Nutri info 1

Nutri

info

Glutamina
en el paciente
estresado
Dr. Pedro Mars Milla. Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca
Dr. Jon Prez Brcena. Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca

Nutri info 1

Nutri
1 Introduccin

info

................................................................................................................................................................................................................................................... 3

2 Funciones de la glutamina

...............................................................................................................................................................................................4

3 Dosis y vas de administracin

................................................................................................................................................................................. 6

4 Administracin parenteral de glutamina: dipptidos

. .......................................................................................... 7

5 Uso clnico de glutamina

......................................................................................................................................................................................................8

6 Controversias en el uso de glutamina

7 CONCLUSIONES
8 Bibliografa

................................................................................................................................................ 10

............................................................................................................................................................................................................................................... 10

......................................................................................................................................................................................................................................................11

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Glutamina en el paciente estresado

Glutamina
en el paciente estresado
Dr. Pedro Mars Milla. Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca
Dr. Jon Prez Brcena. Servicio de Medicina Intensiva.
Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca

INTRODUCCIN

La glutamina (Gln) es el aminocido (Aac) ms

abundante en plasma y tejidos y utilizado por
mltiples sistemas biolgicos bsicos; pero a la
vez, los depsitos de Gln son sumamente lbiles
en situaciones catablicas y de estrs, entonces, las necesidades del organismo superan la
produccin endgena. En pacientes en estas
situaciones clnicas, la Gln pasa a convertirse en
un Aac indispensable o condicionadamente indispensable y es necesario su aporte en el contexto del soporte nutricional (SN); aporte, que se
ha demostrado eficaz al aumentar los niveles
plasmticos disminuidos por la enfermedad. Su
uso presenta un inters creciente en la investigacin nutricional, en la que, aunque parecen claramente demostrados sus beneficios, todava no
estn absolutamente establecidas las ventajas de
la va de administracin (parenteral/enteral),
dosis y la conveniencia o no de su aporte en
determinado procesos.

En situaciones catablicas y
de estrs, las necesidades de
glutamina por parte del
organismo superan la
produccin endgena, siendo
necesario su aporte en el
contexto del soporte
nutricional
A su vez, hay que contemplar el aporte de Gln en
el contexto de una perspectiva cambiante del
soporte nutricional, en el que determinados

nutrientes, se consideran ms desde el punto de

vista de la terapia nutricional, remarcando sus
efectos farmacolgicos en grupos homogneos
de enfermos. Esto puede suponer que, en situaciones concretas de agresin, la Gln pueda ser
administrada integrada y a la vez independiente
del SN que reciba el enfermo.
Una visin actualizada de las acciones de la glutamina, obliga a enfrentarse a una enorme cantidad de informacin; en la base de datos Medline,
aparecen ms de 30.200 citaciones, de ellas, ms
de la tercera parte en los ltimos diez aos, lo
que demuestra el inters generado por sus posibles efectos nutritivos y no nutritivos.
Una puesta al da en glutamina, adems de un
recordatorio de sus funciones y de un repaso a
sus efectos conocidos y demostrados, debe abordar sobre todo las incgnitas que an existen
sobre su modo de actuacin y las controversias
sobre sus indicaciones, dosis y va de administracin y las posibles contraindicaciones o limitaciones en su uso.
Estas controversias generan las opiniones a veces
divergentes, de las guas de las diferentes sociedades cientficas y a su vez, los proyectos de
investigacin en activo existentes. Los objetivos
primarios de estos estudios son similares: disminucin de la tasa de infecciones (general y especfica: neumona nosocomial,), disminucin de
estancias (en UCI, hospitalarias) y de das de ventilacin mecnica; de los que se derivarn como
consecuencia lgica, otros como la disminucin
de costes, que pueden colaborar a la justificacin
del aumento de los mismos, que representa el
soporte nutricional con frmaconutrientes.

Nutri info 1

Tambin se plantea si la accin de la glutamina

es dosis y va de administracin dependiente, el
recurso a dosis elevadas parece avalado por los
recientes meta-anlisis, y aunque parece existir
una preferencia por la va parenteral para cumplir
mejor sus objetivos como sustrato nutricional y
farmacolgico, no se puede obviar la va enteral
para determinados objetivos o se podra optar
por la simultaneidad de ambas.
Asimismo, se intentan definir las poblaciones de
pacientes, en las que el aporte de glutamina
parece ser ms efectivo: postoperatorio de
ciruga abdominal, quemados, politrauma y
pacientes crticos. Existen tambin estudios, que
intentan confirmar que, como sugieren trabajos
previos, la asociacin de glutamina con otros
nutrientes como los antioxidantes, puede influir

La valoracin de la literatura sobre glutamina,

debe ser muy cuidadosa, ya que pese a la cantidad existente, se observa una gran disparidad en
las poblaciones estudiadas (en muchas ocasiones
no muy bien definida o heterohenea en sus caractersticas: gravedad, mezcla de diagnsticos,) y
de los objetivos principales y secundarios de cada
uno de los trabajos, lo que contribuye a hacerlos
poco equiparables en el momento de generar
unas conclusiones vlidas. Tambin se presta a
confusin la poca exactitud presente en varios
estudios, en cuanto a dosis y presentacin farmacolgica empleada; al no especificar si la dosis
usada corresponde a glutamina o a uno de sus
dipptidos se crea confusin sobre dosis reales
efectivas y dosis mximas recomendadas.

Funciones de la glutamina

La glutamina es el aminocido libre ms abundante en plasma y tejidos (2% en el lquido

extracelular y ms del 60% en el msculo esqueltico), representa el 50% del total de aminocidos del organismo y aunque su produccin
endgena es muy importante, es superada en
situaciones de estrs y de aumento del catabolismo, en las que se la considera como un
marcador de estrs.
En individuos sanos y en situacin basal, la produccin diaria de glutamina es de 50-70 g.; en
una ingesta proteica diaria entre 100 y 200 g., el
aporte exgeno de glutamina representa entre el
5 y 40% (5-20 g) del total disponible.
La presencia en su estructura de grupos amino y
amida, la convierten en un aminocido que proporciona nitrgeno de un modo muy fcilmente
movilizable, gracias a su rpida metabolizacin
por las glutaminasas, enzima que predomina en
rin y lecho esplcnico, donde se convierte en
glutamato y amonio.
La glutamina se sintetiza a travs de otro enzima:
la glutaminosintetasa (sus precursores son glutamato y amonio) sobre todo a nivel de msculo
esqueltico y en menor grado a nivel pulmonar.
Prcticamente en todo el organismo existe activi-

en una mejor evolucin en los pacientes crticos.

dad de ambos enzimas, dependiendo del tipo de

tejido de que se trate: consumidor o productor.
Considerando como objetivo principal del soporte nutrional, el mantenimiento del balance energtico y nitrogenado, la glutamina interviene en
la homeostasis de ambos sistemas; aunque
adquiere cada vez mayor inters el estudio de sus
efectos no nutritivos. En la tabla I, se sintetizan
resumidos, los efectos generales de la glutamina; cada uno de estos puntos, sobre todo los
relacionados con funciones inmunitarias, base de
muchos de los estudios ms actuales, se encuentra ms ampliamente desarrollado en la bibliografa.
Los mecanismos potenciales a travs de los
que actuara la glutamina, incluyen:
a) proteccin tisular
b) efectos inmunomodular y antiinflamatorio
c) preservacin de glutatin y de la capacidad
antioxidante, metabolismo del xido ntrico,
d) preservacin del metabolismo tisular en situacin de estrs.
Uno de los probables mecanismos por los que la
glutamina ejerce la proteccin tisular es a travs
de la induccin a una mayor expresin de heat

Glutamina en el paciente estresado

Tabla 1. Actividad de la glutamina

Transporte de nitrgeno (de la periferia a las visceras)
Equilibrio cido-base (sustrato de la amoniognesis renal)
Sntesis de glucgeno heptico (generacin de ATP y ADP)
Aporte de energa para clulas de la mucosa intestinal (enterocitos) y del pncreas.
Resistencia a la insulina (mejora sensibilidad a insulina)
Procesos de curacin y cicatrizacin
Sntesis de glutatin (procesos de antioxidacin)
Sntesis de nucletidos (produccin de DNA y RNA)
Precursor de neurotransmisores excitadores (glutamato) e inhibidores (cido gammahidroxibutrico)
Precursor de arginina (produccin de citrulina y alanina)
Marcador de estrs

shock proten HSP70 tanto a nivel tisular como

srico, tanto in vitro como in vivo. Los estudios
realizados en animales de experimentacin y en
enfermos crticos, parecen confirmar que la glutamina es un importante inductor de expresin
de HSP70 en situaciones de sepsis con efectos
evidentes en la evolucin clnica de los receptores de esta dieta.
En la sepsis (endotoxemia) los captadores de
glutamina son los linfocitos, macrfagos e
hgado, su papel es importante por el aporte que

hace en la sntesis de nucletidos precisos para

la proliferacin de clulas inmunocompetentes y
la fagocitosis.
A nivel intestinal, la glutamina colaborara en
controlar el aumento de permeabilidad e impedir la atrofia de las vellosidades, factores que
condicionan la traslocacin bacteriana. La
mucosa intestinal debe disponer de un aporte
de glutamina en las situaciones en que el aporte oral de nutrientes est imposibilitado por un
espacio de tiempo prolongado (ileo,).

GLUTAMINA: VAS DE ACTUACIN

Mejora
Metabolismo Celular
ATP, Lactato

Proteccin tisular

Inmunomodulador
Respuesta
inflamatoria

expresin HSP
disfuncin barrera
intestinal

Efecto Antioxidante
glutatin en estrs
iNOS en sepsis

Efectos clnicos: Reduccin en las complicaciones infecciosas,

de estancia hospitalaria, mortalidad...
HSP: Heat Shock Protein
iNOS: Sintetasa de xido ntrico inducible

Nutri info 1

De las funciones descritas, puede deducirse la

mayor parte de procesos clnicos en que interviene
la glutamina y en aquellos que aumentan sus requerimientos. Estas situaciones son las de agresin,
sepsisen las cuales se requiere una alta proliferacin celular del sistema inmune y donde aumentan las necesidades de glutamina. Se requieren
tambin mayores aportes de glutamina en las
fases de curacin y cicatrizacin de heridas.

Se ha considerado a la glutamina como un marcador/predictor en situacin de estrs; se han

encontrado bajos niveles plasmticos en pacientes crticos a su ingreso e incluso, entre los que
ingresaban con un similar nivel de gravedad
(medido por APACHE II), la mortalidad era sensiblemente mayor en aquellos con niveles de
glutamina inferiores a 420 Mol/l (Tabla II).

Aunque es factible que este aumento de necesidades, pueda ser atendido por la movilizacin de las
reservas del msculo esqueltico, la concurrencia
en procesos graves de un aumento del catabolismo
con las exigencias de un SN adecuado, lo hace ms
difcil sin un aporte exgeno de glutamina. Al
actuar como un mecanismo endgeno de defensa
frente al estrs, si el organismo es incapaz de aportarla, es evidente que hay que proporcionrsela.

Se considera la glutamina un
marcador/predictor en
situaciones de estrs. La
mortalidad en pacientes
crticos es mayor a menores
niveles de glutamina

Tabla II. Niveles plasmticos en pacientes crticos a su ingreso

Autor

Ao

Pacientes (Mol/L)

Oudermas

2001

< 420

Morlion

1998

356

526

Griffiths

1997

400

640

Palmer

1996

343

635

Jensen

1996

420

573

Garca de Lorenzo

1993

337

535

DOSIS Y VAS DE ADMINISTRACIN

El uso ms frecuente de la suplementacin del

soporte nutricional con glutamina, se ha acompaado de un aumento de las dosis administradas al comprobarse la ausencia de toxicidad clnica
y bioqumica de la propia glutamina o sus metabolitos. Los estudios efectuados, que consideraban el
aumento de marcadores de estrs oxidativo, mayor
inflamacin y aumento de la disfuncin mitocondrial, trasladados a una escala de deterioro de
funcin orgnica (SOFA), han demostrado la buena
tolerancia a dosis elevadas de glutamina tanto
por va enteral como parenteral. Tambin los
resultados de varios meta-anlisis de glutamina
sugieren que una mayor dosis de sustrato se
asociara a mayor efecto del tratamiento.

Controles (Mol/L)

En la actualidad se acepta que por va parenteral,

la dosis habitual sera de 0,35 g/Kg/da de glutamina que equivalen a 0,5 g/Kg/da del dipptido L-alanil-L-glutamina (Dipeptiven); sin que
se hayan encontrado efectos perniciosos en
dosis de hasta 0,75 g/Kg/da.

La dosis habitual sera de

0,35 g/Kg/da de glutamina
que equivalen a 0,5 g/Kg/da
del dipptido L-alanil-Lglutamina (Dipeptiven); sin
que se hayan encontrado
efectos perniciosos en dosis
de hasta 0,75 g/Kg/da).

Glutamina en el paciente estresado

El dipptidode L-alanil-L-glutamina se administra

suplementando las frmulas habituales de
nutricin parenteral, o mejor que suplementando, deberamos decir que se administra corrigiendo el dficit de una frmula incompleta para una
situacin clnica definida.
Por va enteral, la dosis eficaz se considera a
partir de 30 g/da; la suplementacin se hace en
forma de polvo, disuelta en lquido y administrada
por va oral o por sonda digestiva, repartida en
varias tomas y con una limitacin de tiempo, una
vez preparada, por su inestabilidad. Las dietas
enterales habituales pueden contener glutamina,
pero su biodisponibilidad no es suficiente para un
aporte en dosis altas cuando se precisan y deben
ser suplementadas. Otra alternativa son los suplementos de farmaconutrientes que contengan
glutamina en forma de dipptidos, stos s son
estables en solucin.
La glutamina administrada por va enteral se
absorbe en las porciones altas del intestino delgado (yeyuno), usada por los enterocitos y las clulas inmunocompetentes intestinales, la parte que
pasa a la circulacin portal es absorbida mayori-

tariamente por el hgado y solo una mnima cantidad llega a la circulacin general para ser aprovechada por otros tejidos. En algunos de los
estudios multicntricos en curso (REDOXS) se
considera complementar ambos aportes, enteral
y parenteral, a dosis completas, sin que en las
fases preliminares se hayan detectado complicaciones ligadas a las dosis elevadas de glutamina.
La capacidad de metabolizar glutamina para la
conservacin de la estructura y funcin de la
mucosa intestinal (mayor a nivel de enterocitos
en yeyuno que de colonocitos) parece ser igual en
ambas vas de administracin; lo que indica la
capacidad de la mucosa intestinal para utilizar
tanto la glutamina de la circulacin general (a
travs de la va portal) como la intraluminal que
proporciona la nutricin enteral.
De la revisin de la literatura se deduce que la va
de eleccin para garantizar los diferentes efectos de la glutamina, sera la parenteral y dado
el amplio margen de seguridad del compuesto,
se recomiendan dosis elevadas del mismo (0,5
g/Kg/da del dipptido L-alanil-L-glutamina
(Dipeptiven).

ADMINISTRACIN PARENTERAL DE
GLUTAMINA: DIPPTIDOS DE GLUTAMINA

A pesar del aumento de necesidades de glutamina asociado a patologas graves, las soluciones de
nutricin parenteral y las frmulas habituales de
nutricin enteral, no contienen glutamina. Como
tal, este aminocido, es muy inestable a la esterilizacin por calor y en la conservacin a temperatura ambiente; adems, su solubilidad muy limitada: 35 g/l a 20 y la recomendacin de no usar
preparaciones superiores al 2,5% para evitar su
precipitacin, hace que su uso sea muy difcil en
pacientes crticos que precisan restriccin hdrica
y porque su administracin requerira la preparacin para un uso casi inmediato. Por este motivo,
su uso clnico por va parenteral se ha basado
en la administracin de dipptidos de glutamina y otros aminocidos (glicina, alanina) que se
mantienen estables en esterilizacin por calor y
permiten una prolongada conservacin, similar
al estndar de conservacin de otros aminoci-

dos. Estos dipptidos, se hidrolizan fcilmente

por la actividad de las peptidasas, permitiendo la
utilizacin de glutamina prcticamente al 100%.
La eliminacin plasmtica es muy rpida, en los
diez minutos siguientes a su administracin endovenosa, solo permanecen trazas del dipptido,
con un aumento equimolar de las concentraciones de los aminocidos que lo componen.
Los dipptidos son tambin mucho ms solubles
que sus componentes aislados; la solubilidad de
glicil-L-glutamina (Glamin) a 20 es de 154 g/l
siendo mucho ms alta la de L-alanil-L-glutamina
(Dipeptiven) que es de 568 g/l a la misma temperatura con niveles plasmticos de glutamina
ms elevados. Los estudios clnicos con glicil-Lglutamina son escasos para una valoracin en
profundidad de sus posibilidades, ya que la gran
mayora de los estudios clnicos se han realizado
con L-alanil-L-glutamina (Dipeptiven). En culti-

Nutri info 1

vos de clulas de mucosa digestiva, la proliferacin de las mismas, es similar usando glutamina
o el dipptido de alanina-glutamina. L-alanil-Lglutamina en solucin al 20% (Dipeptiven),
contiene un 38% de alanina y 62% de glutamina, por tanto aporta 13 g. de glutamina por cada
20 g. del dipptido en 100ml. El aporte de glutamina no debera superar el 30% del total de
aminocidos suministrados por el soporte nutricional. En el caso del dipptido de glicil-L-glutamina (Glamin), el aporte de glutamina es de
20g/1000ml, por tanto, casi 10 veces menos que

La adicin de estos dipptidos en las frmulas de

nutricin parenteral, se mantiene estable mientras dura su administracin.
En USA y Canad, la disponibilidad solo de
L-glutamina limita seriamente, su uso por los problemas de estabilidad y solubilidad, ya que estos
pases no tienen comercializados dipptidos de
glutamina.

USO CLNICO DE GLUTAMINA

La disponibilidad de los dipptidos de glutamina,

ha facilitado y ampliado su uso a nivel parenteral, lo que ha permitido establecer unos efectos
beneficiosos a nivel general, estando todava por
definir totalmente que poblaciones de pacientes
se benefician ms de todos o algunos de estos
beneficios y en que situaciones clnicas son ms
relevantes estos efectos.
Establecido ya que el aporte de glutamina, est
indicado en aquellos pacientes que no puedan
suplir con la sntesis endgena el aumento de
necesidades que les plantea un descenso rpido de sus concentraciones plasmticas y
musculares, parece claro que el primer objetivo
de la suplementacin es compensar este dficit e intentar volver a unos valores fisiolgicos; lo que no es contradictorio con que el
paciente pueda tambin beneficiarse de una
serie de probables acciones farmacolgicas de la
glutamina.
La mayor disponibilidad de glutamina se asocia a una menor mortalidad, un descenso en
los das de estancia hospitalaria y de ventilacin mecnica y un menor nmero de procesos infecciosos al mejorar la respuesta inmune. La mejora en el balance nitrogenado,
coincide con una mayor sntesis proteica a nivel
muscular donde mejora la concentracin de glutamina. A nivel intestinal, previene la atrofia
de la mucosa y favorece su adaptacin tras
resecciones importantes. En el postoperatorio
de ciruga abdominal mejora la funcin de los

la presente en la formulacin comercial L-alanilL-glutamina (Dipeptiven)

neutrfilos y facilita el control de glucemia de

los enfermos crticos, mejorando la situacin
de resistencia a la insulina.
La revisin de las recomendaciones que hacen
las guas de tratamiento, es quizs la mejor
aproximacin para concretar estos grupos de
pacientes que van a beneficiarse ms del tratamiento con dipptido de L-alanil-L-glutamina
(Dipeptiven), ya que proceden del anlisis de
los estudios con calidad ms contrastada.
La recomendacin principal de la glutamina por
va enteral se hace para pacientes traumticos y
quemados (Guas canadienses; revisin Enero
2009, guas ESPEN 2006): ya que reduce la mortalidad en el paciente quemado y las infecciones
(bacteriemia, neumona y sepsis) y la estancia
hospitalaria en ambos grupos de pacientes;
mientras que las guas de ASPEN 2009 s que
amplan la recomendacin a los pacientes crticos polivalentes aunque tambin limitan la
reduccin de mortalidad solo a los quemados.
Por va parenteral la reduccin de infecciones,
estancias hospitalarias y mortalidad en
pacientes crticos, recomienda la suplementacin con glutamina en las nutriciones parenterales (Guas canadienses, revisin Enero 2009,
guas ESPEN 2009); alguno de los estudios utilizados en la elaboracin de estas guas, confirma
un aumento significativo de la supervivencia a
los seis meses de recibido el tratamiento. Los
mismos beneficios se sealan en el paciente crtico en las guas ASPEN 2009.

Glutamina en el paciente estresado

Las guas alemanas (German Guidelines 2009)

recomiendan la suplementacin con glutamina
en todos los enfermos crticos que no reciban
ningn tipo de soporte nutricional por va digestiva durante cinco das.

indicaciones en diversos grupos de pacientes

crticos y se dan como evidencias preliminares,
aprobar su uso en pacientes con grave estrs
metablico: trauma, quemados, sepsis y postquirrgicos.

Mientras en el paciente crtico, la accin de glutamina parece claramente definida, en el paciente quirrgico, la revisin de la literatura que
hacen las principales guas no recomiendan su
uso generalizado; sin embargo, existen evidencias suficientes para considerar su uso en
situaciones definidas (en el postoperado grave,
por peritonitis secundaria, se recomienda su
como en el resto de pacientes crticos German
Guidelines 2009), como para estimular estudios
en estos enfermos. En el postoperatorio programado, la indicacin se plantea en aquellos
pacientes con desnutricin prvia importante,
que van a necesitar nutricin parenteral postoperatoria. Aunque no existe recomendacin en
las guas para el uso de glutamina en el paciente
quirrgico en general, es probablemente una
consecuencia de que la mayora no van a necesitar nutricin parenteral en un postoperatorio no
complicado. Sin embargo, es evidente que an
en una ciruga mayor programada, existe un
aumento del consumo de glutamina para cubrir
unas necesidades en un contexto en que probablemente se ha interrumpido el aporte oral habitual. En varios estudios en pacientes de ciruga
electiva, se han comprobado beneficios clnicos con la suplementacin con glutamina:
disminucin de estancias y morbilidad postoperatoria, con ms rpida regeneracin de la
funcin inmune y una mejora de la permeabilidad intestinal medida por la relacin lactulosa/manitol.

En pacientes con pancreatitis aguda grave, si

reciben nutricin parenteral, se recomienda el
aporte de glutamina; en estos enfermos se ha
comprobado tambin un efecto de estimulacin
inmunitaria (linfocitos T).

En un documento que define la posicin del

grupo de trabajo de nutricin y metabolismo de
la Sociedad Europea de Medicina Intensiva, se
recomienda ampliar los estudios para definir las

En pacientes con insuficiencia renal aguda

tambin se recomienda la suplementacin con
glutamina pero teniendo en cuenta que en
aquellos casos en que no exista algn sistema
de depuracin extrarrenal, se ha de evitar el
aumento de contenido total de nitrgeno que
pueda representar en el soporte nutricional.
En el enfermo oncolgico, se ha planteado su
uso para prevenir las complicaciones secundarias a los tratamientos: mucositis, toxicidad
intestinal, proteccin de la funcin heptica
pero los estudios, escasos y con resultados contradictorios, impiden una recomendacin sobre
su uso. Igual ocurre con los enfermos sometidos
a trasplantes de mdula sea, en los que tambin se han encontrado efectos beneficiosos
(mucositis, balance nitrogenado, infecciones,..)
pero en espera de ms amplios ensayos clnicos.
Las guas recientes (ASPEN, ESPEN 2009) opinan que estos pacientes pueden beneficiarse
de aporte de glutamina a dosis farmacolgicas
por va parenteral.
Los ensayos con el dipptido de glicina-glutamina son ms escasos, en trabajos experimentales
ha mejorado los niveles plasmticos de glutamina, el balance nitrogenado y ha disminuido la
cantidad de agua en tejido muscular, aunque no
se han demostrado beneficios en la actividad
absortiva intestinal.

Nutri info 1

CONTROVERSIAS EN EL USO DE GLUTAMINA

Existen situaciones clnicas en que parece evidente la limitacin en el uso de glutamina,

como ocurre en pacientes con insuficiencia
heptica grave, ya que uno de sus catabolitos:
el amonio, puede empeorar la encefalopata
heptica.
Por una similar relacin con el metabolismo del
amonaco, se plantea su uso en pacientes en insuficiencia renal aguda (con depuracin continua) o
crnica; pero no se ha encontrado ninguna limitacin a su uso tanto en forma enteral o parenteral.
Una de las posibles contraindicaciones ms debatida, es su uso en el traumatismo craneal grave.
La hidrlisis de la glutamina produce glutamato,
un aminocido neuroexcitador cuya acumulacin
en el lquido intersticial cerebral se asocia a una
evolucin desfavorable, por tanto, se podra considerar que el aumento de los niveles plasmticos

de glutamina, condicionara el aumento de glutamato (sintetizado en los astrocitos) y el empeoramiento del paciente, participando del resto de
transtornos metablicos (aumento de lactatos,)
asociados. Sin embargo, se han comprobado
cambios adaptativos del ciclo glutamato-glutamina, para aumentar el dbito neto de glutamina y
reducir la posible toxicidad del glutamato, reduciendo la glutaminasa (sntesis de glutamato) y
aumentando la glutamina-sintetasa (inactivacin
de glutamato).
Un aporte exgeno de glutamina elevando en un
50% los niveles plasmticos de glutamina, no
aumenta el glutamato cerebral. No existe pues
una contraindicacin para su uso en traumatismo craneal, aunque debe valorarse en las
situaciones de mximo edema cerebral en traumas craneales cerrados.

CONCLUSIONES
La glutamina presenta efectos estrictamente nutricionales: balance nitrogenado y
energtico y efectos no-nutritivos: inmunomoduladores, antioxidantes,..., que proporcionan cada vez mayor inters a su papel como frmaconutriente.
En situaciones de estrs, agresin en traumticos y/o quemados, la glutamina pasa
a ser un aminocido condicionalmente esencial que se ha de aportar por va exgena
ya que la produccin endgena es incapaz de atender el aumento de necesidades de
los tejidos
La va parenteral permite la recuperacin de los niveles plasmticos de glutamina .
Se administra suplementando las soluciones convencionales de NP con soluciones de
dipptido L-alanil-L-glutamina (Dipeptiven) a dosis de 0,5 g/Kg/da. Sin reportarse
problemas de tolerancia a estas dosis.
Los efectos clnicos ms habitualmente asociados a la administracin de L-alanil-Lglutamina son: mejora del balance nitrogenado, mejora la resistencia a la insulina,
menor morbimortalidad, disminucin de infecciones, disminucin de das de estancia
en UCI y de hospitalizacin.

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Glutamina en el paciente estresado

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nutricin parenteral 2009: Egms.de/en/journals/
gms/2009-7 (en ingls). Guias canadienses 2009:
Criticalcarenutrition.com

FICHA TCNICA:
1. Nombre del medicamento: Dipeptiven, Principio activo: N(2)-L-alanil-L-glutamina. 2. Composicin
cualitativa y cuantitativa: 100 ml contienen: N(2)-L-alanil-L-glutamina 20 g (= 8,20 g L-alanina, 13,46 g
L-glutamina) Agua c.s.p. 100 ml. Osmolaridad terica: 921 mosmol/l. Acidez titulable: 90-105 mmol NaOH/l.
Valor del pH: 5,4 - 6.0. 3. Forma farmacutica: Solucin concentrada para infusin. 4. Datos clnicos: 4.1.
Indicaciones teraputicas: Dipeptiven est indicado como parte de un rgimen de nutricin parenteral
intravenosa como suplemento de soluciones de aminocidos o de un rgimen de infusin conteniendo aminocidos, por ejemplo en pacientes en estados hipercatablicos y / o hipermetablicos. 4.2. Posologa y
mtodo de administracin: La dosificacin depende de la gravedad del estado catablico y del requerimiento de aminocidos. En la nutricin parenteral, no se deber exceder una dosis mxima diaria de 2 g de aminocidos/kg peso corporal. En el clculo, habr que tener en cuenta el aporte de alanina y glutamina a travs
de Dipeptiven; la proporcin de aminocidos aportados por Dipeptiven no deber ser superior al 20% del
aporte total.Dosis diaria: 1,5 - 2,0 ml de Dipeptiven por kg de peso corporal (equivale a 0,3 - 0,4 g N(2)-Lalanil-L-glutamina por kg peso corporal). Esto corresponde de 100 a 140 ml de Dipeptiven para un paciente
de 70 kg peso corporal. Dosis mxima diaria: 2,0 ml (equivalente a 0,4 g de N(2)-L-alanil-L-glutamina) de
Dipeptiven por kg peso corporal. Con ello, los ajustes siguientes resultan para el aporte de aminocidos a
travs de la solucin vehculo: Requerimiento de aminocidos 1,5 g/kg peso corporal por da: 1,2 g aminocidos + 0,3 g N(2)-L-alanil-L-glutamina por kg peso corporal. Requerimiento de aminocidos 2 g/kg peso corporal por da: 1,6 g aminocidos + 0,4 g N(2)-L-alanil-L-glutamina por kg peso corporal. La velocidad de infusin
depende de la velocidad de infusin de la solucin vehculo y no deber exceder 0,1 g de aminocidos/kg peso
corporal por hora. Dipeptiven es una solucin de infusin concentrada que no est diseada para la administracin directa. Deber mezclarse con una solucin vehculo de aminocidos compatible o con un rgimen
de infusin conteniendo aminocidos antes de la administracin. Las soluciones mezcladas con una osmolaridad superior a 800 mosm/l debern infundirse por va venosa central. La concentracin mxima de L-alanilL-Glutamina en la solucin mezclada y lista para su uso no deber ser superior al 3,5% m/v. 4.3.
Contraindicaciones: Dipeptiven no deber administrarse a pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento creatinina < 25 ml/min.), con insuficiencia heptica grave, con acidosis metablica grave o hipersensibilidad conocida a cualquiera de los componentes. 4.4. Advertencias especiales y precauciones para el uso:
Se recomienda monitorizar regularmente los parmetros de funcionamiento heptico en pacientes con
insuficiencia heptica compensada. Dado que actualmente no se dispone de datos suficientes sobre la
administracin de Dipeptiven a mujeres embarazadas o en perodo de lactancia y nios, no se recomienda
la administracin del preparado a estos grupos de pacientes. Deben controlarse los niveles de electrlitos
sricos, la osmolaridad srica, el balance hdrico, el equilibrio cido-base as como los tests de funcin
heptica (fosfatasa alcalina, ALT, AST) y los posibles sntomas de hiperamonemia. Deben monitorizarse los
niveles de los enzimas fosfatasa alcalina, GPT, GOT y bilirrubina, as como el balance cido-base. La eleccin
de una vena perifrica o central depende de la osmolaridad final de la mezcla. El lmite generalmente aceptado para una infusin perifrica es aprox. 800 mosm/l, pero varia considerablemente con la edad y la condicin general del paciente y las caractersticas de las venas perifricas. Dipeptiven no debera utilizarse
de forma continuada durante ms de 9 das. 4.5. Interaccin con otros medicamentos y otras formas de
interaccin: No se han descrito. 4.6. Uso durante el embarazo y la lactancia: Dipeptiven no se debe administrar durante el embarazo y la lactancia. 4.7. Efectos sobre la capacidad de conducir y de manejar mquinas: No aplica. 4.8. Efectos secundarios: No se han descrito. 4.9. Sobredosis: Como en el caso de otras soluciones de infusin, se pueden producir escalofros, nuseas y vmitos si se excede la velocidad de infusin
para Dipeptiven. En este caso, la infusin se debe interrumpir inmediatamente. 5. Propiedades farmacolgicas: 5.1. Propiedades farmacodinmicas: El dipptido N(2)-L-alanil-L-glutamina es fraccionado de manera
endgena en los aminocidos glutamina y alanina y permite el aporte de glutamina a travs de soluciones
de infusin para la nutricin parenteral. Los aminocidos liberados entran como nutrientes en sus reservas
corporales correspondientes y se metabolizan de acuerdo con los requerimientos del organismo. En muchos
casos en los que la nutricin parenteral est indicada se suele producir un agotamiento de glutamina, que
es contrarrestado por los regmenes nutritivos de infusin que contienen glutamina. 5.2. Propiedades farmacocinticas: N(2)-L-alanil-L-glutamina se fracciona rpidamente en alanina y glutamina despus de la infusin. En el hombre, se determinaron vidas medias de entre 2,4 y 3,8 min (4,2 min en insuficiencia renal terminal) y un aclaramiento plasmtico de entre 1,6 y 2,7 l/min. La desaparicin del dipptido fue acompaado
por un aumento equimolar de los aminocidos libres correspondientes. La hidrlisis probablemente tiene

lugar exclusivamente en el espacio extracelular. La eliminacin renal de N(2)-L-alanil-L-glutamina durante la

infusin constante est por debajo del 5% y con ello es idntica con la de los aminocidos infundidos. 5.3.
Datos preclnicos de seguridad: Toxicidad aguda y subcrnica: Se realiz una matriz de ensayos de determinacin de dosis en ratas y perros durante 1 a 7 das. En las ratas, la infusin de 50 ml/kg p.c. de una solucin
al 10%, 15%, 20% y 30% de N(2)-L-alanil-L-glutamina durante 4 h/da caus espasmos tnicos, ritmo respiratorio aumentado y muerte. La infusin de 50 ml/kg p.c. de soluciones al 10% (5 g de N(2)-L-alanil-L-glutamina/
kg p.c.) provoc reas necrticas en el lugar de la infusin, peso corporal reducido y coloracin amarilla de
los riones en las ratas (6 h/da) y un aumento temporal del ritmo cardaco en los perros (8 h/da). Se realizaron investigaciones en perros (8 h/da) y en ratas (6 h/da) con 0,5 y 1,5 g de N(2)-L-alanil-L-glutamina/kg
p.c. por da, administrados por va i.v. durante 13 semanas y con 4,5 g de N(2)-L-alanil-L-glutamina/kg p.c. por
da, administrados por va i.v. durante 6 semanas. En los perros, se produjeron vmitos. Con la dosis alta, se
observaron calambres tnicos o tnico-clnicos, salivacin aumentada, ataxia, sedacin y posicin lateral.
Potencial mutagnico y tumorignico: Ensayos in vitro y en vivo no dieron indicaciones de un potencial
mutagnico. No se realizaron estudios investigando el potencial tumorignico. No hay razn de esperar
efectos carcinognicos. Toxicidad reproductiva: En ensayos con animales, no se observaron indicaciones de
lesiones teratognicas u otras lesiones embriotxicas y peripostnatales hasta una dosis de 1,6 g de N(2)-Lalanil-L-glutamina/kg p.c. por da. Tolerancia local: Despus de la infusin i.v. repetida de N(2)-L-alanil-Lglutamina (solucin al 5 y al 10%) durante 13 semanas, se produjeron reacciones de intolerancia en los
lugares de infusin (hinchazones, decoloraciones, necrosis) en las ratas y los perros a partir de 0,5 g/kg p.c.
Histopatolgicamente, se observaron reacciones inflamatorias inducidas por la sustancia con dermatitis
purulenta necroticans ligera a grave y osteomalacia de las vrtebras del rabo, tromboflebitis y periflebitis en
las ratas. En el perro, se observaron reacciones inflamatorias perivasculares y en ocasiones bloqueo vascular.
Los ensayos de tolerancia local realizados en el perro despus de una administracin nica, intraarterial,
paravenosa e intramuscular no dieron indicaciones para reacciones de intolerancia inslitas en casos de
administracin incorrecta. 6. Datos farmacuticos: 6.1. Listado de excipientes: Agua para inyeccin. 6.2.
Incompatibilidades: Al mezclarse con una solucin vehculo, es imprescindible asegurar la inyeccin bajo
condiciones higinicas, una mezcla minuciosa y la compatibilidad. No se deben aadir otros medicamentos
a la mezcla. Dipeptiven no se debe almacenar despus de la adicin de otros componentes. 6.3. Caducidad:
36 meses en el envase original. Usar inmediatamente despus de la apertura del frasco. 6.4. Precauciones
especiales para el almacenamiento: Almacenar a temperatura ambiente (20C) 6.5. Naturaleza y contenido
de los envases: Frascos de vidrio de 50 ml y de 100 ml 6.6. Instrucciones de uso y de manejo: Dipeptiven es
una solucin de infusin concentrada que no est diseada para la administracin directa. La adicin del
concentrado a la solucin de aminocidos antes de la administracin deber realizarse bajo condiciones
aspticas, asegurando que el concentrado se diluya bien. Las partes de solucin no utilizadas deben desecharse. Dipeptiven se infunde en una solucin vehculo. Una parte de volumen de Dipeptiven se debe
mezclar con 5 partes de volumen de solucin vehculo como mnimo (ver tabla). La concentracin mxima
durante la terapia deber ser del 3,5% de N(2)-L-alanil-L-glutamina. 6.7. Nombre y razn social permanente
del titular de la autorizacin de comercializacin. FRESENIUS Kabi Deutschland GmbH. 61346 Bad Homburg
v.d.H. ALEMANIA. 7. Nmero de la autorizacin de comercializacin: 61.771 8. Fecha de autorizacin/
Revalidacin: Septiembre 1997. RGIMEN DE PRESCRIPCIN Y DISPENSACIN. Con receta mdica. Uso
hospitalario. CONDICIONES DE LA PRESTACIN FARMACUTICA DEL SNS. Financiado por el SNS.
Aportacin normal. Fecha elaboracin del material: mayo 2010

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NUTRICIN PARENTERAL

La llevamos en la sangre

Dipeptiven

Solucin concentrada para infusin

Mucho por muy poco

Beneficios de Dipeptiven:

Mejora el balance nitrogenado (II)
Mejora la resistencia a la
insulina y reduce los episodios
de hiperglicemias (I, IV)
Reduce las complicaciones
infecciosas (I, II, III, V, VI)
Reduce la estancia hospitalaria

2055

( II, III)

Fresenius Kabi Espaa, S.A.U.

Torre Mapfre - Vila Olmpica
C/ Marina, 16-18 08005 Barcelona
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