1.

DATOS DE FILIACIN
Paciente de sexo femenino de 64 aos de edad, nacida en Cayambe (Cangagua) el 11 febrero de 1951,
residente en Quito (sector de Toctiuco), instruccin secundaria completa, ocupacin ama de casa,
estado civil divorciada, auto identificacin tnica: mestiza, religin catlica, lateralidad diestra, grupo
sanguneo O Rh + (Fuente directa)
2. ANTECEDENTES PATOLGICOS PERSONALES
Postnatales: Parto normal, sin complicaciones
Infancia: No refiere
Adolescencia: No refiere
Edad Adulta:
HTA: Diagnosticada hace 3 meses aproximadamente acude a control voluntario de signos vitales en
centro de salud, en el que se encuentra presin arterial que paciente refieren le reportan como elevada
(No refiere valor) por lo que se realizan varias tomas no consecutivas, aleatorizadas en centro de salud,
llegando al diagnstico de Hipertensin Arterial esencial la cual es tratada con Losartn 50mg BID.
Paciente no muestra adherencia al tratamiento.
Hipotiroidismo: Diagnosticada hace 5 aos por adquisicin de seguro privado, acude a control con
endocrinlogo, mismo que solicita exmenes de control, resultados que la paciente refiere se
encuentran alterados, sin resultados que avalen esta presuncin. Se trata con 100 g de levotiroxina en
las maanas 30 minutos antes del desayuno. Paciente no muestra aherencia al tratamiento.
Cataratas: Hace 4 aos aproximadamente, paciente refiere visin borrosa por lo que acude a mdico
oftalmlogo quien diagnostica cataratas en ambos ojos y programa ciruga.
Alergias: No refiere
Inmunizaciones: Infancia: esquema completo. Sin carn que corrobore. Edad adulta: contra la
Influenza (Diciembre 2014-sin carn que corrobore)
3. ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES
Cncer Gstrico en padre y madre.
Hipotiroidismo en hermana.
4. ANTECEDENTES GINECO OBSTTRICOS
Menarquia: 14 aos

G: 3

P: 3

C: 0

A: 0

Menopausia: no recuerda aproximadamente hace 15 aos.

Libido: No Refiere.

PAP TEST: Realizado hace 2 aos, reportado como normal.

Autoevaluacin mamaria: Paciente refiere que se realiza 2 veces al mes sin hallazgos de
alteraciones

5. ANTECEDENTES QUIRRGICOS
Ciruga de catarata, hace 4 aos aproximadamente (septiembre 2011) en ojo izquierdo, la cual
cursa con complicaciones que paciente no refiere, lo cual impide continuar la misma en ojo
derecho. Paciente en espera de control de comorbilidades para aprobacin de ciruga de ojo
derecho.
6. HBITOS
Alimenticio: 3 veces al da, el cual consta de desayuno, almuerzo y merienda. Sin colaciones.
Desayuno: Tasa de caf o leche (endulzados con Stevia) acompaado de pan.
Almuerzo: Una porcin de sopa ms una porcin de arroz acompaado de una porcin de papas y una
porcin de carne ms un vaso de jugo.
Merienda: Lo mismo que el almuerzo.
Consideraciones: Paciente refiere no ingerir bebidas azucaradas, ni azcar refinada dentro de su dieta.
Lquidos: 2 litros al da aproximadamente
Frutas y vegetales: Con poca frecuencia. Alcohol:
Ocasionalmente (cuanto bebe) Tabaco: No refiere
Drogas: No refiere
Higiene dental: 3 veces al da
Ejercicio Fsico: No realiza
Miccin: 7 veces al da
Nicturia: 3 veces por noche Defecatorio: 1 vez cada 2 das
aproximadamente. Sueo: 8 horas, reparador y de fcil conciliacin
7. MEDICAMENTOS
Losartn de 50mg BID

 Levotiroxina 100 ug 30 minutos antes del desayuno.

Metformina + Glibenclamida 500mg/5mg antes del almuerzo
Insulina NPH y regular (Novolin 70/30) 35 U en la maana y 20 U en la noche solo en el ombligo.
8. ASPECTO SOCIOECONMICO
La paciente reside en casa propia de cemento armado, 3 dormitorios, bao, sala, comedor, cocina,
posee todos los servicios bsicos. Convive con 2 hijos con los cuales mantiene una buena relacin
interfamiliar. Tiene 5 mascotas de las cuales 4 son extradomiciliarias y 1 intradomiciliaria. La paciente
refiere que la condicin socioeconmica es buena.
9. MOTIVO DE CONSULTA
Paciente acude a control de Diabetes Mellitus tipo 2.
10. ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente refiere que hace 10 aos present cuadro de poliuria, polidipsia y prdida de peso de
aproximadamente 30lb, esta ltima atribuida al consumo de productos naturales (nuez de la India) por
lo que acude a Centro de Salud en el cual facultativo solicita exmenes complementarios que indican
segn la paciente un valor de Glucosa (tomada en ayunas y de sangre venosa) de 379mg/dL, a pesar
de estos resultados no vuelve a control por descuido personal.
Hace 5 aos aproximadamente luego de adquirir seguro privado acude a control por endocrinlogo
quien solicita exmenes complementarios los cuales muestran valores altos de glucosa, segn se le
manifiesta a la paciente, (no recuerda valores), por ello facultativo prescribe metformina y
glibenclamida (no especifica dosis) mismas que son aumentadas progresivamente (no refiere intervalos
ni aumento) pero debido a la mala adherencia de la paciente, en exmenes posteriores los niveles de
glucosa se mantienen elevados por lo que mdico advierte de las posibles complicaciones, sin que esto
mejore la adherencia.
Hace 4 aos a partir de ciruga oftlmica acude ocasionalmente a controles con mdico endocrinlogo,
pero las indicaciones dadas por el mismo no son acatadas por la paciente, por lo que hace 2 aos
aproximadamente refiere ser cambiada de medicacin: de va oral a insulina (no refiere tipo de insulina
ni dosis de inicio).
En abril del 2015 presenta visin borrosa y disminucin progresiva del campo visual del ojo derecho por
lo que acude a oftalmlogo quien al ver niveles elevados de glucosa (no refiere valores) decide
hospitalizarla y donde se administran medicamentos por va IV (medicamento y dosis desconocida),
tras varias horas es dada de alta.
No refiere antecedentes de ECV, dolor ocular, disnea, palpitaciones, taquicardia en reposo, angor,
plenitud precoz, orina espumosa, IVU a repeticin, dolor de pantorrillas durante la actividad fsica, dolor
en reposo de miembros inferiores ni fracturas.
Anamnesis de Pie: No refiere disminucin o incremento de la sensibilidad, calambres, dolor urente,
lesiones o ulceraciones previas, edema, rubor, dolor o secrecin, pero si refiere parestesias ocasionales.
Presenta antecedentes de uso de calzado inadecuado que produjo callosidades en sus dedos.
Actualmente prefiere el uso de calzado cmodo.
Actualmente paciente refiere administrarse insulina NPH y regular (Novolin 70/30) 35 U en la maana y
20 U en la noche alrededor del ombligo siguiendo las manecillas del reloj y no usar ningn otro sitio
para la colocacin, sin embargo la poca adherencia al tratamiento continua y no refiere realizarse
controles de glucemias capilares.
11. REVISIN DE APARATOS Y SISTEMAS
Sin ninguna patologa aparente.
12. EXAMEN FSICO
SIGNOS VITALES:
TA: 190/100 Pulso: 70 ppm
FC: 70
lpm FR: 16 rpm T: 36,8 (bucal)
Peso: 77,2 Kg
Talla:1,59 cm
IMC: 30,5 (Obesidad clase 1) Cintura: 109 cm
Cadera: 109 cm
ICC:
1 (en riesgo)
Distribucin de grasa corporal: Androide.
GENERAL: Paciente consciente orientada en tiempo espacio y persona, afebril. Lenguaje fluido y
coherente, edad aparente concuerda con edad cronolgica, colaboradora al momento de la entrevista
ESPECFICO:
PIEL Y FANERAS: A la inspeccin piel de tez triguea, sin cambios en la coloracin, hmeda, elstica,
normo trmica y sensibilidad conservada.
CABEZA: Normo ceflica, con implantacin y distribucin pilosa normal de acuerdo a edad y sexo
RGANOS DE LOS SENTIDOS:
Ojos: parpados y globos oculares mviles y de estructura conservada; escaleras blancas y hmedas,
conjuntivas rosadas, pupila derecha isocrica normo reactiva a la luz y a la acomodacin. Pupila
izquierda midritica no reactiva la luz.
Nariz: fosas nasales permeables.

Boca: Mucosas orales humadas, no presenta lesiones gingivales, lengua rosada, simtrica con
movilidad conservada, ausencia de piezas dentales, utiliza placa dental superior e inferior.
Odos: pabellones auriculares de estructura completa e implantacin normal.
CUELLO:
Inspeccin esttica: cuello corto, cilndrico, simtrico, mvil, sin cambios en la coloracin, no acantosis
nigricans, no cicatrices, no ingurgitacin yugular a 45 grados. Tiroides visible a la inspeccin dinmica
y esttica.
Palpacin: Tiroides palpable con maniobra de Quervain, no adenopatas, ni soplos carotideos.
TRAX: simtrico, expansibilidad conservada.
GLNDULAS MAMARIAS: No se exploran.
AXILAS: No se evidencian adenopatas ni a la inspeccin ni a la palpacin
PULMONES:
Auscultacin: murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreaadidos.
Palpacin: Frmito presente en ambos campos pulmonares
CORAZN: ruidos cardiacos rtmicos, sin presencia de soplos (posible soplo en foco pulmonar)
ABDOMEN:
Inspeccin: Simtrico, no se evidencian masas.
Auscultacin: Ruidos hidroareos presentes.
Palpacin: Suave, depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni a la palpacin profunda, no
visceromegalias.
GNITO URINARIO: No se explora
EXTREMIDADES SUPERIORES: Sin edema, no presenta atrofia. Pulso braquial y radial normal en
cuanto a frecuencia, ritmo y amplitud en ambas extremidades. Sensibilidad superficial y profunda
conservada. Fuerza conservada (5/5).
EXTREMIDADES INFERIORES: Sin edema. Pulsos distales presentes. Fuerza conservada (5/5).
Sensibilidad profunda y superficial conservada.
PIE: Al examinar el interior del calzado no se encuentra ningn objeto extrao, ni deformidades
Inspeccin: Distribucin simtrica de vello en el dorso de los dedos del pie.
No presenta
telangiectasias ni varices reticulares en pies, sin presencia de ulceraciones, hematomas, hemorragia, o
dermatitis. Tendencia a apoyo en el borde externo del pie. No hay prdida del arco plantar, no hay
presencia de lesiones ni ulceraciones. El corte de las uas sigue la curvatura anterior de los dedos, no
se puede valorar coloracin ungueal por presencia de esmalte cosmtico.
Palpacin: Piel spera en toda la superficie plantar, normotrmica. Pulso pedio y tibial posterior
normales en cuanto a frecuencia, ritmo, forma y amplitud en ambas extremidades.
Maniobras de diagnstico
Sensibilidad superficial: Presente en pierna, dorso y planta de ambos pies.
Sensibilidad Trmica: Presente en pierna, dorso y planta de ambos pies. Distingue fcilmente tanto el
estmulo clido como el fro.
Maniobra de monofilamento (10 gr): sensibilidad conservada en los 4 puntos evaluados (Cabeza del
primer, tercer y quinto metatarsiano, taln) en pie izquierdo y derecho
Sensibilidad vibratoria evaluada con Diapasn de 128Hz medido en eminencia sea del primer dedo y
en el dorso del pie: Parestesia conservada en pies de ambos miembros.
Respuesta osteotendinosa: Reflejo aquleo conservado.
REFLEJOS: Normoreflexia (reflejos rotuliano y bicipital).
EVALUACIN PSIQUIATRICA: Paciente anmicamente estable.
Lista de Problemas:
Factores de riesgo
Mala adherencia al tratamiento y medidas terapueticas
Antecedentes de Ca. Gstrico familiar.
Estilo de vida sedentario.
Desconocimiento sobre su enfermedad.
Gnero femenino
ndice cintura-cadera
ndice de masa corporal
Hipertensin Arterial
Sedentarismo
Problemas

R
/
A

Sndrome
endocrinol
gico

Diabetes

Sndro
me
metab
lico

Sndrome
cardiovas
cular

Sndrom
e
oftalmol
gico

Sndrome
dermatol
gico

Sndrom
e
intestina
l

mellitus tipo 2
HTA
Obesidad
clase1
Poliuria
Catarata en ojo
derecho.
Estreimiento
funcional
Polidipsia
Hiperqueratosis
ungueal en pies
Hiperqueratosis
plantar
Hipotiroidismo

A
A

X
X

A
A

A
A

EXAMEN
TSH
FT4
Cortisol AM
TSH

EXAMEN
EXAMEN
Colesterol
total
Glucosa
en
Colesterol
ayunas
HDL
Glucosa
Colesterol
postprandial
LDL
2H
Triglicridos
Hemoglobin
a
glucosilada
A1c

VALOR

REFERENCI
A
0.27- 4.2
0.800 1.900
6.2 19.4
0.27- 4.2

5.05 uUI/ml
1.050 ng/dL
38.25 ug/dL
12.400 uUI/ml

VALOR

FECHA

409 mg/dL
62 mg/dL

26-Noviembre-2014
26-Noviembre-2014

629 mg/dL
117 mg/dL

0 - 150

26-Noviembre-2014
26-Noviembre-2014

131 mg/dL
10.5 %

0 - 150
4.30 6.20

26-Noviembre-2014
26-Noviembre-2014

Microalbuminuria en orina ocasional

Exmenes
laboratorio:

de

07-Agosto-2014
07-Agosto-2014
07-Agosto-2014
26-Noviembre2014

REFERENCI
A
REFERENCI
0 - 200
A
75 - 110
35 - 60

VALOR
205 mg/dL

FECHA
FECHA
26-Noviembre-2014

Pendiente.

ELECTROCARDIOGRAMA Pendiente
EXAMEN OFTALMOLGICO : PENDIENTE
I.
II.

III.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS PENDIENTES

Diagnstico microbilogico para estudio de Onicomicosis, KOH
DIAGNSTICO DEFINITIVO
Obesidad
Diabetes Mellitus tipo 2
Hipertensin arterial
Sndrome metablico
Hiperqueratosis plantar
TRATAMIENTO
a. OBESIDAD: Cambios en el estilo de vida. Al menos 150 min/semana de actividad fsica aerbica
moderada-intensa (50-70% de la frecuencia cardiaca mxima). Disminucin de alimentos con
alta densidad calrica, reduccin de 300 caloras en la ingesta o un menor consumo de grasas al
da. Evaluacin y seguimiento por Nutricionista
b. DIABETES TIPO 2:
NO FARMACOLGICO: realizar actividad fsica al menos 150 minutos semanales de ejercicio
aerbico, con una intensidad moderada (60-70% de FC mxima), en no menos de 3 sesiones y
con un intervalo entre sesiones no inferiores a 4 horas. RECOMENDACIN A (GUIA ALAD 2013).
Disminuir al menos el 7% del peso inicial. RECOMENDACIN B (GUIA ALAD 2013). Consumir 4060% de carbohidratos, 30-45% grasas y 15-30% de protenas. RECOMENDACIN B (GUIA ALAD
2013).
FARMACOLGICO: Continuar tratamiento insulnico.
HIPERTENSIN ARTERIAL:
c. NO FARMACOLGICO: Se recomienda la restriccin de sal a 5-6 g por da. Se recomienda un
mayor consumo de verduras, frutas y productos lcteos bajos en grasa. Se recomienda reducir
el peso y el IMC de 25 kg / m2 y de circunferencia de la cintura a <88 cm en mujeres. Se
recomienda el ejercicio regular, es decir, al menos 30 minutos de ejercicio dinmico moderado
en 5 a 7 das por semana. Se recomienda dar a todos los fumadores asesoramiento para dejar
de fumar. (recomendacin 1A) (2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial
hypertension)

d. FARMACOLGICO: El tratamiento de eleccin es un bloqueador de los canales de calcio (CCB)

para personas mayores de 55 aos y para los negros de origen africano o familia caribea de
cualquier edad. (Evidencia1A) (NICE clinical guideline). Frmaco de eleccin Diltiazem (liberacin
prolongada) 120 mg VO, 1 tableta al da.
e. ONICOMICOSIS: valoracin por Dermatologa. Como tratamiento emprico. Agente tpico: Se
aplican por toda la ua limada y en un margen de alrededor de 5 mm de la piel circundante.
Amorolfina al 5%: Se aplica una o dos veces por semana, durante 9-12 meses. Agente sistmico:
Terbinafina se utilizan 250 mg/da por un mnimo de 12 semanas. El tratamiento antifngico
debe ir acompaado de limpieza mecnica el tiempo que sea necesario hasta la curacin,
siempre que el paciente tolere el tratamiento (se deben realizar controles peridicos de
transaminasas).
f. HIPERQUERATOSIS PLANTAR: valoracin por podlogo. Uso de calzado apropiado.
IV.

SEGUIMIENTO
a. Automonitoreo en caso de sntomas compatibles con hipoglucemia (palidez, sudor fro,
irritabilidad, hambre, temblor, nauseas, palpitaciones, ansiedad, somnolencia, confusin). Si es
la situacin consumir algn alimento azucarado, a ser posible acompaado por algn otro
alimento con un cierto contenido graso y proteico.
b. Prxima cita en 3 meses con exmenes de HbA1c, perfil lipdico, evaluar presin arterial,
evaluar neuropata con pruebas clnicas, IMC. Evaluar resultado de HbA1c; si cumple objetivo
<7.0% mantener tratamiento, si no considerar mayor tiempo de seguimiento, necesidad de un
tercer frmaco o insulinoterapia. Recordar cambios en el estilo de vida.
c. Inmunizacin: se recomienda vacuna contra el neumococo, hepatitis B y DT.
d. Control anual de fondo de ojo con dilatacin de pupila y agudeza visual, ECG, micro albuminuria,
creatinina srica con estimacin de tasa de filtrado glomerular.
e. Pendientes valoracin por Dermatologa, Oftalmologa, y Nutricin.

V.

PRONSTICO
Depende del adecuado cumplimiento y adherencia al tratamiento farmacolgico, no farmacolgico,
y del correcto seguimiento para evaluar la progresin de las complicaciones
DIABETES MELLITUS 2: La diabetes es una enfermedad de por vida para la cual no existe cura.
Algunas personas con diabetes tipo 2 ya no necesitan medicamento si bajan de peso y se vuelven
ms activas. Cuando ellas alcanzan su peso ideal, la insulina de su propio cuerpo y una dieta
saludable pueden controlar su nivel de azcar en la sangre. Las distintas causas de muerte en
pacientes diabticos se deben a enfermedad coronaria 50%, accidente cerebrovascular 15%
e insuficiencia renal 8%. La esperanza de vida del paciente diabtico se haya reducida a un 70%, en
los que la enfermedad se inicia despus de los 40 aos
HIPERTENSIPN ARTERIAL: Estratificacin de riesgo para cuantificar el pronstico.
Otros Factores
de riesgo o
Enfermedades
Sin otros
Factores de
riesgo
1 2 Factores
de riesgo
3 o ms FR,
COB o
Diabetes
CCA

Normal

Normal alta

Riesgo
Promedio

Grado 3
Grado 1

Grado 2

Riesgo
Promedio

Riesgo Bajo

R Moderado

R Alto

Riesgo Bajo

Riesgo Bajo

R Moderado

R Moderado

R muy alto

R Moderado

R Alto

R Alto

R Alto

R muy alto

R Alto

R muy alto

R muy alto

R muy alto

R muy alto

El significado de riesgo promedio, bajo, moderado, alto y muy alto, es riesgo absoluto de enfermedad
cardiovascular a 10 aos, habitual de la poblacin general, < 15%, 15-20%, 20 30% y > 30%
respectivamente.