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Capitulo 133.

ENFERMEDADES DE LAS PLAQUETAS


Los trastornos de las plaquetas pueden causar la formacin defectuosa del tapn hemosttico y
hemorragia debido a la reduccin del nmero de plaquetas (trombocitopenia) o a la alteracin de su
funcin a pesar de existir cifras normales de plaquetas (disfuncin plaquetaria).
TROMBOCITOPENIA
Cantidad de plaquetas inferior al intervalo normal de 140.000-440.000/m l.
El fracaso en la produccin de plaquetas, el secuestro esplnico de stas, el aumento de su destruccin o
utilizacin, as como su dilucin pueden originar trombocitopenia (v. tabla 133-1). Independientemente de
la causa, la trombocitopenia grave provoca un patrn hemorrgico caracterstico: mltiples petequias
cutneas, a menudo ms evidentes sobre la parte inferior de las piernas, pequeas equimosis
diseminadas en zonas expuestas a traumatismos menores, hemorragias mucosas (epistaxis, hemorragias
de los tractos GI, GU y vaginal) y hemorragias excesivas tras intervenciones quirrgicas. La hemorragia
GI intensa y las hemorragias en el SNC pueden ser situaciones con riesgo vital. No obstante, la
trombocitopenia no produce hemorragias masivas en los tejidos (p. ej., hematomas viscerales profundos o
hemartrosis), lo cual es caracterstico de las hemorragias secundarias a trastornos de la coagulacin (p.
ej., hemofilia, v. cap. 131).

Diagnstico
Debe obtenerse una historia farmacolgica completa para descartar la exposicin a frmacos que se
sabe incrementan la destruccin de plaquetas en individuos susceptibles. Por ejemplo, hasta el 5% de los
pacientes que reciben heparina pueden desarrollar trombocitopenia (v. Trombocitopenia inducida por
heparina, ms adelante), que incluso puede aparecer con dosis muy bajas de heparina (p. ej., utilizacin
en irrigaciones para mantener permeables las vas i.v. o arteriales). La quinidina, la quinina, los
preparados sulfamdicos, los antidiabticos orales, las sales de oro y la rifampicina inducen
trombocitopenia con menos frecuencia en los pacientes sensibles.
La anamnesis puede aportar datos indicativos de una enfermedad inmunolgica subyacente (p. ej.,
artralgias, fenmeno de Raynaud, fiebre inexplicable), signos y sntomas sugestivos de prpura
trombocitopnica trombtica o sndrome hemoltico-urmico (PTT-SHU, v. ms adelante), una transfusin
sangunea en los 10 d previos, que puede indicar prpura postransfusional y consumo significativo de
alcohol, que puede sugerir una trombocitopenia inducida por alcohol. La trombocitopenia, generalmente
leve, aparece en aproximadamente el 5% de las mujeres embarazadas a trmino. Los pacientes con VIH
suelen tener trombocitopenia, que puede ser clnicamente indistinguible de la prpura trombocitopnica
idioptica (PTI, v. ms adelante); por esta razn, hay que investigar la presencia de factores de riesgo y
de antecedentes de otros sntomas de dicha infeccin.
Los hallazgos en la exploracin fsica tambin son fundamentales para el diagnstico: 1) puede existir
fiebre en la trombocitopenia secundaria a infeccin, en el LES activo y en la PTT-SHU, pero est ausente
en la PTI y en las trombocitopenias relacionadas con el uso de frmacos. 2) No hay esplenomegalia
palpable en las trombocitopenias causadas por aumento de la destruccin de plaquetas (p. ej., PTI,
trombocitopenias inmunitarias relacionadas con el uso de frmacos, PTT-SHU), pero s existe en la

mayora de las trombocitopenias secundarias a secuestro esplnico de plaquetas, a un linfoma o a un


trastorno mieloproliferativo. 3) Es importante registrar otros signos fsicos de hepatopata crnica, por
ejemplo, angiomas en araa, ictericia y eritema palmar. 4) La gestacin prxima a trmino es una causa
frecuente de trombocitopenia.
El recuento de sangre perifrica resulta clave para establecer la presencia y la gravedad de la
trombocitopenia y el examen de la extensin proporciona pistas etiolgicas (v. tabla 133-2). Las pruebas
de cribado de la hemostasia (v. cap. 131) son normales a menos que la trombocitopenia se asocie a otro
proceso que afecte la hemostasia (p. ej., hepatopata, coagulacin intravascular diseminada). El aspirado
de la mdula sea est indicado si se observan otras alteraciones, adems de la trombocitopenia, en la
extensin de la sangre perifrica. Proporciona informacin sobre el nmero y el aspecto de los
megacariocitos y confirma la presencia o ausencia de una enfermedad productora de insuficiencia
medular (p. ej., mielodisplasia). Ladeterminacin de anticuerpos antiplaquetarios no es clnicamente
til. Las pruebas de deteccin de anticuerpos frente al VIH deben realizarse en los pacientes con
antecedentes o datos exploratorios que sugieran riesgo de padecer esta infeccin.

Tratamiento
El tratamiento de la trombocitopenia vara segn su etiologa y gravedad. La causa debe investigarse e
identificarse con rapidez y corregirse cuando sea posible (p. ej., suspensin de la heparina en la
trombocitopenia inducida por sta, v. ms adelante). Las transfusiones de plaquetas deben utilizarse con
fines profilcticos y con prudencia, ya que pueden perder su eficacia con el empleo repetido debido al
desarrollo de aloanticuerpos plaquetarios. Si la trombocitopenia se debe a un aumento del consumo de
plaquetas, deben reservarse las transfusiones de plaquetas para el tratamiento de las hemorragias que
afectan el SNC o que suponen un riesgo vital. Si el origen de la trombocitopenia es una insuficiencia
medular, las transfusiones de plaquetas se reservan para el tratamiento de la hemorragia activa o de la
trombocitopenia grave (p. ej., recuento plaquetario 10.000/m l).
PRPURA TROMBOCITOPNICA IDIOPTICA (INMUNOLGICA)
Trastorno hemorrgico que no se asocia a una enfermedad sistmica, que es tpicamente crnico en los
adultos y que suele ser agudo y autolimitado en los nios.
La prpura trombocitopnica idioptica (PTI) del adulto generalmente es consecuencia de la produccin
de anticuerpos dirigidos contra antgenos estructurales plaquetarios (autoanticuerpos). En la PTI infantil,
se cree que un antgeno vrico activa la sntesis de anticuerpos que pueden reaccionar con los antgenos
vricos depositados sobre la superficie plaquetaria.
Diagnstico
La exploracin fsica es normal, a excepcin de petequias, prpura y hemorragias mucosas, que pueden
ser mnimas o profusas. La sangre perifrica es normal, salvo por el nmero reducido de plaquetas. El
examen de la mdula sea muestra un nmero normal o posiblemente aumentado de megacariocitos,
siendo normales las otras series hematopoyticas.
Tratamiento

El tratamiento de los adultos comienza habitualmente con un corticoide oral (p. ej., prednisona, 1
mg/kg/d). En el paciente que responde, el recuento plaquetario aumenta hasta valores normales en un
plazo de 2-6 sem. A continuacin, se reduce la dosis de corticoide de manera progresiva. No obstante, la
mayora de los pacientes no responden de forma adecuada o recidivan cuando se disminuyen los
corticoides. La esplenectoma permite alcanzar la remisin en el 50-60% de estos pacientes. No se ha
demostrado la eficacia de otros frmacos que se han empleado en los pacientes refractarios a los
corticoides y la esplenectoma. Dado que se desconoce el curso clnico a largo plazo de la PTI crnica y
que muchos pacientes presentan una morbilidad mnima a pesar de la enfermedad, los beneficios y los
riesgos relativos del tratamiento deben sopesarse con cuidado.
En el paciente con PTI y una hemorragia con riesgo vital, debe intentarse suprimir rpidamente la
eliminacin de las plaquetas recubiertas de anticuerpos por parte de las clulas del sistema mononuclear
fagoctico con la administracin intravenosa de inmunoglobulina (Ig i.v.) a dosis de 1 g/kg durante 1-2 d
consecutivos, lo cual suele aumentar el recuento plaquetario en 2-4 d, pero slo durante un plazo de 2-4
sem. Se ha comunicado que la metilprednisolona a dosis altas (1 g/d i.v. durante 3 d) es ms barata y tan
eficaz como la Ig i.v. para conseguir una elevacin rpida del recuento plaquetario. El paciente con PTI y
una hemorragia que amenace su vida tambin debe recibir transfusiones de plaquetas. stas no se
utilizan con fines profilcticos en los pacientes con PTI porque puede preverse la respuesta al tratamiento
con corticoides o Ig. i.v. en los primeros das.
El tratamiento en los nios sigue siendo controvertido. Los recuentos plaquetarios se recuperan con
mayor rapidez con el empleo de corticoides o Ig i.v., pero el tratamiento puede no mejorar los resultados
clnicos. Dado que la mayora de los nios se recuperan de forma espontnea de las trombocitopenias
graves en varios das o semanas, algunas veces slo se recomienda el tratamiento de apoyo. En los
nios con PTI crnica que no responden a los corticoides o la Ig i.v., se retrasa la esplenectoma durante,
al menos, 6-12 meses, debido a que el riesgo de infecciones graves se incrementa en los nios
asplnicos. Incluso tras meses o aos de trombocitopenia, la mayor parte de los nios presentan
remisiones espontneas.
OTRAS TROMBOCITOPENIAS INMUNOLGICAS
Los pacientes infectados por el VIH pueden presentar hallazgos clnicos idnticos a los de la PTI, salvo
en la positividad de la prueba del VIH. Estos pacientes pueden responder a los corticoides, cuya
administracin no suele realizarse hasta que el recuento plaquetario es inferior a 30.000/m l, ya que estos
frmacos pueden deprimir an ms la funcin inmunitaria. En la mayora de los pacientes con VIH, la
trombocitopenia responde al tratamiento con frmacos antivricos.
Otros trastornos que producen una trombocitopenia similar a la PTI son las trombocitopenias
inmunitarias secundarias a enfermedades del colgeno vascular (p. ej., LES) o a enfermedades
linfoproliferativas. Los corticoides y la esplenectoma suelen resultar eficaces en el tratamiento de estas
formas de trombocitopenia. Los hallazgos clnicos en la prpura postransfusional tambin son
semejantes a los de la PTI, con excepcin del antecedente reciente de una transfusin de sangre en los
7-10 d previos. El paciente, en general una mujer, carece de un antgeno plaquetario (PLA-1) presente en
la mayora de las personas. Las plaquetas PLA-1 positivas de la sangre transfundida estimulan la
formacin de anticuerpos anti-PLA-1, que (por un mecanismo desconocido) pueden reaccionar con las
propias plaquetas PLA-1 negativas del paciente. El resultado es una trombocitopenia grave, que tarda 2-6
sem en remitir. En algunas trombocitopenias inmunitarias relacionadas con el consumo de
frmacos (p. ej., trombocitopenia inducida por quinidina o quinina) tambin existen hallazgos clnicos
idnticos a los que se encuentran en la PTI, salvo por el antecedente de ingestin farmacolgica. Cuando
se interrumpe su administracin, el recuento plaquetario comienza a aumentar en un plazo de 1-7 d. Sin
embargo, la trombocitopenia inducida por oro es una excepcin, ya que las sales de oro inyectadas
pueden persistir en el organismo durante varias semanas.
Trombocitopenia inducida por heparina
La trombocitopenia inducida por heparina, la ms importante de las trombocitopenias debidas a
anticuerpos relacionados con frmacos, se observa hasta en el 5% de los pacientes que reciben heparina
bovina y en el 1% de los que reciben heparina porcina. En raras ocasiones, los pacientes con
trombocitopenia inducida por heparina desarrollan trombosis arteriales que ponen en peligro la vida (p. ej.,
oclusin tromboemblica de las arterias de las extremidades, ictus, IM agudo).
La trombocitopenia es el resultado de la unin de complejos heparina-anticuerpo con los receptores Fc de
la membrana superficial de las plaquetas. El factor 4 plaquetario, una protena catinica con gran afinidad
por la heparina que se secreta de los grnulos alfa plaquetarios, puede fijar la heparina sobre las
plaquetas y la superficie de las clulas endoteliales. Adems, los complejos factor 4 plaquetario-heparina
son los antgenos principales. Se pueden formar acmulos de plaquetas, que provocan obstruccin
vascular.
La administracin de heparina debe interrumpirse en todo paciente que desarrolla trombocitopenia. Dado
que los ensayos clnicos han demostrado que el tratamiento con heparina durante 5 d es suficiente para
tratar las trombosis venosas y que la mayora de los pacientes comienzan la anticoagulacin oral de
forma simultnea con la heparina, generalmente puede suspenderse sta con seguridad. Los anlisis de
laboratorio no ayudan a tomar estas decisiones clnicas.
TROMBOCITOPENIA NO INMUNOLGICA

La trombocitopenia secundaria al secuestro de plaquetas puede ocurrir en diversas enfermedades que


producen esplenomegalia (p. ej., hiper-esplenismo; v. cap. 141). Es un hallazgo esperable en pacientes
con esplenomegalia congestiva debida a cirrosis avanzada. A diferencia de las trombocitopenias
inmunolgicas, el recuento plaquetario generalmente no desciende por debajo de 30.000/m l a menos que
la enfermedad causante de la esplenomegalia tambin altere la produccin medular de plaquetas (p. ej.,
en mielofibrosis con metaplasia mieloide). Por tanto, la trombocitopenia originada por secuestro esplnico
no suele tener una repercusin clnica importante. Adems, la perfusin de adrenalina libera plaquetas
funcionales del bazo y, en consecuencia, stas pueden estar disponibles en momentos de estrs. La
esplenectoma corrige la trombocitopenia, pero no est indicada a menos que se requieran transfusiones
de plaquetas repetidas.
Los pacientes con sepsis por gramnegativos desarrollan a menudo trombocitopenia, cuya gravedad es,
con frecuencia, paralela a la de la infeccin. La trombocitopenia tiene mltiples causas: coagulacin
intravascular diseminada, formacin de inmunocomplejos que pueden depositarse sobre las plaquetas,
activacin del complemento y depsito de plaquetas sobre las superficies endoteliales lesionadas.
Los pacientes con sndrome de distrs respiratorio del adulto (v. cap. 67) tambin pueden presentar
trombocitopenia, posiblemente secundaria al depsito de plaquetas en el lecho capilar pulmonar.
PRPURA TROMBOCITOPNICA TROMBTICA, SNDROME HEMOLTICO-URMICO
Enfermedades agudas y graves en las que se depositan fibras laxas de fibrina en mltiples vasos de
pequeo tamao, las cuales lesionan las plaquetas y los hemates que las atraviesan, apareciendo
trombocitopenia y anemia hemoltica microangioptica.
El consumo de plaquetas en el interior de los mltiples trombos de pequeo tamao tambin contribuye a
la trombocitopenia. Si bien se cree a menudo que la prpura trombocitopnica trombtica (PTT) y el
sndrome hemoltico-urmico (SHU) son trastornos distintos, la nica diferencia consiste en el grado
relativo de fracaso renal. Su diagnstico y tratamiento son idnticos.
Sntomas, signos y diagnstico
La PTT-SHU es una enfermedad aguda y potencialmente mortal que se caracteriza por: 1)
trombocitopenia grave, 2) hemates fragmentados en la extensin sangunea (clulas en casco, hemates
triangulares, hemates deformados), con datos sugestivos de hemlisis (descenso de la cifra de Hb,
policromasia, recuento reticulocitario elevado, aumento del valor de LDH srica), 3) insuficiencia renal
aguda, 4) fiebre y 5) manifestaciones cambiantes de lesin isqumica en mltiples rganos, que incluyen
signos de afectacin del SNC, como confusin y coma, ictericia fluctuante (elevacin de bilirrubina directa
e indirecta debido a la combinacin de hemlisis y lesin hepatocelular), as como proteinuria, hematuria
e insuficiencia renal aguda. Los pacientes tambin pueden experimentar dolor abdominal y arritmias
provocadas por lesin miocrdica. Estos hallazgos se asocian a una lesin anatomopatolgica
caracterstica que afecta a los vasos de mltiples rganos y que consiste en la presencia de trombos
blandos de plaquetas-fibrina (sin la infiltracin de granulocitos en el interior y alrededor de las paredes
vasculares tpica de las vasculitis) localizados principalmente en las uniones arteriolocapilares,
denominada microangiopata trombtica.
Los diversos sndromes clnicos de la PTT-SHU son indistinguibles entre s, con excepcin de que la
enfermedad epidmica infantil (denominada tpicamente SHU) relacionada con Escherichia
colienterohemorrgica O157 y con bacterias productoras de toxina Shiga se asocia con mayor frecuencia
a remisiones espontneas y no precisa recambios plasmticos. Aunque la etiologa (p. ej., sensibilidad a
la quinina) o las asociaciones (p. ej., gestacin) son evidentes en algunos pacientes (v. tabla 133-3), en la
mayora de los casos, la PTT-SHU aparece de manera sbita y espontnea sin una causa aparente. La
incapacidad para diferenciar la PTT-SHU de los sndromes relacionados (p. ej., preeclampsia) se pone
an ms de manifiesto por la demostracin de una microangiopata trombtica idntica en las biopsias
renales de estos y otros trastornos (p. ej., esclerodermia, hipertensin acelerada, rechazo agudo de un
aloinjerto renal).

Pronstico y tratamiento
Sin tratamiento, la PTT-SHU es casi siempre mortal, salvo en el caso de la enfermedad epidmica de los
nios pequeos. La introduccin en la dcada de 1970 del tratamiento con recambios plasmticos
modific de forma espectacular el pronstico; en la actualidad, alrededor del 85% de los pacientes se
recuperan por completo. Los recambios plasmticos se realizan a diario hasta que desaparecen los datos
de actividad de la enfermedad, lo que puede tardar desde unos das a varias semanas. Tambin se han
utilizado corticoides y algunos pacientes han recibido frmacos antiplaquetarios (p. ej., aspirina), aunque

el beneficio de estos medicamentos es cuestionable. Los pacientes deben controlarse de manera


estrecha durante varios aos, ya que, aunque la mayora presentan un nico episodio de PTT-SHU,
pueden aparecer mltiples recadas que precisen recambios plasmticos.
ANOMALAS DE LA FUNCIN PLAQUETARIA
En algunas enfermedades, el nmero de plaquetas puede ser normal, pero no se forman tapones
hemostticos normales, por lo que el tiempo de sangra est prolongado. La alteracin de la funcin
plaquetaria puede deberse a un defecto plaquetario intrnseco o a un factor extrnseco que altere la
funcin de unas plaquetas, por lo dems, normales. Estos defectos pueden ser hereditarios o adquiridos.
Las pruebas de la fase de la coagulacin de la hemostasia (p. ej., tiempo de tromboplastina parcial y
tiempo de protrombina) son normales en la mayora de los casos, aunque no en todos (v. Enfermedad de
von Willebrand, ms adelante).
TRASTORNOS HEREDITARIOS DE LA FUNCIN PLAQUETARIA
Cuando los antecedentes peditricos de un paciente muestran facilidad para presentar equimosis y
hemorragias tras extracciones dentarias, amigdalectoma u otras intervenciones quirrgicas, el hallazgo
de un recuento plaquetario normal, pero con un tiempo de sangra prolongado, sugiere un trastorno
hereditario que afecta la funcin plaquetaria. La causa es la enfermedad de von Willebrand, el trastorno
hemorrgico hereditario ms frecuente o un trastorno plaquetario hereditario intrnseco, que es mucho
menos habitual. Para establecer el diagnstico se requieren estudios especiales (p. ej., determinacin del
antgeno von Willebrand, estudios de agregacin plaquetaria), lo cual es importante porque el tratamiento
es diferente. Cualquiera que sea la causa de la alteracin de la funcin plaquetaria, deben evitarse los
frmacos que puedan alterar an ms dicha funcin, sobre todo aspirina y otros AINE empleados en las
artritis. Puede utilizarse paracetamol como analgsico, ya que no inhibe la funcin plaquetaria.
Enfermedad de von Willebrand
Trastorno hemorrgico autosmico dominante debido a una anomala cuantitativa (tipos 1 y 3) o
cualitativa (tipo 2) del factor von Willebrand (FVW), una protena plasmtica secretada por las clulas
endoteliales que circula en el plasma en forma de polmeros de hasta 20.000 kD.
El FVW posee dos funciones hemostticas conocidas: 1) las plaquetas requieren polmeros de FVW de
tamao muy grande para adherirse con normalidad al subendotelio en los sitios de lesin de la pared
vascular (v. Hemostasia en cap. 131). 2) Los polmeros de todos los tamaos forman complejos con el
factor VIII en el plasma; la formacin de tales complejos es necesaria para mantener unos niveles
plasmticos normales de factor VIII. Por tanto, dos trastornos hereditarios pueden provocar deficiencia de
factor VIII: la hemofilia A y la EVW, en que las molculas de factor VIII o FVW, respectivamente, no se
sintetizan en cantidades normales o se sintetizan de forma anmala.
Sntomas y signos
La enfermedad de von Willebrand (EVW) afecta a ambos sexos y los pacientes, de forma caracterstica,
tienen antecedentes maternos o paternos positivos. Las manifestaciones hemorrgicas son leves o
moderadas e incluyen facilidad para formar hematomas, hemorragias por pequeos cortes cutneos que
pueden detenerse y reiniciarse de nuevo durante horas, metrorragias (en algunas mujeres) y hemorragias
anmalas tras intervenciones quirrgicas (p. ej., extraccin dentaria y amigdalectoma). Las pruebas de
cribado de la coagulacin muestran un tiempo de sangra prolongado y, a veces, un tiempo de
tromboplastina parcial ligeramente alargado, lo cual refleja una concentracin plasmtica de factor VIII
moderadamente reducida.
Los estmulos vasoactivos inducidos por el estrs o el ejercicio pueden elevar temporalmente el FVW
plasmtico mediante su liberacin de los depsitos endoteliales. Los cambios hormonales asociados al
estrs o la gestacin y a la respuesta de fase aguda de la inflamacin o la infeccin aumentan la sntesis
de FVW y, por tanto, su concentracin en plasma. En personas con EVW leve, la variacin en el nivel
plasmtico puede hacer que las pruebas de deteccin sean normales en algunas ocasiones y anmalas
en otras, dificultando el diagnstico.
Diagnstico
El diagnstico definitivo requiere el anlisis de: 1) antgeno FVW plasmtico total, 2) funcin del FVW,
determinada mediante la capacidad del plasma para mantener la aglutinacin plaquetaria normal inducida
por ristocetina (actividad de cofactor de la ristocetina) y 3) concentracin plasmtica de factor VIII. En
pacientes con el frecuente tipo 1 de EVW, los resultados son corcondantes, es decir, el antgeno FVW, la
funcin del FVW y la concentracin plasmtica de factor VIII estn deprimidas en la misma medida. El
grado de disminucin vara entre el 15 y el 60% de lo normal y determina la gravedad de la hemorragia
del paciente. Los individuos sanos de grupo sanguneo O tambin tienen unos niveles reducidos de
antgeno FVW (valores normales por debajo del 40-60%).
Los pacientes con el tipo 2 de EVW sintetizan molculas anmalas de FVW, lo que provoca una
deficiencia selectiva de los polmeros de FVW de tamao muy grande (tipos 2A y 2B) o molculas que no
pueden unirse al factor VIII de la coagulacin (tipo 2N). Las variantes 2A y 2B se pueden sospechar
cuando los resultados de las pruebas del antgeno FVW no se corresponden con los de la prueba de
aglutinacin del plasma del paciente con diferentes concentraciones de ristocetina. El diagnstico se
confirma demostrando una concentracin reducida de los polmeros de FVW de tamao grande en la

electroforesis en gel de agarosa. La variante 2N es clnicamente similar a la hemofilia A leve, pero su


herencia es autosmica recesiva.
Tratamiento
La reposicin del FVW mediante la perfusin de crioprecipitado controla o previene la hemorragia en los
tipos 1 y 2 de EVW. La dosis se establece de forma emprica (p. ej., 1 bolsa/10 kg cada 8-12 h durante
varios das para prevenir la hemorragia excesiva tras ciruga mayor). Un concentrado de factor VIII
pasteurizado y de pureza intermedia contiene polmeros de FVW de tamao grande y no se ha
demostrado que transmita la infeccin por el VIH o la hepatitis. Por este motivo, constituye una alternativa
segura al crioprecipitado. Otros concentrados de factor VIII de pureza intermedia son una fuente menos
fiable de FVW cuando no se dispone de Humate-P, un producto pasteurizado. (Los concentrados de
factor VIII de alto grado de pureza preparados mediante cromatografa de inmunoafinidad no contienen
FVW y no deben utilizarse como terapia de reposicin.)
La desmopresina es un anlogo de la vasopresina que estimula la liberacin plasmtica de FVW
almacenado en el interior de los cuerpos de Weibel-Palade de las clulas endoteliales. La desmopresina
desempea un papel importante en el tratamiento de la EVW tipo 1, pero suele carecer de valor en la
EVW tipo 2 (e incluso puede tener efectos perjudiciales en la EVW tipo 2B). Cuando se administra a dosis
de 0,3 mg/kg en 50 ml de una solucin de cloruro de sodio al 0,9% por va i.v. durante 15-30 min, puede
provocar una elevacin suficiente de las concentraciones de FVW y factor VIII en pacientes con EVW tipo
1 leve que van a someterse a una extraccin dentaria o a ciruga menor sin necesidad de terapia de
reposicin. Los valores de FVW y factor VIII vuelven a la normalidad segn una semivida intravascular de
aproximadamente 8-10 h. Para suprimir la fibrinlisis tambin debe administrarse cido eaminocaproico a dosis de 75 mg/kg v.o. 4/d o cido tranexmico a dosis de 25 mg/kg 3/d. Deben
transcurrir 48 h para que se acumulen nuevos depsitos endoteliales de FVW, lo que permite que una
segunda inyeccin de desmopresina sea tan eficaz como la dosis inicial. En algunos casos, la
combinacin de desmopresina y crioprecipitado puede reducir notablemente la cantidad necesaria de este
ltimo para controlar o prevenir las hemorragias. La g-globulina i.v. es eficaz cuando existe un trastorno
linfoproliferativo o una gammapata monoclonal.
Enfermedad de von Willebrand autosmica recesiva
Forma rara autosmica recesiva de EVW (variante tipo 3) en la que el paciente homocigoto (o el
heterocigoto doble) presenta una ditesis hemorrgica grave y niveles plasmticos de FVW y factor VIII
apenas medibles (1% del valor normal).
Las caractersticas genticas de este trastorno son complejas: a menudo no hay antecedentes familiares
de hemorragias excesivas y pueden no existir anomalas del FVW en las pruebas de deteccin realizadas
en los padres. Los pacientes con EVW tipo 3 pueden desarrollar anticuerpos frente al FVW tras la terapia
de reposicin, lo cual complica el tratamiento.
Trastornos plaquetarios hereditarios intrnsecos
Los trastornos plaquetarios hereditarios intrnsecos ms frecuentes constituyen un grupo de
enfermedades hemorrgicas leves que pueden considerarse trastornos en la amplificacin de la
activacin plaquetaria.Pueden deberse a un descenso del contenido de adenosina difosfato (ADP) en
los grnulos densos plaquetarios (dficit del compartimiento de almacenamiento), a la incapacidad para
generar tromboxano A2 a partir del cido araquidnico liberado de los fosfolpidos de membrana de las
plaquetas estimuladas o a la incapacidad de las plaquetas para responder con normalidad al tromboxano
A2. Se presentan con un patrn comn en los resultados de las pruebas de agregacin plaquetaria: 1)
agregacin alterada o ausente tras la exposicin a colgeno, adrenalina y concentraciones bajas de ADP
y 2) agregacin normal tras la exposicin a concentraciones elevadas de ADP. La aspirina y otros AINE
pueden producir este mismo patrn en individuos sanos. Como el efecto de la aspirina puede persistir
varios das, debe confirmarse que el paciente no ha ingerido aspirina en los das previos al anlisis para
evitar la confusin con un defecto plaquetario hereditario.
La trombastenia es un defecto plaquetario hereditario raro que afecta las glucoprotenas de la membrana
de la superficie plaquetaria y que se hereda con carcter autosmico recesivo. La consanguinidad es
habitual entre los familiares afectados. Los pacientes con trombastenia pueden sufrir hemorragias
mucosas graves (p. ej., epistaxis que slo se detienen con taponamiento nasal y transfusiones de
concentrados de plaquetas). Sus plaquetas, que carecen de la glucoprotena de membrana GP IIb-IIIa, no
pueden fijar el fibringeno durante la activacin plaquetaria y, en consecuencia, no se agregan. Los
hallazgos caractersticos de laboratorio son la incapacidad de agregacin plaquetaria con cualquier
agente fisiolgico agregante, incluida una concentracin elevada de ADP exgeno, la ausencia de
retraccin del cogulo y la presencia de plaquetas aisladas sin agregados en la extensin de sangre
perifrica realizada a partir de sangre capilar obtenida por puncin digital.
El sndrome de Bernard-Soulier es otra rara enfermedad autosmica recesiva que afecta a las
glucoprotenas de la membrana superficial y en la que se encuentran plaquetas anormalmente grandes
que no se aglutinan con ristocetina, pero que se agregan con normalidad con los agentes agregantes
fisiolgicos ADP, colgeno y adrenalina. Una glucoprotena (GP Ib-IX), que contiene un receptor para el
FVW, est ausente de la membrana superficial plaquetaria en esta enfermedad. Por tanto, las plaquetas
no se adhieren normalmente al subendotelio a pesar de existir una concentracin plasmtica normal de
FVW.

Tambin pueden encontrarse plaquetas de gran tamao asociadas a alteraciones funcionales en


laenfermedad de May-Hegglin, un trastorno trombocitopnico con leucocitos anmalos, y en
el sndrome de Chdiak-Higashi.
Las hemorragias graves en pacientes con trastornos plaquetarios intrnsecos pueden precisar
transfusiones de plaquetas.
TRASTORNOS ADQUIRIDOS DE LA FUNCIN PLAQUETARIA
Las anomalas adquiridas de la funcin plaquetaria son muy frecuentes, ya que el empleo de aspirina, que
afecta de forma previsible la funcin plaquetaria, est muy extendido. Otros muchos frmacos, al igual
que una amplia variedad de trastornos clnicos (p. ej., trastornos mieloproliferativos y mielodisplsicos,
uremia, macroglobulinemia, mieloma mltiple, cirrosis y LES), tambin pueden afectar la funcin
plaquetaria.
La aspirina, que prolonga moderadamente el tiempo de sangra en numerosos individuos sanos, puede
incrementar notablemente el tiempo de sangra en los pacientes que presentan una alteracin funcional
plaquetaria subyacente o que padecen una alteracin grave de la coagulacin (p. ej., pacientes que han
recibido dosis teraputicas de heparina o que tienen hemofilia grave). Las plaquetas pueden volverse
disfuncionales, con lo que se prolonga el tiempo de sangra, a medida que la sangre circula a travs de un
oxigenador de bomba durante una intervencin cardiopulmonar con circulacin extracorprea. En
consecuencia, independientemente del recuento plaquetario, a los pacientes que sangran en exceso tras
la ciruga cardaca y que tienen un tiempo de sangra prolon-gado se les debe administrar concentrados
de plaquetas. La alteracin funcional plaquetaria parece tener su origen principal en una activacin de la
fibrinlisis en la superficie de las plaquetas, con la consiguiente prdida de su membrana del receptor GP
Ib para el FVW. Se ha comunicado que la administracin de aprotinina (un inhibidor de las proteasas que
neutraliza la actividad de la plasmina) durante la circulacin extracorprea evita la prolongacin del tiempo
de sangra y reduce la necesidad de reposicin de sangre.
Los pacientes con uremia debida a insuficiencia renal crnica pueden presentar un tiempo de sangra
prolongado por razones desconocidas. El tiempo de sangra puede acortarse temporalmente tras dilisis
enrgica, administracin de crioprecipitado o perfusin de desmopresina. La elevacin del recuento de
hemates, tanto por transfusin como por administracin de eritropoyetina, tambin provoca un
acortamiento del tiempo de sangra.