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RevCubanaMedGenIntegrv.18n.5CiudaddeLaHabanasep.oct.2002
Resumen
Se revisaron 11 estudios en pacientes diabticos del nivel primario de salud para
conocer la prevalencia de hipertensin arterial en dicha serie entre los aos 19862000, registrndose un total de 1 126 pacientes diabticos con una prevalencia de
hipertensin arterial del 53,2 %. Es importante sealar como factor predictor de
dao renal el estudio de la presencia de microalbuminuria en 60 pacientes
diabticos del nivel primario de salud y 60 pacientes diabticos del nivel secundario,
lo que demuestra la relacin existente entre la hipertensin arterial y la presencia
de microalbuminuria en una fase an reversible de dao renal. Se discuten los
fundamentos del tratamiento antihipertensivo en pacientes diabticos y se
recomienda el uso de los inhibidores del sistema renina angiotensina (SRA). El
objetivo del tratamiento es lograr la reduccin de la tensin arterial por debajo de
140/90, con un ideal de 120/80 para as reducir la morbimortalidad por enfermedad
cardiovascular, cerebrovascular y renal.
DeCS: DIABETES MELLITUS/complicaciones; DIABETES MELLITUS NO
INSULINODEPENDIENTE/complicaciones; HIPERTENSION/quimioterapia; ATENCION
PRIMARIA DE SALUD; FACTORES DE RIESGO.
La coexistencia de hipertensin arterial y diabetes mellitus tipo II, coloca al
paciente diabtico en un riesgo 2 veces mayor que una persona no diabtica de
presentar eventos cardiovasculares.1 En los pacientes sin historia de infarto del
miocardio la presencia de la diabetes eleva el riesgo de infarto cardiaco a niveles
semejantes a los observados en pacientes no diabticos con historia de infarto del
miocardio.2 Varios estudios han demostrado que la diabetes y la hipertensin son
importantes factores de riesgo para desarrollar lesin cardiovascular y renal. La
coexistencia de hipertensin y diabetes aumenta el riesgo de complicaciones micro
y macrovasculares, y han sido ampliamente estudiados los efectos del control de la
presin arterial.3,4
De hecho, numerosos estudios demostraron que la reduccin de la presin arterial
en pacientes de alto riesgo con diabetes, puede reducir la mortalidad total, las
muertes por accidentes cerebrovasculares, los eventos cardiovasculares y el infarto
del miocardio,5,6 reducir tambin el aumento de la proteinuria, prevenir la
progresin de la lesin renal y el declinio de la tasa de filtracin glomerular en
pacientes con diabetes tipo I;7,8adems, consigue retardar la progresin de la
nefropata en pacientes con diabetes mellitus tipo II.9
Por todo lo anteriormente expuesto, nos pareci adecuado revisar algunos estudios
en diabticos y ver cunto afecta a nuestros diabticos la hipertensin arterial, para
as determinar este importante factor de riesgo de morbimortalidad cardiovascular,
cerebrovascular y renal, con el objetivo de orientar a los mdicos en el diagnstico
y manejo adecuado de esta enfermedad.
Mtodos
Se realiz una revisin de 11 trabajos realizados por nosotros y otros autores en
pacientes diabticos conocidos del nivel primario de salud entre los aos 19862000, con el objetivo de conocer la prevalencia de la hipertensin arterial. La
clasificacin de la tensin arterial fue la siguiente:
Normal
Hipertensin
Sistlica
140 mm Hg
+ 140
Diastlica
90 mm Hg
+ 90
- 20 mg/L
20 mg/L
50 mg/L
100 mg/L
Normal
+
++
+++
Resultados
En la tabla 1 se muestran los resultados de 11 estudios en pacientes diabticos (n
= 1 126) del nivel primario de salud, con una prevalencia de hipertensin arterial
del 53,2 %. Por este resultado podemos afirmar que por cada 2 diabticos, 1 es
hipertenso. El 91 % de los diabticos correspondi al tipo II y aproximadamente el
66 % es del sexo femenino.
Ao
Autores
No.
1986
Gonzlez G.
75
58,7
1987
Alonso R.
377
48,5
1990
Hernndez J. D.
80
51,2
1991
Cela S.
80
53,7
1992
Hernndez J.
100
55,0
1995
Gonzlez T.
72
55,6
1997
Rosales E.
90
51,1
1998
Gonzlez R.
97
54,6
1998
Martnez A.
95
50,5
2000
Crespo N.
60
55,0
2001
Crespo N.
654
52,2
Microalbuminuria
< 90 mm
Hg
90 - 100 mm
Hg diastlica
No.
No.
No.
> 100 mm Hg
diastlica
Negativo
19 76,0
21
61,4
20 mg/L
4,0
11,8
50 mg/L
20,0
23,5
100 mg/L
3,3
Total pacientes
positivos
24,0
13
38,6
100
En el nivel primario (tabla 3), tambin podemos observar que entre 90 y 100 mm
Hg de tensin arterial el 55,6 % de los pacientes tuvieron diferentes grados de
microalbuminuria, lo que habla a favor de la importancia de esta prueba para la
deteccin precoz de una nefropata incipiente e instaurar el tratamiento
conveniente.
Tabla 3. Frecuencia segn tensin arterial y microalbuminuria en 60 pacientes
diabticos del nivel primario de salud
< 90 mm
Hg
Microalbuminuria
No. %
90 - 100 mm Hg
diastlica
> 100 mm Hg
diastlica
No.
No.
Negativo
16 65,5
44,4
50
20 mg/L
3 13,0
16,6
50 mg/L
8,6
27,7
100 mg/L
8,6
11,1
50
Total pacientes
positivos
7 30,5
10
55,6
50
Discusin
La enfermedad cardiovascular es aproximadamente de 2 a 4 veces ms frecuente
en las personas diabticas que en las no diabticas,10 siendo responsable por cerca
del 50 % de todos los fallecidos relacionados con la diabetes. Hasta el 52 % de los
fallecidos por diabetes de 45 a 65 aos de edad y que realizan tratamiento dialtico,
pueden ser atribuidos a enfermedades relacionadas con el sistema cardiovascular,
como el paro cardiaco, el infarto agudo del miocardio, la cardiopata aterosclertica,
las arritmias y el edema pulmonar, en los que juega su papel la hipertensin
arterial.11
En una revisin de la literatura sobre los efectos cardiacos de la asociacin de
hipertensin y diabetes,Grossman y Messerli12 concluyeron que los modelos
experimentales y los datos clnicos, confirmaron que la hipertensin tiene un papel
extremadamente importante en al patognesis de la enfermedad coronaria en
pacientes diabticos. Esta revisin demostr el aumento de la frecuencia y
gravedad de la enfermedad coronaria, as como sus secuelas, entre las que se citan
la insuficiencia cardiaca, el infarto del miocardio y la muerte sbita.
Las dificultades para determinar el inicio de la diabetes hace que los pacientes
sufran de diabetes tal vez por algunos aos antes de recibir el diagnstico. Por lo
tanto, cuando la diabetes se diagnostica, algunos pacientes ya muestran seales de
nefropata incipiente como microalbuminuria e hipertensin.13 La nefropata
diabtica es la causa ms comn de nefropata terminal en los Estados Unidos (65
% de los pacientes con nefropata diabtica tienen diabetes mellitus tipo II), y es la
hipertensin un importante factor de riesgo para el desarrollo de esta nefropata.14
La asociacin de la diabetes con la hipertensin parece ejercer un efecto sinrgico
en el desarrollo de la enfermedad coronaria, pues la hipertensin coexistente est
asociada a la duplicacin de las tasas de microalbuminuria, hipertrofia de ventrculo
izquierdo, seales electrocardiogrficas de infarto del miocardio e historia previa de
otros eventos cardiovasculares que pueden ocurrir incluso al diagnstico inicial de la
diabetes. La hipertensin arterial acelera la disminucin de la funcin renal en
pacientes con diabetes tipo II y proteinuria; por lo tanto, es prudente que en estos
pacientes cualquier aumento de la presin arterial por encima de 130/85 mm Hg
debe ser tratada con energa.15 Realmente el sexto reporte del Joint National
Committe que trata sobre la prevencin, deteccin, valoracin y tratamiento de la
hipertensin arterial (JNC VI),16 recomienda que se inicie el tratamiento
medicamentoso en pacientes con presin arterial en el lmite superior de la
normalidad (definido como 130 - 39/85- 89 mm Hg) y diabetes.
Conclusiones
1. En la serie reportada, del total de 1 126 diabticas, el 53,2 % result ser
hipertenso, por lo que podemos concluir en nuestro trabajo que por cada 2
diabticos 1 es hipertenso.
2. La hipertensin arterial es un factor de riesgo en la morbimortalidad por
enfermedad cardiovascular, cerebrovascular y renal.
3. Es de suma importancia mantener la tensin arterial por debajo de 140/90
con un ideal de 120/80 mm Hg.
4. Por las razones antes expuestas el uso de inhibidores del SRA resultan ser
las drogas de preferencia en el tratamiento del diabtico hipertenso.
Summary
Diabetes mellitus and hypertension. Study at the primary health care level
Eleven studies conducted among diabetic patients at the primary health care level
were reviewed to know the prevalence of arterial hypertension in this series from
1986 to 2000. A total of 1 126 diabetic patients with a prevalence of arterial
hypertension of 53.2 % were registered. It is important to stress the presence of
albuminuria as a predictive factor of renal damage in 60 diabetic patients at the
primary health care level and in 60 diabetic patients at the secondary level, which
shows the relation existing between arterial hypertension and the presence of
albuminuria at a still reversible stage of renal damage. The foundations of the
antihypertensive treatment in diabetic patients are discussed and the use of reninangiotensin system (RAS) inhibitors is recommended. The treatment is aimed at
reducing arterial hypertension to values under 140 x 90 with an ideal of 140 x 80 so
as to lower morbimortality from cardiovascular, cerebrovascular and renal disease..
Subject headings: DIABETES MELLITUS/complications; DIABETES MELLITUS NONINSULIN-DEPENDENT/complications; HYPERTENSION/drug therapy; PRIMARY
HEALTH CARE; RISK FACTORS.
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Recibido: 16 de mayo de 2002. Aprobado: 21 de octubre de 2002.
Dr. Nelson Crespo Mojena. Hospital "Enrique Cabrera". Calzada de Aldab # 11
117, Altahabana, municipio Boyeros, Ciudad de La Habana, Cuba.
1 Especialista de I Grado en Medicina General Integral Policlnico Docente "Bernardo
Posse".
2 Especialista de II Grado de Endocrinologa. Profesor Asistente. Hospital General
Docente "Enrique Cabrera". Jefe de la Comisin Provincial de Diabetes.
3 Especialista de I Grado en Pediatra. Jefe del departamento de Medicina General
Integral. Facultad "Enrique Cabrera".