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Hipermetabolsmo Posquemadura

El abordaje lgico para comprender los trastornos metablicos complejos


producidos por una quemadura, es el de vincularlos a un tratamiento nutricional.
Dado por sentado, que los objetivos de la nutricin estn estrechamente ligados a
los cambios metablicos, estos intricados hechos se simplifican, toda vez que se
traten juntos. La mejor forma de comprender los cambios, extremadamente
complejos, es el desgloce en conceptos fundamentales de los problemas
metablicos y del apoyo nutricional y sobre estas bases, iniciar el tratamiento a la
respuesta hipermatablica del trauma trmico.
Existen dos anormalidades metablicas producidas por cualquier quemadura:

Primero: Un marcado y persistente aumento de las demandas energticas


por parte del paciente quemado, iniciadas por la herida quemadura y por la
respuesta corporal a los traumas en general. Esta demanda energtica
tenaz, es comparable a trotar continuamente en una correa de ejercicios,
por espacio de semanas o meses (Sndrome de Forrest Gump; en referencia
a la pelcula del mismo nombre, no es un sndrome mdico, pero si una
excelente analoga al consumo energtico de estos pacientes). La velocidad
del trote aumenta segn la extensin de las quemaduras y de otros factores
estresantes, tales como: infeccin, sepsis, dolor, trastornos emocionales y
retardo en el cierre de la herida. El objetivo nutricional est dirigido
a calcular y definir el tipo de necesidades energticas en cada etapa de la
evolucin del paciente y administrar, en cantidades y mezclas apropiadas,
los nutrientes a fin de satisfacer tales requerimientos calricos.

Segundo: Un catabolismo corporal destructivo, cuya suma vectorial es una


rpida y persistente degradacin de protenas corporales. Como las
protenas son partes fundamentales de la maquinaria metablica y de las
estructuras corporales, con mayor prominencia las protenas musculares; las
prdidas de protenas deterioran al organismo en estas dos vertientes en
muy corto tiempo. El objetivo nutricional es aportar el ingreso de protenas y
nutrientes para lograr equilibrar este aumento de demanda y favorecer
sntesis tisular.

La respuesta hipermetablica al trauma trmico es mayor que la de cualquier otro


tipo de trauma o infeccin. Una quemadura mayor, produce una disrupcin
compleja de la homeostasis hormonal, que induce a un aumento de la tasa
metablica en reposo y consumo de oxigeno con aumento tambin, de prdida de
nitrgeno, lipolisis, flujo de glucosa y prdida de masa corporal. La tasa metablica
normal de 35 a 40 Kcal x m x hora en un adulto, se eleva a un 50% en
quemaduras de 25% de SCQ y se duplica hasta 110% en quemaduras mayores de
40% de SCQ.
La temperatura central se eleva en 1C a 2C debido a reprogramacin del centro
termosttico hipotalmico (temperaturas hasta 38.5C se consideran no infecciosas
en pacientes quemados hipermetablicos). Este estrs postquemadura, se asocia a
la degradacin severa de grasas y msculo esqueltico, retardo del crecimiento en
nios, compromiso inmunolgico, cardiomegalia, lipodistrofa heptica, pobre
cicatrizacin y prolonga la convalecencia.
Cambios metablicos posquemadura. Estos cambios no regresan a valores normales hasta tanto
no cierre la herida quemadura y se revierta el proceso catablico.

La mayora del dficit calrico es aportado por


oxidacin de los depsitos grasos, los cuales
conforman alrededor del 25% del peso corporal.
Usualmente,
el
cociente
respiratorio
posquemadura es de 0.70 a 0.76, la energa para
mantener este cociente proviene de los
carbohidratos ya que las grasas slo pueden
quemarse para aportar energa en las reacciones
de gluconeognesis posquemadura. Los depsitos
de carbohidratos (glucgeno) son exiguos, menos
del 7% del peso corporal en adultos y 1% del
peso corporal en nios
<
----Aumento
del
consumo
energtico
postrauma, incluyendo quemaduras severas
o
infeccin, en contraste al metabolismo basal o
deplecin nutricional manifestada por ayunas
prolongadas*.
----------------------------------------------------* Ewyn. D. H. Nutritional requirements of surgical
patients Crit. Care Med 8: 9-20., 1980
-----------------------------------------------------

Los mediadores primarios de la respuesta hipermetablica posquemadura incluyen


catecolaminas, glucgeno y corticoesteroides. Las Interleukinas 14, factor tumoral

necrotizante, prostaglandinas y leucotrienos, tambin estn implicados. La


deficiencia insulnica posquemadura y el aumento de la resistencia a la insulina,
resultan en una curva diabtica de tolerancia a la glucosa. Los niveles sricos de
hormona de crecimiento y de la IGF-1 (factor insulinoideo de crecimiento, insulinelike growth factor-1) estn marcadamente reducidos en pacientes con quemaduras
graves.
El recurso principal para proveer intermediarios de carbohidratos se logra a travs
del catabolismo proteico por conversin de protenas en molculas de 3- carbonos,
especialmente a partir de la alanina y glutamina. La gluconeognesis heptica y la
ureagnesis estn elevadas. Las prdidas de nitrgeno urinario son de 25-30
gramos x m2 SCQ por da. La desnaturalizacin elevada y sostenida de protenas
viscerales y musculares, gradualmente agotan los depsitos de protenas. El
aumento de los metabolitos grasos llevan a infiltracin grasa del hgado.
Gluconeognesis a partir de intermediarios de molculas de 3 carbonos

Respuesta Hipermetablica
La respuesta hipermetablica posquemadura puede incrementarse ulteriormente
por inflamacin prolongada de la herida, dolor, ansiedad, ambiente fro y sepsis. Los
niveles hormonales no regresan a la normalidad hasta que no cierre la herida. La
percepcin de dolor y sufrimiento psicolgico aumentarn dramticamente los
niveles de catecolaminas y el ritmo metablico. La evaporacin es un proceso de
enfriamiento cutneo y reduce calor a razn de 0.576 Kcal x ml. En un paciente
quemado con prdida de liquido por evaporacin de 350 ml. Por hora, las prdidas
calricas por este fenmeno son de alrededor de 3,000 a 3,500 Kcal. por da. Si
ste gasto calrico no se reduce por la colocacin del paciente en una habitacin
caliente, (entre 30C a 33C con 40% de humedad controlada), entonces el
organismo utilizar caloras adicionales para mantener temperatura corporal entre
38C a 38.5C.
Principios del Manejo de la Repuesta Hipermetablica - Los principios esenciales de
un manejo exitoso de la respuesta hipermetablica son:
1. Proveer soporte nutricional suficiente.
2. Controlar temperatura medioambiental.

3. Prevenir la sepsis.
4. Lograr cierre temprano de la herida.

Soporte Nutricional
La extensin de la quemadura altera de forma proporcional el consumo de oxgeno,
prdida de nitrgeno urinario, lipolisis y prdida de peso. En pacientes con 40% de
SCQ, la prdida de peso no graso es de 25% de su peso a la admisin en las
primeras 3 semanas, en ausencia de apoyo nutricional suficiente. La desnutricin es
una condicin premrbida en ste escenario. El fenmeno de cicatrizacin,
inmunocompetencia y el transporte activo de la membrana celular estn
significativamente reducidos. Los requerimientos calricos en pacientes quemados
se han calculado basados en anlisis de progresin lineal versus prdida de peso.
La frmula nutricional de Curreri, es la ms popular en la actualidad para estimar
las necesidades calricas del paciente quemado. Esta frmula prev la
administracin de 25 Kcal x kg x da + 40 Kcal x % SCQ x da en los adultos. Para
nios, las frmulas basadas en superficie corporal por m (SCT m) en vez de
basadas en peso, son ms apropiadas. En los nios se utiliza la frmula de
Galveston; 1,800 Kcal x m SCT de mantenimiento + 1,500 Kcal x m de SCQ por
da.

NOTA: Puedes utilizar la calculadora de Area de Superficie Corporal en el


Captulo Cinco para estimar las necesidades calricas en nios quemados.

La composicin del suplemento nutricional es tambin importante, la reposicin de


caloras debe disearse de tal forma que estas vengan mayoritariamente de
carbohidratos y grasas y no exclusivamente de protenas. Por lo menos el 50% de
las caloras calculadas deben suplirse como glucosa y el 50% restante como lpidos.
Los requerimientos de protenas son de 100-150 g x da o ms (1-2 g x Kg. x da).
En general, el aporte proteico debe lograr una tasa de 100:1, con respecto al
nitrgeno (razn calora: nitrgeno), lo cual resulta en una mejor funcin inmune
que la tasa 150 :1, como ha sido demostrado en investigaciones recientes. Para
balancear la dieta diaria, es necesaria la adicin de vitamina C, vitamina A,
vitamina E, Zinc, Hierro, Folatos y minerales trazas esenciales.

En el paciente quemado, la administracin de


nutrientes se logra mejor por alimentacin enteral.
Se recomienda iniciar la nutricin precozmente: a las
6 horas posquemadura, ya sea por sonda nutricional
nasoduodenal o nasogstrica. A pesar de la
hipomotilidad gstrica, el leo intestinal
postquemadura es raro.
La nutricin enteral precoz protege la mucosa
intestinal, mantiene el aporte calrico en el periodo de
reanimacin, reduce el grado de respuesta
hipermetablica al estrs y evita el fenmeno de
translocacin bacteriana

Inicio de la nutricin 6 horas luego del trauma


[nutricin enteral precoz]. Se incrementa la ingesta
enteral gradualmente hasta que a las 48 horas la
mayor cantidad de lquidos de ingreso sean por esta
va. Recordar que la nutricin enteral impide atrofia
de las vellosidades intestinales.

Existen muchas soluciones nutricionales


comerciales, las frmulas hipertnicas usualmente
causan diarrea. Para nios se prefiere leche entera
(0.66 Kcal x ml) o solucin igual a base de soya
para alimentacin enteral. La leche es
nutricionalmente balanceada fcil de obtener y
bien tolerada. El contenido de sodio en leche
homogeneizada es de 25mEq x litro as que se
hace necesario adicionar 25mEq extras de Na++ a
cada litro para aportar las necesidades diarias de
este elemento.
...
Sonda Nasoduodenal de nutricin
en 4ta porcin del duodeno

El volumen gstrico residual se aspira cada hora, se mide y luego se retorna al


estomago. Residuos de ms de 200 ml. En una hora obligan a reducir el ritmo de
infusin de frmulas enterales.
El ritmo de infusin se incrementa en forma gradual a la vez que se reduce
concomitantemente el aporte de infusiones i.v. para mantener balance de
ingresos/egresos a una cadencia constante. A las 48 horas, de iniciar la infusin
enteral, todos los requerimientos lquidos del paciente se administran por esta va,
y solo se usa la va endovenosa til, para mantener va permeable con fines de
medicacin endovenosa
La complicacin ms frecuente de la alimentacin enteral es la diarrea. La diarrea
puede deberse, en parte, al contenido elevado de grasas en el preparado de
nutricin enteral. La diarrea se reduce agregando agentes fibrosos a la frmula. La
diarrea usualmente se agrava con el uso de anticidos, antagonistas H2 y
antibiticos.
La alimentacin continua por bolos pequeos en el estomago puede bastar para
elevar el pH gstrico y reducir el riesgo de lcera de estrs. El volumen residual
gstrico debe monitorizarse cuidadosamente para reducir el riesgo de
broncoaspiracin. La constipacin puede ser un problema si se desarrolla durante la
alimentacin enteral de alto volumen, as que un rgimen apropiado de vigilancia
de la motilidad intestinal debe ser rutinariamente monitorizado.
La nutricin parenteral debe ser evitada en los pacientes quemados. A pesar de
que, por esta va puede administrarse ms caloras, la nutricin parenteral en estos
pacientes resulta en mayor compromiso inmunolgico y riesgo frecuente de
insuficiencia heptica por hiperlpidemias, en un paciente por dems, con estrs
cardiovascular e hipermetablico mximos. Est comprobado que con la nutricin
parenteral en pacientes quemados, aumenta el riesgo de mortalidad.
La nutricin enteral es la va de eleccin para nutrir el quemado incluso durante el
periodo transoperatorio, si la sonda est en duodeno. La nutricin mixta (enteralparenteral) debe considerarse en presencia de leo intestinal franco, pacientes con
desnutricin previa a la quemadura o si se presenta prdida progresiva de masa
corporal a pesar de la administracin calrica adecuada por va enteral.

Si se requiere de hiperalimentacin parenteral (TPN), entonces, deben redoblarse


las tcnicas aspticas y cambiar el catter central y su localizacin cada 3 das en
vez de 5 das. El paciente debe retornar a la nutricin enteral tan pronto como sea
posible, sino, su pronstico empeorar en proporcin con los das en TPN. Debe
suplementarse insulina diaria en orden de 1UI x Kg x da. El potasio srico, glucosa
srica y urinaria y la funcin heptica debe monitorizarse diariamente .

Apoyo al Paciente
La hipoproteinemia debido a la desnutricin y
prdida sostenida de protenas sricas a travs del
exudado de la herida, persiste hasta que se logre el
cierre, especialmente en quemaduras masivas, hasta
que desaparezcan los fenmenos spticos y de
disfuncin
heptica
posquemadura.
La
hipoproteinemia tiene efectos adversos sobre la
absorcin intestinal.
Las protenas intravasculares pueden reponerse con
albmina o plasma fresco, estas, solamente mejorar
por breve tiempo la presin onctica. Las protenas
no derivadas de nutrientes no producen protenas de
origen heptico.

Saborizacin de los alimentos es una buena medida


nutricional. Dar al paciente la sensacin de normalidad
contribuye a su recuperacin y reintegracin final

Debido a las enfermedades virales serotransmitidas se prefiere albmina procesada


a plasma fresco, al menos que no exista coagulopata significativa. En pacientes no
spticos, la administracin de 100 g. de albmina al 5% x m2 de SCT x semana, en
dosis esparcidas sern suficientes para mantener concentraciones de 2.5 a 3.5 mg
x litro y una presin onctica srica por encima de 15 mmHg (presin de llenado
capilar).
La anemia concomitante se observa en 2 a 5 das post-quemadura debido a la
destruccin por el calor de aproximadamente 10% de la masa globular roja. Esta
puede ser corregida con el incremento de transfusiones en 10 a 15 ml x Kg. por da
de sangre.
Condiciones de Prdida de Sangre en los Pacientes Quemados

- Aumento de Prdida de Glbulos Rojos (GR) por:


Efecto directo del calor sobre los tejidos
Procedimientos quirrgicos
Anlisis de Laboratorio
Aumento del aclaramiento de GR por el sistema reticuloendotelial
Hemlisis Intravascular
Coagulacin Intravascular Diseminada (CID)
Hemorragia gastrointestinal
Sobredosificacin de Heparina
- Reduccin en la Produccin de Glbulos Rojos por:
Supresin de la Mdula sea por: Infeccin Toxinas posquemaduras
Medicamentos
Depresin del Metabolismo del Hierro
Respuesta Inadecuada a niveles de eritropoyetina debido a: Depresin de la Mdula
sea
Sustancias Inhibidoras de la eritropoyetina
Reduccin de la sensibilidad de la serie roja a la eritropoyetina
- Deficiencias Nutricionales
- Disfuncin Hepatorenal