Format asuhan keperawatan

Nama mahasiswa

: Junarno

Nim

: 1103045

Tempat praktek

: RSUD Purwodadi

Tanggal

I.

PENGKAJIAN

Pengkajian dilakukan pada hari Selasa tanggal 21 Mei 2014 di ruang Mawar Rumah Sakit Dr.
Soedjati Purwodadi secara alloanamnesa atau autoanamnesa.
A. IDENTITAS
1. Identitas klien
Nama
: Tn. S
Umur
: 56 tahun
Jenis kelamin
: laki - laki
Agama
: Islam
Suku/bangsa
: Jawa
Status perkawinan : kawin
Pendidikan terahir : SD
Pekerjaan
: petani
Alamat
: Sembung Harjo I/II PuloKulon Grobogan
No.RS
: 284388
Tanggal masuk RS: 19 Mei 2014
Jam
: 09.30
2. Identitas penanggung jawab
Nama
: Ny. B
Umur
: 35 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Status perkawinan : kawin
Pendidikan terahir: SD
Pekerjaan
: petani
Alamat
: Sembungharjo I/II Pulokulon Grobogan
Hubungan dengan pasien: anak
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Pasien mengatakan nyeri perut
2. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien datang ke rumah sakit mengeluh nyeri saat bak
3. Riwayat kesehatan dahulu
4. Riwayat kesehatan keluarga
Pasien mengatakan terdapat anggota keluarga yang menderita hipertensi
Genogram

..........
Keterangan genogram (bentuk narasi)
C. REVIEW of SISTEM (ROS)
Keadaan umum : Pasien mengatakan nyeri saat BAK
Kesadaran : compos mentis
Skala koma glasgow :
E:4 M:6 V:5
Tanda-tanda vital : Nadi : 90 x/menit Temp : 370C RR : 26x/menit Tensi : 130/80
mmHg
1. Sistem pernafasan
Gejala (subyektif) :
a. Klien yang menggunakan anasthesi SAB tidak mengalami kelumpuhan
pernapasan kecuali bila dengan konsentrasi
tinggi mencapai daerah thorakal atau servika
Tanda (obyektif) :
Inspeksi
- Tidak ada kelainan tulang belakang
- Warna kulit pasien sianosis
- Tidak ada lesi pada dinding dada
- Tidak terdapat luka post operasi
- Pasien tidak terpasang WSD
- Dada pasien simetris
- Pergerakan dada simetris dan teratur
- Frekuensi pernapasan 26 kali/menit
- Irama pernapasan reguler
- Terdapat retraksi dada
b. Palpasi
- Taktil fremitus pasien normal
- Tidak ada nyeri tekan
- Tidak ada ekspansi paru
c. Perkusi paru hasilnya sonor
d. Auskultasi
- Suara napas : vesikuler
2. Sistem Kardiovaskuler
Gejala (subyektif) :
a. Pasien ada palpitasi
b. Tidak ada nyeri dada
Tanda (obyektif) :
a. Inspeksi
- Sklera Ikterik
- Konjungtiva tak Anemis
- Ictus Cordis Tidak Tampak
b. Palpasi
a. Heart rate
Frekuensi : 90 kali/menit
Irama : Teratur

b.
c.
d.
e.

Isi Nadi Kuat

Arteri Karotis Teraba
Ictus Cordis Tidak teraba
Ekstremitas Tidak ada Edema
Kulit hangat
Capillary Refill : 3 Detik

c. Perkusi
a. Bunyi Perkusi Jantung : redup
d. Auskultasi
a. Bunyi Jantung I,II : *Teratur
3. Sistem Gastrointestinal
Gejala (subyektif) :
a. Nafsu/selera makan : bagus mual mutah : mual tapi tidak muntah
b. Tidak ada nyeri ulu hati
c. Pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan
d. Tidak ada masalah menelan dan mengunyah
e. Pola BAB pasien teratur
f. Tidak ada riwayat perdarahan
g. Tidak ada riwayat inkontinensia alvi
h. Tidak ada riwayat hemoroid
Tanda (obyektif) :
a. Biochemical (hasil pemeriksaan lab penunjang nutrisi)
Hb : 11,7 mg/dL
Leukosit : 7.700 mg/dL
Trombosit : 175.000 mm3
b. Diet pasien adalah nasi tim
Auskultasi :
b. Bising usus : 12 x / menit
c. Peristaltik usus normal
e. Perkusi :
Tidak ada nyeri tekan, edema, dan turgor kulit baik
4. Sistem perkemihan
Gejala (subyektif) :
a. Pasien memiliki riwayat kandung kemih
b. ada rasa nyeri saat kencing
c. Pasien mengalami Kesulitan dalam BAK
Tanda (obyektif) :
a. Karakteristik urine :
warna urine kuning jumlah urine 500 cc
5. Sistem persyarafan
Gejala (subyektif) :
a. Kepala pasien pusing
b. P: nyeri timbul setelah operasi Q: nyeri seperti tertusuk.R: nyeri terdapat di
prostat S: skala nyeri 5 T: nyeri timbul sewaktu waktu

c. Pasien mengalami kesulitan bak

d. tidak ada kesulitan menelan
6. Sistem immune
Gejala (subyektif) :
Tidak ada riwayat imunisasi :
Tanda (obyektif) :
Pasien tampak lemas
7. Sistem reproduksi
Tidak ada kelainan pada system ini
8. Sistem muskuloskeletal
Gejala (subyektif) :
Pasien merasa lemah
Tanda (obyektif) : (tambahkan data jika ada masalah pada sistem ini)
a. Massa/tonus otot menurun
b. Pasien tidak bias jalan
c. Tidak ada Deformitas
9. Sistem endokrin
Gejala (subyektif) :
a. Tidak ada kelainan pada sistem ini
10. Sistem integumen
Pasien tardapat luka operasi prostat
11. Sistem sensori
Gejala (subyektif)
Sakit kepala
12. Sistem hematologi
Gejala (subyektif) :
a. Riwayat kesehatan keluarga : anemia
b. Riwayat kesehatan klien:
Tanda (obyektif) :
a. Sakit kepala
D. DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan lab tanggal 21 mei 2014
Hb : 11,7 leukosit : 7700 trombosit 175.000
GDS : 112 mg / dl
Kolestrol 120 mg / dL
Trigliserid 160 mg/dL
As urat 4,51 mg/dL
2. Pemeriksaan diagnostik
Rontgen
Cor : CTR < 50 %
Pulmo : tampak bercak kesuraman pada kardia dx, corakan bronkovaskuler
kasar, hilus
Diafragma dx dan sn db

3. Terapi medikasi

no

nama obat

Dosis

indikasi

21 mei 2014
Pagi
siang malam

tanggal & waktu

22 mei 2014
pagi
siang
malam

jenis: peroral
Penyakit
saluran
napas akut

1 ambroxol

30 mg

2 Meptin mini
3 Pamol
4 Alprazolam
jenis: injeksi

0,025mg Anti sesak

500 mg
analgetik
0.25
Anti cemas

ceftriaxon

2 cortidex

06.0
0
06.0
0
06.00

04.00

12.0
0
12.0
0
12.00

16.0
0
12.0
0

18.00

06.00

18.00
18.00

06.00
06.00

06.00
20.00
Keterangan:
a) Tulislah nama obat secara lengkap, bukan berupa singkatan.
b) Lengkapi nama kandungan obat (bukan merek dagang) obat sesuai
dengan jenis obatnya
c) Isikan dosis obat secara lengkap (berapa mg, berapa kali sehari.
Example : 3x500 mg)
d) Beri tanda centang pada masing-masing tanggal setiap pemberian obat
e) Indikasi obat : berisi kegunaan/fungsi obat(contoh: analgesik/ anti
piretik/anti hipertensi/ anti emetik/ multivitamin/dll)
4. Tanda-tanda vital

n
o
1
2

jenis
pemeriksaan
tek. Darah
Suhu
Nadi

3
Pernapasan
4

II.
NO
1.

tanggal & waktu pemeriksaan

tanggal 21 mei 2014
Tanggal 22 mei 2014
Pagi
siang
malam
pagi
Siang malam
130/70
130/80
120/70 120/70
0
0
0
0
36,9 C
36,9 C
37 C
37 C
100x/me 99x/me 80x/me 80x/me
nit
nit
nit
nit
24x/men 24x/me 22x/me 20x/me
it
nit
nit
nit

ANALISA DATA
DATA
(SIGN/SYMPTON)
DS :

INTERPRETASI
(ETIOLOGI)
Gangguan rasa

MASALAH
(PROBLEM)
spasme otot spincter

tanggal

a. pasien
mengatakan bak
tidak terasar
b. pasien
mengatakan sakit
pada luka insisi
c. pasien
mengatakan tidak
bias melakukan
hubungan sek
DO :
a. Pasien tampak
gelisah
b. Pasien terlihat
nyaman : nyeri.
terpasang kateter
c. Pasien terlihat
luka insisi
d. Pasien terlihat
tekanan darah
meningkat
e. TTV
TD : 190/80
mmHg
Suhu 36.90C
Nadi 110 x /
menit
RR 26
x/menit
DS :
a. Pasien
mengatakan bak
tidak terasar
b. Pasien
mengatakan tidak
bias melakukan
hubungan sek
DO:
a. Pasien terlihat
gelisah
b. Pasien tampak
terpasang kateter
2.

Perubahan pola
eliminasi : retensi
urin

obstruksi sekunder

DS :
a. Pasien
mengatakan bak
tidak terasa
b. Pasien
mengatakan sakit
pada luka insisi
c. Pasien
mengatakan tidak
bias melakukan
hubungan sek
DO :
d. Pasien terlihat
gelisah
e. Pasien tampak
terpasang kateter
f. Pasien tampak
ketakutan
a.

TTV

TD : 190/80 mmHg
Suhu 36.90C
Nadi 90 x / menit
RR 26 x/menit

b. RENCANA KEPERAWATAN
n
o
1

DX

Tanggal

Tujuan dan KH

21 mei 2014

Setelah

ttd

dilakukan -- monitor dan catat adanya rasa

tindakan
selama

intervensi

keperawatan
x

24

diharapkan pasien :

nyeri, lokasi, durasi dan faktor

jam pencetus serta penghilang nyeri.

b. - Observasi tanda-tanda non

- Secara verbal pasien

mengungkapkan
nyeri berkurang atau
c.
hilang
Pasien
dapat

verbal nyeri (gelisah, kening

mengkerut,

peningkatan

tekanan darah dan denyut nadi.

- Beri ompres hangat pada
abdomen terutama perut bagian

beristirahat
tenang.

dengan
d.

bawah
- Anjurkan

pasien

untuk

menghindari stimulan (kopi,

teh,

merokok,

abdomen

tegang)
- Atur posisi pasien senyaman

e.

mungkin,

ajarkan

teknik

relaksasif. Lakukan perawatan

aseptik terapeutikg. Laporkan
pada
2

21 mei 2014

Setelah

dokter

jika

nyeri

meningkat
dilakukan- - lakukan irigasi kateter secara

tindakan

keperawatan berkala

atau

terus-

selama

x 24 jam dengan teknik steril

menerus

diharapkan nyeri pasienb. - Atur posisi selang kateter dan

teratasi dengan KH :

urin bag sesuai gravitasi dalam

keadaan tertutup

Pasien dapat buang airc. - Observasi adanya tanda-tanda

kecil teratur bebas dari shock/hemoragi
(hematuria,
distensi kandung kemih. dingin, kulit lembab, takikardi,
-

dispnea)
d. -

Mempertahankan

sistem

drainage

sebelum

kesterilan

cuci

dan

tangan
sesudah

menggunakan alat dan observasi

aliran urin serta adanya bekuan
darah atau jaringan
e- - Monitor urine setiap jam (hari
pertama operasi) dan setiap 2 jam
(mulai hari kedua post operasi)
f. - Ukur intake output cairang.
Beri tindakan asupan/pemasukan
oral 2000-3000 ml/hari,
tidak

ada

kontra

jika

indikasih.

Berikan latihan perineal (kegel

training) 15-20x/jam selama 2-3
minggu, anjurkan dan motivasi
pasien untuk melakukannya.

c. CATATAN KEPERAWATAN
No dp Hari, tanggal
implementasi
1
21 Mei 2014
Memberikan obat
12.00
injeksi (asmet )
1
22 mei 2014
Memasang selang
10.05
Dc
2
21 Mei 2014
Mengukur TTV
04.00

21 mei 2014

Mengganti cairan
infuse

Respon pasien
Ds : pasien mengatakan nyeri
berkurang
Do : pasien lebih nyaman
Ds :Do :pasien kooperatif
DS : Do :
TD : 180 / 80
Nadi : 100 x/ menit
RR : 24 x/menit
Suhu : 36.90C
DS : Do : pasien kooperatif

d. CATATAN PERKEMBANGAN
No
DP

Hari & Tanggal

Pukul

Respon Pasien
S: pasien
mengatakan nyeri
berkurang
O: sekala nyeri 5
A: masalah belum
teratasi

Tanda Tangan

Junarno

ttd
junarno

junarno
junarno

junarno

P: lanjutkan
interfensi