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AGRADECIMIENTOS
El Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Mdicas
(CIOMS) agradece la considerable contribucin financiera del Programa
Conjunto de las Naciones Unidas sobre VIH/SIDA para la preparacin de las
Pautas ticas Internacionales para la Investigacin Biomdica en Seres
Humanos de 2002. La Organizacin Mundial de la Salud tambin contribuy
generosamente a travs de los departamentos Reproductive Health and
Research (Salud Reproductiva e Investigaciones Conexas), Essential Drugs
and Medicines Policy (Poltica sobre Medicamentos Esenciales), Vaccines and
Biologicals (Vacunas y Productos Biolgicos),y HIV/AIDS/Sexually Transmitted
Infections (VIH/SIDA/Enfermedades de Transmisin Sexual), as como del
Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases (Programa
Especial de Investigacin y Formacin en Enfermedades Tropicales). CIOMS
tuvo a su disposicin todo el tiempo los servicios y recursos de la Organizacin
Mundial de la Salud.
CIOMS agradece tambin el apoyo financiero proporcionado al proyecto por
los gobiernos de Finlandia y Suiza, la Academia Suiza de Ciencias Mdicas, el
Centro Internacional Fogarty de los Institutos Nacionales de Salud de Estados
Unidos y el Consejo de Investigacin Mdica del Reino Unido.
Asimismo, se valora la contribucin de otras instituciones y organizaciones que
pusieron sus expertos a disposicin, sin costo para CIOMS, en las tres
reuniones realizadas en relacin con este proyecto.
La tarea de finalizar las diversas versiones estuvo en manos del Profesor
Robert J. Levine, consultor del proyecto y presidente del comit directivo, quien
posee un profundo conocimiento y comprensin del tema. Fue
competentemente apoyado por el Dr. James Gallagher, de la Secretara de
CIOMS, quien estuvo a cargo de la discusin electrnica y logr integrar o
reflejar en el texto los numerosos comentarios recibidos, editando, asimismo, el
texto final. Mencin especial merece el grupo informal encargado de reflejar en
el proceso de discusin del borrador la influencia de las diferentes culturas. El
grupo, junto con dos miembros de la secretara de CIOMS, se reuni durante
cinco das en la ciudad de Nueva York, en enero de 2001, y continu durante
varios meses interactuando en forma electrnica para preparar la tercera
versin, enviada al sitio web de CIOMS en junio de 2001: Fernando Lolas
Stepke (presidente), John Bryant, Leonardo de Castro, Robert Levine, Ruth
Macklin y Godfrey Tangwa. A partir de octubre de 2001, el grupo continu
operando junto con Florencia Luna y Rodolfo Saracci y cooper en la
preparacin de la cuarta versin, realizando una valiosa contribucin.
Se agradece el inters y los comentarios de las muchas organizaciones e
individuos que se pronunciaron acerca de las varias versiones de las pautas,
que fueron puestas a disposicin a travs del sitio web de CIOMS, o de otras
formas (Apndice 6).
En CIOMS, Sev Fluss estuvo en todo momento a disposicin para responder
consultas con consejos y comentarios constructivos, y Kathryn Chalaby-Amsler
reaccion con gran competencia a las mltiples demandas administrativas y de
secretara.
ANTECEDENTES
El Consejo de Organizaciones Internacionales de las Ciencias Mdicas
(CIOMS) es una organizacin internacional no gubernamental que tiene
relaciones oficiales con la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Fue
fundado bajo el auspicio de OMS y de la Organizacin de las Naciones Unidas
para la Educacin, la Ciencia y la Cultura (UNESCO) en 1949, con el mandato,
entre otros, de colaborar con las Naciones Unidas y sus agencias
especializadas, particularmente con UNESCO y OMS.
A fines de la dcada de los 70, CIOMS, en asociacin con OMS, empez a
trabajar en tica de la investigacin biomdica. En ese momento, algunos
Estados Miembros de OMS, recientemente independizados, estaban
estableciendo sistemas de atencin de salud. OMS an no estaba preparada
para promover la tica como un aspecto de la atencin o la investigacin en
salud. Por este motivo, CIOMS, en cooperacin con OMS, empez a preparar
pautas "para indicar el modo en que los principios ticos que debieran guiar la
conducta de la investigacin biomdica en seres humanos, establecidos por la
Declaracin de Helsinki, podan ser aplicados en forma efectiva, especialmente
en los pases en desarrollo, considerando sus circunstancias socioeconmicas,
sus leyes y regulaciones, as como sus disposiciones ejecutivas y
administrativas". La Asociacin Mdica Mundial haba formulado la Declaracin
de Helsinki original en 1964, revisndola en 1975. El resultado de la tarea
CIOMS/OMS culmin en 1982, con la Propuesta de Pautas ticas
Internacionales para la Investigacin Biomdica en Seres Humanos.
En el perodo siguiente comenz la pandemia de VIH/SIDA, con las
consiguientes propuestas para realizar ensayos de vacunas y medicamentos a
gran escala para su tratamiento. Esta situacin hizo surgir nuevos temas ticos
no considerados durante la preparacin de la Propuesta de Pautas. Tambin
hubo otros factores, tales como rpidos avances en medicina y biotecnologa,
nuevas prcticas de investigacin -ensayos multinacionales, experimentacin
en la que participan grupos de poblaciones vulnerables-y un cambio de visin,
tanto en pases ricos como pobres, en cuanto a que la investigacin en seres
humanos constitua, en general, ms bien un beneficio que una amenaza. La
Declaracin de Helsinki fue revisada dos veces durante los aos ochenta, en
1983 y 1989. Era oportuno revisar y actualizar las Pautas de 1982 y CIOMS,
con la cooperacin de OMS y su Programa Global sobre SIDA, asumi esta
tarea. El resultado fue la aparicin de dos conjuntos de pautas: las Pautas
Internacionales para Revisin tica de Estudios Epidemiolgicos, en 1991, y
las Pautas ticas Internacionales para la Investigacin Biomdica en Seres
Humanos, en 1993.
Despus de 1993 surgieron temas ticos para los cuales las Pautas de CIOMS
no tenan disposiciones especficas. Se referan, principalmente, a ensayos
clnicos controlados con patrocinadores e investigadores externos efectuados
en pases de bajos recursos, y al uso de comparadores diferentes de una
intervencin de efectividad comprobada. El tema en debate era la necesidad
de obtener soluciones de salud pblica tecnolgicamente apropiadas y de bajo
costo, especialmente para el tratamiento del VIH/SIDA, por medio de
medicamentos y vacunas cuyo costo pudiesen afrontar los pases ms pobres.
Las Pautas
Pauta 1
Justificacin tica y validez cientfica de la investigacin
biomdica en seres humanos
La justificacin tica de la investigacin biomdica en seres humanos
radica en la expectativa de descubrir nuevas formas de beneficiar la salud
de las personas. La investigacin puede justificarse ticamente slo si se
realiza de manera tal que respete y proteja a los sujetos de esa
investigacin, sea justa para ellos y moralmente aceptable en las
comunidades en que se realiza. Adems, como la investigacin sin
validez cientfica no es tica, pues expone a los sujetos de investigacin
a riesgos sin posibles beneficios, los investigadores y patrocinadores
deben asegurar que los estudios propuestos en seres humanos estn de
acuerdo con principios cientficos generalmente aceptados y se basen en
un conocimiento adecuado de la literatura cientfica pertinente.
Comentario sobre la Pauta 1
Entre las caractersticas esenciales de la investigacin en sujetos humanos
ticamente justificada, incluyendo la investigacin con tejido humano o datos
identificables, se encuentran: que la investigacin proporcione una informacin
que de otra forma no podra obtenerse; que el diseo de la investigacin sea
cientficamente vlido y que los investigadores y el personal de la investigacin
sean competentes. Los mtodos propuestos debieran ser adecuados a los
objetivos de la investigacin y al campo de estudio. Los investigadores y los
patrocinadores tambin deben asegurar que toda persona que participe en la
conduccin de la investigacin se encuentre calificada por su educacin y
experiencia con el fin de realizar competentemente su papel. Estas
consideraciones debieran reflejarse de manera adecuada en el protocolo de
investigacin enviado a los comits de evaluacin cientfica y tica para su
revisin y evaluacin (Apndice 1).
La evaluacin cientfica se discute con mayor detalle en los Comentarios a las
Pautas 2 y 3: Comits de evaluacin tica y Evaluacin tica de la
investigacin patrocinada externamente. Otros aspectos ticos de la
investigacin se discuten en las pautas restantes y sus comentarios. El
protocolo diseado para ser sometido a evaluacin y autorizacin por los
comits de evaluacin tica y cientfica debiera ser cuidadosamente seguido al
realizar la investigacin e incluir, cuando corresponda, los elementos indicados
en el Apndice 1.
Pauta 2
Comits de evaluacin tica
Todas las propuestas para realizar investigacin en seres humanos
deben ser sometidas a uno o ms comits de evaluacin cientfica y de
evaluacin tica para examinar su mrito cientfico y aceptabilidad tica.
Los comits de evaluacin deben ser independientes del equipo de
investigacin, y cualquier beneficio directo, financiero o material que
ellos pudiesen obtener de la investigacin, no debiera depender del
resultado de la evaluacin. El investigador debe obtener la aprobacin o
autorizacin antes de realizar la investigacin. El comit de evaluacin
tica debiera realizar las revisiones adicionales que sean necesarias
durante la investigacin, incluyendo el seguimiento de su progreso.
Comentario sobre la Pauta 2
Los comits de evaluacin tica pueden funcionar en el mbito institucional,
local, regional o nacional y, en algunos casos, en el mbito internacional. Las
autoridades reguladoras u otras autoridades gubernamentales pertinentes
debieran promover estndares uniformes para los comits del pas y, bajo
cualquier sistema, los patrocinadores de una investigacin y las instituciones
que contratan a los investigadores debieran destinar recursos suficientes para
el proceso de evaluacin. Los comits de evaluacin tica pueden recibir
dinero por evaluar protocolos, pero bajo ninguna circunstancia puede ofrecerse
o aceptarse pagos para la aprobacin o autorizacin de un protocolo por un
comit.
Evaluacin cientfica. De acuerdo con la Declaracin de Helsinki (Prrafo 11),
"la investigacin mdica en seres humanos debe conformarse con los
principios cientficos generalmente aceptados, y debe apoyarse en un profundo
conocimiento de la bibliografa cientfica, en otras fuentes de informacin
pertinentes, as como en experimentos de laboratorio correctamente realizados
y en animales, cuando sea oportuno". La evaluacin cientfica debe considerar,
entre otros, el diseo del estudio, incluyendo las medidas para evitar o
minimizar riesgos y supervisar la seguridad. Los comits competentes para
evaluar y aprobar los aspectos cientficos de las propuestas de investigacin
deben ser multidisciplinarios.
Evaluacin tica. El comit de evaluacin tica es responsable de proteger los
derechos, la seguridad y el bienestar de los sujetos de investigacin. Las
evaluaciones cientfica y tica no pueden estar separadas: la investigacin en
seres humanos cientficamente inadecuada es de hecho no tica, ya que
puede exponer a los sujetos a riesgos o inconvenientes sin ningn propsito;
aun cuando no haya riesgo de dao, la prdida de tiempo de los sujetos y de
los investigadores en actividades improductivas representa prdida de un
recurso valioso. Por consiguiente, un comit de evaluacin tica normalmente
considera los aspectos cientficos y ticos de una investigacin propuesta.
Dicho comit debe realizar una evaluacin cientfica apropiada o verificar que
debieran estar sometidos al mismo estndar que los miembros del equipo de
trabajo de investigacin cientfica o mdica, en cuanto a la declaracin de
intereses financieros o de otro tipo que pudieran dar lugar a conflictos de
intereses. Una forma prctica de evitar estos conflictos consiste en que el
comit solicite una declaracin de posible conflicto de intereses a cada uno de
sus miembros. Un miembro que los declare debiera retirarse, ya sea por propia
decisin o a solicitud de otros, si sta es, claramente, la accin apropiada.
Antes de retirarse se le debiera permitir ofrecer comentarios sobre el protocolo
o responder a preguntas formuladas por otros miembros.
Investigacin multicntrica. Algunos proyectos de investigacin son diseados
para realizarse en varios centros en diferentes comunidades o pases. Por lo
general, para asegurar que los resultados sean vlidos, el estudio debe ser
realizado de manera idntica en cada centro. Estos estudios incluyen ensayos
clnicos, investigacin diseada para la evaluacin de programas de servicios
de salud y diversos tipos de investigacin epidemiolgica. Para este tipo de
estudios, los comits de evaluacin tica o cientfica no se encuentran
normalmente autorizados para cambiar las dosis de medicamentos, ni los
criterios de inclusin o exclusin, o hacer otras modificaciones similares.
Debieran tener plena facultad para impedir un estudio que consideren no tico.
Adems, los cambios que los comits de evaluacin locales consideren
necesarios para proteger a los sujetos de investigacin debieran ser
documentados e informados a la institucin investigadora o al patrocinador
responsable de la totalidad del programa de investigacin, para que los
consideren y acten apropiadamente, con el objeto de asegurar que todos los
dems sujetos sern protegidos y que la investigacin ser vlida en todos los
lugares.
Con el fin de asegurar la validez de la investigacin multicntrica, cualquier
cambio en el protocolo debiera realizarse en cada centro o institucin
participante o, en su defecto, se debe introducir procedimientos explcitos de
comparacin intercntricos; los cambios realizados en algunos centros, pero no
en todos, frustrarn el propsito de la investigacin multicntrica. Para algunos
estudios multicntricos, la evaluacin cientfica y tica puede facilitarse
mediante el acuerdo entre los centros para aceptar las conclusiones de un solo
comit de evaluacin; sus miembros podran incluir un representante del
comit de evaluacin tica de cada uno de los centros participantes, as como
tambin individuos competentes para realizar una evaluacin cientfica. En
otras circunstancias, una evaluacin centralizada puede ser complementada
por una evaluacin local relacionada con los investigadores e instituciones que
participan localmente. El comit central podra evaluar el estudio desde un
punto de vista cientfico y tico y los comits locales podran verificar la
practicabilidad del estudio en sus comunidades, incluyendo la infraestructura,
el nivel de capacitacin y las consideraciones ticas locales significativas.
En un ensayo multicntrico a gran escala, los investigadores individuales no
tendrn facultad para actuar independientemente, por ejemplo, con respecto al
anlisis de datos o preparacin y publicacin de manuscritos. Este ensayo, por
lo general, tiene una serie de comits que operan bajo la direccin de un
Pauta 3
Evaluacin tica de la investigacin patrocinada externamente
La organizacin patrocinadora externa y los investigadores individuales
debieran someter el protocolo de investigacin para la evaluacin tica y
cientfica en el pas de la organizacin patrocinadora. Los estndares
ticos aplicados no debieran ser menos exigentes que los establecidos
para la investigacin realizada en ese pas. Las autoridades de salud del
pas anfitrin y el comit de evaluacin tica nacional o local debieran
garantizar que la investigacin propuesta corresponda a las necesidades
y prioridades de salud del pas anfitrin y que cumpla con los estndares
ticos necesarios.
Comentario sobre la Pauta 3
Definicin. El trmino investigacin patrocinada externamente se refiere a la
investigacin realizada en un pas anfitrin, pero patrocinada, financiada y, a
veces, efectuada total o parcialmente por una organizacin o compaa
farmacutica internacional o nacional externa con la colaboracin o acuerdo de
autoridades, instituciones y personal apropiado del pas anfitrin.
Evaluacin tica y cientfica. Los comits, tanto en el pas del patrocinador
como en el pas anfitrin, tienen la responsabilidad de realizar una evaluacin
cientfica y una tica, estando tambin facultados para rechazar propuestas de
investigacin que no cumplan con sus estndares cientficos o ticos. Debe
haber seguridad de que la evaluacin sea independiente y que no existan
conflictos de intereses que pudieran afectar el juicio de los miembros de los
comits de evaluacin en relacin con cualquier aspecto de la investigacin.
Cuando el patrocinador externo es una organizacin internacional, su
evaluacin del protocolo de investigacin debe estar de acuerdo con sus
propios e independientes procedimientos y estndares de evaluacin tica.
Los comits del pas patrocinador externo u organizacin internacional tienen
la responsabilidad especial de determinar si los mtodos cientficos son vlidos
y adecuados a los propsitos de la investigacin; si los frmacos, vacunas,
dispositivos o procedimientos que se estudiarn cumplen con los estndares
apropiados de seguridad; si existe una justificacin clara para realizar la
investigacin en el pas anfitrin en vez de efectuarla en el pas del
patrocinador externo o en otro pas, y si la investigacin propuesta se
encuentra de acuerdo con los estndares ticos del pas patrocinador externo
u organizacin internacional.
Los comits del pas anfitrin tienen la responsabilidad especial de determinar
si los objetivos de la investigacin responden a las necesidades y prioridades
de salud de ese pas. La capacidad para juzgar la aceptabilidad tica de los
diversos aspectos de una propuesta de investigacin requiere una completa
comprensin de las costumbres y tradiciones de una comunidad. El comit de
evaluacin tica del pas anfitrin, por consiguiente, debe tener miembros o
consultores con este tipo de comprensin; entonces estar en una posicin
favorable para determinar la aceptabilidad de los medios propuestos para la
obtencin del consentimiento informado, respetando los derechos de los
potenciales sujetos, as como tambin la aceptabilidad de los medios
propuestos para proteger el bienestar de los sujetos de investigacin. Estas
personas debieran ser capaces, por ejemplo, de proponer miembros
adecuados de la comunidad para que sirvan de intermediarios entre los
investigadores y los sujetos, y aconsejar si los beneficios materiales o
incentivos pueden considerarse apropiados, en atencin al intercambio de
bienes de la comunidad y otras costumbres y tradiciones.
Cuando un patrocinador o investigador de un pas propone realizar una
investigacin en otro pas, los comits de evaluacin tica en los dos pases
pueden acordar evaluar diferentes aspectos del protocolo. En pocas palabras,
tanto en pases anfitriones con capacidad para evaluacin tica independiente
como en aqullos en que los patrocinadores e investigadores externos estn
contribuyendo sustancialmente a esta capacidad, la evaluacin tica del pas
patrocinador puede limitarse a asegurar su conformidad con los estndares
ticos ampliamente establecidos. Se puede esperar que el comit de
evaluacin tica del pas anfitrin tenga una competencia mayor para evaluar
el protocolo, en vista de su mejor comprensin de los valores culturales y
morales de la poblacin en que se propone realizar la investigacin; es
probable tambin que se encuentre en una mejor posicin para supervisar el
desarrollo del estudio. Sin embargo, en investigaciones en pases anfitriones
sin una adecuada capacidad de evaluacin tica independiente, es necesaria
la evaluacin completa por parte del comit de evaluacin tica en el pas
patrocinador externo o agencia internacional.
Pauta 4
Consentimiento informado individual
En toda investigacin biomdica realizada en seres humanos, el
investigador debe obtener el consentimiento informado voluntario del
potencial sujeto o, en el caso de un individuo incapaz de dar su
consentimiento informado, la autorizacin de un representante
legalmente calificado de acuerdo con el ordenamiento jurdico aplicable.
La omisin del consentimiento informado debe considerarse inusual y
excepcional y, en todos los casos, debe aprobarse por un comit de
evaluacin tica.
Comentario sobre la Pauta 4
Consideraciones generales. El consentimiento informado consiste en una
decisin de participar en una investigacin, tomada por un individuo
competente que ha recibido la informacin necesaria, la ha comprendido
adecuadamente y, despus de considerar la informacin, ha llegado a una
decisin sin haber sido sometido a coercin, intimidacin ni a influencias o
incentivos indebidos.
El consentimiento informado se basa en el principio que seala que los
individuos competentes tienen derecho a escoger libremente si participarn en
una investigacin. Protege la libertad de eleccin del individuo y respeta su
autonoma. Como una garanta adicional, el consentimiento informado siempre
debe estar complementado por la evaluacin tica independiente de las
propuestas de investigacin. Esta garanta de evaluacin independiente es
particularmente importante ya que muchos individuos tienen limitada su
capacidad de dar consentimiento informado adecuado, incluyendo nios
pequeos, adultos con trastornos mentales o conductuales severos y personas
que no se encuentran familiarizadas con los conceptos y tecnologa mdicos
(Vase Pautas 13, 14, 15).
Proceso. La obtencin del consentimiento informado es un proceso que
comienza con el contacto inicial con el potencial sujeto y contina durante el
estudio. Los investigadores solicitan el consentimiento mediante la informacin,
repeticin y explicacin a los potenciales sujetos, respondiendo a sus
preguntas a medida que surjan y asegurando que cada individuo entiende
todos los procedimientos. Con esto, los investigadores manifiestan respeto por
la dignidad y autonoma de las personas. Se debe dar a cada individuo el
tiempo necesario para tomar una decisin, incluyendo tiempo para consultar a
miembros de su familia u otros. Debiera reservarse tiempo y recursos
adecuados para los procedimientos de consentimiento informado.
Lenguaje. Informar al sujeto individual no debe ser un simple recitado ritual de
los contenidos de un documento escrito. Ms bien, el investigador debe
transmitir la informacin, oralmente o por escrito, en un lenguaje que
corresponda al nivel de comprensin del individuo. El investigador debe tener
del estudio o de otras fuentes, sobre los riesgos o los beneficios de los
productos que estn siendo probados o sobre alternativas. Esta informacin se
debiera proporcionar oportunamente a los sujetos. En muchos ensayos
clnicos, los resultados no son revelados a los sujetos ni a los investigadores
hasta que el estudio ha concluido. Esto es ticamente aceptable si un comit
de evaluacin tica ha aprobado no revelarlos.
Consideraciones culturales. En algunas culturas un investigador puede
ingresar a una comunidad para realizar una investigacin o dirigirse a
potenciales sujetos para solicitar su consentimiento individual slo despus de
obtener autorizacin del lder de la comunidad, un consejo de ancianos u otra
autoridad designada. Esta costumbre debe ser respetada. Sin embargo, en
ningn caso la autorizacin del lder de una comunidad u otra autoridad puede
sustituir al consentimiento informado individual. En algunas poblaciones la
comunicacin de la informacin a los potenciales sujetos y la capacidad del
investigador para asegurar que stos verdaderamente entienden pueden verse
complicadas por el uso de varias lenguas locales. En todas las culturas existe
mucha gente que no est familiarizada o no comprende de inmediato los
conceptos cientficos, como placebo o aleatoriedad. Los patrocinadores e
investigadores debieran desarrollar formas culturalmente apropiadas para
comunicar la informacin necesaria para adherir al estndar requerido en el
proceso de consentimiento informado. Adems, en el protocolo de
investigacin debieran describir y justificar el procedimiento que planean usar
para comunicar la informacin a los sujetos. En la investigacin colaborativa en
pases en vas de desarrollo, el proyecto de investigacin debiera, si es
necesario, proporcionar los recursos para asegurar que el consentimiento
informado pueda ser legtimamente obtenido en diferentes contextos
lingsticos y culturales.
Consentimiento de sujetos en ensayos clnicos para usar materiales biolgicos
(incluyendo material gentico) con propsitos de investigacin. Los formularios
de consentimiento debieran incluir una seccin separada para los sujetos que
participan en ensayos clnicos en los que se requiere su consentimiento para la
utilizacin de sus muestras biolgicas en la investigacin. Dar consentimiento
por separado puede ser apropiado en algunos casos (por ejemplo, si los
investigadores estn solicitando autorizacin para realizar una investigacin
bsica que no necesariamente es parte del ensayo clnico), pero no en otros
(por ejemplo, el ensayo clnico requiere el uso de materiales biolgicos del
sujeto).
Uso de registros mdicos y muestras biolgicas. Los registros mdicos y las
muestras biolgicas tomadas en el curso de la atencin clnica pueden
utilizarse para la investigacin sin el consentimiento de los pacientes/sujetos
slo si un comit de evaluacin tica ha determinado que la investigacin tiene
un riesgo mnimo, que no se violarn los derechos o intereses de los pacientes,
que se asegura la privacidad y confidencialidad o anonimato y que la
investigacin ha sido diseada para responder a una importante pregunta y
sera impracticable si el requisito del consentimiento informado fuera impuesto.
Los pacientes tienen derecho a saber que sus muestras o datos pueden ser
Pauta 5
Obtencin del consentimiento informado: Informacin esencial
para potenciales sujetos de investigacin
Antes de solicitar el consentimiento de un individuo para participar en
una investigacin, el investigador debe proporcionar, verbalmente o en
otra forma de comunicacin que el individuo pueda entender, la siguiente
informacin:
1. que se invita al individuo a participar en la
investigacin, las razones para considerarlo apropiado
para ella y que la participacin es voluntaria;
2. que el individuo es libre de negarse a participar y de
retirarse de la investigacin en cualquier momento sin
sancin o prdida de los beneficios a que tendra
derecho;
3. cul es el propsito de la investigacin, los
procedimientos que realizarn el investigador y el
sujeto, y una explicacin sobre cmo la investigacin
difiere de la atencin mdica de rutina;
4. en caso de ensayos controlados, la explicacin de las
caractersticas del diseo de la investigacin (por
ejemplo, aleatoriedad, doble ciego), y que no se
informar al sujeto del tratamiento asignado hasta que
el estudio se haya completado y el experimento a
ciegas haya perdido tal carcter;
5. cul es la duracin esperada de la participacin del
individuo (incluyendo nmero y duracin de visitas al
centro de investigacin y el tiempo total involucrado) y
la posibilidad de terminar antes el ensayo o la
participacin del individuo en ste;
6. si se proporcionar dinero u otras formas de bienes
materiales por la participacin del individuo, con
indicacin de su clase y cuanta;
7. que despus de completar el estudio se informar a
los sujetos de los hallazgos de la investigacin en
general, y a los sujetos individuales de cualquier
descubrimiento relacionado con su estado particular
de salud;
8. que los sujetos tienen derecho a acceder a sus datos
si lo solicitan, incluso si estos datos carecen de
utilidad clnica inmediata (a menos que el comit de
evaluacin tica haya aprobado no revelar datos
temporal o permanentemente, en cuyo caso el sujeto
debiera ser informado de las razones);
9. cualquier incomodidad, dolor, riesgo o inconveniente
previsibles para el individuo (u otros), asociado con su
participacin en la investigacin, incluyendo riesgos
Pauta 6
Obtencin de consentimiento informado: Obligaciones de
patrocinadores e investigadores
Los patrocinadores e investigadores tienen el deber de: abstenerse de
engao injustificado, influencia indebida o intimidacin; solicitar el
consentimiento slo despus de comprobar que el potencial sujeto tiene
adecuada comprensin de los hechos relevantes y las consecuencias de
su participacin, y ha tenido suficiente oportunidad de considerarla;
obtener de cada potencial sujeto, por regla general, un formulario firmado
como evidencia de su consentimiento informado -los investigadores
debieran justificar cualquier excepcin a esta regla general y obtener la
aprobacin de un comit de evaluacin tica (ver Comentario sobre la
Pauta 4, Documentacin del consentimiento); renovar el consentimiento
informado de cada sujeto si se producen cambios significativos en las
condiciones o procedimientos de la investigacin o si aparece nueva
informacin que podra afectar la voluntad de los sujetos de continuar
participando; y renovar el consentimiento informado de cada sujeto en
estudios longitudinales de larga duracin a intervalos predeterminados,
incluso si no se producen cambios en el diseo u objetivos de la
investigacin.
Comentario sobre la Pauta 6
El investigador tiene la responsabilidad de asegurar que el consentimiento
informado de cada sujeto sea adecuado. La persona que solicite el
consentimiento informado debiera tener conocimiento sobre la investigacin y
ser capaz de responder a preguntas de los potenciales sujetos. Los
investigadores a cargo del estudio deben estar dispuestos a responder
preguntas a requerimiento de los sujetos. Cualquier restriccin a la posibilidad
del sujeto de preguntar y obtener respuestas, antes o durante la investigacin,
pone en peligro la validez del consentimiento informado.
En algunos tipos de investigacin, los potenciales sujetos debieran recibir
asesoramiento acerca de los riesgos de contraer una enfermedad, a menos
que tomen precauciones. Esto es especialmente cierto en el caso de
investigacin de vacunas contra VIH/SIDA (ver el Documento de Orientacin
ONUSIDA Consideraciones ticas sobre la Investigacin de Vacunas
Preventivas Contra el VIH, Orientacin 14).
Retencin de informacin y engao. Algunas veces, para asegurar la validez
de la investigacin, los investigadores retienen cierta informacin en el proceso
de consentimiento. En la investigacin biomdica esto ocurre, tpicamente, en
la retencin de informacin acerca del propsito de procedimientos especficos.
Por ejemplo, a menudo en ensayos clnicos no se dice a los sujetos el
propsito de los procedimientos realizados para controlar su conformidad al
protocolo, ya que si supieran que su conformidad estaba siendo supervisada
podran modificar su comportamiento y, por tanto, invalidar los resultados. En
la mayora de estos casos se solicita a los potenciales sujetos consentir en
permanecer desinformados del propsito de algunos procedimientos hasta que
Pauta 7
Incentivos para participar en una investigacin
Se puede reembolsar a los sujetos ganancias no percibidas, costos de
viaje y otros gastos en que hubieren incurrido al tomar parte en un
estudio; pueden, asimismo, recibir servicios mdicos gratuitos. Se puede
tambin pagar o compensar a los sujetos por los inconvenientes sufridos
y el tiempo empleado, particularmente a aqullos que no reciben
beneficio directo de la investigacin. Sin embargo, los pagos no debieran
ser tan elevados o los servicios mdicos tan amplios como para inducir a
los potenciales sujetos a consentir participar en la investigacin en forma
poco racional ("incentivo indebido"). Todos los pagos, reembolsos y
servicios mdicos proporcionados a los sujetos deben haber sido
aprobados por un comit de evaluacin tica.
Comentario sobre la Pauta 7
Retribucin aceptable. Puede reembolsarse a los sujetos de investigacin
gastos de transporte y otros, incluyendo ganancias no percibidas, asociadas
con su participacin en la investigacin. Aquellos que no reciben beneficios
directos de la investigacin podran tambin recibir una pequea cantidad de
dinero por la inconveniencia de participar en la investigacin. Todos los sujetos
pueden recibir servicios mdicos no relacionados con la investigacin y tener
acceso a procedimientos y exmenes en forma gratuita.
Retribucin inaceptable. Los pagos en dinero o en especies a los sujetos de
investigacin no debieran ser tan elevados como para persuadirles de correr
riesgos innecesarios o de ofrecerse como voluntarios en forma poco racional.
Los pagos o retribuciones que pongan en peligro la capacidad de la persona de
ejercitar una eleccin libre invalidan el consentimiento. Puede ser difcil
distinguir entre retribucin adecuada e influencia indebida para que alguien
participe en una investigacin. Una persona sin empleo o un estudiante puede
considerar una retribucin de forma diferente que una persona con trabajo.
Alguien que no tenga acceso a atencin mdica puede ser o no influenciado
indebidamente a participar en la investigacin simplemente para recibir tal
atencin. Un potencial sujeto puede ser inducido a participar para obtener un
mejor diagnstico o acceso a un medicamento no accesible de otro modo; los
Pauta 8
Beneficios y riesgos de participar en un estudio
En toda investigacin biomdica en sujetos humanos, el investigador
debe garantizar que los beneficios potenciales y los riesgos estn
razonablemente balanceados y que los riesgos hayan sido minimizados.
Las intervenciones o procedimientos que incluyan la posibilidad de
beneficio diagnstico, teraputico o preventivo directo para el sujeto
individual, a la luz de los riesgos y beneficios previstos, deben
justificarse por la expectativa de que sern, al menos, tan ventajosas para
l como cualquier otra alternativa disponible. Los riesgos de tales
intervenciones o procedimientos beneficiosos deben justificarse en
relacin con los beneficios esperados para el sujeto individual.
Los riesgos de intervenciones sin posibilidad de beneficio diagnstico,
teraputico o preventivo directo para el individuo deben justificarse en
relacin con los beneficios anticipados para la sociedad (conocimiento
generalizable). Los riesgos de tales intervenciones deben ser razonables
en relacin con la importancia del conocimiento que se espera obtener.
justificacin
de
riesgos
son
elaboradas
Pauta 9
Limitaciones especiales del riesgo cuando se investiga en
individuos incapaces de dar consentimiento informado
Si existe una justificacin tica y cientfica para realizar una investigacin
con individuos incapaces de dar consentimiento informado, el riesgo de
intervenciones propias de la investigacin que no proporcionen la
posibilidad de beneficio directo para el sujeto individual no debe ser
mayor que el riesgo asociado a un examen mdico o psicolgico de
rutina de tales personas. Puede permitirse incrementos leves o menores
por encima de tal riesgo cuando exista una fundamentacin cientfica o
mdica superior para tales incrementos y cuando un comit de
evaluacin tica los haya aprobado.
Comentario sobre la Pauta 9
El estndar de bajo riesgo: Ciertos individuos o grupos pueden tener limitada
su capacidad de dar consentimiento informado debido a que su autonoma se
encuentra limitada, como en el caso de los prisioneros, o por tener una
capacidad cognitiva disminuida. Para investigaciones en personas incapaces
de consentir, o cuya capacidad para tomar una decisin informada puede no
alcanzar plenamente el estndar del consentimiento informado, los comits de
evaluacin tica deben distinguir entre los riesgos que no exceden a los
asociados con un examen mdico o psicolgico de rutina y los que exceden a
stos.
Cuando los riesgos de tales intervenciones no excedan a los asociados a un
examen mdico o psicolgico de rutina en tales personas, no se requiere de
medidas protectoras especiales, sustantivas o de procedimiento, distintas de
aqullas generalmente requeridas para toda investigacin en miembros de una
clase particular de personas. Cuando los riesgos excedan a aqullos, los
comits de evaluacin tica deben verificar: 1) que la investigacin est
diseada para dar respuesta a la enfermedad que afecta a los potenciales
sujetos o a condiciones a las que son particularmente susceptibles; 2) que los
riesgos de las intervenciones sean slo ligeramente mayores que los
asociados a los exmenes mdicos y psicolgicos de rutina de tales personas
en la condicin o circunstancias clnicas que se investiga; 3) que el objetivo de
la investigacin sea lo suficientemente importante como para justificar que los
sujetos se expongan a un riesgo mayor; y 4) que las intervenciones sean
razonablemente proporcionales a las intervenciones clnicas que los sujetos
han experimentado o se espera que experimenten en relacin con la condicin
que se investiga.
Si durante la investigacin tales sujetos, incluyendo nios, llegan a ser capaces
de dar consentimiento informado en forma independiente, debe obtenerse su
consentimiento para continuar su participacin.
Pauta 10
Investigacin en poblaciones y comunidades con recursos
limitados
Antes de realizar una investigacin en una poblacin o comunidad con
recursos limitados, el patrocinador y el investigador deben hacer todos
los esfuerzos para garantizar que:
la investigacin responde a las necesidades de salud y prioridades de la
poblacin o comunidad en que se realizar; y
cualquier intervencin o producto desarrollado, o conocimiento
generado, estar disponible razonablemente para beneficio de aquella
poblacin o comunidad.
Comentario sobre la Pauta 10
Esta pauta se refiere a pases o comunidades con recursos limitados que son o
pueden ser vulnerables a ser explotadas por parte de patrocinadores e
investigadores de pases y comunidades relativamente ricos.
Respuesta adecuada (responsiveness) de la investigacin a las necesidades y
prioridades de salud. El requisito tico de que la investigacin responda a las
necesidades de salud de la poblacin o comunidad en que se realiza exige
decisiones sobre lo necesario para cumplir con este requisito. No es suficiente
simplemente determinar que una enfermedad es frecuente en la poblacin y
que una investigacin nueva o adicional es necesaria: el requisito tico de
"respuesta adecuada" ("responsiveness") slo puede cumplirse si las
intervenciones exitosas u otras clases de beneficios en salud se ponen a
disposicin de la poblacin. Esto es aplicable especialmente en investigaciones
realizadas en pases en los cuales los gobiernos carecen de recursos para
poner ampliamente a disposicin tales productos o beneficios. Aun cuando un
producto que ser probado en un pas particular tenga menor costo que el
tratamiento estndar en otros pases, el gobierno o los individuos en ese pas
pueden ser todava incapaces de asumir su costo. Si el conocimiento obtenido
a partir de la investigacin en tal pas es usado, primariamente, en beneficio de
las poblaciones que pueden asumir el costo del producto probado, la
investigacin puede caracterizarse como explotadora y, por tanto, como no
tica.
Cuando una intervencin en estudio tiene un importante potencial para la
atencin de salud en el pas anfitrin, la negociacin que el patrocinador
debiera realizar para determinar las implicaciones prcticas de "respuesta
adecuada" (responsiveness), as como de "disponibilidad razonable", debiera
incluir a representantes de partes interesadas del pas anfitrin; stas incluyen
al gobierno nacional, Ministerio de Salud, autoridades locales de salud, grupos
ticos y cientficos interesados, as como a representantes de las comunidades
de las que proceden los sujetos y a organizaciones no gubernamentales, tales
como grupos de apoyo a la salud. La negociacin debiera cubrir la
infraestructura de atencin de salud requerida para el uso racional y seguro de
la intervencin, la posibilidad de autorizacin para su distribucin y decisiones
Pauta 11
Eleccin del control en ensayos clnicos
Por regla general, los sujetos de investigacin en el grupo control de un
ensayo de diagnstico, terapia o prevencin, debieran recibir una
intervencin de efectividad comprobada. En algunas circunstancias,
puede ser ticamente aceptable usar un control alternativo, tal como
placebo o "ausencia de tratamiento".
El placebo puede usarse:
cuando no existe una intervencin de efectividad comprobada;
cuando la omisin de una intervencin de efectividad comprobada
expondra a los sujetos, a lo sumo, a una molestia temporal o a un retraso
en el alivio de los sntomas;
cuando el uso de una intervencin de efectividad comprobada como
control no producira resultados cientficamente confiables y el uso de
placebo no aadira ningn riesgo de dao serio o irreversible para los
sujetos.
Comentario sobre la Pauta 11
Consideraciones generales para ensayos clnicos controlados. El diseo de
ensayos de investigacin para intervenciones diagnsticas, teraputicas o
preventivas suscita problemas tica y cientficamente interrelacionados para
los patrocinadores, investigadores y comits de evaluacin tica. Para obtener
resultados confiables, los investigadores deben comparar los efectos de una
intervencin en sujetos asignados al grupo experimental del ensayo (o grupos)
con los efectos que una intervencin control produce en un sujeto extrado de
la misma poblacin y asignado al grupo control. La aleatorizacin es el mtodo
preferible para asignar sujetos a los varios grupos del ensayo clnico, a menos
que otro mtodo, tal como controles histricos o descritos en la bibliografa
cientfica, puedan ser tica y cientficamente justificados. Adems de su
superioridad cientfica habitual, la asignacin aleatoria del tratamiento ofrece la
ventaja de que los beneficios y riesgos previstos de participar en el ensayo
tienden a ser equivalentes para todos los sujetos.
Pauta 12
Distribucin equitativa de cargas y beneficios en la seleccin de
grupos de sujetos en la investigacin
Los grupos o comunidades invitados a participar en una investigacin
debieran ser seleccionados de tal forma que las cargas y beneficios del
estudio se distribuyan equitativamente. Debe justificarse la exclusin de
grupos o comunidades que pudieran beneficiarse al participar en el
estudio.
Comentario sobre la Pauta 12
Consideraciones generales: La equidad requiere que ningn grupo o clase de
personas, al participar en una investigacin, soporte una carga superior a la
que corresponde a una justa distribucin. Del mismo modo, no debiera privarse
a ningn grupo de su justa parte en los beneficios de la investigacin, sean de
corta o larga duracin; tales beneficios incluyen los beneficios directos de la
participacin as como los del nuevo conocimiento que la investigacin
pretende alcanzar. Cuando las cargas o beneficios de la investigacin vayan a
ser distribuidos en forma desigual entre individuos o grupos de personas, los
criterios para tal distribucin debieran estar moralmente justificados y no ser
arbitrarios. En otras palabras, una asignacin desigual debe ser equitativa. Los
sujetos deben ser reclutados de la poblacin que cumpla los requisitos en el
rea geogrfica general del ensayo independientemente de la raza, etnicidad,
estrato econmico o gnero, a menos que exista una importante razn
cientfica para hacerlo de otro modo.
En el pasado se excluy a grupos de personas de participar en investigaciones
por razones que en ese entonces se consideraron adecuadas. Como
consecuencia de tales exclusiones, la informacin sobre el diagnstico,
prevencin y tratamiento de enfermedades en tales grupos de personas es
limitada. Esto ha provocado una seria injusticia social. Si la informacin sobre
el manejo de enfermedades es considerada un beneficio distribuido en la
sociedad, es injusto privar a ciertos grupos de personas de ese beneficio.
Documentos como la Declaracin de Helsinki y el UNAIDS Guidance
Document Ethical Considerations in HIV Preventive Vaccine Research
(Documento de Orientacin del ONUSIDA Consideraciones ticas sobre la
Investigacin de Vacunas Preventivas Contra el VIH), y las normas de muchos
gobiernos nacionales y sociedades profesionales, reconocen la necesidad de
reparar estas injusticias al fomentar la participacin de grupos previamente
excluidos en investigacin biomdica bsica y aplicada.
Los miembros de grupos vulnerables tienen tambin el mismo derecho que las
personas consideradas no vulnerables para acceder a los beneficios de
intervenciones propias de la investigacin que prometen beneficios
teraputicos, particularmente cuando no est disponible ninguna aproximacin
superior o equivalente a la terapia.
Ha habido una percepcin, a veces correcta y otras no, de que ciertos grupos
de personas han sido sobreutilizados como sujetos de investigacin. En
algunos casos esta sobreutilizacin se ha basado en la disponibilidad
administrativa de las poblaciones. Los hospitales de investigacin a menudo
estn localizados en lugares donde residen los miembros de clases
socioeconmicas ms bajas, y esto ha provocado una aparente
sobreutilizacin de tales personas. Otros grupos que pueden haber sido
sobreutilizados por estar fcilmente disponibles para los investigadores
comprenden alumnos del investigador, residentes en establecimientos para
cuidados a largo plazo y miembros subordinados de instituciones jerrquicas.
Grupos de escasos recursos han sido sobreutilizados por su disposicin a
participar como sujetos a cambio de pagos relativamente bajos. Los prisioneros
han sido considerados sujetos ideales para estudios de medicamentos en Fase
I debido a que su vida est fuertemente reglamentada y, en muchos casos, por
su condicin de privacin econmica (Apndice 3).
La sobreutilizacin de ciertos grupos, tales como los pobres o los que estn
disponibles administrativamente, es injusta por varias razones. Es injusto
reclutar selectivamente personas para participar como sujetos de investigacin
simplemente porque puede ser ms fcil inducirlas a aceptar a cambio de
pagos modestos. En la mayora de los casos, estas personas soportan las
cargas de la investigacin para que otros que viven mejor disfruten de los
beneficios. Sin embargo, aunque las cargas de la investigacin no debieran
adjudicarse desproporcionadamente a los grupos en desventaja
socioeconmica, tampoco debieran ser categricamente excluidos de los
protocolos de investigacin. No sera injusto reclutar selectivamente a
personas pobres para participar como sujetos en una investigacin diseada
para responder a problemas frecuentes en este grupo - por ejemplo,
desnutricin. Consideraciones similares se aplican a grupos institucionalizados
o a aqullos cuya disponibilidad para los investigadores es logsticamente
conveniente por otras razones.
No slo ciertos grupos dentro de una sociedad pueden ser inapropiadamente
sobreutilizados como sujetos de investigacin, sino tambin pueden serlo
comunidades o sociedades enteras. Es probable que esto ocurra
particularmente en sociedades o comunidades cuyos sistemas para la
proteccin de los derechos y el bienestar de los sujetos de investigacin estn
insuficientemente desarrollados. Esta sobreutilizacin es especialmente
cuestionable cuando las poblaciones o comunidades afectadas sufren las
cargas de participar en la investigacin, siendo extremadamente improbable
que alguna vez disfruten de los beneficios del nuevo conocimiento y de los
productos desarrollados como resultado de la investigacin. (Ver Pauta 10:
Investigacin en poblaciones y comunidades con recursos limitados).
Pauta 13
Investigacin en que participan personas vulnerables
Se requiere una justificacin especial para invitar a individuos
vulnerables a participar como sujetos de investigacin. En el caso de ser
seleccionados, los medios para proteger sus derechos y bienestar deben
ser aplicados estrictamente.
Comentario sobre la Pauta 13
Son personas vulnerables las absoluta o relativamente incapaces de proteger
sus propios intereses. Especficamente, pueden tener insuficiente poder,
inteligencia, educacin, recursos, fuerza u otros atributos necesarios para
proteger sus intereses.
Consideraciones generales. El problema central que presenta la participacin
de personas vulnerables como sujetos de investigacin consiste en que puede
implicar una distribucin desigual de cargas y beneficios. Son individuos
convencionalmente considerados vulnerables aqullos con capacidad o
libertad disminuida para consentir o abstenerse de consentir. Son objeto de
pautas especficas en este documento (Pautas 14, 15) e incluyen nios y
personas que, a causa de trastornos mentales o conductuales, son incapaces
de dar consentimiento informado. La justificacin tica de su inclusin
generalmente requiere que los investigadores garanticen a los comits de
evaluacin tica que: la investigacin no podra ser igualmente bien realizada
con sujetos menos vulnerables; la investigacin intenta obtener conocimiento
que conduzca a un mejor diagnstico, prevencin o tratamiento de
enfermedades u otros problemas de salud caractersticos o nicos del grupo
vulnerable -ya sea que se trate de los propios sujetos o de otros miembros del
grupo vulnerable en situacin similar; por regla general, se garantizar a los
sujetos de investigacin y a otros miembros del grupo vulnerable acceso
razonable a productos diagnsticos, preventivos o teraputicos que lleguen a
estar disponibles como resultado de la investigacin; los riesgos asociados a
intervenciones o procedimientos que no tengan posibilidad de beneficio directo
para la salud no excedern a los asociados con exmenes mdicos o
psicolgicos de rutina de tales personas, a menos que un comit de evaluacin
tica autorice un ligero aumento de este nivel de riesgo (Pauta 9); y cuando los
potenciales sujetos sean incapaces o estn limitados para dar consentimiento
informado, su aceptacin ser complementada por la autorizacin de tutores
legales u otros representantes apropiados.
Otros grupos vulnerables. La calidad del consentimiento de potenciales sujetos
jvenes o miembros subordinados de un grupo jerrquico debe ser
cuidadosamente considerada, ya que su aceptacin, est justificada o no,
puede ser indebidamente influenciada por la posibilidad de tratamiento
preferencial o por miedo de desaprobacin o represalia en caso de negativa.
Entre estos grupos se encuentran estudiantes de medicina y enfermera,
Pauta 14
Investigacin en que participan nios
Antes de realizar una investigacin en la que participarn nios, el
investigador debe garantizar que:
la investigacin no podra ser igualmente bien realizada con adultos;
el propsito de la investigacin es obtener conocimiento relevante sobre
las necesidades de salud de los nios;
el padre, madre o representante legal de cada nio ha autorizado su
participacin;
el acuerdo (asentimiento) de cada nio se ha obtenido teniendo en cuenta
sus capacidades; y
la negativa de un nio a participar o continuar en la investigacin ser
respetada.
Comentario sobre la Pauta 14
Justificacin de la participacin de nios en investigacin biomdica. La
participacin de nios es indispensable para la investigacin de enfermedades
de la infancia y de las condiciones a las cuales los nios son particularmente
susceptibles (cf. ensayos de vacunas), as como para ensayos clnicos de
frmacos que son diseados tanto para nios como para adultos. En el
pasado, muchos productos nuevos no se ensayaban en nios, aunque fueran
dirigidos contra enfermedades que tambin ocurren en la infancia; as, los
nios no se beneficiaban de estos nuevos frmacos o eran expuestos a ellos
aunque se conociese poco de sus efectos especficos o su seguridad en nios.
Actualmente existe amplio consenso en que el patrocinador de un nuevo
producto teraputico, diagnstico o preventivo que probablemente ser
indicado para ser utilizado en nios, por regla general, debe evaluar su
seguridad y eficacia en ellos antes de ser liberado para distribucin general.
Asentimiento del nio. Debiera buscarse la cooperacin voluntaria del nio
despus de haber sido informado, en cuanto su madurez e inteligencia lo
permitan. La edad en la que un nio llega a ser legalmente capaz para dar su
consentimiento difiere sustancialmente de una jurisdiccin a otra; en algunos
pases la edad establecida para consentir vara considerablemente en sus
diferentes provincias, estados u otras subdivisiones polticas. A menudo, los
nios que no han alcanzado la edad legal para dar su consentimiento pueden
entender las implicaciones que el consentimiento informado conlleva y pasar
por los procedimientos necesarios. En consecuencia, pueden aceptar
informadamente participar como sujetos de investigacin. Tal aceptacin
Pauta 15
Investigacin en que participan individuos cuyos trastornos
mentales o conductuales los incapacitan para dar
adecuadamente consentimiento informado
Antes de iniciar una investigacin en individuos que por padecer
trastornos mentales o conductuales son incapaces de dar
adecuadamente consentimiento informado, el investigador debe
garantizar que: tales personas no sern sujetos de una investigacin que
pueda ser igualmente bien realizada en personas cuya capacidad de dar
consentimiento informado en forma adecuada no se encuentre
menoscabada; el propsito de la investigacin sea obtener un
conocimiento relevante para las necesidades particulares de salud de
personas con trastornos mentales o conductuales; se haya obtenido el
consentimiento de cada sujeto de acuerdo con sus capacidades, y se
haya respetado siempre la eventual negativa del potencial sujeto a
participar en la investigacin, a menos que, en circunstancias
excepcionales, no hubiese alternativa mdica razonable y la legislacin
local permitiese invalidar la objecin; y en aquellos casos en que los
potenciales sujetos carezcan de la capacidad de consentir, se obtenga la
autorizacin de un miembro responsable de la familia o de un
representante legalmente autorizado de acuerdo con la legislacin
aplicable.
Comentario sobre la Pauta 15
Consideraciones generales. La mayora de los individuos con trastornos
mentales o conductuales puede dar consentimiento informado; esta Pauta se
refiere slo a quienes son incapaces o, debido a que su condicin se deteriora,
se vuelven temporalmente incapaces. Nunca debieran ser sujetos de
investigacin cuando sta podra realizarse igualmente con personas en
completa posesin de sus facultades mentales; sin embargo, son claramente
los nicos sujetos adecuados para gran parte de la investigacin sobre los
orgenes y el tratamiento de ciertos trastornos mentales o conductuales
severos.
Consentimiento del individuo. El investigador debe obtener la aprobacin de un
comit de evaluacin tica para incluir en la investigacin a personas que en
razn de trastorno mental o conductual no sean capaces de consentir
informadamente. La cooperacin voluntaria de tales personas debiera
buscarse en la medida que su estado mental lo permita, y cualquier objecin
suya a participar en un estudio que carezca de componentes diseados para
su beneficio directo debiera respetarse siempre. La objecin de tales individuos
a una intervencin en estudio que tenga posibilidad de beneficio teraputico
debiera respetarse, a menos que no exista alternativa mdica razonable y la
legislacin local permita invalidar la objecin. Debiera obtenerse el acuerdo de
un miembro de la familia inmediata, o de otra persona con una relacin
Pauta 16
Las mujeres como sujetos de investigacin
Los investigadores, patrocinadores o comits de evaluacin tica no
debieran excluir de la investigacin biomdica a mujeres en edad
reproductiva. La posibilidad de embarazarse durante el estudio no
debiera, por s misma, ser utilizada como razn para excluir o limitar su
participacin. Sin embargo, la discusin en profundidad sobre los riesgos
para la mujer embarazada y el feto es prerrequisito para que una mujer
pueda tomar una decisin racional sobre su participacin en un estudio
clnico. En esta discusin, si la participacin en la investigacin pudiera
ser riesgosa para un feto o una mujer si quedara sta embarazada, los
investigadores/patrocinadores debieran garantizar a la potencial sujeto
una prueba de embarazo y acceso a mtodos anticonceptivos efectivos
antes de iniciar la investigacin. Si por razones legales o religiosas tal
acceso no es posible, los investigadores no debieran reclutar para tales
investigaciones potencialmente riesgosas a mujeres que pudiesen
embarazarse.
Comentario sobre la Pauta 16
En la mayora de las sociedades las mujeres han sido discriminadas
negativamente respecto de su participacin en investigaciones. Por lo general,
las mujeres biolgicamente aptas para embarazarse han sido excluidas de
ensayos clnicos formales con frmacos, vacunas y dispositivos mdicos
debido a la preocupacin de causar al feto riesgos indeterminados. En
consecuencia, se conoce relativamente poco acerca de la seguridad y eficacia
de la mayora de los frmacos, vacunas o dispositivos para tales mujeres, y
esta carencia de conocimiento puede ser peligrosa.
La poltica generalizada de excluir de ensayos clnicos a mujeres
biolgicamente capaces de embarazarse es injusta, ya que las priva como
grupo de los beneficios del nuevo conocimiento derivado de los ensayos.
Adems, es un agravio a su derecho de autodeterminacin. No obstante,
aunque debiera darse a las mujeres en edad reproductiva la oportunidad de
participar en investigaciones, se las debiera ayudar a entender que ellas
podran incluir riesgos para el feto si se embarazasen durante su realizacin.
Aunque esta presuncin general favorece la inclusin de mujeres en
investigacin, debe reconocerse que en algunas partes del mundo las mujeres
son vulnerables a sufrir negligencia o dao al participar en investigaciones
debido a su condicin social de sometimiento a la autoridad, incapacidad de
preguntar y tendencia a tolerar dolor y sufrimiento. Cuando las mujeres en tales
situaciones son potenciales sujetos de investigacin, los investigadores deben
tener especial cuidado en el proceso de consentimiento informado para
asegurar que tienen el tiempo adecuado y un ambiente apropiado para tomar
decisiones basadas en informacin claramente comunicada.
Pauta 17
Mujeres embarazadas como sujetos de investigacin
Debiera entenderse que las mujeres embarazadas pueden participar en
investigacin biomdica. Los investigadores y comits de evaluacin
tica debieran garantizar que las potenciales sujetos embarazadas sern
informadas adecuadamente de los riesgos y beneficios para ellas, sus
embarazos, el feto, sus descendientes y su fecundidad.
La investigacin en esta poblacin debiera realizarse slo si es relevante
para las necesidades particulares de salud de una mujer embarazada o de
su feto, o para las necesidades de salud de las mujeres embarazadas en
general y, cuando corresponda, si est respaldada por pruebas
confiables de experimentos en animales, particularmente sobre riesgos
de teratogenia y mutagenia.
Comentario sobre la Pauta 17
La justificacin para incluir a mujeres embarazadas en una investigacin es
complicada ya que puede presentar riesgos y beneficios potenciales para dos
seres la mujer y el feto-, as como para la persona que el feto est destinado
a ser. Aunque la decisin acerca de la aceptabilidad del riesgo debiera ser
tomada por la madre como parte del proceso de consentimiento informado, es
deseable obtener tambin la opinin del padre en una investigacin dirigida a
la salud del feto, cuando sea posible. Aun cuando la evidencia sobre los
riesgos sea desconocida o ambigua, la decisin acerca de la aceptabilidad del
riesgo para el feto debiera ser tomada por la mujer como parte del proceso de
consentimiento informado.
Especialmente en comunidades o sociedades en las cuales las creencias
culturales dan ms importancia al feto que a la vida de la mujer o su salud, las
mujeres pueden sentirse obligadas a participar o no en investigaciones.
Debiera establecerse precauciones especiales para prevenir que existan
incentivos indebidos para que mujeres embarazadas participen en
investigaciones cuyas intervenciones prometan producir beneficio directo para
el feto. Cuando la anormalidad fetal no sea reconocida como indicacin para
abortar, no debiera incluirse a mujeres embarazadas en la investigacin si hay
preocupacin fundada de que podran ocurrir anormalidades fetales como
consecuencia de su participacin.
En los protocolos de investigacin con mujeres embarazadas los
investigadores debieran incluir un plan para supervisar el desenlace del
embarazo, en relacin tanto con la salud de la mujer, como con la del nio a
corto y largo plazo.
Pauta 18
Proteccin de la confidencialidad
El investigador debe establecer protecciones seguras de la
confidencialidad de los datos de investigacin de los sujetos. Se debe
informar a los sujetos de las limitaciones, legales o de otra ndole, en la
capacidad del investigador para proteger la confidencialidad de los datos
y las posibles consecuencias de su quebrantamiento.
Comentario sobre la Pauta 18
Confidencialidad entre investigador y sujeto. La investigacin relacionada con
individuos y grupos puede implicar la recopilacin y registro de datos que, si se
revelasen a terceros, podran causar dao o afliccin. Los investigadores
deben tomar medidas para proteger la confidencialidad de dichos datos, por
ejemplo, omitiendo informacin que pudiese revelar la identidad de individuos,
limitando el acceso a los datos, hacindolos annimos, o por otros medios.
Durante el proceso de obtencin de consentimiento informado, el investigador
debiera comunicar al potencial sujeto las precauciones que se tomarn para
proteger su confidencialidad.
Se debiera informar a los potenciales sujetos sobre los lmites de la capacidad
del investigador para garantizar estricta confidencialidad y las posibles
consecuencias sociales adversas de su quebrantamiento. Algunas
jurisdicciones exigen informar a determinados organismos, por ejemplo, de
ciertas enfermedades transmisibles, o de negligencia o abuso de nios. Las
autoridades reguladoras de frmacos tienen el derecho de inspeccionar datos
de ensayos clnicos y el personal de auditora clnica del "compliance" de un
determinado patrocinador puede requerir acceso a datos confidenciales. Estos
y otros lmites similares en la capacidad de mantener confidencialidad debieran
ser anticipados e informados a los potenciales sujetos.
La participacin en ensayos de frmacos y vacunas para VIH/SIDA puede
estar asociada a significativos riesgos de dao o discriminacin social para los
sujetos de investigacin; tales riesgos ameritan igual consideracin que las
consecuencias mdicas adversas de los frmacos y vacunas. Se debe hacer
esfuerzos para reducir su probabilidad y gravedad. Por ejemplo, los sujetos
que participan en ensayos de vacunas deben poder demostrar que su
seropositividad para VIH se debe a la vacunacin y no a infeccin natural. Esto
puede hacerse proporcionndoles documentos que certifiquen su participacin
en ensayos de vacunas o manteniendo un registro confidencial de los sujetos,
del cual se puede informar a agencias externas, a peticin del sujeto.
Confidencialidad entre mdico y paciente. Los pacientes tienen derecho a
esperar que sus mdicos y otros profesionales de la salud mantendrn toda la
informacin sobre ellos en estricta confidencialidad y la revelarn slo a
quienes la necesiten o tengan derecho legal a ella, como otros mdicos
Pauta 19
Derecho a tratamiento y compensacin de sujetos perjudicados
Los investigadores debieran garantizar que los sujetos de investigacin
que sufran algn perjuicio como resultado de su participacin en una
investigacin tengan derecho a tratamiento mdico gratuito por tal
perjuicio y a apoyo econmico o de otro tipo que pueda compensarlos
equitativamente por cualquier menoscabo, discapacidad o minusvala
resultante. En caso de muerte como resultado de su participacin, sus
dependientes tienen derecho a compensacin. No debe pedirse a los
sujetos renunciar al derecho a compensacin.
Comentario sobre la Pauta 19
La Pauta 19 se refiere a dos derechos distintos, pero estrechamente
relacionados. El primero es el derecho indiscutible a tratamiento mdico y
compensacin por dao accidental causado por intervenciones o
procedimientos realizados exclusivamente con propsitos de investigacin
(procedimientos no teraputicos). El segundo es el derecho de las personas
dependientes a compensacin material por muerte o discapacidad que ocurra
como resultado directo de participar en el estudio. Sin embargo, la
implementacin de un sistema de compensacin por daos o muerte
relacionados con la investigacin puede ser compleja.
Compensacin equitativa y tratamiento mdico gratuito. Se debe compensar a
los sujetos de investigacin que resulten discapacitados slo como
consecuencia de dao causado por procedimientos directamente atingentes a
los propsitos de la investigacin. En general, no se debe compensar ni
entregar tratamiento mdico gratuito a sujetos que sufran reacciones
esperadas o previsibles a la terapia, diagnstico o intervencin preventiva que
se investiga, cuando tales reacciones no son diferentes de las asociadas a
intervenciones comprobadas en prcticas mdicas rutinarias. En los primeros
estadios de ensayos de frmacos (Fase I y Fase II temprana), generalmente no
es razonable suponer que un medicamento en investigacin implique la
posibilidad de beneficio directo para el sujeto individual; por lo tanto,
usualmente se debe compensar a los individuos que resulten perjudicados por
participar como sujetos en tales estudios.
Pauta 20
Fortalecimiento de la capacidad de evaluacin tica y cientfica y
de la investigacin biomdica
Muchos pases carecen de capacidad para evaluar o garantizar la calidad
cientfica o la aceptabilidad tica de la investigacin biomdica propuesta
o realizada en sus jurisdicciones. En la investigacin colaborativa
patrocinada desde el exterior, los patrocinadores e investigadores tienen
la obligacin tica de garantizar que los proyectos de investigacin
biomdica de los cuales son responsables en tales pases contribuyan
efectivamente a la capacidad nacional o local para disear y realizar
investigacin biomdica, efectuar evaluacin tica y cientfica y
supervisar la investigacin.
El desarrollo de capacidades puede incluir, pero no limitarse a, las
siguientes actividades:
establecimiento y fortalecimiento de procesos y comits de evaluacin
tica independientes y competentes
fortalecimiento de la capacidad de investigar
desarrollo de tecnologas apropiadas para la investigacin en atencin
de salud y biomdica
entrenamiento de personal de investigacin y atencin de salud
educacin de la comunidad de la que se reclutan los sujetos de
investigacin.
Comentario sobre la Pauta 20
Los patrocinadores e investigadores externos tienen la obligacin tica de
contribuir a la capacidad sustentable del pas anfitrin para conducir
investigacin biomdica y evaluarla tica y cientficamente de forma
independiente. Antes de realizar la investigacin en un pas anfitrin con poca
o ninguna capacidad para realizar tales acciones, los patrocinadores e
investigadores externos debieran incluir en el protocolo de investigacin un
plan que especifique la contribucin que harn. La magnitud de desarrollo de
capacidades razonablemente esperable debiera ser proporcional a la magnitud
del proyecto de investigacin. Por ejemplo, un estudio epidemiolgico breve
que implique slo la revisin de registros mdicos significara relativamente
poco o ningn desarrollo, mientras que se espera que un patrocinador externo
contribuya considerablemente en el caso de un estudio de campo de vacunas
a gran escala que dure dos o tres aos.
Pauta 21
Obligacin tica de los patrocinadores externos de proporcionar
servicios para la atencin de salud
Los patrocinadores externos tienen la obligacin de garantizar la
disponibilidad de: servicios para la atencin de salud esenciales para la
segura conduccin de la investigacin; tratamiento para los sujetos que
sufran dao como consecuencia de las intervenciones en estudio; y
servicios que sean parte necesaria del compromiso del patrocinador de
realizar una intervencin beneficiosa o poner razonablemente a
disposicin de la poblacin o comunidad participante del proyecto el
producto beneficioso desarrollado como resultado de la investigacin.
Comentario sobre la Pauta 21
Las obligaciones de los patrocinadores externos de proporcionar servicios de
atencin de salud varan segn las circunstancias de los estudios particulares y
las necesidades de los pases anfitriones. Las obligaciones de los
patrocinadores en estudios particulares debieran clarificarse antes de que
comience la investigacin. El protocolo de investigacin debiera especificar qu
servicios de atencin de salud estarn disponibles para los sujetos mismos,
para la comunidad de la cual proceden los sujetos, o para el pas anfitrin,
durante la investigacin y despus de sta, y por cunto tiempo. El
patrocinador, las autoridades del pas anfitrin, otras personas interesadas y,
cuando corresponda, la comunidad de la cual proceden los sujetos, debieran
acordar los detalles de estas disposiciones. stas debieran especificarse en el
proceso de consentimiento y en el documento respectivo.
Aunque los patrocinadores, en general, no estn obligados a proporcionar
servicios de atencin de salud ms all de los necesarios para realizar la
investigacin, hacerlo es moralmente digno de elogio. Tales servicios incluyen,
APNDICE 2
DECLARACIN DE HELSINKI
ASOCIACIN MDICA MUNDIAL
Principios ticos
para las investigaciones mdicas en seres humanos
Adoptada por la 18 Asamblea Mdica Mundial Helsinki, Finlandia, junio 1964 y
enmendada por la 29 Asamblea Mdica Mundial Tokio, Japn, octubre 1975
35 Asamblea Mdica Mundial Venecia, Italia, octubre 1983 41 Asamblea
Mdica Mundial Hong Kong, septiembre 1989 48 Asamblea General
Somerset-West, Sudfrica, octubre 1996 y la 52 Asamblea General
Edimburgo, Escocia, octubre 2000
A. INTRODUCCIN
1. La Asociacin Mdica Mundial ha promulgado la Declaracin de Helsinki
como una propuesta de principios ticos que sirvan para orientar a los mdicos
y a otras personas que realizan investigacin mdica en seres humanos. La
investigacin mdica en seres humanos incluye la investigacin del material
humano o de informacin identificables.
2. El deber del mdico es promover y velar por la salud de las personas. Los
conocimientos y la conciencia del mdico han de subordinarse al cumplimiento
de ese deber.
3. La Declaracin de Ginebra de la Asociacin Mdica Mundial vincula al
mdico con la frmula "velar solcitamente y ante todo por la salud de mi
paciente", y el Cdigo Internacional de tica Mdica afirma que: "El mdico
debe actuar solamente en el inters del paciente al proporcionar atencin
mdica que pueda tener el efecto de debilitar la condicin mental y fsica del
paciente".
4. El progreso de la medicina se basa en la investigacin, la cual, en ltimo
trmino, tiene que recurrir muchas veces a la experimentacin en seres
humanos.
5. En investigacin mdica en seres humanos, la preocupacin por el bienestar
de los seres humanos debe tener siempre primaca sobre los intereses de la
ciencia y de la sociedad.
6. El propsito principal de la investigacin mdica en seres humanos es
mejorar los procedimientos preventivos, diagnsticos y teraputicos, y tambin
comprender la etiologa y patogenia de las enfermedades. Incluso, los mejores
mtodos preventivos, diagnsticos y teraputicos disponibles deben ponerse a
prueba continuamente a travs de la investigacin para que sean eficaces,
efectivos, accesibles y de calidad.
APNDICE 3
FASES DE ENSAYOS CLNICOS DE VACUNAS Y MEDICAMENTOS
Desarrollo de vacunas
La Fase I se refiere a la primera introduccin de una vacuna en ensayo en una
poblacin humana para determinar inicialmente su seguridad y sus efectos
biolgicos, incluida su inmunogenicidad. Esta fase puede incluir estudios de
dosis y vas de administracin y, generalmente, involucra a menos de 100
voluntarios.
La Fase II se refiere a los ensayos iniciales para determinar la efectividad de la
vacuna en un nmero limitado de voluntarios (generalmente entre 200 y 500);
esta fase se centra en la inmunogenicidad.
Los ensayos de la Fase III tienen como objetivo evaluar de forma ms
completa la seguridad y la efectividad en la prevencin de enfermedades,
involucrando un nmero mayor de voluntarios en un estudio multicntrico
adecuadamente controlado.
Desarrollo de medicamentos
La Fase I consiste en la introduccin de un medicamento en seres humanos
por primera vez. Se utilizan sujetos voluntarios normales para evaluar en qu
niveles de uso del frmaco se observa toxicidad. Se prosigue con los estudios
de dosis-respuesta en los pacientes para determinar la seguridad del
medicamento y, en algunos casos, indicios iniciales de su efectividad.
La Fase II consiste en ensayos clnicos controlados, diseados para demostrar
la efectividad y la seguridad relativa. Generalmente se efecta en un nmero
limitado de pacientes estrechamente supervisados.
Los ensayos de la Fase III se realizan despus de establecer una probabilidad
razonable de la efectividad del medicamento y tiene como objetivo obtener
informacin adicional de su efectividad para indicaciones especficas y una
definicin ms precisa de los efectos adversos asociados al medicamento.
Esta fase incluye estudios controlados y no controlados.
En la Fase IV los ensayos se realizan despus de que el organismo nacional
de registro de frmacos ha aprobado un medicamento para su distribucin o
comercializacin. Estos ensayos pueden incluir investigacin destinada a
explorar un efecto farmacolgico especfico, establecer la frecuencia de las
reacciones adversas o determinar los efectos de la administracin a largo plazo
de un medicamento. Los ensayos de Fase IV pueden tambin disearse para
evaluar un medicamento en una poblacin no estudiada adecuadamente en la
fase de pre-comercializacin (como nios o adultos mayores) o para establecer
una nueva indicacin clnica del frmaco. Tal investigacin se diferencia de los
estudios de marketing, de promocin de ventas y de control post marketing de
reacciones adversas al medicamento, en que estos estudios, generalmente, no
necesitan ser revisados por un comit de evaluacin tica (Ver Pauta 2)
APNDICE 4
Miembros del Comit DIRECTIVO
Abdussalam, Mohamed
Former Chairman, WHO Advisory Committee
for Health Research for the Eastern Mediterranean
Geneva, Switzerland
Bankowski, Zbigniew
Secretary-General
Council for International Organizations of Medical Sciences
Geneva, Switzerland
Benatar, Solomon
Department of Medicine
University of Cape Town,
Observatory, South Africa
Biros, Nicole
Research Policy and Cooperation
World Health Organization
Geneva, Switzerland
Bryant, John H.
President, Council for International Organizations
of Medical Sciences
Moscow, Vermont, USA
Dolin, Paul
HIV/AIDS/Sexually Transmitted Infections
World Health Organization
Geneva, Switzerland
Engers, Howard D.
Special Programme for Research and Training
in Tropical Diseases
World Health Organization
Esparza, Jos
Joint United Nations Programme on HIV/AIDS
Geneva, Switzerland
Fagot-Largeault, Anne
Comit consultatif national dEthique
Paris, France
Fluss, Sev S.
Council for International Organizations of Medical Sciences
Geneva, Switzerland
Gallagher, James
Council for International Organizations of Medical Sciences
Geneva, Switzerland
Gorovitz, Samuel
Syracuse University,
Syracuse, New York, USA
Human, Delon
Secretary-General
World Medical Association
Ferney-Voltaire, France
Idnpn-Heikkil, Juhana E.
Health Technology and Pharmaceuticals
World Health Organization
Geneva, Switzerland
Khan, Kausar S.
Department of Community Health Sciences
Aga Khan University
Karachi, Pakistan
Levine, Robert J. (Chair)
School of Medicine
Yale University
New Haven, Connecticut, USA
Lolas Stepke, Fernando
Regional Program on Bioethics
Pan American Health Organization
World Health Organization
Santiago, Chile
Luna, Florencia
University of Buenos Aires
Buenos Aires, Argentina
Natth, Bhamarapravati
Center for Vaccine Development
Mahidol University
Bangkok, Thailand
Osmanov, Saladin
Joint United Nations Programme on HIV/AIDS
Geneva, Switzerland
Pattou, Claire
Joint United Nations Programme on HIV/AIDS
Geneva, Swizerland
Van Praag, Eric
HIV/AIDS/Sexually Transmitted Infections
World Health Organization
Geneva, Switzerland
Reiter-Theil, Stella
Centre for Ethics and Law in Medicine
University of Freiburg
Freiburg, Germany
Weijer, Charles
Department of Bioethics
Dalhousie University,
APNDICE 5
CONSULTA DE REVISIN Y ACTUALIZACIN DE LAS PAUTAS TICAS
INTERNACIONALES PARA LA INVESTIGACIN BIOMDICA EN SERES
HUMANOS, MARZO 2000
PARTICIPANTES
Abdussalam, Mohamed
Former Chairman
WHO Advisory Committee for Health Research
for the Eastern Mediterranean,
Geneva, Switzerland
Andreopoulos, George
John Jay College of Criminal Justice,
Department of Government,
The City University of New York,
New York, USA
AN-NAIM, Abdullahi
Emory University School of Law,
Atlanta, Georgia, USA
Ashcroft, Richard
Centre for Ethics in Medicine,
University of Bristol,
Bristol, England
Bankowski, Zbigniew
Secretary-General Emeritus,
Council for International Organizations of Medical Sciences,
Geneva, Switzerland
Benatar, Solomon
Department of Medicine,
Medical School,
University of Cape Town,
South Africa
Biros, Nicole
Research Policy and Cooperation,
World Health Organization,
Geneva, Switzerland
Boulyjenkov, Victor
Human Genetics,
World Health Organization,
Geneva, Switzerland
Brunet, Philippe
DG Enterprise,
European Commission,
Brussels, Belgium
Bryant, John H.
President
Council for International Organizations of Medical Sciences,
Moscow, Vermont, USA
Capron, Alex M.
Pacific Center for Health Policy and Ethics,
University of Southern California,
Los Angeles, California, USA
De Castro, Leonardo
Department of Philosophy,
University of the Philippines,
Quezon City,
The Philippines
Clayton, Ellen W.
Director,
Genetics and Health Policy Center, Vanderbilt University,
Nashville, Tennessee, USA
Crawley, Francis
European Forum for Good Clinical Practice,
Brussels, Belgium
Effa, Pierre
President,
Socit camerounaise de Biothique,
Douala, Cameroon
Ellis, Gary
Office for Protection from Research Risks,
Rockville, Maryland, USA
Engers, Howard D.
Special Programme for Research
and Training in Tropical Diseases,
World Health Organization,
Geneva, Switzerland
Fagot-Largeault, Anne
Universit de Paris I, Panthon-Sorbonne,
Institut dHistoire et Philosophie des Sciences et des Techniques,
Paris, France
Fleet, Julian
Joint United Nations Programme on HIV/AIDS
Geneva, Switzerland
Fluss, Sev S.
Council for International Organizations of Medical Sciences,
Geneva, Switzerland
De Francisco, Andres
Global Forum for Health Research,
Geneva, Switzerland
Gallagher, James
Council for International Organizations of Medical Sciences,
Geneva, Switzerland
Gorovitz, Samuel
Syracuse University,
Syracuse,
New York, USA
Himmich, Hakima
Faculty of Medicine and Pharmacy,
Casablanca, Morocco
Human, Delon
Secretary-General, World Medical Association
Ferney-Voltaire, France
Idnpn-Heikkil, Juhana E.
Institute of Biomedicine,
Department of Pharmacology and Toxicology,
University of Helsinki,
Helsinki, Finland
Karbwang, Juntra
Communicable Disease Research and Development,
World Health Organization,
Geneva, Switzerland
Khan, Kausar S.
Community Health Sciences,
Aga Khan University,
Karachi, Pakistan
Kshirsagar, Nilima
Dean,
Medical College and BYL Nair Hospital,
Mumbai, India
Kubar, Olga I.
St. Petersburg Pasteur Institute,
St. Petersburg, Russia
Lepay, David A.
Division of Scientific Investigations,
Office of Medical Policy
Center for Drug Evaluation and Research,
US Food and Drug Administration,
Rockville, Maryland, USA
Levine, Robert J.
Yale University School of Medicine,
New Haven, Connecticut, USA
Lie, Reidar
Department of Philosophy,
University of Bergen,
Bergen, Norway
Lolas Stepke, Fernando
Pan American Health Organization/World Health Organization,
Saracci, Rodolfo
International Agency for Research on Cancer/WHO,
Lyon, France
Sprumont, Dominique
Institut de Droit de la Sant,
Neuchtel, Switzerland
Venulet, Jan
Council for International Organizations of Medical Sciences,
Geneva, Switzerland
Weijer, Charles
Office of Bioethics Education and Research,
Dalhousie University, Halifax,
Nova Scotia, Canada
Wendler, David
Department of Clinical Bioethics
National Institutes of Health
Bethesda, Maryland, USA
Wikler, Daniel
Global Programme on Evidence for Health Policy,
World Health Organization,
Geneva, Switzerland
APNDICE 6
COMENTARISTAS DE LOS BORRADORES DE LAS PAUTAS