

Embolia substancial
mbolo em sela que oclui
completamente a artria
pulmonar direita e parcialmente
a artria pulmonar esquerda e o
tronco pulmonar

~lf~
tfr:-

SAUNDERS
ELSEVlER

Embora 60% a 80% das EP sejam silenciosas devido ao pequeno tamanho, os mbolos
maiores podem obstruir os vasos de tamanho mdio e levar ao infarto ou mesmo obstruo do tronco pulmonar (mbolo em sela). A EF'sem infarto comum e se manifesta por
taquipnia, ansiedade, dispnia e vaga presso subesternal. O mbolo em sela uma emergncia que pode precipitar cor pulmonale agudo (insuficincia do lado direito do corao) e
colapso circulatrio.

ANATOMIA

CLNICA DE NETTER/TRAX

327

Correlao Clnica

Pneumotrax de tenso
Fisiopatologia

~lf$
4
r,;,
SAUNDERS
EL""'lER

ar

Inspirao
O ar entra na cavidade pleural atravs do ferimento no
pulmo ou da bolha rompida (ou ainda, ocasionalmente,
atravs de traumas perfurantes no trax) com abertura
semelhante de vlvula. O pulmo ipsilateral entra em
colapso e o mediastino desvia para O lado oposto,
comprimindo
o pulmo.

Expirao
A presso intrapleural eleva-se, fechando a abertura do tipo
vlvula, evitando, assim, a fuga do ar na cavidade pleural.
A presso, ento, aumenta progressivamente a cada
respirao. O desvio do mediastino e da traquia
ampliado, o diafragma abaixado, e o retorno do sangue
venoso fica prejudicado.

Manifestaes clnicas
Angstia

respiratria

Cianose

Hiper-

ressonncia

Fazer diagnstico por puno com seringa. O mbolo


para fora pela presso intratorcica.

Pneumotrax
de tenso no lado esquerdo. Pulmo em
colapso, mediastioo e traquia desviados na direo
do pulmo oposto.

empurrado

o trauma no trax (facada ou fratura de costela) pode lacerar a parede torcica e as


pleuras parietal e visceral, causando pneumotrax de tenso que resulta em colapso parcial
ou total do pulmo no lado afetado.

328

jOHN

T. HANSEN

& DAVlD

R.

LAMBERT

Correlao Clnica

Fontes
1. Pulmo

2. Vv. intercostais
3. A. torcica

interna

4. A. toracoacromial
pela t~ajetria
5. A. torcica lateral
do fenmento
6. Grandes vasos mediastinais
7. Corao
8. Estruturas abdominais (fgado,
bao) atravs do diafragma

Graus e tratamento

Moderado

Mnimo
(at 350 ml)

(350 a 1500 rnl)

Substancial
(mais de

1.500 m~

~~

SAUNDERS

o sangue

em geral reabsorvido
espontaneamente
com tratamento

conservador. A toracocentese
raramente necessria.

o ac6mulo

,Toracocentese e drenagem com


tubo com sistema de drenagem
fechada unidirecional

suficiente.

em geral

Dois tubos de drenagem inseridos,

E1...SEVJ.ER

porque um pode coagular, mas


toracatomia imediata ou precoce pode
ser necessria para deter a hemorragia.

de sangue na cavidade pleural transforma esse espao potencial em um es-

real. capaz de acomodar um grande volume. O sangue no coagula bem nessa cavidade
evido s superfcies pleurais lisas e ao desfibrinadora dos movimentos respiratrios.

p!C)

302

]OHN

T.

RANSE

& DAVlD R.

LAMBERT

natomia de Superfcie:
asos Linfticos e Sangneos da Mama
Iinfa drena do tecido glandular para o plexo linftico subareolar e, a seguir, para os linfonodos axilares (aproximadamente 75%) ou para os linfonodos infraciaviculares, peitorais ou
paraesternais ("torcicos internos") (tambm pode drenar para a mama oposta). As artrias
que irrigam a mama so:
Ramos intercostais anteriores da artria torcica interna
Artria torcica lateral (ramo da artria axilar)
Artria toracodorsal (rarnq da artria axilar)
Comunicao venosa superficial
atravs da linha mediana

Dueto
torcico
Grupo de linfcnodos
interpeitorais

(de Rotter)
Troncos linfticos
subclvios

Troncos
coletores
linfticos
principais

Dueto

Comunicao
linftica superficial

torcico

atravs da
linha mediana

,JOHN A.CRAJC:-"D

SAUNDERSI
E1SEVlER

. de R.T. Diversas denominaes de troncos linfticos utilizadas pelo autor no constam da Terminologia Anatmica.

329

ANATOMIA CLNICA DE NETTER/TRAX

Correlao Clnica

Tcnicas para introduo


r

de tubos (sondas) de drenagem torcica

hemostato

Tcnica do

Tcnica

'-----~,

A. Inciso na pele
e pleura penetrada
por divulso

de trocarte

*'"

A.~ rocarte ~ cnula


empurrados atravs do
espao intercostal

B. Tubo introduzido
na cavidade pleural

B. j"-tt1carte' retirado;
tubo passado para o

Locais preferidos
1. Para pneumotrax (22 ou
3 espao intercostal na
linha medioclavicular)
2. Para hemotrax (52 espao
intercostal na linha axilar mdia)

trax atravs da cnula

C. Cnula retirada:
tubo conectado ao
sistema de drenagem
fechado unidirecional
(com suco se for
indicado)

,fLf$

tfl~

SAUNDERS
ELSEVIER

Nota: Para todas as tcnicas,


usa-se anestesia local; penetrar

junto margem superior da costela


inferior para evitar os vasos
intercostais. Aspirar primeiro
ver se h sangue ou ar livre
(pulmo aderente).

para

~~~~,

A. T rocarte dentro do cateter


introduzido na cavidade
pleural atravs de pequena
inciso na pele

B. T rocarte removido

C. Cateter conectado
ao sistema de
drenagem fechado
unidirecional (com
suco se for indicado)

Um tubo torcico propicia um meio de evacuar ar ou lquidos (sangue, pus. quilo) da


cavidade pleural, justapondo novamente a pleura paretal e a visceral ampliando a capacidade do paciente de respirar normalmente.

330

]OHN T. HANSEN & DAV][j R. LAMBERT

Correlao Clnica

Fibrose extensa com


alteraes enfisematosas
e grande espessamento
pleural: visceral e parietal,

inclusive a parte
diafragmtica. O lobo
inferior tem
comprometimento

predominante.
Asbestose pulmonar.
Placas pleurais

,p Ir1,%tT r:-

SAUNDERS
ELSEVIER

Silicose complicada. Fibrose macia


e nodulao conglomerada. Pleura
espessada, nodulada e aderente.

Mesotelioma da pleura. Crescimento neoplsico que envolve o pulmo direito,


infiltrando a fissura interlobar e invadindo a pleura parietal e o pericrdio.

Lquido hemorrgico no restante da cavidade pleural. Asbestose do pulmo.

A sillcose, doena ocupacional mais comum do mundo, causada por inalao de


dixido de silcio cristalino (slca). As partculas de slica acumulam-se nas vias areas
terminais, o que leva proliferao de fibroblastos e deposio de colgeno. A asbestose,
tambm uma doena ocupacional, est ligada a fibrose intersticial, carcinoma broncognico, efuso pleural, formao de placa fibrosa e mesoteliomas. O mesotelioma maligno um
cncer raro, com origem freqente na pleura: 50% dos pacientes tm histria de exposio a
asbestos, sendo que a doena ocorre de 25 a 40 anos depois da exposio inicial.

ANATOMIA

CLNICA DE NETIER/TRAX

331

Correlao Clnica

Causas de tosse crnica

Bronquite crnica (5% a 10%)


Asma

"I--=;:=T---

Refluxo gastroesofgico

..\

(mediado por Irritao vaga I)


(10%a21%)

Causas de tosse crnica com


radiografia anormal de trax

Fibrose cstica e bronquiectasia

.JCHN A.CRAIC-,,,,,
SAUNDERSI
ELSIMER

Carcinoma
de pulmo

DPOC (enfisema

pulmonar)

Hipertrofia e
dilatao do
ventrculo
esquerdo
Insuficincia cardaca congestiva do
lado esquerdo e hipertenso pulmonar

Embora a tosse aguda freqentemente sinalize infeco viral das vias respiratrias
superiores, a tosse crnica pode indicar doena subjacente mais grave. A tosse crnica
propriamente dita tem conseqncias clnicas, inclusive hemorragia conjuntival, epistaxe,
vmito, incontinncia urinria por tenso, fraturas de costelas, hrnia de disco, hrnias,
ruptura de esMago e arritmias cardacas.

332

JOHN

T. HANSEN &

DAVlD R. LAMBERT

Correlao Clnica

Corte aumentado. Espaos


distendidos, intercomunicantes,
em forma de bolsa (bolha) na rea
central do lbulo pulmonar.

,plf~
4~:-

Amostra macroscpica.
O comprometimento
tende a ser mais
marcante na parte
superior do pulmo.

SAUNDERS
B.SEV>ER

A CPT aumentou exagerada mente


devido ao aumento do VR e da
CRF. A CV normalmente

Curvas de fluxo-volume expiratrios mximos

diminuda, mas pode ser normal.

CPT

Capacidade
pulmonar
total (Cpn

71

CRF

4.

CPT
Volume pulmonar

(litros)

Normal

Obstruo

Doena pulmonar obstrutva crnica (DPOC) refere-se a uma classificao geral das
doenas pulmonares obstsqtvas, sendo que as duas mais comuns so a bronquite crnica
e o enfisema. O enfsema caracterizado por aumento permanente dos espaos areos nos
bronquolos respiratrios e distalmente a eles e por destruio das paredes bronquiolares
por inflamao. Por conseguinte, a complacncia pulmonar aumenta e a recuperao elstica diminui, resultando em colapso das vias areas durante a expirao. A capacidade
pulmonar total (CPT) e a capacidade residual funcional (CRF) aumentam devido ao ar aprisionado nos pulmes, o que aumenta o trabalho de exprao quando os pacientes tentam
forar o ar a partir dos ptllmes (leva aparncia de trax "em barril"). O tabagismo um
fator de risco importante. Os trs principais tipos de enfisema so:
Centrllobular, com envolvimento dos lbulos centrais e proximais, em geral nas zonas superiores dos pulmes
Panlobular, com lbulos aumentados de modo uniforme, principalmente nas zonas
inferiores dos pulmes
Lobular distal, GOmenvolvimento dos lbulos distais, em geral perto da pleura visceTal e ao longo do septos lobares

ANATOMIA

CLNICA DE NETTER/TRAX

333

Correlao Clnica

Elevao da CSistlica
presso da
artria pulmonar

Diastlica

Reduo do leito
arterial pulmonar
(perda de vasos mais

vasocoostrro
hipxica

reflexa)

Radiografia mostrando sombras tpicas


da artria pulmonar e cone arterial do
ventrculo direito dilatados.
Hipertrofia e dilatao do
ventrculo direito, levando a
hipertrofia e dilatao do trio
direito e, finalmente, insuficincia
da valva atrioventricular direita.

o abaulamento do septo
interventricular

para a

esquerda pode prejudicar o


enchimento do ventrculo
esquerdo (fenmeno invertido

de Bernheim)

Hematcrito aumentado

Aumento do fgado
(congesto passiva)
Normal

Cor
pulmonaIe

,p lf$ tfl~

SAUNDERS
ELSEVIER

Na OPOC,a rea transversal total dos vasos pulmoriares diminui devido destruio patolgica e ao vasoespasmo pulmonar, que leva hipertenso pulmonar. O trabalho do ventrculo
direito, dessa maneira, aumenta e pode resultar em hipertrofia e dilatao. Um paciente com
cor pulmonale (insuficincia cardaca do lado direito) tem veias distendidas no pescoo que no
entram em colapso inspirao. ingurgitao heptica (sensibilidade e aumento). edema com
sinal de "god" (formao de depresses) nos membros, hematcrito aumentado (por hipoxemia crnica) e vasos pulmonares proeminentes em radiografia pstero-anteror de trax.

334

]OHN

T.

HANSEN

& DAVID R. LAMBERT

Correlao Clnica

Fibrose
pulmonar

difusa -i-"Tir-

radiografia
Estertor
inspiratrio
basilar
("celofane")

Fibrose bilateral difusa dos pulmes com

Diafragma
elevado

diversos cistos pequenos que do aparncia


'favo de mel" (estrutura bolhosa).

de

Cor pulmonale
(tardio)

~J~

4r:-

SAUNDERS

Curvas de fluxo-volume expiratrios mximos

ELSEVIEl<

8
CTP e CV diminudas
Capacidade
vital (CV)
Capacidade
pulmonar
total (CPT)

7t
CPT

t4

CPT
Volume pulmonar

(litros)

Normal

Restrio

As doenas pulmonares restritivas crnicas (cerca de 15%das doenas no-infecciosas


do pulmo) abrangem um..,grupodiverso de transtornos com complacncia reduzida (mais
presso necessria para-insuflar pulmes enrijecidos), inflamao crnica e fibrose. Praticamente, todos os volumes do pulmo, especialmente CPf e capacidade vital (CV),so reduzidos. A fibrose pulmonar idioptica um transtorno fbrtco intersticial mal compreendido
que leva a hipoxemia e cianose. Os homens so mais afetados que as mulheres; a maioria
dos pacientes tem idade entre 30 e 50 anos ao diagnstico. Algum agente prejudicial desconhecido (ambental ou ocupacional) causa a alveolite em primeiro lugar, e d incio a uma
resposta imune, que leva leso de clulas epiteliais e resposta fibrognica. O tempo de
sobrevida mdio 4 a 5 anos.

ANATOMIA CLNICA DE NETTER/TRAX

335

Correlao Clnica

Corte sagtal de pulmo com abcesso (cavidade


no segmento superior do lobo inferior, que
contm lquido e circundada por tecido fibrosa,
e placas pneumnicas). Tambm se observ4-espessamento da pleura sobre o abcesso.

Radiografia PA mostrando uma


cavidade de abcesso com nvel
de lquido no segmento superior
do lobo inferior direito

brnquio principal direito est mais alinhado


com a traquia do que o esquerdo, de modo que
uma aspirao mais provvel de ocorrer, e a
incidncia de abcesso maior no lado direito.

Pulmo esquerdo

Segmento superior,
lobo inferior
Embora o pulmo

esquerdo seja menos afetado,

seus segmentos superior e basilar posterior so


mais vulnerveis.

Segmento superior,
lobo inferior
Em decbito dorsal, o segmento posterior do lobo superior
direito e o segmento superior do lobo inferior so mais
vulnerveis ao abcesso por aspirao.

Abcesso pulmonar um transtorno inflamatrio localizado do parnquma, caracterizado por necrose circundada por pneumonite. O abcesso pode ser uma conseqncia de:
Aspirao de agentes infecciosos (durante anestesia, coma, convulso ou intoxicao alcolica)
Aspirao do contedo gstrico
Complicaes da pneumonia bacteriana aguda
Obstruo bronquial
Embolia sptica (por tromboflebite sptica ou endocardite)
A formao de abcesso geralmente ocorre no pulmo direito, porque o brnquio principal direito mais largo, mais curto e mais vertical que o esquerdo.

336

JOHN

T.

& DAVID R.

HANSEN

LAMBERT

Correlao Clnica

Pneumonia estafiloccica
Pneumonia estafiloccica grave
que complica

uma endocardite,

com

formao de abcesso, empiema,


vegetaes na valva atrioventricular
direita

("tricspide"j

e mbolos

nos

ramos da artria pulmonar

Pneumonia pneumoccica

cr"elf~
r;,

SAillIDERS
El.SF.VlER

Os pulmes so continuamente expostos a agentes infecciosos e a infeces na forma de


pneumonia, responsvel -p-rum sexto de todos os bitos nos Estados Unidos. Os pacientes em
geral apresentam sintomas respiratrios como tosse, produo de esputo e respirao curta,
com freqncia com febre e calafrios. As crianas e os idosos so especialmente vulnerveis
pneumonia pneumoccica, assim como os indivduos com insuficincia cardaca congestiva
(ICC),DPOC,diabetes, ou alcolatras. A pneumonia estafiloccica ocorre com freqncia depois
de doena respiratria viral (a incidncia aumenta depois de um surto de lnfluenza).

".

PATGENO

Streptococcus pneumoniae
(pneumonia pneumoccica)
Flora mista (pneumonia por aspirao)

FREQNCIA (%)
20-60

PATGENO

Bacilos Gram-negativos

FREQNCIA (%)
3-10

6-10

Staphylococcus aureus

3-5

Chlamydia pneumoniae

4-6

Legionella pneumophila

2-8

Haemophilus irfluenzae

3-10

Mycoplasma pneumoniae

1-6

ANATOMIA CLNICA DE NETTER/TRAX

----

337

Correlao Clnica

Expulso
Perdigotos que contm
M. tubercu/osis e vo
para o ar atravs da
tosse ou de espirros

Y-

-::::

..,

Introduo

/1'\\~'\

Os perdigotos permanecem
em suspenso no ar por
uma ou duas horas

no hospedeiro

!:i::~:;~~e.
... :. :~~:.:=:.,

. _ "'~:::::v,:. :.I1.'.::::::: '.

~.:~::::'/
. :.:.;s: ....
': ~.~~~': ::."
E~terilizados pelo sol elou
8(;.:.:.,:.:: 'II! .dlsperses pelo vento
;:;.::;.~.::::-:: ~

... .

. ::t
o',

o-

Micobactrias infecciosas
preservadas no escuro e
umidade, de horas a meses
Implantao
Pulmes (infeco inicial em qualquer
ponto do pulmo). Drenagem para os
linfonodos broncopulmonares
(hilares)
Tnnsilas Drenagem para os
linfonodos cervicais

<p'lfl,%

Intestino (mais comum


na parte inferior do
Ileo e ceco). Drenagem
para os linfonodos
mesentricos

Dedo Drenagem para


Linfonodos
OS linonodos axilares
Oisseminao secundria para outros rgos

4~;'

SAUNDERS
ELSIMER

Atravs das vias areas


ou contigidade

Atravs do
trato GI

, __ ... Atravs do sangue e/ou dOS vasos linfticos


r
~
_

~~:
Orelha

mdia

r
Esputo deglutido
~~-------

Glndulas

supra-renais

:
I

I
I

rgos e ligamentos
anexos ao tero

I
I
I
I

,,
I

Bexiga
urinria

~:~~Ii~
Prstata,

Intestino (mais
comum atravs da
parte inferior do
leo e ceco); da,
para os linfonodos
mesentricos.
Tambm volta
para o sangue
atravs do dueto
torcico

s:

SNC (encfalo

e meningesl

Olho (tnica vascular,


mdia, do bulbo
do olho)
Fgado,
bao,
peritnio

rgos genitais,
em especial
epiddimo

A tuberculose (TB) uma doena granulomatosa transmissvel causada por AfYcobactuberculosis. A TB causa 6%de todos os bitos em todo o mundo (muito menos nos
Estados Unidos) e se desenvolve onde a pobreza, a superpopulao e doenas debilitantes
crnicas so prevalentes. Dissemina-se pelo ar por pequenos ncleos de perdigotos (partculas que contm os bacilosM. tuberculosiss. Conforme crescem, os bacilos provocam uma
resposta celular munolgca. porm, antes do desenvolvimento da imunidade celular, os
bacilos propagam-se atravs dos vasos linfticos para os linfonodos broncopulmonares
(hilares) e atravs do sangue para outros sistemas de rgos.

terium

----------------------~

338

]OHN

T.

HANSEN

& DAVID R.

LAMBERT

Correlao Clnica

Complexo tuberculo~
inicial (primri~

Radiografia mostrando
sombra mal definida
de foco infeccioso
inicial na regio

supero-lateral do lobo
superior direito, com

aumento de linfonodos
hilar e da

nas regies
veia zigo

Infeco tuberculosa inicial; pequeno infiltrado


broncopneumnico
no lobo superior direito (a
primeira infeco pode ser em qualquer lugar dos
pulmes) com linfonados broncopulmonares
e
traqueobronquiais
exageradamente
aumentados.

Com

tempo, o (oco pulmonar via de regra cicatriza,


"leso de Chon",
e os linfcnodos regridem e se calcificam, como mostrado aqui.
O

formando uma leso frbrosada e calcificada,

Tuberculose pulmonar
Doena cavitria extensiva
Mltiplas cavidades em ambos os pulmes,
com eroso nos brnquios, mais pneumonite
caseosa e fibrose em toda a extenso. Uma
cavidade no pulmo direito contm um vaso
sangneo aneurismtico desgastado

.~r;...4l;ti~=t.~~~~tP,

a~~~~~h~""~

(Rasmussen), que

causa comum

de hemorragia.

,flf$

r).

SAUNDERS
ELID'ER

A TB primria desenvolve-se em indivduos previamente no-expostos e no-sensibilizados; desenvolve-se doen importante em cerca de 5%desses indivduos. A reativao ou
TB secundria surge em pessoas anteriormente sensibilizadas. As leses primrias geralmente ocorrem em alvolos distais da parte inferior do lobo superior ou da parte superior
do lobo inferior, perto da pleura. comum que os linfonodos broncopulmonares (hlares)
sejam afetados, com caseao. A TB por reativao em geral se localiza nos segmentos apicoposteriores dos lobos superiores, sendo que mais de 70%desses pacientes tm infiltrados
no lobo superior, tpicos da reativao. A cavitao pode ocorrer com eroso das vias areas, que leva produo de esputo e maior disseminao.

ANATOMIA CLNICA DE NEITER/TRAX

303

Correlao Clnica

..r

As partes planas dos dedos


so usadas para comprimir'.
suavemente o tecido
".~
mamrio contra a parede
torcica para revelar a

existncia de massas.

A mama palpada sistematicamente, tanto


quadrante por quadrante quanto em
c reu 105 crescentes e decrescentes.

Depresso

na pele

A papila mamria comprimida suavemente


para detectar sangramento ou secreo .

.JOHN AC:RA5....1AO
SAUNDERS
ELSEVIER

o acomodamento

da mama em torno de uma massa pode

ocasionar depresses na pele

Para propsitos clnicos, a mama dividida em quadrantes.


.
processo axilar [de Spence])
1M:nfero-medal (interno)
IL: nfero-lateral (externo)
Por meio de um padro uniforme de exame, por quadrantes ou em crculos, toda a
mama palpada suavemente por compresso contra a parede torcica. cada papila mamria examinada quanto a elasticidade e secreo.
SM: spero-medial (interno)
SL: spero-lateral (externo) (inclui o

ANATOMIA

339

CLfN1CA DE NETTER/TRAX

Pleura e Pulmes: Nervos Autnomos no Trax


Gnglio cervicotorcico
(estrelado)

-----.;::;.;;;;:.r.-

Nn. cardacos cervicais


(simpticos e vagais)

N. vago (X par)
"",, __

Tronco simptico

(seccionado)

Ramos cardacos
~orQsos (simpticos)

.,...,~_-M'_ larfngeo
recorrente

N. vago (X par) (seccionado)


e ramos para os plexos
cardaco e pulmonar

Ramo cardaco
do n. vago

torcico

Plexo pulmonar

.,.='----

N. esplncnico

maior

anterior

Plexo pulmonar posterior


Iprotraindo de trs do
"bsnqeio principal esquerdo)

Plexo pulmonar posterior


(protraindo de trs do
brnquio principal direito)

Plexo esofgico

-~:!!~ij~~;~

d?-='---

N. esplncnico

maior

Ramo simptico para


o plexo esofgico

Dueto torcico
N. esplncnico

-~;;Ii~!!~

=,.----

N. esplncnico

menor
Tronco

N. esplncnico

menor

imo

vaga I anterior

-~~IJ!~

,/$
4/

SAUNDERS
a.sJMIR

Os pulmes e o corao so inervados pelo sistema nervoso autnomo (ver captulo 1


[Introduo]). Os nervos simpticos dilatam os brnquios e aumentam a freqncia cardaca e
a fora de contrao; os parassimpticos tm efeitos opostos.
NERVO OU PLEXO

INERVAO

Parassimpticos

Fibras que fazem trajeto no nervo vago (eferentes pr-ganglionares)

Simpticos

Fibras que se originam na poro superior torccada medula espinal (T l-T 4) e


fazem sinapse nos gnglios do tronco simptico

Plexo pulmonar

Plexos anterior e posterior: localizao das sinapses para os nervos parassimpticos

Plexo cardaco

Localizao das sinapses para os nervos parassimpticos

Nervos cardacos
cervicais

Fibras ps-ganglionares simpticas: ascendem no tronco simptico e, a seguir, fazem


trajeto para os plexos cardaco e pulmonar

Nervos cardacos
torcicos

Fibras ps-ganglionares simpticas: fazem trajeto diretamente do tronco simptico


para os plexos cardaco e pulmonar

Aferentes (sensitivos)
visceras

Fibras de dor: fazem trajeto retrgrado nos nervos simpticos para o gnglio sensitivo
do nervo espinal (corpos celulares) e deste para o corno posterior da medula espinal (TlT4); fibras para estiramento, irritantes, quimioceptoras e para sensaes mediadas por
tosse: trajeto com o nervo glossofarngeo ou vago at o tronco enceflico

340

JOHN

T. HANSEN & DAVlD R.

LAMBERT

Pericrdio e Corao: Corao In Situ


v.

braquiocefhca

direita

<f.lf~

4r~

SAUNDERS

M. escaleno anterior

EI.SEVlER

Plexo braqual

A. torcica interna
N. frnico

e a. ev.
pericardicofrnicas

o corao est no intejior de uma bolsa fibro-serosa denominada pericrdio (ver tabela
abaixo) A cavidade do pericrdio um espao em potencial entre as duas lminas serosas do
pericrdlo, e contm uma fina pelcula de lquido seroso lubrificante para reduzir o atrito dos
batimentos cardacos. O pericrdio e o corao ocupam o medias tino mdio.
COMPONENTE

DEfiNiO

Pericrdio fibroso

camda~xttrna

Percrdo seroso

camada que reveste a superfcie interna do pericrdio fibroso (lmina parietal) e refletese para o corao como epicrdio (lmina visceral)

resistente que se reflete para os grandes vasos da base do corao

Inervao

Nervo frnico (C3-5) para conduzir dor; inervao vasomotora atravs dos nervos simpticos

Seio transverso do
pericrdio

Espao posterior aorta e ao tronco pulmonar; pode-se pnar os vasos com os dedos
nesse seio e acima dele

Seio oblquo do
pericrdio

Espao do pericrdio posterior ao corao

ANATOMIA CLNICA DE NETIER/TRAX

341

Correlao Clnica

~
Pericardite fibrinosa leve

Pericardite purulenta

Efuso pericrdica. Criao de janela pleuropericrdica


e coleta de amostra para bipsia atravs da inciso no
quinto espao intercostal esquerdo

Pericardite adesiva

,flf$

r;.

SAUNDERS
EI1iEVIER

As doenas do pericrdio envolvem afeces inflamatrias (pericardite) e efuses


(acmulo de lquido na cavidade). A causa comum da doena primria um vrus, embora bactrias e fungos tambm sejam agentes causadores. A urema (na insuficincia
renal) o transtorno sistmico mais comum associado pericardite. Os achados de pericardite so:
Dor torcica atpica
Rudo agudo de atrito devido frico
Efuso causada por inflamao (mimetiza tamponamento cardaco)
Exsudato associado a doena aguda: fibroso (com uremia ou uma eteloga viral) ou
fibrinopurulento (com etiologia bacteriana)

----~--------~----------------~

342

]OHN

T.

HANSEN

& DAVID R. LAMBERT

Correlao Clnica

Presso venosa
elevada
(patognomnica)

Com freqncia, a
presso arterial e de pulso
esto diminudas,
mas
no so patognomnicas

180

i'160

140

~ 120
c
~ 100

o
'~ 80

~ 60

160
140 ~ Puno pericrdica no;
120 ~, trgono estemocostal
I'CI;_~
c (fenda de Larrey)

~'II!

100 ~ (para diagnsyco e


80

60

"3

descompressao)

40
20 IB

Q.

No tamponamento
cardaco, a presso venosa eleva-se
progressiva e linearmente; a presso arterial pode ser normal

ou elevada e no confivel-opaja fazer o diagnstico.

o tamponamento cardaco pode resultar de acmulo de lquido ou de hemorragia na


cavidade do pericrdio (hemopericrdio). A hemorragia pode ser causada por rompimento
de aneurisma da aorta, rompimento de rea de infarto do miocrdio ou leso penetrante,
que compromete os batlmentos cardacos e reduz o retorno venoso e o dbito cardaco. Os
sinais e sintomas so: _,A.
Taquicardia
Hipotenso*
Sons cardacos abafados+
Distenso da veia jugular (sinal de Kussmaul)* (falta do declnio esperado da presso venosa jugular inspirao)
Aumento do pulso paradoxal
*Trade de Beck

ANATOMIA

343

CLNICA DE NETTER/TRAX

Pericrdio e Corao:
Artrias Coronrias e Veias Cardacas
Aorta (seccionada)
A. coronria
Ramo atrial da
a. coronria direita

Ramo circunflexo

anteriores do
ventrculo direito

da

a. coronria esquerda

A. coronria direita
Vv.

esquerda

V. cardaca magna

-~i;M~~if,:C-.c---

Ramo interventricular

anterior da a. coronria
V. cardaca

-~~~~iE:::"''''''-

parva ("pequena")
Ramo marginal

da

3.

esquerda

direito

coronria direita

Ramos interventriculares septais

Ramo circunflexo
3.

da

coronria esquerda

Ramo marginal equerdo

V. cardaca parva
Seio coronrio

V. interventricular
posterior
(cardaca mdia)

Ramo marginal direito

Ramos
interventriculares

,flf~
4~;SAUNDERS

septais

ELSE.V>ER

VASO

TRAJETO

Artria coronria direita

Consiste nos maiores ramos: do n sinoatrial, marginal direito, interventricular


posterior, do n atrioventricular

Artria coronria esquerda

Consiste nos maiores ramos: circunflexo, interventricular anterior, marginal


esquerdo

Veia cardaca magna

Veia interventricular
posterior

paralela ao ramo interventricular anterior da a. coronria esquerda e drena no


seio coronrio

paralela ao ramo interventricular posterior da a. coronria direita e drena no


seio coronrio

Veia cardaca parva

Veias anteriores do
ventrculo direito

So vrias pequenas veias que drenam diretamente no trio direito

Veias cardacas mnimas

Drenam atravs da parede cardaca diretamente nas quatro cmaras cardacas

paralela ao ramo marginal direito e drena no seio coronrio

344

JOHN

T. Hfu\JSEN

& DAVI O

R.

LAMBERT

Correlao Clnica

Angiognese ocorre pela germinao (brotamento) de .


novos vasos sangneos. Hipxia e inflamao so os dois
principais estmulos para o crescimento de novos vasos.
MF-_~,----_Obstruo
3.

da
coronria

Angiognese
(formao capilar)

Clulas musculares

Miocrdio
isqumico
(rea sombreada)

do miocrdio

A J, tenso de 02 dos tecidos promove a liberao


de fator induzfvel por hipxia 1 (FIH-l)
Fibroblastos
e matriz _....JI.~lIIf1"
extracelular

FIH-l liga-se seqncia de DNA do gene responsvel pela


expresso do fator de crescimento endotelial vascular (FCEV),
que induz mitose das clulas endoteliais que, por sua vez, ativa
as vias para degradar a matriz extracelular, abrindo espao para
o crescimento dos brotos dos vasos.

A durao da isquemia miocrdica leva a uma reao inflamatria.


Os macrfagos (moncitos transformados) produzem citocinas
como O fator de crescimento bsico de fibroblastos (FCbFj, FCEV
e fator de crescimento transformador ~ (FCT-~).

Os vasos sangneos
recm-formados
se
conectam entre si,
formando alas e
expandindo a

rede capilar

Matriz
extracelular
restaurada

C)j~

_/'f..1>.

SAUNDERS
El.SEVIER

A revascularizao depois de um episdio isqumico, cirurgia de derivao ou interveno


coronariana percutnea essencial para estabelecer novos vasos (angiognese) e para criar
anastomoses com os vasos existentes. O mecanismo da angiognese est ilustrado aqui.

ANATOMIA CLNICA DE NETTER/TRAX

345

Correlao Clnica

Formao

de faixa (estria) gordurosa

Meses-anos

de

o petente

Pode perceber alterao repentina


no padro e na gravidade dos sintomas,
geralmente sintomtico em repouso.
Clula espumosa
(colesteroJ intracelular)

Infeio agudo
~, horas-dias

A etiologia mais comum da


sndrome coronariana aguda

o
desenvolvimento lento de placa
aterosclertica na artria coronria,
que tem apresentao aguda com
formao de trombo sobre a
placa preexstente.

Centro ("ncleo")

Formao de placa

Marcadores bioqumicos
deleso miocrdica
Trombo agudo formado

na placa fissurada
Sinais ECG de
miocrdio

Creatinoquinase (CQ)
e

Isoenzima MB da
creatinoquinase (CQ-MB"

Mi6citos danificados
liberam CQ e CQ-MB,
assim como as protenas
de contrao,

11

Depresso
segmento

Troponinas

isqumico

do

Inverso

ST

da onda T

c;y~
lofarto

SAUNDERS
ELSEVIER

troponinas T e L

As sndromes coronarianas agudas envolvem sinais e sintomas associados a um espectro de transtornos, que incluem isquemia transitria, angina recorrente ou instvel, infarto
do mocrdo (IM) no-onda Q ou 1Mtransmural/onda Q. OS achados eletrocardiogrficos
incluem as alteraes do segmento ST e da onda T.

346

jOHN

T.

HANSEN

& DAVlD R. lAMBERT

Correlao Clnica
Doena cardiovascular

o aumento

A apresentao clnica de DAC


em idosos , com freqncia, atpica,
com dispnia ou insuficincia cardaca como
sintoma inicial e pode retardar o diagnstico.

da

incidncia de
comorbidades--+-t1-t-<.
contribui

em idosos

Tratamento agressivo de
hipertenso (sistlica ou diastlica)

para a

Reduo significativa

mltipla medicao
e o risco de efeitos

da morbidade e
mortalidade por evento
cardicvascular

Preveno
primria e
secundria
por reduo

adversos dos

frmacos alto.

do lDl

risco absoluto de evento cardiovascular (principalmente


acidente vascular cerebral e DAC com 1M) aumenta em
incrementos, conforme a populao envelhece e maior

Objetivos

do tratamento

na populao idosa R 65 anos). Aproximadamente 85% dos


bitos cardiovasculares ocorrem depois dos 65 anos de idade.

Doena cardiovascular

em mulheres

fatores de risco

Apresentao

clnica

As mulheres podem apresentar


sintomas tipo "pirose"
devido DCC.
A dor nas costas
um "equivalente
angina" comum
nas mulheres.

o diabetes em mulheres um fator de


risco mais potente que nos homens,
associado a trs a sete vezes mais

desenvolvimento de DCC.

o tabagismo um fator de risco deJM


mais forte em mulheres de meia idade
do que em homens.
A reposio hormonal
contra-indicada como
proteo cardaca em
mulheres no perodo
ps-menopausa.

---,i,....,

o tratamento de dislipidemias

(OLB!"
OHDl, O triglicrides) oferece r~uo
do risco de eventos cardiovasculares.

A doena cardiovascular
a principal causa de bito,
tanto em homens como em
mulheres. Morrem mais

mulheres por doena


cardiovascular do que por
cncer de mama.

c;y~
SAUNDERS
ELSEVIER

A fadiga e a dispnia
ao exerccio com reduo
de tolerncia ao exerccio
so queixas comuns.
Os sintomas de DCC relatados por mulheres
em geral diferem dos relatados por homens.
Esses sintomas vagos ou confusos podem
contribuir para o atraso ou erro diagnstico.

Com o envelhecimento da populao norte-americana, a doena cardiovascular entre


os idosos e as mulheres um problema de sade importante, em especial com o notvel
aumento de obesidade e diabetes. A incidncia diminuiu nos homens idosos, mas continua
inalterada nas mulheres. Algumas manifestaes mais comuns da doena cardiovascular
esto ilustradas.

ANATOMIA CLNICA DE NETIER/TRAX

347

Correlao Clnica

Dor isquemia do miocrdio

...,
t mais comum que se irradie para o
ombro esquerdo elou para a regio

.-

ulnar do mep1bro superior esquerdo.

Principalmente

retroesternal e intensa --F------.II .. --

Tambm pode irradiar-se para o pescoo,


a mandbula, os dentes, o dorso,
o abdome e o brao direito.

Descries

comuns
da dor

Dor de aperto

Constrio

Esmagamento elou presso com peso

Ou Iras
manifestaes
da isquema

~lf~

do miocrdio

tf~;"
Fraqueza, colapso, coma

SAUNDERS
EI.SEVIER

A angina pectoris a sensao causada pela isquerna do miocrdio e, em geral,


descrita como presso, desconforto ou sensao de asfixia no lado esquerdo do trax ou
na regio subesternal, que se irradia para o ombro e'o brao esquerdos, assim como para o
pescoo, a mandbula, os dentes, o abdome e o dorso. A dor tam.bm pode irradiar-se para
o brao direito. Esse padro de irradiao um exemplo de dor reflexa (referida) na qual as
fibras sensitivas viscerais do corao entram na parte superer torcica da medula espnal,
em conjunto com as fibras sensitivas somticas, convergindo no corno posterior da medula
espina!. A interpretao da dor visceral pode ser confundida no incio, com sensaes somficas dos mesmos nveis da medula espina\.

348

JOHN

T.

HANSEN

& DAVI O R. LAMBERT

Correlao Clnica
Infarto anterior

I "farto ntero-lateral

Ocluso do ramo circunflexo

da a. coronria esquerda,
do ramo marginal esquerdo
(do ramo circunflexo)
ou do ramo lateral (do ramo
interventricular anterior)

Ocluso da parte
proximal do ramo
~~Iir-

interventricular
anterior da
a. coronria esquerda
Infarto

Infarto

Infarto diafragmtico Ou inferior

lnfarto posterior verdadeiro

Oclusoda
a. coronria direita
Ocluso da parte
proximal do ramo
interventricular posterior

Oclusoda
parte dista!
do ramo
circunflexo

ou da parte dista!
da a. coronria direita

,f-lf$

tfl~

SAUNDERS
EUEVlER

o 1Mafeta mais de um milho de norte-americanos por ano, e mais de 40% dos que
tm IM em um derermriao ano morrem por isso. A aterosc1erose coronariana e a trombose
coronariana, as principais causas de IM, precipitam isquemia local e necrose de uma rea
definida do miocrdio. Via de regra, ocorre necrose cerca de 20 a 30 minutos depois da
oc1uso da artria coronria. O 1Mem geral comea no subendocrdio, porque essa regio
a que tem a pior perfuso da parede ventrcular
~
ARTRIA

OCLUDA

-FIEQNCIA

E REA AFETADA

Ramo interventricular
anterior

40% a 50%; afeta a parte anterior e apical do ventrculo esquerdo e os dois


teros anteriores do septo interventricular (SlV)

Coronria direita

30% a 40%; afeta a parede posterior do ventrculo esquerdo e o tero posterior


do SIV (na circulao coronariana direita dominante)

Ramo circunflexo

15% a 20%; afeta a parede lateral do ventrculo esquerdo (tambm pode afetar a
parede posterior na circulao coronariana esquerda dominante)

304

JOHN

T.

HANSEN

& DAVID R. LAMBERT

Correlao Clnica

Doena fibrocstica

Mltiplos cistos bem demarcados


no interior do tecido mamrio

Detectada com freqncia no


auto-exame como uma massa que
pode ter tamanho flutuante em
diferentes fases do ciclo menstrual

Sombra
vascular

Fibroadenoma

.JOHN A.CRA5-'AD

SAUNDERS
WEVlER

Alterao (doena) fibrocstlca um termo geral que abrange um grande grupo de afeces benignas (que ocorrem em cerca de 80% das mulheres) que, com freqncia, so relacionadas com alteraes cclicas na maturao e na involuo do tecido glandular. O fibroadenoma, o segundo tumor de mama mais comum depois do carcinoma, uma neoplasia
benigna do eptlo glandular e, em geral, acompanhada por um aumento expressivo de
estroma de tecido conectivo. Ambas as afeces apresentam-se como massas palpveis e
exigem avaliao de acompanhamento.

ANATOMIA
CLNICA
DENETIER/TRAX 349

Correlao Clnica
Revascularizao

do miocrdio

com ambas as artrias torcicas

internas

Ramo interventricular
posterior
8. Artria torcica interna esquerda implantada

na parede posterior do ventrculo esquerdo, passando


profundamente

ao ramo interventricular

posterior

C. Artria torcica interna direita implantada


na parede anterior do ventrculo esquerdo,
subjacente ao ramo lateral do ramo
interventrieular anterior; a art~ria toreiea
~
mtema esquerda Implantada e mostrada
por transparncia

f.tf~
rp:'"
~

lsAUNDERS
El.SE\1ER

A derivao coronariana uma modalidade cirrgica de revascularzao. com implantes de enxertos de veia safena (veia safena magna obtida de um membro inferior) ou artria
torcica interna (AT!) (a artria radial tambm usada). Os implantes bilaterais de AT! tambm so indicados quando so necessrios dois locais de revascularzao, em geral quando os pacientes tm doena difusa que compromete o ventrculo esquerdo. As vantagens de
implantes de AT! so que elas so enxertos arteriais. no tm valvas. tm tamanho mais
compatvel com os vasos locais do que as veias e so de fcil obteno. Alm disso. tm
baixa sensibilidade vasoconstritora e alta sensibilidade vasodilatora, entre outras propriedades, o que garante uma taxa de desobstruo a longo prazo muito alta. em comparao
com a desobstruo durante 7 a 9 anos mantida pelos enxertos venosos.

350

JOHN T. HANSEN & DAVID R. LAMBERT

Correlao Clnica

Interveno coronariana

percutnea: acesso vascular

Dispositivo de proteo distal

Fio-guia na
a. coronria
esquerda

----&~~ I

--=------=Il

Cateter-guia
Ramo
;L:-----'~~;,...::l-----interventricular
anterior

Endoprtese
no lugar

Cateter de aspirao
aspirando os
fragmentos
aterosclerticos
"""_""--_

Salo de ocluso
insuflado

c;y~
_/'1.;>.

SAUNDERS
ELSEVlER

A doena do enxerto de veia safe na depois de enxerto para revascularizao coronariana


.ama complicao a longo prazo. Os pacientes em geral tm angina; o enxerto venoso caraco por uma placa difusa e frivel e, em geral, por um trombo, com potencial de produzir
. dista\. A interveno coronariana percutnea proporciona acesso ao enxerto, que norte obtido atravs da artria femora\. Por esse mtodo, possvel introduzir disposide proteo distal e de trombectomia, como bales expansveis ou endoprteses (stents),
reduzem a incidncia de oc\uso, embolizao e infartos nesses pacientes com isquemia.

ANATOMIA CLNICA DE NETTER/TRAX

305

Correlao Clnica
Sinais vasculares

o tumor de crescimento
demanda

rpido com grande

vascular pode causar dilatao

das

veias superficiais, criando um padro vascular


proeminente

sobre a mama.

Carcinoma

Edema de pele
Edema de pele
com aparncia
de "casca
de laranja-

_-+- __

o comprometi mento e a obstruo dos vasos


linfticos subcutneos pelo tumor resulta em
dilatao dos vasos linfticos e acmulo de
linfa na pele. O edema resultante cria uma
aparncia de "casca de laranja- devido
proeminncia dos orifcios das glndulas na pele.

o cncer de mama a doena oncolgica mais comum nas mulheres (aproximadamente 200.000 casos por ano nos EUA).Cercade dois teros de todos os casos ocorrem nas
mulheres ps-menopuscas.
TIPO

COMENTRIO

Invasivo

Neoplasia que inclui carcinoma ductal infiltrante (cerca de 70% a 80%), carcinoma
lobular invasivo (5% a 10%), carcinoma tubular (10% a 20%) e outras formas

No-invasivo

Grupo heterogneo de leses proliferativas com potencial de malignidade distinto


que inclui carcinoma ductal in situ (CD1S)

306

Jo~ T.

HANSE

& DAVID R.

LAMBERT

Correlao Clnica

Depresses

da pele

A depresso da pele sobre o carcinoma causada


pelo comprometimento
suspensores da mama.

e a retrao dos ligamentos

Depresso de pele

sobre o carcinoma

Edema

. __

ligamento
suspensor

ca~r/e_inoma

pele

Sombras de
tecido eonectivo

-+----

da mama

Retrao da papila mamria


O comprometimento carcinomatoso dos

..I0HN .C:RAIC:.-'AD
SAUNDERS'
ELSI:"VIER

lactferos pode ocasionar encurtamento


e retrao dos duetos ou inverso da papila mamria.
duelos

Retrao
da papila mamria

Carcinoma envolvendo
os duetos laetferos

Aproximadamente 50% dos cnceres so desenvolvidos no quadrante spero-lateral; o


comprometimento metasttico dos linfonodos geralmente ocorre na axila, porque 75% da linfa da mama drena para os linfonodos axilares. Com o uso de um istopo injetado na regio
do tumor, o primeiro linfonodo (linfonodo sentinela) que drena a regio pode ser identificado
e ex.cisado para avaliar a doena metasttica. Os locais de metstases remotas so:
Pulmes e pleura
Ossos
Fgado
Encfalo

----------------------------------~

ANATOMIA

CLNICA

307

DE NETTER/TRAX

Correlao Clnica

_--.;;;:-:;11:9'---

Local
de inciso
M. pei,oral_T--,-;;=
maior

__

-.,*,.

M. peitoral
menor

A mama doente removida em bloco,


'em dissecao da axila e coleta dos
linfonodos axilares para estagiamento
do tumor

Mastectomia segmentar (lumpectomia)


Inciso
axilar

rea doente excisada


localmente

com

margens

livres

.I0HN A.CRA5-'AD
SAUNDERS
EI.SEVlER

A axila explorada com uma outra inciso;


os linfonodos axilares so excisados para

estagiarnento

tratamento cirrgico inclui mastectomia segmentar. conhecida como lumpectema,


com ou sem bipsia de linfonodo sentinela. ou mastectoma radical modificada. Neste ltimo procedimento. a mama. os linfonodos axilares e a papila mamria com a arola so
removidos. preciso ter o cuidado de preservar o nervo torcico longo (inerva o msculo
serrtil anterior) e o nervo toracodorsal (inerva o msculo latssrno do dorso). A qumoterapia ps-operatria.
o uso de tamoxifeno, a radioterapia ou uma combinao dessas
modalidades pode fazer parte do tratamento.

308

JOHN

T.

HANSEN & DAVID

R.

LAMBERT

Parede Torcica: Caixa Torcica (Esqueleto)

Clavcula

Acrmio

Incisura da escpula

Fossa subescapular

Corpo

1%
3
o

Cartilagens costais ---a.---"l~-i...II!II'lIi'"

Costelas falsas (VIII-X)


Costelas flutuantes
(XI-XII)

~J~
tfr:-

SAUNDERS
El.SEVIER

......,

A caixa torcica, que faz parte do esqueleto axal, inclui o esterno na linha mediana e 12
pares de costelas. cada uma com uma cabea. um colo. tubrculo e corpo. O cngulo do membro superior. que inclui a. clav5,ula e a escpula, forma a ligao <;10 membro superior ao trax
na articulao do ombro. _.'
CARACTERSTICAS
--------------------------------------------------------t
Osso plano e longo: composto por manbro. corpo e processo xifide

COMPONENTE

Estemo

Costelas verdadeiras

Costelas l-VII:articulam-se diretamente com o esterno

Costelas falsas

Costelas VIII-X:articulam-se com as cartilagens costais das costelas acima

Costelas flutuantes

Costelas XI e XII: articulam-se apenas com vrtebras