UNIVERSIDAD

NACIONAL
FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

"PEDRO RUIZ GALLO"

HISTORIA CLNICA

CURSO

PEDIATRA I

DOCENTE

Dr. Vicente Castaeda Serrano

ALUMNO
Jonathan

CICLO

CDIGO

Soraluz Faras Kevin

XI

072 199 i

Chiclayo, Mayo - 2013

HISTORIA CLINICA PEDIATRICA
I.

ANAMNESIS
FECHA: 01/05/2013

HORA: 9.00 AM

1. FILIACIN :
NOMBRE Y APELLIDOS: Josu Valentino Llaxa Vidaurre
EDAD: .1 ao 6 meses

SEXO: Masculino

FECHA DE NACIMIENTO: 27/11/2011

LUGAR DE NACIMIENTO: Chiclayo.

NOMBRE DEL PADRE: Jan Ronald Llaxa Vsquez

NOMBRE DE LA MADRE: Marina Yajaira Vidaurre Olivera
DIRECCIN: 24 de Julio N 102 Simn Bolivar.
PROCEDENCIA: Chiclayo.
TELEFONO: 074201913 (casa)

2. INFORMANTE :
NOMBRE Y APELLIDOS: Jan Ronald Llaxa Vsquez
PARENTESCO: Padre

INFORMACIN: No confiable

EDAD: 32 aos

GRADO DE INSTRUCCIN: Superior completoAdministracin //Tcnico en computacin

3. ENFERMEDAD ACTUAL :

MOTIVO DE INGRESO: Fiebre

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 2 das.
INICIO: Insidioso
CURSO: Progresivo.

3.1. SNTOMAS O SIGNOS PRINCIPALES:

1.
2.
3.
4.

Fiebre
Polipnea
Tos
Vmitos

3.2. RELATO CRONOLGICO: Lactante varn de 1 ao 6 meses con SOB recurrentes

inicia hace 8 das tos seca espordica, 10 episodios/da, 2 a 4 veces/episodio
aproximadamente, ms intensa en el da que en la noche, no cianozante ni emetizante,
persistiendo as por 5 das. Hace 03 das tos se hace exigente, 03 episodios/hora, de 3 a
5 veces/episodio, ms intensa durante el da, agregndose vmitos blanquecinos, en 5
ocasiones, postusgenos, de contenido alimentario, en poco volumen, y se agrega fiebre
de 39 C, continua, no sudoracin, no polipnea, no cianosis, no rinorrea; por lo que lo
llevan al Hospital Heysen, donde le indican Metamizol IM (no refiere dosis),
Dimenhidrinato jarabe (no refiere dosis), y Salbutamol (4 puff/4horas) saliendo de alta.
Luego de 2 horas ya en su casa vuelve a presentar fiebre continua de 38,8 C, tos
exigente de las mismas caractersticas con ronquidos espiratorios; concomitantemente
vmitos en 05 ocasiones, blanquecinos de contenido alimentario por lo que acude al
HNAAA donde recibe 04 nebulizaciones (01/20 minutos) e hidratacin endovenosa por
diagnstico de SOB a descartar bronconeumona. Permaneci en observacin por 15
horas, aqu el hemograma, hematocrito y radiografa de trax fueron normales por lo que
dan de alta con Cefuroxima en jarabe (no refiere dosis) y Paracetamol en jarabe 3 v/da.
La fiebre persiste luego del alta, de 38.5 C, continua, asociada a vmitos en 02
oportunidades y respiracin rpida con tiraje intercostal por lo que acude nuevamente al
HNAAA para su evaluacin. Ingresa por emergencia el da 03 de Mayo a las 03:00 pm.
3.3. Medicacin recibida:

Metamizol (no datos de posologa)

Dimenhidrinato (no datos de posologa)
Paracetamol en jarabe 3v/d
Salbutamol en inhalador 4puff/4 horas.

FUNCIONES BIOLGICAS (09/05/13):

APETITO: Sin variacin, buen apetito, 04 veces/ da.

SED: Conservada, a demanda.
ORINA: 05 veces/da, amarillo claro, sin cambios evidentes (05 cambios de

paal).
DEPOSICIONES: Deposiciones slidas, 2 veces/da.
SUEO: Sin variaciones.

4. ANTECEDENTES PERSONALES
3

4.1.

ANTECEDENTES FISIOLGICOS:

4.1.1. PRENATALES :
EDAD GESTACIONAL: 29 semanas.

CPN: Si, 1 vez/mes todos los meses (total 06)

VACUNAS: Ttanos (03 dosis).

ENFERMEDADES EN EL EMBARAZO:
-

RPM > 7 das: Internada 01 mes en HNAAA.

Miomas uterinos
Aborto ms legrado

FRMACOS USADOS EN EL EMBARAZO: Suplementos de vitaminas, Ac. Flico,

Progesterona.
TABACO, ALCOHOL O DROGAS: Niega.
N DE GESTACIN: 03

N DE HIJO: 02

4.1.2 NATALES:
TIPO DE PARTO: Cesrea (por RPM>7 das).

LUGAR: HNAAA

ATENDIDO POR: Obstetra.

FRMACOS USADOS: Varios (No refiere)
PC: No refiere PT: No refiere

PESO: 1500.Kg.

TALLA: No refiere

APGAR: 1 5 No refiere

LLANTO: No//Usaron maniobras de reanimacin neonatal

Peso al nacer: 1500 g
4.1.3

POST NATALES: S Cianosis. No refiere: Ictericia, Convulsiones, Temblores,

Vmitos, Anomalas Congnitas; Cada del cordn: 10 das.

Hospitalizacin: 1 mes 15 das por Sepsis Neonatal + EMH + Neumona
intrahospitalaria; tiempo en incubadora: 4 semanas
DESARROLLO PSICOMOTOR: Edad de logro:

Motor grueso: Sostiene la cabeza (6 meses); se voltea (7 meses), se sienta con

apoyo (7 meses), se sienta solo (8 meses); se para (9 meses); camina (12 meses),

sube escaleras (no), salta (17 meses)

Motor fino: agarra el objeto con toda la mano (8 meses), coge el objeto con pulgar
e ndice (14 meses).

Adaptativo: sigue con la vista la persona que se mueve (-), sigue objetos con
mirada (-), dirige mirada a un objeto lejano (-), voltea hacia un sonido (-), reconoce
a distancia la voz de la madre (-) No refiere fechas. Coge y toma su bibern (12

meses)
Personal social: sonre (-), bebe de una taza (15 meses), usa cuchara

(16

meses), se desviste (No), ayuda a vestirse (No), se viste solo (No), controla

esfnter vesical (No), controla esfnter anal (No).

Lenguaje: Gorjeo (6 meses), balbuceo (-), repite silabas (-), primeras palabras (13
meses), dice 2 o 3 palabras (13 meses), junta dos palabras (16 meses), dice

oraciones simples (No), Utiliza el tu y el yo (No).

Sociabilidad: S, buena relacin con el medio.

ALIMENTACIN:

Lactancia materna: Mixta hasta la actualidad;

Alimentacin complementaria: A partir de los 6 meses: papillas, leche evaporada

(gloria).
Alimentacin actual: Alimentacin a base de pescado, pollo, verduras (diario),
trigo, soya, huevos, carbohidratos (arroz, papas a diario), carnes rojas (1
vez/semana)

INMUNIZACIONES: (PAI):
BCG y HIV: S a los 20 das de nacer (19/12/11).
POLIO : 1D: 19/12/11

2D: 02/02/12

3D: 13/06/12

DTP:

1D: 19/12/11

2D: 21/02/12

3D: 13/06/12

HVB:

1D: 19/12/11

2D: 21/02/12

3D: 13/06/12

SPR:

1D: 19/10/12

R: -

HIB:

1D: 19/12/11

2D: 21/02/12

3D: 13/06/12

2D: 27/04/12

3D: -

Neumococo: 1D: 19/12/11

Rotavirus:

1D: 19/12/11 2D: 21/02/12.

Influenza:

1D: 27/04/12 2D: Falta colocarla.

Antiamarlica: Falta colocarla

Mostr tarjeta de inmunizaciones: S
4.2.
o
o
o

ANTECEDENTES PATOLGICOS:
Alergias: Niega.
RNPT, BPN, EG=29 semanas, AEG.
Enfermedad de membrana hialina (Hospitalizacin tras nacimiento)

o
o
o
o

Sepsis Neonatal tarda (Hospitalizacin tras nacimiento)

Neumona intrahospitalaria (Hospitalizacin tras nacimiento)
SOB (hace 1 mes, Nebulizaciones en H. Heysen)
Consultas de control al nio (06 veces) en tratamiento con Salbutamol y

Fluticasona (no refiere dosis)

Hernia inguinal (Ciruga hace 06 meses en HNAAA)

5. ANTECEDENTES FAMILIARES :
o
o
o
o

Padres aparentemente sanos

Hermano aparentemente sano.
Abuelos maternos aparentemente sanos
Abuelos paternos aparentemente sanos.

6. ANTECEDENTES SOCIO ECONMICOS :

o
o
o
o
o
o
o

Vivienda: Propia de material Noble N habitaciones: 3

N de personas que la habitan: 06.
Servicios bsicos: agua potable, luz elctrica y desage.
Crianza de animales domsticos o mascotas: 2 perros.
Ocupacin del padre: Administrador // Tcnico en computacin
Ocupacin de la madre: Administradora
Ingreso familiar aproximado o promedio: 4 000 soles mensuales.

7. ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS :
o
o

Viajes: Niega
Contactos: Niega.

HISTORIA CLNICA DE EMERGENCIA

FECHA: 03/05/2013

HORA: 03:00 pm

ANTESCEDENTES:
Cesrea. Peso: 1500gr, complicado con Sepsis neonatal (hospitalizacin por 01
mes y 15 das); 3 gestacin, 2do hijo.

 Refiere 01 episodios de bronquiolitis hace 01 mes.

SNTOMAS PRINCIPALES: Fiebre, vmitos.

TIEMPO DE ENFERMEDAD: 02 das

ENFERMEDAD ACTUAL:
Inicia cuadro con vmitos que se presentaron en 05 oportunidades por lo que es llevado
al Hospital Heysen, se le administra Dimenhidrinato ms Metamizol, es dado de alta y a
las 2 horas persiste vmitos y fiebre (38.8 C) por lo que acude al HNAAA donde queda en
observacin aproximadamente 17 horas, donde aplican nebulizaciones, hidratacin EV.
Es dado de alta con Cefuroxima VO. Hoy reingresa por persistir febril, vmitos y
respiracin rpida.
EXAMEN FSICO:
FR: 58 X Pulso: 177 X Sat. Oxgeno: 97%

T: 38, 5C

Peso Actual: 10 300gr.

APRECIACIN GENERAL: Nauseoso, febril, taquipneico, en REG, con tiraje

subcostal, plido, decado, llenado capilar de 2 segundos.
Respiratorio: Subcrpitos en HTD
Cardiovascular: Ruidos cardacos rtmicos
Abdomen: blando depresible, RHA +.
DIAGNOSTICO:

- Sndrome febril
- Vmitos
- Descartar bronconeumona.

EXMENES SOLICITADOS: Hemograma, hematocrito, radiografa de trax A-P.

INDICACIONES:

Reposo relativo
NPO
CFV cada 6 horas
Dextrosa 5% 500 ml.
o NaCl 9%

o KCl 20% 8 ml
20 gotas/min.
Dimenhidrinato 15 mg EV PRN vmitos.
Metamizol 1g/2 ml 0.4 ml EV PRN a T>38.5C. Medios Fsicos.
Ceftriaxona 500 EV/12 h.
EVALUACION EN EMERGENCIA:
03/05/13
20.00h: Al examen: Despierto, irritable, afebril, hidratado, ventilando espontneamente,
taquipneico con tiraje subcostal, llenado capilar 2 segundos.
AR: murmullo vesicular + en ACP. Subcrpitos bilaterales escasos
CV: RCR, no soplos.
ABDOMEN: B/D. RHA presentes
NEUROLGICO: despierto, irritable, no alterado.

II.

EXAMEN FSICO

FECHA: 09/05/12

HORA: 10:00 am.

1. FUNCIONES VITALES :
FR: 28 /min

FC: 144/min

Sat. O2: 96%

T axilar: 37.0C.

2. SOMATOMETRIA :

PESO: 10 300gr.
PA: -- cm.
P/E: 93%

TALLA: 84 cm.

PC: 49 cm

PT: 54 cm

SC: 1.40 m2
T/E: 102%

P/T: 96%

3. APRECIACIN GENERAL :
Estado general: Bueno
Facies: No caractersticas
Actitud: Indiferente
Tipo constitucional: Normosmico.
Estado de conciencia: Despierto, activo.
Estado de nutricin: Regular
Estado de hidratacin: Bueno
4. EXAMEN REGIONAL POR ORGANOS O SISTEMAS
PIEL Y ANEXOS: No palidez, normotrmica, llenado capilar menor a 2 segundos.
TCSC: De regular cantidad, no edemas.
SISTEMA GANGLIONAR: No se observan, ni se palpan adenomegalias.
CABEZA:

Crneo: Normocfalo, no dolorosa, ni tensa.

Cara: Simtrica.
Ojos: Simtricos, conjuntivas normales, escleras anictricas, pupilas isocricas,

visin conservada.
Odos: Pabellones auriculares de buena implantacin, permeables, audicin

conservada.
Nariz: Fosas nasales simtricas, permeables.
Boca: Mucosa oral hmeda, no malformaciones.
Faringe: Diferido.

CUELLO: Simtrico, no se palpa tiroides, no adenomegalias.

TORAX: Simtrico, mvil.
Aparato respiratorio:

Inspeccin: Respiracin traco abdominal, leve tiraje intercostal. Espiracin

prolongada.
Palpacin: Amplexacin simtrica.
Percusin: Matidez hemitrax derecho.
Auscultacin: Murmullo vesicular audible en ambos hemitrax, disminuido en 1/3
medio de hemitrax derecho. Sibilantes en ambos campos pulmonares, roncantes
y subcrpitos escasos.

Aparato cardiovascular:
Pulsos perifricos: Palpables, rtmicos, el radial muestra una frecuencia de 144 pul/min.
CORAZON:

Inspeccin: No se observa choque de punta.

Palpacin: Se palpa choque de punta en la regin precordial.
Percusin: Matidez conservada.
Auscultacin: ruidos cardiacos rtmicos, de buen tono, no soplos.

ABDOMEN:

Inspeccin: Globuloso.
Palpacin: Blando depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni profunda,

hgado 1cm por debajo del reborde costal derecho, no se palpa bazo.
Percusin: Matidez heptica, matidez en resto de abdomen.
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes.

SISTEMA GENITO URINARIO, ANO Y RECTO: No realizado

SISTEMA MSCULO ESQUELTICO:
Inspeccin: De buena conformacin.
Palpacin: No doloroso, tono, movilidad y fuerza conservados.
SISTEMA NERVIOSO:

Funcin sensitiva.: conservada

Funcin motora: Conservada
Reflejos osteotendinosos: Presentes, normales.
Pares craneales: Sin alteraciones.
Funciones nerviosas superiores: lenguaje, coordinacin, memoria, conservados.

10

III. DATOS BSICOS:

Edad: 1 ao 6 meses.
Fiebre 39C persistente
Tos exigente
Vmitos precedidos por tos
Polipnea
Tiraje intercostal y subcostal
Antecedentes cesrea complicado
Subcrpitos en trax derecho.
Antecedente de SOB.
Ausencia del 2do refuerzo para H. Influenza

IV. DIAGNOSTICO SINDRMICO:

Sndrome febril
Sndrome emtico
Sndrome de dificultad respiratoria
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
Sndrome de condensacin pulmonar

Neumona bacteriana
Sepsis de foco respiratorio

Bronquiolitis
Neumona vricas
Bronquitis complicada
Absceso pulmonar

V.

IMPRESIN DIGNOSTICA :

VI. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL :

VII. PLAN DE ESTUDIO DIAGNOSTICO :

LABORATORIO: Hemograma completo. Cultivo de secrecin bronquial.

IMAGENOLGICO: Radiografa de trax AP y Lateral.

VIII.

RESULTADOS DE EXMENES AUXILIARES

03/05/2013:

Hemograma completo
Leucocitos: 16 200/ml
- Abastonados: 17%
- Linfocitos: -%
- Segmentados: 63%

11

- Monocitos: 5%
Eritrocitos: 5.68 mill/ml
Hemoglobina: 14,7 gr/dl
Plaquetas: 71 000/ml
Conclusin: Leucocitosis, neutrofilia con desviacin izquierda compatible con
hemograma infeccioso bacteriano. Asociado a plaquetopenia.

Radiografa de trax:
o Infiltrado paracardaco derecho con broncograma areo.

IX. PLAN TERAPUTICO:

Reposo relativo
Posicin Semi Fowler
Dieta blanda + lactancia exclusiva
CFV cada 6 horas + SaO2.
Dextrosa 5% 1000 ml.
NaCl 9% 15 ml
KCl 20% 75 ml
20 gotas/min.
Ceftriaxona 500 EV/12 h.
Dimenhidrinato 15 mg EV PRN vmitos.
Metamizol 1g/2 ml 0.4 ml EV PRN a T>38.5C. Medios Fsicos.
Oxgeno PRN a mantener SaO2>92%.
Monitoreo no invasivo.

X.
04/05/13:

FR: 45x

EVOLUCIN
FC: 122x

Sat.O2: 98% FiO2: 21%

S: Padre no indica alza trmica. Tos escasa no exigente. Tolera VO.

O: Dormido, subfebril, ventilando espontneamente, taquipneico con edema palpebral
bilateral, llenado capilar < 2seg.
TyP: Tiraje subcostal leve, MV (+) en ACP. Subcrpitos bilaterales, escasos sibilantes
espiratorios.
ACV: RCR, no soplos.
ABD: B/D. RHA presentes.
A: Evolucin lenta favorable
P: continuar indicaciones:
Reposo relativo
Posicin Semi Fowler

12

 Dieta blanda + lactancia exclusiva

CFV cada 6 horas + SaO2.
Dextrosa 5% 1000 ml.
NaCl 9% 15 ml
KCl 20% 75 ml
20 gotas/min.
Ceftriaxona 500 EV/12 h.(2 da)
Dimenhidrinato 15 mg EV PRN vmitos.
Metamizol 1g/2 ml 0.4 ml EV PRN a T>38.5C. Medios Fsicos.
Oxgeno PRN a mantener SaO2>92%.
Monitoreo no invasivo.

05/05/13:

FR: 40x

FC: 124x

Sat.O2: 97% FiO2: 21%

S: Pico febril (39C). No tolera VO.

O: REG, REH, dormido, ventilando espontneamente, taquipneico, llenado capilar < 2seg.
TyP: MV (+) en ACP. Subcrpitos bilaterales, escasos sibilantes espiratorios.
ACV: RCR, no soplos.
ABD: B/D. RHA presentes.
A: Evolucin estacionaria
P: continuar indicaciones y agregar:
2 ATB previo hemocultivo.
Rx trax A-P segn evolucin
Nebulizacin.

06/05/13:

FR: 28x

FC: 118x

Sat.O2: 97% FiO2: 21%

T: 36.5 C

S: Afebril durante 24 horas. Tolera VO (ayer por la tarde no almorz pero s cen y tom
leche por la maana. Aumento de somnolencia, tos con movilizacin de secreciones
persiste. Ha dormido tranquilo
O: Dormido, tranquilo, ventilando espontneamente.
Piel: Normocrmica, llenado capilar < 2 seg.
TyP: No tiraje, MV (+) en ACP. Roncantes y sibilantes de regular cantidad.
ACV: RCR, no soplos.
ABD: B/D. RHA presentes.
A: Evolucin favorable
P: Continuar indicaciones:

13

07/05/13:

Reposo relativo
Posicin Semi Fowler
Dieta blanda + lactancia exclusiva
CFV cada 6 horas + SaO2.
Dextrosa 5% 1000 ml.
NaCl 9% 15 ml
KCl 20% 75 ml
20 gotas/min.
Ceftriaxona 500 EV/12 h (4 da)
Oxacilina 395 mg EV/6h (1 da)
Metamizol 1g/2 ml 0.4 ml EV PRN a T>38.5C. Medios Fsicos.
Oxgeno hmedo PRN a mantener SaO2>92%.
Nebulizacin con Fenoterol 2 gotas + NaCl 9% (Tibio) 4cc c/3h.

FR: 36x

FC: 130x

Sat.O2: 96% FiO2: 21%

T: 36.8 C

S: Afebril durante 24 horas. Tolera VO (03 comidas), ligeramente somnoliento, tos

c/movilizacin de secreciones persiste. No cianosis.
O: Despierto, tranquilo, hidratado, ventilando espontneamente.
Piel: Normocrmica, llenado capilar < 2 seg.
TyP: Leve tiraje intercostal, MV (+) en ACP. Roncantes y sibilantes en ACP.
ACV: RCR, no soplos.
ABD: B/D. RHA presentes.
A: Evolucin estacionaria
P: Continuar tratamiento:

08/05/13:

Reposo relativo
Posicin Semi Fowler
Dieta blanda + lactancia exclusiva
CFV cada 6 horas + SaO2.
Dextrosa 5% 1000 ml.
NaCl 9% 15 ml
KCl 20% 75 ml
20 gotas/min.
Ceftriaxona 500 EV/12 h.(5 da)
Oxacilina 395 mg EV/6h (2 da)
Metamizol 1g/2 ml 0.4 ml EV PRN a T>38.5C. Medios Fsicos.
Oxgeno hmedo PRN a mantener SaO2>92%.
Nebulizacin con Fenoterol 2 gotas + NaCl 9% (Tibio) 4cc c/3h.

FR: 24x

FC: 100x

Sat.O2: 96% FiO2: 21%

T: 36.9 C

14

S: Afebril. Tolera VO (03 comidas), tos con movimiento de secreciones. Padre refiere que
silbido de pecho ha disminuido por la noche.
O: Despierto, tranquilo, hidratado, ventilando espontneamente.
Piel: Normocrmica, llenado capilar < 2 seg.
TyP: No tirajes, MV (+) en ACP. Sibilantes escasos en ACP.
ACV: RCR, no soplos.
ABD: B/D. RHA presentes.
A: Evolucin favorable
P: Continuar tratamiento + Hemograma control

09/05/13:

Reposo relativo
Posicin Semi Fowler
Dieta blanda + lactancia exclusiva
CFV cada 6 horas + SaO2.
Dextrosa 5% 1000 ml.
NaCl 9% 15 ml
KCl 20% 75 ml
20 gotas/min.
Ceftriaxona 500 EV/12 h.(6 da)
Oxacilina 395 mg EV/6h (3 da)
Metamizol 1g/2 ml 0.4 ml EV PRN a T>38.5C. Medios Fsicos.
Oxgeno hmedo PRN a mantener SaO2>92%.
Nebulizacin con Fenoterol 2 gotas + NaCl 9% (Tibio) 4cc c/3h.

FR: 28x

FC: 144x

Sat.O2: 96% FiO2: 21%

S: Afebril. Tolera VO (03 comidas), ha dormido tranquilo toda la noche.

O: Dormido, tranquilo, hidratado, ventilando espontneamente.
Piel: Normocrmica, llenado capilar < 2 seg.
TyP: No tirajes, MV (+) en ACP. Sibilantes escasos en ACP. Roncantes escasos en
ACP.
ACV: RCR, no soplos.
ABD: B/D. no doloroso. RHA presentes.
A: Evolucin estacionaria
P: Continuar tratamiento + Evaluar resultados de hemograma.

Reposo relativo
Posicin Semi Fowler
Dieta completa + L.E .
CFV cada 6 horas + SaO2.
Abocat clorurado

15

Ceftriaxona 550 EV/12 h (7 Da)

Oxacilina 395 mg EV/6h (4 da)
Metamizol 1g/2 ml 0.5 ml EV PRN a T>38C.
Salbutamol 100 ug 2 puff/4 horas.
Fluticasona 125 ug 1puff/12 horas.

Hemograma control (09/05/13):

Leucocitos: 17 500/ml
- Abastonados: 4%
- Eosinfilos: 9%
- Linfocitos: 60%
- Segmentados: 24%
- Monocitos: -%
Eritrocitos: 4.17 mill/ml
Hemoglobina: 11.2 gr/dl
Plaquetas: 494 000

10/05/13:

FR: 50x

FC: 132x

Sat.O2: 97% FiO2: 21%

S: Afebril. Tolera VO (03 comidas), ha dormido tranquilo.

O: Despierto, activo, hidratado, ventilando espontneamente. No cianosis
Piel: Normocrmica, llenado capilar < 2 seg.
TyP: tiraje subcostal leve, MV (+) en ACP. Sibilantes en ACP, roncantes y subcrpitos
escasos en ACP.
ACV: RCR, no soplos.
ABD: B/D. no doloroso. RHA presentes.
A: Evolucin estacionaria
P: Continuar tratamiento + Evaluar resultados de hemograma.

11/05/13:

Reposo relativo
Posicin Semi Fowler
Dieta completa + L.E .
CFV cada 6 horas + SaO2.
Abocat clorurado
Ceftriaxona 550 EV/12 h.(8 da)
Oxacilina 395 mg EV/6h (6 da)
Metamizol 1g/2 ml 0.5 ml EV PRN a T>38C.
Salbutamol 100 ug 2 puff/4 horas.
Fluticasona 125 ug 1puff/12 horas.

FR: 22x

FC: 110x

Sat.O2: 98% FiO2: 21%

16

S: Afebril. Tolera VO (03 comidas), ha dormido tranquilo.

O: Despierto, activo, hidratado, ventilando espontneamente. No cianosis
Piel: Normocrmica, llenado capilar < 2 seg.
TyP: tiraje subcostal leve, MV (+) en ACP. Sibilantes en ACP, roncantes y subcrpitos
escasos en ACP.
ACV: RCR, no soplos.
ABD: B/D. no doloroso. RHA presentes.
A: Evolucin estacionaria
P: Continuar tratamiento + Evaluar resultados de hemograma.

Reposo relativo
Posicin Semi Fowler
Dieta completa + L.E .
CFV cada 6 horas + SaO2.
Abocat clorurado
Ceftriaxona 550 EV/12 h.(9 da)
Oxacilina 395 mg EV/6h (7 da)
Metamizol 1g/2 ml 0.5 ml EV PRN a T>38C.
Salbutamol 100 ug 2 puff/4 horas.
Fluticasona 125 ug 1puff/12 horas.

ALTA HOSPITALARIA

XI. DISCUSIN:
La neumona es una infeccin aguda del parnquima pulmonar que afecta un paciente
inmunocompetente expuesto a un microorganismo y muchas veces facilitado por factores
concomitantes en el paciente peditrico como la que tuvo nuestro paciente. El diagnstico
etiolgico de las neumonas en la infancia es complicado y no se realiza de forma habitual
en el mbito ambulatorio. En el hospital, a pesar del uso de tcnicas exhaustivas de
laboratorio, debido a la baja sensibilidad y especificidad de algunas de ellas, slo se
consigue identificar el agente responsable en un 30-40% de los casos. En cuanto a la
etiologa de las NAC varan de acuerdo al grupo etreo evaluado, por decir entre 3 meses
y 5 aos (como nuestro paciente) los patgenos ms frecuentes son los virus, seguidos
de neumococo, Micoplasma, C. pneumoniae. Pacientes entre 2 semanas de vida y 3
meses son los virus seguidos de bacterias gram negativas y C. trachomatis. En nios de 5
a 9 aos el neumococo, Micoplasma y C. pneumoniae son los ms prevalentes.

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Existen 2 formas clnicas de neumona si bien no existe ningn dato patognomnico y

cualquier sntoma puede aparecer en las dos. Esta diferenciacin es aplicable a nios
mayores y adolescentes, ya que en neonatos y lactantes es ms difcil la distincin.
Neumona tpica (streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae, streptococcus
pygenes, staphylococus aureus): caracterizada por un inicio brusco de fiebre, escalofros,
dolor costal, tos productiva, ausencia de sintomatologa extrapulmonar. Este cuadro fue
compatible con nuestro paciente.
Neumona atpica (viral y bacterias intracelulares): se caracteriza por un comienzo
insidioso,

fiebre,

tos

no

productiva,

cefalea,

malestar

general,

sintomatologa

extrapulmonar. En nios de 0-3 meses es frecuente la ausencia de fiebre. Segn el

germen que la causa, la sintomatologa extrapulmonar es variable y puede orientar para el
diagnstico:
-Mycoplasma pneumoniae: coriza, miringitis bullosa, anemia hemoltica, exantema,
miocarditis.
-Chlamydia pneumoniae: sinusitis, faringitis
-VRS: coriza
-Otros virus: coriza, sintomatologa gastrointestinal
La taquipnea es el signo ms sensible de neumona en los lactantes. En el nio mayor
puede haber dolor costal o abdominal, ste a veces tan llamativo que puede confundir con
un abdomen agudo.
En nuestro paciente la clnica inicia con episodios de tos, agregndose fiebre elevada
(39C) y polipnea. Lo ms probable es que se trate de una NAC bacteriana (posiblemente
neumoccica por la compatibilidad de la clnica, radiolgica y frecuencia en su grupo
etreo), a diferencia de las neumonas vricas las cuales su evolucin es ms corta, difiere
las caractersticas radiogrficas y suelen remitir sin antibioticoterapia. Esto fue
corroborado por el hemograma infeccioso bacteriano y caractersticas de condensacin
paracardaca derecha con broncograma areo. El paciente se encuentra en un contexto
de sndrome de respuesta inflamatoria sistmica a la cual si asociamos la infeccin de
origen respiratoria obtenemos como resultado sepsis a foco respiratorio. Dentro de las

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mltiples manifestaciones clnicas sistmicas que podemos observar en nuestro paciente

la plaquetopenia podra ser explicada a travs de esta.
El tratamiento de la NAC es fundamentalmente emprico, especialmente en los primeros
momentos. Este debe instaurarse basndose en: a) la edad del paciente (relacin
estrecha entre la edad y la etiologa de la NAC); b) caractersticas clnico-radiolgicas de
la NAC; c) gravedad del enfermo; y d) resistencias bacterianas en nuestro medio
(especialmente neumococo y S. aureus).
Debido que el tratamiento antibitico recibido mejoraba parcialmente la clnica de nuestro
paciente, fue obvio pensar que estbamos ante microorganismo resistente antibiticos
clsicos como Ceftriaxona y tendramos que usar antibiticos que cubran gram positivos
como Oxacilina que fue agregada a su 5to da de tratamiento. Luego de esto el paciente
mejor considerablemente y fue dado de alta 7 das despus.
A pesar de no haber tenido un diagnostico claro desde su primer ingreso, la evolucin de
este paciente ha sido favorable, disminuyendo todo el cuadro clnico inicial.
En lo que en prevencin podemos acotar; el proceso neumnico contina siendo una de
las principales causas de mortalidad en la infancia, especialmente en pases en vas de
desarrollo como el nuestro, pero tambin en los del primer mundo. Es evidente que el
progreso en las condiciones de salud y la mejora en el acceso a sus servicios han
contribuido, de manera considerable, a disminuir su mortalidad; sin embargo, la aparicin
de nuevos patgenos o la modificacin de la respuesta de los grmenes a los
tratamientos habituales, son escollos que siguen apareciendo peridicamente en la lucha
contra esta enfermedad.
Entre los progresos que podamos considerar como probados por los ensayos clnicos
aleatorizados destaca la eficacia de la vacunacin universal contra el Haemophilus
influenzae tipo b (a nuestro paciente no se le haba colocado la 2da dosis de esta ampolla
que le corresponda a los 8 meses de edad y jugara tambin un factor de riesgo) y las
vacunas multivalentes conjugadas antineumoccicas, efectivas contra la neumona,
meningitis y sepsis causadas por estos grmenes. Los problemas derivados de su costo y
la consecucin de programas efectivos son tareas todava no completadas.

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