Andrea Carolina Mendoza Zabaleta

Jos Chagi

 El error humano es la primera y principal atribucin como

causa de la mayora de los accidentes. A continuacin se
intenta demostrar que las propiedades del error humano de
inmediatez, internalidad, inestabilidad, lo convierten en
prcticamente incontrolable, por lo que, aunque tuviera algn
valor descriptivo o explicativo de los accidentes, no lo tiene ni
predictivo ni preventivo.
Como alternativa se propone definir las caractersticas de las
causas de los accidentes para que sean controlables y
posibiliten una prevencin efectiva.

Cuando se considera la interaccin entre personas y maquinas.

Blanchard, agrupa los principales factores bajo cuatro
encabezamientos:

Factores antropomtricos
Factores sensoriales
Factores fisiolgicos
Factores psicolgicos

Casi todo Error humano que lleva a una falla o problema se

debe a por lo menos una de estas cuatro reas.

Son los que se relacionan con el tamao y/o la fuerza del

operador o tcnico de mantenimiento, los errores ocurren porque
la persona o algn miembro de esta:
No puede entrar en el espacio disponible para hacer algo
No puede alcanzar algo
No es suficientemente fuerte para cargar algo
De esta forma dicho anteriormente para este tipo de errores es
muy difcil encontrar una tarea de mantenimiento proactivo para
tratarla. Obsrvese tambin que el error humano no es la causa
raz del problema. En realidad el modo de falla es un diseo
pobre y el efecto de falla resultante es El error humano

Es probable que lo nico

que pueda hacerse sea
redisear para lograr
mayor accesibilidad y
movilidad.

Figura 1. Donde caben las personas

(De NAVSHIPS 94234, Manual de
criterios
para
el
diseo
de
mantenibilidad para diseadores de
equipamientos electrnicos a bordo.
US Navy, Washington DC)

 Estos consideran la facilidad con la que las personas pueden ver,

or, sentir y hasta oler lo que esta sucediendo a su alrededor. En
el caso de los operadores, esto a tiende a aplicarse a la
visibilidad y legibilidad de los instrumentos y consolas de control.
Para los mantenedores, se relaciona con la visibilidad de los
componentes en las ranuras de sistemas complejos. El volumen y
la variabilidad del ruido de fondo tambin afecta la habilidad
de ambos (operadores y mantenedores), para discernir que le
esta sucediendo al equipo.
Nuevamente observamos que el error humano no es la causa
raz pero si el efecto de alguna otra falla, por esto los remedios
generalmente implican el rediseo activo, haciendo las cosas mas
fciles de percibir.

Este se refiere al estrs ambiental que afecta al desempeo humano. Los tipos de
estrs incluyen:

Altas o bajas temperaturas

Ruidos fuertes y/o irritantes
Humedad excesiva
Altas vibraciones
Exposicin a qumicos txicos o radiacin
Exceso de trabajo (Tareas con alta demanda fsica y mental)

Todas estas condiciones llevan a una fatiga humana y aumentan la posibilidad de

que las personas afectadas lleven un proceso a la falla.
Otro caso de estrs ambiental ocurre cuando existe un clima organizacional hostil
o adverso, lo cual puede llevar a un incremento en la predisposicin hacia errores
psicolgicos. En este caso lo que se puede hacer es aliviar la relacin hostil que
existe en las personas de operaciones y manteamiento, lo cual logra que las
personas sean menos propensas a culparse y mas abiertas a encontrar soluciones.

Hasta el momento, los tres grupos de factores trataos se

relacionan con fenmenos externos que causan que la
persona cometa un error. Como resultado, son
relativamente fciles de identificar y tratar.
Una categora de errores mas compleja y desafiante
son aquellas que encuentran su races en la psiquis de
los propios humanos.

 Reason (1991), divide las

categoras
psicolgicas
de
errores humanos en aquellos que
no son intencionales y aquellos
que si lo son. Un error no
intencional es uno que ocurre
cuando alguien hace la tarea
que debe hacer, pero la hacer
incorrectamente (hace la tarea
mal). Un error intencional
ocurre
cuando
alguien
deliberadamente
establece
hacer algo, pero lo que hace es
inapropiado (hace la tarea
equivocada).

Fallas de atencin: Realizar

incorrectamente una tarea
planeada o en la secuencia
incorrecta
Accin no intencional

Deslices y
omisiones

Error
Equivocacin

Fallas de memoria:
Omitir un paso en
una secuencia
planeada de eventos
Equivocaciones fundadas en
reglas: Aplicacin incorrecta
de una buena regla o
aplicacin de mala regla
Equivocaciones fundadas en el
conocimiento: respuesta
inapropiada a una situacin
anormal nueva

Accin intencional

Contravencin

Contravenciones de
rutina, excepcionales
y actos de sabotaje

 La mayora de estos errores pasan porque la persona en

cuestin fue distrada, estaba preocupada o simplemente
estaba ausente mentalmente, como los resultado son
impredecibles, aunque la probabilidad aumenta si la persona
esta trabajando en un ambiente fsicamente hostil, o si la tarea
es muy compleja, sin embargo, si el ambiente es
razonablemente benigno y la tarea es relativamente simple, tal
vez esta categora sea la nica donde es justo describir el error
humano como la causa raz de la falla. Para reducir este tipo
de errores los operadores y mantenedores son involucrados
directamente en los procesos RCM (Especialmente el AMFE)

 Contravenciones rutinaria: Cuando las personas tienen el habito

de no usar indumentaria de proteccin a pesar de que las
reglas establecen claramente lo que se debe usar
Contravenciones excepcionales: Cuando ocurren contratiempos
que no permiten llevar a cabo las reglas de proteccin como
esta estipulado. (por ejemplo si por falta de tiempo una
persona busca el casco, no lo encuentra entonces decide salir
sin el)
Sabotaje: Esto ocurre cuando alguien maliciosamente causa la
falla

 No todos los errores humanos son necesariamente culpa de la

persona que comete el error. En muchos casos, el error es
forzado por las circunstancias, por lo tanto si se tiene que
adjudicar la culpa de un error, se debe identificar el verdadero
origen
El error humano es por lo menos una razn tan comn como el
deterioro por el cual fallan los equipos, por lo tanto debe
tratarse como parte del proceso de RCM, considerndolo modo
de falla cuando es una causa raz o efecto de falla cuando no.