REGION DE SALUD AREQUIPA

DIRECCION

EJECUTIVA DE SALUD AMBIENTAL

INFORME MENSUAL
ESTABLECIMIENTO:

MES:

ALIMENTOS

UNIDAD DE MEDIDA

Vigilancia y Control Sanitario al Establecimiento de

U427 Alimentos y Bebidas

Inspeccin Realizada

U411 Control de Manipuladores de Alimentos

Manipulador controlado

U426 Toma de muestras de Alimentos

Muestra

MEDIO AMBIENTE
Verificacin de Riesgos Ambientales de carcter fsico

U400 (ruido, vibraciones y qumico: humos y gases)

U4152 Inspeccin Sanitaria

Inspeccin
Inspeccin

U405 Desinfeccin de locales

Local desinfectado

U605 Fumigacin y desinectacin

Local desinfectado

U413 Control Sanitario

Local controlado

SANEAMIENTO
Vigilancia de servicios de abastecimiento de agua para

U421 consumo humano, Control de cloro residual.

Toma de muestras de agua para analisis - consumo

U425 humano.
U406 Toma de muestra de agua superficiales (o, lago, etc.)
U4061 Toma de muestras de agua de playa
Mantenimiento y desinfeccin de sistemas de
U424 abastecimiento de agua potable: Desinfeccin y
Cloracin

Vigilancia
Muestra
Muestra
Muestra
Sistema desinfectado

U420 Evaluacin sanitaria de sistemas de agua potable.

Sistema evaluado

Control de supervisin de carros cisternas.

Inspeccin

Desinfeccin de reservorios intradomiciliarios, cisternas

U423 y tanques elevados.
Cloracin y desinfeccin de agua para consumo

U422 humano para localidades SIN sistema de agua potable.

Desinfeccin
Tratamiento

EXCRETAS
Vigilancia de sistemas no convencionales de
U404 disposici{on final de excretas (letrinas )

U414 Instalacin y/o Construccin de letrinas

Inspeccin
Letrina Instalada

U 412 Control de aguas residuales.

Inspeccin

U401 Caracterizacin y monitoreo de vertimientos.

Inspeccin

RESIDUOS SOLIDOS
Vigilancia en el proceso de recoleccin y transporte de

U403 residuos solidos.

Vigilancia de la disposicin final de los residuos solidos

U402 (botaderos y/o rellenos sanitarios).

Control de Segregadores de residuos solidos

Vigilancia
Vigilancia
Control

CONTROL DE PISCINAS
Vigilancia sanitaria de piscinas.

Inspeccin

SALUD OCUPACIONAL

U410 Control de bioseguridad

Control

ZOONOSIS
U6041 Animal observado
U604 Animal mordedor
U6021 Vacunacin de animales
U600 Jornada de eliminacin de canes
U601 Necropsia de animales mordedores: envio de cerebro
U607 Control de Reservorios (roedores)

Animal controlado
Denuncia
Animal vacunado
Jornada realizada
Necropsia realizada
Local controlado

ACTIVIDADES PREVENTIVO PROMOCIONALES

U110 Charlas
U103 Mercadeo social (entrevistas)

Charla
Entrevistas

U750 Gestin institucional

Gestin

U751 Gestin Extra institucional

Gestin

U124 Capacitacin

Curso

PROGRAMADO

EJECUTADO

ACUMULADO

FECHA:

FIRMA

COBERTURA

MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION GENERAL DE SALUD AMBIENTAL

Direccin Ejecutiva de Saneamiento Bsico

Divisin de Residuos Slidos
VIGILANCIA DE LA GESTION DE LOSRESIDUOS SOLIDOS MUNICIPALES URBANO (I NIVEL)
FICHA: EVALUACION ETAPA DE RECEPCIN Y TRANSPORTE
DIRECCION DE SALUD:

................

DEPARTAMENTO:

...............

PROVINCIA:

........................

DISTRITO:

MES DE EVALUACION:

AO:

.........................

..............................

INSPECTOR(ES):
PARAMENTROS DE EVALUACION

DATOS DE REFERENCIA

CARACTERISTICAS DEL VEHICULO

Fecha de
Eval.

VEHICULO

LUGAR DE
INTERVENCION

N Placa /
Identificacin

Capacidad
(M3)

MODELO

Es Riesgo Sanitario si la Respuesta es:

Da

Hora

La descarga
de los
residuos es
manual

Se
encuentra
visiblemente
en buen
estado de
conservacin

Presenta
condiciones
adecuadas
de limpieza

SI

NO

NO

MEDIDAS DE SEGURIDAD

Tiene
Tiene
llanta de
luces y
respuesto
funcionan y herraadecuada mientas
mente
necesarias

NO

Tiene
botiquin y
este se
encuentra
implement
ado para
casos de
emergencia

Cuenta
con
extintor
en
carga
vigente

Los
lixiviados
de los
residuos
caen del
vehiculo

(*) Cuenta
con malla
de proteccin

NO

NO

SI

NO

NO

RECEPCIN Y DESCARGA

Cuenta con Cuenta con

aditamenespejos
tos de
laterales en
seguridad a
buenas
favor del
conditrabajador
ciones

NO

NO

La
recoleccin
de residuos
se realizan
siguiendo
rutas y
horarios
definidos

Se recepciona
los residuos
solidos con el
vehiculo
detenido o a
velocidad
conveniente
para el trabajo

Se realiza
labores
de segregacin en
el
vehiculo

Se
desplaza
arrojando
desperdicios

NO

NO

SI

SI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

TOTAL
Herramientas necesarias: Gata, llave de ruedas y palanca
Luces de vehculo: Direccionales, pare y alumbrado
(*)Responder slo para camiones tipo baranda
Aditamentos de seguridad: Escalera(*), estribo y agarraderas.

CALIFICACION:

0 a 10%
11 a 25%
26 a 50%

:
:
:

MINIMO
REGULAR
ALTO

Riesgo Sanitario po Trabajador

N Respuestas con riesgo x 100

14 15

51 a 100%
Modelo de Vehculo
Camin Compactador (CC)
Camin Portacontenedores (CPC)
Camin volquete (CV)
Otros (O)

MUY ALTO

Riesgo Sanitario Promedio

Sumatoria de Riesgo sanitario por Vehculo

N de Vehculos Evaluados

Riesgo Sanitario (%)

MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION GENERAL DE SALUD AMBIENTAL

Direccin Ejecutiva de Saneamiento Bsico

Divisin de Residuos Slidos
VIGILANCIA DE LA GESTION DE LOS RESIDUOS SOLIDOS MUNICIPALES URBANO (I NIVEL)
FICHA: EVALUACION PERSONAL DE SERVICIO
DIRECCION DE SALUD:

................

DEPARTAMENTO: ...............

PROVINCIA

.............................

MES DE EVALUACION:

DISTRITO .......................................
AO

................

INSPECTOR(ES):
PARAMENTROS DE EVALUACION

DATOS DE REFERENCIA

CONDICIONES DE SALUD

HABITOS DE HIGIENE

INDUMENTARIA DE PROTECCION

EQUIPO DE TRABAJO

NOMBRE DEL
TRABAJADOR

EDAD

SEXO

Fecha de Evaluac.

LABOR
Da

Es Riesgo Sanitario si la Respuesta es:

Hora

Presenta
Se
Han sido
heridas
encuentra capacitados (escoriacion
vacunado
para el
es) en las
contra el desarrollo de
partes
tetano
sus labores
visibles de
su cuerpo

NO

NO

SI

Pasan por
control
mdico
ocupacional
cada 06
meses

Ingiere
alimentos
mientras
desarrolla
sus
actividades

Fuma o
bebe
mientras
trabaja

Los
momentos de
descanso se
encuentra
cerca de los
residuos

Emplea
uniforme
(overol o
pantaln y
prenda
manga
larga)

Usa calzado
de
proteccin

Emplea
casco o
gorro

Emplea
mascarilla y
guantes

La
indumentaria
se encuentra
en adecuado
estado de
conservacin
y limpieza

NO

SI

SI

SI

NO

NO

NO

NO

NO

Para el
El equipo se
desarrollo
encuentra en
de sus
aceptable
funciones
estado
cuenta
deconservaci
con
n
equipos

NO

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

TOTAL

NO

Calificacin

0 a 10%
11 a 25%
26 a 50%
51 a 100%

:
:
:
:

MINIMO
REGULAR
ALTO
MUY ALTO

Riesgo Sanitario por Trabajador

Riesgo Sanitario Promedio:

N Respuestas de riesgo x 100

14
Sumatoria de Riesgo Sanitario por Trabajador
N de Trabajadores Evaluados

PROMEDIO

Riesgo Sanitario (%)

.....................

MINISTERIO DE SALUD
DIRECCION GENERAL DE SALUD AMBIENTAL

Direccin Ejecutiva de Saneamiento Bsico

Divisin de Residuos Slidos
VIGILANCIA DE LA GESTION DE LOS RESIDUOS SOLIDOS MUNICIPALES URBANO (I NIVEL)
FICHA: EVALUACION SANITARIA DE LA ETAPA DE RECOLECCION
DIRECCION DE SALUD:

................

DEPARTAMENTO: ...............

PROVINCIA

..............

DISTRITO .......................

MES DE EVALUACION:

AO

................

INSPECTOR(ES):
PARAMENTROS DE EVALUACION

DATOS DE REFERENCIA

CARACTERISTICAS DE LOS RESIDUOS

FACTORES DE RIESGO

FACTORES AMBIENTALES

Ubicacin del Punto en Evaluacin

Es Riesgo Sanitario si la Respuesta es:

VOLUMEN N

LOCALIDAD

MICRORED / RED

N de Punto

Fecha de Evaluac.

Da

Hora

Existe
cmulo de
Basura

La Basura
en su
mayora es
de origen
orgnico

Existen
indicios de
residuos
peligrosos

La
acumulacin
tiene varios
das

Existen
signos de
quema de
basura

Se
percibe
olores
desagradables

Existen
indicios y/o
presencia
de
roedores

Existen
indicios de
animales
domsticos

Se encuentra
cerca de un
establecimiento
de salud o venta
de alimentos

El cumulo
est en
rea
destinado
a uso de
personas

La
temperatura
ambiente es
mayor a 20

La humedad
relativa es
mayor a 80%

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

SI

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22

VOLUMEN TOTAL M3

RIESGO SANITARIO PROMEDIO (%)

Calificacin

0 a 10%
11 a 25%
26 a 50%
51 a 100%

:
:
:
:

MINIMO
REGULAR
ALTO
MUY ALTO

Riesgo Sanitario por punto:

N Respuestas de riesgo x 100

14

Riesgo Sanitario Promedio:

Sumatoria de Riesgo Sanitario por Trabajador

N de Trabajadores Evaluados

Riesgo Sanitario (%)

..................

MONITOREO DE LA CALIDAD DEL AGUA PARA CONSUMO HUMANO

Direccin Regional de salud Arequipa

Direccin Ejecutiva de salud Ambiental
Oficina de Saneamiento Bsico

.
CONSOLIDADO
MICRO RED

AREA

MES

AO

URBANA
Poblacin

Sistema de abastecimiento

Muestras

CALIDAD
FISICO QUIMICO

ESTABLECIMIENTO DE
SALUD: CENTRO Y
PUESTO DE SALUD

Localidad

Distrito

Provincia

Total (Hab.)

Servida
Hab.

Tipo de
Sistema
(Tipo N)

Cloro Residual (ppm)

N de
Continuidad
Puntos de
de servicio
Riesgo
Segura
muestra
(hrs/da)
N de
N de
asignados
Muestras <
Muestras >
0.5 mg/l
0.5 mg/l

TOTALES

OBSERVACIONES:

Mdico Jefe de la Red de Salud

Tipos de Sistemas

Responsable de Saneamiento Ambiental - RED de Salud

BACTERIOLOGICA
Turbiedad

< 5 UNT

> 5 UNT

C. Total
NPM/100 ml

C. Fecales
NPM/100 ml

Poblacin
con Agua
Segura
(Hab.)

(1) Gravedad Simple, (2) Gravedad con tratamiento, (3) Bombeo sin tratamiento, (4) Bombeo con tratamiento, (5) Camiones Cisternas

NOTA: APLICAR REGLA DE TRES SIMPLE