INSTITUTO UNIVERSITARIO DEL CENTRO DE MXICO

LICENCIATURA EN ENFERMERA

Plan de cuidados

DIAGNOSTICO ENFERMERO
( 00007) hipertermia r/c enfermedad m/p aumento de la temperatura corporal por encima del lmite normal
INSTITUTO UNIVERSITARIO DEL CENTRO DE MXICO

Historia natural de la enfermedad

LICENCIATURA
EN ENFERMERA
INTERVENCIONES
(NIC)

RESULTADOS (NOC)
DEFINICIN:
PERIODO PATOGENICO

Agente: INDICADORES (NOC)

Husped:

Ambiente:

GGG

Campo:
Clase:

I
0800 termorregulacin

C
L
I
N
I
C
A 1.
SUB
C
L
I
N
I
C
A
1

PERIDO PATOGENICO

ACTIVIDADES ( NIC )

RAZN LGICA
(Fundamento de Enfermera )
1.

ESCALA DE MEDICIN
grave
PREVENCIN PRIMARIA
PREVENCIN SECUNDARIA
Sus
PROM. DE LA
PROTECCIN
DIAGNOSTICO PRECOZ
TRATAMIENTO
SALUD
ESPECIFICA
OPORTUNO
Leve
4
ninguno
5
EVALUACIN
FECHA y TURNO

Evaluacin.

CALIFICACION DIANA

Campo:
Clase:

PREV. TERCIARIA
LIMITACIN DEL
DAO
REHBILITACION

INSTITUTO UNIVERSITARIO DEL CENTRO DE MXICO

LICENCIATURA EN ENFERMERA
RAZONAMIENTO DIAGNSTICO (PENSAMIENTO CRTICO)
Datos
Significativos

Anlisis de
datos
(dominio)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA

Anlisis de
datos
(clases)

P
Problema

E
Factores
relacionados
Etiologa

S
Manifestaciones
Signos y sntomas

INSTITUTO UNIVERSITARIO DEL CENTRO DE MXICO

Organizacin de datos
LICENCIATURA EN ENFERMERA
Anlisis de datos
(dominio y clases)
NANDA

Anlisis de datos
dominio

Anlisis de datos
Clase

P
Problema
Etiqueta dx

E
Factores
relacionados
Etiologa

5: eliminacin e
intercambio

4: Funcin respiratoria (00030) deterioro del

intercambio de gases

Desequilibrio
ventilacin pulmonar

4: actividad y
reposo

4:respuesta cardio
cardiovasculares

Fatiga
Dolor

12:confort

1:confort fsico

12:confort

1: confort fsico

No puede respirar bien

Deterioro del
intercambio de gases
r/c desequilibrio de la
intervencin / perfusin
m/p diaforesis y disnea

(00032) patrn
respiratorio ineficaz

S
Manifestaciones
Signos y sntomas

Diaforesis, disnea

INSTITUTO UNIVERSITARIO DEL CENTRO DE MXICO

LICENCIATURA EN ENFEMERA
GUIA DE VALORACIN PARA EL PACIENTE ADULTO
IDENTIFICACIN PERSONAL

FECHA: ________________

Nombre ___________________________________________
Sexo_________
Edad_________
Lugar
de
procedencia________________________________________________________________
Escolaridad ______________________________ Fecha de ingreso ______________________
Servicio __________________________________ Cama ___________

Enfermedad actual
Diagnstico de ingreso ____________________________________________________________
Razones para el ingreso ___________________________________________________________
Tratamiento antes del ingreso ______________________________________________________
Inicio de la enfermedad ___________________________________________________________
El enfermo conoce su diagnstico? ____________________________
Ha
estado
hospitalizado
anteriormente
por
el
mismo
padecimiento
____________________
Diagnostico actual _______________________________________________________________
Tratamiento actual _______________________________________________________________

DOMINIO 1 Promocin De La Salud

Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Conocimiento
sobre
actividades
para
mantener
su
salud
_____________________________
Mantenimiento de los sntomas de enfermedad dentro de los lmites esperados
__________
Actividades
que
realiza
para
mantener
su
salud
_____________________________________
Consume:
Alcohol
Cigarrillos
Desde cuando ________________________________Con qu frecuencia __________________
Conocimiento del dao que ocasiona _______________________________________________
Hbitos higinicos personales ______________________________________________________
Inmunizaciones __________________________________________________________________
Vivienda: Vive En Casa
Propia
Rentada
Prestada
Como
es
el
entorno
donde
se
encuentra
____________________________________________

Convive con algn animal _________________________________________________________

DOMINIO 2

Nutricin

Clases: Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo e hidratacin

Hbitos alimenticios _____________________Dieta especial ____________________________
Tipo
de
dieta
___________________________
Numero
de
comidas
al
da__________________
Apetito _______________________________ Aumento /prdida de peso _________________
Estado de la mucosa oral _______________ Estado dental ___________________
Dentadura ____________________________ Encas ____________ Lengua ________________
Labios _______________ Piel ____________________________
Presencia de:
Anorexia
Vmitos
Nauseas
Polifagia
Disfagia
Polidipsia
Dolor gastrointestinal Si __________no________________
Problemas cutneos (descripcin y localizacin)
Edema
___________________ Heridas
__________________
Apsitos
___________________ Drenajes
__________________
Vas intravenosas
__________________________________________
Cantidad de lquidos que toma al da _____________________________

DOMINIO 3 Eliminacin
Clase 1 Sistema Urinario
Caractersticas
de
la
orina:
Color
_______________________
Olor
_______________________
Cantidad
_________________
24
hrs.
Hbitos
de
eliminacin
urinaria
____________________
Medidas para facilitar la miccin _____________________________________
Presencia de:
Urgencia para orinar
Polaquiuria
Disuria
Hematuria
Incontinencia urinaria
Globo vesical
Obstruccin
Glucosuria
Infeccin de Vas Urin.
Nicturia
Goteo
Clase 2 Sistema Gastrointestinal
Caractersticas de las evacuaciones. Olor ___________________ Color _________________
Consistencia ________________________
Hbitos de eliminacin intestinal en 24 horas _______________________________________
Medidas para facilitar la defecacin ________________________________________________
Presencia de:
Peristaltismo
Distensin abdominal
Incontinencia
Flatulencia
Dolor al evacuar
Fisuras
Hemorroides
Halitosis
Ostomias

Actividad fsica suficiente __________ Debilidad de los msculos abdominales

___________
Malos hbitos alimenticios _____________________________
Clase 3 Sistema Integumentario
Temperatura ___________ Perdidas insensibles (sudoracin) ________________
Clase 4 Sistema Pulmonar
Presencia de:
Esputo
Rinorrea
Funcin respiratoria

Secrecin pulmonar

DOMINIO 4 Actividad Y Reposo

Clase 1 Reposo y sueo
Cuantas horas duerme al da ______ Tiempo que tarda en conciliar el sueo
__________
Despierta durante el sueo _______________ Frecuencia _____________
Como se encuentra al despertar ____________________________________
Acostumbra algn mtodo para conciliar el sueo ___________________
Presencia de:
Insomnio
Bostezos
Hiperinsomnio
Pesadillas
Alucinaciones
Ojeras
Sonambulismo
Ronquidos
Terrores nocturnos
Enuresis
Factores interrumpan su descanso y sueo ___________________________
Clase 2 Actividad / ejercicio
Hbitos
de
actividad
y
ejercicio
__________________________________________________
Realiza algn ejercicio __________________________________________________________
Actividades recreativas __________________________________________________________
Limitaciones para el movimiento __________________________________________________
Actividades que realiza para su auto cuidado ______________________________________
Presencia de reflejos _________________ Cules? ____________________________________
Clase 3 Equilibrio de la energa
Presencia de:
Disnea
Estertores
Cianosis
Fatiga

Arritmias
Espasmos

Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias

Cifras
Caractersticas
Frecuencia
cardiaca
________________
Frecuencia
Respiratoria
________________________
Pulso ____________________________ Llenado capilar _______________________________
Tensin arterial ___________________ Pulsos perifricos _______________________________

DOMINIO 5 Percepcin/ Cognicin

Clase 1 Atencin
Falta de atencin a los estmulos __________________________________
Alteracin de las capacidades perceptuales_________________________
Presencia de:
Hemipleja
Ceguera unilateral
Enf. Neurolgica
Traumatismos
Clase 2 Orientacin
Interpretacin del entorno _____________________________________________
Falta de orientacin respecto a:
Tiempo
Espacio
Persona
Desorientacin en ambientes conocidos ________ Desconocidos ____________
Presencia de:
Cefalea
Vrtigos
Alteraciones en el lenguaje
Paresias
Dolor
Movimientos Coordinados
Alteracin en la atencin ________________________________________________
Clase 3 Sensacin / percepcin
Presencia de problemas:
Ojos/ Visuales _______________________________ Ayuda ______________
Odos/ Auditivos ____________________________ Ayuda _______________
Nariz/ Olfatorios _____________________________ Ayuda _______________
Lengua/ Gustativos ___________________________ Ayuda _______________
Piel/ Tacto ___________________________________ Ayuda _______________
Entumecimiento_______________________________
Ayuda _______________
Observar si presenta:
Falta de concentracin ______________________ Agitacin _________________
Cambios en el patrn de conductas _________________ Irritabilidad _________
Alteracin de los patrones de comunicacin ______________________________
Clase 4 Cognicin
Observar si existen:
Confusin aguda ______________ Cambios transitorios ______________________
Actitud psicomotora ___________ Escala de Glasgow ________________________
Incapacidad para aprender___________
Retener __________ Recordar __________
Alteracin de la interpretacin o respuesta a los estmulos ______________________
Seguimiento inexacto de las instrucciones ____________________________________

Interpretacin inexacta del entorno _____ Facilidad para distraerse ______________

Clase 5 Comunicacin
Atencin a mensajes verbales _______ Percepcin correcta de mensajes verbales
______
Incapacidad para hablar ____________ Negativa voluntaria para hablar ______________
Expresin de mensajes: Claros
Concisos
Comprensivos

DOMINIO 6 Auto percepcin

Auto descripcin ________________________________________________________________
Opinin de si mismo ____________________________________________________________
Factores que afecten su autoestima ________________________________________________
Alteraciones sensoperceptivas ____________________________________________________
Estado de nimo _________________________________________________________________
Como
se
siente
en
el
ambiente
hospitalario
_________________________________________
Conocimientos
de
sus
necesidades
de
auto
cuidado
_________________________________
Habilidad emocional: Llanto_____________ Tristeza______________ Emocin __________
Conductas de evitacin, control o reconocimiento del propio cuerpo
___________________

DOMINIO

7 Rol/ Relaciones

Personas
con
las
que
convive
diariamente
___________________________________________
Descripcin del ambiente familiar __________________________________________________
Lugar que ocupa en la familia ______________
Nmero de hermanos
___________________
Caractersticas
de
la
relacin
del
nio
con
sus
familiares________________________________
Ayuda
que
la
enfermera
puede
darle
________________________________________________
Ocupacin (rol) __________________________________________________________________
Coherencia entre actitud cronolgica:
Edad
Si
No
Escolaridad
Si
Sexo
Si
No
Comportamiento Si
Peso
Si
No
Talla
Si
Crecimiento y desarrollo
Si
No

DOMINIO 8 Sexualidad
Mujer

No
No
No

Menarqua ________ Das por ciclo _______ FUM _____ Telarqua _________________
Pubarqua _________ Prticas sexuales ________ IVSA _________ No. de parejas ______
Practica algn mtodo de Planificacin familiar ____________ Cual? _________________
Fecha de la ultima toma de Papanicolaou _________________________________________
Autoexploracin de mamas ____________ No. de Embarazos ________ Partos _________
Cesreas _______ No. de hijos ____________ Presencia de dismenorrea _______________

DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrs

Clase 1 Respuesta postraumtica
Reacciones tras un trauma fsico o psicolgico
Falta de atencin
Agresin
Alteracin del estado de humor
Hipervigilancia
Vergenza
Desesperanza
Culpa
Temor
Negatividad
Respuesta Fsica:
Deterioro funcional
Dermatitis
Trastorno del sueo
Cambio del rol social Cansancio
Clase 2 Respuestas de afrontamiento
Afrontamiento:
Inefectivo
Defensivo
Inadaptacin
Negacin
Ansiedad
Familiar:
Aceptacin familiar

Integracin familiar

Clase 3 Estrs neurocomportamental

Presencia de:
Irritabilidad
Temblores
Contracciones
Enrojecido
Bradicardia
Taquicardia
Bradipnea
Taquipnea
Color plido
Ciantico
Cefalea
Escalofros

DOMINIO 10 Principios vitales

Duelo

Movimientos exagerados
Movimientos descoordinados
Arritmias
Apnea
Moteado
Sabor metlico en la boca

Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su enfermedad

____________________
Sus
prcticas
religiosas
o
ideas
culturales
interfieren
con
su
tratamiento_____________________
Relaciona
su
enfermedad
con
alguna
creencia
___________________________________________

DOMINIO 11 Seguridad/Proteccin
Presencia de riesgos de sufrir alguna lesin o dao en:
Mucosa
oral
____________________________
Integridad
cutnea
__________________________
Denticin
______________________________
Integridad
tisular
___________________________
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia
________________________________
Limpieza
de
vas
areas
______________________
Cadas
________________________________
Traumatismos
______________________________
Proteccin:
Efectiva
________________________________
Inefectiva
________________________________

DOMINIO 12 Confort
Clase 1 Confort fsico
Dolor:
Agudo
Crnico
Localizacin _____________________________ caractersticas _____________________________
Presencia de:
Diaforesis
Agitacin
Llantos
Palidez
Aumento de la salivacin
Taquicardia
Gemidos
Dilatacin pupilar
Posicin antilgica para evitar el dolor
Clase 2 Confort ambiental
Caractersticas: Opinin del usuario
Ventilacin
___________________
Iluminacin
___________________

Opinin del entrevistador

____________________________
____________________________

Amplitud
Privacidad

___________________
___________________

____________________________
____________________________

Clase 3 Confort social

Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos)
S
Retraimiento
Mutismo
Bsqueda de soledad
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo

No

DOMINIO 13 Crecimiento/ Desarrollo

Clase 1 Crecimiento
Peso __________ Talla _____________
Edad __________
Congruencia entre edad, peso y talla Si
No
Desnutricin Si
Aumento/ prdida de peso
Si
No
Anemia
Si
Trastornos congnitos o genticos
Si No
Obesidad
Si
No
Enfermedades crnicas
Si
No
Anorexia
Si
No
Prematuridad
Si
No

No
No

Clase 2 Desarrollo
Alteracin del crecimiento fsico
Si
No
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras
Sociales
Expresivas
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado:
Si
No
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad:
Si
No
Edo. Nutricional:
Normal
_____% Leve
_____% Moderado
_______% Severo
______%
Presencia de:
Violencia
Malos tratos
Enfermedad mental
Pobreza

RESUMEN (caso clnico):