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Radiologa. 2014;56(4):346---356

www.elsevier.es/rx

ARTCULO DEL RESIDENTE

Los patrones de vascularizacin pulmonar en la

radiografa simple de trax
P. Rodrguez Carnero y A. Bustos Garca de Castro
Servicio de Radiodiagnstico, Hospital Clnico San Carlos, Madrid, Espa
na
Recibido el 16 de abril de 2013; aceptado el 9 de octubre de 2013
Disponible en Internet el 3 de mayo de 2014

PALABRAS CLAVE
Radiografa de trax;
Pulmn;
Vascularizacin;
Diagnstico por
imagen

KEYWORDS
Plain-lm chest
radiographs;
Lung;
Vascularization;
Diagnostic imaging

Resumen La radiografa de trax no es solo una prueba radiolgica fundamental, sino que es
una herramienta bsica en el ejercicio de la medicina. La aparente sencillez de la radiografa
de trax nos hace a veces olvidar que interpretarla correctamente puede aportar informacin
muy valiosa, sobre todo si la lectura se apoya en datos clnicos clave.
Para interpretar una radiografa de trax es importante prestar atencin a la vascularizacin
pulmonar. En este artculo se revisa la forma y la distribucin normal de los vasos pulmonares en
la radiografa de trax y los principales patrones vasculares patolgicos que podemos encontrar,
el de la hipertensin pulmonar, la hiperemia, hipovascularizacin, y el patrn de vascularizacin
vicariante.
2013 SERAM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

Patterns of pulmonary vascularization on plain-lm chest X-rays

Abstract Plain chest lms are a fundamental tool in the practice of medicine. The apparent
simplicity of plain chest lms sometimes leads us to forget that interpreting them correctly can
provide very valuable information, especially if the interpretation is grounded in key clinical
information.
To interpret a plain chest lm, it is important to pay attention to the pulmonary vascularization. This article reviews the normal shape and distribution of the pulmonary vessels on
plain chest lms and the most common pathologic vascular patterns, including those seen in
pulmonary hypertension, hyperemia, hypovascularization, and alternative perfusion.
2013 SERAM. Published by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: pablorodriguezcarner@ucm.es (P. Rodrguez Carnero).

0033-8338/$ see front matter 2013 SERAM. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2013.10.003

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Los patrones de vascularizacin pulmonar en la radiografa simple de trax

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Introduccin
La radiografa de trax es una prueba diagnstica barata,
rpida de hacer y accesible, que proporciona mucha informacin del paciente y su enfermedad. Es la prueba de
imagen que con mayor frecuencia se realiza en un servicio
de radiologa y la que debe hacerse en primer lugar a los
pacientes con sospecha de enfermedad torcica. Adems,
en muchos lugares del mundo es la nica tcnica de imagen
torcica disponible1,2 . Por todo ello, la lectura estructurada
y ordenada es esencial para aprovechar mejor sus posibilidades diagnsticas, especialmente cuando la lee un radilogo.
Es necesario recordar la importancia de obtener la radiografa correctamente: colocar adecuadamente al paciente y
utilizar los parmetros tcnicos apropiados es fundamental
para que la calidad de la prueba sea suciente para el diagnstico. Una radiografa sobreexpuesta puede simular una
hipovascularizacin pulmonar, y una poco expuesta, pltora
pulmonar. Si el paciente est rotado puede aparecer un pulmn ms negro que el otro, y si la radiografa no se realiza en
inspiracin mxima los vasos pueden parecer ms prominentes de lo que realmente son3 . El estudio de la vascularizacin
pulmonar es una parte muy importante cuando se interprete
una radiografa de trax. El objetivo de este trabajo es mostrar la anatoma vascular pulmonar en sujetos sanos y los
diferentes patrones patolgicos que podemos encontrar en
la radiografa de trax.

Vascularizacin pulmonar y radiografa de

trax
Vascularizacin pulmonar
La vascularizacin pulmonar normal se compone de vasos de
la circulacin pulmonar y vasos de la circulacin sistmica.
La circulacin pulmonar es la encargada de aportar
sangre sin oxigenar a los alvolos y de drenar la sangre oxigenada tras el intercambio gaseoso. La constituyen las arterias
y venas pulmonares. La circulacin arterial pulmonar es
un circuito de baja resistencia y baja presin a diferencia
de la circulacin arterial sistmica. En circunstancias normales, el lecho vascular pulmonar es capaz de acomodar
aumentos del gasto cardiaco con peque
nos cambios de presin. Esto implica una capacidad de reserva importante de
la circulacin pulmonar que puede ser utilizada en casos
de sobrecarga de volumen, a expensas de la apertura de
numerosos canales vasculares que previamente no estaban
perfundidos, la dilatacin de vasos ya perfundidos o ambos
mecanismos4 .
La arteria pulmonar principal nace del ventrculo derecho
y se divide en las arterias pulmonares derecha e izquierda.
La circulacin arterial pulmonar sigue entonces una distribucin centrfuga desde los hilios paralela al rbol bronquial,
dividindose en ramas sucesivas de manera dicotmica. El
sistema venoso pulmonar no sigue una distribucin paralela
al de las arterias pulmonares y los bronquios. Mientras los
bronquiolos y las arteriolas pulmonares tienen una localizacin centrilobulillar, las vnulas se ubican en los septos
interlobulillares. El drenaje venoso pulmonar acaba formando generalmente 2 venas pulmonares principales por
cada pulmn que drenan en la aurcula izquierda5 . En gene-

Figura 1 Vascularizacin pulmonar normal. Reconstruccin

coronal en modo MIP (proyeccin de mxima intensidad) de
una TC de trax con contraste iv. Distribucin arboriforme de
la vascularizacin pulmonar desde los hilios (hilio derecho [D]
e hilio izquierdo [I]). Habitualmente las venas pulmonares (V) se
sitan lateralmente a las arterias (A) en los lbulos superiores
y mediales en las bases pulmonares. Como la TC se realiza en
decbito supino el gradiente apicobasal del ujo pulmonar por
la gravedad no se puede apreciar.

ral, las venas de los lbulos superiores tienen un trayecto

oblicuo al atravesar los hilios pulmonares y las de los lbulos inferiores son ms horizontales en su recorrido hacia
la aurcula izquierda. Las venas pulmonares de los lbulos
superiores en las regiones ms centrales se suelen situar
lateralmente a las arterias, y las venas de las bases se
localizan por dentro las arterias (g. 1). En la periferia del
pulmn a veces es prcticamente imposible distinguir unas
de otras en la radiografa de trax.
La circulacin sistmica pulmonar la constituyen las arterias bronquiales, que generalmente son ramas de la aorta
torcica, y las venas bronquiales, que drenan habitualmente al sistema venoso cigos-hemicigos. Las arterias
bronquiales irrigan el sistema bronquial y muestran cierta
variabilidad en cuanto a su origen y distribucin. En la
mayora de los individuos existen 2 ramas para el pulmn
izquierdo y una para el derecho5 , y se dividen siguiendo al
rbol bronquial, habitualmente en proporcin de 2 arterias
por bronquio. El drenaje venoso bronquial es tambin variable, pero, en la mayora de los casos, se forma una vena
bronquial derecha que drena a la vena cigos y otra izquierda
que acaba en la vena hemicigos. En los sujetos sanos no es
posible distinguir la circulacin bronquial en la radiografa
de trax. Es importante recordar que existen anastomosis
microvasculares entre la circulacin arterial bronquial y la
pulmonar.
Los vasos linfticos pulmonares circulan por el tejido
conectivo del intersticio peribroncovascular, por los septos
inter e intralobulillares y tambin por la pleura. Drenan
la linfa centralmente hacia los hilios terminando en el
conducto torcico y en los troncos linfticos broncome-

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P. Rodrguez Carnero, A. Bustos Garca de Castro

diastnicos que desembocan, generalmente, en las venas

subclavias. Tambin existe un drenaje linftico hacia el
espacio pleural. Los vasos linfticos pulmonares normales
no son visibles en la radiografa de trax5---8 .

Vascularizacin pulmonar normal en la radiografa

de trax
La vascularizacin pulmonar arterial sigue una distribucin
arboriforme desde los hilios hacia la periferia, disminuye
progresivamente de tama
no y acompa
na a los bronquios
correspondientes. Bronquio y arteria tienen un calibre similar, y cuando los vemos en un plano ortogonal al ujo,
dan lugar al signo del gemelo o signo del binocular9,10
(g. 2). Los vasos pulmonares se visualizan como estructuras
tubulares y lineales de densidad agua hasta aproximadamente 1-2 cm por dentro de la pleura1,11 .
En los individuos sanos los hilios pulmonares son relativamente simtricos en tama
no y densidad. En general, el
hilio derecho se sita ms caudal que el izquierdo (entre 1
y 2,5 cm) o al mismo nivel porque la arteria pulmonar derecha se ubica por delante del bronquio principal derecho,
mientras que la arteria pulmonar izquierda pasa por encima
del bronquio principal izquierdo1,5,12,13 . La arteria pulmonar
principal no se distingue en la radiografa posteroanterior
porque su densidad es similar al resto de las estructuras del
mediastino anterior. nicamente se visualiza su segmento
ms distal, el cono de la arteria pulmonar, que tiene una
forma convexa hacia el pulmn, localizado entre el botn
artico y la orejuela auricular izquierda (g. 3).
La fuerza gravitatoria ejerce un efecto importante en la
circulacin pulmonar de modo que el ujo de sangre hacia
las bases pulmonares en bipedestacin es mayor. Adems, la
presin del aire en los alvolos de los segmentos superiores
del pulmn estrecha y llega a colapsar algunos capilares y
venas pulmonares, aumentando la resistencia pulmonar en
los lbulos superiores14 . De este modo, en la radiografa de
trax de un individuo sano en bipedestacin los vasos de las

Figura 2 Signo del binocular o del gemelo. Radiografa de

trax posteroanterior de la misma paciente que en la gura 1. En
el cuadro ampliado se aprecia que el bronquio y el vaso tienen
un calibre muy similar.

bases pulmonares tienen un mayor calibre y son ms numerosos que en los pices (g. 3). Debido al efecto de la fuerza
de la gravedad, los vasos de los campos pulmonares inferiores pueden tener un calibre discretamente mayor que el del
bronquio adyacente, mientras que los vasos de los campos
superiores pueden mostrar un calibre levemente menor que
el de su bronquio correspondiente9 .
En decbito supino, las diferencias entre la vascularizacin apical y basal causadas por la gravedad desaparecen y
los vasos de los campos pulmonares superiores e inferiores
se igualan en calibre. Sin embargo, se produce ahora un gradiente de ujo anteroposterior de modo que son los vasos
de las zonas posteriores del pulmn, las ms declives, los

HI
I
D

AP

AP

HD

AIL

Figura 3 Vascularizacin pulmonar normal. A. Radiografa de trax posteroanterior. La arteria pulmonar principal (AP y con el
terico recorrido delimitado por las lneas blancas) no se distingue por estar superpuesta al resto de las estructuras del mediastino
anterior. Solo se ve el cono de la arteria pulmonar (remarcado en naranja). El hilio pulmonar izquierdo (I) se encuentra ms
craneal que el derecho (D). Dimetro de la arteria interlobar derecha (AIL). B. Esquema de vascularizacin pulmonar normal. Los
vasos de las bases pulmonares tienen un dimetro mayor que los de los pices y su distribucin es arboriforme desde los hilios.
C. Radiografa lateral de trax. Segmento inicial de la arteria pulmonar principal (remarcado con lnea naranja discontinua), y los
hilios pulmonares izquierdo (HI) y derecho (HD) se
nalados con lnea roja discontinua

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Los patrones de vascularizacin pulmonar en la radiografa simple de trax

Tabla 1 Causas de hipertensin pulmonar (segn clasicacin de Dana Point 2008)
1. Hipertensin pulmonar arterial
1.1 Idioptica
1.2 Hereditaria
1.3 Frmacos, drogas y toxinas
1.4 Asociada con: enfermedades del tejido conectivo,
VIH, hipertensin portal, enfermedad cardiaca
congnita, esquistosomiasis, anemia hemoltica crnica
1.5 Hipertensin pulmonar persistente del recin nacido
1. Enfermedad veno-oclusiva pulmonar/hemangiomatosis
capilar pulmonar
2. Hipertensin pulmonar por enfermedad cardiaca
izquierda
2.1 Disfuncin sistlica
2.2 Disfuncin diastlica
2.3 Patologa valvular
3. Hipertensin pulmonar por enfermedad parenquimatosa
y/o hipoxia
3.1 Enfermedad pulmonar obstructiva crnica
3.2 Enfermedad pulmonar intersticial
3.3 Enfermedades pulmonares con patrn mixto
obstructivo-restrictivo
3.4 Trastorno respiratorio del sue
no
3.5 Trastornos de hipoventilacin alveolar
3.6 Exposicin crnica a grandes alturas
3.7 Anomalas del desarrollo
4. Hipertensin por tromboembolismo pulmonar crnico
5. Hipertensin pulmonar por causas multifactoriales o
poco claras
5.1 Trastornos hematolgicos (trastornos
mieloproliferativos, esplenectoma)
5.2 Enfermedades sistmicas (sarcoidosis, histiocitosis de
clulas de Langerhans, linfangioleiomiomatosis,
neurobromatosis, vasculitis)
5.3 Enfermedades metablicas (enfermedad por
almacenamiento de glucgeno, enfermedad de Gaucher,
trastornos tiroideos)
5.4 Otras causas (obstruccin tumoral, mediastinitis
brosante, insuciencia renal crnica en dilisis)

de mayor calibre4,14 . Este gradiente no es perceptible en la

radiografa de trax.

Patrones patolgicos de vascularizacin

pulmonar
Patrones de hipertensin pulmonar
La hipertensin pulmonar (HTP) es un trastorno hemodinmico y siopatolgico denido como el aumento de la
presin arterial pulmonar media 25 mm Hg en reposo
evaluada por cateterismo cardiaco derecho15,16 . La ltima
clasicacin de la HTP es la del consenso de Dana
Point de 200817 (tabla 1). Las causas ms frecuentes

349

son la insuciencia cardiaca izquierda y las enfermedades

pulmonares17,18 .
Segn el origen de su causa, la HTP se puede dividir
en precapilar y poscapilar. La HTP precapilar (presin de
enclavamiento < 15 mm Hg) est causada por un aumento
del ujo vascular hacia la circulacin arterial pulmonar
o por un incremento de las resistencias vasculares pulmonares. La HTP poscapilar (presin de enclavamiento
capilar > 15 mm Hg) tiene un origen retrgrado causado
por un incremento de la presin en la circulacin venosa
pulmonar9,19 . Consecuentemente, en la radiografa de trax
de pacientes con hipertensin pulmonar se pueden encontrar 2 patrones: el patrn de hipertensin pulmonar arterial,
en los pacientes con hipertensin pulmonar precapilar, y
el patrn de hipertensin pulmonar venosa o de redistribucin, en los pacientes con hipertensin pulmonar
poscapilar20 .

Patrn de hipertensin pulmonar arterial

Se maniesta en la radiografa de trax por un aumento del
tama
no de ambos hilios pulmonares, generalmente simtrico, reejando el incremento del calibre de las arterias
pulmonares derecha e izquierda, y de la arteria pulmonar principal, que protruye caractersticamente hacia el
pulmn entre el arco artico y la orejuela izquierda.
Las arterias pulmonares centrales estn dilatadas y se
pierde la relacin 1:1 con el bronquio acompa
nante, porque la arteria tiene un calibre mayor. Generalmente se
acompa
na de una disminucin del calibre de los vasos
pulmonares perifricos por fenmenos de vasoconstriccin
reeja y remodelado arterial debidos a hipoxemia e hipoxia
alveolar21---26 (g. 4).
El aumento de calibre de las arterias pulmonares centrales es a veces difcil de determinar objetivamente. En la
radiografa de trax puede medirse el dimetro de la arteria
interlobar derecha en la proyeccin posteroanterior, que es
patolgico cuando supera los 15 mm en mujeres y los 16 mm
en hombres27,28 (g. 3A). La TC es ms precisa que la radiografa de trax para establecer la dilatacin de los vasos
pulmonares. Se considera que la arteria pulmonar principal est dilatada si tiene un dimetro 29 mm, medida que
tiene una sensibilidad del 87% y una especicidad del 89%
para predecir la HTP. La especicidad aumenta al 100% si a
esta medida de la arteria pulmonar se le a
nade una relacin
mayor de 1:1 entre las arterias y bronquios segmentarios en
3 o ms lbulos pulmonares29---31 (g. 5).
Las arterias pulmonares principales se dilatan proporcionalmente al incremento de la presin arterial pulmonar
media. El aumento de calibre empieza a hacerse evidente
en la radiografa a partir de los 30-40 mm Hg, y alcanza una
dilatacin considerable a los 50-60 mm Hg. Por encima de
estos niveles de presin se pierde esa correlacin y a iguales
incrementos de la presin arterial pulmonar solo se produce
una aumento leve del tama
no de las arterias pulmonares
centrales32,33 .
La vasoconstriccin reeja de las ramas arteriales perifricas se empieza a hacer evidente en la radiografa a partir
de presiones en la arteria pulmonar de 50-60 mm Hg. y se ve
como una amputacin vascular perifrica32,34 .
La HTP arterial mantenida puede acabar produciendo una
sobrecarga e hipertroa del corazn derecho, el llamado

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P. Rodrguez Carnero, A. Bustos Garca de Castro

Figura 4 Patrn de hipertensin pulmonar arterial. A. Radiografa de trax posteroanterior de un paciente con EPOC. Crecimiento
de la arteria pulmonar principal (remarcada en naranja) y de los hilios, ms el derecho (puntas de echa blancas). La vascularizacin
pulmonar perifrica est disminuida en nmero y calibre. B. Esquema del patrn de hipertensin pulmonar. Aumento tpico de
tama
no de los vasos pulmonares centrales con prominencia de la arteria pulmonar principal (lnea naranja) y amputacin de los
vasos perifricos.

29 mm

Figura 5 Patrn de hipertensin pulmonar. A. Radiografa lateral de trax del mismo paciente que en la gura 4. Gran crecimiento
de los hilios pulmonares a expensas de las estructuras vasculares (hilio izquierdo se
nalado con puntas blancas e hilio derecho con
puntas negras). B. TC con contraste iv. Aumento de calibre de las arterias pulmonares derecha e izquierda y de la arteria pulmonar
principal. Se considera que la arteria pulmonar principal est dilatada cuando tiene un calibre mayor o igual a 29 mm (se
nalado con
lnea blanca).

cor pulmonale, con disminucin del gasto cardiaco. En estos

casos podemos encontrar en la radiografa de trax signos
de insuciencia cardiaca derecha9,35 .
Patrn de redistribucin vascular o hipertensin
pulmonar venosa
La HTP venosa es un aumento de la tensin, medida como
presin de enclavamiento capilar pulmonar, por encima de
15 mm Hg9,19 . En la tabla 2 se recogen algunas de sus causas

Tabla 2

Causas de hipertensin pulmonar venosa

Insuciencia cardiaca (izquierda)

Patologa valvular mitral (estenosis y/o insuciencia)
Patologa valvular artica (estenosis y/o insuciencia)
Coartacin artica
Patologa venosa pulmonar (estenosis/atresia venosa
pulmonar, drenaje venoso anmalo, trombosis venosa,
compresin extrnseca. . .)

principales. El trmino HTP venosa es equivalente al de HTP

poscapilar.
Las causas ms frecuentes de HTP venosa son la insuciencia cardiaca izquierda y la enfermedad valvular mitral.
La ausencia de vlvulas en las venas pulmonares facilita que
la presin alta se trasmita desde la aurcula izquierda hacia
la circulacin venosa pulmonar, especialmente durante
la sstole auricular (reujo auriculovenoso). La consecuencia es la estasis e ingurgitacin venosa pulmonar5 .Cuando la
presin en la aurcula izquierda se eleva, el reujo auriculovenoso aumenta. Para prevenir este fenmeno y mantener
el ujo antergrado a travs de la vlvula mitral, la elevacin de la presin en la aurcula izquierda aumenta en
primer lugar el tono de la pared lo que impide que la aurcula
se dilate y permite seguir bombeando sangre al ventrculo
izquierdo. Posteriormente, el tono de la pared auricular
acaba disminuyendo y la aurcula izquierda se agranda, lo
que desencadena un reejo vasoconstrictor venoso que disminuye el calibre de las venas pulmonares basales y aumenta
su resistencia al ujo. El reejo vasoconstrictor reduce el
reujo auriculovenoso, mejora el ujo hacia el ventrculo

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Los patrones de vascularizacin pulmonar en la radiografa simple de trax

351

Figura 6 Patrn de redistribucin vascular. A. Radiografa de trax posteroanterior de un paciente con estenosis mitral. Los vasos
pulmonares de los campos superiores (puntas de echa blancas) son de mayor calibre que los de las bases. Se aprecia asimismo un
crecimiento de las cavidades cardiacas izquierdas (borde cardiaco izquierdo se
nalado con puntas de echa negras). B. Esquema del
patrn de redistribucin vascular.

izquierdo y acaba forzando el reclutamiento de las venas de

los lbulos superiores. De esta forma se produce un cortocircuito intrapulmonar de sangre desde los lbulos inferiores a
los lbulos superiores14,26,27,36 .
En la radiografa de trax en bipedestacin el patrn de
redistribucin vascular consiste en la inversin de la relacin
normal entre el calibre de los vasos de los pices y de las
bases pulmonares, con un aumento del calibre de los vasos
de los lbulos superiores, que se hacen mayores o iguales
que los de las bases (g. 6).
Los vasos y los bronquios intrapulmonares normalmente
tienen unos contornos ntidos porque estn rodeados por
aire. La elevacin excesiva de la presin microvascular y
el aumento de la permeabilidad capilar secundaria a la
hipertensin venosa provocan que se acumule lquido en el
intersticio pulmonar que rodea a los bronquios y los vasos.
El edema intersticial provoca que los contornos de los vasos
y bronquios se vean borrosos y peor denidos en la radiografa, lo cual es especialmente notorio en las regiones
perihiliares. El engrosamiento del intersticio de los septos
interlobulillares y el aumento del calibre de sus vasos linfticos se maniesta en la radiografa de trax en forma de
lneas B de Kerley5,37---39 . Si la presin venosa sigue elevndose, el lquido extravasado intersticial acabar ocupando
el espacio alveolar, provocando edema alveolar, que en la
radiografa de trax aparece generalmente como consolidaciones pulmonares centrales y basales bilaterales. En los
casos de edema intersticial grave y/o edema alveolar es difcil a veces identicar claramente el patrn de redistribucin
vascular pues los vasos pulmonares quedan enmascarados
por el edema9,27,40 (g. 7).
Se ha intentado relacionar el patrn de HTP venosa con
las presiones venosas pulmonares. La redistribucin vascular
acompa
nada de borrosidad perihiliar causada por el edema
intersticial central se hace evidente en la radiografa de
trax cuando las presiones venosas pulmonares alcanzan
valores de 12-19 mm Hg27,41,42 ; el edema intersticial perifrico, visible como las lneas B de Kerley, y el derrame pleural
se han relacionado con presiones venosas mayores de 20 mm
Hg; y las consolidaciones alveolares se han asociado con presiones mayores de 25 o 35 mm Hg (g. 7). No obstante, la
correlacin entre los signos radiolgicos y hemodinmicos

no es muy precisa y existe variabilidad en los estudios que

se han realizado27,33,37,43---45 .

Patrn de pltora pulmonar

Este patrn indica un aumento generalizado del ujo
en la circulacin pulmonar. La causa ms frecuente es
un cortocircuito cardiaco izquierda-derecha (comunicacin
interauricular o interventricular, ductus arteriosus permeable etc.). No obstante, existen otros procesos que tambin
pueden provocar pltora pulmonar, como el hipertiroidismo,
la anemia, el embarazo o la enfermedad de Paget.

Figura 7 Edema agudo de pulmn. Radiografa de trax

posteroanterior de un paciente con sntomas de insuciencia
cardiaca aguda. El patrn de redistribucin vascular queda
enmascarado por el edema agudo de pulmn, consistente en
reas de consolidacin bilaterales, simtricas y de predominio central (con forma caracterstica en alas de mariposa).
Tambin se aprecia cardiomegalia y peque
no derrame pleural
bilateral. Incidentalmente se observa un callo de fractura en la
8.a costilla derecha (punta de echa).

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352

P. Rodrguez Carnero, A. Bustos Garca de Castro

Figura 8 Patrn de pltora pulmonar. A. Radiografa de trax posteroanterior de una paciente con comunicacin interauricular
(CIA). Aumento difuso, bilateral y simtrico del tama
no de los vasos pulmonares que afecta tanto a los hilios como a la periferia. La
arteria pulmonar principal est aumentada de tama
no (remarcada en naranja). Se observa tambin cardiomegalia global. Lbulo de
la cigos como variante anatmica (punta de echa). B. Esquema del patrn de pltora. C. Radiografa de trax posteroanterior de la
misma paciente tras el cierre de la CIA con un dispositivo tipo Amplatzer. Disminucin de la pltora pulmonar y de la cardiomegalia.

Figura 9 Patrn de hipovascularizacin. A. Radiografa de trax posteroanterior de un paciente con tetraloga de Fallot. Disminucin generalizada del calibre de los vasos pulmonares tanto centrales como perifricos. Tambin se ve un arco artico derecho
(punta de echa), anomala frecuentemente asociada a la tetraloga de Fallot (cortesa del Dr. Csar S. Pedrosa). B. Esquema
de hipovascularizacin pulmonar bilateral. C. Radiografa de trax posteroanterior de un paciente con sndrome de Swyer-JamesMcLeod. Disminucin de tama
no del pulmn izquierdo y su vascularizacin. El pulmn derecho tiene un patrn de vascularizacin
normal. Esternotoma media por una intervencin quirrgica de un aneurisma de la aorta ascendente y prtesis valvular artica
(puntas de echa blancas). Marcapasos cardiaco (M) con extremo en el ventrculo derecho (punta de echa negra). D. Esquema de
hipovascularizacin pulmonar izquierda con vascularizacin normal derecha.

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Los patrones de vascularizacin pulmonar en la radiografa simple de trax

Tabla 3

353

Causas de patrn de oligohemia

Tetraloga de Fallot I(cortocircuito derecha -> izquierda)

Enfermedad valvular pulmonar
Estenosis/atresia/agenesia/hipoplasia de la arteria
pulmonar
Tromboembolismo
Sndrome de Swyer-James (hiperclaridad pulmonar
unilaterial)
Enfermedad valvular artica o mitral evolucionada

En la radiografa de trax se ve como una dilatacin

bilateral y simtrica de los vasos pulmonares centrales y
perifricos. Se dilatan tanto las arterias como las venas pulmonares por el aumento del ujo global. Este incremento
del ujo hacia la circulacin pulmonar provoca que las ramas
vasculares intrapulmonares se vean ms cerca de la pleura
que en individuos normales. Asimismo, la relacin normal
entre el calibre de la arteria pulmonar y el del bronquio
acompa
nante se altera, y tanto en los lbulos pulmonares superiores como en los inferiores la arteria tiene un
dimetro mayor que el del bronquio correspondiente5,9,10 .
Este patrn se acompa
na frecuentemente de cardiomegalia debido a la sobrecarga cardiaca de volumen sanguneo
(g. 8).
Un cortocircuito cardiaco izquierda-derecha crnico
supone una sobrecarga de volumen para la cual la circulacin pulmonar no est preparada. Esto acaba provocando
una alteracin endotelial y remodelado vascular y aumenta
las resistencias en el lecho vascular pulmonar e hipertensin
pulmonar. La HTP invertir del cortocircuito, que pasa a ser
de derecha a izquierda (sndrome de Eisenmenger). En estos
casos la radiografa de trax puede mostrar un patrn mixto
de pltora e HTP arterial, con una disminucin de calibre de
los vasos pulmonares perifricos9 .

Patrn de hipovascularizacin pulmonar

Se caracteriza por una disminucin del ujo sanguneo en la
circulacin pulmonar. Las principales causas estn resumidas
en la tabla 3.
En la radiografa de trax los vasos pulmonares aparecern disminuidos de calibre y nmero de manera bilateral y
simtrica, tanto en los hilios como en la periferia. Esto origina que ambos campos pulmonares se visualicen con menor
densidad (gs. 9 A y B).
La vascularizacin pulmonar est disminuida difusamente
en las radiografas de trax de pacientes con una enfermedad cardiaca congnita ciantica como la estenosis o
atresia pulmonar o atresia tricspide asociadas a un cortocircuito derecha-izquierda. Esta hiperclaridad pulmonar
puede quedar enmascarada por el patrn reticular perihiliar
que producen las arterias bronquiales dilatadas.
En casos avanzados de enfermedad valvular artica y
mitral, especialmente estenosis, se puede ver una hipovascularizacin pulmonar generalizada en la radiografa de
trax21,36 . En los casos de enfermedad valvular artica (estenosis o doble lesin) se han propuesto algunas hiptesis
para explicar la hipovascularizacin pulmonar: cambios en
la microvascularizacin pulmonar como endoarteritis, el

Figura 10 Patrn vicariante. A y B. Detalles de una radiografa posteroanterior de una paciente con agenesia de la arteria
pulmonar y venas pulmonares derechas y secuestro pulmonar
en el lbulo inferior derecho. Ausencia prcticamente total
del hilio pulmonar derecho y vascularizacin pulmonar reticular
con un patrn anmalo que corresponde a la circulacin bronquial. C. y D. Detalles de una radiografa posteroanterior de
otro paciente con vascularizacin pulmonar normal. Distribucin arboriforme de los vasos pulmonares e hilio derecho de
forma normal.

reejo vasoconstrictor auriculopulmonar secundario a la

elevacin crnica de las presiones en la aurcula izquierda,
el aumento del factor natriurtico atrial que produce una
reduccin del volumen sanguneo circulante y por tanto del
volumen pulmonar, y la disminucin del gasto cardiaco derecho secundario a una reduccin del gasto cardiaco izquierdo.
En estos pacientes la gravedad de los hallazgos radiolgicos
se ha relacionado signicativamente con anomalas hemodinmicas como la elevacin de la presin de enclavamiento
capilar pulmonar y de la presin arterial pulmonar, y con
una reduccin marcada del volumen latido y del gasto cardiaco. De este modo, cuando la hipovascularizacin en un
paciente con enfermedad valvular artica es importante, es
muy probable que el paciente tenga ya una elevacin de las
presiones venosa y arterial pulmonar y una disminucin del
gasto cardiaco y del volumen latido36 .
En ocasiones la radiografa de trax muestra un patrn de
hipovascularizacin unilateral. En pacientes con hipoplasia

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P. Rodrguez Carnero, A. Bustos Garca de Castro

Figura 11 Patrn vicariante. Se trata de la misma paciente que en la gura 10A y B. A. Radiografa de trax posteroanterior.
El pulmn derecho est disminuido de volumen y en l se aprecia que su vascularizacin no sigue una distribucin centrfuga y
arboriforme como en el pulmn contralateral. B. Detalle de la radiografa anterior. La vascularizacin pulmonar derecha forma una
retcula correspondiente a circulacin bronquial. C. Reconstruccin coronal en modo MIP de TC con contraste iv con ventana de
pulmn. La distribucin de la vascularizacin pulmonar derecha no sigue un patrn arboriforme como en el pulmn contralateral.
D. Reconstruccin coronal en modo MIP de una TC con contraste iv con ventana de mediastino. La arteria bronquial derecha y una
rama de la aorta infradiafragmtica irrigan el secuestro pulmonar (puntas de echa).

o agenesia congnita de una arteria pulmonar se observa

una prdida de volumen y de la vascularizacin normal
del pulmn homolateral, y el pulmn se irriga a travs de
la circulacin sistmica, generalmente mediante las arterias bronquiales que forman una red vascular mucho ms
irregular. En el sndrome de Swyer-James o MacLeod, tambin puede reducirse la vascularizacin de un pulmn, o de
parte de l, por un compromiso en el crecimiento pulmonar, secuela de una bronquiolitis constrictiva en la infancia
(gs. 9 C y D). En el tromboembolismo pulmonar agudo o
crnico se pueden ver zonas pulmonares con menos vasos
(signo de Westermark o hiperclaridad focal pulmonar distal
al mbolo)3,46 .
Es necesario hacer el diagnstico diferencial con otras
enfermedades pulmonares que tambin cursan con una disminucin generalizada de la densidad pulmonar como el
ensema grave, en el que hay una importante destruccin
del parnquima pulmonar. La diferencia entre el patrn de
hipovascularizacin pulmonar por reduccin del ujo y el del
ensema es que en este ltimo las zonas de menor densidad

suelen ser ms parcheadas y adyacentes a ellas hay otras

ms densas con agrupamiento broncovascular por el efecto
de masa de las bullas y reas de ensema3,47 .

Patrn de vascularizacin vicariante

Se conoce con el nombre de vascularizacin vicariante o
supletoria a la circulacin arterial bronquial, que acta
como aporte vascular accesorio al arterial pulmonar. Las
causas de patrn vicariante son todas aquellas que disminuyen de manera importante el ujo de sangre hacia los
pulmones a travs de las arterias pulmonares. Las principales son la tetraloga de Fallot (que provoca un cortocircuito
cardiaco de derecha a izquierda), el truncus arteriosus, el
tromboembolismo pulmonar crnico, y todas aquellas enfermedades de la arteria pulmonar que reducen el ujo a su
travs (estenosis, atresia, agenesia o hipoplasia de la arteria
pulmonar). La circulacin arterial bronquial no se distingue en condiciones normales en la radiografa de trax.
Las arterias bronquiales solo se harn patentes en aquellas

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Los patrones de vascularizacin pulmonar en la radiografa simple de trax

situaciones en las que el aporte sanguneo a los pulmones a travs de la circulacin arterial pulmonar se vea
comprometido. En estos casos, las arterias bronquiales se
dilatan hacindose evidentes en forma de una red anrquica
de lneas en contraposicin a la disposicin y distribucin
normal de los vasos pulmonares, que sigue una estructura
arboriforme y una divisin dicotmica con los bronquios
(g. 10). El patrn vicariante puede darse en un solo pulmn
o de forma ms localizada (g. 11).
El patrn de hipovascularizacin pulmonar comparte
muchas causas con el patrn vicariante y ambos pueden
coincidir en un mismo paciente. En estos casos la hiperclaridad pulmonar oligohmica puede quedar enmascarada
por el patrn reticular que producen las arterias bronquiales
dilatadas3 .
La circulacin sistmica pulmonar tambin puede originarse de otros vasos diferentes a las arterias bronquiales
como son las arterias intercostales, las arterias mamarias
internas o ramas de la aorta infradiafragmticas, entre otras
(g. 11).

Conclusin
Es importante estar familiarizado con la anatoma vascular
normal en la radiografa de trax y conocer los principales patrones patolgicos de vascularizacin. Interpretarlos
correctamente aportar informacin importante para el
manejo clnico del paciente. Hay que recordar que en un
mismo paciente pueden coexistir varios patrones vasculares
pulmonares patolgicos.

Responsabilidades ticas
Proteccin de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigacin no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Condencialidad de los datos. Los autores declaran que en
este artculo no aparecen datos de pacientes
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los
autores declaran que en este artculo no aparecen datos de
pacientes.

Autoras
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Responsable de la integridad del estudio: PRC y ABGC.

Concepcin del estudio: PRC.
Dise
no del estudio: PRC y ABGC.
Obtencin de los datos: PRC y ABGC.
Anlisis e interpretacin de los datos: PRC y ABGC.
Tratamiento estadstico: No se ha realizado anlisis
estadstico.
Bsqueda bibliogrca: PRC.
Redaccin del trabajo: PRC.
Revisin crtica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: ABGC.
Aprobacin de la versin nal: PRC y ABGC.

355

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conicto de intereses.

Bibliografa
1. Casanova R, Hernndez S, Diguez E. Anatoma radiolgica del
trax. En: Pedrosa CS, Casanova R, editores. Pedrosa diagnstico por imagen. 2.a ed. Madrid: McGraw Hill Interamericana;
1997. p. 247---84.
2. Milne EN. Forgotten gold in diagnosing pulmonary hypertension:
The plain chest radiograph. Radiographics. 2012;32:1085---7.
3. Kerr IH. Vascular changes in the lungs on the plain radiograph
of the chest. Postgrad Med J. 1970;46:3---10.
4. Ravin CE. Radiographic analysis of pulmonary vascular distribution: A review. Bull N Y Acad Med. 1983;59:728---43.
5. Felson B. Los hilios y los vasos pulmonares. En: Felson B, editor.
Radiologa torcica. 2.a ed. Barcelona: Editorial CientcoMdica; 1985. p. 185---250.
6. Lauweryns JM. Structure of pulmonary lymphatics and lung clearance. Prog Clin Biol Res. 1981;59B:299---303.
7. Hedenstierna G, Lattuada M. Lymphatics and lymph in acute
lung injury. Curr Opin Crit Care. 2008;14:31---6.
8. Kambouchner M, Bernaudin JF. Intralobular pulmonary lymphatic distribution in normal human lung using D2-40 antipodoplanin immunostaining. J Histochem Cytochem. 2009;57:643---8.
9. Pedrosa CS, Crespo A. Semiologa general de las cardiopatas. Insuciencia cardiaca. Distrs respiratorio del adulto. En:
Pedrosa CS, Casanova R, editores. Pedrosa diagnstico por imagen. Madrid: McGraw Hill Interamericana; 1997. p. 711---46.
10. Woodring JH. Pulmonary artery-bronchus ratios in patients with
normal lungs, pulmonary vascular plethora, and congestive
heart failure. Radiology. 1991;179:115---22.
11. Mata Duaso JP, Gayete Cara , Pallard Calatayud Y. Tcnicas
de imagen, anatoma radiolgica y semiologa general. En: Del
Cura JL, Pedraza S, Gayete , editores. Radiologa esencial. 1.a
ed. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2010. p. 81---99.
12. Corne J, Carroll M, Brown I, Delany D. Chapter 1. How to look at
chest X-ray. En: Corne J, Carroll M, Brown I, Delany D, editores.
Chest X-ray made easy. 2nd ed. London: Churchill Livingstone;
2002.
13. Kurosaki A. Hilar shadow. En: Matsushima T, Eguchi K, Kuwabara M, editores. Diseases of the chest. Imaging diagnosis based
on pattern classication. 1st ed. Stuttgart: Thieme; 2007. p.
150---60.
14. Boxt LM, Reagan K, Katz J. Normal plain lm examination of
the heart and great arteries in the adult. J Thorac Imaging.
1994;9:208---18.
15. Nef HM, Mllmann H, Hamm C, Grimminger F, Ghofrani HA. Pulmonary hypertension: Updated classication and management
of pulmonary hypertension. Heart. 2010;96:552---9.
16. Pe
na E, Dennie C, Veinot J, Mu
niz SH. Pulmonary hypertension:
How the radiologist can help. Radiographics. 2012;32:9---32.
17. Simonneau G, Robbins IM, Beghetti M, Channick RN, Delcroix M,
Denton CP, et al. Updated clinical classication of pulmonary
hypertension. J Am Coll Cardiol. 2009;54:S43---54.
18. McCann C, Gopalan D, Sheares K, Screaton N. Imaging in pulmonary hypertension, part 1: Clinical perspectives, classication,
imaging techniques and imaging algorithm. Postgrad Med J.
2012;88:271---9.
19. Gali N, Hoeper MM, Humbert M, Torbicki A, Vachiery JL, Barbera JA, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of
pulmonary hypertension. Eur Respir J. 2009;34:1219---63.
20. Frazier AA, Galvin JR, Franks TJ, Rosado-de-Christenson ML.
From the archives of the AFIP: Pulmonary vasculature: Hypertension and infarction. Radiographics. 2000;20:491---524.

Documento descargado de http://www.elsevier.es el 11/07/2015. Copia para uso personal, se prohbe la transmisin de este documento por cualquier medio o formato.

356
21. Fleischner FG, Sagall EL. Pulmonary arterial oligemia in mitral
stenosis as revealed on the plain roentgenogram. Radiology.
1955;65:857---67.
22. Hopkins N, McLoughlin P. The structural basis of pulmonary
hypertension in chronic lung disease: Remodelling, rarefaction
or angiogenesis. J Anat. 2002;201:335---48.
23. Tuder RM, Cool CD, Yeager M, Taraseviciene-Stewart L, Bull
TM, Voelkel NF. The pathobiology of pulmonary hypertension.
Endothelium Clin Chest Med. 2001;22:405---18.
24. Tuder RM. Pathology of pulmonary arterial hypertension. Semin
Respir Crit Care Med. 2009;30:376---85.
25. Tuder RM, Abman SH, Braun T, Capron F, Stevens T, Thistlethwaite PA, et al. Development and pathology of pulmonary
hypertension. J Am Coll Cardiol. 2009;54:S3---9.
26. Hansell DM, Armstrong P, Lynch DA, McAdams HP. Enfermedades vasculares pulmonares y edema pulmonar. En: Hansell DM,
Armstrong P, Lynch DA, McAdams HP, editores. Trax. Diagnstico radiolgico. 4.a ed. Madrid: Marbn; 2008. p. 319---76.
27. Boiselle PM, Wittram C. Pulmonary vascular abnormalities.
En: McLoud TC, Boiselle PM, editores. Thoracic radiology:
The requisites. 2nd ed. Philadelphia: Mosby Elsevier; 2010. p.
327---37.
28. Chang CH. The normal roentgenographic measurement of the
right descending pulmonary artery in 1,085 cases. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1962;87:929---35.
29. Kuriyama K, Gamsu G, Stern RG, Cann CE, Herfkens
RJ, Brundage BH. CT-determined pulmonary artery diameters in predicting pulmonary hypertension. Invest Radiol.
1984;19:16---22.
30. Tan RT, Kuzo R, Goodman LR, Siegel R, Haasler GB, Presberg KW.
Utility of CT scan evaluation for predicting pulmonary hypertension in patients with parenchymal lung disease. Medical College
of Wisconsin Lung Transplant Group. Chest. 1998;113:1250---6.
31. Snchez Nistal MA. Hipertensin pulmonar: aportacin de
la TCMD al diagnstico de sus distintos tipos. Radiologia.
2010;52:500---12.
32. Milne EN. Physiological interpretation of the plain radiograph in
mitral stenosis, including a review of criteria for the radiological estimation of pulmonary arterial and venous pressures. Br J
Radiol. 1963;36:902---13.
33. Turner AF, Lau FY, Jacobson G. A method for the estimation
of pulmonary venous and arterial pressures from the routine
chest roentgenogram. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med.
1972;116:97---106.

P. Rodrguez Carnero, A. Bustos Garca de Castro

34. Milne ENC, Pistolesi M. Quantication of pulmonary blood
volume, ow, and pressure: Practice. En: Milne ENC, Pistolesi M, editores. Reading the chest radiograph: a physiological
approach. 1st ed. Saint Louis: Mosby-Year Book; 1993. p.
202---41.
35. Braunwald E. Cor pulmonale. En: Braunwald E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editores. Harrison
Principios de Medicina Interna. 17.a ed. Madrid: Mc Graw HillInteramericana; 2004. p. 1594---8.
36. Bruno MA, Milne EN, Stanford W, Smith CW. Pulmonary oligemia
in aortic valve disease. Radiology. 1999;210:37---45.
37. Gluecker T, Capasso P, Schnyder P, Gudinchet F, Schaller MD,
Revelly JP, et al. Clinical and radiologic features of pulmonary
edema. Radiographics. 1999;19:1507---33.
38. Heitzman ER, Ziter Jr FM, Markarian B, McClennan BL, Sherry HT.
Kerleys interlobular septal lines: Roentgen pathologic correlation. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1967;100:
578---82.
39. Sekar T, Swan KG, Vietrogoski RA. A beeline through Sir
Peter James Kerleys life. AJR Am J Roentgenol. 2011;196:
W375---9.
40. Braunwald E. Insuciencia cardiaca. En: Braunwald E, Fauci AS,
Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL, editores. Harrison
Principios de Medicina Interna. 17.a ed. Madrid: Mc Graw HillInteramericana; 2004. p. 1552---63.
41. McHugh TJ, Forrester JS, Adler L, Zion D, Swan HJ. Pulmonary
vascular congestion in acute myocardial infarction: Hemodynamic and radiologic correlations. Ann Intern Med. 1972;76:29---33.
42. Baumstark A, Swensson RG, Hessel SJ, Levin DC, Grossman W,
Mann 3rd JT, et al. Evaluating the radiographic assessment of
pulmonary venous hypertension in chronic heart disease. AJR
Am J Roentgenol. 1984;142:877---84.
43. Grainger RGII. Interstitial pulmonary oedema and its radiological diagnosis: a sign of pulmonary venous and capillary
hypertension. Br J Radiol. 1958;31:201---17.
44. Heitzman ER, Ziter Jr FM. Acute interstitial pulmonary edema.
Am J Roentgenol Radium Ther Nucl Med. 1966;98:291---9.
45. Sharma S, Bhargava A, Krishnakumar R, Rajani M. Can pulmonary venous hypertension be graded by the chest radiograph.
Clin Radiol. 1998;53:899---902.
46. Levin DL, Goodman ET. Radiology of pulmonary vascular disease.
Cardiol Clin. 2004;22:375---82.
47. Grodzin CJ, Balk RA, Bone RC. Radiographic patterns of pulmonary disease. Dis Mon. 1997;43:1---62.