ULCERA PPTICA

DEFINICIN:
Solucin
de
continuidad de la mucosa que
alcanza hasta la submucosa,
pudiendo extenderse a todo el
espesor
del
rgano.
Afecta
estmago (lcera Gstrica, UG) y duodeno proximal (lcera Duodenal, UD). Si
la solucin de continuidad slo afecta a la mucosa se denomina erosin. En la
prctica clnica se diferencian endoscpicamente, siendo las lceras > de 3-5
mm de dimetro y con una profundidad perceptible respecto a la mucosa
circundante.
IMPORTANCIA: Es frecuente. Importante causa de morbilidad y costos en
salud. Complicaciones potenialmente fatales.
EPIDEMIOLOGA: Su incidencia a disminuido desde la segunda mitad del siglo
XX, sobretodo en pases desarrollados; sto se atribuye a menor tasa de
infeccin por H.pylori y a uso masificado de IBP. Es ms frecuente en hombres.
Los estimadores de su incidencia anual son del orden de 0,1-0,3%. Incrementa
con la edad, tanto para UG como UD, apareciendo esta ltima 2 dcadas antes,
principalmente en varones. UD predomina en jvenes, UG en ancianos.
Tambin es mayor en infectados por H.Pylori, alrededor de 1% al ao, lo cual es
6-10 veces ms que en los no infectados.
En USA se diagnostican 500,000 nuevos casos al ao y 4 millones de
recurrencias. 10% de los individuos occidentales desarrollarn una UP en su
vida. 70% entre 25-64 aos. Mortalidad 1/100,000.
En Chile en la ENS de 2010 un 6,5% de los chilenos declar haber tenido una
lcera.
FACTORES DE RIESGO: H.Pylori y/o AINES se encuentran en el 90% de los
casos. Adems predisponen el Tabaquismo, Stress, Dieta. Predisposicin
gentica se discute: en el caso de los AINEs un polimorfismo del citocromo
p450 puede otorgar ms riesgo; coexistencia de infeccin por H.Pylori puede
explicar mayor frecuencia en ciertas familias.
FISIOPATOLOGA: Varias teoras: Schwartz: Una lcera no existe si no hay
cido. El cido es secretado por clulas parietales en respuesta a 3 estmulos:
Acetilcolina, Histamina y Gastrina. La va dominante es la Histamina (H2),
liberada por las clulas enterocromafines tras estimulacin por gastrina. La
clula parietal, activada por Histamina, incorpora a su membrana apical los
canales de H+/K+ ATP dependientes, llamada Bomba de protones, que en su
estado de reposo se encuentran en tbulovesculas intracitoplasmticas.

Si bien la digestin cido

peptdica de la mucosa es un
denominador comn en UP,
sta
contribuye
a
la
persistencia del dao de la
mucosa
pero
no
a
su
generacin.
Una lcera pptica se genera
por desbalance entre factores

agresivos
contra
la
mucosa
(AINEs,
OH,
cido, Bilis, H.Pylori) y
defensivos (Mucus, HCO3,
Flujo
sanguneo,
PG,
Uniones intercelulares).
Pacientes de ms edad
cicatrizan
ms
lento;
tambin si existe UD y UG
concomitante. A pesar de
causar
dispepsia
los
alios, el caf y ciertas
comidas no reactivan ni
perpetan las lceras. Los
factores
psicolgicos
(stress) parecen potenciar
esta enfermedad pero por
mecanismo poco claro.
CAUSAS COMUNES DE UP:
1. Infeccin por H.Pylori, se encuentra en 60-95% de los casos de UP. Es un
Bacilo gram negativo, flagelado, capaz de sobrevivir en la acidez gstrica,
produciendo urea y amonio con la ureasa; coloniza la superficie del epitelio.
Transmisin fecal oral predominante.
Dentro de sus factores de virulencia: Ureasa le permite rodearse de pH bsico,
Forma espiral, flagelo y enzimas mucolticas le permiten atravesar el mucus, y
mediante factores de adhesin se pega al epitelio gstrico.
Induce dao indirecto, se trata de un agente que no invade la mucosa pero
altera la secrecin cida, aumentando la secrecin antral de gastrina y
disminuyendo somatostatina; adems altera la respuesta inmune de la mucosa
gstrica y puede incluso inducir el desarrollo de un Linfoma MALT. Tras la
interaccin entre la inmunidad del hospedero y este patgeno se
pueden presentar varios cuadros; ver figura siguiente. 2 de ellos, la
PanGastritis Atrfica y la Gastritis de predominio antral predisponen a lcera
Pptica. En el caso de la UD, adems del aumento de la carga cida duodenal,

mediado por aumento de gastrina y disminucin de somatostatina, ocurre una

metaplasia gstrica en duodeno, la cual se coloniza por H.pylori, generndose
una duodenitis activa, y finalmente la lcera. Influyen en el proceso factores
genticos no bien descritos.
Esta infeccin la tiene 50% de la poblacin mundial. Ms frecuente en
pases en desarrollo (70-90%) que en los desarrollados (20-40%).
En Chile la frecuencia de infeccin por este bacilo es aproximadamente 80%.
Ortega et al reportaron el 2010 una serie de 5664 pacientes: 78% de Test de
ureasa (+) en pacientes sintomticos con patologa Gastroduodenal benigna
(UP, UG, G.erosiva, Esofagitis, etc.) y 76% en pacientes con EDA normal
(Revista Mdica de Chile, 2010, Vol 128, N5, Mayo). En otra serie, presentada
en el Congreso de Gastro del 2010, 2475 EDAs en San Joaqun, la frecuencia
global fue 55%.
Ocurre gastritis en el 100% de los infectados, UP en 10%, Cncer en <1% y
Linfoma en <<1% (ms raro).
Se ha asociado a este patgeno con Anemia
ferropriva , PTI y roscea, entre otras. Faltan
ms estudios.

2. AINEs: 5-20% del total. Los usuarios de AINEs desarrollan en hasta un 10%
UD y 15% UG. Modulan este riesgo la historia previa de UP, dosis, duracin de
la terapia, edad del paciente, otras drogas (ej. Corticoides, Alendronato, etc.),
predisposicin gentica (polimorfismo de p450 disminuye eliminacin de
AINEs), etc.
Se trata de una injuria mucosa a nivel local o tpica contra la barrera mucosa,
sumada a una sistmica, dada por disminucin de las prostaglandinas
(inhibicin de COX-1), que normalmente favorecen el flujo sanguneo hacia la
mucosa, disminuyen secrecin cida, aumentan secrecin de mucus, etc.
Hay sinergia con la infeccin por Helicobacter. Hasta 40% de los pacientes no
reporta usarlos si el interrogatorio no es dirigido. Aspirina en dosis baja, de uso
diario, incrementa 2-3 veces el riesgo de sangrado GI, ya sea por HDA o HDB.
AINEs en general aumentan el riesgo de complicaciones de la UP 4 veces. Los
inhibidores de COX2 tienen menos riesgo de UP que los COX1, pero an as es
mayor que el placebo, y la inhibicin de COX-2en modelos experimentales
disminuye cicatrizacin.
OTRAS CAUSAS:
1. Estrs en paciente crtico, gran quemado, politraumatizado, ciruga mayor;
pueden complicarse sobretodo en coexistencia de coagulopata, comn en esos
pacientes.
2. Neoplasias: Adenocarcinoma gstrico, Linfoma. El cncer gstrico precoz es
habitualmente asintomtico. Sin embargo, se debe sospechar cncer sobretodo
en >45-55 aos, baja de peso, fiebre inexplicada, sudoracin nocturna,
disfagia, linfadenopatas, historia familiar, etc.
3. Estados Hipersecretores: Mastocitosis sistmica, Hiperplasia antral de
clulas G (que puede ser consecuencia de H.Pylori), Sindrome Antro retenido
(Post ciruga gstrica), Leucemias Basoflicas. Se ven mltiples lceras, en
esfago, estmago, duodeno y yeyuno. Sobre el Sd.Zollinger-Ellison, se trata de
un tumor secretor de gastrina, que genera hipersecrecin cida y UP grave o
mltiples lesiones. La mayora espordicos, o bien en contexto de NEM1.
Debera sospecharse en: lceras mltiples, Asociacin con diarrea, UP ms all
del bulbo duodenal, NEM concomitante, resistencia a terapia mdica
(refractaria o recurrente a pesar de erradicacin y suspensin de AINEs),
pliegues gsrticos gigantes.
4. Infecciosas: Herpes simple tipo 1, que se ha encontrado con estudios
moleculares en lceras de pacientes aparentemente sanos, y Citomegalovirus
(se ve en inmunocomprometidos). Otros patgenos: TBC, de difcil diagnstico
con biopsia porque los granulomas estn profundos).
5. Inflamatorias: Enfermedad de Crohn, aunque el compromiso exclusivo
gastroduodenal es raro.
6. Otros frmacos: TACO, Bifosfonatos, Cloruro potasio, Quimioterapia (Ej. 5FU), Clopidogrel, etc. El uso de Paracetamol puede potenciar el efecto de AINEs
y, por s solo, podra aumentar el riesgo superando los 2-3 gr/da. Los
corticoides por s solos no estaran relacionados pero tambin potencian el
efecto del AINE; lo mismo se ha reportado para IRSS.
7. Otras causas: Post Bypass. Cocana y Metanfetaminas producen
vascoconstriccin de los vasos que irrigan la mucosa. La Insuficiencia vascular
puede presentarse como angina mesentrica y otras como sd. ulceroso,

encontrndose lceras en la EDA, habitualmente mltiples. Radioterapia

abdominal puede tener UP como complicacin tarda.
Existe adems ms incidencia de UP en algunas condiciones, con mecanismo
patognico que es controversial no pudiendo excluirse frmacos, infecciones y
otros predisponentes concomitantes: Cirrosis, Transplante de rganos, EPOC,
Patologa reumatolgica.
ALGUNAS LCERAS ESPECIALES:
1. Gigantes: >2 cms de dimetro. Generalmente en pared posterior. Pueden
complicarse con penetracin y/o sangrado, con frecuencia y, segn la
ubicacin, obstruccin del ploro. Ms riegso de malignidad (13 vs 3% en un
estudio). Curan ms lentamente y recaen con ms frecuencia.
2. Pilricas: Pueden asociarse con dolor poco despus de comer, mala
respuesta a terapia y vmitos por obstruccin pilrica y disfuncin. Las lceras
prepilricas ocurren a 2-3 cm del ploro. Pueden sanar ms lento y recurrir ms
frecuentemente.
3. Post-Bulbares: Sugieren gastrinoma y otros estados hipersecretores (ver
antes). No hay caractersticas clnicas que orienten antes de la EDA. 10% de los
casos en una serie de autopsia.
4. Mltiples: Ocurren en 2-20% de los casos. Hombres ms afectados, aparicin
tarda (> 30 aos de edad), tabaquismo y deformidad del bulbo duodenal.
Considerar estados hipersecretores, pero se asocian frecuentemente a AINEs.
SNTOMAS: Puede ser asintomtica (hasta 70%), lo cual es ms frecuente en
edad avanzada y en pacientes que consumen AINEs.
El cuadro clsico es dolor epigstrico urente, de predominio nocturno, alivia
con las comidas y es peridico. Los sntomas tambin ocurren por la noche,
cuando la estimulacin circadiana de secrecin cida es mxima. Este cuadro
no es sensible (50%) ni especfico.
El alivio con las comidas es menos frecuente en la Ugstrica, en la cual
puede incluso exacerbarse el dolor poco despus de comer. Ocasionalmente el
dolor puede irradiarse o localizarse en hipocondrios. Tambin puede ser clico.
La periodicidad se refiere a lo clsicamente descrito, de perodos con sntomas
de varias semanas, seguidos por semanas o meses sin molestias. Es
inespecfico y poco sensible. Sobre la dispepsia propiamente tal, slo 15-25%
de los con historia de dispepsia cida tpica tienen UP.
Puede presentarse adems con una complicacin: Hemorragia Digestiva,
Perforacin, etc. El Sd. Ulceroso, si bien es especfico, es poco sensible,
sobretodo en extremos etreos. Es clave en la anamnesis interrogar sobre
antecedentes personales, historia familiar, alivio con anticidos o con comidas,
uso de AINEs.
EXAMEN FSICO: Inespecfico. Si no hay una complicacin puede mostrar
solamente sensibilidad en epigastrio. En caso de lceras de origen no pptico,
como por ejemplo cncer gstrico o linfoma pueden haber hallazgos
extraabdominales (ej. Adenopatas). En caso de sangrado agudo o crnico
signos de anemia.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL: Dispepsia funcional, Reflujo Gastroesofgico,

Dolor torcico coronario, Colelitiasis sintomtica, Neoplasia digestiva, Isquemia
mesentrica, Dispepsia por drogas, etc.
DIAGNSTICO:
El diagnstico de lcera lo hace la Endoscopa; se intenta adems
documentar etiologa.
Endoscopa alta es el examen de eleccin. Sensibilidad > 95%. Existen, en
pases con otras realidades epidemiolgicas, modelos de manejo de de la
dispepsia / epigastralgia, que sugieren tratar en forma emprica con
antisecretores o erradicacin de Helicobacter antes de la EDA (no recomendado
en Chile).
HELICOBACTER:
Debe buscarse Helicobacter en caso de encontrarse una lcera (UD o UG);
si no se encuentran lesiones, osea EDA normal, NO hacerlo.
Lo clsico es que 70% de los pacientes con UG lo tiene, y cerca del 95% en UD.
En el artculo de Ortega el al se report 81% en UG y 87% en UD, usando Test
de ureasa (+), en pacientes
sintomticos.
Se usa test de ureasa en
biopsia, al momento de la EDA
(S 95%, E 95-100%). Detecta
cambio en pH con una tira
reactiva, al colocar la muestra
en un agar con urea. Pierde
sensibilidad
cuando
hay
Hemorragia digestiva, ATB o
uso de IBP concomitante.
Parte de la muestra (tejido)
se pone en sndwich entre
urea y una tira reactiva;
demora 1 hora. Uso de IBP
durante los 3 das previos
da 33% Falsos negativos. Es
de bajo costo.
El Gold Standard para
detectar H.Pylori es la
histologa
(S
>90%,
E
100%).
Es
el
test
confirmatorio post Ureasa.
Ms
costo,
pero
est
disponible. Se recomienda
tomar varias muestras de
cuerpo y antro si se quiere
diagnosticar
adems
gastritis atrfica.
Puede
usarse
tambin
cultivo. Es de alto costo, baja disponibilidad. No existe en Chile y es

tcnicamente demandante. Puede orientar a esquema ATB tras fracaso de

tratamiento.
TEST NO INVASIVOS PARA DOCUMENTARLO:
Test de Aire espirado: S > 95%, E de hasta 100%; Tambin falsos positivos
con sangre, IBP y ATB. Basado en la capacidad del patgeno de transformar
urea en amonio + CO2. Es de eleccin si se quiere documentar erradicacin
tras el tratamiento, y evitar una nueva EDA.
Serologa: IgG tiene S 80-90%, E es variable (70-96%). Se usa en estudios
epidemiolgicos y para diagnstico en nios.
Antgeno en deposiciones: S 90%, E 95%. Se usa poco, podra ayudar para
diagnstico inicial no invasivo.
BIOPSIAS: Sobre si biopsiar o no toda lcera gstrica, tericamente podra
no hacerse si existe morfologa benigna, uso de AINE y no hay signos de
alarma, pero en general deberan tomarse biopsias de toda lcera
gstrica si es posible (ej. En ausencia de HDA). Entre 4 y 7 biopsias detectan
la gran mayora de los cnceres.
La apariencia endoscpica puede ayudar: Las UG benignas en general son
lisas, de bordes regulares y redondeados, con base plana y lisa. Al contrario,
sugieren malignidad: Masa que protruye, Pliegues nodulares, fusionados o
cuando hay una separacin brusca entre los pliegues y el margen de la lcera.
Tambin sugieren cncer los mrgenes sobresalientes, irregulares o gruesos.
De cualquier forma, debe comprobarse la cicatrizacin de toda lcera
gstrica, por el riesgo de cncer. En la literatura internacional algunos
datos sugieren que podra no hacerse, pero no provienen de una realidad como
la chilena, donde el Ca Gstrico es tan importante.
El hecho de que el paciente se torne asintomtico durante el tratamiento no
excluye malignidad. Si se realiza EDA de seguimiento se deben tomar biopsias
aunque est cicatrizada.
Otra situacin es la lcera Duodenal, en cuyo caso normalmente slo se
busca H.Pylori, a menos que se trate de UD refractaria o con sospecha de
cncer.
RAYOS: Sobre los estudios radiolgicos (ej. Bario), slo tienen un rol si EDA
no puede utilizarse. Es dependiente de la tcnica, experiencia del radilogo y
cooperacin del paciente. Adems los radilogos actuales no estn
acostumbrados a su uso y se reporta sensibilidad (50%) menor que las series
histricas cuando se usaba ms (80%).
HISTORIA NATURAL DE LA ULCERA PEPTICA: Hasta 60% evolucionan a
cicatrizacin espontnea. Con terapia antisecretora 90-95% sanan a 4
semanas. La recurrencia es 80-90% al ao sin tratamiento. Con antisecretores
de mantencin se reduce a 25%. Si existe H. pylori y ste es erradicado, la
recurrencia es 2% al ao. En otras palabras, cambia drasticamente la historia
natural de la enfermedad, curando la UP.
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD PPTICA:
Erradicar Helicobacter.
Suspender AINEs y tabaco. Dieta sin restricciones. Se detalla a continuacin.

EN EL CASO DE LCERA ASOCIADA A HELICOBACTER:

Si se demuestra H.Pylori hay que erradicarlo. Triple terapia con IBP +
Amoxicilina + Claritromicina por 7-14 das. Tasa de erradicacin 80-85%
esperable.
No es categrico que se logre ms erradicacin con ms tiempo de
tratamiento:
Una RS en base a 21 estudios randomizados, concluy que extender el
tratamiento ms all de 7 das probablemente no tiene beneficio clnicamente
significativo. Ann Intern Med 2007;147:553-62.
En un estudio chileno (World J Gastroenterology 2007;13:2967-2972) no se
observ diferencia significativa entre 7 y 14 das, usando Omeprazol
Amoxicilina Claritromicina.
En algunas reas con alta prevalencia puede tratarse en forma emprica si no
hay historia de uso de AINEs y no se cuenta con los exmenes para
documentarlo.
Esquemas ATB: Primera lnea es Amoxi + Claritro + IBP. 2da lnea cambia
Claritromicina por Metronidazol o por Tetraciclina. En Chile la resistencia
publicada a Metronidazol es 45%, 20% a Claritromicina y 27% a Tetraciclinas
(Rev Med Chil 2007).
Si persiste infeccin tras 2da lnea idealmente tomar cultivo y
sensibilidad. Los esquemas de 3era lnea incluyen Levofloxacina y Rifabutina.
Se deben preferir aquellos con >80% efectividad. Manejo por Subespecialista.
En algunos esquemas se incorpora Bismuto.
Una RS, en base a 9 estudios (5 RCT), encontr que terapia cudruple (con IBP
+ 3 ATB) es superior a triple en erradicacin (OR 2,86, IC 1,73-4,73), sin
heterogeneidad.

Essa AS, Kramer JR, Graham DY, Treiber G. Meta-analysis: four-drug, three-antibiotic, nonbismuth-containing "concomitant therapy" versus triple therapy for Helicobacter pylori
eradication Helicobacter 2009; 14(2): 109-118

Algunos estudios sugieren que la terapia secuencial, por ejemplo 5 das

IBP + Amoxi seguidos de 5 das de IBP + Claritro o Metronidazol (O Tinidazol)
tienen ms xito en lograr erradicacin y sobretodo en cepas resistentes a
macrlidos.
Una RS en base a 13 estudios, 3271 pacientes, no encontr heterogeneidad en
los resultados y report, para adultos, ms erradicacin usando la terapia
secuencial (OR 2,99, IC 2,47-3,62, NNT 6, IC 5-7).
Gatta L, Vakil N, Leandro G, Di Mario F, Vaira D. Sequential therapy or triple therapy for
Helicobacter pylori infection: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials
in adults and children. American Journal of Gastroenterology 2009; 104(12): 3069-3079

En UD tras la Triple terapia no es necesario seguir con IBP. Puede

documentarse la erradicacin con Test de Aire espirado, por ejemplo (No
disponible en UC, s en la U. de Chile), sobretodo si debut con una
complicacin, pero el seguimiento clnico es aceptable.
En UG se da ATB + IBP. Despus se sigue con 6-8 semanas de IBP para la
curacin de la lcera. Posteriormente chequear con EDA y biopsias. Se
recomienda en Eda control buscar H.Pylori para certificar su erradicacin.

Los plazos en relacin a los IBP estn menos definidos para ciertas
presentaciones de la enfermedad pptica (ej. Presentacin como perforacin o
lcera penetrante).
LCERAS CON TEST
NEGATIVOS PARA
HELICOBACTER:
Considerar que pueden
haber falsos negativos en
los
test
para
documentarlo,
por
ejemplo por uso de ATB o
IBP. Adems tener en
cuenta que el consumo
encubierto de AINEs es
comn.
En esta situacin clnica
se ponen sobre la mesa
las otras causas raras de
UP; un algoritmo de
enfrentamiento
se
muestra al lado (Am J
Gastroenterol
2009;104:192)
La conducta sugerida de
todas formas tiene en
cuenta a Helicobacter y a
los AINEs:
En UD incluso se puede
tratar con ATB emprico
contra Helicobacter, si la
prevalencia es >90% de
infeccin por H.pylori. En
poblacin
con
baja
prevalencia hacer otro
test si el primero fue
negativo para intentar
documentarlo.
En UG se sugieren al
menos 3 biopsias del
antro
para
estudio
histolgico y test de
ureasa.
Si
se
excluye
definitivamente
la
infeccin
por
Helicobacter la terapia
principal
es
la
antisecretora; estn aprobados tanto IBP como AntiH2. No vale la pena
combinarlos y probablemente los IBP son superiores. Si el paciente evoluciona

bien se pueden suspender a las 6 semanas de tratamiento. Insistir siempre en

suspensin de AINEs.
TERAPIA DE MANTENCIN?
Se indica si hay Esofagitis Erosiva asociada, por 4-8 semanas. Para la lcera
propiamente tal,
considerarla para prevenir la recurrencia en subgrupos de alto riesgo:
Complicaciones, Recurrencia a pesar de erradicacin y/o suspensin de AINEs,
Imposibilidad de suspender los AINEs, Erradicacin
inefectiva, Gastrinoma inoperable, etc.
Pueden usarse antiH2 o IBP. La duracin de la
terapia de mantencin depende de la indicacin
(ej. Hasta lograr erradicacin, suspender AINEs,
etc.)
COMPLICACIONES: Su tasa no ha disminudo, s
el grupo etreo afectado, predominando ahora
poblacin ms aosa y usuarios de AINEs, con
menos complicaciones en pacientes jvenes.
Aparecen en 1-2% de los pacientes con lcera por
ao de seguimiento. Pueden ocurrir en lceras de
cualquier etiologa. Las gigantes y las del canal
pilrico tienen ms riesgo de complicaciones.
Predisponen: Historia de lceras complicadas, Comorbilidades, Sntomas
prolongados (lceras crnicas y fibrosas penetran profundamente la pared y no
se curan completamente).
La complicacin ms frecuente es la Hemorragia Digestiva Alta, que puede
afectar hasta al 10% de los pacientes, sobretodo en usuarios de AINEs.
Otras complicaciones pueden sospecharse en presencia de nuevos
sntomas o cambio en el carcter de los sntomas habituales; tambin pueden
producirse en ausencia de sntomas, osea en una lcera previamente silente.
Dentro de ellas se cuentan: Hemorragia digestiva alta, Perforacin, Estenosis,
Sd. Pilrico.
Las lceras penetrantes atraviesan el intestino pero sin perforacin libre y
extravasacin del contenido extraluminal. Se presentan como un cambio en las
caractersticas del dolor, que se vuelve ms intenso y localizado, se irradia
hacia el dorso o zona lumbar y no se alivia con anticidos o alimentos. Puede
ocurrir hacia pncreas, omento, tracto biliar, hgado, mesocolon, estructuras
vasculares, etc.
Es muy rara la fstula gastro-clica como complicacin; produce halitosis,
vmitos fecaloideos, diarrea postprandial, dispepsia y baja de peso.
Una perforacin produce dolor abdominal sbito, de gran intensidad,
epigstrico pero que se hace rpidamente difuso. Puede irradiarse a hombros
por irritacin diafragmtica y se desarrolla rigidez abdominal. Puede causar
sncope. Posteriormente el dolor disminuye pero clnicamente aparece
abdomen en tabla; la prdida de matidez heptica debido a aire en el peritoneo
es un signo muy orientador. Finalmente aparece distensin abdominal en
incremento, pero disminuyen el dolor, la sensibilidad a la palpacin y la rigidez.
Se instala rpidamente shock a medida que progresa la peritonitis. Pronstico
es excelente en las primeras 6 horas, pero puede ser fatal con la demora en

tratamiento. La parte mdica consiste en reanimacin, regimen cero, SNG, IBP

y ATB cubriendo foco GI. Debe ir a ciruga para resolucin quirrgica, aunque
est descrito el manejo slo mdico en pacientes seleccionados, en los que se
cierra espontneamente la solucin de continuidad. Un 60% de los casos se
trata de UD, 20% UG antrales y 20% UG de cuerpo gstrico.
Sd. Pilrico es menos frecuente. Se asocia a lceras duodenales o del canal
pilrico; UG da cuenta de 5% de los casos. Pueden ser causadas por
neoplasias, como diagnstico diferencial. Aparece saciedad precoz, distensin,
anorexia, nuseas, vmitos, dolor epigstrico y baja de peso. Hay retencin
gstrica y pueden aparecer en los vmitos alimentos sin digerir. Sntomas
duran en promedio 1 mes. EDA debe hacerse luego de descompresin del
estmago con SNG y correccin de los desrdenes electrolticos asociados.
Inspeccin endoscpica busca documentar la estenosis y adems excluir
neoplasia. Se usan IBP EV pre EDA
y, si se resuelve la obstruccin,
va oral. En algunos pacientes es
posible dilatacin endoscpica, la
cual puede hacerse en varias
etapas. La alternativa es la
ciruga, la cual tambin se usa si
manejo
endoscpico
no
es
satisfactorio;
tambin
debe
realizarse una vez estabilizado el
paciente,
corregida
deshidratacin, desbalances ELP,
etc.
SEGUIMIENTO, Como ya se dijo:
UD: No necesita seguimiento
endoscpico
a
menos
que
persistan sntomas.
UG: Repetir EDA con biopsia.
En
relacin
a
H.Pylori,
la
reinfeccin
luego
de
un
tratamiento efectivo es baja. En
Chile alcanza 15% a 3 aos, la
mayora dentro del primer ao,
probablemente debidas al fracaso
inicial del tratamiento de primera
lnea.
PRONSTICO
La mayora de los datos sobre recurrencia son en UD, pero se cree que UG es
comparable. El riesgo es mayor en los primeros 3-6 meses.
APNDICE: ERRADICACIN DE HELICOBACTER.
Su erradicacin disminuy el riesgo de Cncer Gstrico (CG), con RR de 0,65
(IC 0,43-0,98) en una RS (Ann Intern Med 2009; 151:121-128), en base a 7 RCT.
Indicaciones establecidas de erradicacin: UP, Gstrica o duodenal, activa o no,
complicada o no, con o sin AINEs intercurrentes. Linfoma MALT.

Adenocarcinoma gstrico posterior a Gastrectoma parcial o Reseccin

Endoscpica.
Indicaciones Controvertidas: Antecedente familiar de primer grado de CG,
Demostracin de lesin pre-neoplsica, Dispepsia no investigada, en menores
de 40 aos, sin antecedente de CG, ni signos clnicos, estrategia Test and
Treat; Dispepsia funcional, Necesidad de tratamiento crnico con AINEs,
Enfermedades extra digestivas (ej. PTI), Personas asintomticas con test
positivo.
Si falla la primera lnea de erradicacin: Reevaluar la indicacin de
erradicacin. Existen varias alternativas si: Terapia secuencial, Terapia
cudruple con Bismuto, Terapia Triple con Levofloxacina, etc.
BIBLIOGRAFA: Clase cuarto Ao lcera Pptica. Dr. Alberto Espino.
Clase 4 ao Helicobacter Pylori, Dr. Alberto Espino.
Resumen: lcera Pptica. Dra. Paola Seplveda.
Helicobacter pylori-negative, NSAID negative ulcer. McColl K, Gastroenterol Clin
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Chapt. 52. www.expertconsult.com