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CARDIOPATA ISQUMICA CRNICA

INTRODUCCIN

Condicin en la que hay falta de aporte sanguneo (isquemia) a una


regin del corazn
Se presenta principalmente cuando hay un desequilibrio entre la oferta y
la demanda

FISIOPATOLOGA

Los determinantes de la demanda miocrdica de oxgeno son:


o FC
o Contractibilidad
o Grado de distencin
La resistencia al flujo coronario ocurre en
o R1: Arteriales epicrdicas
o R2: Vasos prearteriolares
o R3: Arteriolas y capilares
o *R2 y R2 vasodilatan ante una mayor demanda
ANTE TAQUICARDIA, HAY MENOS VOLUMEN SANGUNEO EN LA
CORONARIA IZQUIERDA

ETIOLOGA

Causas de hipoperfusin
o Reduccin luminal de R1: Aterosclerosis
o Espasmos: Angina Prinzmetal
o Trombosis
o mbolo (raro)
o Reduccin del ostium arteriosum artico (raro)
o Congnito: Que la coronaria descendente salga de la arteria
pulmonar.
o Hipertrofia ventricular izquierda por estenosis artica.
o Anemia (o presencia de carboxihemoglobina) [rara vez produce
isquemia, aunque puede bajar el umbral para provocar isquemia
en pacientes con obstruccin coronaria)
o *Es comn que hallan 2 causas, ej: hipertrofia de ventrculo
izquierdo por HTA y aterosclerosis.
o Vasoconstriccin / vasodilatacin anormal Angina microvascular

FACTORES DE RIESGO

Riesgo leve: <10%


Riesgo intermedio: 10-20%
Riesgo alto: >20%

MANIFESTACIONES CLNICAS
*Existen tres tipos de dolores torcicos:
o
o
o

Tpico (angina de pecho)


Atpico (ms comn en mujeres y diabticos)
No cardiaco

Angina de pecho
o Dolor opresivo
o Se irradia a cuello, mandbula, hombros, brazo izquierdo,
epigastrio.
o *No suele irradiarse a trapecios, eso es ms de pericarditis aguda
o Dura de 1-5 minutos
o No se altera ante cambios de postrua
o Factores precipitantes: esfuerzo, estrs, postprandio, fro
o Cede a nitroglicerina
o El 70% la padecen los hombres

Angina decubitus: Variante de angina de pecho que ocurre al estar


acostado, se cree que es por el aumento de retorno venoso y por lo
tanto hay un aumento en el gasto cardiaco lo que da una mayor
demanda de O2

EXPLORACIN FSICA

Signo de Levine (garra en pecho) en el evento agudo


4to ruido (en el evento agudo)
Dislipidemia: xantelesma, xantoma
Aterosclerosis difusa (pulsos intensidad)

LABORATORIO

Se debe pedir
o Albmina en orina
o Perfil lipdico
o Glucemia (A1C)
o Hematocrito
o PCR (si es +, se clasifica a los pacientes como riesgo intermedio)
Marcadores bioqumicos
o CPK
Detecta reinfarto despus de 72 hrs, pero regresa rpido a
sus niveles normales
Documenta reperfusin despus de trombolisis
Tiene su inicio ms temrpano a las 3-4 hrs y su pico a las
15-24 hrs
En el 5% de los pacientes estar elevado mientras que CK
no
Se eleva 16 veces (>10mg/dl)
o Mioglobina
Participa en transporte de O2 en msculo estriado

Es el primer marcador en elevarse (1-3 hrs), mximo de 6-9


hrs y dura hasta 24 hrs
Se observa mioglobinuria.
Aumenta anhidrasa carbnica 3 (orgen muscular).
Normal de 6 a 89 ng/ml
Elevada en ejercicio intenso, ICC, ciruga, insuficiencia renal
Troponinas: cTnI y cTnT
Son protenas que intervienen en la contraccin cardiaca
En </=50% de los casos de sndrome coronario agudo se
elevan, mientras que el EKG y CK-MB salen normales
<.5ng/ml = NO DAO
>2ng/dl = NECROSIS MIOCRDICA
Si ante valores seriados de troponinas sale normal, se
DESCARTA necrosis miocrdica.
Especificidad: aprox 100% por 6 das
La cTnI se encuentra elevada hasta por 9 das (es 13
veces mayor que la CK-MB). Es el marcador ms
sensible
La cTnT se encuentra elevada hasta por 14 das
Hay dispositivos rpidos de 20 min.
Se usan para indicar recharzo de holoinjerto cardiaco
En necrosis de msculo esqueltico (ejericico intenso)
estar normal cTnI (CK estar elevado)
Sirve para diagnosticar IAM perioperatorio (el CK)
En la pericarditis aguda se eleva hasta en el 50% de los
pacientes
Ab aniheteroflicos pueden causar falsos positivos
En IRC estarn elevados en el 10-30%
BNP
NT-proBNP
Hormona secretada por los miocitos en respuesta del
estiramiento forzoso de estos.
Tiene efectos diurticos, natriurticos y miorelajantes (de
msculo liso vascular)
Ayuda en el dx de ICC
Dx diferencial de disnea
Sirve para estratificacin de riesgo (bajo, intermedio o alto)
y pronstico (niveles elevados predicen el riesgo de muerte
y episodios cardiacos (FA, ictus, etc), PERO NO DE
EPISODIOS CORONARIOS
Dx de disfuncin ventricular izq
Control de la eficacia farmacolgica (bloqueadores,
IECAs)
Alcanza su acme en 72 hrs
ProBNP Nterminal SE ACTIVA BNP c-terminal
Tras un infarto, si se elva predice un mal pronstico
En hombres >20 y mujeres >23

o
o

Si se eleva, pero CK-MB est normal es que hubo un IAM 210 das antes.

PRUEBAS DE ESFUERZO
o Protocolo de Bruce:
Se espera a que el paciente tenga el 85% de la FC esperada
para su edad (220-edad).
(220-edad)*.85
MEDICINA NUCLEAR
o Tecnesio 99: se observa la FEVI y el metabolismo cardiaco (se
observan lesiones de isquemia
ECOCARDIOGRAMA
o Se ve la movilidad, llenado, FEVI
ARTERIOGRAFA (ANGIOTAC)
o Slo da informacin sobre vasos, no sobre pared
CATETERISMO
o INDICACIONES
Angina crnica en pacientes que no responden a tx mdico
y que estn siendo considerados para revascularizacin
En pacientes con dx complicado en quienes urge saber el
dx
Con angina de pecho que hayan sobrevivido a paro cardiaco
Pacientes con riesgo de eventos coronarios alto basado en
laboratorio o pruebas no invasivas
Pacientes masc >45 y fem >55que van a ser sometidos a
cardiociruga

ECG:
o Isquemia miocrdica
Isquemia subendocrdica: Ondas T simtricas y picudas
Isquemia subepicrdica: Ondas T invertidas
*En la angina de pecho, habr una isquemia
subendocrdica que comnmente slo se ver en el
momento del dolor y puede haber onda T invertida
o Lesin miocrdica
Lesin subendocrdica: Segmento ST
Lesin subepicrdica o transmural: Segmento ST .
ALARMA!!
o Necrosis miocrdica
Disminuye la onda R
Puede aparecer onda Q (>25% de onda R y por lo menos .
04 seg)
*En la fase ms precoz del infarto, la onda T se vuelve
picuda y simtrica
Se puede saber en qu regin del miocardio hay nercosis de
acuerdo a en que derivadas V se encuentra elevacin del
segmento ST:
V1,2: Tabique
V3,4: Cara anterior de ventrculo izquierdo
V1,2,3,4: Cara anterior extensa
V5,6, I, aVL: Cara lateral de ventrculo izquierdo
II, III, aVF: Cara inferior
V7,8: Cara posterior de ventrculo izquierdo
V3,4R: Cara anterior de ventrculo derecho
o PRUEBA DE ESFUERZO
Indicaciones
Cuando baja el segmento ST es de mal pronstico
Cauado baja la TA, quiere decir que hay claudicacin
ventricular
TRATAMIENTO

1. Antiagregantes plaquetarios: ASA, clopidogrel, prasugrel


2. bloqueadores: metoprolol
3. Nitraros; Dinitrato de isosorbida/mononitrato de isosorbida
(NOvasodilatacincapacitancia venosaprecarga) (pueden causar
migraa), beta bloqueadores, bloqueadores de canales de calcio
(dihidropiridnicos), ARA2, iecas,
4. Estatinas: Hipolipemiantes y raspan la placa
5. Ca+ antagonistas no dihidropiridnicos: (pueden causar
espasmos)
6. Ivabradina: cronotrpico negativo

Arritmias ms frecuentes asociadas a la isquemia

Extrasstoles ventriculares
FA
Bloqueos AV

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