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Sndrome do piriforme: uma reviso da literatura


Piriformis syndrome: a literature review
Carlos Michell Torres Santos1
Carlos Umberto Pereira2
Anbal de Arajo Morais3

SUMRIO

ABSTRACT

Introduo: A sndrome do piriforme descrita como uma


forma de encarceramento do nervo isquitico que causa dor,
distrbios sensitivos e motores relacionados distribuio
radicular do nervo isquitico. Apesar de se apresentar como
uma das principais causas das dores lombares e isquiticas,
esta patologia frequentemente subdiagnosticada ou seu diagnostico correto demorado em virtude de sua raridade, sintomas clnicos inespecficos e ausncia de testes diagnsticos
especficos. Materiais e Mtodos: Artigo de reviso realizado
com levantamento em base de dados Medline/Pumed e SCIELO, incluindo um perodo de 1920 a 2008, com prioridade
para artigos com maior relevncia. Resultados: Foram detectados 135 artigos relacionados sndrome do piriforme, dos
quais 73 foram revisados e resultaram no presente trabalho.
Concluses: O tratamento da sndrome do piriforme torna-se
simples, a partir de um diagnstico correto, e envolve diversas
modalidades teraputicas. Palavras-chave: Citica. Terapias
alternativas. Terapia combinada.

Introduction: Piriformis syndrome is described as an entrapment of ischiatic nerve, causing pain, sensitive and motor disturbances, related to radicular distribution of the nerve. In
spite of being one of most important causes of lumbar and
ischiatic pain, this pathology is often underdiagnosed or the
correct diagnosis takes a long time because of its rarity, unspecific clinical features and absence of specific diagnostic
tests. Methods: Published papers from medline/pubmed and
SCIELO databases were revised, including a period from 1902
to 2008. Results: One hundred thirty-five papers were identified. The review of seventy-three most relevant ones results in
the present paper. Conclusions: The treatment of piriformis
syndrome is simple after a correct diagnosis and involves a lot
of therapeutic modalities. Key-words: Alternative therapies.
Combined modality therapy. Sciatica.

1
2
3

Professor Mestre da Associao de Ensino e Cultura Pio Dcimo - Pio X e Faculdade de Sergipe - FaSe, Aracaju, SE.
Professor Adjunto Doutor do Departamento de Medicina da Universidade Federal de Sergipe - UFS, Aracaju, SE.
Professor Mestre, Coordenador do curso de Fisioterapia da Faculdade de Sergipe - FaSe, Aracaju, SE.

Recebido em junho de 2008. Aceito em agosto de 2008.


SANTOS CMT, PEREIRA CU, MORAIS AA - Sndrome do piriforme: uma reviso da literatura

J Bras Neurocirurg 20 (1): 46-52, 2009

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INTRODUO

ETIOLOGIA

O msculo piriforme origina-se ao longo da superfcie anterior


do sacro e segue posterolateralmente atravs do sulco isquitico para se inserir sobre o trocanter maior do fmur, de forma a
passar sobre o nervo na maioria dos casos. Contudo, variaes
em seu arranjo tm sido relatadas com o nervo passando abaixo ou atravs do prprio ventre muscular do piriforme3,4,30,35,57.
O msculo piriforme possui funo primaria de rotao externa do quadril, na posio neutra, e abduo do quadril, com o
mesmo flexionado em cadeia cintica aberta. Em cadeia cintica fechada age como extensor e rotador externo do quadril4.

No h consenso acerca de uma causa comum que determine o aparecimento desta patologia, havendo registros na literatura referentes a traumas ou histrias de trauma na regio
gltea ou pelve7,8, em aproximadamente metade dos casos53.
Em virtude do nervo isquitico e msculo piriforme localizarem-se profundamente ao msculo glteo mximo, torna-se
obvio que qualquer trauma nesta regio pode desencadear a
sndrome32,55,61. O trauma pode gerar inflamao, edema e espasmo do msculo piriforme8,57,58, resultando em compresso
do nervo contra o squio31. Inflamaes crnicas do msculo
piriforme frequentemente so geradas em virtude de alguma
variao anatmica2,58, tal qual a passagem anormal do nervo
isquitico atravs do msculo piriforme2,21,26,38,53. Infeces
tambm so referidas como possvel fator etiolgico para tal
sndrome10.

A sndrome do piriforme (SP) uma importante causa de dor


na regio gltea que pode frequentemente ser acompanhada
de ciatalgia20,21,41. Atualmente descrita como uma forma de
encarceramento do nervo isquitico que causa dor desde a regio gltea rea de distribuio deste nervo54,57. Tal sndrome
representa uma entidade clnica configurada no somente pela
presena do quadro lgico, mas tambm por distrbios sensitivos, motores e trficos relacionados distribuio radicular do
nervo isquitico45,57.
Sua descrio original foi proposta em 1928 por Yeoman73.
Em 193426, sugeriu-se a diviso cirrgica do msculo piriforme como teraputica para a dor isquitica. Todavia, apenas
em 1947 tal sndrome foi bem descrita pela literatura, quando
Robinson61 props uma definio. Tal autor61 acreditava que o
msculo piriforme estaria alongado aps instalar-se desequilbrio plvico; em virtude disso, com o espasmo ou inflamao
muscular, o nervo isquitico poderia ser diretamente comprimido pelo piriforme. Uma explicao alternativa foi proposta
por Pecina57, uma vez que seu estudo determinou a passagem
do nervo isquitico entre as fibras musculares do msculo piriforme em 21% dos cadveres analisados; Mesmo contrado,
as fibras musculares no poderiam exercer presso suficiente
para causar neuropatia. Apenas em 15% dos cadveres, quando
o nervo passa atravs da poro tendinosa do msculo, poderia
haver compresso nervosa durante a rotao interna da coxa57.
Desde ento, tem havido muito debate acerca da definio,
classificao e tratamento da SP53,57.
Apesar de se apresentar como uma das principais causas das
dores lombares e isquiticas31,49, esta afeco frequentemente
subdiagnosticada ou seu diagnostico correto demorado em
virtude de sua raridade, sintomas clnicos inespecficos e ausncia de testes diagnsticos especficos52. Em vista do exposto anteriormente, o presente trabalho tem por objetivo revisar
desde os aspectos histricos s caractersticas desta patologia e
novas formas teraputicas empregadas em seu tratamento.

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A hipertrofia do msculo piriforme estaria relacionada ao aparecimento da SP, atravs do mesmo mecanismo lesional denotado com seu espasmo16,20,30,57. Deste modo, indivduos praticantes de atividades esportivas que requerem uso excessivo dos
msculos glteos podem desenvolver tal acometimento40,57. A
compresso do nervo isquitico pode tambm ser gerada como
complicao da posio sentada, uma vez que a presso prolongada do peso levaria a uma irradiao, inflamao e espasmo do msculo piriforme17.
O pseudoaneurisma da artria gltea pode atuar como fator
compressivo do nervo isquitico na SP55. Um recente estudo
relata relao entre aborto clandestinamente induzido e aparecimento da SP, em virtude da presena de abscesso no msculo
piriforme13. Alteraes posturais ou biomecnicas, tal qual a
discrepncia dos membros inferiores, levam ao alongamento
ou encurtamento do msculo piriforme, podendo estar associadas SP71. A literatura relata ainda a associao desta patologia
com a distonia muscular deformante28.

INCIDNCIA
A prevalncia de dor citica na populao adulta maior que
5%34, atingindo cerca de 40% ao longo da vida27. A SP constitui uma causa pouco freqente de dor na regio gltea e no
membro inferior1,16,31,56, sendo considerada por alguns autores
uma sndrome miofascial31. Tal patologia pode contribuir em
mais de 6-8% dos casos de lombalgia, sendo uma das principais causas das dores lombares e isquiticas, juntamente com a
hrnia de disco, traumas nas regies lombar e gltea, inflamaes crnicas e estenose espinhal central31,43,49.
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Tal entidade tem sido relacionada como uma potencial fonte


de dor e disfuno, no apenas para a populao geral, como
tambm para atletas8,46,53. A literatura relata que a SP acomete
seis vezes mais os indivduos do sexo feminino em relao ao
masculino46. J a incidncia de lombalgia (42%) em pacientes
com SP pode indicar uma relao etiolgica, uma vez que a dor
lombar pode ser um fator precipitante para o aumento do tnus
do msculo piriforme19.

QUADRO CLNICO
Cocicov et. al.12 consideram que a dor isquitica, unilateral ou
bilateral, na maioria das vezes tem incio na poro proximal
da coxa e alcana o p homolateral, podendo ser acompanhada
ou no de dficit motor e/ou sensitivo. O exame fsico pode
denotar dor e parestesia na regio gltea e trajeto isquitico,
sendo exacerbada pela flexo do quadril combinada com a sua
rotao externa e abduo ativa (sinal de Pace e Nagle)25 ou rotao interna e aduo passiva, com a coxa em extenso (sinal
de Frieberg)25,26.
Em associao aos testes descritos, a atrofia isolada do glteo
mximo, disestesia do compartimento posterior da coxa e dor
da parede retal com ou sem massa, em formato de salsicha,
percebida lateralmente durante o exame retal, podem estar
presentes39,62. Os sintomas do paciente tornam-se reprodutveis pela presso digital sobre o ventre muscular do piriforme, na regio gltea, e pela presso digital da parede plvica
lateral, no lado afetado, durante o exame retal ou plvico62. O
espasmo muscular geralmente palpvel ao nvel do msculo
obturador interno ou, menos comumente, no msculo piriforme e a avaliao biomecnica frequentemente denota restrio
da rotao externa do quadril e retesamento da musculatura
lombosacral6.
O exame neurolgico formal habitualmente normal6. Os
msculos glteo mdio, glteo mnimo e tensor da fscia lata
geralmente no esto envolvidos na patologia, uma vez que sua
inervao proximal em relao ao ponto de compresso na SP.
A diviso tibial do nervo isquitico est menos envolvida que
sua diviso fibular31,38,42. Hipoestesia na distribuio do nervo
cutneo posterior da coxa pode ser observada38. O conjunto de
alteraes abordado anteriormente pode modificar a postura e
biomecnica da cintura plvica, podendo levar incapacidade
de locomoo47.

DIAGNSTICO
Os critrios diagnsticos56,61 propostos implicam no possvel
aparecimento de seis condies clinicas a serem investigadas:
(1) histria de traumatismo na regio sacro-ilaca e gltea; (2)
dor na regio da articulao sacro-ilaca, irradiando inferiormente para a perna e interferindo com a marcha; (3) exacerbao aguda da dor pelos movimentos de flexo e extenso
do quadril, moderadamente aliviada pela trao; (4) massa
palpvel, ponto gatilho no msculo piriforme, dolorosa palpao; (5) sinal de Lasgue positivo; (6) e possvel atrofia gltea. Associado a isto, o paciente acometido por tal patologia
pode manifestar sinal de Freiberg e/ou sinal de Pace e Nagle
positivios25,26,53,61.
Em virtude da confuso diagnstica em torno do termo sndrome do piriforme, Stewart69 categorizou 4 entidades clnicas
diferenciadas, relacionadas a este acometimento: (1) dano
poro proximal do nervo isquitico, em virtude de leses na
proximidade do msculo piriforme; (2) leso compressiva na
poro proximal do nervo isquitico, pelo piriforme; (3) dano
ao nervo isquitico pelo piriforme e tecidos adjacentes, advindos de trauma e cicatrizao; (4) e dor gltea crnica sem evidncia de leso do nervo isquitico.
O diagnostico desta sndrome pode ser confirmado atravs de
estudos adicionais. Segundo Hughes et. al.38, a SP deve ser confirmada previamente realizao da cirurgia por meio de testes
neurofisiolgicos. Estudos de conduo nervosa demonstram
decrscimo dos reflexos F e H24,42,68,70.
O estudo radiogrfico geralmente normal, contudo a tomografia computadorizada axial e ressonncia magntica denotam
hipertrofia do msculo piriforme em alguns casos9,24, 39,63. Estes
exames complementares, mesmo apresentando resultados geralmente inconsistentes, se fazem importantes no diagnstico
da SP, uma vez que auxiliam a descartar outras possveis causas de lombalgia e ciatalgia, tal qual a doena discal lombar,
estenose lombar e leses em massa na regio do msculo piriforme, alm de outras causas de dores radiculares55. Como
resultado, a SP frequentemente um diagnstico de excluso60.
Em 198542 demonstrou-se, a partir de um scan sseo, anormalidades de tecidos moles na pelve de um paciente acometido
pela SP.

TRATAMENTO
Realizando-se um diagnostico correto, o tratamento da sndrome do piriforme relativamente simples16. As metas iniciais do

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tratamento centram-se no controle do processo inflamatrio,


associado dor e ao espasmo muscular, caso esteja presente15.
Diversas literaturas1,15,32 referem providncias a serem tomadas
no tratamento da SP: (1) correo dos fatores biomecnicos
geradores da sndrome; (2) instruo do paciente acerca de
exerccios domiciliares de alongamento, para potencializar a
abordagem fisioteraputica; (3) injees locais de esterides
e anestsicos; (4) cirurgia de explorao do nervo isquitico e,
por vezes, a tenotomia do msculo piriforme.
FISIOTERAPIA
A abordagem de escolha no tratamento desta doena a fisioterapia, atravs da cinesioterapia, tcnicas de manipulao e
reeducao postural. Os alongamentos do msculo piriforme
devem fazer parte do cotidiano do paciente, no intuito de se
promover descompresso nervosa. Todavia, esta modalidade
cinesioteraputica nunca deve ser realizada durante a fase aguda da doena e obrigatoriamente respeitar o limite de dor do
paciente1,20,24,36. Exerccios ativos, alongamentos passivos, mobilizao dos tecidos moles e facilitao neuromuscular proprioceptiva (FNP) so particularmente efetivas no controle dos
sintomas e restaurao da amplitude de movimento. Alm da
cinesioterapia, torna-se til o repouso da musculatura envolvida, alm da utilizao de recursos fsicos como a termoterapia
(por adio ou subtrao de calor) e eletroterapia72.
O sucesso desta forma de atuao pode ser observado em estudo recente48, onde o plano de tratamento elaborado para abordar a SP inclua tcnicas manipulativas com intuito de diminuir
o quadro lgico, aumentar a mobilidade das articulaes sacroilaca e lombar, bem como promover ganho de flexibilidade
muscular.

INJEES NO MSCULO PIRIFORME


Vrias tcnicas de injeo de substncias, anestsicos e/ou corticoesterides, no msculo piriforme tm sido descritas como
forma teraputica ou diagnstica5,22,23,29,33,65. A injeo do msculo piriforme deve ser extremamente cuidadosa, em virtude de
seu pequeno tamanho, proximidade a estruturas neurovasculares e localizao profunda29. A potencializao da acurcia em
realizar tal procedimento tornou-se possvel graas agregao de tcnicas tais como a fluoroscopia, ultra-sonografia, tomografia computadorisada, resonncia magntica, estimulao
nervosa, eletromiografia e estimulao motora do piriforme37.
USO DE ESTERIDES
Alguns trabalhos31,51 preconizam a utilizao de injees caudais de esterides para o tratamento da SP, especulando-se que
o mecanismo de ao envolvido estaria relacionado ao bloqueio do prprio msculo atravs da difuso de anestsicos locais e esterides ao longo das razes nervosas sacrais. Tal teoria
foi ratificada posteriormente e fundamentada atravs de bons
resultados na sua utilizao ao longo de 7 anos50.
USO DA TOXINA BOTULNICA
Estudos11,20,59 sugerem a utilizao da toxina botulnica no tratamento da SP. Entretanto, existem ainda poucas evidncias
que suportem ou refutem a eficcia deste tipo de teraputica
no tratamento da SP, bem como em outras sndromes de dor
neuromuscular, uma vez que no se sabe ainda se o efeito analgsico desta modalidade est de fato presente ou se o alvio
da dor pode ser interpretado como conseqncia da reduo
da hiperatividade muscular ou da reduo da frequncia e/ou
intensidade dos espasmos musculares dolorosos18.

ACUPUNTURA
Um estudo de caso em 200767 observou um ponto gatilho correspondendo exatamente ao ponto da acupuntura tradicional referente vescula biliar 30 (Vb30), em um paciente acometido
por severos sintomas decorrentes da SP. Este trabalho conclui
que os mecanismos locais da acupuntura podem ter facilitado a
recuperao imediata e eventualmente a resoluo permanente
dos severos sintomas apresentados pelo paciente, uma vez que
a acupuntura provavelmente possui um poderoso efeito local
no tocante liberao do espasmo do msculo piriforme e,
consequentemente, no alvio dos sintomas isquiticos67. Outros trabalhos tambm sugerem utilizao de acupuntura como
forma eficiente e eficaz de tratar a SP14,64.

TRATAMENTO CIRRGICO
O tratamento cirrgico da SP dado pela tenotomia do
piriforme9,52,66. Apesar de raramente provocar complicaes
(eventualmente seroma ou hematoma) e do paciente retornar
s suas atividades em aproximadamente dois meses, depois de
tratado pela fisioterapia, este procedimento deve ser utilizado
apenas em ltima instncia, uma vez que se trata de manobra
extremamente invasiva1,15,32.

CONCLUSO
Esta sndrome usualmente no mencionada na maioria dos
livros de neurocirurgia, prejudicando anualmente milhares

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de pacientes que poderiam se beneficiar com seu tratamento


adequado19. A partir do exposto, importante ressaltar que,
apesar da baixa incidncia referida a esta patologia, os clnicos
devem aceitar a SP como um diagnstico real dotado de histria especfica, achados fsicos, caractersticas imaginolgicas,
metodologia diagnstica e tratamento direcionados.

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AUTOR CORRESPONDENTE
Prof. Carlos Michell Trres Santos
Endereo: Av. Cezartina Regis, 134
Conjunto Sol Nascente
CEP 49095-100, Aracaju, Sergipe
E-mail: michellfisio@hotmail.com

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