2011

PROTECCIN
DENTINOPULPAR

INTEGRANTES:
CHIRINOS ZARE, Anali Anglica
FLORES OCAA, Willian Fernando
MARIOS MOSO, Haydee
VARGAS ACUA, Yulisa Milagritos

DOCENTE: Dr. Juan Francisco

Nombe
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UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE ESTOMATOLOGIA

PROTECCIN DENTINOPULPAR

INTRODUCCIN:

El objetivo del tratamiento conservador es el de mantener sano y en estado funcional

al diente. La causa mas frecuente de dao pulpar aparte de la caries, es la iatrogenia
provocada por el odontlogo ya que utiliza de manera inadecuada los materiales y la
aplicacin incorrecta de las tcnicas de tratamiento.

La dentina y la pulpa constituyen una misma entidad y toda accin llevada sobre la
dentina tendr una repercusin pulpar. La dentina es permeable por su estructura
tubular. Dentro de los tbulos esta incluido el proceso odontoblstico que transmite los
estmulos hacia la pulpa.

Las respuestas de la pulpa ante las preparaciones dentinarias pueden ser de 2 tipos:
Desplazamiento de la capa odontoblstica: Producida por el tallado cavitario, el secado
con aire comprimido y la utilizacin de materiales que tenga efecto deshidratante.
Inflamacin pulpar: Se relaciona con la accin bacteriana, el dao estructural
producido durante el tallado de la dentina tambin puede causar una respuesta
inflamatoria pulpar leve.

Proteccin dentinopulpar Son todas las maniobras, sustancias y materiales que se

utilizan durante la preparacin y restauracin cavitaria y que tienden a proteger
constantemente la vitalidad del rgano dentinopulpar.

La mejor proteccin para una preparacin dentaria podra ser una restauracin con un
material permanente colocada directamente sobre la dentina, siempre que estuviera
correctamente adherida, se hallara libre de filtracin marginal y no sufrir desgaste ni
cambios dimensionales.

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CAUSAS DEL DAO PULPAR

1 Irritantes fsicos
2 Irritantes qumicos
3 Irritantes bacterianos

1 IRRITANTES FSICOS

CALOR FRICCIONAL Mayor velocidad mayor calor Presin leve e

intermitente Irritantes Fsicos Instrumentos en buen estado Puede
causar necrosis

DESECAMIENTO DENTINARIO Por calor friccional Por exceso de

aire Causa aspiracin del odontoblasto.

PROFUNDIDAD DE LA PREPARACIN :2 mm 1.5 mm 0.5 mm Trauma

oclusal Pulpitis Calcificacin pulpar Necrosis

CONTRACCIN DE POLIMERIZACIN: Todo material que polimeriza

contrae. > Si esta contraccin es muy fuerte o el tejido remanente
es muy dbil producir sensibilidad post operatoria.

ANCLAJES DENTINARIOS El uso de anclajes dentinarios es riesgoso

tanto por la posibilidad de exponer inadvertidamente la pulpa como
por las microfracturas dentinarias provocadas durante su insercin.
Con las tcnicas adhesivas actuales estos anclajes han cado en
desuso.

2 IRRITANTES QUMICOS

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Entre las sustancias que al ser aplicadas incorrectamente podran resultar

irritantes para la pulpa podemos considerar:
a) los antispticos y limpiadores cavitarios
b) los cidos, primers y adhesivos
c) los materiales de proteccin y restauracin.

ANTISEPTICOS Y LIMPIADORES CAVITARIOS.

Antes de colocar el material de restauracin, es indispensable eliminar los
restos dentarios adheridos a las paredes cavitarias para lograr su correcta
adaptacin y evita la filtracin marginal. Tambin es necesario tratar la
dentina

con

alguna

solucin

microorganismos residuales.

antisptica,

para

actuar

sobre

los

El lavado con agua a presin permite

desalojar la mayor parte de los restos de las paredes cavitarias, pero para
los ms adheridos es necesario utilizar sustancias qumicas tales como el
cido ctrico al 50%, hipoclorito de sodio al 5%, que se aplican durante 10
o 15 segundos. Agua a presion - Jeringas de Agua.
En la dentina aumenta el dimetro de los tbulos por la desmineralizacin
que provoca, lo que favorece la entrada del mismo elemento qumico
utilizado

bien

de

microorganismo

por

filtracin

marginal

restauracin colocada no sella hermticamente la cavidad.

si

la

El alcohol,

que sirve para desengrasar las paredes adamantinas antes del grabado,
provoca deshidratacin de la dentina si se lo aplica en cavidades
profundas y durante ms de 10 segundos. Se aconseja la utilizacin de
soluciones detergentes y microbicidas, soluciones yodadas al 0.5% y 1%.
CIDOS, PRIMERS Y ADHESIVOS

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El barro dentario producido durante el tallado cavitario acta como una

proteccin natural sobre la superficie cortada, ocluyendo los tbulos con
los detritos que forman verdaderos tapones. En la tcnica del grabado
total se utilizan acondicionadores cidos que eliminan totalmente el barro
dentinario, abren los tbulos y desmineralizan la dentina intertubular. Esto
hace ms permeable la dentina y facilita la difusin de agentes irritantes
hacia la pulpa. No obstante, la dentina puede ser grabada si se efecta el
sellado inmediato con un sistema adhesivo que proteja la pulpa de la
filtracin. El sistema adhesivo cierra los tbulos abiertos formando
tapones de resina y penetra la zona intertubular completando el sellado
mediante la hibridacin de la dentina. De todos modos, la capa hibrida no
debe ser considerada como una barrera absolutamente impermeable. La
tcnica de grabado total no es inocua, sino que resulta un factor irritativo
mas para el complejo dentinopulpar, as como los estmulos vibratorios,
trmicos y mecnicos y la deshidratacin provocados por la preparacin
cavitaria.
Los componentes del sistema adhesivo deber ser hidrfilos para poder
penetrar y mojar uniformemente la superficie grabada. Tienen que actuar
rpido y sellar firmemente la dentina tubular e intertubular y no dislocarse
por las fuerzas de contraccin de polimerizacin. Adems, su capacidad
para infiltrar la dentina debe coincidir con el espesor de tejido
decalcificado por el grabado. De no ser as, bajo la capa hibrida quedara
una zona de dentina estructuralmente dbil, desprovista de su proteccin
mineral y no recubierta por la resina. Pashley enumera una serie de
factores que deben tenerse en cuenta para reducir la posibilidad de daar
la pulpa cuando se emplea la tcnica de grabado dentinario. El tipo de
acido y su concentracin deben ser los adecuados y el tiempo de
aplicacin debe de limitarse a lo necesario para lograr una adhesin
optima. El acido debe colocarse sobre la dentina en forma pasiva, sin
frotar. Idealmente, la profundidad del grabado no debera exceder los 5
m (micrmetros), hay que evitar la destruccin del colgeno y tendran

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que dejarse residuos de los tapones de barro para mantener la

permeabilidad dentinaria en un bajo nivel.
El ms adecuado es el Sustancias irritantes y citotxicas gluconato de
clorhexidina al que deben ser manipuladas 0.12% o 2%, no hay reportes
de adecuadamente. dao pulpar.

3 IRRITANTES BACTERIANOS
Los irritantes bacterianos pueden originarse:
a por restos de tejido cariado,
b por no eliminar el barro dentinario
c por filtracin marginal.
RESTOS DE TEJIDO CARIADO.
La forma de avance de la caries determina que al llegar a la dentina la
lesin se extienda rpidamente en forma lateral a travs del limite
amelodentinario. Como consecuencia, el rea de dentina afectada
generalmente resulta mayor que la extensin externa de la lesin. Por
debajo del esmalte sano muchas veces persisten restos de dentina cariada
difcilmente visibles y accesibles a la instrumentacin. Los restos de
dentina infectada, con su contenido de microorganismos, representan una
causa importante de irritacin pulpar. En la actualidad, el uso del detector
de caries para verificar la total eliminacin de los tejidos cariados se
considera una prctica habitual.
NO ELIMINACIN DEL BARRILLO DENTARIO.
La dentina recin cortada, con barro dentinario en su superficie, debe ser
considerada como una herida infectada. El lavado con el agua a presin de
la jeringa arrastra gran cantidad de los detritos y el polvillo suelto sobre la
superficie.

Sin embargo, no es suficiente para eliminar los restos

dentarios ms adherentes, que estn contaminados por microorganismos.

Estos segregan toxinas y deben ser eliminados del interior de la

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preparacin entes de proceder a su restauracin.

Las bacterias residuales

en el barro dentinario pueden reproducirse y provocar un problema clnico

a distancia. Brnnstrm sugiere el uso de una solucin detergente y
microbicida para eliminar las bacterias que pudieran haber subsistido
despus del procedimiento operatorio de la preparacin cavitaria. Tambin
pueden utilizarse soluciones hidroalcoholicas de colutorios bucales. Estas
soluciones contienen un agente tensoactivo que reduce la tensin
superficial de los tejidos y favorece su penetracin y un antisptico que
inhibe el crecimiento bacteriano. La utilizacin de este tipo de sustancias
no interfiere en los mecanismos adhesivos.

Cuando se realiza grabado

total, el propio acido aplicado sobre la dentina elimina todo el barro

dentario. Asimismo, el acido ejerce cierta accin antimicrobiana
propiedad que tambin renen algunos adhesivos-, auque tal vez no la
suficiente como para prescindir del uso de soluciones antispticas.
FILTRACIN MARGINAL
La filtracin marginal es la causa mas frecuente de sensibilidad
postoperatoria, caries recurrente y fracaso de la restauracin.

Debido a la

contraccin de polimerizacin, cambios dimensionales, solubilidad, falta

de adhesin u otros factores, los materiales de restauracin muchas veces
no logran cerrar hermticamente la cavidad que obturan. La brecha
existente entre la pared cavitaria y la restauracin es una va de entrada
de elementos txicos y microbianos que provocan irritacin pulpar.

Ya en

1927 Crowell consideraba que la filtracin bacteriana alrededor de los

materiales de restauracin era la causa principal de la patologa pulpar
postoperatoria. Numerosas
concepto.

publicaciones posteriores respaldan este

La eliminacin completa de la interfaz diente-restauracin es

un desafo de la odontologa adhesiva. A pesar de los progresos

alcanzados con los materiales, ninguno provee un sellado absoluto para
prevenir la microfiltracin. Estn en vas de desarrollo los sistemas
adhesivos que sellen los mrgenes en dentina y en cemento tan
eficazmente como lo hacen en esmalte.

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MATERIALES DE PROTECCIN DENTINO-PULPAR.

Antes de colocar el material de restauracin, se recomienda eliminar los
restos dentarios adheridos a las paredes cavitarias, para lograr un correcto
adaptado del material restaurador y como consecuencia reducir la
filtracin marginal. Tambin es necesario tratar la dentina con alguna
sustancia antisptica que acte sobre los microorganismos que
permanezcan en la preparacin. De esta forma se cumple con uno de los
objetivos de la proteccin dentino-pulpar propuesta por Abate que es la
eliminacin de los microorganismos. El lavado con agua a presin permite
eliminar la mayor parte de los restos de las paredes, para eliminar los ms
adheridos se deben utilizar sustancias qumicas como el cido ctrico al
50%, el cido etileno-diamino-tetractico (EDTA), el hipoclorito de sodio al
5%, aplicados por 15 o 20 segundos. El agua oxigenada al 3% puede
usarse
por
20
segundos
y
luego
lavarse
con
agua.
Geddes refiere que lo mejor es utilizar soluciones detergentes y
microbicidas como el Tubulicid (Dental Therapeutics, Ektorp, Sweden) que
adems de remover parcialmente la capa de desechos dentinarios ejercen
una probada accin microbicida. Otros productos comerciales como el
Consepsis (Ultradent Products Inc., South Jordan, Utah USA) que es
clorhexidina al 2% utilizado para la limpieza y desinfeccin de cavidades o
el limpia barro dentinario. Cuando se realiza el grabado total, el cido
elimina la capa de desechos y ejerce cierta accin antimicrobiana al igual
que algunos sistemas adhesivos, pero no la suficiente como para
prescindir
de
las
soluciones
antispticas.
Los materiales de proteccin dentinopulpar se pueden clasificar en:
selladores dentinarios,
liners o forros cavitarios
bases cavitarias

SELLADORES DENTINARIOS.
Los selladores dentinarios estn representados por los barnices y sistemas
adhesivos, con ellos se logra una pelcula protectora de poco espesor, por

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lo que no actan como aislante trmico, previenen la penetracin de

irritantes, actan como una barrera, reducen la sensibilidad dentinaria y la
microfiltracin marginal.
a El barniz cavitario:
Es una goma de resina natural o sinttica disuelta en un solvente
orgnico, como acetona, cloroformo o
ter. La resina natural ms utilizada es
copal disuelta en acetona. Es de
importancia obtener una capa uniforme, a
travs de la colocacin de dos capas de
barniz, en una consistencia lquida puesto
que demasiadas capas y en una
consistencia viscosa va a interferir con el
adaptado del material restaurador. Los
barnices cavitarios convencionales no se utilizan debajo de resinas,
el solvente del barniz puede reaccionar con la resina o puede
ablandarla adems impedira su adhesin a la estructura dentaria.
Asimismo, no est indicado cuando se utilice vidrio ionmero, la
pelcula de barniz eliminara la posibilidad de adhesin del cemento
a
la
estructura
dentaria.
Hilton refiere que su utilizacin ms frecuente es bajo restauraciones
de amalgama y antes del cemento fosfato de zinc. Los barnices
cavitarios reducen la microfiltracin solo por un periodo corto de
tiempo, los fluidos bucales disuelven los barnices cavitarios, sin
embargo estos previenen la microfiltracin hasta que se producen
los productos de corrosin de la amalgama. Geddes seala que la
funcin principal del barniz es reducir la filtracin marginal en
restauraciones de amalgama y su uso clnico est disminuyendo, al
ser reemplazado por los sistemas adhesivos.

FUNCIONES DE UN SELLADOR DENTINARIO

Aislamiento qumico
Sellado de la superficie dentinaria
Barrera antibacteriana y antioxidantes

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Reduccin de la sensibilidad dentinaria

Reduccin de galvanismo bucal
Reduccin de la filtracin marginal
Inhibicin de la penetracin de iones
metlicos

b Los sistemas adhesivos:

Son resinas de bajo peso molecular en conjunto con un vehculo que

puede ser acetona, alcohol o agua. Por su bajo peso molecular
difunden fcilmente a travs de los tbulos
dentinarios y en la dentina intertubular y se
forma la capa hbrida. La hibridizacin es el
proceso en el cual la superficie de la dentina
es desmineralizada por la accin de un agente
cido y luego impregnada por un sistema
adhesivo, que polimeriza entrelazndose con
la red de fibras colgenas expuestas por la
descalcificacin. La capa hbrida que se forma es una mezcla de
componentes dentinarios y resina polimerizada que acta como una
proteccin pulpar que sella la superficie dentaria y reduce la
microfiltracin y la sensibilidad postoperatoria.

Los beneficios de estos materiales para unir las resinas compuestas al

diente estn bien documentados y se considera un procedimiento
aceptado. Sin embargo, su empleo en restauraciones de amalgama es
ms controversial. Dentro de los beneficios que se han propuesto para

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justificar el uso de adhesivos bajo las restauraciones de amalgama estn,

la reduccin de la microfiltracin marginal, reduccin de la sensibilidad
trmica, para mejorar la retencin y reforzar a la estructura dentaria.
Berry et al. Seala a los adhesivos dentinarios como una alternativa para
reducir la microfiltracin marginal en las restauraciones de amalgama. En
cuanto a la reduccin de la microfiltracin, Tarim observ que la integridad
marginal de las restauraciones de amalgama al usar sistemas adhesivos
aumenta significativamente. Por otro lado un estudio realizado por Edgren,
en el cual utiliz Amalgabond (Parkell, Farming Dale, NY USA), se redujo
significativamente la microfiltracin comparada con el barniz cavitario. Es
importante sealar que muchas de las investigaciones in vitro de los
adhesivos utilizados con restauraciones de amalgama son realizadas a
corto plazo y al ser evaluados por un perodo ms largo, el sellado a nivel
de la interfase y a nivel de los tbulos se deteriora significativamente.
Adems la presencia de la capa insoluble del adhesivo puede actuar como
una barrera que impide que los productos de corrosin sellen la interfase
en forma definitiva.
En cuanto a la reduccin de la sensibilidad postoperatoria, estudios como
el de Browning demuestran que la utilizacin de un sistema adhesivo
debajo de restauraciones de amalgama no reduce la sensibilidad
postoperatoria al fro cuando se compara con el barniz de copal. El
mejoramiento en la retencin y refuerzo de la estructura dentaria parece
no ser tan cierta, debido a la prdida de la unin entre el adhesivo y la
amalgama y el adhesivo y el diente a medida que pasa el tiempo, adems
la posibilidad de que la incorporacin del adhesivo a la amalgama pueda
debilitar la restauracin, estas son razones por las que se plantea dudas
respecto a su eficacia clnica a largo plazo.
LINERS O FORROS CAVITARIOS.
Los liners o forros cavitarios son recubrimientos que se colocan en
espesores delgados no mayores de 0,5mm y de consistencia fluida. Ellos
inducen la formacin de dentina de reparacin, actan como aislantes
qumico y elctrico, reduce la sensibilidad dentinaria, reducen el
galvanismo, acta como una barrera antibacteriana y antitoxinas, pueden
tener accin germicida y bacteriosttica e induce a la formacin de la
dentina terciaria. Estn representados por el hidrxido de calcio fraguable,
el cemento de ionmero vtreo y las resinas fluidas.
a Hidrxido de calcio:

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Es un material altamente alcalino, es soluble en los lquidos bucales

y puede llegar a disolverse, promueve la formacin de dentina de
reparacin, presenta poca rigidez, poca
resistencia compresiva y traccional, no es
adhesivo. Con el desarrollo de los
sistemas adhesivos y los cementos de
vidrio ionmero, los cementos a base de
hidrxido de calcio actualmente no tienen
mucha aplicacin como material para la
proteccin indirecta.
Se presenta en forme de 2 pastas: una base y un alcalizador
La mezcla se hace sobre una loseta de vidrio o un bloque de papel
en forma rpida (5 a 10 seg.)y se lleva a la cavidad en un aplicador
de extremo esfrico.
Tambin existen cementos de hidrxido de calcio fotopolimerizado.
Abate refiere que en la actualidad los cementos de hidrxido de
calcio pueden seleccionarse en las siguientes situaciones clnicas:
exposicin franca, con sangrado pulpar; exposicin microscpica, se
ve de color rosado y exposicin prxima, a menos de 0,5 a 1mm de
la pulpa. En la tercera situacin podra evitarse el uso de hidrxido
de calcio y seleccionar un sistema adhesivo o un cemento de vidrio
ionmero por las caractersticas adhesivas, de proteccin y de
sellado marginal que presentan estos materiales.
b Cemento de vidrio ionmero:
Puede ser utilizado como liner o como base cavitaria, segn el
espesor en que se coloque. Mount refiere que la principal diferencia
entre un cemento liner y un cemento de base (sustituto de dentina)
es la proporcin polvo lquido, es
decir un cemento con bajo contenido
de polvo puede ser usado como liner,
sin embargo, para ser utilizado como
base debe tener mayor contenido de
polvo lo que lo har ms resistente.
Cuando
el
cemento
de
vidrio
ionmero se emplea como liner se utilizan materiales con los que se
obtenga una mezcla fluida de consistencia de gota con la que se
obtiene una delgada capa de menos de 0,5 mm aproximadamente y
puede ser colocado de forma puntual, no cumple requisitos

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mecnicos, se logra un efecto teraputico y algo de aislamiento

trmico. El vidrio ionmero es un cemento que se adhiere
qumicamente a la estructura dentaria, libera fluoruros, es
biocompatible, presenta baja solubilidad, baja contraccin al
endurecer y produce un buen sellado de la dentina. La necesidad de
utilizar un liner, actualmente, solo tiene vigencia en restauraciones
metlicas realizadas sin tecnologa adhesiva.
Debido a las caractersticas adhesivas, de proteccin y de sellado
marginal que presentan los materiales de restauracin estticos
como las resinas compuestas y los vidrio ionmero. La utilizacin de
liners slo sera justificada en casos de extrema cercana a la pulpa
o de exposicin pulpar.
c Resinas fluidas:
Son resinas compuestas de baja viscosidad, indicadas para ser
utilizadas como material intermedio entre el adhesivo y la resina
compuesta. Por sus caractersticas de color, textura, bajo mdulo de
elasticidad y fcil manipulacin, estn indicadas como el material
intermedio de eleccin en cavidades con un espesor de dentina
remanente hasta de 1mm, adems son una alternativa en cavidades
clase II sin esmalte en el cajn proximal. Debido a su bajo mdulo de
elasticidad y alta fluidez se contraen con poca fuerza permitiendo
que la unin con el adhesivo soporte la contraccin, manteniendo
bajos valores de filtracin al ser comparados con resinas
compuestas como material nico.
Sarmiento refiere que existe la posibilidad de mejorar el adaptado
de las restauraciones de resina compuesta utilizando resinas fluidas
en capas delgadas tipo liners y mejorar los resultados. El autor
realiz un estudio piloto en el que pudo evidenciar el mejor
adaptado de las resinas compuestas cuando se utilizaba una resina
fluida como liners, recomienda la realizacin de otros estudios.
BASES CAVITARIAS.
Abate seala que el concepto de base est representado por un material
que restituya las caractersticas mecnicas del tejido dentario, es decir el
material debe ser capaz de devolverle al diente la rigidez perdida, adems
deber ser biocompatible. Otra de sus funciones consiste en fortalecer el
recubrimiento de la pulpa y protegerla contra los diferentes tipos de
agresin. Geddes seala que al tener mayor espesor que los

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liners proveen aislamiento trmico y actan como sustitutos de dentina. El

material de base deber tener una consistencia espesa y un espesor de
pelcula
superior
a
1mm.
Hilton refiere que las bases cavitarias son materiales para reemplazar la
dentina, que permiten un menor espesor de material restaurador y
bloquean las retenciones cuando se realizan restauraciones indirectas. El
material de base de eleccin es el cemento de vidrio ionmero.
a Cemento de ionomero vitreo:
Es la proteccin de eleccin cuando se requiere de una base
cavitaria. Como ya se describi anteriormente tiene excelentes
propiedades y como material de base tiene excelentes propiedades
mecnicas, es el material de proteccin dentinopulpar que se acerca
ms al ideal. Se adhiere al tejido dentariso y se une bien al
composite sin necesidad de grabado. No irrita la pulpa si es bien
manipulado.
Su mdulo de elasticidad y coeficiente de expansin trmica son
similar a los de la dentina por lo que se considera un adecuado
sustituto de dentina.
b Fosfato de zinc:
Es un cemento que ha sido utilizado por
muchos aos como base cavitaria,
despus de mezclado es muy cido,
propiedad que se ha relacionado a la
inflamacin pulpar, sin embargo, se
sabe actualmente que la pobre
capacidad de sellado y la invasin
microbiana
son
la
causa
de

la

reaccin

pulpar.

Existe una posibilidad real de dao a la pulpa si se pone en contacto

intimo la porcin lquida del cemento, adems el efecto producido
por la acidez y reaccin exotrmica sugieren ser transitoria como se
explic anteriormente, es un excelente aislante trmico y tiene
excelentes propiedades mecnicas, pero no es adhesivo, ni libera
fluoruros.
c Oxido de zinc eugenol y otros productos modificados:
El oxido de zinc eugenol es un cemento que se adapta muy bien a
las paredes cavitarias lo que se traduce en un buen sellado
marginal, tiene propiedades antibacterianas ya que impide el

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crecimiento bacteriano y es un buen aislante trmico. Sin embargo,

Brnnstrm refiere que el xido de zinc eugenol causa inflamacin
pulpar cuando se utiliza en cavidades profundas, por lo que no se
recomienda al menos que se coloque un
recubridor debajo del cemento. La posibilidad que
ocurra la irritacin pulpar aumenta conforme
mayor es la cantidad de eugenol libre en la
mezcla. El eugenol libre es el responsable del
efecto anestsico porque tiene la propiedad de
bloquear la transmisin nerviosa e interfiere con la
respiracin celular, pudiendo causar necrosis de la
pulpa.
Sus propiedades mecnicas son inferiores a las de los cementos de
vidrio ionmero, el eugenol interfiere con la polimerizacin de las
resinas compuestas por lo que se contraindica su utilizacin debajo
de estos materiales. Se recomienda para la inactivacin de caries
mltiples por su accin antimicrobiana y deben ser utilizados solo
como materiales de obturacin provisional.

SELECCIN DEL MATERIAL DE PROTECCIN DENTINOPULPAR

Una vez terminada la preparacin cavitaria, la decisin acerca de
proteger la dentina y la seleccin del material ms adecuado surgen
de la evaluacin de una serie de factores.
Estos son: a) el diagnstico pulpar, b) la permeabilidad dentinaria c) la
edad del paciente, d)la profundidad de la preparacin, e) el material de
restauracin y f) la oclusin.
Diagnstico Pulpar
Es indispensable realizar un correcto diagnstico clnico y radiogrfico
preoperatorio. Un estado de hiperemia pulpar implica mayor riesgo
que un estado preoperatorio de pulpa normal y requerir proteccin
adecuada para no transformar un estado reversible en irreversible.
Ningn material de proteccin podr revertir un estado de pulpitis o
necrosis ante un diagnstico equivocado.
La mayor dificultad para un clnico es poder establecer el lmite de la
conservacin de la vitalidad pulpar. Se deben tener en cuenta los

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signos y los sntomas que caracterizan una pulpa vital sana o con
lesiones reversibles para diferenciarlos de las irreversibles.
Una pulpa clnicamente sana no debe doler espontneamente ni haber
tenido alguna historia de dolor que la preceda ni estar cubierta por
dentina cariada. El dolor espontneo y/o provocado persistente indica la
presencia de una lesin de evolucin aguda. El contacto de la dentina
cariada con la pulpa permite diagnosticar pulpitis de evolucin crnica.
El diagnstico clnico de una pulpa vital no coincide muchas veces con
su diagnstico histopatolgico. El estudio de las molculas presentes o
que participan en las lesiones
cariosas o pulpares pueden ser
indicadores o marcadores de los procesos
inmunoinflamatorios. Las
molculas que puedan detectarse podrn indicarnos si dichos procesos
son de regeneracin o de degradacin y si son de evolucin crnica o
aguda. La deteccin de pequeas protenas solubles de bajo peso
molecular como las citocinas en el tejido cariado cercano a la pulpa o
en la pulpa expuesta permiten anticipar un diagnstico ms rpido y
eficaz frente a situaciones dudosas que requieren una correcta
intervencin por parte del clnico. La presencia de una interleucina 8,
quimiotctica de los neutrfilos, permite anticipar en forma certera
una lesin de evolucin aguda antes de su diagnstico clnico. Los
resultados detectados por Maresca y Col. Dieron altos ndices de IL 8
en lesiones pulpares agudas en relacin con las crnicas. La
presencia de determinados niveles de IL 8 permite inferir el lmite de
la conservacin Pulpar.
Las
pruebas
de
diagnstico basadas
en las
molculas son
prometedoras en cuanto a su capacidad de informar al clnico sobre el
estado pasado , presente y futuro de la lesin.
Permeabilidad dentinaria
Cuanto mayor sea la permeabilidad dentinaria, ms sern las vas de
entrada de los elementos irritativos hacia la pulpa y mayor la necesidad
de protegerla. La permeabilidad se relaciona en forma directa con la
profundidad de la reparacin.
Cuando ms se aproxima la preparacin dentaria a la pulpa, mayor es
el nmero de tbulos dentinarios daados por unidad de superficie. El
dimetro de cada tbulo tambin aumenta cerca a la pulpa. Estos dos
factores contribuyen al incremento de la superficie dentinaria
de
difusin. Los tbulos dentinarios prximos a la unin amelocementaria
presentan un dimetro cercano a 0,8 um , y en los que estn prximos a
la pulpa el dimetro es cercano a 3 um.

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La permeabilidad tambin depende de la edad del paciente. El diente

joven con anchos tbulos dentinarios abiertos es ms permeable a
los componentes txicos que un diente viejo que con los aos ha
producido una cantidad considerable de dentina esclertica y
terciaria. La preparacin en un diente virgen tambin dejar expuesto un
tejido ms permeable que la remocin de antiguas restauraciones o las
erosiones y abrasiones de las cuales la pulpa se fue defendiendo
lentamente.
Es interesante recordar que, independientemente de la profundidad y el
dimetro de los conductillos dentinarios, puede tener importancia en la
permeabilidad la presencia de zonas
hipocalcificadas como los
espacios de Czermak en diversas zonas ms o menos extensas. La
dentina terciaria o de irritacin, si no ha sido invadida por bacterias,
es el mejor material de proteccin biolgico de la pulpa dental ( fig 3228 ).

Edad del paciente

Este factor es importante para seleccin del material de proteccin
por lo ya apuntado en cuanto a permeabilidad y porque en el paciente
joven el tamao pulpar es mayor que en el adulto, lo que significa
menores espesores de dentina remanente tras la preparacin cavitaria.
Por otra parte, la pulpa joven y bien
irrigada responder
positivamente a las noxas formando dentina terciaria y esclerosis
como elementos de defensa. Una pieza adulta tiene disminuida esta

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capacidad y procedimientos tales como la

tendrn menores probabilidades de xito.

proteccin pulpar directa

Profundidad de la preparacin
ste es el factor que ms pesa en el momento de decidir la
proteccin dentinopulpar por realizar. Por ello, las preparaciones
cavitarias se han clasificado en superficiales, intermedias y profundas
una vez determinado el tratamiento a seguir. A medida que aumenta
la profundidad y que
la aproximacin al ncleo odontoblstico es
mayor, ms grande es el riesgo de producir una lesin pulpar. La
preparacin de una cavidad superficial que corta las prolongaciones
odontoblsticas cerca
del lmite amelodentinario slo causa
leve
irritacin. La reduccin del espesor de dentina remanente aumenta la
permeabilidad, como ya se ha explicado. Es preciso sealar que ha
profundidades cavitarias similares no siempre corresponde el mismo
espesor de dentina remanente debido a la edad , la formacin de
dentina terciaria, etc.
La
excesiva
debilitamiento
cavitario.

profundidad
de la preparacin tambin produce
del
piso

No slo ser necesario aplicar

materiales que induzcan la
reparacin pulpar y aslen la
pulpa de los irritantes que
pudieran ingresar
al estar
aumentada
la permeabilidad
.Tambin habr que reforzar el
piso cavitario con un material
rgido, para evitar
que se
flexione al condensar el material
de restauracin o durante la masticacin y transmita presiones
pulpa.

a la

Material de restauracin
Las restauraciones de
general no requieren la

ionmero de vtreo y de compmero por lo

colocacin de ningn material de proteccin.

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Sus propiedades adhesivas les permiten sellar bien

la dentina ,
bloqueando la transmisin de estmulos hacia la pulpa . Al adherirse
a la pared dentaria, cierran perfectamente la
brecha dienterestauracin e impiden la filtracin marginal.
La amalgama no es adhesiva y, por lo tanto
se requiere la interposicin de un sellador
dentinario
sobre las paredes
de
la
preparacin para evitar la filtracin marginal.
En las
restauraciones
de composite sus
propios sistemas de adhesin cumplen esta
funcin. La necesidad de colocar, adems,
forros o bases cavitarias depender de otros
factores.
En lo que respecta
estrictamente a la compatibilidad entre los
materiales de
proteccin
y de
restauracin, el uso de barnices
convencionales y bases de xido de zinc y eugenol bajo restauraciones
de composite est contraindicado.
Oclusin
Las restauraciones ubicadas en zonas activas de oclusin, que reciben
fuerzas masticatorias intensas, requieren bases rgidas.
Al elegir el material de proteccin dentinopulpar , algunos operadores
tambin consideran la incidencia de caries, y en los pacientes de alto
riesgo aconsejan la aplicacin de forros cavitarios y bases cavitarias
que liberan fluoruros. Empero , para que la accin anticariognica
adquiera importancia, habra que esperar la existencia de una filtracin
en la restauracin, situacin ms frecuente en las restauraciones de
composite cuyos mrgenes estn ubicados en la dentina o cemento.
En realidad , el odontlogo debera procurar disminuir
el nivel de
riesgo cariognico del paciente con medidas preventivas adecuadas y
realizar restauraciones lo ms hermticas posibles en lugar de esperar
los beneficios de la eventual liberacin de fluoruros provenientes de de
una base cavitaria.

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APLICACIN CLNICA

Pautas para la aplicacin clnica de los materiales de proteccin

dentinopulpar.
Las preparaciones se clasifican en: Superficiales, Intermedias y Profundas.
a. Preparacin superficial:
En la preparacin superficial la mejor proteccin pulpar es la dentina
misma. El espesor de dentina remanente provee suficiente aislamiento
trmico y elctrico, y tiene la rigidez necesaria como para alojar
cualquier material de restauracin sin flexionarse. La proteccin estar
destinada simplemente a sellar la dentina para evitar el pasaje de
sustancias qumicas, bacterias u toxinas e impedir la filtracin
marginal.
En las restauraciones con amalgama esto se logra con la colocacin
sobre piso y paredes de dos capas de barniz o de un sistema adhesivo.
En las restauraciones con composite se coloca un sistema de adhesin
en

todo

el

interior

de

la

preparacin. La colocacin de
cualquier
proteccin

otro

material

no

solo

de
es

innecesaria, sino que, adems,

resulta perjudicial.
Una base colocada debajo de
una amalgama en una cavidad
superficial le quitar espesor al
material de restauracin, lo que disminuir su resistencia.
Un recubrimiento delgado de cemento bajo una restauracin de
composite posiblemente de despegue del piso cavitario acompaando
la contraccin de polimerizacin de ste. Es preferible, por lo tanto, la
adhesin directa del material restaurador a la dentina.
Las restauraciones con ionmeros vtreos y compmeros solo requieren
el

pretratamiento

de

la

dentina

con

cido

poliacrlico

los

acondicionadores adhesivos especficos de cada producto comercial.

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b. Preparacin intermedia:
En una preparacin de profundidad intermedia puede ser necesaria
alguna accin bacteriosttica o reparadora. Adems de la aislacin
qumica, elctrica y bacteriana. Si la preparacin se encontrara situada
en zonas no activas de oclusin, podra utilizarse un cemento de
hidrxido de calcio fraguable. El cemento de ionmero vtreo es una
mejor opcin, ya que es adhesivo, menos soluble y tiene la resistencia
adecuada como para ser utilizado en cualquier sector de la boca y
aumentar la rigidez del piso cavitario si es necesario. Sobre las paredes
se coloca a continuacin el barniz o sistema adhesivo.
c. Preparacin profunda:
La preparacin profunda es de alto riesgo debido a la cercana de la
pulpa y a que puede haber
microexposicines no visible
que la comunique con el piso
cavitario. En este caso, es
habitual aplicar una capa de
hidrxido de calcio fraguable
en

la

profundidad

de

la

dentina. La comprensin mas

actualizada
mecanismos
pulpares

de
de

los
defensa

determina

la

tendencia a desaconsejar el
hidrxido el hidrxido de calcio como material de proteccin en
cavidades profundas.
Eliminadas las noxas y con un sellado hermtico de los tbulos, la
pulpa reacciona favorablemente y forma su propia defensa, cualquiera
sea el material con que se recubra la dentina. De todos modos, al
neutralizar la supervivencia bacteriana en la profundidad de la
preparacin, debido a su alto pH, el hidrxido de calcio crea las
condiciones favorables para que se produzca la reparacin. Contina
siendo el material de preferencia para aplicar ante una exposicin
pulpar.

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Si se considera emplear la tradicional capa de hidrxido de calcio

fraguable como prevencin ante una posible microexposicin para no
restar adhesin a la restauracin.
A continuacin, se colocar una base cavitaria rgida para reforzar el
piso pulpar y remplazar el tejido dentinario perdido. El ionmero vtreo
es el material indicado para esta funcin, as como para bloquear
socavados y reforzar las paredes que hayan quedado debilitadas. Si la
restauracin final va a ser una amalgama, se colocan sobre las paredes
dos capas de barniz o el sistema adhesivo. Para restauraciones de
composite se aplica el sistema adhesivo en todo el interior de la
preparacin. Las incrustaciones, tanto metlicas como estticas, se
unen al diente mediante cementos adhesivos que eliminen la brecha
diente-restauracin. Con esto se logra reducir la filtracin margnal y la

sensibilidad posoperatoria.

Proteccin pulpar directa.

Si se ha producido accidentalmente una exposicin pulpar, se realiza una
proteccin directa.
La proteccin pulpar directa tiene como finalidad mantener la funcin de
la pulpa y lograr su cicatrizacin mediante el cierre de la brecha con tejido
calcificado.
Las exposiciones

accidentales

pueden

ser

ocacionadas

por

un

traumatismo dentario o por el propio odontlogo al realizar la preparacin.

No es tan habitual que un profesional con experiencia provoque exposicin
pulpar accidental durante la conformacin cavitaria y menos an en la

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actualidad. Cuando la necesidad de extender las preparaciones en tejido

sano para obtener resistencia y retencin ha disminuido. Los elementos de
retencin adicional, cuya colocacin representaba otro peligro potencial,
estn prcticamente en desuso. En cambio, es muy frecuente que se
produzca la exposicin mientras se realiza la extirpacin de caries del
fondo de la preparacin.
En esta situacin habra que preguntarse dos cosas: si no ha habido un
error en el diagnstico del caso y si los microrganismos existentes en la
caries que provoc la exposicin no han invadido ya el tejido pulpar. De
ser as lo ms aconsejable seria realizar el tratamiento endodntico de la
pieza.
Las condiciones que se requieren para que la proteccin pulpar directa
resulte exitosa son:
a) Un diagnstico previo de pulpa sana.
b) Perforacin pequea (menor de 1mm) y que la pulpa sangre a travs
de ella.
c) Un diente joven con buena capacidad defensiva.
d) Mayor parte del tejido cariado haya sido eliminada antes de
producirse la exposicin.
e) En el momento de producirse la exposicin la pieza se encuentre
bajo aislamiento absoluto.
f) Buen sellado de la cavidad.
No se aconseja obturar temporariamente mientras e espera la evolucin
pulpar, sino colocar directamente una restauracin de amalgama,
composite, ionmero o compmero.

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Tcnica:
Una vez producida la exposicin pulpar, el primer paso consiste en
cohibir la hemorragia.
Esto se logra comprimiendo suavemente la zona con bolitas de
algodn estriles embebidas en agua de cal o un antisptico que
contenga clorhexidina al 2%. Si el operador no haba concluido la
preparacin cavitaria, lo har en este momento eliminando la totalidad
de la caries mientras mantiene el sitio de exposicin cubierto con el
algodn esteril. Se lava la cavidad con solucin hidroalcohlica y se
seca.
Se retira la bolita de algodn que cubra la exposicin y se procede a
colocar una proteccin de hidrxido de calcio. El hidrxido de calcio
puro se mezcla con dos gotas de agua destilada (o del lquido
anestsico local) para formar una pasta. Se lleva al sitio de la
perforacin con un explorador o aplicador de cemento. Algunos
operadores prefieren agrandar la exposicin e incluso remover la capa
superficial de la pulpa expuesta antes de realizar la proteccin.

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La pasta de El hidrxido de calcio se comprime suavemente con una

bolita de algodn para que entre en contacto directo con la pulpa, lo
que es indispensable para lograr el xito de la tcnica. El algodn
absorbe los excesos de agua. A continuacin, se coloca una capa de
hidrxido de calcio puro y parte de la dentina que lo rodea. Luego se
recubre la totalidad del piso cavitario con una base de ionmero vtreo
para reforzarlo y se procede a terminar la restauracin.
Para comprobar el xito clnico del tratamiento se esperan entre 45 y
90 das. La aparicin de sntomas clnicos de pulpitis durante ese lapso
indica el fracaso del tratamiento y la necesidad de una intervencin
endodntica.
Ante la ausencia de sntomas, se realizarn las pruebas clnicas para
comprobar la vitalidad pulpar y el control radiogrfico para verificar la
formacin del puente de dentina.
Fitzgerald y Heys evaluaron como clnica e histolgicamente
positivos los resultados de protecciones directas con cementos de
hidrxido de calcio fraguable. Sin embargo, estos autores sugieren que
en caso de que sospeche que la extirpacin completa de la caries va a
provocar exposicin pulpar seria preferible preservar una fina capa de
dentina cariada en la parte ms profunda de la cavidad y realizar una
proteccin indirecta. Se deja pasar un tiempo estimado entre 60 y 90
das para permitir la formacin de dentina terciaria dentro de la
cmara pulpal, tras lo cual podr removerse la caries remanente sin
peligro de exponer la pulpa. En estudios longitudinales realizados en
dientes desiduos y permanentes jvenes cariados, la Dra. Josimeri
Hebling ha demostrado que esta tcnica de recubrimiento pulpar
indirecto utilizando hidrxido de calcio fraguable o cemento de
ionmero vtreo ( Vitrebond, 3M ESPE) como forro cavitario es
adecuada para inhibir el desarrollo bacteriano en el piso de la cavidad,
por efecto antibacteriano de los materiales y por estimular la sntesis y
deposicin de dentina terciaria y esclertica.
Protecciones pulpares directas con hidrxido de calcio realizadas por
Maresca en murinos y humanos mostraron la formacin del puente
dentinario.

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La respuesta de la pulpa sana frente a diversos materales no es la

misma

que

presenta

frente

al

hidrxido

de

calcio.

Resientes

experiencias de laboratorio
Y clnicas utilizaron sistemas matriciales para la liberacin lenta,
prolongada y controlada de calcio, con el objeto de colocarlos sobre la
pulpa dental expuesta y en la zona apicoperiapical para promover su
reparacin.
Cox y Col observaron la produccin de defectos mltiples en tnel en
los puentes de dentina formados luego de protecciones directas con
hidrxido de calcio fraguable. La interrupcin del puente de dentina
impide el sellado hermtico de la pulpa subyacente y se asocia con la
aparicin de inflamacin pulpar y necrosis recurrentes. El estudio
enfatiza la necesidad de proveer un sellado clnico de largo plazo
frente a la microfiltracin para que la proteccin directa resulte
exitosa. Existen expectativas acerca de la posibilidad de lograr esto a
travs del uso de los adhesivos dentinarios.
En los ltimos aos se han realizado experiencias en el laboratorio y
clnica, aplicando un sistema adhesivo en forma directa sobre la pulpa
expuesta.
BARETIERI ha informado xitos clnicos de protecciones directas con
adhesivos ms de cinco aos. Sin embrago, algunos trabajos de
investigacin demuestra la toxicidad de los adhesivos dentinarios
colocados

directamente

sobre

el

tejido

pulpar.

Si bien hay autores que consideran que los adhesivos dentinarios

mejorados, tales como los self - etching adhesive systems (sistemas
adhesivos autoacondicionantes) podran reemplazar en el futuro al
hidrxido de calcio en las protecciones pulpares directas. Otros han
presentado pruebas concluyentes del fracaso de esta tcnica.
Investigadores de vasta trayectoria en el campo de la biologa pulpar
como Stanley y Pameijer recomiendan no utilizarla hasta que se
pruebe cientficamente que resulta tan exitosa como la proteccin
tradicional con hidroxilo de calcio.

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El lser como la operatoria dental como protectores del

complejo popular.
Una de las ltimas especialidades en incorporar tecnologa lser es la
odontologa, a la que aporta otras alternativas teraputicas respecto de
los tratamientos convencionales, ya sea en el terreno de la ciruga bucal
como en el de la operatoria dental. Se han ido as agregando varios
lseres a la prctica odontolgica, buscando los mayores beneficios con un
mnimo

de

efectos

adversos

sobre

los

tejidos

duros

blandos

subyacentes. Es as como aparecieron en odontologa los lseres de argn,

CO2 y Nd: YAG, denominados de primera generacin.
En el campo de la operatoria dental, la incorporacin del lser de Er: YAG,
de segunda generacin, posibilit eliminar el tejido cariado en forma
selectiva sin provocar dao pulpar, mediante un proceso fsico de ablacin
termomecnica denominado vaporizacin.

Este tipo de lser tiene

predileccin por los tejidos q contienen agua. Debido a que el tejido

cariado tiene mayor contenido de agua, ste absorbe con mayor facilidad
la energa lser que el tejido sano. Con este principio, es posible eliminar
esmalte, dentina y cemento sin perjuicio de la pulpa subyacente.
Al observar mediante microscopia electrnica de barrido, podemos
constatar q el lser de Er: YAG genera la apertura de los prismas de
esmalte. Comparndolo con cualquier tipo de grabado cido, el lser deja
pequeas hoquedades irregulares que aseguran la adhesin, retencin y
adaptacin de los materiales dentales. Un efecto similar de apertura de
conductillos dentinarios puede observarse cuando se trabaja con este tipo
de lser sobre la dentina.
El avance en la biotecnologa ha permitido incorporar a la prctica
odontolgica lseres de tercera generacin, como el lser de diodo
quirrgico, con ventajas en su diseo, en su sistema de entrega mediante
fibra ptica, en las posibilidades de variacin de longitud de onda, ancho
de pulso y frecuencia. Este tipo de lser genera la obliteracin de
conductillos dentinarios (efecto contrario al del lser de Er: YAG), y es de
importancia para los casos de hipersensibilidad.
Sin embargo, es de destacar que cualquiera sea el lser que se utilice se
obtendr

sobre

el

tejido

tratar

una

accin

antibacteriana

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bioestimulante con un mnimo de destruccin, logrando su buena

recuperacin.
Utilizando diferentes tipos de lseres en la clnica, se ha constatado la
inocuidad de este tipo de teraputica, tanto en nivel seo como en el
pulpar y el dentinario.
Se ha podido comprobar la reparacin de lesiones periapicales luego de la
aplicacin de lser Nd: YAG y el posterior tratamiento endodntico,
observando el respeto de las trabculas seas y la formacin de nuevo
tejido seo en la zona.

BIBLIOGRAFIA:

1. BARRANCOS MOONEY, Julio y BARRANCOS J. Patricio. Operatoria Dental:

Integracin clnica. Editorial Mdica Panamericana. Cuarta edicin. Ao
2006. Pg. 685- 711.
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3.

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Endodoncia integrada. Colombia. Actualidades Mdico Odontolgicas,1999.
Pg.191-208.

Lincografa:

Proteccin Dentinopulpar. BARRANCOS http://books.google.com.pe/books?

id=zDFxeYR8QWwC&pg=PA694&dq=proteccion+dentino+pulpar&hl=es&s
a=X&ei=BbKoT9qxAomX0QHovLGFBg&ved=0CDsQ6AEwAg#v=onepage&

q&f=false
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