Calidad Optica en LC Multifocales

CALIDAD PTICA EN LENTES DE
CONTACTO MULTIFOCALES
REFRACTIVAS ASIMTRICAS
Isabel Prieto Carrasco

Ana Pedraza Crisstomo
Tutor: Antonio Verdejo del Rey
XXII Mster COI
Octubre 2011
Este trabajo se ha presentado como Comunicacin Oral en el XXII Congreso Internacional de Optometra,
Contactologa y ptica Oftlmica 2011 consiguiendo su aprobacin.
AGRADECIMIENTOS:
Por el tiempo no dedicado a los nuestros a lo largo de este

aosobre todo a Claudia (hija de Ana), nuestro ms sincero perdn.
Y las gracias a los que han estado a nuestro lado, y lo han demostrado para
que este trabajo viera la luz: a nuestros padres, compaeros, tutor Toni
Verdejo, a Antonio Carrillo, a MariJose, nuestra incombustible secretaria, a
los pacientes voluntarios, a la Clnica Real Visin y al laboratorio
CooperVision por la cesin gratuita de sus lentes de contacto.
CALIDAD PTICA EN LENTES DE CONTACTO MULTIFOCALES REFRACTIVAS

ASIMTRICAS
NDICE
I. Introduccin. Objetivos Pg. 1
II. Temtica de aproximacin... Pg. 3
1. Presbicia... Pg. 3
1.1.
Aspectos fisiolgicos.. Pg. 4
1.2.
Aspectos clnicos Pg. 5
1.3.
Acomodacin: definicin y mtodos de medida.. Pg. 5
1.4.
Compensacin de la presbicia Pg. 7
1.4.1. Compensacin ptica con lentes oftlmicas.. Pg. 7
1.4.2. Compensacin ptica con lentes de contacto Pg. 8
1.4.3. Correccin quirrgica de la presbicia.. Pg. 14
2. Calidad visual Pg. 21
2.1.
Definicin de ojo ideal y ojo real. Pg. 22
2.2.
Factores que afectan a la calidad de imagen.. Pg. 22
2.2.1. Difraccin Pg. 22
2.2.2. Scattering intraocular.. Pg. 23
2.2.3. Aberraciones Pg. 24
2.3.
Influencia de las partes del ojo en la degradacin de la imagen Pg. 28
2.4.
Mtodos de medida de calidad visual. Pg. 29
2.4.1. Medidas en plano imagen Pg. 29
2.4.2. Medidas en plano pupilar Pg. 31
3. Aberrometra ocular.. Pg. 34
3.1.
Limitaciones en aberrometra Pg. 34
3.2.
Tipos de aberrmetros Pg. 36
III. Muestra, material y mtodo.
1. Muestra.
2. Material.
2.1.
Instrumental de gestin..
2.2.
Instrumental de evaluacin
2.2.1. Lente de contacto Proclear Multifocal
2.2.2. Aberrmetro iTrace.
2.3.
Instrumental estadstico
3. Mtodo
IV. Resultados y conclusiones
V. Discusin..
VI. Bibliografa..
VII. Apndices.
Pg. 42
Pg. 42
Pg. 42
Pg. 42
Pg. 43
Pg. 44
Pg. 47
Pg. 56
Pg. 56
Pg. 58
Pg. 63
Pg. 64
Pg. 66
Calidad ptica en lentes de contacto multifocales

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I. INTRODUCCIN. OBJETIVOS.
En el proceso visual podemos dividir tres etapas bien diferenciadas:
la formacin de la imagen en la retina, la fotorrecepcin por parte de las distintas
clulas especializadas y el proceso neural (que empieza en las conexiones de las
clulas ganglionares y bipolares) hasta la composicin e interpretacin de la
escena
en
las
capas ms
profundas
del
cerebro.
Y de las tres etapas, la primera es la que se ha estudiado con mayor

profundidad, sobre todo desde un punto de vista fsico, entendiendo el ojo
humano
como
un
sistema
ptico
formador
de
imgenes.
Frente a la simple deteccin y correccin del desenfoque (es decir, la miopa

y la hipermetropa) y del astigmatismo, se ha demostrado la importancia de
ms
factores
como:
difraccin,
aberraciones oculares
(donde
hemos centrado nuestro estudio) y la difusin intraocular, que condicionan

la
capacidad
visual
del
sujeto.
Todo sistema visual se encuentra afectado por aberraciones. stas son

producidas por imperfecciones de las superficies pticas, por tanto en forma
como en posicionamiento o distribucin de ndice de refraccin.
Y las que producen un mayor impacto en la calidad de la imagen en la retina
son las aberraciones de bajo orden (desenfoque y astigmatismo) aunque stas
son fcilmente compensables por medio de lentes oftmicas y/o de
contacto, o corregibles por medio de ciruga, ya sea con la implantacin de
lentes intraoculares o mediante tcnicas lser. Por otro lado, las aberraciones
de alto orden son, en general, de una magnitud menor, por lo que la
degradacin ptica que introducen es menos acusada aunque su impacto
sobre la visin puede condicionar en gran medida la calidad visual final del
paciente
Hasta hace unos aos, nicamente se tena en cuenta el estado refractivo del
ojo al evaluar la visin de los pacientes. En defectos refractivos como la
miopa, la hipermetropa y el astigmatismo, se encuentran aberraciones
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Isabel Prieto y Ana Pedraza
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esfricas que en muchas ocasiones pasan inadvertidas, pero que dificultan la

visin en condiciones de bajo contraste y causan halos e imgenes dobles o
fantasmas. Estos pacientes refieren molestias visuales subjetivas y falta de
calidad visual a pesar de alcanzar el 100% de agudeza visual. Slo se poda
valorar la visin cuantitativamente, pero con la aparicin de los
aberrmetros se evala de forma cualitativa, es decir, la calidad visual real.
El presente estudio se ha desarrollado en el Centro de Optometra

Internacional (COI) y en la Clnica Real Visin. Mediante los oportunos
criterios de admisin, se han seleccionado una serie de observadores
normales. Se han realizado medidas monoculares de las aberraciones
oculares, tanto en lejos como en cerca, a prsbitas usuarios de lentes de
contacto multifocales, comparndolas con las obtenidas con su correccin
habitual con lentes oftlmicas y sin graduacin.
Con este trabajo pretendemos analizar de manera objetiva la calidad de
visin. Al mismo tiempo y de forma subjetiva, valoraremos la agudeza visual
con ambos mtodos de correccin y la satisfaccin del usuario con lentes de
contacto.
Otro
tema
es
el
anlisis
de
la
amplitud
de
acomodacin
(pseudoacomodacin, segn los del OQAS); estamos estudiando pacientes

prsbitas, es decir, que han perdido capacidad de acomodacin, por ello al
compensar en cerca con la adicin obtenemos una refraccin negativa
porque se contrarresta la potencia de la lente, pero no porque est
cambiando la curvatura del cristalino.
Por el diseo de este tipo de lentes de contacto multifocales, el paciente
tiene que sacrificar calidad de visin en lejos o en cerca. En algunas
ocasiones los usuarios muestran su desagrado.
Gracias a los resultados y conclusiones a las que lleguemos, podremos
demostrar si son quejas fundadas o no.
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II. TEMTICA DE APROXIMACIN

1. PRESBICIA
Estado refractivo del ojo, en el cual a causa de la disminucin fisiolgica de
la capacidad de acomodacin por la edad, no se puede mantener una visin
ntida en la distancia habitual de trabajo y existe dificultad en visin prxima.
Con la edad, el punto prximo de convergencia se aleja de forma progresiva.
La presbicia aparece cuando dicho punto ha retrocedido ms all de la
distancia de trabajo de lectura.
Simulacin de presbicia, prdida de capacidad de enfoque en visin cercana
Para poder sostener sin fatiga y de manera prolongada un esfuerzo

acomodativo de cierta intensidad, es necesario que no se utilice toda la
amplitud de acomodacin. Se debe mantener en reserva la mitad un tercio
de la misma.
Por ello, en el emtrope, la presbicia aparece entre los 40 y 45 aos, donde
todava existe acomodacin suficiente para enfocar a la distancia de lectura,
pero no es capaz de mantener esa acomodacin durante cierto tiempo.
En hipermtropes, al existir hipermetropa latente, los sntomas de presbicia
se hacen evidentes antes que en el emtrope, necesitando refraccin de lejos
y una adicin de cerca.
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Un ojo miope no compensado hipocompensado, ser capaz de leer sin

adicin de cerca. Por tanto, la presbicia no slo depende de la edad, sino
tambin de la refraccin de lejos y distancias de trabajo de cada individuo.
Aspectos fisiolgicos.
1.1.
Las teoras de acomodacin se han sucedido y contrapuesto desde Helmoltz

hasta Schachar, pasando por Donders (1864), Hess y Gusllstrand, Fincham,
Fisher y Koretz.
Segn la teora clsica de Helmoltz, la acomodacin se produce por la
contraccin del msculo ciliar, que provoca la relajacin de la znula y
permite la contraccin elstica de la cpsula lenticular, la reduccin del
dimetro del ecuador del cristalino, el aumento de grosor axial y la reduccin
de los radios de curvatura anterior y posterior. El conjunto de estas
modificaciones de la acomodacin se traduce en un aumento del poder
ptico del cristalino. La presbicia sera, pues, el resultado de una reduccin
de la elasticidad lenticular (esclerosis del cristalino, o teora lenticular de
Helmoltz) bien de una reduccin de la eficacia ciliar (atrofia de las fibras
musculares ciliares teora extralenticular de Donders).
La disminucin progresiva de la agudeza visual con la edad tambin
interviene
en
la
presbicia,
independientemente
de
la
decadencia
acomodativa. Por lo tanto, la comprensin de las modificaciones lenticulares

y extralenticulares es lo que permite establecer las bases de una posible
restauracin quirrgica de la acomodacin, puesto que la reserva
acomodativa representa en promedio hasta el 50% de la correccin ptica de
la presbicia.
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Disminucin de la Amplitud de Acomodacin en visin monocular y binocular, segn la edad.
1.2.
Aspectos clnicos
Un buen porcentaje de la consulta diaria est constituida por pacientes

prsbitas; los datos demogrficos lo demuestran y preveen para la prxima
dcada que aumente la poblacin de personas mayores de 40 aos. Por tal
razn el profesional de la visin debe estar preparado para satisfacer las
necesidades visuales de esta poblacin.
candidato
ideal
ofrecerle
El desafo es identificar al
la
correccin
apropiada.
Informes de la industria muestran que menos del 3% de prsbitas

actualmente estn usando lentes de contacto multifocales. Una de las
principales razones de esta disparidad es que los profesionales no estn
informando a los pacientes sobre la totalidad de sus opciones de
compensacin de la presbicia tanto con lentes de contacto y los beneficios
que pueden tener al usarlas, como con los diferentes mtodos para la
compensacin de la presbicia a nivel quirrgico.
1.3.
Acomodacin: definicin y mtodos de medida.
La acomodacin es la capacidad de modificar el poder de refraccin del ojo

para enfocar imgenes de objetos a diferentes distancias entre el punto
remoto y el punto prximo, que varan segn la refraccin ocular.
La amplitud de acomodacin es la cantidad mxima de acomodacin que un
sujeto puede poner en juego para lograr enfocar un objeto a medida que se
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aproxima. La amplitud de acomodacin es una de las caractersticas ms

relevantes que posee nuestro cristalino. ste tiene la capacidad de
abombarse y cambiar la curvatura permitiendo aumentar la potencia del
dioptrio y poder ver ntido en distancias cercanas.
Esta capacidad disminuye debido al envejecimiento natural del cristalino y,
por tanto, con la edad.
Disminucin de la Amplitud de Acomodacin con relacin a la edad.
Mtodos de medida:
-Acercamiento/alejamiento: la distancia ms corta a la cual la prueba se
confunde con la correccin de lejos, en metros, es la inversa de la amplitud
de acomodacin en dioptras. Esta medicin sencilla est directamente
relacionada con el valor de la correccin de cerca necesaria. Tambin se
puede utilizar una regla graduada en dioptras usando cristales positivos para
sensibilizar la medicin. Por ejemplo, un punto prximo de 2 D. (0,50 m.)
con una lente de +1 D aadida a la correccin de lejos equivale a una
amplitud de acomodacin de 1 D. En el miope es posible determinar la
amplitud de acomodacin residual, en ausencia de correccin de lejos, segn
la distancia sobre la regla graduada en dioptras entre el punto prximo y el
punto remoto (el punto ms lejano que se observa con nitidez).
-Adicin de lentes: tambin llamado mtodo de las esferas, es sencillo. Para
determinar la amplitud de acomodacin monocular se aaden lentes
negativas sobre la correccin de lejos hasta emborronar un optotipo
colocado a 33 cm. La cantidad final se calcula sumando a la lente mxima
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obtenida que consiga el emborronamiento un total de 2,50 D por la distancia

de trabajo a la que realizamos la prueba.
Para calcular la amplitud de acomodacin (AA) correspondiente a la edad, se
puede utilizar la Tabla de Donders la Frmula de Hostetter en que
AA=18,5(0,3 x edad).
Tenemos que tener en cuenta que la AA de cada ojo no debe diferenciarse
en ms de 1D.
La AA calculada por el mtodo de lentes negativas es aproximadamente 2 D
menos que por el mtodo de acercamiento, debido a la magnificacin de la
imagen.
Los valores AA, cuando se realiza binocularmente, son entre 1 y 2 D
superiores a los obtenidos monocularmente.
1.4. Compensacin de la presbicia
1.4.1. Compensacin ptica con lentes oftlmicas
La presbicia posee una evolucin uniforme y no existen diferencias tnicas
ni sociales relativas a la ametropa, aunque parece que al igual que la edad,
las mujeres necesitan una adicin ligeramente mayor.
La adicin de cerca depende generalmente de la edad, segn la regla de
Donders, y pasa de +1,00 D a +1,25 D a los 45 aos, +1,50 a +1,75 a los
50 aos, +2,00 a +2,25 a los 55 aos y +2,50 a +3,00 despus de los 60
aos.
El punto prximo vara segn la ametropa en lejos. Un miope corregido
con gafas tiene un punto prximo ms cercano que con lentes de contacto;
mientras que el hipermtrope tendr un punto prximo ms alejado con una
correccin a distancia del vrtice corneal. Esto implica especialmente que el
miope puede mejorar su visin de cerca alejando los cristales del vrtice,
mientras que el hipermtrope los acerca. En alguna situacin, como en los
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pacientes con anisometropa, la correccin de la presbicia con cristales

bifocales progresivos puede acompaarse de diplopa debido a la
disparidad entre el tamao de la imagen y el efecto prismtico. Sucede lo
mismo con los presbiopes asimtricos. Aunque estas dificultades pueden
vencerse con el desplazamiento de los centros pticos, la elevacin del
segmento bifocal el empleo de cristales prismticos, est claro que la
adaptacin contactolgica una eventual ciruga constituyen soluciones
pticas ms elegantes.
Diseo de una lente progresiva derecha que compensa la graduacin para visin lejana, intermedia y cercana.
1.4.2. Compensacin ptica con lentes de contacto

La presbicia, como ya hemos citado, es una condicin fisiolgica que aparece
a partir de los 40 aos. Pero tambin se producen, a partir de esta edad,
cambios anatmicos que afectan a la adaptacin de lentes de contacto:
sensibilidad al contraste, sensibilidad y tonicidad del prpado disminuidas,
menor produccin de lgrima y menor AV binocular.
Podemos llegar a una compensacin satisfactoria utilizando lentes de
contacto con diferentes tcnicas de adaptacin, diferentes diseos y
materiales, para as, conseguir una buena calidad de visin combinada con la
mxima comodidad posible. Sin embargo, el xito de la adaptacin est
sobre todo en: la seleccin del paciente, seleccin de la ametropa y priorizar
un ojo para cada distancia.
A continuacin se explican las diferentes tcnicas, en qu consiste cada una
de ellas y las caractersticas principales que las diferencian.
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Tcnica de monovisin: Simple, Modificada y Compuesta.
La tcnica de Monovisin Simple es un mtodo poco utilizado, consiste en

adaptar en un ojo una lente monofocal con la correccin prxima y en el
otro ojo la correccin de lejos. Normalmente la lente de visin de lejos se
adapta en el ojo dominante, y el no dominante para la visin prxima con
una hipocorreccin aproximada de 1,5 D.
Otras modalidades son la Monovisin Modificada, se trata de adaptar en un
ojo una lente bifocal o multifocal y en el otro una monofocal de lejos o de
cerca segn las necesidades visuales del paciente y tambin la Monovisin
Modificada Compuesta en la que adaptamos en un ojo una lente multifocal
con mejor visin lejana y en el otro una multifocal con mejor visin
prxima.
Para que la adaptacin del sistema monovisin tenga xito es
necesario que el paciente tenga la capacidad de suprimir la imagen
desenfocada que se produce por la diferencia de graduacin entre los dos
ojos.
Normalmente proporciona buena visin a las dos distancias, la
adaptacin es sencilla y relativamente rpida. Al usar este sistema la visin
binocular se ve afectada al no producirse una visin simultnea con ambos
ojos, implicando una prdida de la estereopsis.
-
Lentes de visin alternante traslacin
Pueden ser hidrogel o rgidas permeables al gas (RPG), aunque los resultados
son mejores con las RPG. Estas lentes presentan una serie de ventajas
respecto a las de visin simultnea: mejor calidad de visin, la sensibilidad al
contraste no se ve disminuida y no se pierde estereopsis.
Las lentes de contacto tienen el mismo diseo que las lentes bifocales
oftlmicas, en la zona superior la graduacin de lejos y en la inferior la de
cerca.
Para que su funcionamiento sea posible presentan ciertas modificaciones
como un truncado para permitir la traslacin de la lente y un prisma
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balastado para estabilizarla. Aunque sea una lente con graduacin esfrica
nicamente no se permite el giro de la lente.
Segmentadas
En posicin primaria de mirada el paciente est mirando a travs de la
potencia de lejos y en posicin inferior de visin la zona truncada de la lente
interacciona con el prpado permitiendo al paciente ver a travs de la adicin
de cerca.
Existen varios diseos de este tipo de lente:
- media luna
- segmento recto con media luna inferior
- segmento tangente
Concntricas
Un crculo central permite la visin lejana y un anillo perifrico la visin
prxima. En estos diseos es muy comn que se de la visin simultnea, ya
que a veces, se ve simultneamente por las dos zonas, circunstancias que
dependern en gran medida del dimetro de la pupila.
Por lo tanto, los dos mecanismos de multifocalidad (visin simultnea y
traslacin) se unen en este tipo de lentes.
El centrado y el movimiento van a ser las claves del xito en estas
adaptaciones para un correcto movimiento de traslacin, con la consiguiente
buena agudeza visual en todas las distancias.
-
Lentes de visin simultnea
stas son las lentes de contacto sobre las que vamos a centrar nuestro
estudio.
Se basa en la formacin de dos imgenes simultneas sobre la retina siendo
el cerebro el que selecciona la imagen enfocada y suprime la desenfocada.
No requiere la traslacin y permite visin simultnea a las diferentes
distancias. Tambin se fabrican en todos los materiales, tanto RPG como
hidroflicas. Nosotros nos vamos a centrar en stas ltimas.
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Estas lentes, permiten simultneamente la visin en diferentes distancias.

En el rea pupilar existen zonas para la visin lejana y zonas para la visin
cercana. Por tanto, la retina recibe informacin ntida e informacin borrosa
a la vez, mire de lejos o mire de cerca. El cerebro necesita realizar una
selectividad visual para dar ms importancia a la imagen ntida y olvidad
suprimir la imagen borrosa. De este fenmeno se habla hoy en da como
neuroadaptacin del sistema.
En el proceso de visin normal de un emtrope, el cerebro no recibe una

imagen perfecta, sino una imagen difuminada que tiene foco a distintas
distancias de la retina. Gracias a la tolerancia que tiene nuestro cerebro,
podemos ver ntidas imgenes que se formen por delante y por detrs de la
retina.
Las lentes basadas en la visin simultnea estn corregidas de aberraciones
esfricas, lo que permite que la imagen en la retina se forme en un solo plano
y aprovechan la facultad del cerebro de interpretar el borroso para que
perciba claro las imgenes vistas a distintas distancias.
A continuacin vamos a detallar la implicacin de la visin simultnea segn
estudios cientficos:
-Agudeza visual: segn estudios, prdidas de hasta 1,8 lneas.
-Estereopsis: prdidas de 32-36.
-Sensibilidad al contraste: reducen la sensibilidad al contraste. Con la edad,
disminuye la sensibilidad al contraste, si a esto le sumamos que las lentes
multifocales de visin Simultnea la reducen en gran medida, nos
encontramos con un gran detrimento de ste en perjuicio de la agudeza
visual del paciente.
-Dependencia del tamao pupilar: la lente tiene un rea determinada para
V.L. y un rea definida y concreta para V.P. Este factor muchas veces es
determinante para conseguir que un paciente tenga buena visin con un
diseo concreto de lente multifocal.
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-Cantidad de adicin: en adiciones bajas, el paciente puede apreciar poco los

inconvenientes que tiene la lente, pero en adiciones altas es bastante evidente
la prdida de calidad visual.
Concntricas.
Lentes con dos focos, uno para lejos y otro para cerca. Hay diferentes
diseos, pero en general son diseos concntricos ms menos
modificados. No cubren la distancia intermedia, as que, en adiciones altas el
usuario podra presentar problemas.
En ocasiones se combina un ojo con centro lejos y periferia cerca y en el
otro ojo, centro cerca y periferia lejos. Esta especializacin de los dos ojos
es muy similar a la monovisin. El ojo elegido para especializarlo en cerca
(centro cerca) es el no dominante.
- Centro de cerca (de centrado invertido): en la parte central se encuentra la
potencia de cerca y en la periferia la de lejos.
- Centro de lejos: la porcin central tiene la potencia lejana y la perifrica la
de cerca.
Diseo concntrico de lente de contacto multifocal
Asfricas o progresivas
Al igual que las anteriores, son lentes con dos focos, pero la progresin de
potencias entre lejos y cerca se hace de manera progresiva, parecida a los
diseos progresivos en lentes oftlmicas. Aunque precisamente esta
progresin de potencias para distancias intermedias provoca una
disminucin de la sensibilidad al contraste.
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Con este tipo de lente las distancias intermedias tambin quedan cubiertas
gracias a la variacin de potencia a medida que nos acercamos a la periferia.
Pueden tener tambin dos diseos diferentes:
- Centro de cerca: el radio de la cara externa de la lente va aumentando del
centro a la periferia obteniendo una lente positiva.
- Centro de lejos: el radio de la lente aumenta de la periferia al centro
obteniendo as una lente negativa.
Diseo asfrico de lente progresiva con especializacin lejos-cerca
stas son las lentes de contacto sobre las que vamos a centrar nuestro
estudio, en concreto Proclear Multifocal.
Difractivas
Mediante una placa sobre la superficie posterior de la lente se consigue la
difraccin y junto a la refraccin se obtienen de forma simultnea las
imgenes cercanas y lejanas. El cerebro ser el encargado de la seleccionar la
imagen ntida el cada caso. Cuanto ms juntos se encuentran los escalones de
la placa mayor es la adicin.
Este diseo est prcticamente en desuso en el caso de las lentes de
contacto, pero en las lentes intraoculares (LIOs) es un diseo que tiene
mucha aceptacin por los resultados visuales que aporta.
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1.4.3. Correccin quirrgica de la presbicia

La solucin quirrgica de la dependencia de la correccin ptica de cerca se
basa en diversos conceptos de ptica fisiolgica.
En la actualidad se puede corregir la presbicia mediante procedimientos
quirrgicos actuando de dos formas:
1. Monovisin
.A nivel corneal.
.A nivel de cristalino
2. Multifocalidad.
.A nivel corneal.
.A nivel de cristalino.
.A nivel de msculo ciliar.
1.- Monovisin:
.A nivel corneal: a travs del LASIK podemos realizar la tcnica de
monovisin de monovisin avanzada. En la primera, al igual que en la
adaptacin de lentes de contacto, un ojo se corrige para visin lejana y otro
para visin cercana. Se utiliza especialmente en los pacientes con defectos
altos: Miopas mayores de 2.50 en Hipermtropes mayores de +2.00. La
diferencia entre uno y otro ojo es muy leve y slo se detecta si el paciente
compara de lejos entre uno y otro ojo. Y en el caso de la monovisin
avanzada, se realiza una ablacin asfrica modificando la asfericidad corneal
(Q) dando lugar a una crnea ms prolata y "jugando" con las aberraciones
del defocus y la esfrica. Es el Presbilasik.
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En pacientes prsbitas jvenes con buena visin lejana o que nunca hayan
utilizado gafas, una muy buena opcin es la Queratoplastia Conductiva
(CK). ste es un procedimiento muy sencillo que consiste en incurvar el
centro de la crnea mediante la aplicacin de unos puntos de radiofrecuencia
en la periferia de la crnea, se practica con anestesia local, se tarda un
promedio de 5 minutos por ojo, y consiste en hacer una especie de
monovisin, en realidad se la llama visin combinada (blended vision). Con
esta tcnica se obtiene una buena visin cercana, que le permite a la persona
defenderse muy bien de cerca y suspender sus gafas para casi todas sus
actividades excepto para perodos prolongados de lectura y/o letra muy
pequea. No afecta casi a la visin lejana, sin embargo, el gran inconveniente
es la regresin.
O bien implantando una Lente Corneal Intraestromal (Corneal Inlays Presbylens) tratando los dos ojos de manera desigual, uno corregido para
visin lejana y otro para visin cercana, en las dos tcnicas mencionadas.
.A nivel de cristalino: Lente intraocular Monofocal, a travs de una
tcnica similar a la intervencin de cataratas mediante facoemulsificacin,
donde el cristalino es sustituido por una LIO monofocal.
2.- Multifocalidad:
.A nivel corneal:
Existen dos tratamientos multifocales en crnea denominados: Intracor y
Supracor. El primero es un tratamiento intraestromal que se realiza mediante
un lser de femtosegundo en el que se aplican cinco anillos concntricos que
por
fotodisrupcin
de
los
puentes moleculares
se
produce
un
remodelamiento corneal. Para llevar a cabo esta tcnica no se requiere crear

un flap, por lo que es una tcnica no invasiva y mediante la cual no se corre
el riesgo de infecciones por la propia ciruga. Este tratamiento no ablativo
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incurva la zona central de la crnea y corrige una adicin de 2.25D aprox,

dependiendo nicamente de los valores de paquimetra y se indica en
pacientes prsbitas hipermtropes entre +0.50D y +1.25D y con
paquimetras superiores a 500micras. Por otra parte, el tratamiento Supracor
es un tratamiento que slo se puede realizar con una plataforma lser
excmer determinada. A diferencia de la tcnica anterior, el Supracor es una
tcnica sustractiva en la que el valor de la paquimetra puede suponer un
motivo de exclusin. Este tratamiento, indicado actualmente slo para
hipermtropes a partir de +1D, genera una crnea multifocal incurvando la
zona central de la misma y corrigiendo una adicin de +2.25D aprox,
aunque dependiendo de la demanda visual del paciente.
Segn estudios, tanto el Intracor como el Supracor proporcionan buena
visin tanto para distancia lejana como para intermedia y cercana.
.A nivel de cristalino: Lente intraocular Multifocal, es aquella que

genera dos o ms puntos focales distintos y separados a lo largo del eje
ptico, proporcionando una forma de pseudoacomodacin una vez
implantadas en el ojo humano.
Hoy en da existen numerosos estudios que demuestran que las lentes
multifocales mejoran la visin cercana sin correccin tras la ciruga de
catarata extraccin de cristalino transparente y disminuyen la dependencia
de la gafa. Sin embargo, las lentes multifocales pueden determinar cierta
prdida de sensibilidad al contraste y problemas en la visin nocturna, como
halos.
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Imagen de implantacin de lente intraocular a nivel de cristalino.

(Revista Sala de Espera: La presbicia s se opera, edicin Junio 2010)
Diseo de lente multifocal tipo Refractivo: es aquella que posee al menos

dos reas o superficies con poder de refraccin diferentes, de manera que los
rayos de luz la atraviesan en planos distintos. Las lentes multifocales
refractivas utilizan toda la luz disponible sin perder nada en fenmenos de
difraccin de alto orden.
Una lente multifocal refractiva consta de una zona central con un poder
refractivo determinado, rodeada de una sucesin de anillos concntricos con
un poder refractivo diferente, por lo que, realmente, una lente multifocal
refractiva est formada por varias lentes. Segn se utilicen superficies de dos,
tres o cuatro potencias refractivas distintas, se podra hablar de una lente
multifocal refractiva bifocal, trifocal o tetrafocal, aunque actualmente slo se
comercializan lentes multifocales refractivas con un mximo de tres
potencias refractivas diferentes.
La lente multifocal refractiva es pupilo-dependiente por definicin, pues el
centro de la lente posee un nico poder diptrico. Si el tamao pupilar es
igual o menor al de esa zona ptica central, la luz que atraviesa la lente se
enfoca en un solo plano y la lente se comporta como una lente monofocal.
Slo si la apertura pupilar es mayor que el dimetro de la zona ptica central,
la luz que atraviesa la lente se encuentra con la segunda rea refractiva y
puede comportarse como una lente multifocal, enfocando la luz en dos o
ms planos diferentes.
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Lente multifocal tipo Refractivo de 5 zonas, de las cuales la 1, 3 y 5 son para visin lejana y la 2 y 4 son
para visin cercana.
Diseo de lente multifocal de tipo Difractivo: este tipo de lentes se basan

en la naturaleza ondulatoria de la luz para lograr la multifocalidad. La lente
multifocal difractiva presenta en su superficie mltiples escalones con forma
de anillos concntricos que hacen que la luz se difracte al atravesarlos. El
poder ptico de la lente multifocal difractiva pura es el mismo en toda su
superficie, pero la luz al atravesarla sufre difraccin por la presencia de estas
elevaciones en su superficie, siendo mayor la interferencia o difraccin
cuanto ms altos sean estos escalones.
La lente multifocal difractiva, al contrario que la refractiva, es pupiloindependiente en el sentido de que su diseo permite la difraccin de la luz
en las reas centrales de la lente, por lo que sea cual sea el tamao pupilar se
obtiene enfoque de luz en varios planos y, por lo tanto, multifocalidad.
Desde el punto de vista ptico, una lente multifocal difractiva es una sola
lente, mientras que una lente multifocal refractiva est compuesta por varias
lentes.
Las lentes intraoculares pseudoacomodativas han sido diseadas para
generar varios puntos focales diferentes a lo largo del eje ptico produciendo
por tanto el equivalente funcional a la acomodacin. La intencin es
proporcionar una buena visin lejana y prxima sin correccin as como una
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visin intermedia funcional. Estas lentes estn disponibles empleando ptica

difractiva o con zonas de diferente potencia refractiva.
Estas lentes usan el principio de difraccin y/o refraccin y pueden ser
agrupadas en tres grupos: lentes pseudoacomodativas difractivas, lentes
pseudoacomodativas refractivas lentes pseudoacomodativas hbridas, con
una porcin central difractiva y una zona perifrica refractiva.
Lente Difractiva de tres piezas.

Se puede observar en la imagen C los escalones difractivos de la cara posterior de la lente.
Lente intraocular de diseo Acomodativo: Otra de las opciones que

existen, y de desarrollo ms reciente, consiste en la implantacin de lentes
intraoculares acomodativas mediante unos hpticos especiales que permiten
que la lente se desplace levemente hacia delante aumentando la profundidad
de foco y con ello la visin de cerca. stas tienen la ventaja, sobre la
monovisin, de proporcionar visin binocular a todas las distancias,
existiendo desafos tales como el equilibrio del brillo de las imgenes
enfocadas y desenfocadas, entre otros. Con las lentes acomodativas
actualmente
disponibles,
la
amplitud
de
acomodacin
permanece
tpicamente insuficiente y tambin variable de paciente a paciente,

exacerbado por la alta tasa de opacificacin capsular posterior que se
observa con este tipo de lentes.
Por otro lado, en la actualidad se est investigando y desarrollando una
nueva tcnica para la correccin de la presbicia en cristalino llamada LAL
(Light Adjustable Lens).
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.A nivel del msculo ciliar:

A travs de la Expansin del msculo ciliar haciendo que el cristalino se aplane
en periferia y se abombe en el centro, a medida que avanza la edad esto ya
no ocurre. Se ponen unas bandas de PMMA que tensarn el anillo escleral
as se tensarn las fibras zonulares.
Y por la Relajacin del msculo ciliar se realiza una serie de incisiones en esclera
que tras hacer la intencin de acomodar se abren y aumentan el tamao del
anillo zonular.
Como se puede ver existen varias tcnicas en la actualidad para la correccin

de la presbicia, la decisin de cul de ellas aplicar depende de una buena
conversacin con el cirujano acerca de las expectativas que se tienen de la
ciruga, de la clase de trabajo que desempee el paciente, de lo que quiera
invertir el paciente en su ciruga, del estado de salud de su ojo,
principalmente la lgrima y la retina, y finalmente de la confianza establecida
entre la relacin mdico-paciente, pues de esta confianza depende mucho el
xito final de esta ciruga.
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2. CALIDAD VISUAL
El ojo es el rgano encargado de la visin, de transformar el mundo que
percibe en imgenes sobre su retina. Se ve afectado por la naturaleza
ondulatoria de la luz al pasar a travs de sus superficies irregulares y distintos
ndices de refraccin, como describiremos ms adelante.
La calidad visual del ojo humano depende del comportamiento de los sistemas
ptico y neurorretiniano. El sistema ptico ocular no es perfecto, est limitado
por difraccin, aberraciones y scattering y, aunque en muchos casos el sistema
neurorretiniano puede compensar estas limitaciones, frecuentemente se
requiere de correccin, ya sea clnica o quirrgica. En la actualidad se
dispone de nuevos mtodos tanto para el diagnstico como para el
tratamiento de los defectos presentes en la imagen retiniana tales como
aberrmetros,
lentes
oftlmicas
progresivas,
lentes
de
contacto
personalizadas, lentes intraoculares fquicas y pseudofquicas (monofocales

y multifocales), ciruga refractiva corneal customizada, etc.
La difraccin, las aberraciones y el scattering hacen que la imagen de un
punto objeto que se obtiene en la retina sea una mancha en lugar de ser un
punto.
Diferencia entre el frente de onda aberrado (color negro) y el frente de onda ideal (color
rojo). Imagen: Calidad ptica en visin binocular. J.J. Castro Torres. Universidad de
Granada.
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2.1.
Definicin de ojo ideal y ojo real.
El ojo ideal es aquel que no tiene ningn factor limitante en su visin. Es

capaz de convertir el frente de onda esfrico divergente que emite un punto
en un frente de onda esfrico convergente y focalizarlo en un nico punto
justo en la retina, ni por delante ni por detrs. No existe en la naturaleza.
En cambio, el ojo real convierte el frente de onda divergente enviado por un
punto en una onda convergente no esfrica debido a los factores oculares
que degradan la imagen, por tanto la resolucin disminuye. La imagen de un
punto es una mancha.
Imagen: A. Verdejo (COI)
2.2.
Factores que afectan a la calidad de imagen.
Los tres principales factores que empeoran la visin son la difraccin, el

scattering intraocular y las aberraciones.
2.2.1. Difraccin
Cuando la luz entra en el ojo, interacciona con el margen pupilar
y el frente de onda se distorsiona, producindose en la retina la
imagen de un punto con una pequea aureola alrededor (airy
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disk). La difraccin es ms importante cuanto menor sea la

pupila y mayor la longitud de onda de la luz. Es inevitable en
cualquier sistema ptico real.
Difraccin de la luz en una pupila circular de dimetro DP para ngulo de incidencia nulo. A la
izquierda: Principio de Huygens-Fresnel, cada punto no obstruido de un frente de ondas acta
como una fuente de onditas secundarias esfricas siendo la perturbacin ptica la superposicin
de todas estas onditas. En el centro: distribucin de intensidad en el plano imagen para apertura
circular. A la derecha: Disco de Airy y anillos de difraccin que se obtienen en el plano imagen
del sistema. Imagen: Calidad visual. S. Comastri. Universidad de Belgrano.
2.2.2. Scattering intraocular

Esta es la expresin ms utilizada, aunque en castellano sera
difusin, dispersin o esparcimiento de la luz.
Se produce cuando los rayos de luz que entran en el ojo se
encuentran con estructuras ms o menos opacas, de distinto
ndice de refraccin y superficies irregulares, lo que provoca que
parte de los rayos del frente de onda focalicen en otros puntos,
causando
deslumbramiento.
Los principales medios que
contribuyen al scattering son la crnea, el cristalino (el que ms

influye), el humor vtreo y el humor acuoso. Este fenmeno
aumenta con la edad, por lo que tiene especial importancia en
presencia de cataratas.
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2.2.3. Aberraciones
Se definen como todo lo que difiere de un sistema ptico
perfecto. Son especficas de cada individuo, se deben a la falta de
homogeneidad de los medios oculares y a las irregularidades de
las superficies pticas. Representan la desviacin angular de un
rayo de luz respecto a su trayecto ideal al pasar por la ptica del
ojo. Son el principal factor limitante de la visin, su influencia
negativa es mayor cuanto mayor sea el dimetro pupilar.
Mapa de aberraciones. Imagen: Calidad ptica en visin binocular. J.J. Castro Torres.
Universidad de Granada.
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Las aberraciones se clasifican en dos tipos:

A) Cromticas
Producen una divisin de la luz blanca (policromtica) en todo el
espectro de colores provocando una degradacin de la imagen en
retina y, secundariamente, una atenuacin del contraste.
Existen dos subtipos:
Aberracin cromtica longitudinal (ACL)
La potencia refractiva vara segn la longitud de onda: el
verde queda enfocado en retina, el azul por delante y el rojo
por detrs.
Aberracin cromtica transversal (ACT)

Las distintas longitudes de onda de una imagen de color se
desplazan lateralmente, dependiendo del centrado entre el eje
visual y el centro pupilar. Se traduce en un contorno de
colores alrededor de las imgenes.
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B) Monocromticas
Son aquellas que se producen sin atender a la naturaleza
policromtica de la luz. Segn la clasificacin de Zernike:
Orden 0: Piston: es la ausencia de aberracin, su valor es

constante.
Orden 1: Inclinacin (tilt): es una aberracin lineal

localizada en el eje X o Y. Si se combinan representan un
plano inclinado. No influye en la calidad de la imagen
retiniana.
Orden
2:
representan
cualquier
combinacin
esferocilndrica.
a) Error refractivo esfrico (defocus): incluye miopa
(el frente de onda converge por delante de la retina) e
hipermetropa (por detrs).
b) Astigmatismo (astigmatism): el frente de onda tiene
dos meridianos de distinto radio de curvatura, que
focalizan en planos diferentes.
Orden 3: representan aberraciones asimtricas, no

contempladas en la prctica habitual, ya que no pueden
corregirse con lentes oftlmicas. El ms importante:
Coma, que confiere a los puntos de luz un aspecto de
cometa alargada borrosa.
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Orden 4: Esfericidad (spherical aberration): el frente

de onda en la periferia no tiene el mismo radio de
curvatura que el central. Su efecto es la creacin de halos
alrededor de los puntos de luz. Es la aberracin que ms
aumenta cuando se dilata la pupila. Puede corregirse con
lentes asfricas.
A partir del 5 orden: son aberraciones irregulares que

no degradan mucho la imagen cuando la pupila es
pequea, pero s empeoran la calidad y resolucin de la
imagen cuando la pupila es grande.
Se consideran aberraciones de bajo orden (LOA, low order aberrations)

hasta el orden 2: esfera y cilindro. Suponen el 90% de los defectos pticos
del ojo. Pueden corregirse con gafas o lentes de contacto.
A partir del orden 3 son aberraciones de alto orden (HOA, higher order
aberrations), no se pueden corregir con los mtodos tradicionales. Sus
efectos son halos, deslumbramientos o mala visin nocturna.
Otra forma de clasificar las aberraciones:
-
Aberraciones totales, influidas por el estado acomodativo del sujeto,

que es por definicin variable e influenciable por mltiples factores.
Aberraciones corneales, independientes del dimetro pupilar y de la

acomodacin. Suponen el 90% de las aberraciones.
Aberraciones intraoculares, la diferencia entre totales y corneales.
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Debido a las propiedades direccionales de los fotorreceptores retinianos, la

pupila no transmite la luz homogneamente a toda su rea. Esas clulas
sensibles a la luz se hallan orientadas hacia una misma posicin en la pupila y
se comportan como fibras pticas; absorben de manera ms eficiente la luz
que incide a lo largo de sus ejes, es decir, la luz que entra en el ojo por la
posicin a la que se orientan. Esto se conoce como efecto Stiles-Crawford
y su consecuencia es una disminucin en el impacto de las aberraciones
oculares, pero slo es significativo para pupilas grandes.
2.3.
Influencia de las diferentes partes del ojo en la

degradacin de la imagen.
El ojo humano est formado por tres partes principales: crnea, pupila y
cristalino.
La crnea proporciona el 70% de la potencia diptrica del ojo. Es la
estructura que ms contribuye a las aberraciones pticas, su perfil prolato
produce una aberracin esfrica negativa que compensa la positiva inducida
por el cristalino, esto es as en personas jvenes; segn se envejece la
aberracin esfrica positiva aumenta.
La pupila regula la cantidad de luz que entra en el ojo. En pupilas pequeas,
la profundidad de foco aumenta y las aberraciones de alto orden disminuyen.
Si es menor de 2 3 mm, se ver afectado por la difraccin.
El cristalino es el responsable del mecanismo de la acomodacin gracias a
sus cambios de curvatura. Debido al constante aumento de capas con la
edad, contribuye en gran medida al scattering ocular.
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2.4.
Mtodos de medida de calidad visual.
La calidad de imagen de un sistema ptico se evala mediante el clculo de

las desviaciones que sufren los rayos paralelos con respecto a las trayectorias
ideales. Los mtodos de medida pueden dividirse en dos grupos:
2.4.1. Medidas en plano imagen.
Describen cmo afectan las propiedades pticas del ojo a la
calidad de la imagen. A su vez se clasifican en:
A) Basadas en medidas de objetos puntuales.
La PSF (Point Spread Function) designa la distribucin de
intensidades de la imagen de una fuente tras su paso por un
sistema ptico. Su forma depende del desenfoque, la difraccin,
el scattering y las aberraciones. En un ojo ideal, la PSF solamente
estara limitada por difraccin y sera lo ms parecido a un punto.
La razn de Strehl mide el efecto de las aberraciones sobre la

PSF, se define como el cociente entre la intensidad central de la
PSF real (ojo con aberraciones) y la PSF ideal (ojo sin
aberraciones). Toma valores entre 0 y 1, cuanto menor sea el
nmero, peor calidad ptica tendr el sistema.
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B) Basadas en medidas de objeto rejilla o barras.

La MTF (Funcin de Transferencia de Modulacin) ofrece el
grado de detalle, la reduccin del contraste en funcin de la
frecuencia espacial de la imagen a su paso por un sistema ptico.
El ojo humano es un filtro de paso bajo, lo que implica que la
reduccin del contraste es mayor para frecuencias espaciales altas.
Se representa en una grfica: en el eje horizontal la frecuencia
espacial y en el eje vertical el contraste. La MTF est afectada por
aberraciones y scattering en condiciones normales.
El valor de la MTF puede obtenerse de tres maneras:
A partir de la PSF. La MTF es el mdulo de la

transformada de Fourier de la PSF, se puede obtener la
MTF del ojo aplicando esta funcin a la imagen area
capturada por una cmara CCD de un punto de luz
proyectado sobre la retina.
A partir de las aberraciones. Los aberrmetros utilizan

expresiones matemticas sencillas para relacionar la
funcin de aberracin de onda con la MTF y la forma de
la PSF. Con estos aparatos se sobrestima la calidad visual
del ojo porque ignoran el scattering, el nico que lo
cuantifica es el OQAS (Optical Quality Analysis System)
(Visiometrics, Espaa): proporciona el OSI (Objective
Scatter Index) que se obtiene a partir de la intensidad
relativa en una regin externa de la imagen de doble paso
obtenida con el instrumento.
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OQAS (Optical Quality Analysis System) Visiometrics, Espaa.
A partir de comparaciones psicofsicas. Se mide la CSF

(Funcin de Sensibilidad al Contraste), donde estn
incluidos el efecto de la ptica ocular y el factor neuronal.
Despus se proyecta mediante tcnicas interferomtricas
patrones sinusoidales sobre la retina directamente, para
que slo afecte el factor neuronal. La diferencia entre
ambas proporciona la MTF del sistema ptico.
2.4.2. Medidas en plano pupilar.

Describen las propiedades pticas en el ojo. La aberracin del frente de
onda se puede definir matemticamente mediante las aberraciones de Seidel,
los polinomios de Taylor o los polinomios de Zernike. Los ms utilizados
son los polinomios de Zernike: funciones expresadas en coordenadas
polares cuyo peso en las aberraciones viene determinado por los coeficientes
que las multiplican, donde n representa el orden radial y m la frecuencia
angular. Cada modo describe una superficie tridimensional que se
corresponde con una aberracin ocular, definidas anteriormente.
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La denominada pirmide de Thibos representa los distintos rdenes de estas

aberraciones. El peso de estas aberraciones en la calidad de visin no es por
igual en todas ellas, aquellas aberraciones localizadas alrededor del eje medial
de la pirmide y cuanto ms arriba tienen un impacto mayor en la calidad
visual que aquellas situadas en las partes ms perifricas. En la visin del ser
humano tienen significado clnico hasta los rdenes octavos de anlisis.
Mapa aberromtrico: los colores clidos o fros representan el adelanto o retraso,

respectivamente, de la onda real respecto a la ideal en el plano de la pupila del ojo.
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El error cuadrtico medio del frente de onda (RMS) representa una medida
global de la calidad ptica del ojo, ya que es igual a la raz cuadrada de la
suma de los cuadrados de las aberraciones. Tiene la ventaja de representar en
un solo nmero el promedio de las aberraciones del ojo, aunque no distingue
entre sus contribuyentes. El valor ideal se considera cercano a cero, y el
normal hasta 0,2. Este es el ndice que vamos a analizar en este estudio.
Ejemplos de frentes de onda y valores de RMS de las aberraciones del ojo, crnea y medios
internos, para un ojo miope (izquierda) y otro hipermtrope (derecha) antes y despus de
operacin LASIK. Imagen: Calidad ptica del ojo. S. Marcos. CSIC.
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3. ABERROMETRIA OCULAR
La medida de frentes de onda por medio de los aberrmetros es una ciencia
en desarrollo que ofrece importantes adelantos en cuanto al estudio y
comprensin de la funcin de la calidad visual.
Estos instrumentos miden las imperfecciones o distorsiones oculares
(aberraciones pticas) ocasionadas por la crnea y el cristalino, que degradan
las imgenes proyectadas sobre la retina, incluso con la mejor correccin.
Esta ciencia es una forma de analizar la funcin visual de manera objetiva y
cuantitativa.
Aberracin es un trmino derivado del latn que significa salirse del camino o
desviarse. Los aberrmetros miden la distorsin de una onda de luz cuando
pasa a travs del sistema ptico del ojo.
3.1.
Limitaciones en aberrometra.
Tamao pupilar
Un pequeo cambio en milmetros del dimetro pupilar puede
representar importantes variaciones en el mapa aberromtrico. Por
eso los fabricantes aconsejan tomar las medidas en condiciones
escotpicas y sin la accin de frmacos que dilaten la pupila. En ojos
normales, las aberraciones de orden superior son despreciables si la
pupila es pequea, pero, pueden ser importantes si la pupila es
grande. En ojos anormales, algunas aberraciones de orden superior
suelen ser mayores que en los normales a igual tamao de pupila y
crecen si dicho tamao aumenta. En condiciones naturales, el
dimetro
pupilar
vara, pero no slo al cambiar el nivel de
iluminacin, sino que tambin disminuye al aumentar la edad (miosis

senil), vara con la acomodacin (miosis acomodativa), depende del
sujeto, del estado psicofsico, vara al cambiar la iluminacin del otro
ojo, etc.
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Pelcula lagrimal
La medida de un frente de onda en un ojo con pelcula lagrimal
deficiente puede inducir mltiples distorsiones de alto orden, que
constituiran
un
astigmatismo
irregular
inducido
por
las
microdiferencias en el espesor de la pelcula lagrimal y la prdida

consecuente de la homogeneidad de la superficie del epitelio corneal.
El estudio (7) Aberraciones pticas de alto orden en pacientes con
Sndrome de Ojo Seco ha demostrado que el ojo seco produce un
aumento de las aberraciones de alto orden y con ello mayor visin
borrosa. En otro estudio (8), Cambios en las aberraciones pticas
tras la instilacin de lgrimas artificiales en pacientes con Ojo Seco
se comprob que las aberraciones disminuyen con lgrima artificial.
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3.2.
Tipos de aberrmetros.
Existen cuatro clases principales de aberrmetros:

La tcnica de doble paso (Tscherning): se proyecta una fuente
puntual en la retina. La imagen de vuelta se forma, tras pasar dos
veces por los medios oculares, sobre una cmara CCD. La funcin de
transferencia de modulacin del ojo se puede obtener directamente
de dicha imagen area.
Esquema tpico de un sistema de doble paso. Imagen: Calidad ptica en visin binocular.
J.J. Castro Torres. Universidad de Granada.
El sistema Hartman-Shack: se proyecta una fuente puntual en la

retina. El frente de onda se muestrea a la salida con una matriz de
microlentes. Un frente de onda perfecto forma mltiples imgenes
areas en el punto focal de las microlentes. Para un frente de onda
distorsionado, cada microlente muestrea una porcin inclinada del
frente de onda, de modo que las correspondientes imgenes se
desvan de las posiciones ideales. A partir de estas desviaciones, se
estima la aberracin de onda en funcin de la posicin de la pupila.
La medida se realiza en un solo disparo.
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Esquema del sensor Hartmann-Shack. Imgenes de un ojo sin aberraciones en color gris y
con aberraciones en color azul. Imagen: Calidad ptica en visin binocular. J.J. Castro
Torres. Universidad de Granada.
El analizador electro-ptico del trazado de rayos: muestrea el frente

de onda en el camino de entrada hacia el ojo, en distintas partes de la
pupila. Se captan imgenes sobre una cmara CCD a medida que un
haz lser escanea el ojo. El aberrmetro empleado en este estudio se
basa en esta tcnica.
Esquema de la tcnica de trazado de rayos lser. Imagen: Juan A. Martnez Roda.

Universidad Politcnica de Catalua.
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El refractmetro con resolucin espacial: igual que el anterior, pero

es el propio sujeto el que alinea el haz con respecto a una referencia
usando una palanca. La aberracin de onda se estima a partir de estas
desviaciones en funcin de la posicin en la pupila. Este es un
mtodo subjetivo, todos los anteriores son objetivos.
Esquema de un refractmetro espacialmente resuelto. Imagen: Juan A. Martnez Roda.

Universidad Politcnica de Catalua.
Como conclusin, conocer la calidad ptica del ojo informar sobre la

calidad visual que se puede esperar en los pacientes evaluados.
Modificaciones como la ciruga refractiva (corneal o interna), la adaptacin
de lentes de contacto o alteraciones lagrimales pueden estudiarse
exhaustivamente mediante el estudio aberromtrico.
En el mbito optomtrico, los aberrmetros suponen una fuente importante
de informacin que permiten tratar al paciente como un caso individual y
proporcionarle un tratamiento adecuado a sus caractersticas especficas y
nicas.
El estudio de las aberraciones de alto orden tambin sirve como base en el
diagnstico del queratocono subclnico, como muestra la publicacin (3)
Aberraciones de alto orden en ojos con queratocono, medidas mediante
anlisis de frente de onda Hartman-Shack, el cual indica que el coma
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vertical es la aberracin dominante en queratocono y gracias a la aberracin

esfrica se pueden distinguir los distintos grados de queratocono.
En defectos refractivos como la miopa, la hipermetropa y el astigmatismo,
se encuentran aberraciones esfricas que en muchas ocasiones pasan
inadvertidas, pero que dificultan la visin en condiciones de bajo contraste y
causan halos e imgenes dobles o fantasmas. Estos pacientes refieren
molestias visuales subjetivas y falta de calidad visual a pesar de alcanzar el
100% de agudeza visual.
Antes de la aparicin de los aberrmetros slo se poda valorar la visin
cuantitativamente, ahora se evala de forma cualitativa.
A pesar de que las medidas de aberraciones evaluadas en las mismas
condiciones en un individuo son muy reproducibles, las aberraciones no
son estticas. La figura siguiente muestra los cambios de las aberraciones
oculares con el proceso de acomodacin (enfoque de lejos y cerca), y con el
envejecimiento. Las modificaciones de las aberraciones con el proceso de
acomodacin resultan de los cambios experimentados en la curvatura y
posicin del cristalino. El error cuadrtico medio del frente de onda (RMS)
alcanza un mnimo cerca del estado de reposo (en torno a 6 dioptras de
esfuerzo acomodativo) y se incrementa para estmulos ms cercanos. La
aberracin esfrica vara sistemticamente con la acomodacin, igual que
los trminos de quinto orden y superior. El envejecimiento produce una
degradacin de la ptica ocular. Esa disminucin, no slo deriva
del incremento de la difusin en el cristalino, que puede desembocar en
la formacin de cataratas, sino que guarda relacin tambin con un
incremento de las aberraciones.
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Error cuadrtico medio del frente de onda (RMS) para aberraciones de alto orden: a la
izquierda en funcin de la acomodacin, en el centro de la edad y a la derecha del error
refractivo. Imagen: Calidad ptica del ojo. S. Marcos. CSIC.
En definitiva, la nueva tecnologa para la medida de la calidad ptica

de la crnea y cristalino ha permitido en los ltimos aos avanzar en el
conocimiento de los mecanismos de formacin de imgenes del ojo en
la retina y de los mecanismos de algunos procesos biolgicos (como la
acomodacin y la presbicia).
En particular, esta tecnologa est alcanzando una gran repercusin en
la prctica clnica de la oftalmologa y la optometra, dado su carcter
objetivo y no-invasivo. La medida pormenorizada de las aberraciones
oculares en pacientes operados de ciruga refractiva corneal para miopa ha
revelado que los perfiles de tallado de la crnea por lser deben ser
refinados para evitar, al tiempo que se corrigen los errores refractivos,
inducir otras imperfecciones oculares. Asimismo, estas tcnicas se han
probado muy tiles en la evaluacin de los resultados de la ciruga de
cataratas con implante de lentes intraoculares, o en el diagnstico de otras
patologas oculares. La correccin de las aberraciones oculares abre la
posibilidad no slo de una mejora de la calidad visual de un individuo, sino
fundamentalmente de una mejora de la resolucin y contraste de las
imgenes del fondo del ojo.
Hasta la fecha se han realizado diversos estudios sobre calidad visual y lentes
de contacto multifocales: en 2002, Gispets et al (10) analizaron la calidad de
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imagen en cuatro portadores de lentes de contacto bifocales concntricas

mediante la tcnica de doble paso. Llegaron a la conclusin de que se
obtiene mejor calidad visual en visin lejana sin lentes de contacto, en visin
cercana mejor con lentes. En 2003, Puyol et al (11) compararon la calidad
ptica de dos diseos diferentes de lentes multifocales: asfricas y esfricas.
Los resultados obtenidos muestran que la calidad ptica de las asfricas es
similar en visin lejana e intermedia, pero decrece en visin prxima; en las
lentes esfricas la calidad ptica en visin lejana es similar a la intermedia
para valores bajos de vergencia objeto, pero decrece cuando la vergencia
objeto es alta y en visin cercana. En 2005, C. Peyre et al (12) estudiaron la
relacin entre las aberraciones y distintos modelos de lentes de contacto
multifocales, concluyendo que su porte induce un aumento de las
aberraciones de alto orden. La zona central parece que aumenta la
aberracin esfrica negativa y la zona perifrica la positiva. El relativo
descentramiento de las lentes sobre la pupila puede explicar el incremento de
aberraciones de alto orden. Estos resultados podran usarse para entender las
quejas de los pacientes.
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III. MUESTRA, MATERIAL Y MTODO.

1. MUESTRA
La muestra de 15 pacientes a estudio (11 mujeres y 4 hombres) fue obtenida
de la base de datos de los pacientes del COI, a los que se contacta va
telefnica para proponerles la participacin en el estudio obsequindoles al
finalizar las pruebas pertinentes con un pack semestral de las mismas lentes
de contacto.
Pacientes entre 45 y 63 aos de edad, con diversas profesiones que requieren
una buena agudeza visual en visin lejana y en visin prxima, y que desean
el porte de las lentes de contacto, dado su grado de implicacin y
motivacin.
La muestra se selecciona a partir del historial que presentan descartando a
los pacientes con astigmatismos superiores a -0.75 D. cilindro y cuyo
componente esfrico no supere los lmites de +4.00 D. y -6.00 D. Por
supuesto contamos con ojos sin ninguna alteracin de polo anterior ni
posterior que contraindique el uso de lentes de contacto y que no nos reste
agudeza visual.
2. MATERIAL
2.1.
Protocolo de gestin.
Para la realizacin de los exmenes optomtricos y contactolgicos se

disearon diferentes fichas y hojas de trabajo:
(Ver Adjuntos)
-Cuestionario inicial: aqu se informa a los pacientes sobre la finalidad del
estudio en el que van a participar. En l preguntamos por los datos
personales, la historia ocular, historia de la salud y la historia profesional del
paciente, con motivo de conocer las exigencias y demandas visuales.
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-Consentimiento informado: en el cual el paciente se compromete a

presentarse en todas las revisiones de las cuales ha sido informado
previamente.
-Ficha de optometra: donde hacemos una valoracin en la primera visita de
la AV, el estado refractivo actual, acomodacin, binocularidad, dominancia
sensorial y motora y salud ocular del paciente. A partir de estos datos se
descartan los pacientes no aptos.
-Ficha de contactologa: solo para los pacientes que no eran usuarios de
lentes de contacto, donde se anotan los valores de las pruebas especficas de
una adaptacin inicial de lentes.
-Ficha de revisin de contactologa: donde anotamos los parmetros finales
de las lentes de contacto que vamos a adaptar a cada paciente: dominancia,
potencia, radios y dimetros.
-Cuestionario final: se valora la opinin del paciente sobre las lentes de
contacto con el Test VAS, que es entregado en el momento de la adaptacin
de las lentes de prueba, y que nos devuelven relleno en el momento de hacer
la entrega del pack semestral.
2.2.
Protocolo de evaluacin.
Contamos con el material que a continuacin enumeramos y nos

centraremos en explicar extensamente las lentes de contacto que vamos a
adaptar y el aberrmetro que utilizaremos para la toma de los datos
objetivos:
-
Biomicroscopio y topgrafo.
Frontofocmetro.
Proyector de optotipos de Letras para AV lejos.
Gafa de pruebas, caja de pruebas y forptero.
Test de cerca INOPSA.
Obturador.
Luz puntual.
Retinoscopio y oftalmoscopio.
Regla milimetrada.
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Filtro rojo.
- Lentes de contacto Proclear Compatible Multifocal.

- Aberrmetro iTrace.
-
Solucin nica, solucin salina y lgrima artificial.

2.2.1. Lentes de contacto Proclear Compatible Multifocal.
Caractersticas tcnicas
Material: omafilcon A (tecnologa PC)
Uso: mensual pack de 6
Contenido en H2O: 62%
Radio: 8.7mm
Dimetro: 14.40mm
Dimetro Z.O: 8.50mm( para una pot. -3.00/ ad: +2.00)
Espesor de centro: 0.16 ( para una pot. -3.00/ad: +2.00)
Geometra: D o N
Potencias: +4.00 a 6.00 ( en pasos de 0.25)
Adiciones: +1.00/+1.50/+2.00/+2.50
Tinte: azul
Mantenimiento: solucin nica o perxido.
Geometra D para el ojo dominante:
Tiene una zona central esfrica para la visin de lejos con un dimetro de
2.3mm y zona perifrica para la visin prxima de 8.5mm.
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Geometra N para el ojo no dominante:

Tiene una zona central esfrica para la visin de cerca con un dimetro de
1.7mm y zona perifrica para la visin de lejos de 8.5mm.
Tecnologa PC
La PhosphorilColina (PC) es un compuesto que forma parte de la membrana
celular
de
los
glbulos
rojos
humanos,
que
proporciona
la
biocompatibilidad. Se consigue un material biocompatible al sintetizar el PC

para estas lentes de contacto (Omafilcon A), este material tambin se utiliza
en implantes en medicina.
Algunas de sus caractersticas son:
Los polmeros sintticos de PC tienen gran afinidad con el agua.
Los materiales tratados con PC tienen una capa permanente de agua sobre
su superficie.
Los materiales que contienen PC tienen gran resistencia a la
deshidratacin. Las lentes de contacto Proclear pierden 0.83% de contenido
en agua despus de 4 horas de uso, mientras que otros materiales pierden
ms del 10% en el mismo tiempo.
El agua acta como una barrera constante que evita la adhesin de lpidos
y protenas.
Gran resistencia a la deshidratacin y a los depsitos.
Permeabilidad al oxigeno mantenida.
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Comodidad proporcionando mayor horas de uso para el paciente incluso

en pacientes con deficiente calidad lagrimal.
Fcil manipulacin.
Total flexibilidad para intercambiar parmetros y geometras.
Se obtiene buena visin lejana, intermedia y prxima con ambos ojos.
Bajo ndice de abandono de usuarios.
VENTAJAS DE LAS LENTES DE VISIN SIMULTNEA

Por su diseo concntrico, no precisa estabilidad rotacional.
No precisa traslacin.
Proporciona una visin ms estable.
Los usuarios pueden obtener una visin de cerca
independientemente del ngulo de mirada.
Su adaptacin es la misma que la de una lente de contacto
monofocal, por tanto el proceso de adaptacin se simplifica.
No se producen saltos bruscos de visin.
INCONVENIENTES
DE
LAS
LENTES
DE
VISIN
SIMULTNEA
La calidad visual se ve reducida por la superposicin de las imgenes.
Precisa un buen centrado.
La determinacin del rango de potencias se ve afectada por dimetro
pupilar.
CRITERIOS DE SELECCIN DEL PACIENTE PARA LAS LENTES
DE CONTACTO MULTIFOCALES REFRACTIVAS ASIMTRICAS:
.Buena motivacin.
.El paciente deber asumir que tendr que sacrificar AV en ambas distancias
por las limitaciones en el diseo de este tipo de lentes (an siendo buen
candidato un 15-20%).
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.Astigmatismo < 1,00 D. (aunque los diseos actuales permiten adaptaciones

incluso de hasta 2,00 D), para que haya una mayor estabilidad de la lente.
.Adiciones moderadas.
.Dimetro pupilar entre 3-6 mm. (PIRRLA).
.Exige una neuroadaptacin a la monovisin: AV tomadas binocularmente.
La visin simultnea es una condicin a la que se debe acostumbrar el
paciente durante unos das.
2.2.2. Aberrmetro de trazado de rayos (Ray Tracing). Sistema
iTrace .
El dispositivo experimental bsico del sistema de trazado de rayos en el que
se fundamenta el aberrmetro iTrace queda reflejado en el esquema
expuesto a continuacin.
Figura..Esquema de la tcnica de Trazado de Rayos Lser.
Un objeto puntual es proyectado en la retina del sujeto por medio del

doblete (L1) y el divisor de haz (BS), que producen un haz lser muy
estrecho, generalmente en torno a 1 mm. de dimetro menos. La posicin
de entrada del haz en la pupila se controla por medio de la inclinacin del
espejo (E). Los rayos que inciden fuera del eje impactan en la retina en una
posicin diferente a la axial. La imagen del objeto en la retina acta otra vez
como fuente puntual, captndose finalmente su imagen con una cmara
CCD (Charge Coupled Device). La desviacin del centroide de la imagen
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con respecto a la posicin del eje axial nos da una medida de la pendiente del
frente de onda en la posicin de la pupila de entrada del sujeto.
Con este sistema se obtiene informacin de las aberraciones hasta el sptimo
orden de desarrollo en polinomios de Zernike y con una alta repetitividad,
demostrando su validez.
De esta manera obtiene una relacin entre las direcciones de los haces de
luz al entrar y salir y reconstruye a partir de ella el error real del frente de
onda.
Este principio mide las aberraciones de la luz que atraviesa el ojo. Es ms
fisiolgico medir las aberraciones anteriores ya que se analiza el trayecto
natural de la luz en el ojo.
Fotografa del aberrmetro iTrace utilizado en el estudio.
El iTrace (Tracey Technologies, Houston, Tx)
emplea este principio
fundamental de Trazado de Rayos que proyecta una serie secuencial de haces

de lser de luz roja con una longitud de onda de 785 nm. Y un tamao de
100 micras cada uno a travs de la pupila entrante paralelos a lnea de visin
del ojo.
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Una vez que la posicin del punto 1 se determina, el haz de lser se mueve a
una nueva posicin y la localizacin del prximo punto en la retina es
registrada. Este proceso contina hasta que 64 haces de lser 4 veces cada
uno (256 medidas) se proyectan a travs de la pupila entrante a una gran
velocidad (aprox. 250 mseg.). Cada uno de esos puntos representa la entrada
de rayos de luz paralelos hacia el ojo que son refractados por el poder ptico
del ojo y que eventualmente deberan ser enfocados en la retina. Si el ojo
fuese emtrope, todos los 256 puntos se proyectaran en un solo punto en el
centro de la mcula. Es decir, la fvea es representada por el punto focal
conjugado del sistema. De forma general, las aberraciones locales del punto
de entrada del haz en la crnea en el cristalino produce un cambio en la
localizacin en la retina con respecto a una determinada posicin de
referencia. La ventaja que tiene el Trazado de Rayos sobre otros principios
aberromtricos es que el scanner X-Y puede ser programado para analizar
cualquier otro patrn que sea rectilneo polar. El iTrace emplea un
patrn de crculos concntricos.
Ejemplo de medida con el i Trace.
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Descripcin tcnica del iTrace Versin 4.2: La Unidad de Adquisicin de

Datos (UAD) es el componente fundamental del iTrace. La UAD se usa
para proyectar los haces de lser dirigidos a la retina y procesarlos
posteriormente con su software. La UAD posee un objetivo de enfoque
ajustable, un detector de tamao pupilar y un optmetro interno. El
optmetro es el aparato de fijacin, cuyo fin es alinear la lnea de mirada del
paciente con el eje del lser. Tambin sirve para relajar la acomodacin del
paciente, aadiendo un objetivo de aumento/disminucin de correccin
esfrica, de +7 D a -5 D. La UAD se completa con un analizador
topogrfico corneal, tipo Plcido.
Medidas iniciales con iTrace: En la pantalla de comprobacin de examen
de frente de ondas (WF Verification Display) aparecen todos los datos del
paciente sobre dimetro limbar, tamao pupilar y dimetro de scan. El
iTrace realiza la medicin sobre la pupila real que tiene el paciente con un
rango de medida pupilar entre 2,5 y 8,0 mm. El dimetro pupilar analizado
tambin puede ser seleccionado manualmente por el examinador para
determinar donde se producen ciertas aberraciones y cmo afectan a la
visin.
La capacidad de presentar el mapa de color de la pupila entrante, donde cada
punto es codificado de un color segn la correccin refractiva requerida en
ese punto, es de una gran utilidad cuando el explorador est valorando la
funcin visual del paciente.
En el centro de la pantalla principal encontramos dos esquemas que
verifican las seales, son el Perfil de Punto Horizontal y el Perfil de Punto
Vertical. Estos esquemas nos muestran la posicin de cada punto que se
refleja en la retina, tomando el centro de cada perfil en los planos X e Y.
Nos da una imagen de la calidad de la seal laser capturada en nuestra toma
y si el perfil es irregular la toma no es correcta.
El Retinal Spot Diagram (RSD) se muestra tambin en esta pantalla. Si el
RSD est muy deformado indica un error en la medida o un ojo con muchas
aberraciones.
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Medida de refraccin con iTrace: El iTrace tambin es un

autorrefractmetro. Mediante esta funcin, se obtienen los ndices
refractivos convencionales (esfera y cilindro) a travs de un clculo basado
en los coeficientes de Zernike. De esta forma, se obtienen diferentes valores
refractivos dependiendo del tamao del rea pupilar analizada (Anlisis de
Refraccin Multizona).
El iTrace usa un campo abierto para minimizar la acomodacin del
paciente.
Sala donde se realizaron las medidas.
Ya se ha comprobado, en un estudio realizado en 69 ojos una alta

concordancia (R=0.9925) entre la graduacin manifiesta y la medida por
iTrace (rangos de -0.01 a -0.4 D). Este estudio se hizo con un rango de
equivalente esfrico de refraccin de -13 D a +7 D (rango de medida del
iTrace es de -15 D a +10 D). Este mismo estudio concluye que la refraccin
del iTrace es ms exacta que el WaveScan (aberrmetro Hart-mann.Shack)
en ojos que fueron sometidos a ciruga refractiva corneal.
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Grficos de datos bsicos con iTrace.

El iTrace muestra los datos que procesa de varias formas. Existen 6 tipos
bsicos de grficos, descritos a continuacin.
Como aclaracin diremos que Total indica que el grfico en cuestin
incluye el total de las aberraciones de bajo y alto orden (LOA y HOA),
mientras que HOA indica que la grfica solo muestra la de alto orden.
.MAPA
DE
FRENTE
DE
ONDAS
TOTAL
DE
ABERRACIONES DE ALTO ORDEN (HOA) (WAVEFRONT TOTAL

Y WAVEFRONT HOA). Estos mapas muestran las aberraciones del ojo
por frente de ondas en cdigo de colores, medidos en micras de error.
Los colores calientes indican que el frente de ondas est adelantado al plano
de referencia y los colores azules indican un retardo respecto a ese plano.
Una funcin muy til es determinar qu tipo de aberracin, si existe, est
dominando los errores refractivos del ojo. Las aberraciones de alto orden
(HOA) ms comunes son: coma, aberracin esfrica, astigmatismo de alto
orden y trefoil.
Ejemplo de mapa de wavefront total.
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.EL RMS (ROOT MEAN SQUARE), es la medida de la magnitud de

una aberracin. Se puede obtener un valor RMS total para la aberracin total
del ojo y un valor de RMS especfico para cada trmino de Zernike o
componente de las aberraciones del ojo.
Ejemplo de RMS total.
.MAPA REFRACTIVO TOTAL Y MAPA HOA. Estos mapas

muestran el poder refractivo del ojo en dioptras. Estas mediciones se
refieren al ojo entero y no solo a la potencia corneal. La emetropa se
representa en verde. La miopa en rojo y la hipermetopa en azul. Este mapa
en combinacin con el topogrfico nos puede indicar si el astigmatismo es
puramente corneal o tiene un componente lenticular. La medida objetiva de
acomodacin se realiza comparando estos mapas tomados a diferentes
distancias y analizando el cambio refractivo.
.PSF TOTAL Y PSF HOA. LA PSF (POINT SPREAD
FUNCTION), es una figura de mrito que representa la calidad de imagen
de un sistema ptico, determinada por los efectos de las aberraciones a un
punto simple de luz. Cuantas ms aberraciones, ms efecto de borrosidad se
obtendr. A partir de la PSF se calcula la Funcin de Energa y se determina
el mximo de PSF.
.LETRA SNELLEN TOTAL Y ABERRACIONES ALTO
ORDEN (HOA). La letra de Snellen E, es una simulacin del sistema
iTrace basado en una estimacin derivada matemticamente (convolucin)
de cmo el ojo vera la letra E proyectada a diferentes tamaos de
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20/20, 20/40, 20/100 y 20/200. Este optotipo virtual permite al

examinador ver lo que el paciente ve y determinar clnicamente las
molestias visuales que el paciente describe.
.POLINOMIOS DE ZERNIKE. Es un grfico de barras y una tabla
de los trminos o polinomios de Zernike, que presentan un detallado anlisis
de las aberraciones especficas presentes en un ojo. El iTrace muestra los
polinomios de Zernike hasta el 6 grado y puede mostrar los totales del ojo,
slo los corneales y la diferencia de los corneales sobre los totales.
.ANLISIS DE ABERRACIN PTICA INTERNA. ANLISIS
COMBINADO WAVEFRONT Y TOPOGRAFA CORNEAL. Esta
grfica nos da una informacin muy valiosa y exclusiva del sistema iTrace. A
travs
del
anlisis
de
la
topografa
corneal
se
puede
generar
matemticamente el mapa de aberraciones corneales y substraerlas

apropiadamente de las aberraciones totales del ojo completo. La diferencia
resultante entre las aberraciones totales menos las aberraciones corneales
representa principalmente las aberraciones pticas internas y de esa forma se
pueden separar aberraciones que provienen del plano ptico corneal de las
que vienen del interior del ojo. La mayora de las aberraciones pticas
internas son aberraciones inducidas por el cristalino.
Medida objetiva de la Acomodacin: La acomodacin, como ya definimos
en captulos anteriores, es el cambio ptico inducido en la potencia del ojo
cuando enfoca de lejos a cerca.
Existen mtodos subjetivos y mtodos objetivos para medir la acomodacin.
Los subjetivos no nos diferencian la profundidad de foco pasiva debido a
miosis o aberraciones oculares, ni miden el cambio acomodativo ptico de la
potencia del ojo. Estos mtodos subjetivos sobreestiman las medidas. Por
tanto, cualquier trabajo que evale aspectos acomodativos del ojo debe ser
hecho con un mtodo objetivo. Los mtodos objetivos ms empleados son
los autorrefractmetros y aberrmetros.
El iTrace se ha empleado en varios estudios para medir la acomodacin.
Esta posibilidad de medir acomodacin se basa en que el paciente pueda ver
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a lo lejos a travs del instrumento. Esto permite al examinador mostrar

estmulos a diferentes distancias para medir su poder de acomodacin.
Debido a las caractersticas fsicas del sistema se pueden medir hasta 4,5 D
de acomodacin en el ojo emtrope. La medida de acomodacin se basa en
la presentacin de un estmulo lejano, medir su mapa refractivo y
posteriormente ver la diferencia con los mapas refractivos resultantes de
mostrar estmulos a diferentes distancias concretas. En la prctica se realiza
mostrando un optotipo de visin cercana montado en una varilla calibrada
en la que podemos conocer la distancia concreta que se presenta el estmulo.
Las diferencias de los mapas refractivos podemos analizarlas tanto en valores
cuantitativos (obteniendo el cambio mipico que nos da el poder de
acomodacin), como cualitativos.
En el anlisis de acomodacin tambin podemos observar los cambios en
aberraciones de alto orden (HOA). No es sencillo medirlas ya que al
acomodar se produce una miosis aumentando la difraccin y la profundidad
de foco. Esta miosis limita la medida de iTrace, ya que, aumenta la densidad
de los 256 rayos examinados con el consiguiente riesgo de solapamiento. Se
ha demostrado en numerosos estudios un aumento de la aberracin esfrica
Z (4,0) a medida que aumenta la acomodacin.
De los datos de aberrometra obtenidos, se calcularon: RMS Total de las
aberraciones de alto orden (desde el tercer al sexto orden), el RMS de las
aberraciones esfricas y el RMS de las aberraciones de coma, defocus, trefoil
y tetrafoil.
Las medidas fueron tomadas en ambos ojos siguiendo una pauta:
-Primera medida: VL SC, Visin Lejana Sin Correccin.
-Segunda medida: VC a 40 cm. CC, Visin Cercana a 40 cm. con correccin.
-Tercera medida: VL CC, Visin Lejana Con Correccin.
-Cuarta medida: VL con LC, Visin Lejana con Lentes de Contacto.
-Quinta medida: VC a 40 cm. con LC, Visin Cercana a 40 cm. con Lentes
de Contacto.
Todas estas medidas fueron tomadas en superficies de 2 mm., 3mm. y 5 mm
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2.3.
Protocolo estadstico.
Para el anlisis de resultados nos ayudamos del programa EXCEL y el

programa especfico de estadstica SPSS.
3. MTODO.
Cuestionario inicial.
En l se preguntaba por los datos personales del paciente, la historia ocular,
la historia de la salud del paciente y sobre todo conocer la historia
profesional y las aficiones, de donde deducimos la exigencia visual que
puede tener el paciente en distancias lejanas, medias y cercanas.
Examen optomtrico.
-
Anamnesis: importante para conocer la motivacin del paciente.
Agudeza visual: tomamos las agudezas visuales de ojo derecho e

izquierdo por separado y tambin binocularmente, tanto en distancia
lejana como en cercana (a 40 cm.).
Biomicroscopa: evaluamos prpados, pestaas, conjuntiva, crnea,

patrn lagrimal y ngulo iridocorneal, descartando cualquier
patologa que contraindicara el uso de lentes de contacto.
Subjetivo monocular y binocular.
Anlisis de dominancias oculares a nivel sensorial y motor. La

dominancia sensorial la descubrimos anteponiendo una lente de
+2.00 D. delante de ambos ojos y preguntando al paciente sobre qu
ojo ve el optotipo que se presenta en la pantalla de proyeccin ms
borroso. Esta prueba es fundamental para la adaptacin de este tipo
de lentes de contacto.
Anlisis del sistema binocular: forias y vergencias, tanto en lejos

como en visin cercana (40 cm.).
Aberrometra con el sistema de medicin iTrace.
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Exmen contactolgico
-
Anamnesis: para conocer si el paciente ha sido usuario de lentes de

contacto anteriormente y qu tipo de lentes ha utilizado.
Parmetros oculares: apertura palpebral, dimetro de iris visible,

dimetro pupilar (en condiciones mespicas), tensin palpebral, se
estudi minuciosamente la frecuencia y calidad del parpadeo,
posicin de los prpados, N-BUT.
Y una vez que ya contbamos con todos los datos de los pacientes,
procedimos a la adaptacin de las lentes de contacto que previamente nos
haba proporcionado el laboratorio Cooper-Visin de acuerdo con las
graduaciones que previamente le habamos solicitado.
Evaluacin y anlisis con Biomicroscopio en gabinete.
Insercin y estabilizacin de la lente durante 20 minutos para pasar

posteriormente a la evaluacin.
-
Toma de valores aberromtricos y topogrficos con el iTrace.
En gabinete: anlisis de AV subjetiva, forias y finalmente vergencias,

todo ello tanto en visin lejana como en visin cercana.
Entrega del Test VAS donde se les pide a los pacientes que vayan
anotando tanto la visin como la comodidad a lo largo del uso de las
lentes durante el primer mes. Con ello sacaremos conclusiones, tanto
del nivel de visin y comodidad subjetiva como el grado de
satisfaccin personal de cada uno de ellos.
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Para la entrega de las lentes, nos aseguramos que el paciente conozca

perfectamente cmo tiene que proceder para la insercin y
extraccin de las mismas, as como su mantenimiento con los
lquidos que suministramos.
Entrega definitiva del pack semestral.

Tras haber hecho un ligero ajuste de graduacin, en los pacientes que as lo
necesitaron, se les hace entrega en el Centro de Optometra Internacional,
del pack semestral sin cargo.
IV. RESULTADOS Y CONCLUSIONES

OJO DOMINANTE
VISIN LEJOS
- Los valores de RMS total, LOA y defocus son mucho mayores sin
gafa y con LC mayores que con gafa.
- El astigmatismo es similar en los tres casos (sin, con y LC).
- Los valores de RMS HOA, en general, son mayores con LC.
- Los valores de esfrica, trefoil, tetrafoil y astigmatismo secundario
estn prximos a cero.
- El valor de coma es mayor con LC.
Conclusin: para los ojos dominantes, analizando la calidad
visual en valores de RMS para VL, es mejor con gafa que con
LC.
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VISIN CERCA
Los valores de RMS total, LOA y defocus son mayores con gafa.
- El astigmatismo es similar con gafa y LC.
Conclusin: para los ojos dominantes, analizando la calidad
visual en cerca, mejora con LC respecto a gafa para RMS total
y bajo orden. En cambio para HOA, la visin en cerca es mejor
con gafa.
OJO NO DOMINANTE
VISIN LEJOS
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- Los valores de RMS total, LOA y defocus son mucho mayores sin
gafa y con LC mayores que con gafa.
- El astigmatismo y RMS HOA son similares con y sin gafa, pero
mayores con LC.
Conclusin: al igual que para los ojos dominantes, la calidad
visual en lejos es mejor con gafa que con LC.
VISIN CERCA
- Los valores de RMS total, LOA y defocus son mayores con gafa.
- El astigmatismo es ligeramente mayor con LC.
Conclusin: por lo tanto y en general, la calidad visual para
cerca en los ojos no dominantes es mejor con LC que con gafa,
aunque para las aberraciones de HOA mejore levemente con
gafa frente a LC.
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Para concluir, podemos afirmar que con los resultados obtenidos en

nuestro estudio:
La calidad visual para lejos, en ambos ojos es mejor con gafa que con
LC. A ojo desnudo, como era de esperar, empeora mucho, ya que las
aberraciones de bajo orden (desenfoque y astigmatismo, de gran
peso en la visin total) no estn compensadas.
La calidad visual para cerca, en ambos ojos es mejor con LC que con
gafa para aberraciones totales y bajo orden. Sin embargo, para los
valores de alto orden empeora con LC, esto puede ser debido a que
las LC (tanto de diseo dominante, como no dominante) induzcan
ciertas aberraciones de alto orden, a la posible pelcula lagrimal
escasa
(recordemos
que
son
pacientes
prsbitas)
al
descentramiento de las LC sobre la pupila.

En todos los casos (lejos, cerca, ojo dominante y ojo no dominante),
los valores de esfrica, trefoil, tetrafoil y astigmatismo secundario
estn prximos a cero, ya que con una pupila de 3 mm desaparecen
casi todas las aberraciones de alto orden.
El valor de coma es mayor con LC, posiblemente por el
descentramiento de las LC sobre la pupila.
RESULTADOS DEL TEST VAS (Visual Average Scale)
Los pacientes anotaron durante un mes el confort y la visin proporcionadas
por las lentes de contacto, la nota media fue 6,93 en comodidad y 6,89 en
visin. En general estn satisfechos, pero siempre hay excepciones y
momentos en los que manifiestan alguna queja.
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Todos estos pacientes tenan una buena agudeza visual en gabinete, sobre
todo en binocular (que segn los laboratorios, es como debe tomarse para
estos diseos de lentes). Sin embargo, con este estudio demostramos que
esas quejas subjetivas de nuestros pacientes prsbitas con lentes de contacto
hidroflicas multifocales pueden ser ciertas, ya que la calidad visual objetiva
con LC, tan solo mejora en cerca y para aberraciones de bajo orden.
Cabe destacar, que las conclusiones aqu indicadas son solo parte del estudio
completo, puesto que a todos los pacientes de la muestra se les realiz un
completo examen optomtrico haciendo especial hincapi en posibles
problemas binoculares que justificaran esas quejas de visin subjetiva.
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V. DISCUSIN
Debido al diseo de las lentes de contacto multifocales analizadas, cuya zona
central es de 2.3 mm en el ojo dominante (visin lejos) y de 1.7 mm en el ojo
no dominante (visin cerca), hemos tomado los valores de scan para un
dimetro de 3mm. Tambin porque hay estudios que demuestran que la
mejor calidad de imagen se obtiene con este tamao pupilar (15). Si fuera
menor de 3 mm se vera afectado por difraccin y para pupilas grandes
aumentan mucho las aberraciones de alto orden.
Varios estudios sobre este tema realizados por Pujol J., Arjona M. y Gispets
J. (10 y 11) en 2002 y 2003 obtuvieron resultados similares: en visin lejana
mejor calidad visual sin lente de contacto y en visin cercana, en general,
mejor con lente de contacto.
Tal y como hacen ellos, nosotras podramos hacer una conclusin diciendo
que:
-Las lentes de contacto alteran los datos de aberrometra del sistema lente
de contacto + ojo).
-Las variaciones presentan dispersin entre individuos.
-La mejora en aberraciones se traduce en mejora en visin.
Por tanto, las lentes de contacto Proclear Multifocal son una buena opcin
para la correccin de la presbicia.
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VI. BIBLIOGRAFA
1. Assouline, Michael El envejecimiento del cristalino. Thea
Informacin (Publicaciones) 01/09/2008. Pag. 2-14.
2. Asayag, Eva et al. Estudio sobre las Lentes de Contacto Proclear
Multifocal. Master COI Junio 2005. Pag. 37-39.
3. Castro Torres, JJ. et al. Calidad ptica en Visin Binocular.
Facultad de Ciencias, Universidad de Granada. Departamento de
ptica. Pag. 37-38.
4. Martnez Roda, Juan A. et al. Normalizacin de los resultados de
calidad ptica ocular proporcionados por OQAS. Terrassa, Enero
2010. Pag. 1-2; 12.
5. Castillo Gmez A. et al. Mtodos Diagnsticos en Segmento
Anterior. Monografas de la Secoir, 2011. Aberrometra de Trazado
de Rayos (Ray-Tracing). Sistema iTrace, pag. 307-316.
6. Castillo Gmez A. et al. Mtodos Diagnsticos en Segmento
Anterior. Monografas de la Secoir, 2011. Aberrometra de Trazado
de Rayos, pag 283-289.
7. ISSN: 02105284. Aberraciones pticas de alto orden en pacientes
con Sndrome de Ojo Seco.
8. ISSN: 02105284. Cambios en las aberraciones pticas tras la
instilacin de lgrimas artificiales en pacientes con Ojo Seco.
9. Aberraciones de alto orden en ojos con queratocono, medidas
mediante anlisis de frente de onda Hartman-Shack.
10. Gispets J., Arjona M., Pujol J. Image quality in wearers of a centre
distance concentric design bifocal contact lens. Ophthalmic Physiol
Opt. 2002 May; 22(3):221-33.
11. Pujol J., GispetsJ., Arjona M. Optical performance in eyes wearing
two multifocal contact lens designs. Ophthalmic Physiol Opt. 2003
Jul; 23(4):347-60.
XXII Mster COI
Pgina 64

2010-2011
12. C. Peyre et al. Comparaison des aberrations optiques oculaires

dordre lev induites par diffrentes gomtries de lentilles
multifocales. J Fr. Ophtalmol, 2005; 28,6. 599-604.
13. Bradley A. et al. Effects of target distance and pupil size on letter
contrast sensitivity with simultaneous vision bifocal contact lenses.
Optom Vis Sci. 1993 Jun; 476-81.
14. Borish IM. Pupil dependency of bifocal contact lenses. Am J
Optom Physiol Opt. 1988 May; 65(5):417-23.
15. Marcos, S. Calidad ptica del ojo. Investigacin y ciencia, junio
2005.
16. Comastri, S. et al. Calidad visual: fundamentos fsicos de los
mtodos actuales para diagnstico y tratamiento de errores
refractivos ISSN 1850-2512. Universidad de Belgrano. Buenos
Aires.
17. Marcos, S. et al. Laboratorio de ptica Visual y Biofotnica,
Instituto de ptica (CSIC): logros recientes, lneas de investigacin y
direcciones futuras. Opt. Pura Apl. 39(3) 207-215 (2006).
18. Ortiz, C. Calidad de imagen en sujetos afectados de degeneracin
macular asociada a la edad y queratitis. Universidad de Granada.
2009.
XXII Mster COI
Pgina 65

2010-2011
VII. APNDICES
Hoja de consentimiento informado

Cuestionario inicial
Test VAS ( Visual Average Scale)
XXII Mster COI
Pgina 66
HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

Yo, D/Da,
como paciente del COI, en pleno uso de mis facultades, libre y voluntariamente,
EXPONGO:
Que he sido debidamente informado/a por los profesionales del COI que me han atendido y
que entro a formar parte de un estudio realizado en Madrid en 2011 sobre las lentes de
contacto MULTIFOCALES PROCLEAR COMPATIBLE, del laboratorio COOPERVISION. Por ello me
ofrezco a acudir al centro del COI para ser sometido a unas pruebas refractivas, de adaptacin
y control de calidad visual.
A cambio de mi ofrecimiento, y si soy apta para el uso y porte de dichas lentes de contacto, el
laboratorio Coopervisin me obsequiar con un pack de lentes de contacto MULTIFOCALES
PROCLEAR COMPATIBLE sin cargo alguno. Y por tanto,
MANIFIESTO:
Que he entendido y estoy de acuerdo con todas las explicaciones que he recibido sobre el
estudio del que voy a formar parte.
OTORGO MI CONSENTIMIENTO para que me sean realizadas las pruebas que se consideren
oportunas en cuanto al anlisis de mi sistema y capacidad visual.
Y para que as conste, firmo el presente documento:

Madrid, a de .. de 2011.
Firma y DNI del paciente:
CUESTIONARIO ESTUDIO CLNICO SOBRE LENTES PROCLEAR COMPATIBLE MULTIFOCAL
Apreciado paciente:
El Centro de Optometra Internacional va a realizar un estudio sobre la calidad visual objetiva, capacidades de acomodacin d el
sistema visual y estado del sistema binocular cuando el paciente es adaptado con unas lentes de contacto PROCLEAR MULTIFOCAL
COMPATIBLE de los laboratorios COOPERVISIN.
Le rogamos conteste a todas las preguntas de este cuestionario con la mayor exactitud, si desea participar en el estudio.
Es necesario que se comprometa a asistir a todas las revisiones que su contactlogo crea necesarias. Si est de acuerdo, por favor,
firme despus de rellenar el siguiente cuestionario:
DATOS PERSONALES:
Nombre y Apellidos:
HISTORIA OCULAR:
.Cundo se realiz el ltimo examen visual?
Hace 1 ao.
Hace ms de 2 aos.
.Quin le realiz el ltimo examen visual?
PTICO
OFTALMLOGO
.Utiliza gafas?
SI
LEJOS
CERCA
TODO USO (lejos y cerca)
NO
.Qu tipo de gafa utiliza?
BIFOCAL.
PROGRESIVO.
MONOFOCAL (lejos cerca)
.Est cmodo con su gafa?
S
NO, por qu?..............................................................................................
.Utiliza lentes de contacto?
S, desde cundo?.......................................................................................
NO
.De qu tipo son?
BLANDAS
RGIDAS
CONVENCIONALES
DESECHABLES
.Est cmodo con sus lentes de contacto?

S
NO, por qu?.............................................................................................
.Cundo las utiliza?
TODOS LOS DAS, cuntas horas de uso?...................................................
ESPORDICAMENTE, SLO DE VEZ EN CUANDO.
.Qu sistema de limpieza utiliza?..................................................................................................
.Alguna vez ha utilizado lentes de contacto progresivas?
S, cules?.................................................................................................
NO
.Qu le motiv a intentar con las lentes de contacto progresivas?
.
.Qu ha odo al respecto de estas lentes de contacto?
FUNCIONAN MUY BIEN.
NO FUNCIONAN.
NO HE ODO HABLAR DE ELLAS.
HISTORIA DE LA SALUD
.Padece ha padecido alguna enfermedad significativa como: hipertensin, diabetes, etc?
.Padece ha padecido alguna enfermedad significativa ocular como: glaucoma, cataratas, tensin ocular elevada, et...?
.Toma alguna medicacin? Cul?

.
.Padece alguna alergia descrita? A qu?
.
HISTORIA PROFESIONAL
.Profesin:.
.A qu distancia trabaja normalmente?
LEJOS
CERCA
TODAS
.En su ambiente de trabajo/ vida hay:

POLVO
AIRE ACONDICIONADO
LACA
GASES
AIRE LIBRE
OTROS como por ejemplo:
.Utiliza el ordenador?
S
horas al da?.........................................................................
NO
.Lee mucho?
S
horas al da?..........................................................................
NO
Qu aficiones tiene?
OBSERVACIONES:
..
Madrid, a de . de 2011.
Firma:
Estudio LC MULTIFOCALES
Fecha: ____________
Fundacin Visin COI
Nombre:_______________________________________________________________
Anote en los das indicados la informacin relativa a las horas de uso, grado de
confort y satisfaccin visual con las lentes de contacto (en la escala graduada corte
la linea verticalmente en el punto que considere que representa su grado de
satisfaccin siendo 0=muy mal y 10=muy bien).
Ejemplo:
0
#1
(___/___/11)
Horas:
#3
(___/___/11)
Horas:
#5
(___/___/11)
Horas:
#7
(___/___/11)
Horas:
#10
(___/___/11)
Horas:
#15
(___/___/11)
Horas:
#21
(___/___/11)
Horas:
#28
(___/___/11)
Horas:
CONFORT
VISIN
CONFORT
VISIN
CONFORT
VISIN
CONFORT
VISIN
CONFORT
VISIN
CONFORT
VISIN
CONFORT
VISIN
CONFORT
VISIN
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10

Calidad Optica en LC Multifocales

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