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(alguns apontamentos)
Prof. Doutor Fernando Fonseca
Avaliao do Ombro
1. Histria Clnica
Histria padro em Ortopedia/Traumatologia
2. Anamnese
Na anamnese deve-se dirigir o interrogatrio com base nos sintomas mais
frequentes, dor, instabilidade e limitao da mobilidade.
a. Dor
. Incio, rpido nas doenas inflamatrias ou agudizao de doena
degenerativa e insidioso nas doenas degenerativas;
. Localizao difusa ou bem definida Notar que a dor do ombro pode
irradiar at ao cotovelo, mas no passa desta articulao, o que pode
diferenciar de radiculagia com origem na coluna cervical.
. Relao da dor com os movimentos do ombro. O arco doloroso do ombro
um caso tpico de relao com o movimento
b. Instabilidade
. Segunda queixa mais frequente na patologia do ombro. Deve-se anotar
quando surgiu o primeiro episdio, se este foi traumtico e a idade em que
surgiu. No caso de uma luxao do ombro surgida num jovem a
probabilidade de uma instabilidade recorrente elevada.
. Pesquisar a relao entre os episdios de instabilidade e os movimentos ou
gestos desportivos, bem como a interferncia que estes factos tm no
doente.
c. Limitao da mobilidade
. Um nmero significativo de afeces do ombro cursa com limitao dos
movimentos.
Procurar relacionar a limitao do movimento com a dor (comum nas
causas inflamatria e traumticas), a diminuio da fora muscular
(presente nas doenas neuro-musculares) e a limitao de causa mecnica
(como nos casos de ombro congelado, doena artrsica ou sequelas de
fracturas com consolidao viciosa)
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3. Exame fsico
Avaliao geral para determinar que procedimentos especficos de observao
esto indicados; o exame das outras articulaes adjacentes e uma avaliao da postural
global, no devem ser esquecidos.
3.1 Inspeco
O doente deve ser observado desnudado
da cintura para cima, de modo a observar
globalmente o ombro e estruturas adjacentes.
Esta observao permite perceber alteraes
como a observada na figura 1, que de outro
modo passariam despercebidas. A avaliao
deve ser efectuada de forma a observar as
superfcies anterior, lateral e posterior.
Figura 2-a
Luxao da articulao acromio-clavicular
Figura 2-b
Fractura da clavcula
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Vista Posterior:
Observar os pontos de referncia sseos, incluindo a
coluna torcica, a escpula, o acrmio, a articulao acromioclavicular e as estruturas de tecidos moles, incluindo a parte
superior do msculo trapzio, msculos supra-espinhoso,
infra-espinhoso, redondo (teres) maior,
redondo menor e
Figura 3
Vista posterior
A. Vrtice inferior
da omoplata
B. Bordo medial da
omoplata
3.2 Palpao
Palpao das estruturas e de refernda ssea, designadamente :
1. a articulao esternoclavicular, despistando se existe dor ou edema;
2. a clavcula, procurando a existncia de
deformidades, edema e eventualmente
mobilidade normal;
3. a articulao acromio-clavicular, com
despiste de elevao da clavcula (sinal da
tecla).
As estruturas musculares, como
1. msculossupraespinhoso,
2. msculo infraespinhoso
Figura 4
3. msculo deltide.
Estruturas tendinosas tais como
1. tendes da coifa dos rotadores
2. longa poro do msculo biceps braquial (Figura 4 ).
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Figura 5
Mobilidades do ombro
Inicia-se a avaliao
movimentos do ombro. Aps uma primeira avaliao activa procede-se de igual forma
mas avaliando os movimentos passivos, executados pelo examinador.
A mobilidade avaliada de forma global e posteriormente movimento a
movimento. Com base nos eixos e planos anatmicos (Figura 5) que dividem o corpo
(plano coronal, plano sagital, plano frontal), pede-se ao avaliam-se os seguintes
movimentos:
Abduo Movimento no plano coronal, partindo da posio anatmica com os
braos ao longo do trax vai de 0 a 90.
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no
acompanhado
plano
por
movimentos
articulaes
acromioclavicular
sagital,
sendo
nas
Figura 6
esternoclavicular,
e
Elevao
escapulotorcica.
anteriormente
ao
plano
Aduo
Figura 8
Flexo do ombro
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Figura 9
Extenso
Figura 10
Rotao externa
Figura 11
Rotao interna
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Teste de Neer
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Avaliao do Cotovelo
1. Histria Clnica
Histria padro em Ortopedia/Traumatologia
2. Anamnese
Na anamnese, para alm da avaliao ortopdica, importante saber a idade, o
tempo de durao dos sintomas no cotovelo.
Tal como noutras articulaes a dor o sintoma mais frequente. Deve-se apreciar
a intensidade da dor, local focando a regio predominante (lateral, medial).
Outros sintomas a valorizar so o bloqueio e a instabilidade. O interrogatrio tem
pesquisar a presena/ausncia de sintomas de bloqueio articular, ou instabilidade que
so mais frequentes sobretudo no movimento de lanar objectos.
Devido particularidade de ter uma ntima relao com o nervo ulnar, o despiste
de parestesias ou outras alteraes da sensibilidade deve ser efectuado de rotina.
Como se trata de uma articulao superficial, fcil perceber a existncia de
tumefaco por derrame, espessamento sinovial
ou outra causa que deve tambm ser despistado no
interrogatrio.
3. Exame fsico
Avaliao
geral
para
determinar
que
para
cima,
de
modo
observar
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Figura 23
Valgo fisiolgico
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deve,
na maior parte do
tempo estar atrs
do
doente,
pedindo-lhe
colocao
a
dos
ombros em ligeira
retropulso.
Com
cotovelo
em
extenso
Figura 14
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Figura 15
abaixo do epicndilo lateral, pode-se palpar com o dedo polegar, efectuando com a mo
contrria movimentos de prono-supinao (Figura 16). Juntamente com o olecrnio
forma um novo triangulo, em cujo interior se pode
palpar
directamente
articulao e proceder ao
despiste de espessamentos
da membrana sinovial. Os
msculos
dests
zona
Msculo
palpa-se
braquioradialis
Tringulo lateral
Figura 18
lado
tem
medial
pouca
Figura 19
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pronador, flexor radial do carpo, o longo palmar e o flexor cubital do carpo, que so
pronadores e flexores do punho, podendo desencadear dor quando se efectuam este
movimentos contra-resistncia (Figura 19).
3.2. Movimentos
O cotovelo tem dois grandes movimentos a considerar (Figura 20):
a. Flexo/Extenso
b. Pronao/Supinao
Flexo/Extenso: O arco normal de lexo-extenso vai dos 0 (extenso completa)
aos 140 (flexo completa)
Figura 20
A perda da extenso constitui um ondicador muito sensvel de patologia intraarticular do cotovelo, sendo um sinal precoce de patologia intra-articular.
Prono-supinao (Figura 21): depende totalmente da mormalidade anatmica da
articulao radio-ulnar superior e distal.
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Figura 21
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Avaliao do Punho e Mo
1. Histria Clnica
Histria padro em Ortopedia/Traumatologia
2. Anamnese
Punho e mo devem ser considerados em conjunto como uma unidade funcional e
no de forma isolada.
Na anamnese no deve faltar informao relativa idade, tipo de actividade fsica
(profissional, domstica e de lazer), queixas e suas localizaes, as mais precisas
possveis, dominncia, tempo de incio dos sintomas, agente causador (se possvel).
Observar tambm o estado psicolgico do doente.
A dor tambm uma causa comum na patologia da mo, que tanto pode ser de
causa local como distncia. importante caracterizar alguns factores associados, como
a presena de traumatismo prvio. No punho em doentes com menos de 30 anos a dor
mais frequente de origem traumtica.
Devido rica inervao, deve-se conhecer bem o trajecto e inervao dos
principais nervos da mo (radial, ulnar e mediano).
A melhor forma de identificar a localizao da dor consiste em pedir ao doente
que aponte com um dedo a localizao exacta do local onde tem a maior intensidade da
dor. A localizao da dor pode ser distribuda por regies anatmicas (radial, ulnar,
dorsal e palmar).
Na zona radial dor ou seu equivalente deve levar a pensar em fractura da
extremidade distal do rdio ou do escafide crpico, mesmo que no visualizada
radiograficamente. Na ausncia de traumatismos a presena de dor na zona da estilide
radial sugere a possibilidade de tenovaginite de De Quervain, ou dos tendes extensores
do punho.
Na regio ulnar a presena de dor aps traumatismo pode ser provocada por
fractura da estilide ulnar. Na ausncia de traumatismo a presena de dor e
eventualmente tumefaco sugere a eventual presena de tendinopatia dos extensores
ulnares do punho.
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2. Exame fsico
O exame fsico bem feito determinar o diagnstico e a conduta teraputica a
seguir, assim como as possveis incapacidades. Os exames complementares devem
apenas confirmar ou fazer o diagnstico diferencial entre possveis doenas sugeridas
pelo exame clnico. Deve ser realizado com o membro superior todo exposto, doente
sentado na frente do examinador com os cotovelos apoiados sobre a mesa e efectuado de
forma bilateral de modo a poder comparar os dados obtidos.
Como na maioria das doenas do corpo humano, principalmente ortopdicas, o
exame fsico do punho compreende a inspeco, a palpao, a avaliao da amplitude de
movimentos articulares, os testes de fora musculares, a avaliao da sensibilidade e as
manobras especiais para certas patologias onde podem afirmar um diagnstico.
2.1. Inspeco
A inspeco fornece dados importantes que podem contribuir de forma decisiva
para o diagnstico da patologia em causa.
A
articulares
presena
nas
de
deformidades
articulaes
Figura 22
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2.2. Palpao
palpao, devem pesquisar-se alteraes de
temperatura, pontos dolorosos e sua localizao, bem
como a presena de deformidades e tumefaces.
Figura 23
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Figura 24
Mobilidade do punho e mo
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2.3.2. Mo
importante avaliar a mobilidade de cada dedo
em particular e da mo em geral.
Em cada dedo deve avaliar-se a
mobilidade
das
articulaes
metacarpo-falngicas (MCF) e
inter-falngicas (IF) proximal e
distal. A avaliao deve incluir a
flexo e extenso (MCF, IFP e
IFD), a abduo e aduo (MCF)
Figura 26
Aduo
Figura 25
Abduo
Figura 22
Oponncia do
polegar
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Extensor ulnar do carpo com sua insero na base do quinto metacarpo tambm
estende o punho, porm, com forte desvio ulnar;
Flexor radial do carpo, que se insere na base do segundo metacarpo e situado na
face volar do punho, radial ao tendo do palmar longo, faz uma forte flexo, actuando
pouco no desvio radial;
Palmar longo, que ausente em cerca de 15% da populao, situa-se no centro da
face volar do punho. Ele funciona como flexor do punho e como tensor da fscia
palmar. muito utilizado como enxerto tendinoso e a sua pesquisa feita tocando a
zona pulpar do polegar com a do dedo mnimo e realizando-se a flexo do punho;
Flexor ulnar do carpo, no lado mais ulnar da face volar do punho, insere-se na
base do quinto metacarpo e faz, alm da flexo, um forte desvio ulnar do punho;
O desvio radial do punho feito principalmente pelo longo abdutor do polegar que
se insere na base do primeiro metacarpo.
Figura 28
Teste de
Finkelstein
Teste de Phalen
nervo.
Para tal, deve-se percutir o nervo de distal para
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bom
prognstico.
Figura 303
Teste de Tinel
Referncias Bibliogrficas
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