Tuberculosis Pulmonar de Reinfeccin

Aparece en individuos que han tenido una primoinfeccin tuberculosa y por la

cual adquirieron resistencia especfica.
Esta reinfeccin se propaga por el pulmn va bronquial y no por va linftica,
tan importante en la primoinfeccin. Sus formas anatmicas son muy
variadas. En los perodos iniciales puede hacerse un orden descriptivo, pero en
las formas avanzadas hay tantas posibilidades, que el nmero de cuadros
anatmicos es ilimitado.
Formas de comienzo
En contraste con la primoinfeccin, los focos iniciales se localizan de
preferencia en los segmentos superiores del pulmn. Las ms importantes son
los focos apicales y el infiltrado infraclavicular.
El foco apical se identifica con cierta frecuencia en autopsias de adultos que
han fallecido por otras causas. Se describe con el nombre de foco de AschoffPuhl en los adultos y foco de Simon en los nios. Aparece como ndulos
pequeos, de algunos milmetros de dimetro, constituidos por masas
caseosas, rodeadas de tejido antractico (Fig. 2-15). El foco se sita en el
vrtice pulmonar, a veces muy cerca de la pleura apical, la que est engrosada
en esa zona. La frecuencia con que se encuentran estas lesiones en la autopsia,
el carcter del foco fibroso y la ausencia de sntomas, hacen pensar que se
trata fundamentalmente de una forma de infeccin benigna, que evoluciona
silenciosamente hasta la curacin. Ambos focos se consideran formas de
reinfeccin endgena originados por diseminacin hematgena a partir del
complejo primario. Por ende, son similares en su gnesis y en su forma la
tuberculosis generalizada miliar, pero representan formas leves y mnimas,
limitadas al pulmn (tuberculosis miliar abortiva o diseminacin abortiva).

Figura 2.15
Complejo primario
pulmonar. G: foco de
Ghon,L: linfoadenitis
caseosa

EL infiltrado precoz de Assmann-Redeker es un foco de neumona caseosa

constituido por uno o varios lobulillos caseificados o por confluencia de
grupos de acinos caseificados. Esta lesin se localiza en la regin
infraclavicular, por lo que se la conoce tambin como infiltrado
infraclavicular. A veces se trata de un foco de gran extensin. Alrededor de
este foco existe una importante infiltracin inflamatoria con atelectasia. El
caseum sufre ulterior reblandecimiento y luego se abre a uno o varios
bronquios con lo que se constituye una caverna y se establecen as las
condiciones para la diseminacin de la infeccin. Estos focos infraclaviculares
se consideran formas de reinfeccin exgena.

Formas avanzadas
Estas formas corresponden a la tisis pulmonar de reinfeccin, es decir, a una
tuberculosis pulmonar progresiva diseminada por va canalicular o
broncgena ( fqivsi" (phthsis), consuncin) (Fig. 2-16). La tisis pulmonar de
primoinfeccin es poco frecuente. La tisis de reinfeccin se desarrolla a partir
de los focos de Aschoff-Puhl o de Assmann-Redeker. Los bacilos pueden
diseminarse tambin al pulmn contralateral. Si los grmenes son muchos y es
alta la hipersensibilidad, se producen formas exudativo-caseosas. Si la

descarga no es tan abundante y la resistencia es elevada, se desarrollan formas

predominantemente productivas, que irn a la fibrosis y dejarn focos de
esclerosis pulmonar.

Figura 2.16
Pared de
tuberculoma. C:caseificaci
n, B: barrera epitelodea
con clula gigante de
Langhans, L:barrera
linfocitaria

En el primer caso, que es la llamada tisis progresiva, la caverna infraclavicular

no muestra tendencia a la curacin, el material caseoso reblandecido cargado
de bacilos se vierte a los bronquios y durante los paroxismos de tos es
aspirado a los bronquios de las porciones ms bajas. Se forman de esta manera
focos de neumona, a veces muy pequeos (acinosos) y , ms a menudo, algo
mayores (lobulillares) y confluentes, a veces, focos neumnicos de gran
extensin. An en estos casos, es posible encontrar signos de resistencia en
forma de tubrculos epitelioideos con algunas clulas gigantes de Langhans en
los bordes del rea caseificada (Fig. 2-17).

Figura 2.17
Tuberculosis miliar del pulmn,
posprimaria

En los casos en que la resistencia es mayor desde el comienzo, los grmenes

encuentran tejidos mejor preparados y las dosis son menores, por lo cual se
observan pequeos focos de caseificacin (acino-nodulares), rodeados de
tejido epiteloideo y fibrosis. Se trata de focos acinares confluentes en forma
de nodulillos de contornos policclicos, bien delimitados. La fibrosis se
desarrolla primero alrededor del foco caseoso y despus se extiende en forma
una masa dura y antractica. El tejido pulmonar puede ser reemplazado por
grandes cicatrices constituyndose la forma de esclerosis pulmonar
tuberculosa (Fig. 2-18). Las numerosas y sucesivas descargas de bacilos
explican el aspecto variado con zonas activas y otras de fibrosis en el mismo
pulmn.

Figura 2.18
Tuberculosis de reinfeccin. Foco de AschoffPuhl

As, en el diagnstico de una determinada forma de tuberculosis pulmonar de

reinfeccin es preciso considerar la calidad de la tuberculosis (exudativaproductiva) y la extensin anatmica (acinar, acino-nodular, lobulillar,
lobular), y finalmente la presencia de complicaciones.
Segn estos es posible entonces reconocer las siguientes formas principales:
Tuberculosis productiva
acinosa productiva
acino-nodular (Fig. 2-20)
cirrtica o esclerosante (Fig. 2-21)
Tuberculosis exudativa
acinosa exudativa
lobulillar
lobular
Tuberculosis cavitada
aguda
crnica

Tuberculosis Cavitada
Las cavernas son cavidades formadas por reblandeciemiento y vaciamiento
del tejido caseificado (Fig. 2-19). La caverna reciente se presenta recubierta
interiormente por masas caseosas; dicha superficie es irregular, grumosa y con
colgajos de tejido; sus lmites son imprecisos. A medida que transcurre el
tiempo, la caverna adquiere clara delimitacin y la superficie interna se hace
lisa y brillante. El estudio microscpico demuestra en la caverna reciente
masas caseosas, bacilos y escaso tejido epitelioideo en los bordes de la
cavidad. Estas masas se eliminan paulatinamente y la pared queda formada
por una membrana granulomatosa que reviste la cavidad. Luego se organiza el
tejido conjuntivo y la caverna antigua, presenta una pared formada por una

lmina de tejido fibroso, ms o menos densa, revestida por epitelio de tipo

bronquiolar.

Figura 2.19
Esquema de la tuberculosis de reinfeccin y sus
variadas
formas. LS: formas cavernosas y esclerosantes,
LM: formas acinosas y acinonodulares, LI:bronconeumona y neumona
caseosas

Figura 2.21
Aspecto microscpico de la

Figura 2.20
Bronconeumona acino-nodular
tuberculosa

Figura 2.22
Pared de caverna

tuberculosis pulmonar
tuberculosa. L: cavidad, C:caseificacin, G: granulo
esclerosante. G: granuloma, F:fibro mas tuberculosos, T:tejido granulatorio inespecfico
sis intersticial

Complicaciones
Dentro de las complicaciones de la tuberculosis la caverna es una de las ms
importantes. La presencia de una caverna es una fuente continua de
eliminacin de grmenes; el resto del pulmn puede recibir nuevas siembras,
los bacilos expulsados pueden deglutirse y originar una tuberculosis intestinal
y tambin es posible el contagio de las personas sanas que rodean al paciente.
La caverna puede romperse y perforarse a la pleura y originar as un
neumotrax caseoso, generalmente grave. La caverna es fuente de
hemorragias: al reblandecerse el tejido se rompen vasos sanguneos y
determinan hemoptisis copiosas. En las cavernas antiguas es ms frecuente
encontrar alteraciones en las paredes de los vasos perifocales, los llamados
microaneurismas de Rasmussen , que fcilmente se rompen y dan origen a
sangrados crnicos recidivantes. Una hemorragia pulmonar puede producir la
muerte por asfixia por aspiracin sangunea masiva.