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Gua De Prctica Clnica GPC
Diagnstico y Tratamiento de
Tia y Onicomicosis
en el Primer Nivel de Atencin
Evidencias y recomendaciones
Catlogo maestro de guas de prctica clnica: IMSS-086-08
Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Tia y Onicomicosis en el Primer Nivel de Atencin
DIRECTOR GENERAL
MTRO. DANIEL KARAM TOUMEH
DIRECTOR DE PRESTACIONES MDICAS
DR. SANTIAGO ECHEVARRA ZUNO
TITULAR DE LA UNIDAD DE ATENCION MDICA
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COORDINADOR DE UNIDADES MDICAS DE ALTA ESPECIALIDAD
DR. MARIO
MAR IO MADRAZO NAVARRO
COORDINADORA DE REAS MDICAS
DRA. LETICIA AGUILAR SNCHEZ
COORDINADOR DE PLANEACIN DE INFRAESTRUCTURA MDICA
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TITULAR DE LA UNIDAD DE EDUCACIN, INVESTIGACIN Y POLTICAS EN SALUD
DR. ALBERTO LIFSHITZ
LIFSHI TZ GUINZBERG
COORDINADOR DE POLTICAS DE SALUD
DR.
DR. JAVIER DAVILA TORRES
COORDINADORA DE EDUCACIN
DRA. LILIA ELENA MONROY RAMREZ (ENCARGADA)
COORDINADOR DE INVESTIGACIN EN SALUD
DR. FABIO ABDEL SALAMANCA GMEZ (ENCARGADO)
COORDINADOR DE PLANEACIN EN SALUD
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TITULAR DE LA UNIDAD DE SALUD PBLICA
DR. LVARO JULIN MAR OBESO
COORDINADORA DE PROGRAMAS INTEGRADOS DE SALUD
DRA. IRMA HORTENSIA FERNNDEZ GRATE
COORDINADOR DE VIGILANCIA EPIDEMIOLGICA Y APOYO EN CONTINGENCIAS
DR. VICTOR HUGO BORJA ABURTO
COORDINADOR DE SALUD EN EL TRABAJO
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COORDINADOR DE CONTROL TCNICO DE INSUMOS
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Divisin de Excelencia Clnica
Coordinacin de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la
coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la
informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua,
declaran que no tienen conflicto de intereses y en caso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte
su participacin y la confiabilidad de las evidencias y recomendaciones.
Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento.
Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones justificadas con fundamento en el
juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y preferencias de cada paciente en
particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.
En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la Comisin Interinstitucional del
Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que se establece que las dependencias y entidades
de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn, para el primer nivel de atencin mdica el cuadro bsico
y, en el segundo y tercer nivel, el catlogo de insumos, las recomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de
frmacos y biotecnolgicos, debern aplicarse con apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.
Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del
Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotar o servirse comercialmente,
directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa o indirectamente, con lucro, de cualquiera de los
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insercin de textos o logotipos.
Deber ser citado como: Gua de Prctica Clnica, Diagnstico y Tratamiento de Tia y Onicomicosis en el Primer Nivel de
Atencin.. Mxico: Instituto Mexicano del Seguro Social 2009.
Atencin
Esta gua puede ser descargada de Internet en: http://www.imss.gob.mx/profesionales/guiasclinicas/gpc.htm
ISBN: 978978- 607607- 82708270- 2323- 1
CIE-10: B35-B49 Micosis. B35 Dermatofitosis

GPC: Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Tia y Onicomicosis en el Primer Nivel de Atencin
Autores:
Cruz Aragn Mara Magdalena
Lara Lpez ngel Gerardo
Mata Marn Jos Antonio
Arias Raya Roberto
Medicina Familiar
Medicina Familiar
Infectologa
Medicina Familiar
Validacin Interna
Constantino Casas Norma Patricia
Medicina Familiar
Guerrero Montenegro Vctor Jess
Medicina Familiar
Martnez
Hernndez
Antonio
Francisco
Podoswa Ozerkovsky Nancy
Medicina Familiar
Dermatologa
HGZ No 1 Carlos Mc Gregor Snchez Navarro
Rivero Daz Mara de la Luz
Medicina Familiar
UMF 20 Huamantla, Tlaxcala
Validacin Interna
Roberto Arenas Guzmn
Dermatologa
Instituto Mexicano del

Seguro Social
UMF 38 Oaxaca
UMF 82 Saltillo, Coahuila
Hospital de Infectologa CMN La Raza
HGZ/MF2 Irapuato, Guanajuato
Divisin de Excelencia Clnica, Coordinacin de
UMAE, IMSS
UMF 29 con UMAA, Acapulco, Gro.
Instituto Mexicano del

Seguro Social
UMF 20 Huamantla, Tlaxcala
Academia Nacional de Medicina de Mxico
ndice:
1. Clasificacin ...........................................................................................................................................6
2. Preguntas a responder por esta gua ....................................................................................................7
3. Aspectos Generales ...............................................................................................................................8
3.1 Justificacin ....................................................................................................................................8
3.2 Objetivo de esta Gua .....................................................................................................................9
3.3 Definicin ........................................................................................................................................9
4. Evidencias y Recomendaciones ......................................................................................................... 10
4.1 Estilos de vida .............................................................................................................................. 11
4.2 Factores de riesgo. (Identificacin de grupos de riesgo) ..................................................... 12
4.3 Pruebas de Deteccin especfica (Pruebas de tamizaje) ..................................................... 13
4.4 Diagnstico Clnico ................................................................................................................. 13
4.3.2 Pruebas Diagnsticas (Laboratorio y gabinete) ................................................................ 14
4.4 Tratamiento ............................................................................................................................. 14
4.4.1 Tratamiento Farmacolgico (Ver Anexo 4) ...................................................................... 14
4.4.2 Tratamiento Farmacolgico de onicomicosis..................................................................... 16
4.4.3 Tratamiento no Farmacolgico de tia y onicomicosis. .................................................... 18
4.5 Criterios De Referencia ........................................................................................................... 19
4.5.1 Referencia al segundo nivel de atencin ............................................................................ 19
4.6 Vigilancia y seguimiento ......................................................................................................... 20
4.7 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando proceda .......................... 21
Algoritmos ............................................................................................................................................... 22
5. Definiciones Operativas ..................................................................................................................... 24
6. Anexos................................................................................................................................................. 25
6.1 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin ................................. 25
6.2 Medicamentos ............................................................................................................................. 31
7. Bibliografa .......................................................................................................................................... 32
8. Agradecimientos ................................................................................................................................. 33
9. Comit Acadmico ............................................................................................................................. 34
1. Clasificacin
Clasificacin
Catlogo maestro: IMSSIMSS-086086 -08
PROFESIONALES DE LA SALUD
CLASIFICACIN DE
LA ENFERMEDAD
GRD
CATEGORA DE GPC
USUARIOS POTENCIALES
TIPO DE ORGANIZACIN
DESARROLLADORA
DESARROLLADORA
Mdicos familiares, Infectlogos
B35- Dermatofitosis
Mdico familiar y general, enfermeras especialistas en

atencin primaria a la salud
Hombres y mujeres de todas las edades

Instituto Mexicano del Seguro Social
METODOLOGA
MTODO DE
VALIDACIN
CONFLICTO DE
INTERES
Registro
Actualizacin
Diagnstico, Prevencin y Tratamiento
Instituto Mexicano del Seguro Social

Delegaciones o UMAE participantes
Unidades Mdicas participantes
FUENTE DE
FINANCIAMIENTO/
PATROCINADOR
IMPACTO ESPERADO EN
SALUD
Prevencin
Diagnstico
Tratamiento
Primer Nivel de Atencin
POBLACIN BLANCO
INTERVENCIONES Y
ACTIVIDADES CONSIDERADAS
Diagnstico
Tratamiento
Identificar el nombre y nmero de GRD que corresponde a la CIE de la GPC
Frmacos para tratamiento

Estilo de vida: medidas preventivas higinicas Frmacos para tratamiento
Estilo de vida: medidas preventivas higinicas
Disminucin del nmero de casos y su recurrencia
Atencin integral
Satisfaccin con la atencin
Prescripcin justificada de medicamentos
Definir el enfoque de la GPC
Elaboracin de preguntas clnicas
Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia
Protocolo sistematizado de bsqueda
Revisin sistemtica de la literatura
Bsquedas de bases de datos electrnicas
Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores
Bsqueda manual de la literatura
Nmero de Fuentes documentales revisadas: 2
Guas seleccionadas: 3 del perodo 2000-2008 actualizaciones realizadas en
este perodo
Revisiones sistemticas
Ensayos controlados aleatorizados
Reporte de casos
Validacin del protocolo de bsqueda por el Instituto Nacional de Salud Pblica de
Mxico
Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales:
Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con
informacin sustentada en evidencia
Construccin de la gua para su validacin
Responder a preguntas clnicas por adopcin de guas
Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto
nacional
Responder a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y
gradacin de evidencia y recomendaciones
Emisin de evidencias y recomendaciones *
Validacin del protocolo de bsqueda
Mtodo de Validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos
Validacin Interna: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Prueba de Campo: Instituto Mexicano del Seguro Social/Delegacin o UMAE/Unidad Mdica
Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters en relacin a la informacin, objetivos y propsitos de la presente Gua de Prctica Clnica
IMSSIMSS-086086 -08
Fecha de publicacin: 24/11/2009. Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los 3 a 5 aos posteriores a la publicacin.
Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al
CENETEC a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx/.
2. Preguntas a responder por esta gua
1. Cules son los factores de riesgo para sospecha de tias y onicomicosis en el primer nivel
de atencin?
2. Cules son los elementos principales para el diagnstico clnico de tias y onicomicosis?
3. Cules son los esquemas de tratamiento oral ms efectivos de tias y onicomicosis?
4. Cules son los esquemas de tratamiento tpico ms efectivos de tias y onicomicosis?
5. Cules son los criterios de referencia a segundo nivel de tias y onicomicosis?
3. Aspectos Generales
3.1 Justificacin
Aunque la demanda de atencin mdica no es tan grande como su prevalencia, las dermatofitosis
(CIE B35) son frecuentes en los adultos y, especficamente, en el IMSS en 2006 se registraron
507,849 consultas en medicina familiar, 9,745 en urgencias y 19,404 en especialidad (IMSS-SUI27, 2006). La onicomicosis es la primera causa de enfermedad ungueal ya que corresponde a 18 a
40% de todas las onicopatas. Su prevalencia mundial se estima de 0.1 a 11% y en Mxico es la
segunda dermatofitosis despus de la tia pedis (ISSEMYM, 2005).
Las micosis superficiales son infecciones por diferentes especies de hongos que se localizan en el
epitelio o capa ms externa de las mucosas, piel y anexos (uas). La piel es el rgano ms extenso
del cuerpo y su principal funcin es proteger contra cambios de temperatura, lesiones e infecciones.
Las caractersticas de la piel (grosor, textura, presencia de pelo) no son uniformes en todo el cuerpo.
Muchos de los hongos se encuentran en el suelo o en animales como perros y principalmente el
grupo de dermatofitos causa tias o infecciones en piel, pelo o uas.
La importancia de las micosis superficiales es su alta prevalencia ya que una gran proporcin de la
poblacin adulta las padece en sus diferentes variedades. La tia corporis se presenta ms
frecuentemente en climas tropicales hmedos calientes. Trichophyton rubrum es el agente
infeccioso ms comn en el mundo y es la causa de 47% de los casos de tia corporis. T. tonsurans
es el agente ms comn de tia capitis. Microsporum canis es la tercera causa asociada a 14% de
tia corporis. La tia capitis (causada por especies del gnero Trichophyton y Microsporum) es la
dermatofitosis mundial ms comn en los nios. Las dermatofitosis no se asocian a mortalidad
importante pero pueden afectar la calidad de vida. En general, ambos sexos y todas las edades estn
afectados por igual.
El conocimiento de las diferentes dermatofitosis (tias y onicomicosis) con nfasis en su
diagnstico y esquema teraputico ser clave para su abordaje correcto en medicina familiar.
La elaboracin de una gua de prctica clnica (GPC) de dermatofitosis, especficamente sobre las
diferentes variedades de tias y onicomicosis, se justifica por su alta prevalencia y cronicidad. Las
recomendaciones de la GPC sobre el manejo integral con nfasis en las medidas higinicas y
preventivas, ayudarn a disminuir su prevalencia y el impacto econmico asociado a consultas y
medicamentos, as como la afectacin de la calidad de vida de los pacientes.
El propsito de esta GPC es ser una herramienta para facilitar la prevencin, el diagnstico y
tratamiento de las tias y onicomicosis en el primer nivel de atencin y que esto a su vez conduzca a
la homogenizacin de criterios de manejo, mejora en la calidad de atencin y uso eficiente de los
recursos.
Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,

contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el
objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.
3.2 Objetivo de esta Gua
La Gua de Practica Clnica Para Prevencin, diagnstico y tratamiento de tia y onicomicosis en el

primer nivel de atencin Forma parte de las Guas que integrarn el Catlogo Maestro de Guas de
Prctica Clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especfico de Guas de
Prctica Clnica, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa
Sectorial de Salud 2007-2012.
La finalidad de este Catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones
clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.
Esta gua pone a disposicin del personal del Primer nivel de atencin, las recomendaciones basadas
en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre:
Prevencin
Diagnstico
Tratamiento
Con fines de establecer una gua auxiliar para el buen abordaje y tratamiento de las tias y
onicomicosis por el mdico familiar, formular recomendaciones utilizando la evidencia y el consenso
de expertos en los aspectos de la prevencin, diagnstico y tratamiento de tia y onicomicosis y
Mejorar la calidad de las referencias (su oportunidad y justificacin) al segundo nivel de atencin
por tias y onicomicosis.
3.3 Definicin
Las micosis superficiales son infecciones por diferentes especies de hongos que se localizan en el
epitelio o capa ms externa de las mucosas, piel y anexos (uas).
La tia corporis se presenta ms frecuentemente en climas tropicales hmedos calientes.
Trichophyton rubrum es el agente infeccioso ms comn en el mundo y es la causa de 47% de los
casos de tia corporis. T. tonsurans es el agente ms comn de tia capitis. Microsporum canis es la
tercera causa asociada a 14% de tia corporis. La tia capitis (causada por especies del gnero
Trichophyton y Microsporum) es la dermatofitosis mundial ms comn en los nios.
9
4. Evidencias y Recomendaciones
La presentacin de la evidencia y recomendaciones en la presente gua corresponde a la informacin
obtenida de GPC internacionales, las cuales fueron usadas como punto de referencia. La evidencia y
las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponde a la informacin disponible
organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y
tipo de resultados de los estudios que las originaron. Las evidencias en cualquier escala son
clasificadas de forma numrica o alfanumrica y las recomendaciones con letras, ambas, en orden
decreciente de acuerdo a su fortaleza.
Las evidencias y recomendaciones provenientes de las GPC utilizadas como documento base se
gradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una de las GPC. En la columna
correspondiente al nivel de evidencia y recomendacin el nmero y/o letra representan la calidad y
fuerza de la recomendacin, las siglas que identifican la GPC o el nombre del primer autor y el ao
de publicacin se refieren a la cita bibliogrfica de donde se obtuvo la informacin como en el
ejemplo siguiente:
Evidencia / Recomendacin
Nivel / Grado
E. La valoracin del riesgo para el desarrollo de
UPP, a travs de la escala de Braden tiene una
capacidad predictiva superior al juicio clnico
del personal de salud
2++
(GIB, 2007)
En el caso de no contar con GPC como documento de referencia, las evidencias y recomendaciones
fueron elaboradas a travs del anlisis de la informacin obtenida de revisiones sistemticas,
metaanlisis, ensayos clnicos y estudios observacionales. La escala utilizada para la gradacin de la
evidencia y recomendaciones de stos estudios fue la escala Shekelle modificada.
Cuando la evidencia y recomendacin fueron gradadas por el grupo elaborador, se coloc en
corchetes la escala utilizada despus del nmero o letra del nivel de evidencia y recomendacin, y
posteriormente el nombre del primer autor y el ao como a continuacin:
Nivel / Grado
E. El zanamivir disminuy la incidencia de las
Ia
complicaciones en 30% y el uso general de
[E: Shekelle]
antibiticos en 20% en nios con influenza
Matheson, 2007
confirmada
Los sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y la fuerza de las recomendaciones se describen
en el Anexo 6.2.
10
Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:
Evidencia
Recomendacin
/R
Punto de buena prctica
4.1 Estilos de vida
La prctica de deportes y/o recreacin con
equipo potencialmente contaminado por un
enfermo de dermatofitosis promueve la
aparicin de tias y onicomicosis.
/R
El realizar actividades sin zapatos en reas

contaminados con dermatofitos promueve la
aparicin de tias y onicomicosis.
/R
Se recomiendan medidas de higiene en

deportes (calzado de bao) y recreacin que
involucran
equipo
potencialmente
contaminado por un enfermo de dermatofitosis
para prevenir la aparicin y/o re-infeccin de
tias y onicomicosis.
Nivel / Grado
Sin nivel explcito
Tosti, 2005
Gupta, 2004
11
El compartir artculos personales (peine y/o

cepillo, toallas, ropa, corta-uas, zapatos)
favorece la contagiosidad de tias y
onicomicosis.
Sin nivel explcito

Tosti, 2005
/R
El paciente debe tener sus propios artculos

personales y no compartirlos con otra(s)
persona(s) para disminuir el contagio de tia y
onicomicosis.
4.2 Factores de riesgo. (Identificacin de grupos de riesgo)
/R
Se han identificado como factores de riesgo para

la presentacin de tias-onicomicosis en el
husped:
- Infancia
- Inmunocompromiso
- Diabetes
- Ictiosis
- Queratodermia palmo plantar
- Atopia
- Uso de corticoides va tpica y general.
Extremar los cuidados higinicos, control
adecuado de enfermedades de base, valoracin y
uso justificado de corticoides.
Se han identificado como factores de riesgo para
la presentacin de tias-onicomicosis en el
ambiente:
- clima tropical o semitropical
- traumatismos ungueales
- oclusin, maceracin y sudoracin de manos y
pies
- exposicin laboral
- exposicin en albercas y baos pblicos.
Nivel / Grado
Sin nivel explcito

Nistal, Guas Clnicas 2005
ISSEMYM, 2005
Sin nivel explcito

ISSEMYM, 2005
12
/R
Se recomienda:
- cambio de residencia en casos graves
- uso de calzado y uniformes acorde a actividad
y clima evitando humedad corporal,
traumatismos, maceraciones y oclusiones de
manos y pies
- evitar zapatos cerrados de plstico.
4.3 Pruebas de Deteccin especfica (Pruebas de tamizaje)
Evidencia
No identificadas para el primer nivel.
/R
Nivel / Grado
4.4 Diagnstico Clnico
A la exploracin fsica el diagnstico de tia de
acuerdo a su localizacin se basa en:
a) piel cabelluda.- zonas de alopecia y/o
pstulas y/o costras, placas eritematoescamosas
b) barba.- dermatosis con pstulas y/o
absceso de tipo inflamatorio
c) tronco.- placas eritemato-escamosas
redondeadas con borde activo
d) inguinal.- dermatosis con placas eritematoescamosas, muy pruriginosas.
Nivel / Grado
Sin nivel explcito

ISSEMYM, 2005
13
/R
Realizar historia clnica completa y exploracin

fsica detallada de acuerdo a la localizacin
para corroborar diagnstico.
El diagnstico de onicomicosis es de acuerdo

a:
- Topografa.- uas de manos y pies
- Morfologa.- paquioniquia (engrosamiento),
estras, fragilidad, cambios en coloracin,
onicolisis o hiperqueratosis subungueal.
Sin nivel explcito

ISSEMYM, 2005
Sarabi, 2005
Naradzay, 2006
Seebacher, 2007
/R
Realizar historia clnica completa y exploracin

fsica detallada para corroborar impresin
diagnstica.
4.3.2 Pruebas Diagnsticas (Laboratorio y gabinete)

/R
Nivel / Grado
4.4 Tratamiento
Tratamiento
4.4.1 Tratamiento Farmacolgico (Ver Anexo 4)
El medicamento de eleccin para tia capitis

y de la barba es la terbinafina.
Nivel / Grado
I
Roberts-BAD, 2003
14
Prescribir terbinafina en:

- Adultos.- 250 mg/da por 12 semanas, VO.
- Nios.- 10 mg/kg/da durante 6 semanas.
El itraconazol es la alternativa farmacolgica

para tia capitis y de la barba VO.
I
Roberts-BAD, 2003
Prescribir itraconazol:
- adultos.- 100 mg al da por 6 semanas, VO
- nios.- 5 mg/kg por da por 4 semanas.
El frmaco de eleccin en tia corporis y

cruris es la terbinafina crema, aplicacin
tpica.
III
Roberts-BAD, 2003
Prescribir aplicacin tpica de terbinafina una

vez cada 24 hrs. durante 3 a 4 semanas.
La alternativa farmacolgica para la tia

corporis y cruris son los tpicos de miconazol,
clotrimazol o ketoconazol.
Prescribir 1 aplicacin tpica de miconazol,

clotrimazol o ketoconazol 2 veces al da
durante 3 a 4 semanas.
El frmaco de eleccin en tia pedis y manum

es la terbinafina crema en aplicacin tpica.
III
Roberts-BAD, 2003
B
(Nota: para nios la recomendacin es de
Higgins-BAD, 2000)
III
Roberts-BAD, 2003
15
R
Prescribir 1 aplicacin tpica de terbinafina
crema al da durante 2 semanas.
La alternativa farmacolgica para la tia pedis

y manum son los tpicos de miconazol,
clotrimazol o ketoconazol.
Prescribir 1 aplicacin tpica de miconazol,

clotrimazol o ketoconazol crema 2 veces al
da durante 2 semanas.
III
BAD, 2003
4.4.2 Tratamiento Farmacolgico de onicomicosis

Nivel / Grado
Para onicomicosis por dermatofitos, el

frmaco de eleccin es la terbinafina.
I
Roberts-BAD, 2003
Prescribir terbinafina a una dosis de 250

mg/da por un periodo de 12 a 16 semanas,
va oral para onicomicosis de los pies. En
onicomicosis de las manos la dosis es la
misma durante 6 semanas.
El frmaco alternativo para onicomicosis por

hongos dermatofitos es el itraconazol.
I
Roberts-BAD, 2003
Prescribir 200 mg de itraconazol diarios VO

por 12 semanas o 400 mg diarios por una
semana, descansando tres semanas, por un
periodo de 3 a 4 meses.
16
Otro frmaco alternativo que puede

utilizarse para disminuir interacciones
medicamentosas es el fluconazol.
I
Roberts-BAD, 2003
Prescribir 150 mg de fluconazol VO a la

semana por 24 semanas.
El medicamento de eleccin para hongos no

dermatofitos (levaduras) es el itraconazol.
I
Roberts-BAD, 2003
Prescribir 200 mg itraconazol VO diarios por

12 semanas o 400 mg diarios por una
semana, descansando tres semanas, por un
periodo de 3 a 4 meses.
El frmaco alternativo para onicomicosis por

hongos no dermatofitos es la terbinafina.
I
Roberts-BAD, 2003
Prescribir terbinafina a una dosis de 250

mg/da por un periodo de 12 a 16 semanas,
va oral para onicomicosis de los pies. En
onicomicosis de las manos la dosis es la
misma durante 6 semanas.
Un frmaco alternativo es el fluconazol; sin

embargo, se ha reportado menor eficacia
clnica y micolgica.
Prescribir 150 mg fluconazol VO a la semana

por 24 semanas.
I
Roberts-BAD, 2003
17
4.4.3 Tratamiento no Farmacolgico de tia y onicomicosis.

Nivel
Nivel / Grado
Evitar intercambio de objetos de uso

personal (peines, toallas, ropa, corta-uas,
zapatos, etc.).
III
Higgins-BAD, 2000
Los artculos de uso personal deben ser

exclusivos del paciente.
Evitar desprendimiento de costras y pstulas.
III
Higgins-BAD, 2000
No rascar ni desprender costras o pstulas ya

que puede condicionar sobre-infeccin
bacteriana.
La limpieza cuidadosa de ropa y calzado

acelera la curacin y evita re-infeccin.
III
Higgins-BAD, 2000
El paciente debe de ser cuidadoso en la

limpieza y lavado de ropa y calzado para
evitar re-infeccin.
Si hay falla al tratamiento, el caso debe ser

analizado cuidadosamente y considerar un
medicamento alternativo o extraccin
ungueal en combinacin con una terapia que
cubra el curso de crecimiento ungueal.
La exresis ungueal no es procedimiento

ampliamente recomendado; sin embargo,
puede ser considerada a criterio del mdico
en caso de onicomicosis refractaria al
tratamiento asociado a un frmaco que cubra
el crecimiento de la matriz ungueal.
II/III
Higgins-BAD, 2000
18
4.5 Criterios De Referencia

4.5.1 Referencia al segundo nivel de atencin
En los casos de tia de cualquier localizacin que sea
refractaria al tratamiento, y/o lesiones difusas y
diseminadas despus de 3 a 5 meses de tratamiento,
amerita revaloracin por mdico de segundo nivel.
IV
DPCSWCG, 2000/2004
/R
Envo al servicio de dermatologa.
Existe evidencia de que en los casos de onicomicosis

donde se presente ms de 5 uas afectadas o ms del
50% de afeccin ungueal o sea refractaria al
tratamiento, amerita revaloracin por el segundo
nivel.
/R
/R
Tambin considerar los casos en que se presente

anormalidad en exmenes de laboratorio que sugiera
dao heptico y/o renal posterior a tratamiento
antimictico. Tomar en cuenta que puede haber una
enfermedad concomitante relacionada que podra
agravar el cuadro mictico (como diabetes mellitus,
inmunosupresin, etc.).
Nivel / Grado
IV
DPCSWCG, 2000/2004
Consenso de expertos IMSS, 2008
19
4.6 Vigilancia y seguimiento

Evidencia
Deben vigilarse los pacientes con tia en cara que

ponga en riesgo la aparicin de secuelas: manchas
hipercrmicas o cicatrices irreversibles.
Citar en 7 das (valorar la periodicidad a criterio del

mdico).
Dermatosis amplia con dao en capas profundas.
Citar cada semana para adecuado seguimiento.
Tia
con
infeccin
bacteriana
(celulitis,
impetiginizacin, abscesos, etc.) o proceso necrtico
agregado.
Agregar tratamiento con dicloxacilina (adulto: 500

mg cada 8 hrs. por 5-7 das; nios: 25-50
mg/kg/da en dosis divididas cada 6 hrs. por 5-7
das) y vigilancia estrecha de la evolucin.
En paciente con dermatosis grave, amplia, recurrente

y refractarios al tratamiento requiere evaluacin
peridica y/o envo a segundo nivel.
Evaluar estado y/o referencia.
Nivel / Grado
III
Roberts-BAD 2003
III
Roberts-BAD 2003
III
Roberts-BAD 2003
III
Roberts-BAD 2003
20
4.7 Tiempo estimado de recuperacin y das de incapacidad cuando

proceda
proceda
E
/R
Nivel / Grado
La tia u onicomicosis complicada puede limitar las

actividades de la vida diaria y laboral (como de
ambulacin).
Consenso de expertos IMSS, 2008
Valorar la expedicin de certificado de incapacidad

temporal para el trabajo dependiendo de la
severidad de la complicacin y puesto de trabajo.
21
Algoritmos
22
23
5. Definiciones Operativas
Tia (tinea) capitis: o del cuero cabelludo, sus caractersticas varan de acuerdo al tipo de invasin
del pelo y piel cabelluda. Se pueden observar zonas sin pelo, pelos rotos y a veces piel cabelluda con
pstulas y costras.
Tina (tinea) barbae: o de la barba y el bigote en la que se presentan pequeos abscesos en esas
zonas.
Tia (tinea) corporis: es una infeccin superficial por dermatofitosis que se caracteriza por lesiones
inflamatorias y no inflamatorias en zonas de piel sin pelo como abdomen, brazos, piernas y cara. Hay
lesiones circulares, eritemotosas y escamosas, placas anulares con borde elevado que producen
prurito y en ocasiones pstulas y vesculas.
Tia (tinea) cruris: en la ingle se presenta como placa enrojecida y escamosa con vesculas en los
bordes.
Tia (tinea) manum:
manum: en las palmas de las manos y bordes de los dedos se presenta como placas
con descamacin y vesculas que pueden parecer a un eczema de contacto.
Tia (tinea) pedis: en la planta de pies y en espacios interdigitales se presenta maceracin,
descamacin, prurito, grietas, eritema, en ocasiones vesculas y pstulas. Llamado pie de atleta por
su relacin con la sudoracin por actividades deportivas.
Tia (tinea) unguium: infeccin de las uas por dermatofitos, no dermatofitos y levaduras
(principalmente especies de Candida). Clnicamente se observa engrosamiento (paquiomiquia),
cambios de coloracin, estras, fragilidad, onicolisis o hiperqueratosis subungueal.
Antifngicos: sustancias con actividad especfica contra los hongos de uso tpico y sistmico.
24
6. Anexos
6.1 Sistemas de clasificacin de la evidencia y fuerza de la Recomendacin

El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas
y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt, de la Escuela de Medicina de la Universidad
McMaster en Canad. En palabras de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y
juiciosa de la mejor evidencia clnica disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los
pacientes individuales (Evidence-Based Medicine Working Group 1992, Sackett et al, 1996).
En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al arte de la medicina, siendo su objetivo disponer
de la mejor informacin cientfica disponible -la evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra
Romero et al, 1996)
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible
segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los
estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la
inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell AJ et al, 2006)
Existen diferentes formas de gradar la evidencia (Harbour R et al, 2001) en funcin del rigor
cientfico del diseo de los estudios pueden construirse escalas de clasificacin jerrquica de la
evidencia, a partir de las cuales pueden establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un
determinado procedimiento mdico o intervencin sanitaria (Guyatt GH et al, 1993). Aunque hay
diferentes escalas de gradacin de la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares
entre s.
A continuacin se describen las escalas de evidencia para las referencias utilizadas en est gua y de
las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
El concepto de Medicina Basada en la Evidencia (MBE) fue desarrollado por un grupo de internistas
y epidemilogos clnicos, liderados por Guyatt de la Universidad en McMaster, Canad. En palabras
de Sackett, la MBE es la utilizacin consciente, explcita y juiciosa de la mejor evidencia clnica
disponible para tomar decisiones sobre el cuidado de los pacientes individuales (Evidence-Based
Medicine Working Group 1992, Sackett, 1996). En esencia, la MBE pretende aportar ms ciencia al
arte de la medicina, siendo su objetivo disponer de la mejor informacin cientfica disponible -la
evidencia- para aplicarla a la prctica clnica (Guerra, 1996).
La fase de presentacin de la evidencia consiste en la organizacin de la informacin disponible
segn criterios relacionados con las caractersticas cualitativas, diseo y tipo de resultados de los
estudios disponibles. La clasificacin de la evidencia permite emitir recomendaciones sobre la
inclusin o no de una intervencin dentro de la GPC (Jovell, 2006)
25
Existen diferentes escalas de clasificacin jerrquica de la evidencia, a partir de las cuales pueden
establecerse recomendaciones respecto a la adopcin de un determinado procedimiento mdico o
intervencin sanitaria (Guyatt, 1993). Aunque hay diferentes escalas de gradacin de la calidad de
la evidencia cientfica en funcin del rigor cientfico del diseo de los estudios (Harbour, 2001),
todas ellas son muy similares entre s. A continuacin se describen las escalas de evidencia de cada
una de las GPC utilizadas como referencia para la adopcin y adaptacin de las recomendaciones.
Buena prctica clnica
Prctica recomendada, basada en la experiencia clnica y el consenso del equipo
redactor.
Para la elaboracin y modificacin de la presente gua se reuni un grupo de expertos
mdicos familiares y un equipo redactor-editorial del 5 al 9 de mayo en La Trinidad,
Tlaxcala.
Grados de fuerza de la recomendacin
British Association of Dermatologists. Guidelines for treatment of onychomycosis. Roberts DT, et al.
2003
Nivel de evidencia Definicin
I
Evidencia de al menos 1 ensayo clnico adecuadamente diseado y
aleatorizado
II - i
Evidencia de ensayos bien diseados controlados sin aleatorizacin
II - ii
Evidencia de estudios analticos bien diseados de cohorte o casos-controles,
preferentemente de ms de un centro o grupo de investigacin
II - iii
Evidencia obtenida de mltiples series de tiempo con o sin intervencin.
Resultados dramticos en experimentos no controlados (tales como la
introduccin del tratamiento de peniclina en los 1940s) podra ser
considerada tambin como este tipo de evidencia.
III
Opiniones de autoridades respetadas basadas en la experiencia clnica,
estudios descriptivos o reportes de comits de expertos
IV
Evidencia inadecuada debido a problemas de metodologa (e.g. tamao
muestral, longitud de un seguimiento adecuado o evidencia de conflicto).
Clases
de Definicin
recomendacin
A
Buena evidencia para apoyar el procedimiento o la intervencin
B
Evidencia moderada-leve que apoya el procedimiento o la intervencin
C
Evidencia pobre para apoyar el procedimiento o la intervencin
D
Evidencia leve-moderada de que el procedimiento o tratamiento no debe
usarse
E
Buena evidencia de que el procedimiento o tratamiento no debe usarse
26
Calidad de evidencia y fuerza de recomendacin

Recommendations for the management of onychomycosis in adults. University of Texas at Austin,
2003
Calidad
evidencia
I
II - 1
II - 2
II - 3
III
Clases
recomendacin
A
B
C
D
E
de Definicin
Evidencia de al menos un ensayo clnico controlado adecuadamente
aleatorizado
Evidencia de ensayos controlados bien diseados sin aleatorizacin
Evidencia de estudios analticos bien diseados de cohorte o casos-controles,
preferentemente de ms de un centro o grupo de investigacin
Evidencia obtenida de mltiples series de tiempo con o sin intervencin.
Resultados dramticos en experimentos no controlados (tales como la
introduccin del tratamiento de peniclina en los 1940s) podra ser
considerada tambin como este tipo de evidencia.
Opiniones de autoridades respetadas basadas en la experiencia clnica,
estudios descriptivos o reportes de comits de expertos
de Definicin
Buena evidencia para apoyar la recomendacin de que el tratamiento puede
ser considerado especficamente en el manejo de onicomicosis
Evidencia moderada-leve que apoya la recomendacin de que el tratamiento
puede ser considerado especficamente en el manejo de onicomicosis
Evidencia insuficiente para recomendar a favor o en contra de la inclusin del
tratamiento en el manejo de la onicomicosis pero las recomendaciones pueden
ser hechas sobre otras bases.
Evidencia leve-moderada para apoyar la recomendacin de que el tratamiento
sea excluido de la consideracin en el manejo de la onicomicosis.
Buena evidencia para apoyar la recomendacin de que el tratamiento sea
excluido de la consideracin en el manejo de onicomicosis.
27
FIGURA 1 TIA
FIGURA 2 TIA
28
FIGURA 1 ONICOMICOSIS
ONICOMICOSIS
29
30
6.2
6.2 Medicamentos
Cuadro 1. Medicamentos Indicados En El Tratamiento De Tias Y Onicomicosi
Principio
activo
Dosis recomendada
Presentacin
Terbinafina
1 caja con 28 tabletas de 250 mg
Fluconazol
Miconazol
Prescribir terbinafina a una dosis de 250 mg/da por un periodo de

12 semanas, va oral en adultos. En nios la dosis es de 10
mg/kg/da durante 6 semanas
Prescribir 200 mg diarios por 12 semanas o 400 mg diarios por una
semana, descansando tres semanas, por un periodo de 3 a 4 meses
Prescribir 150 mg a la semana por 24 semanas
Aplicacin tpica 2 veces al da de 2 a 4 semanas
Hidroxizina
Tomar 1 tableta cada 8 hrs en caso de prurito
Itraconazol
Tiempo
(perodo de
uso)
12
semanas
Cantidad
total
atencin
1
1 caja con 15 cpsulas de 100 mg
1 caja con 10 tabletas de 100 mg

1 envase con 20 gr de crema, cada
gramo contiene 20 gr de
miconazol
1 caja con 30 grageas o tabletas
de 10 mg
4
2
1
31
7. Bibliografa
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Acad Dermatol Venereol 2005 Sept;19 Suppl 1:13-6.
32
8. Agradecimientos
El grupo de trabajo manifiesta su sincero agradecimiento a quienes hicieron posible la elaboracin de
esta gua, por contribuir en la planeacin, la movilizacin de los profesionales de salud, la
organizacin de las reuniones y talleres, la integracin del grupo de trabajo, la realizacin del
protocolo de bsqueda y la concepcin del documento, as como su solidaridad institucional.
Instituto Mexicano de Seguro Social / IMSS
Sr. Carlos Hernndez Bautista
Lic. Cecilia Esquivel Gonzlez
Mensajera
Divisin de Excelencia Clnica.
Coordinacin de UMAE
Analista
UMAE HE CMNR
33
9. Comit Acadmico
Instituto Mexicano
Me xicano del Seguro Social, Divisin de Excelencia Clnica Coordinacin de Unidades
Mdicas de Alta Especialidad / CUMAE
Dr. Mario Madrazo Navarro
Coordinador de Unidades Mdicas de Alta Especialidad
Dr. Arturo Viniegra Osorio
Jefe de Divisin
Dra. Laura del Pilar Torres Arreola
Jefa de rea de Desarrollo de Guas de Prctica Clnica
Dra. Adriana Abigail Valenzuela Flores
Jefa de rea de Innovacin de Procesos Clnicos
Dra. Rita Delia Daz Ramos
Jefa de rea de Proyectos y Programas Clnicos
Dr. Rodolfo de Jess Castao Guerra

Dra. Mara Luisa Peralta Pedrero
Encargado del rea de Implantacin y Evaluacin de

Guas de Prctica Clnica
Coordinadora de Programas Mdicos
Dr. Antonio Barrera Cruz
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Virginia Rosario Corts Casimiro
Dra. Aid Mara Sandoval Mex
Dra. Mara del Roco Rbago Rodrguez
Dra. Yuribia Karina Milln Gmez
Dr. Carlos Martnez Murillo
Coordinador de Programas Mdicos
Dra. Mara Antonia Basavilvazo Rodrguez
Dr. Gonzalo Pol Kippes
Comisionado a la Divisin de Excelencia Clnica
Lic. Mara Eugenia Mancilla Garca
Coordinadora de Programas de Enfermera
Lic. Hctor Dorantes Delgado
Analista Coordinador
34

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Gua De Prctica Clnica GPC

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Tia y Onicomicosis en el Primer Nivel de Atencin

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Tia y Onicomicosis en el Primer Nivel de Atencin

Durango 289- 1A Colonia Roma

ISBN: 978978- 607607- 82708270- 2323- 1

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Tia y Onicomicosis en el Primer Nivel de Atencin

CIE-10: B35-B49 Micosis. B35 Dermatofitosis

Guerrero Montenegro Vctor Jess

HGZ No 1 Carlos Mc Gregor Snchez Navarro

Rivero Daz Mara de la Luz

UMF 20 Huamantla, Tlaxcala

Instituto Mexicano del

Instituto Mexicano del

UMF 20 Huamantla, Tlaxcala

Academia Nacional de Medicina de Mxico

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Tia y Onicomicosis en el Primer Nivel de Atencin

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Tia y Onicomicosis en el Primer Nivel de Atencin

Mdicos familiares, Infectlogos

Mdico familiar y general, enfermeras especialistas en

Hombres y mujeres de todas las edades

Diagnstico, Prevencin y Tratamiento

Instituto Mexicano del Seguro Social

Primer Nivel de Atencin

Identificar el nombre y nmero de GRD que corresponde a la CIE de la GPC

Frmacos para tratamiento

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Tia y Onicomicosis en el Primer Nivel de Atencin

2. Preguntas a responder por esta gua

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Tia y Onicomicosis en el Primer Nivel de Atencin

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Tia y Onicomicosis en el Primer Nivel de Atencin

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica,

3.2 Objetivo de esta Gua

La Gua de Practica Clnica Para Prevencin, diagnstico y tratamiento de tia y onicomicosis en el

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Tia y Onicomicosis en el Primer Nivel de Atencin

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Tia y Onicomicosis en el Primer Nivel de Atencin

Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

Punto de buena prctica

4.1 Estilos de vida

El realizar actividades sin zapatos en reas

Se recomiendan medidas de higiene en

Punto de buena prctica

Punto de buena prctica

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Tia y Onicomicosis en el Primer Nivel de Atencin

El compartir artculos personales (peine y/o

Sin nivel explcito

El paciente debe tener sus propios artculos

Punto de buena prctica

4.2 Factores de riesgo. (Identificacin de grupos de riesgo)

Se han identificado como factores de riesgo para

Sin nivel explcito

Punto de buena prctica

Sin nivel explcito

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Tia y Onicomicosis en el Primer Nivel de Atencin

Punto de buena prctica

4.3 Pruebas de Deteccin especfica (Pruebas de tamizaje)

No identificadas para el primer nivel.

No identificadas para el primer nivel.

Punto de buena prctica

4.4 Diagnstico Clnico

Sin nivel explcito

Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de Tia y Onicomicosis en el Primer Nivel de Atencin

Realizar historia clnica completa y exploracin

Punto de buena prctica

El diagnstico de onicomicosis es de acuerdo