PROTOCOLO DE

CONTENCIN DE PACIENTES

ANA SEOANE LAGO

THAMAR ALAVA CASCON
MARGARITA BLANCO PRIETO
HELENA DIAZ MORENO

ABRIL DE 2005

HOSPITAL UNIVERSITARIO PRNCIPE DE ASTURIAS

INDICE
1- PROLOGO
2- CONTENCIN MECNICA
2a. Objetivo
2b. Indicaciones
2c. Contraindicaciones
2d. Procedimiento
2e. Observacin y seguimiento
2f. Aspectos legales
3- CONTENCIN VERBAL
3a. Objetivo
3b. Procedimiento y tcnica
3c. Precauciones
4- CONTENCIN FARMACOLOGICA
4a. Objetivo
4b. Seleccin del frmaco
4c. Contencin farmacolgica en situaciones especiales
5- BIBLIOGRAFA
6- RBOL DE DECISIN
7- ANEXOS
I.

Formulario de indicacin

II.

Formulario de consentimiento del paciente

III. Formulario del consentimiento familiar

IV.

Comunicacin al juez

V.

Normativa de mantenimiento del material

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1. PRLOGO
La presente gua/protocolo pretende ser una herramienta que nos
ayude a la hora de tomar decisiones, sin embargo estamos seguros que no
existen respuestas para todas las cuestiones que se plantean en la prctica
clnica diaria. Esperamos sirva como referente.
Es frecuente en la mayora de los servicios de un Hospital General
que se sucedan episodios de agitacin/violencia protagonizados por
pacientes tanto con patologa orgnica como psiquitrica. La agitacin
psicomotriz puede formar parte como sntoma de un numeroso volumen de
enfermedades mdicas.
Para el abordaje de este tipo de situaciones contamos, entre otras
medidas teraputicas con la contencin fsica. Se trata de un acto
sanitario, con indicaciones, contraindicaciones y procedimiento especfico.
Es importante conocer dichos aspectos para su adecuada aplicacin.
Sin olvidar que dicha medida teraputica sita al paciente en un
estado de privacin de libertad con implicaciones legales. Esta
circunstancia est regulada desde el Cdigo Civil, la Ley General de
Sanidad y la Constitucin, por lo tanto actuaremos bajo su autoridad.
Resultado de todas las anteriores reflexiones es la presente
gua/protocolo, que pretende ser de utilidad, no solo a los profesionales
que trabajan en el mbito de la Salud Mental, sino tambin a aquellos que
realizan su trabajo en la Unidad de Urgencia o en otros servicios del
Hospital General.

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2. CONTENCIN MECNICA
2a. OBJETIVO
El objetivo bsico de la contencin mecnica es evitar que se
produzcan situaciones que pongan en peligro la integridad fsica del
paciente o la de su entorno (familia, otros pacientes o el propio personal
sanitario e incluso de las instalaciones del centro). Para conseguir este
objetivo se limita con procedimientos fsicos o mecnicos, los movimientos
de parte o de todo el cuerpo del paciente.
2b. INDICACIONES
La contencin mecnica no es un procedimiento que pueda aplicarse
en cualquier situacin. Se trata de una medida sanitaria, por lo tanto
deber ser decisin del personal sanitario, en un contexto sanitario (que
suele ser el medio hospitalario) y ante una agitacin o conducta violenta
que se considera originada por una patologa mdica (orgnica o
psiquitrica).
Las indicaciones por tanto seran:
-

Prevencin
de
lesiones
al
propio
paciente
(golpes,
autolesiones...)
Prevencin de lesiones a otras personas (familiares, otros
pacientes, personal sanitario)
Para evitar interferencias en el plan teraputico del propio
paciente o de los dems pacientes (la retira de vas, sondas naso
gstricas...).
Evitar daos materiales en el servicio donde se encuentra el
paciente
Como castigo negativo* en una terapia de conducta, siempre y
cuando se haya pactado antes con el paciente.
Para evitar la fuga del paciente si se considera que existe el
riesgo y que el paciente corre peligro, no estando capacitado
para tomar tal decisin.
Si el paciente lo solicita voluntariamente y el mdico considera
que existen criterios clnicos de indicacin.

*Tcnica enmarcada dentro del condicionamiento operante que se usa

para disminuir conductas disruptivas haciendo que estas sean seguidas de
la desaparicin de un reforzador.
2c. CONTRAINDICACIONES
Las situaciones en las que no se debe aplicar la restriccin de
movimientos son las siguientes:
-

No exista indicacin
Si la situacin se puede resolver
por otros mtodos de
contencin cmo el verbal y/o farmacolgico.
Utilizar la contencin mecnica como castigo o pena.
Cuando la decisin de contencin mecnica est condicionada por
antipata hacia el paciente.

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-

Si la conducta violenta es voluntaria, no justificable por una

enfermedad sino con carcter delictivo (es en este caso
competencia de las Fuerzas de Seguridad).
Para el descanso del personal sanitario.
Cuando no exista personal suficiente sea una situacin
peligrosa, y tcnicamente imposible (paciente armado).

2d. PROCEDIMIENTO DE LA SUJECCIN MECNICA

La toma de decisiones.
La decisin de sujetar a un paciente deber ser tomada siempre por
el mdico responsable del mismo, o en su defecto por el facultativo de
guardia.
Si en el momento de decidir y siendo una situacin de urgencia, no se
puede contactar con el mdico, el ATS/DUE esta expresamente autorizado
para iniciar el procedimiento por su cuenta, pero debe comunicarlo al
medico con la menor demora posible.
Se debe cumplimentar y firmar por parte del medico y del ATS el
formulario de indicacin de contencin fsica (Anexo I).
Si la indicacin de SM la realiza el medico va telefnica, la enfermera lo
registrara en el formulario, quedando pendiente el facultativo responsable
de firmar el formulario lo antes posible.
Personal y medios materiales.
El personal mnimo para la contencin mecnica ser de cuatro
personas, si bien lo ptimo serian cinco, en cuyo caso cada persona
sujetara una extremidad y el quinto la cabeza. Se requerir la presencia
de los celadores y, si es preciso, se puede recurrir a la colaboracin del
personal de seguridad. La colaboracin para la contencin ser de todo el
personal, sin embargo la presencia del mdico ser decisin del mismo en
funcin de la posible interferencia en la posterior relacin teraputica.
El material constar de una sujecin de trax, dos sujeciones de
manos y dos de pies, cuatro alargaderas, as como del nmero de ganchos
necesario para cada sujecin y al menos un imn, y por ultimo sin olvidar
una cama con sistema de frenado. Deber existir al menos un juego
completo de sujeciones en cada unidad asistencial de ingreso y en el
servicio de urgencias.
El mantenimiento del material citado quedar a cargo de la supervisora de
enfermera de la unidad donde se requiera (Anexo V).
Medidas generales
-

Informacin al paciente

El uso de la medida excepcional y urgente de la contencin fsica en los

supuestos planteados ser informado al paciente de manera comprensible
y acorde con su nivel de atencin y con las circunstancias protagonizadas.
-

Actitud del personal

Es importante evitar cualquier muestra de agresividad verbal o fsica

con el paciente, hay que recordar que se trata de una medida sanitaria y no

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de una venganza o pelea. No forzar en los movimientos. Apoyar la cabeza y
las extremidades lejos de objetos lesivos como las esquinas de los muebles
u objetos con los que pueda daarse. No cargar excesivamente nuestro
peso sobre el paciente siendo tambin importante evitar el uso de la
rodilla o el codo durante la reduccin.

Actuar con tranquilidad, serenidad pero con postura firme, segura y

respetuosa.
-

Seguridad y comodidad del paciente

En la medida de lo posible se le retirar la ropa y se le pondr el pijama

del hospital lo que proporcionar comodidad al paciente y facilitar su
identificacin en caso de intento de fuga.
En el caso que fuese imposible desvestir al paciente, se debern retirar
los cinturones, mecheros y otros objetos potencialmente peligrosos que
puedan daar al paciente, o favorecer los intentos de fuga.
La posicin de contencin ideal es en decbito supino, con la cabecera
elevada para permitir al enfermo mantener contacto con el medio y
disminuir el riesgo de aspiraciones.
-

Hbitat de calma y confianza

Es imprescindible ofrecer al enfermo un lugar que le permita preservar

su intimidad y dignidad como persona. La habitacin donde vaya a
permanecer
durante la contencin ser tranquila, con un nivel de
iluminacin adecuado y bien ventilada. El paciente tendr la posibilidad de
contactar con el personal, bien por la proximidad de la habitacin con el
control de enfermera o por medio de un timbre, no hay que olvidar que se
trata de un paciente inmovilizado.
Antes de retirarse el personal debe asegurarse que las sujeciones estn
adecuadamente colocadas, seguras, sin presionar al paciente, ni con riesgo
de provocarle lesiones cutneas.
2e. OBSERVACIN Y SEGUIMIENTO DEL PACIENTE SUJETO
Lejos de lo que pueda parecer, la indicacin de sujetar y/o aislar a
un paciente no reduce el trabajo del personal sanitario que lo atiende, sino
que lo aumenta. Dos razones nos hacen afirmarlo, la primera la obligacin
de evitar y tratar complicaciones que pueden aparecer por la tcnica de
sujecin en si misma, y la segunda por las necesidades y complicaciones
en un sujeto inmovilizado.
La valoracin mdica del paciente sujeto se realizar lo antes
posible, aconsejable durante la primera hora desde el inicio de la
contencin. Se dejarn anotadas las observaciones en la historia clnica. En
el caso de encontrar necesario prevencin de riesgo tromboemblico se
pautar heparina de baja peso molecular( Clexane o Fraxiparina ) a dosis
de0,4 ml/d, va subcutnea.

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El paciente debe ser observado por el personal de enfermera al
menos cada 15 minutos, dejando constancia en las hojas de seguimiento.
Adems cada turno tomar las constantes vitales, proporcionar la dieta
adecuada en funcin del nivel de conciencia y de otros datos mdicos,
controlar la ingesta hdrica y la diuresis as como los cuidados mnimos de
higiene personal, cambios posturales y erosiones en las zonas de contacto
de las banda de sujecin y piel.
La finalizacin de la contencin se realizar tras la valoracin
facultativa y tras la obtencin del efecto teraputico buscado. Se ejecuta
de forma progresiva, se libera cada banda con un intervalo de 10 minutos,
dejando siempre dos para retirar finalmente y a la vez. A continuacin se
valora conjuntamente con el paciente los motivos que llevaron a la misma.
Consecuencias perjudiciales de la inmovilizacin de los pacientes
-

Daos severos o permanentes: compresin de nervios,

contracturas y muerte (por asfixia, estrangulacin, PCR o fuego)
lceras por presin, incontinencia urinaria o intestinal y aumento
de la frecuencia de la tasa de infecciones nosocomiales.

Factores que pueden contribuir o aumentar el riesgo de muerte

-

Inmovilizacin de pacientes fumadores

Inmovilizacin en posicin supina sin elevacin de la cabeza, ya
que predispone al riesgo de broncoaspiracin.
Inmovilizacin en decbito prono, ya que predispone al riesgo de
asfixia
Inmovilizacin a pacientes que se encuentran en una habitacin
en la que no hay observacin continua del personal sanitario.
Inmovilizacin de pacientes con deformidades
Inmovilizacin de mujeres embarazadas

2f. ASPECTOS LEGALES

La inmovilizacin de un paciente y/o su aislamiento, es una medida
teraputica preventiva que se suele aplicar para evitar que un enfermo, a
quien, por definicin, la agitacin le hace incompetente, se lesione a s
mismo o lesione a otros. As, en esta accin concurren dos circunstancias:
se aplica un plan teraputico casi siempre sin el consentimiento del
paciente y se le priva de libertad. La regulacin de estas acciones se
encuentra recogida en el captulo de la Tutela del artculo 211 del Cdigo
Civil y en el Art.763 de la Ley de Enjuiciamiento Civil (internamientos
involuntarios) y en el artculo 10 de la Ley General de Sanidad
(consentimiento informado).
1.Privacin de la libertad del sujeto
La legislacin vigente pretende cumplir el mandato constitucional
por el que la privacin de libertad debe estar sometida a la tutela judicial.
Esta es la razn por la que toda inmovilizacin de un paciente (no slo en
sujeciones involuntarias, sino tambin en aquellas que son aceptadas por
el paciente o la familia, e incluso cuando es el propio paciente quien la
solicita), debe ponerse en conocimiento del juez.
- Procedimiento general

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Debe solicitarse una autorizacin judicial con anterioridad a la
inmovilizacin del paciente. De acuerdo con el artculo 211 del Cdigo
Civil, el mdico (no especifica la especialidad), ha de comunicar al juez las
razones por las que considera necesario sujetar al enfermo, y el juez
proceder a la autorizacin pertinente o a su denegacin.
-

Procedimiento en caso de urgencia

En situaciones de urgencia en las que fuese necesaria la adopcin

inmediata de la medida por el bien del paciente, la ley permite al personal
facultativo ejercer la accin, pero dando cuenta a un juez en un plazo de
24 horas. El juez recabar entonces la informacin pertinente y podr
aceptar la indicacin o revocarla.
Si la necesidad de restringir los
movimientos al enfermo cesaran antes de que el juez recabe informacin
sobre el estado del mismo, el personal del hospital (del servicio implicado),
deber comunicar la nueva situacin del enfermo.

2.Accin teraputica sin el consentimiento del paciente.

Cualquier accin teraputica requiere el previo consentimiento
escrito del usuario, excepto en los siguientes casos (recogidos en el
artculo 10 de la Ley General de Sanidad):
a. Cuando la no intervencin suponga un riesgo para la
salud pblica.
b. Cuando no est capacitado para tomar decisiones, en
cuyo caso el derecho corresponder a sus familiares o
personas a l allegadas.
c. Cuando la urgencia no permita demoras por poderse
ocasionar lesiones irreversibles o existir peligro de
fallecimiento.

En los casos que requieren sujecin, lo frecuente es que se

presenten simultneamente las condiciones a) y c) anteriores. En estos
casos, salvo si se puede recabar el consentimiento informado de un
familiar y las circunstancias nos lo permiten, el personal sanitario puede
actuar sin l, amparado en la eximente de responsabilidad penal que surge
del estado de necesidad del artculo 20.5 del Cdigo Penal, ya que se
considera que la aplicacin del procedimiento es un mal menor frente a la
no aplicacin del mismo. Tras superarse la situacin de urgencia, debe
informarse inmediatamente al paciente, a sus familiares o personas
allegadas sobre la intervencin teraputica aplicada.
3.Actuacin en la inmovilizacin de un paciente de
vigente.

acuerdo con la ley

Veremos los distintos supuestos:

- Ingreso voluntario y consentimiento del paciente para su
inmovilizacin.
Si la contencin mecnica es voluntaria o es solicitada
voluntariamente por el paciente competente que se encuentra ingresado
con carcter voluntario, tendr que firmar el Formulario de consentimiento
(II). Como se priva de libertad al enfermo, aunque consienta en ello,
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deber comunicarse al juez enviando el Formulario de comunicacin (IV),
acompaado del ejemplar del Formulario de consentimiento que le
corresponde. El paciente puede revocar libremente por escrito su
consentimiento. En este caso, se valorar de nuevo la situacin y la
indicacin de inmovilizacin del paciente.
- Ingreso voluntario y ausencia del consentimiento del paciente
para su inmovilizacin.
Si el rgimen de internamiento del paciente al que se le aplica
contencin mecnica contra su voluntad era voluntario, pasar a ser
automticamente involuntario (pues la sujecin en contra de su voluntad
no estaba contemplado en el pacto previo entre la institucin y el
enfermo), debindose comunicar esta circunstancia al Juzgado (Formulario
de cambio del tipo de ingreso). As mismo, se enviar el correspondiente
Formulario de comunicacin de contencin fsica (IV). Al no obtenerse el
consentimiento del paciente, siempre que sea posible, habr que recabar el
consentimiento informado de un familiar, tenindose tambin que enviar
en este caso el Formulario de consentimiento (III). Cuando no sea posible
recabar el consentimiento familiar, el facultativo podr actuar
directamente.

- Ingreso involuntario.
Si el rgimen de internamiento del paciente previamente a la
aplicacin de contencin fsica ya era involuntario se remitir al juzgado,
que tiene conocimiento, nicamente el correspondiente Formulario de
comunicacin de contencin fsica (IV).
- Se avisa al juez antes de actuar.
La opcin de avisar al juez antes de actuar es prcticamente irreal.
Si la ocasin se diese, se enviara al juez el Formulario de comunicacin
(IV) (que en este caso es una solicitud de autorizacin). Tambin se
enviara, si procediese, el Formulario de consentimiento (III)
(consentimiento informado de un familiar). En estos casos slo se actuara
cuando se recibiese la autorizacin del juez de guardia. Si la situacin se
agudizase sin haber recibido respuesta, se actuara como en los casos 1, 2
o 3.

RGIMEN DE INTERNAMIENTO
C
O
N
S
E
N
T
I
M
I
E
N
T
O
P
A
C
I
E
N
T
E

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VOLUNTARIO

1. Formulario de consentimiento
(II).
2. Formulario de comunicacin (IV)

NO

1. Comunicacin al juzgado del

cambio del rgimen de
internamiento a involuntario
2. Formulario de comunicacin
(IV).
3. Formulario de consentimiento
familiar (III). Si es posible
recabarlo.

INVOLUNTARIO

1. Formulario de
comunicacin (IV)

1. Formulario de
comunicacin (IV).

Los formularios deben ser firmados por cuadruplicados, un ejemplar para

la historia clnica, otro para el servicio, otro para los servicios centrales
pertinentes del hospital y otro para el juez.

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3. CONTENCIN VERBAL
Es una medida teraputica til en aquellos casos en los que la prdida
control no sea total.
Para afrontar adecuadamente situaciones donde un sujeto puede tener
comportamiento hostil, existen estrategias que pueden facilitar
profesional pasar de ser un estimulo potencialmente amenazante, a ser
apoyo ms o menos inocuo.

de
un
al
un

3a. OBJETIVO
-

Lograr una alianza con el paciente que nos permita realizar una
evaluacin diagnstica de presuncin.
Negociar soluciones teraputicas en base a las propuestas que haga
el paciente y a las que puede brindarle la Institucin.
Disminuir la hostilidad y la agresividad. Prevenir posibles ataques
violentos.
Informar del carcter transitorio de la crisis que sufre y potenciar su
autocontrol.

3b. PROCEDIMIENTO Y TCNICA

Pautas para mantener la seguridad del profesional, del paciente y de los
que les rodean
- Antes de hablar con el paciente, informarse lo mximo posible sobre
l: antecedentes, situacin clnica..., para conocer las posibilidades
de manejo que ofrece la situacin
- Colocarse fuera del espacio personal del paciente (algo ms lejos del
alcance de sus brazos), y del lado no dominante del paciente (el lado
en el que no lleva reloj)
- Asegurarse una va de salida accesible. Si es posible, hablar en un
despacho que d intimidad, pero con la puerta abierta o semiabierta
y el profesional cercano a ella. No habr obstculos para salir del
despacho, ni para el paciente ni para quien hable con l. Una mesa
interpuesta entre ambos aumenta la seguridad.
- Evitar que el paciente se interponga entre el profesional y la puerta.
- No realizar las intervenciones en solitario, siempre que sea posible.
Pautas de actuacin no verbales
- Los gestos no han de ser amenazantes, ni defensivos. Evitar gestos
bruscos y espontneos.
- La actitud ha de ser abierta, tranquila, que invite al dilogo y a la
privacidad.
- No mirar de forma directa y continuada al paciente. Las miradas fijas
aumentan la hostilidad de cualquier individuo,
sin embargo,
evitarlas lo puede interpretar como signo de debilidad y miedo.
Mantener al paciente dentro del campo visual.
- Intentar que paciente y profesional estn sentados a la misma
altura, siempre que sea posible
Pautas ambientales
- Invitar a otras personas, especialmente si irritan al paciente, a
abandonar el despacho
- Reducir los posibles factores de irritacin: luz, ruido, corrientes de
aire...

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Evitar
las
interrupciones:
administrativas...

llamadas

de

telfono,

dudas

Directrices comunicacionales
- Escuchar con calma al paciente. Permitirle expresar los motivos de
sus temores o enfados. No interrumpir el discurso del paciente.
- Hablar con el paciente en tono suave, relajado y seguro, y no de
forma intimidatoria o provocativa. No elevar el tono de voz.
- Responder de forma tranquila, nunca con la misma hostilidad.
- Se ha de ser flexible en el dilogo. Sin embargo, los lmites de la
Institucin y del personal que trabaja en ella deben estar bien
esclarecidos.
- Reservarse los propios juicios acerca de lo que debera y no
debera hacer el paciente.
- No buscar la confrontacin de ideas, razones..., sino alianzas
sencillas que lo tranquilicen y refuercen su sentido de la realidad.
Ofrecerle salidas airosas y ayuda.
- Ante el riesgo de violencia inminente:
Advertir al paciente de que la violencia no es aceptable,
Proponerle la resolucin de cualquier problema por la va del
dilogo,
Ofrecerle tratamiento farmacolgico que le ayude a ver las
cosas ms Relajadamente,
Informarle de que se recurrir a la sujecin mecnica si la
ocasin lo Requiere,
Hacer una exhibicin de fuerza (que el paciente vea personal
sanitario, e incluso vigilantes de seguridad dispuestos a poner
en prctica la sujecin)
3c. PRECAUCIONES (lo que nunca se debe hacer):
-

Rechazar la irritacin.
Negarse a escuchar.
Avergonzar a la persona por su mal comportamiento.
Continuar la confrontacin de gritos en un rea pblica..
Elevar el volumen de voz para hacerte oir.
Continuar la negociacin, habiendo comprobado que no se poseen
las habilidades necesarias y/o que el paciente rechaza al
profesional.
Ofrecer medicacin para que est ms tranquilo. Normalmente el
paciente responde que ya est lo suficientemente tranquilo y
provoca ms hostilidad. Por ello se aconseja ofrecer medicacin
para ayudar a ver las cosas ms relajadas, para no pasar este
momento tan desagradable sin apoyo, para lograr que dialogue
con el suficiente bienestarpara disminuir el nivel de tensin y que
pueda encontrarse psicolgicamente mejor...

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4. CONTENCIN FARMACOLOGICA
Encontrar pacientes protagonizando una conducta agresiva o agitada
puede suceder en cualquier centro, consulta o servicio hospitalario. Es
necesario realizar una evaluacin del estado clnico del sujeto, siempre y
cuando sea posible y sin correr riesgos lesivos.
Determinar la causa de la agitacin nos orienta a la pauta farmacolgica a
elegir. Si esto no fuera factible, seguiremos las recomendaciones generales
expuestas a continuacin.
4a. OBJETIVO
Su uso queda localizado en el momento que la contencin verbal no
sea eficaz o suficiente frente a la conducta hostil del enfermo. El objetivo
es tranquilizar al paciente lo antes posible, con el fin de evitar que se
lesione a s mismo o a las personas que le rodean. En cualquier caso, debe
utilizarse la menor dosis posible que permita tranquilizar al paciente lo
suficiente para disminuir el riesgo de dao pero sin que pierda la
conciencia.
4b. SELECCCION FARMACOLOGICA
Seleccin farmacolgica segn:
- Las caractersticas del frmaco (eficacia sedativa, farmacocintica
y
seguridad), destacando:
- Rapidez en el inicio de la accin,
- Admn. v.o e i.m; siendo v.o de eleccin,
- Duracin de accin no prolongada,
- Ausencia de metabolitos activos y de acumulacin del
frmaco,
- Bajo riesgo de aparicin de efectos adversos importantes,
- Pocas contraindicaciones.
BENZODIACEPINAS (BZD):
Grupo de frmacos cuya administracin ofrece mayor margen de
seguridad.
Indicadas en cuadros de agitacin si el paciente no presenta actividad
delirante o alucinatoria ni problemas respiratorios; predominante en las
manifestaciones ansiosas de miedo y pnico.
Pautas ms utilizadas:
- Lorazepam v.o: 0.5-2mg. Puede repetirse a intervalos de 30min.- 2h.
hasta que el paciente se calme, siendo recomendable no superar 46mg en hora y media, ni de 10mg/da. Existe la va sublingual,
mayor rapidez de accin.
- Diazepam: 5-10mg, repitindose cada 1-2h si fuera necesario. La va
oral es la mas utilizada y de mejor absorcin. La va i.m se debe
administrar en msculo deltoides, teniendo en cuenta una absorcin
errtica, un efecto de larga duracin y la posibilidad de acumulacin.
La va i.v. tambin es posible, pero atencin con la depresin
respiratoria.
- Clorazepato dipotsico: 25-50mg/da. Buena absorcin v.o e i.m,
pero esta ltima con duracin de accin prolongada y riesgo de
acumulacin.
- Flunitrazepam: 2-4mg, va i.m.
- Midazolam: 1-15mg, va i.m, i.v, intranasal

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Efectos secundarios:
Reacciones paradjicas (en pacientes con enfermedades psiquitricas):
sueos vvidos, irritabilidad, hostilidad. Tratamiento: haloperidol.
Intoxicacin: somnolencia, obnubilacin e hipotona. Tratamiento:
flumacenilo (0.3mg) i.v en perfusin lenta.
ANTIPSICTICOS (AP):
Junto a las BZD es el grupo ms empleado en situaciones de urgencia.
Indicados en las agitaciones psicticas y, en general, ante la presencia de
delirios, alucinaciones, confusin marcada y dificultades respiratorias.
AP tpicos:
- Haloperidol: 5-10mg, va i.m (puede repetirse cada hora, hasta un
mximo de 6-8 ampollas de 5mg/da). Es posible complementar
dosis globalmente menores de haloperidol con BZD (diacepam 10
mg o cloracepato 25-50 i.m).
Efectos secundarios: SEPlas reacciones distnicas agudas no son
necesariamente dependientes de la dosis, puede producirse entre la
1 y 48h. despus de la dosis. Tratamiento con anticolinrgicos:
ampolla de biperideno 2mg i.m.la acatisia (puede confundirse con
un empeoramiento de la agitacin). Tratamiento con BZD.
- Clorpromacina: 25-50mg, va i.m. Inconvenientes respecto a
haloperidol: mayor accin anticolinrgica e hipotensora, adems de
los posibles SEP.
- Zuclopentixol: en forma de Acetato (Clopixol o Cisordinol Acufase),
que mantiene concentraciones plasmticas eficaces tras una
aplicacin durante 3 das (50-150 mg i.m). Indicado en agitaciones
psicticas. Como inconveniente la sedacin de larga duracin que no
permitir una inmediata colaboracin del paciente.
AP atpicos:
- Olanzapina: i.m. y va oral. Dosis inicial: 10mg (ancianos 2.5-5mg; si
alteracin renal o heptica 5mg). Dosis mx. (incluyendo olanzapina
v.o): 40mg. Mximo de 3 inyecciones en 24h. y hasta 3 das de
tratamiento.
NOTA: La inyeccin simultnea de olanzapina i.m y BZD parenterales
no est recomendada. Si fuera imprescindible administrar BZD se
recomienda dejar pasar un intervalo de una hora entre un farmaco y
el otro. Si el paciente ha recibido BZD parenterales, la admn. de
olanzapina i.m se debe considerar cuidadosamente slo despus de
la evaluacin de su estado clnico.
-

Risperidona: 3-6 mg, v.o. Comienzo gradual. Inicio de 3 mg,

incremento de 2 mg/da. Reducir dosis en ancianos e insuficiencia
renal y heptica.
Ziprasidona i.m: 20-80 mg (datos de bajo perfil de SEP, a considerar
posible interaccin con frmacos que prolongan el intervalo QTc).
Indicado para el control rpido de la agitacin en pacientes con
esquizofrenia, cuando el tratamiento v.o no es apropiado, durante
un mximo de 3 das consecutivos.

ANTIPSICTICOS + BENZODIACEPINAS
Puede ser til para algunos pacientes, con menos efectos secundarios que
las dosis altas de cualquiera de los dos grupos por separado. Adems, los
AP disminuyen el riesgo de desinhibicin Benzodiacepnica, y las BZD el
riesgo de acatisia por AP. La BZD mejora la tolerancia del neurolptico.

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- La etiologa de la agresividad
De forma muy general podramos decir:
- Casos de agresividad aguda y especialmente cuando el diagnstico
es incierto , se recomienda el uso de BZD solas.
- Pacientes
con sintomatologa de estirpe psictica, utilizar
Antipsicticos solos (efecto sedante) o BZD + AP (mayor rapidez en
el inicio de accin, admn. de menor dosis y, por tanto, menor riesgo
de aparicin de efectos adversos, especialmente SEP).

4c. CONTENCION FARMACOLOGICA EN SITUACIONES ESPECIALES

- Gestante
Siempre intentar el control de la situacin mediante medios no
farmacolgicos.
En caso de requerirse tratamiento con frmacos:
-

AP:De eleccin, Haloperidol (a pesar de que su seguridad en el

embarazo no ha sido establecida).
BZD debern evitarse. De utilizarse preferible de vida media corta
(lorazepam).

- Cuadros sindrmicos confusionales

Como regla general, de eleccin los antipsicticos y evitar las BZD.
Estas ltimas por su poder para disminuir el nivel de conciencia pueden
aumentar la confusin del enfermo y empeorar la agitacin (agitacin
paradjica por BZD de los ancianos dementes). No obstante, s estn
indicadas en aquellos cuadros de delirium con alto riesgo de convulsiones
(pacientes con dao cerebral previo), y en los causados por abstinencia a
alcohol o hipnosedantes (incluidas las propias BZD)
- Demencia senil, demencia-SIDA:
Risperidona:2-6mg v.o. ; Olanzapina:5-20mg v.o.;Quetiapina 100-200mg
- Delirium:
Tratamiento etiolgico de la causa orgnica
sintomtico de la inquietud/agitacin en su caso.

responsable

Una alternativa interesante en Delirium con agitacin moderada-severa y

patologa respiratoria intercurrente: Tiapride (Tiaprizal, comp. y amp 100
mg) 200-300 mg v.o o parenteral/4-6h, i.v lentamente en 50 ml suero
fisiolgico.
Delirium tremens. De eleccin las BZD. Una de las siguientes pautas:
-

Diazepam iv, de 5-10mgr en bolus, continuando con dosis de 5mgr

cada 5 o 10 minutos hasta llegar a la sedacin.

Clorazepato im, de 50-75mgr cada 30 minutos hasta sedacin.

Posteriormente,50mgr cada 6 horas, reduciendo progresivamente.

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5. BIBLIOGRAFIA
1. Calcedo Barba, A. Derechos de los pacientes en la prctica clnica. Edit.
Entheus. 2005
2. Caas de Paz, F. Urgencias Psiquitricas. Monografas de Salud Mental.
CAM. 1995
3. Daz Gonzlez, R.; Hidalgo, I. Prctica Clnica Psiquitrica: Gua de
Programas y Actuaciones Protocolizadas. Edit Mosby. 1999
4. Fernndez, R. La contencin. Asociacin Espaola de Neuropsiquiatra,
1990.
5. Kaplan & Sadocks. Synopsis of Psychiatry. Ninth Edition. Sadock, B.J.
; Sadock, V.A. 2003.
6. Lavore, F.W. Consent, involuntary treatment, and the use of force in a
urban emergency department. Ann Emerg Med 1992; (1):25-32.
7. Ramos Brieva, J.A. Contencin mecnica, restriccin de movimientos y
aislamiento. Edit. Masson. 1999
8. Sullivan, M. La entrevista psiquitrica. Ed. Psique. 1974

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6. RBOL DE DECISIN

PACIENTE CON INDICACION DE CONTENCION

POSIBILIDAD DE MEDIDAS ALTERNATIVAS

SI
ABORDAJE
VERBAL

MEDIDAS
FARMACOLOGICAS

NO

NO

DECISION DE CONTENCION
MECANICA
INFORMACION AL
PACIENTE / FAMILIA

RESOLUCION
DEL PROBLEMA

PROCEDIMIENTO
MEDIDAS
AMBIENTALES
Y/O
CONDUCTUALES

SI

CUMPLIMENTAR
FORMULARIOS

VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO

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7. ANEXOS
I. CONTENCIN FSICA : FORMULARIO DE INDICACIN
Nombre:........................................................................................................
.................
Apellidos:......................................................................................................
................
NHC:.............................................................................................................
................
Servicio:........................................................................................................
................
Fecha indicacin:......./......../......... Turno: Maana Tarde
Fdo.:.............................................
Fdo.:.........................................
DUE responsable

Noche

Mdico que indic la contencin

Indicaciones de la contencin

Riesgo de lesiones a terceras personas

Riesgo de lesiones a si mismo

Riesgo de disrupcin grave de procesos teraputicos (arranque de

vas, sondas...)

Para evitar daos fsicos significativos en las instalaciones del

servicio (mobiliario...)

Refuerzo negativo de un tratamiento

previamente o solicitud voluntaria.

Otros

conductual

pautado

Tipo de sujecin
Miembros superiores

Miembros inferiores

Un miembro superior y otro inferior

Trax

Todos

Un miembro superior
inferior y un torax

otro

Situacin clnica del paciente

Diagnstico:..................................................................................................
......
Estado: Agitado Violento/agresivo Confuso/desorientado
Impulsividad suicida

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Medios fracasados antes de la contencin

Contencin verbal
Contencin farmacolgica
Distraccin con una actividad Conversacin con un familiar
No fue posible intentar otra alternativa
Neuroleptizacin rpida
Si
No
Cual:.............................................................................................................
........................
Comunicacin al juez
Enviada la comunicacin al juez con fecha ........../........../........... a las
..........horas

Fdo.: ....................................................
Mdico
Enviada comunicacin al juez de fin de la contencin con
fecha.........../........./......... a las horas.

Fdo.: .........................................................
Mdico

II. FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO DEL PACIENTE

__
Da

__ ____
mes
ao
Del inicio de la

contencin
D./Da.____________________________________________mayor de
edad,
Con DNI______________, internado en el Servicio de
___________________
del Hospital Universitario Prncipe
de Asturias, Alcal de Henares
DECLARA:
Consentir ser sujetado temporalmente con correas a la cama y/o aislado
en una habitacin preparada para ello, aceptando, si procede, el
tratamiento farmacolgico adecuado. Mis mdicos me han informado que

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es el nico medio de conseguir controlar mi agitacin y/o violencia y que
ser liberado inmediatamente despus de recuperar mi control.
Que solicita voluntariamente ser sujetado con correas a la cama y/o
aislado en una habitacin preparada para ello. Bien entendido que as
como acepto voluntariamente dicha limitacin de movimientos, sta podr
suprimiese en cuanto los mdicos lo consideren oportuno o yo se lo
solicite voluntariamente.
Que acepta ser sujetado con correas a la cama y/o aislado en una
habitacin preparada para ello como parte de una terapia de conducta
previamente acordada con los mdicos que me atienden. Quienes me han
explicado detalladamente las indicaciones de ese procedimiento, sus
fundamentos y objetivos a alcanzar, aplicados a mi caso, as corno la
existencia de otros tratamientos diferentes al mismo. Bien entendido que
as como acepto voluntariamente dicha limitacin de movimientos, sta
podr suprimiese en cuanto los mdicos lo consideren oportuno o yo se lo
solicite voluntariamente.
ALCALA DE HENARES_______de_______________de 20___

Fdo.:_____________________________
El paciente (firma, nombre y apellidos)
Los abajo firmantes, hemos puesto en prctica el tipo de sujecin referida
por el paciente arriba firmante, por considerar que existen razones
clnicas que justifican as hacerlo.

Fdo.:______________________
Fdo.:_______________________
Mdico/a

DUE o ATS

ILMO. SR. JUEZ DE l INSTANCIA N_____DE ALCALA DE HENARES

20

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III. FORMULARIO DEL CONSENTIMIENTO FAMILIAR
__
da
contencin

__ ____
mes
ao
del inicio de la

D./Da.____________________________________________mayor de
edad,
Con DNI______________,
DECLARA:
Haber sido informado/a por el personal sanitario del Hospital
Universitario Prncipe de Asturias de la situacin clnica de su falmiliar
D./Da.___________________________________________ internado/a
en el Servicio de____________________, y de la necesidad de controlar
la misma mediante contencin fsica y/o aislamiento en una habitacin, de
forma temporal
Se me ha informado que tal situacin precisa una observacin cuidadosa
realizada por el personal sanitario. Ser finalizada dicha medida
teraputica en el momento que la situacin clnica as lo permita.
A todo lo cual doy mi conformidad.
Fdo.:_____________________________
El familiar (firma, nombre y apellidos)

ALCALA DE HENARES_______de_______________de 20___

Los abajo firmantes, hemos puesto en prctica el tipo de sujecin por
considerar que existen razones clnicas que justifican as hacerlo.

Fdo.:______________________
Fdo.:_______________________
Mdico/a

DUE o ATS

ILMO. SR. JUEZ DE l INSTANCIA N_____DE ALCALA DE HENARES

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IV. COMUNICACIN AL JUEZ

ILMO. SR.
D./Da._________________________________________, Licenciado
Medicina, mdico del Hospital Universitario Prncipe de Asturias, con el
debido respeto

COMUNICA A V.I.
Que en el da de la fecha se ha procedido a la restriccin temporal de
los movimientos del paciente D./Da____________________________
de ___ aos de edad, en contra de su voluntad, y con carcter urgencia,
por estar facultativamente indicado al encontrarse incluido en uno de los
supuestos contemplados en el Protocolo de Contencin Mecnica de
Movimientos de este Hospital.

La finalizacin de dicha restriccin involuntaria de movimientos se

realizar cuando la situacin clnica del paciente as lo permita.

Lo que informo a V.I. para su conocimiento y efectos oportunos.

En ALCALA DE HENARES_______de_______________de 20___
Fdo: Dr/a.______________________

ILMO. SR. JUEZ DE l INSTANCIA N_____DE ALCALA DE HENARES

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V. NORMATIVA DE MANTENIMIENTO DEL MATERIAL
1.- Siempre tiene que estar un juego completo: 2 manos, 2 pies, 4
alargaderas, un trax, los pinchos correspondientes, 1 imn y tijeras.
2.- En caso de uso de este juego, ser repuesto (lo antes posible) en la
pared, desde el cajn donde se almacena el material.
3.- Siempre que sea necesario lavar este material, se enviar a lencera en
una bolsa debidamente rotulada, haciendo constar EL HOSPITAL Y LA
UNIDAD DE DONDE PROCEDE.
4.- SE RETIRARN las chinchetas de sujecin: EN NINGN CASO podrn ser
enviadas a favor.
5.- Cuando la unidad de Psiquiatra haya prestado un Set de sujecin
(completo o no) lo dejar reflejado en el libro de incidencias, para su
posterior reclamacin.
6.- Se realizar el recuento y revisin de material un da o la semana: LOS
MIERCOLES, comunicando a la supervisora: deterioro y/o perdida de algn
elemento de los juegos.

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