Clnica Integrada I

Instructivo
HISTORIA CLNICA
Tcnica de Operatoria Dental

- Control y mantenimiento.
- Dolor.
- Destruccin dentaria tengo caries.
- Alteracin esttica tengo un diente ms oscuro un diente manchado.
- Alteracin funcional no puedo comer con el diente as o el aparato as,
se me mueve un diente.
- Sangrado gingival me sangran las encas cuando me cepillo.

Describir brevemente la historia de su motivo de consulta. Debemos preguntar al paciente.

Si recibi tratamiento y describir quin se lo recomend

Si el motivo de consulta es DOLOR nos guiamos por el ATILIEFF

A - aparicin del dolor.
T - tipo de dolor (provocado u espontneo, continuo , pulstil) .
I - intensidad (si lo ha dejado dormir o no) .
L - localizacin.
I - irradiacin (si, o no).
E - evolucin (si es constante o ha aumentado o disminuido).
F - fenmenos concomitantes (si tuvo fiebre o decado, o se le inflam la cara.
F fenmenos agravantes (si le duele con el frio el calor o lo dulce).

Cuando el motivo de consulta es

CONTROL Y
MANTENIMIENTO
preguntamos cundo fue la
ltima vez que visit al dentista o
se realiz algn tratamiento.

ATILIEF

Preguntar: Va al mdico por algn motivo? Se encuentra bajo

tratamiento mdico? Hay algn medicamento que tome todos los das?

Ojo pacientes:
- Hipertensos no controlados.
- Patologas cardacas .
- Hipertiroideos controlados o no.
- Diabticos.
- Pacientes con infarto de miocardio reciente (menos de un ao).
Aclarar si toma medicacin.
Para qu toma ese medicamento?
Toma aspirina todos los das?

lunes

martes

mircoles

jueves

viernes

sbado

domingo

desayuno
colacin
almuerzo

colacin
merienda
colacin
cena

INDICAR EN QU MOMENTOS CEPILLA SUS DIENTES, UTILIZA HILO Y ENJUAGUE BUCAL.

Solo anotamos datos positivos (datos relevantes)

Datos de la salud general de los familiares.

Datos de la situacin de salud bucal de los familiares.
- Utilizan prtesis? Algn aparato de sacar y poner?
- Ha perdido piezas dentales? por qu las perdi?
Por caries o movilidad?
- Se ha realizado implantes dentales?

Paciente:
- Ambulatorio/ no ambulatorio (en silla de ruedas o muletas).
- Ingresa a la consulta solo o acompaado .
- Su edad cronolgica, psicolgica y fsica coinciden o no.
- Es colaborador/ poco colaborador.
- Tranquilo o ansioso.
- Aseado o no aseado.
- Apreciacin* de su estado nutricional (obeso, desnutrido ).

Nasal /Bucal /Mixta

Normal/ Alterada (dislalias, rotacismo, seseo)
Adulta / Infantil
Unilateral / Bilateral

SILITAFOSUBOCOMORESEN

SI (situacin)
LI (lmites)
TA (tamao)
FO (forma)
SU (superficie)
BO (bordes)
CO (configuracin)
MO (movilidad)
RE (relacin)
SEN (sensibilidad)

Ejemplos de patologas bucales que suelen ser

manifestacin de una patologa de orden general:

- GUNA -SIDA (mandamos examen de sangre)

- Hiperplasia y hemorragia gingival - LEUCEMIA
- Cncer Oral (lesiones crnicas) como lesin
primaria o secundaria

Le sangran las
encas al cepillarse o
al utilizar hilo dental?

Se ha
percibido mal
aliento?

Siente algn tipo

de dolor en las
encas?

Ha
recibido
ortodoncia
?

Le
sangran
las encas
solas?

Siente que se le
mueve algn
diente?

Se ha visto
alguna zona
inflamada,
enrojecida?

Siente dolor
cuando entra aire
en la boca o
cuando ingiere
lquidos fros o
calientes?

Ha
notado si
algn
diente
cambi de
lugar?

Indicamos cules superficies se tien con la aplicacin de 2 TONOS

0
1 1 0 0
0

0 - NO PRESENTA PLACA DENTAL

1 - HAY PRESENCIA DE PLACA DENTAL
CALCULO:

Superficies totales presentes en boca ------- 100%

Superficies teidas ------------------------------------ x

INDICE DE OLEARY> 30% es un factor a considerar

en el diagnstico de riesgo!

0 0
2 3 3 11 1
0 0

Se recorre el margen gingival suavemente con un periodontmetro, y se

espera unos segundos para observar si se produce sangrado o no de la enca.

EN LA ENCA SE OBSERVAN :
- COLOR
- CONSISTENCIA
- CONFIGURACIN
0 - PERFECCIN HISTOLGICA. SIN INFLAMACIN NI SANGRADO
1 - ENCA CLINICAMENTE SANA , (color rosa, graneada y sin sangrado)
2 - ENCA INFLAMADA (roja, lisa y CON SANGRADO PROVOCADO)
3 ENCA FRANCAMENTE INFLAMADA (roja, lisa y CON SANGRADO ESPONTNEO)

1
1

0 - NO HAY SARRO
1 - HAY SARRO
SI EXISTE PRESENCIA DE SARRO INTERPROXIMAL, SE
ANOTA EN LA CARA POR DONDE SE VISUALIZA

Supernumerario/ Agenesia.
Diente de arroz/ Diente de Hutchinson/ Molar de mora/ taurodontismo.
Apiamiento/ Rotado/ Lingualizado/ Palatinizado.
Mancha blanca/Fluorosis grave
Hipoplasia/ Manchas por Tetraciclinas/ Fluorosis leve

ABFRACCIN !!!

Solo anotamos datos positivos

(solo si el factor est presente)
Solo anotamos datos positivos
(solo si el factor est presente)

ALTO o BAJO

Puntos 1 y 4 anotarlos como:

Relacin ingesta /higiene

ANEXO
de la
Historia Clnica

ANEXO
de la
Historia Clnica

EJEMPLOS DE DIAGNSTICO DE RIESGO:

CRITERIOS
60% PLACA
CPOD 7 PERO SIN CARIES

RIESGO ALTO
RIESGO BAJO
CPOD URUGUAY 4,8%

SURCOS ANFRACTUOSOS
PERO 30 AOS DE EDAD SIN CARIES

60% PLACA +
RESTAURACIONES DESADAPTADAS +
DIETA CARIOGENICA

RIESGO BAJO

RIESGO ALTO

En el resumen redactamos todos los datos positivos (relevantes ) del

paciente, siguiendo el mismo orden de la historia clnica (datos patronmicos,
motivo de consulta, antecedentes mdicos, hbitos de higiene, examen
general, regional y local y evaluacin de riesgo)

Se expone si es necesaria la VALORACIN de un mdico para

autorizar y/o coordinar la oportunidad para la realizacin de determinados
tratamientos (cambio o suspensin de medicacin ) por ejemplo en pacientes
anti coagulados (pacientes hemoflicos ), pacientes cardacos, pacientes
diabticos (cicatrizacin comprometida), entre otros.

DIAGNSTICO
El diagnstico (del griego diagnostiks, a su vez del prefijo da-, "a travs", y gnosis,
"conocimiento" o "apto para conocer") alude, en general, al anlisis que se realiza para
determinar cualquier situacin y cules son las tendencias. Esta determinacin se realiza
sobre la base de datos y hechos recogidos y ordenados sistemticamente, que permiten
juzgar mejor qu es lo que est pasando.
El diagnstico mdico es el procedimiento por el cual se identifica una enfermedad,
entidad nosolgica, sndrome o cualquier condicin de salud-enfermedad (el "estado
de salud" tambin se diagnostica).

Este diagnstico esta dado por los medicospor lo que en este

General
apartado se menciona si hay patologia de orden general
Regional Se expone si tiene algn Trastorno Tmporo Mandibular TTM (a
nivel de ATM, msculos o ganglios)
Local Dentario

Diagnstico de enfermedad de caries (anotamos las piezas afectadas)

Diagnstico de iatrogenos (restauraciones mal adaptadas)

Periodontal
Diagnstico de enfermedad paradencial: GINGIVITIS O PERIODONTITIS

Oclusal
Diagnstico de maloclusiones (clase II o III)

PRONSTICO
En medicina, el pronstico, generalmente de una enfermedad, es el conjunto de datos que
posee la ciencia mdica sobre la probabilidad de que ocurran determinadas situaciones en el
transcurso del tiempo o historia natural de la enfermedad. Es la prediccin de los sucesos
que ocurrirn en el desarrollo de una enfermedad en trminos estadsticos.

General
Regional
Local Dentario
Periodontal
Oclusal

Defibnicion de
pronostico que
es pronosticar?

Desfavorable

Es Favorable
Cuando podemos
controlar los factores
etiolgicos que
producen la patologa .
Se justifica realizar el
tratamiento porque se
espera una buena
respuesta frente a ste.

No se justifica realizar
Tratamiento. Habr
prdida de la pieza.

Reservado

No se sabe exactamente si se
podrn controlar los factores etiolgicos
y cul ser la respuesta frente al tratamient
pero se justifica hacerlo .

indicacin de medicacin por parte del odontlogo (ANALGESICOS O ANTIBIOTICOS

)(por ej. profilaxis antibitica frente a una bacteriemia transitoria por una maniobra invasiva, aquellos
procedimientos que impliquen sangrado (endodoncia, extraccin, detartraje)
Se refiere a la necesidad de realizar una consulta en casos de:
-pacientes que presentan lesiones bucales que pueden reflejar una alteracin de orden general
- pacientes con con patologa general no controladan por ejemplo: diabticos, cardacos hipertensos, hipertiroideos.

Se refiere a la necesidad de realizar un procedimiento que elimine

dolor o restaure la esttica o funcin perdida.

Se establece un plan individualizado dnde se le informa al paciente cundo

deber volver a concurrir a control (a los ..meses)de acuerdo al
diagnstico de riesgo.

Flor (aclarar cuantas fluortopicaciones se hacen de gel o barniz)

Dieta

REFUERZO DEL
HUSPED

Altas