Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Date de identitate
Motivele
internrii
Profilul
pacientului
Perceperea strii
de sntate
Istoricul bolii
redobndi sntatea.
Doamnul E.N., afirm c are un apetit crescut, mnnc bine
de 5 ori pe zi. i plac mncrurile condimentate i carnea de porc
prjit. n general, folosete rntauri prjite, spunnd c altfel
mncarea nu are gust.
A fost sftuit s renune la aceste obiceiuri duntoare, dar nu
a reuit.
Bea 3 cni de cafea pe zi, la fiecare mas consuma cte un
pahar de bere i fumeaz 1 pachet de igri pe zi.
De cteva zile prezint greuri i vrsturi postprandiale,
nesemnificative.
heredocolaterale
Antecedente
fumtor
patologice
Condiii de via
i de munc
Examenul clinic
i copilul de 15 ani.
- stare general satisfctoare;
general
facies necaracteristic;
fanere normale;
Aparatul
respirator
murmur vezicular;
fr raluri;
Aparatul cardio-
disfonie;
oc apexian perceput n spaiul V intercostal stng;
vascular
TA = 140/80 mm Hg;
Aparatul digestiv
AV = 70 b/min.
splin nepalpabil, nepercutabil;
Examen
personale
obiectiv
Apratul
-genital
Sistemul
miciuni fiziologice.
orientat temporo-spaial.
nervos
central
Tueul rectal
Examen
vrstei.
rare levuri (ciuperci microscopice unicelulare).
coproparazitologic
Urocultura
- steril.
APRECIERE NURSING
PROCES DE NGRIJIRE PERIOADA 27.02 2012-29.02.2012
Doamnul E.N., afirm c are un apetit crescut, mnnc bine de 5 ori pe zi. i
pahar de bere i fumeaz 1 pachet de igri pe zi. De cteva zile prezint greuri i vrsturi
postprandiale, meteorism i crampe abdominale si diaree. Acuz dureri n hipocondrul
drept i epigastru, uneori cu iradiere n umrul drept. Se mica mai lent datorit durerilor.
Are un somn agitat, este anxioas i vorbete despre durerile pe care le are.
Domnul E.N. are o dentiie bun, prefer carnea de porc, carnea de vit, ou,
brnz de vaci, smantana si sunca. Dintre fructe i plac merele, bananele, perele iar dintre
buturile preferate amintim:
cafea i alcool .
38,7C. Dei integritatea fizic este prezent, domnul E.N. prezint o slbiciune fizic
marcat i ameeal la ridicarea din pat.
Chiar dac doarme cca. 8-9 h/noapte pacientul afirm c se simte foarte obosit la
trezirea din somn, are ameeli i o durere de cap care persist 1-2 h dup trezirea din somn.
Dat fiind situaia n care se afl, domnul E.N. este nevoit s stea imobilizat la
pat n timpul perfuziei (cca. 4 h pe zi), fapt care l face s fie mai nervos, mai nelinitit.
Este un om simplu i i alege mbrcmintea n funcie de anotimp i de locul unde
urmeaz s mearg (la locul de munc, n societate). Pacientul se mbrac i se dezbrac
singur.
Domnului E.N. i place s fie curat i pentru a-i satisface aceast nevoie, el face
cte 1-2 duuri/zi i de 2 ori pe sptmn baie general. Prul este tuns scurt, iar n fiecare
diminea pacientul se spal pe dini, nainte de a pleca la serviciu.
Chiar dac Domnul E.N. nu are o prere bun despre personalul medical n general, pn
la urm s-a decis s mearg la spital cu salvarea. Dei a refuzat la nceput s i se monteze
perfuzii, pn la urm a fost convins de necesitatea lor, dar pacientul are n continuare o
team fa de tratament.
personalul medical. De altfel pacientul se las greu convins pentru efectuarea unor tehnici de
ctre asistenta medical.
4
- Stugeron = 2tb/zi,
- Zantac = 2tb/zi; Dormicum = 1tb/zi, Diclofenac = 1tb/zi
- temperatur;
- slbiciune fizic;
- aerisesc ncperea;
- ajut s-i menin tegumentele curate i uscate;
- schimb lenjeria de pat i de corp, asigur mbrcminte
uoar i comod;
- menin igiena riguroas a plicilor i spaiilor
interdigitale;
- servesc pacientul cu cantiti mari de lichide calde;
Evaluare
27.02.2012
- pacientul are o
temperatur de
37,4-38,57grade
28.02.2012
- pacientul are
temperatura
corpului cuprins
ntre 36,5 36,7
grade C axilar;
- pacientul nu ma
transpir i nu
prezint stare d
disconfort fizic
psihic.
29.02.2012
- pacientul este
echilibrat hidric.
- monitorizez respiraia;
- nvt pacientul s fac exerciii de respiraie, s utilizeze
tehnici de relaxare;
- pregtirea fizic i psihic n vederea oricrei tehnici la
care va fi supus;
- administrez:
Metoclopramid = 3fiole/zi;
Scobutil=3fiole/zi;
Papaverin = 3fiole/zi;
Zantac = 2tab/zi;
Clopromazin = 1fiol/zi;
Diazepam = 1tb/zi.
Evaluare
27.02.2012
R = 22/min
- prezint ci
respiratorii libere.
28.02.2012
- pacientul nu mai
are respiraie
accelerat i nu
prezint o stare de
disconfort.
29.02.2012
- obiectiv realizat.
nerbdare;
Obiective
- nlturarea strii
depresive i a
anxietii n termen
de 3 zile;
- pacientul s fie
echilibrat fizic i
psihic;
- s beneficieze de un
mediu de siguran
fr accidente i
infecii.
apatie;
slbiciune;
tristee.
- Distonocalm;
10
Evaluare
27.02.2012
- la internare pacientu
prezint anxietate,
nelinite, temeri, pa
datorit atingerii
integritii fizice.
28.02.2012
- pacientul prezint
diminuarea anxiet
care i asigur confo
fizic i psihic adecv
pentru intervenia
chirurgica;
- TA =130/90 mmHg
- AV=82 bti/min;
- R=18 resp/min.
29.02.2012
- obiectiv realizat.
5. Nevoia de a elimina
Reprezint o necesitate a organismului de a se debarasa de substanele nefolositoare, vtmtoare, rezultate din metabolism.
Diagnostic de ngrijire
Deshidratare legat de diaree,
eliminare urinar insuficient
calitativ manifestat prin
oligoanurie, tulburri n
peristaltismul intestinal.
Probleme
- deshidratare.
Surse de dificultate
- diaree;
- tulburri n peristaltismul
intestinal.
Obiective
- pacientul s fie
ehilibrat
electrolitic i
nutriional;
- reluarea
tranzitului
intestinal n 1-3
zile, n limite
fiziologice;
- s aib
tegumente
perianale curate
i integre;
- s aib o stare de
bine, de confort
i de securitate.
11
Evaluare
27.02.2012
- pacientul este
echilibrat
hidroelectrolitic.
28.02.2012
- pacientul nu mai
prezint respiraie
accelerat cu
transpiraii
abundente.
29.02.2012
- obiectiv realizat.
Obiective
- pacientul s aib un
-
somn linitit,
odihnitor;
s nu mai prezinte
oboseal;
s-i amelioreze
starea general;
s ndeplineasc
activiti zilnice dup
ritm, dorin,
intensitate;
s fie activ,
cooperant.
- aerisesc salonul;
- observ i notez calitatea somnului;
- asigur lenjerie de pat i de corp curate i
confortabile;
- administrez :
12
Hismanal = ltb/zi;
Metoclopramid = 2fiole/zi;
Scobutil = 3fiole/zi;
Papaverin = 3fiole/zi;
Zantac = 2tb/zi;
Evaluare
27.02. 2012
pacientul prezint
anxietate, stare de
disconfort.
28.02.2012
- pacientul nu mai
este anxios, este
odihnit, comunic
uor i
ndeplinete
activitile
cotidiene.
29.02.2012
- obiectiv realizat.
- Clopromazin = lfiol/zi;
- Diazepam = 1tb/zi.
Obiective
Evaluare
27.02.2012
- pacientul are o
greutate corporal =
76kg.
28.02.2012
- este echilibrat psihi
pacientului;
pregtesc psihic pacientul n vederea oricrei tehnici de
ngrijire;
redau ncredere pacientului c starea actual este trectoare
i c se va face bine;
suplinesc pacientul n satisfacerea nevoilor sale, l servesc la - vrsturi diminuate;
pat cu cele necesare;
- toleran la efort.
29.02.2012
administrez medicaia prescris de medic:
- vrsturile au
Scobutil = 2fiole/zi;
diminuat n 24h;
Papaverin = 2fiole/zi;
- pacientul a respec
Ketonal=2f/zi
regimul i se
Maprobamat = 2tb/zi;
hidrateaz singur;
Stugeron = 2tb/zi;
- obiectiv realizat.
Zantac = 2tb/zi;
- Dormicum = ltb/zi;
13
- Diclofenac= ltb/zi;
- Papaverin = 1fiol/zi.
8. Nevoia de a comunica
Este necesitatea fiinei umane de a schimba informaii cu semenii si
Diagnostic de ngrijire
Dificultate n satisfacerea
nevoii de a comunica
datorit statusului social
defavorabil manifestat
prin retragere i izolare.
Probleme
- dificultate n
satisfacerea nevoii de
a comunica.
Surse de dificultate
- statusul social
defavorabil.
Manifestri de
dependen
- retragere i izolare.
Obiective
- pacientul s se
poat afirma i s
aib percepie
pozitiv de sine n
3 zile;
- s aib o gndire
pozitiv;
- s fie echilibrat
fizic i psihic;
- s fie dispus s
socializeze cu cei
din jur.
Evaluare
29.02.2012
- la internare pacientul se
prezint cu lipsa de
ncredere n personalul
medical;
- nu accept tratamentul
medical.
28.02.2012
- comportamentul
bolnavului fa de alte
persoane este bun.
29.02.2012
- pacientul comunic cu
cei din jur i are o
percepie pozitiv fa de
sine i fa de boal;
- Diclofenac = gel.
- Ketonal =2f/zi
Nevoia Fundamental
Nevoia de a-i menine
tegumentele i mucoasele
integre
Nevoia de a se realiza
Manifestri de independen
Nevoia de a se recrea
Nevoia de a nva
15
- accept tratamentul
medical;
- obiectiv realizat.
Obiective
Intervenii autonome
- l nv cum s se protejeze
mpotriva infeciilor;
- l nv msuri de igien.
-
- respectarea convingerilor.
- s-i continue activitile
conform vrstei i
aptitudinilor sale;
- s-i cunoasc resursele
intelectuale.
- planific cu pacientul
activiti recreative;
- asigur condiiile necesare
realizrii activitilor.
- pacientul trebuie s
cunoasc norme de
meninere a sntii.