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2. Marco terico
2.1.- Efectividad en psicoterapia y alianza teraputica
En el ltimo tiempo, hemos presenciado a nivel mundial, una proliferacin de
modelos o enfoques de psicoterapia; desde mediados de los aos 60 encontramos
actualmente ms de 400. No obstante lo anterior, en 30 aos de investigaciones
basadas en resultados clnicos, no se ha encontrado ninguna
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Teora, modelo, mtodo o grupo de tcnicas que sea mejor que otro (Duncan &
Al respecto, cabe destacar el trabajo realizado por Michael J. Lambert, quien hizo una
revisin de la literatura emprica y propuso 4 factores encargados del cambio en los
procesos de psicoterapia (Hubble, Duncan & Miller, 2000; Millar, Duncan & Hubble,
2001; Lambert & Barley, en Norcross, 2002):
1. Factores extrateraputicos: Se refiere a remisin espontnea, eventos fortuitos en
la vida del cliente, y red de apoyo con que ste cuenta. Se le atribuye el 40% del
cambio en psicoterapia.
2. Modelo y tcnicas: Se refiere a factores especficos al tipo de terapia prescrita, y
se le asocia el 15% del cambio en psicoterapia.
3. Las expectativas o placebo: Se refiere a efectos de placebo, la nocin del cliente
de que est siendo tratado, las creencias del cliente en relacin las tcnicas
utilizadas y sus resultados; estara encargado del 15% del cambio.
4. Los factores comunes o variables de la relacin: Se refiere a variables encontradas
en la mayora de las terapias, independientemente de la orientacin terica del
terapeuta, y seran responsables del 30% del cambio en psicoterapia. (Lambert &
Barley, en Norcross, 2002).
Se centra entonces la atencin en los factores comunes, siendo uno de los ms
estudiados, la relacin teraputica propiamente tal. Dentro de la relacin teraputica,
es dificil diferenciar conceptualmente entre variables del terapeuta (por ejemplo, el
estilo interpersonal, atributos del terapeuta, condiciones facilitadoras en el terapeuta
como empata y calidez), variables de la relacin cliente-terapeuta (alianza
teraputica, esfuerzo en el trabajo teraputico), y variables del paciente (como ndice
de eventos estresantes, relaciones sociales y familiares, y variables intrapersonales).
Se asume por lo tanto la interdependencia, traslapamiento y naturaleza interrelacional
de este concepto (Lambert & Barley, en Norcross, 2002).
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377
Por otro lado, los datos de investigacin han demostrado que la valoracin del cliente
sobre la alianza tiene mayor peso para la prediccin del resultado final de la
psicoterapia que la del terapeuta (Duncan & Sparks, 2001; Duncan, Miller & Sparks,
2004; Duncan, Miller, Rene, Sparks, Claud, Brown & Johnson, 2004; Miller et. al.,
2001). De lo anterior se desprende que el terapeuta no puede asumir que su evaluacin
de la calidad del clima del proceso teraputico corresponda a la percepcin que el
cliente tenga del mismo. Por lo tanto, es fundamental que el terapeuta est atento a la
alianza desarrollada con su paciente, y que monitoree constantemente su calidad
(Duncan, Miller, Rene, Sparks, Claud, Brown & Johnson, 2004). Adems, la evidencia
demuestra que la incorporacin directa del feedback de los clientes, sus percepciones y
expectativas, favorece una buena alianza teraputica y consecuentemente resultados
positivos en el proceso de psicoterapia (Duncan, Miller & Sparks, 2004; Hubble et. al.,
2000; Miller et. al., 2004).
Dado lo anterior, el poder entonces conocer e influenciar la percepcin del cliente acerca
de la alianza se transforma en un gran potencial de impacto que el terapeuta puede tener
en el cambio (Duncan, Miller, Rene, Sparks, Claud,
3
5
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Brown & Johnson, 2004; Duncan, Miller & Sparks, 2004). De esta manera, al incluir
en la sesin de psicoterapia una evaluacin de la alianza teraputica desde el cliente,
con el fin de orientar el trabajo teraputico en base a las percepciones de ste hacia
una mejor alianza, se est fomentando el cambio en psicoterapia. Se hace entonces
importante la decisin de cmo hacer esta evaluacin y monitoreo de la percepcin del
cliente de la alianza, para posteriormente iniciar un proceso de ajuste a sta.
En este contexto, durante los ltimos aos, el equipo del Institute for the Study of Therapeutic
Change (ISTC) ha trabajado para desarrollar un set de herramientas clnicas que fueran tanto
aplicables como vlidas y confiables (Miller et. al., 2004). As, Johnson a principios de los
aos 90 crea the "Session Rating Scale (SRS)" para monitorear los progresos con sus clientes.
Posteriormente Duncan & Miller implementan esta primera Escala para trabajar la alianza, la
que aqu es presentada en su versin 3.0 (ver apndice). Esta fue diseada especficamente para
su uso en sesiones de psicoterapia. Dada la relacin inequvoca entre alianza y resultado en
psicoterapia, esta ficha fue creada como una breve alternativa a otros instrumentos de
medicin, con el objetivo de estimular la discusin con el paciente sobre la alianza (Duncan,
Miller, Rene, Sparks, Claud, Brown & Johnson, 2004; Duncan, Miller & Sparks, 2004).
La SRS est diseada en base a varias lneas de influencia. Los primeros 3 tems estn
adaptados de la descripcin que Bordin hace de la alianza. Adems considera la
perspectiva levemente diferente de Gaston (1990) quien enfatiza que, la congruencia
entre las creencias del cliente y del terapeuta sobre "cmo las personas cambian en
terapia", es esencial en una fuerte alianza. El 4 tem de esta encuesta est adems
influenciado por el anlisis factorial de otras escalas de medicin de alianza y de otros
2 factores enunciados por Hatcher & Barends (1996): la colaboracin basada en la
confianza (se refiere al nivel de confianza que tiene el cliente en el terapeuta y el
proceso de terapia en cuanto a si va a ser til) y la expresin de sentimientos negativos.
As este tem mide la percepcin del cliente sobre cun buena fue, en trminos
globales, la sesin para l (Duncan, Miller, Rene, Sparks, Claud, Brown & Johnson,
2004; Duncan, Miller & Sparks, 2004). Segn Hatcher & Barends, otro factor
predictivo detrs de la calidad de la alianza es la libertad del cliente de expresar
sentimientos y reacciones negativas hacia el terapeuta. Este factor sugiere que aquellos
clientes que expresan incluso bajos niveles de desacuerdo con su terapeuta, reportan
mayores progresos. En base a lo anterior, la SRS en general se basa en estimular a los
clientes a identificar problemas en la alianza
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La SRS traspasa entonces estos conceptos tericos a 4 escalas visuales, de 10 cm. cada
una, con la instruccin de marcar una cruz en una lnea, hacia la izquierda aquellas
respuestas negativas, y hacia la derecha las positivas. Basada en un puntaje total de 40
puntos, un total de 36 puntos o 9 puntos en cualquier escala individual, puede ser
motivo de preocupacin por parte del terapeuta; los autores entonces aconsejan al
terapeuta invitar al cliente a hacer comentarios al respecto (Duncan, Miller, Rene,
Sparks, Claud, Brown & Johnson, 2004; Duncan, Miller & Sparks, 2004; Miller et. al.,
2004). La SRS puede ser aplicada durante una pausa en la sesin (generalmente
alrededor de los 45 minutos en la sesin) o al final de la cita, siempre dejando tiempo
suficiente para discutir en torno a las respuestas del cliente. Los clientes tienden a
hacer altas evaluaciones de la alianza, por lo que el terapeuta debe asumir un rol ms
directivo en caso de que se sugiera algn problema (Duncan, Miller & Sparks, 2004).
3
7
380
Otro punto a mencionar es que, a pesar de la alta carga afectiva asociadas al tipo de
casos y al contexto penitenciario, no se suelen realizar actualmente y como norma
general, reuniones clnicas y de supervisin, ni se han desarrollado estrategias
sistemticas de autocuidado de los equipos en general
3
8
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3
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perpetuar condiciones de vida asociadas a ste (en el caso de postulaciones a traslado
de Unidad). De esta manera el psiclogo debe combinar una actitud que favorezca la
apertura y confianza del interno para la atencin teraputica v/s una actitud centrada en
"combatir" la deseabilidad social y el esfuerzo de los internos de mostrar y ocultar la
informacin que creen que se requiere para conseguir lo que solicitan.
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RELACION CON
EL TERAPEUTA
SUNTOS
ENFOQUE
GLOBAL
.,
SUMATORIA
M
E
T
A
S
Y
SES.
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SES.
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SES.6
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10
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SES.
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SES.
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SES.
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SES.
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ti
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SES.
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2.7
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9
8.7
33.7
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7.3
29.5
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38.8
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10
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40
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9.3
39.3
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:
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N DE SESIONES
S.1
S.2
S.3
S.4
S.
S.5
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INTERRUPCION
SUSPENSION
z
INTERR
.
ATRASO Y SUSP
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OTROS
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S.
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S.6
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S.
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S.8
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S.
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0
0
8(10
Las sesiones puestas entre parntesis (), son sesiones que fueron suspendidas sin llegar a recibir al interno en la oficina, por lo que no les fue aplicada la SRS.
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Caso N2
NDE SESIONES
SES. 1
SES. 2
SES. 3
SES. 4
SES. 5
SES.6
SES. 7
10
7.5
9.7
9.8
10
10
10
METAS Y ASUNTOS
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9.5
9.8
10
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10
ENFOQUE
GLOBAL
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9
.7
39.7
10
9
.5
34.4
9.5
6
9.
38.3
9.8
9
.8
39.2
10
10
10
10
10
10
40
40
40
SUMATORIA
NDE SESIONES
S.1
S. 2
S. 3
S. 4
S. (5)
S.S
S. 6
S. 7
INTERRUPCION
SUSPENSION
INTERR. Y SUSP.
ATRASO
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
OTROS
N. A.
Las sesiones puestas entre parntesis o, son sesiones que fueron suspendidas sin llegar a recibir al interno en la oficina, por lo que no les fue aplicada la SRS.
Las columnas N.A. se refieren a la no asistencia de los internos a sesin, ya sea por factores relacionados con el interno y su voluntad de asistir, como con
variables asociadas a la seguridad de la Unidad Penal.
4
3
386
En este caso se observa que, en la la sesin, la alianza es evaluada con puntaje mximo
en 3 de sus tems, salvo el tem Global, el que es puntuado cercano al mximo, a pesar
que durante la sesin ocurrieron 4 interrupciones. Luego se aprecia una baja
importante en la evaluacin de la alianza en la 2 sesin, principalmente en los tems
Relacin con el Terapeuta y Metas y Asuntos. Cabe sealar que durante esta sesin
ocurrieron 3 interrupciones, dos de ellas en momentos de alta exposicin afectiva del
interno. Asimismo, la sesin fue cerrada prematuramente (consignado como Otros). En
la 3 sesin remonta la evaluacin de la alianza a niveles aceptables, tanto en su
sumatoria como en los distintos tems que la conforman, a pesar de que la sesin sufri
dos interrupciones. A partir de esta sesin comienza a aumentar sostenidamente la
evaluacin de la Alianza Teraputica. En la sesin N4, se observa un leve aumento de
la evaluacin de la alianza en cada tem, si bien en 2 ocasiones la sesin fue
interrumpida. A partir de la sesin N5, la evaluacin de la alianza teraputica alcanza
valores mximos a pesar de las contingencias ocurridas; hubo al menos una
contingencia (Interrupcin) en cada sesin, adems de la suspensin de una cita. Se
observa una inasistencia, la que posteriormente fue justificada por el interno por la
adhesin a una huelga de hambre colectiva de su dependencia. No obstante, una vez
depuesta sta, logra acceder al rea Tcnica para solicitar una nueva hora.
Se infiere entonces que, en este caso, a partir de la 5 sesin las contingencias (tanto
frecuencia como tipo de stas) no parecieran tener impacto en la evaluacin de la
Alianza Teraputica por parte del paciente. En cuanto a las primeras cuatro sesiones,
las contingencias parecieran tener cierto impacto en la evaluacin de la Alianza
Teraputica, pero en una evolucin distinta al caso
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ASUNTOS
ENFOQUE
GLOBAL
..
SUMATORIA
SES. 1
SES. 2
SES.3
SES. 4
SES. 5
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10
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9.7
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10
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10
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9.8
9.8
39.3
9.2
10
39.2
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10
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10
10
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NDE SESIONES
S.1
S.2
S.3
S.(4)
S.4
S.(5)
S.S
INTERRUPCION
SUSPENSION
INTERR. Y SUSP.
ATRASO
OTROS
Las sesiones puestas entre parntesis 0, son sesiones que fueron suspendidas sin llegar a recibir al interno en la oficina, por lo que no les fue aplicada la
SRS.
5
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V 20
1
5
y
o
~
1
0
4
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Se infiere en este caso, que el tipo y frecuencia de las contingencias pudieran tener
impacto en la evaluacin de la Alianza Teraputica hasta la 3 sesin, si bien este
impacto pareciera ser menor, considerando el puntaje en la evaluacin de la Alianza
Teraputica y el tipo de contingencia mencionada. A partir de la sesin N4, las
contingencia no parecen afectar el puntaje en la evaluacin de la Alianza Teraputica.
Caso N4
N DE SESIONES
SES. 1
SES. 2
SES. 3
SES. 4
SES. 5
SES.6
SES. 7
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
ENFOQUE
GLOBAL
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
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SUMATORIA
40
40
40
40
40
40
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NDE SESIONES
CONTINGENCIAS
S.
S.l
N.A.
S.2
S.3
S.4
S.(5)
N.A.
N.A.
S.S
S.6
S.7
INTERRUPCION
SUSPENSION
INTERR. Y SUSP.
ATRASO
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0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
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OTROS
0
0
0
0
0
0
0
0
0
C
Las sesiones puestas entre parntesis 0, son sesiones que fueron suspendidas sin llegar a recibir al interno en la oficina, por lo que no
les fue aplicada la SRS.Las columnas N.A. se refieren ala no asistencia de los rolemos a sesin, ya sea por factores relacionados con el interno y su voluntad de
asistir, como con variables asociadas a la seguridad de la Unidad Penal.
4
6
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Caso
N4
SES. N^t SES. N2 SES. N^3 SES. N-4 SES. N^5 SES. N^6 565. N% N de
sesiones
En este caso, se aprecia una evaluacin mxima de la alianza teraputica en todas las sesiones
(7), y en cada tem independientemente de las contingencias ocurridas durante la sesin o entre
sesiones, o de que no haya contingencia alguna (como ocurri en las sesiones N1, 3 y 7). Al
respecto, cabe sealar que en la sesin N2 hubo 4 interrupciones, y la sesin N5 fue
suspendida en 2 oportunidades. Adems en interno deja de asistir en 3 ocasiones. Es importante
destacar que entre la 4 y 5 sesin pas cerca de un mes, entre suspensiones e inasistencias. Se
observa por lo tanto que la ocurrencia o no de contingencias entre sesiones o en una misma
sesin no tendran impacto en la evaluacin de la Alianza Teraputica.
5. Conclusiones
En funcin de los datos descritos anteriormente, es posible entonces inferir primero que nada,
que es posible hacer alianza teraputica en el contexto penitenciario, y que en su desarrollo,
la ocurrencia de contingencias tal cual estn descritas, durante o entre sesiones, tendra un
impacto ms bien menor en la evaluacin de la Alianza Teraputica realizada por los internos.
Este bajo impacto de las contingencias en la evaluacin de la Alianza Teraputica pareciera, no
obstante, ser un poco ms significativo al principio del proceso teraputico, es decir, en las
primeras 4 o 5 sesiones, independientemente del nmero de sesiones posteriores que involucre
dicho proceso. Al respecto, es posible plantearse algunas hiptesis:
4
7
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Cabe sealar que es este mismo vnculo y su calidad el que permitir, por otro
lado, mayor honestidad en la evaluacin de la Alianza Teraputica por parte del
paciente v/s responder conforme a la deseabilidad social o v/s la
instrumentalizacin de la relacin teraputica para otros fines dado el doble rol
del psiclogo. Es decir, mejor calidad de vnculo podra determinar mayores
niveles de honestidad por parte del paciente, y por lo tanto, una evaluacin de la
alianza, a lo mejor con puntajes algo menores, pero tambin ms ajustados a la
experiencia del paciente. En el caso opuesto, al estar ms debilitado el vnculo
paciente-terapeuta, la evaluacin de la Alianza Teraputica por parte del
paciente puede estar ms afectada por la intencin del paciente de dar una mejor
imagen de si mismo o mantener una buena relacin con el terapeuta. Esta es una
estrategia de adaptacin muy comn, y por cierto vlida, en el contexto
penitenciario, ya que el mismo psiclogo que hace hoy de terapeuta, maana
puede ser evaluador para fines relevantes para la poblacin penal, como
postulacin a traslados o a beneficios.
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5
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5
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Finalmente, a pesar de todas las dificultades encontradas y de todos los desafios que
quedan planteados, podemos igualmente reafirmar no slo que "es posible hacer
psicoterapia en el contexto penitenciario", sino que sta es tan necesaria y deseable
como en cualquier contexto donde hay un otro que sufre y que necesita ayuda. Sin
embargo debemos, como Terapeutas Penitenciarios,
5
2
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darle una identidad a sta, asumir sus similitudes y diferencias con otros contextos
clnicos, potenciar sus fortalezas e intentar superar en algn grado sus debilidades, y
principalmente entenderla como un tipo de especializacin que, por cierto, requiere
tambin una formacin especfica en alguna medida.
Se esboza entonces un camino para el Psiclogo Penitenciario, en el cual el presente
trabajo pretende ser al menos una pequea contribucin. As, aludiendo a Redondo
(1995), se pretende defender la necesidad de trabajar para obtener "lo mejor" de "lo
posible" en las presentes circunstancias (en Clemente y Nez, 1997).
6. Referencias
-Arn, A. M. (2001). Violencia en la familia. La experiencia del equipo de San
Bernardo. Santiago. Ed. Galdoc.
-Crdenas, J. (2004). Sistema Penitenciario e Insercin del Psiclogo en este mbito: un
estudio comparativo entre la realidad chilena y espaola. Memoria para optar al grado
de Master Universitario en Evaluacin Psicolgica Clnica y Forense. Facultad de
Psicologa, Universidad de Salamanca, Espaa.
-Clemente, M. y Nez, J. (1997). Psicologa Jurdica Penitenciaria I. Madrid: Fundacin
Universidad-Empresa.
-Corbella, S. y Botella, L. (s.f.). La Alianza Teraputica: Historia, Investigacin y Evaluacin.
[en lnea]. Disponible en: http://www.um.es/analesps/v19/v19_2/04-19_2pdf. [2005, Marzo 26].
-Duncan, B. & Sparks, J. (2001). Heroic Clients, Heroic Agencies. Partners for Change.
A Manual for Client Oriented Outcome Informed Therapy. Fort Lauderdale: Nova
Southeastern University.
-Duncan, B.; Miller, S. & Sparks, J. (2004). The heroic Client. San Francisco: Ed. Jossey-Bass.
-Duncan, B.; Miller, S.; Rene, L.; Sparks, J.; Claud, D.; Brown, J. & Johnson, L. (2004). The
Sesion Rating Scale: Psychometric Properties of a "Working" Alliance Measure. [en lnea].
Disponible en: http://www.talkingcure.com/reference.asp?id=66. [2005, Marzo 26].
5
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REVISTA DE ESTUDIOS CRIMINOLGICOS Y PENITENCIARIOS
-Hubble, M.; Duncan, B. & Miller, S. (2000). The heart and Soul of Change: What Works in
Therapy. Washington DC: American Psychological Association.
-Miller, S.; Duncan, B. & Hubble, M. (2004). Beyond Integration: The Triumph of
Outcome Over Process in Clinical Practice. Psychoterapy in Australia, 10 (2); 2-19.
5
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