REFERAT

HEMATURIA
Untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah
di RS PKU Muhammadiyah Temanggung

Pembimbing :
dr. Ahmad Aryono, Sp.B

Disusun oleh :
Nushroh Ulfah Azzahro Hariyono
H2A010036

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
2014

BAB I
PENDAHULUAN
Darah dalam kemih merupakan suatu tanda yang perlu segera di
tindak lanjuti dengan berbagai pemeriksaan laboratorium. Hematuria
merupakan suatu gejala yang penting pada berbagai penyakit ginjal dan
salurannya, sedangkan proteinuria lebih memiliki arti dalam hal
diagnostic dan prognostic penyakit.
Hematuria dapat merupakan tanda dari suatu penyakit yang
serius sehingga oleh karenanya sangat penting untuk di pastikan adanya
sel darah merah dalam saluran kemih serta ditentukan tingkat
keparahannya dan persistensinya. Penanganan pasien dengan hematuria
yang disertai dengan proteinuria dan penurunan fungsi ginjal tidak
banyak diperdebatkan, tetapi penanganan pasien dengan isolated
hematuria merupakan hal yang masih selalu menjadi perdebatan.
Hematuria dapat dijumpai dalam berbagai keadaan, seperti
misalnya: sebagai bagian dari suatu episode hematuria makroskopi ,
sebagai gejala dari infesi saluran kemih atau sebagai tanda lain dari
suatu kebetulan yang ditemukan dalam pemeriksaan rutin.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
I.

Anatomi Tractus Urinarius

1. Ginjal
Ginjal terletak di bagian belakang abdomen atas, di belakang

peritoneum, di depan dua kosta terakhir dan tiga otot-otot besar

transverses abdominis, kuadratus lumborum dan psoas mayor.
Ginjal dipertahankan dalam posisi tersebut oleh bantalan
lemak yang tebal. Kelenjar adrenal terletak di atas kutup masingmasing ginjal. Ginjal terlindung dengan baik dari trauma langsung di
sebelah posterior dilindungi oleh kosta dan otot-otot yang meliputi
kosta, sedangkan di anterior dilindungi oleh bantalan usus yang
tebal. Pada orang dewasa, ginjal panjangnya 12-13 cm, lebarnya 6
cm dan beratnya anatara 120-150 gram.Ukurannya tidak berbeda
menurut bentuk dan ukuran tubuh. Permukaan anterior dan posterior
kutu atas dan bawah serta pingir lateral ginjal berbentuk konveks
sedangkan pinggir medialnya berbentuk konkaf karena adanya hilus.
Ada beberapa struktur yang yang masuk atau keluar dari ginjal
,melalui hilus anatara lain arteria dan vena renalis, saraf dan
pembuluh getah bening.
Ginjal diliputi oleh suatu kapsula fibrosa tipis mengkilat yang
berikatan longgar dengan jaringan di bawahnya dan dapat dilepaskan
dengan mudah dari permukaan ginjal. Ginjal merupakan organ yang
berbentuk seperti kacang, terletak di kedua sisi kolumna vertebralis.
Ginjal kanan sedikit lebih rendah dibandingkan dengan ginjal kiri
karena tertekan ke bawah oleh hati. Secara umum, ginjal terdiri dari
beberapa bagian:
a. Korteks, yaitu bagian ginjal di mana di dalamnya
terdapat/terdiri dari korpus renalis/Malpighi (glomerulus dan

kapsul Bowman), tubulus kontortus proksimal dan tubulus

kontortus distalis.
b. Medula, yang terdiri dari 9-14 pyiramid. Di dalamnya terdiri
dari tubulus rektus, lengkung Henle dan tubukus pengumpul
(ductus colligent).
c. Columna renalis, yaitu bagian korteks di antara pyramid
ginjal.
d. Processus renalis, yaitu bagian pyramid/medula yang
menonjol ke arah korteks.
e. Hilus renalis, yaitu suatu bagian/area di mana pembuluh
darah, serabut saraf atau duktus memasuki/meninggalkan
ginjal.
f. Papilla renalis, yaitu bagian yang menghubungkan antara
duktus pengumpul dan calix minor.
g. Calix minor, yaitu percabangan dari calix major.
h. Calix major, yaitu percabangan dari pelvis renalis.
i. Pelvis renalis, disebut juga piala ginjal, yaitu bagian yang
menghubungkan antara calix major dan ureter.
j. Ureter, yaitu saluran yang membawa urine menuju vesica
urinaria.

Fungsi primer ginjal adalah mempertahankan volume dan

komposisi cairan ekstrasel dalam batas-batas normal. Komposisi dan

volume cairan ekstrasel ini dikontrol oleh filtrasi glomerolus,

reabsorpsi dan sekresi tubulus.
Darah memasuki glomerulus dari arteriol aferen dan
kemudian meninggalkannya melalui arteriol eferen. Tekanan darah
di dalam glomerulus menyebabkan cairan difiltrasikan ke dalam
kapsula bowman lalu mengalir pertama ke dalam tubulus
proksimalis. Dari sini cairan tersebut mengalir ke dalam ansa henle,
ansa yang sangat dekat dengan medulla ginjal tersebut nefron-nefron
jukstameduler dan mereka mempunyai ansa henle turun ke bawah ke
medulla ginjal sekitar sepetiga sampai seperlima ansa menembus
jauh ke dalam medulla.
Bagian bawah ansa tersebut mempunyai dinding sangat tipis
dan oleh karena itu disebut segmen tipis ansa henle. Dari ansa henle
cairan tersebut mengalir melalui tubulus distalis. Akhirnya cairan
tersebut mengalir ke dalam tubulus (duktus) koligens yang
mengumpulkan cairan dari beberapa nefron. Duktus kologens
berjalan dari korteks kembali ke bawah melalui medulla, sejajar
dengan ansa henle kemudian bermuara ke dalam pelvis ginjal.
Ketika filtrate glomerulus mengalir melalui tubulus tersebut,
kebanyakan air dan berbagai zat yang terlarut di dalamnya
direabsorpsi ke dalam kapiler peritubulus dan sejumlah kecil solute
lain disekresikan ke dalam tubulus. Air dan solute tubular yang
tersisa menjadi urina.
2. Ureter
Ureter merupakan saluran muskuler silindris urine yang
mentranspor urin dari ginjal menuju vesica urinaria.Merupakan
organ retroperitoneal.Panjang sekitar 20-30 cm diameter 1.7 cm,
memiliki 3 penyempitan:
a. Perbatasan pelvis renalis ureter (pelvi-ureter junction)
b. Peralihan ureter pars abdominalis ke pars pelvina
c. Saat masuk ke dalam vesica urinaria

Bagian-bagian ureter:
1. pars abdominalis (nempel di peritoneum parietal) : yang berada
dari pelvis renalis sampai menyilang vasailiaka
2. pars pelvic : mulai dari persilangan dengan vasa iliaka sampai
masuk kekandung kemih.
3. pars intra-muralis (menembus vesica urinaria).
Lapisan dinding ureter terdiri dari:
1. Dinding luar jaringan ikat (jaringan fibrosa)
2. Lapisan tengah lapisan otot polos.
3. Lapisan sebelah dalam lapisan mukosa.
Lapisan-lapisan ureter:
1. tunica mucosa (dalam)
2. tunica muscularis
m. longitudinalis interna
m. circularis
m. longitudinalis externa
tunica serosa
Letak:

cavum abdomen (bag. superior), cavum pelvis (bag.inferior)

3) Kandung Kemih
Organ tubuh yang mengumpulkan air kencing yang
dikeluarkan oleh ginjal sebelum dibuang. Air kencing memasuki
kandung kemih lewat ureter dan keluar lewat uretra. Kandung kemih
atau buli-buli merupakan organ berongga yang terdiri atas 3 lapisan
otot detrusor yang saling beranyaman. Ia terletak tepat di belakang
pubis di dalam rongga pelvis. Kandung kemih dapat menyimpan urin
orang dewasa pada umumnya kurang lebih 500 ml. Secara anatomi
kandung kemih terdiri atas 3 permukaan, yaitu permukaan superior,
permukaan inferiolateral dan permukaan posterior. Kandung kemih
yang kosong pada orang dewasa terletak di dalam pelvis, bila
kandung kemih terisi maka dinding atasnya masuk ke daerah
abdomen (hipogastrium).

4) Urethra
Uretra masculina dibagi menjadi dua bagian,yaitu:
1. Uretra posterior adalah proximal terhadap diafragmaurogenitalis
dan termasuk bagian membranosadan prostatik.
a) Pars prostatica : bagian uretra yang melewatiprostat.
7

b) Pars memberanacea : bagain uretra setinggimusculus sphincter

uretra (diafragma pelvis).
2. Uretra anterior adalah bagian distal daridiafragma urogenitalis.
a) Pars bulbaris : terletak di proksimal,merupakan bagian uretra
yang melewati bulbuspenis.
b) Pars pendulan/cavernosa/spongiosa : bagianuretra yang melewati
corpus spongiosum penis.
c) Pars glandis : bagian uretra di glans penis
Uretra masculina dibagimenjadi 4 bagian
pars intramuralis = di dinding vesica urinari

pars prostatica = menembusprostat,

pars membranacea = di diafragmaurogenitale
pars bulbaris/sponqiosa = dicorpus spongiosum penis

II. Fungsi Ginjal

Ginjal merupakan organ utama untuk membuang produk sisa
metabolisme yang tidak diprlukan lagi oleh tubuh. Produk-produk ini
meliputi urea ( dari metabolisme asam amino ), kreatinin ( dari
kreatin otot ), asam urat ( dari asama nukleat, produk akhir adalah
pemecahan hemoglobin (seperti bilirubin), dan metabolik berbagai
hormon. Produk-produk sisa ini harus dibersihkan dari tubuh
sescepat produksinya. Ginjal juga membuang sebagian besar toksin
dan zat asing lainya yang diproduksi oleh tubuh atau pencernaan,
seperti pestisida, obat-obatan, dan zat aditif makanan.
III.

Anatomi Fisiologis Ginjal

8

Susunan umum ginjal dan traktus urinarius. Dua ginjal

terletak pada dinding posterior abdomen, diluar rongga peritoneum.
Setipa ginjal pada ornag dewasa beratnya kira-kira 150 gram dan
kira-kira srukuran kepalan tangan. Sisi medial setipa ginjal
merupakan daerah lekukan yang disebut hilum tempat lewatnya
arteri dan vena renalis, cairan limfatik, suplai saraf, dan ureter yang
membawa urin akhir dari ginjal ke kandung kemih, tmoat urin
disimpan dan dikeluarkan. Ginjal dilingkupi dengan kapsul fibrosa
yang keras untuk melindungi struktur dalamnya yang rapuh.
Jika ginjal dibagi dua dari atas ke bawah, dua daerah utama
yang dapat digambarkan yaitu korteks di bagian luar dan medula di
bagian dalam. Medula ginjal terbagi menjadi beberapa massa
jaringan berbentuk kerucut yang disebut piramida ginjal. Dasar dari
piramida dimulai pada perbatasan antara korteks dan medula serta
berakhir di papila, yang menonjol ke dalam ruang pelvis ginjal, yaitu
sambungan ujung ureter bagian atas yang berbentuk corong. Batas
luar pelvis terbagi menjadi kantong-kantong dengan ujung-ujung
terbuka yang disebut kalises mayor, yang melua ke bawah dan
terbagi menjadi kalises minor, yang mengumpulkan urin dari tubulus
setiap papila. Dinding kalises, pelvis, dan ureter terdiri dari elemenelemen kontraktil yang mendorong urin menuju kandung kemih,
tempat urin dismpan dan dikeluarkan melalui mikturisi.
Nefron sebagai unit fungsional ginjal.
Masing-masing ginjal manusia terdiri dari kurang lebih 1 juta
nefron dan setiap ginjal mampu membentuk urin. Ginjal tidak dapat
membnetuk nefron baru. Oleh karena itu, pada trauma ginjal,
penyakit ginjal, atau proses penuaan yang normal, akan terjadi
penurunan jumlah nefron secara bertahap. Setelah usia 40 tahun,
jumlah nefron yang berfungsi biasanya menurun kira-kita 10 %
setiap tahun. Jadi, pada usia 80 tahun, jumlah nefron yang berfungsi
40 persen lebih sedikit daripada ketika usia 40 tahun. Berkurangnya
fungsi ini tidak mengancam jiwa karena perubahan adaptif sisa

nefron menyebabkan nefron tersebut dapat mengeksresikan air,

elektrolit, dan produk sisa dalam jumlah yang tepat.

Setiap nefron terdiri dari:

a. glomerulus (sekumpulan kapiler glomerulus) yang dilalui
sejumlah besar cairan yang difiltrasi dari darah, dan
b. tubulus yang panjang tempat cairan hasil filtrasi diubah menjadi
urin dalam perjalananya menuju pelvis ginjal.
Glomerulus tersusun dari suatu jaringan kapiler glomerulus
yang bercabang dan beranastomosis, yang mempunyai tekanan
hidrostatik tinggi ( kira-kira 60 mm Hg) bila dibnadingkan dengan
kapiler lainnya. Kapiler glomerulus dilapisi oleh sel-sel epitel, dan
keseluruhan glomerulus dibungkus dalam kapsula Bowman. Cairan
yang difiltrasi dari kapiler glomerulus mengalir ke dalam kapsula
Bowman dan kemudian masuk ke tubulus proksimal, yang terletak
dalam korteks ginjal. Dari tubulus proksimal, cairan mengalir ke
ansa Henle yang masuk ke dalam medula renal. Setiap lengkung
terdiri atas cabang desenden dan asenden. Dinding cabang desenden
dan ujung cabang asenden yang paling rendah sangat tipis, dan oleh
karena itu disebut bagian tipis ansa Henle. Di tengah kembalinya
cabang asenden dari lengkung tersebut ke korteks, dindingnya
10

menjadi jauh lebih tebal dan, oleh karena itu disebut bagian tebal
cabang asenden. Pada ujung cabang asenden tebal terdapat pada
bagian yang pendek, yang sebenarnya merupakan plak pada
dindingnya, dan dikenla sebagai makula densa. Seperti yang akan
dibahas kemudian, makula densa memainkan peranan penting dalam
mengatur fungsi nefron. Setelah makula densa, cairan masuki
tubulus distal, yang terletak pada korteks renal (seperti tubulus
proksimal). Tubulus ini kemudian dilanjutkan dengan dengan
tubulus renalis arkuatus dan tubulus koligentes kortikal, yang
menuju ke duktus koligentes kortikal. Bagian awal dari 8 sampai 10
duktus koligentes kortikal bergabung membentuk duktus koligentes
tunggal yang lebih besar, yang turun ke medula dan menjadi duktus
koligentes medula. Duktus koligentes bergabung membentuk duktus
yang lebih besar secara progresif, yang akhirnya mengalir menuju
pelvis renal melalui ujung papila renal. Setipa ginjla, mempunyai
kira-kira 250 duktus koligentes yang sangat besar, yang masingmasing mengumpulkan urin dari sekitar 4000 nefron.
Perbedaan struktur nefron di berbagai area: nefron kortikal dan
nefron jukstamedular.
Meskipun setiap nefron mempunyai semua komponen seperti
yang digambarkan di atas, tetapi tetap terdapat beberapa perbedaan,
bergantung pada seberapa dalam letak ginjal pada massa nefron.
Nefron yang memiliki glomerulus dan terletak di korteks sis luar
disebut nefron kortikal; nefron tersebut memiliki ansa Henle pendek
yang hanya sedikit menembus ke dalam medula. Kira-kira 20-30%
nefron mempunyai glomerulus yang terletak di korteks renal sebelah
dalam dekat medula, dan disebut nefron jukstamedular. Nefron ini
mempunyai ansa Henle yang penjang dan masuk sangat dalam ke
medula. Pada beberapa kasus, ansa Henle berjalan hingga ke ujung
papila renal. Struktur vaskular yang menyuplai nefron jukstamedular
juga berbeda dengan yang menyuplai nefron kortikal. Pada nefron
kortikal, seluruh tubulus dikelilingi oleh jaringan kapiler peritubular
yang luas. Pada nefron jukstamedular, arteriol eferen yang panjang
11

akan meluas dari glomerulus turun ke bawah menuju medula bagian

luar dan kemudian membagi diri menjadi kapiler-kapiler peritubulus
khusus yang disebut vaksa rekta, yang meluas ke bawah menuju
medula, dan terletak berdampingan dengan ansa Henle. Seperti ansa
Henle, vaksa rekta kemblai menuju korteks dan mengalirkan isinya
ke dalam vena kortikal. Jaringan kapiler khusus dalam medula ini
berperan penting dalam pembentukan urin yang pekat.

IV.

Mikturisi (Berkemih)
Mikturisi adalah proses pengosongan kandung kemih setelah
terisi dengan urin. Mikturisi melibatkan 2 tahap utama: Pertama,
kandung kemih terisi secara progresif hingga tegangan dalam
dindingnya meningkat melampaui nilai ambang batas; keadaan ini
akan mencetuskan tahap kedua, yaitu adanya refleks saraf (disebut
refleks mikturisi) yang akan mengosongkan kandung kemih atau,
jika gagal, setiknya akan menyebabkan keinginan berkemih yang
didasari. Meskipun refleks mikturisi adalah refleks medula spinalis
yang bersifat autonom, refleks ini dapat dihambat atau difasilitasi
oleh pusat-pusat di korteks serebri atau batang otak.
V.

Transport Urin Dari Ginjal Melalui Ureter Menuju Kandung

Kemih
Urin yang dikeluarkan dari kandung kemih pada dasarnya

memiliki komposisi yang sama dengan cairan yang mengalir keluar

dari duktus koligentes; tidak ada perbedaan komposisi urin yang
bermakna selama urin mengalir melalui kalises ginjal dan ureter
menuju ke kandung kemih. Urin mengalir dari duktus koligentes
menuju

kalises

ginjal.

Urin

merenggangkan

kalises

dan

meningkatkan aktivitas pacemaker, yang kemudian akan memicu

kontraksi peristaltik yang menyebar ke pelvis ginjal dan ke arah
bawah sepanjang ureter, dengan demikian memaksa urin mengalir
dari pelvis ginjal ke arah kendung kemih. Dinding ureter terdiri dari
12

otot polos yang dipersarafi oleh saraf simpatis dan parasimpatis serta
neuron dan serabut saraf pleksus intramural yang meluas di
sepanjang ureter. Seperti otot polos siveral lainnya, kontraksi
peristaltic pada ureter diperkuat oleh rangsangan parasimpatis dan
dihambat oleh rangsangan simpatis.
Ureter memasuki kandung kemih melalui otot detrusor di
dalam area trigonum kandung kemih. Biasanya ureter berjalan
miring sepanjang beberapa sentimeter ketika melawati dinding
kandung kemih. Tonus normal otot detrusor di dalam kandung kemih
cenderung akan menekan ureter, dengan demikian mencegah aliran
balik urin dari kandung kemih ketika terbentuk tekanan di dalam
kandung kemih selama mikturisi atau selama kompresi kandung
kemih.
Setiap gelombang peristaltik sepanjang ureter meningkatkan
tekanan di dalam ureter sehingga daerah yang menuju kandung
kemih membuka dan memungkinkan aliran urin ke dalam kandung
kemih. Pada beberapa orang, jarak yang ditempuh ureter di dalam
dinding kandung kemih lebih pendek dari normal, sehingga
kontraksi kandung kemih selama mikturisi tidak selalu menyebabkan
oklusi ureter yang lengkap. Sebagai akibatnya, sebagian neuuron di
dalam kandung kemih didorong ke belakang ke arah ureter, kondisi
ini disebut refluks vesikoureter. Refluks semacam ini dapat
menyebabkan pembesaran ureter dan, jika berat, dapat meningkatkan
tekanan

dalam

kalises

ginjal

dan

struktur

medula

ginjal,

menyebabkan kerusakan di daerah ini.

HEMATURIA

a) Definisi
Hematuria adalah didapatkannya sel-sel darah merah di
dalam urine. Penemuan klinis sering di dapatkan pada populasi
orang dewasa, dengan prevalensi yang mulai dari 2,5% menjadi

13

20,0% . Secara visual terdapatnya sel-sel darah merah di dalam urine

dibedakan dalam 2 keadaan, yaitu:

Hematuria makroskopik
Hematuria makroskopik adalah hematuria yang dapat dilihat
secara kasat mata sebagai urine yang berwarna merah, mungkin
tampak pada awal miksi atau pada akhirnya yang berasal dari daerah
posterior uretra atau leher kandung kemih. Hematuria makroskopik
yang berlangsung terus menerus dapat mengancam jiwa karena dapat
menimbulkan penyulit berupa: terbentuknya gumpalan darah yang
dapat menyumbat aliran urine, eksanguinasi sehingga menimbulkan
syok hipovolemik/anemi, dan menimbulkan urosepsis.

Hematuria mikroskopik.
Hematuria mikroskopik adalah hematuria yang tidak dapat
dilihat secara kasat mata sebagai urine yang berwarna merah tetapi
pada pemeriksaan mikroskopik diketemukan lebih dari 2 sel darah
merah

per

lapangan

pandang.

Meskipun

gross

hematuria

didefinisikan didapatkannya sel-sel darah merah di dalam urine, ada

kontroversi
mikroskopik.

mengenai

definisi

American

yang

Urological

tepat

dari

Association

hematuria
(AUA)

mendefinisikan hematuria mikroskopis klinis yang signifikan karena

terdapat

lebih dari 3 sel darah merah (sel darah merah) pada

lapangan pandang besar pada 2 dari 3 spesimen urin dikumpulkan

dengan selama 2 sampai 3 minggu. Namun, pasien yang berisiko
tinggi untuk penyakit urologi harus dievaluasi secara klinis untuk
hematuria jika urinalisis tunggal menunjukkan 2 atau lebih sel darah
merah pada lapangan pandang besar .

14

Gambar 1. Gross Hematuria dan Microscopic Hematuria

Evaluasi yang tepat dan waktu yang cepat sangat penting,
karena setiap derajat hematuria dapat menjadi tanda dari penyakit
genitourinari yang serius.
b) Etiologi
Hematuria dapat disebabkan oleh kelainan-kelainan yang
berada di dalam sistem urogenitalia atau kelianan yang berada di luar
urogenitalia.
Kelainan yang berasal dari sistem urogenitalia antara lain:

Infeksi/inflamasi, antara lain pielonefritis, glomerulonefritis, ureteritis,

sistitis, dan uretritis.

Tumor jinak/tumor ganas, antara lain tumor Wilm, tumor Grawitz,
tumor pielum, tumor ureter, tumor buli-buli, tumor prostat, dan

hiperplasia prostat jinak.

Kelainan bawaan sistem urogenitalia, antara lain kista ginjal dan ren

mobilis.
Trauma yang mencederai sistem urogenitalia.
Batu saluran kemih

15

c) Epidemiologi
Insiden hematuria kasar tidak diketahui dengan pasti
tetapi pastinya kurang lebih sedikit dibanding dengan hematuria
mikroskopik. Hematuria kasar dilaporkan berjumlah 1,3/1.000 pada
kunjungan ruang gawat darurat pediatri pasien yang berobat pada
instalasi gawat darurat pada sebuah penelitian retrospektif.
Hematuria mikroskopik bukan hal jarang, terjadi pada 32/1000
anak perempuan usia sekolah dan 14/1000 anak laki-laki. Dimana
hematuria kasar tejadi pada <1% pada anak. Meskipun etiologi
sering dengan mudah ditentukan, namun sisa diagnosis yang sulit
ditentukan banyak.
Greenfield et al, baru-baru ini menampilkan dalam 10 tahun
pengalaman dan menemukan bahwa tidak diketahui etiologinya pada
16

118 dari 342 anak (34%) di klinik urologi pediatri. Senada dengan
peneilitian ini, dua penelitian pada praktek pediatri nefrologi
dilaporkan gagal untuk membuat diagnosis pada 38-44% anak.
Setiap

dikonfirmasikan

hematuria,

adalah

penting

untuk mengkategorikan sebagai hematuria glomerular atau nonglomerular jadi evaluasi bisa fokus pada diagnosis tertentu.
Menetukan lokasi perdarahan akan memandu kepada gejala-gejala
yang berhubungan, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit
keluarga, pemeriksaan fisik dan karakteristik urin.
d) Klasifikasi
4.1
Hematuria makroskopik
Pasien dengan hematuria kasar / hematuria makroskopik
sering datang dengan keluhan dengan perubahan warna urin,
kadangkala mungkin terdapat laporan ditemukannya darah pada
popok atau celana dalam.
Hematuria makroskopik adalah hematuria yang secara kasat
mata dapat dilihat sebagai urine yang berwarna merah. Langkah
pertama dalam pendekatan pasien yang tersangka hematuria kasar
adalah mengkonfirmasikan diagnosis hematuria melalui urinalisis
dan pemeriksaan mikroskop dari sedimen urin. Pada bayi, endapan
kristal urat, mungkin menyebabkan warna merah atau merah muda
pada

popok

sehingga

membingungkan

dengan

hematuria,

bagaimanapun pemeriksaan dipstik akan menunjukan negatif

terhadap darah. Jika pasien dengan pemeriksaan dipstik didapatkan
hasil positif, perubahan warna mungkin berasal dari myoglobin atau
hemoglobin. Reaksi yang terjadi apabila berpola berbintik- bintik
menunjukan SDM (sel darah merah) yang utuh sedangkan pola yang
difus menunjukan SDM yang lisis, hemoglobin, atau mioglobin.
Setelah sentrifugasi, apabila sedimen urin tampak merah atau coklat
dan sel darah merah tampak pada cahaya mikroskop, diagnosis
hematuria dapat ditegakan. Setelah sentrifugasi, jika tidak ada SDM,

17

dan atau tidak tampak warna, perubahan warna merupakan hasil

sekunder dari hemoglobinuria lainnya atau mioglobinuria. Sebagai
tambahan, seperti kondisi yang diuraikan pada tabel.1 obat-obat
tertentu

(sulfonamid,

nitrofurantion,

salisilat,

penazopiridin,

phenolphtalein dan rifampisin) menimbulkan false positif hematuria.

Hematuria kasar: sumber non glomerular.
Urin berwarna merah atau merah jambu memberi kesan
perdarahan non-glomerular. Dibawah mikroskop, sel darah merah
akan tampak seragam. Proteinuria secara khas minimal, tetapi jika
terlalu banyak darah pada urin, proteinuria +2 mungkin tampak pada
hematuria

nonglomerular. Keadaan

klots

atau

kristal

akan

mendukung penyebab non glomerular. Hal ini membantu untuk

menentukan apabila perubahan warna urin terjadi ketika urin
mengalir. Hematuria awal atau hematuria akhir akan memberi kesan
apakah hematuria di uretra atau vesika urinaria. Pemeriksaan genital
dibutuhkan untuk menilai bukti trauma, iritasi, atau infeksi.
Pemeriksaan abdomen seharusnya meliputi penilaian terhadap masa
dan nyeri (misalnya tumor Wilms). Nyeri suprapubik dapat
ditemukan pada infeksi saluran kencing, sedangkan nyeri sudut
kostovetebra mungkin memberi kesan infeksi atau obstruksi, seperti
yang mungkin terjadi pada nefrolitiasis.

Penyebab terbanyak dari hematuri non glomerular adalah

infeksi, uretrorhagia, trauma, hipekalsiuria, nefrolitiasis, dan

18

kegiatan fisik. Penyebab lain meliputi benda asing penyakit

polikistik ginjal autosimal-dominan, trait sickle sel dan anemia, dan
tumor

Wilms.

Terjadinya

hematuria

setelah

trauma

ringan

mengarahkan untuk non glomerular. Riwayat infeksi megnarahkan

kita untuk berfikir tentang keadaan abnormal anatomi seperti
hidronefrosis ataukita ginjal.
Gejala yang berhubungan seperti nyeri perut atau punggung,
disuri, frekuensi, urgensi mengarahkan ke penyakitnon-glomerular.
Riwayat infeksi saluran kemih, hidronefrosis, kista ginjal, sikle sel
dan perdarahan akan berhubungan. Temuan yang berhubungan dari
riwayat keluarga meliputi nefrolitiasis, reflux vesikoureter, infeksi
saluran kecing dan penyakit sickle sel. Pada pemeriksaan fisik
seharusnya dinilai apakah terdapat masa pada abdomen, nyeri ketok
sudut costovertebra, nyeri abdomen atau suprapubik, dan bukti
trauma atau kekerasan.
Hematuria kasar: sumber glomerular.
Urin yang berwarna coklat atau warna air teh, merupakan
karakteristik hematuria glomerular. Pada beberapa kasus, urin akan
tampak merah gelap, menyaebabkan keraguan menentukan lokasi
perdarahan. Temuan yang sedang berlansung yaitu proteinuria (+2
atau lebih) dan serpihan sel memberi kesan hematuria glomerular.
Dibawah mikroskop sel darah merah akan menunjukan variasi dalam
ukuran.
Penyebab

terbanyak

hematuria

glomerular

termasuk

glomerulonefritis pascainfeksi, HenochSchonlein purpura, nefropati

IgA. Dan yang jarang Sindrom Alport, SLE, dan tipe lain dari
glomerulonefritis akut atau kronik. Gejala oliguri, kehilangan berat
badan yang tidak dapat dijelaskan, atritis, atralgia, faringitis atau
impetigo, ruam, dispneu atau fatigue akan mengarahkan tentang
penyakit glomerular. Riwayat keluarga seharusnya memperlihatkan
tentang hematuria, kehilangan pendengaran pada remaja dan dewasa,
gagal ginjal,dan penyakit spesifik lainnya seperti Sindrom Alport
atau SLE. Pada pemeriksaan fisik ditemukan edema, hipertensi,
19

ruam,

purpura,

atritis,

ganglomerulonefritis.

atau

batuk

Pertumbuhan

akan

ginjal

konsisten

yang

buruk

den
akan

mendasari penyakit ginjal kronik.

Tipe Hematuria
a. Initial hematuria, jika darah yang keluar saat awal kencing.
b. Terminal hematuria, jika darah yang keluar saat akhir kencing.
4.2

Hematuria mikroskopik
Hematuria mikroskopik adalah hematuria yang secara kasat

mata tidak dapat dilihat sebagai urine yang berwarna merah tetapi
pada pemeriksaan mikroskopik diketemukan > 3 sel darah merah per
lapangan pandang.
Hal ini kemungkinan disebabkan oleh adanya tekanan pada
akhir kencing yang membuat pembuluh darah kecil melebar. 3. Total
hematuria, jika darah keluar dari awal hingga akhir kencing. Hal ini
kemungkinan akibat darah sudah berkumpul dari salah satu organ
seperti ureter atau ginjal.
Keluhan memegang peranan penting untuk menentukan ke
arah mana pemeriksaan selanjutnya, seperti kapan terjadi hematuria,
bagaimana nyerinya dan daerah mana yang terasa nyeri apakah di
pinggang, perut bawah atau perut bagian tengah.
Untuk mendiagnosis hematuria biasanya dilakukan tes urin
dengan menggunakan dipstick, jika hasilnya positif terdapat darah
maka dilakukan pemeriksaan lebih lanjut dengan mikroskop, lalu
dilanjutkan dengan pemeriksaan cytology urine dan pemeriksaan
fisik. Jika dalam analisis urine ditemui adanya protein, nitrit atau
leukosit, maka kemungkinan terjadi infeksi pada saluran urine (urine
tract infection / UTI) yang bisa disebabkan oleh bakteri ataupun
virus. Hematuria bisa menjadi indikasi adanya gangguan yang serius
pada tubuh dan biasanya terjadi tanpa adanya gejala yang muncul
sehingga sering diabaikan. Selain itu, mengonsumsi air putih yang
banyak

sehingga

warna

urinenya

lebih

jernih

tidak

bisa

menyembuhkan hematuria.

20

e) Diagnosis
Evaluasi Diagnosis .
Harus diyakinkan dahulu, benarkah seorang pasien menderita
hematuria, pseudo hematuria, atau perdarahan per-uretra. Pseudo
atau false hematuria adalah urine yang berwarna merah atau
kecoklatan yang bukan disebabkan sel-sel darah merah.
Keadaan ini dapat disebabkan oleh karena hemoglobinuria,
mioglobinuria, konsentrasi asam urat yang meningkat, sehabis
makan/minum bahan yang mengandung pigmen tumbuh-tumbuhan
yang berwarna merah, atau setelah mengkonsumsi beberapa obatobatan tertentu antara lain: fenotiazin, piridium, porfirin, rifampisin,
dan fenolftalein. Perdarahan per-uretra adalah keluarnya darah dari
meatus uretra eksterna tanpa melalui proses miksi, hal ini sering
terjadi pada trauma uretra atau tumor uretra. (Mellisa C Stoppler,
2010).
Hemoglobinuria tanpa hematuria dapat disebabkan oleh
adanya hemolisis. Mioglobinuria tanpa hematuria terjadi pada
sindrom rabdiomiolisis setelah cedera otot rangka dan disertai
peningkatan sebanyak lima kali pada kadar kreatin kinase plasma.
Rabdomiolisis dapat terjadi secara sekunder akibat miositis viral,
luka

remuk,

abnormalitas

elektrolit

berat

(hipernatremia,

hipofosfatemia), hipotensi, koagulasi intravaskulas terdisseminasi

(DIC), toksin (obat, racun), dan kejang berkepanjangan.
Urin tanpa heme dapat terlihat merah, coklat kola,

atau

merah keunguan akibat konsumsi berbagai jenis obat, makanan atau

pewarna makanan. Urin dapat berwarna coklat kehitaman atau hitam
jika terdapat berbagai kelainan metabolit urin.

PENYEBAB POSITIF PALSU PADA TES HEMATURIA

HEME POSITIF
Hemoglobin
Mioglobin
21

HEME NEGATIF
Obat-Obatan
Chloroquine
Deferoxamine
Ibuprofen
Iron sorbitol
Metronidazole
Nitrofurantoin
Phenazopyridine
Phenolphthalein
Phenothiazines
Rifampin
Salisilat
Sulfasalazine
Bahan Pewarna Buah atau Sayuran
Bahan Pewarna Makanan Sintetik
Metabolit
Asam homogentisat
Melanin
Methemoglobin
Porfirin
Tirosinosis
Urat
Gambar 3. Penyebab Positif Palsu pada Tes Hematuria
Penyebab hematuria dapat dilihat pada tabel Sumber
hematuria di dari saluran kemih bagian atas berasal dari nefron
(glomerulus, tubulus kontortus dan interstisium). Hematuria di
saluran kemih bagian bawah berasal dari sistem pelvokaliks, ureter,
kandung kemih dan uretra. Hematuria yang berasal dari nefron
seringkali tampak sebagai urin berwarna coklat, coklat cola, atau
merah keunguan, disertai proteinuria (>100 mg/dL dengan dipstick),
terdapat cast SDM dan akantosit atau kelaianan bentuk SDM lain
pada pemeriksaan mikroskopik urin.
Hematuria yang berasal dari tubulus kontortus dapat dilihat
dari keberadaan cast leukosit atau

sel epitel tubulus renal.

Hematuria dari saluran kemih bagian bawah umumnya dihubungkan

dengan hematuria berat, hematuria terminal (hematuria terjadi pada
22

saat aliran urin akan berakhir), bekuan darah, morfologi urin SDM
normal, dan proteinuria minimal pada dipstick (<100 mg/dL).

Gambar 4. Approach to Hematuria

A. Anamnesis
Dalam mencari penyebab hematuria perlu dicari data yang terjadi pada
saat episode hematuria, antara lain:
a. Bagaimanakah warna urine yang keluar?
b. Apakah diikuti dengan keluarnya bekuan-bekuan darah?
c. Di bagian manakah pada saat miksi urine berwarna merah?
d. Apakah diikuti dengan perasaan sakit ? (Mellisa C Stoppler, 2010)

Perlu ditanyakan juga, beberapa faktor risiko untuk kanker urothelial

pada pasien dengan hematuria mikroskopis
Riwayat merokok
Kerja paparan bahan kimia atau pewarna (benzenes atau aromatic
amine)
Riwayat gross hematuria sebelumnya
Usia di atas 40 tahun
23

 Riwayat gangguan berkemih, nyeri saat berkemih, dan infeksi saluran

kemih
Penyalahgunaan analgetik
Riwayat radiasi panggul.

INISIAL

TOTAL

TERMINAL

Terjadi pada

Awal miksi

Seluruh proses miksi

Akhir misi

Tempat

Uretra

Buli-buli, ureter, atau Leher buli-buli

kelainan

ginjal
Gambar 5. Porsi hematuria pada saat miksi

B. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik harus fokus pada deteksi hipertensi yang
hadir bersamaan dengan sindrom nefritik dan penyakit pembuluh
darah ginjal, edema terkait dengan sindrom nefrotik, massa perut
atau panggul teraba menyarankan ginjal neoplasma, dan adanya
nyeri ketok kostovertebral atau nyeri tekan suprapubik berhubungan
dengan infeksi saluran kemih. Pemeriksaan rektal pada pria dapat
mengungkapkan nodularitas prostat atau pembesaran sebagai
penyebab potensial.
Pada pemeriksaan diperhatikan adanya hipertensi yang
mungkin merupakan manifestasi dari suatu penyakit ginjal. Syok
hipovolemik dan anemia mungkin disebabkan karena banyak darah
yang keluar. Ditemukannya tanda-tanda perdarahan di tempat lain
adalah petunjuk adanya kelainan sistem pembekuan darah yang
bersifat sistemik.

Pucat pada kulit dan konjungtiva sering terlihat pada pasien

dengan anemia.

Periorbital, skrotum, dan edema perifer, mungkin menunjukkan

hipoalbuminemia dari glomerulus atau penyakit ginjal.

Cachexia mungkin menunjukkan keganasan.

24

Nyeri tekan dari sudut kostovertebral, dapat disebabkan oleh

pielonefritis atau dengan perbesaran massa seperti tumor ginjal.

Nyeri suprapubik sistitis, baik yang disebabkan oleh infeksi,

radiasi, atau obat sitotoksik.

Kandung kemih tidak teraba ketika didekompresi, kandung

kemih diisi dengan 200 mL urin percussible. Dalam retensi urin akut,
biasanya terlihat dalam kasus-kasus BPH atau obstruksi oleh bekuan,
kandung kemih bisa diraba dan dapat dirasakan hingga tingkat
umbilikus.

Palpasi bimanual pada ginjal perlu diperhatikan adanya

pembesaran ginjal akibat tumor, obstruksi, ataupun infeksi ginjal.

Massa pada suprasimfisis mungkin disebabkan karena retensi bekuan
darah pada buli-buli.

Pada colok dubur, ukuran, bentuk dan konsistensi prostat dinilai

mengetahui adanya pembesaran prostat benigna maupun karsinoma

prostat. Setelah prostatektomi enukleasi maupun endoskopik, simpai
prostat dibiarkan sehingga pada colok dubur memberikan kesan prostat
masih membesar. Lobus medial prostat yang mungkin menonjol ke
kandung kemih umumnya tidak dapat dicapai dengan jari. Karsinoma
prostat menyebabkan asimetri dan perubahan konsistensi setempat.
Diagnosis dipastikan melalui biopsy jarum transrektal.

Pemeriksaan dengan menggunakan berbagai kateter yang

dahulu dibuat dari karet dan sekarang lateks, politen atau silicon. Ujung
kateter dibuat dalam berbagai bentuk supaya tidak dapat tercabut; yang
biasa ialah bentuk Foley yang pada ujungnya berbentuk balon yang
dapat dikembangkan. Untuk ukurannya digunakan skala Charriere,
berdasarkan skala Prancis yang menyatakan ukuran lingkaran di
luarnya dan bukan diameternya. Diameter didapat dengan membagi
ukuran Charriere dengan tiga. (Wim de Jong, dkk, 2004)

C. Pemeriksaan penunjang

25

 Pemeriksaan darah yang dilakukan yakni penentuan kadar kreatinin,

ureum dan elektrolit untuk mengetahui faal ginjal; fosfatase asam
yang mungkin meningkat pada metastase prostat, dan fosfatase alkali
yang dapat meningkat pada setiap jenis metastase tulang. Kadar
kalsium, fosfat, asam urat dan hormon paratiroid ditentukan bila
terdapat kemungkinan urolithiasis.

Pemeriksaan urine dilakukan untuk pemeriksaan mikroskopik,

bakteriologik dan sitologik. Pemeriksaan urinalisis dapat mengarah
kepada hematuria yang disebabkan oleh faktor glomeruler ataupun
non glomeruler. Pemeriksaan hapusan darah tepi dapat menunjukkan
proses mikroangiopati yang sesuai dengan sindrom hemolitik-uremik,
trombosis vena ginjal, vaskulitis, atau SLE. Pada keadaan terakhir,
adanya autoantibodi dapat ditunjukkan dengan reaksi Coombs positif,
adanya antibodi antinuclear, leukopenia dan penyakit multisistem.
Trombositopenia dapat diakibatkan oleh berkurangnya produksi
trombosit (pada keganasan) atau peningkatan konsumsi trombosit
(SLE, purpura trombositopenik idiopatik, sindrom hemolitik-uremik,
trombosis vena ginjal). Walaupun morfologi SDM urin dapat normal
pada perdarahan saluran kemih bawah dan dismorfik pada perdarahan
glomerular, morfologi sel tidak secara pasti berhubungan dengan
lokasi hematuria.
Pada pemeriksaan pH urine yang sangat alkalis menandakan adanya
infeksi organisme pemecah urea di dalam saluran kemih, sedangkan pH
urine yang sangat asam mungkin berhubungan dengan batu asam urat.
Sitologi urine diperlukan untuk mencari kemungkinan adanya
keganasan sel-sel urotelial.
IVP adalah pemeriksaan rutin yang dianjurkan pada setiap kasus
hematuria & sering digunakan untuk menentukan fungsi ekskresi ginjal.
Umumnya, menghasilkan gambaran terang saluran kemih dari ginjal
sampai dengan kandung kemih, asal faal ginjal memuaskan.
Pemeriksaan ini dapat menilai adanya batu saluran kemih, kelainan
bawaan saluran kemih, tumor urotelium, trauma saluran kemih, serta
26

beberapa penyakit infeksi saluran kemih.

USG berguna untuk menetukan letak dan sifat massa ginjal dan prostat
(padat atau kista), adanya batu atau lebarnya lumen pyelum, penyakit
kistik, hidronefrosis, atau urolitiasis ureter, kandung kemih dan uretra,
bekuan darah pada buli-buli/pielum, dan untuk mengetahui adanya
metastasis tumor di hepar. Ultrasonografi dari saluran kemih sangat
berguna pada pasien dengan hematuria berat, nyeri abdomen, nyeri
pinggang, atau trauma. Jika hasil penelitian awal ini tetap normal,
disarankan dilakukan pemeriksaan kreatinin dan elektrolit serum.
Endoultrasonografi, yaitu ekografi transurethral sangat berguna untuk
pemeriksaan prostat dan buli-buli
Arteriografi dilakukan bila ditemukan tumor ginjal nonkista untuk
menilai vaskularisasinya walaupun sering digunakan CT-Scan karena
lebih aman dan informative. Bagian atas saluran kemih dapat dilihat
dengan cara uretrografi retrograd atau punksi perkutan.
Payaran radionuklir digunakan untuk menilai faal ginjal, misalnya
setelah obstruksi dihilangkan
Pemeriksaan endoskopi uretra dan kandung kemih memberikan
gambaran jelas dan kesempatan untuk mengadakan biopsy
Sistometrografi biasanya digunakan untuk menentukan perbandingan
antara isi dan tekanan di buli-buli
Sistoskopi

atau

sisto-uretero-renoskopi

(URS)

dikerjakan

jika

pemeriksaan penunjang di atas belum dapat menyimpulkan penyebab

hematuria. (Wim de Jong, dkk, 2004)

27

DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidayat R, De Jong W. 2005. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2.
Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
2. Graham, DM.; McMorris, MS.; Flynn, JT. (Nov 2002). "Episodic gross
hematuria in association with allergy symptoms in a child.". Clin
Nephrol 58 (5): 38992. PMID 12425491.
3. Richard S. Snell.

Anatomi Klinik Edisi 6. Jakarta: Penerbit Buku

Kedokteran EGC.

28