PAE

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

LUISA ALEJANDRA LOPEZ CELEDON

DOCENTE:
AURA MARIA NUMA LOPEZ

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR

FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
VALLEDUPAR-CESAR
2015

INTRODUCCION

El cuidado de enfermera es un proceso que comprende juicios y actos dirigidos a

la promocin y restablecimiento del equilibrio en los sistemas humanos. El cuidado
de enfermera se lleva a cabo gracias a la relacin de colaboracin entre la
enfermera y el usuario que incluye la comunicacin interpersonal entre ellos y con
otras personas importantes para el usuario quienes forman parte del sistema de
salud.
En tiempos pasados los cuidados de enfermera se realizaban, en forma intuitiva,
no sistematizada, pero con Florence Nightingale se inici una nueva etapa
profesionalizada en la que progresivamente se han incorporado mtodos ms
refinados basados en un conjunto de conocimientos que permiten tener un juicio y
un fundamento para modificar actos de acuerdo con la situacin especfica, esta
prctica se realiza bajo el proceso de atencin de Enfermera (PAE), l que
proporciona un mtodo lgico y racional para que la enfermera organice la
informacin de tal manera que el cuidado de enfermera sea eficiente y eficaz; el
PAE se constituye en un conjunto de acciones que conducen a una meta
determinada, todas las fases de! proceso estn relacionadas entre s y afecten a!
todo y se producen en forma secuencial. La valoracin conduce al diagnstico, a
la planificacin, a las intervenciones de enfermera y la evaluacin.
Es importante sealar, que el PAE tiene un enfoque holstico, considerando tanto
los problemas fsicos como los efectos de los mismos sobre el funcionamiento de
la persona como ser individualizado. El mantenimiento de este enfoque asegura
que se cubran las necesidades nicas y ayuda a la enfermera a adaptar las
intervenciones al individuo (y familia) en vez de hacerlo a la enfermedad.
El uso del enfoque de patrones funcionales facilita realizar una valoracin integral
y sistematizada. As mismo permiten a la enfermera identificar patrones
funcionales y patrones disfuncionales que constituyen los diagnsticos de
enfermera, los cuales proporcionan la base de la eleccin de intervenciones de
enfermera que permitan alcanzar los resultados deseados en el usuario.

OBJETIVOS
OBJETIVO GENERAL
Realizar la anamnesis y valoracin del estado de salud del paciente para poder
identificar las necesidades que se encuentren interferidas y establecer planes de
cuidado para el mejoramiento de las condiciones de salud del individuo.

OBJETIVOS ESPECIFICOS
Proporcionar cuidados de enfermera respetando la dignidad y la unidad de la
persona, para contribuir a la recuperacin de su estado de salud, involucrando a la
familia.
Identificar problemas reales y/o potenciales en base a patrones funcionales.
Realizar el examen fsico de forma correcta respetando la intimidad del paciente
Identificar las necesidades bsicas interferidas de Virginia Henderson y los
patrones alterados de Marjory Gordon.

Realizar los diagnsticos de enfermera basado en los signos y sntomas,

necesidades interferidas y patrones alterados.
Justificar cada actividad de enfermera a realizar.
Determinar la efectividad de los cuidados de enfermera.

ANAMNESIS
1. DATOS DE IDENTIFICACIN
NOMBRE Y APELLIDOS: BLANCA AIDE SALAZAR SANJUAN
EDAD: 61 AOS
SEXO: FEMENINO
ESTADO CIVIL: SOLTERA
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO: 31/01/1954 EL CARMEN/SANTANDER
PROCEDENCIA: EL CARMEN/SANTANDER
RESIDENCIA: VALLEDUPAR/CESAR
ESCOLARIDAD: 3 PRIMARIA
OCUPACION: AMA DE CASA
INSTITUCION DE SALUD: CLINICA VALLEDUPAR
HISTORIA CLINICA: 49722587
SERVICIO: HOSPITALIZACION SECCION C
UNIDAD: 221B
FECHA DE INGRESO: 22/05/15
DX MEDICO: HEMORRAGIA VIAS DIGESTIVAS ALTAS + VARICES
ESOFAGICAS
FECHA DE LA RECOLECCION DE LA INFORMACION: 10/06/15
FUENTE DE INFORMACION: PRIMARIA
CONFIABILIDAD: 90%
2. MOTIVO DE CONSULTA: Tengo dolor en la pierna izquierda
3. ENFERMEDAD ACTUAL: Cuadro clnico de 3 das de evolucin,
caracterizado por dolor a nivel de pierna izquierda asociado a eritema, calor
y fiebre. Niega otra sintomatologa.

ANTECEDENTES PERSONALES:
INMUNOLOGICOS: Refiere tener esquema de vacunacin incompleto para la
edad.
PATOLOGICO: HTA, diabetes mellitus.
QUIRURGICOS: Colecistectoma, ooforectoma derecha.
PSIQUIATRICOS: Niega haber pasado por procesos psiquitricos.
TRAUMATICOS: Niega procesos traumticos.
ALERGICOS: Niflamin.
TOXICOS: Niega procesos txicos.
GINECO OBSTTRICOS:
MENARQUIA: 11 aos
FUR: 1/08/04
CICLOS: Regulares
IVS: 13 aos
G: 6 P: 6 C: 0 A: 0
MENOPAUSIA: Si

ANTECEDENTES FAMILIARES

HTA (Madre)

HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

PERFIL DEL PACIENTE
ESTILO DE VIDA: Sedentario
COMPOSICION FAMILIAR: Refiere estar compuesto por ella y su nieto de 15
aos.
ESCOLARIDAD: Bsica primaria
OCUPASION: Ama de casa.
GRUPO SOCIAL: Pentecostal.
HBITOS NUTRICIONALES:

Refiere consumir generalmente protenas como carne, pollo, queso, huevo,

vegetales, granos como lentejas, alverjas; bebidas lcteas como caf con leche,
harinas como arepas, bollo y cereales como el arroz.

DESAYUNOS: Caf o Caf con leche, huevo, arepa, bollo, salchicha,

papa (1 porcin)
ALMUERZOS: arroz, sopas, lentejas, carne, pollo, ensaladas, jugos
frutales.(1 porcin)
CENA: Arepa, queso, rosquete, pltano
manifiesta consumir aproximadamente 2 litros de agua al da.

HABITOS HIGIENICOS:
Manifiesta baarse 2 veces al da, cepillar sus dientes 3 veces al da, limpiar sus
uas y lavar su cabello cada vez que sienta que lo necesite.
DESCANSO Y SUEO:
Manifiesta no dormir debido a las muchas deposiciones que hace durante la
noche.
IMAGEN DE SI MISMO: Refiere estar conforme con su apariencia fsica aunque le
gustara mejorar sus dientes, capaz de enfrentar cualquier tipo de situacin,
sociable y buena conversadora.
RELACIONES INTERPERSONALES: Refiere buenas relaciones con su entorno,
capacidad para entablar conversaciones rpidamente.
DESCRIPCION DE VIVIENDA Y MEDIO AMBIENTE: Manifiesta vivir en un
apartamento con 2 cuartos, 1 bao, sala y cocina. La casa est habitada por un
adolescente (su nieto) y ella.
DISPOSICIN DE SERVICIOS:
Buen servicio de saneamiento y recoleccin de basura tres veces por semana.
RECURSOS DEL BARRIO:

Dispone de servicio de energa elctrica, gas y agua potable.

DESCRIPCION DE UN DIA TIPICO
5:30am se levanta, se baa; a las 6:00am se dispone a barrer y hacer el caf.
Prepara el desayuno para ella y su nieto a las 7:00am, desayuna y se dispone
abrir su pequea tienda a las 8:00am, como a las 11:00am se dispone hacer el
almuerzo, almuerza a las 12:30pm, toma un bao a las 2:00pm. se dirige
nuevamente a su tienda, all pasa gran parte de la tarde hasta las 6:00pm que se
dirige a preparar la cena, a las 8:30 cierra su tienda. Se acuesta a las 9:00 o
9:30pm despus de haberse cepillado sus dientes.
REVISION POR SISTEMA
ESTADO GENERAL
Presenta dolor a la palpacin en flanco y fosa iliaca derecha. Refiere malestar
general. Niega fatiga, perdida marcada de peso y anorexia
PIEL Y ANEXOS
Presenta cambio en la coloracin de la piel en miembros inferiores, eritema en
pierna izquierda, cicatriz en flanco derecho de aproximadamente 7cm. Refiere no
tener brotes, descamaciones, urticaria, prurito, sus uas se encuentran limpias y
plidas.
CABEZA
Niega presentar cefalea, alteraciones en el permetro ceflico, alopecia, traumas,
pediculosis, seborrea y alteraciones en el cuero cabelludo.
OIDOS
Niega tinitus, secreciones, otalgias, hipoacusia; manifiesta no estar expuesta a
ambientes ruidosos
OJOS
Disminucin de la agudeza visual, uso de lentes. Niega diplopa, glaucoma,
secreciones, cataratas, pterigio y fotofobia.
NARIZ

Niega presentar obstruccin nasal, secreciones. Niega epistaxis, rinorrea, dolor

en los senos paranasales ni modificaciones en el olfato.
OROFARINGE
Niega el uso de prtesis, gingivitis, gingivorragia, ulceraciones o lesiones en los
labios, lesiones en encas, dificultad para masticar, disfagia, halitosis y
perturbaciones en el gusto. Manifiesta cepillar sus dientes 3veces al da.

CUELLO
No refiere limitacin del movimiento, rigidez, masas, adenopatas, dolor, edema y
pulsaciones anormales.
RESPIRATORIO
No refiere disnea, expectoraciones, hemoptisis, respiracin ruidosa, tos, dolor en
la espalda o pecho que se acenta con la respiracin.
CARDIOVASCULAR
Refiere Cambios en la presin arterial. Niega dolor precordial, dolor retro esternal,
cambios en la frecuencia cardiaca, cambios en el ritmo cardiaco, venas varicosas,
cianosis, disnea de esfuerzo, cansancio, calambres, taquicardia.
MAMAS
No presenta ndulos y masas. Niega la prctica del autoexamen de mamas,
secreciones y dolor.
GASTROINTESTINAL
Refiere tener un buen apetito, ingerir 3 comidas diarias ha hecho mltiples (8)
deposiciones, liquidas amarillas plidas con presencia de moco, hematemesis,
dolor en flanco y fosa iliaca derecha. Niega nauseas, vmitos, eructos, purito anal.
GENITOURINARIO

Refiere orinar de 4 a 5 veces, orina de color amarillo fuerte, dolor en flanco

derecho. Niega ardor y dolor al orinar, piuria, hematuria, urgencia urinaria,
tenesmo, nicturia, dificultad en el comienzo de la miccin, oliguria, flujo vaginal,
incontinencia.
ENDOCRINO
Niega la prdida marcada de peso, poliuria, polidipsia, hirsutismo, polifagia,
terapias hormonales y alteraciones.

MUSCULOESQUELETICO
Refiere dolor y eritema en pierna izquierda, limitacin del movimiento. Niega
masas, disminucin o perdida de la sensibilidad, rigidez, parlisis, flacidez,
alteraciones en la marcha, cambios en la fuerza, asimetra.
NEUROLOGICO
Niega prdida del conocimiento, prdida del equilibrio, sincope, convulsiones,
vomito en proyectil, alteraciones en el lenguaje, alucinaciones, prdida de la
memoria, insomnio,
temblores, fasciculaciones, trastornos neurolgicos e
irritabilidad.
HEMATOPOYETICO Y LINFATICO
Refiere haber vomitado y hecho deposiciones con presencia de sangre, palidez
mucocutanea. Niega transfusiones y adenopatas.

EXAMEN FISICO
APARIENCIA GENERAL

Paciente eutrfico, cuya edad aparente concuerda con su edad cronolgica, de

estatura mediana, lenguaje coherente, en estado de alerta y orientado en sus tres
esferas; Con postura adecuada y marcha rtmica.
SIGNOS VITALES
Presin arterial de 130/80 mmHg, pulso de 70x, respiracin 18x y temperatura de
36.5c.
MEDIDAS ANTROPOMETRICAS
Paciente con peso de 65 kg, de talla 1,65 mts, cuyo IMC equivale a 22.04 en el
rango de peso normal; con permetro ceflico de 55cm, torcico de 100cm y
abdominal de 112 cm sin riesgo cardiovascular.
peso
65 kg
65 kg
=
=
=22.04
2
2
2
estatura ( 1,65m ) 2.72m

PIEL Y ANEXOS
Con coloracin blanca, con eritema en pierna izquierda y manchas en miembros
inferiores y cicatriz en flanco derecho de aproximadamente 7cm, sin presencia de
brotes, sin descamacin, sensible.
CABEZA
Crneo normoceflico, con cuero cabelludo ntegro, sin zonas de alopecia ni
pediculosis, limpio, sin cicatrices ni traumas, con implantacin de cabello eficiente
y apfisis mastoideas no dolorosas a la palpacin, con ausencia de masas,
ndulos y dolor, sin depresiones o hundimientos y con fontanelas cerradas.
CARA
Simtrica, con forma alargada, color blanca, con pecas, sin cicatrices, ni brotes,
sin fasciculaciones, de textura suave, con temperatura de 36.5C proporcional a la
del resto del cuerpo, sensible, sin presencia de masas ni dolor.
OJOS

Cejas y pestaas pobladas, con oclusin de prpados sin alteracin y rima

palpebral adecuada; aparato lagrimal ntegro y permeable; conjuntiva palpebral
rosada, ntegra y hmeda; conjuntiva bulbar ntegra y hmeda; esclera ntegra y
blanca; cornea ntegra, iris integro de color gris azulado; globo ocular sensible a la
palpacin con ausencia de masas; pupilas isocricas y reactivas a la luz; agudeza
visual OD: 20/40 y OI: 20/50 valorado con la carta de Snellen con discriminacin
de colores adecuadas a distancia y movimientos oculares adecuados.
OIDOS
Pabelln auricular simtrico, ntegros de tamao normal, de consistencia
cartilaginosa sensible a la palpacin, con movilidad adecuada y temperatura
proporcional a la del resto del cuerpo; palpacin no dolorosa, con ausencia de
adenopatas y con agudeza auditiva adecuada respondiendo al susurro.

NARIZ
Simtrica, filea, con tabique sin alteraciones, piel ntegra, con ausencia de aleteo
nasal, fosas nasales permeables, sensible, sin presencia de masas. Mucosa nasal
ntegra, color rosada y sin presencia de secreciones; piso nasal sin alteracin y
cornetes sin alteraciones; palpacin de senos paranasales no dolorosa, y buena
agudeza olfatoria, respondiendo a la prueba de discriminacin de olores por medio
de alcohol, caf y perfume.
BOCA
Labios plidos, deshidratados, rajados, sin desviacin de la comisura labial y con
mucosa color rosa plida e ntegros; lengua ntegra con movilidad y fuerza
adecuada; piezas dentarias incompletas; paladar duro y blando ntegro, sin
presencia de frenillo y con reflejo nauseoso adecuado.
CUELLO
Simtrico, proporcional al resto del cuerpo, ntegro, con buen desarrollo muscular
y con pulsaciones de 70xen pulso carotideo; sin presencia de masas y con
movimientos adecuados, temperatura de 36.5C, sensible, con cadena ganglionar
sin presencia de adenopatas; trquea centrada y con movilidad, tiroides asciende
con los movimientos deglutorios.

TORAX
Simtrico, sin presencia de circulacin venosa colateral, con dimetro torcico y
anteroposterior de 35.3cm; respiracin y expansin torcica de 4cm; frmito tctil
adecuado y sonidos a la percusin y a la auscultacin regulares, traqueales,
traqueo
bronquiales,
bronco
vesicular
y
murmullo
vesicular.
CORAZON
Punto de mximo impulso pex y ruidos cardacos rtmicos (artico, pulmonar,
artico accesorio y tricspideo) sin soplos audibles a la auscultacin.
MAMAS
Redondeadas, medianas, con 2 mamas, tipo III, simtricas y estado de piel
ntegro; aureola y pezn sin alteraciones, tono muscular bajo, de consistencia
blanda, sensible, temperatura de 37C, sin presencia de secreciones ni masas,
ausencia de ndulos.
ABDOMEN
Globoso, simtrico, con ombligo centrado, buena distribucin del vello con
presencia de lnea alba y con peristaltismo y sonidos a la auscultacin
inadecuados (7 por minuto); palpacin del hgado y bazo dolorosa; ausencia de
dolor en el punto McBurney.
GENITALES FEMENINOS
No fue valorado.
MUSCULOESQUELETICO
Posicin en Decbito lateral izquierdo, sin alteraciones en la marcha; miembros
superiores e inferiores simtricos, con disminucin de la fuerza y masa muscular
disminuida, movimientos adecuados.
SISTEMA NERVIOSO
Esfera mental
Alerta, orientada en persona, tiempo y espacio, con lenguaje coherente, memoria
conservada, y con juicio y raciocinio adecuado.

PARES CRANEALES
I par olfatorio: se valora agudeza olfatoria de las sustancias aromticas y
conocidas como: alcohol, caf y perfume con adecuada diferenciacin de las
mismas.
II par ptico: identifica correctamente los colores (rojo y azul), tiene una agudeza
visual de OD: 20/40 y OI: 20/50 con la carta de Snellen y posee un buen reflejo
pupilar.
III par motor ocular comn; IV par pattico; VI par motor ocular externo: es
capaz de mover los ojos a todos los lados.
V par trigmino: tiene buena sensibilidad en el rostro, puede mover
correctamente la mandbula y posee buen reflejo corneo.
VII par facial: posee movimientos de la cara coordinados, sin fasciculaciones, y
posee gusto en el 2/3 parte anterior de la lengua.
VIII par auditivo: posee buena agudeza auditiva es evaluada con el susurro,
respondiendo positivamente.
IX par gloso farngeo: posee buen reflejo nauseoso y posee buena motilidad del
musculo farngeo y posee un buen gusto del 1/3 posterior de la lengua.
X par neumogstrico: posee la vula centrada, y posee el velo paladar simtrico.
XI par espinal: hombros en la parte posterior simtricos y puede elevarlos con
gran facilidad.
XII par hipogloso: posee la capacidad de mantener la lengua afuera y centrada
en la lnea media.
REFLEJOS:
Reflejo maseterino, bicipital, tricipital, estilo radial, rotuliano, aquiliano,
REFLEJOS CORPORALES
REFLEJOS
BICIPITAL
TRICIPITAL
ESTILO RADIAL

MIEMBROS
DERECHO
IZQUIERDO
++
++
++
++
++
++

++
++
ROTULIANO
++
++
AQUILIANO
++
++
PLANTAR
++
MESETERINO
0: ausencia de reflejos, +: hipo activo; ++ normorreflexia; +++ hiperreflexia
SENSIBILIDAD
Superficial: conservada, valorada con agua fra; un lapicero, una puncin con
alfiler.
Profunda: conservada, valorada por propiocepcion.
Discriminativa: conservada, valorada con la topognosia, localizacin de dos
puntos, grafiestesia, esterognosia y barognosia.

NECESIDADES BASICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1.- Respirar con normalidad: su respiracin es adecuada.
2.- Comer y beber adecuadamente: sus hbitos alimenticios son adecuados.
3.- Eliminar los desechos del organismo: elimina de forma inadecuada
(deposiciones abundantes)
4.- Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada: movimiento y
postura adecuada.
5.- Descansar y dormir: duerme de 1 a 2 horas diarias manifestando que
ensucia mucho y se pasa toda la noche en el bao.
6.- Seleccionar vestimenta adecuada: Lleva ropa adecuada segn las
circunstancias para proteger su cuerpo del clima y permitir la libertad de
movimientos.
7.- Mantener la temperatura corporal: su temperatura es de 36.5, dentro de los
parmetros normales.

8.- Mantener la higiene corporal: su higiene es la adecuada ya que se baa

diario, se mantiene limpia y cepilla sus dientes en el da
9.- Evitar los peligros del entorno: no est expuesta a peligros ambientales, ya
que sus oficios no son peligrosos
10.- Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, miedos u
opiniones: se expresa de forma adecuada, tiene buena relacin con sus amigos
y familiares, manifiesta sus emociones y necesidades sin temor.
11.- Ejercer culto a Dios, acorde con la religin: cree plenamente en Dios y
va a la iglesia los domingos.
12.- Trabajar de forma que permita sentirse realizado: es ama de casa; pero
tiene una pequea tienda de la cual se ayuda diariamente.
13.- Participar en todas las formas de recreacin y oficio: se ocupa en cosas
agradables con el objetivo de obtener un descanso fsico y psicolgico.
14.- Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un
desarrollo normal de la salud: refiere no estudie mucho, pero siempre quiero
saber el porqu de las cosas.

NECESIDADES INTERFERIDAS

Eliminar los desechos del organismo

Descansar y dormir

PATRONES DE MARJORY GORDON

-

Patrn 1: Percepcin de la salud.

Acude al mdico al presentar sntomas de la enfermedad y sigue

adecuadamente su tratamiento farmacolgico.
- Patrn 2: Nutricional - Metablico.
Consume alimentos balanceados

- Patrn 3: Eliminacin.
Elimina abundantemente.

Patrn 4: Actividad - Ejercicio.

No se ejercita.
- Patrn 5: Sueo - Descanso.
Duerme aproximadamente de 1 a 2 horas diarias.
- Patrn 6: Cognitivo - Perceptivo.
Posee una capacidad mental adecuada.
- Patrn 7: Autopercepcin - Auto concepto.
Se muestra optimista y es consciente de la situacin en la que se encuentra.
- Patrn 8: Rol - Relaciones.
Cumple con sus funciones y responsabilidades, adems tiene buena relacin con
sus semejantes.
- Patrn 9: Sexualidad - Reproduccin.
No refiere.
- Patrn 10: Tolerancia al estrs.
Se adapta fcilmente a diversos cambios.
- Patrn 11: Valores - Creencias.
Cree plenamente en Dios y es una persona agradable y conversadora.
PATRONES INTERFERIDOS

Patrn 3: Eliminacin.
Patrn 4: Actividad - Ejercicio.
Patrn 5: Sueo - Descanso.

RESUMEN DE LA HISTORIA CLINICA

06/06/15 ingresa al servicio de urgencias paciente femenina de 61 aos de edad
a las 3:38pm con cuadro clnica de 3 das de evolucin consistencia en dolor a

nivel de pierna izquierda, asociada a eritema, calor y fiebre, niega otra

sintomatologa. Con signos vitales de TA: 120/80 mmHg, FC: 78x, FR: 20X, T:
38C; niega otra sintomatologa, sin adenopata, con trax expansible, sin tirajes,
ni ruidos cardiacos, sin soplos audibles, abdomen depresible sin dolor. Fue
valorada por medicina general quien ordena dieta diabtica, ssn 0.9% 500cc
ahora, luego 80cc hora, Tramadol 50 mg + metroclopramida 10 mg cada 8/horas
pasar lento. Con tratamiento prescrito de hipertensin arterial de losartan 100mg y
Atorvastatina de 20mg y Asa 100mg 07/06/15 se le realiza glucometria a las
5:25pm la cual reporta 511mg/dL por lo que se decide colocar insulina cristalina 8
unidades subcutnea ahora y realizar nuevamente glucometria en 2 horas. 8:00pm
se reporta glucometria de 130mg/ dL resto igual. 08/06/15 sigue tratamiento igual.
09/06/15 10:00am manifiesta haber vomitado sangre y deposiciones acuosas con
moco con presencia de sangre, medico de turno ordena coprolgico, exmenes de
sodio, potasio, cloruro, smecta 1 sobre c/8horas; resto igual 9:56pm es valorada
por medicina general quien diagnostica hemorragias en vas digestivas altas+
varices esofgicas+ sndrome anmico en el momento. 10/06/15 11:01am ha
cursado diarrea de 6 deposiciones liquidas sin sangre y con presencia de moco al
examen palidez mucocutanea, abdomen doloroso en flanco derecho, glucometria
en ayunas 122 mg/ dL medicina interna ordena lactato ringer 80cc/hora, dieta
blanda astringente, loperamida 2mg oral cada 6/horas, espironolactina 100mg oral
cada da, valoracin y seguimiento por gastroenterologa. Resto de ordenes igual.
4:00pm varices esofgicas sin sangrado, ciruga gastrointestinal y endoscopia
digestiva ordena salida con control ambulatorio por gastroenterologa.
TRATAMIENTO PRESCRITO

Ssn 0.9% 500cc pasar a 80cc/hora,

Tramadol 50mg + metroclopramida 10mg iv cada 8 horas pasar lento
Smecta un sobre c/8horas
Insulina cristalina 8Uni AHORA
Lactato de ringer 80cc/hora
Loperamida 2mg oral cada 6 horas
Espironolactina 100mg dia
losartan 100mg
Atorvastatina de 20mg
Asa 100mg
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO

SSN 0.9%
Controla la distribucin del agua en el organismo y mantiene el equilibrio de
lquidos.

TRAMADOL
Tramadol es un analgsico opiceo de accin central. Es un agonista puro y no
selectivo de los receptores de morfina , y , con una superior afinidad por los
receptores . Otros mecanismos responsables de su efecto analgsico son la
inhibicin de la recaptacin neuronal de noradrenalina y un aumento de la
liberacin de serotonina.
METOCLOPRAMIDA
La metoclopramida aumenta la actividad colinrgica perifrica, bien liberando
acetilcolina en las terminaciones nerviosas postganglinicas, bien aumentando la
sensibilidad de los receptores muscarnicos sobre el msculo liso. La vagotoma
no inhibe los efectos de la metoclopramida sobre el tracto digestivo, y
paradjicamente mientras que dosis bajas del frmaco estimulan la actividad
mecnica del tracto digestivo, las dosis elevadas la inhiben. Los efectos de la
metoclopramida sobre el tono del esfnter esofgico inferior, unidos a la mayor
velocidad del vaciado gstrico, reducen el reflujo de gastro esofgico. Como
consecuencia de todas estas acciones, el resultado global es una notable mejora
y coordinacin de la motilidad digestiva.
SMECTA
es un estabilizador de la mucosa intestinal, se integra con las glucoprotenas del
moco formando una capa cito protectora, ofreciendo una barrera fsica que asla la
mucosa digestiva de los hidrogeniones H+, los microorganismos intestinales y sus
toxinas y aumenta de esta manera la resistencia de la mucosa a los agentes
agresores. Adicionalmente, SMECTA tiene propiedades adsorbentes sobre
agentes virales como los rotavirus y las toxinas bacterianas.
INSULINA CRISTALINA
Disminuye la glucosa en sangre y promueve los efectos anablicos adems de
reducir los catablicos. Incrementa el transporte de glucosa a las clulas, induce la
formacin de glucgeno en el hgado y mejora la utilizacin de piruvato. Inhibe la
glucogenolisis y gluconeognesis, incrementa la lipognesis en hgado y tejido
adiposo e inhibe la liplisis. Adems promueve la captacin de aminocidos por
las clulas y la sntesis de protenas, e intensifica la captacin del potasio por las
clulas.
LACTATO DE RINGER
Es una solucin isotnica para perfusin intravenosa, similar a la composicin de
electrolitos del fluido extracelular, que proporciona suplemento de sales minerales
y agua para hidratacin.
LOPERAMIDA

Interfiere con la peristalsis mediante la una accin directa sobre los msculos
circulares e intestinales reduciendo su motilidad, y tambin acta reduciendo la
secrecin de fluidos y de electrolitos y aumentando la absorcin de agua. Al
aumentar el tiempo de trnsito y reducir la prdida de lquidos, la loperamida
aumenta la consistencia de las heces y reduce el volumen fecal. Aunque en la
loperamida est qumicamente emparentada con los opioides, no tiene efectos
analgsicos ni siquiera a dosis elevadas. No se observado tolerancia a los efectos
anti diarreicos de la loperamida.
ESPIRONOLACTINA
Inhibidor competitivo de la aldosterona por unirse a sus receptores. Origina
prdida de agua y Na urinarios, con retencin de K e H (diuresis economizadora
de K).
LOSARTAN
Bloquea las acciones fisiolgicas de la angiotensina II, incluyendo la
vasoconstriccin y el proceso de secrecin de aldosterona, antagonizando o
bloqueando su receptor llamado AT1 (Receptor tipo 1 de la angiotensina) en
mltiples tejidos, incluyendo el msculo liso de los vasos sanguneos y la glndula
adrenal.
ATORVASTATINA
Es un inhibidor selectivo y competitivo de la hidroximetilglutaril-coenzima A (HMGCoA) reductasa. La HMG-CoA reductasa es la enzima responsable de la
conversin de la HMG-CoA a mevalonato, el precursor de los esteroles incluyendo
el colesterol. La inhibicin de la HMG-CoA reductasa reduce las cantidades de
mevalonato y por consiguiente los niveles hepticos de colesterol. Esto redunda
en la regulacin de los receptores a las LDLs y a una captacin de estas
lipoprotenas de la circulacin, La consecuencia final es la reduccin del colesterol
asociado a las LDL.
ASA
El cido acetilsaliclico interfiere con la sntesis de las prostaglandinas inhibiendo
de forma irreversible la ciclooxigenasa, una de los dos enzimas que actan sobre
el cido araquidnico. La ciclooxigenasa existe en forma de dos isoenzimas: la
ciclooxigenasa-1 (COX-1) y la ciclooxigenasa-2 (COX-2). Estas isoenzimas estn
codificadas por genes diferentes, presentes en lugares diferentes (la COX-1 est
presente sobre todo en el retculo endoplsmico, mientras que la COX-2 se
encuentra en la membrana nuclear) y tienen funciones diferentes. La COX-1 se
expresa en casi todos los tejidos y es responsable de la sntesis de
prostaglandinas en respuesta a estmulos hormonales, para mantener la funcin
renal normal, as como la integridad de la mucosa gstrica y para la hemostasis.
La COX-2 se expresa slo en el cerebro, los riones, los rganos reproductores y
algunos tumores. Sin embargo, la COX-2 es inducible en muchas clulas como

respuesta a algunos mediadores de la inflamacin como son la interleukina-1, el

TNF, los mitgenos, lipopoliscaridos y radicales libres.
DIAGNOSTICO MEDICO
HEMORRAGIA VIAS DIGESTIVAS ALTAS + VARICES ESOFAGICAS

P.A.E
Plan de Atencin de
Enfermera

ALTERACIONES
DETECTADAS

Datos subjetivos
tengo dolor en la
pierna izquierda
Objetivo
Eritema, calor y
enrojecimiento en
pierna izquierda

Datos
objetivos
Deposiciones
abundantes,
liquidas con
presencia de moco
y sangre.

Diarreas y
vmitos

Acceso venoso
perifrico

PROBLEMA
S

NECESIDA
DES
BSICAS
INTERFER
IDAS

Patrones
alterados
dominio /
clase

Dolor

Descansar y
dormir.

DOMINIO 12:

Diarrea con
presencia de
moco y sangre

Eliminar los
desechos
del
organismo

DOMINIO 3:
eliminacin e
intercambio
CLASE 2:
funcin
gastrointestinal

Riesgo de
desequilibrio
electroltico

Eliminar los
desechos
del
organismo

DOMINIO 2:
nutricin
CLASE 5:
hidratacin

Mantener el
cuerpo
limpio y
proteger la
piel

Dominio 11:

Riesgo de
infeccin

Confort
CLASE 1:
Confort fsico.

Seguridad y
proteccin.

Clase 1:
Infeccin.

DIAGNSTI
COS

Dolor agudo
R/C eritema
en
pierna
izquierda
M/P
facies
de dolor e
informe
verbal
Diarrea
R/C
sonidos
intestinales
hiperactivos
M/P
heces
liquidas
no
formadas con
moco
y
sangre.
Riesgo
de
desequilibrio
electroltico
R/C
perdida
excesiva
a
travs
de
vmitos
y
diarreas M/P
frecuencia en
la defecacin y
heces liquidas

Riesgo de
infeccin R/C
procesos
invasivos M/P
acceso venoso
perifrico.

NOMBRE: Blanca Aid Salazar Sanjun FECHA: 10/06/2015

INSTITUCION: Clnica Valledupar
Dx MEDICO: HEMORRAGIA VIAS DIGESTIVAS ALTAS + VARICES
ESOFAGICAS
INTERVENTOR: Luisa Alejandra Lpez Celedon
Dx de ENFERMERIA: Dolor agudo R/C eritema en pierna izquierda M/P facies de
dolor e informe verbal
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Conducta expresiva, observacin de
evidencias de dolor, expresa dolor, trastornos del patrn del sueo, expresin
facial, cambios en la frecuencia cardiaca.
OBJETIVOS: el paciente disminuir el dolor y el eritema en la pierna izquierda
con la asistencia total de enfermera y del equipo de salud en un corto plazo
durante la hospitalizacin.

INTERVENCIN DE
ENFERMERA

ACTIVIDADES DE
ENFERMERA

JUSTIFICACIN

Permite valorar de manera objetiva los cambio

Evaluamos la intensidad
en la intensidad del dolor para poder actua
Del dolor (1-10) segn la
oportunamente. La escala del dolor:
escala de EVA.
0: No dolor 1-3: leve 4-6: moderado 7-10
Insoportable

MANEJO DEL DOLOR

Control de signos vitales

Adecuar al paciente en
Una posicin antlgica.
ADMINISTRACION DE
MEDICAMENTOS

TRAMADOL
50mg- iv- cada/8horas

Los signos vitales constituyen una herramient

valiosa como indicadores que son del estad
funcional del paciente. El cambio en
estabilidad de las funciones vitales nos indicar
una alteracin en el funcionamiento d
organismo.

Una adecuada posicin ayudara a un

buena circulacin y as evitara el dolor.

Tramadol es un analgsico opiceo de acci

central. Es un agonista puro y no selectivo de lo
receptores de morfina , y , con una superio
afinidad por los receptores . Otros mecanismo
responsables de su efecto analgsico son
inhibicin de la recaptacin neuronal d
noradrenalina y un aumento de la liberacin d
serotonina

Aplicacin local de frio

DISMINUIR ERITEMA EN
PIERNA IZQUIERDA

EDUCACIN

El fro aplicado localmente produce vasoconstriccin en

zona de aplicacin y adyacentes, es decir, disminuye
calibre de los vasos sanguneos. La repercusin que tiene e
la zona de aplicacin es que disminuye el aporte de sangre
los tejidos. La piel se torna plida y fra.

Administrar Antiinflamatorios no
esteroides (AINES)

Educar al paciente sobre el

cuidado que debe tener al
realizar sus actividades
cotidianas.

APOYO EMOCIONAL
Comunicacin teraputica

ayudan reducir el dolor y la hinchazn

Cuando se imparte conocimiento s

busca
Sensibilizar al paciente para que teng
cuidado Para su pronta recuperacin

La comunicacin teraputica es un
relacin enfermera-paciente; con el fin d
influenciar de manera permanente d
confianza y con ello podemos brinda
informacin, sugerencias y precaucin par
su cuidado

NOMBRE: Blanca Aid Salazar Sanjun FECHA: 10/06/2015

INSTITUCION: Clnica Valledupar
Dx MEDICO: HEMORRAGIA VIAS DIGESTIVAS ALTAS + VARICES
ESOFAGICAS
INTERVENTOR: Luisa Alejandra Lpez Celedon.
Dx de ENFERMERIA: Diarrea R/C sonidos intestinales hiperactivos M/P heces
liquidas no formadas con moco y sangre.
CARACTERSTICAS DEFINITORIAS: dolor abdominal, eliminacin de
deposiciones liquidas, sonidos intestinales hiperactivos.
OBJETIVOS: el paciente disminuir la frecuencia en sus deposiciones, sus heces
sern ms slidas y con forma, no habr presencia de sangre en moco
INTERVENCIN DE ENFERMERIA

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA

JUSTIFICACIN

Identif
alterac
el control de los signos vitales.

Monitoreo de signos vitales

Tomar signos vitales c/6horas

Metroclopramida
10mg IV cada/8horas

Administracin de
medicamentos

Smecta
un sobre VO c/8horas

Loperamida
2mg oral cada 6 horas

Aumenta la actividad colinrgica perifrica, bie

acetilcolina en las terminaciones nerviosas postg
bien aumentando la sensibilidad de los
muscarnicos sobre el msculo liso. La vagotoma n
efectos de la metoclopramida sobre el tracto
paradjicamente mientras que dosis bajas d
estimulan la actividad mecnica del tracto digestiv
elevadas la inhiben. Los efectos de la metoclopram
tono del esfnter esofgico inferior, unidos a la may
del vaciado gstrico, reducen el reflujo de gastro
Como consecuencia de todas estas acciones,
global es una notable mejora y coordinacin de
digestiva.
es un estabilizador de la mucosa intestinal, se integ
glucoprotenas del moco formando una capa cito pr
ofreciendo una barrera fsica que asla la mucosa d
los hidrogeniones H+, los microorganismos intestina
toxinas y aumenta de esta manera la resistencia de
a los agentes agresores. Adicionalmente, SMECTA
propiedades adsorbentes sobre agentes virales com
rotavirus y las toxinas bacterianas.

Interfiere con la peristalsis mediante la una accin d

los msculos circulares e intestinales reduciendo su
y tambin acta reduciendo la secrecin de fluidos
electrolitos y aumentando la absorcin de agua. Al a
tiempo de trnsito y reducir la prdida de lquidos, la
loperamida aumenta la consistencia de las heces y
volumen fecal. Aunque en la loperamida est qumic
emparentada con los opioides, no tiene efectos ana
siquiera a dosis elevadas.

NOMBRE: Blanca Aid Salazar Sanjun FECHA: 10/06/2015

INSTITUCION: Clnica Valledupar
Dx MEDICO: HEMORRAGIA VIAS DIGESTIVAS ALTAS + VARICES
ESOFAGICAS
INTERVENTOR: Luisa Alejandra Lpez Celedon
Dx de ENFERMERIA: Riesgo de desequilibrio electroltico R/C perdida excesiva a
travs de vmitos y diarreas M/P frecuencia en la defecacin y heces liquidas
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: Diarrea, vmitos, desequilibrio de lquidos.
OBJETIVOS: el paciente mantendr un balance hidroelectroltico con las
intervenciones de enfermera durante su hospitalizacin.
INTERVENCIN DE ENFERMERIA

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA

JUSTIFICACIN

Monitoreo de signos vitales

Control de signos vitales

Permite observar si hay una

alteracin en los signos vitales.

Vigilancia

Evaluar los signos y sntomas de

desequilibrio
hidroelectroltico
(deshidratacin) vigilando que el
paciente no presente Sed, Boca
seca o pegajosa, No orinar
mucho
Orina amarilla oscura
Piel seca y fra, Dolor de cabeza
Calambres musculares

Administracin de
hidroelectrolitos

Esto Ayudar a detectar a

tiempo la deshidratacin y a
contrarrestarla y evitar que se
vuelva severa

Controla la distribucin del

agua en el organismo y
mantiene el equilibrio de
lquidos.

Solucin salina normal 0.9%

80cc/hora

NOMBRE: Blanca Aid Salazar Sanjun FECHA: 10/06/2015

INSTITUCION: Clnica Valledupar
Dx MEDICO: HEMORRAGIA VIAS DIGESTIVAS ALTAS + VARICES
ESOFAGICAS
INTERVENTOR: Luisa Alejandra Lpez Celedon
Dx de ENFERMERIA: Riesgo de infeccin R/C procesos invasivos M/P acceso
venoso perifrico.
CARACTERISTICAS DEFINITORIAS: El dx no tiene caractersticas definitorias
porque es de riesgo
OBJETIVOS: El paciente no presentara infeccin en el sitio de venopuncion ni
signos de flebitis.
INTERVENCIN DE ENFERMERIA

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA

Monitoreo de funciones

JUSTIFICACIN

La medicin de estos indicadores

sirve para evaluar la actividad de
los rganos vitales. Nos ayuda
identificar signos de infeccin.

Son signos que nos indican que

existe signos de flebitis y tenemos
que actuar oportunamente.

Vitales. (T, P, F.R., P.A.)

VIGILANCIA

Buscar signos de flebitis

(dolor, edema, rubor, cordn

palpable, ardor, trombosis salida
de material purulento)

PROTECCION CONTRA INFECCIONES

IDENTIFICACIN DE RIESGOS

Evaluar el sitio de venopuncion

verificando
presencia
de
secreciones purulentas (color,
olor y cantidad)
Cambio de equipo de venoclisis
micropore o esparadrapo cada
que lo requiera o segn
protocolo de la institucin.
Observar
el
grado
de
vulnerabilidad del paciente a las
infecciones

No
s
permite observar el grado de
flebitis en el que se encuentra.
El procedimiento adecuado de
asepsia previene la diseminacin
de microorganismos patgenos
oportunistas.

identificar es reconocer que hay

factores que pueden atentar
Determinar el cumplimiento con
contra la integridad de una
los tratamientos mdicos.
Determinar la presencia o persona y que detectar a tiempo
ausencia de necesidades vitales riesgos evita complicaciones en
bsicas.
el estado de salud del paciente
Determinar
los
recursos
institucionales para ayudar a
disminuir los factores de riesgos.
Utilizar acuerdos con el paciente,
si procede

ANEX0S
FAMILIGRAMA
FRANCISCO
BECERRA
52 AOS

MARIA EUGENIA
60 AOS EVER
48 AOS

BLANCA
AIDE
FREYRER
61 AOS
47 AOS

EUGENIO
FRANCISCA
TORO
MONTERO
80 AOS
75 AOS

REGINA
SALAZAR
68 AOS

TERESA
40 AOS

DANI
32 AOS

BETTY
JOSE
LEONILDE MERCED
AURELIOKARELYS
30 AOS ES59
70 AOS
22 AOS

ECOMAPA
TRANSPORTE

EDUCACIN

TRABAJO
Tiene una tienda
pequea

Se moviliza en
transporte pblico

sus hijos no
termonaron el
bachillerato

RELIGIN
SALUD
Satisfecho con los
servicios que recibe.

Es pentecostal

RECREACIN

TIPOS DE INTERACCIN
FUERTE RECURSOS
DBIL ECONMICOS
ESTRESANTE

No se recrea

Los recursos que

recibe son suficientes.

AMIGOS
Recibe apoyo
de sus amigos.

COMPONENTES

CASI
SIEMPRE

RECURSOS
CULTURALES
No asiste a
eventos culturales

A VECES

CASI
NUNCA

TOTAL

SALUD
Anlisis:
Se refleja la funcionalidad
Satisfechos con los
familiar.
servicios prestados

Yo estoy satisfecho con

el apoyo que recibo de mi
familia cuando algo me
molesta
Comentario

Casi siempre recibe el apoyo de su familia cuando

lo necesita.

Yo estoy satisfecho con

la forma en que mi familia
1
habla de las cosas y
1
comparte los problemas
con migo
Comentario
Siempre comparten
los problemas para
solucionarlos juntos
Yo estoy satisfecho con
la forma en que mi familia
acepta y da apoyo a mis 2
2
deseos de emprender
nuevas actividades o
direcciones
Comentario
A veces mi familia me da apoyo en lo que hago
Yo estoy satisfecho con
el modo en que mi familia
expresa sus afectos y
1
1
responde
a
mis
emociones, tales como
tristeza, rabia, amor.
Comentario
Nunca se siente satisfecho con el modo en que la
familia expresa sus tristezas y rabias
Yo estoy satisfecho con
la forma como mi familia
y yo compartimos el
1
1
tiempo, el espacio, el
dinero.
Comentario
Cada uno es independiente con el dinero
TOTAL
5
APGAR

SUGIERE UNA DISFUNCIONALIDAD SEVERA

CONCLUSION

Gracias al trabajo realizado pude identificar la importancia, ya que para nosotros

un adecuado Proceso de Atencin de Enfermera supone mayor calidad de
cuidados para el paciente y satisfaccin para el mismo.
Adems consideramos que con la aplicacin de la teora de la interaccin al
Proceso de Atencin de Enfermera, permite una atencin integral al individuo
tanto sano como enfermo, adems de fomentar el razonamiento crtico y
desarrollar las habilidades prcticas de la asistencia de enfermera ,en aras de
cumplir el principal objetivo, brindar cuidados con calidad y enfoque cientfico,
aspecto en el cual se debe enfatizar en la atencin primaria de salud, por ser este
el primer eslabn de contacto entre el individuo y el equipo de salud

CONCLUSION FAMILIOGRAMA

La seora blanca de 61 aos es hija de francisco becerra y

Regina Salazar ambos muertos, tiene una hermana de 60 aos
llamada mara Eugenia.
Jos Aurelio fue hijo de Eugenio toro y francisca montero
(ambos muertos). Tiene dos hermanas mercedes y Betty de 60 y
59 aos respectivamente.
Blanca vivi en unin libre con Jos Aurelio el cual ahora tiene
70 aos de esa relacin nacieron 6 hijos: ever de 48 aos,
freyrer de 47 aos, teresa de 40 aos, dani de 32 aos, leonilde
de 30aos y karelys de 22 aos. En estos momentos su relacin
es conflictiva.
Mantiene una relacin positiva con sus cuatro primeros hijos
ever, freyrer, teresa y dani; con dani y karelys mantiene una
relacin distante debido a que no viven en Valledupar.
Ella es es su ncleo familiar.
.