6/7/2015

Colelitiasis

CURSOINTEGRADODECLINICASMEDICOQUIRURGICAS
MEC246GH

APUNTESDECLASESDELCAPITULODE
GASTROENTEROLOGIA

I.EPIDEMIOLOGIAYPATOGENIADELACOLELITIASIS
Estaenfermedades,sinduda,unadelasmscomunesennuestropas:estudiosepidemiolgicosenmaterialde
autopsiasyenpoblacinactivademuestranqueChiletienelafrecuenciamsaltadeclculosvesicularespublicadaenel
mundo.
Ennuestropasmsdel90%delosclculosbiliaressondecolesterol.Clculospigmentariospuros(sincolesterol)se
observansloenun7%deloslitisicoschilenos.
Lasprincipalescaractersticasepidemiolgicasdelaenfermedadennuestromediosonlassiguientes:(Figuras1,2y3)
1. Suprevalenciaesmuysuperiorenmujeresqueenhombres.
2. Sufrecuenciaaumentaconlaedaddelapoblacin,fenmenoqueseobservaenambossexos.
3. Suaparicinesrelativamenteprecoz,especialmenteenmujeres.Laincidenciadecolelitiasisenadolescentesy
jveneschilenasesextraordinariamentealtasiselacomparaconlaobservadaenotrospases.
4. Lagranincidenciadelitiasisenmujereschilenasenedadfrtilestrelacionadaconelnmerodeembarazos.En
nulparasjvenes,laenfermedadtieneunaprevalenciasemejantealadeloshombresdeedadcomparable.En
cambio,lacolelitiasisesmuchomsfrecuenteenlasmultparas.Estefenmenodependedelnmerodepartos
delamujermsquedesuedad.
Elembarazofavorecelaaparicindelosclculosporvariasrazones:
a. Lamotilidadvesicularcambiadesdeelprimertrimestre.Aumentaelvolumenenayunasytambinel
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volumenresidualdespusdelacontraccin,loquefavoreceelestasisdelabilisy
2. Aumentalasecrecinhepticadecolesterol,loquesetraduceporlasecrecindeunabilisms
sobresaturadaconcolesterol,especialmenteduranteelayuno.Adems,porrazonesnobienconocidas,la
colestasiadelembarazoseasociaconmuchomayorfrecuenciaalaaparicindeclculos.Como
sabemos,estacomplicacintieneenChilelamayorprevalenciadelmundo(Aprox.5%delas
gestaciones).
Enunterciodeloscasos,losclculosvesicularespequeosdiagnosticadosenelpostpartoinmediato
medianteecotomografa,puedendesaparecersindarsntomasdentrodelosprimerosmesesdel
puerperio.Estefenmenopuedeexplicarsepordisolucinespontnea(debidoaquedisminuyela
saturacinbiliardecolesterol)opormigracinsilenciosadelosclculosalintestino.
5. EstudiosmetablicosyepidemiolgicosrealizadosenChileyenelextranjerodemuestranquelosobesostienen
unriesgomuchomayordesufrirlaenfermedad,pueselsobrepesoaumentanotablementelasecrecinbiliarde
colesterol.Paradojicamente,laaparicindeclculosseincrementasielpacienteobesobajarpidamentede
peso.
6. Elancestroindoamericanotienegranimportanciacomofactorindependientequepredisponealaaparicindela
litiasis.Aslohandemostradoestudiosepidemiolgicosrealizadosennuestrodepartamentoquecomparanla
frecuenciadelaenfermedadenpoblacinmapuche,mestizaydeorigenpolinsico(IsladePascua).Estosdatos
concuerdanconestudiosnorteamericanosrealizadosenpoblacindeorigenmejicano,cuyafrecuenciade
colelitiasisessignificativamentemayorqueenblancosonegrosquehabitanlamismazonadelpas.

PATOGENIADELOSCALCULOSDECOLESTEROL
1.SolubilizacindelColesterolbiliar
Labilisesunasolucincompuestaprincipalmenteporlpidos(colesterol,salesbiliaresyfosfolpidos),
protenas,bilirrubinayelectrolitos.Hace30aos,conlaaplicacindeprincipiosfisicoqumicos,seinici
elavanceenelconocimientodelasolubilizacinytransportedelcolesterolbiliar.Sepudoestablecerque
elcolesterolsedisuelveenestructurasmicelaresmixtas,dondelassalesbiliaresylosfosfolpidos,porsus
propiedadesanfipticas,orientansusregionespolareshacialafaseacuosamanteniendosusregiones
apolaresalejadasdelagua,ycreandouncentromicelarhidrofbicodondesedisuelveelcolesterol.
Inicialmentesepensquelasmicelasmixtaseranlanicaformadesolubilizacindelcolesterolbiliaryse
definiunndicedesaturacindelcolesterol,comolaraznentrelacantidaddecolesterolpresenteenuna
muestradebilisylacantidadmximatericaquepuedesersolubilizadaporellasegnlateoramicelar.
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Unndicemayora100%correspondetericamenteaunabilissobresaturadaeinestable,quetiendeala
precipitacindelcolesteroldisuelto.
Sinembargo,prontosepudoestablecerquemuchosindividuossanostienenunabilisvesicular
sobresaturada,segnlateoramicelar,perofisicoqumicamenteestable,sinformacindecristalesde
colesterol.Estohaciaplanteablelaexistenciadeotraformadesolubilizarelcolesterolbiliar,
descubrindoseformacionesvesicularesunilamelaresdefosfolpidosquetransportanunafraccin
importantedelcolesteroldisueltoenlabilis.Estasvesculasseencuentraninclusoenbilisinsaturada,yse
lashaobservadoconmicroscopaelectrnicadentrodelcanalculobiliar(Figura4).Hoysecreequela
mayorpartedelcolesterolessecretadoenestasvesculasdefosfolpidoscolesterolyquelassalesbiliares
"capturan"loslpidosquelasconstituyenparaformarlasmicelasmixtas.Deacuerdoconestateora,enel
ayunopredominanlasvesculassobrelasmicelasyenelperodopostprandialsucedeloopuesto,porque
seintensificalacirculacinenterohepticadesalesbiliares(Figura5).
2.Patogeniadelalitiasisbiliar
Lalitiasisbiliardebeconsiderarseunaenfermedadprimariamentemetablica,cuyapatogeniasedesarrolla
almenosentresetapassecuenciales:seiniciaconundefectoenlasecrecindelpidosbiliaresqueresulta
enunasobresaturacinbiliardecolesterol,determinandounasolucinfisicoqumicamenteinestable.Es
seguidaporlaprecipitacindecristalesdecolesterolestefenmeno,llamado"nucleacin",esfavorecido
porfactoresnucleanteseinhibidoporfactoresantinucleantespresentesenlabilis.Loscristalesseasocian
aotrosconstituyentesdelabilis(mucus,bilirrubina,calcio)yporagregacinycrecimientollegana
constituirlosclculosmacroscpicos.
A)Mecanismosdelasobresaturacinbiliar:
Estefenmenoseobservacorrientementeenelayuno,loqueseexplicaporlasrelaciones
queguardanentresloslpidosbiliares.Mientrasquelassecrecionesdesalesbiliaresyde
fosfolpidosmantienenunarelacinestrecha,casilineal,lasecrecindecolesteroltiendea
desacoplarse,permaneciendoelevadaanivelesbajosdesecrecindesalesbiliares.Poreso
quelasaturacinbiliaresmuchomsfrecuenteenelayunoqueenelperodopostprandial
(Figuras6y7).
Labilisdepacienteslitisicoscasisiempretienesobresaturadasucapacidadsolubilizantede
colesterolfenmenoinicialynecesarioenlalitognesiscomoresultadodeunexcesodel
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colesterolbiliary/ounadeficienciadesalesbiliares.
Excesodesecrecindelcolesterolbiliar:Elaumentoenlasecrecindelcolesterolbiliar
eseleventometablicomsfrecuenteenlapatogeniadelalitiasisbiliar.Ennuestropas,los
pacientestienencomofenmenofisiopatolgicobsicoestahipersecrecinbiliarde
colesterol.Adems,variosdelosfactoresderiesgoparacolelitiasis,comoelenvejecimiento,
laobesidadyelusodeesteroidessexualesfemeninos,actanatravsdeestemecanismo
patognico.
Deficienciaenlasecrecindesalesbiliares:Unasecrecindisminuidadesalesbiliares
eselreflejodeun"pool"reducido,yaseadebidoaunaprdidaintestinalaumentadaoauna
sntesishepticadeficiente.Sibienexistenmodelosexperimentalesycondicionesclnicas
(enfermedadesinflamatoriasintestinales,reseccino"bypass"ileal)enquelainterrupcinde
lacirculacinenterohepticadesalesbiliaresseasociaalasecrecindeunabilis
sobresaturadaencolesterolydesarrollodelitiasisbiliar,lamayoradelospacienteslitisicos
nopresentaunaprdidafecalaumentadadesalesbiliarescomofactorpreponderantede
litogenicidad.
Trastornomixto,condisminucindelassalesbiliaresyaumentodelcolesterol
biliar.Estedefectocombinado,seencuentraespontneamenteenelgrupodeindiosPima
delosEEUU,quesecaracterizanporunaaltsimaprevalenciadelitiasisbiliarasociadaa
obesidad.Sinembargo,estetrastornometablicoespococomnenlapoblacindelos
paisesoccidentales,incluidoChile.
B)Precipitacinynucleacindelcolesterolbiliar:
Sibienlasobresaturacinbiliardelcolesterolesunacondicinnecesaria,noessuficiente
paralaformacindecolelitiasisinclusosepuedeafirmarquelasobresaturacinbiliaren
ayunasesunacondicinfrecuenteenlapoblacinnormaldeOccidente.Porellotoma
importanciaelsegundoeventoenlapatogeniadelalitiasisbiliar:lanucleacindelcolesterol,
esdecir,lasalidadelcolesteroldisueltodesdeunafaselquidahaciaunafaseslidade
microcristales.Enlospacientesconlitiasisporclculosdecolesterol,esfrecuenteencontrar
cristalesdecolesterolenlabilisvesicular(obtenidaporsondeoduodenalopor
puncindelavesculadurantelaciruga).Silabilisesfiltradaeliminandoloscristalese
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incubada,estosreaparecenenunplazocorto.Untiempodenucleacincortoenlabilis
vesicularesuncriterioseguroparadistinguiralosenfermoslitisicosdelossujetosnormales
(Figura8).
Elprocesodenucleacinesunfenmenofisicoqumicotodavainsuficientemente
comprendido.Mediantevideomicroscopasehapodidoprecisarquelacristalizacindel
colesterolocurreporagregacinyfusindelasvesculasunilamelaresquetrasportanel
colesterol,seguidaporlaaparicindemicrocristalesslidos.
Enbilishumanasehandescritoagentespronucleantesyantinucleantesconimportancia
potencialenlapatogeniadelalitiasisbiliar,perocuyorolnoestclaramentedefinido.
Tericamenteseplanteaquelospacienteslitisicostendranunadeficienciadefactores
antinucleantesy/ounexcesodefactorespronucleantes,conunbalanceenfavordeunestado
denucleacinacelerada(Figura9).
Tambinsehademostradoqueelmucusbiliartienepropiedadespronucleantesinvitro,y
queunamayorsecrecindemucinavesiculardependientedelasprostaglandinasprecedea
laaparicindelitiasisenmodelosanimaleselusodecidoacetilsaliclicoprevienela
hipersecrecindemucus,lanucleacindelcolesterolyeldesarrollodeclculosenestos
mismosmodelos.Sinembargo,nosehapodidodemostrarqueenhumanosexistauna
hipersecrecindemucuscomohechobsicoqueexpliquelanucleacinaceleradadel
colesterolenpacienteslitisicos.
C)Crecimientoyagregacindeloscristalesdecolesterol
Lanucleacindelcolesterolesunpasonecesarioentreunabilissobresaturadadecolesterol
ylaformacindelitiasis,perolamerapresenciademicrocristalesnoexplicasuficientemente
suagregacinparaconstituirclculospropiamentetales.Losmecanismosporloscuales
estoscristalesseagreganhastaformarclculos,noestnclaramentedefinidos.Seha
demostradoqueelcalcioylamucinabiliaraumentanlavelocidaddecrecimientodelos
cristalesdecolesterolinvitroy,adems,podranparticiparenlaagregacindelosmismos.
Enelinteriordelosclculossehanencontradoglicoprotenas,postulndosequeestaran
estructurandounamatrizquefacilitaralaagregacindeloscristalesyelcrecimientodelos
clculos.
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Algunospacienteslitisicospresentanstasisvesicular,loquefacilitaraelcrecimientoyla
agregacindemicrocristalesdecolesterol,constituyendootroimportantefactorpatognico
delalitiasisbiliar.Tantoevidenciasexperimentalescomoclnicasapoyanelroldeun
vaciamientovesiculardeficienteenlaformacinycrecimientodelosclculos.Seha
encontradoqueunsubgrupodepacienteslitisicospresentaunvolumenvesicularresidual
(postcontraccin)aumentado,conrespectoasujetoscontroles.
Sehademostradotambinquealgunassituacionesquefavorecenlaaparicindeclculos
(embarazo,p.ej.)secaracterizanporunretardodelvaciamientovesicularyunvolumen
residualmayor.
LaFigura10resumelosconceptosactualessobrelapatogeniadelosclculosbiliaresde
colesterol.

3.Factoresderiesgoparaeldesarrollodelalitiasisbiliar
Sehandescritovariosfactoresderiesgoparaestaenfermedad,atribuidosfundamentalmentea
alteracionesenlasecrecindeloslpidosbiliaressinembargo,debenconsiderarsetambinfactores
predisponentesquepuedeninfluirsobrelaprecipitacindelcolesterolbiliar,yelcrecimientoyagregacin
decristales.Laedadsecorrelacionapositivamenteconlafrecuenciadecolelitiasis,probablemente
determinadaporhipersecrecindecolesterolbiliarasociadaalenvejecimiento.
Elsexofemeninoaumentaelriesgodedesarrollarlitiasis,porunincrementoenlasaturacinbiliar
atribuidaalefectodelosestrgenossobreelmetabolismohepticodelcolesterol.
Elembarazoesunfactorderiesgoindependiente,queaumentaconlamultiparidad.Sehadescrito
unaumentodelasecrecinysaturacinbiliardecolesterol,disfuncinmotoravesicularydeteccin
decolelitiasisenlosltimosmesesdelagestacincondesaparicinespontneadelosclculosenel
puerperio,todoseventosqueresultarandelaumentosostenidodelosnivelesdeestrgenosy
progesteronaduranteelembarazoysunormalizacinpostparto.
Enrelacinalosesteroidessexuales,variosestudioshandemostradoquelaadministracin
exgenadeestrgenosincrementalafrecuenciadecolelitiasisyesposiblequelaprogesterona
tambinconstituyaunfactorlitognico,dadoqueaumentalasaturacinbiliardecolesterolen
humanosyenanimalesdeexperimentacin.
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Laobesidadpredisponealaenfermedadlitisica,atribuyndoseaunamayorsecrecindel
colesterolbiliarprobablementerelacionadoaunaumentoenlasntesiscorporaltotaldelcolesterol,
fenmenoquereviertealanormalidadcuandolossujetosalcanzanunpesoideal.
Muchosehaespeculadosobreelroldeladietacomofactorderiesgodelitiasisbiliar.Unadieta
ricaengrasasycolesterolpodraaumentarlasecrecinylasaturacinbiliardelcolesterol,mientras
queunadietaabundanteencidosgrasosinsaturadosyfibratendraunefectoprotectorparael
desarrollodecolelitiasis.Loquehasidodemostradocategricamente,eselefectosobresaturante
biliarinducidoporelconsumodeleguminosas,tantoenanimalescomoenhumanos,yquees
atribuidoalcontenidodeesteroidesvegetales.Ellohapermitidoidentificarunfactordietticode
riesgoparaeldesarrollodelalitiasisbiliar,elquepodratenerunrolennuestrapoblacinque
todavaconservaunconsumoconsiderabledeleguminosas.
Entrelasdrogasquepredisponenalacolelitiasisdestacanalgunoshipolipidemiantescomoel
clofibrato,quereducelosnivelesplasmticosdelcolesterolaumentandosusecrecinbiliar,adems
dedisminuirlasntesisyelpooldesalesbiliares,loquecreacondicionesderiesgoparael
desarrollodeclculos.
Lareseccindelileondistalylaileitis(enf.deCrohn)determinanunaltoriesgolitognicodebidoa
lamalabsorcindesalesbiliaresqueexcedelacapacidadderespuestadelasntesisheptica,con
reduccindesusecrecin,condicionandounabilissobresaturada.
Noexisterelacinentrelosnivelesplasmticosdecolesteroltotal(consideradoscomofactor
independientedelaobesidad)ylafrecuenciadecolelitiasis.EncambiolosnivelesbajosdeColesterol
HDLconstituyenunimportantefactorderiesgodemostradoenestudiosepidemiolgicoschilenosy
extranjeros.
Porltimo,elhechodequelacolelitiasispuedapresentarseenasociacinfamiliaryqueelriesgode
colelitiasisaumenteenfamiliaresdepacientesportadoresdeclculosbiliares,sugierequelosdefectos
metablicosinvolucradosenlapatogeniadelaenfermedadpuedanserheredados,aunquenoseha
detectadoanalgnmarcadorgenticoseguro.
Enresumen,lacolelitiasisporclculosdecolesterolesunaenfermedadmultifactorialcomolomuestrala
Figura11.

II.SEMIOLOGIADELALITIASISBILIAR
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1.Clicobiliar
Constituyeelsntomaprincipaldelalitiasisysepresentacuandounclculoobstruyealgunodelospuntos
crticosdelsistemabiliar:elnacimientodelcsticooelextremodistaldelcoldoco.Eldolortienesuorigen
enlahipertensinbruscadelavesculaodelavabiliar,aparecidacomoconsecuenciadelaoclusindel
lumen.
Ennuestraexperiencia,hasidodegranutilidadclnicadistinguiresquemticamentedosclasesdeclicos
biliares:"simple"y"complicado".Enelprimercaso,laobstruccindelconductocsticoodelavabiliares
transitoria,ycedeespontneamenteoporefectodeanticolinrgicos,sindejarsecuelas.Enelsegundo
caso,laobstruccinseprolongaydurantesucursoaparecencomplicacionesvasculares,inflamatoriaso
spticas,quepasanacomprometerlaevolucindelpaciente.
Habitualmente,elclicobiliar"simple"seiniciadosotreshorasdespusdeunacomida,consensacinde
distensinepigstricaodedificultadrespiratoriaretroxifoidea,querpidamentesetransformaenundolor
deintensidadcreciente,continuo,deubicacinepigstricayenelhipocondrioderecho.Comnmentese
irradiaaldorsoderechoyseacompaadenuseaselvmitosepresentaalcomienzodelclico,esde
pocacuantaynoaliviaalenfermo.Esteepisodiodeclicosimpleduradequinceminutosadoshoras,y
cedegradualmenteenformaespontnea.Tambinsealiviaenformarpidaconantiespasmdicosporva
parenteral.Elpacientepuedepresentarunafebrculafugaz,ydoloralapalpacindelhipocondrio
derecho,sinresistenciamuscular.Larpidaresolucindelclicosimpleindicaquelaobstruccinquele
dioorigenhadesaparecidoespontneamenteoconlaayudadelosanticolinrgicos.
Adiferenciadelanterior,elclicobiliar"complicado"secaracterizaporsermuchomsprolongado
(variashorasodas)slocedeparcialytransitoriamentealosanalgsicos,yrecidivademaneraprecoz.
Confrecuenciaseacompaadevmitosintensosyrebeldes,escalofros,fiebreoictericia.Amenudo,el
dolorocupatodoelhemiabdomensuperioryseirradiaenfajaaldorso.Elexamendelabdomenpuede
mostrardefensamuscularinvoluntariaounamasaenlareginvesicular.Estedolorcomplicadoporunoo
msdelossignosdescritos,indicaque
laobstruccinbiliarsehahechopermanente,yselehanagregadofenmenosdenecrosisode
inflamacin.Conestetipodeclicosepresentanlacolecistitisaguda,lacoledocolitiasisconunclculo
enclavadoenelesfnterdeOddi,lafstulabiliodigestivaylapancreatitisagudaasociadaapatologabiliar.
Comnmentesepiensaquelosclicosbiliaressloaparecendespusdecomidasabundantesymuyricas
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engrasas,porquesesuponequeellasconstituyenelmejorestmuloparalaliberacindecolecistoquinina.
Sinembargo,enlaaparicindelclicobiliarelazardesempeaunpapeltantoomsimportantequeel
tipodecomidas.Envariosprotocolosexperimentaleshemosobtenidobilisdelavesculabiliarde
pacienteslitisicos,provocandosuvaciamientoconcolecistoquininaparenteraloinfusindeaminocidos
alduodeno.Apesardeestospotentesestmulosnuncahemosdesencadenadounclicobiliarenlos
pacientes.Paraqueeldoloraparezcanobastaconunaenrgicacontraccinvesiculartambinse
requierequeunclculoestsituadoenlaposicinadecuadaparaocluirelbacinete.
Elcomienzodelclicobiliarpuedesergradualobrusco.Durantesumximo,habitualmenteeldolores
contnuoydeintensidaduniforme.Sinembargo,enocasionespuedepresentarexacerbacionesclicas.La
localizacinenelepigastrioyelhipocondrioderecho,ascomolairradiacindorsal,apesardeserlas
mscomunes,nosonexclusivasniconstantes.Elclicobiliartambinpuedesituarseenelhipocondrio
izquierdo,reginretrosternalbaja,flancosoreginperiumbilical.
2."Dispepsiabiliar"
Esteequvocotrmino,cuyousodebedesterrarsedelamedicina,serefiereaunabigarradoconjuntode
sntomasquecomnmenteseatribuyenerrneamentealacolelitiasis.Entreellosestnlaintoleranciapor
alimentosricosengrasas,laplenitudpostprandial,laregurgitacin,loseructos,elmalsabor,lahalitosis,la
lenguasaburral,etc.Muchasdeestasmolestiasprobablementeseoriginanentrastornosmotoresdel
esfago,estmagoyreginpiloroduodenal,ysoncomunesenpacientesconmaloshbitosde
alimentacinoquesufrenproblemasemocionales.Nuncasehademostradoquetenganrelacinconla
presenciadeclculosbiliares.Porelcontrario,haytrabajosprospectivosrealizadosenChileyenel
extranjeroquehanmostradoquelafrecuenciadeestossntomaseslamismaenloslitisicosqueenla
poblacingeneral.
3.Fiebreeictericia
Enlaanamnesisdelosenfermosconlitiasishaydossignosquemerecenparticularatencin:lafiebreyla
ictericia.
Dostiposdefiebrepuedenguardarrelacinconlalitiasis.Elprimerosepresentabruscamente,precedido
porescalofros,ysecaracterizaporunacrisisbreve(dehoras),enquesealcanzanlos39C,oms.
Corrientemente,estosepisodiosseasocianaunacoledocolitiasisypuedenconstituir,poruntiempo,su
nicamanifestacinclnica.Enelsegundotipo,lafiebreesprolongada,devariosdasdeduracinyde
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intensidadmoderada.Sueleacompaaralacolecistitisagudaysuscomplicacionesspticas(absceso
subfrnico,porej.).
Laictericia,precedidaoacompaadaporcoluria,puede(aligualquelafiebre)aparecerenbrotesfugaces
ysilenciosos,oseguiraunepisodiodeclicobiliar.Conmenorfrecuencia,lacoledocolitiasisevoluciona
conunaictericiamsprolongada.
4.Palpacinvesicular
Lavesculabiliarnormalnosepalpa,porquesuconsistenciaysuposicin(habitualmentesubheptica)no
lopermiten.Silavesculaestinflamadaysebasculaelhgadolevantadosubordeanterior,sepuede
palparelfondovesicular,distendidoysensible(SignodeMurphy).Estesignotienevalorcuandoeldolor
esbienlocalizadoysedesplazaconloscambiosdeposicindelhgado,endecbitolateralydepie.En
cambio,cuandolazonadolorosaesdifusayabarcatodalareginsubcostalderecha,sedebedesconfiar
delorigenbiliardeldolorypensarenotrascausasdedolorhepticoosubheptico:hgadocongestivo,
hepatitisalcohlica,hepatitisviralagudaoespasmodecolon.
Lapalpacindeunamasaenlareginvesiculartienegranvalorsemiolgico.Sedistinguentrestiposde
estasmasas:
1. Lavesculadistendida,queconservasuformaysumovilidad,yespocosensibleoindolora.En
ausenciadeictericia,lavesculadistendidaindicaobstruccindelcsticoporunclculoenclavado
sisepresentaconictericia,indicaunaobstruccinbiliarporuncncerdelpncreasodelcoldoco
distal.
2. Lavesculatumoralsepalpacomounamasairregulardeconsistenciadura,fija,asociadaono
asociadaaunahepatomegalianodulartraducelainfiltracindelavesculaporuncncerysu
extensinalhgadoporvecindad.
3. Elplastrnvesicularsepalpacomounamasasensible,delmitesimprecisos,ypuedeaparecerenel
cursodeunacolecistitisagudasilanecrosisylainflamacindelaparedalcanzanlasuperficie
peritoneal.Ademsdelavescula(quepuedehallarsedistendidaoatrfica),formanpartedel
plastrnelepiplninflamado,colonointestinodelgado,queseadhierenalavesculayalborde
inferiordelhgado.

III.RADIOLOGIADELAVESICULAYDELAVIABILIAR
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Losexmenesdeimgenes,obtenidasporultrasonidooporradiologaconvencional,sonlaayudamsimportantede
quedisponeelclnicoparaeldiagnsticodelalitiasisbiliarysuscomplicaciones.
1.Examendelavesculabiliar
1a.Unaradiografasimpledelareginvesicularpuededemostrarlassombrasdeclculosquecontengan
calcio:perosloun10porcientodelosclculossonradioopacos.Adems,otroselementospuedenser
confundidosconclculosbiliares,comosoncartlagoscostalescalcificados,clculosrenales,oganglios
linfticoscalcificados.
1b.Laecotomografaconstituyeelmejormtodoparaexplorarlavesculabiliar.Esta,porsucontenido
lquidoysucercanaalaparedabdominal,esfcilmenteexplorableporultrasonido.Porsuparte,los
clculosbiliares,intensamenteecorrefrngentes,sonrpidamentepesquisadosenellumenvesicular.Por
ellolaecotomografaesmuysensibleyespecficaparadiagnosticarclculosvesiculares,sinotrorequisito
queelpacienteseencuentreenayunas.Proporcionaademsinformacinacercadelgrosordelapared
vesicular,elcalibredelavabiliarprincipal,eltamaoylahomogeneidaddelparenquimaheptico.
Losposibleshallazgosdeunaecografavesicularsonlossiguientes:
1. Vesculanormal,depareddelgada(grosorinferiora3mm)sinimgenesecognicasensuinterior.
2. Imgenesecognicasquegeneranuna"sombraacstica"ysedesplazanconloscambiosde
posicindelpaciente.Correspondenaclculosypuedendetectarseconfacilidad,inclusosisonde
pequeotamao.
3. Lumenvesicularindetectable,reemplazadoporunagran"sombraacstica"quecorrespondeauno
ovariosclculosqueloocupantotalmente.
Elprocedimientotieneunacertezadiagnsticasuperioral95%,confalsosnegativosde
aproximadamente3%yfalsospositivosdealrededorde2%.
1c.Lacolecistografaoralfuepormuchosaoselmtodohabitualparaexplorarradiolgicamentela
vesculabiliar.elpacienterecibatabletasdeunmediodecontrastequeseabsorbaenelintestinodelgado
yeraeliminadoporlavabiliaryconcentradoenlavescula.Elmtodotenanumerosaslimitaciones:no
sepodautilizarduranteelembarazoynoservaenpacientesconictericia.Hoyespartedelahistoriade
lamedicina,puestoquefuereemplazadocongrandesventajasporlaecotomografa.
1d.LaTomografaComputadanotieneventajassobrelaecotomografaparaexplorarlavesculabiliar.
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2.Examendelosconductosbiliares:Existendiferentesmtodosparaobtenerimgenesdelavabiliar:
2a.Antelasospechadelitiasisdevabiliarenunpacienteconosinictericia,laecotomografaesel
procedimientodeeleccinparainiciarelestudiodeimgenes,puestoquepermiteverlavabiliar
intrahepticayelconductohepticocomnenel100%deloscasos.Laobservacindelcoldocoesde
menorrendimiento,puestoqueamenudoesdificultadaporlainterposicindegasdelcolonodel
duodeno.
Cualquierprocesoquedificultaelvaciamientodelavabiliarllevahabitualmenteasudilatacingradual,
fenmenoqueesfcilmentepesquisableporlaecografa.Siesteexamendemuestraunhepatocoldocode
dimetroigualomayora10mm,sepuedeafirmarlapresenciadeunaobstruccinconunacerteza
superioral95%.Alainversa,unconductobiliarprincipalfino,dedimetroigualoinferiora5mm,rara
vezcoexisteconunacoledocolitiasisperonoladescartatotalmente.
Nosiempreunadilatacindelcoldocosignificaqueexisteunaobstruccinbiliaractualesposiblequelos
clculoshayanobstruidotemporalmenteelcoldoco,emigrandoposteriormentealduodeno.
Lavisualizacinecogrficadirectadeclculosdentrodelcoldocoseobtienesloenun5060%delos
casosdecoledocolitiasis,porladificultadparaexplorarelcoldocodistal,dondeconfrecuenciase
localizanlosclculos.
2b.Completadalaexploracinecogrficaesnecesarioprecisarelsitioylanaturalezadelaobstruccinde
lavabiliarmedianteprocedimientosradiolgicosquepermitanlavisindirectadelhepatocoldocoyde
lasramasintrahepticasdelavabiliar.
Existendosexmenesnoinvasivosqueconsiguenesteobjetivocongransensibilidadyespecificidad:la
tomografacomputadahelicoidalconmediodecontrasteylaresonancianuclearmagntica.Ambostienen
laventajadeentregarinformacinmsprecisaquelaecografa,especialmentedelsectordistaldel
coldocoydelpncreas.Constituyenexmenesidealesparaexplorarlavabiliarantesdeuna
colecistectomalaparoscpica.Desgraciadamentesucostoestodavaelevadoysudisponibilidadenel
sectorpblicodelasaludeshabitualmenteescaso.
2c.Comomtodoalternativodevisualizacinsepuedeutilizarlacolangiografaretrgradaporva
endoscpica.IntroduciendounduodenoscopioseidentificalaampolladeVater,seprocedeasu
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canulacinyseinyectamediodecontrasteenelcoldocodistal.Sisedisponedeunequipoentrenadode
endoscopistasyradilogos,seobtienexitoenun80%deloscasos.Entrelasventajasdelprocedimiento
cabemencionarlabajamorbilidadymortalidaddelprocedimiento,laposibilidaddeexplorar
simultneamenteelesfago,estmago,duodenoyampolladeVaterydeobtenerunapancreatografa,
examendegranutilidadsisesospechalaexistenciadeunapancreatitiscrnicaodeuncncerdel
pncreasadems,secuentaconlaposibilidadderealizarunapapilotomaendoscpicayextraerclculos
delcoldocoatravsdeella.
Lacolangiografaretrgradaesunexamenquerequieredepersonalentrenado,tiempoynecesitaequipo
dealtovalordereposicin.Portodasestasrazonesconstituyeunexamenquedebeserpracticadocon
indicacionesmuyprecisas.Enlosltimosaosesteprocedimientosehadifundidoalosprincipales
hospitalesdelpasyseutilizaconfrecuenciapararemoverclculosdelcoldocodescubiertosanteso
duranteunacolecistectomalaparoscpica.
2d.Colangiografaintraypostoperatoria:Lacolelitiasiscoexisteconunacoledocolitiasisenel510%
deloscasos.Muchospacientestienenclculosenelcoldocosinqueexistanelementosclnicos,
ecogrficosodelaboratorioquepermitansospecharlosantesdelaoperacin.Porello,entoda
colecistectomaesconvenientehacerunacolangiografaintraoperatoria,contrastandoelcoldocoatravs
delconductocstico(colangiografatranscstica).Esteexamen,relativamentesencillo,reduceaunmnimo
(1%)laincidenciadecoledocolitiasisresidual.
Siduranteunalapatoromaclsicaelcirujanohaexploradoinstrumentalmenteelcoldococolocandoenl
unasondaT,esobligatoriorevisarradiolgicamentelapermeabilidaddelavabiliarmedianteuna
colangiografapostoperatoriaantesderetirarlasonda.

3.Laradiografadeabdomensimplepuedesertilsisesospechalaaparicindeunafstulabiliodigestiva.Eneste
casopuedeaparecergasenlavabiliar(neumobilia)asociadoonoalaimagenpropiadeunileomecnicosiseha
producidounaobstruccindelintestinodelgadodistalporunclculo("ileobiliar").

IV.FORMASCLINICASYTRATAMIENTO(Figura12)
Conlosdatosobtenidosdelaanamnesis,delexamenfsicoydelapoyodiagnsticodelaradiologaydellaboratorio,
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sepuedenconfigurarlassiguientesformasclnicasdelalitiasisbiliar:
1.Colelitiasisasintomtica
Enlosexmenespracticadosparainvestigarotraspatologas(especialmenteenlasecografas)
comnmentesedetectanclculosvesicularesquehanpermanecidosilentes.
Qusedebeaconsejaraunenfermoconcolelitiasisasintomtica?Durantemuchosaos,estapregunta
hasidomotivodecontroversiay,aunquecadavezsedisponedemayorinformacinacercadela
evolucinespontneadelaenfermedad,noessuficienteanparaadoptarnormasuniversalesytaxativas.
Algunosestudios,realizadosenEstadosUnidosyenItalia,parecenindicarquelamayoradeloslitisicos
quenuncahantenidosntomaspermanecenasdurantemuchosaos.Enunestudioconecografa
vesicularpracticadoenelpueblecitodeSirmione,alnortedeItalia,sedemostrqueel78por100delos
132pacientesenqueseencontrcolelitiasisnohabantenidonuncasntomaspropiosdelaenfermedad.
Unaexperienciaparecidaseobtuvosiguiendolaevolucinde123profesoresdelaUniversidadde
Michigan,enlosquesedetectunacolelitiasissilenciosamediantecolecistografa.Alcabodequinceaos
deobservacin,sloun18por100deelloshabadesarrolladosntomas.Estetrabajomostr,adems,
quelascomplicacionesagudasdelaenfermedadsepresentarondeformaexcepcionalenpacientes
previamenteasintomticos.
ContrastanconestosresultadoslasobservacionesrealizadasenelEstudioCooperativodeColelitiasis,
realizadohacealgunosaosenEstadosUnidos.Estetrabajopermitiseguir,duranteveinticuatromeses,a
305litisicosquecumplanconlosrequisitosparasertratadosconcidosbiliares,perorecibieron
placebo.Deellos,193nohabantenidonuncasntomasbiliareshastaelmomentodeentrarenelestudio
60(31por100)lospresentarondurantelosdosaosdeobservacin.Ladiferenciaconlostrabajos
anteriorespodradeberseaqueduranteesteestudiolosenfermosfueroncuidadosamenteinterrogados
cadacuatromeses,loquesindudafavoreceelrecuerdodesntomasrelativamentemenosintensos.
Trabajosepidemiolgicosrealizadosennuestrodepartamentoparainvestigarlahistorianaturaldela
enfermedad,muestranque,amedianoplazo,lamayoradelosenfermoschilenosconlitiasispresentan
clicosbiliaresocomplicacionesdelaenfermedad.EnunapoblacinsuburbanadeSantiagose
practicaroncolecistografasa625voluntarios,elegidosalazar.En47deellossedetectunacolelitiasisy
selosobserv,duranteunperododeseisadiezaos.Slo21(45por100)deestosenfermos
permanecieronlibresdemolestias26(55por100)presentaronclicosbiliaresy11(25por100)
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debieronseroperadosduranteelperododeobservacin.Cuatrodeestosltimosrequirieroncirugade
urgenciaporcolecistitisagudaoictericiaobstructiva.
UnexcelentetrabajosobrelahistorianaturaldelalitiasisfupublicadoporAttilietalen1995.Estos
autoressiguierona151litisicos(33sintomticosy118asintomticos)alolargode10aos.La
probabilidaddeclicosbiliaresenlosinicialmenteasintomticosfude12%alos2aos,16,5%alos4
aosy25%alos10aos.Laprobabilidaddecomplicacionesmayores(colecistitisaguda,
coledocolitiasis,pancreatitisaguda)fude3%enlosasintomticosyde6,5%enlossintomticos.
Lallamativadisparidadobservadaenestostrabajosepidemiolgicosllevaapensarquelahistorianatural
delalitiasisnoeshomogneaparatodoslosgruposdepacientes.Existenevidenciasqueenmuchas
mujeresjveneslalitiasissehacesintomticaenunplazomsbreve,obligandoaunaoperacinms
precoz.Porotrolado,sehaobservadoquelalitiasisdeloshombresdebutaconmayorfrecuenciacon
complicacionesagudas(colecistitisaguda,coledocolitiasis).
Aunquenoexisteconsensouniversalsobreeltratamientodelalitiasisasintomtica,parecerecomendable
queestospacientesseanoperados,porquelasmolestiasylosriesgosdelacirugasonmuchomenoresen
losenfermosqueseintervienenenformaelectiva(cirugalaparoscpica)queenaquellosqueson
operadosdeurgenciaporcomplicacionesqueobliganaunalaparotoma.Latablasiguientemuestrala
experienciadenuestroserviciodecirugarespectodeestepunto.Lascifrasdemortalidadymorbilidad
fueronobtenidasanalizandolaevolucinpostoperatoriade2.295casos:
Tabla1.Morbilidadymortalidadoperatoriaenlacirugabiliarelectivaydeurgencia
n
Colecistectoma:
Electiva
De
urgencia.

%mortalidad %morbilidad

1.485

0.27

9.6

446

1.57

13.5

Colecistectoma
coledocostoma:
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Electiva.

261

1.53

20.7

De
urgencia

103

5.80

27.2

Tambinsehasealadoenapoyodeltratamientoquirrgicodelosenfermosasintomticoslaalta
frecuenciadelcncervesicularennuestromedio.Estetumorseasociaaclculosenmsdel90%delos
casos,yseleencuentrainsituenel2%delasvesculasoperadas.
Eltratamientomdicodelacolelitiasisconstituyeunaalternativatericaparaunpequeogrupode
pacientesasintomticos.Comoyaseseal,loscidosbiliaresdesempeanunpapelfundamentalenla
solubilizacindelcolesterol.Elhgadosintetizadoscidosbiliares(clicoyquenodeoxiclico(QDC))
que,conjugadosconglicinaotaurina,constituyenalrededordel80%deltotaldesalesbiliaresquese
encuentranenlacirculacinenteroheptica.En1971sepropusointentarladisolucindelosclculos
vesicularesmediantelaadministracinoraldecidosbiliares.
Lavastaexperienciaacumuladaconestetipodetratamientohamostradoque,detodosloscidos
biliares,sloelQDCysuismero,elursodeoxiclico(UDC),soncapacesdedisolverclculosde
colesterol.Ambossoneficientementeabsorbidosenelintestinodelgado,captadosporelhgado,
conjugadosoincorporadosalacirculacinenteroheptica.Aunqueadosisteraputicasnomodificanel
tamaodelpooltotaldecidosbiliares,ambostienenefectosfavorablessobreelmetabolismohepticoe
intestinaldelcolesterolqueconducenaunareduccindelasecrecincanalicularydelndicedesaturacin
delcolesterol,quedandolossistemasbiliaresdesolubilizacinconcapacidaddisponible,loqueles
permitecapturarelcolesteroldelosclculosylograrsulentadisolucin.
ElcidoQDCpresentaocasionalmenteevidenciasdelaboratoriodetoxicidadhepticayfrecuentemente
producediarrea:encambio,elcidoUDCnotieneestosinconvenientesparasuuso,porloque
prcticamentehadesplazadoalanterior.ParainiciaruntratamientoconUDCserequierenlassiguientes
condiciones:elpacientedebeserasintomtico.Sitieneexcesodepeso,convienequelonormalice,
porquelaobesidaddificultalarespuestaaltratamiento.Sloseobtendrnresultadospositivossila
vesculaconservasucapacidaddeconcentracinysilosclculossonradiotransparentesymidenmenos
de15mm.Loscasosideales,demsrpidadisolucin,sonaquellosquepresentanmltiplesclculos
pequeos.
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LadosisdelUDCesdealmenos10mg/kg/da.Ladrogacarecedetoxicidadysusefectossecundarios
sondemuybajafrecuencia.Siduranteeltratamientoelenfermopresentaclicosbiliares,debeser
operado.
Elprocesodedisolucindelosclculoseslento:alosdieciochomesesdeiniciadalaterapia,han
desaparecidoenel6070por100deloscasos.Sidespusdeunaodetratamientonoseconsigue
respuesta,sedebeinterrumpirelusodeladroga.Sehademostradoquelabilisdelospacientescuyos
clculoshansidodisueltosvuelveasobresaturarseylalitiasisreaparececonrapidez,especialmenteenlos
enfermosquehantenidoclculosmltiples.
Lacolecistectomalaparoscpicahadisminudomuchoelusodeltratamientomdicodelacolelitiasis,
puestoquehareducidonotablementelasmolestiasdelaoperacin,eltiempodehospitalizacinysu
costo.
2.Colelitiasissintomticasimple
Constituyelaformamscomndepresentacinclnicadelaenfermedad.Secaracterizaporunahistoria
declicosbiliaressimples,cuyafrecuenciaeintensidadtiendeaaumentarconelpasodeltiempo.El
examenecogrficoverificalapresenciadeclculos.
Comosehasealado,lossntomas"disppticos"carecendevalordiagnsticosisonmuyllamativos
obliganaunestudiomsdetenidodelpacienteyaltratamientodeotraspatologasdigestivas,comoel
reflujogastroesofgico,elcolonespsticoolaconstipacin,queamenudocoincidenporazarconla
litiasis.
Eltratamientodelacolelitiasissintomticasimpleeslacolecistectoma,nicoprocedimientotilpara
terminarconlosclicosbiliares.Elregimenlivianoyelusorutinariodeantiespasmdicosnosehan
demostradoeficacesparaprevenirlos.Lospacientessonintervenidosporlaparoscopayesconveniente
realizarlapronto,puesunaesperaprolongadaaumentalaprobabilidaddecomplicacionesgraves.
3.Colecistitis"aguda"
LafisiopatologadeestacomplicacinseresumeenlaFigura13.Paraquesedesencadenenlainflamacin
agudaylanecrosisserequiereelefectocombinadodelaectasia,lairritacinqumicadelamucosayla
isquemiadelaparedvesicular.
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Elmecanismomscomndeectasiaeslaobstruccinmantenidadelconductocsticoporunclculo.
Convienerecordarquetambinpuedeexistirectasiaenelayunoprolongado:sehanobservadocasosde
colecistitisagudaalitisicaenpacientesmantenidosporlargotiempoconalimentacinparenteral.
Seacostumbraatribuirlairritacinqumicadelamucosaalapresenciadesalesbiliaresconcentradas,lo
queparecediscutible,porquelasimpleligaduradelcsticoenanimalesdeexperimentacinno
desencadenaelcuadroagudo,aunquelavesculacontengasalesbiliares.Enexperimentosrealizadosenel
prairiedog,sehadeterminadoqueelfactorirritativomsimportantepareceserlapresenciadebilis
sobresaturada,ricaencristalesdecolesterol.Tambinsehapostuladoquefosfolipasasdeorigenvesicular
opancreticopodranatacaralaslecitinasbiliares,liberandolisolecitinascapacesdedestruirmembranas
celularesydesencadenarelfenmenoinflamatorio.
Laisquemiaesdegranimportanciaparaexplicarlanecrosisdelaparedvesicular.Contribuyenaellala
trombosisdelosvasoscsticos,porlacompresindelbacinete,ylahipertensinqueseproduceenel
lumendurantelaobstruccin,laquetambinreduceelflujosanguneoalamucosa.
Sehadescartadoquelasbacteriasdesempeenunpapelfundamentalenlapatogeniadelacolecistitis
"aguda",porqueenun30por100deestospacientesloscultivosdebilisydeparedvesicularnomuestran
desarrollodegrmenes(Tabla2).Lasbacteriasencontradasenloscasosinfectadosseguramente
correspondenalaproliferacin,enunacavidadcerrada,delafloramixtadeorigenentricoquese
encuentraenmsdeunterciodeloscasosdecolecistitiscrnicalitisica.
Tabla2.BACTERIASYCOLELITIASIS
1. LAVESICULASANANOCONTIENEGERMENES
2. COLECISTITISCRONICA:CULTIVOS+EN25
40%AUMENTACONLAEDAD
3. COLECISTITISAGUDA:CULTIVOS+EN6075%
4. FLORA:GEN.MIXTA
AEROBIOS:E.COLIKLEBSIELLAE.FECALIS
ANAEROBIOS:B.FRAGILISC.PERFRINGENS
5. VIAINFECCION:ASCENDENTE
Elprocesodeinflamacinynecrosiscomprometehabitualmentetodoelespesordelapared,alcanzando
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hastalaserosa,encuyasuperficieseproduceunexudadoricoenfibrinaqueaglutinaalosrganos
vecinosentornodelavesculaenferma(plastrnvesicular).Generalmente,enesteprocesoadherencial
participanelbulboduodenal,elepiplnmayor,elcolony,conmenorfrecuencia,elcoldocoyelantro
gstrico.
Silaisquemiaesdegranintensidad,lanecrosisterminapordestruirlaparedvesicularysobrevienela
perforacin.Encasosexcepcionales,esteprocesoesfulminanteyllevaaunaperitonitisbiliar.Encambio,
silaperforacinocurreconelplastrnyaestablecido,seconstituyeunabscesoperivesicular,quepuede
quedarlimitadoalespaciosubheptico,migraralespaciosubfrnicoobuscarcaminohaciaeltubo
digestivovecino,estableciendounafstulabiliodigestiva.Destas,lamscomneslacolecistoduodenal
msrarassonlasfstulascolecistocoledocianaycolecistocolnica.
Elpasodeunclculograndealduodenopuedeconduciraunleobiliarporsuatascamientoenelintestino
delgadodistal.
Enlamayoradeloscasos,lacolecistitis"aguda"correspondeenrealidadaunacolecistitiscrnica
reagudizada.Losrepetidosepisodiosdeobstruccintransitoriadelcsticoylapresenciadelosclculos
vanproduciendounainflamacincrnicayfibrosisdelaparedvesicular,conatrofiadelamucosa.Sloel
12por100deloscasosdeinflamacinagudasepresentanenunavesculapreviamentesana.Ellosuele
sucederenelcursodeunafiebretifoidea(colecistitistifica),oenpacientesconectasiavesicular
prolongada(alimentacinparenteral).
Habitualmente,eldiagnsticodecolecistitis"aguda"essencillo.Sehaceporlapresenciaoporel
antecedenterecientedeunclicobiliarcomplicadoporfiebrepersistentedeintensidadmoderada,defensa
muscularinvoluntariaypalpacindeunamasaenlareginvesicular.Encasodedudaserecurreala
ecografa,quemuestralalitiasisyelengrosamientodelaparedvesicular.
Un25por100deloscasosdecolecistitis"aguda"presentanictericiadurantesuevolucin:enlamayora
deellos,elfenmenosedebeaunacoledocolitiasis,oalacompresindelcoldocoporunclculogrande
enclavadoenelbacinete.Enlospacientesenquenoseencuentraunacausamecnica,sesuponequela
ictericiapuedeserdebidaaunacolestasiaporendotoxinasbacterianas.Entodocaso,unabilirrubinemia
superiora5mg.,enelcursodeunacolecistitis"aguda",permiteasegurarqueexisteunacoledocolitiasis
asociada.
Eltratamientodelacolecistitis"aguda"essiemprequirrgico,exceptoenlosraroscasosenquehay
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contraindicacinabsolutaparalaoperacin.Elenfermodebeserintervenidotanprontocomosu
diagnsticoseaseguroysuscondicionesgenerales,satisfactorias.Laoperacinpuedepresentargrandes
dificultadestcnicasporlaalteracindelaanatoma,lafragilidaddelostejidoscomprometidosyla
coexistenciadeotrascomplicaciones,comocoledocolitiasis,pancreatitisagudayfstulasbiliodigestivas.
Porello,lacirugadelacolecistitis"aguda"requiereexperienciayprudencia,paraevitaroperaciones
incompletas(coledocolitiasisresidual,persistenciadelmuncstico)odaoquirrgicodelavabiliar.
Aunas,lamorbilidadymortalidadpostoperatoriasdeestecuadrosonconsiderables.

4.Coledocolitiasis
Entreun5yun10por100deloscasosdecolelitiasispresentansimultneamenteclculosenelcoldoco.
Estudiosenautopsiashandemostradoqueestaasociacinvaenaumentoconlaedad,alcanzandohasta
un20%enlitisicosmayoresde60aos.
Alparecer,lamigracinsilenciosadeclculosdelavesculaalcoldoco,ydeallalduodeno,esun
fenmenorelativamentecomnsehanencontradoclculosbiliaresenlasdeposicionesdepacientescon
colelitiasisasintomtica,ynoesraroquelaexploracinradiolgicaoquirrgicadelavabiliarenun
enfermoconuncuadrotpicodecoledocolitiasisnodemuestrelosclculos,porquestosyapasaronal
tubodigestivo.
Enlamayoradelospacientes,losclculoscoledocianosseoriginanenlavesculabiliar:dehecho,su
formaycomposicinsonsimilaresalasdelosclculosvesiculares.Lospequeosclculosquemigrana
travsdelcsticosiguencreciendoenelcoldocoporaposicindecolesterolsimultneamente,se
produceunadilatacingradualdelavabiliarque,conlosaos,puedellegaraundimetrode2cm.o
ms.
Conmenorfrecuencia,losclculoscoledocianosseoriginanenlamismavabiliar:elloseobservaen
casosdeestenosisdelhepticocomnodelcoldoco,enlosquesedesarrollanclculospardosde
bilirrubinato,omixtos.Estefenmenodesaparecesisecorrigelaestrechezosederivalavabiliardilatada
alduodeno.Encasosexcepcionales,comolaenfermedaddeCaroli(dilatacionessacularesdelos
conductosbiliaressecundarios)sedescribelaformacindeclculosdecolesterolenlavabiliar
intraheptica.
Laformaclsicadepresentacindelacoledocolitiasiseslacoexistenciadedolor,ictericiayfiebre.Sin
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embargo,estacombinacinsloseobservaenunterciodelospacientesenlamayora,laenfermedadse
manifiestaporslounoodosdeestossntomas.
Habitualmente,elclicobiliardelacoledocolitiasisescomplicado,degranintensidad,yseasociaa
estadonauseosoyvmitosrebeldes.Puedeprolongarsedurantevariashorasy,sialiviacon
antiespasmdicos,tiendeareaparecerprecozmente.Selepuedeconfundirconunclicoureteralderecho:
estiltenerpresentequeenestecaso,elpacienteaparecemuyinquieto,mientrasque,sieldoloresde
origenbiliar,tiendeapermanecerpostradoensucama.
Laictericiapuedeserfugazosubclnica,manifestndosesloporunacoluriatransitoria.Enotroscasos,
elenclavamientodeunclculoenlaampolladeVaterdaorigenaunaictericiaprolongada,queenlos
enfermosancianospuedecomplicarseconunaenfermedadtubularaguda.
Lafiebreapareceenbrotesaislados,precedidosporescalofrosdurantevariosmeses,estosepisodios
puedeconstituirlanicamanifestacindelaenfermedad.
Enlospacientesseniles,lacoledocolitiasissuelesercausadeanorexiaydeprdidadepeso,simulando
unaenfermedadneoplsica.
Convieneinsistirenquemuchosenfermosconclculosenelcoldoconotienenningnsntoma
querevelesupresencia.Porelloestanimportante,durantelacolecistectomaelectivaodeurgencia,la
cuidadosaexploracinradiolgicadelavabiliar.Laincorporacinrutinariadeesteprocedimientoreduce
laincidenciadecoledocolitiasisresidualaun1por100omenos.Siduranteunalaparotomasedetectala
coledocolitiasis,seprocedealacoledocostomaylimpiezadelconducto,ysedejaunasondaTdecalibre
adecuadoparaeldrenajepostoperatorio.Cabesealarquelacoledocostomaaumentasignificativamente
lamorbilidadylamortalidaddelacirugabiliar.
Sielpacienteestasiendooperadoporvalaparoscpica,tambinsepuedehacerlacolangiografa
transcstica.Sisedemuestraunacoledocolitiasis,lasolucinpuedeserpostergadaalpostoperatorio,
realizandounacolangiografaendoscpicaretrograda,esfinterotomayextraccindelosclculos.Eluso
rutinariodeesteprocedimientoenmuchoshospitalesdelpasnoshapermitidoacumularunavasta
experiencia.Losclculossonremovidosxitosamenteenel8595%deloscasos,conunamorbilidadde
710%yunamortalidadmenoral2%.
Lasmsimportantescomplicacionesdelprocedimientosonelsangradodelapapila,lacolangitis,la
pancreatitisyelimpactodeunclculoenelextremodistaldelcoldoco,quepuedeobligarauna
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laparotomadeurgencia.Lafrecuenciadeestosaccidenteshadisminudoamedidaqueseacumula
experienciaysediseaninstrumentoscadavezmsapropiados.
Laesfinterotomatransendoscpicahareducidolasmolestiasdelosenfermos,laduracinycostodela
hospitalizaciny,adems,hapermitidosolucionarmuchoscasosdeobstruccinbiliarque,porla
gravedaddesupatologaasociada,tienencontraindicacinquirrgicaabsoluta.
Elseguimientodelosenfermossometidosaesfinterostomahamostradoquesuevolucines
habitualmentebuena.Soloun7,5por100deellospresentancomplicacionesdeorigenbiliaro
pancretico,yestosaccidentesaparecenconmuchamayorfrecuenciaenlospacientescuyavesculabiliar
nohasidooperadaporalgunacontraindicacin(colangitisagudaasociadaamigracindeclculos).A
pesarquelaesfinterotomaestableceunaampliacomunicacindelcoldococonellumendelduodeno,la
colangitisagudaesexcepcionalenlosenfermospreviamentecolecistectomizados.
5.Colangitissupurada
Constituyeunacomplicacinmuygravedelalitiasisbiliar.Estudiosbacteriolgicoshandemostradoquela
coledocolitiasisseasocia,enun75por100deloscasos,acontaminacinbacterianadelavabiliar.
Habitualmentesetratadefloramixta,deorigenentrico,enlaquepredominanlosgrmenesaerobios(E.
coli,Klebsiella,Proteus),aunquetambinpuedenexistiranaerobios(B.fragilis,C.perfringens).
Mientrasquenohayaobstruccin,lapresenciadeestasbacteriasnotieneconsecuenciasmayoresal
sobrevenirelenclavamientodeunclculoenlaampolla,sueledesencadenarseunasupuracincoledociana
aguda,queasciendeporlavabiliaryseacompaadeunasepticemia.
Lossntomasmsfrecuentesdelacolangitissupuradasoneldolorenelhipocondrioderecho,laictericiay
lafiebreacompaadaporescalofros.Alaspocashorasdeevolucinapareceuncompromiso
hemodinmicoqueevolucionahaciaelshocksptico,yalteracionesdeconcienciaquepuedenllevaral
coma.Sinoseprocedeconurgenciaadescomprimirlavabiliarestacomplicacinesrpidamentefatal.
Elloserealizacolocandouncatternasobiliarmedianteunacolangiografaendoscpica,laquepuede
permitirsimultneamentelaextraccindelosclculos.

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