Revascularizacin

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Anestesia para la Ciruga de los

Aneurismas Intracraneales
Dr. Jose L. MartinezChacn

Autor Responsable:

Mdico Adjunto
Hospital de la Princesa. Madrid. Espaa

NDICE

Primera Publicacin: Enero

1998
Actualizado: Octubre 2001

(Conexiones rpidas)

Parte I

Parte II

Introduccin
Recuerdo Anatmico
Aneurismas
Hemorragia Subarac
Epidemiologa

Manejo Preoperatorio
Caractersticas Clnicas:
Neurolgicas
Cardiovasculares
Otras manifestaciones

Estudios Diagnsticos:
TAC e IRM

Mecanismos de formacin de los

aneurismas
Fisiopatologa:

Puncin Lumbar
Angiografa
Doppler Transcraneal

Hemodinmica cerebral
Alteraciones Electrocardiogrficas

Resangrado
Vasoespasmo:

Hidrocefalia
Convulsiones

Fisiopatologa
Diagnstico

Hipertensin
Hiponatremia

Otras complicaciones
Referencias

Tratamiento

Momento de la Ciruga
Tratamiento de los
Aneurismas
Referencias

Parte III

Parte IV

Manejo Intraoperatorio
Premedicacin
Monitorizacin

Tcnicas Especiales
Hipotensin inducida
Oclusin vascular temporal

Cardiovascular

Hipertensin inducida

Neurolgica

Hipotermia
Protec. cereb. Farmacolgica

Presin Intracraneal

Induccin
Mantenimiento
Recuperacin y Despertar
Referencias

Problemas Durante la Ciruga

Rotura intraoperatoria
Hemorragia Aguda

Referencias

Enfermedad de Clulas Falciformes y Aneurismas

Intracraneales
Fisiopatologa
Manifestaciones Clnicas
Tratamiento

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Enfermedad de Clulas Falciformes y Aneurismas Intracraneales

Tratamiento
Manejo Anestsico
Complicaciones

Referencias

Aneurismas intracraneales y Revascularizacin

Criterios de Revascularizacin
Riesgos Relativos de la Revascularizacin Selectiva y Universal
Procedimientos Quirrgicos para la Revascularizacin de la Circulacin
Anterior
Procedimientos Quirrgicos para la Revascularizacin de la Circulacin
Posterior
Manejo Anestsico
Referencias

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Anestesia para la Ciruga de los

Aneurismas Intracraneales y
Revascularizacin
La revascularizacin es una importante tcnica quirrgica para tratar aquellos aneurismas complejos que no
pueden ser clipados directamente o por tratamiento endovascular y requieren la oclusin del vaso aferente.
Existen controversias entre las tcnicas e indicaciones de la revascularizacin por medio de un bypass para
estos pacientes. Se ha demostrado que la revasculariazacin puede ser realizada con unos ndices de baja
mortalidad y morbilidad. Los riesgos acumulativos de la no realizacin de la revascularizacin en pacientes
que toleran las pruebas de oclusin con baln (POB) de la arteria cartida interna exceden los riesgos
quirrgicos de la revascularizacin (1). Existe controversia para las indicaciones de la revascularizacin,
aunque estas han sido limitadas.

Criterios de Revascularizacin (Volver conexiones rpidas)

z

Criterios preoperatorios. Basados en la existencia de una pobre perfusin cerebral en pacientes que
presentan sntomas isqumicos, accidentes cerebrovasculares, o sntomas tromboemblicos con las
POB de la cartida interna, por aneurismas con arteriografias demostrativas de la incompetencia de
los vasos, flujo sanguneo colateral pobre o flujo sanguneo distal al aneurisma pobre.

Criterios intraoperatorios. La posibilidad del clipaje de los aneurismas viene determinada por la
angiografa, pero en ocasiones la inspeccin intraoperatoria puede ser el mejor mtodo.

postoperatorio despus del

Criterios postoperatorios. La aparicin de deterioro neurolgico
clipado rutinario de un aneurisma por migracin del clip y produccin de un inadecuado flujo distal.
Este problema puedes ser solucionado por la recolocacin del clip, pero la lesin del vaso o los cuellos
ateromatosos puede necesitar la aplicacin de un clip y un bypass.

Para la seleccin de los pacientes candidatos a una revascularizacin se utilizan dos procedimientos:
z

De una forma selectiva. Mediante la prueba de oclusin con baln para evaluar la reserva
cerebrovascular, que es el procedimiento ms generalmente utilizado o

De una forma universal. Utilizando la revascularizacin en todos los pacientes que sufren la oclusin

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de un vaso aferente.
Existen algunos protocolos para clasificar a los pacientes en clases o grupos (2,3,4).
z

Grupo I. Estn incluidos los pacientes de bajo riesgo. Estos pacientes toleran la POB y en ellos se
demuestra una disminucin leve hemisfrica simtrica del flujo sanguneo cerebral (FSC) y con cifras
por encima de 30 ml/100gr/min. Estos pacientes se consideran de bajo riesgo. No requieren
normalmente revascularizacin.

Grupo II. Estn incluidos los pacientes de riesgo moderado. Estos toleran la POB, pero tienen una
disminucin asimtrica del FSC hemisfrico con cifras menores o iguales a 30 ml/100gr/min.
Requieren revascularizacin.

Grupo III. Estn incluidos los pacientes de alto riesgo. Estos desarrollan dficit neurolgicos con la
POB. Necesitan revascularizacin.

Riesgos Relativos de la Revascularizacin Selectiva y Universal

(Volver

conexiones rpidas)
El riesgo de complicaciones permanentes por la POB oscila del 0 al 0.7% y el riesgo de las de
complicaciones transitorias del 1 al 7% El riesgo de complicaciones isqumicas despus de la oclusin de la
arteria cartida interna (ACI) oscila del 2 al 22%. El riesgo de complicaciones agudas y muerte en pacientes
que toleran la POB puede ser considerable por tanto la capacidad de esta prueba de predecir con precisin
la oclusin arterial sin revascularizacin es poco perfecta. Aparecen complicaciones tardas con frecuencia
en varias series. Se encuentran incidencias de accidente cerebrovascular agudo despus de la oclusin de la
ACI del 1.4% riesgo/ao en un periodo de 12.5 aos. Otras series encuentran una incidencia del 1.9% de
ACV riesgo/ao en un periodo de 5.2 aos. Los resultados de la POB en pacientes del grupo I despus de
pasado un tiempo encuentra falsos negativos. Un riesgo tardo de la oclusin arterial es la nueva formacin
de aneurismas en el territorio del vaso ocluido o lejano a el por la alteracin hemodinmica producida en el
polgono de Willis y con la posibilidad de posterior rotura. Este riesgo tiene un rango del 0 al 10%. La
restauracin el flujo sanguneo por medio de la revascularizacin minimiza los cambios hemodinmicos a
nivel del polgono de Willis. La oclusin arterial puede producir el agrandamiento de otros aneurismas
existentes (Tabla I) (1)
Tabla I
PBO: Morbilidad
Neurolgica

Complicaciones
Complicaciones Tardas
Agudas
Isquemia
despus
Morbilidad
de
Tratamiento
Permanente Transitoria oclusin quirrgica Isquemia/Embolismo Aneurisma
(%)
(%)
(%/ao)
(%) (Este
(%/ao)c
ACI
estudio)
(Falsonegativo)
Revasc. Selectiva
Grupo I No Bypass
0-0.7
1-7
2-22
0
0-1.9
0-2.5
Grupo II,
Bypass
0-0.7
1-7
0
0
10a
0.2-0.3b
III
Revasc. Universal
Todos
Bypass
0
0
0
0.2-0.3
los
10a
0
pacientes
a Incluye las complicaciones neurolgicas relacionadas (7%) y no relacionadas con el bypass (3%)
b Los ndices de complicaciones pueden ser diferentes para los subgrupos, pero los datos publicados son insuficientes para hacer

esta distincin

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c Formacin de nuevos aneurismas/agrandamiento de los existentes

Resultados de los Pacientes con Aneurismas Tratados con Revascularizacin (Tabla II) (1)
Tabla II
Resultados
Tamao N Total Revascularizacin
Excelentes/Buenos
Regulares/Pobres Muerte
Aneurisma Pacientes Pacientes n(%)
n (%)
n (%)
n (%)
Drake
Gigante
174
11 (6)
9 (82)
1 (9)
1 (9)
Yasargil
Gigante
30
6 (20)
3 (50)
3 (50)
0 (0)
Spetzler y
Gigante
35
35 (100)
30 (86)
5 (14)
0 (0)
Carter
Hosobuchi Gigante
84
19 (23)
17 (89)
0 (0)
2 (1)
Gigante,
Heros
41
5 (12)
2 (40)
2 (40)
1 (20)
grande
Sundt y Gigante,
414
94 (23)
20 (69)
4 (14)
5 (17)
grande
col.
Ausman y
Gigante
62
31 (50)
25 (81)
4 (13)
2 (6)
col.
Drake y
Gigante
160
46 (29)
39 (85)
3 (7)
4 (9)
col.
Este
Gigante,
61
61 (100)
57 (93)
3 (5)
1 (2)
grande
estudio
Series

Procedimientos Quirrgicos para la Revascularizacin de la Circulacin

Anterior (Volver conexiones rpidas)
Localizaciones ms comunes de los aneurismas de la circulacin anterior susceptibles de revascularizacin
en la base del craneo (Fig. 1):

Arteria Cartida Petrosa (A)

Arteria Cartida Cavernosa (B)

Arteria Cartida Supraclinoidea (C)

Arteria Cerebral Media (D)

Arteria Cerebral Anterior (E)

Figura 1

1. Arteria Petrosa. Mediante clipaje de la arteria cartida interna (ACI)

proximal y distal al aneurisma e injerto de vena safena de arteria cartida

externa (ACE) a ACI (Fig. 3)

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2. Arteria Cartida Cavernosa.

a. Mediante clipaje de la ACI petrosa y supraclinoidea
proximal a la arteria oftlmica, y revascularizacin con
injerto de vena safena de ACI petrosa a ACI
supraclinoidea (Fig. 4)

b. Si existe dificultad para la anastomosis en la

ACI petrosa puede hacerse un bypass de la

ACE a la ACI supraclinoidea con vena safena
(Fig. 5).

3. Arteria Cartida Interna Supraclinoidea.

a. Clipaje proximal y distal al aneurisma y revascularizacin mediante

bypass de arteria temporal superficial (ATS) a arteria cerebral media

(ACM) (Fig. 6).

b. Alternativamente bypass de

ATS a ACM con injerto de

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vena safena (Fig).

4. Arteria Cerebral Media.

a. Revascularizacin con ATS a ACM o ramas de la ACM (Fig. 8).

b. Revascularizacin con arteria temporal

anterior (ATA) (Fig.9).

5. Arteria

cerebral
anterior.
Mediante
bypass de A2

a A2
13).

(Fig.

Procedimientos Quirrgicos para la Revascularizacin de la Circulacin

Posterior (Volver conexiones rpidas)

Localizaciones ms comunes de los aneurismas de la circulacin posterior

susceptibles de revascularizacin en la base del craneo (Fig. 2):

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Arterias Vertebrales (B)

Arteria Basilar (A)

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1. Arteria vertebral

a. Clipaje proximal de la arteria vertebral y de la arteria

cerebelosa postero inferior (ACPI) con embolizacin con coils

de la arteria vertebral distal al aneurisma. Revascularizacin
mediante bypass de ACPI a ACPI (Fig. 10)

b. Clipaje de la arteria

vertebral proximal
y de la ACPI con
revascularizacin
de la ACPI con
bypass
de
la
arteria
occipital
(Fig. 11).

2. Arteria basilar. Clipaje proximal y distal y revascularizacin

con bypass de la ATS a la arteria cerebral posterior (Fig. 12).

Otra tcnica quirrgica utilizada para los aneurismas (gigantes) a los

que no se puede clipar el cuello con seguridad, es la oclusin arterial del vaso proximal con o sin bypass
extra-intracraneal. La realizacin de un bypass extra-intracraneal y la obliteracin inmediata del vaso
proximal, despus de comprobar el funcionamiento del bypass, produce cambios hemodinmicos y el flujo
del vaso aferente, no bien conocidos, que conducen a la trombosis posterior del aneurisma (5).

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Manejo Anestsico (Volver conexiones rpidas)

Monitorizacin
Adems de la monitorizacin general utilizada para la ciruga de los aneurismas intracraneales debe
utilizarse:
z

Temperatura corporal. Mediante termmetro esofgico.

Saturacin regional cerebrovascular de oxgeno (rSO2). La monitorizacin de la rSO2 tiene una

especificidad y sensibilidad similar a la electroencefalografa y potenciales evocados somotosensitivos
con un ndice de falsos negativos del 2.5 % y un 66.7 % de falsos positivos. Si la rSO2 no disminuye
es improbable la isquemia, pero la disminucin ( del 20%) no siempre indica isquemia cerebral (6).

Presin tisular de O2, CO2 y pH. La medida de la PO2, PCO2 y pH pueden demostrar la presencia de
isquemia cerebral que no es demostrada por la saturacin de oxgeno del bulbo de la yugular. La
combinacin de los aumentos de la PCO2 y disminuciones de la PO2 y el pH son indicadores de
isquemia mas fiables que la sola medida de la PO2 (7).

Proteccin cerebral
Durante el periodo de tiempo en que se realiza la anastomosis del injerto venoso o bypass con arteria al vaso
ocluido es necesario utilizar todas las medidas a nuestro alcance para evitar la isquemia cerebral.
La oclusin vascular de corta duracin normalmente no presenta problemas. Se ha estimado un tiempo
crtico de 15 a 20 minutos despus del cual puede aparecer infarto cerebral postoperatorio (13).
Hipertensin inducida.
La hipertensin inducida es utilizada durante la ciruga de los aneurismas intracraneales para aumentar el
FSC en zonas cerebrales potencialmente isqumicas. El aumento de la presin de perfusin mejora el FSC y
puede evitar la muerte cerebral en zonas vasculares cerebrales por facilitacin de la circulacin colateral. La
hipertensin inducida por tanto, se usa para reducir la isquemia durante la oclusin vascular temporal. Para
la hipertensin inducida se utilizan drogas como la fenilefrina, norepinefrina y dopamina. La fenilefrina es alfaagonista y no causa vasoconstriccin cerebral directa. El aumento del FSC por la fenilefrina es por su efecto
presor.
Hipotermia leve
La hipotermia leve (33-35 C) se utiliza a menudo durante el clipado temporal para producir proteccin
cerebral por la oclusin temporal del vaso aferente del aneurisma. Aun no est determinado el balance
riesgo/beneficio de esta proteccin cerebral en estos pacientes. Varios informes recientes documentan los
efectos neuroprotectores de la hipotermia leve en modelos de animal de isquemia cerebral. Los resultados de
los estudios clnicos son poco claros, particularmente cuando se consideran los resultados a largo plazo. En
algunos trabajos se ha demostrado que el efecto protector de la hipotermia leve (disminucin de 1.5 a 3C de
la temperatura central) aporta una proteccin cerebral contra el dao isqumico en modelos animales.
La hipotermia moderada (28-33 C) puede utilizarse para prolongar el periodo oclusin vascular (11). Las
posibles complicaciones de esta tcnica (arritmias e isquemia miocardica, depresin miocrdica,
coagulopata, aumento de la viscosidad sangunea, aumento del consumo de oxgeno por escalofros,
aumento de la tasa de infecciones y metabolismo prolongado de las drogas) hace que esta tcnica no se
utilice de rutina (12).
Proteccin cerebral farmacolgica
La oclusin arterial temporal es la situacin de la ciruga de los aneurismas intracraneales en la que se puede
aplicar la proteccin cerebral farmacolgica.

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A pesar de no existir estudios clnicos radomizados, algunos autores recomiendan utilizar dosis de thiopental
capaces de producir supresin del EEG durante cortos periodos de tiempo de oclusin vascular. Son
necesarias altas dosis de barbitricos para producir supresin de la actividad elctrica cerebral y producir una
reduccin importante del metabolismo cerebral. Estas altas dosis de barbitricos producen una profunda
depresin cardiovascular. En pacientes con una funcin cardiaca disminuida la utilizacin de la proteccin
cerebral con barbitricos puede estar limitada y si es utilizada realizada con gran precaucin. El thiopental se
utiliza a dosis de 5 a 6 mg/kg IV de 2 a 3 minutos antes de la oclusin temporal. Son necesarias dosis
adicionales segn indicacin del electroencefalograma. Estas dosis pueden no ser efectivas si la circulacin
colateral no es adecuada.
Una alternativa a los barbitricos es el etomidato. Este produce una reduccin del metabolismo cerebral
parecida al thiopental con poca accin sobre la funcin ventricular, en pacientes sometidos a ciruga de
aneurismas intracraneales. Una ventaja del etomidato sobre el thiopental es la estabilidad hemodinmica. La
dosis de etomidato para producir burst suppression es de 0.73 +/- 0.49 mg/kg y para el mantenimiento 48 +/30 microg/kg/min. El etomidato con dosis de burst suppression, disminuye la presin arterial media en
pacientes anestesiados durante la ciruga de los aneurismas cerebrales.
El propofol produce una significativa reduccin del FSC, PIC, y en menor grado del CMRO2, pero el uso
como protector cerebral est desaconsejado por varios informes que le atribuyen una actividad convulsivante
despus de la anestesia.
Manitol
La utilizacin de altas dosis de manitol (2 g/kg) IV producen una mejora de la microcirculacin y un aumento
del FSC regional en las reas de isquemia (8, 9,10,11).
Volver
aneurismas II

texto

Referencias (Volver conexiones rpidas)

1. Lawton MT, Hamilton MG, Morcos JJ, Spetzler RF. Revascularization and aneurysm Surgery: Current
Techniques, Indications and Outcome. Neurosug 1996 38:83-94. (Volver texto)
2. Horton JA, Jungreis CA, Pistoia F: Balloon test occlusion, in Sekhar LN, Janecka IP (eds): Surgery of
Cranial Base Tumors. New York, Raven Press, 1993, pp 33-36. (Volver texto)
3. Linskey ME, Sekhar LN, Sen C: Cerebral revascularization in cranial base surgery, in Sekhar LN, Janecka
IP (eds): Surgery of Cranial Base Tumors. New York, Raven Press, 1993, pp 45-68. (Volver texto)
4. Sekhar LN, Sen C, Jho HD: Saphenous vein graft bypass of the cavernous internal carotid artery. J
neurosurg 1992, 72:35-41. (Volver texto)
5. Yeh H, Tomsick TA. Obliteration of a giant carotid aneurysm after extracranial-intracranial bypass surgery:
case report. Surg Neurol 1997;48:473-6. (Volver texto)
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monitor of cerebral isquemia during carotid endarterectomia. Anesthesiology 2000;93:964-70. (Volver texto)
7. Hoffman WE, Charbel FT, Abood C, Ausman JI. Regional isquemia during cerebral bypass surgery. Surg
Neurol 1997;47:455-9. (Volver texto)
8. Little JR: Modofication of acute focal isquemia by treatment with mannitol. Strake 1978;9:4. (Volver texto)
9. Yoshimoto T et al: Experimental cerebral infarction. III Protective effect of mannitol in thalamic infarction in
dogs. Strake 1978;9:217. (Volver texto)
10. Suzuki J. Temporary occlusion of trunk arteries of the brain during surgery. In Suzuki J, editor: Treatment
of cerebral infarction: experimental and clinical study, New York.1987, Springer-Verlag. (Volver texto)

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11. Suzuki J, Yoshimoto T: The effect of mannitol in prolongation of permissible occlusion time of cerebral
arteries: clinical data of aneurysm surgery. In Suzuki J, editor: Cerebral aneurys Tokyo. 1979, Neuron. (Volver
texto)

12. Bissonette B: Body temperature and anesthesia. Anesthesiol Clin North Am 1991;19:849. (Volver texto)
13. Sanson Dl et al: A clinical study of the parametersand effects of temporary arterial acclusion in the
manegement of intracranial aneurysms. Neurosurgery 1994;34:22. (Volver texto)

Autor Responsable: Dr. Jose L. Martinez-Chacn

Mdico Adjunto
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Primera Publicacin: Enero 1998

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