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Autoria: Sociedade Brasileira de Ortopedia e

Traumatologia
Elaborao Final: 31 de janeiro de 2011
Participantes:

Hungria JOS

As Diretrizes Clnicas na Sade Suplementar, iniciativa conjunta


Associao Mdica Brasileira e Agncia Nacional de Sade Suplementar, tem por
objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que
auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas
neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel
pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:


Foi realizada reviso sistemtica da literatura na base de dados do Medline, empregandose como ferramenta de busca MeSHs (Medical Subject Heading Terms). Descritores:
Monteggia; Fracture; Adult . Foram elaboradas questes que abrangessem o tema
em vrios espectros: tempo de imobilizao ps-operatria, momento de tratamento
cirrgico, leso neurolgica associada, fatores prognsticos, resultados funcionais,
complicaes. Com base nesses aspectos, as perguntas foram estruturadas com
base na metodologia do PICO (P atient, Intervention, Comparison, Outcome) e a
pesquisa iniciada selecionando-se os trabalhos que apresentassem melhor fora
de evidncia cientfica.
GRAU DE RECOMENDAO DE EVIDNCIA:
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor evidncia.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor evidncia.
C: Relatos de casos (estudos no controlados).
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos fisiolgicos
ou modelos animais.
OBJETIVO:
Elaborar uma diretriz de tratamento das fraturas-luxaes de Monteggia, que possa
auxiliar ao profissional mdico envolvido com essa afeco a realiz-lo com base na
melhor evidncia cientfica disponvel.
CONFLITO DE INTERESSE:
Nenhum conflito de interesse declarado.

Fratura de Monteggia

INTRODUO
Em 1814, Giovanni Battista Monteggia descreveu a leso como
fratura do tero proximal da ulna e concomitante luxao anterior da
epfise radial. Em 1967, Jos Luis Bado sugeriu o termo leso de
Monteggia, referindo que a descrio original de Monteggia foi para
fraturas entre o tero proximal da ulna e a base do olcrano associada
luxao anterior da cabea do rdio. Bado estendeu a descrio
original de Monteggia para incluir qualquer fratura da ulna associada
luxao da cabea do rdio.
A fratura-luxao de Monteggia, fratura da ulna associada com
luxao da cabea do rdio, uma situao rara, compreendendo
0,8 - 1,5% de todas as fraturas do antebrao. Isso faz com que
poucos cirurgies tenham experincia neste tipo de fratura-luxao.
Foram descritos quatro tipos diferentes de variantes da fraturaluxao de Monteggia1(D):
1. Tipo I: fratura da difise da ulna em qualquer nvel, com
angulao anterior do foco de fratura associada luxao
anterior da cabea do rdio;
2. Tipo II: fratura da difise da ulna com angulao posterior do
foco de fratura e luxao pstero-lateral da cabea do rdio;
3. Tipo III: fratura da metfise da ulna com luxao lateral ou
ntero-lateral da cabea do rdio;
4. Tipo IV: fratura do tero proximal do rdio e da ulna no
mesmo nvel, com luxao anterior da cabea do rdio.
A incidncia dos tipos da classificao de Bado para a fraturaluxao de Monteggia variada na literatura. O tipo I variou de
14,5% a 78%; o tipo II, de 3% a 79%; o tipo III de 2% a 21,1%; e
o tipo IV de 3% a 12%2-4(B)5,6(C)1(D).
As fraturas tipo II da classificao de Bado apresentam componentes distintos dos descritos inicialmente para a fratura-luxao de
Monteggia5(C):
1. Fratura fragmentada da ulna proximal prxima ao processo
coronoide, frequentemente com fragmento triangular ou
quadrangular;

Fratura de Monteggia

2. Luxao posterior da cabea do rdio;


3. Fratura triangular da poro anterior da
cabea do rdio.
Foram descritos quatro subtipos diferentes
para a fratura-luxao posterior de Monteggia
(tipo II da classificao de Bado) baseado na
localizao da fratura da ulna5(C):
1. Tipo IIA: fratura da ulna que acomete o
olcrano e o processo coronoide;
2. Tipo IIB: fratura da ulna ocorre na juno
da metfise com a difise, distal ao processo
coronoide;
3. Tipo IIC: fratura da ulna ocorre na difise;
4. Tipo IID: fratura da ulna estende-se ao longo
do tero proximal at a metade da ulna.
Existem outras leses que so consideradas
equivalentes fratura-luxao de Monteggia:
1. Fratura da difise da ulna associada
fratura do colo ou da cabea do rdio;
2. Luxao posterior do cotovelo associada
fratura da difise da ulna e fratura do colo
ou da cabea do rdio;
3. Luxao anterior isolada da cabea do rdio;
4. Fratura de ambos ossos do antebrao
associada fratura do rdio proximal leso
da ulna.
TRATAMENTO
Aconselha-se tratamento cirrgico nos
pacientes adultos com reduo aberta e fixao
interna da fratura da ulna com placa de compresso
dinmica de 3,5 mm e reduo incruenta da
luxao da cabea do rdio. Para uma fixao
estvel da ulna, necessria placa de compresso
dinmica na face posterior (face de tenso da ulna).

Aps a reduo anatmica e fixao estvel da


fratura da ulna, geralmente a cabea do rdio se
reduz. A estabilidade da cabea do rdio testada,
com movimentos de flexo e extenso do cotovelo
e pronao e supinao do antebrao.
Se a cabea do rdio no puder ser reduzida apesar
de reduo anatmica da ulna (menos de 10% dos
casos), a inciso deve ser estendida como na via de
acesso de Thompson, rebatendo os msculos
ancneo, extensor ulnar do carpo e supinador da ulna
e exposio da articulao umerorradial. Interposio
das partes moles geralmente a causa da impossibilidade de reduo da cabea do rdio: cpsula anterior,
ligamento anular do rdio, nervo intersseo posterior
do antebrao.
Quando existe associao com fratura da
cabea do rdio, o fragmento fraturado tambm
pode impedir a reduo ou limitar a mobilidade
do cotovelo. Quando o fragmento grande, a
melhor opo de tratamento a fixao interna,
mas quando o fragmento pequeno para
fixao interna, o mesmo deve ser ressecado.
Quando a cabea do rdio fragmentada, uma
alternativa osteossntese interna a
artroplastia da cabea do rdio.
A avaliao dos resultados funcionais deve seguir
os critrios de Broberg e Morrey. Esse critrio avalia
a mobilidade articular, fora de preenso, estabilidade do cotovelo e dor. Resultados excelentes so
considerados excelentes quando o valor varia entre
95 - 100, resultados bons quando varia de 80 - 95,
resultados regulares quando varia de 60 - 80 e
resultados ruins se for menor do que 60.
Outro sistema de avaliao o DASH, que
avalia a disfuno do membro superior (brao,
ombro ou mo), desenvolvido pela Academia

Fratura de Monteggia

Americana de Ortopedia. Este questionrio


consiste na avaliao de 30 itens de disfuno e
sintomas, sendo que valor 0 significa sem
alterao e o mximo 100. A anlise crtica da
utilizao de um escore para diferentes alteraes
em regies distintas do membro superior baseiase na ideia de que o membro superior uma
unidade funcional. Sob esse ponto de vista, o
DASH til, pois tem a propriedade de ser principalmente uma medida da disfuno. Neste sistema, 10 pontos de diferena significam uma
pequena variao na disfuno.
1. QUANTO

TEMPO DE IMOBILIZAO PS-

OPERATRIA NECESSRIO NO TRATAMENTO


DAS FRATURAS-LUXAES DE

MONTEGGIA EM

ADULTOS?

H relatos variados quanto ao tempo de


imobilizao ideal:
Os pacientes foram imobilizados de 6 a 12
semanas6(C);
Os pacientes foram imobilizados por um
perodo de 6 a 20 semanas, com mdia de 14
semanas2(B);
Mobilidade ativa precoce, sem o protocolo psoperatrio descrito7(C);
95,8% de movimentao aps duas semanas
e 4,2% de imobilizao por um perodo maior
do que quatro semanas3(B);
44,7% de pacientes imobilizados por quatro
semanas8(C).
Recomenda-se mobilizao precoce para se
conseguir melhores resultados funcionais.

Fratura de Monteggia

2. QUAL O MELHOR MOMENTO DE REALIZAO


DA CIRURGIA PARA O TRATAMENTO DAS
FRATURAS-LUXAES DE

MONTEGGIA

EM

ADULTOS?

H referncia a perodo mdio entre o acidente


e o tratamento definitivo da fratura-luxao de
Monteggia de 18 dias, variando de 14 a 33 dias6(C).
Entretanto, h srie de casos na qual 98,5% dos
pacientes foram operados em at 48 horas8(C).
Recomenda-se o tratamento precoce (em at
48 horas) das fraturas.
3. Q UAL

A LESO NEUROLGICA PR -

OPERATRIA MAIS FREQUENTE NAS FRATURASLUXAES DE

MONTEGGIA

EM ADULTOS?

A distribuio das leses neurolgicas nas


diversas casusticas heterognea:
Foi observado apenas um paciente com dficit
neurolgico do nervo intersseo posterior do
antebrao e dois pacientes com dficit
neurolgico do nervo ulnar em um total de
63 pacientes4(B);
O nervo intersseo posterior do antebrao foi
acometido em dois pacientes, o mesmo nmero
teve o nervo ulnar acometido, em 41 fraturas2(B);
Foram relatadas trs leses neurolgicas, sendo
duas do nervo intersseo posterior do antebrao e uma do nervo intersseo anterior, em
54 pacientes7(C);
Em 48 pacientes, foram referidas cinco leses de nervos, sendo duas leses do nervo
intersseo posterior do antebrao, uma
leso do nervo intersseo anterior e duas
leses do nervo ulnar3(B);

Uma ltima srie relata 14,9% de leso do


nervo intersseo posterior, sendo que 5,9% estavam associadas a leso do nervo ulnar8(C).

4. QUAIS

SO OS FATORES PROGNSTICOS

ENVOLVIDOS NAS FRATURAS-LUXAES DE

MONTEGGIA

EM ADULTOS?

controverso se as fraturas tipo I da


classificao de Bado apresentam os melhores4(B)
ou piores resultados 2(B). Outros fatores
relacionados com pior prognstico so: fratura
Bado tipo II, Jupiter IIa, fratura da cabea do rdio,
fratura do coronoide e complicaes que necessitaram de cirurgia4(B); grau II de Bado com fratura
da cabea do rdio3(B) e a associao com fratura
do olcrano8(C).
5. QUAIS

SO OS RESULTADOS FUNCIONAIS DAS

FRATURAS-LUXAES DE

MONTEGGIA

EM

ADULTOS?

O tratamento de 25 pacientes seguindo os


critrios de Broberg e Morrey obteve resultados
excelentes em 40% dos casos, 15% de resultados
bons, 20% de resultados regulares e 25% de
resultados ruins, perfazendo 55% de resultados
satisfatrios. O DASH mdio foi de 64,19(B).
Em outra casustica, 47% de resultados excelentes seguindo os critrios de Broberg e Morrey,
26% de resultados bons, 19% de resultados regulares e 8% de resultados ruins, totalizando 73%
de resultados satisfatrios. O DASH mdio foi
de 87,24(B).
Por semelhante modo, no tratamento de 19
pacientes com fratura, obteve-se 52% de bons

resultados (consolidao da fratura, arco de movimento normal e reduo da articulao radiulnar


proximal), em 37%, resultados regulares (consolidao da fratura, arco de movimento restrito,
porm funcional e subluxao da articulao
radiulnar proximal) e, em 11%, resultados ruins
(fratura no consolidada, arco de movimento no
funcional e luxao da articulao radiulnar
proximal)6(C).
Referiram ainda:
27,3% de resultados excelentes, segundo os
critrios de Broberg e Morrey, 27,3% de resultados bons, 36,4% de resultados regulares
e 9% de resultados ruins5(C);
53,7% de resultados satisfatrios e 46,3% de
resultados insatisfatrios8(C);
37,5% de resultados excelentes segundo os
critrios de Broberg e Morrey, 45,8% de
resultados bons, 4,2% de resultados regulares
e 12,5% de resultados ruins, perfazendo
83,3% de resultados satisfatrios e 16,7% de
resultados insatisfatrios3(B).

6. QUAIS SO AS PRINCIPAIS COMPLICAES DAS


FRATURAS-LUXAES DE MONTEGGIA EM
ADULTOS?
As principais complicaes das fraturas-luxaes
de Monteggia so perda de movimento2,3,9(B), alteraes artrticas3,4,9(B), consolidao viciosa3(B)5(C),
retardo de consolidao/pseudoartrose2-4,9(B)5,7,8(C),
instabilidade da cabea do rdio3,4(B)6-8(C), ossificao
heterotpica9(B)8(C) sinostose radioulnar3(B)7,8(C).

Fratura de Monteggia

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