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ANESTESIA EM

ODONTOPEDIATRIA

Jlio Cesar Rodrigues Leite

INTRODUO
Um atendimento odontopeditrico correto caracteriza-se pela realizao de todos os procedimentos necessrios, sem dor, sofrimento ou trauma. Alguns desses procedimentos necessitam, obrigatoriamente, de interveno anestsica, a fim de evitar dor, sofrimento ou trauma, o que ser tratado no presente captulo.
Existem diferenas bsicas de comportamento entre crianas de diferentes faixas etrias. Tais
diferenas devem ser avaliadas para que seja possvel aplicar os mtodos analgsicos mais
eficazes correspondentes. Alguns estudos mostram que pacientes entre 1 e 2 anos so mais
sensveis dor do que os at 1 ano. J os pacientes em fase pr-escolar e escolar, at 12 anos,
apresentam certa dificuldade de distinguir entre desconforto, manipulao e dor.1
A eliminao eficaz do estmulo lgico e a minimizao de possveis desconfortos ou ansiedades, portanto, so de extrema importncia em um tratamento sem traumas para o paciente
peditrico.2

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OBJETIVOS
Ao final da leitura deste captulo, espera-se que o leitor seja capaz de:
reconhecer a importncia e a necessidade da anestesia em crianas, com nfase na
anestesia local;
avaliar a abordagem anestsica a ser utilizada de acordo com o grau de ansiedade do
paciente e a complexidade do procedimento proposto;
revisar os pontos a serem avaliados na anamnese pr-anestsica;
utilizar, de forma eficaz, as diversas substncias anestsicas, de acordo com suas indicaes, contra-indicaes e efeitos adversos;
rever as tcnicas anestsicas maxilares e mandibulares, com nfase s diferenas metablicas e anatmicas infantis;
conhecer as principais complicaes anestsicas em odontopediatria, a fim de evitlas e trat-las;
escolher o melhor frmaco anestsico para cada paciente e para cada procedimento.

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ESQUEMA CONCEITUAL
Histrico da anestesia

Definio

Preparo do paciente

Anestesia local sem sedao


Anestesia local com sedao oral

Abordagem anestsica

Anestesia local com sedao inalatria


Anestesia local com sedao venosa
Anestesia geral
O anestsico ideal

Bases tericas para correta


indicao e aplicao da anestesia
local nos pacientes peditricos

Classificao dos anestsicos locais


Mecanismo de ao
Fatores que interferem na ao do anestsico local
Efeitos adversos
Anestsicos locais
Vasoconstritores
Lidocana a 2% sem vasoconstritores
Lidocana a 2% com adrenalina 1:100000

Escolha do melhor anestsico


para uso infantil
Clculo de dose mxima
dos anestsicos locais

Mepivacana a 3% sem vasoconstritores


Prilocana a 3% com felipressina
Articana a 4% com adrenalina 1:100000
Bupivacana a 0,5% com ou sem vasoconstritores

Anestesia tpica

Manejo do paciente

Equipamento necessrio
Principais tcnicas anestsicas maxilares

Tcnica anestsica
Principais tcnicas anestsicas mandibulares

Caso clnico

Concluso

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HISTRICO DA ANESTESIA
Os primeiros indcios de tentativa de controle da dor so datados de 1.200 a.C., quando
Esculpio, deus romano da medicina e da cura, utilizava uma mistura base de pio para
obter analgesia em pacientes. J Hipcrates, em 450 a.C., empregava vapores de ervas para
uma espcie de analgesia inalatria.
O gs hilariante (xido nitroso), muito usado em shows de circo, foi utilizado por Horace
Wells, em 1840, em pacientes que iriam se submeter a exodontias. J o uso do ter em
procedimentos cirrgicos deve-se a William Morton, que o empregou em 1846.
O uso do clorofrmio, na dcada de 1860, foi amplamente divulgado por um cirurgio
chamado James Simpson. A utilizao da cocana como anestsico local teve incio em 1884,
com Carl Kollr.
O primeiro anestsico local sinttico, a lidocana, foi descoberto somente em 1946, por
Lfren e Lundquist. Outros anestsicos importantes foram sintetizados a partir dessa descoberta, tais como a prilocana (1953), a mepivacana (1956) e a articana (1974).3,4

DEFINIO
A anestesia local pode ser descrita como a perda da sensibilidade de uma rea
circunscrita do corpo, causada pela depresso da excitao das terminaes nervosas
ou pela inibio do processo de conduo dos nervos perifricos.

A anestesia local est associada a algum meio de sedao, pois no induz a nenhum grau
de inconscincia.5

PREPARO DO PACIENTE
A anamnese do paciente busca reunir dados junto ao paciente e sua famlia, a fim de garantir
a segurana e a eficcia do procedimento a ser realizado. Devem ser coletadas informaes
sobre a histria da doena atual (HDA), a queixa principal (QP), a histria patolgica pregressa
(HPP) e o histrico familiar (HF).
Deve-se, aps ser realizada a coleta de dados junto ao paciente e sua famlia, questionar o
paciente sobre episdios de internaes prvias (por exemplo, cirurgias e acidentes), doenas preexistentes (por exemplo, asma e alteraes de coagulao) e alergias a medicamentos ou substncias (por exemplo, penicilina, corante amarelo ou iodo).

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Deve-se entrar em contato com o pediatra em caso de alteraes mdicas importantes


ou dvidas sobre a sade do paciente, a fim de eliminar quaisquer dvidas antes do
incio do tratamento.

Um exame fsico intra-oral minucioso deve ser realizado, para fins de diagnstico de doenas, plano de tratamento e avaliao do grau de ansiedade/conforto do paciente ao manuseio de sua cavidade oral. As crianas irrequietas, hiperativas ou chorosas durante o exame
intra-oral sero, certamente, um desafio para o profissional na escolha do melhor mtodo de
abordagem anestsica.

O preparo dos pais ou responsveis importante, pois, muitas vezes, estes transmitem
seus medos e suas ansiedades para as crianas. O profissional deve orient-los a
tratar com naturalidade a ida ao consultrio para quaisquer procedimentos.

O profissional, aps o preparo do paciente, est apto a decidir o tipo de mtodo anestsico
a ser utilizado no paciente infantil.6

1. Por que importante o preparo prvio dos pais ou responsveis pela criana com relao
aos procedimentos?

2. Quais devem ser, durante o preparo do paciente, os pontos abordados na entrevista?

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3. Com relao ao primeiro anestsico local sinttico, marque a resposta correta.


A)
B)
C)
D)

Foi descoberto em 1946, por Lfren e Lundquist.


Foi descoberto em 1840, por Horace Wells.
Foi descoberto em 1846, por William Morton.
Foi descoberto em 1884, por Carl Kollr.

Resposta ao final do captulo

4. O que se deve fazer em caso de alteraes mdicas importantes ou dvidas sobre a


sade do paciente antes do incio do tratamento odontolgico?

ABORDAGEM ANESTSICA
O medo ou a ansiedade frente a uma situao, dentro de certos limites, so reaes normais do organismo.

O medo, em tese, refere-se a um objeto ou a uma situao especfica, enquanto


que a ansiedade uma sensao de apreenso em relao a alguma coisa que pode
vir ou no a acontecer. Ambos so reaes que tm como objetivo defender o
organismo de possveis injrias fsicas.4

O objetivo do profissional, antes de iniciar qualquer tratamento, avaliar, com o mximo


de preciso, os medos e as ansiedades de cada paciente, alm de saber como evit-los e
trat-los. A escolha do mtodo anestsico o principal tpico a ser alcanado, a fim de se
evitarem dificuldades e at impossibilidades no tratamento infantil.7
A escolha do mtodo anestsico dever levar em considerao determinados fatores, tais
como idade, procedimento proposto e dose anestsica (Quadro 1).

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Quadro 1
FATORES QUE INFLUENCIAM NA ESCOLHA DO MTODO ANESTSICO
Fator

Anlise

Idade

Quanto mais jovem a criana, menor seu grau de entendimento e


de cooperao. Os procedimentos simples em crianas muito novas
podero trazer dificuldades anestsicas.

Procedimento proposto

O tipo de procedimento a ser realizado deve ser avaliado com relao


ao mtodo anestsico. Certos tratamentos que apresentam desconforto maior, mesmo com boa anestesia local, podem levar ao descontrole
do paciente infantil.

Dose anestsica

A dose mxima anestsica deve sempre ser respeitada; em vista disso,


certos procedimentos, para serem realizados sem dor, requerem doses
de anestsico maiores do que as mximas permitidas, referentes ao peso
do paciente. necessria, nesse caso, a adequao da abordagem, com
a finalidade de evitar esses excessos. Isso acontece, principalmente, em
crianas de pouca idade, para os quais a dose mxima permitida muito pequena.

As principais abordagens anestsicas que podem ser utilizadas para uma boa analgesia no
tratamento infantil so
anestesia local sem sedao;
anestesia local com sedao oral;
anestesia local com sedao inalatria;
anestesia local com sedao venosa;
anestesia geral.

ANESTESIA LOCAL SEM SEDAO


A anestesia local sem sedao o mtodo mais comumente empregado em consultrios
dentrios. O anestsico mais apropriado para cada caso deve ser escolhido levando-se em
considerao o paciente, a durao da consulta e o tratamento proposto. A dose mxima por
sesso nunca deve ser ultrapassada, e o controle do comportamento e da ansiedade deve ser
realizado de forma contnua para evitar insucesso na abordagem da criana.

ANESTESIA LOCAL COM SEDAO ORAL

A anestesia local com sedao oral consiste na administrao de frmacos


ansiolticos, por via oral, para crianas, antes da anestesia local.

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A tcnica de anestesia com sedao oral foi muito utilizada por odontopediatras que usavam, principalmente, substncias como o hidrato de cloral para a sedao de pacientes
peditricos.

A eficcia e a segurana da anestesia local com sedao oral so questionveis, j


que o ndice de complicaes, como sedao inadequada e insuficincia
respiratria, chega a 20%. Isso se deve dificuldade de se precisar quanto da
substncia administrada por via oral ir efetivamente chegar corrente sangnea.8

ANESTESIA LOCAL COM SEDAO INALATRIA


A anestesia local com sedao inalatria ocorre a partir da inalao de uma
mistura gasosa base de xido nitroso/oxignio. Essa sedao possibilita que o
paciente tolere melhor as situaes de estresse e a ansiedade.

A anestesia local com sedao inalatria administrada por meio de uma mscara nasal
(Figura 1) durante todo o procedimento a ser realizado. O incio da ao ocorre em 30 segundos, alcanando seu pico em torno de 4 a 5 minutos.

Figura 1 Mscara nasal utilizada


em sedaes inalatrias.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.

A reversibilidade da anestesia local com sedao inalatria tambm rpida, isto , em


cerca de 2 a 5 minutos. Sua profundidade e eficincia so questionveis, uma vez que dependem da colaborao do paciente, que deve manter a respirao nasal, isto , no caso de o
paciente comear a respirar pela boca, o efeito da sedao rapidamente cessa.

A anestesia local com sedao inalatria pode ser bastante til em procedimentos
rpidos e de estmulos de leve a moderado em crianas com algum grau de
colaborao.8

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ANESTESIA LOCAL COM SEDAO VENOSA


A anestesia local com sedao venosa consiste na administrao de substncias por meio
de um acesso endovenoso, realizado antes da administrao de qualquer frmaco.
A anestesia local com sedao venosa deve ser conduzida obrigatoriamente por um mdico
anestesista capacitado. Essa analgesia pode ser realizada em ambiente ambulatorial, desde
que provido de equipamentos bsicos de monitorizao e emergncia, como, por exemplo,
cilindro de oxignio a 100%, aspirador cirrgico, aparato para monitorizao e equipamentos para entubao e reanimao.

As crianas sem o mnimo de cooperao ou muito jovens so contra-indicadas


para essa proposta de anestesia local com sedao venosa.9,10

ANESTESIA GERAL
A anestesia geral pode ser proposta nos casos em que os mtodos de anestesia local sem
sedao, com sedao oral, com sedao inalatria ou com sedao venosa sejam contraindicados, seja por falta de colaborao ou por limitaes sistmicas do paciente.

A realizao de anestesia geral deve ser realizada obrigatoriamente em ambiente


hospitalar, pois traz, alm de analgesia e inconscincia, a imobilidade completa da
criana.

A aplicao de anestesia geral deve ser acompanhada por mdico anestesista e requer
internao hospitalar, o que acarreta custos operacionais maiores.3,4,9,10

A escolha correta da melhor abordagem anestsica de suma importncia na


eficincia e no sucesso do tratamento odontolgico infantil.

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5. Faz parte da abordagem anestsica a ser realizada em ambiente ambulatorial, EXCETO:


A)
B)
C)
D)

anestesia geral.
sedao oral.
sedao venosa.
sedao inalatria.

Resposta ao final do captulo

6. Qual das tcnicas anestsicas requer a presena do mdico para ser realizada?
A)
B)
C)
D)

Sedao oral.
Anestesia local sem sedao.
Sedao inalatria.
Sedao venosa.

Resposta ao final do captulo

7. Explique o mtodo de sedao inalatria:

8. Cite os fatores que influenciam na escolha do mtodo anestsico:

9. Quais pacientes so contra-indicados para o mtodo de sedao venosa?

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BASES TERICAS PARA CORRETA INDICAO


E APLICAO DA ANESTESIA LOCAL NOS PACIENTES
PEDITRICOS
Como visto anteriormente, a escolha correta da melhor abordagem anestsica de suma
importncia na eficincia e no sucesso do tratamento odontolgico infantil. A seguir sero
abordadas as bases tericas para uma correta indicao e aplicao da anestesia local nos
pacientes infantis.

O ANESTSICO IDEAL
Todos anestsicos locais possuem propriedades fsicas e qumicas que os diferem entre si.
Existem, contudo, algumas caractersticas que o frmaco a ser utilizado obrigatoriamente
deve atender. Outras caractersticas, em contrapartida, no so imprescindveis, porm, se
estiverem presentes, conferem ao frmaco vantagens teraputicas sobre aqueles que no as
possuem.
As propriedades desejveis a serem encontradas em um anestsico local so: 2,5,11
no ser irritante aos tecidos;
ser reversvel;
ter baixa toxicidade;
possuir incio de ao rpido;
apresentar durao suficiente para a realizao do tratamento;
acarretar efeitos sistmicos mnimos;
exercer sua funo independentemente do pH local.
ter baixo custo.

No existe no mercado um anestsico que possua todas as propriedades fsicas e


qumicas desejveis. Cabe ao profissional escolher o anestsico que confira o maior
nmero de vantagens para cada paciente, levando em considerao a idade e o tipo
de tratamento a ser efetuado.

CLASSIFICAO DOS ANESTSICOS LOCAIS


Os anestsicos locais diferem com base na sua estrutura qumica, podendo ser classificados
em dois grandes grupos: aminosteres (por exemplo, procana, propoxicana, tetracana) e
aminoamidas (por exemplo, lidocana, mepivacana, prilocana).
A conformao qumica do anestsico local lhe confere as caractersticas de lipossolubilidade
e hidrossolubilidade que influenciaro na potncia anestsica, no incio de ao, na durao da anestesia, na toxicidade e na velocidade de degradao do anestsico.12

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MECANISMO DE AO
Existem atualmente duas teorias que so aceitas para explicar o mecanismo de ao dos
anestsicos locais: a da expanso da membrana e a do receptor, sendo esta a mais difundida.
A teoria da expanso membranosa afirma que a substncia anestsica altera a morfologia
da membrana nervosa, aumentando seu volume e impedindo, com isso, a passagem da
corrente eltrica neuronal.
J a teoria do receptor explica a existncia de um receptor especfico para o anestsico local
nos canais de sdio que, ao serem ativados, promovem a interrupo da permeabilidade aos
ons sdio e, com isso, impedem a conduo nervosa.2,3,5,12

FATORES QUE INTERFEREM NA AO DO ANESTSICO LOCAL


Os fatores que interferem na ao do anestsico local so diversos, tais como:
pH cido;
uso-dependncia (taquifilaxia);
distncia e dose;
anatomia nervosa;
associao do vasoconstritor.
O pH cido, freqentemente encontrado em reas infectadas, reduz a eficincia e prolonga
o incio de ao dos anestsicos locais, j que limita a formao de base livre, essencial para
a correta ao anestsica. Ele tambm torna a rea a ser anestesiada mais sensvel injeo.

O profissional, ao se deparar com pacientes peditricos com pH cido, deve levar


em considerao a possibilidade de sedao conjunta com a anestesia local ou a
escolha de um bloqueio de tronco nervoso longe da regio afetada, tendo em vista
a intolerncia infantil ao desconforto anestsico excessivo.

O uso-dependncia (taquifilaxia) a suplementao da dose anestsica, a qual, quando


ocorre em demasia, faz com que haja um esgotamento da capacidade-tampo do meio,
impedindo a liberao da base, essencial para o bloqueio. Isso faz notar que, quando se trata
de anestesia infantil, uma tcnica apurada e a escolha correta do frmaco so de suma
importncia para que seja evitada a necessidade de reanestesia.
A distncia do nervo e a dose do frmaco so fatores importantes. A aplicao da injeo
longe do nervo a ser anestesiado e a dosagem insuficiente de frmaco diminuem a taxa de
sucesso na anestesia e devem ser evitados. necessrio, portanto, um conhecimento da
anatomia infanto-juvenil e do volume de anestsico a ser aplicado.

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A anatomia nervosa caracteriza-se pela tendncia de os nervos no-mielinizados e de menor espessura sofrerem bloqueio mais rapidamente do que as fibras mielinizadas e mais
espessas. Isso explica por que, algumas vezes, inicia-se o procedimento sem dor e, medida
que o estmulo aumenta, a criana comea a se queixar de desconforto (o que pode ser
motivo desencadeador da perda do controle de comportamento).

O ideal, para um melhor aproveitamento da tcnica, esperar o tempo necessrio


para que o frmaco realize o seu efeito de maneira profunda, a fim de anestesiar
toda a espessura nervosa.2,5,12

A associao de vasoconstritores e de anestsicos locais diminui a absoro sangnea


da soluo anestsica devido diminuio do fluxo sangneo no local de aplicao da
anestesia. possvel, com isso, ocorrer a diminuio da dose de anestsico a ser infiltrada,
alm de trazer hemostasia local, o que vai variar dependendo do vasoconstritor escolhido e
da sua concentrao.13

EFEITOS ADVERSOS
Os efeitos adversos dos anestsicos locais e dos vasoconstritores no uso de analgesia so
apresentados a seguir.

Anestsicos locais
Os anestsicos locais bloqueiam as aes de qualquer membrana excitvel de maneira reversvel, e suas aes mais significativas acontecem no sistema nervoso central (SNC) e no sistema cardiovascular (SCV).

As reaes adversas so frmaco-dependentes, ou seja, variam de acordo com a


quantidade da substncia na corrente sangnea: quanto maior for o nvel do
anestsico, mais intensa ser a ao clnica.

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Os anestsicos atravessam facilmente a barreira hematoenceflica no sistema nervoso central, e sua ao basicamente a depresso, o que pode resultar em nveis sricos muito altos
e em convulses generalizadas. Podem-se citar, entre outros, os seguintes sintomas prconvulsivos:
dislalia;
calafrios;
sensao de pele quente;
distrbios visuais;
zumbidos;
sonolncia;
desorientao.
Os anestsicos, no sistema cardiovascular, possuem ao direta sobre o miocrdio e sobre a
rede vascular perifrica. Sua ao no miocrdio tambm de depresso, reduzindo a velocidade
de conduo e a fora de contrao.

O SCV normalmente se mostra mais resistente s aes dos anestsicos, sendo


necessria uma dose sangnea maior para os efeitos indesejveis de reduo
excessiva da contrao do miocrdio e diminuio do dbito cardaco, que pode
levar ao colapso circulatrio e posterior parada cardaca.

Deve-se sempre lembrar que as concentraes de anestsicos capazes de causar


danos, tanto no SNC como no SCV, so muito mais fceis de serem alcanadas nas
crianas mais jovens e com menor massa corporal. necessrio, para isso, o clculo
de dose mxima permitida com relao massa corporal.

Vasoconstritores
As manifestaes clnicas adversas do excesso de vasoconstritor, ao contrrio das causadas
pelos anestsicos locais, causam excitao do sistema nervoso central e cardiovascular,
resultando em tremores, palidez, dispnia e taquicardia.
Pode ser observado, entre os efeitos adversos causados por vasoconstritores, um aumento
significativo da presso arterial e do dbito cardaco. Outros efeitos adversos que podem
aparecer em reao ao uso dos vasoconstritores so sudorese, cefalia pulstil, fraqueza e
agitao.2,5,12

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10. So propriedades desejveis a serem encontradas em um anestsico local, EXCETO:


A)
B)
C)
D)

ser reversvel.
acarretar grandes efeitos sistmicos.
ter baixa toxicidade.
exercer sua atividade independente do pH.

Resposta ao final do captulo

11. So efeitos adversos aos anestsicos locais, EXCETO:


A)
B)
C)
D)

zumbidos.
sonolncia.
desorientao.
disfagia.

Resposta ao final do captulo

12. Explique a teoria do receptor:

13. No que consiste a teoria da expanso membranosa?

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ESCOLHA DO MELHOR ANESTSICO PARA USO INFANTIL


A escolha da melhor substncia anestsica a ser administrada extremamente varivel, tendo que se levar em considerao alguns fatores, como peso e idade do paciente, histria
mdica prvia e o tipo e durao do tratamento a ser realizado. A seguir, sero abordados os
principais anestsicos comercializados e suas indicaes em odontopediatria.

LIDOCANA A 2% SEM VASOCONSTRITORES


A lidocana sem associao de vasoconstritores tem efeito de anestesia pulpar de 5 a 10
minutos,5 e no apresenta efeito hemosttico.
O tempo anestsico da lidocana bastante curto, impossibilitando seu uso na maioria dos
procedimentos, j que sabido que a dor durante o tratamento, a necessidade de reanestesia
e o sangramento excessivo no trazem muito sucesso no controle de comportamento infantil. No entanto, para procedimentos simples e curtos, como, por exemplo, a exodontia de
dente decduo, essa pode ser uma boa escolha, j que diminui os riscos de automutilao,
devido ao curto tempo de anestesia aps o tratamento.

LIDOCANA A 2% COM ADRENALINA 1:100000


O uso da lidocana com a adrenalina na concentrao de 1:100000 tem uma indicao de
uso muito ampla, j que alia um tempo anestsico pulpar de 60 minutos, geralmente o
suficiente para qualquer tratamento infantil ambulatorial (lembrando que o tempo de cadeira infantil gira em torno de 40 minutos e o prolongamento desse tempo pode trazer
dificuldades no controle da criana), com a hemostasia local nos casos de procedimentos
cruentos.

Essa combinao da lidocana com a adrenalina, na concentrao de 1:50000, deve


ser evitado em crianas, j que restringe muito a dose anestsica sem trazer melhorias
significativas na qualidade da anestesia.

MEPIVACANA A 3% SEM VASOCONSTRITORES


A utilizao do frmaco mepivacana, na odontopediatria, tambm ampla, principalmente, em tratamentos no-cruentos, j que promove um tempo de anestesia pulpar de, aproximadamente, 40 minutos (prximo ao tempo de cadeira), fazendo com que diminua o risco
de automutilao.

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ANESTESIA EM ODONTOPEDIATRIA

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PRILOCANA A 3% COM FELIPRESSINA


O uso da prilocana com felipressina indicado, principalmente, a pacientes para os quais
o uso da adrenalina limitado ou impedido, j que produz uma anestesia pulpar de durao
satisfatria (cerca de 60 minutos), com menores repercusses cardiovasculares se comparada
s outras catecolaminas.

ARTICANA A 4% COM ADRENALINA 1:100000


O uso da articana com adrenalina tem sua indicao para pacientes infantis pelo grande
poder de perfuso ssea que apresenta, o que faz com que uma maior rea seja anestesiada
pela substncia. Esse fator, muitas vezes, faz com que regies de infiltrao dolorosa, como,
por exemplo, a rea do palato, sejam anestesiadas parcialmente e, em alguns casos, totalmente, somente pela infiltrao vestibular, sabidamente menos desconfortvel.
O tempo de anestesia pulpar de 60 minutos da articana com adrenalina tambm bem
satisfatrio para a maioria dos procedimentos.

BUPIVACANA A 0,5% COM OU SEM VASOCONSTRICTOR


O uso de bupivacana contra-indicado em pacientes peditricos, devido, principalmente,
ao seu tempo de anestesia prolongado (de 90 a 180 minutos de anestesia pulpar e de at 12
horas em tecidos moles), o que aumenta muito o risco de automutilao. Alm disso, sua
toxicidade grande, tornando muito difcil o tratamento das complicaes associadas
superdosagem.
No Quadro 2, as caractersticas dos principais anestsicos locais apresentados anteriormente.5

Quadro 2
CARACTERSTICAS DOS PRINCIPAIS ANESTSICOS LOCAIS
Anestsico

Tempo de anestesia

Dose mxima

Lidocana a 2% sem
vasoconstritores

Pulpar: 5 a 10 minutos
Tecidos moles: 1 a 2 horas

4,4mg/kg/sesso

Lidocana a 2% com adrenalina


1:100000

Pulpar: 60 minutos
Tecidos moles: 3 a 5 horas

4,4mg/kg/sesso

Mepivacana a 3% sem
vasoconstritores

Pulpar: 20 a 40 minutos
Tecidos moles: 2 a 3 horas

4,4mg/kg/sesso

Prilocana a 3% com felipressina

Pulpar: 60 a 90 minutos
Tecidos moles: 1 a 2 horas

6mg/kg/sesso

Bupivacana a 0,5% com


adrenalina 1:200000

Pulpar: 90 a 180 minutos


Tecidos moles: 4 a 9 horas

3mg/kg/sesso

Articana a 4% com adrenalina


1:100000

Pulpar: 60 a 75 minutos
Tecidos moles: 3 a 6 horas

3mg/kg/sesso

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CLCULO DE DOSE MXIMA DOS ANESTSICOS LOCAIS


A dose mxima das solues anestsicas deve ser realizada da seguinte maneira:
Lidocana 2%
2% = 2g em 100mL = 2000mg em 100mL = 20mg/mL
Isso quer dizer que, em cada mL dessa soluo, esto contidos 20mg de lidocana. O tubete
anestsico tem 1,8mL, ento 1,8mL x 20mg = 36mg por tubete, mostrando que cada tubete
tem 36mg.
Como a dose mxima de lidocana de 4,4mg/kg/sesso, uma criana de 35kg:
35kg x 4,4mg/kg = 154mg de dose mxima
Ento, 154mg dividido por 36mg = 4.2 tubetes, que a dose mxima desse anestsico para
esse paciente.

ANESTESIA TPICA
O bom uso da anestesia tpica uma etapa fundamental para a utilizao de uma tcnica
anestsica indolor. Existem vrias substncias para anestesia tpica, sendo divididas em apresentaes farmacolgicas diferentes, como mostra o Quadro 3, a seguir.2,3,5

Quadro 3
PRINCIPAIS ANESTSICOS TPICOS
Anestsico

Apresentao farmacutica

Lidocana a 5%

Pomada

Lidocana a 10%

Spray

Benzocana a 20%

Gel

Deve ser evitado o uso de anestsicos por meio de spray, j que o controle da dose
difcil e, em crianas mais novas, pode-se alcanar a dose txica com poucas
borrifadas.

O mtodo de aplicao de anestsico em gel ou pomada deve ser feito preferencialmente em


mucosa seca, para isso, possvel utilizar um cotonete para absorver o excesso de umidade
(Figura 2). Deve-se aplicar aps a substncia por frico, por 1 a 2 minutos (Figura 3).2,3,5,12

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Figura 2 Utilizao do
cotonete para secar a mucosa.

Figura 3 Aplicao do anestsico


tpico sob leve frico.

Fonte: Arquivo de imagens do


autor.

Fonte: Arquivo de imagens do autor.

importante instruir a criana a no engolir o medicamento, j que a anestesia das


vias areas superiores pode dar a sensao de dificuldade respiratria.

14. Explique o efeito do uso da lidocana sem associao de vasoconstritores:

15. Por que deve ser evitado o uso de anestsico em spray?

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16. A dose mxima da mepivacana a 3% sem vasoconstritor de:


A)
B)
C)
D)

6,4mg/kg/sesso.
4,4mg/kg/sesso.
0,4mg/kg/sesso.
6,0mg/kg/sesso.

Resposta ao final do captulo

17. Qual substncia anestsica apresenta caractersticas de tempo de ao de 60 a 90 minutos em pulpar e de 1 a 2 horas em tecidos moles?
A)
B)
C)
D)

Lidocana a 2% com adrenalina 1:100000.


Mepivacana a 3% sem vasoconstritor.
Prilocana a 3% com felipressina.
Articana a 4% com adrenalina 1:100000.

Resposta ao final do captulo

MANEJO DO PACIENTE
Deve-se preparar o paciente para a anestesia local depois de tomadas as decises prvias ao
procedimento anestsico (boa anamnese, exame fsico criterioso e escolha correta do frmaco).

Uma boa relao com a criana deve ser incentivada desde o incio do contato, j
que existem diversas maneiras de melhorar essa relao. O linguajar apropriado
para cada tipo de idade de extrema importncia, j que, ao abordar assuntos que
fazem parte do dia-a-dia do paciente, o profissional cria uma proximidade,
conseguindo a confiana da criana.

Outra maneira de aumentar a confiana , sempre que possvel, no comear o plano de


tratamento com procedimentos que precisem de anestesia. O vnculo dentista-paciente,
dessa maneira, est estreitado quando for necessrio fazer uma anestesia, diminuindo a
chance de insucessos comportamentais.
de extrema importncia que, antes de comear a anestesia, o profissional explique ao
paciente tudo o que ir acontecer e o que ele ir sentir, em linguagem adequada idade da
criana. Os termos que trazem ansiedade (como dor, injeo e desconforto) ou que no
condizem com a verdade (como voc no vai sentir) devem ser evitados.

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Devem ser evitadas frases como Voc vai sentir uma picada ou Vai sentir um desconforto. Deve-se utilizar, em vez disso, frases como Voc vai sentir uma sensao engraada
ou Vai parecer que tem formiguinhas, que so maneiras de abrandar a situao sem mentir para a criana.
As tcnicas de controle de comportamento para reduo da ansiedade, como a de falarmostrar-fazer (que consiste em dizer o que vai acontecer e mostrar como vai acontecer
antes de faz-lo), so de extrema valia.

Premiar comportamentos positivos e censurar os negativos, associando isso tcnica


falar-mostrar-fazer, consiste na mais bem-sucedida combinao para o controle
infantil na cadeira odontolgica. Isso deve ser feito passo a passo, com pacincia,
respeitando o tempo de cada criana. Se ela aceita bem um passo, deve ser elogiada,
passando-se para o prximo; se tiver dificuldades, deve-se repetir aquela etapa antes
de continuar.

O posicionamento na cadeira imprescindvel para um atendimento confortvel e seguro.


Os bebs e os infantes menores devem ficar no colo de um responsvel (Figura 4), enquanto
crianas maiores podem se sentar sozinhas na cadeira. A presena da me (pai ou responsvel) no atendimento pode fazer o paciente se sentir mais seguro (Figura 5).

Figura 4 Posicionamento do beb no colo da criana.

Figura 5 Presena do responsvel durante o tratamento.

Fonte: Imagem gentilmente cedida pela Dra. Gisele Abraho.

Fonte: Imagem gentilmente cedida pela Dra. Gisele Abraho.

Um auxiliar treinado colabora muito para a eficincia do tratamento e tem como


funo conter possveis reaes intempestivas durante a injeo, alm de ajudar no
preparo do equipamento a ser utilizado.

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Deve-se olhar sempre nos olhos e utilizar um tom de voz suave, porm seguro, ao conversar
com a criana, o que deve ser feito durante todo o procedimento, mesmo se a criana
estiver chorando e parecer que no est ouvindo. As demonstraes de raiva e insegurana
definitivamente so muito prejudiciais.

O profissional deve posicionar-se prximo ao paciente. Seu brao deve contornar a


cabea do paciente, o que ajuda a conter qualquer movimento brusco durante a
injeo, sem que a criana se sinta como se estivesse sendo agarrada fora (Figura
6). O auxiliar, nesse momento, pode repousar os braos delicadamente por cima
das mos do paciente, com o mesmo intuito de evitar movimentos acidentais.

Figura 6 Posicionamento correto durante o ato


anestsico.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.

A seringa carpule deve permanecer sempre fora do alcance visual da criana e com sua
agulha encapada. O desencapamento deve ser realizado somente no momento da injeo,
sem que ela perceba (Figura 7).

Figura 7 Desencapamento da agulha longe da viso


da criana.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.

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A seringa, logo aps a infiltrao, deve ser reencapada e guardada fora do alcance visual do
paciente. Mostrar um espelho para a criana, nesse momento, pode trazer confiana e evitar
que ela morda o lbio e a bochecha.2

EQUIPAMENTO NECESSRIO
O equipamento necessrio para atendimento a pacientes infantis inclui carpule, agulha e
tubete.
O carpule deve obrigatoriamente apresentar um meio de se fazer aspirao positiva, caso
esteja infiltrando na luz de um vaso ou apresente argola para aspirao ou sistema de refluxo, sendo este mais prtico.
As agulhas disponveis no mercado possuem vrios comprimentos e espessuras. O comprimento medido em mm e a espessura em G. Quanto maior o nmero G, mais fina a
agulha. Deve-se evitar a utilizao de agulhas muito finas em anestesias tronculares para que
o refluxo sangneo seja possvel caso ocorra infiltrao dentro de um vaso.
As agulhas, em relao ao comprimento, podem ser classificadas em longas (30 a 40mm),
curtas (20 a 25mm) e extracurtas (10 a 15mm). A utilizao de agulhas longas deve ser
evitada em odontopediatria, j que todas as tcnicas podem ser realizadas com agulhas
curtas e extracurtas, minimizando a chance de acidentes (Figura 8 e 9).
Deve-se, sempre que possvel, utilizar tubetes de cristal, que tornam o deslize do mbolo
mais suave, minimizando a dor anestesia. Esse tipo de tubete, em caso de refluxo sangneo
positivo, a sua visualizao se torna faclitada.5

Figura 8 Agulha curta.

Figura 9 Agulha longa.

Fonte: Arquivo de imagens do autor.

Fonte: Arquivo de imagens do autor.

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18. Quais as formas de se melhorar a confiana do paciente infantil com relao ao profissional de odontologia?

19. Por que a seringa deve ser reencapada e guardada fora do alcance visual do paciente
infantil logo aps a infiltrao do anestsico?

20. Como deve ser o posicionamento fsico do profissional com relao ao paciente infantil
no momento do procedimento?

21. De que maneira um assistente bem-treinado pode colaborar com o processo de atendimento de paciente infantil?

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TCNICA ANESTSICA
de extrema importncia que sejam respeitados alguns requisitos para uma anestesia segura, principalmente em pacientes infantis:
respeitar a dose mxima para cada paciente;
sempre fazer refluxo;
infiltrar lentamente;
aplicar a tcnica correta;
observar atentamente as reaes do paciente aps a infiltrao.

O nmero de complicaes na anestesia ser bastante reduzido se essas regras


bsicas de segurana forem seguidas, ocasionando um ndice de sucesso elevado
para os tratamentos.

Destacam-se, entre as principais complicaes anestsicas, a superdosagem, a automutilao,


o hematoma e a anestesia de nervos motores.
A menor capacidade de metabolismo e o volume corporal reduzido fazem com que as crianas sejam vtimas freqentes de reaes de superdosagem, por isso, o cuidado na escolha
da dose e nos critrios de aplicao deve ser bem acompanhado.
A automutilao, que a mordedura de lbios, lngua ou mucosa jugal, acontece principalmente nos casos de anestesia prolongada. Deve-se, para evitar esse problema, utilizar medicamentos com durao mais adequada ao procedimento proposto e avisar o paciente e seus
responsveis a respeito dos cuidados para que esse problema no acontea.
O hematoma acontece quando se acerta inadvertidamente um vaso sangneo, que se
rompe causando extravasamento de sangue para os tecidos. Pode-se aplicar, nesse caso,
gelo no local e avisar os responsveis sobre a possibilidade de formao de equimoses em
pele.3,5,12,14
A anestesia de nervos motores pode ocorrer quando os limites anatmicos descritos nas
tcnicas no so respeitados. O tratamento consiste em tranqilizar o paciente e os responsveis, alm de orientar sobre cuidados no ps-operatrio, como aplicao de colrios lubrificantes no caso de anestesia involuntria do nervo facial.

PRINCIPAIS TCNICAS ANESTSICAS MAXILARES


As principais tcnicas anestsicas maxilares so:
infiltrativa supraperiosteal;
bloqueio do alveolar superior posterior;
bloqueio do nervo nasopalatino.

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A tcnica infiltrativa supraperiosteal utilizada na maioria dos procedimentos maxilares.


Deve-se dar ateno especial a ela nos casos em que for aplicada na regio anterior, lembrando que, nessa rea, as injees tendem a ser bastante doloridas. O uso da anestesia tpica e
de uma infiltrao muito lenta essencial para que esse desconforto seja minimizado. A
utilizao de meio tubete suficiente para a maioria dos casos (Figura 10).

Figura 10 Anestesia infiltrativa supraperiosteal


maxilar.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.

O bloqueio do alveolar superior posterior necessrio quando se quer intervir na regio


dos molares superiores.

A tcnica de bloqueio do alveolar superior posterior difere um pouco da utilizada


em adultos, pois a crista zigomtica-maxilar mais proeminente em crianas, fazendo
com que o profissional tenha de injetar mais lateral e posteriormente. A penetrao
da agulha deve ser menor do que no adulto para evitar a anestesia de nervos no
desejados ou a leso ao plexo venoso pterigideo. O uso de a 1 tubete indicado
nessa tcnica (Figura 11).

Figura 11 Anestesia do nervo alveolar superior


posterior.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.

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O bloqueio do nervo nasopalatino uma das anestesias mais dolorosas e um desafio


quando se trata de anestesia peditrica.

Algumas manobras podem minimizar o desconforto na injeo. Uma delas infiltrar


o palato atravs da papila incisiva pela vestibular, entrando com a agulha
perpendicular ao vestbulo, aps a anestesia prvia dessa rea (muito menos dolorosa).
Somente depois se deve infiltrar no palato a fim de complementar a tcnica. O uso
de algumas gotas o suficiente nessa anestesia (Figura 12).

Figura 12 A e B) Anestesia do nervo nasopalatino por abordagem vestibular.


Fonte: Arquivo de imagens do autor.

PRINCIPAIS TCNICAS ANESTSICAS MANDIBULARES


As principais tcnicas anestsicas mandibulares:
bloqueio do nervo mandibular;
infiltrativa supraperiosteal.
O bloqueio do nervo mandibular , notoriamente, a tcnica mais utilizada na mandbula,
possuindo suas peculiaridades na pediatria, devendo ser lembradas as diferenas anatmicas
mandibulares entre adulto e a criana. O canal mandibular nas crianas se encontra, normalmente, um pouco mais inferior do que no adulto, sendo necessrio que o profissional incline
levemente a agulha para baixo.
A profundidade de insero da agulha no bloqueio do nervo mandibular no deve ultrapassar demais os 15mm, com o perigo de se anestesiarem reas indesejveis de nervos motores.
A dose recomendada varia de 0,5 a 1 tubete (Figuras 13 a 15).

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Figura 13 Diferenas da anatomia ssea entre adultos e crianas. A) Mandbula seca de adulto. B) Mandbula seca de criana.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.

Figura 14 Anestesia correta do nervo alveolar inferior em crianas.


Fonte: Arquivo de imagens do autor.

Figura 15 Profundidade do canal mandibular em


mandbula seca de criana.
Fonte: Arquivo de imagens do autor.

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A tcnica infiltrativa supraperiosteal pouco eficiente em adultos, pois a grande densidade ssea impede uma profuso eficiente da soluo em tecidos duros. Essa tcnica pode
ser de grande valia em crianas que possuem uma estrutura ssea mais porosa, o que permite uma profuso mais satisfatria do anestsico. A utilizao dessa tcnica pode evitar necessidade de anestesia troncular, diminuindo as chances de complicaes (por exemplo, a
automutilao e a dose txica) (Figura 16).3,4,5,7,12

Figura 16 Anestesia infiltrativa mandibular.


Fonte: Arquivo de imagens do autor.

22. Como evitar a automutilao em paciente infantil?

23. Cite as principais tcnicas anestsicas maxilares:

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24. Descreva a tcnica infiltrativa supraperiosteal:

CASO CLNICO
Uma paciente do sexo feminino, de 12 anos, compareceu ao consultrio para exodontia
de um molar superior direito.
A paciente foi colocada em posio supina, sendo escolhida a tcnica de bloqueio do
nervo alveolar superior posterior.
Um tubete foi infiltrado com o auxlio de uma agulha longa na regio do nervo alveolar
superior posterior. A paciente, minutos depois da aplicao, queixou-se de diplopia
(viso dupla), alm de apresentar estrabismo convergente do olho direito (Figura 17).

Figura 17 Paciente do caso clnico.


Fonte: Arquivo de imagens do autor.

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25. O que provavelmente causou esse estrabismo? Por qu?

O que provavelmente causou o estrabismo foi a infiltrao de soluo anestsica muito


prxima cavidade orbitria, devido penetrao excessiva da agulha, acarretou
anestesia dos nervos que controlam o movimento orbitrio (nervo abducente), causando tal fenmeno.

26. O que fazer para evitar tal acidente?

Um acidente como o do caso clnico pode ser evitado ao no se utilizar agulhas longas,
controlando a penetrao da agulha e posicionando o paciente com o dorso um pouco
elevado, o que impediria que a gravidade ajudasse no escoamento do anestsico para
regio pstero-superior.

27. Qual o tratamento indicado para o paciente deste caso?

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O tratamento indicado tranqilizar o paciente e seu responsvel, relatando a durao


provvel daquele fenmeno e ocluir sua plpebra com um esparadrapo, a fim de evitar
enjo causado pela diplopia transitria.

CONCLUSO
As caractersticas fsicas e psicolgicas de pacientes infantis devem ser levadas em considerao no momento da anestesia. Os cuidados necessrios para realizar um atendimento eficiente englobam a anamnese, a escolha correta da abordagem anestsica e a seleo criteriosa
das substncias anestsicas utilizadas. Outro cuidado importante a adequao das tcnicas
anestsicas s diferenas anatmicas dos pacientes infantis.

RESPOSTAS S ATIVIDADES E COMENTRIOS


Atividade 3
Resposta: A
Comentrio: Somente em 1946 que foi descoberto, por Lfren e Lundquist, o primeiro
anestsico local sinttico: a lidocana. A partir de ento, outros anestsicos foram sintetizados.

Atividade 5
Resposta: A
Comentrio: A anestesia geral de realizao exclusiva em ambiente hospitalar. Todas as
outras podem ser realizadas em consultrio mediante a capacitao profissional e equipamentos obrigatrios necessrios.

Atividade 6
Resposta: D
Comentrio: A sedao venosa no pode ser feita por cirurgio-dentista, sendo obrigatria a
presena de mdico anestesista responsvel.

Atividade 10
Resposta: B
Comentrio: O anestsico local ideal deve ter os melhores efeitos locais com o menor efeito
sistmico possvel.

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Atividade 11
Resposta: D
Comentrio: A disfagia no est listada como efeito adverso aos anestsicos locais.

Atividade 16
Resposta: B
Comentrio: A dose mxima a ser utilizada da substncia anestsica mepivacana, na concentrao de 3% sem vasoconstritor, de 4,4mg/kg/sesso, como ocorre com a lidocana.

Atividade 17
Resposta: C
Comentrio: A prilocana a 3% com felipressina em tempo de ao pulpar em torno de 60 a
90 minutos, tempo de ao em tecidos moles em torno de 60 a 120 minutos e dose mxima
de 6mg/kg por sesso.

REFERNCIAS
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