ANAMNESIS

Antecedentes Personales
Nombre
.
Fecha de
nacimiento

Edad

Domicilio
.
N de telfono/
celular
.
Fecha de
entrevista
.
Motivo de
consulta
..
Estructura, composicin y organizacin de la familia:
Nombre del
padre
Edad.
Trabajo...... Nivel de estudios.
....
Nombre de la
madre
Edad
Trabajo..... Nivel de estudios.
..
Tipo de vnculo: casados. Separados... convivientes
sin lazo afectivo..
Hermanos (edad, sexo, escolaridad)
.

..

Nmero que ocupa entre los

hermanos
Otros familiares
Nombre

Parentesco Edad

Escolaridad

Actividad

Datos de la vivienda
Tipo de casa Propia..
Arriendo. Allegados
Otras personas que viven en la
casa
N de dormitorios N de camas.
Duerme solo: Si
No. Con
quien...

Quin cuida al
nio/a?..........................................................................................................
Qu hace el nio/a durante el
da?........................................................................................
Cmo es la relacin con los
padres?.....................................................................................
Cmo se relaciona el nio con otros adultos ajenos a la
familia?........................................

Cmo se relaciona el nio/a con sus

pares?..........................................................................

Antecedentes Acadmicos
Escuela y/o Colegio al que
asiste
Curso
Ha repetido
curso
Educacin Preescolar
S..No
Asistencia a Escuela de Lenguaje S..No
Observaciones
..

Antecedentes de Embarazo
Deseado......
Aceptado.
Planificado...
Control prenatal: Ninguno De 1 a 3 Mayor a 4.

Complicaciones
prenatales

..

Edad de gestacin de la
madre

Enfermedad materna
prevea
..
Embarazos anteriores. Complicaciones en
estos..
Utilizacin de sustancias dainas (medicamentos, drogas, alcohol)
.

..
Antecedentes de Parto y RN
Edad Gestacional: < 37 semanas.
37-42 semanas.
>42 semanas..
Prematuro S No..
Tipo de parto: Normal Cesrea .
Uso de frceps: Si. No.
Peso
Talla
Apgar
Llor al nacer: Si. No. No respondi
Complicaciones

..
Circular de cordn:
Ninguno Reducible Ajustada
Irreducible
Problemas post-natales (alimentacin, sueo, salud)
.
Antecedentes Mrbidos
Del Nio (Edad y Duracin)
Enfermedades.
Edad..
Pestes
Edad..
Hospitalizaciones
.. Edad..
Cirugas..
.
Edad..

De la Familia
Antecedentes familiares de trastornos del
lenguaje.

...................................
Familiares con enfermedades Neurolgicas, Psiquitricas,
sordera.

.
Antecedentes del desarrollo

Desarrollo Psicomotor (Fecha aproximada)

Control ceflico Control de
tronco..
Sedestacin.. Gateo.. Bipedestacin.
Primeros pasos.
Control de esfnter
Diurno
Nocturno
Actividades motora
diaria

Coordinacin motora Grafomotricidad

Lateralidad
.
Independencia Motora: Vestirse solo..
Comer
solo.
Desarrollo del Lenguaje
Balbuceo.........
1 palabra
1 Frase
.
Cuantas palabras deca con: 1 ao.
2
aos.
Forma de comunicacin
actual.
..
Utiliza cdigos (vocalizaciones, gestos, jerga)

Principales
Dificultades
..

Qu pasa cuando no logra darse a

entender?........................................................................

..

..
Cul es la actitud que adopta la familia frente a sus
dificultades?........................................

..
Con quin prefiere comunicarse?.
..
En casa es: Callado.... Hablador
En el colegio es: Callado Hablador
Intereses, motivaciones, actividades
Juegos y juguetes preferidos
Se relaciona con otros nios de su edad.
adultos.
Realiza actividades extra-escolares

Solo con

Rasgos del carcter y personalidad

Sociable....
Carioso..
Desatento.
Tmido..
Impulsivo...
Indiferente.
Tranquilo...
Pataletero.
Inexpresivo.
Agresivo..
Independiente..
Obediente.
Oposicionista.
Frustracin.
Miedoso.
Colaborador.
Observador.
Otro.
..

Observaciones y sugerencias

Derivaciones

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Entrevistado
Entrevistador
Rut.
Firma y Timbre