Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
el neumococo
12
gEnEralidadEs
Etiologa
Los neumococos son diplococos Gram positivos, catalasa negativos, frecuentemente lanceolados y agrupados en cadena. Los neumococos producen enfermedad por su capacidad
de multiplicacin en los tejidos, no producen
toxinas de significacin, poseen una cpsula formada por polisacridos que permite su
fcil tipificacin con antisueros especficos.
La virulencia est determinada por la cpsula,
aunque no tiene participacin en la respuesta
inflamatoria, previene o retarda la ingestin por
los fagocitos e impide la destruccin bacteriana
intracelular. El polisacrido capsular estimula
la produccin de anticuerpos especficos.
Los principales componentes de la pared
celular neumoccica son el pptidoglicano, el
cido teicoico, el cido lipoteicoico y un lpido
esencial en el crecimiento del germen denominado fosforilcolina, esta sustancia es especfica
del neumococo y est presente en forma sistemtica en todas las cepas. Estos componentes
participan activamente en la respuesta inflamatoria responsable en gran parte de las manifestaciones clnicas de los diferentes cuadros patolgicos producidos por el germen, estimulan la
migracin de leucocitos al pulmn, aumentan
la permeabilidad del endotelio cerebral, induce
138
Vacunas en Pediatra
Epidemiologa
El Neumococo pneumoniae es un germen
obicuo, que coloniza la nasofaringe y puede
aislarse en 5% de los adultos y en 20% a 40%
de los nios sanos, la frecuencia vara segn la
edad del nio y de la asistencia a las guarderas; as en nios sanos menores de dos aos
se puede aislar en el 45%, pero si asisten a
Manifestaciones Clnicas
El neumococo es la bacteria ms frecuentemente involucrada como agente etiolgico de otitis
media y de infecciones invasivas en nios. Un nmero importante de nios con bacteriemia, sin foco
aparente, tiene neumococo como agente patgeno.
Tambin es un productor de sinusitis, neumona
adquirida en la comunidad y conjuntivitis. Debido a la vacunacin masiva contra el Haemophilus
influenzae, se considera que el S. pneumoniae y el
meningococo son los principales implicados como
agentes productores de meningitis bacteriana en
nios en el momento. Otras entidades en las que
puede estar implicado el neumococo son la endocarditis, el empiema pleural, la peritonitis, las
infecciones en pacientes inmunocomprometidos,
pericarditis, artritis pigena, infeccin de tejidos
blandos y la sepsis neonatal temprana.
Se han identificado factores que favorecen
el desarrollo de infecciones invasivas por S.
pneumoniae. De acuerdo con estos factores se
determina la escala de riesgo: alto riesgo de
presentar infecciones invasivas, riesgo presumiblemente alto, aunque la tasa de infeccin no
ha sido determinada y riesgo moderado.
139
140
Vacunas en Pediatra
pErsonas ao)
Tabla 12-1
Enfermedad invasiva por neumococo, prevalencia y
mortalidad. CDC, 2000
Edad (aos)
Prevalencia*
Mortalidad*
<1
147,4
3,38
1-2
164,3
3,05
2-4
30,5
0,51
5-17
4,0
0,14
18-34
6,3
0,24
35-49
17,3
2,0
50-64
24,9
3,35
>65
58,2
10,8
TOTAL
22,4
2,41
Vacunacin
En 1978 se autoriz en EUA una vacuna
neumoccica de 14 polisacridos la cual fue
sustituida en 1983 por otra de 23 polisacridos
(23 PS) considerados responsables de 90% de
los casos de las infecciones neumoccicas en
la mayora de los pases. Contiene los siguientes serotipos: 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V,
10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17, 18C, 19A, 19F, 20,
22F, 23F y 33F. Por inmunidad cruzada cubre
un espectro de 27 serotipos, por lo que protege
contra 92% de las formas invasivas.
Esta vacuna fue aprobada por la FDA en
1992 y se sigue usando para adultos y nios
mayores de 2 aos de edad. Desafortunadamente en los nios menores de dos aos la
respuesta es pobre, debido a que estos antgenos polisacridos inducen una inmunidad
timo independiente (mediada por linfocitos
B) con una respuesta tanto temprana como
tarda muy leve, adems la revacunacin con
una segunda dosis de vacuna no produce una
respuesta de memoria, ni logra intensificar la
produccin de anticuerpos ante dosis posteriores en nios de esta edad. La falta de proteccin y la respuesta es la principal limitante
de esta vacuna para su aplicacin en menores
de dos aos. Por otro lado, estudios de Dagan
y col. no encontraron efectos de esta vacuna
sobre la otitis media en nios. El mismo grupo
encontr, tambin, que la vacunacin en nios
Contraindicaciones y
precauciones
Infeccin aguda.
Anafilaxia a dosis previa.
La administracin intradrmica puede ocasionar intensas reacciones locales, se prefiere la
va intramuscular.
En pacientes programados para terapia inmunosupresora, aplicar la vacuna en caso de ser
necesaria, dos semanas antes o se diferirla hasta
tres o cuatro meses de la terapia mencionada.
Menores de 2 aos.
Mujeres gestantes.
En pacientes que requieran administracin
prolongada de penicilina con fines profilcticos, como es el caso de los esplenectomizados,
no interrumpir su aplicacin a pesar de la vacunacin.
En casos de esplenectoma programada administrar la vacuna dos semanas antes del procedimiento quirrgico.
interreacciones
No se han descrito. Se puede administrar en
forma simultnea con la vacuna antigripal.
Revacunacin
Como norma general la revacunacin est
contraindicada, salvo en casos individualizados
(pacientes con riesgo muy alto de enfermedad
neumoccica grave). En estos casos la revacunacin no se deber realizar en un plazo inferior
a tres aos de la dosis previa. No est indicado
en enfermedad crnica cardaca o pulmonar,
heptica, diabetes mellitus, alcoholismo o fstula de lquido cfalo raqudeo.
En nios menores de 10 aos de edad realizar
la revacunacin, pasados los tres aos de la primera, y luego de cinco aos, en nios mayores de
10 aos de edad. En personas de 65 aos o ms,
revacunar luego de cinco aos de la primera dosis,
si sta fue recibida siendo menor de esa edad.
141
142
Vacunas en Pediatra
Reacciones adversas
Eficacia
La eficacia de la vacuna heptavalente fue de
97,4%. Hubo 40 casos de enfermedad neumoccica invasiva, por serotipos de la vacuna en
nios con esquema completo 39 de ellos en el
grupo control.
Hubo nueve casos de enfermedad invasiva
por serotipos no contenidos en la vacuna, 6 en
el grupo control y 3 en el grupo con vacuna antineumoccica. El impacto global de la vacunacin incluyendo los serotipos no vacunales,
fue la disminucin de la enfermedad invasiva
en 89,1% de los pacientes.
Otitis Media
En el anlisis de los episodios de otitis que
ocurrieron en la poblacin durante el perodo
de estudio, la vacuna tuvo una efectividad de
7%. En cuanto a las otitis frecuentes, la vacuna
redujo entre 9% y 22,8% la frecuencia de los
episodios. En los nios vacunados, la colocacin de tubos de timpanostoma descendi en
20% comparado con el grupo control.
Neumona
En comparacin con los testigos, los vacunados con preparado neumoccico tuvieron una
disminucin de 11% (intervalo de confianza
de 95%, 1 a 21) en la frecuencia de neumona
diagnosticada clnicamente; disminucin de
35% (intervalo de confianza de 95%, 6 a 56)
en el nmero de casos de neumona confirmada
por estudios radiogrficos, y una disminucin
de 63% (intervalo de confianza de 95%, 11 a
84) en la frecuencia de neumona con consolidacin observadas en las radiografas. De este
modo, los datos preliminares sugieren que esta
vacuna es eficaz para evitar la enfermedad invasora por neumococos y es posible que tenga
trascendencia notable en la incidencia de otitis
media aguda y neumona causada por serotipos
Estado de portador
Con respecto al estado de portador se encontr una reduccin de los serotipos vacunales en los pacientes que recibieron la vacuna
Heptavalente y colonizacin por serotipos no
vacunales no resistentes. En el estudio no se
evidenci mayor riesgo de enfermedad causada
por serotipos no vacunales.
El control de la seguridad de las dos vacunas
usadas en el trabajo no evidenci efectos adversos asociados con la vacunacin y los efectos
locales o sistmicos observados fueron en su
mayora de carcter leve y autolimitados.
Diversos estudios han encontrado resultados
similares a los del grupo Kaiser (Mbelle y col,
Dagan y col, Eskola y col, Santosham y col).
En febrero 17 del ao 2000 la FDA aprob
la vacuna Heptavalente para ser utilizada en
pediatra con las siguientes recomendaciones:
La vacuna Heptavalente (PCV7) es recomendada para ser administrada en forma
rutinaria a todos los nios menores de dos
aos de edad iniciando el esquema a los dos
meses (2, 4, 6 y 12 a 15 meses).
Cada dosis de 0,5 ml debe ser administrada
va intramuscular.
La dosis inicial debe ser administrada despus de las seis semanas de vida.
Los recin nacidos de muy bajo peso (<1500
g) deben ser vacunados a la edad cronolgica de 8 semanas independiente de su edad
gestacional.
Todas las dosis de PCV7 pueden ser administradas conjuntamente con las vacunas
recomendadas segn la edad, usando jeringas independientes y aplicndolas en sitios
diferentes.
rEcomEndacionEs para la
Vacunacin En nios dE
59 mEsEs dE Edad
24 a
Serie Primaria
Refuerzo
2-6 meses
3 dosis 6 a 8
semanas de
intervalo
1 dosis a los 12
a 15 meses de
edad
7-11 meses
2 dosis 6 a 8
semanas de
intervalo
1 dosis a los 12
a 15 meses de
edad
12-23 meses
2 dosis 6 a 8
semanas de
intervalo
> 24 meses
1 dosis
anatmica
Nios de 24 a 59 meses de
edad con Riesgo Moderado de
Adquirir la Enfermedad Invasiva
1. Todos los nios de 24 a 35 meses de edad.
2. Nios de 36 a 59 meses asistiendo a guar-
deras.
inmuniZacin dE nios dE 24
a
modErado dE adQuirir la
EnfErmEdad inVasiVa
143
144
Vacunas en Pediatra
Recomendaciones para la Inmunizacin con PCV7 y 23PS
para Nios con Alto Riesgo de Enfermedad Invasiva
Edad
Dosis
Previa
Recomendaciones
<23 meses
Ninguna
24-59
meses
4 dosis
de PCV7
24-59
meses
24-59
meses
1 dosis
de 23 PS
24-59
meses
Ninguna
Estudios postaproBacin dE la
Vacuna HEptaValEntE
145
146
Vacunas en Pediatra
Eficacia sobre
portadores nasofarngeos y
reemplazo de serotipos
Existe en la literatura suficiente evidencia
de la disminucin de los portadores nasofarngeos de los serotipos incluidos en la vacuna.
Usualmente estos serotipos son los responsables de la resistencia a los antibiticos y los
fracasos teraputicos, por lo que su control se
relaciona con mayores oportunidades de xito
en el manejo con los antibiticos tradicionales. Es claro que la vacuna protege contra la
adquisicin del estado de portador, pero no
disminuye la duracin.
Reportes recientes alertan sobre la sustitucin de serotipos vacunales por serotipos no
vacunales, con el peligro latente de la presencia de infecciones invasivas por serotipos no
incluidos en la vacuna, es decir para los que no
existe proteccin. Skola reporta un incremento
de 33% de los casos de otitis media producida por serotipos no vacunales, sin embargo, el
estudio Kaiser permanente no logra reportar un
aumento de la enfermedad invasiva por serotipos no vacunales en estudios postaprobacin
de la vacuna. La comunidad mdica debe estar
alerta sobre el significado clnico que podra
tener el reemplazo de serotipos y la posibilidad
de enfermedad invasiva. Hasta el momento este
significado clnico no est claro, pero estudios
de vigilancia epidemiolgica se deben mantener
para que informen sobre esta posibilidad.
Posicin de la OMS. En marzo de 2007 la
Organizacin Mundial de la Salud, en el registro epidemiolgico semanal, public su posicin
Vacunas en desarrollo
GSK Biolgicos ha producido una vacuna
antineumoccica conjugada 10 Valente que utiliza la protena D (PD) como transportadora (10
Pn-PD vaccine) y contiene tres serotipos adicionales a los de Prevenar (serotipos 1, 5 y 7F).
La protena D es una lipoprotena de la superficie celular de 42 KD que se conserva ptimamente entre cepas capsuladas y no capsuladas de
H. influenzae y que ha demostrado incrementar
la depuracin del H. influenzae en el modelo de
OMA en Chinchillas.
Prymula y col en la Repblica Checa, efectuaron un estudio en 4968 nios inmunizados con
la vacuna 11 valente antineumococica (Estudio
POET) para evaluar su efectividad en la prevencin de OMA. Los nios fueron randomizados a
Bibliografa
Agudelo CL y col. Grupo Colombiano de Trabajo en
Streptococcus pneumoniae SIREVA-VIGIA). Generacin de datos para la toma de decisiones, cobertura
de la vacuna heptavalente conjugada en nios menores de 5 aos. IQUEN, 2001; 6(7): 105 8.
Agudelo CL y col. Vigilancia por el laboratorio de
Streptococcus pneumoniae, aislado de procesos invasivos en nios menores de 5 aos: actualizacin de
los datos 1994-2000. IQUEN, 2001; 6(7): 99 104.
American Academy of Pediatrics. Policy Statement Recommendations for the Prevention of Pneumococcal
Infections, Including the use of Preumococcal conjugate vaccine (Prevnar), Pneumococcal polysaccharide vaccine and antibiotic prophylaxis. Pediatrics;
2000: 106: 362-6.
American Academy of Pediatrics Technical Report: Prevention of Pneumococcal infections, including the
use of Pneumococcal conjugate and Polysaccharide
vaccines and antibiotic prophylaxis. Pediatrics 2000;
106: 367-76.
Black S, France E, Isaacman D, et al. Surveillance for
invasive Pneumococcal disease during 2000- 2005
in a population of children who received 7 valent
Pneumococcal conjugate vaccine. Pediatr Infect Dis
J 2007; 26(9):771-7.
Black S, Shinefield H, Fireman B, et al and The Northern California Kaiser Permanent Vaccine Study
Center Group. Efficacy, safety and inmunogenicity
of heptavalent Pneumococcal conjugate vaccine in
children. Pediatr Infec Dis. 2000;19:187 95.
147
148
Vacunas en Pediatra
Black S, Shinefield H, Hansen J, et al. Post licensure
evaluation of the effectiveness of seven valent Pneumococcal conjugate vaccine. Ped. Infect. Dis. J 2001;
20:1105-7.
Castaeda E, Leal AL, Castillo O, et al. Distribution of
capsular types and antimicrobial susceptibility of invasive isolates of Streptococcus pneumoniae in Colombian children. Microb. Drug Resist 1997;3:147-52.
CDC. Preventing Pneumococcal disease among infants
and young children. Recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR
2000; 49:(N RR-9) 1 29.
Center KJ. Prevnar TM vaccination: Review of the global data, 2006. Vaccine. 2007; 25:3085-9.
Dagan R, Fraser D. Conjugate Pneumococcal vaccine
and antibiotic resistant Streptococcus Pneumoniae:
heard immunity and reduction of otitis morbidity. Pediatr. Infect Dis. 2000; 19:S79 88.
De la Hoz F. Introduccin en Colombia de una nueva
vacuna conjugada contra Streptococcus Pneumoniae.
IQUEN, 2001; 6(7): 97-8.
Eskola J, Anttila M. Pneumococcal Conjugate Vaccines.
Pediatr Infect Dis. 1999; 18: 543 -51.
Eskola J. Efficacy of Pneumococcal conjugate vaccine
against otitis media (Late-Breaker Abstract). Presented at the 39th Interscience Conference of Antimicrobial Agents and Chemotherapy, San Francisco, CA,
September 26 to 29, 1999.
Fletcher MA, Fritzell B. Brief review of the clinical
effectiveness of PREVNAR against otitis media. Vaccine 2007;25: 2507- 12.
Garcia F, Ruis J. vacunas neumoccicas: Una solucin a diferentes problemas? An Esp Pediatr 2000; 52: 207 - 11.
Hausdorff WP, Bryant J, Paradise PR, and Siber GR.
Which Pneumococcal serogroups cause the not invasive
disease: Implications for conjugate vaccine formulation
and use, part I. Clin infect Dis 2000; 30:100 21.
Ibarra J. Infecciones por neumococo.www.geocities.
com/smhrrb/ped/neumococo.html.
Kaplan SL, Mason EO, Wald ER, et al. Decrease of
invasive Pneumococcal infection in children among
8 childrens hospitals in the United States after the
introduction of the 7 valent Pneumococcal conjugate
vaccine. Pediatrics 2004;113:443-9.
Lagos R, Munoz A, Valenzuela MT, et al. Populationbased surveillance for hospitalized and ambulatory