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ACIDENTES INDUSTRIAIS: O CUSTO DO SILNCIO

OPERADORES PRIVADOS DA PALAVRA E EXECUTIVOS QUE NO PODEM SER ENCONTRADOS

Prefcio - Grard Mendel


Sem dvida foi preciso ter acompanhado a evoluo das idias, nestes ltimos vinte e cinco anos,
sobre dois temas relacionados, fator humano e erro humano, para avaliar a audcia e a
envergadura do objetivo de Michel Llory.
Este um livro de uma revoluo tranqila, que com moderao e sabedoria, abre bastante a
dimenso da qual, at hoje, vises reducionistas se limitavam a recortar um fragmento da realidade,
e sempre o mesmo.
Onde um ponto de chegada se torna o ponto de partida
De fato, o essencial da pesquisa sobre acidentes industriais tem se referido interface homemmquina. O erro humano, expresso de um fator humano sempre visto em negativo, era o
executante do fim da linha de montagem, o operador, o piloto, o lampiste1.
O rico e apaixonante livro de James Reason, Lerreur humaine (1990)2, representa ao mesmo tempo
um ponto de chegada nesta direo de pesquisa e a constatao explicita de sua insuficincia. O
livro trata, na perspectiva da psicologia cognitiva, e de uma maneira que se pode considerar
exaustiva, dos erros cometidos no nvel da interface homem-mquina. S no final, Reason
introduziu a idia fundamental da distino entre duas categorias de erros. Primo, os erros ativos, os
que aparecem na primeira linha, cujos efeitos so quase imediatos, e que foram cometidos pelos
executantes. Secundo, os erros que ele chama de latentes cujas conseqncias nefastas podem ficar
por muito tempo adormecidas no sistema, e surgem das atividades de pessoas distantes da
interface de controle direto, tanto no tempo quanto no espao: os idealizadores, os responsveis por
decises de alto nvel, os operrios que constroem os sistemas, os diretores e o pessoal da
manuteno3. No passado, as anlises de confiabilidade e as investigaes de acidentes se
concentravam essencialmente nos erros ativos de operadores e nas falhas tcnicas.
Assim, no final do livro, e baseado em vrios anos de experincia, Reason chega a uma concluso
que torna bastante relativo o contedo de sua obra. Antes de considerar os operadores os principais
causadores do acidente, preciso compreender que eles so os herdeiros dos defeitos do sistema,
criados por uma concepo ruim, uma instalao malfeita, uma manuteno deficiente e por
decises errneas da direo. (...) A comunidade que trabalha na rea da confiabilidade humana
vem tomando conscincia de que os esforos empreendidos para descobrir e neutralizar esses erros
latentes tero resultados mais benficos na confiabilidade dos sistemas do que as tentativas pontuais
de reduzir erros ativos4. E h a frase extraordinria de Reason, ao evocar uma realidade a mil
lguas da que acabou de estudar nessas centenas de pginas. (...) quanto mais afastados os
indivduos das atividades de primeira linha (e, assim, dos riscos diretos), mais perigosos, em
potencial, para o sistema.
Citei Reason um pouco longamente porque seu livro, que leva em grande conta vrias obras
anteriores, em particular as de Rasmussen, representa hoje uma Bblia nesse campo de pesquisa
sobre acidentes e sua preveno.
Ora, o ponto de chegada que representa o livro de Reason exatamente o ponto de partida do de
Llory. Antes de observarmos a envergadura do campo assim coberto pelo autor veremos os erros
latentes, pois o trabalho cotidiano examinado por Llory em funo permanente do antierro
detenhamo-nos numa dupla interrogao. A primeira diz respeito ao status cientfico dos conceitos
de fator humano e erro humano; a segunda, mais capciosa, no sentido que Ren Lourau deu ao
1

Lampiste: auxiliar de eletricista a quem normalmente se atribui, na Frana, a responsabilidade por todo e qualquer mal feito ou acidente,
um bode expiatrio. (N.do T.)
2
Nossas citaes so extradas da traduo francesa, publicada em 1993 pela P.U.F.
3
op.cit. p.239.
4
op.cit.p.240.

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termo, poderia ser assim formulada: o que permitiu a Michel Llory cruzar o Rubico que, at ele,
representava uma linha de interdio intransponvel para os pesquisadores? Certamente, no se trata
de que esse ou aquele investigador no tenha feito algumas observaes pontuais dentro da nova
dimenso entrevista. Mas estas s vo adquirir um significado, arrebanhar adeso e criar uma
eficcia prtica a partir do momento em que o espao a ser explorado aparece em toda a sua
amplitude.
Mais que artigos, foi necessrio um livro. este livro que agora temos.
Fator humano, erro humano...
Que expresso estranha e deveras equvoca esta de fator humano! A impreciso semntica aqui s
se compara rapidez de sua adoo pela comunidade cientfica. Originalmente, a razo de ser do
termo residia, no que concerne ao ato de trabalho, no desejo de diferenciar, e mesmo de contrapor,
o que seria fator humano e fator tcnico: o sistema das mquinas. Com esse antagonismo
manifestava-se, de modo que muitas vezes chegava ao explcito, uma antinomia entre a suposta
confiabilidade do fator tcnico e a no confiabilidade consubstancial ao fator humano, quando se
julga que ele est na origem de todas as disfunes. Como reconhece Reason em sua concluso:
Aps o acontecimento, no difcil encontrar bodes expiatrios.Esses bodes expiatrios,
alfinetados pela grande imprensa aps cada catstrofe, so os do final da linha, os executores. A
evoluo ocorreu a partir de uma dupla constatao irrefutvel: a insuficincia de um tal modo de
explicao e o fato de que os sistemas tcnicos, as mquinas, no eram to confiveis quanto se
desejava crer. As panes, as rupturas, os desgastes precoces obrigaram a criar um neologismo neutro,
assptico, mas inapelvel: o de fora de especificao, para significar que o incidente que ocorreu
no fora previsto no momento da concepo.
O surpreendente, e que exige explicao, que se tenha podido com tanta facilidade e por tanto
tempo, limitar em termos conceituais o fator humano ao que se refere execuo isolada de tarefas.
Como possvel que no se tenha percebido de sada que a interveno humana, portanto, o fator
humano, estava presente em toda parte nos sistemas tcnicos complexos5? Que no se tenha
percebido isso j no projeto inicial, nas primeiras decises, na concepo das mquinas e
instalaes tcnicas, mas tambm na organizao do trabalho que parte dos nveis de deciso mais
elevados e vai at a execuo (a interface homem-mquina), nos modos organizacionais de
expresso dos agentes em qualquer nvel que se encontrem, nas vias de comunicao, de circulao
de informao, de comando?
Pode-se achar que, nessa cegueira macia, existe mais do que a nica preocupao, sem dvida
presente, de poupar a hierarquia. Entram em jogo diversos elementos e o seu acmulo est na
origem da cegueira coletiva, da mesma maneira que necessria a soma de vrias falhas tcnicas e
humanas para provocar uma verdadeira catstrofe.
O primeiro elemento tem a ver com nada menos que o princpio a partir do qual se pde fundar e
desenvolver a cincia. De Aristteles a Descartes ou Auguste Comte, construiu-se a cincia
fracionando-se cada vez mais a realidade, em campos disciplinares distintos e separados, mas
apesar disso a realidade s existe de forma global. Esse mtodo funcionou ao mesmo tempo como
modo de conhecimento e em sua eficcia prtica de ao sobre a realidade. Mas nem por isso a
realidade deixa de continuar sendo global em sua existncia e manifestaes: ao jogar com o
homem, ela no hesita em utilizar suas cartas. O que um grande acidente nos mostra sempre a
soma de vrias reaes da realidade existente, reaes que para serem compreendidas exigem
anlises baseadas em vrios campos disciplinares. Um acidente de grande extenso , pode-se dizer,
a desforra da realidade global sobre a viso reducionista da cincia especializada. Mas o esprito do

Deve-se citar aqui um livro pioneiro, Grandeur et dpendance. Sociologie des macro-systmes techniques [Grandeza e dependncia.
Sociologia dos macrossistemas tcnicos], de A. Grs P.U.F., 1993.

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cientista atual no est preparado para transitar nesses campos interdisciplinares6. Assim, tendem
facilmente a satisfazer-se com a explicao simplista executantefator humanobode expiatrio.
O fator humano toda a empresa
A originalidade do livro de Michel Llory reside no fato de que nenhuma explicao simples,
interdisciplinar, o satisfaz completamente. Tomemos o exemplo do acidente tal como ele o
disseca, mas tambm como o recompe ocorrido em 1986 com a nave espacial Challenger.
Pode-se entender esse acidente, que colocou em xeque todo o programa espacial americano, como
um erro tcnico. Uma junta de um dos dois boosters isto , de um cilindro de alimentao dos
foguetes partiu-se no lanamento. Nada mais simples, aparentemente. Mas a compreenso
verdadeira do acidente exige, e Llory o mostra em detalhes, que se retorne a treze anos antes, no
momento em que se concebeu o projeto da nave. Nessa poca, a NASA passava por uma grave
crise. Os grandes projetos de explorao espacial eram revistos de cima a baixo. A nave espacial
concebida originalmente para servir a uma grande estao espacial habitada cuja idia foi
abandonada deveria ser ento utilizada para colocar satlites comerciais em rbita. A lgica da
NASA torna-se dupla e com um forte potencial de contradio: a do menor custo de fabricao da
nave e da regularidade das partidas. A empresa finalmente escolhida para a construo da nave foi
aquela, entre as quatro concorrentes, que apresentou o projeto menos oneroso; e tambm aquela
cuja capacidade tcnica era a mais fraca. Ora, o problema da confiabilidade da junta do booster ser
um problema recorrente, j que no foi resolvido, ao longo de todos esses treze anos. Em seu estudo
dos documentos do inqurito, Michel Llory mostra as disfunes que, muito alm da esfera tcnica,
atingem o conjunto da scio--organizao; ou melhor, deve-se dizer o conjunto da fabricao pois
a exigncia pela NASA de regularidade das partidas acarretava, at as ltimas vinte e quatro horas
antes do lanamento, uma presso devastadora sobre a cadeia de comando e deciso do fabricante.
O livro de Michel Llory vai muito alm da anlise mais completa de um fenmeno acidental. Pois, a
partir do caso Challenger e do estudo detalhado de vrios outros grandes acidentes, mostra
claramente como parte dos problemas no resolvidos resulta de uma disfuno estrutural e, pode-se
supor, generalizada no conjunto das organizaes atuais. H mesmo duas disfunes de fundo.
Uma primeira disfuno estrutural
A cultura da direo e da gerncia das grandes empresas industriais pensemos, por exemplo, na
Electricit de France (E.D.F) origina-se das cincias fsicas ou das cincias administrativas.
Encontramos a em ao o velho princpio que funda a cincia: o fracionamento necessrio dos
conhecimentos, princpio tambm presente na dicotomia das cincias da natureza e sociais. As
Direes de Recursos Humanos tm enfim um peso muito pequeno nas empresas e nas
organizaes, diante da lgica vinda de outra parte. Pode-se pensar que se trata de um problema
ainda mais geral, que ultrapassa o mbito da empresa, na medida em que a importncia de
fenmenos organizacionais, como fatores predeterminantes de certas posies psicolgicas dos
atores, no foi integrada cultura geral, hiperindividualista, de nossa poca. Nos diversos acidentes
estudados, os problemas organizacionais aparecem sempre em primeiro plano, com m
comunicao entre os diferentes nveis e servios e at mesmo, no caso da Challenger, com uma
verdadeira ruptura de relaes entre os engenheiros e os administradores. Alm disso, de um modo
muito geral, existe pouqussima, ou nenhuma, possibilidade de um gerente intermedirio fazer
chegar uma informao, ainda que seja uma informao essencial, at a um nvel decisional.
Uma segunda disfuno de fundo
O que Michel Llory tambm mostra, ao lado dessa disfuno estrutural, a existncia de uma outra
falha essencial, e bem conhecida de todos os que trabalham no cho da fbrica. Ela provm da
ausncia de articulao entre duas culturas fundamentalmente diferentes: a dos engenheiros e a dos
operadores. Para os primeiros, a soluo dos problemas prticos deve ser encontrada antes de tudo,
6

Ns gostaramos de comparar essa maneira de ver com a declarao de Lester R. Brown, presidente do Worldwatch Institute, de
Washington, principal centro internacional de pesquisa ecolgica: A guerra entre o homem e a Terra j comeou (L Monde,27 de
fevereiro de 1996, matria pp.14-15). A Terra, sistema global...

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a montante, pelo aprofundamento cada vez maior das questes tericas, pelo bom emprego do
raciocnio cientfico. Por essa tica, vai-se multiplicar, a jusante, os sistemas de controle
informatizados e os procedimentos preventivos a serem usados pelos operadores diante de um
incidente. Mas como escreve Reason: da natureza dos sistemas complexos, estreitamente
interligados, muito interativos, opacos e parcialmente modelados, provocar o surgimento de
surpresas desagradveis. Mesmo se fosse possvel a criao pelas equipes de operao de um
conjunto conseqente de rotinas de recuperao de incidentes com a ajuda de simulaes ou
situaes fictcias no est certo que essas seriam pertinentes aos acontecimentos futuros, a no
ser em um nvel muito geral7.
Avancemos um passo: a cultura cientfica, e, portanto, a da engenharia, em essncia uma cultura
do geral. Ora, todo acidente grave singular, porque adiciona vrios elementos que se encontram
assim apenas uma vez. O que os operadores e executores sabem muito bem. Sua cultura prtica,
fundamentada na experincia e no na teoria isolada, ensinou-lhes que a realidade sempre mais
rica que a teoria, e que a abstrao, o clculo e a previso so quadros demasiadamente rgidos para
conter todos os aspectos da realidade presente e futura, embora esses quadros sejam indispensveis
e devam ser levados em conta.
a que intervm com muita fora Michel Llory, mostrando que a cultura prtica no reconhecida
em seu valor nico pelos portadores da cultura terica. Os operadores no so ouvidos (tampouco
os gerentes), nada previsto para permitir sua expresso, e menos ainda para fazer subir na
hierarquia os dados de sua experincia. A est o leitmotiv deste livro. Nessa ausncia, ligada a
problemas de culturas diferentes e, sobretudo, de no articulao entre essas culturas, reside sem a
menor dvida o principal obstculo a uma poltica saudvel de preveno. No caso da Challenger,
os operadores dispunham de informaes que teriam sido de grande utilidade para os tomadores de
deciso, mas eles no sabiam escrever bons relatrios. Relatrios escritos que, alis, ningum lhes
pediu, e que teriam na certa acabado no fundo da gaveta de um gerente de nvel intermedirio.
Ocorre a, como descrito por Bishop, o mecanismo generalizado da obstruo informao
negativa8, que se assemelha, de forma mais civilizada, ao assassinato do portador de ms notcias
no Imprio Romano.
Uma inverso de perspectiva: o fator humano no mais como negativo (o erro humano), mas
como o verdadeiro fator positivo da preveno
O que Michel Llory prope enfim nada mais que uma inverso de perspectiva. O fator humano
deve ser considerado no mais como algo negativo assimilado ao erro humano - mas como algo
fundamentalmente positivo que deve ser ouvido, estudado e valorizado. Na verdade, no e pelo
trabalho cotidiano e graas atividade e ao savoir-faire dos agentes em todos os nveis, que a
maioria dos acidentes latentes no se torna acidentes ativos. Alis, preciso acrescentar a essas
duas categorias de acidentes uma terceira: aquela ligada no s falhas, em qualquer nvel, mas ao
risco inseparvel a toda ao humana. ( O que Michel Llory define belamente como erro humano,
em um artigo assim intitulado, de 1994.) A melhor preveno passa pela ateno redobrada de cada
um a respeito do seu prprio trabalho, onde quer que ele esteja. Achamos que nisto se encontra um
dos componentes do fenmeno organizacional. Com a pergunta: em que quadro metodolgico o
indivduo vai se exprimir melhor e de modo mais completo? Numa entrevista individual? Numa
entrevista em grupo e como definir ento a estrutura de grupo? Sobre essas questes de
metodologia, as prticas dos pesquisadores variam bastante, e seria sem dvida necessrio, todas as
vezes que uma experincia ou um protocolo fosse comunicado, que o quadro metodolgico em
Reason d como ttulo a essa exposio: O dilema corneliano da superviso humana, p.250. Quanto mais se supervisiona o sistema
pela informtica, menos os operadores tm oportunidade de aumentar diariamente sua experincia prtica. Ora a razo de ser deles
enfrentar as situaes no previstas e de urgncia, para as quais o grande recurso a experincia prtica.
8 JohnD.Bishop, The Moral responsability of corporate executive for disasters, Journal of Business Ethics, vol.10, 1991, p.377-383.
Nesse artigo, o autor prope levar juridicamente em conta a responsabilidade dos administradores, e apresenta uma interessante distino
entre responsabilidade moral e responsabilidade profissional. O administrador e o responsvel pelas decises tm o dever de cuidar para
que a informao chegue at eles.
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nossa opinio ele vai predeterminar grande parte dos discursos apresentados fosse descrito com
preciso.
Hipteses implicativas
A longo prazo, poderia ser de grande interesse, a cada avano significativo no campo cientfico,
perguntar-se quais idiossincrasias pessoais, quais condies institucionais o permitiram? Por que
Michel Llory cruzou o Rubico que deteve os outros pesquisadores? Por que passou do olhar
especializado, particularizado, reducionista, a uma abertura para a complexidade?
As condies institucionais? Michel Llory teve uma formao de engenheiro e trabalhou vinte e
sete anos na Electricit de France. Foi responsvel, na Diretoria de Estudos e Pesquisas da E.D.F.,
pelo grupo de pesquisas de probabilidades na rea da Segurana Nuclear (1977-1982), depois foi
chefe do primeiro departamento de Estudos de Segurana e Confiabilidade (1986 1993). Chefiava
nesse departamento quatro grupos de pesquisa: sobre a segurana do funcionamento das instalaes
nucleares (anlise de probabilidade); sobre os estudos de segurana de funcionamento ( no domnio
no nuclear); sobre os mtodos e ferramentas informticos de confiabilidade,e, por fim, existia um
grupo Fatores Humanos. Os que trabalharam com Michel Llory sabem que durante todo esse
tempo ele esteve verdadeiramente dividido pela dicotomia institucional que opunha de modo aberto
os fatores humanos aos fatores tcnicos. O meio para fazer trabalhar de maneira produtiva essa
(pseudo) dicotomia e articular seus componentes, foi recorrer de modo permanente pesquisa de
campo. Depois, a partir do campo, e no dilogo que mantinha com os pesquisadores contratados
externos E.D.F., estabelecia-se o confronto entre a prtica e as teorias propostas. Havia nisso, para
um homem de recursos, uma encruzilhada muito rica, no corao mesmo das contradies mais
nevrlgicas.
Uma outra vertente da personalidade de Michel Llory se relaciona criao literria9.
Tocamos a, evidente, no mistrio da criatividade. Em que medida a abertura de esprito do
cientista, favorecida pela situao institucional, foi fecundada pela travessia aventureira do
romancista? De que maneira o pavor da terra incgnita que se estendia do outro lado do Rubico
antes evocado, pavor inibidor, do qual nenhum pesquisador escapa, foi amenizado pela experincia
quase quotidiana dos avanos no interior de um outro desconhecido, este s alcanado pela
literatura, pela arte?
O ponto principal em que duas pesquisas se unem para fundar a identidade nica, singular,
complexa, em suas contradies assumidas, do homem Llory bem poderia ser o domnio
magistralmente superior da lngua. devido bem-sucedida sntese de todos os componentes de
uma personalidade, cuja riqueza atormentada, lembra a dos homens do Renascimento, que se l este
livro, Os acidentes industriais, como um romance, embora responda a todas as exigncias do
julgamento cientfico.
Referncia bibliogrfica:
MENDEL, Gerard. Prefcio. In: LLORY, Michel Acidentes industriais: o custo do silncio:
operadores privados da palavra e executivos que no podem ser encontrados. Rio de
Janeiro: MultiMais Editorial. 1999. p.11-23.

Ele publicou em 1990, pelas Editions Stock, um romance, Lexpulsion, reeditado em 1992. Mas, sobretudo, ainda no publicados,
conserva em seu poder vrios manuscritos, dos quais pelo menos um, para os que tiveram o privilgio de l-lo, pode ser considerado uma
obra-prima da literatura contempornea, Valis aspera.
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