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Casos clnicos de TOC.

Formas clnicas de la neurosis obsesiva.

Tema II. PSICOPATOLOGA Y


FENOMENOLOGA DE LA NEUROSIS
OBSESIVA.
Psicopatologa clsica para residentes MIR y PIR psiquiatra.
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Docencia residentes mir y pir psiquiatra y psicologa de Aragn
La duda y el espritu humano: versos de Lao-Tse.

"una vez so que era una mariposa, y al despertar me encontr hombre. Ahora una
duda me atormenta: es el hombre quin ha soado ser mariposa, o es la mariposa la
que suea que es hombre?".
Extraido de: Bruno Cassinelli. Historia de la locura. Iberia-Joaquin Gil Editor. Barcelona 1942.

1.

Historia de las obsesiones y del trastorno obsesivo


compulsivo.
2.

Fenomenologa de las manifestaciones


obsesivas.

Psicopatologa clsica de La neurosis obsesiva,


del T.O.C.

3.

4.

Relacin entre la psicopatologa obsesiva y el


pensamiento mgico.

Queridos residentes de psiquiatra (MIR psiquiatra) y de psicologa


clnica(PIR psicologa).
La finalidad de este texto es la reflexin psicopatolgica de los pacientes que sufren de
Trastorno Obsesivo Compulsivo, TOC, o "neurosis obsesiva".
Se adjuntan casos clnicos, extrados de mi casustica, con el afn de reivindicar la clnica
y semiologa psiquitrica.

Veamos pues, algunos ejemplos clnicos de TOC.


Pacientes con neurosis obsesiva.

Tipo reflexin obsesiva, racionalizacin obsesiva sobre


temticas filosficas.
Caso 1. Varn 30 aos.
-Rumiacin obsesiva, tipo reflexin filosfica sobre la existencia humana.
sic "Ideas que me obligan a reflexionar": una idea fija, intrusa, persistente, que me
obliga a una reflexin obsesiva:
-Qu soy?. quin soy?. Que no soy nadie, que no soy nada
-El contraste de mi ser, con el universo: Yo tan pequeo, versus el espacio inmenso, el
cosmos infinito.
-Reflexin obsesiva sobre el paso del tiempo:
Vivo la lentitud del tiempo, y la necesidad de percatarme del paso del tiempo.
obligado a contar el tiempo, a contar los segundos, los minutos,....hasta la infinitud?.
(fijacin por comprobar las manecillas del reloj, que se mueven , que transcurre el
tiempo).
-Reflexin obsesiva sobre la vida y la muerte.
-Cul es mi posicin ante el mundo?. El mundo seguir sin m.
-Pensar sobre la muerte, la vida despus de la muerte, existe Dios?.
-el sentido de la vida?: No encuentro sentido a nada, y empiezo a preguntarme cosas, y
a dudar de todo.
Bsqueda de antagonizar el pensamiento, cantar, gritar, para antagonizar la obsesin
cognitiva reflexiva. Asociado a mana de comprobar y reflexionar sobre todo.

Caso 2. Varn de 25 aos.


-Duda obsesiva sobre la identidad: idea de extraeza yoica.
Necesidad de comprobarse a s mismo, duda obsesiva sobre la propia existencia:
cmo s que existo realmente?.
Necesidad de verificaciones variadas: el paso del tiempo, y mi imagen en el espejo.
Un da creer que no era yo, necesidad de asegurarme de ser yo
-Duda obsesiva sobre la corporalidad, e identidad fsica: mirarse al espejo, repasar los
rasgos faciales, y fsicos. compulsin por mirarme. si no me miro en el espejo me
deformar?. (asociado a ritual de auto-observacin especular)
-Obligacin obsesiva- de mirarme en todos los espejos, y varias veces.
Ver tambin dismorfofobia: idea de fealdad, o malformacin fsica.
Casos obsesivos de fijacin corporal:
-Mirar mi nariz repetidamente, medirla, volver a mirarla, creer que es grande,
deforme,...hasta ponerme pinzas, y deformarla.

-Mi pelo es graso, y lacio, y me quedo calvo: lo miro, remiro, peino y repeino, lo repaso
todo, no me lavo, no dejo que me lo toquen, es una idea fija, obsesiva,...que me aflige y
me hace sentir feo, y evito mirar a la cara, salir a la calle.
(estudiar la diferencia fenomenolgica con delirios de fealdad corporal, dismorfofobia, y
delirio de desprendimiento de mal olor corporal)

Caso 3. Varn 40 aos.


Comprobacin, cognicin mgica y clnica psictica:
necesidad obsesiva- de dejar la pasta de dientes hacia la derecha, y cerrar el tape sin
mirar, por si me quedo encerrado.
Obsesin: Me puedo quedar encerrado dentro de una botella de agua
Compulsin ritual: Comprobar que la cierro, y pensar que estoy fuera.
Antagonismo obsesivo, con significado mgico.
-Si pienso en no, tengo que imaginarme el s.
-Pensando algo bueno, puede pasar algo malo. Si pienso en mi madre, creo que por
este motivo le pasar algo malo..
La conducta se ritualiza segn el pensamiento mgico: botones, atarme las botas, etc.
debo de estar pensando en algo bueno, y en alguien indiferente, por temor a la idea de
muerte de un ser querido.
-Al vestirme, o para cualquier actividad, slo puedo hacerlo si pienso en el s.
-Si oigo msica, debo de antagonizar palabras, pensando en el si. Repetir la msica, hasta
que asocio a la palabra el si.
-Al cruzar un semforo, tocar con la mano izquierda, por si un familiar cae enfermo.
-Si leo palabras dormir, creo que no podr despertar.
Solucin mgica y ritual: imaginar una barra blanca, brillante, que oculta la palabra
mgica.
Fenmenos de autoscopia, de desplazamiento del yo: me siento detrs de m, como si
escuchase mi propia voz. (en un paciente en particular. No siendo tpico de la patologa
obsesiva)

Caso 4. Delirio de contaminacin por brea.


Mujer. 35 aos.
-El buzn permanece sucio. Debo usar guantes y pinzas para coger las cartas, colocarlas
en un plstico, que no toquen la mesa, ni la ropa.
-Lugares sucios, a los que no se puede acceder, ni tocar, por temor a extender la suciedad.
-Impido que mis hijos y marido se acerquen, si lo tocan, les obligo a cambiarse de ropa,
lavarse, y tirar la ropa que creo que est contaminada.
-Zapatos, ropa manchada de brea, que debe ser guardada en un armario sucio.
-Una amiga habl sobre la brea, ya no podr entrar en mi casa, ni yo ir a la suya.
Evitar los pomos, paredes, calles sucias, y necesidad de rituales de lavado de manos, de
forma repetida y ritualizada.
No me puede tocar mi hija, hasta que no se lava, y le lavo la ropa de la calle.

Caso 5. Varn con neurosis obsesiva. 50 aos.


si cojo algn objeto del suelo, me siento sucio, y debo ir a casa, a lavarme, ducharme
por completo, cambiarme de ropa.
"si no cojo un papel del suelo, no estoy tranquilo porque pienso que puede contener algo
importante, o puede haber sido escrito por m"
-Conducta ritualizada: Ducharme, e ir al rellano de la casa, depositar una monedad (de 1
) debajo del felpudo, slo as me siento bien. Si no lo hago temo una desgracia.
-Escribir en papeles las palabras que se me ocurren, si no las escribo no me quedo
tranquilo, se queda la palabra en el aire, y creo que pasar algo grave.
-Repasar la conversacin dicha, buscar las palabras en el Mara Moliner, comprobar que
han sido bien dichas, que son las correctas.
Rituales agresivos sobre terceras personas:
Golpear con el nudillo del dedo un diente de mi mujer hasta que salga sangre, slo as
me quedo tranquilo
Un caso de Cleptomana obsesiva: sic fumaban a mi lado, me sent sucio, hasta
que rob un mechero no me qued tranquilo.
En ocasiones, siento la necesidad imperiosa de coger objetos de las tiendas, para librarme
de las obsesiones.

Caso 6. Vida condicionada por los nmeros:


Mujer de 65 aos:
Toda mi vida depende de los nmeros , los hay buenos p.ej: el 4 y el 7-, y malos
como el 8.
Vivo encarcelada. con mis nmeros y mis obsesiones. tengo la obligacin de
vivir, por haber tenido la desgracia de nacer.
-Obsesin por contar todos mis actos:
-Para beber agua, tengo que contar el nmero de tragos
-No puedo dejar el vaso, sino es con un nmero bueno.
Apagar la TV bajando el sonido, o taparme los odos, para no or la ltima palabra, y
evitar preguntarme. cuntas letras tiene?. Necesidad de buscar otra palabra con las
mismas letras.
-Andar por la calle, entrar en la iglesia, beber, comer, tocar los objetos, todo est
condicionado por los nmeros mgicos.
Caso 7. Nio de 12 aos con neurosis obsesiva de inicio infantil. "Mana de hablar
al revs".
sufro de la mana de deletrear todas la palabras que digo, debo repetir los dgitos de
una cifra y deletrear al revs todas las palabras
Si digo: No me pasa nada, debo decir: on em asap adan.
Si digo: yotse neib, quiero decir: Estoy bien.

Caso 8. Rituales protectores en mujer de 60 aos.


Debo escupir en el suelo, o en la silla. debo de mojarme los odos con saliva.
Si no escupo, ya no estar bien, ya no ser tan perfecta, con mis cinco sentidos.
Para prevenir algo, para tener xito, un examen, una cita, etc., ya es parte de mi
vida.
Rituales ms simples, que acompaan la vida diaria, y que pueden pasar inadvertidos a
los otros: levantarme, ir a la puerta, tocarla, volver a sentarme. Levantarme, o ir
andando, y dar un giro sobre m misma.
Caso 9. Joven con neurosis obsesiva tipo: Impulso irrefrenable a blasfemar.
Sic ya de nio, estando en misa, me entraban ganas de blasfemar.
Para aliviarme, pens en una blasfemia. Despus me senta un pecador, que deca
sacrilegios, y empec con rituales de rezos y oraciones, para calmarme.
Creo que no soy dueo de mis pensamientos, que se me pueden escapar las palabras
blasfemas.
En la mente se me representan imgenes de sexo, y tengo que rezar.

Caso 10. Mujer que sufre de miedos irracionales.


mi mente es como una crcel, miedos irracionales a cosas que no son"
"Mis pensamientos contaminan lo que toco.
Si llevo algo en las manos y pienso en arsnico, puedo contagiarme".
-Tiro los alimentos a la basura, la comida, y tambin ropa, por si se ha contaminado, a
travs de mis pensamientos forzados.
-Al pensar en algn txico, se me contaminan las cosas.
-Me impongo controlar mis palabras e ideas, repetir mi conducta lavarme las manos, los
platos 15 veces- hasta que mi pensamiento cambia.
-Si al colgar la ropa pienso arsnico, tengo que volver a lavarla. Le hago colgar la ropa
a mi marido, el no sabe el motivo real, de mi conducta.
Inicio de mis miedos obsesivos e irracionales: En un viaje, al pasear por la calle, vi
jeringuillas usadas, y tuve que tirar toda mi ropa.
como si hubiera podido cogerlas sin querer y pincharme, dudaba, muy insegura.
"La obsesin con la palabra diablo: me dio por pensar en el diablo, por posesiones, por
repetir la palabra diablo, y pensar que sucedera una desgracia". "Tena que repetir
todos mis movimientos hasta lograr pensar en la palabra buena, para deshacer la
relacin".
mi mente es como una crcel. (expresin tpica de muchos de nuestros pacientes)

Caso 11. Miedo a la basura, a los productos de limpieza


considerados txicos.
P.ej: fobia y obsesin a la leja.

Miedo a salir a la calle, a tocar basuras". "Miedo a los productos de limpieza".


"Temor a la contaminacin por leja". "creo que he tocado la leja".
"Haca lavar a mis hijos, y les obligaba a cambiarse de ropa, por que crea que haban
tocado leja
Caso 12. Mujer con ideas obsesivas de contenido sexual.
Idea obsesiva de mirar el culo a los hombres por la calle,
sufro por el temor a que un da pueda perder el control, que pueda tocar el culo a
los hombres que pasan.
Me contengo, lucho contra esta idea que me viene, lo evito con una gran lucha, y
me sujeto las manos.
-Fobias obsesivas de impulsin aadidas:
Miedo a los cuchillos, a las tijeras y agujas, los evito, los guardo en un cajn para no
verlos.
"y si me he pinchado con una aguja, ..y si se me ha cado en la comida..."
Fobia al impulso incontrolado, a perder la voluntad y dejarse llevar por una imagen
mental de clavar el cuchillo...
Tambin, ideas de agredir a mi hijo, de clavarle un cuchillo, que evito, y me parecen
odiosas.

No puedo escribir cartas por temor a decir


obscenidades e insultos.
Caso 13.

sufro de un intenso temor a escribir palabrotas, obscenidades, e insultos en las


cartas.
Tengo la obligacin de releer las cartas que escribo muchas veces, de volverla
leer y releer, y nunca me quedo tranquilo.
Por que dudo, no me convenzo, y si he ledo mal, y si he escrito una palabra obscena
sin darme cuenta
- No me atrevo a echar la carta, ...ya no escribo postales, ni cartas a la familia y
amigos.
Caso 14. Joven con obsesin por la perfeccin en los detalles, y
que por ello sufre de lentitud obsesiva primaria.
Obsesin por la "perfeccin" de los objetos y ropas.
-sic Con 23 aos, en la universidad, me obsesion con la escritura. Las letras
deba estar perfectas, rectas, y bien hechas, excelente caligrafa, ...perfecta.
Tena que repasar letra por letra, comprobar la forma, no soportaba la
imperfeccin caligrfica. (indiferente al contenido verbal)
-Despus los libros. Repasar hoja a hoja, buscar dobleces, rayas, imperfecciones,
hasta tirarlos a la basura recin comprados.

-Despus los objetos de todo tipo: mirarlos a fondo, remirar, imaginrmelos,


tocarlos, repasarlos a fondo, hasta encontrar un defecto mnimo pero intolerable, y
que me provoca gran irritabilidad.
La ropa, mis zapatos, camisas, etc,..la mayora no puedo estrenarlas, porque estn
con alguna falta, mancha, raya, o imperfeccin.
-Hasta dos horas para vestirme. Porque repaso todo, lo miro, y remiro, me quedo
absorto, y no avanzo.
Ensimismado, repaso todas las costuras, botones, dobleces, hasta que puedo
avanzar, muchos das no me puedo vestir por no acabar de mirarlo todo bien.
Hasta cerrar los ojos para evitar fijarme en los defectos de la puerta, el bao, la
pintura, etc,...me encerr un mes en la habitacin para no ver los objetos, y evitar
vestirme...

Varn con miedo obsesivo al contagio del sida a


travs del tacto.
Caso 15.

Duda obsesiva de escrpulo a la enfermedad del SIDA.


-Si veo una mancha roja, creo que es sangre.
-Si veo un chicle en la calle, creo que lo he tocado, que lo he chupado, y que est
contaminado
-Cualquier mancha roja que veo, creo que la he podido tocar, que puede ser de
sangre
- Dudo, reconozco que no me he agachado, pero creo que estoy sucio, que tengo las
manos sucias por la mancha, debo de lavarme y lavarme repetidas veces.
llevo la idea fija en la cabeza durante das.
Por el contrario, soy cazador y me encanta abrir en canal a las presas, y no sufro
por la sangre de los animales.
Caso 16. Mujer,

55 aos, duda obsesiva de contaminar la


comida con jabn, o detergentes.
Temor obsesivo a provocar envenenamiento en su familia.
"Y si he echado -sin ser consciente- jabn en la comida?".
Necesidad de tirar la comida ante la duda. Necesidad de esconder y alejar los
productos de limpieza de la cocina.
Imposibilidad de cocinar si ha tocado recientemente el jabn de lavar o detergente.
Reconoce lo exagerado e injustifiacdo de su obsesin, pero persiste la inseguridad y la
duda obsesiva.
Caso 17. Varn 54 aos. "fobia obsesiva a la contaminacin fecal".
Intolerancia a la visin, contacto y olor de secreciones corporales: las heces, el orina, el
sudor, la saliva...
Necesidad de rituales de limpieza y evitacin, en forma de lavados prolongados.

Bsqueda obsesiva de la asepsia, que le lleva a imposibilidad de tocar objetos


contaminados con los excrementos, y dems secreciones.
Por sobrecompensacin paradjica, el paciente recurre a "autoterapia", utilizando un
lenguaje escatolgico, como para exorcisar o conjurar sus temores. La corporalidad esta
atenazada por lo "desagradable", focalizada la repugnancia en lo genital, sus fluidos y
secreciones.
Evitacin del contacto fsico con el otro, restriccin del saludo, las caricias, y como no, las
relaciones sexuales,...
El paciente reivindica y anhela la facilidad de los otros para realizar su excreciones, y
envidia la libertad corporal que aprecia en los dems.
Con excelente juicio e inteligencia, cree que a travs del estudio, y la exposicin progresiva
a su "fobia de contaminacin" podr superar su neurosis.
no dudamos que lo conseguir. nimo.
Caso 18. Mujer, 25 aos que acude a urgencias por miedo a que pueda hacer dao a
su hija.
Fobia impulsiva de infanticidio, a raz de leer en la prensa y ver TV caso de parricidio.
Consumo ocasional de hachs, con crisis de ansiedad aadida. La idea fija en la cabeza, que
me viene al quedarme sola con mi hija de 6 meses. si le corto la piel, le clavo un
cuchillo,...me la imagino hacindolo y me da pnico, me hace sentir culpable, malvada. y
pienso que soy mala madre.
El momento del bao es terrible, pq pienso...y si la ahogo? No me atrevo a tocarle el
cuello, por si no pudiera evitar estrangularla,....
Gran ansiedad y culpabilidad,..solicita ayuda ante el temor de pasar al acto, y ha perdido la
confianza en s misma, dadas las imgenes crueles que le vienen a su mente. Excelente
madre y persona, es notoria su fobia impulsiva, y su total capacidad para la crianza y amor
hacia su hija.
(se realiza tratamiento psicolgico en urgencias y se inicia tto farmacolgico). Alivio
intenso al explicarle sus sntomas....
Otros temores fbico impulsivos tpicos:
"vrtigo a las alturas, a asomarme a ventanas o galeras por si pudiera perder el control y
arrojarme en un momento de locura impulsiva,..".
"es como si me llamara, como si me impulsara algo hacia el vaco. Hay gente que salta.
Miedo a los huecos de las escaleras,...no puedo asomarme, debo ir pegado a la pared.
Miedo a la conduccin de vehculos,.."por si doy un volantazo y me arrojo contra un coche
o un precipicio,...
Miedo a tener en mis manos unas tijeras y estar cerca de mis hijos,...
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Si eres psicopatlogo, residente de psiquiatra o de psicologa clnica, enva
resmenes de casos para su discusin.
Semiologa de la obsesin y compulsin.
Casos clnicos de neurosis obsesiva para anlisis fenomenolgico.
Sesiones de psicopatologa para MIR psiquiatra-

Forma de contactar con el organizador:


Dr. J. L. Da Sahn.. Seminario de Psicopatologa descriptiva y fenomenologa
H. Miguel Servet. Psiquiatra. Paseo Isabel La Catlica 1-3. 5.009 Zaragoza.
Tf: 976 765500. FAX: 976 76 56 12.