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Epidemiologia e polticas

pblicas
Epidemiology and public policies

Resumo
Este ensaio trata das relaes entre a epidemiologia e as polticas pblicas, destacando
inicialmente a posio da disciplina no
campo da sade coletiva, analisando os
impactos de polticas pblicas sobre o perfil
epidemiolgico e as contribuies da epidemiologia para a formulao, implementao
e avaliao de polticas pblicas de sade.
No primeiro tpico so discutidos os vnculos da disciplina com o campo da sade
coletiva, o modelo de determinantes sociais
e de ao poltica formulados pela Comisso
de Determinantes Sociais em Sade da
OMS, e diferentes enfoques de polticas de
sade. O segundo tpico analisa a reduo
da desnutrio infantil no Brasil como um
exemplo de polticas pblicas com impacto
no perfil epidemiolgico. No terceiro tpico
so apresentados trs temas estratgicos
para a ao das polticas pblicas em sade:
reduo das desigualdades sociais em sade, promoo da sade e regulao sobre
bens e servios com impacto na sade. O
quarto tpico discute as possibilidades e
dificuldades de incorporao dos conhecimentos epidemiolgicos na formulao,
implementao e avaliao de polticas
pblicas e, finalmente, so apresentados
exemplos concretos dessa relao entre
epidemiologia e polticas pblicas.
Palavras-chave: Epidemiologia. Polticas
pblicas. Polticas de sade. Polticas
sociais.

Rita Barradas Barata


Departamento de Medicina Social da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa
Casa de So Paulo.
Correspondncia: Rita Barradas Barata. Departamento de Medicina Social, Faculdade de Cincias
Mdicas da Santa Casa de So Paulo. Rua Dr. Cesrio Motta Jr. 61, So Paulo, SP CEP 01221-020.
E-mail: rita.barradasbarata@gmail.com

Rev Bras Epidemiol


2013; 16(1): 3-17

Abstract

Epidemiologia e Polticas Pblicas*

The present essay deals with the relation


between epidemiology and public policies,
highlighting the epidemiology position in
the public health field, analyzing the impact of public policies over epidemiological
profile and contributions from epidemiology to the lay down, implementation and
evaluation of public health policies. In the
first title, the essay debates the links between the epidemiology and public health
field, the social determinants and political
action framework proposed by the WHOs
Commission on Social Determinants of
Health, and different approaches of health policies. In the second title the essay
analyses the reduction of child stunting in
Brazil as an example of public policies that
impact epidemiological profile. The third
title presents three strategic topics for the
application of public health policies: reduction of social inequalities in health, health
promotion and regulation of products and
services that have impact over health. The
fourth title discusses the possibilities and
difficulties to combine the epidemiological
knowledge in the lay down, implementation and evaluation of public policies and,
finally, material examples of such relation
between epidemiology and public policies
are presented.

As possveis relaes entre epidemiologia e polticas pblicas so inmeras, e


tratar de tema to vasto exige restringir o
foco a apenas alguns aspectos, sob pena
de se manter a reflexo em um nvel de
generalidade tal que a contribuio para as
prticas em sade seria mnima.
Tendo esta limitao inicial em mente,
pretendo organizar minha reflexo em
torno de trs questes. Inicialmente vou
abordar a posio da epidemiologia no interior do campo da Sade Coletiva, em seu
compromisso inescapvel com a prtica,
e apresentar um modelo de determinantes sociais e de nveis de atuao para as
polticas pblicas baseado no trabalho da
Comisso de Determinantes Sociais em
Sade da OMS. Em seguida, analisarei um
exemplo de como as polticas pblicas
podem produzir impactos no perfil epidemiolgico, ainda que este no seja o seu
foco explcito ou principal. Finalmente,
pretendo tratar do uso da epidemiologia
na elaborao, implementao e avaliao
de polticas pblicas em sade, destacando
dois dos compromissos atuais do campo da
sade coletiva: a reduo das desigualdades
sociais em sade atravs da atuao sobre
os determinantes sociais e a promoo da
sade, nas quais as funes reguladoras do
Estado ganham importncia. H tambm
inmeros outros usos da Epidemiologia
que, entretanto, no sero objeto da reflexo
que pretendo apresentar neste momento1.

Keywords: Epidemiology. Public policies.


Health policies. Social policies.

Relaes da Epidemiologia com as


Polticas Pblicas
No Brasil, assim como para vrios grupos de pesquisadores em diferentes partes
do mundo, a epidemiologia sempre foi parte
do movimento da sade pblica e da sade
coletiva. Isto , ela nunca se desenvolveu,
seja como disciplina cientfica, seja como
campo de prticas, separadamente do
campo que hoje denominamos de Sade
* Conferncia apresentada no VIII Congresso Brasileiro de Epidemiologia da ABRASCO. So Paulo, 2011.

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Coletiva. A vertente mais aplicada aos problemas clnicos, voltada para a produo de
conhecimentos com aplicao individual,
no encontrou no pas maiores adeptos ou
praticantes2.
Este p fincado na realidade, como
destaca Mauricio Barreto (2002), acaba
por determinar o carter da indagao
cientfica predominante entre ns, bastante voltada para a soluo dos problemas
postos pela prtica. O mesmo autor enfatiza que, como disciplina bsica do campo
da Sade Coletiva, a epidemiologia tem a
responsabilidade de gerar conhecimentos,
informaes e tecnologias que possam ser
utilizadas na formulao das polticas de
promoo, preveno e controle dos problemas de sade3.
Entretanto, as intervenes no mundo
real tm seus limites definidos no apenas
pela quantidade e qualidade do conhecimento tcnico-cientfico disponvel, mas
principalmente pelos interesses polticos
em jogo, ou seja, pelo campo de foras
ou poderes exercidos por distintos atores
presentes na arena social a cada momento3.
Portanto, as relaes potenciais entre
qualquer disciplina cientfica e a ao
poltica so, por definio, conflituosas,
apresentando inmeros desafios, dentre os
quais a necessidade de abandonar a posio relativamente cmoda de uma cincia
capaz de construir problemas para outra
capaz tambm de construir as solues4.
James Marks 5 , ex-diretor do CDC,
apresenta algumas idias extremamente
interessantes para o nosso tema em sua conferncia Alexander Langmuir de 2009. Ele
afirma que as polticas pblicas so o meio
pelo qual a sociedade d forma ao que ela
deseja ser ou se tornar. Ou seja, segundo o
autor, atravs das polticas pblicas, sejam
elas de formulao estatal ou oriundas dos
movimentos sociais, que uma sociedade estabelece sua imagem objetiva, explicita seus
valores e d publicidade s suas prioridades.
O trabalho em sade pblica ocorre
sempre em um contexto poltico e, divorciado desse contexto, o conhecimento
epidemiolgico se esteriliza, perdendo a

oportunidade de se constituir em prtica


transformadora das condies de sade
populacionais5.
Para articular os conhecimentos epidemiolgicos s polticas pblicas, seja no
setor sade ou no, necessrio um modelo
compreensivo do processo de determinao
da sade e da doena na dimenso coletiva,
bem como a identificao das abordagens
mais promissoras e dos nveis de interveno possveis6.
O modelo elaborado pela Comisso de
Determinantes Sociais em Sade da OMS
permite identificar os diferentes determinantes sociais relacionados s dimenses
da organizao social destacando aqueles
processos responsveis pela produo das
desigualdades sociais em sade7.
Este modelo tem o mrito de articular
graficamente diversas teorias sobre desigualdades sociais em sade, incluindo,
em um quadro bastante amplo, os determinantes estruturais e os determinantes
intermedirios ou mediadores, destacando
aspectos econmicos, sociais, culturais e
polticos que esto presentes nos processos
de produo e reproduo social. O modelo
incorpora as diferentes dimenses da estrutura e da estratificao social, bem como o
prprio sistema de sade.
No mesmo documento os autores apresentam tambm um modelo para as polticas pblicas, definindo diferentes enfoques
e nveis de atuao visando modificao
nos determinantes sociais e reduo das
desigualdades. So identificadas polticas
voltadas para modificaes na estratificao
social com atuao na dimenso macro-social, polticas de reduo da vulnerabilidade
e reduo da exposio a situaes de risco
com atuao na dimenso intermediria,
e polticas de reduo das consequncias
nocivas com atuao na dimenso micro
social, ou seja, diretamente no setor sade.
Alm do modelo de determinao e
de um modelo para distinguir diferentes
modalidades de polticas pblicas com potencial aplicao na reduo das desigualdades sociais, importante considerar as
diferentes abordagens que tm informado

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Fonte/Source: WHO. Commission on Social Determinants of Health. A conceptual framework for action on the social determinants of health. Discussion paper. 2007.

Figura 1 Determinantes Sociais de iniquidade em sade.


Figure 1 - Social determinants of health inequities.

Fonte/Source: WHO. Commission on Social Determinants of Health. A conceptual framework for action on the social determinants of health. Discussion paper. 2007.

Figura 2 - Modelo para ao no enfrentamento dos determinantes sociais das desigualdades


em sade.
Figure 2 - A framework of action for addressing social determinants of health inequalities.
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a elaborao das polticas de sade, pois


elas acabam por determinar o desenho das
propostas de interveno com impacto
sobre os resultados.
Frolich e Potvin8 identificam trs abordagens distintas nas intervenes populacionais em sade: o enfoque de risco, o
enfoque de massa e o enfoque baseado na
vulnerabilidade.
O enfoque de risco foi formalizado em
1974 no relatrio LALONDE e est baseado
na idia de que as intervenes devem ser
focalizadas nos grupos populacionais em
maior risco de adoecer ou morrer, permitindo assim maior racionalidade no uso de
recursos habitualmente escassos, aumentando a relao custo-benefcio, uma vez
que apenas aqueles com alta probabilidade
de apresentar o problema seriam objeto das
intervenes8.
Esta abordagem alvo de inmeras crticas, principalmente porque as intervenes
so voltadas para a modificao de comportamentos individuais, favorecendo a culpabilizao das vitimas, apresentando baixa
capacidade de modificar a distribuio das
exposies, baixo impacto na dimenso
populacional e pequena efetividade, uma
vez que raramente os grupos com maior
exposio conseguem se beneficiar das
intervenes8.
O enfoque de massa defendido por Rose
baseia-se na premissa de que a maioria dos
casos ocorre entre indivduos com nveis
mdios de exposio, e que a interveno
massiva, de preferncia independente de
decises individuais, resulta sempre em
maior efetividade, pois ao atingir todos sem
distino, acaba necessariamente tambm
alcanando aqueles com maior risco9.
As crticas abordagem massiva destacam os custos geralmente elevados para
alcanar coberturas capazes de alterar a
distribuio dos problemas na populao
versus o numero de casos efetivamente
evitados e a possibilidade de manter as
desigualdades sociais, na medida em que
os grupos mais vulnerveis poderiam no
ser beneficiados por dificuldades de acesso,
por exemplo8.

Em face dessas limitaes, alguns autores propem o enfoque baseado no conceito


de vulnerabilidade, como complementar s
estratgias massivas exatamente para evitar
a manuteno ou o aprofundamento das
desigualdades sociais. Os grupos vulnerveis so definidos a partir do compartilhamento de caractersticas que configuram
desvantagens sociais ao longo da vida e
maior concentrao de situaes de risco8.
Assim, cada poltica pblica poder ter
distintas abordagens, lanando mo de estratgias particulares, diversas modalidades
segundo a dimenso da organizao social
que visam alterar, e ainda se para a modificao de determinantes sociais especficos.
As relaes entre epidemiologia e polticas pblicas podem ser analisadas dos
dois lados da equao: de um lado, quanto
e como as polticas sociais influenciam o
perfil epidemiolgico; de outro, como a epidemiologia pode participar da formulao,
implementao e avaliao das polticas
pblicas.

Impacto das Polticas Pblicas


sobre o Perfil Epidemiolgico
Uma das preocupaes centrais relativas
atuao sobre os determinantes sociais em
sade promover polticas intersetoriais
que tenham na sua formulao a preocupao com os impactos sobre a sade e
na reduo das desigualdades sociais. Esta
preocupao frequentemente traduzida
pelo lema Sade em todas as polticas.
Alcanar esse objetivo, todavia, no
fcil. Entretanto, existem exemplos de polticas pblicas que, embora no tenham
sido elaboradas sob essa ptica, produzem
resultados que impactam positivamente o
perfil epidemiolgico exatamente porque
so capazes de modificar alguns dos determinantes sociais importantes na produo
de problemas de sade especficos ou no.
A reduo da desnutrio infantil no
Brasil nos ltimos 15 anos, bem como a
reduo da desigualdade de prevalncia
entre estratos sociais, pode ser usada como
exemplo do impacto de polticas pblicas

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sobre o perfil epidemiolgico da populao,


mesmo que estes efeitos sobre a sade no
estivessem no centro da formulao dessas
polticas.
Estudo realizado por Monteiro e colaboradores10, analisando dados de quatro
inquritos nacionais realizados entre 1974
e 2007, evidencia a importante reduo
na desnutrio em crianas brasileiras
menores de 5 anos de idade. Em 1974-75,
a prevalncia foi de 37,1% (IC: 34,6 39,6)
,com razo de prevalncia entre o primeiro e o quinto quintil de renda igual a 4,9,
indicando assim risco 5 vezes maior de
desnutrio entre as crianas mais pobres.
O ltimo inqurito realizado em 2006-2007
mostra prevalncia de 7,1% (IC: 5,7 8,5) e

Inqurito
1974-1975
1989
1996
2006-2007

razo de prevalncia de 2,6. Embora persista


a desigualdade entre os estratos de renda,
a diferena caiu pela metade, enquanto a
prevalncia total apresentou reduo de
mais de 80% no perodo.
Entre 1996 e 2006-2007, cerca de 2/3 da
reduo na prevalncia de desnutrio pode
ser explicada por quatro fatores, todos eles
objetos de polticas pblicas executadas
nesse perodo: aumento da escolaridade
materna, aumento do poder de compra
das famlias, ampliao da cobertura de
assistncia materno infantil e aumento da
rede de gua e esgoto.
O aumento no poder aquisitivo das
famlias est relacionado principalmente
a trs aspectos da poltica econmica: a

Prevalncia (IC 95%)


37,1 (34,6-39,6)
19,9 (17,8-21,9)
13,5 (12,1-14,8)
7,1 (5,7-8,5)

RP (Q1/Q5)
4,9
7,7
6,3
2,6

Fonte/Source: Adaptado de Monteiro CA, Benicio MHA, Conde WL, Konno S, Lovadino AL, Barros AJD, Victora CG, Narrowing
socioeconomic inequality in child stunting : the Brazilian experience, 1974-2007, Bull WHO 2010; 88:305-311 / Adapted from
Monteiro CA, Benicio MHA, Conde WL, Konno S, Lovadino AL, Barros AJD, Victora CG. Narrowing socioeconomic inequality in child
stunting: the Brazilian experience, 1974-2007. Bull WHO 2010; 88:305-311.

Figura 3 - Prevalncia de desnutrio em crianas menores de 5 anos e razo de prevalncia


entre o primeiro e o quinto quintil de renda em quatro inquritos nacionais de sade e nutrio,
Brasil.
Figure 3 - The prevalence of malnutrition in children under 5 years of age and the prevalence ratio
(PR) between the first and fifth income quintiles in four national surveys on health and nutrition in
Brazil.

Indicador
Escolaridade materna > 8 anos
4 ou mais consultas de pr-natal
Domiclio com gua tratada
Domiclio com ligao de esgoto
Ordem de nascimento < 5
Intervalo inter partal > 24 meses
Uso de contraceptivo

1996
Pobres (Q1) Ricos (Q5)
5,6
73,5
37,5
93,7
39,9
80,9
2,4
60,0
69,5
98,4
69,2
91,3
51,1
79,6

2006-207
Pobres (Q1) Ricos (Q5)
29,4
92,5
80,0
97,7
65,3
89,2
22,5
69,2
91,3
99,7
82,5
93,5
93,9
93,7

Fonte: Adaptado de Monteiro CA, Benicio MHA, Conde WL, Konno S, Lovadino AL, Barros AJD, Victora CG. Narrowing socioeconomic inequality in child stunting : the Brazilian experience, 1974-2007. Bull WHO 2010; 88:305-311 / Adapted from Monteiro
CA, Benicio MHA, Conde WL, Konno S, Lovadino AL, Barros AJD, Victora CG. Narrowing socioeconomic inequality in child stunting:
the Brazilian experience, 1974-2007. Bull WHO 2010; 88:305-311.

Figura 4 - Escolaridade materna, assistncia pr-natal, rede de gua e esgoto, indicadores de


sade reprodutiva segundo quintis de renda, Brasil, 1996-2007.
Figure 4 - Maternal education, prenatal care, water supply and sanitation, and indicators of
reproductive health according to income quintiles, Brazil, 1996-2007.

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retomada do crescimento da economia


brasileira como um todo, a poltica de aumentos reais (acima da inflao acumulada
no perodo) sistemticos do salrio mnimo
e programas de transferncia de renda como
o Bolsa Famlia e o programa de Benefcios
Previdencirios Continuados.
A Figura 5 mostra a curva de evoluo
do salrio mnimo desde 1995. Em todo o
perodo considerado os valores cresceram,
mas o aumento foi acelerado a partir do ano
2000. Aps 2003, os valores foram reajustados sempre acima da inflao registrada nos
ltimos 12 meses, o que representou ganhos
reais e auxiliou no processo de redistribuio de renda.
A Figura 6 mostra a curva do ndice de
Gini para o mesmo perodo. Observa-se

estabilidade dos valores at 1999 e queda a


partir do ano 2000. O valor ainda bastante
alto, mostrando a desigualdade na distribuio de renda no pas. Entretanto, na ltima
dcada as diversas iniciativas de poltica
econmica tm contribudo para amenizar
em parte este quadro.
O programa Bolsa Famlia surgiu em
2004, da fuso de quatro programas de
transferncia de renda criados a partir de
2001. O programa foi fortemente expandido
aps 2004, estando atualmente implantado
em todos os municpios brasileiros, atingindo aproximadamente 11 milhes de famlias
e beneficiando 46 milhes de pessoas11.
Santos e colaboradores 12 avaliaram
alguns impactos do programa, destacando
sua contribuio para a reduo do ndice

Fonte/Source: Instituto Paranaense de Desenvolvimento Econmico e Social IPARDES / Paran Institute of Economic and
Social Development

Figura 5 - Evoluo do salrio mnimo no Brasil, 1995-2011.


Figure 5 - The evolution of the minimum wage in Brazil, 1995-2011.

Fonte/Source: IPARDES

Figura 6 - Evoluo do ndice Gini, Brasil, 1995-2008.


Figure 6 - The Evolution of the Gini Index, Brazil, 1995-2008.
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de Gini, aumento do gasto das famlias


com alimentos, reduo da proporo de
famlias em situao de insegurana alimentar, menores taxas de evaso escolar e
diminuio do trabalho infantil. No foram
observadas diferenas significativas na
cobertura vacinal, provavelmente porque
as taxas so normalmente elevadas mesmo
entre as famlias mais pobres.
O principal impacto direto sobre a sade
foi a reduo do risco de desnutrio para as
crianas das famlias atendidas. As crianas
das famlias atendidas tiveram probabilidade 26% maior de apresentar adequada
altura para idade e peso para a idade11.
O programa foi elaborado como parte
da estratgia de reduo da fome e da pobreza no pas e incluiu, entre os indicadores de
acompanhamento, a frequncia escola e a
utilizao de servios de sade. Entretanto,
o impacto sobre a desnutrio infantil
ocorreu principalmente pelo aumento do
poder aquisitivo das famlias em situao
de misria ou pobreza.

Trs temas estratgicos


Embora a epidemiologia tenha contribuies para virtualmente todas as polticas
pblicas em sade, trs questes se impem
atualmente como compromissos da sade
pblica, frente aos quais todas as disciplinas
e saberes do campo da sade coletiva devem confluir: a reduo das desigualdades
sociais em sade, a promoo da sade e a
regulao exercida pelo Estado sobre bens e
servios com consequncias sobre a sade.
A contribuio da epidemiologia para o
controle de doenas e agravos sade, bem
como para o planejamento e a organizao
de servios de sade, sem dvida continua
sendo importante. Entretanto, por constiturem tarefas tradicionais do campo, no
sero objeto desta reflexo.
Pellegrini13 sugere que as polticas de enfrentamento das desigualdades sociais em
sade devem ser suportadas por trs pilares:
conhecimentos cientficos que analisem os
modos de produo das desigualdades e
demonstrem a efetividade de intervenes

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voltadas para a modificao desses processos; coordenao intersetorial, uma vez que
os determinantes esto em sua maioria fora
do setor sade; e participao social ampla,
no sentido de envolvimento da populao
na busca de solues para seus prprios
problemas.
Entretanto, o prprio autor aponta
para as inmeras dificuldades presentes na
elaborao de polticas para a reduo das
desigualdades sociais, destacando a complexidade dos processos sociais envolvidos
na determinao da sade e da doena e
dos padres de desigualdade existentes em
diferentes populaes; escassez de estudos
de efetividade de polticas e a complexidade
das intervenes que constituem uma poltica pblica; escassa documentao dos
efeitos e mecanismos de ao das macropolticas sociais, obrigatoriedade de ajuste
das polticas s necessidades, capacidades
e prioridades locais; pequena possibilidade
de transferncia de experincias entre populaes distintas; e a configurao poltica
dos interesses dos diversos atores sociais.
As polticas para promoo da sade
tambm deveriam ter seu foco nos determinantes sociais do processo sade-doena. A
transformao das condies produtoras de
doena, do mesmo modo que no enfoque
para a reduo das desigualdades sociais,
depende da compreenso dos processos
envolvidos nas diferentes dimenses de
organizao da vida social. Muitas das
iniciativas de promoo da sade, principalmente aquelas calcadas exclusivamente
em programas de educao em sade,
demonstram pequena efetividade, visto
que a interveno dirigida aos indivduos
visando mudana de comportamentos
sem alterar os processos que determinam
estes comportamentos.
Retirar o foco dos indivduos e buscar
compreender a complexidade das mediaes entre as diferentes dimenses da vida
social imprescindvel para a elaborao,
implementao e avaliao de polticas de
promoo de sade.
Barreto3 tambm ressalta a necessidade
de se desenvolver alternativas de promoo

e preveno que sejam tecnicamente viveis, com grande potencial de impacto


populacional, efetivas para um ou mais problemas de sade, social e individualmente
aceitveis e com viabilidade poltica.
As atividades reguladoras, na medida
em que se exercem principalmente atravs
de instrumentos legislativos com grande
alcance e implicaes para diversos setores
da vida social, so particularmente sujeitas
a todos os tipos de presso econmica,
poltica, social e cultural. Em um sistema
democrtico pautado pelo respeito aos
direitos humanos, as polticas regulatrias
que habitualmente incluem intervenes
que infringem ou restringem a liberdade
individual devem necessariamente ser
pautadas em legislao especfica que possa
garantir o contexto da inviolabilidade de
direitos e a aplicao do poder do Estado14.
O papel da epidemiologia importante
tanto na determinao dos nexos e mecanismos causais subjacentes proposta
de interveno quanto na avaliao dos
impactos alcanados. Tecnologias prprias
das prticas epidemiolgicas como a vigilncia e o monitoramento podem ser teis
na implementao dessas aes.

A contribuio da Epidemiologia
na formulao, implementao e
avaliao de polticas pblicas em
sade
Como assinalam Souza e Contan
driopoulos15, a idia de que utilizar conhecimentos cientficos uma prtica
recomendvel para os tomadores de deciso est baseada no pressuposto de que
polticas formuladas com base em conhecimentos racionais sero mais eficazes e
eficientes. Entretanto, essa no uma tarefa
facilmente realizvel.
Diferentes estudos sobre as relaes
entre pesquisadores e formuladores das
polticas tm apontado como problemas
frequentes do lado dos cientistas: a ingenuidade no mbito da poltica, pouco
conhecimento sobre o processo poltico
em si, expectativas irreais sobre o alcance

dos conhecimentos produzidos, timing inadequado s necessidades da ao prtica,


formato pouco amigvel utilizado na divulgao dos resultados cientficos, escassez de
respostas prticas como custos e impactos
esperados, entre outros16.
Por outro lado, na perspectiva dos
pesquisadores, a utilizao dos resultados
parece mais provvel quando os conhecimentos produzidos se referem a riscos
singulares que podem ser manejados a
partir de intervenes simples, quando so
oportunos, quando as evidncias so vistas
como parte de um quebra-cabea amplo
em que cada parte pode contribuir para o
quadro geral e quando h relaes prximas
entre cientistas e formuladores17.
No entanto, h relativa semelhana no
ciclo de trabalho de formuladores de polticas e pesquisadores, o que pode favorecer
essa aproximao. O ciclo da pesquisa
cientfica pode ser simplificado em quatro etapas: a construo de um problema
cientificamente relevante, a formulao
do projeto de pesquisa, a execuo da
pesquisa e a avaliao e interpretao dos
resultados18.
O ciclo de trabalho da formulao de
polticas semelhante, ainda que com
contedos distintos. Neste caso, as etapas
so: a identificao de problemas socialmente relevantes, a formulao da poltica
propriamente dita, a implementao e a
avaliao18.
A epidemiologia pode contribuir na
etapa de identificao dos problemas socialmente relevantes atravs do estudo da
distribuio dos problemas de sade e de
seus determinantes nos diversos grupos
sociais, fornecendo informaes tcnicas
para embasar as decises polticas, tanto
no mbito dos movimentos sociais quanto
no mbito governamental, somando-se a
outros tipos de informao a serem consideradas no processo de tomada de deciso.
Na etapa de formulao das polticas, os
conhecimentos epidemiolgicos sobre os
mecanismos de produo dos problemas
de sade e sobre a eficcia ou eficincia dos
instrumentos de interveno, novamente

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podem se somar a conhecimentos oriundos


de outras cincias do campo da sade coletiva e de outros campos do conhecimento
para auxiliar os formuladores na compreenso da complexidade do problema e de seu
contexto, definio de objetivos e metas, e
seleo das intervenes.
Na etapa de implementao, a epidemiologia pode contribuir no acompanhamento atravs de tecnologias como a vigilncia epidemiolgica e o monitoramento.
Finalmente, no processo de avaliao
os conhecimentos epidemiolgicos podem
ser teis principalmente na anlise dos
impactos previstos e alcanados. Santos e
Victora19 chamam a ateno para a srie de
eventos e etapas que se interpem entre a
proposio de determinadas intervenes
ou polticas de sade e a avaliao de seus
efeitos ou impactos sobre o perfil epidemiolgico da populao. Evidentemente,
para que ocorra o impacto e a modificao
do perfil epidemiolgico obrigatrio que
ocorram eventos decorrentes da poltica
implementada. No entanto, h uma srie de
fatores que podem ser modificados por processos independentes da implementao da
poltica e que tambm modifiquem o perfil
epidemiolgico, tornando particularmente
difcil a anlise de desempenho.
Tendo em vista essas dificuldades, a
avaliao das polticas pblicas em sade
pode assumir trs modalidades distintas:
avaliao de adequao, na qual se procura demonstrar o alcance de certas metas e
objetivos, supondo-se a atuao efetiva da
poltica avaliada; avaliao de plausibilidade, na qual o foco posto na demonstrao
de que os objetivos alcanados o foram pela
existncia do programa ou poltica avaliada;
e, finalmente. a avaliao de probabilidade
na qual se busca estimar a probabilidade
estatstica de que o programa ou poltica
realmente tenha efeito.
Cada uma dessas etapas apresenta desafios particulares para a atuao e a contribuio dos epidemiologistas. Partindo
da ideia de que o que pode ser medido
pode ser feito, geralmente o estabelecimento de prioridades para a ao envolve

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a resposta a quatro questes prticas: Existe


um problema? Sabemos como resolv-lo?
Quanto vai custar? O impacto esperado ser
alcanado?20
Tradicionalmente, a contribuio da
epidemiologia para a resposta primeira
pergunta no apresenta maior dificuldade,
visto que possumos os instrumentos conceituais e pragmticos para identificar os
problemas de sade relevantes para diferentes grupos populacionais, identificando os
padres de distribuio, as desigualdades,
as tendncias temporais, a magnitude etc.
Para responder segunda pergunta,
ou seja, se sabemos resolver os problemas
identificados, a contribuio da epidemiologia pode ser dividida em dois grandes
conjuntos: o conhecimento sobre os processos de produo da sade e da doena,
e a avaliao da eficcia e eficincia dos
instrumentos de interveno disponveis.
Embora grande parte da pesquisa epidemiolgica atual seja dirigida para a produo de conhecimentos nesses dois aspectos,
e a metodologia epidemiolgica seja til
nos dois casos, h ainda muita polmica
sobre a solidez do conhecimento produzido,
dado o carter observacional da pesquisa
em epidemiologia, e sobre a objetividade e
a neutralidade nos processos de avaliao
tanto dos riscos quanto das medidas de
regulao.
Boffetta e colaboradores21 reavivaram a
polmica sobre os resultados das pesquisas
epidemiolgicas ao discutirem resultados
falsos positivos no campo da pesquisa em
cncer. Os autores atribuem a existncia
de tantos resultados que em pouco tempo
so desacreditados, sendo substitudos por
novas constataes, a uma tendncia de
sobreinterpretao e falta de ceticismo
dos pesquisadores face a associaes observadas em estudos com amostras pequenas, multiplicidade de comparaes, sem
hipteses iniciais claramente formuladas,
deficincias no ajuste de variveis de confuso e relao dose-resposta ausente ou
incoerente. Segundo os autores, concluses
prematuras podem ser evitadas por interpretaes mais cautelosas, alm de maior

cuidado metodolgico na conduo dos


estudos. O recurso a maior censo critico e
ceticismo diante dos achados pode ajudar
a remediar o problema.
Membros destacados da International
Epidemiological Association22 saram em
defesa da disciplina alegando, entre outras
coisas, a enorme contribuio dos conhecimentos epidemiolgicos para o avano
da sade pblica. Segundo eles, uma das
grandes vantagens da epidemiologia ela
ser uma cincia aplicada, isto , baseada
nas condies do mundo real. Como um dos
saberes a disposio dos formuladores de
polticas, a informao produzida ser objeto de escrutnio e deliberao, normalmente
buscando equilibrar as consequncias tanto
de resultados falsos positivos quanto de
resultados falsos negativos22.
A polmica ganha maior importncia
por extrapolar os aspectos conceituais e ter
claras implicaes para a atividade regulatria. Neste sentido, Blair e colabores recorrem
afirmativa feita por Sir Bradford Hill, em
defesa de seu ponto de vista:

buscar por evidncias fortes no significa resolver tudo antes de agir. Todo trabalho cientfico provisrio seja experimental ou observacional. Todo trabalho
cientfico passvel de modificao ou
denegao pelo avano do conhecimento
cientfico. Isto no nos confere a liberdade
para ignorar o conhecimento j obtido
ou retardar a ao que necessria neste
momento. (p. 1812)22

O segundo aspecto importante, principalmente na etapa de formulao das


polticas regulatrias, diz respeito aos
procedimentos de avaliao dos impactos
de certos fatores de risco sobre a sade,
objeto da regulao pretendida. Grande
parte dos problemas identificados hoje
no perfil epidemiolgico das populaes
relaciona-se a produtos produzidos pelas
grandes corporaes e, portanto, o seu enfrentamento envolve inmeros interesses
e mecanismos de presso poltica explcita
ou implcita.

As metodologias disponveis para


avaliao dos impactos sobre a sade de
diferentes produtos tm sido vistas como
capazes de introduzir maior racionalidade
ao processo de formulao das polticas.
Entretanto, o acesso a documentos internos
de grandes corporaes do setor de produo de cigarros demonstra que o processo
pode estar favorecendo os interesses desses
atores contra os objetivos de preservao
da sade23.
Segundo Smith e colaboradores23, a influencia das corporaes ocorre atravs de
quatro mecanismos: anlise de custo-benefcio, na qual mais fcil prever o impacto
econmico sobre o setor produtivo do que
os custos difusos dos benefcios potenciais
advindos da regulao; informaes necessrias ao processo regulatrio fornecidas
pelas prprias indstrias; monetarizao
dos benefcios; e manobras protelatrias
baseadas no questionamento das evidncias disponveis.
Como consequncia da atuao poltica das grandes corporaes, muitas vezes
as polticas regulatrias deixam de estar
baseadas no princpio da precauo. Cada
vez mais, o nus da prova recai sobre as
agencias reguladoras e os interesses econmicos normalmente se impem frente s
necessidades sociais ou ambientais23.
Tickner4, analisando as aes regulatrias relativas ao estabelecimento de limites
de segurana para riscos qumicos, aponta
a inadequao do enfoque predominante
nas agncias. Os produtos qumicos, assim
como outros contaminantes, so vistos
como seguros at que seja provado o seu
efeito deletrio sobre o ambiente e a sade
humana. No processo de estabelecimento
dos nexos causais, as indstrias trabalham no sentido de aumentar a incerteza,
questionando as informaes disponveis,
prolongando e adiando o processo de
deliberao. Do ponto de vista da sade
coletiva seria mais produtivo, utilizando o
princpio da precauo, buscar alternativas
seguras aos produtos qumicos objetos de
preocupaes plausveis. Ao longo do tempo tem-se verificado que, muitas vezes, a

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mobilizao social tem sido mais eficiente e


rpida no estabelecimento de restries do
que as polticas governamentais.
Apesar de todas as restries e dificuldades anteriormente apontadas, as polticas de sade, sejam elas voltadas para a
promoo de comportamentos saudveis,
sejam dirigidas para a regulao da produo e comercializao de produtos nocivos
sade, so instrumentos imprescindveis
para a ao em sade coletiva, e os conhecimentos epidemiolgicos so importantes
componentes do processo.
Finalmente, na etapa de avaliao do
impacto, a epidemiologia, alm dos seus
indicadores habituais de anlise de impacto,
pode contribuir para o aprimoramento e
a aplicao de novas metodologias, como
a elaborao de cenrios que auxiliam o
processo de tomada de deciso, projetando possveis consequncias da adoo de
distintos cursos de ao.
A modelagem de cenrios complexos
vem se desenvolvendo muito, fornecendo
projees cada vez mais vlidas e confiveis.
Os modelos podem ser usados para informar o debate poltico entre as alternativas,
dar suporte a aes de defesa de interesses
(advocacy) de grupos sociais ou do governo
e analisar os impactos da implementao de
programas ou polticas24.
A construo de cenrios requer muitos dados alem de modelos adequados
de determinao dos processos de sade
e doena e suas interaes. O primeiro
passo povoar o modelo com dados atuais
e calibr-lo para garantir resultados consistentes. O segundo, criar um cenrio de
referencia, que projeta a manuteno das
condies vigentes na ausncia de qualquer
interveno, para servir de comparao. O
terceiro passo gerar vrios cenrios para
informar a deciso, que possam ser comunicados aos gestores de forma fcil mas com
contedo relevante. 24 Estes mesmos cenrios podero ser utilizados na avaliao dos
impactos do programa ou da poltica atravs
da comparao dos dados observados com
os esperados, ou seja, com aqueles gerados
pelos modelos.

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Alguns exemplos do papel da


epidemiologia em polticas
pblicas de promoo da sade
Dois dos principais consumos de risco
para a sade humana na atualidade so o
consumo de tabaco e o consumo de lcool.
Os exemplos que passaremos a analisar referem-se a polticas voltadas para o controle
dessas duas exposies, nas quais a contribuio da epidemiologia teve destaque.
lcool
Motivado pelo numero elevado de
acidentes fatais envolvendo motoristas
de empresas de transporte, o Congresso
americano aprovou em 1991 uma lei estabelecendo a obrigatoriedade da testagem
alcolica em empregados de transportadoras. O programa inclua a testagem pr
admissional, testagens aleatrias a partir
da admisso, testagem em situaes de
suspeio de consumo de lcool e testagem ps-acidentes. Os motoristas que em
qualquer dessas testagens apresentassem
nveis alcolicos acima de 0,04 g/dl eram
imediatamente suspensos. Obviamente,
a lei gerou muita controvrsia, com forte
oposio por parte dos sindicatos e dos
empresrios, e reclamaes quanto falta
de evidncias sobre aos benefcios para a
segurana no trfego25.
A anlise de tendncia dos acidentes
fatais segundo motoristas de transportes
particulares ou comerciais e o nvel de alcoolemia mostrou que, entre 1982 e 2006
(perodo anterior e posterior aprovao
da lei), houve reduo de 80% no nmero
de motoristas de empresas de transportes
alcoolizados e envolvidos em acidentes
fatais contra 41% de reduo para os demais motoristas. A anlise epidemiolgica
mostrou que cerca de 23% da reduo nos
acidentes fatais em geral e 48% da reduo
nos acidentes de motoristas comerciais poderiam ser atribudos poltica de testagem
obrigatria25.
Paschall e colaboradores26 desenvolveram um ndice para classificar os pases

segundo suas polticas de controle de consumo de lcool e analisaram sua correlao


com a prevalncia do consumo em jovens
nos ltimos 30 dias, consumo de risco e incio do consumo antes dos 13 anos de idade.
O ndice de poltica de controle do
consumo de lcool foi construdo com
informaes relativas a cinco domnios:
disponibilidade (restries etrias para
compra, horrio de venda etc), contexto
(treinamento dos vendedores, viso pblica
sobre o consumo etc.), preo, propaganda
(restries veiculao) e medidas de controle referentes a consumir lcool e dirigir
veculos a motor26.
O estudo mostrou correlao inversa
(R = 0,57) entre o ndice e o consumo per
capita nos 30 pases analisados. Para cada
10 pontos no ndice observou-se reduo no
consumo de um litro per capita. Observouse associao significativa entre a prevalncia do consumo entre jovens e a frequncia
do consumo no ltimo ms e o ndice de
avaliao das polticas de controle26.
Em ambos os exemplos apresentados,
estudos epidemiolgicos foram importantes para a identificao do problema, a
formulao das polticas e a avaliao dos
resultados.

Califrnia, por exemplo, inclui campanhas


de mdia, preveno em escolas, programas
de cessao do uso em servios de sade,
programas comunitrios, educao dos
profissionais de sade, restries propaganda, leis de ambientes livres de fumo do
tabaco e taxao. Levy e colaboradores28
desenvolveram um modelo de simulao
para analisar quatro componentes dessa
poltica: taxao, lei de ambientes livres
do fumo do tabaco, campanha de mdia e
restries ao acesso pelos jovens.
O modelo incluiu dados desde 1988 e
comparou a previso feita para 2004 com os
dados observados. O modelo de referncia,
ou seja, aquele construdo com a projeo
na ausncia de intervenes, indicava reduo de 24% na taxa de fumantes em 2004.
Na vigncia da poltica, a reduo prevista
pelo modelo era de 41% e a observada foi de
49%. A maioria da reduo (59%) pode ser
atribuda taxao. Um aumento de US 1,00
no preo produz 5% de reduo na taxa de
fumantes. As campanhas de mdia respondem por 28% da reduo estimada e a lei de
ambientes livres de tabaco, 11%. O menor
impacto foi observado para as restries do
acesso dos jovens ao cigarro (2%)28.

Consideraes Finais

Tabaco
Diferentes estratgias tm sido utilizadas para reduzir o consumo de tabaco,
diminuindo o nmero de pessoas que
iniciam o hbito, restringindo o consumo
dos fumantes e incentivando fumantes a
deixarem o hbito. Entre elas destacam-se
iniciativas para estabelecer reas livres de
tabaco em ambientes de trabalho e espaos
pblicos, campanhas educativas na mdia,
aumento do preo unitrio, restrio
propaganda, advertncias nas embalagens,
entre outras27.
As anlises de impacto dessas iniciativas
sugerem que abordagens mais compreensivas, ou seja, baseadas na combinao de
vrias estratgias, parecem ter maior efetividade do que aes isoladas28.
O programa de controle do tabaco na

Este ensaio procurou refletir sobre o papel da epidemiologia nas polticas pblicas
setoriais de sade, ou em outras polticas
sociais, reafirmando o compromisso poltico e social dessa disciplina cientfica e
reconhecendo a necessidade de articular
os conhecimentos epidemiolgicos a outros saberes, no intuito de garantir melhor
sade para a populao e, portanto, melhor
qualidade de vida.
Relembrando Juan Samaja29, podemos
encontrar inspirao no trabalho intelectual de Milton Santos, destacando o papel
potencial dos conhecimentos que produzimos para fazer da nossa atualidade um
presente menos doloroso e mais promissor
para homens concretos (p.106).
Afinal, podemos nos perguntar, com
James Marks 5, o que as pessoas esto

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querendo quando aspiram a uma vida


saudvel? Ele cr que o que as pessoas
realmente querem uma vida satisfatria e
significativa, na qual possam fazer as coisas
que valorizam e desfrutar daquilo que lhes
d prazer.
Nossa tarefa parece ser conciliar esse
desejo por uma vida plena, satisfatria
e prazerosa com o mximo de sade e o
mnimo de injustia. um desafio e tanto
para o qual precisaremos de toda a nossa
energia e capacidade aliadas a um firme
compromisso poltico.

A autora declara no possuir conflitos


de interesse em relao s posies aqui
apresentadas, no mantendo nenhum
vnculo com instituies responsveis pela
execuo das polticas aqui analisadas nem
com agncias reguladoras, e nem ainda com
produtores de bens ou servios no campo
da sade.
Por no se tratar de pesquisa envolvendo
seres humanos, a mesma no foi submetida
a nenhum comit de tica, sendo de total
responsabilidade da autora as afirmaes e
os posicionamentos aqui exarados.

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