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establecindose as las bases para el desarrollo de las vacunas, las cuales constituyeron un
factor importante en el control y la posible erradicacin de la enfermedad. El hombre es el
nico reservorio del virus y la va de transmisin es la fecal-oral, el perodo de incubacin
va de 7 a 12 das, el perodo de transmisibilidad es de una semana antes del inicio del
cuadro hasta 3 a 10 das despus de la aparicin de los signos y sntomas. La excrecin del
virus es por las heces y dura varias semanas; las manifestaciones clnicas pueden ser nulas
lo cual representa el 95% de los infectados o pueden presentar un cuadro viral banal
(poliomielitis abortiva) que representa el 5% de los casos y la forma paraltica slo se
presenta en el 0,1% -1% y deja secuelas permanentes. La forma menngea se observa en el
1% a 2% de los infectados, es auto limitante, no deja secuelas, y es ms frecuente en nios
mayores. Aunque la enfermedad puede verse en cualquier edad, son los menores de 5 aos
los ms susceptibles, sobre todo en condiciones higinicas inadecuadas. En la era
prevacunal la incidencia de la enfermedad era aproximadamente de 150 000 casos
paralticos, sobre todo en zonas templadas. Posterior a la vacunacin diaria y a las Jornadas
Nacionales de Vacunacin, el nmero de casos se ha reducido, y qued confinada a Asia,
occidente y centro de frica, y la India. Europa occidental y Amrica estn libres del virus
polio salvaje, sin embargo, existe an el riesgo de importacin del virus como ocurri en
los aos 78-79 en Canad y Estados Unidos, ao 1988 en Canad por un caso procedente
de la India y la epidemia de los pases bajos, (Holanda) en 1993, cuando se present una
epidemia que afect a un grupo religioso que no aceptaba vacunacin y que adems se
trasladaba frecuentemente a varios pases incluyendo Canad, donde se encontraron varios
integrantes infectados. El ltimo caso importado fue en 1996, hallazgo casual en un nio
procedente de la India, y no hubo casos secundarios. El ltimo caso para Amrica ocurri
en Per, en agosto de 1991 y para Venezuela ocurri en marzo de 1989. En 1986 la
Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacin Panamericana de la Salud
(OPS) tomaron la iniciativa de erradicar la enfermedad, cuya vigilancia epidemiolgica se
hace a travs de las parlisis flcidas agudas (PFA), de instalacin brusca, en los menores
de 15 aos. Para nuestro pas, el promedio de PFA es de 90-100 casos por ao, los cuales
deben notificarse al MSDS de manera urgente; se debe obtener una muestra de heces en los
primeros 14 das, despus del inicio de la enfermedad, todo esto se va a traducir en
indicadores de evaluacin de la vigilancia epidemiolgica. Los indicadores son:
embargo, en 1997 se presenta una epidemia en Brasil, por no cumplir el Estado de Sao
Paulo con la jornada de seguimiento, luego pas a Argentina con epidemia en 1998, Bolivia
en 1999 y Repblica Dominicana. En nuestro pas para la dcada de los 60-70 el nmero de
casos de sarampin notificados eran de unos 30000 casos anuales para una tasa superior a
300 x 100 000 habitantes. En la dcada de los 80 se separaron los intervalos inter
epidmicos (cada 5 aos) para una tasa promedio de 90 x 100 000 habitantes y ocurri la
ltima epidemia entre 1993 y 1994. Cumpliendo con la estrategia sugerida, se decide
realizar la Jornada Nacional de Vacunacin la cual tuvo un impacto notable con la
reduccin del nmero de casos a partir de 1995, cuando se notific un promedio de 600
casos sospechosos por ao, con un nmero reducido de casos confirmados, hasta que en
1999 se notificaron unos 300 casos sospechosos sin casos confirmados por laboratorio. La
ltima defuncin ocurri en el ao 1995. Para la erradicacin del sarampin es necesario
que se mantenga una cobertura de vacunacin por encima del 95%, en los nios de un ao,
que se realicen jornadas nacionales de vacunacin, cuando se haya acumulado un nmero
de nios igual a la cohorte de nacidos vivos de un pas y mantener la vigilancia
epidemiolgica del sarampin, tomando una muestra de sangre, en los primeros treinta das
despus de iniciado el cuadro, lo ideal es al primer contacto de todo caso febril con
erupcin o sospechoso de sarampin, para investigar Ig M.
Los indicadores de vigilancia epidemiolgica del sarampin son:
Notificacin negativa semanal de por lo menos el 80% de los centros de atencin
mdica.
Investigacin en las primeras 48 horas, del 80% de los casos sospechosos
notificados.
El 90% de los casos debe tener por lo menos una muestra de sangre dentro de los
primeros 30 das despus del inicio de la enfermedad.
El 100% de los casos confirmados deben ser por laboratorio.
El 80% de los casos debe tener resultados en los primeros siete das, despus de
haber llegado al laboratorio.
Difteria.
Hipcrates quien realiz la descripcin de lo que se llam "Ulcera Syriaca", hasta 1826
cuando Bretonneau la describi definitiva-mente. Klebs en 1883 fue el primero en aislar la
bacteria; al final de la dcada se logr obtener el suero antidiftrico. En 1913 Schick
introdujo la prueba para detectar a los individuos susceptibles. Para la dcada de 1920 se
detoxific la toxina, se produjo el toxide, y se inici la vacunacin en 1926. La difteria es
una
enfermedad
infecciosa,
transmisible, causada
por
la
cepa
toxignica
de
quienes albergan al agente en sus intestinos; al ser eliminados por las heces pueden
preservarse en la tierra (esporas que eclosionan con la humedad y as contaminan objetos
punzantes (clavos, astillas, otros). El perodo de incubacin es de 3-21 das. Se ha
clasificado segn la edad, como ttanos neonatal y no neonatal; el primero ocurre por
contaminacin al cortar el cordn umbilical o en el manejo posterior con sustancias no
estriles, y es responsable de que mueran ms de 500 000 recin nacidos en el mundo; el
factor coincidente es que el 100% de estas madres no estn inmunizadas con toxoide
tetnico. El ttanos no neonatal, (mayores de 28 das), generalmente ocurre por accidentes
debido a heridas penetrantes causadas con objetos contaminados, o por inyecciones no
estriles, incluyendo el uso de drogas ilegales por va parenteral. Es endmica en el mundo,
ms frecuente en reas con clima clido y hmedo y en tierras frtiles, entre ellas frica,
Asia y Amrica, donde las tasas an son elevadas. Con la vacunacin se ha reducido el
nmero de casos en el mundo, con una tasa promedio en los pases desarrollados, de 0,2 x
100 000 habitantes, tenindose como premisa en 1992 la eliminacin del ttanos para las
Amricas, con nfasis en el neonatal. En el pas para la dcada de los 60 se notificaba el
ttanos, sin hacer diferenciacin del tipo, superando miles de casos. Es a partir de 1970
cuando se separa la notificacin del ttanos neonatal y se superan los 600 casos anuales.
Con las medidas de atencin del parto hospitalario y la vacunacin a prenatales se redujo el
nmero de casos siendo an mayor la reduccin con la adicin de las operaciones barridos
para vacunacin en reas de riesgo, a mujeres en edad frtil de 12 a 44 aos, (embarazadas
y no embarazadas). Para el ao 1999, slo se notificaron 4 casos de ttanos neonatal, para
una tasa de 0,01 x 1000 nacidos vivos, y unos 50 casos de ttanos en otras edades, para una
tasa de 0,26 x 100 000 habitantes.
Tosferina. Enfermedad descrita en la literatura mdica desde 1578, cuando se inform el
primer brote ocurrido en Pars, sin embargo Baillon refiere que ya se conoca en Francia
con el nombre de "quinta", al relacionarlos con los paroxismos de tos, los cuales se
presentaban cada cinco horas. Fue para 1906 cuando Bordet, Gengou y Mazzol aislaron la
Bordetella pertussis (Haemophilus pertussis) como agente causal de la tos ferina. Es una
enfermedad contagiosa, el hombre es el nico reservorio. El grupo de edad ms afectado es
de los menores de 5 aos con mayor riesgo en los lactantes menores, sin embargo, se est
observando que aproximadamente un 10% de los casos se reportan en mayores de 15 aos.
Segn estimaciones el nmero total de casos de tos ferina a nivel mundial es de 60 millones
al ao y produce unas 350 mil defunciones. En pases en vas de desarrollo la
morbimortalidad sigue siendo elevada, con una letalidad de 1%. En pases desarrollados la
tos ferina era endmica antes del inicio de la vacunacin, incluso Estados Unidos e
Inglaterra superaban los 100 000 casos anuales. Posterior a la introduccin de la vacuna, la
reduccin ha sido significativa y los picos epidmicos se han separado. Amrica contina
notificando casos anualmente, sin embargo, en Venezuela desde 1964, la reduccin ha sido
notable, porque de una tasa de morbilidad de 460 x 100 000 habitantes se redujo a una tasa
de 3 x 100 000 habitantes, en 1999, lo que representa una reduccin del 95%. En lo que
respecta a mortalidad la reduccin de la tasa tambin ha sido impactante porque de una tasa
de 4,6 x 100 000 habitantes, en 1964, pas a 0,04 x 100 000 habitantes en 1999.
Rubola. En 1914 Hess fue el primero en sugerir que la rubola era producida por un virus,
en 1938 Hiro y Tasaka, lo confirmaron. Es una enfermedad exantemtica de origen viral
que no fue diferenciada del sarampin y la escarlatina hasta fines del siglo XIX. En 1941
Gregg, la describi porque observ cataratas congnitas en hijos de madres que haban
sufrido rubola durante el embarazo, pero fue para 1962, cuando dos grupos de
investigadores lograron el aislamiento del virus en cultivos celulares. Pese a ser
considerada una enfermedad benigna de la infancia que cursa con fiebre leve, exantema,
linfadenopata y leucopenia, es de inters para la salud pblica por el sndrome de rubola
congnita que se presenta en el 20% a 25% de los nios cuyas madres presentaron signos
de infeccin en las primeras 12 semanas de gestacin. En esta edad del embarazo el riesgo
es elevado y va disminuyendo a medida que progresa el mismo. El virus de la rubola
pertenece al gnero Rubivirus familia togaviridae. El hombre es el nico husped natural
del virus, cuya va de trasmisin es a travs del contacto directo o por gotas de las
secreciones nasofarngeas de una persona infectada, o por va transplacentaria en los casos
de infeccin congnita por diseminacin hematgena, durante la viremia materna. El
perodo de incubacin es de 2 a 3 semanas y el de transmisibilidad es aproximadamente de
1 semana antes del inicio del cuadro y por lo menos de 4 a 7 das despus del inicio de los
sntomas. Los recin nacidos afectados continan excretando el virus durante meses, por
secreciones nasofarngeas, orina y heces; por tanto actan como fuente de infeccin incluso
para el personal de salud que los atiende. La susceptibilidad a la rubola es general desde
descubri los casos de Luanda entre 1594 y 1606. En Amrica, los brotes epidmicos
descritos fueron en Yucatn, Cuba, Martinica, Santo Domingo y otros, entre 1648 y 1690.
Ya para ese entonces se hizo el diagnstico diferencial con el paludismo, el dengue en el
brote de Barbados, Cuba y Mxico. La enfermedad tambin afect a Europa (Espaa,
Portugal, Francia y Sur de Gales en el Reino Unido), entre los aos 1800 y 1865, con una
alta mortalidad. En 1881 Finlay, en Cuba, demostr que la enfermedad se transmita por un
mosquito. En 1907, en el Instituto Rockefeller se asla el virus de la fiebre amarilla;
abriendo el camino para la produccin de la primera vacuna. El virus es un Arbovirus del
grupo B, que fue incluido en la familia Togaviridae, pero en 1984 pas a la familia
Flaviviridae. Contiene ARN en su genoma. Los virus infectan al hombre y a otros
vertebrados, principalmente monos en reas tropicales de frica y Amrica. Los mosquitos
son los vectores, y existen dos ciclos de la enfermedad, el selvtico y el urbano. En el ciclo
selvtico el husped principal es el mono, mantenindose el ciclo con monos susceptibles y
entra el hombre como husped accidental. El vector principal es el Haemagogus y el Aedes.
Entre 12 y 21 das despus de la picada con un infectado, el mono o el hombre que sufre
una infeccin accidental, queda infectado durante toda la vida. En el ciclo urbano la
trasmisin ocurre a partir de un hombre enfermo con fiebre alta (final del perodo de
incubacin y 3 primeros das de la enfermedad). El vector es usualmente el Aedes aegypti
(vive alrededor de las viviendas), la hembra puede trasmitir el virus por va trans ovrica a
una parte de su descendencia, y se mantiene en los huevos. La fiebre amarilla es una
enfermedad hemorrgica, cuya letalidad, vara de 20% a 80% en casos hospitalizados y
entre el 5% y el 50% del total de casos incluyendo la forma benigna, la asintomtica. Para
entender el problema de esta enfermedad es importante conocer su distribucin a nivel
mundial porque la epidemiologa y sus consecuencias en la salud pblica vara tanto en
frica como en Amrica a pesar de ser el mismo virus. En frica, la enfermedad se
presenta con brotes frecuentes en adultos y posterior al inicio de la vacunacin en los
ltimos aos el patrn que se observa es que el grupo ms afectado es la poblacin infantil.
Se presenta al final de la estacin de lluvia y comienzo de la estacin seca (aguas
estancadas). En Amrica, el ciclo selvtico se presenta al final de la poca de lluvia, cuando
el hombre acude a trabajar en el bosque, es por ello que el grupo ms afectado es el de 15 a
45 aos y ms frecuente en el hombre que en la mujer en una relacin de 10 a 1. La re
infeccin urbana es posible despus del retorno del Aedes aegypti; la ltima epidemia de
fiebre amarilla urbana en Amrica del Sur ocurri entre 1929 y 1942. Despus de un
control notable de la enfermedad con notificacin de casos en Per, Bolivia, Brasil y
Colombia, se ha notado un incremento del nmero de casos notificados desde 1996. En esto
se incluye Venezuela que tena ms de 20 aos sin notificar casos, y en 1998 se reporta una
epidemia de fiebre amarilla selvtica en el municipio Alto Orinoco del Estado Amazonas,
con 15 casos. En nuestro pas, existen 3 focos de riesgo para fiebre amarilla como lo es el
foco de Guayana (ubicado en el Estado Bolvar y procede del virus de la cuenca OrinocoAmazonas y del Esequibo), el foco de la selva de San Camilo (Apure-Barinas-Tchira) y el
foco del Lago de Maracaibo (ubicado en las reas selvticas que rodean al lago; abarca
Trujillo-Mrida-Tchira), la onda epizotica procede de Colombia. El programa de
vacunacin contra la fiebre amarilla se inici en la dcada de los aos 40, aplicndose en
reas de riesgo con una administracin de ms de 22 000 000 de dosis. El objetivo principal
de la vigilancia epidemiolgica es detectar la circulacin viral en los monos, ndice de
vectores entre ellos el Aedes aegypti y condiciones favorables, inmunizacin de la
poblacin en riesgo y movilizacin poblacional, apertura de nuevos caminos, explotaciones
madereras, mineras o petrolferas y en definitiva todos los factores que favorecen el
contacto del hombre en zonas enzoticas. La OMS/OPS ha sugerido para los pases de la
Amrica del Sur en riesgo, iniciar el programa de vacunacin en todo nio a partir del ao
de edad.
Varicela. En la segunda mitad del siglo XVIII, se formul por primera vez, que la varicela
era diferente a la viruela. En 1943, Garland, fue el primero que asoci que exista un agente
infeccioso comn para la varicela y el herpes zoster, porque logr aislar el virus en cultivos
celulares. El virus pertenece a la familia Herpesviridae, subfamilia Alphaherpevirinae,
gnero varicellovirus y su genoma lineal del core es de doble hlice de ADN. La varicela,
sera la infeccin primaria del virus de la varicela zoster. Es una enfermedad de la infancia
caracterizada por un exantema vesicular, en diferentes estados de evolucin, que a veces se
acompaa de fiebre. El perodo de incubacin es de 2 a 3 semanas, es muy contagiosa en
las primeras 24 a 48 horas, antes de que aparezca la erupcin y no excede de 5 a 7 das
despus de que aparece sta. Generalmente la infeccin ocurre por contacto directo, por
secreciones de las vas respiratorias o por lquido de vesculas sobre todo cuando hay un
adulto con herpes zoster, que contagia a un nio susceptible. La tasa de ataque, entre
susceptibles del grupo familiar, es de 70% a 90%. La gravedad de la enfermedad depende
de factores del husped (edad, condiciones inmunolgicas) y no de los cambios de
virulencia de las cepas. Aunque la enfermedad en la infancia es un proceso benigno, cuando
se analiza el costo social y sanitario, este se vuelve complejo por las infecciones bacterianas
sobreaadidas (generalmente por stafilococos y streptococos), el sndrome de Reye por uso
de aspirina, la neumonitis y la ataxia cerebelosa y cerebral, la artritis y la glomerulonefritis.
Hoy se sabe que la varicela contrada durante el primer o el segundo trimestre de embarazo
puede producir el sndrome de varicela congnita (lesiones o cicatrices en la piel, anomalas
oculares, deforma-ciones del paladar, retraso mental y muerte precoz). Por el contarrio,
reviste gravedad la varicela perinatal, que es cuando la madre contrae la enfermedad en los
ltimos das de embarazo y la contagia al feto que carece de inmunidad pasiva
transplacentaria. La mayor incidencia de la enfermedad es en nios menores de 5 aos
(preescolares), sin complicaciones, sin embargo a medida que aumenta la edad, aumenta el
riesgo de ellas. Esta enfermedad ocurre a nivel mundial y en algunos pases tiene que ver
con las estaciones, porque la mayora de casos, ocurre en invierno y primavera. Se
desconoce porqu en los pases tropicales la enfermedad es menos frecuente; la tasa de
susceptibilidad en adultos es de 20% a 30%. En Venezuela el 80% a 90% de los casos
ocurre en menores de 15 aos, se reporta un promedio de 20 000 casos anuales con picos
epidmicos cada dos a tres aos, por acmulo de susceptibles, y puede superar los 30 000
casos reportados.
Bibliografa recomendad
MSAS. Programa integrado de control de la tuberculosis. Seminario TcnicoAdministrativo 1999. Ao evaluado 1998. Venezuela. 1999.
MSAS. Informe de Venezuela para la XIII Reunin del Grupo Tcnico Asesor del
Programa Ampliado de Inmunizaciones. Venezuela. 1999.
Schinazi R, Sommadossi JP, Thomas H. Therapies for viral hepatitis. Reino Unido:
International Medical Press; 1998.