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UNAJ_ Salud Publica 2015

El Proceso Salud- Enfermedad- Atencin- Cuidado (PSEAC)


Dentro del mundo actual en el que vivimos, la complejidad es una caracterstica que
atraviesa diferentes mbitos de nuestras vidas. En lo cotidiano, en lo laboral, en lo
familiar, nos vemos inmersos e inmersas en tramas de relaciones, donde influyen
variables de todo tipo.
El campo de la salud no queda exento de esta complejidad. Por ello es un ejercicio
interesante comenzar a hacer visible dicha complejidad en salud, en sus conceptos,
ideas y prcticas concretas.
Comencemos con las diferentes ideas acerca de la salud y la enfermedad.
Las concepciones estticas interpretan a la salud y la enfermedad como trminos
absolutos y e independientes. Se est sano/a o se est enfermo/a.
Autores como Floreal Ferrara1o Asa Cristina Laurell2, desde una visin de la salud
concebida como un hecho dinmico, plantean que estos dos trminos deben
enfocarse como momentos de un proceso, el Proceso Salud -Enfermedad.
Estar sano/a o enfermo/a es parte de un proceso dinmico en el que intervienen
mltiples factores, sociales, medio-ambientales, biolgicos y del sistema de salud as
como la historia, la geografa, la cultura, la economa y la poltica en la que estn
inmersos el individuo, su familia y su comunidad, a los que se denomina
Determinantes de la Salud3
La salud ya no puede ser entendida como un estado (algo estanco, quieto,
establecido) , es un proceso de construccin colectiva, implica una movimiento
permanente que reconoce lo cultural y lo social como manifestaciones simblicas y
materiales que comprometen todas las relaciones de la persona y por lo tanto de su
vida misma.
Los estudios econmicos, demogrficos, histricos y sociolgicos han confirmado el
hecho de que el comportamiento de los procesos humanos de adaptacin, que
denominamos enfermedades, se han ido modificando a travs de la historia,
habindose transformado y an desaparecido algunas formas tpicas de enfermar,
apareciendo tambin otras nuevas, debido a las transformaciones en la

1
2

Ferrara, Floreal (1924-2010), Medico Sanitarista Argentino


Laurell, Asa Cristina, Medica Sanitarista y Sociloga, de origen Sueco, que desarrollo su labor en Mxico.

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organizacin social y en el comportamiento productivo y demogrfico de las


comunidades.
Podemos hacer un ejercicio en el cual comparemos cuadros de enfermedades a
travs de las diferentes generaciones de nuestra propia familia, y vamos a visualizar
en lo cotidiano cmo se han dado las transformaciones.
As mismo, la Antropologa ha mostrado que la respuesta de los individuos ante un
mismo proceso de cambio no es siempre la misma y que existen elementos
culturales que influyen en la percepcin de los sntomas y en el comportamiento
frente a ellos. Es decir, que "el contexto sociocultural interacta con lo gentico, lo
biolgico y lo psquico en el proceso de organizacin de las formas mismas de
presentacin, representacin y modificacin de los procesos vitales del individuo"4.
Algunos Ejemplos:
Pensemos en la crisis del 2001 en nuestro pas, cuando por ejemplo aumentaron los ndices de
depresin y suicidio en hombres de edad media, veremos all un ejemplo claro de cmo
interactan los procesos personales con el contexto socio-econmico.
Un ejemplo de atravesamientos sociales son aquellos recursos colectivos que
espontneamente se han ido conformando durante esa crisis, como las asambleas barriales, las
fbricas recuperadas. Esto se relata en un trabajo de investigacin sobre la asamblea del PAN
DEL BORDA, donde un grupo de profesionales, ingenieros, psiclogos trabajadores sociales,
internos del Hospital, participan en un proyecto de insercin laboral autogestivo y como, el
mismo resulta teraputico cuando no curativo, introduciendo la dimensin activa comunitaria
como agente de salud ante las dificultades

En diferentes dimensiones o espacios:


Uno es el de lo singular, es decir el del anlisis de los problemas especficos,
de las variaciones entre individuos o entre agrupaciones de poblacin por
atributos individuales, cuya forma habitual de definicin es la frecuencia o
gravedad de una patologa o evento entre personas o poblaciones.
En el espacio de lo particular los problemas aparecen definidos como
variaciones del perfil de salud-enfermedad a nivel de grupos de poblacin,
especialmente en lo relacionado con las condiciones de objetivas de
existencia (calidad de vida), de cada grupo y en las leyes y principios que
4

Breihl, Jaime. Epidemiologa. Economa, medicina y poltica. Fontamara. Mxico D.F.1989.

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rigen las formas de organizacin de los diferentes momentos de dicho


proceso.
El espacio de lo general es el mbito de las polticas y planes de salud. Los
problemas aparecen bsicamente como la necesidad de priorizar entre
diferentes grupos de poblacin y como la forma de insercin de los perfiles
de salud de la poblacin y del modelo asistencial con los procesos
econmicos, polticos, y demogrficos. En este mbito suelen definirse las
caractersticas bsicas del modelo asistencial. 5
Cuando analizamos la situacin de salud de un determinado grupo de poblacin,
encontramos entremezclados, en un momento dado, los efectos de mltiples
procesos determinantes y condicionantes que expresan procesos ms generales del
modo de vida de la sociedad como un todo, procesos ms particulares inherentes a
las condiciones de vida del grupo en cuestin y sus interacciones con otros grupos,
y, por ltimo, procesos ms singulares inherentes al estilo de vida personal o de los
pequeos grupos a los cuales pertenece.
SOBRE EL CONCEPTO DE SALUD ENFERMEDAD (Pedro .Luis Castellanos)
Modo de Vida: Cada sociedad, en cada momento histrico, tiene un modo de vida, expresin
de las caractersticas del medio natural donde se asienta, del grado de desarrollo de sus
fuerzas productivas, de su organizacin econmica y poltica, de su forma de relacionarse con
el medio ambiente, de su cultura, de su historia y de otros procesos generales que conforman
su identidad como formacin social.
Condiciones de vida: condiciones materiales necesarias a la subsistencia, a la nutricin,
vivienda, saneamiento y a las condiciones ambientales hechas por la capacidad de consumo
social.
Estilo de vida: remite a las formas social y culturalmente determinadas de vivir, se expresan
como conductas (deportes, dieta, hbitos, alcohol, tabaco, etc.)
Pensemos ejemplos al respecto:
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________

Castellanos P.L. Sobre el concepto de Salud-Enfermedad. Descripcin y explicacin de la situacin de Salud. Bol.
Epidemiolgico OPS. 1990; vol. 10, N 4.

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La historia natural de la enfermedad


La interaccin de los agentes causales sobre los individuos que presentan factores
predisponentes (factores de riesgo) luego de un perodo variable de latencia o
incubacin, dan lugar al desarrollo de la enfermedad. En ausencia de tratamiento
esta sigue su curso, que puede llevar a la curacin, la cronicidad, la invalidez o la
muerte. Con tratamiento efectivo y oportuno, el curso se modifica favorablemente
hacia la curacin.
Leavell y Clark (1958) distinguieron tres periodos diferentes en el desarrollo de la
enfermedad, a los que denominaron Historia Natural de la Enfermedad.

El pre-patognico se caracteriza porque en ausencia de enfermedad, pueden


estar presentes los factores que favorecen o determinan su desarrollo. Estos
pueden ser de diversa naturaleza: fsicos, qumicos, biolgicos, sociales.
La persona est aparentemente sana pero ya existe una relacin de causalidad
con los factores adversos del ambiente, agentes causales y los factores
condicionantes o favorecedores del individuo.
Cuando uno de estos factores adversos es responsable de un aumento de las
probabilidades de aparicin de la enfermedad se lo denomina factor de riesgo.

El periodo patognico tiene dos estadios: el pre-sintomtico y el de enfermedad


clnica.
Durante el primero no hay sntomas de enfermedad, pero como consecuencia
del estimulo causal, el comienzo biolgico ya se ha producido y se han iniciado
los cambios anatomopatolgicos responsables de la enfermedad, aunque si
bien el proceso es activo, no existen en general medios tcnicos para su
deteccin. En una segunda etapa, an pre-clnica, podra hacerse el diagnstico
si se aplicaran los exmenes diagnsticos disponibles y si la poblacin se
sometiera a exmenes peridicos de salud.
En el estadio clnico los cambios en los rganos y los tejidos son ya
suficientemente importantes como para que aparezcan signos de la enfermedad
en la persona. Los sntomas son manifiestos, aunque quien los padece puede no
darles suficiente importancia como para concurrir a un servicio de salud o en
algunos casos, pese a ello puede no ser diagnosticado.

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En el periodo pos-patognico la desadaptacin provoca la reaccin intensa del


organismo de tal manera que el proceso patolgico interfiere con la funcin
normal del organismo pudiendo arribar como resultado del proceso: muerte,
incapacidad, estado crnico o recuperacin de la salud.

La doctrina preventivista de Leavell Clark constituye un avance con respecto


a las anteriores concepciones epidemiolgicas. Logra un perfeccionamiento en la
sistematizacin de los elementos, integrando la idea de movimiento o proceso
histrico de la enfermedad, aunque lo condene a un nivel biolgico-evolutivo.
Mediante la explicitacin ordenada de las manifestaciones empricas6 ocurridas en
las fases sucesivas del proceso natural que describe, permite adecuar las acciones a
diferentes momentos de la historia de la enfermedad, posibilitando un claro
discernimiento de las etapas de la prevencin. Propicia una operacionalizacin
tcnica con mayores posibilidades de xito
Para Arredondo la propuesta de Leavell y Clark se enmarca dentro del modelo de
multicausalidad que incorpora la visin de una multiplicidad de factores que son en
primera instancia los condicionantes del estado de salud que

Emprico, es decir experimental, prctico.

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guarda el individuo un conjunto poblacional. Como principal desventaja, aparece


el hecho de que no establece el peso especfico de cada factor y contina un nfasis
sobre lo biolgico e individual.
Es por esto que la denominacin Historia Natural es discutida por muchos
autores como Jaime Breihl 7 quien sostiene que los fenmenos sociales, ms que
con la naturaleza, estn relacionados con otras dimensiones como la economa o la
poltica, ya que las relaciones productivas de la sociedad y el ordenamiento poltico
determinan preponderantemente la manera en que se enferma cada grupo social.
Este ltimo punto no es menor, por ello retomemos lo relativo al peso de las
variables sociales, histricas y culturales.
El carcter histrico del proceso salud-enfermedad
Para Asa Cristina Laurell La mejor forma de comprobar empricamente el carcter
histrico de la enfermedad no est dada por el estudio de su apariencia en los
individuos sino por el proceso que se da en la colectividad humana. Es decir, la
naturaleza social de la enfermedad no se verifica en el caso clnico sino en el modo
caracterstico de enfermar y morir de los grupos humanos.
Otra forma de mostrar el carcter social de la enfermedad, y que adems permite
ahondar en cules son los determinantes sociales del perfil patolgico, es el anlisis
de las condiciones colectivas de salud de diferentes sociedades en un mismo
momento histrico. Asimismo estudiar el tipo, la frecuencia y la distribucin de la
enfermedad entre los distintos grupos sociales que componen la sociedad.
Es decir, al existir una articulacin entre el proceso social y el proceso saludenfermedad-atencin, ste debe asumir caractersticas distintas segn el modo
diferencial que cada uno de los grupos tenga en la produccin y en su relacin con
el resto de los grupos sociales.
Por qu el proceso salud-enfermedad tiene carcter social, si est definido por los
procesos biolgicos del grupo? Pensamos que es as por dos razones coincidentes.
Por una parte, el proceso salud-enfermedad del grupo adquiere historicidad porque
est socialmente determinado.
El proceso biolgico humano mismo es social. Es social en la medida que no es
posible fijar la normalidad biolgica de las personas al margen del momento
histrico

Breihl, Jaime: epidemilogo ecuatoriano referente de la corriente de la Medicina Social en Amrica Latina.

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La relacin entre el proceso salud-enfermedad colectiva e individual, entonces, est


dada porque el proceso salud-enfermedad colectiva determina las caractersticas
bsicas sobre las cuales gravita la variacin biolgica individual.
*

Esto visto desde el/la paciente significa que su historia social asume importancia
por condicionar su biologa y porque determina cierta probabilidad de que enferme
de un modo particular; pero como sabemos la probabilidad no se cumple en el
individuo ms que como presencia o ausencia del fenmeno.
Lo mismo sucede con la atencin brindada, que se va modificando de acuerdo a
tcnicas, conocimiento, ideologa, contexto, etc.
El proceso salud-enfermedad y el Sistema de Salud. La atencin y el cuidado
En general el sistema de salud asiste preponderantemente a aquellos individuos que
acuden a sus servicios (esto se denomina morbilidad percibida) es decir que son
servicios fundamentalmente curativos.

Sin embargo los problemas de la poblacin son mucho ms amplios incluyendo no


slo la parte visible del iceberg, aquellas personas que acuden al sistema, sino
tambin su parte oculta, las que no acuden al sistema, as como aquellos que an
estando sanos/sanas son vulnerables a la enfermedad y cuya vulnerabilidad podra
eliminarse o reducirse con la intervencin del sistema de salud8. El objeto de
8

Castellanos, P.L. Los modelos explicativos del proceso salud-enfermedad. Salud Pblica. Mc Graw-Hill. Madrid.
1998.

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intervencin del sistema de salud es toda la poblacin, no solamente la que


demanda atencin.
Las intervenciones del sistema de salud pueden ser primarias, secundarias o
terciarias de acuerdo al perodo de la historia natural de la enfermedad en que se
instrumenten.
La Intervencin Preventiva Primaria (IPP) es la que se produce antes de que la
enfermedad aparezca, protegiendo a las poblaciones frente a aquellos factores que
pueden generar enfermedad. Las acciones ms importantes en este sentido son las
orientadas a mejorar las condiciones de vida de la poblacin o las que actan sobre
aspectos actitudinales que influyen en el desarrollo de ciertas patologas (ej.
adicciones, accidentes). Otro ejemplo bien conocido es el de las inmunizaciones
contra ciertas enfermedades contagiosas.
La Intervencin Preventiva Secundaria est orientada a intervenir en la etapa presintomtica o silenciosa de la enfermedad para impedir su desarrollo en los
momentos iniciales de la misma, posibilitando minimizar el dao sobre el
organismo.
El ejemplo ms caracterstico de este tipo de intervencin son programas de
deteccin precoz (control de embarazadas, control de nios, nias y adolescentes).
La Intervencin Preventiva Terciaria (IPT) tiene lugar cuando la persona est
enferma y se interviene para reducir el dao, curarlo, rehabilitarlo e intentar
reinsertarlo en su medio laboral y social.
La mayor parte de los recursos de salud invierten en la medicina clnica que
representa slo una parte de la IPT y que consume entre el 90 y 95 % del total del
gasto en salud en la mayora de los pases occidentales. Sin embargo los mayores
resultados se han logrado con la IPP, especialmente lo relacionado con las mejoras
de las condiciones de vida de la poblacin.

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Relacin entre los recursos relacionados con la salud y su


contribucin potencial a la reduccin de la mortalidad EEUU
Dever 1976
reducc mort (%)

recursos (%)

0
10

6,9
27

1,6
1,5

20
30
40

19

50

90
60
70

43

80
90

11
100

biologa humana

entorno

hbitos de vida

sistema asistencial

Este tipo de intervencin es la ms importante para la mejora de la salud de la


poblacin y exige una relacin clara entre cambios sociales, polticos, econmicos y
de salud, constituyendo el elemento ms importante de la Salud Pblica.