Casos Clinicos de Cirugia Ortopedica

Ttulo original: Libro de Casos Clnicos de Residentes en Ciruga Ortopdica y Traumatologa.
Coordinadores de la edicin: Andrs Carranza Bencano, Francisco Forriol Campos y Alonso

Moreno Garca.
2011. Sociedad Espaola de Traumatologa y Ciruga Torcica.
ISSN: 1696-1056
ISBN: 978-84-7989-689-8
Depsito legal:
Realizacin: LUZN 5, S.A.
Pasaje de la Virgen de la Alegra, 14
28027 Madrid
e-mail: luzan@luzan5.es
http://www.luzan5.es
Esta obra refleja las conclusiones y hallazgos propios de los autores y no son necesariamente los de Merck & Co., Inc., ni los de ninguna de sus afiliadas; se presenta como un servicio
a la profesin mdica. Cualquier producto mencionado en esta publicacin deber ser utilizado de acuerdo con la ficha tcnica vigente del fabricante.
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o formato de esta publicacin. La infraccin de los derechos mencionados puede ser constitutiva
de delito contra la propiedad intelectual (artculos 270 y siguientes del Cdigo Penal).
Son muchos los aos en los que la Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa (SECOT),
en colaboracin con MSD y Luzn 5, vienen realizando el Concurso de Casos Clnicos para Residentes.
En muchas ocasiones el mismo ha sido la primera publicacin escrita y, en menor nmero, tambin el primer premio recibido por un especialista de Ciruga Ortopdica y Traumatologa.
El esfuerzo es grande, pero siempre satisface pensar que se hacen cosas que gustan y que son esperadas
con cierta impaciencia. Adems, se ha conseguido crear una estructura que, adaptndose a cada momento, ha sabido responder a las expectativas, tanto de la SECOT como de sus socios.
Los que hayan seguido la evolucin de este proyecto habrn sabido apreciar las modificaciones. De un
libro de casos se ha pasado a un proyecto integrado para la web que termina en una publicacin con 52
casos seleccionados. Es cierto, cada vez han sido ms los casos presentados y menor el nmero de los
publicados, pero, por otra parte, la gran mayora de ellos pueden ser vistos, al momento, desde la pgina
web de SECOT y de MSD, lo que da un valor docente de mayor magnitud y accesibilidad al proyecto, ya
que todos los casos recibidos permanecen almacenados durante los ltimos aos. Son los tiempos los que
mandan y adaptarse, aunque a veces no resulta fcil, se hace necesario e imprescindible.
Para terminar, quisiramos agraceder a todos los participantes su esfuerzo e ilusin, a los tutores el cuidado de la calidad y, como siempre, a MSD y a Luzn 5, muy especialmente en esta ocasin a Inmaculada
Ageros, su imprescindible aportacin.
ANDRS CARRANZA BENCANO

Vocal de Publicaciones de la SECOT 2010-12
FRANCISCO FORRIOL CAMPOS
Vicepresidente de la SECOT 2010-12
ALONSO MORENO GARCA
Coordinador de Publicaciones no peridicas de la SECOT 2010-12
SECCIN I. HOMBRO Y CODO
Hombro doloroso bilateral en el anciano. Hombro de Milwaukee . . . . . . . . .
13
Luxacin recidivante de codo con deformidad en varo . . . . . . . . . . . . . . . . . .
16
Inestabilidad glenohumeral asociada a gran defecto seo tras

un nico episodio de luxacin traumtica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
19
Reconstruccin de defecto troclear lateral de codo con autoinjerto

de cabeza radial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
22
Triple rotura del complejo suspensorio del hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
25
SECCIN II. MANO Y MUECA
Mueca dolorosa y sndrome de Diego Fernndez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
31
Sndrome del martillo hipotenar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
35
Fractura-luxacin transescafoperilunar bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
39
Desinsercin traumtica de ambos msculos radiales a la altura

del carpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
42
ndice general
SECCIN III. CADERA Y MUSLO
Tres complicaciones de la prtesis de cadera de superficie

en un solo caso clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
47
Coxartrosis bilateral destructiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
51
Tratamiento de los defectos seos acetabulares en prtesis total

de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
54
Sndrome piramidal por compresin sea secundaria a fractura

por luxacin de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
58
Complicacin vascular tras cementacin en el tratamiento de expulsin

('cut-out') . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
61
SECCIN IV. RODILLA
Destino del menisco interno en una lesin crnica del ligamento

cruzado anterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
67
Fractura de Hoffa: complicacin tras la ligamentoplastia

del ligamento cruzado anterior? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
70
Derrame de repeticin en el adulto joven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
74
Luxacin posterolateral irreductible de rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
77
Plastia de tendn rotuliano con aloinjerto de tendn de Aquiles

como tratamiento de rotura crnica tras una artroplastia total de rodilla . .
80
SECCIN V. TOBILLO Y PIE
Desinsercin del tibial anterior: nueva tcnica de tratamiento . . . . . . . . . .
85
Fractura por avulsin en la insercin del ligamento peroneoastragalino

anterior en el nio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
88
Dolor de larga evolucin en tobillo tras una torcedura casual . . . . . . . . .
91
ndice general
SECCIN VI. PELVIS Y COLUMNA VERTEBRAL
Dolor dorsal de horas de evolucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
97
Seudomeningocele poslaminectoma y discectoma abierta . . . . . . . . . . . . . . . 101

Luxacin traumtica cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
Dolor y aumento del permetro del muslo tras un traumatismo leve
en un varn de 68 aos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107
Osteotoma vertebral posterior para la correccin de cifosis toracolumbar
grave postubercular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 110
SECCIN VII. OSTEOPOROSIS
Fractura atpica bilateral de fmur en paciente con tratamiento crnico

con bifosfonatos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Fracturas osteoporticas secuenciales del esqueleto axial . . . . . . . . . . . . 121
Cruralgia bilateral en paciente con osteoporosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 124
Fractura espontnea de fmur bilateral en paciente con terapia
a largo plazo con bifosfonatos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128
SECCIN VIII. TUMORES
Adolescente con dolor persistente en tobillo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

Condromatosis sinovial en la articulacin radiocubital distal . . . . . . . . . . . 137
Fractura patolgica de hmero en mujer de 35 aos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141
Tumoracin dolorosa de aparicin sbita en muslo:
diagnstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145
De apendicitis a sarcoma de Ewing, un tumor con frecuente retraso
diagnstico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148
ndice general
Fractura patolgica de piln tibial como primera manifestacin

de melanoma metastsico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151
Dolor en el dorso del pie de un adulto joven deportista . . . . . . . . . . . . . . . 155
SECCIN IX. ORTOPEDIA INFANTIL
Coxalgia atraumtica en paciente infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

Arrancamiento de espinas tibiales en una nia de 9 aos . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Deformidad sagital toracolumbar en cifosis congnita . . . . . . . . . . . . . . . . . 167
Fractura por estrs de tibia en un nio: diagnstico diferencial . . . . . . . . . 170
Diagnstico diferencial en incurvaciones congnitas de la tibia . . . . . . . . . . 173
Fiebre y cojera en el nio: no todo son sinovitis o artritis spticas
de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176
Grave limitacin funcional del codo tras una fractura en tallo verde
de cbito consolidada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 179
Ostelisis humeral distal en nia de 3 meses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182
Polidactilia central del pie izquierdo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 185
SECCIN X. ARTROSIS
Atrapamiento ('impingement') del psoas en artroplastia total de cadera . . . . 191

Complicacin inusual tras artroplastia total de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . 194
SECCIN XI. MISCELNEA
Gonalgia de larga evolucin en paciente joven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

Masa expansiva tras artroplastia total de cadera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 203
Sndrome compartimental en el muslo derecho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 206
ndice general
AUTORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 209
SUPERVISORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 213
HOSPITALES
Y CENTROS
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215
Seccin I
Hombro y codo
bro dolo
oroso bil
later
ral
Homb
en el anciano. Hombro de Milwaukee
J. Snchez Marugn, M. A. Castao Planchuelo,
J. M. Julin Enrquez, N. E. Fuentes Jurez
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa
Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca
SUPERVISIN
F. Devesa Cabo
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
ba a los 90 de abduccin y en las rotaciones interna y externa forzadas.
Anamnesis
Pruebas complementarias
Mujer de 75 aos de edad con antecedentes
personales de hipertensin arterial, hipercolesterolemia, hipotiroidismo y luxacin
del hombro derecho a los 60 aos, e intervenida de peritonitis, hernia inguinal e histerectoma.
Acudi a consultas por presentar dolor de
caractersticas mecnicas de varios aos
de evolucin e impotencia funcional para
la abduccin en el hombro izquierdo, que
a veces se acompaaba de subluxacin;
en estos casos, al notar un chasquido, el
dolor ceda. Presentaba clnica similar,
menos intensa, en el hombro derecho.
Examen fsico
A la exploracin, se evidenci los
siguiente: dolor a la palpacin en las
zonas posterior y lateral de la articulacin
glenohumeral, sin puntos dolorosos
selectivos; dolor a la movilidad en las
espinosas cervicales irradiado al codo y
movilidad activa limitada en la abduccin
y en las rotaciones en sus ltimos grados.
A la movilidad pasiva, el dolor comenza-
Rx simple anteroposterior y axial del

hombro izquierdo: signos degenerativos
de la cabeza humeral, deformacin
excntrica de la glenoides escapular y
signos destructivos de la articulacin
acromioclavicular (fig. 1).
RM del hombro izquierdo: artrosis glenohumeral con abundante derrame articular y cuerpo libre intraarticular entre
la cabeza humeral y la glenoides, foco
de osteocondromatosis sinovial. Desgarro de los tendones supraespinoso,
infraespinoso y, probablemente, subescapular. Artrosis acromioclavicular con
quistes subcondrales.
Consulta al Servicio de Neurologa: se
descarta esclerosis lateral amiotrfica y
enfermedad de la motoneurona.
Diagnstico
En funcin de la clnica y de los hallazgos de la Rx, se estableci diagnstico de
hombro de Milwaukee u hombro hemorrgico senil.
13
LIBRO DE CASOS CLNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
Fig. 1. Rx anteroposterior del hombro

izquierdo en la que se observa la
degeneracin articular.
Tratamiento
Se realiz artrocentesis de la articulacin
glenohumeral izquierda y se extrajo una
muestra de 25 cm3 de lquido serohemorrgico (fig. 2). Se envi a analizar para identificar de cristales de hidroxiapatita mediante tincin con rojo de Alizarina. La prueba
fue positiva, lo que confirm el diagnstico
de presuncin. Tras la artrocentesis se realiz una infiltracin de anestsico local y corticoide de duracin prolongada.
DISCUSIN
Tras la artrocentesis y la infiltracin con

anestsico y corticoide, se reevalu a la
paciente pasadas 2 semanas de movilizacin. Se observ una mejora del dolor y
un aumento de la movilidad activa de 20
en abduccin.
El hombro de Milwaukee, u hombro hemorrgico senil, es una entidad observada en

ancianos y con predominio en el sexo
femenino que se manifiesta con artritis por
microcristales de hidroxiapatita, que estimulan la produccin de prostaglandina E2,
estromelisina y colagenasa, lo que induce
condrlisis y lesin del aparato tendinoso1.
Tiene un comienzo insidioso con movilidad limitada, crepitacin e inestabilidad
articular. No obstante, el dolor no siempre
est presente y el compromiso simtrico se
observa en el 60% de los pacientes.
Despus de realizar rehabilitacin, se reevalu la movilidad de la paciente: 135 de
El diagnstico es clnico y de laboratorio

por aspiracin de lquido hemorrgico,
Evolucin
14
abduccin (ganancia de 40), antepulsin

de 100 (ganancia de 20) y rotacin de
140 (ganancia de 35). Tras 6 meses no
refiere dolor y realiza sus actividades con
leves limitaciones de movimiento.
Fig. 2. Muestra de lquido

serohemorrgico extrado mediante
artrocentesis.
identificacin de cristales de hidroxiapatita mediante tincin con rojo de Alizarina. Se observa presencia de cristales de
pirofosfato clcico en el 50% de los
casos2.
Se ha descrito asociado a enfermedad por
depsito de pirofosfato clcico, sobreuso,
enfermedades neurolgicas e hipercalcemia por hiperparatiroidismo secundario.
En la Rx se observa un extenso dao en
superficies articulares, con artrosis secundaria.
En la mayora de las ocasiones, la artrocentesis del lquido articular, de la que

suele extraerse abundante lquido, junto
con un programa de movilidad precoz,
suele revertir el cuadro de limitacin y
dolor articular, como observamos en
nuestro caso. En los pacientes refractarios, la indicacin quirrgica de eleccin
es la prtesis total de hombro invertida3,
dada la lesin masiva del manguito rotador que suelen presentar los sujetos con
hombro de Milwaukee.
BIBLIOGRAFA
1. Navarro Quilis A, Alegre de Miguel C. Monografas mdico-quirrgicas del aparato
locomotor. (El hombro). Barcelona: Masson; 1997.
2. Hernndez Conesa J. El hombro en medicina ortopdica. Barcelona: Editorial Cientfico-Mdica; 1993.
3. Sperling J, Cofield R. Shoulder reconstruction. En: Fishgrund JS, editor. Orthopaedic
Knowledge Update 9. Rosemont, IL: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2008.
15
Luxacin recidivante de codo

con deformidad en varo
S. Aldabas Soriano, M. E. Monge Vzquez,
A. Aguilar Ezquerra, J. Muoz Marn
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
SUPERVISIN
I. Carbonel Bueno
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 32 aos de edad de nacionalidad china con antecedente de fractura
supracondlea del hmero distal izquierdo a los 3 aos de edad; se desconoce el
tratamiento que recibi. Como secuela
qued una deformidad en varo y funcionalidad completa sin inestabilidad. Tras
sufrir un traumatismo, present una luxacin posterolateral del codo izquierdo y
la reduccin cerrada result inestable, por
lo que se realiz osteosntesis provisional
con una aguja de Kirschner de 3 mm de
dimetro desde el olcranon hacia el
hmero y se coloc una frula posterior
de yeso braquiopalmar en 90 de flexin
y mxima supinacin. Al mes se retir la
inmovilizacin y la aguja; a los 2 meses
del traumatismo se alcanz un rango de
movilidad de extensin completo, con
dficit en los ltimos grados de flexin.
Desde entonces present inestabilidad del
codo izquierdo, razn por la que acudi a
16
nuestra consulta 6 meses despus de la

luxacin, ya que le imposibilitaba realizar las actividades de la vida diaria.
Examen fsico
A la inspeccin presentaba deformidad
del eje del codo izquierdo en varo. El
balance articular activo era completo
pero con subluxacin. Sin embargo, la
paciente era incapaz de realizar cualquier
movimiento de flexoextensin o pronosupinacin contra resistencia, ya que el
codo se luxaba.
Rx simple anteroposterior y lateral del
codo izquierdo: trclea displsica y eje
en varo (fig. 1).
RM: incipientes cambios artrsicos en
el compartimento cbito-troclear e integridad de los ligamentos colaterales
medial y lateral.
Fig. 1. Rx anteroposterior y lateral del

codo izquierdo.
Diagnstico
Se diagnostic deformidad en cbito varo
en el codo izquierdo e inestabilidad lateral.
Tratamiento
Se decidi intervenir quirrgicamente en
posicin decbito prono con abordaje
posterior del codo sin osteotoma del olcranon. Se realiz una osteotoma de
cua externa del hmero distal y osteosntesis con dos placas de titanio
LCP atornilladas para hmero distal de
cinco orificios (fig. 2A); adems, se procedi a la transposicin subcutnea del
nervio cubital y a la reinsercin proximal
del ligamento colateral radial con un
anclaje reabsorbible. Se inmoviliz con
una frula de yeso braquiopalmar en 90
de flexin durante 3 semanas y, despus,
se inici tratamiento rehabilitador.
Evolucin
La evolucin fue satisfactoria: a las
6 semanas de la intervencin se evidenciaron signos de consolidacin (fig. 2B) y
un balance articular activo de flexin de
105, extensin de -5 y pronosupinacin
completa. La movilidad continu mejorando: a las 10 semanas, la flexin era de

130, y la extensin y la pronosupinacin,
completas. Pasadas 24 semanas, la
paciente no ha sufrido ningn episodio de
luxacin ni subluxacin.
DISCUSIN
Aproximadamente, el 70% de las fracturas
en los nios afectan al miembro superior, y,
de ellas, la ms frecuente es la supracondlea producida entre los 5 y los 7 aos de
edad1. En nuestro caso, la paciente sufri la
fractura cuando contaba con 3 aos. Un
aspecto importante de esta fractura es el
desplazamiento del fragmento distal, ya
que va a determinar la aparicin de complicaciones vasculares o nerviosas, o deformidades; de ah la importancia de la reduccin y de la estabilizacin sea2.
En la mayora de los casos, la deformidad
angular en varo est provocada por una
consolidacin anmala3, aunque algunos
autores proponen que es debido a un crecimiento asimtrico del hmero distal;
sin embargo, slo tiene una repercusin
esttica, ya que casi siempre permite una
funcionalidad completa.
17
Fig. 2A. Abordaje posterior del

codo sin osteotoma del olcranon.
2B. Rx anteroposterior del codo a
las 6 semanas de la intervencin.
No obstante, la aparicin de inestabilidad

va a determinar la necesidad de tratamiento quirrgico, por lo que se proceder a la correccin de la deformidad
mediante una osteotoma en cua de sus-
traccin externa para modificar el eje y la

reparacin de las partes blandas, ya que el
ligamento colateral externo queda elongado, lo que es considerado causa de recidiva de la luxacin4.
BIBLIOGRAFA
1. Beaty JH, Kasser JR. Fracturas supracondleas en el hmero distal. En: BeatyJH, Kasser JR, editores. Rockwood & Wilkins. Fracturas en el nio. 5. ed. Madrid: Marbn; 2003.
p. 577-8.
2. Omid R, Choi PD, Skaggs DL. Supracondylar humeral fractures in children. J Bone
Joint Surg. 2008; 90: 1121-32.
3. Canale ST. Fracturas y luxaciones en la infancia. En: Canale ST, Beaty JH, editores.
Campbell. Ciruga ortopdica. 11. ed. Barcelona: Elsevier; 2010. p. 1567-99.
4. Phillips BB. Luxaciones recidivantes. En: Canale ST, Beaty JH, editores. Campbell.
Ciruga ortopdica. 11. ed. Barcelona: Elsevier; 2010. p. 2717-28.
18
esttabiliida
ad glenohumer
ral asociiada
Ine
ran
n def
fecto
o seo tra
as un nic
co
a gr
dio de
e luxaciin traum
tica
a
episod
L. Cid Garca, A. Farjardo Ruiz,
D. Marn Guijarro, R. Casal Grau
Complejo Asistencial de Segovia. Segovia
SUPERVISIN
J. M. Ibez Tom
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
gran inestabilidad (fig. 1A), por lo que

era imposible mantener la reduccin.
Anamnesis
Mujer de 73 aos de edad que acudi a
Urgencias por presentar un intenso dolor
y limitacin funcional en el hombro derecho tras sufrir una cada accidental.
Como antecedente de inters, destaca una
fibrilacin auricular por la que recibe tratamiento anticoagulante oral.
Completamos el estudio con imgen de

TC (fig. 1B).
Diagnstico
Se estableci el diagnstico de inestabilidad glenohumeral asociada a grave defecto seo.
Tratamiento
Examen fsico
En la exploracin, se observ dolor a la
palpacin y deformidad en charretera del
hombro derecho. El estado neurovascular
distal estaba conservado.
Rx: tras la realizacin de dos proyecciones, se identific una luxacin glenohumeral anteroinferior, con lesin de HillSachs y Bankart seo, por lo que se
procedi a la reduccin cerrada con
control de escopia, y se objetiv una
Se opt por intervenir a la paciente

mediante tcnica artroscpica. Intraoperatoriamente, se objetiv el gran defecto
seo en extensin y profundidad en la
zona posterosuperior de la cabeza humeral, as como una lesin del complejo
capsulolabral en las posiciones desde las
2 a las 7 del reloj, acompaada de varios
fragmentos seos del reborde glenoideo
anteroinferior.
Se visualiz el engranaje de la lesin de
Hill-Sachs en el defecto de la glena con
mnima rotacin externa (fig. 2A).
19
Fig. 1A. Rx simple tras

la reduccin cerrada.
1B. TC de hombro en la
que se observa el defecto
seo de la cabeza
humeral y la alteracin
en la posicin.
Inicialmente, se procedi a la preparacin

de las superficies humeral y glenoidea
anterior. Se realiz la tcnica de remplissage con anclajes con suturas en el defecto de la cabeza para el cierre de la cpsula posterior1.
El complejo capsulolabral se repar
incluyendo el Bankart seo con arpones
anteriores. Tras esta reparacin, se procedi al anudado del remplissage, y se comprob que la cabeza humeral estaba centrada y estabilizada (fig. 2B)2.
una limitacin funcional, de modo que la

abduccin y la antepulsin activa son de
70, y la rotacin externa, de 0.
En pruebas de imagen se observa un
ascenso de la cabeza humeral sin una clara rotura del manguito rotador.
DISCUSIN
En este caso, es destacable el gran defecto seo humeral tras un nico episodio de
luxacin traumtica, lo que supone un
gran factor de inestabilidad.
Evolucin
Tras 24 meses de evolucin, la paciente
no refiere nuevos episodios de luxacin,
subluxacin o aprensin, pero mantiene
Es importante el diagnstico precoz de la

enfermedad asociada a las luxaciones
glenohumerales, incluyendo las fracturas
y la afectacin del manguito rotador,
Fig. 2A.
Intraoperatoria.
Engranaje del gran
Hill-Sachs en la lesin
de Bankart, que produce
la luxacin. B. Control
postoperatorio en el que
se visualiza la cabeza
humeral centrada.
20
ambas ampliamente descritas, en relacin

con la edad y las caractersticas de los
pacientes3.
ramos que actuar slo sobre la lesin

anterior no sera suficiente para alcanzar
el resultado esperado4,5.
Optamos por la ciruga artroscpica

como alternativa al procedimiento abierto por la posibilidad de tratar simultneamente todas las lesiones, ya que conside-
Es importante el conocimiento por parte

del cirujano y del paciente de las posibles
limitaciones posteriores, en este caso, en
las rotaciones y la rigidez.
BIBLIOGRAFA
1. Purchase RJ, Wolf EM, Hobgood ER, Pollock ME, Smalley CC. Hill- Sachs remplissage: an arthroscopic solution for enganging Hill-Sachs lesion. Arthroscopy. 2008; 24(6):
723-6.
2. Skoo SS, Burkhart SS, Ochoa E. Arthroscopic double-pulley Remplissage tecnique for
enganging hill-sachs lesion in anterior shoulder inestability repairs. Arthroscopy. 2009;
25(11): 1343-8.
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5. Armitage MS, Faber KJ, Drosdowech DS, Litchfield RB, Athwal GS. Humeral head
bone defect: remplissage, allograft and arthroplasty. Orthop Clin North Am. 2010; 41(3):
417-25.
21
Reconstruccin de defecto troclear

al de codo con autoinje
erto
latera
de cabeza radial
A. de Prado Lpez, M. J. Glvez Prez,
D. Peces Gnjar, E. Lpez Sorroche
Hospital Reina Sofa. Crdoba
SUPERVISIN
M. Romn Torres
Tutor de Residentes
CASO CLNICO
Diagnstico
Anamnesis
Se diagnostic un fractura diafisaria del

fmur izquierdo y otra conminuta abierta
de grado IIIB de la paleta humeral
izquierda.
Varn de 26 aos de edad y sin antecedentes personales de inters, que acudi a

Urgencias tras sufrir un accidente de trfico. Refera dolor, impotencia funcional
y deformidad del miembro inferior y del
codo izquierdos.
Examen fsico
A la exploracin, el paciente estaba consciente, orientado y colaborador. Se objetiv deformidad visible en el miembro
inferior izquierdo a la altura del muslo,
con dolor a la palpacin e impotencia
funcional, y fractura abierta de codo grado IIIB de Gustilo y Anderson, con prdida sea pero con adecuada cobertura de
las partes blandas.
Se realiz el estudio preoperatorio y
unas Rx anteroposterior y lateral del
fmur y del codo izquierdos (fig. 1).
22
Tratamiento
Se decidi proceder al ingreso del paciente en la unidad de cuidados intensivos
(UCI). Tras limpiar y desbridar la herida,
se coloc un fijador externo en el codo
izquierdo (fig. 1); adems, se coloc una
traccin transesqueltica femoral para
controlar los daos. Pasadas 48 h, se realiz el enclavado intramedular del fmur
izquierdo acerrojado esttico.
En un segundo tiempo, se program la
retirada del fijador externo y la estabilizacin del codo.
Con el paciente en decbito prono bajo
anestesia general y con isquemia preventiva, se le administr una dosis profilctica de 2 g de cefazolina. Se realiz un
abordaje posterior, con identificacin y
Fig. 1. Rx lateral de entrada y

postoperatoria inicial.
aislamiento del nervio cubital, y la osteotoma del olcranon. Se realiz una reseccin de la cpula radial y se consigui la
reconstruccin de la trclea lateral con
la cabeza radial, como muestran las imgenes intraoperatorias (fig. 2).
retir la frula y comenz la flexoextensin

del codo hasta alcanzar, a los 2 aos y tras
realizar rehabilitacin, un arco de movilidad de 15-100; asimismo, se consigui la
consolidacin radiogrfica (fig. 2).
DISCUSIN
Reconstruida la superficie articular intercalando la cpula radial entre el cndilo

humeral y la hemitrclea medial, se sintetizaron los fragmentos con la difisis con
placas bloqueadas preconformadas de
hmero distal aadiendo autoinjerto
de cresta iliaca y matriz sea desmineralizada. Se ancl el ligamento colateral
radial a la placa mediante una sutura irreabsorbible y se cerr la osteotoma del
olcranon con un tornillo de esponjosa de
7 mm de espira corta.
En las fracturas conminutas con defectos

seos del hmero distal se pueden emplear
varias tcnicas, como son la artroplastia
total de codo, el autoinjerto masivo de
paleta humeral o la artrodesis.
En nuestro caso, estaba contraindicada la
artroplastia total de codo, al tratarse de
una fractura abierta de grado IIIB de la
clasificacin de Gustilo1.
Evolucin
Aunque algunos autores han descrito la

utilizacin de autoinjerto para las fracturas y la seudoartrosis del hmero distal, el
uso de la cabeza radial ipsolateral para
reconstruir un dficit de trclea lateral ha
sido muy poco empleado2.
En el postoperatorio, la evolucin del

paciente fue buena. A las 3 semanas se le
En este procedimiento, se mantuvo el

capitellum a pesar de que se haba rese-
Finalmente, se dej un drenaje aspirativo

y se inmoviliz con una frula posterior
de yeso.
23
Fig. 2. Imagen intraoperatoria, esquema y Rx

anterolateral y lateral a los 2 aos de
evolucin.
cado la cabeza humeral; de este modo, se

reserv la alternativa, en caso de migracin proximal de radio o de inestabilidad
de codo, de utilizar una artroplastia de
cpula radial2.
Pensamos que el cartlago de la cabeza
del radio puede mantener su viabilidad si
el autoinjerto consolida a la trclea
medial y si el injerto se maneja con cuidado para minimizar las lesiones yatrgenas del cartlago3.
Creemos que esta tcnica puede ser utilizada con xito por aquellos cirujanos que
se encuentren ante una prdida sea grave del cndilo y/o de la trclea, una situacin difcil en la que la reconstruccin
primaria no es posible, as como cuando
no est indicado implantar una artroplastia total de codo4.
BIBLIOGRAFA
1. Mller LP, Kamineni S, Rommens PM. Prtesis total de codo primaria en fracturas del
hmero distal. Tec Quir Ortop Traumatol (edicin espaola). 2006; 15(1): 24-41.
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treatment for distal humeral fractures in elderly patients. Injury. 2000; 31(9): 687-92.
24
le rotu
ura del co
omplejo
Tripl
spe
ensoriio del ho
ombro
sus
I. Martn Rodrguez, J. Martnez Malo, A. Rodrguez Len
Complejo Hospitalario Regional Carlos Haya. Mlaga
SUPERVISIN
J. Mora Villadeamigo
Facultativo Especialista de rea
CASO CLNICO
zadas del tercio lateral de la clavcula y

del acromion (fig. 1).
Anamnesis
Varn de 26 aos de edad, sin antecedentes mdico-quirrgicos de inters, que
sufri un accidente de trfico al colisionar su moto con otro vehculo. Present
un traumatismo craneoenceflico leve y
otro directo en su hombro izquierdo con
dolor intenso e impotencia funcional del
mismo.
Examen fsico
El paciente presentaba dolor intenso en
el hombro izquierdo espontneo y a la
mnima movilizacin, con un importante
hematoma en la regin anterolateral del
hombro. Se asoci crepitacin y limitacin de todo el rango de movilidad glenohumeral. La exploracin neurovascular
no demostr alteraciones.
Rx simples anteroposterior y transtorcica del hombro izquierdo (realizadas en el
momento del ingreso): fracturas despla-
TC (se solicit para completar el estudio y valorar las lesiones asociadas):

fractura no desplazada de la apfisis
coracoides.
Diagnstico
Se diagnostic una triple rotura del complejo suspensorio del hombro izquierdo:
Fractura del tercio lateral de la clavcula de tipo 2 de Neer.
Fractura del acromion de tipo 3 de
Kuhn et al.
Fractura de la apfisis coracoides de
tipo 1 de Ogawa.
Tratamiento
Inicialmente, se inmoviliz el miembro
en cabestrillo de forma provisional, hasta
el momento de la intervencin quirrgica,
la cual se llev a cabo a las 48 h del ingreso. En la misma se realiz una reduccin
25
Fig. 1. Rx preoperatoria en la que se

visualiza el tipo de fractura.
abierta y una estabilizacin con dos agujas de Kirschner roscadas de 2 mm de la

fractura de la clavcula, as como una
reduccin abierta y una osteosntesis con
dos tornillos canulados de 4,5 mm de la
fractura del acromion (fig. 2).
110, una antepulsin de 100, una rotacin interna hasta el nivel T12 y una
externa que alcanzaba la cabeza con el
codo elevado.
El paciente se muestra satisfecho con la
intervencin.
Evolucin
DISCUSIN
No se produjo ninguna complicacin
inmediata y el contr l radiolgico postoperatorio fue satisfactorio. El miembro se
mantuvo inmovilizado en cabestrillo
durante 2 semanas, y posteriormente el
paciente inici ejercicios pendulares.
A las 4 semanas de la intervencin quirrgica, se retiraron las agujas de Kirschner y
se inici una rehabilitacin exhaustiva.
Los controles radiolgicos sucesivos fueron satisfactorios, ya que en ellos se evidenci la consolidacin de las fracturas.
En el segundo mes postoperatorio se evaluaron la estabilidad y la movilidad del
hombro, y se observ una abduccin de
26
El complejo suspensorio del hombro es

una estructura anular cuya integridad
es fundamental para mantener la biomecnica del hombro. Est constitudo por tres
componentes: 1) el puntal clavcula, la articulacin acromioclavicular y el acromion;
2) la unin clavcula- ligamentos coracoclaviculares-coracoides, y 3) la unin coracoides-acromion-cuerpo escapular1.
Las rupturas simples aisladas son comunes y no alteran de modo significativo la
estabilidad del anillo; sin embargo, una
disrupcin en dos o ms localizaciones
compromete la integridad del anillo y
ocasiona una situacin potencialmente
Fig. 2. Rx postoperatoria tras la

reduccin abierta y la osteosntesis.
inestable, que puede causar complicaciones, como retardos de consolidacin, prdidas de fuerza, compromisos subacromiales, molestias musculares e incluso
artropatas degenerativas2.
y, as, slo se ha encontrado un caso similar al expuesto aqu3. No existen series de

casos que reflejen el tratamiento ptimo
para esta entidad, por lo que nicamente
nos podemos basar en casos aislados.
Este tipo de lesin constituye una asociacin excepcional en la literatura mdica
BIBLIOGRAFA
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27
Seccin II
Mano y mueca
ca doloro
osa y snd
drome
Muec
e Diego Fern
nd
dez
de
E. Bellido Gonzlez, C. Garcs Zarzalejo,
G. Hernndez Fernndez, M. J. Pozo Garca
Hospital General Juan Ramn Jimnez. Huelva
SUPERVISIN
J. Gonzlez del Pino

Responsable de la Unidad de Mano
Hospital Universitario Santa Cristina
CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 22 aos de edad, diestra, que
refera dolor crnico en la mueca derecha, no traumtico, y que se asociaba a
prdida de fuerza. Se acentuaba con los
ejercicios e interfera en la realizacin de
sus actividades de la vida diaria.
Examen fsico
El dolor se localizaba en la regin dorsorradial de la mueca y en el primer compartimento extensor. Las maniobras de hiperextensin de la mueca eran negativas.
Presentaba un arco de movilidad de 80
de flexin, 75 de extensin, 55 de desviacin cubital y 5 de desviacin radial.
Se objetiv una fuerza de agarre de 16 kg,
medida con el dinammetro Jamar
(fuerza contralateral 28 kg). La pronosupinacin era normal.
Las escalas funcionales Disability of the
Arm, Shoulder and Hand (DASH) y
Patient-Rated Wrist Evaluation (PRWE)

eran de 22,5 y 29,5, respectivamente
(valor normal <10).
Rx simple: inclinacin radial en el plano coronal de 36 (valor normal 22-28)
y de 10 en el sagital (valor normal 810) (fig. 1A), ndice de cobertura del
semilunar del 41% (cobertura normal
40-90%) y ngulo radioescafoideo
incrementado (75); displasia de grado I
en una articulacin radiocubital distal
(ARCD).
Diagnstico
De acuerdo a la sintomatologa, la hiperdesviacin cubital y la casi ausencia de desviacin radial, asociada a un patrn radiolgico consistente en un aumento de la
inclinacin del radio en el plano coronal,
flexin del escafoides y traslacin cubital
del carpo, se estableci el diagnstico de
sndrome de mal alineamiento del radio
en el plano coronal, descrito por Fernndez et al. en 20011.
31
Tratamiento
Se realiz una osteotoma correctora epifisometafisaria del radio, distal a la
ARCD, segn la modificacin de Gonzlez del Pino2 a la tcnica original: el radio
se aborda entre la arteria radial y el primer compartimento extensor, con precaucin de no lesionar la rama sensitiva del
nervio radial. Se disecan el pronador cuadrado y el dorso del radio. Bajo control
radioscpico, se utilizan agujas-gua, que
se dirigen hacia el vrtice cubital del
radio y delimitan una cua de base radial
de 5-7 mm, equivalente a la reduccin de
7-12 de inclinacin coronal (fig. 1B). La
osteotoma se reduce mediante osteoclasia, tomando el vrtice cubital del radio
como punto de bisagra, y se estabiliza
con un tornillo canulado de 3 mm sin
cabeza (HCS, Synthes) (fig. 2).
Evolucin
A las 2 semanas de la intervencin, se
retir la inmovilizacin y se iniciaron
ejercicios. A las 6 semanas la sintomatologa dolorosa remiti, se objetiv la
consolidacin de la osteotoma y se nor-
maliz el arco de movimiento. Cinco

aos despus, la paciente contina asintomtica.
DISCUSIN
El sndrome de Diego Fernndez1 es una
entidad poco conocida que afecta a mujeres jvenes con laxitud constitucional.
Se trata de una displasia del desarrollo de
la mitad cubital de la mueca, que ocasiona una hipoplasia de la fosa del semilunar
y de la ARCD. Este patrn anmalo genera un aumento de la inclinacin radial en
el plano coronal, lo que ocasiona una flexin permanente del escafoides, que no
se corrige en desviacin cubital y que se
debe a un conflicto adaptativo de espacio.
El carpo se traslada en sentidocubital, por
lo que la cobertura del semilunar se reduce y aumenta la carga axial del mismo3.
La hiperdesviacin cubital mantenida
provoca un sobreuso posicional y una
contractura muscular radial.
En el plano sagital no hay anomalas en el
radio, salvo las deformidades adaptativas
ya mencionadas.
Fig. 1. A. Rx posteroanterior de
mueca con un aumento de la
inclinacin del radio en el plano
frontal de 36 y flexin del
escafoides. B. Planificacin
preoperatoria de la osteotoma
correctora del radio segn la tcnica
descrita por Gonzlez del Pino.
32
Fig. 2. Seguimiento a los 5 aos de

la intervencin. A. Rx
posteroanterior de mueca que
denota una inclinacin radial
corregida de 22, una adecuada
longitud del escafoides y la ausencia
de alteraciones en la articulacin
radiocubital distal. B. Rx lateral que
muestra una correcta alineacin
sagital del radio sin alteraciones en
el carpo.
El objetivo del tratamiento es normalizar

la anatoma regional mediante una osteotoma del radio distal, que permite una
mejor distribucin de las cargas, para evitar la aparicin de una enfermedad de
Kienbck4.
En 2007, Gonzlez del Pino et al.2 presentaron una modificacin de la tcnica
original; recomendaron la realizacin de
una osteotoma epifisaria distal a la

ARCD. sta consigue una excelente estabilidad intrnseca primaria (osteoclasia),
una consolidacin ms segura y precoz
(hueso esponjoso epifisometafisario), una
osteosntesis enterrada que no requiere
extraccin y un abordaje ms reducido,
todo ello sin alterar la anatoma ni la congruencia de la ARCD.
33
BIBLIOGRAFA
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ulnar tilt of the distal end of the radius. J Hand Surg. 2001; 22A: 722-32.
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J Bone Joint Surg. 1991;73A: 1391-6.
34
ome del marttillo hipottenar

r
Sndro
R. Castro Salvador, A. Snchez Eiris,
D. Martnez Capoccioni, B. Fernndez Bran
Hospital Povisa S.A. Vigo. Pontevedra
SUPERVISIN
J. Couceiro Otero
Tutor de Residentes
CASO CLNICO
Rx simple de mueca en dos proyecciones: sin lesiones seas agudas.
Anamnesis
Varn de 58 aos de edad, carnicero de
profesin, que tras ser remitido por su
mutua de trabajo ingres por presentar
cianosis, hipoparestesias/parestesias y
frialdad en el tercer, cuarto y quinto
dedos de la mano derecha (dominante)
tras sufrir un traumatismo con el mango
de un cuchillo en la eminencia hipotenar.
No refera antecedentes personales de
inters.
Angio-TC del miembro superior:

hallazgos sugestivos de trombosis postraumtica de la arteria cubital derecha;
lesin sugestiva de dao endotelial en la
arteria radial y cubital (fig. 1).
Diagnstico
Se estableci diagnstico de sndrome del
martillo hipotenar.
Tratamiento
Examen fsico
Al ingreso, el paciente fue intervenido

mediante exploracin quirrgica, descompresin y trombectoma de la arteria
cubital. Se observ induracin y afectacin de todo el espesor de la arteria en su
trayecto de 2 cm, en probable relacin
con los traumatismos repetidos por su
profesin. A las 48 h de la intervencin
fue dado de alta.
Analtica y estudio de coagulacin: normales.
En el seguimiento ambulatorio, se observ buena evolucin clnica hasta que el
A la inspeccin, presentaba cianosis en el

tercer, cuarto y quinto dedos de la mano
derecha. En la exploracin destacaba
hipoestesia y parestesias en dichos
dedos con frialdad. El test de Allen fue
negativo para la arteria cubital.
35
Fig. 1. Angio-TC del antebrazo y de

la mano derecha que muestra
hallazgos sugestivos de trombosis de
la arteria cubital derecha.
paciente reanud su actividad laboral.

Entonces apareci dolor a la altura de la
cicatriz e hipoestesia en el territorio cubital. Se solicit una EMG para descartar
una posible lesin traumtica en el
momento del accidente o bien una fibrosis secundaria y compresin en el nervio
cubital. No se encontraron datos concluyentes de patologa en la musculatura de
la mano ni afectacin del nervio cubital,
peso s se objetiv una afectacin moderada del nervio mediano.
Evolucin
A los 3 meses de la primera intervencin,
el paciente fue ingresado para realizarle
una perfusin intravenosa de vasodilatadores perifricos. Se realiz, entonces,
una arteriografa, la cual confirm la pre-
36
sencia de una oclusin de la arteria cubital distal y del arco palmar, con escasa
vascularizacin hacia el tercer, cuarto y
quinto dedos de la mano derecha (fig. 2).
Durante el ingreso hospitalario el
paciente se mantuvo asintomtico, por
lo que se opt por un tratamiento conservador en espera de la evolucin, despus de valorar la posibilidad de una
nueva trombosis en un injerto venoso o
de una derivacin en un nivel tan distal.
Al alta, se paut tratamiento con cilostazol y cido acetilsaliclico. Se descart
la presencia de vasculitis.
Pasados 4 meses del alta hospitalaria, el
paciente no presentaba alteraciones de la
sensibilidad, disestesias o parestesias en
el tercer, cuarto y quinto dedos de la
Fig. 2. Arteriografa del miembro

superior derecho en la que se
aprecia hipoperfusin del tercer,
cuarto y quinto dedos por
colocacin de la arteria cubital
distal y del arco palmar.
mano derecha, aunque persista una discreta mejora de la temperatura digital,

que empeoraba con el fro o al sumergir
la extremidad en agua; en tales situaciones se reproduca la sintomatologa inicial.
DISCUSIN
Aunque Von Rosen (1934) fue el primero
en publicar las carastersticas de esta entidad, incluyendo opciones de tratamiento
quirrgico y hallazgos patolgicos, fueron Conn et al. (1970) quienes introdujeron el trmino sndrome del martillo de
la eminencia hipotenar.
Con este caso queremos poner de manifiesto que, aunque es una entidad descrita en pocos casos en la literatura mdica,
debemos tenerla en cuenta ante pacientes
con traumatismos repetidos sobre la arteria cubital en el arco palmar superficial a
su paso por el canal de Guyon. En esta
localizacin, la arteria pasa cerca del pisiforme, del hueso ganchoso y del ligamento transverso del carpo.
En la actualidad, nuestro paciente contina con tratamiento conservador y se ha
acordado realizar un injerto vascular en
caso de que se produzca un empeoramiento clnico.
37
BIBLIOGRAFA
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embolization by intra-arterial fibrinolytics. Chir Main. 1998; 17(3): 215-20.
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syndromes: Case report and review of the literature. J Vasc Surg. 2008; 48: 741-4.
38
ura-luxa
aci
n
Fractu
anse
esca
afoperiilunar bilatteral
tra
A. Espinosa Ruiz, A. S. Martnez Rodrguez,
M. C. Prado Cabillas, I. Ortiz Prez
Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real
SUPERVISIN
L. A. Gmez Navaln
Tutor de Residentes
CASO CLNICO
del tercio medio de ambos escafoides

carpianos.
Anamnesis
Diagnstico
Varn de 42 aos de edad que acudio al
Servicio de Urgencias tras sufrir una cada casual desde una altura aproximada de
2 m y presentar un traumatismo facial y
en ambas muecas.
La lesin se clasific como fractura-luxacin transescafoidea bilateral, dentro de

las fracturas-luxaciones perilunares (1).
Como antecedentes personales destacan

la hipertensin arterial, la hipercolesterolemia y una fractura de cotilo tratada quirrgicamente haca 9 aos.
Se incluira dentro de las lesiones del arco

mayor; de Johnson 2, en las que uno o
varios huesos alrededor del semilunar
luxado presentan una fractura concomiante, en contraposicin a las lesiones del arco
menor son luxaciones puras perilunares.
Examen fsico
Tratamiento
En la exploracin fsica, destacaba el
dolor intenso en ambas muecas acompaado de un proceso inflamatorio agudo e
impotencia funcional de las mismas. El
estado vasculonervioso distal estaba conservado en la mueca derecha, mientras
que en la izquierda refera parestesias a la
altura del segundo y del tercer dedos.
Rx anteroposterior, lateral y oblicua de
ambas muecas: fractura-luxacin transescafoperilunar bilateral, con fractura
El paciente fue intervenido quirrgicamente de urgencia. Se procedi a la

reduccin cerrada de la luxacin
mediante la maniobra de Tavernier:
traccin axial al mismo tiempo que se
estabiliza el semilunar sobre la cara palmar de la mueca, que posteriormente
se flexiona de forma gradual hasta que
el hueso grande se desplaza hacia la
concavidad del semilunar.
A continuacin, se realiz la sntesis percutnea con agujas de Kirschner: una en
39
Fig. 1. Rx anteroposterior y lateral

de ambas muecas en las que se
visualiza la fractura-luxacin
transescafoperilunar.
la radiolunar, dos en los lunopiramidales,

dos en los escafoides, una en la escafolunar y una en el escafogrande bilaterales.
Al mismo tiempo, se practic la liberacin de los nervios medianos mediante la
apertura del tnel carpiano bilateral, en el
que se evidenciaron signos de sufrimiento nervioso.
por lo que se intervino de nuevo a los 2

meses mediante la extraccin de las agujas de Kirschner de ambas muecas,
reseccin de los bordes fibrosos de escafoides y legrado de los mismos, aporte de
autoinjerto de cresta iliaca y sntesis con
tornillos Barouk.
Por ltimo, se inmovilizaron ambas

muecas con frulas bilaterales antebraquiopalmares con extensin al pulgar.
A los 9 meses desde el traumatismo, el

paciente present una muy buena tras la
movilidad a realizar. Aparentemente las
fracturas estaban consolidadas.
Evolucin
DISCUSIN
Durante las revisiones, los controles

radiogrficos evidenciaron el retraso en
la consolidacin de ambos escafoides,
Las luxaciones y las fracturas-luxaciones

perilunares son una entidad infrecuente
que supone alrededor del 5% de las lesio-
Fig. 2. Rx anteroposteriores de
ambas muecas tras realizar la
osteosntesis con tornillos en ambos
escafoides.
40
nes postraumticas de la mueca, y ms

an si se trata de una lesin bilateral. Lo
ms habitual es que la hilera distal del
carpo se site en sentido dorsal con respecto al semilunar. Si existe una fractura
asociada, el hueso ms afectado ser el
escafoides, a la altura del tercio medio y
con un trazo transverso3.
El diagnstico debe sospecharse con la
clnica (llamativa por la gran inflamacin, el dolor e impotencia funcional) y
confirmarse mediante una Rx, que debe
incluir al menos las proyecciones anteroposterior, lateral y oblicua. Cabe destacar
que hasta el 25% de las fracturas-luxaciones carpianas pueden pasar desapercibidas en los Servicios de Urgencias.
El tratamiento a travs de la reduccin

cerrada y la sntesis percutnea inicial es un
mtodo que ofrece buenos resultados. Consiste en la colocacin de dos o ms agujas
de Kirschner percutneas en la fractura del
escafoides y otras dos adicionales que bloqueen las articulaciones escafo-grande y
luno-piramidal. Existen trabajos en la literatura mdica4 que abogan por un tratamiento en dos tiempos: en un primer
momento se reducira la fractura-luxacin
transescafo-perilunar y al mes, cuando
hubieran cicatrizado los ligamentos, se realizara la sntesis del escafoides, tal y como
se hizo en nuestro paciente por tratarse,
adems, de una afectacin bilateral.
BIBLIOGRAFA
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41
sin
nserc
cin tra
aumtic
ca de ambos
Des
sc
culos ra
adiales a la altur
ra
m
del carpo
B. Ros Garca, N. Plaza Salazar,
J. A. Rodrguez Torres, P. Estvez Snchez
Hospital Monogrfico ASEPEYO de Traumatologa, Ciruga
y Rehabilitacin. Coslada (Madrid)
SUPERVISIN
M. Arilla Castilla
Mdico Adjunto de la Unidad de Mano y Microciruga
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn 35 aos de edad que trabaja como
repartidor de pizzas y practica halterofilia
(dudoso consumo de sustancias). Tras
levantar su moto del suelo, present un
fuerte dolor a la altura del dorso del carpo derecho e impotencia para la extensin del mismo. En cuanto a sus antecedentes personales, no refera alergias
medicamentosas conocidas y haba sido
intervenido quirrgicamente 5 aos antes
de una rotura del tendn distal del bceps
del brazo contralateral.
Examen fsico
A la exploracin fsica, el paciente presentaba un bultoma de consistencia blanda a la altura del tercio distal del antebrazo, el cual se corresponda con los cabos
proximales de ambos msculos radiales.
42
En la movilidad activa, lograba realizar la

extensin del carpo y de los dedos con
la ayuda de los extensores propios y del
cubital posterior, que suplan la accin de
los tendones avulsionados. Al realizar la
flexin de los dedos para cerrar la mano,
el carpo caa por la incompetencia de los
extensores del carpo. La exploracin neurovascular distal estaba conservada.
RM de antebrazo distal y de carpo: rotura
de los tendones extensores radiales del
carpo, a la altura de la interlnea articular
radiocarpiana; engrosamiento y desestructuracin de los trayectos tendinosos
proximales, con cambios inflamatorios
peritendinosos de carcter antiguo.
Ecografas de antebrazo distal y de carpo: rotura intramuscular de la unin
musculotendinosa de los extensores
radiales derechos, asociada a tendinosis
Fig.1. A y B. Rotura de la unin musculotendinosa del extensor radial del

carpo.
con rotura completa del trayecto distal a

la altura de la interlnea radiocarpiana
(fig. 1A).
Diagnstico
Se estableci diagnstico de desinsercin
traumtica de ambos radiales a la altura del
metacarpiano, sin avulsin sea (fig. 1B).
Tratamiento
Tras llevar a cabo las pruebas complementarias indicadas y el estudio preoperatorio, el paciente fue intervenido
quirrgicamente. Se procedi a la reinsercin de ambos radiales con plastia parcial
del palmar mayor y anclaje seo distal
con arpones metlicos a la altura de la
base del segundo y del tercero metacarpianos (fig. 2).
Evolucin
En el postoperatorio inmediato, se realiz
la inmovilizacin con frula braquiopalmar durante 3 semanas y posterior uso de
ortesis en la extensin para uso nocturno.
Al cabo de 1,5 meses el paciente inici rehabilitacin durante 2 meses. A
los 3 meses, fue dado de alta sin secuelas
y reanud su actividad laboral en el mismo puesto de trabajo que vena realizando antes de la lesin.
DISCUSIN
La avulsin de los tendones extensores
radiales del carpo es una lesin rara que
se suele presentar tras un mecanismo de
cada con posicin de la mueca en flexin palmar. Se han descrito tres casos de
avulsin del tendn extensor radialis lon-
Fig. 2.
Reinsercin
distal de
ambos
radiales.
43
gus a la altura de la base del segundo

metacarpiano en jugadores de rugby americano tras realizar maniobras de agarre al
adversario.
En nuestro caso, es preciso resear la probable relacin causa-efecto en cuanto al
posible consumo continuado de hormonas
anabolizantes y otras sustancias dopantes,
que a largo plazo pueden producir debilitamiento y/o roturas tendinosas.
Tras realizar una revisin de la literatura
mdica acerca de desinserciones traumticas musculotendinosas, podemos concluir que la rotura-desinsercin de ambos
extensores radiales del carpo es una
lesin de escasa incidencia; la mayora de
los casos descritos hacen referencia a
avulsiones aisladas de uno de los dos

radiales, unidas a un fragmento seo del
primer y/o segundo metacarpianos.
Asimismo, en cuanto al tratamiento elegido por los autores, ste vara desde realizar un abordaje conservador con frula
inmovilizadora hasta osteosntesis y reinsercin del fragmento seo con agujas de
Kirschner o tornillos.
En nuestro caso, proponemos la plastia
del flexor carpis radialis como una alternativa (en ausencia del palmar largo) para
lesiones tendinosas que afecten a zonas
del carpo y de la mano, sin que a posteriori se asocien consecuencias deficitarias debido a su ausencia.
BIBLIOGRAFA
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report. J Hand Surg. 1999; 24A: 1286-8.
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Am. 1999; 24(4): 845-9.
44
Seccin III
Cadera y muslo
Tres complicaciones de la prtesis

adera de
e supe
erficie
de ca
n un so
olo caso
o clniico
o
en
M. L. Lpez de Dicastillo Roldn, B. Antn Capitn
Complejo Hospitalario San Milln-San Pedro de La Rioja.
Logroo (La Rioja)
SUPERVISIN
V. E. Gmez Palacio
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 47 aos de edad que acudi a las
consultas externas de Traumatologa por
presentar una coxalgia derecha e imposibilidad para la prctica deportiva. No
refiere antecedentes mdicos de inters,
salvo una intervencin quirrgica de
artroplastia de superficie (resurfacing) en
la cadera izquierda con buena evolucin.
Examen fsico
A la exploracin fsica, el paciente presentaba dolor a la movilidad de la cadera
con limitacin en la abduccin y en las
rotaciones externa e interna. No se evidenciaron dismetras ni alteraciones del
eje de las extremidades inferiores. La
fuerza muscular era correcta, y la exploracin neurovascular result normal. La
cadera contralateral no presentaba dolor y
tena un buen rango de movilidad.
Rx simples de pelvis anteroposterior y
axiales: necrosis avascular de la cabeza
con buena calidad sea en el resto

(fig. 1). En la cadera izquierda se apreciaba la artroplastia de superficie sin
signos de aflojamiento.
Diagnstico
Se estableci diagnstico de necrosis
avascular de la cabeza femoral derecha.
Tratamiento
Se propuso llevar a cabo una artroplastia
de cadera de superficie, como ya se hizo
en la cadera contralateral, y el paciente
acept. Se realiz mediante un abordaje
lateral de Hardinge, con osteotoma e
implantacin de la prtesis sin incidencias (fig. 1A).
Evolucin
A los 42 das del alta hospitalaria, al
levantarse de una silla, el paciente present dolor con impotencia funcional y
luxacin de la prtesis de superficie. Se
procedi, entonces, a una reduccin
cerrada urgente y se coloc una cesta plvica durante 6 semanas. La evolucin fue
buena (fig. 1B).
47
Fig. 1. A. Rx simple de pelvis

prequirrgica. B. Rx posquirrgica
de control que muestra la primera
complicacin: la luxacin de la
prtesis de superficie.
Un ao despus, tras sufrir una cada

mientras practicaba ciclismo, el paciente
refiri intenso dolor, impotencia funcional, rotacin externa y acortamiento de la
extremidad inferior derecha. La Rx revel una fractura petrocantrea del fmur
derecho, que fue tratada quirrgicamente
con una placa atornillada y tornillos aislados, con buena evolucin (fig. 2A).
Siete meses despus de esta ltima intervencin, se inici un cuadro de dolor en
la cadera derecha y claudicacin de la
marcha. En el estudio radiolgico se evidenci seudoartrosis de la fractura con
impactacin en varo de la cabeza femoral, lo que, adems, conllev una disimetra clnica (fig. 2B).
48
Actualmente el paciente est pendiente

de someterse a una intervencin quirrgica definitiva, en la que se planifica
implantar una prtesis total de la cadera
derecha.
DISCUSIN
En los ltimos aos ha crecido el inters
por la utilizacin de prtesis de cadera de
superficie o resurfacing metal-metal en
pacientes jvenes y activos, pero existen
varias complicaciones descritas en la literatura mdica que no se deben menospreciar, como la metalosis1, el fallo en la
cementacin, el colapso de la cabeza
femoral, aflojamientos, luxaciones y fracturas del fmur2.
Fig. 2. A. Rx simple en la que se

observa la segunda complicacin:
una fractura petrocantrea del trazo
invertido. B. Rx que muestra la
tercera complicacin: una
seudoartrosis de la fractura con
impactacin en varo de la cabeza
femoral.
Una complicacin poco habitual de esta

prtesis es la luxacin, de ah el inters del
caso presentado. Adems, los procesos de
luxacin se producen con mayor frecuencia cuando se utiliza por va posterior3,4;
sin embargo, en el caso de nuestro paciente, se utiliz una va lateral de Hardinge.
En la literatura mdica no encontramos
ningn caso como el aqu detallado.
Habitualmente, las fracturas se localizan
alrededor del componente femoral, sobre
todo a nivel subcapital2, relacionadas con
una mala posicin en varo, un tamao de la
cabeza insuficiente y un mal tallado del
cuello. En nuestro caso, la fractura se produjo a la altura de la regin trocantrea,

algo poco frecuente; asimismo, se present
una tercera complicacin, consistente en
seudoartrosis de la zona fractuaria, la cual
tambin est poco documentada en la literatura mdica, por lo que incrementa el
inters cientfico del caso.
Existe una curva de aprendizaje para la
colocacin de estos implantes. Adems,
tenemos que ser conscientes de la importancia en la seleccin de pacientes para
evitar complicaciones y conseguir buenos
resultados5.
49
BIBLIOGRAFA
1. Zustin J, Hahn M, Morlock MM, Rther W, Amling M, Sauter G. Femoral component
loosening after hip resurfacing arthroplasty. Skeletal Radiol. 2010; 39: 747-56.
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prevalence of failure. J Bone Joint Surg Br. 2010; 92(10): 1344-50.
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Surg Br. 2008; 90(9): 1158-63.
50
oxartro
osis bilatera
al desttructtiva
Co
M. C. Valverde Castrejn, M. J. Bernldez Rey,
M. Gmez Galvn, R. Nicols Olivera
Hospital Infanta Cristina. Badajoz
SUPERVISIN
J. Carrasco Jareo
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 73 aos de edad que fue tratada
por coxartrosis bilateral, con indicacin
quirrgica. Al realizar un nuevo estudio
radiolgico preoperatorio (8 meses despus), se observ la presencia de una
coxartrosis bilateral protrusiva con discontinuidad plvica. La paciente refera
dolor inguinal, de 3 aos de evolucin,
que no ceda con analgsicos (mrficos)
y que haba ido en aumento, sobre todo
en los ltimos 4 meses, hasta incapacitarla para las actividades de la vida diaria,
impedirle el descanso nocturno y provocarle impotencia funcional, por lo que
utilizaba silla de ruedas. Entre sus antecedentes personales destacan: hipertensin
arterial, hipercolesterolemia y cardiopata
hipertensiva.
Examen fsico
La paciente presentaba dolor a la exploracin de ambas caderas y limitacin de
la movilidad en todos los planos, ms
pronunciada en el miembro derecho, con

acortamiento del mismo de 2 cm. El signo de Trendelenburg result positivo. No
se evidenciaron alteraciones vsculo-nerviosas distales.
Rx anteroposterior y axial de cadera, en
las que se observan: en el ao 2008,
coxartrosis bilateral muy avanzada (fig.
1A), y en el ao 2009, coxartrosis protrusiva con fractura del trasfondo de
ambos cotilos e interrupcin de la
columna anterior y posterior (fig. 1B).
TC de pelvis (fig. 2B) y TAC con
reconstruccin: coxartrosis destructiva
bilateral con protrusin acetabular y
discontinuidad plvica.
Angio-TC plvica con contraste intravenoso: arterias iliacas de calibre normal con paredes lisas, sin alteraciones
significativas.
RM de pelvis, amplia destruccin sea
en ambas caderas a expensas de casi
51
Fig. 1. A. Rx anteroposterior (AP) de caderas, realizada

en noviembre de 2008, en la que se aprecia la coxartrosis
avanzada de ambas caderas. B. Rx AP de caderas, de
junio de 2009, que evidencia una coxartrosis destructiva
con protrusin de las cabezas femorales en ambos cotilos
y discontinuidad plvica.
una total ausencia de las cabezas femorales y ambos cotilos. Llama la atencin
el derrame articular de ambas caderas,
siendo ms significativo a la altura de la
cadera derecha.
Diagnstico
Se estableci diagnstico de coxartrosis
destructiva derecha e izquierda con protrusin hacia ambos ctilos, con discontinuidad plvica.
Tratamiento
Se realiz en dos tiempos quirrgicos
(fig. 2B).
Cadera derecha: colocacin de malla
de Burs-Schneider con aloinjerto de
banco de hueso (ausencia de hueso en
cotilo) y cotilo semiconstreido cementado; en fmur, vstago HIC y cabeza
de cermica.
Cadera izquierda: reconstruccin con
aloinjerto de banco de hueso con cotilo
de metal-trabecular, y en fmur, vstago
HIC con cabeza de cermica plus.
52
Evolucin
La evolucin de la paciente fue favorable,
no tuvo ninguna complicacin postquirrgica y es revisada en consultas externas cada 6 meses. Actualmente utiliza un
bastn para la deambulacin y se encuentra libre de dolor.
DISCUSIN
La artrosis rpidamente destructiva de
cadera (CRD) es un tipo raro y peculiar de
osteoartritis inicialmente descrito por
Forestier en 1957. Laquesne (1970) la defini como el estrechamiento del espacio
articular a una tasa de 2 mm/ao o prdida
del espacio articular superior al 50% en 1
ao. Aunque la patogenia de esta entidad
no se conoce bien, se han propuesto dos
teoras para explicar su fisiopatologa.
Teora autoinmune: presencia anormalmente elevada de clulas T (se conocen
estimulantes de la resorcin sea).
Teora inflamatoria: aumento de la protena C reactiva en suero de pacientes
con CRD respecto a la artrosis comn.
Fig. 2. A. TC en la que se evidencia la coxartrosis

bilateral destructiva con protrusin acetabular.
B. Rx anteroposterior de caderas posquirrgica.
La CRD afecta principalmente a mujeres

de entre 57 y 84 aos, que experimentan
una espectacular destruccin de la articulacin coxofemoral, a menudo a los
pocos meses de iniciarse la sintomatologa. Suele cursar con mayor dolor y discapacidad que la artrosis convencional.
El diagnstico de la osteoartritis rpidamente destructiva de la cadera se basa en
hallazgos clnicos, de laboratorio, radio-
lgicos e histopatolgicos, y siempre

deben descartarse procesos ms frecuentes. Se sospecha con la clnica y radiologa y se confirma con el estudio de las
muestras de tejido osteoarticular. En la
literatura mdica se sugiere que la mayora de los pacientes con esta entidad pueden ser tributarios de un recambio articular de cadera y posterior rehabilitacin.
BIBLIOGRAFA
1. Arbelo A, de la Torre M, Rua-Figueroa I, Rodrguez C. Coxartrosis rpidamente destructiva. Presentacin de dos casos y revisin bibliogrfica. Revista Espaola Reumatologa. 2003; 30: 348-51.
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3. Nieto Rodrguez JA, Garca Alberdi E. Osteoartritis rpidamente destructiva de cadera:
a propsito de un caso. Reumatologa Clnica. 2011; 7: 56-8.
53
amiiento de los defecttos seo

os
Trata
acetabulares en prtesis total
adera
de ca
L. Gonzlez Garca
Fundacin Jimnez Daz-UTE. Madrid
SUPERVISIN
A. Foruria de Diego
Tutor de Residentes
CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer 79 aos de edad que fue intervenida de artroplastia total de cadera (ATC)
izquierda en 1986. Permaneci sin
molestias hasta octubre de 2009. Acudi
a consulta ante la aparicin de dolor con
aumento progresivo de intensidad. Refera dolor mecnico en la ingle irradiado al
muslo, que aumentaba en la bipedestacin y ceda con el reposo. No presentaba
signos ni antecedentes de infeccin.
Rx simple (fig. 1): aflojamiento del

componente acetabular en los polos
superior e inferior, imagen radiolucente
en la regin del trocnter mayor y metfisis proximal del fmur; desgaste
excntrico del componente de polietileno, y defecto acetabular tipo Paprosky
de grado IIa.
TC preoperatoria: aflojamiento del cotilo con prdida sea acetabular y desplazamiento de la cabeza por desgaste
excntrico del polietileno.
Diagnstico
Examen fsico
A la exploracin, se apreci discrepancia
de longitud a favor del miembro inferior
izquierdo de 0,5 cm. La flexin de cadera era de 60, la rotacin interna estaba
abolida y la externa era de 20. El apoyo
monopodal era inestable. El estado de la
cicatriz era bueno, sin trazos fistulosos
previos ni signos de infeccin actual.
Analtica: bioqumica, coagulacin,
velocidad de sedimetacin globular y
protena C reactiva normales.
54
Se diagnostic aflojamiento asptico con

defecto acetabular tipo Paprosky IIa.
Tratamiento
Se procedi al recambi de la ATC
izquierda y a la retirada del componente
femoral mediante osteotoma trocantrica
extendida de Wagner. El componente
acetabular se extrajo sin dificultad y se
realiz el desbridamiento del defecto acetabular. La reconstruccin se llev a cabo
con la tcnica de Slooff, con aloinjerto
triturado de cabeza femoral y malla metlica en el fondo, con cementacin del
Fig. 1. Rx prequirrgica.
componente de polietileno. Finalmente,

se procedi al cierre de la osteotoma con
cerclajes e implante femoral tipo modular
con fijacin diafisaria del vstago curvo
no cementado.
El postoperatorio curs sin complicaciones. Se indic descarga durante 6 semanas.
de integracin de los injertos ni de consolidacin de las osteotomas.

En las sucesivas revisiones, est asintomtica y camina sin limitacin; se ayuda
de un bastn para subir escaleras y salir a
la calle. El estado general y de la cicatriz
son buenos, con apoyo monopodal estable sin dolor, dismetras ni marcha en
Trendelenburg.
Evolucin
A los 2 meses de la ciruga, la paciente
presentaba buen estado general; slo
refera molestias ocasionales nocturnas
cuando apoyaba sobre el lado operado.
Comenz a deambular. Actualmente,
puede levantarse de la silla, sin dolor, con
ayuda de reposabrazos y el apoyo bipodal
es estable e indoloro. El aspecto de la
herida es bueno. En las Rx no hay signos
A los 10 meses, en la Rx (fig. 2) se aprecian la no subsidencia del vstago, la aposicin sea en su punta, la consolidacin
de la osteotoma femoral y la aparente
integracin de injerto en el cotilo.
DISCUSIN
Paprosky1 clasific los defectos seos
acetabulares basndose en la Rx simple.
55
Fig. 2. Rx posquirrgica.
El tipo II distorsiona la forma con una

migracin menor de 2 cm en direccin
superomedial o lateral y destruccin mnima del trasfondo acetabular, pero el anillo
y la columna posterior se mantienen ntegros. El grado que nos ocupa (IIa) es un
defecto del techo superomedial, y las
pequeas prdidas seas en las paredes
permiten anclar un nuevo implante.
En un defecto leve o moderado se han
utilizado las jumbo cup, la impactacin
de aloinjerto o dispositivos de refuerzo
metlico acetabular. En grados graves se
tiende a usar anillos de reconstruccin
junto con aloinjerto.
La tcnica de Slooff2 se basa en el uso de
injerto esponjoso triturado compactado y
56
contenido por malla, con un implante

cementado. El injerto triturado se adapta a
la irregularidad de la superficie, lo que facilita su incorporacin. La integracin del
injerto se ha evidenciado3 con una rpida
revascularizacin sea, seguida de resorcin osteoclstica y formacin de nuevo
hueso lamelar con estructura trabecular.
Sus resultados son ausencia de dolor tras la
ciruga, incorporacin del injerto y ausencia de reabsorcin del mismo4 en todos los
casos. Estos resultados se mantienen en el
tiempo, con un 90% de supervivencia3,5.
Conociendo el defecto seo, podemos
valorar la mejor tcnica a aplicar, en este
caso la de Slooff, con los resultados a su
favor, ya que resolvi el problema y facilit una buena evolucin a la paciente.
BIBLIOGRAFA
1. Paprosky WG, Perona PG, Lawrence JM. Acetabular defect classification and surgical
reconstruction in revision arthroplasty: a 6 year follow-up evaluation. J Arthroplasty.
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57
ome piramida
al por compresin
Sndro
ea secund
daria a fractu
ura por
se
era
luxacin de cade
E. Blanch Girons, M. Pereda Paredes,
M. D. Villalba Gonzlez, C. Gmez Roig
Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona
SUPERVISIN
C. Esteve Balzola
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
bular posterior, secuelas de fracturaluxacin de cadera derecha (fig. 1).
Anamnesis
Varn de 59 aos de edad que refera
dolor neuroptico en la extremidad inferior derecha de 2 meses de evolucin.
Como antecedente de inters, 1 ao antes
haba sufrido una luxacin posterior de la
cadera derecha con fractura de la ceja
posterior del cotilo. Se realiz una reduccin cerrada bajo anestesia general.
Examen fsico
El balance articular de la cadera fue completo, con dolor a la rotacin interna con
la pierna extendida. Presentaba dolor a la
sedestacin referido a la zona inguinal y
parestesias en el territorio S1 de la extremidad inferior derecha. No se evidenci
dficit motor ni sensitivo.
RM: secuelas de fractura-luxacin de

cadera derecha con fragmento seo de
disposicin retroacetabular en el espesor del msculo glteo menor, sin afectacin intraarticular.
Diagnstico
Se estableci diagnstico de sndrome
piramidal por compresin sea secundaria
a luxacin de cadera derecha con fractura
marginal de la ceja posterior acetabular.
Tratamiento
Bajo anestesia raqudea, se practic la
exresis del fragmento de la ceja posterior del cotilo de la cadera derecha
mediante un abordaje posterior. Se observ la proximidad del fragmento con el
nervio citico (fig. 2).
Evolucin
Rx simples.
TC sea: fragmento seo libre extraarticular dependiente del reborde aceta-
58
A los 3 meses de la ciruga, las maniobras

no causaban dolor y las parestesias haban desaparecido en la pierna derecha.
Fig. 1. Rx (A) y TC (B)

preoperatorias en las que se
visualiza el fragmento seo libre
retroacetabular.
DISCUSIN
adoptar el trmino sndrome del glteo

profundo2.
Pacientes con antecedentes de traumatismo cerrado en la nalga y con signos y sntomas de compresin nerviosa lumbar
pueden presentar un sndrome piriforme
postraumtico1. En relacin con un antecedente traumtico, tambin podemos
El sndrome piramidal o piriforme, poco

frecuente, es de etiologa compresiva del
nervio citico. Puede estar causado por la
hipertrofia del msculo o por variaciones
anatmicas, ser secundario a miositis o
Fig. 2. Irritacin del nervio citico por contacto

con el fragmento seo. La flecha gris seala el
fragmento seo libre de la ceja posterior del
acetbulo. La flecha blanca indica el trayecto del
nervio citico.
59
aparecer tras un traumatismo en la pelvis

o las nalgas3.
Se caracteriza por dolor en la nalga que se
exacerba con movimientos de flexin de
cadera combinados con rotacin interna o
externa de la pierna afectada. Adems, los
pacientes pueden presentar dolor al sentarse y radicular, as como parestesias2.
Su diagnstico requiere un alto ndice de
sospecha, ya que su presentacin se asemeja a la de la radiculopata lumbar o a la
de la disfuncin sacra4.
terapia fsica con estiramiento del piramidal e inyecciones locales ha sido descrito
en la literatura mdica1.
Las tcnicas de ciruga abierta, habitualmente ms necesarias tras la etiologa
postraumtica2, permiten reducir el dolor
asociado a atrapamiento del nervio citico por bandas fibrosas cicatriciales, por
estructuras vasculares y por la anatoma
muscular. La descompresin endoscpica
del nervio citico es una alternativa efectiva, pero requiere una larga curva de
aprendizaje2.
El tratamiento no quirrgico con antiinflamatorios no esteroideos, ultrasonidos,
BIBLIOGRAFA
1. Benson ER, Schutzer SF. Posttraumatic piriformis syndrome: diagnosis and results of
operative treatment. J Bone Joint Surg Am. 1999; 81: 941-9.
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4. Pace JB, Nagle D. Piriform sndrome. West J Med. 1976; 124: 435-9.
60
cacin
n vascula
ar tras
Complic
cementacin en el tratamiento
e exxpulsiin (cut--out)
de
E. Martn Flores, J. I. Prez Chvez, D. Fernndez
Fernndez
Hospital San Pedro de Alcntara. Cceres
SUPERVISIN
. Vega Curiel
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 87 aos de edad con antecedente mdico de osteosntesis de fractura pertrocantrea del fmur proximal izquierdo,
tratada con clavo endomedular de 125.
Un mes depus de la ciruga tuvo que ser
reintervenida al producirse la expulsin
del clavo (cut-out) debido a una cada; se
coloc un clavo endomedular de 120 y
se introdujo cemento a travs del cuello
femoral.
La paciente fue remitida al Servicio de
Urgencias para recibir tratamiento transfusional de anemia y realizar la valoracin de
un bultoma en la raz del miembro inferior,
de 4 meses de evolucin (desde la ltima
ciruga). Refera que dicho bultoma variaba
de tamao y era doloroso cuando aumentaba de volumen. Negaba haber tenido fiebre.
Examen fsico
A la inspeccin, se evidenci un bultoma en
la raz del miembro inferior, caliente, a tensin, de consistencia de las partes blandas y
no pulstil. No se observ edema en el resto
del miembro inferior izquierdo. La exploracin neurovascular distal estaba conservada,
y se apreci circulacin colateral. La movilidad de la cadera estaba comprometida por

el bultoma y el dolor. La herida quirrgica
presentaba un buen aspecto, y la cicatrizacin evolucionaba correctamente.
Analtica: signos de infeccin.
Rx anteroposterior (fig. 1) y axial de
pelvis: estabilidad del implante y de la
fractura; fragmento de cemento por
debajo del trocnter menor.
Angio-TC de pelvis y miembros inferiores: gran masa de densidad de partes
blandas, sin que puedan diferenciarse los
distintos msculos; no se visualiza extravasacin del contraste. La arteria femoral
superficial presenta un buen flujo y est
desplazada en sentido anterior; la profunda est comprimida y su aspecto es filiforme. La vena femoral apenas se visualiza debido a la importante compresin, y
en la popltea se evidencia una imagen
sugerente de trombosis (fig. 2).
Diagnstico
Se diagnostic un hematoma secundario
a una lesin vascular.
61
Fig. 1. Rx
anteroposterior
de pelvis.
Tratamiento
Evolucin
En la ciruga, con la colaboracin del Servicio de Ciruga Vascular, se obtuvo

como hallazgo intraoperatorio un hematoma de gran volumen. Se procedi a la
evacuacin del mismo, as como de un
fragmento de cemento (se haba fugado
por el foco de la fractura en la ltima
ciruga). Posteriormente, se realiz una
exploracin vascular, en la que no se
encontr ningn punto sangrante activo.
Se concluy que el gran hematoma, gracias a la compresin ejercida, haba colaborado en la hemostasia de un vaso lesionado.
Tras la ciruga, la paciente fue observada

intrahospitalariamente para el control de
un posible sangrado. Tras evidenciar
valores normales mantenidos de hemoglobina, se procedi al alta hospitalaria.
Dado que la fractura pertrocantrea tena
ms de 4 meses de evolucin desde la
ltima ciruga, se permiti la carga parcial desde el postoperatorio inmediato.
DISCUSIN
Las fracturas del extremo proximal del
fmur constituyen una entidad de elevada
Fig. 2. Angio-TC
de pelvis y
miembros inferiores.
A. Imagen
tridimensional de la
arteria femoral
profunda
comprimida. B.
Gran masa en la
raz del miembro
inferior izquierdo.
62
incidencia en nuestro medio. Uno de los

tratamientos empleados es el clavo intramedular. Entre las complicaciones de este
tratamiento quirrgico est la expulsin
del clavo o cut-out. Se ha determinado
que una distancia de la punta al pex (tip
to apex) menor de 15-20 mm, una correcta reduccin de la fractura y una colocacin del tornillo ceflico en el tercio
medio-inferior del cuello femoral reducen el riesgo de expusin1.
en el pronstico de este abordaje, se est

combinando con materiales que den una
mayor estabilidad al implante, como son
los cementos seos2,3. Sin embargo, stos
tambin conllevan una serie de complicaciones vasculares por compresin, por
traumatismo o por reaccin exotrmica
durante el fraguado, como son los seudoaneurismas4. Si, en este contexto, un
paciente presenta un hematoma, habr
que descartar una lesin vascular.
Una vez establecida esta complicacin, la

ciruga de rescate consiste en la extraccin y en la posterior colocacin de otro
clavo intramedular si las condiciones del
hueso lo permiten. Teniendo en cuenta
que la osteoporosis es un factor decisivo
En nuestro caso, no se lleg a un diagnstico definitivo de la causa del hematoma, y se plantearon las hiptesis de lesin
vascular por la fuga del cemento, traumtica o por reaccin exotrmica.
BIBLIOGRAFA
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Arch Orthop Trauma Surg. 2006; 126(7): 493-7.
63
Seccin IV
Rodilla
Destino del menisco interno

en una lesin crnica
mento cr
ruzado anterior
del liigam
A. Gmez Rice, A. Mardomingo Alonso,
P. Aragons Maza, A. Touza Fernndez
Hospital Central de la Cruz Roja San Jos y Santa Adela (Madrid)
SUPERVISIN
D. Garca-Germn Vzquez
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 23 aos de edad que acudi a
nuestra consulta tras sufrir un traumatismo indirecto en la rodilla derecha durante un partido de ftbol. Fue atendido en
otro centro, diagnosticado de esguince de
rodilla y trata de forma conservadora
durante 3 meses. Se realiz una RM, en la
que se evidenci una rotura del ligamento cruzado anterior (LCA) sin lesiones
meniscales. Pese a la presencia de mltiples episodios de inestabilidad de la rodilla y de bloqueos, se continu con el tratamiento conservador 4 meses ms. El
paciente fue remitido a nuestro centro
para realizar tratamiento definitivo a los 7
meses del episodio traumtico.
sencia de dolor selectivo en la interlnea

interna con signo de McMurray positivo
para el menisco interno.
Rx de rodilla: sin lesiones seas.
RM (realiza 4 meses despus de la primera): rotura completa del LCA y rotura extensa, longitudinal-vertical del
menisco interno (fig. 1A), que no estaba
presente en la primera RM.
Diagnstico
Se diagnostic una rotura extensa del
menisco interno asociada a una rotura
crnica del LCA.
Tratamiento
Examen fsico
A la exploracin, la rodilla estaba levemente ocupada con flexoextensin de 5.
Se evidenci hipotrofia cuadricipital. La
flexin era completa. Estaba estable en
varo-valgo. El eje mecnico era neutro.
El signo de Lachman, el cajn, el signo
de Finoschietto y la prueba de Pivot Shift
resultaron positivos. Se observ la pre-
Se propuso una ligamentoplastia con

reparacin meniscal. En la exploracin
artroscpica se evidenci una rotura
extensa en asa de cubo del menisco inte
no, inestable, en la zona blanca-roja (fig.
1B). Se realiz una cruentacin de los
bordes, un trefinado y una sutura meniscal con cuatro puntos con un dispositivo
de sutura todo-dentro (fig. 2).
67
Fig. 1. A. Rotura longitudinal-vertical del menisco interno.

B. Imagen artroscpica
Asimismo, se practic una ligamentoplastia con injerto autlogo del semitendinoso y del recto interno.
En el postoperatorio se limita la carga
durante 4 semanas y se limita la movilidad a 0-90 de flexin con una ortesis de
rodilla durante 8 semanas para proteger la
reparacin meniscal.
Evolucin
Al ao de seguimiento, el rango de movilidad era completo y la rodilla estaba
estable. El paciente no presentaba dolor

en la interlnea ni bloqueos, y la exploracin meniscal fue negativa. El paciente se
mostraba satisfecho con el tratamiento y
realizaba su actividad deportiva habitual.
DISCUSIN
En una rodilla con un LCA insuficiente el
menisco interno adquiere un papel estabilizador antero-posterior, solicitando el
cuerno posterior. As, en lesiones crnicas
del LCA es frecuente que se produzcan
roturas secundarias del menisco interno,
Fig. 2. A. Realizacin de la sutura meniscal con tcnica todo-dentro.

B. Resultado de la reparacin.
68
SECCIN IV. RODILLA
tpicamente longitudinales-verticales, que

progresan a roturas en asa de cubo. El
tiempo de demora hasta la estabilizacin
supone un riesgo de rotura meniscal
secundaria. Demorar el tratamiento en
pacientes con inestabilidad franca aumenta el riesgo de lesiones meniscales y condrales que condicionan ms el pronstico a
largo plazo y la degeneracin artrsica que
la propia rotura del LCA1-3. Durante el tratamiento de las lesiones hay que intentar
preservar el menisco para evitar la degeneracin artrsica posterior. Las tcnicas de
sutura todo-dentro pueden ser una buena
opcin al reducir la agresin quirrgica.
Las reparaciones meniscales asociadas a

una ligamentoplastia del LCA tienen un
mejor pronstico y unas tasas de curacin
mejores que las reparaciones aisladas, probablemente por la presencia de clulas y
factores de crecimiento provenientes de
los tneles seos4.
El tratamiento de las lesiones meniscales
en pacientes jvenes obliga a estar preparado y a tener en el quirfano el instrumental
necesario para la realizacin de una reparacin meniscal si fuese preciso5. El realizar
una meniscectoma en roturas reparables
est firmemente contraindicado.
BIBLIOGRAFA
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69
Fractura de Hoffa: complicacin

ras
s la lig
gamentopl
lastiia del
l
tr
ento cruzad
do anterior?
liigame
J. J. Domnguez Amador, B. L. Sotelo Sevillano,
R. Ros Martn, S. Snchez de las Matas Penas
Hospital Puerta del Mar. Cdiz
SUPERVISIN
J. M. Vilches Fernndez
CASO CLNICO
Examen fsico
Anamnesis
En la inspeccin inicial se observ que el

paciente entr en consulta con una marcada cojera. La exploracin por aparatos
no revel hallazgos patolgicos. En la
rodilla izquierda exista dolor a la palpacin y a la movilizacin, con un balance
articular limitado entre los 0 y los 90 de
flexin, de forma tanto activa como pasiva. No existan signos de ocupacin y las
pruebas de estrs de ligamentos eran difciles de valorar por el dolor.
Varn de 30 aos de edad que en marzo

de 2008, en el contexto de un traumatismo deportivo (ftbol), fue diagnosticado
de esguince de rodilla izquierda. Acudi a
nuestra consulta a comienzos de 2010,
derivado por inestabilidad y sensacin de
fallos en la rodilla izquierda durante la
prctica deportiva. Se diagnostic una
rotura del ligamento cruzado anterior
(LCA) y se realiz una ligamentoplastia
autloga con injerto hueso-tendn-hueso
(HTH).
En julio de 2010, el paciente sufri un
accidente de trfico con cada desde moto
y traumatismo directo de baja energa
sobre la rodilla intervenida. Acudi a
Urgencias por dolor y cierta impotencia
funcional. Tras la exploracin y el estudio
radiolgico simple fue diagnosticado de
contusin, ya que no se observaron imgenes de fractura. Continu con su actividad habitual de forma relativa, debido a
la limitacin funcional y a la persistencia
del dolor, por lo que en agosto acudi a
consultas externas de Traumatologa.
70
Control inmediato de Rx simples anteroposterior, lateral y oblicuas (fig. 1).
Diagnstico
Se estableci diagnstico de fractura
coronal de cndilo femoral externo (de
Hoffa).
Tratamiento
El paciente fue intervenido en octubre de
2010. Se realiz la planificacin preoperatoria para la colocacin de una placa
SECCIN IV. RODILLA
Fig. 1. Imagen radiolgica

en consulta.
AXOS mediante reduccin abierta y fijacin interna. Intraoperatoriamente, tras

comprobarse la reduccin en extensin
bajo escopia, se decidi colocar dos tornillos canulados tipo ASNIS III bajo control escpico de forma percutnea con
trazo perpendicular a la fractura.
En el postoperatorio inmediato, se limit
la flexin con una ortesis bloqueada en
extensin y se permiti la deambulacin
en descarga.
Evolucin
A los 2 meses de la ciruga se inici la flexin controlada de la rodilla a 60 y la
carga parcial con bastones tras el control
radiolgico estable. A los 5 meses, tras
2 meses de rehabilitacin, se comprob la
estabilidad radiolgica (fig. 2), pero el
balance articular estaba limitado en rango
de 0-90 de flexin, por lo que se realiz
ciruga artroscpica para ver la integridad
de la plastia, retirar los tornillos y movilizar bajo anestesia.
Actualmente el paciente camina sin
dolor, con la rodilla estable y un balance
articular de 0-130.
DISCUSIN
La fractura de Hoffa es una lesin rara de
los cndilos definida como fractura intraarticular en el plano coronal. Lo ms frecuente es que afecte sobre todo al cndilo lateral y que sea secundaria a un
traumatismo de alta energa1-3.
Es importante tener un alto ndice de sospecha para que estas lesiones no pasen
desapercibidas, dada la dificultad para
diagnosticarlas en las proyecciones radiolgicas estndar. Por tanto, debern sospecharse en todo paciente que haya sufrido un traumatismo de alta energa y
presente signos clnicos sobre la rodilla u
otras lesiones asociadas2.
Se han descrito lesiones secundarias a un
traumatismo de baja energa en pacientes
intervenidos de ligamentoplastia; el tnel
para el injerto es el principal factor de
riesgo para que se produzcan fracturas a
travs de l y tambin en su periferia, permaneciendo intacto el injerto4,5.
La ciruga es la principal indicacin para
tratar estas lesiones, debido a que las
caractersticas del trazo y la localizacin
71
Fig. 2. Control a los 5 meses.
la hacen susceptible de desplazamientos,

seudoartrosis y riesgo de necrosis avasculares1-3, al mismo tiempo que permite la
movilizacin y la rehabilitacin precoz
en aquellos casos en los que la fijacin se
considere estable y el injerto se encuentre
intacto, evitando as largos periodos de
72
inmovilizacin1,3. El objetivo de la ciruga es la reduccin anatmica, por lo que

se recomienda que la fijacin sea abierta,
aunque tambin pueden realizarse mtodos percutneos con tornillos canulados1,5.
SECCIN IV. RODILLA
BIBLIOGRAFA
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Arthrosc. 2009; 17: 503-7.
73
rrame de
e repetici
n
Der
l adulto jo
oven
en el
M. Plata Garca, R. Hernndez Ramajo,
P. Barrio Sanz, F. Yague Sols
Hospital Clnico Universitario. Valladolid
SUPERVISIN
T. Ruiz Valdivieso
Tutor de Residentes
CASO CLNICO
Diagnstico
Anamnesis
En estas lesiones osteocondrales el diagnstico es radiolgico. Se diagnstico

una lesin osteocondral en la superficie
anterior del cndilo femoral externo.
Varn de 20 aos de edad sin antecedentes de inters que acudi a nuestra consulta por presentar dolor de varios meses
de evolucin y un derrame articular en la
rodilla izquierda. En dos ocasiones fue
atendido en el Servicio de Urgencias y
diagnosticado de gonalgia aguda.
Examen fsico
A la exploracin el paciente presentaba
buen estado general y balance articular completo, no doloroso, sin aumento
de la temperatura local, cambios cutneo
ni derrame. No se observaron laxitudes
ligamentosas y las maniobras meniscales
fueron negativas. La alineacin articular
era buena. Las maniobras patolgicas
eran las de cepillo y Zhlen.
Rx simple: no se evidencian lesiones.
RM: lesin osteocondral en la superficie
anterior del cndilo femoral externo de
grado 3 (fig. 1).
74
Tratamiento
El paciente fue intervenido quirrgicamente. Se realiz una mosaicoplastia
abierta con dos cilindros osteocondrales
autlogos de 8 y 6 mm obtenidos de la
regin anterosuperior del condilo externo.
Evolucin
La evolucin postoperatoria fue favorable, por lo que el paciente fue dado de
alta a los 2 das, sin apoyo de la extremidad afecta pero permitiendo la movilizacin de la rodilla.
En la revisin que se realiz al mes, el
paciente permaneca asitomtico, presentaba buen estado de la herida quirrgica, y no refiere dolor ni derrame. Tras
esta revisin se permite el apoyo de la
extremidad.
SECCIN IV. RODILLA
Fig. 1.
En las siguientes revisiones el paciente

permaneca asintomtico.
La etiologa es desconocida, pero se postulan factores constitucionales, traumticos y vasculares.
DISCUSIN
La osteocondritis disecante de rodilla es
un proceso caracterizado por la separacin total o parcial de un fragmento osteocondral avascularizado de la superficie condlea del fmur.
Afecta habitualmente a varones (2:1), y la
edad de presentacin ms frecuente es
entre los 10 y los 15 aos2.
El paciente refiere gonalgia sin traumastismo reciente, sensacin de inestabilidad, bloqueos e inflamacin.
Slo el 2% de las lesiones osteocondrales
se localizan en la regin anterior del cndilo externo es la localizacin ms frecuente el cndilo interno, que supone el
75% de los casos3.
Fig. 2.
75
La RMN puede predecir de manera fidedigna la estabilidad de la lesin , lo cual

es fundamental para tomar la decisin de
llevar a cabo un tratamiento quirrgico.
3: Cartlago articular disecado con cambios de alta seal demostrables en T2,

indicativos de lquido por debajo del
fragmento e inestabilidad.
Dipaola ha establecido una clasificacin

basada en los hallazgos obtenidos:
4: Cuerpo libre intraarticular con defecto de la superficie articular.
1: engrosamiento, sin ruptura, del cartlago articular.
En caso de lesiones de tipo 3 se puede

optar por realizar una mosaicoplastia, ya
sea abierta o por va artroscpica3.
2: Cartlago articular disecado con un

borde de baja seal por debajo del fragmento; indica que existe fijacin
mediante tejido fibroso.
BIBLIOGRAFA
1. Heywood CS, Bencke MT Brindle K. Correlation of magnetic resonance imagin to arthroscopic findings of stability in juvenil osteochondritis dissecans. Arthroscopy. 2011; 27:
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femoral condyles: treatment with transchondral drilling. Analysis of 40 cases. J Child Orthop. 2010; 4(1): 39-44.
76
Luxacin posterolateral
eductibl
le de rodiilla
irre
C. Zarzuela Jimnez, A. M. Prez Snchez,
A. Aguilar Lpez, P. Rodrguez Huguet
Hospital de Especialidades de Jerez de la Frontera. Cdiz
SUPERVISIN
A. Prez Alcntara
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Rx simple: desplazamientos lateral de la

tibia respecto al fmur (proyeccin
anteroposterior) y posterior de la tibia
respecto al fmur (proyeccin lateral)
(fig. 1). No se observaron signos de
fractura.
Varn de 71 aos de edad con hipertensin arterial en tratamiento, que acudi al

Servicio de Urgencias tras sufrir un traumatismo en la rodilla derecha al caer
hacia atrs y quedar su pierna atrapada
entre dos peldaos de una escalera.
Examen fsico
A la exploracin el paciente se mostr
consciente y orientado, con buen estado
general y sin focalidad neurolgica. Presentaba dolor y deformidad en la rodilla
derecha, y se apreciaba un pliegue cutneo en la cara anteromedial de la misma.
En Urgencias se comprobaron la presencia de los pulsos pedio y tibial posterior
en el miembro inferior derecho, un buen
relleno vascular distal y un ndice tobillobrazo de 1. La sensibilidad y la motricidad distales del miembro inferior derecho
estaban dentro de la normalidad.
Diagnstico
Se diagnostic una luxacin posterolateral de la rodilla derecha.
Tratamiento
En Urgencias, se procedi a varios intentos de reduccin bajo sedacin, que no
fueron satisfactorios, por lo que se decidi reduccin abierta urgente.
Bajo anestesia raqudea, se accedi a la
articulacin por va pararrotuliana interna. Se encontr el cndilo femoral interno situado en una posicin extraarticular,
a la que se haba pasado a travs de un
77
Figura 1. A. Rx anteroposterior de
la rodilla derecha en la que se
aprecia el desplazamiento lateral de
la tibia. B. Rx lateral de la rodilla
derecha que muestra una
subluxacin posterior de la tibia.
ojal formado por el msculo vasto interno, que quedaba interpuesto y no permita la reduccin cerrada (fig. 2). Se procedi a la retirada del msculo interpuesto
para reducir la articulacin y se coloc un
fijador externo puenteando la rodilla para
mantener la reduccin.
Las Rx de control confirmaron la reduccin concntrica. Se realizaron exploraciones clnicas vasculonerviosas seriadas
cada 2 h durante 48 h sin que se produjeran alteraciones. Se realiz un estudio
eco-Doppler a las 48 h de la luxacin, que
mostr flujos poplteo y tibio-peroneo
proximal normales.
Evolucin
Se mantuvo el fijador externo durante
6 semanas, lo que permiti la deambulacin en descarga. Tras su retirada, se
coloc una frula Don-Joy, que permiti
la carga progresiva, y se consigui una
flexin de 45 a las 8 semanas del traumatismo. Los cajones anterior y posterior, la
prueba de Lachman y los bostezos laterales a 0 y 30 de flexin fueron negativos.
Pasadas 12 semanas, el arco de flexin
del paciente era 0-120 y caminaba con
carga completa, sin dolor ni inestabilidad
ligamentosa, por lo que se retir la frula.
Figura 2. A. Imagen intraoperatoria

en la que se observa la posicin del
cndilo femoral medial, situado en
posicin extraarticular (flecha
negra). B. Imagen intraoperatoria,
tomada tras la reduccin, en la que
se muestra el defecto de las partes
blandas (flecha blanca) por el que
haba penetrado el cndilo femoral
medial.
78
SECCIN IV. RODILLA
Actualmente el paciente contina asintomtico, sin signos de inestabilidad ligamentosa ni dficit vasculonervioso.
DISCUSIN
Las luxaciones posterolaterales de rodilla
son raras (4%). Tienen una alta incidencia
de irreductibilidad1, ya que el cndilo
femoral medial se luxa a travs de las
estructuras articulares mediales, que
impiden la reduccin.
En las luxaciones irreductibles de rodilla
de baja energa, la invaginacin del cndilo femoral a travs de la cpsula y del
retinculo medial impide un gran desplazamiento seo, lo cual disminuye el riesgo de lesin arterial2. Por eso, en estos
casos el estado neurovascular puede ser
evaluado con mtodos no invasivos, sin
necesidad de realizar una arteriografa si
el resto de las pruebas son normales.
existen referencias de buenos resultados

funcionales con tratamiento conservador,
la mayora de los algoritmos de tratamiento actuales abogan por la reconstruccin ligamentosa3. El momento de la
ciruga es tema de controversia. En nuestro caso, la necesidad de reduccin abierta, la edad y la baja demanda funcional
del paciente fueron los factores que nos
hicieron optar por mantener la fijacin
externa 6 semanas y valorar despus la
laxitud ligamentosa residual, que no ha
tenido lugar.
Por tanto, la presencia de un pliegue en la
cara anteromedial de la rodilla y la imposibilidad de una reduccin cerrada deben
hacernos pensar en esta entidad, cuyo
resultado funcional depender de la rapidez de la reduccin y de la gravedad de
los daos ligamentosos, seos y vasculonerviosos.
El tratamiento de las lesiones ligamentosas depende de varios factores. Aunque
BIBLIOGRAFA
1. Rhin JA, Cha PS, Groff YJ, Harner CD. The Acutely dislocated knee: evaluation and
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knee. Arthroscopy. 2000; 16: 323-7.
79
Plastia de tendn rotuliano

con aloinjerto de tendn de aquiles
como tratamiento de ruptura
crnica tras una artroplastia
al de ro
odiilla
tota
A. Arroyo Dorado, A. Gordillo Santesteban,
I. Elas Payn, Ester Blanch Girons
Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona
SUPERVISIN
E. Provinciale Fatsini
Tutor de Residentes
CASO CLNICO
cia de continuidad a la altura del tendn

rotuliano.
Anamnesis
Mujer de 79 aos de edad con antecedentes personales de hipertensin arterial,
dislipidemia e insuficiencia cardiaca con
valvulopata artica.
En 2008 se implant una prtesis total de
la rodilla izquierda. Ese mismo ao se
realiz un recambio en un tiempo por
inestabilidad ligamentosa y se implant
un prtesis total rotacional (Waldemarlink).
Rx: muestran una patela alta y marcada

lateralizacin de la misma (fig. 1). No
se observan signos de aflojamiento protsico.
Diagnstico
Se diagnostic una rotura crnica de tendn rotuliano tras una artroplastia de
revisin de la rodilla izquierda.
Tratamiento
A los 9 meses tras la intervencin, la

paciente acudi a la consulta por dificultad para la marcha, cadas frecuentes y
subluxacin rotuliana.
Examen fsico
En la inspeccin se observ rodilla globulosa (bilateral). La cicatrizacin era
correcta.
Presentaba un balance articular activo de
100 de flexin y extensin de -40. La
palpacin puso de manifiesto una ausen-
80
Dos aos despus de la artroplastia de

revisin, se realiz la liberacin pararrotuliana lateral amplia, el centraje de la
rtula, una osteotoma de reseccin de la
tuberosidad tibial anterior y la implantacin de un aloinjerto (hueso-tendn) del
tendn de Aquiles. Se impact el fragmento seo del aloinjerto (calcneo) a la
altura de la tuberosidad anterior de la
tibia y se fij con un cerclaje almbrico.
Posteriormente, se sutur la plastia a la
rtula y cudriceps mediante puntos aislados (fig. 2).
SECCIN IV. RODILLA
Fig. 1.
Durante el postoperatorio inmediato se

mantuvo la inmovilizacin con yeso circular inguinopdico durante 10 das y,
posteriormente, ortesis bloqueada en
extensin, permitindose carga parcial
durante 5 semanas. La pauta postoperatoria se ha decidido basndonos en la indicaciones descritas en la bibliografa, concretamente en el artculo de Lawrence et
al.1, donde se detalla la tcnica quirrgica
y cuidados postoperatorios.
Los cultivos intraoperatorios resultan
negativos.
Evolucin
La evolucin de la paciente ha sido satisfactoria, presentando, al ao de segui-
miento, deambulacin autnoma y un

balance articular de 100 de flexin y
extensin activa de 0. Persisten edemas
distales probablemente secundarios a la
insuficiencia venosa de la paciente.
DISCUSIN
La ruptura del tendn rotuliano es una de
las complicaciones mayores despus de
una artroplastia total de rodilla. Los
pacientes que sufren esta complicacin a
menudo presentan pluripatologa, anormalidades del tejido conectivo y mltiples intervenciones previas sobre la rodilla afecta. En estos casos, en los que la
reparacin simple del tendn rotuliano
obtiene resultados pobres, la suplementacin con aloinjerto puede ser una buena
81
Fig. 2.
solucin, como es el caso de la paciente

que presentamos.
Existen mltiples opciones de tratamiento en casos como el descrito. Realizamos
esta tcnica quirrgica y no otra, como la
plastia de semitendinoso autlogo2, considerando el riesgo-beneficio y las caractersticas de la paciente.
Hay que destacar la importancia de conseguir una extensin activa completa tras
la realizacin de la plastia a pesar de perder por ello ngulo de flexin, dado que
aunque los resultados sean buenos el
hecho de no conseguir una extensin
completa implica que persista la dificultad para una marcha adecuada3.
BIBLIOGRAFA
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3. Nazarian DG., Booth RE. Jr. Extensor mechanism allografs in total knee arthroplasty.
Clin Orthop. 1999; 367:123-9.
82
Seccin V
Tobillo y pie
ser
rcin del tibial an
nteriior:
Desiins
cnica de tr
ratamiiento
nuevva t
F. E. Mora Pascual, E. Salcedo Maiquez,
A. Revert Suay, R. Prez Giner
Hospital Universitario de la Ribera. Alzira (Valencia)
SUPERVISIN
A. Calatayud Revert
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 69 aos de edad que refera
impotencia a la dorsiflexin del pie y
dolor moderado a la altura del tendn del
tibial anterior izquierdo de 2 meses de
evolucin.
El paciente haba sido diagnosticado de
tendinitis del tibial posterior y tratado
1 mes antes mediante infiltracin con
anestsico local y triamcinilona acetnido (Trign Depot) en las consultas
externas del Servicio de Traumatologa.
del tendn retrado; asimismo, se apreci

impotencia funcional activa para la dorsiflexin del pie.
Ecografa (solicitada de forma preferente): en ella se apreciaba la solucin de
continuidad del tendn del tibial anterior izquierdo por rotura completa del
mismo en su insercin distal y retraccin hasta la altura de la articulacin
tibioastragalina. El extremo proximal
estaba marcadamente engrosado e hipoecoico; el distal no se apreciaba.
Diagnstico
Como antecedentes personales presentaba gonartrosis bilateral de las rodillas,

intervenidas quirrgicamente mediante
prtesis total de rodilla en ambos casos, y
espondilolistesis L3-L4 de grado 3, tratada mediante artrodesis.
Examen fsico
A la exploracin en el Servicio de Urgencias, se palp la solucin de continuidad
en el trayecto del tibial anterior en la cara
anterior del tobillo y el extremo proximal
Se estableci diagnstico de rotura de la

insercin distal del tibial anterior.
Tratamiento
Se propuso ciruga de reinsercin. El tratamiento quirrgico consisti en lo
siguiente:
Apertura del retinculo y liberacin del
tendn en toda su longitud hasta llegar a
la unin musculotendinosa.
85
Incisin longitudinal del tendn, con lo

que se obtuvieron unos 7 cm de plastia
de deslizamiento tendinoso del 50% de
la anchura del tendn.
Exposicin de la superficie anterior del
escafoides y creacin de un tnel de
4 mm con control bajo escopia, ampliado 8 mm en sentido proximal a 2 cm de
profundidad (tcnica EndoButton).
Se pas el extremo distal del injerto
refrescado por el tnel y se fij con un
EndoButton que apoyaba en el aspecto
plantar del escafoides, dejando unos
2 cm de injerto dentro del mismo. Se
realiz fijacin estable (fig. 1).
Sutura trmino-terminal del tendn de
Aquiles con el injerto (Ethybond n. 2),
manteniendo la tensin adecuada para
una dorsiflexin del tobillo de 90.
Tubularizacin del aspecto proximal del
tendn con Dexon 2/0 y cierre completo del retinculo flexor.
Frula a 90 durante 40 das.
Evolucin
Al concluir la rehabilitacin, el arco de
movilidad era satisfactorio (fig. 2), y la
dorsiflexin activa, correcta en los controles sucesivos a los 3 y a los 6 meses.
DISCUSIN
La rotura del tibial anterior es una entidad
infrecuente1 de la que encontramos pocas
referencias bibliogrficas en lo que respecta tanto al tratamiento como a los
resultados obtenidos a largo plazo.
Como tratamiento ms aceptado de estas
lesiones, se postula la transferencia del
tendn del extensor propio del hallux2,3,
pero sus resultados son bastante incapacitantes y no deja una buena funcin de la
dorsiflexin del pie.
Las tcnicas al uso van desde el paso del
tendn y la sutura plantar que lo mantenga hasta la utilizacin de arpones.
En nuestro caso, se trataba de un paciente adulto con lesiones crnicas y con gran
Fig. 1. A. Insercin del tibial

anterior. B. Detalle de plastia de
deslizamiento.
86
Fig. 2. Dorsiflexin completa

despus de la rehabilitacin.
demanda funcional, que ha recuperado

prcticamente la movilidad completa sin
dolor residual, con una tcnica sencilla y
eficaz que suma el deslizamiento tendinoso con la estabilizacin mediante

EndoButton.
BIBLIOGRAFA
1. Mankey MG. Treatment of tibialis anterior tendon rupture. Oper Tech
Orthop. 1994; 4(3): 141-5.
2. Trout BM, Hosey G, Wertheimer SJ. Rupture of the tibialis anterior tendon. J Foot
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J Bone Joint Surg Br. 1980; 62-B(4): 471-2.
87
actura por
r avulsi
n en
n la
Fra
nser
rcin del ligamento
in
peroneoastragalino anterior
en el nio
. Crespo Cullell,
J. M. Lamo de Espinosa Vzquez de Sola,
S. Cruz Morand, R. Llombart Blanco
Clnica Universitaria de Navarra. Pamplona/Irua (Navarra)
SUPERVISIN
M. Alfonso Olmos
Mdico Consultor
CASO CLNICO
Anamnesis
Rx anteroposterior y lateral: fragmento

avulsionado adyacente al cuello del
astrgalo (fig. 1A).
Nio de 10 aos de edad que acudi al

centro hospitalario tras sufrir una entorsis
del tobillo izquierdo mientras bajaba unas
escaleras. Presentaba dolor en la zona
maleolar externa y en el borde externo
del pie. Fue tratado en Urgencias con
inmovilizacin con frula posterior y
deambulacin en descarga con ayuda de
muletas. Acudi al primer control evolutivo a los 7 das del traumatismo.
Examen fsico
A la exploracin del tobillo izquierdo llevada a cabo en el control de la evaluacin
a los 7 das de la lesin se observaron un
edema y un hematoma en la regin distal
del peron y en la articulacin peroneoastragalina anterior, as como dolor a la palpacin de la epfisis de peron y del ligamento peroneoastragalino anterior. Las
flexiones dorsal y plantar estaban limitadas por el dolor.
88
RM: edema en el malolo tibial con presencia de lnea de fractura.

Fragmento seo avulsionado adyacente
al cuello del astrgalo unido al ligamento peroneoastragalino anterior (fig. 1B).
Diagnstico
Se diagnosticaron una fractura transversal no desplazada de malolo tibial y una
fractura por avulsin de fragmento astragalino por el ligamento peroneoastragalino anterior (fig. 2A).
Tratamiento
El paciente fue intervenido mediante
reduccin abierta y osteosntesis del fragmento seo con anclaje Bio Mini-Revo
(material reabsorbible habitual en la ciru-
Fig. 1. A. Rx anteroposterior de
tobillo B. Corte coronal de RM en
secuencia T2 del tobillo.
ga artroscpica del hombro) en la zona

externa del astrgalo (fig. 2B). A continuacin, se procedi a la inmovilizacin
con frula posterior suropdica en eversin durante 3 semanas.
Evolucin
A las 3 semanas de la intervencin, se
retir la frula y se coloc una inmovilizacin dinmica Malleolar, la cual permiti la carga total. Se recomend al
paciente que evitara la prctica deportiva
durante otras 3 semanas.
En la ltima revisin efectuada, a las
6 semanas de la ciruga, se permiti reanudar la prctica deportiva.
malolo peroneal y no tanto a la de la

insercin astragalina.
En pacientes peditricos, con esqueleto
inmaduro, un pequeo fragmento puede
pasar inadvertido en las Rx iniciales, ser
confundido con huesos accesorios y/o
ser diagnosticada errneamente la lesin
2
como un esguince . Es importante un alto
nivel de sospecha para llegar al diagnstico3.
La revisin de la literatura mdica revela
que el tratamiento de la fractura por avulsin de los ligamentos laterales del tobillo sigue siendo controvertido, aunque
el abordaje quirrgico es generalmente el
ms aceptado frente al conservador, espe4
cialmente para los pacientes peditricos .
DISCUSIN
La inversin forzada de tobillo suele asociar como lesin ligamentosa ms frecuente la del ligamento peroneoastragalino anterior.
La epidemiologa y el tratamiento de la
fractura por avulsin ha recibido mucha
menos atencin que la de la rotura de estos
ligamentos, si bien es ms comn de lo
1
que se crea en el pasado . Dentro de lesiones, casi siempre se hace referencia a la
fractura por avulsin de la zona distal del
En nuestro caso, optamos por un implante reabsorbible de uso comn en artroscopia. ste, por su tamao y por la posibilidad de realizar una sutura transsea del
fragmento avulsionado, nos pareci ptimo para alcanzar una reduccin anatmica y una ostesntesis estable.
Un tratamiento inadecuado puede provocar la inestabilidad crnica del tobillo con
esguinces recurrentes y sntomas residuales que comprometan el rendimiento
deportivo5.
89
Fig. 2. Fotografas intraoperatorias

del fragmento avulsionado del
astrgalo (A) y de la reduccin con
sutura transsea (B).
BIBLIOGRAFA
1. Haraguchi N, Toga H, Shiba N, Kato F. Avulsion fracture of the lateral ankle ligament
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with recurrent inestability of the ankle. J Bone Joint Surg Am. 1991; 73: 1251-4.
90
lor de
e lar
rga evo
olucin en
n tobillo
Dol
s una to
orcedura
a casual
tras
J. Ballester Parra, J. Balaguer Andrs, B. Novoa Sierra,
J. Villodre Jimnez
Consorcio Hospital General Universitario. Valencia
SUPERVISIN
L. Barrera Puigdollers
Tutor de Residentes
CASO CLNICO
pie izquierdo. No se objetivan alteraciones neurovasculares distales.
Anamnesis
Mujer de 45 aos de edad, sin antecedentes personales de inters, que acudi al
Servicio de Urgencias con dolor, tumefaccin e impotencia funcional del tobillo
izquierdo tras sufrir una torsin del mismo mientras realizaba una carrera continua y que le impeda seguir realizando la
actividad.
En un principio, se le diagnostic un
esguince de tobillo izquierdo, que se trat de forma ortopdica con una frula
posterior durante 3 semanas. Ante la persistencia de la clnica, la paciente acudi
en diferentes ocasiones al Servicio de
Urgencias hasta que, finalmente, fue
remitida a consultas externas de Ciruga
Ortopdica y Traumatologa a los 10 meses de su primera visita a Urgencias.
Rx simple anteroposterior (AP) y lateral

del tobillo izquierdo: trazo de fractura
que afecta al proceso anterior del calcneo (figs. 1A y B).
TC: trazo de fractura a la altura del
proceso anterior del calcneo que compromete la articulacin calcneo-cuboidea (figs. 2A y B).
RM: presencia de fractura no consolidada en la zona del proceso anterior del
calcneo con irregularidad de la articulacin calcneo-cuboidea.
Diagnstico
Se estableci diagnstico de fractura no
consolidada del proceso anterior del calcneo de tipo 3 de Degan en el pie izquierdo.
Examen fsico
Tratamiento
A la exploracin se evidencia dolor, as
como una ligera tumefaccin en la regin
inframaleolar peroneal y en el dorso del
En un primer momento, se intent tratar

ortopdicamente con infiltraciones, anti-
91
Fig. 1. A y B. Rx anteroposterior y
lateral del pie izquierdo. Presencia
de fractura a la altura del proceso
anterior del calcneo.
inflamatorios y analgsicos. Debido a la

persistencia de la clnica, se decidi realizar tratamiento quirrgico con exresis
del fragmento no consolidado de forma
abierta.
Evolucin
El tratamiento quirrgico consigui aliviar la sintomatologa aunque no la hizo
remitir por completo.
Actualmente, la paciente presenta un
ligero dolor que controla con la toma ocasional de antiinflamatorios no esteroideos
y que no interfiere en la realizacin de la
actividad deportiva que practica.
y no es posible determinar su verdadera

incidencia; en la literatura mdica, sta
vara entre el 3% y el 23% de las fracturas de calcneo1.
La historia clnica consiste en un giro
repentino, con tumefaccin y dolor localizado en un rea de 2 cm en sentido anterior y 1 cm por debajo del ligamento
peroneoastragalino; sta es la caracterstica ms importante para diferenciar esta
fractura de un esguince de tobillo2.
Las Rx AP y lateral pueden no ser suficientes. Backman y Johnson recomiendan realizar una Rx con el rayo central
dirigido 10-15 por encima y por debajo
de la parte media del pie3.
DISCUSIN
Los casos diagnosticados de fracturas del
proceso anterior del calcneo son escasos
Degan describe una clasificacin de las

fracturas en funcin del trazo de las mismas y del tamao del fragmento:
Fig. 2. A. Corte sagital de TC en el

que se aprecia la fractura no
consolidada de tipo 3 de Degan.
B. Reconstruccin tridimensional.
92
Tipo 1: no desplazadas.
Tipo 2: desplazadas sin afectacin de la
superficie articular.
Tipo 3: desplazadas con afectacin de
la articulacin calcneo-cuboidea.
En las fracturas de tipos 1 y 2, un tratamiento conservador consigue resultados
satisfactorios. En las de tipo 3 se reco-
mienda realizar una reduccin abierta y

fijacin interna. Si la fractura pasa desapercibida, existe la posibilidad de que el
foco de fractura no consolide y curse con
un proceso seudoartrsico. En esta situacin, el tratamiento recomendado es la
exresis del fragmento, bien con un abordaje abierto o bien mediante una ciruga
mnimamente invasiva artroscpicamente; los resultados de las dos alternativas
4
son similares .
BIBLIOGRAFA
1. Trnka HJ, Zettl R, Ritschl P. Fracture of the anterior superior process of the calcaneus:
an often misdiagnosed injury. Arch Orthop Trauma Surg. 1998; 117: 300-2.
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1951; 33: 382-6.
93
Seccin VI
Pelvis
y columna vertebral
orsa
al de hora
as de evol
lucin
Dolor do
A. Mndez Gil, E. Muoz Mahamud,
E. Garca Oltra, C. Medrano Njera
Hospital Clinic i Provincial. Barcelona
SUPERVISIN
G. Bori Tuneu
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 46 aos de edad que consult en
Urgencias ante la persistencia de una dorsalgia de 4 das de evolucin sin antecedente traumtico previo y que no responda a antiinflamatorios no esteroideos
(AINE; diclofenaco y metamizol alternos,
prescritos por su mdico de familia). El
dolor haba ido aumentando progresivamente e interfera en el sueo; empeoraba
con la inspiracin profunda y con los
movimientos, y no ceda con el reposo.
Tena antecedentes patolgicos de apneas
del sueo. Haca 15 das se haba iniciado
un cuadro de vas respiratorias altas con
tos y mucosidad, que se complic con otitis media supurativa, por lo que recibi tratamiento con amoxicilina/cido clavulnico (2 g/12 h) y prednisona (30 mg/24 h).
El tratamiento antibitico lo finaliz
2 das antes de consultar en Urgencias.
Examen fsico
El paciente se encontraba hemodinmicamente estable y afebril. Lleg a Urgencias por sus propios medios (toleraba la
deambulacin). Presentaba dolor selecti-
vo en la zona dorsal; no se palparon puntos dolorosos (escala visual analgica

[EVA] 8 puntos) ni se evidenci dficit
sensitivo o motor.
Rx de columna dorsal: discretos signos
de degeneracin artrsica (fig. 1).
Analtica: protena C reactiva (PCR) de
20,61 mg/dl sin leucocitosis (9.000 clulas) ni neutrofilia (78%).
TC urgente: cambios degenerativos en
la columna dorsolumbar sin alteraciones articulares significativas ni imgenes compatibles con discitis (fig 1).
Canal vertebral y radiculares libres.
RM de columna dorsal (al iniciar a las
12 h en observacin paraparesias en las
extremidades inferiores 4+/5): sin nivel
sensitivo claro pero s hipoestesia en
ambos miembros inferiores, con reflejos rotuliano y aquleo bilateral aumentados y simtricos, y reflejo cutneo
plantar bilateral indiferente. Imagen
heterognea en el espacio epidural posterior de D4 a D9 compatible con un
absceso epidural (fig. 2). Provocaba una
97
Fig. 1. Rx y TC con discretos signos

degenerativos artrsicos.
estenosis del canal con compresin y

desplazamiento anterior de la mdula;
no se identificaron cambios de seal de
la misma.
Diagnstico
Se diagnstico un absceso epidural.
Tratamiento
Se realiz una hemilaminectoma bilateral de tres niveles (D4-D6) con drenaje
del absceso y se inici tratamiento antibitico emprico con linezolid (600 mg/
12 h) y ampicilina (2 g/4 h por va intravenosa).
Asimismo, se realizaron cultivos postoperatorios positivos para Streptococcus
pneumoniae resistente a eritromicina y
sensible a levofloxacino y penicilina. Se
modific el tratamiento antibitico a
amoxicilina (1 g/8 h) durante 15 das.
98
Evolucin
Se produjo la recuperacin completa de
fuerza en miembros inferiores, desaparecieron las hipoestesias y los reflejos se normalizaron a los 2 das de la intervencin.
Pasados 6 meses, no quedaban secuelas
neurolgicas.
DISCUSIN
En el dolor dorsal, lumbar y cervical deben
buscarse signos de alarma (red flags)1 que
nos indiquen la necesidad de realizar pruebas de imagen complementarias como TC
o RM2 para una correcta filiacin del cuadro. Nuestro caso presenta varios signos de
alarma: dolor invalidante que no mejora
con tratamiento adecuado y valores alterados en la analtica bsica (elevacin de la
PCR), a lo que, en la evolucin, se aadi
debilidad muscular progresiva.
El absceso epidural espinal es una entidad poco frecuente (0,2-2 casos por cada
Fig. 2. RM (secuencias T1 y T2).

Imagen heterognea compatible con
absceso epidural de D4 a D9.
10.000 admisiones)3-5, pero constituye

una posible causa de compresin medular
que, si se diagnostica a tiempo, puede ser
tratada eficazmente y as evitar la parapleja irreversible. El foco de infeccin
puede ser cualquiera que produzca bacteriemia. La etiologa ms frecuente es
Staphylococcus aureus.
Clnicamente, se inicia con dolor intenso
localizado en algn punto de la columna
vertebral. Al cabo de 2 o 3 das de evolucin, se pueden observar signos de com-
presin medular o de cola de caballo. La

prueba de imagen ms til es la RM, que
permite visualizar el absceso y comprobar
si existe osteomielitis asociada. La puncin lumbar debe evitarse, ya que aumenta el riesgo de extensin del absceso.
El tratamiento fundamental es la antibioterapia intravenosa. No obstante, en caso
de que se presente una clnica rpidamente progresiva con importante compromiso
medular y radicular, estar indicado su
drenaje.
99
BIBLIOGRAFA
1. Henschke N, Maher CG, Refshauge KM, Herbert RD, Cumming RG, McAuley JH,
et al. Prevalence of and screening for serious spinal pathology in patients presenting to primary care settings with acute low back pain. Arthritis Rheum. 2009; 60(10): 3072-80.
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100
Seudomeningocele poslaminectoma
ma abier
rta
y diiscectom
J. Cervera Irimia
Hospital Virgen de la Salud. Toledo
SUPERVISIN
F. Tom Bermejo
Mdico Adjunto. Tutor de Residentes
CASO CLNICO
Examen fsico
Anamnesis
El paciente se encontraba clnica y hemodinmicamente estable, y no tena fiebre.

Adems de la cefalea postural, presentaba acfenos, pero no refera nuseas,
vmitos ni visin borrosa.
Varn de 27 aos de eddad sin antecedentes personales de inters que fue remitido
a consultas de Ciruga Ortopdica y Traumatologa por su mdico de Atencin Primaria por presentar un cuadro de lumbalgia de 10 aos de evolucin, reagudizado
en los ltimos meses en forma de ciatalgia derecha. En la RM que se le realiz se
observ una hernia discal foraminal L5S1 derecha, por lo que se le someti a una
hemilaminectoma y a una discectoma
derecha convencional bajo anestesia
general. No se evidenciaron complicaciones intraoperatorias y durante el postoperatorio su clnica de dolor mejor (exploracin neurolgica normal), por lo que
fue dado de alta 3 das ms tarde de la
intervencin quirrgica.
En su primera revisin postoperatoria,
15 das despus del alta, el paciente presentaba un cuadro de dolor lumbar y
cefalea postural que, segn comentaba,
comenz tras realizar una maniobra brusca de Valsalva al defecar.
A la inspeccin, se observ una tumoracin blanda a la altura lumbar, en la

regin de la cicatriz, sin signos de celso
de infeccin (fig. 1).
A la exploracin presentaba dolor en la
regin de la tumoracin, que se incrementaba con la actividad y el cambio de
postura. No mostraba rigidez de nuca. La
exploracin neurolgica fue normal y la
movilidad del raquis se encontraba limitada por el dolor.
RM: coleccin lquida de 60 80 mm
de longitud desde el espacio epidural
hasta el tejido celular subcutneo, compatible con un seudomeningocele, con
origen en el rea de la laminectoma
derecha L5-S1 (fig. 1).
101
Fig. 1. A. Tumoracin blanda en la regin lumbar. B. RM prequirrgica.
Diagnstico
Se estableci diagnstico de seudomeningocele poslaminectoma y discectoma
abierta.
Tratamiento
Se decidi tratar de forma quirrgica,
mediante ciruga reparadora del defecto
tecal con parche muscular, sutura directa,
plicatura y sutura de sus bordes, y sellado

de sta con adhesivo de fibrina sinttico
(fig. 2).
Tras la intervencin quirrgica, el paciente recibi tratamiento con un diurtico
(acetazolamida) y antibiticos por va
intravenosa; permaneci en decbito
supino y reposo absoluto en cama durante los primeros 10 das, tras los cuales inici la sedestacin y la deambulacin de
Fig. 2. A. Seudomenigocele durante la intervencin quirrgica.

B. RM posquirrgica.
102
forma progresiva; a los 20 das fue dado

de alta. La RM de control demostr la
mejora del cuadro patolgico (fig. 2).
Evolucin
Durante el seguimiento en consultas
externas, se constat la evolucin clnica
y radiolgica favorable del paciente.
Actualmente realiza una vida normal sin
limitaciones.
DISCUSIN
La presencia de una rotura de la duramadre o de una fuga de lquido cefalorraqudeo (LCR) puede producir graves problemas, como el seudomenigocele, que es
una infrecuente complicacin de la ciruga de la columna vertebral1. Su incidencia es poco conocida, ya que probablemente muchos casos sean asintomticos.
Las cifras publicadas varan entre el
0,05% y el 0,1% de incidencia de las cirugas lumbares2.
Actualmente, la RM es considerada la
prueba diagnstica de eleccin, ya que
permite incluso localizar el orificio fistuloso en el saco dural3.

El tratamiento es controvertido. En pacientes asintomticos se opta por la abstencin teraputica, con vigilancia de la
evolucin clnica. Otras alternativas son
el reposo con antibioterapia, las aspiraciones repetidas, el drenaje subaracnoideo cerrado o la aspiracin de LCR con
parche hemoltico epidural. No obstante,
en la mayora de los casos de seudomeningocele sintomtico, el tratamiento
definitivo es la reparacin quirrgica del
defecto dural4. Sin embargo, la ciruga
abierta requiere de una buena exposicin
de planos profundos a fin de descubrir
ntegramente el defecto dural, lo que
supone un nuevo riesgo quirrgico, adems de tener una alta tasa recurrencia.
Por tanto, el seudomeningocele debe ser
considerado una complicacin quirrgica
grave de la ciruga de columna que
requiere un diagnstico y un tratamiento
precoces y eficaces.
BIBLIOGRAFA
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spine surgery. Clin Orthop Relat Res. 2001; 389: 238-47.
103
uxa
acin traumttica
a cervical
Lu
A. Valverde Villar, J. S. Ruiz Prez,
C. A. Encinas Ulln, E. Casado Sanz
Hospital Canto Blanco. Madrid
SUPERVISIN
N. Fernndez Baillo Gallego de la Sacristana

Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
TC cervical (fig. 1): luxacin interfacetaria derecha, bloqueo de las carillas articulares y subluxacin anterior izquierda, sin
identificar lneas de fractura.
Mujer de 46 aos de edad que lleg a

Urgencias en ambulancia tras precipitarse
desde una altura de 4 m por intento autoltico con traumatismo craneoenceflico
sin prdida de conciencia. Como antecedentes personales, la paciente presenta un
trastorno bipolar en tratamiento psiquitrico, y ha sido intervenida de un cncer
de mama y de otro de colon.
Rx anteroposterior, lateral y transoral de

columna cervical: anterolistesis de C5C6 de aproximadamente el 50% (grados
II-III), secundaria a los hallazgos de la
TC de columna.
Diagnstico
Examen fsico
A su llegada a Urgencias, la paciente
estaba inmovilizada con un collarn rgido y presentana una Glasgow Coma Scale (GCS) de 15 puntos. La exploracin
torcica y abdominal no ofreci hallazgos
significativos, al igual que la de los
miembros inferiores y superiores. La pelvis era estable. La paciente refera un
dolor intenso a nivel cervical con apofisalgia generalizada; la movilidad no pudo
valorarse. La exploracin neurolgica
result normal.
104
Se estableci diagnstico de luxacin de

C5-C6 con luxacin articular derecha y
subluxacin izquierda.
Tratamiento
Inicialmente, en el Servicio de Urgencias,
la paciente fue inmovilizada mediante un
halo de traccin con 4 kg, con el que se
consigui reducir la luxacin. Dicha
reduccin pudo evidenciarse en la Rx de
control realizada a los 3 das de la intervencin.
Fig. 1. Corte axial de TC de columna cervical

en el que se aprecia una luxacin de la
articulacin interfacetaria derecha.
Evolucin
A los 4 das del traumatismo, la paciente
fue intervenida quirrgicamente. Se realiz una discectoma C5-C6, una artrodesis
anterior con caja con injerto de cresta
iliaca e instrumentacin anterior con placa y tornillos mediante abordaje anterior.
En el postoperatorio, fue inmovilizada
con un collarn semirrgido. Fue dada de

alta a los 5 das de la ciruga con buena
evolucin clnica y radiolgica (fig. 2).
DISCUSIN
En un primer momento, clasificamos el
tipo de lesin que presentaba nuestra
paciente utilizando el Subaxial/Cervical
Fig. 2. Rx lateral de columna cervical

postoperatoria en la que se observa la caja
intersomtica C5-C6 y la instrumentacin
anterior.
105
Spine Injury Classification System

(SLIC), publicado por Vaccaro et al.1. En
ella se evalan y se puntan la morfologa de la lesin, el estado del complejo
disco-ligamentoso y el estado neurolgico. En este caso, se trata de una luxacin
articular (4 puntos), con afectacin de la
cpsula articular y, por tanto, rotura del
complejo disco-ligamentoso roto (2 puntos) y sin lesin neurolgica (0 puntos).
La puntuacin total (6 puntos) recomendaba el tratamiento quirrgico.
neurolgica, la ciruga realizada de forma

diferida favorece la estabilizacin mdica
y la reduccin del edema medular, con lo
que disminuye la morbilidad2.
Lo que se recomienda en este tipo de
lesiones es la reduccin cerrada mediante
halo de traccin3 y la artrodesis con
fusin instrumentada, bien sea anterior,
cuando existe herniacin discal, o, si
no hay xito en la reduccin cerrada y no
existe herniacin discal, con artrodesis
posterior4, con buenos resultados.
El momento ptimo de la ciruga no est

claro, pero parece que, si no hay lesin
BIBLIOGRAFA
1. Vaccaro AR, Hulbert RJ, Patel AA, Fisher C, Dvorak M, Shainline M, et al.; Spine Trauma Study Group. The subaxial cervical spine injury classification system. A novel approach to recognize the importance of morphology, neurology and integrity of the discoligamnetous complex. Spine. 2007; 21: 2365-74.
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Filadelfia: Lippincott Williams & Wilkins; 2002. p. 1375-405.
106
Dolor y aumento del permetro

lo tr
ras
s un trau
umatismo
o leve
del musl
n un va
arn de
e 68 aos
en
B. Muela Prez, L. Izquierdo Plazas,
A. Garca Glvez, F. Navarro Gonzlvez
Hospital de la Agencia Valenciana de Salud Vega Baja.
Orihuela (Alicante)
SUPERVISIN
F. Lajara Marco
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Rx simple anteroposterior de pelvis:

fractura por avulsin de la tuberosidad
isquitica izquierda de trazo transverso
en "barra de tiza"; sobre el hueso patolgico de caractersticas ebrneas, con
prdida de la trabeculacin normal y
contorno seo aumentado (fig. 1B).

Urgencias por dolor e impotencia funcional del miembro inferior izquierdo tras
sufrir un traumatismo leve. Entre sus
antecedentes personales destacaban alergia a salicilatos e hipertensin arterial
en tratamiento. En cuanto a sus hbitos
txicos, es ex fumador (fum durante
50 aos) y bebedor habitual de 2 l/da de
cerveza. No refera dolor nocturno ni prdida de peso.
Examen fsico
A la exploracin, observamos una tumoracin en la cara posterior del muslo
(fig. 1A), que se acompaaba de dolor a la
palpacin a la altura del tercio medio del
muslo con impotencia funcional del miembro inferior izquierdo. No se evidenciaron
alteraciones neurovasculares distales.
Teniendo en cuenta los antecedentes personales del paciente y las caractersticas

radiolgicas de la lesin, los posibles
diagnsticos que valoramos fueron
metstasis, mieloma mltiple y enfermedad de Paget, por lo que se solicitaron una
analtica, un escner y una gammagrafa.
Analtica sangunea, calcio y fosfatasa
alcalina normales; proteinograma e
hidroxiprolina en orina de 24 h normales, y marcadores tumorales negativos.
TC de pelvis y caderas: mltiples lesiones con componente esclertico y en-
107
Fig. 1. A. Fotografa clnica en la

que se aprecia un aumento del
permetro del muslo por
acortamiento de los isquiotibiales,
secundario a la fractura. B. Rx
anteroposterior de ambas caderas
que muestra una fractura por
avulsin de la tuberosidad isquitica
izquierda sobre el hueso patolgico.
grosamiento trabecular y cortical en la

hemipelvis izquierda y en el tercio proximal del fmur derecho, con fractura
patolgica a la altura de la rama isquiopbica izquierda (fig. 2A).
TC toracoabdominal: sin hallazgos significativos.
Gammagrafa con 99mTc-bisfosfonatos:
capta, con carcter difuso, un soma en
la vrtebra L3, en la hemipelvis izquierda y en el tercio medio del fmur derecho, con lnea hipoactiva correspondiente al foco de la fractura en la
tuberosidad isquitica. El patrn de captacin es sugestivo de enfermedad de
Paget en fase osteoesclertica (inactiva)
(fig. 2B).
Diagnstico
Se diagnostic una fractura por avulsin
de la tuberosidad isquitica sobre el hueso pagtico.
Tratamiento
Tras el adecuado control de la sintomatologa inicial, comprobamos que la fractura no comprometa la movilidad ni la
estabilidad de la cadera y que permita
la sedestacin del paciente. Se decidi
tratarlo de forma conservadora, con pau-
108
ta analgsica para la fractura y con bisfosfonatos para la enfermedad de Paget.

Evolucin
Tras 6 meses de tratamiento, el paciente
es seguido de forma ambulatoria en consultas externas, tanto de Reumatologa
como de Traumatologa, con buena evolucin clnica. Actualmente se est pendiente realizar pruebas de imagen para
la monitorizacin de la respuesta de la
enfermedad de Paget al tratamiento.
DISCUSIN
La enfermedad de Paget es un trastorno
de origen desconocido caracterizado por
una remodelacin sea excesiva y anormal. Afecta al 3% de la poblacin mayor
de 40 aos, con predominio en el esqueleto axial (pelvis 30-75%) y en las zonas
proximales de los huesos largos. Las fracturas constituyen la complicacin ortopdica ms frecuente en pacientes con
enfermedad de larga evolucin, las cuales
son ms habituales en el fmur, con ligera prevalencia en el varn1.
Sin embargo, no es frecuente la asociacin entre enfermedad de Paget y fractura de tuberosidad isquitica, ya que no
encontramos publicaciones al respecto en
la literatura mdica. Las fracturas por
Fig. 2. A. TC en la que se observan

trabculas toscas y engrosamiento
cortical con aumento del tamao de
la hemipelvis izquierda y de la
cadera derecha. B. Gammagrafa en
la que se aprecia un aumento del
trazador en las zonas afectadas
(hemipelvis izquierda, cadera
derecha y vrtebra L3).
avulsin de la tuberosidad isquitica son

lesiones poco habituales que se observan
en atletas adolescentes, como resultado
de una contraccin muscular brusca y
repentina2; no obstante, recientemente se
ha descrito un caso en una mujer de edad
avanzada3.
Respecto a la consolidacin de las fracturas sobre el hueso pagtico, se produce

segn el mismo mecanismo que en el
hueso no patolgico, pero el callo formado tiene una capacidad reducida para
remodelar, lo que hace que sean comunes
los retrasos en la consolidacin4.
BIBLIOGRAFA
1. Resnick D, Kransdorf MJ. Enfermedad de Paget. En: Resnick D, Kransdorf MJ, editores. Huesos y articulaciones en imgenes radiolgicas. 3. ed. Barcelona: Elsevier; 2005.
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elderly patient. Acta Orthop Belg. 2011; 77: 122-4.
4. Parvizi J, Klein GR, Sim FH. Surgical management of Paget disease of bone. J Bone
Miner Res. 2006; 21(Suppl 2): P75-82.
109
Osteotoma vertebral posterior

para la correccin de cifosis
rac
colum
mbar gra
ave postubercu
ular
tor
A. Nez Medina, A. Gmez Rice,
S. M. Mota Blanco, A. Mardomingo Alonso
Hospital Universitario de Getafe. Getafe (Madrid)
SUPERVISIN
F. Snchez-Mariscal Daz
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Rx simple lateral de columna dorsolumbar y TC: acuamiento vertebral y fusin de T12 y L1, con cifosis regional
de T10-L2 de 88.

consulta por presentar una deformidad
toracolumbar marcada y dolorosa, as
como por sensacin subjetiva de prdida
de fuerza en ambos miembros inferiores;
segn refera el paciente, tena un fallo
en la marcha.
Como antecedentes personales, destaca
que fue intervenido (en otro pas) de una
tuberculosis vertebral dorsal a la edad de
2 aos mediante desbridamiento del foco
tuberculoso vertebral.
Examen fsico
A la inspeccin, se evidenci una importante giba ciftica en la unin toracolumbar con pex en T12 (fig. 1A) dolorosa a
la palpacin. En la exploracin neurolgica no se objetiv prdida de fuerza en
los miembros inferiores pero s hiporreflexia osteotendinosa y clona bilateral.
110
RM: deformidad angular muy marcada

a nivel de T12-L1, con compresin/
adelgazamiento local del cordn medular (fig. 1B).
Diagnstico
Se estableci diagnstico de cifosis torcica grave secundaria a tuberculosis vertebral, con colapso del cuerpo vertebral
de T12 y compromiso medular a dicho
nivel.
Tratamiento
Se decidi realizar tratamiento quirrgico
para descomprimir la mdula espinal y
corregir la deformidad local, con abordaje slo posterior.
Fig. 1A. Imagen clnica

preoperatoria. 1B. Corte
sagital de RM que muestra
la deformidad angular
marcada en T12-L1, la cual
provoca la
compresin/adelgazamiento
del cordn medular
a dicho nivel.
La tcnica consisti en una exresis bilateral de la duodcima costilla, seguida de

una laminectoma amplia en T11-L1, con
posterior pediculotoma bilateral a nivel
de T12 y L1. Seguidamente, se realiz
una osteotoma en V de la mitad inferior
de T12 y de la mitad superior de L1
mediante vaciado corporal progresivo
transpedicular, o fresado (eggshell), y una
exresis de los restos discales existentes.
A todo ello se dio estabilidad mediante
una fijacin en T7-L4.
Durante la ciruga la mdula se control

electromiogrfica y visualmente. Se produjo la cada de los potenciales en dos
ocasiones, que se recuperaron aumentando la presin arterial.
Durante el proceso se utilizaron barras de

trabajo (alternando uno y otro lado) tanto
para evitar un posible dao medular
durante la osteotoma como para ejecutar
una reduccin progresiva y controlada de
la deformidad. Finalmente, se coloc una
caja intersomtica y se llev a cabo la
reduccin definitiva a cuatro barras.
La cifosis regional postoperatoria en la

Rx simple lateral fue de 42 (correccin
del 54%) (fig. 2).
Llamaba la atencin el gran decalaje/cada de la mdula entre T10 y L2 a

modo de catarata.
Evolucin
En el postoperatorio inmediato, el paciente
evolucion de forma satisfactoria, de forma que pudo deambular a los 3 das de la
ciruga. Requiri la administracin de un
concentrado de hemates.
DISCUSIN
La cifosis postubercular se debe a la destruccin y al colapso progresivo de la
columna anterior vertebral.
Es ms frecuente en la infancia por la
inmadurez del raquis, que es ms flexible
111
Fig. 2A. Imagen clnica

postoperatoria. 2B. Rx lateral
dorsolumbar en la que se
aprecia la deformidad
postoperatoria tras la
instrumentacin.
y susceptible al colapso, lo que provoca

grandes deformidades cifticas, que originan inestabilidad espinal y riesgo de
lesin medular1.
Para su correccin, entre las diferentes
tcnicas quirrgicas, est el abordaje slo
anterior, eficiente en la fase aguda infecciosa; ha sido poco eficaz en la correccin de la deformidad, debido a la dificultad de abordar la concavidad y de
manejar la fusin facetaria, y al riesgo
de estirar el canal medular al reconstruir
la deformidad2.
Los abordajes combinados anteroposteriores han demostrado reducir los problemas relacionados con el injerto y asegurar un mejor mantenimiento de la
correccin, pero, al recurrir a dos mtodos, aumentan la morbimortalidad quirrgica3.
112
El abordaje slo posterior tiene las ventajas de permitir un acceso directo al pex,
descomprimir la mdula y realizar artrodesis circunferenciales en un nico
tiempo quirrgico. Las osteotomas de
sustraccin posterior son tcnicamente
delicadas en estos pacientes (sobre todo
en cifosis regional >50) porque se necesita obtener desde detrs una apertura de
la columna anterior y con frecuencia aadir soporte anterior (como en este caso)
para obtener una correccin adecuada sin
lesin medular4.
No obstante, cada vez se estn corrigiendo mayores deformidades desde el abordaje slo posterior.
BIBLIOGRAFA
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spine to correct severe post-tubercular kyphotic deformities of the spine: a 3-year followup of 17 patients. Eur Spine J. 2010; 19: 583-92.
113
Seccin VII
Osteoporosis
Fractura atpica bilateral de fmur

nte con tratamientto cr
rnico
en paciien
con bifosfonatos
G. Gutirrez Castanedo, M. I. Mora Fernndez,
Y. Contreras Citores, G. Hernndez Fernndez
Hospital General Yage. Burgos
SUPERVISIN
F. Garca Gemes
CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 70 aos de edad que sufri una
cada casual al tropezar mientras caminaba. Como antecedentes personales presentaba sndrome de Turner (46 X), que
acarreaba hipogonadismo y, de forma
secundaria, osteoporosis de larga evolucin tratada desde hace ms de 10 aos
con un bifosfonato, calcio y vitamina D.
La paciente fue diagnosticada de fractura
oblicua corta del tercio medio proximal
del fmur izquierdo, por lo que fue intervenida mediante sntesis de la fractura
con clavo intramedular encerrojado en
sentido distal y de forma dinmica proximalmente.
El postoperatorio inmediato curs sin
incidencias y la deambulacin con carga
parcial asistida fue posible con carrito
andador a partir del tercer da. Fue dada
de alta a los 5 das de la intervencin.
A los 6 meses de la ciruga, la paciente
comenz a presentar dolor sordo e inespecfico en el muslo derecho. Un mes
ms tarde, sin que previamente se produ-
jera un traumatismo, explic que mientras caminaba sinti un dolor brusco muy
intenso en dicha regin, lo que provoc
su cada.
Examen fsico
A la exploracin, en la extremidad inferior derecha se observ actitud en rotacin externa y acortamiento; asociaba
dolor e impotencia funcional absoluta de
la cadera y la rodilla. El miembro inferior
izquierdo estaba clnicamente asintomtico. Adems, no presentaba signos patolgicos a la exploracin neurovascular bilateral.
Rx anteroposterior y lateral del fmur
derecho: fractura de la difisis femoral
derecha, de similares caractersticas a la
del lado contralateral, con trazo de fractura transverso, engrosamiento de la
cortical lateral y espcula sea medial
(fig. 1).
Diagnstico
Se diagnostic una fractura atpica bilateral del fmur.
117
Fig. 1. Fractura del tercio medio del fmur

derecho, con trazo transversal y espcula
sea medial. Adems, se observa una
fractura de caractersticas similares en el
fmur izquierdo, en proceso de
consolidacin, sintetizada con clavo
intramedular.
Tratamiento
Se procedi a la sntesis de la fractura
mediante un nuevo enclavado medular
encerrojado. En este caso, se dej la
extremidad afecta en descarga (la paciente se desplazaba con ayuda de una silla de
ruedas). Adems, se cambi la pauta
de bifosfonato por teriparatida, y se mantuvieron los suplementos de calcio y vitamina D.
Evolucin
A los 3 meses de la intervencin, cuando
se comenz a comprobar la presencia de
callo de consolidacin, se autoriz la carga parcial asistida de la extremidad. Sin
embargo, pasadas 3 semanas, la paciente
volvi a presentar un nuevo dolor brusco
en el muslo derecho mientras caminaba,
con movilizacin del material de osteosntesis y fractura del trocnter mayor
asociada. Por este motivo se decidi tratar quirrgicamente mediante la retirada
de todo el material primario, apertura del
foco de fractura diafisario, desbridamiento de abundante fibrosis y refrescado de
los extremos seos; asimismo, se reco-
118
gieron muestras para el estudio anatomopatolgico (los resultados fueron compatibles con seudoartrosis) y se practic una
nueva sntesis con clavo trocantreo del
fmur proximal, asociado a tres cerclajes
en la regin subtrocantrea (fig. 2).
Actualmente, la evolucin es satifactoria,
hacia la consolidacin de la fractura.
DISCUSIN
Las fracturas femorales atpicas se definen por una serie de caractersticas principales. Afectan con ms frecuencia al
tercio proximal femoral, desde la regin
subtrocantrea hasta la supracondlea,
tras traumatismos mnimos o bien sin que
stos se produzcan. Tienen un trazo de
fractura transversal u oblicuo corto, sin
conminucin asociada. Si es una fractura
completa, asociar una espcula sea
medial, mientras que si es incompleta,
slo afectar a la cortical lateral.
Existen una serie de caractersticas
secundarias que pueden o no presentarse,
como una reaccin peristica lateral, sntomas prodrmicos como dolor en el
Fig. 2. Sntesis de la fractura

mediante sistema con clavo Gamma
3 largo encerrojado en sentido distal
con dos tornillos y asociado a tres
cerclajes metlicos en la regin
subtrocantrea.
muslo y/o en la ingle, retardo de la consolidacin, cuadros bilaterales, antecedentes patolgicos como hipovitaminosis D
y artritis reumatoide o el uso de frmacos,
como bifosfonatos, corticoides o ibuprofeno.
Estas fracturas han aparecido en pacientes tratados con bifosfonatos, aunque
tambin en los no tratados, por lo que no
se ha demostrado que estos frmacos
sean los causantes. Varios estudios preclnicos lo intentan explicar, ya que reducen
el remodelado seo y, con ello, la dureza

tisular y la angiognesis, y dificultan la
consolidacin.
Para facilitar investigaciones futuras,
deberan crearse cdigos diagnsticos y
de procedimientos especficos, establecerse un registro internacional para conocer su verdadera incidencia, mejorar la
calidad de notificacin de los casos e
incluso desarrollar un modelo animal
para estudiar la patogenia.
119
BIBLIOGRAFA
1. Giusti A, Hamdy NA, Papapoulos SE. Atypical fractures of the femur and bisphosphonate therapy: a systematic review of case/case series studies. Bone. 2010; 47(2): 169-80.
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Society for Bone and Mineral Research. Atypical subtrochanteric and diaphyseal femoral
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4. Whyte MP. Atypical femoral fractures, bisphosphonates and adult hypophosphatasia.
J Bone Miner Res. 2009; 24: 1132-4.
120
ctur
ras oste
eop
portticas
Frac
secuenciales del esqueleto axial
J. Lamo de Espinosa Vzquez de Sola,
A. B. Gonzlez Gil, I. Sanz Esquiroz, R. Llombart Blanco
Clnica Universidad de Navarra. Pamplona/Irua (Navarra)
SUPERVISIN
M. Alfonso Olmos
Mdico Consultor
CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 44 aos de edad afecta de insufiencia hipofisaria secundaria a hipofisectoma por acromegalia en tratamiento
crnico corticoideo, con antecedente de
discectoma L4-L5 2 aos antes. Acudi a
nuestra consulta con dolor lumbar bajo
referido a los glteos y a la cara lateral de
ambos muslos, as como dolor dorsal bajo
irradiado al cinturn. No refera ningn
antecedente traumtico.
Examen fsico
A la exploracin, se observ que la marcha era correcta. La espinopresin lumbar
y dorsal bajas result positiva. La fuerza
estaba conservada. No se evidenciaron
signos de compromiso radicular.
TC torcica: callos fractuarios en el

arco anterior de la sptima y octava costillas.
Desitometra: osteoporosis.
Diagnstico
El diagnstico fue de fractura vertebral
T11 aguda en una paciente con osteoporosis secundaria y discopata L4-S1.
Tratamiento
Se llev a cabo una artrodesis posterolateral instrumentada L4-S1, asociando una
vertebroplastia en T11. Durante esta ltima, se realiz una biopsia que descart el
origen patolgico de la fractura.
Al alta hospitaliaria, se instaur tratamiento con bifosfonato semanal, calcio
y vitamina D.
Evolucin
Rx dorsal y lumbar anteroposterior y
lateral: acuamiento de la vrtebra T11,
con disminucin del espacio intervertebral L4-L5 y L5-S1.
RM: edema en secuencia T2 STIR en
T11 y signo de fractura aguda.
La paciente evolucion favorablemente durante 1 ao, al cabo del cual acudi

a consulta con dolor dorsal de 15 das de
evolucin sin referir ningn antecedente
traumtico. En la Rx dorsal se apreci un
nuevo acuamiento de T9 y T10 que, tras
121
ser estudiadas con RM, mostraban un

edema en secuencia STIR, como signo de
fractura aguda. Se procedi, entonces, a
realizar una vertebroplastia en T9 y una
cifoplastia en T10 para intentar atenuar
la cifosis dorsal. La paciente present una
mejora inmediata del dolor.
Dos meses despus apareci dolor glteo
referido a la cara posterior de los muslos. Se realiz una gammagrafa con captacin en el ala sacra y en la rama isquiopubiana, que se definieron en una RM
como un signo de fracturas de fatiga osteoportica (fig. 1). Fueron tratadas de
manera conservadora, con carga parcial,
tras lo cual se observ una mejora progresiva.
Pasados 10 meses de esta ltima intervencin, la paciente empez a sentir
dolor lumbar tras haber levantado peso.
El estudio radiogrfico evidenci acuamientos en L2 y L3. La secuencia potenciada en T2 STIR mostr un edema slo
en el cuerpo vertebral L2 (la fractura de
L3 ya estaba consolidada), por lo que se
realiz una cifoplastia en L2 y, de manera profilctica, dada la evolucin que
haba llevado la paciente, una vertebroplastia en T12 y L1. A los 5 meses, la
paciente estaba asintomtica (fig. 2).
DISCUSIN
El 50% de los pacientes en tratamiento
corticoideo crnico presentarn alguna
fractura a lo largo de su vida, como consecuencia de la prdida de masa sea1.
El tratamiento conservador con cors y
reposo en cama, propuesto durante aos
en fracturas vertebrales, da lugar a largo
plazo a una prdida de densidad mineral
que predispone a fracturas futuras, sin
correccin de la cifosis producida por el
acuamiento vertebral. En estos casos,
la estabilizacin instrumentada presenta
un riesgo incrementado de fracaso por la
osteoporosis, as como de infeccin y
problemas de cicatrizacin derivado de
la toma crnica de corticoides. En este
contexto, la vertebroplastia y la cifoplastia implican un bajo riesgo quirrgico de
infeccion (<1%) y son capaces de mitigar, en parte, la cifosis secundaria al
acuamiento vertebral2.
El beneficio mecnico de la vertebroplastia
profilctica en vrtebras osteoporticas
adyacentes a otras en las que ya se ha realizado una vertebroplastia ha sido demostrado en cadveres3. En este caso cremos
necesaria su realizacin por la secuencia de
fracturas.
Fig. 1. Imagen en la que se aprecia

una fractura por estrs en la rama
pubiana y en el ala sacra derecha.
122
Fig. 2. Control posquirrgico de la

paciente.
Se ha demostrado que el bifosfonato puede aumentar la densidad sea mineral

(principal predictor de fractura). En
mujeres menopusicas se ha descrito una
reduccin de la incidencia en fracturas en
distintas zonas hasta del 50%4, pero
numerosas publicaciones han resultado

discordantes en cuanto a la significacin
clnica de este incremento de densidad
mineral en pacientes en tratamiento crnico con corticoides5.
BIBLIOGRAFA
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osteoporosis. N Engl Med. 1998; 339: 293-9.
123
ral
lgia biila
ateral en
n pacientte
Crur
con osteoporosis
J. A. Ortiz Segura, M. . de la Red Gallego,
A. Alfonso Fernndez, T. Rodrguez
Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander (Cantabria)
SUPERVISIN
M. I. Prez Nez
Tutor de Residentes
CASO CLNICO
fallo de la extremidad inferior derecha sin

que hubiera sufrido un traumatismo previo.
Anamnesis
Examen fsico
Mujer de 88 aos de edad con antecedentes personales de raquitismo y menopausia a los 47 aos. Fue estudiada por Medicina Interna por presentar una
lumbociatalgia mecnica y disminucin
de la estatura. Se realizaron Rx de la
columna toracolumbar, en las que se
apreciaron cifosis dorsal senil, prdida de
densidad sea y acuamientos vertebrales
torcicos de origen osteoportico. En la
analtica, se encontraron valores de fosfatasa alcalina de 183 U/l y de 25-hidroxivitamina D (25-OH-D) de 7,6 ng/ml. Fue
tratada con bifosfonato (10 mg/da) y
colecalciferol (1.500 mg, 2 cpsulas/da).
124
A la exploracin se evidenciaron dolor,

impotencia funcional, acortamiento,
deformidad en rotacin externa y tumoracin en la extremidad inferior derecha.
Rx anteroposterior del femr derecho:
fractura diafisaria transversa y engrosamiento de la cortical externa con forma
triangular (fig. 1A).
Analtica: 25-OH-D 7,4 g/ml y osteocalcina 6 ng/ml o menos.
Posteriormente, se inici clnica de cruralgia bilateral. La EMG y la RM

de columna lumbar descartaron signos de
compresin radicular.
Densitometra: T-score en columna

lumbar -4,26; T-score en cadera -4,12.
A los 6 meses la paciente acudi a Urgencias de Traumatologa por sensacin de
Se diagnostic una fractura patolgica

atpica del fmur derecho, en probable
Diagnstico
Fig. 1. A. Fractura transversa

mediodiafisaria del fmur derecho.
B. TC multicorte de ambos fmures:
el derecho est enclavado, y en el
izquierdo se observan una fisura y el
engrosamiento de la cortical externa.
relacin con el tratamiento con bifosfonato durante ms de 5 aos.
despus, se realiz un enclavado profilctico con clavo tipo ZNN largo (Zimmer).
Tratamiento
Se procedi al enclavado femoral antergrado con clavo Gamma largo (Striker)
del fmur derecho.
Evolucin
Ante la persistencia del dolor, se ampli
el estudio a la extremidad contralateral:
Rx: engrosamiento de la cortical externa, incurvacin y sospecha de fractura
transversa en la cortical externa mediodiafisaria.
Gammagrafa con 99mTc: en el tercio
medio diafisario, foco hipercaptador en
la cortical externa, sugestivo de fractura
de estrs.
TC: fractura por insuficiencia que afecta a la cortical externa mediodiafisaria
(fig. 1B).
Ante estos hallazgos, se decidi retirar el
tratamiento con bifosfonato y, 4 semanas
Actualmente la paciente sigue tratamiento con teriparatida en dosis de 20 g/da,

calcio y vitamina D.
La consolidacin sea se produjo a los
6 meses del cambio de tratamiento.
DISCUSIN
En los ltimos aos, en la literatura mdica se han publicado casos de fracturas
femorales patolgicas y de presentacin
atpica en relacin con tratamientos antirresortivos durante ms de 5 aos1. La
causa parece ser la alteracin del remodelado seo1,2. Para poder incluir una fractura femoral en este grupo tiene que cumplir los criterios publicados por la
American Society for Bone and Mineral
Research (ASBMR)2.
En este caso, la paciente tena hipovitaminosis D y fmur varo (fig. 2A). Este
morfotipo puede condicionar tendencia a
microfracturas en la cortical externa
mediodiafisaria o ser la causa del engro-
125
Fig. 2. A. Rx/telemetra a los 9

meses de evolucin, en la que se
objetiva an la falta de
consolidacin de las fracturas. B.
Fotografa clnica 9 meses despus
de la ciruga que demuestra el varo
de las extremidades inferiores.
126
samiento de la misma. Es fundamental un

estudio telemtrico (fig. 2B) de las extremidades inferiores en estos pacientes, ya
que el morfotipo varo es un factor importante en la etiologa de dichas fracturas.
En el tratamiento mdico posterior se

deben retirar los antirresortivos, descartar
la presencia de hiperparatirioidismo o
hipovitaminosis D e instaurar un tratamiento anabolizante3,4.
El enclavado profilctico del fmur contralateral es controvertido. Por eso es fundamental estudiar el miembro no afecto.
Si existe clnica y fmur varo, el riesgo de
fractura es importante, motivo por el que
se recomienda la ciruga preventiva1.
Se debe vigilar la evolucin de estas fracturas, pues presentan retrasos en la consolidacin3 y tendencia a la seudoartrosis,
debido a la inhibicin del remodelado
seo existente en el hueso.
BIBLIOGRAFA
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long-term alendronate therapy. J Bone Joint Surgery Am. 2009; 91: 2556-61.
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127
Fractura espontnea de fmur

ral en pa
acie
ente con terap
pia
bilatter
a largo plazo con bifosfonatos
J. F. Snchez Soler, S. Gil Gonzlez,
C. Lozano lvarez, I. Piol Jurado
Hospital del Mar. Barcelona
SUPERVISIN
J. Cebamanos Celma
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Aanmnesis
• RX: fractura diafisaria en el tercio proximal del fmur derecho.
Mujer de 72 aos de edad que haba sido

diagnosticada de osteoporosis en 1997,
por lo que inici tratamiento con cido
alendrnico, que realiz ininterrumpidamente hasta 2003, ao en que se cambi
por ranelato de estroncio durante 6 meses
y, posteriormente, inici pauta de cido
risedrnico semanal hasta junio de 2009.
El ltimo control densitomtrico que
consta en la historia clnica es de octubre
de 2008, momento en que presentaba una
densidad mineral sea en la regin del
cuello femoral de 0,7853 g/cm2 (T-score
- 0,5 desviaciones estndar [DE]) y sobre
la columna lumbar en la regin L2-L4 de
0,8431 g/cm2 (T-score -1,98 DE). El 8
de junio de 2009 ingres en el Servicio de
Urgencias de Traumatologa por dolor e
impotencia funcional en el muslo derecho
espontneo y posterior cada.
No refiere otros antecedentes personales
de inters.
Examen fsico
A la exploracin, se evidenci acortamiento y rotacin de la extremidad inferior
derecha con impotencia funcional total.
128
Diagnstico
Se estableci diangstico de fractura diafisaria en el tercio proximal del fmur
derecho, probablemente patolgica y
secundaria a tratamiento con bifosfonatos
durante un largo periodo.
Tratamiento
El 9 de junio de 2009 la paciente fue
intervenida quirrgicamente. Se realizaron una reduccin cerrada y una osteosntesis, y se implant un clavo endomedular T2 (Stryker) en el fmur sin
incidencias.
Evolucin
La evolucin inicial fue satisfactoria y la
paciente realiz rehabilitacin funcional
segn la pauta habitual.
Se cambi el tratamiento habitual para su
osteoporosis por teriparatida y se retir la
pauta de cido risedrnico, aunque por
error en su residencia habitual se continu administrando este ltimo.
Fig. 1. TC en la que se aprecia el

engrosamiento cortical externo del fmur
izquierdo.
A los 6 meses de la intervencin, la

paciente, en su visita de control en consultas externas, refiri dolor en el tercio
medio del muslo contraleral, por lo que se
solicit una Rx simple. En ella se valor
un engrosamiento cortical anmalo. Se
realizaron una TC y una gammagrafa:
Asimismo, la Unidad de Metabolismo

seo ajust el tratamiento para la osteoporosis y procedi a retirar los bifosfonatos.
La evolucin posterior ha sido satisfactoria.
DISCUSIN
Gammagrafa: hipercaptacin del trazador de aspecto lineal en la difisis del

fmur izquierdo, compatible con fisura.
TC: engrosamiento focal cortical externo
del fmur izquierdo con lnea radiolucente en su interior, compatible con fractura unicortical (fig. 1).
Ante el elevado riesgo de fractura, se
decidi intervenir quirrgicamente el 20
de agosto de 2010. Se realiz un eclavado endomedular profilctico con un clavo
Gamma 3 largo (Stryker) sin incidencias
(fig. 2).
El tratamiento prolongado con bisfosfonatos se ha asociado a casos de fractura

atpica en la difisis femoral. Existen
cada vez ms series publicadas al respecto que inciden en dos caractersticas
comunes de estas fracturas: su localizacin subtroncantrea y que son atraumticas1,2.
Se ha sugerido que la terapia a largo plazo con bisfosfonatos produce una supresin importante del recambio seo, favorece el incremento de las lesiones a nivel
microestructural, y altera las propiedades
129
Fig. 2. Rx posquirrgica en la que puede

observarse el enclavado profilctico del fmur
izquierdo.
minerales y de la composicin tisular, lo

que explicara la propensin a presentar
fracturas ante un mnimo traumatismo3.
En una serie de Lenart et al. con 15 pacientes con fractura subtrocantrea, se observ
que todas presentaban un patrn radiolgico similar, con una fractura transversa u
oblicua (<30) del crtex y un engrosamiento cortical difuso de la parte proximal
del fmur. Este patrn estaba presente entre
las pacientes que haban recibido tratamiento durante ms tiempo (media 7,3 aos).
Esto ha hecho que algunos autores hayan

planteado la posibilidad de hacer interrupciones del tratamiento, las cuales, segn
algunas publicaciones, no incrementan el
riesgo de fracturas y podran disminuir la
incidencia de estas complicaciones4. Por
tanto, para tomar la decisin de si realizar
tratamiento prolongado con bisfosfonatos
o interrumpirlo, se deben sopesar de forma
individualizada los posibles riesgos y los
beneficios en cada paciente.
BIBLIOGRAFA
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130
Seccin VIII
Tumores
Adolescente con dolor persistente

en tobillo
J. J. Snchez Ras, F. Aranda Romero,
C. de la Cabada Orta, C. Hernndez Galera
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid
SUPERVISIN
J. Burgos Flores
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
cin neurovascular distal estaba conservada y era simtrica respecto al miembro

contralateral.
Varn de 14 aos de edad que fue remitido a las consultas externas de Ortopedia
Infantil por presentar un cuadro de dolor
mecnico en el tobillo derecho constante
en los ltimos 5 meses. Previamente
haba padecido, durante 7 meses, episodios intermitentes de dolor similar, asociados a diferentes traumatismos de
mayor o menor intensidad y tipificados
como esguinces de repeticin en Urgencias.
Entre sus antecedentes personales destacan los siguientes: pubertad adelantada

hidrocele derecho leve y sndrome de
colon irritable.
RM: alteracin de la seal medular en la

cabeza y el cuello del astrgalo, consistente en una lesin multiqustica loculada sin claros niveles pero con posible
contenido hemtico, dadas las diferentes densidades de las cavidades; y edema de partes blandas incluso en el seno
del tarso, sin reaccin peristica ni signos de agresividad (fig. 2A). Hallazgos
compatibles con quiste seo aneurismtico (QOA) primario o secundario.
Examen fsico
A la inspeccin, el tobillo y el pie no presentaban alteraciones. Se reproduca la
clnica dolorosa a la altura de la interlnea
articular con la flexoextensin. La fun-
Rx: convencional: al revisar las proyecciones obtenidas en diferentes visitas a

Urgencias, se evidenci una imagen
qustica en la cabeza y el cuello del
astrgalo (fig. 1A).
Gammagrafa sea: lesin sea muy
hipercaptante en fase vascular y metablica en el astrgalo (fig. 1B).
133
BIBLIOGRAFA
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136
ndro
omato
osis sinoviial en la
Con
cul
laci
n radiiocubital distal
arttic
M. M. Revert Vinaixa, M. M. Revert Vinaixa,
G. Duarri Llado, D. Barastegui Fernndez
Hospital Universitario Vall dHebron. Barcelona
SUPERVISIN
J. Minguell Monyart
Mdicoadjunto, Tutor De Residentes
CASO CLNICO
Anamnesis
Analtica general: protena C reactiva y

velocidad de sedimentacin globular
(VCG) normales.

consultas externas por presentar dolor y
tumoracin a la altura de la mueca derecha de 4 aos de evolucin. Refera un
antecedente traumtico hace 7 aos, en el
cual no se observaron lesiones seas y
por el que se inmoviliz con una frula
antilgica.
Examen fsico
A la exploracin, el estado general del
paciente era bueno. Presentaba una tumoracin en el borde cubital del tercio distal
de la mueca derecha que resultaba dolorosa a la palpacin, dura y adherida a planos profundos. El balance articular era
de 60 en flexin y en extensin, con leve
limitacin en la pronosupinacin. No se
objetivaron dficits sensitivomotores a
nivel distal.
Rx simple: cuerpos libres hiperdensos

alrededor de la articulacin radiocubital
distal (fig.1A).
TC y RM: presencia de una lesin heterognea con mltiples calcificaciones en la
cara volar de la mueca asociadas a una
afectacin de la articulacin radiocubital
distal y que se extendan entre el retinculo flexor. La membrana sinovial se mostraba hipointensa con dos puntos hiperintensos compatibles con calcificaciones
intrasinoviales, lo que constituye un signo de enfermedad activa (fig. 1B).
Gammagrafa sea: intensa reaccin
osteognica con leve actividad inflamatoria.
137
Fig. 1. A. Calcificaciones de la
articulacin radiocubital distal. B.
Calcificaciones en el compartimento
volar, con puntos hiperintensos
intrasinoviales (flecha), signo de
enfermedad activa.
Diagnstico
Evolucin
El diagnstico de sospecha fue una condromatosis sinovial en la articulacin

radiocubital distal. No obstante, es necesario hacer diagnstico diferencial con la
osteocondromatosis secundaria (artrosis,
osteocondritis disecante, fracturas osteocondrales o artropata neuroptica),
hemangioma sinovial y sinovitis vellonodular, as como, algo crucial, con el condrosarcoma sinovial.
El paciente present un postoperatorio

correcto, sin complicaciones y con reinsercin a sus actividades diarias. A los
6 aos de la ciruga, acudi de nuevo a
consulta por dolor y tumoracin en la
misma localizacin. Se solicit una TC y
se observ una recidiva de la enfermedad.
Tratamiento
Bajo anestesia axilar, se intervino quirrgicamente mediante una exresis-biopsia
de dicha tumoracin. Se observaron
tumoraciones nodulares de consistencia
ptrea. Su anatoma patolgica indicaba
que se trataba de ndulos de cartlago sin
atpias celulares, lo que confirm el diagnstico de sospecha (fig. 2).
DISCUSIN
La condromatosis sinovial es una entidad benigna e infrecuente, de predominio en el sexo masculino, y caracterizada por la transformacin metaplsica de
mltiples ndulos cartilaginosos dentro
del tejido conectivo en la membrana
sinovial, las vainas tendinosas o las bursas. La etiologa es desconocida. Suele
ser monoarticular y la localizacin ms
frecuente es la rodilla. Sigue tres etapas:
1) enfermedad activa intrasinovial sin
Fig. 2. Exresis-biopsia de la
tumoracin en la articulacin
radiocubital distal.
138
cuerpos libres; 2) proliferacin sinovial

activa y cuerpos libres, y 3) mltiples
cuerpos libres, sin enfermedad intrasinovial.
El cuadro clnico se inicia con dolor y rigidez monoarticular; si evoluciona, produce
una limitacin de la movilidad y clnica
por compresin de estructuras adyacentes.
La Rx simple muestra, caractersticamente, numerosos cuerpos libres calcificados.
En la primera etapa, las pruebas complementarias pueden ser normales; el nico
hallazgo es un aumento de la intensidad
parecida al lquido, similar al derrame
articular.
El tratamiento se basa en la exresis de

los cuerpos libres, que es curativa cuando
no hay enfermedad activa sinovial; si
existe sta, se recomienda asociar una
sinovectoma. La recurrencia local es
posible. Como ha sucedido en el caso
presentado, la recidiva de la enfermedad
puede producirse tras la exresis, probablemente por la presencia de una fase
activa de la enfermedad a nivel intrasinovial, tal como se observa en la RM
(fig. 1B), con puntos hiperintensos a la
altura de la sinovial radiocubital distal.
139
BIBLIOGRAFA
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140
rac
ctu
ura patolg
gica de hm
mero
Fr
er de 35 a
os
en muje
M. . Ayala Rodrigo, P. Snchez Hernndez,
M. Aciego de Mendoza Gmez, C. Andarcia Buuelos
Hospital Universitario de Canarias. San Cristbal de la Laguna.
(Santa Cruz de Tenerife)
SUPERVISIN
M. U. Herrera Prez
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 35 aos de edad que fue remitida a nuestras consultas por historia de
1 ao de evolucin de dolor en el brazo
izquierdo tratado con antiinflamatorios
no esteroideos sin respuesta y con diagnstico de tendinitis sin pruebas de imagen. No refera antecedentes personales
de inters, salvo epilepsia en la infancia.
Examen fsico
En la exploracin, se evidenci dolor a la
palpacin del tercio distal del hmero, sin
dolor en los relieves seos de la paleta
humeral. La movilidad era correcta. No
se objetiv dficit neurovascular.
Rx simple: lesin de patrn mixto
(blstico-ltico) de 15 x 43 mm en el tercio distal de la difisis con adelgazamiento y destruccin de la cortical lateral (fig. 1).
TC: lesin sea slida de 45 25 mm y

homognea que aparentemente rechaza
las partes blandas adyacentes; sus contornos estn moderadamente definidos,
con caractersticas lticas agresivas; erosiona, insufla y destruye completamente el espesor de la cortical y llega a
superar la mitad del permetro total de
la cortical humeral.
RM: lesin isointensa en T1 e hiperintensa en T2 que se realza de forma
homognea tras la administracin de
contraste de aproximadamente 5 6
1 cm; total destruccin de la cortical del
margen dorsal humeral, con masa de
partes blandas asociada.
Gammagrafa sea: intensa captacin
patolgica con incremento de vascularizacin en la fase precoz de morfologa
lineal en la cortical externa, sin incremento de la vascularizacin de las partes blandas adyacentes.
Biopsia incisional diagnstica (se realiz ante la posibilidad de que se tratara
de una lesin sea maligna primaria o
141
Fig. 1. Lesin de predominio ltico

con fractura patolgica.
metastsica): displasia fibrosa sea

monosttica.
Diagnstico
Se diagnostic una fractura patolgica
del hmero por displasia fibrosa sea
monosttica.
Evolucin
La evolucin postoperatoria fue satisfactoria y la paciente inici rehabilitacin
3 semanas despus de la ciruga. A las
6 semanas, la Rx mostr la osteointegracin del injerto. En ese momento la
paciente se encontraba asintomtica, con
movilidad del codo casi completa (fig. 2).
Tratamiento
DISCUSIN
En quirfano, se procedi al curetaje
intralesional con reseccin de la masa de
las partes blandas, al relleno del defecto con fosfato clcico en grnulos
y autoinjerto corticoesponjoso de la cresta iliaca ipsolateral. Asimismo, se realiz
una osteosntesis con placa de bajo perfil
de titanio.
142
La displasia sea fibrosa es una entidad

infrecuente, caracterizada por proliferacin de clulas tumorales de tejido seo y
fibroso1. Las causas son desconocidas. Se
clasifican en monostticas o poliostticas. Los sitios tpicos de aparicin, segn
orden de frecuencia, son el fmur proxi-
Figura 2. Osteointegracin a las 6

semanas de la ciruga.
mal, la tibia, el hmero, las costillas y el

macizo craneofacial2. La incidencia es
similar en varones y mujeres; stas son
ms comnmente diagnosticadas en la
infancia y en la adolescencia. Aunque frecuentemente cursa de forma asintomtica, el dolor y la inflamacin pueden ser
modos de aparicin. Desafortunadamente, en ocasiones este tumor puede presentarse como una fractura patolgica3.
Durante el embarazo las lesiones pueden
experimentar un incremento de tamao.
La Rx simple caracterstica muestra una
lesin bien circunscrita en un hueso largo
con apariencia tpica en vidrio esmerilado. No suele haber reaccin peristica ni

masa de las partes blandas. Raras veces
puede presentar un aspecto esclertico
y/o qustico.
El caso presentado corresponde a una
paciente de 35 aos de edad con una fractura patolgica del hmero secundaria a
displasia fibrosa monosttica y cuyo
diagnstico de presuncin inicial fue sarcoma frente a metstasis, dadas las caractersticas agresivas de la lesin y la masa
de partes blandas asociada4.
143
BIBLIOGRAFA
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157-66.
144
Tumoracin dolorosa de aparicin

bitta en mu
uslo: diagnsttico
sb
ncial
diferen
M. Botella Lloret, C. Garca Espasa, M. Agudo Qulez
Hospital Universitario San Juan de Alicante.
Sant Joan d'Alacant (Alicante)
SUPERVISIN
R. Alcal- Santaella Oria de Rueda

Jefe de Seccin y Tutor de Residentes
CASO CLNICO
Anamnesis
RM: aumento del calibre y alteracin de

intensidad en los vientres musculares de
los aductores mayor y corto, estando
involucrados la totalidad del primero y
sus inserciones, y parcialmente el
segundo. En T1 la seal era isointensa,
en T2, hiperintensa, as como tras la
inyeccin de contraste en ambas
secuencias. Asimismo, se delimitaba
una zona central de mrgenes anfractuosos, de 112 60 70 mm, con
ausencia de captacin de contraste, que
sugera una importante necrosis central.
A la altura del glteo mayor se observaba una hiperseal en T2 y tras el contraste, que sugera infiltracin parcial
del mismo. Estos hallazgos sugirieron
como primera posibilidad un sarcoma
de partes blandas (histiocitoma fibroso
maligno como ms probable) (fig.1).
Mujer de 56 aos de edad que fue remitida a nuestro hospital en septiembre de

2009 por presentar una tumoracin en el
muslo izquierdo de rpido crecimiento y
muy dolorosa de 3 semanas de evolucin
que le impeda movilizar la pierna. No
refiri clnica sistmica.
Como antecedentes personales presentaba
diabetes mellitus de tipo 2 descompensada,
y haba sido intervenida quirrgicamente
de histerectoma y apendicectoma.
Examen fsico
Se palpaba una masa en la cara interna
del muslo izquierdo, dolorosa y a tensin,
adherida a planos profundos. No presentaba alteraciones cutneas.
Evidenciamos impotencia funcional en la
flexoextensin de la cadera y de la rodilla
izquierdas por dolor, con sensibilidad y
pulsos conservados a todos los niveles.
Gammagrafa sea de cuerpo entero:

captacin en la cara interna del muslo,
en relacin con un hematoma y/o necrosis hstica tumoral, sin evidencia de
metstasis seas.
145
Fig. 1. RM al inicio de la
clnica.
La revisin de la imagen en el Comit de

Tumores desestim de entrada el diagnstico de sarcoma, al estar implicados
tres msculos sin solucin de continuidad
entre las lesiones, ser predominantemente necrtica, no tener un patrn nodular y
presentar cambios edematosos e inflamatorios inespecficos, por lo que se decidi
realizar una biopsia para hacer el diagnstico diferencial con otra miopatas,
especialmente miositis (nodular, proliferativa, dermatomiositis, etc.) y los raros
linfomas musculares primarios.
Biopsia por puncin: infarto muscular
con necrosis focal, con ausencia de atipias celulares o infiltrados celulares
anormales.
Diagnstico
Se estableci diagnstico de infarto muscular en un paciente diabtico.
Tratamiento
Se trat mediante reposo y analgesia, con
lo que remiti la sintomatologa.
Evolucin
A los 6 meses de iniciar el tratamiento se
realiz una nueva RM de control (marzo
de 2010), que no mostr asimetras entre
los planos musculares de los dos muslos
ni alteraciones de seal musculares, grasas ni seas (fig. 2).
Figura 2. RM de control a los 6

meses del inicio de la clnica.
146
DISCUSIN
En nuestra especialidad no nos resulta
extrao un cuadro clnico similar al presentado. La mayor parte de las ocasiones
nos vamos a encontrar ante una etiologa
traumtica, vascular, tumoral o infecciosa. Sin embargo, es importante incluir en
el diagnstico diferencial esta entidad,
pues, aunque su pronstico es benigno, y
su tratamiento, sencillo, su sospecha puede ahorrar al paciente la necesidad de
someterse a pruebas diagnsticas y teraputicas invasivas e innecesarias1.
El infarto muscular en diabticos es una
complicacin rara de esta enfermedad,
descrita por primera vez en 1965 por
Angeval y Stener, con escasas series
amplias en la literatura mdicas, pero perfectamente tipificado2.
generalmente, ya padecen otras complicaciones de la enfermedad (nefropata,

retinopata o neuropata diabticas, ms
frecuentemente), si bien tambin esta
descrito como forma debut de la enfermedad3.
Se piensa que es consecuencia de una ateroesclerosis obliterante o una vasculitis,
de ah que no sea infrecuente la presentacin bilateral o la recurrencia en la misma
o en distinta localizacin4.
La imagen en la RM es caracterstica, al
mostrarnos cambios inflamatorios y/o
edema con zonas de necrosis amplia en
varios msculos (incluso bilaterales)3.
Para confirmar el diagnstico no suele ser
necesario realizar una biopsia, aunque es
recomendable en casos dudosos.
Se presenta en pacientes con diabetes de

larga evolucin y mal controlados que,
BIBLIOGRAFA
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patientes with diabetes mellitus: MR imaging findings. Radiology. 1999; 211: 241-7.
147
De apendicitis a sarcoma de Ewing,

n tumo
or con frecue
ente retr
raso
un
stiico
diagns
A. Fajardo Ruiz, D. Marn Guijarro,
L. Cid Garca, C. E. Otero Tabares
Hospital General de Segovia. Segovia
SUPERVISIN
F. Bragado Santacruz
Tutor de Residentes
CASO CLNICO
Examen fsico
Anamnesis
En la exploracin fsica, el paciente tena

fiebre (37,8 C). Se observ dolor difuso
a la palpacin en la regin posterior dorsolumbar derecha, que no variaba con los
movimientos o con la respiracin. La
exploracin abdominal fue normal.

Urgencias por presentar dolor dorso lumbar de ms de 1 mes de evolucin en relacin con un traumatismo banal que se
produjo cuando practicaba deporte.
Como nico antecedente de inters refera una apendicetoma realizada 1 mes
antes del proceso actual, cuyo resultado
anatomopatolgico fue no inflamatorio.
En el mes posterior al alta de ciruga, el
paciente acudi hasta en tres ocasiones a
Urgencias para revisin por este mismo
dolor. Se le realizaron dos Rx de trax,
que fueron normales. Fue en la tercera
visita cuando fue remitido por Traumatologa para valoracin.
En la visita a nuestra consulta, presentaba
dolor en la regin dorsolumbar derecha
de caractersticas inespecficas, que no se
incrementaba con la actividad y que era
incidentalmente nocturno. El paciente
refera notar una mejora relativa al tomar
ibuprofeno.
148
Analtica completa (se realiz ante la
sospecha de un proceso infeccioso):
resultados normales, exceptuando una
leucocitosis de 13.110/l y un aumento
significativo de la protena C reactiva,
cuyo valor era de 19,9 mg/dl (valores de
referencia normales 0,2-0,8 mg/dl).
Ecografa abdominal (realizada para
descartar complicaciones de la intervencin quirrgica abdominal): resultado
compatible con la normalidad.
Ante la ausencia de sntomas especficos
que orientaran a una patologa concreta y
dado que los patrones analticos se
encontraban alterados, se decidi proce-
der al ingreso hospitaliario para realizar

un estudio por imagen:
TC toracoabdominoplvica: masa sea
que invade partes blandas y sigue el trayecto de la undcima costilla derecha,
con destruccin sea, reaccin peristica
espiculada y reas de necrosis compatible
con sarcoma de Ewing (fig. 1).
Diagnstico
El diagnstico de presuncin fue de sarcoma de Ewing.
Tratamiento
Ante la sospecha de un sarcoma de
Ewing, se decidi trasladar al paciente
de forma urgente al hospital de referencia
de ciruga ortopdica infantil para establecer el diagnstico de certeza, la estadificacin del sarcoma y el tratamiento. Se
realiz una biopsia de la lesin, que confirm la presencia de un sarcoma de
Ewing. Tras realizar los estudios de
extensin, se objetiv un tumor localiza-
do nicamente en la undcima costilla

derecha, por lo que se clasifica como G1
A (clasific de Enneking), es decir, tumor
de bajo grado de ubicacin intrasea sin
metstasis a distancia.
Evolucin
A los pocos das del ingreso, se inici un
derrame pleural neoplsico, lo que modific el estadio a GIII A, por lo que se iniciaron ciclos de quimioterapia segn el
protocolo de la Sociedad Espaola de
Oncologa Peditrica (SEOP) para el sarcoma de Ewing de 2001 (Ewing SEOP2001).
Actualmente el paciente ha recibido dos
ciclos de quimioterapia de los seis previstos antes de realizar tratamiento quirrgico de exresis de la costilla.
DISCUSIN
El sarcoma de Ewing es el segundo tumor
seo maligno en la infancia y el de localizacin ms frecuente en las costillas.
Fig. 1. Reconstruccin
tridimensional de una TC torcica.
149
Afecta en su mayor parte a los huesos largos, aunque no es raro encontrarlo tambin en las costillas (10%) y en los huesos planos. Normalmente, cursa con
dolor de caractersticas poco definidas.
Puede acompaarse de una masa, fiebre e
incluso sntomas de infeccin respiratoria; asimismo, es habitual que se confunda con una entidad msculo-esqueltica o
incluso abdominal, como en el caso de
nuestro paciente, que fue intervenido de
apendicitis al presentar dolor abdominal
irradiado.
El diagnstico diferencial hay que hacerlo con la osteomielitis, el linfoma y el
granuloma eosinfilo. Segn las series
estudiadas, la demora media en el diagnstico es de 3 meses, lo que puede origi-
nar un empeoramiento significativo del

pronstico. El tratamiento debe realizarse
en un centro de referencia y debe ser multidisciplinar, con quimioterapia y ciruga
de exresis tumoral; la radioterapia aislada debe reservarse para casos que sean
irresecables.
Se presenta este caso como ejemplo de
una clnica inespecfica que provoc el
diagnstico errneo de una afectacin
sea grave en un paciente que, finalmente, fue intervenido de otro proceso. Dados
la agresividad y el empeoramiento del
pronstico que provoc el retraso del
diagnstico, es necesario incluir sistemticamente esta entidad en el diagnstico
diferencial a la hora de evaluar a un nio
con dolor en la pared del trax.
BIBLIOGRAFA
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150
Fractura patolgica de piln tibial

mo primera
a manifes
stacin
com
elano
oma metasttsico
de me
M. Aciego de Mendoza Gmez,
M. . Ayala Rodrigo, C. Andarcia Buuelos, P. Snchez
Hospital Universitario de Canarias. San Cristbal de La Laguna
(Santa Cruz de Tenerife)
SUPERVISIN
M. U. Herrera Prez
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
aguantaba el dolor. Se retir la frula y acudi nuevamente a su mutua, donde se

comenz un estudio ms exhaustivo.
Anamnesis
Examen fsico
Varn de 39 aos de edad que ingres en
nuestro hospital para estudio de un bultoma en la axila derecha.
Como antecedentes personales de inters
presentaba hipertensin arterial, hbito
tabquico (ndice paquetes/ao [IPA] 20)
y reaccin alrgica local a heparinas de
bajo peso molecular.
Dos meses antes del ingreso, el paciente
salt de un camin desde una altura aproximada de 1,5 m, tras lo cual comenz a
tener molestias en el tobillo derecho a las
que a penas daba importancia. Pasados
unos das, la zona del traumatismo empez
a hincharse y a ponerse ms roja de lo normal, por lo que se coloc una venda y continu con su actividad laboral. A las
3 semanas, ante el empeoramiento de los
sntomas, fue valorado por los mdicos de
su mutua y diagnosticado de esguince de
tobillo, y se paut tratamiento con frula y
rehabilitacin. A los 4 das el paciente no
En el examen fsico se objetiv la existencia de adenopatas cervicales y un paquete

adenoptico en la axila derecha doloroso a
la palpacin y ligeramente adherido a planos profundos. El abdomen era blando y no
doloroso, con dudosa hepatomegalia de
3 cm no dolorosa. Se apreci un nevus en
el flanco derecho con mrgenes no definidos, asimtrico, no pruriginoso y con distintos colores. El miembro inferior derecho
presentaba edema y eritema en el tobillo,
con dolor a la palpacin local en el malolo interno. La exploracin vasculonerviosa
distal estaba conservada.
Rx de tobillo derecho: lesin osteoltica
con patrn permeativo en piln tibial
(fig. 1).
Ecografa axilar derecha: lesin hipoecoica slida sugestiva de adenopata.
151
Gammagrafa sea de cuerpo completo:

captacin patolgica focal de alta intensidad en el extremo distal de la tibia
derecha.
TC de tobillo derecho: lesin osteoltica
que afecta a la tibia distal y rompe la
cortical.
Puncin aspirativa con aguja fina de
adenopata axilar: elementos neoplsicos compatibles con metstasis de
melanoma.
Diagnstico
Se diagnostic melanoma diseminado en
estadio IV, metstasis osteoltica en piln
tibial derecho y adenopata axilar derecha.
Tratamiento
El paciente fue intervenido quirrgicamente. Se realiz curetaje intralesional,
exresis de masa de partes blandas y
relleno con cemento reforzado con agujas
Kirschner (fig. 2).
Evolucin
Postoperatoriamente, la evolucin fue
satisfactoria y se procedi al alta hospitalaria a los 2 das de la ciruga.
Actuamente el paciente recibe ciclos
reglados de quimioterapia por parte de
Oncologa Mdica y no ha presentado
ms episodios de molestias osteomusculares.
DISCUSIN
Las metstasis son el tipo de neoplasia
ms comn del esqueleto1. Ha de ser la
primera posibilidad a tener en cuenta en
el diagnstico diferencial de una lesin
esqueltica de caracter osteoltico en personas mayores de 40 aos2.. Las localizaciones ms frecuentes de metstasis son
el esqueleto axial (78%) y los segmentos
proximales de las extremidades.
La incidencia de melanoma metastsico
es muy baja, pero posee una alta mortalidad; sin embargo, cuando el melanoma
metastatiza, lo ms frecuente es que lo
haga en el esqueleto1,3. Las zonas de apa-
Fig. 1. Rx de tobillo derecho en la

que se aprecia una lesin osteoltica
con patrn permeativo en piln
tibial que rompe la cortical.
152
Fig. 2. Rx de control postoperatorio

en la que se aprecia la lesin rellena
de cemento y el refuerzo con agujas
tras el curetaje.
ricin de metstasis por melanoma siguen

el mismo patrn de localizacin que el
resto. No hemos encontrado en la literatura mdica casos descritos de metstasis
de melanoma en la zona del tobillo.
La matstasis de melanoma es una lesin
caractersticamente ltica que puede permanecer oculta radiolgicamente hasta la
destruccin completa de las trabculas
seas4.
El tratamiento ha de centrarse en la estabilizacin ortopdica del hueso afectado

y en el control del dolor. La prevencin y
el tratamiento de la fractura patolgica
estn claramente indicados. El manejo
adicional con quimioterapia y radioterapia se administra segn protocolos que
actualmente continan evolucionando.
153
BIBLIOGRAFA
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editor. Orthopaedic knowledge update. Musculoskeletal tumors. Rosemont, IL: American
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154
n
Dolor en el dorso del pie de un
ulto joven de
eportista
a
adu
S. Tejero Garca, J. F. Lirola Criado,
D. Serrano Toledano, S. Chacn Cartaya
Complejo Hospitalario Regional Virgen del Roco. Sevilla
SUPERVISIN
A. Santos Rodas
Facultativo Especialista de rea de la Unidad
de Tumores Msculo-Esquelticos
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 30 aos de edad sin antecedentes de inters que consult en octubre de
2005 por dolor en el dorso del pie slo en
relacin con la actividad fsica (es corredor de fondo aficionado). En Rx del pie
que se realiz no se evidenciaron hallazgos patolgicos. Se prescribieron plantillas ortopdicas y tratamiento fisioterpico durante 6 meses, sin que con ellos se
consiguiera ninguna mejora clnica.
ganglin en el dorso del pie): lesin de

partes blandas ocupante de espacio en
contacto con el segundo y el tercer
metatarsianos que no infiltraba la piel
(fig. 1A).
Biopsia por tru-cut de la lesin: sarcoma fusocelular de grado histolgico
intermedio.
Gammagrafa sea y TC toracoabdominal: no se evidenciaron lesiones sospechosas a otro nivel.
Diagnstico
Examen fsico
A la palpacin del dorso del pie en abril
de 2006 se objetivaron pequeos ndulos
en el dorso. Se comprob una buena sensibilidad distal y movilidad de los dedos,
as como buen relleno capilar de los mismos. No present alteraciones en ninguno de los tres rodillos (rockers) de la marcha.
RM con y sin gadolinio (realizada en
abril de 2006 ante la escasa mejora con
el tratamiento conservador del probable
Ante los hallazgos de la biopsia, se estableci diagnstico de sarcoma fusocelular de grado histolgico intermedio.
Tratamiento
Se program ciruga para el 20 de abril de
2006. Se planific una exresis de
la lesin con mrgenes oncolgicos y la
reconstruccin con colgajo osteomuscular del serrato anterior y de la costilla.
Dado el contacto ntimo de la tumoracin
con los dos metatarsianos centrales
(segundo y tercero), se llev a cabo un
abordaje dorsal del mediopi y del ante-
155
Fig. 1. A. Imagen de RM en la que

puede apreciarse una lesin
ocupante de espacio en contacto
ntimo con el segundo y el tercer
metatarsiano. B. Imagen quirrgica
con colgajo osteomuscular del
serrato anterior y de la costilla con
vasos anastomosados a la arteria y a
la vena tibial anterior.
pi, y se resecaron ambos metatarsianos

junto a la tumoracin, incluyendo la piel.
Se respet la articulacin metatarsofalngica de estos dos radios centrales.
En el mismo acto quirrgico se realiz la
reconstruccin del mediopi mediante
colgajo libre osteomuscular microvascularizado del serrato anterior y de la costilla (fig. 1B). Se practic una anastomosis
terminolateral de la arteria tibial anterior
a la arteria toracodorsal transversa perteneciente al pedculo del colgajo de serrato. La cobertura se finaliz con injerto de
piel.
El informe anatomopatolgico dictamin
que se trataba de un sarcoma sinovial del
dorso del pie derecho T2b, N0, M0, G23, que respet los mrgenes de reseccin.
Se realiz tratamiento adyuvante con quimioterapia y radioterapia.
Evolucin
Actualmente, tras 5 aos de evolucin, el
paciente realiza su actividad fsica con
normalidad. Radiolgicamente, el colgajo de la costilla se ha osteointegrado perfectamente, aunque ha aparecido una
sobrecarga del primer radio con deformidad en hallus valgus, que, por el momento, no ha presentado repercusin clnica
(fig. 2).
156
DISCUSIN
No es infrecuente que pasen inadvertidas
lesiones tumorales de partes blandas en
adultos jvenes deportistas. En estos
sujetos, los sntomas relacionados con
afectacin de partes blandas son infravalorados, ya que se justifican por el sobreentrenamiento. Pero, ante la escasa mejora del tratamiento fisioterpico, se debe
descartar una patologa tumoral. El tumor
maligno de partes blandas que ms habitualmente afecta al pie es el sarcoma
sinovial1. La incidencia ms frecuente se
da en personas entre la segunda y la quinta dcadas de la vida. Puede simular un
proceso benigno (por ejemplo, quistes
ganglionares, bursitis, etc.), y la duracin
media de los sntomas antes del diagnstico es de 21 meses. A pesar de su baja
incidencia (0,32 casos por cada 105 habitantes), ante una persona joven que presente una lesin ocupante de espacio en
las extremidades inferiores deber siempre incluirse este tumor como diagnstico
diferencial. Son tumores altamente invasivos y hasta el 10% de los afectados
fallecen en el primer ao tras el diagnstico2.
El colgajo microvascularizado osteomuscular del serrato anterior y de la costilla
fue una excelente opcin para la reconstruccin en el caso que nos ocupa. Este
Fig. 2. Rx en la que se aprecia el

resultado de la reconstruccin del
antepi con colgajo libre
microvascularizado de la costilla, en
sustitucin del segundo y del tercer
metatarsianos. Se conservaron sendas
articulaciones metatarsofalngicas. B.
Resultado radiogrfico a los 5 aos de
evolucin.
colgajo, dependiente del pedculo de la

arteria toracodorsal transversa, ha presentado buenos resultados de osteointegracin en entidades traumticas con des-
truccin de los metatarsianos3. En la literatura mdica slo aparece un caso con

ms tiempo de evolucin que el aqu presentado4.
BIBLIOGRAFA
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157
Seccin IX
Ortopedia infantil
oxa
alg
gia atraumtic
ca
Co
n pac
cientte inf
fantil
en
A. Garca Glvez, F. M. Navarro Gonzlvez,
L. Izquierdo Plazas, A. J. Serrano Munuera
Hospital de la Agencia Valenciana de Salud Vega Baja.
Orihuela (Alicante)
SUPERVISIN
J. E. Salinas Gilabert
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Nio de 9 aos de edad que fue trado por
sus padres a la consulta de Ciruga Ortopdica y Traumatologa por presentar cojera.
Segn refera el paciente, presentaba dolor
leve en la columna lumbar baja y en la
cara posterior del glteo izquierdo. El
dolor era de caractersticas mecnicas, ya
que empeoraba con la actividad deportiva.
En cuanto a sus antecedentes personales,
no tena alergias medicamentosas conocidas ni enfermedades sistmicas de inters,
as como tampoco haba sido intervenido
quirrgicamente con anterioridad.
Su contenido no presenta septos ni

matriz condroide, aunque se evidencia
un fino reborde esclertico en la periferia
que llega a romper la cortical. Sus bordes
externos son irregulares y no asocia reaccin peristica (fig. 1A).
TC: solucin de continuidad en la rama
isquiopubiana izquierda por lesin osteoltica de contorno irregular que
expande el hueso y tiene un dimetro de
unos 9 mm (fig. 1B).
RM: imagen en la rama isquiopubiana izquierda con edema seo y sin
afectacin de las partes blandas adyacentes.
Examen fsico
Diagnstico
A la exploracin, se encontraba afebril.

Presentaba dolor en la cadera izquierda
con los movimientos extremos de rotacin interna y flexin. No se objetivaron
otros puntos dolorosos y el resto de la
exploracin fue normal.
Se estableci diagnstico de osteocondritis isquiopubiana (osteocondritis de Van

Neck).
Rx anteroposterior de pelvis: lesin osteoltica en la rama isquiopbica izquierda.
Tratamiento
Se propuso tratamiento ortopdico
mediante reposo relativo y antiinflamatorios no esteroideos. Se realiz un seguimiento radiolgico de la lesin con Rx
peridicas.
161
Fig. 1. A. Rx anteroposterior de pelvis en la que se

aprecia una lesin osteoltica en la rama isquiopbica
izquierda. B. TC de pelvis en la que puede observarse
la solucin de continuidad en la rama isquiopubiana
izquierda sobre la lesin osteoltica.
Evolucin
Durante los controles sucesivos, a los 2
y 5 meses, se observ un relleno progresivo y espontneo de la lesin. Al ao
de seguimiento, la misma se haba rellenado por completo, y el paciente se
haba recuperado totalmente y realizaba
una vida normal. En el ltimo control,
realizado a los 2 aos, no exista evidencia radiolgica de la lesin previa, as
como tampoco datos clnicos de recidiva (fig. 2).
se presenta entre los 6 y los 12 aos de

edad por el choque de las fisis de crecimiento isquitica y pubiana a la altura del
isquion1.
Habitualmente es una lesin asintomtica
en la zona de la rama isquiopubiana que se
diagnostica de forma casual al realizar una
prueba de imagen. En un estudio radiogrfico se presenta como un agrandamiento
fusiforme e irregular con una zona radiolucente. La gammagrafa sea muestra una
captacin importante, al existir un proceso
de crecimiento seo excesivo2.
DISCUSIN
La osteocondritis de Van Neck es una
variante normal del crecimiento seo que
Es importante tener en cuenta que esta

imagen radiolgica es una variante normal de la maduracin sea para evitar en
Fig. 2. Rx anteroposterior de pelvis en la que

se evidencia la ausencia de signos
radiolgicos de la lesin previa a los 2 aos
de seguimiento.
162
estos grupos de edad errores diagnsticos, puesto que, si se realiza una biopsia,
podemos confundirla con entidades patolgicas como neoplasias (displasia fibrosa, encondroma solitario, granuloma
eosinfilo o metstasis), osteomielitis y
fracturas de estrs3.
Es importante realizar una buena historia

clnica, teniendo en cuenta la edad y la
clnica acompaante. De lo contrario,
ante una lesin de estas caractersticas, al
realizar una biopsia diagnstica, podramos considerar una lesin patolgica
como tumoral o infecciosa, con un tratamiento posterior errneo4.
BIBLIOGRAFA
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163
ran
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o de espina
as tibiales
s
Arr
n una
a nia de 9 aos
s
en
A. Rosell An, D. Herrero Mediavila,
F. J. Lucas Garca, I. Miranda Gmez
Hospital Universitario La Fe. Valencia
SUPERVISIN
I. Escrib Uros
Adjunto Traumatologa
CASO CLNICO
grado III de la clasificacin de Meyers y

McKeever.
Anamnesis
Tratamiento
Nia de 9 aos de edad, sin antecedentes
personales de inters, que acudi al Servicio de Urgencias por presentar dolor,
tumefaccin e impotencia funcional de la
rodilla derecha como consecuencia de un
traumatismo producido mientras realizaba deporte 3 das antes.
Debido al grado de desplazamiento, se

opt por un tratamiento quirrgico. Se
realiz un abordaje pararrotuliano medial
y una artrotoma. Tras drenar el hemartros y lavar la articulacin, se evidenci
la integridad del ligamento cruzado anterior (LCA) y de los meniscos.
Examen fsico
A la inspeccin, la paciente presentaba un
derrame articular importante y dolor, el cual
imposibilit la exploracin de la rodilla.
Rx simples de rodillas: fractura por
avulsin de las espinas tibiales desplazadas (figs. 1A y 1B).
TC: integridad de la superficie articular
sin afectacin del cartlago de crecimiento (figs. 1C y 1D).
Diagnstico
Se diagnostic una fractura por avulsin
de la espina tibial anterior desplazada de
164
Se identific el ligamento intermeniscal

interpuesto entre el fragmento de las espinas tibiales arrancadas y el lecho de la fractura. Para disminuir el tamao del fragmento seo, fue necesario reducir primero
el ligamento intermeniscal. Una vez limpio
el foco de la fractura, se hizo una lazada
con sutura no absorbible del 0 alrededor
del LCA. La reinsercin del fragmento se
realiz a travs de dos tneles tibiales paralelos al platillo epifisario tibial.
Posteriormente, se procedi a la inmovilizacin posquirrgica con frula isquiopdica, sin permitir la carga durante 5
semanas, y se realizaron ejercicios isomtricos del cudriceps. Finalmente, se inici rehabilitacin con movilidad activa y
carga progresiva.
Fig. 1. Rx preoperatoria
anteroposterior (A) y lateral (B) de la
rodilla derecha, y cortes coronal (C) y
sagital (D) de TC en los que se
muestra la integridad de la fisis tibial.
Evolucin
La evolucin clnica y radiolgica fue
satisfactoria, ya que la paciente present
una movilidad completa sin inestabilidad
de la rodilla (fig. 2).
DISCUSIN
La fractura poravulsin de la espina tibial
anterior se produce por una importante
fuerza de torsin combinada con valgo o
varo forzado y/o debido a un mecanismo
de hiperextensin1,2. Es ms frecuente que
la lesin del LCA, porque la osificacin

incompleta de la tibia hace que la espina
tibial sea ms vulnerable al arrancamiento
ante un traumatismo de este tipo2.
La clasificacin de Meyers y McKeever
establece la siguiente clasicificacin de
las fracturas1-3:
Tipo 1: no desplazadas.
Tipo 2: parcialmente desplazadas.
Tipo 3: cuando hay un desplazamiento
completo.
Fig. 2. Rx anteroposterior (A) y

lateral (B) de la rodilla, en las que se
aprecia la fractura consolidada.
165
Tipo 4: desplazadas con conminucin

del fragmento avulsionado1.
posible atrapamiento de ste al reducir la

fractura.
En la literatura mdica existe unanimidad

con respecto al tratamiento de este tipo de
fracturas en nios y adolescentes: ortopdico en las de tipo 1, y quirrgico en las
de los tipo 2 y 3. En los casos quirrgicos,
se puede realizar una artotoma o un
abordaje artroscpico. En nuestro caso,
optamos por realizar una artrotoma para
obtener una correcta visualizacin del
ligamento intermeniscal y as evitar el
La fijacin puede realizarse mediante tornillos canulados sin atravesar la fisis o

con suturas no absorbibles a travs de
tneles paralelos a la fisis tibial2. Dado el
pequeo tamao del fragmento, preferimos fijar el fragmento avulsionado
mediante una lazada y tneles paralelos
al platillo epifisario tibial, ya que el uso
de un tornillo canulado podra romper el
fragmento.
BIBLIOGRAFA
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166
ad sagiital toraco
olumbar
Deformiida
osis
s congnita
en cifo
A. Nez Garca, A. Mardomingo Alonso,
A. Touza Fernndez, A. Gmez Rice
Hospital Universitario de Getafe. Getafe (Madrid)
SUPERVISIN
J. Pizones Arce
CASO CLNICO
Anamnesis
Nia de 13 aos de edad diagnosticada de
cifosis congnita toracolumbar que fue
remitida desde otro hospital por presentar
una deformidad progresiva en la charnela
toracolumbar en estadio premenrquico.
Tele-Rx: compensacin del balance

sagital (SVA 0; T1-tilt y T9-tilt en valores normales).
TC y reconstruccin tridimensional
(3D): angulacin ciftica de 50 con una
barra sea de T11 a L2 y una hemivrtebra en esquina en T12 (fig. 1).
Diagnstico
Examen fsico
La paciente presentaba una cifosis toracolumbar con pex en T12 sin deformidad
coronal aparente, que se compensaba con
una hipocifosis torcica para mantener la
alineacin sagital (sagittal vertical axis
[SVA] 0). Muestra los siguientes signos de
inmadurez: cartlago trirradiado abierto,
Risser 0 y desarrollo puberal incompleto
(amenarquia y Tanner 0), previo al pico de
crecimiento.
Su funcin respiratoria era normal, as
como la exploracin neurolgica, y no
presentaba alteraciones en la marcha.
Rx anteroposterior y lateral: barra sea
anterior en la charnela toracolumbar.
Se estableci diagnstico de cifosis rgida

de 50 por defecto mixto congnito (segmentacin y fusin) segn la clasificacin de Winter.
Tratamiento
Se decidi realizar una correccin quirrgica, ante el riesgo de deformidad progresiva, dada la inmadurez de la paciente.
Bajo anestesia general, en decbito prono
y con control neurofisiolgico, se realiz una nica osteotoma transpedicular a
la altura de T12 mediante abordaje posterior. Tras la liberacin de lminas en T12,
se abord el cuerpo y se resecaron las
transversas, y se efecturaron una pediculotoma bilateral y, a continuacin, un
abordaje bilateral al cuerpo. Posterior-
167
Fig. 1. A. TC
tridimensional
preoperatoria. B.
Imagen clnica
preoperatoria.
mente, se procedi a la reseccin en cua

posterior y a la escisin del muro posterior, y se realizaron maniobras de compresin posteriores apoyadas en tornillos
pediculares T10- L2. No se hallaron incidencias en la monitorizacin neurofisiolgica.
Evolucin
El postoperatorio transcurri sin complicaciones. La cifosis preoperatoria del
segmento de 50 pas a ser de 10 en el
postoperatorio. La paciente se muestra

satisfecha, con mejora de su cifosis toracolumbar y disminucin de las molestias
(fig. 2).
DISCUSIN
Las tcnicas quirrgicas en la cifosis son
las osteotomas de Smith-Petersen (SPO),
la osteotoma de sustraccin pedicular
(PSO, pedicle substraction osteotomy), la
reseccin de cuerpos vertebrales (VCR) y
la reciente tcnica de decancelacin a
Fig. 2. Comparativa de imgenes

prequirrgica (A) y posquirrgica (B).
168
mltiples niveles (VCD). La eleccin de

una u otra depende de la magnitud y de la
flexibilidad de la curva2, de ah que sea
de gran ayuda en la planificacin prequirrgica conocer y clasificar correctamente la deformidad mediante imgenes de
TC 3D3.
Nuestra paciente pudo haber intervenida
con un abordaje anterior, con osteotomas
de la barra sea apoyadas de injertos para
corregir en lordosis, pero la va posterior
disminuye la morbilidad (deterioro defuncin pulmonar). Slo en el caso de cifosis
congnita en menores de 3 aos hay estudios que defienden la va anterior con
independencia de la magnitud de la deformidad4.
Por va posterior nica, la SPO no estaba

indicada, debido a la ausencia de discos
mviles en la deformidad, y la decancelacin se reserva para cifosis ms graves.
La PSO es la nica que puede corregir la
cifosis por hemivrtebra en esquina.
Gracias a la artrodesis posterior realizada
se consigui frenar el crecimiento de los
elementos posteriores, lo que se compensar con el crecimiento en el plano sagital. Por tanto, se logr corregir y detener
la progresin de la deformidad.
Dicha ciruga no est exenta de riesgos (sangrado, alteraciones neurolgicas) y
debe ser realizada por cirujanos de gran
experiencia.
BIBLIOGRAFA
1. Wang Y, Lenke LG. Vertebral column decancellation for the management of sharp angular spinal deformity. Eur Spine J. 2011 Mar 19.
2. Bakaloudis G, Lolli F, Di Silvestre M, Greggi T, Astolfi S, Giacomini S. Thoracic pedicle subtraction osteotomy in the treatment of severe pediatric deformities. Eur Spine J.
2011; 20(Suppl 1): S95-104.
3. Kawakami N, Tsuji T, Imagama S, Lenke LG, Puno RM, Kuklo TR; Spinal Deformity
Study Group. Classification of congenital scoliosis and kyphosis: a new approach to the
three-dimensional classification for progressive vertebral anomalies requiring operative
treatment. Spine (Phila Pa 1976). 2009; 34(17): 1756-65.
4. Noordeen MH, Garrido E, Tucker SK, Elsebaie HB. The surgical treatment of congenital kyphosis. Spine (Phila Pa 1976). 2009; 34(17): 1808-14.
169
ctu
ura por estrs
s de tibia en un
Frac
gn
stic
co diferenc
cial
nio:: diiag
E. Zamora Carrera, M. Valencia Mora

Hospital Universitario La Paz. Madrid
SUPERVISIN
J. Albiana Cilveti
Jefe de Servicio
CASO CLNICO
Anamnesis
Analtica: parmetros dentro de la normalidad.
Varn de 10 aos de edad que acudi al

Servicio de Urgencias con dolor en el tercio proximal de la tibia derecha tras jugar
al ftbol ese mismo da. No recordaba
traumatismos directos sobre esa pierna.
Como antecedentes personales, no presentaba alergias ni enfermedades de inters.
La madre refera que el paciente practicaba numerosos deportes y que se vena
quejando de dolor intermitente en la misma localizacin en los ltimos 3 meses.
Examen fsico
A la exploracin presentaba un aumento
de volumen difuso en la pierna derecha.
No se evidenci empastamiento ni calor
local. El paciente se encontraba afebril.
Se observ dolor a la palpacin en el tercio proximal posteromedial de la tibia
derecha. El balance articular de la rodilla
estaba conservado y la exploracin neurovascular distal fue normal.
170
Rx anteroposterior y lateral de la tibia y

del peron derechos: reaccin peristica
posteromedial en el tercio proximal de
la tibia, con esclerosis focal endstica
(imagen que poda corresponderse a
diversas lesiones, como son una fractura por estrs, osteomielitis o una neoplasia) (fig. 1); exstosis en la cara medial
de la regin metafisaria proximal de la
tibia, que poda tratarse de un osteocondroma o un espoln (spur) seo, el cual
fue considerado un hallazgo casual.
RM (realizada en consulta ante la normalidad de parmetros analticos): gruesas
bandas intramedulares de muy baja intensidad que se continan con la cortical
(signos de microfracturas y esclerosis),
engrosamiento periostal y extensa alteracin de la seal medular (hiperemia/edema), y ausencia de masa en tejidos blandos y de destruccin sea (fig. 2).
Diagnstico
Se diagnostic una fractura por estrs del
tercio proximal de la tibia derecha.
Fig. 1. Rx anteroposterior y
lateral de la tibia y del
peron derechos, en las que
se visualiza una reaccin
peristica posteromedial en
el tercio proximal de la
tibia, con esclerosis focal
endstica y exstosis
exstosis en la cara medial
de la regin metafisaria
proximal de la tibia.
Las fracturas por estrs se diagnostican a

partir de la trada consistente en reaccin
peristica localizada, engrosamiento
endstico y lnea cortical radiolucente. La
imagen de la Rx, sumada a los antecedentes del paciente, permiti establecer el
diagnstico. Desafortunadamente, rara
vez se ven los tres signos, por lo que pueden ser necesarias ms pruebas de confirmacin1. La reaccin peristica de aparicin tan precoz (muchas veces se
visualiza antes que la propia lnea de
fractura) puede inducir al clnico poco
familiarizado con estas lesiones a tomar
una actitud invasiva al interpretarlo como
una entidad tumoral.
Tratamiento
Se indic reposo funcional y se paut tratamiento con antiinflamatorios durante 3
semanas.
Evolucin
Tras 3 semanas de reposo deportivo, la
evolucin fue satisfactoria, por lo que el
paciente pudo incorporarse a sus actividades habituales sin manifestar nuevamente molestias.
A las pocas semanas, pudo objetivarse
mediante Rx la resolucin de la fractura.
Fig. 2. Cortes coronal y

sagital de RM de la rodilla
derecha en los que se
aprecian los signos
caractersticos de una
fractura por estrs.
171
DISCUSIN
Las fracturas por estrs son raras en la
edad peditrica. Adems, la clnica y los
hallazgos radiogrficos difieren de los
adultos, y puede requerir un diagnstico
diferencial con neoplasias o infecciones2.
En nios, la localizacin ms frecuente
de estas fracturas es en la tibia (47%),
sobre todo en la regin tibial proximal
posteromedial3 (38%). En adultos suelen
localizarse en la porcin anteromedial de
la metfisis.
El segundo hueso ms afectado en frecuencia es el peron4 (21%), en el que es
particularmente difcil diferenciar una
lesin por traumatismo agudo de una
osteomielitis o de un tumor por la rpida
neoformacin peristica que se produce.
En el fmur5 (12%) es habitual que las
fracturas se produzcan en la regin cervical, lo cual facilitara el diagnstico dife-
rencial con el sarcoma de Ewing (ms

frecuente en la difisis).
El diagnstico debe basarse en la historia
clnica, junto con la exploracin fsica y
las pruebas de imagen.
La clnica ms caracterstica consiste en
dolor espontneo con la actividad fsica
(el 50% de los nios que sufren estas
fracturas estn practicando algn deporte
en el momento del diagnstico).
El diagnstico de confirmacin lo suele
dar la RM, mientras que la biopsia sea
ya no est indicada.
Aun as, suele existir un retraso en el
diagnstico de unos 3 meses desde el inicio de los sntomas, dada la inespecificidad de los mismos.
Con reposo funcional de 3 a 6 semanas,
con o sin frula, la tasa de seudoartosis es
mnima.
BIBLIOGRAFA
1. Horev G, Korenreich L, Ziv N, Grunebaum M. The enigma of stress fractures in the
pediatric age: clarification or confusion through the new imaging modalities. Pediatr
Radiol. 1990; 20(6): 469-71.
2. Walker R, Green N, Spindler K. Stress fractures in skeletally immature patients. Journal of Pediatric Orthopaedics. 1996; 16(5): 578-84.
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4. Roth S, Sestan B, Tudor A, Dapi? T, Cicvari? T, Mileti? D. Bilateral fibular stress fracture in young female basketball player. J Pediatr Orthop B. 2008; 17(4): 195-8.
5. Lee SH, Baek JR, Han SB, Park SW. Stress fractures of the femoral diaphysis in children. J Pediatr Orthop. 2005; 25(6): 734-8.
172
agn
ns
stiico diferencia
al en
Dia
curvaciion
nes con
ngnitas de la tibia
inc
E. Villalba Mendoza, A. Fernndez Ansorena,

C. Gascn Lpez
Hospital Son Espases. Palma de Mallorca. (Islas Baleares)
SUPERVISIN
L. Corominas Francs
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Caso 1: incurvacin tibial posteromedial (fig. 1A).
Anamnesis
Presentamos dos casos de recin nacidos
con incurvacin y acortamiento de una de
las tibias que fueron detectadas al nacer.
La gestacin de ambos haba cursado sin
complicaciones y carecan de antecedentes familiares de inters.
Examen fsico
Caso 1. Recin nacida con incurvacin
posteromedial de la tibia asociada a pie
talo y discreto acortamiento de la tibia.
No presentaba manchas en la piel y el
resto de la exploracin fue normal.
Caso 2. Recin nacido con acortamiento y marcada incurvacin anterolateral
de la tibia izquierda. A la exploracin no
se apreciaron manchas cutneas, y la
rodilla y el pie eran normales.
En ambos casos, se realiz un estudio
radiolgico mediante Rx anteroposterior:
Caso 2: incurvacin tibial anterolateral

con seudoartrosis asociada (fig. 1B).
El caso 2 fue enviado al Servicio de
Gentica para descartar neurofibromatosis; clnicamente, no cumpla los criterios
diagnsticos.
Diagnstico
Se establecieron los siguientes diagnsticos:
Caso 1. Incurvacin posteromedial con1
gnita de la tibia .
Caso 2. Seudoartrosis congnita de la
tibia2.
Tratamiento
Caso 1. El tratamiento consisti en la
observacin y, para el manejo del pie
lato, en la realizacin de ejercicios de
fisioterapia (fig. 2A).
Caso 2. El paciente fue intervenido al
ao de edad mediante escisin del foco
173
Fig. 1. Rx anteroposteriores en las

que se aprecian incurvaciones
tibiales: posteromedial en el caso
1 (A) y anterolateral con
seudoartrosis asociada en el caso
2 (B).
de seudoartrosis e injerto seo y enclavado intramedular (fig. 2B).
cin, por lo que se precis tratamiento

quirrgico.
Evolucin
DISCUSIN
Caso 1. La evolucin fue buena, con

resolucin completa del cuadro de pie
talo y disminucin progresiva de la
incurvacin de la tibia.
La incurvacin congnita de la tibia,

segn la direccin del pex de la curva,
tiene diferentes implicaciones pronsticas y teraputicas. La incurvacin posteromedial es una entidad benigna, se asocia a la coexistencia de pie calcneo
valgo y tiene una tendencia natural a la
Caso 2. La evolucin fue trpida, con

seudoartrosis y aumento de la incurva-
Fig. 2. A. Caso 1: control

radiogrfico tras un seguimiento
de 13 meses; se aprecia una
menor incurvacin tibial. B. Caso
2: Rx de control tras realizar
tratamiento quirrgico.
174
correccin espontnea, aunque en alguna

ocasin puede precisar tratamiento con
yesos y ejercicios de fisioterapia. Por el
contrario, la anterolateral se asocia a seudoartrosis congnita de la tibia (con o sin
neurofibromatosis de tipo 1), su pronstico es pobre, con arqueamiento progresivo

de la tibia, precisa siempre de un abordaje invasivo y puede llegar a ser necesario
amputar la pierna3.
BIBLIOGRAFA
1. Tachdjian MO, editor. Ortopedia peditrica. 2. ed. Mxico: Nueva Editorial Interamericana; 1994.
2. Canale ST, Beaty JH, editores. Campbell. Ciruga ortopdica. 11. ed. Barcelona: Elsevier Espaa; 2010.
3. Vander Have KL, Hensinger RN, Caird M, Johnston C, Farley FA. Congenital pseudarthrosis of the tibia. J Am Acad Orthop Surg. 2008; 16(4): 228-36.
175
Fiebre y cojera en el nio: no todo

novvittis o arttritiis sp
ptica
as
son sin
era
de cade
B. Porcar Vilar, S. Burguet Girona,
N. Navarro Mont, D. Cruz Miranda
Hospital Universitario La Fe. Valencia.
SUPERVISIN
M. Salom Taverner
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Varn de 11 aos de edad, de de origen
brasileo, que acudi a Urgencias con fiebre, cefalea, vmitos, diarrea y cojera de 1
semana de evolucin. Ante la sospecha de
apenciditis aguda, fue ingresado en Ciruga Peditrica. Tras realizar una laparoscopia, que result negativa, fue remitido a
Traumatologa para valoracin.
Como antecedentes personales, destacan
asma y un corte con cristal en el pie 1
semana antes.
Examen fsico
Se observ afectacin del estado general y
fiebre de 38 C. En la exploracin por
zonas destacaron los siguientes hallazgos:
Columna y pelvis: espinopercusin
negativa, contractura de la musculatura
paravertebral lumbar, dolor a la compresin de pelvis, maniobra de Fabere
positiva y dolor a la palpacin de la
sacroiliaca derecha.
176
Miembros inferiores: maniobra de Thomas negativa, ausencia de signos locales de infeccin, rango articular conservado y dolor a la flexin activa de la
cadera derecha.
Exploracin neurovascular: normal.
Analtica: leucocitosis con neutrofilia y
reactantes de fase aguda elevados (protena C reactiva [PCR] 394,6 mg/ml).
Nos planteamos el diagnstico diferencial entre artritis sptica de cadera,
sacroiletis infecciosa, piomiositis o discitis.
Rx y ecografa de caderas: normales;
descartan la artritis sptica de cadera.
RM lumboplvica (fig. 1): edema intraseo en el ala sacra y en la pala iliaca
derechas, aumento del lquido de la articulacin sacroiliaca derecha y absceso
cavitado en la cara anterior del ala sacra
derecha que se extiende hacia la fosa
iliaca derecha, y que penetra y ocupa el
canal desde L5 a S2.
Fig. 1. RM inicial en la que

se aprecia la extensin del
absceso cavitado, desde la
cara anterior del ala sacra
derecha hacia la fosa iliaca y
el canal medular.
Diagnstico
Se estableci diagnstico de sacroiletis
infecciosa derecha evolucionada.
Tratamiento
Se trat con antibioterapia intravenosa
(meropenem), reposo en cama, fluidoterapia, analgesia y frmacos antipirticos.
Durante su ingreso se tomaron hemocultivos y se realiz una puncin aspirativa
con aguja fina (PAAF) de los abscesos (se
obtuvo lquido serohemtico). La anatoma patolgica del lquido descartaba la
presencia de clulas malignas y la microbiologa fue negativa.
Asimismo, mediante una batera de pruebas, se descart que se tratara de brucelosis o tuberculosis, o que tuviera un origen
vrico y reumtico.
En cuanto a la decisin de drenar o no
quirrgicamente los abscesos, se sigui
una actitud expectante en funcin de la
evolucin clnica.
Evolucin
A las 24-48 h del inicio del tratamiento se
produjo un descenso de la temperatura,
una importante mejora clnica y la normalizacin progresiva de los parmetros

analticos (PCR 191 mg/ml).
Se realiz un nuevo control con RM
(fig. 2) a los 15 das, que demostraba una
remisin progresiva del proceso infeccioso y una disminucin del tamao de los
abscesos.
Todos los cultivos fueron negativos, posiblemente porque el paciente ya haba sido
tratado previamente con antibiticos.
DISCUSIN
Un cuadro de fiebre y cojera nos hace
pensar en artritis sptica de cadera, pero
hay otras etiologas (apendicitis, discitis,
abscesos del psoas, sarcoma de Ewing,
sacroiletis, etc.).
La sacroiletis infecciosa es una enferme1
dad rara cuyo diagnstico suele ser tardo (por la variedad clnica, la no sospecha y las Rx no concluyentes).
Suele afectar a nios de 8-11 aos, por S.
aureus, que se disemina por va hematgena. Se inicia en el iliaco, y puede dise1
minarse y dar tres sndromes distintos :
de los discos lumbar, glteo y abdominal.
177
Fig. 2. RM de control
realizada a los 15 das del
tratamiento.
El retraso diagnstico-teraputico comporta destruccin de la articulacin, formacin de abscesos y sepsis; por ello
debe incluirse en el diagnstico diferencial de todo cuadro febril con dolor en
nalga, cadera y zona lumbar2.
Se solicitarn hemocultivos, Rx simples,
una analtica (velocidad de sedimentacin
globular y PCR) y controles cada 72 h para
vigilar la evolucin3. La RM es el estndar
de oro para el diagnstico4 (sensible y
especfica) del dolor agudo de cadera no
traumtico sin evidencia de artritis sptica
de cadera. Se tomarn muestas locales de

los abscesos mediante PAAF para conocer
la microbiologa y la anatoma patolgica.
El tratamiento es mdico con antibioterpia intravenosa primero y oral despus,
un total de 4-6 semanas.
Si se ha formado absceso en el hueso, el
dolor es muy intenso, no mejora con antibiticos puede requerir drenaje quirrgico, pero la mayora suelen experimentar
mejora en 24-48 h y muy pocos precisan
ciruga.
BIBLIOGRAFA
1. Tachdjian MO. Ortopedia clnica y peditrica. Vol. 2. 2. ed. Mxico D.F.: Nueva Editora Interamericana; 1994; p. 1167-200.
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AAOS-SECOT, n. 1. Madrid: Editorial Mdica Panamericana; 2010. p. 55-7.
4. Karmazyn B, Loder RR, Kleiman MB, Buchwalter KA, Siddiqui A, Ying J, Applegate
KE. The role of pelvic magnetic resonance in evaluating nonhip sources of infetion in children with acute nontraumatic hip pain. J Pediatr Orthop. 2007; 27: 158-64.
178
Grave limitacin funcional del codo

ras
s un
na fra
actura en
n tallo ver
rde
tr
bitto consol
lidada
de c
R. Escudero Marcos, D. Prez Bermejo,
J. M. Garca Garca, N. Alonso Garca
Hospital Universitario del Ro Hortega. Valladolid.
SUPERVISIN
M. F. Garca Alonso
Jefe de Servicio
CASO CLNICO
Anamnesis
Nia de 5 aos de edad que, al caerse,
apoy la extremidad superior derecha.
Acudi por dolor, deformidad en el antebrazo e impotencia funcional. A la exploracin se observ una grave limitacin de
la movilidad del codo en todos sus movimientos debido al intenso dolor. La Rx
inicial del antebrazo, discretamente oblicua, mostraba una fractura diafisaria en
tallo verde de cbito con angulacin dorsal de 7, tolerable por la edad de la
paciente. Fue diagnosticada de fractura
aislada en tallo verde de cbito e inmovilizada con yeso braquiopalmar, que se
mantuvo 4 semanas, con controles radiolgicos peridicos. Dos semanas despus
de la retirada del yeso, la paciente acudi
de nuevo al Servicio de Urgencias ante la
ausencia mejora de la movilidad, a pesar
de los intentos de movilidad pasiva y
activa realizados, con escaso dolor local.
Examen fsico
A la inspeccin, se apreci una importante deformidad en valgo y, a la moviliza-
cin, una grave imitacin mecnica en

todos los movimientos del codo, con un
dficit de extensin de 20, una flexin de
90 y bloqueo de la supinacin en pronacin media, con arco de movimiento de
70 (fig. 1A).
Rx anteroposterior y lateral de antebrazo
en supinacin: en la proyeccin lateral, se
observ la rotura de la lnea radiocapitelar, que confirmaba una luxacin anterior
de la cabeza del radio (fig. 1B).
Diagnstico
Se diagnostic una fractura-luxacin de
Monteggia de tipo 1, de diagnstico tardo (6 semanas de evolucin).
Tratamiento
La paciente fue intervenida quirrgicamente. Se procedi a la reduccin abierta de la cabeza radial. Se realiz un abordaje lateral de Kocher y, durante la
intervencin, se apreci la cabeza de
radio luxada anteriormente y la ocupacin de la articulacin por el ligamento
179
B
Fig. 1A. Rx realizada a
las 6 semanas de que se
produjera la fractura, en
la que se aprecian el
callo seo y la luxacin
de la cabeza radial.
1B. Fotografa clnica
en la que puede
observarse la grave
limitacin a la
supinacin.
anular, que imposibilitaba su reduccin.

Se seccion el ligamento, se redujo la
cabeza y se sutur de nuevo. Tras comprobarse la estabilidad de la articulacin,
no fue preciso recurriri a la reconstruccin del ligamento con una banda del
tendn de trceps. Inicialmediante, se fij
la articulacin una aguja de Steinmann
radiocapitelar (fig. 2A).
Evolucin
A las 6 semanas, se retiraron la aguja
radiocapitelar y la frula de yeso, y se inici tratamiento rehabilitador durante 3
meses. La evolucin radiolgica y clnica
a los 2 aos fue satisfactoria, con rango
de movilidad completo en la flexoextensin y una nica limitacin de 5 en la

supinacin (fig. 2B).
DISCUSIN
En las fracturas diafisarias de cbito e
incluso en las incurvaciones plsticas en
los nios, se debe prestar especial atencin a la articulacin radiocapitelar, ya
que a menudo se presenta luxada. La proyeccin lateral pura en supinacin es
necesaria para valorar la lnea radiocapitelar, dado que proyecciones oblicuas o
en pronacin pueden producir falsos
negativos o positivos. La luxacin crnica predispone a artritis degenerativa,
B
Fig. 2. A. Rx
posquirrgica que
muestra la cabeza radial
reducida. B. Fotografa
clnica en la que se
aprecia el arco de
movilidad completa,
incluso en la supinacin,
a los 2 aos de la
intervencin.
180
impotencia funcional, inestabilidad o

neuropatas, entre otras complicaciones1.
La reduccin cerrada a partir de las 4
semanas con frecuencia es imposible por
interposicin del ligamento anular y
fibrosis articular2. Por el contrario, la
reduccin abierta y la sutura del ligamento suelen ser suficientes si no existe un
importante acortamiento cubital y no ha

3
transcurrido mucho tiempo . En algunos
casos es preciso proceder a la reconstruccin ligamentaria con una banda del trceps (intervencin de Bell-Tawse), para
incrementar la estabilidad, o incluso una
osteotoma del cbito, para permitir la
reduccin articular4.
BIBLIOGRAFA
1. Wilkins KE. Changes in the management of Monteggia fractures. J Pediatr Orthop.
2002; 22: 548-54.
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Res. 2000; 380: 215-9.
4. Bell Tawse AJ. The treatment of malunited anterior Monteggia fracture in children. J
Bone Joint Surg Br. 1965; 47: 718-22.
181
lis
sis
s hum
meral disttal en nia
a
Osttel
de 3 meses
M. Mendoza lvarez, A. Rodrguez Prol, I. Castro Arias

Hospital do Meixoeiro. Vigo (Pontevedra)
SUPERVISIN
P. Gonzlez Herranz
Jefe de Seccin Servicio de Ortopedia Infantil
Hospital Teresa Herrera. A Corua
CASO CLNICO
Anamnesis
Nia de 3 meses de edad, sin antecedentes personales ni familiares de inters,
que fue trada a Urgencias por presentar
impotencia funcional de la extremidad
superior izquierda. Los familiares negaban que hubiera sufrido algn traumatismo.
Examen fsico
Gammagrafa sea con tecnecio 99

(99Tc): incremento anmalo de la captacin de moderada intensidad y caractersticas difusas en el hmero izquierdo, que afectara a la mitad distal y que
implica un aumento de la actividad
osteoblstica.
A la exploracin, la nia presentaba incapacidad funcional en el miembro superior

izquierdo, con dolor y leve tumefaccin a
la altura del hmero distal, sin hematomas visibles. En el resto de la exploracin
no se evidenciaron hallazgos significativos. No se objetivaron alteraciones vasculonerviosas distales.
lesin intrasea que afecta a la mitad

distal del hmero izquierdo con una
extensin de unos 6 cm, que adelgaza la
cortical, disrupcin de la misma y que
no se acompaa de reaccin peristica.
Los hallazgos son sugestivos de lesin
primitiva sea, probablemente de origen tumoral.
RM: lesin sea en el hmero de causa

no filiable; la grasa medular est sustituida por tejido slido neoformativo.
Rx del hmero izquierdo: lesin osteoltica que afecta a la mitad distal del
hmero y leve reaccin peristica
secundaria a una fractura patolgica
(fig. 1).
182
Analtica: leucocitos 7,95; eritrocitos

3,98; velocidad de sedimentacin globular 12 mm/h; protena C reactiva
0,10 mg/dl, y cido vanilmandlico normal.
Biopsia (realizada ante el resultado de

las pruebas complementarias): informada intraoperatoriamente como tumor
Fig. 1. Rx del hmero

izquierdo de la paciente a los 3
meses de edad.
fusocelular con atipias, sin mitosis,

compatible con fibromatosis.
ad integrum a los 22 meses de edad de la

nia (fig. 2). En el momento actual, la
paciente est asintomtica y sin recidivas.
Diagnstico
DISCUSIN
Se estableci diagnstico de fibromatosis
infantil de tipo desmoide.
Tratamiento
Debido a la localizacin, a la gran extensin de la lesin y a la posibilidad de
regresin de la misma, de acuerdo con los
padres, se opt por la vigilancia y el
seguimiento de la evolucin clnica de la
paciente. Asimismo, se les explic la
posibilidad de realizar una reseccin con
mrgenes amplios frente a una amputacin en el caso de mala evolucin, as
como de la necesidad de poliquimioterapia y radioterapia ante la presencia de una
recidiva o de irresecabilidad de la lesin.
Evolucin
En los controles peridicos se objetiv una
mejora clnica progresiva con restitutio
La fibromatosis infantil de tipo desmoide

es una neoplasia maligna muy rara (<150
casos publicados) de bajo grado, localmente invasiva y con un potencial muy
bajo de metstasis. Se produce invasin
del msculo, del tejido subcutneo y de las
estructuras neurovasculares, pero la de
hueso es rara. Morfolgicamente est
constituida por una proliferacin infiltran1
te de fibroblastos de aspecto benigno .
Como otros tumores de tipo desmoide, la
evolucin natural es impredecible, incluyendo casos aislados de remisin espontnea, como el que presentamos.
Las mutaciones en el exn 3 del gen
-catenina se observan en ms del 80%
de los tumores desmoides y la de 45F se
relacion con un aumento del riesgo de
2
recidiva de la enfermedad .
183
actil
lia centra
al del pie
e
Polida
quiierdo
izq
A. Hernaiz Alzamora, L. Gonzlez Garca
Hospital de Basurto. Bilbao (Vizcaya)
SUPERVISIN
A. Ramrez Barragn
Mdico Adjunto.
Servicio de Ortopedia Infantil.
Hospital Nio Jess Madrid
CASO CLNICO
Anamnesis
Nia de 3 meses de edad que fue remitida a las consultas de Ortopedia Infantil
por presentar polidactilia central del pie
izquierdo. No existen antecedentes inters, salvo que naci a las 41 semanas de
gestacin por cesrea, ante la ausencia de
dilatacin, y sin precisar reanimacin.
Examen fsico
A la exploracin, la paciente estaba consciente y orientada. Los pares craneales
eran normales, y las pupilas estaban isocricas y normoreactivas. La exploracin
de las extremidades superiores result
normal, sin que se evidenciasen deformidades asociadas. El pie derecho no presentaba malformaciones; el izquierdo
contaba con ocho dedos, el tercero de
ellos con dos falanges y dos uas independientes. El resto de la exploracin no
ofreci hallazgos significativos.
tercer radio ms grande con duplicidad

de las falanges proximal y distal. El resto de los radios laterales (cuatro) son
normales. El cuboides est osificado y
en la tercera cua con retropi no hay
alteraciones.
RM del pie: primer radio supernumerario, de localizacin plantar y un aspecto
hipoplsico. La cabeza del metatarsiano
parece articular, con un ncleo de osificacin del mediopi (primera cua
supernumeraria). El segundo radio
supernumerario no parece articular con
el tarso por interposicin de una banda
de tejido adiposo.
Ecografa abdominal y cardiaca: sin
alteraciones.
Diagnstico
El diagnstico fue de polidactilia central
con dos radios supernumerarios completos
(tipo 2) y dudosa cua supernumeraria.
Tratamiento
Rx simple (fig. 1): primer y segundo

radios completos, y metatarsiano del
Cuando la paciente tena 9 meses de vida,

se realiz la reseccin en cua del segun-
185
Fig. 1. A. Rx del pie en la que se

aprecia que el metatarsiano del
tercer radio es ms grande, con
duplicidad de las falanges proximal
y distal. B. Aspecto clnico del pie
antes de la ciruga.
do y tercer radios con osteotoma en V de

dos cuas. El primer y el cuarto radios se
aproximaron mediante medializacin del
primero. Finalmente, se coloc una frula cruropdica de inmovilizacin.
Evolucin
La paciente evolucion favorablemente,
con buen control radiolgico y cicatrizacin de las heridas sin complicaciones
(fig. 2). La situacin funcional del pie es
favorable, al permitir el apoyo monopodal y el inicio de la bipedestacin correspondiente a su edad.
DISCUSIN
La polidactilia se define como un exceso
de dgitos o partes en las manos o los pies.
Se describen como preaxiales las correspondientes al primer dedo, centrales
para los centrales y postaxiales para el
quinto dedo. La gentica y las causas de
la polidactilia no se comprenden completamente.
Su incidencia es de 2 casos cada 1.000
recin nacidos vivos. No existe predileccin por sexos y se presenta en el 50% de
los casos de forma bilateral y simtrica.
Fig. 2. Aspecto radiolgico

(A) y clnico (B) del pie
despus de la intervencin
quirrgica.
186
Se ve en sndromes genticos congnitos, pero en la mayora de los casos ocurre como hecho aislado con herencia
autosmica dominante con expresividad
variable. Su etiologa sigue siendo desconocida.
El diagnstico de esta entidad es clnico y
debe realizarse al nacimiento durante la
exploracin de las extremidades o en el

primer contacto durante la consulta. Se
necesita una evaluacin clnica y radiolgica de cada paciente para poder clasificarla y con esto decidir el manejo quirrgico adecuado. El tratamiento quirrgico,
realizado aproximadamente al ao de vida,
se efecta para permitir una mejor adaptacin al calzado y a la marcha bipodal.
BIBLIOGRAFA
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187
Seccin X
Artrosis
pamientto del psoas

s en
Atrap
ropla
asttia total
l de
e cadera
artr
J. Cabello Blanco, R. Gonzalo Plou,
A. Valverde Villar, J. S. Ruiz Prez
Hospital Universitario La Paz. Madrid
SUPERVISIN
A. Cruz Pardos
Facultativo Especialista de rea.
Tutora de Residentes
CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 39 aos de edad que en 2001
consult por presentar un cuadro clnico
de dolor inguinal derecho de meses de
evolucin. Entre sus antecedentes personales destacan alergia al metamizol y una
fractura con aplastamiento de L1 tratada
de manera conservadora tras tener un
accidente de trfico en 1999.
Una RM mostr necrosis avascular de la
cabeza femoral. En 2001 se realizaron
unas perforaciones, cuyo resultado a
medio plazo fue insatisfactorio, por lo
que en noviembre de 2003 se procedi a
la implantacin de una prtesis total de
cadera no cementada con los siguientes
implantes: vstago SL Alloclasic 2, cabeza metlica 28, cotilo Allofit 54 e inserto
de polietileno 54/28. El posicionamiento
de los componentes es un vstago en 8
de varo y un cotilo con un ngulo de
inclinacin acetabular de 52.
En las sucesivas revisiones, la paciente
refiri dolor inguinal y en la musculatura
aductora. Ante la persistencia del cuadro
clnico, se realizaron tres gammagrafas,
una ecografa abdominal y una RM de

columna (todo normal). En 2007, una
gammagrafa mostr mnimos cambios,
sugestivos de movilizacin femoral, por
lo que se recambi el vstago (fue necesaria una osteotoma femoral para la
extraccin y la sntesis posterior con cerclajes de alambre). Los cultivos intraoperatorios fueron estriles.
Examen fsico
En mayo de 2010 acudi por primera vez
a nuestra consulta. Refera dolor inguinal
al subir escaleras (flexin de cadera) que
aumentaba con las rotaciones. Segua un
patrn mecnico y no aumentaba por la
noche. La paciente caminaba sin bastn.
En la exploracin fsica, el balance articular era completo, sin dismetras, y la
exploracin neurovascular distal era normal.
Analtica: hemograma, protena C reactiva y velocidad de sedimentacin globular: normales.
Rx: cpula no aflojada levemente verticalizada y lateralizada.
191
TC: retroversin de cpula de 10 y

extrusin de 20 mm (fig. 1).
Diagnstico
Ante los sntomas y el posicionamiento de
la cpula, la sospecha diagnstica fuede
atrapamiento (impingement) del psoas.
Tratamiento
En noviembre de 2010, se procedi al
recambio acetabular por un cotilo Trilogy
52 de tantalio con polietileno altamente
entrecruzado con ceja de 10, cabeza
metlica 32 y cuello estndar. Cabe destacar que el recambio fue a un cotilo de
tamao menor al previamente implantado. El posicionamiento de los componentes fue satisfactorio en el control radiogrfico, con un ngulo de inclinacin
acetabular de 42 (fig. 2).
Evolucin
Hasta la fecha la evolucin es satisfactoria: ha desaparecido el dolor inguinal a
las rotaciones, por lo que parece confirmarse la sospecha diagnstica de atrapamiento (impingement) del psoas.
DISCUSIN
El tendn del psoas es extrarticular, pero
tras la artroplastia total de cadera (ATC)
puede convertirse en intrarticular si no se
preserva la cpsula anterior. Adems, en
su trayectoria desde la pelvis hacia el trocnter menor, la zona miotendinosa a la
altura del acetbulo cizalla con un componente acetabular retrovertido y extruido, y produce dolor selectivo al activar el
msculo psoasiliaco (flexin y rotacin
externa)1.
El atrapamiento del psoas se describi en
1975 y se estima que puede estar presente
hasta en el 4% de las artroplastias totales
de cadera2. Las causas pueden ser acetabulares (protrusin de tornillo, extrusin de
cemento o acetbulo sobredimensionado,
retrovertido o lateralizado) o femorales
(collar del vstago, exceso de offset o
aumento de longitud de la pierna). El diagnstico conlleva la exclusin de otras causas de prtesis dolorosa y el dolor inguinal
con actividades que impliquen la flexin
activa y, en menor medida, con las rotaciones. Una prueba diagnstica recomendada
por ciertos autores es la infiltracin del
tendn con anestsico local con control
Fig. 1. Corte axial de TC con las

medidas de malposicin de la cpula en
retroversin y lateralizada.
192
SECCIN X. ARTROSIS
Fig. 2. Rx simple anteroposterior de la

cadera derecha. Se aprecian el acetbulo
sobredimensionado (A) y el recambiado (B).
ecogrfico. Una TC en la que observemos

un acetbulo extruido ms de 12 mm en su
borde anterior o retrovertido es una prueba
de imagen compatible con el diagnstico
de atrapamiento del psoas. El tratamiento
recomendado es la tenotoma, el alargamiento del tendn o la revisin acetabular

hacia un acetbulo con la correcta anteversin, medializado e incluso de menor
tamao, como ocurri en el caso descrito.
BIBLIOGRAFA
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arthroplasty. J Am Acad Orthop Surg. 2009; 17: 337-44.
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193
acin inu
usual tra
as
Compliica
artroplastia total de cadera
J. A. Dianez Raimndez, S. Ramos Garca,
J. F. Muoz Gonzlez, A. Gadan Garca
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (Asturias)
SUPERVISIN
F. Domnguez Domnguez
CASO CLNICO
derecho, con impotencia funcional total

de la cadera.
Anamnesis
Mujer que acudi al Servicio de Urgencias por presentar un cuadro brusco de
dolor e impotencia funcional absoluta de
la cadera derecha mientras, estando de
pie, efectuaba un movimiento de flexin
del tronco y de la pelvis para recoger una
manzana del suelo (se encontraba en un
terreno ligeramente pendiente e irregular
en el campo), sin sufrir cada, pues pudo
agarrarse a la rama de un rbol.
Como nico antecedente de inters, la
paciente haba sido intervenida quirrgicamente 2,5 aos antes de la cadera afecta por una osteoartrosis primaria; se realiz una artroplastia total de cadera (ATC).
La evolucin fue buena, de forma que
consigui deambular de forma independiente. Realizaba seguimiento anual en la
consulta de Traumatologa.
Examen fsico
A su llegada al Servicio de Urgencias, la
paciente presentaba rotacin externa y
ligero acortamiento del miembro inferior
194
Rx simples de pelvis y cadera derecha

(solicitadas desde Urgencias para valorar el estado de la ATC): rotura del cuello del vstago protsico (fig. 1).
Diagnstico
El diagnstico fue de rotura del cuello del
vstago femoral no cementado de titanio
forjado tras una ATC.
Tratamiento
Se decidi intervenir quirrgicamente. Se
practic un rescate del componente roto y
del vstago femoral protsico, que estaba
fuertemente integrado, por lo que, para su
extraccin, se precis una osteotoma longitudinal en la cara anterior del fmur. Se
comprob el perfecto estado del componente acetabular y de su inserto, de modo
que no se procedi a su sustitucin. Se
implant un vstago protsico de rescate
con cabeza de 28 mm y cuello largo, as
como tres bandas de cerclaje de Parham.
SECCIN X. ARTROSIS
Fig. 1. Rx anteroposterior de pelvis

en la que se aprecia la rotura del
cuello del vstago.
Evolucin
La evolucin postoperatoria (fig. 2) fue
plenamente satisfactoria. En el momento
actual, la paciente deambula sin muletas
y realiza una vida normal y activa.
DISCUSIN
Una de las complicaciones relativamente
frecuentes1 de la primera generacin de
componentes femorales en la ATC
cementada (acero o cromo cobalto) era la
rotura del implante, cuya prevalencia
Charnley estimaba que era del 0,23% y

que alcanz tasas hasta del 11% en algunos estudios.
La evolucin en el diseo y en la aplicacin de nuevos materiales2,3 en los vstagos femorales de la ATC ha conseguido
que la rotura del implante sea una complicacin rara. Aunque hay casos descritos en la literatura mdica, la rotura a la
altura del cuello es muy poco frecuente y
especialmente en vstagos forjados de
titanio.
195
Fig. 2. Rx anteroposterior de la
cadera derecha, realizada como
control al ao de la ciruga.
BIBLIOGRAFA
1. Charnley J. Fracture of femoral prostheses in total hip replacement. A clinical study.
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1: 174.
196
Seccin XI
Miscelnea
onalg
gia
a de larga
a evvolu
ucin
Go
aciente joven
en pa
F. M. Navarro Gonzlvez, A. J. Serrano Munuera,
B. Prez Muela, L. Izquierdo Plazas
Hospital de la Agencia Valenciana de Salud Vega Baja. Orihuela
(Alicante)
SUPERVISIN
S. Arlandis Villarroya
Mdico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Rx simples anteroposterior y lateral de

rodilla: sin alteraciones.
Varn de 14 aos de edad sin antecedentes personales de inters, que fue remitido a nuestra consulta desde Atencin Primaria por dolor de rodilla de 2 aos de
evolucin de curso intermitente. El
paciente identificaba el inicio de los sntomas con un traumatismo que sufri
jugando al ftbol.
Examen fsico
La rodilla no presentaba signos de inflamacin ni edema. Tena un rango de
movilidad completo. Era estable; el test
de Lachman, los cajones anterior y posterior, y el test de estrs varo-valgo fueron
negativos. Presentaba dolor a la palpacin en la interlnea articular y sobre la
tibia proximal, en la cara posterior y
medial, sin que se palpara ninguna tumoracin. Las maniobras meniscales eran
dudosas para el menisco interno. La
exploracin neurovascular distal de la
pierna afecta estaba conservada.
RM de rodilla: contusin sea en el

cndilo interno y lesin en el cuerno
posterior del menisco medial.
Artroscopia de rodilla exploratoria y de
intencin teraputica: no se obervan
lesiones intraarticulares.
El paciente sigui controles peridicos en
consultas. Al cabo de 1 ao segua presentando idnticas clnica y exploracin.
Se decidi reevaluar el caso y se solicit
una nueva RM de rodilla (fig. 1). En ella
se observ una lesin de morfologa serpiginosa de baja intensidad de seal en
T1 y T2, extraarticular en el hueco poplteo. En ese momento, el hallazgo se
orient como una lesin de origen vascular, por lo que se decidi solicitar una
arteriografa al Servicio de Radiologa
Intervencionista. En la misma se evidenci una lesin bien definida, tortuosa y de
una intensa tincin que fue identificada
199
Fig. 1. Cortes coronal (A) y sagital

(B) de RM de rodilla en T2 en los
que se observa una lesin
serpiginosa hipointensa y
extraarticular, posterior a la cpsula
del compartimento medial.
como un nidus vascular dependiente de la

arteria popltea.
Diagnstico
Se estableci el diagnstico definitivo de
malformacin arteriovenosa (fig. 2).
Tratamiento
El Servicio de Radiologa Intervencionista trat la lesin mediante angiografa y
realiz una escleroterapia de la malformacin arteriovenosa asociada a embolizacin selectiva.
Fig. 2. Dos imgenes de

arteriografa en las que se observa
una lesin bien definida, tortuosa y
de una intensa tincin que es
identificada como un nidus,
vascular dependiente de la arteria
popltea.
200
Evolucin
El paciente fue seguido tanto por nosotros como por el Servicio de Radiologa
Intervencionista. Tras tratar la lesin
mediante cuatro arteriografas, en el
momento actual, 4 aos despus del
comienzo del cuadro, el sujeto se encuentra asintomtico. No refiere dolor y realiza las actividades de la vida diaria sin
limitaciones. Mantiene un rango de
movimiento completo. No presenta posibles secuelas, como dismetra de miembros inferiores1.
DISCUSIN
Las malformaciones arteriovenosas son
lesiones benignas, no tumorales, presentes desde el nacimiento2. Son lesiones
vasculares de alto flujo y, a diferencia de
los hemangiomas, no tienen un ciclo
de crecimiento y posterior regresin
espontnea, sino que su desarrollo es
constante. Suelen hacerse sintomticas en
la adolescencia. Es frecuente que se asocie el comienzo de los sntomas a un traumatismo3.
Son difciles de diagnosticar, aunque
deberan ser consideradas como causa de
dolor en los miembros inferiores, sobre

todo alrededor de la rodilla en pacientes
jvenes. En otros estudios ha sido un
error comn el retraso en el diagnstico y
el uso sin xito de exploraciones invasivas como la artroscopia.
El diagnstico puede darlo la RM, la cual
revela caractersticamente la presencia de
vasos con alto flujo que se muestran
como zonas de morfologa serpiginosa
con ausencia de seal tanto en las secuencias en T1 como en T24.
La arteriografa es la tcnica diagnstica
que mejor caracteriza la lesiones y, adems, sirve para su tratamiento percutneo.
El dolor, la limitacin funcional, la dismetra o los hemartros de repeticin son
indicaciones de tratamiento5.
El tratamiento quirrgico ha sido el abordaje estndar, pero las complicaciones
funcionales y estticas han aumentado las
indicaciones del tratamiento percutneo.
An as las malformaciones arteriovenosas son difciles de manejar y es frecuente la recidiva.
201
BIBLIOGRAFA
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202
asa
a expansiiva tras
s artrop
plasttia
Ma
total de cadera
S. Antn Garca, C. Argelles Rodrguez,
R. Iglesias Paeda
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo (Asturias)
SUPERVISIN
E. Lpez-Anglada Fernndez
Tutor de Residentes
CASO CLNICO
Anamnesis
Mujer de 92 aos de edad que acudi a
Urgencias por un aumento importante del
tamao del muslo izquierdo, sin traumatismo previo. Como antecedentes personales destacan los siguientes: prtesis
total de cadera bilateral 15 aos antes;
fractura periprtesica (2003), que no fue
intervenida por deseo de su familia, debido a la situacin basal de la paciente, e
ingreso hospitalario por edema en el muslo izquierdo (2007). Se realiz un ecoDoppler, que mostr la adecuada permeabilidad de los vasos, y una TC
abdominoplvica, que evidenci una gran
masa de 17 14 15 cm que se introduca en la pelvis, erosionaba el hueso iliaco y se extenda a lo largo del fmur
izquierdo. A peticin de la familia,
se realiz un tratamiento conservador.
Examen fsico
La paciente presentaba demencia senil
avanzada, un gran edema en el miembro
inferior izquierdo desde la raz del muslo,
con lesiones trficas por hipertensin

venosa de probable origen compresivo a
nivel plvico, impotencia funcional y
dolor. No se palpaban pulsos distales en
la extremidad.
Angio-TC de miembros inferiores:
extenso hematoma en el muslo izquierdo de 45 20 12 cm, de densidad
heterognea con reas hiperdensas
sugestivas de sangrado reciente. Englobaba la hemipelvis izquierda y produca
una ostelisis de la mayor parte de la
misma (fig. 1). Desplazaba los vasos
iliacos del mismo lado, y englobaba y
desplazaba el cotilo protsico izquierdo,
alojado en el suelo plvico (fig. 2).
Arteriografa plvica: gran elongacin y
desplazamiento de los vasos iliacos por
la gran masa plvica; ramas de la arteria
iliaca primitiva y de la femoral profunda con sangrado en sbana, y alguna
zona con dilataciones aneurismticas.
Puncin aspirativa con aguja fina: material hemtico no valorable.
203
duce el hematoma inicial. Se cree que el

proceso de expansin se debe a los efectos irritantes de la sangre y sus productos
de degradacin, lo que causa exudacin y
hemorragia de los capilares en los tejidos
de granulacin. A pesar de su baja frecuencia, se han descrito casos de granulomatosis agresiva y de hematoma expansivo crnico como complicaciones tardas
de una artroplastia de cadera. La granulomatosis agresiva es de inicio tardo y es
ms frecuente en cirugas de revisin que
en artroplastias primarias3. Radiolgicamente, el hematoma expansivo crnico se

presenta como una masa de partes blandas que puede erosionar el hueso adyacente. Dada su rpida progresin, el
mejor tratamiento para el hematoma
expansivo crnico y la granulomatosis
agresiva es la reseccin quirrgica, debido a que una biopsia por aspiracin o una
reseccin incompleta pueden dar lugar a
un diagnstico incierto o a una recidiva.
BIBLIOGRAFA
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Argent Ortop Traumatol. 1994; 59(1): 29-39.
205
drome Com
mpartime
ental
Sind
en Muslo Derecho
G. Giubi Marrelli, R. Sanchs Arnat,
B. Novoa Sierra, J. Villodre Jimnez
Consorcio Hospital General Universitario. Valencia
SUPERVISIN
V. Zarzuela Snchez
Medico Adjunto
CASO CLNICO
Anamnesis
Hemograma: ligera disminucin en el

recuento hematimtrico.
Varn de 23 aos de edad, sin antecedentes personales de inters, que acudi

al Servicio de Urgencias tras sufrir un
traumatismo cerrado durante una actividad deportiva (ftbol) en el muslo derecho, de 48 h de evolucin, con aumento
progresivo del dolor del mismo que llegaba a impedir su movimiento. Refera
una ligera parestesia distal y no presentaba fiebre.
Examen fsico
A la exploracin, el muslo derecho estaba
aumentado de volumen, tenso y brillante
con respecto al lado opuesto, y con un
aumento de temperatura. Era muy doloroso a la palpacin, de consistencia ptrea
(fig. 1). El dolor impeda los movimientos activos y pasivos de la rodilla. La
movilidad del tobillo y del pie estaban
conservados. Se evidenci una ligera disminucin de los pulsos distales con respecto al contralateral; asimismo, se objetivaron parestesias en la pierna y el pie
derecho.
206
Funcin renal: conservada.

Rx de muslo derecho: sin hallazgos
patolgicos agudos.
Ecografa de muslo derecho: rea de
desestructuracin de las fibras musculares del vasto externo, hematoma que se
extiende hasta 10 cm en el mismo, y
pequea cantidad de lquido en el interior de dichas fibras y en la regin articular externa.
Diagnstico
Se estableci diagnstico de sndrome
compartimental del muslo derecho.
Tratamiento
Ante la sospecha clnica y ecogrfica de
un sndrome compartimental y el inminente sufrimiento muscular, nervioso y
vascular, se decidi intervenir quirrgicamente al paciente de forma urgente. La
Fig. 1. Caras anterior (A) y

anterointerna (B) del muslo derecho.
Se aprecia que el muslo est tenso y
con brillo debido al aumento de la
presin en los compartimentos del
mismo.
ciruga se llev a cabo bajo anestesia

locorregional epidural.
En un primer tiempo, se realiz una incisin lateral y una fasciotoma compartimento anterior, y se comprob el aumento de presin del compartimento por
herniacin muscular tras la incisin, as
como la viabilidad muscular mediante
estimulacin local. Posteriormente, en un
segundo tiempo, se procedi al cierre de
la herida quirrgica (fig. 2).
Evolucin
La evolucin del paciente fue buena, con
desaparicin del dolor. Inici la deambulacin y la carga de forma progresiva. A
los 4 das de la ciruga se procedi al alta
domiciliaria.
En controles posteriores, se evidenci
una importante atrofia muscular, por lo
que se indic al paciente iniciar tratamiento rehabilitador.
Tras 2 meses de rehabilitacin, el paciente se encontraba completamente recuperado, por lo que pudo reanudar sus actividades diarias y deportivas habituales.
DISCUSIN
El sndrome compartimental es una inusual pero grave situacin que puede producirse tras un trauma musculoesqueltico, con un incremento en la presin del
compartimento osteofacial, que puede
provocar isquemia1.
El mecanismo ms comn es la fractura
cerrada de tibia, con una incidencia que
varia entre el 3% y 17%2.
El trauma del cudriceps es una lesin
comn relacionada con la prctica deportiva. El rango de gravedad vara desde
una contusin simple a grave y raramente termina en un sndrome compartimental. ste, debido a su baja incidencia, no
es consideradoen ausencia de fractura.
El sndrome compartimental es una emergencia quirrgica en la que el aumento de
presin en un espacio delimitado compromete la circulacin y la funcin del
tejido en ese espacio3.
Entre los hallazgos que ayudan a establecer el diagnstico con mayor certeza se
encuentran el dolor intenso y despropor-
207
Fig. 2. A Fasciotoma del

compartimento anterior. B. Cierre
parcial de la herida quirrgica.
cionado con la situacin clnica, que se

agrava con la palpacin, as como con el
estiramiento pasivo y activo del msculo.
La presencia de parestesias o anestesias es
una indicacin temprana de lesin nerviosa, secundaria a la isquemia del nervio,
que, si es progresiva, da lugar a una parlisis muscular; es un signo tardo e irreversible de dao muscular y nervioso4.
El mayor dilema en la medicin de la presin del compartimento es establecer la

zona en la que est indicada la fasciotoma. Existe una considerable variacin
individual en cuanto a la tolerancia a
5
determinadas presiones .
BIBLIOGRAFA
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Aguilar Lpez, A. 77
Burguet Girona, S. 176
Aldabas Soriano, S. 16
Cabello Blanco, J. 191
Alfonso Fernndez, A. 124
Casado Sanz, E. 104
Alonso Garca, N. 179
Casal Grau, R. 19
Andarcia Bauelos, C. 141, 151
Castao Panchuelo, M. A. 13
Antn Capitn, B. 47
Castro Arias, I. 182
Antn Garca, S. 203
Castro Salvador, R. 35
Aragons Maza, P. 67
Cervera Irimia, J. 101
Aranda Romero, F. 133
Chacn Cartaya, S. 155
Argelles Rodrguez, C. 203
Cid Garca, L. 19, 148
Arroyo Dorado, A. 80
Contreras Citores, Y. 117
Ayala Rodrigo, M. . 141, 151
Crespo Cullell, . 88
Balaguer Andrs, J. 91
Cruz Miranda, D. 176
Ballester Parra, J. 91
Cruz Morand, S. 88
Barastegui Fernndez, D. 137
De la Cabada Orta, C. 133
Barrio Sanz, P. 74
De la Red Gallego, M. . 124
Bellido Gonzlez, E. 31
De Prado Lpez, A. 22
209
Autores
Dianez Raimndez, J. A. 194
Gmez Roig, C. 58
Domnguez Amador, J. J. 70
Gonzlez Garca, L. 54, 185
Duarri Llado, G. 137
Gonzlez Gil, A. B. 121
Elas Payn, I. 80
Gonzalo Plou, R. 191
Encinas Ulln, C. A. 104
Gordillo Santesteban, A. 80
Escudero Marcos, R. 179
Gutirrez Castanedo, G. 117
Espinosa Ruiz, A. 39
Hernaiz Alzamora, A. 185
Estvez Snchez, P. 42
Hernndez Fernndez, G. 31, 117
Fajardo Ruiz, A. 19, 148
Hernndez Galera, C. 133
Fernndez Ansorena, A. 173

Fernndez Bran, B. 35
Fernndez Fernndez, D. 61
Fuentes Jurez, N. E. 13
Gadan Garca, A. 194
Glvez Prez, M. J. 22
Garcs Zarzalejo, C. 31
Hernndez Ramajo, R. 74
Herrero Mediavila, D. 164
Iglesias Paeda, R. 203
Izquierdo Plazas, L. 107, 161, 199
Julin Enrquez, J. M. 13
Lamo de Espinosa Vzquez de Sola, J. M. 88,
121
Garca Espasa, C. 145
Lirola Criado, J. F. 155
Garca Glvez, A. 107, 161
Llombart Blanco, R. 88, 121
Garca Garca, J. M. 179
Lpez de Dicastillo Roldn, M. L. 47
Garca Oltra, E. 97
Lpez Sorroche, E. 22
Gascn Lpez, C. 173
Lozano lvarez, C. 128
Gil Gonzlez, S. 128
Lucas Garca, F. J. 164
Giubi Marrelli, G. 206
Mardomingo Alonso, A. 67, 110, 167
Gmez Galvn, M. 51
Marn Guijarro, D. 19, 148
Gmez Rice, A. 67, 110, 167
210
Martn Flores, E. 61
Autores
Martn Rodrguez, I. 25
Peces Gnjar, D. 22
Martnez Capoccioni, D. 35
Pereda Paredes, M. 58
Martnez Malo, J. 25
Prez Bermejo, D. 179
Martnez Rodrguez, A. S. 39
Prez Chvez, J. I. 61
Medrano Njera, C. 97
Prez Giner, R. 85
Mndez Gil, A. 97
Prez Muela, B. 199
Mendoza lvarez, M. 182
Prez Snchez, A. M. 77
Miranda Gmez, I. 164
Piol Jurado, I. 128
Monge Vzquez, M. E. 16
Plata Garca, M. 74
Mora Fernndez, M. I. 117
Plaza Salazar, N. 42
Mora Pascual, F. E. 85
Porcar Vilar, B. 176
Mota Blanco, S. M. 110
Pozo Garca, M. J. 31
Muela Prez, B. 107
Prado Cabillas, M. C. 39
Muoz Gonzlez, J. F. 194
Ramos Garca, S. 194
Muoz Mahamud, E. 97
Revert Suay, A. 85
Muoz Marn, J. 16
Revert Vinaixa, M. M. 137
Navarro Gonzlvez, F. M. 107, 161, 199
Ros Garca, B. 42
Navarro Mont, R. 176
Ros Martn, R. 70
Nicols Olivera, R. 51
Rodrguez, T. 124
Novoa Sierra, B. 91, 206
Rodrguez Huguet, P. 77
Nez Garca, A. 167
Rodrguez Len, A. 25
Nez Medina, A. 110
Rodrguez Prol, A. 182
Ortiz Prez, I. 39
Rodrguez Torres, J. A. 42
Ortiz Segura, J. A. 124
Rosell An, A. 164
Otero Tabares, C. E. 148
Ruiz Prez, J. S. 104, 191
211
Autores
Salcedo Maiquez, E. 85
Sotelo Sevillano, B. L. 70
Snchez, P. 151
Tejero Garca, S. 155
Snchez de las Matas Penas, S. 70
Touza Fernndez, A. 67, 167
Snchez Eiris, A. 35
Valencia Mora, M. 170
Snchez Hernndez, P. 141
Valverde Castrejn, M. C. 51
Snchez Marugn, J. 13
Valverde Villar, A. 104, 191
Snchez Ras, J. J. 133
Villalba Gonzlez, M. D. 58
Snchez Soler, J. F. 128
Villalba Mendoza, E. 173
Sanchs Amat, R. 206
Villodre Jimnez, J. 91, 206
Sanz Esquiroz, I. 121
Yague Sols, F. 74
Serrano Munuera, A. J. 161, 199
Zamora Carrera, E. 170
Serrano Toledano, D. 155
Zarzuela Jimnez, C. 77
212
Albiana Cilveti, J. 170
Fernndez Baillo Gallego de la Sacristana, N. 104
Alcal- Santaella Oria de Rueda, R. 145
Foruria de Diego, A. 54
Alfonso Olmos, M. 88, 121
Garca Alonso, M. F. 179
Arilla Castilla, M. 42
Garca Gemes, F. 117
Arlandis Villarroya, S. 199
Garca-Germn Vzquez, D. 67
Barrera Puigdollers, L. 91
Gmez Navaln, L. A. 39
Bori Tuneu, G. 97
Gmez Palacio, V. E. 47
Bragado Santacruz, F. 148
Gonzlez del Pino, J. 31
Burgos Flores, J. 133
Gonzlez Herranz, P. 182
Calatayud Revert, A. 85
Herrera Prez, M. U. 141, 151
Carbonel Bueno, I. 16
Ibez Tom, J. M. 19
Carrasco Jareo, J. 51
Lajara Marco, F. 107
Cebamanos Celma, J. 128
Lpez-Anglada Fernndez, E. 203
Corominas Francs, L. 173
Minguell Monyart, J. 137
Couceiro Otero, J. 35
Mora Villadeamigo, J. 25
Cruz Pardos, A. 191
Prez Alcntara, A. 77
Devesa Cabo, F. 13
Prez Nez, M. I. 124
Domnguez Domnguez, F. 194
Pizones Arce, J. 167
Escrib Uros, I. 164
Provinciale Fatsini, E. 80
Esteve Balzola, C. 58
Ramrez Barragn, A. 185
213
Supervisores
Romn Torres, M. 22
Santos Rodas, A. 155
Ruiz Valdivieso, T. 74
Tom Bermejo, F. 101
Salinas Gilabert, J. E. 161
Vega Curiel, . 61
Salom Taverner, M. 176
Vilches Fernndez, J. M. 70
Snchez-Mariscal Daz, F. 110
Zarzuela Snchez, V. 206
214
ANDALUCA
Hospital Puerta del Mar. Cdiz 70
Hospital Reina Sofa. Crdoba 22
Hospital General Juan Ramn Jimnez. Huelva 31
Complejo Hospitalario Regional Carlos Haya. Mlaga 25
Hospital de Especialidades de Jerez de la Frontera. Cdiz 77
Complejo Hospitalario Regional Virgen del Roco. Sevilla 155
ARAGN
Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza 16
CANTABRIA
Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. Cantabria 124
CASTILLA-LA MANCHA
Hospital Virgen de la Salud. Toledo 101
Hospital General de Ciudad Real 39
CASTILLA Y LEN
Hospital General Yage. Burgos 117
Hospital Universitario de Salamanca 13
Hospital General de Segovia 148
Complejo Asistencial de Segovia 19
Hospital Clnico Universitario. Valladolid 74
Hospital Universitario del Ro Hortega. Valladolid 179
CATALUA
Hospital Clinic i Provincial. Barcelona 97
Hospital Universitario Vall d`Hebron. Barcelona 137
Hospital del Mar. Barcelona 128
Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona 58, 80
COMUNIDAD VALENCIANA
Hospital de la Agencia Valenciana de Salud Vega Baja. Orihuela. Alicante 107, 161, 199
Hospital Universitario La Fe. Valencia 164, 176
Hospital Universitario de la Ribera. Alzira. Valencia 85
Hospital Universitario San Juan de Alicante. Sant Joan d'Alacant. Alicante 145
Consorcio Hospital General Universitario. Valencia 91, 206
215
Hospitales y centros
EXTREMADURA
Hospital Infanta Cristina. Badajoz 51
Hospital San Pedro de Alcntara. Cceres 61
GALICIA
Hospital Povisa. Vigo. Pontevedra 35
Hospital do Meixoeiro. Vigo. Pontevedra 182
ISLAS BALEARES
Hospital Son Espases. Palma de Mallorca. Islas Baleares 173
ISLAS CANARIAS
Hospital Universitario de Canarias. San Cristbal de la Laguna. Santa Cruz de Tenerife 141, 151
LA RIOJA
Complejo Hospitalario San Milln-San Pedro de La Rioja. Logroo. La Rioja 47
MADRID
Fundacin Jimnez Daz-UTE. Madrid 54
Hospital Central de la Cruz Roja San Jos y Santa Adela. Madrid 67
Hospital Universitario Ramn y Cajal. Madrid 133
Hospital Universitario La Paz. Madrid 170, 191
Hospital Universitario de Getafe. Getafe. Madrid 110, 167
Hospital Canto Blanco. Madrid 104
Hospital Monogrfico ASEPEYO de Traumatologa, Ciruga y Rehabilitacin. Coslada. Madrid 42
NAVARRA
Clnica Universidad de Navarra. Pamplona/Irua 88, 121
PAS VASCO
Hospital de Basurto. Bilbao. Vizcaya 185
PRINCIPADO DE ASTURIAS
Hospital Universitario Central de Asturias. Oviedo. Asturias 194, 203
216

Casos Clinicos de Cirugia Ortopedica

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Ttulo original: Libro de Casos Clnicos de Residentes en Ciruga Ortopdica y Traumatologa.

Coordinadores de la edicin: Andrs Carranza Bencano, Francisco Forriol Campos y Alonso

ANDRS CARRANZA BENCANO

SECCIN I. HOMBRO Y CODO

Hombro doloroso bilateral en el anciano. Hombro de Milwaukee . . . . . . . . .

Luxacin recidivante de codo con deformidad en varo . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Inestabilidad glenohumeral asociada a gran defecto seo tras

Reconstruccin de defecto troclear lateral de codo con autoinjerto

Triple rotura del complejo suspensorio del hombro . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

SECCIN II. MANO Y MUECA

Mueca dolorosa y sndrome de Diego Fernndez . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Sndrome del martillo hipotenar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fractura-luxacin transescafoperilunar bilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Desinsercin traumtica de ambos msculos radiales a la altura

SECCIN III. CADERA Y MUSLO

Tres complicaciones de la prtesis de cadera de superficie

Coxartrosis bilateral destructiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Tratamiento de los defectos seos acetabulares en prtesis total

Sndrome piramidal por compresin sea secundaria a fractura

Complicacin vascular tras cementacin en el tratamiento de expulsin

SECCIN IV. RODILLA

Destino del menisco interno en una lesin crnica del ligamento

Fractura de Hoffa: complicacin tras la ligamentoplastia

Derrame de repeticin en el adulto joven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Luxacin posterolateral irreductible de rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Plastia de tendn rotuliano con aloinjerto de tendn de Aquiles

SECCIN V. TOBILLO Y PIE

Desinsercin del tibial anterior: nueva tcnica de tratamiento . . . . . . . . . .

Fractura por avulsin en la insercin del ligamento peroneoastragalino

Dolor de larga evolucin en tobillo tras una torcedura casual . . . . . . . . .

SECCIN VI. PELVIS Y COLUMNA VERTEBRAL

Dolor dorsal de horas de evolucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Seudomeningocele poslaminectoma y discectoma abierta . . . . . . . . . . . . . . . 101

SECCIN VII. OSTEOPOROSIS

Fractura atpica bilateral de fmur en paciente con tratamiento crnico

SECCIN VIII. TUMORES

Adolescente con dolor persistente en tobillo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133

Fractura patolgica de piln tibial como primera manifestacin

SECCIN IX. ORTOPEDIA INFANTIL

Coxalgia atraumtica en paciente infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

Atrapamiento ('impingement') del psoas en artroplastia total de cadera . . . . 191

SECCIN XI. MISCELNEA

Gonalgia de larga evolucin en paciente joven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199

ba a los 90 de abduccin y en las rotaciones interna y externa forzadas.

Rx simple anteroposterior y axial del

LIBRO DE CASOS CLNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

Fig. 1. Rx anteroposterior del hombro

Tras la artrocentesis y la infiltracin con

El hombro de Milwaukee, u hombro hemorrgico senil, es una entidad observada en

Despus de realizar rehabilitacin, se reevalu la movilidad de la paciente: 135 de

El diagnstico es clnico y de laboratorio

abduccin (ganancia de 40), antepulsin

SECCIN I. HOMBRO Y CODO

Fig. 2. Muestra de lquido

En la mayora de las ocasiones, la artrocentesis del lquido articular, de la que

Luxacin recidivante de codo

nuestra consulta 6 meses despus de la

SECCIN I. HOMBRO Y CODO

Fig. 1. Rx anteroposterior y lateral del

completa. La movilidad continu mejorando: a las 10 semanas, la flexin era de

LIBRO DE CASOS CLNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

Fig. 2A. Abordaje posterior del

No obstante, la aparicin de inestabilidad

traccin externa para modificar el eje y la