Você está na página 1de 6

Autoria: Sociedade Brasileira de Ortopedia e

Traumatologia
Elaborao Final: 31 de janeiro de 2011
Participantes: Abreu AV, Fontenelle CTC, Albuquerque RPS

As Diretrizes Clnicas na Sade Suplementar, iniciativa conjunta


Associao Mdica Brasileira e Agncia Nacional de Sade Suplementar, tem por
objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que
auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas
neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel
pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:


Realizada pesquisa no PubMed (US National Library of Medicine) por meio da base
de dados MeSH (Medical Subject Heading). Utilizados os termos metatarsalgia de
Morton e neuroma de Morton, limitando a pesquisa em estudos prospectivos e
randomizados, alm de revises.
GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:
A: Estudos experimentais ou observacionais de maior consistncia.
B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.
C: Relatos de casos (estudos no controlados).
D: Opinio desprovida de avaliao crtica baseada em consensos, estudos fisiolgicos
ou modelos animais.
OBJETIVO:
.
Apresentar orientaes quanto ao diagnstico e ao tratamento da metatarsalgia de
Morton, seguindo a evidncia da literatura.
CONFLITO DE INTERESSE:
Nenhum conflito de interesse declarado.

Metatarsalgia por Neuroma de Morton

INTRODUO
O neuroma dos nervos digitais plantares, conhecido como
neuroma de Morton, causa frequente de metatarsalgia produzida
pela compresso mecnica dos ramos digitais. Trata-se de leso
pseudotumoral formada de fibrose perineural, mais frequente
no terceiro espao intermetatarsal, coincidindo com a reviso
(quiasma) dos ramos lateral e medial do nervo plantar, que, dessa
forma, j se apresenta mais espesso, tornando este terceiro espao
mais comumente acometido a partir de microtraumas de repetio
que a maior mobilidade do quarto metatarsal confere a este
espao.
O gnero feminino com faixa etria da quarta dcada o grupo
mais comprometido, relacionado ao uso de calados inadequados
com antep estreito e salto elevado, levando compresso dos
dedos, alm das metatarsofalngicas posicionadas em
hiperextenso, agravando a presso nessa regio.
Clinicamente, o neuroma de Morton se apresenta com
sintomatologia dolorosa no antep, que piora com o uso de calados
inadequados, melhorando com a retirada desses.
A dor do tipo queimao, com irradiao para os dedos,
podendo ocorrer em forma de parestesia.
Ao exame fsico, a compresso ltero-lateral das cabeas
metatarsais, associada compresso do espao intercapital no
sentido dorso-plantar, pode produzir dor e um ressalto que
corresponde ao deslocamento do neuroma durante manobra.
O diagnstico, na maioria das vezes, clnico, podendo ser
confirmado por ultrassonografia e por ressonncia magntica.
O tratamento inicialmente conservador, podendo ser
sequencial, envolvendo adequao do calado, antiinflamatrios, fisioterapia, palmilhas com apoio retrocapital,
suprimindo a carga nas cabeas metatarsais centrais (2a, 3a e
4 a ), alm das infiltraes do espao comprometido com
corticosteroides e at com lcool.

Metatarsalgia por Neuroma de Morton

Na falha do tratamento conservador, as


opes cirrgicas so:
1. Neurlise, pela seco do ligamento
intermetatarsal, descomprimindo o espao;

sonografia ou ressonncia magntica, que so


modalidades diagnsticas comparveis na
deteco da presena ou da localizao do
neuroma1-3(B).
2. NO

TRATAMENTO CONSERVADOR DO NEU-

2. Neurectomia, resseco cirrgica do neuroma


que, na verdade, o tratamento de escolha
para os casos persistentes e mais graves.

ROMA DE

Nos casos em que h sobrecarga metatarsal


central, com inverso do arco transverso, as
osteotomias dos colos metatarsais (2a, 3a e 4a)
podem ser uma alternativa resseco do
neuroma, restabelecendo o arco transverso e,
dessa maneira, descomprimindo os espaos
intercapitais, preservando os nervos digitais.

ESPAO INTERMETATARSAL?

MORTON,

QUAL O PAPEL DAS

MODIFICAES NO CALADO E DA INFILTRAO DE SUBSTNCIAS NEUROLTICAS ,


COMO CORTICOSTEROIDES E LCOOL, NO

Com base nessa introduo observamos


vrias controvrsias quanto ao diagnstico
clnico, ou seja, sua confirmao com exames
complementares, e controvrsias quanto ao
tratamento do neuroma de Morton, que apresenta inmeras opes, desde o tratamento
conservador com modificaes no calado,
palmilhas, rteses, alm das opes conservadoras, porm invasivas, como as infiltraes com
corticosteroides, lcool e at fenol. As opes
de tratamento cirrgico tambm apresentam
muitas dvidas e incertezas quanto eficcia e
s complicaes, gerando as questes que apresentamos nessa diretriz.
1. QUAL EXAME COMPLEMENTAR PODE CONFIRMAR O DIAGNSTICO CLNICO DE NEUROMA
DE

MORTON?

O diagnstico clnico da presena e da


localizao do neuroma de Morton tende a
ser impreciso, pode-se utilizar a ultras-

As modificaes no uso do calado associadas


ou no a rteses ou palmilhas como alternativa
isolada demonstraram menor eficcia quando
comparadas s modificaes no calado
associada injeo do corticoide no espao intermetatarsal, embora no houvesse diferena entre
os dois grupos com um ano de acompanhamento4(A).
A injeo de lcool no espao intermetatarsal guiada por ultrassonografia para
tratamento do neuroma de Morton tem ndice
de sucesso comparvel neurectomia cirrgica,
porm com menor morbidade, sendo bem
tolerada, reservando-se a indicao cirrgica
para os casos que no respondem injeo do
lcool5(B).
A injeo de corticosteroide no espao
intermetatarsal guiada por ultrassonografia
para tratamento do neuroma de Morton
demonstrou eficcia relativa, oferecendo alvio
da dor apenas no curto prazo. O alvio da dor
foi obtido por 66% dos pacientes em at nove
meses aps a injeo, enquanto 31% no
responderam ao tratamento conservador por
meio da infiltrao, requerendo tratamento
cirrgico6(C).

Metatarsalgia por Neuroma de Morton

3. NO TRATAMENTO CIRRGICO DO NEUROMA


DE MORTON, QUAL O NVEL DE RESPOSTA
QUANDO COMPARADAS A NEURLISE E A
NEURECTOMIA?

A neurectomia com resseco do neuroma


procedimento eficiente, com baixa morbidade,
e est indicada nos neuromas de maior volume
em que evidente o espessamento do nervo,
caracterizando o pseudoneuroma formado pela
fibrose perineural decorrente da compresso e
do microtraumatismo local.
Num grupo de 50 pacientes com 69 ps, a
neurectomia foi realizada em 46 casos pela presena
evidente de pseudoneuroma. Para os restantes 23 ps
em que o neuroma no era evidente, foi realizada
apenas a descompresso do espao por meio da seco
do ligamento intermetatarsal, preservando o nervo.
As duas tcnicas foram altamente eficientes desde
que adequadas presena ou no de modificaes do
nervo digital, permitindo a concluso de que a
neurlise pode ser uma opo vlida quando o
pseudoneuroma ainda no est desenvolvido7(B).
4. QUAL

O NVEL DE EVIDNCIA EM RELAO

S VIAS DE ACESSO DORSAL E PLANTAR PARA


RESSECO DO NEUROMA?

UMA

ABORDAGEM MAIS SEGURA E COM MENOR


NVEL DE COMPLICAES?

Metatarsalgia por Neuroma de Morton

H poucos estudos comparando as vias de


acesso dorsal e plantar para a resseco do
neuroma de Morton, permanecendo um tema
controverso, principalmente em decorrncia da
confuso de fatores e da metodologia empregada
nas avaliaes.
Na tentativa de comparar sistematicamente
as duas vias de acesso, foram avaliados retrospectivamente os resultados de 125 pacientes
tratados pela neurectomia, sendo 69 pacientes
pela via dorsal, operados por um nico e
experiente cirurgio, e 56 pacientes pela via
plantar, por outro experiente cirurgio. Registros
foram revisados, questionrios avaliados e
exames fsicos realizados por um ortopedista
independente.
Histologicamente foi confirmada a resseco
de todos os neuromas, exceto em trs casos em
que o nervo no foi identificado exatamente no
grupo de via de acesso dorsal. Assim, os dois grupos
foram comparveis em termos clnicos e quanto
satisfao geral no seguimento, enquanto diferena
significativa em favor da via plantar estava presente
relacionando a perda sensorial residual e o nmero
de complicaes. O aumentado risco de falha com
a via dorsal est relacionado no identificao
do neuroma, que ocorre com maior frequncia pela
via dorsal8(B).

REFERNCIAS
1. Williams JW, Meaney J, Whitehouse GH,
Klenerman L, Hussein Z. MRI in the
investigation of Mortons neuroma: which
sequences? Clin Radiol 1997;52:46-9.
2. Tobajas Asensio E, Tobajas Asensio JA,
Boada Apilluelo E, Torres Nuez J.
Echography evaluation of Mortons neuroma. An Med Interna 2000;17:416-8.
3. Lee MJ, Kim S, Huh YM, Song HT, Lee
SA, Lee JW, et al. Morton neuroma:
evaluated with ultrasonography and MR
imaging. Korean J Radiol 2007;8:148-55.
4. Saygi B, Yildirim Y, Saygi EK, Kara H,
Esemenli T. Morton neuroma: comparative
results of two conservative methods. Foot
Ankle Int 2005;26:556-9.

5. Hughes RJ, Ali K, Jones H, Kendall S,


Connell DA. Treatment of Mortons
neuroma with alcohol injection under sonographic guidance: follow-up of 101 cases.
AJR Am J Roentgenol 2007;188:1535-9.
6. Markovic M, Crichton K, Read JW, Lam
P, Slater HK. Effectiveness of ultrasoundguided corticosteroid injection in the
treatment of Mortons neuroma. Foot
Ankle Int 2008;29:483-7.
7. Villas C, Florez B, Alfonso M. Neurectomy
versus neurolysis for Mortons neuroma.
Foot Ankle Int 2008;29:578-80.
8. Akermark C, Crone H, Saartok T, Zuber
Z. Plantar versus dorsal incision in the
treatment of primary intermetatarsal
Mortons neuroma. Foot Ankle Int 2008;
29:136-41.

Metatarsalgia por Neuroma de Morton

Interesses relacionados